Рубрика: Разное

Что считается нормальным стулом у новорожденного. Как отличить физиологический жидкий стул от диареи у грудничка. Основные причины и симптомы поноса у младенцев. Когда нужно обратиться к врачу при поносе у грудного ребенка.

Что считается нормальным стулом у новорожденного

Стул новорожденного ребенка может значительно отличаться в зависимости от типа вскармливания:

• При грудном вскармливании стул обычно жидкий, желтого цвета, с кисловатым запахом. Частота стула может достигать 6-8 раз в сутки.
• При искусственном вскармливании стул более густой, желто-коричневого цвета. Частота стула 1-3 раза в день.

В первые месяцы жизни жидкий стул у грудничка считается нормой и не является поводом для беспокойства, если ребенок хорошо набирает вес.

Как отличить нормальный стул от поноса у новорожденного

Основные признаки поноса у грудничка:

• Резкое увеличение частоты стула (более 8-10 раз в сутки)
• Водянистая консистенция кала
• Появление слизи или крови в стуле
• Зеленоватый цвет кала
• Пенистый стул с неприятным запахом
• Беспокойство и плач ребенка при дефекации

Если у младенца появились подобные симптомы, это может указывать на развитие диареи.

Основные причины поноса у грудных детей

Диарея у новорожденных может развиваться по следующим причинам:

1. Кишечные инфекции

Вирусные или бактериальные инфекции часто вызывают острую диарею у детей. Основные возбудители:

• Ротавирусы
• Норовирусы
• Сальмонеллы
• Кишечная палочка

2. Пищевая непереносимость

Непереносимость белков коровьего молока или лактазная недостаточность могут провоцировать хроническую диарею у грудничков.

3. Дисбактериоз кишечника

Нарушение баланса микрофлоры кишечника часто является причиной поноса у новорожденных, особенно после курса антибиотиков.

4. Погрешности в питании матери

При грудном вскармливании некоторые продукты в рационе мамы могут вызывать расстройство стула у ребенка.

Симптомы, сопутствующие поносу у грудничка

Помимо изменения характера стула, при диарее у новорожденного могут наблюдаться:

• Повышение температуры тела
• Рвота или срыгивания
• Вздутие и боли в животе
• Снижение аппетита
• Беспокойство, нарушение сна
• Покраснение кожи вокруг анального отверстия

Когда нужно срочно обратиться к врачу при поносе у грудничка

Немедленная консультация педиатра требуется в следующих случаях:

• Появление крови или слизи в стуле
• Частый водянистый стул (более 8-10 раз в сутки)
• Повышение температуры выше 38°C
• Признаки обезвоживания (сухость кожи и слизистых, снижение количества мочи)
• Отказ ребенка от еды и питья
• Вялость, сонливость грудничка

Диагностика причин поноса у новорожденного

Для установления причины диареи врач может назначить следующие исследования:

• Общий анализ крови
• Копрограмма (анализ кала)
• Бактериологический посев кала
• УЗИ органов брюшной полости

В некоторых случаях могут потребоваться дополнительные тесты для исключения пищевой аллергии или непереносимости.

Лечение поноса у грудных детей

Тактика лечения диареи у новорожденного зависит от причины и тяжести состояния. Основные принципы терапии включают:

1. Регидратация

Восполнение потери жидкости — главная задача при поносе у грудничка. При грудном вскармливании нужно чаще прикладывать ребенка к груди. При искусственном — давать специальные растворы для оральной регидратации.

2. Диетотерапия

При грудном вскармливании маме следует исключить продукты, потенциально вызывающие аллергию. При искусственном — может потребоваться временный перевод на безлактозные или гипоаллергенные смеси.

3. Пробиотики

Препараты, содержащие полезные бактерии, помогают восстановить нормальную микрофлору кишечника.

4. Энтеросорбенты

Помогают связать и вывести из организма токсины и болезнетворные микроорганизмы.

5. Противомикробная терапия

При бактериальной природе диареи врач может назначить антибиотики. Самостоятельно давать антибиотики грудничку категорически запрещено!

Профилактика поноса у новорожденных

Для предотвращения развития диареи у грудничков важно соблюдать следующие правила:

• Соблюдать гигиену при уходе за ребенком
• Правильно готовить и хранить детское питание
• Кормящей маме следить за своим рационом
• Своевременно лечить инфекционные заболевания
• Не давать ребенку непривычные продукты
• Ограничить контакты с потенциально больными людьми

Соблюдение этих мер поможет снизить риск развития диареи у новорожденного ребенка.

Обеспечение внутрикостного доступа на до больничном этапе

25/10/2018

Внутрикостная инфузия — современное решение проблемы сосудистого доступа в критических ситуациях

В медицинской практике догоспитального этапа встречаются клинические ситуации, при которых пациент нуждается в сосудистом доступе. От его наличия зависит качество оказываемой медицинской помощи, а зачастую и жизнь человека. Существенные факторы венозного доступа — скорость его обеспечения и скорость введения лекарственных препаратов.

По статистике на установку внутривенного доступа для взрослых пациентов у 5-10% и для детей у 25% уходит более десяти минут. Около 6% случаев таковы, что сосудистый доступ недостижим. Такие ситуации связаны с невозможностью венозного доступа, либо в том случае, когда обеспечить его крайне сложно (например, при движении машины скорой помощи).

Альтернативным вариантом является внутрикостный доступ. Это эффективный, надежный, сравнительно простой способ очень быстрого венозного доступа для введения лекарственных препаратов и жидкостей.

Во многих европейских странах и США протокол оказания экстренной медицинской помощи предусматривает внутрикостную инфузию как второй способ сосудистого доступа, если внутривенный вариант не достигнут с третьей или четвертой попытки или его не удалось осуществить за 90 секунд.

Внутрикостная инфузия позволяет достичь результата в течение первой минуты с первой попытки в 92-96% случаев.

Внутрикостная инфузия часто используется в педиатрии, поскольку внутривенный доступ у новорожденных и маленьких детей даже в комфортных условиях затруднен.

Внутрикостный доступ у взрослых востребован при:

• анафилактическом шоке;
• клинической смерти;
• судорожном состоянии;
• исполнении сердечно-легочной реанимации;
• обширных ожогах;
• выполнении неотложных анестезий;
• транспортировке больных в необорудованных условиях и пр.

История использования внутрикостного доступа

Еще

MEDISON. RU — Допплеросонография периферических сосудов, часть I

Введение

В современной функциональной диагностике для исследования сосудов все шире применяются ультразвуковые методики. Это связано с ее относительно низкой стоимостью, простотой, неинвазивностью и безопасностью исследования для больного при достаточно высокой информативности по сравнению с традиционными рентген-ангиографическими методиками. Последние модели ультразвуковых сканеров фирмы MEDISON позволяют провести высококачественное обследование сосудов, с успехом диагностировать уровень и протяженность окклюзирующих поражений, выявлять аневризмы, деформации, гипо- и аплазии, шунты, клапанную недостаточность вен и другую патологию сосудов.

Для проведения сосудистых исследований необходим УЗ-сканер, работающий в дуплексном и триплексном режимах, набор датчиков (таблица 1) и пакет программ для сосудистых исследований.

Таблица 1. Датчики, используемые для исследования периферических сосудов.

Исследования, приведенные в данном материале, проведены на ультразвуковом сканере SA-8800 «Digital GAIA» (фирма «Medison» Ю. Корея) во время скрининга среди пациентов, направленных на УЗ-обследование других органов.

Технология УЗИ сосудов

Датчик устанавливают в типичной области прохождения исследуемого сосуда (рис. 1).

Рис. 1. Стандартные доступы при допплеросонографии периферических сосудов. Уровни наложения компрессионных манжет при измерении регионального САД.

1 — дуга аорты;

2, 3 — сосуды шеи: ОСА, ВСА, НСА, ПА, ЯВ;

4 — подключичная артерия;

5 — сосуды плеча: плечевая артерия и вена;

6 — сосуды предплечья;

7 — сосуды бедра: ОБА, ПБА, ГБА, соответствующие вены;

8 — подколенные артерия и вена;

9 — задняя б/берцовая артерия;

10 — тыльная артерия стопы.

МЖ1 — верхняя треть бедра, МЖ2 — нижняя треть бедра, МЖЗ — верхняя треть голени, МЖ4 — нижняя треть голени.

Для уточнения топографии сосудов проводят сканирование в плоскости, перпендикулярной анатомическому ходу сосуда. При поперечном сканировании определяют взаиморасположение сосудов, их диаметр, толщину и плотность стенок, состояние периваскулярных тканей. Воспользовавшись функцией <Area> и обведя внутренний контур сосуда, получают площадь его эффективного поперечного сечения. Далее производят поперечное сканирование вдоль исследуемого сегмента сосуда для поиска участков стенозирования. При выявлении стенозов используют программу <2D % Stenosis> для получения расчетного показателя стеноза. Затем проводят продольное сканирование сосуда, оценивая его ход, диаметр, внутренний контур и плотность стенок, их эластичность, активность пульсации (с использованием М-режима), состояние просвета сосуда. Измеряют толщину комплекса интима-медиа (по дальней стенке). Проводят допплеровское исследование в нескольких участках, перемещая датчик вдоль плоскости сканирования и осматривая возможно больший участок сосуда.

Оптимальной является следующая схема допплеровского исследования сосудов:

• цветное допплеровское картирование на основании анализа направления (ЦДК) или энергии потока (ЦДКЭ) для поиска участков с аномальным кровотоком;
• допплеросонография сосуда в импульсном режиме (D), позволяющая оценивать скорость и направление потока в исследуемом объеме крови;
• допплеросонография сосуда в постоянно волновом режиме для исследования высокоскоростных потоков.

Если УЗ-исследование проводится линейным датчиком, а ось сосуда проходит почти перпендикулярно поверхности, используют функцию наклона допплеровского луча, позволяющую наклонить допплеровский фронт на 15-30 градусов относительно поверхности. Затем, используя функцию <Angle>, совмещают указатель угла с истинным ходом сосуда, получают устойчивый спектр, устанавливают масштаб изображения (<vel +>, <vel ->) и положение нулевой линии (<Base line +>, <Base line ->). Принято при исследовании артерий основной спектр располагать выше базовой линии, а при исследовании вен — ниже. Ряд авторов рекомендует для всех сосудов, включая вены, располагать вверху антеградный спектр, внизу — ретроградный. Функция <Invers> меняет местами положительную и отрицательную полуоси на оси ординат (скоростей) и таким образом изменяет направление спектра на экране в противоположную сторону. Выбранная скорость временной развертки должна быть достаточной для наблюдения 2-3 комплексов на экране.

Расчет скоростных характеристик потоков в режиме импульсной допплерографии возможен при скорости потока не более 1-1,5 м/сек (Nyquist limit). Для получения более точного представления о распределении скоростей необходимо установить контрольный объем не менее 2/3 просвета исследуемого сосуда. Используются программы <Vascular> при исследовании сосудов конечностей и <Carotid> при исследовании сосудов шеи. Работая в программе, отмечают название соответствующего сосуда, фиксируют значения максимальной систолической и минимальной диастолической скоростей, после чего производят обводку одного комплекса. После проведения всех этих измерений можно получить отчет, включающий значения V max, V min, V mean, PI, RI для всех обследованных сосудов.

Количественные допплеросонографические параметры артериального кровотока

2 D% stenosis — %STA = (Stenosis Area/ Blood Vessel Area ) * 100%. Характеризует реальное уменьшение площади гемодинамически эффективного сечения сосуда в результате стенозирования, выраженное в процентах.
V max — максимальная систолическая (или пиковая) скорость — реальная максимальная линейная скорость кровотока вдоль оси сосуда, выраженная в мм/с, см/с или м/с.
V min — минимальная диастолическая линейная скорость кровотока вдоль сосуда.
V mean — скоростной интеграл под кривой, огибающей спектр кровотока в сосуде.
RI (Resistivity Index, индекс Пурсело) — индекс сосудистого сопротивления. RI = (V systolic — V diastolic)/V systolic. Отражает состояние сопротивления кровотоку дистальнее места измерения.
PI (Pulsatility Index, индекс Гослинга) — индекс пульсации, косвенно отражает состояние сопротивления кровотоку PI = (V systolic — V diastolic)/V mean. Является более чувствительным показателем, чем RI, так как в расчетах используется V mean, которая раньше реагирует на изменение просвета и тонуса сосуда, чем V systolic.

PI, RI важно использовать вместе, т.к. они отражают разные свойства кровотока в артерии. Использование лишь одного из них без учета другого может быть причиной диагностических ошибок.

Качественная оценка допплеровского спектра

Выделяют ламинарный, турбулентный и смешанный типы потока.

Ламинарный тип — нормальный вариант кровотока в сосудах. Признаком ламинарного кровотока является наличие «спектрального окна» на допплерограмме при оптимальном угле между направлением УЗ-луча и осью потока (рис. 2а). Если этот угол достаточно велик, то «спектральное окно» может «закрыться» даже при ламинарном типе кровотока.

Турбулентный тип кровотока характерен для мест стеноза или неполных окклюзий сосуда и характеризуется отсутствием «спектрального окна» на допплерограмме. При ЦДК выявляется мозаичность окрашивания, в связи с движением частиц в разных направлениях.

Смешанный тип кровотока может в норме определяться в местах физиологических сужений сосуда, бифуркациях артерий. Характеризуется наличием небольших зон турбулентности при ламинарном потоке. При ЦДК выявляется точечная мозаичность потока в области бифуркации или сужения.

В периферических артериях конечностей выделяют также следующие типы кровотока на основании анализа огибающей кривой допплеровского спектра.

Магистральный тип — нормальный вариант кровотока в магистральных артериях конечностей. Он характеризуется наличием на допплерограмме трехфазной кривой, состоящей из двух антеградных и одного ретроградного пика. Первый пик кривой — систолический антеградный, высокоамплитудный, остроконечный. Второй пик — небольшой ретроградный (ток крови в диастолу до закрытия аортального клапана). Третий пик — небольшой антеградный (отражение крови от створок аортального клапана). Надо отметить, что магистральный тип кровотока может сохраняться и при гемодинамически незначимых стенозах магистральных артерий (рис. 2а, 4).

Магистральный измененный тип кровотока — регистрируется ниже места стеноза или неполной окклюзии. Первый систолический пик изменен, достаточной амплитуды, расширен, более пологий. Ретроградный пик может быть очень слабо выражен. Второй антеградный пик отсутствует (рис. 2б).

Коллатеральный тип кровотока также регистрируется ниже места окклюзии. Он проявляется близкой к монофазной кривой со значительным изменением систолического и отсутствием ретроградного и второго антеградного пиков (рис. 2в).

Рис. 2. Типы кровотока: а — магистральный, б — магистральный измененный, в — коллатеральный.

Отличие допплерограмм сосудов головы и шеи от допплерограмм. конечностей заключается в том, что диастолическая фаза на допплерограммах артерий брахицефальной системы никогда не бывает ниже 0 (т.е. не опускается ниже Base line). Это связано с особенностями кровоснабжения головного мозга. При этом на допплерограммах сосудов системы внутренней сонной артерии диастолическая фаза выше, а системы наружной сонной артерии — ниже (рис. 3).

Рис. 3. Отличие огибающих допплерограмм НСА (а) и ВСА (б).

Рис. 4. Варианты магистрального типа кровотока в артерии. Продольное сканирование. ЦДК. Допплерография в импульсном режиме.

Исследование сосудов шеи

Датчик устанавливают поочередно на каждой стороне шеи в области грудино-ключично-сосцевидной мышцы в проекции общей сонной артерии. При этом визуализируются общие сонные артерии, их бифуркации, внутренние яремные вены. Оценивают контур артерий, их внутренний просвет, измеряют и сравнивают диаметр с обеих сторон на одном уровне. Чтобы отличить внутреннюю сонную артерию (ВСА) от наружной (НСА), используют следующие признаки:

• внутренняя сонная артерия имеет больший диаметр, чем наружная;
• начальный отдел ВСА лежит латеральнее НСА;
• НСА на шее дает ветви, может иметь «рассыпной» тип строения, у ВСА на шее ветвей нет;
• на доппплерограмме НСА определяются острый систолический пик и низко расположенная диастолическая составляющая (рис. 3а), на допплерограмме, полученной с ВСА, определяются широкий систолический пик и высокая диастолическая составляющая (рис. 3б). Для контроля проводится проба D.Russel. После получения допплеровского спектра с лоцируемой артерии проводится кратковременная компрессия поверхностной височной артерии (непосредственно перед козелком уха) на стороне исследования. При локации НСА на допплерограмме появятся дополнительные пики, при локации ВСА форма кривой не изменится.

При исследовании позвоночных артерий датчик ставят под углом 90° к горизонтальной оси, либо непосредственно над поперечными отростками в горизонтальной плоскости.

По программе Carotid рассчитывают Vmax (Vpeak), Vmin (Ved), Vmean (TAV), PI, RI. Сравнивают показатели, полученные с противоположных сторон.

Исследование сосудов верхних конечностей

Положение пациента — на спине. Голова несколько откидывается назад, под лопатки подкладывается небольшой валик. Исследование дуги аорты и начальных отделов подключичных артерий проводится при супрастернальном положении датчика (см. рис. 1). Визуализируют дугу аорты, начальные отделы левой подключичной артерии. Из надключичного доступа осматривают подключичные артерии. Сравнивают показатели, полученные слева и справа для выявления асимметрии. При выявлении окклюзий или стенозов подключичной артерии до отхождения позвоночных (1 сегмент) проводят пробу с реактивной гиперемией для выявления синдрома «обкрадывания». Для этого проводят компрессию плечевой артерии пневматической манжеткой в течение 3 минут. В конце компрессии измеряют скорость кровотока в позвоночной артерии и резко спускают воздух из манжетки. Усиление кровотока по позвоночной артерии свидетельствует о поражении в подключичной артерии и ретроградном кровотоке в позвоночной артерии. Если усиления кровотока не происходит, кровоток в позвоночной артерии антеградный и окклюзии подключичной артерии нет. Для исследования подкрыльцовой артерии руку на стороне исследования отводят к наружи и ротируют. Сканирующая поверхность датчика устанавливается в одкрыльцовую ямку и наклоняется вниз. Сравнивают показатели с обеих сторон. Исследование плечевой артерии проводится при расположении датчика в медиальной борозде плеча (см. рис. 1). Измеряют систолическое АД. Накладывают манжету тонометра на плечо, получают допплеровский спектр с плечевой артерии ниже манжеты. Измеряют АД. Критерий систолического АД — появление допплеровского спектра при допплерографии. Сравнивают показатели, полученные с противоположных сторон.

Вычисляют показатель несимметричности: ПН = АД сист. dext. — АД сист. sin. [мм. рт. ст.]. В норме -20 < ПН < 20.

Для исследования локтевой и лучевой артерий датчик устанавливают в проекции соответствующей артерии, дальнейшее обследование ведут по вышеописанной схеме.

Исследование вен верхних конечностей проводится обычно одновременно с исследованием одноименных артерий из тех же доступов.

Исследование сосудов нижних конечностей

При описании изменений в бедренных сосудах пользуются следующей терминологией, несколько отличающейся от стандартной анатомической классификации сосудов:

Исследование бедренных артерий. Исходное положение датчика — под паховой связкой (поперечное сканирование) (см. рис. 1). После оценки диаметра и просвета сосуда проводят сканирование вдоль общей бедренной, поверхностной бедренной и глубокой бедренной артерий. Записывают допплеровский спектр, сравнивают полученные показатели с обеих сторон.

Исследование подколенных артерий. Положение пациента — лежа на животе. Датчик устанавливают в подколенную ямку поперек оси нижней конечности. Проводят поперечное, затем продольное сканирование.

Для уточнения характера кровотока в измененном сосуде измеряют региональное давление. Для этого накладывают манжету тонометра сначала на верхнюю треть бедра и измеряют систолическое АД, затем на нижнюю треть бедра. Критерием систолического АД является появление кровотока при допплерографии подколенной артерии. Вычисляют индекс регионального давления на уровне верхней и нижней трети бедра: РИД = АД сист (бедра) / АД сист (плеча), который в норме должен быть больше 1.

Исследование артерий голени. В положении больного на животе проводится продольное сканирование от места деления подколенной артерии вдоль каждой из ветвей поочередно на обеих голенях. Затем в положении больного на спине сканируют заднюю большеберцовую артерию в области медиальной лодыжки и тыльную артерию стопы в области тыла стопы. Качественная локация артерий в этих точках возможна не всегда. Дополнительным критерием оценки кровотока является региональный индекс давления (РИД). Для вычисления РИД последовательно накладывают манжету вначале на верхнюю треть голени, измеряют систолическое давление, затем манжету накладывают на нижнюю треть голени и повторяют измерения. Во время компрессии проводят сканирование a. tibialis posterior или a. dorsalis pedis. РИД = АД сист (голени) / АД сист (плеча), в норме >= 1. РИД, полученный на уровне 4 манжеты, называют лодыжечным индексом давления (ЛИД).

Исследование вен нижних конечностей. Проводится одновременно с исследованием одноименных артерий либо как самостоятельное исследование.

