Рубрика: Лечение

Поражение кожи при сахарном диабете (лекция) | Молочкова Ю.В.

Для цитирования: Молочкова Ю.В. Поражение кожи при сахарном диабете (лекция). РМЖ. 2016;20:1357-1358.

Skin lesions in diabetes (a lecture)
Molochkova Yu.V.
M.F. Vladimirskiy Moscow Regional Research and Clinical Institute, Moscow

Diabetes is the most common endocrine disorder. Diabetic skin which is a metabolically active organ is exposed to typical metabolic disturbances (i.e., hyperglycemia, hyperlipidemia etc.), chronic cardiovascular complications, diabetic neuropathy etc. Infection-related skin lesions result from antimicrobial leukocyte reaction suppression due to reduced leukocyte chemotactic and phagocytic functions, decreased insulin-dependent interleukin production, and inability of leukocytes to migrate across thickened endothelium. The paper reviews the most common diabetic skin lesions which occur in advanced diabetes or precede the disease. The lecture will help endocrinologists and dermatologists in early diagnosis, effective treatment and prevention of skin lesions in diabetes.

Key words: diabetes, cheiroarthropathy, scleroderma, granuloma annulare, necrobiosis lipoidica, lichen ruber planus, Grinspan’s syndrome.

For citation: Molochkova Yu.V. Skin lesions in diabetes (a lecture) // RMJ. 2016. № 20. P. 1357–1358.

Лекция посвящена поражениям кожи при сахарном диабете

    Восковидная кожа и ограничение  подвижности суставов (хейроартропатия)

    У 30% больных сахарным диабетом (СД) 1-го типа с длительностью болезни более 5 лет наблюдается безболезненное ограничение подвижности мелких и крупных суставов, которое коррелирует с выраженностью микрососудистых осложнений. У 30% больных СД 1-го типа с поражением суставов кистей обычно средней тяжести и тяжелым отмечается специфическое изменение дорзальной поверхности кожи кистей — уплотнение, утолщение, потеря эластичности и восковидность.

    Полагают, что причиной этой патологии является накопление в соединительной ткани гликированного нерастворимого коллагена.

    Специфическое лечение этой патологии отсутствует, но улучшение может наблюдаться при достижении идеального контроля гликемии, в частности, после трансплантации поджелудочной железы или на фоне лечения дозатором инсулина.  

    Склеродермия

    При склеродермии утолщение кожи обусловлено накоплением гликозоаминогликанов, преимущественно гиалуроновой кислоты, в дерме. Склеродермия ассоциируется с моноклональной гаммопатией или предшествующей стрептококковой или вирусной инфекцией. Чаще встречается при длительно текущем СД 2-го типа, чем СД 1-го типа. 

    Пораженные участки могут быть незаметны на глаз, но типично изменение кожи в виде апельсиновой корки. Пальпаторное ощущение плотности кожи — наиболее характерный симптом. Уплотнение кожи может сочетаться с эритемой, что провоцирует ложный диагноз — резистентный к лечению целлюлит.

    Поскольку типичная локализация поражения — верхняя часть спины и задняя поверхность шеи, то больные могут и не подозревать о наличии этой патологии. Но при объективном обследовании можно обнаружить ограничение подвижности шеи. Реже наблюдается другая локализация — лицо, плечи, грудная клетка, нижняя часть спины, язык. Очень редко вовлекаются миокард, мышцы или пищевод.

    Специфическое лечение отсутствует. При выраженных симптомах назначают 12-недельный курс лечения псораленом в комбинации с ультрафиолетовым облучением пораженных участков кожи.

    Диабетическая дермопатия

    Диабетическая дермопатия проявляется множественными гиперпигментными пятнами на разгибательной поверхности нижних конечностей размером 0,5—2 см. Они округлой формы, нередко атрофичны и шелушатся. Никакими болезненными ощущениями эти изменения не сопровождаются. Причина — нарушение процесса заживления небольших поверхностных травм голени. Специфическое лечение отсутствует.

    Липоидный некробиоз

    При липоидном некробиозе на коже появляются красно-коричневые или фиолетовые пятна, которые постепенно увеличиваются и часто в центре имеют желтоватый оттенок. Кожа истончается за счет атрофии эпидермиса, и через нее просвечиваются дермальные и подкожные сосуды. Пораженные участки могут изъязвляться.  Наиболее типичная локализация – на передней поверхности голени, но может наблюдаться и на черепе, лице и руках. 

    Липоидный некробиоз развивается относительно редко — у 0,1—0,3% больных диабетом и обычно на третьем-четвертом десятке жизни.

    Абсолютно верифицированного лечения некробиоза пока не предложено. В небольших по объему исследованиях применялись: 1) местно глюкокортикоиды; 2) пентоксифиллин 400 мг 3 р./сут; 3) никотинамид 500 мг 3 р./сут; 4) дипиридамол 50—75 мг 3—4 р./сут + низкие дозы ацетилсалициловой кислоты 325 мг/сут. Однако в двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях комбинация двух последних препаратов оказалась неэффективной. При образовании язв в зоне липоидного некробиоза в нашей клинике достаточно успешно использовались промышленно производимые повязки для заживления ран у больных с диабетической стопой. 

    Диссеминированная кольцевидная гранулема

    Кольцевидная гранулема проявляется кольцевидными или полукруглыми бляшками, которые формируют сливающиеся папулы цвета кожи, розового или красно-коричневого цвета. В центре кожа может быть нормального цвета или слегка эритематозная. Обычно поражаются конечности, но поражение может одновременно локализоваться и на туловище, что и называется генерализованной кольцевидной гранулемой. Диагноз ставят на основании исследования биоптата кожи. Генерализованная кольцевидная гранулема у 20% больных — первый признак ранее не диагностированного СД 2-го типа. В связи с этим у всех больных следует проводить направленный диагностический поиск СД, если ранее он не был выявлен.

    Причина развития кольцевидной гранулемы неизвестна, проводится эмпирическое лечение, заключающееся в местном применении глюкокортикоидов (5 мг/мл триамцинолоновая мазь), топических ингибиторов кальциневрина (пимекролимус), перорально — никотиновой кислоты (500 мг 3 р./сут) и в тяжелых случаях — ультрафиолетового облучения на фоне приема псоралена или перорально гидроксихлорохина (200—400 мг/сут). 

    Ксантоматоз

    Ксантоматоз кожи — одно из проявлений гиперлипидемии, представляет собой локальное накопление липидов в дерме. Различают туберозные, плоские, эруптивные ксантомы, ксантелазму (ксантома век). При ксантоматозе наблюдаются множественные безболезненные, симметрично расположенные папулезные, узловатые или бляшечные высыпания желтого цвета, иногда с бурым, фиолетовым оттенком, размером от 2 мм до 2 см и более, мягкой или плотной консистенции. В некоторых случаях высыпания сливаются между собой, образуя бляшки, имеющие дольчатое строение. Высыпания могут локализоваться на коже коленных и локтевых суставов, лица, шеи, ягодицах и других участках кожного покрова. Если гиперлипидемия связана с декомпенсацией диабета, то ксантомы исчезают на фоне адекватной сахароснижающей терапии. В противном случае добавление гиполипидемических препаратов, устраняющих гипертриглицеридемию, также излечивает ксантоматоз, за исключением ксантелазмы, которая только в 50% случаев связана с нарушением липидного обмена. Кроме того, нет четкой связи между развитием ксантелазмы и СД. 

    Акантоз черный

    Акантоз черный (acanthosis nigricans) проявляется темно-коричневыми участками потемнения кожи в области шеи, подмышек, паха или под молочными железами. При этом если растянуть кожу, то между складками она белая. Кроме того, он также может локализоваться вокруг мелких суставов рук, челюсти и коленных суставов. 

    Акантоз может быть проявлением аденокарциномы ЖКТ, но чаще он сопровождает инсулинорезистентность и, соответственно, СД 2-го типа. Эпидермальная гиперплазия, наблюдаемая при этой патологии, как полагают, является результатом действия гиперинсулинемии на рецепторы инсулиноподобного фактора роста кератоцитов и фибробластов.

    Снижение веса, ведущее и к снижению инсулинорезистентности, может уменьшить проявление акантоза. Лечение ограничивается местным применением таких средств, как третиноин (0,05—0,1%), препараты альфа-гидрокси-молочной или гликолиевой кислоты, которые оказывают косметологическое действие.

    Диабетическая пузырчатка (диабетические буллы)

    В редких случаях при СД появляются волдыри, обычно на нижних конечностях, причем в области неизмененной кожи и размером от нескольких миллиметров до сантиметров. Выделяют два типа поражения: 1) интрэпидермально расположенные волдыри, которые исчезают без образования рубца; 2) субэпидермальные волдыри, которые оставляют после себя атрофированную кожу и слабо выраженный рубец. Диабетическая пузырчатка чаще всего возникает у пожилых больных с длительно текущим диабетом и явлениями диабетической периферической нейропатии. Лечение местное и заключается в дренировании волдыря. 

    Некролитическая мигрирующая эритема

    Причиной некротизирующей мигрирующей эритемы является глюкагонома, которая развивается из альфа-клеток поджелудочной железы. Гиперглюкагонемия, сопутствующая этой опухоли, вызывает СД. В связи с этим обнаружение такой кожной патологии у больного СД должно быть поводом для поиска глюкагономы.

    Некролитическая мигрирующая эритема проявляется циклическими эритематозными высыпаниями, отличительной особенностью которых является образование поверхностных волдырей по краям активной зоны, быстро исчезающих. Сыпь сопровождается жжением или зудом. Характерна локализация в местах трения: на нижней части живота, в области паховых складок, ягодиц, бедер, половых органов. 

    Кроме кожных проявлений и диабета, у больных могут наблюдаться глоссит, анемия, снижение веса и понос.

    Гистологически выявляется некроз верхних слоев эпидермиса с отеком и некротизированными кератиноцитами. 

    Диагноз некролитической мигрирующей эритемы устанавливают на основании клинических проявлений, данных гистологического исследования и повышенного уровня глюкагона в крови до 700—7000 нг/мл. Примерно у 50% больных к моменту установления диагноза имеются метастазы в печень. 

    Лечение заключается в хирургическом удалении глюкагономы. Удовлетворительные результаты получены от применения дакарбазина. При метастазах проводят химиотерапию стрептозоцином. На ранних этапах заболевания эффективно парентеральное введение аминокислот, уровень которых при этом заболевании обычно снижен.

Литература

Сахарный диабет (СД) – наиболее часто встречающееся эндокринное заболевание. Являясь метаболически активным органом, кожа больного СД подвержена воздействию характерных для него метаболических нарушений (гипергликемии, гиперлипидемии и др.), хронических сердечно-сосудистых осложнений, диабетической нейропатии и т. д. Поражения кожи инфекционными агентами обусловлены подавлением противомикробного лейкоцитарного ответа за счет снижения хемотаксиса и фагоцитоза лейкоцитов, уменьшения инсулинзависимой выработки интерлейкинов, неспособности лейкоцитов мигрировать через утолщенную стенку капилляров.
В лекции дана краткая информация о наиболее часто встречающихся при СД поражениях кожи, которые могут развиваться на фоне СД или предшествовать ему.
Материал лекции будет полезен эндокринологам и дерматовенерологам при проведении своевременной диагностики, эффективного лечения и профилактики поражений кожи при СД.

Ключевые слова: сахарный диабет, хейроартропатия, склеродермия, кольцевидная гранулема, липоидный некробиоз, диабетическая пузырчатка, красный плоский лишай, синдром Гриншпана.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья

Следующая статья

Пузырчатка — КВД №2

Истинная пузырчатка – хроническое заболевание аутоиммунной природы, которое характеризуется появлением пузырей на клинически здоровой коже и слизистых оболочках.Особенности клинического течения пузырчатки позволили клиницистам выделить следующие формы заболевания: вульгарную, эритематозную, вегетирующую и листовидную. Пузырчатка диагностируется при обнаружении акантолитических клеток в мазке-отпечатке и гистологическом выявлении расположенных внутри эпидермиса пузырей. В лечении пузырчатки основным является курсовое назначение глюкокортикостероидов, оно успешно сочетается с методами экстракорпоральной гемокоррекции: плазмофорезом, гемосорбцией, криоаферезом.

Истинная пузырчатка – хроническое заболевание аутоиммунной природы, которое характеризуется появлением пузырей на клинически здоровой коже и слизистых оболочках.

Причины пузырчатки

Наиболее вероятными причиной пузырчатки являются нарушения аутоиммунных процессов, в результате чего клетки организма становятся для иммунной системы антителами. Нарушение антигенной структуры клеток эпидермиса происходит под воздействием внешних факторов, в частности воздействие ретровирусов и агрессивных условий окружающей среды.

Повреждающее действие на клетки эпидермиса и выработка специфических антигенов приводит к нарушению связи между клетками в результате чего и образуются пузыри. Факторы риска при пузырчатке не установлены, но у лиц с наследственной предрасположенностью процент заболеваемости выше.

Клинические проявления пузырчатки

Пузырчатка имеет длительное волнообразное течение, и отсутствие адекватного лечения приводит к нарушению общего состояния пациента.

При вульгарной форме пузырчатки пузыри локализуются по всему телу, имеют разный размер и наполнены серозным содержимым, при этом покрышка на пузырях вялая и тонкая.

Дебютирует вульгарная пузырчатка как правило на слизистой рта и носа, а потому пациенты длительно и безуспешно получают терапию у стоматологов и отоларингологов. На этой стадии пузырчатки пациенты предъявляют жалобы на боль во время приема пищи и при разговоре, гиперсаливацию и специфический неприятный запах изо рта. Продолжительность этого периода от трех месяцев до года, после чего пузырчатка принимает распространенный характер и в воспалительный процесс вовлекаются кожные покровы.

Иногда пациенты не замечают наличие пузырей из-за их небольшого размера и тонкой покрышки, пузыри вскрываются быстро, а потому основные жалобы больных пузырчаткой на данном периоде – это болезненные эрозии. Проводится длительная и безуспешная терапия стоматитов, прежде чем диагностируют пузырчатку. Пузыри, которые локализуются на коже, имеют тенденцию к самопроизвольному вскрытию с обнажением эрозированной поверхности и с остатками покрышки, которая ссыхается в корки.

Эрозии при пузырчатке ярко-розовые, с гладкой глянцевой поверхностью, отличаются от эрозий при других заболеваниях склонностью к периферическому росту и к генерализации с формированием обширных очагов поражения. Если пузырчатка принимает такое течение, то общее состояние пациента ухудшается, развивается интоксикация, присоединяется вторичная инфекция и без должного лечения такие пациенты умирают.

При вульгарной пузырчатке синдром Никольского положительный в очаге поражения и порой на здоровой коже — при незначительном механическом воздействии происходит отслойка верхнего слоя эпителия.

Эритематозная пузырчатка отличается от вульгарной тем, что в начале поражаются кожные покровы; эритематозные очаги на груди, шее, лице и на волосистой части головы носят себорейный характер, имеют четкие границы, поверхность покрыта желтоватыми или бурыми корочками различной толщины. Если эти корочки отделить, то обнажается эрозированная поверхность.

При эритематозной пузырчатке пузыри могут быть небольшими, их покрышка дряблая и вялая, они очень быстро самопроизвольно вскрываются, потому диагностировать пузырчатку крайне сложно. Симптом Никольского, как и при эритематозной пузырчатке, может несколько лет носить локализованный характер, затем при генерализации процесса приобретает черты вульгарной.

Эритематозную пузырчатку следует дифференцировать с красной волчанкой и с себорейным дерматитом.

Листовидная пузырчатка клинически проявляется эритемо-сквамозными высыпаниями, тонкостенные пузыри имеют тенденцию появляться на ранее пораженных участках, после вскрытия пузырей обнажается ярко-красная эрозированная поверхность, при подсыхании которой образуются пластинчатые корки. Поскольку при такой форме пузырчатке пузыри возникают и на корочках, то пораженная кожа иногда покрыта массивной слоистой коркой за счет постоянного отделения экссудата. Листовая пузырчатка поражает кожу, но в очень редких случаях наблюдаются поражения слизистых, она быстро распространяется по всей здоровой коже и одновременно на коже имеются пузыри, корки и эрозии, которые сливаясь друг с другом, образуют обширную раневую поверхность. Симптом Никольского положительный даже на здоровой коже; с присоединением патогенной микрофлоры развивается сепсис, от чего обычно и наступает смерть больного.

Вегетирующая пузырчатка протекает доброкачественнее, порой пациенты долгие годы находятся в удовлетворительном состоянии. Пузыри локализуются вокруг естественных отверстий и в области кожных складок. Вскрываясь, пузыри обнажают эрозии, на дне которых формируются мягкие вегетации со зловонным запахом; вегетации сверху покрыты серозным или серозно-гнойным налетом. По периферии образований имеются пустулы, а потому вегетирующую пузырчатку требуется дифференцировать от вегетирующей хронической пиодермии. Синдром Никольского положительный только вблизи пораженной кожи, но в терминальных стадиях вегетирующая пузырчатка схожа с вульгарной по своим клиническим проявлениям.

Диагностика всех видов пузырчатки

Клинические проявления особенно на первоначальных этапах болезни малоинформативны, и поэтому опрос пациента позволяет избежать ошибочного диагноза. Лабораторные исследования позволяют заподозрить пузырчатку, так в мазках-отпечатках при цитологическом исследовании обнаруживаются акантолитические клетки. При гистологическом исследовании обнаруживается внутриэпидермальное расположение пузырей.

Принципы лечения пузырчатки

Гипоаллергенная диета и исключение из рациона грубой пищи, консервов, простых углеводов, соленых продуктов и других экстрактивных веществ показаны пациентам с любыми формами пузырчатки. Если же поражается полость рта, то необходимо включить в рацион супы-пюре и слизистые каши, чтобы не допустить полного отказа от пищи, продукты питания богатые белком, включенные в рацион, ускоряют процесс регенерации клеток и эпителизацию открытых эрозий.

Все пациенты больные пузырчаткой должны находиться на диспансерном наблюдении у дерматолога, рекомендован щадящий режим работы, отсутствие физических нагрузок и избегание инсоляции. Частая смена нательного и постельного белья предотвращает присоединение вторичной инфекции.

Показано назначение глюкокортикостероидов сразу в высоких дозах, так как иначе терапевтического эффекта достигнуто не будет, после купирования острых проявлений пузырчатки дозировки гормональных препаратов постепенно снижают до минимально эффективных. В лечении пузырчатки применяют методы экстракорпоральной гемокоррекции: гемосорбцию, криоаферез и мембранный плазмаферез.

В качестве местного лечения пузырчатки используют анилиновые красители и неагрессивные антисептические растворы.

Прогноз пузырчатки всегда неблагоприятный, так как в случае отсутствия адекватного лечения смерть пациентов наступает довольно быстро от присоединившихся осложнений. Длительная гормональная терапия в высоких дозах повышает риск возникновения побочных эффектов, но при отказе от глюкокортикостероидов пузырчатка начинает рецидивировать.

Пузырчатка новорожденных

Пузырчатка новорожденных – острое, высококонтагиозное инфекционное заболевание кожи, клинически проявляется в виде пустул, которые очень быстро распространяются по кожному покрову.

В отличие от истинной пузырчатки, пузырчатка новорожденных имеет бактериальную природу и ее возбудителем является золотистый стафилококк.

В патогенезе пузырчатки новорожденных важное место занимает реактивность кожи только что родившихся детей, которая усиливается при родовых травмах, недоношенности и при неправильном образе жизни беременной. В ответ на действие бактериальных факторов на коже образуются пузыри и диагностируют пузырчатку новорожденных.

В эпидемиологии пузырчатки новорожденных лежит нарушение гигиенических норм в родильных домах, наличие у персонала очагов хронической инфекции, возможно аутоинфицирование пузырчаткой, если у новорожденного развиваются гнойные заболевания пупка.

Пузырчатка новорожденных возникает в первые дни жизни ребенка, но заболевание возможно и 1-2 недели спустя. На клинически здоровой или слегка эритематозной коже появляются небольшие напряженные тонкостенные пузыри с серозным содержимым. Через несколько часов процесс генерализуется, пузыри увеличиваются в размерах и вскрываются. На месте пузырей остаются болезненные эрозии с остатками эпидермиса по краям, эрозии покрываются серозно-гнойными корочками. При пузырчатке новорожденных у детей наблюдаются симптомы интоксикации, повышенная температура, многие из них отказываются от пищи.

При отсутствии адекватного лечения пузырчатка новорожденных провоцирует воспалительные процессы внутренних органов: пневмонии, отиты, флегмоны. У слабых и глубоко недоношенных детей возможна септическая форма пузырчатки, летальность при которой достаточно высока.

Диагностируют пузырчатку новорожденных на основе визуального осмотра, дифференцировать ее необходимо с сифилитической пузырчаткой, являющейся проявлением врожденного сифилиса, при которой пузыри локализуются на ладонях.

Антибитотикотерапия позволила значительно снизить процент смертности от пузырчатки новорожденных, тогда как ранее более половины больных детей умирали, прогноз пузырчатки новорожденных благоприятный при своевременной и адекватной терапии. Местно применяют анилиновые красители и неагрессивные антисептики.

Профилактическими мерами являются смена постельного и нательного белья, отстранение от работы персонала с гнойничковыми высыпаниями, наблюдение беременных и своевременная местная терапия у матерей гнойничковой сыпи.

Диабет » Как лечить диабетическую пузырчатку

10.Как лечится диабетический липоидный некробиоз?
Иногда липоидный некробиоз может самопроизвольно ликвидироваться.Нет данных о том, что некробиоз «реагирует» на лечениеначальных случаев диабета или ухудшает течение развившегося диабета.Ранние проявления могут поддаваться лечению местным применениемкортикостероидов. Более тяжелые случаи можно лечить ацетилсалициловойкислотой или дипиридамолом внутрь, хотя в некоторых случаях лечениене дает эффекта. В тяжелых случаях больным с большими изъязвлениямиможет, потребоваться хирургическая пересадка кожи.

11.Встречаются ли кожные инфекции при диабете чаще, чем в контрольныхгруппах?
Да. Но, вероятно, кожные инфекции не так части, ‘как считает большинствомедицинских работников. Исследования показывают, что увеличеннаячастота кожных инфекций строго соответствует повышению уровня глюкозыв плазме.

12.Какие наиболее частые бактериальные инфекции кожи сопровождают сахарныйдиабет?
Наиболее частыми тяжелыми кожными инфекциями, сопровождающими сахарныйдиабет, являются «диабетическая стопа» и ампутационныеязвы. Выявлено, что инфицированные изъязвления кожи конечности былипри диабете в 15% случаев по сравнению с 0,5% в контрольной группе.Стафилококковые инфекции кожи, включая фурункулез и раневые инфекции,обычно описывают в учебниках как более частые и более тяжелые придиабете, чем в остальной популяции. Хотя общепризнано, что стафилококковыеинфекции протекают более тяжело и трудно поддаются лечению у больныхдиабетом, тщательно выполненные исследования не подтверждают, чтоих частота при диабете выше. Этот противоречивый вопрос ожидаетсвоего решения. Эритразма — это доброкачественная йоверхностнаябактериальная инфекция, вызываемая Corynebacterium minutissimum,обнаружена у 47% взрослых больных диабетом. Клинически она проявляетсяв виде красновато-коричневых или цвета загара маку-лезных пораженийс тонкими чешуйками в областях складок, обычно в паху, однако могутбыть также поражены участки кожи подмышечной впадины и складки убольшого пальца стопы. Так как возбудители продуцируют порфирин,диагноз можно подтвердить выявлением кораллово-красной флуоресценциипри облучении лампой Вуда.

13.Какие грибковые инфекции наиболее часто сопровождают сахарный диабет?
Наиболее частыми мукозно-кожными грибковыми инфекциями, сопровождающимидиабет, является кандидоз, обычно вызываемый Candida albicans. Женщиныособенно склонны к развитию вульвовагинита. В одном исследованиипоказано, что у 2/3 всех больных диабетом высевается Candida albicans.У женщин с признаками и симптомами вульвита частота положительныхпосевов достигает 99%. Положительные результаты посевов крайне частыу мужчин и женщин, больных диабетом, которые жалуются на зуд ануса.Другими формами кандидоза могут быть «молочница», «заеды»(ангулярный хейлит), опрелость, хроническая межпальцевая бластомицетнаяэрозия (см. рис. 7.7), паронихий (инфекция мягких тканей вокругногтевой пластинки) и онихомикоз (инфекция ногтя). Причиной этихсиндромов считается повышенный уровень глюкозы, который служит субстратомдля размножения видов Candida. Больные с рецидивирующим кожным кандидозомлюбой формы должны быть обследованы на диабет. Больные с кетоацидозомособенно предрасположены к развитию мукоромикозов (зигомикозов),вызываемых различными зи-

Заболевания кожи при сахарном диабете

Сахарный диабет – хроническое заболевание, связанное с нарушением углеводного, липидного и в меньшей степени белкового обмена. Различают два основных вида сахарного диабета: инсулинозависимый (сахарный диабет первого типа) и инсулиннезависимый (сахарный диабет второго типа).

Оба вида заболевания связаны с выработкой гормона поджелудочной железы – инсулина. В первом случае инсулина вырабатывается не достаточно или же он не вырабатывается вообще из-за чего даже минимальное количество глюкозы, которое попадает в организм, не может быть переработано должным образом. Во втором случае инсулин вырабатывается в нормальном количестве, однако по тем или иным причинам он не выполняет своих функций.

Сахарный диабет опасен как сам по себе, так и теми осложнениями, которое влечет за собой данное заболевание. Частыми спутниками сахарного диабета являются разнообразные кожные заболевания.

Заболевания кожи при сахарном диабете требуют своевременной диагностики и адекватного лечения. Давайте рассмотрим кожные заболевания, которые чаще всего встречаются у людей, страдающих сахарным диабетом.

Витилиго. Чаще всего это заболевание встречается у больных инсулинозависимым сахарным диабетом. Клинический признак заболевания – пятна на коже, которые появляются из-за того, что происходит разрушение клеток, вырабатывающих пигмент. Чаще всего такие пятна обесцвеченной кожи появляются на животе и груди, а также на лице возле глаз, носа и рта.

Диабетическая склеродермия достаточно редкое кожное заболевание проявляется утолщением кожи верхней части спины и шеи.

Акантокератодермия. Это состояние, как правило, предшествует сахарному диабету. Заболевание проявляется утолщением и потемнением кожи, чаще всего в области кожных складок. Как правило, кожа изменяется в паху, под грудью, подмышками и в области шеи, она становится очень твердой и приобретает коричневый цвет.

Диабетическая липодистрофия. При этом заболевании происходят изменения в подкожной клетчатке, из-за чего кожа над пораженным участком истончается и становится красной, иногда на ней образуются язвы.

Кроме вышеперечисленных кожных заболеваний, у лиц, страдающих диабетом, могут наблюдаться и множество иных заболеваний кожи (диабетическая дермопатия, диссеминированная кольцевая гранулема, диабетическая пузырчатка и т.д.).

Схожие посты:

1. Гангрена при сахарном диабете симптомы развития

Как лечить диабетическую пузырчатку

Молочница — это общеупотребительное название кандидоза, поскольку выделения и налет на слизистой напоминают некоторые молочные продукты.
Вульвовагинальный кандидоз — воспалительное заболевание влагалища и вульвы, вызванное грибами рода Candida.
Супружеский кандидоз (в результате передачи Candida партнеру во время полового акта) встречается не так часто.
Орально-генитальные контакты способствуют инфекции, так как многие люди являются носителями Candida в полости рта.
При хроническом кандидозе влагалища могут наблюдаться расстройства иммунитета, преимущественно локального характера. У предрасположенных к молочнице женщин возможна особая форма аллергии — гиперчувствительность к Candida, которая объясняет частые обострения. Без обследования говорить о снижении иммунитета нельзя.
Передача Candida от матери к новорожденному происходит в > 70% случаев. При этом одинаково часто у рожавших самостоятельно или кесаревым сечением.
Острая форма молочницы (кандидоза) , если ее не лечить, может привести к хронической. Для хронической формы характерны многочисленные рецидивы, причинами которых в большинстве случаев является вторичная инфекция. Как правило у таких больных выявляются заболевания желудочно-кишечного тракта (дисбактериоз) и различные гинекологические заболевания, снижающие местный иммунитет. Лечить хроническую молочницу гораздо сложнее, да и запущенная форма может привести к серьезным осложнениям: воспалению органов малого таза, спайкам, бесплодию, внутриутробному инфицированию плода.
Симптомы молочницы у женщин
— жжение и зуд в области наружных половых органов
— белые творожистые выделения из влагалища
— боль при половом акте
— боль при мочеиспускании.
Эти симптомы могут выступать как в совокупности, так и по отдельности, но, как правило, присутствуют только несколько из них. Характер выделений при молочнице может незначительно различаться, однако чаще всего они густые, творожистые, белого цвета. При этом женщина испытывает сильно выраженный зуд в области влагалища, который особенно усугубляется при ношении облегающего синтетического белья. Кроме того, наблюдается отек слизистой половых губ и распространение воспалительного процесса в область ануса. В любом случае, если вы заметили у себя какие-либо нестандартные для вас выделения и ощущения, лучше всего обратиться к врачу-гинекологу за подробной консультацией.
Симптомы молочницы у мужчин
— жжение и зуд в области головки полового члена и крайней плоти
— покраснение головки полового члена и крайней плоти
— белый налет на головке полового члена
— боль при половом акте
— боль при мочеиспускании.

Симптомы и лечение пузырчатки на medside.ru

На начальных этапах развитие вегетирующей пузырчатки проходит примерно так же, как и при обыкновенной. Сначала поражается слизистая оболочка во рту. Как правило, большинство пузырей находятся вокруг естественных отверстий, в складках кожи. Так, пузыри могут появиться в складках в паху, в подмышечных складках, под молочными железами и в зоне вокруг пупка. Позже после вскрытия пузырей на поверхности возникших эрозий появляются папилломатозные разрастания. Их покрывает сероватый налет.

При листовидной пузырчатке на поверхности кожи появляются особенные пузыри – вялые, с тонкими покрышками, плоские. Потом покрышка достаточно быстро рвется, обнажаются эрозии. Также покрышка может ссохнуться с кожей и образовать тонкие корки-чешуйки, похожие на пластинки. Они нарастают друг на друга и это явление в короткое время распространяется по кожному покрову. Пузырчатка продолжается как эритродермия с крупнопластинчатым шелушением. При данной форме болезни слизистые оболочки в основном не поражаются. Эта болезнь может продолжаться несколько лет.

Первыми симптомами себорейной пузырчатки становятся очаги поражения, на которых есть желтые чешуйки или коричневые корочки. Их достаточно легко удалить, а на поверхности внизу у них есть небольшие белые шипы. Такие поражения появляются на лице, иногда – на покрытой волосами части головы. Если корки удалить, то на поверхности остаются влажные эрозии. Позже пузыри начинают появляться на спине и груди, реже – на руках и ногах. Пузыри проходят быстро, на их месте остаются бурые корки. При этом появления пузырей больной может даже не заметить: образование корок происходит очень быстро. Симптомы похожи на процесс течения себорейной экземы. Болезнь может продолжаться очень долго, ее течение, как правило, доброкачественное.

Диагностика пузырчатки

Для постановки диагноза «пузырчатка» необходимо изучить клиническую картину. Также специалист руководствуется наличием положительного симптома Никольского, который обусловливает акантолиз. Данное явление предполагает, что во время потягивания за остатки покрышки пузыря эрозия становится более объемной из-за процесса перифокальной отслойки эпидермальных клеток. Также диагноз подтверждает наличие акантолитических клеток, которые вследствие акантолиза потеряли связь между собой. Данные клетки находят в мазках-отпечатках, которые берут с поверхности свежих эрозий. Акантолитическая клетка имеет большое ядро, которое занимает практически всю клетку, также для нее характерно неоднородное окрашивание цитоплазмы.

Если болезнь протекает в тяжелой форме, то положительный симптом Никольского обнаруживают даже в процессе исследования кожи без поражений. Для этого достаточно легко потереть кожу пальцами. Рядом с пузырями и даже вдали от них верхние слои кожи отслаиваются, и появляется эрозия. Во время надавливания на пузырь также происходит перифокальная отслойка эпителия.

Если диагноз установить тяжело, то в дерматологическом стационаре или в кожно-венерологическом диспансере происходит гистологическое исследование кожи с поражениями либо слизистой оболочки. Для этого применяется специальная реакция иммунофлюоресценции, позволяющая обнаружить антитела, которые относятся к иммуноглобулинам класса G. При диагностике пузырчатки важно дифференцировать ее с болезнью Гужеро-Хейли, то есть доброкачественной семенной пузырчаткой. При таком диагнозе акантолиз выражается слабо, а симптом Никольского является отрицательным.

Лечение пузырчатки

Лечение всех форм этого заболевания в обязательном порядке проводиться в дерматологическом стационаре. В комплекс терапии входит прием кортикостероидных препаратов, которые следует принимать в больших дозах. Также больным назначаются цитостатики и другие препараты. Такие пациенты должны постоянно пребывать на учете у специалиста-дерматолога, и регулярно, не смотря на излечение, принимать кортикостероидные препараты. С этой целью назначается специальная поддерживающая доза средств. Лечение кортикостероидами, как правило, сочетается с приемом анаболических стероидных гормонов, а также препаратов кальция, калия, дезоксирибонуклеазы, аскорбиновой кислоты. Отменять кортикостероидную терапию недопустимо ни при каких условиях, иначе это чревато обострением пузырчатки. Благодаря применению современных методов лечения данного заболевания удалось в три раза снизить смертность.

Вирусная пузырчатка

Вирусная пузырчатка является очень широко распространенным детским заболеванием. Оно проявляется опухолью во рту, на стопах, на руках. В некоторых случаях опухоли возникают также на ягодицах и ногах. Если опухоль появляется во рту, то может затрудниться прием пищи. Однако болезнь не является опасной и самостоятельно проходит спустя неделю. Как правило, вирусная пузырчатка наиболее часто проявляется осенью и весной. Провоцирует появление вирусной пузырчатки у детей энтеровирус (то есть кишечный вирус). Он очень легко может распространяться во время кашля и чихания. Вирусом также можно заразиться через стул больного ребенка. Симптомы болезни, как правило, появляются через несколько дней после воздействия вируса.

Заразившийся ребенок может ощущать сильную усталость. У него может болеть горло, подняться температура тела. Примерно через сутки появляются ранки в выше указанных местах. Иногда еще перед появлением волдырей возникает сыпь. Специального лечения не требуется – болезнь проходит самостоятельно. Во время болезни важно воздерживаться от острой, кислой и пряной пищи, чтобы не допустить раздражения полости рта.

Профилактика пузырчатки

В качестве профилактики пузырчатки используется поддерживающая терапия кортикостероидами, которую нужно применять длительный период. Важно постоянно контролировать уровень сахара в крови и моче, артериальное давление. Чтобы упредить распространение вирусной пузырчатки, следует, как можно чаще мыть руки и придерживаться других правил личной гигиены.

Диабет » Диабетическая пузырчатка фото

Пузырчатка. лечение и клиническая картина — сайт здоровой кожи

Истинная пузырчатка составляет около 1% от числа всех заболеваний. Это хроническая болезнь, которая чаще наблюдается у людей немолодого возраста (40-60 лет).

Этиология и патогенез пузырчатки точно не определены. Сейчас существует точка зрения о том, что пузырчатка является проявлением иммунопатологических, аутоагрессивных процессов, о чем свидетельствует, в частности, наличие циркулирующих антител в межклеточной субстанции эпителия. У больных пузырчаткой происходят существенные изменения водного, минерального и белкового обмена, наблюдаются различные эндокринные расстройства.

Различают следующие виды пузырчатки:

• вульгарная пузырчатка,
• вегетирующая пузырчатка,
• листовая пузырчатка,
• себорейная пузырчатка.

Клиническая картина пузырчатки

Пузырчатка. Фото

Первые проявления заболевания появляются на коже или на слизистой оболочке рта. На гиперемированной коже появляются пузыри разных размеров, наполненные прозрачной, а иногда и геморрагической жидкостью. Пузыри лопаются и на их месте появляются эрозии, которые впоследствии покрываются корками. После заживления остаются пигментные пятна.

При тяжелой форме пузырчатки примерно у 15-20% больных процесс прогрессирует, распространяется на всю поверхность слизистых оболочек рта, пищевода. Появляется неприятный запах изо рта, пациенту становится тяжело принимать пищу. Кожа поражена полностью, общее состояние больного тяжелое, наблюдается атрофия желез, лихорадка. Возможен летальный исход.

Пузырчатка незаразна.

Лечение пузырчатки

До внедрения в лечебную практику кортикостероидных гормонов пузырчатка считалась неизлечимым заболеванием и заканчивалась в большинстве случаев смертью больных. Применение кортикостероидов сделало прогноз в случае пузырчатки значительно более благоприятным. При пузырчатке назначаются витамины, детоксикационная терапия, очень важна диета, санитарно-гигиенический уход за кожей. Больные нуждаются в тщательном уходе с систематическим обработкой пораженной кожи и слизистых оболочек.

Эрозии на коже смазывают водными растворами анилиновых красителей, прикладывают дезинфицирующие повязки с мазью, орошают аэрозолями с кортикостероидами. Также рекомендуются теплые ванны с порошком Деласкин.

Важное значение для улучшения эпителизации эрозий на слизистой оболочке полости рта имеет тщательная ее санация, полоскание вяжущими и дезинфицирующими растворами.

No Related Posts

Диабетическая стопа, лечение диабетической стопы

Диабетическая стопа или синдром диабетической стопы (СДС) является одним из самых серьезных осложнений сахарного диабета. Он может привести к язвенным образованиям на стопе с последующим отмиранием тканей и развитием гангрены. СДС развивается вследствие патологий со стороны периферической нервной системы, нарушений артериального и микроциркулярного кровотока.

Диабетическая стопа (фото)

Диабетическая стопа. Признаки

Довольно часто диабетическая стопа переходит в гангрену, а это почти всегда означает ампутацию. Риску подвержены, прежде всего, люди, больные сахарным диабетом – у них гангрена стопы диагностируется в 10-15 раз чаще, чем у тех, кто не страдает сахарным диабетом. Поэтому все без исключения диабетики должны помнить о необходимости профилактики диабетической стопы и гангрены. Она сводится к специализированной медицинской помощи, которую может предоставить только квалифицированный врач.

Существует три разновидности синдрома диабетической стопы:

1. Нейропатический СДС – развивается вследствие нарушений в работе нервной системы, при этом нарушений магистрального кровотока не наблюдается.
2. Ишемический СДС – развивается в результате изменения структуры крупных артерий, вызванных сахарным диабетом (макроангиопатия).
3. Нейроишемический СДС – возникает по двум вышеуказанным причинам.

Нейропатический синдром диабетической стопы опасен тем, что нарушается чувствительность мышц и тканей стопы, из-за чего больного не беспокоят симптомы, и он не обращается к врачу и вовремя провести лечение диабетической стопы. В некоторых случаях чувствительность тканей наоборот повышается, и пациент остро реагирует на незначительные изменения температуры и механические воздействия. Развитие СДС сопровождается нарушением моторной функции мышц стопы и перераспределением мышечного тонуса. В результате стопа деформируется, изменяется походка, а нагрузка на мышцы распределяется неправильно. Еще один признак нейропатии – недостаточно интенсивная работа потовых желез, что приводит к пересушиванию кожи и появлению микротрещин. Снижается защитная функция кожи, она становится уязвимой для инфекций. Кроме того, нарушаются процессы микроциркуляции. Эти факторы приводят к нарушению кровообращения, которое на фоне остеопороза и травм стопы провоцирует разрушение кости (так называемая артропатия Шарко). Разрушению чаще всего подвергаются проксимальные отделы плюсневых костей и предплюсины.

Ишемический синдром диабетической стопы развивается из-за патологий в системе кровообращения нижних конечностей. Патология кровоснабжения связана с уплотнением стенок сосудов, на которых накапливается жир.

Одно из главных условий развития ишемии – плохая пропускная способность сосудов и артерий стопы (ангиопатия). В результате ткани, которые находятся ниже «заблокированного» участка, получают недостаточно жизненно необходимых веществ, что, в конечном счете, приводит к развитию синдрома диабетической стопы.

Ангиопатия сосудов нижних конечностей имеет ряд особенностей, благодаря чему ее можно отличить от атеросклероза сосудов нижних конечностей. К ним относится симметричность поражений, а также то, что они локализуются, прежде всего, именно на стопе.

Нейроишемический синдром диабетической стопы развивается в результате закупорки артерий и плохой проходимости тканей, которая вызвана нарушениями в работе периферической нервной системы. Поэтому принято считать, что у этого вариант СДС две основные причины.

Диабетическая стопа. Лечение

Чтобы предупредить развитие СДС во многих диабетических центрах работают врачи-подиатры – медики, специализирующиеся на заболеваниях стопы и голени. Они помогают выявить СДС на ранней стадии, разработать для пациента, у которого диагностирована диабетическая стопа, лечение  и приостановить развитие трофической язвы.

В обязанности врача-подиатра входит:

1. Визуальный осмотр стопы и голени, подробный опрос пациента о его самочувствии.
2. Исследование нейропатии на основе полученной информации.
3. Исследование ангиопатии при помощи визуального осмотра и ультразвукового исследования сосудов стопы.
4. Рентген стопы.

В зависимости от сложности каждого конкретного случая врач принимает те или иные меры по лечению или предотвращению развития СДС. Если у больного не наблюдается открытых язв, врач назначает профилактическое лечение, предотвращающее их появление.

Профилактика синдрома диабетической стопы – это:

• Ношение удобной обуви, правильный уход за стопами.
• Правильный уход за кожей стоп и ногтей, своевременная обработка трещин и удаление натоптышей.
• Ортопедические процедуры, направленные на восстановление правильной нагрузки мышц и суставов (биомеханические методы).
• Консервативные методы лечения диабетической полинейропатии.

При поражениях стопы средней тяжести целесообразно назначать лечение диабетической стопы, направленное на устранение причин развития СДС и предотвращение нарушений в строении стопы. Если же форма заболевания считается тяжелой, эффективными будут только методы, направленные на устранение симптомов. Для наружной терапии эффективной и безопасной является схема лечения синдрома диабетической стопы с применением таких препаратов как «Деласкин», «Фузикутан» и «Вульностимулин». Подробно эта схема лечения описана в статье Новые препараты в лечении трофических язв нижних конечностей у больных сахарным диабетом .

Для предотвращения развития СДС современные медики используют витамины группы В, лекарства, в состав которых входит альфа-липоевая кислота (последние особенно эффективны при нарушениях чувствительности, когда пациент испытывает сильные боли). Гораздо меньше альфа-липоевая кислота помогает при патологии работы мышц. Препараты с альфа-липоевой кислотой целесообразно назначать внутривенно – это наиболее эффективный способ избавиться от боли и восстановить нормальную чувствительность стопы. Действенная схема приема препарата – десятидневный курс внутривенных инъекций (600 ЕД на 200 мл физраствора). После завершения курса пациенту нужно принимать препарат с альфа-липоевой кислотой в таблетках. Консервативное лечение СДС можно проводить только после консультации с ангиохирургом.

Возникновению язв стоп чаще всего способствуют следующие факторы:

• Вредное воздействие неудобной обуви или посторонним предметом, который находится внутри обуви.
• Непроходящие натоптыши на подушечках пальцев и в области головки плюсневой кости.
• Ожоги стоп.
• Механические повреждения стоп при неправильном уходе за стопами и ногтями.
• Повреждения на коже пальцев стоп при трении, трещины на коже.

Если у больного уже образовалась язва стопы, ему необходимы:

• Удаление уплотнения, которое образовалось вокруг язвы. Если в язве есть отделяемое, для ее заживления необходимы перевязки с использованием некрасящих антисептических препаратов (обрабатывать язву спиртом, марганцовкой, а также орошать инсулином – нецелесообразно).
• Уменьшение нагрузки на стопу (использование специальной обуви, стелек, костылей).
• При наличии вторичной инфекции, а также перед и после ампутации – применение антибактериальных средств.

Во время лечения диабетической стопы пациент должен посещать врача один раз в неделю. Если через три месяца амбулаторное лечение не дало результата, необходима госпитализация. После того, как язва заживет, больной должен посещать врача раз в две недели на протяжении трех месяцев. Затем ему необходимо показываться врачу раз в месяц в течение полугода.

Риск развития синдрома диабетической стопы у больных сахарным диабетом довольно велик, поэтому все они должны знать о профилактических мерах, направленных на его предотвращение.

Кроме того, необходима профилактика и от общих осложнений сахарного диабета, таких как ангиопатия и нейропатия. Именно профилактика, а не медикаментозное лечение, является самым надежным способом поддерживать нормальное состояние больного сахарным диабетом. Чтобы контролировать свою болезнь и не давать ей одержать верх, пациент должен проявлять активное участие в лечении и профилактике на основе полученных знаний о сахарном диабете.

Статьи по теме

• Новые препараты в лечении трофических язв нижних конечностей у больных сахарным диабетом
• Как ухаживать за стопами при сахарном диабете?
• Витаминные комплексы для больных диабетом
• Гирудотерапия лечение пиявками
• Трофические язвы. Лечение. Фото.

Медкруг :: пузырчатка :: пузырчатка -диагностика медкруг.ru

Три года назад на пальцах правой ноги , и в середине левой ладони в течении 8-7 часов наблюдалось покраснение , зуд , натяжение , а затем проявились пузыри . Достаточно большие , плотные. Держались неделю , потом мне это надоелло и я их скачал с помощью шприца . Помогло на несколько часов. Поскольку я их не обрывал , не обрезал они восстановились. Но через пару дней стали дряблые , жидкость их наполняющая пропала и еще через неделю все зажило , На месте пузырей осталась покрасневшая кожа. ну цвет как при приливе крови , если скажем палец руки пережатьпоближе к ногтю. Все длилось три недели. Ел я тогда жаренное яйцо и прям после него все и началось.

Вот три года яйца я ни каком виде и не ел. А этой осень попробовал в окрошке -проскочило , а потом жаренное и по новой зуд , жжение в тех же точно местах и к утру пузыри. Колол супрастин , пил «зиртек» -ну 4 недели все как прошлый раз. Сходил в этот раз а алергологу. Поставили диагноз «Отек квинке». (кстати прошлый , первый раз вообще не понял , что это и лекарства не пил совсем.) Месяц прошел , все зажило и вечером опять зуд , жжение . Здесь уже колол супрастин , пипольфен , один раз даже преднизолон , но преднизолон поднял мне сахар до 18 ммольл и я от него отказался.

Ну заживало все так-же , только последние разы в поликлиннике мне эти пузыри срезали , что вообщем положительно (убирается натяжение , более комфортно).

Обратился к дематологу-диагноз «ПУЗЫРЬЧАТКА» , а вот какая нужно выяснять. Закопался в проблему . Да вообщем фигово все. Скорее всего это нарушение на уровне гена. Вообщем , шок. Прогноз летальный , остаток жизни гормоны , а при моем диабете (1-тип) , что туда кол , что сюда веревка. Все , что мне пока известно -это то , что синдром Никольского не диагносцируется у меня.

Если кто-то сталкивался сэтой проблемой посоветуйте лечебные учреждения .

Жить здорово! — потеря чувствительности может быть признаком диабетической нейропатии — первый канал

Высокий уровень сахара в крови разъедает сосуды, что нарушает кровоснабжение нервов

Диабетическая нейропатия – поражение нервов, причиной которого является сахарный диабет
Проверьте себя: закройте глаза, поместите нитку между пальцами, соедините пальцы и вытяните нитку. Если вы не почувствовали нитку, возможно, у вас есть диабетическая нейропатия.

Что происходит
Высокий уровень сахара в крови разъедает сосуды организма и тем самым приводит к нарушению кровоснабжения нервов и их гибели.

Симптомы:
1. Потеря чувствительности, появление мурашек и боли в конечностях.
2. Неустойчивость: появляется склонность к падению.

Чем опасна диабетическая нейропатия
При потере чувствительности человек не чувствует внешних воздействий, поэтому у него «неизвестно откуда» появляются, например, ссадины, мелкие ожоги конечностей. Ситуация осложняется тем, что при сахарном диабете снижена сопротивляемость организма инфекциям, поэтому могут возникнуть диабетическая стопа, а затем и гангрена.

Что делать
1. Соблюдайте диету и принимайте лекарственные препараты по назначению врача, чтобы снизить уровень сахара в крови и остановить разрушение нервов.
2. Контролируйте уровень сахара в крови с помощью глюкометра. Контроль уровня сахара в крови на 40% снижает риск развития диабетической нейропатии.
3. Ежедневно осматривайте стопы, чтобы вовремя обнаружить рану.
4. Человек, страдающий сахарным диабетом, должен носить удобную обувь и аккуратно делать педикюр, чтобы предотвратить повреждение конечностей.

Смотреть выпуск от 9 октября 2012 года

Поражения кожи при сахарном диабете. Дерматолог в Ташкенте

Сахарный диабет – наиболее часто встречающееся эндокринное заболевание с постоянно увеличивающейся распространенностью. При этом заболевании поражаются кровеносные сосуды, нервные волокна, глаза, почки и

кожа, что приводит к значительным финансовым потерям и снижению качества жизни у пораженных пациентов. Длительно протекающий сахарный диабет может нарушать гомеостаз кожи, что приводит к возникновению кожных проявлений как минимум у одной трети пациентов. Поражение кожи может быть первым признаком сахарного диабета, таким образом, соответствующие кожные симптомы могут привести к установлению диагноза «сахарный диабет». Кроме того, кожные симптомы могут служить отражением течения заболевания, а также успешности терапевтических вмешательств.

Введение

По оценке Международной Федерации Сахарного Диабета(The International Diabetes Federation) около 285 миллионов взрослых в мире страдают от сахарного диабета(данные 2010г), и, как минимум одна треть пациентов имеет те или иные кожные проявления, ассоциированные с сахарным диабетом. К ним относятся бактериальные и грибковые инфекции, поражения кожи, являющиеся осложнениями сахарного диабета, лекарственно-индуцированные поражения кожи. Таким образом, данный обзор может быть полезен как дерматологам, так и врачам общей практики, специалистам в области сахарного диабета, позволит быть более внимательным по отношению к кожным проявлениям сахарного диабета. Цель обзора – обратить внимание врачей на типичные кожные симптомы, которые ассоциированы с нарушениями метаболизма глюкозы.

Изменения эпидермального барьера

Сахарный диабет может приводить к нарушению гомеостаза кожи как путем первичных нарушений метаболизма кожи, так и путем вторичных ассоциированных осложнений, таких как васкулопатия и нейропатия. Литературные источники придерживаются мнения, что гипергликемия-индуцированное неэнзимное гликирование структурных и регуляторных белков играет главную роль в патогенезе осложнений сахарного диабета. Избыточный уровень глюкозы приводит к неэнзимным химическим взаимодействиям между аминокислотами в составе белка и карбонильными группами глюкозы – реакции Майара. Первый этап неэнзимного гликирования начинается с образования оснований Шиффа, которые впоследствии конвертируются в стабильные соединения (перегруппировка Амадори). Последующие химические трансформации продуктов перегруппировки Амадори приводят к образованию и накоплению конечных продуктов гликирования(AGEs) у пациентов с сахарным диабетом (рисунок 1). Специфические рецепторы для AGEs(RAGE) были обнаружены на поверхности различных типов клеток. Накопление AGEs и их взаимодействие с RAGE инициирует различные сигнальные пути, задействованные в патогенезе возможных осложнений сахарного диабета. К тому же, у пациентов, страдающих сахарным диабетом, часто  обнаруживается нарушения функции кератиноцитов, вызванные влиянием инсулина на их пролиферацию, дифференцировку и миграцию, что приводит к нарушению нормального функционирования эпидермального барьера и замедлению заживления ран.

Мнения литературных источников по поводу влияния сахарного диабета на гидратацию рогового слоя по-прежнему остаются противоречивыми. Sakai et al. обнаружили снижение уровня гидратации рогового слоя, уменьшение количества поверхностных липидов и секреции себума у мышей с сахарным диабетом, в то время как Seirafi et al. не обнаружили разницы между уровнем гидратации рогового слоя у пациентов с сахарным диабетом и в здоровой популяции. Помимо этого, ключевую роль в создании кожного барьера играет рН поверхности кожи. Чрезмерно высокое значение рН поверхности кожи приводит к избыточной бактериальной колонизации, что также обнаруживается в области хронических ран. Известно, что такие заболевания, как атопический дерматит или пеленочный дерматит также влияют на рН кожи. По данным Yosipovitch et al, рН поверхности кожи в интертригинозных участках у пациентов, страдающих сахарным диабетом, значительно выше, чем у пациентов без сахарного диабета. Также обнаружено, что у пациентов с сахарным диабетом снижена активность сальных желез, нарушена эластичность кожи на фоне нормальной гидратации рогового слоя. Таким образом, в литературе накоплено недостаточно данных по данному вопросу, для выяснения роли рН кожи при сахарном диабете требуются дополнительные исследования.

Таблица 1. Кожные проявления сахарного диабета

1. 1. Инфекции кожи

• Бактериальной этиологии
• Грибковой этиологии
• 2. Поражения кожи, являющиеся осложнениями сахарного диабета
• Диабетические язвы
• Синдром «диабетической стопы»

3. 3. Поражения кожи, ассоциированные с сахарным диабетом

• Пальцевые уплотнения
• Папилломы
• Эруптивные ксантомы
• Красный плоский лишай
• Зуд
• Кольцевидная гранулема
• Витилиго
• Черный акантоз
• Липоидный некробиоз
• Склередема взрослых Бушке
• Диабетические пузыри
• Приобретенный реактивный перфорирующий коллагеноз
• Желтые ногти

4. 4. Поражения кожи, являющиеся осложнениями терапии сахарного диабета

•  Кожные реакции на введение инсулина
• Кожные реакции на пероральные сахароснижающие препараты

Инфекции кожи 

Нарушение целостности кожного барьера при сахарном диабете приводит к повышенной предрасположенности пациентов к возникновению бактериальных инфекций. Более того, индуцированные сахарным диабетом васкулопатии и нейропатии также повышают восприимчивость к бактериальным инфекциям. Для пациентов с сахарным диабетом характерно развитие бактериальных и вирусных инфекций, они встречаются у каждого второго пациента. Внимание врача должны привлекать рецидивирующие бактериальные инфекции – вульгарное импетиго, абсцессы, эритразма, фолликулит, рожистое воспаление или распространенные грибковые поражения, это повод для обследования пациента на сахарный диабет. Тяжелые и редкие бактериальные инфекции, часто ассоциированные с сахарным диабетом – злокачественный наружный отит, вызываемый преимущественно Pseudomonas aeruginosa и ассоциированный с высоким уровнем смертности.

Высокая концентрация глюкозы в эпидермисе пациентов с сахарным диабетом создает оптимальную среду для жизнедеятельности сапрофитных микроорганизмов, в том числе грибов рода Candida. Данные литературы по поводу частоты встречаемости дерматофитов у пациентов с сахарным диабетом весьма противоречивы. Сообщается, что около 30% пациентов( с сахарным диабетом и без него) страдают от грибковых инфекций, причем, наиболее часто встречается  Trichophyton rubrum. Инфекции, вызванные грибами рода Candida, обнаруживаются в 15-28% случаев. Также, при сахарном диабете увеличивается риск развития кандидозного вульвовагинита. Таким образом, рецидивирующий кандидозный вульвовагинит может свидетельствовать о наличии у пациентки сахарного диабета.

Поражения кожи, связанные с диабетической васкулопатией и нейропатией

Васкулопатия – одно из наиболее типичных осложнений сахарного диабета, приводящее к ретинопатии, нефропатии, поражениям кожи. Патогенез данного явления окончательно не выяснен. Считается, что образование AGEs вносит вклад в развитие макро- и микроангиопатии.

Диабетические язвы и синдром диабетической стопы

Синдром диабетической стопы – тяжелое кожное проявление сахарного диабета, возникающее у 15-20% пациентов. (рисунок 2) Ключевую роль в развитии синдрома диабетической стопы играют микро- и макроангиопатия, а также периферическая нейропатия, однако, чаще всего в основе лежит совокупность причин – как нарушение чувствительности, так и васкулопатия. Почти в четверти случаев синдром диабетической стопы приводит к ампутации конечности. Наиболее частыми причинами диабетических язв является недостаточная гигиена стоп, деформации стопы, плохо подобранная обувь. Наиболее характерные участки образования язв — места максимального давления: под головками метатарзальных костей, в области омозелелостей. Помимо этого, пациенты с сахарным диабетом страдают от нарушения заживления ран, так как гипергликемия приводит к уменьшению уровня сигнальных медиаторов (нейропептидов, воспалительных цитокинов), задействованных в процессе заживления ран. Таким образом, диабетические язвы часто с задержкой проходят через различные фазы заживления ран, в конечном итоге приводя к формированию хронических язв. Лечение диабетических язв включает в себя элиминацию избыточного подошвенного давления путем подбора ортопедической обуви, удаления омозелелостей, надлежащей гигиены стоп, увлажнения и ухода за раневой поверхностью.

Гангрена при сахарном диабете

Риск возникновения гангрены и ампутации конечности намного выше у пациентов с сахарным диабетом. Сообщается, что около 70% ампутаций нижних конечностей в Германии было связано с сахарным диабетом. Сухая гангрена чаще поражает пальцы стопы из-за нарушенной перфузии тканей, при этом возможна самостоятельная ампутация пальца(рисунок 3).  Влажная гангрена, напротив, возникает при инфицировании язв и может потребовать срочного хирургического вмешательства.

Диабетическая дермопатия

К другим признакам диабетической микроангиопатии относят диабетическую дермопатию. Она встречается у 10% пациентов с сахарным диабетом и, вероятнее всего, ассоциирована и с периферической нейропатией. Клинически обнаруживаются гиперпигментированные, атрофичные, четко очерченные кожные поражения, локализующиеся преимущественно на коже голеней. Была установлена связь между диабетической дермопатией и поражением крупных сосудов (особенно коронарных артерий), нейропатией, нефропатией, ретинопатией. Таким образом, диабетическая дермопатия может служить клиническим маркером, отражающим тяжесть системных осложнений сахарного диабета.

Различные кожные симптомы 

Пальцевые уплотнения

В 1986, Huntley et al. показали, что частота встречаемости пальцевых уплотнений (finger pebbles) при сахарном диабете составляет около 75% и 21% у пациентов, не страдающих сахарным диабетом. Пальцевые уплотнения – множественные мелкие, сгруппированные, плотные папулы, локализующиеся на разгибательной поверхности пальцев кисти с выраженным акцентом в области межфаланговых суставов. Гистологически обнаруживается гиперкератоз, а также разрастание сосочков дермы. По сравнению с хроническим механическим повреждением кожи в данном случае роговой слой обычно не поврежден. Патогенез окончательно не выявлен. Среди различных гипотез этиопатогенеза рассматривают неэнзимное гликирование, нарушения метаболизма коллагена, действие факторов роста. Наличие пальцевых уплотнений расматривают как важный дерматологический признак сахарного диабета.

Папилломы 

Папилломы – доброкачественные новообразования кожи, мягкой консистенции, располагающиеся на ножке, цвета нормальной кожи, либо гиперпигментированные, чаще всего локализующиеся на шее, в подмышечных впадинах, паховой области и на веках. Множественные папилломы ассоциированы с нарушениями метаболизма глюкозы, что связано с индуцированной инсулином пролиферацией кератиноцитов. Sudy et al. показали, что наличие у пациента множественных папиллом на коже является более чувствительным кожным маркером нарушения метаболизма глюкозы чем черный акантоз.  На коже пациентов, страдающих сахарным диабетом, папилломы обнаруживаются в 23% случаев, в то время как в здоровой популяции этот показатель составляет 8%. Также была обнаружена положительная взаимосвязь между числом папиллом на коже и уровнем глюкозы крови. Лечение необходимо лишь по косметическим показаниям. Возможно хирургическое вмешательство, либо криохирургия.

Эруптивные ксантомы

Эруптивные ксантомы ассоциированы с гипертриглицеридемией, которая приводит к накоплению хиломикронов и липопротеинов очень низкой плотности(ЛОНП). Причинами вторичной гипертриглицеридемии могут быть плохо контролируемый сахарный диабет и злоупотребление алкоголем. Ксантомы – сгруппированные папулы, цвет которых варьируется от красноватого до желтоватого, расположенные на эритематозном фоне; чаще всего локализуются в ягодичной области, на разгибательных поверхностях конечностей. Гистологически представляют собой скопление пенистых клеток(макрофагов), воспалительного инфильтрата из лимфоцитов и нейтрофилов, локализующегося в дерме. Лечение направлено на нормализацию метаболизма липидов путем изменения диеты и приема соответствующих медикаментов. Быстрого результата можно достичь при помощи хирургического удаления, кюретажа, лазерной терапии (CO2- или Erb: YAG лазер)

Красный плоский лишай

По данных Seyhan et al. нарушение метаболизма глюкозы отмечается у половины пациентов с красным плоским лишаем. Около 25% пациентов с красным плоским лишаем страдают от сахарного диабета. Ассоциация с сахарным диабетом прослеживается у 27% пациентом с красным плоским лишаем слизистой оболочки ротовой полости. Помимо этого, обнаружена взаимосвязь красного плоского лишая с тимомой, вирусным гепатитом С, заболеваниями печени и язвенным колитом. Клинические симптомы красного плоского лишая – зудящие полигональные эритематозные папулы и сеточка Уикхема. Типичная локализация – кожа запястья, лодыжек. Поражение слизистой оболочки полости рта обнаруживается у 30-70% пациентов с красным плоским лишаем; представлено бессимптомными сетчатыми бляшками белого цвета. Первая линия терапии – топические ГКС. Возможны и другие терапевтические опции – системные ГКС, пероральные ретиноиды, фототерапия. Также, необходимо помнить о возможности злокачественного перерождения красного плоского лишая слизистой оболочки ротовой полости.

Зуд

Ксероз, сопровождаемый зудом, наблюдается у 25% пациентов, страдающих сахарным диабетом, и является одним из наиболее частых кожных проявлений сахарного диабета. Одной из причин гипогидроза и сухости кожи является дисфункция симпатических нервных волокон (в том числе судомоторная дисфункция). Также, причиной зуда может служить повреждение чувствительных с-волокон, ассоциированное с диабетической полинейропатией. Так как зуд часто возникает при сухости кожи, регулярное использование эмолентов способно частично предотвратить данное осложнение.

Кольцевидная гранулема

Кольцевидная гранулема чаще всего локализуется на конечностях, преимущественно в области суставов, дорсальной поверхности кистей и стоп. Проявляется множественными эритематозно-фиолетовыми папулами, формирующими кольцо с разрешением в центре, без образования атрофии. Поражения, как правило, бессимптомны. Этиология не известна, возможна взаимосвязь генерализованной кольцевидной гранулемы с злокачественными новообразованиями, заболеваниями щитовидной железы, вирусным гепатитом В и С, ВИЧ-инфекцией, сахарным диабетом. Однако, мнения литературных источников по поводу ассоциации кольцевидной гранулемы с сахарным диабетом остаются противоречивыми. Гистологически в дерме определяется гранулематозная инфильтрация, состоящая из лимфоцитов и гистиоцитов с наличием дегенеративных коллагеновых волокон и  гигантских клеток в центре. Была показана эффективность топических ГКС, внутриочагового введения ГКС, ПУВА-терапии, топических ингибиторов кальциневрина и системных препаратов, таких как адалимумаб и дапсон. Одиночные очаги склонны к спонтанному разрешению.

Витилиго

Витилиго – нарушение пигментации с частотой встречаемости около 1%. Чаще всего поражаются нижние конечности. Патогенез заболевания до конца не изучен. В пораженной коже отсутствуют нормальные, неповрежденные меланоциты. Обнаружена взаимосвязь витилиго с другими аутоиммунными заболеваниями, например, поражением щитовидной железы, сахарным диабетом. Аутоиммунный патогенез витилиго подтверждает тот факт, что с витилиго ассоциирован только инсулин-зависимый сахарный диабет ( с инсулин-независимым сахарным диабетом такой взаимосвязи не прослеживается). Терапевтические опции при данном заболевании часто неудовлетворительны. Очень важно использовать фотозащитные средства. В лечении генерализованного витилиго может быть эффективным использование УФ-В фототерапии.

Черный акантоз

Поражение кожи представлено бляшками черно-коричневого цвета. (рисунок 4) Поражаются преимущественно складки и сгибательные поверхности, чаще всего шея и подмышечная область. Считается, что в основе патогенеза лежит избыточное связывание повышенного уровня инсулина с рецепторами инсулиноподобного фактора роста, что приводит к пролиферации кератиноцитов. Гистологически при черном акантозе определяется пролиферация эпидермальных кератиноцитов и фибробластов, приводящая к утолщению рогового слоя. Черный акантоз также может служить маркером злокачественных новообразований, в частности, аденокарциномы ЖКТ. Однако, чаще всего черный акантоз ассоциирован с ожирением и инсулинорезистентностью. Вероятнее всего, это связано с увеличивающимся числом пациентов с сахарным диабетом 2 типа и метаболическим синдромом. Черный акантоз – важный индикатор сахарного диабета. Наличие данного синдрома должно привлечь внимание врача, навести на мысль об исключении инсулинорезистентности у пациента. Главное в терапии – коррекция основного заболевания.

Липоидный некробиоз при сахарном диабете

Липоидный некробиоз – хроническое воспалительное гранулематозное заболевание кожи. Наиболее характерные черты – наличие желто-коричневых бляшек с возвышенными эритематозными краями, атрофичным центром и просвечивающимися на поверхности расширенными телеангиэктатическими сосудами. Часто поражаются голени. (рисунок 5) Около двух третей случаев ассоциированы с сахарным диабетом, однако, данные о корреляции между выраженностью диабета и активностью липоидного некробиоза остаются противоречивыми. Патогенез заболевания не известен. Высыпания могут разрешаться самостоятельно, тем не менее, часто становятся хроническими либо изъязвляются с присоединением вторичной инфекции. Липоидный некробиоз – это, в большей степени, клинический диагноз. Гистологически определяется некробиоз (дегенерация коллагена) всей дермы, атрофия эпидермиса с инфильтрацией воспалительными клетками. В нескольких случаях была описана возможность трансформации в плоскоклеточный рак кожи. Варианты лечения включают в себя топические ГКС, внутриочаговое введение ГКС, системные ГКС, местное применение такролимуса, фототерапию, циклоспорин, эфиры фумаровой кислоты, ингибиторы TNF-a.

Склередема взрослых Бушке

Склередема взрослых была впервые описана Бушке. Заболевание проявляется симметричным плотным отеком, локализующимся, как правило, в области верхней части спины, на шее и лице. Было предложено много вариантов этиологии данного заболевания. Склередема взрослых Бушке может наблюдаться после инфекционных заболеваний (доброкачественная форма), возможна ассоциация с системными заболеваниями, такими как парапротеинемия, злокачественные новообразования, а также плохо контролируемый сахарный диабет 2 типа (хроническая форма). Склередема взрослых Бушке, ассоциированная с сахарным диабетом, часто имеет медленно прогрессирующее течение, без склонности к спонтанному разрешению. Вероятными патогенетическими факторами являются медленная деградация коллагена и стимуляция синтеза коллагена фибробластами в ответ на избыточное содержание глюкозы. В редких случаях возможно поражение внутренних органов, генерализация процесса (дыхательная недостаточность). Гистологическая картина характеризуется утолщенными пучками коллагеновых волокон, разделенных участками отложения муцина, что приводит к утолщению дермы. Эпидермис остается интактным. Лечение является трудной задачей. Успешным может быть применение физиотерапии, высоких доз пенициллина, фототерапии (ПУВА-ванны, УФА1-фототерапия). В тяжелых случаях может оказаться эффективной радиотерапия.

Диабетические пузыри

Диабетические пузыри – редкий феномен проявлений сахарного диабета на коже, который возникает в 0,5% случаев. Характеризуется образованием напряженных пузырей, локализующихся на акральных участках конечностей, часто – в области стоп. (рисунок 6) Кожа туловища поражается редко. Диабетические пузыри часто возникают внезапно, расположены изолированно, содержимое их может быть прозрачным либо геморрагическим. Патогенез окончательно не изучен. Считается, что диабетическая ангиопатия приводит к повышенной ранимости кожи, что провоцирует образование пузырей. Преимущественная локализация поражений на нижних конечностях объясняется наличием у пациентов диабетической полинейропатии. Обязателен сбор анамнеза у пациента, а также исключение иммуноассоциированных буллезных дерматозов, таких как пузырчатка и пемфигоид. Спонтанное возникновение пузырей, особенно ограниченное кожей акральных отделов конечностей, должно насторожить врача и требует проведения скрининга для исключения сахарного диабета. Гистологически обнаруживается субэпидермальный пузырь на уровне lamina lucida. Иммунофлюоресцентное исследование отрицательно. Диабетические пузыри являются, как правило, самоограничивающимся процессом, склонным к спонтанному разрешению без рубцевания в течение нескольких недель. Необходимо поддерживать адекватный уровень глюкозы крови. Возможны осложнения в виде вторичных хронических язв, присоединения бактериальной инфекции. Большинство пациентов страдают от хронических рецидивирубщих эпизодов диабетических пузырей.

Приобретенный реактивный перфорирующий коллагеноз

Приобретенный реактивный перфорирующий коллагеноз – редкое кожное заболевание, ассоциированое с сахарным диабетом. Помимо этого, заболевание часто сопутствует хронической почечной недостаточности и другим системным заболеваниям, а также злокачественным новообразованиям. Клиническая картина характеризуется возникновением у пациентов эритематозных папул или бляшек с центральной кератотической пробкой. (рисунок 7) Поражения кожи часто сопровождаются зудом. Патогенез заболевания неизвестен. Появление новых высыпных элементов может провоцироваться по типу феномена Кебнера. Считается, что к возникновению приобретенного реактивного перфорирующего коллагеноза приводит трансэпидермальная элиминация коллагена. Гистологические черты заболевания определяются базофильные пучки коллагеновых волокон, расположенные в верхней части дермы, кератин и нейтрофилы, формирующие эпидермальное изъязвление, которое может быть покрыто гиперкератотической коркой. Лечение часто затруднительно. Необходима терапия основного заболевания. Возможно использование топических ГКС, антигистаминных препаратов, фототерапии, доксициклина, системных ретиноидов. Было описано значительное улучшение при приеме аллопуринола. Ключевым моментом остается лечение основного заболевания (сахарный диабет, почечная недостаточность).

Желтые ногти

Очередное осложнение сахарного диабета, поражающее ногтевые пластинки. Желтое окрашивание ногтей встречается у 40% пациентов с сахарным диабетом. (рисунок 8) Возможной причиной изменения цвета ногтей на желтый – неэнзимное гликирование, которое также приводит к окрашиванию кожи у пациентов с сахарным диабетом в желтый цвет. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с онихомикозом.

Кожные осложнения, связанные с лечением сахарного диабета

Кожные реакции на инсулин

Классическим побочным эффектом инсулинотерапии является развитие липоатрофии в месте инъекции, характеризующееся локальной потерей подкожной жировой клетчатки. Частота данного осложнения значительно снизилась при использовании высоко очищенного инсулина. Считается, что в основе возникновения липоатрофии лежит иммунологическая реакция. При иммунофлюоресцентном анализе пораженной кожи определяется повышенное накопление иммуноглобулинов и комплемента в кровеносных сосудах дермы, что приводит к активации сигнального каскада и подавлению дифференцировки адипоцитов. Вероятность возникновения липоатрофии снижается при постоянном изменении места для инъекций инсулина. Липогипертрофия, напротив, характеризуется избыточным отложением подкожной жировой клетчатки. Это наиболее частый побочный эффект инсулинотерапии, который встречается у 27% пациентов с сахарным диабетом. Нарушение абсорбции инсулина в области липогипертрофии имеет особое клиническое значение, так как приводит к нарушению контроля гликемии. Местные аллергические реакции на инсулин, такие как зуд, эритема, индурация отмечаются менее чем в 1 % случаев. С началом использования высоко очищенного инсулина и новых систем доставки местные реакции кожи на инсулин стали очень редким осложнением. При лечении аллергической реакции на инсулин возможна смена препарата на инсулин лизпро как менее аллергичный, десенситизация , использование инсулиновых помп. В редких случаях побочные кожные реакции обнаруживались на метакрезол (м-метилфенол), консервант, используемый практически во всех коммерчески доступных вариантах инсулина. Стоит помнить о редкой системной IgE-зависимой реакции гиперчувствительности I типа на инсулин, которая может приводить к опасной для жизни анафилаксической реакции.

Кожные реакции на пероральные противодиабетические препараты

Кожные реакции на пероральные сахароснижающие препараты являются очень редким осложнением. В литературе встречаются случаи аллергических реакций, лейкоцитокластического васкулита, многоформной экссудативной эритемы при приеме бигуанида метформина. Более того, были описаны реакции типа вульгарной пузрчатки, псориазиформные лекарственные реакции, возникавшие при приеме сульфонилмочевины глибенкламида. Необходимо помнить, что большая часть препаратов сульфонилмочевины индуцирует кожную фоточувствительность. Ранее были описаны генерализованный экзантематозный пустулез и генерализованная многоформная экссудативная эритема возникшие, вероятнее всего, на прием акарбозы. В нескольких случаях описано развитие лихеноидных лекарственных реакций, ассоциированных с препаратами сульфонилмочевины – хлоропропамидом, толазамидом, глимепиридом.

Заключение

Практически все пациенты с сахарным диабетом имеют кожные симптомы, ассоциированные с сахарным диабетом. Возможно появление кожных проявлений сахарного диабета до постановки диагноза и возникновения симптомов со стороны внутренних органов. Таким образом, определенные кожные реакции необходимо рассматривать как предостерегающие маркеры сахарного диабета. Известно, что жесткий контроль гликемии уменьшает частоту васкулопатии, нейропатии и нефропатии. Весьма вероятно, что это оказывает положительное влияние и на кожные проявления сахарного диабета. Таким образом, при лечении пациентов с сахарным диабетом важно взаимодействие дерматолога и эндокринолога.

Behm B, Schreml S, Landthaler M, Babilas P . Skin signs in diabetes mellitus.

Бем Б., Шремл С., Ландталер М., Бабилас П., отделение дерматологии, Университетская клиника Регенсбурга

Данный материал был взят с сайта dermatology.ru

Признаки и методы лечения сыпи если сахарный диабет

Появление сыпи при диабете

С сыпью сталкиваются очень многие, причем это состояние может возникать не только при сахарном диабете, но и при других заболеваниях. Однако, что можно сказать об этом состоянии у диабетиков? Чем сыпь характеризуется в этом случае, как ее опознать (фото) и как именно ее лечить? Об этом и многом другом далее в статье.

О сыпи

По исследовательским данным, не только сыпь, но и другие поражения кожного покрова встречаются у 35–50% людей при сахарном диабете. Могут встречаться также намного менее выраженные проблемы с эпидермисом, например, корка. Например, тотальное или частичное поражение соединительной кожной ткани, изменения в строении сосудов и ногтей. Это далеко не полный перечень поражений, общая степень частотности которых у диабетиков равна 100%.

Существуют такие высыпания на коже, которые характерны исключительно для сахарного диабета. Такая сыпь может представлять собой диабетические буллы, иначе называемые пузырчаткой, которые образуются при тяжелых формах заболевания. В особенности это характерно тем случаям, когда недуг протекает при сопровождении диабетической нейропатии.

Пузырчатка, или специфическая сыпь, формируется по причине того, что происходят нарушения структурного строения:

• в области соединений верхнего слоя дермы;
• нижнего – эпидермиса.

На более поздних стадиях при сахарном диабете или при отсутствии адекватного лечения, как видно на фото, обозначенная форма представляет собой волдыри и иногда белые образования. Они, преимущественно, располагаются в области нижних конечностей.

Некоторые, еще более сложные состояния кожного покрова, допустим, некробиоз липоидного типа, тоже тесно связаны с колебаниями соотношения глюкозы в крови. Таким образом, сыпь имеет тенденцию образовываться при сахарном диабете, каковы же, более подробно, причины ее появления?

О причинах

Каковы причины образования сыпи?

Следует учитывать, что сам по себе сахарный диабет очень часто сопряжен с грибковыми инфекциями. Именно они в скором времени приводят к поражениям кожного покрова. Прежде всего, стоит отметить такую форму, как кандидоз, который у диабетиков образуется в форме сыпи и молочницы. Также речь может идти об ангулярном хейлите, опрелостях, хронической межпальцевой бластомецетной эрозии и онихомикозе (заражении ногтей и высыпаниях в данной области).

Все представленные синдромы при сахарном диабете проявляются на фоне увеличенного соотношения сахара в крови. В связи с этим в процессе формирования даже минимальных подозрительных симптомов рекомендуется как можно скорее пройти обследование. Это даст возможность диагностировать и определить стадию заболевания даже на первичной стадии. Что следует знать о симптомах и можно ли их отличить по фото.

О симптомах

Первые признаки могут не указывать на то, что имеются какие-либо проблемы с эпидермисом. Именно в этом заключается определенное коварство заболевания. Так, диабетик может жаловаться на:

1. быструю утомляемость;
2. частые бессонницы;
3. увеличение температуры.

Очень часто при сахарном диабете на представленные симптомы не обращают внимания, и в связи с этим затягивается начало лечения сыпи.

Это очень плохо, потому что чем раньше получится начать процесс лечения высыпаний, тем скорее возможно будет избавиться от проблемы полностью.

К симптомам второго порядка относятся небольшие раздражения в области нижних конечностей, которые крайне быстро прогрессируют. Они начинают затрагивать значительные области на теле человека: от рук и ног распространяются по всему телу. Этот симптом невозможно упустить еще и потому, что он сопряжен с постоянным зудом и шелушением. Доходя до последней стадии, высыпаниям свойственны увеличения, покраснения и покрытие корочкой.

Первые симптомы появления сыпи

Таким образом, симптомы сыпи при сахарном диабете остаются более чем очевидными. Следует вовремя обращать на них внимание, чтобы как можно скорее начать процесс лечения.

О лечении

Говоря о том, как пролечивать сыпь, следует отметить, что тут могут существовать самые разные методы: от лекарственных препаратов до применения специального мыла или геля для душа. К тому же, процесс восстановления организма должен быть комбинированным, потому что необходимо заниматься не только проблемой высыпаний, но и сахарного диабета.

Поэтому лечиться диабетикам необходимо особенно тщательно, не занимаясь самолечением. Прежде всего, специалисты рекомендуют выбрать те антибиотики или лечебные травы, которые, как ожидается, будут наиболее эффективны. В рамках лечения сыпи отлично себя проявляют народные методы, поэтому их применяют и рекомендуют врачи при сахарном диабете.

Так, в данном случае поможет ромашка, лаванда или другие травы по совету специалиста. Их можно не только употреблять внутрь, но и использовать в качестве компрессов к наиболее болезненным местам. Одновременно с этим принимают лекарственные средства, которые:

• нейтрализуют раздражения;
• тонизируют и восстанавливают эпидермис;
• компенсируют соотношение глюкозы в крови.

Помимо этого целесообразно будет прибегать к использованию специальных гелей и других средств, которые могут быть изготовлены по индивидуальному рецепту или же приобретены в аптеке.

Наиболее востребованным является дегтярное мыло, представленное на фото, которое помогает бороться с многочисленными проблемами кожного покрова.

Каковы же методы профилактики и насколько они будут эффективны при сахарном диабете?

О профилактике

Будет ли эффективно при сыпи дегтярное мыло?

Описываемый недуг, как известно, сопряжен с многочисленными проблемами в плане здоровья, в связи с чем необходимо соблюдать определенные, достаточно строгие, меры профилактики. В частности речь идет о личной гигиене и применении различных компрессов. Это поможет сохранить эпидермис в идеальном состоянии, а при возникновении каких-либо высыпаний даст возможность максимально скоро начать их лечение.

Кроме того, профилактика сыпи заключается в компенсации сахарного диабета. Ведь именно колебания уровня глюкозы сказываются на состоянии кожи, которая становится более тонкой и хрупкой. Рекомендуется употреблять как можно больше витаминов, не забывать о физической активности и не злоупотреблять не только жирными или солеными, а также перчеными блюдами, но и помнить об использовании минеральных комплексов и других добавок.

Таким образом, сыпь или просто кожные высыпания при сахарном диабете – это, безусловно, неприятно и даже болезненно. Но при своевременном начале лечения подобное явление будет побеждено очень быстро. В связи с этим рекомендуется внимательно следить за любыми изменениями состояния кожного покрова, чтобы сохранить максимальную жизнедеятельность.

Кожа при сахарном диабете. — БУ «Нижневартовский кожно-венерологический диспанс

Среда, 
29 
Июня 
2016

Кожа при сахарном диабете.

По данным исследований, сыпь, и другие кожные поражения встречаются у 35–50% больных с диагнозом сахарного диабета. Встречаются также невыраженные проблемы с кожей, такие как поражение соединительной кожной ткани, изменения сосудов и ногтей, и другие, общая частота которых у больных диабетом достигает 100%.

Существуют кожные высыпания, характерные только для сахарного диабета. Это диабетические буллы, или пузырчатка, которая бывает при тяжёлых формах болезни, особенно в случаях, когда болезнь сопровождается диабетической нейропатией. Пузырчатка возникает из-за того, что происходят структурные нарушения в местах соединений дермы и эпидермиса, и представляет собой волдыри, как правило, на нижних конечностях. Некоторые кожные состояния, например, липоидный некробиоз, также тесно связаны с диабетом.

Сыпь при сахарном диабете

Наиболее часто у больных диабетом встречаются следующие виды кожных поражений: диабетические буллезные высыпания, телеангиоэктазия ногтевого ложа, кожные метки (акрохордоны), сыпи на лице, папилломатозная гиперплазия (дерматоз), гиперпигментация кожи в местах складок, пальцевые уплотнения, поражающие разгибательную поверхность пальцев, эруптивный ксантоматоз, витилиго, и другие

Кроме того, сахарный диабет часто сопровождается грибковыми инфекциями, которые, в свою очередь, приводят к поражениям кожи. Прежде всего, это кандидоз, который встречается в форме «молочницы», ангулярного хейлита, опрелостей, хронической межпальцевой бластомицетной эрозии и онихомикоза (инфекции ногтей). Все перечисленные синдромы проявляются на фоне повышенного содержания глюкозы в крови, поэтому при появлении подозрительных признаков следует немедленно пройти обследование, чтобы диагностировать заболевание (если оно есть) на ранней стадии.

Кожные высыпания при диабете

Часто кожные сыпи при диабете являются результатом реакции организма на инъекции инсулина. В основном это идиосинкразия и аллергические реакции: генерализованные и локализованные уртикарии, феномен Артюса, локализованная гиперчувствительность, сопровождающаяся зудом и сыпью, узловатая и многоформная эритема.

К общим кожным высыпаниям, характерным для сахарного диабета, относят бактериальные инфекции, такие как фурункулёз, фолликулит, карбункулы, глазной ячмень и ногтевые инфекции. В настоящее время проблемы с кожей не так опасны для больных сахарным диабетом, как раньше, однако, чтобы предотвратить развитие кожных поражений, необходимо проводить грамотное и своевременное лечение.

Н.Н.Чупина врач –дерматовенеролог БУ «Нижневартовский кожно – венерологический диспансер»

 ссылка на сайт saharniy-diabet.com

Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 вызывают буллезный пемфигоид у пациентов с диабетом: отчет о двух случаях

Буллезный пемфигоид (АД) — это аутоиммунное заболевание, характеризующееся выработкой аутоантител против двух антигенов (BPAG1 и 2) и может быть вызвано лекарствами (1 , 2). Недавно сообщалось о развитии АД у пациентов с диабетом, получавших ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (глиптины) плюс метформин (3). Однако остается неизвестным, ответственны ли глиптины сами по себе или в комбинации с метформином за индукцию АД.Мы сообщаем о двух пациентах с диабетом, у которых вскоре после добавления вилдаглиптина к монотерапии метформином развилось АД.

59-летняя женщина и 67-летний мужчина, оба с диабетом 2 типа, которые контролировались метформином в течение 6 и 3 лет, соответственно, обратились с жалобами на кожный зуд в течение 1 и 3 месяцев. поражения, соответственно, которые развились через 2 месяца после начала комбинированной терапии вилдаглиптином и метформином. При физикальном обследовании выявлено диффузное буллезное высыпание в основном на эритематозной основе.У обоих пациентов не было в анамнезе или свидетельств аутоиммунных, неопластических или инфекционных заболеваний. У обоих пациентов результаты гистологического и иммунофлюоресцентного исследования биопсии кожи соответствовали диагнозу АД. За исключением небольшой периферической эозинофилии, все лабораторные исследования были отрицательными. При поступлении у обоих пациентов комбинированное лечение было прекращено. Пациент 1 перешел на подкожный инсулин быстрого действия плюс инсулин гларгин, а пациент 2 на метформин плюс глимепирид.После отмены комбинации глиптин + метформин наблюдалось значительное улучшение высыпаний, особенно у пациента 2. Пациент 1 лечился метилпреднизолоном 0,5 мг / кг / день по 8-недельной схеме постепенного снижения дозы, тогда как пациент 2 получал 200 мг. / сут доксициклин сроком на 4 недели. Полная ремиссия была достигнута через 10 и 8 недель после прекращения приема вилдаглиптина и метформина соответственно.

Можно утверждать, что у наших пациентов не вилдаглиптин, а его комбинация с метформином участвовали в патогенезе АД, что возникновение последнего было случайным или что пациенты с диабетом 2 типа предрасположены к развитию АД.Эти возможности нельзя полностью исключить, однако они очень маловероятны ввиду следующих фактов: 1 ) В литературе отсутствуют какие-либо случаи АД, вызванные метформином, и данные о том, что пациенты с диабетом 2 типа подвержены развитию АД или способны продуцировать аутоантитела против антигенов БП. Кроме того, не известно о взаимодействии между метформином и вилдаглиптином. 2 ) Существует поразительная временная взаимосвязь между добавлением вилдаглиптина к длительной монотерапии метформином и началом АД. 3 ) АД улучшается после отмены комбинации вилдаглиптина и метформина. 4 ) У пациента 2 наступила ремиссия АД, несмотря на дальнейшее введение метформина. Таким образом, кажется разумным предположить, что у наших пациентов развитие АД было связано только с вилдаглиптином. Однако наблюдения Skandalis et al. (3) указывают на то, что индукция АД является побочным эффектом, который, скорее всего, присущ всем глиптинам и не связан исключительно с вилдаглиптином. Принимая во внимание широкое использование этих соединений в лечении диабета 2 типа, очевидно, что теперь необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить наши наблюдения, определенно оценить способность глиптинов вызывать АД и выяснить соответствующие патогенетические механизмы.

Благодарности

О потенциальных конфликтах интересов, относящихся к этой статье, не сообщалось.

E.P. написал рукопись. ЯВЛЯЮСЬ. исследовал данные и помог составить рукопись. J.H. исследованные данные. S.G. исследовал данные. Д.Т. просмотрел и отредактировал рукопись. Все авторы прочитали и одобрили представленную рукопись.

• © 2011 Американской диабетической ассоциации.

Лекарственный буллезный пемфигоид у пациентов с сахарным диабетом, получающих ингибиторы дипептидилпептидазы-IV плюс метформин

Пациенты с сахарным диабетом 2 типа (СД2) обычно лечатся многими фармакологическими препаратами и подвергаются высокому риску лекарственного взаимодействия .Действительно, для контроля уровня глюкозы в крови обычно требуется комбинация различных средств, снижающих уровень глюкозы, и рекомендуемый глобальный подход к снижению общего сердечно-сосудистого риска обычно подразумевает введение нескольких защитных соединений, включая ингибиторы HMG-CoA редуктазы (статины), гипотензивные соединения и антиагреганты. Новые соединения были разработаны для улучшения индуцированной глюкозой секреции бета-клеток и контроля глюкозы, не вызывая гипогликемии или увеличения веса у пациентов с СД2.Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (DPP-4) представляют собой новые пероральные глюкозоснижающие агенты, которые можно использовать в качестве монотерапии или в комбинации с другими противодиабетическими соединениями, метформином, тиазолидиндионами или даже сульфонилмочевиной. Ситаглиптин, вилдаглиптин и саксаглиптин уже представлены на рынке либо в виде отдельных агентов, либо в виде комбинированных препаратов с фиксированной дозой и метформином. Другие соединения, такие как алоглиптин и линаглиптин, находятся на поздней стадии разработки. В этом обзоре обобщены имеющиеся в литературе данные о лекарственных взаимодействиях для этих пяти ингибиторов DDP-4: ситаглиптина, вилдаглиптина, саксаглиптина, алоглиптина и линаглиптина.Возможные фармакокинетические помехи были исследованы между каждым из этих соединений и различными фармакологическими агентами, которые были выбраны, потому что существуют другие агенты, снижающие уровень глюкозы (метформин, глибенкламид [глибурид], пиоглитазон / розиглитазон), которые могут быть назначены в комбинации с ингибиторами DPP-4. , другие препараты, которые в настоящее время используются у пациентов с СД2 (статины, антигипертензивные средства), соединения, которые, как известно, влияют на систему цитохрома P450 (CYP) (кетоконазол, дилтиазем, рифампицин [рифампицин]) или с транспортом P-гликопротеина (циклоспорин ) или агенты с узким терапевтическим окном безопасности (варфарин, дигоксин).Вообще говоря, между ингибиторами DPP-4 и любым из этих препаратов почти не сообщалось о взаимодействии лекарств или только о незначительных взаимодействиях лекарств. Глиптины существенно не изменяют фармакокинетический профиль и воздействие других испытанных препаратов, а другие препараты не изменяют существенно фармакокинетический профиль глиптинов или их воздействие. Единственное исключение касается саксаглиптина, который метаболизируется в активный метаболит под действием CYP3A4 / 5. Следовательно, воздействие саксаглиптина и его первичного метаболита может быть значительно изменено при одновременном назначении саксаглиптина со специфическими сильными ингибиторами (кетоконазолом, дилтиаземом) или индукторами (рифампицин) изоформ CYP3A4 / 5.Отсутствие значительных межлекарственных взаимодействий можно объяснить благоприятными фармакокинетическими характеристиками ингибиторов DPP-4, которые не являются индукторами или ингибиторами изоформ CYP и в значительной степени не связываются с белками плазмы. Следовательно, согласно этим фармакокинетическим данным, которые обычно были получены у здоровых молодых людей мужского пола, при сочетании глиптинов с другими фармакологическими агентами у пациентов с СД2 не рекомендуется корректировать дозу, за исключением уменьшения суточной дозировки саксаглиптина, когда это происходит. Препарат используется в сочетании с сильным ингибитором CYP3A4 / A5.Однако стоит отметить, что при добавлении ингибитора DPP-4 обычно рекомендуется снижение дозы сульфонилмочевины из-за фармакодинамического взаимодействия (а не фармакокинетического взаимодействия) между сульфонилмочевиной и ингибитором DPP-4, который может привести к более высокому риску гипогликемии. В противном случае любой глиптин можно комбинировать с метформином или тиазолидиндионом (пиоглитазон, розиглитазон), что приведет к значительному улучшению гликемического контроля без повышенного риска гипогликемии или любых других нежелательных явлений у пациентов с СД2.Наконец, отсутствие лекарственного взаимодействия в клинических испытаниях на здоровых субъектах требует дополнительных доказательств из крупномасштабных исследований, в том числе типичных субъектов с СД2, в частности, мультиморбидных и гериатрических пациентов, получающих полипрагмазию.

