Компактные, тихие, энергоэффективные распределители на базе пьезотехнологии в медицинском оборудовании
Пропорциональные распределители на базе пьезотехнологии во многих случаях предпочтительнее электромагнитных распределителей при использовании в мобильном оборудовании и технике в непосредственной близости от пациента, особенно для регулирования расхода и давления:
Идеальны для устройств, работающих от батареи, за счет низкого энергопотребления
Долгий срок службы благодаря очень износостойкой конструкции
Ограниченное монтажное пространство и малый вес
Совместимость с кислородом
Пропорциональные 2/2-распределители
управляют показателем расхода, например, в мобильных установках кислородной терапии, обеспечивая точную подачу и дозирование кислорода при вдохе.
Пропорциональные 3/3-распределители
используются, например, для регулирования расхода или давления в кислородотерапии, офтальмологии или диализе.
Легкий компактный 15-мм вставной распределитель с высокой пропускной способностью.
2/2-распределитель
Идеально подходит для областей применения с минимальным монтажным пространством
Пропорциональный распределитель VPWS
Регуляторы давления и расхода с пьезотехнологией, датчиками и электрическим управлением
Миниатюрный распределитель VOVK
Предельно компактный и легкий
Очень широкий диапазон давления: -0,9…7 бар
Очень низкое энергопотребление — идеально для компактных пневмоостровов или устройств, работающих от батареи
Три опции настройки
Узнайте больше о миниатюрном распределителе
Лечебное оборудование
Хирургические инструменты
Медицинское оборудование
Техника использования мешка Амбу при реанимации – Блог и статьи о медицине и здоровье
Мешок Амбу — простое, но эффективное устройство для искусственной вентиляции легких в ручном режиме, сконструированное свыше шестидесяти лет назад. Этот прибор стал превосходной альтернативой малогигиеничному способу «дыхание рот в рот», неоднократно продемонстрировав свою высокую эффективность и удобство использования.
В настоящее время это устройство входит в обязательный комплект оснащения в каждом реанимобиле и помогает оказать неотложную помощь непосредственно на месте происшествия. Этот прибор непригоден для длительной ИВЛ — в таком случае уместнее использовать специальные стационарные аппараты. Но в результате успешной реанимации мешком Амбу пациент получает достаточно времени, чтобы его успели транспортировать в отделение интенсивной терапии.
Как устроен мешок Амбу?
Конструкция устройства элементарна и предусматривает все необходимые элементы. В состав прибора входят:
силиконовая маска, прилегающая к лицу пациента;
обратный клапан для предотвращения попадания углекислого газа в резервуар;
емкость для воздушной смеси;
клапан для забора воздуха;
система комбинированных клапанов, предназначенная для использования с запасной емкостью;
ниппель для поступления кислорода из баллона;
запасной резервуар.
Все детали выполняются из прочных материалов, безопасных для здоровья пациента и выдерживающих многократное автоклавирование.
Мешок для ручной ИВЛ с гофрированной удлинительной трубкой, клапаном ПДКВ и лицевой маской, взрослый.
Как проходит реанимация с использованием мешка Амбу?
Первый этап — подготовка пациента. Больного укладывают на спину, обязательно на твердую поверхность, и подготавливают дыхательные пути и полость рта, очищая их от слизи и инородных тел. Затем на лице пациента размещается силиконовая маска. Задача проводящего ИВЛ — обеспечить ее герметичность, прижав большим пальцем основание и остальными пальцами противоположный конец.
После этого врач или иное лицо, которое оказывает помощь, приступает к процессу ручной ИВЛ. Резервуар с воздухом ритмично сжимается с частотой примерно один раз в четыре секунды. Во время манипуляции важно следить за движением грудной клетки пациента. Расширение и сужение грудной клетки свидетельствуют о появлении дыхательных процессов. На это также указывают изменение цвета кожных покровов на лице и возникновение конденсируемых осадков на внутренней стороне маски.
Результаты использования мешка Амбу
После успешного окончания манипуляций у пациента восстанавливаются дыхательные рефлексы и нормальный кровоток, что подтверждается пульсацией на периферических и магистральных кровеносных сосудах. Затем можно осуществлять транспортировку больного в лечебное учреждение, в отделение реанимации и интенсивной терапии, для оказания дальнейшей медицинской помощи.
Качество продукции — гарантия надежности и успеха лечения. Onlymed.pro предлагает товары от ведущих производителей Европы. Изделия от проверенных брендов помогут облегчить труд медперсонала, быть уверенным в работоспособности продуктов и существенно улучшить жизни пациента.
В Кремле прокомментировали утилизацию российских ИВЛ в США
В Кремле прокомментировали утилизацию российских ИВЛ в США
В Кремле прокомментировали утилизацию российских ИВЛ в США — РИА Новости, 21.10.2020
В Кремле прокомментировали утилизацию российских ИВЛ в США
Россия оказала США помощь в тяжелый момент, что они с ней сделали — не вопрос Москвы, заявил пресс-секретарь президента Дмитрий Песков, комментируя решение… РИА Новости, 21.10.2020
МОСКВА, 21 окт — РИА Новости. Россия оказала США помощь в тяжелый момент, что они с ней сделали — не вопрос Москвы, заявил пресс-секретарь президента Дмитрий Песков, комментируя решение американских властей утилизировать российские аппараты ИВЛ.Ранее издание Buzzfeed сообщило, что техника не нашла применения из-за технических проблем, в частности разницы в электрическом напряжении, а также опасений, связанных с сообщениями из России, что она могла оказаться причиной возгораний. Федеральное агентство по управлению в чрезвычайных ситуациях (FEMA) подтвердило РИА Новости утилизацию 45 поставленных из России аппаратов.»Если мы вспомним тот момент, когда эта помощь была направлена, момент был критический для всех стран мира и он был критический для США. Поэтому все, что было в силах и в технологических и технических возможностях России, — она сделала для того, чтобы такую помощь направить», — прокомментировал Песков.Он добавил, что тогда многие страны обменивались помощью, случались и «редкие уродливые попытки политизировать это» и Россия всегда выступала против такого подхода.В начале апреля Россия направила в США самолет с медицинскими принадлежностями и оборудованием для помощи в борьбе с коронавирусом. В частности, были переданы 45 аппаратов искусственной вентиляции легких, 15 тысяч респираторов и миллион масок.Соединенные Штаты удерживают лидерство по числу заразившихся коронавирусом, там уже 8,27 миллиона случаев, Россия с 1,45 миллиона — на четвертой строчке. Всего в мире более 40 миллионов заболевших, как минимум 1,12 миллиона скончались.
общество, сша, здоровье — общество, россия, коронавирус covid-19
МОСКВА, 21 окт — РИА Новости. Россия оказала США помощь в тяжелый момент, что они с ней сделали — не вопрос Москвы, заявил пресс-секретарь президента Дмитрий Песков, комментируя решение американских властей утилизировать российские аппараты ИВЛ.Ранее издание Buzzfeed сообщило, что техника не нашла применения из-за технических проблем, в частности разницы в электрическом напряжении, а также опасений, связанных с сообщениями из России, что она могла оказаться причиной возгораний. Федеральное агентство по управлению в чрезвычайных ситуациях (FEMA) подтвердило РИА Новости утилизацию 45 поставленных из России аппаратов.21 октября 2020, 10:07Распространение коронавирусаВ Совфеде оценили решение США утилизировать российские аппараты ИВЛ
«Если мы вспомним тот момент, когда эта помощь была направлена, момент был критический для всех стран мира и он был критический для США. Поэтому все, что было в силах и в технологических и технических возможностях России, — она сделала для того, чтобы такую помощь направить», — прокомментировал Песков.
Он добавил, что тогда многие страны обменивались помощью, случались и «редкие уродливые попытки политизировать это» и Россия всегда выступала против такого подхода.
«А что уже дальше американские коллеги решили с этим сделать, это уже не наш вопрос», — отметил он.
В начале апреля Россия направила в США самолет с медицинскими принадлежностями и оборудованием для помощи в борьбе с коронавирусом. В частности, были переданы 45 аппаратов искусственной вентиляции легких, 15 тысяч респираторов и миллион масок.
Соединенные Штаты удерживают лидерство по числу заразившихся коронавирусом, там уже 8,27 миллиона случаев, Россия с 1,45 миллиона — на четвертой строчке. Всего в мире более 40 миллионов заболевших, как минимум 1,12 миллиона скончались.
24 сентября 2020, 07:55ИнфографикаКто на пике: динамика COVID-19 в мегаполисах
Инфографика
Посмотреть
Наркозно-дыхательный аппарат Mindray в Казахстане. Качественный аппарат ИВЛ
Операционные залы нуждаются в технических устройствах, позволяющих обеспечивать анестезиологический эффект, поддерживать уровень жизнеобеспечение пациента. Инновационная технология необходима, чтобы управлять искусственной вентиляцией легких. Вспомогательный аппарат ИВЛ — отличное решение, которое помогает сохранять жизнь в условиях госпитализации, реанимации, интенсивной терапии. Техника зачастую закупается в операционные залы, палаты интенсивной терапии, мобильные реанимационные отделения. При необходимости конструкция обеспечивает принудительную подачу газа, когда отсутствует самостоятельное дыхание человека.
Многие компании занимаются выпуском, реализацией медицинского оборудования. Покупатели уделяют особое внимание таким критериям, как качество, долговечность, ремонтопригодность, надежность. Чтобы не ошибиться при выборе техники, приобрести устройства, обеспечивающие стабильную регулировку дыхательного процесса легких, стоит приобретать сертифицированные аппараты от проверенного производителя Миндрей. Инновационные системы демонстрируют внушительные технико-эксплуатационные характеристики, позволяют решать массу задач во время операции. Выделим наиболее востребованные разновидности:
Новинка, аппарат ИВЛ SynoVent E3 – беспроигрышный вариант, который обеспечивает максимальную вентиляцию легких при выполнении операции. Устройство применяется к пациентам различных возрастных категорий, обладает встроенным надежным компрессором. Во время работы агрегат характеризуется минимальным уровнем шума. Среди отличительных преимуществ выделяют: удобный интуитивный интерфейс, эргономичный дизайн, надежность. Системы поддерживает более 12 режимов вентиляции, позволяют оперативно передавать данные. Инновационная технология разрешает выполнять множество задач, облегчая работу анестезиолога.
Устройство А-5 оснащено 15 дюймовым экраном, чтобы отслеживать жизненные показатели оперируемого. Применяя технику, специалист сможет уделять больше времени состоянию больного, максимально сокращать время на предоперационную подготовку. Благодаря применению инноваций инженеры усовершенствовали вентиляционный режим, что позволяет выполнять различные манипуляции людям, имеющим тяжелые патологии. Мобильная система обустроена просторной рабочей поверхностью. Главные особенности – встроенная система автосматывания, центральный тормоз, комфортабельная подставка для ног.
Выбирая наркозно-дыхательный аппарат WATO EX-65, пользователь оценит интеграцию новейших технологий. Аппарат гарантирует колоссальную безопасность пациента. Особенности конструкции – эргономичный дизайн, наличие инновационного дыхательного контура, точная подача газа. Конструкция обладает 7 режимами вентиляции. Агрегат успешно применяется в ведущих учреждениях здравоохранения для младенцев, подростков, взрослых. При необходимости организовать низкопоточную анестезию, дыхательный контур с подогревом стоит остановиться на данной модели.
Надежная система А-7 – популярный продукт разработчиков Миндрей. Это верное периоперационное решение, соответствующее высоким нормам, существующим требованиям и стандартам. Анестезиологическая рабочая станция оборудована прочным газовым смесителем, который будет бесперебойно подавить газ, учитывая любую интенсивность. Агрегат способствует максимальному сокращению расходов сырья, что никак не отразится на жизнеобеспечении оперируемого.
Отличительные особенности аппаратов ИВЛ
Продукция ИВЛ Миндрей считается эталоном эффективности, безопасности в сочетании с функциональностью. Пользователю предстоит выбрать подходящий режим – неинвазивный, инвазивный, чтобы максимально точно скорректировать клиническую ситуацию. Применение высокотехнологичных агрегатов позволяет упрощенно выводить пациента из состояния искусственной вентиляции легких. Производитель сводит к минимуму риск загрязнения вентиляционного клапана. Оборудование оснащено чувствительными сигнальными системами, которые оповещают медицинский персонал при возникновении тревожной ситуации. Благодаря небольшому весу, компактным габаритам установка легко перемещается.
>>вернуться назад в раздел «Жизнеобеспечение и мониторинг пациента»
округ получил партию аппаратов ИВЛ / Правительство Ямало-Ненецкого автономного округа
В регион поступило 15 аппаратов искусственной вентиляции легких.
Новая современная техника заменит устаревшую, улучшив оснащенность больниц. Аппараты закуплены за счет средств окружного бюджета. Поставка оборудования решает задачи нацпроекта «Здравоохранение».
Оборудование будет распределено в шесть медицинских организаций округа: городские больницы Ноябрьска и Муравленко, а также Надымскую, Тазовскую, Красноселькупскую, Тарко-Салинскую райбольницы. Первые пять аппаратов для искусственной вентиляции легких уже поставлены в реанимацию Ноябрьской центральной городской больницы. Оборудование уже подключили, оно готово к работе.
Новые аппараты ИВЛ CARESCAPE R860 GE — это универсальные аппараты, с помощью которых будет оказана помощь больным с заболеваниями легких в послеоперационном периоде, в том числе детям. Они обладают расширенными опциями для новорожденных, разработанными с учетом их физиологических особенностей. Эти аппараты можно настроить индивидуально, под потребности каждого человека.
ИВЛ обладают расширенными возможностями мониторинга. Они позволяют свободно переключаться между рабочими областями, регулировать расход энергии, выполнять продолжительный анализ до 336 часов или 14 дней, а с помощью пользовательского интерфейса можно управлять данными с использованием графических представлений.
«В искусственной вентиляции легких нуждаются пациенты не только с коронавирусом, процедура часто необходима для реанимации при обострении сердечно-сосудистых заболеваний, травмах и пневмониях. Острой потребности в аппаратах ИВЛ у округа нет, новые аппараты ИВЛ будут распределены по медицинским организациям округа, в том числе планируем дооснастить районные больницы в ямальских поселках», — прокомментировал директор департамента здравоохранения Сергей Новиков.
В прошлом году в округ поступило 114 аппаратов ИВЛ. Сейчас медучреждения округа укомплектованы аппаратами ИВЛ для лечения больных коронавирусом. Оснащенность составляет 124% от норматива Минздрава.
Песков после утилизации ИВЛ в США назвал способ включить их в розетку :: Политика :: РБК
Ранее агентство по ЧС США сообщило об утилизации 45 аппаратов ИВЛ, отправленных Россией. За несколько месяцев до этого ведомство заявило, что поставленная техника не использовалась из-за разницы в напряжении электросетей
Аппарат ИВЛ «Авента-М»
(Фото: Павел Львов / РИА Новости)
В Кремле не увидели проблемы в не подходящих для американской электросети аппаратах для искусственной вентиляции легких. Об этом завил пресс-секретарь президента России Дмитрий Песков, передает агентство «Интерфакс».
«Рассуждения насчет того, что они были не под то напряжение, условные. Существуют трансформаторы, стабилизаторы напряжения. С этим нет никаких проблем», — пояснил он.
В США утилизировали более 40 поставленных из России аппаратов ИВЛ
Песков также исключил возможность поставки в США неисправных ИВЛ. По его словам, если какие-то аппараты и вышли из строя, в этом нет вины российской стороны. Пресс-секретарь пояснил, что любые приборы иногда нуждаются в ремонте.
Он также напомнил, что главной задачей России было оказать помощь другому государству в критический момент. «А что американские коллеги решили с этим сделать, это уже не наш вопрос», — добавил он.
Транспортный аппарат искусственной вентиляции легких pNeuton model A (Транспортный аппарат ИВЛ)
Транспортный аппарат искусственной вентиляции легких pNeuton model A с пневматическим приводом для детей и взрослых, МРТ-совместимый.
Пневматический аппарат ИВЛ обеспечивает автоматическую механическую вентиляцию легких с помощью встроенной системы подачи воздуха для спонтанного дыхания ПДКВ/СИПАП
Группы пациентов: пациенты детского возраста, взрослые пациенты весом от 23 кг и больше
Рабочие характеристики
Прибор ИВЛ имеет следующие ручки настройки:
Режим IMV+CPAP или CPAP.
Частота дыхания (RespiratoryRate) от 3 до >28 вдохов-выдохов/мин
Дыхательный объем (TidalVolume) от 360 до 1500 мл
Пиковое давление (PeakPressure) от 10 до 75 см h3O
ПДКВ (PEEP) / ППД (CPAP) от 0 до 20 см h3O
% кислорода (Oxygen) 100% или 65%
Рабочие диапазоны:
Время вдоха 0,6 — 2,5 секунд
Время выдоха 0,6 — 20,0 секунд
Минутный объем 0,2 — 30 л/мин
Лимит внутр. давления 80 см h3O
Точность настройки:
Частота дыхания + 10% (VT между 500-900)
Дыхательный объем + 10%
Пиковое давление + 10%
ПДКВ (PEEP) / ППД (CPAP) + 5%
FIO2, принудительное дыхание + 10%
Сопротивление аппарата ИВЛ потоку:
Инспираторный, при 60 л/мин: менее 2 см h3O/л/сек
Экспираторный, при 50 л/мин: менее 2 см h3O/л/сек
Прибор может использоваться с МРТ томографами, имеющими следующие максимальные характеристики:
Мощность статического поля – 3 T
Пространственный градиент поля – 6,9 Г/см
РЧ мощность передатчика — 300 V
Экранированный
Гипобарическая совместимость:
Пригоден для работы в высотных условиях до 4600 м
Необходимые источники газа:
55 фунтов/дюйм кв. + 15 фунтов/дюйм кв. (380 кПa + 100 кПa)
100% кислород. Не используйте аппарат ИВЛ с прочими типами газов.
Внутрисосудистая литотрипсия — StatPearls — Книжная полка NCBI
Продолжающееся обучение
Ударно-волновая внутрисосудистая литотрипсия — это новое устройство, которое модифицирует кальцинированные поражения с помощью кальциевых переломов, чтобы обеспечить эффективное развертывание стентов. В этом упражнении описывается процедура и рассматривается роль медицинской бригады в лечении пациентов, которые проходят эту процедуру.
Определите показания для ударно-волновой внутрисосудистой литотрипсии.
Ознакомьтесь с методикой ударно-волновой внутрисосудистой литотрипсии.
Обобщите риски, связанные с ударно-волновой внутрисосудистой литотрипсией.
Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Введение
Кальцификация коронарной артерии (КАС) является независимым предиктором серьезных сердечно-сосудистых событий. [1] [2] [3] [4] Кроме того, отложение кальция в коронарных сосудах может препятствовать успешному чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ) из-за неадекватного расширения стента, затруднений при прохождении катетера через кальцинированное поражение, отделения лекарственного препарата от стента, склонности к рестенозу внутри стента и тромбозу стента, а также изменение основной фармакокинетики.Следовательно, ЧКВ кальцинированных поражений коррелирует с худшими результатами. [5]
Ударно-волновая внутрисосудистая литотрипсия (ИВЛ) — это новая методика, разработанная на основе общепринятой терапии почечных и мочеточниковых камней, в которой используется чрескожное устройство для создания волн акустического давления, приводящих к передаче энергии для разрушения поверхностных и глубоких отложений кальция и помощи с последующим развертывание сосудистого стента. [6] [7] [8] Руководство с помощью устройства для внутрисосудистой визуализации с помощью внутрисосудистого ультразвукового исследования или оптической когерентной томографии имеет решающее значение для определения плотности кальция и выбора оптимальной стратегии модификации поражения, т.е.например, ротационная атерэктомия, орбитальная атерэктомия или ИВЛ. [9] [10] [11] [12] [13]
Возможность и безопасность ИВЛ в периферической сосудистой сети была показана в исследованиях Disrupt Peripheral Arterial Disease (PAD) и Disrupt Under the Knee (BTK). [14] [15] [16] Исследование Disrupt PAD III (идентификатор ClinicalTrials.gov: NCT02923193) в настоящее время является продолжающимся проспективным многоцентровым наблюдательным исследованием, оценивающим лечение умеренных и сильно кальцинированных бедренно-подколенных артерий.Исследования болезней коронарных артерий I и II продемонстрировали безопасность и осуществимость ИВЛ при кальцинированных коронарных поражениях. [17] [6] Disrupt CAD III (идентификатор ClinicalTrials.gov: NCT03595176) — это продолжающееся проспективное многоцентровое исследование в одной группе, оценивающее безопасность и эффективность ИВЛ при de novo кальцинированных коронарных артериях.
Анатомия и физиология
Дисфункция гладких мышц сосудов в первую очередь способствует отложению кальция в стенках кровеносных сосудов; этот каскад происходит за счет высвобождения микровезикул с последующим нарушением регуляции ингибиторов минерализации, что приводит к внеклеточному отложению кальция в интиме и медиальном слоях сосуда.С другой стороны, хотя есть сообщения о внутриклеточном отложении кальция, точная частота и значение патофизиологии в настоящее время остаются неизвестными. Компьютерная томография, коронарная ангиография (ККТА) — это неинвазивный диагностический метод, с помощью которого можно с точностью обнаружить кальцификацию как медиальных, так и интимных коронарных сосудов [18] [19].
Показания
Использование ИВЛ в настоящее время ограничено модификацией кальцинированных бляшек внутри врожденной коронарной и периферической артериальной сосудистой сети; тем не менее, все больше данных свидетельствует о том, что устройство также может быть полезным для облегчения вмешательств на главной сосудистой сети дуги аорты и дистальных отделах брюшной аорты и подвздошно-бедренной сосудистой сети для облегчения доступа к большому проходу и лечения, такого как транскатетерная замена аортального клапана (TAVR) и эндоваскулярная репарация аневризмы (EVAR). ) и торакальное эндоваскулярное восстановление аорты (TEVAR).[20] [21] Использование ИВЛ при уникальных клинических проявлениях, таких как хроническая полная окклюзия, незащищенный кальцифицированный стеноз левого ствола и расширение стента, связанного с кальцием, изучается.
Противопоказания
Текущая рекомендация производителя гласит, что врач не должен использовать устройство, если он не может провести 0,014-дюймовый проводник по пластине. Кроме того, эту процедуру не следует пытаться проводить у пациентов, страдающих коронарным рестенозом в стенте (ISR), хотя ее успешное использование не по назначению для этого объекта было ранее описано.[22]
Оборудование
В ИВЛ используется одноразовый монорельсовый катетер с установленным внутри ультразвуковым сердечником, расположенным вокруг проволочного проводника 0,014 дюйма. Воздушный шар окружает центральный аппарат; это надувное оборудование имеет постоянную длину, составляющую 12 миллиметров (мм), однако бывают различных диаметров от 2,5 до 4,0 мм, эти конфигурации устройства позволяют катетеру поперечную ширину от 0,043 дюйма до 0,046 дюйма.
Кроме того, система ИВЛ включает портативный регенератор для обеспечения энергией двух наборов рентгеноконтрастных и традиционных излучателей, которые находятся в центральной и боковой границах баллона; эти передатчики производят прерывистые волны звукового давления, приводящие к передаче механической энергии к пораженному месту.Акустическая энергия приводит к созданию микротрещин внутри кальцинированной бляшки при каждой передаче, а последовательные импульсы вызывают повышение податливости сосуда с сохранением основного состава стенок, что позволяет полностью открыть баллон при значительно меньшем атмосферном давлении по сравнению с более традиционными методами.
Персонал
Интервенционный кардиолог может выполнить эту процедуру без дополнительной специализированной подготовки.
Подготовка
Диаметр сосуда является определяющим фактором для определения размера баллона для процедуры; для расчета ширины сосуда обычно требуется продвинуть вперед традиционный воздушный шар.Впоследствии соотношение 1: 1 используется для определения подходящего размера баллона. Хотя обычно для введения ИВЛ используется система 6 French (Fr), катетер 5 Fr также может быть вариантом в случаях, когда собственная лучевая артерия имеет небольшой диаметр. Внутрисосудистая визуализация играет неоценимую роль в точном выборе размера баллона и оценке морфологии кальция. [23] [24] [25] [26] [27]
Техника
Устройство накачивается до 4 атмосферных давлений (ATM) и продвигается через пластину-мишень, через передатчики в течение каждого цикла излучения доставляются десять циклов пульсирующих звуковых волн, затем воздушный шар сдувается, позволяя образовавшимся пузырькам выдыхаться. безопасно, тогда процедура повторяется как минимум для двух вмешательств на 12-миллиметровое целевое поле.После процедуры можно выполнить внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) и оптическую когерентную визуализацию (ОКТ) для локализации кальциевых переломов и оценки успеха процедуры.
Осложнения
Использование ИВЛ для лечения кальцинированных коронарных поражений, как и другие методы лечения литотрипсии, теоретически может предрасполагать к деполяризации мембраны; однако в настоящее время нет достаточных клинических данных, подтверждающих это. Кроме того, перфорация коронарной артерии может произойти из-за баротравмы из-за надувания баллона низкого давления или излучения акустической волны высокой энергии, хотя в клинических испытаниях частота была низкой.
Клиническая значимость
Кальцинированные коронарные поражения могут вызывать значительные затруднения при чрескожных вмешательствах; такие сложные бляшки обычно лечили расширением баллона высокого давления и возможной атерэктомией. Однако известно, что эти методы лечения не могут успешно воздействовать на все поражения.
ИВЛ дает значительные преимущества по сравнению с более ранними вмешательствами на основе баллона; устройство не требует дополнительного обучения и может использоваться большинством интервенционных кардиологов, давление открытия баллона низкое, что снижает риск повреждения сосудов, возможное снижение потенциала дистальной эмболизации, нацеливание на периферическую бляшку и уменьшение смещения при прохождении проволочного проводника.
ИВЛ связана с потенциальной причиной значительных переломов в большинстве кальцинированных поражений у пациентов, которым требуется коронарная реваскуляризация. Кроме того, устройство можно использовать с большим успехом и с небольшой частотой осложнений. Использование ИВЛ может оптимизировать расширение стента за счет более эффективного расширения просвета сосуда.
Улучшение результатов команды здравоохранения
ИВЛ — важный вспомогательный инструмент в лаборатории катетеризации сердца, который может быть полезен для подготовки очагов поражения и проведения оптимальных чрескожных коронарных вмешательств.Использование методов внутрисосудистой визуализации жизненно важно для определения плотности кальция, глубины и протяженности окружности, а также для выбора оптимальной стратегии модификации поражения впоследствии и оценки достижения адекватной конечной точки.
Ссылки
1.
Шлофмитц Э., Халид Н., Хашим Х. Видеть — значит верить: лечение кальцинированных поражений под визуализацией. Cardiovasc Revasc Med. 2020 Сен; 21 (9): 1106-1107. [PubMed: 32682700]
2.
Шлофмитц Э., Зафар Н., Халид Н.StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 6 февраля 2021 г. Обожженный налет. [PubMed: 30969685]
3.
Халид Н., Джавед Х, Роджерс Т., Хашим Х, Шлофмитц Э., Вермерс Дж. П., Чен Й., Мусаллам А., Хан Дж. М., Торгусон Р., Бернардо Н. Л., Ваксман Р. Неблагоприятные события с орбитальная атерэктомия: аналитический обзор базы данных MAUDE. Евроинтервенция. 2020 17 июля; 16 (4): e325-e327. [PubMed: 31422928]
4.
Барбато Э., Шлофмитц Э., Милкас А., Шлофмитц Р., Аззалини Л., Коломбо А.Современное состояние: развивающиеся концепции лечения сильно кальцинированных и недилатируемых коронарных стенозов — от удаления опухоли до модификации бляшек — 40-летний путь. Евроинтервенция. 2017 25 августа; 13 (6): 696-705. [PubMed: 28844031]
5.
Sharma SK, Bolduan RW, Patel MR, Martinsen BJ, Azemi T., Giugliano G, Resar JR, Mehran R, Cohen DJ, Popma JJ, Waksman R. Влияние кальцификации на чрескожные коронарные артерии вмешательство: результаты исследования MACE за 1 год. Катетер Cardiovasc Interv.01 августа 2019; 94 (2): 187-194. [PubMed: 30681262]
6.
Али З.А., Неф Х., Эсканед Дж., Вернер Н., Баннинг А.П., Хилл Дж. М., Де Брюне Б., Монторфано М., Лефевр Т., Стоун Г. В., Кроули А., Мацумура М., Маэхара А. , Lansky AJ, Fajadet J, Di Mario C. Безопасность и эффективность коронарной внутрисосудистой литотрипсии для лечения сильно кальцинированных коронарных стенозов: исследование Disrupt CAD II. Circ Cardiovasc Interv. 2019 Октябрь; 12 (10): e008434. [PubMed: 31553205]
7.
Али З.А., Бринтон Т.Дж., Хилл Дж. М., Маэхара А., Мацумура М., Карими Галугахи К., Иллиндала Ю., Гетберг М., Уитборн Р., Ван Мигем Н., Мередит ИТ, Ди Марио С., Фаядет Дж.Оптическая когерентная томография, характеризующая коронарную литопластику для лечения кальцинированных поражений: первое описание. JACC Cardiovasc Imaging. 2017 август; 10 (8): 897-906. [PubMed: 28797412]
8.
Dini CS, Tomberli B, Mattesini A, Ristalli F, Valente S, Stolcova M, Meucci F, Baldereschi G, Fanelli F, Shlofmitz RA, Ali ZA, Di Mario C. Внутрисосудистая литотрипсия при кальцинированных стенозах коронарных и периферических артерий. Евроинтервенция. 2019 20 октября; 15 (8): 714-721. [PubMed: 31062700]
9.
Шлофмитц Э., Керндт С.К., Парех А., Халид Н. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 6 февраля 2021 г. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование. [PubMed: 30725704]
10.
Шлофмитц Э., Бен-Дор И., Халид Н., Куку К.О., Чен Ю., Дэн К., Гарсия-Гарсия Х.М., Ваксман Р. Оценка воздействия внутрисосудистой литотрипсии с помощью внутрисосудистого ультразвукового исследования. Cardiovasc Revasc Med. 2019 декабрь; 20 (12): 1209-1210. [PubMed: 31678114]
11.
Шлофмитц Э., Халид Н., Хашим Х.Расширение возможностей лечения кальцинированных поражений. Cardiovasc Revasc Med. 2019 Ноябрь; 20 (11): 1032. [PubMed: 31080167]
12.
Shlofmitz E, Chen Y, Dheendsa A, Khalid N. Комментарий к «Современному общенациональному использованию внутрисосудистого ультразвука и его влиянию на результаты чрескожного коронарного вмешательства с коронарной атерэктомией в США». Состояния». J Ultrasound Med. 2019 Октябрь; 38 (10): 2799-2800. [PubMed: 30719743]
13.
Шлофмитц Э., Торгусон Р., Чжан С., Крейг П.Е., Минц Г.С., Халид Н., Чен И., Роджерс Т., Хашим Х., Бен-Дор I, Гарсия-Гарсия Х.М., Сатлер Л.Ф. , Ваксман Р.Влияние внутрисосудистого ультразвука на результаты после чрескожного коронарного вмешательства при сложных поражениях (комплекс iOPEN). Am Heart J. 2020 Март; 221: 74-83. [PubMed: 31951847]
14.
Бродманн М., Вернер М., Бринтон Т.Дж., Иллиндала У., Лански А., Яфф М.Р., Холден А. Безопасность и эффективность литопластики для лечения кальцинированных поражений периферических артерий. J Am Coll Cardiol. 2017 15 августа; 70 (7): 908-910. [PubMed: 28797363]
15.
Бродманн М., Вернер М., Холден А., Тепе Г., Шайнерт Д., Швиндт А., Вольф Ф., Яфф М., Лански А., Целлер Т.Основные исходы и механизм действия внутрисосудистой литотрипсии при кальцинированных бедренно-подколенных поражениях: результаты Disrupt PAD II. Катетер Cardiovasc Interv. 01 февраля 2019; 93 (2): 335-342. [PubMed: 30474206]
16.
Бродманн М., Холден А., Целлер Т. Безопасность и возможность внутрисосудистой литотрипсии для лечения стенозов артерий ниже колена. J Endovasc Ther. 2018 августа; 25 (4): 499-503. [Бесплатная статья PMC: PMC6041733] [PubMed: 29911480]
17.
Brinton TJ, Ali ZA, Hill JM, Meredith IT, Maehara A, Illindala U, Lansky A, Götberg M, Van Mieghem NM, Whitbourn R, Fajadet J, Ди Марио К.Возможность ударно-волновой коронарной внутрисосудистой литотрипсии для лечения кальцинированных коронарных стенозов. Тираж. 2019 5 февраля; 139 (6): 834-836. [PubMed: 30715944]
18.
Arad Y, Goodman KJ, Roth M, Newstein D, Guerci AD. Ишемическая кальцификация, факторы риска ишемической болезни сердца, С-реактивный белок и атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания: исследование сердца Св. Франциска. J Am Coll Cardiol. 2005 г., 5 июля; 46 (1): 158-65. [PubMed: 15992651]
19.
Arad Y, Spadaro LA, Goodman K, Newstein D, Guerci AD.Прогнозирование коронарных событий с помощью электронно-лучевой компьютерной томографии. J Am Coll Cardiol. 2000 Октябрь; 36 (4): 1253-60. [PubMed: 11028480]
20.
Дело BC, Йераси С., Форрестал Б.Дж., Халид Н., Шлофмитц Э., Сатлер Л.Ф., Бен-Дор И., Роджерс Т., Ваксман Р., Бернардо Н.Л. Внутрисосудистая литотрипсия облегчила чрескожное эндоваскулярное вмешательство дуги аорты: опыт одного центра. Cardiovasc Revasc Med. 2020 августа; 21 (8): 1006-1015. [PubMed: 32386683]
21.
Халид Н., Янторно М., Шлофмитц Э., Хашим Х., Ваксман Р., Бернардо Н.Поцелуй внутрисосудистой литотрипсии облегчил эндоваскулярное восстановление сложной аневризмы мешочной брюшной аорты с сужением дистального отдела аорты: первый доклад, сделанный людьми. JACC Cardiovasc Interv. 24 июня 2019; 12 (12): e97-e99. [PubMed: 31153841]
22.
Али З.А., МакЭнтегарт М., Хилл Дж. М., Спратт Дж. С.. Внутрисосудистая литотрипсия для лечения недорасширения стента вследствие тяжелой коронарной кальцификации. Eur Heart J. 2020, 14 января; 41 (3): 485-486. [PubMed: 30462174]
23.
Шлофмитц Э.Подготовка к поражению: важный компонент чрескожного коронарного вмешательства при кальцинированных поражениях. Kardiol Pol. 23 сентября 2019 г .; 77 (9): 820-821. [PubMed: 31544896]
24.
Johnson TW, Räber L, Di Mario C, Bourantas CV, Jia H, Mattesini A, Gonzalo N, de la Torre Hernandez JM, Prati F, Koskinas KC, Joner M, Radu MD , Erlinge D, Regar E, Kunadian V, Maehara A, Byrne RA, Capodanno D, Akasaka T., Wijns W., Mintz GS, Guagliumi G. Клиническое использование интракоронарной визуализации. Часть 2: острые коронарные синдромы, неоднозначные результаты коронарной ангиографии и руководство по принятию решений по интервенционному вмешательству: экспертный консенсусный документ Европейской ассоциации чрескожных сердечно-сосудистых вмешательств.Евроинтервенция. 2019 29 августа; 15 (5): 434-451. [PubMed: 31258132]
25.
Рэбер Л., Минц Г.С., Коскинас К.С., Джонсон Т.В., Холм Н.Р., Онума Ю., Раду, доктор медицины, Йонер М., Ю Б., Джиа Х, Менево Н., де ла Торре Эрнандес Дж. М., Эсканед Дж., Хилл Дж., Прати Ф., Коломбо А., Ди Марио С., Регар Э., Каподанно Д., Вейнс В., Бирн Р. А., Гуаглими Г., ESC Scientific Document Group. Клиническое использование интракоронарной визуализации. Часть 1: руководство и оптимизация коронарных вмешательств. Документ консенсуса экспертов Европейской ассоциации чрескожных сердечно-сосудистых вмешательств.Eur Heart J. 14 сентября 2018 г .; 39 (35): 3281-3300. [PubMed: 297
]
26.
Fujino A, Mintz GS, Lee T, Hoshino M, Usui E, Kanaji Y, Murai T, Yonetsu T., Matsumura M, Ali ZA, Jeremias A, Moses JW, Shlofmitz RA, Какута Т., Маэхара А. Предикторы перелома кальция, полученные в результате баллонной ангиопластики, и его влияние на расширение стента, оцененное с помощью оптической когерентной томографии. JACC Cardiovasc Interv. 2018 28 мая; 11 (10): 1015-1017. [PubMed: 29798768]
27.
Fujino A, Mintz GS, Matsumura M, Lee T., Kim SY, Hoshino M, Usui E, Yonetsu T., Haag ES, Shlofmitz RA, Kakuta T., Maehara A.Новая система оценки кальция на основе оптической когерентной томографии для прогнозирования недорасширения стента. Евроинтервенция. 2018 Апрель 06; 13 (18): e2182-e2189. [PubMed: 29400655]
Внутрисосудистая литотрипсия — StatPearls — Книжная полка NCBI
Продолжающееся образовательное мероприятие
Ударно-волновая внутрисосудистая литотрипсия — это новое устройство, которое изменяет кальцинированные поражения с помощью кальциевых переломов, чтобы обеспечить эффективное развертывание стентов. В этом упражнении описывается процедура и рассматривается роль медицинской бригады в лечении пациентов, которые проходят эту процедуру.
Определите показания для ударно-волновой внутрисосудистой литотрипсии.
Ознакомьтесь с методикой ударно-волновой внутрисосудистой литотрипсии.
Обобщите риски, связанные с ударно-волновой внутрисосудистой литотрипсией.
Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Введение
Кальцификация коронарной артерии (КАС) является независимым предиктором серьезных сердечно-сосудистых событий.[1] [2] [3] [4] Кроме того, отложение кальция в коронарных артериях может препятствовать успешному чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ) в результате неадекватного расширения стента, затруднений при прохождении катетера через кальцинированное поражение, отделения лекарственного препарата от стента, склонность к рестенозу внутри стента и тромбозу стента, а также изменение основной фармакокинетики. Следовательно, ЧКВ кальцинированных поражений коррелирует с худшими результатами. [5]
Ударно-волновая внутрисосудистая литотрипсия (ИВЛ) — это новая методика, разработанная на основе общепринятой терапии почечных и мочеточниковых камней, в которой используется чрескожное устройство для создания волн акустического давления, приводящих к доставке энергии для разрушения поверхностных и глубоких отложений кальция и помощи с последующим установка сосудистого стента.[6] [7] [8] Направление с помощью устройства для внутрисосудистой визуализации с использованием внутрисосудистого ультразвукового исследования или оптической когерентной томографии имеет решающее значение для определения плотности кальция и выбора оптимальной стратегии модификации поражения, например ротационной атерэктомии, орбитальной атерэктомии или ИВЛ. [9 ] [10] [11] [12] [13]
Возможность и безопасность ИВЛ в периферической сосудистой сети была показана в исследованиях Disrupt Peripheral Arterial Disease (PAD) и Disrupt Under the Knee (BTK). [14] [15] [16] Исследование Disrupt PAD III (ClinicalTrials.gov (идентификатор: NCT02923193) в настоящее время является продолжающимся проспективным многоцентровым наблюдательным исследованием, проводимым одной рукой, по оценке лечения умеренных и сильно кальцифицированных бедренно-подколенных артерий. Исследования болезней коронарных артерий I и II продемонстрировали безопасность и осуществимость ИВЛ при кальцинированных коронарных поражениях. [17] [6] Disrupt CAD III (идентификатор ClinicalTrials.gov: NCT03595176) — это продолжающееся проспективное многоцентровое исследование в одной группе, оценивающее безопасность и эффективность ИВЛ при de novo кальцинированных коронарных артериях.
Анатомия и физиология
Дисфункция гладких мышц сосудов в первую очередь способствует отложению кальция в стенках кровеносных сосудов; этот каскад происходит за счет высвобождения микровезикул с последующим нарушением регуляции ингибиторов минерализации, что приводит к внеклеточному отложению кальция в интиме и медиальном слоях сосуда. С другой стороны, хотя есть сообщения о внутриклеточном отложении кальция, точная частота и значение патофизиологии в настоящее время остаются неизвестными.Компьютерная томография, коронарная ангиография (ККТА) — это неинвазивный диагностический метод, с помощью которого можно с точностью обнаружить кальцификацию как медиальных, так и интимных коронарных сосудов [18] [19].
Показания
Использование ИВЛ в настоящее время ограничено модификацией кальцинированных бляшек внутри врожденной коронарной и периферической артериальной сосудистой сети; тем не менее, все больше данных свидетельствует о том, что устройство также может быть полезным для облегчения вмешательств на главной сосудистой сети дуги аорты и дистальных отделах брюшной аорты и подвздошно-бедренной сосудистой сети для облегчения доступа к большому проходу и лечения, такого как транскатетерная замена аортального клапана (TAVR) и эндоваскулярная репарация аневризмы (EVAR). ) и торакальное эндоваскулярное восстановление аорты (TEVAR).[20] [21] Использование ИВЛ при уникальных клинических проявлениях, таких как хроническая полная окклюзия, незащищенный кальцифицированный стеноз левого ствола и расширение стента, связанного с кальцием, изучается.
Противопоказания
Текущая рекомендация производителя гласит, что врач не должен использовать устройство, если он не может провести 0,014-дюймовый проводник по пластине. Кроме того, эту процедуру не следует пытаться проводить у пациентов, страдающих коронарным рестенозом в стенте (ISR), хотя ее успешное использование не по назначению для этого объекта было ранее описано.[22]
Оборудование
В ИВЛ используется одноразовый монорельсовый катетер с установленным внутри ультразвуковым сердечником, расположенным вокруг проволочного проводника 0,014 дюйма. Воздушный шар окружает центральный аппарат; это надувное оборудование имеет постоянную длину, составляющую 12 миллиметров (мм), однако бывают различных диаметров от 2,5 до 4,0 мм, эти конфигурации устройства позволяют катетеру поперечную ширину от 0,043 дюйма до 0,046 дюйма.
Кроме того, система ИВЛ включает портативный регенератор для обеспечения энергией двух наборов рентгеноконтрастных и традиционных излучателей, которые находятся в центральной и боковой границах баллона; эти передатчики производят прерывистые волны звукового давления, приводящие к передаче механической энергии к пораженному месту.Акустическая энергия приводит к созданию микротрещин внутри кальцинированной бляшки при каждой передаче, а последовательные импульсы вызывают повышение податливости сосуда с сохранением основного состава стенок, что позволяет полностью открыть баллон при значительно меньшем атмосферном давлении по сравнению с более традиционными методами.
Персонал
Интервенционный кардиолог может выполнить эту процедуру без дополнительной специализированной подготовки.
Подготовка
Диаметр сосуда является определяющим фактором для определения размера баллона для процедуры; для расчета ширины сосуда обычно требуется продвинуть вперед традиционный воздушный шар.Впоследствии соотношение 1: 1 используется для определения подходящего размера баллона. Хотя обычно для введения ИВЛ используется система 6 French (Fr), катетер 5 Fr также может быть вариантом в случаях, когда собственная лучевая артерия имеет небольшой диаметр. Внутрисосудистая визуализация играет неоценимую роль в точном выборе размера баллона и оценке морфологии кальция. [23] [24] [25] [26] [27]
Техника
Устройство накачивается до 4 атмосферных давлений (ATM) и продвигается через пластину-мишень, через передатчики в течение каждого цикла излучения доставляются десять циклов пульсирующих звуковых волн, затем воздушный шар сдувается, позволяя образовавшимся пузырькам выдыхаться. безопасно, тогда процедура повторяется как минимум для двух вмешательств на 12-миллиметровое целевое поле.После процедуры можно выполнить внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) и оптическую когерентную визуализацию (ОКТ) для локализации кальциевых переломов и оценки успеха процедуры.
Осложнения
Использование ИВЛ для лечения кальцинированных коронарных поражений, как и другие методы лечения литотрипсии, теоретически может предрасполагать к деполяризации мембраны; однако в настоящее время нет достаточных клинических данных, подтверждающих это. Кроме того, перфорация коронарной артерии может произойти из-за баротравмы из-за надувания баллона низкого давления или излучения акустической волны высокой энергии, хотя в клинических испытаниях частота была низкой.
Клиническая значимость
Кальцинированные коронарные поражения могут вызывать значительные затруднения при чрескожных вмешательствах; такие сложные бляшки обычно лечили расширением баллона высокого давления и возможной атерэктомией. Однако известно, что эти методы лечения не могут успешно воздействовать на все поражения.
ИВЛ дает значительные преимущества по сравнению с более ранними вмешательствами на основе баллона; устройство не требует дополнительного обучения и может использоваться большинством интервенционных кардиологов, давление открытия баллона низкое, что снижает риск повреждения сосудов, возможное снижение потенциала дистальной эмболизации, нацеливание на периферическую бляшку и уменьшение смещения при прохождении проволочного проводника.
ИВЛ связана с потенциальной причиной значительных переломов в большинстве кальцинированных поражений у пациентов, которым требуется коронарная реваскуляризация. Кроме того, устройство можно использовать с большим успехом и с небольшой частотой осложнений. Использование ИВЛ может оптимизировать расширение стента за счет более эффективного расширения просвета сосуда.
Улучшение результатов команды здравоохранения
ИВЛ — важный вспомогательный инструмент в лаборатории катетеризации сердца, который может быть полезен для подготовки очагов поражения и проведения оптимальных чрескожных коронарных вмешательств.Использование методов внутрисосудистой визуализации жизненно важно для определения плотности кальция, глубины и протяженности окружности, а также для выбора оптимальной стратегии модификации поражения впоследствии и оценки достижения адекватной конечной точки.
Ссылки
1.
Шлофмитц Э., Халид Н., Хашим Х. Видеть — значит верить: лечение кальцинированных поражений под визуализацией. Cardiovasc Revasc Med. 2020 Сен; 21 (9): 1106-1107. [PubMed: 32682700]
2.
Шлофмитц Э., Зафар Н., Халид Н.StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 6 февраля 2021 г. Обожженный налет. [PubMed: 30969685]
3.
Халид Н., Джавед Х, Роджерс Т., Хашим Х, Шлофмитц Э., Вермерс Дж. П., Чен Й., Мусаллам А., Хан Дж. М., Торгусон Р., Бернардо Н. Л., Ваксман Р. Неблагоприятные события с орбитальная атерэктомия: аналитический обзор базы данных MAUDE. Евроинтервенция. 2020 17 июля; 16 (4): e325-e327. [PubMed: 31422928]
4.
Барбато Э., Шлофмитц Э., Милкас А., Шлофмитц Р., Аззалини Л., Коломбо А.Современное состояние: развивающиеся концепции лечения сильно кальцинированных и недилатируемых коронарных стенозов — от удаления опухоли до модификации бляшек — 40-летний путь. Евроинтервенция. 2017 25 августа; 13 (6): 696-705. [PubMed: 28844031]
5.
Sharma SK, Bolduan RW, Patel MR, Martinsen BJ, Azemi T., Giugliano G, Resar JR, Mehran R, Cohen DJ, Popma JJ, Waksman R. Влияние кальцификации на чрескожные коронарные артерии вмешательство: результаты исследования MACE за 1 год. Катетер Cardiovasc Interv.01 августа 2019; 94 (2): 187-194. [PubMed: 30681262]
6.
Али З.А., Неф Х., Эсканед Дж., Вернер Н., Баннинг А.П., Хилл Дж. М., Де Брюне Б., Монторфано М., Лефевр Т., Стоун Г. В., Кроули А., Мацумура М., Маэхара А. , Lansky AJ, Fajadet J, Di Mario C. Безопасность и эффективность коронарной внутрисосудистой литотрипсии для лечения сильно кальцинированных коронарных стенозов: исследование Disrupt CAD II. Circ Cardiovasc Interv. 2019 Октябрь; 12 (10): e008434. [PubMed: 31553205]
7.
Али З.А., Бринтон Т.Дж., Хилл Дж. М., Маэхара А., Мацумура М., Карими Галугахи К., Иллиндала Ю., Гетберг М., Уитборн Р., Ван Мигем Н., Мередит ИТ, Ди Марио С., Фаядет Дж.Оптическая когерентная томография, характеризующая коронарную литопластику для лечения кальцинированных поражений: первое описание. JACC Cardiovasc Imaging. 2017 август; 10 (8): 897-906. [PubMed: 28797412]
8.
Dini CS, Tomberli B, Mattesini A, Ristalli F, Valente S, Stolcova M, Meucci F, Baldereschi G, Fanelli F, Shlofmitz RA, Ali ZA, Di Mario C. Внутрисосудистая литотрипсия при кальцинированных стенозах коронарных и периферических артерий. Евроинтервенция. 2019 20 октября; 15 (8): 714-721. [PubMed: 31062700]
9.
Шлофмитц Э., Керндт С.К., Парех А., Халид Н. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 6 февраля 2021 г. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование. [PubMed: 30725704]
10.
Шлофмитц Э., Бен-Дор И., Халид Н., Куку К.О., Чен Ю., Дэн К., Гарсия-Гарсия Х.М., Ваксман Р. Оценка воздействия внутрисосудистой литотрипсии с помощью внутрисосудистого ультразвукового исследования. Cardiovasc Revasc Med. 2019 декабрь; 20 (12): 1209-1210. [PubMed: 31678114]
11.
Шлофмитц Э., Халид Н., Хашим Х.Расширение возможностей лечения кальцинированных поражений. Cardiovasc Revasc Med. 2019 Ноябрь; 20 (11): 1032. [PubMed: 31080167]
12.
Shlofmitz E, Chen Y, Dheendsa A, Khalid N. Комментарий к «Современному общенациональному использованию внутрисосудистого ультразвука и его влиянию на результаты чрескожного коронарного вмешательства с коронарной атерэктомией в США». Состояния». J Ultrasound Med. 2019 Октябрь; 38 (10): 2799-2800. [PubMed: 30719743]
13.
Шлофмитц Э., Торгусон Р., Чжан С., Крейг П.Е., Минц Г.С., Халид Н., Чен И., Роджерс Т., Хашим Х., Бен-Дор I, Гарсия-Гарсия Х.М., Сатлер Л.Ф. , Ваксман Р.Влияние внутрисосудистого ультразвука на результаты после чрескожного коронарного вмешательства при сложных поражениях (комплекс iOPEN). Am Heart J. 2020 Март; 221: 74-83. [PubMed: 31951847]
14.
Бродманн М., Вернер М., Бринтон Т.Дж., Иллиндала У., Лански А., Яфф М.Р., Холден А. Безопасность и эффективность литопластики для лечения кальцинированных поражений периферических артерий. J Am Coll Cardiol. 2017 15 августа; 70 (7): 908-910. [PubMed: 28797363]
15.
Бродманн М., Вернер М., Холден А., Тепе Г., Шайнерт Д., Швиндт А., Вольф Ф., Яфф М., Лански А., Целлер Т.Основные исходы и механизм действия внутрисосудистой литотрипсии при кальцинированных бедренно-подколенных поражениях: результаты Disrupt PAD II. Катетер Cardiovasc Interv. 01 февраля 2019; 93 (2): 335-342. [PubMed: 30474206]
16.
Бродманн М., Холден А., Целлер Т. Безопасность и возможность внутрисосудистой литотрипсии для лечения стенозов артерий ниже колена. J Endovasc Ther. 2018 августа; 25 (4): 499-503. [Бесплатная статья PMC: PMC6041733] [PubMed: 29911480]
17.
Brinton TJ, Ali ZA, Hill JM, Meredith IT, Maehara A, Illindala U, Lansky A, Götberg M, Van Mieghem NM, Whitbourn R, Fajadet J, Ди Марио К.Возможность ударно-волновой коронарной внутрисосудистой литотрипсии для лечения кальцинированных коронарных стенозов. Тираж. 2019 5 февраля; 139 (6): 834-836. [PubMed: 30715944]
18.
Arad Y, Goodman KJ, Roth M, Newstein D, Guerci AD. Ишемическая кальцификация, факторы риска ишемической болезни сердца, С-реактивный белок и атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания: исследование сердца Св. Франциска. J Am Coll Cardiol. 2005 г., 5 июля; 46 (1): 158-65. [PubMed: 15992651]
19.
Arad Y, Spadaro LA, Goodman K, Newstein D, Guerci AD.Прогнозирование коронарных событий с помощью электронно-лучевой компьютерной томографии. J Am Coll Cardiol. 2000 Октябрь; 36 (4): 1253-60. [PubMed: 11028480]
20.
Дело BC, Йераси С., Форрестал Б.Дж., Халид Н., Шлофмитц Э., Сатлер Л.Ф., Бен-Дор И., Роджерс Т., Ваксман Р., Бернардо Н.Л. Внутрисосудистая литотрипсия облегчила чрескожное эндоваскулярное вмешательство дуги аорты: опыт одного центра. Cardiovasc Revasc Med. 2020 августа; 21 (8): 1006-1015. [PubMed: 32386683]
21.
Халид Н., Янторно М., Шлофмитц Э., Хашим Х., Ваксман Р., Бернардо Н.Поцелуй внутрисосудистой литотрипсии облегчил эндоваскулярное восстановление сложной аневризмы мешочной брюшной аорты с сужением дистального отдела аорты: первый доклад, сделанный людьми. JACC Cardiovasc Interv. 24 июня 2019; 12 (12): e97-e99. [PubMed: 31153841]
22.
Али З.А., МакЭнтегарт М., Хилл Дж. М., Спратт Дж. С.. Внутрисосудистая литотрипсия для лечения недорасширения стента вследствие тяжелой коронарной кальцификации. Eur Heart J. 2020, 14 января; 41 (3): 485-486. [PubMed: 30462174]
23.
Шлофмитц Э.Подготовка к поражению: важный компонент чрескожного коронарного вмешательства при кальцинированных поражениях. Kardiol Pol. 23 сентября 2019 г .; 77 (9): 820-821. [PubMed: 31544896]
24.
Johnson TW, Räber L, Di Mario C, Bourantas CV, Jia H, Mattesini A, Gonzalo N, de la Torre Hernandez JM, Prati F, Koskinas KC, Joner M, Radu MD , Erlinge D, Regar E, Kunadian V, Maehara A, Byrne RA, Capodanno D, Akasaka T., Wijns W., Mintz GS, Guagliumi G. Клиническое использование интракоронарной визуализации. Часть 2: острые коронарные синдромы, неоднозначные результаты коронарной ангиографии и руководство по принятию решений по интервенционному вмешательству: экспертный консенсусный документ Европейской ассоциации чрескожных сердечно-сосудистых вмешательств.Евроинтервенция. 2019 29 августа; 15 (5): 434-451. [PubMed: 31258132]
25.
Рэбер Л., Минц Г.С., Коскинас К.С., Джонсон Т.В., Холм Н.Р., Онума Ю., Раду, доктор медицины, Йонер М., Ю Б., Джиа Х, Менево Н., де ла Торре Эрнандес Дж. М., Эсканед Дж., Хилл Дж., Прати Ф., Коломбо А., Ди Марио С., Регар Э., Каподанно Д., Вейнс В., Бирн Р. А., Гуаглими Г., ESC Scientific Document Group. Клиническое использование интракоронарной визуализации. Часть 1: руководство и оптимизация коронарных вмешательств. Документ консенсуса экспертов Европейской ассоциации чрескожных сердечно-сосудистых вмешательств.Eur Heart J. 14 сентября 2018 г .; 39 (35): 3281-3300. [PubMed: 297
]
26.
Fujino A, Mintz GS, Lee T, Hoshino M, Usui E, Kanaji Y, Murai T, Yonetsu T., Matsumura M, Ali ZA, Jeremias A, Moses JW, Shlofmitz RA, Какута Т., Маэхара А. Предикторы перелома кальция, полученные в результате баллонной ангиопластики, и его влияние на расширение стента, оцененное с помощью оптической когерентной томографии. JACC Cardiovasc Interv. 2018 28 мая; 11 (10): 1015-1017. [PubMed: 29798768]
27.
Fujino A, Mintz GS, Matsumura M, Lee T., Kim SY, Hoshino M, Usui E, Yonetsu T., Haag ES, Shlofmitz RA, Kakuta T., Maehara A.Новая система оценки кальция на основе оптической когерентной томографии для прогнозирования недорасширения стента. Евроинтервенция. 2018 Апрель 06; 13 (18): e2182-e2189. [PubMed: 29400655]
Принципы внутрисосудистой литотрипсии для модификации кальцифицирующего налета
https://doi.org/10.1016/j.jcin.2021.03.036Получить права и контент
Основные моменты
•
ИВЛ появилась как новая терапия для лечения кальцификации сосудов.
•
ИВЛ безопасно и эффективно модифицирует кальцинированные поражения с помощью перелома, вызванного литотрипсией.
•
Понять отдаленные результаты после модификации ИВЛ кальцификации сосудов.
Реферат
Значительная часть поражений, леченных с помощью транскатетерных вмешательств в коронарных и периферических сосудистых руслах, демонстрирует умеренные и тяжелые кальцифицирующие бляшки, которые, как известно, предвещают более низкие показатели успешности процедуры, увеличение перипроцедурных побочных эффектов и неблагоприятные клинические исходы по сравнению с некальцифицирующие бляшки.Внутрисосудистая литотрипсия (ИВЛ), адаптированная на основе технологии литотрипсии, используемой для лечения камней мочеточника, представляет собой новый метод лечения сильно кальцифицированных бляшек, в котором используются акустические ударные волны в системе доставки на основе баллона. Ударные волны вызывают кальциевые переломы, которые способствуют расширению стента и увеличению просвета. В этом обзоре авторы обобщают физические, доклинические и клинические данные по использованию ИВЛ в коронарной и периферической сосудистой сети, а также будущие направления ИВЛ в транскатетерной сердечно-сосудистой терапии.
UI Heart and Vascular Команда проводит первую коронарную литотрипсию в Айове
Недавно одобренная FDA процедура использует волны звукового давления для разрушения накопления кальция в сердечных артериях.
Группа специалистов по сердечно-сосудистым заболеваниям Университета Айовы первой в штате Айова выполнила процедуру, в которой используются волны звукового давления для расщепления накопления кальция в сердечных артериях.Процедура, называемая внутрисосудистой литотрипсией, была одобрена FDA в феврале 2021 года для лечения сильно кальцинированной ишемической болезни сердца.
Процедуры коронарного стента обычно используются для лечения ишемической болезни сердца, основной причины смерти американцев. Однако около 10% пациентов с ишемической болезнью сердца, наблюдаемых в больницах и клиниках UI, имеют сильное накопление кальция в стенках артерий, что может снизить эффективность стентов и ограничить альтернативы лечения.Внутрисосудистая литотрипсия является дополнительным вариантом лечения более сложных случаев ишемической болезни сердца с тяжелым накоплением кальция.
Джеймс Россен, доктор медицины, ведущий кардиолог бригады по уходу, завершившей первую процедуру литотрипсии в марте, говорит, что кандидаты на эту процедуру могут иметь серьезные сужения сердца или сильную слабость сердечной мышцы.
«Когда в основной артерии присутствует серьезный кальциноз, операция обходного анастомоза, альтернатива стентам, не всегда возможна», — говорит Россен.«Другие методы удаления кальция имеют более высокий риск осложнений, потенциально ведущих к закупорке одной из основных ветвей артерий. Процедура литотрипсии позволяет нам лечить тяжелый кальций перед установкой стентов в главную артерию и обе ветви, что снижает риск сложной хирургической операции ».
Процедура литотрипсии выполняется с использованием катетера, который вводится в сужение артерии запястья или ноги и доставляет волны звукового давления для создания серии микротрещин для расщепления проблемного кальция.Пациент не испытывает дискомфорта от энергетического лечения.
«Центр сердца и сосудов UI предоставляет жителям Айовы новейшие и наиболее эффективные методы лечения тяжелых и сложных сердечных заболеваний», — говорит Филип Хорвиц, доктор медицинских наук, исполнительный директор Центра сердца и сосудов UI. «Внутрисосудистая литотрипсия — ценная дополнительная альтернатива для достижения оптимальных результатов у отдельных пациентов с сильно кальцинированной болезнью сердечной артерии».
границ | Оценка безопасности и эффективности коронарной внутрисосудистой литотрипсии для лечения сильно кальцинированных коронарных стенозов: данные серийных испытаний ИБС
Фон
В процессе коронарного атеросклероза часто сопровождается кальцификацией коронарных артерий (КАС).Несмотря на то, что CAC может не иметь специфических клинических проявлений, это бессимптомное явление широко распространено у пациентов с тяжелой ишемической болезнью сердца (CAD) и связано с серьезными неблагоприятными сердечно-сосудистыми событиями (MACE) (1). С помощью компьютерной томографии, коронарной ангиографии (CTCA), внутрисосудистого ультразвука (IVUS) и оптической когерентной томографии (OCT) обнаружение CAC было значительно улучшено, но тяжелая CAC по-прежнему значительно увеличивает сложность чрескожного коронарного вмешательства (PCI). (1, 2).Лечение кальцинированных поражений включает модифицированные (надрезанные или разрезанные) баллоны и ротационную атерэктомию (РА) (3). RA, сложный метод, использующий фрезу с алмазным наконечником, может эффективно разрушить кальциевый бляшку за счет высокоскоростного вращения фрезы, а затем выборочно воздействовать на кальцинированную ткань, что приводит к удалению кальциевых бляшек (4). РА — технически сложная процедура, зависящая от опыта оператора, и безопасность РА повысилась с накоплением опыта и совершенствованием техники (4, 5).Рандомизированные испытания ROTAXUS (ротационная атерэктомия перед лечением стентом TAXUS для комплексного заболевания собственной коронарной артерии) (3) и PREPARE-CALC (Сравнение стратегий подготовки сильно кальцинированных коронарных поражений) (6) показали, что РА кажется успешным, а не связано с чрезмерной поздней потерей просвета. Однако ангиографические и клинические осложнения РА устойчивы (7) и подчеркивают потенциал для дальнейшего прогресса в технологии и технике (8, 9). Краткое и эффективное лечение сильно кальцинированных коронарных стенозов по-прежнему представляет собой серьезную проблему, стоящую перед интервенционной терапией.Коронарная внутрисосудистая литотрипсия (ИВЛ), основанная на установленной стратегии лечения почечных камней для разрушения кальция в сосудах, облегчает ЧКВ при сильно кальцинированных коронарных стенозах с помощью ультразвуковой энергии высокого давления. ИВЛ — это новейший дополнительный метод модификации кальция, и в последнее время он применяется в клинике и дает многообещающие и обнадеживающие результаты по мере того, как его пользователи приобретают больше опыта, и он становится легко доступным во всем мире (10). Поскольку размеры выборки ранее опубликованных исследований ИВЛ для лечения сильно кальцинированных коронарных стенозов, как правило, были небольшими, мы объединяем серийные исследования Disrupt CAD (11–14) для дальнейшей оценки безопасности и эффективности ИВЛ для лечения сильно кальцинированных коронарных стенозов. .
Методы
Данные были извлечены из серийных испытаний Disrupt CAD двумя рецензентами независимо друг от друга и подверглись перекрестной проверке. Все индикаторы данных этих испытаний могут быть использованы для последующего анализа. После обнаружения асимметрии (15) мы оценили выборочное среднее и стандартное отклонение от размера выборки, медианы и межквартильного диапазона в соответствии с предыдущими исследованиями (16, 17), а затем мы объединили соответствующие данные. Все результаты были описательным анализом, как описано ранее (18).
Конечной точкой безопасности было отсутствие MACE в больнице, через 30 дней и через 6 месяцев после процедуры индексации. Конечные точки эффективности включали успешность процедуры и успех ангиографии (19). MACE включал в себя возникновение сердечной смерти, инфаркта миокарда (ИМ) или реваскуляризации целевого сосуда (TVR) (20). ИМ был определен как уровень изоформы креатинкиназы MB (CK-MB), более чем в три раза превышающий верхний предел лабораторных нормальных значений с новыми патологическими зубцами Q при выписке или без них (перипроцедуральный ИМ) и с использованием Четвертого универсального определения инфаркта миокарда после выписки. (спонтанный ИМ).TVR представляла собой реваскуляризацию целевого сосуда (включая целевое поражение) после завершения индексной процедуры. Успех процедуры был определен как способность ИВЛ вызывать стеноз остаточного диаметра <50% после стентирования без признаков внутрибольничного MACE (21). Стеноз диаметра рассчитывали по фракционному запасу кровотока или количественному соотношению потоков (22–24). Ангиографический успех был определен как успех в облегчении доставки стента с остаточным стенозом менее 50% и без серьезных ангиографических осложнений [серьезное расслоение, нарушающее кровоток (типы D – F), перфорация, резкое закрытие, постоянный медленный поток или отсутствие повторного кровотока] (19) .Расслоения коронарной артерии были классифицированы с использованием классификации Национального института сердца, легких и крови (25–27).
Методика ОКТ для кальцинированных коронарных поражений привела к большему процентному расширению стента по сравнению с руководством ВСУЗИ (28). В этом исследовании ОКТ использовалась для оценки механизма действия ИВЛ с количественной оценкой характеристик CAC и перелома кальциевой бляшки. Перелом кальциевой бляшки рассматривается как новый разрыв и / или разрыв кальциевой бляшки, обнаруженный на ОКТ после ИВЛ или имплантации стента (29).Чтобы определить количество переломов в каждом поражении, непрерывность перелома кальциевой бляшки отслеживали по всему поражению кадр за кадром и перекрестно исследовали с помощью продольных изображений ОКТ (12, 30). ОКТ-визуализация планировалась в трех временных точках (до ИВЛ, после ИВЛ и после развертывания стента в конце процедуры), чтобы более точно охарактеризовать степень кальцификации и дать представление о механизме ИВЛ, способствующем расширению стента.
Поскольку все испытания Disrupt CAD были исследованиями одной руки, мы не можем получить ничего о контроле.Учитывая, что РА широко используется для подготовки поражений перед имплантацией стента, что подтверждено Европейской ассоциацией чрескожных сердечно-сосудистых вмешательств (5), мы также включили два высококачественных исследования РА [ROTAXUS (3) и PREPARE-CALC (6), которые были выполнены в трех и двух крупных опытных центрах интервенционных исследований в Германии, соответственно]. Аналогичным образом данные были извлечены двумя рецензентами независимо и объединены, как описано выше.
Мы объединили Disrupt CAD I (11), Disrupt CAD II (12), Disrupt CAD III (13) и Disrupt CAD IV (14) в группу Disrupt CAD и объединили ROTAXUS (3) и PREPARE-CALC (6) для группа РА.Мы выбрали только одни и те же данные в двух группах для сравнения. Непрерывные переменные в соответствии с распределением нормальности представлены как среднее значение и стандартное отклонение; в противном случае они представлены как медиана и межквартильный размах. Категориальные переменные представлены в виде количества и пропорций. Все результаты были описательным анализом, как описано ранее (18).
Результаты
Характеристики исследования
Четыре серийных испытания Disrupt CAD [Disrupt CAD I (11), Disrupt CAD II (12), Disrupt CAD III (13) и Disrupt CAD IV (14)] были включены в наше исследование.Все они были проспективными многоцентровыми исследованиями в одной группе и проводились в нескольких больницах. За исключением Disrupt CAD IV, все остальные были исследованиями в нескольких странах. Критерии включения и исключения для четырех исследований перечислены в таблице 1.
Таблица 1 . Резюме серийных испытаний Disrupt CAD.
Всего в исследованиях приняли участие 628 пациентов с клиническими показаниями к коронарному вмешательству. Размер выборки в исследованиях варьировался от 60 пациентов в Disrupt CAD I до 384 пациентов в Disrupt CAD III.Средний возраст участников варьировался от 70 до 75 лет, в исследовании Disrupt CAD IV участвовали пациенты старшего возраста. Мужчины составляли большую часть каждого исследования (диапазон 75,0–80,0%). Большинство людей, включенных в наше исследование, страдали гипертонией и гиперлипидемией; почти половина из них страдала диабетом и перенесенным инфарктом миокарда; и у небольшого числа пациентов в анамнезе был аортокоронарный шунт, инсульт или транзиторная ишемическая атака, курение в анамнезе и почечная недостаточность (определяемая как расчетная скорость клубочковой фильтрации <60 мл / мин на 1.73 м 2 ). Согласно классификации стенокардии Канадского сердечно-сосудистого общества, большинство пациентов относились к классам I и II (таблица 2).
Таблица 2 . Исходные и клинические демографические данные.
Характеристики поражения
Для характеристик поражения наиболее часто поражаемым сосудом-мишенью была левая передняя нисходящая артерия, за которой следовала огибающая артерия. Диаметр контрольного сосуда составлял около 3 мм, а минимальный диаметр просвета составлял около 1 мм (Disrupt CAD IV не сообщил о минимальном диаметре просвета).Частота стеноза диаметра составила более 60,0% во всех исследованиях. Длина поражения и кальцинированная длина Disrupt CAD III и Disrupt CAD IV были больше, чем у Disrupt CAD I и Disrupt CAD II. За исключением 94,2% тяжелой кальцификации в Disrupt CAD II, все остальные исследования показали 100%. Во всех исследованиях частота поражения боковых ветвей составляла около 30% (таблица 3).
Таблица 3 . Характеристики поражения.
Сведения о процедуре
Что касается общего времени процедуры, Disrupt CAD I занял больше всего времени, до полутора часов, а остальное заняло около часа.Точно так же у Disrupt CAD I было больше времени на рентгеноскопию, чем у других. Disrupt CAD II и Disrupt CAD III сообщили об объемах контраста 181,9 ± 66,4 и 167,9 ± 71,9 мл соответственно. Только Disrupt CAD I и Disrupt CAD II сообщили о времени устройства 8 и 7,9 мин соответственно. Disrupt CAD II сообщил о времени наполнения ИВЛ 84,0 ± 59,7 с. Количество катетеров было 1,2–2 (Disrupt CAD IV не сообщил). Количество импульсов в четырех испытаниях варьировалось от 68,8 в Disrupt CAD III до 104 в Disrupt CAD IV, а давление в ИВЛ составляло 6 атм.Количество стентов, используемых при ИВЛ, составляло около 1. Доля дилатации сильно изменилась: предварительная дилатация колебалась от 20,3% в Disrupt CAD IV и от 55,2% в Disrupt CAD III, а пост-дилатация варьировалась от 1,6% в Disrupt CAD IV и от 99,0% в Disrupt CAD III (Таблица 4).
Таблица 4 . Процедурные детали.
Конечная точка безопасности
В разных испытаниях сообщалось о MACE в разное время. Disrupt CAD I сообщил о MACE через 30 дней и 6 месяцев и обнаружил, что их было три (5.0%) пациентов, у которых был ИМ без зубца Q через 30 дней, и что у двух (3,3%) пациентов была сердечная смерть, а у трех (5,0%) пациентов был ИМ без зубца Q через 6 месяцев. Disrupt CAD II, Disrupt CAD III и Disrupt CAD IV сообщили о MACE в больнице и через 30 дней. В Disrupt CAD II было семь ИМ без зубца Q в больнице и 10 MACE (один случай сердечной смерти, один ИМ с зубцом Q, семь ИМ без зубца Q и один TVR) через 30 дней. В Disrupt CAD III было 29 MACE (одна сердечная смерть, четыре ИМ с зубцом Q, 22 ИМ без зубца Q и два TVR) в больнице и 37 MACE (две сердечные смерти, шесть ИМ с зубцом Q, 23 ИМ без зубца Q и шесть TVR) через 30 дней.В Disrupt CAD IV было четыре MACE (четыре ИМ без зубца Q) в больнице и четыре MACE (четыре ИМ без зубца Q) через 30 дней (Таблица 5).
Таблица 5 . Клинические исходы.
Конечная точка эффективности
ИВЛ показала хорошую эффективность. Процедура Disrupt CAD I, Disrupt CAD II, Disrupt CAD III и Disrupt CAD IV достигла 95,0, 94,2, 92,2 и 93,8% соответственно. Более того, Disrupt CAD I, Disrupt CAD II, Disrupt CAD III и Disrupt CAD IV достигли 98.3, 100, 96,4 и 98,4% ангиографических результатов соответственно (таблица 5). Ангиографические результаты включали окончательные результаты внутрисегментной ангиографии, окончательные результаты ангиографии в стенте и окончательные ангиографические осложнения. Disrupt CAD I не сообщал об окончательных внутрисегментных ангиографических результатах. В трех других испытаниях минимальный диаметр просвета варьировал от 2,42 до 2,83 мм, острый прирост — от 1,41 до 1,63 мм, а остаточный стеноз диаметра — от 9,4% до 17,8% (более 98,4% пациентов имели стеноз остаточного диаметра <50 мм). и 94.8% пациентов получили стеноз остаточного диаметра <30%). Во всех испытаниях сообщалось об окончательных ангиографических результатах в стенте. Минимальный диаметр просвета варьировал от 2,60 до 2,88 мм, острый прирост - от 1,67 до 1,70 мм, а стеноз остаточного диаметра - от 7,8 до 12,0% (у всех пациентов был стеноз остаточного диаметра <50% и у более чем 91,7% пациентов был остаточный диаметр. стеноз <30%). Disrupt CAD I и Disrupt CAD IV не сообщили об окончательных ангиографических осложнениях, тогда как Disrupt CAD II сообщили о двух остаточных диссекциях (один тип B и один тип C, соответственно).Disrupt CAD III сообщил о трех окончательных ангиографических осложнениях [одно резидуальное расслоение (типы D – F), одно перфорация и одно резкое закрытие] (Таблица 6).
Таблица 6 . Ангиографические результаты.
OCT Измерения
В
Disrupt CAD II, Disrupt CAD III и Disrupt CAD IV был проведен анализ подгруппы ОКТ.
Подготовка сосуда с помощью ИВЛ привела к увеличению минимальной площади просвета с 2,33 ± 1,35 до 6,10 ± 2,17 мм 2 в Disrupt CAD II, с 2.От 16 ± 0,80 до 6,51 ± 2,03 мм 2 в Disrupt CAD III и от 1,63 ± 0,69 до 5,85 ± 1,55 мм 2 в Disrupt CAD IV после имплантации стента с лекарственным покрытием (DES). Воздействие ИВЛ на участки минимальной площади просвета перед ИВЛ, максимального участка кальция и конечной минимальной площади стента показано в таблице 7. ИВЛ значительно увеличила площадь просвета и уменьшила кальциевый угол. В целом кальциевый перелом был выявлен в 78,7% поражений, а множественные переломы — в 55.3% в Disrupt CAD II, в 70,4% поражений с 51% множественных переломов в Disrupt CAD III и в 60,6% поражений с 33,8% множественных переломов в Disrupt CAD IV (Таблица 7). Максимальная глубина и ширина трещины, а также максимальный и минимальный углы наклона в месте трещины показаны в Таблице 7.
Таблица 7 . Серийные измерения ОКТ и характеристики кальциевых трещин.
Сравнение с RA
Мы включили ROTAXUS и PREPARE-CALC в группу RA, а детали ROTAXUS и PREPARE-CALC показаны в дополнительной таблице 1.Мы обнаружили больше диабета (38,4 против 30,0%), гиперлипидемии (84,6 против 72,3%), предшествующего коронарного шунтирования (9,6 против 6,8%) и пациентов с почечной недостаточностью (21,0 против 14,1%) в Disrupt CAD. группу по сравнению с группой RA (дополнительная таблица 2). Что касается характеристик поражения, целевой сосуд включал больше огибающей артерии и правой коронарной артерии и меньше защищенных левой главной артерии и левой передней нисходящей артерии в группе Disrupt CAD, чем в группе RA (дополнительная таблица 2).Более того, поскольку в группе Disrupt CAD было больше случаев кальцификации (98,9 против 59,7%), диаметр стеноза был меньше (64,6 против 82,2%), чем в группе RA (дополнительная таблица 2). Соответственно, у группы Disrupt CAD было более короткое общее время процедуры (61,7 против 76,3 мин), меньшее время рентгеноскопии (18,7 против 23,3 мин) и меньший объем контраста (171,2 против 215,5 мл), чем в группе RA (дополнительная таблица). 2). Один случай (0,2%) сообщил о смерти и 37 случаев (6,5%) сообщили о ИМ среди 568 случаев в группе Disrupt CAD, тогда как в двух случаях (0.9%) сообщили о смерти и четыре случая (1,8%) сообщили о ИМ среди 220 случаев в группе РА. Успех процедуры, ангиографический успех и установка стента составили 93,0, 97,5 и 100,0% в группе Disrupt CAD и 95,0, 96,7 и 99,5% в группе RA, соответственно (дополнительная таблица 2). Ангиографические результаты представлены в дополнительной таблице 2.
Обсуждение
В серийных исследованиях Disrupt CAD оценивалась полезность ИВЛ для подготовки поражений при сильно кальцинированных коронарных стенозах перед имплантацией стента.Результаты исследования позволили сделать несколько важных выводов. Во-первых, первичные конечные точки безопасности и эффективности были достигнуты у пациентов из разных регионов, включая США, Европу и Японию. Во-вторых, коронарная ИВЛ перед имплантацией стента хорошо переносилась с низкой частотой серьезных перипроцедурных клинических и ангиографических осложнений. В-третьих, курс 30-дневного MACE был низким. Кроме того, с помощью ИВЛ удалось добиться острого просвета и остаточного стеноза. Наконец, изображения ОКТ предоставили доказательства того, что перелом кальция был основным механизмом действия коронарной ИВЛ.
Коронарная реваскуляризация встречается часто. Исследователи проанализировали предоперационные, стационарные и долгосрочные данные из реестра результатов коронарной реваскуляризации (Киото, Япония) и базы данных исследований Техасского института сердца (Хьюстон, Техас) для 16100 пациентов, перенесших плановое первичное чрескожное коронарное вмешательство. или аортокоронарное шунтирование, чтобы сравнить различия в клинических характеристиках и отдаленных результатах пациентов в этих двух странах.Они обнаружили, что два реестра показали похожие приблизительные результаты, но для важных различий в факторах риска для пациентов, таких как ожирение, в скорректированном анализе у японских пациентов были лучшие результаты, чем у пациентов из США (31). Результаты этого исследования, включая серийные испытания Disrupt CAD, которые охватывают широкий круг людей, предполагают, что, несмотря на основные этнические различия в факторах риска и различную распространенность и морфологию бляшек коронарных артерий, клинические результаты препарирования сосудов с использованием ИВЛ до установки стента одинаковы среди этнических групп.Фактически, помимо серийных исследований Disrupt CAD, другие исследования изучают безопасность и применимость ИВЛ при сильно кальцинированных коронарных стенозах, но большинство из них представляют собой отчеты о клинических случаях и отчеты об опыте (32–37), поэтому мы не включали их. низкокачественные исследования, которые не могут не повлиять на наши выводы.
IVL предлагает новый вариант лечения сильно кальцинированных коронарных стенозов. Он уникален среди всех технологий из-за его способности изменять кальций по окружности и трансмурально, что обеспечивается диффузным акустическим импульсом, доставляемым через баллон низкого давления, в отличие от других устройств, которые вызывают механическое повреждение ткани, таким образом изменяя трансмуральную податливость трубопровода (2 ).В результате потенциальные клинические преимущества ИВЛ включают однородную модификацию бляшек, при которой сломанный кальций остается in situ без эмболизации микроциркуляции, что обеспечивает безопасное наложение и расширение стента (38). Предыдущие долгосрочные последующие исследования, такие как ORBIT II (Оценка безопасности и эффективности ОАС при лечении сильно кальцинированных коронарных поражений) (39) и COAST (Исследование системы коронарной орбитальной атерэктомии) (40), подтвердили, что частота возникновения MACE увеличивается с увеличением времени наблюдения.Здесь мы подчеркиваем его наилучшее клиническое применение путем выбора соответствующего пациента и поражения с основной целью оптимизации доставки и имплантации стента и, как следствие, улучшения результатов. Учитывая план серийных испытаний Disrupt CAD, за исключением Disrupt CAD I, время наблюдения составляло 6 месяцев; Срок наблюдения в других исследованиях составлял 30 дней. Другими словами, мы можем оценить только немедленную и краткосрочную клиническую пользу, но не долгосрочную пользу ИВЛ. Во-вторых, ИВЛ устраняет необходимость в более сложных стратегиях подготовки поражения, таких как РА, за исключением тяжелых случаев, когда ИВЛ невозможна (33).Серийные исследования Disrupt CAD проводятся на одной руке, поэтому мы не смогли получить данные о сравнении или комбинации ИВЛ и РА или традиционной баллонной ангиопластики (разрезание баллонов или баллонов с лекарственным покрытием). Поэтому мы представили ROTAXUS и PREPARE-CALC, чтобы критически описать основную информацию об этих испытаниях, а также применимость и безопасность ИВЛ и РА. Предыдущее ретроспективное исследование подтвердило высокий уровень успешности процедуры и низкую частоту реваскуляризации целевого поражения и MACE РА в европейской популяции (41), что согласуется с тем, что мы сообщаем здесь.К сожалению, почти одна треть пациентов, включенных в ROTAXUS, испытала MACE в течение 2-летнего периода наблюдения, без различий между пациентами, получавшими или не получавшими РА (42). Однако из-за дизайна и статистических методов этих исследований мы не можем напрямую сравнивать ИВЛ и РА. Настоятельно необходимо разработать качественные исследования для дальнейшего прямого сравнения безопасности и эффективности ИВЛ и других методов. В-третьих, предыдущие результаты показали, что радиальный доступ может снизить геморрагические события и смертность по сравнению с трансфеморальным доступом (43).В Disrupt CAD I все ЧКВ выполняли через бедренный доступ ; только бедренный доступ был получен в Disrupt CAD II, тогда как бедренный и лучевой доступ были получены в Disrupt CAD III и Disrupt CAD IV. Поскольку индикаторы результатов различных подходов не могут быть получены в одиночку, мы сожалеем, что не можем подтвердить превосходство доступа лучевой артерии в прогнозе. Но следует отметить, что бедренный доступ возможен в экстренных случаях, осложнениях или невозможности использования лучевого доступа (43).Более того, ключевые исследования острых коронарных синдромов за последние несколько лет привели к появлению новых антиагрегантов (44), таких как прасугрел (45) и тикагрелор (46). Влияние этих новых агентов на осложнения ИВЛ неизвестно и требует изучения. Наконец, до сих пор ни одно исследование не сообщало о рентабельности ИВЛ, которую необходимо учитывать перед клиническим применением.
Выводы
В конечном счете, ИВЛ представляет собой эффективную стратегию подготовки сосудов при наличии тяжелого коронарного бремени кальция, и эти результаты, по-видимому, согласуются независимо от этнической принадлежности или географии.Кроме того, перелом кальция способствовал увеличению податливости сосудов и благоприятному расширению стента. Кроме того, влияние этой технологии на долгосрочный прогноз пациентов с тяжелой формой кальцификации также является предметом внимания и ожидания. Что еще более важно, преимущество ИВЛ перед другими методами в этой конкретной популяции до сих пор неизвестно. Улучшение сравнения ИВЛ могло бы помочь в принятии терапевтических решений у этих пациентов. Мы надеемся, что однажды эта технология сможет в конечном итоге заменить другие технологии лечения коронарной кальцификации, которые в настоящее время используются в клинической практике.К тому времени у нас будет безопасный, эффективный и простой метод лечения тяжелых очагов кальцификации точно, быстро и эффективно.
Заявление о доступности данных
Исходные материалы, представленные в исследовании, включены в статью / дополнительные материалы, дальнейшие запросы можно направлять соответствующим авторам.
Заявление об этике
Этическая экспертиза и одобрение не требовалось для исследования участников-людей в соответствии с местным законодательством и требованиями учреждения.Письменное информированное согласие на участие не требовалось для этого исследования в соответствии с национальным законодательством и институциональными требованиями.
Авторские взносы
BL и NG задумали, разработали или спланировали эту идею. Все авторы получили, проанализировали и интерпретировали данные. Б.Л. подготовил рукопись. Н.Г. отредактировала рукопись. Все авторы прочитали и одобрили окончательную рукопись.
Финансирование
Эта работа финансировалась Национальным фондом естественных наук Китая (81774229), Планом исследований и практических инноваций для аспирантов в Цзянсу, Китай (KYCX21_1641), Ведущим проектом талантов традиционной китайской медицины Цзянсу (Jiangsu TCM 2018 no.4), а также Проект повышения квалификации медсестер при университетах Цзянсу (2019YSHL095).
Конфликт интересов
Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.
Примечание издателя
Все претензии, выраженные в этой статье, принадлежат исключительно авторам и не обязательно отражают претензии их дочерних организаций или издателей, редакторов и рецензентов.Любой продукт, который может быть оценен в этой статье, или заявление, которое может быть сделано его производителем, не подлежат гарантии или одобрению со стороны издателя.
Благодарности
Мы благодарим всех ученых и участников, участвовавших в ИВЛ и сильно кальцинированных коронарных стенозах.
Дополнительные материалы
Дополнительные материалы к этой статье можно найти в Интернете по адресу: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fcvm.2021.724481/full#supplementary-material
Сокращения
CAC, обызвествление коронарной артерии; ИБС, ишемическая болезнь сердца; CK-MB, изоформа креатинкиназы MB; COAST, Исследование системы коронарной орбитальной атерэктомии; CTCA, компьютерная томография, коронарография; ВСУЗИ, внутрисосудистое УЗИ; ИВЛ, внутрисосудистая литотрипсия; MACE, серьезные неблагоприятные сердечно-сосудистые события; ИМ, инфаркт миокарда; ОКТ, оптическая когерентная томография; ORBIT II, Оценка безопасности и эффективности ОАГ при лечении сильно кальцинированных коронарных поражений; ЧКВ, чрескожное коронарное вмешательство; PREPARE-CALC, Сравнение стратегий для подготовки сильно кальцинированных коронарных поражений; РА — ротационная атерэктомия; ROTAXUS, ротационная атерэктомия перед лечением TAXUS-стентом при сложном заболевании собственной коронарной артерии; TVR — реваскуляризация целевого сосуда.
Список литературы
1. Лю В., Чжан И, Ю С-М, Джи Ч. В., Цай М., Чжао И-Х и др. Современные представления о кальцификации коронарных артерий. J Geriatr Cardiol. (2015) 12: 668–75. DOI: 10.11909 / j.issn.1671-5411.2015.06.012
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
2. Кассимис Г., Дидагелос М., Де Мария Г.Л., Контогианнис Н., Карамасис Г.В., Кацикис А. и др. Ударно-волновая внутрисосудистая литотрипсия для лечения тяжелой сосудистой кальцификации. Ангиология. (2020) 71: 677–88. DOI: 10.1177 / 0003319720932455
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
3. Абдель-Вахаб М., Рихардт Г., Иоахим Бюттнер Х., Тельг Р., Гейст В., Мейнерц Т. и др. Высокоскоростная ротационная атерэктомия перед имплантацией стента, выделяющего паклитаксел, при сложных кальцифицированных поражениях коронарных артерий: рандомизированное испытание ROTAXUS (ротационная атерэктомия перед лечением стентом Taxus для комплексной нативной коронарной болезни). JACC Cardiovasc Interv. (2013) 6: 10–9. DOI: 10.1016 / j.jcin.2012.07.017
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
5. Барбато Э., Каррие Д., Дардас П., Фаджадет Дж., Галл Г., Хауд М. и др. Европейский экспертный консенсус по ротационной атерэктомии. EuroIntervention. (2015) 11: 30–6. DOI: 10.4244 / EIJV11I1A6
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
6. Абдель-Вахаб М., Тулг Р., Бирн Р.А., Гейст В., Эль-Маварди М., Аллали А. и др. Высокоскоростная ротационная атерэктомия в сравнении с модифицированными баллонами перед имплантацией стента с лекарственным покрытием при сильно кальцинированных коронарных поражениях. Circ Cardiovasc Interv. (2018) 11: e007415. DOI: 10.1161 / CIRCINTERVENTIONS.118.007415
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
7. Яннополло Г., Галло Ф, Мандьери А., Лариккиа А., Эррикес А., Цанис Г. и др. Советы и рекомендации по ротационной атерэктомии. J Invasive Cardiol. (2019) 31: E376 – E83.
Google Scholar
9. Шарма С.К., Томей М.И., Тейрштейн П.С., Кини А.С., Рейтман А.Б., Ли А.С. и др. Обзор североамериканских экспертов по ротационной атерэктомии. Circ Cardiovasc Interv. (2019) 12: e007448. DOI: 10.1161 / CIRCINTERVENTIONS.118.007448
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
11. Бринтон Т.Дж., Али З.А., Хилл Дж.М., Мередит И.Т., Маэхара А., Иллиндала У. Возможность ударно-волновой коронарной внутрисосудистой литотрипсии для лечения кальцинированных коронарных стенозов. Тираж. (2019) 139: 834–6. DOI: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.118.036531
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
12.Али З.А., Неф Х., Эсканед Дж., Вернер Н., Баннинг А.П., Хилл Дж. М. и др. Безопасность и эффективность коронарной внутрисосудистой литотрипсии для лечения сильно кальцинированных коронарных стенозов: исследование disrupt CAD II. Circ Cardiovasc Interv. (2019) 12: e008434. DOI: 10.1161 / CIRCINTERVENTIONS.119.008434
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
13. Hill JM, Kereiakes DJ, Shlofmitz RA, Klein AJ, Riley RF, Price MJ, et al. Внутрисосудистая литотрипсия для лечения сильно кальцинированной ишемической болезни сердца. J Am Coll Cardiol. (2020) 76: 2635–46. DOI: 10.1016 / j.jacc.2020.09.603
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
14. Сайто С., Ямадзаки С., Такахаши А., Намики А., Кавасаки Т., Оцудзи С. и др. Внутрисосудистая литотрипсия для препарирования сосудов в сильно кальцинированных коронарных артериях перед установкой стента — основные результаты японского исследования Disrupt CAD IV. Circ J. (2021) 85: 826–33. DOI: 10.1253 / circj.CJ-20-1174
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
15.Ши Дж, Ло Д, Ван Х, Лю И, Лю Дж, Бянь З и др. Выявление асимметрии данных по размеру выборки и пятизначной сводке. arXiv [препринт]. arXiv: 2010.05749 (2020).
Google Scholar
16. Ван X, Ван В., Лю Дж., Тонг Т. Оценка выборочного среднего и стандартного отклонения от размера выборки, медианы, диапазона и / или межквартильного размаха. BMC Med Res Methodol. (2014) 14: 135. DOI: 10.1186 / 1471-2288-14-135
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
17.Луо Д., Ван Х, Лю Дж., Тонг Т. Оптимальная оценка среднего значения выборки по размеру выборки, медианному, среднему и / или среднему квартильному диапазону. Stat Methods Med Res. (2018) 27: 1785–805. DOI: 10.1177 / 0962280216669183
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
19. Гарсия-Гарсия Х.М., Макфадден Е.П., Фарб А., Мехран Р., Стоун Г.В., Спертус Дж. И др. Стандартизированные определения конечных точек для исследований коронарного вмешательства: консенсусный документ консорциума академических исследований-2. Тираж. (2018) 137: 2635–50. DOI: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.117.029289
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
20. Kereiakes DJ, Hill JM, Ben-Yehuda O, Maehara A, Alexander B, Stone GW. Оценка безопасности и эффективности коронарной внутрисосудистой литотрипсии для лечения сильно кальцинированных коронарных стенозов: дизайн и обоснование исследования Disrupt CAD III. Am Heart J. (2020) 225: 10–8. DOI: 10.1016 / j.ahj.2020.04.005
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
21.Chambers JW, Feldman RL, Himmelstein SI, Bhatheja R, Villa AE, Strickman NE и др. Основное исследование для оценки безопасности и эффективности системы орбитальной атерэктомии при лечении de novo сильно кальцинированных коронарных поражений (ORBIT II). JACC Cardiovasc Interv. (2014) 7: 510–8. DOI: 10.1016 / j.jcin.2014.01.158
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
22. Чезаро А., Граньяно Ф., Ди Джироламо Д., Москарелла Е., Диана В., Париджано И. и др. Функциональная оценка коронарного стеноза: обзор доступных методик.Количественный коэффициент расхода — это шаг в будущее? Эксперт Rev Cardiovasc Ther. (2018) 16: 951–62. DOI: 10.1080 / 14779072.2018.1540303
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
23. Москарелла Э., Граньяно Ф., Чезаро А., Иеласи А., Диана В., Конте М. и др. Оценка физиологии коронарных артерий для диагностики и лечения ишемической болезни сердца. Cardiol Clin. (2020) 38: 575–88. DOI: 10.1016 / j.ccl.2020.07.003
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
24.Westra J, Sejr-Hansen M, Kołtowski Ł, Mejía-Rentería H, Tu S, Kochman J, et al. Воспроизводимость количественного соотношения потоков: исследование QREP. EuroIntervention. (2021 г.). DOI: 10.4244 / eij-d-21-00425. [Epub перед печатью].
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
25. Роджерс Дж. Х., Ласала Дж. М.. Расслоение и перфорация коронарной артерии, осложняющие чрескожное коронарное вмешательство. J Invasive Cardiol. (2004) 16: 493–9.
PubMed Аннотация | Google Scholar
26.Эштехарди П., Адорджан П., Тогни М., Теваэараи Х., Фогель Р., Зайлер С. и др. Ятрогенное расслоение левой главной коронарной артерии: частота, классификация, ведение и долгосрочное наблюдение. Am Heart J. (2010) 159: 1147–53. DOI: 10.1016 / j.ahj.2010.03.012
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
28. Кобаяси Н., Ито Ю., Ямаваки М., Араки М., Обоката М., Сакамото Ю. и др. Сравнение ротационной атерэктомии под контролем оптической когерентной томографии и внутрисосудистой ротационной атерэктомии под контролем УЗИ у пациентов с кальцифицированными поражениями коронарных артерий. EuroIntervention. (2020) 16: e313 – e21. DOI: 10.4244 / EIJ-D-19-00725
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
29. Kereiakes DJ, Virmani R, Hokama JY, Illindala U, Mena-Hurtado C, Holden A, et al.Принципы внутрисосудистой литотрипсии для модификации кальцифицирующих бляшек. JACC Cardiovasc Intervent. (2021) 14: 1275–92. DOI: 10.1016 / j.jcin.2021.03.036
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
30. Карими Галугахи К., Патель С., Шлофмитц Р.А., Маэхара А., Керейакес Д. Д., Хилл Дж. М. и др. Модификация кальцифицирующего налета акустическими ударными волнами: внутрисосудистая литотрипсия при коронарных вмешательствах. Circ Cardiov Intervent. (2021) 14: e009354.DOI: 10.1161 / CIRCINTERVENTIONS.120.009354
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
31. Kohsaka S, Kimura T., Goto M, Lee V-V, Elayda M, Furukawa Y, et al. Различия в профилях пациентов и исходах у японских и американских пациентов, перенесших коронарную реваскуляризацию (совместное исследование CREDO-Kyoto и базы данных исследований Техасского института сердца). Am J Cardiol. (2010) 105: 1698–704. DOI: 10.1016 / j.amjcard.2010.01.349
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
32.Аксой А., Салазар С., Бехер М.Ю., Тиерили В., Вебер М., Янсен Ф. и др. Внутрисосудистая литотрипсия при кальцинированных поражениях коронарных артерий: проспективный, обсервационный, многоцентровый регистр. Circ Cardiov Intervent. (2019) 12: e008154. DOI: 10.1161 / CIRCINTERVENTIONS.119.008154
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
33. Вонг Б., Эл-Джек С., Ньюкомб Р., Глени Т., Армстронг Г., Хан А. Ударно-волновая внутрисосудистая литотрипсия при кальцинированных поражениях коронарных артерий: первый практический опыт. J Invasive Cardiol. (2019) 31: 46–8. DOI: 10.1016 / j.hlc.2019.05.022
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
34. Vadalà G, Galassi AR, Nerla R, Micari A. Ударно-волновая внутрисосудистая литопластика для лечения стеноза кальцинированной сонной артерии: очень ранний одноцентровый опыт. Катет Кардиов Интервент. (2020) 96: E608 – E13. DOI: 10.1002 / ccd.28963
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
35.Ocaranza-Sánchez R, Abellás-Sequeiros RA, Santás-Álvarez M, Bayón-Lorenzo J, Gonzalez-Juanatey C. Первый мужчина сообщил о 12-месячном наблюдении после внутрисосудистой литотрипсии при чрескожной реваскуляризации левого главного канала. Coron Artery Dis. (2021 г.). DOI: 10.1097 / MCA.0000000000001003. [Epub перед печатью].
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
36. Legutko J, Niewiara Ł, Tomala M, Zajdel W., Durak M, Tomaszewski P, et al. Успешная ударно-волновая внутрисосудистая литотрипсия при сильно кальцинированном и недилатируемом поражении левой передней нисходящей коронарной артерии у пациента с повторным инфарктом миокарда. Kardiol Pol. (2019) 77: 723–5. DOI: 10.33963 / KP.14859
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
37. Йео Дж, Хилл Дж, Спратт Дж. Внутрисосудистая литотрипсия сопровождалась реваскуляризацией хронической полной окклюзии с обратным контролируемым антеградным ретроградным отслеживанием. Катет Кардиоваск Интерв. (2019) 93: 1295–7. DOI: 10.1002 / ccd.28165
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
38. Али З.А., Бринтон Т.Дж., Хилл Дж.М., Маэхара А., Мацумура М., Карими Галугахи К. и др.Оптическая когерентная томография, характеризующая коронарную литопластику для лечения кальцинированных поражений: первое описание. JACC Cardiovasc Imaging. (2017) 10: 897–906. DOI: 10.1016 / j.jcmg.2017.05.012
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
39. Ли М., Женере П., Шлофмитц Р., Филлипсон Д., Анос Б.М., Мартинсен Б.Дж. и др. Орбитальная атерэктомия для лечения de novo сильно кальцинированных коронарных поражений: результаты основного исследования ORBIT II за 3 года. Cardiovasc Revasc Med. (2017) 18: 261–4. DOI: 10.1016 / j.carrev.2017.01.011
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
40. Редфорс Б., Шарма С.К., Сайто С., Кини А.С., Ли А.С., Моисей Дж. В. и др. Новая орбитальная атерэктомия с микрокоронкой при тяжелой кальцификации поражения: исследование системы коронарной орбитальной атерэктомии (COAST). Circ Cardiovasc Intervent. (2020) 13: e008993. DOI: 10.1161 / CIRCINTERVENTIONS.120.008993
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
41.Абдель-Вахаб М., Баев Р., Дикер П., Касснер Г., Хаттаб А.А., Тольг Р. и др. Отдаленный клинический результат ротационной атерэктомии с последующей имплантацией стента с лекарственным покрытием при сложных кальцинированных коронарных поражениях. Катетеризация Cardiovasc Intervent. (2013) 81: 285–91. DOI: 10.1002 / ccd.24367
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
42. de Waha S, Allali A, Büttner H-J, Toelg R, Geist V, Neumann F-J, et al. Ротационная атерэктомия перед имплантацией стента, выделяющего паклитаксел, при сложных кальцинированных коронарных поражениях: двухлетний клинический результат рандомизированного исследования ROTAXUS. Катетер Cardiovasc Interv. (2016) 87: 691–700. DOI: 10.1002 / ccd.26290
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
43. Cesaro A, Moscarella E, Gragnano F, Perrotta R, Diana V, Pariggiano I и др. Трансрадиальный доступ по сравнению с трансфеморальным доступом: сравнение результатов и эффективности в снижении геморрагических событий. Эксперт Rev Cardiovasc Ther. (2019) 17: 435–47. DOI: 10.1080 / 14779072.2019.1627873
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
44.Валина С., Нойман Ф.-Дж., Меничелли М., Майер К., Вёрле Дж., Бернлохнер И. и др. Тикагрелор или прасугрель у пациентов с острыми коронарными синдромами без подъема сегмента ST. J Am Coll Cardiol. (2020) 76: 2436–46. DOI: 10.1016 / j.jacc.2020.09.584
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
45. Aytekin A, Ndrepepa G, Neumann FJ, Menichelli M, Mayer K, Wöhrle J, et al. Тикагрелор или прасугрель у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, перенесших первичное чрескожное коронарное вмешательство. Тираж. (2020) 142: 2329–37. DOI: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.120.050244
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
46. Кофлан Дж. Дж., Айтекин А., Лаху С., Ндрепепа Г., Меничелли М., Майер К. и др. Тикагрелор или прасугрель для пациентов с острым коронарным синдромом, получавших чрескожное коронарное вмешательство: предварительно определенный анализ подгрупп рандомизированного клинического исследования. JAMA Cardiol. (2021 г.). DOI: 10.1001 / jamacardio.2021.2228. [Epub перед печатью].
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
Сравнительные периоперационные результаты хирургической техники эзофагэктомии
Желудочно-кишечная онкология, Медицинский колледж Университета штата Флорида / Мемориальная система здравоохранения Сарасоты, 1950 Арлингтон-стрит, Suite 101, Сарасота, Флорида, 34239, США[email protected]. Желудочно-кишечная онкология, Медицинский колледж государственного университета Флориды / Мемориальная система здравоохранения Сарасоты, 1950 Арлингтон-стрит, Люкс 101, Сарасота, Флорида, 34239, США. Радиационная онкология, Университет Центральной Флориды, Орландо, Флорида, США.
Введение : Хирургическая резекция жизненно важна для лечения пациентов с раком пищевода. Однако существует множество хирургических процедур, основанных на предпочтениях и обучении хирурга. Мы сообщаем о периоперационных исходах на основе хирургической техники эзофагэктомии.
Методы : Была запрошена база данных проспективно управляемой эзофагэктомии для пациентов, перенесших эзофагэктомию в 1996 и 2016 годах. Были зарегистрированы и проанализированы основные демографические данные, характеристики опухоли, оперативные данные и послеоперационные исходы путем сравнения трансхиатального и ивор-левисского и минимально инвазивные (MIE) по сравнению с открытыми процедурами.
Результаты : Мы идентифицировали 856 пациентов, перенесших эзофагэктомию. Неоадъювантная терапия была проведена 543 пациентам (63.4%). Было выполнено 504 (58,8%) открытых эзофагэктомий и 302 (35,2%) MIE. Было 13 (1,5%) летальных исходов, и это не различалось между методами (p = 0,6). Хотя не было разницы в общих осложнениях между MIE и открытым, осложнения возникали реже у пациентов, перенесших RAIL и MIE IVL, по сравнению с другими методами (p = 0,003). Легочные осложнения также реже возникали при RAIL и MIE IVL (p <0,001). Утечки анастомоза были менее распространены у пациентов, которым выполнялась ИВЛ, по сравнению с хирургическими доступами через пищеводное отверстие (p = 0.03). Пациенты MIE с большей вероятностью получали неоадъювантную терапию (p = 0,001), имели меньшую кровопотерю (p <0,001), имели более длительные операции (p <0,001) и больший объем лимфатических узлов (p <0,001) по сравнению с открытыми пациентами.
Заключение : Минимально инвазивные и роботизированные методы Ivor Lewis продемонстрировали существенные преимущества при послеоперационных осложнениях. Онкологические исходы также благоприятны для MIE IVL и RAIL.
Для получения дополнительной информации или направления пациента позвоните медсестре-навигатору по желудочно-кишечной онкологии Эрике Коркоран, MSN, RN, OCN, AOCNS, ONN-CG, по телефону 407-303-5981 или Wyntir Purtha, BSN, RN, OCN, по телефону 407- 303-5959.
Shockwave IVL | Больницы Royal Brompton & Harefield Specialist Care
Новые результаты многонационального клинического исследования, опубликованные в журнале Американского колледжа кардиологии (JACC) и подготовленные нашим кардиологом-консультантом доктором Джонатаном Хиллом, показывают, что пациенты с запущенной формой ишемической болезни сердца могут извлечь выгоду из лечение с использованием волн звукового давления для расщепления проблемного кальция в стенках коронарных артерий.
Доктор Хилл был одним из руководителей исследования и обучал кардиологов новаторской процедуре по всему миру.
Кальцификация не позволяет существующим коронарным вмешательствам работать
Кальцификация коронарной артерии (CAC) может привести к повышенной жесткости, не позволяя артериям расширяться до их полной емкости и, таким образом, уменьшая подачу кислорода к сердцу. Если это не лечить, это может значительно увеличить риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в будущем.
CAC зависит от возраста и пола, при этом 10-15% пациентов со значительным коронарным стенозом имеют достаточно кальция для предотвращения оптимальной дилатации бляшек и расширения стента. Сахарный диабет, хроническая болезнь почек и высокий ИМТ также могут повышать риск кальцификации.
Существует ряд чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) для расширения суженных артерий и установки стентов для улучшения кровотока. Однако кальциноз может ограничить успех существующих процедур.
Например, сила, прикладываемая баллонной ангиопластикой к стенкам сосудов, может быть недостаточной для разрушения кальция и полного расширения стента, что снижает его эффективность в предотвращении рестеноза. Кальциноз также может увеличить риск расслоения сосудов и острого закрытия сосудов.
Другие методы ЧКВ — орбитальная и ротационная атерэктомия — доступны специально для удаления САС. Они соскабливают твердые поверхностные кальцинированные ткани в коронарных артериях, сохраняя при этом более мягкие эластичные ткани, чтобы увеличить эластичность кровеносных сосудов для полного расширения стента.Однако эти методы создают фрагменты, которые могут вызвать замедление кровотока, вызвать эмболию ниже по течению и привести к перипроцедурному инфаркту миокарда.
Инновационное решение с использованием старой технологии
Учитывая, что существующие методы ЧКВ ограничены в их способности безопасно и успешно расширять кальцифицированные коронарные артерии, команда предпринимателей из трех человек объединилась, чтобы разработать инновационное устройство для борьбы с кальцификацией с помощью давно существующей технологии.
В 2007 году Дэниел Хокинс, бизнесмен, и Джон Адамс, инженер-электрик (который работал над первыми кардиостимуляторами), работали в медицинском инкубаторе, чтобы удовлетворить неудовлетворенные медицинские потребности с помощью новых технологий. Именно здесь они открыли применение литотрипсии в борьбе с проблемным кальцием в сердечно-сосудистой системе.
Литотрипсия используется в медицине более 30 лет для безопасного дробления камней в почках и желчном пузыре, облегчения их выведения без повреждения мягких тканей.Электрический ток используется для создания искры, которая испаряет жидкость, создавая мощные волны давления, которые безопасно проходят через мягкие ткани тела со скоростью звука, разрушая более плотные камни в почках.
Объединившись с кардиологом и биоинженером Стэнфордского университета, профессором Тоддом Бринтоном, они экспериментировали с новым устройством для литотрипсии, которое они разработали для лечения CAC. Они обнаружили, что их устройство может раскалывать богатые кальцием яичные скорлупы, оставляя при этом их мембраны нетронутыми, что очень похоже на эндотелий кровеносного сосуда.Таким образом, у них была подтвержденная концепция применения для сердечно-сосудистой системы.
Перенесемся в наши дни и после нескольких успешных международных клинических испытаний, ударно-волновая внутрисосудистая литотрипсия (ИВЛ) теперь доступна в качестве ЧКВ для безопасного и успешного лечения пациентов с умеренным и тяжелым САС.
Ударная волна ИВЛ
Устройство состоит из тонкого 0,014-дюймового проводника с набором излучателей для литотрипсии, заключенных в интегрированный баллон. Это позволяет клиницистам использовать ту же минимально инвазивную технику, что и баллонная ангиопластика, чтобы добраться непосредственно до места кальцинированных поражений и передать волны звукового давления на стенку кровеносного сосуда, разрушить кальций и облегчить расширение артерий.
В исследование Disrupt CAD III, организованное и координируемое доктором Хиллом, приняли участие 384 пациента в 47 центрах США, Франции, Германии и Великобритании. Испытание направлено на получение данных, необходимых для получения разрешения от Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США на использование Shockwave IVL для лечения пациентов в США.
Команда кардиологов
Royal Brompton сыграла ключевую роль в ведущих исследованиях эффективности этой новой технологии как в Великобритании, так и в Европе в последние годы, что привело к испытаниям технологии для использования в США.Профессор Карло Ди Марио, почетный консультант-кардиолог, был одним из главных исследователей более ранних исследований Disrupt CAD I и II, в которых тестировалась новая технология Shockwave IVL на пациентах по всей Великобритании и Европе. Доктор Хилл также принимал участие в этих исследованиях.
Доктор Хилл сказал: «Я очень рад быть участником этого важного глобального исследования. Результаты этого исследования показывают, что процедура безопасна и эффективна для пациентов с умеренной и тяжелой кальцификацией. Это будет иметь огромное значение для лечения ишемической болезни сердца врачами.Он также имеет быстрое время восстановления для пациента, что является ключевым моментом ».
Консультанты
Д-р Джонатан Хилл
Консультант кардиолога
Доктор Хилл специализируется на интервенционной кардиологии, оценке риска сердечно-сосудистых заболеваний и компьютерной томографии сердца.
Профессор Карло Ди Марио
Консультант кардиолог, профессор кардиологии
Профессор Ди Марио специализируется на коронарной и структурной (клапанной) интервенционной кардиологии.
Известный мощный метод лечения нарушений дыхания на сегодняшний день и важнейший способ восстановления жизненных функций организма человека в комплексе с другими мероприятиями – это искусственная вентиляция легких. Основное назначение данного метода – это выведение углекислоты и осуществление нормальной оксигенации артериальной крови. Главные задачи аппарата ИВЛ состоят в поддержании адекватного газообмена, а в некоторых случаях – облегчение пациенту непосильной работы по обеспечению собственного дыхания.
Показания для применения аппарата искусственной вентиляции легких считаются следующие:
• грубые или патологические нарушения ритмов дыхания;
• отсутствие нормального самостоятельного дыхания;
• клинические проявления гиперкапнии и гипоксии при неэффективности трахеостомии и консервативных мероприятий;
• проведение длительной операции;
• поддержание дыхания человека в бессознательном состоянии;
• повреждение легких, спинного и головного мозга при несчастных случаях;
• тахипноэ при более сорока дыханий в минуту (не связанной с физической нагрузкой, анемией, гипертермией).
При нарастании дыхательной недостаточности человека показания по применению аппарата ИВЛ должны определяться по газовому составу и по функциональному состоянию внешнего дыхания. Такая вентиляция легких оказывает большое влияние на гемодинамику, газообмен и механические свойства легких.
Адаптацию пациента с данным прибором не рекомендуется начинать с препаратов, которые вызывают депрессию дыхания, так как никакие способы контроля не могут надежно остановить ацидоз и тканевую гипоксию. Самым благополучным показателем в этом отношении является стабильная синхронизация дыхания пациента с респиратором, которая достигнута без медикаментозного подавления.
Перед началом мероприятий необходимо выяснить причину от чего возникло несинхронное дыхание и быстро устранить ее. Если сознание у больного сохранено, то можно скомандовать ему сделать вдох и выдох синхронно при работе автомата. С этой же целью используется временная ручная вентиляция, подключение триггерной системы, которая имеется в некоторых респираторах.
Если данные манипуляции не синхронизируют дыхание пациента с аппаратом ИВЛ, то переходят на искусственную вентиляцию с постоянно повышенным давлением, это быстро адаптирует его к респиратору. Применение данных устройств дает возможность увеличивать концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси и организовывать правильный газообмен.
НЕИНВАЗИВНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ ОСЛОЖНЕННОЙ ТОРАКАЛЬНОЙ ТРАВМОЙ | Марченков
3. Penuelas O., Frutos*Vivar F., Esteban A. Noninvasive positive-pressure ventilation in acute respiratory failure. Can.Med. Assoc. J. 2007; 177 (10): 1211–1218.
4. Girou E., Schortgen F., Delclaux C. et al. Association of noninvasive ventilation with nosocomial infections and survival in critically ill patients. J.A.M.A. 2000; 284: 2361–2367.
5. Ferrer M., Esquinas A., Arancibia F. et al. Noninvasive ventilation during persistent weaning failure. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003; 168: 70–76.
6. Heyland D.K., Cook D.J., Dodek P.M. Prevention of ventilator-associated pneumonia: current practice in Canadian intensive care units. J. Crit. Care 2002; 17: 161–167.
7. Wysocki M., Tric L., Wolff M.A. et al. Noninvasive pressure support ventilation in patients with acute respiratory failure.A randomized comparison with conventional therapy. Chest 1995; 107: 761–768.
8. Delclaux C., L′Her E., Alberti C. et al. Treatment of acute hypoxemic nonhypercapnic respiratory insufficiency with continuous positive airway pressure delivered by a face mask. J.A.M.A. 2000; 284: 2352–2360.
9. Schettino G., Altobelli N., Kacmarek R.M. Noninvasive positive-pressure ventilation in acute respiratory failure outside clinical trials: experience at the Massachusetts General Hospital. Crit. Care Med. 2008; 36 (2): 441–447.
11. Antonelli M., Conti G., Rocco M. et al. A comparison of noninvasive positive-pressure ventilation and conventional mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure. N. Engl. J. Med. 1998; 339: 429–435.
12. Confalonieri M., Potena A., Carbone G. et al. Acute respiratory failure in patients with severe community-acquired pneumonia. A prospective randomized evaluation of noninvasive ventilation. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999; 160:1585–1591.
13. Martin T.J., Hovis J.D., Constantino J.P et al. A randomized,prospective evaluation of noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000;161: 807–813.
14. Auriant I., Jallot A., Herve P. et al. Noninvasive ventilation reduces mortality in acute respiratory failure following lung resection. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001; 164:1231–1235.
15. Antonelli M., Conti G., Moro M. et al. Predictors of failure of noninvasive positive pressure ventilation in patients with acute hypoxemic respiratory failure: a multi-center study.Intens. Care Med. 2001; 27 (11): 1718–1728.
16. Gunduz M., Unlugenc H., Ozalevli M. et al. A comparative study of continuous positive airway pressure (CPAP) and intermittent positive pressure ventilation (IPPV) in patients with flail chest. Emerg. Med. J. 2005; 22: 325–329.
17. Hernandez G., Fernandez R., Lopez-Reina P. et al. Noninvasive ventilation reduces intubation in chest traumarelated hypoxemia: a randomized clinical trial. Chest 2010;137 (1): 74–80.
18. Schonhofer B., Kuhlen R., Neumann P. et al. Clinical practice guideline: Non-invasive mechanical ventilation as treatment of acute respiratory failure. Dtsch. Arzteblatt 2008;105 (24): 424–433.
19. Rana S., Jenad H., Gay P. et al. Failure of non-invasive ventilation in patients with acute lung injury: observationalcohort study. Crit. Care Med. 2006; 10: 147–152.
Ольга Светлицкая: Коронавирус и ИВЛ: как лечат самых тяжелых пациентов
На сегодня известно, что COVID-19 протекает у разных людей по разным сценариям. Одни могут и вовсе не заметить, что заразились, другие — перенести болезнь в легкой и среднетяжелой форме. К счастью, таких случаев большинство — более 80%. Но есть и тяжелые пациенты, требующие особого внимания медиков, те, которые нуждаются в кислородной поддержке. В каких случаях пациентов с дыхательной недостаточностью переводят на ИВЛ и как потом отлучают от аппарата, в интервью корреспонденту БЕЛТА рассказала доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии БелМАПО Ольга Светлицкая.
— На какие сутки обычно развивается коронавирусная пневмония, требующая серьезной медицинской помощи? Часто слышу, что поражение легких начинается еще до первых симптомов заболевания.
— Пневмония разной этиологии, в том числе ковидная, может развиться в любые сроки в пределах трех недель от момента инфицирования. Но в тех случаях, когда речь идет именно о ее тяжелом течении, чаще всего это пятый-восьмой день. Наиболее грозное осложнение пневмонии, ассоциированной с COVID-19, — острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) — развивается в течение семи дней от начала заболевания. Временной интервал в неделю от момента воздействия фактора до развития клинической картины — один из четких диагностических маркеров ОРДС.
Степень тяжести и распространенность воспалительного процесса в легких напрямую зависят от так называемой вирусной нагрузки, то есть количества вирусных частиц, которые попали в организм человека. Свою роль играют и состояние иммунной системы, генетические особенности, наличие сопутствующих заболеваний. Соответственно, чем больше вирусных частиц, слабее иммунитет, тем быстрее развивается и тяжелее протекает процесс. Хронические заболевания или какие-то генетические особенности, врожденные патологии тоже могут привести к более тяжелому течению COVID-19.
Действительно, поражение легких начинается еще до появления первых симптомов заболевания, но это вполне закономерно. Не будет клинических симптомов, если нет поражения. Я бы сформулировала эту мысль по-другому: главной особенностью COVID-19 является то, что имеющаяся у пациента клиническая картина часто не соответствует степени поражения легких. Этот феномен проявляется, например, неожиданными находками двусторонних пневмоний при случайно выполненных рентгенографии или компьютерной томографии легких. То есть человек чувствует себя хорошо, серьезных жалоб нет, а обратился в учреждение здравоохранения с каким-то другим заболеванием, ему выполнили КТ или рентген и нашли пневмонию. При этом характерных признаков воспаления (кашля, температуры, одышки) не было. Эта особенность коронавирусной инфекции и ставит ее в уникальное положение, когда приходится предпринимать комплекс шагов для своевременного выявления.
— В ситуации, если это случайно выявленная пневмония, она протекает легко или может перейти в тяжелую форму?
— Бывает, когда у человека поражены легкие, но он до какого-то момента этого не чувствует и ни на что не жалуется. Эта категория пациентов вызывает опасения, потому что в любой момент может наступить ухудшение. Поэтому все бригады скорой медицинской помощи, приемные покои больниц укомплектованы пульсоксиметрами для измерения содержания кислорода в крови — на сегодня это один из главных способов диагностики поражения легких при ковидной инфекции. Если сатурация 95-100%, значит, кровь достаточно насыщена кислородом. Показатель 94% и ниже свидетельствует о том, что кислород из альвеол не переходит в кровь и функция легких нарушена. Человеку выполняют КТ или рентген, чтобы оценить состояние его легких.
К слову, на многих смартфонах, фитнес-трекерах, умных часах есть функция пульсоксиметра. Например, в некоторых моделях смартфонов на задней панели рядом с камерой находится датчик сердечного ритма. К нему надо приложить палец и с помощью установленного приложения измерить уровень сатурации и частоту сердечных сокращений.
На самом деле возможности гаджетов ограничены, тем не менее они позволяют сориентироваться. Мы сравнивали результаты на одном из смартфонов с теми, которые показало реанимационное оборудование, — разница плюс-минус 1-2%. Пришли к выводу, что не стоит полностью полагаться на показания гаджетов, ведь измерение сатурации имеет критически важное значение для жизни, но их возможности вполне можно использовать. Если насыщение крови кислородом сильно снизилось, к тому же имеются повышенная температура и кашель, есть все основания обратиться к доктору.
— В каких случаях принимается решение о подключении пациента с COVID-19 к аппарату искусственной вентиляции легких? Речь идет о пограничных состояниях?
— Все зависит от того, насколько снижена сатурация. Если показатель упал ниже 95%, требуются как минимум поворот на живот, в так называемую прон-позицию, и кислородотерапия. Меньше 85% — из приемного покоя сразу забираем в реанимацию, человек чаще всего попадает на ИВЛ. Решение принимает врач-анестезиолог-реаниматолог. Благодаря переводу на аппаратную поддержку многим пациентам удается пережить жизнеугрожающее состояние. Если заблаговременно заметить негативные изменения в легких, можно обойтись кислородотерапией и лежанием на животе.
— Последние американские исследования показывают высокий уровень смертности среди пациентов с COVID-19, при лечении которых использовалась искусственная вентиляция легких. На ваш взгляд, ИВЛ — это последний шанс на спасение?
— В принципе некорректно сравнивать летальность среди тех пациентов, которые находились на аппарате искусственной вентиляции легких, и тех, которые обошлись без ИВЛ. Это две совершенно разные группы. В аппаратном дыхании нуждаются люди, которые по каким-то причинам не могут дышать самостоятельно, у них критически нарушен газообмен в легких: кислород не может перейти из легочной альвеолы в кровь, а углекислый газ, наоборот, из крови в альвеолу. Это угрожающая жизни ситуация, поэтому перевод на ИВЛ действительно в какой-то мере последний шанс на спасение.
Нужно понимать, что пациенты с пневмонией на ИВЛ — это априори тяжелые пациенты. Значительно отягощает течение заболевания и повышает риски неблагоприятного исхода развитие острого респираторного дистресс-синдрома как наиболее грозного осложнения COVID-19. Однако ОРДС на самом деле не является специфическим синдромом при COVID-ассоциированной пневмонии. Его может вызвать целый ряд хирургических и терапевтических патологий, в том числе пневмонии иного происхождения. Сам по себе перевод на ИВЛ не лечит ни ОРДС, ни пневмонию, но позволяет у критически тяжелого пациента смоделировать процесс дыхания, а в это время лечить основную патологию, тем самым дать время органам и системам восстановиться после шокового состояния.
Что касается SARS-COV-2, который вызывает COVID-19, на сегодня лекарственных средств с хорошей доказательной базой против этого вируса нет. Мы уповаем на ответ собственной иммунной системы человека. Аппаратная поддержка (по сути, искусственное жизнеобеспечение) дает время организму справиться с вирусной нагрузкой.
— Есть ли методы, позволяющие отсрочить перевод пациентов с коронавирусом на искусственную вентиляцию легких?
— ИВЛ — это крайняя степень респираторной поддержки. К счастью, среди пациентов с COVID-ассоциированной пневмонией не очень большой процент нуждающихся в искусственной вентиляции легких. Вовремя начатая подача увлажненной воздушной смеси с повышенным содержанием кислорода через носовые катетеры или с помощью лицевой маски позволяет очень большому количеству пациентов справиться с этим состоянием и поправиться просто на кислородотерапии.
Еще один метод, который мы активно используем в реанимационных отделениях, — это прон-позиция, когда пациентов укладывают на живот. Изменяются вентиляционно-перфузионные отношения в легких, в результате лучше вентилируются те их части, которые плохо снабжались кислородом в положении на спине. Это улучшает переход кислорода из альвеол в кровь, то есть оксигенацию. Два этих простых метода позволяют лечить достаточно большой процент людей с тяжелыми пневмониями.
На ИВЛ переводятся только те пациенты, у которых кислородотерапия с помощью носовых катетеров или лицевой маски и поворот на живот были неэффективны. Если эти меры не позволяют добиться улучшения оксигенации, мы принимаем решение о переводе на аппаратное дыхание, что позволяет моделировать функцию дыхания и увеличить процент кислорода в подаваемой смеси.
К слову, с помощью носовых катетеров мы можем увеличить содержание кислорода во вдыхаемом воздухе до 40%, с помощью лицевой маски немного больше — до 50-60%. Аппарат ИВЛ позволяет выставить любое содержание кислорода. Если у человека очень тяжелое повреждение легких, это может быть и 70%, и 80%, и даже больше. Человек будет получать столько кислорода, сколько ему необходимо.
— Пожалуй, только высококлассный специалист четко знает, когда человека нужно переводить на ИВЛ. Ведь промедление, как и спешка, может сыграть не в пользу человека.
— Действительно, это должны быть высококвалифицированные анестезиологи-реаниматологи со стажем. На самом деле есть ряд еще более тонких и информативных показателей, кроме сатурации. Например, в реанимационных отделениях мы берем артериальную кровь для проведения лабораторных исследований, анализируются ее кислотно-основное состояние и газовый состав. Если парциальное напряжение кислорода меньше определенного уровня, это является абсолютным основанием для перевода на искусственную вентиляцию легких.
Анализ газового состава артериальной крови — это практический рутинный навык анестезиолога-реаниматолога. Иначе специалист не смог бы подтвердить свою квалификацию по завершении интернатуры.
— А проводится ли обучение врачей в регионах? Ежедневно появляются новые знания по ведению коронавирусных пациентов, этот опыт важно донести до коллег.
— За каждым регионом закреплены консультанты, которые оказывают методологическую и практическую помощь, при необходимости могут выехать в конкретную больницу. Например, я закреплена за Гомельской областью. Кроме того, мы записываем видеолекции для докторов. Работы много, но она слаженная, врачи знают, что им делать.
Что касается перевода на ИВЛ, после 2009 года, когда была вспышка пневмоний, вызванных свиным гриппом, наша служба получила уникальный опыт. За эти годы мы очень далеко шагнули. В Беларуси накоплены знания и методики выхаживания пациентов с тяжелыми респираторными дистресс-синдромами, поэтому к этой пандемии мы были хорошо подготовлены. Аппаратов искусственной вентиляции легких у нас достаточно, есть квалифицированные кадры.
Другое дело, что мы столкнулись с некоторыми особенностями респираторного дистресс-синдрома при COVID-ассоциированной пневмонии. У 70-80% пациентов мы не видим той картины повреждения легких, которая была при гриппозном ОРДС. Нарушение оксигенации в большей степени связано не с самим повреждением легких, а с нарушением перфузии — текучести крови по легочным сосудам, поэтому пациентам с COVID-19 свойственны тромбозы.
По данным наших зарубежных коллег, и мы это видим тоже, частота тромбозов у пациентов с COVID-19, находившихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии, составляет порядка 30%. То есть у каждого третьего пациента с тяжелым течением COVID-19 имеют место какие-либо тромботические осложнения. Это могут быть тромбозы глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, острый коронарный синдром, инфаркты или ишемические инсульты. Еще одной особенностью коронавирусной инфекции является то, что при COVID-19 отмечается полиорганность повреждения. То есть страдают не только легкие, но и сердце, и почки, и нервная система. А в этом случае ИВЛ не поможет, нужно улучшать реологические свойства крови.
Мы подошли с другой стороны к лечению таких пациентов — жестко контролируем коагуляционные параметры крови и степень выраженности воспаления. На сегодня все пациенты с ковидной пневмонией обязательно получают препараты, разжижающие кровь. В целом это хорошо сказывается на течении заболевания, у таких пациентов меньше случаев ухудшения состояния.
— Многих ли пациентов удается отключить от ИВЛ и перевести в палату?
— Вопреки распространенному среди обывателей мнению, ИВЛ не приговор, отключить от аппарата удается достаточно много пациентов. Однако нужно понимать, что процесс отлучения может занимать до двух третей всего времени нахождения на искусственной вентиляции легких. Снять пациента с ИВЛ непросто, это искусство.
У человека, которого в критическом состоянии перевели на аппаратное дыхание, в течение нескольких дней развивается атрофия мышц. Особенно это касается пожилых людей, которым и так свойственна возрастная естественная потеря массы и силы мышц. Если пациент неделю находился на ИВЛ, заставить его мышцы снова работать становится очень сложно. Процесс отлучения пожилых от искусственной вентиляции легких занимает дни, недели. Обязательно приходит реабилитолог, делаем гимнастику и т.д.
— Читала, что человек на ИВЛ может контролировать свое состояние, а в тех случаях, когда чувствует, что может дышать сам, — попросить на время отключить его от аппарата. Такое возможно?
— Так отключают от аппарата после непродолжительной вентиляции, например, после операций, а в отношении респираторного дистресс-синдрома это маловероятно. Абсолютно все пациенты с пневмониями при переводе на искусственную вентиляцию легких находятся в медикаментозном сне (это не кома, а глубокий сон). Дело в том, что интубация трахеи — болезненная и неприятная процедура. При тяжелых пневмониях глубокий медикаментозный сон длится минимум 48 часов, чтобы организм смог адаптироваться. Человеку нужен полный покой, это позволяет его органам и тканям начать восстанавливаться.
Контролируют состояние пациента доктора. У нас не было такого прецедента, чтобы, как в фильме, человек проснулся, щелкнул пальцем и сказал, что будет дышать самостоятельно. Задача врача — заново научить его дышать. Это слаженная работа команды — и моя как врача-реаниматолога, и реабилитолога, и медсестры.
— Как проходит отлучение пациента от ИВЛ? Есть ли какие-либо техники тренировки дыхания?
— У нас сейчас очень хорошее респираторное оборудование, аппараты могут либо полностью дышать за пациента, либо поддерживать его собственное дыхание. Человека можно отключать от ИВЛ после того, как начинают уходить признаки заболевания, вызвавшего необходимость в аппаратной поддержке. Например, если у пациента с тяжелой пневмонией снизилась температура, улучшились анализы крови, у нас появляются основания утверждать, что он идет на поправку. Мы снижаем дозу лекарственных препаратов, которые вызывали медикаментозный сон, и начинаем будить — очень осторожно, чтобы человек не испугался.