Исследование бедренной вены проводится в положении больного на спине с несколько разведенными и ротированными кнаружи ногами. Датчик устанавливается в области паховой складки параллельно ей. Получают поперечный срез бедренного пучка, находят бедренную вену, которая располагается медиальнее одноименной артерии. Оценивают контур стенок вены, просвет ее, записывают допплерограмму. Развернув датчик, получают продольный срез вены. Проводят сканирование вдоль вены, оценивают контур стенок, просвет сосуда, наличие клапанов. Записывают допплерограмму. Оценивают форму кривой, ее синхронизацию с дыханием. Проводят дыхательную пробу: глубокий вдох, на задержке дыхания с натуживанием в течение 5 секунд. Определяют функцию клапанного аппарата: наличие расширения вены во время выполнения пробы ниже уровня клапана и ретроградной волны. При выявлении ретроградной волны измеряют ее продолжительность и максимальную скорость. Проводят исследование глубокой вены бедра по аналогичной методике, установив при допплерографии контрольный объем за клапан вены.

Исследование подколенных вен проводится в положении больного на животе. Для усиления самостоятельного кровотока по вене и облегчения получения допплерограммы пациенту предлагают опереться выпрямленными большими пальцами стоп в кушетку. Датчик устанавливают в области подколенной ямки. Проводят поперечное сканирование для определения топографических взаимоотношений сосудов. Записывают допплерограмму и оценивают форму кривой. Если кровоток в вене слабый, проводят компрессию голени, при этом выявляется усиление кровотока по вене. При продольном сканировании сосуда обращают внимание на контур стенок, просвет сосуда, наличие клапанов (обычно можно выявить 1-2 клапана) (рис. 5).

Рис. 5. Исследование кровотока в вене с использованием ЦДК и допплерографии в импульсном режиме.

Проводят пробу с проксимальной компрессией для выявления ретроградной волны. После получения устойчивого спектра сдавливают нижнюю треть бедра на 5 секунд для выявления ретроградного тока. Исследование подкожных вен проводится высокочастотным (7,5-10,0 МГц) датчиком по вышеописанной схеме, предварительно установив датчик в проекции этих вен. Важно проводить сканирование через «гелевую подушку», удерживая датчик над кожей, так как даже небольшого давления на эти вены достаточно для того, чтобы редуцировать в них кровоток.

Продолжение в следующем номере: Часть II.

Литература

1. Зубарев А.Р., Григорян Р.А. Ультразвуковое ангиосканирование. — М.: Медицина, 1991.
2. Ларин С.И., Зубарев А.Р., Быков А.В. Сопоставление данных ультразвуковой допплерографии подкожных вен нижних конечностей и клинических проявлений варикозной болезни.
3. Аелюк С.Э., Лелюк В.Г. Основные принципы дуплексного сканирования магистральных артерий // Ультразвуковая диагностика. — No3.-1995.
4. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. В.В. Митькова. — М.: «Видар»,1997
5. Клиническая ультразвуковая диагностика / Под ред. Н.М. Мухарлямова. — М.: Медицина, 1987.
6. Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний / Под редакцией Ю.М. Никитина, А.И. Труханова. — М.: «Видар», 1998.
7. НЦССХ им. А.Н.Бакулева. Клиническая допплерография окклюзирующих поражений артерий мозга и конечностей. — М.: 1997.
8. Савельев B.C., Затевахин И. И., Степанов Н.В. Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей. — М.: Медицина, 1987.
9. Санников А. Б., Назаренко П.М. Визуализация в клинике, декабрь 1996 г. Частота и гемодинамическая значимость ретроградного кровотока в глубоких венах нижних конечностей у больных варикозной болезнью.
10. Ameriso S, et al. Pulseless Transcranial Doppler Finding in Takayasu’s Arteritis. J. of Clinical Ultrasound. Sept. 1990.
11. Bums, Peter N. The Physical principles of Doppler Spectral Analysis. Journal of Clinical Ultrasound, Nov/Dec 1987, Vol. 15, No. 9. ll.facob, Normaan М. et al. Duplex Carotid Sonography: Criteria for Stenosis, Accuracy, and Pitfalls. Radiology, 1985.
12. Thomas S. Hatsukami, Jean Primozicb, R. Eugene Zierler & D.Eugene Strandness, ]r. Color doppler characteristics in normal lower extremity arteries. Ultrasound in Medicine & Biology. Vol 18, No. 2, 1992.

Заместительная почечная терапия в ОРИТ

Вопросы для самоконтроля

Какие из следующих утверждений, сравнивающих диализ с фильтрацией, верны:

• диализ зависит от диффузии, а фильтрация – от конвекции
• фильтрация более эффективна чем диализ для удаления небольших молекул
• фильтрация эффективнее диализа для удаления цитокинов
• диализ не так эффективен, как фильтрация для удаления воды

Что из следующих утверждений верно относительно разницы между непрерывной ренальной заместительной терапией (CRRT) и интермиттирующим гемодиализом (IHD):

• CRRT является более экономически эффективным, чем IHD
• IHD предпочтительнее CRRT у пациентов с нестабильной гемодинамикой
• IHD имеет лучшие показатели выживаемости по сравнению с CRRT
• CRRT предпочтительнее IHD у пациентов с сопутствующей острой черепно-мозговой травмой

Следующие заявления, касающиеся заместительной почечной терапии верны:

• плохой сосудистый доступ часто способствует тромбированию фильтра
• ЗПТ играет определенную роль при септическом шоке с нормальной функцией почек
• связанные с белками препараты сложно удалить при помощи CRRT/IHD
• госпитальная смертность пациентов с ОПП на ЗПТ составляет около 60%

Введение

Острая почечная недостаточность, также известная как острое повреждение почек (ОПП), является резким (в течение 48 часов) снижение функции почек. Снижение функции почек при ОПП определяется наличием любого из следующих факторов:

• Абсолютное увеличение креатинина сыворотки ≥ 0,3 мг/дл (≥ 26.4 мкмоль/л)
• Процентное увеличение сывороточного креатинина ≥ 50% (в 1,5 раза от исходного уровня)
• Уменьшение выделения мочи (< 0,5 мл/кг в час, более шести часов).

По оценкам, у трети пациентов в условиях интенсивной терапии имеется ОПП, и примерно 5% из них требуется заместительная почечная терапия (ЗПТ). Госпитальная смертность у пациентов с ОПП, требующей ЗПТ, достигает 60%.

Первоначальное ведение ОПП включает в себя лечение основной причины, прекращение введения нефротоксических препаратов и обеспечение эуволемического статуса с адекватным средним артериальным давлением. Однако, не было показано, что какое-либо специфическое лечение реверсирует ОПП, поэтому ЗПТ является краеугольным камнем дальнейшего ведения пациента.

Показания для ЗПТ

Показаниями для проведения заместительной почечной терапии являются:

1. Острое почечное повреждение

• Перегрузка жидкостью (резистентная к диуретикам)
• Гиперкалиемия (K+ > 6. 5)
• Тяжелый метаболический ацидоз (pH < 7,1)
• Быстро повышающийся уровень мочевины/креатинина (или мочевина > 30 ммоль/л)
• Симптоматическая уремия: энцефалопатия, перикардит, кровотечение, тошнота, зуд
• Олигурия/анурия.

Не будет универсально принятых пограничных уровней мочевины, креатинина, калия, или pH, при которых необходимо начать терапию. Приведенные выше цифры являются только приблизительным ориентиром. Начало ЗПТ должно быть вызвано скорее скоростью изменения ренальных параметров и общим состоянием пациентов, чем произвольными уровнями.

Существует некоторое предположение, что раннее начало ЗПТ (определяется в исследовании PICARD как уровень мочевины < 27 ммоль/л) может улучшить выживаемость, однако, точное время ЗПТ все еще не определено.

2. Передозировка диализируемых препаратов или токсинов

Некоторые препараты удаляются с помощью ЗПТ, а некоторые нет. Как правило, препараты выводятся ЗПТ, если они растворимы в воде и не связаны с белками.

Выводятся

• препараты лития
• метанол
• этиленгликоль
• салицилаты
• барбитураты
• метформин
• аминогликозиды, метронидазол, карбапенемы, цефалоспорины и большинство пенициллинов

Не выводятся

• дигоксин
• трициклические антидепрессанты
• фенитоин
• гликлазид
• бета-блокаторы (кроме атенолола)
• бензодиазепины
• макролиды, хинолоны
• варфарин

3. Тяжелый сепсис

В последнее время наблюдается интерес к возможности использования гемофильтрации для удаления медиаторов воспаления у пациентов с тяжелым сепсисом/септическим шоком. Несколько небольших исследований (с 25 пациентами или менее) предполагали, что высокообъемная гемофильтрация (40-85 мл/кг/час) может уменьшить потребность в вазопрессорах и, возможно, улучшить выживаемость пациентов с септическим шоком, независимо от наличия ОПП. Тем не менее, строгие рекомендации о роли ЗПТ в этой области не могут быть сделаны до тех пор, пока проблема не будет изучена в более крупных исследованиях.

Виды ЗПТ в реаниматологии

ЗПТ включает в себя перитонеальный диализ и трансплантацию почек, но в рамках данной статьи мы сосредоточимся на формах ЗПТ, используемых в условиях интенсивной терапии.

1. Интермиттирующий гемодиализ (IHD)
2. Непрерывная заместительная почечная терапия (CRRT)

• Непрерывная вено-венозная гемофильтрация (CVVH)
• Непрерывный вено-венозный гемодиализ (CVVHD)
• Непрерывная вено-венозная гемодиафильтрация (CVVHDF)
• Медленная непрерывная ультрафильтрация (SCUF)
• Непрерывная артерио-венозная гемофильтрация (CAVHD)

3. Гибридные методы, например, продолжительный низкоэффективный диализ (SLED)

Механизм удаления растворенного вещества: фильтрация (конвекция) по сравнению с диализом (диффузия)

Гемофильтрация заключается в перекачке крови через экстракорпоральный контур, который включает в себя полупроницаемую мембрану. Гидростатическое давление, действующее на мембрану со стороны крови, вызывает перемещение плазмы через фильтр. Этот процесс называется ультрафильтрацией. Молекулы, размер которых достаточно мал для прохода через поры мембраны (<50,000 Дальтон), переносятся через мембрану вместе с водой процессом конвекции. Фильтрованная жидкость (ультрафильтрат) сливается и добавляется замещающая жидкость, регулируемым способом согласно требуемому жидкостному балансу.

Гемодиализ заключается в перекачивании крови через экстракорпоральный контур, который включает в себя диализатор. В диализаторе кровь отделяется от кристаллоидного раствора (диализата) полупроницаемой мембраной. Растворенные вещества перемещаются через мембрану по градиенту концентрации, подчиняясь законам диффузии Фика. Например, бикарбонат перемещается из диализата в кровь, тогда как мочевина и калий перемещаются из крови в диализат. Для того чтобы поддерживать градиенты концентраций и соответственно увеличивать эффективность системы, необходима противоточная подача диализата относительно току крови. Когда необходимо удаление воды, увеличивают давление на мембрану со стороны крови, принуждая молекулы воды перемещаться в диализат.

Гемодиафильтрация, как следует из названия, представляет собой комбинацию фильтрации и диализа. Она имеет преимущества обоих методов, но в меньшей степени, чем при самостоятельном их использовании. Нет никаких доказательств того, что CVVDF имеет преимущество по выживаемости по сравнению с CVVH, но может быть полезна для увеличения клиренса малых растворенных молекул.

Медленная непрерывная ультрафильтрация используется, когда единственным требованием является удаление воды. Эффективность как у CVVH с низкой скоростью фильтрации. Она может удалить до 6 литров жидкости день, но клиренс растворенных веществ минимален.

Длительность процедуры: интермиттирующая (IHD) и постоянная (CRRT)

Интермиттирующий гемодиализ заключается в диализе с более высокой скоростью потока, чем CRRT за определенные периоды времени. Типичный режим – 3-5 часов диализа 3 раза в неделю. Высокая скорость потока и быстрое снижение осмолярности плазмы подходят только для пациентов со стабильной гемодинамикой. Является основой долгосрочной ЗПТ для хронической почечной недостаточности, в условиях интенсивной терапии используется не часто.

CRRT включает фильтрацию и/или диализ на постоянной основе. Она позволяет лучше управлять водным балансом и создает меньше гемодинамических нарушений, однако это более дорогостоящая методика, чем IHD, и требует постоянной, а не прерывистой антикоагуляции. Есть некоторые данные, позволяющие предположить, что CRRT превосходит IHD у пациентов с сепсисом, сердечно-сосудистой нестабильностью или травмой головы. Тем не менее, большое рандомизированное контролируемое исследование по сравнению IHD с CRRT у пациентов с ОПП и синдромом полиорганной дисфункции не показало разницы в 60-дневной выживаемости.

Длительный низкоэффективный диализ является примером гибридной терапии, целью которой является сочетание логистических и экономических преимуществ IHD с относительной сердечно-сосудистой стабильностью CRRT. Лечение прерывистое, но обычно ежедневное и с более длительным временем сеанса, чем обычный IHD. Удаление жидкости и растворенных веществ происходит медленнее, чем при IHD, но быстрее, чем при CRRT. Некоторые уверены, что гибридная терапия – это будущее ЗПТ в ОИТ, но в настоящее время нет доказательств в поддержку ее использования. В настоящее время этот метод не используется в Великобритании.

Какой метод ЗПТ нам следует использовать?

Не было доказано, что какой-либо метод ЗПТ в условиях интенсивной терапии дает преимущества по выживаемости по сравнению с другими, поэтому решение о том, какой метод использовать, зависит от следующих показателей.

1. Что мы хотим удалить из плазмы

Малые молекулы, электролиты

• менее 500 Дальтон
• мочевина, креатинин, K+, H+, препараты лития
• диализ или фильтрация

Средние молекулы

• 500-5000 Дальтон
• крупные лекарственные молекулы, например, ванкомицин
• фильтрация лучше, чем диализ

Низкомолекулярные белки

• 5000-50000 Дальтон
• цитокины, комплемент
• фильтрация

Вода

• 18 Дальтон
• фильтрация лучше, чем диализ

2. Гемодинамический статус пациента

CRRT вызывает менее выраженный водный дисбаланс и является предпочтительным вариантом, если есть какая-либо гемодинамическая нестабильность.

3. Наличие материальных ресурсов

• CRRT является более трудоемким и более дорогостоящим, чем IHD
• наличие конкретного оборудования может определять метод ЗПТ.

4. Опыт врача

Целесообразно использовать метод ЗПТ, которым владеют все участвующие сотрудники.

5. Другие специфические клинические соображения

• Конвективные режимы ЗПТ могут быть полезны, если у пациента септический шок
• CRRT поддерживает режимы питания за счет улучшенного управления жидкостным балансом
• CRRT может быть связана с лучшей церебральной перфузией у пациентов с острой черепно-мозговой травмой или фульминантной печеночной недостаточностью.

Оптимальные скорость потока/доза ЗПТ

При назначении ЗПТ часто просят определить скорость потока. От скорости потока зависит объем произведенного процессом фильтрации ультрафильтрата и объем выходящего диализата. Скорость потока является показателем клиренса растворенного вещества, поэтому он может упрощенно рассматриваться как доза ЗПТ.

Недавно закончившиеся 2 рандомизированных контролируемых исследования заключили, что увеличение скорости потока с 20 до 35 мл/кг/час не дает никаких преимуществ:

1. Randomised Evaluation of Normal versus Augmented Level по заместительной почечной терапии в отделении реанимации (RENAL) – рандомизированное исследование, включившее 1400 тяжелобольных пациентов с ОПП, не обнаружило разницы в смертности в течение 90 дней в двух группах – интенсивной (35 мл/кг/час) и неинтенсивной (20 мл/кг/час) CRRT.
2. Исследование Acute Renal Failure Trial Network (ATN) сравнило интенсивные или менее интенсивные стратегии дозирования у пациентов, перенесших CRRT (35 мл/кг/час против 20 мл/кг/час), IHD (ежедневный) и SLED. Восстановление функции почек и летальность на 60-й день были одинаковыми во всех группах, но в интенсивной группе было больше эпизодов гипотензии.

Как упоминалось ранее в этой статье, гемофильтрация большого объема может быть полезной у пациентов с септическим шоком, поэтому в настоящее время наблюдается тенденция к увеличению скорости потока у пациентов с септическим шоком и ОПП. Это направление практики изучается в исследовании IVOIRE (Impact of High-volume Venovenous Continuous Hemofiltration in the Early Management of Septic Shock Patients With Acute Renal Failure). Это многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование, которое в настоящее время набирает пациентов. Пациенты, имеющие септический шок с ОПП рандомизируются на группы – CVVH 70 мл/кг/час или 35 мл/кг/час. Первичная конечная точка – смертность от всех причин на 28 день.

Практические аспекты

Сосудистый доступ

Вено-венозная ЗПТ требует наличия двухпросветного сосудистого катетера, установленного в центральной вене. Кончик должен располагаться в нижней полой вене для бедренных катетеров или верхней полой вене (1-2 см от правого предсердия) для внутренних яремных и подключичных катетеров. Катетеры обычно сделаны из полиуретана или силикона, они должны быть достаточно жесткими, чтобы предотвратить спадение при высоких отрицательных давлениях, но достаточно мягкими для предотвращения перегиба. Хороший поток через внутривенный катетер имеет решающее значение для предотвращения застоя крови в контуре и тромбирования фильтра.

Есть ряд моментов, которые необходимо учитывать при выборе места для сосудистого доступа.

Внутренняя яремная вена

• Преимущества – самый прямой маршрут (правая сторона) и, в целом, предпочтительный доступ
• Недостатки – колебания внутригрудного давления уменьшает подачу, часто занята другим катетером

Подключичная вена

• Преимущества – самый чистый доступ, самый комфортный для пациента
• Недостатки – Подверженность изменениям внутригрудного давления, стеноз подключичной вены, пневмоторакс

Бедренная вена

• Преимущества – довольно прямой маршрут, обеспечивает хорошие потоки при нахождении наконечника в нижней полой вене
• Недостатки – высокий риск инфекционных осложнений (особенно у пациентов с ожирением)

Существует значительная вероятность возникновения стеноза подключичной вены после введения катетера большого диаметра, что является проблемой, если впоследствии для длительного диализа потребуется артериовенозная фистула. Тем не менее, смертность пациентов на CRRT высока, и те, кто выживает, обычно не нуждаются в диализе.

Экстракорпоральный контур

Большинство методов CRRT используют приводимую в действие насосом вено-венозную циркуляцию, так как это обеспечивает высокую постоянную скорость потока. Артерио-венозные методы описаны и использовались исторически, однако связаны с катетерными осложнениями и менее надежны.

Антикоагуляция

Все режимы ЗПТ, которые используют экстракорпоральный контур, активируют систему коагуляции, и преждевременное тромбирование фильтра является общей проблемой. Даже небольшое количество образовавшихся сгустков уменьшает производительность фильтра, но если фильтр полностью затромбируется, кровь, содержащаяся в контуре, будет потеряна, а в процессе подготовки нового контура произойдет перерыв в лечении.

Образование тромба в фильтре вызовет сигнал тревоги превышения трансмембранного давления, тогда как тромб в венозном катетере вызовет сигнал тревоги давления доступа. Перегиб катетера или спадение вены также могут быть причиной срабатывания сигнала тревоги давления доступа.

Нефармакологические меры, которые могут быть приняты для уменьшения образования тромба, включают обеспечение адекватного центрального венозного давления у пациента, оптимизацию сосудистого доступа и добавление замещающей жидкости в кровь пациента до того, как она пройдет через гемофильтр (предилюция). Рекомендации, опубликованные в 2009 году Intensive Care Society предполагают, что антикоагулянтная терапия не требуется, когда:

Наличие коагулопатии

• МНО > 2-2.5
• AЧТВ > 60 секунд
• количество тромбоцитов < 60 x 10х3 мм3

Существует высокий риск кровотечения

Пациент получает активированный протеин C

Антикоагуляция должна быть применена во всех остальных ситуациях с целью защиты фильтра, а не пациента. На практике это может быть сложнее, чем кажется. Доступны следующие виды антикоагуляции:

Нефракционированный или низкомолекулярный гепарин

Нефракционированный гепарин (НФГ) (5-30 kDa) – это наиболее часто используемый антикоагулянт в Великобритании, типовой режим включает в себя 40-70 МЕ/кг болюсно, далее инфузия по 5-10 МЕ/кг/час. Он является наиболее экономически эффективным антикоагулянтом и полностью реверсируется протамина сульфатом. Чтобы избежать чрезмерной антикоагуляции, следует контролировать AЧТВ, но нет никаких доказательств того, что подъем AЧТВ продлевает срок службы фильтра.

Низкомолекулярные гепарины (НМГ) (4.5-6 kDa) используются только для ЗПТ в 4% отделений интенсивной терапии в Великобритании. Они выводятся почками, поэтому в данной ситуации их дозирование должно контролироваться уровнями анти-Xa фактора. Период полураспада НМГ более длинный чем НФГ (2-6 ч против 1.5-3 ч) и их влияние можно только частично обратить с помощью протамина. Существует определенное количество данных об использовании НМГ в CRRT, и нет никаких доказательств того, что они превосходят НФГ.