Три случая буллезного пемфигоида, связанного с ингибиторами дипептидилпептидазы-4 — один из-за линаглиптина — FullText — Dermatology 2016, Vol. 232, № 2

Абстрактные

Предпосылки: Буллезный пемфигоид (БП) представляет собой приобретенное субэпидермальное аутоиммунное образование волдырей, при котором наблюдаются гуморальные и клеточные ответы против антигенов ВР180 и ВР230.Ингибиторы дипептидилпептидазы (DPP) -4 усиливают секрецию эндогенного пептида глюкагона-1 и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида при приеме пищи, что приводит к секреции инсулина, а также к снижению секреции глюкагона. В последнее время сообщалось о нескольких случаях АД, ассоциированного с ингибитором ДПП-4. Цели: Сообщить о 3 случаях АД, связанного с ингибитором ДПП-4, один из которых связан с применением линаглиптина, а также проанализировать все опубликованные в настоящее время случаи АД, связанного с ингибитором ДПП-4. Отчеты о случаях: Три пациента с диагнозом АД в нашем отделении продемонстрировали четкую временную взаимосвязь между введением DPP-4 для лечения диабета и возникновением АД. Один случай был связан с использованием линаглиптина, а два других случая были связаны с использованием вилдаглиптина-метформина. Выводы: Это первое сообщение о линаглиптине-ассоциированном АП. Кроме того, сообщается о 2 других случаях АД, ассоциированного с вилдаглиптином.

© 2016 S. Karger AG, Базель

Введение

Буллезный пемфигоид (БП) — это приобретенное субэпидермальное аутоиммунное образование пузырей, при котором наблюдаются гуморальные и клеточные реакции против антигенов ВР180 и ВР230 [1], оба из которых являются компонентами гемидесмосом. Дегенеративные неврологические заболевания, униполярное или биполярное расстройство, прикованность к постели и хроническое употребление нейролептиков или спиронолактона являются известными независимыми факторами риска развития АД [2].

Ингибиторы дипептидилпептидазы (DPP) -4 усиливают эндогенную секрецию пептида глюкагона-1 и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида при приеме пищи, что в конечном итоге приводит к секреции инсулина и снижению секреции глюкагона [3]. Ингибиторы DPP-4 были введены в качестве варианта лечения диабета 2 типа в 2006 году. В настоящее время они показаны вместе с метформином в качестве фармакологической терапии второй линии для пациентов с диабетом 2 типа [4]. В 2012 году Skandalis et al.[5] описали развитие АД у 5 диабетиков при применении ингибиторов DPP-4 в сочетании с метформином (4 вилдаглиптина, 1 ситаглиптина). АД развивалось через 2-13 месяцев после введения ингибиторов ДПП-4 и успешно контролировалось после отмены.

Отчеты о клинических случаях

Пациент 1

82-летний мужчина (таблица 1) с артериальной гипертензией, дислипидемией, гиперурикемией и хроническим заболеванием почек средней степени тяжести. инжир.1а). Также присутствовали затрудненное глотание жидкости и дисфония. Все симптомы у пациента проявились в течение 24 часов до поступления в отделение неотложной помощи. Пациент был обследован в отделении отоларингологии, где группа обнаружила черствый отек с несколькими изъязвленными поражениями, покрытыми фибрином, что потребовало повторного введения болюса метилпреднизолона (40 мг внутривенно три раза в день). Были взяты биопсии кожи, и пациент был выписан с дексаметазоном, начиная с 4 мг два раза в день.и антигистаминные препараты (эбастин 10 мг / день и гидроксизина гидрохлорид 50 мг / день) вводили в течение 3 недель. Поражения зажили без рубцов. Биопсия выявила спонгиотический дерматит с образованием внутриэпидермальных пузырьков, а также лимфоцитарные и эозинофильные воспалительные инфильтраты (рис. 1b). Прямая иммунофлуоресценция (DIF) и антитела к зоне базальной мембраны, обнаруженные с помощью непрямой иммунофлуоресценции (IIF), были отрицательными в этот момент.

Таблица 1

Зарегистрированные случаи БП, ассоциированного с ингибитором ДПП-4

Рис.1

a Зудящая кожная сыпь с небольшими пузырьками, поражающая спину пациента через 1 неделю после начала заболевания. b Биопсия HE: спонгиотический дерматит с образованием внутриэпидермальных пузырьков с лимфоцитарным и эозинофильным воспалительным инфильтратом.

После прекращения лечения глюкокортикоидами у пациента развился рецидив с типичными пузырями АД без поражений слизистой оболочки. Клинический диагноз БП [12,13] был подтвержден гистологическим анализом и анализом DIF перилезионной кожи второго набора биопсий, который показал линейное отложение иммуноглобулинов G и C3 вдоль зоны базальной мембраны.Иммуноферментные тесты на специфические антитела к ВР180 и ВР230 не проводились, поскольку в настоящее время их нет в нашем центре.

История лекарств пациента была получена, чтобы исключить возможность реакции на лекарства. Линаглиптин (без связанного метформина из-за умеренного хронического заболевания почек у пациента) был введен за 45 дней до начала высыпания и был отменен после начала второго приступа. Остальные лекарства, перечисленные в таблице 2, применялись как минимум за 1 год до появления АД.

Таблица 2

Лекарства, принимаемые пациентом 1 в момент появления АД

Лечение 15 мг преднизолона один раз в день, а также местное применение бетаметазон-гентамицинового крема было достаточным для контроля симптомов. Пероральный прием преднизолона постепенно снижался до полной отмены через 6 месяцев после появления АД. В настоящее время этому пациенту применяется только местное лечение с отличными результатами. В настоящее время у пациента не было дальнейших обострений после отмены линаглиптина.

Следует отметить, что о предполагаемой нежелательной реакции было сообщено в орган фармаконадзора.

Пациенты 2 и 3

В дополнение к вышеупомянутому пациенту мы обследовали всех пациентов с АД, которые в настоящее время наблюдаются в нашем центре, чтобы выявить пациентов с возможным [6] АД, связанным с ингибитором ДПП-4. Из 15 пациентов двое, которым может помочь отмена препарата, были выявлены.

Пациент 2, женщина 77 лет, лечилась комбинацией вилдаглиптина и метформина; у этого пациента была типичная симптоматика АД.Диагноз АД подтвержден биопсией кожи, IIF и DIF. Был начат курс преднизона (1 мг / кг / день), и был достигнут клинический контроль над заболеванием, хотя и с частыми приступами. Пациент не смог точно определить количество времени, прошедшее между введением вилдаглиптина и началом АД; истории болезни в этом отношении оказались ненадежными. Применение вилдаглиптина было приостановлено, однако реакция пациента на отмену препарата не известна, поскольку пациент был потерян для последующего наблюдения.

Пациент 3, 72-летняя женщина, первоначально лечилась комбинацией вилдаглиптина и метформина, которая была начата за 3 месяца до появления АД. Пациент обратился с жалобами на зудящие напряженные пузыри над основанием крапивницы. Поражения не повлияли на лицо или шею, зажили без рубцов. Поражения слизистой оболочки не было. Биопсия кожи выявила субэпидермальный буллезный дерматит с преобладанием лимфоцитарного инфильтрата, а также дефицитом эозинофилов.DIF показал линейное отложение иммуноглобулинов G и C3 вдоль зоны базальной мембраны. После клинического диагноза АД [12,13] пациента лечили преднизоном 0,5 мг / кг / день, что позволило контролировать заболевание. Вилдаглиптин был заменен на ситаглиптин через 2 месяца после появления АД по причинам, не связанным с заболеванием. Ситаглиптин был отменен через 8 месяцев после начала заболевания. В течение 8 месяцев, когда прием ситаглиптина совпадал с приемом преднизона, у пациента наблюдались улучшения.К этому моменту дозировка преднизона постепенно снижалась, наконец, достигнув плато 10 мг / день. Только после прекращения приема ситаглиптина можно было дополнительно снизить дозу кортикостероидов до 5 мг / сут, чего было достаточно, чтобы у пациента не было симптомов. Уровень причинно-следственной связи, рассматриваемый у этого пациента, является «вероятным» [6], учитывая, что отмена ситаглиптина позволила нам снизить дозу преднизона; после этого дальнейших обострений не было.

Обсуждение

Как указано в системе ВОЗ-UMC для стандартизированной оценки причинно-следственной связи [6], нежелательные лекарственные реакции редко бывают специфическими; диагностические тесты обычно отсутствуют, а повторный прием препарата неоправдан с этической точки зрения.Проблема определения события как нежелательной лекарственной реакции еще больше усложняется у пациентов с множественной патологией, получающих несколько лекарств. В этом случае этому препятствует тот факт, что пережитая побочная реакция была заболеванием, которое обычно встречается у пожилых пациентов. Кроме того, обозначение события как нежелательной лекарственной реакции почти наверняка окажет важное влияние на общее ведение пациента, поскольку оно будет противопоказано не только этому лекарству, но и тем, которые химически связаны.

Из-за вероятной временной взаимосвязи и резких улучшений, наблюдаемых после отмены препарата, линаглиптин был наиболее вероятным виновником развития АД у пациента 1. В ответ на это был проведен поиск в PubMed, чтобы определить связь между началом АД и препараты, которые пациент принимал примерно в то же время (таблица 2). В литературе описан только 1 случай АД, индуцированного амлодипином [14] и 1 случай АД, индуцированного розувастатином [15]. У нашего пациента временная связь с этими препаратами не была правдоподобной.Поиск АД, индуцированного клопидогрелом, тамсулозином, рамиприлом и торасемидом, не дал результатов. По этическим соображениям повторный прием препарата не показан для подтверждения этиологии препарата. Согласно алгоритму ВОЗ-UMC, уровень причинности линаглиптин-ассоциированного АД у нашего пациента является «вероятным / вероятным» [6].

Насколько нам известно, этот случай БП, ассоциированного с ингибитором ДПП-4, является первым в своем роде из-за использования линаглиптина и отсутствия ассоциации с метформином. Поразительно, что у пациента в первом эпизоде ​​были поражения ротовой полости.Эти поражения не подвергались биопсии, и в последующих эпизодах они не рецидивировали. Было описано только 14 случаев АД, ассоциированного с ингибитором ДПП-4 (таблица 1), 10 из которых были связаны с ассоциацией вилдаглиптина с другим антидиабетическим средством, чаще всего метформином [5,7,8,10]. Метформин широко используется для лечения диабета, и нет описанных случаев АД, вызванного метформином. Также примечательно, что большинство случаев связано с применением вилдаглиптина. Возможно, вилдаглиптин обладает большей способностью индуцировать АД, или это может быть просто случай, когда вилдаглиптин назначается чаще, чем любой другой ингибитор ДПП-4.Фактически, доклинические исследования вилдаглиптина продемонстрировали наличие некротических поражений у яванских макак; эти поражения якобы возникли в результате сужения периферических сосудов [16]. Ни линаглиптин, ни ситаглиптин, которые были ответственны за 4 случая АД, ассоциированного с ингибитором ДПП-4 в литературе [5,8,9], не показали таких побочных реакций в доклинических исследованиях [17,18]. Обзор отчетов о побочных эффектах, связанных с ситаглиптином, из базы данных Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США за период с октября 2006 г. по ноябрь 2008 г. [19] описывает 2 случая синдрома Стивенса-Джонсона, 2 случая токсического эпидермального некролиза и 22 случая буллезного, десквамативные, пузырчатые, эксфолиативные, уртикарные или экзантематозные кожные реакции ».Согласно упомянутой статье, не было предпринято никаких дополнительных усилий для дальнейшей дифференциации этих кожных реакций.

Были проведены большие проспективные исследования АД [2], но ингибиторы DPP-4 в то время не были коммерциализированы; таким образом, роль ингибиторов ДПП-4 как агентов, индуцирующих АД, четко не продемонстрирована.

Выводы

Мы сообщаем о первом случае линаглиптин-ассоциированного АД и двух новых случаях вилдаглиптин-ассоциированного АД, которые помогают дополнительно продемонстрировать возможную связь между применением ингибитора ДПП-4 и развитием АД.В настоящее время неясно, обладают ли все ингибиторы ДПП-4 одинаковой способностью индуцировать АД. Требуется крупное проспективное исследование случай-контроль, чтобы доказать связь между ингибиторами DPP-4 и возникновением АД.

Благодарности

Англоязычное редактирование этой статьи было выполнено Journal Prep.

Заявление об этике

Защита людей и животных: авторы заявляют, что для целей настоящего исследования тесты на людях или животных не проводились.

Конфиденциальность данных: авторы заявляют, что в этой статье нет личных данных пациентов.

Право на неприкосновенность частной жизни и информированное согласие: авторы получили информированное согласие пациентов и / или субъектов, упомянутых в этой статье.

Заявление о раскрытии информации

У авторов нет конфликта интересов и источников финансирования, о которых следует сообщить.

Список литературы

1. Giudice GJ, Emery DJ, Diaz LA: Клонирование и первичный структурный анализ буллезного пемфигоидного аутоантигена BP180.Дж. Инвест Дерматол 1992; 99: 243-250.

2. Бастуджи-Гарин С., Джоли П., Лемордант П. и др .; Французская исследовательская группа буллезных заболеваний: факторы риска буллезного пемфигоида у пожилых людей: проспективное исследование методом случай-контроль. Дж. Инвест Дерматол 2011; 131: 637-643.

3. Wu D, Li L, Liu C: Эффективность и безопасность ингибиторов дипептидилпептидазы-4 и метформина в качестве начальной комбинированной терапии и в качестве монотерапии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа: метаанализ.Диабет, ожирение, метаболизм 2014; 16: 30-37.

4. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB и др.: Управление гипергликемией при диабете 2 типа: подход, ориентированный на пациента. Заявление о позиции Американской диабетической ассоциации (ADA) и Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD).Diabetologia 2012; 55: 1577-1596, опечатка в Diabetologia 2013; 56: 680.

5. Скандалис К., Спирова М., Гайтанис Г. и др.: Лекарственный буллезный пемфигоид у пациентов с сахарным диабетом, получающих ингибиторы дипептидилпептидазы-IV плюс метформин. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012; 26: 249-253.
6. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) Центр мониторинга Упсалы: использование системы ВОЗ-UMC для стандартизированной оценки причинно-следственной связи. http://www.who-umc.org/Graphics/24734.pdf (по состоянию на 20 сентября 2014 г.).

7. Pasmatzi E, Monastirli A, Habeos J, et al: Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 вызывают буллезный пемфигоид у пациентов с диабетом: отчет о двух случаях.Уход за диабетом 2011; 34: 133.

8. Aouidad I, Fite C, Marinho E, et al: отчет о случае буллезного пемфигоида, вызванного ингибиторами дипептидилпептидазы-4. JAMA Dermatol 2013; 149: 243-245.

9. Attaway A, Mersfelder TL, Vaishnav S, et al: Буллезный пемфигоид, связанный с ингибиторами дипептидилпептидазы IV.Отчет о болезни и обзор литературы. J Dermatol Case Rep 2014; 8: 24-28.

10. Бенэ Дж., Якобсун А., Купе П. и др.: Буллезный пемфигоид, вызванный вилдаглиптином: отчет о трех случаях. Fundam Clin Pharmacol 2015; 29: 112-114.

11. Наранхо К.А., Бусто У., Селлерс Э.М. и др.: Метод оценки вероятности побочных реакций на лекарства.Clin Pharmacol Ther 1981; 30: 239-245.

12. Vaillant L, Bernard P, Joly P, et al: Оценка клинических критериев диагностики буллезного пемфигоида. Французская буллезная исследовательская группа. Arch Dermatol 1998; 134: 1075-1080.

13. Джоли П., Курвиль П., Лок С. и др.: Клинические критерии диагностики буллезного пемфигоида: переоценка согласно иммуноблот-анализу сывороток пациентов.Дерматология 2004; 208: 16-20.

14. Парк К.Ю., Ким Б.Дж., Ким М.Н.: Буллезный пемфигоид, связанный с амлодипином, с клиническими признаками, подобными мультиформной эритеме. Int J Dermatol 2011; 50: 637-639.

15. Мурад А.А., Коннолли М., Тобин А.М.: пемфигоид, индуцированный розувастатином.BMJ Case Rep 2012, Epub впереди печати.

16. Европейское медицинское агентство: отчет об исследовании обезьян EMA. http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Scientific_Discussion/human/000807/WC500030597.pdf (по состоянию на 28 сентября 2015 г.).

17. Европейское медицинское агентство: отчет об исследовании обезьян EMA.[WWW-документ] http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Scientific_Discussion/human/000722/WC500039057.pdf (по состоянию на 28 сентября 2015 г.).

18. Европейское медицинское агентство: отчет об исследовании обезьян EMA. [WWW-документ] http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Public_assessment_report/human/002110/WC500115748.pdf (ссылка проверена 28 сентября 2015 г.).

19. Desai S, Brinker A, Swann J, et al: Ситаглиптин-ассоциированная лекарственная аллергия: обзор сообщений о спонтанных нежелательных явлениях. Arch Intern Med 2010; 170: 1169-1171.

Автор Контакты

Доктор.Франсиско Мендонса

UGC Dermatologia, Hospital Universitario Virgen Macarena

Av. Д-р Федриани 3

SP-41007 Севилья (Испания)

Электронная почта [email protected]

Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Поступила: 1 марта 2015 г.
Принята к публикации: 9 декабря 2015 г.
Опубликована онлайн: 28 января 2016 г.
Дата выпуска: апрель 2016 г.

Количество страниц для печати: 5
Количество рисунков: 1
Количество столов: 2

ISSN: 1018-8665 (печатный)
eISSN: 1421-9832 (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/DRM

Авторские права / Дозировка препарата / Заявление об ограничении ответственности

Авторские права: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование, или какой-либо системой хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка лекарств: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарств, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новое и / или редко применяемое лекарство.
Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

Буллезный пемфигоид | DermNet NZ

Автор: почетный доцент Аманда Окли, дерматолог, Гамильтон, Новая Зеландия, 1997.Обновлено в январе 2016 г.

Что такое буллезный пемфигоид?

Буллезный пемфигоид — наиболее частая форма аутоиммунного субэпидермального образования пузырей.

Кто получает буллезный пемфигоид?

Буллезный пемфигоид часто встречается у людей старше 80 лет и в основном поражает людей старше 50. Он может возникать у молодых людей, но буллезный пемфигоид у младенцев и детей встречается редко.

• Буллезный пемфигоид одинаково встречается у мужчин и женщин.
• Существует связь с человеческим лейкоцитарным антигеном (HLA), указывающая на генетическую предрасположенность к заболеванию.
• Это чаще встречается у пожилых пациентов с неврологическими заболеваниями, особенно с инсультом, деменцией и болезнью Паркинсона.
• Риск развития буллезного пемфигоида выше у людей с псориазом, и он может быть ускорен лечением псориаза с помощью фототерапии.
• У некоторых пациентов может быть связь с внутренними злокачественными новообразованиями.
• Лекарство, травма или кожная инфекция могут спровоцировать начало болезни.

Лекарства, связанные с буллезным пемфигоидом

Наиболее распространенными препаратами, связанными с буллезным пемфигоидом, являются иммунотерапевтические препараты с ингибитором PD1 (например, пембролизумаб, ниволумаб), используемые для лечения метастатической меланомы и других видов рака.

Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (часто называемые «глиптинами»), используемые для лечения сахарного диабета (такие как ситаглиптин, саксаглиптин, линаглиптин и особенно вилдаглиптин), также вызывают буллезный пемфигоид.Среднее время до появления буллезного пемфигоида составляет 11 месяцев после начала терапии. Необычно поражение слизистой оболочки.

Другие случаи буллезного пемфигоида были связаны с приемом антибиотиков, пеницилламина, йодида калия, фуросемида, каптоприла, золота, пенициллина, сульфасалазина и местного фторурацила.

Что вызывает буллезный пемфигоид?

Буллезный пемфигоид — результат атаки на базальную мембрану эпидермиса иммуноглобулинов IgG +/- IgE (антитела) и активированных Т-лимфоцитов (лейкоцитов).Мишенью является белок BP180 (также называемый коллагеном типа XVII) или, реже, BP230 (плакин). Эти белки находятся в домене NC16A коллагена XVII. Они связаны с гемидесмосомами, структурами, которые обеспечивают прилипание клеток кератиноцитов эпидермиса к дерме, создавая водонепроницаемое уплотнение.

Связывание аутоантител с белками и высвобождение цитокинов из Т-клеток приводит к активации комплемента, привлечению нейтрофилов (клетки острого воспаления) и высвобождению протеолитических ферментов.Они разрушают гемидесмосомы и вызывают образование субэпидермальных волдырей.

Считается, что связь неврологических заболеваний с буллезным пемфигоидом связана с присутствием коллагена XVII в центральной нервной системе и кожных гемидесмосомах.

Каковы клинические признаки буллезного пемфигоида?

Буллезный пемфигоид вызывает сильный зуд и (обычно) большие напряженные буллы (пузыри, заполненные жидкостью), которые разрываются, образуя покрытые коркой эрозии.

Другие переменные признаки включают:

Буллезный пемфигоид обычно затрагивает сгибательные аспекты конечностей.Он может быть локализован в одной области или широко распространяться на туловище и проксимальных отделах конечностей.

Некоторым пациентам ставят диагноз «буллезный пемфигоид», несмотря на отсутствие булл (небуллезный пемфигоид). Это может повлиять на любой участок тела.

Буллезный пемфигоид

См. Другие изображения буллезного пемфигоида.

Каковы осложнения буллезного пемфигоида?

Буллезный пемфигоид может быть серьезным заболеванием, особенно если он широко распространен или устойчив к лечению.Результат заболеваемости и смертности:

Как диагностируется буллезный пемфигоид?

При наличии типичных пузырей диагноз подозревается клинически. В большинстве случаев диагноз подтверждается биопсией кожи раннего волдыря. Диагноз также может быть поставлен на основании воспаленной кожи без пузырей.

Патологическое исследование буллезного пемфигоида показывает трещину под эпидермисом. Дермальный нейтрофильный инфильтрат встречается обычно, но не всегда. Могут быть заметны эозинофилы.

Прямое иммунофлюоресцентное окрашивание биопсии кожи, взятой рядом с волдырем, выявляет антитела вдоль базальной мембраны, которая находится между эпидермисом и дермой.

Анализы крови включают непрямой иммунофлюоресцентный тест на циркулирующие антитела к пемфигоиду BP180.

Другие тесты относятся к планированию и мониторингу лечения.

Как лечить буллезный пемфигоид?

Если пемфигоид очень распространен, может быть организована госпитализация для перевязки волдырей и эрозий.

Медицинское лечение включает:

• Сверхпотентные местные стероиды для лечения ограниченного заболевания <10% поверхности тела (например, крем клобетазола пропионата)
• Стероиды и смягчающие средства для местного применения средней силы для облегчения зуда и сухости
• Системные стероиды (например, преднизон)
• Тетрациклиновые антибиотики, обычно доксициклин 200 мг / день; доксициклин имеет меньше побочных эффектов, чем пероральные кортикостероиды, и эффективен сам по себе при легких формах заболевания
• Другие стероидсберегающие препараты, отдельно или в комбинации со стероидами
• Антибиотики при вторичной бактериальной инфекции
• Обезболивающее.

Большинство пациентов с буллезным пемфигоидом лечат стероидными таблетками, преднизоном или преднизолоном в начальной дозе 0,5 мг / кг / день. Дозу корректируют до тех пор, пока не перестанут появляться волдыри, что обычно занимает несколько недель. Затем дозу преднизона постепенно снижают, если в течение многих месяцев или лет остается менее 3 значительных волдырей. Поскольку системные стероиды имеют много нежелательных побочных эффектов, для обеспечения минимально возможной дозы добавляются другие лекарства (стремясь к 5–10 мг преднизона в день).Эти другие лекарства могут включать доксициклин или:

Люди, принимающие системные стероиды, могут также получать дополнительные лекарства для облегчения своих потенциальных побочных эффектов (таких как гастрит, гипертония, сахарный диабет и остеопороз).

Моноклональные антитела, нацеленные на IgE (например, омализумаб), IL-17 (например, секукинумаб), IL-5 (меполиксумаб), эотаксин-1 (беритумумаб), комплемент-специфическая сериновая протеаза C1 (сутимлимаб) и другие медиаторы находятся в стадии исследования. для лечения буллезного пемфигоида.

Оценка и мониторинг

Поскольку системное лечение буллезного пемфигоида может потребоваться в течение длительного периода, степень и тяжесть заболевания следует тщательно регистрировать на исходном уровне и при последующих приемах. Можно рассмотреть следующие аспекты.

• Пораженные участки тела (кожа и слизистые оболочки)
• Тип поражения: преходящее и непреходящее
• Количество поражений: волдыри, крапивницы, экзематозные бляшки,
• Степень зуда
• Точка наблюдения: начальная фаза, активное лечение, восстановительное лечение, поддерживающая фаза при минимальном лечении или полная ремиссия после лечения
• Текущее обращение

Индекс площади буллезного пемфигоида (BPDAI) имеет отдельные оценки для активности кожи и слизистых оболочек.

Артериальное давление, масса тела, сканирование костей DEXA и анализы крови необходимы для контроля терапии, поскольку лекарства, используемые при буллезном пемфигоиде, могут иметь серьезные побочные эффекты у некоторых пациентов.

Как можно предотвратить буллезный пемфигоид?

Неизвестно, как предотвратить буллезный пемфигоид.

Каковы перспективы буллезного пемфигоида?

Лечение буллезного пемфигоида обычно требуется в течение нескольких лет. Во многих случаях пемфигоид со временем полностью проходит, и лечение можно прекратить.Если волдыри рецидивируют, лечение можно начинать заново.

границ | Поперечное исследование, сравнивающее распространенность буллезных пемфигоидных аутоантител в 275 случаях сахарного диабета II типа, леченных с применением или без ингибиторов дипептидилпептидазы-IV

Введение

Буллезный пемфигоид (БП), одно из наиболее частых аутоиммунных заболеваний кожи с образованием пузырей, клинически характеризуется зудящей крапивницей эритемой и множественными напряженными волдырями (1, 2). Аутоантитела к BP нацелены на два основных гемидесмосомных компонента, BP180 (также известный как коллаген типа XVII или BPAG2) и BP230 (3, 4), а неколлагеновый домен 16A (NC16A) BP180 является основным патогенным эпитопом аутоантител BP-IgG ( 5).Коммерческие системы ELISA с использованием рекомбинантного BP180 NC16A или BP230 позволяют идентифицировать и количественно определять BP-IgG (6). Хотя остается неясным, почему иммунотолерантность к этим молекулам нарушается при АД, сообщалось о нескольких триггерных факторах, включая определенные лекарственные препараты (в «лекарственно-индуцированном АД»), и сообщалось о более чем 50 видах лекарств, вызывающих АД ( 7). В последнее время увеличивается количество случаев АД, развившегося у пациентов, получающих ингибиторы дипептидилпептидазы-IV (DPP-4i) (8–16), а крупное исследование случай-контроль из французской базы данных фармаконадзора также показало тесную связь между АД и DPP. -4i, особенно вилдаглиптин (17).

DPP-4i — это новый класс противодиабетических препаратов, которые предотвращают деградацию глюкозозависимого инсулинотропного полипептида и глюкагоноподобного пептида 1 путем ингибирования дипептидилпептидазы-IV (DPP-4) (18). DPP-4i считается безопасным антигипергликемическим препаратом из-за низкого риска гипогликемии; поэтому DPP-4i широко используется для лечения сахарного диабета 2 типа (СД2).

Хотя вполне вероятно, что применение DPP-4i сопряжено с повышенным риском развития АД, информации о распространенности АД среди пациентов с СД2, принимающих DPP-4i, нет.Кроме того, также неясно, может ли использование DPP-4i индуцировать аутоантитела к BP-IgG у пациентов с СД2 без образования пузырей в качестве доклинической стадии АД. Здесь мы исследовали уровни распространенности и титрование аутоантител к BP-IgG с использованием трех различных систем ELISA — ELISA на BP180 NC16A, полноразмерного ELISA на BP180 (BP180-FL ELISA) и BP230 ELISA — для диагностики BP в 275 случаях СД2, получавших лечение или без ДПП-4и.

Материалы и методы

Образцы сыворотки

Исследования проводились как перекрестное исследование, сравнивая случаи СД2, получавшие DPP-4i ( n = 221), и случаи СД 2 типа, леченные без DPP-4i ( n = 54), с 9 февраля по 14 ноября в США. 2017 г.Все пациенты с СД2 были диагностированы в отделении диабета и эндокринологии Хоккайдо P.W.F.A.C. Больница общего профиля Саппоро Косей. Уровень гемоглобина A1c (HbA1c) измерялся во время лечения СД2 как в случаях СД2, так и в случае ДПП-4i (-) и ДПП-4i (+). Все процедуры исследования с использованием человеческих материалов были выполнены в соответствии с Хельсинкской декларацией принципов. Это исследование было одобрено Этическим комитетом Университета Хоккайдо (016-0061), и от всех пациентов и здоровых добровольцев было получено полное информированное согласие на использование их материалов.

Сбор данных для когорт

Исследование проводилось на кафедре дерматологии Высшей школы медицины Университета Хоккайдо. Используя базу данных историй болезни Отделения диабета и эндокринологии, Hokkaido P.W.F.A.C. В больнице общего профиля Саппоро Косей мы собрали основные данные пациентов, истории болезни и лабораторные данные.

Обнаружение аутоантител к BP-IgG

Мы выполнили стандартные ELISA для BP180NC16A и BP230 (MBL, Нагоя, Япония), следуя инструкциям производителя, и мы выполнили ELISA для BP180-FL, как сообщалось ранее, для обнаружения аутоантител к BP-IgG в наших группах пациентов (19).Непрямая иммунофлуоресценция с использованием кожи, расщепленной 1 M NaCl, была проведена на сыворотках, которые были положительными в вышеупомянутых ELISA, как описано ранее (20).

Статистика

Непарный t -тест и тест Манна-Уитни использовались для оценки различий в возрасте, периоде приема DPP-4i и уровне HbA1c между DPP-4i (-) и DPP-4i (+) T2DM. случаи. Точный тест Фишера был использован для оценки различий положительных результатов ELISA между случаями DPP-4i (-) и DPP-4i (+) T2DM с помощью GraphPad Prism 7.03. Точный тест Фишера также использовался для оценки разницы в соотношении мужчин и женщин между DPP-4i (-) и DPP-4i (+) T2DM с помощью GraphPad Prism 7.03. Кроме того, одномерная логистическая регрессия использовалась для анализа ассоциаций между реактивностью на каждый BP-IgG и DPP-4i и для расчета отношений шансов с EZR (Медицинский центр Сайтама, Медицинский университет Дзичи, Сайтама, Япония), который представляет собой графический интерфейс пользователя. для R (Фонд R для статистических вычислений, Вена, Австрия) (21).Точнее, это модифицированная версия R commander, предназначенная для добавления статистических функций, часто используемых в биостатистике.

Результаты

Пол, возраст, тяжесть диабета и методы лечения пациентов с СД2 с DPP-4i

С 9 февраля 2017 г. по 14 ноября 2017 г. мы включили в это исследование 275 случаев СД2 без каких-либо кожных симптомов. Из них 221 случай лечили DPP-4i [обозначен как DPP-4i (+)], тогда как остальные 54 случая лечили без DPP-4i [обозначен как DPP-4 (-)].В группе DPP-4i (+) 38,9% случаев составляли женщины, средний возраст составлял 68,0 ± 10,6 года, а средний HbA1c составлял 7,1 ± 0,9. В группе DPP-4i (-) 33,3% случаев составляли женщины, а средний возраст составил 68,9 ± 9,0 лет. Что касается терапевтических возможностей для лечения СД2 у субъектов этого исследования, 46,3% группы DPP-4i (-) получали только диету. Сульфонилмочевина была наиболее часто назначаемым препаратом (25,9%), за ней следовали бигуанид (24,1%), ингибитор натрий-глюкозного транспортного белка 2 (SGLT2) (9,3%), ингибитор α-глюкозидазы (5.6%), инсулин (5,6%) и другие (1,9%) в группе DPP-4i (-), тогда как в группе DPP-4i (+) чаще всего прописывали бигуанид (52,9%) в дополнение к DPP-4i, за которым следуют сульфонилмочевина (36,7%), инсулин (15,8%), ингибитор α-глюкозидазы (11,3%), глинид (7,2%), ингибитор SGLT2 (6,8%), тиазолидин (5,4%) и другие (6,8%). %). Среднее значение HbA1c для группы DPP-4i (-) составляло 6,6 ± 0,5, что было значительно ниже, чем у группы DPP-4i (+).

Что касается препарата в когорте DPP-4i (+), наиболее часто использовался ситаглиптин ( n = 87, 39.4%), за которым следуют анаглиптин ( n = 40, 18,1%), вилдаглиптин ( n = 37, 16,7%), тенелиглиптин ( n = 26, 11,8%), линаглиптин ( n = 21, 10,5%), алоглиптин ( n = 8, 3,6%), саксаглиптин ( n = 1, 0,5%) и омалиглиптин ( n = 1, 0,5%). Средний срок приема DPP-4i составил 36,5 ± 24,3 месяца. Не было значительных различий по возрасту или полу между группами DPP-4i (+) и DPP-4i (-); однако HbA1c в группе DPP-4i (+) был значительно выше, чем в группе DPP-4i (-) (Таблица 1).

Таблица 1 . Положительные показатели ELISA на BP180 NC16A, BP230 и BP180-FL для каждого препарата DPP-4i.

Аутоантитела к полноразмерному ВР180 были высоко обнаружены у пациентов с DPP-4i (+) T2DM

Распространенность и титрование BP-IgG, обнаруженных с помощью ELISA для BP180 NC16A, BP230 и BP180-FL, показаны в Таблице 1 и на Рисунках 1-3. Частота ложноположительных результатов ELISA на BP180 NC16A, BP230 и BP180-FL составляет 1,1, 1,0 и 5,7% соответственно (на основании инструкций производителя и нашего предыдущего отчета) (19).Таким образом, количество положительных результатов BP-IgG, обнаруженных с помощью всех ELISA, было примерно в два раза выше, чем количество ложноположительных результатов. Сосредоточив внимание на ИФА BP180-FL, показатели ELISA всех трех случаев IgG-положительных антител к полноразмерному ВР180 в группе DPP-4i (-) были <10,0 (близки к нормальному диапазону), тогда как у девяти из них В 24 случаях антитела к полноразмерному ВР180 были выше 10,0. Непрямая иммунофлуоресценция с использованием 1 M NaCl-расщепленной кожи человека для антитела к полноразмерному BP180 показала, что 13 из 24 сывороток (54.2%), которые были положительными в ELISA BP180-FL, имели аутоантитела к BP-IgG, направляющие эпидермальную сторону искусственных волдырей (не показаны). Ни в одном из случаев не было обнаружено реактивности со стороны кожи. Общая и специфическая для препарата распространенность каждого BP-IgG показана в таблице 1. Распространенность антител к полноразмерному BP180 IgG, но не BP180 NC16A или BP230, показывает более высокое отношение шансов для DPP-4i (+), чем для ДПП-4и (-).

Рисунок 1 . Сахарный диабет 2 типа. График разброса индекса BP180 NC16A ELISA в DPP-4i (-) и DPP-4i (+).Пороговое значение BP180 NC16A ELISA <9,0, контроль указывает группу DPP-4i (-).

Рисунок 2 . Сахарный диабет 2 типа. График разброса индекса BP230 ELISA в DPP-4 (-) и DPP-4i (+). Пороговое значение BP230 ELISA <9,0, контроль указывает на группу DPP-4i (-).

Рисунок 3 . Сахарный диабет 2 типа. График разброса индекса ELISA BP180-FL в DPP-4i (-) и DPP-4i (+). Пороговое значение для BP180-FL ELISA <4,64, контроль указывает на группу DPP-4i (-).

Старение коррелировало с преобладанием аутоантител против полноразмерного BP180 в DPP-4i (+) T2DM

Чтобы изучить смешивающий фактор между лекарством DPP-4i и развитием аутоантител к BP-IgG, мы сравнили возраст, соотношение мужчин и женщин, период приема DPP-4i и HbA1c (таблица 2) в обоих аутоантителах IgG к полноразмерному BP180. положительные и отрицательные случаи в группе DPP-4i (+). Хотя не было значительных различий между полами, периодами приема DPP-4i и уровнями HbA1c, случаи, когда IgG-позитивные случаи антитела к полноразмерному ВР180 имели тенденцию быть значительно старше, чем случаи IgG-негативных антител к полноразмерному ВР180 (медиана 74 против.69, p = 0,025).

Таблица 2 . Сравнение возраста, соотношения мужчин и женщин, периода приема DPP-4i и HbA1c для аутоантител-положительных и -отрицательных случаев анти-полноразмерного BP180 IgG в группе DPP-4i (+).

Обсуждение

Настоящее исследование показало, что около 10% пациентов с DPP-4i (+) T2DM уже имеют аутоантитела к BP-IgG, управляющие BP180. Распространенность аутоантител к BP-IgG была намного выше, чем мы ожидали, у пациентов с DPP-4i (+) T2DM по сравнению с DPP-4i (-).Следует также отметить, что DPP-4i (+) показал повышенное отношение шансов 2,070 для развития аутоантител IgG к полноразмерному BP180 по сравнению с таковым у пациентов с DPP-4i (-) T2DM. Тенденция к высокой распространенности аутоантител к ВР-IgG для вилдаглиптина была аналогична отчетным отношениям шансов в качестве причинных препаратов, проанализированных в крупном исследовании случай-контроль, основанном на базе данных французского фармаконадзора (17). Примечательно, что пять (2,3%) из 221 члена группы DPP-4i (+) показали высокие титры аутоантител IgG к полноразмерному BP180 (индекс ELISA = 108.8, 84,7, 38,4, 31,4, 20,9 соответственно), тогда как члены группы DPP-4i (-) показали очень низкие титры, близкие к пороговому значению (индекс ELISA = 6,0, 8,0 и 9,8) даже при положительном реакция. Кроме того, примерно в 50% случаев сыворотки крови, показавшие положительную реакцию на BP180-FL ELISA, реагировали с эпидермальной стороной искусственных волдырей с непрямой иммунофлуоресценцией с использованием 1 M расщепленной NaCl кожи человека. Эти данные позволяют предположить, что существует довольно большое количество пациентов с СД2 с аутоантителами, влияющими на АД180 (19).Хотя мы также оценивали кожные симптомы субъектов в этом исследовании, ни один из случаев DPP-4i (+) T2DM с аутоантителами к BP-IgG не показал кожных симптомов, указывающих на АД. Тем не менее, проспективное наблюдение за этими субъектами в текущем исследовании может пролить свет на точные показатели распространенности АД и профилей аутоантител к АД при СД 2 типа DPP-4i (+).

Для выявления аутоантител к BP-IgG в случаях DPP-4i (+) T2DM в настоящем исследовании мы использовали три различных ELISA (полноразмерный BP180, BP180 NC16A и BP230).Как описано выше, ELISA с BP180-FL показал самые высокие положительные показатели для обнаружения аутоантител к BP-IgG в DPP-4i (+) из трех ELISA. Кроме того, положительные показатели для BP180 NC16A и BP230 ELISA составили 1,8 и 2,8%, соответственно; эти проценты были аналогичны показателям ложноположительных результатов. Эти факты предполагают, что ELISA BP180-FL может способствовать обнаружению аутоантител к BP-IgG в случаях DPP-4i (+) T2DM. Этот факт также согласуется с предыдущим исследованием, которое предположило, что в случаях АД, связанных с DPP-4i (+) СД2, как правило, вырабатываются аутоантитела, не относящиеся к NC16A-IgG, чаще, чем спонтанное АД (19).Неожиданно более низкие положительные уровни IgG к BP230 были замечены у пациентов с DPP-4i (+) T2DM по сравнению с пациентами DPP-4i (-) T2DM. Хорошо известно, что уровни аутоантител против ВР180 тесно коррелируют с тяжестью заболевания при АД, тогда как уровни аутоантител против ВР230 — нет (22). В предыдущих исследованиях сообщалось о роли аутоантител против BP180 в формировании пузырей; однако патогенность анти-BP230 остается спорной (2). Таким образом, мы сосредоточили внимание на распространенности IgG к BP180, однако интерес представляет повышенный уровень распространенности анти-BP230 в группе DPP-4i (-).Таким образом, в будущих исследованиях следует рассмотреть вопрос о распространенности IgG к BP230 у пациентов с СД2.

Хорошо известно, что большая часть сывороток BP реагирует с доменом NC16A BP180, а BP-IgG, управляющий NC16A, имеет патогенность в отношении BP, в то время как патогенность анти-NC16A BP-IgG все еще остается спорной. Чтобы охарактеризовать IgG к BP180-FL в случаях DPP-4i (+), мы выполнили непрямую иммунофлуоресценцию с использованием 1 M расщепленной NaCl кожи человека. В результате 13 из 24 сывороток (54,2%), которые были положительными в ELISA BP180-FL, имели аутоантитела к BP-IgG, направляющие эпидермальную сторону искусственных волдырей.Этот результат контрастирует с предыдущим отчетом, в котором было обнаружено, что ни у одного из пациентов с болезнью Альцгеймера, положительных по ELISA на BP180-FL, без симптомов АД не было положительных IIF (23). Это несоответствие способности связывания BP-IgG с дермо-эпидермальным переходом среди анти-NC16A-IgG может быть вызвано различиями их эпитопов. Наш предыдущий отчет показал, что около 10% случаев БП, из которых сыворотки показали положительную реактивность только против BP180-FL, но не против BP180-NC16A (19). Более того, 50% этого не-NC16A BP лечились DPP-4i до появления BP.Этот отчет предполагает, что анти-не-NC16A-IgG также могут проявлять патогенность в отношении АД, а также потенциальную связь между производством аутоантител не-NC16A-ВР и DPP-4i.

Что касается старения, хорошо известно, что АД преимущественно возникает у пожилых людей. Недавнее исследование случай-контроль показало, что влияние DPP-4i на возникновение АД было достоверно связано с возрастом 80 лет и старше (24). Эти отчеты согласуются с текущими данными, потому что наши данные ясно показывают корреляцию между старением и развитием аутоантител к BP-IgG в случаях DPP-4i (+) T2DM.Поэтому врачи должны уделять особое внимание развитию АД у пожилых пациентов с DPP-4i (+) T2DM.

Хотя появляется все больше доказательств того, что DPP-4i связан с началом пемфигоидных заболеваний, включая АД и пемфигоид слизистых оболочек (25), остается неясным, почему DPP-4i вызывает нарушение иммунной толерантности к антигенам АД, что приводит к возникновению АД. DPP-4 повсеместно экспрессируется на многих клетках, включая кератиноциты, Т-клетки и эндотелиальные клетки (26, 27).DPP-4 расщепляет и инактивирует многие провоспалительные цитокины в качестве субстратов. Следовательно, DPP-4i может стимулировать активность провоспалительных хемокинов (например, эотаксина) и усиливать активацию эозинофилов, что приводит к повреждению тканей и образованию пузырей на пораженной коже (28). Эта химически привлекательная функция DPP-4i может способствовать обострению АД в случаях СД2. Что касается генетического фона DPP-4i BP, наша группа сообщила, что HLA-DQB1 ^* 03:01 сильно связан с невоспалительным DPP-4i BP (29).Основываясь на этих концепциях, DPP-4i может быть причинным фактором как триггером возникновения АД, а также преувеличивающим фактором активности болезни АД.

Что касается прогноза BP-IgG-положительных случаев в DPP-4i (+), отмена DPP-4i может быть рекомендована для предотвращения потенциального развития связанного с DPP-4i АД. Однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы получить достаточно доказательств для прекращения приема препарата DPP-4i у пациентов с BP-IgG-позитивным СД2, получавших DPP-4i. Мы проследили 220 случаев DPP-4i (+), в среднем 25.5 ± 0,6 месяца от взятия крови до настоящего времени; однако ни в одном из случаев не развились симптомы АД. Это напоминает нам о том, что для развития симптомов АД необходимы другие факторы (например, распространение эпитопа), помимо наличия BP-IgG.

Наше исследование имело некоторые ограничения, поскольку мы сосредоточились на анализе потребления DPP4i, в то время как потенциальный эффект метформина не исследовался. Мы не отслеживали колебания титров BP-IgG в включенных в исследование случаях. Из-за ограниченного количества образцов DPP-4i (-) статистической мощности может быть недостаточно для определения распространенности аутоантител к BP-IgG между случаями DPP-4i (+) T2DM и группой DPP-4i (-).Кроме того, ограничением этого исследования является небольшое количество случаев DPP-4i (-), потому что DPP-4i чаще используется в Японии, чем в Америке и Европе. Другим ограничением является то, что HbA1c и использование нескольких препаратов было статистически выше в DPP-4i (+), чем в DPP-4i (-), что могло быть одним из факторов.

В заключение, наши результаты поперечного исследования подтверждают распространенность и титрование аутоантител к BP-IgG в случаях DPP-4i (+) T2DM. Это исследование предполагает, что DPP-4i может индуцировать продукцию BP-IgG и увеличивать его титрование, особенно в отношении полноразмерного BP180, даже на доклинической стадии BP.

Доступность данных

Все наборы данных, созданные для этого исследования, включены в рукопись.

Заявление об этике

Все процедуры исследования с использованием человеческих материалов были выполнены в соответствии с Хельсинкской декларацией принципов. Это исследование было одобрено Этическим комитетом Университета Хоккайдо (016-0061), и от всех пациентов и здоровых добровольцев было получено полностью информированное согласие на использование их материалов.

Авторские взносы

KI, WN и MB участвовали в разработке исследования, создании и сборе данных, а также их анализе.KI, WN, MB и HS участвовали в написании статьи. Все авторы одобрили окончательную версию этой статьи.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Благодарности

Мы благодарим г-жу Хироко Азума за ее техническую помощь.

Сокращения

л.н., буллезный пемфигоид; NC16A, неколлагеновый 16A; DPP-4i, ингибиторы дипептидилпептидазы-IV; СД2, сахарный диабет 2 типа; ДПП-4, дипептидилпептидаза-IV; ELISA BP180-FL, полноразмерный ELISA BP180; гемоглобин A1c, HbA1c; SGLT2, транспортный белок натрий-глюкоза 2.

Список литературы

1. Джоли П., Ружо Дж. К., Бенишу Дж., Делапорте Э., Д’Инкан М., Дрено Б. и др. Сравнение двух схем местного применения кортикостероидов в лечении пациентов с буллезным пемфигоидом: многоцентровое рандомизированное исследование. J Invest Dermatol. (2009) 129: 1681–7. DOI: 10.1038 / jid.2008.412.

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

3. Ниши В. Обновленная информация о патогенезе буллезного пемфигоида: аутоантитело-опосредованного образования пузырей, нацеленного на коллаген XVII. J Dermatol Sci. (2014) 73: 179–86. DOI: 10.1016 / j.jdermsci.2013.12.001

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

4. Людвиг Р.Дж., Ванхурелбек К., Лейпольдт Ф., Кайя З., Бибер К., Маклахлан С.М. и др. Механизмы патологии, индуцированной аутоантителами. Front Immunol. (2017) 8: 603. DOI: 10.3389 / fimmu.2017.00603

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

5. Джудиче Г.Дж., Эмери Д.Д., Зеликсон Б.Д., Анхальт Г.Дж., Лю З., Диас Л.А.Буллезный пемфигоид и аутоантитела к герпесу беременности распознают общий неколлагеновый участок на эктодомене BP180. J Immunol. (1993) 151: 5742–50.

PubMed Аннотация | Google Scholar

8. Гарсия М., Аранбуру М.А., Паласиос-Забалза I, Лертксунди У., Агирре С. Ингибиторы дипептидилпептидазы-IV, индуцированные буллезным пемфигоидом: отчет о клиническом случае и анализ случаев, зарегистрированных в европейской базе данных фармаконадзора. J Clin Pharm Ther. (2016) 41: 368–70.DOI: 10.1111 / jcpt.12397

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

9. Кесероглу Х.О., Тас-Айгар Г., Гонул М., Гокоз О., Эрсой-Эванс С. Случай буллезного пемфигоида, вызванного вилдаглиптином. Cutan Ocul Toxicol. (2017) 36: 201–2. DOI: 10.1080 / 15569527.2016.1211670

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

11. Пасмаци Э., Монастирли А., Хабеос Дж., Георгиу С., Цамбаос Д. Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 вызывают буллезный пемфигоид у пациентов с диабетом: сообщение о двух случаях. Уход за диабетом. (2011) 34: e133. DOI: 10.2337 / dc11-0804

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

12. Скандалис К., Спирова М., Гайтанис Г., Царцаракис А., Бассукас ИД. Лекарственный буллезный пемфигоид у пациентов с сахарным диабетом, получающих ингибиторы дипептидилпептидазы-IV плюс метформин. J Eur Acad Dermatol Venereol. (2012) 26: 249–53. DOI: 10.1111 / j.1468-3083.2011.04062.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

13.Aouidad I, Fite C, Marinho E, Deschamps L, Crickx B, Descamps V. Отчет о случае буллезного пемфигоида, вызванного ингибиторами дипептидилпептидазы-4. JAMA Dermatol. (2013) 149: 243–5. DOI: 10.1001 / jamadermatol.2013.1073

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

14. Attaway A, Mersfelder TL, Vaishnav S, Baker JK. Буллезный пемфигоид, связанный с ингибиторами дипептидилпептидазы IV. Отчет о болезни и обзор литературы. J Dermatol Case Rep. (2014) 8: 24–8. DOI: 10.3315 / jdcr.2014.1166

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

15. Бене Дж., Якобсун А., Купе П, Аффре М., Бабай С., Хиллер-Байз Д. и др. Буллезный пемфигоид, вызванный вилдаглиптином: сообщение о трех случаях. Fundam Clin Pharmacol. (2015) 29: 112–4. DOI: 10.1111 / fcp.12083

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

16. Mendonca FM, Martin-Gutierrez FJ, Rios-Martin JJ, Camacho-Martinez F.Три случая буллезного пемфигоида, связанного с ингибиторами дипептидилпептидазы-4, один — из-за линаглиптина. Дерматология. (2016) 232: 249–53. DOI: 10.1159 / 000443330

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

17. Бене Дж., Мулис Дж., Беннани И., Аффре М., Купе П., Бабай С. и др. Буллезный пемфигоид и ингибиторы дипептидилпептидазы IV: случайное исследование в базе данных французского фармаконадзора. Br J Dermatol. (2016) 175: 296–301.DOI: 10.1111 / bjd.14601

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

18. Фадини Г.П., Бонора Б.М., Каппеллари Р., Менегазцо Л., Ведовато М., Иори Э. и др. Острые эффекты линаглиптина на клетки-предшественники, фенотипы моноцитов и растворимые медиаторы при диабете 2 типа. J Clin Endocrinol Metab. (2016) 101: 748–56. DOI: 10.1210 / jc.2015-3716

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

19. Идзуми К., Нишие В., Май Й., Вада М., Нацуга К., Удзи Х. и др.Профиль аутоантител различает воспалительный и невоспалительный буллезный пемфигоид. J Invest Dermatol. (2016) 136: 2201–10. DOI: 10.1016 / j.jid.2016.06.622

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

20. Гаммон В.Р., Бриггаман Р.А., Инман А.О. III, Куин Л.Л., Уиллер К.Э. Дифференциация антител к BMZ и lamina lucida и к sublamina densa с помощью непрямой иммунофлуоресценции на 1,0 М коже, отделенной от хлорида натрия. J Invest Dermatol. (1984) 82: 139–44.

PubMed Аннотация | Google Scholar

22. Данешпажу М., Гиаси М., Ладжеварди В., Насири Н., Балиги К., Теймурпур А. и др. BPDAI и ABSIS коррелируют с сывороточными IgG к BP180 NC16A, но не с IgG к BP230 у пациентов с буллезным пемфигоидом. Arch Dermatol Res. (2018) 310: 255–9. DOI: 10.1007 / s00403-018-1817-9

CrossRef Полный текст | Google Scholar

23. Kokkonen N, Herukka SK, Huilaja L., Kokki M, Koivisto AM, Hartikainen P, et al.Повышенные уровни аутоантител к буллезному пемфигоиду BP180 связаны с более тяжелой деменцией при болезни Альцгеймера. J Invest Dermatol. (2017) 137: 71–6. DOI: 10.1016 / j.jid.2016.09.010

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

24. Бензакен М., Боррадори Л., Бербис П., Каззанига С., Валеро Р., Ричард М.А. и др. Ингибиторы дипептидилпептидазы-IV, фактор риска буллезного пемфигоида. Ретроспективное многоцентровое исследование случай-контроль во Франции и Швейцарии. J Am Acad Dermatol. (2017) 2017: 38. DOI: 10.1016 / j.jaad.2017.12.038

CrossRef Полный текст | Google Scholar

25. Годен О., Сета В., Александр М., Бохелай Дж., Окутюрье Ф., Миньо-Гротенбур С. и др. Ответственность глиптина в индукции пемфигоидов слизистой оболочки у 24 из 313 пациентов. Front Immunol. (2018) 9: 1030. DOI: 10.3389 / fimmu.2018.01030

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

26. Арверт Э.Н., Ментинк Р.А., Дрискелл Р.Р., Хост Э., Голди С.Дж., Квист С. и др.Повышение экспрессии CD26 в эпителиальных и стромальных клетках во время образования опухоли кожи, вызванной раной. Онкоген. (2012) 31: 992–1000. DOI: 10.1038 / onc.2011.298

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

27. Oravecz T, Pall M, Roderiquez G, Gorrell MD, Ditto M, Nguyen NY, et al. Регулирование рецепторной специфичности и функции хемокина RANTES (регулируется при активации, нормальные Т-клетки экспрессируются и секретируются) посредством расщепления, опосредованного дипептидилпептидазой IV (CD26). J Exp Med. (1997) 186: 1865–72.

PubMed Аннотация | Google Scholar

28. Форссманн У., Стетцер С., Стефан М., Крушински С., Скрипулец Т., Шаде Дж. И др. Ингибирование CD26 / дипептидилпептидазы IV усиливает CCL11 / эотаксин-опосредованное рекрутирование эозинофилов in vivo . J Immunol. (2008) 181: 1120–7. DOI: 10.4049 / jimmunol.181.2.1120

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

29. Уджие Х., Мурамацу К., Муширода Т., Озеки Т., Миёси Х., Ивата Х. и др.HLA-DQB1 ^* 03:01 в качестве биомаркера генетической предрасположенности к буллезному пемфигоиду, индуцированному ингибиторами DPP-4. J Invest Dermatol. (2017) 2017: 23. DOI: 10.1016 / j.jid.2017.11.023

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Психологический стресс и сахарный диабет как факторы, осложняющие лечение обыкновенной пузырчатки | Рамадиан

Сироис Д., Ли Дж., Соллецито Т. Обыкновенная пузырчатка полости рта, предшествующая кожным поражениям: распознавание и диагностика.JAm Dent Assoc. 2001. 131 (8): 1156–1160.

Хасан С., Ахмед С., Хан Н.И., Тараннум Ф. Pemphigus vulgaris — отчет о болезни и подробный обзор литературы. Индийский J Dent. 2011. 2 (3): 113–119.

Ruocco E, Wolf R, Ruocco V, Brunetti G, Romano F, Schiavo A Lo. Пемфигус: ассоциации и руководящие принципы управления: факты и противоречия. Clin Dermatol. 2013. 31 (4): 382–390.

Ruocco V, Ruocco E. Pemphigus и факторы окружающей среды. Gital Dermatol Venereol.2003. 138: 299–309.

Poetker DM, Reh DD. Всесторонний обзор побочных эффектов системных кортикостероидов. OtolaryngolClin North Am. 2010. 43 (4): 753–768.

Куслич С., Маниас Э., Гогос А. Психические расстройства, вызванные кортикостероидами: пора фармацевтам обратить на это внимание. Рес Соц Адм Фарм; 2015.

Suissa S, Kezouh A, Ernst P. Вдыхаемые кортикостероиды и риски возникновения и прогрессирования диабета. Am J Med. 2010. 123 (11): 1001–1006.

Харман К.Е., Сид П.Т., Грациан М.Дж., Бхогал Б.С., Чалакомб С.Дж., Блэк ММ. Тяжесть кожной и оральной пузырчатки зависит от уровня антител к десмоглеину 1 и 3. Br J Dermatol. 2001. 144 (4): 775–780.

Shephard MK, Hons B, Hons M, et al. Всемирный семинар по оральной медицине VI: систематический обзор лечения кожно-слизистой пузырчатки Vulgaris. Oral Surg OralMed Oral Pathol Oral Radiol. 2015.

Морелл-Дюбуа С., Карпентье О., Коттенцин О. и др.Стрессовые жизненные события и пузырчатка. Дерматология. 2008. 216 (2): 104–108.

.

Кумар В., Маттоо С.К., Ханда С. Психиатрическая заболеваемость при пузырчатке и псориазе: сравнительное исследование из Индии. Азиатский J Psychiatr. 2013. 6 (2): 151–156.

Тамир А., Офир Дж., Бреннер С. Вульгарная пузырчатка, вызванная эмоциональным стрессом. Дерматология. 1994; 189: 210.

Шустич Н., Ручевич И., Баришич-Друшко В. Эпидемиология приобретенных буллезных болезней в Восточной Хорватии: ретроспективное предвоенное и послевоенное исследование.ActaDermatovenerologica Croat. 2005. 13 (4): 228–232.

Матиас А., Розелино А. Пемфигус и психологический стресс: обзор литературы. Наш Dermatol Online. 2013; 4 (Дополнение 3): 616–618.

Стоянович Л. Обзоры аутоиммунитета Стресс и аутоиммунитет. Autoimmun Rev.2010; 9 (5): A271 – A276. DOI: 10.1016 / j.autrev.2009.11.014.

Шенфельд Ю., Зандман-Годдард Г., Стоянович Л. и др. Мозаика аутоиммунитета: гормональные факторы и факторы окружающей среды, участвующие в аутоиммунных заболеваниях.Isr Med Assoc J. 2008; 10 (1): 8–12.

Guo S, Dipietro L a. Факторы, влияющие на заживление ран. JDent Res. 2010. 89 (3): 219–229.

Strowd LC, Taylor SL, Jorizzo JL, Namazi MR, Carolina N. Терапевтическая лестница при вульгарной пузырчатке: акцент на достижении полной ремиссии. J Am Dermatology. 2011. 64 (3): 490–494.

Hwang JL, Weiss RE. Стероидный диабет: клинический и молекулярный подход к пониманию и лечению Джессика. Diabetes Metab Res Rev.2014. 30 (2): 96–102.

Робертс А., Джеймс Дж., Дхатария К. Управление гипергликемией и стероидной (глюкокортикоидной) терапией. JBDS. 2014; 7–26 октября.

Salazar JJ, Эннис WJ, Ко TJ. Лекарства от диабета: влияние на воспаление и заживление ран. J Осложнения диабета; 2015.

Балахонов Л.В., Непомнящих Л.М., Айдагулова С.В., Бакарев М.А., Власова Л.Ф. Структурные реакции слизистой оболочки рта при диабетической пародонтопатии. Bull Exp Biol Med. 2006. 142 (5): 633–636.

Хата Й, Сува Ф., Имаи Х. Гистологическое исследование десневого эпителия на модели крыс с сахарным диабетом II типа. J OsakaDent Univ. 2004. 38 (1): 23–29.

Ясуда К., Уэмура М., Сува Ф. Морфологическое исследование небной десны первого моляра верхней челюсти у крысы, моделирующей сахарный диабет 2 типа. Okajimas Folia Anat Jpn. 2011. 88 (2): 65–74.

Casqueiro J, Casqueiro J, Alves C. Инфекции у пациентов с сахарным диабетом: обзор патогенеза.Индийский JEndocrinol Metab. 2012; 16 Приложение 1: S27–36.

Сильверман, S; Eversol, LR; Трулав Э. Грибковые инфекции полости рта. В: Основы оральной медицины. Лондон: BC Decker Inc; 2002: 216.

Уильямс Д., Льюис М. Патогенез и лечение кандидоза полости рта. J Oral Microbiol. 2011; 3 (30): 1–11.

Campos F, Barbosa M, Carneiro A. Противогрибковая активность хлоргексидина в отношении Candida spp. биопленка. Rev OdontolUNESP. 2010. 39 (5): 271–275.

% PDF-1.3
%
69 0 obj>
эндобдж

xref
69 79
0000000016 00000 н.
0000002179 00000 п.
0000001876 00000 н.
0000002356 00000 п.
0000003043 00000 н.
0000003178 00000 п.
0000003324 00000 н.
0000003462 00000 н.
0000003509 00000 н.
0000005330 00000 н.
0000006864 00000 н.
0000008290 00000 н.
0000009827 00000 н.
0000009959 00000 н.
0000010101 00000 п.
0000011682 00000 п.
0000011814 00000 п.
0000011961 00000 п.
0000013980 00000 п.
0000014127 00000 п.
0000016522 00000 п.
0000018862 00000 п.
0000019495 00000 п.
0000019563 00000 п.
0000022106 00000 п.
0000022304 00000 п.
0000022612 00000 п.
0000022636 00000 п.
0000023076 00000 п.
0000023144 00000 п.
0000026253 00000 п.
0000026460 00000 п.
0000026832 00000 п.
0000026858 00000 п.
0000027356 00000 п.
0000027425 00000 п.
0000031081 00000 п.
0000031282 00000 п.
0000031689 00000 п.
0000031715 00000 п.
0000032261 00000 п.
0000032330 00000 п.
0000033789 00000 п.
0000033994 00000 п.
0000034219 00000 п.
0000034245 00000 п.
0000034622 00000 п.
0000034691 00000 п.
0000038211 00000 п.
0000038405 00000 п.
0000038763 00000 п.
0000038789 00000 п.
0000039287 00000 п.
0000039356 00000 п.
0000042460 00000 п.
0000042670 00000 п.
0000043044 00000 п.
0000043070 00000 п.
0000043559 00000 п.
0000043628 00000 п.
0000050693 00000 п.
0000050889 00000 п.
0000051030 00000 п.
0000051056 00000 п.
0000051352 00000 п.
0000051421 00000 п.
0000053119 00000 п.
0000053328 00000 п.
0000053607 00000 п.
0000053633 00000 п.
0000054035 00000 п.
0000057749 00000 п.
0000061361 00000 п.
0000062298 00000 п.
0000062366 00000 п.

Расстройство личности: лечение, симптомы, диагностика

Личностные нарушения — это достаточно большая группа разных по симптоматике и течению психических заболеваний. Их отличает тенденция к хроническому, рецидивирующему течению, нежелание больного обратиться к врачу, стремление скрыть какие-либо клинические проявления расстройства личности.

Специалисты медицинского центра «Зависимость 24» проведут комплексное обследование, поставят точный диагноз. Назначенное нашими врачами лечение позволит избавиться от основной симптоматики заболевания.

Причины возникновения расстройства личности

Этиология недуга до сих пор окончательно не выяснена. В современной психиатрии существует несколько различных теорий, объясняющих появление признаков заболевания. Это:

• Генетические причины. Роль наследственных факторов велика при шизотипическом расстройстве личности. Предполагают, что патогенетические механизмы развития подобной формы недуга аналогичны таковым при шизофрении.
• Сопутствующие психические заболевания. Считают, что расстройство личности — это один из симптомов ряда душевных недугов. У одних пациентов патология прогрессируют и со временем появляются более выраженные признаки, другие годами остаются в таком пограничном состоянии.
• Психологические переживания. Взаимосвязи развития личности с особенностями воспитания, взаимоотношений с родителями уделяли огромное внимание такие мэтры психиатрии как З. Фрейд, К.Г. Юнг, А. Адлер. Суть их теории сводится к тому, что пережитые волнения, страхи в детстве приводят к серьезным нарушениям психики у подростков и во взрослом возрасте. В таких случаях основу лечения составляет психотерапия.
• Социальное окружение. Предполагают, что определенные подвиды расстройств личности связаны с особенностями воспитания и обстановки в семье в целом. Если ребенок считает асоциальное поведение нормой, подобные установки сохраняются и по мере взросления.

Симптомы заболевания

Первые проявления расстройства личности возникают обычно у подростков, реже в детском возрасте, но в полной мере симптоматика «раскрывается» ближе к 20–25 годам. Клинические проявления недуга охватывает все сферы психоэмоциональных переживаний, мышления, поведения в социуме. Больной не способен к гибкой реакции на происходящие события, не может полноценно воспринимать себя и окружающих, выстраивать с ними какие-либо взаимоотношения.

Типична подавленность, тревожность. Но в отличие от невроза или, например, депрессии, пациент воспринимает все происходящее с ним, как нечто вполне нормальное. Человек не считает себя больным, категорически отказывается от медицинской помощи, что существенно осложняет лечение.

Классификация

Выделяют несколько основных клинических разновидностей заболевания:

1. Параноидное. Сопровождается патологической подозрительностью, напряженностью, неспособностью расслабиться, эмоциональной ригидностью. Нередко подобные симптомы являются предвестниками шизофрении.
2. Шизоидное. Характерна полная погруженность в себя, людям с таким диагнозом крайне сложно (да и в принципе не нужно) устанавливать социальные контакты, поэтому они предпочитают работу, не предусматривающую интенсивное общение. Они не стремятся к общению с родственниками, равнодушны к происходящему вокруг. Шизоиды не могут открыто выразить свои эмоции и желания, переживают их внутри. Такие люди очень одиноки, крайне редко заводят семью, характерны разнообразные сексуальные расстройства.
3. Диссоциальноe. Основной симптом — неконтролируемое желание получить удовольствие любой ценой, но при этом человек всеми силами избегает работы, деятельности, требующей усилий с его стороны. Типична лживость, изворотливость, манипуляции (часто — угрозы свести счеты с жизнью, жалобы на ухудшение здоровья). Подростки, страдающие от такого заболевания, нередко сбегают из дома. Пациент выглядит вполне здоровым и довольным жизнью, переводит в шутку любые разговоры о необходимости лечения. Но под маской внешнего благополучия кроется напряжение, тревожность и раздражительность, что нередко становится причиной развития алкоголизма и наркомании.
4. Эмоционально-неустойчивое. Проявляется кратковременными внезапными эпизодами утраты самоконтроля, что выражается в неоправданной агрессии (во время приступа человек может что-то сломать, ударить другого). Впоследствии больной сожалеет о своем поведении, просит прощения, винит себя в произошедшем.
5. Пограничное. Характеризуется нестабильной самооценкой, склонностью к конфликтам, неуравновешенностью, безответственностью. Возможны демонстративные попытки суицида (но при этом серьезные намерения покончить жизнь самоубийством явно отсутствуют).
6. Истерическое. Больные любой ценой стремятся привлечь к себе внимание путем неадекватного поведения, симуляции серьезных заболеваний. Равнодушие со стороны окружающих вызывает вспышки гнева, обвинений, раздражительности.
7. Обсессивно-компульсивное. Сопровождается патологической озабоченностью порядком, стремлением к контролю, желанием достичь совершенства в выполняемой работе. Но в то же время отмечают и скудность эмоциональной сферы.
8. Диссоциативное (расстройство множественной личности). Встречается крайне редко. У человека создается впечатление, что в нем «живут» сразу несколько личностей, которые отличаются друг от друга характером, привычками, манерой поведения и т.д.

Диагностика

При диагностическом обследовании больных с расстройством личности используют различные анкеты и опросники, однако постановку диагноза осложняет склонность пациентов искажать клиническую картину, скрывать или наоборот, преувеличивать отдельные симптомы.

Основными критериями для диагностики патологии являются:

1. Поведение и восприятие окружающей действительности отличается от принятых в обществе. Но при этом учитываются особенности вероисповедания, национальной культуры и т.д.
2. Психическое состояние приводит к неадекватным поступкам, неправильному осознанию реальности.
3. Выявленные психические отклонения сохраняются на протяжении длительного времени.
4. Отсутствуют органические заболевания. Для этого мы даем направление на ЭЭГ, томографию, допплерографию головного мозга, назначаем дополнительные клинические анализы, в некоторых случаях следует исключить употребление наркотических веществ.

Принципы лечения

Доктора нашей клиники предупреждают, что не стоит ожидать быстрого результата. При некоторых формах патологии (например, при расстройстве множественной личности) медикаментозное лечение играет незначительную роль. Но при слишком выраженной тревожности и беспокойстве пациенту могут назначить анксиолитики, нейролептики, препараты на основе лития. При эмоционально неустойчивом, истерическом и пограничном расстройстве хороший результат оказывает прием антидепрессантов, «мягких» седативных. Но из-за риска побочных эффектов их прописывают лишь на незначительный срок для купирования признаков обострения.

В тех ситуациях, когда без лекарств можно обойтись (как и для усиления их действия) специалисты медицинского центра «Зависимость 24» отдают предпочтение индивидуальной или групповой психотерапии. Психотерапевтическое лечение направлено на:

• анализ поведения пациента;
• коррекцию взаимоотношений с другими людьми;
• обучение самоконтролю, методам правильного выхода из конфликтных ситуаций;
• осознание больных собственных эмоциональных проблем и т.д.

Если у вас остались вопросы по методам лечения, обследования пациентов с расстройствами личности, звоните нам круглосуточно по телефону 8(495)182-66-66. Все наши услуги оказываются на условиях конфиденциальности. При необходимости возможен выезд врача на дом.

Личностные расстройства | Suomen Mielenterveysseura

Под личностными чертами понимают относительно постоянные способы восприятия себя и окружающего, а также способы взаимодействия с другими людьми. Согласно современной психиатрии, человека можно признать страдающим личностным расстройством тогда, когда он демонстрирует постоянные и продолжительные модели поведения, отклоняющиеся от принятых в его культурной среде способов действовать, чувствовать, думать или взаимодействовать с другими людьми.

Человек, у которого наблюдается личностное расстройство, сам никогда не страдает именно от своего расстройства. Тем не менее, обычным является то, что больной личностным расстройством переживает индивидуальные страдания, его деятельностные способности и возможности реализовать желаемые изменения в жизни могут быть ограничены.

Граница между нормальной и, так сказать, аномальной личностью всегда условна и непостоянна в зависимости от конкретного случая. Типичные для личностных расстройств особенности поведения также могут проявляться в стрессовых ситуациях у людей, не страдающих личностным расстройством, эти особенности могут иметь место на каких-либо этапах развития или в определенных жизненных ситуациях.

Причины возникновения личностных расстройств могут быть различными

Личностное расстройство возникает в детстве и юности, его можно диагностировать у молодого человека. На возникновение расстройства влияет среда развития ребенка; например, то, что ребенок является жертвой постоянного насилия или унижения со стороны родителей, может стать причиной личностных расстройств.

Кроме развивающей среды, на возникновение расстройства также оказывают влияние биологические факторы и наследственность. Причины возникновения личностных расстройств невозможно разъяснить в полной мере, как и невозможно выделить, например, такие условия развития, которые непременно приводят к их возникновению.

На устоявшиеся модели поведения при личностных расстройствах можно влиять при помощи психотерапии

Личностные расстройства отличаются от личностных изменений, являющихся следствием физического или психического заболевания или же, например, следствием употребления наркотических веществ. Для страдающих личностными расстройствами характерно то, что они сами не подозревают о проблемах в своем поведении.

Страдающий личностным расстройством человек редко обращается за помощью непосредственно от личностного расстройства, обычно за помощью обращаются по поводу критической ситуации, депрессии или какой-либо другой сложной жизненной ситуации, связанной с личностным расстройством. С точки зрения успешности лечения, важно личное желание пациента изменить свое поведение. Устоявшиеся модели реагирования и поведения больного можно изменить, например, при помощи интенсивной психотерапии и/или лекарственного лечения.

Нарциссизм – часто обсуждаемое в последнее время расстройство

В последнее время личностное расстройство по нарциссическому типу широко представлено среди прочего на страницах и форумах интернета, а также в других средствах массовой информации. В психиатрии личностные расстройства подразделяются на разные типы: параноидное расстройство, шизоидное расстройство, диссоциальное (антисоциальное) расстройство, эмоционально-неустойчивое расстройство, истерическое расстройство, ананкастное (или обсессивно-компульсивное) расстройство, тревожное (уклоняющееся) расстройство, расстройство типа зависимой личности и нарциссическое расстройство. Проблемы нарциссического самоощущения характерны так или иначе для всех типов личностных расстройств.

Классическое личностное расстройство нарциссического типа наблюдается у людей, которые в числе прочего проявляют повышенную потребность в восхищении и необоснованное ожидание того, что другие будут ставить их выше всех, для них также характерна эксплуатация окружающих. Возникающую временами при нарциссическом личностном расстройстве депрессию можно лечить при помощи психотерапии, но воздействие терапии или лекарственного лечения на само личностное расстройство не выявлено.

Расстройство личности — лечение, консультации, помощь. Эмпатия

Нарушение поведенческих моделей обычно вовлекает в себя не одну, а сразу несколько разных сфер личности и практически всегда сопровождается личностной и социальной дезинтеграцией.

Среди основных факторов, влияющих на развитие расстройства личности, выделяют биологические (конституциональные), на который оказывает влияние негативный социальный опыт. Обычно это связано со взаимоотношениями внутри семьи — именно поэтому первые проявления расстройства, как правило, фиксируются в детском либо подростковом возрасте. Люди, чей семейный анамнез содержит подобные расстройства, тоже находятся в группе риска. Расстройства личности, не будучи заболеванием, тем не менее, часто служат предпосылкой для формирования и развития других психических расстройств.

Среди основных типов расстройств личности выделяются следующие:

• 
  Расстройство личности параноидального типа;

• 
  Шизоидное расстройство личности;

• 
  Эмоционально неустойчивое расстройство личности;

• 
  Диссоциальное расстройство личности;

• 
  Истерическое расстройство личности;

• 
  Зависимое расстройство личности;

• 
  Тревожное расстройство личности;

• 
  Ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности.

Согласно МКБ-10, общие диагностические критерии для личностных расстройств включают в себя состояния, не спровоцированные непосредственно заболеванием либо повреждением мозга, и включающие в себя такие факторы, как: дисгармония в поведении; аномальный стиль поведения, имеющий хронический характер и проявившийся в раннем возрасте, впоследствии заметно нарушающий социальную адаптацию; ухудшение профессиональных и социальных навыков; значительный личностный дистресс.

Согласно DSM, расстройство можно диагностировать лишь в том случае, если определенные индивидуальные черты личности приводят к видимому ухудшению уровня жизни и не могут стать адаптируемыми, приспосабливаемыми. Для постановки диагноза у лиц моложе 18 лет симптомы должны наблюдаться не меньше, чем в течение одного года, а, например, антисоциальное личностное расстройство у людей, не достигших 18 лет, не может быть диагностировано вообще. Это объясняется тем, что в американской классификации расстройства личности определяются как «длительно существующие, глубокие и стойкие расстройства характера, дезадаптивные модели поведения».

Терапия при данном расстройстве направлена главным образом на социальную адаптацию, понижение уровня тревожности и смягчение негативных проявлений. Так как применение медикаментозной терапии на данный момент не имеет явных доказательств своей эффективности, лечение главным образом включает в себя психотерапию: индивидуальную, групповую, семейную для супружеских пар, а также популярную для лечения данного расстройства терапию средой, которая подразумевает создание сплоченной группы больных, объединенных общими интересами. Это имеет особую важность, так как часто наибольшую сложность при лечении расстройства личности представляет установление доверительных отношений с больным. Наиболее популярными из направлений психотерапии являются когнитивно-поведенческая терапия (в ходе нее внимание пациентов фокусируется на нецелесообразности нынешнего образа жизни и проходит дальнейшее обучение более эффективному поведению) и психоанализ, позволяющий выявить причины болезненных проявлений и смягчить их дальнейшие повторы.

Чем мы можем помочь?

В нашей клинике, рядом с ВАО Москвы, в Реутове, работают специалисты, которые имеют большой опыт лечения психических расстройств. Мы используем самые современные и передовые методики, руководствуемся принципами доказательной медицины. Эффективная помощь и конфиденциальность сведений, составляющих врачебную тайну, гарантированы.

Лечение расстройств личности — Норд Клиник

Расстройство личности — это психическое заболевание, связанное с эмоциональными душевными переживаниями, воспоминанием прошлых ужасных событий, удовольствия, вызванные рискованными ситуациями, размышления о самоубийстве и так далее. Если сказать проще, то это поведение, резко отличающееся от общепринятых человеческих норм. Как можно определить, что у человека расстройство личности? Часто это характеризуется ненормальным поведением: непонимание или нежелание понять окружающих, быстрая перемена настроения, дисбаланс в семье, в личных отношениях супругов, перекладывание вины на других, частая ложь, измененное представление о реальности, подозрительность, равнодушие, замкнутость.

Причины расстройства личности

Все это может привести к печальным последствиям, если вовремя не поставить правильный диагноз и не пройти курс лечения. Понять причины расстройств у таких людей довольно сложно. Чаще всего заболевание проявляется в результате влияния социальных факторов вкупе с черепно-мозговыми травмами, наследственностью, наркотической или алкогольной зависимостью. Неправильное воспитание родителями в детском или подростковом возрасте, недостаточное внимание тоже могут подтолкнуть к различным формам этой болезни. Так, например, тревожное расстройство зарождается именно в детском возрасте и прогрессирует всю жизнь. Это панические состояния, вызванные неуверенностью в себе, своей привлекательностью, неловкостью движений и т.д.

Пограничное расстройство личности (ПРЛ)

Такое расстройство характеризуется, как постоянная тревожность. Это боязнь смерти, тревога за свое здоровье, неясность будущей жизни. Такие люди часто ходят по врачам, жалуются на свою судьбу, перекладывают свою вину на других. Быстро срываются по любой причине в конфликты с окружающими, испытывают злость и неконтролируемый гнев. Для них характерны риски, связанные с вождением транспортных средств, беспорядочными половыми связями. Пограничное расстройство личности, лечение которого без помощи самого пациента не имеет никакого эффекта, часто сопровождается алкоголизмом, наркоманией и нередко заканчивается суицидом. Без помощи высококвалифицированного психиатра преодолеть такое состояние очень трудно.

Шизоидное расстройство личности

Это обратное состояние пограничному расстройству. Такие люди замкнуты в себе и избегают каких-либо привязанностей. Они как бы живут в своем собственном мире, оторванном от повседневной реальности. Часто это люди-мечтатели, погруженные в собственные фантазии. Они плохо адаптируются в социальной среде, а трудный контакт с другими людьми вызывает непонимание коллег на работе и влияет на взаимоотношения в семье. Шизоидное расстройство личности, лечение которого может принести положительный эффект при раннем обращении, не дает человеку полноценно развиваться. Хороший врач-психотерапевт поможет справиться с таким состоянием с помощью различных процедур: расслабляющий массаж, физиотерапия, релаксация. Хорошо помогает санаторно-курортное лечение.

Наш медицинский центр предлагает лечение и реабилитацию больных с различными расстройствами. Врачи клиники подходят к каждому клиенту в индивидуальном порядке. Каждый случай рассматривается отдельно. После диагноза назначается лечение, продолжительность которого зависит от состояния больного. Важно понимать, что чем быстрее обратиться к специалистам, не дав болезни зайти слишком далеко, тем легче и быстрее будет протекать лечение. В нашей клинике можно не только восстановить здоровье, но и хорошо отдохнуть в уединении.

ПОЛУЧИТЕ БЕСПЛАТНУЮ КОНСУЛЬТАЦИЮ ПРЯМО СЕЙЧАС!

Вам также может быть интересно:

Лечение шизофрении >>

Лечение депрессии >>

Лечение расстройств пищевого поведения >>

Лечение специфических расстройств личности в Москве

Расстройство личности нельзя назвать болезнью в привычном понимании этого слова. Это, скорее, особенности характера и поведения человека, которые препятствуют его нормальной адаптации в обществе и комфортному общению с окружающими. Про таких людей часто говорят, что у них тяжелый характер.

Однако отсутствие таких классических периодов заболевания, как обострение и выздоровление, не означает, что расстройства личности не требуют лечения. Напротив, если страдающий ими человек вовремя не обратится к психотерапевту, он будет постоянно ощущать себя глубоко несчастным и одиноким, пребывать в депрессии. Ведь без помощи квалифицированного специалиста такие люди с трудом адаптируются в обществе, устанавливают социальные контакты. Не понимая, как правильно это делать, они либо ведут себя неадекватно, либо предпочитают одиночество.

Прохождение индивидуальной психотерапии людьми с расстройствами личности позволяет:

• значительно улучшить их психоэмоциональное состояние;
• научить их конструктивно взаимодействовать с окружающим миром;
• упростить их общение с близкими.

Виды личностных расстройств

1. Диссоциативное.
2. Эмоционально неустойчивое.
3. Пограничное.
4. Истерическое.
5. Ананкастное.
6. Тревожное.
7. Расстройство типа зависимой личности.
8. Параноидное.
9. Шизоидное.

В редких случаях также встречаются:

1. Эксцентричное.
2. Растарможенное.
3. Инфантильное.
4. Пассивно-агрессивное.
5. Нарциссическое.

Могут наблюдаться смешанные формы расстройства.

Диагностика

Постановкой диагноза должен заниматься дипломированный врач-психиатр или психотерапевт, изучив анамнез и появившуюся симптоматику. При этом прежде всего проводится дифференциация с такими заболеваниями, как:

• травмы головы,
• последствия операций,
• опухолевидные и инфекционные болезни головного мозга.

Только когда вышеперечисленные моменты исключены, можно предполагать, что у пациента специфическое расстройства личности. Оно характеризуется наличием следующих симптомов:

1. Появление первых признаков в детском и подростковом возрасте. Их сохранение в течение последующих лет жизни без четких периодов обострения и выздоровления.
2. Социальная дезадаптация человека.
3. Проявление пациентов следующих качеств характера: упрямство, эгоизм, стремление к удовольствиям, неспособность к сопереживанию другим, негибкость в общении.

Лечение

Людям со специфическими расстройствами личности показана индивидуальная психотерапия. Во время сеансов врач не пытается «исправить» характер пациента и сделать его поведение «правильным» с общепринятой точки зрения.

Психотерапевт преследует иную цель — выявить сложности, которые возникают у пациента в общении с окружающими, установить их причины и подсказать эффективные модели поведения для повторяющихся жизненных ситуаций. Такой метод называют когнитивно-поведенческой терапией. Его применение позволяет научить людей с личностными расстройствами:

1. Комфортному взаимодействию с окружающими — родственниками, коллегами, знакомыми и незнакомцами.
2. Построению крепких взаимоотношений с другими людьми — дружеских, семейных.
3. Адаптации в коллективе, адекватным действиям на рабочем месте с целью добиться успеха, понимания, признания.

В целом прогноз для пациента весьма благоприятный при условии своевременного обращения за медицинской помощью и регулярного проведения сеансов индивидуальной психотерапии.

ПКБ № 5 — Органическое расстройство личности

Данное психическое заболевание обусловлено повреждением головного мозга в результате травмы, интоксикации, инфекции. Таким образом, здесь мы имеем дело с последствиями грубого повреждения ткани центральной нервной системы.

Этот вид психической патологии мало известен среди широких кругов общественности. Между тем, среди пациентов нашей больницы органическое расстройство личности лишь немного уступает шизофрении по частоте. Это и не удивительно, ведь неблагоприятные воздействия на головной мозг чрезвычайно распространены, особенно среди мужской части населения (взять хотя бы хроническую алкогольную интоксикацию и травмы головного мозга).

Часто встречающийся диагноз: «Органическое расстройство личности, в связи со смешанными заболеваниями». Подобная формулировка диагноза стала применяться в России с 1990-х годов, по мере введения в практику Международной классификации болезней Десятого пересмотра (МКБ-10). Она означает, что у пациента имеется органическое поражение головного мозга, обусловленное сочетанием двух или более причин.

Как следует из названия данного заболевания, в его клинической картине ведущим является органический психосиндром.

В наиболее легкой форме этот синдром представляет собой астеническое состояние со слабостью, утомляемостью, неустойчивостью внимания, снижением работоспособности. Возникает эмоциональная лабильность, склонность к сентиментальности, слезливости, что сочетается с раздражительностью. Пациент часто жалуется на головные боли, особенно при неустойчивой погоде (- метеозависимость). Нередки также жалобы на плохую переносимость транспорта, духоты, то есть ситуаций, когда в воздухе помещения снижена концентрация кислорода. У детей и подростков при наличии этого синдрома иногда отмечается снохождение или сноговорение.

По мере усугубления психоорганического синдрома нарастают нарушения мышления, памяти, эмоций. Мышление становится вязким, обстоятельным. При рассказе о чем-либо пациент начинает вдаваться в малозначительные конкретные подробности, отвлекаясь от основной темы. Словарный запас становится бедным, в речи прослеживается склонность к неоправданному повторению одних и тех же фраз и слов, иногда же имеется тенденция к примитивной рифмовке обыденной речи. Для психических процессов у этих больных характерна инертность, с медленной врабатываемостью при выполнении каких-либо задач. Снижается память — как на недавние, так и на отдаленные по времени события. Нарушаются критические способности. Пациент может верно различать плохое и хорошее, но в отношении окружающих легко совершает неправильные поступки, делает бестактные высказывания. Эмоции отличаются грубостью, примитивностью, заостряются негативные характерологические черты, которые были свойственны человеку в прошлом, но которые он ранее старался не выставлять напоказ. Характерна хвастливость, преувеличение своих заслуг, что бывает сопряжено с эйфоричностью. Она может сменяться тоскливо-злобным, мрачным настроением. Время от времени возникают бурные аффективные вспышки (то есть состояния сильного эмоционального возбуждения), даже по незначительным поводам. Нередко это случается неожиданно для окружающих. В таком состоянии больной утрачивает контроль за своими поступками, сознание как бы суживается, — человек не обращает внимание ни на что, кроме сиюминутной задачи «покарать» мнимого или реального обидчика. Именно по такому механизму многие наши пациенты совершают общественно-опасные деяния, в том числе убийства.

При усугубляющихся органических изменениях личности происходит социальная дезадаптация. У детей и молодежи возникают трудности с учебой, а взрослые снижаются в профессиональном плане или теряют работу. Ухудшаются отношения с близкими. Пациенты прибегают к спиртному или к наркотикам как к средству отвлечения от своих проблем. Между тем, у больных с психоорганическим синдромом чаще, чем у других случаются патологические формы алкоголизации и наркотизации, в том числе — амнезия (запамятование) событий, связанных с опьянением, алкогольные делирии («белая горячка»). Тем самым риск криминальных поступков больных повышается еще больше.

На фоне прогрессирования психоорганического синдрома присоединяются неврологические нарушения, в том числе судорожные припадки (пароксизмы). У детей бывает ночной диурез, который является одной из форм пароксизмальных нарушений.

Лечение включает препараты, улучшающие обмен веществ и кровоснабжение в головном мозге, в частности, ноотропы. Кроме того, применяются противосудорожные препараты. Некоторые из них не только предотвращают эпиприпадки, но действуют и как нормотимики, то есть сбивают повторяющиеся колебания настроения, корригируют поведение. К таким противосудорожным препаратам относятся габапентин, карбамазепин, ламотриджин. При психомоторном возбуждении, агрессивном поведении приходится применять и нейролептики. После снятия острых симптомов присоединяется психотерапия, трудотерапия, которые должны носить систематический характер.

Прогноз при органическом расстройстве личности во многом зависит от того, насколько прочными будут установки больного на воздержание от вредностей, усугубляющих основное заболевание. Прежде всего это касается употребления алкогольных напитков и наркотиков. Само же повреждение головного мозга практически нельзя бывает устранить и восстановить начальную тонкую архитектуру центральной нервной системы.

Сколько стоит лечение пограничного расстройства личности

Настя Медведева

научилась жить с расстройством личности

По статистике ВОЗ, каждый четвертый европеец в течение жизни сталкивается с проблемами психического здоровья. Если бы я жила в Европе, то была бы этим самым четвертым.

Первое столкновение с ментальным заболеванием — это очень непросто. Близкие не понимают, сложно выбрать врача и подобрать таблетки, страшно ложиться в больницу и абсолютно непонятно, вернется ли когда-нибудь нормальная жизнь.

В статье я отвечу на вопросы, которые возникали у меня по ходу этой истории. Расскажу о врачах, способах лечения и посчитаю, сколько все это стоило в моем случае.

Сходите к врачу

Наши статьи написаны с любовью к доказательной медицине. Мы ссылаемся на авторитетные источники и ходим за комментариями к докторам с хорошей репутацией. Но помните: ответственность за ваше здоровье лежит на вас и на лечащем враче. Мы не выписываем рецептов, мы даем рекомендации. Полагаться на нашу точку зрения или нет — решать вам.

Каковы симптомы пограничного расстройства личности

Пограничное расстройство личности — не единственный, но основной мой диагноз. Вот его главные симптомы.

Скачки настроения. У «пограничников» настолько нестабильное настроение, что за пять минут оно может несколько раз измениться от плохого к хорошему и обратно.

Интенсивные аффективные состояния. Это тревожность, агрессия, подавленность, эйфория. Ощущаются они так, будто в течение какого-то времени не существует никаких других эмоций, кроме этой. Те состояния, на которые нужно много энергии, обычно длятся не больше трех часов. А вот подавленность может затянуться на несколько дней.

Чаще всего есть какое-то внешнее событие, которое запускает такие вещи. Это может быть и просто фон, в котором я живу. Например, отсутствие выходных вызывает подавленность и тревожность, а невысказанные чувства — агрессию. Еще на такие состояния сильно влияют погода и менструальный цикл.

Чересчур сильные эмоциональные реакции, несоразмерные произошедшему событию. Например, раньше, если партнер отказывался провести со мной вечер из-за загруженности на работе, я могла решить, что мы вот-вот расстанемся, напиться и специально порезать себя.