По мере того, как человек просыпается, аппарат фиксирует попытки вдохов. Устанавливается такой режим вентиляции, который поддерживает самостоятельное дыхание человека, постепенно приучая его дышать заново. На ИВЛ пациент будет находиться еще несколько дней. Все это время мы будем с ним разговаривать, ждать того момента, когда он сможет задышать сам. До пандемии разрешали приходить родственникам. Это оказывало очень благотворный эффект: видя знакомое лицо, человек приободрялся, у него появлялось желание скорее поправиться. Сейчас пациентам, конечно, сложнее. Проснуться в реанимации — это уже стресс для любого. Сейчас же, приходя в себя, человек видит вокруг медицинский персонал в защитных костюмах, респираторах, щитках.
Процесс отлучения от аппарата постепенный. Как я отмечала, он может занимать от нескольких дней до нескольких недель в зависимости от возраста пациента, тяжести заболевания. Сначала мы тренируем дыхание с помощью аппарата, постепенно изменяя параметры. Условно говоря, здоровый человек делает 16 вдохов в минуту. Мы выставляем специальный режим вентиляции, чтобы аппарат дышал за пациента 12 раз, а остальные четыре вдоха он делал сам. Затем начинаем снижать аппаратную поддержку и в итоге выставляем режим спонтанного дыхания. И только тогда, когда у человека появляются силы, ставится вопрос о том, чтобы полностью снять его с ИВЛ.
— Нуждаются ли пациенты с COVID-19 после этого в длительной реабилитации?
— Все пациенты, которые проходят через критические состояния в реанимации, в том числе после пневмоний, нуждаются в длительной реабилитации. И легкие нужно восстановить, и оправиться от стресса. У нас ежегодно есть пациенты с тяжелыми пневмониями, дистресс-синдромами, система их реабилитации хорошо налажена.
— Может ли экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) стать альтернативой ИВЛ при лечении коронавирусных пациентов?
— ЭКМО широко применяется, в частности, в кардиохирургии. Что касается тяжелых форм ОРДС, экстракорпоральная мембранная оксигенация показана пациентам с тяжелыми его формами, когда кислород не проходит из альвеол в кровь, то есть при неэффективности поддержания газообмена с помощью ИВЛ. Однако эта процедура непростая, очень дорогая и требует специально подготовленного персонала. Ни в одной стране мира ЭКМО не является панацеей и не может служить полноценной альтернативой ИВЛ, потому что тяжесть состояния связана не только с респираторными нарушениями, но и тромбозами, тромбоэмболиями и диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови.
Метод может точечно использоваться в отдельных случаях при ряде условий. При COVID-19 ЭКМО на сегодня используется нечасто. С момента начала эпидемии пациентам с подтвержденным диагнозом во всем мире проведено более 800 таких процедур, в том числе свыше 200 в Европе. С учетом количества заболевших это очень маленький процент.
— По прогнозам экспертов, коронавирусом переболеет большая часть земного шара. К счастью, 80-85% перенесут заболевание бессимптомно или в легкой степени. Какие рекомендации можно дать населению, чтобы не допустить тяжелого течения болезни и, соответственно, не попасть на ИВЛ?
— Тяжесть и распространенность пневмонии и исход зависят от вирусной нагрузки, иммунитета и наличия хронических заболеваний. Первая задача — не попасть в категорию с потенциально тяжелым течением пневмонии. Каждый человек должен проанализировать, есть ли у него или членов его семьи факторы риска (возраст, наличие хронических заболеваний). Чаще тяжело болеют пациенты с сахарным диабетом, патологией почек, сердечно-сосудистой системы, иммунодефицитами, возрастные, люди с ожирением.
Избежать встречи с вирусом будет трудно. Сейчас многие эксперты действительно прогнозируют, что около 70% населения земного шара переболеют. Этот вирус имеет тенденцию встроиться в обычную сезонную заболеваемость, поэтому не встретим его сегодня или завтра, встретим через год. В любом случае нужно постараться снизить вирусную нагрузку с помощью тех рекомендаций, которые дает наша система здравоохранения. Это очень простые правила, которые можно соблюдать и при этом работать и жить активной жизнью.
Например, группе риска в общественных местах желательно носить маски. Здоровым людям, кто не входит в группу риска, это не обязательно. Вместе с тем призываю к ответственности: если вы чувствуете себя плохо, вам не здоровится, проявите уважение к обществу и тоже наденьте маску, чтобы не заразить тех, кто находится рядом с вами.
Если вы не равнодушны и заботитесь об экологии, пользуйтесь в быту многоразовыми масками. Сейчас их в магазинах полно, на любой вкус и цвет, и стоят недорого. Неприятно видеть кучи выброшенных масок, валяющихся на земле возле лечебных учреждений, магазинов, во дворах. Да и в океане уже плавают тонны масок.
Соблюдайте меры социального дистанцирования. Например, в магазинах перед кассами появились специальные разметки. Я радуюсь, когда в торговом центре слышу, что кто-то обращает внимание других на важность соблюдения дистанции. Это мелкая мера, но она позволяет снизить вероятность попадания вируса в организм. Конечно, нельзя забывать и о тщательном мытье рук. Чаще проветривайте помещения — это «вымывает» вирусы из воздуха.
Если человек имеет хронические заболевания, самое время начать соблюдать рекомендации врача, если вы этого еще не сделали. При наличии сердечно-сосудистых заболеваний следует четко придерживаться назначений врачей-кардиологов, в том числе принимать лекарственные препараты, при сахарном диабете — выполнять предписания эндокринологов.
Кроме того, важно высыпаться, правильно питаться. Даже встретившись с вирусом, у вас будут силы как можно легче перенести инфекцию. Белорусы, особенно люди до 40 лет, склонны к самостоятельному лечению, часто переносят болезни на ногах. Сегодня не та ситуация, чтобы с температурой, кашлем и другими симптомами заниматься самолечением. Позднее обращение за медпомощью — первый шаг к тяжелому течению инфекции. Чем дольше человек терпит гипоксию, недостаток кислорода в крови, не зная об этом, тем тяжелее будет протекать заболевание и тем тяжелее окажется повреждение всех органов. В связи с этим самый главный вывод — начните заботиться о себе.
БЕЛТА.-0-
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
Искусственная вентиляция легких используется в медучреждениях к больным, у которых наблюдается дыхательная недостаточной в тяжелой или хронической форме. Это значит, что пациент не способен самостоятельно пропускать через свои дыхательные пути кислород, а затем выдыхать обратно углекислый газ. Процедура производится при помощи аппаратов ИВЛ. Больной подключается к аппаратуре, если естественный процесс дыхания затруднен или сильно нарушен. Еще одно применение — это хирургическое вмешательство под общим наркозом.
Что такое ИВЛ и показания к его применению
Сама процедура направлена на то, чтобы в легкие больного поступала газообразная смесь, в которой содержится большое количество кислорода. Проводить ИВЛ можно механическим способом, обеспечивая пассивное дыхание. Для этого достаточно приобрести реанимационный мешок Амбу. Это наиболее примитивный из всех известных конструкций. Чаще всего для поддержания работы легких применяют автоматические аппарата ИВЛ. Они устанавливаются в больницах и поддерживают процесс нормального дыхания при помощи электроники. На нем есть возможность настройки различных параметров: объема, давления и времени. При помощи датчиков прибор способен контролировать подачу кислорода. Показаниями к применению ИВЛ может стать сильная или хроническая недостаточность кислорода. Обычно она провоцируется следующими заболеваниями:
ХОБЛ или обструктивная болезнь легких, протекающая в хронической форме;
муковисцидоз;
воспаление легких;
травмы в районе грудной клетки;
некорректная работа дыхательной системы в период после операции;
недостаток кислорода у спящего.
Сейчас к этому перечню добавился COVID-19. Основным направлением вируса является поражение легких, которое приводит к тому, что человеку становится тяжело дышать. Различают два основных вида вентиляции легких: инвазивный и неинвазивный.
Инвазивный способ вентиляции легких
При применении данного метода аппаратура ИВЛ производит вентилирование легких принудительно. Фактически прибор выполняет функции дыхания вместо больного. На практике это выглядит таким образом. В рот или нос вставляется эндотрахиальная трубка. Она должна доходить до непосредственно до трахеи, тогда можно говорить о полноценном дыхании. Если введение невозможно естественным путем, то проводится небольшое хирургическое вмешательство — трахеостомия. Она предполагает надрез на передней стенке трахеи. В этот просвет вводится трубка. Метод считается очень эффективным, но применяется только тогда, когда другие способы использовать невозможно. Показаниями к применению инвазивной ИВЛ может стать бессознательное состояние больного или попадание в дыхательные пути посторонних предметов. Медики всегда учитывают тот факт, что пациент с инвазивным ИВЛ не может самостоятельно говорить и есть. Кроме того, процедура интубации достаточно болезненная. Для комфортного состояния больного вводят в состояние медикаментозной комы. Делается это только в условиях стационара под присмотром специалистов. Метод считается достаточно рискованным и предполагает только привлечение врачей. В основном применение инвазивной ИВЛ возможно только в таких ситуациях:
неинвазивный метод неэффективен или больной испытывает непереносимость;
наблюдается сильное слюноотделение;
отсутствие дыхания, требуется немедленное его восстановление;
кома;
на лице присутствуют повреждения кожи.
Принцип работы основан на следующем. Эндотрахеальная трубка находится прямо в трахеи. Если ИВЛ краткосрочная, то доступ осуществляется непосредственно через нос или рот. При долгосрочной вентиляции надрез делается прямо на шее. По трубке в легкие поступает газообразная смесь. Вся система герметична, поэтому об оттоке воздуха не может быть и речи. Контроль за состоянием больного ведется при помощи мониторов. Они отображают:
объем воздуха;
показатели сатурации;
параметры сердечной деятельности.
Аппаратура для инвазивной вентиляции функционально заменяет человеку легкие. Но у нее есть ряд недостатков. Она требует постоянного контроля врачом и проверки работы всех клапанов. Снять систему без участия специалиста невозможно. Кроме трубки для полноценного дыхания потребуется еще большое количество дополнительных устройств.
Неинвазивный метод вентиляции легких
К аппаратам НИВЛ последние двадцать лет приковано особое внимание. В первую очередь потому, что могут одинаково легко использоваться и больнице, и в быту. Неинвазивную вентиляцию выполняют без хирургического вмешательства, используя различные режимы продувки легких. Производится она при помощи маски-респиратора. Данный метод предусматривает, что пациент может дышать самостоятельно, но для полноценного процесса требуется поддержка. Методика неинвазивной вентиляции легких позволяет избежать интубации или трахеостомии. Такой способ более удобен для пациента. Основные преимущества состоят в том, что:
сеанс можно начать в любой момент без особой подготовки, также легко все можно закончить;
пациент способен выполнять все необходимые ему функции: есть, пить, кашлять и говорить;
исключены осложнения и повреждения, которые может вызвать трубка;
прохождение воздуха через дыхательные пути позволяет придать ему нужные параметры естественным путем;
НИВЛ можно использовать даже на самых ранних стадиях болезни, это способствует быстрому улучшению состояния больного;
аппараты могут эффективно применять дома;
нет, так называемого процесса отвыкания.
Некоторые считают, что если пациент долго находится на ИВЛ, то он потом не сможет от него отказаться. Он будет бояться задохнуться, потому что до этого за него это делал аппарат. Но такое наблюдается только при инвазивном методе. При неинвазивной вентиляции человек продолжает самостоятельно дышать, а значит привычка не пропадает.
Показания к переводу на искусственную вентиляцию легких. Параметры КЩС. Режимы вентиляции
1. Презентация на тему: « Показания к переводу на ИВЛ. Параметры КЩС. Режимы вентиляции.»
АО « МУА» Кафедра: Анестезиологии и реаниматологии Подготовила : Қасымова А.С. 693 гр. Проверил: Астана 2016 г.
2. ИВЛ
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) – метод протезирования внешнего дыхания – доставки свежей газовой смеси в альвеолы и удаление использованной из лёгких. В настоящее время единственным эффективным способом ИВЛ является «ИВЛ методом вдувания». Разновидностью этого метода является осцилляторная вентиляция, используемая при высокочастотной ИВЛ (ВЧ ИВЛ). «ИВЛ методом вдувания» является нефизиологичной, так как при её проведении извращается биомеханика дыхания – экскурсия грудной клетки и диафрагмы вторична и является следствием раздувания лёгких, значительного повышения давления в них и плевральных полостях. Следствием нефизиологичности являются отрицательные эффекты ИВЛ на функционирование других органов и систем.
3. Показания к ИВЛ
Перевод на ИВЛ должен осуществляться в период субкомпенсации. Такой принцип соответствует интересам больного, позволяет предотвратить срыв компенсаторных механизмов спонтанного дыхания, обеспечивает лучшую оксигенацию и более эффективное лечение основного заболевания. В настоящее время ранний переход на ИВЛ оправдан еще и потому, что современные аппараты и режимы ИВЛ способны обеспечить более безопасную и эффективную вентиляцию, чем респираторы ранних поколении, а также позволяют минимизировать отрицательные эффекты ИВЛ. Клинические показания к ИВЛ • Апноэ или брадипноэ ( • Тахипноэ > 30 в минуту. • Гипоксическое нарушение или угнетение сознания. • Поверхностное дыхание, аускультативное распространение зон «немых легких» у пациентов с тяжелой рестриктивной или обструктивной патологией (например, астматический статус). • Избыточная работа дыхания, истощение (усталость) основных и вспомогательных дыхательных мышц. • Прогрессирующий цианоз и влажность кожных покровов. • Кома любого генеза с нарушением глотательного и кашлевого рефлекса. • Тяжелый шок, нестабильность гемодинамики. • Черепно-мозговая травма с признаками нарушения дыхания или сознания. • При тяжелой травме грудной клетки и легких. • Повторяющийся судорожный синдром, требующий введения миорелаксантов или больших доз седативных препаратов. • Прогрессирующая тахикардия гипоксического генеза. • Прогрессирующий альвеолярный отек легких. • Остановка эффективной сердечной деятельности.
5. Лабораторно-инструментальные показания к ИВЛ
• Прогрессирующая гипоксемия, рефрактерная к кислородотерапии. • РаО2 кислорода более 5 л/минуту). • SaО2 • РаСО2 > 55 мм рт.ст. (у больных ХОЗЛ > 65 мм рт.ст.). • ЖЕЛ
6. Принципы работы аппаратов ИВЛ
Сущность работы любого приспособления или аппарата для проведения ИВЛ заключается в том, что необходимо сделать вдох вдуть в лёгкие газовую смесь, и потом обеспечить выдох возможность удаления из лёгких этой смеси. Аппараты или режимы ИВЛ с контролем дыхательного объёма. Работая «по частоте», т.е. в рамках расчётного времени на вдох, аппарат рассчитывает с какой скоростью надо доставить заданный ДО в лёгкие пациента. — Аппараты или режимы ИВЛ с контролем давления на вдохе. Работая также «по частоте», т.е. в рамках расчётного времени на вдох, аппарат с определённой скоростью и до достижения установленного давления в дыхательных путях, нагнетает в лёгкие пациента ДО, измеряя его величину.
7. Варианты вентиляции, дыхательные контуры
При проведении ИВЛ возможны два варианта вентиляции: 1) с реверсией 2) без реверсии. Под реверсией понимают возврат отработанной-выдохнутой газовой смеси в дыхательный контур. К реверсивным дыхательным контурам относят закрытый, полузакрытый и маятниковый. Закрытый и полузакрытый дыхательные контуры используют при ИВЛ во время ингаляционной анестезии. На рисунке 1 приведена схема наркозного аппарата, позволяющего проводить ИВЛ по закрытому или полузакрытому дыхательному контуру. В зависимости от количества подаваемой через дозиметр свежей смеси дыхательные контуры разделяют на закрытый (низкопоточный) и полузакрытый. Границей, отделяющей закрытый контур от полузакрытого можно считать сумму газотока до 2 л/мин. О2, N2O, воздух – источники газов Д – дозиметр, И – испаритель, А — абсорбер 1 – мех или приставка для ИВЛ 2 – клапан разгерметизации 3 – клапан вдоха 4 – клапан выдоха 5 — пациент При полузакрытом контуре газоток свежей смеси составляет более 2 л/мин и сопоставим с минутной вентиляцией. При газотоке более 50% от МОД можно обойтись без абсорбера, так как достаточно интенсивное обновление газовой смеси предотвращает вероятность гиперкапнии. При газотоке, равном МОД дыхательный контур иногда называют «полуоткрытый с реверсией». К нереверсивным дыхательным контурам относят открытый и полуоткрытый. Одинаковым для них является то, что выдох осуществляется в атмосферу. Различием – при открытом дыхательном контуре вдох осуществляется чистым атмосферным воздухом, при полуоткрытом – газовой смесью. Примером может являться ИВЛ с помощью мешка Амбу. Нереверсивный клапан, присоединяемый к пациенту, позволяет выдыхать в атмосферу. Если в мешок набирается только атмосферный воздух, то это будет открытый контур. Если же через специальный штуцер подавать кислород, то пациент будет дышать воздушно-кислородной смесью и контур станет полуоткрытым.
10. Параметры вентиляции
К настоящему времени практически все авторы сходятся во мнении, что нормальная частота дыхания при ИВЛ должна составлять от 12 до 16 в минуту. Отклонения в ту или иную сторону допускается по определённым показаниям и под контролем газов крови. Таким образом, первостепенную роль всё же играет ДО. Дыхательный объем. Он должен быть достаточным для «промывки» мертвого пространства и удаления углекислого газа из альвеолярного воздуха. С учетом объема мертвого пространства и необходимой минутной вентиляции Radford и соавт. составили номограмму для определения оптимального дыхательного объема, обусловленного полом и массой тела пациента, частотой дыхания и температурой тела. Аналогична и номограмма Герцога-Энгстрема-Норландера. Более простой вариант – формула расчёта МОД Дарбиняна Т.М. (1976): MOД (л/мин) = масса_тела/10 кг + 1. Современный подход ещё проще: ДО(мл) = масса тела(кг) * 10 ДО исходя из должной массы тела: для мужчин ДО(мл) = (Рост(см) – 100) * 8; для женщин ДО(мл) = (Рост(см) – 110) * 8.
11. Контроль эффективности ИВЛ
Через 20-25 минут после начала ИВЛ делается первый анализ артериальной крови на предмет определения в ней напряжения кислорода (РаО2) и углекислоты (РаСО2). В норме показатель РаСО2 колеблется в пределах 35-45 ммНg. Если величина этого показателя меньше нижней границы нормы, это означает, что легкие вентилируются («проветриваются») больше, чем необходимо, что первоначальная ориентировочная величина МОД требует коррекции. В различных источниках литературы даются разные величины РаСО2 (от 30 до 10 мм Нg), при которых гипокапния приводит к функциональному сужению сосудов головного мозга с последующим развитием отёка мозга. Далее оценивается показатель РаО2. Его величина должна быть близкой к 90 ммН. Или же к нормальной величине конкретного больного. Наиболее практичной формулой, по которой можно определить индивидуальную норму РаО2больного является формула Н.Don (1985 г.): РаО2 = 100 — 0,3 * (возраст больного или больной) Если уровень РаСО2 ниже нормы, то в первую очередь следует уменьшить ДО (на 10%) и FiО2. Если уровень РаСО2 выше нормы, то следует увеличить ДО (на 10%) и (или) увеличить ЧД и уменьшить FiО2. После коррекции продолжают ИВЛ ещё в течение 10-15 минут. За это время опять наступает газовое динамическое равновесие в системе аппарат – больной, и затем делают повторный анализ крови и его оценку.
12. Показатели КОС
16. Основные режимы ИВЛ
В современной интенсивной терапии используются два основных режима вентиляции – «по объёму» — с контролем ДО, «по давлению» — с контролем заданного давления на вдохе, по достижении которого нагнетание газовой смеси в лёгкие прекращается.
17. Вентиляция с контролем по объёму
Синонимы – обозначения на разных вентиляторах: CMV (Controlled Mechanical Ventilation) – управляемая механическая вентиляция; IPPV (Intermittent Positive Pressure Ventilation) вентиляция под перемежающимся положительным давлением; А/С (Assist/Control) ассистируемая/контролируемая вентиляция; VCV (Volume Control Ventilation) — вентиляция с контролем по объему. Буква S, которая может стоять в скобках при аббревиатуре, обозначает возможность синхронизации с самостоятельным дыханием пациента. Основные параметры — Дыхательный объём – ДО – VT — Vi. Рассчитывается по должной массе тела (см.стр.38). — Частота дыхания – ЧД – f. Нормальная величина 12-16 в минуту. — Концентрация кислорода – FiO2. При вентиляции «здоровых» пациентов – 30-40%, у тяжёлых больных ИВЛ начинают с 100%, затем уменьшают до уровня, обеспечивающего достаточную оксигенацию артериальной крови. Дополнительные параметры: — Соотношение длительности вдоха и выдоха – I:E. Нормальное соотношение 1:2. Устанавливается непосредственно в настройках или изменяется путём подбора времени вдоха – Ti и времени «плато на вдохе» — Tinsp. Ограничение максимального давления в дыхательных путях – Pmax. Предохранят лёгкие пациента от баротравмы. В случае превышения установленной границы включается тревога и излишек газовой смеси стравливается в атмосферу. Обычно устанавливаемая величина Pmax – 30-40 см вод.ст. — Положительное давление в конце выдоха – ПДКВ – РЕЕР. Параметр вентиляции, который обычно используют у больных с рестриктивной диффузионной ОДН. «Физиологический» РЕЕР – 2-3 см вод.ст. не вредит всем больным и обычно создаётся самим аппаратом ИВЛ. Величина лечебного РЕЕР зависит от степени нарушения диффузионной способности и подбирается по газам крови – до нормализации напряжения кислорода в артериальной крови. Обычно используют 5-10, максимум 15 см вод.ст. Аппараты, способные осуществлять данный режим ИВЛ Любой современный аппарат, аппараты РО-5 и РО-6. Можно считать, что и частотные аппараты «Фаза», «Спирон» также осуществляют вентиляцию с контролем по объёму. Область применения вентиляции с контролем по объёму Обычно этот режим используют при проведении ИВЛ во время наркоза и при пробуждении пациентов, т.е. у пациентов со здоровыми лёгкими. С успехом можно использовать этот режим и у больных с обструктивными состояниями, особенно в период тяжёлой обструкции. При рестриктивной патологии лёгких данный режим может быть показан только при генерализованном и однородном поражении легочной паренхимы. «Фаза 5» «Спирон- 201»
20. Вентиляция с контролем по давлению
Обозначение — PCV (Pressure Control Ventilation) — вентиляция с управляемым давлением; BIPAP (Biphasic Positive Airway Pressure) -двухфазное положительное давление в дыхательных путях. Другие названия: PCV+, DuoPAP, SPAP, BiLevel. Основные параметры: — Инспираторное (пиковое) давление – Pinsp (Ppeak). В норме 12-15 см вод.ст. Подбирается так, чтобы величина ДО соответствовала расчётной по должной массе тела (см.стр.36). — Частота дыхания – ЧД – f. Нормальная величина 12-16 в минуту. — Концентрация кислорода – FiO2. При вентиляции «здоровых» пациентов – 30-40%, у тяжёлых больных ИВЛ начинают с 100%, затем уменьшают до уровня, обеспечивающего достаточную оксигенацию артериальной крови. Дополнительные параметры: — Соотношение длительности вдоха и выдоха – I:E. Нормальное соотношение 1:2. Устанавливается непосредственно в настройках или изменяется путём подбора времени вдоха – Ti. При использовании режима PCV у больных с тяжёлой рестриктивной патологией лёгких иногда используют соотношение 1:1,5 – 1:1. — Положительное давление в конце выдоха – ПДКВ – РЕЕР. Параметр вентиляции, который обычно используют у больных с рестриктивной диффузионной ОДН. «Физиологический» РЕЕР – 2-3 см вод.ст. не вредит всем больным и обычно создаётся самим аппаратом ИВЛ. Величина лечебного РЕЕР зависит от степени нарушения диффузионной способности и подбирается по газам крови – до нормализации напряжения кислорода в артериальной крови. Обычно используют 5-10, максимум 15 см вод.ст. Аппараты, способные осуществлять данный режим ИВЛ Любой современный аппарат. Область применения вентиляции с контролем по давлению Этот режим может использоваться при проведении ИВЛ во время наркоза и при пробуждении пациентов, т.е. у пациентов со здоровыми лёгкими. При рестриктивной патологии лёгких данный режим является основным и наиболее эффективным. ЧД устанавливают нормальное – 14-16 в мин.
22. Рекрутмент
Приём рекрутмента применяют у больных с признаками микроателектазирования, развившимся после гиповентиляции или на фоне интерстициального отёка лёгких. Так как этот приём считается достаточно жёстким и может привести к баротравме, необходимо быть уверенным в том, что паренхима лёгких не подвержена тяжёлой деструкции. Диагностическим критерием может служить рентгенография лёгких – наличие выраженных очаговых изменений будет противопоказанием для данного метода лечения. Суть приёма заключается в достаточно быстром раздувании спавшихся – ателектазированных альвеол путём ступенчатого повышения уровня инспираторного давления и РЕЕР.
23. Литература
1. Сатишур О.Е. Механическая вентиляция лёгких. М.: Мед.лит., -2006 г. 2. Белебезьев Г.И., Козяр В.В. Физиология и патофизиология искусственной вентиляции легких. Киев, -2003 г. 3. Бутылин Ю. П., Бутылин В. Ю., Бутылин Д. Ю. Интенсивная терапия неотложных состояний. Киев. 2003 г. 4. Вайман В.А., Аваков В.Е. Критические и неотложные состояния в медицине. 5. Гриппи М. А., Патофизиология легких. Санкт-Петербург. 2001 г. 6. Зильбер А. П., Этюды критической медицины, том II, Респираторная медицина. Петрозаводск. 1996 г. 7. Кассиль В. Л., Лескин Г. С, Выжигина М. А., Респираторная поддержка. Москва «Медицина». 1997 г. 8. Малышева В. Д., Интенсивная терапия. Москва «Медицина». 2003 г. 9. Шурыгин И. А., Мониторинг дыхания в анестезиологии и интенсивной терапии. Санкт-Петербург. 2003 г.
ВЗГЛЯД / Почему при коронавирусе так необходим аппарат ИВЛ? :: Вопрос дня
Потому что большая часть тяжелых и смертельных случаев заболевания сопровождается или вызвана пневмонией, при которой затрудняется попадание кислорода в организм. Без него иммунная система начинает сбоить, кровяное давление падает, возникает сепсис – органы отказывают, и человек умирает. А аппарат ИВЛ, восстановив кислородный баланс, дает врачам время на лечение.
Если посмотреть руководство Всемирной организации здравоохранения для медицинских организаций по уходу за инфицированными коронавирусом, то там во второй части жирным шрифтом написано: «Везде, где только доступно и где персонал обучен, следует на ранней стадии начинать лечение пациентов с учащенным дыханием или гипоксемией (пониженным кислородом в крови) с помощью аппаратов искусственной вентиляции легких».
Чтобы понять, почему так, следует еще раз разобраться с симптомами инфекции и течением болезни. Для начала стоит напомнить, что вирус не приводит к тяжелым последствиям у 80% зараженных им. То есть максимум, что возникает у 8 из 10 заболевших – температура и сухой кашель, не более того. Но вот у 20% оставшихся все может быть сложнее.
Как вирус поражает тело
Допустим, вы подхватили коронавирус, он называется SARS-CoV-2. Неважно как – через рукопожатие, взявшись за поручень в метро или поцеловавшись с кем-то. На тот момент он еще не в вашем организме – вы занесете его туда, скорее всего, сами, протерев глаза, коснувшись носа или рта.
Попав внутрь, вирус вызывает инфекцию (ее назвали COVID-19). Поскольку в нашем случае это коронавирус, он, как и все его собратья, является респираторным, то есть поражает прежде всего легкие, дыхательные пути и горло. Через них он заражает все большее число клеток организма. Инфекция проявляется на пятый-шестой день – это срок инкубационного периода. Даже самый здоровый организм может не выдержать, иммунная система, заметившая «вредителя», в любом случае начнет реагировать. Прежде всего температурой и кашлем. Газета ВЗГЛЯД уже писала об основных симптомах, выявленных ВОЗ. Там также присутствуют мышечные боли и одышка, например. Но все эти симптомы лишь первичные и лечатся постельным режимом, большим количеством жидкости и жаропонижающими. Медицинское вмешательство здесь не требуется. Собственно, поэтому российские врачи и не рекомендуют всем пациентам самолично бежать в больницы – достаточно вызвать доктора на дом. Такой режим держится около недели – обычно за это время организм способен перебороть вирус.
Если этого не происходит – пациент, к сожалению, переходит в число оставшихся 20% с тяжелыми симптомами. Это значит, что по каким-то причинам его иммунная система не смогла справиться с инфекцией. Вирус достигает нижних дыхательных путей и провоцирует воспаление легких, пневмонию. На первый взгляд обычную, называемую вирусно-бактериальной. Но в случае с новым коронавирусом и она не так проста.
При рядовой бактериальной пневмонии воздушные мешочки, альвеолы, из которых состоят легкие, частично заполняются жидкостью и гноем – соответственно, это ограничивает поступление кислорода сначала в них, а как следствие – и в кровь. Все это обычно без проблем лечится антибиотиками. Только вот с новым коронавирусом все не совсем так – жидкостью заполняется пространство между альвеолами, поэтому поражение легких сложнее определить на КТ или рентгене. При этом у человека стремительно развивается дыхательная недостаточность. Если врачи распознали болезнь на этом этапе, то еще могут помочь рядовые для таких ситуаций эпинефрин и альбутерол, стандартные препараты при лечении пневмонии. В США, кстати, врачи уже отмечают их нехватку в больницах. Этот этап длится около пяти дней, примерно с девятого до 14-го дня с момента заражения, и очень важно не дать инфекции развиться именно в этот период. Потому что дальше может быть сильно хуже.
Дело в том, что SARS-CoV-2, заражая клетки легких, оставляет на их поверхности антигены – враждебную мишень для последующей атаки иммунной системы. Таким образом, он может ее «обмануть» и заставить вредить организму – в случае чрезмерного иммунного ответа система вырабатывает различные лимфоциты, нейтрофилы и прочие клетки, просто уничтожающие зараженные участки подчистую. В результате легкие еще больше попадают под удар. И тогда возникает ОРДС – и человек переходит в последнюю категорию из 6% зараженных с «критическими» симптомами.
ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром, который чреват летальным исходом. Если упрощать – это следующая, куда более тяжелая стадия пневмонии. При возникновении ОРДС капиллярные стенки в легких истончаются и становятся проницаемыми – а это значит, что все легкие заполняются жидкостью и полностью утрачивают способность доставлять кислород в кровь.
Параллельно может возникнуть сепсис – по сути, системное воспаление внутренних органов, возникающее как раз из-за чрезмерного иммунного ответа организма. Он может сопровождаться резким снижением артериального давления, падением уровня кровоснабжения отдельных органов. Органы не получают достаточно крови для выполнения своих функций, и человек умирает. В случае с ОРДС это происходит от недостатка кислорода.
Искусственная вентиляция легких
Как правило, аппараты ИВЛ, о достаточном наличии или нехватке которых сейчас вовсю отчитываются власти различных стран, при лечении пневмонии не используют. И даже при острой пневмонии показания к применению ИВЛ бывают примерно в 6% случаев. Исключительность COVID-19 заключается как раз в его природе – действия антигенов и ускоренный процесс заполнения легких жидкостью ведут к быстрому возникновению дыхательной недостаточности. То есть сначала человек чувствует одышку, затем у него возникает пневмония, затем – ОРДС и сепсис. Весь процесс довольно быстрый – он может занять около двух недель с момента заражения.
ВОЗ рекомендует применять аппараты ИВЛ уже с того момента, когда заболевание диагностировали в тяжелой стадии. Одышка, которая проявляется у 18% инфицированных, сюда тоже относится. Среди других показаний – частота дыхания менее 30 раз в минуту и уровень инфильтратов в легких более 50%. Прежде всего речь о неинвазивных аппаратах (NIV) – когда «трубку» в трахею человеку не вводят, ограничиваясь обычной накладной маской. Если же есть риск развития ОРДС либо даже при обычной пневмонии NIV не помогает, тогда уже используют трубку – процедура называется интубацией трахеи.
При этом ИВЛ, в любом своем виде, тоже не панацея. Иногда остановить развитие ОРДС и сепсиса не помогает и эта процедура. К примеру, во многих случаях смертей от COVID-19 заболевшие, даже находившиеся в группе риска по возрасту (старше 60-ти), поначалу выглядели достаточно здоровыми и никаких симптомов не проявляли. Виной всему оказались хронические заболевания – часть скончавшихся была заядлыми курильщиками с ослабленными легкими, еще часть – «сердечниками», у кого-то был диабет. Больше всего, по статистике ВОЗ, опасаться стоит пожилым людям с неполадками в сердечно-сосудистой системе.
Там, где становится бессилен даже аппарат искусственной вентиляции легких, обычно врачи пытаются обогатить кровь кислородом напрямую, в нескольких местах подключив к венам и артериям человека так называемый прибор для экстракорпоральной оксигенации (ЭКМО). Он создает в организме искусственную циркуляцию крови, насыщая ее кислородом и удаляя углекислый газ. Но и здесь спасти удается не всех – около 30% пациентов умирают.
В целом же летальность китайского коронавируса по-прежнему не столь велика – около 4%. И, как показывает опыт Японии, сумевшей защититься без особых запретов, нация может успешно бороться с вирусом, просто соблюдая простые правила гигиены – надевая медицинскую маску, моя руки и не чихая друг на друга.
Смотрите ещё больше видео на YouTube-канале ВЗГЛЯД
Общие показания к ИВЛ и техника искусственной вентиляции легких
Искусственная вентиляция легких проводится в случае, когда у пациента нет возможности дышать самостоятельно. Ее можно разделить на ручную и аппаратную, и если с первым видом справится даже человек, не имеющий отношения к медицине, то для второго необходимо обладать знаниями о медицинском оборудовании.
Что это такое?
ИВЛ – это вдувание воздуха в легкие пациента искусственным путем. Таким образом обеспечивается газообмен между окружающей средой и альвеолами. Процедура используется в рамках реанимационных мероприятий в случае нарушения работы дыхательной системы, а также в качестве защиты организма от кислородного голодания.
Дефицит кислорода у больного возникает в случае патологий, которые носят спонтанный характер или операций, когда при анестезии кислород не может поступать в организм должным образом.
ИВЛ делится на аппаратную и прямую формы. В первом случае используется специальная газовая смесь, которая доставляется в легкие посредством аппарата искусственной вентиляции. Прямая вентиляция подразумевает сжимание и разжимание органа, при которых обеспечиваются пассивные вдохи и выдохи.
Разновидности
Существует два вида проведения процедуры:
Механический способ. Данный способ подразумевает вдувание воздуха в рот больного. Для этого пациента нужно положить на ровную поверхность и запрокинуть его голову назад. Необходимо встать рядом с больным и, зажав его нос пальцами, активно вдувать воздух через рот. Параллельно с этим нужно проводить непрямой массаж сердца, таким образом, человек начинает вдыхать воздух за счет эластичности тканей грудной клетки и легких. Процедура проводится в момент критического состояния больного, когда нет времени ждать приезда скорой помощи.
Аппаратная ИВЛ. Данная методика проводится только в отделении интенсивной терапии оздоровительного учреждения. Аппарат, состоящий из специального респиратора и интубационной трубки, подключается к больному с нарушением дыхательной функции, которое является одним из основных показаний к ИВЛ. Для взрослых и детей применяются различные устройства искусственной вентиляции легких, которые отличаются друг от друга параметрами характеристик устройства. Аппаратная вентиляция всегда проводится в высокочастотном режиме, то есть за одну минуту может осуществляться 60 циклов, что позволяет понизить давление в органах дыхания, уменьшить объем легких и улучшить приток крови к ним.
Возможные показания
Показания к ИВЛ можно разделить на абсолютные и относительные:
К абсолютным показаниям относятся те, при которых искусственная вентиляция легких является единственным вариантом спасения жизни пациента. Абсолютные показания к ИВЛ – это апноэ на протяжении длительного времени, гиповентиляция, критические ритмы дыхания. Апноэ может быть вызвано использование миорелаксантов, применяемых при наркозе, а также лечении столбняка и эпилепсии или какой-либо тяжелой патологией: черепно-мозговой травме, опухоли или отеке головного мозга, анафилактическом шоке, асфиксии, утоплении, дефиците поступления крови и кислорода в мозг, ударе током. Чрезмерно повышенные или, наоборот, низкие ритмы дыхания могут возникать по следующим причинам: отек, опухоль и другие травмы и заболевания головного мозга и легких, агония, интоксикация организма, механическое повреждение грудной клетки, пневмония и патологии бронхов, протекающие в тяжелой форме. Основаниями для абсолютных показаний к ИВЛ являются клинические данные общего состояния здоровья больного.
К относительным показаниям относится нарастающее ухудшение состояния больного, не требующее при этом незамедлительного подключения его к аппарату искусственной вентиляции легких. В данном случае ИВЛ может являться одним из методов лечения, применяемых в интенсивной терапии. Основаниями для относительных показаний, при которых необходимо применение искусственной вентиляции легких, являются данные анализов, полученных при клинических и лабораторных обследованиях больного. Клиническими рекомендациями к показаниям к ИВЛ являются: острая дыхательная недостаточность, возникающая вследствие нарушений в работе центральной нервной системы, ярко выраженная тахикардия или брадикардия, гипертония или гипотония, отравление организма медикаментами или химическими веществами, реабилитация после операции. Относительные показания к ИВЛ при дыхательной недостаточности в большинстве случаев переходят в абсолютные. Поэтому не стоит медлить при их появлении, и лучше применять в отношении больного один из методов искусственной вентиляции легких.
Проведение в послеоперационный период
Интубационную трубку вставляют больному сразу после операции еще в операционной или в отделении интенсивной терапии. Основными задачами и показаниями к переводу на ИВЛ являются:
Восстановление психических функций, нормализация состояния в период бодрствования и сна.
Питание через трубку с целью восстановить нормальное сокращение кишечника и снижения нарушений в работе органов желудочно-кишечного тракта.
Предотвращение развития тромбообразования.
Сведение к минимуму риска развития осложнений инфекционного характера за счет исключения откашливания мокроты и секрета из легких.
Снижение негативного действия анестетиков, которые на протяжении длительного периода времени воздействуют на организм.
ИВЛ после инсульта
Во время и после инсульта искусственная вентиляция легких применяется в качестве реабилитации. Показаниями к проведению ИВЛ во время инсульта являются:
коматозное состояние больного;
внутренне кровотечение;
нарушение дыхательной функции;
поражение болезнью легких.
При ишемическом и геморрагическом инсульте дыхание больного затрудняется. С помощью аппарата искусственной вентиляции легких клетки насыщаются кислородом, постепенно восстанавливая функции головного мозга.
При инсульте искусственная вентиляция легких должна проводиться не более 14 дней. Считается, что этого срока достаточно, для того чтобы снизить отек головного мозга и остановить острый период заболевания.
ИВЛ при пневмонии
При воспалении легких, протекающем в острой и тяжелой форме, у больного может развиться кислородная недостаточность, что требует подключение его к искусственной вентиляции легких.
При пневмонии основными показаниями к ИВЛ являются:
Неравномерное дыхание – больше 35-40 раз в минуту.
Гипертония и гипотония в критической точке.
Обмороки и нарушения психики.
Для того чтобы снизить риск развития летального исхода и повысить эффективность процедуры, искусственная вентиляция легких проводится на ранней стадии заболевания и длится на протяжении 10 дней или двух недель. Иногда через несколько часов после помещения трубки необходимо сделать больному трахеостомию.
Методы проведения
Искусственная вентиляция легких может проводиться тремя способами. Показания к ИВЛ и методы ее проведения индивидуальны для каждого пациента:
Объемная. При данном виде ИВЛ частота дыхания пациента составляет 80-100 циклов в минуту.
Осцилляционная. При этой методике чередуются прерывный и непрерывный потоки, частоты дыхания составляет от 600 циклов в минуту.
Струйная. Самый распространенный способ искусственной вентиляции легких, при 300 циклах в минуту вводится чистый кислород или особая дыхательная смесь.
Возможные проблемы
После подключения аппарата искусственной вентиляции легких, могут возникать некоторые проблемы, основными из которых являются:
Десинхронизация с респиратором. Возникает по следующим причинам: кашель, спазм бронхов, задержка дыхания, неправильно установленный аппарат.
Борьба человека с аппаратом. Для исправления ситуации необходимо устранить гипоксию, заново установить аппарат и проверить параметры устройства.
Повышенное давление в дыхательных путях. Причинами могут стать отек легких, бронхозпазм, гипоксия, попадание воздуха при поврежденной трубке аппарата.
Последствия и осложнения
Применение ИВЛ может привести к следующим негативным последствиям и осложнением у пациента: отек легких, нарушение психики, кровотечение, свищи, пролежни слизистой оболочки бронхов, снижение давления, остановка сердца.
Независимо от того, что при искусственной вентиляции легких возможны негативные последствия, ее своевременное проведение помогает спасти жизнь больного в критической ситуации, и обеспечивает адекватное обезболивание при проведении оперативного вмешательства. Поэтому говорить о возможных последствиях иногда просто не имеет смысла.
Внутрисосудистая литотрипсия может предложить решение для кальцинированных коронарных поражений
За последнее десятилетие произошли значительные изменения в методиках и технологиях, облегчающих лечение сложной ишемической болезни сердца (ИБС). Они были разработаны из-за растущего бремени сложной ИБС, с которой сталкиваются интервенционные кардиологи в результате старения населения, которое имеет большее бремя сопутствующих заболеваний. Тем не менее, чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) кальцинированных поражений продолжает оставаться одним из самых сложных вмешательств, оптимальное средство для которого остается неясным.Ожидается, что бремя кальцинированной ИБС увеличится в течение следующих десятилетий из-за увеличения продолжительности жизни пациентов, поэтому эффективное лечение этих поражений жизненно важно.
Кальцинированные поражения связаны с неудачей процедуры и создают множество проблем, включая доставку устройства, повреждение полимера с лекарственным покрытием, а также нарушение расширения и наложения стента, все это связано с неблагоприятным влиянием на результаты ЧКВ. Для минимизации кальцинированной ИБС перед ЧКВ необходима соответствующая подготовка поражения.Традиционно это делалось с помощью разрезания / надрезания баллонов, баллонов высокого давления и коронарной атерэктомии (ротационной и орбитальной). Однако использование этих методов ограничено из-за риска осложнений, степени технической сложности, опыта оператора или отсутствия достаточных доказательств. Кроме того, они не могут быть эффективны для всех кальцифицированных поражений, например, они имеют ограниченную эффективность при лечении эксцентрических, толстых или глубоких кальцификатов. В этих поражениях оценка / разрезание и баллонная ангиопластика высокого давления ограничены в своей способности изменять кальцинированные поражения.В частности, баллонная дилатация эксцентрического кальция приводит к смещению расширения в сторону некальцинированного сегмента артерии. При толстом, глубоком или концентрическом кальцификации он не может проявить необходимую силу для высвобождения эластичности сосудов. Ротационная атерэктомия эффективна для выборочной абляции поверхностного кальция с ограниченным воздействием на глубокий или толстый кальций, что приводит к ограниченному расширению сосудов. Более того, из-за механического действия каждого устройства это может быть связано с серьезными осложнениями, включая феномен медленного / отсутствия потока, чрезмерное расслоение сосуда или перфорацию.
Ударно-волновая внутрисосудистая литотрипсия (ИВЛ) — это новое устройство, которое можно использовать у пациентов с кальцифицированными поражениями. В мае 2017 года технология получила европейский знак CE для коронарных артерий. В настоящее время он получил одобрение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) только для калиброванных периферических артерий, которое было получено в июне 2017 года. Это инновационный подход к лечению кальцинированных поражений, который может позволить интервенционному кардиологу лечить даже самые сложные кальцинированные поражения без серьезные осложнения, возникающие при использовании традиционных устройств.Ниже приводится краткое описание технологии, лежащей в основе ИВЛ, данных клинических испытаний, ее технической методологии, нашего реального опыта и ее потенциальной роли в будущем.
Посмотрите ВИДЕО «Как баллон для литопластики разрушает кальцинированный налет в артериях с помощью ультразвука».
Посмотрите ВИДЕО интервью «Разрушение кальцинированных образований без травмы сосудов».
Технологии, лежащие в основе внутрисосудистой литотрипсии Ударно-волновая ИВЛ — это новое устройство, которое доставляет локализованные пульсирующие волны звукового давления, изменяя кальцинированные поражения безопасным и воспроизводимым образом.Механизм использует электрогидравлическую литотрипсию для создания высокоскоростных волн звукового давления, которые проходят через мягкие ткани и выборочно разрушают кальций. Принятая концепция аналогична урологической экстракорпоральной литотрипсии, но ИВЛ отличается выражением очагового эффекта со сверхвысокой энергией. ИВЛ разработана специально для сосудов с технологией производства несфокусированной энергии, которая создает локальный эффект только внутри сосуда.
Клинические данные ударно-волновой литопластики Исследование Disrupt Coronary Artery Disease (Disrupt-CAD) — это проспективное многоцентровое исследование с участием одной руки, в котором участвовали 60 пациентов с сильно кальцинированными поражениями, получавших лечение ударно-волновой коронарной ИВЛ.Основными критериями включения поражений были сильно кальцинированные очаги нативной коронарной артерии со стенозом диаметра ≥50% и длиной> 32 мм. Первичной конечной точкой эффективности был клинический успех, определяемый как стеноз остаточного диаметра <50% после стентирования без серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в больнице (MACE: совокупность сердечной смерти, инфаркта миокарда или реваскуляризации целевого сосуда). Первичной конечной точкой безопасности было отсутствие MACE в течение 30 дней наблюдения.
Исследование продемонстрировало убедительные результаты в области безопасности и производительности. Ударно-волновая ИВЛ была высокоэффективной в облегчении установки стентов и уменьшении рестеноза. Установка стента была выполнена у 100% пациентов со снижением остаточного стеноза до менее чем 50% у всех пациентов, несмотря на то, что более 90% пациентов имели сильно кальцинированные поражения. Не было серьезных внутрипроцедурных осложнений, включая перфорацию, эмболизацию, медленный поток или отсутствие повторного кровотока и низкий уровень MACE до 6 месяцев (8.5 процентов). Также было достигнуто стабильное воспроизводимое увеличение просвета. Показатель клинического успеха был достигнут у 57 (95 процентов) пациентов, ограничиваясь только 3 (5 процентами) бессимптомным ИМ без зубца Q. Введение катетера ИВЛ и лечение целевого поражения были успешными у 59 (98,3%) пациентов. Первичная конечная точка безопасности 30-дневных показателей MACE была достигнута. В течение этого периода не было случаев смерти от сердечных заболеваний, инфарктов с зубцом Q или реваскуляризации сосудов-мишеней.
Техническая методология Shockwave IVL Система Shockwave IVL состоит из катетера, в котором размещены излучатели, и заключенного в интегрированный баллон для ангиопластики, установленный на системе быстрого обмена, генератора ударных волн и соединительного кабеля.Баллон должен быть хорошо подготовлен и наполнен физиологическим раствором и контрастным раствором без содержания воздуха, а размер выбирается в соответствии с диаметром проксимального и дистального эталонных сосудов. После продвижения катетера ИВЛ к целевому поражению, руководствуясь рентгеноконтрастными маркерами на катетере, баллон надувается при 4 атм до контакта со стенкой сосуда, что способствует оптимальной доставке энергии. При нажатии кнопки на кабеле, соединяющем катетер, активируется цикл литотрипсии, который повторяется один раз в секунду в течение десяти секунд.После каждого цикла баллон надувается до 6 атм, что сжимает расколотый кальций. Цикл повторяется по мере необходимости до тех пор, пока не будет достигнуто желаемое расширение поражения, а максимальный повторяемый цикл с тем же катетером составляет 8 циклов.
Реальный случай, проведенный в Милане: сильно кальцинированное поражение, обработанное ударно-волновой IVL Вот типичный случай использования этой технологии. У 73-летнего джентльмена, в анамнезе которого были гипертония, дислипидемия и атеросклероз сонной артерии, наблюдались типичные стабильные симптомы стенокардии.Коронарная ангиография показала тяжелый стеноз левой передней нисходящей артерии (LAD) и левой главной коронарной артерии (LMCA) (рис. 1A-C). После интубации с помощью направляющего катетера XB 3.5 поражение было зафиксировано с помощью универсального коронарного проводника BMW. Поражения были предварительно расширены с помощью несоответствующего баллона 1,5 и 2 мм, последующая оптическая когерентная томография (ОКТ) выявила серьезную концентрическую кальцификацию LAD и LMCA (рис. 2A-C). Ввиду сильной кальцификации поражения дополнительно предварительно расширили с помощью баллона Shockwave 3 мм в LAD и Shockwave 3.Баллон 5 мм в LMS (рис. 1A’-C ’), в соответствии с диаметром сосуда на ОКТ. Ударная волна ИВЛ вызвала трещину в толстом слое кальция (рис. 2A’-C ’). Впоследствии мы имплантировали 3 перекрывающихся стента с лекарственным покрытием (DES) от LAD до LMCA (2,75 x 24 мм, 3 x 24 мм, 3,5 x 33 мм). После имплантации DES мы выполнили пост-дилатацию проксимального стента и его перекрытие с помощью несоответствующего баллона 3,5 мм (28 атм). Остаточную дистальную болезнь ПМЖВ лечили с помощью баллона с лекарственным покрытием (2,5 х 30 мм). Был получен превосходный окончательный ангиографический результат (Рисунки 1a-c) и изображения ОКТ (Рисунок 2a-c), демонстрирующие хорошо расширенный и наложенный DES.
Будущие перспективы межсосудистой литотрипсии Ударно-волновая внутрисосудистая литотрипсия — это инновационный подход к лечению сильно кальцинированных поражений с помощью ЧКВ. Наш первоначальный клинический опыт использования ИВЛ для подготовки поражений у реальных пациентов с сильно кальцинированными поражениями был многообещающим и привел к отличным окончательным ангиографическим и ОКТ-результатам. Более того, ОКТ-визуализация продемонстрировала, что ИВЛ была эффективной в устранении толстой (более 180 градусов) кальциевой нагрузки.
ИВЛ
может стать постоянным элементом лабораторий катетеризации сердца по всему миру, особенно среди стареющего населения, у которого наблюдается прогрессирующая распространенность кальцинированных поражений. Устройство второго поколения с улучшенным профилем пересечения и возможностью доставки будет доступно в 2018 году. Кроме того, его простота использования (доставка баллона к поражению по любому 0,014-дюймовому проводнику), короткая кривая обучения и меньшее количество процедурных осложнений могут способствовать быстрому освоению.Однако это зависит от дальнейших исследований, демонстрирующих результаты у пациентов, включая сравнения с существующими технологиями.
Примечание редактора: Примечание редактора: Азим Латиб, доктор медицины, является старшим интервенционным кардиологом в отделении интервенционной кардиологии больницы Сан-Рафаэле и EMO-GVM Centro Cuore Columbus в Милане, Италия. Его интересы и опыт связаны с комплексными коронарными вмешательствами, структурными заболеваниями сердца и инновациями в новых устройствах. Он также является членом редколлегии журнала DAIC.
Латиб также написал статью «Транскатетерная аннулопластика для восстановления по сравнению с заменой при функциональной митральной регургитации».
Коронарная литотрипсия: новый подход к внутрикоронарной кальцификации с «растрескивающими» результатами?
Эта статья доступна как упражнение CPD по обучению BJC
Коронарная литотрипсия — это новый подход к чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ). Он основан на хорошо зарекомендовавшей себя технологии, восходящей к 1980 году, когда литотрипсия была впервые использована для лечения почечных камней.Его применение в сердечно-сосудистой медицине является более поздней разработкой, которая включает использование баллона для литотрипсии низкого давления для доставки несфокусированных акустических пульсовых волн с распределением механической энергии по окружности. Это вызывает разрушение кальцификации в окружающей сосудистой сети, что способствует оптимальному развертыванию стента.
Целью данной статьи является обзор недавнего клинического опыта и опубликованных данных относительно внутрисосудистой литотрипсии (ИВЛ). Все соответствующие статьи были идентифицированы через PubMed с использованием ключевых слов, включая «внутрисосудистая литотрипсия», «ударная волна» и «коронарный».Все исследования, которые содержали опубликованные наборы данных по ИВЛ с числом пациентов> 50, были включены в обзор. Найдено 116 результатов. После обзора всех публикаций, статьи были сведены в таблицы, и 17 были признаны релевантными, включая только четыре клинических исследования.
В этом обзоре мы обнаружили, что интракоронарная литотрипсия сильно кальцинированных артерий, по-видимому, является безопасным, эффективным и простым в использовании методом решения технически сложной ситуации и сценария высокого риска.Похоже, что он несет низкий риск, использует низкое давление и оказывает влияние как на поверхностный, так и на глубокий внутрисосудистый кальций. Дальнейшие проспективные данные с долгосрочным наблюдением потребуются для изучения как использования ИВЛ не по назначению (например, дилатация после стента), так и долгосрочной проходимости этих сосудов.
Объявление
Только для медицинских работников
Введение
Развитие современного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) с миниатюризацией технологии, улучшенной доставкой устройств и дополнительными устройствами, доступными для облегчения завершения сложных случаев, открыло двери лаборатории катетеризации как для пожилых пациентов со сложной коронарной анатомией, так и для как пациенты с множественными сопутствующими заболеваниями, которые в противном случае исторически могли бы считаться непригодными для коронарного вмешательства.Как прямой результат этого, кардиологи все чаще лечат сильно кальцинированные, сильно закупоренные и хронически закупоренные коронарные сосуды. 1 Сильно кальцинированные сосуды значительно труднее лечить, поскольку кальцификация препятствует пересечению проволоки, отслаивает лекарства и полимеры от стентов, изменяет кинетику элюирования и доставку лекарств, а также препятствует доставке стента. 2 Риск расслоения и увеличения заболеваемости выше при лечении кальцинированных сосудов, и на них приходится не менее 10% случаев коронарного вмешательства. 3
Пациенты с диабетом представляют собой особую проблему для интервенционных кардиологов, которым приходится иметь дело с более серьезной кальцификацией, по сравнению с пациентами, не страдающими диабетом, при этом обеспечивая превосходный технический результат, учитывая, что диабетики с большей вероятностью будут страдать от побочных эффектов, включая рестеноз, особенно после субоптимальная процедура реваскуляризации. 4
В настоящее время существует множество методов, доступных для лечения сильно кальцинированных сосудов, включая баллонную дилатацию под высоким давлением (NC), двухслойные баллоны высокого давления, разрезные баллоны, которые целенаправленно вводят плоскость микродиссекции в коронарные поражения и высокоскоростная ротационная атерэктомия, которая включает применение металлической фрезы с алмазным наконечником, вращающейся на проволоке со скоростью 180000 оборотов в минуту, по существу испаряя кальцинированный налет.Орбитальная атерэктомия дала некоторые многообещающие результаты, в частности, у диабетиков, хотя она похожа на ротационную атерэктомию, она включает в себя высокоскоростное вращение алмазной коронки, которая обеспечивает контакт со стенкой сосуда на 360 градусов и снова вращается с высокой скоростью, по существу испаряя кальцинированный налет. 5 У каждого из этих устройств есть свои сильные и слабые стороны (, таблица 1, ), наиболее опасной из которых является периодическая угроза целостности стенки сосуда из-за приложения чрезвычайно высокого давления или механической силы с целью изменения зубного налета. 1
Таблица 1. Сравнение различных доступных методов чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), которые используются для лечения сильно кальцинированных коронарных поражений
Технологии
Сильные стороны
Слабые стороны
Воздушный шар для резки
● Острые лезвия для модификации плотного известкового налета. ● Лезвия фиксируются в интиме, чтобы предотвратить соскальзывание баллона. ● Большее усиление просвета, чем у обычных баллонов.
● Сложные родоразрешения ● Более высокий риск периоперационных осложнений по сравнению с обычным баллоном
Баллон с ЧПУ
● Успешное расширение до и после стента
● Риск рассечения краев стента Возможность разрыва мелких сосудов
Баллон сверхвысокого давления (OPN)
● Успешно при сильно кальцинированных сосудах ● Доступен широкий диапазон диаметров ● Используется как для подготовки сосудов, так и для расширения стента. ● Универсальная технология расширения баллона
● Жесткая двухслойная технология ● Относительно высокий профиль и сложность доставки ● Могут потребоваться удлинительные катетеры
Ротационная атерэктомия
● Облегчает пересечение очагов поражения. ● Превосходная подготовка сосудов. . ● Различные размеры заусенцев. .
● Риск селективной абляции / смещения ● Может привести к локальному повреждению стенки с риском осложнений
Орбитальная атерэктомия
● Облегчает пересечение очагов поражения ● Предназначен для сильно кальцинированных сосудов ● Отличные результаты у пациентов с диабетом
● Риск селективной абляции / смещения ● Может привести к локальному повреждению стенки с риском осложнений
ИВЛ
● Нацелен на поверхностный и глубокий кальций ● Полезен для извилистых сосудов ● Отличные результаты с низким риском периоперационных осложнений
● Отсутствие данных ● Время от времени требуется подготовка сосудов ● Долговременная проходимость сосудов неизвестна
Обозначение : ИВЛ = внутрисосудистая литотрипсия; NC = не соответствует
Что касается недостаточно расширенных стентов, то лазерная атерэктомия использовалась эффективно, хотя это не метод выбора в случаях тяжелой кальцификации. 2 Ротационная и орбитальная атерэктомия отлично подходят для облегчения пересечения очага поражения, но они могут выборочно удалять кальцинированные части артерии в результате смещения проволочного проводника, что означает, что большая часть тяжелой кальцификации может остаться неизменной, и существует значительный риск расслоения коронарных артерий и перфорация при наличии большой извилистости, как это часто бывает при кальцинированных поражениях. 2 Атерэктомия также имеет гораздо более высокий уровень перипроцедурных осложнений, чем баллонные методы, включая медленный кровоток, инфаркт миокарда, перфорацию и обширную диссекцию, 2,4,6 , хотя фактическая частота значительного инфаркта миокарда, по-видимому, ниже быть низким в опытных центрах. 7 Неадекватная оптимизация стента связана с повышенным риском возникновения периоперационных осложнений, и, в частности, недостаточно расширенные стенты подвергают пациента риску тромбоза стента. 1
Первоначально использовался для лечения почечных камней с 1980 года. равномерное распределение механической энергии, 1,6 с результирующей вибрацией и разрушением внутрисосудистой кальцификации.В отличие от других адъювантов PCI (например, режущего баллона), он не зависит исключительно от механического повреждения ткани, вызванного физическим контактом. 3 Он влияет как на поверхностный, так и на глубокий кальций, вызывая разрушение зубного налета. 3 Предназначенный для одноразового использования баллонный катетер является стерильным и содержит ряд несфокусированных электрогидравлических излучателей для литотрипсии. 1 Кабель соединяет баллонный катетер с генератором высокого напряжения, который предварительно запрограммирован на подачу дискретной дозы (т.е.е. пульс) на процедуру.
Воздушные шары доступны в различных диаметрах (2,5–4 мм), но в настоящее время доступны только с длиной 12 мм. 2 Требуемый размер определяется с использованием эталонного соотношения артерий 1: 1. Затем баллонный катетер надувают до низкого давления (от четырех до шести атмосфер), подавая 10 импульсов звуковой энергии в течение 10 секунд на баллон. Затем воздушный шар дополнительно надувается (до указанного размера сосуда на основе предоставленной таблицы). Эта процедура повторяется для доставки не менее 20 импульсов к каждому целевому поражению с периодическим выпуском воздуха для облегчения перфузии дистальнее цели.Каждый катетер может излучать до 80 импульсов с максимальной частотой один импульс в секунду. Если поражение расположено дистальнее длины катетера (т.е.> 12 мм), баллон можно переставить перед повторением процедуры. Акустическая энергия передается к намеченному кальцинированному поражению и вызывает скол, напряжение сдвига, сверхфокусировку, сжатие, кавитацию и усталость. 9
Сообщается, что ИВЛ
представляет собой простой в использовании, эффективный и безопасный подход к модификации бляшек при тяжелой кальцификации коронарных артерий. 6 Ему был присвоен знак Conformité Européene (CE) в мае 2017 года после публикации первых результатов исследования Disrupt CAD I (Disrupt Coronary Artery Disease). Концепция литопластики как жизнеспособного вмешательства была изучена в исследованиях Disrupt CAD I и Disrupt CAD II. 1 Судебное разбирательство по делу Disrupt III продолжается.
Материалы и методы
Мы провели поиск в PubMed по ключевым словам «Внутрисосудистая литотрипсия», «Ударная волна» и «Коронарная болезнь». Найдено 116 результатов.Статьи, посвященные экстракорпоральной или экстракардиальной литотрипсии, были исключены. После обзора всех предоставленных публикаций были включены статьи, описывающие клинические исследования с числом пациентов> 50: 17 были признаны релевантными, в том числе восемь описаний случаев, четыре завершенных исследования и пять обзорных статей.
Клинические испытания
Испытание Disrupt CAD I
Это было многоцентровое проспективное исследование ИВЛ перед имплантацией стента на одной руке. В интервенционном исследовании приняли участие 60 человек из семи участков, и они использовали систему Shockwave Coronary Lithoplasty® System для предварительного расширения кальцифицированных стенозированных коронарных артерий. 3 Используя оптическую когерентную томографию (ОКТ), испытание показало улучшение окружных кальциевых переломов и просвета, 10 с 98,3% успеха устройства (что определяется как правильная доставка устройства и применение литотрипсии к целевому поражению) и 100% стент Доставка. Сосудистые осложнения были минимальными после процедуры, частота серьезных сердечных событий (MACE) за 30 дней составила 5%, включая реваскуляризацию целевого сосуда, инфаркт миокарда (ИМ) или сердечную смерть. 1
Испытание Disrupt CAD II
Это было многоцентровое проспективное индивидуальное исследование, проведенное в 15 больницах в девяти странах, в котором изучалась безопасность и эффективность интракоронарной литотрипсии. 2 В течение 10 месяцев (с мая 2018 г. по март 2019 г.) в исследование было включено 120 пациентов. Участников включали, если они продемонстрировали единичное целевое поражение, требующее ЧКВ, с диаметром стеноза ≥50% и длиной поражения ≤32 мм в собственных коронарных артериях.У 94,2% участников была обнаружена тяжелая кальцификация коронарной артерии, определяемая как кальциноз внутри поражения с обеих сторон сосуда, оцененный с помощью ангиографии. 2 Коронарная литотрипсия была успешно применена во всех случаях.
Используя ОКТ, независимые лаборатории изучили механизм действия и внутрипросветные эффекты литотрипсии. Не было резкого закрытия, медленного потока, отсутствия оплавления, серьезных расслоений или перфораций. Перелом кальция был идентифицирован при инвазивной визуализации у 78 пациентов.7% поражений. Первичной конечной точкой были серьезные побочные эффекты со стороны сердца (MACE) в больнице, включая сердечную смерть, инфаркт миокарда или реваскуляризацию целевого сосуда. Это произошло только у 5,8% пациентов. Они обнаружили, что коронарная литотрипсия была проведена безопасно и успешно (92,4%). Судебное разбирательство по делу Disrupt III в настоящее время продолжается. Это индивидуальное исследование, целью которого является участие 400 пациентов из 50 центров Европы и США. 1
TCT-653 Испытание внутрисосудистой литотрипсии для подготовки к поражению
Это проспективное исследование 10 было направлено на определение успеха и безопасности стратегии внутрисосудистой коронарной литотрипсии при кальцинированных поражениях у широкой группы пациентов.Пациенты с умеренно и сильно кальцифицированными коронарными поражениями при инвазивной визуализации были обследованы в трех центрах в Испании и Германии, начиная с апреля 2018 года. Пациенты были разделены на три группы: группа А, первичная ИВЛ-терапия для пациентов с периферическими кальцифицированными коронарными поражениями de novo ; группа B — вторичная ИВЛ-терапия для пациентов с умеренно или сильно кальцинированными поражениями коронарных артерий, у которых не удалось выполнить обычную некомплаентную баллонную дилатацию; и группа C, третичная ИВЛ-терапия у пациентов со стенозом внутри стента из-за недостаточного расширения стента после предыдущего стентирования.
По состоянию на февраль 2019 г. 71 пациенту с 78 очагами поражения соответствовали критериям ИВЛ. Средний диаметр кальцифицированного стеноза при количественной коронарной ангиографии составил 72,0% (± 13,8%) на исходном уровне и снизился до 17,7% (± 15,84%), p <0,01, после ИВЛ, с резким увеличением на 1,9 мм (± 0,63 мм). . Средний минимальный диаметр просвета на исходном уровне составлял 1,0 ± 0,5 мм и увеличился после ИВЛ до 2,9 (± 0,6) мм. Первичная конечная точка (определяемая как успешность и безопасность процедуры) была достигнута у 57 участников (73%).Четыре расслоения типа B (три в группе A, одно в группе B) наблюдались без дальнейших последствий. Больничных MACE не было. У одного пациента (1,6%) неэффективность целевого поражения наблюдалась при контрольной коронарной ангиографии, и пациенту потребовалась реваскуляризация. Согласно подгруппам, успех стратегии при первичном лечении ИВЛ (группа А) и вторичном лечении ИВЛ (группа В) был достигнут в 81,3% и 83,3% случаев соответственно. При третичной ИВЛ-терапии (группа C) первичная конечная точка исследования была достигнута у 64 пациентов.7% случаев. Доставка аппарата и ИВЛ были выполнены во всех очагах без осложнений. Во время лечения было разорвано семь баллонов для ИВЛ без каких-либо последствий. Разрыв наблюдался в большинстве случаев после изменения положения баллона в кальцинированном поражении.
Распространение применения внутрисосудистой литотрипсии на исследование населения с высоким риском в реальном мире
Йео и др. . провел это интервенционное исследование в больнице Королевского колледжа в Лондоне, изучая ИВЛ при ЧКВ при сильно кальцинированных коронарных сосудах. 11 Было зарегистрировано 54 участника. Критерии включения включали нерасширяемое поражение, тяжелую кальцификацию при ангиографии или внутрисосудистой визуализации. ОКТ использовалась для обзора результатов. Общий успех процедуры составил 91%, причем в 100% случаев установка стента была успешной. Случаев перфорации коронарных артерий, отсутствия повторного притока или отказа целевого поражения не наблюдалось.
Показания
Коронарная система ИВЛ Shockwave C2 показана для баллонной дилатации кальцинированных стенозированных коронарных артерий с усиленной литотрипсией при низком давлении de novo перед стентированием (т.е. подготовка сосуда). Это устройство не предназначено для установки стента или в сонные или цереброваскулярные артерии.
Инвазивная визуализация
ИВЛ разработан для модификации кальцифицированных поражений. Некоторые авторы предположили, что инвазивная визуализация для определения состава бляшек всегда должна выполняться до рассмотрения ИВЛ, поскольку расположение кальцинированных внутриартериальных плотностей не всегда ясно видно на ангиографических проекциях. Как правило, операторы должны идентифицировать известковую дугу не менее 270 °, прежде чем рассматривать ИВЛ, поскольку это обычная произвольная отсечка, используемая для решения, показана ли ротационная атерэктомия.Внутриартериальный кальций легко определяется с помощью внутрисосудистого ультразвукового исследования, хотя также можно использовать ОКТ. В частности, повторная внутрисосудистая визуализация после ИВЛ позволяет операторам идентифицировать переломы кальцифицированных пластов, чтобы подтвердить успешное изменение бляшки. Выполнение интракоронарной визуализации перед ИВЛ предпочтительно, поскольку операторы могут также обеспечить размер баллона 1: 1 по сравнению с диаметром референсного сосуда, что рекомендуется производителем. 12 В идеале, операторы должны подтвердить, что кальций был успешно модифицирован до развертывания стента, поскольку изменение кальцинированной бляшки за стойками стента может быть более сложным для достижения, требует более высокого давления после расширения и, в случае пост-стентирования ИВЛ Взаимодействие между баллоном ИВЛ и стентами с полимерным покрытием, выделяющими лекарственное средство, на сегодняшний день неизвестно.
Обсуждение
ИВЛ — это новый метод в лаборатории катетеризации сердца, учитывая, что система Shockwave Medical TM стала коммерчески доступной только недавно. Он был включен в недавние алгоритмы лечения, 1 , и мы предлагаем учитывать индивидуальную анатомию пациента при принятии решений относительно ИВЛ по сравнению с ротационной атерэктомией, включая: наличие основной боковой ветви, извилистость, длину поражения, наличие ранее существовавшего стента. и трудности с доставкой воздушного шара.
Менее известным показанием к использованию для ИВЛ является оптимизация стента, при которой наблюдается значительное недорасширение стента из-за концентрической кальцификации. Как свидетельствуют случаи, которые мы видели * и другие авторы, 6,8,13-18 ИВЛ, по-видимому, очень эффективна в этом сложном сценарии, которого лучше всего избежать путем тщательной подготовки поражения, но, тем не менее, время от времени будет встречаться. В ИВЛ акустические волны, по-видимому, проходят через стент, и их гармонические пульсовые волны все еще могут вызывать достаточную модификацию плотного сосудистого кальция, чтобы обеспечить полное расширение стента.И наоборот, ротационная атерэктомия должна уничтожить стент, прежде чем допустить изменение глубокого кальция там, где стент уже развернут. В результате всегда существует вероятность того, что заусенец ротаблятора может застрять в артерии за пределами стента — серьезное осложнение, которое может потребовать экстренной операции на открытом сердце. 19
Что касается сильных сторон, ИВЛ была описана как простая в использовании, эффективная и безопасная. 6 Он также не оказывает никакого воздействия на мягкие ткани, ограничивая его действие кальцинированными очагами внутри стенки сосуда — это сводит к минимуму риск таких осложнений, как расслоение. 1 Насколько нам известно, после интракоронарной литотрипсии серьезных диссекций с отрицательными результатами не происходило. 2 Низкое давление, которое требуется для литотрипсии (обычно от четырех до шести атмосфер), делает ее привлекательной, особенно там, где в противном случае может потребоваться последующая дилатация под высоким давлением, что сопряжено с более высоким риском разрыва. Поскольку кальций разрушается in situ , риск дистальной эмболизации кажется низким (но это еще не подтверждено исследованиями магнитно-резонансной томографии [МРТ]).
У ИВЛ есть некоторые заметные ограничения. В частности, отсутствуют данные о долгосрочном наблюдении, а также неизвестна долгосрочная проходимость сосудов, обработанных с помощью ИВЛ. 19 Кроме того, для ИВЛ может потребоваться обширная подготовка сосудов с помощью таких методов, как ротационная атерэктомия, чтобы обеспечить доставку катетера ИВЛ, и, следовательно, дополнительные расходы, связанные с этими гибридными процедурами «Рота-Трипсия», могут быть значительными. 6 Влияние ИВЛ на целостность стентов с лекарственным покрытием, включая аблюминальную поверхность раздела полимер-лекарство / эндотелий, неизвестно и не изучено на сегодняшний день.
Заключение
Таким образом, ИВЛ для сильно кальцинированных артерий представляется безопасным, эффективным и простым в использовании методом решения технически сложной, часто встречающейся и высокорисковой ситуации. Похоже, что он несет низкий риск, приемлемую стоимость по сравнению с традиционными альтернативными методами, использует низкое давление и оказывает влияние как на поверхностные, так и на глубокие кальцификации. Однако отсутствие данных о долгосрочном наблюдении требует дальнейшего изучения перед широким применением.
Ключевые сообщения
Внутрисосудистая литотрипсия (ИВЛ) представляется безопасным, эффективным и удобным методом лечения сильно кальцинированных артерий в технически сложном сценарии с высоким риском
ИВЛ имеет низкий риск, использует низкое давление, оказывает влияние как на поверхностные, так и на глубокие отложения кальция
Следует рассмотреть возможность применения ИВЛ для постстентовой дилатации не по назначению, если пост-дилатация неэффективна с использованием обычных несоответствующих баллонов после стентирования в условиях периферической кальцификации.
Требуются дополнительные данные для изучения как использования ИВЛ не по назначению (например, расширение после стента), так и долгосрочной проходимости этих сосудов из-за неизвестного взаимодействия между катетером ИВЛ и полимерным / лекарственным покрытием лекарственного средства. -элюирующие стенты
Конфликт интересов
Не объявлено.
Финансирование
Нет.
Примечание редакции
* О применении ИВЛ у отдельных пациентов авторы напишут в следующем выпуске.
Эта статья доступна как упражнение CPD по обучению BJC
Список литературы
1. Кассимис Г., Райна Т., Контогианнис № и др. . Как в современной практике лечить сильно кальцинированную ишемическую болезнь сердца? От атерэктомии до внутрисосудистой литотрипсии. Cardiovasc Revasc Med 2019; 20 : 1172–83.https://doi.org/10.1016/j.carrev.2019.01.010
2. Али З.А., Хольгер Н., Эсканед Дж. и др. . Безопасность и эффективность коронарной внутрисосудистой литотрипсии для лечения сильно кальцинированных коронарных стенозов: исследование Disrupt CAD II. Circ Cardiovasc Interv 2019; 12 : e008434. https://doi.org/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.119.008434
3. Brinton T. Disrupt CAD: многоцентровое проспективное исследование чрескожной литопластики перед имплантацией стента при сильно кальцинированных коронарных поражениях на одной руке.Представлено на Transcatheter Cardiovascular Therapeutics, Вашингтон, округ Колумбия, 31 октября 2016 г.
4. Гао Й, Лу Б, Сан ML и др. . Сравнение атеросклеротической бляшки с помощью компьютерной томографической ангиографии у пациентов с сахарным диабетом и без него, а также с известным или подозреваемым заболеванием коронарной артерии. Am J Cardiol 2011; 108 : 809–13. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2011.04.032
5. Уитбек М.Г., Дьюар Дж., Беренс А.Н., Уоткинс Дж., Мартинсен Б.Дж.Острые исходы после коронарной орбитальной атерэктомии в одном центре без хирургического вмешательства на месте: опыт диабетиков по сравнению с недиабетиками. Cardiovasc Revasc Med 2018; 19 : 12–15. https://doi.org/10.1016/j.carrev.2018.05.013
6. Аззалини Л., Беллини Б., Монторфано М., Карлино М. Внутрисосудистая литотрипсия при хронической полной окклюзии чрескожного коронарного вмешательства. EuroIntervention 2019; 15 : 1025–6. https: // doi.org / 10.4244 / EIJ-D-19-00175
7. МакЭнтегарт М.Б., Коркоран Д., Каррик Д. и др. . Заболеваемость процедурным инфарктом миокарда и повреждением миокарда, обнаруженным с помощью магнитно-резонансной томографии сердца, после чрескожного коронарного вмешательства с ротационной атерэктомией. EuroIntervention 2018; 14 : 819–23. https://doi.org/10.4244/EIJ-D-17-01077
8. Легутко Дж., Лукаш Н., Марек Т. и др. . Успешная ударно-волновая внутрисосудистая литотрипсия при сильно кальцинированном недилатируемом поражении левой передней нисходящей коронарной артерии у пациента с повторным инфарктом миокарда. Kardiol Pol 2019; 77 : 723–5. https://doi.org/10.33963/KP.14859
9. Серруйс П., Катагири Ю., Онума Ю. Встряхивание и разрушение кальцинированного налета. JACC Cardiovasc Imaging 2017; 10 : 907–11. https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2017.05.011
10. Аксой А., Салазар С., Циммер С. и др. . Внутрисосудистая литотрипсия TCT-653 для подготовки очагов кальцинированных поражений коронарных артерий: первые данные проспективного обсервационного многоцентрового регистра. J Am Coll Cardiol 2019; 74 : B641. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.08.774
11. Йео Дж., Пэрик Н., Арри С. и др. . Распространение применения внутрисосудистой литотрипсии на реальную популяцию высокого риска. JACC Cardiovasc Interv 2019; 12 : S15. https://doi.org/10.1016/j.jcin.2019.01.059
12. Али З.А., Бринтон Т.Дж., Хилл Дж. М. и др. . Оптическая когерентная томография, характеризующая коронарную литопластику для лечения кальцинированных поражений. JACC Cardiovasc Imaging 2017; 10 : 897–906. https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2017.05.012
13. Салазар С.Х., Травьезо А., Гонсало Н., Эсканед Дж. Интракоронарная литотрипсия при чрескожном лечении кальцифицированных стенозов главной левой коронарной артерии. JACC Case Rep 2019; 1 : 46–9. https://doi.org/10.1016/j.jaccas.2019.05.008
14. Tomasiewicz B, Kosowski M, Zimoch W., Telichowski A, Kübler P, Reczuch K. Сильно кальцинированное поражение коронарных артерий, обработанное методом внутрисосудистой литотрипсии методом ударной волны. Kardiol Pol 2019; 77 : 890–1. https://doi.org/10.33963/KP.14917
15. Варисава Т., Гото С., Салазар С.Х., Акаши Ю.Дж., Эсканед Дж. Безопасность и возможность проведения коронарной литотрипсии, поддерживаемой удлинительным катетером для лечения кальцинированных поражений в сосуде с изогнутым углом. Cardiovasc Revasc Med 2019; 20 : 6–8. https://doi.org/10.1016/j.carrev.2019.02.014
16. Уоткинс С., Гуд Р., Хилл Дж., Бринтон Т.Дж., Олдройд К.Внутрисосудистая литотрипсия для лечения сильно недорасширенного коронарного стента. EuroIntervention 2019; 15 : 124–5. https://doi.org/10.4244/EIJ-D-18-00780
17. Вонг Б., Эль-Джек С., Хан А. и др. . Лечение сильно кальцинированного незащищенного основного заболевания левого ствола с помощью литотрипсии: первая серия случаев. J Инвазивный кардиол 2019; 31 : E143 – E147. Доступно по адресу: https://www.invasivecardiology.com/exclusive/treatment-heavily-calcified-unprotected-left-main-disease-lithotripsy-first-case-series
18. Али З.А., МакЭнтегарт М., Хилл Дж., Спратт Дж. Внутрисосудистая литотрипсия для лечения недорасширения стента вследствие тяжелой коронарной кальцификации. Eur Heart J 2020; 41 : 485–6. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy747
19. Грей А., Маккуиллан С., Menown IBA. Достижения в клинической кардиологии 2016: краткое изложение основных клинических исследований. Adv Ther 2017; 34 : 1503–27. https://doi.org/10.1007/s12325-017-0560-5
Shockwave IVL | ВуМеди
Внимание: Федеральный закон (США) ограничивает продажу этого устройства только врачом или по его приказу.
Показания к применению — Система ударно-волновой медицинской внутрисосудистой литотрипсии (ИВЛ) предназначена для баллонной дилатации поражений, включая кальцинированные поражения, в периферической сосудистой сети, включая подвздошную, бедренную, подвздошно-бедренную, подколенную, инфра- подколенные и почечные артерии. Не для использования в коронарной или церебральной сосудистой сети.
Противопоказания — Не используйте, если невозможно провести проволочный проводник 0,014 через поражение • Не предназначено для лечения рестеноза внутри стента или в коронарных, сонных или цереброваскулярных артериях.
Предупреждения — для использования только врачами, знакомыми с интервенционными сосудистыми процедурами • Врачи должны пройти обучение перед использованием устройства • Используйте генератор в соответствии с рекомендованными настройками, указанными в Руководстве оператора
Меры предосторожности — Используйте только рекомендованную среду для надувания баллона • Врач должен назначить соответствующую антикоагулянтную терапию • Решение об использовании дистальной защиты должно быть принято на основании оценки врачом морфологии пораженного участка лечения
Побочные эффекты — Возможные побочные эффекты, соответствующие стандартной ангиопластике, включают: • Осложнения в месте доступа • Аллергия на контраст или разжижители крови • Хирургическое шунтирование • Осложнения, связанные с кровотечением • Смерть • Перелом проводника или устройства • Гипертония / гипотензия • Инфекция / сепсис • Установка стента • Почечная недостаточность • Шок / отек легких • Стеноз или окклюзия целевого сосуда • Сосудистые осложнения.Риски, присущие только устройству и его использованию: • Аллергия на материал (материалы) катетера • Неисправность или отказ устройства • Избыточное нагревание на целевом участке
Перед использованием ознакомьтесь с инструкциями по применению для получения дополнительной информации о показаниях, противопоказаниях, предупреждениях, мерах предосторожности и побочных эффектах. www.shockwavemedical.com
Система внутрисосудистой литотрипсии для кальцинированной ИБС получила одобрение FDA
16 февраля 2021 г.
1 мин чтения
Источник / Раскрытие информации
Опубликовано:
Раскрытие информации: Годшалл — сотрудник Shockwave Medical.Керейакес сообщает, что он консультирует Boston Scientific, Caliber Therapeutics / Orchestra Biomed, Elixir Medical, Shockwave Medical, SINO Medical Sciences Technologies и Svelte Medical Systems и владеет долей в Ablative Solutions.
ДОБАВИТЬ ТЕМУ В ОПОВЕЩЕНИЯ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ
Получать электронное письмо, когда новые статьи публикуются на
Укажите свой адрес электронной почты, чтобы получать сообщения о публикации новых статей.Подписывайся
Нам не удалось обработать ваш запрос. Пожалуйста, попробуйте позже. Если проблема не исчезнет, обратитесь по адресу [email protected].
Вернуться в Healio
Shockwave Medical объявила, что ее система внутрисосудистой литотрипсии получила предпродажное одобрение FDA для лечения кальцинированной ИБС.
Система внутрисосудистой литотрипсии (Shockwave IVL, Shockwave) предназначена для разрушения проблемного кальция с помощью волн звукового давления, подхода, который десятилетиями использовался для безопасного разрушения камней в почках, облегчения доставки, развертывания и оптимального расширения стента, согласно пресс-релиз от компании.
Источник: Adobe Stock.
«Получение одобрения FDA для этой трансформирующей технологии знаменует собой значительный прогресс в лечении пациентов с кальцинированными коронарными поражениями и является кульминацией многих лет технических исследований, тщательных клинических исследований и ключевых уроков, извлеченных из нашего реального глобального опыта», Дуг Годшалл , президент и главный исполнительный директор Shockwave Medical, говорится в сообщении. «Мы очень хотим, чтобы американские кардиологи получили доступ к этой технологии и узнали, как безопасная, эффективная и предсказуемая стратегия модификации кальция может положительно повлиять на их клинические результаты.”
Как ранее сообщал Healio, использование внутрисосудистой литотрипсии у пациентов с сильно кальцинированными поражениями было связано с низкой частотой 30-дневного MACE и высокими показателями успешности процедуры, согласно исследованию DISRUPT CAD III.
Дин Керейакес
«Коронарная кальцификация является серьезной проблемой для врачей, потому что она ограничивает успех процедур коронарной ангиопластики, а наши текущие инструменты для борьбы с кальцием имеют ограничения», — Дин Керейакес, доктор медицины, FACC, FSCAI , президент Института сердца и сосудов больницы Христа. , профессор клинической медицины в Университете штата Огайо и один из главных исследователей исследования DISRUPT CAD III, говорится в сообщении.«Это одобрение представляет собой значительный прогресс как в безопасности, так и в простоте некоторых из наших самых сложных процедур — и потенциально обещает стать новым стандартом лечения».
ДОБАВИТЬ ТЕМУ В ОПОВЕЩЕНИЯ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ
Получать электронное письмо, когда новые статьи публикуются на
Укажите свой адрес электронной почты, чтобы получать сообщения о публикации новых статей.Подписывайся
Нам не удалось обработать ваш запрос. Пожалуйста, попробуйте позже. Если проблема не исчезнет, обратитесь по адресу [email protected].
Вернуться в Healio
Оценка кальцинированных поражений и вмешательство в комплексное чрескожное коронарное вмешательство: обзор ангиопластики, атерэктомии и литотрипсии
Аннотация
Вмешательство при кальцифицированной ишемической болезни сердца связано с неизменно худшими краткосрочными и долгосрочными клиническими результатами по сравнению с лечением некальцинированных поражений.В настоящее время существует множество инструментов для внутрисосудистой визуализации, которые помогают идентифицировать и детально характеризовать внутрикоронарный кальций и направлять соответствующие стратегии последующего лечения. Несколько уникальных методов лечения с помощью устройств, включая ангиопластику, атерэктомию и литотрипсию, могут использоваться для улучшения подготовки поражения, имплантации и оптимизации стента, а также для улучшения результатов лечения пациентов. Текущее низкое использование технологий визуализации и абляции в США предлагает значительные будущие возможности для улучшения всесторонней оценки и лечения этих сложных подгрупп поражений и пациентов.
Раскрытие информации: AGT является консультантом и членом бюро выступающих в Abiomed. MAK является консультантом и членом бюро докладчиков Abbott Vascular и Merit Medical, консультантом Microvention и членом консультативного совета Procyrion. ES является консультантом в Opsens Medical и Abbott Vascular. СКМ не заявляет о конфликте интересов.
Опубликовано онлайн:
Образец цитирования: US Cardiology Review 2020; 14: e05.
Для корреспонденции: Александр Г. Трусделл, Virginia Heart, Институт сердца и сосудов Inova, 2901 Telestar Court, Falls Church, VA 22042. E: [email protected]
Открытый доступ:
Это произведение находится в открытом доступе по лицензии CC-BY-NC 4.0, которая позволяет пользователям копировать, распространять и создавать производные работы в некоммерческих целях при условии правильного цитирования оригинала.
«Когда ты не готовишься, ты готовишься к провалу».
— Тренер Джон Вуден
Постоянные технологические и процедурные инновации все чаще позволяют безопасно и эффективно выполнять сложные чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) с повышенным риском в современной лаборатории катетеризации сердца. Анатомические характеристики повышенного риска включают незащищенный стеноз дистального отдела левого ствола, бифуркационные и трифуркационные поражения, хронические тотальные окклюзии, поражения венозных трансплантатов, последние оставшиеся сосуды, снабжающие большие миокардиальные территории, и сильно кальцинированные поражения.1–3 От умеренной до тяжелой коронарной кальцификации встречается до одной трети коронарных поражений, обычно она связана с большей степенью сложности поражения, включая коронарные бифуркации и хронические полные окклюзии, и ожидается, что ее распространенность будет увеличиваться с увеличением возраст пациента, хроническая болезнь почек и диабет 4–6
Пациенты с сильно кальцифицированными коронарными поражениями имеют более высокую общую смертность, худшие исходы независимо от клинических проявлений и реже подвергаются полной реваскуляризации.2,7,8 Сильно кальцинированные поражения трудно расширять и чаще связаны с расслоением и перфорацией коронарных артерий, невозможностью доставки стентов, недорасширением и неправильным расположением стента, разрушением полимера и нарушением доставки лекарственного средства с помощью стентов с лекарственным покрытием, а также более высокой частотой несостоятельность целевого поражения, рестеноз, тромбоз стента, инфаркт миокарда и смерть 2,4,9–11
Технологии, включающие баллоны с высоким давлением, не соответствующие требованиям, баллоны сверхвысокого давления, разрезные баллоны и различные формы атерэктомии, разработаны для облегчения ЧКВ в сильно кальцинированных коронарных артериях (Таблица 1).Со временем атерэктомия превратилась из автономной терапии для удаления опухоли в метод экстренной помощи при недилатируемых стенозах или в дополнение к баллонной ангиопластике и, наконец, в первичный подход преднамеренной подготовки поражения.12–15 Современная цель атерэктомии — образование бляшек. модификация, чтобы нарушить непрерывность поступления кальция и обеспечить надувание баллона, имплантацию и расширение стента, а также минимизацию компромисса боковых ветвей16. использование меньшего количества баллонов для предилатации.17 Несмотря на такие преимущества, атерэктомия в США применяется нечасто, и ее использование по-прежнему сильно варьируется в зависимости от операторов и больниц.1
Сравнение устройств для ангиопластики, атерэктомии и литотрипсии
Оценка повреждений
Точная характеристика распределения и морфологии кальция является ключом к успешному лечению.Коронарная ангиография сильно недооценивает наличие, степень, тяжесть и глубину коронарного кальцификации (рис.1) .18,19 Современные методы внутрисосудистой визуализации улучшают идентификацию кальция и позволяют всесторонне оценить кальциевую нагрузку, эксцентриситет, глубину, распределение и наличие кальция. или отсутствие кальцинированного узелка, тем самым облегчая индивидуальную стратегию подготовки поражения и соответствующий выбор устройства для атерэктомии (рис. 2) .20 Внутрисосудистая визуализация упрощает принятие сложных решений, снижает облучение и контрастное воздействие, обеспечивает точное измерение размера просвета, длины поражения, и эталонный диаметр сосуда, предлагает визуализацию проектируемых зон посадки стента и гарантирует, что были достигнуты адекватные конечные точки после процедуры, включая расширение и наложение стента, а также отсутствие краевых диссекций (рис. 3).21 Как и в случае с атерэктомией, несмотря на связь с улучшенными клиническими исходами, использование внутрисосудистой визуализации остается низким в США, со значительной межоператорской и межбольничной вариабельностью22,23
Оценка кальция с помощью внутрисосудистой визуализации
Алгоритмический подход к лечению
Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) — самый надежный диагностический инструмент для определения коронарного кальция с высоким проникновением в ткани.Однако из-за акустического затенения ВСУЗИ выявляет известковую дугу, не определяя ее толщину. Несмотря на более ограниченное проникновение на глубину, оптическая когерентная томография с ее более высоким пространственным (осевым и продольным) разрешением предлагает более точную количественную оценку кальцифицированных бляшек, таких как площадь, толщина, длина и трехмерный объем кальция, что позволяет лучше предсказать реакцию на баллон. дилатация. 24–26 Оптическая когерентная томография также имеет более высокую чувствительность по сравнению с ВСУЗИ при обнаружении как неправильной аппозиции, так и недорасширения стента.27
Подготовка к поражению и чрескожный
Баллонная ангиопластика
Методы, основанные на баллонах, не удаляют кальций, но направлены на повышение эластичности бляшек и расширение стента за счет растрескивания кальцифицированных зон в одной или нескольких областях. Стандартная баллонная дилатация кальцифицированных поражений часто приводит к неравномерному расширению баллона и последующему чрезмерному расширению и повреждению более эластичных сегментов сосуда.Воздушные шары, не соответствующие требованиям, применяют более высокие силы надувания и способствуют более равномерному расширению баллона. Новый баллон, не соответствующий требованиям OPN (SIS Medical), допускает равномерное расширение до сверхвысоких давлений 40 атм, но все же может быть смещен в сторону некальцифицированных сегментов сосуда, что приводит к расслоению фиброкальцифицирующего интерфейса.28,29 В баллонах для разрезания используется несколько атеротомов. размещается продольно на поверхности баллона, чтобы сконцентрировать силы расширения вдоль лезвий, чтобы создать радиальные разрезы с более контролируемым рассечением интимы и медиальной части.30 Однако они часто слишком велики, чтобы пересекать недилатируемые поражения, и, кроме того, они могут не расширять поражения со значительной кальцификацией даже при высоком давлении.
Ротационная атерэктомия
При ротационной атерэктомии (RA; Boston Scientific) используется эллиптический бор с алмазным покрытием, который вращается концентрически и продвигается вперед. Дифференциальная резка позволяет механически удалить неэластичную фиброкальцифицирующую бляшку, сохраняя при этом эластичную ткань соседних эластичных сосудов.31,32 Влияние RA на сильно кальцинированные поражения зависит от эксцентриситета кальция, площади просвета, размера заусенцев и степени смещения проволочного проводника. 33 Когда присутствует кальций по окружности и минимальная площадь просвета меньше размера заусенца, RA эффективно сверлит. круглый просвет внутри кальция. 34 Когда используемый заусенец меньше площади просвета, модификация кальция наблюдается только в тех областях, где смещение проволочного проводника направляет заусенец к стенке сосуда.
Большинство операторов используют стандартные коронарные проволоки для пересечения очагов поражения с последующей заменой микрокатетерных проводов, поскольку обе версии RotaWire ограничены из-за плохой проходимости через очаги поражения.Floppy RotaWire чаще всего используется при RA, хотя проволока Extra Support может предпочтительно использоваться для изменения смещения проволоки и удаления зубного налета при меньшей кривизне (по сравнению с большей кривизной) угловых поражений, а также при аортоостальных или дистальных поражениях сосудов. Воздушные баллоны для разрезания иногда также могут быть развернуты после RA, чтобы способствовать более полному разрушению кальция и большему расширению стента36
Современные передовые практики, включая соответствующий выбор очага поражения, правильный размер заусенцев, оптимальную скорость и продолжительность атерэктомии, интеграцию визуальной, тактильной и слуховой обратной связи, а также стратегии для прогнозирования, предотвращения и управления неблагоприятными событиями, хорошо рассмотрены в других источниках.31,34 Процедурные осложнения, такие как отсутствие оплавления, расслоение и перфорация сосудов, в значительной степени можно предотвратить с помощью оптимальной техники. Преходящие нарушения проводимости можно также предотвратить с помощью более коротких прогонов РА, более длительных перерывов между прогонами и профилактических фармакологических мер, что позволяет избежать рисков, связанных с имплантацией временного кардиостимулятора37
Орбитальная атерэктомия
Орбитальная атерэктомия (ОА; сердечно-сосудистые системы) имеет дизайн коронки с алмазными стружками на передней и задней части, что позволяет проводить абляцию как во время антеградного, так и ретроградного движения, обеспечивая при этом непрерывный кровоток как в состоянии покоя, так и во время абляции, тем самым уменьшая термическое повреждение и временную блокаду сердца. , отсутствие оплавления и риск защемления коронки.38–41 OA использует дифференциальное шлифование во время быстрого эллиптического вращения коронки с использованием центробежной силы для удаления твердого несоответствующего кальция, сохраняя при этом нормальную здоровую сосудистую ткань, и демонстрирует более глубокую абляцию ткани по сравнению с RA.42 Создается увеличенный диаметр орбиты и более глубокие дуги абляции использование коронки одного размера за счет уменьшения скорости продвижения и увеличения времени контакта между коронкой и пластиной, увеличения количества проходов, увеличения скорости вращения и изменения смещения проволоки.43,44
Данные клинических испытаний ангиопластики, атерэктомии и литотрипсии
Лазерная атерэктомия
Эксимерная лазерная коронарная атерэктомия (ELCA; Philips) модифицирует ткань с помощью трех различных механизмов: фотохимических, фототермических и фотомеханических эффектов.45,46 Взаимодействие лазера с кальцием происходит в основном через фотомеханический компонент и увеличивается, если лазер применяется непосредственно через кровь ( без физиологического раствора) и тем более при использовании с инъекцией контрастного вещества.33,47 Эксимерные лазерные катетеры совместимы со стандартными коронарными проводниками, а также могут использоваться для создания пилотного канала, позволяющего последующий проход микрокатетера для последующего RA (метод «RASER») или OA, чтобы использовать комбинированные преимущества каждой отдельной технологии. .48–50
Внутрисосудистая литотрипсия
Система внутрисосудистой литотрипсии (ИВЛ) (Shockwave Medical) — это новое устройство на основе баллонного катетера, которое использует пульсирующую механическую энергию для разрушения кальцинированных поражений.Миниатюрные излучатели, расположенные по длине полусоответствующего баллона, преобразуют электрическую энергию в кратковременные импульсы акустического окружного давления, которые разрушают как поверхностный, так и глубокий кальций внутри сосудистой бляшки.51,52 Размер баллона обычно составляет 1: 1 по отношению к эталонному диаметру сосуда, и он накачивается до нужного размера. субноминальное давление для обеспечения контакта со стенкой сосуда при минимизации статической баротравмы.
ИВЛ уникальным образом модифицирует кальций как в окружном, так и в трансмуральном направлении и оказывает преимущественное влияние на глубокий кальций по сравнению с другими методами абляции.51 В отличие от RA и OA, которые генерируют наночастицы, которые могут эмболизировать дистально и нарушать функцию микроциркуляции, более крупные фрагменты кальция, образующиеся при литотрипсии, остаются in situ. Как метод на основе баллонов, он также удобен в использовании и требует короткого обучения. Баллонные непересекающиеся поражения остаются основным ограничением ИВЛ, и иногда может потребоваться баллонная предилатация или альтернативная атерэктомия (например, RA, OA или ELCA) для облегчения доставки баллона.
Особые ситуации
ЧКВ при сильно кальцинированных поражениях может безопасно выполняться через радиальный доступ со стандартным использованием 7.Направляющие катетеры без оболочки 0–8,5 Fr.53 Дополнительные устройства и методы, включая катетеры для удлинения направляющих, методы якорного баллона и специальные проволоки, могут потребоваться для доставки оборудования для всех устройств для ангиопластики, атерэктомии и литотрипсии54,55
Нет рандомизированных контролируемых испытаний, в которых напрямую сравнивались бы различные технологии атерэктомии (таблица 2). При выборе устройства следует учитывать характеристики пациента и ангиографические характеристики, доступность на местах, комфорт оператора и опыт учреждения.Хотя могут существовать определенные преимущества при определенных подтипах поражения и клинических сценариях, основная цель — обеспечить адекватную подготовку поражения независимо от используемого устройства. 56–58 Новые мобильные приложения, такие как CalcificAid (https://cardiologyapps.com/calcificaid) , также теперь доступны для руководства выбором устройства и процедурными методами.
Потенциальным преимуществом
OA является простота использования и совместимость устройства одного размера с направляющей 6 Fr или комбинацией направляющей / удлинителя 7 Fr.RA имеет более высокую проникающую способность, так как абляционный интерфейс устройства находится непосредственно на кончике заусенца (тогда как абляционная коронка OA расположена на 6,5 мм проксимальнее кончика), и, следовательно, может иметь теоретические преимущества при поражениях устья, непересекаемых баллонных поражениях и хронических тотальных поражениях. окклюзии (даже при наличии диссекций) .34,59 ELCA может быть уникально использована для модификации крышки хронической полной окклюзии опытными операторами.45 IVL имеет явное преимущество, позволяющее модифицировать бляшку без изменения положения проволоки, что может быть особенно привлекательным при бифуркации поражения или поражения с высоким риском компрометации боковых ветвей.Наконец, в случаях недорасширенных стентов из-за неспособности адекватно выполнить подготовку очага поражения при тяжелой концентрической кальцификации во время процедуры индексации, могут использоваться RA («стентабляция»), OA, ELCA с контрастным веществом («лазерная бомба») или IVL. .60–64
Направления будущего
Внутрисосудистая визуализация и терапия подготовки поражений остаются недостаточно используемыми технологиями перед лицом все возрастающей сложности пациентов и поражений. Несколько текущих рандомизированных клинических испытаний, посвященных оценке наиболее подходящего и экономически эффективного использования различных технологий внутрисосудистой визуализации, ангиопластики, атерэктомии и литотрипсии, в настоящее время проводятся, в том числе Оценка стратегий лечения тяжелых поражений коронарных артерий: орбитальная атерэктомия по сравнению с традиционной техникой ангиопластики до имплантации. медикаментозных стентов (ECLIPSE; NCT03108456) и нарушения ишемической болезни сердца (DISRUPT CAD III; NCT03595176).Дальнейшие усилия должны быть нацелены на согласованные руководящие принципы визуализации и способы обучения операторов, чтобы направлять лучший выбор подходящих методов лечения и гарантировать адекватную имплантацию стента и оптимальные краткосрочные и долгосрочные результаты у пациентов с тяжелой кальцификацией сосудов3,25,65,66
Заключение
Распространенность обызвествления коронарных артерий продолжает расти параллельно со старением популяции пациентов и ростом заболеваемости диабетом и почечной недостаточностью. ЧКВ при все более сложных кальцинированных поражениях коронарных артерий остается постоянной проблемой в современной интервенционной практике.Растущее использование внутрисосудистой визуализации для разработки стратегического алгоритма лечения оказывается критически важным для оптимального ведения пациентов. Новые технологии устройств все больше способствуют более полной и эффективной реваскуляризации с превосходными краткосрочными процедурными результатами и долгосрочными результатами для пациентов.
Ротатрипсия: синергетический эффект дополнительных технологий: клинический случай | Европейский кардиологический журнал — Отчеты о клинических случаях
Абстрактные
Предпосылки
Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) кальцинированных коронарных поражений (CCL) остается одной из самых сложных процедур.Последний метод модификации кальция, внутрисосудистая литотрипсия (ИВЛ), показал хорошую безопасность и эффективность в предварительных исследованиях. Однако это может быть связано с острыми осложнениями, и как отдельная терапия не подходит для всех CCL.
Краткое описание случая
Мужчина восьмидесяти двух лет, известный случай ишемической болезни сердца и множественных сопутствующих заболеваний, поступил с ухудшающейся стенокардией продолжительностью 1 месяц. Коронарная ангиография выявила сильно кальцинированную болезнь тройных сосудов с критическим поражением дистального отдела левого ствола (LM).Из-за высокого хирургического риска ему было предложено ЧКВ под контролем внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ) с внутриаортальной баллонной поддержкой. В то время как диффузные кольцевые кальцифицированные поражения в LM и левой передней нисходящей артерии (LAD) были модифицированы вращением (RA) с последующей ИВЛ с баллонами 3,5 и 3,0 мм; Отиально-проксимальное поражение левой огибающей (LCX) артерии лечили баллоном ИВЛ 3,0 мм в качестве самостоятельной терапии. Во время второго цикла ударно-волновой терапии при LCX произошел разрыв 3,0 мм баллона ИВЛ с диссекцией типа С, распространяющейся до устья LM, что потребовало экстренного стентирования бифуркации LM.У нас был хороший ангиографический результат, который был подтвержден с помощью ВСУЗИ.
Обсуждение
Траваскулярная литотрипсия и RA являются дополнительными технологиями в лечении CCL. Вращение с помощью заусенца относительно небольшого размера является безопасным и может благоприятно изменить поверхностный кальций, что способствует плавной доставке баллона ИВЛ и обеспечивает безопасную ударно-волновую терапию, если это необходимо. Невыбранное предварительное использование ИВЛ без внутрисосудистой визуализации может быть связано с осложнениями, описанными в этом случае.
Очки обучения
При диффузных и сильно кальцинированных поражениях ротационная атерэктомия и внутрисосудистая литотрипсия (ИВЛ) могут действовать как дополнительные технологии.
Первоначальная ротация (RA) помогает беспрепятственно доставить баллон для ИВЛ с более высоким профилем, если требуется дальнейшая модификация зубного налета.
Предыдущий РА также изменяет кальций в поверхностном просвете и, следовательно, снижает риск разрыва баллона ИВЛ во время ударно-волновой терапии.
Невыбранное предварительное использование ИВЛ без внутрисосудистой визуализации может быть связано с такими осложнениями, как расслоение коронарных артерий из-за разрыва баллона ИВЛ во время литопластики.
Введение
Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) по поводу кальцинированных коронарных поражений (CCL) продолжает оставаться одной из самых сложных процедур с менее чем оптимальными краткосрочными и долгосрочными результатами. 1 Ни одно из существующих устройств для атерэктомии и баллонов, не соответствующих требованиям высокого давления (NC), или баллонов для резки / подсчета баллов, не смогло улучшить долгосрочные результаты, ориентированные на пациента. 2–4 Недавно добавленная система ударно-волновой коронарной Rx-литопластики (Shockwave Medical, Санта-Клара, Калифорния, США) состоит из полуэластичного баллона, который испускает пульсирующую ультразвуковую терапию под высоким давлением и воздействует как на поверхностный, так и на глубокий кальций. Хотя предварительные исследования предоставили удовлетворительные краткосрочные результаты эффективности и достоверные данные о безопасности, 5 , 6 долгосрочные результаты все еще ожидаются. Кроме того, по мере накопления опыта внутрисосудистой литотрипсии (ИВЛ) сообщается о многих недостатках и осложнениях, связанных с ИВЛ.Настоящим мы сообщаем о случае сильно кальцинированного тройного сосуда и левого главного (LM) заболевания, при котором мы использовали ротацию (RA) и IVL в качестве дополнительных методов для успешного чрескожного лечения довольно сложной CCL.
Хронология
День 0
Джентльмен восьмидесяти двух лет с болезненным ожирением и известной ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом 2 типа, гипертонией и хроническим заболеванием почек проявился с обострением стенокардии продолжительностью 1 месяц и стенокардией покоя в течение 2 дней.Электрокардиограмма показала динамические изменения в нижнебоковых отведениях; фракция выброса левого желудочка 50%; сердечные биомаркеры были нормальными.
День 1
Коронарная ангиограмма с последующим обсуждением кардиологической бригады
День 3
Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) в левую главную (LM) левую переднюю нисходящую нисходящую и левую огибающую (LCX) ротационную атерэктомию и внутрисосудистую литотрипсия под внутрисосудистым ультразвуковым контролем с внутриаортальной баллонной опорой.Произошел разрыв баллона при внутрисосудистой литотрипсии с серьезным расслоением LM во время ЧКВ до LCX, который удалось успешно лечить.
День 6 (на 3 день процедуры)
Выписан на двойную антиагрегантную терапию (аспирин и клопидогрель) без каких-либо осложнений.
День 0
Джентльмен восьмидесяти двух лет с болезненным ожирением и известной ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом 2-го типа, гипертонией и хроническим заболеванием почек с обострением стенокардии продолжительностью 1 месяц и стенокардией покоя на 2 дня.Электрокардиограмма показала динамические изменения в нижнебоковых отведениях; фракция выброса левого желудочка 50%; сердечные биомаркеры были нормальными.
День 1
Коронарная ангиограмма с последующим обсуждением кардиологической бригады
День 3
Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) в левую главную (LM) левую переднюю нисходящую нисходящую и левую огибающую (LCX) ротационную атерэктомию и внутрисосудистую литотрипсия под внутрисосудистым ультразвуковым контролем с внутриаортальной баллонной опорой.Произошел разрыв баллона при внутрисосудистой литотрипсии с серьезным расслоением LM во время ЧКВ до LCX, который удалось успешно лечить.
День 6 (на 3 день процедуры)
Выписан на двойную антиагрегантную терапию (аспирин и клопидогрель) без каких-либо осложнений.
День 0
Джентльмен восьмидесяти двух лет с болезненным ожирением и известной ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом 2-го типа, гипертонией и хроническим заболеванием почек с обострением стенокардии продолжительностью 1 месяц и стенокардией покоя на 2 дня.Электрокардиограмма показала динамические изменения в нижнебоковых отведениях; фракция выброса левого желудочка 50%; сердечные биомаркеры были нормальными.
День 1
Коронарная ангиограмма с последующим обсуждением кардиологической бригады
День 3
Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) в левую главную (LM) левую переднюю нисходящую нисходящую и левую огибающую (LCX) ротационную атерэктомию и внутрисосудистую литотрипсия под внутрисосудистым ультразвуковым контролем с внутриаортальной баллонной опорой.Произошел разрыв баллона при внутрисосудистой литотрипсии с серьезным расслоением LM во время ЧКВ до LCX, который удалось успешно лечить.
День 6 (на 3 день процедуры)
Выписан на двойную антиагрегантную терапию (аспирин и клопидогрель) без каких-либо осложнений.
День 0
Джентльмен восьмидесяти двух лет с болезненным ожирением и известной ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом 2-го типа, гипертонией и хроническим заболеванием почек с обострением стенокардии продолжительностью 1 месяц и стенокардией покоя на 2 дня.Электрокардиограмма показала динамические изменения в нижнебоковых отведениях; фракция выброса левого желудочка 50%; сердечные биомаркеры были нормальными.
День 1
Коронарная ангиограмма с последующим обсуждением кардиологической бригады
День 3
Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) в левую главную (LM) левую переднюю нисходящую нисходящую и левую огибающую (LCX) ротационную атерэктомию и внутрисосудистую литотрипсия под внутрисосудистым ультразвуковым контролем с внутриаортальной баллонной опорой.Произошел разрыв баллона при внутрисосудистой литотрипсии с серьезным расслоением LM во время ЧКВ до LCX, который удалось успешно лечить.
День 6 (на 3 день процедуры)
Выписан на двойную антиагрегантную терапию (аспирин и клопидогрель) без каких-либо осложнений.
Презентация кейса
82-летний мужчина с болезненным ожирением, ишемической болезнью сердца (ИБС), сахарным диабетом 2 типа, гипертонией и хронической болезнью почек (e-СКФ: 78.1 мл / мин / 1,73 м 2 ) поступил с ухудшением стенокардии продолжительностью 1 месяц и стенокардией покоя в течение 2 дней. Его электрокардиограмма показала динамические изменения в нижнебоковых отведениях, в то время как его сердечные биомаркеры были в норме. На трансторакальной эхокардиографии функция выброса левого желудочка составила 50% без значимого порока клапана. У него были частые эпизоды стенокардии покоя, поэтому коронарография была сделана без стресс-теста. Ангиограмма выявила сильно кальцинированное поражение тройных сосудов с критическим поражением LM и хронической полной окклюзией правой задней нисходящей артерии (синтаксическая оценка: 36) (, рис. 1A – D, ).Из-за высокой прогнозируемой внутрибольничной смертности (Euro SCORE: 14,85) и предпочтений пациента и родственников, после обсуждения кардиологической бригады ему было предложено ЧКВ бифуркации LM с внутриаортальной баллонной поддержкой из-за ожидаемой потребности в РА.
Рисунок 1
( A ) Сильно кальцинированная левая главная и левая передняя нисходящая артерия, ( B ) критическая дистальная левая основная и диффузная левая передняя нисходящая болезнь, ( C ) критическое поражение главной левой бифуркации и ( D ) диффузная и кальцинированная болезнь правой коронарной артерии с хронической тотальной окклюзией задней нисходящей артерии.
Рисунок 1
( A ) Сильно кальцинированная левая главная и левая передняя нисходящая артерия, ( B ) критическая дистальная левая основная и диффузная левая передняя нисходящая болезнь, ( C ) критическое поражение левой главной бифуркации и ( D ) диффузная и кальцинированная болезнь правой коронарной артерии с хронической тотальной окклюзией задней нисходящей артерии.
Левый основной был задействован с 7 французскими дополнительными направляющими катетерами. Поскольку катетер для внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ) не смог пересечь проксимальный левый передний нисходящий участок (ПМЖВ), первоначальный РА был выполнен с помощью 1.Заусенец 5 мм при 160000 об / мин ( Видео 1 ). После РА, ВСУЗИ выявила стойкий тяжелый циркулярный диффузный кальций на 360 градусов в проксимальной и средней части ПМЖВ с неблагоприятным смещением проволоки. Минимальный диаметр просвета в дистальной части ПМЖВ составлял около 2 мм, а в дистальной части ПМЖВ был кальцинированный узелок (рис. 3А и В). После проведения ВСУЗИ использовался баллон NC 2,5 мм, который не расширялся в проксимальной и средней части ПМЖВ даже при 20 атмосфер (атм) (, рис. 2А, ). Из-за высокого риска медленного оплавления / отсутствия оплавления из-за диффузной кальцификации и неблагоприятного смещения проволоки мы решили не увеличивать размер заусенца, а модифицировать повреждения с помощью 3.Баллон для ИВЛ 0 × 12 мм в средней ПМЖВ и баллон для ИВЛ 3,5 × 12 мм в проксимальной и дистальной ПМЖВ (рис. 2B и C; , видео 2 ). Всего было проведено шесть циклов (10 импульсов на цикл) в средней и проксимальной ПМЖВ каждый, в то время как два цикла по 10 импульсов были даны в дистальной ПМЖВ. Мы решили лечить остиальную левую огибающую (LCX) непосредственно с помощью ИВЛ, так как это было короткое поражение и был неблагоприятный угол для RA. Однако во время второго цикла ИВЛ, всего после 18 импульсов, баллон ИВЛ разорвался во время ударно-волновой терапии (@ 4 атм) с рассечением сосуда типа С, распространяющимся до устья LM ( Рисунок 2D , Видео 3 ).У больного возникла сильная боль в груди с падением артериального давления. Было выполнено стентирование эмерджентной бифуркации LM с использованием «техники Minicrush», и стент с лекарственным покрытием (DES) Resolute onyx ® (3 × 26 мм) был помещен в устье LCX и раздроблен с помощью баллона NC 3,5 мм в LM- ЛАД. От устья LM до дистальной LAD дополнительно стентировали три перекрывающихся DES, а именно Resolute onyx ® (3,5 × 26 мм), Promus elite ® (3,5 × 24 мм) и Promus elite ® (3 × 32 мм). , соответственно.Проксимальная оптимизация стента LM была выполнена с помощью баллона NC 5,0 мм с последующим окончательным поцелуем баллонами NC 3,5 и 3,0 мм в LAD и LCX, соответственно. Окончательный ангиографический результат был приемлемым на всех участках поражения (дополнительный материал онлайн, Видео S1 и S2 ), а запуск ВСУЗИ в LM и LAD выявил хорошо противоположные стенты с адекватной минимальной площадью стента (LM: 18 мм 2 , многоугольник слияния: 16 мм 2 , остальная LAD: 11 мм 2 , Mid-LAD: 9.2 мм 2 , дистальная ПМЖВ: 8,5 мм 2 ) (Рисунок 3Aa и Bb, дополнительный материал онлайн, Video S3 ). Трансторакальная эхокардиография после ЧКВ не выявила новых аномалий движения регионарной стенки или изменений систолической функции ЛЖ. Уровень тропонина Т составлял 0,37 нг / мл (в норме <0,4 нг / мл). Пациент был выписан на 3-й день процедуры, получая двойные антитромбоциты (аспирин и клопидогрель), статины и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, низкие дозы нитратов и инсулин. Он чувствует себя хорошо через 3 месяца наблюдения.
Рисунок 2
( A ) Недилатация несоответствующего баллона в проксимальном переднем отделе нисходящего отдела слева, ( B ) Баллон для внутрисосудистой литотрипсии 3 мм в середине переднего нисходящего отдела слева, ( C ) Баллон для внутрисосудистой литотрипсии 3,5 мм проксимальный левый передний нисходящий отдел и ( D ) разрыв 3,5 мм баллона для внутрисосудистой литотрипсии в левой огибающей, желтая стрелка — диссекция типа C левой основной части, зеленая стрелка — внутрисосудистый баллон для литотрипсии в левой огибающей.
Рисунок 2
( A ) Недилатация несоответствующего баллона в проксимальном левом переднем нисходящем направлении, ( B ) 3-миллиметровый баллон для внутрисосудистой литотрипсии в середине левого переднего нисходящего канала, ( C ) Внутрисосудистая литотрипсия 3,5 мм баллон в проксимальном левом переднем нисходящем направлении и ( D ) разрыв 3,5 мм баллона для внутрисосудистой литотрипсии в левой огибающей, желтая стрелка — диссекция типа C левой основной части, зеленая стрелка — внутрисосудистый баллон для литотрипсии в левой огибающей.
Рисунок 3
( A ) Внутрисосудистое ультразвуковое изображение дистальной левой магистрали (пре-внутрисосудистая литотрипсия), ( B ) внутрисосудистое ультразвуковое изображение средней левой передней нисходящей артерии (пре-внутрисосудистая литотрипсия), ( Aa ) внутрисосудистое ультразвуковое изображение левой основной дистальной части (постконтактное коронарное вмешательство) и ( Bb ) внутрисосудистое ультразвуковое изображение средней левой передней нисходящей артерии (посткожное коронарное вмешательство).
Рисунок 3
( A ) Внутрисосудистое ультразвуковое изображение дистальной левой магистрали (пре-внутрисосудистая литотрипсия), ( B ) внутрисосудистое ультразвуковое изображение средней левой передней нисходящей артерии (пре-внутрисосудистая литотрипсия), ( Aa ) ) внутрисосудистое ультразвуковое изображение дистального отдела левой основной артерии (посткожное коронарное вмешательство) и ( Bb ) внутрисосудистое ультразвуковое изображение средней левой передней нисходящей артерии (посткожное коронарное вмешательство).
Видео 1
Ротация по нисходящей средней левой передней части с фрезой 1,5 мм.
Видео 1
Ротация по нисходящей средней левой передней части с фрезой 1,5 мм.
Закрыть
Видео 2
Прогрессирующая дилатация баллона для внутрисосудистой литотрипсии (3,0 мм) во время литотрипсии (2-й цикл) в середине левой передней нисходящей линии.
Видео 2
Прогрессивная дилатация баллона для внутрисосудистой литотрипсии (3.0 мм) во время литотрипсии (2-й цикл) в середине левого переднего нисходящего отдела.
Закрыть
Видео 3
Разрыв баллона для внутрисосудистой литотрипсии во время литотрипсии до левой огибающей (2-й цикл) с диссекцией типа C, распространяющейся на левую магистраль.
Видео 3
Разрыв баллона при внутрисосудистой литотрипсии во время литотрипсии до левой огибающей (2-й цикл) с диссекцией типа С, распространяющейся на левую магистраль.
Закрыть
Обсуждение
Чрескожное лечение CCL остается одним из самых сложных вмешательств и связано с менее чем оптимальными долгосрочными результатами. 2 , 4 Ожидается, что по мере старения населения мира распространенность кальцинированной ИБС возрастет. Поскольку пожилые пациенты с ИБС чаще имеют множественные сопутствующие заболевания и высокий хирургический риск, многим из этих пациентов потребуется чрескожная реваскуляризация. Однако ни одно из известных устройств, используемых для модификации интракоронарного кальция, не дало удовлетворительных краткосрочных и долгосрочных результатов. 2–4 Ротационная абляция связана с длительным периодом обучения и может вызвать острые осложнения, такие как медленный / отсутствие кровотока из-за дистальной эмболизации обломков, которые прямо пропорциональны размеру заусенца, скорости вращения и общему времени абляции. 1 , 2 Внутрисосудистая литотрипсия — последнее дополнение к арсеналу интервенционистов для модификации кальцинированных поражений. Это неглубокая кривая обучения и не связана с медленным / отсутствующим потоком. 5 , 6 Кроме того, ИВЛ не ограничивается смещением проволоки и нацелена на более глубокий кальций, улучшает податливость стенки сосуда и предотвращает расширение стента. 5 , 6 Недавно опубликованное исследование DISRUPT CAD III установило безопасность и эффективность ИВЛ у более чем 400 пациентов. 7 Однако баллон для ИВЛ дорог и имеет довольно низкую отслеживаемость, особенно в извитых и кальцинированных сосудах. Текущие европейские руководящие принципы консенсуса рекомендуют использовать заусенец RA небольшого размера (соотношение размера заусенца к артерии — 0,5: 1) для начальной подготовки бляшки с последующей подготовкой поражения с помощью баллонов NC / резки. 8 Этот подход, однако, может быть недостаточным для всех CCL, и для подготовки поражения может потребоваться больший заусенец RA или IVL. 4 В то время как больший заусенец RA связан с большим количеством острых осложнений, 1 , 2 недавно введенный баллон для ИВЛ может разорваться во время ударно-волновой терапии и вызвать осложнения, особенно если поверхностный узелок кальция не был изменен предшествующей атерэктомией. . 9 , 10 Помимо предшествующего RA с меньшим заусенцем, упрощает доставку баллона для ИВЛ в место поражения при сложной анатомии. 11 Следовательно, атерэктомия и ИВЛ могут дополнять друг друга для достижения оптимальных результатов ЧКВ при сложных кальцинированных поражениях.
Передний RA в LM и LAD в индексном случае изменил кальцинированные поражения и упростил доставку баллона IVL. Мы смогли успешно провести в общей сложности 14 циклов литотрипсии в LM и LAD, используя 3.Баллоны ИВЛ 5 и 3,0 мм. Однако произошел сбой устройства из-за разрыва баллона ИВЛ в устье LCX, где мы не выполняли предварительную визуализацию или RA. Поскольку визуализация не проводилась в устье LCX перед ИВЛ, точная причина разрыва баллона не могла быть установлена. Кроме того, внутрисосудистая визуализация могла помочь в выборе первоначальной техники модификации бляшки. 4 , 12 Однако разрыв баллона во время литопластики был хорошо задокументирован; и происходит чаще всего из-за поверхностного кальцинированного узелка, который не был должным образом модифицирован предшествующей RA или орбитальной атерэктомией. 11 Хотя во время литопластики баллон для ИВЛ надувается при 4 атм, мгновенное давление, создаваемое во время импульсной шоковой терапии, может достигать 50 атм, что может вызвать серьезные осложнения, включая расслоение с ограничением потока и перфорацию коронарных артерий, как это произошло в этом случае. 9 , 10
Для успешного чрескожного лечения CCL может потребоваться комбинация различных технологий, основанных на оценке поражения с помощью ангиографии и внутрисосудистой визуализации. 4 , 12 Внутрисосудистая литотрипсия — новый и многообещающий метод лечения сильно кальцинированных поражений, но его следует избегать в качестве самостоятельной терапии без предварительной внутрикоронарной визуализации.
Заключение
Внутрисосудистая литотрипсия и РА являются дополнительными технологиями при лечении сильно кальцинированных поражений. Вращение с помощью заусенца относительно небольшого размера является безопасным и может благоприятно изменить поверхностный кальций, что способствует плавной доставке баллона ИВЛ и обеспечивает безопасную ударно-волновую терапию, если это необходимо.Невыбранное предварительное использование ИВЛ без внутрисосудистой визуализации может быть связано с осложнениями, описанными в этом случае.
Биография ведущего автора
Д-р Химанашу Гупта — терапевт со специальными знаниями в области сложной левой основной ЧКВ, CTO и ротационной артерэктомии
Дополнительный материал
Дополнительные материалы доступны в European Heart Journal — Case Reports онлайн.
Наборы слайдов: Полностью отредактированный набор слайдов, подробно описывающий этот случай и подходящий для локальной презентации, доступен в Интернете в качестве дополнительных данных.
Согласие: Авторы подтверждают, что письменное согласие на подачу и публикацию этого описания случая, включая изображения и связанный с ними текст, было получено от пациента в соответствии с рекомендациями COPE.
Отдаленный клинический результат ротационной атерэктомии с последующей имплантацией стента с лекарственным покрытием при сложных кальцинированных коронарных поражениях
.
Катет Кардиоваск Интервент
2013
;
81
:
285
—
291
.3
Али
ZA
,
Brinton
TJ
,
Hill
JM
,
Maehara
000 9000
000 M
9000 9000
A
Галугахи
KK
et al.
Оптическая когерентная томография для характеристики коронарной литопластики для лечения кальцинированных поражений: первое описание
.
J Am Coll Cardiol Img
2017
;
10
:
897
—
906
,4
Fujino
A
,
Mintz
GS
,
Matsumura
M
,
000 Lee
9000 9000 T 9000 SY
9000 9000 SY
9000 SY
Hoshino
M
et al.
Новая система оценки кальция на основе оптической когерентной томографии для прогнозирования недорасширения стента
.
EuroIntervention
2018
;
13
:
e2182
—
e2189
.5
Brinton
TJ
,
Ali
ZA
,
Hill
JM
,
Meredith
Meredith
hara0002 Иллиндала
U
et al.
Возможности ударно-волновой коронарной внутрисосудистой литотрипсии для лечения кальцинированных коронарных стенозов
.
Тираж
2019
;
139
:
834
—
836
.6
Ali
ZA
,
Nef
H
,
Escaned
J
,
Werner
N
,
Banning
AP
,
Hill
и др.
Безопасность и эффективность коронарной внутрисосудистой литотрипсии для лечения сильно кальцинированных коронарных стенозов: исследование Disrupt CAD II
.
Circ Cardiovasc Interv
2019
;
12
:
e008434
.7
Hill
JM
,
Kereiakes
DJ
,
Shlofmitz
RA
,
RF Klein
AJ
AJ
AJ
et al.;
Disrupt CAD III Investigators
.
Внутрисосудистая литотрипсия для лечения сильно кальцинированной ишемической болезни сердца
Shockwave Medical Reports Финансовый отчет за третий квартал 2020 г.
САНТА-КЛАРА, Калифорния., 09 ноября 2020 г. (GLOBE NEWSWIRE) — Shockwave Medical, Inc. (Nasdaq: SWAV), пионер в разработке и коммерциализации внутрисосудистой литотрипсии (ИВЛ) для лечения сложных кальцифицированных сердечно-сосудистых заболеваний, сегодня представила финансовые результаты для трех месяцев, закончившихся 30 сентября 2020 года.
Последние результаты
Признанная выручка в размере 19,6 млн долларов США за третий квартал 2020 года, что на 73% больше, чем в третьем квартале 2019 года. IVL
DISRUPT CAD III Результаты исследования коронарной ИВЛ в среде IDE, представленные в качестве последней презентации на конференции TCT Connect
Результаты периферических исследований DISRUPT PAD III представлены в качестве последней презентации клинических испытаний на конференции VIVA20
Расширенный U.S. Полевая команда, насчитывающая более 100 человек
«Успехи, которых мы достигли в этом квартале на клиническом, финансовом и операционном фронтах, говорят о многом с точки зрения подтверждения ценности нашей запатентованной технологии ИВЛ как для коронарных, так и периферических показаний и ее уникального решения. проблемы, с которыми сталкиваются наши клиенты при лечении сильно кальцинированных артерий по всему телу », — сказал Дуг Годшалл, президент и главный исполнительный директор Shockwave Medical. «Наша команда проделала замечательную работу по сохранению своего внимания к пациентам и врачам, поскольку мы все вместе работаем над решением проблем, которые 2020 год поставил перед всеми нами.
Третий Квартал 20 20 Финансовые результаты Выручка за третий квартал 2020 года составила 19,6 млн долларов США, что на 8,3 млн долларов США, или 73%, больше по сравнению с третьим кварталом 2019 года. в первую очередь за счет расширения продаж в США и увеличения проникновения как на американские, так и на международные рынки.
Валовая прибыль в третьем квартале 2020 года составила 14,3 миллиона долларов по сравнению с 6,9 миллиона долларов в третьем квартале 2019 года.Валовая прибыль за третий квартал 2020 года составила 73% по сравнению с 61% за аналогичный период прошлого года. Содействие увеличению валовой прибыли включало постоянное повышение производительности производства и эффективности процессов.
Операционные расходы составили 27,1 млн долларов США в третьем квартале 2020 года по сравнению с 20,0 млн долларов США в соответствующем периоде предыдущего года, что на 36% больше, в основном за счет увеличения численности персонала по сравнению с прошлым годом.
Чистый убыток составил 12 долларов США.9 млн долларов США в третьем квартале 2020 года по сравнению с 13,0 млн долларов США в соответствующем периоде прошлого года. Чистый убыток на акцию составил 0,38 доллара США в третьем квартале 2020 года.
Денежные средства и их эквиваленты на 30 сентября 2020 года составили 215,3 миллиона долларов США.
Воздействие пандемии COVID-19 и Финансовое руководство на 2020 год Пока мы продолжаем Чтобы увидеть положительные тенденции в нашем бизнесе, мы по-прежнему помним о потенциальных негативных последствиях, связанных с текущим увеличением объемов делопроизводства во всем мире.Учитывая то, что мы испытали во втором квартале из-за пандемии COVID-19, а также из-за неопределенных масштабов и продолжительности пандемии, глобального возобновления случаев заболевания и неопределенных сроков глобального восстановления и экономической нормализации, мы все еще не можем достоверно оценить будущее воздействие пандемии. Таким образом, Shockwave не может оценить влияние пандемии на операционную деятельность и финансовые результаты и в настоящее время не публикует финансовые рекомендации на 2020 год.
Конференц-связь Shockwave Medical проведет конференц-связь в 13:30.м. Тихоокеанское время / 16:30 Eastern Time в понедельник, 9 ноября 2020 года, чтобы обсудить финансовые результаты за третий квартал 2020 года. Вызов можно получить через оператора, набрав (866) 795-9106 для внутренних абонентов или (470) 495-9173 для международных абонентов, используя идентификатор конференции: 59. Прямая и архивная веб-трансляция мероприятия будет доступна по адресу https : //ir.shockwavemedical.com/ .
О компании Shockwave Medical, Inc. Shockwave Medical специализируется на разработке и коммерциализации продуктов, предназначенных для преобразования методов лечения кальцифицированных сердечно-сосудистых заболеваний.Shockwave стремится установить новый стандарт лечения при интервенционном лечении атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания посредством дифференцированной и запатентованной локальной доставки волн звукового давления для лечения кальцинированной бляшки, которую Shockwave называет внутрисосудистой литотрипсией (ИВЛ). ИВЛ — это малоинвазивный, простой в использовании и безопасный способ значительно улучшить результаты лечения пациентов. Чтобы просмотреть анимацию процедуры ИВЛ и получить дополнительную информацию, посетите www.shockwavemedical.com.