Простагландины

Простагландины (простациклин или простагландин Е2) ингибируют функцию тромбоцитов и могут быть использованы как самостоятельно, так и в сочетании с гепарином, так как они обладают синергетическим эффектом. Простагландины имеют короткий период полураспада (несколько минут), поэтому вводят в виде инфузии (2,5 – 10 нг/кг/мин). Антикоагулянтный эффект прекращается в течение 2 часов после прекращения инфузии, делая простагландины полезной альтернативой гепарину у пациентов с высоким риском кровотечения. Основным побочным эффектом является расширение сосудов, которое может блокировать эффект гипоксической легочной вазоконстрикции и приводить к гипоксемии. Другой недостаток заключается в том, что они дороги и поэтому используются только в качестве терапии второй линии.

Регионарная цитратная антикоагуляция

Регионарная цитратная антикоагуляция – эффективный метод, используемый при увеличенном риске кровотечения. Он часто используется как альтернатива гепарину в США, но редко в Великобритании.

Цитрат натрия вводится в контур перед фильтром, связывает кальций и блокирует образование тромба. Комплекс цитрата кальция свободно фильтруется, после фильтра необходимо введение кальция. Этот вид антикоагуляции ограничивается метаболическими нарушениями, которые она может вызвать: гипокальциемия, гипомагниемия (Mg2+ тоже связывается), гипернатриемия (натриевая нагрузка цитратом натрия), метаболический алкалоз (цитрат метаболизируется в бикарбонат), метаболический ацидоз (вызванный цитратом, особенно если в организме нарушается метаболизм цитрата, например, печеночная недостаточность).

Другие виды

Нет никаких доказательств, чтобы предложить новые альтернативы гепарину, такие как данапароид, гирудин, фондапаринукс или аргатробан.

Фильтры

Свойства фильтра, влияющие на его функцию:

Биосовместимость – степень, в которой мембрана активирует воспалительные и коагуляционные системы пациента. Чем больше биосовместимость мембраны, тем меньше их активация.

Поток – проницаемость фильтра. Мембраны высокого потока (хай-флакс) гидрофобны и могут иметь крупные поры и увеличенное их количество, позволяющие большим количествам воды и растворенных веществ переместиться через мембрану.

Адсорбция – способность более крупных растворенных веществ прилипать к поверхности мембраны. Высоко адсорбционные мембраны обладают потенциальным свойством адсорбировать средние молекулы, в том числе медиаторы воспаления, но только пока мембрана не пропиталась ими (обычно через несколько часов).

Толщина – более тонкие мембраны более проницаемы для диффузии растворенных веществ и также улучшается конвекция.

Площадь поверхности – площадь поверхности мембраны определяет доступную область для диффузии и ультрафильтрации.

Фильтры изготавливают либо на основе целлюлозы, либо синтетические. Синтетические фильтры, такие как полисульфон и полиамид, более биосовместимы и являются мембранами с более высоким потоком, поэтому кажутся более подходящими для CRRT, однако нет убедительных доказательств того, что они улучшают результат. На практике, большинство фильтров, используемых для CRRT – синтетические мембраны хай-флакс с площадью поверхности 0.6–1.2 м2 и размерами пор, пропускающими молекулы до 50.000 Da.

Замещающий раствор

Замещающие растворы имеет немного вариабельный состав, но все они являются сбалансированными кристаллоидными растворами с буфером в виде лактата или гидрокарбоната.

Растворы на основе лактата являются стабильными и, следовательно, это более дешевый и практичный вариант, однако их буферная способность зависит от метаболизма лактата в бикарбонат. При нормальных физиологических условиях организм преобразует лактат в бикарбонат на эквимолярной основе. Это не всегда происходит у пациентов в критическом состоянии, особенно если у них нарушена функция печени или уже есть лактат-ацидоз. В этих ситуациях ЗПТ с использованием замещающего раствора на основе лактата может усугубить ацидоз, поэтому следует использовать раствор на основе бикарбоната. Если это невозможно и уровни лактата сыворотки не чрезмерны, то как альтернативный вариант, продолжать с раствором на основе лактата и начинать внутривенную инфузию гидрокарбоната.

Замещающие растворы на основе бикарбоната имеют более надежную буферную емкость, однако их необходимо готовить непосредственно перед применением. В настоящее время нет никаких доказательств того, что выбор замещающего раствора влияет на выживаемость или восстановление почечной функции.

Замещающий раствор можно вводить перед или после фильтра. Преимущество предилюции в том, что она понижает гематокрит, уменьшая вероятность тромбирования фильтра. Недостатком является то, что предварительное разбавление уменьшает концентрацию растворенного вещества и следует рассмотреть вопрос о компенсационном увеличении скорости потока.

Фармакокинетика во время ЗПТ

Некоторые говорят, что во время проведения пациенту ЗПТ препараты должны быть дозированы по условно принятой СКФ 10-50 мл/мин, но, к сожалению, это не так просто, поскольку существует множество переменных. Самый надежный способ дозирования – измерение плазменной концентрации препаратов, но это невозможно в стандартных клинических условиях, поэтому разумным вариантом будет ориентироваться на рекомендации изготовителя препарата.

Факторы, влияющие на фармакокинетику во время ЗПТ:

Связь с белками

• лекарственные препараты, хорошо связывающиеся с протеинами (например, варфарин, диазепам, пропранолол и фенитоин) выводятся при ЗПТ в малом количестве. Однако, по мере того как уровень протеинов пациента снижается, свободная фракция препарата увеличивается и его клиренс растет.

Размер молекулы препарата и режим ЗПТ

• малые молекулы (<500 Дальтон) выводятся всеми (конвективными и диффузионными) типами ЗПТ, но по мере увеличения размера молекул диффузия становится менее эффективной.

Время процедуры (постоянная или интермиттирующая)

• препараты, полученные между сеансами IHD или SLED, не будут выведены до последующего сеанса.

Доза ЗПТ

• уменьшенные скорости потока / более короткие сеансы уменьшают клиренс препаратов.

Проницаемость мембран

• хай-флакс мембраны гемофильтров, используемых в CRRT, проницаемы для большинства не связанных с белками препаратов.

Остаточная СКФ пациента

• также необходимо учитывать

Прескрипция ЗПТ

Типичная прескрипция для пациента 75 кг, требующего CRRT при ОПП, будет следующей:

Антикоагуляция

• Нефракционированный гепарин: 5000 МЕ болюсно, далее инфузия 500 МЕ/час
• Целью антикоагуляции является фильтр, контроль МНО <2

Водный баланс в течение 24 часов

• стабильный баланс, если пациент эуволемичный
• стремиться к отрицательному балансу, если пациент перегружен жидкостью (<1500 мл/сут)

Тип замещающего раствора / диализата

• используйте раствор без калия при высоком уровне калия сыворотки, по мере нормализации уровня переключайте на калий-содержащий замещающий раствор
• Используйте раствор, основанный на гидрокарбонатном буфере, если имеются сомнения в метаболизме лактата или если лактат сыворотки > 8 ммоль/л (если использован лактат-буфер может потребоваться внутривенная инфузия гидрокарбоната)

Скорость обмена

• 1500 мл/ч (75 кг x 20 мл/кг/час)

Осложнения ЗПТ

Осложнения, общие для IHD, CRRT и гибридной терапии включают:

• осложнения, связанные с сосудистым доступом (катетер-индуцированный сепсис)
• гемодинамические нарушения
• воздушная эмболия
• тромбоцитопения
• кровопотеря
• электролитный дисбаланс
• гипотермия
• эффекты антикоагуляции (кровотечение или специфические побочные эффекты антикоагулянта, например, гепарин-индуцированная тромбоцитопения).

Прогноз пациентов с ОПП на ЗПТ

Bagshaw и др. проанализировали исходы у 240 пациентов с ОПП, нуждающихся в ЗПТ, и показали, что, хотя уровень смертности был высоким (около 60%), большинство выживших (78%) не нуждались в ЗПТ в течение одного года. Из тех, кто нуждался в хронической ЗПТ, 63% имели ранее существовавшие хронические нарушения функции почек с медианой уровня креатинина 232 мкмоль/л.

Резюме

• ОПП является распространенным явлением, 5% пациентов реанимации получают ЗПТ.
• Имеются различные виды ЗПТ, но все они выводят растворенные вещества используя процессы диффузии (диализа) и/или конвекции (фильтрации). ЗПТ можно проводить непрерывно или периодически.
• Ни один из видов ЗПТ не дает преимущества по выживаемости по сравнению с другими, но часто имеются определенные причины, по которым тот или иной метод может быть предпочтительным в данной ситуации.
• Существует ряд доказательств, что высокообъемная гемофильтрация может улучшить выживаемость у пациентов с септическим шоком, но необходимы большие рандомизированные контролируемые исследования в этой области.
• Продолжительность функционирования контура и фильтра зависит от сосудистого доступа хорошего качества и соответствующей антикоагуляции.
• 60% людей, получающих ЗПТ при ОПП, умрут во время лечения, но 80% выживших будут свободны от ЗПТ через год.

Словарь терминов

Полупроницаемая мембрана – барьер из целлюлозы или синтетики, который пропускает воду, электролиты и другие молекулы, задерживающий клеточные компоненты и более крупные молекулы.

Конвекция – транспорт растворенного вещества через мембрану вместе с растворителем (обычно водой) под действием градиента давления.

Дальтон – единица массы, используемая для выражения атомных и молекулярных масс. Это приблизительная масса атома водорода, протона или нейтрона.

Диффузия – перемещение растворенного вещества из компартмента с высокой концентрацией в компартмент с низкой концентрацией.

Закон диффузии Фика – утверждает, что скорость диффузии через мембрану пропорциональна градиенту концентрации.

Гидростатическое давление – давление жидкости при равновесии в данной точке вызванное силой тяжести. В процессе гемофильтрации это давление создается роллерной насосной системой экстракорпорального контура.

Ультрафильтрат –вода плазмы и растворенные в ней вещества, которые проходят через полупроницаемую мембрану.

Ультрафильтрация – транспорт воды через мембрану под действием градиента давления. В гемофильтрации – это процесс, при котором вода плазмы с растворенными веществами отделяется от цельной крови.

Ответы на вопросы

1. верно верно неверно верно
2. неверно неверно неверно верно
3. верно верно неверно верно

Dr Andrew Baker, Anaesthetic ST5,
Dorset County Hospital, Dorchester, UK
Dr Richard Green, Consultant Anaesthetist,
Royal Bournemouth Hospital, Bournemouth, UK

сосудистый доступ | Omnibus rebus

Раздел: Нефрология, May 31st, 2020

В свободном доступе почти год назад были опубликованы рекомендации двух групп по сосудистому доступу – Европейские рекомендации по наилучшей практике в нефрологии выпустили рекомендации для взрослых, а Европейское общество педиатров-нефрологов опубликовало рекомендации для детей. Рекомендации охватывают вопросы созревания артерио-венозной фистулы, хирургические и эндоваскулярные вмешательства при задержке созревания фистулы, оценку состояния сосудистого доступа, техники пункции, своевременность и технику коррегирующих операций в случае тромбоза.

Читать дальше »

Раздел: Нефрология, Mar 7th, 2017

Продолжаю публикацию перечня лекций, которые бесплатно доступны всем желающим на образовательном портале Международного общества нефрологов. В этом посте собраны ссылки на видеозаписи почти ста лекций по широкому кругу вопросов гемодиализа, перитонеального диализа и трансплантации почки.
(more…)

Читать дальше »

Раздел: Нефрология, Mar 9th, 2015

Данная информация важна прежде всего для пациентов с хронической болезнью почек (ХБП), у которых скорость клубочковой фильтрации составляет менее 60 мл/мин/1,73 м². Однако данные рекомендации следует применять и в целом для пациентов с ХБП или для тех, у кого есть факторы риска ее развития. Напомню, что ХБП выявляется почти у 10% взрослого населения, а факторы риска еще более широко представлены в общей популяции, поэтому все описанное ниже может быть актуально и для обычного «практически здорового» человека.

Взятие крови из вены или внутривенное введение лекарств (в медицинской терминологии прокол вены называется «венепункция» или «пункция вены») относятся к наиболее распространенным медицинским вмешательствам. Для больных с ХБП или высоким риском ее развития важен правильный выбор места пункции вен, о чем многие не знают. Это обусловлено тем, что «традиционная» тактика пункции вен (которая преподается в медицинских училищах и колледжах для медсестер) возникла задолго до появления возможности лечить терминальную стадию ХБП (которую также называют «терминальная почечная недостаточность»). Однако в последнее время в целом ряде стран и отдельных центров в отношении пациентов даже с относительно ранними стадиями ХБП принята тактика венепункции, которую можно назвать «Берегите вены», о причинах возникновения и выполнении которой я расскажу ниже.
(more…)

Читать дальше »

Раздел: Нефрология, Jan 26th, 2015

Национальное агентство по исследованиями и качеству в здравоохранении разместило в  бесплатном доступе рекомендации, видеоролики, презентации и обучающие материалы про профилактике развития инфекций у больных на диализе. Они объединены в четыре модуля (на англ.):

Читать дальше »

Раздел: Нефрология, Feb 2nd, 2014

На сайте PCRRT в свободном доступе размещены все презентации конференций по применению продленных методик заместительной почечной терапии в педиатрии 2000-2012 гг., которые не ограничиваются только результатами заместительной почечной терапии, но такие освещают широкий круг вопросов эпидемиологии, патогенеза и отдаленного прогноза заболеваний и синдромов, требующих проведения этих методов лечения. На сайте также представлены протоколы проведения гемофильтрации, гепаринизации, цитратной антикоагуляции, и рекомендуемые локализации и размеры сосудистого доступа в педиатрической практике.

Читать дальше »

Раздел: Нефрология, Jan 12th, 2014

За последнее время в свободном доступе появилось сразу несколько важных материалов по сосудистому доступу, которые хорошо дополняют другие материалы по интервенционной нефрологии.

(more…)

Читать дальше »

Раздел: Нефрология, Dec 19th, 2012

Международное общество нефрологов продолжает пополнять раздел по интервенционной нефрологии на образовательном сайте ISN. Недавно были добавлены видеофильм по техник

Современные немедикаментозные методы лечения стабильной ИБС

Наружная мышечная контрпульсация (усиленная наружная контрпульсация (НКП), EXTERNAL ENHANCED COUNTERPULSATION (EECP) ) — неинвазивный метод лечения ИБС, который облегчает работу сердца и улучшает питание сердечной мышцы за счет усиления кровотока в коронарных сосудах. Существуют ситуации, когда при наличии значимых поражений коронарных артерий и симптомов ишемической болезни сердца (стенокардии), хирургическое вмешательство не может быть выполнено. Обычно это связано с поражением мелких ветвей коронарных артерий, которые нельзя стентировать или шунтировать. Чаще всего такие поражения встречаются у женщин и пациентов, страдающих сахарным диабетом. В этих случаях, помимо общих правил лечения ишемической болезни сердца — коррекции образа жизни и приема лекарственных препаратов, может применяться усиленная наружная контрпульсация. Эта процедура облегчает работу сердца и улучшает питание сердечной мышцы за счет усиления кровотока в коронарных сосудах. Наружная контрпульсация с успехом применяется в качестве подготовки к хирургическому лечению (ангиопластике и аортокоронарному шунтированию), а также в послеоперационном периоде в качестве реабилитации.

   Современные аппаратные комплексы для проведения НКП включают в себя: управляемую компьютером пневматическую систему, три пары пневматических манжет, монитор ЭКГ, АД, а также пальцевой плетизмограф. Во время сеанса контрпульсации на икры, нижнюю и верхнюю часть бедер пациента накладываются 3 пары пневматических манжет, последовательно надуваемых сжатым воздухом от периферии к центру. Триггером для надувания и сдувания манжет является зубец R на ЭКГ, который анализируется микропроцессором. Результатом этого является повышение диастолического давления в аорте и увеличение коронарного перфузионного давления, а также разгрузка левого желудочка во время систолы.

Комбинация этих процессов может привести к снижению потребности миокарда в кислороде, увеличению коронарного кровотока и сердечного выброса, что положительно влияет на пациентов с клиническими проявлениями стенокардии.
   Проспективные клинические исследования и регистры с участием большого количества пациентов свидетельствуют о значительном снижении симптомов стенокардии и улучшении объективных показателей функции миокарда у больных, прошедших курс НКП. Это послужило основанием для включения наружной контрпульсации, в качестве альтернативного метода лечения рефрактерной стенокардии, в руководство ACC/AHA по лечению пациентов с хронической стабильной стенокардией.

Как проводится наружная контрпульсация?Во время сеанса наружной контрпульсации Вы ложитесь на кушетку; на бедра и голени, в некоторых моделях и на руки, накладываются пневматические манжетки. На грудь накладываются электроды для постоянной записи электрокардиограммы (ЭКГ), которая выводится на экран монитора. На палец надевается датчик для записи кривой пульса, отображающей кровоток в артериях; кроме того, с помощью датчика измеряется насыщение крови кислородом. Во время процедуры манжетки на ногах и руках последовательно надуваются и сдуваются синхронизировано с сердечным ритмом. Во время диастолы, когда сердечная мышца расслаблена и наполняется кровью, а также происходит наполнение коронарных артерий, манжетки последовательно (снизу-вверх) надуваются.

Это приводит к формированию волны крови, направленной к сердцу, что улучшает кровоток в коронарных сосудах. Затем в систолу, когда сердечная мышца сокращается и выбрасывает кровь в аорту, манжетки резко сдуваются. Это облегчает работу сердца и ускоряет кровоток в остальных сосудах.

Курс лечения рассчитан на 35 ч в режиме 1-2 часа ежедневно в течение 4-7 недель.

Кто является кандидатом для наружной контрпульсации?

Возможно, Вам показана наружная контрпульсация, если:
•    Вы страдаете хронической ишемической болезнью сердца;
•    Вы не получаете облегчения от приема препаратов, в том числе нитратов;
•    По каким-либо причинам Вам противопоказана ангиопластика и аортокоронарное шунтирование.

Противопоказания к наружной контрпульсации

•    Острая сердечная недостаточность;
•    Недостаточность аортального клапана;
•    Некоторые нарушения ритма сердца;
•    Повышенное артериальное давление, неконтролируемое лекарственными препаратами;
•    Тромбоз (закупорка) глубоких вен ног;
•    Повышенная кровоточивость;
•    Беременность;
•    Онкологические заболевания

Возможные осложнения наружной контрпульсации:

Усиленная наружная контрпульсация – процедура неинвазивная, поэтому риск развития каких-либо осложнений крайне невелик. Наиболее частыми проблемами после курса наружной контрпульсации являются повреждения кожи, гематомы на месте накладывания манжет. Некоторые пациенты отмечают боли в ногах после процедуры.

Здесь можно прочитать об опыте использования наружной контрпульсации нашими новосибирскими коллегами.

Сосудистый доступ для гемодиализа | IntechOpen

Постоянный сосудистый доступ обычно требуется пациентам с 4 стадией CKF из-за постоянного лечения HD [6]. Для постоянного доступа к сосудам можно использовать AV-шунт (вне клинической практики), AV-фистулу, трансплантат AF или туннельные или нетуннелированные катетеры для гемодиализа. Во время преддиализной подготовки или образовательной программы перед диализом пациенты должны быть проинформированы о возможных вариантах лечения ESKG, которые включают HD, перитонеальный диализ (PD) и трансплантацию почки.

3.1. Артериовенозный шунт

Внешний AV-шунт принадлежит истории. Он использовался между 1960 и 1965 годами, до того, как был создан первый AV-свищ (Kenneth C. Apple), то есть радиоцефальный (Brescia – Cimino 1966) (рис. 3).

3.2. Артериовенозная фистула

У пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе, необходимо своевременно создавать сосудистый доступ. Нативная атриовентрикулярная фистула является золотым стандартом и наиболее часто используемым типом сосудистого доступа у этих пациентов [2].После обследования пациента на стадии 4 СКФ (СКФ 30–15 мл / мин / 1,73 м²) сосудистый хирург оценивает состояние сосудистой системы пациента, чтобы спланировать строительство атриовентрикулярного свища. В случае прогрессирующей почечной недостаточности и / или сахарного диабета необходимо раньше создавать атриовентрикулярный свищ [7]. Перед выбором типа сосудистого доступа следует оценить периферические кровеносные сосуды (артерии и вены) с помощью клинического обследования и ультразвукового исследования. Если диаметр и стенки кровеносных сосудов удовлетворительны, может возникнуть атриовентрикулярная фистула.Обычно это делается на недоминантной руке между лучевой артерией и головной веной как можно дистальнее. AV-фистула — это хирургически созданный подкожный анастомоз между артерией и веной (рис. 4), который созревает за счет расширения вен и артериализации вены.

Рисунок 3.

Quinton-Scribner AV sunt

Рисунок 4.

Типичная артеривенозная фистула (Brescia-Cimino)

AV-анастомоз перенаправляет поток артериальной крови в вену, которая затем расширяется из-за новых гемодинамических условий.Со временем просвет вены расширяется, венозный кровоток увеличивается, и вена становится пригодной для пункции и гемодиализа обычно через три-пять недель [8].