Черно-белое мышление. В голове «пограничника» существуют только полярные понятия: прекрасно и ужасно, любовь и ненависть, счастье и горе. Если я делала что-то хорошо, то в своей голове я была лучше всех. Если делала что-то плохо, то считала себя просто недостойной жизни. Так же я относилась и к другим людям.

Проблемы с самоидентификацией. «Пограничник» не знает, кто он, какой он. Он такой, каким его считают другие люди. Это рождает зависимость от чужого мнения: чтобы ощущать себя талантливым, умным, красивым и интересным, «пограничнику» необходимо постоянно слышать, что он талантливый, умный, красивый и интересный.

Можно догадаться, что ни о какой стабильной самооценке и речи быть не может. В один день тебе нагрубили в метро, и все, что ты о себе знаешь, — это то, что ты неуклюжий, медленный и всем мешаешь. В другой день похвалили на работе, и ты ощущаешь себя талантливым, ответственным и полезным. И так по кругу.

Отсутствие внутреннего стержня приводит к зависимым отношениям. Долгое время у меня не было своих интересов, своего характера — я просто перенимала их сначала у родителей, потом у друзей, партнеров. Если такого близкого человека не было, я просто ощущала пустоту внутри вместо каких-либо чувств.

Страх одиночества. Так как «пограничнику» довольно сложно научиться отделять себя от других людей и перестать смотреть на себя их глазами, оказаться одному — это очень сильный страх. И он часто порождает неадекватное поведение: из-за страха потерять близкого «пограничник» может неосознанно начать им манипулировать, а иногда и вовсе уйти от него первым, чтобы не почувствовать себя отвергнутым.

Неумение отличать объективную реальность от собственных представлений о ней. У «пограничников» сложные отношения с эмпатией: они придают большое значение мыслям и чувствам других людей, но часто интерпретируют их неправильно. Например, если у моего партнера плохое настроение, я всегда думаю, что это как-то связано со мной. Что я что-то не так сделала, не то сказала или он просто меня разлюбил. Хотя на самом деле чаще всего он просто переживает из-за работы и погружен в свои мысли.

Склонность к опасному поведению, самоповреждению и суициду. «Пограничники» часто слишком много пьют, употребляют наркотики, курят и наносят себе порезы. Но встречается и менее очевидное опасное поведение: трудоголизм, абьюзивные отношения, голодание, переедание, незащищенный секс, лишение себя здорового сна. Люди делают это по разным причинам. Я причиняла себе боль, чтобы почувствовать что-то кроме пустоты и наказать себя, когда считала себя плохой.

УЧЕБНИК

Как победить выгорание

Курс для тех, кто много работает и устает. Цена открыта — назначаете ее сами

Начать учиться

Как я начала лечиться

Как и многие другие расстройства, ПРЛ нельзя полностью вылечить — это хроническое заболевание. Но можно избавиться от симптомов и выйти в ремиссию. Не могу сказать, что я этого достигла: у меня все еще есть многие признаки расстройства, но я откорректировала их и научилась с ними жить.

К сожалению, подавляющее большинство «пограничников» живет с другими сопутствующими заболеваниями. У меня, например, диагностировано смешанное тревожное и депрессивное расстройство — болезнь, при которой тревожные и депрессивные симптомы выражены в равной степени. Я прошла через два периода обострения, которые называю депрессивными эпизодами. Один длился шесть месяцев, второй — девять.

Сообщение подруге в начале одного из депрессивных эпизодов

Проблемы с психикой у меня появились еще в подростковом возрасте. Я почти не помню этот период, но помню, как в 15 лет стояла на подоконнике и хотела спрыгнуть с седьмого этажа из-за ссоры с родителями. Мое понятие о норме до сих пор настолько размыто, что я не понимаю, это обычное поведение, типичное для подростков, или все-таки нет.

Каждые 40 секунд в мире происходит самоубийство — ВОЗ

Брошюра НИУ ВШЭ о самоповреждающем поведенииPDF, 1,1 МБ

Вообще, я была довольно «успешным» во всех сферах подростком. Так что чаще всего я была «хорошей» в глазах окружающих и чувствовала себя хорошо. В дни провалов и ссор все было иначе, но как именно — я не помню. Во время первого депрессивного эпизода у меня были проблемы с памятью, и с тех пор воспоминания о детстве и юности остались обрывочными.

Хорошо помню свои внутренние ощущения только лет с 17. В этом возрасте я окончила школу, уехала из родительского дома и родного города. После переезда стала ощущать сильную боль в груди и пустоту, пыталась найти новых близких людей, с помощью которых, как я сейчас уже понимаю, я могла бы себя идентифицировать. Это приводило к нездоровым отношениям просто как способу «почувствовать себя». Когда я пила алкоголь, боль в груди уходила. Я стала все чаще пить, а потом и употреблять наркотики.

Мне казалось, что я просто развлекаюсь и ничего страшного не происходит, но на самом деле алкоголь и наркотики усугубили ситуацию. Сначала боль и подавленность уходили, а потом становились еще сильнее, чем до алкоголя. Наркотики работали так же, да еще и вызывали тревожность. После одного из таких опытов у меня впервые возникла дереализация — состояние, когда все вокруг кажется ненастоящим.

Потом появились суицидальные настроения. Сначала это было просто слабое фоновое нежелание жить, но позже оно превратилось в суицидальные импульсы. Я могла просто спуститься в метро, и внезапно у меня возникало желание спрыгнуть на рельсы. В тот момент я настолько приучилась идентифицировать себя через боль, несчастье, алкоголь, наркотики и плохих парней, что мысли о самоубийстве меня не напугали. Мне казалось, что я просто такой человек.

В 20 лет я впервые задумалась, что со мной что-то не так. Мне резко стало хуже из-за долгого и сильного стресса, связанного со смертью собаки, болезнью близкого человека и проблемами с учебой. В тот период появились депрессивные состояния: почти каждый день меня «накрывало» на несколько часов, в течение которых я не могла встать с кровати и ничего не чувствовала, кроме сильной боли в груди и желания ее прекратить.

Однажды такой приступ начался, когда я выпила и просто гуляла по Москве. Боль была настолько сильной, что я подумала: нужно просто броситься под машину. Я этого не сделала, потому что испугалась и на самом деле совсем не хотела умирать, я просто хотела прекратить боль.

Минут через пять боль утихла, желание себя убить тоже. В тот момент мне стало очень страшно, и я поняла, что не справляюсь.

Как я лечилась у психотерапевта

С психическими проблемами я советую обращаться к психотерапевту или психиатру. К психологу или неврологу идти не советую, но тоже немного о них расскажу.

Психолог. Это человек с общим психологическим образованием, который в целом знает, как функционирует человеческая психика. Он может помочь с конкретными запросами вроде проблем в отношениях, неудовлетворенности карьерой или низкой самооценки. Но в работе с психическими расстройствами он с большой вероятностью окажется бесполезным. Во-первых, он не имеет права выписывать лекарства. Во-вторых, он не владеет знаниями в области психотерапии, с помощью которых можно существенно скорректировать мышление и поведение.

Исключение — клинический психолог. Психотерапия — это как раз одна из областей клинической психологии, так что обычно клинические психологи владеют навыками психотерапии.

Психотерапевт. Это специалист, который получил образование в области психотерапии. Во время обучения он осваивает одно или несколько направлений психотерапии, которые использует в работе. Например, для лечения ПРЛ разработана диалектическая поведенческая терапия, которая помогает уменьшать интенсивность эмоциональных реакций на стресс.

Вообще, не так просто понять, кто может называть себя психотерапевтом. Официально это должен быть врач с психиатрическим образованием, который прошел специальную переподготовку. Но сейчас психотерапевтами часто называют себя специалисты без медицинского образования, которые выучились какому-то конкретному психотерапевтическому методу вроде той же диалектической поведенческой терапии. Это нормально, и к ним тоже можно ходить. В отличие от психотерапевтов с медицинским образованием, они не могут выписывать лекарства, но могут в нужный момент направить клиента к психиатру.

Первого психотерапевта я выбирала очень тщательно: 11 лет стажа, кандидат медицинских наук, работает в частном центре психотерапии, специалист по «всему спектру тревожно-депрессивных расстройств», как говорилось на сайте.

Такой тщательный подбор мне не помог. Я плохо помню эту встречу, но помню, что врач каждые пять минут посматривал на часы и стыдил меня за употребление веществ. Несмотря на обилие серьезных симптомов вроде мыслей о суициде, врач поставил мне диагноз «неврастения» — по сути, невроз. Он назначил легкий транквилизатор от тревожности, который оказался бесполезным. Прием обошелся в 4000 Р, это чуть выше средней стоимости сеанса психотерапии в Москве.

Вскоре я пошла к специалистке, которую мне посоветовала подруга. Сама она называет себя психотерапевтом, но медицинского образования у нее нет. Она работала на дому и брала за сеанс 3000 Р, позже снизила для меня цену до 2500 Р. Я ходила к ней раз в неделю на протяжении двух с половиной лет с перерывом в четыре месяца. В общей сложности за это время я отдала ей около 263 000 Р. На момент начала лечения я была двадцатилетней неработающей студенткой, так что большую часть оплачивали родители.

263 000 Р

я заплатила за сеансы у специалистки

Несмотря на отсутствие медицинского образования, эта специалистка очень помогла мне. Вот чего я достигла с ней за эти два с половиной года.

Научилась различать свои эмоции. Раньше я могла описать свое состояние только как «мне очень плохо». Теперь я точно понимаю, что я испытываю: тревожность, агрессию, грусть или неуверенность. Благодаря этому я понимаю, откуда взялась эмоция и как с ней дальше взаимодействовать.

Научилась контролировать аффективные состояния и отличать их от здоровых. Когда меня накрывает депрессивный приступ, я быстро распознаю его и просто ложусь спать — наутро уже чувствую себя намного лучше. Когда мне тревожно, я хожу по улице или занимаюсь спортом, чтобы потратить больше энергии и успокоиться.

Перестала резать себя и желать себе смерти. Раньше во время приступов острой душевной боли я резала ноги осколком стекла, который хранила специально для этих случаев. А еще боролась с желанием себя убить. Такие импульсы до сих пор иногда появляются, если я не успела пресечь аффективное состояние. Но теперь я просто терплю, потому что знаю, что через пару часов боль утихнет сама по себе.

Научилась вовремя замечать симптомы обострений и пресекать их. Например, я знаю, что если три дня подряд мне тяжело заставить себя почистить зубы и сходить в душ, значит, нужно отдохнуть. Если я не сделаю перерыв, у меня может начаться депрессивный эпизод.

Перестала употреблять наркотики. Это решение я приняла еще до терапии, просто смыв все запасы в унитаз. Но терапия помогла мне осознать, что вещества — это просто неподходящий способ избавления от боли. Сейчас я спокойно отношусь к наркотикам как явлению, но знаю, что мне их нельзя.

Ограничила употребление алкоголя. Около года я не пила совсем, а сейчас стараюсь пить не чаще пары раз в месяц и только по приятным поводам. Если превышаю этот лимит или чувствую тягу к алкоголю, то снова отказываюсь от него на несколько месяцев. Я больше никогда не пью, когда мне психологически плохо.

Построила здоровые отношения. После череды объективно плохих парней влюбилась в человека, с которым мы вместе уже больше трех лет, — небывалая цифра для многих «пограничников».

Научилась просить помощи и открыто выражать злость. Довольно долго я не умела этого делать: боялась, что такой «неидеальной» и «плохой» я никому буду не нужна. Как выяснилось на психотерапии, всю невыраженную агрессию я просто направляла на себя. Например, раньше после ссоры с партнером я резала себя, потому что хотела таким образом наказать нас обоих. Сейчас я просто открыто говорю, что мне плохо, прошу помощи, чтобы успокоиться, а потом объясняю, что меня расстроило.

Перестала вкладывать в головы окружающих собственные мысли. У меня все еще есть проблемы со считыванием эмоций: мне часто кажется, что всем вокруг плохо из-за меня, когда я вообще ни при чем. Но теперь я научилась открыто говорить об этом. Например, если я думаю, что человек на меня злится, я просто спрашиваю, верно ли мое предположение. Мысли о том, что дело все же во мне, никуда не уходят даже после отрицательного ответа. Но я понимаю, что они не совсем адекватны, и стараюсь просто не обращать внимания.

Стала меньше зависеть от других людей. У меня появилась собственная внутренняя опора, состоящая из более-менее стабильного мнения о себе, своих желаниях, чувствах и интересах. Раньше всего этого не было, и я ориентировалась только на мнение окружающих.

Научилась заботиться о себе, любить себя и ставить себя на первое место. Я всегда пыталась быть максимально удобной для других людей: казалось, если я сделаю что-то не так, то все меня осудят и покинут. Теперь я знаю, что это неверно.

В тяжелых состояниях мне часто требовалась экстренная помощь, и в такие моменты психотерапевт бесплатно консультировала меня по телефону. Например, я звонила ей, когда боялась, что могу попытаться себя убить. Кроме того, я могла и в любой спокойный день написать ей, попросить совета, задать вопрос, рассказать о своем состоянии и рассчитывать на обратную связь. Однажды она даже бесплатно помогла мне во время одного из срывов уже после моего ухода с психотерапии.

В течение всего времени лечения я была на приемах у еще трех психотерапевтов. Самый дешевый прием стоил 2000 Р — у врача, который работал в психоневрологическом диспансере. Он хорошо определил мои запросы, проблемы и их источники, но не понравился мне просто характером и манерой общения: слишком много иронизировал и шутил.

А вот самый дорогой специалист, у которого я была, оказался откровенно плохим: это был врач частной клиники в Риге, прием которого стоил 70 € — в конце 2018 года это было около 5600 Р. Я пришла к нему из-за мучительных симптомов отмены антидепрессантов и в ответ на жалобы услышала, что мне просто «не хватает света в жизни». По моим подсчетам, на такие единичные встречи с психотерапевтами я потратила около 10 000 Р.

70 €

стоил прием у самого дорого специалиста, у которого я была

Психотерапия обошлась мне в 273 000 Р

Мой постоянный психотерапевт

263 000 Р

Единичные встречи с другими психотерапевтами

10 000 Р

Как я лечилась у невролога

Во время перерыва в психотерапии у меня появилась неприятная физическая симптоматика: бессонница, проблемы с аппетитом, тошнота, слабость, шум в ушах, нервные тики, тремор. Все это так сильно мучило меня, что я не могла работать, выходить на улицу, мыть посуду, ходить в душ и вообще вставать с кровати. При этом подавленности, тревожности и прочих проблем с настроением не было. Сейчас я уже знаю, что так начинаются депрессивные эпизоды, но тогда все было в новинку, и вместо психиатра я пошла к неврологу.

Это была частная клиника в центре Москвы со средними ценами. Невролог поставил мне два диагноза: астено-депрессивный синдром и вегетососудистую дистонию. К сожалению, тогда я еще не знала, что второе — это не настоящая болезнь, а просто совокупность симптомов, которые врач не может отнести к какому-то нормальному заболеванию.

Что не так с диагнозом «вегетососудистая дистония» — medspecial.ru

Так выглядело второе назначение врача. Под консультацией психотерапевта врач имел в виду прием специалиста с психиатрическим образованием, то есть, по сути, психиатра

Все лечение должно было стоить 46 000 Р. Я сделала МРТ за 4500 Р, отходила на иглоукалывание, дарсонвализацию и электрофорез три дня. Потратила на это еще 9000 Р.

17 100 Р

я заплатила за лечение у невролога

Процедуры совершенно не помогли мне, а ежедневные поездки в клинику давались с большим трудом. Транквилизатор вызвал страшные побочки, о которых врач не предупредил. Я не могла спать и пыталась исправить ситуацию горстью безрецептурных снотворных, которые все равно не помогали. Только через четыре дня после появления первых нарушений настроения невролог направил меня к психиатру, заодно выписав антидепрессант.

Невролог обошелся мне в 17 100 Р

Два приема невролога

3600 Р

МРТ головного мозга

4500 Р

Три дня физиотерапии
и иглоукалывания

9000 Р

Как я лечилась у психиатра

Это врач, который может назначать лекарства и ставить диагнозы. Он обычно плохо разбирается в психологии и не владеет навыками психотерапевтического лечения. В принципе, он может задавать какие-то личные вопросы, но глубоко копать не будет. Зато он сможет убрать симптомы или даже вылечить расстройство с помощью лекарств.

Например, при пограничном расстройстве личности в начале лечения могут назначить таблетки, чтобы убрать подавленные состояния, тревожность, агрессию или перевозбуждение. Саму причину таких реакций лекарства не уберут, для этого нужна психотерапия. Но таблетки смогут дать мгновенный эффект и быстро повысить качество жизни. Кроме того, они лечат сопутствующие заболевания вроде депрессии.

Контакт проверенного психиатра мне дала мой психотерапевт. Врач оказалась молодой девушкой из государственной больницы, но я лечилась у нее на платной основе из-за проблем со страховым полисом. Стоимость приема у психиатра, как я поняла, зависит от наличия ученой степени. Мой врач в этом плане была самой дешевой, сеанс с ней стоил 2500 Р. Прием самого дорогого психиатра в этой клинике сейчас стоит 7000 Р.

2500 Р

я платила за сеанс своему врачу

Психиатр оказалась отличной, и я ходила к ней в течение еще десяти месяцев, параллельно посещая психотерапевта. Обычно мы встречались раз в месяц для коррекции лекарственной схемы, а в остальное время были на связи в мессенджере. Иногда нужно было слегка изменить дозу одного и того же лекарства, и врач делала это удаленно. Если врач назначала новое лекарство, нам нужно было встретиться для выписки рецепта, но такие встречи часто были бесплатными. В целом на психиатра я потратила около 30 000 Р без учета стоимости самих лекарств.

Для прекращения приема лекарств я пришла уже к другому психиатру и потратила на эту встречу 5000 Р.

Психиатр обошелся мне в 35 000 Р

Моя постоянный психиатр

30 000 Р

Прием другого психиатра

5000 Р

Как искать специалистов для лечения пограничного расстройства

Рекомендации. Пожалуй, лучший способ попасть к хорошему врачу любого профиля — поспрашивать знакомых. К сожалению, в случае с психическими расстройствами это не всегда возможно: люди часто не афишируют подобные заболевания. И написать в «Фейсбуке» о поиске психиатра тоже не каждый решится.

В таком случае можно воспользоваться белыми и черными списками специалистов, которые составляют активисты. В них не просто указывают имя специалиста, контакт и цену, но и делятся впечатлениями.

Часть белого списка, опубликованного проектом «Психоактивно» А так выглядит черный список специалистов

Сообщества болеющих. Если у вас уже диагностировали какое-либо расстройство, можно спросить контакты хороших специалистов у товарищей по несчастью. Например, в группе «Анонимные тревожно-депрессивные» или ассоциации «Биполярники».

Базы специалистов. Можно попробовать подобрать врача на специальных базах. Например, найти на b17.ru психолога, а на «Сберздоровье» — психиатра. На обоих сервисах можно узнать о профиле врача, его образовании, методах работы, стоимости приема. На b17.ru специалисты еще и оставляют описание от первого лица, которое поможет понять, подходит ли он вам чисто по-человечески или нет.

Я бы не пошла к специалисту, который в первом же абзаце пишет о финансовой выгоде. Обещание «гарантированного» избавления от проблемы меня тоже настораживает Мне нравится, что специалистка очень подробно и конкретно описывает проблемы, с которыми к ней можно обратиться. А еще указывает, что она работает с ЛГБТ-персонами

На что обращать внимание при выборе специалиста

Личность специалиста. Наверное, когда вы ищете стоматолога, вы не спрашиваете друзей, какого он пола и ориентации, сколько ему лет, есть ли у него дети, как он относится к Путину и какой у него тембр голоса. Но для меня в выборе психотерапевта или психолога все эти факторы имеют значение. Понятно, что грамотный терапевт не будет вас осуждать, даже если ваши позиции по каким-то вопросам не совпадают. Но мне самой было бы сложно разговаривать о сексе с пожилым психологом или о боязни мужчин — с терапевтом-мужчиной.

Профиль специалиста. Узнайте, какие именно проблемы он решает. Если врач вылечил вашего друга от депрессии, не факт, что он сможет помочь вам с тем же ПРЛ или шизофренией. Узнать это можно и у самого специалиста: спросите прямо, какой у него опыт работы с расстройствами вашего спектра. Это касается и менее серьезных проблем: психолог, работающий с детско-родительскими отношениями, может оказаться бессильным в решении проблем с карьерой.

Иногда психологи сами рассказывают о своих увлечениях и семейном положении в профилях Этот клинический психолог специализируется на работе с зависимостями, страхами, депрессивными состояниями и одиночеством. Возможно, он не сможет помочь человеку, которого беспокоят плохие отношения с детьми или галлюцинации

Свои ощущения. Наверное, это самое важное. Даже если со стороны все хорошо, но вы чувствуете себя некомфортно с этим человеком спустя несколько встреч, попробуйте сходить к другому специалисту. Это не значит, что ваш врач плохой. Возможно, он просто вам не подходит, даже если подошел всем вашим друзьям.

Важно отличить неприятные ощущения, вызываемые специалистом, от неприятных ощущений, вызываемых работой со своей проблемой. Психотерапия часто бывает очень болезненной. Иногда после одного из сеансов вам может даже стать хуже. А назначенные психиатром таблетки могут вызвать побочные эффекты. Все это еще не значит, что вам попался плохой специалист. В таких случаях нужно просто поделиться своими ощущениями с врачом: он подскажет, все ли в порядке, и, если нужно, где-то скорректирует процесс работы.

Чего не стоит бояться при выборе специалиста

Еще я была уверена, что в государственной больнице врачи не смогут мне помочь и будут много хамить. Такое действительно может быть. Но это может произойти и в частной клинике.

Возможно, вероятность наткнуться на плохого специалиста действительно выше в ПНД. Но если вы идете к конкретному врачу, которого вы почему-то выбрали из многих других, не стоит бояться его только из-за места работы.

Низкая стоимость консультации. Дешевый врач — не всегда плохой, а дорогой — не всегда хороший. В моем лечении именно бюджетные специалисты оказались лучшими — или просто наиболее подходящими мне. Чаще всего низкая цена связана с работой в госучреждении или на дому, молодым возрастом специалиста, малым количеством опыта и отсутствием ученых степеней. Все это может влиять на качество работы и личность врача, а может и не влиять.

Как лечат пограничные и сопутствующие расстройства личности

Основа лечения пограничного расстройства личности — это всегда психотерапия. В отличие от таблеток, она не просто убирает симптомы, а корректирует поведение и мышление, то есть саму суть расстройства личности.

Но, согласно исследованиям, 85% пациентов с ПРЛ имеют признаки других психических расстройств. Поэтому часто одной только психотерапии не хватает. Мое сопутствующее заболевание — смешанное тревожное и депрессивное расстройство, так что расскажу и о его способах лечения.

Психотерапия. Она бывает краткосрочной и долгосрочной: какие-то проблемы можно решить за несколько сеансов, для других нужно несколько лет. Советую на одной из первых встреч спросить специалиста, какое количество времени потребуется в вашем случае.

Метод психотерапии стоит выбирать в зависимости от расстройства. В работе с ПРЛ эталонами считаются диалектическая поведенческая терапия и когнитивно-поведенческая терапия. Я сама их не пробовала, но планирую попробовать в будущем.

Как выбрать подходящий метод психотерапии — «Теории и практики»

Эти методики не устраняют какие-то глубинные конфликты, а просто дают навыки для решения проблемы здесь и сейчас. Специалист не будет копаться в предыдущем опыте своего клиента, а просто сделает так, чтобы этот опыт не мешал жить: научит осознанности и регуляции эмоций, найдет вредные шаблоны поведения и заменит их на безопасные.

Краткое описание методов на сайте Американской психологической ассоциации

Мой терапевт практиковала экзистенциально-гуманистический подход. В нем специалист глубже погружается в жизнь клиента. Например, мы с психотерапевтом разбирали мое детство, отношение к смерти, понимание смысла жизни. При этом она также учила меня навыкам регуляции эмоций, хотя, вообще-то, на этом специализируются поведенческие терапии.

У такой психотерапии были свои минусы и свои плюсы. С одной стороны, с поведенческой терапией я могла быстрее достигнуть результатов, важных просто для банального выживания. Например, когда я хотела себя убить, мы больше времени тратили на поиск причины такого желания, чем на предотвращение попытки суицида. Сейчас я понимаю, что это было рискованно. В итоге я потратила на психотерапию больше двух лет и все равно не освоила такие важные навыки до конца.

С другой стороны, экзистенциально-гуманистическая терапия научила меня не ассоциировать себя с расстройством и вообще позволила лучше узнать себя. Теперь я вижу свои проблемы более сложными и глубинными, чем просто проблемы человека с ПРЛ. Вроде бы это не дает каких-то ощутимых плюсов в повседневной жизни, но глобально я стала чувствовать себя более счастливой и более цельной.

Тренинги навыков. При лечении ПРЛ считаются эффективными групповые тренинги навыков — встречи, на которых «пограничники» учатся навыкам осознанности, устойчивости к стрессу, регуляции эмоций и эффективного общения. Это обучение длится полгода. Занятия проходят еженедельно, каждое из них занимает от полутора до трех часов в зависимости от программы. Согласно американскому исследованию, тренинги навыков существенно снижают симптомы депрессии у «пограничников» и повышают качество жизни.

Исследование, доказывающее эффективность тренинга навыков

Тренинги проходят как в государственных больницах, так и в частных центрах. Например, в Москве психиатрическая больница имени Ганнушкина проводит тренинги навыков бесплатно для своих пациентов. Платные тренинги в столице стоят около 10 000—12 000 Р в месяц, параллельно нужно обязательно посещать своего психотерапевта. Я до тренингов пока не дошла именно из-за их высокой стоимости: суммарно на терапию и тренинги пришлось бы тратить не меньше 20 000 Р в месяц.

Светотерапия. Это лечение лампами, которые ярче обычных домашних и наиболее близки по своим параметрам к солнечному свету. По сути, такие лампы просто обманывают организм, чтобы тот вел себя так, будто на него светит настоящее солнце. Этот метод давно считается эффективным при лечении и профилактике сезонного депрессивного расстройства — болезни, обостряющейся в темные зимние и осенние месяцы. Но существуют исследования, которые говорят и об эффективности светотерапии при несезонной депрессии и даже биполярном расстройстве в сочетании с лекарствами.

Светотерапию можно проводить дома: для этого существуют специальные лампы и очки. Я пользуюсь лампой Beurer, которую купила за 8000 Р.Если поставить ее в 10—15 см от лица, она даст освещенность в 10 тысяч люкс. Для сравнения: в солнечный день освещенность на улице составляет 10—20 тысяч люкс, а под прямыми лучами — 100 тысяч люкс. В пасмурный день солнце дает освещенность лишь в тысячу люкс. А освещенность от искусственного света в жилых помещениях, согласно российским нормам, — от 20 до 500 люкс.

Статья об измерении освещения — All About Circuits

Сейчас я использую лампу каждый день и будто бы действительно быстрее «раскачиваюсь» по утрам

Электросудорожная терапия. Это процедура, при которой мозг человека буквально бьют током с помощью электродов, закрепленных на коже головы. Звучит очень страшно, но на самом деле электросудорожная терапия считается наиболее эффективным способом лечения тяжелой депрессии, которую не всегда удается вылечить даже лекарствами. Эффективность электросудорожной терапии у таких пациентов составляет около 80%.

Статья об электросудорожной терапии — Американская психиатрическая ассоциация

Эта процедура абсолютно безболезненна, так как проходит под наркозом. Но иногда она вызывает кратковременную потерю памяти: некоторые пациенты забывают, что происходило с ними за несколько недель до лечения. В большинстве случаев такие проблемы проходят в течение пары месяцев, но иногда остаются и превращаются в регулярные провалы в памяти.

Тем не менее американские психиатры считают, что даже с такими рисками электросудорожная терапия безопаснее для тяжелых пациентов, чем многие другие способы лечения. В том числе и потому, что отсутствие положительного эффекта от лекарств и психотерапии повышает риск самоубийства у таких больных.

Один сеанс электросудорожной терапии в Московском НИИ психиатрии стоит чуть больше 4000 Р. В частной клинике в Нижнем Новгороде — 2000 Р, в частной клинике в Петербурге — 7500 Р за сеанс. Сколько потребуется сеансов, решает врач.

Прайс-лист на платные медицинские услуги МНИИПPDF, 100 КБ

Иглоукалывание и массаж. Некоторые исследования доказывают, что иглоукалывание в сочетании с другими методами лечения значительно улучшает сон депрессивных больных. Исследования влияния процедуры на другие симптомы депрессии тоже находят такую взаимосвязь, но качество этих исследований оставляет желать лучшего. То же касается массажа.

Я ходила на несколько сеансов иглоукалывания в самом начале лечения депрессивного эпизода. Они мне совсем не помогли, а после одного из сеансов мне даже стало хуже. Одна процедура стоила 1750 Р.

Но важно понимать, что речь идет лишь о дополнении к основному лечению — психотерапии и лекарствам.

Я не советую во время обострения начинать заниматься каким-то серьезным спортом, но обычные 15-минутные прогулки действительно могут улучшить самочувствие в тяжелые периоды.

Какие лекарства могут назначить при ПРЛ, депрессии и тревожном расстройстве

В подавляющем большинстве случаев все немедикаментозные способы используются в сочетании с лекарствами. Даже если у «пограничника» нет другого расстройства, симптомы самого ПРЛ могут настолько мешать жизни, что их приходится в первое время убирать таблетками, так как от психотерапии эффект появляется не сразу.

Назначаемые лекарства обычно делятся на несколько категорий.

Антидепрессанты. Чаще всего антидепрессанты используются для лечения депрессии, но не только. Этот класс препаратов могут также назначить при биполярном расстройстве, тревожных расстройствах, некоторых расстройствах личности.

Антидепрессанты бывают разных видов и вызывают разные реакции. Одни дают больше энергии, другие, наоборот, улучшают сон. Все антидепрессанты являются препаратами накопительного действия, то есть эффект от них можно почувствовать не раньше чем через пару недель.

Зато побочные эффекты они вызывают сразу. Первая неделя приема антидепрессантов была для меня самой страшной: усилилась тревожность, суицидальные настроения и проблемы со сном, появилась сухость во рту, тошнота, тремор, судороги, вернулись панические атаки. Позже препарат заменили, но многие побочные эффекты все равно сопровождали меня в течение всего лечения. Я набрала вес, страдала от серьезных проблем с памятью, сухости во рту, снижения либидо и сильной сонливости от «вечерних» таблеток.

Со второго раза удалось подобрать препарат, и я пила его 13 месяцев до самого окончания лекарственного лечения. Вообще-то, ВОЗ рекомендует продолжать принимать антидепрессанты как минимум в течение девяти месяцев после полного выздоровления, но психиатр разрешила мне закончить прием раньше. Тем не менее часто антидепрессанты приходится пить намного дольше, а иногда и вовсе всю жизнь.

С таблеток я слезала в течение месяца, потихоньку уменьшая дозу раз в несколько дней. Считается, что так можно избежать симптомов отмены, но мне это не помогло. После отказа от последней четвертинки таблетки у меня появились brain zaps — состояния, для которых пока что нет слова в русском языке. Это было похоже на электрические разряды, которые проходили через мозг за долю секунды. При этом я полностью контролировала свое тело, и вообще внешне это никак не выражалось. Врачи до сих пор не знают, что именно вызывает такие ощущения, но считают их абсолютно безопасными, хоть и неприятными.

Статья о brain zaps на русском — PsyAndNeuro

Статья о brain zaps на английском — Medical News Today

Кроме этого, я еще в течение месяца замечала тошноту, невероятную слабость и раздражительность.

Это мои пожизненные рецепты на антидепрессанты, которыми я надеюсь никогда больше не воспользоваться

Я пила параллельно два антидепрессанта разных типов. Один обходился в 2000 Р в месяц, второй — в 800 Р в месяц. Таким образом, за 13 месяцев я потратила на антидепрессанты около 30 000 Р.

30 000 Р

я потратила на антидепрессанты за 13 месяцев лечения

Транквилизаторы. Эти лекарства снимают тревогу, напряженность и страх, так что используются они преимущественно для лечения тревожных расстройств. Препараты действуют мгновенно: они могут быстро унять паническую атаку или помочь уснуть при бессоннице. Из частых побочных эффектов — сонливость и вялость, но этих проблем можно избежать с помощью регулировки дозы. У меня были и парадоксальные побочные эффекты вроде усиления тревожности — в таком случае приходилось менять препарат.

Примерно так живется с транквилизаторами

Существует риск привыкания к транквилизаторам в течение длительного приема, поэтому врачи стараются использовать их только в начале лечения заболевания. Я пила транквилизаторы пару недель, а позже использовала их только разово в случае сильных приступов страха.

За время лечения я попробовала четыре транквилизатора и потратила на них около 2000 Р.

Нормотимики. Они регулируют скачки настроения и уходы в разные аффективные состояния. Например, при биполярном расстройстве многие поочередно попадают то в депрессивную фазу, то в маниакальную. При ПРЛ такие скачки тоже происходят, но каждая фаза длится сильно меньше и отличается меньшей интенсивностью. Нормотимики помогают остановить такие эмоциональные качели.

Я пробовала лишь один нормотимик, но он вызвал у меня подавленность. Препарат стоил 700 Р. После отказа от него скачки настроения вернулись, но их интенсивность удавалось регулировать с помощью нейролептиков.

Нейролептики. Эти лекарства имеют антипсихотическое действие: снижают психомоторную активность и снимают возбуждение. Чаще всего такие препараты используются вместе с другими лекарствами при аффективных, тревожных и личностных расстройствах, но могут применяться и самостоятельно, например в лечении шизофрении.

Существуют типичные нейролептики — первого поколения и атипичные — второго поколения. Вторые считаются более эффективными, безопасными и вызывающими меньшее количество побочных эффектов, но мне подошел препарат именно из первой группы.

Подобрать нейролептик было сложнее всего. Кажется, я столкнулась со всем спектром побочных эффектов: заторможенностью, тревожностью, пустотой, тоской, подавленностью, судорогами, тремором и даже болью в челюсти.

За время лечения я попробовала восемь нейролептиков. Самый дорогой из них стоил 2000 Р, самый дешевый — 50 Р. Смешно, но именно он мне в итоге подошел. В целом я потратила на нейролептики около 6000 Р.

6000 Р

я потратила на нейролептики за время лечения

Корректоры. Пока психиатр подбирала мне нейролептики, я пила корректоры — так называют препараты из разных групп, которые подходят для устранения побочных эффектов нейролептиков.

В моем случае это были противопаркинсонические препараты, которые, как можно догадаться из названия, обычно используются при болезни Паркинсона. Они обошлись всего в 400 Р.

Лекарства обошлись мне в 39 100 Р

Антидепрессанты

30 000 Р

Нейролептики

6000 Р

Транквилизаторы

2000 Р

Нормотимик

700 Р

Корректоры

400 Р

Как подбираются препараты

Не всем людям подходит первый прописанный препарат. Это не значит, что у вас плохой врач, который назначил плохое лекарство. Просто все по-разному реагируют на одни и те же таблетки, и это сложно предугадать.

Мы с психиатром работали по такой схеме. Она выписывала мне рецепт, я покупала препарат и пробовала назначенную дозу. После этого я писала врачу, помогло ли мне лекарство и вызвало ли какие-то побочные эффекты. В ответ психиатр предлагала уменьшить или, наоборот, увеличить дозу. Так продолжалось до тех пор, пока не находилась идеальная доза.

Мы с психиатром довольно долго пытались достичь баланса между скачками настроения и отсутствием эмоций вообще

Часто даже после долгой коррекции дозы препарат не подходил. Тогда я снова приходила к врачу, она выписывала рецепт на другое лекарство, и все происходило заново. За такие встречи я чаще всего ничего не платила.

По моим подсчетам, мне не подошли как минимум 13 препаратов, на которые я потратила не меньше 10 000 Р. Некоторые из них до сих пор лежат у меня дома. Продать такие лекарства нельзя — это незаконно. Если действующее вещество препарата не включено в список психотропных веществ, за это грозит от 1500 до 2000 Р штрафа. А если включено, продажа лекарства приравнивается к сбыту наркотиков — за это можно сесть в тюрьму минимум на четыре года.

В каких случаях стоит ложиться в больницу

В начале одного из депрессивных эпизодов я потратила пять месяцев на подбор препарата. Подобрать его так и не вышло. Это терпимо, если речь идет о легкой или умеренной депрессии, нужно просто подбирать дальше. Но при тяжелой депрессии с высоким риском суицидального исхода лучшим выходом из ситуации может стать стационарное лечение.

Психиатр посоветовала мне лечь в больницу еще при первой встрече, но тогда это казалось мне чем-то страшным и стыдным. Врач говорила, что я все равно рано или поздно приду к этому решению, и была права.

Спойлер: на работе и прочих делах все отразилось наилучшим образом. Я наконец-то смогла нормально ими заниматься

Чтобы иметь возможность работать, я выбрала дневной стационар: в течение месяца я ежедневно приезжала на капельницы и уколы, встречалась с врачом, после чего уезжала, не оставаясь на ночь. Капельницы обладали сильным седативным эффектом, поэтому обычно я оставалась на час или два в больнице, чтобы поспать. В целом я проводила в больнице около трех часов в день и тратила 40 минут на дорогу в одну сторону.

При этом все привилегии обычного стационара тоже были мне доступны. Например, я могла есть в столовой и оставаться в больнице на ночь. Кроме того, я могла ходить на индивидуальную психотерапию и разные групповые встречи, но отказалась, так как уже ходила к другому специалисту.

Мое состояние начало улучшаться уже через несколько дней. Мне быстро подобрали подходящие препараты, и через месяц я чувствовала себя нормальным человеком.

Одни сутки в дневном стационаре стоили около 3000 Р. В эту сумму уже входили капельницы, уколы, консультации психиатра, лекарства, питание и нахождение в палате. Примерно раз в неделю я пропускала капельницы, так что в целом за месяц потратила на такое лечение около 78 000 Р.

78 000 Р

я потратила на лечение в дневном стационаре

Перед стационарным лечением нужно было сделать обследование. Если человек пьет таблетки на протяжении долгого времени, эти анализы также стоит периодически сдавать.

Вот какие анализы я делала:

1. Электрокардиограмму — 500 Р.
2. Общий анализ крови — 500 Р.
3. Биохимический анализ крови: на глюкозу, общий белок, общий билирубин, креатинин, АСТ и АЛТ — 2300 Р.

Для госпитализации нужно сдать еще анализ крови на ВИЧ, гепатит B, гепатит C и сифилис. Это стоит примерно 2000 Р. Еще в процессе лечения психиатр попросила меня повторно сделать МРТ головного мозга — это стоило около 5000 Р.

Таким образом, на все обследования я потратила чуть больше 10 000 Р.

Обследование и лечение в стационаре стоили 88 300 Р

Капельницы, уколы, консультации психиатра, лекарства, питание и палата

78 000 Р

МРТ головного мозга

5000 Р

Биохимический анализ крови

2300 Р

Анализ крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты B и C

2000 Р

Электрокардиограмма

500 Р

Общий анализ крови

500 Р

Есть ли жизнь после лечения и сколько она стоит

Когда мне впервые поставили ПРЛ, я вышла из больницы и полезла в Гугл. Открыв несколько ссылок, я поняла, что это хроническое заболевание, которое невозможно вылечить. В тот день я много плакала и думала, что мне всегда будет плохо.

Продолжительный курс лечения пограничного расстройства личности — Американский журнал психиатрии

ПРЛ, как и многие другие расстройства, действительно нельзя полностью вылечить. Но жить с ним можно. Согласно американским исследованиям, при правильном лечении у 70% больных ПРЛ симптомы исчезают в течение 6 лет после первой госпитализации. При этом лишь у 6% пациентов после выхода в ремиссию снова появлялись симптомы расстройства.

Мне несколько раз казалось, что я вышла в ремиссию, но расстройство все же возвращалось. Последний серьезный срыв был 14 месяцев назад и длился неделю.

В такие моменты, честно говоря, опускаются руки

Даже если симптомы расстройства не выходит убрать полностью, их можно скорректировать. Я все еще сталкиваюсь со скачками настроения, аффективными состояниями, проблемами с самоидентификацией и прочими атрибутами расстройства. Но все это больше не мешает мне жить: я научилась контролировать свои эмоции, воспринимать себя как отдельную личность, пресекать обострения. Это непростая, но интересная ежедневная работа. Можно сказать, что я ежедневно самостоятельно себя «психотерапевтирую».

Материалы для самопомощи от НИУ ВШЭ

В этом мне помогает несколько вещей. Во-первых, я медитирую. Оказалось, такие практики учат меня тому же, чему учила психотерапевт: отделять себя от своих мыслей, обращать внимание на объективную реальность вместо своих иллюзий, управлять эмоциями. Для медитации я использую приложение HeadSpace и плачу за него 230 Р в месяц.

Как правильно медитировать и зачем вообще это делать — «Медуза». Внесена Минюстом в реестр изданий, выполняющих функции иностранного агента. И мы обязаны вам об этом сообщать

Во-вторых, я занимаюсь спортом. Я играю в футбол и тренируюсь со своей командой, на это уходит 2500 Р в месяц. Пожалуй, футбол — отличный спорт для работы над своей психикой: приходится постоянно общаться с людьми, говорить о своих чувствах, брать на себя ответственность, преодолевать страхи и не сдаваться.

Я слежу за своими состояниями, чтобы не допустить обострения. В этой табличке видна плохая неделя в конце месяца — это я переработала

Наверное, основная моя трата на поддержание хорошего психического состояния — это отказ от большего количества работы. Я знаю, что стресс провоцирует обострения. Поэтому я избегаю переработок, высыпаюсь и стараюсь побольше отдыхать.

Какие-то вещи, наоборот, хорошо отразились на моем бюджете. Например, я почти совсем перестала употреблять алкоголь и курить. Думаю, это экономит мне не меньше 4000 Р в месяц.

За два с половиной года я потратила на лечение пограничного расстройства личности 460 500 Р

20 месяцев психотерапии

263 000 Р

Месяц лечения в стационаре

78 000 Р

Лекарства

39 100 Р

Приемы психиатра в течение 10 месяцев

30 000 Р

Разовые приемы других специалистов

18 600 Р

Обследования

14 800 Р

Лечение вегетососудистой дистонии вместо депрессии

9000 Р

Лампа для светотерапии

8000 Р

У вас тоже была болезнь, которая повлияла на образ жизни или отношение к ней? Поделитесь своей историей.

Расстройства личности — Диагностика и лечение

Диагноз

Если ваш врач подозревает, что у вас расстройство личности, диагноз может быть установлен по:

• Физический осмотр. Врач может провести медицинский осмотр и задать подробные вопросы о вашем здоровье. В некоторых случаях ваши симптомы могут быть связаны с основной проблемой физического здоровья. Ваше обследование может включать лабораторные анализы и скрининговый тест на алкоголь и наркотики.
• Психиатрическая экспертиза. Это включает обсуждение ваших мыслей, чувств и поведения и может включать анкету, которая поможет точно установить диагноз. С вашего разрешения информация от членов семьи или других лиц может оказаться полезной.
• Диагностические критерии в DSM-5. Ваш врач может сравнить ваши симптомы с критериями, указанными в Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств (DSM-5), опубликованном Американской психиатрической ассоциацией.

Диагностические критерии

Каждое расстройство личности имеет свой собственный набор диагностических критериев. Однако, согласно DSM-5, обычно диагноз расстройства личности включает долговременное заметное отклонение от культурных ожиданий, которое приводит к значительному стрессу или ухудшению как минимум в двух из этих областей:

• То, как вы воспринимаете и интерпретируете себя, других людей и события
• Уместность ваших эмоциональных реакций
• Насколько хорошо вы работаете в общении с другими людьми и в отношениях
• Можете ли вы контролировать свои импульсы

Иногда бывает сложно определить тип расстройства личности, поскольку некоторые расстройства личности имеют сходные симптомы и могут присутствовать более одного типа.Другие расстройства, такие как депрессия, тревога или злоупотребление психоактивными веществами, могут еще больше усложнить диагностику. Но стоит потратить время и усилия, чтобы поставить точный диагноз и получить соответствующее лечение.

Лечение

Лучшее лечение зависит от вашего индивидуального расстройства, его тяжести и вашей жизненной ситуации. Часто требуется командный подход, чтобы обеспечить удовлетворение всех ваших психиатрических, медицинских и социальных потребностей. Поскольку расстройства личности существуют давно, на лечение могут потребоваться месяцы или годы.

Ваша лечащая бригада может включать вашего основного врача или другого поставщика основных медицинских услуг, а также:

• Психиатр
• Психолог или другой терапевт
• Психиатрическая медсестра
• Провизор
• Социальный работник

Если у вас есть легкие симптомы, которые хорошо контролируются, вам может потребоваться лечение только у вашего основного врача, психиатра или другого терапевта. Если возможно, найдите специалиста по психическому здоровью, имеющего опыт лечения расстройств личности.

Психотерапия, также называемая разговорной терапией, является основным способом лечения расстройств личности.

Психотерапия

Во время психотерапии у специалиста по психическому здоровью вы можете узнать о своем состоянии и поговорить о своем настроении, чувствах, мыслях и поведении. Вы можете научиться справляться со стрессом и управлять своим расстройством.

Психотерапия может проводиться в виде индивидуальных занятий, групповой терапии или сеансов с участием семьи или даже друзей.Существует несколько видов психотерапии — ваш специалист в области психического здоровья может определить, какой из них лучше всего подходит для вас.

Вы также можете пройти обучение социальным навыкам. Во время этого тренинга вы можете использовать полученные знания и знания, чтобы научиться здоровым способам управлять своими симптомами и уменьшить поведение, которое мешает вашему функционированию и отношениям.

Семейная терапия обеспечивает поддержку и обучение семьям, имеющим дело с членом семьи, страдающим расстройством личности.

Лекарства

Не существует лекарств, специально одобренных Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) для лечения расстройств личности.Однако несколько типов психиатрических препаратов могут помочь при различных симптомах расстройства личности.

• Антидепрессанты. Антидепрессанты могут быть полезны, если у вас подавленное настроение, гнев, импульсивность, раздражительность или безнадежность, которые могут быть связаны с расстройствами личности.
• Стабилизаторы настроения. Как следует из названия, стабилизаторы настроения могут помочь сгладить перепады настроения или уменьшить раздражительность, импульсивность и агрессию.
• Антипсихотические препараты. Также называемые нейролептиками, они могут быть полезны, если ваши симптомы включают потерю связи с реальностью (психоз) или, в некоторых случаях, если у вас проблемы с тревогой или гневом.
• Лекарства от тревожности. Это может помочь, если у вас есть тревога, возбуждение или бессонница. Но в некоторых случаях они могут усиливать импульсивное поведение, поэтому их следует избегать при определенных типах расстройств личности.

Программы лечения в больницах и интернатах

В некоторых случаях расстройство личности может быть настолько серьезным, что вам необходимо лечь в больницу для оказания психиатрической помощи.Обычно это рекомендуется только в том случае, если вы не можете должным образом заботиться о себе или когда вам угрожает непосредственная опасность причинить вред себе или кому-то еще.

После стабилизации состояния в больнице ваш врач может порекомендовать программу дневного стационара, программу проживания или амбулаторное лечение.

Образ жизни и домашние средства

Наряду с вашим планом профессионального лечения рассмотрите следующие стратегии образа жизни и ухода за собой:

• Будьте активным участником вашего ухода. Это может помочь вам справиться с расстройством личности. Не пропускайте сеансы терапии, даже если вам не хочется идти. Подумайте о своих целях лечения и работайте над их достижением.
• Принимайте лекарства в соответствии с указаниями. Даже если вы чувствуете себя хорошо, не пропускайте лекарства. Если вы остановитесь, симптомы могут вернуться. Вы также можете испытать симптомы отмены из-за слишком внезапного прекращения приема лекарств.
• Узнайте о своем состоянии. Информация о своем состоянии может дать вам силы и побудить придерживаться вашего плана лечения.
• Станьте активнее. Физическая активность может помочь справиться со многими симптомами, такими как депрессия, стресс и беспокойство. Активность также может нейтрализовать действие некоторых психиатрических препаратов, которые могут вызвать увеличение веса. Подумайте о ходьбе, беге трусцой, плавании, садоводстве или другой форме физической активности, которая вам нравится.
• Избегайте наркотиков и алкоголя. Алкоголь и уличные наркотики могут ухудшить симптомы расстройства личности или взаимодействовать с лекарствами.
• Получите обычную медицинскую помощь. Не пренебрегайте осмотрами и не пропускайте визиты к лечащему врачу, особенно если вы плохо себя чувствуете. Возможно, у вас возникла новая проблема со здоровьем, которую необходимо решить, или вы можете испытывать побочные эффекты от лекарств.

Преодоление и поддержка

Расстройство личности затрудняет поведение и действия, которые могут помочь вам почувствовать себя лучше. Спросите своего врача или терапевта, как улучшить свои навыки преодоления трудностей и получить необходимую поддержку.

Если у вашего любимого человека расстройство личности

Если у вас есть близкий человек с расстройством личности, поработайте с его или ее специалистом по психическому здоровью, чтобы выяснить, как вы можете наиболее эффективно предложить поддержку и поддержку.

Вам также может быть полезно поговорить со специалистом по психическому здоровью о любых переживаниях, которые вы испытываете. Специалист в области психического здоровья также может помочь вам определить границы и стратегии самопомощи, чтобы вы могли получать удовольствие и добиваться успеха в своей жизни.

Подготовка к приему

Поскольку расстройства личности часто требуют специализированной помощи, ваш основной врач может направить вас к специалисту в области психического здоровья, например к психиатру или психологу, для обследования и лечения. Если взять с собой члена семьи или друга, это поможет вам вспомнить то, что вы пропустили или забыли.

Что вы можете сделать

Подготовьтесь к встрече, составив список из:

• Ваши симптомы, включая те, которые кажутся не связанными с причиной приема
• Ключевая личная информация, , включая любые серьезные стрессы или недавние изменения в жизни
• Все лекарства, включая лекарства, отпускаемые без рецепта, витамины, травяные препараты или другие добавки, которые вы принимаете, и дозы
• Вопросы, которые следует задать вашему врачу

Основные вопросы, которые следует задать своему врачу, включают:

• Какой тип расстройства личности у меня может быть?
• Как вы лечите мой тип расстройства личности?
• Поможет ли разговорная терапия?
• Есть лекарства, которые могут помочь?
• Как долго мне нужно будет принимать лекарства?
• Каковы основные побочные эффекты лекарства, которое вы рекомендуете?
• Сколько времени займет лечение?
• Чем я могу помочь себе?
• Могу ли я иметь какие-нибудь брошюры или другие печатные материалы?
• Какие сайты вы рекомендуете посещать?

Не стесняйтесь задавать любые другие вопросы во время приема.

Чего ожидать от врача

Во время посещения врач или психиатр, скорее всего, задаст вам ряд вопросов о вашем настроении, мыслях, поведении и побуждениях, например:

• Какие симптомы вы заметили или другие сказали, что замечают у вас?
• Когда вы или они впервые заметили симптомы?
• Как ваши симптомы влияют на вашу повседневную жизнь?
• Какое еще лечение вы получали?
• Что вы пробовали самостоятельно, чтобы чувствовать себя лучше или контролировать свои симптомы?
• Что тебе хуже?
• Прокомментировали ли члены вашей семьи или друзья ваше настроение или поведение?
• Были ли у родственников психические заболевания?
• Что вы надеетесь получить от лечения?
• Какие лекарства, витамины, травы или добавки вы принимаете?

Сентябрь23, 2016

Пограничное расстройство личности — Диагностика и лечение

Диагноз

Расстройства личности, включая пограничное расстройство личности, диагностируются на основании:

• Подробное собеседование с вашим врачом или поставщиком психиатрических услуг
• Психологическое обследование, которое может включать заполнение анкет
• История болезни и обследование
• Обсуждение ваших признаков и симптомов

Диагноз пограничного расстройства личности обычно ставится у взрослых, а не у детей или подростков.Это потому, что то, что кажется признаками и симптомами пограничного расстройства личности, может исчезнуть по мере того, как дети становятся старше и становятся более зрелыми.

Лечение

Пограничное расстройство личности в основном лечится с помощью психотерапии, но могут быть добавлены лекарства. Ваш врач также может порекомендовать госпитализацию, если ваша безопасность находится под угрозой.

Лечение может помочь вам научиться управлять своим состоянием и справляться с ним. Также необходимо лечиться от любых других расстройств психического здоровья, которые часто возникают вместе с пограничным расстройством личности, таких как депрессия или злоупотребление психоактивными веществами.Благодаря лечению вы сможете почувствовать себя лучше и жить более стабильной и полезной жизнью.

Психотерапия

Психотерапия — также называемая разговорной терапией — это фундаментальный подход к лечению пограничного расстройства личности. Ваш терапевт может адаптировать тип терапии в соответствии с вашими потребностями. Цели психотерапии — помочь вам:

• Сосредоточьтесь на своей текущей способности функционировать
• Научитесь управлять эмоциями, которые вызывают дискомфорт
• Уменьшите свою импульсивность, помогая вам наблюдать чувства, а не действовать в соответствии с ними
• Работайте над улучшением отношений, осознавая свои чувства и чувства других людей
• Узнать о пограничном расстройстве личности

Типы психотерапии, которые оказались эффективными, включают:

• Диалектическая поведенческая терапия (ДБТ). DBT включает групповую и индивидуальную терапию, разработанную специально для лечения пограничного расстройства личности. DBT использует подход, основанный на навыках, чтобы научить вас управлять своими эмоциями, терпеть стресс и улучшать отношения.
• Схематическая терапия. Схематическую терапию можно проводить индивидуально или в группе. Это может помочь вам определить неудовлетворенные потребности, которые привели к негативным образам жизни, которые в какой-то момент могли быть полезны для выживания, но во взрослом возрасте причиняют боль во многих сферах вашей жизни.Терапия направлена ​​на то, чтобы помочь вам удовлетворить ваши потребности здоровым образом, чтобы продвигать позитивные образы жизни.
• Терапия, основанная на ментализации (MBT). MBT — это тип разговорной терапии, который помогает вам определить свои собственные мысли и чувства в любой данный момент и создать альтернативный взгляд на ситуацию. MBT делает упор на размышления, прежде чем реагировать.
• Системное обучение эмоциональной предсказуемости и решению проблем (STEPPS). STEPPS — это 20-недельное лечение, которое включает работу в группах, которые включают в лечение членов вашей семьи, опекунов, друзей или близких людей.STEPPS используется в дополнение к другим видам психотерапии.
• Психотерапия, ориентированная на перенос (TFP). Также называемая психодинамической психотерапией, TFP направлена ​​на то, чтобы помочь вам понять свои эмоции и межличностные трудности через развивающиеся отношения между вами и вашим терапевтом. Затем вы применяете эти идеи к текущим ситуациям.
• Хорошее психиатрическое управление. Этот подход к лечению основан на ведении пациента и привязке лечения к ожиданию работы или участия в учебе.Он фокусируется на понимании эмоционально сложных моментов с учетом межличностного контекста чувств. Он может включать в себя лекарства, группы, семейное обучение и индивидуальную терапию.

Лекарства

Хотя ни одно лекарство не было одобрено Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов специально для лечения пограничного расстройства личности, некоторые лекарства могут помочь с симптомами или сопутствующими проблемами, такими как депрессия, импульсивность, агрессия или беспокойство.Лекарства могут включать антидепрессанты, нейролептики или стабилизирующие настроение препараты.

Поговорите со своим врачом о преимуществах и побочных эффектах лекарств.

Госпитализация

Иногда вам может потребоваться более интенсивное лечение в психиатрической больнице или клинике. Госпитализация также может уберечь вас от членовредительства или избавиться от суицидальных мыслей или поведения.

Восстановление требует времени

Чтобы научиться управлять своими эмоциями, мыслями и поведением, нужно время.Большинство людей значительно поправляются, но вы всегда можете бороться с некоторыми симптомами пограничного расстройства личности. У вас могут быть времена, когда ваши симптомы улучшаются или ухудшаются. Но лечение может улучшить вашу способность функционировать и помочь вам почувствовать себя лучше.

У вас больше шансов на успех, если вы проконсультируетесь с психиатром, имеющим опыт лечения пограничного расстройства личности.

Преодоление и поддержка

Симптомы, связанные с пограничным расстройством личности, могут вызывать стресс у вас и окружающих.Вы можете осознавать, что ваши эмоции, мысли и поведение разрушительны или разрушительны, но при этом чувствуете, что не в состоянии справиться с ними.

Помимо профессионального лечения, вы можете помочь справиться со своим заболеванием, если вы:

• Узнайте о расстройстве, чтобы понять его причины и методы лечения
• Научитесь распознавать, что может вызвать вспышки гнева или импульсивное поведение
• Обратитесь за профессиональной помощью и придерживайтесь своего плана лечения — посещайте все сеансы терапии и принимайте лекарства в соответствии с указаниями
• Вместе со своим поставщиком психиатрических услуг разработайте план действий в следующий раз, когда случится кризис
• Получите лечение от сопутствующих проблем, таких как злоупотребление психоактивными веществами
• Рассмотрите возможность привлечения к лечению близких вам людей, чтобы помочь им понять вас и поддержать вас
• Управляйте сильными эмоциями, практикуя навыки совладания, такие как использование дыхательных техник и медитации осознанности
• Установите пределы и границы для себя и других, научившись надлежащим образом выражать эмоции таким образом, чтобы не отталкивать других и не вызывать отказа или нестабильности
• Не делайте предположений о том, что люди чувствуют или думают о вас
• Обращайтесь к другим людям с расстройством, чтобы поделиться своими идеями и опытом
• Создайте систему поддержки людей, которые могут понять и уважать вас
• Поддерживайте здоровый образ жизни, например, придерживайтесь здоровой диеты, будьте физически активными и участвуйте в общественной деятельности
• Не вините себя за заболевание, но осознайте свою ответственность за его лечение

Подготовка к приему

Вы можете начать с посещения лечащего врача.После первоначального приема ваш врач может направить вас к специалисту по психическому здоровью, например, к психологу или психиатру. Вот некоторая информация, которая поможет вам подготовиться к встрече.

Что вы можете сделать

Перед встречей составьте список:

• Любые симптомы, которые заметили вы или ваши близкие, и как долго
• Ключевая личная информация, , включая травмирующие события в вашем прошлом и любые основные факторы стресса в настоящее время
• Ваша медицинская информация, , включая другие физические или психические состояния
• Все лекарства, которые вы принимаете, , включая рецептурные и безрецептурные лекарства, витамины и другие добавки, а также дозы
• Вопросы, которые вы хотите задать своему врачу , чтобы вы могли максимально использовать время приема

Если возможно, возьмите с собой члена семьи или друга.Кто-то, кто знает вас в течение длительного времени, может поделиться важной информацией с врачом или поставщиком психиатрических услуг с вашего разрешения.

Основные вопросы, которые следует задать своему врачу или специалисту в области психического здоровья, включают:

• Что, вероятно, вызывает мои симптомы или состояние?
• Есть ли другие возможные причины?
• Какие методы лечения наиболее эффективны для меня?
• Насколько я могу ожидать улучшения своих симптомов после лечения?
• Как часто и как долго мне понадобятся сеансы терапии?
• Есть лекарства, которые могут помочь?
• Каковы возможные побочные эффекты лекарства, которое вы можете прописать?
• Нужно ли мне принимать меры предосторожности или соблюдать какие-либо ограничения?
• У меня другие проблемы со здоровьем.Как мне лучше всего управлять ими вместе?
• Как моя семья или близкие друзья могут помочь мне в лечении?
• У вас есть какие-нибудь печатные материалы, которые я могу взять? Какие сайты вы рекомендуете?

Не стесняйтесь задавать вопросы во время приема.

Чего ожидать от врача

Врач или поставщик психиатрических услуг может задать вам ряд вопросов. Будьте готовы ответить на них, чтобы сэкономить время на темах, на которых вы хотите сосредоточиться.Возможные вопросы:

• Каковы ваши симптомы? Когда вы впервые их заметили?
• Как эти симптомы влияют на вашу жизнь, включая личные отношения и работу?
• Как часто в течение обычного дня вы испытываете перепады настроения?
• Как часто вы чувствовали себя преданным, жертвой или брошенным? Как вы думаете, почему это произошло?
• Насколько хорошо вы справляетесь с гневом?
• Насколько хорошо тебе удается оставаться в одиночестве?
• Как бы вы описали свое чувство собственного достоинства?
• Вы когда-нибудь чувствовали себя плохими или даже злыми?
• Были ли у вас проблемы с саморазрушающим или рискованным поведением?
• Вы когда-нибудь думали, пытались причинить себе вред или пытались покончить жизнь самоубийством?
• Употребляете ли вы алкоголь, легкие наркотики или лекарства, отпускаемые по рецепту? Если да, то как часто?
• Как бы вы описали свое детство, включая отношения с родителями или опекунами?
• Были ли вы подвергнуты физическому или сексуальному насилию или оставались без присмотра в детстве?
• Были ли у кого-либо из ваших близких родственников или опекунов диагностированы проблемы с психическим здоровьем, такие как расстройство личности?
• Лечились ли вы от каких-либо других проблем с психическим здоровьем? Если да, то какие диагнозы были поставлены и какое лечение было наиболее эффективным?
• Лечитесь ли вы в настоящее время от каких-либо других заболеваний?

Что такое расстройства личности?

Расстройства личности

Личность — это образ мышления, чувств и поведения, который отличает человека от других людей.На личность человека влияют опыт, среда (окружение, жизненные ситуации) и унаследованные характеристики. Личность человека обычно остается неизменной с течением времени. Расстройство личности — это образ мышления, чувств и поведения, который отклоняется от культурных ожиданий, вызывает дистресс или проблемы с функционированием и длится с течением времени. ¹

Существует 10 конкретных типов расстройств личности. Расстройства личности — это долгосрочные модели поведения и внутренних переживаний, которые значительно отличаются от ожидаемых.Образец опыта и поведения начинается в позднем подростковом или раннем взрослом возрасте и вызывает расстройство или проблемы в функционировании. Без лечения расстройства личности могут длиться долго. Расстройства личности затрагивают как минимум две из этих областей:

• Образ мыслей о себе и других
• Способ реагирования эмоционально
• Способ отношения к другим людям
• Способ управления своим поведением

Типы расстройств личности

• Антисоциальное расстройство личности : образец игнорирования или нарушения прав других.Человек с антисоциальным расстройством личности может не соответствовать социальным нормам, может неоднократно лгать или обманывать других или может действовать импульсивно.
• Расстройство избегающей личности : образец крайней застенчивости, чувства неполноценности и крайней чувствительности к критике. Люди с избегающим расстройством личности могут не желать общаться с людьми, если они не уверены в том, что им нравятся, озабочены тем, чтобы их критиковали или отвергали, или могут считать себя недостаточно хорошими или социально некомпетентными.
• Пограничное расстройство личности: образец нестабильности в личных отношениях, сильные эмоции, плохая самооценка и импульсивность. Человек с пограничным расстройством личности может делать все возможное, чтобы избежать отказа, повторять попытки самоубийства, проявлять неуместный сильный гнев или постоянно испытывать чувство пустоты.
• Зависимое расстройство личности: образец необходимости заботиться, покорное и цепляющееся поведение.Люди с зависимым расстройством личности могут испытывать трудности с принятием повседневных решений без заверения со стороны окружающих или могут чувствовать себя неудобно или беспомощно в одиночестве из-за страха неспособности позаботиться о себе.
• Истерическое расстройство личности : паттерн чрезмерных эмоций и стремления к вниманию. Людям с театральным расстройством личности может быть некомфортно, когда они не в центре внимания, они могут использовать внешний вид, чтобы привлечь к себе внимание, или иметь быстро меняющиеся или преувеличенные эмоции.
• Нарциссическое расстройство личности : образец потребности в восхищении и отсутствие сочувствия к другим. Человек с нарциссическим расстройством личности может обладать грандиозным чувством собственной важности, чувством собственного достоинства, использовать других или испытывать недостаток сочувствия.
• Обсессивно-компульсивное расстройство личности : модель озабоченности порядком, совершенством и контролем. Человек с обсессивно-компульсивным расстройством личности может быть чрезмерно сосредоточен на деталях или расписании, может чрезмерно работать, не оставляя времени для отдыха или друзей, или может быть негибким в своих моральных принципах и ценностях.( Это НЕ то же самое, что обсессивно-компульсивное расстройство . )
• Параноидальное расстройство личности : подозрительность по отношению к другим и отношение к ним как к злым или злобным. Люди с параноидальным расстройством личности часто предполагают, что люди причинят им вред или обманут их, и не доверяют другим и не сближаются с ними.
• Шизоидное расстройство личности: отстраненность от социальных отношений и мало эмоций.Человек с шизоидным расстройством личности обычно не стремится к близким отношениям, предпочитает побыть одному и, кажется, не заботится о похвалах или критике со стороны других.
• Шизотипическое расстройство личности: паттерн, когда человек чувствует себя очень некомфортно в близких отношениях, имеет искаженное мышление и эксцентричное поведение. Человек с шизотипическим расстройством личности может иметь странные убеждения, странное или своеобразное поведение или речь или может иметь чрезмерную социальную тревогу.

Диагностика расстройства личности требует, чтобы специалист в области психического здоровья изучил долгосрочные модели функционирования и симптомы.Диагноз обычно ставится людям 18 лет и старше. Людям младше 18 лет обычно не ставят диагноз расстройства личности, потому что их личность все еще развивается. Некоторые люди с расстройствами личности могут не осознавать проблему. Кроме того, у людей может быть несколько расстройств личности. По оценкам, 9 процентов взрослого населения США страдают как минимум одним расстройством личности. ²

Лечение

Определенные виды психотерапии эффективны при лечении расстройств личности.Во время психотерапии человек может получить представление о расстройстве и о том, что вызывает симптомы, а также может говорить о мыслях, чувствах и поведении. Психотерапия может помочь человеку понять влияние своего поведения на других и научиться управлять симптомами или справляться с ними, а также уменьшить поведение, вызывающее проблемы с функционированием и отношениями. Тип лечения будет зависеть от конкретного расстройства личности, степени его тяжести и индивидуальных обстоятельств.

Обычно используемые виды психотерапии включают:

• Психоаналитическая / психодинамическая терапия
• Диалектическая поведенческая терапия
• Когнитивно-поведенческая терапия
• Групповая терапия
• Психообразование (обучение отдельных лиц и членов семьи болезни, лечению и способам совладания с ней)

Лекарств, специально предназначенных для лечения расстройств личности, не существует. Однако лекарства, такие как антидепрессанты, успокаивающие или стабилизирующие настроение лекарства, могут быть полезны при лечении некоторых симптомов.Более серьезные или продолжительные симптомы могут потребовать группового подхода с участием врача первичной медико-санитарной помощи, психиатра, психолога, социального работника и членов семьи.

Помимо активного участия в плане лечения, людям с расстройствами личности могут быть полезны некоторые стратегии самопомощи и преодоления трудностей.

• Узнайте о состоянии. Знания и понимание могут помочь расширить возможности и мотивировать.
• Станьте активнее. Физическая активность и упражнения могут помочь справиться со многими симптомами, такими как депрессия, стресс и беспокойство.
• Избегайте наркотиков и алкоголя. Алкоголь и запрещенные наркотики могут ухудшить симптомы или взаимодействовать с лекарствами.
• Получите обычную медицинскую помощь. Не пренебрегайте осмотрами или регулярным уходом у семейного врача.
• Присоединитесь к группе поддержки людей с расстройствами личности.
• Напишите в дневнике , чтобы выразить свои эмоции.
• Попробуйте методы расслабления и снятия стресса , такие как йога и медитация.
• Оставайтесь на связи с семьей и друзьями; избегайте изоляции.

Источник: по материалам клиники Мэйо, расстройства личности

Члены семьи могут сыграть важную роль в выздоровлении человека и могут вместе с лечащим врачом найти наиболее эффективные способы помощи и поддержки. Но наличие у члена семьи расстройства личности также может вызывать беспокойство и стресс. Членам семьи может быть полезно поговорить с психиатром, который поможет справиться с трудностями.

Список литературы

1. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание (DSM-5). Американская психиатрическая ассоциация. (2013).
2. Lenzenweger MF, Lane MC, Loranger AW, Kessler RC. 2007. Расстройства личности DSM-IV в повторении Национального исследования коморбидности. Биологическая психиатрия, 62 (6), 553-564.

Отзыв от врача Автор:

Рэйчел Робитц, доктор медицины
Ноябрь 2018 г.

Расстройства личности — Лечение неизлечимых

До 30 процентов людей, нуждающихся в психиатрических услугах, имеют по крайней мере одно расстройство личности (PD), характеризующееся ненормальным и неадаптивным внутренним переживанием и поведением.Расстройства личности, также известные как расстройства оси II, включают обсессивно-компульсивную БП, избегающую БП, параноидальную БП и пограничную БП. С другой стороны, расстройства оси I включают депрессию и шизофрению — психические заболевания, которые считаются менее распространенными, но более острыми.

Хотя люди с БП могут обладать самыми разными личностными расстройствами, у них есть по крайней мере одна общая черта: есть вероятность, что их психическое заболевание не исчезнет без профессионального вмешательства. Однако то, из чего именно должно состоять это вмешательство, остается предметом споров.Это, наряду с известностью расстройств как проблематичных для лечения, создает проблемы для их успешного излечения или, по крайней мере, лечения.

«[Люди с] расстройствами личности демонстрируют хронические, распространенные проблемы в отношениях с людьми в самых разных контекстах, — говорит Томас Р. Линч, доктор философии, доцент кафедры психологии Университета Дьюка и Медицинского центра Университета Дьюка. «И это включает терапевтов».

В результате люди с этим заболеванием часто не обращаются за лечением, а те, кто обращается, часто бросают его, говорит он.Например, люди с пограничным расстройством личности (ПРЛ) — расстройством личности, которое лечится чаще всего — бросают программы лечения примерно в 70% случаев.

«Однако надежда не за горами, поскольку исследователи начинают поиск эффективных методов лечения», — говорит Линч. Он отмечает, что до сих пор большая часть исследований была сосредоточена на ПРЛ. Хотя проблем много, а исследования носят предварительный характер, два вмешательства, в частности, — диалектическая поведенческая терапия (DBT) и когнитивная терапия (CT) — показывают многообещающие результаты при ПРЛ, говорят исследователи.

Тем не менее, по словам Линча, психологи, пытающиеся лечить девять других расстройств личности, сталкиваются с нехваткой имеющихся исследований. Он утверждает, что как упорный характер этих расстройств, так и людей, у которых они есть, могут частично объясняться отсутствием проверенных методов лечения. Хорошие новости: по словам Линча, новые теории об основной эмоциональной регуляции, стилях межличностного общения и образцах мышления, характерных для этих менее изученных личностей, заложили основу для разработки интервенций.

Получение контроля над эмоциями

Люди с наиболее изученным из расстройств, ПРЛ, создают множество проблем для практикующих врачей. Они часто обращаются за помощью, но также часто бросают терапию. Они могут быстро открыться терапевту и, возможно, даже быстрее выключиться. И хотя люди с ПРЛ часто жаждут одобрения, небольшая провокация может спровоцировать оскорбительное и даже агрессивное поведение по отношению к тем, кто пытается им помочь.

Марша М.Лайнхан, доктор философии, профессор психологии Вашингтонского университета, разработал DBT, который включает еженедельные индивидуальные занятия с консультантом и групповые тренинги по таким навыкам, как терпимость к стрессу, межличностная эффективность, регуляция эмоций и навыки внимательности.

«Многие люди с ПРЛ причиняют себе вред, чтобы регулировать свои эмоции», — говорит Линехан, который концептуализирует это расстройство как в первую очередь нарушение эмоциональной регуляции. В целях самостабилизации некоторые используют физическую боль, которая снижает эмоциональное возбуждение, говорит она.

Лайнехан и другие практикующие DBT поощряют пациентов с ПРЛ разрабатывать альтернативные способы контролировать свои часто подавляющие и сбивающие с толку чувства. Например, терапевт может научить осознанности — концепции, заимствованной из дзен-буддизма. Практика осознанности позволяет клиентам наблюдать за своими эмоциями, не реагируя на них и не ища мгновенного облегчения посредством самоповреждений.

В то же время, предупреждает Линехан, терапевт должен понимать реальность эмоций клиента.«Пациенты с ПРЛ требуют эмоционального принятия — основного продукта ДПТ — потому что им часто не хватало этого в детстве», — говорит Линехан. Например, в обесценивающей обстановке ребенок может выразить гнев и услышать от родителей, что он ревнует. «Они никогда не осознают, что их потребности, желания и желания разумны», — говорит Линч, добавляя, что такие обстоятельства могут привести к эмоциональным трудностям и проблемному самоощущению. DBT помогает этим людям восстановить самоощущение и узаконивает их эмоциональные переживания.

Доказательства, кажется, подтверждают эффективность DBT. В одном исследовании, опубликованном в British Journal of Psychiatry (Vol. 182, No. 1), 58 женщинам с ПРЛ было назначено либо ДПТ, либо обычное лечение — обычно еженедельные сеансы с психотерапевтом.

В ходе исследования группа врачей из Амстердамского университета во главе с доктором наук Роэлем Верхеулом оценила самоповреждающее и разрушительное импульсивное поведение участников, такое как азартные игры и злоупотребление психоактивными веществами, с помощью индекса тяжести пограничного расстройства личности.После семи месяцев терапии участники, получавшие DBT, более успешно снижали количество попыток суицида, членовредительства и самоповреждающего поведения, чем те, кто лечился как обычно. Кроме того, вероятность продолжения терапии у пациентов с ДПТ была почти в два раза выше.

Это исследование, говорит Лайнхан, показывает, что DBT может быть изучен и эффективно применен другими командами, кроме ее собственной, объясняет она.

Изменение основных убеждений

В то время как DBT делает упор на эмоциональную регуляцию, CT, применяемая практиками, такими как Джудит Бек, доктор философии, директор Института когнитивной терапии и исследований Бека в Бала Синвид, штат Пенсильвания., также концептуализируйте все 10 расстройств личности как дисфункциональные основные убеждения о себе, других и мире. Когнитивный терапевт помогает людям с этими расстройствами научиться определять и изменять эти основные убеждения, — говорит Бек. Чаще всего это достигается еженедельными занятиями с обученным терапевтом.

Согласно Беку, человек с ПРЛ, например, может полагать: «Я неполноценный, беспомощный, уязвимый и плохой».

«Все, что они делают, все, что происходит, в конечном итоге поддерживает эти убеждения», — говорит Бек.«Если они не дают денег бездомному, они думают, что они плохие. Если они это делают, они думают, что им следовало дать больше».

Чтобы искоренить такие дисфункциональные убеждения, практикующим КТ часто приходится помогать пациентам пересмотреть и переосмыслить опыт раннего детства, — говорит Бек.

Например, человек мог усвоить убеждение «Я неадекватен», потому что его родители возложили на него обязанности, к которым он не был готов по развитию. «Возможно, его попросили позаботиться о его младших братьях и сестрах, и он не без оснований потерпел неудачу», — говорит Бек.

Бек и другие практикующие КМ просят клиентов перестать думать о таких событиях как о доказательстве несоответствия и вместо этого исследовать альтернативные значения. В идеале пациент начинает понимать основы дисфункциональных основных убеждений и работает над их изменением. Однако, говорит Бек, проблемы могут возникнуть, если пациент прервет этот процесс, применив свои дисфункциональные убеждения к самой терапии.

«Пациенты оси I часто приходят на терапию с верой:« Я могу доверять своему терапевту, это сработает », — говорит Бек.«Пациенты оси II [расстройство личности] могут думать о таких вещах, как« Я не могу доверять своему терапевту, она может причинить мне боль »или« Если я послушаю своего терапевта, это покажет, насколько я слаб и насколько она сильна »».

«Чтобы противодействовать такому дисфункциональному мышлению, терапевты должны быть готовы помочь пациентам изучить дисфункциональные представления о терапевте или терапии», — говорит Бек.

Предварительные испытания когнитивной терапии ПРЛ подтверждают теорию Бека. В одном из таких исследований, опубликованных в журнале Journal of Personality Disorders , проведенном Грегори К.Браун, доктор философии, и его коллеги из Пенсильванского университета, 32 человека с ПРЛ получили пользу от сеансов когнитивной терапии, проводимых еженедельно в течение одного года.

«Их пограничные симптомы значительно уменьшились после года терапии», — говорит Браун. По его словам, при последующем наблюдении 55 процентов участников больше не соответствовали диагностическим критериям ПРЛ.

За пределами BPD

Многообещающие методы лечения ПРЛ могут привести к клиническому прогрессу в отношении других девяти расстройств личности, как надеются исследователи.

Помимо выявления дисфункциональных убеждений людей с ПРЛ, Бек обнаружил типичные убеждения для других расстройств личности. Например, человек с антисоциальным БП считает, что «другие люди потенциально эксплуатируют», и разрабатывает неадаптивную стратегию эксплуатации в первую очередь других, говорит она.

Несмотря на то, что пилотные исследования были многообещающими, когнитивная терапия еще не была показана в качестве эффективной терапии других расстройств личности, кроме ПРЛ. То же самое и с диалектической поведенческой терапией, хотя одно исследование, применяющее ДПТ к другим расстройствам личности, проводится уже четвертый год.

«Слишком рано сообщать о результатах, — говорит Линч, проводящий исследование, — но мы находимся в процессе написания руководства о том, как изменить DBT при расстройствах личности, отличных от пограничных».

Несмотря на расхождения в подходах, многие психологи сходятся во мнении, что, хотя лечить расстройства личности непросто, это не невозможно. «То, что расстройства личности не поддаются лечению, было мифом, возникшим из-за очень небольшого количества эмпирических исследований [лечения]», — говорит Линч.«По мере того, как будет опубликовано больше исследований, мы увидим, что это начало меняться».

NIMH »Пограничное расстройство личности

Пограничное расстройство личности исторически считалось трудно поддающимся лечению. Но при использовании более новых методов лечения, основанных на фактических данных, многие люди с этим расстройством испытывают меньше или менее серьезные симптомы и улучшают качество жизни. Важно, чтобы люди с пограничным расстройством личности получали специализированное лечение, основанное на фактических данных, у должным образом обученного врача.Другие виды лечения или лечения, предоставляемые врачом или терапевтом, не имеющим соответствующей подготовки, могут не принести пользу человеку.

Многие факторы влияют на время, необходимое для улучшения симптомов после начала лечения, поэтому для людей с пограничным расстройством личности и их близких важно быть терпеливыми и получать соответствующую поддержку во время лечения.

Тесты и диагностика

Лицензированный специалист в области психического здоровья, например психиатр, психолог или клинический социальный работник, имеющий опыт диагностики и лечения психических расстройств, может диагностировать пограничное расстройство личности с помощью:

• Завершение тщательного интервью, включая обсуждение симптомов
• Проведение тщательного и тщательного медицинского обследования, которое может помочь исключить другие возможные причины симптомов
• Спросить о семейных медицинских историях, в том числе о психических заболеваниях

Пограничное расстройство личности часто возникает вместе с другими психическими заболеваниями.Сопутствующие расстройства могут затруднить диагностику и лечение пограничного расстройства личности, особенно если симптомы других заболеваний совпадают с симптомами пограничного расстройства личности. Например, человек с пограничным расстройством личности может с большей вероятностью также испытывать симптомы депрессии, биполярного расстройства, тревожных расстройств, расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, или расстройств пищевого поведения.

Ищи и придерживайся лечения

Исследования, финансируемые

NIMH, показывают, что люди с пограничным расстройством личности, не получающие адекватного лечения:

• Более вероятно развитие других хронических соматических или психических заболеваний
• Менее склонны делать выбор в пользу здорового образа жизни

Пограничное расстройство личности также связано со значительно более высоким уровнем членовредительства и суицидального поведения, чем у населения в целом.

Людям с пограничным расстройством личности, которые думают о том, чтобы нанести себе вред или совершить самоубийство, немедленно требуется помощь.

Если вы или кто-то из ваших знакомых находится в кризисной ситуации, позвоните по бесплатному телефону National Suicide Prevention Lifeline (NSPL) по номеру 1-800-273-TALK (8255), 24 часа в сутки, 7 дней в неделю. Услуга доступна каждому. Глухие и слабослышащие могут связаться с «Лайфлайн» по телетайпу по телефону 1-800-799-4889. Все звонки бесплатны и конфиденциальны. Свяжитесь с социальными сетями напрямую, если вас беспокоят обновления в социальных сетях вашего друга, или позвоните по номеру 911 в экстренных случаях. Подробнее читайте на странице, посвященной теме здоровья NIMH по предотвращению самоубийств.

Лечение, описанное на этой странице, — это лишь некоторые из вариантов, которые могут быть доступны человеку с пограничным расстройством личности.

Психотерапия

Психотерапия — это лечение первой линии для людей с пограничным расстройством личности.Терапевт может обеспечить индивидуальное лечение терапевта и пациента или лечение в группе. Групповые занятия под руководством терапевта могут помочь научить людей с пограничным расстройством личности, как взаимодействовать с другими и как эффективно выражать себя.

Важно, чтобы люди, проходящие терапию, ладили со своим терапевтом и доверяли ему. Сама природа пограничного расстройства личности может мешать людям с расстройством поддерживать комфортную и доверительную связь со своим терапевтом.

Два примера психотерапии, используемых для лечения пограничного расстройства личности, включают:

• Диалектическая поведенческая терапия (DBT): Этот тип терапии был разработан для людей с пограничным расстройством личности. DBT использует концепции внимательности и принятия или осознавания и внимательности к текущей ситуации и эмоциональному состоянию. DBT также обучает навыкам, которые могут помочь:
• Управляйте сильными эмоциями
• Уменьшить саморазрушительное поведение
• Улучшение отношений
• Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ): Этот тип терапии может помочь людям с пограничным расстройством личности выявить и изменить основные убеждения и поведение, которые лежат в основе неточного восприятия себя и других, а также проблем во взаимодействии с другими.КПТ может помочь уменьшить ряд симптомов настроения и тревожности, а также уменьшить количество суицидальных или самоповреждающих действий.

Дополнительную информацию можно найти на странице темы здоровья NIMH «Психотерапия».

Лекарства

Поскольку преимущества неясны, лекарства обычно не используются в качестве основного лечения пограничного расстройства личности. Однако в некоторых случаях психиатр может порекомендовать лекарства для лечения определенных симптомов, например:

• перепады настроения
• депрессия
• другие сопутствующие психические расстройства

Для лечения медикаментами может потребоваться помощь более чем одного медицинского специалиста.

Некоторые лекарства могут вызывать разные побочные эффекты у разных людей. Поговорите со своим врачом о том, чего ожидать от конкретного лекарства. Подробнее читайте в теме здоровья NIMH, посвященной психиатрическим препаратам.

Другие элементы ухода

Некоторые люди с пограничным расстройством личности испытывают серьезные симптомы и нуждаются в интенсивной, часто стационарной, помощи. Другие могут прибегать к амбулаторному лечению, но никогда не нуждаются в госпитализации или неотложной помощи.

Терапия для лиц, осуществляющих уход, и членов семьи

Семьи и лица, осуществляющие уход за людьми с пограничным расстройством личности, также могут получить пользу от терапии. Наличие родственника или близкого человека с этим расстройством может вызывать стресс, а члены семьи или опекуны могут непреднамеренно действовать таким образом, что это может ухудшить симптомы их близкого человека.

Некоторые методы лечения пограничного расстройства личности включают участие членов семьи, лиц, осуществляющих уход, или близких.Этот вид терапии помогает:

• Позволить родственнику или любимому человеку развить навыки, чтобы лучше понимать и поддерживать человека с пограничным расстройством личности
• Сосредоточение внимания на потребностях членов семьи, чтобы помочь им понять препятствия и стратегии ухода за человеком с пограничным расстройством личности. Хотя необходимы дополнительные исследования для определения эффективности семейной терапии при пограничном расстройстве личности, исследования других психических расстройств показывают, что включение членов семьи может помочь в лечении человека.

В поисках справки

Более подробную информацию о поиске поставщика медицинских услуг или лечении психических расстройств в целом можно найти на нашей веб-странице «Помощь при психических заболеваниях».

Советы для семьи и опекунов

Чтобы помочь другу или родственнику с расстройством:

• Предлагайте эмоциональную поддержку, понимание, терпение и ободрение — перемены могут быть трудными и пугающими для людей с пограничным расстройством личности, но со временем они могут поправиться
• Узнайте о психических расстройствах, включая пограничное расстройство личности, чтобы вы могли понять, что испытывает человек с этим расстройством
• Посоветуйте любимому человеку, который проходит лечение от пограничного расстройства личности, спросить о семейной терапии
• Обратитесь за консультацией к терапевту.Это не должен быть тот терапевт, которого видит ваш любимый человек с пограничным расстройством личности.

Пограничное расстройство личности | НАМИ: Национальный альянс по психическим заболеваниям

Пограничное расстройство личности (ПРЛ) — это состояние, характеризующееся трудностями в регулировании эмоций. Это означает, что люди, которые испытывают ПРЛ, испытывают эмоции интенсивно и в течение продолжительных периодов времени, и им труднее вернуться к стабильному исходному состоянию после эмоционально запускающего события.

Эта трудность может привести к импульсивности, плохой самооценке, бурным отношениям и интенсивным эмоциональным реакциям на факторы стресса. Борьба с саморегулированием также может привести к опасному поведению, например, к членовредительству (например, порезанию).

По оценкам 1,4% взрослого населения США страдает ПРЛ. Почти 75% людей с диагнозом ПРЛ — женщины. Недавние исследования показывают, что мужчины могут быть в равной степени подвержены ПРЛ, но им часто ошибочно диагностируют посттравматическое стрессовое расстройство или депрессию.

Симптомы

Люди с ПРЛ испытывают резкие перепады настроения и могут испытывать сильное чувство нестабильности и незащищенности. Согласно диагностической структуре Руководства по диагностике и статистике, некоторые ключевые признаки и симптомы могут включать:

• Неистовые попытки избежать реального или воображаемого отказа со стороны друзей и семьи.
• Нестабильные личные отношения, которые чередуются между идеализацией («Я так люблю!») И девальвацией («Я ее ненавижу»). Это также иногда называют «расщеплением».«
• Искаженное и нестабильное представление о себе, которое влияет на настроения, ценности, мнения, цели и отношения.
• Импульсивное поведение, которое может иметь опасные последствия, например чрезмерные траты, небезопасный секс, безрассудное вождение или злоупотребление или чрезмерное употребление психоактивных веществ.
• Самоповреждение, включая суицидальные угрозы или попытки.
• Периоды сильного подавленного настроения, раздражительности или беспокойства, продолжающиеся от нескольких часов до нескольких дней.
• Хроническое чувство скуки или пустоты.
• Неуместный, сильный или неконтролируемый гнев, часто сопровождаемый стыдом и чувством вины.
• Диссоциативные чувства — отключение от своих мыслей или чувства идентичности или чувства «вне тела» — и параноидальные мысли, связанные со стрессом. Тяжелые случаи стресса также могут привести к кратковременным психотическим эпизодам.

Причины

Причины ПРЛ до конца не изучены, но ученые сходятся во мнении, что это результат сочетания факторов, в том числе:

• Генетика. Хотя не было доказано, что конкретный ген или профиль гена напрямую вызывают ПРЛ, исследования показывают, что люди, у которых есть близкий член семьи с ПРЛ, могут иметь более высокий риск развития расстройства.
• Факторы окружающей среды. Люди, которые пережили травмирующие жизненные события, такие как физическое или сексуальное насилие в детстве или пренебрежение и разлука с родителями, подвергаются повышенному риску развития ПРЛ.
• Функции мозга. Система эмоциональной регуляции может отличаться у людей с ПРЛ, что свидетельствует о неврологической основе некоторых симптомов.В частности, части мозга, которые контролируют эмоции и принятие решений / суждение, могут не взаимодействовать друг с другом оптимальным образом.

Диагностика

Не существует окончательного медицинского теста для диагностики ПРЛ, и диагноз не основан на одном конкретном признаке или симптоме. Диагноз ПРЛ лучше всего диагностирует специалист в области психического здоровья после всестороннего клинического интервью, которое может включать беседу с предыдущими клиницистами, анализ предыдущих медицинских оценок и, при необходимости, интервью с друзьями и семьей.

Лечение

Эффективный план лечения должен включать в себя ваши предпочтения, а также учитывать любые другие сопутствующие заболевания, которые могут у вас быть. Примеры вариантов лечения включают психотерапию; лекарства; и поддержка группы, сверстников и семьи. Общая цель лечения для человека с ПРЛ — все больше самостоятельно определять свой план лечения по мере того, как он узнает, что работает, а что нет.

• Психотерапия, такая как диалектическая поведенческая терапия (DBT), когнитивно-поведенческая терапия (CBT) и психодинамическая психотерапия, — это первая линия выбора при ПРЛ.Изучение способов справиться с эмоциональной дисрегуляцией в терапевтических условиях часто является ключом к долгосрочному улучшению для тех, кто страдает ПРЛ.
• Лекарства могут сыграть важную роль в плане лечения, но не существует лекарства, специально предназначенного для лечения основных симптомов ПРЛ. Скорее, для лечения различных симптомов можно использовать несколько лекарств не по назначению. Например, стабилизаторы настроения и антидепрессанты помогают при перепадах настроения и дисфории. А для некоторых антипсихотические препараты в низких дозах могут помочь контролировать такие симптомы, как неорганизованное мышление.
• Краткосрочная госпитализация может потребоваться во время сильного стресса и / или импульсивного или суицидального поведения для обеспечения безопасности.

Связанные условия

ПРЛ сложно диагностировать и лечить, а успешное лечение включает устранение любых других заболеваний, которые могут быть у человека. Многие с ПРЛ также сталкиваются с дополнительными условиями, например:

Отзыв написан в декабре 2017 г.

Типы, причины, симптомы, диагностика, лечение

Обзор

Что такое расстройства личности?

Личность жизненно важна для определения того, кем мы являемся как личности.Он включает в себя уникальное сочетание черт, включая отношения, мысли, поведение и настроения, а также то, как мы выражаем эти черты в наших контактах с другими людьми и окружающим миром. Некоторые характеристики личности передаются по наследству, а некоторые формируются в результате жизненных событий и опыта. Расстройство личности может развиться, если определенные черты личности становятся слишком жесткими и негибкими.