Заявления о перспективах Этот пресс-релиз содержит заявления, относящиеся к нашим ожиданиям, прогнозам, убеждениям и перспективам, в том числе заявления относительно перспектив развития нашей продукции, которые являются «прогнозными заявлениями» в значении судебного разбирательства по частным ценным бумагам. Закон о реформе 1995 года. В некоторых случаях вы можете идентифицировать эти заявления по прогнозным словам, таким как «может», «может», «будет», «должен», «ожидает», «планирует», «предполагает», « полагает »,« оценивает »,« прогнозирует »,« потенциал »или« продолжает »и подобные выражения, а также отрицательное значение этих терминов.Предупреждаем, что не следует чрезмерно полагаться на эти прогнозные заявления. Заявления о перспективах — это только прогнозы, основанные на наших текущих ожиданиях, оценках и предположениях, действительные только на дату, когда они сделаны, и с учетом рисков и неопределенностей, о некоторых из которых мы в настоящее время не знаем.
Важные факторы, которые могут привести к тому, что наши фактические результаты и финансовое состояние будут существенно отличаться от тех, которые указаны в прогнозных заявлениях, включают, среди прочего: влияние пандемии COVID-19 на нашу деятельность, финансовые результаты, ликвидность и капитальные ресурсы. , включая влияние на наши продажи, расходы, цепочку поставок, производство, исследования и разработки, клинические испытания и сотрудников; наша способность разрабатывать, производить, получать и поддерживать разрешения регулирующих органов, продавать и продавать нашу продукцию; наш ожидаемый будущий рост, включая размер и потенциал роста рынков нашей продукции; наша способность получить покрытие и компенсацию за процедуры, выполняемые с использованием наших продуктов; наша способность масштабировать нашу организационную культуру; влияние разработки, утверждения регулирующими органами, эффективности и коммерциализации конкурирующих продуктов; потеря ключевого научного или управленческого персонала; наша способность развивать и поддерживать нашу корпоративную инфраструктуру, включая наш внутренний контроль; наши финансовые показатели и требования к капиталу; и нашу способность получать и поддерживать защиту интеллектуальной собственности для наших продуктов, а также нашу способность вести наш бизнес, не нарушая права интеллектуальной собственности других лиц.Эти, а также другие факторы обсуждаются в наших документах, поданных в Комиссию по ценным бумагам и биржам (SEC), в том числе в части I, пункт IA — факторы риска в нашем последнем годовом отчете по форме 10-K, поданной в SEC, и в других наших периодических и других отчетах, поданных в SEC. За исключением случаев, предусмотренных законом, мы не обязуемся обновлять какие-либо из этих прогнозных заявлений после даты, указанной в настоящем документе, чтобы привести эти заявления в соответствие с фактическими результатами или пересмотренными ожиданиями.
Контактное лицо для СМИ: Скотт Шадиоу +1.317.432.9210 [email protected]
Для некоторых людей с БАС использование НИВЛ невозможно. В таком случае необходимо рассмотреть вариант установки трахеостомы и использования ИВЛ.
Что такое ИВЛ?
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) — это метод поддержки дыхания человека с помощью аппарата ИВЛ. Такой метод используется при невозможности дышать самостоятельно, своего рода «протез» дыхательных путей, который будет выполнять функцию наружного легкого при любой слабости дыхательных мышц.
Важно понимать, что ИВЛ имеет ряд отличий от неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ).
Первое отличие — в пути доступа воздуха в легкие. НИВЛ проводится при помощи аппарата через естественные дыхательные пути: воздух поступает в легкие через специальную маску, тогда как для проведения ИВЛ требуется создание специального отверстия — трахеостомы — в ходе хирургической операции — трахеостомии. Через это отверстие в трахею будет введена специальная пластиковая трубка (канюля), к которой будут подключены шланги аппарата ИВЛ.
Второе отличие — в возможностях. НИВЛ помогает уменьшить одышку днем и во сне, позволяя больному спокойно спать, меньше утомляться и лучше себя чувствовать на определенной стадии заболевания.
Полностью взять на себя функцию дыхания НИВЛ не может: в любом случае через некоторое время за счет прогрессирования болезни человек с БАС снова начнет испытывать прежние симптомы — одышку, слабость, утомляемость. ИВЛ может целиком заменить собой собственное дыхание болеющего вне зависимости от выраженности слабости дыхательных мышц и стадии заболевания.
Третье важное отличие — в невозможности прекращения такого типа вентиляции. Если при НИВЛ больной может прекратить пользоваться аппаратом по собственному желанию, используя другие способы уменьшения одышки, например, лекарственные, то ИВЛ по существующему законодательству прекратить невозможно.
Показания для инвазивной вентиляции легких
Согласно мировой практике, инвазивную вентиляцию легких имеет смысл обсуждать только в тех ситуациях, когда:
НИВЛ не переносится пациентом;
НИВЛ неэффективна, например, в связи с выраженным слюнотечением;
НИВЛ неэффективна из-за скопления большого количества мокроты, с которой не удается справиться ни лекарственными методами, ни при помощи механических откашливателей;
НИВЛ была раньше эффективна, но на сегодняшний день уже не помогает;
развился эпизод острой дыхательной недостаточности (например, из-за пневмонии), человек был экстренно госпитализирован, и начата ИВЛ.
В целом инвазивная вентиляция легких является одним из возможных методов дыхательной поддержки, который в большинстве случаев используется после НИВЛ.
После начала использования инвазивной вентиляции легких, как правило, отлучить человека от аппарата ИВЛ уже не представляется возможным.
В любом случае специалисты разных профессий, работающие с людьми с БАС — неврологи, пульмонологи, реаниматологи, врачи паллиативной медицины — согласны в одном: наложение трахеостомы у больного БАС и длительное применение ИВЛ следует проводить в плановом порядке на основании осознанного решения пациента и его семьи.
На момент принятия решения больной БАС и — обязательно — его семья должны быть хорошо информированы обо всех рисках, осложнениях и возможных последствиях данного действия. Они должны понимать, на что соглашаются.
Плюсы ИВЛ
Возможность продолжать жизнь — неоспоримый и основной плюс ИВЛ. Продолжительность жизни людей с БАС на ИВЛ увеличивается. По данным ряда исследований, средняя продолжительность жизни после трахеостомии варьируется от восьми месяцев до четырех лет, в то время как использование НИВЛ продлевает жизнь в среднем на несколько месяцев.
При ИВЛ не нужно использовать маску, что может быть крайне важно для людей с клаустрофобией и позволяет избежать язв на переносице.
Возможно, это единственное доступное решение для больных с выраженными расстройствами глотания и при непереносимости НИВЛ.
Минусы ИВЛ
Трахеостомия — это в первую очередь хирургическая операция под общим наркозом, а значит, сопряжена со всеми интраоперационными рисками.
Аппарат может выключиться, начать работать неправильно, может произойти отсоединение аппарата и закупорка дыхательного контура, может измениться положение и проходимость трахеостомы — все это требует постоянного наблюдения как со стороны людей, ухаживающих за больным, так и со стороны службы респираторной поддержки.
При длительной вентиляции легких высок риск легочных инфекций. Кроме того, возможны такие тяжелые осложнения, как повреждения трахеи, кровотечения, формирование дополнительного отверстия между трахеей и пищеводом или образование зон воспаленной ткани.
В итоге, кто-то из близких должен превратиться в «медицинскую сестру» и обучиться всем процедурам, проводимым с аппаратом ИВЛ, чтобы ухаживать за больным, замечать все возможные неисправности аппарата и ухудшение состояния. В идеале навыки родственников по уходу и лечению должны быть протестированы еще в больнице, до перевода больного в домашние условия.
Поэтому, помимо самого больного БАС, согласие на ИВЛ также должны дать близкие люди, так как от качества их работы по уходу и их терпения будет зависеть качество жизни близкого человека. Уход за человеком на ИВЛ — это работа, причем непростая.
Трахеостомия и ИВЛ— это действительно сложное и непростое решение, которое должно быть принято семейным советом в полном составе и, желательно, заранее, пока человек с БАС может и должен решать свою судьбу сам.
Выживаемость при трахеостомии
По данным ряда исследований медиана выживаемости после трахеостомии варьируется от восьми месяцев до четырех лет [Atsuta N. et al, Chiò A. et al, Oliveira AS et al., Vianello A. et al].
Ниже приведены результаты нескольких довольно крупных исследований:
Средняя продолжительность жизни при БАС на ИВЛ составляет 49 месяцев, тогда как при НИВЛ — 18 месяцев при адаптации к НИВЛ и шесть месяцев при отсутствии таковой [Cazzolli P A. et al, число больных на трахеостоме n=50].
Трахеостомия увеличивала среднюю продолжительность жизни на 16 месяцев при сравнении с нетрахеостомированными больными [Spataro et al., n=52].
Только 5% больных на ИВЛ живет дольше пяти лет [Votto J et al.].
Лучшая выживаемость выявлена у людей моложе 60 лет (три года разницы при сравнении с нетрахеостомированными больными по данным исследования Spataro et al.)
Лучшая выживаемость выявлена у людей с меньшим двигательным дефицитом, оцененным по ALSFRS [Le Coco D. et al.].
Выживаемость напрямую зависела от проведения адекватного энтерального питания, семейного положения больного и внимания специалистов [Sancho J. et al.].
В любом случае результаты однолетней выживаемости при трахеостомии при БАС составляют 79%.
Сравнение ИВЛ и НИВЛ
Подводя итог выше сказанному, ИВЛ при сравнении с НИВЛ:
требует проведения операции по установке трахеостомы. Под общим наркозом при помощи хирургических приспособлений в трахее выполняется отверстие, через которое в дыхательные пути будет вставлена трубка и подключен аппарат ИВЛ;
требует наличия высоко мотивированных и хорошо обученных родственников;
требует постоянного участия высококлассных специалистов респираторной поддержки;
не может быть прекращено по желанию человека с БАС.
Кроме того, проведение ИВЛ сопряжено с существенными финансовыми затратами в течение длительного времени. Помимо затрат, связанных с покупкой ИВЛ и проведением всех необходимых процедур, дома всегда в необходимом количестве должны быть дополнительные части — увлажнители, запасные трубки, мешок Амбу, отсосы, откашливатель и, желательно, источник автономного питания, так как не все люди согласны жить рядом с электрической розеткой.
Влияние на прогрессирование заболевания
Необходимо понимать, что после установки трахеостомы течение болезни не приостановится. Неудержимое прогрессирование симптомов БАС даже при использовании самой высокотехнологичной ИВЛ может привести к отрицанию всяких попыток продолжать жизнь. ИВЛ, как и НИВЛ, ни коим образом не останавливает прогрессирование заболевания, а значит, болезнь в конечном счете все равно подойдет к своему логическому концу, когда станут невозможным любые движения, кроме — и то до определенной стадии — движений глаз.
Больной человек станет полностью зависимым от тех, кто за ним ухаживает, и целиком отрезанным от мира. Общение и взаимодействие с окружающими на определенной стадии болезни будет возможно лишь при помощи движений глаз и специального дорогостоящего оборудования (см. статью «Проблемы с речью при БАС»).
В таких условиях человек на ИВЛ при правильном медицинском наблюдении и уходе может находиться более 10−15 лет. В среднем же срок жизни на ИВЛ составляет несколько лет.
Если у вас есть вопросы или вам нужна поддержка, вы можете обратиться в Службу помощи людям с БАС.
Для жителей Москвы и Московской области: тел.: +7 (968) 064-06-41, e-mail: [email protected]. Для жителей Санкт-Петербурга и Ленинградской области: тел.: +7 (931) 971-56-21, e-mail: [email protected]. Для жителей других регионов: тел.: +7 (968) 064-06-42, e-mail: [email protected].
современные методы отлучения больного от респиратора » Библиотека врача
1) ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова»
2) ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы
В предлагаемой статье рассмотрены основные проблемы современной реализации искусственной вентиляции легких (ИВЛ), освещены критерии готовности пациента к отлучению от аппарата ИВЛ, методы этого отлучения и возникающие сложности при их применении. Основной рекомендацией к отлучению от респиратора остается индивидуальный подбор метода, тщательный контроль над состоянием больного на всех этапах реабилитации.
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) – один из основных методов лечения больных, находящихся в критическом состоянии. По данным литературы, респираторную поддержку начинают у более половины пациентов, поступающих в отделения интенсивной терапии [1]. Наиболее частым показанием к ИВЛ служит развитие дыхательной недостаточности, при которой не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови, либо оно достигается за счет более интенсивной работы аппарата внешнего дыхания и системы кровообращения [2, 3]. В 20% случаев респираторную поддержку начинают по «неврологическим» причинам, например, вследствие угнетения уровня бодрствования до 10 и менее баллов по шкале комы Глазго, возникновения патологических ритмов дыхания, рефрактерного эпилептического статуса [1, 2].
Современная реализация ИВЛ, несмотря на многочисленные положительные эффекты, может иметь негативные последствия для пациента. Одна из проблем аппаратной респираторной поддержки – ее противоречие физиологии дыхания. При спонтанном вдохе возникает отрицательное давление в легких, а выдох происходит вследствие образования положительного давления в дыхательных путях за счет работы дыхательной мускулатуры [4]. При ИВЛ поступление газа в дыхательные пути на вдохе осуществляется «насильственно» за счет положительного давления, создаваемого аппаратом, на выдохе газ пассивно выходит в дыхательный контур. Кроме того, выделяют вентилятор-ассоциированное повреждение легких при неправильной настройке параметров ИВЛ, когда используют избыточные дыхательные объемы, давление в дыхательных путях, неадекватное конечно-экспираторное давление и высокие фракции [2, 5, 6].
Основная задача ИВЛ – поддержание нормального легочного газообмена в условиях минимального внутригрудного давления [6]. Несмотря на современное развитие аппаратуры и совершенствование методов, а также положительное влияние респираторной поддержки на организм больного, ИВЛ не может продолжаться бесконечно долго. Основными критериями перевода пациента на самостоятельное дыхание являются устранение причины, по поводу которой была начата ИВЛ, стабилизация общего состояния пациента и восстановление уровня бодрствования до 11 и более баллов по шкале комы Глазго.
Длительное проведение ИВЛ приводит к угнетению спонтанного дыхания, атрофии диафрагмы и межреберных мышц. Отдельной проблемой становится полиневромиопатия, возникающая при развитии у пациента критических состояний, инфекционных осложнений, полиорганной недостаточности и проявляющаяся мышечной слабостью и затруднением прекращения ИВЛ [7]. Сохраняющаяся потребность в аппаратной поддержке дыхания зачастую ограничивает перевод пациента из реанимационного отделения к дальнейшим этапам реабилитации.
Залогом успеха в отлучении пациента от респираторной поддержки служит проведение ИВЛ в рамках концепции защиты легких, которая заключается в профилактике вентилятор-ассоциированного повреждения легких, ограничении применения миорелаксантов и максимально допустимом участии больного в акте дыхания с самого начала и на весь период протезирования функции дыхания. Скорейшее создание «автономности» организма от методов интенсивной терапии может быть важнейшим фактором успешного выздоровления. Большинство пациентов удается быстро и рутинно перевести на самостоятельное дыхание, 10–15% больных нужен системный подход, который позволяет в пределах 2–3 сут завершить дыхательную реабилитацию. Группа вентилятор-зависимых пациентов, требующих длительного отлучения от ИВЛ (более 1–2 нед), составляет 5–10% [8].
Выделяют «сложное отлучение» (менее 3 неудачных попыток перевода на самостоятельное дыхание или менее 7 сут после первой попытки) и «длительное отлучение» (более 3 неудачных попыток или более 7 сут после последнего эпизода самостоятельного дыхания) [8]. В 1% случаев дыхательная реабилитация невозможна. В настоящее время одной из серьезных проблем респираторной медицины является перевод пациента на самостоятельное дыхание после длительной ИВЛ.
Постепенное прекращение респираторной поддержки, независимо от длительности и применяемых методов, называют отлучением от ИВЛ (weaning). По данным литературы, более чем в 20% случаев не удается провести отлучение с первой попытки, и оно может занимать до 40% времени проведения вентиляции легких [9, 10]. Под термином «отключение от ИВЛ» считают полное прекращение респираторной поддержки и отсоединение пациента от респиратора.
Важнейшим вопросом остается определение подходящего времени начала и скорости проведения дыхательной реабилитации. Длительное отлучение от ИВЛ может сопровождаться развитием инфекционных и тромбоэмболических осложнений, желудочно-кишечных кровотечений, увеличением сроков нахождения больного в отделении интенсивной терапии, повышением смертности [11]. Слишком раннее отлучение от ИВЛ приводит к стрессу кардиопульмональной систем…
Искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) является один из основных методов, применяемых в интенсивной терапии и реанимации, при котором обеспечивается газообмен между альвеолами легких и окружающим воздухом, либо подобранной газовой смесью. Искусственная вентиляция легких необходима для введения в легкие смеси газов или свежего воздуха, который богат кислородом, и выведения из легких богатого углекислым газом и бедного кислородом воздуха.
Зачем проводить процедуру?
ИВЛ необходима для насыщения кислородом всего организма и избавления его от углекислого газа, то есть для поддержания в тканях необходимых для жизнедеятельности условий. Современные методы ИВЛ условно разделены на простые и аппаратные. В экстренных ситуациях применяются в основном простые методы: при апноэ (отсутствие самостоятельного дыхания), при резко развившемся нарушении дыхания (патологическом ритме дыхания), при нарастающей гиперкапнии или гипоксемии, а также выраженной гиповолемией. При длительной ИВЛ применяются аппаратные методы ИВЛ.
Риски проведения процедуры
Рисков процедура не имеет. Напротив, без ИВЛ, осуществленного вовремя, кислород в организме человека понижается, что может привести к осложнениям. К понижению кислорода в особенно чувствительны клетки коры головного мозга. При остановке сердца (отсутствии кровообращения) более, чем на 4- 5 минут развиваются необратимые изменения именно в клетках головного мозга. В данный период клинической смерти (4-5 минут), обменные процессы, хоть и замедленные, еще сохраняются, давая возможность вернуть жизнь пострадавшему. Об остановке сердцебиения и дыхания говорят следующие изменения: кожные покровы бледнеют, ногти и губы синеют, дыхательные движения живота и грудной клетки отсутствуют.
У человека, потерявшего сознание, мышцы лица и языка расслабляются, что зачастую приводит к западанию языка к задней стенке глотки и, как следствие, к перекрыванию дыхательных путей (трахеи, гортани). Перед тем, как приступить к ИВЛ, нужно чтобы была восстановлена проходимость дыхательных путей. Самые эффективные способы искусственного дыхания – это «рот в нос» или «рот в рот».
Как подготовиться к процедуре
Необходимо освободить пострадавшего от сдавливающей одежды или водолазного костюма
Уложив больного на спину, подложить под его плечи свернутую в виде валика одежду
Человек, который оказывает помощь, должен встать сбоку у головы, человека, который пострадал
Необходимо проверить полость глотки и рта на наличие сгустков слизи, песка или ила, при наличии – удалить все содержимое, повернув для этого плечи и голову в сторону и открыв рот, обернутым платком (салфеткой) указательным пальцем, все удалить.
Как проходит процедура
Дыхательные пути должны быть достаточно проходимыми, голова пострадавшего запрокинута назад, рука человека, оказывающего помощь – под шеей пострадавшего, другой рукой необходимо надавливать на лоб, пока голова не запрокинется и язык не отойдет от задней стенки гортани, при необходимости вытянуть язык рукой, положив на него марлевую салфетку. Человек, который оказывает помощь, сделав глубокий вдох, плотно прижимает свой рот ко рту или носу человека, который пострадал и делает выдох. Если воздух вдувается через рот, то нос необходимо зажать пальцами, а если в нос, то закрыть рукой рот. Затем делается новый вдох и снова выдох. Проводится вдувание от 12 до 16 раз в минуту. Также существуют специальные пластмассовые и резиновые S-образные трубки, которые вводятся в рот, вплоть до корня языка. Через эту трубку и вдувается воздух. Если в ходе проведения ИВЛ не прощупывается пульс, то это свидетельствует о том, что работа сердца прекратилась, тогда наряду с искусственным дыханием необходимо проводить закрытый массаж тела, чтобы восстановить кровообращение.
Результаты процедуры
Искусственное дыхание (и при необходимости закрытый массаж сердца) необходимо проводить до того момента, пока самостоятельное дыхание не восстановится или же не возникнут признаки наступления смерти, выявить которые может лишь медицинский работник.
Классификация и принцип работы аппаратов ИВЛ
Методы искусственной вентиляции легких при помощи специальных высокотехнологичных аппаратов ИВЛ помогают медикам спасать тысячи человеческих жизней.
Эти приборы, предназначенные для помощи пациентам при остановке дыхания, подают воздушно-кислородную смесь в дыхательные органы и выводят углекислый газ, поддерживая таким образом газообмен в организме. Аппараты контролируют скорость подачи, температурный режим, влажность и другие параметры поступающей газовой смеси.
Аппараты ИВЛ – инвазивность
В состав аппарата входит компрессор с приспособлениями и клапанами, подающий и выводящий газовую смесь, система датчиков, электронный блок управления и мониторинга рабочего процесса. Компрессор по системе трубок подает сформированную аппаратом газовую смесь в легкие больного. Переключение режимов перемещения воздуха внутрь и обратно, а также контроль над давлением осуществляется автоматически.
Аппарат ИВЛ подключается к пациенту следующими способами:
инвазивным — воздух подается интубационным или трахеостомическим способом в дыхательные пути или непосредственно в легкие.
неинвазивным — через трубку при помощи специальной маски, плотно прилегающей к лицу.
Аппарат действует по принципу вентиляции с положительным давлением, который отличается от принципа дыхания человека. При этом давление поддерживается постоянным или повышается при вдохе.
В отличие от старых моделей современные аппараты ИВЛ оснащены компьютерным модулем, имеющим клавиатуру для ввода информации и экраном для отображения основных показателей, что позволяет следить за исполнением программы.
Типы аппаратов по приводу
Существует четыре способа приведения аппаратов в действие:
Электропривод. Применяется в наиболее сложной аппаратуре, оснащенной мощными аккумуляторами, которые обеспечивают бесперебойную работу даже в отсутствии внешнего источника энергии, например, в аварийной ситуации. Для подачи воздуха служит турбина. Электрические аппараты с микропроцессорами управляются сложной электроникой, осуществляющей контроль над режимом работы и подающей сигналы в критической ситуации. Они применяются в медицинских учреждениях, в реанимобилях, в домашних условиях.
Пневматический привод. Источник энергии — сжатый газ, который может поступать как от внешнего, так и встроенного источника. Преимуществами аппарата являются компактность и независимость от источника энергии, что очень важно при оказании скорой помощи в экстремальных условиях. В условиях стационара применяется в приемных покоях для экстренной реанимации.
Ручной привод. Этот аппарат ИВЛ приводится в действие мускульной силой оператора. Ручными мешками для легочной вентиляции (Амбу) в обязательном порядке укомплектовываются реанимационные комплекты выездных бригад для оказания помощи пострадавшим в любой ситуации.
Комбинированный привод. Аппарат имеет электронное управление, обеспеченное электропитанием, а воздух для генерации вдоха подается от источника сжатого газа.
Группы приборов по назначению
Современные устройства для ИВЛ — технологически сложное медицинское оборудование. Одни из них имеют общее назначение и используются для кратковременной и длительной помощи больным в отделениях реанимации и анестезиологии, послеоперационных палатах и отделениях интенсивной терапии. Другая группа аппаратов имеют специальное назначение и применяются для реанимации новорожденных, при бронхоскопических операциях и наркозе, для спасения пострадавших в очагах ЧП.
Оборудование может быть предназначено для стационарного или мобильного использования. Выбор конкретной модели аппарата зависит от условий его предполагаемой эксплуатации.
Официальный интернет-портал Республики Карелия
All news
Press secretary of the Head of the Republic of Karelia
Управление пресс-службы Главы Республики Карелия
Администрация Главы Республики Карелия
Пресс-служба Полномочного представителя Президента РФ в СЗФО
Аппарат Главного федерального инспектора в РК
Новости органов государственной власти РК
Министерство здравоохранения Республики Карелия
Министерство культуры Республики Карелия
Министерство образования и спорта Республики Карелия
Карельский филиал РАНХиГС
Петрозаводский государственный университет
Министерство природных ресурсов и экологии Республики Карелия
Министерство сельского и рыбного хозяйства Республики Карелия
Министерство социальной защиты Республики Карелия
Министерство финансов Республики Карелия
Министерство экономического развития и промышленности Республики Карелия
Министерство национальной и региональной политики Республики Карелия
Министерство строительства, жилищно-коммунального хозяйства и энергетики Республики Карелия
Министерство по дорожному хозяйству, транспорту и связи Республики Карелия
Министерство имущественных и земельных отношений Республики Карелия
Государственный комитет Республики Карелия по обеспечению жизнедеятельности и безопасности населения
Государственный комитет Республики Карелия по строительному, жилищному и дорожному надзору
Государственный комитет Республики Карелия по ценам и тарифам
Управление по охране объектов культурного наследия Республики Карелия
Управление Республики Карелия по обеспечению деятельности мировых судей
Управление записи актов гражданского состояния Республики Карелия
Управление труда и занятости Республики Карелия
Управление по туризму Республики Карелия
Антитеррористическая комиссия в Республике Карелия
Постоянное представительство Республики Карелия при Президенте РФ в Москве
Пресс-служба Правительства Республики Карелия
Пресс-служба Совета Федерации Федерального Собрания РФ
Пресс-служба УФСБ России по Республике Карелия
Segezha Group
Администрация Прионежского муниципального района
Администрация Пудожского муниципального района
АНО «Агентство стратегических инициатив»
АНО «Россия – страна возможностей»
АО «Корпорация развития Республики Карелия»
АО «Карельский окатыш»
АО «Прионежская сетевая компания»
Аппарат Уполномоченного по правам человека в Республике Карелия
Военный комиссариат Республики Карелия
Государственная корпорация развития «ВЭБ.РФ»
Детский благотворительный фонд «ОТКРЫТЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ»
Информационный туристский центр РК
Кадастровая палата по Республике Карелия
Карелиястат
Карельская таможня
Карельский филиал компании «Россети Северо-Запад»
Карельский филиал ПАО «Ростелеком»
Карельский филиал РАНХиГС
Карельский центр развития добровольчества
Карельское региональное отделение ВОО «Молодая Гвардия Единой России»
Корпорация развития Республики Карелия
Макрорегиональный филиал «Северо-Запад» ПАО «Ростелеком»
Министерство внутренних дел по Республике Карелия
Министерство экономического развития РФ
Общественная палата Республики Карелия
Октябрьская железная дорога – филиал ОАО «РЖД»
ООО «Автоспецтранс»
Оперативный штаб Правительства РК по борьбе с коронавирусом
Организационный комитет конкурса «Лидеры Карелии»
Оргкомитет Всемирного Фестиваля уличного кино
Оргкомитет Всероссийского конкурса «Лидеры России»
Отделение – Национальный банк по Республике Карелия Северо-Западного главного управления Центрального банка РФ
Пограничное управление ФСБ России по Республике Карелия
Пресс-служба УФПС Республики Карелия — филиала АО «Почта России»
Пресс-служба Администрации Кондопожского муниципального района
Пресс-служба Администрации Петрозаводского городского округа
Пресс-служба АНО «Россия – страна возможностей»
Пресс-служба аппарата Совета Безопасности Российской Федерации
Пресс-служба Главного управления МЧС России по Республике Карелия
Пресс-служба Молодежного Правительства Республики Карелия
Пресс-служба Московского подворья Валаамского монастыря
Пресс-служба музея-заповедника «Кижи»
Пресс-служба Национального парка «Водлозерский»
Пресс-служба Общероссийского народного фронта в Карелии
Пресс-центр Администрации Петрозаводского городского округа
Пресс-центр администрации Прионежского района
Пресс-центр Карельского землячества в Москве
Рабочие органы
Комиссия по вопросам помилования на территории Республики Карелия
Региональное отделение ДОСААФ России Республики Карелия
Региональное отделение Фонда социального страхования РФ по РК
Редакция журнала «Север»
Российский фонд прямых инвестиций (РФПИ)
Сведения о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера
Стратегическое партнерство «Северо-Запад»
Строительная компания «КСМ»
Уполномоченный по защите прав предпринимателей в Республике Карелия
Уполномоченный по правам ребенка в Республике Карелия
Уполномоченный по правам человека в Республике Карелия
Управление Минюста России по Республике Карелия
Управление Минюста России по Республике Карелия
Управление Роскомнадзора по Республике Карелия
Управление Роспотребнадзора по Республике Карелия
Управление Росреестра по Республике Карелия
Управление Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по Республике Карелия
УФНС России по Республике Карелия
УФПС Республики Карелия — филиала АО «Почта России»
ФАУ «Главгосэкспертиза России»
ФГБПОУ «Государственное училище (техникум) олимпийского резерва в г. Кондопоге»
ФГБУ «ЦЖКУ» Минобороны России
ФАУ «Главгосэкспертиза России»
ФГБУК «Музей Победы»
Федеральное казенное учреждение «Военный комиссариат Республики Карелия»
Филиал АО «АЭМ-технологии» «Петрозаводскмаш» в Петрозаводске
Филиал РТРС «Радиотелевизионный передающий центр Республики Карелия»
ФКУ Упрдор «Кола»
Фонд содействия реформированию ЖКХ
Центральная избирательная комиссия Республики Карелия
ЦУР Республики Карелия
Применение высокопоточной оксигенации в терапии острого респираторного дистресс-синдрома
Кислородотерапия является средством первого ряда для лечения гипоксемической дыхательной недостаточности, однако эффективность этой методики ограничена, особенно при необходимости наращивания фракции вдыхаемого кислорода. Следует также учитывать, что при использовании стандартной маски или носовых канюль фракция вдыхаемого кислорода, как правило, не превышает 40% за счет «примешивания» окружающего воздуха. Ограничены также возможности подогрева дыхательной смеси и поддержания положительного давления в конце выдоха, что снижает клиническую эффективность метода [1]. Альтернативой в таких случаях является инвазивная искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Данный метод сам по себе является жизнеспасающим, но при этом не лишен ряда недостатков. К наиболее частым осложнениям ИВЛ относят вентилятор-ассоциированную пневмонию и трахеобронхит, баро-, волюмо-, оксигено- и ателектотравму [2—5].
В качестве еще одного метода респираторной терапии может выступать неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ). Данная методика хорошо зарекомендовала себя в лечении декомпенсации хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), некардиогенного и кардиогенного отека легких [6—12]. К факторам, ограничивающим ее активное применение, можно отнести трудоемкость метода, а в ряде ситуаций — дискомфорт для пациента. В начале XXI века для респираторной поддержки пациентов в критическом состоянии начали рассматривать еще менее инвазивную методику — высокопоточную оксигенацию (ВПО) [6, 12, 13]. Последняя имеет ряд преимуществ перед стандартной оксигенотерапией и НИВЛ в лечении артериальной гипоксемии, не вызывает существенного дискомфорта у больного и обеспечивает величину инспираторного потока, близкую к потребностям пациента с дыхательной недостаточностью (40—60 л/мин) [14, 15].
Возможности применения ВПО в терапии острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) являются в настоящее время предметом повышенного интереса со стороны врачей-анестезиологов-реаниматологов и требуют активного изучения. На данный момент нет четких алгоритмов по применению ВПО при ОРДС, не определены оптимальные показания для использования данной методики у этой категории больных, что побудило авторов к написанию обзора.
Высокопоточная оксигенация: ключевые принципы
Высокопоточная назальная оксигенация позволяет обеспечить доставку увлажненной и подогретой кислородно-воздушной смеси с фракцией вдыхаемого кислорода от 21 до 100% и величиной потока до 80 л/мин. Методика ВПО включает различные системы для эффективного увлажнения и согревания газовой смеси [13].
Принципиальными особенностями ВПО являются возможности пошаговой регуляции скорости потока и температуры, а также точность установки фракции вдыхаемого кислорода. Современные системы ВПО располагают специальными дыхательными контурами из полупроницаемого материала, не допускающего образования конденсата, а также оригинальными носовыми или трахеостомическими канюлями. При этом максимальный поток, тип увлажнения и дизайн носовых канюль варьируют в зависимости от модели устройства. На сегодняшний день оборудование для высокопоточной кислородотерапии представлено несколькими производителями [13, 14]. Кроме того, ВПО стала появляться в качестве дополнительной опции на аппаратах ИВЛ [15].
Основные эффекты высокопоточной назальной оксигенации
Основными положительными эффектами ВПО являются соответствие величины потока аппарата на вдохе потоку в дыхательных путях пациента с дыхательной недостаточностью и возможность повышения фракции кислорода на вдохе. К физиологическим эффектам ВПО относится и уменьшение мертвого пространства дыхательных путей, что обеспечивается за счет высокого потока кислородно-воздушной смеси (эффект вымывания, washout effect). Более того, высокий поток обеспечивает динамический рост давления в дыхательных путях на выдохе (эффект положительного давления в конце выдоха, ПДКВ), что способствует расправлению спавшихся альвеол и вовлечению их в газообмен [16, 17]. Повышение ПДКВ на фоне высокопоточной назальной оксигенации ограничено 2—7 см вод. ст., поэтому оно не сопровождается нарушениями гемодинамики [13, 18, 19]. Поток газовой смеси с температурой от 31 °C и выше дает возможность дополнительного согревания и увлажнения слизистой дыхательных путей, что благоприятно влияет на газообмен и переносимость пациентом процедуры. Благодаря оригинальной методике постоянного испарения влаги в контуре обеспечивается оптимальная влажность подаваемой смеси.
Таким образом, подогрев и адекватное увлажнение смеси способствуют улучшению клиренса слизистого секрета, что уменьшает бронхообструкцию и препятствует дальнейшему ателектазированию. Следует также отметить, что создание высокого потока сводит к минимуму «примешивание» окружающего воздуха, позволяя обеспечить стабильную и управляемую фракцию вдыхаемого кислорода, вплоть до 100% [20, 21]. Описанные эффекты позволяют улучшить элиминацию углекислого газа (СО2), снизить частоту дыхания и стабилизировать показатели оксигенации (рис. 1). Рис. 1. Физиологические эффекты высокопоточной оксигенации. Более того, показано, что методика ВПО достаточно проста в использовании и не сопровождается серьезными временными затратами со стороны персонала, а также легче переносится пациентами [14].
Простота использования метода и «дружелюбный» интерфейс минимизируют потенциальную возможность ошибок в результате человеческого фактора. Основные противопоказания к ВПО включают нарушение сознания, высокий риск аспирации и обструкцию носовых ходов (травма, кровотечение, операция) [17, 20, 22]. Проведение ВПО может быть крайне опасным у пациентов с переломом основания черепа в связи с риском пневмоцефалии и менингита [17]. Кроме того, у пациентов с ХОБЛ при использовании ВПО с высокой фракцией кислорода возможно развитие респираторного ацидоза вследствие снижения частоты дыхательных движений и гиповентиляции [17, 22]. К специфическим, но достаточно редким проблемам проведения ВПО относят раздражение, дискомфорт и заложенность слизистой носоглотки, ощущение избыточного тепла, нарушения обоняния, дополнительный шумовой эффект и аэрофагию [17].
Определенную озабоченность вызывают вопросы инфекционной безопасности применения ВПО. В ходе ряда исследований оценена степень бактериального загрязнения окружающей среды на фоне использования высокопоточных носовых канюль по сравнению с обычной кислородной маской у пациентов с пневмонией.
Результаты показали, что использование ВПО не ассоциировалось с ростом контаминации окружающей среды грамотрицательными или иными бактериями [13, 23].
Преимущества стандартной кислородотерапии, высокопоточной назальной оксигенации и НИВЛ [22—24] суммированы в таблице. Таблица. Сравнение стандартной кислородотерапии, высокопоточной оксигенации и неинвазивной вентиляции легких
Высокопоточная оксигенация в лечении ОРДС
С момента первого описания ОРДС в 1967 г. прошло более полувека, однако данное состояние до сих пор является одной из ключевых проблем в отделении интенсивной терапии (ОИТ) и сопровождается высокой летальностью [25, 26]. Исход лечения ОРДС зависит от многих факторов, из них решающее значение имеют следующие: в какой стадии ОРДС начато лечение и насколько оно эффективно, какие еще органы и системы поражены, насколько устранима причина, вызвавшая ОРДС [5]. Большую роль играет и проведение респираторной поддержки, необходимой для обеспечения адекватного газообмена в легких, уменьшения работы дыхания, расправления спавшихся альвеол и поддержания нестабильных альвеол в раскрытом состоянии во время выдоха [5, 20, 25, 27].
Использование ВПО на начальных этапах лечения ОРДС
Возможность применения ВПО как стартовой терапии гипоксемической дыхательной недостаточности, в том числе ОРДС, активно обсуждается в медицинской литературе последних лет [28—30].
Однако стоит учитывать, что нарушение сознания, полиорганная недостаточность и шок являются противопоказаниями к использованию данного метода. Кроме того, одна из опасностей использования ВПО на начальных этапах лечения гипоксемической дыхательной недостаточности заключается в возможной задержке необходимой интубации трахеи, что, в свою очередь, может ухудшить результат лечения больного [29]. Наличие четких критериев для начала ИВЛ облегчает принятие такого решения.
Следует также иметь в виду, что, если в течение первого часа от начала ВПО у пациента с гипоксемической дыхательной недостаточностью не отмечено существенного клинического улучшения, риск дальнейшей неэффективности подобного лечения становится очень высоким [30]. В качестве факторов риска неэффективности ВПО при ОРДС отмечены отсутствие улучшения оксигенации, сохраняющееся тахипноэ, а также участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания [30]. В числе нереспираторных предикторов неудачного проведения ВПО, как правило, выделяют потребность в вазопрессорах, тахикардию, тяжесть исходного заболевания, а также полиорганную недостаточность [27—29]. Кроме того, ВПО становится неэффективной при большом объеме плеврального выпота, когда приоритетом в лечении дыхательной недостаточности становится плевральная пункция [31].
Имеющиеся на данный момент исследования относительно эффективности ВПО при гипоксемической дыхательной недостаточности противоречивы. Так, J. Frat и соавт. в своем многоцентровом исследовании, в которое включены преимущественно пациенты с пневмонией, показали, что ВПО не снижает риск интубации по сравнению с традиционной оксигенотерапией и НИВЛ (38, 47 и 50% соответственно, р=0,18) [24]. Это может объясняться ограниченными возможностями мобилизации альвеол у этой категории больных и отсутствием у них выраженных нарушений механики дыхания. Тем не менее в подгруппе пациентов с PaO2/FiO2, равном или менее 200 мм рт.ст., частота интубации трахеи и количество дней без ИВЛ к 28-м суткам исследования были статистически значимо ниже на фоне ВПО. Кроме того, ВПО сопровождалась большим комфортом, снижением выраженности дыхательной недостаточности и уменьшением тахипноэ по сравнению с НИВЛ и традиционной оксигенотерапией [24].
Анализируя результаты последних cтатей и обзоров, можно отметить, что применение ВПО у пациентов с дыхательной недостаточностью различного генеза снижает частоту интубации по сравнению со стандартной кислородотерапией и НИВЛ, не влияя при этом на длительность пребывания в ОИТ и летальность [29—32]. Так, использование ВПО снижает частоту интубации только по сравнению с традиционной оксигенотерапией, при этом степень комфорта пациентов при ВПО выше, чем при традиционной кислородотерапии и при НИВЛ [29]. Интересно отметить, что даже в тех исследованиях, в которых на фоне применения ВПО не получено статистически значимого снижения частоты интубации трахеи, авторы отмечают безопасность ВПО. Так, R. Parke и соавт. показали, что подавляющее большинство пациентов из группы ВПО хорошо переносили эту методику [22].
В настоящее время нет однозначного мнения относительно оптимального алгоритма выбора первичных настроек ВПО и последующей их коррекции у больных с дыхательной недостаточностью различного генеза. Рабочий алгоритм коррекции гипоксемии с использованием ВПО представлен на рис. 2. Рис. 2. Коррекция гипоксемии с использованием высокопоточной оксигенации (модифицировано из статьи Т. Renda и соавт. [29]).
Как указано выше, аппараты для ВПО имеют простой и информативный интерфейс, при этом врач при проведении ВПО корректирует только три параметра: температуру, скорость потока и фракцию вдыхаемого кислорода (рис. 3). Рис. 3. Схема проведения высокопоточной оксигенации.
На данный момент нет четких рекомендаций по выбору температуры для согревания кислородно-воздушной смеси. В то же время показано, что применение более низкой температуры (31—34 °С) ассоциируется с большим комфортом для пациентов с ОРДС по сравнению с температурой 37 °C [33]. В любом случае подбор температуры носит строго индивидуальный характер, с учетом ощущений конкретного пациента.
Что касается устанавливаемой скорости потока, продемонстрировано, что в подгруппе пациентов с выраженной дыхательной недостаточностью больные лучше переносили максимальный поток 60 л/мин, при этом пациенты с ОРДС легкой степени не испытывали дискомфорта и при более низком потоке [33].
Таким образом, при ОРДС легкой степени тяжести допустимо начинать ВПО со скорости потока 20—30 л/мин с последующим увеличением последней в зависимости от показателей газообмена и состояния больного. В то же время у пациентов с более выраженной гипоксемией, вероятно, стоит начинать процедуру с более высоких цифр потока (50—60 л/мин) для развития максимального эффекта ПДКВ [34].
При выборе оптимальной фракции вдыхаемого кислорода у пациентов с ОРДС необходимо учитывать потенциальный вред от применения высокой концентрации кислорода, при этом следует подбирать минимальные значения, необходимые для достижения уровня SpO2 92—97% [27, 35]. Адекватной оксигенации следует добиваться прежде всего за счет увеличения скорости потока, а не фракции вдыхаемого кислорода. Подбор этих двух переменных должен строиться на принципах подбора ПДКВ и FiO2, описанных в рамках концепции респираторной поддержки у пациентов с ОРДС [5, 7, 27].
Ключевые принципы отлучения от ВПО аналогичны таковым при прекращении ИВЛ и подразумевают снижение FiO2 в условиях комплексного мониторинга оксигенации, постепенное снижение скорости потока кислородно-воздушной смеси на 5 л/мин каждые 6—8 часов; переход на традиционную кислородотерапию или спонтанное дыхание при скорости потока, равной или менее 20 л/мин, и FiO2менее 0,4 при адекватных показателях газообмена и в отсутствие признаков нарастания дыхательной недостаточности (см. рис. 2) [29].
Использование ВПО в ходе индукции анестезии у пациентов с ОРДС
В случае неэффективности стартовой консервативной терапии пациентам с ОРДС требуется обеспечение инвазивной вентиляции легких, при этом одним из критических моментов может стать сам процесс интубации трахеи с обеспечением седации и миорелаксации [36—40]. В этом плане перспективным видится направление по использованию ВПО на этапе преоксигенации. За счет поддержания высокого потока, возможности использования 100% кислорода, а также отсутствия необходимости прекращать оксигенацию во время ларингоскопии риск десатурации может быть минимизирован [41].
В настоящее время лишь в нескольких исследованиях проведено сравнение эффективности преоксигенации при помощи ВПО и лицевой маски у пациентов с гипоксемической дыхательной недостаточностью. Так, в исследовании М. Simon и соавт. у пациентов группы традиционной преоксигенации через минуту после индукции анестезии при переводе на ИВЛ у больных с гипоксемией наблюдалась более выраженная десатурация, чем у пациентов группы ВПО, у которых период ларингоскопии и интубации прошел без выраженного снижения уровня SpO2 [40].
В то же время ряд авторов уже продемонстрировали эффективность ВПО для преоксигенации у пациентов с интактными легкими. Так, А. Patel и S. Nourei показали, что преоксигенация при помощи ВПО позволяла избежать снижения уровня SpO2 менее 90%, несмотря на апноэ средней продолжительностью 17 мин [42]. Кроме того, применение ВПО во время экстренной интубации у пациентов ОИТ без признаков значимой гипоксемии (PaO2/FiO2 более 200 мм рт.ст.) ассоциируется с меньшей частотой десатурации (менее 90%), а также с меньшей частотой осложнений в ходе выполнения интубации трахеи [29].
Применение ВПО в период прекращения ИВЛ при ОРДС
Этап прекращения респираторной поддержки остается одним из ключевых аспектов ведения пациентов с ОРДС. Несмотря на улучшение состояния пациента и разрешающуюся дыхательную недостаточность, на этом этапе возможно развитие эпизодов гипоксемии и/или гиперкапнии, не менее клинически значимых, чем при манифестации ОРДС. В этих обстоятельствах нередко возникает потребность в реинтубации трахеи и продолжении инвазивной ИВЛ, особенно у пациентов высокого риска. Потребность в реинтубации остается серьезной проблемой отлучения от ИВЛ, встречающейся в 10—20% случаев ОРДС [43], и ассоциируется с ростом количества осложнений и повышением летальности (до 50% при необходимости реинтубации) [36]. В связи с этим, как показано в недавних исследованиях развития гипоксемической дыхательной недостаточности, в том числе у послеоперационных больных, необходимость поддержания адекватного газообмена после прекращения ИВЛ на фоне сохраняющейся гипергидратации легких требует дальнейшего поиска мер терапии, включая использование ВПО [30, 44].
В последнее время опубликован ряд работ, посвященных методам респираторной поддержки в постэкстубационном периоде. К таким методам относятся ВПО, НИВЛ и традиционная оксигенотерапия [34]. В недавнем рандомизированном исследовании G. Hernаndez и соавт. продемонстрировали, что применение ВПО по сравнению с традиционной оксигенотерапией способно снизить риск повторного перевода на ИВЛ у пациентов с клиникой дыхательной недостаточности в постэкстубационном периоде (4,9% по сравнению с 12,2%, р=0,004) [13].
Данное исследование включало широкий спектр пациентов с преобладанием больных хирургического профиля, с низким риском развития постэкстубационной острой дыхательной недостаточности. Более того, доля пациентов с ОРДС в этой работе невелика, что указывает на необходимость проведения дальнейших исследований. Эти же авторы оценили эффект ВПО по сравнению с НИВЛ у пациентов высокого риска в постэкстубационном периоде, показав схожее влияние обеих методик на частоту реинтубации при меньшем количестве осложнений, связанных с применением ВПО [45]. При этом одной из причин более выраженной гипоксемии у больных группы НИВЛ было раннее прекращение сеансов респираторной поддержки на фоне нарастающего дискомфорта у пациента [45].
S. Maggiore и соавт. в своем двуцентровом исследовании с участием пациентов смешанного профиля показали, что превентивное использование ВПО в раннем постэкстубационном периоде у больных с PaO2/FiO2 менее 300 мм рт.ст., находившихся на ИВЛ не менее 24 часов, сопровождается улучшением оксигенации, уменьшением дискомфорта, а также снижением частоты реинтубации по сравнению с применением кислородной маски с клапаном Вентури [46]. Следует отметить, что в эту работу включены преимущественно пациенты с пневмонией и с травмой, что указывает на необходимость проведения дальнейших исследований у больных с ОРДС.
После принятия решения о прекращении ИВЛ и экстубации целесообразно начинать ВПО с достаточно высокой скоростью потока газовой смеси (50—60 л/мин) с учетом индивидуальной переносимости. Фракция вдыхаемого кислорода также подбирается индивидуально для достижения адекватной оксигенации. При стабильном состоянии пациента показано постепенное снижение фракции вдыхаемого кислорода с последующим поэтапным снижением скорости потока кислородно-воздушной смеси (пошагово по 3—5 л/мин в течение 2—4 часов). В отсутствие признаков нарастания дыхательной недостаточности, а также при фракции вдыхаемого кислорода менее 40% и скорости потока не более 15—20 л/мин возможно прекращение ВПО [29].
Отсутствие эффекта от ВПО в раннем постэкстубационном периоде, как правило, является показанием для реинтубации и продолжения ИВЛ. Критерии повторного перевода на ИВЛ пациентов, получающих ВПО, не отличаются от стандартных. К ним относятся развитие тахипноэ, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, неспособность самостоятельно откашливать трахеальный секрет, уровень SpO2 менее 90%, а также нестабильность гемодинамики и ухудшение неврологического статуса [47].
Важным вопросом является и прекращение респираторной поддержки у пациентов с трахеостомой. Несмотря на снижение работы дыхания, риск инфекционных осложнений и невозможность в полной мере самостоятельно санировать мокроту усложняют их перевод на спонтанное дыхание.
Применение ВПО как переходного этапа между ИВЛ и спонтанным дыханием имеет определенные клинические перспективы, однако информация на эту тему ограничена и носит противоречивый характер.
Так, L. Corley и соавт., сравнивая эффекты высокопоточной и низкопоточной оксигенации у пациентов с трахеостомой и осложненным течением послеоперационного периода в кардиохирургии, отметили улучшение PaO2/FiO2 на фоне применения ВПО и связали это с возможностями более точного дозирования фракции вдыхаемого кислорода [19].
Напротив, Т. Stripoli и соавт. показали, что применение ВПО у больных с трахеостомой не имело существенных преимуществ по сравнению с традиционной кислородотерапией на этапе отлучения от респиратора [48]. Согласно данной работе, применение ВПО не сопровождалось улучшением нейрореспираторного драйва, снижением работы дыхания, а также улучшением газообмена по сравнению с пациентами контрольной группы.
Снижение преимуществ ВПО при дыхании через трахеостому может объясняться устранением одного из благоприятных эффектов методики при этом способе ее проведения — улучшения элиминации CO2 за счет вентиляции назофарингеального мертвого пространства. Ранее показано, что наличие трахеостомы само по себе позволяет снизить нейрореспираторный драйв на 30% за счет снижения сопротивления в дыхательных путях и анатомического мертвого пространства [49].
Учитывая физиологические предпосылки, а также результаты клинических исследований, можно заключить, что высокопоточная оксигенация через назальные канюли претендует на место важного компонента респираторной поддержки пациентов с легким и умеренным острым респираторным дистресс-синдромом. Применение этой методики обосновано не только на начальных этапах ведения пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом, но и на стадии прекращения искусственной вентиляции легких. Требуется проведение дальнейших крупных многоцентровых исследований по применению высокопоточной оксигенации.
Финансирование. Грант Президента Р.Ф. НШ—3927.2018.7.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Киров М.Ю. — https://orcid.org/0000-0002-4375-3374
пройти курсы повышения квалификации дистанционно в МАДПО
Межрегиональная академия дополнительного профессионального образования (МАДПО) приглашает врачей пройти тематическое усовершенствование на курсах повышения квалификации «Искусственная вентиляция легких».
Курс предназначен для заведующих структурных подразделений медицинских учреждений, врачей анестезиологов-реаниматологов, врачей скорой помощи и приемных отделений стационаров и иных смежных специальностей.
Основная задача программы повышения квалификации по данному направлению заключается в развитии знаний и навыков, связанных с обеспечением качественной вентиляции легких, и, как следствие, полноценной оксигенации крови.
Курс «Искусственная вентиляция легких» приобретает особенную актуальность на фоне пандемического характера заболеваемости COVID-19, вызванного штаммом коронавирусной инфекции SARS-CoV-2. Одним из наиболее характерных проявлений заболевания является пневмония и связанная с ней гипоксемия, для борьбы с которой и применяются аппараты ИВЛ.
Программа курсов тематического усовершенствования
Курсы повышения квалификации «Искусственная вентиляция легких» имеют продолжительность 18 лекционных часов. Программа обучения имеет прикладной характер и направлена на восполнение пробелов в знаниях и развитие практических навыков применения аппаратов ИВЛ.
Учебный план состоит из пяти модулей и включает в себя следующие темы:
МОДУЛЬ 1. Клиническая анатомия и физиология процесса дыхания:
Клиническая анатомия дыхания
Клиническая физиология дыхания
МОДУЛЬ № 2. Дыхательная аппаратура:
Аппараты, работающие по давлению
Аппараты, работающие по объему
Высокочастотные аппараты ИВЛ
Дыхательные контуры
Закрытый контур
Открытый контур
Полузакрытый контур
Полуоткрытый контур
МОДУЛЬ № 3. Методы и режимы ИВЛ:
Методы ИВЛ
Режимы ИВЛ
МОДУЛЬ № 4. Респираторная поддержка при критических состояниях:
Острый респираторный дистресс-синдром
Тяжелые пневмонии
МОДУЛЬ № 5. Интенсивная терапия пациентов с новой коронавирус-ной инфекцией COVID-19
Специфика тематического усовершенствования в МАДПО
Учитывая связанную с пандемией высочайшую нагрузку на медицинский персонал, особенно на специалистов в сфере анестезиологии и реаниматологии, МАДПО предлагает повысить квалификацию по данному направлению в заочной форме. Академия предоставляет возможность пройти дистанционное обучение по индивидуальному графику в комфортном для вас темпе и без отрыва от основной деятельности.
По завершении курса слушателям, успешно прошедшим аттестацию, будет выдано удостоверение установленного образца.
Также вас могут заинтересовать следующие программы повышения квалификации:
Организация скорой медицинской службы в условиях пандемии COVID-19 Меры по предупреждению распространения коронавирусной инфекции Профилактика, диагностика лечение новой коронавирусной инфекции Профилактика инфекционных заболеваний (в том числе коронавирусной инфекции) на приеме стоматолога
Промывание in vivo (ИВЛ): клиническое применение и новый вариант сохранения фертильности
Авторов:
Стивен Т. Накадзима, доктор медицины 1 , Сэм Наджмабади, доктор медицины 2 , Хосе Луис Ривас, доктор медицины 3 , Александр Надаль, Б.А. 4 , Сантьяго Мунне, доктор философии 5,6 , Сандра А. Карсон, доктор медицины 6 , Джон Э. Бастер, доктор медицины 4,7
1 Кафедра акушерства и гинекологии, Медицинская школа Стэнфордского университета 2 Центр репродуктивного здоровья и гинекологии 3 Больница Пунта Мита, Центр фертильности Пунта Мита / Центр репродуктивного здоровья и гинекологии, генетики 4 , Inc. 5 Overture Life 6 Кафедра акушерства, гинекологии и репродуктивных наук, Йельский университет 7 Кафедра акушерства и гинекологии, Медицинская школа Уоррена Альперта Университета Брауна
Подумайте об этом:
Недавно мы сообщили о первых успешных лавадах in vivo (ИВЛ) с доимплантационным генетическим тестированием на анеуплоидию (PGT-A) на бластоцистах человека (1). Это была серия из 134 промываний матки с извлечением 96 зачатых in vivo бластоцист, доступных для скрининга на анеуплоидию.Это исследование было подтверждением концепции исследования и привело к рождению пяти здоровых младенцев.
В этой редакционной статье мы описываем клиническое применение ИВЛ и предлагаем ее как новый метод «планового замораживания эмбрионов» для женщин, которые хотят сохранить свою фертильность. Мы считаем, что ИВЛ может расширить возможности сохранения фертильности для более широкой группы женщин с меньшими затратами из-за использования их естественного менструального цикла и необходимости в меньшем количестве лекарств, чем при оплодотворении in vitro и оплодотворении (ЭКО).
Процедура ИВЛ
Система лаважа состоит из одноразового стерильного катетера и многоразового контроллера, который автоматизирует подачу стерильной среды для лаважа в полость матки, произведенную Previvo Genetics, Inc. (рис. 1). ИВЛ может выполняться в контролируемом естественном овуляторном цикле или после контролируемой стимуляции яичников (COS), за которой следует триггер овуляции и внутриматочная инсеминация (ВМИ) сперматозоидов. ИВЛ назначается через пять дней (диапазон 115–129 часов) после ВМИ.Из-за короткой продолжительности процедуры (менее 2 минут) и меньшего диаметра кончика катетера (диаметр шарика 4,4 мм и стержня 4,1 мм) седация в сознании не требуется. Влагалище и шейку матки промывают физиологическим раствором. На шейку матки помещают тенакулум, чтобы обеспечить плотный контакт между шейкой матки и кончиком желудя катетера для промывания матки, предотвращая обратный поток введенной среды во влагалище. Когда пациентка проснулась, оператор вводит кончик катетера в центральную часть матки с помощью одновременного трансабдоминального ультразвукового исследования, аналогичного процедуре переноса эмбриона под ультразвуковым контролем.Когда кончик катетера помещается в центральную часть матки, запускается автоматический процесс промывания. Во время этой процедуры оператор может сдвинуть и / или повернуть кончик катетера от дна к внутреннему зеву. Клетки внутри полости, эмбрионы и неоплодотворенные ооциты пассивно перетекают в порт для сбора жидкости в прикрепленную емкость для сбора. Продолжительность автоматического лаважа составляет одну минуту, после чего следует осторожное отсасывание без среды для всасывания остаточной жидкости в полости матки и / или линии восстановления в емкость для сбора.
IVL предлагает простой и менее дорогой доступ к in vivo зачатым человеческим бластоцистам in vivo по сравнению с ЭКО. Промывание матки может проводиться в удаленных местах, а идентифицированные эмбрионы отправляются в центральную лабораторию в переносном инкубаторе в течение 24–36 часов для возможной биопсии и / или криоконсервации. ИВЛ может быть легко установлена в центрах репродуктивного здоровья, уже выполняющих процедуры вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).
Результаты исследования IVL
В исследовании Munné с коллегами (1) было выполнено 134 последовательных промывания матки после COS и IUI спермы.В основном донорами ооцитов были женщины, и использовалась донорская сперма. Как женщины, так и мужчины-доноры подписали письменное информированное согласие на донорство гамет, зная, что одним из вариантов для любых извлеченных эмбрионов будет будущая донорство эмбрионов бесплодным парам. ИВЛ восстановила 136 эмбрионов в 42% (56/134) циклов лаважа, проведенных у 81 женщины. У 20 субъектов с лаважем был проведен один цикл ЭКО (контрольная группа) с использованием того же протокола COS для сравнения in vivo с in vitro бластоцист.У женщин, перенесших промывание матки и один цикл ЭКО, было проанализировано 46 и 163 бластоцисты, соответственно. Не было существенной разницы в количестве эуплоидных бластоцист (57% против 51% соответственно), однако было отмечено значительное улучшение морфологии эмбриона, оцененное по классификации Гарднера (2). Больше бластоцист in vivo были хорошего качества (3BB или выше) по сравнению с бластоцистами in vitro (81% против 43%, соответственно, таблица 1).
Различия в частоте анеуплоидий наблюдались среди центров репродуктивной медицины (3) и, по-видимому, связаны с гормональной стимуляцией (4).Таким образом, неудивительно, что не было значительной разницы в уровне эуплоидности между in vivo и in vitro бластоцистами, поскольку обе группы стимулировались одним и тем же протоколом COS.
В первоначальном исследовании с использованием доноров ооцитов мы вводили три дозы 0,25 мг антагониста гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) ежедневно после лаважа. В 11 лавах (8,2%, 11/134) были обнаружены уровни ХГЧ (> 2 мМЕ / мл) через 13 дней после ВМИ, которые спонтанно регрессировали в двух и снизились после выскабливания в двух случаях.Отмечалось, что стойкие уровни ХГЧ исчезли после метотрексата (MTX) в трех случаях, и в четырех случаях были выполнены выскабливание и метотрексат. У всех субъектов с постоянным уровнем ХГЧ не было симптомов, и не было доказательств клинической внутриутробной или внематочной беременности во всех 11 циклах. После этого протокол введения антагониста ГнРГ был изменен на разовую дозу 0,75 мг сразу после процедуры лаважа, а катетер для лаважа был изменен на устройство, изображенное на Рисунке 1.Эти модификации заметно снизили частоту обнаруживаемых уровней ХГЧ после лаважа до 3,3% (2/60 недавних лаважей). В недавней когорте из 20 циклов лаважа мы добавили введение однократной пероральной дозы улипристала ацетата 30 мг сразу после лаважа, при этом не было зарегистрировано обнаруживаемых уровней ХГЧ. Мы признаем, что риск внематочной беременности или незарегистрированной внутриутробной беременности в случае показания PGT-A является потенциальным недостатком использования ИВЛ.
Клиническое применение ИВЛ
А.ИВЛ как лечение бесплодия
Расширение процедуры внутриматочного осеменения
Внутриматочная инсеминация (ВМИ) сперматозоидов — это традиционная офисная терапия первой линии для бесплодных пар. Широко признано, что ВМИ является самым популярным методом вспомогательной репродукции во всем мире (5) и часто одной из немногих процедур, доступных в странах с ограниченными ресурсами, где ЭКО либо недоступно, либо недоступно из-за географического положения или высоких финансовых затрат (6). Терапия ВМИ рассматривается, когда партнерша с открытыми фаллопиевыми трубами не может забеременеть после адекватного контакта со спермой, как правило, 6-12 циклов без зачатия в зависимости от возраста пациента.ВМИ часто сочетается с пероральными и / или инъекционными препаратами для индукции овуляции. В рандомизированных контролируемых исследованиях необъяснимого бесплодия ВМИ повышала плодовитость цикла после применения кломифена цитрата (7) и введения гонадотропина (8). Наблюдаемыми недостатками этого терапевтического подхода являются низкий цикл оплодотворяемости пероральными препаратами (7) и риск синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) и многоплодная беременность высокого порядка при стимуляции гонадотропинами (8). ИВЛ после COS и IUI может увеличить частоту живых родов за цикл и получить дополнительный доступ к бластоцистам для возможного скрининга на анеуплоидии и банкинга эмбрионов.Использование ИВЛ в странах с ограниченными ресурсами, возможно, придется ограничить клиниками, которые имеют возможность внимательно следить за своими пациентами до и после процедуры ИВЛ.
ИВЛ
может иметь наибольшее значение для улучшения фертильности цикла у женщин с хронической ановуляцией. Эти пациенты иногда не реагируют на пероральные препараты, но при переходе на терапию гонадотропинами у них наблюдается чрезмерный ответ, приводящий либо к отмене цикла, либо к увеличению заболеваемости в случае овуляции. Если эта конкретная группа людей с высокой степенью ответа действительно забеременеет, у них будет повышенный риск многоплодной беременности высокого порядка и СГЯ.Использование либо «спасательной», либо «плановой» ИВЛ после COS / IUI у этого типа пациентов может быть высокоэффективным. Многие женщины, столкнувшиеся с решением отменить цикл COS из-за риска СГЯ, испытывают крайние эмоциональные трудности при отмене этого типа устойчивой реакции цикла. Многие женщины пойдут на ненужный риск, несмотря на подробные консультации, завершив терапию с помощью ВМИ. В качестве альтернативы, преобразование цикла в цикл ЭКО часто может быть финансово невозможным из-за дополнительных затрат на терапию, и конечный результат цикла мог бы быть улучшен, если бы пациентка стимулировалась с учетом запланированного цикла ЭКО в перспективе.Признано, что цикл COS, завершенный триггерной инъекцией агониста GnRH для ЭКО с криоконсервацией культивированных бластоцист, также был бы разумной альтернативой для предотвращения СГЯ у женщин с хронической ановуляцией.
Ожидается, что с будущими улучшениями катетера для лаважа, которые естественным образом развиваются с увеличением клинического использования, эффективность катетера для восстановления всех потенциальных эмбрионов позволит снизить стимуляцию яичников и в конечном итоге приведет к выполнению ИВЛ в естественных овуляторных циклах.Поскольку предполагается, что использование гонадотропинов и культивирование in vitro способствуют увеличению анеуплоидии (3,4), предпочтение отдается стратегиям использования естественного цикла женщины.
Для женщин, использующих донорскую сперму, было бы полезно расширить базовую процедуру ВМИ добавлением ИВЛ. Эмбрионы могут быть извлечены из повторяющихся циклов ИВЛ для криоконсервации эмбрионов со скринингом на анеуплоидии или без него. Это позволит женщине зачать все свои эмбрионы в более раннем возрасте, если она планирует завести двух или более детей.Из-за дороговизны донорской спермы усилия по улучшению фертильности цикла становятся еще более актуальными по мере того, как женщина стареет и фертильность снижается.
Альтернативная терапия бесплодия для лесбийских пар
В отличие от традиционного донорского осеменения одной партнерши-лесбиянки, среди лесбийских пар растет интерес к лечению ЭКО, называемому «Получение ооцитов от партнера» (ROPA). Это процесс, при котором одна партнерша подвергается стимуляции яичников для получения ооцитов, а ооциты подвергаются последующей интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов (ИКСИ) с донорской спермой.Эмбрионы, полученные в результате этого цикла ЭКО, затем переносятся партнерше пациентки, чтобы она вынашивала бластоцисту и рожала ребенка (9). Эту концепцию можно легко адаптировать для оплодотворения естественного или стимулированного цикла одного партнера с помощью ВМИ с последующей ИВЛ и немедленным переносом свежей бластоцисты партнеру-женщине, выполняя одновременный запрограммированный цикл переноса эмбрионов. ИВЛ намного проще и дешевле, чем процедура ЭКО. Если был желателен скрининг на анеуплоидию, то криоконсервированная эуплоидная бластоциста могла быть впоследствии перенесена в цикле переноса оттаивания.Лесбийские пары, которые использовали терапию ЭКО ROPA, заявляют о желании обоих партнеров участвовать в процессе построения семьи. В зависимости от желания пары можно использовать минимальное отклонение от естественного процесса зачатия. Проведение промывания матки после оплодотворения донором одного партнера в естественном цикле, рассчитанном с помощью набора для прогнозирования овуляции, соответствует желанию некоторых пар иметь максимально естественный процесс с минимально необходимым техническим вмешательством.
Дополнительные выбранные показания
В других отдельных случаях, когда используется ЭКО, ИВЛ может быть вариантом для дополнительных бесплодных пар. Стражем успеха и экономической эффективности этих потенциальных показаний для ИВЛ в конечном итоге будет способность катетера восстанавливать большинство бластоцист в когорте, если они присутствуют в матке. По мере повышения эффективности катетера количество процедур ИВЛ будет уменьшаться для выявления непораженной бластоцисты в паре с дефектом одного гена или нормальной бластоцисты в паре с повторяющейся потерей беременности из-за структурных перестроек хромосом.
B. ИВЛ для сохранения фертильности
ИВЛ особенно подходит для клинических стратегий, направленных на планирование фертильности на протяжении всей жизни
Для женщин, которые хотели бы рассмотреть возможность планового банкинга эмбрионов с или без скрининга на анеуплоидию, ИВЛ будет менее дорогим и менее инвазивным вариантом, чем ЭКО. В зависимости от возраста пациентки и ее выбора для увеличения менструального цикла количество кумулятивных процедур лаважа для достижения желаемого количества криоконсервированных бластоцист будет варьироваться.Можно предложить стратегию выборочного выполнения этой процедуры упреждающего сохранения фертильности в естественных циклах для восстановления бластоцисты для банка эмбрионов. В зависимости от возраста женщины и принятия личного решения она может выбрать выполнение PGT-A. Поскольку окончательная эффективность процедуры промывания матки установлена, общая стоимость серии процедур ИВЛ с сопутствующей витрификацией бластоцисты будет сопоставима или меньше стоимости традиционного цикла ЭКО для криоконсервации эмбрионов.Процедура ИВЛ идеально подходит для женщин без известных факторов бесплодия, у которых есть выбранный источник спермы и которые желают сохранить свою фертильность с помощью банка эмбрионов. Этот вариант даст женщинам возможность участвовать в выборе времени и конфигурации своей будущей семьи. При выполнении до достижения возраста матери 35 лет эуплоидные бластоцисты высокого качества, зачатые in vivo, скорее всего, будут подвергнуты криоконсервации, что даст дополнительную гарантию живорождения в будущем. В моделях на животных бластоцисты, зачатые in vivo, имеют разные характеристики (например,грамм. более низкая частота хромосомных аномалий, более высокая скорость образования бластоцист и снижение генетических аберраций) по сравнению с in vitro разработанных эмбрионов аналогичного вида (10, 11). Недавние исследования, проведенные с использованием измерений генетической стабильности на моделях крупного рогатого скота, показали значительно более высокую хромосомную нестабильность у эмбрионов , культивируемых in vitro, , а не in vivo, полученных из (12).
Возможность иметь менее дорогостоящую и инвазивную процедуру сохранения фертильности, которая может выполняться с минимальным мониторингом, может быть особенно полезной, когда женщина может захотеть минимизировать ее подверженность инфекционным угрозам, таким как текущий новый коронавирус (2019-nCoV).Поскольку ИВЛ — это кратковременная процедура с минимальным дискомфортом, ее можно проводить без седации в сознании и без дополнительного контакта с врачом, проводящим анестезию.
Учитывая правильное социальное положение женщины, мы считаем, что процедура ИВЛ могла бы стать ключевым элементом в комплексном плане управления фертильностью на протяжении всей жизни женщины, а не полагаться на будущие дорогостоящие методы лечения бесплодия при последующем возрастном бесплодии.
Список литературы
Munné S, Nakajima ST, Najmabadi S, Sauer MV, Angle MJ, Rivas JL, et al.Первый PGT-A с использованием бластоцист in vivo, извлеченных с помощью маточного лаважа: сравнение с подобранными контрольными эмбрионами ЭКО. Hum Reprod 2020; 35: 70-80.
Gardner DK, Lane M, Stevens J, Schlenker T, Schoolcraft WB. Оценка бластоцисты влияет на имплантацию и исход беременности: в сторону однократного переноса бластоцисты. Fertil Steril 2000; 73: 1155-8.
Munné S, Alikani M, Ribustello L, Colls P, Martinez-Ortiz PA, Группа терапевтов и др. Показатели эуплоидии в циклах донорских яйцеклеток значительно различаются между центрами фертильности.Hum Reprod 2017; 32: 743-9.
McCulloh DH, Alikani M, Norian J, Kolb B, Arbones JM, Munné S. Параметры контролируемой гиперстимуляции яичников (COH), связанные с уровнем эуплоидии в донорских ооцитах. Euro J Med Genet 2019; 62: 103707.
Cohlen B, Bijkerk A, Van der Poel S, Ombelet W. IUI: обзор и системная оценка доказательств, поддерживающих глобальные рекомендации. Обновление Hum Reprod 2018; 24: 300-319.
Ombelet W, Cooke I, Dyer S, Serour G, Devroey P. Бесплодие и предоставление медицинских услуг по бесплодию в развивающихся странах.Обновление Hum Reprod 2008; 14: 605-621.
Deaton JL, Blackmer KM, Gibson M, Nakajima ST, Badger GJ, Brumsted JR: рандомизированное контролируемое испытание цитрата кломифена и внутриматочной инсеминации у пар с необъяснимым бесплодием или хирургически исправленным эндометриозом. Fertil Steril 1990; 54: 1083-8.
Guzick DS, Carson SA, Coutifaris C, Overstreet JW, Factor-Litvak P, Steinkampf MP, et al. Эффективность суперовуляции и внутриматочной инсеминации в лечении бесплодия.N Engl J Med 1999; 340: 177-83.
Бодри Д., Наир С., Гилл А., Ламанна Г., Рахмати М., Ариан-Шад М. и др. Совместное материнство ЭКО: высокие показатели родов в большом исследовании методов лечения лесбийских пар с использованием донорских яйцеклеток. Репродукция Биомед онлайн. 2018; 36: 130-6.
Hyttel P, Viuff D, Laurincik J, Schmidt M, Thomsen PD, Avery B, et al. Риски производства эмбрионов крупного рогатого скота и свиней in vitro: аберрации в количестве хромосом, активация гена рибосомной РНК и перинатальная физиология.Hum Reprod 2000; 15 Дополнение 5: 87-97.
Хамм Дж., Тессанн К., Мерфи К.Н., Пратер Р.С. Регуляторы транскрипции TRIM28, SETDB1 и TP53 аномально экспрессируются в эмбрионах свиней, полученных в результате оплодотворения in vitro, по сравнению с эмбрионами, полученными в результате переноса ядра in vivo и соматических клеток. Mol Reprod Dev 2014; 81: 552-566.
Tšuiko O, Catteeuw M, Esteki MZ, Destouni A, Pascottini OB, Besenfelder U, et al. Стабильность генома крупного рогатого скота на стадии дробления in vivo выше по сравнению с эмбрионами, полученными in vitro.Репродукция Человека 2017; 32: 2348-57.
Лечение внутривенного лейомиоматоза с расширением сердца после неполной резекции
Цель . Внутривенный лейомиоматоз (ИВЛ) с расширением сердца (ВЭ) — редкий вариант доброкачественной лейомиомы матки. Частота рецидивов неполной резекции превышает 30%. Описаны различные гормональные методы лечения после неполной резекции; однако стандартной терапии в настоящее время не существует. Мы изучаем литературу о вариантах лечения после неполной резекции ИВЛ с КЭ. Методы . В электронных базах данных был проведен поиск всех исследований, в которых сообщалось о ИВЛ с КЭ. Затем в этих исследованиях проводился поиск сообщений о пациентах с неоперабельной или неполной резекцией и о любых дальнейших медицинских процедурах. В нашей базе данных был проведен поиск пациентов, получавших медикаментозное лечение после неполной резекции ИВЛ с КЭ, и их результаты были включены. Результаты . Все исследования были либо отчетами о случаях, либо сериями случаев. Пять обзоров литературы подтверждают, что хирургическое вмешательство является единственным методом лечения.Использование прогестерона, модуляции эстрогена, антагонизма гонадотропин-рилизинг-гормона и ингибирования ароматазы было описано после неполной резекции. В настоящее время нет исследований, посвященных изучению результатов этого лечения. Выводы . Полная хирургическая резекция — единственное средство лечения ИВЛ с КЭ, в то время как после неполной резекции использовались множественные гормональные терапии с разными результатами. Ингибиторы ароматазы — единственное известное средство для предотвращения прогрессирования или рецидива опухоли у пациентов с не полностью резецированной ИВЛ с КЭ.
1. Введение
Внутривенный лейомиоматоз (ИВЛ) с расширением сердца (CE) является редким вариантом обычно доброкачественной лейомиомы матки. Полное хирургическое удаление — единственный способ лечения. Однако это может быть технически невыполнимым или индивидуально желательным с точки зрения пациента, поскольку для достижения полной резекции обычно требуется комбинированная торакоабдоминальная операция. Учитывая высокую частоту рецидивов после неполной хирургической резекции, было исследовано использование адъювантной гормональной терапии в попытке контролировать или искоренить остаточное заболевание.Эти агенты использовались с переменным успехом у пациентов с не полностью удаленным заболеванием. В этом обзоре обсуждается использование гормонального лечения ИВЛ с КЭ, при этом два случая демонстрируют эффективное использование терапии ингибиторами ароматазы как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе, когда полная хирургическая резекция не достигается.
2. Методы
В электронных базах данных был проведен поиск терминов «внутривенная лейомиома» ИЛИ «внутривенный лейомиоматоз» ИЛИ «внутрисосудистая лейомиома» ИЛИ «внутрисосудистый лейомиоматоз» И «расширение сердца» ИЛИ «распространение на сердце» ИЛИ «внутрисердечное» ИЛИ «Внутрисердечное расширение».Затем эти результаты анализировались индивидуально для случаев гормонального или медикаментозного лечения после неполной резекции. Термин «доброкачественная метастазирующая лейомиома» (BML) также был включен в наш поиск по литературе, поскольку эта патология аналогична IVL, и некоторые авторы в своих сериях описывают методы лечения BML и IVL. Затем каждая статья была индивидуально рассмотрена для подтверждения случаев или сообщений о сердечном расширении ИВЛ. Ссылки на найденные статьи были также просмотрены, чтобы определить любые дальнейшие соответствующие исследования.Были включены все исследования, включая отчеты о случаях, серии случаев и оригинальные статьи. Исследования были ограничены теми, которые были опубликованы на английском языке.
В кардиоторакальной базе данных нашего учреждения проводился поиск всех пациентов, перенесших стернотомию с целью удаления внутривенных опухолей с расширением сердца, с момента создания базы данных нашего отделения до настоящего времени. В выявленных случаях были проверены отчеты о патологии на наличие ИВЛ с КЭ. Доступ к медицинским картам этих пациентов проводился для определения степени хирургической резекции и лечения, проведенного после неполной резекции.Результаты были определены на основании отчетов специалистов.
3. Результаты
Все идентифицированные статьи были описаниями случаев или сериями случаев. В этот обзор включены все доступные отчеты о гормональной терапии ИВЛ с КЭ. В двух статьях сообщалось как о BML, так и о случаях IVL в их отчеты. В пять статей включены литературные обзоры ИВЛ с КЭ. В этих исследованиях обсуждаются диагноз, лечение, в частности хирургические стратегии, и результаты. Гормональная терапия включала прогестерон, модуляторы эстрогена, подавление гипоталамо-гипофизарной оси гонадотропин-рилизинг-гормона и антагонизм эстрогена.Хотя использование этих гормональных препаратов в качестве терапии после неполной хирургической резекции обсуждается в отдельных исследованиях, в настоящее время нет исследований, посвященных результатам для каждого отдельного гормонального агента.
Из наших записей было выявлено два случая неполной резекции ИВЛ с КЭ. Оба пациента после хирургического лечения получали гормональную терапию. Они включены в этот обзор, так как их результаты вносят значительный вклад в доступную литературу.
3.1. Случай 1
У 53-летней женщины обнаружен свободно плавающий тромб в нижней полой вене (НПВ), выявленный при компьютерной томографии (КТ) брюшной полости через восемь недель после правой овариэктомии яичника. масса. Тромб простирался от правой наружной подвздошной вены до уровня печеночных вен (рис. 1). Восемь лет назад ей сделали гистерэктомию и левую овариэктомию по поводу миомы матки и кисты левого яичника. Тогда на патологоанатомическом препарате был установлен диагноз ИВЛ; однако пациент был потерян для последующего наблюдения, и никаких дальнейших действий предпринято не было.После этого нового открытия на КТ ей была проведена комбинированная стернолапаротомия с искусственным кровообращением (CPB) и десятиминутной глубокой гипотермической остановкой кровообращения (DHCA). Была открыта НПВ и резецирована гладкая плотная опухоль белого цвета без необходимости дальнейшей кардиотомии. Она выздоровела без осложнений, и через 10 дней ее осмотрели в амбулаторных условиях без каких-либо послеоперационных проблем. Гистопатология выявила эластичную кремовую опухоль длиной 130 мм с пролиферацией гладких мышц, изменчивой клеточностью и организованным тромбом, соответствующим ИВЛ.В частности, не было признаков, оправдывающих определение пограничной или злокачественной гладкомышечной опухоли, и все признаки были типичными для лейомиомы. Во время наблюдения у нее развились двусторонние легочные поражения, которые не поддались биопсии. Ее лечили тамоксифеном 20 мг в день на основании сильной положительности рецепторов эстрогена и прогестерона ее начальной опухоли. Поражения легких были стабильными после трех месяцев терапии; однако через 12 месяцев ее терапия была изменена на Анастрозол, поскольку узелки увеличивались в размерах.Через 11 лет после начала приема Анастрозола узелки в легких оставались стабильными, и у пациента не было симптомов.
3.2. Случай 2
У 62-летней женщины была обнаружена двусторонняя легочная эмболия при компьютерной томографической ангиографии легких (КТПА) после двух эпизодов обморока (рис. 2 (а)). Ей была сделана трансторакальная эхокардиография (TTE), и в правом предсердии (RA) и IVC был зарегистрирован большой подвижный тромб (рис. 2 (b)). Ей было выполнено экстренное удаление внутрисердечной массы, и большая белая опухоль вышла через атриотомию, когда правое предсердие было открыто для венозной канюляции для искусственного кровообращения (рис. 3 (а)).Правая атриотомия была расширена, и опухоль была хорошо визуализирована и разделена в месте ее очевидного прикрепления к НПВ (рис. 3 (b)). Гистопатология выявила низкоклеточную фиброзную опухоль с гладкомышечными клетками без участков некроза или атипии. Иммуноокрашивание было положительным для актина и десмина гладких мышц, что подтвердило диагноз ИВЛ (рис. 3 (c)). Дальнейшее сканирование брюшной полости с помощью КТ выявило растянутую НПВ, правую общую подвздошную вену и правую внутреннюю подвздошную вену, заполненные внутрипросветным материалом низкой плотности и плотной массой мягких тканей в тазу (рис. 4).Ей была проведена комбинированная процедура с гинекологической онкологией и сосудистой, общей и кардиоторакальной хирургией. Были выполнены повторная стернотомия и лапаротомия, НПВ была открыта после получения контроля над проксимальными и дистальными сосудами, и белая, плотная, эластичная опухоль длиной почти 30 см была иссечена при осторожном натяжении (рис. 5 (а)). Во внутренней подвздошной вене был остаток опухоли, который не подлежал резекции, и вена была перевязана. Было обнаружено, что тазовая масса примыкает к сигмовидной кишке, но не вторгается в нее, и ее иссекают (рис. 5 (b)).Гистопатология идентифицировала материал, идентичный исходному образцу, с сильной положительной реакцией на рецепторы эстрогена и прогестерона при иммуноокрашивании (рис. 5 (c)). Послеоперационное выздоровление осложнилось тромбозом глубоких вен правой нижней конечности, леченным варфарином. В остальном ее выздоровление было незначительным, и она была начата с Анастрозола 1 мг в день в соответствии с онкологической рекомендацией. Через шесть месяцев после выписки из больницы она по-прежнему чувствует себя хорошо, с постоянным наблюдением за онкологией.
4. Обсуждение
Лейомиома матки — наиболее частая доброкачественная опухоль малого таза у женщин [1, 2]. Прямой внутрисосудистый рост может происходить до 30% случаев, при этом внутривенный лейомиоматоз (ИВЛ) определяется как внутрисосудистая пролиферация доброкачественной гладкомышечной опухоли в отсутствие или за пределами лейомиомы [3]. Почти все вовлеченные сосуды — это вены или, реже, лимфатические, и внутриартериальный рост не описан [3]. Любой пациент с внутривенной инвазией лейомиомы, выявленной либо при первичной хирургической резекции, либо при гистологическом исследовании, должен подвергаться визуализации наблюдения, поскольку у этих пациентов есть возможность распространения остаточной опухоли в венозную систему.Расширение сердца (CE) — редкое осложнение ИВЛ, встречающееся менее чем в 10% случаев [4]. Клетки гладкой мускулатуры пролиферируют и распространяются краниально вверх по нижней полой вене к правому отделу сердца, с потенциалом проецироваться в правый желудочек и легочную сосудистую сеть в виде змеевидной массы [5]. Интракавальный рост часто протекает бессимптомно до тех пор, пока не будет достигнуто правое отделение сердца [5–7]. Эхокардиография часто является первой для определения правосторонней сердечной массы [5–7], и эти поражения могут быть ошибочно приняты за первичные опухоли сердца, чаще всего миксому [1–3, 5, 8].Эмболия опухоли встречается очень редко. Это может быть связано с плотным фиброзно-мышечным и сосудистым составом ИВЛ, в котором также отсутствуют некрозы и кровоизлияния [1, 2, 6]. Расширение сердца (CE) при ИВЛ несет в себе значительный риск заболеваемости и смертности, в первую очередь от венозной обструкции и сердечной недостаточности [4, 9–11].
Впервые сообщалось о внутрисосудистом расширении с поражением сердца в 1907 г. [5, 12, 13]. С тех пор в литературе продолжает расти количество сообщений об ИВЛ с КЭ [5–7, 14].Большая часть современной литературы посвящена представлению, факторам риска, рентгенологическим данным, хирургическому лечению и исходам [5–7, 15]. Эти отчеты ясно демонстрируют, что полная хирургическая резекция должна быть первоначальной целью терапии, поскольку она предлагает почти верное излечение [6, 7, 15]. Однако из-за вялотекущего клинического течения и часто позднего обращения, как продемонстрировано в обоих наших случаях, у многих пациентов имеется обширная внутрисосудистая опухоль, которая не поддается полной резекции. Поражения легких, развившиеся после резекции внутрисосудистой опухоли в нашем первом случае, были диффузными и недоступными для резекции или биопсии.В нашем втором случае ИВЛ было внутривенно продвинуто вглубь таза через внутреннюю подвздошную вену, которая не подлежала безопасной резекции, требующей перевязки пораженной вены. Кроме того, некоторые пациенты могут отказаться от оперативного вмешательства. В свете этих проблем были опробованы способы лечения, направленные на уменьшение объема опухоли или, по крайней мере, замедление ее роста. В этом исследовании обсуждаются роль гормональной терапии для пациентов, которые не могут или не хотят делать полную операционную резекцию, а также ключевые принципы оперативного лечения ИВЛ с КЭ.
4.1. Лечение: Хирургия
О первой успешной хирургической резекции ИВЛ с КЭ было сообщено в 1980 г. [16]. С тех пор в многочисленных отчетах и обзорах обсуждалась идеальная операционная техника резекции ИВЛ с КЭ [17–19]. Из современной литературы можно сделать три вывода относительно хирургического лечения. Во-первых, целью терапии должна быть полная хирургическая резекция, поскольку она предлагает почти верное излечение и должна происходить сразу после обнаружения и диагностики [6, 7].Частота рецидивов неполной резекции достигает 33% [6], при этом некоторые авторы сообщают о быстром возобновлении роста после резекции сердечной части [20, 21]. Опухоль также может рецидивировать после субтотальной резекции, несмотря на периферическую депривацию эстрогена с помощью медикаментозной терапии или тотальной гистерэктомии и двусторонней сальпингоофорэктомии, что еще раз подчеркивает важность полного удаления, где это возможно [15].
Во-вторых, внутрисердечная часть опухоли должна быть экстренно удалена, если у пациента есть какие-либо признаки сердечной обструкции или сердечной недостаточности [6, 7].Однако не следует предпринимать попытки полного удаления опухоли только из грудной клетки, поскольку сообщения об этом подходе привели к смерти от разрыва НПВ и забрюшинного кровоизлияния [13, 22].
Наконец, можно использовать одно- или многоэтапный оперативный доступ с одинаково низкими интра- и послеоперационными осложнениями. Неотложность, хирургический подход и сочетание или разделение абдоминальных и грудных вмешательств зависят от проявления, степени опухоли, факторов пациента и доступных хирургических услуг [7, 23].Поэтапная процедура включает сначала резекцию сердечного компонента опухоли, а затем абдоминальный доступ для оставшихся компонентов опухоли нижней полой вены и таза [17, 24]. Во втором подходе используется одноэтапная абдоминоторакальная операция с комбинированной стернолапаротомией и искусственным кровообращением с или без глубокой гипотермической остановки кровообращения [23]. Оба были выполнены с минимальной операционной заболеваемостью и смертностью, и любой подход может быть использован в зависимости от степени тазовой и внутрисосудистой протяженности опухоли [7].Совсем недавно был описан третий подход с использованием одноэтапной процедуры с разрезом только брюшной полости. Эти авторы сообщили о полной резекции всей опухоли с помощью венотомии брюшной НПВ без использования искусственного кровообращения или остановки кровообращения [17]. Хотя есть опасения по поводу эмболизации опухоли, авторы заявляют, что этот риск чрезвычайно низок. Требуется точная предоперационная диагностика, поскольку другие опухоли, инфильтрирующие полость, такие как почечно-клеточная карцинома, имеют гораздо более высокую склонность к перелому или эмболизации опухоли [17].Независимо от подхода, интраоперационная чреспищеводная эхокардиография должна выполняться для визуализации проксимального конца опухоли и помощи в проведении полной резекции [6, 7, 17].
4.2. Лечение: медикаментозная терапия
Использование гормональной терапии при ИВЛ с КЭ первоначально было испытано на теоретической основе, что опухоль имеет гормональные характеристики, аналогичные характеристикам ткани миометрия и лейомиомы матки [7]. Если гормональное лечение будет эффективным, оно может замедлить прогрессирование заболевания и позволить пациентам продолжить лечение с минимальными симптомами после неполной резекции.Он также может предоставить вариант лечения для пациентов, которые отказываются от операции или не подходят для нее. Другой благоприятной характеристикой гормональной терапии при ИВЛ с КЭ является то, что пациенты почти всегда перенесли предшествующую гистерэктомию, поэтому рассмотрение сохранения фертильности в сочетании с гормональным контролем обычно не требуется.
Гормональная терапия, используемая при ИВЛ с КЭ, направлена на то, чтобы вызвать состояние системного гипоэстрогении, тем самым лишая опухолевые клетки своего гормонального стимула роста.Ранние сообщения о послеоперационной гормональной терапии после полной хирургической резекции, рекомендованной против их использования, поскольку побочные эффекты являются обычным явлением из-за системного характера гормонального лечения, а также понимания того, что полное хирургическое удаление предлагает лечебное лечение. Это означало, что в большинстве случаев, о которых сообщалось, больше не требовалось лечение после операции. В недавних обзорах ИВЛ с лечением КЭ утверждается, что использование гормональных препаратов, таких как тамоксифен, летрозол или метоксипрогестерон, не дает преимуществ в плане выживаемости и не предотвращает рецидив опухоли после неполного иссечения [6, 7].Однако не все классы доступных гормональных препаратов были тщательно изучены в этом обзоре, и неясно, как происходило последующее наблюдение за пролеченными пациентами и соблюдали ли они режимы лечения. Наши два случая демонстрируют возможность рецидива ИВЛ в операционном поле, а также проявления нового заболевания в удаленном месте, чаще всего в легких. Оба случая подчеркивают необходимость дальнейшего лечения, если опухоль не может быть полностью иссечена независимо от местоположения остаточной опухоли.Из нашего первого случая ясно, что гормональное лечение может по-разному влиять на ИВЛ с КЭ, в зависимости от класса используемого средства. Использование ингибирования ароматазы обеспечило нашему пациенту безболезненное прогрессирование и бессимптомную повседневную жизнь в течение более десяти лет, в том числе отсутствие зарегистрированных побочных эффектов от использования ИИ при последнем известном последующем наблюдении. Наш второй случай подчеркивает преимущества монотерапии с относительно благоприятным профилем побочных эффектов, который можно безопасно использовать у пациентов после неполной резекции.В этом обзоре обсуждается использование всех гормональных препаратов, описанных в литературе, и их результаты при лечении ИВЛ с КЭ.
4.2.1. Прогестерон
Первые гормональные препараты для лечения лейомиомы матки были зарегистрированы в начале 1980-х годов. Лейомиома экспрессирует рецепторы как эстрогена, так и прогестерона, при этом эстрадиол способен индуцировать экспрессию рецептора прогестерона и поддерживать действие прогестерона на ткань лейомиомы [25]. При лейомиоме матки два исследования с использованием депо-медроксипрогестерона ацетата (ДМПА) продемонстрировали регресс заболевания и улучшение симптомов [11, 26].Однако Эванс и Крамер сообщили об увеличении размера поражения и ухудшении симптомов [9, 10]. Несмотря на то, что ИВЛ демонстрирует характеристики рецепторов прогестерона, аналогичные характеристикам поражений матки, существует мало доказательств использования депривации прогестерона для лечения ИВЛ. Разработка таргетной терапии эстрогенами вытеснила использование прогестероновой терапии, и в последнее время нет сообщений об использовании прогестерона при лечении ИВЛ с КЭ.
SERM являются лигандами нестероидных рецепторов эстрогена, которые проявляют тканеспецифическое эстрогенное действие агонистов-антагонистов [25].Лейомиомы экспрессируют рецепторы эстрогена и демонстрируют повышенный рост во время гиперэстрогенных состояний [7]. Хотя первоначальные результаты были благоприятными, использование SERM для лечения лейомиомы матки не дало убедительных доказательств того, что это лечение уменьшает размер опухоли или улучшает клинические исходы [27, 28]. Однако такие СЭРМ, как тамоксифен и ралоксифен, использовались как в качестве монотерапии, так и в качестве адъювантного лечения ИВЛ с КЭ.
Анализ 194 случаев ИВЛ с КЭ показал, что послеоперационная антиэстрогенная терапия тамоксифеном не предотвратила рецидив опухоли [6].Исследования были ограничены только описаниями случаев и сериями. Эта рекомендация согласуется с исходом нашего первого случая, в котором развились легочные поражения после резекции кавальной части ее ИВЛ с КЭ. Точно так же Льюис и его коллеги рассмотрели использование тамоксифена при BML, который гистологически похож на IVL, при этом клетки доброкачественной лейомиомы откладываются в легких. Эта группа обнаружила, что тамоксифен предотвращал прогрессирование заболевания только в 2 из 10 случаев; в остальных 8 случаях болезнь прогрессировала [29].
В дополнение к этим результатам лечения такие СЭРМ, как Тамоксифен, также не рекомендуются для использования женщинам с тромботическими событиями в анамнезе, такими как тромбоз глубоких вен (ТГВ), инсульт и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Учитывая, что у многих пациентов с ИВЛ с ХЭ наблюдаются симптомы, предполагающие ТЭЛА или ТГВ, это лечение не подходит для этих пациентов. Использование тамоксифена в нашем первом случае по существу демонстрирует аналогичный ответ на многие другие задокументированные случаи его использования при ИВЛ с КЭ.Возможно, изначально это ограничивало прогрессирование опухоли; однако это также может быть просто связано с медленным прогрессированием опухоли. После одного года лечения тамоксифеном появились новые легочные поражения, и лечение было переведено на ингибитор ароматазы. Тамоксифен также имеет ряд побочных эффектов, которые делают длительную антиэстрогенную терапию непригодной, и они были испытаны нашим первым пациентом. В первую очередь, агонистические эффекты на рецепторы эстрогена эндометрия увеличивают риск рака эндометрия [25], а также индукции менопаузы, остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний [28].
Использование агонистов GnRH все чаще исследуется для лечения лейомиомы матки, а также рака груди и простаты. Агонисты ГнРГ представляют собой синтетический пептид, созданный по образцу гипоталамического нейрогормона ГнРГ, который взаимодействует с рецептором, высвобождая гормоны гипофиза ФСГ и ЛГ, вызывая системное подавление эстрогена и прогестерона [30]. Посредством прямого конкурентного ингибирования рецептора ГнРГ гипофиза агонисты ГнРГ использовались для предотвращения рецидива ИВЛ с ХЭ, вызывая состояние гипоэстрогении [31, 32].Hameleers и его коллеги описали лечение пациента в течение трех лет аналогом ГнРГ после неполной резекции ИВЛ с КЭ. У нее был небольшой рост остаточной опухоли, но клинические симптомы остались бессимптомными [33]. Митсухаши и его коллеги сообщили об использовании ацетата лейпрорелина, агониста гонадолиберин, в течение шести месяцев после неполной резекции тазового компонента ИВЛ с помощью КЭ, что было подтверждено как положительное по рецепторам эстрогена. Опухоль начала расти после прекращения терапии агонистами GnRH, и рост был остановлен после возобновления терапии [31].И Юнг Чой, и Морис описывают использование агониста ГнРГ после одноэтапной резекции ИВЛ с КЭ, при обоих опухолях таза также требуется резекция. Никакого прогрессирования заболевания не наблюдалось после шести и десяти месяцев лечения соответственно [4, 34].
Основными особенностями длительной терапии агонистами ГнРГ являются снижение минеральной плотности костей, вызванное низким уровнем эстрогенов в крови [35, 36]. Другие побочные эффекты, связанные с этими гормональными изменениями, включают вазомоторные симптомы, такие как приливы и головные боли, а также измененный липидный профиль, предрасполагающий к сердечно-сосудистым заболеваниям [36].Долгосрочное использование привело к попыткам компенсировать эти эффекты с помощью техники «добавления обратно» стероидной поддержки с помощью других агентов, включая SERM, такие как ралоксифен [36]. Нет сообщений об этом применении терапии ИВЛ с КЭ.
4.2.4. Ингибиторы ароматазы (AI)
Ароматаза катализирует заключительный этап синтеза эстрогена, превращая андрогены андростендион и тестостерон в эстрогены эстрон и эстрадиол [37]. AI — это класс антиэстрогенов, которые сильно ингибируют фермент ароматазы во всех тканях.AI обратимо связываются с комплексом ферментов ароматазы и подавляют более 95% активности тканевой ароматазы. Это приводит к значительному снижению системного циркулирующего эстрогена и не влияет на образование кортикостероидов надпочечников или альдостерона [37, 38]. ИИ первого поколения использовались при постменопаузальном раке молочной железы, положительном по эстроген-рецепторам. В настоящее время нестероидные ингибиторы третьего поколения, такие как анастрозол и летрозол, наиболее часто используются в клинической практике, оставаясь в основном при раке молочной железы, положительном по эстрогену и рецепторам прогестерона [39].Лейомиома также выражает сильную ER-положительность, и ИИ были в центре внимания нескольких исследований, посвященных их влиянию на размер, улучшение симптомов и другие исходы, такие как артериальное кровоснабжение при лейомиоме матки [40–45]. Несмотря на то, что имеющихся доказательств недостаточно, чтобы дать строгие клинические рекомендации по применению ИА при миоме матки [46], в нескольких статьях сообщалось о потенциальных преимуществах по сравнению с другими гормональными препаратами [40–43]. Парсанежад и др. напрямую сравнивали AI Letrozole 3-го поколения с агонистом GnRH Triptorelin в рандомизированном контролируемом исследовании, изучающем их влияние на объем лейомиомы и гормональный статус [42].Они продемонстрировали тенденцию к большему уменьшению объема лейомиомы матки при лечении AI по сравнению с агонистом GnRH, с гораздо более благоприятным профилем побочных эффектов. Они также отметили, что использование искусственного интеллекта не повлияло на системный гормональный фон. Gurates и Hilário продемонстрировали, что ИИ имеют минимальный профиль побочных эффектов и уменьшают размер и симптомы лейомиомы матки [40, 41]. Брито и др. в небольшом исследовании продемонстрировали отсутствие изменений кровотока в матке при использовании ИА при лейомиоме матки, что позволяет предположить, что эффекты терапии строго основаны на гормональной блокаде, а не на сосудистой природе [43].На основании этого открытия ИИ особенно полезны при лечении лейомиомы, поскольку клетки лейомиомы продуцируют собственный эстроген, при этом ИИ ингибируют выработку эстрогена этими клетками, а также нормальными клетками яичников и жировыми клетками [47–49]. Lewis et al. обсудить случай ИВЛ с КЭ и поражением легких, после которого была выполнена резекция только сердечной части опухоли с последующим лечением ИИ (анастрозолом) с начальным улучшением симптомов. Пациентка прекратила лечение искусственным интеллектом и представила рецидив симптомов массы НПВ.Хотя патология похожа, но не идентична, в литературе по использованию искусственного интеллекта есть 5 сообщений о случаях BML. При последующем наблюдении все пациенты имели стабильное заболевание или улучшение состояния [29, 50].
В текущей литературе доступен только один отчет о применении ИИ при ИВЛ с КЭ. В этом отчете Biri и его коллег описывается использование Летрозола у 39-летней женщины, у которой был рецидив неполной резекции ИВЛ в тазовых органах [51]. После 6 месяцев лечения повторная визуализация не показала прогрессирования ее тазовой болезни.
Два наших случая представляют собой единственные другие сообщения об использовании ИИ при ИВЛ с КЭ и первые сообщения об использовании конкретно Анастрозола. В двух наших случаях опухоли обоих пациентов имели сильную положительную реакцию на рецепторы эстрогена, подтвержденную гистологическим окрашиванием. В то время как для нашего второго случая долгосрочные наблюдения еще не доступны, использование анастрозола оказалось эффективным лечением в нашем первом случае, без роста опухоли в виде узелков в легких или рецидива внутривенной опухоли в течение десятилетнего периода.
Потеря минеральной плотности костной ткани и вазомоторные симптомы, такие как приливы, являются наиболее частыми побочными эффектами ИИ. Однако о них сообщается реже, чем при использовании ГнРГ [42]. Механизм этого до конца не изучен; однако это, скорее всего, связано с поддержанием близкого к физиологическому профилю системного гормона. В нашем втором случае перед началом терапии анастрозолом была проведена денситометрия костных минералов и начался профилактический прием пероральных добавок витамина D.
5. Заключение
Хирургическое удаление ИВЛ с КЭ предлагает лечебное лечение и может выполняться с использованием одно- или многоэтапного оперативного доступа. Если полная резекция не достигнута, следует рассмотреть возможность продолжения лечения гормональными препаратами, поскольку частота рецидивов может составлять более 30%. Использование гормональной терапии, традиционно используемой при лейомиоме матки для подавления эстроген-чувствительного роста ИВЛ с помощью КЭ, дало неоднозначные результаты. Ингибиторы ароматазы — сравнительно недавнее дополнение к лечению гормональной блокады эстроген-зависимых опухолей.Эти агенты потенциально могут обеспечить пациентам с неполной резекцией ИВЛ с КЭ, выживаемость без прогрессирования в краткосрочной и среднесрочной перспективе.
Раскрытие информации
Все авторы согласны с содержанием этого документа, включая точность представленных случаев. Для этого отчета не требовалось никаких дополнительных стипендий, грантов, оборудования или фармацевтических препаратов.
Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.
Врач из Дулута выполняет первую процедуру на сердце, одобренную FDA, в штате
Следующее, что она знала, она была в Essentia Health-St. Медицинский центр Мэри в Дулуте, где ее симптомы — одышка, слабость и фибрилляция предсердий — были диагностированы как сердечный приступ. У Штрумбеля, который живет в Эвелете, две коронарные артерии были заблокированы на 70-80%.
«Следующее, что я знаю, мне вставили стент в сердце, и я сказал:« Мое сердце? Что случилось с моим сердцем? — сказал Штрамбель.
Чтобы установить стенты, интервенционный кардиолог Николь Уорден 12 марта провела внутрисосудистую литотрипсию (ИВЛ) левой главной коронарной артерии Штрумбеля. ИВЛ — это процедура, при которой в артерию вводится баллон и используются волны звукового давления для удаления кальция. чтобы освободить место для стента.
Это был первый раз, когда процедура была выполнена в штате Миннесота после одобрения FDA.
«Я не знал, что это будет первым в штате, пока это не будет сделано, так что это, вероятно, хорошо», — сказал Уорден.«Вы не хотите заранее подвергаться такому давлению».
ИВЛ был одобрен FDA в феврале. Уорден сказала, что эта технология годами использовалась в периферических артериях, чаще всего в ногах, поэтому она и другие врачи ожидали, что технология в конечном итоге будет использована в коронарных артериях с использованием меньших баллонов.
Так получилось, что Штрумбель был идеальным пациентом для этой процедуры. Операция на открытом сердце у Штрумбель была связана с риском серьезных осложнений из-за ее возраста и других заболеваний.ИВЛ менее повреждает артерии, чем альтернатива атерэктомии, при которой для удаления кальция по существу используется инструмент, похожий на дрель.
«Когда она (Уорден) сказала мне, что частота осложнений значительно ниже, всего 5%, в этом смысле это было очевидным», — сказала дочь Штрумбеля, Дон Штрамбель.
Проснувшись после процедуры, Долли Штрамбель сказала, что даже не может сказать, что ей сделали операцию.
«Это просто вернуло меня к нормальному, естественному чувству, и я просто не мог в это поверить. Это было просто потрясающе », — сказала она. «Я ожидал, что после операции мне придется восстанавливаться, но она была сделана, и все прошло, и все в порядке».
Через пять дней она была выписана из больницы и сейчас находится в Экумен Лейкшор для реабилитации.
Дон Штрамбель сказала, что для ее матери, которая раньше работала учителем физкультуры и здоровья, было типично делать что-то не только для собственного благополучия, но и для улучшения лечения.
«Она не боится быть подопытным кроликом», — сказала Доун Штрамбель.
Уорден сказала, что она была уверена в том, что процедура сработает, и обнаружила, что ее на удивление легко выполнить. Однако она не ожидает, что ИВЛ получит широкое распространение в ближайшие месяцы или даже годы.
«Прямо сейчас нам просто нужно быть очень разборчивыми и убедиться, что мы проводим эти процедуры у правильных пациентов, и что мы выбираем людей, которым они определенно принесут пользу, потому что это должна быть сильно кальцинированная артерия и Это должна быть артерия, которую нельзя расширить обычным баллоном », — сказал Уорден.
Кроме того, согласно онлайн-журналу TCTMD Центра сердечно-сосудистых исследований, устройства для ИВЛ, которые производятся исключительно компанией Shockwave Medical, стоят больницам почти в два с половиной раза дороже, чем устройства для атерэктомии.
Уорден сказала, что она не выбирает свои методы на основе экономической эффективности, но ожидает, что это может стать препятствием для медицинских центров, и еще нет кода выставления счетов для страхования или Medicare.
«Когда эта технология станет более распространенной, она станет началом новой волны лечения сердца», — сказал Уорден. «Это еще один инструмент в нашем наборе инструментов для лечения сильно кальцинированных артерий».
И Уорден, и Долли Штрамбель сказали, что они были впечатлены друг другом на протяжении всей процедуры. Хотя Штрамбель не ожидала, что ей придется пройти через все это, теперь она чувствует себя лучше, чем когда-либо, зная, что ее сердце идет на поправку.
«Я не мог поверить, как все прошло гладко и что я ничего не чувствовал, но все же мое сердце должно было поправиться», — сказал Штрумбель. «Для меня это было похоже на чудо».
Эта история обновлена в 13:47 12 апреля, чтобы отметить, что это первый раз, когда процедура была проведена в Миннесоте с тех пор, как технология Shockwave была одобрена FDA для использования в коронарных артериях. Баллоны для периферических артерий в прошлом использовались при коронарных процедурах, в том числе доктором Дж.Скотт Микеселл в гостях у Сент-Люка прошлой зимой. История изначально была опубликована в 15:50. 10 апреля.
26. Феррери А.Дж., Делл’Оро С., Капелло Д., Понзони М., Юццолино П., Росси Д. и др.
Аберрантное метилирование в промоторной области гена-носителя восстановленного фолата
является потенциальным механизмом устойчивости к метотрексату в первичных лимфомах центральной нервной системы
. Br J Haematol. 2004. 126: 657–64.
• Мы принимаем предварительные запросы
• Наш инструмент выбора поможет вам найти наиболее релевантный журнал
• Мы обеспечиваем круглосуточную поддержку клиентов
• Удобная онлайн-подача
• Тщательная экспертная оценка
• Включение в PubMed и все основные службы индексирования
• Максимальная видимость вашего исследования
Отправьте рукопись на
www.biomedcentral.com/submit
Отправьте следующую рукопись в BioMed Central
, и мы поможем вам на каждом этапе:
Fonkem et al. BMC Neurology (2016) 16: 9 Стр. 7 из 7
Содержимое любезно предоставлено Springer Nature, применяются условия использования. Права защищены.
Система ударно-волновой внутрисосудистой литопластики — HealthScope
Что такое система Shockwave IVL?
Система ударно-волновой внутрисосудистой литопластики (ИВЛ), созданная для лечения закупорок в ноге, вызванных кальцинированным (затвердевшим) налетом, создает волны звукового давления для восстановления кровотока в конечностях.Эта технология разработана, чтобы минимизировать повреждение окружающих мягких тканей, уменьшить осложнения и упростить сложную процедуру.
Зачем это может понадобиться
Заболевание периферических артерий (ЗПА), вызванное атеросклерозом или накоплением бляшек в кровеносных сосудах и артериях, является болезненным заболеванием, требующим немедленного внимания. Если его не лечить, это может привести к серьезным осложнениям, таким как незаживающие язвы на ногах или ступнях и ампутация конечностей.
В более тяжелых случаях ЗПА образование бляшек настолько сильно кальцинировано, что некоторые эндоваскулярные (минимально инвазивные) методы лечения оказываются неэффективными.Система Shockwave IVL — подходящий метод для этих сложных случаев.
Как это работает
Система Shockwave IVL состоит из трех частей: генератора, соединительного кабеля и интервенционного катетера, оборудованного излучателями для литотрипсии (волны давления) и надувного баллона.
Во время процедуры ваш сосудистый хирург сначала вставит катетер в поврежденный сосуд или артерию и расширит встроенный баллон, чтобы облегчить эффективную передачу энергии.Затем, используя генератор и соединительный кабель, ваш хирург выпустит электрический заряд через излучатели в катетере для генерации звуковых волн давления. Когда эти волны проходят через ткань, они выборочно трескаются и разрушают кальцинированный налет. После этого баллон можно снова надуть, чтобы вытолкнуть осколки кальцинированной бляшки и увеличить пространство, обеспечивая более эффективный кровоток.
Аналогичная технология литотрипсии используется для расщепления камней в почках, чтобы организм мог легче их проходить.
Преимущества системы Shockwave IVL
Система Shockwave IVL кардинально меняет правила лечения ЗПА, особенно в случаях сильной кальцинированной закупорки. Это позволяет осуществлять контролируемое расширение заблокированного сосуда или артерии при низком давлении, что снижает вероятность разрыва тканей. Это сводит к минимуму потребность в стентировании (установке постоянной сетчатой трубки для поддержки узких или слабых артерий). HS
Ударно-волновая внутрисосудистая литотрипсия Трентон, Нью-Джерси (Нью-Джерси), Св.Медицинский центр Фрэнсиса
Медицинский центр Св. Франциска в настоящее время выполняет инновационную процедуру под названием ударно-волновая внутрисосудистая литотрипсия (ИВЛ) для удаления отложений кальция в закупоренных сердечных артериях.
Основанная на той же технологии, которая используется для разрушения камней в почках, система Shockwave IVL использует звуковые волны для разрушения отложений кальция в кровеносном сосуде и позволяет установить стент — небольшую сетчатую трубку, которая удерживает артерию открытой и улучшает кровоток.
Минимально инвазивная процедура, выполнение которой занимает около часа, получила одобрение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) в конце февраля.
«Ударно-волновая литотрипсия — эффективный способ предварительного лечения кальцинированных коронарных артерий. Отложения кальция обычно очень твердые и могут препятствовать установке коронарных стентов », — сказал Эдвард Вингфилд, доктор медицины, интервенционный кардиолог из Медицинского центра Св. Франциска и Hamilton Cardiology Associates.«Традиционные методы лечения кальцинированного налета повышают риск для пациента. Тем не менее, ударно-волновая терапия обеспечивает минимальное травмирование тканей при смягчении твердого кальцинированного налета. Это позволяет безопасно и эффективно устанавливать стенты для поддержания открытой коронарной артерии. Использование ударно-волновой терапии снижает процедурный риск пациента, одновременно увеличивая круг пациентов, которым может помочь коронарная реваскуляризация ».
Процедура «Ударная волна» заключается в продвижении катетера через артерию в место закупорки и надувании специального баллона.Затем электрический разряд испаряет жидкость внутри воздушного шара, создавая быстро расширяющийся и схлопывающийся пузырь, который генерирует волны звукового давления. Волны расщепляют кальций внутри сосуда, не нанося вреда окружающим здоровым тканям. После расщепления кальция баллон полностью расширяет сосуд и имплантируется стент для улучшения кровотока.
Перед процедурой ударной волны пациентам необходимо будет пройти атерэктомию, которая включает в себя бритье или испарение бляшки с помощью крошечных вращающихся лезвий или лазера на конце катетера, или операцию шунтирования коронарной артерии.Shockwave предлагает такую же модификацию зубного налета без рисков, связанных с этими другими процедурами.
Кардиологи Св. Франциска уже использовали версию устройства Shockwave для лечения заболеваний периферических артерий и открытия бедренных / подвздошных артерий при подготовке к транскатетерной замене аортального клапана (TAVR).
«Ударно-волновая процедура — это главное новшество в лечении ишемической болезни сердца», — сказал д-р Вингфилд.«Это еще один инструмент, который нам нужен для лечения закупорки кальция. Мы очень рады, что у нас есть такая возможность для наших пациентов ».
Чтобы записаться на прием к врачу Св. Франциска, позвоните по телефону 1-855-599-SFMC (7362).
ИВЛ
Шведский институт экологических исследований IVL — это независимая некоммерческая исследовательская организация, принадлежащая фонду, основанному шведским правительством и бизнес-сообществом в 1966 году.С тех пор IVL участвует в разработке решений экологических проблем на национальном и международном уровне.
Институт включает в себя крупнейшую в Швеции группу экологических экспертов и насчитывает около 300 сотрудников, что делает IVL ведущим институтом прикладных экологических исследований и консультационных услуг.
IVL выполняет исследовательские проекты и выполняет контрактные задания в следующих областях: Природные ресурсы, климат и окружающая среда, Ресурсоэффективная переработка и потребление, Устойчивое производство и экологические технологии, Устойчивое городское развитие и транспорт.
В проекте NordicPath IVL будет работать с мониторингом на уровне сообщества с использованием недорогих сенсорных сетей и сочетанием полевой калибровки на месте с машинным обучением и процедурами больших данных для контроля производительности и дрейфа датчиков. IVL оценит эффективность различных калибровочных моделей, сравнивая их со справочными данными.
Контактное лицо в ИВЛ:
Дженни Линден ([email protected]), ученый и руководитель проекта, который занимается анализом пространственных и временных изменений загрязнения воздуха на основе численного моделирования в сочетании с полевыми исследованиями, часто связанными с воздействием оценка.Сотрудничество и общение с гражданами, лицами, принимающими решения, и практиками — центральная часть большинства ее проектов. Связь между исследованиями и реальными приложениями рассматривается как ключевой аспект для получения действительно применимых и актуальных результатов, которые будут способствовать развитию зеленых, устойчивых и умных городов.
Теоретически неинвазивную ИВЛ можно проводить в любом режиме, предусмотренном моделью используемого респиратора. Однако при контроле вдохов по объёму возникает ряд проблем. Поданный в дыхательный контур объём может частично не достичь лёгких из-за утечек. Кроме того, при повышении сопротивления дыхательных путей подача фиксированного объема (потока) приводит к увеличению давления в них. Вследствие этого возможны баротравма лёгких и аэрофагия, а также массивная утечка воздуха из-под маски. Фиксированный поток также не всегда хорошо переносится пациентами. Если больной пытается быстро вдохнуть, то аппарат может не успеть подать ему объём с должной скоростью, что приводит к борьбе больного с респиратором. В связи с описанными недостатками объемной вентиляции в большинстве аппаратов для неинвазивной ИВЛ используют только режимы с контролем доставки дыхательной смеси по давлению. Рассмотрим подробнее возможности, чаще всего встречающиеся в аппаратах для неинвазивной ИВЛ. Простейший вариант респираторной поддержки — создание постоянного положительного давления в дыхательных путях — CPAP (Continuous Positive Airway Pressure). При этом вентиляция осуществляется за счёт спонтанного дыхания пациента. Положительное влияние CPAP на газообмен объясняется тем, что респиратор подаёт больному постоянный поток дыхательной смеси, создавая внешний PEEP. Последний предотвращает экспираторное закрытие дыхательных путей и, компенсируя ауто-PEEP, облегчает вдох, снижая работу дыхания. Рассмотрим подробнее механизм положительного лечебного эффекта СРАР. Напомним, что вдох начинается тогда, когда давление в дыхательных путях становится меньше давления во внешней среде. Если рассматривать уровень атмосферного (внешнего) давления как нулевой, то для вдоха необходимо отрицательное давление в трахее. При наличии ауто-PEEP в трахее имеется избыточное положительное давление по сравнению с атмосферным, которое «мешает» поступлению воздуха. В связи с этим для осуществления вдоха больной сначала должен создать разрежение, достаточное для преодоления уровня внутреннего РЕЕР. И только после этого при продолжающемся усилии вдоха создается разница давлений в трахее и во внешней среде: начинается поступление воздуха в дыхательные пути. При наличии внешнего PEEP, созданного респиратором, воздух в дыхательном контуре находится под положительным давлением по сравнению с атмосферным. Можно сказать, что он «готов» к поступлению в трахею и «стремится» поступить туда, как только появится возможность. Это происходит, как только больной начинает делать вдох. При использовании внешнего РЕЕР пациенту с гиперинфляцией нет необходимости делать значительное усилие для вдоха. Достаточно создать небольшое разрежение, благодаря которому возникает разница внешнего давления и давления в трахее. Важно заметить, что при правильном выборе уровня внешнего PEEP (СРАР) облегчается также выдох. Для объяснения данного явления пользуются аналогией с водопадом, высоте которого соответствует степень стеноза дыхательных путей (рис. 17). Использование СРАР позволяет предупредить экспираторное закрытие дыхательных путей, поддерживая их в открытом состоянии до самого конца вдоха. Внешняя «подпорка» позволяет стравить весь воздух из легких при выдохе. Следует учесть, что внешний PEEP не препятствует выходу воздуха из дыхательных путей до тех пор, пока он меньше внутреннего или равен ему. Однако при повышении внешнего PEEP выше ауто-PEEP нарастает гиперинфляция [Tobin M.J., 1989]. Существует много методов подбора оптимального компенсирующего внешнего РЕЕР, описанных в ряде руководств, в том числе в нашей книге «Практический курс ИВЛ». К ним мы и отсылаем заинтересованного читателя. Здесь же упомянем самый простой подход. Точное измерение внутреннего РЕЕР возможно при создании паузы выдоха путем временной окклюзии колена выдоха дыхательного контура (рис. 18). Во время этой паузы происходит мгновенное уравнивание давления во всей дыхательной системе. Следовательно, регистрируемое возле проксимального конца интубационной трубки давление соответствует значению истинного РЕЕР. Если измеренная величина окажется выше, чем установленный врачом внешний РЕЕР, это означает, что она отражает ауто-РЕЕР. Далее в целях безопасности больного подбирают такой уровень внешнего РЕЕР, который составит примерно 80% от внутреннего. В случае значительного диспноэ дополнительная вентиляция может быть обеспечена за счёт попеременного создания двух различных уровней давления в дыхательных путях — более высокого на вдохе (IPAP, inspiratory positive airway pressure) и более низкого на выдохе (EPAP, expiratory positive airway pressure). Этот принцип реализован в режиме BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) . При регистрации дыхательной попытки респиратор повышает давление в дыхательных путях до IPAP. Такое давление поддерживается до тех пор, пока поток не снизится до критического уровня, означающего, что пациент перестал делать вдох (аналог Pressure Support). В ряде респираторов переключение с вдоха на выдох происходит по времени (аналог Pressure Control). После переключения аппарата на выдох давление снижается до уровня EPAP [Hillberg R.E., 1997]. Возможности подавляющего большинства респираторов для неинвазивной вентиляции ограничиваются вентиляцией в CPAP и/или BiPAP. В отдельных моделях реализованы дополнительные режимы. Так, в респираторах Respironics Vision имеется возможность использования режима пропорциональной вспомогательной вентиляции — Proportional Assist Ventilation (PAV). В этом режиме респиратор создаёт давление, пропорциональное потоку кислородно-воздушной смеси. Иными словами, чем сильнее дыхательная попытка больного, тем больше ее поддерживает респиратор. Цель использования режима — обеспечение максимального соответствия респираторной поддержки потребностям больного. Несмотря на теоретическую привлекательность режима, его клиническое значение ещё нуждается в уточнении. В единичных исследованиях показано, что PAV переносится больными лучше, чем Pressure Support, однако других преимуществ метода пока не продемонстрировано [Fernandez-Vivas M., 2003; Gay P.C., 2001; Wysocki M., 2002]. Ряд производителей, таких как Respironics, Puritan Bennet, ResMed, Weimann, пытаются менять алгоритм неинвазивной вентиляции. Традиционно эти алгоритмы называют «modes», т.е. режимами, однако для ясности изложения мы, по аналогии с инвазивной ИВЛ, будем пользоваться более точным термином «алгоритм». Таких алгоритмов предложено три: Timed (T), Spontaneous (S) и Spontaneous/Timed (S/T). В Т-алгоритме респиратор никак не учитывает спонтанное дыхание больного: он подает механические вдохи независимо от дыхательных попыток. При лечении ХОБЛ такой алгоритм используют редко. Основная область его применения — неинвазивная ИВЛ у пациентов без бульбарных расстройств, которые не могут инициировать вдох. В основном это больные с нейромышечными заболеваниями. В S-алгоритме все вдохи триггируются больным. Если он не совершает дыхательных попыток, то вентиляции не происходит. Очевидна опасность возникновения эпизодов апноэ в этом варианте респираторной поддержки. Попытка преодолеть этот недостаток сделана при использовании S/T-алгоритма: врач задаёт минимальную частоту дыхания. Пока частота спонтанных дыхательных попыток больше либо равна установленной величине, алгоритм S/T ничем не отличается от S. Однако если пациент начинает дышать реже, респиратор попадёт вдохи с установленной частотой — начинается апнойная вентиляция. Имеются и другие интересные технические решения. Инженеры компании Weimann предложили режимы SX и SXX, при которых респиратор постепенно «подгоняет» длительность вдоха и выдоха больного под установленные врачом желаемые величины. Осуществляется это путем постепенного изменения длительности фаз дыхательного цикла с шагом, не ощущаемым больным (0,01 мс). Цель использования такого подхода — оптимизировать выдох и снизить гиперинфляцию. Пока не имеется достаточного количества клинических данных, позволяющих судить об эффективности этих оригинальных режимов.
В настоящее время анестезиолог может располагать достаточно большим арсеналом наркозно-ды-хательных аппаратов, способных обеспечить различные варианты вентиляции как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Создано много модификаций дыхательных контуров, с помощью которых можно осуществлять вентиляционную поддержку сообразно тяжести состояния больного, состояние его респираторной функции. Ведущие фирмы-производители наркозно-дыхательной аппаратуры предлагают большое количество аппаратов, которые различаются по целевому назначению, сложности, эффективности, удобству использования. Достаточно широкий выбор позволяет рационально обеспечить современную операционную аппаратурой той степени сложности, которая могла бы соответствовать уровню анестезиологического обеспечения, сложности и травматичности проводимых операций.
В связи с этим представляется целесообразным рассмотреть основные вопросы, касающиеся возможных вариантов интраоперационной вентиляции, показаний к их использованию, а также определить оборудование, которое необходимо в том или ином клиническом случае.
Дыхательные контуры
Основной задачей наркозной аппаратуры любой степени сложности является обеспечение дыхательной функции организма, т.е. эффективного газообмена в условиях самостоятельного или искусственного дыхания пациента. Дыхательный контур обеспечивает подачу кислорода и анестетиков от наркозного аппарата в дыхательные пути (легкие) больного и выведение из них выдыхаемой смеси. Различают два основных типа дыхательных контуров: с реверсией и без реверсии газовой смеси. Под реверсией понимается полное или частичное повторное вдыхание пациентом той газонаркотической смеси, которая уже была выдохнута [2, 5, 6].
Наиболее простыми являются нереверсивные системы, которые не используют выдыхаемую смесь повторно и работа которых зависит от уровня потока свежего газа. Несколько вариантов подобных систем (Jackson-Rees, Bain) описаны Mapelson и до сих пор
используются в некоторых областях анестезиологии, например в педиатрии. Однако для предотвращения накопления СО2 в контуре требуется поток свежего газа, превышающего минутную вентиляцию минимум в два раза [10]. В зависимости от того, что является резервуаром газов — атмосфера, дыхательный мешок или баллон наркозного аппарата, — контур можно назвать открытым или полуоткрытым. В любом варианте выдыхаемый газ полностью уходит в атмосферу. Аппарат обеспечивает подачу смеси с высоким содержанием кислорода и возможность использования ингаляционных анестетиков. Преимуществом подобных систем является их небольшая масса и легкость в работе. К недостаткам можно отнести избыточный расход кислорода и анестетиков, загрязнение атмосферы операционной, большие потери тепла и влаги [6, 13].
Основными компонентами реверсивной, или циркуляционной системы являются емкости или магистрали доставки свежего газа, однонаправленные клапаны вдоха и выдоха, приводящие и отводящие гофрированные шланги, Y-образный коннектор, клапан сброса, резервуарный мешок и емкость с абсорбентом СО2. Нереверсивные клапаны направляют циркуляцию газового потока только в одном направлении и через абсорбер. Подобная полузакрытая система может стать практически закрытой при условии, что поток свежего газа равен объему газов, потребляемых пациентом (250-300 мл кислорода в минуту плюс поглощение ингаляционных анестетиков). Мертвое пространство в подобной системе составляет лишь объем в эндотрахеальной трубке и соединении с Y-образным коннектором. Очевидно, что на современном наркозном аппарате при необходимости возможно проведение вентиляции и по закрытому, и по полуоткрытому контуру, что весьма важно при адаптации больного к самостоятельному дыханию после искусственной вентиляции легких (ИВЛ) [4, 13].
Аппараты ИВЛ
Оставляя за скобками достаточно редко использующиеся ныне аппараты «железные легкие», кирасно-го типа, искусственного смещения диафрагмы, элек-трофренические и т.д., следует отметить, что основным видом наркозных аппаратов стали модели, работающие на принципе вдувания в легкие газовой смеси под положительным давлением. Эти респираторы можно разделить на несколько групп в зависимости от характера переключения с вдоха на выдох. К ним относятся прессоциклические аппараты, в которых фаза вдоха заканчивается при достижении заданного давления в дыхательных путях. Слабым местом подобных аппаратов, как правило, является возможность утечки и снижения дыхательного объема — переключения на выдох может не произойти до достижения заданной величины давления, и респиратор может неопределенно долго находиться в фазе вдоха. Следующим типом являются частотные аппараты,
в которых задана определенная продолжительность вдоха и выдоха. В них дыхательный объем и пиковое давление на вдохе зависят от растяжимости легких. Дыхательный объем будет зависеть от заданной продолжительности вдоха и скорости инспираторного потока. В респираторах с переключением по объему продолжительность фазы вдоха и давление в дыхательных путях колеблются в зависимости от достижения заданного объема (при этом фактором безопасности может служить параллельно существующее ограничение по давлению) [3, 5].
Во время вдоха респираторы генерируют дыхательный объем, подавая поток газа по градиенту давления. Во время всего дыхательного цикла вне зависимости от механических свойств легких в дыхательном контуре сохраняется либо постоянное давление (генераторы постоянного давления), либо постоянная скорость потока (генераторы постоянного потока). Эти генераторы характеризуются непостоянным давлением и потоком на протяжении одного цикла, но характер их изменений постоянно повторяется в каждом цикле.
Подобные аппараты могут работать как от электрического привода, так и от сжатого газа. В качестве движущего газа принято использовать кислород, чтобы при нарушении герметичности меха была исключена опасность гипоксии.
Степень безопасности зависит от оснащенности наркозных аппаратов системами сигнализации и тревоги, реагирующими на разгерметизацию, снижение пикового давления в контуре либо, наоборот, на чрезмерное повышение давления в дыхательных путях, изменение давления в кислородной магистрали.
Режимы вентиляции
Выбор метода и режима вентиляции определяется конкретной клинической ситуацией, характером патологии, видом хирургического вмешательства, планируемой продолжительностью операции, общим состоянием больного и состоянием его дыхательной системы. Различные виды анестезии могут проводиться с сохраненным самостоятельным дыханием, с вентиляционной поддержкой через маску, разнообразные воздуховоды (ларингеальную маску и пр.). Естественными ограничениями применимости самостоятельного дыхания являются седация или внутривенная анестезия, глубина которой вызывает угнетение дыхания и продолжительность операции. В любом случае определяющими становятся фармакологические эффекты анестетиков, гипнотиков, седативных препаратов, которые имеют тенденцию к кумуляции и рано или поздно могут вызвать депрессию самостоятельного дыхания. Поэтому даже надежные методы проводниковой анестезии (эпиду-ральная, спинальная, блокады верхних и нижних конечностей) могут потребовать проведения ИВЛ при длительных многочасовых операциях [8, 12].
В большинстве случаев при неосложненных клинических ситуациях для поддержания адекватного
газообмена достаточно ИВЛ в режиме, близком к физиологическому дыханию, т.е. частота дыханий, дыхательный объем, минутный объем вентиляции, продолжительность вдоха и выдоха подбираются в зависимости от возрастной нормы и веса больного. Большинство плановых и экстренных операций успешно проводятся в условиях ИВЛ с мышечными в режиме нормовентиляции с перемежающимся положительным давлением. В плановой хирургии исходными данными, на которые может ориентироваться анестезиолог, определяющий интраоперационные параметры вентиляции, являются показатели функции внешнего дыхания, обычно определяемые в ходе предоперационного обследования. Данные спирограммы определяют основные легочные объемы и емкости (дыхательный, минутный, резервный, функциональную остаточную емкость, емкость вдоха, жизненную емкость и т.д.). Определяется наличие и характер нарушений дыхательной функции легких (обструктив-ный, рестриктивный, смешанный). Исходя из полученных данных, анестезиолог подбирает начальные параметры вентиляции и уже в процессе анестезии, ориентируясь на данные газоанализатора (сатурация, оксиметрия, капнометрия), вентилометрии и лабораторные экспресс-показатели газообмена по пробам крови, определяет оптимальные параметры вентиляции. Факторами, о которых анестезиологу необходимо помнить даже при самом благоприятном течении операции и анестезии, являются изменение характера (активности, глубины, частоты) дыхания под влиянием анестезии и при переводе больного в горизонтальное положение, увеличение мертвого пространства, перераспределение регионарного легочного кровотока, возможность увеличения внутрилегочного шунта, депрессивное влияние анестезии на функциональную остаточную емкость легких и т.д.