Существует два наиболее распространенных типа анастомозов. Один из них — «бок о бок» (стандартный анастомоз, описанный Brescia), когда артерия и соседняя с ней вена разрезаются в продольном направлении и сшиваются или сшиваются вместе [9]. Этот тип анастомоза может привести к венозной гиперемии руки (рис. 5).

Другой — анастомоз «концевая вена к боковой артерии», при котором головная вена полностью перерезана, ее дистальная часть в направлении руки лигируется, а проксимальная часть пришивается сбоку от соответствующей артерии (Рисунок 6). .

Рисунок 5.

Анастомоз AV фистулы «бок в бок»

Рисунок 6.

Анастомоз «конец в бок» AV фистулы

Если AV свищ не может быть создан на обычном месте, т.е. запястье, оно может быть создано проксимально в средней части предплечья или в локтевой ямке. Свищ также может образовываться между локтевой артерией и базиликовой веной.

3.3. Осложнения АВ свища

3.3.1. Тромбоз

Тромбоз AV фистулы характеризуется полным прекращением кровотока через венозную часть фистулы AF проксимальнее AV анастомоза из-за тромба, который может развиваться в любой части вены (от анастомоза до слияния подключичную вену в верхнюю полую вену).Тромбоз можно диагностировать при стандартном физикальном обследовании. Характерный признак — отсутствие типичного трепета свища при пальпации. В некоторых случаях тромб в вене может быть пальпирован. Можно заметить артериальную пульсацию дистальнее и отсутствие кровотока в пустой вене проксимальнее места тромбоза. Невозможно услышать шум AV-свища с помощью стетоскопа. Результаты могут быть подтверждены ультразвуком, т.е. тромб может быть визуализирован и измерен ультразвуком в режиме B, а отсутствие кровообращения проксимальнее места тромбоза может быть подтверждено допплером [10].

Тромбоз — наиболее серьезное осложнение, приводящее к потере функции свища. Лечится хирургическим путем путем тромбэктомии или эндоваскулярным путем.

3.3.2. Стеноз

Стеноз — наиболее частое осложнение. Это вызвано сужением просвета вены. Хотя он может развиваться в любой части вены, обычно он находится рядом с AV-анастомозом.

Стеноз приводит к нарушению работы атриовентрикулярного свища, характеризующемуся уменьшением кровотока через артериальный сегмент свища в 50% случаев.Сниженный и неадекватный кровоток через AV-фистулу регистрируется насосом крови, что приводит к недостаточным дозам диализа [11]. Стеноз можно заподозрить, если кровоток идет через определенный сегмент вены.

Рис. 7.

Стеноз AV-фистулы, показанный с помощью УЗИ в B-режиме с допплеровской визуализацией недостающего кровотока на месте стеноза.

уменьшено. Часто при аускультации можно услышать пронзительный шум. Диагноз можно подтвердить с помощью УЗИ и флебографии.Приоритет следует отдавать УЗИ в режиме B и допплеровской сонографии, поскольку это неинвазивные методы, позволяющие точно определить место и степень стеноза (рис. 7).

Эти методы могут использоваться для определения длины стеноза и измерения диаметра вены дистальнее и проксимальнее места стеноза. Кроме того, допплерография может определять более высокую скорость кровотока в месте стеноза [12]. В зависимости от результатов, новый анастомоз может быть создан проксимальнее стеноза, или стент может быть установлен на месте стеноза путем чрескожного вмешательства.Если стеноз развивается в крупных венах шеи (обычно подключичной вене), это приводит к отеку всей руки и выраженному коллатеральному венозному кровотоку по подкожным венам. HD осложняется высоким процентом рециркуляции крови, сложным проколом сосуда и высоким венозным сопротивлением. Диагноз подключичного стеноза ставится на основании физикальных и флебографических данных; УЗИ может не дать надежных результатов. Это осложнение купируется путем чрескожной дилатации и стентирования [13].

3.3.3. Аневризма

Аневризма определяется как локализованное расширение вены, обычно проксимальнее места стеноза, когда давление на стенку сосуда увеличивается из-за турбулентности крови и приводит к аневризматическому расширению вены [14]. Турбулентный кровоток при дилатации аневризмы часто приводит к тромбозу атриовентрикулярного свища. Аневризмы диагностируются при осмотре, пальпации и УЗИ (рис. 8).

Рисунок 8.

Аневризматическое увеличение АВ свища.

3.3.4. Псевдоаневризма

В отличие от аневризмы псевдоаневризма не содержит сосудистой стенки. Он распространяется на окружающие мягкие ткани после разрушения стенки сосуда, обычно после неосторожного прокола артерии или трансплантата. Псевдоаневризмы чаще развиваются как осложнения синтетических АВ трансплантатов, чем нативных свищей, и диагностируются с помощью УЗИ.

3.3.5. Гематома

Гематома чаще всего развивается между местом венепункции и кожей из-за неадекватного и непродолжительного сжатия места венепункции после сеанса диализа.Это может вызвать внешнее сжатие сегмента кровеносного сосуда и вызвать стеноз. Гематома диагностируется при осмотре и ультразвуковом исследовании (рисунок 9).

Рисунок 9.

Гематома в местах пункции АВ свища.

3.3.6. Периферическая ишемия

Поскольку кровоток от лучевой артерии к ладонной дуге и пальцам уменьшается после образования AV-фистулы, может развиться «синдром обкрадывания» сосудистого доступа, приводящий к ишемии пальцев.Чаще всего поражаются большой, указательный и средний пальцы, кровоснабжаемые лучевой артерией. Синдром чаще всего развивается у пациентов с сахарным диабетом и изменениями на периферических артериях (гиперплазия интимы, фиброз, кальцифицирующие бляшки, стенозы) из-за диабетической ангиопатии и снижения периферического артериального кровообращения. Следовательно, у пациентов с сахарным диабетом следует избегать антекубитальных атриовентрикулярных свищей [15]. Пациенты часто жалуются на холодные пальцы и боль, у них могут развиться трофические изменения акральных отделов, включая гангрену (рис. 10).

Рисунок 10.

Периферическая ишемия, вызванная «синдромом обкрадывания» вследствие недостаточного кровотока в дистальной части руки после анастомоза AV фистулы.

3.3.7. Сердечные осложнения

У кардиологических пациентов могут развиться дополнительные сердечные осложнения после создания свища ФП, потому что сердечный выброс увеличивается (20–50% сердечного объема проходит через АВ свищ) [16]. Кровоток через атриовентрикулярный свищ в зависимости от расположения составляет 600 — 2000 мл / мин.

3.3.8. Инфекция

Инфекции чаще всего возникают после нестерильной пункции AV свища и характеризуются покраснением и отеком кожи над свищом. Из-за воспалительных изменений кровеносный сосуд может быть ослаблен и разорван, особенно если изменения коснутся аневризмы.

Эти осложнения лечатся медикаментозно с помощью антибиотиков или хирургическим путем в случае неизбежного разрыва (рис. 11) [17].

Рисунок 11.

Инфекция AV свища.На месте пункции присутствует серотическая экстравазация. Образования корок — признак активного воспалительного процесса.

3.4. Артериовенозный трансплантат

Если нативный атриовентрикулярный свищ не может быть создан из-за недостаточности кровеносных сосудов (плохо развитые вены или артериальная недостаточность), между артерией и веной может быть имплантирован синтетический кровеносный сосуд. Такой имплантированный сосуд называется АВ-трансплантатом. Трансплантат изготавливается из биосовместимого материала, такого как полиэфир (дакрон), вспененный политетрафторэтилен (Goretex) или полиуретан (Vectra), чтобы избежать аллергических реакций, тромбоза и инфекции.Он имплантируется подкожно, чтобы быть доступным для пункции, в основном в плечо между плечевой артерией и подмышечной веной и, реже, в предплечье или бедро (рис. 12) [20].

3.4.1. Осложнения

Осложнения с атриовентрикулярным трансплантатом аналогичны описанным для нативных атриовентрикулярных свищей и включают тромбоз, стеноз, псевдоаневризму и инфекции и лечатся аналогичным образом.

Рис. 12.

Схематическое изображение артериовенозного трансплантата

3.5. Туннельные центральные венозные катетеры

У некоторых пожилых пациентов с синдромом хронической сердечной недостаточности и недостаточностью периферических кровеносных сосудов невозможно создать AV-фистулу или имплантировать синтетический AV-трансплантат. Поэтому таким пациентам часто имплантируют постоянный туннельный центральный венозный катетер (ЦВК) с подкожной синтетической манжетой [19]. Соединительная ткань врастает в манжету и фиксирует катетер на месте, в то же время снижая вероятность инфицирования (рис. 13).

Рисунок 13.

Туннельный катетер для гемодиализа, модель Tesio. Два отдельных просвета подходят для лучшего кровотока и меньшей рециркуляции.

Этот подход используется при лечении 10–15% пациентов в программе хронического HD. Пациенты должны быть проинформированы об осложнениях, связанных с туннелированием ЦВК, которые встречаются чаще, чем осложнения, связанные с AV-свищами или AV-трансплантатами (тромбоз, бактериемия, сепсис). Двухпросветные катетеры вводятся через крупные вены (внутреннюю яремную, подключичную или бедренную вены) и соединяются трубкой с насосом для крови, который обеспечивает достаточный кровоток (от 300 до 400 мл / мин) и контролируется с помощью монитора HD.Наиболее желательным местом для установки туннелирования ЦВК является правая внутренняя яремная вена. Альтернативные участки включают внешнюю яремную вену, подключичную вену, бедренную вену и нижнюю полую вену. Если сосудистый доступ временный, его нельзя размещать на той же стороне тела, где планируется создание свища. Подключичную вену следует использовать только в том случае, если яремный доступ невозможен. Катетер вводится по модифицированной методике Сельдингера под контролем ультразвука. Яремный доступ расположен выше и латеральнее грудинного конца ключицы.После успешной установки положение туннелированной ЦВК должно быть подтверждено рентгеном. Есть несколько преимуществ туннелирования CVC. Его можно использовать сразу после установки, он не требует венепункции (меньший риск гепарин-ассоциированного кровотечения), а возможные тромботические осложнения в месте доступа легче контролировать. К недостаткам туннелированного ЦВК относятся более низкий кровоток через диализатор, возможные осложнения при установке катетера, более высокий риск инфекции, стеноз подключичной вены и косметические проблемы [2].

3.5.1. Осложнения

Осложнения, связанные с туннельными катетерами для гемодиализа, могут быть ранними и поздними. Ранние осложнения обычно легкие, такие как гематома в месте пункции, пункция общей сонной артерии, неправильное положение катетера (чаще всего из-за стеноза бахиоцефальной вены), охриплость голоса и парестезия конечности на стороне пункции из-за анестезии. инфильтрация в иннервирующую область возвратного нерва и брахиоцефального нервного сплетения.Более серьезные осложнения включают пневмоторакс, гемоторакс и гемоперикард с неизбежной тампонадой сердца. Поздние осложнения включают тромбоз, инфекцию (обычно в подкожном туннеле), приводящую к бактериемии и, в тяжелых случаях, сепсу (рис. 14) [20].

Рисунок 14.

Инфекция места выхода просвета катетера. Манжета полностью выпячена.

3.5.2. Тромбоз

Тромбоз приводит к недостаточному кровотоку через катетер. Это относительно частое осложнение у диализных пациентов с внутривенными катетерами.Снижение кровотока снижает доставленную дозу диализа. Туннельные катетеры обычно имеют скорость кровотока> 300 мл / мин. Если скорость кровотока ниже, можно заподозрить неполную обструкцию, вызванную отложениями фибрина в просвете. В случае полной непроходимости диализ невозможен; Следовательно, нефункциональный катетер следует заменить новым через новый подкожный туннель [21].

Фибринолитические агенты (урокиназа, тканевой активатор плазминогена — tPA) можно вводить в течение 3-6 часов.При неполной непроходимости рекомендуется закапывание в просвет катетера антитромботических растворов (стандартный гепарин, низкомолекулярный гепарин, цитрат натрия) [22, 23].

Нитрат натрия в последнее время используется чаще, чем стандартный гепарин для профилактики инфекции катетера гемодиализа и тромбоза. Как полисахарид, гепарин привлекает микробы и способствует образованию биопленки на поверхности катетера. Попадание в системный кровоток увеличивает риск кровотечения.Цитрат натрия предотвращает возможное инфицирование, «связывая» кальций, необходимый для роста бактерий, и предотвращает образование тромба, блокируя кальций. Если он попадает в системный кровоток, он не оказывает системного действия, поскольку быстро метаболизируется в печени и мышечной ткани до нейтральных бикарбонатов. Наблюдаемые побочные реакции (возникающие примерно у 10% пациентов) носят временный характер и включают металлический привкус и онемение пальцев рук и ног во время заполнения просвета катетера раствором.Этих реакций можно избежать, уменьшив объем вводимого раствора с шагом 0,1 мл в каждом последующем сеансе диализа до исчезновения симптомов. Используемые концентрации цитрата натрия включают 23%, 30% и 46,7% растворы [24, 25].

3.5.3. Инфекция

Катетер-ассоциированные инфекции являются наиболее частой причиной заболеваний у пациентов с этим типом сосудистого доступа. Диагноз поставить несложно. Он основан на повышенной температуре тела, боли и покраснении вокруг места выхода катетера или подкожного туннеля, часто сопровождающихся выделениями.Диагноз тихой внутрипросветной контаминации поставить сложнее, особенно если отсутствуют внешние признаки воспаления. В этом случае положительная гемокультура или положительная бактериальная культура из внутрипросветного тромба помогают поставить диагноз.

Наиболее распространенные возбудители (80%) включают грамположительные бактерии (Staphylococcus epidermidis, Staphyloccus aureus), тогда как грамотрицательные бактерии и грибы (Enterococcus, Escherichia coli, Pseudomonas, Candida виды) встречаются реже (20%).Специфические маркеры крови (лейкоцитоз, повышенный уровень С-реактивного белка, повышенный уровень прокальцитонина) могут помочь в диагностике катетер-ассоциированной бактериальной инфекции [26].

Лечение известной катетер-ассоциированной инфекции

1. В случае инфицирования места выхода катетера или туннельной инфекции с отрицательной гемокультурой, необходимо провести туалет выхода или туннеля. Следует взять мазки на выходе для микробиологического анализа и назначить двухнедельную антибактериальную терапию на основе антибиотиков.Поскольку грамположительные бактерии являются возбудителями в 80% случаев, лечение антибиотиками, к которым чувствительны грамположительные бактерии, может быть начато немедленно и продолжено до тех пор, пока не станут доступны микробиологические результаты.

2. В случае положительного результата гемокультуры без каких-либо клинических признаков инфекции в месте выхода катетера или туннельной инфекции, рекомендуется заменить катетер и ввести профилактику антибиотиками на основании результатов теста на чувствительность к микробам в течение следующих 4 недель.

3. В случае инфицирования места выхода катетера или туннельной инфекции и положительного результата гемокультуры катетер следует немедленно удалить и в течение следующих 4 недель провести противомикробное лечение, чтобы снизить риск катетер-ассоциированного сепсиса и возможного развития метастатической инфекции. , такие как эндокардит, остеомиелит и позвоночный абсцесс, которые иногда могут развиваться даже после удаления катетера

3.5.4. Профилактика инфекций

Строгие гигиенические меры во время сеансов диализа, использование раствора цитрата натрия для поддержания проходимости катетера между сеансами диализа из-за его антитромботических и антисептических свойств, а также профилактическое нанесение защитной антимикробной мази на кожу вокруг места выхода катетера снизит риск бактериемии [28].

Преимущества и риски внутрикостного сосудистого доступа

Случай

72-летняя женщина с астмой, застойной сердечной недостаточностью и несоблюдением режима приема лекарств обратилась в отделение неотложной помощи с 2-недельным отеком нижних конечностей, утомляемостью и постепенно усиливающейся одышкой. Сообщила об одышке в покое и при физической нагрузке, а также о сухом кашле. При первичном осмотре у нее было свистящее дыхание, заметная эритема правой нижней конечности и двусторонний точечный отек нижних конечностей, больший с правой стороны с мокнущими слезами на коже.Поступила с обострением астмы и целлюлитом нижних конечностей. Она улучшилась с помощью жидкости, небулайзеров с альбутеролом, метилпреднизолона и цефтриаксона / доксициклина. В течение следующих 2 дней госпитализации у нее было ультразвуковое исследование нижних конечностей, которое дало отрицательный результат на тромбоз глубоких вен, а трансторакальная эхокардиограмма была нормальной, за исключением увеличения предсердий.

В полночь второго дня в больнице сын пациентки заметил, что у его матери кружится голова. Четыре часа спустя у пациента внезапно началась брадикардия, частота сердечных сокращений составила 20 ударов в минуту.По дороге в ванную комнату у нее была заметная одышка с сатурацией кислорода 87%. Затем она перестала отвечать. Ее первоначальный ритм был без пульса на электрическую активность. Во время кода старший ординатор поместил внутрикостную (IO) линию в левую большеберцовую кость после нескольких безуспешных попыток получить доступ к периферическим венам. После 10 минут компрессий грудной клетки и усовершенствованного протокола жизнеобеспечения сердечно-сосудистой системы спонтанное кровообращение восстановилось, и пациент был переведен в отделение интенсивной терапии (ОИТ).

Через три часа после установки IO-линии медсестра сообщила основной бригаде, что левая нога была темно-пурпурного цвета, а при осмотре нога была синеватой и сильно отечной с вялыми дистальными импульсами. Сосудистая хирургия диагностировала компартмент-синдром, удалила линию IO и позже этим утром выполнила прикроватную фасциотомию. Раны после фасциотомии заживали медленно и требовали постоянного комплексного ухода. После 2 месяцев в отделении интенсивной терапии и множественных осложнений пациент был выписан.

Сосудистый доступ — краеугольный камень современной медицинской терапии.В кризисной ситуации, особенно когда требуются большие объемы жидкости или вазоактивных лекарств, врачи были обучены доступу к сосудистой системе через крупные вены на шее или в паху. Тем не менее, особенно при низком кровяном давлении или объеме или у детей, внутривенный (IV) доступ может быть затруднен, и многие пациенты умерли за эти годы из-за невозможности получить доступ вовремя.

Установка устройства сосудистого доступа непосредственно в полость костного мозга для лечения началась еще в 1920-х годах.(1) Эти устройства использовались во время Второй мировой войны для лечения шока (2), но позже перестали пользоваться популярностью во многих странах, пока они не были повторно введены в реанимацию детей в США в конце 1980-х годов. Их возрождение во взрослой медицине замедлилось и вновь обрело популярность в последнее десятилетие. (3) Современное развитие быстрых и простых в использовании устройств для внутрикостной (ВКО) установки недавно сделало доступ ИО в пределах досягаемости широкой области продвинутой жизни провайдеры поддержки. (4)

Техника размещения линий ввода-вывода в настоящее время является общепринятым компонентом современных передовых алгоритмов жизнеобеспечения.(3) Внутрикостный доступ требует либо просверливания, либо пробивания коры кости и помещения полой иглы в полость костного мозга, внутри которой находится богатая сеть сосудов костного мозга, которая будет быстро транспортировать жидкости и лекарства в сосудистую систему в целом (рисунок). Как правило, проницаемая костная кора плотно удерживает устройство ввода-вывода, что затрудняет случайное смещение линии (хотя могут происходить смещения).

После установления благоприятного профиля безопасности и эффективности доступ к внутривенным инъекциям одобрен как предпочтительная первая альтернатива неудачному доступу для внутривенных вливаний многочисленными профессиональными организациями, включая Американскую кардиологическую ассоциацию (AHA), Американский колледж врачей неотложной помощи (ACEP), Международный комитет связи по реанимации. (ILCOR) и Национальная ассоциация врачей скорой медицинской помощи (NAEMSP).Установление внутрикостного доступа врачами-нефизиками обычно используется и, как доказано, позволяет сэкономить время в случаях неотложной реанимации, которые часто возникают как в догоспитальных учреждениях, так и в отделениях неотложной помощи (3,5)

.

Оператор должен использовать разумные рекомендации при использовании доступа ввода-вывода. При поиске доступа следует избегать зараженных сайтов. Как правило, если доступ ввода-вывода уже использовался и был прекращен на одном конце, противоположный конец следует использовать для будущих попыток из-за возможности утечки с исходного сайта, если доступ ввода-вывода размещен рядом с ним.Следует соблюдать рекомендации производителя по выбору размера устройства доступа. Пациентам с избыточным количеством ткани может потребоваться игла большего размера, чтобы получить доступ для ввода-вывода и снизить вероятность смещения устройства для ввода-вывода.

Динамика потока при доступе ввода-вывода более сложна, чем при доступе непосредственно в вену. Скорость потока парентеральной жидкости через устройство доступа может варьироваться в зависимости от размера иглы, места доступа и динамики костного мозга (включая возможность того, что костные спикулы препятствуют оттоку из устройства).Например, при настройке низкого потока в большеберцовое пространство оператор может обнаружить, что поворот устройства на несколько градусов может улучшить поток. Пользователи должны быть осторожны при аспирации крови и костного мозга обратно через устройство, например, с целью получения лабораторных исследований, так как это аспирация может вызвать закупорку иглы доступа. Поток жидкости через головку плечевой кости превосходит — до пяти раз больше — по сравнению с тибиальным пространством, приближаясь к потоку в центральную линию доступа (L.Миллер, устное сообщение, октябрь 2013 г.).