Люди с расстройствами личности имеют давние модели мышления и действий, которые отличаются от того, что общество считает обычным или нормальным.Негибкость их личности может вызвать сильные страдания и мешать работе во многих сферах жизни, в том числе в социальной сфере и на работе. Люди с расстройствами личности, как правило, также плохо справляются с ситуацией и с трудом выстраивают здоровые отношения.

В отличие от людей с тревожными расстройствами, которые знают, что у них есть проблема, но не могут ее контролировать, люди с расстройствами личности обычно не осознают, что у них есть проблема, и не верят, что им есть чем управлять.Поскольку они не верят, что у них есть расстройство, люди с расстройствами личности часто не обращаются за лечением самостоятельно.

Насколько распространены расстройства личности?

Расстройства личности являются одними из наиболее распространенных тяжелых психических расстройств и часто возникают вместе с другими психическими заболеваниями, такими как расстройства, связанные с злоупотреблением психоактивными веществами, расстройства настроения (депрессия или биполярное расстройство) и тревожные расстройства. По оценкам, от 10 до 13 процентов населения мира страдает той или иной формой расстройства личности.

Большинство расстройств личности начинаются в подростковом возрасте, когда личность развивается и созревает. В результате почти все люди с диагнозом расстройства личности старше 18 лет.

Некоторые расстройства личности, такие как пограничное расстройство личности и истерическое расстройство личности, чаще встречаются у женщин, а другие, такие как антисоциальное расстройство личности и обсессивно-компульсивное расстройство личности, чаще встречаются у мужчин. Многие заключенные также страдают диагностируемым расстройством личности.

Какие бывают типы расстройств личности?

Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM-5) , которое является стандартным справочником по признанным психическим заболеваниям, разбивает расстройства личности на три основные категории, с несколькими типами расстройств личности в каждой категории.

Эксцентрические расстройства личности

Люди с этими расстройствами часто кажутся странными или необычными. К эксцентрическим расстройствам личности относятся:

• Параноидальное расстройство личности. Паранойя — отличительный признак этого расстройства. Люди с параноидальным расстройством личности испытывают постоянное недоверие и подозрительность к другим. Они считают, что другие пытаются унизить их, причинить им вред или угрожать им.
• Шизоидное расстройство личности. Люди с этим расстройством отстранены, отстранены и безразличны к социальным отношениям. Как правило, это одиночки, которые предпочитают уединенные занятия и редко выражают сильные эмоции.
• Шизотипическое расстройство личности. Люди с этим расстройством демонстрируют необычное мышление и поведение, а также внешний вид. Люди с шизотипическим расстройством личности могут иметь странные убеждения и часто очень суеверны.

Драматические расстройства личности

Люди с этими расстройствами имеют сильные, нестабильные эмоции и искаженное представление о себе. Также они часто склонны вести себя импульсивно. Эти расстройства включают:

• Антисоциальное расстройство личности. Людей с этим расстройством иногда называют «социопатами» или «психопатами».Это расстройство характеризуется опрометчивым, безответственным и агрессивным поведением, которое часто выражается пренебрежением к другим и неспособностью соблюдать правила общества. Люди с этим расстройством часто совершают серьезные преступления и не испытывают угрызений совести за свои действия.
• Пограничное расстройство личности. Это расстройство характеризуется нестабильным настроением, плохой самооценкой, хаотичными отношениями и импульсивным поведением (например, сексуальная распущенность, злоупотребление психоактивными веществами, чрезмерные траты и безрассудное вождение).
• Истерическое расстройство личности. Люди с этим расстройством поверхностны и постоянно ищут внимания. Они часто бывают очень драматичными, возможно, даже детскими и чрезмерно эмоциональными.
• Нарциссическое расстройство личности. Это расстройство характеризуется преувеличенным чувством превосходства и озабоченностью успехом и властью. Однако эта озабоченность подпитывается хрупкой самооценкой. Люди с этим расстройством очень эгоцентричны, не имеют эмпатии и требуют постоянного внимания и восхищения.

Тревожное расстройство личности

Люди с этими расстройствами часто нервничают или напуганы. Эти расстройства включают:

• Избегающее расстройство личности. Люди с этим расстройством стараются избегать социальных контактов. Такое поведение не является результатом желания побыть одному, а из-за чрезмерной обеспокоенности по поводу смущения или резкого осуждения. Они часто упускают много ценных социальных переживаний из-за страха быть отвергнутыми.
• Зависимое расстройство личности. Это расстройство характеризуется зависимостью и покорностью, потребностью в постоянных заверениях, чувством беспомощности и неспособностью принимать решения. Люди с зависимым расстройством личности часто сближаются с другим человеком и прилагают огромные усилия, пытаясь доставить ему удовольствие. Они склонны к пассивному поведению, цеплянию и страху разлуки.
• Обсессивно-компульсивное расстройство личности. Это расстройство характеризуется перфекционизмом и негибкостью, контролем и упорядоченностью с сильным страхом совершить ошибку. Этот страх часто приводит к неспособности принимать решения, затруднениям в выполнении задач и озабоченности деталями.

Люди могут иметь смешанные симптомы более чем одного расстройства личности.

Симптомы и причины

Что вызывает расстройства личности?

Расстройства личности относятся к числу наименее изученных и распознаваемых среди психических расстройств.Считается, что и генетика, и окружающая среда играют роль в развитии расстройств личности. Некоторые расстройства личности, по-видимому, связаны с семейным анамнезом психических заболеваний. Например, люди с антисоциальным расстройством личности с большей вероятностью будут иметь членов семьи, у которых также есть расстройства личности; а семейная история депрессии может быть фактором риска пограничного расстройства личности или обсессивно-компульсивного расстройства личности.

Хотя исследования расстройств личности были ограниченными, ни одно исследование не смогло показать, что человек рождается с расстройством личности.Как и в случае со многими другими психическими расстройствами, тенденция к развитию расстройства личности может передаваться по наследству, а не само расстройство. Расстройство возникает, когда что-то мешает развитию здоровой личности.

Расстройства личности могут развиваться как способ справиться с неприятной ситуацией или необоснованным стрессом. Например, у человека, с которым в детстве плохо обращались или которым пренебрегали, может развиться расстройство личности как способ справиться с болью, страхом и тревогой, которые существуют в его или ее окружении.Известно одно: расстройства личности развиваются со временем. Человек не внезапно «заболевает» расстройством личности.

Каковы симптомы расстройства личности?

Симптомы различаются в зависимости от типа расстройства личности. Они могут варьироваться от легких до тяжелых.

Диагностика и тесты

Как диагностируются расстройства личности?

Важно понимать разницу между стилями личности и расстройствами личности.Человек, который застенчив или любит проводить время в одиночестве, не обязательно страдает избегающим или шизоидным расстройством личности. Различие между стилем личности и расстройством личности часто можно определить, оценив функцию личности человека в определенных областях, в том числе:

• Работа
• Отношения
• Чувства / эмоции
• Самоидентификация
• Осознание реальности
• Поведенческий и импульсный контроль

Если симптомы присутствуют, врач начнет обследование с составления полной истории болезни и физического осмотра.Хотя лабораторных тестов для диагностики расстройств личности не существует, врач может использовать различные диагностические тесты, такие как рентген и анализы крови, чтобы исключить физическое заболевание как причину симптомов.

Если врач не находит физических причин для появления симптомов, он может направить человека к психиатру или психологу, специалистам в области здравоохранения, которые специально обучены диагностировать и лечить психические заболевания. Психиатры и психологи используют специально разработанные инструменты интервью и оценки, чтобы оценить человека на предмет расстройства личности.Врач или терапевт основывает свой диагноз на описании симптомов человеком и на его или ее наблюдениях за отношением и поведением человека. Затем терапевт определяет, указывают ли симптомы человека на расстройство личности, как указано в DSM-5 .

Ведение и лечение

Как лечат расстройства личности?

Люди с расстройствами личности могут не обращаться за лечением самостоятельно; и в результате многие остаются без лечения.Одна из причин отказа от обращения за лечением может заключаться в том, что многие люди с расстройствами личности могут нормально функционировать в обществе вне рамок своего расстройства.

Большинство расстройств личности являются постоянными и неумолимыми, и их очень трудно вылечить. Однако лечение может помочь облегчить некоторые тревожные симптомы многих типов расстройств личности.

Лечение различается в зависимости от типа расстройства, но психотерапия (тип консультирования) является основной формой лечения.В некоторых случаях лекарства могут использоваться для лечения сильных симптомов или выводящих из строя симптомов, которые могут возникнуть. Лекарства, которые можно использовать, включают антидепрессанты, антипсихотические, успокаивающие и импульсные препараты.

Психотерапия фокусируется на оценке ошибочных моделей мышления и обучении новым образцам мышления и поведения. Терапия также направлена ​​на улучшение навыков совладания и межличностного общения.

Каковы осложнения расстройства личности?

Без лечения расстройства личности могут привести к большим личным и социальным потерям, включая потерю производительности, госпитализацию, значительное несчастье и тюремное заключение.Люди с нелеченными расстройствами личности также подвержены риску злоупотребления алкоголем или наркотиками, агрессивного или саморазрушительного поведения, даже самоубийства.

Профилактика

Можно ли предотвратить расстройства личности?

В настоящее время не существует известного способа предотвратить расстройства личности, но многие из связанных с этим проблем можно уменьшить с помощью лечения. Обращение за помощью сразу после появления симптомов может помочь уменьшить разрушение жизни человека, его семьи и дружбы.

Перспективы / Прогноз

Каковы перспективы для людей с расстройством личности?

Трудно точно оценить перспективу, потому что люди с расстройствами личности часто не соблюдают рекомендации по лечению.

Гипомагниемия — причины, диагностика и лечение

Гипомагниемия – это патологическое состояние, которое характеризуется снижением концентрации в крови магния ниже 0,6 ммоль/л. Данное отклонение может возникнуть в результате недостаточного поступления магния в организм, при нарушениях его всасывания в пищеварительном тракте или чрезмерных потерях через почки. Основные клинические проявления включают повышение нервно-мышечной возбудимости, нарушение работы сердечно-сосудистой системы и изменения в метаболизме кальция. Уровень магния исследуется при проведении биохимического анализа крови. Лечение осуществляется назначением пероральных либо парентеральных форм препаратов магния.

Магний – один из 4 основных макроэлементов организма человека. Он является преимущественно внутриклеточным катионом. Mg необходим для функционирования около 300 различных ферментов, участвующих в гликолизе, трансмембранном переносе ионов, синтезе белков, АТФ и пр. Также благодаря этому электролиту поддерживается способность нервных и мышечных клеток к возбудимости и проводимости. Гипомагниемия встречается приблизительно у 12% госпитализированных больных, 60-65% из них составляют пациенты интенсивной терапии. Гипомагниемия часто ассоциирована с гипокалиемией и гипокальциемией.

Причины гипомагниемии

Существует множество причин гипомагниемии. Доброкачественными и физиологическими этиологическими факторами можно считать недостаточное потребление магния с пищей, а также эмоциональный стресс, период беременности и лактации, когда возрастает потребность в магнии. Причины патологической гипомагниемии перечислены ниже:

• Заболевания ЖКТ. Патологии желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся диареей и мальабсорбцией, приводят к потерям магния, а также к нарушению его абсорбции. К ним относятся хронический панкреатит, целиакия глютеновая, перенесенная операция с резекцией тонкого кишечника или желудочно-подвздошным шунтированием.




• Хронический алкоголизм. Достаточно частая причина гипомагниемии. У людей, длительно злоупотребляющих алкоголем, дефицит магния формируется по нескольким механизмам – подавление этанолом реабсорбции Mg в почечных канальцах и всасывания в кишечнике, скудное и однообразное питание.




• Прием лекарственных препаратов. Многие лекарственные препараты, действуя на канальцы почек, способны спровоцировать значительные потери Mg с мочой. К таким медикаментам относятся петлевые и тиазидные диуретики (фуросемид, гидрохлортиазид), антибиотики из группы аминогликозидов (гентамицин), противогрибковые средства (амфотерицин В), противоопухолевые препараты (цисплатин). Ингибиторы протонной помпы (омепразол) и слабительные ЛС ухудшают усвоение магния в ЖКТ.




• Болезни почек. При некоторых заболеваниях почек страдает транспорт через почечные канальцы многих электролитов, в том числе и магния. К ним относятся интерстициальный нефрит, почечный канальцевый ацидоз, сольтеряющая почка, врожденные тубулопатии (синдром Гительмана, синдром Барттера).




• Эндокринные расстройства. Гипомагниемия может встречаться при заболеваниях эндокринной системы: декомпенсированном сахарном диабете с высокой гликемей, гиперпаратиреозе, первичном гиперальдостеронизме. При интенсивном лечении диабетического кетоацидоза происходит резкое перемещение ионов Mg из интерстициального пространства в клетки, что приводит к гипомагниемии.

Факторы риска

К факторам риска возникновения гипомагниемии можно отнести прием биологически активных добавок и мультивитаминных комплексов, где в одной таблетке или капсуле одновременно содержатся магний, кальций и железо. Ca и Fe конкурируют с Mg при абсорбции в кишечнике. К редким причинам гипомагниемии относятся:

• Семейная почечная магниевая недостаточность.




• Генетические мутации Na/K-АТФазы.




• Мутация генов печеночного нуклеарного фактора 1β.




• Семейный нефрокальциноз.




• Саркоидоз.




• Респираторный алкалоз.




• Недифференцированная дисплазия соединительной ткани.




• Синдром возобновленного кормления (рефидинг-синдром) после длительного голодания.




• Синдром голодных костей после хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза (удаления аденомы паращитовидной железы).

Определение магния в плазме крови

Патогенез

В результате снижения концентрации в плазме магния повышается возбудимость мышечных и нервных клеток. Непроизвольным мышечным сокращениям способствует сопутствующая гипокальциемия, которая возникает из-за резистентности периферических тканей к паратиреоидному гормону. Активируются кальциевые каналы, ионы Ca активно поступают в гладкие мышцы сосудов и бронхов, что повышается их тонус (артериальная гипертензия, бронхоконстрикция).

Гипервозбудимость миокарда приводит к увеличению частоты сердечных сокращений, появлению экстрасистол. Из-за нарушения функционирования магний-зависимых ферментов, развивается дистрофия тканей. В связи с ускоренным поступлением кальция в ткани возможна их кальцификация, особенно это касается сосудистых стенок и канальцев нефрона.

Симптомы гипомагниемии

При незначительном магниевом дефиците симптомы могут отсутствовать. Раньше всех возникают неспецифические жалобы – общая слабость, утомляемость в сочетании с раздражительностью. Самые яркие клинические признаки связаны с повышенной нервно-мышечной возбудимостью: возникает тремор, особенно выраженный в кистях рук и языке, непроизвольные мышечные подергивания (фасцикуляции), болезненные мышечные спазмы мышц конечностей.

Чрезмерная возбудимость кардиоваскулярной системы проявляется учащением сердцебиения, экстрасистолией, увеличением артериального давления – пациенты испытывают головные боли, неприятные ощущения перебоев в работе сердца. У некоторых больных присоединяются психоневрологические симптомы – изменение настроения, апатия, тревожно-депрессивные состояния.

Из-за спазмов в органах ЖКТ могут беспокоить боли в животе, тошнота и рвота. При глубоком магниевом дефиците, особенно в раннем детском возрасте, возможны нарушение координации движений, нистагм, генерализованные тонико-клонические судороги. Крайне редко возникают психозы, эрозии и язвы на коже.

Осложнения

Серьезные осложнения, угрожающие жизни, при гипомагниемии развиваются нечасто. Наиболее опасным является фибрилляция предсердий, которая может значительно улучшить гемодинамику и способствовать формированию тромбов в сердечных камерах. Кроме того, гипомагниемия увеличивает токсическое действие сердечных гликозидов на проводящую систему миокарда.

Из-за повышения тонуса бронхов и сосудов дефицит магния может ухудшать течение гипертонической болезни, бронхиальной астмы, а также усиливать выраженность мигренозных головных болей. При беременности грубая недостаточность магния способна спровоцировать преждевременные роды и самопроизвольный выкидыш. При длительном течении гипомагниемии у детей наблюдается задержка роста.

Диагностика

Ввиду широкого спектра причин, вызывающих гипомагниемию, курацией таких больных могут заниматься врачи-гастроэнтерологи, наркологи, нефрологи и т.д. При сборе анамнеза обязательно уточняется, какие лекарственные препараты принимает пациент. При физикальном осмотре обращается внимание на объективные признаки хронического алкоголизма (гиперемия носа, пальмарная эритема, телеангиэктазии), гиперрефлексию, спазмированность мышц.

Скрытую тетанию можно выявить с помощью тестов на симптом Хвостека (непроизвольное сокращение мимических мышц при постукивании неврологическим молоточком по лицевому нерву) и Труссо (возникновение спазма в мышцах кисти при компрессии плеча манжетой тонометра). Для уточнения диагноза и дифференциальной диагностики причины гипомагниемии назначается следующее обследование:

• Выявление магниевого дефицита. Уровень Mg определяется в плазме крови. Стоит учитывать, что возможна нормомагниемия в крови при его истинной недостаточности в организме. В таких случаях выполняется тест с нагрузкой – больному вводится 4 г MgSO4, растворенного в 5% глюкозе, магнийурия менее 15 ммоль/л указывает на дефицит. Для дифференцирования почечной и внепочечной потери магния рассчитывается экскреция отфильтрованного с мочой Mg (FEMg).




• Биохимический анализ крови. У лиц с заболеваниями почек или принимающих нефротоксические препараты в крови обнаруживается повышение содержания креатинина, мочевины, при хроническом алкоголизме – увеличение печеночных трансаминаз, гамма-глутамил-транспептидазы, углеводдефицитного трансферрина (CDT).




• Определение других электролитов. Помимо гипомагниемии в крови пациентов практически всегда отмечается низкая концентрация кальция и калия.




• Анализы кала. При хроническом панкреатите в копрограмме выявляются признаки внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы – амилорея, стеаторея, креаторея, снижение уровня панкреатической эластазы. При воспалительных заболеваниях кишечника в кале повышено содержание фекального кальпротектина.




• Гормональные исследования. Если имеются подозрения на эндокринную патологию, определяется степень гликемии, глюкозурии, показатели гликированного гемоглобина, паратиреоидного гормона, ренин-альдостеронового соотношения.




• ЭКГ. На электрокардиограмме обнаруживаются удлинение интервала QT, уплощение зубца Т, появление патологического зубца U, предсердных и желудочковых экстрасистол, фибрилляция предсердий.




• УЗИ. При проведении УЗИ органов брюшной полости у людей с хроническим панкреатитом отмечается увеличение размеров ПЖ, снижение ее эхогенности, наличие кист, при алкогольном поражении печени – увеличение ее размеров, диффузные изменения паренхимы.

Продукты, богатые магнием

Лечение гипомагниемии

В подавляющем большинстве случаев пациенты могут проходить лечение амбулаторно. Необходимость в госпитализации возникает редко. Параллельно с устранением гипомагниемии проводится терапия основного заболевания и коррекция гипокалиемии, гипокальциемии. Если гипомагниемия вызвана приемом лекарственного препарата, то решение о его отмене должно приниматься лечащим врачом строго индивидуально, в зависимости от степени дефицита Mg и потребности больного в этом препарате.

В первую очередь назначается диета с включением в пищевой рацион продуктов, богатых магнием – бананов, орехов, фасоли. Иногда этого бывает достаточно для нормализации показателей Mg в крови. Если этого не произошло, используются следующие препараты:

• Пероральные формы. При умеренной гипомагниемии применяются таблетированные формы – магния лактат, оротат, глюконат. Следует учитывать, что частым побочным явлением данных медикаментов является диарея, поэтому они не рекомендуются пациентам с заболеваниями кишечника и мальабсорбцией.




• Парентеральные формы. При тяжелой гипермагниемии внутривенно вводится магния сульфат вначале однократно, затем инфузионно, предварительно разведя на физиологическом растворе NaCl (0,9%). При нарушении выделительной функцией почек необходимо применять меньшие дозы и снижать скорость введения для избежания гипермагниемии. При появлении у больного внезапной тошноты и ослабления сухожильных рефлексов введение препарата стоит немедленно прекратить.

Прогноз и профилактика

Гипомагниемию можно считать относительно доброкачественным состоянием. В большинстве случаев прогноз при этом лабораторном синдроме благоприятный. Летальные исходы крайне редки и вызваны нарушениями ритма сердца. Однако гипомагниемия почти всегда развивается постепенно и данные осложнения удается предотвратить.

Профилактика заключается в своевременной диагностике и лечении тех заболеваний, на фоне которых может возникнуть недостаточность Mg. Необходим регулярный мониторинг концентрации магния у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, длительной диареей, кардиологических пациентов, принимающих мочегонные средства.

Гипомагниемия — причины, диагностика и лечение

Гипомагниемия – это патологическое состояние, которое характеризуется снижением концентрации в крови магния ниже 0,6 ммоль/л. Данное отклонение может возникнуть в результате недостаточного поступления магния в организм, при нарушениях его всасывания в пищеварительном тракте или чрезмерных потерях через почки. Основные клинические проявления включают повышение нервно-мышечной возбудимости, нарушение работы сердечно-сосудистой системы и изменения в метаболизме кальция. Уровень магния исследуется при проведении биохимического анализа крови. Лечение осуществляется назначением пероральных либо парентеральных форм препаратов магния.

Магний – один из 4 основных макроэлементов организма человека. Он является преимущественно внутриклеточным катионом. Mg необходим для функционирования около 300 различных ферментов, участвующих в гликолизе, трансмембранном переносе ионов, синтезе белков, АТФ и пр. Также благодаря этому электролиту поддерживается способность нервных и мышечных клеток к возбудимости и проводимости. Гипомагниемия встречается приблизительно у 12% госпитализированных больных, 60-65% из них составляют пациенты интенсивной терапии. Гипомагниемия часто ассоциирована с гипокалиемией и гипокальциемией.

Причины гипомагниемии

Существует множество причин гипомагниемии. Доброкачественными и физиологическими этиологическими факторами можно считать недостаточное потребление магния с пищей, а также эмоциональный стресс, период беременности и лактации, когда возрастает потребность в магнии. Причины патологической гипомагниемии перечислены ниже:

• Заболевания ЖКТ. Патологии желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся диареей и мальабсорбцией, приводят к потерям магния, а также к нарушению его абсорбции. К ним относятся хронический панкреатит, целиакия глютеновая, перенесенная операция с резекцией тонкого кишечника или желудочно-подвздошным шунтированием.




• Хронический алкоголизм. Достаточно частая причина гипомагниемии. У людей, длительно злоупотребляющих алкоголем, дефицит магния формируется по нескольким механизмам – подавление этанолом реабсорбции Mg в почечных канальцах и всасывания в кишечнике, скудное и однообразное питание.




• Прием лекарственных препаратов. Многие лекарственные препараты, действуя на канальцы почек, способны спровоцировать значительные потери Mg с мочой. К таким медикаментам относятся петлевые и тиазидные диуретики (фуросемид, гидрохлортиазид), антибиотики из группы аминогликозидов (гентамицин), противогрибковые средства (амфотерицин В), противоопухолевые препараты (цисплатин). Ингибиторы протонной помпы (омепразол) и слабительные ЛС ухудшают усвоение магния в ЖКТ.




• Болезни почек. При некоторых заболеваниях почек страдает транспорт через почечные канальцы многих электролитов, в том числе и магния. К ним относятся интерстициальный нефрит, почечный канальцевый ацидоз, сольтеряющая почка, врожденные тубулопатии (синдром Гительмана, синдром Барттера).




• Эндокринные расстройства. Гипомагниемия может встречаться при заболеваниях эндокринной системы: декомпенсированном сахарном диабете с высокой гликемей, гиперпаратиреозе, первичном гиперальдостеронизме. При интенсивном лечении диабетического кетоацидоза происходит резкое перемещение ионов Mg из интерстициального пространства в клетки, что приводит к гипомагниемии.

Факторы риска

К факторам риска возникновения гипомагниемии можно отнести прием биологически активных добавок и мультивитаминных комплексов, где в одной таблетке или капсуле одновременно содержатся магний, кальций и железо. Ca и Fe конкурируют с Mg при абсорбции в кишечнике. К редким причинам гипомагниемии относятся:

• Семейная почечная магниевая недостаточность.




• Генетические мутации Na/K-АТФазы.




• Мутация генов печеночного нуклеарного фактора 1β.




• Семейный нефрокальциноз.




• Саркоидоз.




• Респираторный алкалоз.




• Недифференцированная дисплазия соединительной ткани.




• Синдром возобновленного кормления (рефидинг-синдром) после длительного голодания.




• Синдром голодных костей после хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза (удаления аденомы паращитовидной железы).

Определение магния в плазме крови

Патогенез

В результате снижения концентрации в плазме магния повышается возбудимость мышечных и нервных клеток. Непроизвольным мышечным сокращениям способствует сопутствующая гипокальциемия, которая возникает из-за резистентности периферических тканей к паратиреоидному гормону. Активируются кальциевые каналы, ионы Ca активно поступают в гладкие мышцы сосудов и бронхов, что повышается их тонус (артериальная гипертензия, бронхоконстрикция).

Гипервозбудимость миокарда приводит к увеличению частоты сердечных сокращений, появлению экстрасистол. Из-за нарушения функционирования магний-зависимых ферментов, развивается дистрофия тканей. В связи с ускоренным поступлением кальция в ткани возможна их кальцификация, особенно это касается сосудистых стенок и канальцев нефрона.

Симптомы гипомагниемии

При незначительном магниевом дефиците симптомы могут отсутствовать. Раньше всех возникают неспецифические жалобы – общая слабость, утомляемость в сочетании с раздражительностью. Самые яркие клинические признаки связаны с повышенной нервно-мышечной возбудимостью: возникает тремор, особенно выраженный в кистях рук и языке, непроизвольные мышечные подергивания (фасцикуляции), болезненные мышечные спазмы мышц конечностей.

Чрезмерная возбудимость кардиоваскулярной системы проявляется учащением сердцебиения, экстрасистолией, увеличением артериального давления – пациенты испытывают головные боли, неприятные ощущения перебоев в работе сердца. У некоторых больных присоединяются психоневрологические симптомы – изменение настроения, апатия, тревожно-депрессивные состояния.

Из-за спазмов в органах ЖКТ могут беспокоить боли в животе, тошнота и рвота. При глубоком магниевом дефиците, особенно в раннем детском возрасте, возможны нарушение координации движений, нистагм, генерализованные тонико-клонические судороги. Крайне редко возникают психозы, эрозии и язвы на коже.

Осложнения

Серьезные осложнения, угрожающие жизни, при гипомагниемии развиваются нечасто. Наиболее опасным является фибрилляция предсердий, которая может значительно улучшить гемодинамику и способствовать формированию тромбов в сердечных камерах. Кроме того, гипомагниемия увеличивает токсическое действие сердечных гликозидов на проводящую систему миокарда.

Из-за повышения тонуса бронхов и сосудов дефицит магния может ухудшать течение гипертонической болезни, бронхиальной астмы, а также усиливать выраженность мигренозных головных болей. При беременности грубая недостаточность магния способна спровоцировать преждевременные роды и самопроизвольный выкидыш. При длительном течении гипомагниемии у детей наблюдается задержка роста.

Диагностика

Ввиду широкого спектра причин, вызывающих гипомагниемию, курацией таких больных могут заниматься врачи-гастроэнтерологи, наркологи, нефрологи и т.д. При сборе анамнеза обязательно уточняется, какие лекарственные препараты принимает пациент. При физикальном осмотре обращается внимание на объективные признаки хронического алкоголизма (гиперемия носа, пальмарная эритема, телеангиэктазии), гиперрефлексию, спазмированность мышц.

Скрытую тетанию можно выявить с помощью тестов на симптом Хвостека (непроизвольное сокращение мимических мышц при постукивании неврологическим молоточком по лицевому нерву) и Труссо (возникновение спазма в мышцах кисти при компрессии плеча манжетой тонометра). Для уточнения диагноза и дифференциальной диагностики причины гипомагниемии назначается следующее обследование:

• Выявление магниевого дефицита. Уровень Mg определяется в плазме крови. Стоит учитывать, что возможна нормомагниемия в крови при его истинной недостаточности в организме. В таких случаях выполняется тест с нагрузкой – больному вводится 4 г MgSO4, растворенного в 5% глюкозе, магнийурия менее 15 ммоль/л указывает на дефицит. Для дифференцирования почечной и внепочечной потери магния рассчитывается экскреция отфильтрованного с мочой Mg (FEMg).




• Биохимический анализ крови. У лиц с заболеваниями почек или принимающих нефротоксические препараты в крови обнаруживается повышение содержания креатинина, мочевины, при хроническом алкоголизме – увеличение печеночных трансаминаз, гамма-глутамил-транспептидазы, углеводдефицитного трансферрина (CDT).




• Определение других электролитов. Помимо гипомагниемии в крови пациентов практически всегда отмечается низкая концентрация кальция и калия.




• Анализы кала. При хроническом панкреатите в копрограмме выявляются признаки внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы – амилорея, стеаторея, креаторея, снижение уровня панкреатической эластазы. При воспалительных заболеваниях кишечника в кале повышено содержание фекального кальпротектина.




• Гормональные исследования. Если имеются подозрения на эндокринную патологию, определяется степень гликемии, глюкозурии, показатели гликированного гемоглобина, паратиреоидного гормона, ренин-альдостеронового соотношения.




• ЭКГ. На электрокардиограмме обнаруживаются удлинение интервала QT, уплощение зубца Т, появление патологического зубца U, предсердных и желудочковых экстрасистол, фибрилляция предсердий.




• УЗИ. При проведении УЗИ органов брюшной полости у людей с хроническим панкреатитом отмечается увеличение размеров ПЖ, снижение ее эхогенности, наличие кист, при алкогольном поражении печени – увеличение ее размеров, диффузные изменения паренхимы.

Продукты, богатые магнием

Лечение гипомагниемии

В подавляющем большинстве случаев пациенты могут проходить лечение амбулаторно. Необходимость в госпитализации возникает редко. Параллельно с устранением гипомагниемии проводится терапия основного заболевания и коррекция гипокалиемии, гипокальциемии. Если гипомагниемия вызвана приемом лекарственного препарата, то решение о его отмене должно приниматься лечащим врачом строго индивидуально, в зависимости от степени дефицита Mg и потребности больного в этом препарате.

В первую очередь назначается диета с включением в пищевой рацион продуктов, богатых магнием – бананов, орехов, фасоли. Иногда этого бывает достаточно для нормализации показателей Mg в крови. Если этого не произошло, используются следующие препараты:

• Пероральные формы. При умеренной гипомагниемии применяются таблетированные формы – магния лактат, оротат, глюконат. Следует учитывать, что частым побочным явлением данных медикаментов является диарея, поэтому они не рекомендуются пациентам с заболеваниями кишечника и мальабсорбцией.




• Парентеральные формы. При тяжелой гипермагниемии внутривенно вводится магния сульфат вначале однократно, затем инфузионно, предварительно разведя на физиологическом растворе NaCl (0,9%). При нарушении выделительной функцией почек необходимо применять меньшие дозы и снижать скорость введения для избежания гипермагниемии. При появлении у больного внезапной тошноты и ослабления сухожильных рефлексов введение препарата стоит немедленно прекратить.

Прогноз и профилактика

Гипомагниемию можно считать относительно доброкачественным состоянием. В большинстве случаев прогноз при этом лабораторном синдроме благоприятный. Летальные исходы крайне редки и вызваны нарушениями ритма сердца. Однако гипомагниемия почти всегда развивается постепенно и данные осложнения удается предотвратить.

Профилактика заключается в своевременной диагностике и лечении тех заболеваний, на фоне которых может возникнуть недостаточность Mg. Необходим регулярный мониторинг концентрации магния у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, длительной диареей, кардиологических пациентов, принимающих мочегонные средства.

Гипомагниемия — причины, диагностика и лечение

Гипомагниемия – это патологическое состояние, которое характеризуется снижением концентрации в крови магния ниже 0,6 ммоль/л. Данное отклонение может возникнуть в результате недостаточного поступления магния в организм, при нарушениях его всасывания в пищеварительном тракте или чрезмерных потерях через почки. Основные клинические проявления включают повышение нервно-мышечной возбудимости, нарушение работы сердечно-сосудистой системы и изменения в метаболизме кальция. Уровень магния исследуется при проведении биохимического анализа крови. Лечение осуществляется назначением пероральных либо парентеральных форм препаратов магния.

Магний – один из 4 основных макроэлементов организма человека. Он является преимущественно внутриклеточным катионом. Mg необходим для функционирования около 300 различных ферментов, участвующих в гликолизе, трансмембранном переносе ионов, синтезе белков, АТФ и пр. Также благодаря этому электролиту поддерживается способность нервных и мышечных клеток к возбудимости и проводимости. Гипомагниемия встречается приблизительно у 12% госпитализированных больных, 60-65% из них составляют пациенты интенсивной терапии. Гипомагниемия часто ассоциирована с гипокалиемией и гипокальциемией.

Причины гипомагниемии

Существует множество причин гипомагниемии. Доброкачественными и физиологическими этиологическими факторами можно считать недостаточное потребление магния с пищей, а также эмоциональный стресс, период беременности и лактации, когда возрастает потребность в магнии. Причины патологической гипомагниемии перечислены ниже:

• Заболевания ЖКТ. Патологии желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся диареей и мальабсорбцией, приводят к потерям магния, а также к нарушению его абсорбции. К ним относятся хронический панкреатит, целиакия глютеновая, перенесенная операция с резекцией тонкого кишечника или желудочно-подвздошным шунтированием.




• Хронический алкоголизм. Достаточно частая причина гипомагниемии. У людей, длительно злоупотребляющих алкоголем, дефицит магния формируется по нескольким механизмам – подавление этанолом реабсорбции Mg в почечных канальцах и всасывания в кишечнике, скудное и однообразное питание.




• Прием лекарственных препаратов. Многие лекарственные препараты, действуя на канальцы почек, способны спровоцировать значительные потери Mg с мочой. К таким медикаментам относятся петлевые и тиазидные диуретики (фуросемид, гидрохлортиазид), антибиотики из группы аминогликозидов (гентамицин), противогрибковые средства (амфотерицин В), противоопухолевые препараты (цисплатин). Ингибиторы протонной помпы (омепразол) и слабительные ЛС ухудшают усвоение магния в ЖКТ.




• Болезни почек. При некоторых заболеваниях почек страдает транспорт через почечные канальцы многих электролитов, в том числе и магния. К ним относятся интерстициальный нефрит, почечный канальцевый ацидоз, сольтеряющая почка, врожденные тубулопатии (синдром Гительмана, синдром Барттера).




• Эндокринные расстройства. Гипомагниемия может встречаться при заболеваниях эндокринной системы: декомпенсированном сахарном диабете с высокой гликемей, гиперпаратиреозе, первичном гиперальдостеронизме. При интенсивном лечении диабетического кетоацидоза происходит резкое перемещение ионов Mg из интерстициального пространства в клетки, что приводит к гипомагниемии.

Факторы риска

К факторам риска возникновения гипомагниемии можно отнести прием биологически активных добавок и мультивитаминных комплексов, где в одной таблетке или капсуле одновременно содержатся магний, кальций и железо. Ca и Fe конкурируют с Mg при абсорбции в кишечнике. К редким причинам гипомагниемии относятся:

• Семейная почечная магниевая недостаточность.




• Генетические мутации Na/K-АТФазы.




• Мутация генов печеночного нуклеарного фактора 1β.




• Семейный нефрокальциноз.




• Саркоидоз.




• Респираторный алкалоз.




• Недифференцированная дисплазия соединительной ткани.




• Синдром возобновленного кормления (рефидинг-синдром) после длительного голодания.




• Синдром голодных костей после хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза (удаления аденомы паращитовидной железы).

Определение магния в плазме крови

Патогенез

В результате снижения концентрации в плазме магния повышается возбудимость мышечных и нервных клеток. Непроизвольным мышечным сокращениям способствует сопутствующая гипокальциемия, которая возникает из-за резистентности периферических тканей к паратиреоидному гормону. Активируются кальциевые каналы, ионы Ca активно поступают в гладкие мышцы сосудов и бронхов, что повышается их тонус (артериальная гипертензия, бронхоконстрикция).

Гипервозбудимость миокарда приводит к увеличению частоты сердечных сокращений, появлению экстрасистол. Из-за нарушения функционирования магний-зависимых ферментов, развивается дистрофия тканей. В связи с ускоренным поступлением кальция в ткани возможна их кальцификация, особенно это касается сосудистых стенок и канальцев нефрона.

Симптомы гипомагниемии

При незначительном магниевом дефиците симптомы могут отсутствовать. Раньше всех возникают неспецифические жалобы – общая слабость, утомляемость в сочетании с раздражительностью. Самые яркие клинические признаки связаны с повышенной нервно-мышечной возбудимостью: возникает тремор, особенно выраженный в кистях рук и языке, непроизвольные мышечные подергивания (фасцикуляции), болезненные мышечные спазмы мышц конечностей.

Чрезмерная возбудимость кардиоваскулярной системы проявляется учащением сердцебиения, экстрасистолией, увеличением артериального давления – пациенты испытывают головные боли, неприятные ощущения перебоев в работе сердца. У некоторых больных присоединяются психоневрологические симптомы – изменение настроения, апатия, тревожно-депрессивные состояния.

Из-за спазмов в органах ЖКТ могут беспокоить боли в животе, тошнота и рвота. При глубоком магниевом дефиците, особенно в раннем детском возрасте, возможны нарушение координации движений, нистагм, генерализованные тонико-клонические судороги. Крайне редко возникают психозы, эрозии и язвы на коже.

Осложнения

Серьезные осложнения, угрожающие жизни, при гипомагниемии развиваются нечасто. Наиболее опасным является фибрилляция предсердий, которая может значительно улучшить гемодинамику и способствовать формированию тромбов в сердечных камерах. Кроме того, гипомагниемия увеличивает токсическое действие сердечных гликозидов на проводящую систему миокарда.

Из-за повышения тонуса бронхов и сосудов дефицит магния может ухудшать течение гипертонической болезни, бронхиальной астмы, а также усиливать выраженность мигренозных головных болей. При беременности грубая недостаточность магния способна спровоцировать преждевременные роды и самопроизвольный выкидыш. При длительном течении гипомагниемии у детей наблюдается задержка роста.

Диагностика

Ввиду широкого спектра причин, вызывающих гипомагниемию, курацией таких больных могут заниматься врачи-гастроэнтерологи, наркологи, нефрологи и т.д. При сборе анамнеза обязательно уточняется, какие лекарственные препараты принимает пациент. При физикальном осмотре обращается внимание на объективные признаки хронического алкоголизма (гиперемия носа, пальмарная эритема, телеангиэктазии), гиперрефлексию, спазмированность мышц.

Скрытую тетанию можно выявить с помощью тестов на симптом Хвостека (непроизвольное сокращение мимических мышц при постукивании неврологическим молоточком по лицевому нерву) и Труссо (возникновение спазма в мышцах кисти при компрессии плеча манжетой тонометра). Для уточнения диагноза и дифференциальной диагностики причины гипомагниемии назначается следующее обследование:

• Выявление магниевого дефицита. Уровень Mg определяется в плазме крови. Стоит учитывать, что возможна нормомагниемия в крови при его истинной недостаточности в организме. В таких случаях выполняется тест с нагрузкой – больному вводится 4 г MgSO4, растворенного в 5% глюкозе, магнийурия менее 15 ммоль/л указывает на дефицит. Для дифференцирования почечной и внепочечной потери магния рассчитывается экскреция отфильтрованного с мочой Mg (FEMg).




• Биохимический анализ крови. У лиц с заболеваниями почек или принимающих нефротоксические препараты в крови обнаруживается повышение содержания креатинина, мочевины, при хроническом алкоголизме – увеличение печеночных трансаминаз, гамма-глутамил-транспептидазы, углеводдефицитного трансферрина (CDT).




• Определение других электролитов. Помимо гипомагниемии в крови пациентов практически всегда отмечается низкая концентрация кальция и калия.




• Анализы кала. При хроническом панкреатите в копрограмме выявляются признаки внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы – амилорея, стеаторея, креаторея, снижение уровня панкреатической эластазы. При воспалительных заболеваниях кишечника в кале повышено содержание фекального кальпротектина.




• Гормональные исследования. Если имеются подозрения на эндокринную патологию, определяется степень гликемии, глюкозурии, показатели гликированного гемоглобина, паратиреоидного гормона, ренин-альдостеронового соотношения.




• ЭКГ. На электрокардиограмме обнаруживаются удлинение интервала QT, уплощение зубца Т, появление патологического зубца U, предсердных и желудочковых экстрасистол, фибрилляция предсердий.




• УЗИ. При проведении УЗИ органов брюшной полости у людей с хроническим панкреатитом отмечается увеличение размеров ПЖ, снижение ее эхогенности, наличие кист, при алкогольном поражении печени – увеличение ее размеров, диффузные изменения паренхимы.

Продукты, богатые магнием

Лечение гипомагниемии

В подавляющем большинстве случаев пациенты могут проходить лечение амбулаторно. Необходимость в госпитализации возникает редко. Параллельно с устранением гипомагниемии проводится терапия основного заболевания и коррекция гипокалиемии, гипокальциемии. Если гипомагниемия вызвана приемом лекарственного препарата, то решение о его отмене должно приниматься лечащим врачом строго индивидуально, в зависимости от степени дефицита Mg и потребности больного в этом препарате.

В первую очередь назначается диета с включением в пищевой рацион продуктов, богатых магнием – бананов, орехов, фасоли. Иногда этого бывает достаточно для нормализации показателей Mg в крови. Если этого не произошло, используются следующие препараты:

• Пероральные формы. При умеренной гипомагниемии применяются таблетированные формы – магния лактат, оротат, глюконат. Следует учитывать, что частым побочным явлением данных медикаментов является диарея, поэтому они не рекомендуются пациентам с заболеваниями кишечника и мальабсорбцией.




• Парентеральные формы. При тяжелой гипермагниемии внутривенно вводится магния сульфат вначале однократно, затем инфузионно, предварительно разведя на физиологическом растворе NaCl (0,9%). При нарушении выделительной функцией почек необходимо применять меньшие дозы и снижать скорость введения для избежания гипермагниемии. При появлении у больного внезапной тошноты и ослабления сухожильных рефлексов введение препарата стоит немедленно прекратить.

Прогноз и профилактика

Гипомагниемию можно считать относительно доброкачественным состоянием. В большинстве случаев прогноз при этом лабораторном синдроме благоприятный. Летальные исходы крайне редки и вызваны нарушениями ритма сердца. Однако гипомагниемия почти всегда развивается постепенно и данные осложнения удается предотвратить.

Профилактика заключается в своевременной диагностике и лечении тех заболеваний, на фоне которых может возникнуть недостаточность Mg. Необходим регулярный мониторинг концентрации магния у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, длительной диареей, кардиологических пациентов, принимающих мочегонные средства.

Гипомагниемия — причины, диагностика и лечение

Гипомагниемия – это патологическое состояние, которое характеризуется снижением концентрации в крови магния ниже 0,6 ммоль/л. Данное отклонение может возникнуть в результате недостаточного поступления магния в организм, при нарушениях его всасывания в пищеварительном тракте или чрезмерных потерях через почки. Основные клинические проявления включают повышение нервно-мышечной возбудимости, нарушение работы сердечно-сосудистой системы и изменения в метаболизме кальция. Уровень магния исследуется при проведении биохимического анализа крови. Лечение осуществляется назначением пероральных либо парентеральных форм препаратов магния.

Магний – один из 4 основных макроэлементов организма человека. Он является преимущественно внутриклеточным катионом. Mg необходим для функционирования около 300 различных ферментов, участвующих в гликолизе, трансмембранном переносе ионов, синтезе белков, АТФ и пр. Также благодаря этому электролиту поддерживается способность нервных и мышечных клеток к возбудимости и проводимости. Гипомагниемия встречается приблизительно у 12% госпитализированных больных, 60-65% из них составляют пациенты интенсивной терапии. Гипомагниемия часто ассоциирована с гипокалиемией и гипокальциемией.

Причины гипомагниемии

Существует множество причин гипомагниемии. Доброкачественными и физиологическими этиологическими факторами можно считать недостаточное потребление магния с пищей, а также эмоциональный стресс, период беременности и лактации, когда возрастает потребность в магнии. Причины патологической гипомагниемии перечислены ниже:

• Заболевания ЖКТ. Патологии желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся диареей и мальабсорбцией, приводят к потерям магния, а также к нарушению его абсорбции. К ним относятся хронический панкреатит, целиакия глютеновая, перенесенная операция с резекцией тонкого кишечника или желудочно-подвздошным шунтированием.




• Хронический алкоголизм. Достаточно частая причина гипомагниемии. У людей, длительно злоупотребляющих алкоголем, дефицит магния формируется по нескольким механизмам – подавление этанолом реабсорбции Mg в почечных канальцах и всасывания в кишечнике, скудное и однообразное питание.




• Прием лекарственных препаратов. Многие лекарственные препараты, действуя на канальцы почек, способны спровоцировать значительные потери Mg с мочой. К таким медикаментам относятся петлевые и тиазидные диуретики (фуросемид, гидрохлортиазид), антибиотики из группы аминогликозидов (гентамицин), противогрибковые средства (амфотерицин В), противоопухолевые препараты (цисплатин). Ингибиторы протонной помпы (омепразол) и слабительные ЛС ухудшают усвоение магния в ЖКТ.




• Болезни почек. При некоторых заболеваниях почек страдает транспорт через почечные канальцы многих электролитов, в том числе и магния. К ним относятся интерстициальный нефрит, почечный канальцевый ацидоз, сольтеряющая почка, врожденные тубулопатии (синдром Гительмана, синдром Барттера).




• Эндокринные расстройства. Гипомагниемия может встречаться при заболеваниях эндокринной системы: декомпенсированном сахарном диабете с высокой гликемей, гиперпаратиреозе, первичном гиперальдостеронизме. При интенсивном лечении диабетического кетоацидоза происходит резкое перемещение ионов Mg из интерстициального пространства в клетки, что приводит к гипомагниемии.

Факторы риска

К факторам риска возникновения гипомагниемии можно отнести прием биологически активных добавок и мультивитаминных комплексов, где в одной таблетке или капсуле одновременно содержатся магний, кальций и железо. Ca и Fe конкурируют с Mg при абсорбции в кишечнике. К редким причинам гипомагниемии относятся:

• Семейная почечная магниевая недостаточность.




• Генетические мутации Na/K-АТФазы.




• Мутация генов печеночного нуклеарного фактора 1β.




• Семейный нефрокальциноз.




• Саркоидоз.




• Респираторный алкалоз.




• Недифференцированная дисплазия соединительной ткани.




• Синдром возобновленного кормления (рефидинг-синдром) после длительного голодания.




• Синдром голодных костей после хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза (удаления аденомы паращитовидной железы).

Определение магния в плазме крови

Патогенез

В результате снижения концентрации в плазме магния повышается возбудимость мышечных и нервных клеток. Непроизвольным мышечным сокращениям способствует сопутствующая гипокальциемия, которая возникает из-за резистентности периферических тканей к паратиреоидному гормону. Активируются кальциевые каналы, ионы Ca активно поступают в гладкие мышцы сосудов и бронхов, что повышается их тонус (артериальная гипертензия, бронхоконстрикция).

Гипервозбудимость миокарда приводит к увеличению частоты сердечных сокращений, появлению экстрасистол. Из-за нарушения функционирования магний-зависимых ферментов, развивается дистрофия тканей. В связи с ускоренным поступлением кальция в ткани возможна их кальцификация, особенно это касается сосудистых стенок и канальцев нефрона.

Симптомы гипомагниемии

При незначительном магниевом дефиците симптомы могут отсутствовать. Раньше всех возникают неспецифические жалобы – общая слабость, утомляемость в сочетании с раздражительностью. Самые яркие клинические признаки связаны с повышенной нервно-мышечной возбудимостью: возникает тремор, особенно выраженный в кистях рук и языке, непроизвольные мышечные подергивания (фасцикуляции), болезненные мышечные спазмы мышц конечностей.

Чрезмерная возбудимость кардиоваскулярной системы проявляется учащением сердцебиения, экстрасистолией, увеличением артериального давления – пациенты испытывают головные боли, неприятные ощущения перебоев в работе сердца. У некоторых больных присоединяются психоневрологические симптомы – изменение настроения, апатия, тревожно-депрессивные состояния.

Из-за спазмов в органах ЖКТ могут беспокоить боли в животе, тошнота и рвота. При глубоком магниевом дефиците, особенно в раннем детском возрасте, возможны нарушение координации движений, нистагм, генерализованные тонико-клонические судороги. Крайне редко возникают психозы, эрозии и язвы на коже.

Осложнения

Серьезные осложнения, угрожающие жизни, при гипомагниемии развиваются нечасто. Наиболее опасным является фибрилляция предсердий, которая может значительно улучшить гемодинамику и способствовать формированию тромбов в сердечных камерах. Кроме того, гипомагниемия увеличивает токсическое действие сердечных гликозидов на проводящую систему миокарда.

Из-за повышения тонуса бронхов и сосудов дефицит магния может ухудшать течение гипертонической болезни, бронхиальной астмы, а также усиливать выраженность мигренозных головных болей. При беременности грубая недостаточность магния способна спровоцировать преждевременные роды и самопроизвольный выкидыш. При длительном течении гипомагниемии у детей наблюдается задержка роста.

Диагностика

Ввиду широкого спектра причин, вызывающих гипомагниемию, курацией таких больных могут заниматься врачи-гастроэнтерологи, наркологи, нефрологи и т.д. При сборе анамнеза обязательно уточняется, какие лекарственные препараты принимает пациент. При физикальном осмотре обращается внимание на объективные признаки хронического алкоголизма (гиперемия носа, пальмарная эритема, телеангиэктазии), гиперрефлексию, спазмированность мышц.

Скрытую тетанию можно выявить с помощью тестов на симптом Хвостека (непроизвольное сокращение мимических мышц при постукивании неврологическим молоточком по лицевому нерву) и Труссо (возникновение спазма в мышцах кисти при компрессии плеча манжетой тонометра). Для уточнения диагноза и дифференциальной диагностики причины гипомагниемии назначается следующее обследование:

• Выявление магниевого дефицита. Уровень Mg определяется в плазме крови. Стоит учитывать, что возможна нормомагниемия в крови при его истинной недостаточности в организме. В таких случаях выполняется тест с нагрузкой – больному вводится 4 г MgSO4, растворенного в 5% глюкозе, магнийурия менее 15 ммоль/л указывает на дефицит. Для дифференцирования почечной и внепочечной потери магния рассчитывается экскреция отфильтрованного с мочой Mg (FEMg).




• Биохимический анализ крови. У лиц с заболеваниями почек или принимающих нефротоксические препараты в крови обнаруживается повышение содержания креатинина, мочевины, при хроническом алкоголизме – увеличение печеночных трансаминаз, гамма-глутамил-транспептидазы, углеводдефицитного трансферрина (CDT).




• Определение других электролитов. Помимо гипомагниемии в крови пациентов практически всегда отмечается низкая концентрация кальция и калия.




• Анализы кала. При хроническом панкреатите в копрограмме выявляются признаки внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы – амилорея, стеаторея, креаторея, снижение уровня панкреатической эластазы. При воспалительных заболеваниях кишечника в кале повышено содержание фекального кальпротектина.




• Гормональные исследования. Если имеются подозрения на эндокринную патологию, определяется степень гликемии, глюкозурии, показатели гликированного гемоглобина, паратиреоидного гормона, ренин-альдостеронового соотношения.




• ЭКГ. На электрокардиограмме обнаруживаются удлинение интервала QT, уплощение зубца Т, появление патологического зубца U, предсердных и желудочковых экстрасистол, фибрилляция предсердий.




• УЗИ. При проведении УЗИ органов брюшной полости у людей с хроническим панкреатитом отмечается увеличение размеров ПЖ, снижение ее эхогенности, наличие кист, при алкогольном поражении печени – увеличение ее размеров, диффузные изменения паренхимы.

Продукты, богатые магнием

Лечение гипомагниемии

В подавляющем большинстве случаев пациенты могут проходить лечение амбулаторно. Необходимость в госпитализации возникает редко. Параллельно с устранением гипомагниемии проводится терапия основного заболевания и коррекция гипокалиемии, гипокальциемии. Если гипомагниемия вызвана приемом лекарственного препарата, то решение о его отмене должно приниматься лечащим врачом строго индивидуально, в зависимости от степени дефицита Mg и потребности больного в этом препарате.

В первую очередь назначается диета с включением в пищевой рацион продуктов, богатых магнием – бананов, орехов, фасоли. Иногда этого бывает достаточно для нормализации показателей Mg в крови. Если этого не произошло, используются следующие препараты:

• Пероральные формы. При умеренной гипомагниемии применяются таблетированные формы – магния лактат, оротат, глюконат. Следует учитывать, что частым побочным явлением данных медикаментов является диарея, поэтому они не рекомендуются пациентам с заболеваниями кишечника и мальабсорбцией.




• Парентеральные формы. При тяжелой гипермагниемии внутривенно вводится магния сульфат вначале однократно, затем инфузионно, предварительно разведя на физиологическом растворе NaCl (0,9%). При нарушении выделительной функцией почек необходимо применять меньшие дозы и снижать скорость введения для избежания гипермагниемии. При появлении у больного внезапной тошноты и ослабления сухожильных рефлексов введение препарата стоит немедленно прекратить.

Прогноз и профилактика

Гипомагниемию можно считать относительно доброкачественным состоянием. В большинстве случаев прогноз при этом лабораторном синдроме благоприятный. Летальные исходы крайне редки и вызваны нарушениями ритма сердца. Однако гипомагниемия почти всегда развивается постепенно и данные осложнения удается предотвратить.

Профилактика заключается в своевременной диагностике и лечении тех заболеваний, на фоне которых может возникнуть недостаточность Mg. Необходим регулярный мониторинг концентрации магния у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, длительной диареей, кардиологических пациентов, принимающих мочегонные средства.

Гипомагниемия — причины, диагностика и лечение

Гипомагниемия – это патологическое состояние, которое характеризуется снижением концентрации в крови магния ниже 0,6 ммоль/л. Данное отклонение может возникнуть в результате недостаточного поступления магния в организм, при нарушениях его всасывания в пищеварительном тракте или чрезмерных потерях через почки. Основные клинические проявления включают повышение нервно-мышечной возбудимости, нарушение работы сердечно-сосудистой системы и изменения в метаболизме кальция. Уровень магния исследуется при проведении биохимического анализа крови. Лечение осуществляется назначением пероральных либо парентеральных форм препаратов магния.

Магний – один из 4 основных макроэлементов организма человека. Он является преимущественно внутриклеточным катионом. Mg необходим для функционирования около 300 различных ферментов, участвующих в гликолизе, трансмембранном переносе ионов, синтезе белков, АТФ и пр. Также благодаря этому электролиту поддерживается способность нервных и мышечных клеток к возбудимости и проводимости. Гипомагниемия встречается приблизительно у 12% госпитализированных больных, 60-65% из них составляют пациенты интенсивной терапии. Гипомагниемия часто ассоциирована с гипокалиемией и гипокальциемией.

Причины гипомагниемии

Существует множество причин гипомагниемии. Доброкачественными и физиологическими этиологическими факторами можно считать недостаточное потребление магния с пищей, а также эмоциональный стресс, период беременности и лактации, когда возрастает потребность в магнии. Причины патологической гипомагниемии перечислены ниже:

• Заболевания ЖКТ. Патологии желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся диареей и мальабсорбцией, приводят к потерям магния, а также к нарушению его абсорбции. К ним относятся хронический панкреатит, целиакия глютеновая, перенесенная операция с резекцией тонкого кишечника или желудочно-подвздошным шунтированием.




• Хронический алкоголизм. Достаточно частая причина гипомагниемии. У людей, длительно злоупотребляющих алкоголем, дефицит магния формируется по нескольким механизмам – подавление этанолом реабсорбции Mg в почечных канальцах и всасывания в кишечнике, скудное и однообразное питание.




• Прием лекарственных препаратов. Многие лекарственные препараты, действуя на канальцы почек, способны спровоцировать значительные потери Mg с мочой. К таким медикаментам относятся петлевые и тиазидные диуретики (фуросемид, гидрохлортиазид), антибиотики из группы аминогликозидов (гентамицин), противогрибковые средства (амфотерицин В), противоопухолевые препараты (цисплатин). Ингибиторы протонной помпы (омепразол) и слабительные ЛС ухудшают усвоение магния в ЖКТ.




• Болезни почек. При некоторых заболеваниях почек страдает транспорт через почечные канальцы многих электролитов, в том числе и магния. К ним относятся интерстициальный нефрит, почечный канальцевый ацидоз, сольтеряющая почка, врожденные тубулопатии (синдром Гительмана, синдром Барттера).




• Эндокринные расстройства. Гипомагниемия может встречаться при заболеваниях эндокринной системы: декомпенсированном сахарном диабете с высокой гликемей, гиперпаратиреозе, первичном гиперальдостеронизме. При интенсивном лечении диабетического кетоацидоза происходит резкое перемещение ионов Mg из интерстициального пространства в клетки, что приводит к гипомагниемии.

Факторы риска

К факторам риска возникновения гипомагниемии можно отнести прием биологически активных добавок и мультивитаминных комплексов, где в одной таблетке или капсуле одновременно содержатся магний, кальций и железо. Ca и Fe конкурируют с Mg при абсорбции в кишечнике. К редким причинам гипомагниемии относятся:

• Семейная почечная магниевая недостаточность.




• Генетические мутации Na/K-АТФазы.




• Мутация генов печеночного нуклеарного фактора 1β.




• Семейный нефрокальциноз.




• Саркоидоз.




• Респираторный алкалоз.




• Недифференцированная дисплазия соединительной ткани.




• Синдром возобновленного кормления (рефидинг-синдром) после длительного голодания.




• Синдром голодных костей после хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза (удаления аденомы паращитовидной железы).

Определение магния в плазме крови

Патогенез

В результате снижения концентрации в плазме магния повышается возбудимость мышечных и нервных клеток. Непроизвольным мышечным сокращениям способствует сопутствующая гипокальциемия, которая возникает из-за резистентности периферических тканей к паратиреоидному гормону. Активируются кальциевые каналы, ионы Ca активно поступают в гладкие мышцы сосудов и бронхов, что повышается их тонус (артериальная гипертензия, бронхоконстрикция).

Гипервозбудимость миокарда приводит к увеличению частоты сердечных сокращений, появлению экстрасистол. Из-за нарушения функционирования магний-зависимых ферментов, развивается дистрофия тканей. В связи с ускоренным поступлением кальция в ткани возможна их кальцификация, особенно это касается сосудистых стенок и канальцев нефрона.

Симптомы гипомагниемии

При незначительном магниевом дефиците симптомы могут отсутствовать. Раньше всех возникают неспецифические жалобы – общая слабость, утомляемость в сочетании с раздражительностью. Самые яркие клинические признаки связаны с повышенной нервно-мышечной возбудимостью: возникает тремор, особенно выраженный в кистях рук и языке, непроизвольные мышечные подергивания (фасцикуляции), болезненные мышечные спазмы мышц конечностей.

Чрезмерная возбудимость кардиоваскулярной системы проявляется учащением сердцебиения, экстрасистолией, увеличением артериального давления – пациенты испытывают головные боли, неприятные ощущения перебоев в работе сердца. У некоторых больных присоединяются психоневрологические симптомы – изменение настроения, апатия, тревожно-депрессивные состояния.

Из-за спазмов в органах ЖКТ могут беспокоить боли в животе, тошнота и рвота. При глубоком магниевом дефиците, особенно в раннем детском возрасте, возможны нарушение координации движений, нистагм, генерализованные тонико-клонические судороги. Крайне редко возникают психозы, эрозии и язвы на коже.

Осложнения

Серьезные осложнения, угрожающие жизни, при гипомагниемии развиваются нечасто. Наиболее опасным является фибрилляция предсердий, которая может значительно улучшить гемодинамику и способствовать формированию тромбов в сердечных камерах. Кроме того, гипомагниемия увеличивает токсическое действие сердечных гликозидов на проводящую систему миокарда.

Из-за повышения тонуса бронхов и сосудов дефицит магния может ухудшать течение гипертонической болезни, бронхиальной астмы, а также усиливать выраженность мигренозных головных болей. При беременности грубая недостаточность магния способна спровоцировать преждевременные роды и самопроизвольный выкидыш. При длительном течении гипомагниемии у детей наблюдается задержка роста.

Диагностика

Ввиду широкого спектра причин, вызывающих гипомагниемию, курацией таких больных могут заниматься врачи-гастроэнтерологи, наркологи, нефрологи и т.д. При сборе анамнеза обязательно уточняется, какие лекарственные препараты принимает пациент. При физикальном осмотре обращается внимание на объективные признаки хронического алкоголизма (гиперемия носа, пальмарная эритема, телеангиэктазии), гиперрефлексию, спазмированность мышц.

Скрытую тетанию можно выявить с помощью тестов на симптом Хвостека (непроизвольное сокращение мимических мышц при постукивании неврологическим молоточком по лицевому нерву) и Труссо (возникновение спазма в мышцах кисти при компрессии плеча манжетой тонометра). Для уточнения диагноза и дифференциальной диагностики причины гипомагниемии назначается следующее обследование:

• Выявление магниевого дефицита. Уровень Mg определяется в плазме крови. Стоит учитывать, что возможна нормомагниемия в крови при его истинной недостаточности в организме. В таких случаях выполняется тест с нагрузкой – больному вводится 4 г MgSO4, растворенного в 5% глюкозе, магнийурия менее 15 ммоль/л указывает на дефицит. Для дифференцирования почечной и внепочечной потери магния рассчитывается экскреция отфильтрованного с мочой Mg (FEMg).




• Биохимический анализ крови. У лиц с заболеваниями почек или принимающих нефротоксические препараты в крови обнаруживается повышение содержания креатинина, мочевины, при хроническом алкоголизме – увеличение печеночных трансаминаз, гамма-глутамил-транспептидазы, углеводдефицитного трансферрина (CDT).




• Определение других электролитов. Помимо гипомагниемии в крови пациентов практически всегда отмечается низкая концентрация кальция и калия.




• Анализы кала. При хроническом панкреатите в копрограмме выявляются признаки внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы – амилорея, стеаторея, креаторея, снижение уровня панкреатической эластазы. При воспалительных заболеваниях кишечника в кале повышено содержание фекального кальпротектина.




• Гормональные исследования. Если имеются подозрения на эндокринную патологию, определяется степень гликемии, глюкозурии, показатели гликированного гемоглобина, паратиреоидного гормона, ренин-альдостеронового соотношения.




• ЭКГ. На электрокардиограмме обнаруживаются удлинение интервала QT, уплощение зубца Т, появление патологического зубца U, предсердных и желудочковых экстрасистол, фибрилляция предсердий.




• УЗИ. При проведении УЗИ органов брюшной полости у людей с хроническим панкреатитом отмечается увеличение размеров ПЖ, снижение ее эхогенности, наличие кист, при алкогольном поражении печени – увеличение ее размеров, диффузные изменения паренхимы.

Продукты, богатые магнием

Лечение гипомагниемии

В подавляющем большинстве случаев пациенты могут проходить лечение амбулаторно. Необходимость в госпитализации возникает редко. Параллельно с устранением гипомагниемии проводится терапия основного заболевания и коррекция гипокалиемии, гипокальциемии. Если гипомагниемия вызвана приемом лекарственного препарата, то решение о его отмене должно приниматься лечащим врачом строго индивидуально, в зависимости от степени дефицита Mg и потребности больного в этом препарате.

В первую очередь назначается диета с включением в пищевой рацион продуктов, богатых магнием – бананов, орехов, фасоли. Иногда этого бывает достаточно для нормализации показателей Mg в крови. Если этого не произошло, используются следующие препараты:

• Пероральные формы. При умеренной гипомагниемии применяются таблетированные формы – магния лактат, оротат, глюконат. Следует учитывать, что частым побочным явлением данных медикаментов является диарея, поэтому они не рекомендуются пациентам с заболеваниями кишечника и мальабсорбцией.




• Парентеральные формы. При тяжелой гипермагниемии внутривенно вводится магния сульфат вначале однократно, затем инфузионно, предварительно разведя на физиологическом растворе NaCl (0,9%). При нарушении выделительной функцией почек необходимо применять меньшие дозы и снижать скорость введения для избежания гипермагниемии. При появлении у больного внезапной тошноты и ослабления сухожильных рефлексов введение препарата стоит немедленно прекратить.

Прогноз и профилактика

Гипомагниемию можно считать относительно доброкачественным состоянием. В большинстве случаев прогноз при этом лабораторном синдроме благоприятный. Летальные исходы крайне редки и вызваны нарушениями ритма сердца. Однако гипомагниемия почти всегда развивается постепенно и данные осложнения удается предотвратить.

Профилактика заключается в своевременной диагностике и лечении тех заболеваний, на фоне которых может возникнуть недостаточность Mg. Необходим регулярный мониторинг концентрации магния у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, длительной диареей, кардиологических пациентов, принимающих мочегонные средства.

Нарушение обмена веществ

Нехватка калия по-научному называется гипокалиемия. А сильный дефицит магния — гипомагниемия. Обычно эти состояния поддаются корректировке и баланс калия и магния восстанавливается за короткий срок.

Но как распознать дефицит калия и/или магния?

Этот вопрос является ключевым. Обычно само лечение не представляет такой сложности, как своевременная корректная диагностика нехватки этих веществ.

Первые симптомы не ярко выражены и люди живут с ними годами. Основной сигнал от организма: усталость. Но ощущая себя «выжатым как лимон» , человек редко идет к врачу. Пока у него не возникнут дополнительные симптомы:

• судороги
• повышение или понижение артериального давления, и другие проблемы сердечно-сосудистой системы (тахикардия, аритмия,)
• мышечная слабость
• тошнота, рвота, диарея
• повышенная нервная возбудимость, раздражительность

Уровни калия и магния определяются целым спектром анализов. Самые первые из них: биохимический анализ крови и исследование содержания этих микроэлементов в 24х-часовой моче.

Средняя норма калия при весе в 65-70 кг составляет 3500 ммоль/л. Критический показатель 2 ммоль/л.

Средняя норма магния для взрослых – от 0,75 до 1,26 ммоль/л. Уровень магния от 0,5-0,7 ммоль/л говорит о гипомагниемии.

Причины дефицита калия

В процессе обмена калия огромную роль играют почки (львиная доля этого микроэлемента выводится с мочой), поэтому причиной его стремительной утечки оказываются именно проблемы с почками. Часто это происходит на фоне приема специфических лекарств: диуретиков (кроме калийсберегающих), группы пенициллинов, больших дозах гентамицина, лечении амфотерицином В или теофиллином. На работу почек также влияют сбои в гормональной системе, что также приводит к падению уровня калия в крови: заболевания надпочечников, опухоли, злокачественная гипертензия.

Но калий легко потерять даже при исправной работе почек! Достаточно регулярно нагружать себя сильными физическими нагрузками или пережить сильное эмоциональное потрясение.

Причины дефицита магния

Как и в случае с калием, на усвоение и удержание магния в организме, влияет много факторов. Бывает, что его дефицит — состояние врожденное, связанное с аномалией метаболизма этого микроэлемента на фоне различных заболеваний. Тогда врачи говорят о хронической (врожденной) гипомагниемии. Она достаточно распространена, но выявить ее не просто. Почему так происходит? Употребляемые человеком масло, молоко, жирное мясо нейтрализуют количество магния, которое также поступает в организм с пищей из других продуктов (бобовые, зеленые овощи, сухофрукты и т.д.). Человек живет с уверенностью, что его питание сбалансировано и дефицита микроэлементов просто быть не может, а на самом деле страдать хронической гипомагниемией.

Вторичный дефицит магния обычно возникает по иным причинам:

• алкоголизм
• хроническое недоедание
• нарушение работы желудочно-кишечного тракта
• парентеральное питание
• беременность
• гиперфункция щитовидной железы
• прием гормональных препаратов
• физические нагрузки
• частое посещение сауны, бани, проживание в жарком климате

Лечение и профилактика гипокалиемии и гипомагниемии

Первым делом врачи рекомендуют специальную диету, богатую необходимыми микроэлементами, а также «смягчение» ритма жизни. Нередко при дефиците калия обнаруживается и нехватка магния. Поэтому так важно пропить курс препаратов, содержащих сбалансированный уровень этих микроэлементов.

Одним из них является «Панангин», отлично зарекомендовавший себя при лечении дефицитных состояний калия и магния.

Лекарственно-индуцированный дефицит электролитов. Часть 2. Лекарственно-индуцированная гипомагниемия | Остроумова О.Д., Кочетков А.И., Клепикова М.В.

Введение

В организме человека магний является четвертым катионом по концентрации во внеклеточном пространстве (после кальция, калия и натрия) и вторым по содержанию (после калия) во внутриклеточной среде [1]. В организме человека 50–60% магния находится в костях, 20–30% — в мышцах, а оставшаяся часть приходится на прочие мягкие ткани [1]. Внеклеточная жидкость содержит около 3% общего фонда магния в организме, в т. ч. 0,3% приходится на сыворотку крови. При этом высокое содержание магния обнаруживается в эритроцитах, в них его концентрация достигает 2,5 ммоль/л [1].

В организме человека ионы магния принимают участие в важнейших метаболических процессах в клетках: они являются кофакторами для более чем 300 ферментов, функционирование которых необходимо для энергетического гомеостаза, трансмембранного транспорта ионов калия и кальция (что крайне важно для электрической стабильности миокарда) и стабилизации ДНК и РНК [1]. Дефицит магния приводит к снижению биологической активности этих ферментов. При участии ионов магния реализуется мышечная и нейрональная деятельность, осуществляется передача сигнала в тканях, обладающих электрической активностью, происходит синтез белков, регулируется частота сердечных сокращений, уровень артериального давления (АД), сосудистый тонус, контролируется концентрация глюкозы в крови [1]. Кроме того, магний участвует в контролировании баланса внутриклеточного калия, поэтому гипомагниемия является одной из причин развития дефицита калия — гипокалиемии [2, 3].

В плазме крови магний находится в виде трех фракций: свободно ионизированной (60–70%), связанной с белками (20–30%) и в виде комплексных солей (5–10%) с серой, фосфором, цитратов и бикарбонатных анионов [1]. Нормы содержания магния в крови варьируют в зависимости от используемых диагностических методик и в среднем составляют 0,65–1,05 ммоль/л [1]. Следует отметить, что концентрация магния в сыворотке крови не отражает его общий баланс в организме, поскольку, как уже указывалось выше, магний крови представляет собой очень небольшую (0,3%) часть общего фонда данного иона в теле человека. Гомеостаз магния в организме обеспечивается следующими процессами: поступлением с пищей (около 360 мг/сут), всасыванием его в кишечнике (40% абсорбируется в тонком кишечнике, 5% — в толстом, 55% — выводится с кишечным содержимым), захватом или высвобождением его костной тканью, перемещением между внутри- и внеклеточным компартментом, выведением почками (около 100 мг/сут) [1]. Источники поступления магния в организм представлены растительной пищей (необработанные зерновые, инжир, орехи, темно-зеленые овощи, бананы, крупы и бобовые), водой и поваренной солью [4]. Рекомендуемое суточное потребление магния с пищей зависит от пола и возраста и в среднем составляет 300–350 мг/сут [1].

Определение термина «гипомагниемия» в доступной литературе различается в зависимости от используемого источника, и на сегодняшний день отсутствует унифицированная трактовка данного явления. Так, одни авторы под гипомагниемией подразумевают состояние, при котором уровень этого катиона опускается ниже 0,65 ммоль/л [1], другие — ниже 0,76 ммоль/л [5], третьи — ниже 0,70 ммоль/л [6]. Предложена также классификация гипомагниемии по степени тяжести. Гипомагниемия рассматривается как умеренно выраженная при уровне магния 0,50–0,65 ммоль/л, как тяжелая при содержании рассматриваемого катиона <0,50 ммоль/л [1]. По данным согласованной позиции российских экспертов, гипомагниемией можно считать состояние, при котором в биохимическом анализе крови уровень магния ниже 0,85 ммоль/л [3].

В целом распространенность гипомагниемии в общей популяции варьирует в пределах 2,5–15% [6]. В более ранних публикациях встречаемость гипомагниемии в развитых странах оценивалась в диапазоне 15–20% [5]. Имеются данные [5], что около 10–30% человек, относящихся к категории здоровых лиц, имеют сопутствующий дефицит магния, трактуемый в описываемых работах как его уровень <0,80 ммоль/л. В немецком популяционном исследовании [5], объединившем около 16 000 человек, было обнаружено, что гипомагниемия имеется у 14,5% лиц, причем чаще у женщин и амбулаторных пациентов, а наибольшая ее распространенность (30%) наблюдалась среди пожилых женщин. Как критерий гипомагниемии в данной работе использовалось значение концентрации магния <0,76 ммоль/л. По результатам исследований, проведенных в США, гипомагниемия встречается в 47,1% случаев, хотя клинические проявления магниевого дефицита были отмечены у 72% взрослых американцев [7]. Следует отметить, что гипомагниемия не отражает в полной мере дефицит магния в организме, поскольку большая его часть находится в тканях, а не в плазме крови. В связи с этим даже у лиц с нормальным содержанием магния в крови может быть его дефицит на уровне организма [1, 5].

Причины развития гипомагниемии многообразны: пищевой дефицит, ряд заболеваний (болезнь Крона, язвенный колит, целиакия, синдром короткой кишки, алкоголизм, хронические заболевания почек, эндокринопатии и др.), а также прием некоторых лекарственных средств (ЛС) [6]. В последнем случае гипомагниемию называют лекарственно-индуцированной [5, 8]. В настоящее время известно как минимум 50 ЛС, способных индуцировать гипомагниемию [8]. Вместе с тем следует отметить, что данные о взаимосвязи применения тех или иных ЛС со снижением концентрации магния в крови весьма разнородны: в одних случаях они основаны на результатах крупных клинических исследований и отражены в инструкции по применению препарата, в других случаях — базируются на сведениях об отдельных клинических случаях, а в третьих — подразумеваются в силу наличия такого эффекта у иного представителя, входящего, однако, в ту же фармакологическую группу, что и рассматриваемое ЛС. Препараты, прием которых ассоциирован с развитием лекарственно-индуцированной гипомагниемии, суммированы в таблице 1 [1, 5, 8–24].

Распространенность

В целом частота лекарственно-индуцированной гипомагниемии не известна, имеются только данные о ее частоте на фоне приема отдельных ЛС, причем они довольно существенно разнятся как в силу разнородного спектра и различной распространенности применения в клинической практике триггерных ЛС, так и вследствие отсутствия единых критериев диагностики этого состояния и различного дизайна исследований. Так, дефицит магния на фоне терапии цисплатином встречается у 20–100% пациентов, получающих терапию данным препаратом, циклоспорином — у 1,5–100%, гентамицином — у 33–75%, амфотерицином В — у 15–49%, алдеслейкином — у 1–16%, ингибиторами протонной помпы (ИПП) — у 13% [5, 8]. При применении тиазидных диуретиков у пожилых пациентов гипомагниемия встречалась в 48% случаев [5]. Однако, как уже говорилось выше, содержание магния в плазме крови не отражает его содержание в организме в целом, в этой связи особую актуальность представляют результаты другого исследования [26]: на фоне терапии тиазидными диуретиками в течение по меньшей мере 6 мес. у пациентов с артериальной гипертонией (АГ) снижение содержания магния в тканях наблюдалось у 80% пациентов, даже несмотря на его нормальную концентрацию в плазме крови. Среди пациентов гериатрического профиля (n=343; средний возраст 79,3±7,5 года), по данным А.С.В. Van Orten-Luiten et al. [27], коэффициент распространенности лекарственно-индуцированной гипомагниемии на фоне применения ИПП составил 1,80 (95% доверительный интервал (ДИ) 1,20–2,72), метформина — 2,34 (95% ДИ 1,56–3,50), инсулина — 3,88 (95% ДИ 2,19–6,86), бисфосфонатов — 2,97 (95% ДИ 1,65–5,36), ингаляционных β-агонистов (среди пациентов мужского пола) — 3,62 (95% ДИ 1,73–7,56).

Патофизиологические механизмы

Механизмы развития лекарственно-индуцированной гипомагниемии включают в себя усиление выведения данного катиона через почки (в т. ч. как следствие нефротоксического эффекта), нарушение всасывания в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), образование нерастворимых хелатных комплексов магния с ЛС, вследствие чего снижается его биодоступность, перераспределение магния между компартментами организма (прежде всего, переход во внутриклеточную фракцию), снижение экспрессии белков-транспортеров магния, индукцию вторичного гиперальдостеронизма [5, 28]. Механизмы развития лекарственно-индуцированной гипомагниемии на фоне отдельных ЛС будут подробнее рассмотрены ниже.

Факторы риска

Факторами риска развития лекарственно-индуцированной гипомагниемии являются [5, 8]: возраст пациента (чаще пожилой, но в некоторых случаях, наоборот, детский), его образ жизни (в т. ч. особенности питания), рН внутренней среды организма, генетически детерминированные особенности ионных транспортеров, сопутствующие заболевания, режим дозирования ЛС и межлекарственные взаимодействия, а также прием двух и более ЛС, прием которых ассоциирован с возникновением лекарственно-индуцированной гипомагниемии.

Возраст. В целом лекарственно-индуцированный дефицит магния встречается чаще в пожилом возрасте [8]. Например, возраст ≥65 лет — фактор риска лекарственно-индуцированной гипомагниемии на фоне применения ИПП [18]. Однако следует отметить, что вклад различных ЛС в развитие дефицита магния в этой возрастной группе изучен недостаточно широко. Вместе с тем есть и отдельные исключения. Так, известно, что аминогликозид-индуцированная гипомагниемия встречается чаще в детском возрасте. Влияние возраста на риск возникновения дефицита магния на фоне приема ЛС связано с возраст-зависимым изменением фармакокинетики препаратов, что отражается на продолжительности их эффекта, характере взаимодействия с конечной мишенью в организме, абсорбции, распределении, метаболизме и выведении [5].

pH в просвете кишечника. Всасывание магния в кишечнике происходит посредством 2 механизмов — пассивного ненасыщаемого парацеллюлярного транспорта и активного насыщаемого клеточного транспорта [5]. С помощью парацеллюлярного транспорта всасывается 80–90% общего объема магния, поступающего в организм [5].

Оставшаяся фракция этого катиона, выполняющая преимущественно регуляторные функции в физиологических процессах, всасывается активным образом через меластатиновые ионные каналы с транзиторным рецепторным потенциалом типов 6 и 7 (transient receptor potential channel melastatin member 6, 7 — TRPM6 и TRPM7) [5]. TRPM6 экспрессируются в дистальных отделах тонкого кишечника и толстом кишечнике, а TRPM7 представлены в кишечнике повсеместно. Поскольку уровень pH в ЖКТ представляет собой важный параметр, от которого зависят процессы всасывания нутриентов (в т. ч. магния), ЛС, угнетающие продукцию соляной кислоты в желудке (например, ИПП), могут влиять одновременно как на пассивный, так и на активный механизм всасывания магния [5]. Важно отметить, что рН является одним из главных факторов, определяющих растворимость органических и неорганических солей магния. Так, по мере увеличения рН на протяжении от проксимального к дистальному отделу кишечника растворимость солей данного катиона уменьшается с 85% до 50% [5]. В частности, ИПП омепразол угнетает пассивное всасывание магния посредством снижения кислотности в просвете кишечника и увеличения здесь pH >6,5 — выше того предела, при котором экспрессия белков парацеллюлярного транспорта клаудина типов 7 и 12 оптимальна [5].

С уровнем pH тесно связано и влияние такого фактора риска развития лекарственно-индуцированной гипомагниемии, как пожилой и старческий возраст, поскольку по мере старения повышается распространенность заболеваний желудка, сопровождающихся снижением его секреторного потенциала: атрофического гастрита, гипохлоргидрии, нередко сочетающихся с инфекцией Helicobacter pylori [5].

Особенности рациона питания. Известно, что изобилие в рационе овощей (прежде всего, капусты, салата, шпината) и использование муки из отбеленных злаков снижает уровень магния примерно на 80–90%, а пристрастие к алкоголю и кофеинсодержащим пищевым субстратам стимулирует выведение магния почками [5]. Употребление прохладительных газированных напитков с высоким содержанием фосфорной кислоты в сочетании с низкобелковой диетой и избытком фитатов и оксалатов (которыми богаты рис и орехи) в пище также способствует дефициту магния, т. к. такие диетические предпочтения обусловливают образование нерастворимых комплексных соединений магния, снижающих биодоступность последнего и препятствующих его всасыванию.

Сопутствующие заболевания. Коморбидная патология может усиливать гипомагниемический эффект ЛС: риск развития лекарственно-индуцированной гипомагниемии повышается при наличии у пациента онкологической патологии (сопутствующая мальнутриция и мальабсорбция), синдрома Гительмана (генетически детерминированная тубулопатия), кистозного фиброза (муковисцидоза), сахарного диабета и хронической сердечной недостаточности [8].

Режим дозирования ЛС. Доза и длительность приема ряда ЛС могут оказывать влияние на риск возникновения и тяжесть гипомагниемии [8]. Такие закономерности были продемонстрированы, в частности, для диуретиков, амфотерицина В и цисплатина [8]. Считается, что для индукции гипомагниемии цисплатином его минимальная доза должна составлять 300 мг/м² [29], хотя следует отметить, что описаны случаи развития недостатка магния и при применении данного препарата в дозе 100 мг/м² [30]. Аминогликозиды чаще вызывают гипомагниемию при длительном курсе терапии или при применении их в высоких дозах [8]. Однако имеются данные, что дефицит магния может возникать и при однократном назначении гентамицина [31]. Повышение риска развития гипомагниемии по мере увеличения дозы препарата наблюдается также при использовании противовирусного препарата фоскарнет натрия (не зарегистрирован в РФ на момент написания статьи) [8].

Межлекарственные взаимодействия. Назначение одновременно нескольких ЛС, обладающих снижающим концентрацию магния в крови эффектом, может иметь аддитивный эффект в отношении риска развития гипомагниемии [8]. Например, у пациентов, перенесших трансплантацию костного мозга, гипомагниемия наиболее часто развивается при одновременном применении 5 следующих препаратов: фоскарнет натрия (не зарегистрирован в РФ на момент написания статьи), амфотерицин В, такролимус, фуросемид и тобрамицин [8]. Встречаемость дефицита магния у данной категории больных также выше при сочетанном использовании циклоспорина и аминогликозидов. Кроме того, предполагается наличие аддитивного эффекта в отношении риска возникновения гипомагниемии при одновременном назначении гентамицина и амфотерицина В [8].

ЛС, прием которых ассоциирован с развитием гипомагниемии

Диуретики

Среди диуретиков чаще всего с развитием лекарственно-индуцированной гипомагниемии ассоциируется прием тиазидных (например, гидрохлоротиазид) и петлевых (например, фуросемид) диуретиков [5].

Петлевые диуретики

Точная распространенность индуцированной петлевыми диуретиками гипомагниемии недостаточно изучена. Имеются данные, что при применении фуросемида частота этого нарушения ионного баланса может достигать 50% [10].

Как известно, до 70% фильтрующегося в почках магния реабсорбируется в восходящем колене петли Генле [1]. Захват ионов магния происходит при участии пассивных механизмов в силу создания электрохимического градиента натрий-калий-хлоридным котранспортером, расположенным в апикальной зоне почечных канальцев. Электрохимический градиент (преимущественно положительный заряд в просвете канальцев по отношению к перитубулярному пространству) формируется посредством двух процессов: а) часть ионов калия транспортируется во внутриклеточное пространство посредством указанного выше переносчика, а затем повторно проникает в просвет канальцев (круг рециркуляции) за счет работы калиевых каналов наружного медуллярного слоя (renal outer medullary potassium channel — ROMK), локализующихся в тубулоцитах на их поверхности, обращенной в просвет канальцев; б) за счет ионов натрия, поступающих в просвет тубул через парацеллюлярные механизмы транспорта [1]. Следует отметить, что работа белков-переносчиков, находящихся на тубулярной поверхности мембраны эпителиоцитов канальцев, зависит от активности Na⁺/K⁺-АТФазы. Пассивный захват ионов магния из первичной мочи происходит при участии парацеллюлярных механизмов транспорта, преимущественно за счет работы белков клаудинов типов 17 и 19, регулирующих селективную проницаемость для катионов плотных контактов в эпителии утолщенной стенки восходящего колена петли Генле и тем самым создающих условия для реабсорбции ионов магния [1].

При применении петлевых диуретиков блокируется работа натрий-калий-хлоридного котранспортера, не происходит формирования электрохимического градиента между полостью просвета канальцев и перитубулярным пространством, в силу чего магний не реабсорбируется, и возникает магнийурия [1].

Следует отметить, что даже однократный прием петлевых диуретиков способен интенсифицировать выведение магния из организма [11]. В частности, показано наличие статистически значимой взаимосвязи между усилением экскреции данного иона и однократным приемом фуросемида (r=0,69; p=0,001) у здоровых добровольцев [32]. Кроме того, при наличии исходного дефицита магния однократное применение диуретиков может привести к падению уровня магния крови ниже критического уровня (0,5 ммоль/л), при котором повышается риск жизнеугрожающих осложнений, в первую очередь нарушений ритма сердца и острых коронарных событий [11].

Клинически важное значение имеет тот факт, что даже в условиях отсутствия гипомагниемии длительная терапия диуретиками (в т. ч. петлевыми) ведет к формированию нарушения электролитного гомеостаза и развитию дефицита магния и калия в тканях [11]. Это было продемонстрировано, в частности, в исследовании I. Dørup et al. [33], в которое вошли 25 амбулаторных пациентов с АГ и/или хронической сердечной недостаточностью, получавшие диуретики (14 человек — петлевые, 11 — тиазидные) на протяжении от 2 до 14 лет. Группу контроля составили 25 человек, не получавших никаких ЛС. В результате при проведении биопсии было установлено, что в группе пациентов, находящихся на диуретической терапии, имело место снижение концентрации магния, калия, натрий-калиевых белков-транспортеров в мышечной ткани по сравнению с группой контроля. В дополнение к этому среди больных, принимавших диуретики, 14 человек имели дефицит калия в мышечной ткани, даже несмотря на сопутствующий прием калийсодержащих препаратов (препараты магния никто из пациентов не получал согласно дизайну исследования).

Тиазидоподобные диуретики

Среди тиазидоподобных диуретиков заслуживают внимания индапамид и хлорталидон как наиболее часто применяющиеся препараты данной фармакологической группы. Исходя из анализа доступной литературы, можно сделать вывод, что индапамид не оказывает влияния на выведение магния из организма почечным путем. Это было продемонстрировано, в частности, в работе A.J. Reyes et al. [13], где оценивалась экскреция и данного катиона в суточной моче у сопоставимых по клинико-демографическим параметрам здоровых лиц (n=7) на фоне применения индапамида в дозе 2,5 мг. В двойном слепом рандомизированном исследовании [14] при применении этого диуретика в той же дозе 2,5 мг у пожилых пациентов с АГ также не обнаружено изменения уровня магния в сыворотке крови и эритроцитах.

Вместе с тем необходимо привести данные более поздней работы — ретроспективного исследования T.Y. Yong et al. [12], в котором прослеживается потенциальное влияние индапамида на риск развития гипомагниемии. Исходной целью работы являлась оценка демографических характеристик, клинической картины и исходов у пациентов с тяжелой гипонатриемией (уровень натрия крови менее 125 ммоль/л), ассоциированной с терапией индапамидом, среди госпитализированных пациентов в отделение общетерапевтического профиля за период с 2006 по 2009 г. Согласно критериям включения больной перед госпитализацией должен был получать индапамид по меньшей мере на протяжении 3 сут. Авторам удалось обнаружить 11 пациентов, удовлетворяющих таким критериям (средний возраст 81,7±5,8 года; 8 больных получали индапамид замедленного высвобождения в дозе 1,5 мг, 3 — индапамид 2,5 мг в форме фиксированной комбинации с периндоприлом). Особый интерес в рамках настоящего обзора представляет тот факт, что у 8 больных также имела место сопутствующая гипомагниемия (в качестве ее критерия использовался уровень магния в крови <0,7 ммоль/л). Исследователи подчеркивают, что на момент публикации их работы (2011 г.) в доступной литературе не было описано случаев возникновения гипомагниемии, ассоциированной с индапамидом, более того, имелись данные об отсутствии влияния этого диуретика на экскрецию с мочой рассматриваемого катиона [13]. В связи с этим потенциальное влияние индапамида на концентрацию магния в крови требует дальнейшего изучения. Нельзя исключить, что в описанном исследовании [12] снижение концентрации магния возникло вследствие не прямого эффекта индапамида, а наличия гипонатриемии или иных факторов риска развития гипомагниемии, имеющихся у пациента (включая коморбидную патологию и генетические особенности).

Что касается хлорталидона, то его способность усиливать выведение магния почками хорошо известна [34, 35]. Рассматривая распространенность хлорталидон-ассоциированной гипомагниемии, следует привести данные исследования реальной клинической практики LEGEND [15], в котором анализировались базы данных медицинского страхования и сравнивались эффективность и без-

опасность хлорталидона и гидрохлоротиазида как антигипертензивной терапии первой линии (n=730 225). Среди прочего в рамках работы было показано, что гипомагниемия на фоне применения хлорталидона возникла у 112 пациентов из 36 760 (0,3%). В другой работе сравнивались эффекты двух режимов антигипертензивной терапии: монотерапии β-блокаторами (метопролол, бетаксолол, атенолол) и их комбинаций с хлорталидоном в дозах 12,5–50 мг. В каждую группу вошло по 30 пациентов, период наблюдения равнялся 1 году. В группе терапии β-блокаторами концентрация магния в конце исследования не изменилась, в то время как в группе комбинированной терапии наблюдалась тенденция к снижению уровня данного катиона.

Механизмы индукции гипомагниемии хлорталидоном включают в себя усиление выведения этого иона почками, а также развитие вторичного гиперальдостеронизма, что, в свою очередь, повышает экскрецию магния и калия [34].

Тиазидные диуретики

Прием тиазидных диуретиков ассоциируется со снижением в крови уровня магния на 5–10% [5]. До 50% пациентов, получающих данные препараты, имеют дефицит внутриклеточной фракции магния, несмотря на его нормальное содержание в крови [5].