Ряд клинических ситуаций, прежде всего связанных с патологией легких, наличием легочной, легоч-но-сердечной недостаточности, травматическими нарушениями, развитием шока различного генеза, отека легких, может сопровождаться развитием ги-поксемии. В этих случаях может оказаться необходимым повышение внутрилегочного давления, которое позволяет повысить растяжимость легких и нивелировать вентиляционно-перфузионные нарушения, уменьшить фракцию внутрилегочного шунтирования и повысить оксигенацию артериальной крови. Во время операции использование положительного давления в конце выдоха возможно только через герметичную интубационную эндотрахеальную трубку. С помощью лицевой маски трудно добиться необходимой степени герметичности. С другой стороны, под плотно прижатой лицевой маской избыточное давление повышает риск нагнетания газа в желудок и регургитации. В меньшей степени это относится к различным типам ларингеальных маскок, хотя и они не полностью исключают возможность попадания газа в желудок.
При некоторых клинических ситуациях, связанных прежде всего с легочной патологией, возможности традиционной ИВЛ оказываются ограниченными и не всегда могут обеспечить адекватный газообмен. При эндоларингеальных вмешательствах, ларинго-бронхоскопии у больных с бронхоплевральными свищами при необходимости проведения однолегочной вентиляции целесообразным оказывается использование методов высокочастотной вентиляции легких [11]. Наиболее распространенными являются методы струйной высокочастотной вентиляции: чрескатетер-ная и инжекционная. В настоящее время существуют различные методики с использованием специальных эндотрахеальных трубок, в которых есть каналы для высокочастотной ИВЛ, специальные катетеры для чрескожной чрестрахеальной струйной высокочастотной вентиляции. Метод имеет свою нишу в клинической анестезиологии, хотя, несомненно, требует определенного опыта использования, ограничен по продолжительности использования и должен применяться в негерметичном контуре.
Внедрение современных высокотехнологичных наркозных аппаратов позволило широко применять весьма перспективный метод низкопоточной анестезии. В соответствии с общепринятой классификацией, основанной на величине объемной скорости суммарного потока свежих газов, подаваемых из газовой магистрали, баллонов или иных резервуаров в наркозный аппарат, принято различать следующие контуры: высокопоточный — больше 6 л/мин., среднепоточный — более 3 л/мин., низкопоточный (low-flow) — более 1 л/мин., минимальный (minimal-flow) — 0,4-1 л/мин., закрытый контур — поток свежего газа равен его поглощению больным [14]. Конструкция современных наркозных аппаратов и испарителей ингаляционных анестетиков обеспечивает поддержание постоянной фармакологически активной концентрации анестетика в дыхательном контуре, альвеолярном объеме при снижении подачи свежего газа до минимально возможной объемной скорости (0,3-0,5 л/мин.). Естественным стремлением анестезиолога является снижение расхода препаратов во время анестезии и поиск методов, которые могли бы обеспечить подобный подход. Использование современных ингаляционных анестетиков в низкопоточном контуре наркозного аппарата позволяет существенно снизить расход ингаляционного анестетика, надежно обеспечивая адекватную анестезию, поддержание ИВЛ и газообмена [2, 9, 13].
Режимы вспомогательного дыхания — вспомогательно-принудительная ИВЛ (Assist-Control Ventilation), перемежающаяся принудительная ИВЛ (Intermittent Mandatory Ventilation — IMV) интра-операционно могут использоваться на заключительных этапах анестезии при адаптации пациента к самостоятельному дыханию. В режиме вспомогательно-принудительной ИВЛ датчик давления в дыхательном контуре позволяет использовать попытку
самостоятельного вдоха для запуска поддерживающего движения аппарата на вдох. Настроенный на минимальную фиксированную частоту дыхания при заданной величине разряжения, аппарат ИВЛ запускает функцию вдоха при каждой попытке самостоятельного дыхания. Режим перемежающейся принудительной ИВЛ предусматривает возможность самостоятельного дыхания. Основным физиологическим преимуществом этого режима вентиляции является снижение среднего давления в дыхательных путях. Помимо возможности самостоятельно дышать через аппарат ИВЛ, на нем можно установить определенное количество принудительных вдохов. Этим задается минимально гарантированный дыхательный объем. При высокой заданной частоте аппаратных вдохов (10-12 в мин.) наркозный аппарат обеспечит практически весь минутный объем дыхания. При малой частоте заданных вдохов (2-4 в мин.) аппарат осуществляет минимум респираторной поддержки. При синхронизированной перемежающейся принудительной ИВЛ (SIMV) аппаратный вдох по возможности совпадает с началом самостоятельного вдоха. Использование этих методов позволяет надежно и безопасно пройти период восстановления самостоятельного дыхания [1, 13].
Большинство современных наркозно-дыхатель-ных аппаратов, как правило, имеют ограниченные возможности использования указанных выше режимов вентиляции. Как уже было сказано, во время анестезии, даже весьма продолжительной, наибольшее применение получил метод принудительной объемной ИВЛ. Определенное место занимают методы высокочастотной вентиляции, методы раздельной и однолегочной вентиляции легких, ряд операций можно выполнять в условиях проводниковой анестезии с сохраненным самостоятельным дыханием. Более сложные респираторы с расширенными возможностями проведения ИВЛ с поддерживающим давлением (Pressure Support), с управлением по давлению (Pressure Control) и т.д. используются в отделениях реанимации и интенсивной терапии при лечении тяжелых нарушений системы дыхания.
В заключение следует отметить важность и необходимость наличия постоянного информативного мониторинга при проведении ИВЛ. Минимально необходимая информация может быть обеспечена при наличии данных пульсооксиметрии, электрокардиографии, газометрии в дыхательном контуре на вдохе и выдохе (О2, СО2, ингаляционные анестетики). Периодически должен осуществляться контроль окси-генации крови (артерия, вена). Безопасность пациента может быть гарантирована только при наличии тщательного мониторинга давления в дыхательных путях (пикового, плато, среднего). При этом можно выявить нарушения герметичности дыхательного контура, неправильное положение, обтурацию эндо-трахеальной трубки и другие проблемы, связанные с вентиляцией пациента.
2. Бараш П., Куллен Б., Стэлтинг Р. Клиническая анестезиология. — М. : Медицинская литература, 2004.
3. Бунятян А.А. Руководство по анестезиологии. — М.: Медицина, 1994.
4. Бунятян А.А., Вабищевич А.В., Светлов В.А., Козлов С.П. // Итоги. Результаты научных исследований по программной тематике — М. : РНЦХ РАМН. — 1998. — С. 93-106.
5. Бунятян А.А., Рябов Г.А., Маневич А.З. Анестезиология и реаниматология. — М.: Медицина, 1977.
6. Вабищевич А.В., Кожевников В.А., Титов В.А. и др. // Анестезиология и реаниматология. — 2000. — № 5. — С. 11-13.
7. Габа Д.М., Фиш К.Дж, Хауард С.К. Критические ситуации в анестезиологии. — М. : Медицина, 2000.
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЯДРЫШКОВОГО ОРГАНИЗАТОРА РИБОСОМ
Дальневосточный государственный медицинский университет (г. Хабаровск)
Ключевые слова: морфометрия, новые подходы.
Описательный характер морфологических исследований не во всех случаях бывает достаточен для углубленного анализа явлений, обобщений изучаемых процессов, оценки наблюдаемых изменений. В этой связи традиционные методы регистрации морфологических изменений, оставаясь базовыми, должны дополняться количественным анализом. Выявление ведущих диагностических признаков, меняющейся их величины и частоты их проявления и динамического характера связей между ними — основная задача количественной патологической морфологии [1]. Объектом морфометрических исследований в морфологии обычно являются клетки, ядра, ядрышки, клеточные органеллы. Нередко объектом морфометрического исследования становятся нервные волокна, кровеносные капилляры [3].
Успех морфометрического исследования во многом определяется наличием соответствующей изме-
14. Эрдман В. // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. — Архангельск-Тромсе, 1995. — С. 108-113.
Поступила в редакцию 28.12.04.
MODES OF VENTILATION IN ANAESTHESIOLOGICAL PRACTICE A.V. Vabichtchevich
Russian Research Center of Surgery RAMS (Moscow) Summary — Intraoperating support of ventilation is carried out in various modes — at the kept independent breath, with the help of artificial ventilation easy (IPPV) and various variants of auxiliary ventilation. The basic method of carrying out of ventilation is compulsory volumetric ventilation with positive pressure with a high, small and low stream gas mixes. There are rather useful methods of high-frequency ventilation at carrying out of complex lungs operations. Modern requirements to safety of anesthesia and adequate ventilating support demand constant informative monitoring.
Pacific Medical Journal, 2005, No. 1, p. 82-85.
рительной аппаратуры. Долгое время на вооружении морфологов были в основном разнообразные окулярные вставки, изготовленные промышленным или кустарным способами, окулярмикрометры. Новый этап в медицинской морфометрии начался с появлением доступных компьютерных анализаторов изображений. Первое их поколение появилось в 1965 г. В 80-х годах ХХ века появилось третье поколение систем: IBAS (1982), «Ситико» (1984), «Роботрон» (1986), «Интеграл» (1987), «Макс-1000» (1990), «Ме-кос» (1996) [2, 4, 15].
Анализ изображения различных микроскопических объектов с помощью компьютерных программ положил начало компьютерной морфометрии, позволяющей проводить количественный анализ морфологии клеток и тканей с применением многомерной статистики, теории вероятности и информатики. В настоящее время одним из наиболее перспективных направлений в морфометрическом анализе является многопараметрическое описание объектов, выделение с помощью процедур факторного анализа главных компонент и математическое моделирование на основе дискриминантного анализа [1].
Используя указанные подходы, С.А. Степанову и др. [5] удалось с высокой достоверностью объективно дифференцировать ряд вариантов тиреоидной патологии с иммунными нарушениями. В.М. Погорелову и др. [4] с точностью порядка 60% удалось дифференцировать различные морфотипы ядер при неход-жкинских лимфомах. В.И. Цыганкову и др. [7] на основе процедур дискриминантного анализа удалось
Аппарат искусственной вентиляции легких с различными режимами вентиляции и автоматическим включением сигнала тревоги «Вела»
Требования к функциональным и техническим характеристикам
1
Назначение и область применения: обеспечение ИВЛ в отделениях реанимации, палатах пробуждения, ИВЛ при оперативных вмешательствах и процедурах под внутривенной анестезией, ИВЛ при транспортировке пациентов
Наличие
2
Электропривод — турбина с системой рециркуляции потока
Наличие
3
Система рециркуляции потока обеспечивает возможность быстрого изменения скорости инспираторного потока в ответ на респираторные потребности пациента
Наличие
4
Скорость вращения ротора турбины в диапазоне 4000 — 12000 об./мин
Наличие
5
Потребляемая мощность *
не более 210 Вт
6
Уровень шума при работе *
не более 45 дБ
7
Температурный датчик на выходе газовой смеси из турбины для коррекции доставляемого дыхательного объема в соответствии с условиями BTPS
Наличие
8
Интервалы обслуживания — через 6000 часов работы
Наличие
9
Индикация общего времени работы аппарата (в часах) и времени работы после последнего технического обслуживания
Наличие
10
Клапан выдоха активного типа с чувствительностью ± 0,2 мбар (обеспечивает свободное дыхание пациента во время принудительных дыхательных циклов)
Наличие
11
Время задержки срабатывания клапана выдоха *
не более 0,005 с
12
Стерилизация многоразового клапана выдоха: автоклавированием при температуре 134º С, в собранной виде без разборки
Наличие
13
Тип управления клапаном выдоха: электромагнитный механизм с микропроцессорным контролем
Наличие
14
Использование дыхательного контура: с магистралями вдоха и выдоха или коаксиального дыхательного контура
Наличие
15
Комплайнс дыхательного контура (включая увлажнитель и бактериальный фильтр на штуцере вдоха вентилятора):
— взрослый контур не более 3,2 мл/мбар
— детский контур не более 1,0 мл/мбар
Наличие
16
Сопротивление дыхательного контура (включая увлажнитель и бактериальный фильтр на штуцере вдоха вентилятора) при самостоятельном дыхании на вдохе:
— взрослый контур не более 1,0 мбар (при 60 л/мин)
— детский контур не более 2,0 мбар (при 30 л/мин)
Наличие
17
Сопротивление дыхательного контура (включая увлажнитель и бактериальный фильтр на штуцере вдоха вентилятора) при самостоятельном дыхании на выдохе:
— взрослый контур *
— детский контур *
не более 3,7 мбар при 60 л/мин
не более 6,0 мбар при 30 л/мин
18
Возможность подключения кислородаот централизованной системы газоснабжения 2,7 — 6,0 бар
Наличие
19
Панель управления с дисплеем для индикации настроек и параметров вентиляции, графиков, тревожных сообщений и кнопками управления
Наличие
20
Трехступенчатая схема изменения параметров вентиляции: активация, изменение, подтверждение
Наличие
21
Быстрая настройка и подтверждение параметров вентиляции с помощью поворотного манипулятора
Наличие
22
Цветной жидкокристаллический дисплей
Наличие
22.1
Диагональ *
не менее 6,2 »
22.2
Изменение яркости дисплея
Наличие
23
Русифицированное программное обеспечение (надписи на экране, функции управления, тревоги и т.д.)
Наличие
24
Режим ожидания с возможностью изменения параметров и сохранением данных
Наличие
25
Режим самопроверки после включения аппарата
Наличие
26
Защита от непреднамеренных изменений параметров
Наличие
27
Автоматический старт вентиляции с последними настройками режима и параметров
Наличие
28
Выбор режимов ИВЛ с помощью индивидуальных клавиш на панели управления вентилятора
Наличие
29
Доступ к изменению ключевых параметров вентиляции и визуальный контроль изменяемых параметров с помощью индивидуальных клавиш, комбинированных со светодиодными цифровыми индикаторами на панели управления (Vt, Tinsp, f, FiO2, Pinsp, ΔPasb, PEEP)
Наличие
30
Отображаемые графики (на основном дисплее аппарата)
Наличие
31
График давления в диапазоне от — 5 до 100 мбаp
Наличие
32
График потока в диапазоне от — 200 до 200 л/мин
Наличие
33
Возможность передачи данных параметров ИВЛ в информационную систему клиники
Наличие
34
Режимы, методы ИВЛ и респираторной поддержки: IPPV, IPPVassist, CPPV, IRV, PLV, SIMV, SIMV/ASB (PS), BIPAP, BIPAP/ASB, CPAP, CPAP/ASB, apnea Vent.
Наличие
35
Параметры вентиляции, доступные для настройки в режимах ИВЛ:
35.1
IPPV, IPPVassist, CPPV — режимы принудительной вентиляции с контролем по объему, возможность настройки режима Vt, Tinsp, f, FiO2, PEEP, FlowAcc, триггер, sigh
Наличие
35.2
PLV — режим принудительной или вспомогательной вентиляции с контролем по объему и ограничением по давлению, возможность настройки режима Vt, Tinsp, f, FiO2, PEEP, FlowAcc, триггер, sigh
Наличие
35.3
SIMV, SIMV/ASB — режим синхронизированной вспомогательной вентиляции с контролем по объему и возможностью поддержки давлением, возможность настройки режима Vt, Tinsp, f, FiO2, PEEP, Pmax, FlowAcc, триггер, Tapnoe, ΔPasb
Наличие
35.4
BIPAP, BIPAP/ASB — режим вентиляции с чередованием фаз высокого и низкого давления, возможностью свободного дыхания и поддержки самостоятельных попыток дыхания давлением, возможность настройки режима Pinsp, Tinsp, f, FiO2, PEEP, FlowAcc, триггер, Tapnoe, ΔPasb
Наличие
35.5
CPAP, CPAP/ASB — режим самостоятельного дыхания на фоне постоянного положительного давления с возможностью поддержки давлением, возможность настройки режима FiO2, PEEP, FlowAcc, триггер, Tapnoe, Δpasb
Наличие
36
Специальные режимы ИВЛ:
36.1
IPPV/Auto-Flow, SIMV/Auto-Flow — метод вентиляции доставки целевого дыхательного объема при минимально возможном давлении (давление лимитировано значениями торакопульмонального комплайнса и сопротивления дыхательных путей пациента) за счет алгоритма автоматического подбора скорости и профиля кривой инспираторного потока
Наличие
36.2
Шаг изменения давления в режиме AutoFlow для коррекции целевого объема при изменении торакопульмонального комплайнса пациента ±3 мбар на 1 дыхательный цикл
Наличие
37
Параметры вентиляции:
37.1
Дыхательный объем в диапазоне 0,05-2,0 л/мин.
Наличие
37.2
Точность доставки дыхательного объема Vt *
Не более ±10% от установленного значения
37.3
Частота дыханий до 80/мин
Наличие
37.4
PEEP в диапазоне 0-35 мбар
Наличие
37.5
Δpsigh в диапазоне 0-35 мбар
Наличие
37.6
Максимальное давление на вдохе в диапазоне 0-100 мбар
Наличие
37.7
Скорость нарастания давления на вдохе в диапазоне 5-200 мбар/сек
Наличие
37.8
Плавная регулировка с шагом *
не более 1 мбар/сек
37.9
Инспираторная пауза
Возможность
37.10
Время вдоха в диапазоне 0,2 — 10 сек
Наличие
37.11
Время вдоха при активации вдоха в ручной режиме до 15 сек.
Наличие
37.12
Время выдоха *
Не менее 500 мсек.
37.13
Интервал Апноэ в диапазоне 15-60 сек
Наличие
37.14
Чувствительность триггера в диапазоне 1-15 л/мин
Наличие
37.15
Продолжительность триггерного окна в режимах SIMV,BIPAP не менее 0,5 сек, не более 5 сек
2. Превышение объема самостоятельного вдоха более 25 мл.
Наличие
37.18
Критерии завершения вспомогательного вдоха (ASB):
1. Попытка выдоха пациента;
2. Снижение инспираторного потока ниже 25% от пикового значения;
3. Превышение длительности вдоха более 4 сек.
Наличие
37.19
Детекция инспираторной попытки: индикация на экране начала вдоха больного
Наличие
37.20
Максимальный поток на вдохе *
не менее 180 л/мин
38
Дополнительные функции и процедуры:
38.1
Маневр раскрытия альвеол: методика профилактики ателектазов c помощью перемежающегося увеличения РЕЕР (ΔPsigh) до 35 мбар, увеличение PEEP в течение 2-х дыхательных циклов с повтором каждые 3 минуты
Наличие
38.2
Режим санации с автоматической пре- и постоксигенацией
(3-этапная процедура):
1.Доставка 100% О2 в контур пациента в течение 180 сек с индикацией отсчета времени на экране.
2.Санационный период с отсоединением больного от аппарата без тревоги об отсоединении.
3. Постоксигенация -100% оксигенация больного в течение 120 сек. с индикацией отсчета времени на экране.
(возможно сокращение времени этапов процедуры по их окончании)
Наличие
38.3
Ручной вдох — методика для проведения маневров расправления легких, диагностических (рентгенография) и лечебных (синхронизация с аэрозольным введение дозы препарата) процедур
Наличие
39
Мониторируемые показатели: Paw, PEEP, Flow, MV, Vtе, Temp., Ti:Te., f общ., f сам.дыхания, % утечки смеси из контура
Наличие
40
Небулайзер
Наличие
40.1
Синхронизация распыления лекарственных средств со вдохом пациента
Наличие
40.2
Отсутствие влияния на минутный и дыхательный объем
Наличие
40.3
Автоматическое отключение через 30 мин.
Наличие
40.4
Сокращение времени процедуры
Возможность
40.5
Автоматическая индикация включения небулайзера на дисплее аппарата
Наличие
40.6
Максимальная производительность небулайзера*
Не менее 10 мл аэрозоля в мин.
41
Мониторинг концентрации О2 на вдохе с помощью двух независимых электрохимических датчиков; один датчик предназначен для измерения и индикации, второй — для контроля калибровки
Наличие
41.1
Точность измерения FiO2 *
Не более ± 3%
41.2
Автоматическая калибровка датчика О2 каждые 8 часов без остановки вентиляции и отсоединения пациента
Наличие
41.3
Автоматическая калибровка датчика О2 без остановки вентиляции и отсоединения пациента при изменении окружающей температуры > 10ºС или атмосферного давления
> 200 гПа
Наличие
41.4
Информация, подтверждающая успешную калибровку или необходимость замены датчика О2
Наличие
41.5
Возможность отключения функции мониторинга и тревоги FiO2 при окончании ресурса работы кислородного датчика
Наличие
42
Мониторинг дыхательного объема, минутной вентиляции, утечек, попыток самостоятельного дыхания с помощью термоанемометрического датчика потока, многоразового, не требующего регулярной замены
Наличие
42.1
Точность измерения выдыхаемого объема, минутной вентиляции и утечек *
Не более ± 8%
42.2
Автоматическая калибровка датчика потока без остановки вентиляции и отсоединения пациента каждые 24 часа, после окончания сеанса аэрозольной терапии, после окончания процедуры санации
Наличие
42.3
Информация, подтверждающая успешную калибровку или необходимость замены датчика потока
Наличие
43
Мониторинг давления в дыхательных путях с помощью двух независимых датчиков давления; один датчик предназначен для измерения и индикации, второй — для контроля калибровки
Наличие
43.1
Точность измерения давления *
Не более ± 2 мбар
43.2
Измерение статического комплайнса во всех режимах ИВЛ (кроме СРАР)
Наличие
43.3
Измерение статического сопротивления на выдохе во всех режимах ИВЛ (кроме СРАР)
Наличие
44
Регулируемые тревоги:
44.1
3-уровневая градация: тревога, предупреждение, напоминание с цветовой и звуковой кодировкой приоритета тревоги
Наличие
44.2
Громкость звукового сигнала тревоги в диапазоне 45 — 85 дБ
Наличие
44.3
Тревоги:
— потеря питания
— неисправность вентилятора
— неприемлемые настройки
— отсоединение/рассоединение дыхательного контура
— слабый заряд батарей
— нет зарядки батарей
— АПНОЭ пациента
Наличие
44.4
Время срабатывания тревоги при АПНОЭ, диапазон настройки 15-60 сек
Наличие
44.5
Высокое давление, диапазон настройки 10-100 мбар
Наличие
44.6
Высокий минутный объем, диапазон настройки 2-41 л/мин
Высокий дыхательный объем на вдохе, диапазон настройки 0,06 — 4,0 л
Наличие
44.9
Высокая частота дыхания, диапазон настройки 10-120 в мин.
Наличие
44.10
Тревога на изменение % О2 (автоматическая настройка) *
Не более ± 4%
44.11
Тревога при повышении температуры вдыхаемой смеси
Наличие
44.12
Тревога при отсутствии или снижении давления кислорода в централизованной системе
Наличие
45
Вес (без тележки) *
не более 25 кг
46
Размеры (с тележкой):
46.1
Высота *
не более 600 мм
46.2
Ширина *
не более 560 мм
46.3
Длина*
не более 1350 мм
47
Время автономной работы от встроенного аккумулятора 60 мин
Наличие
48
Индикация уровня зарядки аккумулятора
Наличие
49
Полное время зарядки встроенного аккумулятора *
не более 3 ч
Требования к комплектации
50
Основной аппарат со встроенным цветным дисплеем
1 шт.
51
Активный увлажнитель дыхательной смеси с ручным управлением мощности электронагревателя
1 шт.
52
Емкость для увлажнителя
1 шт.
53
Набор многоразовых силиконовых дыхательных шлангов для взрослых
1 набор
54
Шарнирный держатель для дыхательных шлангов
1 шт.
55
Транспортная тележка для перемещения внутри больницы
1 шт.
56
Шланг подачи сжатого кислорода стандарта DIN-NIST, длина
не менее 5 м
1 шт.
57
Датчик потока
10 шт.
58
Тестовое легкое
1 шт.
NDDA — Рекомендации по аппаратам ИВЛ для приобретения в условиях COVID-19
13.07.2020
Мировая статистика, статистика государств СНГ, а также собственная демонстрирует высокую летальность у пациентов, находящихся на инвазивной вентиляции легких. В тоже время, у большого количества пациентов удается успешно применять неинвазивные методы респираторной поддержки, благодаря которым многие пациенты избегают интубации с переводом на инвазивную вентиляцию. Прежде всего это неинвазивная вентиляция легких в режимах постоянного положительного давления в дыхательных путях (СРАР) с дополнительным давлением поддержки (PS). В составе ряда аппаратов ИВЛ данный режим может обозначаться как NIV и его последующие вариации. Также представляется интересным и полезным режим высокопоточной оксигенотерапии, положительно зарекомендовавший себя при лечении пациентов с COVID-19. В связи с чем, одним из важных требований является наличие в аппаратах ИВЛ режимов неинвазивной вентиляции, независимо от того, какими аббревиатурами это называется (или возможность адекватно обеспечивать неинвазивную вентиляцию имеющимися режимами). Соответственно, в комплектации аппаратов, кроме стандартных расходных материалов (различные датчики, дыхательные контуры) в комплекте должны быть маски для неинвазивной вентиляции легких, специально предназначенные для этих целей (обычно имеется не менее 3-х размеров). Маски должны иметь налобный фиксатор, мягкие края, специальные фиксаторы с возможностью регулировки.
Учитывая тот факт, что имеется нехватка специалистов, анестезиологов-реаниматологов, сжатые строки с момента доставки и введения в эксплуатацию, требуется акцентирование на ряде дополнительных требований, а именно: максимально интуитивно понятный интерфейс, простота настроек и эксплуатации. Это позволит сократить время на обучение, количество возможных ошибок при работе с аппаратом и при необходимости, позволит быстро обучить работе с аппаратом врачей иных специальностей, так как на данный момент уже отмечается нехватка анестезиологов-реаниматологов.
Существует большое разнообразие аппаратов ИВЛ, отличающихся по назначению, способу доставки дыхательной смеси, типу газоснабжения, конструкции и т д. Существуют аппараты ИВЛ, предназначенные как для инвазивной, так и для неинвазивной вентиляции легких. Предпочтение следует отдавать универсальным аппаратам ИВЛ. В тоже время, некоторые аппараты неинвазивной вентиляции могут с успехом применяться вне отделений реанимации, если они имеют достаточно несложный интерфейс, что может снизить нагрузку на реанимационные отделения, а также на более раннем этапе предотвратить развитие тяжелых респираторных осложнений.
Наиболее распространены аппараты ИВЛ двух конструктивных исполнений, в зависимости от того, какой источник воздуха используется. Аппараты ИВЛ с электропневматическим принципом работы требуют подключения под высоким давлением не только кислорода (3 – 6 bar), но и воздух с аналогичным давлением. Такие аппараты рассчитаны прежде всего для клиник с централизованной разводкой медицинских газов (воздух и кислород). Прилагаемый (если поставляется) компрессор медицинского воздуха следует рассматривать прежде всего, как источник резервного питания воздухом в случае неисправности или профилактических работ системы централизованной подачи медицинского воздуха. Следует отметить, что такой компрессор не имеет резервного источника электропитания. Учитывая тот факт, что полноценными системами централизованной подачи газов (имеющие в составе медицинский воздух) оснащены единичные, преимущественно новые госпитали крупных городов, можно предполагать, что аппараты с электропневматическим принципом работы следует поставлять в такие госпитали. Но, как правило, такие госпитали при проектировке и сдаче уже оснащены достаточно современными аппаратами ИВЛ в достаточном (или почти) количестве. При этом дополнительных воздушных точек не имеется или имеющаяся воздушная станция не рассчитана на большее их количество. Таким образом, если планируется приобретение аппаратов ИВЛ с электропневматическим принципом работы, для поставки его в любые госпитали, в комплектации электропневматического аппарата ИВЛ обязательно должен быть компрессор медицинского воздуха. Второй тип аппаратов ИВЛ имеют встроенный генератор потока воздуха (как правило турбину). Это позволяет отказаться от громоздкого шумного компрессора, сохранять заданный состав кислородно-воздушной смеси при отключении электропитания, а также, как правило, обеспечивать более продолжительную работу от встроенного аккумулятора (вплоть до 9 — 12 часов). Как правило такие аппараты могут использоваться при транспортировке пациентов как внебольничной, так и внутрибольничной (например, на КТ). Еще одно конструктивное преимущество аппаратов с встроенным генератором потока (не у всех) – это возможность работы от низкого давления/потока кислорода. В случае отсутствия источника сжатого кислорода под давлением, к такому аппарату можно подключить концентратор кислорода или поток кислорода от флоуметра (при проседании давления в системе). Таким образом, желательно выбирать аппараты с встроенным генератором потока (турбина), однако следует учитывать и другие характеристики аппаратов при их сравнении.
Существуют еще аппараты ИВЛ, в которые единственным приводом является сжатый кислород (может быть в баллонах). Как правило возможность регулировки фракции ограничена в пределах 40 – 100% (не 21 – 100%). Такие аппараты не следует рассматривать как ИВЛ для вентиляции пациентов с COVID-19. Чаще это транспортные или портативные, имеющие жесткие параметры и не предназначены для продленной вентиляции.
У пациентов с COVID-19 почти всегда сохранено спонтанное (собственное) дыхание. В тяжелых случаях, включая инвазивную вентиляцию, при большом проценте вовлечения легочной паренхимы (КТ3 – КТ4) может иметь место активация нейрореспираторного драйва с повышением минутной вентиляции в несколько раз. Аппарат ИВЛ должен обеспечивать хорошее быстродействие и реакцию для обеспечения адекватного триггирования и синхронизации вдохов, что снижает риск нарушения вентиляции, связанный с «борьбой» пациента с респиратором. Аппарат должен обеспечивать максимальный пиковый поток не менее 180 л/мин. Запас по потоку позволяет поддерживать быстродействие, а также предупреждать дискомфорт и возбуждение пациента, связанные с чувством респираторного голода.
Режимы вентиляции. На самом деле для проведения искусственной вентиляции пациентам с COVID-19 не требуется большое количество режимов. В разных странах протоколы респираторной поддержки пациентов с COVID-19 имеют как общие характеристики, так и отличающиеся. Это же касается и режимов вентиляции. Для неинвазивной вентиляции достаточно режима NIV (аналог PSV в инвазивном исполнении). Для инвазивной вентиляции как правило достаточно PSV и PCV. В некоторых случаях у критических пациентов наиболее приемлемые параметры газообмена удается подобрать с помощью режимов двухуровневой вентиляции (BiPAP и аналоги/APRV). Современные аппараты ИВЛ изготавливаются согласно ряду стандартов. Как правило все аппараты ИВЛ имеют как минимум стандартный базовый набор режимов, включающий принудительную синхронизированную вентиляцию по давлению и объему, синхронизированную принудительную перемежающуюся вентиляцию с управлением по объему и давлению, режим спонтанного дыхания с поддержкой давлением. Расширенные режимы и опции могут быть полезны и приветствуются, но не являются определяющими (например, вентиляция с двойным контролем, вентиляция с поддержкой объемом, пропорциональная поддержка). В тоже время, в условиях высокой занятости, нехватки медицинского персонала наличие режимов интеллектуальной вентиляции имеют важное значение. Режим адаптивной поддерживающей вентиляции или его аналоги позволяют заметно упростить работу с вентилятором, уменьшить ошибки персонала, повысить качество и безопасность респираторной поддержки за счет обратной биологической связи с респираторной механикой пациента. Также особое внимание следует уделить наличию режима высокопоточной оксигенотерапии (HFOT). При проведении респираторной поддержки пациентам средне-тяжелой степени тяжести с COVID-19 режим зарекомендовал себя положительно.
Мониторинг. Наличие расширенного мониторинга приветствуется, но больше приветствуется наличие интеллектуального мониторинга, позволяющего в упрощенном виде с одного взгляда определить, например, состояния респираторной механики пациента и т д. Аппарат должен отображать резистанс и комплайнс респираторной системы. Кривые давления, потока и объема должны отображаться обязательно. Заметное преимущество будут иметь аппараты, имеющие встроенную пульсоксиметрию, а также капнографию, особенно волюметрическую, которая, например, позволяет оценивать минутную наработку CO2 и на раннем этапе предвидеть развитие сепсиса, что не редко у критических пациентов с COVID-19.
Интерфейс. Энкодер, цветной сенсорный экран. Диагональ дисплея, возможность наклонов, поворотов, удаленного расположения и прочего не имеет никаких преимуществ на фоне основных технических характеристик аппарата. Данные удобства не являются значимыми. Следует учитывать и формат исполнения аппарата, если аппарата выполнен в компактном варианте, он может использован при транспортировке, при этом большой дисплей ему будет только мешать.
Стандартные функции (апнойная вентиляция, режим ожидания, экстренная подача 100% кислорода, ручной вдох, задержка вдоха, выдоха и др.) имеются во всех аппаратах, произведенных согласно медицинским стандартам. Дополнительные функции (компенсация сопротивления эндотрахеальной/трахеостомической трубки, низкопоточная кривая давление/объем, и др.) приветствуются.
Основные технические характеристики. Не все реальные характеристики аппаратов могут быть общедоступны (например, характеристики определяющие задержки, реакции, быстродействие и т д). В тоже время, основные параметры иногда позволяют судить косвенно о неуказанных характеристиках и качестве аппарата ИВЛ. Дыхательный объем. Для взросло-педиатрического аппарата ИВЛ 20 – 2000 мл сегодня это стандарт. Частота дыхания. Чем выше верхняя граница, тем вероятно круче фронты вдоха и выдоха может обеспечивать аппарат, что может свидетельствовать о хорошем быстродействии. Если верхняя частота 30 – 40 дыханий в минуту, вероятно такой аппарат не предназначен для продленной качественной вентиляции легких. Для взросло-педиатрических пациентов верхняя частота дыхания должна быть не менее 60 – 80 в минуту. Соотношение вдох/выдох (I:E) вполне достаточно 2:1 – 1:9. Триггер: по давлению и потоку. Чувствительность потокового триггера не хуже 1 – 15 л/мин. Фракция кислорода: 21 – 100%.
Комплектация. Стационарный аппарат ИВЛ должен быть оснащен тележкой с держателем дыхательного контура. В комплект поставки должен входить увлажнитель дыхательной смеси. В зависимости от исполнения респираторного тракта, датчики потока, датчик кислорода и др. Дыхательный контур, если многоразовый автоклавируемый, желательно 2 комплекта (один на аппарате, второй на обработке). Если предполагается одноразовый, то в комплекте должно быть не менее 10-ти комплектов на начальное время эксплуатации, а также представлен рекомендуемый комплект, зарегистрированный на территории РК. Комплект масок для неинвазивной вентиляции нескольких размеров с лобным фиксатором (или универсальная) обязательно. Если имеется режим высокопоточной оксигенотерапии, то очень желательно чтобы в комплект поставки входил комплект назальных канюль. Шланги для подключения кислорода и воздуха. По стандарту длина не менее 3-х метров, с одной стороны аппараты должны иметь наконечники для подключения к аппарату ИВЛ (DIS обычно или NIST), с другой стороны обязательно должен быть наконечник стандарта DIN для подключения в общебольничную сеть. Аппарат должен поставлен в такой комплектации, которая обеспечивает полное подключение аппарата на месте и начало вентиляции пациентов. Как указывалось, выше, для электропневматических аппаратов в комплекте обязательно должен быть компрессор медицинского воздуха. Компрессор также должен иметь медицинские сертификаты и технически предназначен для выполнения указанных задач. Аппараты, предусматривающие возможность подключения кислорода с низким давлением, в комплекте должны иметь соответсвующие обратные коннекторы, позволяющие подключить кислородный концентратор.
Требования к аппаратам неинвазивной вентиляции легких
Для аппаратов неинвазивной вентиляции легких, которые в последующем могут найти широкое применение не только в отделениях реанимации, но и в пульмонологических отделениях одним из главных условий является технически предусмотренный ввод для подключения кислорода, обеспечивающий максимальную фракцию последнего до 100%. Аппараты, предназначенные для лечения ночного апноэ как правило не имеют такого входа, далеко не всегда обеспечивают достаточный пиковый поток и давление, а также конструктивно имеют одноконтурное строение с «клапаном утечки». В этом отношении преимущество у аппаратов, построенных по двухконтурной системе с полноценным клапаном выдоха и герметичной маской.
Рабочее максимальное давление должно быть не менее 30 — 40 мбар (смН2О). Определенное преимущество у аппаратов, обеспечивающих большее давление.
Режимы вентиляции. Аппарат неинвазивной вентиляции может иметь отличные по названиям/аббревиатурам от классического инвазивного аппарата ИВЛ режимы вентиляции. Однако технически эти режимы должны обеспечивать как минимум два режима неинвазивной вентиляции, соответсвующие классическому CPAP, а также CPAP+PS (постоянное положительное давление в дыхательных путях, плюс поддержка давлением) или PSV, NIV. Дополнительные режимы, типа ST (NIV-ST), BIPAP приветствуются. Однако последний, по некоторым данным, при вентиляции у пациентов с COVID-19 повышает риск аэрозолизации, приводящей к вирусной контаминации окружающего пространства, но тем не менее, вне эпидемии в будущем может быть полезен.
Комплектность. Комплект масок, не менее 3-х размеров или универсальная маска для неинвазивной вентиляции с налобным фиксатором. Маски должны мыть многократного применения. Дыхательный контур. Шланг для подключения кислорода с наконечником стандарта DIN (для подключения к больничной сети) в случае работы от высокого давления кислорода. Если имеется возможность подключения кислорода с низким давлением, то в комплекте должны быть соответсвующие наконечники. Если аппарат имеет возможность подключения кислорода только под низким давлением, то в комплекте должен присутствовать флоуметр с наконечником DIN для подключения к общебольничной сети. Аппарат также должен иметь встроенный увлажнитель дыхательной смеси или внешний (по принципу работы моделей MR850, MR810 Fisher&Payker или аналогов).
Техническая поддержка
Одной из важных задач является наличие сервисной поддержки с соответствующим инженерным штатом. Следует учитывать возможность оперативной одновременной поставки в разные регионы РК, а также проведение инсталляции и обучения. Поставщик оборудования должен осуществлять гарантийную поддержку оборудования согласно законодательству РК.
3.3. Режимы работы аппарата
Режим CMV (Control Mecanical Ventilation) —управляемая искусственная вентиляция легких.
Сущность данного режима в том, что во время вдоха в дыхательном контуре аппарата создается давление дыхательного газа, превосходящее давление окружающей среды, и под воздействием разности давлений газ вдувается в легкие пациента. При достижении заданного значения дыхательного объема газа в контуре аппарата происходит переключение с фазы вдоха на выдох, при котором давление в контуре аппарата, а следовательно и в легких пациента, свободно падает до уровня атмосферного.
В этом режиме заданными величинами являются:
дыхательный объем;
частота дыхания;
отношение времени вдоха и выдоха.
Указанные величины устанавливаются на аппарате врачом в зависимости от состояния пациента.
Режим применяется в том случае, когда пациент не в состоянии поддерживать собственное дыхание.
Режим CMV+S (Control Mecanical Ventilation +Sign) —управляемая искусственная вентиляция легких с периодическим раздуванием легких .
CMV+S
является подрежимом классического режима CMV и отличается от него тем , что периодически аппарат выдает удвоенный объем вдоха для раздувания легких.
Сущность этого режима состоит в том, что при восстановлении самостоятельного дыхания больной может самостоятельно спонтанно дышать через дыхательный контур аппарата, однако для поддержания гарантированного объема вентиляции аппарат периодически включается для проведения одного «принудительного» цикла после нескольких циклов спонтанного дыхания . Указанные циклы синхронизированы во времени со вдохами пациента с помощью триггерно-го блока аппарата .
Частоту таких включений определяет оператор путем установки величины дыхательного объема, времени вдоха и выдоха.
Этот режим позволяет тренировать дыхательную мускулатуру пациента.
Режим A+CMV (Assistant Control Mecanical Ventilation) — (триггерный режим) вспомогательная управляемая искусственная вентиляция легких.
Этот режим осуществляется с помощью триггерного устройства аппарата, предназначенного для переключения распределительного устройства аппарата на вдох вследствие дыхательного усилия паци-
ента . При проведении триггерного способа искусственной вентиляции легких следует помнить о регулировании еще одного параметра -времени ожидания дыхательной попытки .
Регулировка этой величины введена в триггерное устройство для того, чтобы обеспечить переход на управляемый «принудительный» режим вентиляции через определенный промежуток времени после того, как у пациента прекратилось самостоятельное дыхание. Исключительно важная для больных в тяжелом бессознательном состоянии эта мера не имеет значения для больных с более или менее удовлетворительным состоянием и сохраненным сознанием. У таких больных при сеансах.
искусственной вентиляции легких время ожидания попытки должно быть установлено на достаточно большую величину.
Режим PEEP (Positive and Exspiratory Pressure) — вентиляция с положительным давлением в конце выдоха.
Это способ вентиляции с активным вдохом и пассивным выдохом , при котором легкие пациента во время выдоха не опорожняются до функциональной остаточной емкости, а находятся под определенным остаточным положительным давлением, которое выставляет оператор.
Ряд исследований показал, что искусственная вентиляция легких при этом способе, увеличивая функциональную остаточную емкость легких, уменьшает эффект преждевременного закрытия дыхательных путей, поддерживает проходимость воздухоносных путей, препятствует впадению альвеол. Однако РЕЕР нежелателен при хронической обструкции дыхательных путей, при которой ослабленные
дыхательные пути и альвеолы и без этого имеют тенденцию к раздуванию.
Также аппарат может работать и в режиме BiPEEP (Binary Positive End Expiratory Pressure ) — режиме искусственной вентиляции легких с периодически меняющимися параметрами РЕЕР.
I
Режим СРАР ( Continuous Positive Airway Pressure ) — вентиляция с постоянным положительным давлением в дыхательных путях .
В этом режиме осуществляется поддержка собственного спонтанного дыхания пациента постоянным положительным давлением в дыхательных путях.
Величину постоянного положительного давления устанавливает оператор.
Помимо перечисленных аппарат обеспечивает также следующие режимы :
— ВiF (Binary Flow)- вспомогательный поток газа ;
—SB (Spontaneus Breath) — режим спонтанного дыхания пациента через аппарат.
Режимы работы аппарата показаны на рисунках 3.2. и 3.3.
Аппараты ИВЛ Тритон, Россия
Производитель: Тритон, страна: Россия
Аппарат для проведения искусственной вентиляции легких в отделениях реанимации, хирургии, интенсивной терапии и при транспортировке больных по клинике, с непрерывным мониторингом газообмена и оценкой метаболизма.
Для проведения респираторной терапии в аппарате предусмотрен широкий выбор инвазивных режимов вентиляции, а также возможность проведения неинвазивной вентиляции.
Категории пациентов: взрослые, дети
Дисплей: 12,1″ сенсорный жидкокристаллический дисплей с возможностью регулировки угла обзора, кнопки быстрого доступа к параметрам, энкодер
Питание: 220V, аккумулятор встроенный, не менее 4 часов работы
Разъемы: для передачи данных в систему клиники и обновления ПО (стандарт Ethernet), USB
Газоснабжение дыхательной смесью: воздух от встроенной турбины
кислород – от центральной газовой сети, концентратора, баллона
USB-порт, передача данных, подключение к ПК
Режимы ИВЛ:
Режимы принудительной ИВЛ
с управляемым объемом
CMV VCV
с управляемым давлением
CMV PCV
c управлением по давлению и доставкой гарантированного объема
PCV VG
Режимы с синхронизированной перемежающейся ИВЛ
с управляемым объемом и поддержкой давлением спонтанных вдохов
SIMV VC
с управляемым давлением и поддержкой давлением спонтанных вдохов
SIMV PC
с потоковым триггером и триггером по давлению с двойным контролем
SIMV DC
Режимы самостоятельного дыхания
с постоянным положительным давлением с возможностью поддержки давлением
CPAP+PS
самостоятельное дыхание с двумя уровнями постоянного положительного давления
BiSTEP + PS
Вентиляция с освобождением давления в дыхательных путях
APRV
неинвазивная вентиляция
NIV
Резервный режим
апноэ-вентиляция
Apnea
Параметры вентиляции:
Дыхательный объем
От 50 до 2 000 мл
Частота дыхания
От 1 до 80 дых/мин
Время вдоха
От 0,2 до 10 сек
Чувствительность триггера по потоку
От 1 до 20 л/мин
Чувствительность триггера по давлению
От 1 до 20 см вод.ст.
ПДКВ
От 0 до 35 см вод.ст.
Давление вдоха
От 0 до 100 см вод.ст.
Давление поддержки
От 0 до 80 см вод.ст.
Отношение I:E
От 1:99 до 4:1
Функциональные модули:
Модуль газоанализа с функцией оценки метаболизма
Метод непрямой калориметрии, без использования расходных материалов. Непрерывные измерения:
потребления пациентом кислорода (VO2),
выработки пациентом углекислого газа (VСO2),
коэффициента дыхания(RQ),
расхода энергии (EE).
Модуль капнометрии главного потока (mainstream)
Анализ газа в дыхательном контуре, без отбора пробы и влияния на минутный объем дыхания.Мониторинг EtCO2, капнограмма
Мониторинг параметров вентиляции:
Базовый мониторинг:
Максимальное давление на вдохе, давление плато, среднее давление, ПДКВ, автоПДКВ
Минутный объем дыхания
Объем вдоха, объем выдоха
Частота дыханий, частота спонтанных вдохов
Комплайнс C
Резистенс R
Отношение I:E
Концентрация кислорода на вдохе FiO2
Величина утечки
Максимальный поток на вдохе
Расширенный мониторинг:
Конечное давление выдоха
Величина потока в конце выдоха
Временная константа на вдохе, временная константа на выдохе
Стресс-индекс
Индекс респираторного усилия
Работа дыхания пациента, работа дыхания аппарата
Время вдоха
Коэффициент спонтанного дыхания
Сопротивление выдоху
Сопротивление контура
Растяжимость контура
Динамический комплайнс
Индекс поверхностного дыхания
Графический мониторинг:
Одновременное отображение на экране до 3 кривых и до 2 петель, по выбору пользователя
Кривые на выбор: поток-время, давление-время, объем-время, капнограмма
Поле Все имя гена Класс белка Uniprot ключевое слово Хромосома Внешний идентификатор Оценка надежности ткань (IHC) Оценка надежности мышиный мозг Оценка надежности клеток (ICC) Белковый массив (PA) Вестерн-блоттинг (WB) Иммуногистохимия (IHC) Иммуноцитохимия (ICC) Местоположение секретома Локация субклеточной аннотации (ICC) Расположение субклеточной аннотации (ICC) (ICC) Фаза пика субклеточного клеточного цикла Экспрессия ткани (IHC) Категория ткани (РНК) Категория типа клеток (РНК) Категория линии клеток (РНК) Категория рака (РНК) Категория области мозга (РНК) Категория клеток крови (РНК) Категория клеток крови (РНК) Категория мозга мыши (РНК) Категория головного мозга свиньи (РНК) Прогностический рак Метаболический путьСводка доказательств Доказательства UniProt Нет данных доказательств HPA Доказательства MSС антителами Имеются данные о белках Сортировать по
Класс Антигенные белки группы крови Гены, связанные с раком, гены-кандидаты сердечно-сосудистых заболеваний, маркеры CD, белки, связанные с циклом лимонной кислоты, гены, связанные с болезнями, ферменты, одобренные FDA лекарственные мишени, рецепторы, сопряженные с G-белками, сопоставленные с neXtProt, сопоставленные с UniProt, SWISS-PROT, ядерные рецепторы, протеины, связанные с плазматической мембраной, прогнозируемые белки, секретируемые клетками, предсказанные белки, секретируемые плазматическим путем, белки, секретируемые плазматическим путем, белки, секретируемые через плазму, прогнозируемые белки, секретируемые посредством RAS. Белки Рибосомные белки Белки, родственные РНК-полимеразе Факторы транскрипции Транспортеры Ионные каналы, управляемые напряжением
Подкласс
Класс Биологический процесс Молекулярная функция Болезнь
Аннотация Внутриклеточно и мембранно, секретно — неизвестное местоположение, секретируется в мозге, секретируется в женской репродуктивной системе, секретируется в мужской репродуктивной системе, секретируется в других тканях, секретируется в кровь, секретируется в пищеварительную систему, секретируется во внеклеточном матриксе
Поиски EnhancedSupportedApprovedUncertainIntensity вариация Пространственная вариация Корреляция интенсивности клеточного цикла Пространственная корреляция клеточного цикла Биологически клеточный цикл Зависит от клеточного цикла пользовательских данныхЗависимый от клеточного цикла белокНезависимый от клеточного цикла белокЗависимый от клеточного цикла транскриптНезависимый от клеточного цикла транскрипт
Категория Обогащенная ткань Обогащенная группа Улучшенная ткань Низкая тканевая специфичность Не обнаружено Обнаружено во всех Обнаружено во многих Обнаружено в некоторых Обнаружено в одиночном Максимально выражено
Тип клетки AnyAlveolar клетки типа 1Alveolar клетки типа 2B-cellsBasal железистой cellsBasal keratinocytesBipolar cellsCardiomyocytesCholangiocytesCiliated cellsClub cellsCollecting канал cellsCone фоторецептор cellsCytotrophoblastsDistal трубчатой cellsDuctal cellsEarly spermatidsEndothelial cellsEnterocytesErythroid cellsExocrine железистой cellsExtravillous trophoblastsFibroblastsGlandular cellsGranulocytesHepatocytesHofbauer cellsHorizontal cellsIntestinal эндокринного cellsIto cellsKupffer cellsLate spermatidsLeydig cellsMacrophagesMelanocytesMonocytesMucus-секретирующее cellsMuller глии cellsPancreatic эндокринных cellsPaneth cellsPeritubular cellsProximal трубчатых клетки стержневые фоторецепторные клетки клетки сертоли гладкомышечные клетки сперматоциты сперматогонии супрабазальные кератиноциты синцитиотрофобласты Т-клетки недифференцированные клетки уротелиальные клетки
Категория Тип клеток обогащенный Группа обогащенный Тип клетки улучшенный Низкая специфичность типа клеток Не обнаружено Обнаружено во всех Обнаружено во многих Обнаружено в некоторых Обнаружено в одиночном Максимально выражено
Клеточная линия анйа-431A549AF22AN3-CAASC diffASC TERT1BEWOBJBJ hTERT + BJ hTERT + SV40 большой Т + BJ hTERT + SV40 большой Т + RasG12VCACO-2CAPAN-2DaudiEFO-21FHDF / TERT166GAMGHaCaTHAP1HBEC3-KTHBF TERT88HDLM-2HEK 293HELHeLaHep G2HHSteCHL-60HMC-1HSkMCHTCEpiHTEC / SVTERT24-BHTERT-HME1HTERT- RPE1HUVEC TERT2JURKATK-562Karpas-707LHCN-M2MCF7MOLT-4NB-4NTERA-2OE19PC-3REHRH-30RPMI-8226RPTEC TERT1RT4SCLC-21HSH-3-SY5YSiHaSK-25-MGU-1 MGU-138-MGU-217-MGU-217-MGU-217-MGUSK-25-MGU-21-MGU-2B-MU-217-MGU-217-MGU-217-MGU-217 / 70U-266 / 84U-698U-87 MGU-937WM-115
Категория Клеточная линия обогащена Группа обогащена Линия клеток улучшена Низкая специфичность линии клеток Не обнаружено Обнаружено у всех Обнаружено во многих Обнаружено в некоторых Обнаружено в одном
Рак любой
Категория Обогащенная раком Группа обогащеннаяРак усиленная Низкая специфичность рака Не обнаружено Обнаружено у всех Обнаружено во многих Обнаружено в некоторых Обнаружено в одиночном Максимально выражено
Область мозга Любая Амигдала Базальные ганглии Мозжечок Кора головного мозга Формирование гиппокампа Гипоталамус Средний мозг Обонятельная область Мост и продолговатый мозг Таламус
Категория Обогащенная по региону Обогащенная по группе Улучшенная по региону Низкая специфичность по региону Не обнаружено Обнаружено во всех Обнаружено во многих Обнаружено в некоторых Обнаружено в одиночном Максимально выражено
Тип клетки AnyBasophilClassical monocyteEosinophilGdT-cellIntermediate monocyteMAIT T-cellMemory B-cellMemory CD4 T-cellMemory CD8 T-cellMyeloid DCNaive B-cellNaive CD4 T-cellNaive CD8 T-cellNeutrophil-DCM-PBT-клеткаNeutrophil-classic-PBT
Категория Тип клеток обогащенный Группа обогащенный Тип клетки улучшенный Низкая специфичность типа клеток Не обнаружено Обнаружено во всех Обнаружено во многих Обнаружено в некоторых Обнаружено в одиночном Максимально выражено
Клеточная линия AnyB-клетки Дендритные клетки Гранулоциты МоноцитыNK-клетки Т-клетки
Категория Линия обогащенная Группа обогащенная Линия расширенная Низкая специфичность линии Не обнаружено Обнаружено во всех Обнаружено во многих Обнаружено в одиночной Наивысшая экспрессия
Область мозга AnyAmygdalaБазальные ганглии мозжечокКора большого мозга мозолистое тело Формирование гиппокампа Гипоталамус Средний мозг Обонятельная область Гипофиз Мосты и продолговатый мозг РетинаТаламус
Категория Обогащенная по региону Обогащенная по группе Улучшенная по региону Низкая специфичность по региону Не обнаружено Обнаружено во всех Обнаружено во многих Обнаружено в некоторых Обнаружено в одиночном Максимально выражено
Область головного мозга AnyAmygdalaБазальные ганглии мозжечокКора большого мозга мозолистое тело Формирование гиппокампа Гипоталамус Средний мозг Обонятельная область Гипофиз Мосты и продолговатый мозг Ретина Спинной мозг Таламус
Категория Обогащенная по региону Обогащенная по группе Улучшенная по региону Низкая специфичность по региону Не обнаружено Обнаружено во всех Обнаружено во многих Обнаружено в некоторых Обнаружено в одиночном Максимально выражено
Рак Рак молочной железы Рак маткиКолоректальный ракКолоректальный ракРак эндометрияГлиомаРак головы и шеиРак печениРак легких
Столбец Позиция гена Оценка, специфичная для ткани Прогностическая надежность (IF) Надежность (IH)
ИВЛ снова в режиме расширения
ИВЛ снова в режиме расширения
Ближайшие сделки для фирм из Африки, Ближнего Востока
Indorama Ventures (IVL), производитель полиэтилентерефталата (ПЭТ) и полиэфира, внесенный в список SET, возобновляет расширение за счет приобретений после приостановки этой деятельности два года назад из-за циклического спада в нефтехимическом бизнесе.
Ожидается, что в первой половине этого года будут приобретены две компании.
Дилип Кумар Агарвал (Dilip Kumar Agarwal), исполнительный директор IVL по производству сырья и ПЭТ, сказал, что компания завершит две сделки к середине марта. По его словам, один предназначен для бизнеса по производству ПЭТ в Северной Африке, а другой — для производителя волокна на Ближнем Востоке.
«Пришло время покупать дешевый бизнес и расширяться в быстрорастущие районы, но мы можем подождать, если цена окажется недостаточно низкой», — сказал г-н Агарвал.
Он сказал, что две компании увеличат производственные мощности примерно до 430 000 тонн в день, в то время как их выручка, как ожидается, будет отражена в финансовой отчетности IVL во втором полугодии.
Компания прогнозирует, что в результате приобретений ее совокупная мощность в этом году увеличится до 6,6 млн тонн с 5,8 млн в прошлом году.
В результате ожидается, что выручка вырастет до 8,7 млрд долларов США с 7,45 млрд долларов США в прошлом году.
Выручка
IVL в прошлом году составила 232 миллиарда бат, а чистая прибыль — 1.32 миллиарда бат.
Г-н Агарвал сказал, что в этом году компания выделила инвестиционный бюджет в размере 300-400 миллионов долларов, включая инвестиции в новый сегмент продуктов с высокой добавленной стоимостью.
IVL недавно приобрела 80% немецкой компании PHP Fibers GmbH в результате своего первого приобретения за два года.
«PHP стал значительным шагом в улучшении продуктового портфеля компании, поскольку она является производителем высокоэффективной автомобильной и промышленной продукции и входит в число лидеров в сегментах подушек безопасности и шинного корда в Европе.Это значительно повысит эффективность ИВЛ », — сказал г-н Агарвал.
Начиная со второй половины 2012 года, IVL начала стремиться обезопасить свой бизнес, сосредоточив внимание на трех основных секторах: производстве смол ПЭТ, волокон и пряжи, а также сырья.
Сырьевой бизнес включает очищенную терефталевую кислоту (PTA), оксиды и гликоли, которые являются ключевым сырьем для продуктов переработки и сбыта продукции.
«Стратегически мы стремимся увеличить этот сегмент до 25% от нашей общей мощности в долгосрочной перспективе», — сказал г-н Агарвал.
Он сказал, что рост IVL в прошлом году прошел нижнюю границу цикла, поэтому перспективы бизнеса положительные при поддержке ожидаемого восстановления мировой экономики, особенно в Соединенных Штатах, Европе и Китае.
Акции IVL закрылись вчера на SET по цене 20,10 бат, что на 10 сатангов ниже, при торгах на сумму 203 миллиона бат.
scipy.cluster.hierarchy.dendrogram — Руководство SciPy v1.7.1
Z ndarray
Матрица связей, кодирующая иерархическую кластеризацию в визуализировать как дендрограмму.См. Функцию linkage для получения дополнительной информации. информация о формате Z .
p int, необязательно
Параметр p для truncate_mode .
truncate_mode str, необязательно
Дендрограмма может быть трудночитаемой, если оригинал матрица наблюдения, из которой выводится связь: большой. Усечение используется для сжатия дендрограммы. Там есть несколько режимов:
Нет
Усечение не выполняется (по умолчанию).Примечание. 'none' — это псевдоним для None , который сохраняется для Обратная совместимость.
'lastp'
Последние p неодноэлементные кластеры, сформированные в связке, являются только нелистовые узлы в связке; они соответствуют строкам Z [n-p-2: конец] дюйм Z . Все остальные неодноэлементные кластеры являются сокращается до листовых узлов.
«уровень»
Отображается не более p уровней дерева дендрограммы.«Уровень» включает в себя все узлы с p слияниями от окончательного слияния.
Примечание. «mtica» — это псевдоним для «уровень» , который сохраняется для Обратная совместимость.
color_threshold double, необязательно
Для краткости пусть \ (t \) будет color_threshold . Раскрашивает все дочерние ссылки ниже узла кластера \ (k \) того же цвета, если \ (k \) — первый узел ниже порог отсечения \ (t \). Все ссылки, соединяющие узлы с расстояния больше или равные порогу окрашены с цветом matplotlib по умолчанию 'C0' .Если \ (t \) меньше чем или равным нулю, все узлы окрашены в цвет 'C0' . Если color_threshold — Нет или «по умолчанию», соответствующий поведению MATLAB (TM), порог установлен на 0,7 * макс (Z [:, 2]) .
get_leaves bool, необязательно
Включает в результат список R ['leaves'] = H толковый словарь. Для каждого \ (i \), H [i] == j , узел кластера j появляется в позиции i при обходе слева направо листьев, где \ (j <2n-1 \) и \ (i
ориентация str, необязательно
Направление построения дендрограммы, которое может быть любым. из следующих строк:
'top'
Выводит корень вверху и строит нисходящие связи вниз. (дефолт).
'bottom'
Строит корень внизу и строит нисходящие ссылки снизу вверх.
'left'
Выводит корень слева, а дочерние связи — направо.
'right'
Отображает корень справа, а дочерние связи — влево.
меток ndarray, необязательно
По умолчанию меток — Нет, поэтому индекс исходного наблюдения используется для маркировки листовых узлов. В противном случае это размер \ (n \) последовательность, с n == Z.shape [0] + 1 . label [i] Значение — это текст для размещения под \ (i \) -м листовым узлом, только если он соответствует оригинальное наблюдение, а не неоднозначный кластер.
count_sort str или bool, необязательно
Для каждого узла n порядок (визуально слева направо) n построены две дочерние связи, определяется этим параметр, который может принимать любое из следующих значений:
Ложь
Ничего не сделано.
'ascending' или True
Дочерний элемент с минимальным количеством исходных объектов в его кластере наносится первым.
'по убыванию'
Дочерний элемент с максимальным количеством исходных объектов в его кластере наносится первым.
Примечание. distance_sort и count_sort не могут одновременно иметь значение True.
distance_sort str или bool, необязательно
Для каждого узла n порядок (визуально слева направо) n построены две дочерние связи, определяется этим параметр, который может принимать любое из следующих значений:
Ложь
Ничего не сделано.
'ascending' или True
Дочерний элемент с минимальным расстоянием между его прямыми потомками нанесен первым.
'по убыванию'
Дочерний элемент с максимальным расстоянием между его прямыми потомками нанесен первым.
Примечание distance_sort и count_sort не могут одновременно иметь значение True.
show_leaf_counts bool, необязательно
Когда True, конечные узлы представляют \ (k> 1 \) оригинал наблюдения помечены количеством наблюдений, которые они содержатся в скобках.
no_plot bool, необязательно
При значении True окончательная визуализация не выполняется. Это полезно, если для рендеринга вычисляются только структуры данных необходимы или если matplotlib недоступен.
no_labels bool, необязательно
При значении True метки не отображаются рядом с конечными узлами в рендеринг дендрограммы.
leaf_rotation double, необязательно
Задает угол (в градусах) для поворота створки этикетки.Если не указано иное, ротация основана на количестве узлов в дендрограмме (по умолчанию 0).
leaf_font_size int, необязательно
Задает размер шрифта (в пунктах) меток листьев. Когда не указано, размер основан на количестве узлов в дендрограмма.
leaf_label_func лямбда или функция, необязательно
Когда leaf_label_func является вызываемой функцией, для каждого лист с кластерным индексом \ (k <2n-1 \).Функция
ожидается, что вернет строку с меткой для
лист.
Индексы \ (k
Например, чтобы пометить синглтоны с их идентификатором узла и не-одиночные с их идентификатором, количеством и несогласованностью коэффициент, просто сделайте:
# Сначала определите функцию метки листа.
def llf (идентификатор):
если id
show_contracted bool, необязательно
При значении True высота узлов, не являющихся одиночными, сократилась в листовой узел отображаются крестиками вдоль ссылки соединяя этот листовой узел.Это действительно полезно только тогда, когда используется усечение (см. параметр truncate_mode ).
link_color_func вызываемый, необязательный
Если задан, link_color_function вызывается с каждым идентификатором, отличным от одноэлементного соответствует каждому U-образному звену, которое он будет рисовать. Функция Ожидается, что вернет цвет для рисования ссылки, закодированный как matplotlib цветовой строковый код. Например:
Дендрограмма
(Z, link_color_func = лямбда k: цвета [k])
раскрашивает прямые ссылки под каждым неусеченным не одноэлементным узлом k с использованием цветов [k] .
ax matplotlib Экземпляр Axes, необязательно
Если None и no_plot не True, дендрограмма будет построена по текущим осям. В противном случае, если no_plot не истинно, дендрограмма будет построена на данном экземпляре Axes . Это может быть полезно, если дендрограмма является частью более сложной фигуры.
above_threshold_color str, необязательно
Эта цветовая строка matplotlib устанавливает цвет ссылок над color_threshold.По умолчанию 'C0' .
Minuit Une IVL Square - Система проецирования лазерного источника света класса 3R
Каждый Minuit Une IVL Square покрывает большую площадь, создавая 4 плана направленного света, по одному с каждой стороны квадрата. Каждый план регулируется под углом 180 ° для создания потрясающих перспектив при объединении. Световые планы каждой IVL Square можно разрезать на 1, 2, 4, 8, 16, 32, 64, 128, 256 лучей: Добро пожаловать в новый мир безграничных возможностей.Программируемый с любой консолью DMX, IVL Square прост и интуитивно понятен в управлении, и вам потребуется всего несколько минут, чтобы добраться до него.
Плавное движение на очень низкой скорости или положения смены резания
Бесконечные движения наклона и комбинации положений
Легко настраиваемые предустановки положения
2 режима: направляющий свет или размытый свет, для каждого наклона
2 формы крышки на выбор (квадрат или пирамида)
1, 2, 4, Режим 8, 16, 32 или 64 луча от одного источника
Бесконечные цветовые комбинации в режиме 2
Возможность установки в любом положении
Калиброванный выход для погружения
Планы направленного света
Гладкие текстуры RGB
Широкая зона покрытия
Формы освещения для 3D-рендеринга
Легкость (16 кг), надежная концепция, готовность к поездке
Потребление 125 Вт
25 часов nnels in mode 1
Обычные наклоны и каналы, похожие на гобо
Интуитивное программирование на любой консоли DMX
Соответствует всем стандартам
Экономичное решение
Концерт, гастроли, телешоу, корпоративное мероприятие, показ мод, конференция, видео клипса
Для всех стилей: рок, поп, джаз, электро, хип-хоп, классика…
Первая лампа с лазерной подсветкой
Соответствует всем стандартам
Не требует специальных знаний в области лазерной печати
Изделие класса 3R
Никаких изменений не требуется
Запросите сеанс обучения, чтобы получить максимальную отдачу от IVL
Minuit Une IVL Square Технические характеристики
Источник света
Лазерный продукт класса 3R - Расширенный источник
Диаметр луча в вершине сканирования:> 12 мм
Расходимость луча:> 1,5 мрад
Длина волны: 448 нм, 518 нм, 638 нм
Типичная энергия импульса: 13.8 мкДж
Доступный предел излучения: 15,5 мкДж
Частота сканирования: 340 Гц
Цвет - гладкий спектр RGB
4 световые плоскости: 360 °
Диапазон луча: от 1 до 80 °
Эффект мороза: диффузный плавный свет
Корпус / конструкция
Корпус: Алюминиевый корпус, черный матовый
Пластиковая крышка: PMMA
Степень защиты: IP20
Транспортировка: Двусторонняя ручка
Система сканирования
Двигатель сканирования: безщеточный двигатель постоянного тока без щеток
Постоянная частота сканирования: 340 Гц
Зеркало: R> 98%
Меры безопасности: отсутствие ошибок сканирования
Режимы DMX
Режим 1: 25 каналов
Режим 2: 45 каналов
Наклонное движение
Двигатель: 4 бесщеточных шаговых двигателя
Зеркала: 4-х стороннее зеркало из ПММА
Угол: От 0 ° до 360 °
Разрешение: 16 бит
Управление лучом
Количество лучей: от 1 до 256
Управление: интуитивно понятная система типа гобо
Тип гобо
Размер гобо
Индексация гобо
Вращение гобо
Источник питания
Блок питания: от 100 до 240 В - 50/60 Гц
Мощность: 75 Вт макс. Безопасность: Защита от чрезмерных температур
Установка
Стандартная точка крепления: шесть четвертьоборотных точек фиксации
Точка крепления предохранительного троса
Рабочие параметры
Допустимые положения: любые
Максимальная температура окружающей среды : 40 ° C (104 ° F)
Минимальная температура окружающей среды: 0 ° C (32 ° F)
Соединения
Вход / выход переменного тока: Neutrik PowerCon True1
Вход / выход данных DMX: 5-контактная блокировка XLR
Размеры и вес
Длина: 23.30 дюймов
Ширина: 20,47 дюйма
Высота: 9,52 дюйма
Вес: 35,28 фунта
Наличие плана поля | IVL Baseball
Сколько раз за игру вы, как тренер, задаете себе вопрос: почему мой питчер в такой ситуации бросает такое поле? Мы много раз задавались вопросом на протяжении всей игры, как может быть настолько ошибочным при выборе питча. Следовательно, общий «план подачи» важен не только для того, чтобы правильная высота звука вызывалась с большей частотой, но и для того, чтобы совместные мыслительные процессы питчера и кэтчера оставались неизменными.С помощью этого «плана» вовлеченные стороны получают дальнейшее понимание того, как агрессивно атаковать нападающих. У тренеров тоже меньше седых волос.
Весь «план шага» основан на «принципе удара». Этот принцип заключается в способности питчера сначала наносить удары, а затем знать, как использовать поле (или, надеюсь, подачи) в правильной последовательности. Способность питчера продвигаться вперед и опережать нападающих (путем нанесения ударов) определяет качество поля, которое будет за ним.
«План питчера» действует следующим образом: Если отстает от счета или даже идет в счет (примеры: 1-0, 2-0, 3-0, 2-1, 3-1, 1-1,2-2, 0-0) план диктует режим «вызова». В этом режиме «вызов» попросите питчера определить свою подачу где-нибудь на белом фоне. Важная идея здесь - упустить белый цвет на тарелке; следовательно, черный цвет пластины - это внешняя граница. Черный цвет пластины должен быть пропущен за пределы пластины в режиме «вызов».
Перейти в режим «вне шага». Этот режим возникает только тогда, когда в счете идет впереди (примеры: 0-1, 0-2,1-2). Идея этого сценария состоит в том, чтобы создать поле, по которому не сможет сильно ударить стандартное тесто. Черный становится внешней границей внутри намеченной зоны поля. Ширина этой зоны, на которую нацелен питчер, составляет шесть дюймов, начиная с внутренней черной границы. Обязанность питчера - приземлиться в пределах этой зоны, зоны, которая при правильном использовании практически всегда приводит к замаху и промаху, фол-мячу или слабому попаданию мяча.Все это согласовано с главной задачей питчера: не допускать сильных ударов по мячу.
Первым шагом на пути к этапу «вызов» и «выход на поле» является процесс маркировки, который в идеале происходит во время первого иннинга данной игры. Здесь питчер и кетчер обозначают поле (а), которое может быть выполнено для удара большую часть времени. Шаг или питчи, которые можно использовать для удара в большинстве случаев, можно использовать как в фазе «вызов», так и в фазе «аут» в последовательности подачи.Те передачи, которые нельзя бросить для удара, становятся только «аут», с акцентом на промахи вниз и / или уход в вашу шестидюймовую зону «аута».
Возьмем, к примеру, питчера, который владеет фастболом, слайдером и сменным игроком. В первом иннинге игры с мячом питчер и кетчер маркируют фастбол и смену мяча как передачи, которые могут быть брошены для ударов. Ползунок, правда, неустойчивый. В этом случае единственные две площадки, которые могут быть использованы при подсчете «вызовов», - это фастбол и замена.Ползунок здесь отнесен только к ситуациям «вне», с акцентом на пропуски к нижним и внешним краям шестидюймовой зоны «выхода».
Следует запомнить несколько важных шагов. Во-первых, подача (а) питчера для нанесения ударов может меняться на протяжении игры; отрегулируйте соответственно. Во-вторых, запасных питчеров часто вовлекают в игры, где невозможно «прочувствовать» их подачу. Поработайте над репутацией этого человека, а затем внесите необходимые изменения.
«План шага» с его фазами «вызов» и «аут» позволяет питчерам и ловцам легко понять, что необходимо в последовательности подачи. Этот базовый подход заставляет питчера задуматься о том, как сделать качественную подачу в той или иной ситуации. Кроме того, это значительно упрощает выбор высоты тона ловца.
Наносите удары и оставайтесь впереди, чтобы сделать легкий «аут». Отстать или даже посчитать, разыграть шансы и бросить вызов нападающим, когда это необходимо.Этот план представляет собой творческое искусство подачи с базовым подходом.
Перепечатано с разрешения http://www.baseballtips.com/articles/having-a-pitch-plan/
Автор фото familymwr
Indorama Ventures сообщает о рекордном показателе EBITDA во втором квартале и прогнозирует продолжение роста по мере восстановления мировых рынков после пандемии
БАНГКОК, Таиланд - 5 августа 2021 года - Indorama Ventures Public Co. Ltd. (IVL), глобальный производитель химической продукции, объявила финансовые результаты за второй квартал 2021 года, сообщив о рекордной базовой EBITDA в размере 477 миллионов долларов, поскольку основные экономики оправились от COVID- 19 пандемии и стимулировал спрос на продукцию на предприятиях ИВЛ.ИВЛ прогнозирует аналогичный сильный рост во второй половине 2021 года и в 2022 году, поскольку глобальные программы вакцинации вызывают положительные настроения.
Итоги деятельности за 2 квартал 2021 года
Консолидированная выручка составила 3 559 миллионов долларов, что на 10 процентов больше по сравнению с предыдущим кварталом и на 52 процента по сравнению с аналогичным периодом прошлого года.
EBITDA в размере 552 миллиона долларов и Core EBITDA в размере 477 миллионов долларов.
Чистая прибыль составила 8 340 миллионов тайских бат, что на 39 процентов больше по сравнению с предыдущим кварталом, по сравнению с 154 миллионами тайских батов годом ранее.
Базовый ROCE на 12,9 процента, рост на 443 базисных пункта (б.п.) по сравнению с предыдущим кварталом и на 715 базисных пунктов выше по сравнению с аналогичным периодом прошлого года.
Project Olympus, экономия затрат и бизнес компании. Проект трансформации дал 116 миллионов долларов прироста эффективности за 1 полугодие 31 года, что соответствует нашей цели на 2021 год в 287 миллионов долларов.
Приобретение компании CarbonLite по переработке ПЭТ в США, в результате чего компания IVL стала крупнейшим мировым производителем смолы из ПЭТ.
Алоке Лохиа, генеральный директор группы Indorama Ventures, сказал: «Во время пандемии мы удвоили наши программы трансформации и развития, поскольку мы строим свою организацию, готовую к будущему, и теперь мы начинаем видеть результаты этих инициатив как глобальные. программы вакцинации способствуют выздоровлению.Мы продолжим извлекать выгоду из попутных экономических факторов, поскольку все три наших бизнес-сегмента - комбинированный ПЭТ, волокна и интегрированные оксиды и производные (IOD) - испытывают высокий спрос и рентабельность. В основе нашей платформы - постоянное внимание к продуктам, основанным на инновациях, и приверженность достижению наших амбициозных целей в области ESG и устойчивого развития. Все наши инвестиции в эти важные области будут и дальше способствовать развитию IVL во второй половине 2021 года и в последующий период как устойчивой химической компании мирового класса.Мы ценим усилия наших коллег по всему миру, которые неустанно и с состраданием работают над обеспечением безопасности и здоровья нашего сообщества ИВЛ. Мы гордимся тем, как наши команды адаптировались к пандемии ».
Обзор
IVL продемонстрировала выдающиеся результаты во 2К21 и рекордную базовую EBITDA в размере 477 млн долларов США, чему способствовали наша глобальная франшиза, масштаб и лидерство в трех наших бизнес-сегментах. Наши рекордные квартальные результаты включают хорошие показатели по регионам.Америка и Европа, Ближний Восток и Африка показали рекордные показатели: показатель Core EBITDA за 1 час 31 года на 59 процентов выше, чем за 1 час 30 минут, в то время как в Азии рост составил 15 процентов. В 2020 году предприятия IVL прошли испытание на отказоустойчивость, и первая половина 2021 года подчеркнула важность создания ценности, исходящей от нашей платформы.
Спрос на нашу продукцию оставался стабильным во всех сегментах и во всех регионах. Мы достигли более высокой рентабельности по нашему портфелю, используя нашу интегрированную операционную модель и преимущества региональной цепочки поставок, компенсирующие встречные ветры в экосистеме, такие как нехватка основного сырья и логистические ограничения.В условиях серьезных сбоев руководство IVL продемонстрировало гибкость, ответственно подходя к управлению экосистемой и продолжая приносить пользу клиентам.
Сильный прогноз роста на 2 полугодие 2021 года и 2022 финансовый год
Ожидается, что оставшаяся часть 2021 года будет параллельна первой половине на фоне сохраняющегося высокого спроса на наши продукты после открытия путешествий с повсеместной вакцинацией и иммунитетом.
Мы ожидаем значительного увеличения объемов IOD с Lake Charles (IVOL) в режиме повторного запуска после остановки в июле 2020 года из-за ударов молнии, увеличения прибыльности благодаря сильной экономике сланцевого газа.Наш кислородно-топливный бизнес вернулся к прибыльности благодаря росту мобильности из-за сильной нефтяной среды.
Интегрированная маржа ПЭТ, вероятно, будет корректироваться в связи с увеличением поставок по мере того, как движение контейнеров замедлится к концу года.
Нехватка полупроводников сдерживает некоторые потребности наших клиентов в сегменте волокон, а резкое повышение стоимости полипропилена приводит к отставанию в сквозных механизмах для нашей гигиенической вертикали.
В целом, мы ожидаем сильных результатов за 2ч31 и 2022 год, которые, как ожидается, превзойдут наши прогнозы, данные в презентации Дня рынка капитала в январе 2021 года.
ESG и углеродная нейтральность
Во втором квартале IVL объявила о трех важных изменениях на пути к устойчивому развитию. Во-первых, IVL завершила сделку по приобретению компании CarbonLite по переработке ПЭТ в Техасе. Этот объект будет перерабатывать более 3 миллиардов бутылок из ПЭТ в год, что приблизит IVL к нашей глобальной цели 2025 года по переработке 50 миллиардов бутылок в год.
Во-вторых, IVL запустила производство гранул из ПЭТ с нейтральным углеродом *, изготовленных с использованием возобновляемых источников энергии, местных материалов и водного транспорта с низким уровнем воздействия.Это было запущено на Deja, нашей платформе устойчивого развития бренда. Наконец, IVL объявила о создании нового предприятия по переработке отходов в Караванге, Индонезия, для переработки почти 2 миллиардов ПЭТ-бутылок в год в поддержку Национального плана действий правительства Индонезии по морскому пластиковому мусору.
* Это было упомянуто в MD&A за 1 квартал 21 года как событие после квартала. Углеродно-нейтральный ПЭТ был запущен в производство в апреле 2021 года.
Размещено 5 августа 2021 г.
Источник: Indorama Ventures Public Co.ООО (ИВЛ)
FRED SPECKEEN (IVL TECH): Pitch Craft
.
Функции изменения высоты тона и гармонизации, доступные в серии Digitech Vocalist, получили широкое признание как самые естественные на рынке. Пол Уайт разговаривает с Фредом Спекином из канадской компании IVL Technologies, который стоит за вокалистом и другими технологиями изменения высоты звука.
Интеллектуальные питч-шифтеры Digitech Vocalist, гармонизирующие вокал, занимают уникальное место на рынке высокотехнологичной музыки, но не всем известно, что технология отслеживания и смещения высоты тона, лежащая в основе этих продуктов, принадлежит канадской компании IVL Technologies. .Фред Спекин, их вице-президент по музыкальным / профессиональным аудиопродуктам, недавно посетил Лондон на несколько дней, и мне посчастливилось получить интервью.
Фил Скотт, который был одним из первых основателей ИВЛ и до сих пор является президентом, раньше был профессиональным психологом, а в свободное время изучал игру на флейте. Когда его инструктор по игре на флейте рассказал ему об интонации и о том, насколько она важна, Фил решил взглянуть на существующие тюнеры, чтобы увидеть, есть ли какой-то способ получить визуальную обратную связь по высоте звука в реальном времени.Однако тюнеры, как правило, отслеживают довольно медленно, поэтому Фил решил сам поработать над проблемой. Друг из телекоммуникационной компании в Канаде познакомил его с Брайаном Гибсоном, и в 1983 году Фил и Брайан основали ИВЛ в Виктории, Британская Колумбия. Их первым продуктом был оригинальный Pitchrider 2000, на передней панели которого был светодиодный дисплей, показывающий, какая высота играется, и резкая она или плоская. Затем пара представила 2000-й на шоу музыкальной индустрии NAMM примерно в то же время, когда на сцене появился MIDI, и вскоре стало очевидно, что существует интерес к преобразованию высоты звука в MIDI для музыкантов, не играющих на клавиатуре.Так была запущена серия Pitchrider, а затем и 7000, гитарная версия этого продукта.
После того, как Фред Спекин рассказал мне об истории компании, мы начали болтать о технологии IVL и ее будущем направлении.
Продолжает ли компания преобразование гитары в MIDI?
«У нас были запросы, и сегодня мы могли бы работать намного лучше, чем тогда, но гитарные синтезаторы никогда не пользовались большим спросом. Генерация вокальной гармонии казалась более логичным путем.«
Не рассказывая конкурентам слишком много о своем процессе, чем ваша система изменения высоты звука отличается от всех других устройств изменения высоты звука, представленных на рынке?
«Отличия в нашей реализации распознавания высоты тона. Это цифровая система, которая быстрее традиционных методов отслеживания высоты тона. Сдвиг высоты тона - это технология, отличная от отслеживания высоты звука, но вы можете улучшить ее, если вы знаете, что такое исходная высота - если вы знаете, что такое высота, вы знаете, какова длина волны, и зная это, вы можете установить точки сращивания, чтобы получить минимум артефактов.Когда вы имеете дело с монофоническим источником, таким как человеческий голос, качество переключения намного более плавное, чем можно получить с помощью традиционной системы, которая не принимает во внимание входную высоту тона.
Интересно, что мы узнали о певческом голосе во время нашего исследования. Мы думаем, что можем применить некоторые уникальные решения для улучшения как живого, так и записанного пения.
«Наша система может определять высоту тона примерно за два периода сигнала, в зависимости от переходных процессов.Ни один метод не работает во всех обстоятельствах, поэтому мы используем гибридный подход, который рассматривает различные характеристики сигнала и статистику, прежде чем приступить к определению высоты тона. В дни, когда высота звука не превышала MIDI, мы экспериментировали с системами, которые быстро выдавали высоту звука, а затем продолжали исправлять ее с течением времени. Преимущество работы гитарной системы Roland MIDI [, где модуль определения высоты тона и звуковой модуль находятся в одном блоке - Ред. ] состоит в том, что вы можете прочитать переходный процесс до того, как узнаете его высоту, и вы можете активировать звуковой модуль без тонального перкуссионного тембра.Как только высота звука установлена, вы можете плавно переходить к тональному звуку, и человеческое ухо не заметит этого ».
«Компания решила изменить высоту тона, когда Джон Джонсон, президент Digitech и DOD Electronics Corporation, предложил нам попробовать разработать интеллектуальный питч-шифтер по гораздо более низкой цене, чем существующие системы Eventide. Вот тогда и начались наши отношения с Министерство обороны началось ".
Значит, на этом этапе вы использовали старую систему изменения высоты тона «chop and loop», но добавили усовершенствованную интеллектуальную петлю для минимизации сбоев?
"Верно.На этом этапе не было мысли о вокальной обработке. Однако, отслеживая высоту тона исходного ввода, мы могли спросить пользователя, в какой тональности он играл, а затем создать музыкально значимую гармонию на основе того, что они играли. Традиционные питч-шифтеры могли изменять высоту звука только на фиксированное количество полутонов. Сразу же у нас появился массовый продукт ».
Вы разрабатываете схемы для Digitech или собираете продукт целиком?
«Мы проектируем и производим полностью в Канаде, но этот процесс проектирования включает в себя много консультаций с профессионалами, компанией Digitech и ее дистрибьюторами, а также другими организациями по всему миру.Мы также готовим руководства и техническую документацию и тесно сотрудничаем с Digitech над маркетинговыми материалами, обучением и выставками. Это отличное партнерство ».
По-настоящему большим шагом должна была стать ваша система обработки голоса, которая смогла изменить высоту звука, не придавая результата слишком похожему на Микки Мауса. Как это развивалось?
«Мы анализировали гарантийные талоны, возвращаемые владельцами Digitech IPS33 [, рассмотренные еще в SOS May 1989 - Ed ], и некоторые люди использовали их в основном для создания бэк-вокала.Брайан Гибсон рассмотрел проблему обеспечения более естественного звучания голоса - до этого мы изменяли высоту тона обычным способом, эффективно ускоряя или замедляя звук, так что это звучит так, как будто ваша голова становится меньше, когда вы увеличиваете высоту звука. Новый метод очень хорошо работал с голосом, а также, кажется, хорошо работает с такими инструментами, как саксофон. В 1991 году мы представили Digitech VHM5 - 5-частный вокальный гармонический процессор [SOS , обзор, октябрь 1991 - Ред. ]. Он сразу стал хитом и получил ряд наград, в том числе премию TEC от AES.«
Полагаю, у вас были две основные технические проблемы - оптимизация отслеживания высоты звука для работы с человеческим голосом и обработка смещенного звука таким образом, чтобы он казался естественным. Сейчас много говорят о системах, использующих фазовое кодирование, регулярное вокодирование и коррекцию формант - фильтрацию формант и так далее. Какой подход вы выбрали и чем он отличается от того, что делают ваши конкуренты?
«Я думаю, что у нас есть новый подход. Основная проблема заключается в том, что с традиционными методами вы получаете эффект бурундука, потому что с увеличением высоты звука голова и тело кажутся меньше.Наша технология перемещает поле, но сохраняет размер корпуса. Поскольку нашей целью было создание доступных продуктов, которые воспроизводят гармонии в реальном времени, мы не выбрали сложные методы анализа / ресинтеза в частотной области. Вместо этого мы обратились к нашему опыту распознавания высоты тона и внедрили методы синхронизации звука, которые позволили нам выполнять всю обработку во временной области. Выполнение этого в режиме реального времени требует огромного объема обработки, а сделать это с помощью недорогого оборудования очень сложно.Поскольку компания всегда была в музыкальной индустрии, всякий раз, когда мы смотрим на новый продукт, первое, что мы принимаем во внимание, - это цена. Видимо, это революционная концепция среди высокотехнологичных компаний! Мы стараемся вводить новшества как в аппаратном, так и в программном обеспечении и использовать готовые компоненты в сочетании с индивидуальными деталями, чтобы сделать продукты доступными по цене ».
Планируется ли по-прежнему поддерживать тесную связь профессиональной аудио стороны вашего бизнеса с DOD / Digitech?
"Это очень хорошее место для нас.Это хорошие люди, очень сильная компания, а сеть сбыта великолепна. Новый продукт может появиться в более чем 80 странах в течение 60–90 дней, и наши дистрибьюторы очень помогают нам в разработке определений продуктов, гарантируя, что мы получим нужные функции по правильной цене ».
Есть ли другие направления, которые вас интересуют?
«Как вы, возможно, знаете, мы создали два подразделения в IVL, и мы быстро расширяем наши рынки. Два подразделения - Музыка / Профессиональное аудио и Мультимедиа / Потребитель.Что интересно, так это синергия, которую мы находим между двумя подразделениями, и она питает как нашу основную технологическую базу, так и нашу креативность в дизайне продуктов. Подразделение «Мультимедиа / Потребитель» активно поставляет продукцию на коммерческий рынок караоке в Японии. Здесь музыка караоке, по сути, предоставляется в виде файлов MIDI, которые также могут содержать информацию о ключевых настройках, что позволяет нам интегрировать нашу технологию для вокальной гармонии в реальном времени. У нас есть ряд интегрированных и автономных продуктов, в которых используется эта технология, и сейчас наши клиенты занимают около 70% доли рынка в Японии.Нашим основным клиентом является корпорация Yamaha, которая, как вы знаете, является крупным игроком в музыкальной и профессиональной аудиоиндустрии, и мы изучаем будущие пути сотрудничества. Интересно, что Roland - еще один игрок на этом рынке. Точно так же мы открываем корейский рынок и отправим наши первые продукты в июне. Корейский рынок также преимущественно основан на MIDI, поэтому мы видим большой потенциал. Кроме того, у нас есть китайские партнеры, которые поставляют автономный гармонический блок без MIDI-интерфейса для проигрывателей VCD, проигрывателей караоке VHS и проигрывателей компакт-дисков.Караоке - очень большой рынок по всей Азии.
«В области музыки / профессионального аудио мы стремимся улучшить генерацию гармонии, а также ряд других вещей, которые вы можете делать с голосом. В частности, мы уделяем много внимания расширению будущей линейки аппаратных процессоров, решения Digitech Vocal Solutions. Интересно, что мы узнали о певческом голосе во время нашего исследования. Из того, что мы узнали о слабостях людей в их голосах, а также о проблемах получения отличных живых и записанных вокальных партий, мы думаем, что можем применить некоторые уникальные решения для улучшения как живого, так и записанного пения.«
Может ли это включать такие вещи, как незначительная коррекция высоты тона в реальном времени?
«В этом есть большой смысл, и его первая профессиональная реализация звука - в Digitech Studio Vocalist. В дополнение к аспектам высоты звука мы также много узнали о гармоническом содержании голоса, и мы думаем, что определили вещи. мы можем делать как в аналоговой, так и в цифровой области, чтобы улучшить качество голоса ».
Чтобы ваши машины работали в реальном времени, часто бывает желательно иметь ввод данных аккордов MIDI, но если вы играете в группе без клавишника, это может оказаться непрактичным.Что вы можете сделать для этих людей, кроме как позволить им набрать номер ключа и надеяться на лучшее?
«Чисто диатоническая гармонизация может работать примерно в 50% случаев, но в Studio Vocalist есть несколько стилей масштабной гармонии, которые помогают кавер-версиям песен, основанных на смешанных масштабных режимах. Тем не менее, песни с несколькими ключевыми модуляциями являются проблемой, когда у вас нет преимуществ управления MIDI или нашего автоматического распознавания аккордов MIDI. Чтобы справиться с этим в среде, отличной от MIDI, в исходном VHM5, Vocalist II и Studio Vocalist есть что-то, называемое списком песен, которое позволяет вам указать гармонии в том порядке, в котором они вам понадобятся, а затем запускайте их с помощью ножного переключателя по мере их изменения.Хотя он разработан для живого акустического музыканта, я знаю нескольких продюсеров, которые на самом деле управляют студийным вокалистом таким образом в студии ».
Я полагаю, что одним из решений было бы создание машины с автономным режимом обучения. Вы можете спеть ему мелодию, сыграть мелодию или передать ему MIDI-файл для песни, и он сможет определить необходимый тип гармонии. Затем вы можете сохранить этот шаблон гармонии в качестве предустановки и внести дальнейшие изменения вручную, если полученная гармония не совсем правильная.Это, несомненно, было бы более удобным для музыкантов, чем программирование.
«У нас есть ряд идей, чтобы сделать процесс более удобным для музыкантов, и то, что вы предлагаете, несомненно, возможно».
Какие списки желаний есть у ваших конечных пользователей?
«Наши клиенты хотят многого, но в целом им нужны продукты, которые помогут им продолжить творческий процесс. Наша задача - не только изменить технологии для удовлетворения этих потребностей, но и соединить левое полушарие, цифровые технологии, с творческими, правыми. Умные пользователи.«
Очевидно, вы должны максимально использовать свои технологические преимущества, и казалось бы, что с вашим опытом вы могли бы делать много других интересных вещей.
«Есть много вещей, которые вы можете сделать с помощью этой технологии - и когда вы анализируете питч, вы также получаете много другой информации. Если вы составите список вещей, которые вы можете извлечь из анализа питча, затем сопоставьте это с весь набор параметров, которыми можно управлять, все начинает выглядеть очень интересно.У нас есть списки всех видов потенциальных продуктов, но мы возвращаемся к тому, на чем мы фокусируемся? Что у нас получается лучше всего и что нужно нашим клиентам? Если мы отвлечемся от рынка вокала, мы рискуем потерять этот рынок. Мы также должны решить, как мы сфокусируем наши чистые исследования для будущих продуктов ».
Предположительно ваша технология также имеет дальнейшее применение на гитарном и других рынках ...
«Мы все еще находимся на рынке гитар - нашу педаль Whammy называют« педалью вау-вау 90-х », но на самом деле все сводится к фокусировке и соотношению цены и производительности.Мы можем направить наши технологии изменения высоты звука, отслеживания высоты звука и другие технологии в нескольких направлениях. Реальность такова, что существует гораздо больше возможностей, чем мы можем реализовать, поэтому мы всегда пытаемся принять правильное решение ».
Я могу представить, что работая в автономном режиме, вы можете выполнять корреляции на целых частях аудио, чтобы идентифицировать и вырезать вокальные форманты, но в случае системы реального времени, подобной вашей, вы должны сделать некоторые предположения о характере обрабатываемый голос.
«Да, это особенно проблема с преобразованием голоса. В программе Digitech Studio Vocalist мы добавили изменение пола, где вы можете переключать кажущийся пол смещенных голосов».
Это открывает много новых интересных возможностей для будущего развития, не в последнюю очередь возможность перестраивать форманты вашего голоса, чтобы имитировать хорошо известных певцов. Я разговаривал с Eventide много лет назад и предположил, что не может быть и речи о переходной карте, которая позволяет Элвису Пресли звучать как Боб Дилан (или, что более впечатляюще, Боб Дилан звучит как Элвис Пресли!).Стоит ли ожидать, что в ближайшем будущем мы услышим больше об этом, помимо юридических последствий?
«Что касается вокальных характеристик, наша первая реализация находится на Studio Vocalist, и мы довольны его полезностью - фактически, у нас есть демонстрационный компакт-диск, доступный у дилеров, где вы можете сами услышать эффект. Мы Доволен этим первым шагом.Тем не менее, то, о чем вы говорите, очень требовательно к технически, но, как и в случае со всеми аспектами наших продуктов, мы постоянно ищем способы дальнейшего повышения производительности.«
IVL МУЛЬТИМЕДИА / ПОТРЕБИТЕЛЬСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ
Coda Vivace Музыкальные учебные модули для инструментов и вокала
Купит аппарат ИВЛ, цены на аппараты для искусственной вентиляции легких в Москве
У компании MED Gear вы можете на выгодных условиях купить аппарат внешнего дыхания для медицинского учреждения. Оборудование обеспечивает поддержание постоянного положительного давления в дыхательных путях. Искусственная вентиляция легких широко используется, потому что она часто спасает жизни.
Принцип работы ИВЛ
Вентиляция и интубация пациентов необходимы, когда независимое дыхание нарушено или ограничено в результате несчастного случая, болезни или во время седации. Цель состоит в том, чтобы поддерживать газообмен в легких в достаточной степени, во избежание повреждения органов.
Виды аппаратов ИВЛ
Аппарат для дыхания заменяет дыхательную активность пациента. Задача аппарата ИВЛ состоит в том, чтобы заставить и контролировать дыхание наиболее оптимальным для него способом. Есть механическая, инвазивная и неинвазивная вентиляция.
Неинвазивная вентиляция – осуществляется с помощью маски и респиратора.
Инвазивная вентиляция – предполагает механическую вентиляцию через трахеостомическую трубку с использованием респиратора.
Как подобрать необходимый функционал?
В каталоге компании большая линейка оборудования для обеспечения внешнего дыхания пациентов:
Аппарат внешнего дыхания для конкретных целевых задач ли универсальный, который подойдет для работы с пациентами любого возраста от недоношенных малышей до пожилых людей. Регулировка подачи воздуха осуществляется с учетом объема легких пациентов.
В наличии портативные и стационарные устройства.
Есть оборудование с аккумуляторными системами на случай аварийного отключения электричества.
Современное оборудование автоматически настраивает подачу кислорода и адаптирует его к текущим условиям. Например, если речь идет о транспортировке больного в самолете на значительной высоте над уровнем моря.
По вопросам выбора ИВЛ мы рекомендуем обратиться к нашим консультантам, на экспертном уровне они предоставят всю необходимую информацию, помогут определиться с вариантом оборудования, оформят заказ на аппарат внешнего дыхания с доставкой по Москве и в региональные медицинские учреждения.
Купить аппарат для искусственной легочной вентиляции вы можете по доступной цене. Также нашим клиентам доступна покупка в рассрочку и лизинг медицинского оборудования
В США утилизировали более 40 поставленных из России аппаратов ИВЛ :: Общество :: РБК
Оборудование фактически «выброшено на помойку», заявили в Агентстве по чрезвычайным ситуациям США. Аппараты так и не использовали: их изъяли в мае после пожаров в российских больницах
Аппарат ИВЛ «Авента-М»
(Фото: Павел Львов / РИА Новости)
Агентство по чрезвычайным ситуациям США (FEMA) утилизировало 45 аппаратов искусственной вентиляции легких (ИВЛ), которые весной были поставлены из России на фоне пандемии коронавируса. Об этом сообщает BuzzFeed со ссылкой на представителя организации.
Как заявили в FEMA, аппараты, «по сути, выброшены на помойку». По словам собеседника издания, это было сделано «в соответствии со строгими нормативными требованиями по утилизации опасных отходов, установленными Администрацией общих служб США (GSA) и Агентством по охране окружающей среды (EPA)».
США приняли от России произведенные компанией под санкциями аппараты ИВЛ
Представитель FEMA не уточнил, когда именно было утилизировано оборудование. В мае агентство заявило, что российские аппараты не использовались, так как возникла разница в напряжении в электрических сетях, а специальных адаптеров в больницах не было. Оборудование доставили на склады в Нью-Йорке и Нью-Джерси на случай, если ситуация с COVID-19 в этих штатах ухудшится.
Россия поставила в США партию аппаратов «Авента-М» и другое медицинское оборудование в апреле в рамках гуманитарной помощи. Как рассказали в Госдепе, такая договоренность была достигнута в ходе телефонного разговора президента России Владимира Путина с американским лидером Дональдом Трампом 30 марта, Вашингтон купил у Москвы технику и средства защиты. В российском МИДе позже уточнили, что половину груза оплатил Российский фонд прямых инвестиций (РФПИ), еще половину — американская сторона.
Аппараты искусственной вентиляции легких
Компания «Швабе-Ростов-на-Дону» предлагает аппараты искусственной вентиляции легких для взрослых пациентов и новорожденных российского и зарубежного производства.
Поставляем продукцию напрямую от производителей, гарантируем высокое качество, надежность, работоспособность устройств и выгодную цену.
Аппараты для поддержания дыхания в ассортименте
В нашем каталоге представлены изделия производителей SLE (Великобритания) и «Уральского оптико-механического завода». Вы можете приобрести следующие типы аппаратов:
Аппараты для проведения ИВЛ оснащены встроенными графическими мониторами, несколькими режимами вентиляции и созданы по уникальной запатентованной бесклапанной технологии.
Устройства работают на микропроцессорном управлении и при обновлении активно работают с усовершенствованными функциями.
Купить аппарат искусственной вентиляции легких с доставкой
Мы доставим медицинское оборудование по Южному Федеральному округу в короткие сроки. Налаженные контакты с производителями позволяют нам всегда оперативно собирать заказы. Возможна поставка сразу нескольких устройств. Предлагаем услуги по обслуживанию оборудования и поставке комплектующих.
Кроме оснащения предприятий медицинской отрасли мы также работаем со строительными организациями, геодезическими компаниями. У нас можно приобрести светотехническую продукцию для внутреннего и внешнего освещения, для регулирования движения транспорта и пр. Заказ можно оформить по телефону +7 (863) 269-80-35, +7 (863) 269-76-86 или оставив заявку на нашем сайте.
Россия, Ростовская область, Ростов-на-Дону, пер. Малый, 19344002
Наша компания – единственная на территории Южного Федерального округа, располагающая сертифицированным сервисным центром, который осуществляет ремонт и обслуживание техники на основании всей необходимой разрешительной документации.
Купите геодезическое и медицинское оборудование, другую продукцию ПАО «КМЗ», АО «ЗОМЗ», АО ПО «УОМЗ» по выгодной цене, позвонив по номерам телефонов: +7 (863) 269-86-78, +7 (863) 269-80-35, +7 (863) 269-76-86 – мы всегда рады новым партнерам!
Цветной сенсорный дисплей 12”. Блокировка сенсорной функции для обработки дисплея и непреднамеренных изменений. Меню в современном дизайне на русском языке.
Все основные режимы ИВЛ
Вентиляция всех групп пациентов, включая новорожденных. Все основные режимы управляемой, вспомогательной ИВЛ и поддержки спонтанного дыхания. Инвазивная и неинвазивная вентиляция. VCV, PCV, SIMV-VC, SIMV-PC, PRVC, SIMV-PRVC, СРАР/PSV, Duophasic/PSV, APRV+ PSV, VS (Режим спонтанной вентиляции с поддержкой заданного гарантированного объема), Вентиляция АПНОЭ-VCVиPCV. Неинвазивная вентиляция через маску: NIV/PC и NIV/CPAP+PS. Ручной вдох в текущем режиме вентиляции. Дыхательный объем от 20 мл вVCV. Чувствительный триггер от 0,5 л/мин. Время вдоха от 0,1 секунды. Регулировка паузы на вдохе,Trise, Esens и др.
Газовый мониторинг
Графический мониторинг. Кривые и петли одновременно на одном дисплее в стандартном исполнении. Возможность выбора кривой, в т.ч. капнографии (СО2) и плетизмограммы (SpO2). Цветовая кодировка фаз дыхательного цикла, а также работы триггера. Развернутый цифровой мониторинг респираторной механики. Три петли по выбору, сохранение референсной петли, возможность анализа зафиксированной и сохраненной петли и вычисление точек перегиба (LIP/UIP) при построении петлиP/VLOOP«Давление/объем». Мониторинг капнографии и пульсоксиметрии расширяет возможности вентилятора и позволяет оперативно оценивать эффективность вентиляции и оксигенации.
Компактный и легкий
Компактный и лёгкий ИВЛ (вес менее 13 кг), портативный, комплектуется тележкой, а также может размещаться на полке или консоли без тележки. Встроенная батарея позволяет работать без электричества более 90 минут, пневмопривод от центральной разводки или компрессора. Компрессор в 2х исполнениях – эконом и премиум. Две ручки по бокам аппарата позволяют легко переносить корпус даже без тележки, а также крепить держатель контура с обеих сторон.
Удобство управления
Понятное интуитивное меню. Сенсорные кнопки позволяют быстро настроить режим вентиляции и отображение трендов. Персонализация настроек режимов в зависимости от предпочтений (Например: выбор Твдоха или I:E). Быстрый старт по IBW, рассчитанной по антропометрическим данным, полу пациента. Рассчитанный автоматически IBW (идеальный вес пациента) автоматически задает настройки выбранного режима с ограничением по возрасту и весу и соответствующими границами тревог. Сохранение предыдущего профиля пациента и быстрый старт нажатием одной кнопки с прежними настройками данного пациента.
Простая система тестов
Автоматическая проверка аппарата ИВЛ при запуске. Тест аппарата можно пропустить для экстренного запуска ИВЛ. Автоматическая проверка комплайнса контура и утечек. Сохранение результатов тестов. Наглядные подсказки с иконками на русском языке для безошибочного проведения теста.
Небулайзер и санация
Встроенные «инструменты». Пневматический небулайзер. Маневры санации, задержки вдоха и выдоха. Настройка режима небулайзера. Настройка маневра санации (концентрация кислорода во время пре-и постокисгенации), расчет iPEEPи Статического Комплайнса (Сstat) с сохранением данных.
Многоразовые датчики
Многоразовая группа выдоха. Стерилизуемые в дезрастворах и автоклавируемые многоразовый датчик потока, клапан выдоха с мембраной. С резервным набором группы выдоха, поставляемым в стартовом комплекте вы можете забыть про паузы в работе аппарата на время обработки и приобретение сервисных комплектов в течение двух и даже более лет.
Аппараты ИВЛ от производителя | получите коммерческое предложение прямо сейчас
Фильтр
Сортировать по:
Аппарат ИВЛ
— этоприбор, который используется для принудительной подачи дыхательной смеси в дыхательную систему пациента с целью передачи кислорода в кровь и эвакуацию углекислого газа. Аппарат искусственной вентиляции легких может применяться и для инвазивной (через интубацию), и для неинвазивной ИВЛ — через лицевую маску.
Аппараты ИВЛ бывают ручными (мешок Амбу), так и механическим. Газы для подготовки дыхательной смеси неручного аппарата подаются или централизованной магистрали газоснабжени ЛПУ, или баллона, сжатого воздух и кислородного концентратора.
На нашем сайте вы можете узнать такую информацию как цена на аппарат ИВЛ, а так же, собственно, купить аппарат ИВЛ.
Типы аппаратов ИВЛ:
аппарат ивл портативный,
дыхательный аппарат ивл,
аппарат ивл для новорожденных,
аппараты ивл для детей,
транспортный аппарат ивл,
аппараты ивл для взрослых,
аппарат ивл для скорой помощи,
аппарат для высокочастотной ивл,
домашний аппарат ивл,
аппараты ивл для реанимации,
аппарат ивл переносной,
аппарат ивл с оксигенотерапией,
аппарат неинвазивной ивл,
Модели и производители аппаратов ИВЛ:
аппарат ивл фаза
аппарат ивл поток
аппарат ивл фаза 5
аппарат ивл дрегер
аппарат ивл авента
аппарат ивл фаза 21
аппарат ивл savina
аппарат ивл drager
аппарат ивл ньюпорт
аппарат ивл авента м
аппарат ивл vela
аппарат ивл хирана
аппарат ивл babylog
аппарат ивл carina
аппарат ивл stephan
аппарат ивл фаза 9
аппарат ивл savina
аппарат ивл савина
аппарат ивл newport
Аппараты ИВЛ
АППАРАТЫ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ
Проведение искусственной вентиляции легких в отделениях реанимации и интенсивной терапии в настоящее время стало общепринятой практикой. ИВЛ используется при лечении различных патологических процессов в легких, а также с заместительной целью, когда пациенту по тем или иным причинам требуется протезирование функции внешнего дыхания.
Аппаратура для искусственной вентиляции легких прошла длительный путь своего развития, начиная с самых первых механических респираторов огромного размера (всем известные аппараты Iron Lungs, появившиеся в США во время эпидемии полиомиелита) и заканчивая современными, весьма компактными приборами, работающие на основе цифровых технологий.
Современный аппарат ИВЛ (респиратор) — это сложный высокотехнологичный прибор, оснащенный системой дыхательного мониторинга и способный выдерживать длительную эксплуатацию, так как продолжительность ИВЛ в отделениях реанимации может составлять недели и даже месяцы.
Конструктивно каждый аппарат ИВЛ состоит из двух блоков — управляющего и исполнительного.
Управляющий блок, как следует из его названия, представляет собой систему непосредственного управления респиратором, а также систему мониторирования параметров респиратора и пациента. Это своего рода «мозг» аппарата ИВЛ. У большинства современных аппаратов ИВЛ этот блок представлен компьютерным модулем, который состоит из монитора и устройства ввода информации (клавиатура, диск или иной манипулятор). Система мониторирования представлена различными датчиками, осуществляющими газовый и дыхательный мониторинг (определение содержания кислорода и углекислого газа на вдохе и на выдохе, анализ давления в дыхательном контуре, волюметрический контроль и так далее). Современные модели аппаратов ИВЛ имеют полноэкранное табло, на котором можно выставить все требуемые параметры вентиляции, а также проводить непрерывный мониторинг, выбирая тот тип отображения данных, который будет удобен для врача в данной клинической ситуации (графическое или петлевое отображение давления в дыхательных путях, показателей волюметрии, кривой концентрации углекислого газа на выдохе и так далее).
Исполнительный блок — это «рабочая лошадка» аппарата ИВЛ, которая призвана выполнять задачи, поставленные управляющим блоком. В зависимости от типа респиратора, его комплектации и назначения, исполнительный блок может включать в себя:
Активный клапан (который еще может называться клапаном вдоха), представляющий из себя сложное электромеханической устройство, управляющее потоком газа в дыхательном контуре;
Камеру смешивания и согревания газа, которая служит для разрежения газов, поступающих из баллонов или центральной системы газоразводки;
Регулятор потока газовой смеси, который обеспечивает управление скоростью поступления свежего газа;
Дыхательный контур, который обеспечивает подачу свежей дыхательной смеси непосредственно к пациенту и представляет собой систему из двух шлангов, соединенных Y-образным коннектором, соединяющихся соответственно с патрубками вдоха и выдоха с одной стороны и с интубационной либо трахеостомической трубкой — с другой;
Систему подогрева и увлажнения дыхательной смеси, которая обычно находится непосредственно в дыхательном контуре и представляет собой испаритель для дистиллированной воды (емкость с нагревательным элементом), а также электронную систему контроля и поддержания заданной температуры дыхательной смеси
Систему выдоха, которая в зависимости от марки респиратора может быть реализована по-разному, но обычно представляет из себя электромагнитный клапан выдоха, после прохождения через который дыхательная смесь удаляется либо в атмосферу, либо в систему отвода отработанной газовой смеси;
Баллоны с газами, которые встречаются в портативных моделях респираторов. Стационарные модели, как правило, подключаются к системе газоразводки (к кислороду и сжатому воздуху). При отсутствии в системе газоразводки сжатого воздуха, он генерируется компрессором, который может входить в комплектацию аппарата ИВЛ.
Современные аппараты, благодаря встроенным в их программное обеспечение алгоритмам, позволяют реализовывать множество режимов искусственной вентиляции легких. И если наличие принудительных и принудительно-вспомогательных режимов является обязательным для всех современных аппаратов ИВЛ, то вспомогательные и особенно интеллектуальные режимы вентиляции зачастую являются особенностями только конкретных моделей респираторов. Именно наличие этих режимов позволяет сделать процесс отлучения пациента от вентилятора комфортным для врача и пациента.
Питание современных аппаратов ИВЛ осуществляется от сети переменного тока, но очень важным является наличие в комплекте аппарата аккумуляторной батареи, позволяющей продолжать вентиляцию пациента в течение некоторого времени при отключении электропитания.
Аппарат ИВЛ с ручным приводом АДР – 300 для новорожденных
ПРЕДНАЗНАЧЕН для эффективной искусственной вентиляции легких при острой дыхательной недостаточности, проводимой вручную у новорожденных и детей до 1 года.
ПРИМЕНЯЕТСЯ в отделениях интенсивной терапии, реанимации, спасательных службах, службах скорой и неотложной помощи, родильных домах и отделениях.
ПРЕДСТАВЛЯЕТ СОБОЙ простой в обращении и надежный портативный аппарат в пластмассовом кейсе.
Комплект поставки включает:
дыхательный саморасправляющийся мешок из силиконовой резины
с клапаном пациента и впускным клапаном;
три маски № 00, № 0, № 1;
воздуховоды № 00, № 01;
щипцы для тампонирования горла и глотки;
отсасыватель ручной ОРП-01;
катетеры № 8, № 10, № 12;
шланг соединительный;
шланг подачи кислорода с ресивером-накопителем;
ПРИНЦИП РАБОТЫ аппарата основан на принудительной подаче воздуха в легкие через лицевую маску с помощью сжатия саморасправляющегося мешка. Величина дыхательного объема определяется степенью сжатия мешка, а частота подачи воздуха и минутная вентиляция легких зависят от интенсивности сжатия.
ПРЕИМУЩЕСТВА прибора: возможность ограничения максимального давления вдоха предохранительным клапаном с возможностью его кратковременной блокировки, возможность подключения к магистрали или кислородному баллону при помощи кислородного шланга с ресивером-накопителем небольшого объема, который позволяет без применения неудобного резервного мешка эффективно использовать подаваемый кислород, возможность проводить вентиляцию при затрудненном подходе к пациенту с помощью удлинительного шланга , входящего в комплект, наличие портативного ручного аспиратора, устойчивость деталей аппарата к различным видам обеззараживания, в том числе автоклавированием, полное соответствие стандарту ИСО 8382 “Аппараты для оживления”.
ОСНОВНЫЕ ТЕХНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ
Максимальный дыхательный объем …………………… 300 мл
Ограничение давления в дыхательном контуре …(40 ± 5) гПа
Сопротивление выдоху (на потоке 5 л/мин) ……… не более 0,4 гПа
Сопротивление вдоху (на потоке 50 л/мин) ……… не более 5 гПа
Разрежение, создаваемое отсасывателем ……………… не менее 400 гПа
Размеры футляра (ширина х глубина х высота) …(35х12х30) см
Масса в футляре из пластмассы ……………………………………… не более 2.5 кг
Рецензии
Еще нет отзывов об этом товаре.
Shockwave Medical — местонахождение головного офиса, конкуренты, финансы, сотрудники
Отчеты Shockwave Medical за второй квартал 2021 г. Финансовые результаты
9 августа 2021 г.
Санта-Клара, Калифорния, США САНТА-КЛАРА, Калифорния, 9 августа 2021 г. (ГЛОБАЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ) — Сегодня сообщила компания Shockwave Medical, Inc. (Nasdaq: SWAV), пионер в разработке и коммерциализации внутрисосудистой литотрипсии (ИВЛ) для лечения сложных кальцифицированных сердечно-сосудистых заболеваний. финансовые результаты за три месяца, закончившихся 30 июня 2021 г.Недавние моменты Признанная выручка за второй квартал 2021 года составила 55,9 млн долларов, что на 444% больше, чем за тот же период 2020 года. Получено разрешение на переходный сквозной платеж (TPT) за устройство для коронарной ИВЛ Shockwave C2, которое вступило в силу 1 июля 2021 г. для процедур в амбулаторных условиях. Представлено в трех публикациях в Журнале Американского колледжа кардиологии: сердечно-сосудистые вмешательства (JACC CI), которые подтверждают клиническую безопасность и эффективность ударно-волновой внутрисосудистой литотрипсии. Предоставленная дополнительная плата за новую технологию (NTAP) для коронарной ИВЛ, которая вступит в силу 1 октября 2021 г. для процедур в стационарных условиях. «Наши результаты за второй квартал отражают постоянную упорную работу и настойчивость наших команд по всему миру не только в запуске нашего устройства Shockwave C2 в США, но и в достижении исключительных результатов по всему нашему портфелю продуктов и операционной инфраструктуре всей организации Shockwave.«Наш бизнес продемонстрировал значительный рост, несмотря на проблемы, связанные с пандемией COVID-19», — сказал Дуг Годсхолл, президент и главный исполнительный директор Shockwave Medical. «Растущее клиническое признание ИВЛ продолжает подтверждать важность ИВЛ для наших клиентов и их клиентов. пациентам и для лечения кальцинированных артерий ». Финансовые результаты за 2 квартал 2021 г. Выручка за второй квартал 2021 года составила 55,9 миллиона долларов, что на 444% больше, чем 10,3 миллиона долларов во втором квартале 2020 года.Рост был в основном обусловлен запуском коронарного препарата Shockwave C2 в Соединенных Штатах в феврале, более широким применением продуктов Shockwave и продолжающимся восстановлением после минимума воздействия пандемии COVID-19 в 2020 году. Валовая прибыль для во втором квартале 2021 года было 46 миллионов долларов по сравнению с 6,7 миллионами долларов во втором квартале 2020 года. Валовая прибыль во втором квартале 2021 года составила 82% по сравнению с 65% во втором квартале 2020 года. В число участников роста валовой прибыли входит запуск Shockwave C2 в Соединенных Штатах и постоянное улучшение производительности производства и эффективности процессов.Общие операционные расходы во втором квартале 2021 года составили 46,2 миллиона долларов, что на 87% больше, чем во втором квартале 2020 года, когда было 24,7 миллиона долларов. Увеличение в основном было вызвано расширением продаж в США и увеличением численности персонала для поддержки роста бизнеса. Чистый убыток за второй квартал 2021 года составил 0,4 миллиона долларов по сравнению с чистым убытком в 18,1 миллиона долларов во втором квартале 2020 года. Чистый убыток на акцию за период составил 0,01 доллара. Денежные средства, их эквиваленты и краткосрочные инвестиции составили 174 доллара США.7 миллионов по состоянию на 30 июня 2021 г. Финансовый прогноз на 2021 г. По прогнозам Shockwave Medical, выручка за полный 2021 год составит от 218 млн до 223 млн долларов, что на 222–229% больше, чем выручка компании за предыдущий год. Для сравнения: предыдущий прогноз выручки составлял от 195 до 205 миллионов долларов. Групповой звонок Shockwave Medical проведет конференц-звонок в 5:30 утра по тихоокеанскому времени / 8:30 утра по восточному времени в понедельник, 9 августа 2021 года, чтобы обсудить финансовые результаты за второй квартал 2021 года.Вызов можно получить через оператора, набрав (866) 795-9106 для внутренних абонентов или (470) 495-9173 для международных абонентов, используя идентификатор конференции: 1687208. Прямая и архивная веб-трансляция мероприятия будет доступна по адресу https: //ir.shockwavemedical.com/. О компании Shockwave Medical, Inc. Shockwave Medical специализируется на разработке и коммерциализации продуктов, предназначенных для преобразования методов лечения кальцифицированных сердечно-сосудистых заболеваний. Shockwave Medical стремится установить новый стандарт помощи при интервенционном лечении атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний посредством дифференцированной и запатентованной локальной доставки волн звукового давления для лечения кальцинированных бляшек, которую Shockwave Medical называет внутрисосудистой литотрипсией (ИВЛ).ИВЛ — это малоинвазивный, простой в использовании и безопасный способ значительно улучшить результаты лечения пациентов. Чтобы просмотреть анимацию процедуры ИВЛ и получить дополнительную информацию, посетите www.shockwavemedical.com. Прогнозные заявления Этот пресс-релиз содержит заявления, касающиеся наших ожиданий, прогнозов, убеждений и перспектив, которые являются «прогнозными заявлениями» по смыслу Закона о реформе судебных разбирательств по частным ценным бумагам 1995 года. такие слова, как «может», «мог бы», «будет», «следует», «ожидает», «планирует», «ожидает», «полагает», «оценивает», «прогнозирует», «потенциал» или «продолжать» , ”И подобные выражения, а также отрицательное значение этих терминов.Предупреждаем, что не следует чрезмерно полагаться на эти прогнозные заявления. Заявления о перспективах — это только прогнозы, основанные на наших текущих ожиданиях, оценках и предположениях, действительные только на дату, когда они сделаны, и с учетом рисков и неопределенностей, о некоторых из которых мы в настоящее время не знаем. Важные факторы, которые могут привести к тому, что наши фактические результаты и финансовое состояние будут существенно отличаться от тех, которые указаны в прогнозных заявлениях, включают, среди прочего: влияние пандемии COVID-19 на нашу деятельность, финансовые результаты, ликвидность и капитальные ресурсы, в том числе влияние на наши продажи, расходы, цепочку поставок, производство, научно-исследовательскую деятельность, клинические испытания и сотрудников; наша способность разрабатывать, производить, получать и поддерживать разрешения регулирующих органов, продавать и продавать нашу продукцию; наш ожидаемый будущий рост, включая размер и потенциал роста рынков нашей продукции; наша способность получить покрытие и компенсацию за процедуры, выполняемые с использованием наших продуктов; наша способность масштабировать нашу организационную культуру; влияние разработки, утверждения регулирующими органами, эффективности и коммерциализации конкурирующих продуктов; потеря ключевого научного или управленческого персонала; наша способность развивать и поддерживать нашу корпоративную инфраструктуру, включая наш внутренний контроль; наши финансовые показатели и требования к капиталу; и нашу способность получать и поддерживать защиту интеллектуальной собственности для наших продуктов, а также нашу способность вести наш бизнес, не нарушая права интеллектуальной собственности других лиц.Эти, а также другие факторы обсуждаются в наших документах, поданных в Комиссию по ценным бумагам и биржам (SEC), в том числе в части I, пункт IA — факторы риска в нашем последнем годовом отчете по форме 10-K, поданной в SEC, и последующие ежеквартальные отчеты по форме 10Q, а также в других наших отчетах, каждый из которых подан в Комиссию по ценным бумагам и биржам. За исключением случаев, предусмотренных законом, мы не обязуемся обновлять какие-либо из этих прогнозных заявлений после даты, указанной в настоящем документе, чтобы привести эти заявления в соответствие с фактическими результатами или пересмотренными ожиданиями.Контакт для СМИ:
Внутрисосудистая литотрипсия для модификации кальция при хронической полной окклюзии Чрескожное коронарное вмешательство
Было показано, что внутрисосудистая литотрипсия (ИВЛ) безопасна и эффективна для модификации кальция при неокклюзионной ишемической болезни сердца (ИБС), но есть только отчеты о клинических случаях его использования при кальцинированных хронических тотальных окклюзиях (ХТО). Мы сообщаем данные из международного многоцентрового реестра использования ИВЛ во время чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) CTO и предоставляем предварительные данные относительно его эффективности и безопасности.За исследуемый период ИВЛ использовалась в 55 из 1053 (5,2%) процедур ЧКВ CTO. ИВЛ использовалась в закрытом сегменте после успешного пересечения CTO в 53 процедурах и во время неполного пересечения CTO в 2 случаях. Средний балл J-CTO составил 3,1. Технический и процедурный успех CTO PCI был достигнут в 53 (96%) и 51 (93%) случаях. У шести пациентов возникло процедурное осложнение с перфорацией 3 магистральных сосудов (5%). Двум из них была имплантирована закрытая имплантация стентов, одному требовался перикардиоцентез, а одному лечили консервативно.Все прошли комбинированную терапию с другим устройством для модификации кальция. У двух пациентов был процедурный инфаркт миокарда (PMI) (4%), а у двух других было серьезное неблагоприятное сердечно-сосудистое событие (MACE) (4%) при среднем сроке наблюдения 13 (4–21) месяцев. ИВЛ может эффективно способствовать модификации кальция во время ЧКВ CTO. Требуется больше данных для установления эффективности и безопасности ИВЛ и других устройств для модификации кальция при использовании экстрапляшек или в комбинации во время ЧКВ CTO.
1. Введение
Кальцификация при хронической полной окклюзии (CTO) является независимым предиктором отказа чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), увеличенной продолжительности процедуры, субоптимального расширения стента и осложнений и, таким образом, является ключевой характеристикой при оценке сложности CTO [ 1–4].Кальций чаще всего располагается в проксимальной части колпачка, а также часто присутствует в окклюзионном сегменте и на дистальной части колпачка, особенно при окклюзиях нативных сосудов после обхода, где он наиболее распространен [5].
CTO могут быть пересечены путем просвечивания («внутри зубного налета») или путем рассечения вокруг окклюзии и через менее устойчивое субинтимальное пространство («экстрапляшечный налет»). Это может быть выполнено антеградно (антеградная проводка (AW) или повторный вход антеградной диссекции (ADR)) или ретроградно (ретроградная проводка (RW) или ретроградная диссекция, повторный вход (RDR)).Модификация кальцием требуется чаще, если курс интрапляшечный. Хотя морфология кальция бляшки может быть концентрической, эксцентричной или узловатой, отслеживание экстрапляшек и смещение бляшки и просвета может привести к образованию кальцинированного «псевдонодуля» (рис. 1).
Модификация кальция часто выполняется во время CTO PCI с использованием баллонов для оценки (SB), разрезания (CB) и высокого давления (OPN) или ротационной (RA), орбитальной или лазерной атерэктомии, хотя есть ограниченные опубликованные данные об эффективности и безопасность этих устройств в этой популяции пациентов [6, 7].Несмотря на то, что доступный недавно баллон для внутрисосудистой литотрипсии (ИВЛ) Shockwave ™ был продемонстрирован как безопасный и эффективный при неокклюзионной ИБС [8–12], имеется лишь несколько сообщений о его использовании во время ЧКВ с хирургическим вмешательством [13, 14].
Мы описываем первоначальный опыт использования ИВЛ во время CTO PCI и предоставляем предварительные данные относительно его эффективности и безопасности.
2. Материалы и методы
Мы ретроспективно идентифицировали пациентов, получавших ИВЛ в окклюзированном сегменте во время КТО ЧКВ в 5 крупных центрах в Великобритании и Норвегии.
Мы описываем демографические данные пациента, клиническую картину, характеристики CTO, стратегию процедуры и методы модификации кальция. Процедурные ангиограммы и отчеты систематически просматривались и оценивались двумя членами группы технического директора на каждом участке.
Сообщается о медицинских исходах, осложнениях и частоте серьезных сердечно-сосудистых событий (MACE) в стационаре. Долгосрочные ставки MACE определялись по электронным базам данных. Определения применялись согласно CTO Academic Research Consortium (CTO ARC) [15].Все пациенты дали согласие на использование их анонимных данных.
3. Результаты
В течение периода исследования 1053 пациентам было выполнено ЧКВ с CTO, при этом ИВЛ использовалась для модификации кальция в закрытом сегменте у 55 пациентов (5,2%). Демографические данные пациентов, клиническая картина и характеристики CTO описаны в таблице 1. CTO были высокой сложности: 36% имели предыдущее шунтирование коронарной артерии (CABG), 20% имели предыдущую неудачную попытку CTO PCI, и со средним J-CTO оценка 3.1.
Процедура установки, окончательная стратегия и методы модификации кальция описаны в таблице 2.Бирадиальный или радиально-бедренный двойной доступ использовался в 80% случаев. Пропорции окончательной успешной стратегии скрещивания соответствовали современным реестрам CTO [16, 17]. Внутрисосудистая визуализация использовалась почти в 90% случаев.
N = 55
Участок доступа
Одинарный радиальный
9 (16.4%)
Бирадиально
31 (56,4%)
Лучевая / бедренная
13 (23,6%)
Бифеморальная
2 (3,6%)
Двойная инъекционная ангиография
46 (83,6%)
Направляющие катетеры 5/6/7/8 Французский
1/8/87/5
Окончательная стратегия
AW
32 (58,2%)
РДР
13 (23.6%)
ADR
6 (10,9%)
RW
2 (3,6%)
Неудачно
2 (3,6%)
IVUS
48 (87,3%) )
OCT
1 (1,8%)
Pre-IVL
NCB
53 (96,4%)
SB
11 (20%)
CB
5 (9%)
OPN
3 (5.5%)
RA
7 (12,3%)
ИВЛ-терапия
Баллоны для ИВЛ (среднее количество / случай)
1,2
Количество импульсов (среднее)
60
Проксимальный колпачок
51 (92,7%)
Корпус CTO
51 (92,7%)
Экстрапляска
19 (34,5%)
Подача удлинителя направляющей
28 ( 50.1%)
Взрыв воздушного шара
7 (12,7%)
Сегмент без технического обслуживания
21 (38,2%)
Бифуркация
11 (20%)
Пост-ИВЛ
NCB
53 (96,4%)
SB
2 (3,6%)
CB
1 (1,8%)
OPN
7 (12,7%)
RA
2 (3.6%)
Количество стентов (среднее)
2,5
Средняя длина стента (мм)
83
DEB
10 (18%)
AW = антеградная проводка; RDR = повторный вход ретроградной диссекции; ADR = повторный вход в антеградную диссекцию; RW = ретроградная проводка; ВСУЗИ = внутрисосудистое ультразвуковое исследование; ОКТ = оптическая когерентная томография; ИВЛ = внутрисосудистая литотрипсия; NCB = несоответствующий баллон; SB = баллон для оценки; CB = баллон для резки; ОПН = баллон высокого давления; RA = ротационная атерэктомия; DEB = баллон с лекарственным покрытием.
ИВЛ использовалась после успешного пересечения CTO и до стентирования в 53 случаях и после неполного пересечения CTO во время процедуры модификации CTO в 2 случаях. Был использован экстрапляшек у 35% пациентов. Решение об использовании ИВЛ было принято оператором после оценки модификации бляшки как неадекватной после начального лечения с несоблюдением (NCB), оценкой (SB), разрезанием (CB), баллоном высокого давления (OPN) или ротационной атерэктомией (RA ). Неадекватная модификация бляшки определялась либо ангиографически, наблюдая расширяющийся баллон, как это принято в повседневной практике, либо с помощью внутрисосудистой визуализации.Предварительная обработка поражений проводилась с использованием NCB в 96% случаев и дополнительного устройства для модификации кальция (SB, CB, OPN или RA) в 42% случаев до использования ИВЛ (рис. 2). Дополнительные устройства для модификации кальция использовались после ИВЛ в 22% случаев (рис. 2). В целом комбинированная терапия ИВЛ с другим устройством для модификации кальция потребовалась 53% пациентов. На рисунке 3 показан случай, когда ИВЛ использовалась после РА, демонстрируя начальный недорасширенный баллон ИВЛ во время доставки первых 10 импульсов терапии и подтверждение адекватного расширения стента с помощью ВСУЗИ.
CTO Технический и процедурный успех ЧКВ был достигнут у 53 (96%) и 51 (93%) пациентов соответственно. Из одиннадцати случаев, которые были повторными попытками, в 5 была проведена процедура модификации CTO во время первой попытки, с использованием ИВЛ у 2 пациентов на проксимальном отделе колпачка и экстрапляшке. У обоих пациентов впоследствии было успешно завершено этапное ЧКВ с помощью CTO (1 ADR и 1 RDR). Баллоны с лекарственным покрытием использовались почти в 1 из 5 случаев либо для рестеноза промежуточного слоя, либо для лечения дистального поражения.
Обнаружено три (5%) перфорации основного сосуда Эллис степени 3. Одно последующее ВСУЗИ подтвердило внутрибляшечное пересечение извитой правой коронарной артерии (ПКА) с РА с последующей ИВЛ, что привело к тампонаде, перикардиоцентезу и имплантации покрытого стента. Второе после ВСУЗИ подтвердило пересечение бляшек левой передней нисходящей артерии (ПНА), модифицированной SB и IVL, обработанной покрытым стентом. Третья следующая ВСУЗИ подтвердила пересечение ПКА экстрабляшками с ИВЛ (10 импульсов терапии в месте перфорации) с последующей ЦБ и стентированием, что привело к консервативному лечению гематомы предсердно-желудочковой борозды.Было 1 кровотечение из бедренной кости, требующее переливания крови, 1 блокада сердца, потребовавшая имплантации кардиостимулятора, и 1 перфорация перегородки, потребовавшая наматывания.
У двух пациентов был процедурный инфаркт миокарда (PMI) (4%). У двух других пациентов была проведена реваскуляризация целевого очага поражения (TLR) из-за рестеноза инстента (ISR). При медиане наблюдения 13 (4–21) месяцев других MACE не было.