При использовании устройств ввода-вывода могут возникнуть многочисленные осложнения. (6) Как и в данном случае, точка проникновения иглы доступа в кору головного мозга может протекать, что позволяет вливать жидкость и лекарства в окружающие ткани, создавая местную экстравазацию и, возможно, создавая синдром купе. Скандинавский обзор 1800 случаев, когда устройство IO использовалось для сосудистого доступа, выявило такие осложнения, как дискомфорт пациента и боль (7.1%), затруднения при проникновении в надкостницу иглой IO (10,3%), проблемы с аспирацией костного мозга (12,3%) и погнутые или сломанные иглы IO (4,0%). Среди других проблем, о которых сообщалось, были трудности с инъекцией жидкости и лекарств после внутривенного введения (7,4%), медленная инфузия (8,8%), смещение после введения (8,5%) и экстравазация (3,7%). Следует отметить, что компартмент-синдром, как в этом случае, встречался относительно редко — 10 случаев (0,6%). Было также 6 случаев (0,4%) остеомиелита. (6) Тщательное внимание к месту, окружающему катетер IO, необходимо для отслеживания осложнений, таких как экстравазация у этого пациента; синдром ее компартмента, вероятно, можно было бы предотвратить, если бы экстравазация была обнаружена раньше.Наконец, после того, как срочность ситуации разрешится, рекомендуется заменить иглу для внутривенного вливания на более длительный доступ для внутривенных вливаний, что еще больше снизит осложнения, связанные с доступом внутривенно.

Несмотря на то, что устройства доступа IO имеют низкий уровень осложнений, они значительно дороже (часто превышают 100 долларов США), чем катетеры IV (несколько долларов США). Эти затраты могут стать существенными для систем аварийного реагирования. Например, в течение 12 месяцев после первоначального развертывания устройства ввода-вывода в районе Далласа (7) системе неотложной медицинской помощи (EMS) пришлось покрыть увеличение расходов, превышающее 40 000 долларов.Следовательно, медицинским директорам скорой медицинской помощи целесообразно установить протокол, требующий некоторого количества начальных попыток периферийного внутривенного введения до реализации использования ввода-вывода.

Должна существовать стандартизированная начальная и непрерывная подготовка в соответствии с требованиями медицинского директора и рекомендациями производителей. ACEP выступает за разработку институциональной политики и обучение использованию доступа ввода-вывода. (8) Кроме того, производители устройств имеют простые учебные материалы, которые могут служить руководством для административного обучающего персонала больниц и служб скорой помощи, которые используют эти устройства.

По нашему опыту, большинство случаев доступа ввода-вывода проходят успешно. Однако когда возникают проблемы, обычно это происходит из-за неправильного выбора места введения ввода-вывода, попытки ввода-вывода при наличии известных противопоказаний или неправильного размещения иглы ввода-вывода (либо слишком глубоко [через заднюю стенку кости у младенцев], либо слишком неглубокий [попытка использования недостаточно длинной иглы у взрослых с ожирением]). Эти осложнения можно смягчить, разработав подробные институциональные руководящие принципы политики использования ввода-вывода, а также путем тщательного обучения всех лиц, которые могут вставлять иглы для ввода-вывода, правильной технике введения.

Очки для сбора

• Внутрикостный сосудистый доступ может спасти жизнь, и системы экстренного реагирования должны иметь одно из этих устройств в наличии, а персонал обучен их использованию.
• Частота осложнений, связанных с внутривенным доступом, невелика и сопоставима с внутривенным доступом.
• Внутривенный сосудистый доступ дороже, чем внутривенные катетеры, поэтому при принятии решения о том, какое из них использовать, необходимо взвесить риски и преимущества различных устройств доступа.

Раймонд Л.Фаулер, доктор медицины, профессор неотложной медицины, хирургии, медицинских профессий и неотложной медицинской помощи, Юго-западный медицинский центр Техасского университета, Даллас, Техас

Мелани Дж. Липпманн, доктор медицины, доцент кафедры неотложной медицины Медицинская школа Уоррена Альперта, Университет Брауна, Провиденс, Род-Айленд

Список литературы

1. Поилка CK, Поилка KR, Lund CC.Циркуляция в костном мозге млекопитающих. Am J Physiol. 1922; 62: 1-92.

2. Моррисон GM. Первичная помощь пострадавшим. Я практикую копать угощение. 1946; 1: 183. [перейти в PubMed]

3. Филлипс Л., Браун Л., Кэмпбелл Т., Миллер Дж., Прель Дж., Янгберг Б. Рекомендации по использованию внутрикостного сосудистого доступа для неотложных и не неотложных ситуаций в различных медицинских учреждениях: документ о консенсусе. Медсестра-критик. 2010; 30: е1-е7. [перейти в PubMed]

4.Удача RP, Haines C, Mull CC. Внутрикостный доступ. J Emerg Med. 2010; 39: 468-475. [перейти в PubMed]

5. Заявление о политике ACEP корпорации Vidacare Corp. поддерживает использование внутрикостного сосудистого доступа в качестве альтернативы внутривенному сосудистому доступу в отделении неотложной помощи. JEMS. 8 ноября 2011 г. [Доступно на]

6. Hallas P, Brabrand M, Folkestad L. Осложнение с внутрикостным доступом: опыт скандинавских пользователей. West J Emerg Med. 2013; 14: 440-443. [перейти в PubMed]

7.Фаулер Р.Л. Электронный перекресток: возможности и проблемы в управлении медицинскими данными. JEMS. 1 октября 2009 г. [Доступно на]

8. Американский колледж врачей скорой помощи. Альтернативные методы сосудистого доступа в отделении неотложной помощи. Ann Emerg Med. 2011; 58: 402. [перейти в PubMed]

Рисунок

Рисунок. Левая нога с внутрикостным устройством в проксимальном отделе большеберцовой кости. (Иллюстрация © 2014 Chris Gralapp.)

Хирургическое отделение — Сосудистый доступ для гемодиализа

Сосудистый доступ — это спасательный круг пациента, находящегося на гемодиализе, поскольку он делает возможным спасающее жизнь лечение гемодиализом.Гемодиализ — это лечение почечной недостаточности, при котором кровь пациента отправляется через фильтр, называемый диализатором, за пределы тела. Доступ — это хирургически созданная вена, используемая для удаления и возврата крови во время гемодиализа. Кровь проходит через иглу, по несколько унций за раз. Затем кровь проходит по трубке, которая попадает в диализатор. Внутри диализатора кровь течет через тонкие волокна, которые отфильтровывают отходы и лишнюю жидкость. Аппарат возвращает отфильтрованную кровь в организм через другую трубку.Сосудистый доступ позволяет большому количеству крови непрерывно течь во время процедур гемодиализа, чтобы фильтровать как можно больше крови за сеанс. Каждую минуту через аппарат проходит около пол-литра крови. Сосудистый доступ должен быть открыт за несколько недель или месяцев до первого сеанса гемодиализа.

Два типа сосудистого доступа, предназначенные для длительного использования, включают артериовенозный (AV) свищ и AV-трансплантат. Третий тип сосудистого доступа — венозный катетер — предназначен для краткосрочного использования.

[Вверх]

Что такое артериовенозная фистула?

Атриовентрикулярный свищ — это соединение артерии с веной, выполненное сосудистым хирургом. Артерии несут кровь от сердца к телу, а вены — от тела обратно к сердцу. Сосудистые хирурги специализируются на хирургии кровеносных сосудов. Хирург обычно помещает атриовентрикулярную фистулу в предплечье или плечо. AV-фистула вызывает дополнительное давление и приток крови в вену, в результате чего она становится большой и сильной.Более крупная вена обеспечивает легкий и надежный доступ к кровеносным сосудам. Без такого доступа регулярные сеансы гемодиализа были бы невозможны. Необработанные вены не могут выдержать повторных вводов иглы, потому что они разрушатся, как соломинка при сильном всасывании.

Поставщики медицинских услуг рекомендуют AV-фистулу по сравнению с другими видами доступа, потому что она

• Обеспечивает хороший кровоток для диализа.
• Длится дольше, чем другие типы доступа.
• Менее вероятность заражения или образования тромбов, чем при других способах доступа.

Перед операцией на атриовентрикулярную фистулу хирург может выполнить тест на картирование сосудов. При картировании сосудов используется допплеровский ультразвук для оценки кровеносных сосудов, которые хирург может использовать для создания AV-фистулы. Ультразвук использует устройство, называемое преобразователем, которое безопасно и безболезненно отражает звуковые волны от органов, чтобы создать изображение их структуры. Специально обученный техник выполняет процедуру в офисе поставщика медицинских услуг, амбулаторном центре или больнице.Радиолог — врач, специализирующийся на медицинской визуализации — интерпретирует изображения. Анестезия для этой процедуры пациенту не требуется. Ультразвуковая допплерография показывает, сколько и как быстро кровь течет по артериям и венам, поэтому хирург может выбрать лучшие кровеносные сосуды для использования.

Хирург выполняет операцию по поводу AV-фистулы в поликлинике или больнице. Процедура сосудистого доступа может потребовать ночевки в больнице; однако многие пациенты после этого уходят домой. Врач использует местную анестезию, чтобы обезболить область, где хирург создает AV-свищ.

AV-фистуле часто требуется от 2 до 3 месяцев для развития или созревания, прежде чем пациент сможет использовать ее для гемодиализа. Если AV фистула не созревает после операции, хирург должен повторить процедуру.

В начале сеанса гемодиализа врач или пациент вставляют две иглы в сосудистый доступ. Одна игла переносит кровь от тела к диализатору. Другой переносит отфильтрованную кровь обратно в тело. Чтобы отличить иглы друг от друга, игла, которая уносит кровь от тела, называется артериальной иглой.Игла, по которой кровь возвращается к телу, называется венозной иглой. Некоторые пациенты предпочитают вставлять собственные иглы в сосудистый доступ, что требует обучения, чтобы узнать, как предотвратить инфекцию и защитить сосудистый доступ. Независимо от того, кто вводит иглы, пациент должен знать, как ухаживать за областью введения иглы, чтобы предотвратить инфицирование.

Если AV фистула не созревает, AV-трансплантат является вторым выбором для длительного сосудистого доступа.

Что такое артериовенозный трансплантат?

АВ-трансплантат — это петлеобразная пластиковая трубка, которая соединяет артерию с веной.Сосудистый хирург выполняет операцию по поводу AV трансплантата, как и операцию по поводу AV фистулы, в амбулаторном центре или больнице. Как и в случае хирургии AV-фистулы, пациенту может потребоваться переночевать в больнице, хотя многие пациенты могут пойти домой после процедуры. Врач использует местную анестезию, чтобы обезболить область, где хирург создает AV-трансплантат.

Пациент обычно может использовать AV-трансплантат через 2–3 недели после операции. AV-трансплантат чаще, чем AV-фистула, имеет проблемы с инфекцией и свертыванием.Повторяющиеся сгустки крови могут блокировать кровоток через трансплантат. Однако ухоженная прививка может прослужить несколько лет.

Подготовьте сосудистый доступ до начала гемодиализа

Пациентам следует подготовить сосудистый доступ задолго до начала гемодиализа, так как AV-фистулам и AV-трансплантатам нужно время, чтобы созреть, прежде чем они будут готовы к использованию. Поставщик медицинских услуг может помочь назначить встречу с сосудистым хирургом задолго до того, как пациент начнет гемодиализ, даже если пациент чувствует себя хорошо.Предоставление сосудистому доступу времени для созревания может помочь предотвратить проблемы с узкими венами, низким кровотоком и тромбами.

Перед процедурой медработники должны использовать тыльную сторону руки пациента для взятия крови, чтобы сохранить кровеносные сосуды в руке. Врач может научить пациента простым упражнениям, которые помогают увеличивать кровеносные сосуды для хирурга. Эти же упражнения способствуют увеличению размера AV-фистулы после процедуры.

[Вверх]

Что такое венозный катетер?

Венозный катетер — это трубка, вводимая в вену на шее, груди или ноге возле паха, обычно только для краткосрочного гемодиализа.После выхода из тела трубка разделяется на две части. Две пробирки имеют колпачки, предназначенные для подключения к линии, по которой кровь поступает в диализатор, и к линии, по которой кровь от диализатора возвращается к телу. При подключении и отключении катетера от трубок человек должен закрыть зажимы на каждой линии.

Если заболевание почек быстро прогрессирует, у пациента может не быть времени на установку AV-фистулы или AV-трансплантата до начала лечения гемодиализом.

Нефролог — врач, специализирующийся на проблемах с почками, — или интервенционный радиолог — врач, который использует медицинское оборудование для визуализации для выполнения операций — выполняет процедуру установки венозного катетера в больнице или амбулаторном центре.Пациенту вводят местную анестезию и седативный эффект, чтобы он оставался спокойным и расслабленным во время процедуры.

Венозные катетеры не подходят для длительного использования. При использовании венозного катетера у пациента может развиться тромб, инфекция или рубцевание вены, что приведет к сужению вены. Однако, если пациенту необходимо сразу начать гемодиализ, венозный катетер будет работать в течение нескольких недель или месяцев, пока хирург не сможет выполнить операцию длительного доступа и AV фистула или AV-трансплантат не успеют созреть.

Если операция по поводу фистулы или трансплантата не увенчалась успехом, пациенту потребуется длительный доступ к венозному катетеру. Когда пациенту требуется венозный катетер на срок более 3 недель, хирург будет «туннелировать» катетер под кожей, а не вводить его непосредственно в вену. Туннельный катетер более удобен и вызывает меньше проблем. Однако даже туннельные катетеры могут инфицироваться.

Какие проблемы может вызвать сосудистый доступ?

Все три типа сосудистого доступа — AV свищ, AV трансплантат и венозный катетер — могут вызывать проблемы, требующие дальнейшего лечения или хирургического вмешательства.Наиболее частые проблемы включают инфекцию доступа и низкий кровоток из-за свертывания крови в доступе.

Инфекция и низкий кровоток при правильно сформированных АВ свищах возникают реже, чем при АВ-трансплантатах и ​​венозных катетерах. Тем не менее наличие AV-фистулы не гарантирует беспроблемный доступ.

AV-трансплантатов чаще развивают низкий кровоток, что свидетельствует о свертывании или сужении доступа. Затем для AV-трансплантата может потребоваться ангиопластика — процедура расширения узкой части.Другой вариант — операция на AV-трансплантате для замены узкой части.

Венозные катетеры чаще всего вызывают инфекцию и проблемы со свертыванием крови. Если эти проблемы развиваются, могут помочь лекарства. Антибиотики — это лекарства, которые борются с бактериями, которые могут вызвать инфекцию. Разжижающие кровь препараты, такие как варфарин, препятствуют свертыванию крови. Если эти методы лечения не дали результатов, нефрологу или интервенционному радиологу потребуется заменить катетер.

[Вверх]

Как пациент ухаживает за сосудистым доступом и защищает его?

Пациент может ухаживать за сосудистым доступом и защищать его по:

• Обеспечение того, чтобы поставщик медицинских услуг проверял доступ на наличие признаков инфекции или проблем с кровотоком перед каждым сеансом гемодиализа, даже если пациент вводит иглы.
• Постоянное поддержание доступа в чистоте.
• Использование сайта доступа только для диализа.
• Будьте осторожны, чтобы не ударить и не повредить доступ.
• Проверяю азарт доступа каждый день. Трепет — это ритмичная вибрация, которую человек может ощущать над сосудистым доступом.
• Наблюдение за признаками инфекции, включая покраснение, болезненность или гной, и сообщение о них.
• Запрещается надевать манжету для измерения кровяного давления на руку доступа.
• Без украшений или тесной одежды на месте доступа.
• Не спит, если рука доступа находится под головой или телом.
• Не поднимать тяжелые предметы и не давить на рычаг доступа.

Еда, диета и питание

Исследователи не обнаружили, что еда, диета и питание играют роль в возникновении или предотвращении проблем с сосудистым доступом.

Дополнительную информацию о правильном питании во время гемодиализа можно найти в разделе о здоровье NIDDK «Правильно питайтесь, чтобы чувствовать себя правильно при гемодиализе».

Что следует помнить

• Сосудистый доступ — это хирургически созданная вена, используемая для удаления и возврата крови во время гемодиализа.
• Артериовенозный (АВ) свищ — это соединение артерии с веной, выполненное сосудистым хирургом.
• Медицинские работники рекомендуют AV-фистулу по сравнению с другими видами доступа, потому что она
  • Обеспечивает хороший кровоток для диализа.
  • Длится дольше, чем другие типы доступа.
  • Менее вероятность заражения или образования тромбов, чем при других способах доступа.
• АВ-трансплантат — это петлеобразная пластиковая трубка, которая соединяет артерию с веной.
• Венозный катетер — это трубка, вводимая в вену на шее, груди или ноге около паха, обычно только для кратковременного использования.
• Венозные катетеры не подходят для длительного гемодиализа. При использовании венозного катетера у пациента может развиться тромб, инфекция или рубцевание вены, что приведет к сужению вены.
• Все три типа сосудистого доступа могут вызвать проблемы, требующие дальнейшего лечения или хирургического вмешательства. Наиболее частые проблемы включают инфекцию доступа и низкий кровоток из-за свертывания крови в доступе.

Этот контент предоставляется Национальным институтом диабета, болезней органов пищеварения и почек (NIDDK), входящим в состав Национальных институтов здравоохранения. NIDDK переводит и распространяет результаты исследований через свои информационные центры и образовательные программы, чтобы повысить уровень знаний и понимания о здоровье и болезнях среди пациентов, медицинских работников и общественности. Контент, создаваемый NIDDK, тщательно проверяется учеными NIDDK и другими экспертами.

NIDDK благодарит:
Майкла Аллона, доктора медицины, Университет Алабамы в Бирмингеме

Эта информация не защищена авторским правом. NIDDK призывает людей свободно делиться этим контентом.

Июль 2014 г.

Страница не найдена — Boston Scientific

Перейти к основному содержанию
Перейти к поиску
Перейти к навигации по продукту

• Новости
• Карьера
• Инвесторам

• США
  

• Профессионалов

  • Медицинские специальности

  • Электрофизиология
  • Медицина женского таза
  • Гастроэнтерология
  • Хирургия желудочно-кишечного тракта
  • Гинекология
  • Сердечная недостаточность
  • Интервенционная кардиология

Лучшие сосудистые специалисты Джорджии | Институт сосудов Саванны

Прежде всего, мы искренне надеемся, что вы, ваша семья и друзья здоровы и останетесь здоровыми в эти тяжелые времена.

Мы хотим вас заверить, мы делаем все возможное, чтобы избежать перебоев в оказании вам помощи, поскольку COVID-19 (коронавирус) влияет на наше сообщество. Как специалисты в области здравоохранения, мы будем оставаться открытыми, внимательно отслеживая ситуацию и следуя указаниям наших должностных лиц в области общественного здравоохранения, государственных органов и местных государственных служащих.

В качестве основного бизнеса Саваннский институт сосудов и Центр доступа остаются ОТКРЫТЫМИ для посещений офисов, виртуальных / телемедицинских визитов и процедур.Для получения дополнительной информации о наших виртуальных / телемедицинских визитах звоните по телефону 912-629-7800.

Если вы плохо себя чувствуете, у вас жар, кашель, вы выезжали за пределы США в течение последних 30 дней или были в тесном контакте с любым подтвержденным пациентом с COVID-19, пожалуйста, свяжитесь с нами по телефону 912-629-7800 до прибытие на прием. Мы перенесем вашу встречу на будущее.

Чистота наших офисов и медицинских помещений остается главным приоритетом.Мы принимаем все возможные меры для защиты здоровья наших пациентов и персонала. Особое внимание уделяется мытью рук за счет увеличения количества станций санитарии для рук и дезинфекции мест общего пользования.

Чтобы свести к минимуму риск заражения наших пациентов и персонала, в наших офисах требуется постоянно носить маски или защитные маски для лица, и до дальнейшего уведомления мы не допускаем посетителей в наши офисы. Мы понимаем, что некоторым пациентам требуется помощь с поездкой и транспортом, но мы просим ваших гостей ждать вас за пределами нашего офиса, за исключением законных медицинских доверенных лиц.Кроме того, перед регистрацией вас попросят заполнить небольшую анкету для проверки здоровья и измерить температуру у сотрудника.

Будьте в курсе местной ситуации с COVID-19. Знайте, где можно найти надежную и актуальную информацию в вашем районе. Следите за последней информацией на веб-сайте CDC COVID-19, а также на веб-сайте вашего государственного и местного департамента здравоохранения. Центры по контролю и профилактике заболеваний выпустили руководство по предотвращению распространения COVID-19 в сообществах, включая руководство для предприятий и работодателей, а также рекомендации по очистке и дезинфекции.Руководство будет обновляться по мере поступления информации.

По всем вопросам обращайтесь к нам, 912-629-7800

С уважением,

Сосудистый институт Саванны

Дом — Сосудистое общество Малайзии.