Реабсорбция ионов магния поддерживается за счет электрического (заряд в просвете канальцев +15 мВ, во внутриклеточном пространстве — -5 мВ) и химического градиента (концентрация магния в канальцах — 0,2–0,7 ммоль/л, внутри почечных эпителиоцитов — 0,5–1,2 ммоль/л) [1]. Активная реабсорбция магния обеспечивается упоминавшимися выше TRPM6. Также известно, что реабсорбция натрия и калия в дистальных тубулах происходит при участии рецептора хлорида натрия, расположенного на их люминальной поверхности [1]. Транспорт ионов калия из внутриклеточного компартмента в просвет канальцев реализуется не только за счет функционирования ROMK, но и посредством калиевых каналов типа Kv1.1, а поступление калия из почек в кровь происходит при участии калиевых каналов типа Kir4.1 [1].

В экспериментальных работах обнаружено, что первичное назначение гидрохлоротиазида сопровождается увеличением реабсорбции магния в дистальных тубулах (за счет TRPM6) и снижением его экскреции до 6 раз [1]. Такая интенсификация реабсорбции магния обеспечивается благодаря изменению электрического потенциала эпителиоцитов трубочек (гиперполяризация с уровня -65±5,0 мВ до -80±5,0 мВ), которая в свою очередь связана с подавлением реабсорбции ионов натрия и калия на фоне действия тиазидных диуретиков [1].

С другой стороны, длительное применение тиазидных диуретиков также ведет к гипомагниемии, и здесь задействованы целые каскады тесно взаимодействующих между собой патофизиологических процессов. Увеличение экскреции хлорида натрия (до 7 раз) за счет ингибирования помпы, обеспечивающей в норме его реабсорбцию, приводит к гиповолемии, которая является триггером активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Образующийся альдостерон способствует гипокалиемии и метаболическому алкалозу. Характер влияния последних двух состояний на уровень магния остается дискутабельным вопросом. Однако общепризнано, что одним из эффектов гипокалиемии служит немедленное уменьшение реабсорбции магния в дистальных тубулах (по неизвестным на сегодняшний день механизмам) [1].

Важно подчеркнуть, что недостаток магния (как вне-, так и внутриклеточный) приводит к усиленному выведению калия почками посредством реципрокной активации ROMK, способствуя гипокалиемии и/или усугубляя ее [2]. Таким образом, с клинической точки зрения в условиях гипокалиемии, прежде всего, крайне важно определить, присутствует ли у пациента сопутствующая гипомагниемия. При наличии последней дефицит магния должен быть обязательно восполнен одновременно с коррекцией дефицита калия, в противном случае может возникнуть рефрактерная к лечению гипокалиемия.

При применении тиазидных диуретиков гипомагниемия развивается чаще у пациентов пожилого возраста (>60 лет), а также у тех больных, которые получают длительную терапию этими ЛС в высоких дозах (гидрохлоротиазид ≥25 мг/сут), в таких случаях может даже повышаться сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность [5]. Дополнительными факторами риска возникновения гипомагниемии на фоне применения тиазидных диуретиков являются инсулинорезистентность, сердечно-сосудистые заболевания (например, АГ и аритмии), дефицит магния в пищевом рационе, вторичный гиперальдостеронизм и нарушение функции почек [5]. Индуцированная тиазидными диуретиками гипомагниемия нередко сочетается с гипокалиемией, гипокальциемией (иногда вместе с гиповитаминозом витамина D), гипофосфатемией, гипонатриемией [5]. С клинической точки зрения важно отметить, что данные состояния в условиях дефицита магния могут оставаться рефрактерными ко всем проводимым лечебным мероприятиям до тех пор, пока не будет купирована гипомагниемия [5].

Интересны результаты исследования [36], в котором у пациентов с АГ, получающих тиазидные диуретики, концентрация магния определялась в мононуклеарных клетках крови. В этой работе было подтверждено, что, несмотря на нормальное содержание этого катиона в крови, внутри клеток может наблюдаться его дефицит, т. е. нормомагниемия не исключает недостатка магния в тканях [36].

Как известно, терапия высокими дозами тиазидных диуретиков может приводить к повышению гликемии [37]. Здесь отчасти может играть роль и индуцированная ими гипомагниемия. В организме помимо всего многообразия своих функций магний также выполняет роль своего рода вторичного мессенджера инсулина благодаря модулированию активности тирозинкиназы рецепторов инсулина путем переноса фосфатного остатка с АТФ на белок [5]. Магний также может влиять на киназу фосфорилазы b путем высвобождения глюкозо-1-фосфата из гликогена. В дополнение к этому магний способен оказывать воздействие на активность глюкозного транспортера типа 4, тем самым стимулируя утилизацию глюкозы клетками [5]. Можно предположить, что дефицит внутриклеточного магния, ассоциированный с применением тиазидных диуретиков, может влиять на функционирование тирозинкиназы и рецепторов инсулина, тем самым повышая риск инсулинорезистентности.

При развитии на фоне приема тиазидных диуретиков клинически выраженной гипомагниемии (сопровождающейся тетанией, судорожным синдромом, нарушениями ритма сердца) для ее коррекции требуется внутривенное назначение магнийсодержащих препаратов, а также непрерывное мониторирование сердечной деятельности [38]. При наличии остро выраженной симптоматики и гемодинамической нестабильности в качестве начальной лечебной тактики возможно введение 1–2 г сульфата магния в течение 2–15 мин [38]. У гемодинамически стабильных пациентов с ярко выраженной клинической симптоматикой гипомагниемии возможен прием 1–2 г сульфата магния, растворенного в 50–100 мл 5% декстрозы per os на протяжении 5–60 мин с последующим продолжением восполнения дефицита магния парентеральным путем [38].

Следует еще раз обратить внимание на то, что дефицит магния на фоне приема диуретиков в подавляющем большинстве случаев сосуществует с недостатком калия, и эффективная коррекция данных состояний возможна лишь при одновременном введении в организм обоих ионов. В частности, это было подтверждено в исследовании C.V. Odvina et al. [39] с участием здоровых лиц (n=22), которые получали гидрохлоротиазид в дозе 50 мг/сут. В качестве профилактики дисэлектролитемии одна часть участников получала комбинированные препараты калия (160 мг/сут) и магния (240 мг/сут), а другая — только калий в виде его хлорида (в эквиваленте 160 мг/сут по калию). Авторы обнаружили, что только сочетанное применение калия и магния предотвращало развитие гипомагниемии и гипокалиемии, что не достигалось при изолированном назначении хлорида калия.

В Российской Федерации для коррекции гипомагниемии (и нередко сосуществующей гипокалиемии) доступен комбинированный препарат калия и магния аспарагинат (Панангин, ООО «Гедеон Рихтер Фарма», Венгрия), доказавший свою эффективность в коррекции вышеупомянутых электролитных нарушений [40–42]. Кроме того, важность его применения при калий-магниевом дисбалансе отражена в резолюции Экспертного совета «Практические аспекты диагностики и коррекции К⁺— и Mg²⁺-дефицитных состояний» [3]. Препарат принимается внутрь, после еды, обычная суточная доза составляет 1–2 таблетки 3 р/сут.

Ингибиторы протонной помпы

Развитию лекарственно-индуцированной гипомагниемии может способствовать длительный прием ИПП [5]. В систематический обзор [18], посвященный взаимосвязи использования ИПП с риском развития гипомагниемии, авторы включили 46 клинических случаев (объединивших 64 пациента) и 14 кросс-секционных исследований. Среди 64 пациентов, у которых возникла гипомагниемия, 52 человека применяли омепразол, эзомепразол и S-изомер омепразола, 6 — пантопразол, 3 — лансопразол, 2 — рабепразол, 1 — омепразол и лансопразол. Гипомагниемия разрешалась после отмены причинного ИПП, однако она вновь возникала после возобновления терапии другим представителем этой же группы ЛС в 13 случаях. Среди таких пациентов исходный ИПП заменялся на омепразол или эзомепразол у 4 человек, на лансопразол — у 3, на пантопразол — у 3, вначале на эзомепразол и в дальнейшем на пантопразол — еще у 2 пациентов, на пантопразол вначале и в дальнейшем на лансопразол — также еще у 2 больных. В отличие от этого гипомагниемия не рецидивировала после замены ИПП на блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов (ранитидин (n=29), фамотидин (n=2), циметидин (n=1)) в 32 случаях. Среди 14 кросс-секционных исследований взаимосвязь гипомагниемии с приемом ИПП однозначно была выявлена в 10. Интересно отметить, что в одной из работ [43] обнаружена взаимосвязь между применением ИПП и снижением экскреции магния почками, которая, вероятно, отражает угнетение всасывания этого катиона в ЖКТ. В описываемый систематический обзор были включены также данные FDA (Food and Drug Administration — Управление по контролю за качеством продуктов питания и ЛС США) о случаях развития ИПП-индуцированной гипомагниемии. По сведениям FDA, гипомагниемия имела место в 1% всех нежелательных лекарственных реакций, вызванных ИПП, причем наибольший риск развития дефицита магния имели больные в возрасте ≥65 лет (p<0,001). Две трети случаев гипомагниемии были связаны с омепразолом и эзомепразолом, однако следует иметь в виду, что они в то же время являются наиболее часто назначаемыми ИПП [43].

В 2019 г. T. Srinutta et al. [17] выполнили метаанализ, целью которого явилось изучение взаимосвязи между применением ИПП и развитием гипомагниемии. В него вошло 16 наблюдательных исследований (13 одномоментных кросс-секционных работ, 2 исследования случай — контроль и 1 когортное исследование), объединивших 131 507 пациентов (43,6% принимали ИПП). Было установлено, что среди тех больных, кто использовал ИПП, гипомагниемия развивалась чаще (в 19,4% случаев) по сравнению с лицами, не принимавшими данные ЛС (13,5% случаев). Использование ИПП статистически значимо ассоциировалось с возникновением гипомагниемии (скорректированное отношение шансов (ОШ) 1,83; 95% ДИ 1,26–2,67; р=0,002). Кроме того, более высокие дозы ИПП несли больший риск возникновения дефицита магния по сравнению с применением данных ЛС в более низких дозах (скорректированное ОШ 2,13; 95% ДИ 1,26–3,59; р=0,005).

Как было указано выше, активное всасывание магния в ЖКТ обеспечивается за счет работы TRPM6 и TRPM7 [1]. Активность этих каналов возрастает при дефиците в пищевом рационе магния, а также зависит от рН. Чем выше рН (снижение кислотности среды), тем ниже экспрессия TRPM6 и TRPM7 и хуже всасывание магния. При длительном применении ИПП происходит повышение рН, подавляется активность рассматриваемых ионных каналов и угнетается абсорбция магния. Кроме того, следует еще раз напомнить, что растворимость солей магния и, следовательно, его биодоступность существенно выше в кислой среде. Защелачивание последней на фоне применения ИПП создает условия для образования нерастворимых комплексов магния, делая невозможным его всасывание (и активное, и пассивное), это, в свою очередь, является дополнительным механизмом возникновения гипомагниемии при использовании ИПП.

Следует отметить, что относительно взаимосвязи между применением ИПП и риском развития гипомагниемий FDA опубликовало специальное постановление [16]. В нем указано, что гипомагниемия у взрослых пациентов может развиваться на фоне использования ИПП в течение как минимум 3 мес., но в большинстве случаев она отмечается после терапии данными препаратами на протяжении 1 года и более. Приблизительно у 25% пациентов развившаяся гипомагниемия диктует необходимость отмены ИПП и назначения магнийсодержащих препаратов. В ряде случаев после прекращения приема ИПП наблюдается разрешение гипомагниемии, в то время как возобновление их использования вновь сопровождается формированием дефицита магния в организме. Среднее время для восстановления нормального содержания магния в организме после отмены ИПП составляет 1 нед. После повторного начала приема ИПП период, в течение которого вновь развивается гипомагниемия, намного короче и равняется в среднем 2 нед. Вместе с тем, как правило, после купирования гипомагниемии и отмены ИПП пациенты лечение этими ЛС не возобновляют.

Препараты инсулина

Частота развития ассоциированной с препаратами инсулина гипомагниемии остается неизвестной. Вместе с тем в ряде исследований было показано, что инсулин обладает способностью вести к снижению концентрации магния в крови [22, 23]. Как известно, инсулин может блокировать Na⁺/Mg²⁺ обменник, представляющий собой белок 1 семейства 41 растворимого переносчика (solute carrier family 41 member 1, SLC41A1), а также ускоряет ранний эффлюкс ионов магния из митохондрий и прочих органелл в цитоплазму клетки [5]. То есть гиперинсулинемия ведет к интенсивному выходу магния из органелл, а недостаток магния в свою очередь потенцирует инсулинорезистентность [5, 8]. Наибольшее значение инсулина как фактора, снижающего уровень магния в крови, прослеживается у пациентов с сахарным диабетом, поскольку в такой ситуации формируется порочный круг: характерная для таких больных гиперинсулинемия способствуют гипомагниемии, а она, в свою очередь, ведет к еще более выраженной инсулинорезистентности, поскольку, как было указано выше, катионы магния выполняют роль своего рода вторичных мессенджеров инсулина, модулируя активность тирозинкиназы β-субъединицы рецептора инсулина, влияя на киназу фосфорилазы b путем высвобождения глюкозо-1-фосфата из гликогена, а также регулируя активность глюкозного транспортера типа 4, тем самым стимулируя утилизацию глюкозы клетками [5]. Кроме того, магний принимает непосредственное участие в секреции инсулина [21]. После проникновения в β-клетки поджелудочной железы через глюкозный транспортер типа 2 глюкоза для реализации своего стимулирующего влияния на секрецию инсулина должна превратиться в глюкозо-6-фосфат посредством присоединения остатка фосфорной кислоты, и эта реакция происходит при участии глюкокиназы [21]. В свою очередь, для перехода в активное состояние глюкокиназе критически важно наличие внутри клетки магний-аденозинтрифосфорного иона (MgАТФ^2-) [21]. Таким образом, дефицит магния может приводить к угнетению связывания глюкокиназы с глюкозой и косвенным образом снижать секрецию инсулина.

Следует подчеркнуть, что эффекты инсулина в отношении уровня магния в организме крайне сложны. Это связано со способностью инсулина также усиливать реабсорбцию магния в почках за счет повышения экспрессии в цитоплазматической мембране каналов TRPM6, через которые происходит обратный захват магния из первичной мочи [21]. В дополнение к этому инсулин усиливает реабсорбцию натрия в дистальных извитых канальцах посредством стимуляции тиазид-чувствительного натрий-хлоридного котранспортера. Как считается, в такой ситуации в норме обратный захват натрия происходит в сопряжении с реабсорбцией магния. Вместе с тем у пациентов с сахарным диабетом такое сопряжение может нарушаться (поступление во внутреннюю среду магния не происходит) в силу неизвестных на данный момент молекулярных механизмов, что вносит вклад в потенцирование гипомагниемии [21].

Как ни удивительно, но механизмы, благодаря которым инсулин активирует реабсорбцию магния в почках, вероятно, ведут также и к гипомагниемии, ассоциированной с действием данного гормона и препаратов, содержащих его в качестве активного начала. Это можно объяснить тем, что инсулин-индуцированная гипомагниемия в большинстве случаев носит перераспределительный характер,

т. е. данный катион переходит из крови во внутриклеточную среду за счет повышения экспрессии тех же самых магниевых каналов в мембране клеток, но уже на организменном уровне [1, 21]. Особенно отчетливо склонность к гипомагниемии наблюдается у пациентов с диабетическим кетоацидозом, возможно, в силу сопутствующего сдвига в pH внутренней среды в такой ситуации [1].

Способность инсулина вызывать переход магния во внутриклеточную среду была продемонстрирована в отдельных исследованиях [22, 23]. Так, в работе G. Paolisso et al. [22] у 10 здоровых добровольцев в ходе перорального глюкозотолерантного теста и эугликемического гиперинсулинемического клэмп-теста наблюдалось статистически значимое (p<0,01) снижение концентрации магния в крови и увеличение его содержания в эритроцитах, которое оценивалось с помощью атомной абсорбционной спектрофотометрии. Сходные данные были получены и в другой работе [23], где помимо всего прочего была также выявлена менее выраженная аккумуляции магния в эритроцитах у пациентов с сахарным диабетом и ожирением в сравнении со здоровыми лицами.

Противоопухолевые ЛС

У пациентов онкологического профиля гипомагниемия может развиваться в силу широкого спектра причин, одной из значимых является прием противоопухолевых ЛС [20]. Наиболее значимое влияние на снижение уровня магния в крови оказывают препараты платины и моноклональные антитела к рецепторам эпидермального фактора роста [1, 20]. Наиболее типичным механизмом развития гипомагниемии на фоне применения противоопухолевых препаратов является усиление потери магния с мочой [20]. Риск индуцированной противоопухолевыми препаратами гипомагниемии возрастает при наличии сопутствующего сахарного диабета, гиперфункции щитовидной и паращитовидных желез, тяжелой хронической болезни почек, гемодиализа, ряда наследственных заболеваний (синдромы Барттера и Гительмана) [20]. Кроме того, риск дефицита магния повышается при одновременном приеме с противоопухолевыми препаратами диуретиков, антибиотиков, β-агонистов, фоскарнета (не зарегистрирован в РФ на момент написания статьи) и амфотерицина В.

Цисплатин. Частота индуцированной цисплатином гипомагниемии варьирует от 56% до 90% [19]. Являясь эффективным противоопухолевым препаратом, цисплатин обладает и нефротоксическими свойствами, манифестирующими в виде острого почечного повреждения, электролитных нарушений (гипомагниемия, гипокалиемия), ацидоза дистальных канальцев, кумуляции в почках, синдрома Фанкони и хронической болезни почек [1, 19, 20]. Некроз эпителиоцитов дистальных канальцев (зон реабсорбции магния в норме) ведет к магнийурии и, как следствие, к гипомагниемии [1]. Следует отметить, что на фоне применения цисплатина гипомагниемия нередко сохраняется даже после отмены препарата [20]. Для профилактики развития гипомагниемии, индуцированной цисплатином, и уменьшения риска его нефротоксических эффектов больным показано внутривенное введение магнийсодержащих препаратов [20].

Моноклональные антитела к рецепторам эпидермального фактора роста. В недавно проведенном метаанализе 25 рандомизированных контролируемых исследований было показано, что распространенность лекарственно-индуцированной гипомагниемии на фоне применения моноклональных антител к рецепторам эпидермального фактора роста достигает 34% [19]. На фоне применения цетуксимаба, относящегося к данной группе ЛС, риск гипомагниемии возрастает в 6 раз [19]. У пациентов с колоректальным раком гипомагниемию способен вызывать панитумумаб, имеющий более длительный период полувыведения и более сильную аффинность к рецепторам эпидермального фактора роста [19]. Гипомагниемия (и сопутствующая гипокалиемия) развиваются при применении цетуксимаба в стартовой дозе 400 мг/м² и 250 мг/м² каждую неделю (или 500 мг/м² каждые 2 нед.), панитумумаба — в дозе 6 мг/кг (или 9 мг/кг в зависимости от типа опухоли) [19]. Необходимо отметить, что в сравнении с цетуксимабом и панитумумабом залутумумаб (не зарегистрирован в РФ на момент написания статьи) вызывает гипомагниемию существенно реже [19].

Моноклональные антитела к рецепторам эпидермального фактора роста вызывают гипомагниемию преимущественно за счет интенсификации выведения этого катиона почками в силу того, что его реабсорбция в дистальных извитых канальцах отчасти зависит от связывания с указанным ростовым фактором, благодаря чему в норме происходит повышение экспрессии транспортных каналов для магния TRPM6 в цитоплазматической мембране [1].

Специфические подходы к диагностике, лечению и профилактике лекарственно-индуцированной гипомагниемии на фоне терапии противоопухолевыми препаратами в настоящее время не разработаны, поэтому рекомендуется использовать общие алгоритмы ведения больных с повышенным риском развития дефицита магния / с наличием гипомагниемии [3, 19].

Аминогликозиды

Аминогликозиды довольно часто (более чем в 30% случаев) вызывают нарушение кислотно-основного состояния и баланса электролитов крови [1]. На фоне их применения такое состояние нередко именуется Барттер-подобным синдромом, который характеризуется гипокалиемией, метаболическим алкалозом, гипомагниемией и гипокальциемией, однако повышения уровня сывороточного креатинина не происходит [1].

Основным патогенетическим механизмом развития гипомагниемии при применении аминогликозидов является активация кальций-чувствительного рецептора (calcium-sensing receptor, CaSR), который экспрессируется на апикальной мембране проксимальных тубул, базолатеральной мембране эпителиоцитов восходящего колена петли Генле и дистальных извитых канальцах [1]. Аминогликозиды представляют собой положительно заряженные молекулярные комплексы, обладающие высоким сродством к CaSR. При взаимодействии данных антибиотиков с CaSR запускается ряд внутриклеточных сигнальных путей, результатом функционирования которых служит супрессия ROMK и натрий-калий-хлоридного котранспортера в почках, угнетение реабсорбции ионов натрия, калия, хлора, магния и кальция, увеличение их транспорта в дистальные канальцы, превышающее реабсорбционные потенциалы последних, что в итоге ведет к усилению экскреции данных электролитов [1]. В силу выведения ионов с сопутствующей потерей внеклеточной жидкости создаются условия для возникновения вторичного гиперальдостеронизма. В дополнение к этому cтимуляция CaSR вызывает повышение экспрессии белка плотных контактов клаудина типа 14, который образует комплексы с клаудинами 16 и 19 и подавляет транспорт двухвалентных ионов (Mg²⁺ и Ca²⁺) из просвета канальцев в кровь [1].

Другие ЛС

Амфотерицин В

Амфотерицин В представляет собой полимерный макролид, применяющийся для лечения системных грибковых инфекций. Препарат обладает нефротоксичностью, проявляющейся на уровне сосудистого клубочка и канальцев и способствующей электролитному дисбалансу, среди вариантов которого наиболее выражены гипомагниемия и гипокалиемия [1]. Роль гипермагнийурии как клинически значимого фактора гипомагниемии при терапии амфотерицином В остается предметом обсуждения, поскольку в ряде исследований взаимосвязь между потерей с мочой магния и снижением его концентрации в крови была подтверждена не во всех исследованиях [1]. В этой связи более значимыми в аспекте ассоциированной с применением данного ЛС гипомагниемии являются другие факторы. Как известно, нефротоксичность амфотерицина В вызвана способностью препарата изменять проницаемость мембраны клеток (собственно, на этом и основана его противогрибковая активность). Свободные молекулы амфотерицина В связываются со стеролами цитолеммы как клеток организма человека, так и грибков, и формируют в них поры. Это приводит к транслокации внутриклеточного содержимого (белков, электролитов) в экстрацеллюлярный компартмент и в конце концов к гибели клетки [1]. Выход магния через мембранные поры из клеток приводит к транзиторной гипомагниемии, которая переходит в стойкое состояние после повреждения и гибели эпителиоцитов петли Генле и дистальных канальцев, в силу угнетения реабсорбции магния и его выведения с мочой. В генезе гипомагниемии при использовании амфотерицина B придают значение также перераспределению данного катиона между компартментами организма человека [1].

Фоскарнет натрия

Фоскарнет (не зарегистрирован в РФ на момент написания статьи) является противовирусным ЛС, применяющимся для терапии цитомегаловирусной инфекции, особенно резистентной к ацикловиру, у пациентов с иммуносупрессией [1]. Фоскарнет также обладает нефротоксичностью, встречающейся у 21% больных на 1-й нед. использования препарата [1]. В то же время изменения в почках, ассоциированные с описываемым ЛС, являются обратимыми и имеют меньшую выраженность при рациональном гидратировании организма / питьевом режиме.

Фоскарнет способен образовывать малорастворимые комплексы с двухвалентными ионами (Mg²⁺, Ca²⁺), что ведет к снижению биодоступности последних [1]. Предполагается, что существуют и прочие механизмы, предрасполагающие к возникновению гипомагниемии, ассоциированные с приемом этого ЛС, однако этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Пентамидин

Пентамидин (не зарегистрирован в РФ на момент написания статьи) обладает нефротоксическим эффектом, образует депозиты в почках, обнаруживающиеся при гистологическом исследовании даже спустя 1 год после отмены препарата, что указывает на возможность пролонгированного негативного эффекта последнего в отношении почек [1].

Точные механизмы повреждения почек при применении пентамидина до настоящего времени не установлены. Вероятным патобиологическим процессом, опосредующим острое повреждение почек при использовании данного ЛС служит тубулярный некроз [1]. Результатом поражения канальцевого аппарата является гипермагнийурия и гиперкальцийурия, в свою очередь вызывающие гипомагниемию и гипокальциемию.

Дигоксин

Гипомагниемия и гипокалиемия являются одними из наиболее частых нежелательных лекарственных реакций при терапии дигоксином [1]. Распространенность гипомагниемии варьирует от 15 до 56% [1].

Как известно, в число мишеней дигоксина входит γ-субъединица Na⁺/K⁺-АТФазы, которая подавляет активность этого транспортера, результатом чего служит повышение уровня натрия внутри клетки и снижение в ней содержания калия [1]. Это способствует нарушению электрического потенциала мембраны тубулоцитов, изменяя соотношение зарядов между просветом канальцев и внутриклеточной средой. Кроме того, возникают дефекты в работе ионных каналов — натрий-калий-хлоридного котранспортера и ROMK. Все эти процессы приводят к снижению реабсорбции магния и его выведению с мочой.

Кроме того, в силу частичного ингибирования дигоксином Na⁺/K⁺-АТФазы создаются условия для истощения энергетических резервов клетки, что отражается на состоянии магниевых каналов (преимущественно TRPM-6) дистальных тубул [1].

Особая настороженность в отношении возникновения тяжелой гипомагниемии должна присутствовать при сочетанном применении дигоксина с диуретиками, поскольку риск ее развития в такой ситуации крайне высок.

ЛС, применяемые для лечения хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы 

Способствовать развитию гипомагниемии может прием β-агонистов, теофиллинов и глюкокортикостероидов (ГКС) [44, 45].

Так, в одном из исследований [44] изучался электролитный дисбаланс у больных бронхиальной астмой стабильного течения (группа 1) и у пациентов с бронхиальной астмой тяжелого течения (группа 2). В каждую группу вошло по 50 пациентов. В результате было выявлено, что гипомагниемия статистически значимо чаще выявлялась у больных, получающих комбинированную терапию, в сравнении с пациентами, принимавшими только β-агонист (84% против 16% и 91,3% против 7,4% в группах 1 и 2 соответственно, р=0,0001 для обоих случаев). В группе 1 среди всех пациентов, у которых была выявлена гипомагниемия, 16% получали комбинированную терапию β-агонистами и теофиллином, в 28% случаев — β-агонистами и ГКС, во группе 2 в 8,6% случаев гипомагниемия обнаружена на фоне сочетанного применения β-агониста и ГКС, в 15,2% случаев — β-агонистов и теофиллина.

В другой работе [45] изучалось воздействие повторного введения через небулайзер β-агониста альбутерола (не зарегистрирован в РФ на момент написания статьи) на уровень калия, магния, фосфата у 23 пациентов с обострением бронхиальной астмы или хронической обструктивной болезни легких, поступивших в отделение неотложной медицинской помощи. При необходимости ингаляции β-агониста повторялись каждые 30 мин до момента купирования симптомов. Кровь для анализа забиралась для анализа перед каждой последующей процедурой ингаляции. Средний исходный уровень магния составлял 1,64±0,133 ммоль/л, на фоне применения β-агониста через 90 мин он снизился до 1,48±0,184 ммоль/л, а через 180 мин достиг уровня 1,40±0,219 ммоль/л (р=0,0001). Авторы пришли к выводу, что такая интенсивная терапия β-агонистом приводит в том числе к статистически значимому снижению уровня магния.

Считается [1], что гипомагниемический эффект β-агонистов связан с активацией симпатического отдела нервной системы, вследствие чего на фоне индукции секреции инсулина катионы магния переходят из крови во внутриклеточное пространство, часть связывается со свободными жирными кислотами, образующимися в силу стимуляции липолиза, и это снижает биодоступность магния. Помимо повышения тонуса симпатической нервной системы β-агонисты обладают и другим гипомагниемическим эффектом в виде усиления его выведения с мочой [1]. Значение также может иметь и некоторый метаболический ацидоз (лактоацидоз), в силу чего уменьшается реабсорбция ионов бикарбоната и магния [1].

Теофиллин также оказывает воздействие на β-адренорецепторы, но, в отличие от β-агонистов, непрямым образом, путем повышения их экспрессии [1]. В свою очередь, снижение концентрации магния на фоне влияния теофиллина происходит за счет факторов, стимулирующих β-рецепторы, с той лишь разницей, что количество рецепторов будет больше, и закономерно будет наблюдаться более существенное снижение концентрации магния в крови [1].

Клиническая картина

Гипомагниемия, в т. ч. лекарственно-индуцированная, проявляется широким спектром симптомов, однако выявить специфические для дефицита магния симптомы бывает зачастую крайне сложно ввиду наличия у многих пациентов сопутствующих дисэлектролитных нарушений (например, гипокалиемия, гипокальциемия) [6]. Как правило, пациенты с гипомагниемией не имеют клинической симптоматики до того момента, как уровень магния в крови не опустится ниже уровня 1,2 мг/дл (0,07 ммоль/л), хотя выраженность симптомов нередко не имеет прямой взаимосвязи с концентрацией магния в крови, т. к. он в основном представлен внутриклеточной фракцией, на что в очередной раз хотелось бы обратить особое внимание [20]. Наиболее ранние клинические признаки дефицита магния обычно представлены неспецифическими нейромышечными симптомами, такими как мышечная слабость и тонический спазм мышц, а также нейропсихическими нарушениями. Могут выявляться снижение аппетита, тошнота, рвота [6]. В дальнейшем, по мере прогрессирования недостатка магния, присоединяются аритмии, апатия, парестезии, дезориентация, повышенная раздражительность, тремор, вертикальный нистагм, тетания, атетоз, судорожная готовность (вплоть до эпилептического статуса), депрессия, галлюцинации, положительные симптомы Хвостека и Труссо, атаксия и спутанность сознания [6, 8, 20]. Кроме того, дефицит магния ассоциируется с риском развития метаболического синдрома, нарушения синтеза витамина D, минерализации костной ткани и резистентности к паратгормону [5].

Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагностика гипомагниемии базируется на выявлении пониженного уровня магния в крови. Российские эксперты рекомендуют считать гипомагниемией состояние, при котором в биохимическом анализе крови уровень магния находится на уровне ниже 0,85 ммоль/л [5]. Вместе с тем необходимо помнить, что фракция магния в крови составляет крайне незначительную часть (0,3%) общего фонда магния в организме, она редко изменяется под влиянием факторов риска и имеет низкую чувствительность в отношении истинного дефицита магния в организме [46]. В этой связи были разработаны методики определения внутриклеточного и внутритканевого содержания магния — в эритроцитах, лимфоцитах, тромбоцитах, макрофагах, мышечной ткани, волосах, ногтях, зубах [46]. Об истинном дефиците магния свидетельствует снижение его концентрации в эритроцитах менее 1,6 ммоль/л [46]. Также разработаны функциональные нагрузочные пробы с магнием для оценки динамики его концентрации в крови: пациенту вводится определенное известное количество магния, а через 24 ч анализируется объем его усвоения в организме.

На электрокардиограмме наличие дефицита магния проявляется замедлением атриовентрикулярной проводимости, нарушением внутрижелудочковой проводимости (уширение комплекса QRS), удлинением интервала QT, депрессией сегмента ST, сглаживанием/инверсией зубца Т, а также появлением зубца U [6, 8, 20, 46].

Поскольку дефицит магния нередко сосуществует с дисбалансом прочих ионов, в рамках диагностики гипомагниемии следует проводить анализ содержания в крови и других электролитов (прежде всего, калия, натрия, кальция). Для подтверждения лекарственно-индуцированного характера гипомагниемии необходимо использовать специальный алгоритм сбора фармакологического анамнеза [47] и алгоритм Naranjo [48].

Дифференциальную диагностику лекарственно-индуцированной гипомагниемии необходимо проводить с алиментарным дефицитом магния, нарушением его всасывания в ЖКТ при заболеваниях кишечника (мальабсорбция, гастродуоденит), усиленным выведением магния при заболеваниях почек, эндокринной системы (гиперальдостеронизм, сахарный диабет, гиперпаратиреоидизм, гипертиреоидизм), врожденных заболеваниях, характеризующихся повышенной продукцией ренина и альдостерона (синдром Барттера, синдром Гительмана), заболеваниями/состояниями, сопровождающимися длительной рвотой, хронической диареей [3].

Лечение

При развитии лекарственно-индуцированной гипомагниемии необходимо прежде всего рассмотреть вопрос об отмене препарата-индуктора, при невозможности этого — о снижении его дозы [25]. Следует учитывать, что прогноз лекарственно-индуцированной гипомагниемии не всегда однозначен и предсказуем: имеются данные о длительном существовании гипомагниемии после отмены индуцировавших ее ЛС [8].

Остро возникшая и/или тяжело протекающая гипомагниемия требует немедленного начала парентеральной терапии магнийсодержащими препаратами [8]. Внутривенное введение препаратов магния также может рассматриваться у больных с нарушениями всасывания в ЖКТ и/или рвотой, диареей [8]. При умеренно выраженной гипомагниемии тактикой выбора является применение пероральных магнийсодержащих препаратов [8]. Как отмечалось выше, гипомагниемия часто сопровождает гипокалиемию. В большинстве таких сочетаний оба состояния имеют общие причины, в числе которых прием ЛС, вызывающих эти электролитные нарушения, но и сама по себе гипомагниемия также может увеличивать почечные потери калия. В этой связи рациональным подходом к терапии является одновременно назначение калия и магния, в идеале в форме органических солей, поскольку в таком случае повышается биодоступность данных катионов и существенно снижается потенциальная токсичность рассматриваемых соединений [49]. На сегодняшний день в России доступен препарат Панангин (ООО «Гедеон Рихтер Фарма», Венгрия), представляющий собой комбинацию аспарагината калия и магния и доказавший свою эффективность и безопасность в ряде исследований [40–42]. Следует отметить, что аспарагинат действует как «проводник ионов», обладая выраженной способностью повышать проницаемость мембран для К⁺ и Mg²⁺ [50] и образуя с калием и магнием комплексные соли, не подвергающиеся выраженной диссоциации [50]. Благодаря высокому сродству к клеткам аспарагинаты калия и магния в виде комплексных соединений легко проникают сквозь мембрану [50]. Аспарагинат магния имеет наибольшую степень растворимости в воде и, как следствие, демонстрирует большую биодоступность и лучше всасывается при пероральном применении по сравнению с другими солями магния. Это позволяет обеспечить большее влияние на сывороточный уровень магния. В дополнение к этому аспарагинат является важным компонентом клеточного метаболизма, активно участвуя в синтезе АТФ в цикле Кребса [50]. Панангин принимается по 2 таблетки 2–3 р/сут. Также существует форма выпуска препарата — Панангин Форте, его принимают по 1 таблетке 2–3 р/сут.

Так, уже через 4 нед. приема у больных АГ, принимавших Панангин с целью коррекции дефицита калия и магния, ассоциированных с приемом диуретиков и антагонистов кальция, было обнаружено восстановление концентрации данных макроэлементов в сыворотке крови и эритроцитах [40].

G. Wu et al. [40] анализировали влияние калия и магния аспарагината на уровень систолического АД (САД), диастолического АД (ДАД) и жесткость артерий в сравнении с лацидипином. Период наблюдения составил 4 нед. Были получены следующие результаты: в группе лацидипина САД и ДАД снизилось на 13,27±1,76 мм рт. ст. и 6,33±1,55 мм рт. ст. соответственно; в группе калия и магния аспарагината САД и ДАД снизилось на 7,83±1,87 мм рт. ст. и 3,67±1,03 мм рт. ст. Также в обеих группах было зафиксировано снижение общего периферического сопротивления на 11,9% и 16,6% соответственно (p<0,01), повышение эластичности (податливости) резистивных артерий (в группе лацидипина — на 25,05% и 34,5% соответственно для проксимальных и дистальных артерий; в группе калия и магния аспарагината — на 12,44% и 45,25%).

Еще в одной работе изучалось влияние калия и магния аспарагината на инсулинорезистентность у пациентов с АГ [41]. В исследование вошло 58 пациентов, которые были рандомизированы на 2 группы. В первой группе (n=30) пациенты принимали калия и магния аспарагинат (препарат Панангин) в комбинации с дигидропиридиновым антагонистом кальция (АК), в другой группе (n=28) — только АК. Исходно в конце исследования проводился биохимический анализ крови с оценкой концентрации глюкозы, липидов, инсулина и чувствительности к инсулину, а также выполнялось измерение офисного АД. Результаты исследования показали, что после применения калия и магния аспарагината у пациентов с АГ индекс чувствительности к инсулину, а также отношение липопротеинов высокой плотности и липопротеинов низкой плотности значимо повысились в сравнении с исходными показателями, и они были выше аналогичных параметров у пациентов в группе монотерапии АК. В результате был сделан вывод, что калия и магния аспарагинат способствует снижению выраженности инсулинорезистентности при АГ, а также улучшает липидный обмен и повышает антигипертензивную эффективность АК.

Эффективность и безопасность калия и магния аспарагината (препарат Панангин) изучались также в комплексной терапии в раннем периоде у пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ) [42]. В проспективное открытое многоцентровое рандомизированное контролируемое клиническое исследование вошли 3179 пациентов с ОИМ. В изучаемой группе (n=1691) в дополнение к стандартным ЛС для лечения ОИМ назначали калия и магния аспарагинат. В контрольной группе (n=1488) больные данный препарат не получали. В качестве конечных точек оценивали влияние препарата на смертность в острой стадии инфаркта миокарда на фоне тромболитической терапии и воздействие на реперфузионные нарушения ритма. Авторы обнаружили, что смертность от всех причин в исследуемой группе была статистически значимо ниже, чем в контрольной группе (6,0% и 9,0%, р=0,001). В исследуемой группе смертность среди больных, которым не проводилась тромболитическая терапия, или пациентов, у которых процедура тромболизиса не являлась успешной, была статистически значимо ниже, чем в контрольной группе (6,5% и 10,0%, p<0,005). Частота реперфузионных нарушений ритма сердца у пациентов исследуемой группы была также статистически значимо ниже, чем у больных контрольной группы (46,8% и 53,5%, р=0,026). Был сделан вывод, что раннее применение калия и магния аспарагината в комплексной терапии в раннем периоде ОИМ может значимо улучшить состояние пациента, можно рекомендовать назначение данного препарата в качестве дополнения к стандартному алгоритму лечения ОИМ.

Помимо восполнения непосредственно дефицита магния (и, как правило, сопутствующего дефицита калия) пациентам с лекарственно-индуцированной гипомагниемией необходимо проводить коррекцию модифицируемых факторов риска этого состояния.

Профилактика

Специфических мероприятий по профилактике развития лекарственно-индуцированной гипомагниемии не существует. Вместе с тем ряд экспертов рекомендует превентивное применение препаратов магния при назначении ЛС, потенциально способных вызывать гипомагниемию [8]. Такая тактика, в частности, предлагается при терапии тиазидными диуретиками у пациентов с АГ в силу риска развития ассоциированных с дефицитом магния жизнеугрожающих аритмий и внезапной сердечной смерти [8]. Однако такой подход остается дискутабельным [5, 8]. В частности, профилактическое назначение препаратов магния в большинстве случаев не предотвращает цисплатин-индуцированную гипомагниемию, но вместе с тем предотвращает у таких больных почечное повреждение [1, 5, 8, 20].

Для предотвращения лекарственно-индуцированного снижения уровня магния в крови необходимо строго придерживаться предписаний инструкции по медицинскому применению ЛС, проводить учет возможных межлекарственных взаимодействий, а также избегать полипрагмазии. Для своевременного и раннего выявления электролитных нарушений можно также рекомендовать регулярно контролировать уровень магния и других электролитов в крови у больных, принимающих ЛС, которые повышают риск развития гипомагниемии.

Заключение

Таким образом, лекарственно-индуцированная гипомагниемия является довольно часто встречающимся состоянием, которое при этом довольно сложно диагностировать, используя рутинное биохимическое исследование крови. Клиническая значимость лекарственно-индуцированной гипомагниемии заключается в широком спектре ее осложнений, в числе которых и жизнеугрожающие события, а также в высокой вероятности наличия сопутствующего дисбаланса гомеостаза прочих ионов (в первую очередь, в виде гипокалиемии). В качестве терапевтической тактики при наличии гипомагниемии показано назначение комбинированного препарата калия и магния аспарагината (препарат Панангин), который отличается высокой эффективностью и безопасностью, обладает высокой биодоступностью и позволяет проводить сочетанную коррекцию нарушений электролитного состава при гипомагниемии.

Благодарность

Редакция благодарит компанию ООО «Гедеон Рихтер Фарма» за оказанную помощь в технической редактуре настоящей публикации.

.

Гипомагниемия — эндокринные и метаболические нарушения

• Внутривенно или внутримышечно сульфат магния при тяжелой гипомагниемии или неспособности переносить пероральную терапию или соблюдать ее

Лечение солями магния показано при симптомах дефицита магния или при постоянной концентрации магния <1,25 мг / дл (<0,50 ммоль / л). Пациенты с расстройством, вызванным употреблением алкоголя, лечатся эмпирически.У таких пациентов возможен дефицит от 12 до 24 мг / кг.

Пациентам с неизменной функцией почек следует назначать примерно в два раза больше предполагаемого дефицита, поскольку около 50% введенного магния выводится с мочой. Пероральные соли магния (например, глюконат магния от 500 до 1000 мг перорально 3 раза в день) назначают в течение 3-4 дней. Пероральное лечение ограничивается появлением диареи.

Парентеральное введение предназначено для пациентов с тяжелой симптоматической гипомагниемией, которые не переносят пероральные препараты.Иногда однократная инъекция делается пациентам с расстройством, связанным с употреблением алкоголя, которые вряд ли будут соблюдать постоянную пероральную терапию. Когда необходимо заменить магний парентерально, доступен 10% раствор сульфата магния (1 г / 10 мл) для внутривенного введения и 50% раствор (1 г / 2 мл) для внутримышечного введения. Во время терапии магнием следует часто контролировать концентрацию магния в сыворотке крови, особенно когда магний назначают пациентам с почечной недостаточностью или в повторных парентеральных дозах. У этих пациентов лечение продолжают до тех пор, пока не будет достигнута нормальная концентрация магния в сыворотке крови.

При тяжелой симптоматической гипомагниемии (например, магний <1,25 мг / дл [<0,5 ммоль / л] с судорогами или другими тяжелыми симптомами) вводят 2–4 г сульфата магния внутривенно в течение 5–10 минут. Если судороги не проходят, дозу можно повторить до 10 г в течение следующих 6 часов. Пациентам, у которых приступы прекратились, можно вводить 10 г в 1 л 5% D / W (декстроза в воде) в течение 24 часов, а затем до 2,5 г каждые 12 часов, чтобы восполнить дефицит общих запасов магния и предотвратить дальнейшее развитие. капли магния в сыворотке крови.

Когда уровень магния в сыворотке ≤ 1,25 мг / дл (<0,5 ммоль / л), но симптомы менее тяжелые, сульфат магния можно вводить внутривенно в 5% дозе / весе со скоростью 1 г / час в виде медленной инфузии до 10 часы. В менее тяжелых случаях гипомагниемии постепенное восполнение может быть достигнуто путем введения меньших парентеральных доз в течение 3-5 дней до тех пор, пока концентрация магния в сыворотке не станет нормальной.

Наряду с гипомагниемией следует уделять особое внимание сопутствующей гипокалиемии или гипокальциемии.Эти электролитные нарушения трудно исправить, пока не будет восполнен запас магния. Кроме того, гипокальциемия может усугубляться изолированным лечением гипомагниемии внутривенным введением сульфата магния, поскольку сульфат связывает ионизированный кальций.

Гипомагниемия — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Магний — важный электролит. Это ключевая часть многих реакций, происходящих в организме человека, влияющих на клеточную функцию, нервную проводимость и другие потребности.Нормальный уровень магния в сыворотке составляет от 1,46 до 2,68 мг / дл. Гипомагниемия — это нарушение электролитного баланса, вызванное низким уровнем сывороточного магния (менее 1,46 мг / дл) в крови. Гипомагниемию можно отнести к хроническим заболеваниям, расстройству, вызванному употреблением алкоголя, желудочно-кишечным расстройствам, почечным нарушениям и другим состояниям. Признаки и симптомы гипомагниемии включают в себя все, от легкого тремора и общей слабости до ишемии сердца и смерти. В этом упражнении рассматривается оценка, лечение и осложнения гипомагниемии и подчеркивается важность межпрофессионального командного подхода к ее лечению.

Цели:

• Рассмотреть возможные этиологии, которые могут привести к гипомагниемии

• Опишите состояние пациента с гипомагниемией, включая лабораторные показатели.

• Обобщите варианты лечения гипомагниемии.

• Подчеркните важность улучшения координации помощи между межпрофессиональной командой для обеспечения надлежащей оценки и лечения гипомагниемии

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Магний — важный электролит. Это ключевая часть многих реакций, происходящих в организме человека, влияющих на клеточную функцию, нервную проводимость и другие потребности. Нормальный уровень магния в сыворотке составляет от 1,46 до 2,68 мг / дл. Гипомагниемия — это нарушение электролитного баланса, вызванное низким уровнем сывороточного магния (менее 1,46 мг / дл) в крови. Гипомагниемию можно отнести к хроническим заболеваниям, расстройству, вызванному употреблением алкоголя, желудочно-кишечным расстройствам, почечным нарушениям и другим состояниям.Признаки и симптомы гипомагниемии включают в себя все, от легкого тремора и общей слабости до ишемии сердца и смерти. [1] [2] [3] [4]

Этиология

Гипомагниемия может быть вторичной по отношению к снижению потребления, как показано на примере:

Она также может быть вторичной по отношению к следующим лекарствам:

• Петлевые и тиазидные диуретики

• Ингибиторы протонной помпы

• Амфотерицин B

• Дигиталис

• Химиотерапевтические препараты, такие как цисплатин, циклоспорин

Наконец, гипомагниемия может быть вызвана следующими состояниями, включая желудочно-кишечные и / или почечные нарушения.

• Острая диарея

• Хроническая диарея (болезнь Крона, язвенный колит)

• Синдром голодной кости (повышенное поглощение магния путем обновления кости после паратиреоидэктомии или тиреоидэктомии, вызывающее снижение магния в сыворотке

Острый панкреатит 9 0007

• Хирургия обходного желудочного анастомоза

• Наследственные тубулярные заболевания (синдром Гительмана, синдром Барттера)

• Семейная гипомагниемия с гиперкальциурией и нефрокальцинозом

Другие редкие генетические заболевания почек Гипомагниемия зависит от множества характеристик в различных медицинских учреждениях, среди которых, согласно отчету, опубликованному клиникой Мэйо, являются следующие последние случаи:

• 2% в общей популяции

• От 10% до 20% среди госпитализированных пациентов

• От 50% до 60% у пациентов отделения интенсивной терапии

• От 30% до 80% у лиц с расстройствами, связанными с употреблением алкоголя

• 25% у амбулаторных пациентов с диабетом

Недавних исследований, определяющих, возрастные группы подвержены более высокому риску гипомагниемии.

Патофизиология

Магний является кофактором многих биохимических реакций. Магний оказывает прямое влияние на различные другие электролиты, включая натрий, кальций и калий. Как описано выше, низкий уровень магния может быть вторичным по отношению к почечным и желудочно-кишечным потерям. [5] [6] [7] [8]

Гомеостаз магния затрагивает почки (в основном через проксимальный каналец, толстую восходящую петлю Генле и дистальный каналец), тонкую кишку (в основном через тощую и подвздошную кишку) и кость.Гипомагниемия возникает, когда что-то, будь то лекарство или болезненное состояние, изменяет гомеостаз магния.

Дефицит магния также может вызвать гипокальциемию, поскольку они взаимосвязаны. Снижение содержания магния вызывает нарушение образования магний-зависимой аденилциклазы циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), что снижает высвобождение паратироидного гормона (ПТГ). В свою очередь, уровень кальция также снижается, поскольку ПТГ регулирует уровень кальция.

Магний также влияет на электрическую активность миокарда и тонус сосудов, поэтому пациенты с гипомагниемией подвержены риску сердечной аритмии.

Анамнез и физическое состояние

Пациенты с симптомами дефицита магния могут поступать по-разному. Основные клинические проявления включают нервно-мышечные и сердечно-сосудистые проявления и другие электролитные нарушения. Конкретные признаки и симптомы описаны ниже.

Нервно-мышечные проявления

• Тремор

• Тетания, включая положительные симптомы Труссо и Хвостека, мышечные спазмы, мышечные судороги

• Судороги

  000

  0003

• Кома

Сердечно-сосудистые проявления

• Изменения электрокардиограммы, включая расширение комплекса QRS, пиковые зубцы T, удлинение интервала PR

• предсердных и желудочковых

  предсердных и желудочковых

  фибрилляция

• Желудочковые аритмии, включая torsades de pointes

• Сердечная ишемия

Другие электролитные и гормональные нарушения

• Гипокальциемия

  Гипокальциемия

  ратиреоз

• Гипокалиемия

Оценка

У пациента с подозрением на гипомагниемию рекомендуется проверить следующее:

• Сывороточный магний, фосфат, уровень кальция

• Панель базового метаболизма

  / функция почек, уровни глюкозы

• Электрокардиограмма

После подтверждения гипомагниемии этиологию обычно можно узнать из анамнеза.Если вы не уверены, различить желудочно-кишечные и почечные потери можно путем измерения суточной экскреции магния с мочой. Кроме того, можно рассчитать фракционную экскрецию магния (на случайном образце мочи) по следующей формуле, где U »и« P »относятся к концентрациям магния (Mg) и креатинина (Cr) в моче и плазме.

Если фракционная экскреция магния превышает 2% у человека с нормальной функцией почек, гипомагниемия, вероятно, является вторичной почечной недостаточностью магния при приеме таких препаратов, как диуретики, аминогликозиды или цисплатин.

Лечение / ведение

Лечение пациентов с гипомагниемией основано на функции почек пациента, тяжести симптомов и стабильности гемодинамики. Если в условиях стационара неотложной помощи пациент гемодинамически нестабилен, можно ввести 1-2 грамма сульфата магния примерно за 15 минут. При симптоматической тяжелой гипомагниемии у стабильного пациента можно дать 1-2 грамма сульфата магния в течение одного часа. Не возникающее восполнение запасов взрослого пациента обычно составляет от 4 до 8 граммов сульфата магния, вводимых медленно в течение 12-24 часов.У педиатрических пациентов доза составляет от 25 до 50 мг / кг (максимум 2 грамма). [9] [10]

Для бессимптомного пациента, который не госпитализирован и может переносить лекарства через рот, сначала следует попробовать пероральную замену с замедленным высвобождением.

После пополнения уровни электролитов в сыворотке необходимо повторно проверить (в стационарных или амбулаторных условиях), чтобы убедиться, что лечение было эффективным. Хотя уровень магния в сыворотке быстро повышается при лечении, внутриклеточный магний восстанавливается дольше.Таким образом, пациенты с нормальной функцией почек должны попытаться продолжить восполнение запасов магния в течение двух дней после нормализации уровня.

Соблюдайте осторожность при восполнении запасов магния у пациентов с нарушением функции почек (определяется как клиренс креатинина менее 30 мл / мин / 1,73 м2). Эти пациенты подвержены риску гипермагниемии. Исследования рекомендуют снизить дозу магния на 50% и внимательно следить за уровнем магния у этих пациентов.

Необходимо устранить и лечить первопричину стойкой гипомагниемии.Например, если у пациента постоянно наблюдается низкий уровень электролита из-за потери почек, ему может помочь амилорид, мочегонное средство, сберегающее калий и магний.

Дифференциальная диагностика

Всегда проверяйте наличие других аномалий электролитов при подозрении или лечении гипомагниемии. Низкий уровень магния, в свою очередь, может вызвать низкий уровень калия и / или кальция. Более того, многие другие электролитные и гормональные нарушения могут проявляться схожими симптомами.

Прогноз

Прогноз зависит от первопричины гипомагниемии. Пациенты с гипомагниемией по установленной причине имеют хороший прогноз на полное выздоровление.

Осложнения

Важно лечить гипомагниемию. Опасно низкий уровень магния может вызвать фатальные сердечные аритмии, такие как torsades de pointes (полиморфная желудочковая тахикардия с выраженным удлинением интервала QT). Более того, гипомагниемия у пациентов с острым инфарктом миокарда подвергает их более высокому риску желудочковых аритмий в течение первых 24 часов.

Консультации

Рассмотрите возможность консультации нефролога при подозрении на наследственное заболевание канальцев или у пациента, у которого трудно регулировать уровень магния. Если у пациента сердечная аритмия из-за дефицита магния, можно проконсультироваться с кардиологом, и за пациентом следует внимательно наблюдать на телеметрическом этаже или в отделении интенсивной терапии.

Сдерживание и обучение пациентов

Пациентов с гипомагниемией следует поощрять к употреблению следующих продуктов:

Улучшение результатов команды здравоохранения

Дефицит магния часто встречается в клинической практике.Ключ в том, чтобы найти первопричину. Бессимптомных пациентов можно лечить с помощью добавок, назначаемых амбулаторно. Симптоматическим больным необходим прием магния и парентерально. Прогноз для большинства пациентов с обратимой причиной отличный.

Клиницисты, медсестры и фармацевты должны координировать помощь, чтобы быстро решить проблему дефицита магния. Это часто включает обучение пациента, семьи и групповой подход со стороны практикующих врачей.

Дополнительное образование / Контрольные вопросы

Список литературы

1.

Андреоцци Ф., Куминетти Дж., Кармали Р., Камганг П. Электролитные расстройства как триггеры кардиомиопатии Такоцубо. Eur J Case Rep Intern Med. 2018; 5 (4): 000760. [Бесплатная статья PMC: PMC6346755] [PubMed: 30756021]

2.

Курстдженс С., Бурас Х, Овермарс-Бос С., Кебиче М., Биндельс Р. Дж. М., Хоендероп Дж. Дж. Дж. Дж., Де Баай Дж. Х. Ф. Гипомагниемия, вызванная диабетом, не модулируется лечением мышей метформином. Научный доклад, 11 февраля 2019 г .; 9 (1): 1770. [Бесплатная статья PMC: PMC6370757] [PubMed: 30742025]

3.

Ranathunge TA, Karunaratne DGGP, Rajapakse RMG, Watkins DL. Нагруженные доксорубицином нанофлейки оксида магния как pH-зависимые носители для одновременного лечения рака и гипомагниемии. Наноматериалы (Базель). 2019 февраля 06; 9 (2) [Бесплатная статья PMC: PMC6409820] [PubMed: 30736270]

4.

Brophy C, Woods R, Murphy MS, Sheahan P. Периоперационные уровни магния при общей тиреоидэктомии и связь с гипокальциемией. Голова Шея. 2019 июн; 41 (6): 1713-1718. [PubMed: 30628752]

5.

Ким Э. Патогенез и лечение электролитных проблем после трансплантации. Curr Opin Pediatr. 2019 Апрель; 31 (2): 213-218. [PubMed: 30585865]

6.

Фульчиеро Р., Синдром Сео-Майера П. Барттера и синдром Гительмана. Pediatr Clin North Am. 2019 Февраль; 66 (1): 121-134. [PubMed: 30454738]

7.

Ван Лаек С. Гипомагниемия и гипермагниемия. Acta Clin Belg. 2019 Февраль; 74 (1): 41-47. [PubMed: 30220246]

8.

Обри Э., Фридли Н., Шуэц П., Станга З.Синдром возобновления питания у ослабленного пожилого населения: профилактика, диагностика и лечение. Clin Exp Gastroenterol. 2018; 11: 255-264. [Бесплатная статья PMC: PMC6045900] [PubMed: 30022846]

9.

Hansen BA, Bruserud Ø. Гипомагниемия у тяжелобольных. J Интенсивная терапия. 2018; 6:21. [Бесплатная статья PMC: PMC5872533] [PubMed: 29610664]

10.

Greco DS. Эндокринные причины нарушений кальция. Top Companion Anim Med. 2012 ноя; 27 (4): 150-5. [PubMed: 23415381]

Гипомагниемия — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное образование

Магний — важный электролит.Это ключевая часть многих реакций, происходящих в организме человека, влияющих на клеточную функцию, нервную проводимость и другие потребности. Нормальный уровень магния в сыворотке составляет от 1,46 до 2,68 мг / дл. Гипомагниемия — это нарушение электролитного баланса, вызванное низким уровнем сывороточного магния (менее 1,46 мг / дл) в крови. Гипомагниемию можно отнести к хроническим заболеваниям, расстройству, вызванному употреблением алкоголя, желудочно-кишечным расстройствам, почечным нарушениям и другим состояниям. Признаки и симптомы гипомагниемии включают в себя все, от легкого тремора и общей слабости до ишемии сердца и смерти.В этом упражнении рассматривается оценка, лечение и осложнения гипомагниемии и подчеркивается важность межпрофессионального командного подхода к ее лечению.

Цели:

• Рассмотреть возможные этиологии, которые могут привести к гипомагниемии

• Опишите состояние пациента с гипомагниемией, включая лабораторные показатели.

• Обобщите варианты лечения гипомагниемии.

• Подчеркните важность улучшения координации помощи между межпрофессиональной командой для обеспечения надлежащей оценки и лечения гипомагниемии

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Магний — важный электролит. Это ключевая часть многих реакций, происходящих в организме человека, влияющих на клеточную функцию, нервную проводимость и другие потребности. Нормальный уровень магния в сыворотке составляет от 1,46 до 2,68 мг / дл. Гипомагниемия — это нарушение электролитного баланса, вызванное низким уровнем сывороточного магния (менее 1,46 мг / дл) в крови. Гипомагниемию можно отнести к хроническим заболеваниям, расстройству, вызванному употреблением алкоголя, желудочно-кишечным расстройствам, почечным нарушениям и другим состояниям.Признаки и симптомы гипомагниемии включают в себя все, от легкого тремора и общей слабости до ишемии сердца и смерти. [1] [2] [3] [4]

Этиология

Гипомагниемия может быть вторичной по отношению к снижению потребления, как показано на примере:

Она также может быть вторичной по отношению к следующим лекарствам:

• Петлевые и тиазидные диуретики

• Ингибиторы протонной помпы

• Амфотерицин B

• Дигиталис

• Химиотерапевтические препараты, такие как цисплатин, циклоспорин

Наконец, гипомагниемия может быть вызвана следующими состояниями, включая желудочно-кишечные и / или почечные нарушения.

• Острая диарея

• Хроническая диарея (болезнь Крона, язвенный колит)

• Синдром голодной кости (повышенное поглощение магния путем обновления кости после паратиреоидэктомии или тиреоидэктомии, вызывающее снижение магния в сыворотке

Острый панкреатит 9 0007

• Хирургия обходного желудочного анастомоза

• Наследственные тубулярные заболевания (синдром Гительмана, синдром Барттера)

• Семейная гипомагниемия с гиперкальциурией и нефрокальцинозом

Другие редкие генетические заболевания почек Гипомагниемия зависит от множества характеристик в различных медицинских учреждениях, среди которых, согласно отчету, опубликованному клиникой Мэйо, являются следующие последние случаи:

• 2% в общей популяции

• От 10% до 20% среди госпитализированных пациентов

• От 50% до 60% у пациентов отделения интенсивной терапии

• От 30% до 80% у лиц с расстройствами, связанными с употреблением алкоголя

• 25% у амбулаторных пациентов с диабетом

Недавних исследований, определяющих, возрастные группы подвержены более высокому риску гипомагниемии.

Патофизиология

Магний является кофактором многих биохимических реакций. Магний оказывает прямое влияние на различные другие электролиты, включая натрий, кальций и калий. Как описано выше, низкий уровень магния может быть вторичным по отношению к почечным и желудочно-кишечным потерям. [5] [6] [7] [8]

Гомеостаз магния затрагивает почки (в основном через проксимальный каналец, толстую восходящую петлю Генле и дистальный каналец), тонкую кишку (в основном через тощую и подвздошную кишку) и кость.Гипомагниемия возникает, когда что-то, будь то лекарство или болезненное состояние, изменяет гомеостаз магния.

Дефицит магния также может вызвать гипокальциемию, поскольку они взаимосвязаны. Снижение содержания магния вызывает нарушение образования магний-зависимой аденилциклазы циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), что снижает высвобождение паратироидного гормона (ПТГ). В свою очередь, уровень кальция также снижается, поскольку ПТГ регулирует уровень кальция.

Магний также влияет на электрическую активность миокарда и тонус сосудов, поэтому пациенты с гипомагниемией подвержены риску сердечной аритмии.

Анамнез и физическое состояние

Пациенты с симптомами дефицита магния могут поступать по-разному. Основные клинические проявления включают нервно-мышечные и сердечно-сосудистые проявления и другие электролитные нарушения. Конкретные признаки и симптомы описаны ниже.

Нервно-мышечные проявления

• Тремор

• Тетания, включая положительные симптомы Труссо и Хвостека, мышечные спазмы, мышечные судороги

• Судороги

  000

  0003

• Кома

Сердечно-сосудистые проявления

• Изменения электрокардиограммы, включая расширение комплекса QRS, пиковые зубцы T, удлинение интервала PR

• предсердных и желудочковых

  предсердных и желудочковых

  фибрилляция

• Желудочковые аритмии, включая torsades de pointes

• Сердечная ишемия

Другие электролитные и гормональные нарушения

• Гипокальциемия

  Гипокальциемия

  ратиреоз

• Гипокалиемия

Оценка

У пациента с подозрением на гипомагниемию рекомендуется проверить следующее:

• Сывороточный магний, фосфат, уровень кальция

• Панель базового метаболизма

  / функция почек, уровни глюкозы

• Электрокардиограмма

После подтверждения гипомагниемии этиологию обычно можно узнать из анамнеза.Если вы не уверены, различить желудочно-кишечные и почечные потери можно путем измерения суточной экскреции магния с мочой. Кроме того, можно рассчитать фракционную экскрецию магния (на случайном образце мочи) по следующей формуле, где U »и« P »относятся к концентрациям магния (Mg) и креатинина (Cr) в моче и плазме.

Если фракционная экскреция магния превышает 2% у человека с нормальной функцией почек, гипомагниемия, вероятно, является вторичной почечной недостаточностью магния при приеме таких препаратов, как диуретики, аминогликозиды или цисплатин.

Лечение / ведение

Лечение пациентов с гипомагниемией основано на функции почек пациента, тяжести симптомов и стабильности гемодинамики. Если в условиях стационара неотложной помощи пациент гемодинамически нестабилен, можно ввести 1-2 грамма сульфата магния примерно за 15 минут. При симптоматической тяжелой гипомагниемии у стабильного пациента можно дать 1-2 грамма сульфата магния в течение одного часа. Не возникающее восполнение запасов взрослого пациента обычно составляет от 4 до 8 граммов сульфата магния, вводимых медленно в течение 12-24 часов.У педиатрических пациентов доза составляет от 25 до 50 мг / кг (максимум 2 грамма). [9] [10]

Для бессимптомного пациента, который не госпитализирован и может переносить лекарства через рот, сначала следует попробовать пероральную замену с замедленным высвобождением.

После пополнения уровни электролитов в сыворотке необходимо повторно проверить (в стационарных или амбулаторных условиях), чтобы убедиться, что лечение было эффективным. Хотя уровень магния в сыворотке быстро повышается при лечении, внутриклеточный магний восстанавливается дольше.Таким образом, пациенты с нормальной функцией почек должны попытаться продолжить восполнение запасов магния в течение двух дней после нормализации уровня.

Соблюдайте осторожность при восполнении запасов магния у пациентов с нарушением функции почек (определяется как клиренс креатинина менее 30 мл / мин / 1,73 м2). Эти пациенты подвержены риску гипермагниемии. Исследования рекомендуют снизить дозу магния на 50% и внимательно следить за уровнем магния у этих пациентов.

Необходимо устранить и лечить первопричину стойкой гипомагниемии.Например, если у пациента постоянно наблюдается низкий уровень электролита из-за потери почек, ему может помочь амилорид, мочегонное средство, сберегающее калий и магний.

Дифференциальная диагностика

Всегда проверяйте наличие других аномалий электролитов при подозрении или лечении гипомагниемии. Низкий уровень магния, в свою очередь, может вызвать низкий уровень калия и / или кальция. Более того, многие другие электролитные и гормональные нарушения могут проявляться схожими симптомами.

Прогноз

Прогноз зависит от первопричины гипомагниемии. Пациенты с гипомагниемией по установленной причине имеют хороший прогноз на полное выздоровление.

Осложнения

Важно лечить гипомагниемию. Опасно низкий уровень магния может вызвать фатальные сердечные аритмии, такие как torsades de pointes (полиморфная желудочковая тахикардия с выраженным удлинением интервала QT). Более того, гипомагниемия у пациентов с острым инфарктом миокарда подвергает их более высокому риску желудочковых аритмий в течение первых 24 часов.

Консультации

Рассмотрите возможность консультации нефролога при подозрении на наследственное заболевание канальцев или у пациента, у которого трудно регулировать уровень магния. Если у пациента сердечная аритмия из-за дефицита магния, можно проконсультироваться с кардиологом, и за пациентом следует внимательно наблюдать на телеметрическом этаже или в отделении интенсивной терапии.

Сдерживание и обучение пациентов

Пациентов с гипомагниемией следует поощрять к употреблению следующих продуктов:

Улучшение результатов команды здравоохранения

Дефицит магния часто встречается в клинической практике.Ключ в том, чтобы найти первопричину. Бессимптомных пациентов можно лечить с помощью добавок, назначаемых амбулаторно. Симптоматическим больным необходим прием магния и парентерально. Прогноз для большинства пациентов с обратимой причиной отличный.

Клиницисты, медсестры и фармацевты должны координировать помощь, чтобы быстро решить проблему дефицита магния. Это часто включает обучение пациента, семьи и групповой подход со стороны практикующих врачей.

Дополнительное образование / Контрольные вопросы

Список литературы

1.

Андреоцци Ф., Куминетти Дж., Кармали Р., Камганг П. Электролитные расстройства как триггеры кардиомиопатии Такоцубо. Eur J Case Rep Intern Med. 2018; 5 (4): 000760. [Бесплатная статья PMC: PMC6346755] [PubMed: 30756021]

2.

Курстдженс С., Бурас Х, Овермарс-Бос С., Кебиче М., Биндельс Р. Дж. М., Хоендероп Дж. Дж. Дж. Дж., Де Баай Дж. Х. Ф. Гипомагниемия, вызванная диабетом, не модулируется лечением мышей метформином. Научный доклад, 11 февраля 2019 г .; 9 (1): 1770. [Бесплатная статья PMC: PMC6370757] [PubMed: 30742025]

3.

Ranathunge TA, Karunaratne DGGP, Rajapakse RMG, Watkins DL. Нагруженные доксорубицином нанофлейки оксида магния как pH-зависимые носители для одновременного лечения рака и гипомагниемии. Наноматериалы (Базель). 2019 февраля 06; 9 (2) [Бесплатная статья PMC: PMC6409820] [PubMed: 30736270]

4.

Brophy C, Woods R, Murphy MS, Sheahan P. Периоперационные уровни магния при общей тиреоидэктомии и связь с гипокальциемией. Голова Шея. 2019 июн; 41 (6): 1713-1718. [PubMed: 30628752]

5.

Ким Э. Патогенез и лечение электролитных проблем после трансплантации. Curr Opin Pediatr. 2019 Апрель; 31 (2): 213-218. [PubMed: 30585865]

6.

Фульчиеро Р., Синдром Сео-Майера П. Барттера и синдром Гительмана. Pediatr Clin North Am. 2019 Февраль; 66 (1): 121-134. [PubMed: 30454738]

7.

Ван Лаек С. Гипомагниемия и гипермагниемия. Acta Clin Belg. 2019 Февраль; 74 (1): 41-47. [PubMed: 30220246]

8.

Обри Э., Фридли Н., Шуэц П., Станга З.Синдром возобновления питания у ослабленного пожилого населения: профилактика, диагностика и лечение. Clin Exp Gastroenterol. 2018; 11: 255-264. [Бесплатная статья PMC: PMC6045900] [PubMed: 30022846]

9.

Hansen BA, Bruserud Ø. Гипомагниемия у тяжелобольных. J Интенсивная терапия. 2018; 6:21. [Бесплатная статья PMC: PMC5872533] [PubMed: 29610664]

10.

Greco DS. Эндокринные причины нарушений кальция. Top Companion Anim Med. 2012 ноя; 27 (4): 150-5. [PubMed: 23415381]

Гипомагниемия — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное образование

Магний — важный электролит.Это ключевая часть многих реакций, происходящих в организме человека, влияющих на клеточную функцию, нервную проводимость и другие потребности. Нормальный уровень магния в сыворотке составляет от 1,46 до 2,68 мг / дл. Гипомагниемия — это нарушение электролитного баланса, вызванное низким уровнем сывороточного магния (менее 1,46 мг / дл) в крови. Гипомагниемию можно отнести к хроническим заболеваниям, расстройству, вызванному употреблением алкоголя, желудочно-кишечным расстройствам, почечным нарушениям и другим состояниям. Признаки и симптомы гипомагниемии включают в себя все, от легкого тремора и общей слабости до ишемии сердца и смерти.В этом упражнении рассматривается оценка, лечение и осложнения гипомагниемии и подчеркивается важность межпрофессионального командного подхода к ее лечению.

Цели:

• Рассмотреть возможные этиологии, которые могут привести к гипомагниемии

• Опишите состояние пациента с гипомагниемией, включая лабораторные показатели.

• Обобщите варианты лечения гипомагниемии.

• Подчеркните важность улучшения координации помощи между межпрофессиональной командой для обеспечения надлежащей оценки и лечения гипомагниемии

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Магний — важный электролит. Это ключевая часть многих реакций, происходящих в организме человека, влияющих на клеточную функцию, нервную проводимость и другие потребности. Нормальный уровень магния в сыворотке составляет от 1,46 до 2,68 мг / дл. Гипомагниемия — это нарушение электролитного баланса, вызванное низким уровнем сывороточного магния (менее 1,46 мг / дл) в крови. Гипомагниемию можно отнести к хроническим заболеваниям, расстройству, вызванному употреблением алкоголя, желудочно-кишечным расстройствам, почечным нарушениям и другим состояниям.Признаки и симптомы гипомагниемии включают в себя все, от легкого тремора и общей слабости до ишемии сердца и смерти. [1] [2] [3] [4]

Этиология

Гипомагниемия может быть вторичной по отношению к снижению потребления, как показано на примере:

Она также может быть вторичной по отношению к следующим лекарствам:

• Петлевые и тиазидные диуретики

• Ингибиторы протонной помпы

• Амфотерицин B

• Дигиталис

• Химиотерапевтические препараты, такие как цисплатин, циклоспорин

Наконец, гипомагниемия может быть вызвана следующими состояниями, включая желудочно-кишечные и / или почечные нарушения.

• Острая диарея

• Хроническая диарея (болезнь Крона, язвенный колит)

• Синдром голодной кости (повышенное поглощение магния путем обновления кости после паратиреоидэктомии или тиреоидэктомии, вызывающее снижение магния в сыворотке

Острый панкреатит 9 0007

• Хирургия обходного желудочного анастомоза

• Наследственные тубулярные заболевания (синдром Гительмана, синдром Барттера)

• Семейная гипомагниемия с гиперкальциурией и нефрокальцинозом

Другие редкие генетические заболевания почек Гипомагниемия зависит от множества характеристик в различных медицинских учреждениях, среди которых, согласно отчету, опубликованному клиникой Мэйо, являются следующие последние случаи:

• 2% в общей популяции

• От 10% до 20% среди госпитализированных пациентов

• От 50% до 60% у пациентов отделения интенсивной терапии

• От 30% до 80% у лиц с расстройствами, связанными с употреблением алкоголя

• 25% у амбулаторных пациентов с диабетом

Недавних исследований, определяющих, возрастные группы подвержены более высокому риску гипомагниемии.

Патофизиология

Магний является кофактором многих биохимических реакций. Магний оказывает прямое влияние на различные другие электролиты, включая натрий, кальций и калий. Как описано выше, низкий уровень магния может быть вторичным по отношению к почечным и желудочно-кишечным потерям. [5] [6] [7] [8]

Гомеостаз магния затрагивает почки (в основном через проксимальный каналец, толстую восходящую петлю Генле и дистальный каналец), тонкую кишку (в основном через тощую и подвздошную кишку) и кость.Гипомагниемия возникает, когда что-то, будь то лекарство или болезненное состояние, изменяет гомеостаз магния.

Дефицит магния также может вызвать гипокальциемию, поскольку они взаимосвязаны. Снижение содержания магния вызывает нарушение образования магний-зависимой аденилциклазы циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), что снижает высвобождение паратироидного гормона (ПТГ). В свою очередь, уровень кальция также снижается, поскольку ПТГ регулирует уровень кальция.

Магний также влияет на электрическую активность миокарда и тонус сосудов, поэтому пациенты с гипомагниемией подвержены риску сердечной аритмии.

Анамнез и физическое состояние

Пациенты с симптомами дефицита магния могут поступать по-разному. Основные клинические проявления включают нервно-мышечные и сердечно-сосудистые проявления и другие электролитные нарушения. Конкретные признаки и симптомы описаны ниже.

Нервно-мышечные проявления

• Тремор

• Тетания, включая положительные симптомы Труссо и Хвостека, мышечные спазмы, мышечные судороги

• Судороги

  000

  0003

• Кома

Сердечно-сосудистые проявления

• Изменения электрокардиограммы, включая расширение комплекса QRS, пиковые зубцы T, удлинение интервала PR

• предсердных и желудочковых

  предсердных и желудочковых

  фибрилляция

• Желудочковые аритмии, включая torsades de pointes

• Сердечная ишемия

Другие электролитные и гормональные нарушения

• Гипокальциемия

  Гипокальциемия

  ратиреоз

• Гипокалиемия

Оценка

У пациента с подозрением на гипомагниемию рекомендуется проверить следующее:

• Сывороточный магний, фосфат, уровень кальция

• Панель базового метаболизма

  / функция почек, уровни глюкозы

• Электрокардиограмма

После подтверждения гипомагниемии этиологию обычно можно узнать из анамнеза.Если вы не уверены, различить желудочно-кишечные и почечные потери можно путем измерения суточной экскреции магния с мочой. Кроме того, можно рассчитать фракционную экскрецию магния (на случайном образце мочи) по следующей формуле, где U »и« P »относятся к концентрациям магния (Mg) и креатинина (Cr) в моче и плазме.

Если фракционная экскреция магния превышает 2% у человека с нормальной функцией почек, гипомагниемия, вероятно, является вторичной почечной недостаточностью магния при приеме таких препаратов, как диуретики, аминогликозиды или цисплатин.

Лечение / ведение

Лечение пациентов с гипомагниемией основано на функции почек пациента, тяжести симптомов и стабильности гемодинамики. Если в условиях стационара неотложной помощи пациент гемодинамически нестабилен, можно ввести 1-2 грамма сульфата магния примерно за 15 минут. При симптоматической тяжелой гипомагниемии у стабильного пациента можно дать 1-2 грамма сульфата магния в течение одного часа. Не возникающее восполнение запасов взрослого пациента обычно составляет от 4 до 8 граммов сульфата магния, вводимых медленно в течение 12-24 часов.У педиатрических пациентов доза составляет от 25 до 50 мг / кг (максимум 2 грамма). [9] [10]

Для бессимптомного пациента, который не госпитализирован и может переносить лекарства через рот, сначала следует попробовать пероральную замену с замедленным высвобождением.

После пополнения уровни электролитов в сыворотке необходимо повторно проверить (в стационарных или амбулаторных условиях), чтобы убедиться, что лечение было эффективным. Хотя уровень магния в сыворотке быстро повышается при лечении, внутриклеточный магний восстанавливается дольше.Таким образом, пациенты с нормальной функцией почек должны попытаться продолжить восполнение запасов магния в течение двух дней после нормализации уровня.

Соблюдайте осторожность при восполнении запасов магния у пациентов с нарушением функции почек (определяется как клиренс креатинина менее 30 мл / мин / 1,73 м2). Эти пациенты подвержены риску гипермагниемии. Исследования рекомендуют снизить дозу магния на 50% и внимательно следить за уровнем магния у этих пациентов.

Необходимо устранить и лечить первопричину стойкой гипомагниемии.Например, если у пациента постоянно наблюдается низкий уровень электролита из-за потери почек, ему может помочь амилорид, мочегонное средство, сберегающее калий и магний.

Дифференциальная диагностика

Всегда проверяйте наличие других аномалий электролитов при подозрении или лечении гипомагниемии. Низкий уровень магния, в свою очередь, может вызвать низкий уровень калия и / или кальция. Более того, многие другие электролитные и гормональные нарушения могут проявляться схожими симптомами.

Прогноз

Прогноз зависит от первопричины гипомагниемии. Пациенты с гипомагниемией по установленной причине имеют хороший прогноз на полное выздоровление.

Осложнения

Важно лечить гипомагниемию. Опасно низкий уровень магния может вызвать фатальные сердечные аритмии, такие как torsades de pointes (полиморфная желудочковая тахикардия с выраженным удлинением интервала QT). Более того, гипомагниемия у пациентов с острым инфарктом миокарда подвергает их более высокому риску желудочковых аритмий в течение первых 24 часов.

Консультации

Рассмотрите возможность консультации нефролога при подозрении на наследственное заболевание канальцев или у пациента, у которого трудно регулировать уровень магния. Если у пациента сердечная аритмия из-за дефицита магния, можно проконсультироваться с кардиологом, и за пациентом следует внимательно наблюдать на телеметрическом этаже или в отделении интенсивной терапии.

Сдерживание и обучение пациентов

Пациентов с гипомагниемией следует поощрять к употреблению следующих продуктов:

Улучшение результатов команды здравоохранения

Дефицит магния часто встречается в клинической практике.Ключ в том, чтобы найти первопричину. Бессимптомных пациентов можно лечить с помощью добавок, назначаемых амбулаторно. Симптоматическим больным необходим прием магния и парентерально. Прогноз для большинства пациентов с обратимой причиной отличный.

Клиницисты, медсестры и фармацевты должны координировать помощь, чтобы быстро решить проблему дефицита магния. Это часто включает обучение пациента, семьи и групповой подход со стороны практикующих врачей.

Дополнительное образование / Контрольные вопросы

Список литературы

1.

Андреоцци Ф., Куминетти Дж., Кармали Р., Камганг П. Электролитные расстройства как триггеры кардиомиопатии Такоцубо. Eur J Case Rep Intern Med. 2018; 5 (4): 000760. [Бесплатная статья PMC: PMC6346755] [PubMed: 30756021]

2.

Курстдженс С., Бурас Х, Овермарс-Бос С., Кебиче М., Биндельс Р. Дж. М., Хоендероп Дж. Дж. Дж. Дж., Де Баай Дж. Х. Ф. Гипомагниемия, вызванная диабетом, не модулируется лечением мышей метформином. Научный доклад, 11 февраля 2019 г .; 9 (1): 1770. [Бесплатная статья PMC: PMC6370757] [PubMed: 30742025]

3.

Ranathunge TA, Karunaratne DGGP, Rajapakse RMG, Watkins DL. Нагруженные доксорубицином нанофлейки оксида магния как pH-зависимые носители для одновременного лечения рака и гипомагниемии. Наноматериалы (Базель). 2019 февраля 06; 9 (2) [Бесплатная статья PMC: PMC6409820] [PubMed: 30736270]

4.

Brophy C, Woods R, Murphy MS, Sheahan P. Периоперационные уровни магния при общей тиреоидэктомии и связь с гипокальциемией. Голова Шея. 2019 июн; 41 (6): 1713-1718. [PubMed: 30628752]

5.

Ким Э. Патогенез и лечение электролитных проблем после трансплантации. Curr Opin Pediatr. 2019 Апрель; 31 (2): 213-218. [PubMed: 30585865]

6.

Фульчиеро Р., Синдром Сео-Майера П. Барттера и синдром Гительмана. Pediatr Clin North Am. 2019 Февраль; 66 (1): 121-134. [PubMed: 30454738]

7.

Ван Лаек С. Гипомагниемия и гипермагниемия. Acta Clin Belg. 2019 Февраль; 74 (1): 41-47. [PubMed: 30220246]

8.

Обри Э., Фридли Н., Шуэц П., Станга З.Синдром возобновления питания у ослабленного пожилого населения: профилактика, диагностика и лечение. Clin Exp Gastroenterol. 2018; 11: 255-264. [Бесплатная статья PMC: PMC6045900] [PubMed: 30022846]

9.

Hansen BA, Bruserud Ø. Гипомагниемия у тяжелобольных. J Интенсивная терапия. 2018; 6:21. [Бесплатная статья PMC: PMC5872533] [PubMed: 29610664]

10.

Greco DS. Эндокринные причины нарушений кальция. Top Companion Anim Med. 2012 ноя; 27 (4): 150-5. [PubMed: 23415381]

Гипомагниемия — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное образование

Магний — важный электролит.Это ключевая часть многих реакций, происходящих в организме человека, влияющих на клеточную функцию, нервную проводимость и другие потребности. Нормальный уровень магния в сыворотке составляет от 1,46 до 2,68 мг / дл. Гипомагниемия — это нарушение электролитного баланса, вызванное низким уровнем сывороточного магния (менее 1,46 мг / дл) в крови. Гипомагниемию можно отнести к хроническим заболеваниям, расстройству, вызванному употреблением алкоголя, желудочно-кишечным расстройствам, почечным нарушениям и другим состояниям. Признаки и симптомы гипомагниемии включают в себя все, от легкого тремора и общей слабости до ишемии сердца и смерти.В этом упражнении рассматривается оценка, лечение и осложнения гипомагниемии и подчеркивается важность межпрофессионального командного подхода к ее лечению.

Цели:

• Рассмотреть возможные этиологии, которые могут привести к гипомагниемии

• Опишите состояние пациента с гипомагниемией, включая лабораторные показатели.

• Обобщите варианты лечения гипомагниемии.

• Подчеркните важность улучшения координации помощи между межпрофессиональной командой для обеспечения надлежащей оценки и лечения гипомагниемии

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Магний — важный электролит. Это ключевая часть многих реакций, происходящих в организме человека, влияющих на клеточную функцию, нервную проводимость и другие потребности. Нормальный уровень магния в сыворотке составляет от 1,46 до 2,68 мг / дл. Гипомагниемия — это нарушение электролитного баланса, вызванное низким уровнем сывороточного магния (менее 1,46 мг / дл) в крови. Гипомагниемию можно отнести к хроническим заболеваниям, расстройству, вызванному употреблением алкоголя, желудочно-кишечным расстройствам, почечным нарушениям и другим состояниям.Признаки и симптомы гипомагниемии включают в себя все, от легкого тремора и общей слабости до ишемии сердца и смерти. [1] [2] [3] [4]

Этиология

Гипомагниемия может быть вторичной по отношению к снижению потребления, как показано на примере:

Она также может быть вторичной по отношению к следующим лекарствам:

• Петлевые и тиазидные диуретики

• Ингибиторы протонной помпы

• Амфотерицин B

• Дигиталис

• Химиотерапевтические препараты, такие как цисплатин, циклоспорин

Наконец, гипомагниемия может быть вызвана следующими состояниями, включая желудочно-кишечные и / или почечные нарушения.

• Острая диарея

• Хроническая диарея (болезнь Крона, язвенный колит)

• Синдром голодной кости (повышенное поглощение магния путем обновления кости после паратиреоидэктомии или тиреоидэктомии, вызывающее снижение магния в сыворотке

Острый панкреатит 9 0007

• Хирургия обходного желудочного анастомоза

• Наследственные тубулярные заболевания (синдром Гительмана, синдром Барттера)

• Семейная гипомагниемия с гиперкальциурией и нефрокальцинозом

Другие редкие генетические заболевания почек Гипомагниемия зависит от множества характеристик в различных медицинских учреждениях, среди которых, согласно отчету, опубликованному клиникой Мэйо, являются следующие последние случаи:

• 2% в общей популяции

• От 10% до 20% среди госпитализированных пациентов

• От 50% до 60% у пациентов отделения интенсивной терапии

• От 30% до 80% у лиц с расстройствами, связанными с употреблением алкоголя

• 25% у амбулаторных пациентов с диабетом

Недавних исследований, определяющих, возрастные группы подвержены более высокому риску гипомагниемии.

Патофизиология

Магний является кофактором многих биохимических реакций. Магний оказывает прямое влияние на различные другие электролиты, включая натрий, кальций и калий. Как описано выше, низкий уровень магния может быть вторичным по отношению к почечным и желудочно-кишечным потерям. [5] [6] [7] [8]

Гомеостаз магния затрагивает почки (в основном через проксимальный каналец, толстую восходящую петлю Генле и дистальный каналец), тонкую кишку (в основном через тощую и подвздошную кишку) и кость.Гипомагниемия возникает, когда что-то, будь то лекарство или болезненное состояние, изменяет гомеостаз магния.

Дефицит магния также может вызвать гипокальциемию, поскольку они взаимосвязаны. Снижение содержания магния вызывает нарушение образования магний-зависимой аденилциклазы циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), что снижает высвобождение паратироидного гормона (ПТГ). В свою очередь, уровень кальция также снижается, поскольку ПТГ регулирует уровень кальция.

Магний также влияет на электрическую активность миокарда и тонус сосудов, поэтому пациенты с гипомагниемией подвержены риску сердечной аритмии.

Анамнез и физическое состояние

Пациенты с симптомами дефицита магния могут поступать по-разному. Основные клинические проявления включают нервно-мышечные и сердечно-сосудистые проявления и другие электролитные нарушения. Конкретные признаки и симптомы описаны ниже.

Нервно-мышечные проявления

• Тремор

• Тетания, включая положительные симптомы Труссо и Хвостека, мышечные спазмы, мышечные судороги

• Судороги

  000

  0003

• Кома

Сердечно-сосудистые проявления

• Изменения электрокардиограммы, включая расширение комплекса QRS, пиковые зубцы T, удлинение интервала PR

• предсердных и желудочковых

  предсердных и желудочковых

  фибрилляция

• Желудочковые аритмии, включая torsades de pointes

• Сердечная ишемия

Другие электролитные и гормональные нарушения

• Гипокальциемия

  Гипокальциемия

  ратиреоз

• Гипокалиемия

Оценка

У пациента с подозрением на гипомагниемию рекомендуется проверить следующее:

• Сывороточный магний, фосфат, уровень кальция

• Панель базового метаболизма

  / функция почек, уровни глюкозы

• Электрокардиограмма

После подтверждения гипомагниемии этиологию обычно можно узнать из анамнеза.Если вы не уверены, различить желудочно-кишечные и почечные потери можно путем измерения суточной экскреции магния с мочой. Кроме того, можно рассчитать фракционную экскрецию магния (на случайном образце мочи) по следующей формуле, где U »и« P »относятся к концентрациям магния (Mg) и креатинина (Cr) в моче и плазме.

Если фракционная экскреция магния превышает 2% у человека с нормальной функцией почек, гипомагниемия, вероятно, является вторичной почечной недостаточностью магния при приеме таких препаратов, как диуретики, аминогликозиды или цисплатин.

Лечение / ведение

Лечение пациентов с гипомагниемией основано на функции почек пациента, тяжести симптомов и стабильности гемодинамики. Если в условиях стационара неотложной помощи пациент гемодинамически нестабилен, можно ввести 1-2 грамма сульфата магния примерно за 15 минут. При симптоматической тяжелой гипомагниемии у стабильного пациента можно дать 1-2 грамма сульфата магния в течение одного часа. Не возникающее восполнение запасов взрослого пациента обычно составляет от 4 до 8 граммов сульфата магния, вводимых медленно в течение 12-24 часов.У педиатрических пациентов доза составляет от 25 до 50 мг / кг (максимум 2 грамма). [9] [10]

Для бессимптомного пациента, который не госпитализирован и может переносить лекарства через рот, сначала следует попробовать пероральную замену с замедленным высвобождением.

После пополнения уровни электролитов в сыворотке необходимо повторно проверить (в стационарных или амбулаторных условиях), чтобы убедиться, что лечение было эффективным. Хотя уровень магния в сыворотке быстро повышается при лечении, внутриклеточный магний восстанавливается дольше.Таким образом, пациенты с нормальной функцией почек должны попытаться продолжить восполнение запасов магния в течение двух дней после нормализации уровня.

Соблюдайте осторожность при восполнении запасов магния у пациентов с нарушением функции почек (определяется как клиренс креатинина менее 30 мл / мин / 1,73 м2). Эти пациенты подвержены риску гипермагниемии. Исследования рекомендуют снизить дозу магния на 50% и внимательно следить за уровнем магния у этих пациентов.

Необходимо устранить и лечить первопричину стойкой гипомагниемии.Например, если у пациента постоянно наблюдается низкий уровень электролита из-за потери почек, ему может помочь амилорид, мочегонное средство, сберегающее калий и магний.

Дифференциальная диагностика

Всегда проверяйте наличие других аномалий электролитов при подозрении или лечении гипомагниемии. Низкий уровень магния, в свою очередь, может вызвать низкий уровень калия и / или кальция. Более того, многие другие электролитные и гормональные нарушения могут проявляться схожими симптомами.

Прогноз

Прогноз зависит от первопричины гипомагниемии. Пациенты с гипомагниемией по установленной причине имеют хороший прогноз на полное выздоровление.

Осложнения

Важно лечить гипомагниемию. Опасно низкий уровень магния может вызвать фатальные сердечные аритмии, такие как torsades de pointes (полиморфная желудочковая тахикардия с выраженным удлинением интервала QT). Более того, гипомагниемия у пациентов с острым инфарктом миокарда подвергает их более высокому риску желудочковых аритмий в течение первых 24 часов.

Консультации

Рассмотрите возможность консультации нефролога при подозрении на наследственное заболевание канальцев или у пациента, у которого трудно регулировать уровень магния. Если у пациента сердечная аритмия из-за дефицита магния, можно проконсультироваться с кардиологом, и за пациентом следует внимательно наблюдать на телеметрическом этаже или в отделении интенсивной терапии.

Сдерживание и обучение пациентов

Пациентов с гипомагниемией следует поощрять к употреблению следующих продуктов:

Улучшение результатов команды здравоохранения

Дефицит магния часто встречается в клинической практике.Ключ в том, чтобы найти первопричину. Бессимптомных пациентов можно лечить с помощью добавок, назначаемых амбулаторно. Симптоматическим больным необходим прием магния и парентерально. Прогноз для большинства пациентов с обратимой причиной отличный.