4. Обсуждение
Это первая описанная группа пациентов, получавших ИВЛ для модификации кальция во время ЧКВ с CTO.Почти во всех случаях ИВЛ использовалась после пересечения CTO, внутрибляшек у двух третей и экстрапляшек у одной трети пациентов. Более чем в 50% случаев ИВЛ использовалась в сочетании с другим устройством, чаще всего после неполной модификации кальция с помощью первого устройства, но в 22% случаев после ИВЛ потребовалась дополнительная модификация кальцием. Из 3 перфораций основного сосуда все произошли при использовании ИВЛ в сочетании с другим устройством, а в 2 случаях — экстрапляшек.
После пересечения бляшек и предилатации мы ожидаем, что эффективность и безопасность ИВЛ будет такой же, как и при неокклюзионной болезни.Несмотря на то, что эффективность его использования является потенциальным преимуществом при длительных процедурах CTO PCI, атерэктомия может потребоваться для баллонных непересекающихся поражений или для лечения обширных сегментов кальцифицированного заболевания.
Когда повторный вход рассечения используется для пересечения CTO, сама техника приводит к смещению бляшки и просвета с соответствующей «модификацией» кальция. Это может привести к образованию «кальцинированного псевдоузла» (рис. 1) с последующей модификацией и стентированием, происходящим вне зубного налета.Неадекватная модификация кальцинированного узелка приводит к эксцентрическому расширению стента, и хотя удаление массы с помощью атерэктомии считается наиболее эффективным при лечении узелков внутри зубного налета, данные о его эффективности и безопасности при удалении зубного налета ограничены [6, 7]. Действительно, без благоприятного смещения проволоки, особенно при использовании небольших заусенцев, модификация будет ограничена, но с некоторыми сопутствующими рисками. Хотя SB, CB, OPN и IVL часто используются для лечения узелкового кальция при неокклюзионных заболеваниях, их эффективность и безопасность не описаны.Более того, эффективность и безопасность всех устройств для модификации кальция при лечении псевдонодулярного кальция вне бляшек сомнительны.
ИВЛ потенциально может использоваться для облегчения пересечения CTO, особенно для субинтимального входа с помощью баллона (BASE) в кальцинированной проксимальной крышке или для соединения антеградного и ретроградного пространств во время RDR (14). Кроме того, как описано в двух наших случаях, он может играть роль во время процедур модификации сложных кальцифицированных CTOs [15].
Ключевым ограничением этого исследования является то, что это ретроспективная наблюдательная когорта.Кроме того, следует отметить, что ИВЛ использовалась после пересечения CTO почти во всех случаях и, таким образом, вносит систематическую ошибку в процент успешных процедур. Период внедрения новой технологии и влияние возрастающей стоимости устройства внесет некоторую предвзятость при выборе случая, увеличивая долю случаев, когда дополнительное устройство для модификации кальция использовалось до ИВЛ, где с улучшенным доступом и большим опытом ИВЛ может быть первым выбором. устройство, когда начальная обработка NCB не удалась. Хотя внутрисосудистая визуализация использовалась в 90% процедур, количественные данные не были доступны для анализа.
5. Заключение
ИВЛ может быть эффективно использован для модификации кальция во время CTO PCI. Требуются дополнительные данные для установления эффективности и безопасности ИВЛ и других устройств для модификации кальция во время ЧКВ с ХТО, особенно при использовании экстрапляшек или в качестве комбинированной терапии.
Доступность данных
Данные, использованные для подтверждения выводов этого исследования, включены в статью.
Конфликты интересов
AØ имеет соглашение о прокторинге с Boston Scientific и EPS Vascular.CC получил образовательный грант от Shockwave Medical. SW, JS, JS, CH и MM имеют консультационные соглашения с Boston Scientific, Abbott Vascular, Teleflex и Shockwave Medical. У всех остальных авторов нет конфликта интересов.
Врач из Дулута выполняет первую процедуру на сердце, одобренную FDA, в штате
Следующее, что она знала, она была в Essentia Health-St. Медицинский центр Мэри в Дулуте, где ее симптомы — одышка, слабость и фибрилляция предсердий — были диагностированы как сердечный приступ.У Штрумбеля, который живет в Эвелете, две коронарные артерии были заблокированы на 70-80%.
«Следующее, что я знаю, мне вставили стент в сердце, и я сказал:« Мое сердце? Что случилось с моим сердцем? — сказал Штрамбель.
Чтобы установить стенты, интервенционный кардиолог Николь Уорден провела внутрисосудистую литотрипсию (ИВЛ) левой главной коронарной артерии Штрумбеля 12 марта. ИВЛ — это процедура, при которой в артерию вводится баллон и используются волны звукового давления для удаления кальция. чтобы освободить место для стента.
Это был первый раз, когда процедура была выполнена в штате Миннесота после одобрения FDA.
«Я не знал, что это будет первым в штате, пока это не будет сделано, так что это, вероятно, хорошо», — сказал Уорден. «Вы не хотите заранее подвергаться такому давлению».
ИВЛ был одобрен FDA в феврале.Уорден сказала, что эта технология годами использовалась в периферических артериях, чаще всего в ногах, поэтому она и другие врачи ожидали, что технология в конечном итоге будет использована в коронарных артериях с использованием меньших баллонов.
Так уж получилось, что Штрумбель был идеальным пациентом для этой процедуры. Проведение операции на открытом сердце Штрумбель было связано с риском серьезных осложнений из-за ее возраста и других заболеваний. ИВЛ менее повреждает артерии, чем альтернатива атерэктомии, при которой для удаления кальция используется инструмент, похожий на дрель.
«Когда она (Уорден) сказала мне, что частота осложнений значительно ниже, всего 5%, в этом смысле это было очевидным», — сказала дочь Штрумбеля, Дон Штрумбель.
Когда Долли Штрамбель очнулась после процедуры, она сказала, что даже не может сказать, что ей сделали операцию.
«Это просто вернуло меня к нормальному, естественному чувству, и я просто не мог в это поверить.Это было просто потрясающе », — сказала она. «Я ожидал, что после операции мне придется восстанавливаться, но она была сделана, и все прошло, и все в порядке».
Через пять дней она была выписана из больницы и сейчас находится в Экумен Лейкшор для реабилитации.
Доун Штрамбель сказала, что для ее матери, которая раньше работала учителем физкультуры и здоровья, было типично делать что-то не только для собственного благополучия, но и для улучшения лечения.
«Она не боится быть морской свинкой», — сказала Доун Штрамбель.
Уорден сказала, что она была уверена, что приступая к процедуре, она сработает, и обнаружила, что ее на удивление легко выполнить. Однако она не ожидает, что ИВЛ получит широкое распространение в ближайшие месяцы или даже годы.
«Сейчас нам просто нужно быть очень разборчивыми и убедиться, что мы проводим эти процедуры у правильных пациентов, и что мы выбираем людей, которым они определенно принесут пользу, потому что это должна быть сильно кальцинированная артерия и Это должна быть артерия, которую нельзя расширить обычным баллоном », — сказал Уорден.
Кроме того, согласно онлайн-журналу TCTMD Центра сердечно-сосудистых исследований, устройства для ИВЛ, которые производятся исключительно компанией Shockwave Medical, стоят больницам почти в два с половиной раза дороже, чем устройства для атерэктомии.
Уорден сказала, что она не выбирает свои методы исходя из экономической эффективности, но она ожидает, что это может стать препятствием для медицинских центров, и еще нет кода выставления счетов для страхования или Medicare.
«Когда эта технология станет более распространенной, она станет началом новой волны лечения сердца», — сказал Уорден. «Это еще один инструмент в нашем наборе инструментов для лечения сильно кальцинированных артерий».
И Уорден, и Долли Штрамбель сказали, что они были впечатлены друг другом на протяжении всей процедуры. Хотя Штрамбель не ожидала, что ей придется пройти через все это, теперь она чувствует себя лучше, чем когда-либо, зная, что ее сердце идет на поправку.
«Я не мог поверить, как все прошло гладко и что я ничего не чувствовал, но все же мое сердце поправлялось», — сказал Штрумбель. «Для меня это было похоже на чудо».
Эта история обновлена в 13:47 12 апреля, чтобы отметить, что это первый раз, когда процедура была проведена в Миннесоте с тех пор, как технология Shockwave была одобрена FDA для использования в коронарных артериях. Баллоны для периферических артерий в прошлом использовались при коронарных процедурах, в том числе доктором Дж.Скотт Микеселл в гостях у Сент-Люка прошлой зимой. История изначально была опубликована в 15:50. 10 апреля.
Лечение сильно кальцинированного стеноза коронарной артерии с использованием 3,5 мм баллона для периферической внутрисосудистой литотрипсии: серия клинических случаев | Европейский кардиологический журнал — Отчеты о клинических случаях
Абстрактные
Предпосылки
Распространенность кальцификации коронарных артерий высока среди пациентов пожилого возраста, хронической болезни почек и диабета.Чрескожное коронарное вмешательство на сильно кальцинированной коронарной артерии остается серьезной проблемой для интервенционных кардиологов. Хотя существует несколько доступных методов лечения кальцинированных коронарных артерий, подготовка поражения некоторых сильно кальцинированных сосудов остается неадекватной до развертывания стента и / или часто связана с худшими перипроцедурными неблагоприятными исходами.
Краткое описание случая
Мы сообщаем о возможности и безопасности периферической внутрисосудистой литотрипсии (ИВЛ) 3,5 мм для лечения сильно кальцинированного коронарного стеноза у двух пациентов после орбитальной атерэктомии, неспособной удалить кальцинированную бляшку и установить стент.
Обсуждение
Внутрисосудистая литотрипсия недавно появилась в качестве терапевтического метода лечения кальцифицированных заболеваний периферических артерий. Однако коронарная ИВЛ в настоящее время доступна только в нескольких центрах США. Продолжаются исследования безопасности и эффективности этой технологии при лечении коронарных сосудов.
Очки обучения
Лечение сильно кальцинированного стеноза коронарной артерии является сложной задачей.Подготовка к поражению — ключ к успешному чрескожному коронарному вмешательству.
Доступны многочисленные методы лечения этих сильно кальцинированных сосудов, хотя все они имеют определенные ограничения. Внутрисосудистая литотрипсия — это новый инструмент, который представляет собой более осуществимый и безопасный способ лечения этих сложных поражений.
Введение
С возрастом и увеличением распространенности диабета и почечной недостаточности в популяции пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) в последнее время резко возрастает потребность в лечении сложного кальцинированного стеноза коронарной артерии с помощью чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). 1 Текущие методы лечения кальцифицированных коронарных артерий от умеренной до тяжелой степени включают ангиопластику под высоким давлением с несоответствующим баллоном, баллонные баллоны, разрезание баллонов, ротационную атерэктомию, орбитальную атерэктомию и лазерную атерэктомию. Хотя эти методы увеличили частоту успеха ЧКВ при кальцинированном стенозе коронарной артерии, эти показатели остаются ниже. Отмечено, что перипроцедурные и долгосрочные серьезные побочные эффекты со стороны сердца выше, чем при ЧКВ некальцифицируемых поражений. 1–5 Кроме того, неблагоприятная анатомия коронарных артерий (извилистость, наличие большой боковой ветви и чрезмерный угол наклона) часто препятствует использованию многих таких технологий, особенно устройств для атерэктомии. Таким образом, остается большой энтузиазм в отношении изучения альтернативных методов успешного лечения кальцинированных поражений коронарных артерий. Одной из таких технологий, которая в настоящее время доступна для лечения кальцинированных поражений при заболевании периферических артерий (ЗПА), является использование ИВЛ. Исследования ИВЛ при ЗПА показали обнадеживающие результаты в снижении остаточного стеноза и достижении большего среднего прироста острого просвета по сравнению с другими методами. 6 Однако ИВЛ коммерчески доступна и одобрена в США только для лечения ЗПА. Эффективность и безопасность этой технологии при лечении кальцинированного коронарного стеноза остаются неизвестными. Соответственно, мы сообщаем о осуществимости и ограниченной безопасности периферической ИВЛ для лечения сильно кальцинированного коронарного стеноза у двух пациентов после орбитальной атерэктомии, которая не смогла удалить кальцинированную бляшку и обеспечить развертывание стента.
Хронология
Пациент 1
30 января 2019 г.
Диагностическая коронарная ангиограмма
13 февраля 2019 г.Орбитальная атерэктомия и баллонная ангиопластика показали плохое расширение баллона, поэтому была выполнена внутрисосудистая литотрипсия (ИВЛ) с последующей успешной имплантацией стента.
Пациент 2
3 февраля 2019 г.
Диагностическая ангиограмма и вмешательство левой огибающей во время проявления острого коронарного синдрома.
7 февраля 2019 г.
Поэтапное вмешательство на левой передней нисходящей коронарной артерии: орбитальная атерэктомия и баллонная ангиопластика, но недостаточное расширение баллона, следовательно, стент не был установлен.
11 марта 2019 г.
Пациент вернулся на ИВЛ до успешной имплантации стента.
Пациент 1
30 января 2019 г.
Диагностическая коронарная ангиограмма
13 февраля 2019 г. вмешательство.Орбитальная атерэктомия и баллонная ангиопластика показали плохое расширение баллона, поэтому была выполнена внутрисосудистая литотрипсия (ИВЛ) с последующей успешной имплантацией стента.
Пациент 2
3 февраля 2019 г.
Диагностическая ангиограмма и вмешательство левой огибающей во время проявления острого коронарного синдрома.
7 февраля 2019 г.
Поэтапное вмешательство на левой передней нисходящей коронарной артерии: орбитальная атерэктомия и баллонная ангиопластика, но недостаточное расширение баллона, следовательно, стент не был установлен.
11 марта 2019 г.
Пациент вернулся на ИВЛ до успешной имплантации стента.
Пациент 1
30 января 2019 г.
Диагностическая коронарная ангиограмма
13 февраля 2019 г. вмешательство.Орбитальная атерэктомия и баллонная ангиопластика показали плохое расширение баллона, поэтому была выполнена внутрисосудистая литотрипсия (ИВЛ) с последующей успешной имплантацией стента.
Пациент 2
3 февраля 2019 г.
Диагностическая ангиограмма и вмешательство левой огибающей во время проявления острого коронарного синдрома.
7 февраля 2019 г.
Поэтапное вмешательство на левой передней нисходящей коронарной артерии: орбитальная атерэктомия и баллонная ангиопластика, но недостаточное расширение баллона, следовательно, стент не был установлен.
11 марта 2019 г.
Пациент вернулся на ИВЛ до успешной имплантации стента.
Пациент 1
30 января 2019 г.
Диагностическая коронарная ангиограмма
13 февраля 2019 г. вмешательство.Орбитальная атерэктомия и баллонная ангиопластика показали плохое расширение баллона, поэтому была выполнена внутрисосудистая литотрипсия (ИВЛ) с последующей успешной имплантацией стента.
Пациент 2
3 февраля 2019 г.
Диагностическая ангиограмма и вмешательство левой огибающей во время проявления острого коронарного синдрома.
7 февраля 2019 г.
Поэтапное вмешательство на левой передней нисходящей коронарной артерии: орбитальная атерэктомия и баллонная ангиопластика, но недостаточное расширение баллона, следовательно, стент не был установлен.
11 марта 2019 г.
Пациент вернулся на ИВЛ до успешной имплантации стента.
Презентация кейса
Корпус 1
81-летний мужчина с артериальной гипертензией, гиперлипидемией и бывшим курильщиком перенес катетеризацию сердца для оценки тяжелой ИБС, проявляющейся атипичной стенокардией и обмороком, подозрительным на желудочковую тахикардию. Его медицинский осмотр показал нормальное кровяное давление и частоту сердечных сокращений.Набухания яремных вен не наблюдалось. Кардиологическое обследование показало нормальные сердечные тоны. Электрокардиограмма показала ритм синусовый с блокадой правой ножки пучка Гиса. Эхокардиограмма показала гипокинезию от базальной до средней-переднебоковой и нижнебоковой стенки с фракцией выброса 50–55%. Коронарная ангиограмма выявила 90% стеноз в проксимальной и средней левой передней нисходящей коронарной артерии (LAD), а также стеноз 90% в диагональной ветви 1. У него также был стеноз 50–60% средней и дистальной правой коронарной артерии.
Мы впервые применили орбитальную атерэктомию с фрезой 1,25 мм в проксимальной и средней части ПМЖВ. После трех раундов атерэктомии ангиография выявила значительный остаточный стеноз (, рисунок 1, ). Затем мы выполнили баллонную ангиопластику с помощью эластичного баллона 2,5 мм × 15 мм над проволокой. Была предпринята попытка установки катетера для внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ); однако он не мог пересечь проксимальную часть ПМЖВ из-за сильной кальцификации. Затем мы использовали несоответствующий баллон 3,0 мм × 15 мм с множественными дилатациями под высоким давлением, но нам все еще не удалось сломать остаточную кальцинированную болезнь.Поэтому затем мы решили использовать периферический баллон для литотрипсии Shockwave 3,5 мм × 40 мм и надуть до 4 атм и 20 импульсов, а затем еще 40 импульсов при 6 атм. Затем мы, наконец, смогли продвинуть катетер ВСУЗИ, который выявил сильно кальцинированный сосуд на 270 ° с успешными переломами на всю толщину, связанными с шарнирным движением в проксимальной и средней части ПМЖВ (, рис. 2, ). Затем мы смогли установить два стента с лекарственным покрытием (DES) Everolimus 2,75 мм и 3,0 мм в средней и проксимальной части ПМЖВ соответственно (рис. 3 и 4) с отличным ангиографическим результатом.Наблюдение за пациентом проведено 14 марта 2019 г., состояние его здоровья хорошее.
Рисунок 1
Случай 1: ангиограмма до вмешательства.
Рисунок 1
Случай 1: ангиограмма до вмешательства.
Рисунок 2
Случай 1: ВСУЗИ после ИВЛ. ВСУЗИ, внутрисосудистое УЗИ; ИВЛ, внутрисосудистая литотрипсия.
Рисунок 2
Случай 1: ВСУЗИ после ИВЛ. ВСУЗИ, внутрисосудистое УЗИ; ИВЛ, внутрисосудистая литотрипсия.
Рисунок 3
Случай 1: ангиограмма после вмешательства.
Рисунок 3
Случай 1: ангиограмма после вмешательства.
Рисунок 4
Случай 1: постстентирование ВСУЗИ. ВСУЗИ, внутрисосудистое УЗИ.
Рисунок 4
Случай 1: пост-стентирование ВСУЗИ. ВСУЗИ, внутрисосудистое УЗИ.
Корпус 2
Женщина 79 лет перенесла катетеризацию сердца в связи с наличием острого коронарного синдрома.Катетеризация показала окклюзию средней левой огибающей и тяжелый кальцинированный остаточный стеноз в ПМЖВ. Операция на левой огибающей коронарной артерии. Впоследствии она была доставлена в лабораторию катетеризации для поэтапного вмешательства на ПМЖВ; однако вмешательство было безуспешным, несмотря на орбитальную атерэктомию и ангиопластику. Ее жизненно важные функции были в норме, физикальное обследование сердца показало нормальные сердечные тоны. Электрокардиограмма показала синусовый ритм без значительных отклонений до последующей попытки вмешательства в ПМЖВ.Ангиография выявила стеноз ПМЖВ от проксимальных до середины 95% случаев (, рис. 5, ). Проводили ПМЖВ обычным проводом «рабочая лошадка», затем выполняли ИВЛ баллоном 3,5 мм × 40 мм. Всего было подано 40 импульсов. Было выполнено внутрисосудистое ультразвуковое исследование, которое показало остаточный 87% проксимальный стеноз с минимальной площадью просвета 1,9 мм 2 ; однако было отмечено значительное разрушение концентрической кальцификации на всю толщину, связанное с шарнирным движением (, рис. 6, ).Затем была выполнена баллонная ангиопластика с помощью неэластичного баллона 3,0 мм × 20 мм дистальнее проксимального отдела. Затем проводили стентирование с помощью DES-эверолимуса 3,0 мм × 38 мм (, фиг. 7, ). Повторное ВСУЗИ показало, что площадь постминимального стента составила 4,3 мм 2 . Пост-дилатация была выполнена с помощью не податливого баллона 3,5 мм × 15 мм. Повторное ВСУЗИ показало, что площадь просвета увеличилась до 5,2 мм 2 в области наиболее плотного поражения ( Рисунок 8 ).Пациент был обследован 9 апреля 2019 г., чувствует себя хорошо.
Рисунок 5
Случай 2: ангиограмма до вмешательства.
Рисунок 5
Случай 2: ангиограмма до вмешательства.
Рисунок 6
Случай 2: ВСУЗИ после ИВЛ. ВСУЗИ, внутрисосудистое УЗИ; ИВЛ, внутрисосудистая литотрипсия.
Рисунок 6
Случай 2: ВСУЗИ после ИВЛ. ВСУЗИ, внутрисосудистое УЗИ; ИВЛ, внутрисосудистая литотрипсия.
Рисунок 7
Случай 2: ангиограмма после вмешательства.
Рисунок 7
Случай 2: ангиограмма после вмешательства.
Рисунок 8
Случай 2: после стентирования ВСУЗИ. ВСУЗИ, внутрисосудистое УЗИ.
Рисунок 8
Случай 2: после стентирования ВСУЗИ. ВСУЗИ, внутрисосудистое УЗИ.
Обсуждение
Ударно-волновая технология безопасно используется в урологической литотрипсии при лечении мочекаменной болезни в течение нескольких десятилетий.Система состоит из генератора, соединительного кабеля и катетера, в котором находится массив излучателей для литотрипсии, заключенных в интегрированный баллон. Генератор вырабатывает энергию, которая проходит через соединительный кабель и катетер к излучателям для литотрипсии, расположенным рядом с кальцинированным поражением. Когда встроенный баллон расширяется до сверхнизкого давления, небольшой электрический разряд на эмиттерах испаряет жидкость внутри баллона, создавая быстро расширяющийся пузырь, который схлопывается за микросекунды.Расширение и сжатие пузыря генерируют серию волн звукового давления до 50 атм, которые проходят через наполненный жидкостью баллон и проходят через мягкую сосудистую ткань, выборочно растрескивая любую затвердевшую кальцифицированную бляшку внутри стенки сосуда. После того, как кальций сломан, встроенный баллон можно расширить, безопасно выполняя ангиопластику при низком давлении. Периферийные баллоны для ИВЛ доступны в США от 3,5 мм с шагом 0,5 мм до 7 мм в диаметре с возможностью в общей сложности 180 импульсов при доставке волн давления 50 атм для лечения кальцифицированных ЗПА. 6
Современные методы, такие как баллонная ангиопластика с использованием несоответствующего или надрезанного баллона, ротационная атерэктомия и орбитальная атерэктомия, широко используются для подготовки поражения перед установкой стента. Тем не менее, все они имеют определенные ограничения, такие как необходимость использования проводов для конкретных устройств, невозможность защиты бокового ответвления дополнительным проводом, высокий риск перфорации или расслоения, более высокая скорость явления отсутствия оплавления, крутая кривая обучения и многие другие.
Использование баллонов для ИВЛ для лечения сложных кальцинированных сосудов может быть проще и безопаснее, но они также имеют ограничения, такие как ограниченный доступный размер, их громоздкость и меньшая доставляемость по сравнению со специальными баллонами для коронарных сосудов. Наименьший размер периферической ИВЛ, доступной в настоящее время в США, — это баллон 3,5 мм × 40 мм. Однако, согласно нашему ограниченному опыту, этот баллон, по-видимому, безопасно используется в коронарных артериях, кажущихся ангиографически меньшими, как показано в нашей серии, потому что баллон необходимо надувать только до сверхнизкого давления, достаточного для того, чтобы поверхность баллона касалась просвета коронарной артерии. и основная часть работы по растрескиванию сильно кальцинированных поражений выполняется ударными волнами, передаваемыми через заполненный жидкостью просвет баллона, доставляя мощные ударные волны 50 атм.Мы не наблюдали каких-либо значительных расслоений за пределами целевых поражений; тем не менее, при использовании этого устройства на небольших судах требуется осторожность и разумное использование. Плохая доставка из-за большого размера баллона иногда требует подготовки путем орбитальной или ротационной атерэктомии для облегчения доставки ИВЛ.
Два случая, которые мы представили, иллюстрируют осуществимость и ограниченную безопасность использования устройства для периферической ИВЛ 3,5 мм для лечения сильно кальцинированного стеноза коронарной артерии с использованием периферических баллонов для ИВЛ.Хотя окончательные выводы относительно его потенциального преимущества перед другими технологиями не могут быть сделаны из этих отчетов о случаях, мы можем предположить определенные потенциальные преимущества перед другими технологиями для лечения кальцинированных коронарных поражений, особенно с устройствами для атерэктомии.
Эти преимущества, а также потенциальная эффективность и безопасность ИВЛ для лечения кальцифицированного коронарного стеноза еще предстоит доказать в будущих рандомизированных клинических испытаниях. DISRUPT-CAD III — это продолжающееся исследование, которое, вероятно, даст представление об этой недостающей информации о безопасности и эффективности использования коронарной ИВЛ в качестве инструмента для лечения сложной ИБС. 7 До тех пор, пока не будут получены результаты таких испытаний и пока использование коронарных ИВЛ не будет одобрено для лечения кальцинированных поражений коронарных артерий, периферическая ИВЛ может иметь потенциал для разумного использования в отдельных случаях в качестве альтернативы для лечения сильно кальцинированных коронарных артерий.
Выводы
Пациенты с сильно кальцинированными коронарными артериями остаются сложной когортой с точки зрения успеха ЧКВ. Несмотря на доступность различных устройств для модификации бляшек, успех и результаты ЧКВ остаются субоптимальными для кальцинированных поражений по сравнению с некальцифицированными коронарными поражениями.Внутрисосудистая литотрипсия может иметь потенциал как многообещающий инструмент в лечении этих поражений. Хотя мы продемонстрировали осуществимость и ограниченную безопасность этого метода для лечения кальцинированного коронарного стеноза, результаты продолжающихся клинических испытаний, вероятно, будут определять будущее внедрение этой технологии в современной клинической практике в обществе в целом.
Биография ведущего автора
Доктор Картик Мекала — интервенционный кардиолог в Медицинском центре Кристуса Гуд Шеперд, Лонгвью, Техас.Он является членом Американского кардиологического колледжа. Доктор Мекала является сертифицированным советом по внутренним болезням, сердечно-сосудистым заболеваниям, эхокардиографии и ядерной кардиологии.
Дополнительные материалы
Дополнительные материалы доступны в European Heart Journal — Case Reports онлайн.
Наборы слайдов: Полностью отредактированный набор слайдов с подробным описанием этого случая и подходящий для локальной презентации доступен в Интернете в качестве дополнительных данных.
Согласие: Автор (ы) подтверждает, что письменное согласие на подачу и публикацию этого отчета о случае, включая изображения и связанный текст, было получено от пациентов в соответствии с рекомендациями COPE.
Конфликт интересов: Не объявлен.
Список литературы
1
Моссери
M
,
Сатлер
ЛФ
,
Пичард
н.э.
,
Ваксман
р.
Влияние кальцификации сосудов на исходы коронарного стентирования
.
Cardiovasc Revasc Med
2005
;
6
:
147
—
153
,2
Onuma
Y
,
Танимото
S
,
Руйгрок
П
,
Нойцнер
Дж
,
Пик
Дж
,
Сет
А
,
Schofer
J
,
Ричард
G
,
Вимер
М
,
Carrié
D
,
Thuesen
L
,
Доранж
С
,
Микель-Эбер
К
,
Veldhof
S
,
Серруйс
П.
Эффективность имплантации стента, выделяющего эверолимус, у пациентов с кальцифицированными поражениями коронарных артерий: двухлетние ангиографические и трехлетние клинические результаты исследования SPIRIT II
.
Катет Кардиоваск Интервент
2010
;
76
:
634
—
642
,3
Фитцджеральд
PJ
,
Порты
TA
,
Як
PG.
Вклад локализованных отложений кальция в расслоение после ангиопластики: обсервационное исследование с использованием внутрисосудистого ультразвукового исследования
.
Тираж
1992
;
86
:
64
—
70
.4
Gilutz
H
,
Вайнштейн
JM
,
Илия
р.
Повторный разрыв баллона во время коронарного стентирования из-за кальцинированного поражения: внутрисосудистое ультразвуковое исследование
.
Катет Кардиоваск Интервент
2000
;
50
:
212
—
214
,5
Камеры
JW
,
Фельдман
RL
,
Химмельштайн
SI
,
Bhatheja
R
,
Вилла
AE
,
Стрикман
NE
,
Шлофмитц
RA
,
Дулас
Д
,
Араб
D
,
Ханна
П
,
Ли
A
,
Гали
M
,
Шах
Р
,
Дэвис
T
,
Ким
С
,
Тай
Z
,
Пател
KC
,
Puma
JA
,
Макам
P
,
Бертоле
BD
,
Nseir
GY.
Основное испытание для оценки безопасности и эффективности системы орбитальной атерэктомии при лечении de novo сильно кальцинированных коронарных поражений (ORBIT II)
.
JACC: Cardiovasc Interv
2014
;
7
:
510
—
518
,6
Brodmann
M
,
Вернера
М
,
Холден
A
,
Тепе
G
,
Scheinert
D
,
Schwindt
A
,
Вольф
Ф
,
Яфф
М
,
Лански
А
,
Целлер
Т.
Основные исходы и механизм действия внутрисосудистой литотрипсии при кальцинированных бедренно-подколенных поражениях: результаты Disrupt PAD II
Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http: // creativecommons.org / licenses / by-nc / 4.0 /), который разрешает некоммерческое повторное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. По вопросам коммерческого повторного использования обращайтесь по адресу [email protected].
Shockwave инициирует в США основное исследование коронарной внутрисосудистой литотрипсии
Shockwave Medical Inc., пионер в разработке и коммерциализации внутрисосудистой литотрипсии (ИВЛ) для лечения сложных кальцифицированных сердечно-сосудистых заболеваний, инициировала исследование U.S. Исследование Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) по исключению исследовательских устройств (IDE )—
DISRUPT CAD III—
для использования ИВЛ при сильно кальцинированных коронарных артериях. ИВЛ — это инструмент для подготовки к поражению, предназначенный для разрушения проблемного кальция с помощью волн звукового давления, чтобы облегчить доставку, развертывание и расширение стента.
Соруководителями исследования являются доктора. Дин Керейакес, доктор медицины, FACC, FSCAI, медицинский директор Центра сердца и сосудов больницы Христа и Исследовательского центра Линднера в Цинциннати, штат Огайо, и профессор клинической медицины Университета штата Огайо и Джонатан Хилл, M.D., врач-кардиолог-консультант в больнице Королевского колледжа в Лондоне, Великобритания. Первый пациент был зарегистрирован на прошлой неделе Ричардом А. Шлофмитцем, доктором медицины, FACC, председателем отделения кардиологии больницы Св. Франциска в Рослине, штат Нью-Йорк, .
Кальций коронарной артерии физически препятствует расширению стента и, возможно, является самым важным предиктором раннего тромбоза и рестеноза стента после процедур. Современные методы лечения с изменением кальция, которые могут быть трудными для выполнения, с разной степенью успеха устраняют бремя кальция в интиме и приводят к повышенному риску нежелательных явлений, поскольку эти методы не различают кальцифицированное поражение и мягкую нормальную ткань интимы. .
Коронарная ИВЛ — это исследовательская терапия, предназначенная для лечения закупорки кальцинированной артерии с помощью волн звукового давления, которые исторически использовались для лечения пациентов с камнями в почках. Эта технология направлена на минимизацию травм внутри артерии путем локальной доставки пульсирующих волн звукового давления для разрушения как интимы, так и медиального кальция в стенке артерии, но безопасным образом проходит через окружающие мягкие сосудистые ткани.
«После предварительного использования периферийной технологии ИВЛ —
Ударная волна M5—
«Чтобы обеспечить трансфеморальный доступ для TAVR, а также для механической поддержки сердца и услышать энтузиазм Европы по поводу коронарной ИВЛ, мы очень рады исследовать клинический потенциал коронарной технологии в Соединенных Штатах», — сказал д-р.Керейакес. «Эта терапия обладает огромным потенциалом с точки зрения безопасности для пациентов и простоты использования для врачей — если коронарная ИВЛ окажется безопасной и эффективной, это может изменить правила игры для сегодняшнего метода лечения кальцинированных артерий».
DISRUPT CAD III — это проспективное, нерандомизированное, многоцентровое глобальное исследование IDE для демонстрации безопасности и эффективности системы ударно-волновой коронарной ИВЛ с коронарным катетером ИВЛ Shockwave C2 в de novo кальцифицированных, стенозированных коронарных артериях до стентирования.Ожидается, что в исследовании примут участие около 392 пациентов в 50 глобальных центрах в США и Европе.
В исследовании будет оцениваться отсутствие серьезных неблагоприятных сердечных событий (MACE) в течение 30 дней после процедуры индекса в качестве основной конечной точки безопасности. Первичной конечной точкой эффективности является успешность процедуры, которая на основе предикатных исследований определяется как установка стента с остаточным стенозом менее 50 процентов и без внутрибольничного MACE. Пациенты, включенные в исследование, будут находиться под наблюдением в течение двух лет.
Председателем исследования является Грегг В. Стоун, доктор медицины, FACC, FSCAI, профессор медицины в Медицинском центре Колумбийского университета в Нью-Йорке, а основными лабораториями ангиографии и ОКТ является Фонд сердечно-сосудистых исследований, также базирующийся в Нью-Йорке.
«С момента запуска в Европе ИВЛ пролечила около 100 пациентов, преимущества для лечения сложных пациентов очевидны. Я рад участвовать в этом важном глобальном испытании, чтобы познакомить моих американских коллег по интервенционным методам с этой новой технологией.ИВЛ проста в использовании и является огромным достижением в лечении кальцинированных поражений », — сказал д-р Хилл. «Я думаю, что американские интервенционисты признают простоту и легкость использования системы ИВЛ и оценят ее способность быстро внедряться в любой катетерической лаборатории. Я не сомневаюсь, что ИВЛ станет ключевой технологией дифференциации по сравнению с другими инструментами модификации кальция ».
Катетеры Shockwave C2 Coronary IVL коммерчески доступны для лечения болезни коронарной артерии de novo в Европе и некоторых других регионах; они ограничены исследовательским использованием в Соединенных Штатах.Периферические катетеры для ИВЛ Shockwave M5 коммерчески доступны для лечения заболеваний периферических артерий, включая подвздошные артерии, в США, Европе и некоторых других регионах.
Компания адаптировала использование литотрипсии для сердечно-сосудистой системы с целью создания того, что может стать самым безопасным и эффективным средством решения растущей проблемы сердечно-сосудистой кальцификации. Литотрипсия успешно применяется для лечения камней в почках (отложений затвердевшего кальция) более 30 лет.Путем интеграции литотрипсии в устройство, напоминающее стандартный баллонный катетер, врачи могут подготавливать, доставлять и лечить кальцинированные поражения с использованием знакомого форм-фактора без нарушения стандартного рабочего процесса. Дифференцированная система ИВЛ Shockwave Medicals работает, доставляя ударные волны по всей глубине стенки артерии, изменяя содержание кальция в медиальном слое артерии, а не только в самом поверхностном интимном слое.
Система ИВЛ включает генератор, соединительный кабель и семейство катетеров ИВЛ, предназначенных для лечения ЗПА и ИБС.ИВЛ расщепляет кальций посредством коротких всплесков звуковых волн давления, которые генерируются внутри катетера ИВЛ и проходят через сосуд, чтобы расщепить кальций с эффективным давлением до 50 атмосфер (атм), не повреждая мягкие ткани. Катетеры для ИВЛ используют несколько эмиттеров для литотрипсии, которые интегрированы в стандартную полусадочную платформу баллонного катетера, которая продвигается к целевому поражению, а интегрированный баллон надувается жидкостью под низким давлением, чтобы войти в контакт со стенкой артерии.Затем ИВЛ активируется через генератор нажатием кнопки, создавая небольшой пузырек внутри баллона катетера, который быстро расширяется и схлопывается. Быстрое расширение и схлопывание пузырька создает волны звукового давления, которые проходят через сосуд и разрушают кальций, позволяя кровеносному сосуду расширяться при низком статическом давлении.
Узнайте больше о системе ИВЛ Shockwave Medical, посмотрев видео ниже:
Shockwave Medical разрабатывает и продает продукты, предназначенные для преобразования методов лечения кальцинированных сердечно-сосудистых заболеваний.Компания стремится установить новый стандарт медицинской помощи при лечении атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний с помощью медицинских устройств посредством дифференцированной и запатентованной локальной доставки волн звукового давления для лечения кальцинированных бляшек, которую компания называет внутрисосудистой литотрипсией.
Внутрисосудистая литотрипсия (ИВЛ) для лечения кальцинированных коронарных поражений
Случаи, результаты, алгоритмы и реальный опыт
Программа
13:00
Введение в внутрисосудистую литотрипсию (ИВЛ) и обзор данных Disrupt CAD
13:05
Case-in-the-box 1: преимущества визуализации с помощью ИВЛ
Панельная дискуссия
13:25
Реальное использование ИВЛ: лучшие сценарии использования и алгоритмы ИВЛ
Панельная дискуссия
13:35
Пакет-в-коробке 2: ИВЛ при концентрических и эксцентрических поражениях
Панельная дискуссия
13:50
Лучшие практики для оптимизации подачи энергии
14:00
Заключительное слово
Важная информация по технике безопасности
Внимание! В США коронарные катетеры для ИВЛ Shockwave C² являются исследовательскими устройствами, использование которых в рамках исследования DISRUPT CAD III ограничено законодательством США.
Коронарные катетеры для ИВЛ Shockwave C²
коммерчески доступны в некоторых странах за пределами США. Свяжитесь с местным представителем Shockwave для получения информации о наличии в конкретной стране. Катетеры Shockwave C2 Coronary IVL показаны для усиленной литотрипсией баллонной дилатации низкого давления кальцифицированных стенозированных коронарных артерий de novo перед стентированием. Для получения полной инструкции по применению, содержащей важную информацию о безопасности, посетите: https://shockwavemedical.com/clinICAL/international/coronary/shockwave-c2/
Целевая аудитория
Живая сессия предназначена для интервенционных кардиологов.
(PDF) Ударно-волновая внутрисосудистая литотрипсия при кальцинированных коронарных поражениях: первый опыт в реальной жизни
Первый опыт в реальном мире с помощью shockWave ivl WonG, et al.
48 The Journal of InvasIve CardIology®
все коронарные проводники, а техника сопоставима с баллонной ангиопластикой
.
Технология S-IVL с использованием катетера Shockwave C2 была
получила европейский знак CE в мае 2017 года для коронарных
артерий, но Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США
одобрило ее только для кальцинированных периферических артерий в
Июнь 2017 г.Текущая итерация, хотя и эффективна для модификации зубного камня
, остается довольно громоздким устройством, которое требует некоторого согласования
, особенно через извилистые сосуды (профиль перекрестного
, 0,044 ± 0,002˝: 0,043˝ максимум для 2,5 мм,
0,044 ˝ максимум для 3,0–3,5 мм и максимум 0,046 для вариантов баллона
4,0 мм). Он достаточно мал, чтобы пропускать
через вспомогательные удлинители катетера-проводника и может использоваться
с опорой для спаренной проволоки в системе 6 Fr.Вероятно, что
будущих итераций, возможно, потребуется разработать с меньшими пересекающимися профилями
.
Баллон имеет два рентгеноконтрастных излучателя, расположенных на расстоянии 6 мм друг от друга, и
, две обычные маркерные ленты на расстоянии 4 мм от дистального излучателя
,
и 2 мм от проксимального излучателя, в результате рабочая длина
составляет 12 мм. S-IVL доступен в диаметрах 2,5-4 мм —
метров с шагом 0,5 мм. Его использование не рекомендуется в недавно развернутых стентах
, которые не подверглись эндотелиализации, а производитель man-
не рекомендует его использование при аорто-остиальных поражениях.
Исследование Disrupt-CAD6 было проспективным многоцентровым исследованием
в одной группе, в котором лечили 60 пациентов с тяжелыми
очагами поражения с помощью S-IVL. Первичная конечная точка была определена как
как остаточный стеноз диаметра <50% без госпитального лечения
или неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (MACE; смерть, инфаркт миокарда, реваскуляризация сосудов-мишеней). Не было
заранее определенных конечных точек внутрисосудистой визуализации. Первичной конечной точкой безопасности
была свобода от MACE до 30-дневного наблюдения
.Баллон S-IVL удалось доставить 59 пациентам —
, а установка стента была достигнута у всех пациентов с
пациентами без серьезных внутрипроцедурных осложнений. У трех пациентов (5%)
был бессимптомный инфаркт миокарда без зубца Q. В течение 30 дней не было зарегистрировано
MACE.
Технология S-IVL обеспечивает немедленную модификацию бляшек
, облегчая доставку стента; устройство
в значительной степени доставляется и иногда требует дополнительной поддержки.
Однако влияние на долгосрочное заживление и поражение цели
неуспех еще предстоит определить.
Ограничения исследования. В нашем исследовании не было сравнения
групп сыновей, использующих другие методы модификации бляшек, а
включали всех пациентов, у которых S-IVL была выбрана по усмотрению оператора
. Это наш реальный опыт работы с новой технологией
, в которую были включены пациенты за пределами существующей базы данных
.Систематической внутрисосудистой визуализации не было — использовалось
раз. Последующее наблюдение ограничивалось выпиской из больницы
, и в этой точке
данных по долгосрочным исходам не собиралось. Предилатация поражения для облегчения использования S-IVL была разрешена
, как и постдилатация после терапии для оптимизации расширения стента
. Они применялись в когорте по-разному. По мере увеличения нашего опыта
баллонная дилатация требовала меньшего количества повреждений.
после S-IVL терапии.
Заключение
S-IVL эффективен для модификации кальция, чтобы оптимизировать расширение стента
у пациентов с кальцинированными коронарными поражениями.
Потенциальная стратегия использования Shockwave будет заключаться в следующем:
предварительно заполнить 2,5-миллиметровым соответствующим или несовместимым баллоном
, провести ударно-волновую терапию для облегчения полного расширения стента
за счет адекватной модификации бляшек, затем удалить
печень стент и postdilate с несоответствующим баллоном.
По нашему мнению, единственные поражения, требующие агрессивной дилатации до
, — это те, в которых ударная волна не может пройти.
Необходимы дальнейшие исследования для сравнения S-IVL с баллонной
ангиопластикой и другими методами модификации кальция в
Консультация педиатра включает анализ жалоб ребенка и родителей, осмотр, диагностику, назначение лечения, оформление необходимой медицинской документации. По результатам первичной консультации педиатра может быть рекомендовано прохождение дополнительного обследования, консультации узких детских специалистов, явка на повторный осмотр. Первое знакомство участкового педиатра с ребенком происходит на 1-2 сутки после выписки из роддома. Консультативный прием педиатра может осуществляться в случае заболевания ребенка, в профилактических и диспансерных целях, для оформления справок и выписки из медицинской карты. Консультации педиатра проводятся как непосредственно в лечебном учреждении, так и на дому, в привычных и комфортных для ребенка условиях.
Врач-педиатр – это главный и абсолютно незаменимый детский врач, наблюдающий ребенка от рождения до совершеннолетия. Консультация педиатра на разных этапах жизни необходима как заболевшим, так и здоровым детям. Деятельность врача-педиатра строится по трем основным направлениям: профилактическому, лечебному и реабилитационному; главной формой работы является консультация в медицинском учреждении или на дому. В силу своей специальности, педиатр постоянно и тесно контактирует не только с детьми и их родителями, но и с другими детскими специалистами, курирующими ребенка: детским гастроэнтерологом, детским кардиологом, детским неврологом, детским отоларингологом, детским инфекционистом, детским хирургом, детским урологом, детским эндокринологом, детским аллергологом-иммунологом и др.
Сегодня родители имеют право самостоятельного выбора детской поликлиники, детского врача, программы наблюдения ребенка. Однако независимо от родительских предпочтений, к консультации педиатра в Москве предъявляются единые требования, обозначенные в соответствующих федеральных и региональных регламентирующих документах.
Антенатальное наблюдение
Ошибочно полагать, что впервые ребенок сталкивается с детским врачом уже после рождения. «Заочное знакомство» с педиатром происходит еще в период внутриутробного развития в рамках программы ведения беременности (дородового патронажа). Консультация педиатром будущей мамы включает анализ состояния здоровья беременной женщины, оценку степени риска перинатальной патологии, прогнозирование проблем лактации, популяризацию грудного вскармливания и пр. На данном этапе работа педиатра строится в тесном взаимодействии с акушером-гинекологом, наблюдающим беременную.
Будущим родителям рекомендуется посещение «Школы молодой матери» при детской поликлинике, где проводится обучение правилам ухода за новорожденным; консультации педиатра, неонатолога, психолога, детской медсестры по интересующим вопросам; даются рекомендации по психомоторному развитию ребенка, профилактике заболеваний.
Наблюдение педиатром детей первого года жизни
Первая консультация здорового новорожденного врачом-педиатром происходит на дому, на 1-2-е сутки после выписки из родильного дома (не позднее первых 3-х дней после выписки). Всего на первом месяце жизни предусмотрено не менее 3-х плановых консультаций педиатра. Наблюдение ребенка происходит на дому и носит название патронажа новорожденных. Целью самых первых консультаций педиатра является оценка состояния здоровья ребенка, условий среды, состояния лактации у матери; выдача рекомендаций по уходу за грудничком, кормлению, организации режима дня, закаливанию, проведению массажа и гимнастики.
В дальнейшем, начиная с возраста 1 месяца и до года, плановые консультации педиатра проводятся в детской поликлинике, ежемесячно в специально выделенный день («день здорового ребенка», «грудничковый день»). В 1 месяц, кроме осмотра малыша педиатром, проводятся обязательные консультации узких детских специалистов: детского невролога, детского офтальмолога, детского хирурга. Кроме этого, всем детям в возрасте 1-2 месяцев выполняется нейросонография, УЗИ органов брюшной полости и почек, УЗИ сердца, УЗИ тазобедренных суставов; проводится общий анализ крови и мочи. По итогам заключений неонатолога родильного дома, участкового педиатра и узких специалистов определяется группа здоровья ребенка.
Даже при отсутствии жалоб и вопросов важно посещать плановые консультации педиатра с тем, чтобы выяснить соответствует ли физическое и психическое развитие ребенка норме, вовремя выявить врожденные и приобретенные патологии. На первой консультации в поликлинике педиатр должен дать маме необходимые рекомендации по профилактике рахита, анемии, гипотрофии; вопросам вскармливания, закаливания, режима ребенка. Ежемесячно в процессе консультации педиатра производится осмотр ребенка, антропометрия, оценка функционального состояния всех органов. Более частые консультации педиатра требуются недоношенным детям.
На первом году жизни ребенок должен получить обязательные профилактические прививки: против туберкулеза (если вакцинация не была проведена в роддоме), против гепатита В (в 1 и 6 месяцев), против коклюша, дифтерии, столбняка и против полиомиелита (в 3, 4,5 и 6 месяцев), против кори, паротита и краснухи (в 12 месяцев). Перед вакцинацией проводится дополнительная консультация педиатра (предвакцинальный осмотр) с целью выявления противопоказаний и профилактики поствакцинальных осложнений.
Наблюдение педиатром детей раннего и дошкольного возраста
После 1 года консультации педиатра здоровому ребенку проводятся 1 раз в 3 месяца. Для часто болеющих детей или детей с хроническими заболеваниями составляется индивидуальный график консультаций педиатра.
В возрасте 1 года ребенок вновь проходит комплексную диспансеризацию с участием детского невролога, хирурга, окулиста, ЛОРа, стоматолога, психиатра. В год ребенку необходимо выполнить общий анализ крови и мочи, исследование уровня глюкозы, ЭКГ. Начиная с 12-месячного возраста, ежегодно БЦЖ-привитым детям ставится туберкулиновая проба (реакция Манту).
По результатам этого обследования педиатр имеет возможность вновь комплексно оценить состояния здоровья ребенка и определить группу здоровья малыша. Исходя из полученных данных, определяются сроки диспансерного наблюдения ребенка у профильных специалистов, кратность дополнительных консультаций педиатра, составляется план оздоровительных мероприятий (закаливание, ЛФК, массаж).
Перед поступлением в детский сад и школу ребенку требуется прохождение расширенной диспансеризации с участием педиатра, детского невролога, детского хирурга, детского стоматолога, детского офтальмолога, детского оториноларинголога, детского психиатра, детского акушера-гинеколога (девочкам) или детского уролога-андролога (мальчикам). По результатам обследований педиатр оформляет справки установленного образца.
В раннем и дошкольном возрасте при отсутствии противопоказаний выполняется ревакцинация против коклюша, дифтерии и столбняка (в 1,5 года), против дифтерии и столбняка (в 6-7 лет), против кори, паротита, краснухи (в 6 лет), против полиомиелита (в 18 и 20 мес.), против туберкулеза (в 7 лет).
Наблюдение детей школьного возраста и подростков
Наблюдение и консультации детей школьного возраста осуществляется как участковым педиатром, так и детским врачом образовательного учреждения. На базе многих поликлиник функционируют подростковые кабинеты, где проводят консультации педиатры, ориентированные на проблемы детей в возрасте 15-17 лет.
Важнейшими задачами работы школьного педиатра с данной категорией детей является профилактика близорукости, нарушений осанки, инфекционных заболеваний, педикулеза, детского травматизма, вредных привычек; воспитание гигиенических навыков; половое просвещение подростков; организация вакцинации, проведение профилактических осмотров и др.
С целью раннего выявления и профилактики заболеваний репродуктивной сферы проводится углубленная диспансеризация подростков, достигших 14 лет. Кроме консультации педиатра и всех детских специалистов, подросткам выполняется УЗИ щитовидной железы, УЗИ органов малого таза (для девочек) и УЗИ мошонки (для мальчиков), общий анализ мочи, клинический анализ крови, ЭКГ, исследование гормонального профиля (по показаниям). В 14 лет детям проводится ревакцинации против дифтерии и столбняка, полиомиелита, туберкулеза.
Наблюдение больного ребенка
Кроме профилактического направления (консультаций и наблюдения здоровых детей), значительную часть времени педиатр уделяет работе с заболевшими детьми. Наиболее частыми причинами внеплановых обращений к педиатру родителей грудничков становятся опрелости, стоматит, атопический дерматит, проблемы прорезывания зубов, кишечные колики у ребенка, поствакцинальные осложнения и др.
В раннем детском и дошкольном возрасте значительная часть консультаций педиатра проводится по поводу инфекций (ОРВИ, ветряной оспы, эпидемического паротита, коклюша, кори, скарлатины и др.), инфекционно-аллергических заболеваний (гломерулонефрита, ревматизма, бронхиальной астмы), заболеваний ЖКТ (кишечных инфекций, диспепсии), патологии респираторного тракта (ринитов, ангин, ларингитов, трахеитов, бронхитов, пневмоний). Основными проблемами школьников и подростков служат гастриты, гастродуодениты, ожирение, вегето-сосудистые дистонии, хронические очаги инфекции в носоглотке, мочевыводящих и желчевыводящих путях.
Консультация педиатром заболевшего ребенка может проводиться в условиях поликлиники или на дому. Первичная консультация педиатра включает сбора анамнеза, общий осмотр, физикальное обследование, по результатам которых устанавливается диагноз, назначается дополнительные исследования и необходимое лечение. Повторные консультации педиатра предполагают динамическую оценку состояния ребенка, уточнение схемы терапии, выдачу рекомендаций по профилактике и здоровому образу жизни. В случае необходимости педиатр направляет заболевшего ребенка на стационарное или реабилитационно-восстановительное лечение.
На сайте «Красота и медицина» представлена база данных ведущих детских специалистов столицы. В настоящем разделе Вы можете ознакомиться с медицинскими центрами и ценами на консультации педиатра. Получить консультацию выбранного Вами педиатра в Москве можно, воспользовавшись услугой онлайн-записи.
Сколько времени заживает пупок у новорожденных
Как только малыш появляется на свет, ему практически сразу перерезают пуповину, через которую он питался от мамы на протяжении девяти месяцев. В результате на животике малыша остается небольшой кусочек пуповины, примерно в 2 см. В роддоме его регулярно обрабатывают антисептиками и следят, чтобы ранка нормально заживала.
Но вот Вас выписали из роддома домой и Вы замечаете, что пупок у малыша заживает довольно долго. И вот тут возникает вопрос – сколько по времени заживает пупок у новорожденного? Что может быть причиной долгового заживания? Что делать в тех или иных случаях?
Сколько по времени заживает пупок у новорожденного?
Данный процесс сугубо индивидуальный, но в целом заживание длится на протяжении первого месяца жизни крохи. От средних показателей этот период может отличаться на 1-3 дня. Заживание пупочной ранки можно поделить на 4 этапа:
С момента появления на свет и на протяжении 3-5 первых дней жизни пуповина выглядит, как узелок.
На 6-8 день пуповина уже окончательно мумифицируется и подсушивается, а затем отпадает.
На 1-3 недели пупок начинает заживать как обычная ранка, хотя и довольно глубокая. Иногда пупочек может слегка кровоточить, но если крови немного, то это нормально и повода для беспокойства нет.
На последнем этапе – 3-4 недели жизни Вашего карапуза, пупочная ранка должна полностью зажить.
В роддоме Вам должны подробно рассказать, как и сколько времени должен заживать пупочек у новорожденного, дать практические рекомендации по уходу за ним. Но теперь Вы точно знаете, что пупок у новорожденного заживает на протяжении первого месяца, если процесс заживления затянулся, то необходимо показаться врачу, чтобы он смог выявить причины и назначить курс лечения.
Причины плохого заживления пупочной ранки
Таких причин несколько, некоторые из них родители могут устранить самостоятельно, а некоторые невозможно устранить без вмешательства специалиста.
Большой пупок
Вы наверняка замечали, что у всех людей разный размер пупка, все зависит от размера плаценты, если она была слишком толстой, то диаметр пупка тоже может быть достаточно большой. Следовательно, заживать такая ранка будет гораздо дольше среднего срока. В этом нет ничего страшного, беспокоиться не стоит.
Пупочная грыжа
Если у крохи не только не заживает пупок, но и выпячивается, это довольно опасный признак пупочной грыже. В данном случае самостоятельно проблему Вы не решите и кроху нужно как можно быстрее показать врачу.
Плохой уход за пупочной ранкой
Есть мамочки, которые в буквальном смысле сдувают пылинки со своего малыша, а есть те, которые не достаточно тщательно заботятся о гигиене новорожденного. Оба варианта плохие. Так как в первом случае из-за слишком тщательной обработки есть риск повредить нежную и тонкую кожицу на пупке, тем самым отдаляя срок заживления. Во втором случае – из-за плохой обработки детского пупка в ранку могут попасть грязь и инородные тела. В таком случае необходимо показать младенца врачу, так как чистить ранку и извлекать инородные тела из нее самостоятельно категорически нельзя.
Ослабленный иммунитет
Есть детки, которые рождаются очень слабенькими, их иммунитет не способен справляться с микробами и инфекциями. Соответственно, справиться с заживлением пупочной ранки ему не под силу. Как правило, в таком случае, пупок начинает кровоточить. Если причина незаживающей пупочной ранки именно в этом, то справиться самостоятельно невозможно, нужен осмотр у врача. Как правило, доктор назначает медицинские препараты, без которых вряд ли обойтись.
Нагноение пупочной ранки
Если в ранку попала грязь и как следствие, инфекция, то может образоваться сильное нагноение, которое сопровождается странными выделениями и неприятным запахом. Пупок постоянно мокрый, ранка затянуться не может. В этом случае, также необходимо показать кроху врачу.
Помним, что любую болезнь лучше предупредить, чем лечить, то же касается пупочной ранки у новорожденного. Обеспечив должный уход малышу, Вы минимизируете риск нагноения и долгого заживления.
Что делать, чтобы пупок у новорожденного заживал быстрее?
Вы сами понимаете, что уход за пупочной ранкой должен быть тщательным (но без фанатизма), следить, чтобы в ранку не попала грязь и инородные тела. Только правильный уход позволит быстро зажить пупочку малыша.
Первую неделю после рождения малыша пупочную ранку необходимо обрабатывать зеленкой. Лучше всего это делать раз в день, перед сном, сразу после купания.
Когда на пупочке образуется корочка, не нужно ее трогать и тем более пытаться снять. Так Вы можете повредить кожный покров и увеличить период заживления. Дождитесь, когда она отпадет сама.
В период заживления пупочка, лучше купать малыша в детской ванночке, предварительно вскипятив воду и остудив до температуры тела – 36-37 градусов. В саму водичку не лишним будет добавить отвар ромашки или пару гранул марганцовки, чтобы водичка приобрела бледно-розовый цвет.
Вот, собственно, и все рекомендации. Из этой статьи Вы должны запомнить, если пупок у новорожденного заживает дольше месяца, то обязательно покажите кроху врачу. Даже если все в норме и заживление протекает нормально, то лишним, осмотр у врача, точно не будет.
Пупочная ранка: как правильно ухаживать
Количество просмотров: 16 629
Пупочная ранка появляется вследствие обрезания пуповины, соединяющей маму с малышом. Эта связь крайне важна для развития плода, ведь именно пуповина обеспечивает поступление питательных веществ. Пуповина – это три кровеносных сосуда. По одной артерии от матери к плоду поступает обогащённая кислородом и питательными веществами кровь, по двум другим кровь возвращается обратно.
Перерезание пуповины
Появившийся на свет малыш способен самостоятельно дышать, сосать молочко, его организм может выводить продукты переработки. Связь с мамой в виде пуповины уже не нужна, ее перерезают.
В роддоме обрезанный участок пуповины у ребёнка перевязывается и обрабатывается дезинфицирующими средствами. Сначала состояние пупка малыша контролируют медики, а по возвращении домой — мама.
После родов обрезанная пуповина станет более твердой, сухой и потемнеет под воздействием воздуха. Где-то на 10 – 15 день остаток пуповины у малыша отпадает, образовывается пупочная ранка. Еще недавно мамы с детками отправлялись домой только после того, как отпадет пуповина. Сегодня же, доктора руководствуются новыми рекомендациями ВОЗ, согласно которым здоровых младенцев выписывают с ещё не отпавшей культей пуповины.
Отпадение пуповинного остатка – естественный процесс. Педиатры отмечают, что иногда в пупочной ранке скапливается небольшое количество мутной слизи, мама может ошибочно принять ее за гной. Также нормально, если пуповина станет влажной или чуть липкой, это не является отклонением от нормального физиологического процесса. Если возникают сомнения в том, что пупок заживает правильно, стоит обратиться к врачу. Самостоятельное вмешательство может только навредить. Чем меньше трогают пупочную ранку младенца, тем быстрее она заживет.
Уход за пупком младенца
Не отпавшая культя пуповины подсохнет быстрее, если обеспечить беспрепятственный доступ воздуха к телу ребенка. Регулярные воздушные ванны будут очень полезны.
Современные детки с рождения находятся в подгузниках. До тех пор, пока пупочная ранка не заживет, целесообразно использовать специальные стерильные подгузники, чтобы избежать инфицирования. Линия стерильных подгузников есть у бренда LOVULAR. Внутренняя поверхность этих подгузников обрабатывается супергорячим паром (200 ®С), стерильность сохраняется даже при открытой пачке. При невозможности использовать стерильный подгузник, важно проследить, чтобы текстиль не соприкасался с областью пуповины.
Пупочная ранка у малыша должна зажить самостоятельно, а культя — отпасть естественным образом. Искусственно ускорять процесс не нужно. Если вы находитесь в домашних условиях и соблюдаете правила элементарной гигиены, то обрабатывать пупок спиртосодержащими жидкостями или зелёнкой не стоит. Пупочная ранка заживет сама, обеспечьте только приток воздуха к ранке.
Пупочная ранка – простые правила ухода
Чистая и подсыхающая пупочная ранка специальной обработки не требует. Основное правило успеха здесь крайне простое:
пупочная ранка должна всегда быть чистой и сухой.
Также важно:
Мыть руки перед и после всех манипуляций с ребенком
Оставлять пуповину открытой для доступа воздуха или прикрывать чистой свободной одеждой
Не закрывать подгузником остаток пуповины до самого его отпадения
Избегать попадания в ранку мочи или жира. Если на место пуповины попали моча или кал, необходимо промыть водой пуповину и прилегающую к ней область, промокательными движениями чистым полотенцем или пеленкой насухо вытереть.
Не использовать лосьоны, антисептики или присыпку
Не применять сухую вату для ухода за пуповинным остатком, ватные ворсинки могут вызвать инфекцию
Как купать
Купать малыша в ванночке можно с первого дня дома, а вот начинать заниматься грудничковым плаванием доктора советуют уже после окончательного заживления пупочной ранки.
Кипятить воду для домашнего купания необходимости нет, пока пупок не зажил можно добавлять в ванночку слабый раствор марганцовки или отвар коры дуба.
Мыть область пупочной ранки рекомендуется только водой! Использование других веществ может нарушить естественный процесс заживления.
Когда стоит обратиться к доктору
Пупочная ранка у большинства деток заживает без проблем, но иногда возникают сложности. Поводом незамедлительного обращения к медикам будут следующие признаки:
Отечность и покраснение кожи в околопупочной области
Сосуды пуповины не закрылись и кровоточат (при нормальном течении дел они должны слипнуться)
Прошло более 20 суток, а пуповинный остаток не отпал
У малыша поднялась температура (более 37,5 градусов)
Ребенок вялый и отказывается от еды
Наличие гнойных выделений и неприятный запах, идущий от ранки
В пупочной области температура тела малыша повышена
Если вам кажется, что с ранкой что-то не так, обращайтесь к доктору. Любая самодеятельность в этом вопросе может ухудшить состояние ребенка.
Своевременная консультация педиатра поможет быстро решить проблему и избежать нежелательных последствий.
comments powered by HyperComments
Когда и как заживает пупок у новорожденного ребенка
Последнее обновление статьи: 18.04.2019
Пупочная ранка – одна из первых проблем, с которыми сталкивается новоиспечённая мать. Главное – хорошо разбираться в этом вопросе, чтобы не нервничать лишний раз и избежать ненужных процедур.
Читайте также: Как и сколько заживает пупок у новорожденных: считаем дни
Процесс заживления пуповины
Необходимо помнить, что процесс заживления этой ранки может занять определённое время. В течение внутриутробного развития на рубеже второго и третьего месяца беременности. На протяжении оставшегося пребывания новорождённого в утробе, он получает питательные вещества от матери через пупочные артерии.
Когда наступает время рождения, ребёнок вынужден поменять постоянные условия на меняющийся окружающий мир. Так как нужда в пупочных сосудах как в участке обмена кровотока ребёнка и матери отпала, то врачи-специалисты зажимают пуповину. После этого осуществляется перерезка пуповины. Соответственно ток и обмен крови между матерью и ребёнком останавливается.
После процедуры разрезания пуповины остаётся кусочек длиной не более двух сантиметров. Во время наблюдения в роддоме этот участок постоянно обрабатывают различными антисептиками, чтобы он правильно зажил. Чаще всего это совершенно обычная перекись водорода. Раньше использовали раствор марганцовки.
Эта рутинная процедура направлена на недопущение загрязнения ранки, попадания туда инфекции вирусной или бактериальной природы, а также способствует тому, что ранка сама собой подсыхает. Это наиболее распространённая ситуация, но иногда возникают проблемы.
Читайте также: Что делать, когда отпадает пупок у новорожденного: эффективные советы
Поэтому необходимо быть осведомлёнными о сроках зарастания пупка у новорождённого. Существует ряд причин, по которым мумификация остатка пуповины может задерживаться. Ненормальный ход этого процесса не может не насторожить родителей. Поэтому лучше заранее быть в курсе про существующие проблемы и знать, сколько времени займёт заживление.
В наибольшем числе случаев зарастание пупочной раны занимает не более трёх-четырёх недель. В пределах нормы допускаются отклонения до трёх дней.
Это связано с особенностями обмена веществ и развития ребёнка, которые сильно отличаются у разных людей. Замедление зарастания пупка новорождённого более чем на три дня – это тревожный звонок для родителей и сигнал того, что надо что-то делать.
Читайте также: Что делать, если кровит пупок у новорожденного: причины и как помочь крохе
Для того чтобы контролировать нормальный процесс заживления ранки, родителям следует быть осведомлёнными об основных стадиях этого процесса и о том, сколько времени они занимают.
Выделяют четыре основных этапа.
Картина, наблюдаемая на каждом из них, отличается, поэтому важно иметь общее представление о них всех и, что делать в этом случае. Фото каждой из стадий есть в свободном доступе.
Начальный этап
В пределах пяти суток после рождения пуповина выглядит как небольшой узелок.
Вторая стадия
Приблизительно с третьего-пятого дня после родов наблюдается процесс засыхания. В результате пуповина отваливается сама собой.
Третий этап
От одной до трёх недель пупок может выглядеть как рана. Процесс заживления происходит совершенно аналогично тому, как заживает обычная ранка. Иногда наблюдаются кровотечения. В таком случае основная задача родителей – правильно оценить кровопотерю. Если она минимальна и не представляет никакой угрозы, то это не является тревожным признаком. Для родителей в течение этого этапа главное – избежать излишнего беспокойства и понимать, что они должны делать для здоровья ребёнка.
Читайте также: Почему мокнет пупок у новорожденного: причины и как помочь крохе
Четвёртый этап
Окончательное заживает. Пупок зарастает к месячному возрасту. Часто это происходит даже неделей раньше. Как правило, врач, наблюдающий малыша, сообщает матери, как долго обычно идёт заживление. Если в течение оговоренного периода этого не произошло, то вызов врача крайне необходим. Нужно в срочном порядке выявить, почему заживление не прошло, как должно было, и получить лечение.
Причины не зарастания пупочной раны
Если рассмотреть основные причины, по которым пупок может не срастаться, то окажется, что часть из них родители в силах скомпенсировать своими усилиями. В других случаях необходима квалифицированная медицинская помощь.
Увеличенный размер пуповины
В некоторых случаях пуповина и, следовательно, пупок более крупные, нежели обычно. Если толщина плаценты была большой, то это соответствующим образом повлияет на период, требующийся для того, чтобы он зажил. Это самая простая причина, которая не должна внушать никаких опасений. У таких детей засыхание узелка более продолжительно и, как следствие, заживший пупок появится позже и заранее не понятно, сколько времени займёт процесс.
Пупочная грыжа
Основным и самым заметным признаком этой патологии является не только нарушение зарастания ранки, но и выпячивание пупка. Если вы увидели у ребёнка этот признак, то немедленно покажите его врачу.
Читайте также: Как обрабатывать пупок новорожденного: практические советы
Неправильный уход за пупком
В случае пупочной ранки наиболее правильный вариант – золотая середина. Если мать слишком часто и усердно вычищает пупок, то она препятствует тому, чтобы он зажил. Дело в том, что кожа новорождённого в этом месте особенно тонкая. Если слишком часто её тереть, то зарасти она, в принципе, не сможет. Может начаться кровотечение. В таком случае надо обратиться к врачу, чтобы уточнить причину нарушения зарастания и скорректировать свои действия. Ещё более плохо, когда новоиспечённая мать не заботиться о чистоте ребёнка и слишком долго оставляет пупок без ухода. Следить за гигиеной новорождённого, особенно такого незащищённого участка его кожи просто необходимо. Существует значительный риск появления гноя и воспаления. В некоторых случаях может произойти попадание инородного тела в ранку. Ни при каких обстоятельствах нельзя пытаться извлечь его из пупка самостоятельно. Обязательно следует безотлагательно нанести визит врачу. Он установит причину не зарастания раны и поможет её устранить.
Читайте также: Что делать, когда гноится пупок у новорожденного: практические советы
Слабая иммунная система
В ряде случаев у новорождённых иммунная система не в состоянии совладать с разнообразными инфекциями. Защитные реакции у новорождённых могут быть слишком слабы для того, чтобы противостоять вирусам и бактериям, для которых пупочная ранка является лёгким путём для распространения. Задача оказывается слишком серьёзной. В таком случае нельзя долго ждать. Необходимо вмешательство специалиста. Если ребёнку назначат соответствующее лечение, то дальнейших проблем и осложнений удастся избежать.
Появление гноя
Читайте также: Красный пупок у новорожденного: норма или патология
Первые признаки того, что пупочная ранка нагноилась следующие. Очень отталкивающий запах – одно из самых заметных проявлений гноя. Могут образоваться выделения. Пупок ребёнка постоянно влажный. Процессы зарастания и засыхания приостановлены или заторможены. Причиной появления гноя служит загрязнение и развитие инфекции. В начале жизненного пути такие явления – это очень плохо, поэтому необходим врачебный осмотр и квалифицированная медицинская помощь.
Профилактика и уход
Не менее важно знать о том, как именно осуществлять надлежащий уход за пупочной ранкой. Это поможет родителям, что делать, чтобы процесс зарастания раны максимально безболезненным для ребёнка.
В течение первой недели ребёнка купают перед сном, а после смазывают ранку зелёнкой. Это позволяет дезинфицировать пупок и предотвратить загрязнение раны. Что не следует делать, так это сдирать коросту с ранки.
Корочка с пупка сама отвалится, когда придёт время. Очень высока вероятность повредить пупок и его тонкую кожу и доставить ребёнку неприятные и болезненные ощущения. Лучше процедуру купания проводить в детской ванне. Воду сначала кипятят, а потом остужают до 36 градусов.
Читайте также: Хлорофиллипт для пупка новорожденных: советы, как правильно применять
Кровит пупок у новорожденного — что делать и чем обрабатывать?
Дата публикации: 12.07.2018
Появление малыша в семье неизменно сопряжено со множеством волнительных моментов: достаточно ли он кушает, правильно ли развивается и еще сотни вопросов, которые ежедневно беспокоят молодых родителей. Одним из значимых нюансов первого месяца жизни является процесс заживления пупочной ранки. Как правило, здоровых младенцев выписывают домой уже спустя 4-5 дней после появления на свет, однако к этому моменту пуповина едва ли успевает отпасть и затянуться молоденькой кожей. Поэтому во время ежедневных гигиенических процедур новоиспеченные мамы часто замечают, что пупок кровит и даже иногда воспаляется.
Стоит ли проявлять беспокойство, если у новорожденного кровит пупок? В каких случаях необходимо обратиться за медицинской помощью, а в каких будет достаточно самостоятельных мер? Разобраться в этих вопросах помогут советы опытных педиатров, собранные в статье.
Как выглядит пупочная ранка?
На протяжении 9 месяцев пуповина, состоящая из трех сосудов, связывает организм матери и плода, обеспечивает развивающегося малыша кислородом и питательными веществами. Естественно, что при перерезании столь крупного сосудистого канатика у новорожденного остается довольно обширная ранка, которая при нормальном уходе затягивается в среднем за 2-4 недели. Однако в некоторых случаях заживление может растянуться на несколько месяцев.
Регулярно осматривая пупок младенца, мать может заметить небольшие кровяные выделения. Если кровит пупочная ранка у двух-трехнедельного малыша – это вполне нормально, хоть и требует повышенного внимания во время ухода, однако у крох постарше такие проявления считаются патологическими. Что делать, если у грудничка стал кровить пупок? Давайте рассмотрим каждую из возможных ситуаций, чтобы точно знать, как поступить.
Почему кровит пупок? Варианты нормы и патологии
Кровянистые выделения могут появиться у грудничка по многим причинам:
Слишком массивная пуповина. У некоторых малышей изначально формируется довольно купная пуповина, что, в принципе, вполне физиологично и считается вариантом нормы. Однако ранка после перерезания пупочного канатика в этом случае получается массивной, и потому требует более длительного времени для заживления.
Повреждение. Слишком тугой памперс, неправильное выкладывание на животик, некомфортная одежда может невольно стать причиной раздражения деликатного места, отчего ранка воспаляется и кровит. Следует соблюдать меры предосторожности и более деликатно обращаться с ребенком – тогда восстановление не заставит себя ждать.
Инородное тело в ранке. Пупок может кровить, потому что в ранку попало инородное тело – маленькая мусоринка, остатки ваты после обработки и т.д. Если вы заметили нечто подобное, не пытайтесь самостоятельно справиться с проблемой – извлекая инородное тело, вы еще сильнее повредите заживающий пупок, отчего кровотечение усилится. К тому же, нестерильный пинцет может стать причиной воспаления и инфицирования поврежденного участка. Поэтому в этом случае лучше обратиться к врачу.
Некорректная обработка. Недостаточная гигиена, равно как и чрезмерная обработка и обеззараживание пупка – одна из первых причин слишком долгого заживления и, как следствие, кровянистых выделений.
Недостаток кислородных ванн. Постоянное ношение подгузника и плотной одежды может негативно сказаться на восстановительных процессах, протекающих в организме ребенка. Нужно, чтобы кроха регулярно «проветривал» животик – свободный доступ кислорода способствует подсушиванию пупка.
Присоединение инфекции. Если в пупочное кольцо попали болезнетворные бактерии, может начаться воспалительный процесс, который требует немедленной медицинской помощи. Если вы заметили у новорожденного наличие гноя и неприятный запах около пупка, срочно звоните педиатру – самолечение в этом случае бесполезно и даже опасно.
Пупочная грыжа. К сожалению, такая патология встречается у грудничков довольно часто, поэтому полностью сбрасывать ее со счетов не стоит. При формировании грыжи в области пупка у ребенка будет периодически появляться специфическое выпячивание, особенно заметное при напряжении брюшных мышц – плаче, кашле и т.д. В этом случае крохе необходима грамотная консультация детского хирурга, который сможет определить степень аномалии и назначить корректное лечение.
Гранулема. Этот вариант является одним из самых серьезных. При гранулеме в организме новорожденного происходит патологическое разрастание соединительной ткани и сосудов, которое приводит к длительному систематическому кровотечению.
Проблемы с кровеносной системой. Такое отклонение может быть вызвано низким содержанием тромбоцитов, плохой свертываемостью крови или повышенной ломкостью сосудов. Если пупок кровит неоправданно долго, стоит обязательно сдать общий анализ крови – он покажет возможные отклонения.
Когда стоит звать педиатра?
Зная основные причины кровоточивости пупочной ранки, несложно определить, в каких случаях не обойтись без медицинской помощи. Если некорректный уход или неудачно подобранный гардероб младенца можно изменить самостоятельно, то физиологические (или невыясненные!) причины – повод для срочного визита к лечащему врачу. Насторожить родителей должны следующие симптомы:
наличие гноя, специфический гнилостный запах из раны;
обильное выделение кровянистого содержимого;
продолжительность заживления более месяца;
отечность, покраснение, воспаление в области пупка;
стойкая лихорадка;
повышенная нервная возбудимость;
выпячивание в области пупка.
Заметив хотя бы один из указанных признаков, необходимо немедленно обратиться к педиатру, который более детально определит причину патологии и сможет помочь крохе.
Технология обработки кровоточащего пупка
В большинстве случаев причиной того, что пупок кровит, является неправильная обработка раны. Уход за пупочным кольцом должен включать следующие этапы:
Обеззараживание. Прежде чем приступать к удалению затвердевших кровяных корочек, следует размягчить их и параллельно дезинфицировать пупок. Налейте немного перекиси водорода, дождитесь, пока она перестанет шипеть, и лишь затем приступайте к непосредственной обработке.
Удаление корочек. Несмотря на то, что этот процесс может быть немного болезненным, пропускать его ни в коем случае нельзя – под корочкой скапливаются бактерии, которые впоследствии могут вызвать нагноение и воспаление. Стерильной марлевой салфеткой, смоченной в перекиси, протрите область пупка, аккуратно снимая размягченные корки и при этом не раздражая тонкую кожицу, чтобы не спровоцировать новое кровотечение. После того, как корочек не останется, так же деликатно высушите область пупка сухой марлевой салфеткой.
Антисептика. Для обработки очищенной раны подходит любой антисептик – зеленка, марганцовка, хлорофиллипт или настойка календулы. Хотя зеленка является наиболее популярным средством, при подозрении на воспаление стоит остановиться на других антисептиках, которые не будут маскировать отек и покраснение – так проще оценить клиническую картину и степень заживления пупка.
Важно! Ни в коем случае не наносите антисептическое средство ватной палочкой – она может травмировать поврежденное место, и пупок станет кровить еще сильнее. Чтобы деликатно обработать рану, гораздо лучше капнуть несколько капель антисептика из пипетки.
Повторять указанную процедуру следует не более одного-двух раз в день, даже если пупок кровит. Не стоит заклеивать его лейкопластырем и ограничивать доступ кислорода – это лишь усугубит проблему, еще больше отсрочив заживление. Не забывайте, что сухость и чистота пупка являются главными составляющими правильной регенерации тканей.
Профилактические меры
Чтобы пупок не кровил, при уходе за новорожденным необходимо соблюдать следующие правила:
Купание крохи с незажившей пупочной ранкой должно проводиться только в кипяченой воде, предварительно остуженной до комфортной температуры. Добавление марганцовки или лекарственных трав (череды, ромашки, календулы и т.д.) возможно только после консультации с ведущим педиатром, который знаком с анамнезом младенца.
Обтирая грудничка после купания, следует соблюдать деликатность в области животика. Поврежденное место ни в коем случае нельзя натирать – только промакивать, удаляя лишнюю влагу. Однако и оставлять животик мокрым тоже не следует – повышенная влажность провоцирует размножение бактерий и замедляет восстановление.
Обязательно позволяйте малютке принимать воздушные ванны в достаточном количестве. Если в жаркую пору года это не проблема, то зимой могут возникнуть трудности, поскольку необходимо еще и не переохладить кроху. Постарайтесь найти оптимальный баланс и обеспечить кожу новорожденного необходимым кислородом.
Выбирая подгузники, ползунки или колготки, следите, чтобы пояс не натирал пупок – в противном случае он может кровить довольно долго. Своевременно меняйте памперсы, чтобы пупочная ранка не размокала и не воспалялась от воздействия мочи.
Соблюдая правила гигиены и корректного ухода за новорожденным, вы сможете значительно ускорить заживление пупочной ранки. Однако если вы все делаете правильно, а пупок все равно кровит, обязательно проконсультируйтесь со специалистом, чтобы исключить развитие патологии!
Мне нравится 0
Похожие посты
Оставить комментарий
когда заживает, как выглядит, сроки и стадии
Когда происходит зачатие ребенка, в организме женщины формируются временные органы, играющие большую роль в развитии плода. После его рождения они отсекаются, и остается пупок у новорожденного на животике.
Пупочек младенца
Что такое пуповина, как формируется, функции
Дыхание, питание, выведение продуктов обмена веществ у плода – все это обеспечивает плацента. К ней подвязаны 2 кровеносные системы, не смешивающиеся между собой: мамина и будущего ребенка. «Детский» поток жидкости обеспечивает пуповина.
Этапы формирования
На 5-7 дней оплодотворения бластоциста прикрепляется к стенке матки. Это становится началом формирования первых связей организма женщины с плодом. На 12-15 день в месте «стыковки» образуются хориальные ворсинки – стволовые клетки, из которых строятся плацента и пуповина. На этом же этапе начинает формироваться плод.
Формирование плода
Плацента является своеобразным барьером между системами женского организма и развивающимся плодом. Внешние ворсинки хориона внедряются в стенку матки, через них эмбрион получает питание.
Строение
С обратной стороны к плаценте через пуповину закреплен плод. Связующая трубка представляет собой тяж шириной до 2 см и длиной порядка 40-60 см. Состоит она из соединительных тканей, внутри которых размещаются кровеносные канальцы матери и ребенка. Чтобы сосуды не подвергались сжатию, их обволакивает специальный желеподобный «студень», обладающий защитными свойствами.
Функции пуповины
Через пупочную вену в организм плода поступают питательные вещества и кислород, отфильтрованные плацентой. Таким же путем маленький организм получает иммунные клетки, защищающие ребенка от болезней.
В обратном направлении по артериальным сосудам движутся продукты жизнедеятельности плода (включая углекислый газ). Они поступают в организм женщины для последующего выведения наружу. В данном случае плацента является заградительным щитом, не дающим «отходам производства» вернуться в пуповину.
Кровообращение плода
Как только малыш появляется на свет, необходимость в плаценте отпадает, и пуповину новорожденного отсекают. С этого момента его кровеносная система становится полностью автономной, снабжать питанием и кислородом организм малыша будут уже другие системы (так же, как и производить вывод отходов жизнедеятельности).
Как ухаживать за пупком новорожденного
После отделения малыша от маминого организма в месте пупочного кольца некоторое время остается ранка, за которой нужно тщательно ухаживать. В противном случае произойдет инфицирование, влекущее за собой серьезные последствия.
Правильная гигиена при пупочной ранке
Первые навыки ухода за пупочком у новорожденных молодым мамам помогают освоить еще в Перинатальном центре. Выписавшись с малышом домой, женщина продолжает следовать таким правилам:
прежде, чем обрабатывать ранку, мама тщательно моет руки с мылом;
в пупочное кольцо капает небольшое количество перекиси водорода, чтобы его очистить;
через несколько минут ранку промакивает сухой салфеткой;
обработку проводит ватной палочкой, смоченной антисептиком.
Гигиеническая процедура
Раньше пользовались исключительно зеленкой, но насыщенный цвет мешал своевременно заметить покраснение, спровоцированное воспалением. Сейчас в ходу хорошие бесцветные дезинфицирующие и ранозаживляющие средства, типа раствора эвкалипта или календулы.
Важно! Ежедневно обеспечивают к пупку новорожденного доступ кислорода. В этом помогут воздушные ванны. Такая общеукрепляющая терапия ускорит процесс заживления ранки.
Когда пуповинный остаток отпал
«Культя», оставшаяся после отсечения, постепенно мумифицируется и примерно на 5-7 день отпадает (иногда позже). Это не повод прекратить гигиену пупочного кольца. Сама ранка заживает еще неделю-полторы. Мама выполняет на данном этапе такие действия:
указательным и большим пальцами одной руки раздвигает края пупка;
во вторую руку берет ватный шарик, смоченный перекисью водорода (3%) и обрабатывает ранку;
промокнув пупок сухой чистой салфеткой, капает в «ямку» антисептик.
От того, насколько аккуратно будет проведена процедура, зависят быстрота заживления, а также формирование красивого рубца.
Пупочная ранка
К сведению. Пупочная ранка у новорожденного обрабатывается 2 раза в сутки: утром и перед сном.
Что делать с отпавшей пуповинкой
В прежние времена новорожденных выписывали домой после того, как отвалится пуповинный остаток. Поэтому у мам не возникало вопроса, куда его девать. Сейчас женщины с малышами покидают Перинатальный центр на 3-4 сутки (если оба чувствуют себя хорошо). Поэтому остатки пуповинки отходят уже дома.
Возможно, кто-то этот отросточек выбросит. Большинство родителей старается сохранить прищепку, в которой зажат маленький кусочек плоти, напоминающий о неразрывной связи двух родных людей.
Во всем мире существует множество поверий, связанных с пуповиной. Ее наделяют магическими свойствами, способными защитить малыша от болезней и злых духов. Поэтому кто-то использует отросток как амулет, кто-то закапывает его в землю возле дома.
Те, кто не верит в приметы, хранят пуповинку в шкатулке вместе с биркой из роддома, клочком первых волосиков, чепчиком, распашонкой, снимком УЗИ и многими другими приятными сувенирами.
Можно ли купать ребенка
Водные процедуры – основа ухода за грудничком, поэтому нельзя от них отказываться. Врачи рекомендуют искупать малыша в первый же день по приезду домой. При этом вода должна быть кипяченой, с добавлением слабого раствора марганцовки.
Купание после роддома
Во время процедуры следят, чтобы вода как можно меньше попадала в пупочную ранку. После купания ее аккуратно промакивают мягкой проглаженной пеленкой.
Неправильный уход за ранкой
Если мама все будет делать правильно, проблем с заживлением не возникнет. Иногда в уходе за малышом допускаются ошибки:
Ни в коем случае нельзя накладывать повязки и заклеивать больное место пластырем. Под ними создастся парниковый эффект, во влажной теплой среде инфекция развивается быстрее.
Пока идет заживление, карапуза не стоит выкладывать на животик. Отросток может отпасть раньше времени, оставив после себя открытую ранку.
Подгузники на кроху надевают таким образом, чтобы они не травмировали пупок. Если не получается соблюсти это правило, то край памперсов аккуратно подрезают.
Не следует использовать в уходе за пуповиной лосьоны и присыпку. Они больше навредят, чем принесут пользы.
Обратите внимание! Промакивая пуповинный отросток, не используют сухую вату. От нее могут остаться ворсинки и спровоцировать инфекцию.
Торчащий из животика малыша «пенек» цепляется за распашонку или пеленку, трется об нее. Это может не только травмировать пуп, но и стать причиной воспаления. Поэтому всю одежду малыша, соприкасающуюся с животиком, обязательно утюжат перед тем, как надеть.
Как выглядит заживший пупок
Мама должна знать не только то, сколько по времени заживает пупок у новорожденных, но и как это происходит.
Весь процесс формирования «кнопочки» на животе идет поэтапно:
сначала это узел, который в роддоме старается аккуратно завязать акушерка;
из него некоторое время торчит небольшой отросток, зажатый в большинстве случаев прищепкой;
после отпадения мумифицированного выроста на животике остается воспаленная ранка, которая в определенный срок затягивается.
Этапы заживления
Неопытные мамы часто спрашивают, как понять что у новорожденного пупок зажил. К этому моменту он должен втянуться в брюшную полость. В идеале на животике образуется аккуратная лунка, форма и размеры которой зависят от генетических особенностей и искусства акушерки.
Если пупок зажил, область вокруг него не должна по цвету отличаться от остальной части тела (иными словами не быть воспаленной). Из здорового пупка не отходят кровавые или гнойные выделения, он не источает неприятных запахов.
Если у грудничка торчит пупок
Когда остатки пупочной ткани после заживления не спрятались полностью в брюшную полость, а выглядят небольшим бугорком над поверхностью, тому есть несколько причин. Самая безобидная из них естественная – акушерка сделала слишком высокую перевязку.
Бугорок не доставляет младенцу беспокойства, не болит, не воспаляется, но выглядит неэстетично. Проблемы могут начаться позже, когда на пупок будут давить памперсы, резинка трусиков, пояс брюк. Трение часто провоцирует зуд кожи и приводит к воспалению.
Две другие причины выпуклости – грыжа и свищ. Они относятся к разряду заболеваний и требуют не только консервативного вмешательства, но иногда и радикального.
Не заживает пупок у новорожденного
Достаточно попасть в область пупка патогенному микроорганизму, пойдет инфицирование, мешающее ранке заживать. В результате у малыша возникнут серьезные проблемы.
Патологические процессы в пуповинном остатке
Проблемы
Особенности
Гангрена
Пуповинный остаток становится зелено-бурого оттенка, начинает неприятно пахнуть. Нарушается общее состояние всего организма. Если запустить патологию, она распространится в брюшину и вызовет перитонит. В начале процесса лечение проводят систематическим туалетом и антибиотиками широкого спектра. Некротизированные участки отростка удаляют хирургическим путем.
Заболевание сосудов
Поражаются пупочная артерия и вены, оставшиеся в «культе». К проблеме приводит нарушение правил обработки пупка. Внешне воспаление можно не определить, но при пальпации брюшной стенки прощупываются узелковые уплотнения в стороне от пупка (на расстоянии в 1,5-2 см). При надавливании сочится гной.
Осложнения возникают и в самой ранке. Гнойное воспаление, захватывающее и окружающее участки (клетчатку, кожу), называется омфалитом. Оно проходит болезненно, с высокой температурой и потерей массы тела.
При долгом незаживающем процессе развивается фунгус. Для него характерно образование грануляционной ткани, конусом выпячивающейся из ранки.
У некоторых деток встречается врожденная патология, именуемая пупочным свищем. В данном случае ранка не заживает из-за неправильно развившегося мочевого или желудочно-кишечного протока.
Почему мокнет пупок у младенца
Достаточно нарушить правила ухода за малышом и можно получить мокнущий пупок. Он мешает ранке заживать и сопровождается серозными (иногда с гноем) выделениями. Среди основных причин проблемы следует обратить внимание на следующие:
попадание в ранку возбудителя инфекции;
регулярное намокание пупка;
снятие защитной корочки;
несвоевременная смена памперсов;
ожог тканей при усердном использовании антисептиков.
Мокнуть пупок может и из-за индивидуальных особенностей организма: если у малыша ослаблен иммунитет, или плохая свертываемость крови.
Почему кровит пупочная ранка
Выделение небольшого количества сукровицы из пупочной ранки на первых порах – явление нормальное. На протяжении месяца после рождения по этому поводу можно не волноваться и продолжать ежедневный уход за малышом.
Если ранка и дальше будет кровоточить, необходимо искать причину, потому что естественный процесс стал переходить в патологическую стадию. Основные факторы этого явления:
грубая обработка пупка, использование спирта, заклеивание ранки;
попадание инородного тела и инфекции;
натирание кожи памперсами, одеждой;
толстая дерма, замедляющая процесс заживления.
Кровоточивость пупка может развиться на фоне врожденных патологий: ломкости сосудов, низкой свертываемости или заболеваниях крови. Подобными выделениями сопровождаются фунгус пупка и грыжа.
У новорожденного ребенка пупочная грыжа
Выпуклость может свидетельствовать о развитии у малыша грыжи. Особенно заметной она становится во время плача. Явление это нельзя назвать только косметическим дефектом, так как иногда оно доставляет серьезные проблемы и влечет осложнения.
Пупочная грыжа: норма или болезнь
Доктор Комаровский советует мамам не расстраиваться, если педиатр диагностировал у ребенка грыжу. В большинстве случаев к 3-м годам патология устранится сама собой.
Проблема связана с размерами пупочного кольца. Иногда оно бывает достаточным, чтобы из брюшины наружу выпячивался сальник кишечника. В результате формируется грыжевой мешочек, который легко вправляется обратно.
Пупочная грыжа
В состоянии покоя грыжа редко привлекает к себе внимание. Но стоит малышу заплакать, начать кашлять или усиленно тужиться, бугорок напрягается и меняется в цвете.
Обратите внимание! Если выпячивание не доставляет малышу проблем, можно считать его маленьким дефектом временного характера.
В патологию пупочная грыжа превращается, когда приобретает значительные размеры. В этом случае в мешок может выпасть не только сальник, но и другие части внутренностей. Это уже повод для хирургического вмешательства.
Причины и опасность пупочной грыжи
Основной фактор, почему у новорожденного появилась грыжа, – расширенное пупочное кольцо. Сюда можно добавить отсутствие клетчатки и мышц в области пупка. К дефекту также приводят аномальные особенности строения, негативы, возникшие во время внутриутробного развития, генетическая предрасположенность.
Важно! Если грыжа вызывает беспокойство, ее лучше устранить. Иногда подобные дефекты приводят к кишечной непроходимости, сепсису внутренних органов, некрозу тканей.
Когда срочно обратиться к врачу
В особом лечении пупочная грыжа не нуждается. Иногда возникают ситуации, требующие незамедлительного вмешательства специалиста:
прикосновение к пупку вызывает у ребенка боль;
выпячивание покраснело или стало синюшным;
в области пупка наблюдается отечность.
Эти признаки свидетельствуют о защемлении, которое у грудничков бывает редко, но является опасным для жизни.
Пуповина у новорожденного – та ниточка, что связывает ребенка с мамой на всю жизнь (независимо от физического отсечения). Тому напоминание – оставшийся на животике узелок. Если за ним не ухаживать, то у малыша возникнут серьезные проблемы со здоровьем. Поэтому первые недели после родов мама уделяет особое внимание гигиене пуповинной ранки, следуя рекомендациям специалистов.
Видео
как обработать и чем промывать. Что делать, если пупок воспалился
Вопросов действительно много, начиная с сухости кожи малыша и заканчивая вопросами гигиены. Самым частым вопросом является уход за пупочной ранкой.
Марина Сикорская — мама двоих детей, врач, автор статей.
К сожалению, в этом вопросе много проблем, много споров. По новым рекомендациям, пупочная ранка должна обрабатываться только переваренной водой, и все. Но тут бывают сложности, да и мамам не верится, что этого достаточно для обработки пупка.
Но начнем с самого начала.
Что же это такое пупочная ранка?
Сразу после рождения, малышу перерезают пуповину или акушерка, или отец ребенка. Дабы избежать кровотечения, на пупочный остаток накладываются скобы, которые плотно сжимаются.
Через определенный период времени остаточная пуповина вместе со скобами должна отпасть. Внорме это происходит на 3-5 день после рождения ребенка, иногда это время затягивается.
Как обрабатывать пупочную ранку?
Если держать пупок в чистоте и сухости, то он заживает максимум за 7 дней.
И тут понеслась, я сначала не могла понять, почему же у 5 из 8 детей пупок не заживает, идет воспалительный процесс и он мокнет. Начала уже задумываться о том, что может все таки бетадин и доблестная зеленка лучше, и мировые специалисты ошиблись.
Но, нет, дело оказалось в другом. На самом деле, как показала практика, мамы боятся сделать детям больно, тем самым просто прикладывали ватку с водой к ранке и на этом обработка заканчивается. И конечно пупочная ранка начинает гноиться при таком положении вещей. Бактерии все множатся и множатся, появляется резкий запах и пупочек воспаляется.
Важно правильно отнестись к технике обработки пупочной ранки. И не переживать: ребенку это нисколько не больно. Так что обязательно 100 раз переспросите и попросите участкового врача вам показать, как правильно делать данную манипуляцию.
Что делать если пупок не заживает?
Если все таки, вы обнаружили, что пупочная ранка не заживает, мокнет и как бы вы не промывали кипяченой водой, сохраняется гной и неприятный запах, стоит провести дезинфекцию. Для этого нам понадобится перекись, зеленка и ушные палочки.
Для начала с помощью перекиси и ушной палочки круговыми движениями промываете пупок, убираете засохшие остатки выделений, при этом полностью очищаете ранку.
После данной манипуляции обрабатываете зелёнкой, для того чтобы обеззаразить и подсушить место воспаления.
Эту процедуру повторяете 2 раза в день, утром и вечером перед сном.
Есть особенности строения у детей, тогда длительное заживление пупка связаны с анатомическим строением и если пуповина была достаточно в диаметре. Но при этом ранка будет чистая и нет резкого запаха. Так что не стоит пугаться, если процесс заживления занимает у вас больше времени, нежели описано нормой.
Можно ли купать ребенка с пупочной ранкой?
Если пупочный остаток отпал, то купать ребенка можно, но в переваренной воде. И вода должна быть кипяченой до тех пор, пока не заживет сам пупок. В сырой воде, множество бактерий и других микроорганизмов, которые попав на открытую рану, могут занести инфекцию и разовьется воспалительный процесс, который гораздо усложнит процесс заживления. Обычно данный период длится около месяца.
Когда обращаться к врачу?
В первые несколько дней после выписки с роддома вас должен навестить ваш семейный врач или же педиатр. На первичном патронаже вам четко расскажут весь алгоритм действий по уходу за ребенком и о пупочной ране у новорожденного. Не стесняйтесь попросить доктора еще и показать на практике, как это должно всё выглядеть.
Обратиться за помощью стоит когда:
Вы заметили обильные гнойные выделения из ранки, которые сопровождаются неприятным запахом.
Ранка постоянно мокнет, кровоточит
При промывании пупочной ранки малыш резко реагирует и плачет
Будьте бдительны. В отношении здоровья ребенка лучше 100 раз переспросить, а ещё лучше попросить продемонстрировать некоторые манипуляции. Будьте здоровы!
Фото: shutterstock.com
Читайте также
Время отделения пуповины, предикторы и осложнения заживления у новорожденных, получивших сухой уход
15 октября 2019
PONE-D-19-16940
Время отделения пуповины, предикторы и осложнения заживления у новорожденных, получивших сухой уход
PLOS ONE
Уважаемый доктор Мария Долорес Лопес Медина,
Спасибо за отправку рукописи в PLOS ONE . После тщательного рассмотрения мы считаем, что он имеет свои достоинства, но не полностью соответствует критериям публикации PLOS ONE в его нынешнем виде.Поэтому мы приглашаем вас представить исправленную версию рукописи, в которой рассматриваются вопросы, поднятые в процессе рецензирования.
Мы будем признательны за получение вашей отредактированной рукописи до 29 ноября 2019 г., 23:59. Когда вы будете готовы отправить свою редакцию, войдите в систему на https://www.editorialmanager.com/pone/ и выберите папку «Submissions Needing Revision», чтобы найти файл рукописи.
Если вы хотите внести изменения в раскрытие финансовой информации, включите обновленное заявление в сопроводительное письмо.
Для повышения воспроизводимости ваших результатов мы рекомендуем, если это возможно, вы помещаете свои лабораторные протоколы в Протоколы.io, где протоколу может быть назначен собственный идентификатор (DOI), чтобы на него можно было ссылаться независимо в будущем. Для получения инструкций см .: http://journals.plos.org/plosone/s/submission-guidelines#loc-laboratory-protocols
При отправке отредактированной рукописи укажите следующие элементы:
Письмо с опровержением, которое отвечает на каждый вопрос, поднятый академическим редактором и рецензентом (-ами).Это письмо должно быть загружено в виде отдельного файла с пометкой «Ответ рецензентам».
Размеченная копия вашей рукописи, в которой отмечены изменения, внесенные в исходную версию. Этот файл должен быть загружен как отдельный файл с пометкой «Исправленная рукопись с отслеживанием изменений».
Версия исправленного вами документа без пометок, без отслеживаемых изменений. Этот файл должен быть загружен как отдельный файл с пометкой «Рукопись».
Обратите внимание, при формировании ответа, если ваша статья будет принята, у вас может быть возможность сделать историю рецензирования общедоступной.Запись будет включать письма с решениями редактора (с рецензиями) и ваши ответы на комментарии рецензентов. Если вы соответствуете критериям, мы свяжемся с вами, чтобы выбрать или отказаться.
Мы с нетерпением ждем вашей отредактированной рукописи.
С уважением,
Анна Палатник, доктор медицины
Академический редактор
PLOS ONE
Требования к журналу:
При отправке вашей редакции мы просим вас выполнить эти дополнительные требования.
1. Убедитесь, что ваша рукопись соответствует стилевым требованиям PLOS ONE, включая требования к именованию файлов.Шаблоны стилей PLOS ONE можно найти на http://www.journals.plos.org/plosone/s/file?id=wjVg/PLOSOne_formatting_sample_main_body.pdf и http://www.journals.plos.org/plosone/s /file?id=ba62/PLOSOne_formatting_sample_title_authors_affiliations.pdf
2. Мы отмечаем, что вы указали, что данные этого исследования доступны по запросу. PLOS разрешает доступ к данным только по запросу, если существуют юридические или этические ограничения на публичный обмен данными. Для получения информации о недопустимых ограничениях доступа к данным, пожалуйста, посетите http: // журналы.plos.org/plosone/s/data-availability#loc-unacceptable-data-access-restrictions.
В пересмотренном сопроводительном письме просьба ответить на следующие запросы:
a) Если существуют этические или юридические ограничения на совместное использование набора обезличенных данных, пожалуйста, объясните их подробно (например, данные содержат потенциально идентифицирующую или конфиденциальную информацию о пациенте. ) и кто их навязал (например, комитет по этике). Также предоставьте контактную информацию комитета по доступу к данным, комитета по этике или другого институционального органа, в который могут быть отправлены запросы данных.
b) Если ограничений нет, загрузите минимальный набор анонимных данных, необходимый для репликации результатов исследования в виде файлов с вспомогательной информацией или в стабильный общедоступный репозиторий, и предоставьте нам соответствующие URL-адреса, DOI или номера доступа. Пожалуйста, посетите http://www.bmj.com/content/340/bmj.c181.long, чтобы узнать, как деидентифицировать и подготовить клинические данные для публикации. Список допустимых репозиториев см. На http://journals.plos.org/plosone/s/data-availability#loc-recommended-repositories.
Мы обновим ваше заявление о доступности данных от вашего имени, чтобы отразить предоставленную вами информацию.
3. Пожалуйста, включите подписи к файлам вспомогательной информации в конце рукописи и обновите все ссылки в тексте, чтобы они соответствовали друг другу. Дополнительную информацию см. В наших рекомендациях по вспомогательной информации: http://journals.plos.org/plosone/s/supporting-information.
Дополнительные комментарии редактора (если предоставлены):
[Примечание: разметка HTML приведена ниже.Пожалуйста, не редактируйте.]
Комментарии рецензентов:
Ответы рецензентов на вопросы
Комментарии автору
1. Является ли рукопись технически надежной и подтверждают ли данные выводы?
Рукопись должна описывать технически обоснованное научное исследование с данными, подтверждающими выводы. Эксперименты должны проводиться строго, с соответствующими контролями, повторениями и размерами выборки. Выводы должны быть сделаны надлежащим образом на основании представленных данных.
Рецензент №1: Да
Рецензент №2: Да
**********
2. Был ли статистический анализ выполнен правильно и тщательно?
Рецензент №1: Да
Рецензент №2: Я не знаю
**********
3. Обнародовали ли авторы все данные, лежащие в основе выводов в их рукописи?
Политика данных PLOS требует от авторов сделать все данные, лежащие в основе выводов, описанных в их рукописи, полностью доступными без ограничений, за редким исключением (см. Заявление о доступности данных в PDF-файле рукописи).Данные должны быть предоставлены как часть рукописи или вспомогательной информации, либо депонированы в общедоступное хранилище. Например, в дополнение к сводной статистике должны быть доступны точки данных за средними, медианами и показателями дисперсии. Если есть ограничения на публичный обмен данными — например, конфиденциальность участников или использование данных от третьих лиц — это необходимо указать.
Рецензент № 1: Да
Рецензент № 2: Да
**********
4. Четко ли представлена рукопись и написана ли она на стандартном английском языке?
PLOS ONE не редактирует принятые рукописи, поэтому язык представленных статей должен быть ясным, правильным и однозначным.Любые типографские или грамматические ошибки должны быть исправлены при пересмотре, поэтому обратите внимание на любые конкретные ошибки здесь.
Рецензент № 1: Да
Рецензент № 2: Нет
**********
5. Комментарий автора
Пожалуйста, используйте отведенное место, чтобы объяснить свои ответы на вопросы выше . Вы также можете включить дополнительные комментарии для автора, в том числе опасения по поводу двойной публикации, этики исследования или этики публикации. (Пожалуйста, загрузите свой обзор в качестве приложения, если он превышает 20 000 символов)
Рецензент № 1: В этой рукописи проспективно изучается время отделения культи пуповины и риск заражения при обычном уходе за пуповиной с мылом и водой.Текущий стандарт ухода и рекомендации крупных клинических центров (NIH и AAP) поддерживают уход с мылом и водой / сухой пуповиной, но родители по-прежнему используют антисептические средства из-за отсутствия уверенности в этих рекомендациях. Авторы решили изучить этот вопрос проспективно и сравнить свою частоту инфицирования и других осложнений. Эта тема ранее широко исследовалась другими группами, но эта группа эффективно описывает свои опасения по поводу отказа родителей поверить этим рекомендациям.Изучение этого вопроса в их регионе могло бы помочь врачам в семьях этого региона следовать указанным рекомендациям.
Рукопись написана хорошо, читается легко, английский — отлично. Авторы по-разному представляют время разделения в аннотации и рукописи, что немного сбивает с толку (я бы рекомендовал использовать дни, а не секунды).
В целом, при первом чтении это не показалось добавлением большего количества литературы, учитывая, что доказательства для заявленных руководств убедительны, но, возможно, исследование с использованием региональных факторов поможет направить помощь и улучшить понимание недоверия семей к своим исследование населения.
Рецензент №2: Есть несколько областей, которые требуют исправления на предмет незначительных грамматических ошибок. Например, Всемирная организация здравоохранения записывается как Всемирная организация здравоохранения и Всемирная организация здравоохранения. Кроме того, некоторые фразы немного неудобны, особенно при использовании пассивного залога.
Во введении есть хороший аргумент в пользу важности этого исследования в связи с серьезной проблемой неонатальной инфекции для общественного здравоохранения. В частности, омфалит может иметь значительную заболеваемость и смертность, риск, который увеличивается, если пуповина остается прикрепленной, и теоретически уменьшается, если пуповина отсоединяется быстрее.Это видно в строках 66 и 67. Рассмотрите возможность включения ссылки на это утверждение, которое связывает время прикрепления пуповины и повышенный риск омфалита, особенно если есть какая-либо статистическая информация, согласно которой определенный период времени увеличивает риск омфалита на известная сумма. Это помогло бы еще больше подтвердить общую клиническую важность этого исследования, потому что даже несмотря на то, что время отделения пуповины было статистически различным в некоторых случаях, это могло не привести к клинически значимой продолжительности времени для новорожденного.Например, хотя существует четкая статистическая разница примерно в 2 дня между группами новорожденных, чья пуповина намокала 0–4 раза по сравнению с более чем 5 раз, имеют ли 2 дня клиническое значение для этих детей? Однако, если бы цель заключалась в том, чтобы просто показать, что чистый и сухой метод является безопасным и финансово надежным, тогда предоставленной текущей информации было бы достаточно.
Пожалуйста, обсудите подготовку или роль исследователя, который проводит измерения пуповины и дает клиническую оценку / возможный диагноз омфалита.Они врач? Медсестра?
В строке 151 укажите определение, которое используется в бумаге для позднего отделения пуповины.
На странице 8 в рамках социально-демографических и клинических переменных новорожденных укажите гестационный возраст в виде недель и дней. Например, 40 недель и 0 дней вместо 280 дней.
Наконец, четко укажите, что интересующее вас время отделения пуповины от ребенка — это время естественного отделения пуповины от младенца.Это проясняет любые вопросы, которые могут возникнуть у читателя при чтении заголовка или аннотации и задаются вопросом, имели ли авторы в виду время пережатия пуповины от матери при рождении (отсроченное пережатие пуповины) или что-то еще более экстремальное, такое как рождение лотоса, когда плацента никогда не зажимается и остается прикрепленной к младенцу в течение нескольких дней.
**********
6. Авторы PLOS имеют возможность опубликовать историю рецензирования своей статьи (что это означает?). Если оно опубликовано, оно будет включать в себя вашу полную рецензию и все прикрепленные файлы.
Если вы выберете «нет», ваша личность останется анонимной, но ваш отзыв все равно может быть обнародован.
Вы хотите, чтобы ваша личность была публичной для этой экспертной оценки? Информацию об этом выборе, включая отзыв согласия, см. В нашей Политике конфиденциальности.
Рецензент № 1: №
Рецензент № 2: №
[ПРИМЕЧАНИЕ. Если комментарии рецензента были отправлены в виде файла вложения, они будут прикреплены к этому электронному письму и доступны через сайт отправки.Пожалуйста, войдите в свою учетную запись, найдите запись рукописи и проверьте ссылку действия «Просмотреть вложения». Если эта ссылка не отображается, значит, нет файлов вложений для просмотра.]
При проверке заявки загрузите файлы рисунков в цифровой диагностический инструмент Preflight Analysis and Conversion Engine (PACE), https://pacev2.apexcovantage .com /. PACE помогает обеспечить соответствие цифр требованиям PLOS. Чтобы использовать PACE, вы должны сначала зарегистрироваться как пользователь. Регистрация бесплатна.Затем войдите в систему и перейдите на вкладку ЗАГРУЗКА, где вы найдете подробные инструкции по использованию инструмента. Если у вас возникнут проблемы или возникнут вопросы при использовании PACE, напишите нам по адресу gro.solp@serugif. Обратите внимание, что для файлов вспомогательной информации этот шаг не требуется.
Практика ухода за пуповиной в странах с низким и средним уровнем доходов: систематический обзор | BMC по беременности и родам
1.
Лю Л., Оза С., Хоган Д., Перин Дж., Рудан И., Лоун Дж. Э. и др. Глобальные, региональные и национальные причины детской смертности в 2000–2013 годах, с прогнозами для определения приоритетов на период после 2015 года: обновленный систематический анализ.Ланцет. 2015; 385 (9966): 430–40.
Артикул PubMed
Google ученый
2.
Traverso HP, Bennett JV, Kahn AJ, Agha SB, Rahim H, Kamil S., Lang MH. Аппликации гхи на пуповину: фактор риска столбняка новорожденных. Ланцет. 1989. 1 (8636): 486–8.
CAS Статья PubMed
Google ученый
3.
Малл Д.С., Андерсон Дж. У., Малл Дж. Д.. Коровий навоз, каменная соль и медицинские инновации в Гиндукуше в Пакистане: культурная трансформация столбняка новорожденных и дефицита йода.Soc Sci Med. 1990; 30 (6): 675–91.
CAS Статья PubMed
Google ученый
4.
Карумби Дж., Мулаку М., Алуваала Дж., Инглиш М., Опийо Н. Актуальный уход за пуповиной для предотвращения инфекции и неонатальной смертности. Pediatr Infect Dis J. 2013; 32 (1): 78–83.
Артикул PubMed PubMed Central
Google ученый
5.
Имдад А., Баутиста Р.М., Сенен К.А., Уй М.В., Мантаринг III Дж.Б., Бхутта З.А.Антисептики пуповины для профилактики сепсиса и смерти новорожденных. Кокрановская база данных Syst Rev.2013; 5: CD008635.
Google ученый
6.
Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов (PRISMA). http://www.prisma-statement.org/. По состоянию на 14 сентября 2016 г.
7.
Бьяруханга Р.Н., Нсунгва-Сабиити Дж., Кигули Дж., Балеку А., Нсабагасани Х, Петерсон С. Препятствия и возможности для ухода за новорожденными в сельских районах Уганды.Акушерство. 2011. 27 (6): 775–80.
Артикул PubMed
Google ученый
8.
Херлихи Дж. М., Шейх А., Мазимба А., Гань Н., Гроган С., Мпамба С. и др. Местные представления, культурные верования и обычаи, определяющие уход за пуповиной: качественное исследование в Южной провинции Замбии. PLoS One. 2013; 8 (11): e79191.
CAS Статья PubMed PubMed Central
Google ученый
9.
Кайом В.О., Какуру А., Кигули С. Практика ухода за новорожденными среди диад мать-младенец в городской Уганде. Int J Pediatr. 2015; 2015: 815938. DOI: 10,1155 / 2015/815938.
10.
Хан Г.Н., Мемон З.А., Бхутта З.А. Поперечное исследование практики ухода за новорожденными в Гилгите, Пакистан. J Neonatal Perinatal Med. 2013; 6 (1): 69–76.
CAS PubMed
Google ученый
11.
Шарки А., Янсане А., Бангура П.С., Кабано А., Брэди Е., Юмкелла Ф. и др.Практика ухода за матерями и новорожденными в Сьерра-Леоне: исследование с использованием смешанных методов в четырех недостаточно обслуживаемых районах. План политики здравоохранения. 2016. doi: 10.1093 / heapol / czw104.
PubMed
Google ученый
12.
Абхулимхен-Иоха Б.И., Ибадин МО. Детерминанты практики ухода за пуповиной у матерей в Бенин-Сити, штат Эдо, Нигерия. Нигер J Clin Pract. 2012. 15 (2): 210–3.
CAS Статья PubMed
Google ученый
13.
Альпарслан О., Демирел Ю. Традиционные методы ухода за новорожденными в Турции. Jpn J Nurs Sci. 2013; 10 (1): 47–54.
Артикул PubMed
Google ученый
14.
Амаре Ю. Уход за пуповиной в Эфиопии и последствия для изменения поведения: качественное исследование. BMC Int Health Hum Rights. 2014; 14: 12.
Артикул PubMed PubMed Central
Google ученый
15.
Hill Z, Tawiah-Agyemang C, Okeyere E, Manu A, Fenty J, Kirkwood B. Повышение уровня гигиены домашних родов в сельских районах Ганы: как опираться на современные взгляды и методы. Pediatr Infect Dis J. 2010; 29 (11): 1004–8.
PubMed
Google ученый
16.
Дегефие Т., Амаре Й., Маллиган Б. Местное понимание ухода во время родов и послеродового периода для информирования о домашних пакетах вмешательств по уходу за новорожденными в сельских районах Эфиопии: качественное исследование.BMC Int Health Hum Rights. 2014; 14:17.
Артикул PubMed PubMed Central
Google ученый
17.
Моран А.С., Чоудхури Н., Уз Заман Хан Н., Ахсан Карар З., Вахед Т., Фаиз Рашид С. и др. Практика ухода за новорожденными среди обитателей трущоб в Дакке, Бангладеш: количественное и качественное исследовательское исследование. BMC Беременность и роды. 2009; 9: 54.
Артикул PubMed PubMed Central
Google ученый
18.
Sacks E, Moss WJ, Winch PJ, Thuma P, van Dijk JH, Mullany LC. Практика ухода за кожей, термообработкой и пуповиной новорожденных в южных сельских районах Замбии: качественное исследование. BMC Беременность и роды. 2015; 15: 149.
Артикул PubMed PubMed Central
Google ученый
19.
Шамба Д.Д., Шелленберг Дж., Пенфолд С.К., Машаси И., Мришо М., Манзи Ф. и др. Доставка экологически чистых продуктов на дом в сельских районах Южной Танзании: препятствия, влиятельные лица и посредники.J Health Popul Nutr. 2013. 31 (1): 110–7.
Артикул PubMed PubMed Central
Google ученый
20.
Вайсва П., Кемигиса М., Кигули Дж., Найкоба С., Парийо Г. В., Петерсон С. Приемлемость научно обоснованной практики неонатальной помощи в сельских районах Уганды — последствия для программирования. BMC Беременность и роды. 2008; 8:21.
Артикул PubMed PubMed Central
Google ученый
21.
Мойер CA, Aborigo RA, Logonia G, Affah G, Rominski S, Adongo PB и др. Практика экологически чистых родов в сельских районах северной Ганы: качественное исследование знаний, взглядов и убеждений сообщества и поставщиков. BMC Беременность и роды. 2012; 12:50.
Артикул PubMed PubMed Central
Google ученый
22.
Уолш С., Норр К., Санкар Г., Сипсма Х. Практика ухода за пуповиной новорожденных в Гаити. Глобальное общественное здравоохранение. 2015; 10 (9): 1107–17.
Артикул PubMed
Google ученый
23.
Mrisho M, Schellenberg JA, Mushi AK, Obrist B, Mshinda H, Tanner M, et al. Понимание практики ухода за новорожденными на дому в сельских районах южной Танзании. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2008. 102 (7): 669–78.
Артикул PubMed
Google ученый
24.
Дхингра Ю., Гиттельсон Дж., Сулейман А.М., Сулейман С.М., Датта А., Али С.М. и др.Практика родоразрешения, немедленного новорожденного и ухода за пуповиной в Пембе, Танзания: качественное исследование сообщества, персонала больниц и поставщиков медицинских услуг на уровне сообществ на предмет знаний, отношения, систем убеждений и практик. BMC Беременность и роды. 2014; 14: 173.
Артикул PubMed PubMed Central
Google ученый
25.
Гечкил Э., Сахин Т., Эге Э. Традиционные послеродовые практики женщин и младенцев и факторы, влияющие на такие практики в Юго-Восточной Турции.Акушерство. 2009. 25 (1): 62–71.
Артикул PubMed
Google ученый
26.
Mullany LC, Faillace S, Tielsch JM, Stolzfus RJ, Nygaard KE, Kavle JA, et al. Заболеваемость и факторы риска инфекций пуповины новорожденных на острове Пемба, Занзибар, Танзания. Pediatr Infect Dis J. 2009; 28 (6): 503–9.
Артикул PubMed
Google ученый
27.
Винч П.Дж., Алам М.А., Актер А., Афроз Д., Али Н.А., Эллис А.А., Бангладеш Исследовательская группа PROJAHNMO и др.Местное понимание уязвимости и защиты в неонатальном периоде в районе Силхет, Бангладеш: качественное исследование. Ланцет. 2005. 366 (9484): 478–85.
Артикул PubMed
Google ученый
28.
Шарма С., ван Тейлинген Э., Хандли В., Энджелл К., Симхада П. Грязные и 40 дней в пустыне: выявление родов и послеродовых культурных традиций и верований в Непале. BMC Беременность и роды. 2016; 16 (1): 147.
Артикул PubMed PubMed Central
Google ученый
29.
Упадхьяй Р.П., Рай С.К., Ананд К. Неонатальные практики в общинах и их связь с квалифицированным родовспоможением в сельской местности Харьяны, Индия. Acta Paediatr. 2012; 101 (12): e535–9.
Артикул PubMed
Google ученый
30.
Адеджуйигбе Е.А., Одебийи А.И., Айна О., Бамивуе С. Кормление и уход за детьми с низкой массой тела при рождении в двух сельских общинах на юго-западе Нигерии.Matern Child Nutr. 2008. 4 (1): 55–64.
Артикул PubMed
Google ученый
31.
Дармштадт Г.Л., Хусейн М.Х., Винч П.Дж., Хоус Р.А., Ламия М., Эль-Саид М.А. и др. Практика ухода за новорожденными на дому в сельских районах Египта в течение первой недели жизни. Trop Med Int Health. 2007. 12 (6): 783–97.
Артикул PubMed
Google ученый
32.
Мадху К., Чоудари С., Масти Р. Практика грудного вскармливания и уход за новорожденными в сельских районах: описательное перекрестное исследование.Indian J Community Med. 2009. 34 (3): 243–6.
CAS Статья PubMed PubMed Central
Google ученый
33.
Khadduri R, Marsh DR, Rasmussen B, Bari A, Nazir R, Darmstadt GL. Домашние знания и практика охраны здоровья новорожденных и матерей в районе Харипур, Пакистан. J Perinatol. 2008. 28 (3): 182–7.
CAS Статья PubMed
Google ученый
34.
Гул С., Халил Р., Юсуфзай М. Т., Шукат Ф. Знания и практика ухода за новорожденными среди матерей, посещающих педиатрическую амбулаторную клинику больницы в Карачи, Пакистан. Int J Health Sci (Касим). 2014; 8 (2): 167–75.
Артикул
Google ученый
35.
Мароди Л. Врожденный иммунитет новорожденных к инфекционным агентам. Infect Immun. 2006; 74 (4): 1999–2006.
Артикул PubMed PubMed Central
Google ученый
36.
Raza SA, Akhtar S, Avan BI, Hamza H, Rahbar MH. Сопоставленное исследование факторов риска столбняка новорожденных в Карачи, Пакистан. J Postgrad Med. 2004. 50 (4): 247–51. обсуждение 251–2.
CAS PubMed
Google ученый
37.
Alhaji MA, Bello MA, Elechi HA, Akuhwa RT, Bukar FL, Ibrahim HA. Обзор неонатального столбняка в клинической больнице Университета Майдугури, Северо-Восточная Нигерия. Niger Med J. 2013; 54 (6): 398–401.
CAS Статья PubMed PubMed Central
Google ученый
38.
Roper MH, Vandelaer JH, Gasse FL. Столбняк у матери и новорожденного. Ланцет. 2007; 370 (9603): 1947–59.
Артикул PubMed
Google ученый
39.
Meegan ME, Conroy RM, Lengeny SO, Renhault K, Nyangole J. Влияние на смертность новорожденных от столбняка после культурной программы укрепления здоровья.Ланцет. 2001. 358 (9282): 640–1.
CAS Статья PubMed
Google ученый
40.
Центры по контролю за заболеваниями. Столбняк, причины и передача. http://www.cdc.gov/tetanus/about/causes-transmission.html. По состоянию на 24 августа 2016 г.
41.
Agency for Toxic Substance and Disease Registry. Токсикологический профиль отработанного картерного масла на минеральной основе. http://www.atsdr.cdc.gov/toxprofiles/tp102.pdf. По состоянию на 24 августа 2016 г.
42.
Агентство регистрации токсичных веществ и заболеваний. Токсикологический профиль мазута. http://www.atsdr.cdc.gov/toxprofiles/tp75.pdf. По состоянию на 24 августа 2016 г.
43.
Национальный информационный центр по пестицидам. Общий информационный бюллетень по борной кислоте. http://npic.orst.edu/factsheets/boricgen.html. По состоянию на 24 августа 2016 г.
44.
Вашингтонский университет. Библиотека здоровья UW Medicine: Борная кислота от рецидивирующих вагинальных дрожжевых инфекций. http: // www.uwmedicine.org/health-library/Pages/boric-acid-for-recurrent-vaginal-yeast-Infections.aspx. По состоянию на 24 августа 2016 г.
45.
Национальный информационный центр по пестицидам. Общий информационный бюллетень по пирипроксифену. http://npic.orst.edu/factsheets/pyriprogen.html. По состоянию на 24 августа 2016 г.
46.
Mullany LC, Darmstadt GL, Khatry SK, Katz J, LeClerq SC, Shrestha S, et al. Местное нанесение хлоргексидина на пуповину для профилактики омфалита и неонатальной смертности на юге Непала: кластерное рандомизированное исследование на уровне сообществ.Ланцет. 2006. 367 (9514): 910–18.
CAS Статья PubMed PubMed Central
Google ученый
47.
Arifeen SE, Mullany LC, Shah R, Mannan I., Rahman SM, Talukder MR, et al. Влияние очистки пуповины хлоргексидином на неонатальную смертность в сельских районах Бангладеш: кластерное рандомизированное исследование на уровне общины. Ланцет. 2012. 379 (9820): 1022–28.
Артикул PubMed
Google ученый
48.
Soofi S, Cousens S, Imdad A, Bhutto N, Ali N, Bhutta ZA. Местное нанесение хлоргексидина на пуповину новорожденных для профилактики омфалита и неонатальной смертности в сельском районе Пакистана: кластерное рандомизированное исследование на уровне общины. Ланцет. 2012. 379 (9820): 1029–36.
CAS Статья PubMed
Google ученый
49.
Имдад А., Маллани Л.К., Баки А.Х., Эль-Арифин С., Тильш Дж. М., Хатри С.К. и др. Влияние очистки пуповины хлоргексидином на омфалит и неонатальную смертность в условиях сообщества в развивающихся странах: метаанализ.BMC Public Health. 2013; 13 Приложение 3: S15.
Артикул PubMed
Google ученый
50.
Всемирная организация здравоохранения. Рекомендации ВОЗ по постнатальному уходу за матерью и новорожденным. 2013. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/97603/1/9789241506649_eng.pdf. По состоянию на 24 августа 2016 г.
51.
Semrau K, Herlihy J, Grogan C, et al. Эффективность ухода за пуповиной с 4% хлоргексидином в отношении неонатальной смертности в Южной провинции Замбии (ZamCAT): кластерное рандомизированное контролируемое исследование.Ланцет Glob Health. 2016; 4 (11): e827–36.
Артикул PubMed
Google ученый
52.
Sazawal S, Dhingra U, Ali SM, et al. Эффективность нанесения хлоргексидина на пуповину на неонатальную смертность в Пембе, Танзания: рандомизированное контролируемое исследование на уровне сообщества. Ланцет Glob Health. 2016; 4 (11): e837–44.
Артикул PubMed
Google ученый
53.
Гланц К., Ример Б.К., Вишванат К.Поведение в отношении здоровья и санитарное просвещение: теория, исследования и практика. 4-е изд. Сан-Франциско: Джосси-Басс; 2008.
Google ученый
54.
Алам М.А., Али Н.А., Султана Н., Маллани Л.С., Тила К.С., Хан Н.Ю. и др. Уход за пуповиной и кожей новорожденного в районе Силхет, Бангладеш: значение для продвижения очистки пуповины с помощью местного хлоргексидина. J Perinatol. 2008; 28 Приложение 2: S61–8.
Артикул PubMed PubMed Central
Google ученый
55.
Аяз А., Салим С. Неонатальная смертность и распространенность практики ухода за новорожденными в поселении скваттеров в Карачи, Пакистан: кросс-секционное исследование. PLoS One. 2010; 5 (11): e13783.
Артикул PubMed PubMed Central
Google ученый
56.
Callaghan-Koru JA, Seifu A, Tholandi M, de Graft-Johnson J, Daniel E, Rawlins B, et al. Практика ухода за новорожденными на дому и в медицинских учреждениях в 4 регионах Эфиопии.BMC Pediatr. 2013; 13: 198.
Артикул PubMed PubMed Central
Google ученый
57.
Falle TY, Mullany LC, Thatte N, Khatry SK, LeClerq SC, Darmstadt GL, et al. Возможная роль традиционных повитух в неонатальном здравоохранении в сельских районах южного Непала. J Health Popul Nutr. 2009. 27 (1): 53–61.
PubMed PubMed Central
Google ученый
58.
Гош Р., Шарма АК. Различия внутри и между домохозяйствами в дородовой помощи, практике родов и послеродовой помощи между последними неонатальными смертельными случаями и последними выжившими детьми в пригородных районах Индии. J Biosoc Sci. 2010. 42 (4): 511–30.
Артикул PubMed
Google ученый
59.
Гилани И., Каяни З.А. Домашние практики матерей в отношении ухода за новорожденными в сельских и городских условиях столичного округа Азад Джамму и Кашмир.Сельское удаленное здравоохранение. 2014; 14: 2503.
CAS PubMed
Google ученый
60.
Грант Э, Мунубе Д., Лумала П., Сентонго С.А., Доддс Л., Бортолусси Р. и др. Неонатальная смерть и практика ухода за пуповиной в округе Луверо, Уганда. Педиатр детского здоровья. 2014; 19 (6): 333.
PubMed PubMed Central
Google ученый
61.
Дженнингс Л., Йебадокпо А, Аффо Дж., Агбогбе М.Использование вспомогательных средств для улучшения послеродового консультирования и ухода в медицинских учреждениях в сельских районах Бенина. Matern Child Health J. 2015; 19 (3): 557–65.
CAS Статья PubMed
Google ученый
62.
Karas DJ, Mullany LC, Katz J, Khatry SK, LeClerq SC, Darmstadt GL, et al. Практика ухода за новорожденными на дому в сельских районах южного Непала в течение первых 2 недель жизни. J Trop Pediatr. 2012. 58 (3): 200–7.
Артикул PubMed
Google ученый
63.
Кестертон А.Дж., Клеланд Дж. Неонатальная помощь в сельских районах штата Карнатака: здоровые и вредные методы, потенциал для изменений. BMC Беременность и роды. 2009; 9:20.
Артикул PubMed PubMed Central
Google ученый
64.
Кумар В., Моханти С., Кумар А., Мисра Р.П., Сантошам М., Авасти С., Исследовательская группа Сакшама и др. Влияние управления изменением поведения на уровне сообщества на неонатальную смертность в Шивгархе, Уттар-Прадеш, Индия: кластерное рандомизированное контролируемое исследование.Ланцет. 2008. 372 (9644): 1151–62.
Артикул PubMed
Google ученый
65.
Mangwi Ayiasi R, Kolsteren P, Batwala V, Criel B, Orach CG. Влияние посещений деревенской бригады на дом и консультаций по мобильному телефону на практику ухода за матерями и новорожденными в Масинди и Кирьяндонго, Уганда: исследование вмешательства на уровне общины. PLoS One. 2016; 11 (4): e0153051.
Артикул PubMed PubMed Central
Google ученый
66.
Мемон З.А., Хан М.И., Суфи С., Мухаммад С., Бхутта З.А. Поперечное исследование практики ухода за новорожденными в сельских районах Синда, Пакистан: значение для исследований и политики. J Neonatal Perinatal Med. 2013. 6 (2): 137–44.
CAS PubMed
Google ученый
67.
Mullany LC, Darmstadt GL, Katz J, Khatry SK, LeClerq SC, Adhikari RK, Tielsch JM. Факторы риска инфекции пуповины у новорожденных южного Непала. Am J Epidemiol.2007. 165 (2): 203–11.
Артикул PubMed
Google ученый
68.
Шрирамаредди CT, Джоши Х.С., Срикумаран Б.В., Гири С., Чуни Н. Практика родоразрешения и ухода за новорожденными среди городских женщин в западном Непале: анкетный опрос. BMC Беременность и роды. 2006; 6: 27.
Артикул PubMed PubMed Central
Google ученый
69.
Вайсва П., Петерсон С., Томсон Г., Парийо Г.В.Плохая практика ухода за новорожденными — обследование населения в восточной части Уганды. BMC Беременность и роды. 2010; 10: 9.
Артикул PubMed PubMed Central
Google ученый
Уход за пуповиной ребенка
Как только ребенок выходит из утробы матери и появляется на свет, пуповина больше не нужна, но требуется некоторое время, чтобы тело ребенка сбросило культю пуповины и полностью зажило. Итак, когда пуповина отваливается и как вы тем временем должны чистить и ухаживать за культей пуповины? Прочтите, чтобы узнать все, что вам нужно знать об уходе за пуповиной ребенка.
Что такое пуповина?