Добро пожаловать на сайт Общества сосудов Малайзии.

Сосудистому обществу Малайзии почти два десятилетия, и в течение этого периода наблюдалась быстрая эволюция помощи пациентам с сосудистыми заболеваниями.Современные сосудистые хирурги участвуют во всех аспектах ухода за пациентами — от профилактики до лечения и реабилитации. За последние два десятилетия сосудистые хирурги стали широко использовать эндоваскулярную терапию, и это значительно расширило наш арсенал. Термин сосудистый хирург теперь является синонимом эндоваскулярного хирурга, так как он / она сможет предоставить весь спектр терапии, включая медицинскую, хирургическую, а также эндоваскулярную терапию.

Сосудистое общество Малайзии будет сотрудничать с другими братствами, которые занимаются лечением сосудистых пациентов, побуждая нефрологов, интервенционных радиологов, кардиоторакальных хирургов и кардиологов к совместным усилиям по улучшению ухода за пациентами
пациенты.

В настоящее время мы сталкиваемся с беспрецедентной пандемией, которой не было в нашей жизни. Это изменило то, как мы работаем, поскольку теперь мы ищем новые способы удаленного ведения общественной деятельности. Сюда входят вебинары, онлайн-обсуждения и даже онлайн
конференции. Таким образом, в ближайшие месяцы Сосудистое общество Малайзии изменит привычный метод нашей деятельности.

Веб-сайты, в которых используются масштабные средства массовой информации, оказались ценным инструментом для распространения информации не только среди медицинского сообщества, но и среди широкой общественности.Сосудистое общество Малайзии обновит веб-сайт, чтобы пользователи могли получать ценную информацию о сосудистых заболеваниях. Это также позволит некоторым нашим действующим корпоративным членам предоставлять ссылки на свои последние продукты и инновации.

Наконец, потратьте некоторое время на изучение различных образовательных материалов на этом веб-сайте, которые будут периодически обновляться. Кроме того, обратите внимание на различные мероприятия, которые запланированы на месте или в Интернете.

Оставайтесь в безопасности.

Доктор.Нареш Говиндараджантран
Президент
Сосудистое общество Малайзии

.

как они начинаются, сколько длятся и каковы их признаки

Беременность – это самый волнительный и ответственный период в жизни каждой женщины. Многие начинают паниковать, когда заканчивается срок. Это нормальное состояние и волнение, особенно, когда не знаешь, что тебя ожидает и как понять что нужно ехать в роддом. Далее рассмотрим основные предвестники родов у первородящих и определим, по каким признакам женщина поймет, что начался процесс.

…

Вконтакте

Facebook

Twitter

Google+

Мой мир

Три периода родов

Как известно, акушерский срок беременности – 40 недель. Но при этом, с 36-й недели беременность считается полностью доношенной, плод уже сформирован и готов познать этот мир. Таким образом, предвестники родов у первородящих на 4-5 недель раньше срока не считаются патологией.

Важно! Перед родами практически у всех возникают определенные симптомы, так называемые предвестники родовой деятельности.

Именно они помогают определить по самочувствию, что нужно отправляться в роддом.

Опытным женщинам, которые уже рожали проще, так как они уже знают, как все проходит, и какие ощущения ожидаются.

Куда сложнее первые роды, когда будущая мама не знает, какие будут симптомы.

Первородящим важно знать, что такое предвестники родов, как они проявляются.

Также очень важно знать, что родовая деятельность делится на три этапа:

1. Первая часть – это схватки. Она является самой длительной. В этот момент сокращается и открывается матка. Промежуток между первыми схватками могут быть 20-30 минут, а длительность самого сокращения – 15-20 секунд. Далее схватки становятся длительнее, а интервал между ними уменьшается. По ощущениям – боль внизу живота, как при менструации, только немного сильнее. Сколько длятся схватки? Время первого периода у всех разное, в среднем 10-15 часов, у некоторых и до суток доходит.
2. Вторая часть – это потуги и собственно появление малыша на свет. В этот период матка полностью открыта и врачи уже видят головку малыша. Потуги помогают ребенку продвигаться по родовым путям. В этот период очень важно роженице вести себя «правильно» и слушать врача, который подсказывает, как дышать, как правильно тужиться, чтобы скорее родить без осложнений и боли. Этот период по длительности намного меньше, чем время схваток. Многие думают, что выход плода по родовым путям – самый болезненный процесс. На самом деле это не так. Матка раскрывается настолько сильно, то ребенок проходит беспрепятственно.
3. Третий период является послеродовым. Через некоторое время после изгнания плода отходит плацента, врач осматривает новоиспеченную мать и опускает в послеродовое отделение. Некоторое время из влагалища будут выходить выделения, это не патология, а естественный нормальный процесс восстановления.

Основные предвестники

Чтобы быть полностью готовой к первым родам, нужно знать, как начинаются роды у первородящих. Рассмотрим признаки, которые могут начинаться на 37 неделе и длиться до 40-й – 41-й. Длятся предвестники как несколько дней, так и несколько часов.

Вес

Если в течение всей беременности женщина набирает вес, так как плод интенсивно растет и плюс ко всему, в силу гормональных изменений может появиться собственных несколько килограмм сверху.

С 38 недели беременности предвестником родов у первородящих является снижение веса. В этот период организм уже полноценно готов к родовой деятельности и выводит избыточную жидкость из организма.

Кроме снижения веса можно заметить, что ноги и лицо практически не отекают, как на протяжении второго и третьего триместров.

Интересно! Как вызвать роды на 40 неделе беременности в домашних условиях

Опускается живот, так как плод располагается уже гораздо ниже обычного. Опускание можно заметить не только внешне, но и по самочувствию. Беременная женщина резко начинает чувствовать себя гораздо легче обычного.

Инстинкты

Ориентировочно с 36 недели беременности, предвестником родов у первородящих стает инстинкт гнездования. Это явление, которое формируется на психологическом уровне.

При этом будущая мама начинает интенсивно «вить гнездо», то есть наводить порядки в доме, перекладывать вещи, оборудовать детскую. Некоторые заставляют мужей делать ремонт. Это нормально, к такому поведению будущей мамы нужно относиться лояльно, с пониманием.

Боль

В силу того, что ребенок скоро появится на свет, организм полноценно готовится. Тазовые кости немного расширяются, чтобы дать полноценный проход плоду. Из-за этого возникают болевые ощущения в тазу и в районе лобковой кости. У всех женщин по-разному, у одних эта боль почти не чувствуется, а у других сильно болит так, что трудно ходить.

Важно! Правильная подготовка к родам: что нужно знать будущей маме

Чтобы облегчить болевые ощущения, нужно чередовать время бодрствования и отдыха. Постоянно лежать нельзя, хоть и хочется спать все время. Важно попросить мужа или кого-то из близких сделать массаж и немного размять поясницу, это значительно снимет боль.

Перед родоразрешением грудь становится значительно больше, так как сразу начнет «приходить» молоко, хоть и в первые несколько дней будет выделяться молозиво – калорийная, бесцветная сладкая масса, которой кормят ребенка.

Поведение малыша

На 39 неделе беременности предвестником родов у первородящих является поведение ребенка. Если раньше он активно пинался, то перед родами, приблизительно за 1-2 недели он становится малоактивным.

Это связано с несколькими причинами. Во-первых, плод уже достаточно большой, в среднем 52 см и весит около трех килограммов, даже больше.

Ему тесно, поэтому трудно переворачиваться. Во-вторых, перед родами малыш принимает положение вниз головой, из-за чего его движения становятся менее активными.

Ребенок опускается ниже, опускается и живот. За счет этого освобождается пространство у легких, и дышать становится намного легче и свободнее.

Пробка

Одним из самых основных первых признаков родов у первородящих является отхождение слизистой пробки.

Это спрессованные ткани, которые закрывают матку на протяжении всей беременности. Отхождение может происходить постепенно, в течение нескольких дней. Пробка выходит у всех по-разному. То есть, у одних перед самой родовой деятельностью. А у других на 3-5 дней.

Ложные схватки

На 40 неделе беременности предвестниками родов у первородящих становятся так называемые тренировочные схватки. Неопытная женщина их часто путает с основными. В этот момент сокращается матка, но не раскрывается, и родовая деятельность не наступает. Такие схватки могут быть на разных сроках, но чаще всего возникают за несколько дней до настоящих схваток.

Еда

У женщины перед родами могут меняться предпочтения в еде. Она употребляет намного меньше пищи, чем обычно, могут меняться вкусы и предпочтения.

Важно! Как понять что начались роды у первородящих: симптомы и признаки

На фоне смены гормонального фона у многих беременных начинаются вкусовые извращения. Например, будущая мама может кушать мясо с вареньем и ей это покажется очень вкусным. Перед родами такого уже нет, возвращается прежний аппетит.

Начало родов у первородящих

Самые основные показатели – это опускание живота, легкость дыхания и дискомфорт в тазобедренном суставе. Эти симптомы, как правило, возникают примерно за неделю.

Начинаются роды редкими схватками по несколько секунд с интервалами до 30 минут. Потом они становятся все чаще и чаще. В этот же момент могут начаться выделения из влагалища. Это уже повод ехать в роддом.

Внимание! При второй, третей и последующих беременностях симптомы приблизительно такие же, просто меньше выражены.

Полезное видео: как распознать предвестники родов

Вывод

Роды – это естественный процесс, к которому организм готовился девять месяцев. Не нужно бояться и паниковать. Зная все предвестники у первородящих, можно подготовиться и своевременно приехать в роддом. Если нет овуляции что делать вы можете узнать по ссылке.

Вконтакте

Одноклассники

Facebook

Twitter

Мой мир

Как понять что роды близко: первые признаки

Чем ближе срок, когда ребеночек должен появиться на свет, тем больше женщина прислушивается к организму и следит за своими ощущениями.

В этой статье мы расскажем о первых признаках того, что роды уже «на подходе».

Известный факт — что первым и основным сигналом родов для женщины являются схватки. Но все же сначала мы рассмотрим первые признаки того, что роды уже близко.

Как понять что что день родов близко

1. Когда головка ребенка опускается ниже к полости малого таза, у женщины опускается дно матки. Это происходит приблизительно за две недели до родов.
2. 
   Иногда женщина перед родами страдают от тошноты и расстройство стула. Но очень важно не принять пищевое отравление как начало родового процесса.
3. 
   На протяжении всего срока беременности, шейка матки была защищена от различных инфекций с помощью слизистой пробки. За несколько недель до родов она отходит. Это проявляется в виде прозрачных выделений на белье, иногда они могут быть коричневатого цвета.
4. 
   Обычно, вскоре перед началом родов, женщина теряет несколько килограмм, так как женский организм, больше не удерживает в себе множество жидкости, и таким образом очищается.
5. 
   Уменьшение активности малыша — также говорит о том, что скоро пора в роддом.
6. 
   Тренировочные схватки — это еще не настоящие схватки, но все же предвестники настоящих родов. За неделю до родов женщина чувствует нерегулярные, и не сильные боли внизу живота — это ложные схватки, так матка тренирует свои мускулы перед родами, и подготавливается к ним. 
7. 
   Размягчение и расширение стенок матки происходят приблизительно за две недели до родового процесса.

 Признаки схваток перед родами

Если женщина чувствует регулярную боль внизу живота или в пояснице, которая характерна своей цикличностью, это означает, что настоящие схватку уже начались. В начале женщина ощущает схватки продолжительностью не более 5-10 секунд с разницей в 20-30 минут. За время пока схватки не участятся (разница между схватками около 10 минут), женщина может оставаться дома и спокойно собирать все необходимое для роддома. Если родильный дом далеко от вашего места жительства, и вам нужно потратить на дорогу как минимум час, тогда нужно поторопиться.

Чем ближе роды, тем схватки будут чувствоваться сильнее и болезненней.

Схватки нужны для того, чтобы шейка матки раскрылась. Когда она будет раскрыта на 4 см, врачи установят регулятор родовой деятельности. За каждый час шейка матки открывается на один сантиметр у первородящих. Для женщин, которые раньше рожали этот процесс происходит в два раза быстрее.   

   

Когда шейка матки откроется полностью, наступит второй этап родов — потуги. Он длится приблизительно 1 час. За этот период происходит извлечение малыша.

Перед потужным периодом, как правило, должен лопнуть околоплодный пузырь. Иногда он лопает перед схватками. При данном процессе у женщины из половых органов выделяется приблизительно 100-150 мл. прозрачной жидкости. Цвет околоплодных вод очень важный, так как если они, например, зеленоватые или красноватые — это плохой знак, который может означать, что у плода возникла гипоксия.

Итак, мы выяснили, что главным признаком родов являются схватки. Очень важно уметь различать настоящие схватки и ложные. Что бы это понять, врачи рекомендуют, лечь расслабиться и подсчитать с какой частотой вы чувствуете боль. Если схватки регулярные, то это и есть основным признаком того, что пора в роддом.

Когда вы почувствуете, что родовой процесс начался. Очень важно соблюдать спокойствие. Помните, как пройдут роды зависит от вашего поведения и морального состояния. Когда вы почувствуете схватки не паникуйте, сообщите родным, что малыш уже скоро появится на свет, и что вам пора ехать в роддом.   

Сейчас рожу — начало родов: симптомы и первые признаки

В ожидании начала родов проходят последние недели беременности. Но вот парадокс, некоторые беременные не замечают само начало родов! Будущая мама просто привыкает к симптомам предвестников родов, за которые она по-началу, принимает и симптомы начала родов.

Даже если вы ждете уже второго или даже третьего малыша, не стоит ожидать, что все будет проходить абсолютно также, отнюдь.

Первые роды проходят медленнее повторных, шейка матки раскрывается со скоростью около сантиметра в час. В этом случае вероятность родить, не успев добраться до роддома, существенно ниже.

А вот, вторые и последующие роды проходят в 2-3 раза быстрее первых. Тут, заметив признаки начала родов стоит поторопиться в роддом, чтоб не родить по дороге 🙂 .

Признаки начала родов

Однозначный вывод о начале родов делают, наблюдая за динамикой процесса раскрытия шейки матки. Разумеется, это делает специалист, в приемном отделении роддома или частным образом на дому у беременной.

Так как же можно самостоятельно определить начало родов?

Первые признаки начала родов

Слизистая пробка. Это желеобразные слизистые выделения (возможно, с кровяными прожилками), которые проявляются за несколько суток, а чаще, за несколько часов до родов. Слизистая пробка может появляться плавно и скудно, небольшими порциями. А может, выскочить под давлением как пробка, с обильными выделениями.

Слизистая пробка это явный признак начала родов и в большинстве случаев она появляется с началом раскрытия шейки матки, во время начала родовой деятельности или за несколько часов до того.

Запомните, если начала выделятся жидкость темного цвета, даже без слизи, необходимо срочно ехать в роддом: не исключены осложнения.

Туалетные дела. Накануне родов, часто хочется в туалет, усиливается перистальтика — организм опорожняет кишечник.

За несколько часов до родовых схваток, начинают активно воздействовать гормоны стимулирующие родовую деятельность. От них может возникнуть потеря аппетита, тошнота, рвота, расстройство желудка, чувство холода и озноб.

Начало родов — симптомы

У беременной может появиться интуитивное желание «освободить животик», когда хочется, простите, элементарно пописать. Но позывы оказываются пустыми. Это один из симптомов приближающихся родов.

Отошли воды. Безусловно, это важный симптом, свидетельствующий о скорых родах, но сами по себе отошедшие воды не всегда означают начало родов. А вот в комплексе с родовыми схватками — это начало родов.

Родовые схватки. Это периодические ритмичные и регулярные сокращения маточной мускулатуры сопровождающиеся раскрытием шейки матки, которые не пропадают после расслабляющих процедур.

Уже на 7м месяце беременности нужно, на всякий случай, держать наготове спец.сумку с документами и вещами для роддома.

Бывают и ложные схватки, но всегда лучше перестраховаться — хватайте спец.сумку для роддома и вперед!

Начало родов — видео

Посмотрите полезное видео о начале родов, чтобы закрепить «пройденный материал» и узнать еще кое-что интересненькое.

И напоследок совет, это может показаться нелепостью, но и так бывает: если вы внезапно осознали, что роды уже начались, не рискуйте застрять в пробке — вызовите «Скорую» с акушером-гинекологом. Ожидая «Скорую» постарайтесь прилечь в удобную позу, ведь скоро появится на свет чудо, которое займет все ваши мысли и чаяния.

Не беспокойтесь на счет начала родов, важно надеяться, что все будет хорошо. Только, вероятно не в тот день, который вы ожидаете 🙂

✤

как понять что начались схватки

Готовящаяся впервые стать мамой женщина на последних сроках беременности начинает внимательно прислушиваться к своему организму, опасаясь пропустить начало важного момента. Многие первородящие паникуют на протяжении третьего триместра, подозревая при каждом незначительном изменении организма начало родов. Но как распознать, пора ли уже отправляться в роддом? Как отличить предвестники от начала родовой деятельности?

Что предвещает начало родового процесса

Родовой процесс при нормальном течении беременности никогда не начинается внезапно. Первые признаки того, что женский организм готовится к рождению на свет новой жизни, становятся заметны у первородящих уже за 2-4 недели перед наступлением родов. У каждой беременной женщины они проявляются индивидуально, но есть обязательные для всех.

Опущение живота

На сроке 36-39 недель будущая мамочка начинает замечать, что ей стало легче дышать, пропали симптомы изжоги, в сидячем положении она уже не испытывает такого сильного дискомфорта. Визуально не всегда можно заметить опускание живота, особенно если имеется лишний вес или отечность. Эти процессы связаны с тем, что голова плода опускается глубже в таз, и матка перестает давить на диафрагму. У первородящих эти признаки намного заметнее, чем у рожающих повторно.

Изменения характера выделений из половых путей

Из-за предродового повышения уровня гормона эстрогена отделяемое из половых путей за пару недель до родов становится более жидким, обильным. Многие первородящие, заметив обильное слизистое выделение, пугаются, считая, что началось отхождение околоплодных вод.

Чтобы избавиться от страха, можно посетить своего врача или приобрести в аптеке специальный тест, позволяющий определить, слизь это или воды.

Отхождение слизистой пробки

Эта пробка во время всего периода беременности оберегала шейку матки от проникновения в нее инфекций. За 2 недели до родов женщина начинает замечать отхождение густой слизи с прожилками крови. Оно может произойти одномоментно или в течение продолжительного (до суток) периода времени.

Похудение

Если женщина регулярно взвешивается во время беременности, то незадолго до наступления родов может заметить незначительную потерю веса (1-3 кг, все зависит от конституции).

Это объясняется тем, что на последних неделях беременности происходит удаление излишков жидкости из организма. Анализы крови, сданные в этот период, будут показывать ее сгущение и повышенную свертываемость. Эта физиологическая особенность, способная снизить кровопотерю во время родов, указывает на приближающийся срок появления малыша.

Снижение активности ребенка

Малыш шевелится реже. Такое уменьшение активности начинается примерно за 10 дней до родов.

Но если у младенца наблюдаются слабые шевеления или он совсем замирает, это может быть признаком начинающейся у него гипоксии. При этом надо немедленно проконсультироваться с врачом.

Единичные тренировочные схватки

Именно возникновение этих схваток заставляет при первой беременности будущих матерей паниковать, подозревая, что начались роды.

Чтобы понять, начало это родов или организм просто подготавливается к родовой деятельности, достаточно определить частоту возникновения схваток. Если схватки возникают только через несколько часов, несильные, то беспокоиться не стоит – в ближайшее время роды не начнутся.

Изменяется шейка матки

Этот признак может увидеть только врач при осмотре на кресле. К концу беременности шейка матки становится рыхлой, приоткрывается маточный зев. По характеру признаков происходящего открытия врач может определить предполагаемую дату родов. Обычно после этого он объясняет беременной ее состояние и предполагаемый срок появления малыша.

Когда необходимо срочно отправляться в роддом

Единичные несильные схватки, влагалищные выделения, изменения характера шевелений малыша в конце беременности – все это служит признаком, что дата родов приближается. Но понять, что пора ехать рожать ребенка, поможет следующее.

Отхождение вод

Это один из достоверных признаков того, что приближается начало родов.

Воды могут отходить сразу при сильном разрыве околоплодного пузыря или подтекать небольшими порциями при несильном разрыве, но этот признак помогает определить, что роды произойдут в течение суток. Схватки могут возникнуть во время отхождения вод или после их излития. Отхождение вод в конце беременности женщина, даже рожающая впервые, определит сразу, когда из нее станет изливаться светлая или желтоватая жидкость без запаха.

При отхождении вод до приезда в роддом роженице необходимо проконтролировать цвет отходящих вод.

Если вместо светлых вод выделяются мутные, зеленоватые или кровянистые, то необходимо рассказать об этом по прибытии в роддом. Эта информация поможет врачу понять, что возникли отклонения при протекании беременности, и определить тактику родов.

Регулярные схватки

Начало родовой деятельности – это регулярные схватки.