Клиницисты, медсестры и фармацевты должны координировать помощь, чтобы быстро решить проблему дефицита магния. Это часто включает обучение пациента, семьи и групповой подход со стороны практикующих врачей.

Дополнительное образование / Контрольные вопросы

Список литературы

1.

Андреоцци Ф., Куминетти Дж., Кармали Р., Камганг П. Электролитные расстройства как триггеры кардиомиопатии Такоцубо. Eur J Case Rep Intern Med. 2018; 5 (4): 000760. [Бесплатная статья PMC: PMC6346755] [PubMed: 30756021]

2.

Курстдженс С., Бурас Х, Овермарс-Бос С., Кебиче М., Биндельс Р. Дж. М., Хоендероп Дж. Дж. Дж. Дж., Де Баай Дж. Х. Ф. Гипомагниемия, вызванная диабетом, не модулируется лечением мышей метформином. Научный доклад, 11 февраля 2019 г .; 9 (1): 1770. [Бесплатная статья PMC: PMC6370757] [PubMed: 30742025]

3.

Ranathunge TA, Karunaratne DGGP, Rajapakse RMG, Watkins DL. Нагруженные доксорубицином нанофлейки оксида магния как pH-зависимые носители для одновременного лечения рака и гипомагниемии. Наноматериалы (Базель). 2019 февраля 06; 9 (2) [Бесплатная статья PMC: PMC6409820] [PubMed: 30736270]

4.

Brophy C, Woods R, Murphy MS, Sheahan P. Периоперационные уровни магния при общей тиреоидэктомии и связь с гипокальциемией. Голова Шея. 2019 июн; 41 (6): 1713-1718. [PubMed: 30628752]

5.

Ким Э. Патогенез и лечение электролитных проблем после трансплантации. Curr Opin Pediatr. 2019 Апрель; 31 (2): 213-218. [PubMed: 30585865]

6.

Фульчиеро Р., Синдром Сео-Майера П. Барттера и синдром Гительмана. Pediatr Clin North Am. 2019 Февраль; 66 (1): 121-134. [PubMed: 30454738]

7.

Ван Лаек С. Гипомагниемия и гипермагниемия. Acta Clin Belg. 2019 Февраль; 74 (1): 41-47. [PubMed: 30220246]

8.

Обри Э., Фридли Н., Шуэц П., Станга З.Синдром возобновления питания у ослабленного пожилого населения: профилактика, диагностика и лечение. Clin Exp Gastroenterol. 2018; 11: 255-264. [Бесплатная статья PMC: PMC6045900] [PubMed: 30022846]

9.

Hansen BA, Bruserud Ø. Гипомагниемия у тяжелобольных. J Интенсивная терапия. 2018; 6:21. [Бесплатная статья PMC: PMC5872533] [PubMed: 29610664]

10.

Greco DS. Эндокринные причины нарушений кальция. Top Companion Anim Med. 2012 ноя; 27 (4): 150-5. [PubMed: 23415381]

Гипомагниемия — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное образование

Магний — важный электролит.Это ключевая часть многих реакций, происходящих в организме человека, влияющих на клеточную функцию, нервную проводимость и другие потребности. Нормальный уровень магния в сыворотке составляет от 1,46 до 2,68 мг / дл. Гипомагниемия — это нарушение электролитного баланса, вызванное низким уровнем сывороточного магния (менее 1,46 мг / дл) в крови. Гипомагниемию можно отнести к хроническим заболеваниям, расстройству, вызванному употреблением алкоголя, желудочно-кишечным расстройствам, почечным нарушениям и другим состояниям. Признаки и симптомы гипомагниемии включают в себя все, от легкого тремора и общей слабости до ишемии сердца и смерти.В этом упражнении рассматривается оценка, лечение и осложнения гипомагниемии и подчеркивается важность межпрофессионального командного подхода к ее лечению.

Цели:

• Рассмотреть возможные этиологии, которые могут привести к гипомагниемии

• Опишите состояние пациента с гипомагниемией, включая лабораторные показатели.

• Обобщите варианты лечения гипомагниемии.

• Подчеркните важность улучшения координации помощи между межпрофессиональной командой для обеспечения надлежащей оценки и лечения гипомагниемии

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Магний — важный электролит. Это ключевая часть многих реакций, происходящих в организме человека, влияющих на клеточную функцию, нервную проводимость и другие потребности. Нормальный уровень магния в сыворотке составляет от 1,46 до 2,68 мг / дл. Гипомагниемия — это нарушение электролитного баланса, вызванное низким уровнем сывороточного магния (менее 1,46 мг / дл) в крови. Гипомагниемию можно отнести к хроническим заболеваниям, расстройству, вызванному употреблением алкоголя, желудочно-кишечным расстройствам, почечным нарушениям и другим состояниям.Признаки и симптомы гипомагниемии включают в себя все, от легкого тремора и общей слабости до ишемии сердца и смерти. [1] [2] [3] [4]

Этиология

Гипомагниемия может быть вторичной по отношению к снижению потребления, как показано на примере:

Она также может быть вторичной по отношению к следующим лекарствам:

• Петлевые и тиазидные диуретики

• Ингибиторы протонной помпы

• Амфотерицин B

• Дигиталис

• Химиотерапевтические препараты, такие как цисплатин, циклоспорин

Наконец, гипомагниемия может быть вызвана следующими состояниями, включая желудочно-кишечные и / или почечные нарушения.

• Острая диарея

• Хроническая диарея (болезнь Крона, язвенный колит)

• Синдром голодной кости (повышенное поглощение магния путем обновления кости после паратиреоидэктомии или тиреоидэктомии, вызывающее снижение магния в сыворотке

Острый панкреатит 9 0007

• Хирургия обходного желудочного анастомоза

• Наследственные тубулярные заболевания (синдром Гительмана, синдром Барттера)

• Семейная гипомагниемия с гиперкальциурией и нефрокальцинозом

Другие редкие генетические заболевания почек Гипомагниемия зависит от множества характеристик в различных медицинских учреждениях, среди которых, согласно отчету, опубликованному клиникой Мэйо, являются следующие последние случаи:

• 2% в общей популяции

• От 10% до 20% среди госпитализированных пациентов

• От 50% до 60% у пациентов отделения интенсивной терапии

• От 30% до 80% у лиц с расстройствами, связанными с употреблением алкоголя

• 25% у амбулаторных пациентов с диабетом

Недавних исследований, определяющих, возрастные группы подвержены более высокому риску гипомагниемии.

Патофизиология

Магний является кофактором многих биохимических реакций. Магний оказывает прямое влияние на различные другие электролиты, включая натрий, кальций и калий. Как описано выше, низкий уровень магния может быть вторичным по отношению к почечным и желудочно-кишечным потерям. [5] [6] [7] [8]

Гомеостаз магния затрагивает почки (в основном через проксимальный каналец, толстую восходящую петлю Генле и дистальный каналец), тонкую кишку (в основном через тощую и подвздошную кишку) и кость.Гипомагниемия возникает, когда что-то, будь то лекарство или болезненное состояние, изменяет гомеостаз магния.

Дефицит магния также может вызвать гипокальциемию, поскольку они взаимосвязаны. Снижение содержания магния вызывает нарушение образования магний-зависимой аденилциклазы циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), что снижает высвобождение паратироидного гормона (ПТГ). В свою очередь, уровень кальция также снижается, поскольку ПТГ регулирует уровень кальция.

Магний также влияет на электрическую активность миокарда и тонус сосудов, поэтому пациенты с гипомагниемией подвержены риску сердечной аритмии.

Анамнез и физическое состояние

Пациенты с симптомами дефицита магния могут поступать по-разному. Основные клинические проявления включают нервно-мышечные и сердечно-сосудистые проявления и другие электролитные нарушения. Конкретные признаки и симптомы описаны ниже.

Нервно-мышечные проявления

• Тремор

• Тетания, включая положительные симптомы Труссо и Хвостека, мышечные спазмы, мышечные судороги

• Судороги

  000

  0003

• Кома

Сердечно-сосудистые проявления

• Изменения электрокардиограммы, включая расширение комплекса QRS, пиковые зубцы T, удлинение интервала PR

• предсердных и желудочковых

  предсердных и желудочковых

  фибрилляция

• Желудочковые аритмии, включая torsades de pointes

• Сердечная ишемия

Другие электролитные и гормональные нарушения

• Гипокальциемия

  Гипокальциемия

  ратиреоз

• Гипокалиемия

Оценка

У пациента с подозрением на гипомагниемию рекомендуется проверить следующее:

• Сывороточный магний, фосфат, уровень кальция

• Панель базового метаболизма

  / функция почек, уровни глюкозы

• Электрокардиограмма

После подтверждения гипомагниемии этиологию обычно можно узнать из анамнеза.Если вы не уверены, различить желудочно-кишечные и почечные потери можно путем измерения суточной экскреции магния с мочой. Кроме того, можно рассчитать фракционную экскрецию магния (на случайном образце мочи) по следующей формуле, где U »и« P »относятся к концентрациям магния (Mg) и креатинина (Cr) в моче и плазме.

Если фракционная экскреция магния превышает 2% у человека с нормальной функцией почек, гипомагниемия, вероятно, является вторичной почечной недостаточностью магния при приеме таких препаратов, как диуретики, аминогликозиды или цисплатин.

Лечение / ведение

Лечение пациентов с гипомагниемией основано на функции почек пациента, тяжести симптомов и стабильности гемодинамики. Если в условиях стационара неотложной помощи пациент гемодинамически нестабилен, можно ввести 1-2 грамма сульфата магния примерно за 15 минут. При симптоматической тяжелой гипомагниемии у стабильного пациента можно дать 1-2 грамма сульфата магния в течение одного часа. Не возникающее восполнение запасов взрослого пациента обычно составляет от 4 до 8 граммов сульфата магния, вводимых медленно в течение 12-24 часов.У педиатрических пациентов доза составляет от 25 до 50 мг / кг (максимум 2 грамма). [9] [10]

Для бессимптомного пациента, который не госпитализирован и может переносить лекарства через рот, сначала следует попробовать пероральную замену с замедленным высвобождением.

После пополнения уровни электролитов в сыворотке необходимо повторно проверить (в стационарных или амбулаторных условиях), чтобы убедиться, что лечение было эффективным. Хотя уровень магния в сыворотке быстро повышается при лечении, внутриклеточный магний восстанавливается дольше.Таким образом, пациенты с нормальной функцией почек должны попытаться продолжить восполнение запасов магния в течение двух дней после нормализации уровня.

Соблюдайте осторожность при восполнении запасов магния у пациентов с нарушением функции почек (определяется как клиренс креатинина менее 30 мл / мин / 1,73 м2). Эти пациенты подвержены риску гипермагниемии. Исследования рекомендуют снизить дозу магния на 50% и внимательно следить за уровнем магния у этих пациентов.

Необходимо устранить и лечить первопричину стойкой гипомагниемии.Например, если у пациента постоянно наблюдается низкий уровень электролита из-за потери почек, ему может помочь амилорид, мочегонное средство, сберегающее калий и магний.

Дифференциальная диагностика

Всегда проверяйте наличие других аномалий электролитов при подозрении или лечении гипомагниемии. Низкий уровень магния, в свою очередь, может вызвать низкий уровень калия и / или кальция. Более того, многие другие электролитные и гормональные нарушения могут проявляться схожими симптомами.

Прогноз

Прогноз зависит от первопричины гипомагниемии. Пациенты с гипомагниемией по установленной причине имеют хороший прогноз на полное выздоровление.

Осложнения

Важно лечить гипомагниемию. Опасно низкий уровень магния может вызвать фатальные сердечные аритмии, такие как torsades de pointes (полиморфная желудочковая тахикардия с выраженным удлинением интервала QT). Более того, гипомагниемия у пациентов с острым инфарктом миокарда подвергает их более высокому риску желудочковых аритмий в течение первых 24 часов.

Консультации

Рассмотрите возможность консультации нефролога при подозрении на наследственное заболевание канальцев или у пациента, у которого трудно регулировать уровень магния. Если у пациента сердечная аритмия из-за дефицита магния, можно проконсультироваться с кардиологом, и за пациентом следует внимательно наблюдать на телеметрическом этаже или в отделении интенсивной терапии.

Сдерживание и обучение пациентов

Пациентов с гипомагниемией следует поощрять к употреблению следующих продуктов:

Улучшение результатов команды здравоохранения

Дефицит магния часто встречается в клинической практике.Ключ в том, чтобы найти первопричину. Бессимптомных пациентов можно лечить с помощью добавок, назначаемых амбулаторно. Симптоматическим больным необходим прием магния и парентерально. Прогноз для большинства пациентов с обратимой причиной отличный.

Клиницисты, медсестры и фармацевты должны координировать помощь, чтобы быстро решить проблему дефицита магния. Это часто включает обучение пациента, семьи и групповой подход со стороны практикующих врачей.

Дополнительное образование / Контрольные вопросы

Список литературы

1.

Андреоцци Ф., Куминетти Дж., Кармали Р., Камганг П. Электролитные расстройства как триггеры кардиомиопатии Такоцубо. Eur J Case Rep Intern Med. 2018; 5 (4): 000760. [Бесплатная статья PMC: PMC6346755] [PubMed: 30756021]

2.

Курстдженс С., Бурас Х, Овермарс-Бос С., Кебиче М., Биндельс Р. Дж. М., Хоендероп Дж. Дж. Дж. Дж., Де Баай Дж. Х. Ф. Гипомагниемия, вызванная диабетом, не модулируется лечением мышей метформином. Научный доклад, 11 февраля 2019 г .; 9 (1): 1770. [Бесплатная статья PMC: PMC6370757] [PubMed: 30742025]

3.

Ranathunge TA, Karunaratne DGGP, Rajapakse RMG, Watkins DL. Нагруженные доксорубицином нанофлейки оксида магния как pH-зависимые носители для одновременного лечения рака и гипомагниемии. Наноматериалы (Базель). 2019 февраля 06; 9 (2) [Бесплатная статья PMC: PMC6409820] [PubMed: 30736270]

4.

Brophy C, Woods R, Murphy MS, Sheahan P. Периоперационные уровни магния при общей тиреоидэктомии и связь с гипокальциемией. Голова Шея. 2019 июн; 41 (6): 1713-1718. [PubMed: 30628752]

5.

Ким Э. Патогенез и лечение электролитных проблем после трансплантации. Curr Opin Pediatr. 2019 Апрель; 31 (2): 213-218. [PubMed: 30585865]

6.

Фульчиеро Р., Синдром Сео-Майера П. Барттера и синдром Гительмана. Pediatr Clin North Am. 2019 Февраль; 66 (1): 121-134. [PubMed: 30454738]

7.

Ван Лаек С. Гипомагниемия и гипермагниемия. Acta Clin Belg. 2019 Февраль; 74 (1): 41-47. [PubMed: 30220246]

8.

Обри Э., Фридли Н., Шуэц П., Станга З.Синдром возобновления питания у ослабленного пожилого населения: профилактика, диагностика и лечение. Clin Exp Gastroenterol. 2018; 11: 255-264. [Бесплатная статья PMC: PMC6045900] [PubMed: 30022846]

9.

Hansen BA, Bruserud Ø. Гипомагниемия у тяжелобольных. J Интенсивная терапия. 2018; 6:21. [Бесплатная статья PMC: PMC5872533] [PubMed: 29610664]

10.

Greco DS. Эндокринные причины нарушений кальция. Top Companion Anim Med. 2012 ноя; 27 (4): 150-5. [PubMed: 23415381]

Рассмотрение подхода, фармакологическая терапия, диета

Анемия при беременности

Под анемией понимают снижение уровня гемоглобина в крови.

Во время беременности в организме женщины увеличивается количество жидкости, а значит, и объем циркулирующей крови. За счет этого кровь «разжижается» и доля гемоглобина в ее общем объеме падает. Это считается нормальным явлением, в связи с чем нижняя граница количества гемоглобина при беременности установлена на уровне 110 г/л (при норме для небеременной женщины в 120–140 г/л). Но дальнейшее падение уровня гемоглобина является опасным для здоровья и даже жизни будущей матери.

В зависимости от значений этого показателя анемия при беременности может быть:

• легкой степени тяжести — 110–90 г/л;
• умеренно выраженной — 89–70 г/л;
• тяжелой — 69–40 г/л.

Наиболее частыми осложнениями при анемии во время беременности считаются:

• угроза прерывания беременности;
• гестоз;
• пониженное артериальное давление;
• преждевременная отслойка плаценты;
• задержка развития плода;
• преждевременные роды;
• анемия в первый год жизни ребенка.

Так что анемия при беременности — отнюдь не безобидное состояние. Оно имеет серьезные последствия и для матери, и для плода.

Во время беременности железо расходуется не только на кроветворение матери, но и на нужды плода. Особенно активно этот расход возрастает на 16–20-й неделях, когда запускается процесс кроветворения у плода. К концу беременности запасы железа истощаются у любой женщины и для их полного восстановления необходимо 2–3 года.

Другими причинами анемии при беременности являются:

• дефицит железа в пище главным образом из-за недостаточного количества мяса в рационе;
• дефицит витаминов группы B и C, необходимых для нормального усвоения железа;
• болезни, при которых возникает недостаток белков, участвующих в обмене железа, включая тяжелый гестоз;
• ранний гестоз (токсикоз), мешающий полноценно питаться;
• частые роды с небольшим интервалом.

Если же говорить о группах риска развитии анемии во время беременности, то к ним можно причислить женщин: с многоплодной беременностью и многорожавших; имевших до наступления беременности менструации длительностью более 5 дней; у которых были симптомы анемии во время предыдущей беременности; с гестозом; с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, печени, хроническими инфекциями; вегетарианок. Все, попавшие в группу риска, должны особенно тщательно следить за своим состоянием и по возможности позаботиться о профилактике анемии во время беременности.

Учитывая, что во время беременности потребность организма женщины в микроэлементе возрастает на 15–33%, на передний план обычно выходят симптомы, указывающие на гипоксию: слабость, быстрая утомляемость; нарушение сна: днем — сонливость, ночью — бессонница; головные боли; головокружения, шум в ушах; одышка; сердцебиение; обмороки.

Переносимость симптомов анемии индивидуальна: кто-то падает в обморок при относительно высоких значениях гемоглобина, кто-то отказывается от госпитализации с гемоглобином на уровне около 70 г/л, искренне не понимая всей тяжести анемии и ее опасности при беременности. Именно поэтому клинический анализ крови во время беременности проводится обязательно и несколько раз. Имеет значение и падение значений железа в сыворотке крови и сывороточного ферритина. Снижение количества последнего до 12 мкг/л говорит о дефиците железа, даже если гемоглобин еще в норме.

Лечение анемии в период ожидания малыша включат в себя диетотерапию. Одна из основ как профилактики, так и лечения анемии при беременности — правильное питание. Питание для профилактики анемии при беременности должно содержать в достаточном количестве вещества, необходимые для нормального кроветворения, — это мясо, рыба. В этих продуктах железо изначально двухвалентное, поэтому легко всасывается. Но одной диеты может быть недостаточно даже для профилактики.

Для лечения анемии назначаются препараты железа. Обычно ограничиваются средствами для перорального приема (т.е. внутрь) — препараты железа в инъекциях рекомендуют только в тяжелых случаях и только в условиях стационара.

Как российские, так и зарубежные эксперты отмечают, что профилактика анемии у беременных эффективней, чем ее лечение, и чем выше уровень гемоглобина, тем проще привести его к норме. Впрочем, о том же говорит и здравый смысл. Поэтому, планируя беременность и тем более уже ожидая ребенка, лучше заняться профилактикой анемии не дожидаясь, пока недостаток железа станет заметен.

Врач-гематолог (заведующий),

консультационным отделением                                                    Рачкова Т.А.

Способы лечения железодефицитной анемии при беременности

Состояние, когда в крови недостаточно эритроцитов, или же эритроциты переносят недостаточно гемоглобина для доставки тканям кислорода, называется анемией. Обычно концентрация гемоглобина в крови матери снижается во время беременности, что позволяет улучшить кровоток вокруг матки и ток крови к ребенку. Иногда это называется физиологической анемией и не требует лечения. Однако, настоящая анемия может быть легкой, средней или тяжелой, и может вызывать слабость, усталость и головокружение. Тяжелая анемия делает женщин подверженными риску сердечной недостаточности; она очень распространена в странах с низкими доходами. Анемия может быть вызвана многими причинами, включая дефицит железа, фолиевой кислоты или витамина B₁₂. Они необходимы для образования эритроцитов и поступают с хорошей диетой. Однако, дефицит железа является наиболее распространенной причиной анемии во время беременности. Железо можно принимать внутрь (перорально), путем инъекции в мышцу (внутримышечно) или инъекции в вену (внутривенно). Переливание крови или прием стимуляторов образования эритроцитов (эритропоэтина) также являются возможными способами лечения.

При подготовке этого обзора мы нашли 23 испытания с участием 3198 беременных женщин. Многие из этих испытаний проводились в странах с низкими доходами; было изучено множество различных вариантов лечения. Пероральные препараты железа снижали частоту анемии, но они, как известно, иногда вызывают запор и тошноту. Несмотря на то, что внутримышечные и внутривенные пути введения обеспечивали более высокие уровни эритроцитов и запасов железа, чем пероральный путь, клинические исходы (такие как преэклампсия, преждевременные роды, послеродовое кровотечение) не оценивались, а данных по нежелательным эффектам было недостаточно. Внутривенное введение препарата может вызвать венозный тромбоз (блокирование кровотока в венах), а внутримышечное введение – значительную боль и изменение окраски в месте инъекции. Осталось неясным, были ли женщины и дети более здоровыми после приема железа при легкой или средней анемии во время беременности. Исследований, посвященных переливанию крови, не было.

В целом, доказательств в пользу того, когда и как следует лечить анемию при беременности, было недостаточно.

АНЕМИЯ и БЕРЕМЕННОСТЬ, АМБУЛАТОРНАЯ ПРАКТИКА

Анемии беременных – это ряд анемических состояний, возникающих во время беременности, осложняющих её течение и обычно исчезающих вскоре после родов или после её прерывания. Поскольку распространенность анемий у беременных женщин гораздо более высокая, чем у небеременных, логично предположить, что большинство этих анемий связано с самой беременностью. Выделение в МКБ-10 анемий беременных (это код О 99.0) в отдельную рубрику подчеркивает особенность этой группы анемий, заключающуюся в существовании характерных для беременности физиологических и патофизиологических изменений, которые способствуют развитию анемии.

Наиболее частыми последствиями анемий беременных являются – выкидыши, преждевременные роды, задержка внутриутробного развития плода и повышенный риск рождения маловесных новорожденных детей. Развитие анемии в 1 и 2 триместрах беременности ассоциируется с двухкратным увеличением риска преждевременных родов.

Большинство исследователей считают, что запасы железа у плода не зависят от содержания железа в организме матери. Перенос железа от матери через плаценту регулируется потребностями плода, осуществляется даже против градиента концентрации и главным образом происходит в 3 триместре беременности. Вот почему развитие дефицита железа возможно лишь у недоношенных детей.

Указанные неблагоприятные последствия анемий беременных, как правило, ассоциируются с уровнем гемоглобина < 90г/л. При уровне гемоглобина 90-110г/л во второй половине беременности прогноз для женщины и ребенка благоприятный. В то же время повышение концентрации Нb выше 120г/л в этом периоде гестации чревато высоким риском развития осложнений (в частности преэклампсии).

Любая беременность приводит к увеличению объема плазмы, которое составляет в среднем 1250 мл. Это приблизительно в 1,5 раза превышает объем плазмы у небеременных женщин. Это состояние является одной из главных причин относительного снижения уровня Нb у беременных женщин.

На сегодняшний день нижней границей нормы концентрации Нb у беременных женщин считается 110 г/л, Нb от 90 до 110г/л – это анемия 1 ст., от 70 до 90 г/л – анемия 2 ст, < 70 г/л – анемия 3 ст.

Согласно данным ВОЗ ежегодно у 35-75% беременных женщин в мире выявляется анемия. В отечественной акушерской практике распространенность дефицита железа у беременных женщин принято считать высокой.

Анемии беременных имеют мультифакторный характер, а дефицит железа является важной, но далеко не единственной причиной развития анемии во время беременности.

ФОРМЫ АНЕМИИ.

К наиболее частым видам анемий беременных относятся железо-дефицитная анемия (ЖДА) и фолиево-дефицитная анемия, к менее частым – апластические, мегалобластные, гемолитические анемии и талассемии.

К развитию ЖДА у беременных предрасполагают такие факторы, как часто повторяющиеся кровотечения при предлежании плаценты; анемия, существовавшая у матери пациентки во время беременности и недоношенность пациентки, а также сезонность и связанные с нею изменения состава пищи (дефицит витаминов в зимнее-весенний период).

Анемия воспаления – в последние годы растет число женщин с урогенитальными инфекциями (кольпиты, цервициты, бактериальный вагиноз, пиелонефрит и т.д.), которые часто протекают латентно. При этом около 30% беременных женщин с урогенитальными инфекциями подходит к родам в состоянии анемии, несмотря на неоднократно проводимую коррекцию препаратами железа. Эта анемия определяется как «гипохромная анмия без дефицита железа» с нормальными или повышенными запасами железа в организме.

Жалобы при анемиях во время беременности обычно выявляются редко, как правило, при наличии сопутствующей патологии. Наиболее характерными являются жалобы на слабость, головокружение, повышенную утомляемость, в более тяжелых случаях одышка, беспокойство и нарушения сознания.

Обследование и лечение на амбулаторном этапе пациенток с анемиями беременных осуществляется в соответствии с Приказом МЗ РФ от 01.11.2012г. № 572н.

Обследование на амбулаторном этапе:

1) Общеклинический анализ крови развернутый 1 раз в месяц с лейкоцитарной формулой, подсчетом ретикулоцитов и тромбоцитов.

2) ЭКГ в каждом триместре.

3) Биохимический анализ крови (общий белок, сывороточное железо, ферритин, трансферрин, билирубин общий и прямой).

4) Консультация врача-терапевта (врача-гематолога) и в дальнейшем динамическое наблюдение (1-2 раза в месяц).

5) Уточнение диагноза и решение вопроса о возможности продолжения беременности при сроке до 10 недель.

6) Пункция костного мозга (по назначению врача-гематолога).

7) КТГ и допплерометрия в динамике.

Лечение на амбулаторном этапе:

1) Диета, богатая белками, железом, витаминами и фоллатами.

2) Препараты, содержащие железо (в соответствии с Распоряжением Правительства РФ от 26 декабря 2015 г. N 2724-р, в котором указан перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2016 год) – это пероральные препараты железа 3 валентного – железа 3 гидроксид полимальтозат (мальтофер, фенюльс, феррум лек). Не рекомендуется прекращать прием препаратов железа после нормализации уровня гемоглобина.

3) Лечение основного и сопутствующих заболеваний.

Показания для госпитализации:

1) Ухудшение состояния беременной женщины, отсутствие эффекта от амбулаторного лечения осложнений беременности.

2) Плановая госпитализация для родоразрешения в сроке 38-39 недель.

Профилактика анемий беременных.

Для поддержания нормального баланса железа во время беременности необходимо, чтобы:

1. запасы железа в организме женщины к началу беременности были адекватными;

2. диета беременной содержала достаточное количество биодоступного железа для обеспечения высокого уровня кишечной абсорбции во 2 половине беременности.

Суточная потребность в железе беременной женщины оценивается как 27 мг. Более низкий уровень потребления у женщин с недостаточными запасами железа может приводить к развитию анемии. Всасывание железа значительно повышается в присутствии аскорбиновой кислоты. Поэтому наиболее полезно употребление продуктов, содержащих железо, в сочетании с пищей, обогащенной витамином С.

ВОЗ рекомендует назначение 60 мг железа в сутки всем беременным в местности, где распространенность ЖДА меньше 20% и 120 мг – там, где она превышает это значение.

Профилактика дефицита железа в период планирования беременности является идеальной формой профилактики ЖДА у беременных женщин.

Первичная профилактика ЖДА у беременных женщин направлена на уменьшение распространенности дефицита железа во время беременности и предупреждение тех неблагоприятных последствий для женщины и плода, которые он может вызывать.

Статистические данные по заболеваемости анемиями беременных в женской консультации ГБУ РО «Городской клинический родильный дом № 2» за 3 года.

Статистические данные по заболеваемости анемиями за 6 мес. 2015 года и 6 мес. 2016 г.

Если проанализировать приведенные показатели заболеваемости анемией у беременных женщин за последние 3 года, то можно сказать следующее, что в 2013г. и в 2015г. % указанной патологии среди беременных женщин оставался приблизительно на одном уровне, в 2014 году отмечалось незначительное снижение данного показателя до 21,2%.

Ведение пациенток с анемией беременных в ж/к № 2.

1. Обследование пациенток с анемией беременных проводим в соответствии с Приказом МЗ РФ от 01.11.2012г. № 572н.

2. При установлении диагноза анемия беременных пациентка направляется на консультацию к врачу-терапевту ж/к.

3. При анемиях 2-3 ст. и не поддающейся коррекции анемии 1 ст. женщина направляется на консультацию к врачу-гематологу.

4. В рамках программы Родовой сертификат пациенткам с анемией беременных выписываем бесплатно пероральные препараты железа.

5. В соответствии с приказом МЗ РО от 21.01.2009г. № 54 «Об обеспечении полноценным питанием беременных женщин, кормящих матерей, а также детей в возрасте до 3 лет в Рязанской области» выдаем справки для получения ежемесячной денежной компенсации до родов беременным женщинам с диагнозом анемия 2-3 ст.

В целях профилактики анемии беременных при проведении предгравидарной подготовки, с учетом уровня исходного гемоглобина, пациенткам назначаются препараты железа.

А также в рамках занятий в «Школе беременных» женщинам с ранних сроков беременности рассказывают о необходимости полноценного, рационального питания при беременности в целях профилактики анемий.

Анемия при беременности – железные аргументы и развеивание мифов

Анемия – одно из самых частых осложнений, возникающих во время беременности. В России этот диагноз ставится каждой третьей беременной женщине. Однако не все, столкнувшись с этим диагнозом понимают, о чём идёт речь и что надо делать, чтобы лечение было максимально эффективным.

Анемия – заболевание, при котором снижается уровень гемоглобина крови, часто при одновременном снижении числа эритроцитов. Основной причиной развития анемии является несоответствие между поступлением железа в организм и его затратами.

Во время беременности затраты на нужды растущего плода обуславливают значительное возрастание потребности в железе. Кроме того, более редкой, но возможной причиной анемии может быть недостаточное поступление фолиевой кислоты или витамина В12.

К факторам риска по развитию железодефицитной анемии во время беременности относятся:

• обильные менструации в анамнезе;
• заболевания желудочно-кишечного тракта;
• инфекционно-воспалительные заболевания;
• анемия в прошлом;
• короткий промежуток между беременностями, в том числе зачатие во время лактации;
• многоплодная беременность.

Поскольку главной задачей гемоглобина является доставка кислорода – жизненно важного элемента – ко всем тканям и клеткам женщины и плода, несложно представить какой вред наносит его снижение во время беременности. Однако и после родов вопрос нельзя считать закрытым. Доказано, что низкий уровень гемоглобина ассоциируется со снижением лактации, а так же с развитием анемии у ребенка.

Железодефицитная анемия проявляется слабостью, головокружением, патологической утомляемостью, извращенным восприятием вкусов и запахов, учащенным сердцебиением, отдышкой, головной болью, обмороками. Кожа становится сухой и бледной, а волосы и ногти ломкими.

Ставится диагноз анемии на основании оценки уровня гемоглобина в общем анализе крови. Нижняя граница нормы гемоглобина при беременности – 110 г/л. Однако, прежде чем снижается гемоглобин, происходит истощение запасов железа, что проявляется снижением уровня ферритина сыворотки крови. Это состояние носит название латентный дефицит железа и так же требует коррекции.

Лечение анемии и латентного дефицита железа проводят с помощью препаратов железа, которые чаще всего назначаются в виде таблеток или раствора для приёма внутрь, но иногда применяют растворы для внутривенного введения. Такая необходимость возникает, когда уровень гемоглобина очень низкий или в случае нарушения всасывания железа из желудочно-кишечного тракта.

Так же важно помнить о потенциале белковой диеты в коррекции железодефицита. Так как гемоглобин – это связь двух субъединиц – металлосодержащего гемма и белка глобина, — то при недостаточном поступлении белка даже адекватному количеству железа в организме связаться не с чем.

При диагнозе анемия пациенту важно помнить, что потребление продуктов с высоким содержанием железа поможет лишь поддержать имеющийся уровень гемоглобина, но не сможет повысить его уровень и насытить запасы железа в достаточной степени.

Отдельно хочется остановиться на том, в каких же продуктах содержание железа, действительно, высокое. Распространённым заблуждением является мнение, что при анемии нужно есть яблоки, свёклу и гранаты, а так же пить гранатовый сок. 100 грамм яблок содержат 0,5 — 2,2 мг железа; 100 грамм свёклы – 1,0 – 1,4 мг железа; 100 грамм гранатов — 0,78 мг железа. Примерно такое же количество железа содержат огурцы, клубника, тыква и другие фрукты и овощи. Для сравнения, гречка содержит 8 мг железа на 100 г продукта, сухофрукты (курага, чернослив, сушеные яблоки) — от 12 до 15 мг железа. Лидером по содержанию железа является свиная печень. Кроме того, высоко содержание этого микроэлемента в говяжьей печени, какао, чечевице, яичный желток, сердце.

Профилактикой железодефицитной анемии беременных является исследованием запасов железа и уровня гемоглобина на этапе планирования беременности, и при выявлении отклонений от нормы своевременная их коррекция, потребление продуктов с высоким содержанием железа, приём витаминно-минеральных комплексов, содержащих профилактические дозировки железа.

Врач акушер-гинеколог

женской консультации №14
Хиврич Е.Б.

Анемия: «железный» аргумент — статьи от специалистов клиники «Мать и дитя»

Что это такое

В нашей крови есть особые клетки – эритроциты, их еще называю «красные клетки крови», потому что именно они и придают ей такой цвет. Эритроциты переносят кислород от легких по кровеносным сосудам к мозгу и другим органам и тканям. В эритроцитах есть гемоглобин – красный, богатый железом белок: вот он-то и доставляет кислород к каждой клетке нашего организма. Если железа будет мало, значит, снизится уровень гемоглобина, и тогда наши клетки начнут страдать от нехватки кислорода. Это состояние и называется анемией.

Чем неприятна анемия во время беременности? Во-первых, не хватает кислорода как маме, так и ребенку, значит, у малыша еще внутриутробно может возникнуть кислородное голодание (гипоксия). Во-вторых, у ребенка тоже может появиться анемия, причем как во время беременности, так и после рождения. Еще при анемии чаще бывает токсикоз и какие-то другие осложнения беременности. Есть и другой важный момент: в родах женщина всегда теряет какое-то количество крови, и если у нее есть анемия, то восстановить свое здоровье после рождения ребенка может быть сложнее.

Чтобы узнать уровень гемоглобина и есть или нет  анемия, делают общий анализ крови.

Нормальным для женщины считается уровень гемоглобина 120–140 г/л.

Во время беременности цифры немного другие:

– 110 г/л – это нижняя граница нормы;

– 90–110 г/л – легкая степень анемии;

– 70–90 г/л – средняя степень анемии;

– менее 70 г/л –тяжелая степень анемии.

Почему возникает анемия

Вообще, есть разные виды анемии, но во время беременности практически всегда она появляется из-за нехватки железа.

Само по себе железо в нашем организме не синтезируется, мы получаем его с пищей или водой. Поэтому если в пище его мало или оно плохо усваивается в желудочно-кишечном тракте, будет его дефицит. И беременность этому дефициту только способствует.

– Эстрогены, уровень которых во время беременности сильно повышается,  тормозят всасывание железа в кишечнике.

– Токсикоз и особенно рвота – еще одна причина, из-за которой всасываемость  железа уменьшается.

– Во время беременности многие женщины перестают есть мясо. Им просто его не хочется или оно даже вызывает отвращение. А мясо – это основной поставщик железа в наш организм. Цепочка простая: меньше мяса – меньше железа – анемия.

– Ребенок в животе у мамы растет, ему для развития тоже нужно железо. Где его взять, сам-то он пока не ест? Только из организма мамы. Если железа на двоих не хватает, то у мамы возможна анемия.

– Если женщина забеременела повторно, а между родами прошло мало времени, то запасы железа у нее еще не восстановились. Вот почему врачи рекомендуют планировать следующую беременность через два года после предыдущей (чтобы уровень железа успел восстановиться).

И вот какой тройной дефицит железа получается: 1) мяса мама не ест или ест мало, значит, железа извне к ней поступает меньше; 2) плюс железо у беременных еще плохо всасывается; 3) ребенок забирает железо для себя. Вот отсюда и анемия.

Как это выглядит

Самые первые симптомы анемии – это слабость, усталость, сонливость, головокружение, плохое настроение. Но все эти признаки часто встречаются у будущих мам, особенно в I триместре, когда идет резкая гормональная перестройка и организм адаптируется к новому состоянию. И женщина нередко думает, что это обычные неудобства беременности. Да и вообще, если анемия легкой степени, то никаких симптомов может и не быть (низкий гемоглобин выявляют только при общем анализе крови). И только при среднетяжелой и тяжелой формах анемии появляются уже характерные симптомы:

– Кожа становится бледной, слизистые тоже бледнеют. Но сама по себе бледная кожа еще не значит, что есть анемия, надо еще посмотреть на цвет слизистых оболочек (глаз) или ногтей.

– Кожа сохнет, на ней могут быть трещины, волосы и ногти становятся ломкими. Все это возникает из-за нехватки кислорода. На что еще можно обратить внимание – у беременных обычно волосы становятся густыми, при анемии же они могут выпадать, причем усиленно.

– Во рту появляется стоматит, на губах – заеды (хейлит). Кислорода не хватает, нарушается питание в тканях – отсюда и эти болячки на коже и слизистых.

– Меняются вкус и обоняние: хочется нюхать ацетон, краски или есть мел – это возникает из-за атрофии вкусовых сосочков языка и нарушения восприятия запахов.

– Кожа может не только побледнеть, но еще и пожелтеть. При железодефицитной анемии часто нарушается обмен каротина (витамина А). Наиболее выражена желтизна в области носогубного треугольника.

Как выявить анемию

Как мы уже говорили, в самом начале анемию можно и не распознать, а когда она станет явной, то уровень гемоглобина может быть уже достаточно низким. Поэтому всем беременным надо сдавать общий анализ крови (ОАК) как минимум два раза.

Первое, на что смотрят, – это уровень гемоглобина. Если гемоглобин в ОАК будет менее 110 г/л и к тому же уменьшится количество эритроцитов, то, значит, анемия есть. Но этого еще мало, надо исследовать и другие показатели.

При железодефицитной анемии в клиническом анализе крови также будет:

· Уменьшение цветового показателя (это содержание гемоглобина в одном эритроците) ниже 0,85.

· Уменьшение диаметра эритроцитов, тогда в анализе крови будет написано слово «микроцитоз» (то есть средний диаметр эритроцитов меньше нужной нормы). Иногда при анемии эритроциты будут разных размеров, в анализе будет написано  «анизоцитоз».

·  Снижение гематокрита – это баланс объема жидкой части крови и эритроцитов. Он будет до 0,3 и меньше.

Но анемия не всегда бывает только из-за нехватки железа. Остается еще 2% на другие причины. Поэтому, чтобы убедиться, в чем дело, сдают биохимический анализ крови. Если все дело в железе, то в биохимии крови будут следующие показатели:

· снижение сывороточного железа – менее 12,6 мкмоль/л;

· повышение общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) – более 64,4 мкмоль/л;

· снижение насыщения трансферрина (белок плазмы крови, который осуществляет транспорт ионов железа железом) – менее 16%.

Важный момент: Анемия может возникнуть не только из-за беременности. Вообще, обычная анемия беременных развивается чаще всего во II триместре (иногда она может возникнуть и в конце беременности). Если анемия обнаружена в самом начале беременности, то, скорее всего, она была и до нее и с вынашиванием ребенка никак не связана.

Как предотвратить и лечить анемию

Кто-то скажет, что анемия во время беременности – это обычное дело и в этом нет ничего страшного. Да, это так, анемия есть у 40–60% будущих мам, но это не значит, что надо просто сидеть и ждать, когда она появится. Анемию можно предотвратить, и это гораздо лучше, чем потом лечить ее. Железо поднимается очень долго, к тому же лечение не всегда хорошо переносится, а лекарства недешевы.

Начать можно с самого простого – питаться правильно, ведь железо поступает в организм именно с пищей. Лучше всего усваивается железо из продуктов животного происхождения. Поэтому для профилактики железодефицитной анемии врачи советуют есть мясо (говядину, свинину), птицу, рыбу или печень. Но даже из этих продуктов железо всосется только на 10–30% – здесь все зависит от состояния конкретного организма. Есть железо и в некоторых растительных продуктах: гречке, яблоках, гранатах. Очень часто именно их советуют есть сторонники всего натурального и здорового. Но одними яблоками или гречкой гемоглобин не удержишь, железа там хотя и много, но вот усваивается всего лишь примерно 5–7% этого микроэлемента. Так что мясо пока лидер по содержанию и усвоению железа, и отказываться от него не надо. Ну а если женщина не хочет его есть или она вегетарианка? Тогда стоит принимать поливитамины, биодобавки или лекарства с железом.

Если анемия уже появилась, то рассчитывать только на питание не стоит. Надо идти к врачу и начинать лечение анемии. Обычно доктор назначает препараты железа. Они безопасны дл ребенка, но у многих есть побочные эффекты: тошнота и запор. Поэтому не всегда препарат сразу подходит, иногда приходится его менять. Что еще надо знать про лечение анемии? Уровень гемоглобина быстро поднять сложно, обычно он увеличивается через три-пять недель, так что ждать результатов лечения придется долго. И даже когда гемоглобин придет в норму, это не значит, что лечение надо прекратить. Препараты придется принимать еще некоторое время, чтобы создать запас железа и для себя, и для ребенка.

Но даже из лекарств железо может всасываться не полностью, кроме того, оно совместимо не со всеми веществами. Например, кальций и магний уменьшают всасывание железа. Поэтому пищу, которая содержит много кальция и магния, лучше съесть через два часа после приема железа. Как это выглядит в жизни: мясо не едим вместе с молоком, препараты железа молоком не запиваем и не едим вместе с ними бутерброд с сыром. Еще затрудняют усвоение железа кофеин и танин. Так, одна чашка чая вдвое снижает усвояемость железа. Поэтому кофе и чая во время лечения анемии лучше пить поменьше. Но есть вещества, которые улучшают всасывание железа. Это – витамин С: чтобы железо хорошо усваивалось, надо ежедневно получать 75 мг этого витамина. Для хорошего гемоглобина нужна еще и фолиевая кислота, ее тоже можно принимать дополнительно. Поэтому продукты, в которых много витамина С и фолиевой кислотой, едят вместе с продуктами, содержащими много железа: например, после мяса можно съесть апельсин или готовить мясо со шпинатом.

Если железа будет мало, значит, снизится уровень гемоглобина, и тогда наши клетки начнут страдать от нехватки кислорода.

Обычная анемия беременных развивается чаще всего во II триместре (иногда она может возникнуть и в конце беременности).

Анемия есть у 40–60% будущих мам, но это не значит, что надо просто сидеть и ждать, когда она появится. Анемию можно предотвратить, и это гораздо лучше, чем потом лечить ее.

Памятка для будущих мам

1. Во время беременности сдайте анализ крови как минимум два раза – это самый надежный способ вовремя обнаружить анемию.

2. Ешьте продукты, в которых много железа: и мясо, и птицу, и рыбу, и свежие фрукты и овощи.

3. Предупредить анемию гораздо легче и дешевле, чем ее лечить. Если вы не едите мясо, то спросите врача, может быть, вам надо принимать что-то дополнительно.

4. Не надейтесь только на правильное питание. Если гемоглобин снизился, поднять его без препаратов железа сложно.

Как видим, до анемии лучше дело не доводить. Поэтому сдавайте анализы крови, питайтесь правильно, прислушивайтесь к советам врача – и тогда ваш гемоглобин, а значит, и здоровье всегда будут на высоте!

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ АНЕМИИ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН (ЛЕКЦИЯ) | Чернов

1. Хух Р., Брейман К. Анемия во время беременности и в послеродовом периоде. Пер. с англ. М.: Триада; 2007. 73 с.

2. World Health Organization. The prevalence of anemia in women: a tabulation of available information. Geneva: WHO; 1992 (WHO/MCH/MSM/92.2). Available at: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/58994/1/WHO_MCH_MSM_92.2.pdf.

3. Воронцов И.М. Железо и смежные проблемы микронутриентного обеспечения в предконцепционной, антенатальной и постнатальной педиатрии. В кн.: Дефицит железа и железодефицитная анемия у детей. М.: Славянский диалог, 2001: 36-58.

4. Recommendations to prevent and control iron deficiency in the United States. Centers for Disease Control and Prevention. MMW Recomm Rep, 1998, 47(RR-3): 1-29.

5. Венофер. Монография по препарату. 2-е изд. М.: МегаПро, 2001. 115 с.

6. Крайтон Р., Даниельсон Б.Д., Гайссер П. Лечение препаратами железа: особый акцент на внутривенной терапии. Пер. с англ. Тверь: Триада, 2007. 87 с.

7. Burns DL, Mascioli EA, Bistrian BR. Parenteral iron dextran therapy: a review. Nutrition, 1995, 11(2): 163-8.

8. Vaage-Nilsen O. Acute, severe and anaphylactoid reactions are very rare with low-molecular-weight iron dextran, CosmoFer. Nephrol Dial Transplant, 2008, 23(10): 3372. author reply 3372.

9. Феринжект. Монография по препарату. Издание компании Такеда, 2009. 88 с.

10. Friedrisch JR, Cançado RD. Intravenous ferric carbo xymaltose for the treatment of iron deficiency anemia. Rev Bras Hematol Hemoter, 2015, 37(6): 400-5.

11. Sobrado CW, Cançado RD, Sobrado LF, Frugis MO, Sobrado MF. Treatment of anemia and improvement of quality of life among patients with Crohn’s disease: experience using ferric carboxymaltose. Arq Gastroenterol, 2015, 52(4): 255-9.

12. Koduru P, Abraham BP. The role of ferric carboxymaltose in the treatment of iron deficiency anemia in patients with gastrointestinal disease. Therap Adv Gastroenterol, 2016, 9(1): 76-85.

13. Vikrant S, Parashar A. The safety and efficacy of high dose ferric carboxymaltose in patients with chronic kidney disease: a single center study. Indian J Nephrol, 2015, 25(4): 213-21.

14. Hedenus M, Karlsson T, Ludwig H, Rzychon B, Felder M, Roubert B, et al. Intravenous iron alone resolves anemia in patients with functional iron deficiency and lymphoid malignancies undergoing chemotherapy. Med Oncol, 2014, 31(12): 302.

15. Pels A, Ganzevoort W. Safety and efficacy of ferric carboxymaltose in anemic pregnant women: a retrospective case control study. Obstet Gynecol Int, 2015, 2015: 728952.

16. Rathod S, Samal SK, Mahapatra PC, Samal S. Ferric carboxymaltose: a revolution in the treatment of postpartum anemia in Indian women. Int J Appl Basic Med Res, 2015, 5(1): 25-30.

17. Mahey R, Kriplani A, Mogili KD, Bhatla N, Kachhawa G, Saxena R. Randomized controlled trial comparing ferric carboxymaltose and iron sucrose for treatment of iron deficiency anemia due to abnormal uterine bleeding. Int J Gynaecol Obstet, 2015. pii: S0020-7292(15)00723-7.

18. Comín-Colet J, Rubio-Rodríguez D, RubioTerrés C, Enjuanes-Grau C, Gutzwiller FS, Anker SD, et al. A cost-effectiveness analysis of ferric carboxymaltose in patients with iron deficiency and chronic heart failure in Spain. Rev Esp Cardiol (Engl Ed), 2015, 68(10): 846-51.

19. Moore RA, Gaskell H, Rose P, Allan J. Metaanalysis of efficacy and safety of intravenous ferric carboxymaltose (Ferinject) from clinical trial reports and published trial data. BMC Blood Disord, 2011, 11: 4.

20. Evstatiev R, Marteau P, Iqbal T, Khalif IL, Stein J, Bokemeyer B, et al. FERGIcor, a randomized controlled trial on ferric carboxymaltose for iron deficiency anemia in inflammatory bowel disease. Gastroenterology, 2011, 141(3): 846-53.

Железодефицитная анемия во время беременности — профилактика и лечение

Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

М.А. ВИНОГРАДОВА, к.м.н., Т.А. ФЁДОРОВА, д.м.н., профессор, Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова Минздрава России

Данный обзор посвящен проблеме профилактики и лечения анемии во время беременности. Железодефицитная анемия (ЖДА) является самым распространенным дефицитным состоянием и наиболее частой формой анемии у беременных женщин. Клинические последствия ее крайне важны, т. к. неблагоприятные эффекты железодефицита затрагивают не только организм женщины, но и способны влиять на исходы беременности и здоровье новорожденных. Первая линия терапии железодефицита — это препараты железа, предназначенные для приема внутрь, наиболее эффективной и безопасной формой которых в настоящее время считается железо-полимальтозный комплекс. При недостаточной эффективности и тяжелой форме анемии предпочтительным альтернативным методом является внутривенное введение препарата железа. Своевременная диагностика и адекватная терапия позволяют в кратчайшие сроки восстановить показатели обмена железа у беременной женщины и не допустить развития осложнений.

Введение

Известно, что недостаток железа является наиболее распространенным пищевым дефицитным состоянием в мире [1] и наиболее распространенной причиной анемии у беременных (до 75%) [2]. По определению Всемирной организации здравоохранения, анемией при беременности считается снижение гемоглобина крови менее 110 г/л [1], а во втором триместре — менее 105 г/л [3]. Известно, что при беременности в организме женщины происходит ряд физиологических изменений, в том числе и со стороны крови. Общий объем плазмы увеличивается до 50% от исходного, а глобулярный объем возрастает только на 25% [4, 5]. Вследствие этого повышается потребность в микроэлементах и витаминах, необходимых для синтеза гемоглобина и обеспечения нормального развития плода и плаценты. При отсутствии адекватного восполнения возрастающих потребностей развивается дефицит микроэлементов, в первую очередь железа, и, как следствие, анемия. Обусловлено это множеством факторов: нередко беременность наступает при исходно сниженном уровне гемоглобина или недостаточных запасах железа в организме, которые могут быть обусловлены особенностями диеты, хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта или длительными обильными менструациями. Железо является важнейшим микроэлементом для человека. Во время беременности адекватный статус железа является значимой предпосылкой для нормального развития плода и зрелости новорожденного. Показано, что тяжелая анемия со снижением гемоглобина менее 90 г/л может способствовать осложнениям беременности и неблагоприятно влиять на ее исходы [6]. Существуют доказательства того, что дефицит железа, даже при отсутствии железодефицитной анемии (ЖДА), может оказывать негативное влияние и на небеременных женщин, например, по отношению к когнитивным способностям и физической работоспособности. Кроме того, ЖДА во время беременности связана с риском преждевременных родов и низкого веса новорожденного [7].

Оценка статуса железа в организме

Для адекватной оценки показателей обмена железа и своевременного выявления железодефицита необходимо применение ряда лабораторных тестов. Кроме общего анализа крови, дающего представление об уровне гемоглобина и характеристиках эритроцитов, статус железа может быть оценен в первую очередь с помощью исследования ферритина сыворотки. Дополнительные тесты включают исследование насыщения трансферрина и сывороточного «растворимого» рецептора трансферрина (sTfR). Железо сыворотки не является надежным диагностическим параметром, поэтому его исследования недостаточно для уточнения причины анемии. Изолированное исследование уровня гемоглобина не подходит для оценки анемии во время беременности в связи с наличием у пациенток различной степени гемодилюции [8]. Ферритин предоставляет информацию о полноте запасов железа в организме, sTfR и насыщение трансферрина — информацию о развитии дефицита железа на клеточном уровне, а гемоглобин дает информацию о дефиците железа на функциональном уровне. Для практических целей общий анализ крови и сывороточный ферритин являются достаточным объемом обследования для оценки статуса железа и диагностики ЖДА у большинства женщин. Важно, что при наличии воспалительного процесса значение ферритина может быть недостоверно высоким. В таком случае повышение С-реактивного белка (СРБ) является подтверждением воспалительного процесса, требующего лечения. Диагностический алгоритм при выявлении анемии представлен на рисунке 1 [9].

Потребность в железе во время беременности

Потребность в железе во время беременности возрастает от 0,8 мг/день в первом триместре до 7,5 мг/день в третьем триместре беременности (в среднем 4,4 мг/день). В среднем при нормальной беременности необходимо дополнительно около 1,240 мг железа [10, 11]. Исследования показали, что многие небеременные женщины имеют сниженные запасы железа: у 42% ферритин сыворотки менее 30 мкг/л, и только у 14—20% из них содержание ферритина превышает 70 мкг/л, [12], т. е. запасы железа уравновешивают потребности нормальной беременности [10].

Можно выделить группы беременных женщин, которые имеют более высокий риск развития дефицита железа: многоплодная беременность, несколько беременностей с коротким интергравидарным интервалом, доноры крови, вегетарианцы, женщины с низким социально-экономическим статусом, пациенты с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта [13]. Доказано, что существуют значимые различия между уровнем гемоглобина у женщин, получающих дополнительно железо во время беременности и не получающих [14]. Кроме того, гемодилюция вызывает физиологические колебания уровня гемоглобина во время беременности [15]. У женщин, получающих во время беременности препараты с добавлением железа, по концентрации гемоглобина отображается устойчивое снижение с конца первого триместра из-за гемодилюции, достигнув минимума в 25 недель беременности. Впоследствии, гемоглобин повышается в течение оставшегося периода беременности, чтобы достичь пикового уровня незадолго до родов.

Профилактика железодефицита

Плацебо-контролируемые исследования неизменно показывают, что беременные женщины, употребляющие железо в виде добавок, имеют значительно более высокий запас железа по сравнению с женщинами, принимающими плацебо [16]. Следовательно, женщины, принимающие железо, имеют более низкую частоту анемии.

Ранее в качестве профилактики железодефицита у беременных применялись высокие дозы двухвалентного железа в диапазоне 100—200 мг/день. Доза 100 мг двухвалентного железа в сутки индуцирует максимальный рост гемоглобина, а 200 мг железа в день увеличивает ферритин и гемоглобин при родах также, как у небеременных женщин. Тем не менее результаты работы подчеркнули потенциальные негативные эффекты применения таких доз железа [14], и, следовательно, были начаты исследования по изучению эффективности меньших доз железа с попытками определить наименьшую эффективную дозу [17]. Результаты европейских исследований показали, что добавление 45—66 мг двухвалентного железа в сутки на сроке от 12—20 недель беременности до родов достаточно, чтобы предотвратить ЖДА у здоровых беременных женщин. Даже меньшие дозы 20—27 мг двухвалентного железа в сутки оказывают благоприятное влияние на статус железа [16]. Главные выводы из этих исследований, во-первых, что 30—40 мг двухвалентного железа в день является достаточным для предотвращения ЖДА, и, во-вторых, что низкие дозы препаратов железа в диапазоне 20—27 мг/день лучше, чем отсутствие добавок, тогда как исследования ежедневного употребления поливитаминных препаратов, содержащих 14—18 мг двухвалентного железа, показали отсутствие влияния на статус железа у женщин [13]. В настоящее время с целью профилактики железодефицита у беременных женщин рекомендовано применение препарата железа внутрь в дозе 30-40 мг/день с начала беременности до родов [14].

Таким образом, в настоящее время рекомендован индивидуальный подход к профилактике ЖДА, который основывается на оценке запасов железа (ферритин плазмы) до и в начале беременности. Женщинам с уровнем ферритина более 70 мкг/л не показаны препараты железа; при значениях ферритина 30—70 мкг/л следует принимать 30—40 мг двухвалентного железа в сутки и при показателях ферритина менее 30 мкг/л необходимо принимать 80—100 мг двухвалентного железа в сутки [14].

Лечение анемии

В случае выявления ЖДА должно быть произведено восполнение дефицита пероральным или внутривенным введением препаратов железа. Внутримышечное введение железа в настоящее время фактически не применимо в связи с ограничением дозы железа, вводимой за инъекцию, и высокой частотой болезненных местных реакций.

Препараты железа для приема внутрь


Всасывание железа регулируется в соответствии с запасами железа в организме и интенсивностью эритропоэза. Доказано, что в случае истощения запасов железа в организме увеличивается кишечная абсорбция железа [18]. Кроме того, повышенный эритропоэтин-индуцированный эритропоэз во втором и третьем триместре [19] стимулирует абсорбцию железа.

Такая сочетанная стимуляция всасывания железа была подтверждена в исследованиях, показавших, что с увеличением срока беременности происходит повышение поглощения железа, причем наиболее выраженно это происходит после 20 недель беременности. Способность усвоения через желудочно-кишечный тракт значительного количества железа благоприятна для лечения ЖДА таблетированными препаратами железа у беременных женщин. В связи с этим назначение препаратов железа внутрь является терапией первой линии, особенно в течение первого и второго триместров беременности [20]. При нетяжелой анемии с гемоглобином 90—105 г/л рекомендуемая доза составляет 100—200 мг элементарного железа в день. После перорального лечения препаратами железа в течение 2 нед. следует оценить эффект. Если гемоглобин увеличился более чем на 10 г /л, терапию следует продолжать в течение оставшегося периода беременности с последующим контролем гемоглобина и ферритина [13].

Рефрактерность анемии к терапии может быть следствием несоблюдения режима приема препарата вследствие субъективных причин, желудочно-кишечных побочных эффектов, нарушения всасывания железа из-за ахлоргидрии или воспалительного заболевания кишечника или скрыто продолжающегося кровотечения с потерями железа. Желудочно-кишечные нарушения, такие как колики, тошнота, рвота, диарея, возникают примерно у 6—12% пациентов, принимающих препараты железа [21]. Наиболее широко до последнего времени применялись внутрь соли железа. Однако их использование ограничено низким и неравномерным усвоением, в частности зависимым от пищевых продуктов [22]. Соединения трехвалентного железа были созданы, чтобы избежать этих проблем. В первом триместре беременности выраженность дефицита железа, с одной стороны, и достаточный запас времени — с другой,  позволяют осуществить плавную коррекцию железодефицитных состояний с помощью наиболее безопасных препаратов перорального железа.

Железо-полимальтозный комплекс был разработан в качестве молекулы, которая растворяется при нейтральном рН. Препарат содержит железо в виде полимальтозного комплекса гидроксида железа (III) (ПКЖ), например Мальтофер. Этот комплекс стабилен и не выделяет железо в виде свободных ионов в кишечник. Структура препарата схожа с ферритином. Благодаря такому сходству железо (III) поступает из кишечника в кровь путем активного всасывания. Железо, входящее в состав ПКЖ, не имеет прооксидантных свойств, присущих простым солям железа. Исследования для оценки эффективности и безопасности полимальтозных препаратов в сравнении с сульфатом железа у беременных женщин показали их несомненное преимущество. Полимальтозный комплекс железа был разработан таким образом, что элементарная форма железа находится в неионогенном состоянии. Это гарантирует, что его применение не вызывает раздражение слизистой оболочки желудка. Кроме того, высокое содержание железа  исключает необходимость частой дозировки и, следовательно, улучшает соблюдение графика приема. Полимальтозный комплекс (препарат Мальтофер) следует принимать во время или сразу же после приема пищи, что также повышает удобство применения. Интересные данные были получены в эксперименте применения солей железа и ПКЖ у беременных крыс. Все методы лечения были эффективны в отношении коррекции анемии. Однако в результате применения солей железа отмечены признаки повреждения печени и окислительного стресса при исследовании состояния плода и плаценты. ПКЖ восстанавливает нормальную экспрессию TNF-α и IL-6 в плаценте, в то время как в случае применения сульфата железа наблюдались самые высокие уровни цитокинов, предполагая местную воспалительную реакцию. Большинство негативных эффектов, связанных с ЖДА, были решены назначением ПКЖ. Исходы беременности при использовании солей железа были хуже в случае назначения ПКЖ [23].

Изучение применения различных препаратов железа у взрослых людей проводилось многократно. Исследование Badhwar и коллег [24] с участием как женщин, так и мужчин с ЖДА продемонстрировали эквивалентную эффективность и лучшую биодоступность ПКЖ в сравнении с фумаратом железа. Тем не менее это исследование было проведено у небеременных женщин. Исследование Pakar и коллег [25] также продемонстрировало эффективность и безопасность ПКЖ как у беременных, так и у небеременных женщин.

Важные результаты получены в рандомизированном двойном слепом контролируемом исследовании применения ПКЖ во время беременности [26].

Частота побочных эффектов была значительно выше в группе, получавшей соли железа, чем в группе ПКЖ (78 против 31%, р < 0,001). Увеличение числа случаев неблагоприятных эффектов приема солей железа может быть связано с высвобождением свободных радикалов, что приводит к повреждению и гибели клеток [27], тогда как ПКЖ не освобождает свободные радикалы. Снижение частоты побочных эффектов улучшает соблюдение пациентами режима приема и обеспечивает регулярное лечение. Кроме того, лучшая переносимость крайне важна для обеспечения длительной терапии во время беременности. ПКЖ является эффективным терапевтическим подходом в лечении ЖДА у беременных женщин. Улучшенный профиль переносимости в сравнении с препаратами солей железа и эквивалентный профиль эффективности убедительно свидетельствуют, что ПКЖ является предпочтительной формой железа для приема внутрь при лечении ЖДА во время беременности. Значимо лучшая переносимость ПКЖ в сравнении с быстро насыщающими, но хуже переносимыми препаратами неорганических солей железа обеспечивает более высокую комплаентность пациенток, способствуя формированию положительного стереотипа ежедневного приема лекарственного средства вплоть до конца беременности, что является принципиально необходимым.

Препараты железа для внутривенного введения

Лечение внутривенным препаратом железа превосходит пероральные препараты железа по быстроте восстановления гемоглобина и пополнения запасов железа в организме. Однако безопасность таких препаратов в I триместре недостаточно доказана, поэтому они могут быть рекомендованы к применению со II или III триместра беременности.  Внутривенное железо уменьшает потребность в переливании крови и является альтернативой трансфузиям при тяжелой ЖДА. В настоящее время наиболее эффективным терапевтическим подходом, позволяющим в кратчайшие сроки безопасно получить максимальный эффект, является применение карбоксимальтозата железа [28]. Это комплекс, не содержащий декстран, который может быть использован в максимальных дозах (до 1000 мг на одно внутривенное введение) в короткий промежуток времени (на одну инфузию требуется 15—30 мин).  Повторные инфузии проводятся еженедельно из расчета 15 мг железа на кг массы тела. По данным Cochrane Database [29], из препаратов для внутривенного применения именно карбоксимальтозат железа является препаратом выбора терапии ЖДА при беременности. Внутривенные препараты железа считаются безопасными во втором и третьем триместрах беременности [30], и тем не менее внутривенные инфузии препаратов железа должен осуществлять персонал медицинского учреждения во избежание возможных аллергических или других реакций. Лечение препаратами внутривенного железа   показано в случаях неэффективности железо-содержащих средств для приема внутрь (отсутствие повышения гемоглобина на 10 г/л в течение 2 нед.), при тяжелой ЖДА (гемоглобин <90 г/л на сроках беременности более 14 нед., а также в качестве терапии первой линии ЖДА в третьем триместре. На данном сроке остается недостаточно времени, чтобы препараты для пероральной терапии могли быть эффективны. Это важно, чтобы снизить проявления ЖДА и пополнить запасы железа до родов в целях предотвращения анемии в родах и избежать переливания крови. Доза внутривенного железа должна быть достаточной для достижения уровня гемоглобина более 105 г/л. У большинства женщин суммарная доза 1 000—1 250 мг внутривенного железа является адекватной. При достижении уровня гемоглобина 105 г/л осуществляется перевод на поддерживающую терапию препаратом железа внутрь 100 мг/день до конца беременности.

Заключение

Железодефицитная анемия является наиболее частой формой анемии у беременных женщин (до 95%). Диагноз ЖДА основывается на выявлении снижения гемоглобина крови и уровня сывороточного ферритина. Среди небеременных женщин репродуктивного возраста до 40% имеют недостаточные запасы железа по отношению к предстоящей беременности, поэтому вопросы своевременной коррекции дефицита железа до развития анемии крайне важны при планировании беременности. С этой целью применяются комплексные препараты, содержащие от 30 до 80 мг железа в зависимости от значений сывороточного ферритина. Учитывая возрастающие потребности в железе во время беременности, диетические меры являются недостаточными для коррекции железодефицита. Лечение ЖДА во время беременности должно проводиться с применением препаратов для приема внутрь, наиболее предпочтительным из которых является полимальтозный комплекс гидроксида железа (III) и препаратов железа для внутривенного введения. При ЖДА с уровнем гемоглобина более 90 г/л первой линией терапии является ПКЖ в дозе 100—200 мг/день. Показаниями для назначения внутривенного препарата железа является анемия с уровнем гемоглобина менее 90 г/л, недостаточный эффект от терапии пероральными препаратами (гемоглобин менее 100 г/л в течение 2 нед.) либо плохая переносимость. Своевременное выявление и эффективная терапия, безопасная для беременных, позволяет в кратчайшие сроки нормализовать уровень гемоглобина и улучшить показатели запасов железа, что, в свою очередь, улучшает качество жизни женщин и предотвращает развитие осложнений беременности. Принимая во внимание неизбежность развития той или иной степени железодефицита в период гестации у абсолютного большинства беременных и учитывая негативные отдаленные последствия недостатка железа на анте- и постнатальное развитие ребенка, наиболее оправданной следует признать тактику раннего  начала терапии анемии.

Литература

1.    WHO Iron Deficiency Anaemia: Assessment, Prevention and Control. WHO/NHD/01.3, World Health Organization, 2001, Geneva, Switzerland.

2.    Sifakis S and Pharmakides G. Anemia in pregnancy. Ann. N. Y. Acad. Sci., 2000, 900: 125–36.

3.    Ramsey M, James D & Steer P. Normal Values in Pregnancy, 2nd edn. WB Saunders, London, 2000.

4.    Coad J, Conlon C. Iron deficiency in women: assessment, causes and consequences. Current opinion in clinical nutrition and metabolic care. 2011, 14, 625-634.  

5.    Friedman AJ et al. Iron deficiency anemia in women across the life span. Journal of women’s health, 2012, 21: 1282-1289.

6.    The Obstetric Hematology Manual edited by Sue Pavord, Beverley Hunt. Cambridge University Press 2010. P. 13-27.

7.    Ren A, Wang J, Ye RW, Li S, Liu JM, Li Z (2007). Low first trimester hemoglobin and low birth weight, preterm birth and small for gestational age newborns. Int J Gynaecol Obstet, 98: 124–128.

8.    Koller O (1982). The clinical significance of hemodilution during pregnancy. Obstet Gynecol Surv, 37:649–652.

9.    Breymann Сh et al. Diagnosis and treatment of iron-deficiency anaemia during pregnancy and postpartum. Arch Gynecol Obstet , 2010, 282: 577-580.

10.    Milman N (2006). Iron and pregnancy — a delicate balance. Ann Hematol, 85: 559–565.

11.    Bothwell TH (2000). Iron requirements in pregnancy and strategies to meet them. Am J Clin Nutr, 72: 257–264.

12.    Milman N, Byg K-E, Ovesen L (2000). Iron status in Danes updated 1994. II. Prevalence of iron deficiency and iron overload on 1319 women aged 40–70 years. Influence of blood donation, alcohol intake, and iron supplementation. Ann Hematol, 79: 612–621.

13.    Milman N. Prepartum anaemia: prevention and treatment. Ann Hematol, 2008, 87: 949–959.

14.    Milman N (2006). Iron prophylaxis in pregnancy—general or individual and in which dose? Ann Hematol, 85: 821–828 doi:10.1007/s00277-006-0145-x.

15.    Milman N, Bergholdt T, Byg K-E, Eriksen L, Hvas A-M (2007). Reference intervals for haematological variables during normal pregnancy and postpartum in 433 healthy Danish women. Eur J Haematol, 79: 39–46.

16.    Makrides M, Crowther CA, Gibson RA, Gibson RS, Skeaff CM (2003). Efficacy and tolerability of low-dose iron supplements during pregnancy: a randomised controlled trial. Am J Clin Nutr, 78: 145–153.

17.    Milman N, Bergholt T, Eriksen L, Byg K-E, Graudal N, Pedersen P, Hertz J (2005). Iron prophylaxis during pregnancy — how much iron is needed? A randomised, controlled study of 20 to 80 mg ferrous iron daily to pregnant women. Acta Obstet Gynecol Scand, 84: 238–247.

18.    Skikne B, Baynes RD (1994). Iron absorption. In: Brock JH, Halliday JW, Pippard MJ, Powell LW (eds) Iron metabolism in health and disease. Saunders, London, pp 151–187.

19.    Milman N, Graudal N, Nielsen OJ, Agger AO (1997). Serum erythropoietin during normal pregnancy: relationship to hemoglobin and iron status markers and impact of iron supplementation in a longitudinal, placebo-controlled study on 118 women. Int J Hematol, 66: 159–168.

20.    Beris P, Maniatis A on behalf of the NATA working group on intravenous iron therapy (2007). Guidelines on intravenous iron supplementation in surgery and obstetrics/gynecology. TATM transfus Altern Transfus Med 9 (Suppl 1): 29.

21.    Adamson JW. Fauci AS. Kasper DL, et al. Iron deficiency and other hypoproliferative anaemias. In: Braunwald E, editor; Harrison’s Principles of Internal Medicine.15th edition. Mc Graw Hill; 2001. pp 660–66.

22.    Sharma N. Iron absorption: IPC therapy is superior to conventional iron salts. Obstet Gynecol., 2001: 515–19.

23.    Toblli JE, Cao G, Oliveri L, Angerosa M. Effects of iron polymaltose complex, ferrous fumarate and ferrous sulfate treatments in anemic pregnant rats, their fetuses and placentas. Inflamm Allergy Drug Targets, 2013, 12(3): 190-8.

24.    Badhwar VR, Rao S, Fonseca MM. Comparative efficacy and safety of iron polymaltose+folic acid and oral ferrous fumarate in the treatment of adult patients with iron deficiency anemia. Indian Med Gazette, 2003, 136: 296–301.

25.    Patkar VD, Patkar S, Khandeparker PS, Dingankar NS, Shetty RS. Evaluation of efficacy and tolerability of iron (III) – hydroxide polymaltose complex tablets in the treatment of iron deficiency anaemia in women. Indian Med Gazette, 2001, 135: 306–309.

26.    Saha L, Pandhi P, Gopalan S, Malhotra S and Saha PK. Comparison of Efficacy, Tolerability, and Cost of Iron Polymaltose Complex With Ferrous Sulphate in the Treatment of Iron Deficiency Anemia in Pregnant Women.  MedGenMed, 2007, 9(1): 1.

27.    McCord JM. Iron, free radicals, and oxidative injury. Semin Hematol., 1998, 35: 5–12.

28.    Christoph P, Schuller C, Studer H et al. Intravenous iron treatment in pregnancy: comparison of high-dose ferric carboxymaltose vs. iron sucrose. J Perinat Med, 2012, 13, 40(5), 469-474.

29.    Reveiz L, Gyte GML, Cuervo LG, Casasbuenas A. Treatments for iron-deficiency anaemia in pregnancy (Review), Cochrane library, 2011.

30.    Beris P, Maniatis A, on behalf of the NATA working group on intravenous iron therapy (2007) Guidelines on intravenous iron supplementation in surgery and obstetrics/gynecology. TATM transfus Altern Transfus Med 9 (Suppl 1): 29.

Источник: Медицинский совет, № 9, 2015

Как я лечу анемию во время беременности: железо, кобаламин и фолиевая кислота | Кровь

Анемия является важным фактором риска как материнской, так и внутриутробной заболеваемости. Железодефицитная анемия связана с более высокими показателями преждевременных родов, новорожденных с низкой массой тела при рождении (LBW) и малыми для гестационного возраста (SGA). ⁷ Дефицит железа у матери влияет на концентрацию железа в пуповинной крови. ⁸ Дефицит железа у плода и новорожденного вызывает снижение слуховой памяти распознавания у младенцев, что отражает его влияние на развивающийся гиппокамп. ⁹ Дети, рожденные от железодефицитных матерей, демонстрируют нарушения обучения и памяти, которые могут сохраняться во взрослой жизни. ¹⁰ Дефицит фолиевой кислоты, особенно во время зачатия, сильно коррелирует с увеличением дефектов нервной трубки (NTD). ¹¹ Низкий уровень фолиевой кислоты в эритроцитах матери также связан с LBW и повышенным риском SGA. ¹² Материнский статус витамина B12 (кобаламина) влияет на рост и развитие плода. Низкий уровень кобаламина связан с повышенным риском снижения мышечной массы плода и избыточного ожирения, повышенной инсулинорезистентности и нарушениями развития нервной системы. ¹³ Риски для матери включают утомляемость, бледность, тахикардию, плохую переносимость физических нагрузок и низкую производительность труда. ¹⁴ Истощение запасов крови во время родов может увеличить потребность в переливании крови, ¹⁵ преэклампсия, ¹⁶ отслойка плаценты, ¹⁷ сердечная недостаточность и связанная с этим смерть. ¹⁸ В этой статье мы представляем 3 случая лечения наиболее распространенных пищевых причин анемии беременных: дефицита железа, кобаламина и фолиевой кислоты.

Женщина 35 лет, поступившая в клинику на 35 неделе беременности, с утомляемостью, начавшейся на ранних сроках беременности, одышкой при физической нагрузке и беспокойным сном. В анамнезе был илеит Крона, длительная меноррагия и ранее были преждевременные роды из-за тяжелой преэклампсии. Ее пульс был 109; ее артериальное давление было 145/96 мм рт. В общем анализе крови выявлено: лейкоцитов 10,9 × 10 ⁹ / л; Hb, 8.8 г / дл; гематокрит (Hct) 28,1%; средний корпускулярный объем (MCV) — 71 мкл; тромбоциты, 270 × 10 ⁹ / л; ширина распределения эритроцитов 17,1. Месяцем ранее (для Hb, 8,5 г / дл, Hct, 26,9% и MCV, 76 мкл) пероральный прием железа был назначен акушером и вызвал тяжелый запор.

Дополнительные лабораторные данные по нашей 35-летней пациентке на 36 неделе беременности включали: сывороточное железо, 24 мкг / дл; TIBC, 623 мкг / дл; и ферритин, 6 мкг / л (нг / мл), что позволяет установить диагноз железодефицитной анемии.

Восполнение запасов железа может быть достигнуто пероральным или внутривенным введением железа. Выбор терапии зависит от степени анемии, срока беременности и факторов, влияющих на всасывание железа в желудочно-кишечном тракте.

Пероральное железо является передовой терапией железодефицитной анемии. Это недорого, доступно и эффективно. Однако до 70% пациентов испытывают значительные побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, запор, диарея, расстройство желудка и металлический привкус), которые препятствуют соблюдению режима лечения. ³⁶ Во время беременности снижение перистальтики кишечника, вызванное повышенным содержанием прогестерона и увеличивающейся маткой, давящей на прямую кишку, усугубляется пероральным приемом железа. ^37,38

Рекомендации по дозировке перорального железа варьируются от 60 до 200 мг элементарного железа в день. ^2,21 Этого можно достичь с помощью таблеток по 325 мг (каждая из которых содержит 50-65 мг элементарного железа) от одного до трех раз в день. Кислый pH желудка способствует растворимости железа за счет превращения трехвалентного (Fe ³⁺ ) в двухвалентное (Fe ²⁺ ) железо для поглощения двенадцатиперстной кишкой.Всасыванию железа способствует аскорбат (который способствует развитию от Fe ³⁺ до Fe ²⁺ ), аминокислоты и дефицит железа, и замедляется из-за фитатов, дубильных веществ, антацидов и избытка железа. Наиболее часто назначаемыми препаратами железа являются сульфат железа, глюконат железа и фумарат железа. Сульфат железа с пролонгированным высвобождением (комплекс сульфата железа с полимером) является наиболее переносимым пероральным препаратом и ассоциируется с хорошей комплаентностью, ³⁹ , хотя замедленное высвобождение нарушает всасывание.Пациенты с дефицитом железа усваивают до 28% перорального железа при приеме без еды. ⁴⁰ Общее количество абсорбированного железа увеличивается с увеличением дозы до максимальной 160 мг в день. Однако пероральный прием железа резко увеличивает гепсидин, и недавние данные показывают, что прием добавок два или три раза в день может иметь небольшое дополнительное преимущество по сравнению с приемом один раз в день. ⁴¹ Через две недели после начала приема перорального железа повышение гемоглобина на 1 г или более предполагает адекватное всасывание. ⁴² Замену следует продолжать до пополнения запасов железа (обычно 2–3 месяца) и до 6 недель после родов.

Железо

внутривенно препятствует всасыванию в желудочно-кишечном тракте и поэтому является предпочтительным средством для пациентов с чувствительностью к глютену, воспалительными заболеваниями кишечника, желудочно-кишечной мальабсорбцией, после операции обходного желудочного анастомоза, гиперемезиса беременных или непереносимости перорального железа в анамнезе. Внутривенное введение железа превосходит пероральное железо в достижении устойчивого ответа на гемоглобин, снижении потребности в переливании эритроцитов и улучшении качества жизни при хронической сердечной недостаточности, ⁴³ воспалительных заболеваниях кишечника, ⁴⁴ хронических заболеваниях почек и гемодиализе, ⁴⁵ и анемия, связанная с раком. ⁴⁶

Несколько авторов сообщили, что парентеральная терапия железом во время беременности и в послеродовом периоде связана с более быстрым увеличением гемоглобина и / или лучшим восполнением запасов железа, чем пероральная терапия. ^18,47-54 Пациентка 1 страдала илеитом Крона, меноррагией в анамнезе и, возможно, начала беременность с неоптимальными запасами железа. При сроке беременности 32 недели мы рекомендуем вводить железо внутривенно.

В первом триместре мы лечим дефицит железа пероральным приемом железа, оставляя внутривенное введение железа после 13-й недели. Это соответствует рекомендациям Комитета по лекарственным средствам для человека (CHMP) Европейского медицинского агентства. ⁵⁵ Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) явно не ограничивает использование внутривенного железа до окончания первого триместра. Поскольку было показано, что внутривенное введение железа повышает гемоглобин быстрее, чем пероральное железо, ^45,51 мы предпочитаем лечить пациентов внутривенным введением железа во второй половине беременности.Некоторые исследователи сообщают о дополнительных преимуществах внутривенного введения железа по сравнению с пероральным приемом железа, помимо более быстрого повышения гемоглобина. Брейманн и его коллеги набрали 252 женщины во втором и третьем триместре (недели 16-33), случайным образом назначив им пероральный сульфат железа или карбоксимальтозу железа (III) внутривенно. Улучшение гемоглобина и исходы новорожденных были одинаковыми в обеих группах, но жизнеспособность и социальное функционирование были лучше при внутривенном введении железа. ⁵³

Все доступные препараты железа для внутривенного введения состоят из комплексов железо-углевод, состоящих из небольших сфероидальных железо-углеводных частиц (Таблица 1).Углеводы служат оболочкой вокруг основного геля гидроксида железа, позволяя медленное высвобождение элементарного железа, в то время как оставшиеся частицы остаются в коллоидной суспензии. ^56,57 Доступные в настоящее время препараты железа для внутривенного введения обладают приемлемой безопасностью и эквивалентной эффективностью для населения в целом. ^58,59 Все внутривенные препараты могут быть связаны с аллергическими реакциями, характеризующимися тошнотой, гипотонией, тахикардией, болью в груди, одышкой и отеком конечностей, которые обычно возникают в течение 24 часов после инфузии.Эти незначительные инфузионные реакции проходят самостоятельно, не требуют лечения, ⁶⁰ и не должны ошибочно восприниматься как анафилаксия, ⁶¹ , и они редко повторяются при повторном введении. Эмпирическое использование стероидов перед повторным лечением может уменьшить незначительные реакции, которые возникают на следующий день. ⁶² Пациенты могут также испытывать самостоятельно купирующуюся артралгию, миалгию и / или головную боль в течение нескольких дней после инфузии, которые обычно реагируют на нестероидные противовоспалительные препараты.

9010

Да

9010

Да

Метаанализ 103 рандомизированных контролируемых испытаний, сравнивающих 10 391 пациента, получавшего внутривенное введение железа, с 4044 пациентами, получавшими пероральное железо, 1329 — без железа и 3335 — с плацебо, показал, что ни серьезные побочные эффекты, ни инфекции не увеличивались при внутривенном введении железа. ⁶³

Сахароза железа и глюконат натрия и железа отнесены к категории B при беременности FDA на основании исследований безопасности при беременности. Как высокомолекулярные (HMW), так и низкомолекулярные (LMW) декстраны железа сохраняют обозначение категории беременности C, несмотря на доказательства, свидетельствующие о том, что нежелательные явления, приписываемые декстрану железа, в основном связаны с препаратом HMW. ⁶⁴ Примечательно, что в эти исследования не входили беременные женщины.Декстран железа HMW связан с повышенным риском анафилаксии и больше не доступен. ⁶⁵ Наблюдательное исследование 189 женщин, получавших низкомолекулярный декстран железа во втором и третьем триместре, не выявило серьезных нежелательных явлений и только 2% преходящих инфузионных реакций. ⁶⁶ Эти результаты подтвердили результаты других исследований, показывающих безопасность низкомолекулярного декстрана железа, ^67,68 , который позволяет полностью заменить внутривенное введение железа за одну инфузию в течение 15-60 минут.Несмотря на хорошо установленную безопасность, для низкомолекулярного декстрана железа по-прежнему требуется тестовая доза.

Новые препараты железа для внутривенного введения, ферумокситол, FCM и изомальтозид железа основаны на углеводах с пониженными иммуногенными свойствами; Хотя не установлено, что эти аллергические реакции уменьшились, тестовая доза не требуется. Тем не менее, FCM и ферумокситол также отнесены FDA к категории C для беременных. Было показано, что FCM эффективен и безопасен при беременности (таблица 2).В проспективном исследовании Froessler и его коллеги пролечили 65 беременных женщин с FCM и сообщили об отсутствии серьезных побочных эффектов и изменений в мониторинге сердца плода. ⁶⁹ Кроме того, Кристоф и др. Обследовали 206 беременных женщин в сравнительном исследовании сахарозы железа и FCM и показали эквивалентные профили безопасности для обоих препаратов. ⁷⁰ Мы рекомендуем проводить лечение беременных женщин с любой степенью дефицита железа для коррекции анемии и восполнения запасов ферритина как можно раньше.

Таблица 2.

Примеры испытаний препаратов и дозирования железа внутривенно при беременности

53109

53109

Пациентка 1 была на 35 неделе беременности и без осложнений лечилась низкомолекулярным декстраном железа.Если бы она обратилась до 13-й недели беременности и была способна переносить пероральное введение железа, мы бы лечили пероральным железом с последующим наблюдением через 2 недели (и после 13-й недели) для оценки ответа и определения потребности в внутривенном введении. железо. В таблицах 1 и 2 показаны характеристики и схемы дозирования препаратов железа для внутривенного введения, обеспечивающие безопасность во время беременности.

До введения общенациональных программ обязательного обогащения фолиевой кислотой дефицит фолиевой кислоты был второй по частоте причиной анемии во время беременности. ⁷¹ Распространенность дефицита фолиевой кислоты во время беременности колеблется от 1% до 50% и выше в экономически неблагополучных регионах мира. Многочисленные исследования показывают, что распространенность дефицита как фолиевой кислоты, так и кобаламина увеличивается с продвижением беременности. ⁷²

Фолат и кобаламин участвуют в метаболизме тетрагидрофолатов и необходимы для синтеза ДНК для роста плода и роста тканей матери. ⁷³ Пищевой фолат всасывается в тощей кишке. Плохое питание, кишечная мальабсорбция и повышенная потребность в росте плода могут способствовать дефициту фолиевой кислоты. Кобаламин присутствует в животном белке и всасывается в подвздошной кишке. R-белок (гаптокоррин), секретируемый слюнными железами, связывает кобаламин в желудке и транспортирует кобаламин в двенадцатиперстную кишку, где протеазы поджелудочной железы разрушают R-белок. Затем высвобождается кобаламин и связывается с внутренним фактором, высвобождаемым париетальными клетками желудка.Комплекс кобаламин-внутренний фактор впоследствии связывается с рецепторами на энтероцитах подвздошной кишки. Атрофический гастрит, ингибиторы протонной помпы и мальабсорбция увеличивают риск дефицита кобаламина. ⁷⁴

Бариатрическая хирургия в США увеличилась на 800% в период с 1998 по 2005 год, при этом на долю женщин приходилось 83% операций в возрастной группе от 18 до 45 лет. ⁷⁵ В ретроспективном исследовании анемия была обнаружена у 17% пациентов, перенесших бариатрическую операцию, низкий уровень ферритина — у 15%, низкий уровень кобаламина — у 11% и низкий уровень фолиевой кислоты в эритроцитах — у 12%. ⁷⁶

У большинства беременных женщин с дефицитом фолиевой кислоты или кобаламина не наблюдается макроцитоза, ^74,77 , который может быть замаскирован дефицитом железа или лежащим в основе второстепенным талассемическим фенотипом. Кроме того, от 2% до 5% беременных с нормоцитарной анемией имеют легкие мегалобластические изменения в костном мозге, которые разрешаются при приеме добавок фолиевой кислоты. ⁷⁴

Кобаламин в сыворотке измеряет кобаламин, связанный с 2 ​​циркулирующими связывающими белками, гаптокоррином и транскобаламином.У небеременных пациентов уровень кобаламина в сыворотке <200 пг / мл (<148 пмоль / л) является диагностическим признаком дефицита кобаламина, тогда как уровни выше 300 считаются нормальными. Уровни в диапазоне от 200 до 300 пг / мл являются пограничными, и возможен дефицит кобаламина. ⁷⁸ Примечательно, что нет разницы в уровнях метаболитов гомоцистеина и метилмалоновой кислоты у беременных с субнормальным уровнем кобаламина по сравнению с беременными женщинами с нормальным уровнем, ^79,80 , предполагая, что низкий уровень кобаламина во время беременности может не отражать истинную ткань дефицит.«Физиологическое» снижение уровня кобаламина наблюдается у 20% беременных женщин, что невозможно отличить от явного дефицита при обычных лабораторных исследованиях. ^79,81,82 Холотранскобаламин (биологически активный кобаламин, связанный с транскобаламином) не снижается во время беременности и был предложен в качестве маркера дефицита кобаламина во время беременности. ⁸³ Холотранскобаламин недоступен для клинического использования. Концентрация фолиевой кислоты в сыворотке <2 нг / мл указывает на дефицит фолиевой кислоты, тогда как уровни выше 4 нг / мл эффективно исключают дефицит.Уровни в диапазоне от 2 до 4 нг / мл являются пограничными. ⁸⁴ На фолат сыворотки может повлиять недавний пероральный / диетический прием, что ограничивает ценность одного теста. Хотя фолиевая кислота в эритроцитах не подвержена такому влиянию, сывороточный фолат более доступен, и в большинстве случаев измерение фолиевой кислоты в эритроцитах может быть зарезервировано для пациентов с погранично низкими значениями сыворотки.

Из-за значительных последствий дефицита фолиевой кислоты для развития нервной трубки добавление фолиевой кислоты является стандартным компонентом дородовой помощи в США и Канаде.Инициативы общественного здравоохранения национального масштаба, требующие обогащения муки фолиевой кислотой в Соединенных Штатах и ​​Канаде, оказались эффективными в значительном сокращении распространенности NTD. ⁸⁵ Напротив, Хошнуд и др. В обсервационном исследовании 11 353 случаев ДНТ у ~ 12,5 миллионов рождений в 19 странах Европы не показали изменений в распространенности ДНТ в период с 1991 по 2011 год, несмотря на давние рекомендации по применению добавок фолиевой кислоты. и наличие добровольного обогащения фолиевой кислотой. ⁸⁶ В отсутствие обязательного обогащения, распространенность NTD в Европе осталась неизменной.

Обогащение пищевых продуктов фолатом в Соединенных Штатах рекомендуется, потому что нервная трубка закрывается примерно на 26 день беременности, когда большинство женщин еще не знают, что они беременны. Однонуклеотидный полиморфизм (SNP) C677T MTHFR представляет более высокий риск NTD, и такие матери имеют более высокие потребности в фолиевой кислоте.Тем не менее, SNP может обеспечить большую защиту от развития анемии и, возможно, даже выживание матери. Это может объяснить высокую частоту аллелей этого полиморфизма в некоторых популяциях за счет давления отбора. ⁸⁷

ВОЗ рекомендует беременным женщинам принимать 400 мкг фолиевой кислоты в день на ранних сроках беременности и до 3 месяцев после родов. Служба общественного здравоохранения США и CDC рекомендуют то же самое для всех женщин детородного возраста (15-45 лет) для предотвращения расщелины позвоночника и анэнцефалии. ⁸⁸

Большинство витаминов для беременных содержат 1 мг фолиевой кислоты, чего более чем достаточно для удовлетворения повышенных потребностей беременных. Более высокая доза добавок, 5 мг в день, рекомендуется женщинам с повышенной потребностью в фолиевой кислоте (многоплодная беременность, гемолитические расстройства, нарушения метаболизма фолиевой кислоты) и женщинам с повышенным риском NTD (личный или семейный анамнез NTD, прегестационный диабет, эпилепсия на вальпроате или карбамазепине).

Из-за относительно большого количества кобаламина, хранящегося в организме человека, дефицит кобаламина во время беременности встречается гораздо реже, чем дефицит фолиевой кислоты. Однако чем больше беременных женщин подверглись бариатрической хирургии, тем выше риск дефицита кобаламина. Мид и др. Обследовали 113 женщин, перенесших операцию обходного желудочного анастомоза и родивших 150 детей, и показали низкий уровень кобаламина более чем у 10% пациентов после билиопанкреатического отведения, обходного желудочного анастомоза по Ру или рукавной гастрэктомии. ⁸⁹

ВОЗ и Национальные институты здравоохранения США (NIH) рекомендуют более высокую суточную дозу кобаламина беременным женщинам, чем небеременным (2,6 против 2,4 мкг в день). ^90,91 для поддержки неврологического развития плода. Задержка роста, общая гипотония и потеря нейромоторных навыков описаны у младенцев от матерей с дефицитом кобаламина. ⁹² Кроме того, добавка кобаламина улучшает двигательные функции и регургитацию у младенцев с дефицитом кобаламина. ⁹³ Примечательно, что гематологические нарушения, вызванные дефицитом кобаламина, могут реагировать на добавление фолиевой кислоты, оставляя без внимания другие последствия дефицита кобаламина. Поэтому быстрое распознавание дефицита кобаламина и быстрое лечение имеют большое значение.