Пуповина — это спасательный круг для ребенка, пока он находится в утробе матери: он соединяет ребенка с плацентой, передавая питательные вещества и кислород от вашего тела к ее и удаляя отходы из ее тела к вашему. Когда ребенок родится, пуповина будет перерезана, поскольку она больше не нуждается в этом соединении с вами, хотя культя пуповины останется с ней до нескольких недель после рождения.
Что происходит с пуповиной после рождения После рождения ребенка ваше тело вытеснит пуповину вместе с плацентой, и ваш врач или акушерка перережут соединение рядом с пупком ребенка.Культя пуповины будет покрывать пупок ребенка до тех пор, пока он не заживет, а затем отпадет самостоятельно. Но пока этого не произойдет, важно знать общие правила ухода за пуповиной.
Протоколы ухода за пуповиной сильно изменились с тех пор, как вы были младенцем, поэтому совет мамы может быть не лучшим решением. «Было время, когда родителям говорили наносить спирт на культю, чтобы она быстрее высохла и отпала», — говорит Кэрри Браун, доктор медицины, педиатр в Детской больнице Арканзаса в Литл-Роке, штат Арканзас.«Но исследования с тех пор показали, что употребление алкоголя не обязательно полезно». Хотя употребление алкоголя, безусловно, не вредно, исследования доказывают, что на самом деле он не ускоряет процесс заживления.
Видео по теме
Вместо этого самый эффективный, научно обоснованный подход к уходу за пуповиной — просто не связываться с ней. «Как правило, лучше оставить пуповину открытой для воздуха, насколько это возможно, — говорит Карен Фратантони, доктор медицины, магистр здравоохранения, медицинский директор Программы комплексного ухода в Национальной системе здравоохранения детей в Вашингтоне, округ Колумбия.«Пуповина заживет быстрее, если она будет сухой». Чтобы способствовать заживлению, помните о следующих основных советах по уходу за пуповиной:
• Принимайте детские губчатые ванны. Губчатые ванны — хороший вариант, так как вы не хотите погружать ребенка в ванну до тех пор, пока не отвалится культя пуповины. Просто используйте воду или воду и мягкое мыло.
• Вытрите воздух. Старайтесь не прикрывать культю подгузником ребенка (многие подгузники для новорожденных имеют U-образную выемку, чтобы пуповина ребенка не прикрывалась) и используйте удобные, но не обтягивающие комбинезоны, или просто одевайте ребенка в подгузники и Футболки.Не очищайте культю, если она не контактирует со стулом или другими потенциальными возбудителями инфекции. В этом случае промойте его водой с мягким мылом и тщательно высушите.
• Оставьте это в покое. Избегайте желания оторвать культю — она оторвется сама по себе.
Когда отпадает пуповина?
Многие родители знают, что не стоит возиться с культей пуповины ребенка, но очень хотят знать, когда она отпадет сама по себе. Хорошая новость заключается в том, что вам не придется долго ждать: пуповина обычно отваливается через 7-10 дней после рождения ребенка, говорит Браун.
Что делать при отпадании пуповины
Когда отваливается культя пуповины, не нужно паниковать. «Когда культя отваливается, может быть небольшое количество крови, но это нормально и не должно длиться более минуты или двух», — говорит Браун. В месте прикрепления пуповины образуется небольшая струпья. Держите область чистой влажной ватной палочкой, затем тщательно высушите.
Небольшое кровотечение из пуповины или области вокруг нее при отпадении культи не является поводом для беспокойства, но если имеется значительное или продолжающееся кровотечение, это может быть признаком инфекции.Признаки инфицированной пуповины включают:
Красная или опухшая кожа вокруг пуповины
Значительное кровотечение
Жидкость вытекает из участка после отвала пня
Белый или желтый гной, вытекающий из участка пуповины
Пуповина не отвалилась через три недели после рождения
Температура выше 100,4 градусов по Фаренгейту
Неприятный запах в области пуповины
Если вы заметили какой-либо из этих симптомов, позвоните своему педиатру, чтобы обсудить лечение.Возможно, вам понадобится мазь с антибиотиком, или, если инфекция серьезная, иначе известная как омфалит, может потребоваться госпитализация, чтобы остановить распространение инфекции пуповины. Хотя омфалит — серьезное осложнение, требующее немедленной помощи, оно встречается относительно редко: только 1 из 200 новорожденных заразится этой тяжелой инфекцией.
Разоблачение 11 мифов о новорожденных | Родитель
Распространенные мифы о новорожденных увековечены семьей, друзьями и обществом. Некоторые глупые, некоторые опасные…
1.Голова новорожденного кажется теплой, значит, у него жар.
Ощущение головы или лба ребенка не является точной оценкой температуры. Всегда прощупывайте шею ребенка, его грудь или живот. Если эти области кажутся теплыми на ощупь, используйте термометр для точного определения температуры.
2 .. Новорожденные мочатся каждый день
Как часто он мочится, будет зависеть от того, кормил ли ваш ребенок грудью или смесью в первые недели. Младенцам, находящимся на грудном вскармливании, не обязательно каждый день какать, так как считается, что грудное молоко легче (и полностью) переваривается.Сестра Ида Преториус из детской клиники Иды, специалист по уходу за новорожденными, говорит: «У детей, находящихся на грудном вскармливании, может быть семь стула в день или один стул каждые семь дней». Детям, находящимся на искусственном вскармливании, обычно необходимо какать каждый день или раз в два дня, чтобы чувствовать себя комфортно. Маме легко запаниковать, если ребенок не писает несколько дней, и предположить, что это запор. Ида советует мамам проверять тип и консистенцию стула вашего ребенка, а не частоту. Нормальный стул можно сравнить с консистенцией йогурта или зубной пасты.У вашего ребенка, страдающего запором, будет твердый, липкий, сухой или гранулированный стул. Следите за кровью из трещин заднего прохода.
3. Поместите монету на выступающий пупок, чтобы он вернулся обратно.
Выступающий пупок обычно возникает из-за дефекта стенки живота вашего ребенка и также известен как пупочная грыжа. Это не из-за того, что врач выдернул или перерезал пуповину при рождении. Выступ должен исчезнуть к тому времени, когда вашему ребенку исполнится год.
4. Потяните за культю пуповины, чтобы она упала.
Это одно из худших вещей, которые вы могли бы сделать.Ида объясняет: «Культя пуповины прикреплена к основным артериям и венам внутри тела. Если он порвется (что бывает нелегко), у вашего ребенка может начаться неконтролируемое кровотечение ». Тщательно ухаживайте за культей пуповины вашего ребенка, чтобы она зажила и отпала естественным образом. При каждой смене подгузников аккуратно протирайте пораженный участок ватой, смоченной в хирургическом спирте. Дайте культю проветриться. Никогда не тяните и не тяните за пень. Пусть он отвалится сам. В течение дня или двух может быть небольшая кровь и болезненность, но если культя отпадет сама по себе, пупок полностью заживет.Позвоните своему врачу, если у вашего ребенка жар, кровотечение из конца пуповины или области рядом с кожей, из культей сочится гной, или есть опухоль или покраснение.
5. Мой новорожденный чихает, поэтому он родился с простудой
Более вероятно, что его тело приспосабливается к температуре окружающей среды. Пух, молоко или слюна также могут вытекать из носа, поэтому он будет более склонен их чихать.
6. Если у вашего ребенка колики, смена смеси поможет.
Независимо от того, что вы думаете, никогда не меняйте смесь для ребенка, не посоветовавшись сначала с сестрой в клинике или педиатром.Ида предупреждает: «Это совершенно опасно, если и когда родители будут самостоятельно лечить своих детей молочными смесями. Системе ребенка требуется до семи дней, чтобы приспособиться к новой смеси. Некоторые родители меняют смесь дважды или трижды за эти семь дней! »
7. Если ваш новорожденный смотрит в зеркало, у него разовьется косоглазие.
При рождении ваш ребенок может фокусироваться на объектах на расстоянии не менее 20 см. Помимо этого, он может различать свет, цвета и формы, но пока все это немного размыто.Вы можете заметить, что глаза вашего ребенка могут не функционировать как единая команда, могут казаться смещенными или косыми. На то, чтобы глаза вашего ребенка выровнялись, требуется не менее трех месяцев. Если косоглазие не исчезнет, обратитесь к врачу.
iStock
8. Держать ребенка на руках испортит его
Исследования доказали, что младенцы, которых держат рядом их родители и чьи потребности учитываются, когда они плачут, вырастают и становятся детьми, у которых есть хорошая самооценка и лучшая успеваемость в школе.
9. Если у вашего ребенка колики, смена смеси поможет.
Независимо от того, что вы думаете, никогда не меняйте смесь для ребенка, не проконсультировавшись сначала с сестрой в клинике или педиатром. Ида предупреждает: «Это совершенно опасно, если и когда родители будут самостоятельно лечить своих детей молочными смесями. Системе ребенка требуется до семи дней, чтобы приспособиться к новой смеси. Некоторые родители меняют смесь дважды или трижды за эти семь дней! »
10. Выходить на улицу небезопасно.
Большинство родителей беспокоятся о том, чтобы забирать своих новорожденных на улицу в течение нескольких недель после рождения.Фактически, их мамы и старшие члены семьи советуют многим не делать этого. В некоторых культурах принято держать маму и ребенка дома в течение месяца или около того, пока их не выпустят из дома. Однако медицинские эксперты говорят, что нет реальной причины не забирать вашего здорового новорожденного из дома. Прогулка по парку предлагает свежий воздух и смену обстановки для вас и вашего ребенка, а если вы кормите грудью, ваше молоко помогает укрепить иммунитет ребенка. Однако ограничьте время в людных местах.
11.Употребление апельсинового сока во время беременности вызовет у моего ребенка желтуху
Желтуха возникает, когда в крови слишком много билирубина, а симптомы включают желтый цвет кожи или белков глаз. Билирубин вырабатывается, когда красные кровяные тельца расщепляются и обрабатываются печенью для вывода в меконий вашего ребенка. Однако печень вашего новорожденного еще не сформировалась и, возможно, не сможет адекватно избавить его от билирубина. Желтуха обычно присутствует через два дня после рождения и проходит через две недели.Если у вашего ребенка желтуха (он очень сонный, желтый и не просыпается для кормления), как можно скорее обратитесь за медицинской помощью.
Подробнее:
Уход за пуповиной ребенка — Рекомендации по уходу за ребенком
До тех пор, пока у ребенка не отвалится культя пуповины, вы должны содержать ее в чистоте и сухости. Уход за пуповиной ребенка очень важен для предотвращения инфекции.
Рекомендации по уходу за шнуром
По мере того, как проводится все больше и больше исследований, рекомендации по уходу за пуповиной младенцев меняются.Поскольку пуповина может быть местом попадания инфекции в организм ребенка, важно правильно за ней ухаживать. Однако несколько исследований подтвердили, что никакого специального «лечения» для ускорения заживления не требуется.
Многие педиатры и родильные дома больше не рекомендуют популярную практику использования медицинского спирта, поскольку исследования показали, что его использование задерживает заживление по сравнению с тем, чтобы оставить пуповину для естественного заживления.
Как ухаживать за пуповиной ребенка
Во время заживления пуповины вашего ребенка важно, чтобы эта область была как можно более чистой и сухой.
Что делать!
Вымойте руки, прежде чем прикасаться к пуповине ребенка. (Микробы можно переносить на руках.)
Очищайте область вокруг пупка вашего ребенка не реже одного раза в день или чаще, если его пуповина выглядит липкой или влажной. Используйте ватную палочку, смоченную в охлажденной кипяченой воде. Продолжайте чистить его пупок еще несколько дней после того, как его пуповина отпала.
Высушите пораженный участок сухой ватной палочкой. (Не используйте сухой ватный тампон, так как он может оставить волокна на шнуре.)
Оставьте пуповину ребенка открытой на воздухе. Прикрепите его подгузник, отогнув верхний край так, чтобы открылась область его пупка. Также закатайте рубашку над пупком, чтобы воздух мог свободно циркулировать.
Обратите внимание на признаки инфекции (описаны ниже в разделе «Когда обращаться к врачу»).
Чего НЕЛЬЗЯ делать!
Не накрывайте пупок ребенка ничем, так как это может увеличить вероятность заражения, поскольку пуповина не высохнет должным образом.
Не трогайте пуповину ребенка какими-либо предметами, например, его подгузником или одеждой.
Никогда не пытайтесь оторвать от ребенка пуповину. Позвольте ему упасть естественным образом, даже если он висит только на нитке.
Не наносите масло, лосьон или порошки на пуповину ребенка или вокруг нее.
Часто задаваемые вопросы
1. Сколько времени потребуется, чтобы у моего ребенка отпала пуповина?
Обычно пуповина у ребенка отваливается через 1–3 недели, но некоторым может потребоваться гораздо больше времени.Пуповина вашего ребенка отвалится, когда она будет готова.
2. Пуповина моего ребенка пахнет и выглядит липкой.
Это не обязательно признак инфекции. Это может произойти, если пуповина вашего ребенка оставалась влажной в течение длительного времени, возможно, из-за того, что она была прикрыта подгузником.
По мере того, как пуповина у вашего ребенка отделяется, и в течение нескольких дней после того, как она отпала, вокруг этой области могут быть видны желтоватые или розоватые «слизистые» выделения. Это нормально. Нет причин для беспокойства, если нет признаков инфекции или если дренаж продолжается более пары дней после того, как у ребенка отпала пуповина.
3. Я заметил небольшое кровотечение вокруг пуповины моего ребенка.
Это нормально — видеть небольшие выделения или засохшую кровь, пока пуповина не отпадет. Розоватая слизь также может быть обычным явлением, но яркое активное кровотечение — нет. (Активное кровотечение — это когда вы промокаете кровь, и она сразу же заменяется новой). Если пуповину оторвать преждевременно, может возникнуть кровотечение.
4. У моего ребенка отвалилась пуповина, но пупок выглядит странно.
После того, как у вашего ребенка отпадет пуповина, вы можете заметить небольшую розоватую область в нижней части его пупка, которая не похожа на остальную часть его кожи.Этого следовало ожидать. Через день-два над ним вырастет нормальная кожа.
Небольшая выпуклость вокруг пупка вашего ребенка может быть вызвана пупочной грыжей. Это связано с мышечной слабостью в области спинного мозга. Небольшая грыжа размером менее 1/2 дюйма обычно исчезает по мере роста вашего ребенка. Более крупная грыжа может нуждаться в хирургической коррекции. (Если вы не уверены, проконсультируйтесь с лечащим врачом.)
5. Нужно ли мне что-то делать, чтобы пупок моего ребенка оставался на месте?
Что бы вы ни делали, , а не , вы измените форму пупка вашего ребенка.У 90% младенцев есть «миниатюрные», а у 10% — «миниатюрные». Вопреки популярным традициям, приклеивание монеты или другого плоского предмета к пупку ребенка приносит пользу , а не . Поскольку такая практика увеличивает риск инфицирования области пуповины вашего ребенка, ее следует избегать.
6. Можно ли купать ребенка в ванне, пока его пуповина заживает?
Рекомендации относительно купания ребенка, когда пуповина еще прикреплена, различаются. Некоторые педиатры и родильные дома рекомендуют родителям мыть ребенка губкой до тех пор, пока не оторвется пуповина.Другие говорят, что купать ребенка в ванне — это нормально, при условии, что пуповина должна высохнуть как можно скорее, оставив ее незащищенной.
В любом случае, это, вероятно, не будет иметь большого значения, поэтому важно не беспокоиться. Не беспокойтесь, если пуповина вашего ребенка время от времени намокнет, важно, чтобы пуповина вашего ребенка не оставалась влажной, если накрыть ее подгузником или одеждой. (Микробы растут во влажной среде.)
Когда обращаться к врачу
Если вы заметили что-либо из следующего…
Покрасневшая или воспаленная область пуповины.
Припухлость вокруг пупка вашего ребенка.
Любые выделения, не устраненные очисткой и сушкой.
Активное кровотечение, которое не проходит быстро.
Запах шнура, который не устраняется очисткой и сушкой.
Любой признак того, что эта область болезненна для вашего ребенка.
Если у вашего ребенка высокая температура.
Прежде чем «лечить» пуповину ребенка чем-либо.
Процедуры
В прошлом родителям предлагалось использовать множество различных средств лечения, которые, как считалось, помогают ускорить процесс высыхания и / или защитить от инфекции.Независимо от того, используете ли вы лечение или оставляете пуповину ребенка для естественного заживления, вам необходимо обсудить с врачом вашего ребенка.
Как удалить пупочную корку с пупка вашего ребенка, по мнению экспертов
Купание новорожденного может оказаться довольно рискованным. Они такие маленькие, но каким-то образом у них есть сила 10 человек, когда они начинают драться с вами.Добавьте к этому тот факт, что они все скользкие от мыла и пенистой воды в ванне, и у вас будет рецепт катастрофы — или, по крайней мере, беспорядка. Вдобавок ко всему, у младенцев есть деликатные участки, которые становятся отвратительно грязными и шероховатыми, такие как пупочная культя и последующий новый пупок. Вначале это невероятно неприятно, и вам нужно научиться удалять пупочную корку с пупка вашего ребенка.
Учитывая, насколько он твердый и грубый, у вас, вероятно, возникнет соблазн почистить новенький пупок вашего ребенка или погрузить его в воду в ванне, чтобы удалить весь мусор.Однако педиатры и медработники в Университетской больнице и Детском центре Rainbow Babies в Кливленде, штат Огайо, предостерегают от этой практики до тех пор, пока новый пупок ребенка полностью не заживет. Но не паникуйте, это не так страшно, как кажется.
«Уход за культей пуповины — это просто. Многие родители слишком думают об этом», — рассказывает Romper Кристен Дикальски, практикующая медсестра из центра Copeman Healthcare Center. «Самое главное, чтобы это место было сухим». Дикальски говорит, что настоящая культя пуповины должна отпасть через одну-три недели, и вы можете очистить область вокруг нее теплой водой и ватным тампоном, пока она не исчезнет.«Ватные палочки хороши тем, что они одноразовые, чистые и бережные», — говорит она, отмечая, что вам следует избегать использования всех абразивных материалов и вытирать поверхность чистой мягкой тканью после купания.
Но как только этот шнур исчезнет, и вы останетесь с новым пупком вашего ребенка? Доктор Чарльз Шубин, педиатр в Медицинском центре Милосердия, говорит, что Romper легко очистить всю оставшуюся корку и мусор с пуповины. «Предполагая, что культя пуповины оторвалась, рекомендуется очистить ее мягким мылом (без запаха, например Dove Sensitive) либо мочалкой, либо губкой (мочалка предпочтительнее, поскольку ее можно мыть легче губки). ,» он говорит.
Shutterstock
Акушерка из Великобритании Никки Хан сказала в видео на YouTube, что потерять культю у вашего ребенка не больно, но «в течение примерно семи-десяти дней после того, как она отвалится, вы все равно должны быть осторожны с этим. что касается инфекции «. Это означает, что до тех пор, пока все не заживет и не исчезнет корка, вы все равно будете принимать только губчатые ванночки и в основном оставляете пупок в покое. Однако, по данным университетской больницы, «при наличии гноя используйте мазь с антибиотиком (например, полиспорин).«Это лекарство, отпускаемое без рецепта, и они посоветовали наносить совсем немного на пупок два раза в день в течение двух дней после того, как его очистили.
Когда у меня родился сын 10 лет назад, мне давали все виды странных советов от моей свекрови, моей невестки, моей Злобой и даже случайных прохожих, когда дело дошло до упрямой пуповинной культи моего сына. странный совет от протирания его перекисью до сжигания шалфея вокруг моего ребенка, чтобы он быстрее зажил.Честно говоря, я удивлен, что никто не сказал мне использовать эфирные масла и кристаллы розового кварца, собранные в третье полнолуние после нового года, чтобы улучшить ситуацию. Оказывается, современная медицина немного по-другому смотрит, как помочь культю вашего ребенка и как удалить пупочную корку с пупка вашего ребенка, и ни один из них не включает сжигание трав.
Маргарет Грелль, доктор медицины, педиатр из детской больницы Джо Ди Маджио, сказала Parents , что как только вылечитесь, вы можете начать купать своих детей в неглубокой ванне и протирать область чистой тканью с мягким мылом.Погружение в воду должно ослабить все неровности, и поверхность будет легче очистить. Грелль подчеркнул, что родителям следует купать своих детей только после того, как они тщательно вымыли руки, что, честно говоря, легко забыть.
Я знаю — пупок — это ужасная игра ожидания. Но, к счастью, как только вы купите ребенка, все пройдет довольно легко.
Эксперты:
Кристен Дикальски, практикующая медсестра в Центре здравоохранения Copeman
Charles I.Шубин, доктор медицинских наук, FAAP, педиатр Mercy Medical Center
Этот пост был первоначально опубликован 25 июля 2018 г. Он был обновлен 23 августа 2019 г.
Эта статья была первоначально опубликована на
Грудное молоко для пуповины
В 2016 году Американская академия педиатрии (AAP) опубликовала рекомендации по уходу за пуповиной. Культя пуповины может инфицироваться сама (омфалит) или может быть воротами для проникновения агрессивных болезнетворных бактерий.Факторы риска омфалита включают септические роды, стремительные роды на дому, низкий вес при рождении, длительный разрыв плодных оболочек, катетеризацию пуповины и хориоамнионит. Рекомендации по уходу за культи пуповины различаются в зависимости от уровня медицинских ресурсов в стране. В Соединенных Штатах и других странах с высокими ресурсами уровень омфалита составляет 1 на 1000 младенцев, получающих «сухой пуповинный уход», что означает, что пуповина не обрабатывается антисептиком. Использование хлоргексидина на пуповине не дает преимуществ, учитывая очень низкий уровень инфицирования.Это может вызвать раздражение кожи и, возможно, отобрать более агрессивные штаммы бактерий.
В странах с низким уровнем ресурсов риск омфалита составляет до 8% младенцев, рожденных в больницах, и до 22% младенцев, рожденных дома, поэтому Всемирная организация здравоохранения рекомендует ежедневно использовать антибактериальные средства, такие как хлоргексидин, для лечения детей и взрослых. первые 7 дней на пуповину, чтобы предотвратить заражение.
Помещение в комнату и контакт кожа к коже может помочь снизить риск омфалита, поскольку они делают возможным заселение младенца здоровыми бактериями матери.
Так почему мы говорим о грудном молоке на пуповине? Культя пуповины отваливается, потому что пуповина поражена иммунологическими клетками младенца и бактериями в этой области. Использование антибактериального средства на пуповине может продлить время прикрепления пуповины и, следовательно, со временем может увеличить риск инфицирования, поскольку пуповина остается прикрепленной после завершения антибактериальной обработки. Применение грудного молока к пуповине было изучено как стратегия предотвращения инфекции пуповины и ускорения времени отделения пуповины.В грудном молоке есть бактерии, а также биоактивные белки, которые помогают бороться с инфекциями, уменьшают воспаление и способствуют заживлению.
Авторы этого исследования провели систематический обзор 7 рандомизированных контролируемых испытаний, в которых оценивали применение грудного молока к культе пуповины. Как правило, каждые 8-24 часа на пуповину наносили 4-6 капель свежевыпущенного материнского молока и давали ему высохнуть на воздухе.
Как вы думаете, какие утверждения, по мнению авторов этого систематического обзора, являются точными, относительно применения грудного молока к культю пуповины? Выберите 1 или более:
Среднее время отделения пуповины в большинстве исследований составляло 5-7 дней при лечении грудным молоком и 6-8 дней при лечении сухим пуповиной.
Риск инфекции пуповины был выше при лечении грудным молоком, чем при лечении хлоргексидином.
Риск инфицирования пуповины был примерно таким же при лечении грудным молоком и при лечении сухим пуповиной.
Молозиво более эффективно, чем более зрелое грудное молоко, в предотвращении инфекций пуповины.
Аппарат ручной дыхательный для ИВЛ BagEasy (мешок Амбу) одноразовый
Аппарат ручной дыхательный (реанимационный мешок) предназначен для ручной вентиляции легких, готов к использованию, учитывает скорость и эффективность, которая требуется особенно при ранних критических стадиях состояния пациента. Исполнение реанимационного мешка и его клапанов из прозрачного материала помогает визуально осматривать мешок и его клапаны на функциональность. Новый лепестковый невозвратный (нереверсивный) клапан собственной разработки легко очищается в случае загрязнения рвотными массами защищает человека, оказывающего помощь, от рвоты, крови и секрета пациента.
Внешняя текстурированная поверхность дыхательной камеры обеспечивает удобство и надежность нахождения реанимационного мешка в руках в течение проведения искусственной вентиляции легких. Форма мешка обеспечивает удобный захват реанимационного мешка, позволяя легкое управление им с наименьшей усталостью для реаниматолога. Задняя часть дыхательной камеры («мешка сжатия»), не имея шлангов и резервных мешков, дает больше возможностей для размещения его в руках специалиста и осуществления вентиляции.
Детский и неонатальный размеры реанимационного мешка оснащены клапаном сброса избыточного давления, который в открытом состоянии поддерживает давления не более 40+5 см Н2О, что делает невозможным нанесение баротравмы пациенту. В случае, когда необходимо увеличение давления, клапан можно закрыть. Каждый реанимационный мешок оснащен PEEP-клапаном контроля давления, который функционирует в любом положении и может легко и быстро регулироваться простым поворотом кнопки. PEEP-клапан позволяет безопасно производить искусственную ручную вентиляцию пациентам со сниженным объемом легких, вследствие снижения функционирующей паренхимы легких или числа функционирующих альвеол. Фронтальное расположение резервного мешка позволяет концентрировать внимание на пациенте, в то же время визуально контролировать кислородный поток.
Гибкая трубка шарнирного соединения с поворотом на 360o позволяет увеличивать комфорт для пациента и врача, сокращая скручивание и давление на воздуховод. Может быть подключен к источнику кислорода, если пациенту необходим дополнительный кислород. Клапан поступления атмосферного воздуха автоматически закрывается в случае поступления в мешок кислорода через кислородный шланг и автоматически открывается в случае отсоединения источника кислорода, позволяя продолжать искусственную вентиляцию, используя атмосферный воздух. Компактная одноместная упаковка делает реанимационный дыхательный мешок готовым к немедленному использованию. Резервный мешок оснащен отверстиями для стравливания воздушной смеси, что минимизирует погрешность работы PEEP-клапана.
Подкачиваемая манжета наркозной маски позволяет придать маске необходимую форму, покрывающей лицо пациента с учетом его индивидуальных особенностей. Детские и неонатальные реанимационные дыхательные мешки через встроенный порт могут быть подключены к манометру для измерения давления. Изготовлен из высокачественного медицинского ПВХ. Одноразовое использование исключает риск перекрестного заражения и устраняет необходимость в стерилизации и переупаковке. Производство США.
Взрослый
Детский
Неонатальный
Вес пациента
> 30кг
от 7 до 30кг
< 7кг
Концентрация О2 (при 20oС)
> 93% на 15 л/мин кислородного потока
> 91% на 15 л/мин кислородного потока
> 93% на 10 л/мин кислородного потока
Средний размер объёма «входа-выхода» воздушной смеси
Одной рукой > 650мл Двумя руками > 1000мл
Одной рукой > 300мл
Одной рукой > 130мл
Диапазон шкалы клапана
Приблизительно от 40 смН2О до > 80смН2О
Приблизительно от 40 смН2О до > 80смН2О
Частота вентиляции
20 BPM на 650мл 12 BPM на 900мл
30 BPM на 70мл 20 BPM на 300мл
60 BPM на 20мл 40 BPM на 70мл
Размер шкалы PEEP-клапана
4-20смН2О (мин. < 3 смН2О, макс > 20смН2О)
4-20смН2О (мин. < 3 смН2О, макс > 20смН2О)
4-20смН2О (мин. < 3 смН2О, макс > 20смН2О)
Мертвое пространство
< 10мл
< 10мл
< 10мл
Температура хранения и применения
от -18oС до +50oС
от -18oС до +50oС
от -18oС до +50oС
Адаптер
15/22 мм
15/22 мм
15/22 мм
Сопротивление воздушному потоку
< 5 смН2О (на 50 л/мин потока воздушной смеси)
< 5 смН2О (на 50 л/мин потока воздушной смеси)
< 5 смН2О (на 50 л/мин потока воздушной смеси)
Вес с маской
около 500 г
около 500 г
около 500 г
Размер наркозной маски
5
3
1
Каждый аппарат ручной дыхательный оснащен: 1. Текстурированная высокоэластичная дыхательная камера («мешок сжатия») 2. Клапан поступления атмосферного воздуха в дыхательную камеру 3. Резервный мешок 4. Гибкое соединение («гибкая шея») 5. Встроенный регулируемый PEEP-клапан 6. Шарнирное соединение с поворотом на 360о 7. Порт выдоха 8. Отверстие для стравливания воздушной смеси из резервного мешка 9. Наркозная маска с подкачиваемой манжетой 10. Клапан для подкачивания манжеты наркозной маски 11. Порт для измерения давления (только в детских и неонатальных вариантах) 12. Клапан сброса избыточного давления «вкл/выкл» (только в детских и неонатальных вариантах
Рецензии
Еще нет отзывов об этом товаре.
Аппарат ИВЛ ручной с маской, СЭБС размер 5-L (взрослый) оптом по выгодной цене
Мешок Амбу используется для проведения неотложной помощи.
Искусственная вентиляция легких, представляющая одну из основных манипуляций для восстановления сердечно-легочной деятельности, выполняется с помощью дыхательного мешка многоразового применения. Методики проведения ИВЛ делятся на безаппаратные и аппаратные. Наиболее доступный и простой в использовании аппарат – мешок Амбу, состоящий из самораздувающегося баллона и лицевой маски.
Мешки типа Амбу необходимы в машинах скорой помощи, реанимационных залах, операционных блоках, палатах интенсивной терапии и в приемных покоях стационаров.
Приобрести качественный аппарат оптом и в розницу можно в центре торговли медицинскими товарами «Гипермед». Только здесь присутствует большой ассортимент мешков типа Амбу, изготовленных ведущими производителями.
Особенности эксплуатации:
Для максимально эффективной эксплуатации реанимационного дыхательного мешка следует выполнять следующий алгоритм действий:
удостовериться в проходимости дыхательных путей;
при необходимости устранить инородное тело, рвотные массы или запавший язык;
герметично зафиксировать дыхательную маску аппарата на лице пациента;
скорость нагнетания воздуха контролирует исполнитель реанимации.
Мешок реанимационный многоразового применения изготовлен из современных материалов. Аппараты искусственной вентиляции легких ручные MEDEREN имеют прозрачную одноразовую маску из ПВХ с мягкой раздувной манжетой и съемным кольцом для фиксации на голове пациента с цветовой маркировкой или многоразовую силиконовую маску без манжеты, вертлужный коннектор с осью вращения на 360°, структурированную поверхностью дыхательного мешка, благодаря которой он не выскальзывает из рук врача.
Изделие из силикона предназначено для многоразового применения (за исключением кислородной трубки и мешка резервуарного), не стерильно, при повторном применении мешок дыхательный и дыхательная маска подлежат стерилизации, а из ПВХ и СЭБС- для одноразового применения, не стерильное и повторной стерилизации не подлежит.
Комплектация и особенности мешков АМБУ от Mederen:
Дыхательный мешок (для новорожденных – 280 мл; для детей — 650 мл; для взрослых — 1650 мл)
Материал изготовления дыхательных мешков: ПВХ, силикон, СЭБС
Текстурированная поверхность дыхательного мешка препятствует скольжению в руках медицинского персонала
Прозрачная маска снабжена раздувной манжетой с ниппельным клапаном и переходником «Луер» (кроме силиконовых)
Клапан ограничения давления до 60 см Н2О в аппаратах для взрослых, до 40 см Н2О в аппаратах для детей и новорожденных снижает риск нанесения баротравмы легких
Вертлужный коннектор с осью вращения на 360°
Отсоединяемый резервуарный мешок из полиэтилена для взрослых — 2000 мл, для детей и новорожденных- 1600 мл
Кислородная магистраль длиною 2 м устойчива к перегибам и имеет стандартный разъем на дистальном конце,
Аппарат и комплектующие упакованы в пластиковый бокс с прозрачной крышкой и ручкой для переноски.
Мешок Амбу любого вида можно купить в центре «Гипермед», который является лидером по доставке и продажам медицинской техники на территории России.
Аппарат ручной ИВЛ (мешок Амбу) взрослый 8500Е
Аппарат ручной дыхательный для ИВЛ (тип Амбу) предназначен для ручной вентиляции легких, готов к использованию, учитывает скорость и эффективность, которая требуется особенно при ранних критических стадиях состояния пациента. Внешняя текстурированная поверхность дыхательной камеры обеспечивает удобство и надежность нахождения реанимационного мешка в руках в течение проведения искусственной вентиляции легких. Форма мешка обеспечивает удобный захват реанимационного мешка, позволяя легкое управление им с наименьшей усталостью для реаниматолога. Задняя часть дыхательной камеры (‘мешка сжатия’), не имея шлангов и резервных мешков, дает больше возможностей для размещения его в руках специалиста и осуществления вентиляции. оснащен: 1. Текстурированная высокоэластичная дыхательная камера (‘мешок сжатия’) 2. Клапан поступления атмосферного воздуха в дыхательную камеру 3. Резервный мешок 4. Гибкое соединение (‘гибкая шея’) 5. Встроенный регулируемый PEEP-клапан 6. Шарнирное соединение с поворотом на 360о 7. Порт выдоха 8. Отверстие для стравливания воздушной смеси из резервного мешка 9. Наркозная маска с подкачиваемой манжетой 10. Клапан для подкачивания манжеты наркозной маски 11. Порт для измерения давления (только в детских и неонатальных вариантах) 12. Клапан сброса избыточного давления ‘вкл/выкл’ (только в детских и неонатальных вариантах) Технические характеристики: Взрослый Вес пациента: 30кг Концентрация О2 (при 20oС): 93% на 15 л/мин кислородного потока Средний размер объёма ‘входа-выхода’ воздушной смеси: Одной рукой 650мл, Двумя руками 1000мл Диапозон шкалы клапана: Одной рукой 650мл Двумя руками 1000мл Частота вентиляции: 20 BPM на 650мл 12 BPM на 900мл Размер шкалы: PEEP-клапана 4-20смН2О (мин. 3 смН2О, макс 20смН2О) Мертвое пространство: 10мл Температура хранения и применения: от -18oС до +50oС Адаптер: 15/22 мм Сопротивление воздушному потоку: 5 смН2О (на 50 л/мин потока воздушной смеси) Вес с маской: около 500 г Размер наркозной маски : 5
Аппарат искусственной вентиляции легких портативный электрический
В соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 31.05.2019 № 348н «Об утверждении перечня медицинских изделий, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека, предоставляемых для использования на дому».
мы можем предложить вам
Аппарат искусственной вентиляции легких портативный электрический
Код медицинского изделия 113890
КТРУ 32.50.21.122-00000012
В данном документе утвержден перечень медизделий для поддержания функций органов и систем организма человека, которые предоставляются пациенту для использования на дому при оказании паллиативной медпомощи.
В него входят анестезиологические, респираторные, вспомогательные, общебольничные, гастроэнтерологические, реабилитационные и адаптированные для инвалидов изделия, а также изделия для манипуляций/восстановления тканей/органов человека. По каждой категории указаны конкретные позиции.
Аппарат искусственной вентиляции легких — это прибор, предназначенный для принудительной подачи газовой смеси в лёгкие с целью насыщения крови кислородом и удаления из лёгких углекислого газа.
Аппараты ИВЛ различаются на:
стационарные, часто с возможностью инвазивной вентиляции при проведении операции в рамках стационаров
портативные, как в нашем случае, для предоставления паллиативной помощи пациенту на дому. В случае портативных аппаратов искусственной вентиляции легких, как правило, используют масочную, неинвазивную вентиляцию легких.
В то же время в соответствии с ГОСТ 18856-81 существует деление аппаратов ИВЛ по приводу и управлению:
с электроприводом
пневмомеханическое управление
электронное управление
ручное управление
с пневмоприводом
пневмомеханическое управление
электронное управление
ручное управление
с ручным приводом
Так самый простой аппарат ИВЛ — это ручной мешок Амбу. Современные аппараты имеют электрический привод, естественно, дома используют их в отсутствии центральной системы газоснабжения медицинского учреждения.Для поездок зачастую портативные аппараты искусственной вентиляции легких комплектуются аккумулятором, что позволяет пациентам быть мобильными.
Аппарат ИВЛ АДР-1200 ручной тип Амбу в мешке
Аппарат ИВЛ АДР-1200 ручной тип Амбу в мешке предназначен для искусственной вентиляции легких (ИВЛ), проводимой вручную у взрослых и у детей с массой тела более 15 кг.
Показания к применению аппарата – дыхательная недостаточность любой этиологии. Реанимационный мешок типа Амбу удобен для использования в условиях скорой помощи и экстренной медицины, а также может применяться в отделениях интенсивной терапии, реанимации и анестезиологии больниц и клиник.
Возможно подсоединение мешка к кислородному баллону с помощью кислородного шланга с ресивером.
ВНИМАНИЕ! При покупке мешка возможна дополнительная комплектация аппарата кислородным шлангом с ресивером. Цена комплекта при этом остается неизменной.
Указывайте необходимую комплектацию в комментариях к заказу.
Особенности Аппарата дыхательныого ИВЛ АДР-1200 ручного:
Возможность вентиляции с положительным давлением на выдохе (ПДКВ).
Ограничение давления вдоха предохранительным клапаном
Эффективное использование подаваемого кислорода
Разборность аппарата и его устойчивость к стерилизации
Соответствие международным и отечественным стандартам.
Технические характеристики:
Максимальный дыхательный объем: 1500 мл
Максимальная минутная вентиляция: 25/мин
Максимальное давление вдоха (ограничивается предохранительным клапаном): 60 гПа
Максимальное значение ПДКВ: 15-20 гПа
Сопротивление выдоху (на потоке 25 л/мин): не более 2 гПа
Сопротивление вдоху (на потоке 50 л/мин): не более 5 гПа
Условия эксплуатации: температура: от -20 до +40°С, влажность: до 100% при 25 °С
Комплект поставки:
Аппарат в сборе с клапаном пациента и выпускным клапаном (МИ 02-01-00-00) – 1 шт.
Маска Б2-75 (ТУЗ-2257-90) – 1 шт.
Маска Б2-125 – 1 шт.
Паспорт
Срок эксплуатации: 5 лет.
Аппарат ИВЛ АДР-1200 ручной тип Амбу в мешке
Характеристика
Значение
Характеристика
Значение
Характеристика
Значение
Характеристика
Значение
Характеристика
Значение
Характеристика
Значение
Характеристика
Значение
Характеристика
Значение
Характеристика
Значение
Характеристика
Значение
декларация о соответствии ( 2019-09-11 )
регистрационное удостоверение ( Бессрочный )
паспорт ( Бессрочный )
Написать отзыв
Аппарат искус.вентиляции легких ручной Mederen мешок Амбу взрослый силиконовый с маской разм. 4 (M)
Краткое описание
Искусственная вентиляция легких — это комплекс мер по обеспечению газообмена в легких пациента с целью поддержания или нормализации метаболических процессов организма. Методики проведения ИВЛ делятся на безаппаратные и аппаратные. Наиболее доступный и простой в использовании аппарат — мешок Амбу, состоящий из самораздувающегося баллона и лицевой маски.
При сжатии баллона (мешка) происходит поступление его содержимого в легкие пациента, затем мешок самостоятельно расправляется за счет всасывания воздуха через специальный клапан. В качестве дыхательной смеси может использоваться как окружающий воздух, так и подключенный источник кислорода.
Аппараты искусственной вентиляции легких ручные MEDEREN имеют прозрачную одноразовую маску из ПВХ с мягкой раздувной манжетой и съемным кольцом для фиксации на голове пациента с цветовой маркировкой или многоразовую силиконовую маску без манжеты, вертлужный коннектор с осью вращения на 360?, структурированную поверхностью дыхательного мешка, благодаря которой он не выскальзывает из рук врача. Изделие из силикона предназначено для многоразового применения (за исключением кислородной трубки и мешка резервуарного), не стерильно, при повторном применении мешок дыхательный и дыхательная маска подлежат стерилизации, а из ПВХ и СЭБС- для одноразового применения, не стерильное и повторной стерилизации не подлежит.
Показания
Для искусственной вентиляции легких.
Противопоказания
Нет данных о противопоказаниях.
Особые указания
Особенности аппаратов ИВЛ MEDEREN: Размерный ряд лицевых масок: № 0 (неонатальные), № 1, № 2 (детские), № 3 (S), №4(М), №5(L) и №6 (XL) (взрослые).
Прозрачная маска снабжена раздувной манжетой с ниппельным клапаном и переходником «Луер» (кроме силиконовых).
Объем дыхательного мешка для новорожденных — 280 мл; для детей — 650 мл; для взрослых — 1650 мл.
Материал изготовления дыхательных мешков: ПВХ, силикон, СЭБС.
Клапан ограничения давления до 60 см Н2О в аппаратах для взрослых, до 40 см Н2О в аппаратах для детей и новорожденных снижает риск нанесения баротравмы легких.
Вертлужный коннектор с осью вращения на 360 градусов.
Текстурированная поверхность дыхательного мешка препятствует скольжению в руках медицинского персонала.
Отсоединяемый резервуарный мешок из полиэтилена для взрослых — 2000 мл, для детей и новорожденных- 1600 мл.
Кислородная магистраль длиною 2 м устойчива к перегибам и имеет стандартный разъем на дистальном конце.
Аппарат и комплектующие упакованы в пластиковый бокс с прозрачной крышкой и ручкой для переноски.
Состав
ПВХ, силикон, СЭБС.
Ручной аппарат ИВЛ для скорой помощи в г. Екатеринбург
На продающем сервисе компании ООО «МС ГО Экран» изделия для вентиляции легких представлены несколькими типами приборов. Это: мешки дыхательные различного класса, специальные аппараты аналогичного назначения и индивидуальные аспираторы. Заинтересованные пользователи могут изучить образцы наших ИВЛ, а также с технические характеристики, определяющие их функциональность.
Виды приборов для ИВЛ
Наша компания занимается поставками и продажей изделий для ИВЛ самого разного типа и назначения. У нас можно купить следующие модели:
Дыхательные мешки для одноразового пользования, а также их многоразовые аналоги.
Аппаратура дыхательная нескольких марок.
Аспираторы АМП с дополнительными атрибутами.
Первое из перечисленных наименований представлено в 3-х исполнениях: детском, взрослом и неонатальном.
Специальные дыхательные аппараты изготавливаются в тех же трех исполнениях. Некоторые из них оснащаются аспираторами, а другие обходятся без этих приборов. Отдельные образцы аспираторных устройств оснащены механическим приводом и дополнительным стаканом для сбора жидких остатков.
Технические параметры изделий ИВЛ
Представленные на сайте изделия для искусственной вентиляции легких отвечают требованиям СанПин и других нормативных документов. Компактность и функциональность приборов удачно сочетаются с удобством пользования и универсальностью применения.
Технические показатели представленных образцов рассмотрим на примере одного из наименований (обычных мешков), рассчитанных на взрослого человека:
Объем вдыхаемой смеси – 900 мл.
Емкость самого дыхательного мешка – 2300±200 мл.
Объем дополнительного мешочка – 1600 мл.
Производительность – 31 литр в минуту.
Давление в контуре циркуляции дыхательной смеси – 55±15 гПа.
Утечка при среднем давлении 30гПа – 0,5 литра в минуту.
Габариты устройства – 350х140х200 мм.
Масса прибора – 0,90 кг.
Специалисты ООО «МС ГО Экран» работают в непосредственном контакте с производителями изделий для искусственной вентиляции легких. Каждый из покупателей может не сомневаться в качестве приобретаемой продукции и в ее доступной стоимости. Все предлагаемые нами изделия ИВЛ имеют сопровождающие документы в виде сертификата качества и гарантийного талона.
(PDF) Система коронарной внутрисосудистой литотрипсии
180
Коронарные кальцинированные поражения
ОБЗОР ИНТЕРВЕНЦИОННОЙ КАРДИОЛОГИИ
Хотя разрыв баллона случается редко, он может вызвать осложнения со стороны сосудов.
В описаниях клинических случаев описан внезапный разрыв баллона ИВЛ во время литотрипсии.
Терапия с расслоением важных сосудов; однако справедливо отметить
, что присутствовал критический стеноз или сильная извилистость сосудов,
, что предполагает, что в некоторых анатомиях система ИВЛ может не подходить или ее следует использовать с осторожностью.47,48
Кроме того, сосуды диаметром> 4 мм (максимальная ударная волна
размера баллона) или значительный эксцентриситет бляшки препятствуют надлежащему прилеганию баллона ИВЛ
к стенке сосуда и могут снизить эффективность терапии
. Требуется больше данных о специфической эффективности ИВЛ при концентрических
поражениях по сравнению с эксцентрическими поражениями. В исследовании Disrupt CAD у 22% пациентов было
эксцентрических бляшек; тем не менее, общий успех устройства составил 98%.15
Кроме того, выполнение интракоронарной визуализации при подозрении на важную коронарную кальцификацию
во время ангиографической оценки может помочь точно оценить распределение кальция, локализацию и толщину
. Использование интракоронарной визуализации до и после литотрипсии
терапия может не только помочь в правильном выборе размеров баллона для ИВЛ
, но также потенциально помочь в выявлении респондентов ИВЛ и выявлении
пациентов, которым может потребоваться адъювантная терапия от других бляшек. устройств.
Дополнительные клинические данные необходимы для оценки влияния пациента,
характеристик сосудов и поражений на эффективность этой терапии,
необходимости дальнейшей адъювантной терапии с использованием обычных устройств и
потенциальных осложнений.
Заключение
Коронарная система ИВЛ — новый многообещающий метод лечения для лечения умеренных и тяжелых кальцинированных поражений коронарных артерий с
высокой вероятностью успеха и низким риском осложнений.Для подтверждения безопасности и эффективности этого метода
необходимы более масштабные исследования и более длительные клинические данные
с особым вниманием к влиянию на сердечную проводимость
и реакцию заживления сосудов. Требуются рандомизированные контролируемые клинические испытания
для оценки его превосходства над доступными в настоящее время устройствами, модифицирующими кальций-
.
Дополнительные данные
Дополнительное видео 1: Ударно-волновая коронарная внутрисосудистая литотрипсия
Система.Воспроизведено с разрешения Shockwave Medical.
Дополнительное видео 2: Механизм действия ИВЛ (демонстрация in vitro
). Воспроизведено с разрешения Shockwave Medical.
Дополнительное видео 3: Твердые ткани твердых тканей (демонстрация in vitro).
Воспроизведено с разрешения Shockwave Medical.
Дополнительное видео 4: Мягкие на мягких тканях (демонстрация in vitro).
Воспроизведено с разрешения Shockwave Medical.
1.Genereux P, Redfors B, Witzenbichler B и др. За два года
исходов после чрескожного коронарного вмешательства
кальцинированных очагов со стентами с лекарственным покрытием.
Безопасность и эффективность коронарной внутрисосудистой литотрипсии при эксцентрических кальцинированных коронарных поражениях: объединенный анализ на уровне пациента из исследований Disrupt CAD I и CAD II.
1.
Goto K, Zhao Z, Matsumura M, Dohi T, Kobayashi N, Kirtane AJ, Rabbani LE, Collins MB, Parikh MA, Kodali SK, Leon MB, Moses JW, Mintz GS, Maehara A (2015) Механизмы и паттерны внутрисосудистого ультразвукового рестеноза внутри стента среди голых металлических стентов и первого и второго поколения стенты с лекарственным покрытием.Am J Cardiol 116 (9): 1351–1357
Статья
Google Scholar
2.
West NE, Ruygrok PN, Disco CM, Webster MW, Lindeboom WK, O’Neill WW, Mercado NF, Serruys PW (2004) Клинические и ангиографические предикторы рестеноза после установки стента у пациентов с диабетом. Тираж 109 (7): 867–873
Статья
Google Scholar
3.
Вимер М., Бутц Т., Шмидт В., Шмитц К.П., Хорсткотте Д., Лангер С. (2010) Анализ с помощью сканирующей электронной микроскопии различных стентов с лекарственным покрытием после неудачной имплантации: от почти неповрежденных до крупных поврежденных полимеров.Катетер Cardiovasc Interv 75: 905–911
PubMed
Google Scholar
4.
Tzafriri AR, Garcia-Polite F, Zani B, Stanley J, Muraj B, Knutson J, Kohler R, Markham P, Nikanorov A, Edelman ER (2017) Модификация кальцинированной бляшки изменяет местную доставку лекарственного средства при лечении периферического атеросклероза. J Control Release 264: 203–210
CAS Статья
Google Scholar
5.
Mori S, Yasuda S, Kataoka Y, Morii I, Kawamura A, Miyazaki S (2009) Значительная связь кальцификации коронарной артерии в пути доставки стента с рестенозом после имплантации стента, выделяющего сиролимус. Circ J 73: 1856–1863
Статья
Google Scholar
6.
Кобаяси Ю., Окура Х, Кумэ Т., Ямада Р., Кобаяси Ю., Фукухара К., Кояма Т., Незуо С., Нейши И., Хаясида А., Кавамото Т., Йошида К. (2014) Влияние поражения коронарной артерии по расширению стента.Циркуляр J 78 (9): 2209–2214
Статья
Google Scholar
7.
Ли М.С., Шах Н. (2016) Влияние и патофизиологические последствия отложения кальция в коронарной артерии при чрескожных коронарных вмешательствах. J Invasive Cardiol 28 (4): 160–167
PubMed
Google Scholar
8.
Fitzgerald PJ, Ports TA, Yock PG (1992) Вклад локализованных отложений кальция в расслоение после ангиопластики.Наблюдательное исследование с использованием внутрисосудистого ультразвука. Тираж 86 (1): 64–70
CAS Статья
Google Scholar
9.
Yamamoto MH, Maehara A, Karimi Galougahi K, Mintz GS, Parviz Y, Kim SS, Koyama K, Amemiya K, Kim SY, Ishida M, Losquadro M, Kirtane AJ, Haag E, Sosa FA, Stone GW, Moses JW, Ochiai M, Shlofmitz RA, Ali ZA (2017) Механизмы модификации орбитальной атерэктомической бляшки по сравнению с ротационной атерэктомией в сильно кальцинированных поражениях, оцененные с помощью оптической когерентной томографии.J Am Coll Card Intv 10: 2584–2586
Статья
Google Scholar
10.
Abdel-Wahab M, Richardt G, Joachim Büttner H, Toelg R, Geist V, Meinertz T., Schofer J, King L, Neumann FJ, Khattab AA (2013) Высокоскоростная ротационная атерэктомия перед элюированием паклитакселом имплантация стента при сложных кальцинированных поражениях коронарных артерий: рандомизированное исследование ROTAXUS (ротационная атерэктомия перед лечением стентом Taxus для комплексного заболевания собственной коронарной артерии).J Am Coll Card Intv 6: 10–19
Статья
Google Scholar
11.
Мацуо Х, Ватанабэ С., Ватанабэ Т., Варита С., Кодзима Т., Хиросе Т., Ивама М., Оно К., Такахаши Х., Сегава Т., Минатогути С., Фудзивара Х (2007). феномен медленного кровотока во время ротационной атерэктомии — проспективное рандомизированное исследование, сравнивающее внутрикоронарную непрерывную инфузию верапамила и никорандила. Am Heart J 154: 994
Статья
Google Scholar
12.
Brinton TJ, Ali ZA, Hill JM, Meredith IT, Maehara A, Illindala U, Lansky A, Götberg M, Van Mieghem NM, Whitbourn R, Fajadet J, Di Mario C (2019) Возможность ударно-волновой коронарной внутрисосудистой литотрипсии для лечения кальцинированных коронарных стенозов. Тираж 139 (6): 834–836
Статья
Google Scholar
13.
Али З.А., Неф Х., Эсканед Дж., Вернер Н., Баннинг А.П., Хилл Дж.М., Де Брюйне Б., Монторфано М., Лефевр Т., Стоун Г.В., Кроули А., Мацумура М., Маэхара А., Лански А.Дж., Фаджадет Дж., Ди Марио С. (2019) Безопасность и эффективность коронарной внутрисосудистой литотрипсии для лечения сильно кальцинированных коронарных стенозов: исследование Disrupt CAD II.Circ Cardiovasc Interv 12 (10): e008434
CAS Статья
Google Scholar
14.
Beig JR, Shah TR, Hafeez I, Dar MI, Rather HA, Tramboo NA, Lone AA, Rather FA (2017) Клинико-ангиографический профиль и результаты процедуры у пациентов, перенесших чрескожные коронарные вмешательства: регистр Srinagar. Indian Heart J 69 (5): 589–596
Статья
Google Scholar
15.
Zhu SG, Zhang RL, Liu WH, Yin Q, Zhou ZM, Zhu WS, Zhu YL, Xu GL, Liu XF (2010) Факторы прогнозирования рестеноза внутри стента после установки стента на баллоне при симптоматическом внутричерепном атеросклерозе. Eur J Vasc Endovasc Surg 40 (4): 499–506
CAS Статья
Google Scholar
16.
Наир П., Груберг Л., Бейар Р. (2006) Эксцентрическая люменология. Acute Card Care 8 (2): 87–94
Али З.А., Бринтон Т.Дж., Хилл Дж.М., Маэхара А., Мацумура М., Карими Галугахи К., Иллиндала Ю., Гётберг М., Уитборн Р., Ван Мигем Н., Мередит ИТ, Ди Марио С., Фахадет Дж. (2017) Оптическая когерентная томография, характеризующая коронарную литопластику для лечения кальцинированных поражений: первое описание.JACC Cardiovasc Imaging 10 (8): 897–906
Статья
Google Scholar
19.
Kini AS, Vengrenyuk Y, Pena J, Motoyama S, Feig JE, Meelu OA, Rajamanickam A, Bhat AM, Panwar S, Baber U, Sharma SK (2015) Оценка оптической когерентной томографии механистических эффектов ротационная и орбитальная атерэктомия при сильно кальцинированных коронарных поражениях. Катетер Cardiovasc Interv 86: 1024–1032
Артикул
Google Scholar
20.
Томей М.И., Кини А.С., Шарма С.К. (2014) Текущее состояние ротационной атерэктомии. J Am Coll Card Intv 7: 345–353
Статья
Google Scholar
21.
Oishi Y, Okamoto M, Sueda T., Hashimoto M, Karakawa S, Kambe M (2002) Смещение проводника при ротационной атерэктомии в угловом поражении: оценка, основанная на толщине удаленной интимы и медиа. Circ J 66: 659–664
Mestre RT, Alegria-Barrero E, Di Mario C (2014) Коронарный «туннель»: оценка оптической когерентной томографии после ротационной атерэктомии. Катетер Cardiovasc Interv 83 (5): E171–173
Артикул
Google Scholar
24.
Sotomi Y, Cavalcante R, Shlofmitz RA, Suwannasom P, Tateishi H, Tenekecioglu E, Zheng Y, Abdelghani M, de Winter RJ, Wykrzykowska JJ, Onuma Y, Serruys PW (2016) Количественная оценка объема абдоминальной томографии с помощью оптической когерентной томографии полученные с помощью орбитальной системы атерэктомии при кальцинированных поражениях коронарных артерий. EuroIntervention 12 (9): 1126–1134
Статья
Google Scholar
25.
Cohen BM, Weber VJ, Relsman M, Casale A, Dorros G (1996) Коронарная перфорация, осложняющая ротационную абляцию: U.С. Многоцентровый опыт. Cathet Cardiovasc Diagn (Дополнение 3): 55–59
26.
Ellis SG, Guetta V, Miller D, Whitlow PL, Topol EJ (1999) Связь между характеристиками поражения и риском при чрескожном вмешательстве в стент и гликопротеин IIb / IIIa эпоха: анализ результатов 10 907 очагов поражения и предложение новой схемы классификации. Тираж 100 (19): 1971–1976. https://doi.org/10.1161/01.cir.100.19.1971
CAS Статья PubMed
Google Scholar
27.
Meier B, Gruentzig AR, Hollman J, Ischinger T, Bradford JM (1983) Влияет ли длина или эксцентриситет коронарных стенозов на исход транслюминальной дилатации? Тираж 67 (3): 497–499
CAS Статья
Google Scholar
28.
Рэбер Л., Минц Г.С., Коскинас К., Джонсон Т., Холм Н.Р., Онума Ю., Раду М.Д., Йонер М., Ю Б., Джиа Х., Менево Н., де ла Торре Эрнандес Дж. М., Эсканед Дж., Хилл Дж. , Prati F, Colombo A, di Mario C, Regar E, Capodanno D, Wijns W, Byrne RA, Guagliumi G (2018) Клиническое использование интракоронарной визуализации.Часть 1: руководство и оптимизация коронарных вмешательств. Документ консенсуса экспертов Европейской ассоциации чрескожных сердечно-сосудистых вмешательств. Eur Heart J 39: 3281–3300
Статья
Google Scholar
29.
Khan S, Li B, Salata K, Aljabri BA, Hussain MA, Khan M, de Mestral C, Verma S, Al-Omran M (2019) Текущее состояние литопластики при кальцификации сосудов: систематический обзор . Surg Innov 26 (5): 588–598
Статья
Google Scholar
30.
Généreux P, Redfors B, Witzenbichler B, Arsenault MP, Weisz G, Stuckey TD, Rinaldi MJ, Neumann FJ, Christopher Metzger D, Henry TD, Cox DA, Duffy PL, Mazzaferri EL Jr, Francese DP, Marquis-Gravel G, Mintz GS, Kirtane AJ, Maehara A, Mehran R, Stone GW (2017) Двухлетние результаты после чрескожного коронарного вмешательства кальцифицированных поражений с помощью стентов с лекарственным покрытием. Int J Cardiol 231: 61–67
Статья
Google Scholar
31.
Costopoulos C, Naganuma T, Colombo A (2014) Клинические инструменты и методы: чрескожное вмешательство при кальцифицированных поражениях коронарных артерий.EuroIntervention 9 (9): 1124–1126
Статья
Google Scholar
32.
Mattesini A, Nardi G, Martellini A, Sorini Dini C, Hamiti B, Stolcova M, Meucci F, Di Mario C (2020) Внутрисосудистая визуализация для управления литотрипсией при концентрических и эксцентрических известковых коронарных поражениях. Cardiovasc Revasc Med. https://doi.org/10.1016/j.carrev.2020.04.016 (Epub перед печатью)
Статья PubMed
Google Scholar
33.
Chambers JW, Feldman RL, Himmelstein SI, Bhatheja R, Villa AE, Strickman NE, Shlofmitz RA, Dulas DD, Arab D, Khanna PK, Lee AC, Ghali MG, Shah RR, Davis TP, Kim CY, Tai Z, Patel KC, Puma JA, Makam P, Bertolet BD, Nseir GY (2014) Основное испытание для оценки безопасности и эффективности системы орбитальной атерэктомии при лечении de novo сильно кальцинированных коронарных поражений (ORBIT II). JACC Cardiovasc Interv 7: 510–518
Статья
Google Scholar
OKV01-915 БЕСПРОВОДНОЙ МИКРОФОН КАРАОКЕ Руководство пользователя OKV01-CРуководство.qxd IVL Technologies
SUP0170
ВАЖНЫЕ ИНСТРУКЦИИ ПО БЕЗОПАСНОСТИ: ПРОЧИТАЙТЕ И СОХРАНИТЕ
ЭТИ ИНСТРУКЦИИ
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
Прочтите эти инструкции.
Сохраните эти инструкции.
Обратите внимание на все предупреждения.
Следуйте всем инструкциям.
Не используйте это устройство рядом с водой.
Очищайте только сухой тканью.
Не наступайте на шнур питания и не зажимайте его, особенно
вилки, удобные розетки и место их выхода из
аппарат.Используйте только те приспособления / аксессуары, которые указаны производителем.
Отключайте это устройство от сети во время грозы или когда не используете долгое время.
периоды времени.
Поручите все обслуживание квалифицированному обслуживающему персоналу. Требуется сервисное обслуживание
когда устройство было повреждено каким-либо образом, например, когда
шнур питания или вилка повреждены, на него была пролита жидкость или посторонние предметы.
упали в устройство, оно попало под дождь или
влаги, не работает нормально или его уронили.
Примечания
ЗАЯВЛЕНИЕ FCC
Это оборудование было протестировано и признано соответствующим
ограничения для цифровых устройств класса B в соответствии с частью 15
Правила FCC.Эти ограничения предназначены для обеспечения разумного
защита от вредных помех при установке в жилых помещениях. Это оборудование генерирует, использует и может излучать радиочастотную энергию, и, если оно установлено и используется с нарушениями
с инструкциями, может вызвать вредные помехи для радио
коммуникации. Однако нет никакой гарантии, что
при конкретной установке помехи не возникнут. Если это
оборудование действительно создает вредные помехи для радио или телевидения
прием, который можно определить, выключив оборудование
и далее пользователю предлагается попытаться устранить помехи.
одной или несколькими из следующих мер:
- Переориентировать или переместить приемную антенну.- Увеличьте расстояние между оборудованием и
приемник.
- Проконсультируйтесь с продавцом или опытным радио / ТВ техником по вопросам
помощь.
Изменения или модификации, явно не одобренные стороной
ответственность за соблюдение требований может лишить пользователя права на
эксплуатировать оборудование.
- Не подключайте VideoMaker к проекционным телевизорам.
(Телевизоры с проекционными экранами вместо катодных
лучевые трубки), так как это может вызвать обесцвечивание экрана.
- Входной кабель не игрушка. Настройка и наблюдение для взрослых
требуется для.- Обязательно беритесь за пластиковый корпус разъема при отсоединении аудио / видеокабеля. Не тянуть
кабели отсоединить.
Чтобы избежать утечки батареи:
- Всегда вставляйте батарейки правильно и соблюдайте
инструкции производителя аккумулятора.
- Не используйте одновременно батарейки разных типов или старые батарейки.
с новыми.
- Всегда извлекайте разряженные или разряженные батареи из
товар.
- Перед длительным хранением извлеките батареи.
Это цифровое устройство класса B соответствует требованиям канадских
ICES-003.
Технология в этом продукте защищена
следующие патенты США:
34
4,688,464 / 5,301,259 / 5,231,671 / 5,428,708 / 5,567,901 / 5,641,926 / 5,986,198
Оглавление
Служба поддержки
Включенные предметы................................................... .................................................. ............................ 1
Начиная
.................................................. .................................................. ..........................
Схема устройства - VideoMaker .............................................. ............................................. 17
Схема агрегата - выносной .............................................. ........................................................ 18
Подключение второго микрофона .............................................. ....................... 19
Функции................................................. .................................................. ............................................. 20
Запись видео ................................................ .................................................. ...................... 27
Добавление большего количества песен
Поиск проблемы
30
.................................................. .................................................... .......
31 год
.................................................. .................................................. ...................
Если вы столкнулись с проблемой, которую не можете решить с помощью этого руководства, вы можете
свяжитесь с нашей бесплатной линией поддержки клиентов.
Если у вас возникли трудности с загрузкой дополнительных песен или с веб-сайта
доступ, пожалуйста, подготовьте следующую информацию, прежде чем звонить клиенту
служба поддержки:
1 - Описание проблемы.
В чем проблема? У вас есть доступ к сайту? Вы можете купить
песни? Удалось ли вам установить программу Karaoke Manager на свой компьютер?
Можете ли вы получить песни из своей учетной записи в Интернете?
2 - Операционная система вашего компьютера.Windows: «Операционная система» - это используемая вами версия Windows. Щелкните правой кнопкой мыши «Мой
Компьютер »и выберите« Свойства ». В окне отобразится информация о вашей системе. Тебе понадобиться
Windows 98 Second EditionTM или новее.
Mac: под значком «Apple» выберите «О моем компьютере». Вам потребуется ОС 9.0 или выше.
3 - Ваш адрес электронной почты.
4 - тип подключения к Интернету.
Как вы подключаетесь к Интернету? Вы используете телефонную линию, ADSL или кабель?
1-8
866-R
RU ONKEY (1-8
866-7
786-6
6539)
33
Устранение неполадок - FAQ
Я не слышу свой голос поверх музыки / Я не слышу музыку поверх голоса.Используйте колесо громкости на VideoMaker Remote, чтобы изменить громкость вашего голоса относительно
Музыка. Используйте кнопки вверх и вниз, чтобы изменить громкость музыки во время воспроизведения песни.
VideoMaker не улавливает мой голос.
Отрегулируйте гарнитуру так, чтобы микрофон находился ближе ко рту. Таким образом микрофон уловит ваш голос и
не другие звуки.
Я получаю визг / обратную связь.
Микрофон расположен слишком близко к динамикам. Отойдите от динамиков.
Могу ли я покупать песни только с помощью кредитной карты?
Да, www.onkeysongs.com принимает карты MasterCardTM, VISATM и VISA Check CardTM.
Я изменил свой адрес электронной почты, могу ли я покупать песни?
да. Войдите на сайт www.onkeysongs.com, отредактируйте свою учетную запись и обновите информацию о своем адресе электронной почты.
32
Включенные предметы
Добро пожаловать
Поздравляем с покупкой On-Key Karaoke ™ VideoMaker. Этот продукт содержит большую часть той же ведущей в отрасли технологии преобразования голоса и обработки звука, которую обычно можно найти только в профессиональных студиях звукозаписи высокого класса.
OnKey Karaoke ™ VideoMaker с возможностью вывода ваших караоке-выступлений на видеомагнитофон для легкой записи является самым многофункциональным караоке-продуктом на рынке и будет
подарить вам, вашим друзьям и семье сотни часов удовольствия!
Пакет включает в себя:
- Устройство On-Key Karaoke ™ VideoMaker
- Беспроводной пульт дистанционного управления
- микрофон гарнитуры
- Адаптер кондиционера
- 2 кабеля A / V
- USB-кабель
- Руководство пользователя
- Купон на песню
Начало работы - размещение
Примечание о размещении
Мы рекомендуем вам настроить свой
Караоке VideoMaker на чистом,
стабильная и плоская поверхность.Не ставьте VideoMaker на
сбоку или на неустойчивой опоре.
Устранение неполадок - FAQ
Мы составили следующий список часто задаваемых вопросов и ответов, чтобы помочь вам в случае
вы сталкиваетесь с трудностями. Обновленный список часто задаваемых вопросов можно найти на сайте,
www.onkeysongs.com.
Я подключил свой VideoMaker ко входу телевизора и включил телевизор, но ничего не происходит.
Вы должны настроить телевизор на прием Aux Input. Подключите и включите VideoMaker, затем нажмите кнопку
Нажмите кнопку «Вход» или «Aux» на телевизоре или пульте ДУ до тех пор, пока на экране телевизора не отобразится экран VideoMaker.Если на вашем пульте дистанционного управления нет ни одной из этих кнопок, вы можете найти вход Aux, повернув
канал ниже канала 2. См. инструкции, прилагаемые к телевизору.
Когда я захожу на сайт, меня снова отправляют на страницу профиля, хотя я ввел свой
профиль уже.
Убедитесь, что ваш VideoMaker включен и подключен к компьютеру с помощью кабеля USB. Убедиться, что
в вашем интернет-браузере (Microsoft Internet ExplorerTM или Netscape NavigatorTM) включены файлы cookie.К
включите файлы cookie, обратитесь к разделу «Справка» своего браузера и выполните поиск по запросу «файлы cookie».
VideoMaker перестал работать.
Возможно, вы потеряли радиосвязь между пультом дистанционного управления и VideoMaker. Попробуйте изменить канал RF или
приближаясь к VideoMaker. Если проблема не исчезнет, возможно, потребуется заменить батареи в
дистанционный пульт.
Громкость (как музыки, так и голоса) слишком громкая / тихая.
Используйте регулятор громкости на телевизоре, чтобы изменить общую громкость.
31 год
Добавление большего количества песен
Начало работы - Источник питания
Добавление большего количества песен
Телеприставки
Посетите www.onkeysongs.com и
выбирайте нужные песни!
Просто вставьте вилку из своего
блок питания в розетку с маркировкой
«Power» на задней панели VideoMaker.
Вставьте штекер со стандартной вилкой в
настенная розетка. Когда вы нажимаете
Кнопка питания, расположенная на передней панели
лицевая сторона VideoMaker, маленький красный светодиод
расположен прямо под объективом камеры
загорится.
Обратитесь к веб-сайту для получения инструкций
при покупке и скачивании
песни.
Картриджи с песнями
VideoMaker совместим с ранее приобретенным On-Key KaraokeTM
песенные картриджи.Просто вставьте
картридж в слот наверху
VideoMaker. Используйте левый и правый
кнопки со стрелками, чтобы
перейдите к
список песен картриджа.
30
Примечание: используйте только тот блок питания, который
пришел
с
ваш
Караоке
Видеомейкер.
Начало работы - спящий режим
Воспроизведение записанного видео
Функция сна
Воспроизведение записанного видео
VideoMaker оснащен функцией сна, предназначенной для защиты вашего телевизора от выгорания, что может
возникают, когда одно изображение отображается в течение длительных периодов времени. Если VideoMaker неактивен, чтобы узнать больше
чем через две минуты, он перейдет в «спящий» режим, и на вашем телевизоре появится заставка.Повернуть
Снова включите VideoMaker, просто нажмите любую кнопку на беспроводном пульте дистанционного управления. Беспроводной пульт дистанционного управления
Control также имеет функцию сна. Если пульт не используется более восьми минут, он включит питание.
вниз, и светодиод «Power» погаснет. Как и VideoMaker, беспроводной пульт дистанционного управления можно
вернуться в режим онлайн нажатием любой кнопки, предполагая, что устройство получает питание (т. е. устройство имеет
не перестал работать из-за того, что батарейки сели).
Чтобы воспроизвести записанные видео, просто верните видеомагнитофон к стандартным настройкам, которые вы хотели бы
использовать при просмотре видео.Это может включать переключение вашего телевизора из режима дополнительного входа (используется для VideoMaker).
на любой канал, который вы обычно используете для просмотра видео (обычно канал 3, но
варьируется в зависимости от вашего телевизора и видеомагнитофона).
Для получения дополнительной информации обратитесь к руководству по эксплуатации вашего видеомагнитофона.
Функция автоматического выключения
VideoMaker оснащен функцией автоматического выключения.
Если VideoMaker неактивен более двенадцати минут, он автоматически выключится, а индикатор «Power»
Светодиод погаснет. Чтобы снова включить VideoMaker, просто нажмите кнопку «Питание».29
Запись видео
Запись видео, продолжение
Пульт дистанционного управления и головной набор
1) Подключите конец с мини-разъемом одного из прилагаемых аудио / видео кабелей к разъему
разъем с пометкой «Захват видео» на задней панели устройства VideoMaker.
Беспроводной пульт дистанционного управления позволяет
для управления всеми функциями и функциями
ваш VideoMaker на расстоянии, давая
у вас максимальная свобода передвижения, пока
наслаждаться караоке. Также,
микрофон гарнитуры позволяет петь
оставляя руки свободными. В
Беспроводной пульт дистанционного управления и гарнитура
Микрофон имеет диапазон до 30 футов
(9 метров), так что вы можете танцевать и двигаться
свободно, не беспокоясь о долгих
кабели.2) Вставьте другие концы с цветной маркировкой в соответствующие гнезда на видеомагнитофоне, соблюдая осторожность.
подберите цвета вилок к соответствующим розеткам
(желтый - видеовход, красный и белый - аудиовходы).
3) Включите видеомагнитофон и убедитесь, что он настроен на канал, который вы хотите
обычно использую для просмотра фильмов.
4) Вставьте чистую видеокассету в видеомагнитофон.
5) Нажмите кнопку «Запись», если хотите начать запись своего выступления.
Ваше исполнение будет записано без панели слов и значков эффектов, отображаемых на экране телевизора.28 год
Начало работы - удаленная установка
Чтобы настроить беспроводной пульт дистанционного управления
Управление и микрофон гарнитуры,
выполните следующие действия:
1) Возьмите беспроводной пульт дистанционного управления
твоя рука. Обратите внимание на небольшую панель батареи на
задняя часть устройства.
2) Используйте крестовую отвертку или отвертку с плоским
удалите винт, удерживающий панель в
место.
Начало работы - удаленная установка
Запись видео
Удаленная настройка, продолжение
Запись видео
3) Вставьте три (3) ячейки AAA (не
в комплекте) в блок. Обеспечить их
полярность (обратите внимание на положительную и отрицательную
клеммы) правильно, установив их
согласно схеме панели.4) Обратите внимание на маленькую заглушку в конце
кабель гарнитуры. Вставьте это маленькое
вставьте вилку в розетку с надписью «MIC» на
беспроводной пульт дистанционного управления.
5) Наденьте гарнитуру на голову,
расположив его так, чтобы он поместился удобно.
Согните штангу микрофона так, чтобы она
находится в пределах 1 дюйма (2,5 см) от
твой рот.
6) Нажмите кнопку «Питание» на
Беспроводной пульт дистанционного управления. Маленький
Загорится светодиодный индикатор.
VideoMaker позволяет выводить
источник видео, который вы видите на своем телевизоре
во время выступления на видеомагнитофон, так что вы
можно записывать все ваши любимые
караоке-моменты, от вечеринок до
караоке-конкурсы на прослушивание кассет.Чтобы записать видео, убедитесь, что вы
имеют
правильно
связаны
VideoMaker на ваш видеомагнитофон. Обратите внимание
Аудио / видео кабель Разъем 1/8 дюйма
должен быть подключен к 'Видео
Гнездо захвата расположено сзади
VideoMaker, иначе вы
не сможете записать свой
представление.
27
Особенности - тональность и темп
Темп (скорость музыки)
Нажмите кнопки + и - Tempo, чтобы
измените скорость музыки, которую вы
подпевают.
Начало работы - удаленная установка
Теперь у вас должна быть возможность управлять всеми функциями VideoMaker из
удобный поясной беспроводной пульт дистанционного управления.Вы можете петь в микрофон гарнитуры,
позволяя вам полную свободу передвижения.
Подсказка! Убедитесь, что микрофон находится в пределах 1 дюйма (2,5 см) от вашего рта для оптимальной работы.
Примечание: телеприставка VideoMaker и беспроводной пульт дистанционного управления имеют отдельные независимые источники питания. Оба должны быть включены, прежде чем вы сможете использовать VideoMaker.
Ключ (высота звука)
Нажмите кнопки + и -, чтобы
измените высоту музыки, которую вы
подпевают.
26 год
Начало работы - подключение к телевизору
Подключение к телевизору
Чтобы использовать VideoMaker,
вы должны подключить его к телевизору
путем выполнения следующих
шаги:
1) Возьмите один комплект аудио / видео кабелей.
(входит в состав VideoMaker
упаковка).Обратите внимание, что один конец
имеет маленький черный штекер мини-джек, а другой конец
имеет три RCA с цветовой кодировкой
заглушки (одна желтая, одна красная и
один белый). Подключите черный
подключитесь к вашему VideoMaker с помощью
вставляя его в розетку
помечено "TV" на обратной стороне
VideoMaker.
Особенности - Гармония
Гармония
Названия некоторых песен отмечены значком
рядом с ними отображается значок.
В этих песнях есть гармоничные части. А
второй голос добавляется автоматически
к своему собственному в соответствующих частях
в песне. Чтобы активировать гармонию
эффект нажмите кнопку, показанную здесь.Эта кнопка также активирует дуэт
последствия. Нажмите эту кнопку несколько раз
для перемещения по опциям.
25
Особенности - Сопровождение
Дуэт
Эффект дуэта добавляет второй голос
к своему собственному. Вы будете звучать так, как будто вы
петь вместе с партнером
твой выбор. Нажмите эту кнопку
неоднократно проходить через
варианты показаны здесь.
Женский дуэт
Копирует ваш голос и повышает высоту звука. Выше
затем голос добавляется к вашему собственному, чтобы заставить вас звучать
как будто вы поете с партнершей.
Мужской дуэт
Копирует ваш голос и понижает высоту тона.Нижний
голос добавлен к вашему собственному, чтобы вы звучали как
вы поете с партнером-мужчиной.
Чужой дуэт
Добавляет инопланетную версию вашего голоса к вашему собственному
заставить вас звучать так, как будто вы поете с инопланетянином.
Начало работы - подключение к телевизору
Подключение к телевизору, продолжение
2) Подключите три цветных штекера
к соответствующим гнездам на
ваш телевизор. Если у вас есть стерео
Телевизор, эти заглушки будут расположены
либо на передней, либо на задней панели
ваш телевизор. Убедись, что ты
вставьте желтый штекер в желтое гнездо (видеовход), а
красные и белые вилки в соответствующие красные и белые розетки
(левый и правый аудиовходы).Примечание. Если у вас моно телевизор,
выполнить шаг 2, но только подключить
один из двух аудиоразъемов к вашему
гнездо аудиовхода. При использовании моно
телевидение, неважно, какой
из двух аудиоразъемов (красный или белый)
вы подключаетесь к аудиосистеме телевизора
Вход.
24
Начало работы - подключение к телевизору
AUX
ЛИНИЯ
Особенности - Пространственные эффекты
Подключение к телевизору, продолжение
Пространственные эффекты
3) Используя пульт от телевизора, переключитесь на
настройка дополнительного входа. В зависимости от
на вашем телевизоре, вы можете сделать
это нажатием кнопки «A / V» на
ваш пульт.Эта кнопка также может быть
называется «LINE», «AUX» или «INPUT».
Обратитесь к руководству пользователя вашего телевизора для
разъяснение.
Нажмите эту кнопку, чтобы активировать пространственный
последствия. Пространственные эффекты изменяют
"комната", в которой вы поете, меняя
виртуальное пространство вокруг вашего голоса. Ты
может звучать так, как будто вы поете в
душ или йодлинг в Гранд
Каньон. Эти значки отображаются в
верхний правый угол вашего телевизора
экран. Нажмите эту кнопку несколько раз, чтобы
перемещайтесь по показанным здесь параметрам.
Ванная комната
Пойте в душе, не промокнув.стадия
Никаких составов, никаких билетов - ты звезда!
зал
Отдается эхом, как особняк.
Стадион
Звук огромной арены.
гора
Практикуйте свой йодль.
10
23
Особенности - Сдвиг голоса
Начало работы - настройка видео
Кнопка преобразования
Настройка видео
Нажмите эту кнопку, чтобы прозвучать
как кто-то другой. нажимать
эту кнопку несколько раз, чтобы
перемещаться по опциям
показано здесь.
Мужской
Понижает высоту звука и изменяет тембр вашего голоса.
Этот эффект отлично звучит и на детских голосах!
Женский
Повышает высоту тона и изменяет тембр вашего голоса.Достигните тех высоких нот, о которых вы никогда не думали!
Инопланетянин
Замаскируйте свой голос, чтобы он походил на посетителя из
другой мир!
Техно
Тот же самый крутой эффект, который используется в некоторых из самых современных
популярные песни.
22
Ваш On-Key Karaoke ™ VideoMaker оснащен усовершенствованной камерой, которая автоматически
подстраивается под различные условия освещения.
Расстояние
Камера также предварительно сфокусирована на заводе, оптимизирована для использования на расстоянии 6-10 футов.
(2-3 метра) от места, где находится VideoMaker.
Фокус
Вокруг объектива камеры есть пластиковое кольцо, которое можно поворачивать для регулировки фокуса камеры.Наклон / поворот
Камера шарнирно закреплена на байонете объектива, который можно наклонять вверх или вниз для достижения желаемого
угол камеры. Боковой регулировки можно добиться, просто повернув приставку VideoMaker.
влево или вправо.
11
Начало работы - настройка видео
Настройка видео, продолжение
Кнопка включения
Советы
Нажмите кнопку включения, чтобы
активировать автоматическую коррекцию высоты тона. Ваш голос будет звучать
Отлично! Нажмите эту кнопку
неоднократно проходить через
варианты, показанные здесь.
Чтобы максимально использовать возможности On-Key Karaoke ™ VideoMaker, сохраняйте
помните о следующих советах по эксплуатации:
Старайтесь не петь, стоя перед ярким источником света.Как и при фотографировании,
сильная подсветка ухудшит визуальное качество вашего видео.
Не прикасайтесь к объективу камеры. Объектив защищен антибликовым покрытием, его можно легко повредить или поцарапать. Если вам необходимо очистить объектив камеры, используйте мягкую ткань для чистки объективов, например
как на фотоаппарате или очках.
Для достижения наилучших результатов убедитесь, что вы используете VideoMaker в хорошо освещенном месте.
Убедитесь, что вы поместили VideoMaker в безопасное место, где он не будет поврежден.Рекомендуемое расположение - на телевизоре или рядом с ним.
12
Особенности - Высота под ключ
Коррекция высоты звука на клавиатуре
Высота вашего голоса автоматически корректируется на
соответствовать мелодической линии в песне.
Функция подсчета очков
Эта опция позволяет вам оценивать свое певческое исполнение. На экране появится числовой балл.
пока вы поете. Ваш счет повышается или понижается
в зависимости от того, насколько хорошо вы поете. Ваше пение
оценивается в соответствии с точностью вашей подачи и
сроки. Эта функция отлично подходит для вокальных конкурсов с
твои друзья!
Комбинированная коррекция высоты звука и подсчет очков
Эта опция позволяет использовать функцию подсчета очков.
пока активирована коррекция высоты тона.Ваше выступление
оценивается в зависимости от того, как вы на самом деле поете, но
звук, который вы слышите из динамиков, исправлен.
21 год
Технология On-Key KaraokeTM
Технология On-Key ™
Начальные экраны
Ваш On-Key Karaoke ™ VideoMaker уникален на рынке потребительских караоке благодаря своей
мощная запатентованная технология On-Key. Технология On-Key разработана в течение двадцати лет.
лет исследований и разработок в IVL Technologies, и ранее был доступен только в очень
дорогое профессиональное студийное звуковое оборудование.Если вы еще этого не сделали,
включи телевизор. Затем нажмите
кнопка Power на On-Key
Karaoke ™ VideoMaker, а также
на беспроводном пульте дистанционного управления.
Теперь вы должны увидеть VideoMaker's
начальный экран и услышите звук
звенеть. Если вы этого не сделаете, пожалуйста, пройдите
предыдущие разделы "Начало работы"
опять таки. Если ты все еще не видишь
Вывод VideoMaker на ваш телевизор
см. раздел "Устранение неполадок".
раздел в конце этого
руководство пользователя.
Технология IVL On-Key использует специализированную цифровую обработку сигналов для преобразования голоса в реальном времени.Именно на этой технологии работает караоке On-Key.
Специальные функции VideoMaker, включая коррекцию высоты звука, оценку, гармонию, пространственные эффекты,
Смена голоса и многое, многое другое.
Конкретные функции, которые стали возможными благодаря технологии On-Key, будут подробно описаны в
следующие разделы.
20
Начало работы - Начальные экраны
13
Начало работы - Начальные экраны
14
Подключение второго микрофона
Начальные экраны, продолжение
Подключение второго микрофона
Появится меню выбора, предлагающее выбрать между Стерео
и моно выходы.Используйте левую и
кнопки со стрелкой вправо на беспроводном
Пульт дистанционного управления для выбора между
два типа вывода. Если у тебя есть
подключил VideoMaker к
стереофонический телевизор или видеомагнитофон, выберите Стерео
вариант. Если вы подключили
VideoMaker в моно-телевизор или
Видеомагнитофон, выберите вариант Моно. Ты
теперь готовы использовать свой On-Key
Караоке ™ VideoMaker. Пожалуйста
найдите время, чтобы прочитать
остальная часть этого руководства пользователя, чтобы ознакомиться с важными функциями и функциями вашего
VideoMaker.
VideoMaker предлагает два микрофонных входа, идеально подходящих для тех случаев, когда вы
хочу петь караоке дуэтами с
друг.Просто подключите второй микрофон (продается отдельно) к Duet
Гнездо для микрофона, расположенное на задней панели
VideoMaker. Любые пространственные эффекты, которые вы
применить к гарнитуре микрофон будет
также применимо ко второму микрофону. Если вы хотите поднять или опустить
уровень громкости дуэтного микрофона,
просто используйте "Duet Mic Volume"
ручка управления расположена на передней панели
VideoMaker.
19
Схема агрегата - удаленный
Кнопка питания
Нажмите, чтобы включить или выключить питание.
Обратите внимание, что светодиод загорится
указывает на то, что питание включено.
Темп и клавиши управления
Увеличить или уменьшить темп
(скорость) или ключ
песня, которую вы поете.Выбор канала
Кнопка Выберите один из
два беспроводных канала, если сигнал
излучает статическое электричество или помехи.
Кнопки вверх и вниз
Перемещение по списку песен
или поднимать и опускать музыку
громкость во время воспроизведения песни.
Сдвиг голоса
Цикл через вокал
Варианты трансформации.
Колесо регулировки громкости
Поднимите или опустите гарнитуру
Уровень громкости микрофона.
Пространственные эффекты
Прокрутите диапазон
Пространственные эффекты.
Кнопка дисплея
Переключение между наложением VideoMaker с разделенным экраном
и полноэкранное видео.
Кнопка включения
Цикл через коррекцию высоты тона
и подсчет очков
Особенности.18
Начало работы - выбор песни
Аккомпанемент
Прокрутите Duet и
Особенности гармонии.
Выбор песни
Используйте стрелку влево и вправо
кнопки для перемещения по
разные композиции для выбора плейлистов.
Используйте стрелки вверх и вниз
кнопки для перемещения по
список песен. Быстрое нажатие и
выпуск вверх и вниз
кнопки будут перемещать селектор
вверх или вниз на одну песню. Держа
кнопка вверх или вниз будет
переместите селектор быстрее
через список песен. Нажмите ОК
, чтобы начать воспроизведение выбранной песни. Снова нажмите OK во время воспроизведения песни, чтобы вернуться к
экран выбора песни.15
Начало работы - воспроизведение песни
Воспроизведение песни
После нажатия ОК выбранный вами
песня начнет играть. Тексты песен
отображается на телевизоре и выделен
указать, когда они должны быть
пел. Вы можете приостановить и возобновить
воспроизведение песни, нажав правую
кнопка со стрелкой. Нажмите ОК, чтобы вернуться к
экран выбора песни.
Схема устройства - VideoMaker
Кнопка питания
Нажмите, чтобы включить питание.
Нажмите и удерживайте в течение трех
секунд до выключения.
Громкость микрофона дуэта
Поверните по часовой стрелке, чтобы поднять
объем, против часовой стрелки
снизить громкость дуэта
микрофон.Выход видеозахвата
Вставьте конец мини-разъема A / V
кабель, который подключается к вашему
Видеомагнитофон.
Дуэт микрофонный вход
Подключи свой второй (дуэт)
микрофон в этом гнезде.
ТВ выход
Вставьте конец мини-разъема A / V
кабель, который подключается к вашему
телевизор.
16
Входная мощность
Подключите 6 В постоянного тока (600 мА)
источник питания в этом
разъем.
17
Shockwave IVL превосходит ангиопластику при сильно кальцинированном заболевании периферических артерий
Disrupt PAD III — крупнейшее рандомизированное исследование сложных пациентов, обычно исключаемых из клинических испытаний
SANTA CLARA, Calif., 7 ноября 2020 г. (GLOBE NEWSWIRE) — Shockwave Medical, Inc. (NASDAQ: SWAV), пионер в разработке и коммерциализации внутрисосудистой литотрипсии (ИВЛ) для лечения сильно кальцинированных сердечно-сосудистых заболеваний, сообщила сегодня, что исследователи представили данные из исследование Disrupt PAD III, которое показало, что ИВЛ превосходит чрескожную транслюминальную ангиопластику (ЧТА) по первичной конечной точке успеха процедуры. Крупнейшее рандомизированное исследование сильно кальцинированных периферических поражений, Disrupt PAD III, показало, что ИВЛ также была связана со статистически значимым уменьшением диаметрального стеноза, расслоения артерий и экстренного стентирования по сравнению с ЧТА.Результаты были представлены сегодня в ходе последнего сеанса клинических испытаний на VIVA20.
Disrupt PAD III — это проспективное многоцентровое рандомизированное исследование, разработанное для демонстрации безопасности и эффективности ИВЛ как процедуры подготовки сосудов при умеренных и сильно кальцинированных поверхностных поражениях бедренной и подколенной области с последующим введением баллона с лекарственным покрытием (DCB) или стент. В исследование было включено 306 пациентов, рандомизированных между ИВЛ и ЧТА в 45 центрах США, Германии, Австрии и Новой Зеландии.В группе ИВЛ 83 процента пациентов были классифицированы ангиографической основной лабораторией как имеющие тяжелую кальцификацию со средней длиной кальцинированного поражения 129 миллиметров. Соруководителями исследования были Уильям А. Грей, доктор медицины, FACC, FSCAI, начальник отдела сердечно-сосудистых заболеваний в Main Line Health, Виннвуд, штат Пенсильвания, и Гуннар Тепе, доктор медицины, руководитель отдела диагностики и диагностики. Интервенционная радиология, клиника RoMed, Розенхайм, Германия.
«До исследования Shockwave PAD III было мало данных, которые могли бы предоставить рекомендации по лечению этой сложной популяции, поскольку пациенты с тяжелой кальцификацией исторически исключались из испытаний эндоваскулярного лечения», — сказал д-р.Грей, который представил результаты PAD III. «Превосходство ИВЛ над ЧТА в остром хирургическом вмешательстве устанавливает новый стандарт безопасности и эффективности, и теперь у нас есть доказательства Уровня I, которые помогают информировать нашу стратегию подготовки поражения».
История продолжается
ИВЛ продемонстрировала превосходство над ЧТА в анализе первичных конечных точек, определяемом как успешность процедуры с остаточным стенозом менее или равным 30% без диссекции, ограничивающей кровоток (более или равной степени D), до DCB или стентирование, темп 65.8 процентов против 50,4 процента (p = 0,0065), по данным независимой ангиографической лаборатории. Кроме того, PAD III показало, что ИВЛ обеспечивает более атравматичное лечение на основании следующих данных:
Снижение частоты и тяжести крупных расслоений артерий (степень C и степень D, оба p = 0,03)
Снижение потребности для экстренного стентирования (снижение относительного риска 75%) и имплантации стента (4,6% против 18,3%, p = 0,0002)
Максимальное давление наполнения нижнего баллона (6.3 атм против 11,3 атм, p <0,0001)
Снижение категориального процентного стеноза диаметра после лечения ИВЛ по сравнению с ЧТА (p = 0,02)
«Я хотел бы поблагодарить врачей, клинических координаторов и учреждения, которые работали старательно собирать эти новые доказательства Уровня I в популяции трудно поддающихся лечению пациентов », — сказал Кейт Д. Докинз, доктор медицинских наук, главный врач Shockwave Medical. «Острая безопасность и эффективность ИВЛ в рандомизированном клиническом исследовании, одобренном основной лабораторией PAD III, удивительно согласуются с превосходными результатами, опубликованными ранее в этом году на основе метаанализа предыдущих исследований в различных ложах периферических артериальных сосудов, включая параллельное PAD III». реальный реестр.”
A bout Shockwave Medical, Inc. Shockwave занимается разработкой и коммерциализацией продуктов, предназначенных для преобразования методов лечения кальцифицированных сердечно-сосудистых заболеваний. Shockwave стремится установить новый стандарт помощи при интервенционном лечении атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний посредством дифференцированной и запатентованной локальной доставки волн звукового давления для лечения кальцинированных бляшек, которую компания называет внутрисосудистой литотрипсией (ИВЛ).ИВЛ — это малоинвазивный, простой в использовании и безопасный способ значительно улучшить результаты лечения пациентов. Чтобы просмотреть анимацию процедуры ИВЛ и получить дополнительную информацию, посетите www.shockwavemedical.com .
Заявления о перспективах Этот пресс-релиз содержит заявления, касающиеся наших ожиданий, прогнозов, убеждений и перспектив, [включая заявления о перспективах развития нашей продукции], которые являются «прогнозными заявлениями» в значении Частного Закон о реформе судебных разбирательств по ценным бумагам 1995 года.В некоторых случаях вы можете идентифицировать эти заявления по прогнозным словам, таким как «может», «мог бы», «будет», «должен», «ожидает», «планирует», «ожидает», «полагает», «оценивает». , »« Предсказывает »,« потенциал »или« продолжение »и подобные выражения, а также отрицательные значения этих терминов. Предупреждаем, что не следует чрезмерно полагаться на эти прогнозные заявления. Заявления о перспективах — это только прогнозы, основанные на наших текущих ожиданиях, оценках и предположениях, действительные только на дату, когда они сделаны, и с учетом рисков и неопределенностей, о некоторых из которых мы в настоящее время не знаем.
Важные факторы, которые могут привести к тому, что наши фактические результаты и финансовое состояние будут существенно отличаться от тех, которые указаны в прогнозных заявлениях, включают, среди прочего: влияние пандемии COVID-19 на нашу деятельность, финансовые результаты, ликвидность и капитальные ресурсы. , включая влияние на наши продажи, расходы, цепочку поставок, производство, исследования и разработки, клинические испытания и сотрудников; наша способность разрабатывать, производить, получать и поддерживать разрешения регулирующих органов, продавать и продавать нашу продукцию; наш ожидаемый будущий рост, включая размер и потенциал роста рынков нашей продукции; наша способность получить покрытие и компенсацию за процедуры, выполняемые с использованием наших продуктов; наша способность масштабировать нашу организационную культуру; влияние разработки, утверждения регулирующими органами, эффективности и коммерциализации конкурирующих продуктов; потеря ключевого научного или управленческого персонала; наша способность развивать и поддерживать нашу корпоративную инфраструктуру, включая наш внутренний контроль; наши финансовые показатели и требования к капиталу; и нашу способность получать и поддерживать защиту интеллектуальной собственности для наших продуктов, а также нашу способность вести наш бизнес, не нарушая права интеллектуальной собственности других лиц.Эти, а также другие факторы обсуждаются в наших документах, поданных в Комиссию по ценным бумагам и биржам (SEC), в том числе в части I, пункт IA — факторы риска в нашем последнем годовом отчете по форме 10-K, поданной в SEC, и в других наших периодических и других отчетах, поданных в SEC. За исключением случаев, предусмотренных законом, мы не обязуемся обновлять какие-либо из этих прогнозных заявлений после даты, указанной в настоящем документе, чтобы привести эти заявления в соответствие с фактическими результатами или пересмотренными ожиданиями .
Контактное лицо для СМИ: Скотт Шадиоу +1.317.432.9210 [email protected]
Портативный вентилятор A-IVL-E-03 — Axion — Каталоги в формате PDF
Портативный аппарат ИВЛ А-ИВЛ-Е-03 — высокотехнологичный аппарат для поддержания дыхательной функции у взрослых пациентов и детей в условиях оказания неотложной медицинской помощи, в машинах скорой помощи, полевых с 1970 г. в больницах, а также при внутрибольничной транспортировке.Аппарат позволяет поддерживать вентиляцию легких в ответ на дыхательные усилия пациента и обеспечивает принудительную подачу смеси в их отсутствие, а также кислород пациенту во время реанимации. Преимущества: широкий набор настраиваемых параметров:. выбор частоты дыхания и минутного объема, * степени вдоха и выдоха, диапазона давления дыхания, содержания кислорода в газовой смеси возможность подачи кислорода либо из баллона, 7, либо из кислородной сети больницы (при наличии адаптера) .возможность вентиляции через лицевую маску * или трахеальную трубку в зависимости от состояния пациента высокоинформативный 2,7-дюймовый цветной экран, отображающий рабочий режим, минутный объем, давление газа, соотношение вдоха и выдоха, скорость вентиляции, уровень разряда батареи, график изменение давления или объема (опция). Широкий диапазон режимов поможет пациентам с разным состоянием здоровья:. многоразовый дыхательный контур пациента, подходящий * для 30 циклов стерилизации и повторного использования a) режим принудительной вентиляции —
Значение ИВЛ — Что означает ИВЛ?
IVL означает, что является лигой независимых поставщиков, а другая полная форма определения IVL представлена в таблице ниже.Существует 39 различных значений аббревиатуры IVL в таблице, которые представляют собой компиляцию сокращений IVL, таких как терминология Технологии, Вычисления, Язык, Диск и т. Д. Если вы не можете найти значение аббревиатуры ИВЛ, которую ищете в 39 различных таблицах значений ИВЛ, выполните поиск еще раз, используя модель вопросов, например «Что означает ИВЛ ?, Значение ИВЛ», или вы можете выполнить поиск, введя только сокращение ИВЛ в поле поисковая строка. Значение аббревиатур ИВЛ зарегистрировано в разных терминологиях.Особенно, если вам интересно, все значения, принадлежащие аббревиатурам IVL в терминологии, нажмите кнопку соответствующей терминологии с правой стороны (внизу для мобильных телефонов) и достигните значений IVL, которые записаны только в этой терминологии.
Значение Астрология Цитирование запросов
IVL Значение
Лига независимых поставщиков Технологии, вычисления, язык, диск
Промышленная лига волейбола Спорт, Активность, Волейбол, Игра
Внутрисосудистая лимфома Медицинская
Ивало, Финляндия Лаборатория виртуализации Айдахо
Библиотека изображений и видео
Библиотека изображений и видеоТехнологии, анализ, вычисления
Image Vision Labs
Лига Имперской долины
Icdorama Ventures Limited
Индукционный вакуумный информационный ковш
Информационная лаборатория
Infra Vermebho Longo
Язык промежуточной проверки Технология, программа, исследования
International Van LinesBusiness, Company, Moving, Mover
ICVALO, код аэропорта Ivalo, код аэропорта IATA 905, код IATAAO, аэропорт IATA Список проверки инвентаризации
В Virttal Life Интернет-сленг, социальные сети, чат
В виртуальном Live Интернет-сленг, сленг, общение, Интернет, текстовые сообщения, Интернет — SMS — текстовые сообщения и чат
InvolucrinMedicine, Health, Healthcare
Iola Village LibraryEducation
Valley Deadership
LntervatometerSpace, Study, Cosmos, NASA
Шведский институт экологических исследованийНаука, исследования
Независимое обучение Vlan
Institutetuto Vasco De LogíStica
Лаборатория аэрации Intel
Индивидуальная ламинация ворсинок в кишечнике
idated LicenseБизнес и финансы, Международный бизнес
Insane Vice LordsFunnies
Независимое обучение VLANВычисления, технические
Шведский институт экологических исследований Юридический, правительственный и военный
Аэропорт Ивало, Ивало, Финляндия, Финляндия, коды аэропортов ИКАО
другие источники.
Что означает ИВЛ?
Мы составили запросы в поисковых системах о аббревиатуре ИВЛ и разместили их на нашем веб-сайте, выбрав наиболее часто задаваемые вопросы. Мы думаем, что вы задавали аналогичный вопрос поисковой системе, чтобы найти значение аббревиатуры IVL, и мы уверены, что следующий список привлечет ваше внимание.
Что означает ИВЛ?
IVL означает Лига Имперской Долины.
Что означает аббревиатура ИВЛ?
Аббревиатура ИВЛ означает «ламинирование ворсинок кишечника».
Что такое определение ИВЛ?
Определение IVL: «Код Иата для аэропорта Ивало, Ивало, Финляндия».
Что такое стенография аэропорта Ивало, Ивало, Финляндия?
Сокращенное обозначение «Аэропорт Ивало, Ивало, Финляндия» — IVL.
Каково определение аббревиатуры IVL?
Определения сокращенного ИВЛ: «Аэропорт Ивало, Ивало, Финляндия».
Какая полная форма аббревиатуры ИВЛ?
Полная форма аббревиатуры ИВЛ — «Infra Vermebho Longo».
В чем полное значение ИВЛ?
Полное значение ИВЛ — «Аэропорт Ивало, Ивало, Финляндия».
Какое объяснение ИВЛ?
Пояснение к ИВЛ: «Интерактивная видеосвязь».
Что означает аббревиатура IVL в астрологии?
Мы не оставили места только значениям определений ИВЛ.Да, мы знаем, что ваша основная цель — объяснение аббревиатуры ИВЛ. Однако мы подумали, что вы можете рассмотреть астрологическую информацию об аббревиатуре IVL в астрологии. Поэтому астрологическое описание каждого слова доступно внизу.
ИВЛ Аббревиатура в астрологии
ИВЛ (буква I)
Любовь — самое главное в их жизни. Они хотят, чтобы их ценили и любили. Люди, которыми управляет Венера, желают любви и общаются посредством физического контакта.Их интуиция довольно сильна.
Эти люди, ищущие стабильности и справедливости во всех вопросах, известны своим милосердным руководством. Их эмоции поднимаются и опускаются, что может разрушить их морально. Они могут устроить в своей жизни все, что угодно, лишь бы это наполняло сердца.
IVL (буква V)
Буква V представлена числом 4. Слияние означает начало. Они сохраняют желание поступать по-своему с привязанностью к директору Планеты Уран. У них есть удивительные личности, дальнейшие шаги которых непредсказуемы.
V — первая буква имени может иногда свидетельствовать о безжалостном отношении. Им нравится вести себя индивидуально. Они готовы к инновациям.
IVL (буква L)
Буква L люди, хранящие любовь Венеры, чувствительны и гармоничны, как художники. Они очень хорошо выражают себя. Им важно общаться. Им нравится присутствие в людных местах, а также им нравится показывать себя.
Их гуманитарная сторона всегда с ними.Они выступают против несправедливости. Они романтичны, поскольку влюблены в любовь. Они могут делать неуклюжее. Их всегда находят непредвиденные происшествия.
Цитирование ИВЛ
Добавьте это сокращение в свой список источников. Мы предоставляем вам несколько форматов цитирования.
APA 7-й IVL Значение . (2020, 24 мая). Acronym24.Com. https://acronym24.com/ivl-meaning/ Цитирование в тексте: ( IVL Meaning , 2020)
Chicago 17th «IVL Meaning.»2020. Acronym24.Com. 24 мая 2020 г. https://acronym24.com/ivl-meaning/. Цитирование в тексте: (» Значение IVL «, 2020)
Harvard Acronym24.com. (2020 ). IVL Значение . [онлайн] Доступно по адресу: https://acronym24.com/ivl-meaning/ [Доступно 13 августа 2021 г.] Цитирование в тексте: (Acronym24.com, 2020)
MLA 8th «IVL Meaning». Acronym24.Com , 24 мая 2020 г., https://acronym24.com/ivl-meaning/. Проверено 13 августа 2021 г. Цитирование в тексте: («Значение IVL»)
AMA 1. Значение IVL. Acronym24.com. Опубликовано 24 мая 2020 г. По состоянию на 13 августа 2021 г. https://acronym24.com/ivl-meaning/ Цитата в тексте: 1
IEEE [1] «Значение IVL», Acronym24.com , Май. 24, 2020. https://acronym24.com/ivl-meaning/ (по состоянию на 13 августа 2021 г.). Цитата в тексте: [1]
MHRA «Значение IVL.» 2020. Acronym24.Com [по состоянию на 13 августа 2021 г.] («Значение IVL» 2020)
OSCOLA «Значение IVL» ( Acronym24.com , 24 мая 2020 г.) по состоянию на 13 августа 2021 г. Сноска: «Значение IVL» ( Acronym24.com , 24 мая 2020 г.) по состоянию на 13 августа 2021 г.
Ванкувер 1.IVL Значение [Интернет]. Acronym24.com. 2020 [цитировано 13 августа 2021 года]. Доступно по адресу: https: // acronym24.com / ivl-means / Цитирование в тексте: (1)
% PDF-1.4 % 91 0 объект > эндобдж
xref 91 162 0000000016 00000 н. 0000004248 00000 н. 0000004406 00000 п. 0000005377 00000 п. 0000005490 00000 н. 0000005526 00000 н. 0000005588 00000 н. 0000006014 00000 н. 0000008136 00000 п. 0000010536 00000 п. 0000010652 00000 п. 0000011064 00000 п. 0000011551 00000 п. 0000011693 00000 п. 0000011834 00000 п. 0000013912 00000 п. 0000014056 00000 п. 0000015869 00000 п. 0000017880 00000 п. 0000019514 00000 п. 0000019694 00000 п. 0000019877 00000 п. 0000020399 00000 п. 0000020844 00000 п. 0000020985 00000 п. 0000021167 00000 п. 0000021447 00000 п. 0000021864 00000 п. 0000022329 00000 п. 0000022604 00000 п. 0000024424 00000 п. 0000026431 00000 н. 0000033505 00000 п. 0000040350 00000 п. 0000040580 00000 п. 0000040663 00000 п. 0000040718 00000 п. 0000041183 00000 п. 0000041472 00000 п. 0000047160 00000 п. 0000047260 00000 п. 0000047330 00000 н. 0000047711 00000 п. 0000048005 00000 п. 0000052469 00000 п. 0000052570 00000 п. 0000052640 00000 п. 0000052996 00000 п. 0000053110 00000 п. 0000053222 00000 п. 0000053249 00000 п. 0000053807 00000 п. 0000053877 00000 п. 0000053973 00000 п. 0000058634 00000 п. 0000058924 00000 п. 0000059323 00000 п. 0000059350 00000 п. 0000059848 00000 н. 0000059875 00000 п. 0000060278 00000 п. 0000060305 00000 п. 0000060691 00000 п. 0000061138 00000 п. 0000061416 00000 п. 0000061712 00000 п. 0000062173 00000 п. 0000062451 00000 п. 0000062747 00000 п. 0000068532 00000 п. 0000068808 00000 п. 0000074760 00000 п. 0000074799 00000 п. 0000074877 00000 н. 0000075136 00000 п. 0000075214 00000 п. 0000075475 00000 п. 0000075552 00000 п. 0000075579 00000 п. 0000075913 00000 п. 0000076054 00000 п. 0000076221 00000 п. 0000076639 00000 п. 0000076716 00000 п. 0000076743 00000 п. 0000077065 00000 п. 0000077206 00000 п. 0000077594 00000 п. 0000077671 00000 п. 0000077698 00000 п. 0000078009 00000 п. 0000078150 00000 п. 0000078369 00000 п. 0000078781 00000 п. 0000078858 00000 п. 0000078885 00000 п. 0000079215 00000 п. 0000079356 00000 п. 0000079747 00000 п. 0000079824 00000 п. 0000080057 00000 п. 0000080430 00000 п. 0000080507 00000 п. 0000080742 00000 п. 0000081115 00000 п. 0000081192 00000 п. 0000081429 00000 п. 0000081802 00000 п. 0000081879 00000 п. 0000082118 00000 п. 0000082493 00000 п. 0000082570 00000 п. 0000082811 00000 п. 0000083186 00000 п. 0000083263 00000 п. 0000083290 00000 н. 0000083637 00000 п. 0000083778 00000 п. 0000084176 00000 п. 0000084254 00000 п. 0000084515 00000 п. 0000084593 00000 п. 0000084853 00000 п. 0000084930 00000 п. 0000085175 00000 п. 0000085551 00000 п. 0000085628 00000 п. 0000085873 00000 п. 0000086246 00000 п. 0000086323 00000 п. 0000086350 00000 п. 0000086648 00000 н. 0000086789 00000 п. 0000087036 00000 п. 0000087446 00000 п. 0000087523 00000 п. 0000087550 00000 п. 0000087868 00000 н. 0000088009 00000 п. 0000088393 00000 п. 0000088470 00000 п. 0000088753 00000 п. 0000089129 00000 п. 0000089206 00000 п. 0000089556 00000 п. 0000089933 00000 н. 00000
00000 н. 0000113023 00000 н. 0000114021 00000 н. 0000136639 00000 н. 0000137553 00000 н. 0000155456 00000 н. 0000156370 00000 н. 0000178251 00000 н. 0000188702 00000 н. 0000207814 00000 н. 0000221241 00000 н. 0000234668 00000 н. 0000257781 00000 н. 0000368514 00000 н. 0000004080 00000 н. 0000003536 00000 н. трейлер ] / Назад 519213 / XRefStm 4080 >> startxref 0 %% EOF
252 0 объект > поток h ބ Q = hSQ = I ^ R6F ۘ & i} RJbQ) RJ.
Режимы и сравнение режимов искусственной вентиляции легких
Эти три режима искусственной вентиляции легких с обычным переключением по объёму, по сути, представляют собой три разных способа откликания респиратора.
CMV искусственная вентиляция легких
При CMV искусственная вентиляция легких пациента целиком контролируется с помощью предварительно установленного дыхательного объёма (ДО) и заданной частоты дыхания (ЧД). CMV применяется у пациентов, полностью утративших способность совершать попытки дыхания, что, в частности, наблюдается во время общей анестезии при центральном угнетении дыхания или вызванном миорелаксантами параличе мышц.
Вентиляция легких ACV (ВИВЛ)
Режим вентиляции легких ACV (ВИВЛ) позволяет пациенту вызывать искусственный вдох (почему и содержит слово «вспомогательный»), после чего осуществляется подача заданного дыхательного объёма. Если по каким-то развивается брадипноэ или апноэ, респиратор переходит на резервный управляемый режим вентиляции.
Режим искусственной вентиляции легких IMV
Режим искусственной вентиляции легких IMV, первоначально предложенный в качестве средства отучения от респиратора, допускает спонтанное дыхание пациента через дыхательный контур аппарата. Респиратор проводит ИВЛ с установленными ДО и ЧД. Режим SIMV исключает аппаратные вдохи во время продолжающихся спонтанных дыханий.
Сравнение режимов ИВЛ
Дебаты вокруг преимуществ и недостатков ACV и IMV продолжают оставаться жаркими. Теоретически, в виду того, что не каждый вдох происходит с положительным давлением, IMV позволяет снизить среднее давление в дыхательных путях (Рaw) и уменьшить, таким образом, вероятность баротравмы. Кроме того, при IMV больного легче синхронизировать с респиратором. Возможно, что ACV чаще вызывает респираторный алкалоз, поскольку пациент, даже испытывающий тахипноэ, получает с каждым вдохом заданный ДО полностью. Любой из типов искусственной вентиляции легких требует определённой работы дыхания от пациента (обычно большей при IMV). У пациентов же с острой дыхательной недостаточностью (ОДН) работу дыхания на начальном этапе и до тех пор, пока патологический процесс, лежащий в основе расстройства дыхания, не начнёт регрессировать, целесообразно сводить к минимуму. Обычно в таких случаях необходимо обеспечить седацию, изредка – миорелаксацию и CMV.
МЕДИЦИНСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ
В каталоге представлены различные аппараты искусственной вентиляции легких.
Популярные аппараты ИВЛ:
Аппарат искусственной вентиляции легких А-ИВЛ/ВВЛ-ТМТ
Аппарат ингаляционного наркоза АНпСП-01-ТМТ
Аппарат искусственной вентиляции легких многофункциональный, с возможностью управления по давлению и по объему
В соответствии с порядком оказания медицинской помощи населению по профилю «пульмонология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. №916н
мы можем предложить вам
Аппарат искусственной вентиляции легких многофункциональный, с возможностью управления по давлению и по объему, с возможностью проведения неинвазивной вентиляции, мониторинга, оценки параметров механики дыхания, со смесителем кислорода
Режимы искусственной вентиляции с контролируемым давлением
С аппаратами искусственной вентиляции легких Loewenstein Medical (Weinmann) вы можете применять различные методы искусственной вентиляции с контролируемым давлением.
При искусственной вентиляции с контролируемым давлением задается давление, которое подается в легкие пациента. При этом регулируемым параметром является инспираторное давление (pInsp). Дыхательный объем определяется по растяжимости легких и используемому давлению. Максимальное давление в легких постоянное, а объем изменяется.
Режим искусственной вентиляции с контролируемым давлением позволяет исключить опасные пики давления и тем самым связанные с искусственным дыханием повреждения легких.
режимы с контролируемым давлением.:
PCV (Pressure Controlled Ventilation): принудительная искусственная вентиляция с контролируемым объемом
aPCV (Assisted Pressure Controlled Ventilation): вспомогательная искусственная вентиляция с контролируемым давлением
BiLevel + ASB (Assisted Spontaneous Breathing): искусственная вентиляция на двух уровнях давления с поддержкой давлением
Pressure Control Ventilation
Режим PCV служит для принудительной ИВЛ с контролируемым давлением на постоянном уровне. Этот режим находит применение у пациентов без спонтанного дыхания. Однако пациент со спонтанным дыханием может дышать во время выдоха. Установленный максимальный предел давления (Pmax) обеспечивает безопасность пациента.
Assisted Pressure Control Ventilation
Режим aPCV служит для вспомогательной вентиляции с контролируемым давлением с установленной принудительной частотой дыхания. При наличии спонтанного дыхания пациент имеет возможность увеличить частоту и вместе с тем минутный объем. Если пациент в пределах определенного временного окна выдоха предпринимает попытку спонтанного дыхания, принудительный такт дыхания искусственной вентиляции синхронизируется с дыханием пациента.
Временное окно или триггерное окно можно задать в % от времени выдоха (Te) перед следующим ожидаемым принудительным тактом дыхания. Если пациент предпринимает попытку спонтанного дыхания вне заданного триггерного окна, то принудительный такт дыхания не инициируется.
BiLevel + ASB — искусственная вентиляция на двух уровнях давления + Assisted Spontaneous Breathing
Режим BiLevel + ASB служит для искусственной вентиляции с контролируемым давлением, комбинируемой со свободным спонтанным дыханием на уровнях давления pInsp и PEEP во время всего цикла дыхания и с регулируемой поддержкой давлением на уровне PEEP. Этот режим находит применение у пациентов без спонтанного дыхания или у пациентов со спонтанным дыханием.
В промежутке триггерного окна пациент может инициировать принудительный такт дыхания с регулировкой давления. Триггерное окно составляет 20 % времени выдоха Te перед ожидаемым принудительным тактом дыхания. В течение остального времени пациент может дышать спонтанно или с помощью поддержки давлением. Дыхательный объем и минутный объем определяются по заданному значению pInsp, растяжимости легких и установленной длительности вдоха Ti.
Режимы искусственной вентиляции с контролируемым объемом
При искусственной вентиляции с контролируемым объемом задается объем, который подается пациенту (тидальный объем Vt в качестве регулируемого параметра). Давление дыхательных путей определяется по растяжимости легких и вдыхаемому объему.
Таким образом в режиме искусственной вентиляции с контролируемым объемом гарантируется определенный дыхательный объем пациента. Установленный предел давления исключает вредные для легких пики давления.
В аппаратах искусственной вентиляции легких WEINMANN возможны следующие методы искусственной вентиляции с контролируемым объемом:
S-IPPV (Synchronized Intermittent Positive Pressure Ventilation): вспомогательная искусственная вентиляция с контролируемым давлением и триггерным окном, равным 100 % времени выдоха
SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation): вспомогательная искусственная вентиляция с контролируемым давлением и триггерным окном, равным 20 % времени выдоха
SIMV + ASB (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation + Assisted Spontaneous Breathing): вспомогательная искусственная вентиляция с опцией поддержки давлением
Intermittent Positive Pressure Ventilation (вентиляция с перемежающимся положительным давлением)
Режим IPPV используется для принудительной искусственной вентиляции легких с контролируемым объемом при постоянном тидальном объеме и постоянной частоте. Этот режим находит применение у пациентов без спонтанного дыхания. Однако пациент со спонтанным дыханием может дышать во время выдоха.
После достижения максимального давления ИВЛ (pMax) аппарат поддерживает pMax постоянно до окончания времени вдоха и затем переключается на выдох. В результате установленный тидальный объем может подаваться не полностью, если в процессе вдоха достигается максимальное давление ИВЛ (pMax).
Режим S-IPPV служит для контролируемой по объему искусственной вентиляции с переменным принудительным минутным объемом (MV). Во время всей фазы выдоха триггер активен, он позволяет пациенту инициировать вдох.
Таким образом, пациент может увеличивать частоту дыхания и, тем самым, минутный объем MV, а также устанавливать их в соответствии со своими потребностями. Как правило, этот режим используется у пациентов при недостаточном спонтанном дыхании.
Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation
Режим SIMV служит для контролируемой по объему ИВЛ с постоянным принудительным минутным объемом. Между принудительными тактами дыхания пациент может спонтанно дышать и таким образом повышать минутный объем. При наличии спонтанного дыхания принудительный такт дыхания искусственной вентиляции синхронизируется с дыханием пациента. При этом принудительный минутный объем и принудительная частота дыхания остаются неизменными.
После достижения максимального давления ИВЛ (pMax) аппарат поддерживает pMax постоянно до окончания времени вдоха и затем переключается на выдох. В результате установленный тидальный объем может подаваться не полностью, если в процессе вдоха достигается максимальное давление ИВЛ (pMax).
Режим SIMV + ASB служит для контролируемой по объему искусственной вентиляции с постоянным принудительным минутным объемом (MV). Между принудительными тактами дыхания пациент может спонтанно дышать и таким образом повышать минутный объем.
При наличии спонтанного дыхания принудительный такт дыхания искусственной вентиляции синхронизируется с дыханием пациента. При этом принудительный минутный объем и принудительная частота дыхания остаются неизменными.
Новые режимы вентиляции, реализованные в сервовентиляторе Chirana | Torok
Аннотация
Кроме стандартных режимов искусственной вентиляции легких (ИВЛ), сервовентилятор обеспечивает несколько особых режимов ИВЛ, а также применение некоторых новых режимов настройки аппарата. В первой части автор приводит описание и анализ так называемого режима двухуровневой вентиляции (2-level + pressure support (PS)), который представляет собой один из самых современных режимов вентиляции для других аппаратов ИВЛ, именуемых BiPAP, Bilevel (двухуровневый режим), BiPAP-SIMV. Такой режим позволяет пациенту дышать на фоне двух уровней давления (Ppc/PEEP), при этом более низкий уровень давления (PEEP) обеспечивает эффективное поддержание дыхательной функции с помощью давления (pressure support — PS) на фоне спонтанного дыхания. В таком случае режим идентичен BiPAP-SIMV. Кроме того, автор представляет описание нового режима трехуровневой вентиляции (так называемая многоуровневая вентиляция), при котором пациент дышит в соответствии с тремя запрограммированными уровнями давления, а именно PEEP, Phigh и Ppc. Такой режим вентиляции обеспечивает наиболее оптимальное распределение газа в поврежденное легкое с негомогенной структурой. Еще одним новым режимом, представленным в рамках данного вентилятора, является так называемое поддержание дыхательной функции на фоне непрерывного потока. Его отличительной чертой является то, что катетер вводится в трахею пациенту, который способен к самостоятельному дыханию, при этом через такую трубку, через которую из вентилятора поступает поток газа, и который, вымывая «мертвое» пространство, уменьшает его объем и увеличивает альвеолярную вентиляцию, при этом нет необходимости интубировать пациента или обеспечивать релаксацию. Пациент находится в полном сохранном сознании. Автор также приводит описание функциональных возможностей нового режима, обеспечивающего программируемую регуляцию процесса вентиляции при различных уровнях давления, то есть так называемой высокоточной вентиляционной сервосистемы, которая после установки параметров вентиляции обеспечивает дыхание пациента в точном соответствии с критерием, заданным врачом. Кроме того, автор представляет описание регулируемого несимметричного потока, преимуществом которого является возможность устранения отрицательных пиков на вдохе у пациента с гипервентиляцией и, таким образом, значительного облегчения работы аппарата искусственной вентиляции легких. К вентилятору также прилагается устройство, позволяющее осуществлять динамический контроль механических свойств легкого, при этом определяются такие параметры, как статическая эластичность, сопротивляемость воздушных путей, самопроизвольный (авто-) PEEPi, а также показатели альвеолярного давления. Также естественным образом включены петли Q/V и V/P. В заключение автор особо подчеркивает, что для работы данного вентилятора не требуется сжатый воздух, что является новым шагом на пути усовершенствования режимов ИВЛ.
Параметры ИВЛ. Вопрос- ответ.
Статья, посвященная проблеме выбора «правильного» аппарата ИВЛ для клиники или амбулатории.
1. Что такое искусственная вентиляция лёгких? Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) – это форма вентиляции, призванная решать ту задачу, которую в норме выполняют дыхательные мышцы. Задача включает в себя обеспечение оксигенации и вентиляции (удалении углекислого газа) пациента. Существует два главных типа ИВЛ: вентиляция с положительным давлением и вентиляция с отрицательным давлением. Вентиляция с положительным давлением может быть инвазивной (через эндотрахеальную трубку) или неинвазивной (через лицевую маску). Возможна также вентиляция с переключением фаз по объёму и по давлению (см. вопрос 4). К многочисленным разным режимам ИВЛ относятся управляемая искусственная вентиляция (CMV в английской аббревиатуре – ред.), вспомогательная искусственная вентиляция (ВИВЛ, ACV в английской аббревиатуре), перемежающаяся принудительная (мандаторная) вентиляция (IMV в английской аббревиатуре), синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция (SIMV), вентиляция с контролируемым давлением (PCV), вентиляция с поддерживающим давлением (PSV), вентиляция с инвертированным отношением вдоха и выдоха (иИВЛ, IRV), вентиляция сбросом давления (PRV в английской аббревиатуре) и высокочастотные режимы. Важно делать отличие между эндотрахеальной интубацией и ИВЛ, поскольку одно необязательно подразумевает другое. Например, больной может нуждаться в эндотрахеальной интубации для обеспечения проходимости дыхательных путей, однако при этом оставаться ещё способным самостоятельно поддерживать вентиляцию через эндотрахеальную трубку, обходясь без помощи ИВЛ.
2. Каковы показания к ИВЛ? ИВЛ показана при многих расстройствах. В то же время, во многих случаях показания не являются строго очерченными. К главным причинам применения ИВЛ относятся неспособность к достаточной оксигенации и утрата адекватной альвеолярной вентиляции, что может быть связано либо с первичным паренхиматозным поражением лёгких (например, при пневмонии или отёке лёгких), либо с системными процессами, опосредованно поражающими функцию лёгких (как это происходит при сепсисе или нарушениях функции центральной нервной системы). Дополнительно к этому, проведение общей анестезии часто подразумевает ИВЛ, потому что многие препараты оказывают угнетающий эффект на дыхание, а миорелаксанты вызывают паралич дыхательных мышц. Главная задача ИВЛ в условиях дыхательной недостаточности – поддержание газообмена до тех пор, пока не будет устранен патологический процесс, вызвавший эту недостаточность.
3. Что такое неинвазивная вентиляция и каковы показания для неё? Неинвазивная вентиляция может проводиться или в режиме отрицательного, или в режиме положительного давления. Вентиляция с отрицательным давлением (обычно с помощью танкового – «железные лёгкие» – или кирасного респиратора) изредка применяется у пациентов с нейромышечными расстройствами или хроническим усталостью диафрагмы вследствие хронического обструктивного заболевания лёгких (ХОЗЛ). Оболочка респиратора обхватывает туловище ниже шеи, а создаваемое под оболочкой отрицательное давление приводит к возникновению градиента давлений и газотока из верхних дыхательных путей в лёгкие. Выдох происходит пассивно. Этот режим вентиляции позволяет отказаться от интубации трахеи и избежать связанных с нею проблем. Верхние дыхательные пути должны быть свободны, однако это делает их уязвимыми для аспирации. В связи с застоем крови во внутренних органах может возникать гипотония. Неинвазивная вентиляция с положительным давлением (NIPPV в английской аббревиатуре – ред.) может проводиться в нескольких режимах, включая масочную вентиляцию с непрерывным положительным давлением (НПД, CPAP в английской аббревиатуре), с двухуровневым положительным давлением (BiPAP), масочную вентиляцию с поддерживающим давлением или комбинацию этих методов вентиляции. Этот тип вентиляции может быть использован у тех больных, которым нежелательна интубация трахеи – больные с терминальной стадией заболевания или с некоторыми типами дыхательной недостаточности (например, обострением ХОЗЛ с гиперкапнией). У больных с терминальной стадией заболевания, имеющих дыхательные расстройства, проведение NIPPV является надёжным, эффективным и более комфортным, по сравнению с другими методами, средством поддержки вентиляции. Метод не столь сложен и позволяет пациенту сохранять самостоятельность и словесный контакт; окончание неинвазивной вентиляции, когда оно будет показано, сопряжено с меньшим стрессом.
4. Опишите наиболее распространённые режимы ИВЛ: CMV, ACV, IMV. Эти три режима с обычным переключением по объёму, по сути, представляют собой три разных способа откликания респиратора. При CMV вентиляция пациента целиком контролируется с помощью предварительно установленного дыхательного объёма (ДО) и заданной частоты дыхания (ЧД). CMV применяется у пациентов, полностью утративших способность совершать попытки дыхания, что, в частности, наблюдается во время общей анестезии при центральном угнетении дыхания или вызванном миорелаксантами параличе мышц. Режим ACV (ВИВЛ) позволяет пациенту вызывать искусственный вдох (почему и содержит слово «вспомогательный»), после чего осуществляется подача заданного дыхательного объёма. Если по каким-то развивается брадипноэ или апноэ, респиратор переходит на резервный управляемый режим вентиляции. Режим IMV, первоначально предложенный в качестве средства отучения от респиратора, допускает спонтанное дыхание пациента через дыхательный контур аппарата. Респиратор проводит ИВЛ с установленными ДО и ЧД. Режим SIMV исключает аппаратные вдохи во время продолжающихся спонтанных дыханий. Дебаты вокруг преимуществ и недостатков ACV и IMV продолжают оставаться жаркими. Теоретически, в виду того, что не каждый вдох происходит с положительным давлением, IMV позволяет снизить среднее давление в дыхательных путях (Рaw) и уменьшить, таким образом, вероятность баротравмы. Кроме того, при IMV больного легче синхронизировать с респиратором. Возможно, что ACV чаще вызывает респираторный алкалоз, поскольку пациент, даже испытывающий тахипноэ, получает с каждым вдохом заданный ДО полностью. Любой из типов вентиляции требует определённой работы дыхания от пациента (обычно большей при IMV). У пациентов же с острой дыхательной недостаточностью (ОДН) работу дыхания на начальном этапе и до тех пор, пока патологический процесс, лежащий в основе расстройства дыхания, не начнёт регрессировать, целесообразно сводить к минимуму. Обычно в таких случаях необходимо обеспечить седацию, изредка – миорелаксацию и CMV.
5. Каковы первоначальные настройки респиратора при ОДН? Какие задачи решаются с помощью этих настроек? Большинство пациентов с ОДН нуждаются в полной заместительной вентиляции. Главными задачами при этом становятся обеспечение насыщения артериальной крови кислородом и предотвращение связанных с искусственной вентиляцией осложнений. Осложнения могут возникать из-за увеличенного давления в дыхательных путях или длительного воздействия повышенной концентрации кислорода на вдохе (FiO2) (см. ниже). Чаще всего начинают с режима ВИВЛ, гарантирующего поступление заданного объёма. Однако всё более популярными становятся прессоциклические режимы. Необходимо выбрать FiO2. Обычно начинают с 1,0, медленно снижая до минимальной концентрации, переносимой пациентом. Длительное воздействие высоких значений FiO2 (> 60-70%) может проявиться токсическим действием кислорода. Дыхательный объём подбирается с учётом массы тела и патофизиологических механизмов повреждения лёгких. В настоящее время приемлемым считается установка объёма в пределах 10–12 мл/кг массы тела. Однако при состояниях, подобных острому респираторному дистресс-синдрому (ОРДС), объём лёгких снижается. Поскольку высокие значения давлений и объёмов могут ухудшать течение основного заболевания, используют меньшие объёмы – в пределах 6–10 мл/кг. Частота дыхания (ЧД), как правило, устанавливается в диапазоне 10 – 20 дыханий в минуту. Для пациентов, нуждающихся в большом объёме минутной вентиляции, может потребоваться частота дыхания от 20 до 30 дыханий в минуту. При частоте > 25 удаление углекислого газа (СO2) существенно не улучшается, а частота дыхания > 30 предрасполагает к возникновению газовой ловушки вследствие сокращенного времени выдоха. Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ; см. вопрос 6) на начальном этапе обычно устанавливается невысоким (например, 5 см Н2О) и может быть постепенно увеличено при необходимости улучшения оксигенации. Небольшие значения ПДКВ в большинстве случаев острого повреждения лёгких помогают поддерживать воздушность альвеол, склонных к коллапсу. Современные данные свидетельствуют о том, что невысокое ПДКВ позволяет избежать воздействия противоположно направленных сил, возникающих при повторном раскрытии и спадении альвеол. Эффект от действия таких силы может усугублять повреждение лёгких. Объёмная скорость вдоха, форма кривой надува и соотношение вдоха и выдоха (I:E) часто устанавливаются врачом респираторной терапии, однако смысл этих установок должен быть также понятен и врачу интенсивной терапии. Пиковая объёмная скорость вдоха определяет максимальную скорость надува, осуществляемого респиратором во время фазы вдоха. На первоначальном этапе удовлетворительным обычно считается поток, равный 50–80 л/мин. Соотношение I:E зависит от установленного минутного объёма и потока. При этом, если время вдоха определяется потоком и ДО, то время выдоха – потоком и частотой дыхания. В большинстве ситуаций оправдано соотношение I:E от 1:2 до 1:3. Однако пациенты с ХОЗЛ могут нуждаться даже в более продолжительном времени выдоха для его адекватного осуществления. Снижения I:E можно добиться увеличением скорости надува. При этом высокая скорость вдоха может увеличивать давление в дыхательных путях, а иногда ухудшать распределение газа. При более медленном потоке возможно снижение давления в дыхательных путях и улучшение распределения газа за счёт роста I:E. Увеличенное (или «обратное», как будет упоминаться ниже) отношение I:E повышает Рaw, а также усиливает побочные проявления со стороны сердечно-сосудистой системы. Укороченное время выдоха плохо переносится при обструктивных заболеваниях дыхательных путей. Кроме прочего, тип или форма кривой надува имеют незначительное влияние на вентиляцию. Постоянный поток (прямоугольная форма кривой) обеспечивает надув с установленной объёмной скоростью. Выбор нисходящей или восходящей кривой надува может приводить к улучшению распределения газа при росте давления в дыхательных путях. Пауза на вдохе, замедление выдоха и периодические удвоенные по объёму вдохи – всё это также можно установить.