Полноценные сильные предродовые сокращения матки, повторяющиеся каждые 15-25 минут и отдающие тянущей болью внизу живота, помогут понять впервые рожающей женщине, что начались роды и нужно срочно отправляться в роддом. Определить частоту схваток можно, положив руку на живот беременной, когда под ладонью будут чувствоваться маточные сокращения. Этот метод поможет близким родственникам беременной, если она испугана и не может самостоятельно определить регулярность схваток, понять, наступила регулярная родовая деятельность или нет.

Постепенно интервал маточных сокращений будет уменьшаться, пока не достигнет 3-5 минут. Допускать этого не стоит – есть риск рождения малыша по дороге в больницу.

Поясничные боли

Они могут как быть признаком скорого родоразрешения по причине отдающих в спину схваткообразных болей после маточных сокращений, так и указать на неправильное расположение малыша в матке. Во втором случае болевой синдром будет напоминать менструальный и возникнет за несколько дней до отхождения плодных вод.

Знать, что свидетельствует о начале родовой деятельности у первородящих женщин, необходимо не только будущей маме, но и ее близким родственникам. Организм беременной, особенно на последних сроках, осуществляет гормональную и физиологическую перестройку, готовясь произвести на свет новую жизнь, поэтому психика не всегда позволяет будущей роженице адекватно отреагировать на происходящие изменения. Знания, внимание и забота близких людей помогут беременной успешно родить здорового младенца.

как определить начало родовой деятельности, основные признаки

Когда беременная женщина внимательно анализирует симптомы, которые подает организм, она понимает, что наступило начало родов. А это означает, что скоро состоится встреча с малышом.

У женщин за несколько недель перед родами начинает плавно меняться гормональный профиль. Плацента постепенно стареет. Величина прогестерона, который она вырабатывает, снижается, а уровень эстрогена начинает расти. Прогестерон обеспечивает безопасное вынашивание ребенка, а эстроген подготавливает организм к началу родов. Перед наступлением родов эстроген достигает максимального количества в крови. Поэтому головной мозг посылает организму сигналы, и начинаются роды.

Когда у женщин начинают проявляться признаки родов

Когда под влиянием гормонов организм беременных женщин начинает меняться и подготавливать пути родов к появлению малыша на свет – такое явление называется признаки родов. Это последний этап беременности, в процессе которого обеспечивается мягкое продвижение плода (с минимальными травмами) по родовым путям.

Обычно перед родами признаки проявляются на заключительных двух неделях беременности (при нормальном ее течении). Некоторые женщины чувствуют признаки начинающейся родовой деятельности за несколько суток перед их началом. При повторной беременности симптомы обычно проявляются непосредственно перед началом рождения малыша. Признаки могут быть явными либо скрытыми.

Какие симптомы испытывает беременная перед родами

Если будущая мама испытывает изменения в состоянии организма, похожие на явные признаки перед началом появления ребенка на свет, значит, пора вызывать скорую.

Схватки

Сначала у женщин появляются болевые ощущения (похожи на менструацию). Боль можно терпеть, а будущая мама вполне способна заниматься повседневными домашними делами даже перед родами. Затем в поясничном отделе появляются ощущения тянущего и неприятного характера. Схватки бывают двух типов: настоящие, при которых раскрывается шейка матки, и ложные.

Во время ложных схваток боль отсутствует, хотя связки напряжены. Подобные схватки называют тренировочными/предварительными.

Они возникают за неделю перед рождением малыша, чтобы подготовить матку. Но роды не начинаются. Настоящие схватки учащаются и удлиняются, когда наступает начало родов. Сначала продолжительность схватки составляет до 15 секунд с интервалом отдыха в 20 минут. Перед рождением младенца длительность схватки и перерыв на отдых составляют по 90 секунд. Нужно посчитать, чтобы определить, ложные схватки или настоящие. Схватки при начавшихся родах проявляются с определенным промежутком времени.

Еще один способ, чтобы узнать, начнутся роды или нет. Нужно принять таблетку «Но-Шпа», прилечь и расслабиться. При настоящих схватках неприятные ощущения будут усиливаться, при ложных – пройдут, и роды не начнутся. Желательно в период ложных схваток уделять отдыху больше времени.

При настоящих схватках ощущение боли у женщин характеризуется волнообразными проявлениями. Начало боли возникает в области спины, затем перемещается в тазобедренный район, после – в область живота. Когда начинается схватка, напрягается живот, матка находится в тонусе.

Время перед началом, окончанием и интервалом между схватками желательно фиксировать, чтобы потом сообщить об этом доктору, который будет принимать роды.

Срочно ехать в отделение роддома нужно при передышке между схватками в 5 минут. При начавшихся схватках, желательно не паниковать. Нужно сохранять спокойствие, попробовать расслабиться, неторопливо и глубоко дышать. Обязательно разговаривать с малышом, так как он в этот период испытывает большой стресс.

Нужно слушать подсказки своего тела, так как организм лучше знает, что ему нужно в такой важный момент. Хождение помогает многим женщинам упростить протекание схваток до того, как начнутся роды.

Отходят околоплодные воды

Подобный процесс считается первым признаком начавшихся родов. Если воды отошли в домашних условиях, нужно незамедлительно ехать в отделение роддома. После отхождения вод промежуток не должен превышать 12 часов. Нужно проинформировать врача о времени отхождения вод, их запахе и цвете.

В идеальном варианте начинающихся родов сначала должны быть схватки, а перед началом потуг (когда шейка матки почти полностью раскрылась) отходить воды. Но излиться они могут в разное время. Иногда медики вскрывают пузырь для стимуляции начала родовой деятельности.

Воды отходят по-разному: подтекают или сразу изливаются. Также возможен вариант отхождения вод при маловодии на ранних сроках беременности, и женщина может их не заметить.

Изменения в организме, косвенно указывающие на приближение родов

Опускание живота

Живот опускается тогда, когда младенец начинает опускаться в материнский таз и подготавливаться к появлению на свет. Это происходит после 35-й недели беременности. При этом беременная перестает испытывать дискомфорт, так как матка с каждым днем оказывает меньшее давление на диафрагму.

Теперь сидеть и дышать намного комфортнее. Иногда пупок выпячивается, и еще сильнее растягивается кожа живота.

Малая активность плода

С ростом ребенка в матке ощущается все меньше свободного пространства. За несколько дней до родов малыш практически не шевелится. Но женщине нужно следить за шевелениями в это время особенно тщательно. Если движения малыша ощущаются меньше 10 раз в сутки, нужно сообщить об этом доктору.

Снижение веса

Будущая мама может похудеть до 2 кг. Кроме того, может пройти отечность. Организм таким способом освобождается от лишней жидкости. При ежедневном контроле веса, беременная заметит изменения в весе.

Повышенная активность

Женщина становится более оживленной за сутки до начала родов. Она начинает выполнять много домашней работы (готовить, стирать, убирать и т.д.), хотя до этого она больше отдыхала. С психологической точки зрения, будущая мать старается доделать незавершенные и важные дела. Даже предполагают, что родовая деятельность не начнется до тех пор, пока она не переделает все запланированные дела.

Отходит пробка

Пробка выполняет защитную функцию для матки, чтобы в нее не проникали всевозможные инфекции. Она состоит из комка слизи с прожилками из крови. Отхождение, а также выделения возможны при начавшихся схватках, за несколько недель до них. Иногда пробка отходит в процессе самих родов.

Размягчение шейки матки

Данный процесс предупреждает о готовности организма к началу родов. Только врач может зафиксировать данный признак при влагалищном осмотре.

Рвота, тошнота, понос

Перед схватками и в начале открытия шейки матки у рожениц могут наблюдаться подобные симптомы. Медики комментируют подобное явление наличием пищи в желудке, который пытается избавиться от лишнего. Считается, что таким образом организм сохраняет силы для родов, чтобы не расходовать энергию на переваривание пищи. Когда начинаются схватки, лучше избегать употребления пищи.

Учащенное мочеиспускание

За несколько дней до родов выделяется гормон простагландин. Данный гормон готовит к процессу родов родовые пути и размягчает их. Он усиленно избавляется от жидкости в организме, и очищает кишечник. Подобный процесс занимает от недели и немного больше перед грядущими родами.

Эмоциональное состояние

За 1-2 недели до начала родов настроение резко меняется. Если беременная смеется, то через пару минут она неожиданно может расплакаться. В такие минуты нужно поддерживать душевное состояние будущей мамы.

Изменение осанки

Центр тяжести смещается, потому что матка опустилась. Походка беременной становится подобной ходьбе утки.

Какие признаки накануне родов у первородящих женщин

Часто первородящие женщины объясняют показатели родов как болезненное состояние. Отличительное значение имеет то, что у женщин без опыта родов симптомы протекают плавно. Они могут проявляться и за 2 недели перед родами. Живот опускается у первородящих женщин за неделю/две до родов. Выделения не очень большие.

Главное научиться отличать схватки тренировочные от настоящих. Ведь если женщина рожает впервые, то может принять ложную схватку за настоящую. Важно отметить, что признаки перед родовой деятельностью у первородящих женщин могут проходить бессимптомно, или же проявляться не всеми, а несколькими симптомами.

Какие признаки накануне родов у повторнородящих женщин

Вторые роды отличаются от первых. На уровне анатомии у повторнородящей шейка матки быстрее откликается на стимулы гормонов, и имеет более широкий просвет. Признаки повторных родов могут проявляться на более раннем сроке, и протекать более выражено.

У повторнородящих объемнее слизистая пробка и выделения, которые все больше усиливаются к концу беременности. Тренировочные схватки появляются раньше, чем у первородящих.

Вторые и последующие роды протекают намного стремительнее, чем первые. Также следует упомянуть, что время между симптомами и родами значительно уменьшается. Случается, что признаки у повторнородящих появляются за 1-2 дня до родов.

Живот опускается, чуть ли не сразу перед родами (примерно за 2 суток), а не как у впервые рожающих (за пару недель до начала родовой деятельности). Также шейка матки при повторных родах быстрее открывается, а схватки более болезненные. Нужно внимательно слушать свой организм. И если проявляются признаки, желательно настраивать себя на поездку в роддом и ожидать начала схваток.

Если отсутствуют признаки начала родов

Случается, что беременная до конца срока не ощущает симптомы начала родовой деятельности. Роды нужно стимулировать, если женщина не родила после 40-й недели, так как плацента начинает стареть.

Чтобы родить в срок, нужно после 37 недели больше гулять, ходить (желательно по лестнице), убирать и делать гимнастику. Не стоит утомляться. Все нужно делать в меру с учетом самочувствия и настроения. В салаты рекомендуется подливать не дозированное и нерафинированное масло.

Зная все признаки и симптомы, будущая мать поймет, что роды начались. Главное вести себя спокойно, следовать советам врача. Ведь совсем скоро произойдет самое важное событие – долгожданная встреча с малышом!

Видео

Первые признаки скорых родов у повторнородящих

По статистике, в 50% случаев роды вне стационара начинаются у женщин, беременных второй и более раз. Это связано со скоротечностью процессов – все этапы проходят быстрее, времени на сборы и госпитализацию меньше. Поэтому, если вовремя определить признаки скорых родов у повторнородящих, снизятся риски осложнений.

Первые предвестники

Первые признаки начинающихся родов у повторнородящих проявляются ярче, чем в первый раз. За 2-3 недели, изменяется психологическое состояние – усиливается раздражительность, становится тревожным сон, снижается аппетит. Плод меняет положение в утробе, давление на тазовое кольцо увеличивается, это вызывает боли в области лобка, прострелы в поясничном отделе, но есть и другие предвестники.

Как узнать что скоро роды у повторнородящих:

1. тренировочные схватки;
2. снижение веса;
3. появление молозива;
4. синдром гнездования;
5. изменение походки;
6. перемена настроения.

Тренировочные схватки. В третьем триместре беременности повторнородящие мамы испытывают ложные схватки, спазмы появляются с 21-ой до 39-ой недели. Родовые каналы готовятся к освобождению плода заранее, разрабатываются мышцы органов. Во время такой тренировки, шейка матки постепенно укорачивается, готовится к раскрытию. Болей не возникает, появляется легкое тянущее ощущение внизу живота.

Отличия от истинных:

• промежуточные интервалы до 6 часов;
• подряд длятся максимум 3,5 часа;
• длительность одного сокращения не более 50 сек;
• нет прострелов;
• проходят, если сменить позу;
• безболезненные.

85% женщин, беременных во второй раз, спокойно переносят ложные схватки, так как организм готов к наступлению родов. В родильные учреждения второродящие поступают только с началом истинных признаков.

Снижение веса. За 2 недели до приближения родов, беременная потеряет около 2-3 кг веса. Причины – выход лишней жидкости из организма, спад отеков, ухудшение аппетита, из-за гормонов и волнения. Это явление физиологически нормальное, к концу беременности количество прогестерона, задерживающего жидкость, снижается. Иногда женщина не худеет, а останавливает набор веса в последний месяц – это нормально.

Появление молозива. Один из самых ярких первых признаков приближающихся родов у повторнородящих. Молозиво выделяется с начала 3-го триместра, но, когда матка готова к выходу плода, меняется цвет выделяемой жидкости на прозрачный с белым оттенком. Стимулирование сосков увеличит лактацию после рождения ребенка.

Синдром гнездования. Объясняется психологическим волнением, переменой гормонального фона. Самочувствие перед родами у повторнородящих не стабильно, помнятся предыдущие заботы, обустраивается дом для младенца. Закупается белье, полотенца, принадлежности гигиены, мама стерилизует детские предметы ухода. Уборка дается легко, живот не чувствуется.

Походка. Центр тяжести направлен вперед, из-за снижения высоты матки, живот смещается вниз. Расстояние между грудью и верхней частью живота увеличивается, форма меняется на покатую. Поэтому, чтобы «держать плод» во время ходьбы, плечи тянутся назад, в противовес.

Смена настроения. Ощущения перед родами у повторнородящих проявляются менее ярко, чем в первую беременность. Больше развит болевой синдром, плод опускается быстрее, шейка уже натренирована, беспокоит давление на нервные окончания. Гормональные перестройки также влияют на сон, появляется раздражительность, но без паники.

Каждое проявление не всегда означает приближающиеся роды. Но, если женщина чувствует беспокойство, пришла пора готовить сумку в роддом.

Признаки

Статистика не выявляет отличий между количеством беременностей и сроком родоразрешения. Примерная дата родов, установленная гинекологом, точна лишь в 15% случаев.

Во сколько недель рожают повторнородящие? В период от 37 до 42 недель беременности, при отсутствии болезней. Если предвестники скорых родов появились раньше, вероятна недоношенность плода, позже – патологии от переношенности.

Когда женщина ждет не первого ребенка, предстоящие роды чувствуются ярко. Мамы в последние дни не ощущают тяжести, работоспособность увеличивается, уходит депрессивное состояние.

Признаки:

1. опущение живота;
2. затихание плода;
3. понос;
4. частые позывы в туалет;
5. отхождение пробки;
6. излитие околоплодных вод;
7. истинные схватки.

Примерно в такой последовательности проявляются симптомы скорых родов у повторнородящих после 37 недели беременности. Плод приближается к выходу из матки, давление переходит на органы малого таза. Поэтому нормально, если женщина часто хочет мочиться, даже при пустом мочевом пузыре.

Из-за изменения положения и крупных размеров, малышу в утробе становится тесно, поэтому его движения скованны. У женщины есть непривычное ощущение затихания шевелений, но КТГ в этот период показывает хорошую сердечную активность ребенка.

К 37 недели прогестерон передает ведущую роль гормону эстрогену, который размягчает стенки матки. За счет натяжения маточных тканей и одновременного спускания к выходу плода, отверстие шейки будет постепенно растягиваться и к моменту родоразрешения составит 3-5 см. Этот же гормон влияет и на кишечник, появляется желание опустошить его, из-за сопутствующего давления на тазовые органы, возникает диарея перед родами.

Один из признаков родов у повторнородящих — понос по 5-6 раз в день, за сутки до главного события. К концу дня кишечной активности отходит пробка. Она представляет собой смесь шеечной слизи, лейкоцитов, коллагеновых волокон, которые во время беременности защищают плод от внешних инфекций. Такой первый признак скорых родов у повторнородящих требует срочной госпитализации, так как отойдут воды. При излитии амниотической жидкости, малышу нельзя оставаться внутри более 12 часов.

Начальный объем околоплодных вод — около литра, это количество находится между головкой и выходом. Оставшаяся часть выйдет вместе с плацентой. Излитие проходит мощным потоком, его сложно не заметить. Цвет жидкости прозрачный, без запаха. Повторнородящая во время выхода амниотической жидкости должна быть в стационаре, так как вторые роды проходят стремительно, за 3-5 часов. Скоро наступят сильные сокращения.

Периодичность схваток перед родами у повторнородящих в самом начале составляет 25-30 минут. Промежуток будет уменьшаться, к родоразрешению составит около минуты. К этому времени шейка открыта уже на 12-13 см.

Приметы. Женщины верят в приметы скорых родов, например, если взять волосы в рот, то схватки станут интенсивнее, но пройдут легко. Также, в народе, нельзя после отправки роженицы в стационар, выносить из дома личные вещи мамы и будущего ребенка.

Этапы

Продолжительность родов у повторнородящих — 3-5 часов, есть случаи разрешения беременности за 2 часа. Но болезненность проявляется высокая, риски осложнений сохраняются, особенно, если с рождения первого ребенка, прошло не более 5 лет.

Периоды:

1. раскрытие матки;
2. выход плода по родовым путям;
3. освобождение послеродовых тканей.

Сколько длятся роды у повторнородящих? Индивидуально, от 3 до 5 часов от начала ощутимых схваток. Основное время занимает подготовка каналов для хода, чем быстрее она пройдет, чем ближе появление малыша на свет.

1 этап. Наступление схваток означает начало родов. Происходит постепенное открытие шеечного канала. Сокращения матки усиливаются, в начале перерыв между спазмами составляет до получаса, к концу первого периода родов периодичность сокращается до 1,5-2 минут. У второродящих этап подготовки длится не больше 3 часов. Когда шейка открыта на 12-13 см, болевой синдром утихает, схватки перестают быть бесконтрольными. Начинается период хода плода по родовым путям.

2 этап. Боль притупляется. Роженица может контролировать потуги, следуя командам акушера. Схватка длится около минуты, в промежутке делается глубокий вдох. Во время сокращения матки, требуется полностью выдохнуть воздух, одновременно внутренними мышцами выталкивая плод наружу. Продолжаются действия до момента высвобождения ребенка.

Сколько длятся потуги у повторнородящих? Около 1-1,5 часов. За второй период делается минимум 20 потуг. Важна не сила толкания, а своевременность. Поэтому, главное — это слушать акушера.

3 этап. После рождения малыша, организм освобождается от ненужных тканей – плаценты, плодных оболочек, пуповины. Маточные сокращения продолжаются, очищение проходит в 1-2 потуги. Этот период в процессе родов самый короткий.

Периоды родов и их продолжительность у повторнородящих в процентном соотношении выглядят так: 1 период – 80% от общего времени, 2-ой — 15%, 3 период – 5%. Если начались потуги, значит, в ближайшее время младенец будет в руках мамы.

Когда обращаться в роддом

К окончанию 36 недели должна быть собрана сумка в роддом. При сильных тренировочных схватках, расстройстве желудка или изменении выделений не вызывается скорая помощь. До полной готовности матки может пройти еще несколько недель или ложные спазмы перерастут в истинные. Но есть однозначные предвестники близких родов, при которых нужно срочно ехать в стационар.

Признаки:

• регулярные схватки;
• отхождение пробки;
• излитие околоплодных вод.

У 60% женщин не было предпосылок родов. Повторнородящие не чувствовали сокращений органа. Период между отхождением слизистой пробки и рождением малыша составлял меньше 1,5 часов. Поэтому рекомендуется заранее собирать вещи для стационара, так как на дорогу может быть времени не больше 20 минут.

Когда нет никаких признаков, состояние перед родами нормальное — отслеживается окаменение живота. Если ощущение повторяется и срок более 37 недель, повторнородящей пора ехать в роддом.

Когда заканчивается 41 неделя беременности, а роды не начинаются, женщину помещают в стационар для обследования. На этом сроке высока вероятность того, что будет применена стимуляция специальными препаратами.

При повторной беременности не нужно рассчитывать на статистику, каждый случай индивидуален. Около 30% рожениц выходят за рамки норм, роды длятся 10 -15 часов, с продолжительными схватками, осложнениями. Нужно рожать каждый раз, «как в первый», старательно и послушно.

Признаки родов: стадии, симптомы и сроки

Признаки родов или начала родов у всех разные. Однако в настоящее время есть общие симптомы, на которые следует обратить внимание.

Некоторые женщины ничего не замечают до момента начала родов. У других могут быть симптомы, например судороги, за несколько недель до этого. Некоторые симптомы являются физическими, а другие — эмоциональными.

Эта статья объяснит общие признаки начала родов, расскажет читателям о различных стадиях родов и исследует симптомы, которые могут потребовать медицинской помощи.