Пациент 2 подвергался риску дефицита кобаламина (и железа) в результате бариатрических процедур. Она получала внутримышечно 1000 мкг кобаламина каждые 4 недели во время беременности и в послеродовой период с рекомендацией для пожизненной заместительной терапии.Наша практика заключается в лечении всех беременных женщин с лабораторными данными, указывающими на дефицит кобаламина, независимо от причины.

Лечение дефицита кобаламина во время беременности аналогично лечению вне беременности и может быть достигнуто путем перорального или парентерального восполнения. При пероральном приеме 1000 мкг витамина кобаламина в день следует контролировать уровни сыворотки, чтобы обеспечить адекватное восполнение. Для пациентов, перенесших бариатрическую операцию или другие состояния, которые могут препятствовать абсорбции в кишечнике, сублингвальный кобаламин является альтернативой пероральному, ⁹⁴ , а пациентам с неврологическими особенностями, связанными с дефицитом кобаламина, предпочтительным является парентеральное лечение.

Дополнительные результаты у 27-летнего пациента из Нигерии с лихорадкой включали: сывороточное железо, 20 мкг / дл; TIBC, 600 мкг / дл; ферритин, 4 мкг / л; и кобаламин 113 пг / мл. В мазке крови обнаружены малярийные паразиты. ВИЧ, гепатиты B и C были отрицательными. Лактатдегидрогеназа и билирубин в норме. Абсолютное количество ретикулоцитов составляло 20 000 / мкл. Был установлен диагноз анемии из-за сочетанного дефицита железа, дефицита кобаламина и малярии.Было проведено лечение малярии. Она получала 6 единиц упакованных эритроцитов и внутримышечно 1000 мкг гидроксикобаламина в день в течение 1 недели. После разрешения паразитемии назначали 200 мг сульфата железа и 5 мг фолиевой кислоты в день.

Малярия представляет серьезную угрозу для здоровья беременных женщин. Ежегодно 23 миллиона женщин заболевают в эндемичных по малярии зонах в Африке. ⁹⁵ Распространенность выше у первородящих, чем у небеременных женщин. Plasmodium falciparum — преобладающий вид. Малярия, заразившаяся во время беременности, увеличивает риск развития анемии для матери, заражает плод (врожденная малярия) и ассоциируется с низкой массой тела и повышенной детской смертностью. ⁹⁶

Профилактика малярии снижает неонатальную смертность. ⁹⁷ Для беременных женщин в районах со средним и высоким уровнем передачи малярии ВОЗ рекомендует периодическое профилактическое лечение во время беременности с использованием не менее 3 доз сульфадоксин-пириметамина во втором и третьем триместрах, ⁹⁸ в сочетании с применением инсектицидов. обработанные москитные сетки.Пациент в случае 3 получил сульфадоксин-пириметамин в соответствии с рекомендациями.

Тяжелая анемия наблюдается в регионах с очень высокой степенью передачи малярии и чаще всего встречается у маленьких детей и беременных женщин. ⁹⁹ Распространенность малярийной анемии в эндемичных районах Африки составляет от 60% до 80% среди беременных женщин. ¹⁰⁰ Патогенез включает прямое разрушение паразитизированных и непаразитизированных эритроцитов (внесосудистый и внутрисосудистый гемолиз), секвестрацию эритроцитов в селезенке и печени, подавление костного мозга и дизеритропоэз. ¹⁰¹

Взаимосвязь между дефицитом железа и малярией была предметом интенсивных исследований, поскольку эти два фактора часто сосуществуют. In vitro, P falciparum инфицирует эритроциты людей с дефицитом железа менее эффективно, чем эритроциты людей с высоким содержанием железа, ¹⁰² — результат, подтвержденный клиническими исследованиями. Поперечное исследование 445 беременных женщин Танзании показало, что дефицит железа снижает риск плацентарной малярии. ¹⁰³ В исследовании случай-контроль, проведенном в Малави, дефицит железа у 112 женщин с плацентарной малярией встречался реже, чем у 110 женщин без него. ¹⁰⁴ В Кокрановском систематическом обзоре 35 рандомизированных контролируемых испытаний, посвященных оценке приема добавок железа у детей, живущих в районах с гиперэндемической или голоэндемической передачей малярии, железо не вызывало избытка клинической малярии. ¹⁰⁵ В этот обзор не вошли беременные женщины. Предоставление дополнительных препаратов железа беременным женщинам в эндемичных по малярии районах вызывает споры из-за опасений, что терапия препаратом железа может усугубить инфекцию.Было показано, что пероральное введение железа ex vivo способствует росту бактерий. ¹⁰⁶ В двух исследованиях беременных женщин в странах с малярией не было различий в плацентарной малярии и паразитемии между теми, кто получал железо, и теми, кто не получал. ¹⁰⁷

Третий случай иллюстрирует сложность анемии во время беременности в районах, где наблюдается малярия.

Пациент 3 получил кровь.Наряду с профилактическими мерами, быстрый доступ к безопасным продуктам крови имеет решающее значение для снижения связанной с анемией смертности среди женщин в развивающихся странах. ¹⁰⁸ Наиболее частыми показаниями для взятия крови в Африке к югу от Сахары являются материнское кровотечение, травма и анемия, связанная с малярией. ¹⁰⁹ В исследовании служб переливания крови в Малави средний уровень гемоглобина у переливаемых пациентов составлял 4,8 г / дл, и 17% (18 из 104) получали беременные женщины. ¹¹⁰

Рекомендации по лечению послеродовых кровотечений были опубликованы рядом акушерских обществ.Последние французские руководства рекомендуют переливание крови при послеродовом кровотечении, чтобы поддерживать концентрацию гемоглобина> 8 г / дл. ¹¹¹

Последние рекомендации по переливанию крови AABB (ранее Американская ассоциация банков крови) основаны на 12 587 пациентах, включенных в 31 подходящее рандомизированное контролируемое исследование в неакушерских условиях. Они рекомендуют использовать ограничительный порог трансфузии гемоглобина 7 г / дл для гемодинамически стабильных госпитализированных взрослых пациентов.Доказательная база, поддерживающая этот подход в акушерстве, ограничена. Поэтому клиницисты должны учитывать гемоглобин, общий клинический контекст, предпочтения пациента и альтернативные методы лечения при принятии решения о переливании крови пациенту. ¹¹²

Как я лечу анемию во время беременности: железо, кобаламин и фолиевая кислота | Кровь

Анемия является важным фактором риска как материнской, так и внутриутробной заболеваемости.Железодефицитная анемия связана с более высокими показателями преждевременных родов, новорожденных с низкой массой тела при рождении (LBW) и малыми для гестационного возраста (SGA). ⁷ Дефицит железа у матери влияет на концентрацию железа в пуповинной крови. ⁸ Дефицит железа у плода и новорожденного вызывает снижение слуховой памяти распознавания у младенцев, что отражает его влияние на развивающийся гиппокамп. ⁹ Дети, рожденные от железодефицитных матерей, демонстрируют нарушения обучения и памяти, которые могут сохраняться во взрослой жизни. ¹⁰ Дефицит фолиевой кислоты, особенно во время зачатия, сильно коррелирует с увеличением дефектов нервной трубки (NTD). ¹¹ Низкий уровень фолиевой кислоты в эритроцитах матери также связан с LBW и повышенным риском SGA. ¹² Материнский статус витамина B12 (кобаламина) влияет на рост и развитие плода. Низкий уровень кобаламина связан с повышенным риском снижения мышечной массы плода и избыточного ожирения, повышенной инсулинорезистентности и нарушениями развития нервной системы. ¹³ Риски для матери включают утомляемость, бледность, тахикардию, плохую переносимость физических нагрузок и низкую производительность труда. ¹⁴ Истощение запасов крови во время родов может увеличить потребность в переливании крови, ¹⁵ преэклампсия, ¹⁶ отслойка плаценты, ¹⁷ сердечная недостаточность и связанная с этим смерть. ¹⁸ В этой статье мы представляем 3 случая лечения наиболее распространенных пищевых причин анемии беременных: дефицита железа, кобаламина и фолиевой кислоты.

Женщина 35 лет, поступившая в клинику на 35 неделе беременности, с утомляемостью, начавшейся на ранних сроках беременности, одышкой при физической нагрузке и беспокойным сном.В анамнезе был илеит Крона, длительная меноррагия и ранее были преждевременные роды из-за тяжелой преэклампсии. Ее пульс был 109; ее артериальное давление было 145/96 мм рт. В общем анализе крови выявлено: лейкоцитов 10,9 × 10 ⁹ / л; Hb, 8,8 г / дл; гематокрит (Hct) 28,1%; средний корпускулярный объем (MCV) — 71 мкл; тромбоциты, 270 × 10 ⁹ / л; ширина распределения эритроцитов 17,1. Месяцем ранее (для Hb, 8,5 г / дл, Hct, 26,9% и MCV, 76 мкл) пероральный прием железа был назначен акушером и вызвал тяжелый запор.

Дополнительные лабораторные данные по нашей 35-летней пациентке на 36 неделе беременности включали: сывороточное железо, 24 мкг / дл; TIBC, 623 мкг / дл; и ферритин, 6 мкг / л (нг / мл), что позволяет установить диагноз железодефицитной анемии.

Восполнение запасов железа может быть достигнуто пероральным или внутривенным введением железа. Выбор терапии зависит от степени анемии, срока беременности и факторов, влияющих на всасывание железа в желудочно-кишечном тракте.

Пероральное железо является передовой терапией железодефицитной анемии. Это недорого, доступно и эффективно. Однако до 70% пациентов испытывают значительные побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, запор, диарея, расстройство желудка и металлический привкус), которые препятствуют соблюдению режима лечения. ³⁶ Во время беременности снижение перистальтики кишечника, вызванное повышенным содержанием прогестерона и увеличивающейся маткой, давящей на прямую кишку, усугубляется пероральным приемом железа. ^37,38

Рекомендации по дозировке перорального железа варьируются от 60 до 200 мг элементарного железа в день. ^2,21 Этого можно достичь с помощью таблеток по 325 мг (каждая из которых содержит 50-65 мг элементарного железа) от одного до трех раз в день. Кислый pH желудка способствует растворимости железа за счет превращения трехвалентного (Fe ³⁺ ) в двухвалентное (Fe ²⁺ ) железо для поглощения двенадцатиперстной кишкой. Всасыванию железа способствует аскорбат (который способствует развитию от Fe ³⁺ до Fe ²⁺ ), аминокислоты и дефицит железа, и замедляется из-за фитатов, дубильных веществ, антацидов и избытка железа.Наиболее часто назначаемыми препаратами железа являются сульфат железа, глюконат железа и фумарат железа. Сульфат железа с пролонгированным высвобождением (комплекс сульфата железа с полимером) является наиболее переносимым пероральным препаратом и ассоциируется с хорошей комплаентностью, ³⁹ , хотя замедленное высвобождение нарушает всасывание. Пациенты с дефицитом железа усваивают до 28% перорального железа при приеме без еды. ⁴⁰ Общее количество абсорбированного железа увеличивается с увеличением дозы до максимальной 160 мг в день.Однако пероральный прием железа резко увеличивает гепсидин, и недавние данные показывают, что прием добавок два или три раза в день может иметь небольшое дополнительное преимущество по сравнению с приемом один раз в день. ⁴¹ Через две недели после начала приема перорального железа повышение гемоглобина на 1 г или более предполагает адекватное всасывание. ⁴² Замену следует продолжать до пополнения запасов железа (обычно 2–3 месяца) и до 6 недель после родов.

Железо

внутривенно препятствует всасыванию в желудочно-кишечном тракте и поэтому является предпочтительным средством для пациентов с чувствительностью к глютену, воспалительными заболеваниями кишечника, желудочно-кишечной мальабсорбцией, после операции обходного желудочного анастомоза, гиперемезиса беременных или непереносимости перорального железа в анамнезе.Внутривенное введение железа превосходит пероральное железо в достижении устойчивого ответа на гемоглобин, снижении потребности в переливании эритроцитов и улучшении качества жизни при хронической сердечной недостаточности, ⁴³ воспалительных заболеваниях кишечника, ⁴⁴ хронических заболеваниях почек и гемодиализе, ⁴⁵ и анемия, связанная с раком. ⁴⁶

Несколько авторов сообщили, что парентеральная терапия железом во время беременности и в послеродовом периоде связана с более быстрым увеличением гемоглобина и / или лучшим восполнением запасов железа, чем пероральная терапия. ^18,47-54 Пациентка 1 страдала илеитом Крона, меноррагией в анамнезе и, возможно, начала беременность с неоптимальными запасами железа. При сроке беременности 32 недели мы рекомендуем вводить железо внутривенно.

В первом триместре мы лечим дефицит железа пероральным приемом железа, оставляя внутривенное введение железа после 13-й недели. Это соответствует рекомендациям Комитета по лекарственным средствам для человека (CHMP) Европейского медицинского агентства. ⁵⁵ Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) явно не ограничивает использование внутривенного железа до окончания первого триместра. Поскольку было показано, что внутривенное введение железа повышает гемоглобин быстрее, чем пероральное железо, ^45,51 мы предпочитаем лечить пациентов внутривенным введением железа во второй половине беременности. Некоторые исследователи сообщают о дополнительных преимуществах внутривенного введения железа по сравнению с пероральным приемом железа, помимо более быстрого повышения гемоглобина. Брейманн и его коллеги набрали 252 женщины во втором и третьем триместре (недели 16-33), случайным образом назначив им пероральный сульфат железа или карбоксимальтозу железа (III) внутривенно.Улучшение гемоглобина и исходы новорожденных были одинаковыми в обеих группах, но жизнеспособность и социальное функционирование были лучше при внутривенном введении железа. ⁵³

Все доступные препараты железа для внутривенного введения состоят из комплексов железо-углевод, состоящих из небольших сфероидальных железо-углеводных частиц (Таблица 1). Углеводы служат оболочкой вокруг основного геля гидроксида железа, позволяя медленное высвобождение элементарного железа, в то время как оставшиеся частицы остаются в коллоидной суспензии. ^56,57 Доступные в настоящее время препараты железа для внутривенного введения обладают приемлемой безопасностью и эквивалентной эффективностью для населения в целом. ^58,59 Все внутривенные препараты могут быть связаны с аллергическими реакциями, характеризующимися тошнотой, гипотонией, тахикардией, болью в груди, одышкой и отеком конечностей, которые обычно возникают в течение 24 часов после инфузии. Эти незначительные инфузионные реакции проходят самостоятельно, не требуют лечения, ⁶⁰ и не должны ошибочно восприниматься как анафилаксия, ⁶¹ , и они редко повторяются при повторном введении.Эмпирическое использование стероидов перед повторным лечением может уменьшить незначительные реакции, которые возникают на следующий день. ⁶² Пациенты могут также испытывать самостоятельно купирующуюся артралгию, миалгию и / или головную боль в течение нескольких дней после инфузии, которые обычно реагируют на нестероидные противовоспалительные препараты.

9010

Да

9010

Да

Метаанализ 103 рандомизированных контролируемых испытаний, сравнивающих 10 391 пациента, получавшего внутривенное введение железа, с 4044 пациентами, получавшими пероральное железо, 1329 — без железа и 3335 — с плацебо, показал, что ни серьезные побочные эффекты, ни инфекции не увеличивались при внутривенном введении железа. ⁶³

Сахароза железа и глюконат натрия и железа отнесены к категории B при беременности FDA на основании исследований безопасности при беременности. Как высокомолекулярные (HMW), так и низкомолекулярные (LMW) декстраны железа сохраняют обозначение категории беременности C, несмотря на доказательства, свидетельствующие о том, что нежелательные явления, приписываемые декстрану железа, в основном связаны с препаратом HMW. ⁶⁴ Примечательно, что в эти исследования не входили беременные женщины.Декстран железа HMW связан с повышенным риском анафилаксии и больше не доступен. ⁶⁵ Наблюдательное исследование 189 женщин, получавших низкомолекулярный декстран железа во втором и третьем триместре, не выявило серьезных нежелательных явлений и только 2% преходящих инфузионных реакций. ⁶⁶ Эти результаты подтвердили результаты других исследований, показывающих безопасность низкомолекулярного декстрана железа, ^67,68 , который позволяет полностью заменить внутривенное введение железа за одну инфузию в течение 15-60 минут.Несмотря на хорошо установленную безопасность, для низкомолекулярного декстрана железа по-прежнему требуется тестовая доза.

Новые препараты железа для внутривенного введения, ферумокситол, FCM и изомальтозид железа основаны на углеводах с пониженными иммуногенными свойствами; Хотя не установлено, что эти аллергические реакции уменьшились, тестовая доза не требуется. Тем не менее, FCM и ферумокситол также отнесены FDA к категории C для беременных. Было показано, что FCM эффективен и безопасен при беременности (таблица 2).В проспективном исследовании Froessler и его коллеги пролечили 65 беременных женщин с FCM и сообщили об отсутствии серьезных побочных эффектов и изменений в мониторинге сердца плода. ⁶⁹ Кроме того, Кристоф и др. Обследовали 206 беременных женщин в сравнительном исследовании сахарозы железа и FCM и показали эквивалентные профили безопасности для обоих препаратов. ⁷⁰ Мы рекомендуем проводить лечение беременных женщин с любой степенью дефицита железа для коррекции анемии и восполнения запасов ферритина как можно раньше.

Таблица 2.

Примеры испытаний препаратов и дозирования железа внутривенно при беременности

53109

53109

Пациентка 1 была на 35 неделе беременности и без осложнений лечилась низкомолекулярным декстраном железа.Если бы она обратилась до 13-й недели беременности и была способна переносить пероральное введение железа, мы бы лечили пероральным железом с последующим наблюдением через 2 недели (и после 13-й недели) для оценки ответа и определения потребности в внутривенном введении. железо. В таблицах 1 и 2 показаны характеристики и схемы дозирования препаратов железа для внутривенного введения, обеспечивающие безопасность во время беременности.

До введения общенациональных программ обязательного обогащения фолиевой кислотой дефицит фолиевой кислоты был второй по частоте причиной анемии во время беременности. ⁷¹ Распространенность дефицита фолиевой кислоты во время беременности колеблется от 1% до 50% и выше в экономически неблагополучных регионах мира. Многочисленные исследования показывают, что распространенность дефицита как фолиевой кислоты, так и кобаламина увеличивается с продвижением беременности. ⁷²

Фолат и кобаламин участвуют в метаболизме тетрагидрофолатов и необходимы для синтеза ДНК для роста плода и роста тканей матери. ⁷³ Пищевой фолат всасывается в тощей кишке. Плохое питание, кишечная мальабсорбция и повышенная потребность в росте плода могут способствовать дефициту фолиевой кислоты. Кобаламин присутствует в животном белке и всасывается в подвздошной кишке. R-белок (гаптокоррин), секретируемый слюнными железами, связывает кобаламин в желудке и транспортирует кобаламин в двенадцатиперстную кишку, где протеазы поджелудочной железы разрушают R-белок. Затем высвобождается кобаламин и связывается с внутренним фактором, высвобождаемым париетальными клетками желудка.Комплекс кобаламин-внутренний фактор впоследствии связывается с рецепторами на энтероцитах подвздошной кишки. Атрофический гастрит, ингибиторы протонной помпы и мальабсорбция увеличивают риск дефицита кобаламина. ⁷⁴

Бариатрическая хирургия в США увеличилась на 800% в период с 1998 по 2005 год, при этом на долю женщин приходилось 83% операций в возрастной группе от 18 до 45 лет. ⁷⁵ В ретроспективном исследовании анемия была обнаружена у 17% пациентов, перенесших бариатрическую операцию, низкий уровень ферритина — у 15%, низкий уровень кобаламина — у 11% и низкий уровень фолиевой кислоты в эритроцитах — у 12%. ⁷⁶

У большинства беременных женщин с дефицитом фолиевой кислоты или кобаламина не наблюдается макроцитоза, ^74,77 , который может быть замаскирован дефицитом железа или лежащим в основе второстепенным талассемическим фенотипом. Кроме того, от 2% до 5% беременных с нормоцитарной анемией имеют легкие мегалобластические изменения в костном мозге, которые разрешаются при приеме добавок фолиевой кислоты. ⁷⁴

Кобаламин в сыворотке измеряет кобаламин, связанный с 2 ​​циркулирующими связывающими белками, гаптокоррином и транскобаламином.У небеременных пациентов уровень кобаламина в сыворотке <200 пг / мл (<148 пмоль / л) является диагностическим признаком дефицита кобаламина, тогда как уровни выше 300 считаются нормальными. Уровни в диапазоне от 200 до 300 пг / мл являются пограничными, и возможен дефицит кобаламина. ⁷⁸ Примечательно, что нет разницы в уровнях метаболитов гомоцистеина и метилмалоновой кислоты у беременных с субнормальным уровнем кобаламина по сравнению с беременными женщинами с нормальным уровнем, ^79,80 , предполагая, что низкий уровень кобаламина во время беременности может не отражать истинную ткань дефицит.«Физиологическое» снижение уровня кобаламина наблюдается у 20% беременных женщин, что невозможно отличить от явного дефицита при обычных лабораторных исследованиях. ^79,81,82 Холотранскобаламин (биологически активный кобаламин, связанный с транскобаламином) не снижается во время беременности и был предложен в качестве маркера дефицита кобаламина во время беременности. ⁸³ Холотранскобаламин недоступен для клинического использования. Концентрация фолиевой кислоты в сыворотке <2 нг / мл указывает на дефицит фолиевой кислоты, тогда как уровни выше 4 нг / мл эффективно исключают дефицит.Уровни в диапазоне от 2 до 4 нг / мл являются пограничными. ⁸⁴ На фолат сыворотки может повлиять недавний пероральный / диетический прием, что ограничивает ценность одного теста. Хотя фолиевая кислота в эритроцитах не подвержена такому влиянию, сывороточный фолат более доступен, и в большинстве случаев измерение фолиевой кислоты в эритроцитах может быть зарезервировано для пациентов с погранично низкими значениями сыворотки.

Из-за значительных последствий дефицита фолиевой кислоты для развития нервной трубки добавление фолиевой кислоты является стандартным компонентом дородовой помощи в США и Канаде.Инициативы общественного здравоохранения национального масштаба, требующие обогащения муки фолиевой кислотой в Соединенных Штатах и ​​Канаде, оказались эффективными в значительном сокращении распространенности NTD. ⁸⁵ Напротив, Хошнуд и др. В обсервационном исследовании 11 353 случаев ДНТ у ~ 12,5 миллионов рождений в 19 странах Европы не показали изменений в распространенности ДНТ в период с 1991 по 2011 год, несмотря на давние рекомендации по применению добавок фолиевой кислоты. и наличие добровольного обогащения фолиевой кислотой. ⁸⁶ В отсутствие обязательного обогащения, распространенность NTD в Европе осталась неизменной.

Обогащение пищевых продуктов фолатом в Соединенных Штатах рекомендуется, потому что нервная трубка закрывается примерно на 26 день беременности, когда большинство женщин еще не знают, что они беременны. Однонуклеотидный полиморфизм (SNP) C677T MTHFR представляет более высокий риск NTD, и такие матери имеют более высокие потребности в фолиевой кислоте.Тем не менее, SNP может обеспечить большую защиту от развития анемии и, возможно, даже выживание матери. Это может объяснить высокую частоту аллелей этого полиморфизма в некоторых популяциях за счет давления отбора. ⁸⁷

ВОЗ рекомендует беременным женщинам принимать 400 мкг фолиевой кислоты в день на ранних сроках беременности и до 3 месяцев после родов. Служба общественного здравоохранения США и CDC рекомендуют то же самое для всех женщин детородного возраста (15-45 лет) для предотвращения расщелины позвоночника и анэнцефалии. ⁸⁸

Большинство витаминов для беременных содержат 1 мг фолиевой кислоты, чего более чем достаточно для удовлетворения повышенных потребностей беременных. Более высокая доза добавок, 5 мг в день, рекомендуется женщинам с повышенной потребностью в фолиевой кислоте (многоплодная беременность, гемолитические расстройства, нарушения метаболизма фолиевой кислоты) и женщинам с повышенным риском NTD (личный или семейный анамнез NTD, прегестационный диабет, эпилепсия на вальпроате или карбамазепине).

Из-за относительно большого количества кобаламина, хранящегося в организме человека, дефицит кобаламина во время беременности встречается гораздо реже, чем дефицит фолиевой кислоты. Однако чем больше беременных женщин подверглись бариатрической хирургии, тем выше риск дефицита кобаламина. Мид и др. Обследовали 113 женщин, перенесших операцию обходного желудочного анастомоза и родивших 150 детей, и показали низкий уровень кобаламина более чем у 10% пациентов после билиопанкреатического отведения, обходного желудочного анастомоза по Ру или рукавной гастрэктомии. ⁸⁹

ВОЗ и Национальные институты здравоохранения США (NIH) рекомендуют более высокую суточную дозу кобаламина беременным женщинам, чем небеременным (2,6 против 2,4 мкг в день). ^90,91 для поддержки неврологического развития плода. Задержка роста, общая гипотония и потеря нейромоторных навыков описаны у младенцев от матерей с дефицитом кобаламина. ⁹² Кроме того, добавка кобаламина улучшает двигательные функции и регургитацию у младенцев с дефицитом кобаламина. ⁹³ Примечательно, что гематологические нарушения, вызванные дефицитом кобаламина, могут реагировать на добавление фолиевой кислоты, оставляя без внимания другие последствия дефицита кобаламина. Поэтому быстрое распознавание дефицита кобаламина и быстрое лечение имеют большое значение.

Пациент 2 подвергался риску дефицита кобаламина (и железа) в результате бариатрических процедур. Она получала внутримышечно 1000 мкг кобаламина каждые 4 недели во время беременности и в послеродовой период с рекомендацией для пожизненной заместительной терапии.Наша практика заключается в лечении всех беременных женщин с лабораторными данными, указывающими на дефицит кобаламина, независимо от причины.

Лечение дефицита кобаламина во время беременности аналогично лечению вне беременности и может быть достигнуто путем перорального или парентерального восполнения. При пероральном приеме 1000 мкг витамина кобаламина в день следует контролировать уровни сыворотки, чтобы обеспечить адекватное восполнение. Для пациентов, перенесших бариатрическую операцию или другие состояния, которые могут препятствовать абсорбции в кишечнике, сублингвальный кобаламин является альтернативой пероральному, ⁹⁴ , а пациентам с неврологическими особенностями, связанными с дефицитом кобаламина, предпочтительным является парентеральное лечение.

Дополнительные результаты у 27-летнего пациента из Нигерии с лихорадкой включали: сывороточное железо, 20 мкг / дл; TIBC, 600 мкг / дл; ферритин, 4 мкг / л; и кобаламин 113 пг / мл. В мазке крови обнаружены малярийные паразиты. ВИЧ, гепатиты B и C были отрицательными. Лактатдегидрогеназа и билирубин в норме. Абсолютное количество ретикулоцитов составляло 20 000 / мкл. Был установлен диагноз анемии из-за сочетанного дефицита железа, дефицита кобаламина и малярии.Было проведено лечение малярии. Она получала 6 единиц упакованных эритроцитов и внутримышечно 1000 мкг гидроксикобаламина в день в течение 1 недели. После разрешения паразитемии назначали 200 мг сульфата железа и 5 мг фолиевой кислоты в день.

Малярия представляет серьезную угрозу для здоровья беременных женщин. Ежегодно 23 миллиона женщин заболевают в эндемичных по малярии зонах в Африке. ⁹⁵ Распространенность выше у первородящих, чем у небеременных женщин. Plasmodium falciparum — преобладающий вид. Малярия, заразившаяся во время беременности, увеличивает риск развития анемии для матери, заражает плод (врожденная малярия) и ассоциируется с низкой массой тела и повышенной детской смертностью. ⁹⁶

Профилактика малярии снижает неонатальную смертность. ⁹⁷ Для беременных женщин в районах со средним и высоким уровнем передачи малярии ВОЗ рекомендует периодическое профилактическое лечение во время беременности с использованием не менее 3 доз сульфадоксин-пириметамина во втором и третьем триместрах, ⁹⁸ в сочетании с применением инсектицидов. обработанные москитные сетки.Пациент в случае 3 получил сульфадоксин-пириметамин в соответствии с рекомендациями.

Тяжелая анемия наблюдается в регионах с очень высокой степенью передачи малярии и чаще всего встречается у маленьких детей и беременных женщин. ⁹⁹ Распространенность малярийной анемии в эндемичных районах Африки составляет от 60% до 80% среди беременных женщин. ¹⁰⁰ Патогенез включает прямое разрушение паразитизированных и непаразитизированных эритроцитов (внесосудистый и внутрисосудистый гемолиз), секвестрацию эритроцитов в селезенке и печени, подавление костного мозга и дизеритропоэз. ¹⁰¹

Взаимосвязь между дефицитом железа и малярией была предметом интенсивных исследований, поскольку эти два фактора часто сосуществуют. In vitro, P falciparum инфицирует эритроциты людей с дефицитом железа менее эффективно, чем эритроциты людей с высоким содержанием железа, ¹⁰² — результат, подтвержденный клиническими исследованиями. Поперечное исследование 445 беременных женщин Танзании показало, что дефицит железа снижает риск плацентарной малярии. ¹⁰³ В исследовании случай-контроль, проведенном в Малави, дефицит железа у 112 женщин с плацентарной малярией встречался реже, чем у 110 женщин без него. ¹⁰⁴ В Кокрановском систематическом обзоре 35 рандомизированных контролируемых испытаний, посвященных оценке приема добавок железа у детей, живущих в районах с гиперэндемической или голоэндемической передачей малярии, железо не вызывало избытка клинической малярии. ¹⁰⁵ В этот обзор не вошли беременные женщины. Предоставление дополнительных препаратов железа беременным женщинам в эндемичных по малярии районах вызывает споры из-за опасений, что терапия препаратом железа может усугубить инфекцию.Было показано, что пероральное введение железа ex vivo способствует росту бактерий. ¹⁰⁶ В двух исследованиях беременных женщин в странах с малярией не было различий в плацентарной малярии и паразитемии между теми, кто получал железо, и теми, кто не получал. ¹⁰⁷

Третий случай иллюстрирует сложность анемии во время беременности в районах, где наблюдается малярия.

Пациент 3 получил кровь.Наряду с профилактическими мерами, быстрый доступ к безопасным продуктам крови имеет решающее значение для снижения связанной с анемией смертности среди женщин в развивающихся странах. ¹⁰⁸ Наиболее частыми показаниями для взятия крови в Африке к югу от Сахары являются материнское кровотечение, травма и анемия, связанная с малярией. ¹⁰⁹ В исследовании служб переливания крови в Малави средний уровень гемоглобина у переливаемых пациентов составлял 4,8 г / дл, и 17% (18 из 104) получали беременные женщины. ¹¹⁰

Рекомендации по лечению послеродовых кровотечений были опубликованы рядом акушерских обществ.Последние французские руководства рекомендуют переливание крови при послеродовом кровотечении, чтобы поддерживать концентрацию гемоглобина> 8 г / дл. ¹¹¹

Последние рекомендации по переливанию крови AABB (ранее Американская ассоциация банков крови) основаны на 12 587 пациентах, включенных в 31 подходящее рандомизированное контролируемое исследование в неакушерских условиях. Они рекомендуют использовать ограничительный порог трансфузии гемоглобина 7 г / дл для гемодинамически стабильных госпитализированных взрослых пациентов.Доказательная база, поддерживающая этот подход в акушерстве, ограничена. Поэтому клиницисты должны учитывать гемоглобин, общий клинический контекст, предпочтения пациента и альтернативные методы лечения при принятии решения о переливании крови пациенту. ¹¹²

Как я лечу анемию во время беременности: железо, кобаламин и фолиевая кислота | Кровь

Анемия является важным фактором риска как материнской, так и внутриутробной заболеваемости.Железодефицитная анемия связана с более высокими показателями преждевременных родов, новорожденных с низкой массой тела при рождении (LBW) и малыми для гестационного возраста (SGA). ⁷ Дефицит железа у матери влияет на концентрацию железа в пуповинной крови. ⁸ Дефицит железа у плода и новорожденного вызывает снижение слуховой памяти распознавания у младенцев, что отражает его влияние на развивающийся гиппокамп. ⁹ Дети, рожденные от железодефицитных матерей, демонстрируют нарушения обучения и памяти, которые могут сохраняться во взрослой жизни. ¹⁰ Дефицит фолиевой кислоты, особенно во время зачатия, сильно коррелирует с увеличением дефектов нервной трубки (NTD). ¹¹ Низкий уровень фолиевой кислоты в эритроцитах матери также связан с LBW и повышенным риском SGA. ¹² Материнский статус витамина B12 (кобаламина) влияет на рост и развитие плода. Низкий уровень кобаламина связан с повышенным риском снижения мышечной массы плода и избыточного ожирения, повышенной инсулинорезистентности и нарушениями развития нервной системы. ¹³ Риски для матери включают утомляемость, бледность, тахикардию, плохую переносимость физических нагрузок и низкую производительность труда. ¹⁴ Истощение запасов крови во время родов может увеличить потребность в переливании крови, ¹⁵ преэклампсия, ¹⁶ отслойка плаценты, ¹⁷ сердечная недостаточность и связанная с этим смерть. ¹⁸ В этой статье мы представляем 3 случая лечения наиболее распространенных пищевых причин анемии беременных: дефицита железа, кобаламина и фолиевой кислоты.

Женщина 35 лет, поступившая в клинику на 35 неделе беременности, с утомляемостью, начавшейся на ранних сроках беременности, одышкой при физической нагрузке и беспокойным сном.В анамнезе был илеит Крона, длительная меноррагия и ранее были преждевременные роды из-за тяжелой преэклампсии. Ее пульс был 109; ее артериальное давление было 145/96 мм рт. В общем анализе крови выявлено: лейкоцитов 10,9 × 10 ⁹ / л; Hb, 8,8 г / дл; гематокрит (Hct) 28,1%; средний корпускулярный объем (MCV) — 71 мкл; тромбоциты, 270 × 10 ⁹ / л; ширина распределения эритроцитов 17,1. Месяцем ранее (для Hb, 8,5 г / дл, Hct, 26,9% и MCV, 76 мкл) пероральный прием железа был назначен акушером и вызвал тяжелый запор.

Дополнительные лабораторные данные по нашей 35-летней пациентке на 36 неделе беременности включали: сывороточное железо, 24 мкг / дл; TIBC, 623 мкг / дл; и ферритин, 6 мкг / л (нг / мл), что позволяет установить диагноз железодефицитной анемии.

Восполнение запасов железа может быть достигнуто пероральным или внутривенным введением железа. Выбор терапии зависит от степени анемии, срока беременности и факторов, влияющих на всасывание железа в желудочно-кишечном тракте.

Пероральное железо является передовой терапией железодефицитной анемии. Это недорого, доступно и эффективно. Однако до 70% пациентов испытывают значительные побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, запор, диарея, расстройство желудка и металлический привкус), которые препятствуют соблюдению режима лечения. ³⁶ Во время беременности снижение перистальтики кишечника, вызванное повышенным содержанием прогестерона и увеличивающейся маткой, давящей на прямую кишку, усугубляется пероральным приемом железа. ^37,38

Рекомендации по дозировке перорального железа варьируются от 60 до 200 мг элементарного железа в день. ^2,21 Этого можно достичь с помощью таблеток по 325 мг (каждая из которых содержит 50-65 мг элементарного железа) от одного до трех раз в день. Кислый pH желудка способствует растворимости железа за счет превращения трехвалентного (Fe ³⁺ ) в двухвалентное (Fe ²⁺ ) железо для поглощения двенадцатиперстной кишкой. Всасыванию железа способствует аскорбат (который способствует развитию от Fe ³⁺ до Fe ²⁺ ), аминокислоты и дефицит железа, и замедляется из-за фитатов, дубильных веществ, антацидов и избытка железа.Наиболее часто назначаемыми препаратами железа являются сульфат железа, глюконат железа и фумарат железа. Сульфат железа с пролонгированным высвобождением (комплекс сульфата железа с полимером) является наиболее переносимым пероральным препаратом и ассоциируется с хорошей комплаентностью, ³⁹ , хотя замедленное высвобождение нарушает всасывание. Пациенты с дефицитом железа усваивают до 28% перорального железа при приеме без еды. ⁴⁰ Общее количество абсорбированного железа увеличивается с увеличением дозы до максимальной 160 мг в день.Однако пероральный прием железа резко увеличивает гепсидин, и недавние данные показывают, что прием добавок два или три раза в день может иметь небольшое дополнительное преимущество по сравнению с приемом один раз в день. ⁴¹ Через две недели после начала приема перорального железа повышение гемоглобина на 1 г или более предполагает адекватное всасывание. ⁴² Замену следует продолжать до пополнения запасов железа (обычно 2–3 месяца) и до 6 недель после родов.

Железо

внутривенно препятствует всасыванию в желудочно-кишечном тракте и поэтому является предпочтительным средством для пациентов с чувствительностью к глютену, воспалительными заболеваниями кишечника, желудочно-кишечной мальабсорбцией, после операции обходного желудочного анастомоза, гиперемезиса беременных или непереносимости перорального железа в анамнезе.Внутривенное введение железа превосходит пероральное железо в достижении устойчивого ответа на гемоглобин, снижении потребности в переливании эритроцитов и улучшении качества жизни при хронической сердечной недостаточности, ⁴³ воспалительных заболеваниях кишечника, ⁴⁴ хронических заболеваниях почек и гемодиализе, ⁴⁵ и анемия, связанная с раком. ⁴⁶

Несколько авторов сообщили, что парентеральная терапия железом во время беременности и в послеродовом периоде связана с более быстрым увеличением гемоглобина и / или лучшим восполнением запасов железа, чем пероральная терапия. ^18,47-54 Пациентка 1 страдала илеитом Крона, меноррагией в анамнезе и, возможно, начала беременность с неоптимальными запасами железа. При сроке беременности 32 недели мы рекомендуем вводить железо внутривенно.

В первом триместре мы лечим дефицит железа пероральным приемом железа, оставляя внутривенное введение железа после 13-й недели. Это соответствует рекомендациям Комитета по лекарственным средствам для человека (CHMP) Европейского медицинского агентства. ⁵⁵ Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) явно не ограничивает использование внутривенного железа до окончания первого триместра. Поскольку было показано, что внутривенное введение железа повышает гемоглобин быстрее, чем пероральное железо, ^45,51 мы предпочитаем лечить пациентов внутривенным введением железа во второй половине беременности. Некоторые исследователи сообщают о дополнительных преимуществах внутривенного введения железа по сравнению с пероральным приемом железа, помимо более быстрого повышения гемоглобина. Брейманн и его коллеги набрали 252 женщины во втором и третьем триместре (недели 16-33), случайным образом назначив им пероральный сульфат железа или карбоксимальтозу железа (III) внутривенно.Улучшение гемоглобина и исходы новорожденных были одинаковыми в обеих группах, но жизнеспособность и социальное функционирование были лучше при внутривенном введении железа. ⁵³

Все доступные препараты железа для внутривенного введения состоят из комплексов железо-углевод, состоящих из небольших сфероидальных железо-углеводных частиц (Таблица 1). Углеводы служат оболочкой вокруг основного геля гидроксида железа, позволяя медленное высвобождение элементарного железа, в то время как оставшиеся частицы остаются в коллоидной суспензии. ^56,57 Доступные в настоящее время препараты железа для внутривенного введения обладают приемлемой безопасностью и эквивалентной эффективностью для населения в целом. ^58,59 Все внутривенные препараты могут быть связаны с аллергическими реакциями, характеризующимися тошнотой, гипотонией, тахикардией, болью в груди, одышкой и отеком конечностей, которые обычно возникают в течение 24 часов после инфузии. Эти незначительные инфузионные реакции проходят самостоятельно, не требуют лечения, ⁶⁰ и не должны ошибочно восприниматься как анафилаксия, ⁶¹ , и они редко повторяются при повторном введении.Эмпирическое использование стероидов перед повторным лечением может уменьшить незначительные реакции, которые возникают на следующий день. ⁶² Пациенты могут также испытывать самостоятельно купирующуюся артралгию, миалгию и / или головную боль в течение нескольких дней после инфузии, которые обычно реагируют на нестероидные противовоспалительные препараты.

9010

Да

9010

Да

Метаанализ 103 рандомизированных контролируемых испытаний, сравнивающих 10 391 пациента, получавшего внутривенное введение железа, с 4044 пациентами, получавшими пероральное железо, 1329 — без железа и 3335 — с плацебо, показал, что ни серьезные побочные эффекты, ни инфекции не увеличивались при внутривенном введении железа. ⁶³

Сахароза железа и глюконат натрия и железа отнесены к категории B при беременности FDA на основании исследований безопасности при беременности. Как высокомолекулярные (HMW), так и низкомолекулярные (LMW) декстраны железа сохраняют обозначение категории беременности C, несмотря на доказательства, свидетельствующие о том, что нежелательные явления, приписываемые декстрану железа, в основном связаны с препаратом HMW. ⁶⁴ Примечательно, что в эти исследования не входили беременные женщины.Декстран железа HMW связан с повышенным риском анафилаксии и больше не доступен. ⁶⁵ Наблюдательное исследование 189 женщин, получавших низкомолекулярный декстран железа во втором и третьем триместре, не выявило серьезных нежелательных явлений и только 2% преходящих инфузионных реакций. ⁶⁶ Эти результаты подтвердили результаты других исследований, показывающих безопасность низкомолекулярного декстрана железа, ^67,68 , который позволяет полностью заменить внутривенное введение железа за одну инфузию в течение 15-60 минут.Несмотря на хорошо установленную безопасность, для низкомолекулярного декстрана железа по-прежнему требуется тестовая доза.

Новые препараты железа для внутривенного введения, ферумокситол, FCM и изомальтозид железа основаны на углеводах с пониженными иммуногенными свойствами; Хотя не установлено, что эти аллергические реакции уменьшились, тестовая доза не требуется. Тем не менее, FCM и ферумокситол также отнесены FDA к категории C для беременных. Было показано, что FCM эффективен и безопасен при беременности (таблица 2).В проспективном исследовании Froessler и его коллеги пролечили 65 беременных женщин с FCM и сообщили об отсутствии серьезных побочных эффектов и изменений в мониторинге сердца плода. ⁶⁹ Кроме того, Кристоф и др. Обследовали 206 беременных женщин в сравнительном исследовании сахарозы железа и FCM и показали эквивалентные профили безопасности для обоих препаратов. ⁷⁰ Мы рекомендуем проводить лечение беременных женщин с любой степенью дефицита железа для коррекции анемии и восполнения запасов ферритина как можно раньше.

Таблица 2.

Примеры испытаний препаратов и дозирования железа внутривенно при беременности

53109

53109

Пациентка 1 была на 35 неделе беременности и без осложнений лечилась низкомолекулярным декстраном железа.Если бы она обратилась до 13-й недели беременности и была способна переносить пероральное введение железа, мы бы лечили пероральным железом с последующим наблюдением через 2 недели (и после 13-й недели) для оценки ответа и определения потребности в внутривенном введении. железо. В таблицах 1 и 2 показаны характеристики и схемы дозирования препаратов железа для внутривенного введения, обеспечивающие безопасность во время беременности.

До введения общенациональных программ обязательного обогащения фолиевой кислотой дефицит фолиевой кислоты был второй по частоте причиной анемии во время беременности. ⁷¹ Распространенность дефицита фолиевой кислоты во время беременности колеблется от 1% до 50% и выше в экономически неблагополучных регионах мира. Многочисленные исследования показывают, что распространенность дефицита как фолиевой кислоты, так и кобаламина увеличивается с продвижением беременности. ⁷²

Фолат и кобаламин участвуют в метаболизме тетрагидрофолатов и необходимы для синтеза ДНК для роста плода и роста тканей матери. ⁷³ Пищевой фолат всасывается в тощей кишке. Плохое питание, кишечная мальабсорбция и повышенная потребность в росте плода могут способствовать дефициту фолиевой кислоты. Кобаламин присутствует в животном белке и всасывается в подвздошной кишке. R-белок (гаптокоррин), секретируемый слюнными железами, связывает кобаламин в желудке и транспортирует кобаламин в двенадцатиперстную кишку, где протеазы поджелудочной железы разрушают R-белок. Затем высвобождается кобаламин и связывается с внутренним фактором, высвобождаемым париетальными клетками желудка.Комплекс кобаламин-внутренний фактор впоследствии связывается с рецепторами на энтероцитах подвздошной кишки. Атрофический гастрит, ингибиторы протонной помпы и мальабсорбция увеличивают риск дефицита кобаламина. ⁷⁴

Бариатрическая хирургия в США увеличилась на 800% в период с 1998 по 2005 год, при этом на долю женщин приходилось 83% операций в возрастной группе от 18 до 45 лет. ⁷⁵ В ретроспективном исследовании анемия была обнаружена у 17% пациентов, перенесших бариатрическую операцию, низкий уровень ферритина — у 15%, низкий уровень кобаламина — у 11% и низкий уровень фолиевой кислоты в эритроцитах — у 12%. ⁷⁶

У большинства беременных женщин с дефицитом фолиевой кислоты или кобаламина не наблюдается макроцитоза, ^74,77 , который может быть замаскирован дефицитом железа или лежащим в основе второстепенным талассемическим фенотипом. Кроме того, от 2% до 5% беременных с нормоцитарной анемией имеют легкие мегалобластические изменения в костном мозге, которые разрешаются при приеме добавок фолиевой кислоты. ⁷⁴

Кобаламин в сыворотке измеряет кобаламин, связанный с 2 ​​циркулирующими связывающими белками, гаптокоррином и транскобаламином.У небеременных пациентов уровень кобаламина в сыворотке <200 пг / мл (<148 пмоль / л) является диагностическим признаком дефицита кобаламина, тогда как уровни выше 300 считаются нормальными. Уровни в диапазоне от 200 до 300 пг / мл являются пограничными, и возможен дефицит кобаламина. ⁷⁸ Примечательно, что нет разницы в уровнях метаболитов гомоцистеина и метилмалоновой кислоты у беременных с субнормальным уровнем кобаламина по сравнению с беременными женщинами с нормальным уровнем, ^79,80 , предполагая, что низкий уровень кобаламина во время беременности может не отражать истинную ткань дефицит.«Физиологическое» снижение уровня кобаламина наблюдается у 20% беременных женщин, что невозможно отличить от явного дефицита при обычных лабораторных исследованиях. ^79,81,82 Холотранскобаламин (биологически активный кобаламин, связанный с транскобаламином) не снижается во время беременности и был предложен в качестве маркера дефицита кобаламина во время беременности. ⁸³ Холотранскобаламин недоступен для клинического использования. Концентрация фолиевой кислоты в сыворотке <2 нг / мл указывает на дефицит фолиевой кислоты, тогда как уровни выше 4 нг / мл эффективно исключают дефицит.Уровни в диапазоне от 2 до 4 нг / мл являются пограничными. ⁸⁴ На фолат сыворотки может повлиять недавний пероральный / диетический прием, что ограничивает ценность одного теста. Хотя фолиевая кислота в эритроцитах не подвержена такому влиянию, сывороточный фолат более доступен, и в большинстве случаев измерение фолиевой кислоты в эритроцитах может быть зарезервировано для пациентов с погранично низкими значениями сыворотки.

Из-за значительных последствий дефицита фолиевой кислоты для развития нервной трубки добавление фолиевой кислоты является стандартным компонентом дородовой помощи в США и Канаде.Инициативы общественного здравоохранения национального масштаба, требующие обогащения муки фолиевой кислотой в Соединенных Штатах и ​​Канаде, оказались эффективными в значительном сокращении распространенности NTD. ⁸⁵ Напротив, Хошнуд и др. В обсервационном исследовании 11 353 случаев ДНТ у ~ 12,5 миллионов рождений в 19 странах Европы не показали изменений в распространенности ДНТ в период с 1991 по 2011 год, несмотря на давние рекомендации по применению добавок фолиевой кислоты. и наличие добровольного обогащения фолиевой кислотой. ⁸⁶ В отсутствие обязательного обогащения, распространенность NTD в Европе осталась неизменной.

Обогащение пищевых продуктов фолатом в Соединенных Штатах рекомендуется, потому что нервная трубка закрывается примерно на 26 день беременности, когда большинство женщин еще не знают, что они беременны. Однонуклеотидный полиморфизм (SNP) C677T MTHFR представляет более высокий риск NTD, и такие матери имеют более высокие потребности в фолиевой кислоте.Тем не менее, SNP может обеспечить большую защиту от развития анемии и, возможно, даже выживание матери. Это может объяснить высокую частоту аллелей этого полиморфизма в некоторых популяциях за счет давления отбора. ⁸⁷

ВОЗ рекомендует беременным женщинам принимать 400 мкг фолиевой кислоты в день на ранних сроках беременности и до 3 месяцев после родов. Служба общественного здравоохранения США и CDC рекомендуют то же самое для всех женщин детородного возраста (15-45 лет) для предотвращения расщелины позвоночника и анэнцефалии. ⁸⁸

Большинство витаминов для беременных содержат 1 мг фолиевой кислоты, чего более чем достаточно для удовлетворения повышенных потребностей беременных. Более высокая доза добавок, 5 мг в день, рекомендуется женщинам с повышенной потребностью в фолиевой кислоте (многоплодная беременность, гемолитические расстройства, нарушения метаболизма фолиевой кислоты) и женщинам с повышенным риском NTD (личный или семейный анамнез NTD, прегестационный диабет, эпилепсия на вальпроате или карбамазепине).

Из-за относительно большого количества кобаламина, хранящегося в организме человека, дефицит кобаламина во время беременности встречается гораздо реже, чем дефицит фолиевой кислоты. Однако чем больше беременных женщин подверглись бариатрической хирургии, тем выше риск дефицита кобаламина. Мид и др. Обследовали 113 женщин, перенесших операцию обходного желудочного анастомоза и родивших 150 детей, и показали низкий уровень кобаламина более чем у 10% пациентов после билиопанкреатического отведения, обходного желудочного анастомоза по Ру или рукавной гастрэктомии. ⁸⁹

ВОЗ и Национальные институты здравоохранения США (NIH) рекомендуют более высокую суточную дозу кобаламина беременным женщинам, чем небеременным (2,6 против 2,4 мкг в день). ^90,91 для поддержки неврологического развития плода. Задержка роста, общая гипотония и потеря нейромоторных навыков описаны у младенцев от матерей с дефицитом кобаламина. ⁹² Кроме того, добавка кобаламина улучшает двигательные функции и регургитацию у младенцев с дефицитом кобаламина. ⁹³ Примечательно, что гематологические нарушения, вызванные дефицитом кобаламина, могут реагировать на добавление фолиевой кислоты, оставляя без внимания другие последствия дефицита кобаламина. Поэтому быстрое распознавание дефицита кобаламина и быстрое лечение имеют большое значение.

Пациент 2 подвергался риску дефицита кобаламина (и железа) в результате бариатрических процедур. Она получала внутримышечно 1000 мкг кобаламина каждые 4 недели во время беременности и в послеродовой период с рекомендацией для пожизненной заместительной терапии.Наша практика заключается в лечении всех беременных женщин с лабораторными данными, указывающими на дефицит кобаламина, независимо от причины.

Лечение дефицита кобаламина во время беременности аналогично лечению вне беременности и может быть достигнуто путем перорального или парентерального восполнения. При пероральном приеме 1000 мкг витамина кобаламина в день следует контролировать уровни сыворотки, чтобы обеспечить адекватное восполнение. Для пациентов, перенесших бариатрическую операцию или другие состояния, которые могут препятствовать абсорбции в кишечнике, сублингвальный кобаламин является альтернативой пероральному, ⁹⁴ , а пациентам с неврологическими особенностями, связанными с дефицитом кобаламина, предпочтительным является парентеральное лечение.

Дополнительные результаты у 27-летнего пациента из Нигерии с лихорадкой включали: сывороточное железо, 20 мкг / дл; TIBC, 600 мкг / дл; ферритин, 4 мкг / л; и кобаламин 113 пг / мл. В мазке крови обнаружены малярийные паразиты. ВИЧ, гепатиты B и C были отрицательными. Лактатдегидрогеназа и билирубин в норме. Абсолютное количество ретикулоцитов составляло 20 000 / мкл. Был установлен диагноз анемии из-за сочетанного дефицита железа, дефицита кобаламина и малярии.Было проведено лечение малярии. Она получала 6 единиц упакованных эритроцитов и внутримышечно 1000 мкг гидроксикобаламина в день в течение 1 недели. После разрешения паразитемии назначали 200 мг сульфата железа и 5 мг фолиевой кислоты в день.

Малярия представляет серьезную угрозу для здоровья беременных женщин. Ежегодно 23 миллиона женщин заболевают в эндемичных по малярии зонах в Африке. ⁹⁵ Распространенность выше у первородящих, чем у небеременных женщин. Plasmodium falciparum — преобладающий вид. Малярия, заразившаяся во время беременности, увеличивает риск развития анемии для матери, заражает плод (врожденная малярия) и ассоциируется с низкой массой тела и повышенной детской смертностью. ⁹⁶

Профилактика малярии снижает неонатальную смертность. ⁹⁷ Для беременных женщин в районах со средним и высоким уровнем передачи малярии ВОЗ рекомендует периодическое профилактическое лечение во время беременности с использованием не менее 3 доз сульфадоксин-пириметамина во втором и третьем триместрах, ⁹⁸ в сочетании с применением инсектицидов. обработанные москитные сетки.Пациент в случае 3 получил сульфадоксин-пириметамин в соответствии с рекомендациями.

Тяжелая анемия наблюдается в регионах с очень высокой степенью передачи малярии и чаще всего встречается у маленьких детей и беременных женщин. ⁹⁹ Распространенность малярийной анемии в эндемичных районах Африки составляет от 60% до 80% среди беременных женщин. ¹⁰⁰ Патогенез включает прямое разрушение паразитизированных и непаразитизированных эритроцитов (внесосудистый и внутрисосудистый гемолиз), секвестрацию эритроцитов в селезенке и печени, подавление костного мозга и дизеритропоэз. ¹⁰¹

Взаимосвязь между дефицитом железа и малярией была предметом интенсивных исследований, поскольку эти два фактора часто сосуществуют. In vitro, P falciparum инфицирует эритроциты людей с дефицитом железа менее эффективно, чем эритроциты людей с высоким содержанием железа, ¹⁰² — результат, подтвержденный клиническими исследованиями. Поперечное исследование 445 беременных женщин Танзании показало, что дефицит железа снижает риск плацентарной малярии. ¹⁰³ В исследовании случай-контроль, проведенном в Малави, дефицит железа у 112 женщин с плацентарной малярией встречался реже, чем у 110 женщин без него. ¹⁰⁴ В Кокрановском систематическом обзоре 35 рандомизированных контролируемых испытаний, посвященных оценке приема добавок железа у детей, живущих в районах с гиперэндемической или голоэндемической передачей малярии, железо не вызывало избытка клинической малярии. ¹⁰⁵ В этот обзор не вошли беременные женщины. Предоставление дополнительных препаратов железа беременным женщинам в эндемичных по малярии районах вызывает споры из-за опасений, что терапия препаратом железа может усугубить инфекцию.Было показано, что пероральное введение железа ex vivo способствует росту бактерий. ¹⁰⁶ В двух исследованиях беременных женщин в странах с малярией не было различий в плацентарной малярии и паразитемии между теми, кто получал железо, и теми, кто не получал. ¹⁰⁷

Третий случай иллюстрирует сложность анемии во время беременности в районах, где наблюдается малярия.

Пациент 3 получил кровь.Наряду с профилактическими мерами, быстрый доступ к безопасным продуктам крови имеет решающее значение для снижения связанной с анемией смертности среди женщин в развивающихся странах. ¹⁰⁸ Наиболее частыми показаниями для взятия крови в Африке к югу от Сахары являются материнское кровотечение, травма и анемия, связанная с малярией. ¹⁰⁹ В исследовании служб переливания крови в Малави средний уровень гемоглобина у переливаемых пациентов составлял 4,8 г / дл, и 17% (18 из 104) получали беременные женщины. ¹¹⁰

Рекомендации по лечению послеродовых кровотечений были опубликованы рядом акушерских обществ.Последние французские руководства рекомендуют переливание крови при послеродовом кровотечении, чтобы поддерживать концентрацию гемоглобина> 8 г / дл. ¹¹¹

Последние рекомендации по переливанию крови AABB (ранее Американская ассоциация банков крови) основаны на 12 587 пациентах, включенных в 31 подходящее рандомизированное контролируемое исследование в неакушерских условиях. Они рекомендуют использовать ограничительный порог трансфузии гемоглобина 7 г / дл для гемодинамически стабильных госпитализированных взрослых пациентов.Доказательная база, поддерживающая этот подход в акушерстве, ограничена. Поэтому клиницисты должны учитывать гемоглобин, общий клинический контекст, предпочтения пациента и альтернативные методы лечения при принятии решения о переливании крови пациенту. ¹¹²

Как я лечу анемию во время беременности: железо, кобаламин и фолиевая кислота | Кровь

Анемия является важным фактором риска как материнской, так и внутриутробной заболеваемости.Железодефицитная анемия связана с более высокими показателями преждевременных родов, новорожденных с низкой массой тела при рождении (LBW) и малыми для гестационного возраста (SGA). ⁷ Дефицит железа у матери влияет на концентрацию железа в пуповинной крови. ⁸ Дефицит железа у плода и новорожденного вызывает снижение слуховой памяти распознавания у младенцев, что отражает его влияние на развивающийся гиппокамп. ⁹ Дети, рожденные от железодефицитных матерей, демонстрируют нарушения обучения и памяти, которые могут сохраняться во взрослой жизни. ¹⁰ Дефицит фолиевой кислоты, особенно во время зачатия, сильно коррелирует с увеличением дефектов нервной трубки (NTD). ¹¹ Низкий уровень фолиевой кислоты в эритроцитах матери также связан с LBW и повышенным риском SGA. ¹² Материнский статус витамина B12 (кобаламина) влияет на рост и развитие плода. Низкий уровень кобаламина связан с повышенным риском снижения мышечной массы плода и избыточного ожирения, повышенной инсулинорезистентности и нарушениями развития нервной системы. ¹³ Риски для матери включают утомляемость, бледность, тахикардию, плохую переносимость физических нагрузок и низкую производительность труда. ¹⁴ Истощение запасов крови во время родов может увеличить потребность в переливании крови, ¹⁵ преэклампсия, ¹⁶ отслойка плаценты, ¹⁷ сердечная недостаточность и связанная с этим смерть. ¹⁸ В этой статье мы представляем 3 случая лечения наиболее распространенных пищевых причин анемии беременных: дефицита железа, кобаламина и фолиевой кислоты.

Женщина 35 лет, поступившая в клинику на 35 неделе беременности, с утомляемостью, начавшейся на ранних сроках беременности, одышкой при физической нагрузке и беспокойным сном.В анамнезе был илеит Крона, длительная меноррагия и ранее были преждевременные роды из-за тяжелой преэклампсии. Ее пульс был 109; ее артериальное давление было 145/96 мм рт. В общем анализе крови выявлено: лейкоцитов 10,9 × 10 ⁹ / л; Hb, 8,8 г / дл; гематокрит (Hct) 28,1%; средний корпускулярный объем (MCV) — 71 мкл; тромбоциты, 270 × 10 ⁹ / л; ширина распределения эритроцитов 17,1. Месяцем ранее (для Hb, 8,5 г / дл, Hct, 26,9% и MCV, 76 мкл) пероральный прием железа был назначен акушером и вызвал тяжелый запор.

Дополнительные лабораторные данные по нашей 35-летней пациентке на 36 неделе беременности включали: сывороточное железо, 24 мкг / дл; TIBC, 623 мкг / дл; и ферритин, 6 мкг / л (нг / мл), что позволяет установить диагноз железодефицитной анемии.

Восполнение запасов железа может быть достигнуто пероральным или внутривенным введением железа. Выбор терапии зависит от степени анемии, срока беременности и факторов, влияющих на всасывание железа в желудочно-кишечном тракте.

Пероральное железо является передовой терапией железодефицитной анемии. Это недорого, доступно и эффективно. Однако до 70% пациентов испытывают значительные побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, запор, диарея, расстройство желудка и металлический привкус), которые препятствуют соблюдению режима лечения. ³⁶ Во время беременности снижение перистальтики кишечника, вызванное повышенным содержанием прогестерона и увеличивающейся маткой, давящей на прямую кишку, усугубляется пероральным приемом железа. ^37,38

Рекомендации по дозировке перорального железа варьируются от 60 до 200 мг элементарного железа в день. ^2,21 Этого можно достичь с помощью таблеток по 325 мг (каждая из которых содержит 50-65 мг элементарного железа) от одного до трех раз в день. Кислый pH желудка способствует растворимости железа за счет превращения трехвалентного (Fe ³⁺ ) в двухвалентное (Fe ²⁺ ) железо для поглощения двенадцатиперстной кишкой. Всасыванию железа способствует аскорбат (который способствует развитию от Fe ³⁺ до Fe ²⁺ ), аминокислоты и дефицит железа, и замедляется из-за фитатов, дубильных веществ, антацидов и избытка железа.Наиболее часто назначаемыми препаратами железа являются сульфат железа, глюконат железа и фумарат железа. Сульфат железа с пролонгированным высвобождением (комплекс сульфата железа с полимером) является наиболее переносимым пероральным препаратом и ассоциируется с хорошей комплаентностью, ³⁹ , хотя замедленное высвобождение нарушает всасывание. Пациенты с дефицитом железа усваивают до 28% перорального железа при приеме без еды. ⁴⁰ Общее количество абсорбированного железа увеличивается с увеличением дозы до максимальной 160 мг в день.Однако пероральный прием железа резко увеличивает гепсидин, и недавние данные показывают, что прием добавок два или три раза в день может иметь небольшое дополнительное преимущество по сравнению с приемом один раз в день. ⁴¹ Через две недели после начала приема перорального железа повышение гемоглобина на 1 г или более предполагает адекватное всасывание. ⁴² Замену следует продолжать до пополнения запасов железа (обычно 2–3 месяца) и до 6 недель после родов.

Железо

внутривенно препятствует всасыванию в желудочно-кишечном тракте и поэтому является предпочтительным средством для пациентов с чувствительностью к глютену, воспалительными заболеваниями кишечника, желудочно-кишечной мальабсорбцией, после операции обходного желудочного анастомоза, гиперемезиса беременных или непереносимости перорального железа в анамнезе.Внутривенное введение железа превосходит пероральное железо в достижении устойчивого ответа на гемоглобин, снижении потребности в переливании эритроцитов и улучшении качества жизни при хронической сердечной недостаточности, ⁴³ воспалительных заболеваниях кишечника, ⁴⁴ хронических заболеваниях почек и гемодиализе, ⁴⁵ и анемия, связанная с раком. ⁴⁶

Несколько авторов сообщили, что парентеральная терапия железом во время беременности и в послеродовом периоде связана с более быстрым увеличением гемоглобина и / или лучшим восполнением запасов железа, чем пероральная терапия. ^18,47-54 Пациентка 1 страдала илеитом Крона, меноррагией в анамнезе и, возможно, начала беременность с неоптимальными запасами железа. При сроке беременности 32 недели мы рекомендуем вводить железо внутривенно.

В первом триместре мы лечим дефицит железа пероральным приемом железа, оставляя внутривенное введение железа после 13-й недели. Это соответствует рекомендациям Комитета по лекарственным средствам для человека (CHMP) Европейского медицинского агентства. ⁵⁵ Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) явно не ограничивает использование внутривенного железа до окончания первого триместра. Поскольку было показано, что внутривенное введение железа повышает гемоглобин быстрее, чем пероральное железо, ^45,51 мы предпочитаем лечить пациентов внутривенным введением железа во второй половине беременности. Некоторые исследователи сообщают о дополнительных преимуществах внутривенного введения железа по сравнению с пероральным приемом железа, помимо более быстрого повышения гемоглобина. Брейманн и его коллеги набрали 252 женщины во втором и третьем триместре (недели 16-33), случайным образом назначив им пероральный сульфат железа или карбоксимальтозу железа (III) внутривенно.Улучшение гемоглобина и исходы новорожденных были одинаковыми в обеих группах, но жизнеспособность и социальное функционирование были лучше при внутривенном введении железа. ⁵³

Все доступные препараты железа для внутривенного введения состоят из комплексов железо-углевод, состоящих из небольших сфероидальных железо-углеводных частиц (Таблица 1). Углеводы служат оболочкой вокруг основного геля гидроксида железа, позволяя медленное высвобождение элементарного железа, в то время как оставшиеся частицы остаются в коллоидной суспензии. ^56,57 Доступные в настоящее время препараты железа для внутривенного введения обладают приемлемой безопасностью и эквивалентной эффективностью для населения в целом. ^58,59 Все внутривенные препараты могут быть связаны с аллергическими реакциями, характеризующимися тошнотой, гипотонией, тахикардией, болью в груди, одышкой и отеком конечностей, которые обычно возникают в течение 24 часов после инфузии. Эти незначительные инфузионные реакции проходят самостоятельно, не требуют лечения, ⁶⁰ и не должны ошибочно восприниматься как анафилаксия, ⁶¹ , и они редко повторяются при повторном введении.Эмпирическое использование стероидов перед повторным лечением может уменьшить незначительные реакции, которые возникают на следующий день. ⁶² Пациенты могут также испытывать самостоятельно купирующуюся артралгию, миалгию и / или головную боль в течение нескольких дней после инфузии, которые обычно реагируют на нестероидные противовоспалительные препараты.

9010

Да

9010

Да

Метаанализ 103 рандомизированных контролируемых испытаний, сравнивающих 10 391 пациента, получавшего внутривенное введение железа, с 4044 пациентами, получавшими пероральное железо, 1329 — без железа и 3335 — с плацебо, показал, что ни серьезные побочные эффекты, ни инфекции не увеличивались при внутривенном введении железа. ⁶³

Сахароза железа и глюконат натрия и железа отнесены к категории B при беременности FDA на основании исследований безопасности при беременности. Как высокомолекулярные (HMW), так и низкомолекулярные (LMW) декстраны железа сохраняют обозначение категории беременности C, несмотря на доказательства, свидетельствующие о том, что нежелательные явления, приписываемые декстрану железа, в основном связаны с препаратом HMW. ⁶⁴ Примечательно, что в эти исследования не входили беременные женщины.Декстран железа HMW связан с повышенным риском анафилаксии и больше не доступен. ⁶⁵ Наблюдательное исследование 189 женщин, получавших низкомолекулярный декстран железа во втором и третьем триместре, не выявило серьезных нежелательных явлений и только 2% преходящих инфузионных реакций. ⁶⁶ Эти результаты подтвердили результаты других исследований, показывающих безопасность низкомолекулярного декстрана железа, ^67,68 , который позволяет полностью заменить внутривенное введение железа за одну инфузию в течение 15-60 минут.Несмотря на хорошо установленную безопасность, для низкомолекулярного декстрана железа по-прежнему требуется тестовая доза.

Новые препараты железа для внутривенного введения, ферумокситол, FCM и изомальтозид железа основаны на углеводах с пониженными иммуногенными свойствами; Хотя не установлено, что эти аллергические реакции уменьшились, тестовая доза не требуется. Тем не менее, FCM и ферумокситол также отнесены FDA к категории C для беременных. Было показано, что FCM эффективен и безопасен при беременности (таблица 2).В проспективном исследовании Froessler и его коллеги пролечили 65 беременных женщин с FCM и сообщили об отсутствии серьезных побочных эффектов и изменений в мониторинге сердца плода. ⁶⁹ Кроме того, Кристоф и др. Обследовали 206 беременных женщин в сравнительном исследовании сахарозы железа и FCM и показали эквивалентные профили безопасности для обоих препаратов. ⁷⁰ Мы рекомендуем проводить лечение беременных женщин с любой степенью дефицита железа для коррекции анемии и восполнения запасов ферритина как можно раньше.

Таблица 2.

Примеры испытаний препаратов и дозирования железа внутривенно при беременности

53109

53109

Пациентка 1 была на 35 неделе беременности и без осложнений лечилась низкомолекулярным декстраном железа.Если бы она обратилась до 13-й недели беременности и была способна переносить пероральное введение железа, мы бы лечили пероральным железом с последующим наблюдением через 2 недели (и после 13-й недели) для оценки ответа и определения потребности в внутривенном введении. железо. В таблицах 1 и 2 показаны характеристики и схемы дозирования препаратов железа для внутривенного введения, обеспечивающие безопасность во время беременности.

До введения общенациональных программ обязательного обогащения фолиевой кислотой дефицит фолиевой кислоты был второй по частоте причиной анемии во время беременности. ⁷¹ Распространенность дефицита фолиевой кислоты во время беременности колеблется от 1% до 50% и выше в экономически неблагополучных регионах мира. Многочисленные исследования показывают, что распространенность дефицита как фолиевой кислоты, так и кобаламина увеличивается с продвижением беременности. ⁷²

Фолат и кобаламин участвуют в метаболизме тетрагидрофолатов и необходимы для синтеза ДНК для роста плода и роста тканей матери. ⁷³ Пищевой фолат всасывается в тощей кишке. Плохое питание, кишечная мальабсорбция и повышенная потребность в росте плода могут способствовать дефициту фолиевой кислоты. Кобаламин присутствует в животном белке и всасывается в подвздошной кишке. R-белок (гаптокоррин), секретируемый слюнными железами, связывает кобаламин в желудке и транспортирует кобаламин в двенадцатиперстную кишку, где протеазы поджелудочной железы разрушают R-белок. Затем высвобождается кобаламин и связывается с внутренним фактором, высвобождаемым париетальными клетками желудка.Комплекс кобаламин-внутренний фактор впоследствии связывается с рецепторами на энтероцитах подвздошной кишки. Атрофический гастрит, ингибиторы протонной помпы и мальабсорбция увеличивают риск дефицита кобаламина. ⁷⁴

Бариатрическая хирургия в США увеличилась на 800% в период с 1998 по 2005 год, при этом на долю женщин приходилось 83% операций в возрастной группе от 18 до 45 лет. ⁷⁵ В ретроспективном исследовании анемия была обнаружена у 17% пациентов, перенесших бариатрическую операцию, низкий уровень ферритина — у 15%, низкий уровень кобаламина — у 11% и низкий уровень фолиевой кислоты в эритроцитах — у 12%. ⁷⁶

У большинства беременных женщин с дефицитом фолиевой кислоты или кобаламина не наблюдается макроцитоза, ^74,77 , который может быть замаскирован дефицитом железа или лежащим в основе второстепенным талассемическим фенотипом. Кроме того, от 2% до 5% беременных с нормоцитарной анемией имеют легкие мегалобластические изменения в костном мозге, которые разрешаются при приеме добавок фолиевой кислоты. ⁷⁴

Кобаламин в сыворотке измеряет кобаламин, связанный с 2 ​​циркулирующими связывающими белками, гаптокоррином и транскобаламином.У небеременных пациентов уровень кобаламина в сыворотке <200 пг / мл (<148 пмоль / л) является диагностическим признаком дефицита кобаламина, тогда как уровни выше 300 считаются нормальными. Уровни в диапазоне от 200 до 300 пг / мл являются пограничными, и возможен дефицит кобаламина. ⁷⁸ Примечательно, что нет разницы в уровнях метаболитов гомоцистеина и метилмалоновой кислоты у беременных с субнормальным уровнем кобаламина по сравнению с беременными женщинами с нормальным уровнем, ^79,80 , предполагая, что низкий уровень кобаламина во время беременности может не отражать истинную ткань дефицит.«Физиологическое» снижение уровня кобаламина наблюдается у 20% беременных женщин, что невозможно отличить от явного дефицита при обычных лабораторных исследованиях. ^79,81,82 Холотранскобаламин (биологически активный кобаламин, связанный с транскобаламином) не снижается во время беременности и был предложен в качестве маркера дефицита кобаламина во время беременности. ⁸³ Холотранскобаламин недоступен для клинического использования. Концентрация фолиевой кислоты в сыворотке <2 нг / мл указывает на дефицит фолиевой кислоты, тогда как уровни выше 4 нг / мл эффективно исключают дефицит.Уровни в диапазоне от 2 до 4 нг / мл являются пограничными. ⁸⁴ На фолат сыворотки может повлиять недавний пероральный / диетический прием, что ограничивает ценность одного теста. Хотя фолиевая кислота в эритроцитах не подвержена такому влиянию, сывороточный фолат более доступен, и в большинстве случаев измерение фолиевой кислоты в эритроцитах может быть зарезервировано для пациентов с погранично низкими значениями сыворотки.

Из-за значительных последствий дефицита фолиевой кислоты для развития нервной трубки добавление фолиевой кислоты является стандартным компонентом дородовой помощи в США и Канаде.Инициативы общественного здравоохранения национального масштаба, требующие обогащения муки фолиевой кислотой в Соединенных Штатах и ​​Канаде, оказались эффективными в значительном сокращении распространенности NTD. ⁸⁵ Напротив, Хошнуд и др. В обсервационном исследовании 11 353 случаев ДНТ у ~ 12,5 миллионов рождений в 19 странах Европы не показали изменений в распространенности ДНТ в период с 1991 по 2011 год, несмотря на давние рекомендации по применению добавок фолиевой кислоты. и наличие добровольного обогащения фолиевой кислотой. ⁸⁶ В отсутствие обязательного обогащения, распространенность NTD в Европе осталась неизменной.

Обогащение пищевых продуктов фолатом в Соединенных Штатах рекомендуется, потому что нервная трубка закрывается примерно на 26 день беременности, когда большинство женщин еще не знают, что они беременны. Однонуклеотидный полиморфизм (SNP) C677T MTHFR представляет более высокий риск NTD, и такие матери имеют более высокие потребности в фолиевой кислоте.Тем не менее, SNP может обеспечить большую защиту от развития анемии и, возможно, даже выживание матери. Это может объяснить высокую частоту аллелей этого полиморфизма в некоторых популяциях за счет давления отбора. ⁸⁷

ВОЗ рекомендует беременным женщинам принимать 400 мкг фолиевой кислоты в день на ранних сроках беременности и до 3 месяцев после родов. Служба общественного здравоохранения США и CDC рекомендуют то же самое для всех женщин детородного возраста (15-45 лет) для предотвращения расщелины позвоночника и анэнцефалии. ⁸⁸

Большинство витаминов для беременных содержат 1 мг фолиевой кислоты, чего более чем достаточно для удовлетворения повышенных потребностей беременных. Более высокая доза добавок, 5 мг в день, рекомендуется женщинам с повышенной потребностью в фолиевой кислоте (многоплодная беременность, гемолитические расстройства, нарушения метаболизма фолиевой кислоты) и женщинам с повышенным риском NTD (личный или семейный анамнез NTD, прегестационный диабет, эпилепсия на вальпроате или карбамазепине).

Из-за относительно большого количества кобаламина, хранящегося в организме человека, дефицит кобаламина во время беременности встречается гораздо реже, чем дефицит фолиевой кислоты. Однако чем больше беременных женщин подверглись бариатрической хирургии, тем выше риск дефицита кобаламина. Мид и др. Обследовали 113 женщин, перенесших операцию обходного желудочного анастомоза и родивших 150 детей, и показали низкий уровень кобаламина более чем у 10% пациентов после билиопанкреатического отведения, обходного желудочного анастомоза по Ру или рукавной гастрэктомии. ⁸⁹

ВОЗ и Национальные институты здравоохранения США (NIH) рекомендуют более высокую суточную дозу кобаламина беременным женщинам, чем небеременным (2,6 против 2,4 мкг в день). ^90,91 для поддержки неврологического развития плода. Задержка роста, общая гипотония и потеря нейромоторных навыков описаны у младенцев от матерей с дефицитом кобаламина. ⁹² Кроме того, добавка кобаламина улучшает двигательные функции и регургитацию у младенцев с дефицитом кобаламина. ⁹³ Примечательно, что гематологические нарушения, вызванные дефицитом кобаламина, могут реагировать на добавление фолиевой кислоты, оставляя без внимания другие последствия дефицита кобаламина. Поэтому быстрое распознавание дефицита кобаламина и быстрое лечение имеют большое значение.

Пациент 2 подвергался риску дефицита кобаламина (и железа) в результате бариатрических процедур. Она получала внутримышечно 1000 мкг кобаламина каждые 4 недели во время беременности и в послеродовой период с рекомендацией для пожизненной заместительной терапии.Наша практика заключается в лечении всех беременных женщин с лабораторными данными, указывающими на дефицит кобаламина, независимо от причины.

Лечение дефицита кобаламина во время беременности аналогично лечению вне беременности и может быть достигнуто путем перорального или парентерального восполнения. При пероральном приеме 1000 мкг витамина кобаламина в день следует контролировать уровни сыворотки, чтобы обеспечить адекватное восполнение. Для пациентов, перенесших бариатрическую операцию или другие состояния, которые могут препятствовать абсорбции в кишечнике, сублингвальный кобаламин является альтернативой пероральному, ⁹⁴ , а пациентам с неврологическими особенностями, связанными с дефицитом кобаламина, предпочтительным является парентеральное лечение.

Дополнительные результаты у 27-летнего пациента из Нигерии с лихорадкой включали: сывороточное железо, 20 мкг / дл; TIBC, 600 мкг / дл; ферритин, 4 мкг / л; и кобаламин 113 пг / мл. В мазке крови обнаружены малярийные паразиты. ВИЧ, гепатиты B и C были отрицательными. Лактатдегидрогеназа и билирубин в норме. Абсолютное количество ретикулоцитов составляло 20 000 / мкл. Был установлен диагноз анемии из-за сочетанного дефицита железа, дефицита кобаламина и малярии.Было проведено лечение малярии. Она получала 6 единиц упакованных эритроцитов и внутримышечно 1000 мкг гидроксикобаламина в день в течение 1 недели. После разрешения паразитемии назначали 200 мг сульфата железа и 5 мг фолиевой кислоты в день.

Малярия представляет серьезную угрозу для здоровья беременных женщин. Ежегодно 23 миллиона женщин заболевают в эндемичных по малярии зонах в Африке. ⁹⁵ Распространенность выше у первородящих, чем у небеременных женщин. Plasmodium falciparum — преобладающий вид. Малярия, заразившаяся во время беременности, увеличивает риск развития анемии для матери, заражает плод (врожденная малярия) и ассоциируется с низкой массой тела и повышенной детской смертностью. ⁹⁶

Профилактика малярии снижает неонатальную смертность. ⁹⁷ Для беременных женщин в районах со средним и высоким уровнем передачи малярии ВОЗ рекомендует периодическое профилактическое лечение во время беременности с использованием не менее 3 доз сульфадоксин-пириметамина во втором и третьем триместрах, ⁹⁸ в сочетании с применением инсектицидов. обработанные москитные сетки.Пациент в случае 3 получил сульфадоксин-пириметамин в соответствии с рекомендациями.

Тяжелая анемия наблюдается в регионах с очень высокой степенью передачи малярии и чаще всего встречается у маленьких детей и беременных женщин. ⁹⁹ Распространенность малярийной анемии в эндемичных районах Африки составляет от 60% до 80% среди беременных женщин. ¹⁰⁰ Патогенез включает прямое разрушение паразитизированных и непаразитизированных эритроцитов (внесосудистый и внутрисосудистый гемолиз), секвестрацию эритроцитов в селезенке и печени, подавление костного мозга и дизеритропоэз. ¹⁰¹

Взаимосвязь между дефицитом железа и малярией была предметом интенсивных исследований, поскольку эти два фактора часто сосуществуют. In vitro, P falciparum инфицирует эритроциты людей с дефицитом железа менее эффективно, чем эритроциты людей с высоким содержанием железа, ¹⁰² — результат, подтвержденный клиническими исследованиями. Поперечное исследование 445 беременных женщин Танзании показало, что дефицит железа снижает риск плацентарной малярии. ¹⁰³ В исследовании случай-контроль, проведенном в Малави, дефицит железа у 112 женщин с плацентарной малярией встречался реже, чем у 110 женщин без него. ¹⁰⁴ В Кокрановском систематическом обзоре 35 рандомизированных контролируемых испытаний, посвященных оценке приема добавок железа у детей, живущих в районах с гиперэндемической или голоэндемической передачей малярии, железо не вызывало избытка клинической малярии. ¹⁰⁵ В этот обзор не вошли беременные женщины. Предоставление дополнительных препаратов железа беременным женщинам в эндемичных по малярии районах вызывает споры из-за опасений, что терапия препаратом железа может усугубить инфекцию.Было показано, что пероральное введение железа ex vivo способствует росту бактерий. ¹⁰⁶ В двух исследованиях беременных женщин в странах с малярией не было различий в плацентарной малярии и паразитемии между теми, кто получал железо, и теми, кто не получал. ¹⁰⁷

Третий случай иллюстрирует сложность анемии во время беременности в районах, где наблюдается малярия.

Пациент 3 получил кровь.Наряду с профилактическими мерами, быстрый доступ к безопасным продуктам крови имеет решающее значение для снижения связанной с анемией смертности среди женщин в развивающихся странах. ¹⁰⁸ Наиболее частыми показаниями для взятия крови в Африке к югу от Сахары являются материнское кровотечение, травма и анемия, связанная с малярией. ¹⁰⁹ В исследовании служб переливания крови в Малави средний уровень гемоглобина у переливаемых пациентов составлял 4,8 г / дл, и 17% (18 из 104) получали беременные женщины. ¹¹⁰

Рекомендации по лечению послеродовых кровотечений были опубликованы рядом акушерских обществ.Последние французские руководства рекомендуют переливание крови при послеродовом кровотечении, чтобы поддерживать концентрацию гемоглобина> 8 г / дл. ¹¹¹

Последние рекомендации по переливанию крови AABB (ранее Американская ассоциация банков крови) основаны на 12 587 пациентах, включенных в 31 подходящее рандомизированное контролируемое исследование в неакушерских условиях. Они рекомендуют использовать ограничительный порог трансфузии гемоглобина 7 г / дл для гемодинамически стабильных госпитализированных взрослых пациентов.Доказательная база, поддерживающая этот подход в акушерстве, ограничена. Поэтому клиницисты должны учитывать гемоглобин, общий клинический контекст, предпочтения пациента и альтернативные методы лечения при принятии решения о переливании крови пациенту. ¹¹²

Как я лечу анемию во время беременности: железо, кобаламин и фолиевая кислота | Кровь

Анемия является важным фактором риска как материнской, так и внутриутробной заболеваемости.Железодефицитная анемия связана с более высокими показателями преждевременных родов, новорожденных с низкой массой тела при рождении (LBW) и малыми для гестационного возраста (SGA). ⁷ Дефицит железа у матери влияет на концентрацию железа в пуповинной крови. ⁸ Дефицит железа у плода и новорожденного вызывает снижение слуховой памяти распознавания у младенцев, что отражает его влияние на развивающийся гиппокамп. ⁹ Дети, рожденные от железодефицитных матерей, демонстрируют нарушения обучения и памяти, которые могут сохраняться во взрослой жизни. ¹⁰ Дефицит фолиевой кислоты, особенно во время зачатия, сильно коррелирует с увеличением дефектов нервной трубки (NTD). ¹¹ Низкий уровень фолиевой кислоты в эритроцитах матери также связан с LBW и повышенным риском SGA. ¹² Материнский статус витамина B12 (кобаламина) влияет на рост и развитие плода. Низкий уровень кобаламина связан с повышенным риском снижения мышечной массы плода и избыточного ожирения, повышенной инсулинорезистентности и нарушениями развития нервной системы. ¹³ Риски для матери включают утомляемость, бледность, тахикардию, плохую переносимость физических нагрузок и низкую производительность труда. ¹⁴ Истощение запасов крови во время родов может увеличить потребность в переливании крови, ¹⁵ преэклампсия, ¹⁶ отслойка плаценты, ¹⁷ сердечная недостаточность и связанная с этим смерть. ¹⁸ В этой статье мы представляем 3 случая лечения наиболее распространенных пищевых причин анемии беременных: дефицита железа, кобаламина и фолиевой кислоты.

Женщина 35 лет, поступившая в клинику на 35 неделе беременности, с утомляемостью, начавшейся на ранних сроках беременности, одышкой при физической нагрузке и беспокойным сном.В анамнезе был илеит Крона, длительная меноррагия и ранее были преждевременные роды из-за тяжелой преэклампсии. Ее пульс был 109; ее артериальное давление было 145/96 мм рт. В общем анализе крови выявлено: лейкоцитов 10,9 × 10 ⁹ / л; Hb, 8,8 г / дл; гематокрит (Hct) 28,1%; средний корпускулярный объем (MCV) — 71 мкл; тромбоциты, 270 × 10 ⁹ / л; ширина распределения эритроцитов 17,1. Месяцем ранее (для Hb, 8,5 г / дл, Hct, 26,9% и MCV, 76 мкл) пероральный прием железа был назначен акушером и вызвал тяжелый запор.

Дополнительные лабораторные данные по нашей 35-летней пациентке на 36 неделе беременности включали: сывороточное железо, 24 мкг / дл; TIBC, 623 мкг / дл; и ферритин, 6 мкг / л (нг / мл), что позволяет установить диагноз железодефицитной анемии.

Восполнение запасов железа может быть достигнуто пероральным или внутривенным введением железа. Выбор терапии зависит от степени анемии, срока беременности и факторов, влияющих на всасывание железа в желудочно-кишечном тракте.

Пероральное железо является передовой терапией железодефицитной анемии. Это недорого, доступно и эффективно. Однако до 70% пациентов испытывают значительные побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, запор, диарея, расстройство желудка и металлический привкус), которые препятствуют соблюдению режима лечения. ³⁶ Во время беременности снижение перистальтики кишечника, вызванное повышенным содержанием прогестерона и увеличивающейся маткой, давящей на прямую кишку, усугубляется пероральным приемом железа. ^37,38

Рекомендации по дозировке перорального железа варьируются от 60 до 200 мг элементарного железа в день. ^2,21 Этого можно достичь с помощью таблеток по 325 мг (каждая из которых содержит 50-65 мг элементарного железа) от одного до трех раз в день. Кислый pH желудка способствует растворимости железа за счет превращения трехвалентного (Fe ³⁺ ) в двухвалентное (Fe ²⁺ ) железо для поглощения двенадцатиперстной кишкой. Всасыванию железа способствует аскорбат (который способствует развитию от Fe ³⁺ до Fe ²⁺ ), аминокислоты и дефицит железа, и замедляется из-за фитатов, дубильных веществ, антацидов и избытка железа.Наиболее часто назначаемыми препаратами железа являются сульфат железа, глюконат железа и фумарат железа. Сульфат железа с пролонгированным высвобождением (комплекс сульфата железа с полимером) является наиболее переносимым пероральным препаратом и ассоциируется с хорошей комплаентностью, ³⁹ , хотя замедленное высвобождение нарушает всасывание. Пациенты с дефицитом железа усваивают до 28% перорального железа при приеме без еды. ⁴⁰ Общее количество абсорбированного железа увеличивается с увеличением дозы до максимальной 160 мг в день.Однако пероральный прием железа резко увеличивает гепсидин, и недавние данные показывают, что прием добавок два или три раза в день может иметь небольшое дополнительное преимущество по сравнению с приемом один раз в день. ⁴¹ Через две недели после начала приема перорального железа повышение гемоглобина на 1 г или более предполагает адекватное всасывание. ⁴² Замену следует продолжать до пополнения запасов железа (обычно 2–3 месяца) и до 6 недель после родов.

Железо

внутривенно препятствует всасыванию в желудочно-кишечном тракте и поэтому является предпочтительным средством для пациентов с чувствительностью к глютену, воспалительными заболеваниями кишечника, желудочно-кишечной мальабсорбцией, после операции обходного желудочного анастомоза, гиперемезиса беременных или непереносимости перорального железа в анамнезе.Внутривенное введение железа превосходит пероральное железо в достижении устойчивого ответа на гемоглобин, снижении потребности в переливании эритроцитов и улучшении качества жизни при хронической сердечной недостаточности, ⁴³ воспалительных заболеваниях кишечника, ⁴⁴ хронических заболеваниях почек и гемодиализе, ⁴⁵ и анемия, связанная с раком. ⁴⁶

Несколько авторов сообщили, что парентеральная терапия железом во время беременности и в послеродовом периоде связана с более быстрым увеличением гемоглобина и / или лучшим восполнением запасов железа, чем пероральная терапия. ^18,47-54 Пациентка 1 страдала илеитом Крона, меноррагией в анамнезе и, возможно, начала беременность с неоптимальными запасами железа. При сроке беременности 32 недели мы рекомендуем вводить железо внутривенно.

В первом триместре мы лечим дефицит железа пероральным приемом железа, оставляя внутривенное введение железа после 13-й недели. Это соответствует рекомендациям Комитета по лекарственным средствам для человека (CHMP) Европейского медицинского агентства. ⁵⁵ Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) явно не ограничивает использование внутривенного железа до окончания первого триместра. Поскольку было показано, что внутривенное введение железа повышает гемоглобин быстрее, чем пероральное железо, ^45,51 мы предпочитаем лечить пациентов внутривенным введением железа во второй половине беременности. Некоторые исследователи сообщают о дополнительных преимуществах внутривенного введения железа по сравнению с пероральным приемом железа, помимо более быстрого повышения гемоглобина. Брейманн и его коллеги набрали 252 женщины во втором и третьем триместре (недели 16-33), случайным образом назначив им пероральный сульфат железа или карбоксимальтозу железа (III) внутривенно.Улучшение гемоглобина и исходы новорожденных были одинаковыми в обеих группах, но жизнеспособность и социальное функционирование были лучше при внутривенном введении железа. ⁵³

Все доступные препараты железа для внутривенного введения состоят из комплексов железо-углевод, состоящих из небольших сфероидальных железо-углеводных частиц (Таблица 1). Углеводы служат оболочкой вокруг основного геля гидроксида железа, позволяя медленное высвобождение элементарного железа, в то время как оставшиеся частицы остаются в коллоидной суспензии. ^56,57 Доступные в настоящее время препараты железа для внутривенного введения обладают приемлемой безопасностью и эквивалентной эффективностью для населения в целом. ^58,59 Все внутривенные препараты могут быть связаны с аллергическими реакциями, характеризующимися тошнотой, гипотонией, тахикардией, болью в груди, одышкой и отеком конечностей, которые обычно возникают в течение 24 часов после инфузии. Эти незначительные инфузионные реакции проходят самостоятельно, не требуют лечения, ⁶⁰ и не должны ошибочно восприниматься как анафилаксия, ⁶¹ , и они редко повторяются при повторном введении.Эмпирическое использование стероидов перед повторным лечением может уменьшить незначительные реакции, которые возникают на следующий день. ⁶² Пациенты могут также испытывать самостоятельно купирующуюся артралгию, миалгию и / или головную боль в течение нескольких дней после инфузии, которые обычно реагируют на нестероидные противовоспалительные препараты.