6. Объясните, что такое ПДКВ. Как подобрать оптимальный уровень ПДКВ? ПДКВ дополнительно устанавливают при многих типах и режимах вентиляции. В этом случае давление в дыхательных путях в конце выдоха остаётся выше атмосферного. ПДКВ направлено на предотвращение коллапса альвеол, а также восстановление просвета спавшихся в состоянии острого повреждения лёгких альвеол. Функциональная остаточная ёмкость (ФОЕ) и оксигенация при этом увеличиваются. Изначально ПДКВ устанавливают приблизительно на уровне 5 см Н2О, а увеличивают до максимальных значений – 15–20 см Н2О – небольшими порциями. Высокие уровни ПДКВ могут отрицательно сказаться на сердечном выбросе (см. вопрос 8). Оптимальное ПДКВ обеспечивает наилучшую артериальную оксигенацию с наименьшим снижением сердечного выброса и приемлемым давлением в дыхательных путях. Оптимальное ПДКВ соответствует также уровню наилучшего расправления спавшихся альвеол, что можно быстро установить у кровати больного, увеличивая ПДКВ до той степени пневматизации лёгких, когда их растяжимость (см. вопрос 14) начнёт падать. Отслеживать давление в дыхательных путях после каждого повышения ПДКВ несложно. Давление в дыхательных путях должно расти только пропорционально устанавливаемому ПДКВ. Если давление в дыхательных путях начнёт расти быстрее, чем устанавливаемые значения ПДКВ, это будет указывать на перерастяжение альвеол и превышение уровня оптимального раскрытия спавшихся альвеол. Непрерывное положительное давление (НПД) является формой ПДКВ, реализуемой с помощью дыхательного контура при спонтанном дыхании пациента.
7. Что такое внутреннее или ауто-ПДКВ? Впервые описанное Pepe и Marini в 1982 г., внутреннее ПДКВ (ПДКВвн) означает возникновение положительного давления и движения газа внутри альвеол в конце выдоха при отсутствии искусственно создаваемого наружного ПДКВ (ПДКВн). В норме объём лёгких в конце выдоха (ФОЕ) зависит от результата противоборства эластической тяги лёгких и упругости грудной стенки. Уравновешивание этих сил в обычных условиях приводит к отсутствию градиента давлений или воздушного потока в конце выдоха. ПДКВвн возникает вследствие двух главных причин. Если ЧД излишне высока или время выдоха слишком укорочено, при ИВЛ здоровым лёгким остаётся недостаточно времени для того, чтобы закончить выдох до начала следующего дыхательного цикла. Это приводит к накапливанию воздуха в лёгких и появлению положительного давления в конце выдоха. Поэтому пациенты, вентилируемые большим минутным объёмом (например, при сепсисе, травме) или с высоким I:E соотношением, имеют угрозу развития ПДКВвн. Эндотрахеальная трубка небольшого диаметра также может затруднять выдох, способствуя ПДКВвн. Другой главный механизм развития ПДКВвн связан с поражением самих лёгких. Больные с повышенным сопротивлением дыхательных путей и растяжимостью лёгких (например, при астме, ХОЗЛ) имеют высокий риск ПДКВвн. Вследствие обструкции дыхательных путей и связанным с этим затруднением выдоха, такие пациенты склонны испытывать ПДКВвн и при спонтанном дыхании, и при ИВЛ. ПДКВвн обладает теми же побочными эффектами, что и ПДКВн, однако требует в отношении себя большей настороженности. Если респиратор, как это обычно бывает, имеет открытый в атмосферу выход, то единственный способ обнаружения и измерения ПДКВвн заключается в закрытии выходного отверстия выдоха на время мониторинга давления в дыхательных путях. Такая процедура должна стать привычной, особенно в отношении пациентов высокого риска. Лечебный подход опирается на этиологию. Изменение параметров респиратора (наподобие снижения ЧД или увеличения скорости надува со снижением I:E) может создать условия для полного выдоха. Кроме того, может помочь терапия основного патологического процесса (например, с помощью бронходилататоров). У пациентов с ограничением потока выдоха при обструктивном поражении дыхательных путей положительный эффект был достигнут применением ПДКВн, обеспечившим уменьшение газовой ловушки. Теоретически ПДКВн может действовать как распорка для дыхательных путей, позволяющая осуществить полный выдох. Однако, поскольку ПДКВн добавляется к ПДКВвн, могут возникать тяжёлые расстройства гемодинамики и газообмена.
8. Каковы побочные действия ПДКВн и ПДКВвн? 1. Баротравма – из-за перерастяжения альвеол. 2. Снижение сердечного выброса, которое может быть обусловлено с несколькими механизмами. ПДКВ повышает внутригрудное давление, вызывая рост трансмурального давления в правом предсердии и падение венозного возврата. Кроме того, ПДКВ ведёт к подъёму давления в лёгочной артерии, что затрудняет выброс крови из правого желудочка. Следствием дилатации правого желудочка может стать пролабирование межжелудочковой перегородки в полость левого желудочка, препятствующее наполнению последнего и способствующее снижению сердечного выброса. Всё это проявит себя гипотонией, особенно тяжёлой у больных с гиповолемией. В обычной практике срочная эндотрахеальная интубация проводится у пациентов с ХОЗЛ и дыхательной недостаточностью. Такие больные пребывают в тяжёлом состоянии, как правило, несколько дней, в течение которых они плохо питаются и не восполняют потери жидкости. После интубации лёгкие пациентов энергично раздуваются для улучшения оксигенации и вентиляции. Ауто-ПДКВ быстро нарастает, и в условиях гиповолемии возникает тяжёлая гипотония. Лечение (если превентивные меры не увенчались успехом) включает интенсивные инфузии, обеспечение условий для более продолжительного выдоха и устранение бронхоспазма. 3. Во время ПДКВ возможна также ошибочная оценка показателей сердечного наполнения (в частности, центрального венозного давления или давления окклюзии лёгочной артерии). Давление, передающееся с альвеол на лёгочные сосуды, может приводить к ложному увеличению этих показателей. Чем более податливы лёгкие, тем большее давление передаётся. Поправку можно сделать с помощью эмпирического правила: из измеренной величины давления заклинивания лёгочных капилляров (ДЗЛК) надо вычесть половину величины ПДКВ, превышающей 5 см Н2О. 4. Перерастяжение альвеол избыточным ПДКВ сокращает кровоток в этих альвеолах, увеличивая мёртвое пространство (МП/ДО). 5. ПДКВ может увеличивать работу дыхания (при триггерных режимах ИВЛ или при спонтанном дыхании через контур респиратора), поскольку больному придётся создавать большее отрицательное давление для включения респиратора. 6. К другим побочным эффектам относятся увеличение внутричерепного давления (ВЧД) и задержка жидкости.
9. Опишите типы вентиляции с ограничением по давлению. Возможность проведения ограниченной по давлению вентиляции – в триггерном (вентиляция с поддерживающим давлением) или принудительном режиме (вентиляция с управляемым давлением) – появилась на большинстве респираторов для взрослых лишь в последние годы. Для вентиляции новорождённых применение режимов с ограничением по давлению является рутинной практикой. При вентиляции с поддерживающим давлением (PSV) пациент начинает вдох, чем вызывает подачу газа респиратором до заданного – призванного увеличить ДО – давления. Искусственный вдох заканчивается после того, как поток на вдохе упадёт ниже предустановленного уровня, обычно – ниже 25% от максимального значения. Обратите внимание, что давление поддерживается до тех пор, пока поток не станет минимальным. Такие характеристики потока хорошо соответствуют требованиям внешнего дыхания пациента, в результате чего режим переносится с бóльшим комфортом. Данный режим спонтанной вентиляции может быть использован у больных, находящихся в терминальном состоянии, для снижения работы дыхания, затрачиваемой на преодоление сопротивления дыхательного контура и увеличение ДО. Поддержка давлением может применяться совместно с режимом IMV или самостоятельно, с ПДКВ или НПД и без них. Кроме того, было доказано, что PSV ускоряет восстановление спонтанного дыхания после ИВЛ. При вентиляции с управляемым давлением (PCV) фаза вдоха прекращается после достижения заданного максимального давления. Дыхательный объём зависит от сопротивления дыхательных путей и податливости лёгких. PCV может применяться самостоятельно или в комбинации с другими режимами, например, иИВЛ (IRV) (см. вопрос 10). Характерный для PCV поток (высокий начальный с последующим падением), вероятно, обладает свойствами, улучшающими податливость лёгких и распределение газа. Было высказано мнение, что PCV можно использовать в качестве безопасного и удобного для пациента начального режима вентиляции больных с острой гипоксической дыхательной недостаточностью. В настоящее время на рынок стали поступать респираторы, обеспечивающие минимально гарантированный объём при режиме с управляемым давлением.
10. Имеет ли значение при вентиляции пациента обратное соотношение вдоха и выдоха? Тип вентиляции, обозначаемый акронимом иИВЛ (IRV), применяется с определённым успехом у больных СОЛП. Сам режим воспринимается неоднозначно, поскольку предполагает удлинение времени вдоха свыше обычного максимума – 50% времени дыхательного цикла при прессоциклической или волюметрической вентиляции. По мере увеличения времени вдоха, соотношение I:E становится инвертированным (например, 1:1, 1.5:1, 2:1, 3:1). Большинство врачей интенсивной терапии не рекомендуют превышать соотношение 2:1 из-за возможного ухудшения гемодинамики и риска баротравмы. Хотя и было показано улучшение оксигенации при удлинении времени вдоха, на эту тему не выполнено ни одного проспективного рандомизированного исследования. Улучшение оксигенации может объясняться несколькими факторами: увеличением среднего Рaw (без увеличения пикового Рaw), раскрытием – в результате замедления инспираторного потока и развития ПДКВвн – дополнительных альвеол, имеющих бóльшую временную константу вдоха. Более медленный поток на вдохе может снижать вероятность развития баро- и волотравмы. Тем не менее, у больных с обструкцией дыхательных путей (например, с ХОЗЛ или астмой), из-за усиления ПДКВвн, данный режим может иметь отрицательное воздействие. Учитывая то, что при иИВЛ больные часто испытывают дискомфорт, может потребоваться их глубокая седация или миорелаксация. В конечном счёте, несмотря на отсутствие неопровержимо доказанных преимуществ метода, следует признать, что иИВЛ может иметь самостоятельное значение в терапии запущенных форм СОЛП.
11. Оказывает ли ИВЛ влияние на различные системы организма, кроме сердечно-сосудистой системы? Да. Повышенное внутригрудное давление может вызывать или способствовать подъёму ВЧД. В результате длительной назотрахеальной интубации возможно развитие синуситов. Постоянная угроза для больных, находящихся на искусственной вентиляции, заключена в возможности развития госпитальной пневмонии. Достаточно распространёнными являются желудочно-кишечные кровотечения из стрессовых язв, что требует профилактической терапии. Увеличенное образование вазопрессина и сниженный уровень натрийуретического гормона могут привести к задержке воды и соли. Неподвижно лежащие больные, находящиеся в критическом состоянии, подвержены постоянному риску тромбоэмболических осложнений, поэтому здесь вполне уместны профилактические меры. Многие больные нуждаются в седации, а в некоторых случаях – в миорелаксации (см. вопрос 17).
12. Что такое управляемая гиповентиляция с допустимой гиперкапнией? Управляемая гиповентиляция – это метод, нашедший применение у пациентов, нуждающихся в такой ИВЛ, которая могла бы предотвратить перерастяжение альвеол и возможное повреждение альвеолярно-капиллярной мембраны. Современные данные свидетельствуют, что высокие значения объёмов и давлений могут вызывать или предрасполагать к повреждению лёгких вследствие перерастяжения альвеол. Управляемая гиповентиляция (или допустимая гиперкапния) реализуют стратегию безопасной, ограниченной по давлению вентиляции лёгких, придающей приоритетное значение давлению раздутия лёгких, а не уровню рСО2. Проведённые в связи с этим исследования больных с СОЛП и астматическим статусом показали уменьшение частоты баротравмы, числа дней, потребовавших интенсивной терапии, и летальности. Для поддержания пикового Рaw ниже 35–40 см вод.ст., а статического Рaw – ниже 30 см вод.ст., ДО устанавливают приблизительно в пределах 6–10 мл/кг. Малый ДО оправдан при СОЛП – когда лёгкие поражены негомогенно и вентилироваться способен лишь небольшой их объём. Gattioni и др. описали три зоны в поражённых лёгких: зону ателектазированных патологическим процессом альвеол, зону коллабированных, но ещё способных раскрыться альвеол и небольшую зону (25–30% от объёма здоровых лёгких) способных вентилироваться альвеол. Традиционно задаваемый ДО, существенно превышающий доступный для вентиляции объём лёгких, может вызвать перерастяжение здоровых альвеол и этим усугубить острое повреждение лёгких. Термин «лёгкие ребёнка» был предложен именно в связи с тем, что лишь малая часть объёма лёгких, способна вентилироваться. Вполне допустим постепенный подъём рСО2 до уровня 80–100 мм рт.ст.. Снижение рН ниже 7.20–7.25 может быть устранено введением буферных растворов. Другой вариант – подождать, пока нормально функционирующие почки компенсируют гиперкапнию задержкой бикарбоната. Допустимая гиперкапния обычно хорошо переносится. К возможным неблагоприятным следствиям относится расширение мозговых сосудов, повышающее ВЧД. Действительно, внутричерепная гипертензия является единственным абсолютным противопоказанием для допустимой гиперкапнии. Кроме того, при допустимой гиперкапнии могут встречаться повышенный симпатический тонус, лёгочная вазоконстрикция и сердечные аритмии, хотя все они редко приобретают опасное значение. У пациентов с исходным нарушением функции желудочков может иметь серьёзное значение угнетение сократимости сердца.
13. Какими ещё методами контролируют рСО2? Существует несколько альтернативных методов контроля рСО2. Пониженное образование СО2 может быть достигнуто глубокой седацией, миорелаксацией, охлаждением (естественно, избегая гипотермии) и снижением количества потребляемых углеводов. Простым методом увеличения клиренса СО2 является трахеальная инсуффляция газа (ТИГ). При этом через эндотрахеальную трубку вводят небольшой (как для проведения отсасывания) катетер, проводя его до уровня бифуркации трахеи. Через этот катетер подают смесь кислорода и азота со скоростью 4–6 л/мин. Это приводит к вымыванию газа мёртвого пространства при неизменных минутной вентиляции и давлении в дыхательных путях. Среднее снижение рСО2 составляет 15%. Данный метод хорошо подходит той категории больных с травмой головы, в отношении которой может быть с пользой применена управляемая гиповентиляция. В редких случаях используют экстракорпоральный метод удаления СО2.
14. Что такое податливость лёгких? Как её определить? Податливость – это мера растяжимости. Она выражается через зависимость изменения объёма от заданного изменения давления и для лёгких вычисляется по формуле: ДО/(Рaw – ПДКВ). Статическая растяжимость равна 70–100 мл/см вод.ст. При СОЛП она меньше 40–50 мл/см вод.ст. Податливость является интегральным показателем, не отражающим регионарных различий при СОЛП – состоянии, при котором поражённые участки чередуются с относительно здоровыми. Характер изменения податливости лёгких служит полезным ориентиром в определении динамики ОДН у конкретного больного.
15. Является ли вентиляция в положении на животе методом выбора у больных со стойкой гипоксией? Исследования показали, что в положении на животе у большинства пациентов с СОЛП существенно улучшается оксигенация. Возможно, это связано с улучшением вентиляционно-перфузионных отношений в лёгких. Тем не менее, из-за усложнения сестринского ухода вентиляция в положении на животе не стала привычной практикой.
16. Какого подхода требуют больные, «борющиеся с респиратором»? Возбуждение, расстройство дыхания или «борьба с респиратором» должны быть серьёзно приняты во внимание, поскольку ряд причин является жизнеугрожаемыми. Для того, чтобы избежать необратимого ухудшения состояния больного, необходимо быстро определиться с диагнозом. Для этого сначала отдельно анализируют возможные причины, связанные с респиратором (аппарат, контур и эндотрахеальная трубка), и причины, относящиеся к состоянию больного. Причины, связанные с состоянием больного, включают гипоксемию, обструкцию дыхательных путей мокротой или слизью, пневмоторакс, бронхоспазм, инфекционные процессы, подобные пневмонии или сепсису, лёгочную эмболию, ишемию миокарда, желудочно-кишечное кровотечение, нарастающую ПДКВвн и беспокойство. К причинам, связанным с респиратором, относят утечку или разгерметизацию контура, неадекватный объём вентиляции или недостаточную FiO2, проблемы с эндотрахеальной трубкой, включая экстубацию, обструкцию трубки, разрыв или деформацию манжетки, неправильную настройку чувствительности триггера или объёмной скорости вдоха. До тех пор, пока с ситуацией не удалось полностью разобраться, необходимо проводить ручную вентиляцию больного 100% кислородом. Без промедления следует провести аускультацию лёгких и проверить показатели жизненно важных функций (включая данные пульсоксиметрии и СО2 в конце выдоха). Если позволяет время, следует выполнить анализ газов артериальной крови и рентгенографию грудной клетки. Для контроля проходимости эндотрахеальной трубки и удаления мокроты и слизистых пробок допустимо быстрое проведение катетера для отсасывания через трубку. При подозрении на пневмоторакс с гемодинамическими расстройствами, следует безотлагательно, не дожидаясь рентгенографии грудной клетки, выполнить декомпрессию. В случае адекватной оксигенации и вентиляции пациента, а также стабильной гемодинамики, возможен более тщательный анализ ситуации, а при необходимости – седация больного.
17. Следует ли использовать миорелаксацию для улучшения условий ИВЛ? Миорелаксация широко используется для облегчения ИВЛ. Это способствует умеренному улучшению оксигенации, снижает пиковое Рaw и обеспечивает лучшую сопряжённость больного и респиратора. А в таких специфических ситуациях, как внутричерепная гипертензия или вентиляция в необычных режимах (например, иИВЛ или экстракорпоральный метод), миорелаксация может приносить ещё большую пользу. Недостатками миорелаксации являются потеря возможности неврологического обследования, утрата кашля, возможность непреднамеренной миорелаксации больного в сознании, многочисленные проблемы, связанные с взаимодействием препаратов и электролитов, и возможность продлённого блока. Кроме того, нет научных доказательств, что миорелаксация улучшает исходы критических состояний пациентов. Использование миорелаксантов следует хорошо продумать. Пока не выполнена адекватная седация больного, миорелаксацию следует исключить. Если же миорелаксация представляется абсолютно показанной, её следует проводить только после окончательного взвешивания всех за и против. Чтобы избежать продлённого блока, применение миорелаксации, по возможности, следует ограничивать 24–48 часами.
18. Действительно ли есть польза от раздельной вентиляции лёгких? Раздельная вентиляция лёгких (РИВЛ) представляет собой независимую друг от друга вентиляцию каждого лёгкого обычно с помощью двухпросветной трубки и двух респираторов. Изначально возникшая с целью улучшения условий проведения торакальных операций, РИВЛ была распространена на некоторые случаи в практике интенсивной терапии. Здесь кандидатами для раздельной вентиляции лёгких могут стать пациенты с односторонним поражением лёгких. Показано, что данный вид вентиляции улучшает оксигенацию у пациентов с односторонними пневмониями, отёками и ушибами лёгких. Защита здорового лёгкого от попадания содержимого поражённого лёгкого, достигаемая изоляцией каждого из них, может стать спасительной для жизни пациентов с массивным кровотечением или абсцессом лёгких. Кроме того, РИВЛ может оказаться полезной у больных с бронхоплевральным свищом. Применительно к каждому лёгкому могут быть установлены индивидуальные параметры вертиляции, включая значения ДО, скорости потока, ПДКВ и НПД. Нет никакой необходимости в синхронизации работы двух респираторов, поскольку, как показывает практика, стабильность гемодинамики лучше достигается при асинхронной их работе.
Полезная статья? Поделитесь с друзьями из соцсетей!
Возврат к списку
МЕТОДИЧКА Методы и режимы современной искусственной вентиляции лёгких. П.А. Брыгин
Заключение
Мы детально рассмотрели практически все современные методы и режимы искусственной вентиляции легких. Выбор того или иного режима— творческая задача, которую должен решать врач в каждой конкретной клинической ситуации.
Однако основной принцип современной респираторной терапии всегда должен быть соблюден: Вентилятор должен быть адаптирован к нуждам пациента, а
не наоборот! Нужно постоянно стремиться использовать режимы с наименьшей необходимой пациенту «степенью респираторной поддержки» — Pressurre control, Pressure support, SIMV, пусть даже это потребует от врача более вниматель ного наблюдения за пациентом. При переводе пациента на самостоятельное дыхание целесообразно делать это масимально постепенно уменьшать частоту принудитеьных вдохов в режиме SIMV до нуля, затем использовать самостоятельное дыхание с поддержкой давлением(Pressure support), постепенно уменьшая уровень давления поддержки.
Полноценный мониторинг состояния больногоЧСС, АД, пульсоксиметрия (SpO2), оксиметрия смешанной венозной крови(SvO2), газовый состав кровитакже может принести ценные данные для выбора того или иного режима вентиляции.
В заключение отметим, что успех респираторной терапии в большой степени зависит от правильного сестринского наблюдения и ухода за пациентом и респиратором. Так, адекватное увлажнение дыхательной смеси позволит избежать многих осложнений, связанных с нарушением проходимости трахеобронхиалыюго дерева, своевременное удаление из контура конденсированной воды позволяет обеспечить нормальную работу триггерных систем респиратора ,исоответственно, обеспечить заданный ритм дыхания.
Глава 1. ИВЛ в современной интенсивной терапии
Искусственная вентиляция легких — одно из важнейших лечебных мероприятий в современной интенсивной терапии. Показания к проведению ИВЛ в наше время значительно расширились в связи с появлением современной аппаратуры, позволяющей, с одной стороны, проводить ИВЛ с наименьшей травматичностью для респираторной системы пациента (контроль давления в дыхательных путях, адекватное увлажнение.и подогрев дыхательной смеси), с другой — имеющей режимы плавного уменьшения респираторной поддержки, облегчающие перевод больного на самостоятельное дыхание.
Можно выделить несколько типов клинических ситуаций, требующих проведения ИВЛ:
Поражение непосредственно респираторной системы пациента вентиляционная дыхательная недостаточность — тяжелые пневмо нии, травмы груди с повреждением реберного каркаса, респираторный дистресс-синдром взрослых.
Особенности этих ситуаций в том, что пациенты чаще всего в сознании. Дыхательный центр больного способен регулировать параметры дыхания. Следовательно, требуются преимущественно вспомогательные методы ИВЛ(Pressure support), направленные на уменьшение работы дыхания.
Показаниями для начала ИВЛ служит обычно нарастание одышки, уменьшение дыхательного объема, снижение РаО2 Минутный объем дыхания (ориентир — РаСО2) может быть как снижен (гиповентиляция) – в стадии декомпенсации, так и повышен (гиповентиляция) — в стадии субкомпенсании. Предпочтительнее начинать ИВЛ в стадии субкомпенсацпии.
2.Нарушения нервной регуляции дыхания, центральные (ЧМТ и ОНМК с по-
ражением ствола мозга, отравление опиатами) и периферичес кие (применение миорелаксантов). В этих ситуациях требуется полное замещение регуляторной функции дыхательного центра, применение при нудительных методов ИВЛ с адекватным мониторингом газов’артерналыюй крови.
Клиническими показаниями к началу ИВЛ служит урежение частоты дыхания (вплоть до апноэ), гиповентиляция.
3.ИВЛ в связи с внутричерепной гипертензией (ЧМТ, ОНМК,гипоксия).
Функция внешнего дыхания больного может быть, не нарушена! Минутным
объем дыхания, частота дыхания, дыхательный объем, Р’аСО2, в норме, однако пациенту необходимо проиеденпе ИВЛ в режиме умеренной гипо-вентнляции с целью снижения РаС02 до 25-30 мм Hg
Клиническими показаниями к началу ИВЛ будут признаки внутричерной гипертензнииугнетение сознания до уровня сопора и комы, судорожным синдром, отрицательная неврологическая динамика, а также ранний (до 1 сут.) послеоперационный и посттравматический период. В раннем периоде лечения применяются принудительные режимы вентиляции, и дальнейшем — выбор режима ИВЛ основывается на данных мони торинга внутричерепного давления.
4. ИВЛ в связи с крайне тяжелым общим состоявшем — больного травматический, иифекционно-токсический шок, синдром полиорганной недостаточности, сепсис. Собственно респираторная система пациента может быть не поражена, регуляция дыхания в норме, однако пациенту требуется проведение ИВЛ с целью увеличения доставки кислорода с од новременным снижением его
Все режимы вентиляций — описание и аппараты
Принципиальным физиологическим эффектом искусственной вентиляции легких, в отличие от акта самостоятельного дыхания, является положительное давление в дыхательных путях во время дыхательного цикла. Положительное давление имеет ряд преимуществ при газообмене, включая рекрутинг периферических альвеол, увеличение функциональной остаточной емкости, улучшение вентиляционно-перфузионного соотношения и снижение внутрилегочного шунтирования крови. Отрицательные же эффекты заключаются в возможности появления баротравмы и респираторного повреждения легких при использовании больших дыхательных объемов или давления на вдохе, а также потенциальном снижении сердечного выброса при увеличении среднего внутригрудного давления. В общем, некоторая степень позитивных и негативных эффектов искусственной вентиляции легких свойственна всем используемым режимам. Эта величина неодинакова у различных режимов, что обусловлено уровнем положительного давления на вдохе.
Принудительные (Control-mode, CV) и вспомогательные (assist/control-mode ventilation, ACV) режимы представляют собой циклические, объемные режимы, доставляющие фиксированный дыхательный объем с установленным минимальным числом вдохов и скоростью дыхательного потока. Дыхательные попытки пациента при первом варианте не являются триггерами для начала аппаратного вдоха. При CV, вентилятор не добавляет вдохов, несмотря на попытки пациента. Учитывая безопасность и комфорт вспомогательных режимов вентиляции, CV не должен применяться рутинно.
Режим ACV позволяет по запросу больного в виде дыхательных попыток, инициировать дополнительный аппаратный вдох. В зависимости от состояния пациента, а также чувствительности и типа (потоковый или по давлению) триггера вдоха, режим позволяет пациенту создавать свой ритм дыхания и дыхательный объем (с установлением минимального количества вдохов в качестве системы защиты). Использование ACV типично у больных с паралитическими состояниями (при использовании мышечных релаксантов или при паралитических нейромышечных заболеваниях), требующих большого количества седативных средств, а также при трудностях с синхронизацией или при невозможности инициировать вдох в PSV или IMV режимах. Путем повышения аппаратной ЧДД, приводящего к снижению количества спонтанных вдохов, с помощью ACV режима можно добиться уменьшения работы дыхания пациента. Чрезмерное увеличение количества инициированных вдохов значительно увеличивает цену дыхания. С другой стороны триггер вдоха должен быть достаточно чувствительным, чтобы не приводить к возникновению избыточных усилий при дыхательных попытках, что быстро истощает больного.
Режим вентиляции с контролем по объему (PRVC). При этом режиме возможно ограничение чрезмерно высокого пикового давления, приводящего к перерастяжению альвеол. При PCVR создается регулируемый, снижающийся поток на вдохе, который ограничивает пиковое давление, но доставляет установленный объем, в отличие от режима контроля вентиляции по давлению. Стоит отметить, что теоретические преимущества PCVR, не подтвердились рандомизированными исследованиями благоприятного эффекта при данном режиме, за исключением снижения пикового давления.
Перемежающая принудительная вентиляция (IMV). Режим IMV был разработан в 1970-х с целью сохранения спонтанного дыхания пациента в дополнение к аппаратному, с заранее заданной минимальной частотой и объемом вдохов. Вначале данный режим использовался для отлучения пациента от вентилятора, обеспечивая плавный переход по сравнению с классическим методом использования Т-переходников. Синхронизированный вариант режима (SIMV) создавался для предотвращения наложения аппаратных вдохов на пик или окончание спонтанного вдоха пациента.
SIMV продолжает широко использоваться как режим отлучения, и имеет преимущество, выражающееся в ступенчатом снижении частоты аппаратных вдохов и увеличении спонтанных. У пациентов со сниженным комплаенсом, IMV может не обеспечивать достаточный объем спонтанного вдоха из-за сильно ограниченных дыхательных возможностей. В данных условиях поддержка по давлению может быть использована в помощь к каждому вдоху IMV, значительно увеличивая объем спонтанного вдоха и снижая работу дыхания.
Вентиляция с поддержкой по давлению (PCV). Режим PSV был разработан в 1980-х как вспомогательный режим вентиляции. Каждый вдох в режиме PSV инициируется дышащим пациентом и поддерживается давлением, с максимальным потоком во время фазы вдоха. Окончание поддержки вдоха происходит в момент ослабления собственного потока вдоха пациента ниже установленного уровня, инициируя спонтанный выдох. В этом заключается отличие принципа переключения фаз вдох-выдох, регулируемого по потоку, от регуляции этого переключения по объему (рис. 60-3). Режим поддержки по давлению не подразумевает заранее установленной частоты аппаратных дыханий, так как каждый вдох должен быть инициирован пациентом. Это делает применение PSV невозможным у пациентов с нейромышечными заболеваниями, при применении мышечных релаксантов и глубокой седации.
PSV присущи некоторые преимущества, включая улучшение синхронизации пациента с аппаратом ИВЛ, так как ритм дыхания задает сам больной. PSV может обеспечивать минимальную поддержку дыхания перед моментом эксту-бации или значительную (20-40 мм водн. ст.), что означает полное протезирование дыхательной функции пациента и минимальную работу дыхания. Как режим отлучения, поддержка по давлению может использоваться совместно с IMV режимом, как описано выше, или как единственный режим, с постепенным снижением давления поддержки, позволяя пациенту брать на себя больше работы по обеспечению дыхания. У пациентов со сниженными дыхательными резервами, заниженные уровни поддержки давлением могут приводить к неадекватному минутному объему дыхания, что требует постоянного мониторинга частоты и объема дыхания.
Вентиляция с переключением фаз вдох-выдох
Вентиляция с переключением фаз вдох-выдох по объему в условиях тяжелого острого респираторного дистресс синдрома (ОРДС) и сниженного легочного комплаенса, может приводит к чрезмерному пиковому давлению или/и высокому объему вдоха в некоторых легочных сегментах, вызвав вторичное респиратор-ассоциированное легочное повреждение. Эти соображения привели к большему использованию режимов вентиляции с переключением фаз вдох-выдох по времени с регулированием по давлению. В этом режиме вентиляции дыхательный объем доставляется с постоянным потоком вплоть до достижения установленного давления. Время аппаратного вдоха устанавливается заранее и не зависит от потока, как в случае вентиляции с контролем по давлению. Контроль по давлению имеет преимущества в виде постоянного ограничения пикового давления, независимо от изменений податливости легких и грудной клетки или десинхронизации с аппаратом ИВЛ.
Учитывая вышесказанное, это наиболее распространенный и безопасный режим вентиляции в условиях поражения легких, сопровождающихся низкой податливостью, что типично для ОРДС. Как бы то ни было, PCV не очень хорошо переносится пациентами в сознании, что часто требует достаточного уровня седации.
Вентиляция с измененным соотношением фаз дыхания (IRV) может быть вариантом вентиляции с контролем по объему или по давлению, но наиболее часто используется при PCV. IRV является современной адаптацией практики прошлого, заключавшейся в удлинении фазы вдоха, результатом чего становилось увеличение остаточной функциональной емкости легких и улучшение газообмена у некоторых больных. Традиционная ИВЛ с использованием соотношения вдох-выдох 1:2 или 1:1,2 подразумевает относительно долгую экспираторную фазу, значительно снижая среднее давление в дыхательных путях. При IRV соотношение фаз обычно составляет от 1,1:1 до 2:1, что может быть достигнуто относительно быстрым инспираторным потоком и его снижением для поддержания достигнутого давления в фазу вдоха.
При применении IRV возникают два эффекта: а) удлинение времени вдоха ведет к увеличению среднего давления в дыхательных путях и открытию краевых альвеол, схожего результата достигают применением высокого ПДКВ; б) при более тяжелом поражении дыхательных путей, как результат перибронхиального сужения просвета терминальных отделов, с каждым вдохом происходит медленное выравнивание внутрилегочного давления, что приводит к неравномерной альвеолярной вентиляции. Эта неравномерность может стать причиной снижения перфузии альвеол с увеличением внутрилегочного шунтирования крови. При осторожном применении IRV, могут появляться воздушные ловушки, создающие внутреннее или аутоПДКВ, с селективным увеличинием интраальвеолярное давление в таких замкнутых полостях. Такой эффект может сочетаться с увеличением шунтирования и оксигенации. Внутреннее ПДКВ должно часто измеряться по причине возможного перерастяжения альвеол и вторичного респиратор-ассоциированного легочного повреждения.
Несмотря на привлекательность возможности создания селективного ПДКВ при IRV, остается вопрос, добавляет ли данный эффект что-нибудь новое, помимо простого эффекта повышения среднего давления в дыхательных путях. Исследования, подобные проведенному Lessard, свидетельствуют о том, что вентиляция с контролем по давлению может быть использована для ограничения пикового инспираторного давления и нет значительных преимуществ PCV или PCIRV в сравнении с традиционной объемной ИВЛ с добавлением ПДКВ у пациентов с острой дыхательной недостаточностью. Данная точка зрения в дальнейшем была развита Shanholtz и Brower, которые задались вопросом применения IRV при лечении ОРДС.
Вентиляция с освободждением давления (APRV)
В основе APRV лежит режим постоянно положительного давления в дыхательных путях (СРАР). Короткий период более низкого давления позволяет выводить из легких СО2. Пациент имеет возможность дышать самостоятельно во время всего цикла аппаратного дыхания. Теоретическими преимуществами APRV являются более низкое давление в дыхательных путях и минутная вентиляция, мобилизация спавшихся альвеол, более высокий уровень комфорта пациента при спонтанном дыхании и минимальные гемодинами-ческие эффекты. Поскольку пациент сохраняет способность к самостоятельному дыханию благодаря открытому экспираторному клапану, данный режим легко переносится пациентами, отлучаемыми от седации или имеющими положительную динамику после черепно-мозговой травмы. Раннее начало применения данного режима приводит к улучшению гемодинамики и к мобилизации альвеол. К тому же существуют научные данные, доказывающие, что сохранение самостоятельного дыхания при данном режиме вентиляции снижает потребность в седации.
Высокочастотная вентиляция легких
Интерес к высокочастотной вентиляции легких (HFOV) у взрослых с острой дыхательной недостаточностью возник вследствие того, что традиционные режимы вентиляции могут индуцировать дальнейшее повреждение легких повторяющимся циклом открытия и закрытия дыхательных путей. При HFOV поддерживается относительно высокое среднее давление в дыхательных путях при установленном малом дыхательном объеме, который доставляется с высокой частотой. Таким образом, целью является достижение и поддержание легких открытыми при отсутствии большого давления прилагаемого к альвеолам.
Большая часть опыта по применению данного метода описана в литературе по неонатальной и педиатрической практике. В только что опубликованном исследовании Mehta с соавт. 24 взрослых с ОРДС разной этиологии были вовлечены в проспективное исследование применения HFOV как «терапии спасения». Из этих пациентов 42% показали улучшение оксигенации и получили возможность вернуться к традиционным методам ИВЛ. Выжившие пациенты также провели меньшее количество дней на ИВЛ до перевода на HFOV, чем умершие. Требуются новые исследования, для того чтобы пролить свет на вопрос предполагаемой высокой эффективности данного режима у пациентов с ранними проявлениями ОРДС или ингаляционными поражениями.
Швабе — Продукция — Аппарат искусственной вентиляции легких для новорожденных SLE 5000 без HFO
Режимы вентиляции традиционные CPAP / PTV / PSV
Время вдоха
0,1 — 3,0 сек
Давление CPAP
0 — 20 мбар
Давление вдоха
0 — 65 мбар
Заданный объем
2 — 200 мл
FiO2
21% — 100%
CMV / SIMV
BPM (частота дыхания)
1 — 150 вд/мин
Отношение вдох/выдох I:E:
11,2:1 — 1:600
Время вдоха
0,1 — 3,0 сек
Давление PEEP
0 — 20 мбар
Давление вдоха
0 — 65 мбар
Заданный объем
2 — 200 мл
FiO2
21% — 100%
Традиционная вентиляция и комбинированные режимы
Утечка у пациента
0 — 50% (Разрешение — 5%, среднее по последним 5 дыханиям)
Синхронизированная прерывистая принудительная вентиляция (SIMV) — это тип режима вентиляции с контролем объема. В этом режиме аппарат ИВЛ будет выполнять обязательное (заданное) количество вдохов с заданным объемом, в то же время разрешая спонтанные вдохи. Спонтанный вдох осуществляется, когда давление в дыхательных путях падает ниже давления в конце выдоха (триггер). В этом упражнении рассматривается SIMV и подчеркивается роль межпрофессиональной группы здравоохранения в оценке, управлении и улучшении ухода за пациентами, получающими лечение с помощью SIMV.
Цели:
Определить показания и противопоказания синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции.
Опишите оборудование, персонал, подготовку и технику для синхронизированной периодической принудительной вентиляции.
Рассмотрите возможные осложнения и клиническое значение синхронизированной прерывистой принудительной вентиляции.
Опишите стратегии межпрофессиональной группы для улучшения координации помощи и коммуникации для продвижения синхронизированной периодической принудительной вентиляции и улучшения результатов.
Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.
Введение
Синхронизированная прерывистая принудительная вентиляция (SIMV) — это тип режима вентиляции с контролем объема. В этом режиме аппарат ИВЛ будет выполнять обязательное (заданное) количество вдохов с заданным объемом, в то же время разрешая спонтанные вдохи. Спонтанный вдох осуществляется, когда давление в дыхательных путях падает ниже давления в конце выдоха (триггер). Аппарат ИВЛ пытается синхронизировать принудительное дыхание со спонтанными усилиями пациента.Напротив, для помощи в управлении вентиляцией (ACV), SIMV будет доставлять спонтанные объемы, которые на 100% зависят от усилий пациента. Поддержка давлением (PS) может быть добавлена для увеличения объема спонтанного дыхания. SIMV была первоначально разработана в 1970-х годах как метод отлучения пациентов, которые зависят от искусственной вентиляции легких. [1] SIMV приобрела популярность и была наиболее широко используемым режимом искусственной вентиляции легких для отлучения от груди, при этом 90,2% больниц предпочитали SIMV в опросе, проведенном в 1980-х годах [2].
Анатомия и физиология
Синхронизированная прерывистая принудительная вентиляция — это режим, который устанавливается на многих аппаратах ИВЛ.Когда SIMV был впервые изобретен, он потребовал модификации существующего вентилятора в виде тройника. «Тройник» представляет собой гофрированную трубку, которая подключается к нагретому небулайзеру. Одна часть тройника открыта для воздуха и соединена с портом пациента, имеющим односторонний клапан. Клапан вставляется в отверстие, просверленное в инспираторной конечности, или «Y-образное соединение» вентилятора. Такая конструкция позволяет клапану закрываться при включенном аппарате ИВЛ, обеспечивая пациенту заданный дыхательный объем. Когда пациент делает спонтанный вдох, клапан открывается и позволяет вдыхать газ из тройника.»[1] Новые поколения аппаратов ИВЛ могут поддерживать SIMV с использованием замкнутого контура аппарата ИВЛ с помощью микропроцессора аппарата. [3]
Показания
Синхронизированная прерывистая принудительная вентиляция обычно используется, чтобы помочь пациентам отлучить от аппарата ИВЛ. [4] С физиологической точки зрения, SIMV имеет то преимущество, что позволяет избежать острого респираторного алкалоза, позволяя пациентам достичь нормальной альвеолярной вентиляции за счет неповрежденной вентиляции. [5] Одна проблема при использовании SIMV заключается в том, что это может привести к увеличению работы дыхания.Один из способов противодействовать этому — добавить поддержку давления к SIMV. [6] Механическая вентиляция, как правило, показана при тяжелой гипоксической и гиперкапнической дыхательной недостаточности, часто после неудачных попыток неинвазивной вентиляции. [7]
Противопоказания
Синхронизированная прерывистая принудительная вентиляция — это режим аппарата ИВЛ, при котором возможна частичная механическая помощь. Этот режим аппарата ИВЛ обеспечивает заданное количество вдохов с фиксированным дыхательным объемом, но пациент может инициировать спонтанное дыхание с объемом, определяемым усилием пациента.[8] Максимальные преимущества SIMV могут быть реализованы только пациентом, который может самостоятельно дышать.
Оборудование
Синхронизированная прерывистая принудительная вентиляция требует наличия вентилятора, который программируется для данного режима.
Персонал
Как и любой другой режим механической вентиляции, для SIMV требуются обученные респираторные терапевты для наблюдения за аппаратом ИВЛ и выезд врача.
Подготовка
Подготовка к вентиляции с помощью SIMV аналогична другим методам механической вентиляции.У пациента сначала должны быть продвинутые дыхательные пути, и пациент должен показать улучшение своего респираторного статуса с планом, чтобы начать процесс отлучения.
Техника
Когда пациент готов начать процесс отлучения, ему требуются соответствующие настройки на аппарате ИВЛ. Параметры включают дыхательный объем, частоту дыхания, положительное давление в конце выдоха (PEEP), долю вдыхаемого кислорода (FiO2) и, если используется, настройку поддержки давлением. После начала искусственной вентиляции легких рекомендуется получить газ артериальной крови в течение 60 минут и соответственно отрегулировать настройки вентилятора.[9]
SIMV редко используется для отлучения от груди. Опрос реаниматологов из различных географических регионов показал, что SIMV использовалась от 0 до 6% для отлучения от груди, в зависимости от региона. Более распространенными методами отлучения являются поддержка давлением с помощью ПДКВ (региональный диапазон от 56,5 до 72,3%) и тройник (региональный диапазон от 8,9 до 59,5) [10].
Осложнения
Осложнения, поражающие пациентов, подвергающихся искусственной вентиляции легких, включают вентилятор-ассоциированную пневмонию (ВАП), баротравму, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), пневмоторакс, ателектаз и постэкстубационный стридор.ВАП обычно определяется как новый стойкий инфильтрат на рентгенограмме грудной клетки после того, как пациент находился на ИВЛ в течение не менее 48 часов, с как минимум тремя из следующих связанных симптомов: лихорадка, лейкопения / лейкоцитоз, повышенное выделение мокроты, хрипы, кашель, или ухудшение газообмена. ARDS обычно определяется с использованием берлинского определения. Определение требует измерения парциального давления кислорода в газе крови по сравнению с фракцией вдыхаемого кислорода, которую в настоящее время получает пациент.Существует три стадии ОРДС: легкая с соотношением PaO2 / FiO2 менее или равным 300 мм рт. Ст., Умеренная с PaO2 / FiO2 менее или равным 200 мм рт. Hg. [11]
Исследование педиатрических пациентов в Египте показало, что 39,9% пациентов испытывали осложнения, что соответствует 29,5 осложнениям на 1000 дней вентиляции. Осложнения подразделялись на ВАП (27,3% или 20,19 / 1000 дней ИВЛ), пневмоторакс (10,6% или 7,82 / 1000 дней ИВЛ), ателектаз (4.4% или 3,28 / 1000 дней ИВЛ) и постэкстубационного стридора (2,4% или 1,76 / 1000 дней ИВЛ) [12].
Асинхронность — еще одно осложнение, определяемое как несоответствие между потребностями пациента и показателями, предлагаемыми аппаратом ИВЛ, такими как скорость вентиляции, поток, объем или давление [13]. Исследования новорожденных пациентов показывают, что вспомогательная вентиляция легких с нервной регулировкой имеет значительно меньше асинхронных событий, чем SIMV. [14] У взрослых пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом не было значительных различий в асинхронности вентилятора между пациентами в режиме помощи / контроля и SIMV.Кроме того, не было разницы в продолжительности ИВЛ или продолжительности пребывания в больнице. [15]
Клиническая значимость
Если пациент не инициирует дыхание, будут выполняться только запланированные принудительные вдохи. Предполагаемые преимущества SIMV включают повышенный комфорт пациента на аппарате ИВЛ, уменьшение работы дыхания, уменьшение диссинхронии аппарата ИВЛ и легкость прекращения приема аппарата ИВЛ. Клинические испытания, оценивающие некоторые из этих преимуществ, не полностью подтвердили эти преимущества.SIMV, и в частности SIMV-PS, продолжает оставаться широко используемым режимом ИВЛ во многих отделениях интенсивной терапии США и особенно в хирургических отделениях интенсивной терапии. Один из новейших режимов механической вентиляции, вентиляция со сбросом давления в дыхательных путях (APRV), является вариантом SIMV-PS. При APRV время вдоха больше, чем время выдоха, что обеспечивает обратное соотношение I и E для улучшения оксигенации [3].
SIMV был популярным методом искусственной вентиляции легких на момент его изобретения. Последние исследования показывают, что это не самый эффективный способ вентиляции.Исследование недоношенных детей показывает, что SIMV имеет значительно худшее среднее давление в дыхательных путях, продолжительность времени от начала отлучения от груди до экстубации, продолжительность назальной постоянной поддержки положительным давлением в дыхательных путях после экстубации и частоту неудач экстубации по сравнению с вентиляцией с поддержкой давлением с объемом гарантия. [16] У взрослых пациентов, которым проводилось аортокоронарное шунтирование, адаптивная поддерживающая вентиляция выявляла статистически более низкие уровни ателектазов, количество изменений в настройках ИВЛ, количество срабатываний аппарата ИВЛ и продолжительность пребывания в больнице по сравнению с SIMV.[17] После помещения пациента на ИВЛ многие реаниматологи начинают планировать свою стратегию отлучения от ИВЛ и, в конечном итоге, освобождения пациента от ИВЛ. Исследования показали, что SIMV — наименее эффективный метод отлучения от груди по сравнению с вентиляцией с поддержкой давлением и периодическими испытаниями тройников. [18] Пациенты с острым респираторным дистресс-синдромом также показали увеличенное время отлучения от аппарата ИВЛ с SIMV [19]. Точно так же у пациентов, перенесших ортотопическую трансплантацию печени, SIMV с поддержкой давлением имела значительно большее количество модификаций настроек вентилятора и продолжительности механической вентиляции, чем пациенты с адаптивной поддерживающей вентиляцией.[20]
Улучшение результатов команды здравоохранения
Ведение пациентов, получающих SIMV, требует межпрофессиональной командной работы клиницистов, пульмонологов, медсестер, респираторных терапевтов и других смежных медицинских профессий. Респираторные терапевты, как правило, обучены внимательно следить за аппаратом ИВЛ и уметь устранять неполадки при возникновении проблем. Медперсонал осуществляет непосредственное наблюдение за вентилируемым пациентом у постели больного, обычно в отделении интенсивной терапии или аналогичном учреждении.У новорожденных пациентов SIMV была связана с более высоким риском бронхолегочной дисплазии и увеличивалась с увеличением продолжительности вентиляции по сравнению с высокочастотной осцилляторной вентиляцией. При всех типах вентиляции только один человек должен быть назначен для изменения параметров. Каждый раз, когда параметр изменяется, они должны внести изменения в карту и уведомить медсестру. Следует проводить ежедневные утренние обходы с членами бригады, чтобы все знали о плане лечения. Медсестры, которые играют решающую роль в ведении пациентов на аппаратах ИВЛ, должны всегда следить за пациентами на предмет нежелательных явлений и осложнений, связанных с ИВЛ.[Уровень I] Общение между членами межпрофессиональной медицинской бригады должно быть незамедлительным, чтобы гарантировать, что результаты не будут поставлены под угрозу. [21] [Уровень V]
Вмешательства медсестер, смежных служб здравоохранения и межпрофессиональной группы
Медсестринские вмешательства для SIMV аналогичны вмешательствам, необходимым для всех пациентов, получающих искусственную вентиляцию легких. Доказательные вмешательства для пациентов с аппаратом ИВЛ включают набор ABCDEF . Этот набор означает , оцените , предотвратите и купите боль; иметь ежедневное самопроизвольное пробуждение и дыхательных попыток; попыток; выбор обезболивающих и седативных средств; для оценки, профилактики и лечения делирия ; начало мобильность и упражнения; и семья помолвка.[22] Внедрение этого пакета привело к доказанному значительному сокращению количества дней на ИВЛ, продолжительности пребывания в больнице и общей стоимости отделения интенсивной терапии и больниц. [23]
Мониторинг медсестер, смежных организаций здравоохранения и межпрофессиональной группы
Медсестры и респираторные терапевты должны внимательно наблюдать за любым пациентом, находящимся на ИВЛ, в том числе с SIMV. Асинхронность и диссинхронность вентилятора возникают, когда пациент и вентилятор не синхронизированы, и их следует минимизировать.Существует семь типов событий: неэффективное усилие, двойной запуск, преждевременный цикл, отложенный цикл, обратный запуск, отсутствие потока и автоцикл. Графические дисплеи на аппаратах ИВЛ могут помочь медсестрам и респираторным терапевтам определить асинхронность аппарата ИВЛ. Эти графики включают в себя кривые давления и расхода. Может потребоваться дополнительное обучение, чтобы идентифицировать эти события при мониторинге формы волны, но быстрая идентификация увеличит количество времени, которое пациент проводит синхронно со своим вентилятором.[24]
Дополнительное образование / обзорные вопросы
Ссылки
1.
Даунс Дж. Б., Кляйн Э. Ф., Десотелс Д., Моделл Дж. Х., Кирби Р. Р.. Прерывистая принудительная вентиляция: новый подход к отлучению пациентов от ИВЛ. Грудь. 1973 сентябрь; 64 (3): 331-5. [PubMed: 4518325]
2.
Venus B, Smith RA, Mathru M. Национальный обзор методов и критериев, используемых для отлучения от ИВЛ. Crit Care Med. 1987 Май; 15 (5): 530-3. [PubMed: 3568717]
3.
Макинтайр Н. Конструктивные особенности современных механических вентиляторов. Clin Chest Med. 2016 декабрь; 37 (4): 607-613. [PubMed: 27842742]
4.
Годрати М., Пурнаджафиан А., Хатиби А., Ниакан М., Хемади М.Х., Замани М.М. Сравнение влияния адаптивной поддерживающей вентиляции (ASV) и синхронизированной прерывистой принудительной вентиляции (SIMV) на респираторные параметры у пациентов нейрохирургического отделения интенсивной терапии. Anesth Pain Med. 2016 декабрь; 6 (6): e40368. [Бесплатная статья PMC: PMC5560625] [PubMed: 28975076]
Патель Д.С., Рафферти Г.Ф., Ли С., Ханнам С., Гриноу А. Работа дыхания во время SIMV с поддержкой давлением и без нее. Arch Dis Child. 2009 июнь; 94 (6): 434-6. [PubMed: 1
88]
7.
Kreppein U, Litterst P, Westhoff M.[Гиперкапническая дыхательная недостаточность. Патофизиология, показания к ИВЛ и лечение. Мед Клин Интенсивмед Нефмед. 2016 Апрель; 111 (3): 196-201. [PubMed: 269]
8.
Ло XY, Ху YH, Цао XY, Кан Йи, Лю Л.П., Ван Ш., Ю РГ, Юй XY, Чжан Х, Ли БС, Ма ZX, Вен Й.Б., Чжан Х., Chen DC, Chen W, Chen WJ, Chen XM, Du B, Duan ML, Hu J, Huang YF, Jia GJ, Li LH, Liang YM, Qin BY, Wang XD, Xiong J, Yan LM, Yang ZP, Dong CM , Wang DX, Zhan QY, Fu SL, Zhao L, Huang QB, Xie YG, Huang XB, Zhang GB, Xu WB, Xu Y, Liu YL, Zhao HL, Sun RQ, Sun M, Cheng QH, Qu X, Yang XF, Xu M, Shi ZH, Chen H, He X, Yang YL, Chen GQ, Sun XM, Zhou JX., Сотрудничество по исследованиям острых травм головного мозга и интенсивной терапии (ABC Research Collaboration). Защитная вентиляция легких у пациентов с травмой головного мозга: многоцентровое перекрестное исследование и анкетирование в Китае. Чин Мед Дж (англ.). 2016 20 июля; 129 (14): 1643-51. [Бесплатная статья PMC: PMC4960952] [PubMed: 27411450]
9.
McConnell RA, Kerlin MP, Schweickert WD, Ahmad F, Patel MS, Fuchs BD. Использование контрольного списка после интубации и тайм-аута для ускорения мониторинга механической вентиляции: обсервационное исследование вмешательства для улучшения качества.Respir Care. 2016 июл; 61 (7): 902-12. [PubMed: 26
1]
10.
Burns KEA, Raptis S, Nisenbaum R, Rizvi L, Jones A, Bakshi J, Tan W, Meret A, Cook DJ, Lellouche F, Epstein SK, Gattas D, Kapadia FN, Вильяр Дж., Брошар Л., Лессард М.Р., Мид МО. Изменения в международной практике отлучения тяжелобольных взрослых от инвазивной механической вентиляции. Ann Am Thorac Soc. 2018 Апрель; 15 (4): 494-502. [PubMed: 2
Meligy BS, Kamal S, El Sherbini SA. Практика искусственной вентиляции легких в педиатрических отделениях интенсивной терапии Египта. Электронный врач. 2017 Май; 9 (5): 4370-4377. [Бесплатная статья PMC: PMC5498702] [PubMed: 28713509]
13.
Holanda MA, Vasconcelos RDS, Ferreira JC, Pinheiro BV. Асинхронность пациента и аппарата ИВЛ. J Bras Pneumol. 2018 июль-август; 44 (4): 321-333.[Бесплатная статья PMC: PMC6326703] [PubMed: 30020347]
14.
Малли П.В., Бек Дж., Синдерби С., Каприо М., Бейли С.М. Паттерн нервного дыхания и взаимодействие пациента с вентилятором во время вспомогательной вентиляции с регулируемой нервной системой и обычной вентиляции у новорожденных. Pediatr Crit Care Med. 2018 Янв; 19 (1): 48-55. [PubMed: 2
71]
15.
Ло Дж., Ван М.Й., Лян Б.М., Ю Х., Цзян Ф.М., Ван Т., Ши К.Л., Ли ПиДжей, Лю Д., Ву XL, Лян Цза. Первоначальная синхронизированная прерывистая принудительная вентиляция в сравнении с вспомогательной / контролируемой вентиляцией при лечении умеренного острого респираторного дистресс-синдрома: проспективное рандомизированное контролируемое исследование.J Thorac Dis. 2015 декабрь; 7 (12): 2262-73. [Бесплатная статья PMC: PMC4703647] [PubMed: 267
]
16.
Liu WQ, Xu Y, Han AM, Meng LJ, Wang J. [Сравнительное исследование двух режимов вентиляции в фазе отлучения недоношенных детей с респираторным дистресс-синдром]. Чжунго Данг Дай Эр Кэ За Чжи. 2018 сентябрь; 20 (9): 729-733. [Бесплатная статья PMC: PMC7389177] [PubMed: 30210024]
17.
Moradian ST, Saeid Y, Ebadi A, Hemmat A, Ghiasi MS. Адаптивная поддерживающая вентиляция снижает частоту ателектазов у пациентов, перенесших шунтирование коронарной артерии: рандомизированное клиническое испытание.Anesth Pain Med. 2017 июн; 7 (3): e44619. [Бесплатная статья PMC: PMC5561444] [PubMed: 28856111]
18.
Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, Alía I, Solsona JF, Valverdú I, Fernández R, de la Cal MA, Benito S, Tomás R. Сравнение четырех методов отлучения пациентов от ИВЛ. Испанская совместная группа по лечению легочной недостаточности. N Engl J Med. 1995 г., 9 февраля; 332 (6): 345-50. [PubMed: 7823995]
19.
Танака Р. [Стратегия искусственной вентиляции легких при остром респираторном дистресс-синдроме].Масуи. 2013 Май; 62 (5): 532-40. [PubMed: 23772526]
20.
Celli P, Privato E, Ianni S, Babetto C, D’Arena C, Guglielmo N, Maldarelli F, Paglialunga G, Rossi M, Berloco PB, Ruberto F, Pugliese F. Adaptive поддерживающая вентиляция по сравнению с синхронизированной прерывистой принудительной вентиляцией с поддержкой давлением у отъемных пациентов после ортотопической трансплантации печени. Transplant Proc. 2014 сентябрь; 46 (7): 2272-8. [PubMed: 25150607]
21.
Greenough A, Murthy V, Milner AD, Rossor TE, Sundaresan A.Синхронизированная искусственная вентиляция легких для респираторной поддержки новорожденных. Кокрановская база данных Syst Rev.2016, 19 августа; (8): CD000456. [PubMed: 27539719]
22.
Moraes FDS, Marengo LL, Silva MT, Bergamaschi CC, Lopes LC, Moura MDG, Fiol FSD, Barberato-Filho S. Пакеты услуг ABCDE и ABCDEF: протокол систематического обзора реализации процесс в отделениях интенсивной терапии. Медицина (Балтимор). Март 2019; 98 (11): e14792. [Бесплатная статья PMC: PMC6426482] [PubMed: 30882653]
23.
Се С.Дж., Отусанья О., Гершенгорн Н.Б., Хоуп А.А., Дейтон С., Леви Д., Гарсия М., Принц Д., Миллс М., Фейн Д., Колман С., Гонг Миннесота. Поэтапное внедрение пакета «Пробуждение и дыхание», «Координация», «Мониторинг и управление делирием» и «Ранняя мобилизация» улучшает результаты для пациентов и снижает расходы на больницу. Crit Care Med. 2019 июль; 47 (7): 885-893. [Бесплатная статья PMC: PMC6579661] [PubMed: 30985390]
24.
Bulleri E, Fusi C, Bambi S, Pisani L. Асинхронность пациента и аппарата ИВЛ: типы, результаты и навыки выявления медсестер.Acta Biomed. 2018 декабрь 07; 89 (7-S): 6-18. [Бесплатная статья PMC: PMC6502136] [PubMed: 30539927]
УВЕНТ-М • Укрмедресурс
Описание
Компактный размер — неограниченные возможности
УВЕНТ-М — компактный аппарат ИВЛ ICU , предназначенный для длительной или кратковременной респираторной поддержки в стационаре или при транспортировке. Встроенная прогрессивная турбина Технология поддерживает широкий диапазон интеллектуальных режимов вентиляции на основе давления и объема.Подходит для работы с любым доступным источником кислорода — высокого давления (настенный кислород, баллон) и низкого давления (прикроватный кислородный концентратор и т. Д.), Или может обеспечивать вентиляцию окружающим воздухом. Для пациентов всех возрастов в отделении интенсивной терапии (ICU), Critical С — это отделение (CCU), отделение постанестезии (PACU) и OT.
UVENT разработан с упором на безопасность, комфорт и надежность пациента.
Встроенная турбина
Встроенные модули Sp0 2 и СО 2 модуля в базовой комплектации
Объемная капнография
Интеллектуальный адаптивный режим вентиляции
Непрерывный мониторинг пациента
Неограниченный срок службы O 2 датчик
Оптимальная визуализация с двумя независимыми дисплеями
Простота использования
Описание
УВЕНТ-М — компактный аппарат ИВЛ для интенсивной терапии, предназначенный для длительной или кратковременной респираторной поддержки в больнице или во время транспортировки.Встроенная технология прогрессивной турбины поддерживает широкий диапазон интеллектуальных режимов вентиляции на основе давления и объема. Подходит для работы с любым доступным источником кислорода — высоким давлением (настенный кислород, баллон) и низким давлением (прикроватный кислородный концентратор и т. Д.), Или может обеспечивать вентиляцию окружающим воздухом. Для всех возрастов пациентов в отделении интенсивной терапии (ICU), отделении интенсивной терапии (CCU), отделении постанестезиологической помощи (PACU) и OT.
Разнообразные возможности респираторной поддержки, дополненные встроенным монитором основных показателей жизнедеятельности , средствами диагностики механики дыхания и эффективностью газообмена в базовой комплектации.
Энергонезависимая память для записей и данных мониторинга, включая журнал событий, в котором отображаются все изменения вентиляции, сигналы тревоги и служебная информация.
Светодиодный сенсорный дисплей и кодировщик челночного типа
Удобный интерфейс
Эргономичная ручка для переноски устройства
Крепление для мобильной стойки, носилок или в автомобиле
Встроенная резервная литий-ионная батарея (до 4 часов)
Широкий спектр коммуникационных интерфейсов для интеграции в рабочий процесс HIS и ICU
Широкий ассортимент принадлежностей для взрослых, детей и новорожденных
Комфортная работа с низким уровнем шума (менее 45 дБ)
Легкий вес (вес основного блока менее 8 кг)
REMOTE UVENT — инновационная технология UTAS предоставляет расширенные возможности в проведении удаленной диагностики, ремонта, настройки и обновления программного обеспечения для вентиляторов ICU нашими инженерами удаленно из любого места просто через Интернет.
Режимы дыхания
Классические режимы вентиляции дополнены двойным управлением и интеллектуальной вентиляцией:
AdVent — Адаптивная интеллектуальная поддержка вентиляции
ProVent — Интеллектуальная система вентиляции с адаптивным объемом
Расширенная вентиляция при апноэ (режим объема или давления)
Доступные режимы для неинвазивной вентиляции с помощью маски: VC, PC, PCVT, VC-SIMV, PC-SIMV, PCVT-SIMV, PC-PS, PCVT-VS, VC-VS, CPAP / PS, VS, HFOT, нСИПАП, HFNC.
VC — Вентиляция с контролируемым объемом (вспомогательная и контролируемая вентиляция)
PC — Вентиляция с контролируемым давлением (вспомогательная и контролируемая вентиляция)
PCVT — Целенаправленная вентиляция с контролируемым объемом (гарантированная / гарантированная)
TCPL — Вентиляция с ограничением по давлению с временным циклом
VC-SIMV — Синхронизированная прерывистая принудительная вентиляция с регулируемым объемом
PC-SIMV — Синхронизированная прерывистая принудительная вентиляция с контролируемым давлением
PCVT-SIMV — Целевая синхронизированная прерывистая принудительная вентиляция с контролируемым давлением по объему
PC-PS — Комбинированная вентиляция с регулируемым давлением и поддерживающим давлением
VC-VS — Комбинированная вентиляция с регулируемым объемом и поддержкой объема
PCVT-VS — Комбинированная вентиляция с гарантией объема и поддержкой объема
BIPPV — Двухфазная вентиляция с положительным давлением в дыхательных путях
APRV — Двухфазная вентиляция со сбросом давления в дыхательных путях
CPAP / PS — Постоянное положительное давление в дыхательных путях с вентиляцией с поддержкой давлением
nIPPV — носовая вентиляция с перемежающейся положительным давлением
PS — Поддержка давлением в PC-PS, VC-SIMV, PC-SIMV, BIPPV, CPAP
VS — Вентиляция с поддержкой объема
HFOT — Кислородная терапия с высоким потоком
HFNC — Носовая канюля с высоким потоком для неинвазивной кислородной вентиляции
nCPAP — Постоянное положительное давление в дыхательных путях в носу
Дополнительные характеристики:
SIGH — периодическое вздутие легких
Задержка вдоха / выдоха — для дыхательных маневров и диагностических процедур
Система распыления (пневматическая или микронасосная)
Регулируемая подача кислорода в% и инструмент для автоматического всасывания
PV- диагностический прибор для процедуры диагностики точной механики дыхания
Регулируемая компенсация сопротивления трубки
Дополнительный канал контроля давления (Pes, Ptr, Pcuff)
Начальные настройки вентиляции на основе антропометрических параметров пациента
Дежурный режим с начальным коротким или полным тестом
Автоматическое измерение и компенсация дыхательного контура
Визуализация и анализ дыхательного усилия пациента, жизненно важных функций.
Создание аппарата ИВЛ с открытым исходным кодом на 3D-принтерах Zortrax
Ведущий интегратор 3D-решений в России и СНГ: широкий спектр оборудования, программного обеспечения и услуг, таких как печать, консалтинг, инжиниринг
Open Breath — проект, реализованный группа итальянских инженеров из Турина, целью которой является создание эффективного функционального аппарата ИВЛ с открытым исходным кодом.Специалисты разрабатывают профессиональное медицинское оборудование с расширенным функционалом, обеспечивающее вентиляцию легких пациента в стационаре в течение месяца, что часто бывает необходимо при лечении COVID-19. Польская компания Zortrax недавно поддержала «Открытое дыхание», поставив 3D-принтер M300 Dual LPD Plus и комплект расходных материалов к нему.
Производство редких деталей
Коронавирус до сих пор не сдает позиций, и ежедневное количество заболевших однозначно подтверждает серьезность ситуации.Пандемия уже унесла более 24000 жизней в Италии, а количество новых случаев заболевания колеблется около 3000 каждый день. 3D-печать аппарата ИВЛ с помощью 3D-принтеров Zortrax позволяет разработчикам медицинского оборудования существенно экономить ресурсы. У проекта были проблемы, которые могли вызвать значительные задержки. Изначально предполагалось, что вентилятор будет из листового металла. Более сложные геометрически детали планировалось фрезеровать из стали на станках с ЧПУ.Но распространение COVID-19 прогрессировало настолько быстро, что итальянское правительство ввело несколько ограничений, и компании, с которыми сотрудничали туринские инженеры, внезапно закрылись, а проект остался без необходимых запасных частей и ресурсов.
Фрезерование элементов вентилятора на оборудовании с ЧПУ начало задерживать реализацию проекта, так как комплектующие приходилось дополнительно заказывать и отвозить в сборочный цех, что иногда занимало несколько дней. Один из инженеров, участвовавших в разработке и имеющий значительный опыт в аддитивном производстве, предложил использовать 3D-принтеры.Инженеры создали трехмерную распечатку всех деталей, которые ранее предполагалось изготовить с помощью фрезерования с ЧПУ. Это сэкономило много времени, которое было потрачено на улучшение самой машины.
Конструкция прибора
Аппарат ИВЛ, изготовленный инженерами компании «Открытое дыхание», является современным и достаточно сложным аппаратом.
Фотография: Zortrax
.
Активно используемый стандартный ручной мешок для искусственной вентиляции легких — это относительно простое компактное устройство с ручным управлением, обычно используемое в качестве оборудования для проведения поддерживающих процедур в машинах скорой помощи.Если есть небольшие технические доработки, это устройство можно автоматизировать, подключив его к двигателю. Но врачи говорят, что такой раствор эффективен только первые два часа.
Таким образом, аппарат ИВЛ Open Breath будет оснащен более продвинутыми опциями, например, элементами управления, которые позволят врачам устанавливать скорость откачки и точное давление воздуха, поступающего в легкие пациента. Команда внедрила в оборудование режим SIMV (синхронизированная прерывистая принудительная вентиляция).Эта функция, также известная как начало дыхания, уже доступна в некоторых имеющихся в продаже аппаратах ИВЛ и используется, когда терапия приближается к завершению, и вскоре пациент будет отключен от оборудования. С точки зрения эффективности лечебной процедуры очень важен пусковой режим, так как основная цель — дать пациенту возможность жить и функционировать без искусственного жизнеобеспечения. Параметры вентиляции можно контролировать и контролировать дистанционно, чтобы сократить время, затрачиваемое на посещение пациентов.Для того, чтобы требуемые опции стали реальностью, команде Open Breath пришлось спроектировать все с нуля — от оборудования до систем управления и алгоритмов работы устройств.
Вентилятор должен быть относительно дешевым, простым в изготовлении и сборке, простым в эксплуатации. Ученые получили большую поддержку со стороны промышленности и университетов. Даже инженеры, работающие в Европейском центре ядерных исследований в Женеве, Швейцария, консультировали специалистов проекта Open Breath, внося свой вклад в разработку.
3D-печать деталей вентилятора с двойной экструзией
Принтер Zortrax M300 Dual LPD Plus, отправленный польским производителем для поддержки Open Breath, представляет собой широкоформатную машину, способную печатать одновременно двумя материалами: один предназначен для изготовления самой модели, а другой — для образования воды. -растворимые опорные конструкции без необходимости механического снятия опор. M300 Dual может печатать как геометрически сложные, так и относительно большие детали.Обе эти функции оказались решающими при печати аппарата ИВЛ.
Фотография: Zortrax
.
Проект «Открытое дыхание» имеет два направления. Первый — тот, который планировался изначально и предполагал, что вентилятор будет сделан из металлических частей. Для проверки конструкции используются 3D-принтеры в качестве инструмента быстрого прототипирования. Но когда производство металлической части вентилятора стало труднодоступным, поскольку все больше и больше итальянских предприятий закрывались, инженеры пришли к выводу, что можно использовать элементы, напечатанные на 3D-принтере, тем самым решая проблемы. недостающих частей.Этот переход потребовал определенных изменений конструкции, поэтому был сформирован второй параллельный проект, который в настоящее время находится в стадии разработки.
В версии для 3D-печати список комплектующих, производимых на 3D-принтерах Zortrax, включает корпуса для двигателей и кодировщиков. Оба элемента должны обеспечивать хорошую изоляцию и защищать оборудование от вибраций. Здесь действительно важны двойная экструзия и большое пространство для сборки. Команда печатает детали, которые превышают размеры камеры Zortrax M200.Использование меньшего по размеру принтера вынудило бы специалистов внести существенные изменения в дизайн. Запасные части разработаны с учетом использования болтов или других крепежных элементов, которые необходимы исключительно для сборки двух или более деталей вместе. Но размер — это одно, а форма — совсем другое.
Фотография: Zortrax
.
Open Breath создает продукты со сложной внутренней архитектурой. Это значит, что в моделях проекта есть труднодоступные места, без проблем вынуть оттуда несущие конструкции невозможно.Водорастворимые опоры решают эту проблему, поскольку промывочные объекты позволяют легко удалить опоры, частично застрявшие в детали. Модели, напечатанные на M300 Dual, более точны и механически надежны, чем если бы они были изготовлены на меньшей машине, работающей с одним экструдером.
Гонки на время
Ситуация в Италии действительно похожа на войну — врачи и медсестры по всей стране сражаются на передовой и несут большие потери.Команде проекта Open Breath некогда терять время, поэтому разработчики спешат сделать оборудование доступным в кратчайшие сроки. На данный момент команда Open Breath собрала оба прототипа: металлические и с деталями, напечатанными на 3D-принтере. В настоящее время проводятся испытания, чтобы убедиться, что все режимы аппарата ИВЛ работают нормально. Если все испытания пройдут успешно, проект конструкции будет опубликован бесплатно для всех.
Фотография: Zortrax
.
Медицинские аппараты ИВЛ 731 — Лучшие средства по уходу за органами дыхания
Серия портативных аппаратов ИВЛ 731 — идеальное решение для медицинских ситуаций, от госпитализации до военных операций, включая любые медицинские ситуации.Они позволяют применять различные методы искусственной вентиляции легких и поддержания жизни пациентов, от младенцев (≥5 кг) до взрослых. Они созданы для обеспечения мобильности, все наши аппараты ИВЛ весят
кг.
Все аппараты ИВЛ 731 оснащены технологией Smart Help, облегчающей принятие решений по сигналам тревоги, пульсиметрами Masimo SET с доказанным клиническим превосходством с точки зрения точности определения SpO2 и частоты пульса.
Четыре лучших переносных аппарата ИВЛ 731
EMV +
Они разработаны в соответствии со стандартами военного и гражданского транспорта. Многоцелевой портативный аппарат ИВЛ EMV + для интенсивной терапии идеально подходит для перевозки младенцев (≥5 кг), педиатрических пациентов и взрослых на авиамедицинском транспорте и машинах скорой помощи.Несмотря на то, что EMV + весит всего 4,4 кг, он прочен и оснащен встроенным энергосберегающим компрессором высокой производительности и системой подачи кислорода. Беспрецедентное время автономной работы — 10 часов — и система питания от нескольких источников позволяют управлять устройством и быстро заряжать аккумулятор от любого источника питания.
EMV + имеет сертификат летной годности армии США и безопасен при использовании на борту вертолетов и самолетов армии, авиации и флота.Полностью прозрачный светоотражающий ЖК-дисплей с бесшумным режимом и режимами затемнения обеспечивает работу в любых условиях освещения.
Преимущества:
Имеет сертификат летной годности армии США;
Режим дополнительной вентиляции; Режимы SIMV и CPAP (NPPV / PPV) с поддержкой давлением;
Весит всего 4,4 кг, прочен и пригоден для использования в любых погодных условиях;
Батареи хватает на 10 часов, аккумулятор заряжается за 2 часа;
Технология Smart Help, помогающая врачу справиться с тревогой.
AEV
АЭВ — это удобные транспортные средства ИВЛ для детей и взрослых.
Легкий в использовании и весит всего 4,4 кг портативный вентилятор AEV идеально подходит для перевозки младенцев (≥5 кг), педиатрических пациентов и взрослых в машинах скорой помощи. Беспрецедентное время автономной работы — 10 часов — и система питания с несколькими источниками позволяет управлять устройством и быстро заряжать аккумулятор, используя любой источник питания, доступный в полевых условиях. Он разработан для обеспечения оптимального медицинского обслуживания, AEV оснащен функцией CPAP (NPPV) с поддержкой давлением и без нее и технологией Smart Help, чтобы помочь врачу реагировать на тревожные ситуации.
Преимущества:
Предназначен для перевозки от младенцев (≥5 кг) до взрослых пациентов в машинах скорой помощи;
Батареи хватает на 10 часов, батарея быстро заряжается за 2 часа;
Автоматическая компенсация утечки обеспечивает надлежащее лечение пациента;
Умный дисплей справки помогает реагировать на тревожные ситуации;
Прозрачный светоотражающий ЖК-дисплей обеспечивает хорошую видимость при любом освещении;
Эффективное использование кислорода: весь O2 попадает в контур пациента, что сводит к минимуму потребление и возобновление запасов O2.
Орел II
Eagle II — это простые в эксплуатации аппараты ИВЛ для временного использования в больницах.
Этот портативный вентилятор для интенсивной терапии подходит для интенсивной терапии, неотложной и больничной помощи младенцам (≥5 кг), педиатрическим и взрослым пациентам. Это устройство весит менее 4,5 кг и может быть установлено на стене, роликовой подставке или кровати. Помимо режима вспомогательной вентиляции, Eagle II имеет режимы SIMV и CPAP (NPPV / PPV) с поддержкой давлением.
Eagle II использует технологию обеспечения безопасности пациента Smart Help, которая отображается на экране в режиме реального времени и помогает врачу реагировать на тревожные ситуации. Он также оснащен пульсоксиметром Masimo SET, который доказал клиническое превосходство с точки зрения точности определения SpO2 и определения частоты сердечных сокращений.
Преимущества:
Предназначен для отделений реанимации, неотложной помощи и госпитального транспорта;
Предназначен для младенцев (≥5 кг), педиатрических и взрослых пациентов;
Батареи хватает на 10 часов, батарея быстро заряжается за 2 часа;
Отображение интеллектуальной справки;
Система, совместимая с МРТ, также доступна при определенных условиях.
Eagle II MRI
Вентилятор для качественной вентиляции в МРТ
Вентилятор для интенсивной терапии с МРТ Eagle II MRI обеспечивает безопасную и высококачественную терапию для пациентов, которым требуется как механическая вентиляция, так и магнитно-резонансное сканирование. Благодаря этому многофункциональному аппарату ИВЛ все пациенты, от младенцев (≥5 кг) до взрослых, получают такую же качественную вентиляцию с помощью МРТ, что и на больничной койке. Eagle II использует технологию безопасности пациента Smart Help, которая отображает на экране подсказки в реальном времени, чтобы помочь врачу реагировать на тревожные ситуации.
Устройство весит 4,4 кг. Eagle II MRI — небольшое, но прочное изделие, которое также идеально подходит для внутрибольничной транспортировки, отделения интенсивной терапии и неотложной помощи. С питанием устройства проблем не возникает, так как продолжительность его работы от аккумулятора составляет целых 10 часов.
Преимущества:
Предназначен для младенцев (≥5 кг), педиатрических и взрослых пациентов;
Режим дополнительной вентиляции; Режимы SIMV и CPAP (NPPV / PPV) с поддержкой давлением;
Батареи хватает на 10 часов, батарея быстро заряжается за 2 часа;
Эффективное использование кислорода: весь O2 доставляется пациенту, что сводит к минимуму потребление O2;
Технология Smart Help, помогающая врачу справиться с тревогой.
Портативные аппараты ИВЛ 731 — идеальное решение для любых медицинских ситуаций.
(PDF) Безопасная респираторная поддержка при внутрибольничной пневмонии
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2015, 11; 216
15. Brégeon F., Roch A., Delpierre S., Ghigo E., AutilloTouati A., Kajikawa O.,
Martin T., Pugin J., Portugal H., Auffray J., Jammes Y. Традиционная искусственная вентиляция легких
Abroug F., Moreno R., Soares M., Arabi Y., Sandi F., Jibaja M., Amin P.,
Koh Y., Kuiper М., Бюлов Х., Зеггваг А., Анзуэто А. Эволюция смертности с течением времени у пациентов, получающих искусственную вентиляцию легких. Являюсь. J.
Респир. Крит. Care Med. 2013; 188 (2): 220-230.http://dx.doi.org/
10.1164 / rccm.2012122169OC. PMID: 23631814
19. Zupancich E., Paparella D., Turani F., Munch C., Rossi A., Massaccesi S.,
Ranieri V. Механическая вентиляция легких влияет на медиаторы воспаления у
пациентов, перенесших искусственное кровообращение. хирургия: рандомизированное клиническое исследование
. J. Thorac. Кардиоваск. Surg. 2005; 130 (2): 378–383.
Fischer M., Uhlig S., Putensen C. Влияние различных вентиляционных установок на легочные и системные воспалительные процессы. ответы во время основной операции
Искусственная вентиляция легких статья по медицине
Российский Университет Дружбы Народов ДОКЛАД по предмету «Средства и способы реанимационных мероприятий» на тему: «Искусственная вентиляция легких» Выполнила: студентка гр. ОСБ-301 Харитонова Светлана Москва, 2001 Оглавление: 1. Введение. Искусственная вентиляция легких и искусственное дыхание. 2. История ИВЛ 3. Методы ИВЛ 4. Показания 5. Противопоказания 6. Техника выполнения ИВЛ 7. Осложнения ИВЛ 8. Заключение Показания к ИВЛ при неотложной помощи: показана во всех случаях, когда объем спонтанной вентиляции не обеспечивает адекватного газообмена. Но показания к ИВЛ возникают не только при апноэ, но и при выраженной гиповентиляции, а также при нормовентиляции. Клинические ситуации: 1). Апноэ. 2) Гиповентиляция. • расстройства центральной регуляции дыхания в связи с нарушением мозгового кровообращения, отеком, воспалением, травмой или опухолью мозга, медикаментозными и другими видами отравлений; при этом могут наблюдаться не только низкие дыхательные объемы, но и выраженные нарушения ритма дыхания • поражение нервных путей и нервно-мышечного синапса – травма шейного отдела позвоночника и спинного мозга, нейровирусные инфекции, полиневриты, миастения, токсический эффект антибиотиков, некоторые отравления. • болезни и повреждения дыхательных мышц и грудной стенки – полимиозиты, миодистрофии, полиартрит с поражением суставов ребер, открытый пневмоторакс, множественные переломы ребер и грудины • рестриктивные и обструктивные поражения легких – пневмония, пневмонит, бронхоастматическое состояние, бронхиолит и др. При этом мы рассчитываем не только на механическое увеличение объемов вентиляции, но и на патологические эффекты ИВЛ. 3) Нормовентиляция • обструктивные, рестриктивные и диффузионные нарушения дыхания, при которых объем вентиляции достигается слишком большой работой дхательных мышц, поглощающих большую часть добываемых легкими кислорода • неравномерность вентиляционно-перфузионных соотношений с преобладанием альвеолярного шунта, когда спонтанная вентиляция по объему достаточна, но необходимо изменить внутрилегочное распределение вентиляции и кровотока • необходимость лечить судорожный синдром с применением миорелаксантов (эпилептический статус, столбняк и др.) Показанием к ИВЛ служат наличие возбуждения или комы, выраженный цианоз или землистый цвет кожных покровов, повышенная потливость, тахи- и брадиаритмия, изменение величины зрачков, активное участие воспомогательной мускулатуры на фоне диспноэ и гиповентиляции. Функциональные критерии перехода на ИВЛ Показатель Нормальная величина Критерий перехода на ИВЛ Частота дыханий (в мин) 12 — 20 F 03 E35 Жизненная емкость легких (мл на кг массы тела) 65 — 75 F 03 C15 Объем форсированного выдоха (мл/кг) 50 — 60 F 0 3 C10 Дыхательное мертвое пространство/ дыхательный объем 0,25 – 0,4 F 0 3 E0,6 Сила вдоха из замкнутой маски (см вод. ст.) 75 – 100 F 03 C25 раСО2 (мм рт. ст.) 75 – 100 (при дыхании воздухом) F 0 3 C70 (при ингаляции 100%) раСО2 (мм рт. ст.) 35 — 45 F 03 E55 Альвеолярно-артериальное различие рО2 (АаDО2) при ингаляции 100% О2 в течение 10 мин (мм рт. ст.) 25 — 65 F 0 3 E450 Противопоказания Абсолютных противопоказаний к ИВЛ не; существуют лишь противопоказания к применению различных методов и режимов ИВЛ, когда предпочтительнее использовать другие. Например, при затруднении венозного возврата противопоказаны режимы ИВЛ, еще более нарушающие его, при травме легкого могут быть противопоказаны методы ИВЛ по принципу вдувания с перемежающимся высоким положительным давлением вдоха и т.п. Так же противопоказанием является наличие инородных тел (мелких или жидких) в верхних отделах трахеи или бронхов. Техника выполнения ИВЛ Для проведения ИВЛ существует множество методов и режимов. Я рассмотрю метод, когда ИВЛ выполняется без применения инструментов и аппаратов. Техника выполнения ИВЛ: 1. освободить верхние дыхательные пути от инородных тел (полость рта) 2. освободить от верхней одежды 3. запрокинуть голову пострадавшему (максимальное разгибание головы в позвоночно-затылочном сочленении) 4. вывести нижнюю челюсть пострадавшего вперед 5. зажать рот или нос пострадавшего 6. вдувать воздух в рот или нос пострадавшего, а выдох производится пассивно. Нормальный режим ИВЛ – 18 – 20 вдыханий в минуту. При этом нужно следить за наполнением воздуха в желудок, для избежания переполнения которого нужно иногда нажимать на солнечное сплетение потерпевшего. Осложнения ИВЛ Осложнения ИВЛ бываю тем чаще, чем примитивнее условия, в которых она проводится. Все осложнения, относящиеся к ИВЛ, следует разделить на 3 группы: 1. связанные с вспомогательными методиками 2. связанные непосредственно с общим принципом ИВЛ 3. возникающие в связи с некоторыми неспециальными режимами ИВЛ Осложнения вспомогательных методик: • перелом шейных позвонков (перелом зубовидного отростка 2-го шейного позвонка) при грубом переразгибании головы • травма слизистой воздуховодами при осуществлении ИВЛ с помощью назо- или орофарингеального воздуховода • рефлекторные реакции (провокации ларингоспазма, рвоты, аспирации) при введении воздуховода • осложнения интубации трахеи Осложнения основного режима: • повреждение легких (практически невозможно при здоровых легких) • раздувание желудка воздухом (может развиться опасный порочный круг: раздутый желудок подпирает диафрагму, которая ограничивает объем вдоха; возможен даже разрыв желудка) • пневмония и ателектаз (связано с инфицированием, нарушением дренажа дыхательных путей и снижением продукции сурфактанта) • нарушение газообмена (респираторный алкалоз, который является результатом гипервентиляции, острая сосудистая недостаточность; при гиповентиляции – гипоксия и дыхательный ацидоз) • прочие осложнения (отеки, гипергидратация; при кратковременной ИВЛ не успевают развиться) Осложнения специальных режимов: • двусторонний евстахиит в связи с попаданием воздуха в евстахиевы трубы • острая эмфизема легких (попадание воздуха в закрытую полость легких) • пневмоторакс . развитие ателектазов при режиме ИВЛ вдувания с отрицательным давлением
выдоха, при котором резко нарушается вентиляционо-перфузионные соотношение и
ИВЛ — одно из наиболее эффективных и изученных средств интенсивной терапии и
реанимации. Но несмотря на высокую эффективность ИВЛ как самостоятельная мера малоперспективна Сложный комплекс респираторной и прочей вспомогательной и основной терапии создает фон, на котором максимально проявляются достоинства ИВЛ и сводятся к минимуму ее недостатки и осложнения.
Реанимационный больной в условиях пандемии COVID-19
Проблема поражения легких при вирусной инфекции, вызванной COVID-19 является вызовом для всего медицинского сообщества, и особенно для врачей анестезиологов-реаниматологов. Связано это с тем, что больные, нуждающиеся в реанимационной помощи, по поводу развивающейся дыхательной недостаточности обладают целым рядом специфических особенностей. Больные, поступающие в ОРИТ с тяжелой дыхательной недостаточностью, как правило, старше 65 лет, страдают сопутствующей соматической патологией (диабет, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь, неврологическая патология, гипертоническая болезнь, онкологические заболевания, гематологические заболевания, хронические вирусные заболевания, нарушения в системе свертывания крови). Все эти факторы говорят о том, что больные поступающие в отделение реанимации по показаниям относятся к категории тяжелых или крайне тяжелых пациентов. Фактически такие пациенты имеют ОРДС от легкой степени тяжести до тяжелой.
У больных с дыхательной недостаточностью принято использовать респираторную терапию. В настоящее время существует множество вариантов респираторной терапии: ингаляция кислорода (низкопоточная – до 15 л/мин, высокопоточная – до 60 л/мин), искусственная вентиляция легких (неинвазивная — НИМВЛ или инвазивная ИВЛ, высокочастотная вентиляция легких).
В терапии классического ОРДС принято использовать ступенчатый подход к выбору респираторной терапии. Простая схема выглядит следующим образом: низкопоточная кислородотерапия – высокопоточная кислородотерапия или НИМВЛ – инвазивная ИВЛ. Выбор того или иного метода респираторной терапии основан на степени тяжести ОРДС. Существует много утвержденных шкал для оценки тяжести ОРДС. На наш взгляд в клинической практике можно считать удобной и применимой «Берлинскую дефиницую ОРДС».
Общемировая практика свидетельствует о крайне большом проценте летальных исходов связанных с вирусной инфекцией вызванной COVID-19 при использовании инвазивной ИВЛ (до 85-90%). На наш взгляд данный факт связан не с самим методом искусственной вентиляции легких, а с крайне тяжелым состоянием пациентов и особенностями течения заболевания COVID-19.
Тяжесть пациентов, которым проводится инвазивная ИВЛ обусловлена большим объемом поражения легочной ткани (как правило более 75%), а также возникающей суперинфекцией при проведении длительной искусственной вентиляции.
Собственный опыт показывает, что процесс репарации легочной ткани при COVID происходит к 10-14 дню заболевания. С этим связана необходимость длительной искусственной вентиляции легких. В анестезиологии-реаниматологии одним из критериев перевода на спонтанное дыхание и экстубации служит стойкое сохранение индекса оксигенации более 200 мм рт. ст. при условии, что используются невысокие значения ПДКВ (не более 5-6 см. вод. ст.), низкие значения поддерживающего инспираторного давления (не более 15 см. вод. ст.), сохраняются стабильные показатели податливости легочной ткани (статический комплайнс более 50 мл/мбар), имеется достаточное инспираторное усилие пациента ( p 0.1 более 2.)
Достижение адекватных параметров газообмена, легочной механики и адекватного спонтанного дыхания является сложной задачей, при условии ограниченной дыхательной поверхности легких.
При этом задача поддержания адекватных параметров вентиляции усугубляется присоединением вторичной бактериальной инфекции легких, что увеличивает объем поражения легочной ткани. Известно, что при проведении инвазинвой ИВЛ более 2 суток возникает крайне высокий риск возникновения нозокомиальной пневмонии. Кроме того, у больных с COVID и «цитокиновым штормом» применяются ингибиторы интерлейкина, которые являются выраженными иммунодепрессантами, что в несколько раз увеличивает риск возникновения вторичной бактериальной пневмонии.
В условиях субтотального или тотального поражения дыхательной поверхности легких процент успеха терапии дыхательной недостаточности является крайне низким.
Собственный опыт показывает, что выживаемость пациентов на инвазивной ИВЛ составляет 15.3 % на текущий момент времени.
Алгоритм безопасности и успешности ИВЛ включает:
Последовательное использование методов респираторной терапии.
Обработка рук персонала перед и после манипуляций с пациентом.
Смена бактериальных фильтров каждые 12 часов.
Использование закрытых систем для санации трахеобронхиального дерева и адекватная регулярная санация трахеобронхиального дерева.
Использование систем согревания и увлажнения дыхательной смеси.
Использование протективных параметров искусственной вентиляции легких.
Регулярное использование прон-позиции и смены положения тела.
Адекватный уход за полостью рта и регулярное измерение давления в манжете эндотрахеальной или трахеостомической трубки.
Адекватный подбор схем антибактериальной терапии с учетом чувствительности возбудителя.
Рестриктивная стратегия инфузионной терапии (ЦВД не более 9 мм рт. ст)
Своевременное применение экстракорпоральных методов очищения крови.
Регулярный лабораторный мониторинг параметров газообмена (КЩС артериальной крови) – не менее 4 р/сут.
Регулярный контроль параметров ИВЛ и регулярная оценка параметров легочной механики.
Хорошая переносимость пациентом ИВЛ (седация, миорелаксация, подбор параметров и чувствительности триггера, при условии, что больной в сознании и имеет собственные дыхательные попытки)
В связи с тем, что процент выживаемости пациентов при использовании инвазивной ИВЛ остается крайне низким возрастает интерес к использованию неинвазивной искусственной вентиляции легких. Неинвазивную ИВЛ по современным представлениям целесообразно использовать при ОРДС легкой степени тяжести. В условиях пандемии и дефицита реанимационных коек процент пациентов с тяжелой формой ОРДС преобладает над легкой формой.
Тем не менее, в нашей клинической практике у 23% пациентов ОРИТ в качестве стартовой терапии ДН и ОРДС применялась неинвазивная масочная вентиляция (НИМВЛ). К применению НИМВЛ есть ряд ограничений: больной должен быть в ясном сознании, должен сотрудничать с персоналом. Допустимо использовать легкую седацию с целью обеспечения максимального комфорта пациента.
Критериями неэффективности НИМВЛ являются сохранение индекса оксигенации ниже 100 мм рт.ст., отсутствие герметичности дыхательного контура, возбуждение и дезориентация пациента, невозможность синхронизации пациента с респиратором, травмы головы и шеи, отсутствие сознания, отсутствие собственного дыхания. ЧДД более 35/мин.
В нашей практике успешность НИМВЛ составила 11.1 %. Зав. ОАИР: к.м.н. Груздев К.А.
6.2. Показания к ивл
ИВЛ в различных модификациях показана во всех случаях, когда имеются острые нарушения дыхания, приводящие к гипоксемии и/или гиперкапнии и дыхательному ацидозу. Классическими критериями перевода больных на ИВЛ явля-
Рис. 6.3. Передача альвеолярного давления на легочные капилляры у здоровых лиц (а) и при РДСВ (б).
ДО — дыхательный объем; PA — альвеолярное давление; Pc — давление в капиллярах; PTM — трансмуральное давление на поверхность капиллярной мембраны.
ются РаО2<50 мм рт.ст. при оксиге-нотерапии, РаСО2>60 мм рт.ст. и рН крови <7,30. Газовый анализ артериальной крови — наиболее точный метод оценки функции легких, но его применение, к сожалению, не всегда возможно, особенно в экстренных ситуациях. В этих случаях показаниями к ИВЛ служат клинические признаки острых нарушений дыхания: выраженная одышка, цианоз, резкое тахипноэ или брадипноэ, участие вспомогательной дыхательной мускулатуры грудной клетки и передней брюшной стенки в акте дыхания, патологические ритмы дыхания. Перевод больного на ИВЛ показан при дыхательной недостаточности, сопровождающейся возбуждением и тем более комой, землистым цветом кожных покровов, повышенной потливостью или изменением величины зрачков. Важное значение при лечении ОДН имеет определение резервов дыхания. При критическом их снижении (ДО<5 мл/кг, ЖЕЛ<15 мл/кг, ФЖЕЛ<10 мл/кг, МП/ДО>60 %) также необходима ИВЛ.
Чрезвычайно экстренными показаниями к ИВЛ считают апноэ, агональное дыхание, тяжелую степень гиповентиляции и остановку кровообращения. ИВЛ показана во всех случаях тяжелого шока, нестабильности гемодинамики, при прогрессирующем отеке легких и дыхательной недостаточности, вызванной бронхолегочной инфекцией.
При черепно-мозговой травме с признаками нарушения дыхания и/или сознания показания к ИВЛ расширены из-за необходимости лечения отека мозга с помощью гипервентиляции и достаточного обеспечения кислородом.
ИВЛ показана при тяжелой травме грудной клетки и легких, приводящей к нарушению дыхания и гипоксии.
В случае передозировки лекарственных препаратов и отравления седативными средствами не следует медлить с ИВЛ, так как даже незначительная гипоксия и гиповентиляция ухудшают прогноз.
При неэффективности консервативной терапии ОДH, вызванной астматическим статусом или обострением ХОЗЛ, требуется незамедлительный перевод больных на ИВЛ.
При респираторном дистресс-синдроме главным ориентиром назначения ИВЛ является падение PaO2, не устраняемое оксигенотера-пией.
ИВЛ нужно проводить при гиповентиляционном синдроме (центрального происхождения или нарушениях нейромышечной передачи), а также при необходимости мышечной релаксации (эпилептический статус, столбняк, судороги и др.).
Пролонгированная интубация трахеи. Длительная ИВЛ через ин-тубационную трубку возможна в течение 5—7 сут и более. Применяют как оротрахеальную, так и назотрахеальную интубацию. При длительной ИВЛ предпочтительнее последняя, так как она легче переносится больным и не ограничивает прием воды и пищи. Интубацию через рот, как правило, проводят по экстренным показаниям (кома, остановка сердца и др.)· При интубации через рот более высок риск повреждения зубов и гортани, аспирации. Возможны осложнения назотрахеальной интубации: носовое кровотечение, введение трубки в пищевод, синусит вследствие сдавления костей носовых пазух. Поддерживать проходимость носовой трубки более сложно, так как она длиннее и уже, чем ротовая. Смена интубационной трубки должна проводиться не реже чем через 72 ч.
Все интубационные трубки снабжены манжетками, раздувание которых создает герметичность системы аппарат—легкие. Однако следует помнить, что при недостаточно раздутых манжетках происходит утечка газовой смеси и уменьшается объем вентиляции, установленный врачом на респираторе.
Более опасным осложнением может быть аспирация секрета из ротоглотки в нижние дыхательные пути. При использовании мягких, легко сжимаемых манжеток, предназначенных для сведения к минимуму риска некроза трахеи, не исключается риск аспирации!
Раздувание манжеток должно быть очень осторожным до полного отсутствия утечки воздуха. При большом давлении в манжетке возможен некроз слизистой оболочки трахеи. Следует отдавать предпочтение использованию интубационных трубок с манжеткой эллиптической формы с большей площадью соприкосновения с трахеей.
Сроки замены интубационной трубки на трахеостомическую должны устанавливаться строго индивидуально. Наш опыт подтверждает возможность длительной интубации (до 2—3 нед). Однако по прошествии первых 5—7 дней необходимо
определить все показания и противопоказания к наложению трахеостомы. Если ИВЛ должна по расчетам закончиться в ближайшее время, можно оставить трубку еще на несколько дней. Если же эксту-бация в ближайшее время в связи с тяжелым состоянием больного невозможна, следует наложить трахеостому.
Трахеостомия. В случаях длительной ИВЛ, если санация ТБД затруднена и активность больного снижена, неизбежно возникает вопрос о проведении ИВЛ через трахеостому. К трахеостомии следует относиться как к серьезному оперативному вмешательству. Предварительная интубация трахеи — одно из важных условий безопасности операции. Трахеостомию производят, как правило, под общей анестезией. Перед операцией необходимо подготовить ларингоскоп и набор интубационных трубок, мешок «Амбу», отсос. После введения канюли в трахею отсасывают содержимое, раздувают уплотняющую манжетку до прекращения утечки газов при вдохе и проводят аускультацию легких. Не рекомендуется раздувать манжетку, если сохранено спонтанное дыхание и нет угрозы аспирации. Канюлю заменяют, как правило, каждые 2—4 дня. Первую смену канюли целесообразно отложить до сформирования канала к 5—7-му дню. Процедуру осуществляют осторожно, имея наготове набор для интубации. Смена канюли безопасна, если во время трахеостомии на стенку трахеи наложены провизорные швы. Подтягивание за эти швы намного облегчает проведение процедуры. Трахеостомическую рану обрабатывают раствором антисептика и накладывают на нее стерильную повязку. Секрет из трахеи отсасывают каждый час, при необходимости чаще. Давление разрежения в отсасывающей системе должно быть не более 150 мм рт.ст. Для отсасывания секрета используют пластиковый
катетер длиной 40 см с одним отверстием на конце. Катетер соединяют с У-образным коннектором, подключают отсос, затем вводят катетер через интубационную или трахеостомическую трубку в правый бронх, закрывают свободное отверстие У-образного коннектора и вращательным движением вынимают катетер. Длительность отсасывания не должна превышать 5—10 с. Затем процедуру повторяют для левого бронха.
Прекращение вентиляции на время отсасывания секрета может усугубить гипоксемию и гиперкапнию. Для устранения этих нежелательных явлений предложен метод отсасывания секрета из трахеи без прекращения ИВЛ или при замене ее ВЧ ИВЛ.
Неинвазивные методы ИВЛ. Интубация трахеи и ИВЛ в течение последних четырех десятилетий являются стандартными процедурами при лечении ОДН. Однако интубация трахеи связана с такими осложнениями, как нозокомиальная пневмония, синуситы, травмы гортани и трахеи, стенозы и кровотечения из верхних дыхательных путей. ИВЛ с интубацией трахеи называют инвазивными методами лечения
одн.
В конце 80-х годов XX в. для длительной вентиляции больных со стабильно тяжелой дыхательной недостаточностью при нейромы-шечных заболеваниях, кифоско-лиозе, идиопатической центральной гиповентиляции был предложен новый метод респираторной поддержки — неинвазивной, или вспомогательной, ИВЛ с помощью носовых и лицевых масок (ВИВЛ). При ВИВЛ не требуется наложения искусственных дыхательных путей (интубации трахеи, трахеостомы), что существенно снижает риск инфекционных и «механических» осложнений.
Еще в 60-х годах появились первые сообщения, посвященные применению ВИВЛ у больных с ОДН. Исследователи отмечали высокую эффективность этого метода [Малышев В. Д. и др., 1965].
Применение ВИВЛ у больных с ХОЗЛ способствовало уменьшению летальности, снижению длительности пребывания больных в стационаре, уменьшению потребностей в интубации трахеи. Однако показания к длительной ВИВЛ нельзя считать окончательно установленными. Критерии отбора больных для ВИВЛ при ОДН не унифицированы [Авдеев С.Н. и др., 1998].
ожидания и реальность — Про Паллиатив
Содержание
CPAP-аппараты НИВЛ
НИВЛ с большим количеством параметров
Комбинированные аппараты НИВЛ
Привыкание к аппарату НИВЛ
Осложнения при использовании аппарата НИВЛ
Искусственная вентиляция легких и инфекции
НИВЛ — неинвазивная вентиляция легких — назначается при различных заболеваниях: от синдрома обструктивного апноэ сна до нейро-мышечных заболеваний. О том, как устроены наши легкие и за счет чего аппараты НИВЛ помогают людям дышать, когда функция дыхания нарушена — подробно рассказывает Варвара Брусницына, заведующая отделением длительной респираторной поддержки и отделением паллиативной помощи №3, врач анестезиолог-реаниматолог, врач-реабилитолог ГБУЗ «Московский многопрофильный центр паллиативной помощи» ДЗМ.
Неинвазивная вентиляция легких представляет собой способ поддержания дыхания с помощью аппарата для вентиляции легких без инвазивного доступа. Иначе говоря, через маску, специальные носовые канюли, мундштук.
Сами аппараты для НИВЛ условно делятся на три категории в зависимости от заболеваний, при которых они используются. К первой категории относятся аппараты только для лечения синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС), функционал которых довольно ограничен, зато они очень просты в использовании. Их часто называют CPAP-аппараты.
CPAP-аппараты НИВЛ
СОАС в тяжелой степени — одно из заболеваний, при которых используется НИВЛ. Дело в том, что во время сна мышцы глотки расслабляются, в процессе прохождения воздуха стенки глотки вибрируют, и мы слышим храп. Однако у части людей колебания стенок глотки настолько велики, что они полностью смыкаются, не пропуская воздух в легкие. Опасно ли это? Конечно! Наступает гипоксия, то есть недостаток кислорода. И продолжается она до тех пор, пока человек не проснется, чтобы хотя бы частично восстановить тонус мышц глотки. Однако сон становится поверхностным, происходит грубое нарушение фаз сна. Человек просыпается невыспавшимся, с головной болью.
Но это лишь часть проблемы, с которой сталкивается организм при СОАС. Другая часть связана с тем, что гипоксия создает повышенную нагрузку на сердечно-сосудистую систему, а значит, происходят ночное повышение артериального давления до значительных цифр, нарушения ритма и многое другое. Конечно, страдает весь организм.
Частые периоды апноэ во время сна, ночные пробуждения — все это стресс для организма, и он может привести к необратимым изменениям в организме.
И в целом все это приводит к значительному ухудшению качества жизни и даже к сокращению ее продолжительности. Именно поэтому при СОАС показано использование так называемой CPAP-терапии (от английского “continuous positive airway pressure” — непрерывное положительное давление в дыхательных путях). В аппаратах НИВЛ для этой терапии врач выставляет это положительное давление, которое является постоянным. То есть от аппарата НИВЛ к пациенту будет поступать воздух с постоянной интенсивностью потока. Кроме того, в новых моделях аппаратов появляются дополнительные функции для облегчения выдоха или возможности установки времени до начала действия терапевтического уровня давления. Такие аппараты укомплектованы увлажнителем и системой обогрева вдыхаемого воздуха. Положительное давление не позволяет стенкам глотки смыкаться, а значит, препятствует апноэ.
Один из наших пациентов с СОАС тяжелой степени после настройки ему аппарата с тревогой воскликнул: «Боже мой, теперь я подсажен на аппарат и буду использовать его пожизненно!». В этом есть доля правды. Для достижения терапевтического эффекта при СРАР-терапии нужно использовать НИВЛ как минимум 4 часа за ночь и около 5 ночей в неделю, то есть не каждый день. Однако после привыкания к аппарату постепенно улучшается качество жизни. Что вы предпочтете — мучаться от разрушительного действия гипоксии на организм или спать в маске с аппаратом, высыпаясь и не страдая от последствий недостатка кислорода?
У такой терапии есть противопоказания, например, частые воспалительные заболевания околоносовых пазух или частые носовые кровотечения. Поэтому показания к использованию определяет только врач, параметры работы аппарата выставляет тоже врач после обследования, которое называется полисомнография. На это исследование вас направляет ваш врач, оно проводится во время сна пациента и помогает определить степень тяжести СОАС.
НИВЛ с большим количеством параметров
Вторая категория аппаратов для НИВЛ отличается тем, что в них можно выставить большее количество параметров (давление вдоха, давление выдоха, чувствительность триггера, соотношение вдоха к выдоху и другие). Эта категория аппаратов предназначена для пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), нейро-мышечными заболеваниями, при дыхательных нарушениях у пациентов с деформациями грудной клетки. Используя НИВЛ в этих случаях, мы хотим добиться улучшения газообмена и уменьшения нагрузки, которую испытывает дыхательная мускулатура.
Рассмотрим подробнее.
Трахея человека переходит в два главных бронха, те, в свою очередь, разветвляются на бронхи более мелкие — первого, второго порядков и так далее, до тех пор, пока не переходят в воздушные пузырьки-альвеолы, в которых и происходит обмен кислорода и углекислого газа.
При ХОБЛ воспаление, фиброз и чрезмерное выделение воспалительной жидкости в просвете мелких бронхов вызывают обструкцию, то есть закупорку, сужение бронхов. В результате этого возникают «воздушные ловушки» — препятствия для выхода воздуха из легких в фазу выдоха, а затем развивается гиперинфляция легких.
Что это такое? Дело в том, что вдох у нас происходит активно, потому что мы подключаем диафрагму и межреберные мышцы, а выдох в обычном состоянии пассивен, то есть воздух просто выходит из грудной клетки благодаря разнице давлений. Так вот при вдохе воздух, встречая суженный бронх, все равно проходит через него, мы своим активным вдохом как бы «проталкиваем» воздух. А во время выдоха за счет того, что он пассивен, воздух выходит обратно из бронхов лишь частично. И таким образом новая порция воздуха, которая поступит во время вдоха, суммируется с той частью воздуха, которую пациент не смог полностью выдохнуть. Это и создает гиперинфляцию, то есть перераздутие альвеол. Выраженная обструкция и перераздутие альвеол в комбинации с нарушением сократительной способности дыхательных мышц приводят к повышению нагрузки на дыхательные мышцы. Результатом является снижение объема вдоха (особенно при физической нагрузке), появляются одышка и ограничение переносимости физической нагрузки. Перечисленные факторы вызывают нарушение сократительной способности дыхательных мышц и нарушение газообмена — гипоксемия (снижение содержания кислорода в крови) и гиперкапния (повышение содержания углекислого газа в крови).Дыхательная гимнастика при БАСВидео-инструкция благотворительного фонда помощи людям с БАС, болезнью двигательного нейрона и другими нейромышечными заболеваниями «Живи сейчас»
Назначая НИВЛ при ХОБЛ, мы помогаем вдоху, тем самым уменьшая нагрузку на дыхательную мускулатуру и увеличивая содержание кислорода в крови. И способствуем более эффективному выдоху, что обеспечивает выведение углекислого газа из организма. То есть мы нормализуем газообмен, а значит, улучшаем работу всего организма в целом.
Меня нередко спрашивают: «А как часто использовать НИВЛ при ХОБЛ?». НИВЛ необходимо использовать в ночное время и хотя бы несколько часов днем. При этом пациенты сразу отмечают позитивные изменения: облегчение одышки, лучшую переносимость физической нагрузки, улучшение сна, облегчение отхождения мокроты (потому что уменьшается мышечная нагрузка на дыхательную мускулатуру), то есть в конечном итоге — улучшение качества жизни.
Один из наших пациентов, 78-летний мужчина с ХОБЛ, после использования аппарата в течение месяца сказал мне: «Мне стало легче просыпаться, и уменьшилась одышка, когда я играю с внуком». Улучшение налицо!
Однако для использования НИВЛ при ХОБЛ существуют свои показания, которые определяет врач. Если сказать коротко, при наличии признаков нарушения газообмена, которые определяются врачом на основании жалоб пациента, осмотра, анализа артериальной крови на газовый состав, назначается респираторная поддержка в виде НИВЛ.
Боковой амиотрофический склероз (БАС) — еще одно заболевание, при котором можно использовать аппараты НИВЛ второй категории. Это нейродегенеративное заболевание, сопровождающееся гибелью центральных и периферических двигательных нейронов и постепенной утратой жизненно важных функций, в том числе и дыхания. С течением времени дыхательные мышцы у пациентов с БАС ослабевают и наблюдается нарушение газообмена. Ввиду недостаточного вдоха уменьшается содержание кислорода в крови и постепенно накапливается углекислый газ, возникает все та же гиперкапния. Однако наш организм компенсирует ее учащенным дыханием, то есть одышкой. Но одышка утомляет, истощает человека.
Одна из наших пациенток с БАС, страдающая одышкой, едва могла говорить из-за нее. После ночи, проведенной на НИВЛ, она смогла поговорить с супругом, не прерываясь на каждом слове, потому что одышка уменьшилась.
Кроме того, пациентка отметила, что утренняя головная боль, сопровождавшая ее на протяжении последних нескольких месяцев, теперь практически не беспокоит.
Более того, ввиду ослабевания мышц глотки у пациентов с БАС может развиться СОАС, о котором мы говорили выше, поэтому НИВЛ становится жизненно необходим.Физическая терапия при БАС: в чем отличия от ЛФК?Врач-невролог Тимур Иванов — о том, что дает физическая терапия и как правильно пациенту с неврологическими проблемами ей заниматься
Применяя НИВЛ у этой группы пациентов, мы также ожидаем улучшение качества жизни. Однако многие из них, когда встает вопрос о показаниях к неинвазивной вентиляции легких, отказываются от этого варианта. На это решение влияет множество факторов, характерных для этой категории пациентов. Например, возникающие трудности с проглатыванием слюны. Она стекает по щеке, и это крайне неприятно для пациента, тем более если он в маске: чтобы вытереть слюну, маску надо снимать. Конечно, существуют препараты, уменьшающие гиперсаливацию (повышенное количество слюны в ротовой полости вследствие нарушения ее сглатывания), однако далеко не все соглашаются их применять. Другая проблема: часто такие пациенты ввиду слабости лицевой мускулатуры не могут закрыть рот, и тогда воздух, подаваемый аппаратом, поступая через рот, создает дискомфорт. Из-за слабости мышц глотки вход в пищевод остается неприкрытым, и во время сеансов НИВЛ возникает аэрофагия, то есть попадание значительного количество воздуха в желудок.
Существует другая крайность: когда пациенты с бульбарной формой БАС настаивают на НИВЛ. Однако в силу того, что при этой форме болезни существует значительный риск аспирации, мы рассказываем пациенту о возможности искусственной вентиляции легких через трахеостому, что предотвратит возможные осложнения, к которым может привести НИВЛ.
Комбинированные аппараты НИВЛ
И, наконец, третья категория аппаратов. Это еще более сложно устроенные, так называемые «комбинированные» аппараты НИВЛ, которые могут быть использованы как для инвазивной, так и для неинвазивной вентиляции. Они обладают большими габаритами и предусматривают различные режимы как неинвазивной, так и для инвазивной вентиляции. А учитывая, что контуры (специальные трубки, которые идут от аппарата к маске или трахеостоме) для инвазивной и неинвазивной вентиляции разные, то эти аппараты имеют специальную съемную панель, позволяющую присоединить разные виды контуров.
Зачем нужны такие приборы, если мы говорим только о неинвазивной вентиляции легких? Дело в том, что есть ряд заболеваний, таких, например, как БАС, при которых дыхательная функция угасает постепенно, и мы понимаем, что сначала может потребоваться неинвазивная вентиляция, а позже — инвазивная (вентиляция через трахеостому). У нас наблюдалась пациентка с бульбарной формой БАС, которая была на подобранном нами комбинированном аппарате НИВЛ почти год, затем возник эпизод тяжелой дыхательной недостаточности, ее отвезли в стационар, где была наложена трахеостома, и дыхание осуществлялось уже через нее. Пациентка поступила к нам в центр, и в итоге мы выписали ее на том же аппарате, изменив лишь конфигурацию и настройки.
Привыкание к аппарату НИВЛ
У всех ли пациентов, использующих НИВЛ, наблюдаются позитивные изменения?
Часто люди думают, что при использовании НИВЛ сразу наступит улучшение самочувствия, а сам аппарат совершенно не будет ощущаться. Впоследствии это действительно так, но в первое время к аппарату необходимо привыкнуть.
Об этом мы всегда предупреждаем. Что это значит? Это, например, как начать спать с наложенной на плечо манжетой для измерения артериального давления и настроить аппарат так, чтобы он измерял вам давление каждые два часа. Само присутствие манжеты будет неприятно, будет раздражать, сдавливание плеча при измерении будет доставлять дискомфорт, при этом если еще добавить сигналы тревог, которые могут возникать, когда, например, давление выше нормы, так и вовсе не поспишь! Но такое измерение при преимущественно ночном повышении давления позволит понять возможную причину и назначить терапию.
Так и с аппаратом вентиляции легких. Пациент ложится спать или днем садится смотреть телевизор и при этом ощущает на лице маску, от нее тянется контур к аппарату, и нужно еще придумать, куда его поставить. Одна из наших пациенток, находящихся дома на НИВЛ, рассказала мне об одном инциденте. Когда она уже почувствовала, что привыкает к аппарату, и решила вздремнуть, не снимая маски, в комнату прокрался ее британский кот. Его ничуть не испугал новый предмет, эта «шумящая коробочка», а наоборот, она его сразу заинтересовала. Одно движение лапой, и кот чуть не уронил аппарат. Благо, внук вовремя вошел и успел поймать аппарат буквально на лету!
Проходит время и пациент привыкает к НИВЛ.Домой на инвазивной вентиляции легких — не страшно ли это?Заведующая отделением респираторной поддержки рассказывает, как готовится выписка домой человека, нуждающегося в искусственной вентиляции легких
Осложнения при использовании аппарата НИВЛ
Конечно, при назначении НИВЛ мы ожидаем достижения положительного эффекта, и он, скорее всего, не заставит себя ждать, однако обязательно нужно говорить и о возможных осложнениях, ведь они существуют. К ним относятся:
пролежни от длительного прилегания маски,
раздражение кожи,
дискомфорт на выдохе из-за постоянного поступления воздуха,
сухость слизистой и заложенность носа,
ночные пробуждения от возможных сигналов прибора.
Пролежни возникают в месте наибольшего давления маски там, где прослойка подкожной жировой клетчатки тонка и под ней сразу располагается кость. Чаще таким местом является переносица, однако при постоянном ношении маски пролежни могут возникать во всех местах ее прилегания к коже. Для предотвращения возникновения пролежней используются маски носовые, ротоносовые с лобным упором, благодаря которому сила давления на переносицу уменьшается. Однако сам лобный упор, несмотря на то, что в качественных масках он выполнен в виде мягкой силиконовой подушки, тоже может стать причиной пролежня. Многие выходят из ситуации, подкладывая что-нибудь мягкое под прилегающие части маски — вату, мягкий пластырь.
Если же пролежни уже образовались, необходимо заменить маску на полнолицевую. А лучше иметь две разные маски, например, носовую и ротоносовую, и чередовать их. Существует также проблема с фиксирующими ремешками. Дело в том, что со временем они растягиваются, и пациенту приходится затягивать ремешки еще сильнее, что создает неравномерное и сильное давление.
Сам поток воздуха, который подает аппарат, может также приносить дискомфорт в первое время.
Ввиду особой конфигурации контура аппаратов НИВЛ выдыхаемый пациентом воздух попадает в атмосферу либо через отверстие в маске, либо через отверстие на контуре, что даже может помешать пациенту заснуть из-за шума, который возникает при этом. Но этот дискомфорт также проходит по мере привыкания к аппарату.
Воздух, который подается пациенту, проходит через увлажнитель, встроенный в аппарат. Однако, несмотря на это, в первое время все равно может наступать сухость слизистых и заложенность носа. Чтобы избежать этого, можно дополнительно орошать носовые полости физиологическим раствором.
Еще одна проблема заключается в том, что не все аппараты снабжены системой обогрева потока воздуха, подаваемого пациенту. Одна из наших пациенток буквально физически ощущала холод во всем теле, используя аппарат без обогрева воздуха. В обычных условиях, например, зимой мы с вами тоже дышим холодным воздухом, однако он согревается в носовых полостях. Из-за того, что поток воздуха, подаваемый аппаратом, сильнее, чем тот, который мы вдыхаем в обычных условиях, сами, у пациентки и возникло ощущение, что «слишком холодно». Так вот для лучшей адаптации пациента и придумали обогрев воздуха в аппаратах.
Важно
Сигналы тревог от правильно настроенного аппарата могут возникать из-за смещения маски, загибания контура или в случае, когда в аппарат активирован счетчик технического обслуживания.
Если сигналы тревог возникают, то пациент или его родственник могут позвонить нам в диспетчерскую службу по телефону 8-499-940-19-50. И диспетчер свяжет их с врачом. При необходимости врач выезжает к пациенту домой.
Искусственная вентиляция легких и инфекции
Один из часто задаваемых вопросов: «Можно ли пользоваться аппаратом НИВЛ при простуде?» Однозначно — да. Этим вы дадите возможность организму быстрее восстановиться, поскольку будут работать положительные эффекты от НИВЛ.
Однако чтобы было легче использовать аппарат, например, при заложенности носа, не стоит спать на спине, лучше выбрать положение на боку.
Во время сна на боку действие силы тяжести естественным образом помогает открыть дыхательные пути. Если вы всегда спите на спине, используйте дополнительные подушки, чтобы приподнять голову. Кроме того, обязательно всегда используйте НИВЛ только включив увлажнитель, желательно с подогревом. Увлажнители с подогревом восстанавливают уровень влажности слизистых оболочек дыхательных путей и носовых пазух, смягчая крайне неприятные ощущения, сопровождающие переполнение верхних дыхательных путей. Используйте противоотечные препараты в виде назальных спреев.Рекомендации для пациентов, получающих респираторную поддержку дома во время пандемии COVID-19Что делать, если установлена трахеостома, как часто обрабатывать и менять расходники для устройств искусственной вентиляции легких, о чем позаботиться, если все-таки нужно обратиться в больницу
Во многих аппаратах НИВЛ сейчас есть режим APAP (автоматическое положительное давление в дыхательных путях). В начале статьи мы упоминали CPAP-аппараты, которые относятся к первой категории. Так вот в режиме CPAP аппарат обеспечивает постоянный поток положительного давления через дыхательную систему, в то время как АPAP использует уникальные алгоритмы, обеспечивающие постоянное давление на уровнях, которые автоматически регулируются. То есть аппарат в этом режиме в процессе работы сам будет регулировать давление воздуха, так что все, что от вас потребуется — это спать. Когда вы больны, необходимость в большем или меньшем давлении зависит от того, насколько хорошо вы дышите, поэтому APAP-аппарат в этом случае будет наиболее подходящим для вас вариантом.
Если используется назальная маска, замените ее на ротоносовую маску.
Кроме того, регулярная очистка вашего оборудования для CPAP-терапии может помочь предотвратить инфицирование в будущем. Это особенно актуально во время распространения вирусных и бактериальных инфекций, в том числе и коронавирусной. Когда вы больны, микробы обитают внутри и снаружи вашей маски, и когда вам становится лучше, есть шанс повторно подхватить инфекцию. Вот почему во время болезни так важно соблюдать более строгий график очистки аппарата, маски и контура.
Важно
Промывать маску необходимо каждый день — это очень важно, так как в ней скапливаются бактерии. Очень важно также ежедневно промывать силиконовую подушку (это та часть, которая прилегает к лицу). Саму маску без ремней необходимо мыть раз в неделю. Ремни необходимо мыть по степени загрязнения и только холодной водой, так как иначе они будут растягиваться.
Маску можно мыть мыльным раствором или специальными дезинфицирующими средствами, которые есть в продаже в специализированных магазинах. Сам прибор нужно протирать дезинфицирующими салфетками, а контур, если он многоразовый, промывать мыльным раствором: тщательно его промыть и дождаться полного высыхания для дальнейшего использования. Во время сушки нужно пользоваться другим контуром. В ЦПП мы обычно выдаем два контура на месяц, если пациент зависим от НИВЛ.
Так совпадают ли ожидания и реальность, если мы говорим о неинвазивной вентиляции легких? Чаще всего — да, но при условии, что врач дал пациенту полную информацию о процессе привыкания к аппарату, об осложнениях, которые могут возникнуть, и их профилактике. Тогда улучшение состояния обязательно произойдет! Выбор — всегда за пациентом.
Подробно о том, как ухаживать за маской для НИВЛ, рассказывается в этом видеоролике. Его подготовил фонд помощи пациентам с боковым амиотрофическим склерозом «Живи сейчас».
Текст подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов» для портала Про паллиатив pro-palliativ.ru — просветительского проекта о паллиативной помощи благотворительного фонда «Вера».
В Минздраве пояснили, почему использование ИВЛ сопряжено с риском
Подключение пациентов с COVID-19 к аппаратам искусственной вентиляции легких может быть сопряжено с рядом рисков, сообщили «Газете.Ru» в Минздраве РФ. По словам главного пульмонолога страны, врачи решаются на использование ИВЛ только в тех случаях, когда иначе спасти человека уже невозможно. Тем не менее, даже этот способ помогает далеко не всем. Зарубежные медики приводят статистику, согласно которой 80% подключенных к ИВЛ пациентов с коронавирусом умирают.
В Нью-Йорке 80% пациентов с коронавирусом, помещенных на искусственную вентиляцию легких, не выживают, сообщает агентство Associated Press со ссылкой на заявление местных властей.
Как уточнил руководитель Американской ассоциации пульмонологов доктор Альберт Риццо, похожая ситуация обстоит и в других штатах. Кроме того, аналогичные сообщения поступили из Великобритании: в стране смертность пациентов с COVID-19, помещенных на вентиляцию легких, составляет 66%. Как сообщает издание Daily Mail, в госпитале Национальной службы здравоохранения в Лондоне волонтеров открыто предупреждают — если человека подключили к ИВЛ, то вероятность летального исхода составляет от 50 до 80%.
Британский Национальный Центр аудита и исследований интенсивной терапии уже провел исследование на эту тему: врачи изучили процесс развития болезни у 775 пациентов, которые переносили COVID-19 в тяжелой форме и были подключены к аппаратам ИВЛ. Согласно полученным данным, из 98 пациентов, которым потребовалась расширенная респираторная поддержка, выжили только 33 человека (34%). Для остальных она оказалась бесполезной и не смогла спасти жизнь.
Как объяснил «Газете.Ru» главный пульмонолог Минздрава РФ Сергей Авдеев, причина высокой смертности пациентов с коронавирусом, помещенных на ИВЛ, заключается в том, что каждый из них находится в очень тяжелом состоянии к моменту подключения.
«Мы отслеживаем статистику наших зарубежных коллег, которая посвящена смертности пациентов с коронавирусом на искусственной вентиляции легких. По всему миру ситуация схожая – очень высокая летальность пациентов. Однако стоит отметить, что если речь идет про использование ИВЛ для поддержания жизнедеятельности пациента с коронавирусом, – это крайне тяжелый больной, шансы на выздоровление которого изначально ниже, чем у других. Сама по себе пневмония — тяжелейшее инфекционное заболевание. Она имеет серьезное течение, в которое патологически вовлекаются много функционирующих альвеол, которые осуществляют газообмен», — отметил специалист.
Согласилась с коллегой и врач-пульмонолог независимой частной клиники Вера Литкова, которая отметила, что подключение к ИВЛ является одним из самых последних шагов, на который решаются врачи. Тогда медики признают, что других способов спасти человека уже не остается.
«На ИВЛ обычно помещают самых тяжелых пациентов, поэтому такая высокая смертность связана в первую очередь с этим. Не из-за того, что их поместили на вентиляцию, а из-за того, что они и без того находились в крайне тяжелом состоянии прогрессирования респираторной недостаточности. Врачи до последнего момента пытаются избежать подключения пациента к аппарату, так как это означает, что других выходов просто нет», — сообщила Литкова «Газете.Ru».
По словам Авдеева, показания к подключению пациентов к ИВЛ четко прописаны в рекомендациях для медиков. Если специалисты решаются на эту процедуру, они уже понимают, что для человека она может стать последним шансом на спасение.
«Я не могу обвинить ИВЛ в том, что пациенты умирают. Думаю, никто из моих коллег этого не сделает. У нас четко прописаны показания к использованию этих аппаратов. Сама по себе ИВЛ – это терапия, которая назначается тяжелым пациентам, собственные легкие которых просто не справляются с вирусом. Для поддержания газообмена необходимо замещение протезирования функции легких. Это, по сути дела, шаг отчаяния. Но без этого, к сожалению, шансов на спасение у таких больных вообще нет», — подчеркнул пульмонолог.
Тем не менее назвать методику ИВЛ абсолютно безвредной также нельзя, уверен главный пульмонолог Минздрава.
«У нас уже давно есть сведения о так называемых ИВЛ-ассоциированных повреждениях легких. ИВЛ безусловно имеет определенный повреждающий потенциал, поэтому в этой области даже существует понятие «протективная» вентиляция легких. Сегодня наши коллеги – врачи, реаниматологи – в первую очередь выбирают щадящие режимы, малые дыхательные объемы, пытаются не форсировать повышение давления в дыхательных путях», — заключил Авдеев.
Что касается долгосрочных осложнений, которые могут возникнуть после применения ИВЛ, то они могут варьироваться в зависимости от количества времени, проведенного пациентом в подключенном состоянии, считает пульмонолог Литкова. Люди с коронавирусом, как правило, находятся на ИВЛ от одной до двух недель, в то время как больным бактериальной пневмонией достаточно побыть на вентиляции сутки или двое.
«Осложнения бывают совершенно разные, все зависит от конкретного случая. Большую роль играет то, сколько времени пациент находится на вентиляции легких – это может быть как пять дней, так и целый месяц. Естественно и масштаб влияния на легкие от этого сильно различается. Также стоит учитывать изначальное состояние пациента, сопутствующие заболевания», — заявила врач.
Ранее тот факт, что врачи прибегают к ИВЛ, лишь когда не помогают другие методы, признавал главный врач основного инфекционного госпиталя Москвы Денис Проценко. И происходит это не из-за недостатка аппаратов, а по медицинским показателям — в московских больницах врачи располагают пятью тысячами аппаратами ИВЛ.
Медик также объяснил сам процесс в организме, вследствие которого возникает потребность в искусственной вентиляции легких.
«У пациента снижается напряжение кислорода в артериальной крови. Это происходит, потому что очень большой объем легочной ткани включается в вирусное поражение, после чего она перестает выполнять свою основную функцию – перенос кислорода извне в кровь. От этого возникает компенсаторная одышка, потому что пациенту этого кислорода не хватает, и он начинает чаще дышать, чтобы компенсировать объем переноса кислорода», — сообщал он.
Самым простым способом избавить пациентов от осложнений Проценко назвал переворот больного со спины на живот. Благодаря этому жидкость, которая скапливается в легких, не поджимает легкие, не влияет на газообмен и позволяет пережить критическую ситуацию.
Курс Актуальные вопросы искусственной вентиляции легких — курсы повышения квалификации в Москве
Курс предназначен для врачей анестезиологов-реаниматологов стационаров, диспансеров и других лечебно-профилактических учреждений.
Цель курса:
Совершенствование профессиональных знаний и приобретение новых теоретических знаний и практических навыков в области проведения искусственной вентиляции у больных в критическом состоянии.
Задачи курса:
Изучение основ физиологии ИВЛ.
Освоение основных подходов к проведению ИВЛ.
Изучение особенностей ИВЛ при различных патологиях.
Изучение влияния терапии критических состояний на функцию легких и ИВЛ.
Освоение практических навыков по подбору режима ИВЛ в зависимости от состояния пациента, видам мониторинга за ИВЛ и их интерпретации.
Освоение практических навыков по синхронизации пациента с аппаратом ИВЛ.
Форма обучения:
Курс проводится с применением дистанционных образовательных технологий (ДОТ). Лекционный и тестовый материал промежуточного контроля, а также контент для самоподготовки организованы на образовательном портале teachbase. Практические и симуляционные занятия проводятся на базе ННПЦН – Национальный научно-практический центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко Минздрава (России, г. Москва, ул 4-ая Тверская-Ямская, 16).
Данная программа дополнительного профессионального образования прошла экспертную оценку на портале Непрерывного медицинского и фармацевтического образования Минздрава России.
Информация о программе опубликована на портале Непрерывного медицинского и фармацевтического образования Минздрава России (www.edu.rosminzdrav.ru) и доступна для выбора врачами в качестве программ повышения квалификации в системе традиционного и непрерывного образования.