9010

Да

9010

Да

Метаанализ 103 рандомизированных контролируемых испытаний, сравнивающих 10 391 пациента, получавшего внутривенное введение железа, с 4044 пациентами, получавшими пероральное железо, 1329 — без железа и 3335 — с плацебо, показал, что ни серьезные побочные эффекты, ни инфекции не увеличивались при внутривенном введении железа. ⁶³

Сахароза железа и глюконат натрия и железа отнесены к категории B при беременности FDA на основании исследований безопасности при беременности. Как высокомолекулярные (HMW), так и низкомолекулярные (LMW) декстраны железа сохраняют обозначение категории беременности C, несмотря на доказательства, свидетельствующие о том, что нежелательные явления, приписываемые декстрану железа, в основном связаны с препаратом HMW. ⁶⁴ Примечательно, что в эти исследования не входили беременные женщины.Декстран железа HMW связан с повышенным риском анафилаксии и больше не доступен. ⁶⁵ Наблюдательное исследование 189 женщин, получавших низкомолекулярный декстран железа во втором и третьем триместре, не выявило серьезных нежелательных явлений и только 2% преходящих инфузионных реакций. ⁶⁶ Эти результаты подтвердили результаты других исследований, показывающих безопасность низкомолекулярного декстрана железа, ^67,68 , который позволяет полностью заменить внутривенное введение железа за одну инфузию в течение 15-60 минут.Несмотря на хорошо установленную безопасность, для низкомолекулярного декстрана железа по-прежнему требуется тестовая доза.

Новые препараты железа для внутривенного введения, ферумокситол, FCM и изомальтозид железа основаны на углеводах с пониженными иммуногенными свойствами; Хотя не установлено, что эти аллергические реакции уменьшились, тестовая доза не требуется. Тем не менее, FCM и ферумокситол также отнесены FDA к категории C для беременных. Было показано, что FCM эффективен и безопасен при беременности (таблица 2).В проспективном исследовании Froessler и его коллеги пролечили 65 беременных женщин с FCM и сообщили об отсутствии серьезных побочных эффектов и изменений в мониторинге сердца плода. ⁶⁹ Кроме того, Кристоф и др. Обследовали 206 беременных женщин в сравнительном исследовании сахарозы железа и FCM и показали эквивалентные профили безопасности для обоих препаратов. ⁷⁰ Мы рекомендуем проводить лечение беременных женщин с любой степенью дефицита железа для коррекции анемии и восполнения запасов ферритина как можно раньше.

Таблица 2.

Примеры испытаний препаратов и дозирования железа внутривенно при беременности

53109

53109

Пациентка 1 была на 35 неделе беременности и без осложнений лечилась низкомолекулярным декстраном железа.Если бы она обратилась до 13-й недели беременности и была способна переносить пероральное введение железа, мы бы лечили пероральным железом с последующим наблюдением через 2 недели (и после 13-й недели) для оценки ответа и определения потребности в внутривенном введении. железо. В таблицах 1 и 2 показаны характеристики и схемы дозирования препаратов железа для внутривенного введения, обеспечивающие безопасность во время беременности.

До введения общенациональных программ обязательного обогащения фолиевой кислотой дефицит фолиевой кислоты был второй по частоте причиной анемии во время беременности. ⁷¹ Распространенность дефицита фолиевой кислоты во время беременности колеблется от 1% до 50% и выше в экономически неблагополучных регионах мира. Многочисленные исследования показывают, что распространенность дефицита как фолиевой кислоты, так и кобаламина увеличивается с продвижением беременности. ⁷²

Фолат и кобаламин участвуют в метаболизме тетрагидрофолатов и необходимы для синтеза ДНК для роста плода и роста тканей матери. ⁷³ Пищевой фолат всасывается в тощей кишке. Плохое питание, кишечная мальабсорбция и повышенная потребность в росте плода могут способствовать дефициту фолиевой кислоты. Кобаламин присутствует в животном белке и всасывается в подвздошной кишке. R-белок (гаптокоррин), секретируемый слюнными железами, связывает кобаламин в желудке и транспортирует кобаламин в двенадцатиперстную кишку, где протеазы поджелудочной железы разрушают R-белок. Затем высвобождается кобаламин и связывается с внутренним фактором, высвобождаемым париетальными клетками желудка.Комплекс кобаламин-внутренний фактор впоследствии связывается с рецепторами на энтероцитах подвздошной кишки. Атрофический гастрит, ингибиторы протонной помпы и мальабсорбция увеличивают риск дефицита кобаламина. ⁷⁴

Бариатрическая хирургия в США увеличилась на 800% в период с 1998 по 2005 год, при этом на долю женщин приходилось 83% операций в возрастной группе от 18 до 45 лет. ⁷⁵ В ретроспективном исследовании анемия была обнаружена у 17% пациентов, перенесших бариатрическую операцию, низкий уровень ферритина — у 15%, низкий уровень кобаламина — у 11% и низкий уровень фолиевой кислоты в эритроцитах — у 12%. ⁷⁶

У большинства беременных женщин с дефицитом фолиевой кислоты или кобаламина не наблюдается макроцитоза, ^74,77 , который может быть замаскирован дефицитом железа или лежащим в основе второстепенным талассемическим фенотипом. Кроме того, от 2% до 5% беременных с нормоцитарной анемией имеют легкие мегалобластические изменения в костном мозге, которые разрешаются при приеме добавок фолиевой кислоты. ⁷⁴

Кобаламин в сыворотке измеряет кобаламин, связанный с 2 ​​циркулирующими связывающими белками, гаптокоррином и транскобаламином.У небеременных пациентов уровень кобаламина в сыворотке <200 пг / мл (<148 пмоль / л) является диагностическим признаком дефицита кобаламина, тогда как уровни выше 300 считаются нормальными. Уровни в диапазоне от 200 до 300 пг / мл являются пограничными, и возможен дефицит кобаламина. ⁷⁸ Примечательно, что нет разницы в уровнях метаболитов гомоцистеина и метилмалоновой кислоты у беременных с субнормальным уровнем кобаламина по сравнению с беременными женщинами с нормальным уровнем, ^79,80 , предполагая, что низкий уровень кобаламина во время беременности может не отражать истинную ткань дефицит.«Физиологическое» снижение уровня кобаламина наблюдается у 20% беременных женщин, что невозможно отличить от явного дефицита при обычных лабораторных исследованиях. ^79,81,82 Холотранскобаламин (биологически активный кобаламин, связанный с транскобаламином) не снижается во время беременности и был предложен в качестве маркера дефицита кобаламина во время беременности. ⁸³ Холотранскобаламин недоступен для клинического использования. Концентрация фолиевой кислоты в сыворотке <2 нг / мл указывает на дефицит фолиевой кислоты, тогда как уровни выше 4 нг / мл эффективно исключают дефицит.Уровни в диапазоне от 2 до 4 нг / мл являются пограничными. ⁸⁴ На фолат сыворотки может повлиять недавний пероральный / диетический прием, что ограничивает ценность одного теста. Хотя фолиевая кислота в эритроцитах не подвержена такому влиянию, сывороточный фолат более доступен, и в большинстве случаев измерение фолиевой кислоты в эритроцитах может быть зарезервировано для пациентов с погранично низкими значениями сыворотки.

Из-за значительных последствий дефицита фолиевой кислоты для развития нервной трубки добавление фолиевой кислоты является стандартным компонентом дородовой помощи в США и Канаде.Инициативы общественного здравоохранения национального масштаба, требующие обогащения муки фолиевой кислотой в Соединенных Штатах и ​​Канаде, оказались эффективными в значительном сокращении распространенности NTD. ⁸⁵ Напротив, Хошнуд и др. В обсервационном исследовании 11 353 случаев ДНТ у ~ 12,5 миллионов рождений в 19 странах Европы не показали изменений в распространенности ДНТ в период с 1991 по 2011 год, несмотря на давние рекомендации по применению добавок фолиевой кислоты. и наличие добровольного обогащения фолиевой кислотой. ⁸⁶ В отсутствие обязательного обогащения, распространенность NTD в Европе осталась неизменной.

Обогащение пищевых продуктов фолатом в Соединенных Штатах рекомендуется, потому что нервная трубка закрывается примерно на 26 день беременности, когда большинство женщин еще не знают, что они беременны. Однонуклеотидный полиморфизм (SNP) C677T MTHFR представляет более высокий риск NTD, и такие матери имеют более высокие потребности в фолиевой кислоте.Тем не менее, SNP может обеспечить большую защиту от развития анемии и, возможно, даже выживание матери. Это может объяснить высокую частоту аллелей этого полиморфизма в некоторых популяциях за счет давления отбора. ⁸⁷

ВОЗ рекомендует беременным женщинам принимать 400 мкг фолиевой кислоты в день на ранних сроках беременности и до 3 месяцев после родов. Служба общественного здравоохранения США и CDC рекомендуют то же самое для всех женщин детородного возраста (15-45 лет) для предотвращения расщелины позвоночника и анэнцефалии. ⁸⁸

Большинство витаминов для беременных содержат 1 мг фолиевой кислоты, чего более чем достаточно для удовлетворения повышенных потребностей беременных. Более высокая доза добавок, 5 мг в день, рекомендуется женщинам с повышенной потребностью в фолиевой кислоте (многоплодная беременность, гемолитические расстройства, нарушения метаболизма фолиевой кислоты) и женщинам с повышенным риском NTD (личный или семейный анамнез NTD, прегестационный диабет, эпилепсия на вальпроате или карбамазепине).

Из-за относительно большого количества кобаламина, хранящегося в организме человека, дефицит кобаламина во время беременности встречается гораздо реже, чем дефицит фолиевой кислоты. Однако чем больше беременных женщин подверглись бариатрической хирургии, тем выше риск дефицита кобаламина. Мид и др. Обследовали 113 женщин, перенесших операцию обходного желудочного анастомоза и родивших 150 детей, и показали низкий уровень кобаламина более чем у 10% пациентов после билиопанкреатического отведения, обходного желудочного анастомоза по Ру или рукавной гастрэктомии. ⁸⁹

ВОЗ и Национальные институты здравоохранения США (NIH) рекомендуют более высокую суточную дозу кобаламина беременным женщинам, чем небеременным (2,6 против 2,4 мкг в день). ^90,91 для поддержки неврологического развития плода. Задержка роста, общая гипотония и потеря нейромоторных навыков описаны у младенцев от матерей с дефицитом кобаламина. ⁹² Кроме того, добавка кобаламина улучшает двигательные функции и регургитацию у младенцев с дефицитом кобаламина. ⁹³ Примечательно, что гематологические нарушения, вызванные дефицитом кобаламина, могут реагировать на добавление фолиевой кислоты, оставляя без внимания другие последствия дефицита кобаламина. Поэтому быстрое распознавание дефицита кобаламина и быстрое лечение имеют большое значение.

Пациент 2 подвергался риску дефицита кобаламина (и железа) в результате бариатрических процедур. Она получала внутримышечно 1000 мкг кобаламина каждые 4 недели во время беременности и в послеродовой период с рекомендацией для пожизненной заместительной терапии.Наша практика заключается в лечении всех беременных женщин с лабораторными данными, указывающими на дефицит кобаламина, независимо от причины.

Лечение дефицита кобаламина во время беременности аналогично лечению вне беременности и может быть достигнуто путем перорального или парентерального восполнения. При пероральном приеме 1000 мкг витамина кобаламина в день следует контролировать уровни сыворотки, чтобы обеспечить адекватное восполнение. Для пациентов, перенесших бариатрическую операцию или другие состояния, которые могут препятствовать абсорбции в кишечнике, сублингвальный кобаламин является альтернативой пероральному, ⁹⁴ , а пациентам с неврологическими особенностями, связанными с дефицитом кобаламина, предпочтительным является парентеральное лечение.

Дополнительные результаты у 27-летнего пациента из Нигерии с лихорадкой включали: сывороточное железо, 20 мкг / дл; TIBC, 600 мкг / дл; ферритин, 4 мкг / л; и кобаламин 113 пг / мл. В мазке крови обнаружены малярийные паразиты. ВИЧ, гепатиты B и C были отрицательными. Лактатдегидрогеназа и билирубин в норме. Абсолютное количество ретикулоцитов составляло 20 000 / мкл. Был установлен диагноз анемии из-за сочетанного дефицита железа, дефицита кобаламина и малярии.Было проведено лечение малярии. Она получала 6 единиц упакованных эритроцитов и внутримышечно 1000 мкг гидроксикобаламина в день в течение 1 недели. После разрешения паразитемии назначали 200 мг сульфата железа и 5 мг фолиевой кислоты в день.

Малярия представляет серьезную угрозу для здоровья беременных женщин. Ежегодно 23 миллиона женщин заболевают в эндемичных по малярии зонах в Африке. ⁹⁵ Распространенность выше у первородящих, чем у небеременных женщин. Plasmodium falciparum — преобладающий вид. Малярия, заразившаяся во время беременности, увеличивает риск развития анемии для матери, заражает плод (врожденная малярия) и ассоциируется с низкой массой тела и повышенной детской смертностью. ⁹⁶

Профилактика малярии снижает неонатальную смертность. ⁹⁷ Для беременных женщин в районах со средним и высоким уровнем передачи малярии ВОЗ рекомендует периодическое профилактическое лечение во время беременности с использованием не менее 3 доз сульфадоксин-пириметамина во втором и третьем триместрах, ⁹⁸ в сочетании с применением инсектицидов. обработанные москитные сетки.Пациент в случае 3 получил сульфадоксин-пириметамин в соответствии с рекомендациями.

Тяжелая анемия наблюдается в регионах с очень высокой степенью передачи малярии и чаще всего встречается у маленьких детей и беременных женщин. ⁹⁹ Распространенность малярийной анемии в эндемичных районах Африки составляет от 60% до 80% среди беременных женщин. ¹⁰⁰ Патогенез включает прямое разрушение паразитизированных и непаразитизированных эритроцитов (внесосудистый и внутрисосудистый гемолиз), секвестрацию эритроцитов в селезенке и печени, подавление костного мозга и дизеритропоэз. ¹⁰¹

Взаимосвязь между дефицитом железа и малярией была предметом интенсивных исследований, поскольку эти два фактора часто сосуществуют. In vitro, P falciparum инфицирует эритроциты людей с дефицитом железа менее эффективно, чем эритроциты людей с высоким содержанием железа, ¹⁰² — результат, подтвержденный клиническими исследованиями. Поперечное исследование 445 беременных женщин Танзании показало, что дефицит железа снижает риск плацентарной малярии. ¹⁰³ В исследовании случай-контроль, проведенном в Малави, дефицит железа у 112 женщин с плацентарной малярией встречался реже, чем у 110 женщин без него. ¹⁰⁴ В Кокрановском систематическом обзоре 35 рандомизированных контролируемых испытаний, посвященных оценке приема добавок железа у детей, живущих в районах с гиперэндемической или голоэндемической передачей малярии, железо не вызывало избытка клинической малярии. ¹⁰⁵ В этот обзор не вошли беременные женщины. Предоставление дополнительных препаратов железа беременным женщинам в эндемичных по малярии районах вызывает споры из-за опасений, что терапия препаратом железа может усугубить инфекцию.Было показано, что пероральное введение железа ex vivo способствует росту бактерий. ¹⁰⁶ В двух исследованиях беременных женщин в странах с малярией не было различий в плацентарной малярии и паразитемии между теми, кто получал железо, и теми, кто не получал. ¹⁰⁷

Третий случай иллюстрирует сложность анемии во время беременности в районах, где наблюдается малярия.

Пациент 3 получил кровь.Наряду с профилактическими мерами, быстрый доступ к безопасным продуктам крови имеет решающее значение для снижения связанной с анемией смертности среди женщин в развивающихся странах. ¹⁰⁸ Наиболее частыми показаниями для взятия крови в Африке к югу от Сахары являются материнское кровотечение, травма и анемия, связанная с малярией. ¹⁰⁹ В исследовании служб переливания крови в Малави средний уровень гемоглобина у переливаемых пациентов составлял 4,8 г / дл, и 17% (18 из 104) получали беременные женщины. ¹¹⁰

Рекомендации по лечению послеродовых кровотечений были опубликованы рядом акушерских обществ.Последние французские руководства рекомендуют переливание крови при послеродовом кровотечении, чтобы поддерживать концентрацию гемоглобина> 8 г / дл. ¹¹¹

Последние рекомендации по переливанию крови AABB (ранее Американская ассоциация банков крови) основаны на 12 587 пациентах, включенных в 31 подходящее рандомизированное контролируемое исследование в неакушерских условиях. Они рекомендуют использовать ограничительный порог трансфузии гемоглобина 7 г / дл для гемодинамически стабильных госпитализированных взрослых пациентов.Доказательная база, поддерживающая этот подход в акушерстве, ограничена. Поэтому клиницисты должны учитывать гемоглобин, общий клинический контекст, предпочтения пациента и альтернативные методы лечения при принятии решения о переливании крови пациенту. ¹¹²

Железодефицитная анемия во время беременности: советы по профилактике

Железодефицитная анемия во время беременности: советы по профилактике

Железодефицитная анемия во время беременности может вызвать у вас слабость и усталость.Знайте факторы риска, симптомы и то, что вы можете сделать, чтобы этого избежать.

Персонал клиники Мэйо

Если вы беременны, вы подвергаетесь повышенному риску железодефицитной анемии — состояния, при котором у вас недостаточно здоровых эритроцитов для доставки необходимого количества кислорода к тканям вашего тела. Узнайте, почему возникает анемия во время беременности и что вы можете с этим поделать.

Что вызывает железодефицитную анемию во время беременности?

Ваше тело использует железо для производства гемоглобина, белка в красных кровяных тельцах, который переносит кислород в ваши ткани.Во время беременности вам нужно вдвое больше железа, чем нужно небеременным женщинам. Ваше тело нуждается в этом железе, чтобы производить больше крови, чтобы снабжать ребенка кислородом. Если у вас недостаточно запасов железа или вы получаете достаточно железа во время беременности, у вас может развиться железодефицитная анемия.

Как железодефицитная анемия во время беременности влияет на ребенка?

Тяжелая анемия во время беременности увеличивает риск преждевременных родов, рождения ребенка с низкой массой тела и послеродовой депрессии.Некоторые исследования также показывают повышенный риск младенческой смерти непосредственно до или после рождения.

Каковы факторы риска железодефицитной анемии во время беременности?

Вы подвержены повышенному риску развития анемии во время беременности, если вы:

• Имеют две близкорасположенные беременности
• Беременны более чем одним ребенком
• Частая рвота из-за утреннего недомогания
• Недостаточно железа
• Обильные менструальные выделения перед беременностью
• До беременности болели анемией

Каковы симптомы железодефицитной анемии во время беременности?

Признаки и симптомы анемии включают:

• Усталость
• Слабость
• Кожа бледная или желтоватая
• Нерегулярное сердцебиение
• Одышка
• Головокружение или дурноту
• Боль в груди
• Холодные руки и ноги
• Головная боль

Однако имейте в виду, что симптомы анемии часто схожи с общими симптомами беременности.Независимо от того, есть ли у вас симптомы, вам нужно будет сдать анализ крови на анемию во время беременности. Если вас беспокоит уровень усталости или какие-либо другие симптомы, поговорите со своим врачом.

Как можно предотвратить и лечить железодефицитную анемию во время беременности?

Витамины для беременных обычно содержат железо. Прием витаминов для беременных, содержащих железо, может помочь предотвратить и вылечить железодефицитную анемию во время беременности. В некоторых случаях ваш лечащий врач может порекомендовать отдельную добавку железа.Во время беременности вам необходимо 27 миллиграммов железа в день.

Правильное питание также может предотвратить железодефицитную анемию во время беременности. Пищевые источники железа включают нежирное красное мясо, птицу и рыбу. Другие варианты включают обогащенные железом хлопья для завтрака, чернослив, сушеные бобы и горох.

Наиболее легко усваивается железо из продуктов животного происхождения, таких как мясо. Чтобы улучшить усвоение железа из растительных источников и добавок, сочетайте их с едой или напитком с высоким содержанием витамина С, например с апельсиновым соком, томатным соком или клубникой.Если вы принимаете добавки железа с апельсиновым соком, избегайте витаминов, обогащенных кальцием. Хотя кальций является важным питательным веществом во время беременности, кальций может снижать усвоение железа.

Как лечится железодефицитная анемия во время беременности?

Если вы принимаете витамины для беременных, содержащие железо, и у вас анемия, ваш лечащий врач может порекомендовать пройти тестирование для определения других возможных причин. В некоторых случаях вам может потребоваться обратиться к врачу, специализирующемуся на лечении заболеваний крови (гематологу).Если причиной является дефицит железа, можно предложить дополнительные добавки железа. Если у вас в анамнезе был желудочный обходной анастомоз или операция на тонком кишечнике или вы не переносите пероральное введение железа, вам может потребоваться внутривенное введение железа.

25 октября 2019 г.

Показать ссылки

1. Часто задаваемые вопросы. Часто задаваемые вопросы о беременности 001. Питание при беременности. Американский колледж акушеров и гинекологов. http://www.acog.org/Patients/FAQs/Nutrition-During-Pregnancy. Дата обращения: декабрь.9. 2016.
2. Информационный бюллетень о диетических добавках: Железо. Национальные институты здоровья. http://ods.od.nih.gov/factsheets/Iron-HealthProfessional/. Проверено 9 декабря 2016 г.
3. Bauer KA. Гематологические изменения во время беременности. http://www.uptodate.com/home. Проверено 9 декабря 2016 г.
4. Анемия и беременность. Американское общество гематологии. http://www.matology.org/Patients/Anemia/Pregnancy.aspx. Проверено 9 декабря 2016 г.
5. Что такое анемия? Национальный институт сердца, легких и крови.https://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/anemia. Проверено 9 декабря 2016 г.
6. AskMayoExpert. Анемия при беременности. Рочестер, Миннесота: Фонд Мейо медицинского образования и исследований; 2016.
7. Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) Комитет по практическим бюллетеням — акушерство. Бюллетень ACOG № 95: Анемия во время беременности. Акушерство и гинекология. 2008; 112: 201. Подтверждено 2015.

Узнать больше Подробно

Продукты и услуги

1. Книга: Руководство клиники Мэйо по здоровой беременности

.

Анемия при беременности | Сидарс-Синай

Не то, что вы ищете?

Что такое анемия?

Анемия — это когда в крови тоже
мало эритроцитов. Слишком мало красных кровяных телец усложняет вашу кровь
к
переносят кислород или железо. Это может повлиять на работу клеток в нервах и мышцах. В течение
беременность, вашему ребенку также нужна ваша кровь.

Кто подвержен риску анемии во время беременности?

Женщины чаще болеют анемией
во время беременности, если они:

• Строгие вегетарианцы или веганы. Они
  подвержены большему риску дефицита витамина B12.
• Страдаете глютеновой болезнью или болезнью Крона
  болезнь, или перенесли операцию по снижению веса, когда желудок или часть желудка
  имеет
  был удален

Женщины чаще получают
железодефицитная анемия при беременности, если они:

• Имеют две близкие беременности
• Беременны двойней или более
• Часто рвота по утрам
  болезнь
• Не получают достаточно железа из
  диета и витамины для беременных
• Раньше были тяжелые периоды
  беременность

Что вызывает анемию во время беременности?

Можно получить несколько видов анемии.
во время беременности.Причина зависит от типа.

• Анемия беременности. Во время
  беременность, объем крови увеличивается. Это означает, что больше железа и витаминов
  необходимо для производства большего количества красных кровяных телец. Если у вас недостаточно железа, это может вызвать
  анемия. Это не считается ненормальным, если у вас тоже не падает количество красных кровяных телец.
  низкий.
• Железодефицитная анемия. Во время
  во время беременности ваш ребенок использует ваши эритроциты для роста и развития, особенно
  в последние 3 месяца беременности. Если у вас есть дополнительные эритроциты, хранящиеся в вашем
  костный мозг до того, как вы забеременеете, ваше тело может использовать эти запасы во время беременности.
  Женщины, у которых недостаточно запасов железа, могут заболеть железодефицитной анемией. Это
  самый частый вид анемии при беременности. Полноценное питание перед беременностью — это
  важно помочь создать эти магазины.
• Дефицит витамина B-12. Витамин B-12
  важен для выработки красных кровяных телец и белка. Употребление пищи, полученной из
  животные, такие как молоко, яйца, мясо и птица, могут предотвратить дефицит витамина B-12.
  Женщины, которые не употребляют в пищу продукты животного происхождения (веганы), чаще всего болеют
  дефицит витамина B-12. Строгим веганам часто необходимо принимать уколы витамина B-12 во время
  беременность.
• Дефицит фолиевой кислоты. Фолат (фолиевая
  кислота) — это витамин B, который взаимодействует с железом, помогая росту клеток. Если вы не получите
  достаточно фолиевой кислоты во время беременности, вы можете получить дефицит железа. Фолиевая кислота помогает сократить
  риск рождения ребенка с определенными врожденными дефектами головного и спинного мозга
  если
  его принимают перед беременностью и на ранних сроках беременности.

Каковы симптомы анемии во время беременности?

У вас могут не быть явных симптомов
анемия во время беременности, если количество ваших клеток не очень низкое. Симптомы могут включать:

• Бледная кожа, губы, ногти, ладони
  руки или нижняя сторона век
• Чувство усталости
• Ощущение вращения (головокружение) или
  головокружение
• Затрудненное дыхание
• Учащенное сердцебиение (тахикардия)
• Проблемы с концентрацией

Симптомы анемии могут быть похожи на
другие состояния здоровья.Всегда обращайтесь к своему врачу за диагнозом.

Как диагностируется анемия при беременности?

Ваш лечащий врач проверит
на анемию во время дородовых осмотров. Обычно это обнаруживается во время рутинной сдачи крови.
контрольная работа. Другие способы проверки на анемию могут включать другие анализы крови, такие как:

• Гемоглобин. Это часть крови
  который переносит кислород из легких в ткани тела.
• Гематокрит. Это измеряет порцию
  красных кровяных телец, обнаруженных в определенном количестве крови.

Как лечится анемия при беременности?

Лечение будет зависеть от ваших симптомов, возраста и общего состояния здоровья.Это
также будет зависеть от тяжести состояния.

Лечение дефицита железа
анемия включает прием препаратов железа. Некоторые формы выпущены с ограниченным сроком действия. Остальные должны
быть
принимать несколько раз в день. Прием железа с соком цитрусовых, например апельсина, может
помочь вашему телу лучше впитывать его. Прием антацидов может усложнить ваше тело
впитывать
гладить. Добавки железа могут вызвать тошноту и сделать стул темно-зеленоватым.
или
черного цвета.Они также могут вызывать запор.

Какие возможные осложнения анемии во время
беременность?

Если у вас анемия во время беременности, ваш ребенок может не вырасти до
здоровый вес, может появиться раньше срока (преждевременные роды) или иметь низкий вес при рождении. Также
существование
сильная усталость может помешать вам выздороветь так же быстро после рождения.

Можно ли предотвратить анемию во время беременности?

Полноценного питания до беременности нельзя
только помогает предотвратить анемию, но также помогает накапливать запасы других питательных веществ в вашем организме.
тело.Соблюдение здоровой и сбалансированной диеты до и во время беременности помогает сохранить
повысить уровень железа и других важных питательных веществ, необходимых для растущего ребенка.

Хорошие источники железа в пище
включают:

• Мясо. Говядина, свинина, баранина, печень и
  другие субпродукты.
• Птица. Курица, утка, индейка и
  печень, особенно темное мясо.
• Рыба. Моллюски, в том числе (полностью
  приготовленные) моллюски, мидии и устрицы хороши. А также сардины и анчоусы. FDA
  рекомендует беременным женщинам съедать от 8 до 12 унций в неделю рыбы с меньшим содержанием
  в
  Меркурий. К ним относятся лосось, креветки, минтай, треска, тилапия, тунец (светлый
  консервы), и сом. Не ешьте рыбу с высоким содержанием ртути, например кафельную рыбу.
  из Мексиканского залива, акула, рыба-меч и королевская макрель.Предел белого (альбакор)
  тунца всего до 6 унций в неделю.
• Листовая зелень капусты
  семья.
  К ним относятся брокколи, капуста, зелень репы и капуста.
• Бобовые. фасоль лима и зеленый горошек;
  сушеные бобы и горох, такие как фасоль пегая, черноглазый горох и запеченные консервы
  бобы.
• Цельнозерновой дрожжевой хлеб и
  роллы
  
• Белый хлеб, обогащенный железом, макароны, рис,
  и крупы
  

Специалисты рекомендуют всем женщинам
детородного возраста и все беременные женщины принимают витаминные добавки не менее
400 мкг фолиевой кислоты.Фолиевая кислота — это форма фолиевой кислоты, которая содержится в пище. Хороший
Источники:

• Листовые, темно-зеленые овощи
• Сушеные бобы и горох
• Цитрусовые фрукты и соки и многое другое
  ягоды
• Обогащенные хлопья для завтрака
• Зерновые обогащенные

Основные сведения об анемии у беременных

• Анемия — это состояние недостаточного количества красного
  клетки крови.
• Четыре вида анемии могут возникнуть во время
  беременность: анемия беременности, железодефицитная анемия, дефицит витамина B-12 и
  дефицит фолиевой кислоты.
• Анемия может помешать вашему ребенку расти
  к здоровому весу. Ваш ребенок также может родиться раньше срока (преждевременные роды) или иметь низкий
  вес при рождении.
• Анемия обычно обнаруживается во время
  стандартный анализ крови на уровень гемоглобина или гематокрита.
• Лечение зависит от типа
  анемия и насколько она плоха.
• Хорошее питание — лучший способ
  предотвратить анемию во время беременности.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от посещения вашего врача
провайдер:

• Знайте причину вашего визита и
  что вы хотите.
• Перед визитом запишите
  вопросы, на которые вы хотите получить ответы.
• Возьмите с собой кого-нибудь, чтобы помочь вам спросить
  вопросы и запомните, что вам говорит ваш провайдер.
• При посещении запишите имя
  новый диагноз и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите любые новые
  инструкции, которые дает вам ваш провайдер.
• Знайте, почему новое лекарство или лечение
  прописан и как это вам поможет. Также знайте, каковы побочные эффекты.
• Спросите, можно ли вылечить ваше состояние
  другими способами.
• Знайте, почему тест или процедура
  рекомендуются и что могут означать результаты.
• Знайте, чего ожидать, если вы не примете
  лекарство или пройти тест или процедуру.
• Если вам назначен повторный прием,
  запишите дату, время и цель визита.
• Узнайте, как можно связаться с вашим провайдером
  Если у вас есть вопросы.

Медицинский обозреватель: Ирина Бурд к.м.н.

Медицинский обозреватель: Донна Фриборн, доктор философии, CNM FNP

Медицинский обозреватель: Хизер М. Тревино BSN RNC

© 2000-2021 Компания StayWell, LLC.Все права защищены. Эта информация не предназначена для замены профессиональной медицинской помощи. Всегда следуйте инструкциям лечащего врача.

Не то, что вы ищете?

.

Полезная информация — статьи которые должен прочитать каждый.

Миокардиодистрофия – нарушение нормальной работы миокарда, ведущее к дистрофии сердечной мышцы. Эта патология мешает нормальному обмену веществ и становится причиной атрофии волокон миокарда, которая ведет к стойкой сердечной недостаточности. Такие явления снижают качество жизни человека и, к сожалению, возникают даже у детей.

Причины миокардиодистрофии

Причиной миокардиодистрофии у детей чаще всего становится непропорциональное физическое перенапряжение. В начальных или выпускных классах развитию болезни может способствовать увеличение эмоциональной и умственной нагрузки на ребенка.

В развитии заболевания у детей большую роль играют нарушения обмена веществ, низкий уровень белка, неполноценное питание и ненадлежащий уход, бактериальные заболевания и вирусные инфекции.

Обычно в детском возрасте патология выражена нечетко: жалобы отсутствуют, ярких клинических проявлений заболевания при обследовании ребенка в покое тоже не заметно.

Поэтому при малейших сомнениях в здоровой работе сердца, следует как можно быстрее обратиться к кардиологу.

Диагностика миокардиодистрофии

Диагностика миокардиодистрофии проводится при помощи стандартных мероприятий: тщательное обследование специалистом, электрокардиограмма, УЗИ сердца.

При обследовании ребенка с подозрением на миокардиодистрофию основное внимание следует уделять оценке центральной и периферической гемодинамики, работе сердца при нагрузках.

Эффективность и успешность лечения миокардиодистрофии у детей во многом зависит от причины, вызвавшей заболевание, степени его тяжести, продолжительности и клинической картины метаболических нарушений в миокарде. Для лечения миокардиодистрофии у детей используют препараты, способные стимулировать метаболические процессы в миокарде, – комплексные препараты солей магния и калия.

Как предупредить развитие миокардиодистрофии

Магний – один из активных регуляторов сосудистого тонуса. Неприятные явления, связанные с его дефицитом и проявляющиеся в повышении тонуса, спазме коронарных артерий, быстро проходят при употреблении комплексной терапии, содержащей препараты магния и калия.

Сейчас активное распространение получил комплексный препарат комбинированного действия – Кудесан с калием и магнием.

Его действие заключается в нормализации внутриклеточного и внеклеточного соотношения ионов калия и магния, в результате чего улучшается питание миокарда и улучшается его сократительная способность. Попадая в клетки, микроэлементы активно включаются в процесс метаболизма. А коэнзим Q10, в свою очередь, обеспечивает миокард энергией, необходимой для его нормальной работы.

Профилактика и лечение миокардиодистрофии

Широкое использование получили препараты при миокардиодистрофии у детей, содержащие калий. Они позволяют корректировать электролитные нарушения в клетках. Такие препараты принимают до нормализации электролитного баланса и ЭКГ.

При некоторых видах заболевания для лечения миокардиодистрофии у детей используют седативный эффект транквилизаторов или нейролептиков. Применяется иглорефлексотерапия, психотерапия.

Профилактика миокардиодистрофии – это ведение правильного образа жизни. Для ребенка важна правильно подобранная с учетом возраста физическая нагрузка, хорошее физическое состояние, своевременное лечение заболеваний. Кроме того, ребенок должен получать полноценное питание, обеспечивающее его всеми необходимыми минералами и витаминами.

Миокардиодистрофия › Болезни › ДокторПитер.ру

Миокардиодистрофия – это заболевание сердечной мышцы, при котором в ней нарушается обмен веществ. В результате сердечная мышца не может нормально выполнять свои функции. Чаще всего это заболевание регистрируют у мужчин старше 40 лет.

Признаки

Симптомы миокардиодистрофии зависят от заболевания, послужившего причиной миокардиодистрофии. В большинстве случаев пациенты жалуются неприятные ощущения в области сердца, колющую или ноющую боль в сердце, одышку при физической нагрузке, слабость. Также возможны аритмии, отеки ног, снижение работоспособности.

Описание

При нарушении питания сердечной мышцы повреждается структура ее клеток, и снижается сократительная способность сердца. При прекращении действия повреждающего фактора возможно восстановление структуры и функций миокарда, однако длительное воздействие его чревато сердечной недостаточностью.

Причин истощения миокарда несколько. Это

Алкогольная миокардиодистрофия – одна из самых частых разновидностей этого заболевания. Она возникает из-за длительного употребления алкоголя. При этом нарушаются обменные процессы в миокарде, это проявляется тахикардией, нехваткой воздуха. На более поздних стадиях развивается сердечная недостаточность, для которой характерны одышка и отеки.

Часто бывает и миокардиодистрофия при тиреотоксикозе. При этом пациенты жалуются на одышку, боль в сердце, сердцебиения и повышенную утомляемость при выполнении привычной работы.

У женщин часто встречается миокардиодистрофия, причина которой – климакс. При этом у них появляются ноющие боли в сердце, иррадиирущие в левую руку. Они усиливаются во время приливов. Сердечная недостаточность при этом развивается редко, только при сопутствующей артериальной гипертензии.

Дистрофия развивается постепенно, в три стадии. На первой стадии в сердце появляются небольшие очаги дистрофии, сердце постепенно начинает увеличиваться.

На второй стадии очаги дистрофии увеличиваются и сливаются между собой. Полости сердца при этом расширяются, а сократительная способность миокарда снижается. На этой стадии развивается сердечная недостаточность и может возникнуть мерцательная аритмия.

На первых двух стадиях дистрофические изменения обратимы. На третьей стадии развивается некроз сердечной мышцы, на месте некротизированной ткани образуется рубец. На этой стадии изменения, происходящие в сердечной мышце, необратимы.

Диагностика

Для постановки правильного диагноза нужен осмотр у кардиолога. Необходим подробный опрос пациента, результаты электрокардиографии, рентгенологического исследования.

Важно не только диагностировать миокардиодистрофию, но и выяснить, почему она развилась. Для этого необходимо сделать общий и биохимический анализы крови, анализ крови на гормоны щитовидной железы.

Дифференцировать это заболевание нужно с пороками сердца, миокардитом, ишемической болезнью сердца, атеросклеротическим кардиосклерозом, легочным сердцем.

Лечение

Лечение миокардиодистрофии должно быть направлено на устранение фактора, вызвавшего ее. Это может быть детоксикационная терапия, лечение гормональных заболеваний, коррекция гормонального баланса при климаксе, диета, витаминотерапия.

Также необходимо минимизировать последствия заболевания. Для этого назначают препараты, улучшающие обмен веществ в сердце.

В зависимости от состояния пациента физическую нагрузку либо ограничивают частично, либо предписывают постельный режим. Также необходимо ограничение стрессов.

При наличии сопутствующих заболеваний необходимо проконсультироваться с врачом по поводу замены препаратов, оказывающих негативное влияние на миокард. Так, при миокардиодистрофии повышается чувствительность к гликозидам, поэтому применять их нужно с осторожностью.

После выздоровления пациенты находятся на диспансерном учете у кардиолога.

Профилактика

Профилактика миокардиодистрофии направлена на предохранение или своевременное и правильное лечение заболеваний, вызывающих ее.

Кроме того, необходимо вести здоровый образ жизни, правильно питаться, умеренно заниматься спортом, следить за весом.

Необходимо избавляться от вредных привычек, так как алкоголь и никотин пагубно влияют на сердце.

На производстве должно быть ограничено влияние на человека вредных веществ, способных нарушить работу сердца.

© Доктор Питер

Миокардит и постмиокардитическия кардиомиопатия. Миокардиодистрофии

На изображении выше представлено формирование блокады ножек пучка Гиса; также может регистрироваться появление инфарктной кривой, что уводит диагностический поиск к ишемическим изменениям.

Лабораторные изменения
При миокардитах может наблюдаться как лейкоцитоз, так и лейкопения; возможно увеличение СОЭ, увеличение сиаловых кислот и С-реактивного белка. Наблюдается диспротеинемия. Увеличивается количество иммуноглобулином класса А и G – маркеров воспаления. Т-лимфоциты могут быть снижены. Более, чем у половины пациентов может быть положительный ревматоидный фактор. Также наблюдается увеличение продуктов перекисного окисления липидов и снижение антиоксидантных ферментов, может проявляться увеличение активности ферментов. Важно назначить пациенту проведение анализа на определение титров антител к миокарду, миозину, актину; если есть сомнения в диагнозе, необходимо провести биопсию миокарда.

Лечение миокардитов
Обсуждается госпитализация в связи с тяжестью общего состояния, срок лечения длительный – до месяца. Обязательно соблюдение постельного режима, также проводится противовоспалительная терапия. Антибиотикотерапия рассматривается, если инфекционная этиология миокардита подтверждена: назначаются цефалоспорины III поколения, макролиды и фторхинолоны. Если причина миокардита вирусная, назначаются экзогенные интерфероны, индукторы эндогенных интерферонов (неовир, виферон, курантил). Если причина миокардита — грибковая инфекция, назначаются противогрипковые препараты. При болевом синдроме используется группы нестероидных противовоспалительных препаратов: коротким курсом, чтобы не спровоцировать кардиотоксическое действие; рассматривается применение делагила до 4-6 месяцев. Гормоны и цитостатики назначаются при тяжелых миокардитах на фоне системных заболевания соединительной ткани, когда исключена инфекционная причина. Дезагреганты назначаются с первого дня лечения (курантил, аспирин, трентал).

Важным моментом лечения является метаболическая терапия (Рибоксин, Цитохром), когда у пациента не сильно выраженная аритмия. Больной нуждается в поддерживающей терапии: возможно назначение метаболических препаратов с противоишемическим действием (предуктал, кудесан, милдронат, мексикор). Все препараты метаболического ряда влияют на окислительное фосфорилирование – выработку молекул АТФ в митохондриях (энергия клетки). Если окислительное фосфорилирование нарушено в рамках миокардитов, ишемии, токсического влияния, в этом случае препараты метаболического ряда с противоишемическим действием могут решить проблему.
Кроме этого, пациенту назначается симптоматическая терапии, санация очагов хронической инфекции.
Обсуждается санаторное лечение, где продолжается лечение сформировавшейся сердечной недостаточности и витаминотерапия.

Причины миокардиодистрофий:
1. Алкогольные изменения сердца
2. Анемии
3. Недостаточное питание или ожирение (в рамках алиментарного дефицита или перегрузки)
4. Витаминная недостаточность
5. Поражение печени или почек
6. Нарушения отдельных видов обмена
7. Эндокринная патология (дополнительно необходимо обследовать щитовидную железу)
8. Эндогенные и экзогенные интоксикации
9. Физическое перенапряжение
10. Инфекции
11. Физические воздействия (травмы, радиация, невесомость)
12. При болезнях накопления и инфильтрации
13. Наследственно-семейные нервно-мышечные заболевания

Морфологические изменения при миокардиодистрофиях (МКД):
Происходит внутриклеточный миоцитолиз, наблюдается контрактурное повреждение и коагуляционный некроз. Клетка повреждается, лизируется и распадается, что приводит к формированию некроза.

Стадии МКД
1. Нейро-функциональная, когда некроза еще нет и пациент предъявляет неспецифические жалобы.
2. Обменно-структурные изменения. Жалобы пациента усугубляются, нарушения ритма учащается.
3. Сердечная недостаточность

Особенности МКД
1. Вторичное заболевание с хорошо выраженной адаптацией.
2. Изменения в миокарде на клеточном уровне.
3. Хорошо выражены адаптивно-компенсаторные элементы восстановления поражённых структур (обратимость изменений в миокарде).
4. Редко переходит в кардиосклероз.

Принципы лечение миокардиодистрофий:
1. Лечение основного заболевания
2. Регуляция внутреннего гомеостаза:
— Электролитного баланса;
— Кислотно-основного баланса;
— Ликвидация гипоксемии;
— Дезинтоксикация.
3. Метаболическая терапия.
4. Симптоматическая терапия:
— Лечение аритмий.
— Лечение сердечной недостаточности.

Алкогольная миокардиодистрофия
— От 8 до 15 % больных хроническим алкоголизмом погибают от расстройств в сердечной деятельности;
— 10 % больных молодого возраста умирают внезапно;
— У 50% людей, длительно злоупотребляющих алкоголем, имеются клинические признаки поражения сердца и других висцеральных органов;
— Прием этилового спирта в дозе, превышающей 90 г в день в течение пяти лет, сопровождается повышенным риском развития алкогольной КМП. В течении трех лет — риск по развитию фибрилляций предсердий.

Маркеры хронической алкогольной интоксикации:
— Ожирение или дефицит массы тела
— Обложенный язык
— Формирование АГ
— Нарушение чувствительности с формирование полинейропатии
— Контрактура Дюпюитрена
— Мышечные атрофии
— Гипергидроз
— Гепатомегалия
— Телеангиэктазия
— Полнокровие конъюнктив
— Пальмарная эритема
— Гинекомастия
— Повышение количества эритроцитов с макроцитозом

Сочетание 6 и более признаков говорит о хроническом алкоголизме!

Фазы алкогольной миокардиодистрофии
— Бессимптомная стадия может быть длительной, формируется расширенный левый желудочек. Если у пациента наблюдается гипертония, развивается диастолическая дисфункция.
— Фаза выраженных клинических симптомов, когда быстро формируются признаки сердечной недостаточности.

Патогенетические звенья:
I. Вследствие разрушительного действия этанола происходит непосредственное повреждающее действие на клетки миокарда, нарушается целостность мембран – падает активность К+, Na+ насосов; могут возникать аритмии, нарушается взаимодействие Са с мембраной сарколеммы и снижается АТФ-азная активность миозина – нарушается сократительная функция миокарда, угнетается дыхательная функция, активизируется анаэробный гликолиз;

II. Угнетается синтез сократительного белка;

III. Нарушается электролитный баланс;

IV. Усиливается симпато-адреналовая активность;

V. Возникают грубые нарушения микроциркуляции (повышается проницаемость микрососудов, отёк эндотелия, аневризматические расширения и разрывы стенок, тромбирование сосудов).

Быстрее развивается алкогольная миокардиодистрофия у лиц с отягощенной наследственностью по злоупотреблению алкоголем и сопутствующей патологией (сахарный диабет, хроническая лёгочная патология и др.).

Клиника алкогольной миокардиодистрофии
1. Псевдоишемическая форма, когда пациент предъявляет жалобы со стороны сердца, характерные для стенокардии, поэтому необходимо проводить дифференциальную диагностику между сформировавшейся стенокардией и псевдоишемичсекой формой миокардиодистрофии.

2. Вариант: аритмическая форма ИБС — чаще проявляется пароксизмами фибриляции предсердий, тахикардией, экстрасистолией.

3. Вариант: застойная форма – когда развивается тотальная сердечная недостаточность на фоне дилатации всех полостей сердца (дифференцировать с дилатационной кардиомиопатией).

Особенности алкогольной миокардиодистрофии:
— Связь с постоянным злоупотребление алкоголя или периодическими алкогольными эксцессами («бытовое» пьянство, «праздничное» сердце).

— Ухудшение состояния больного на 2-е сутки после алкогольного эксцесса, которые сопровождаются выраженной вегетативной симптоматикой.

— Положительная динамика в состоянии больного на фоне проведённой дезинтоксикационной терапии и воздержания от приёма алкоголя.

— Быстрая обратная динамика даже дилатированных камер сердца и исчезновение признаков застойной сердечной недостаточности, если пациент отказывается от алкоголя.

— Нарушение ритма, чаще наджелудочковые.

— Очень редко тромбоэмболические осложнения.

Лечение алкогольной миокардиодистрофии
— Исключить приём алкоголя (включая и пиво).
— Дезинтоксикационная терапия (различные растворы, берлитион, унитиол) – максимальная нейтрализация токсина.
— Восстановление электролитного баланса: препараты К+, Mg²⁺ (магнерот, панангин).
— Витаминотерапия, витамины группы В в больших количествах.
— Метаболическая и симптоматическая терапия: эссенциале, кокарбоксилаза,милдронат, мексидол, мекси В6, мексикор, цитофлавин, гепатопротекторы – гептрал, урсосан, эксхол , хафитол.
— Симптоматическое лечение гипертонии: гипотензивные препараты (β –блокаторы (арител), антагонисты Са (фелотенз), ИАПФ (фозинап), сартаны (ангиаканд).
— Симптоматическое лечение аритмии: противоаритмические (β -блокаторы, сочетание хинидина с верапамилом).

Кардиомиопатия Такоцубо
У пациента развивается болевой синдром; последующая госпитализация. Картина ЭКГ сходна с ЭКГ у больных с инфарктом миокарда и клиникой острого коронарного синдрома. Наблюдается повышение содержания биомаркеров повреждения сердечной мышцы, но при проведении селективной кардиографии выявляется отсутствие значимого поражения венечных артерий. Кардиомиопатию Такацубо также называют синдромом транзиторного баллонирования верхушки; представлена на рисунках ниже.

Метаболическая кардиомиопатия | Руководство по кардиологии

(Е.Г. Несукай)

Определение

Метаболическая кардиомиопатия (ранее ее определяли как дистрофию миокарда, миокардиодистрофию) — невоспалительное поражение миокарда различной этиологии, в основе которого лежит нарушение обмена веществ, процесса образования энергии и/или нарушение ее превращения в механическую работу, приводящее к дистрофии миокарда и недостаточности сократительной и других функций сердца.

Этиология

Метаболическая кардиомиопатия развивается в результате воздействия патогенных факторов при различных заболеваниях и состояниях (схема 8.1).

Среди физических факторов могут рассматриваться радиация, вибрация, перегревание, переохлаждение, гиперинсоляция.

К химическим факторам относятся лекарственные средства, токсическое воздействие бытовых и промышленных ядов.

Патогенез

В возникновении и развитии метаболических поражений миокарда при разных заболеваниях существенное значение имеет нарушение иннервации, транспорта и утилизации энергии в кардиомиоцитах, то есть их энергообеспечение.

Напряжение регулирующих систем, функции миокарда и метаболических процессов в кардиомиоцитах ограничивает резервные возможности сердца. Длительная гиперфункция сама по себе, а особенно в неблагоприятных условиях на фоне основного заболевания, может привести к возникновению энергетического дефицита и нарушению приспособительных изменений в миокарде.

Механизмы снижения продукции энергии в поврежденном сердце включают снижение плотности капилляров, увеличение межкапиллярного расстояния, а также больший диаметр гипертрофированных кардиомиоцитов, что ухудшает диффузию кислорода и обусловливает возникновение гипоксии миокарда. Один из механизмов связан также с нарушением функции митохондрий, которое вызвано редуцированным синтезом окислительных энзимов вследствие нарушения пролиферативной реакции, которая частично опосредована экспрессией рецепторов PPARα, играющих ключевую роль в биогенезе митохондрий. Эти рецепторы регулируют транскрипцию многих энзимов и переносчиков (транспортеров), которые участвуют в транспорте и окислении жирных кислот. Также снижается способность сердца восстанавливать запасы макроэргических фосфатов. Уменьшение окисления жирных кислот вызывает накопление липидов и вносит вклад в некроз поврежденных мембран, при этом высвобождение реактивных молекул (цитохромов, радикалов кислорода) приводит к апоптозу. Ускоренный гликолиз, вызванный нарушением окислительного фосфорилирования, приводит к ацидозу, который ингибирует многие процессы, включенные в процесс сокращения — расслабления. Из последних наиболее важным является повышение концентрации кальция в цитозоле, который инициирует множество порочных кругов, приводящих к некрозу миоцитов.

В прогрессировании метаболической кардиомиопатии ведущую роль играет усиление реакций свободнорадикального перекисного окисления липидов клеточных мембран. Повреждая мембраны, гидроперекиси и свободные радикалы снижают активность липидозависимых ферментативных реакций (к которым относятся основные жизненно важные ферменты ионного транспорта и дыхательной цепи митохондрий), изменяют мембранорецепторные системы клетки с развитием медиаторного дисбаланса, активируют протеолитические и лизосомальные ферменты.

Патологическая анатомия

Метаболические поражения миокарда охватывают все стадии нарушения обмена сердечной мышцы — от функциональных расстройств до грубых структурных изменений. Морфологические изменения происходят внутри клеток миокарда и не сопровождаются увеличением их количества. Наиболее чувствительны к патогенным воздействиям митохондрии и эндоплазматическая сеть. Для дегенеративных изменений миокарда характерно мозаичное нарушение структуры кардиомиоцитов: в одной и той же клетке среди набухших митохондрий с частично или полностью разрушенными внутренними перегородками могут быть митохондрии с нормальным строением.

Как правило, устранение патогенной причины приводит к постепенной нормализации ультраструктур кардиомиоцита, что обусловлено внутриклеточными регенераторными процессами. Поврежденные миофибриллы восстанавливаются в результате активной деятельности рибосом: постепенно устраняется внутриклеточный отек, появляются зерна гликогена, уменьшается количество жировых включений. При длительном и интенсивном воздействии повреждающих факторов на миокард дистрофические изменения могут приводить к глубоким морфологическим изменениям, заканчивающимся развитием миокардиофиброза.

Гибель части миокарда восполняется увеличением массы специфических структур в неповрежденных клетках, происходит гиперплазия митохондрий, саркоплазматического ретикулума, рибосом. В результате развивается гипертрофия миокарда, представляющая собой компенсаторную регенераторно-гиперпластическую реакцию, характерную для миокарда. Биохимические процессы чаще нарушаются в ЛЖ.

Клиническая картина

Клинические проявления многообразны и не являются специфичными. Начальные стадии могут протекать бессимптомно, со временем снижение сократительной способности миокарда может привести к тяжелой СН.

Нередко на фоне проявлений основного заболевания отмечают кардиалгию (чаще в области верхушки сердца (92%), реже за грудиной (15%)), расширение границ сердца, приглушенность тонов, небольшой систолический шум на верхушке сердца, нарушения ритма (в основном экстрасистолическую аритмию).

Диагностика

ЭКГ является ведущим методом в распознавании дистрофических изменений в миокарде, которые касаются в основном процесса реполяризации и проявляются чаще всего изменениями конечной части желудочкового комплекса: отмечается депрессия сегмента ST, которая имеет восходящий характер к положительному зубцу Т. Зубец Т также может быть деформированным, низкоамплитудным, сглаженным или отрицательным.

Также может определяться снижение вольтажа комплекса QRS, особенно выраженное при ожирении и микседеме, при тиреотоксикозе амплитуда зубцов чаще увеличена. В некоторых случаях могут возникать замедление внутрипредсердной проводимости, увеличение интервала Q–T, нарушения внутрижелудочковой проводимости. Из нарушений ритма наиболее часто отмечают синусовую тахикардию и экстрасистолическую аритмию.

При формулировке диагноза следует прежде всего указать основное заболевание или этиологический фактор, характер течения кардиомиопатии и основные клинические проявления (наличие нарушений ритма и проводимости, стадию СН).

В дифференциальной диагностике метаболической кардиомиопатии могут иметь значение нагрузочные и медикаментозные пробы, в случае необходимости — проведение коронарографии.

Лечение

Независимо от повреждающего фактора принципиальными для метаболической кардиомиопатии могут быть следующие положения:

• нарушения метаболизма миокарда при своевременном лечении обратимы;
• выраженная СН развивается сравнительно редко, в основном в конечной стадии заболевания, но возникшая СН резистентна к сердечным гликозидам и успех терапии целиком зависит от степени восстановления нарушенного обмена веществ в миокарде.

Помощь больным следует начинать с устранения причины развития дистрофии миокарда. Немаловажное значение имеет отказ от курения и злоупотребления алкоголем, исключение физического и психоэмоционального перенапряжения.

Наряду с лечением основного заболевания необходимо восстановление адекватного энергетического обмена. На первый план выступает применение комплекса лекарственных средств, направленных на улучшение транспорта кислорода в ткани и его утилизации.

На обмен веществ в клетке могут оказывать влияние две группы лекарственных средств: регуляторы экстрацеллюлярной природы (гормональные препараты, блокаторы и стимуляторы центральной и периферической нервной системы) и регуляторы метаболизма интрацеллюлярной природы (ферменты и антиферменты, витамины, кофакторы, разнообразные метаболиты), оказывающие действие на различные пути обмена веществ.

При нарушении процессов окислительного фосфорилирования применяют комплекс витаминов, включающий витамины В₁, В₂, пантотеновую и липоевую кислоты. Витамины группы В влияют на белковый, липидный, углеводно-энергетический обмен, синтез аминокислот, нуклеотидов.

Среди препаратов с антиоксидантными свойствами широко применяют токоферола ацетат, его сочетание с витамином РР (никотиновой кислотой) способствует улучшению энергетического обеспечения сократительной функции миокарда. Активным антиоксидантом, который участвует в окислительно-восстановительных процессах, является витамин С.

Большое значение для нормализации метаболизма миокарда имеет достаточное поступление в организм незаменимых аминокислот; в том числе метионина, лейцина, аланина, валина, лизина, трионина, триптофана, являющихся пластическим материалом для синтеза белка, ферментов, коферментов. Для улучшения их усвоения рекомендуется назначать их в комплексе с анаболическими стероидами (метандиенон, нандролон).

При прогрессировании дистрофического процесса показано применение внутрь калия хлорида, калия и магния аспарагината для устранения закономерного дефицита внутриклеточного калия, нарушения баланса кальция и магния, что приводит к восстановлению регуляции возбудимости и проводимости миокарда, его автоматизма и сократимости.

Для активации синтеза белков и нуклеиновых кислот применяют соли оротовой кислоты (оротат калия/магния).

Проводимая терапия должна быть направлена на повышение генерации энергии и повышение устойчивости миокарда к гипоксии. В последнее время большое внимание уделяют роли серотонинергической системы в регуляции стрессорной реакции. Специфической особенностью никотинамида является его способность стимулировать процессы аэробного окисления и обмен гликогена, тем самым повышая устойчивость кардиомиоцитов к гипоксии.

Прямое цито- и мембранопротекторное действие на кардиомиоциты в условиях гипоксических состояний оказывает триметазидин.

Продолжительность интенсивной метаболической терапии на ранних стадиях у больных с преимущественно функциональными нарушениями составляет 2–3 нед. При прогрессировании дистрофии миокарда и выявлении органического поражения сердца курс терапии следует повторять несколько раз в год.

ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ЭНДОКРИННЫХ НАРУШЕНИЯХ

Сердечно-сосудистая система часто вовлекается в патологический процесс при заболеваниях желез внутренней секреции. Функциональные изменения сердца могут превалировать в клинической картине, и пациент с эндокринным заболеванием становится фактически «кардиальным» больным. Поражение сердца при эндокринных заболеваниях в основном обусловлено обменными нарушениями, вызванными недостатком или избытком того или иного гормона в организме.

ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЦА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

Термин «диабетическая кардиомиопатия» впервые предложен в 1954 г. для обозначения кардиальных изменений, предшествующих ИБС.

Патогенез

Патогенез метаболической кардиомиопатии при сахарном диабете многофакторный, поражение сердечно-сосудистой системы обусловлено сложными обменными нарушениями, возникающими в связи с абсолютной или относительной недостаточностью инсулина и нарушением толерантности к глюкозе.

Патогенез миокардиальных нарушений включает несколько основных механизмов: повреждение кардиомиоцитов, микроциркуляторные и нейровегетативные нарушения. Первый механизм связан с нарушением метаболизма кардиомиоцитов, снижением эффективности энергетических, пластических процессов и изменением ионного метаболизма, в результате чего снижаются компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы, нарушается сократительная функция миокарда, уменьшается толерантность к физическим нагрузкам. Второй механизм основывается на микроциркуляторных нарушениях в мелких артериях миокарда как локального проявления генерализованной микроангиопатии. Третий механизм включает поражение вегетативной нервной системы в результате формирования нейровегетодистрофии.

Кардиомиопатия, не обусловленная нарушением коронарного кровообращения, возникает у больных молодого возраста с ювенильным сахарным диабетом, для которых нехарактерно развитие выраженного атеросклероза, или у пациентов старшего возраста без сопутствующей ИБС.

Инсулин оказывает на сердце прямое действие, которое заключается в увеличении поступления и стимуляции окисления глюкозы и лактата, увеличении образования гликогена в миокарде. Непрямой эффект инсулина состоит в снижении содержания жирных кислот в плазме крови, уменьшении их поступления в сердце.

Дефицит инсулина вызывает нарушение утилизации тканями глюкозы и усиливает расщепление липидов и белков, также приводит к выраженным изменениям состава внутренней среды организма — гипергликемии, гиперкетонемии, гиперлипидемии с накоплением в крови жирных кислот, диспротеинемии, метаболическому ацидозу, оксидантный стресс вызывает апоптоз миоцитов. Эти нарушения являются определяющими факторами изменения структуры и функции миокарда.

Патогенез и морфогенез диабетического поражения сердца обусловлены не только влиянием гиперинсулинемии на эндотелий сосудов, энергетические и метаболические процессы в миокарде, но и непосредственно связаны с токсико-метаболическим повреждением кардиомиоцитов.

Есть мнение, что причиной разрушения структур кардиомиоцитов, нарушения структуры сарколеммы и ее дериватов, изменения ионного равновесия и снижения активности актомиозинового комплекса кардиомиоцитов является прямая глюкозотоксичность.

В патогенезе кардиомиопатии важную роль играет тканевая гипоксия. Большое значение в развитии гипоксии имеет нарушение транспорта кислорода кровью, функции дыхательных ферментов под влиянием выраженного ацидоза. При сахарном диабете потребность тканей, в том числе миокарда, в кислороде повышена.

Важным фактором развития миокардиодистрофии является нарушение нейроэндокринной регуляции сердца, связанное с преобладанием эффектов контринсулярных гормонов. Доказано, что у пациентов происходит повышение продукции адренокортикотропного и соматотропного гормонов, а также глюкокортикоидов, катехоламинов и глюкагона, это приводит к инициации целой группы метаболических и ультраструктурных процессов, вызывающих развитие метаболической кардиомиопатии.

Патогенез увеличения жесткости миокарда связан с нарушением транспорта кальция, электромеханическим дисбалансом, сопровождающимся асинхронностью расслабления и механическими факторами.

Патологическая анатомия

Характерен фиброз миокарда, связанный с нарушением внутриклеточного метаболизма оксида азота и кальция, а также с пролиферативными процессами, обусловленными действием инсулина и ИФР. Морфологической основой дистрофии миокарда при сахарном диабете является микроангиопатия, характеризующаяся инфильтрацией тучными клетками и фибриноидным набуханием стенок мелких сосудов. При морфологическом исследовании выявляют развитие апоптозной дегенерации, потерю синаптических пузырьков, появление больших вакуолей в цитоплазме клеток симпатических ганглиев. При гистохимическом исследовании в стенках сосудов определяются отложения гликопротеинов. На ультраструктурном уровне определяется утолщение базальной мембраны сосудистой стенки. Важное значение придают дезорганизации мышечных волокон гипертрофированного миокарда.

Клиническая картина и диагностика

Больные с ювенильным сахарным диабетом изредка отмечают колющую боль в области сердца. Возникновение тахикардии покоя связано с поражением блуждающего нерва и относительным преобладанием тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы. Тахикардия сопровождается неэффективными сокращениями миокарда, что приводит к истощению энергоресурсов и в конечном счете к снижению сократительной функции миокарда и развитию СН.

Размеры сердца в пределах нормы. Некоторое приглушение тонов сердца и систолический шум на верхушке чаще отмечают у болеющих сахарным диабетом более 5 лет. В дальнейшем гипергликемия и инсулинорезистентность ассоциируются с увеличением массы ЛЖ и появлением симптомов СН.

На ЭКГ отмечаются синусовая тахикардия или брадикардия, желудочковая экстрасистолическая аритмия, нарушения процессов реполяризации: смещение сегмента ST, изменение амплитуды, инверсия, уплощение, сглаженность или двухфазность зубца Т, нарушение внутрижелудочковой проводимости.

При эхоКГ-исследовании наиболее ранним признаком поражения миокарда при сахарном диабете является нарушение диастолической функции, которое отмечают у 27–69% бессимптомных больных.

При анализе крови уровень гликемии в плазме крови натощак >7,0 ммоль/л.

Лечение

Одной из основных задач лечения больных диабетической кардиомиопатией является профилактика дальнейшего прогрессирования поражения миокарда и развития СН. Важным является борьба с факторами риска: курением, ожирением, малоподвижным образом жизни, несбалансированным питанием. Рекомендации по оптимизации образа жизни должны содержать обоснование соответствующей низкокалорийной диеты для уменьшения массы тела, отказ от курения, регулярные физические нагрузки.

Важной задачей является нормализация обмена веществ, что включает достижение целевых уровней глюкозы, аглюкозурии, нормализации уровня гликированного гемоглобина. Регулярные физические нагрузки позволяют снизить резистентность к инсулину, повысить толерантность к глюкозе, способствуют утилизации глюкозы крови и свободных жирных кислот в мышцах, оказывают благоприятное влияние на функционирование сердечно-сосудистой системы.

Фармакотерапия сахарного диабета II типа направлена на усиление секреции инсулина, снижение инсулинорезистентности и представлена препаратами с различными механизмами действия: бигуаниды, производные сульфонилмочевины, глитазоны, глиниды, ингибиторы α-глюкозидазы, инсулин. Применение метформина позволяет улучшить контроль глюкозы крови у больных сахарным диабетом и способствует снижению общей смертности на 36%.

Для восстановления метаболических нарушений в миокарде назначают препараты α-липоевой кислоты, которая активирует ферменты митохондрий, увеличивает окисление глюкозы, замедляет глюконеогенез и кетогенез, как антиоксидант защищает клетки от повреждающего действия свободных радикалов. Также применяют препараты, способствующие коррекции нарушений обмена в миокарде: триметазидин, триметилгидразиния пропионат.

ТИРЕОТОКСИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Патогенез

Нарушение функции сердечно-сосудистой системы — появление «тиреотоксического сердца» является частым осложнением тиреотоксикоза. Изменения сердечно-сосудистой системы при тиреотоксикозе («тиреотоксическое сердце») обусловлены воздействием избыточного количества тиреоидных гормонов (L-тироксина и 3,5,3-трийод-L-тиронина) на обменные процессы в миокарде, гемодинамику и симпатическую нервную систему. Одним из важных эффектов тиреоидных гормонов является разобщение окислительного фосфорилирования, что приводит к снижению в сердечной мышце содержания АТФ и креатинфосфата. В результате происходит угнетение анаболических процессов: снижается синтез и усиливается распад гликогена и белка, снижается содержание калия в эритроцитах и других клетках. Потребление кислорода миокардом увеличивается, однако эффективность его утилизации в процессе биологического окисления снижается. При избытке тироксина нарушается проницаемость митохондриальных мембран.

Под влиянием тиреоидных гормонов происходит усиление сократительной функции миокарда, вероятно, вследствие активизации стимулирующего влияния на сердце и прямого действия тироксина на сердечную мышцу. Вследствие нарушений энергетических процессов и изменения калий-натриевого насоса происходит ускорение спонтанной деполяризации в клетках синусного узла, что обусловливает более частое образование в нем импульсов. Избыток тиреоидных гормонов изменяет симпатические и парасимпатические влияния на миокард. При высокой степени тиреотоксикоза в результате резкого снижения эффективности биологического окисления, преобладания распада белка над его синтезом снижается уровень энергетических ресурсов и пластических процессов, что приводит в конечном итоге к угнетению сократительной функции миокарда.

Гемодинамика

В основе гиперфункции сердца при тиреотоксикозе лежит повышение сократительной способности миокарда, что обусловлено как повышением активности симпатической нервной системы, так и непосредственным действием тиреоидных гормонов на миокард. При тиреотоксикозе происходят резкие изменения гемодинамики: увеличивается МОК (в основном за счет повышения ЧСС), скорость кровотока и ОЦК. Периферическое сосудистое сопротивление в большом круге кровообращения снижается, а в малом повышается. В результате повышается пульсовое давление. Сердце испытывает диастолическую перегрузку, а правые отделы сердца еще и систолическую перегрузку, увеличенная работа сердца происходит в крайне неблагоприятном для него режиме: вследствие изменений гемодинамики ЛЖ работает в условиях постоянной изотонической гиперфункции, а правый — в условиях смешанного типа гиперфункции (нагрузка объемом и сопротивлением), однако при этом отсутствуют условия для развития компенсаторной гипертрофии миокарда (усилен распад и снижен синтез белка, уменьшено количество АТФ и креатинфосфата). Все это достаточно быстро приводит к развитию СН.

Патологическая анатомия

Гистологические изменения миокарда при тиреотоксикозе характеризуются воспалением и дегенерацией вплоть до развития очагов некроза и фиброза. Гистологические изменения в миокарде непостоянны и неспецифичны. Факторы, обусловливающие поражение сердечно-сосудистой системы у больных с диффузным токсическим зобом, вначале вызывают дистрофические изменения, а в дальнейшем дегенеративно-склеротические. При тяжелом течении заболевания возникают дегенеративные изменения в митохондриях и их распад.

Клиническая картина и диагностика

Больные нередко жалуются на боль в области сердца, часто ноющего, колющего, нередко стенокардитического характера, а также на сердцебиение, которое возникает в состоянии покоя, но при физических нагрузках неадекватно усиливается. Больные отмечают повышенную возбудимость, потливость, мышечную слабость, тремор рук, похудение. Существенным симптомом является постоянная синусовая тахикардия, выраженность которой соответствует тяжести токсического зоба. У 10–20% больных диагностируется тахисистолическая форма фибрилляции предсердий. Характерно повышение САД, что обусловлено увеличением сердечного выброса. Одышка отмечается как при нагрузках, так и в покое. СН, в основном правожелудочковую, отмечают в 15–25% случаев. Признаки левожелудочковой недостаточности обычно выражены меньше, поскольку очень быстро возникает слабость ПЖ.

При осмотре отмечается прекардиальная пульсация и пульсация артерий. Аускультативно определяется повышение звучности сердечных тонов, особенно первого, почти всегда выслушивается систолический шум на верхушке сердца и ЛА.

На ЭКГ, кроме синусовой тахикардии или фибрилляции предсердий, отмечается повышение амплитуды зубца Р, иногда изменения комплекса QRS, снижение сегмента ST и вольтажа зубца Т.

При эхоКГ-исследовании на ранней стадии заболевания выявляют умеренную гипертрофию — утолщение задней стенки, межжелудочковой перегородки и увеличение сократительной функции ЛЖ. В дальнейшем развивается дилатация полостей сердца, увеличивается масса миокарда, уменьшается систолический и минутный объем крови, снижается сократительная функция миокарда.

В сыворотке крови определяется повышение уровней общего и свободного тироксина, трийодтиронина, снижение уровня тиреотропного гормона.

Лечение

Проводится по трем направлениям: нормализация функции щитовидной железы (достижение эутиреоидного состояния), устранение недостаточности кровообращения и восстановление синусового ритма (при фибрилляции предсердий).

Компенсация тиреотоксикоза достигается применением антитиреоидных препаратов или проведением хирургической операции или радиойодтерапии.

Для уменьшения синусовой тахикардии нецелесообразно применять сердечные гликозиды, широко назначают блокаторы β-адренорецепторов. При тахисистолической форме фибрилляции предсердий проводят комбинированное лечение антиаритмическими средствами (пропафенон) и блокаторами β-адренорецепторов, добиваясь восстановления синусового ритма или перевода фибрилляции предсердий в нормосистолическую форму.

Лечение СН не имеет специфических особенностей и обязательно должно проводиться на фоне антитиреоидной терапии. Следует учитывать, что чувствительность миокарда к гликозидам наперстянки может быть повышена.

КЛИМАКТЕРИЧЕСКАЯ (ДИСГОРМОНАЛЬНАЯ) КАРДИОМИОПАТИЯ

Эпидемиология

Изменение демографической структуры общества привело к увеличению в популяции доли женщин старшей возрастной группы (в настоящее время в мире около 500 млн женщин старше 50 лет, то есть в менопаузе).

О существовании связи между расстройством деятельности сердца и изменением функции женских половых органов известно давно. Заболевание может развиваться вследствие дефицита эстрогенов не только в климактерический период, но и у женщин молодого возраста с различными гинекологическими заболеваниями (миома матки, эндометриоз и др.), при посткастрационном и предменструальном синдромах. Климактерическая кардиомиопатия диагностируется иногда и у мужчин (климакс отмечают у 10–20% лиц мужского пола).

Патогенез

Менопауза, не являясь собственно заболеванием, приводит к нарушению эндокринного равновесия в организме и способствует развитию сердечно-сосудистых заболеваний.

В патогенезе обменных нарушений основное значение имеет нарушение активности эстрогенов, в норме благоприятно влияющих на белковый и электролитный обмен в миокарде и регулирующих симпатические влияния на сердце. При патологическом климаксе в миокарде происходят метаболические нарушения, приводящие к дистрофическим изменениям, в большинстве случаев носящим обратимый характер и лишь в некоторых случаях заканчивающимся развитием миокардиофиброза (кардиосклероза) (схема 8.2). Увеличение количества абдоминального жира и развитие абдоминального ожирения связано как с физиологическими изменениями, так и с изменениями образа жизни. Среди причин абдоминального ожирения после менопаузы можно выделить изменение баланса энергии — снижение скорости обменных процессов наряду с повышением аппетита и увеличением поступления энергии с пищей на фоне повышения тонуса симпатической нервной системы, усиления глюкокортикоидной стимуляции и падения уровня гормона роста. В основе патогенеза климактерической АГ лежит гипоэстрогения, которая сопровождается повышением возбудимости гипоталамо-гипофизарных структур, нарушением центральной и периферической регуляции сосудистого тонуса. Одним из механизмов является отсутствие в период менопаузы депрессорного эффекта фолликулярного гормона.

Клиническая картина

Наиболее распространенными являются жалобы на продолжительную, почти постоянную боль в области сердца разнообразного характера, локализующуюся слева от грудины, в области верхушки. Боль не провоцируется физическим напряжением. Кардиалгия не прекращается после приема нитроглицерина. Характерно сердцебиение при нормальном пульсе, не связанное с физической нагрузкой, нередко появляется в покое.

Больные часто жалуются на ощущение неудовлетворенности вдохом, невозможность вдохнуть полной грудью, которое не связано с физическими нагрузками и часто возникает в покое.

Типичны нарушения функции вегетативной нервной системы: гиперемия или побледнение кожи, потливость, приливы крови, сердцебиение, онемение конечностей, озноб, нарушение ритма дыхания, полиурия, головокружение, нарушение терморегуляции.

Большое количество жалоб обусловлено изменениями психического состояния: эмоциональная лабильность, раздражительность, плаксивость, повышенная возбудимость, нередко подавленное настроение, страхи, ухудшение памяти. Усугубление симптомов связано с нагрузками, особенно эмоциональными.

При патологическом климаксе нередко возникает симптоматическая АГ. Впоследствии, после исчезновения приливов крови и других проявлений климактерического синдрома, невротическое состояние может стать причиной развития гипертонической болезни.

У большинства мужчин с климактерической кардиомиопатией отмечают те или иные симптомы патологического климакса со стороны мочеполовой системы: отсутствие или снижение (редко повышение) либидо, снижение потенции. Больные часто жалуются на расстройства мочеиспускания, что обычно связано с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

Вазомоторный синдром проявляется в виде приливов крови, то есть внезапно возникающего ощущения жара в верхней половине туловища, коже лица, шеи, которое сменяется последовательно гиперемией и потоотделением. Наряду с приливами крови в отдельных областях тела периодически появляются парестезии: ощущение онемения, покалывания, ползания мурашек.

Климактерическая кардиомиопатия может возникнуть остро или развиваться постепенно. Характерно несоответствие между интенсивностью и длительностью болевого синдрома и удовлетворительным состоянием кровообращения.

При объективном обследовании характерно несоответствие между обилием жалоб и отсутствием клинических признаков коронарной или СН.

Диагностика

На ЭКГ самыми частыми изменениями являются снижение сегмента ST и/или инверсия зубца Т, которые в основном регистрируют в правых и средних грудных отведениях (V_1–4). Зубец Т может длительное время быть отрицательным, затем положительным, а через несколько дней вновь отрицательным без какой-либо связи с клинической картиной болезни, на фоне удовлетворительного состояния больного. Изменения на ЭКГ не соответствуют клиническим проявлениям, физические нагрузки практически не влияют на конфигурацию зубцов. Часто возникают синусовая аритмия, предсердная и желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия. Изредка регистрируют нарушения предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости.

На ранних стадиях климактерическая кардиомиопатия протекает чаще изолированно и характеризуется типичной клинической картиной заболевания. В более поздние периоды клиническая картина зависит от присоединения ИБС, воспалительных процессов в миокарде и других болезней, что несомненно отягощает течение кардиомиопатии и ухудшает прогноз.

Лечение

Должно быть направлено на устранение всех симптомов заболевания. Важное значение имеет модификация образа жизни, включающая повышение физической активности и соблюдение диеты с ограничением потребления насыщенных жиров и увеличением в рационе доли моно- и полиненасыщенных жиров и грубой клетчатки. Для нормализации деятельности нервной системы обычно назначают седативные препараты, транквилизаторы, иногда антидепрессанты.

Для лечения АГ в постменопаузе наиболее целесообразно назначение ингибиторов АПФ и диуретиков, которые должны быть нейтральными в отношении показателей углеводного и липидного обмена. Женщинам в постменопаузе должны назначаться только высокоселективные блокаторы β-адренорецепторов новой генерации, не оказывающие негативного воздействия на липидный и углеводный обмен.

Назначение заместительной гормонотерапии является патогенетически обоснованным в лечении больных с климактерической кардиомиопатией. Применяют препараты, содержащие эстрогены и гестагены. Половые гормоны подавляют повышенную активность гипоталамо-гипофизарных структур мозга и опосредованно влияют на сердце, нормализуя влияние вегетативной нервной системы. Не исключено, что половые гормоны ослабляют повышенную активность САС и тем самым нормализуют метаболические процессы в миокарде. Эстрогены оказывают непосредственное сосудорасширяющее действие на коронарные сосуды, а также нормализуют электролитный и белковый обмен в миокарде. Дозы и общая продолжительность лечения зависят от исходного гормонального фона и уровня эстрогенов, лечение следует проводить под наблюдением эндокринолога. Необходимо отметить, что климактерическая кардиомиопатия является самоизлечивающимся заболеванием, при котором гормоны оказывают лишь вспомогательное заместительное действие, гормональную терапию следует назначать на длительный срок. Лечение гормонами устраняет тягостные проявления климактерического синдрома и после окончания возрастной перестройки эндокринной системы заболевание исчезает.

Прогноз

Как правило, благоприятный. Снижение трудоспособности в большинстве случаев носит временный характер. Полное выключение больных из привычной трудовой обстановки, как правило, играет отрицательную роль, приводит к излишней концентрации внимания на тягостных ощущениях со стороны сердца.

ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЦА ПРИ НАРУШЕНИИ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ

Нарушения обмена веществ в организме всегда отражаются на течении метаболических процессов в миокарде, нередко вызывая нарушение его функции и структуры. При различных заболеваниях первоначально могут нарушаться один или несколько путей метаболизма, что в дальнейшем обязательно отражается на энергообеспечении сердечной мышцы. При некоторых нарушениях обмена в межуточной ткани миокарда и в коронарных сосудах откладываются патологические продукты нарушенного метаболизма белков, углеводов, минералов или накапливаются избыточные компоненты нормального обмена. К таким заболеваниям относят амилоидоз, гликогеноз, гемохроматоз и др.

НАРУШЕНИЯ БЕЛКОВОГО ОБМЕНА. АМИЛОИДОЗ

Определение

Амилоидоз — системное заболевание неустановленной этиологии, характеризующееся внеклеточным отложением в органах и тканях (главным образом в медии артерий, периваскулярной соединительной и нервной ткани, в ретикулоэндотелиальной системе, а также миокарде, почках, печени, коже) особого белка β-фибриллярной структуры — амилоида.

Этиология и патогенез

Амилоидоз является следствием нарушения белкового обмена и может быть приобретенным или наследственным. Наследственный амилоидоз является аутосомным доминантным заболеванием. Ряд авторов связывают развитие заболевания с изменением свойств белков тканей вследствие аутоиммунных процессов под влиянием комплекса антиген — антитело. Диспротеинемия с накоплением в плазме крови грубодисперсных фракций белка и аномальных белков (парапротеинов) ведет к выходу последних из сосудов ткани с образованием амилоидных субстанций.

В последние годы стала возможной более точная биохимическая идентификация белков, входящих в состав амилоидных фибрилл, на основании чего выделены типы амилоида, определена связь отдельных типов с клиническими формами амилоидоза, изучены белки-предшественники, предположительно участвующие в синтезе белков.

Выделяют четыре типа амилоидоза: первичный (системный), вторичный, семейный (наследственный) и сенильный (старческий).

Наиболее распространен первичный тип (85%) с преимущественным поражением сердца, при котором амилоид образован легкими цепями молекул k и λ иммуноглобулина (AL-тип), часто ассоциирован с миеломной болезнью, более часто отмечают у мужчин и редко в возрасте младше 30 лет.

Вторичный амилоидоз возникает в результате образования неиммуноглобулиновых белков, миофибриллы содержат амилоидный протеин А, не относящийся к иммуноглобулинам (АА-тип), что часто происходит при хронических воспалительных заболеваниях — ревматоидном артрите, туберкулезе, болезни Крона и при семейной средиземноморской лихорадке.

Семейный или наследственный амилоидоз чаще всего является следствием образования мутантного белка преальбумина (транстиретина). Установлен аутосомно-доминантный тип наследования. Выявлены гены, ответственные за синтез этих белков, и идентифицирован характер генных мутаций.

Сенильный кардиальный амилоидоз, также известный как амилоид SSA, возникает вследствие образования патологического транстиретина у лиц старшего возраста. Выделяют две формы связанного с возрастом амилоидоза — амилоидоз предсердий, который охватывает только предсердия, и старческий аортальный амилоидоз, ограниченный аортой.

Патологическая анатомия

Миокард при амилоидозе сердца очень плотный на ощупь, утолщенный, мало поддается растяжению. Объем полостей сердца существенно не изменен или незначительно увеличен. Амилоид откладывается в разных отделах сердца, преимущественно в миокарде предсердий и желудочков, эндокарде, в клапанах, перикарде, нередко в синусном и AV-узлах, а также в мелких артериальных и венозных сосудах, включая vasa vasorum коронарных артерий, суживая их просвет вплоть до полной обтурации. В результате мышечные волокна сердца оказываются «замурованными» в массах амилоида, что приводит к атрофии сократительного миокарда.

Клиническая картина

Амилоидное поражение сердца не имеет специфических симптомов, развивается постепенно и может длительное время протекать бессимптомно, даже при выявлении отложений амилоида в миокарде при биопсии. Следует обратить внимание, что во время появления симптомов существует весьма значительная инфильтрация сердца амилоидом. У некоторых пациентов возникает боль в области сердца, иногда носящая стенокардический характер как следствие накопления депозитов амилоида в коронарных артериях.

В 10–15% случаев отмечается ортостатическая гипотензия, иногда с симптомами синкопальных состояний.

При аускультации на фоне глухих тонов сердца можно выслушать систолический шум митральной регургитации, при развитии СН — протодиастолический ритм галопа.

Часто определяют различные нарушения ритма, которые нередко могут быть причиной внезапной смерти. У некоторых больных отмечается выраженная брадикардия.

СН выявляют у 45–56% больных. Вначале доминирует правожелудочковая СН с повышенным давлением в яремных венах, гепатомегалией, периферическими отеками, асцитом. Затем возникает систолическая дисфункция и застойная СН.

Диагностика

Изменения на ЭКГ неспецифичны, наиболее типично наличие брадикардии, снижение амплитуды зубцов. Иногда наличие патологического зубца Q и отсутствие зубца R в отведениях V_1–3 симулируют ИМ. Накопление депозитов амилоида в проводящей системе могут обусловливать различные расстройства образования импульса и проведения — возможны различные нарушения проводимости, включая полную блокаду сердца: часто выявляются предсердные и желудочковые нарушения ритма (синдром слабости синусного узла, фибрилляция предсердий (у 30% больных), желудочковая экстрасистолическая аритмия).

Двухмерная эхоКГ и допплерография являются основными методами неинвазивной диагностики. При обследовании выявляют нормальные или уменьшенные размеры полости ЛЖ со значительным утолщением миокарда и характерным нарушением его структуры с диффузным гранулярным блеском (рис. 8.1а, б). Отмечается также утолщение межпредсердной перегородки и створок клапанов, увеличение предсердий, наличие небольшого или умеренного перикардиального выпота. Нарушение диастолической функции ЛЖ и ПЖ происходит по рестриктивному типу нарушения их наполнения. В тяжелых случаях выявляются признаки различной степени нарушения систолической функции обоих желудочков.

При рентгеноскопии отмечают уменьшение пульсации контура сердца, размеры сердца увеличены (кардиомегалия) и обычно не соответствуют степени тяжести застойной СН.

К достижениям последних лет относится введение в клиническую практику метода сцинтиграфии с меченным ¹²³I сывороточным Р-компонентом (SАР) для оценки распределения амилоида в организме. Р-компонент содержится в небольшом количестве (5–10%) в амилоиде всех типов; радиоактивный SАР, введенный больному амилоидозом, специфически связывается с амилоидными депозитами и может быть визуализирован и количественно оценен на серии сцинтиграмм. Метод особенно полезен для контроля за динамикой тканевых отложений амилоида в процессе лечения.

Для диагностики также используют сцинтиграфию с изотопом технеция ^99mТс-пирофосфатом, способным связываться с амилоидом многих типов, однако эта проба оказывается положительной только при значительных отложениях амилоида в сердце, которые можно определить и с помощью эхоКГ.

МРТ используется для идентификации утолщения миокарда и небольшого размера полости ЛЖ при амилоидозе, что сопоставимо с данными эхоКГ.

Диагноз «амилоидоз» должен быть подтвержден эндомиокардиальной биопсией. При изучении биоптатов тканей важно не только выявить амилоид, но и провести иммуногистохимическое исследование для идентификации его типа.

Диагноз «амилоидоз сердца» чаще устанавливают при аутопсии, поскольку при жизни в ряде случаев не выявляют объективных причин, которыми можно было бы объяснить возникновение патологических признаков.

Лечение

Терапия при первичном амилоидозе включает клеточную антиплазменную терапию, которая останавливает продукцию легких цепей, а также применение алкилирующих средств (мелфалан) и преднизолона. Благоприятный эффект химиотерапии показан в двух рандомизированных испытаниях. Перспективна трансплантация стволовых клеток с органной ремиссией в 50% случаев. Другим подходом к лечению амилоидоза сердца может быть применение талидомида с дексаметазоном. Недавно показана эффективность леналидомида.

Для лечения пациентов с нарушениями ритма сердца назначают антиаритмические препараты. При явлениях полной поперечной блокады и слабости синусного узла эффективна имплантация искусственного водителя ритма. Кардиостимуляторы применяют для лечения пациентов с тяжелыми клинически выраженными нарушениями проводимости.

СН часто рефрактерна к медикаментозной терапии. Для уменьшения недостаточности кровообращения основными препаратами являются диуретики, которые применяют с осторожностью в низких дозах, и вазодилататоры — ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II, хотя они плохо переносятся и могут вызвать значительную артериальную гипотензию или ортостатические симптомы, особенно у пациентов с амилоид-индуцированной дисфункцией автономной нервной системы. Не рекомендуется применять дигоксин из-за его токсичности и опасности развития аритмий, однако при тщательном ЭКГ-мониторировании его можно применять для контроля ритма у пациентов с фибрилляцией предсердий.

Блокаторы кальциевых каналов неэффективны в лечении при амилоидозе сердца. Больные могут быть гиперчувствительны к негативным инотропным эффектам блокаторов кальциевых каналов, их применение может привести к нарастанию симптомов декомпенсации.

Блокаторы β-адренорецепторов могут спровоцировать угрожающие жизни нарушения проводимости.

При резком снижении сократительной способности предсердий, свидетельствующем о массивной инфильтрации, даже при синусовом ритме показано применение антиагрегантов или антикоагулянтов, что обусловлено повышенным риском тромбообразования.

Трансплантация сердца обычно не проводится, поскольку возникают рецидивы амилоидоза в аллотрансплантате, а также неуклонное прогрессирование его в других органах, что сокращает продолжительность жизни больных.

Прогноз

Течение амилоидоза прогрессирующее, прогноз неблагоприятный, хотя зависит от формы, сроков диагностики и степени вовлечения жизненно важных органов. Каждый из четырех основных типов амилоидной болезни имеет различные степени вовлечения сердца, клинические симптомы и прогноз. Выживаемость больных со старческим амилоидозом намного выше, чем с первичным амилоидозом, — в среднем соответственно 60,0 и 5,5 мес со времени установления диагноза. Летальный исход (приблизительно через 1,5–2,5 года после появления первых признаков поражения сердца) обычно наступает вследствие нарушений ритма и проводимости, а также внесердечных осложнений (легочной или системной эмболии). У больных с вовлечением проводящей системы нередко возникает внезапная смерть. Самая низкая выживаемость отмечена у больных с рефрактерной к терапии застойной СН (в среднем 6 мес), особенностью которой является преимущественно правосердечный или тотальный ее тип с резким набуханием шейных вен и значительным повышением венозного давления, застойным увеличением печени и полостными отеками (гидроторакс, гидроперикард, асцит).

НАРУШЕНИЯ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ЛИПИДНОГО ОБМЕНА

ГОЛОДАНИЕ И КАХЕКСИЯ

Патогенез

Голодание, длительное неполноценное питание, кахексия приводят к нарушениям деятельности сердца, которые сопровождаются уменьшением массы миокарда, обычно пропорционально меньшим, чем уменьшение массы тела вследствие атрофии мышечных волокон, дегенеративным изменениям в миокарде и к СН.

Патологическая анатомия

При голодании микроскопически отмечают вакуолизацию миофибрилл, особенно вокруг ядер, изменения хроматина ядер и митохондрий. В далеко зашедших случаях выявляют бурую атрофию и дистрофические изменения миокарда.

Клиническая картина и диагностика

Основными проявлениями нарушения функции сердечно-сосудистой системы при голодании являются синусовая брадикардия, уменьшение МОК, снижение венозного давления и АД (преимущественно систолического), что нередко сопровождается головокружением, а при быстром перемещении из горизонтального положения в вертикальное — обмороком. Часто возникают отеки, обусловленные гипопротеинемией и увеличением ОЦК (но не СН).

На ЭКГ отмечаются отклонение оси сердца вправо, синусовая брадикардия, низкий вольтаж зубцов, иногда изменения зубца Т и комплекса QRS, которые, по-видимому, обусловлены нарушением обмена энергии и электролитов в миокарде.

Лечение заключается в восстановлении полноценного питания.

ОЖИРЕНИЕ

Эпидемиология

Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что ожирение связано с сердечно-сосудистыми заболеваниями и преждевременной смертностью. Ожирение само по себе приводит к комплексному и прогностически неблагоприятному поражению сердца. Вероятность развития ГЛЖ у лиц с нормальной массой тела составляет 5,5%, а у лиц с ожирением — 30%. По данным Фремингемского исследования установлено наличие высокодостоверной связи между ИМТ, полостными размерами и толщиной стенок ЛЖ.

По современным представлениям ожирение представляет собой независимый фактор риска развития СН, являясь ее причиной у 11% мужчин и 14% женщин в США. По данным Фремингемского исследования увеличение ИМТ на каждый 1 кг/м² повышает риск развития СН на 5% у мужчин и на 7% у женщин независимо от других факторов риска.