Данную программу обучения можно пройти в корпоративном формате, в том числе на территории работодателя.
Учебный план:
Наименование темы
Количество часов
Общие вопросы ИВЛ
19
Частные вопросы ИВЛ
17
Всего
36
В результате обучения Вы будете знать:
основные физиологические аспекты функции дыхания и их изменение при проведении ИВЛ;
современные подходы к ИВЛ;
показания и противопоказания к ИВЛ;
критерии выбора режима ИВЛ;
критерии готовности к прекращению ИВЛ;
показания для проведения мониторинга транспульмонального давления;
варианты асинхроний и методы их коррекции;
особенности проведения ИВЛ при различных состояниях;
особенности проведения инфузионной терапии при заболеваниях легких;
особенности проведения нутриционной поддержки при дыхательной недостаточности.
Программа курса в PDF
Выдаваемые документы
По результатам обучения выдается удостоверение о повышении квалификации установленного образца
Документы для зачисления
Аренда оборудования
Глубокоуважаемые заинтересованные врачи, пациенты и их родственники!
Наша компания наряду с производством и продажей ИВЛ — аппаратов предоставляет профессиональные услуги по подбору и аренде ИВЛ — оборудования. Длительная вентиляция легких на дому имеет свои преимущества как в медицинском, так и психологическом плане. Можно успешно проводить искусственную вентиляцию легких дома даже у самых тяжелых больных. В том числе у тех, которые не могут сами дышать и нескольких минут.
Мы готовы оказать поддержку пациентам, которые нуждаются в домашней вентиляции легких, дать им возможность быть рядом со своими близкими!
Данная услуга предназначена:
для пациентов, которые:
имеют нарушения дыхания, и их практически невозможно вылечить лекарствами, но можно легко компенсировать с помощью аппарата ИВЛ (встречаются у больных с ожирением, с сердечной недостаточностью, с последствиями спинальной травмы, с легочными и нейромышечными заболеваниями)
не смогут самостоятельно дышать, имеют наследственное заболевание — спинальная амиотрофия (болезнь Верднига — Гоффмана)
для врачей, которые:
хотят повысить качество обслуживания пациентов, но не могут приобрести оборудование — альтернативное решение — взять его в аренду. Аренда медицинского оборудования позволит оптимизировать расходы и начать медицинскую практику.
Каждому клиенту мы предоставляем индивидуальные условия аренды с возможностью выкупа арендуемого оборудования. Цена аренды включает доставку и монтаж оборудования.
Обратившись к нам, Вы сразу решаете несколько вопросов:
Наши специалисты оперативно доставят оборудование, а также осуществят профессиональный монтаж, настройку и тестирование оборудования, обучат персонал или родственников пациента
Во время аренды оборудования обеспечат техподдержкой, расходными материалами, гарантийным ремонтом или заменой в случае необходимости
Предоставят комфортные для Вас стоимость и срок действия услуги, с возможностью выкупа оборудования
Если у Вас есть вопросы или интересует подробная информация об услуге, Вы можете позвонить в наш офис или заказать обратный звонок, а также отправить запрос на e-mail: [email protected]
Предоставление аренды оборудования возможно в короткие сроки на выгодных условиях.
Мы рады видеть Вас в нашем офисе в Москве!
Уважаемые врачи и пациенты! Просьба уточнять наличие арендного оборудования и производить запись на данный вид услуги по контактному телефону компании 8-800-600-53-83
Важно!
Наша компания обеспечивает техническую помощь и не оказывает медицинских услуг.
Пациентам и родственникам пациентов, для обращения необходимо иметь на руках заключение врача о целесообразности искусственной вентиляции легких в домашних условиях. Определение показаний/противопоказаний вспомогательной масочной ИВЛ является прерогативой лечащего врача.
В ряде случаев наши специалисты смогут предоставить услуги по аренде ИВЛ оборудования только после уточнения необходимых данных у лечащего врача.
Shockwave Medical | Важная информация по безопасности
Внимание! Федеральный закон (США) ограничивает продажу этого устройства только врачом или по его указанию.
Показания к применению — Система ударно-волновой медицинской внутрисосудистой литотрипсии (ИВЛ) предназначена для баллонной дилатации поражений, включая кальцинированные поражения, в периферической сосудистой сети, включая подвздошную, бедренную, подвздошно-бедренную, подколенную, инфра- подколенные и почечные артерии.Не для использования в коронарной или церебральной сосудистой сети.
Противопоказания — Не используйте, если невозможно провести проволочный проводник 0,014 через поражение • Не предназначено для лечения рестеноза внутри стента или в коронарных, сонных или цереброваскулярных артериях.
Предупреждения — для использования только врачами, знакомыми с интервенционными сосудистыми процедурами • Врачи должны пройти обучение перед использованием устройства • Используйте генератор в соответствии с рекомендованными настройками, указанными в Руководстве оператора
Меры предосторожности — Используйте только рекомендованную среду для надувания баллона • Врач должен назначить соответствующую антикоагулянтную терапию • Решение об использовании дистальной защиты должно быть принято на основании оценки врачом морфологии пораженного участка лечения
Побочные эффекты — Возможные побочные эффекты, соответствующие стандартной ангиопластике, включают: • Осложнения в месте доступа • Аллергия на контраст или разжижители крови • Хирургическое шунтирование • Осложнения, связанные с кровотечением • Смерть • Перелом проводника или устройства • Гипертония / гипотензия • Инфекция / сепсис • Установка стента • Почечная недостаточность • Шок / отек легких • Стеноз или окклюзия целевого сосуда • Сосудистые осложнения.Риски, присущие только устройству и его использованию: • Аллергия на материал (материалы) катетера • Неисправность или отказ устройства • Избыточное нагревание на целевом участке
Перед использованием обратитесь к инструкции по применению для получения дополнительной информации о показаниях, противопоказаниях, предупреждениях, мерах предосторожности и побочных эффектах. www.shockwavemedical.com
Shockwave Medical | Коронарный ISI
Только прием
Показания к применению — Система ударно-волновой внутрисосудистой литотрипсии (ИВЛ) с ударной волной C 2 Коронарный катетер для ИВЛ показан для баллонной дилатации под низким давлением с включенной литотрипсией сильно кальцинированных, стенозированных коронарных артерий de novo до стентирование.
Противопоказания — Коронарная система ИВЛ Shockwave C 2 противопоказана в следующих случаях: Это устройство не предназначено для доставки стента. Это устройство не предназначено для использования на сонных или цереброваскулярных артериях.
Предупреждения. Используйте генератор IVL в соответствии с рекомендованными настройками, указанными в Руководстве оператора. Риск расслоения или перфорации увеличивается при сильно кальцинированных поражениях, подвергающихся чрескожному лечению, включая ИВЛ.Соответствующие временные вмешательства должны быть легко доступны. Потеря давления баллона была связана с численным увеличением рассечения, которое не было статистически значимым и не было связано с MACE. Анализ показывает, что длина кальция является предиктором расслоения и потери давления в баллоне. ИВЛ генерирует механические импульсы, которые могут вызвать захват предсердий или желудочков у пациентов с брадикардией. У пациентов с имплантируемыми кардиостимуляторами и дефибрилляторами асинхронный захват может взаимодействовать с возможностями восприятия.Во время ИВЛ требуется мониторинг электрокардиографического ритма и постоянного артериального давления. В случае клинически значимых гемодинамических эффектов временно прекратите проведение ИВЛ-терапии.
Меры предосторожности — Только для использования врачами, имеющими подготовку в области ангиографии и внутрисосудистых коронарных процедур. Используйте только рекомендованную среду для надувания баллонов. Гидрофильное покрытие следует смачивать только обычным физиологическим раствором или водой и осторожно обращаться с острыми предметами, чтобы не повредить гидрофильное покрытие. Врач должен назначить соответствующую антикоагулянтную терапию. Следует соблюдать осторожность при лечении пациентов с предыдущим стентированием в пределах 5 мм от целевого поражения.
Потенциальные побочные эффекты, соответствующие стандартным кардиологическим вмешательствам, включают: — Резкое закрытие сосуда — Аллергическая реакция на контрастное вещество, антикоагулянт и / или антитромботическая терапия — Аневризма — Аритмия — Артериовенозный свищ — Осложнения кровотечения — Тампонада сердца или перикардиальная выпот — остановка сердца Цереброваскулярное нарушение (CVA) — Окклюзия коронарной артерии / сосуда, перфорация, разрыв или расслоение — Спазм коронарной артерии — Смерть — Эмболы (воздух, ткань, тромб или атеросклеротическая эмболия) — Экстренная или неэкстренная операция по шунтированию коронарной артерии — Экстренная или неэкстренная экстренное чрескожное коронарное вмешательство — Осложнения в месте входа — Перелом проволочного проводника или отказ / неисправность любого компонента устройства, которые могут или не могут привести к эмболии устройства, расслоению, серьезной травме или хирургическому вмешательству — Гематома в месте доступа к сосуду (ам) ) — Кровоизлияние — Гипертония / Гипотензия — Инфекция / сепсис / лихорадка — Инфаркт миокарда — Ишемия миокарда или нестабильность в состоянии стенокардии — Боль — Периферическая ишемия — Псевдоаневризма — Почечная недостаточность / недостаточность — Рестеноз обработанной коронарной артерии, приводящий к реваскуляризации — Шок / отек легких — Медленный кровоток, отсутствие рефлекса или резкое закрытие коронарной артерии — Инсульт — Тромб — Закрытие сосуда, внезапное повреждение сосуда, требующее хирургического вмешательства — расслоение сосуда, перфорация, разрыв или спазм.
Риски, идентифицированные как связанные с устройством и его использованием: Аллергическая / иммунологическая реакция на материал (материалы) катетера или покрытие — Неисправность устройства, отказ или потеря давления в баллоне, приводящие к эмболии устройства, расслоению, серьезной травме или хирургическому вмешательству -Предсердная или желудочковая экстрасистолия-Захват предсердий или желудочков.
Перед использованием ознакомьтесь с инструкциями по применению для получения дополнительной информации о предупреждениях, мерах предосторожности и побочных эффектах. https://shockwavemedical.com/IFU
Внутрисосудистая литотрипсия — StatPearls — Книжная полка NCBI
Непрерывное обучение
Ударно-волновая внутрисосудистая литотрипсия — это новое устройство, которое модифицирует кальцинированные поражения с помощью кальциевых переломов, чтобы обеспечить эффективное развертывание стентов. В этом упражнении описывается процедура и рассматривается роль медицинской бригады в лечении пациентов, которые проходят эту процедуру.
Определите показания для ударно-волновой внутрисосудистой литотрипсии.
Ознакомьтесь с методикой ударно-волновой внутрисосудистой литотрипсии.
Обобщите риски, связанные с ударно-волновой внутрисосудистой литотрипсией.
Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.
Введение
Кальцификация коронарной артерии (КАС) является независимым предиктором серьезных сердечно-сосудистых событий. [1] [2] [3] [4] Кроме того, отложение кальция в коронарных сосудах может препятствовать успешному чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ) из-за неадекватного расширения стента, трудности прохождения катетера через кальцинированное поражение, отделения лекарственного средства от стента, склонности к рестенозу внутри стента и тромбозу стента, а также изменение основной фармакокинетики.Следовательно, ЧКВ кальцинированных поражений коррелирует с худшими результатами. [5]
Ударно-волновая внутрисосудистая литотрипсия (ИВЛ) — это новая методика, разработанная на основе общепринятой терапии почечных и мочеточниковых камней, при которой используется чрескожное устройство для создания волн акустического давления, приводящих к подаче энергии для разрушения поверхностных и глубоких отложений кальция и помощи в последующем развертывание сосудистого стента. [6] [7] [8] Руководство с помощью устройства для внутрисосудистой визуализации с помощью внутрисосудистого ультразвукового исследования или оптической когерентной томографии имеет решающее значение для определения плотности кальция и выбора оптимальной стратегии модификации поражения, т.е.например, ротационная атерэктомия, орбитальная атерэктомия или ИВЛ. [9] [10] [11] [12] [13]
Возможность и безопасность ИВЛ в периферической сосудистой сети была показана в исследованиях Disrupt Peripheral Arterial Disease (PAD) и Disrupt Under the Knee (BTK). [14] [15] [16] Исследование Disrupt PAD III (идентификатор ClinicalTrials.gov: NCT02923193) в настоящее время является продолжающимся проспективным многоцентровым наблюдательным исследованием с участием одной руки, оценивающим лечение умеренных и сильно кальцинированных бедренно-подколенных артерий.Исследования болезней коронарных артерий I и II продемонстрировали безопасность и осуществимость ИВЛ при кальцинированных коронарных поражениях. [17] [6] Disrupt CAD III (идентификатор ClinicalTrials.gov: NCT03595176) — это продолжающееся проспективное многоцентровое исследование в одной группе, оценивающее безопасность и эффективность ИВЛ при de novo кальцинированных коронарных артериях.
Анатомия и физиология
Дисфункция гладких мышц сосудов в первую очередь способствует отложению кальция в стенках кровеносных сосудов; этот каскад происходит за счет высвобождения микровезикул с последующим нарушением регуляции ингибиторов минерализации, что приводит к внеклеточному отложению кальция в интиме и медиальном слоях сосуда.С другой стороны, хотя есть сообщения о внутриклеточном отложении кальция, точная частота и значение патофизиологии в настоящее время остаются неизвестными. Компьютерная томография, коронарная ангиография (ККТА) — это неинвазивный диагностический метод, с помощью которого можно с точностью обнаружить кальцификацию как медиальных, так и интимных коронарных сосудов [18] [19].
Показания
Использование ИВЛ в настоящее время ограничивается модификацией кальцинированных бляшек внутри врожденной коронарной и периферической артериальной сосудистой сети; тем не менее, все больше данных свидетельствует о том, что устройство также может быть полезным для облегчения вмешательств в сосудистой сети основной дуги аорты и дистальной части брюшной аорты и подвздошно-бедренной сосудистой сети для облегчения доступа к большому проходу и лечения, такого как транскатетерная замена аортального клапана (TAVR) и эндоваскулярная репарация аневризмы (EVAR). ) и грудное эндоваскулярное восстановление аорты (TEVAR).[20] [21] Использование ИВЛ при уникальных клинических проявлениях, таких как хроническая полная окклюзия, незащищенный кальцифицированный стеноз левого ствола и расширение стента, связанного с кальцием, изучается.
Противопоказания
Текущая рекомендация производителя гласит, что врач не должен раскрывать устройство, если он не может провести 0,014-дюймовый проводник по пластине. Кроме того, эту процедуру не следует пытаться проводить у пациентов, страдающих коронарным рестенозом в стенте (ISR), хотя ее успешное использование не по назначению для этого объекта было ранее описано.[22]
Оборудование
В ИВЛ используется одноразовый монорельсовый катетер с установленным внутри ультразвуковым сердечником, расположенным вокруг проволочного проводника 0,014 дюйма. Воздушный шар окружает центральный аппарат; это надувное оборудование имеет постоянную длину, составляющую 12 миллиметров (мм), однако бывают различных диаметров в диапазоне от 2,5 до 4,0 мм, эти конфигурации устройства позволяют катетеру поперечную ширину от 0,043 дюйма до 0,046 дюйма.
Кроме того, система ИВЛ включает переносной регенератор для обеспечения энергией двух наборов рентгеноконтрастных и традиционных излучателей, которые находятся в центральной и боковой границах баллона; эти передатчики производят прерывистые волны звукового давления, приводящие к передаче механической энергии к пораженному месту.Акустическая энергия приводит к созданию микротрещин внутри кальцинированной бляшки при каждой передаче, а последовательные импульсы вызывают повышение податливости сосуда с сохранением основного состава стенок, что позволяет полностью открывать баллон при значительно меньшем атмосферном давлении по сравнению с более традиционными методами.
Персонал
Интервенционный кардиолог может выполнить эту процедуру без дополнительной специализированной подготовки.
Препарат
Диаметр сосуда является определяющим фактором для определения размера баллона для процедуры; для расчета ширины сосуда обычно необходимо продвинуть вперед традиционный воздушный шар.Впоследствии соотношение 1: 1 используется для определения подходящего размера баллона. Хотя обычно для введения ИВЛ используется система 6 French (Fr), катетер 5 Fr также может быть вариантом в случаях, когда собственная лучевая артерия имеет небольшой диаметр. Внутрисосудистая визуализация играет неоценимую роль в точном выборе размера баллона и оценке морфологии кальция. [23] [24] [25] [26] [27]
Техника
Устройство накачивается до 4 атмосферных давлений (АТМ) и продвигается через целевую пластину, десять циклов пульсирующих звуковых волн передаются через передатчики в течение каждого цикла излучения, затем воздушный шар сдувается, позволяя образовавшимся пузырькам выдыхаться. безопасно, тогда процедура повторяется как минимум для двух вмешательств на 12-миллиметровое целевое поле.После процедуры можно выполнить внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) и оптическую когерентную визуализацию (ОКТ) для локализации кальциевых переломов и оценки успеха процедуры.
Осложнения
Использование ИВЛ для лечения кальцинированных коронарных поражений, как и другие методы лечения литотрипсии, теоретически может предрасполагать к деполяризации мембраны; однако в настоящее время нет достаточных клинических данных, подтверждающих это. Кроме того, перфорация коронарной артерии может произойти из-за баротравмы из-за надувания баллона низкого давления или излучения акустической волны высокой энергии, хотя в клинических испытаниях частота была низкой.
Клиническая значимость
Кальцинированные поражения коронарных артерий могут вызывать значительные затруднения при чрескожных вмешательствах; такие сложные бляшки обычно лечили расширением баллона высокого давления и возможной атерэктомией. Однако известно, что эти методы лечения не могут успешно воздействовать на все поражения.
ИВЛ дает значительные преимущества по сравнению с более ранними вмешательствами на основе баллона; устройство не требует дополнительного обучения и может использоваться большинством интервенционных кардиологов, давление открытия баллона низкое, что снижает риск повреждения сосудов, возможное снижение потенциала дистальной эмболизации, нацеливание на периферическую бляшку и уменьшение смещения при прохождении проволочного проводника.
ИВЛ связана с потенциальной причиной значительных переломов в большинстве кальцинированных поражений у пациентов, которым требуется коронарная реваскуляризация. Кроме того, устройство можно использовать с большим успехом и с небольшой частотой осложнений. Использование ИВЛ может оптимизировать расширение стента за счет более эффективного расширения просвета сосуда.
Улучшение результатов команды здравоохранения
ИВЛ — важный вспомогательный инструмент в лаборатории катетеризации сердца, который может быть полезен для подготовки очагов поражения и проведения оптимальных чрескожных коронарных вмешательств.Использование методов внутрисосудистой визуализации жизненно важно для определения плотности кальция, глубины и протяженности окружности, а также для выбора оптимальной стратегии модификации поражения впоследствии и оценки достижения адекватной конечной точки.
Непрерывное обучение / обзорные вопросы
Ссылки
1.
Шлофмитц Э., Халид Н., Хашим Х. Видеть — значит верить: лечение кальцинированных поражений под визуализацией. Cardiovasc Revasc Med. 2020 Сен; 21 (9): 1106-1107.[PubMed: 32682700]
2.
Шлофмитц Э., Зафар Н., Халид Н. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 14 декабря 2020 г. Обожженный налет. [PubMed: 30969685]
3.
Khalid N, Javed H, Rogers T, Hashim H, Shlofmitz E, Wermers JP, Chen Y, Musallam A, Khan JM, Torguson R, Bernardo NL, Waksman R. орбитальная атерэктомия: аналитический обзор базы данных MAUDE. Евроинтервенция. 2020 17 июля; 16 (4): e325-e327. [PubMed: 31422928]
4.
Barbato E, Shlofmitz E, Milkas A, Shlofmitz R, Azzalini L, Colombo A. Современное состояние: развивающиеся концепции лечения сильно кальцинированных и недилятируемых коронарных стенозов — от удаления опухоли до модификации бляшки, 40-летний период путешествие. Евроинтервенция. 2017 25 августа; 13 (6): 696-705. [PubMed: 28844031]
5.
Sharma SK, Bolduan RW, Patel MR, Martinsen BJ, Azemi T., Giugliano G, Resar JR, Mehran R, Cohen DJ, Popma JJ, Waksman R. Влияние кальцификации на чрескожную коронарную артерия вмешательство: результаты исследования MACE за 1 год.Катетер Cardiovasc Interv. 01 августа 2019; 94 (2): 187-194. [PubMed: 30681262]
6.
Али З.А., Неф Х., Эсканед Дж., Вернер Н., Баннинг А.П., Хилл Дж. М., Де Брюйне Б., Монторфано М., Лефевр Т., Стоун Г. В., Кроули А., Мацумура М., Маэхара А. , Lansky AJ, Fajadet J, Di Mario C. Безопасность и эффективность коронарной внутрисосудистой литотрипсии для лечения сильно кальцинированных коронарных стенозов: исследование Disrupt CAD II. Circ Cardiovasc Interv. 2019 Октябрь; 12 (10): e008434. [PubMed: 31553205]
7.
Ali ZA, Brinton TJ, Hill JM, Maehara A, Matsumura M, Karimi Galougahi K, Illindala U, Götberg M, Whitbourn R, Van Mieghem N, Meredith IT, Di Mario C, Fajadet J. Оптическая когерентная томография. Литопластика для лечения кальцинированных поражений: первое описание. JACC Cardiovasc Imaging. 2017 август; 10 (8): 897-906. [PubMed: 28797412]
8.
Dini CS, Tomberli B, Mattesini A, Ristalli F, Valente S, Stolcova M, Meucci F, Baldereschi G, Fanelli F, Shlofmitz RA, Ali ZA, Di Mario C.Внутрисосудистая литотрипсия при кальцинированных стенозах коронарных и периферических артерий. Евроинтервенция. 2019 20 октября; 15 (8): 714-721. [PubMed: 31062700]
9.
Шлофмитц Э., Керндт С.К., Парех А., Халид Н. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 12 декабря 2020 г. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование. [PubMed: 30725704]
10.
Шлофмитц Э., Бен-Дор И., Халид Н., Куку К.О., Чен Ю., Дэн К., Гарсия-Гарсия Х.М., Ваксман Р. Оценка воздействия внутрисосудистой литотрипсии с помощью внутрисосудистого ультразвукового исследования.Cardiovasc Revasc Med. 2019 декабрь; 20 (12): 1209-1210. [PubMed: 31678114]
11.
Шлофмитц Э., Халид Н., Хашим Х. Расширение лечения кальцинированных поражений. Cardiovasc Revasc Med. 2019 Ноябрь; 20 (11): 1032. [PubMed: 31080167]
12.
Шлофмитц Э., Чен Й., Дхендса А., Халид Н. Комментарий на «Современное общенациональное использование внутрисосудистого ультразвука и его влияние на результаты чрескожного коронарного вмешательства с коронарной атерэктомией в США». Состояния».J Ultrasound Med. 2019 Октябрь; 38 (10): 2799-2800. [PubMed: 30719743]
13.
Шлофмитц Э., Торгусон Р., Чжан С., Крейг П.Е., Минц Г.С., Халид Н., Чен Й., Роджерс Т., Хашим Х., Бен-Дор I, Гарсия-Гарсия Х.М., Сатлер Л.Ф. , Ваксман Р. Влияние внутрисосудистого ультразвука на результаты после чрескожного коронарного вмешательства при сложных поражениях (комплекс iOPEN). Am Heart J. 2020 Март; 221: 74-83. [PubMed: 31951847]
14.
Бродманн М., Вернер М., Бринтон Т.Дж., Иллиндала Ю., Лански А., Джафф М.Р., Холден А.Безопасность и эффективность литопластики для лечения кальцинированных поражений периферических артерий. J Am Coll Cardiol. 2017 15 августа; 70 (7): 908-910. [PubMed: 28797363]
15.
Бродманн М., Вернер М., Холден А., Тепе Г., Шайнерт Д., Швиндт А., Вольф Ф., Яфф М., Лански А., Целлер Т. Основные исходы и механизм действия внутрисосудистой литотрипсии при кальцинированных, бедренно-подколенных поражениях: результаты Disrupt PAD II. Катетер Cardiovasc Interv. 2019, 01 февраля; 93 (2): 335-342. [PubMed: 30474206]
16.
Бродманн М., Холден А., Целлер Т. Безопасность и возможность внутрисосудистой литотрипсии для лечения стенозов артерий ниже колена. J Endovasc Ther. 2018 августа; 25 (4): 499-503. [Бесплатная статья PMC: PMC6041733] [PubMed: 29911480]
17.
Brinton TJ, Ali ZA, Hill JM, Meredith IT, Maehara A, Illindala U, Lansky A, Götberg M, Van Mieghem NM, Whitbourn R, Fajadet Дж, Ди Марио С. Возможность ударно-волновой коронарной внутрисосудистой литотрипсии для лечения кальцинированных коронарных стенозов.Тираж. 5 февраля 2019 г .; 139 (6): 834-836. [PubMed: 30715944]
18.
Арад Y, Гудман К.Дж., Рот М., Ньюштейн Д., Гверчи А.Д. Ишемическая кальцификация, факторы риска ишемической болезни сердца, С-реактивный белок и атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания: исследование сердца Св. Франциска. J Am Coll Cardiol. 2005 г., 5 июля; 46 (1): 158-65. [PubMed: 15992651]
19.
Arad Y, Spadaro LA, Goodman K, Newstein D, Guerci AD. Прогнозирование коронарных событий с помощью электронно-лучевой компьютерной томографии.J Am Coll Cardiol. 2000 Октябрь; 36 (4): 1253-60. [PubMed: 11028480]
20.
Дело BC, Йераси С., Форрестал Б.Дж., Халид Н., Шлофмитц Е., Сатлер Л.Ф., Бен-Дор И., Роджерс Т., Ваксман Р., Бернардо Н.Л. Внутрисосудистая литотрипсия облегчила чрескожное эндоваскулярное вмешательство дуги аорты: опыт одного центра. Cardiovasc Revasc Med. 2020 августа; 21 (8): 1006-1015. [PubMed: 32386683]
21.
Халид Н., Янторно М., Шлофмитц Э., Хашим Х., Ваксман Р., Бернардо Н. Поцелуи внутрисосудистой литотрипсии облегчили эндоваскулярное восстановление сложного саккулярного отдела брюшной аорты с узкой дистальной аневризмой аорты: первая аневризма аорты с узкой аортой In-Human Report.JACC Cardiovasc Interv. 24 июня 2019; 12 (12): e97-e99. [PubMed: 31153841]
22.
Али З.А., МакЭнтегарт М., Хилл Дж. М., Спратт Дж. К.. Внутрисосудистая литотрипсия для лечения недорасширения стента вследствие тяжелой коронарной кальцификации. Eur Heart J. 2020, 14 января; 41 (3): 485-486. [PubMed: 30462174]
23.
Шлофмитц Э. Подготовка к поражению: важный компонент чрескожного коронарного вмешательства при кальцинированных поражениях. Kardiol Pol. 2019 23 сентября; 77 (9): 820-821. [PubMed: 31544896]
24.
Johnson TW, Räber L, Di Mario C, Bourantas CV, Jia H, Mattesini A, Gonzalo N, de la Torre Hernandez JM, Prati F, Koskinas KC, Joner M, Radu MD, Erlinge D, Regar E, Kunadian V , Maehara A, Byrne RA, Capodanno D, Akasaka T., Wijns W, Mintz GS, Guagliumi G. Клиническое использование интракоронарной визуализации. Часть 2: острые коронарные синдромы, неоднозначные результаты коронарной ангиографии и руководство по принятию интервенционных решений: экспертный консенсусный документ Европейской ассоциации чрескожных сердечно-сосудистых вмешательств.Евроинтервенция. 2019 29 августа; 15 (5): 434-451. [PubMed: 31258132]
25.
Рэбер Л., Минц Г.С., Коскинас К.С., Джонсон Т.В., Холм Н.Р., Онума Ю., Раду, доктор медицины, Йонер М., Ю Б., Джиа Х, Менево Н., де ла Торре Эрнандес Дж. М., Эсканед Дж., Хилл Дж., Прати Ф., Коломбо А., Ди Марио С., Регар Э., Каподанно Д., Вейнс В., Бирн Р. А., Гуальюми Г., Группа научных документов ESC. Клиническое использование интракоронарной визуализации. Часть 1: руководство и оптимизация коронарных вмешательств. Документ консенсуса экспертов Европейской ассоциации чрескожных сердечно-сосудистых вмешательств.Eur Heart J. 14 сентября 2018 г .; 39 (35): 3281-3300. [PubMed: 297
]
26.
Fujino A, Mintz GS, Lee T, Hoshino M, Usui E, Kanaji Y, Murai T, Yonetsu T., Matsumura M, Ali ZA, Jeremias A, Moses JW, Shlofmitz RA, Какута Т., Маэхара А. Предикторы перелома кальция, полученные в результате баллонной ангиопластики, и его влияние на расширение стента, оцененное с помощью оптической когерентной томографии. JACC Cardiovasc Interv. 2018 28 мая; 11 (10): 1015-1017. [PubMed: 29798768]
27.
Fujino A, Mintz GS, Matsumura M, Lee T., Kim SY, Hoshino M, Usui E, Yonetsu T., Haag ES, Shlofmitz RA, Kakuta T., Maehara A.Новая система оценки кальция на основе оптической когерентной томографии для прогнозирования недорасширения стента. Евроинтервенция. 2018 Апрель 06; 13 (18): e2182-e2189. [PubMed: 29400655]
Внутрисосудистая литотрипсия — StatPearls — Книжная полка NCBI
Непрерывное обучение
Ударно-волновая внутрисосудистая литотрипсия — это новое устройство, которое модифицирует кальцинированные поражения с помощью кальциевого перелома для эффективного развертывания стента. В этом упражнении описывается процедура и рассматривается роль медицинской бригады в лечении пациентов, которые проходят эту процедуру.
Определите показания для ударно-волновой внутрисосудистой литотрипсии.
Ознакомьтесь с методикой ударно-волновой внутрисосудистой литотрипсии.
Обобщите риски, связанные с ударно-волновой внутрисосудистой литотрипсией.
Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.
Введение
Кальцификация коронарной артерии (САС) является независимым предиктором серьезных сердечно-сосудистых событий.[1] [2] [3] [4] Кроме того, отложение кальция в коронарных артериях может препятствовать успешному чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ) в результате неадекватного расширения стента, затруднений при прохождении катетера через кальцинированное поражение, отделения лекарственного препарата от стента, склонность к рестенозу внутри стента и тромбозу стента, а также изменение основной фармакокинетики. Следовательно, ЧКВ кальцинированных поражений коррелирует с худшими результатами. [5]
Ударно-волновая внутрисосудистая литотрипсия (ИВЛ) — это новая методика, разработанная на основе общепринятой терапии почечных и мочеточниковых камней, при которой используется чрескожное устройство для создания волн акустического давления, приводящих к передаче энергии для разрушения поверхностных и глубоких отложений кальция и помощи в последующем развертывание сосудистого стента.[6] [7] [8] Направление с помощью устройства для внутрисосудистой визуализации с использованием внутрисосудистого ультразвукового исследования или оптической когерентной томографии имеет решающее значение для определения плотности кальция и выбора оптимальной стратегии модификации поражения, например ротационной атерэктомии, орбитальной атерэктомии или ИВЛ. [9 ] [10] [11] [12] [13]
Возможность и безопасность ИВЛ в периферической сосудистой сети была показана в исследованиях Disrupt Peripheral Arterial Disease (PAD) и Disrupt Under the Knee (BTK). [14] [15] [16] Исследование Disrupt PAD III (ClinicalTrials.gov (идентификатор: NCT02923193) в настоящее время является продолжающимся проспективным многоцентровым наблюдательным исследованием, проводимым одной рукой, по оценке лечения умеренных и сильно кальцифицированных бедренно-подколенных артерий. Исследования болезней коронарных артерий I и II продемонстрировали безопасность и осуществимость ИВЛ при кальцинированных коронарных поражениях. [17] [6] Disrupt CAD III (идентификатор ClinicalTrials.gov: NCT03595176) — это продолжающееся проспективное многоцентровое исследование в одной группе, оценивающее безопасность и эффективность ИВЛ при de novo кальцинированных коронарных артериях.
Анатомия и физиология
Дисфункция гладких мышц сосудов в первую очередь способствует отложению кальция в стенках кровеносных сосудов; этот каскад происходит за счет высвобождения микровезикул с последующим нарушением регуляции ингибиторов минерализации, что приводит к внеклеточному отложению кальция в интиме и медиальном слоях сосуда. С другой стороны, хотя есть сообщения о внутриклеточном отложении кальция, точная частота и значение патофизиологии в настоящее время остаются неизвестными.Компьютерная томография, коронарная ангиография (ККТА) — это неинвазивный диагностический метод, с помощью которого можно с точностью обнаружить кальцификацию как медиальных, так и интимных коронарных сосудов [18] [19].
Показания
Использование ИВЛ в настоящее время ограничивается модификацией кальцинированных бляшек внутри врожденной коронарной и периферической артериальной сосудистой сети; тем не менее, все больше данных свидетельствует о том, что устройство также может быть полезным для облегчения вмешательств в сосудистой сети основной дуги аорты и дистальной части брюшной аорты и подвздошно-бедренной сосудистой сети для облегчения доступа к большому проходу и лечения, такого как транскатетерная замена аортального клапана (TAVR) и эндоваскулярная репарация аневризмы (EVAR). ) и грудное эндоваскулярное восстановление аорты (TEVAR).[20] [21] Использование ИВЛ при уникальных клинических проявлениях, таких как хроническая полная окклюзия, незащищенный кальцифицированный стеноз левого ствола и расширение стента, связанного с кальцием, изучается.
Противопоказания
Текущая рекомендация производителя гласит, что врач не должен раскрывать устройство, если он не может провести 0,014-дюймовый проводник по пластине. Кроме того, эту процедуру не следует пытаться проводить у пациентов, страдающих коронарным рестенозом в стенте (ISR), хотя ее успешное использование не по назначению для этого объекта было ранее описано.[22]
Оборудование
В ИВЛ используется одноразовый монорельсовый катетер с установленным внутри ультразвуковым сердечником, расположенным вокруг проволочного проводника 0,014 дюйма. Воздушный шар окружает центральный аппарат; это надувное оборудование имеет постоянную длину, составляющую 12 миллиметров (мм), однако бывают различных диаметров в диапазоне от 2,5 до 4,0 мм, эти конфигурации устройства позволяют катетеру поперечную ширину от 0,043 дюйма до 0,046 дюйма.
Кроме того, система ИВЛ включает переносной регенератор для обеспечения энергией двух наборов рентгеноконтрастных и традиционных излучателей, которые находятся в центральной и боковой границах баллона; эти передатчики производят прерывистые волны звукового давления, приводящие к передаче механической энергии к пораженному месту.Акустическая энергия приводит к созданию микротрещин внутри кальцинированной бляшки при каждой передаче, а последовательные импульсы вызывают повышение податливости сосуда с сохранением основного состава стенок, что позволяет полностью открывать баллон при значительно меньшем атмосферном давлении по сравнению с более традиционными методами.
Персонал
Интервенционный кардиолог может выполнить эту процедуру без дополнительной специализированной подготовки.
Препарат
Диаметр сосуда является определяющим фактором для определения размера баллона для процедуры; для расчета ширины сосуда обычно необходимо продвинуть вперед традиционный воздушный шар.Впоследствии соотношение 1: 1 используется для определения подходящего размера баллона. Хотя обычно для введения ИВЛ используется система 6 French (Fr), катетер 5 Fr также может быть вариантом в случаях, когда собственная лучевая артерия имеет небольшой диаметр. Внутрисосудистая визуализация играет неоценимую роль в точном выборе размера баллона и оценке морфологии кальция. [23] [24] [25] [26] [27]
Техника
Устройство накачивается до 4 атмосферных давлений (АТМ) и продвигается через целевую пластину, десять циклов пульсирующих звуковых волн передаются через передатчики в течение каждого цикла излучения, затем воздушный шар сдувается, позволяя образовавшимся пузырькам выдыхаться. безопасно, тогда процедура повторяется как минимум для двух вмешательств на 12-миллиметровое целевое поле.После процедуры можно выполнить внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) и оптическую когерентную визуализацию (ОКТ) для локализации кальциевых переломов и оценки успеха процедуры.
Осложнения
Использование ИВЛ для лечения кальцинированных коронарных поражений, как и другие методы лечения литотрипсии, теоретически может предрасполагать к деполяризации мембраны; однако в настоящее время нет достаточных клинических данных, подтверждающих это. Кроме того, перфорация коронарной артерии может произойти из-за баротравмы из-за надувания баллона низкого давления или излучения акустической волны высокой энергии, хотя в клинических испытаниях частота была низкой.
Клиническая значимость
Кальцинированные поражения коронарных артерий могут вызывать значительные затруднения при чрескожных вмешательствах; такие сложные бляшки обычно лечили расширением баллона высокого давления и возможной атерэктомией. Однако известно, что эти методы лечения не могут успешно воздействовать на все поражения.
ИВЛ дает значительные преимущества по сравнению с более ранними вмешательствами на основе баллона; устройство не требует дополнительного обучения и может использоваться большинством интервенционных кардиологов, давление открытия баллона низкое, что снижает риск повреждения сосудов, возможное снижение потенциала дистальной эмболизации, нацеливание на периферическую бляшку и уменьшение смещения при прохождении проволочного проводника.
ИВЛ связана с потенциальной причиной значительных переломов в большинстве кальцинированных поражений у пациентов, которым требуется коронарная реваскуляризация. Кроме того, устройство можно использовать с большим успехом и с небольшой частотой осложнений. Использование ИВЛ может оптимизировать расширение стента за счет более эффективного расширения просвета сосуда.
Улучшение результатов команды здравоохранения
ИВЛ — важный вспомогательный инструмент в лаборатории катетеризации сердца, который может быть полезен для подготовки очагов поражения и проведения оптимальных чрескожных коронарных вмешательств.Использование методов внутрисосудистой визуализации жизненно важно для определения плотности кальция, глубины и протяженности окружности, а также для выбора оптимальной стратегии модификации поражения впоследствии и оценки достижения адекватной конечной точки.
Непрерывное обучение / обзорные вопросы
Ссылки
1.
Шлофмитц Э., Халид Н., Хашим Х. Видеть — значит верить: лечение кальцинированных поражений под визуализацией. Cardiovasc Revasc Med. 2020 Сен; 21 (9): 1106-1107.[PubMed: 32682700]
2.
Шлофмитц Э., Зафар Н., Халид Н. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 14 декабря 2020 г. Обожженный налет. [PubMed: 30969685]
3.
Khalid N, Javed H, Rogers T, Hashim H, Shlofmitz E, Wermers JP, Chen Y, Musallam A, Khan JM, Torguson R, Bernardo NL, Waksman R. орбитальная атерэктомия: аналитический обзор базы данных MAUDE. Евроинтервенция. 2020 17 июля; 16 (4): e325-e327. [PubMed: 31422928]
4.
Barbato E, Shlofmitz E, Milkas A, Shlofmitz R, Azzalini L, Colombo A. Современное состояние: развивающиеся концепции лечения сильно кальцинированных и недилятируемых коронарных стенозов — от удаления опухоли до модификации бляшки, 40-летний период путешествие. Евроинтервенция. 2017 25 августа; 13 (6): 696-705. [PubMed: 28844031]
5.
Sharma SK, Bolduan RW, Patel MR, Martinsen BJ, Azemi T., Giugliano G, Resar JR, Mehran R, Cohen DJ, Popma JJ, Waksman R. Влияние кальцификации на чрескожную коронарную артерия вмешательство: результаты исследования MACE за 1 год.Катетер Cardiovasc Interv. 01 августа 2019; 94 (2): 187-194. [PubMed: 30681262]
6.
Али З.А., Неф Х., Эсканед Дж., Вернер Н., Баннинг А.П., Хилл Дж. М., Де Брюйне Б., Монторфано М., Лефевр Т., Стоун Г. В., Кроули А., Мацумура М., Маэхара А. , Lansky AJ, Fajadet J, Di Mario C. Безопасность и эффективность коронарной внутрисосудистой литотрипсии для лечения сильно кальцинированных коронарных стенозов: исследование Disrupt CAD II. Circ Cardiovasc Interv. 2019 Октябрь; 12 (10): e008434. [PubMed: 31553205]
7.
Ali ZA, Brinton TJ, Hill JM, Maehara A, Matsumura M, Karimi Galougahi K, Illindala U, Götberg M, Whitbourn R, Van Mieghem N, Meredith IT, Di Mario C, Fajadet J. Оптическая когерентная томография. Литопластика для лечения кальцинированных поражений: первое описание. JACC Cardiovasc Imaging. 2017 август; 10 (8): 897-906. [PubMed: 28797412]
8.
Dini CS, Tomberli B, Mattesini A, Ristalli F, Valente S, Stolcova M, Meucci F, Baldereschi G, Fanelli F, Shlofmitz RA, Ali ZA, Di Mario C.Внутрисосудистая литотрипсия при кальцинированных стенозах коронарных и периферических артерий. Евроинтервенция. 2019 20 октября; 15 (8): 714-721. [PubMed: 31062700]
9.
Шлофмитц Э., Керндт С.К., Парех А., Халид Н. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 12 декабря 2020 г. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование. [PubMed: 30725704]
10.
Шлофмитц Э., Бен-Дор И., Халид Н., Куку К.О., Чен Ю., Дэн К., Гарсия-Гарсия Х.М., Ваксман Р. Оценка воздействия внутрисосудистой литотрипсии с помощью внутрисосудистого ультразвукового исследования.Cardiovasc Revasc Med. 2019 декабрь; 20 (12): 1209-1210. [PubMed: 31678114]
11.
Шлофмитц Э., Халид Н., Хашим Х. Расширение лечения кальцинированных поражений. Cardiovasc Revasc Med. 2019 Ноябрь; 20 (11): 1032. [PubMed: 31080167]
12.
Шлофмитц Э., Чен Й., Дхендса А., Халид Н. Комментарий на «Современное общенациональное использование внутрисосудистого ультразвука и его влияние на результаты чрескожного коронарного вмешательства с коронарной атерэктомией в США». Состояния».J Ultrasound Med. 2019 Октябрь; 38 (10): 2799-2800. [PubMed: 30719743]
13.
Шлофмитц Э., Торгусон Р., Чжан С., Крейг П.Е., Минц Г.С., Халид Н., Чен Й., Роджерс Т., Хашим Х., Бен-Дор I, Гарсия-Гарсия Х.М., Сатлер Л.Ф. , Ваксман Р. Влияние внутрисосудистого ультразвука на результаты после чрескожного коронарного вмешательства при сложных поражениях (комплекс iOPEN). Am Heart J. 2020 Март; 221: 74-83. [PubMed: 31951847]
14.
Бродманн М., Вернер М., Бринтон Т.Дж., Иллиндала Ю., Лански А., Джафф М.Р., Холден А.Безопасность и эффективность литопластики для лечения кальцинированных поражений периферических артерий. J Am Coll Cardiol. 2017 15 августа; 70 (7): 908-910. [PubMed: 28797363]
15.
Бродманн М., Вернер М., Холден А., Тепе Г., Шайнерт Д., Швиндт А., Вольф Ф., Яфф М., Лански А., Целлер Т. Основные исходы и механизм действия внутрисосудистой литотрипсии при кальцинированных, бедренно-подколенных поражениях: результаты Disrupt PAD II. Катетер Cardiovasc Interv. 2019, 01 февраля; 93 (2): 335-342. [PubMed: 30474206]
16.
Бродманн М., Холден А., Целлер Т. Безопасность и возможность внутрисосудистой литотрипсии для лечения стенозов артерий ниже колена. J Endovasc Ther. 2018 августа; 25 (4): 499-503. [Бесплатная статья PMC: PMC6041733] [PubMed: 29911480]
17.
Brinton TJ, Ali ZA, Hill JM, Meredith IT, Maehara A, Illindala U, Lansky A, Götberg M, Van Mieghem NM, Whitbourn R, Fajadet Дж, Ди Марио С. Возможность ударно-волновой коронарной внутрисосудистой литотрипсии для лечения кальцинированных коронарных стенозов.Тираж. 5 февраля 2019 г .; 139 (6): 834-836. [PubMed: 30715944]
18.
Арад Y, Гудман К.Дж., Рот М., Ньюштейн Д., Гверчи А.Д. Ишемическая кальцификация, факторы риска ишемической болезни сердца, С-реактивный белок и атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания: исследование сердца Св. Франциска. J Am Coll Cardiol. 2005 г., 5 июля; 46 (1): 158-65. [PubMed: 15992651]
19.
Arad Y, Spadaro LA, Goodman K, Newstein D, Guerci AD. Прогнозирование коронарных событий с помощью электронно-лучевой компьютерной томографии.J Am Coll Cardiol. 2000 Октябрь; 36 (4): 1253-60. [PubMed: 11028480]
20.
Дело BC, Йераси С., Форрестал Б.Дж., Халид Н., Шлофмитц Е., Сатлер Л.Ф., Бен-Дор И., Роджерс Т., Ваксман Р., Бернардо Н.Л. Внутрисосудистая литотрипсия облегчила чрескожное эндоваскулярное вмешательство дуги аорты: опыт одного центра. Cardiovasc Revasc Med. 2020 августа; 21 (8): 1006-1015. [PubMed: 32386683]
21.
Халид Н., Янторно М., Шлофмитц Э., Хашим Х., Ваксман Р., Бернардо Н. Поцелуи внутрисосудистой литотрипсии облегчили эндоваскулярное восстановление сложного саккулярного отдела брюшной аорты с узкой дистальной аневризмой аорты: первая аневризма аорты с узкой аортой In-Human Report.JACC Cardiovasc Interv. 24 июня 2019; 12 (12): e97-e99. [PubMed: 31153841]
22.
Али З.А., МакЭнтегарт М., Хилл Дж. М., Спратт Дж. К.. Внутрисосудистая литотрипсия для лечения недорасширения стента вследствие тяжелой коронарной кальцификации. Eur Heart J. 2020, 14 января; 41 (3): 485-486. [PubMed: 30462174]
23.
Шлофмитц Э. Подготовка к поражению: важный компонент чрескожного коронарного вмешательства при кальцинированных поражениях. Kardiol Pol. 2019 23 сентября; 77 (9): 820-821. [PubMed: 31544896]
24.
Johnson TW, Räber L, Di Mario C, Bourantas CV, Jia H, Mattesini A, Gonzalo N, de la Torre Hernandez JM, Prati F, Koskinas KC, Joner M, Radu MD, Erlinge D, Regar E, Kunadian V , Maehara A, Byrne RA, Capodanno D, Akasaka T., Wijns W, Mintz GS, Guagliumi G. Клиническое использование интракоронарной визуализации. Часть 2: острые коронарные синдромы, неоднозначные результаты коронарной ангиографии и руководство по принятию интервенционных решений: экспертный консенсусный документ Европейской ассоциации чрескожных сердечно-сосудистых вмешательств.Евроинтервенция. 2019 29 августа; 15 (5): 434-451. [PubMed: 31258132]
25.
Рэбер Л., Минц Г.С., Коскинас К.С., Джонсон Т.В., Холм Н.Р., Онума Ю., Раду, доктор медицины, Йонер М., Ю Б., Джиа Х, Менево Н., де ла Торре Эрнандес Дж. М., Эсканед Дж., Хилл Дж., Прати Ф., Коломбо А., Ди Марио С., Регар Э., Каподанно Д., Вейнс В., Бирн Р. А., Гуальюми Г., Группа научных документов ESC. Клиническое использование интракоронарной визуализации. Часть 1: руководство и оптимизация коронарных вмешательств. Документ консенсуса экспертов Европейской ассоциации чрескожных сердечно-сосудистых вмешательств.Eur Heart J. 14 сентября 2018 г .; 39 (35): 3281-3300. [PubMed: 297
]
26.
Fujino A, Mintz GS, Lee T, Hoshino M, Usui E, Kanaji Y, Murai T, Yonetsu T., Matsumura M, Ali ZA, Jeremias A, Moses JW, Shlofmitz RA, Какута Т., Маэхара А. Предикторы перелома кальция, полученные в результате баллонной ангиопластики, и его влияние на расширение стента, оцененное с помощью оптической когерентной томографии. JACC Cardiovasc Interv. 2018 28 мая; 11 (10): 1015-1017. [PubMed: 29798768]
27.
Fujino A, Mintz GS, Matsumura M, Lee T., Kim SY, Hoshino M, Usui E, Yonetsu T., Haag ES, Shlofmitz RA, Kakuta T., Maehara A.Новая система оценки кальция на основе оптической когерентной томографии для прогнозирования недорасширения стента. Евроинтервенция. 2018 Апрель 06; 13 (18): e2182-e2189. [PubMed: 29400655]
Внутрисосудистая литотрипсия — StatPearls — Книжная полка NCBI
Непрерывное обучение
Ударно-волновая внутрисосудистая литотрипсия — это новое устройство, которое модифицирует кальцинированные поражения с помощью кальциевого перелома для эффективного развертывания стента. В этом упражнении описывается процедура и рассматривается роль медицинской бригады в лечении пациентов, которые проходят эту процедуру.
Определите показания для ударно-волновой внутрисосудистой литотрипсии.
Ознакомьтесь с методикой ударно-волновой внутрисосудистой литотрипсии.
Обобщите риски, связанные с ударно-волновой внутрисосудистой литотрипсией.
Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.
Введение
Кальцификация коронарной артерии (САС) является независимым предиктором серьезных сердечно-сосудистых событий.[1] [2] [3] [4] Кроме того, отложение кальция в коронарных артериях может препятствовать успешному чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ) в результате неадекватного расширения стента, затруднений при прохождении катетера через кальцинированное поражение, отделения лекарственного препарата от стента, склонность к рестенозу внутри стента и тромбозу стента, а также изменение основной фармакокинетики. Следовательно, ЧКВ кальцинированных поражений коррелирует с худшими результатами. [5]
Ударно-волновая внутрисосудистая литотрипсия (ИВЛ) — это новая методика, разработанная на основе общепринятой терапии почечных и мочеточниковых камней, при которой используется чрескожное устройство для создания волн акустического давления, приводящих к передаче энергии для разрушения поверхностных и глубоких отложений кальция и помощи в последующем развертывание сосудистого стента.[6] [7] [8] Направление с помощью устройства для внутрисосудистой визуализации с использованием внутрисосудистого ультразвукового исследования или оптической когерентной томографии имеет решающее значение для определения плотности кальция и выбора оптимальной стратегии модификации поражения, например ротационной атерэктомии, орбитальной атерэктомии или ИВЛ. [9 ] [10] [11] [12] [13]
Возможность и безопасность ИВЛ в периферической сосудистой сети была показана в исследованиях Disrupt Peripheral Arterial Disease (PAD) и Disrupt Under the Knee (BTK). [14] [15] [16] Исследование Disrupt PAD III (ClinicalTrials.gov (идентификатор: NCT02923193) в настоящее время является продолжающимся проспективным многоцентровым наблюдательным исследованием, проводимым одной рукой, по оценке лечения умеренных и сильно кальцифицированных бедренно-подколенных артерий. Исследования болезней коронарных артерий I и II продемонстрировали безопасность и осуществимость ИВЛ при кальцинированных коронарных поражениях. [17] [6] Disrupt CAD III (идентификатор ClinicalTrials.gov: NCT03595176) — это продолжающееся проспективное многоцентровое исследование в одной группе, оценивающее безопасность и эффективность ИВЛ при de novo кальцинированных коронарных артериях.
Анатомия и физиология
Дисфункция гладких мышц сосудов в первую очередь способствует отложению кальция в стенках кровеносных сосудов; этот каскад происходит за счет высвобождения микровезикул с последующим нарушением регуляции ингибиторов минерализации, что приводит к внеклеточному отложению кальция в интиме и медиальном слоях сосуда. С другой стороны, хотя есть сообщения о внутриклеточном отложении кальция, точная частота и значение патофизиологии в настоящее время остаются неизвестными.Компьютерная томография, коронарная ангиография (ККТА) — это неинвазивный диагностический метод, с помощью которого можно с точностью обнаружить кальцификацию как медиальных, так и интимных коронарных сосудов [18] [19].
Показания
Использование ИВЛ в настоящее время ограничивается модификацией кальцинированных бляшек внутри врожденной коронарной и периферической артериальной сосудистой сети; тем не менее, все больше данных свидетельствует о том, что устройство также может быть полезным для облегчения вмешательств в сосудистой сети основной дуги аорты и дистальной части брюшной аорты и подвздошно-бедренной сосудистой сети для облегчения доступа к большому проходу и лечения, такого как транскатетерная замена аортального клапана (TAVR) и эндоваскулярная репарация аневризмы (EVAR). ) и грудное эндоваскулярное восстановление аорты (TEVAR).[20] [21] Использование ИВЛ при уникальных клинических проявлениях, таких как хроническая полная окклюзия, незащищенный кальцифицированный стеноз левого ствола и расширение стента, связанного с кальцием, изучается.
Противопоказания
Текущая рекомендация производителя гласит, что врач не должен раскрывать устройство, если он не может провести 0,014-дюймовый проводник по пластине. Кроме того, эту процедуру не следует пытаться проводить у пациентов, страдающих коронарным рестенозом в стенте (ISR), хотя ее успешное использование не по назначению для этого объекта было ранее описано.[22]
Оборудование
В ИВЛ используется одноразовый монорельсовый катетер с установленным внутри ультразвуковым сердечником, расположенным вокруг проволочного проводника 0,014 дюйма. Воздушный шар окружает центральный аппарат; это надувное оборудование имеет постоянную длину, составляющую 12 миллиметров (мм), однако бывают различных диаметров в диапазоне от 2,5 до 4,0 мм, эти конфигурации устройства позволяют катетеру поперечную ширину от 0,043 дюйма до 0,046 дюйма.
Кроме того, система ИВЛ включает переносной регенератор для обеспечения энергией двух наборов рентгеноконтрастных и традиционных излучателей, которые находятся в центральной и боковой границах баллона; эти передатчики производят прерывистые волны звукового давления, приводящие к передаче механической энергии к пораженному месту.Акустическая энергия приводит к созданию микротрещин внутри кальцинированной бляшки при каждой передаче, а последовательные импульсы вызывают повышение податливости сосуда с сохранением основного состава стенок, что позволяет полностью открывать баллон при значительно меньшем атмосферном давлении по сравнению с более традиционными методами.
Персонал
Интервенционный кардиолог может выполнить эту процедуру без дополнительной специализированной подготовки.
Препарат
Диаметр сосуда является определяющим фактором для определения размера баллона для процедуры; для расчета ширины сосуда обычно необходимо продвинуть вперед традиционный воздушный шар.Впоследствии соотношение 1: 1 используется для определения подходящего размера баллона. Хотя обычно для введения ИВЛ используется система 6 French (Fr), катетер 5 Fr также может быть вариантом в случаях, когда собственная лучевая артерия имеет небольшой диаметр. Внутрисосудистая визуализация играет неоценимую роль в точном выборе размера баллона и оценке морфологии кальция. [23] [24] [25] [26] [27]
Техника
Устройство накачивается до 4 атмосферных давлений (АТМ) и продвигается через целевую пластину, десять циклов пульсирующих звуковых волн передаются через передатчики в течение каждого цикла излучения, затем воздушный шар сдувается, позволяя образовавшимся пузырькам выдыхаться. безопасно, тогда процедура повторяется как минимум для двух вмешательств на 12-миллиметровое целевое поле.После процедуры можно выполнить внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) и оптическую когерентную визуализацию (ОКТ) для локализации кальциевых переломов и оценки успеха процедуры.
Осложнения
Использование ИВЛ для лечения кальцинированных коронарных поражений, как и другие методы лечения литотрипсии, теоретически может предрасполагать к деполяризации мембраны; однако в настоящее время нет достаточных клинических данных, подтверждающих это. Кроме того, перфорация коронарной артерии может произойти из-за баротравмы из-за надувания баллона низкого давления или излучения акустической волны высокой энергии, хотя в клинических испытаниях частота была низкой.
Клиническая значимость
Кальцинированные поражения коронарных артерий могут вызывать значительные затруднения при чрескожных вмешательствах; такие сложные бляшки обычно лечили расширением баллона высокого давления и возможной атерэктомией. Однако известно, что эти методы лечения не могут успешно воздействовать на все поражения.
ИВЛ дает значительные преимущества по сравнению с более ранними вмешательствами на основе баллона; устройство не требует дополнительного обучения и может использоваться большинством интервенционных кардиологов, давление открытия баллона низкое, что снижает риск повреждения сосудов, возможное снижение потенциала дистальной эмболизации, нацеливание на периферическую бляшку и уменьшение смещения при прохождении проволочного проводника.
ИВЛ связана с потенциальной причиной значительных переломов в большинстве кальцинированных поражений у пациентов, которым требуется коронарная реваскуляризация. Кроме того, устройство можно использовать с большим успехом и с небольшой частотой осложнений. Использование ИВЛ может оптимизировать расширение стента за счет более эффективного расширения просвета сосуда.
Улучшение результатов команды здравоохранения
ИВЛ — важный вспомогательный инструмент в лаборатории катетеризации сердца, который может быть полезен для подготовки очагов поражения и проведения оптимальных чрескожных коронарных вмешательств.Использование методов внутрисосудистой визуализации жизненно важно для определения плотности кальция, глубины и протяженности окружности, а также для выбора оптимальной стратегии модификации поражения впоследствии и оценки достижения адекватной конечной точки.
Непрерывное обучение / обзорные вопросы
Ссылки
1.
Шлофмитц Э., Халид Н., Хашим Х. Видеть — значит верить: лечение кальцинированных поражений под визуализацией. Cardiovasc Revasc Med. 2020 Сен; 21 (9): 1106-1107.[PubMed: 32682700]
2.
Шлофмитц Э., Зафар Н., Халид Н. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 14 декабря 2020 г. Обожженный налет. [PubMed: 30969685]
3.
Khalid N, Javed H, Rogers T, Hashim H, Shlofmitz E, Wermers JP, Chen Y, Musallam A, Khan JM, Torguson R, Bernardo NL, Waksman R. орбитальная атерэктомия: аналитический обзор базы данных MAUDE. Евроинтервенция. 2020 17 июля; 16 (4): e325-e327. [PubMed: 31422928]
4.
Barbato E, Shlofmitz E, Milkas A, Shlofmitz R, Azzalini L, Colombo A. Современное состояние: развивающиеся концепции лечения сильно кальцинированных и недилятируемых коронарных стенозов — от удаления опухоли до модификации бляшки, 40-летний период путешествие. Евроинтервенция. 2017 25 августа; 13 (6): 696-705. [PubMed: 28844031]
5.
Sharma SK, Bolduan RW, Patel MR, Martinsen BJ, Azemi T., Giugliano G, Resar JR, Mehran R, Cohen DJ, Popma JJ, Waksman R. Влияние кальцификации на чрескожную коронарную артерия вмешательство: результаты исследования MACE за 1 год.Катетер Cardiovasc Interv. 01 августа 2019; 94 (2): 187-194. [PubMed: 30681262]
6.
Али З.А., Неф Х., Эсканед Дж., Вернер Н., Баннинг А.П., Хилл Дж. М., Де Брюйне Б., Монторфано М., Лефевр Т., Стоун Г. В., Кроули А., Мацумура М., Маэхара А. , Lansky AJ, Fajadet J, Di Mario C. Безопасность и эффективность коронарной внутрисосудистой литотрипсии для лечения сильно кальцинированных коронарных стенозов: исследование Disrupt CAD II. Circ Cardiovasc Interv. 2019 Октябрь; 12 (10): e008434. [PubMed: 31553205]
7.
Ali ZA, Brinton TJ, Hill JM, Maehara A, Matsumura M, Karimi Galougahi K, Illindala U, Götberg M, Whitbourn R, Van Mieghem N, Meredith IT, Di Mario C, Fajadet J. Оптическая когерентная томография. Литопластика для лечения кальцинированных поражений: первое описание. JACC Cardiovasc Imaging. 2017 август; 10 (8): 897-906. [PubMed: 28797412]
8.
Dini CS, Tomberli B, Mattesini A, Ristalli F, Valente S, Stolcova M, Meucci F, Baldereschi G, Fanelli F, Shlofmitz RA, Ali ZA, Di Mario C.Внутрисосудистая литотрипсия при кальцинированных стенозах коронарных и периферических артерий. Евроинтервенция. 2019 20 октября; 15 (8): 714-721. [PubMed: 31062700]
9.
Шлофмитц Э., Керндт С.К., Парех А., Халид Н. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 12 декабря 2020 г. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование. [PubMed: 30725704]
10.
Шлофмитц Э., Бен-Дор И., Халид Н., Куку К.О., Чен Ю., Дэн К., Гарсия-Гарсия Х.М., Ваксман Р. Оценка воздействия внутрисосудистой литотрипсии с помощью внутрисосудистого ультразвукового исследования.Cardiovasc Revasc Med. 2019 декабрь; 20 (12): 1209-1210. [PubMed: 31678114]
11.
Шлофмитц Э., Халид Н., Хашим Х. Расширение лечения кальцинированных поражений. Cardiovasc Revasc Med. 2019 Ноябрь; 20 (11): 1032. [PubMed: 31080167]
12.
Шлофмитц Э., Чен Й., Дхендса А., Халид Н. Комментарий на «Современное общенациональное использование внутрисосудистого ультразвука и его влияние на результаты чрескожного коронарного вмешательства с коронарной атерэктомией в США». Состояния».J Ultrasound Med. 2019 Октябрь; 38 (10): 2799-2800. [PubMed: 30719743]
13.
Шлофмитц Э., Торгусон Р., Чжан С., Крейг П.Е., Минц Г.С., Халид Н., Чен Й., Роджерс Т., Хашим Х., Бен-Дор I, Гарсия-Гарсия Х.М., Сатлер Л.Ф. , Ваксман Р. Влияние внутрисосудистого ультразвука на результаты после чрескожного коронарного вмешательства при сложных поражениях (комплекс iOPEN). Am Heart J. 2020 Март; 221: 74-83. [PubMed: 31951847]
14.
Бродманн М., Вернер М., Бринтон Т.Дж., Иллиндала Ю., Лански А., Джафф М.Р., Холден А.Безопасность и эффективность литопластики для лечения кальцинированных поражений периферических артерий. J Am Coll Cardiol. 2017 15 августа; 70 (7): 908-910. [PubMed: 28797363]
15.
Бродманн М., Вернер М., Холден А., Тепе Г., Шайнерт Д., Швиндт А., Вольф Ф., Яфф М., Лански А., Целлер Т. Основные исходы и механизм действия внутрисосудистой литотрипсии при кальцинированных, бедренно-подколенных поражениях: результаты Disrupt PAD II. Катетер Cardiovasc Interv. 2019, 01 февраля; 93 (2): 335-342. [PubMed: 30474206]
16.
Бродманн М., Холден А., Целлер Т. Безопасность и возможность внутрисосудистой литотрипсии для лечения стенозов артерий ниже колена. J Endovasc Ther. 2018 августа; 25 (4): 499-503. [Бесплатная статья PMC: PMC6041733] [PubMed: 29911480]
17.
Brinton TJ, Ali ZA, Hill JM, Meredith IT, Maehara A, Illindala U, Lansky A, Götberg M, Van Mieghem NM, Whitbourn R, Fajadet Дж, Ди Марио С. Возможность ударно-волновой коронарной внутрисосудистой литотрипсии для лечения кальцинированных коронарных стенозов.Тираж. 5 февраля 2019 г .; 139 (6): 834-836. [PubMed: 30715944]
18.
Арад Y, Гудман К.Дж., Рот М., Ньюштейн Д., Гверчи А.Д. Ишемическая кальцификация, факторы риска ишемической болезни сердца, С-реактивный белок и атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания: исследование сердца Св. Франциска. J Am Coll Cardiol. 2005 г., 5 июля; 46 (1): 158-65. [PubMed: 15992651]
19.
Arad Y, Spadaro LA, Goodman K, Newstein D, Guerci AD. Прогнозирование коронарных событий с помощью электронно-лучевой компьютерной томографии.J Am Coll Cardiol. 2000 Октябрь; 36 (4): 1253-60. [PubMed: 11028480]
20.
Дело BC, Йераси С., Форрестал Б.Дж., Халид Н., Шлофмитц Е., Сатлер Л.Ф., Бен-Дор И., Роджерс Т., Ваксман Р., Бернардо Н.Л. Внутрисосудистая литотрипсия облегчила чрескожное эндоваскулярное вмешательство дуги аорты: опыт одного центра. Cardiovasc Revasc Med. 2020 августа; 21 (8): 1006-1015. [PubMed: 32386683]
21.
Халид Н., Янторно М., Шлофмитц Э., Хашим Х., Ваксман Р., Бернардо Н. Поцелуи внутрисосудистой литотрипсии облегчили эндоваскулярное восстановление сложного саккулярного отдела брюшной аорты с узкой дистальной аневризмой аорты: первая аневризма аорты с узкой аортой In-Human Report.JACC Cardiovasc Interv. 24 июня 2019; 12 (12): e97-e99. [PubMed: 31153841]
22.
Али З.А., МакЭнтегарт М., Хилл Дж. М., Спратт Дж. К.. Внутрисосудистая литотрипсия для лечения недорасширения стента вследствие тяжелой коронарной кальцификации. Eur Heart J. 2020, 14 января; 41 (3): 485-486. [PubMed: 30462174]
23.
Шлофмитц Э. Подготовка к поражению: важный компонент чрескожного коронарного вмешательства при кальцинированных поражениях. Kardiol Pol. 2019 23 сентября; 77 (9): 820-821. [PubMed: 31544896]
24.
Johnson TW, Räber L, Di Mario C, Bourantas CV, Jia H, Mattesini A, Gonzalo N, de la Torre Hernandez JM, Prati F, Koskinas KC, Joner M, Radu MD, Erlinge D, Regar E, Kunadian V , Maehara A, Byrne RA, Capodanno D, Akasaka T., Wijns W, Mintz GS, Guagliumi G. Клиническое использование интракоронарной визуализации. Часть 2: острые коронарные синдромы, неоднозначные результаты коронарной ангиографии и руководство по принятию интервенционных решений: экспертный консенсусный документ Европейской ассоциации чрескожных сердечно-сосудистых вмешательств.Евроинтервенция. 2019 29 августа; 15 (5): 434-451. [PubMed: 31258132]
25.
Рэбер Л., Минц Г.С., Коскинас К.С., Джонсон Т.В., Холм Н.Р., Онума Ю., Раду, доктор медицины, Йонер М., Ю Б., Джиа Х, Менево Н., де ла Торре Эрнандес Дж. М., Эсканед Дж., Хилл Дж., Прати Ф., Коломбо А., Ди Марио С., Регар Э., Каподанно Д., Вейнс В., Бирн Р. А., Гуальюми Г., Группа научных документов ESC. Клиническое использование интракоронарной визуализации. Часть 1: руководство и оптимизация коронарных вмешательств. Документ консенсуса экспертов Европейской ассоциации чрескожных сердечно-сосудистых вмешательств.Eur Heart J. 14 сентября 2018 г .; 39 (35): 3281-3300. [PubMed: 297
]
26.
Fujino A, Mintz GS, Lee T, Hoshino M, Usui E, Kanaji Y, Murai T, Yonetsu T., Matsumura M, Ali ZA, Jeremias A, Moses JW, Shlofmitz RA, Какута Т., Маэхара А. Предикторы перелома кальция, полученные в результате баллонной ангиопластики, и его влияние на расширение стента, оцененное с помощью оптической когерентной томографии. JACC Cardiovasc Interv. 2018 28 мая; 11 (10): 1015-1017. [PubMed: 29798768]
27.
Fujino A, Mintz GS, Matsumura M, Lee T., Kim SY, Hoshino M, Usui E, Yonetsu T., Haag ES, Shlofmitz RA, Kakuta T., Maehara A.Новая система оценки кальция на основе оптической когерентной томографии для прогнозирования недорасширения стента. Евроинтервенция. 2018 Апрель 06; 13 (18): e2182-e2189. [PubMed: 29400655]
Взрыв: растет опыт внутрисосудистой литотрипсии коронарного налета
Необходимы дальнейшие непосредственные исследования, говорят эксперты, отмечая, что, несмотря на ажиотаж, технология имеет определенные недостатки, которые следует учитывать.
ВАШИНГТОН, Округ Колумбия — Ранний опыт внутрисосудистой литотрипсии (ИВЛ) для изменения тяжелого коронарного кальция перед имплантацией стента показывает, что эта технология является безопасной и осуществимой альтернативой доступным в настоящее время методикам, согласно новым данным.
Система литотрипсии (Shockwave Medical; Фремонт, Калифорния) состоит из полусоответствующего баллонного катетера, соединительного кабеля и генератора. При развертывании он высвобождает пульсирующую механическую энергию, которая вызывает микротрещины в кальции. В 2017 году система показала многообещающие результаты при поражении коронарных артерий в DISRUPT CAD, хотя ее еще не сравнивали с другими методами модификации бляшек, такими как ротационная и орбитальная атерэктомия.
«Есть много преимуществ ИВЛ по сравнению с другими методами, в том числе возможность предоставить более контролируемые средства модификации кальция; он предотвращает отсутствие повторного течения, которое мы наблюдаем при ротационной атерэктомии, что может подвергнуть пациентов высокому риску; это позволяет непрерывное одновременное положение проволочного направителя при бифуркационном вмешательстве, особенно левой основной ножки; .. . и он способен изменять кальцификацию, не повреждая мягкие ткани интимы », — сказал Джулиан Йео, MBBS (больница Королевского колледжа, Лондон, Англия), который представил результаты нового исследования на прошлой неделе на CRT 2019.
Йео и его коллеги изучили 54 процедуры с использованием литотрипсии — 14 исследовательских случаев, аналогичных таковым при DISRUPT CAD, и 40 клинических случаев — в их учреждении в период с мая 2016 года по сентябрь 2018 года. Показания к литотрипсии основывались на наличии недилятируемого поражения, стента. недорасширение или тяжелая кальцификация на ангиографии или внутрисосудистой визуализации.Почти половина (48%) клинических пациентов поступила с ОКС, в то время как 13% прошли заместительную почечную терапию и 28% подверглись вмешательству на левой стволе и многососудистому вмешательству. В целом, 11% ранее имели недилятируемое поражение.
Общий успех процедуры составил 91%, установка стента была возможна во всех случаях. Не было случаев связанной с устройством перфорации коронарного русла, отсутствия рефлекса, желудочковой аритмии или 30-дневного отказа целевого поражения.
Среди 52% случаев с доступными данными оптической когерентной томографии не было статистически значимой разницы между исследованием и группами клинических случаев в отношении площади основного просвета после ЧКВ (4.2 против 4,3 мм; P = 0,83) или стеноз основной остаточной области (21,9% против 19,0%; P = 0,55).
Йео сказал, что основным недостатком ИВЛ является то, что «это может быть довольно громоздкий баллон и может потребоваться направляющая лайнер или толстая проволока для доставки устройства к целевому поражению». Однако последняя версия, баллон C2, немного проще доставить к целевому поражению, добавил он.
Движение вперед с IVL
В ходе обсуждения после его презентации Йео отметил, что «на данный момент не так много центров используют эту технологию.Очевидно, у нашего центра большой опыт ». Двигаясь вперед, «одна из вещей, о которых, я думаю, нам нужно быть осторожными, — это понимать место каждой модальности. Есть место для ротационной атерэктомии, есть место для орбитальной атерэктомии, есть место для разрезающего баллона », — сказал он. «[ИВЛ] набирает обороты. Я думаю, нам нужно больше доказательств, чтобы предположить, что это безопасно в определенных сценариях ».
Сомодератор сессии Карлос Санчес, доктор медицины (OhioHealth-Riverside Methodist Hospital, Пауэлл, Огайо), спросил, будет ли «какая-либо разница в использовании его у пациентов с концентрической кальцификацией и очень эксцентрической кальцификацией».”
«Я думаю, что ИВЛ действительно будет методом выбора для концентрической кальцификации», — ответил Йео. «Если вы думаете о ротационной атерэктомии и о том, как она работает, если у вас концентрический кальциноз, все, что вы делаете, — это просверливаете отверстие в месте смещения проволоки. Это может не справиться с поражением и не подготовить его должным образом, потому что вы все равно не сможете подготовить этот кальций, если он смещен в одну сторону ».
Ссылаясь на отсутствие известных противопоказаний для ИВЛ, Йео сказал, что его главное преимущество «в том, что у него очень короткая кривая обучения, поэтому я думаю, что его можно использовать, скажем, в вашей районной больнице, где хирургическое вмешательство может быть недоступно.Я думаю, что заявки идут, и да, нам нужно больше исследований, но. . . Думаю, будет на что посмотреть ».
«Простой, легкий в использовании»
Демонстрируя аналогичный энтузиазм по поводу ИВЛ, Ричард Андерсон, доктор медицинских наук (Совет по здравоохранению Университета Кардиффа и Вейла, Уэльс), который говорил о технологии на сеансе горячих тем также на CRT 2019, сказал: «Я считаю, что внутрисосудистая визуализация имеет решающее значение и почти обязательна для все наши тяжелые случаи кальцификации, и литотрипсия играет здесь очевидную роль.Изображения действительно показывают нам ограничения наших нынешних устройств. Это показывает нам, насколько поверхностно он действительно удаляет кальций в артериях, и на самом деле он не имеет отношения к более концентрическому и более глубокому кальцию. Вот здесь-то и пригодится эта технология. Она проста и удобна в использовании ».
После демонстрации нескольких примеров сложных случаев ЧКВ, в которых ИВЛ позволила успешно развернуть стент, один даже в сочетании с ротационной атерэктомией, Андерсон сказал, что ИВЛ «снижает потребность в вращении левой основной ножки, а для довольно сложных кальцинированных бифуркационных поражений это лучше. для лечения периферического кальция и разрушения больших кальцифицированных узелков с вращением или без него, на мой взгляд, для лучшего расширения стента.Для меня это значительно упрощает сложную PCI ».
Андерсон согласился с Йео, что «эта технология еще только начинается», но необходимы дополнительные исследования. «Нам очень повезло, что мы имеем его более 12 месяцев, но, безусловно, есть ряд центров в Европе, которые использовали его, и в частности в Великобритании, довольно широко для сложных ЧКВ», — сказал он. «Есть некоторые исследования, которые планируются и вот-вот начнутся, с точки зрения сравнения с ротационной атерэктомией, и, в частности, рассмотрения некоторых физиологических оценок, а также изучения последующих положительных эффектов, которых вы избегаете, не используя ротационную атерэктомию, что я думаю это большая победа для этого устройства.”
Эксперт
Роберт Гайтон, доктор медицины (Emory Healthcare, Атланта, Джорджия), сказал, что он использовал ИВЛ в подвздошных артериях для облегчения случаев ТАВР, и был удивлен и впечатлен низкой частотой перфораций, связанных с этой технологией.
Андерсон сказал, что он еще не видел коронарных или подвздошных перфораций во время использования ИВЛ.
Эксперт Эберхард Грубе, доктор медицины (Университетская клиника Бонна, Германия), также вмешался, сказав, что около 60 пациентов, у которых он использовал ИВЛ, он не видел «каких-либо перфораций», и мы были очень впечатлены.. . . Для меня все еще остается небольшой вопрос, когда использовать устройства для атерэктомии по сравнению с Shockwave, и я думаю, что одним из этих критериев может быть круговая кальцификация ».
Наконец, сододератор панели Дэвид Молитерно, доктор медицины (Университет Кентукки, Лексингтон), главный редактор JACC: Cardiovascular Interventions , сказал, что он видел два интересных случая, которые убедили его в преимуществах ИВЛ и необходимости для будущих исследований. «Один был от Рона Ваксмана, представленный в нашем журнале, где они делали бифуркационные поцелуи в подвздошные кости с двумя ударными волнами одновременно, и поэтому я подумал:« О, мы увидим осложнение.«Хотя все обернулось хорошо», — сказал он. «В другом случае было заявлено, что невозможно провести баллон для вальвулопластики для аортального клапана, и на самом деле выполнялась литопластика на аортальном клапане перед прохождением баллона».
Disrupt PAD + Study с помощью периферийной системы ИВЛ Shockwave Medical M5 + | Список клинических испытаний клинических исследований (Заболевания периферических сосудов | Заболевания периферических артерий | Заболевания периферических артерий (ЗПА) | Заболевания периферических артерий | Заболевания периферических артерий
Резерфордская клиническая категория 0, 1 и 6
У субъекта активная инфекция, требующая антибактериальной терапии.
История эндоваскулярных или хирургических вмешательств на целевой конечности в течение последних 30 дней или запланированных в течение 30 дней после индексной процедуры.Примечание. Допускается сопутствующая ИВЛ для облегчения доступа к большому отверстию во время процедуры.
Субъект, которому противопоказана антиагрегантная или антикоагулянтная терапия.
У субъекта имеется известная аллергия на контрастные вещества или лекарства, используемые для выполнения эндоваскулярного вмешательства, которые не поддаются адекватному предварительному лечению.
Субъект страдает аллергией на уретан, нейлон или силикон.
Инфаркт миокарда за 60 дней до включения в исследование
История инсульта за 60 дней до включения в исследование
У субъекта острое или хроническое заболевание почек, определяемое как уровень креатинина сыворотки> 2.5 мг / дл или> 220 мкмоль / л, если не на диализе
Субъект беременна или кормит грудью.
Субъект участвует в другом исследовании с участием исследуемого агента (фармацевтического, биологического или медицинского устройства), который не достиг основной конечной точки.
Субъект имеет другие медицинские, социальные или психологические проблемы, которые, по мнению исследователя, не позволяют ему получить это лечение, а также процедуры и оценки до и после лечения.
Планируемое использование специальных баллонов, устройств для повторного входа или атерэктомии в целевом поражении (ах)
Критерии исключения ангиографии
\.Рестеноз внутри стента в пределах 10 мм от целевой зоны
\.Целевые поражения дистальнее подколенной артерии
\.Признаки аневризмы или тромба в сосуде-мишени
\.Отсутствие кальция или умеренного кальция в целевом поражении
\.Целевое поражение в пределах собственных или синтетических сосудистых трансплантатов
\.У субъекта более трех поражений, требующих лечения.
\.У субъекта имеется значительное нецелевое поражение (стеноз или окклюзия> 50%).
внутри конечности-мишени (например,г. подвздошная, бедренная или ниже колена) не
успешно лечить до лечения целевых поражений
\.Неспособность успешно пересечь проводник через целевое поражение
успешное пересечение определяется как кончик проволочного проводника дистальнее цели
поражение при отсутствии расслоений или перфораций, ограничивающих кровоток
Швабе — Продукция — Аппарат искусственной вентиляции легких для новорожденных SLE 5000
Режимы вентиляции CMV / SIMV
BPM (частота дыхания), вд/мин
1-150
Отношение вдох/выдох
I:E 11,2:1 — 1:600
Время вдоха, сек
0,1 — 3,0
Давление PEEP, мбар
0 — 20
Давление вдоха, мбар
0 — 65
Заданный объем, мл
2 — 200
FiO2, %
21 — 100
HFO+CMV
Частота дыхания BPM, дых/мин
1-150
Время вдоха, сек
0,1 — 3, 0
Диапазон частоты, Гц
3 — 20
Соотношение вдох/выдох (I:E)
11,2:1 — 1:600
Давление вдоха, мбар
0 — 65
Дельта давления диапазон, мбар
4 — 180
Среднее давление диапазон, мбар
0 — 35
FiO2, %
21 — 100
CPAP/ PTV / PSV
Время вдоха, сек
0,1 — 3,0
Давление CPAP, мбар
0 — 20
Давление вдоха, мбар
0 — 65
Заданный объем, мл
2 — 200
FiO2, %
21 — 100
HFO
Диапазон частоты, Гц
3-20
Отношение вдох/выдох (I:E)
1:1
Дельта давления диапазон, мбар
4-180
Среднее давление диапазон, мбар
0-35
FiO2, %
21 — 100
Производитель
АО «ПО «УОМЗ»
Врач объяснил, почему стараются избегать подключения к ИВЛ больных COVID
https://ria.ru/20200708/1574033763.html
Врач объяснил, почему стараются избегать подключения к ИВЛ больных COVID
Врач объяснил, почему стараются избегать подключения к ИВЛ больных COVID — РИА Новости, 08.07.2020
Врач объяснил, почему стараются избегать подключения к ИВЛ больных COVID
При лечении тяжелых форм COVID-19 врачи стремятся не подключать больных к аппаратам искусственной вентиляции легких (ИВЛ) без крайней необходимости, используя… РИА Новости, 08.07.2020
ТЕЛЬ-АВИВ, 8 июл — РИА Новости. При лечении тяжелых форм COVID-19 врачи стремятся не подключать больных к аппаратам искусственной вентиляции легких (ИВЛ) без крайней необходимости, используя вместо них кислородные маски и дополняя лечение противовоспалительными и антивирусными препаратами, поскольку способность к выздоровлению пациентов на ИВЛ гораздо ниже, сообщил в интервью РИА Новости заведующий отделением коронавируса в тель-авивской больнице «Ихилов» доктор Гай Хошен.Несмотря на рост числа заболевших и увеличение числа тяжелобольных, количество пациентов, подключенных к ИВЛ в Израиле, практически не меняется, поскольку медики изменили подход к лечению тяжелобольных.»Если в марте и апреле мы на ранней стадии подключали тяжелобольных к ИВЛ, то уже к концу апреля мы поняли, что можем не давать анестезию и инвазивную ИВЛ, а подключать к маскам с кислородом», — рассказал врач.С начала марта в Израиле от COVID-19 умерли 338 человек, что составляет около процента от общего числа выявленных инфицированных. Причиной относительно низкой смертности стала в том числе и правильная подача кислорода нуждающимся в нем тяжелобольным.Протокол лечения тяжелобольных с осложненной формой коронавируса в израильских клиниках дополняется использованием противовоспалительных и антивирусных средств. Израильские врачи активно используют новый антивирусный препарат ремдесивир, запасы которого в местных клиниках заканчиваются, поскольку правительство США закупило весь объем производимого американскими фармацевтами лекарства по октябрь включительно.Также израильские медики практикуют переливание плазмы крови выздоровевших пациентов, у которых обнаружены антитела. При этом используется только плазма без кровяных клеток.»Плазма с помощью капельницы попадает в организм больного, для того чтобы антитела переболевшего помогли больному. Мы получаем информацию со всего мира. И все эти виды лечения помогают. Но ни одно из них не волшебная таблетка. На данный момент только сочетание разных методов работает», — заключил врач.
ТЕЛЬ-АВИВ, 8 июл —РИА Новости. При лечении тяжелых форм COVID-19 врачи стремятся не подключать больных к аппаратам искусственной вентиляции легких (ИВЛ) без крайней необходимости, используя вместо них кислородные маски и дополняя лечение противовоспалительными и антивирусными препаратами, поскольку способность к выздоровлению пациентов на ИВЛ гораздо ниже, сообщил в интервью РИА Новости заведующий отделением коронавируса в тель-авивской больнице «Ихилов» доктор Гай Хошен.
«Больных, подключенных к аппаратам искусственного дыхания, стало меньше. У этого есть несколько объяснений. Больной, который подключен к ИВЛ, он и под наркозом, и интубирован. То есть внутри дыхательной системы больного — трубки. Не доводя до этого, тяжелым больным можно давать кислород через маски. Это неагрессивная система подачи кислорода — больной находится в сознании», — сообщил Гай Хошен.
Несмотря на рост числа заболевших и увеличение числа тяжелобольных, количество пациентов, подключенных к ИВЛ в Израиле, практически не меняется, поскольку медики изменили подход к лечению тяжелобольных.
«Если в марте и апреле мы на ранней стадии подключали тяжелобольных к ИВЛ, то уже к концу апреля мы поняли, что можем не давать анестезию и инвазивную ИВЛ, а подключать к маскам с кислородом», — рассказал врач.
4 июля 2020, 09:27Распространение коронавирусаВирусолог прокомментировал выводы ВОЗ по лекарству от COVID-19
С начала марта в Израиле от COVID-19 умерли 338 человек, что составляет около процента от общего числа выявленных инфицированных. Причиной относительно низкой смертности стала в том числе и правильная подача кислорода нуждающимся в нем тяжелобольным.
«Эти два фактора — правильные лекарства и правильная подача кислорода — дают нам возможность обходиться без подключения к ИВЛ и анестезии в лечении тяжелобольных. Это огромная разница. Больница затрачивает огромные ресурсы на больных, подключенных к ИВЛ, и их не сравнить даже с лечением тяжелого больного, но не подключенного к ИВЛ. Способность к выздоровлению больного, подключенного к ИВЛ, гораздо ниже», — считает доктор.
Протокол лечения тяжелобольных с осложненной формой коронавируса в израильских клиниках дополняется использованием противовоспалительных и антивирусных средств. Израильские врачи активно используют новый антивирусный препарат ремдесивир, запасы которого в местных клиниках заканчиваются, поскольку правительство США закупило весь объем производимого американскими фармацевтами лекарства по октябрь включительно.
23 апреля 2020, 10:43Распространение коронавирусаГолыми руками не возьмешь: чего боится новый коронавирус
Инфографика
Посмотреть
Также израильские медики практикуют переливание плазмы крови выздоровевших пациентов, у которых обнаружены антитела. При этом используется только плазма без кровяных клеток.
«Плазма с помощью капельницы попадает в организм больного, для того чтобы антитела переболевшего помогли больному. Мы получаем информацию со всего мира. И все эти виды лечения помогают. Но ни одно из них не волшебная таблетка. На данный момент только сочетание разных методов работает», — заключил врач.
7 июля 2020, 20:40Распространение коронавирусаЧисло случаев COVID-19 в мире превысило 11,5 миллиона
В США объяснили уничтожение российских аппаратов ИВЛ
https://ria.ru/20201023/ivl-1581231693.html
В США объяснили уничтожение российских аппаратов ИВЛ
В США объяснили уничтожение российских аппаратов ИВЛ — РИА Новости, 23.10.2020
В США объяснили уничтожение российских аппаратов ИВЛ
Российские аппараты ИВЛ, поставленные в США, утилизировали из-за отсутствия необходимой сертификации, заявили РИА Новости в Федеральном агентстве по управлению… РИА Новости, 23.10.2020
ВАШИНГТОН, 23 окт — РИА Новости. Российские аппараты ИВЛ, поставленные в США, утилизировали из-за отсутствия необходимой сертификации, заявили РИА Новости в Федеральном агентстве по управлению в чрезвычайных ситуациях (FEMA).Ранее издание Buzzfeed сообщило, что аппараты не стали применять из-за технических проблем, в частности разницы в электрическом напряжении. На это решение также повлияли сообщения из России, в которых указывалось, что оборудование якобы может быть причиной возгораний. В FEMA отмечали, что аппараты доставили на склады в штатах Нью-Йорк и Нью-Джерси, однако не стали использовать, так как ситуация с коронавирусом в стране выправилась.Как отметили в ведомстве, для использования в США все аппараты ИВЛ — как произведенные на территории страны, так и за ее пределами — должны иметь либо разрешение 510(k), либо разрешение на экстренное применение (РЭП).Как заявил собеседник агентства, из-за этого в июле российское оборудование утилизировали в качестве меры предосторожности.Он добавил, что аппараты могли работать и в американской сети на 110 вольт.В начале апреля Россия направила в Соединенные Штаты самолет с медицинскими принадлежностями и оборудованием для помощи в борьбе с коронавирусом, в том числе 45 аппаратов искусственной вентиляции легких, 15 тысяч респираторов, один миллион масок.
в мире, сша, нью-джерси, нью-йорк (штат), fema, коронавирусы, россия, коронавирус covid-19, коронавирус в россии
Когда в лечении не обойтись без аппарата ИВЛ — Российская газета
Количество случаев тяжелого течения новой коронавирусной инфекции во всем мире достаточно велико. В результате поражения одной из главных «мишеней» болезни — легких — состояние пациента нередко становится критическим. О том, как медики борются с этим и спасают жизни больных COVID-19, «РГ» рассказал кардиолог и аритмолог Игорь Гончаров, представитель известной семейной династии врачей Гончаровых.
Скажите, когда и для чего врачи подключают больных к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ)?
Игорь Гончаров: Искусственная вентиляция легких — это возможность сохранить основные жизненные функции за счет автоматизированного обеспечения кислородом при невозможности физиологического газообмена в легких. ИВЛ не лечит — ИВЛ дает возможность выиграть время для лечения основного заболевания и его осложнений, дождаться периода, когда организм начнет восстанавливаться и дышать самостоятельно. В сегодняшней ситуации, при развитии дыхательной недостаточности, гипоксии при поражении COVID-19 решение о применении ИВЛ принимается с учетом регламентированных показаний и следования стандартам лечения пациентов, изложенным в соответствующих нормативных документах.
Есть ли шанс у «сложного» пациента выжить и выздороветь без применения ИВЛ? Что произойдет с ним, если не использовать этот аппарат?
Игорь Гончаров: Применение аппаратов ИВЛ — это крайняя мера во время терапии COVID-19. Если этого не сделать, то может наступить быстрая смерть от дыхательной недостаточности, без легких не выживешь. Но мелочей не бывает. Важно учитывать все: давность заболевания, характер его течения, объем поражения легких, вовлечение других органов — печени, почек, нервной системы и другое. Когда болезнь протекает в тяжелой форме, аппараты ИВЛ зачастую бывают последней надеждой на спасение жизни.
Производство аппаратов ИВЛ в России налажено в достаточном объеме для борьбы с пандемией коронавируса?
Игорь Гончаров: По моему мнению, российские производители смогут справиться с этой задачей. Вопрос импортозамещения аппаратов ИВЛ стоит очень остро по многим причинам. Важны скорость и большие объемы их поставок в центр и регионы. Кроме того, актуальны вопросы подготовки высококвалифицированных медицинских кадров в условиях нехватки времени на переподготовку и отсутствия эффективных программ краткосрочного обучения персонала, а также выхода из строя высококвалифицированных медработников с большим стажем в связи с заболеванием или смертью.
Соответствуют ли российские аппараты ИВЛ международным стандартам?
Игорь Гончаров: Да, конечно, соответствуют. Это всегда изложено в соответствующей документации к аппаратам, предоставляемой производителем в обязательном порядке.
Как вы считаете, современные российские аппараты ИВЛ, в частности разработки государственного «Концерна Радиоэлектронные технологии» (КРЭТ), не уступают по качеству и цене зарубежным аналогам?
Игорь Гончаров: Я — врач, и не решаю вопросы сравнения стоимости и качества поставляемой в госучреждения медицинской аппаратуры. Эти вопросы вне моей компетенции. Однако известно, что в конце марта КРЭТ был назначен единственным поставщиком аппаратов ИВЛ для государственных и муниципальных учреждений. По общеизвестным из СМИ данным, приостановка Росздравнадзором поставок коснулась только тех моделей аппаратов ИВЛ, которые были произведены конкретным заводом после 1 апреля 2020 года. А произведенные ранее приборы «Авента М» достаточно надежны.
Нам следует реально оценивать медицинские и немедицинские факторы, усилия огромного количества людей разных специальностей, объединенных одной целью — выстроить надежную логистическую цепочку в борьбе с коронавирусом. Разрыв любого из звеньев этой цепи (отсутствие расходных материалов, задержка поставок, нехватка высококвалифицированных кадров, человеческий фактор при сменной работе с множеством вредных условий труда и многое другое) ставит под угрозу возможность спасения жизни пациента. А ведь это — спасти жизнь, реабилитировать, вернуть качество жизни и возможность трудиться — самая главная задача. Ради нее мы все работаем, каждый — на своем месте.
Из истории ИВЛ. Первый в стране аппарат искусственной вентиляции лёгких
На фото — раритет отделения реанимации НЦ неврологии — аппарат ИВЛ, собранный в мастерских МГУ в 60-х годах. Конструкция очень простая: электропривод и компрессор. Регулируется только поток кислорода, частота и дыхательный объем постоянные, выдох происходит в окружающую среду. С помощью такого самодельного респиратора несколько лет в домашних условиях вентилировался академик И.Е.Тамм, который страдал боковым амиотрофическим склерозом. Для сравнения рядом — один самых современных респираторов NPB-840 (кстати, пожилая медсестра на фото — это один из наших старейших сотрудников, Тамара Степановна Шестернева, которая работала на самых первых моделях респираторов). Всё началось с эпидемии полиомиелита в 40-50-хх гг, когда оказалось, что больные с длительно (несколько недель и месяцев) существующими дыхательными нарушениями в стране есть, а лечить — то есть вентилировать — их нечем. До этого при необходимости ИВЛ обходились ручными мешками (или — как в случае со Львом Ландау — экстренно привозили аппарат из-за границы). Одними из первых стали делать аппараты для ИВЛ и аппаратуру для мониторинга газов воздуха и крови в Скандинавии, в частности, на заводе Энгстрем. Сначала это были аппараты кирасного типа, или «железные лёгкие» — пациента помещали в ящик, и необходимое для расправления грудной клетки и вдоха отрицательное давление создавалось извне. Но это было неудобно и малоэффекетивно, поэтому придумали раздувать лёгкие изнутри, с помощью вставленной в трахею трубки (интубация). Соответственно, простейшие аппараты ИВЛ представляли собой насосы, закачивающие воздух в трахею пациента и дававшие ему возможность сделать выдох (он совершается пассивно). С виду всё очень просто, но есть масса нюансов, от которых зависит безопасность и эффективность ИВЛ.
В середине 50-х, основателя отделения реанимации НЦ Неврологии Любовь Попову по стипендии ВОЗ командировали в Швецию и Данию перенимать опыт. Благодаря ей СССР стал закупать и внедрять скандинавские аппараты. Она сама ездила по стране и обучала людей работе на чудо-технике. Под её началом в НЦН был организован респираторный центр — по сути, первое отделение нейрореанимации в стране (1956 г), которое вначале адаптировало иностранный опыт по проведению ИВЛ и мониторингу у нас, а потом появилась и своя школа. По большому счёту, методика и аппаратура ИВЛ появилась и стала развиваться именно благодаря неврологам (как мире, так и у нас). Само собой, сразу стали делать попытки импортозамещения, и в 1964 г. под патронажем Поповой создан отечественный первый в истории аппарат ИВЛ, работавший по принципу «управления по давлению» ДП-8 (он и сейчас кое-где работает). Рекорды нашего отделения по длительности ИВЛ: после перенесенного полиомиелита простейшие аппараты искусственной вентиляции легких поддерживали дыхание свыше 23 лет, при боковом амиотрофическом склерозе – до 14 лет.
Врач-невролог Сергеев Д.В.
Аппарат ИВЛ — неинвазивная и инвазивная вентиляция легких
Выберите аппарат ИВЛ (искусственной вентиляции легких) для дома
1. Аппарат для неинвазивной вентиляции легких PRISMA 25 ST
Максимальная гибкость достигается благодаря шаблонам настроек для определенных заболеваний (SCOPES) и возможности индивидуальной адаптации терапии к потребностям пациента. Prisma25ST идеально подходит для пациентов с обструктивным, смешанным или комплексным апноэ сна с сопутствующими заболеваниями. Данный аппарат искусственной вентиляции легких оснащен автоматической поддержкой частоты, функцией дифференциации апноэ, основанной на технологии FOT, и дополнительными функциями, дополняющими терапевтический процесс и обеспечивающими комфорт. Prisma25ST гарантирует эффективную, безопасную и бесшумную BILevel-ST терапию качества «Сделано в Германии».
Подробнее
2.Аппарат для неинвазивной вентиляции легких дома Prisma 30ST, Prisma 30ST-С: эффективная вентиляция и комфортная терапия
Prisma 30ST
BILevel-ST терапия для лечения дыхательной недостаточности
Аппарат искусственной вентиляции легких для дома Prisma30ST-С предназначен специально для пациентов с дыхательной недостаточностью, он обеспечивает эффективную неинвазивную вентиляцию легких. Аппарат ИВЛ этой модели отличается большим выбором настроек, что дает гибкость в подборе терапии. Prisma30ST-C предоставляет широкий спектр режимов от CPAP, S, T, S/T до aPCV и диапазон давлений от 4 до 30 гПа. Интуитивно понятная навигация по меню и настройкам параметров делает работу с аппаратом значительно быстрее и легче.
Большой выбор режимов вентиляции: CPAP, S, T, S/T, aPCV
Широкий диапазон давлений (4-30 гПа)
Высокий уровень безопасности благодаря настраиваемым тревогам
Настройки для поддержки спонтанного дыхания и принудительной вентиляции
Терапевтические данные высокого разрешения за 14 дней и подробная статистика за 366 дней
Бесшумная работа даже при высоком давлении
Prisma 30ST-С – обеспечивает эффективную НИВЛ, рекомендован для пациентов с дыхательной недостаточностью. Интуитивно понятная навигация по меню и настройка параметров значительно облегчает работу с аппаратом ИВЛ.
Подробнее
3. Аппарат для неинвазивной и инвазивной вентиляции легких дома Prisma VENT 30 / 30-C
Prisma VENT30 — новый аппарат для искусственной вентиляции легких портативный, купить его значит сделать будущее реальностью уже сегодня. Пользователи ценят простоту обслуживания и совместимость с принадлежностями prismaLINE без необходимости использования адаптеров.
Полный набор режимов вентиляции и значения давления до 30 гПа делают возможным гибкое использование аппарата даже в меняющихся условиях. Контроль воздухоуловителя, блокировка триггера и экспираторная линейная функция обеспечивают безопасность и удобство при ИВЛ у пациентов, страдающих ХОБЛ (COPD).
Встроенные графические элементы позволяют ознакомиться с полезной информацией в любое время, благодаря чему можно правильно задать все параметры.
Подробнее
4. Аппарат ИВЛ для неинвазивной и инвазивной вентиляции легких Prisma VENT40
Prisma VENT40 обеспечивает безопасность и еще большую гибкость. Благодаря широкому диапазону давления до 40 гПа и компенсации объема этот аппарат ИВЛ подходит для лечения широкого спектра нарушений в домашних условиях.
Оба прибора Prisma VENT30 и Prisma VENT40 включают в себя полную систему тревожной сигнализации, встроенный блок питания и опциональную встроенную аккумуляторную батарею, заряда которой хватает на 12 ч. Эти свойства обеспечивают простую транспортировку аппарата prisma VENT для безопасного использования в любом месте.
5. Аппарат для неинвазивной и инвазивной вентиляции легких Prisma VENT 50 — для вентиляционной терапии наивысшего уровня.
В качестве продолжения успешного запуска аппаратов Prisma VENT30 и Prisma VENT40 в 2016 году мы завершаем нашу новую неинвазивной и инвазивной вентиляции легких аппаратом Prisma VENT50. Prisma VENT50 может использоваться для вентиляции в системе с утечкой, а также с одинарным контуром с клапаном пациента.
Другие особенности данного аппарата искусственной вентиляции легких для дома включают в себя мундштук с контролем давления и объема, режимы вентиляции (MPVp и MPVv), LIAM (легочная недостаточность), Assist Maneuver для поддержки при кашле и секреции и широкий диапазон давления до 50 гПа. Оснащенный таким образом вентилятор Prisma VENT50 может лечить гораздо более широкий спектр расстройств дыхания.
Вентилятор prisma VENT50 также имеет полную систему управления тревогами, перезаряжаемую батарею с емкостью, достаточной для 12 часов работы аппарата с подключением кислорода.
Prisma VENT50-C – оптимальная терапия в любых условиях.
Аппарат искусственной вентиляции легких prisma VENT50-C оснащен режимом High-Flow (HFT) дополнительно ко всем режимам и функциям аппарата prisma VENT50.
В режиме HFT аппарат обеспечивает постоянный поток воздуха 5 – 60 л/мин. Возможен также дополнительный ввод кислорода. Поток воздуха подогревается, увлажняется (например, увлажнителем prisma VENT AQUA) и подается пациенту через носовые канюли.
Подробнее
7. Аппарат ИВЛ для неинвазивной и инвазивной вентиляции легких VENTIlogic LS
VENTIlogic LS аппарат для искусственной вентиляции легких дома компании Löwenstein Medical. Эти аппараты ИВЛ гарантируют высокий уровень безопасности и гибкости в любое время суток благодаря практичным опциям для мониторинга и обеспечения мобильности, а также благодаря уникальным функциям вентиляции. VENTIlogic LS предлагает опции для подсоединения контура утечки, одинарного контура пациента с клапаном пациента и двойного контура пациента с клапаном пациента. Данный аппарат ИВЛ также имеет режимы вентиляции, управляемой по объему (aVCV, VCV).
НОВИНКА: Теперь аппарат VENTIlogic LS предлагается в новом дизайне. Новая панель управления и интуитивно понятное расположение кнопок. Теперь аппарат выполнен в корпусе белого цвета, а цвет дисплея – зеленый.
8. Аппарат для искусственной неинвазивной и инвазивной вентиляции легких VENTIlogic plus
VENTIlogic plus открывает новое поколение аппаратов ИВЛ для дома. Он гарантирует высокий уровень безопасности и гибкости каждый день в любое время благодаря практичным опциям для мониторинга и обеспечения мобильности, а также уникальным функциям вентиляции. Инновационные особенности – поддержка при кашле LIAM, три сохраняемые программы вентиляции, компенсация объема, контроль воздухоуловителя, блокировка триггера и экспираторная линейная функция – обеспечивают быструю и надежную помощь благодаря идеальным настройкам терапии. VENTIlogic plus предлагает опции для подсоединения контура утечки и одинарного контура пациента.
НОВИНКА: аппарат VENTIlogic plus предлагается в новом дизайне. Новая панель управления и интуитивно понятное расположение кнопок. Теперь аппарат искусственной вентиляции легких портативный, выполнен в корпусе белого цвета, а цвет дисплея – зеленый.
9. Аппарат для искусственной неинвазивной вентиляции легких VENTImotion 2
Большая гибкость при использовании VENTImotion 2 означает более высокий уровень удобства и эффективности в области неинвазивной вентиляции легких. Теперь можно увеличить давление при вдохе до 40 мбар и расширить сферу применения аппарата.
Проверенная комбинация синхронизированного адаптивного режима, блокировки триггера, контроля выдоха, контроля воздухоуловителя и экспираторной линейной функции упрощает вентиляционную терапию особенно у пациентов, страдающих ХОБЛ. Благодаря оптимизированному регулированию дыхательного объема посредством компенсации объема аппарат VENTImotion 2 обеспечивает высокий уровень безопасности и стабильности.
Неивазивная вентиляция легких — как пользоваться аппаратами НИВЛ. Практические рекомендации по использованию аппаратов для неинвазивной вентиляции легких:
Искусственная вентиляция легких — учебный фильм для анестезиологов и реаниматологов:
Также ищут:
Для всех моделей аппаратов ИВЛ и НИВЛ наша компания проводит тренинги, обучение, подбор режимов, гарантийное и послегарантийное сервисное обслуживание.
Скачать брошюру «Неинвазивная и инвазивная вентиляция легких в стационаре и в домашних условиях» с системными решениями по вентиляции легких для кардиологии, кардиохирургии, неврологии, пульмонологии, анестезиологии, реанимации, интенсивной терапии, медицины сна и для использования дома на украинском языке:
Скачать брошюру «Неинвазивная и инвазивная вентиляция легких в домашних условиях» с информацией для врачей и пациентов на украинском языке:
Скачать брошюру «Вентиляция» с обзором и сравнением характеристик всей линейки аппаратов неинвазивной вентиляции легких на английском языке:
Скачать инструкцию по эксплуатации для аппаратов неинвазивной и инвазивной вентиляции легких VENT 30/30-C, VENT 40/40-C, VENT 50 на русском языке:
Скачать брошюру с обзором и сравнением характеристик аппаратов неинвазивной вентиляции легких VENTIlogic LS, VENTIlogic plus, VENTI motion 2 на украинском языке:
Аппарат ИВЛ Weinmann Ventilogic Plus
Weinmann Ventilogic Plus — аппарат, предназначенный для жизнеобеспечивающей инвазивной и неинвазивной искусственной вентиляции легких. Подходит как для взрослых пациентов, так и для детей. Weinmann Ventilogic Plus применяется для вентиляции легких пациентов с острой вентиляторной недостаточностью, а также показаниями к ИВЛ с объемом вдоха от 50 мл и весом тела от 5 кг.
В основе работы аппарата ИВЛ лежит вентилятор, оснащенный электронным управлением, который всасывает воздух из окружающей среды, фильтрует его, а затем подает через выходной патрубок. В то же время датчики устройства регистрируют смену фаз дыхания и давление в средствах доступа для ИВЛ, а также в системе трубок. Аппарат также может применяться для отучения пациентов от инвазивной ИВЛ для перехода на искусственное дыхание через маску. Weinmann Ventilogic Plus имеет широкий спектр применения, может использоваться при обструктивных и рестриктивных нарушениях вентиляции легких, неврологических, мышечных и нервно-мышечных нарушениях, центральных нарушениях дыхания, а также синдроме гиповентиляции, вызванном ожирением.
Аппарат ИВЛ имеет несколько режимов терапии, объединенные в две группы. Первая — проточная система с контуром для масочной вентиляции: CPAP- непрерывное положительное давление в дыхательных путях, S- вспомогательная вентиляция с поддержкой по частоте, ST- вспомогательно-контролируемая вентиляция по давлению, Т- контролируемая вентиляция по давлению. Вторая группа объединяет режимы с клапанной вентиляцией, когда выдохом управляет клапанная система пациента: PCV — вентиляция с контролем по давлению, PSV — вентиляция с поддержкой по давлению, aPCV — вспомогательно-контролируемая вентиляция по давлению, SIMV — синхронизированная периодическая вынужденная вентиляция, MPVp- искусственная вентиляции с управлением по давлению через загубник, MPVv- искусственная вентиляции с управлением по объему MPVv через загубник.
Небольшие габариты устройства делают его мобильным, оно может использоваться как в медицинских учреждениях, так и на дому. Устройство оснащено двумя аккумуляторными батареями. Первая — внешняя — обеспечивает до 6 часов непрерывной работы, вторая — внутренняя — позволяет работать аппарату ИВЛ до 3 часов. Для безопасности эксплуатации аппарат ИВЛ оснащен системами визуальных и акустических тревог, оповещающих о состоянии пациента. В то же время постоянство давления обеспечивается компенсацией утечки посредством высокой динамики до 300 л/мин. Параметры вентиляции выводятся на экран, а терапевтические данные сохраняются на MMC или SD носителе.
Особенности
Используется для инвазивной и неинвазивной искусственной вентиляции легких.
Подходит для взрослых и детей.
Широкий спектр применения.
Подходит для отучения пациентов от инвазивной ИВЛ для перехода на искусственное дыхание через маску.
Имеет несколько режимов работы.
Может использоваться как в стационаре, так и на дому.
Безопасность использования обеспечена двумя аккумуляторными батареями и системой визуальных и акустических тревог с надежной защитой от ложного срабатывания.
Поток высокой динамики до 300 л/мин гарантирует постоянство давления.
Вывод параметров вентиляции на экран.
Сохранение терапевтических данных на сменные носители.
Совместимость со всеми комплектующими линейки VENTI.
Технические характеристики
Страна производитель
Германия
Рабочее напряжение
220 В, 50 Гц
Диапазон лечебного давления
От 6 до 35 см Н2О (контур для масочной вентиляции), от 4 до 45 см Н2О (контур с клапаном)
Давление на вдохе
От 6 до 40 hPa
Давление на выдохе
От 4 до 20 hPa
Поддерживаемые режимы вентиляции
CPAP, S, ST, T , TA, SX и SXX, PCV, aPCV, PSV, SIMV
Триггеры
8 уровней отдельно на вдох и выдох, в режиме ST/PSV триггер на выдохе
Уровень шума
28 Дб при 10 см Н2О
Резервное питание от батареи
До 6 часов
Сигналы тревоги
Визуальные и акустические
Габариты
24×15,3×34 cм
Вес
6,5 кг
Гарантия
1 год
Shockwave получает статус FDA для своей системы C2 IVL
Shockwave разработала катетер C2 IVL для расщепления проблемного кальция, чтобы улучшить приток крови к сердечной мышце, используя волны звукового давления.
Изображение: Коронарные катетеры для ИВЛ Shockwave C2 доступны только для исследовательского использования в США. Фото: любезно предоставлено Элиолой с сайта Pixabay.
Shockwave Medical объявила, что Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) присвоило системе Shockwave IVL с коронарным катетером Shockwave C2 Coronary IVL обозначение «прорыв».
Shockwave заявила, что занимается разработкой и коммерциализацией внутрисосудистой литотрипсии (ИВЛ) для лечения сложных кальцифицированных сердечно-сосудистых заболеваний, и ее платформа в настоящее время проходит исследование по исключению исследовательских устройств (IDE) под названием DISRUPT CAD III.
Президент и главный исполнительный директор
Shockwave Medical Дуг Годшалл сказал: «Получение прорывного устройства — важная веха, подтверждающая, что ИВЛ является уникальным решением для сложной кальцифицированной коронарной болезни.
«Наши международные клиенты очень положительно отреагировали на Shockwave C2 с момента его коммерческого запуска в прошлом году, и наша команда усердно работала над тем, чтобы представить эту трансформационную технологию пациентам с ишемической болезнью сердца в Соединенных Штатах».
Катетер Shockwave C2 для ИВЛ разрушает кальций в коронарных артериях
Кальций, накопленный в коронарной артерии, ограничивает расширение артерии и физически ухудшает кровоток, что приводит к ингибированию расширения стента.
Состояние считается наиболее важным предиктором рестеноза и раннего тромбоза стента или повторного сужения коронарной артерии и образования тромбов во время процедур после установки стента.
Shockwave разработала катетер C2 IVL для разрушения проблемного кальция и улучшения кровотока в сердечной мышце, используя волны звукового давления, которые облегчают доставку, развертывание и оптимальное расширение стента.
Ожидается, что в рамках программы «Прорыв в области устройств» FDA предоставит приоритетную проверку и интерактивное общение для Shockwave на этапе предпродажной проверки катетера C2 IVL.
Годшалл добавил: «Мы воодушевлены тем, что FDA определило, что Shockwave C2 квалифицируется как прорывное устройство, и мы надеемся на сотрудничество с агентством, чтобы сделать Shockwave C2 доступным как можно скорее».
DISRUPT CAD III — это проспективное, нерандомизированное, многоцентровое исследование IDE, предназначенное для оценки безопасности и эффективности системы Shockwave IVL с коронарным катетером IVL Shockwave C2 в de novo кальцифицированных, стенозированных коронарных артериях перед стентированием.
Shockwave сообщила, что ее катетеры C2 Coronary IVL доступны для лечения коронарной болезни сердца de novo в Европе и некоторых других регионах и доступны только для исследовательского использования в США.
У вас есть интересный контент, которым вы можете поделиться с нами? Введите свой адрес электронной почты, чтобы мы могли с вами связаться.
Внутрисосудистая литотрипсия для лечения сильно кальцинированной коронарной болезни
Реферат
Предпосылки
Коронарный кальциноз препятствует установке и расширению стента и связан с неблагоприятными исходами.Внутрисосудистая литотрипсия (ИВЛ) создает волны акустического давления для модификации кальция, повышения эластичности сосудов и оптимизации раскрытия стента.
Цели
Целью данного исследования было оценить безопасность и эффективность ИВЛ при сильно кальцинированных коронарных поражениях de novo.
Методы
Disrupt CAD III (NCT03595176) было проспективным многоцентровым исследованием с одной группой, разработанным для одобрения регулирующими органами коронарной ИВЛ. Первичной конечной точкой безопасности было отсутствие серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (сердечная смерть, инфаркт миокарда или реваскуляризация целевого сосуда) через 30 дней.Первичной конечной точкой эффективности был успех процедуры. Обе конечные точки сравнивались с заранее заданной целью производительности (PG). Механизм модификации кальция оценивался в субисследовании оптической когерентной томографии (ОКТ).
Результаты
Пациенты (n = 431) были включены в 47 центров в 4 странах. Первичная конечная точка безопасности 30-дневного отсутствия серьезных сердечно-сосудистых событий составила 92,2%; нижняя граница 95% доверительного интервала составила 89,9%, что превышает PG 84.4% (р <0,0001). Первичная конечная точка эффективности процедурного успеха составила 92,4%; нижняя граница 95% доверительного интервала составила 90,2%, что превышает PG 83,4% (p <0,0001). Средняя длина кальцинированного сегмента составила 47,9 ± 18,8 мм, кальциевый угол - 292,5 ± 76,5 °, а толщина кальция - 0,96 ± 0,25 мм в месте максимального кальцификации. ОКТ выявила многоплоскостные и продольные кальциевые переломы после ИВЛ в 67,4% поражений. Минимальная площадь стента составляла 6,5 ± 2,1 мм 2 и была аналогичной независимо от видимых переломов на ОКТ.
Выводы
Коронарная ИВЛ безопасно и эффективно облегчила имплантацию стента при сильно кальцинированных поражениях.
Ключевые слова
кальцификация
ишемическая болезнь сердца
оптическая когерентная томография
Аббревиатуры и акронимы
FDA
Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США
St.Luke’s применяет проверенную временем технологию камней в почках для лечения закупорки сердечной артерии
Центр сердца и сосудов Университета Св. Луки (SLUHN) добавил в свой арсенал инновационное оружие для лечения сердечных заболеваний — технологию, которая давно используется для удаления обычных камней в почках.
На прошлой неделе Кристофер Сарноски, доктор медицинских наук, медицинский директор программы структурного сердца в SLUHN, стал первым интервенционным кардиологом в северо-восточном регионе Пенсильвании, который применил технологию ударно-волновой внутрисосудистой литотрипсии (ИВЛ) для измельчения твердого, сильно кальцинированного сердца (коронарного) закупорка артерии.Этот метод похож на метод, используемый для разбивания камней в почках. Технология сердечных артерий получила одобрение FDA в феврале.
Во время часовой процедуры доктор Сарноски проделал тонкую проволоку в коронарную артерию пациента и поместил специальный баллон Shockwave IVL на место сильно кальцинированной закупорки. Суженный сосуд ухудшал сердечную функцию пациента и вызывал боль в груди и одышку.
Доктор.Сарноски активировал генератор ShockWave IVL, чтобы передавать звуковые импульсы через воздушный шар, фрагментируя затвердевшую закупорку. Поскольку фрагменты останутся в слизистой оболочке артерии, они не представляют угрозы попадания в кровь и образования закупорки ниже по течению.
До утверждения этой технологии фрагментация этих частиц с помощью устройств для атерэктомии или «роторных сверл» приводила к незначительному увеличению риска разрыва кровеносных сосудов и закупорке сосуда микрофрагментами, что приводило к аномальному кровотоку в кровеносный сосуд.
Учитывая расположение закупорки у этого пациента, в сочетании с его плохой функцией сердца и другими сопутствующими медицинскими проблемами, эта технология была выбрана для выполнения этой процедуры наиболее безопасным способом. Затем доктор Сарноски смог вставить металлический стент в артерию, восстановив нормальный кровоток в сердечной мышце.
Доктор Сарноски называет эту специальную коронарную литотрипсию технологией, которая может изменить правила игры, «которая в настоящее время идеально подходит для пациентов с высоким риском кальцинированных бляшек, которые не могут перенести операцию по шунтированию сердца или лечение с помощью обычных устройств для атерэктомии, которые существуют уже несколько десятилетий из-за к присущим им рискам.”
Закупорки в коронарных артериях могут состоять из жирных, наполненных холестерином мягких бляшек, и со временем в них образуются твердые отложения кальция. Закупорки создают проблему для обычных интервенционных стентов, поскольку стенты недостаточно прочные, чтобы расширяться в затвердевшей области.
Поскольку этот 71-летний мужчина не был кандидатом на обычную операцию по шунтированию на открытом сердце, а традиционные устройства для атерэктомии считались высокорисковыми для этой процедуры, он стал первым пациентом в этом районе, которому баллон был полезен. устройство для литотрипсии.
Баллоны Shockwave IVL используются для лечения периферических (не сердечных) артерий с 2016 года.
Безопасность | Стеклянная дверь
Мы получаем подозрительную активность от вас или кого-то, кто пользуется вашей интернет-сетью. Подождите, пока мы подтвердим, что вы настоящий человек. Ваш контент появится в ближайшее время. Если вы продолжаете видеть это сообщение, напишите нам чтобы сообщить нам, что у вас возникли проблемы.
Nous aider à garder Glassdoor sécurisée
Nous avons reçu des activités suspectes venant de quelqu’un utilisant votre réseau internet.Подвеска Veuillez Patient que nous vérifions que vous êtes une vraie personne. Вотре содержание apparaîtra bientôt. Si vous continuez à voir ce message, veuillez envoyer un электронная почта à pour nous informer du désagrément.
Unterstützen Sie uns beim Schutz von Glassdoor
Wir haben einige verdächtige Aktivitäten von Ihnen oder von jemandem, der in ihrem Интернет-Netzwerk angemeldet ist, festgestellt. Bitte warten Sie, während wir überprüfen, ob Sie ein Mensch und kein Bot sind.Ihr Inhalt wird в Kürze angezeigt. Wenn Sie weiterhin diese Meldung erhalten, informieren Sie uns darüber bitte по электронной почте: .
We hebben verdachte activiteiten waargenomen op Glassdoor van iemand of iemand die uw internet netwerk deelt. Een momentje geduld totdat, мы узнали, что u daadwerkelijk een persoon bent. Uw bijdrage zal spoedig te zien zijn. Als u deze melding blijft zien, электронная почта: om ons te laten weten dat uw проблема zich nog steeds voordoet.
Hemos estado detectando actividad sospechosa tuya o de alguien con quien compare tu red de Internet. Эспера mientras verificamos que eres una persona real. Tu contenido se mostrará en breve. Si Continúas recibiendo este mensaje, envía un correo electrónico a para informarnos de que tienes problemas.
Hemos estado percibiendo actividad sospechosa de ti o de alguien con quien compare tu red de Internet. Эспера mientras verificamos que eres una persona real.Tu contenido se mostrará en breve. Si Continúas recibiendo este mensaje, envía un correo electrónico a para hacernos saber que estás teniendo problemas.
Temos Recebido algumas atividades suspeitas de voiceê ou de alguém que esteja usando a mesma rede. Aguarde enquanto confirmamos que Você é Uma Pessoa de Verdade. Сеу контексто апаресера эм бреве. Caso продолжить Recebendo esta mensagem, envie um email para пункт нет informar sobre o проблема.
Abbiamo notato alcune attività sospette da parte tua o di una persona che condivide la tua rete Internet.Attendi mentre verifichiamo Che sei una persona reale. Il tuo contenuto verrà visualizzato a breve. Secontini visualizzare questo messaggio, invia un’e-mail all’indirizzo per informarci del проблема.
Пожалуйста, включите куки и перезагрузите страницу.
Это автоматический процесс. Ваш браузер в ближайшее время перенаправит вас на запрошенный контент.
Подождите до 5 секунд…
Перенаправление…
Заводское обозначение: CF-102 / 679b9abbefb91f55.
Безопасность | Стеклянная дверь
Мы получаем подозрительную активность от вас или кого-то, кто пользуется вашей интернет-сетью.Подождите, пока мы подтвердим, что вы настоящий человек. Ваш контент появится в ближайшее время. Если вы продолжаете видеть это сообщение, напишите нам чтобы сообщить нам, что у вас возникли проблемы.
Nous aider à garder Glassdoor sécurisée
Nous avons reçu des activités suspectes venant de quelqu’un utilisant votre réseau internet. Подвеска Veuillez Patient que nous vérifions que vous êtes une vraie personne. Вотре содержание apparaîtra bientôt. Si vous continuez à voir ce message, veuillez envoyer un электронная почта à pour nous informer du désagrément.
Unterstützen Sie uns beim Schutz von Glassdoor
Wir haben einige verdächtige Aktivitäten von Ihnen oder von jemandem, der in ihrem Интернет-Netzwerk angemeldet ist, festgestellt. Bitte warten Sie, während wir überprüfen, ob Sie ein Mensch und kein Bot sind. Ihr Inhalt wird в Kürze angezeigt. Wenn Sie weiterhin diese Meldung erhalten, informieren Sie uns darüber bitte по электронной почте: .
We hebben verdachte activiteiten waargenomen op Glassdoor van iemand of iemand die uw internet netwerk deelt.Een momentje geduld totdat, мы узнали, что u daadwerkelijk een persoon bent. Uw bijdrage zal spoedig te zien zijn. Als u deze melding blijft zien, электронная почта: om ons te laten weten dat uw проблема zich nog steeds voordoet.
Hemos estado detectando actividad sospechosa tuya o de alguien con quien compare tu red de Internet. Эспера mientras verificamos que eres una persona real. Tu contenido se mostrará en breve. Si Continúas recibiendo este mensaje, envía un correo electrónico a para informarnos de que tienes problemas.
Hemos estado percibiendo actividad sospechosa de ti o de alguien con quien compare tu red de Internet. Эспера mientras verificamos que eres una persona real. Tu contenido se mostrará en breve. Si Continúas recibiendo este mensaje, envía un correo electrónico a para hacernos saber que estás teniendo problemas.
Temos Recebido algumas atividades suspeitas de voiceê ou de alguém que esteja usando a mesma rede. Aguarde enquanto confirmamos que Você é Uma Pessoa de Verdade.Сеу контексто апаресера эм бреве. Caso продолжить Recebendo esta mensagem, envie um email para пункт нет informar sobre o проблема.
Abbiamo notato alcune attività sospette da parte tua o di una persona che condivide la tua rete Internet. Attendi mentre verifichiamo Che sei una persona reale. Il tuo contenuto verrà visualizzato a breve. Secontini visualizzare questo messaggio, invia un’e-mail all’indirizzo per informarci del проблема.
Пожалуйста, включите куки и перезагрузите страницу.
Это автоматический процесс. Ваш браузер в ближайшее время перенаправит вас на запрошенный контент.
Подождите до 5 секунд…
Перенаправление…
Заводское обозначение: CF-102 / 679b9ac14c851f55.
CMS предоставляет временный сквозной платеж (TPT) для коронарной ИВЛ Shockwave
Предоставляет дополнительную компенсацию в амбулаторных условиях больницы
САНТА-КЛАРА, Калифорния, 11 июня 2021 г. (GLOBE NEWSWIRE) — Shockwave Medical, Inc.(NASDAQ: SWAV), пионер в разработке внутрисосудистой литотрипсии (ИВЛ) для лечения сильно кальцинированных сердечно-сосудистых заболеваний, объявил сегодня, что Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) одобрили переходный платеж (TPT) для Shockwave C 2 Устройство коронарной ИВЛ, вступает в силу 1 июля 2021 г. Статус TPT предусматривает дополнительную оплату устройств Shockwave C 2 , используемых в амбулаторных условиях больницы.
В июльском обновлении системы расчетов для амбулаторных пациентов (OPPS) за июль 2021 года компания CMS выпустила новый переходный код устройства (C1761) для использования больницами при выставлении счетов за катетеры Shockwave C 2 Coronary IVL.Кроме того, в рамках расчета оплаты CMS объявила, что обычный вычет, известный как компенсация устройства, не будет применяться к процедурам коронарного стентирования, включающим коронарную ИВЛ. Устройство Shockwave C 2 Coronary IVL будет иметь право на выплаты TPT в течение трех лет.
Это объявление было сделано менее чем через два месяца после того, как CMS рекомендовала, чтобы коронарная ИВЛ имела право на дополнительную оплату через дополнительный платеж за новую технологию (NTAP) в рамках предлагаемого правила системы предполагаемых платежей для стационарных пациентов (IPPS) на 2022 финансовый год.Целью программ TPT и NTAP является облегчение доступа бенефициаров Medicare к преимуществам новых и инновационных устройств, в то время как данные о затратах собираются для последующего включения в соответствующие платежные системы.
FDA присвоило Shockwave C 2 прорывное устройство для коронарной системы ИВЛ (BDD) в 2019 году на основании потенциала устройства для обеспечения более эффективного лечения опасных для жизни или необратимо изнурительных состояний по сравнению с существующими вариантами лечения.С 2020 года CMS предоставила альтернативный путь для инновационных технологий, получивших разрешение на маркетинг FDA и BDD, к качеству для сквозной оплаты устройств.
История продолжается
«Мы благодарим CMS за ее работу по расширению доступа к инновационным медицинским технологиям, таким как коронарная ИВЛ, и за их стремление обеспечить быстрый доступ к передовым методам лечения для бенефициаров Medicare», — сказал Роберт Флетчер, вице-президент по маркетингу и Доступ на рынок в Shockwave Medical.«Вместе с предлагаемым NTAP предоставление платежа TPT означает, что дополнительная компенсация Medicare за коронарную ИВЛ будет доступна во всех условиях, где выполняются процедуры коронарной ангиопластики, что станет еще одним важным шагом в расширении доступа к нашей технологии для пациентов, страдающих от сложных заболеваний. кальцинированная ишемическая болезнь сердца ».
Система Shockwave IVL с Shockwave C 2 Коронарный катетер для ИВЛ получил одобрение PMA в феврале 2021 года и показан для баллонной дилатации под низким давлением с включенной литотрипсией сильно кальцинированных стенозированных коронарных артерий до стентирования. Соединенные Штаты.Ежегодно в США проводится почти 1 миллион чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) для лечения пациентов с ишемической болезнью сердца. По оценкам компании, примерно одна треть этих вмешательств связана с употреблением кальция в тяжелой или средней степени.
О компании Shockwave Medical, Inc. Shockwave занимается разработкой и коммерциализацией продуктов, предназначенных для преобразования методов лечения кальцифицированных сердечно-сосудистых заболеваний. Shockwave стремится установить новый стандарт помощи при интервенционном лечении атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний посредством дифференцированной и запатентованной локальной доставки волн звукового давления для лечения кальцинированных бляшек, которую компания называет внутрисосудистой литотрипсией (ИВЛ).ИВЛ — это малоинвазивный, простой в использовании и безопасный способ значительно улучшить результаты лечения пациентов. Чтобы просмотреть анимацию процедуры ИВЛ и получить дополнительную информацию, посетите www.shockwavemedical.com .
Заявления о перспективах
Этот пресс-релиз содержит заявления, касающиеся наших ожиданий, прогнозов, убеждений и перспектив, которые являются «прогнозными заявлениями» по смыслу Закона о реформе судебных разбирательств по частным ценным бумагам 1995 года. случаев, вы можете идентифицировать эти утверждения по прогнозным словам, таким как «может», «может», «будет», «должен», «ожидает», «планирует», «ожидает», «полагает», «оценивает», «Предсказывает», «потенциал» или «продолжить» и подобные выражения, а также отрицательные значения этих терминов.Предупреждаем, что не следует чрезмерно полагаться на эти прогнозные заявления. Заявления о перспективах — это только прогнозы, основанные на наших текущих ожиданиях, оценках и предположениях, действительные только на дату, когда они сделаны, и с учетом рисков и неопределенностей, о некоторых из которых мы в настоящее время не знаем.
Важные факторы, которые могут привести к тому, что наши фактические результаты и финансовое состояние будут существенно отличаться от тех, которые указаны в прогнозных заявлениях, включают, среди прочего: влияние пандемии COVID-19 на нашу деятельность, финансовые результаты, ликвидность и капитальные ресурсы. , включая влияние на наши продажи, расходы, цепочку поставок, производство, исследования и разработки, клинические испытания и сотрудников; наша способность разрабатывать, производить, получать и поддерживать разрешения регулирующих органов, продавать и продавать нашу продукцию; наш ожидаемый рост в будущем, включая размер и потенциал роста рынков нашей продукции; наша способность получить покрытие и компенсацию за процедуры, выполняемые с использованием наших продуктов; наша способность масштабировать нашу организационную культуру; влияние разработки, утверждения регулирующими органами, эффективности и коммерциализации конкурирующих продуктов; потеря ключевого научного или управленческого персонала; наша способность развивать и поддерживать нашу корпоративную инфраструктуру, включая наш внутренний контроль; наши финансовые показатели и требования к капиталу; и нашу способность получать и поддерживать защиту интеллектуальной собственности для наших продуктов, а также нашу способность вести наш бизнес, не нарушая права интеллектуальной собственности других лиц.Эти, а также другие факторы обсуждаются в наших документах, поданных в Комиссию по ценным бумагам и биржам (SEC), в том числе в части I, пункт IA — факторы риска в нашем последнем годовом отчете по форме 10-K, поданной в SEC, и в других наших периодических и других отчетах, поданных в SEC. За исключением случаев, предусмотренных законом, мы не обязуемся обновлять какие-либо из этих прогнозных заявлений после даты, указанной в настоящем документе, чтобы привести эти заявления в соответствие с фактическими результатами или пересмотренными ожиданиями.
Контактное лицо для СМИ: Роб Флетчер, rfletcher @ shockwavemedical.com