Признаки того, что кто-то близок к родам, могут включать:

• Осветление : По мере приближения срока родов ребенок обычно опускается ниже в таз матери. Специалисты по родовспоможению называют это осветлением.
• Увеличение выделений из влагалища : они могут быть прозрачными, розовыми или слегка красными и кровянистыми. Это может произойти за несколько дней до рождения ребенка или в самом начале процесса родов.
• Вложение : Некоторые женщины могут испытывать «гнездование», что означает прилив энергии и желание готовить или убирать.
• Изменения шейки матки : шейка матки — это отверстие матки в верхней части влагалища. Женщины обычно не замечают этого, но поставщик медицинских услуг может упомянуть об этом во время дородового осмотра. Шейка матки обычно составляет от 3,5 сантиметров (см) до 4 см в длину. По мере того, как тело готовится к родам, шейка матки становится короче, мягче и начинает открываться. При родах шейка матки открывается или расширяется примерно на 10 см.

Схватки Брэкстона-Хикса или ложные схватки — обычное явление, но не обязательно признак неизбежных родов.

Женщины иногда болеют болезнью Брэкстона-Хикса за несколько недель или месяцев до родов.

В отличие от настоящих схваток, схватки Брэкстона-Хикса не наступают через равные промежутки времени и не сближаются. Обычно они легкие, но могут быть болезненными.

Многие женщины обнаруживают, что эти ложные схватки проходят, если они ходят или меняют положение.

Узнайте больше о схватках Брэкстона-Хикса здесь.

Признаки начала родов включают следующее:

схватки

Когда у человека начинаются схватки, у него начинаются регулярные схватки.

Сокращения означают, что мышцы матки или матки сокращаются, а затем расслабляются. Это помогает шейке матки раскрыться и вытолкнуть ребенка наружу.

В начале настоящих схваток схватки обычно длятся от 30 до 90 секунд и происходят с регулярными интервалами от 5 до 10 минут.

По мере того, как роды прогрессируют или становятся более активными, схватки могут происходить каждые 2–3 минуты и длиться до 90 секунд.

Чем сильнее схватки и чем короче промежуток между ними, тем ближе человек к родам.

Женщины обычно не могут говорить или ходить во время настоящих схваток.

Боль в животе и пояснице

Боль, напоминающая менструальные спазмы, или боль в пояснице — частые признаки родов. Эта боль не проходит, даже когда женщина меняет положение или двигается.

Кровавое шоу

Признак начала родов — коричневые или красные выделения из влагалища. Иногда медицинские работники называют это слизистой пробкой.

Узнайте больше о кровавом шоу здесь.

Водоразрыв

Когда ребенок готов выйти, мешок с околоплодными водами он рос прерывисто. Затем эта жидкость будет вытекать через шейку матки и выходить из влагалища.

Некоторые женщины ощущают прилив воды, в то время как другие чувствуют струйку. Чаще всего это случается, когда кто-то полностью активен.

Узнайте больше о прорывах воды здесь.

Согласно данным женской организации здравоохранения March of Dimes, роды делятся на три стадии, все с разными симптомами:

Роды

Ранние роды обычно длятся 6–12 часов.У женщин, как правило, бывают легкие 30–90-секундные схватки каждые 5–15 минут. Обычно на этом этапе у них будет кровавое шоу.

Активные роды — это когда человек обычно направляется в больницу или родильный дом или звонит своей акушерке, если планируют домашние роды. Этот период родов начинается, когда между схватками между схватками примерно 3 минуты и шейка матки расширяется до 6 см. Обычно длится 4–8 часов.

У женщин могут быть судороги в ногах, давление в пояснице, позывы к толчкам, а также они могут чувствовать себя плохо.

Вода может прорваться при ранних или активных родах.

Толчок и роды

Толчок и роды могут длиться от 20 минут до нескольких часов. Это может быть дольше для женщин, родивших первого ребенка, или для тех, кто принимал эпидуральную анестезию или другие обезболивающие.

Схватки на этой стадии обычно происходят каждые 2–5 минут и длятся 60–90 секунд.

По мере того, как женщина подталкивается, медицинская бригада может помочь вывести ребенка из тела.

После рождения ребенка лечащий врач или родитель перерезают пуповину.Для оптимального здоровья ребенка лучше не перерезать пуповину до тех пор, пока она не перестанет пульсировать, обычно примерно через 5 минут после рождения.

Рождение плаценты

Плацента — это орган, который снабжает плод пищей и кислородом, пока он растет в утробе матери. Теперь женщине нужно вытолкнуть его из своего тела. Обычно это происходит одним толчком и происходит менее чем через 20 минут после рождения ребенка.

У женщины продолжаются схватки во время родов плаценты, но обычно они не столь болезненны.Обычно они начинаются через 5–30 минут после рождения ребенка.

Каждый переживает роды по-разному, но некоторые вещи необычны:

Преждевременные роды

Женщина может испытать преждевременные роды, если у нее есть настоящие схватки, отхождение воды или слизистая пробка изгнания до 37 ^-й недели беременности .

Всем, у кого слишком рано проявляются какие-либо симптомы родов, следует немедленно вызвать врача.

Сильное кровотечение

Кровянистые выделения из влагалища обычно бывают розовыми, красными или слегка кровянистыми.Если у женщины сильное кровотечение, ей следует немедленно позвонить в бригаду по уходу.

Роды, которые не прогрессируют

Иногда женщины обнаруживают, что их истинные схватки со временем становятся слабее, а не сильнее.

Другие осложнения, которые могут остановить прогрессирование родов, включают недостаточное расширение шейки матки или неправильное продвижение плода в родовые пути.

Если врачи или акушерки считают, что роды не развиваются должным образом, они могут прописать лекарства для усиления схваток.В качестве альтернативы они могут порекомендовать кесарево сечение, то есть удалить ребенка из матки хирургическим путем.

Рано прорыва воды

Обычно работы начинаются в течение 24 часов после прорыва воды. Если этого не происходит, медицинская бригада женщины обычно рекомендует попытаться вызвать роды. Это означает, что они используют лекарства или устройства для стимуляции схваток.

Узнайте больше об осложнениях в родах здесь.

Любая женщина, обеспокоенная симптомами родов, должна как можно скорее поговорить со своим врачом.

Роды у всех разные. У некоторых женщин симптомы появляются в течение нескольких недель до родов, у других их нет.

Основными признаками того, что роды вот-вот начнутся, являются сильные, регулярные схватки и красные, розовые или кровянистые выделения из влагалища.

Всем, кто думает, что у них начались схватки до 37 недели беременности, у них сильное кровотечение или у них не начались роды в течение 24 часов после отрыва, следует немедленно обратиться к врачу или акушерке.

Признаки родов — BabyCenter

Как я узнаю, что у меня роды?

Роды у каждой женщины разные, и определить, когда они начинаются, невозможно. Это больше процесс, чем отдельное событие, когда ряд изменений в вашем теле работают вместе, чтобы помочь вам родить (Winter and Cameron 2006).

При ранних родах, также называемых латентной фазой, вы можете почувствовать следующее:

• Постоянная боль в пояснице или животе, часто сопровождающаяся предменструальным спазмом.
• Кровянистые выделения (выделения коричневатой или кровянистой слизи). Если вы пройдете слизистую пробку, которая блокирует шейку матки, роды могут быть неминуемыми или могут произойти через несколько дней. Это признак того, что дела идут вперед.
• Болезненные сокращения, которые происходят с регулярными и все более короткими интервалами, становятся длиннее и сильнее по интенсивности (NCCWCH 2007: 139).
• Прорыв, но у вас роды только в том случае, если они сопровождаются схватками, расширяющими шейку матки (Walsh 2004: 438-9).

Как вы почувствуете себя в начале родов, зависит от:

• рожали ли вы раньше;
• как вы воспринимаете боль и реагируете на нее;
• насколько вы готовы к тому, каким может быть труд (Walsh 2004: 438; Cheyne et al 2006).

Когда мне следует связаться с врачом?

Вы и ваш врач, вероятно, обсуждали, что делать, если вам кажется, что у вас роды. Но если вы не уверены, пришло время или нет, не стесняйтесь звонить.Врачи привыкли получать звонки от женщин, которые не уверены, рожают ли они, и нуждаются в помощи. Это часть их работы.

Врач захочет узнать, насколько близки ваши схватки, можете ли вы разговаривать во время схваток, а также узнать о любых других симптомах, которые могут у вас возникнуть. Вы также можете позвонить в родильное отделение и поговорить с медсестрой или акушеркой, которые проконсультируют вас.

Вам следует связаться со своим врачом, если:

• ваши воды прорываются или если вы подозреваете, что у вас истекают околоплодные воды (NCCWCH 2007: 206;);
• Ваш ребенок двигается меньше, чем обычно (NCCWCH 2008: 276);
• у вас есть вагинальное кровотечение (если это не просто небольшое количество кровянистой слизи) (NCCWCH 2008: 251; Lindsay 2004a: 772; Lindsay 2004b: 856);
• у вас лихорадка, сильные головные боли, изменение зрения или боль в животе, которая постоянная и неумолимая (NCCWCH 2008: 228).

Ознакомьтесь с нашим списком других симптомов беременности, которые вы не должны игнорировать, если вас что-то беспокоит.

Что мне делать в начале родов?

Это будет зависеть от времени суток, от того, что вам нравится делать и как вы себя чувствуете. Сохранение спокойствия и расслабленности поможет вашим родам прогрессировать (McNabb 2007: 415) и поможет вам справиться с схватками (NCCWCH 2007: 93-4). Делайте все, что поможет вам оставаться расслабленным.

Это может означать просмотр любимого фильма, отдых или просьбу к другу или родственнику составить вам компанию.Вы можете чередовать ходьбу и отдых или попробовать принять теплую ванну или душ, чтобы облегчить любые боли. По возможности постарайтесь немного отдохнуть, чтобы подготовиться к предстоящей работе.

Во время ранних схваток вы можете чувствовать голод, поэтому ешьте и пейте, если хотите (McNabb 2004: 415). Это поможет вам успокоиться и отдохнуть.

Ранние роды — хорошее время для того, чтобы опробовать различные позы и техники дыхания, чтобы увидеть, помогают ли они вам справиться со схватками, теперь, когда они у вас есть по-настоящему! Если у вас есть машина TENS, ранний труд — самое время ее использовать (NCCWCH 2007: 93; 100).

Могу ли я иметь схватки, но не рожать?

Да. Во время родов шейка матки постепенно истончается (это называется сглаживанием) и расширяется. (Сглаживание и расширение шейки матки происходит одновременно у женщины, у которой были дети.) Некоторые женщины чувствительны к боли при схватках еще до того, как шейка матки начала расширяться (NCCWCH 2007: 145; Winter and Cameron 2006: 455-6). Медсестра или акушерка может подтвердить, начались ли изменения шейки матки во время осмотра.

Если ваш ребенок находится в заднем положении (голова опущена, но спина к вашей спине), может потребоваться больше времени, чтобы голова вашего ребенка включилась и роды начались должным образом (Lewis 2004: 890). Ваши схватки могут быть беспорядочными и неинтенсивными, и у вас может быть сильная боль в спине.

Ваш врач посоветует вам, как справиться дома, пока роды не станут сильнее (NCCWCH 2007: 145). Вы можете попробовать теплую ванну или массаж, чтобы уменьшить боль.

Могу я сказать, скоро ли начнутся роды?

Может быть.Признаки приближения родов включают:

• Осветление (когда голова ребенка начинает располагаться в вашем тазу). Вы можете заметить, что можете более глубоко дышать и есть больше, но вам также нужно будет чаще мочиться.
• Выделения из влагалища становятся более густыми и слизистыми.
• У вас будут более частые и заметно более интенсивные схватки Брэкстона-Хикса.
• У вас может быть жидкий кишечник (McCormick 2003: 435-6; 446).

Baca versi Bahasa: Tanda-tanda bersalin

Список литературы

Андерсон М.В., Резерфорд М.Д.2013. Доказательства гнездовой психологии во время беременности человека. Эволюция и поведение человека 34 (6): 390-7

Barnett C, Hundley V, Cheyne H, et al. 2008. «Не рожает»: последствия отправки женщин домой в латентной фазе. British Journal of Midwifery 16 (3): 144-153

Cheyne H, Dowding DW, Hundley V. 2006. Постановка диагноза родов: диагностическая оценка акушерок и управленческие решения. J Продвинутый медсестер 53 (6): 625–635.

Дэвис Л.2011. Сидеть рядом с Нелли: Поддержка женщин в длительной латентной фазе родов. По существу MIDIRS 2 (2): 38-42

Денкер А., Берг М., Бергквист Л. и др. 2010. Выявление факторов латентной фазы, связанных с продолжительностью активных родов у первородящих женщин с низким риском спонтанных схваток. Acta Obstet et Gynecol Scand 89 (8): 1034-9

Eri TS, Blystad A, Giengedal E, et al. 2010. Доверие к переговорам: опыт общения матерей с родильным отделением до госпитализации. Акушерство 26 (6): e25-30

Eri TS, Blystad A, Gjengedal E, et al. 2011. «Оставайся дома как можно дольше»: приоритеты и стратегии акушерок в общении с роженицами, впервые родившими роды. Акушерство 27 (6): e286-92

Gross MM, Hecker H, Matterne A, et al. 2006. Влияет ли то, как женщины переживают начало родов, на продолжительность родов? BJOG 2006 113: 289–294. onlinelibrary.wiley.com [по состоянию на октябрь 2014 г.]

Gross MM, Petersen A, Hille U, et al.2010. Связь между самодиагностикой родов у женщин и продолжительностью родов после госпитализации. J Perinat Med 38 (1): 33-8

Gutteridge K. 2013. Оценка прогресса в родах с использованием мудрости акушерок. По существу MIDIRS 4 (3): 17-22

Хантер С., Хофмейр Г. Дж., Кулиер Р. 2007. Положение рук и коленей на поздних сроках беременности или родов при неправильном положении плода (боковом или заднем). Кокрановская база данных систематических обзоров (4): CD001063. онлайн-библиотека.wiley.com [Доступ в октябре 2014 г.]

Джексон К., Маршалл Дж. Э., Брайдон С. 2014. Физиология и уход во время первого периода родов. В: Marshall JE, Raynor MD. ред. Учебник Майлза для акушерок. 16-е изд. Эдинбург: Черчилль Ливингстон, 327-66

Янссен П., Нолан М.Л., Спиби Х. и др. 2009. Круглый стол: Ранние роды: в чем проблема? Рождение 36 (4): 332-9

Мюррей И., Хассалл Дж. 2014. Изменение и адаптация во время беременности. В: Marshall JE, Raynor MD.ред. Учебник Майлза для акушерок. 16-е изд. Эдинбург: Черчилль Ливингстон, 143-77

NCCWCH. 2008. Дородовая помощь: повседневная помощь здоровой беременной женщине. Национальный центр сотрудничества по охране здоровья женщин и детей, Клинические рекомендации. Лондон: RCOG Press. www.nice.org.uk [Проверено в октябре 2014 г.]

NCCWCH. 2014. Уход во время родов: уход за здоровыми женщинами и их младенцами во время родов. Национальный центр сотрудничества по охране здоровья женщин и детей, Клинические рекомендации, 190.www.nice.org.uk [Доступ в декабре 2014 г.]

NHS Choices. 2013. Вагинальное кровотечение при беременности. NHS Choices, Health A-Z. www.nhs.uk [Доступ в октябре 2014 г.]

Nightingale L. 2013. Шумы при рождении и нормальные роды: акушерство на слух. По сути, MIDIRS 4 (4): 17-22

Нолан М. 2011. Что испытывают женщины, находясь дома в период ранних родов? New Digest 53: 18-9

Осман М., Джонс Л., Нейлсон Дж. Неопиоидные препараты для снятия боли в родах.Кокрановская база данных систематических обзоров 2012 г., выпуск 7. Ст. №: CD009223 onlinelibrary.wiley.com [по состоянию на март 2016 г.]

RCOG. 2011. Дородовое кровотечение. Королевский колледж акушеров и гинекологов, руководство Green-top, 63. Лондон: RCOG press. www.rcog.org.uk [Проверено в октябре 2014 г.]

RCM. 2012. Скрытая фаза. Королевский колледж акушерок, Основанные на фактических данных руководящие принципы оказания акушерской помощи во время родов. Лондон: RCM www.rcm.org.uk [Проверено в октябре 2014 г.]

Симкин П., Анчета Р.2011. Руководство по развитию родов: ранние вмешательства для профилактики и лечения дистоции. 3-е изд. Чичестер: Уайли Блэквелл

Singata M, Tranmer, J, Gyte GML. 2013. Ограничение приема ротовой жидкости и пищи во время родов, Кокрановская база данных систематических обзоров . (8): CD003930. onlinelibrary.wiley.com [по состоянию на октябрь 2014 г.]

Stremler R, Hodnett E, Petryshen P, et al. 2005. Рандомизированное контролируемое испытание положения рук и коленей при затылочно-заднем положении в родах. Рождение 32 (4): 243-251

Уинтер К., Кэмерон Дж. 2006. «Стадийная» модель труда: разрушение мифа. BJM 14 (8): 454-6

Первый период родов

2. Здоровье
3. Беременность
4. Роды
5. Первый период родов

Джоанн Стоун, Кит Эддлман, Мэри Дуэнвальд

Первый период родов происходит с самого начала роды до полного раскрытия шейки матки.Этот этап является самым продолжительным (в среднем 11 часов для первого ребенка и 7 часов для последующих родов). Он разделен на три фазы: раннюю (латентную) фазу, активную фазу и переходную фазу. Каждая фаза имеет свои уникальные характеристики.

Ранняя или латентная фаза

Во время ранней фазы первого периода родов схватки вначале происходят каждые 5–20 минут, а затем усиливаются, пока не станут меньше 5 минут друг от друга.Сначала схватки длятся от 30 до 45 секунд, но по мере продолжения этой фазы они увеличиваются до 60-90 секунд. На начальном этапе шейка матки постепенно расширяется примерно до 5-6 сантиметров и стирается на 100 процентов.

Вся ранняя фаза первого периода родов длится в среднем от 6 до 7 часов при первых родах и от 4 до 5 часов при последующих родах, хотя недавние данные показывают, что на самом деле это может быть дольше. Часто точная продолжительность родов непредсказуема, потому что узнать, когда они действительно начинаются, сложно.

В начале ранней фазы схватки могут ощущаться как менструальные спазмы с болью в спине или без нее. Ваши мембраны могут разорваться, и у вас может начаться кровавое шоу. Если вы были госпитализированы, ваш врач может использовать небольшой пластиковый крючок, чтобы разорвать вам плодные оболочки, чтобы помочь делу.

В начале этого этапа вы можете чувствовать себя наиболее комфортно дома. Вы можете попробовать отдохнуть или поспать, или вы можете оставаться активным. Некоторые женщины обнаруживают, что у них непреодолимое желание убираться или выполнять другие домашние дела.

Если вы голодны, съешьте легкую еду (например, суп, сок или тост), но не очень тяжелую — на случай, если в дальнейшем вам понадобится анестезия для лечения осложнений при родах. Вы можете рассчитать время схваток, но не зацикливайтесь на этом.

Если вы начинаете чувствовать себя более некомфортно, сокращения происходят с большей частотой или интенсивностью, или у вас разрывается мембрана (вода разрывается), или у вас происходит вагинальное кровотечение, позвоните своему терапевту или обратитесь в больницу.

Многие женщины находят, что ходьба делает их более комфортными и отвлекает их от боли в начале родов.Другие предпочитают отдыхать в постели. Спросите своего практикующего, есть ли в вашей больнице какие-либо ограничения на ходьбу во время родов.

Активная фаза

Активная фаза первого периода родов обычно короче и более предсказуема, чем ранняя фаза. У первого ребенка это обычно длится в среднем от 2 до 3 часов. У последующих младенцев он длится от 1-1 / 2 до 2 или более часов. В этой фазе схватки происходят каждые 3-5 минут и продолжаются от 45 до 60 секунд. Ваша шейка матки расширяется с 5 или 6 сантиметров до целых 10 сантиметров.

Во время этой фазы вы можете почувствовать нарастающий дискомфорт или боль, а также, возможно, боль в спине. Некоторые женщины испытывают более сильную боль в спине, чем спереди, это состояние известно как спина. Это может быть признаком того, что ребенок смотрит вперед, а не к позвоночнику.

К этому времени вы, скорее всего, уже в больнице или родильном доме. Некоторые пациенты предпочитают отдыхать в постели; другие предпочли бы ходить. Делайте то, что вам удобно, если только ваш терапевт не попросит вас оставаться в постели для тщательного наблюдения.Пришло время попрактиковаться в методах дыхания и релаксации, которым вы, возможно, научились на занятиях по родам.

Если вам необходимо обезболивание, сообщите об этом своему врачу. Ваш партнер может облегчить вашу боль, массируя спину, например, используя теннисный мяч или скалку.

Видя конец близким!

Помимо интенсивных схваток, вы можете заметить усиление кровянистых выделений и повышение давления, особенно на прямую кишку, когда голова ребенка опускается. Во время этой последней части первого периода родов вы можете почувствовать, как будто вам нужно опорожнить кишечник.Не волнуйтесь; это ощущение является хорошим знаком и указывает на то, что плод движется в правильном направлении.

Если вы чувствуете желание подтолкнуть, сообщите об этом своему практикующему. Возможно, вы полностью раскрыты, но старайтесь не давить, пока врач не скажет вам об этом. Надавливание до того, как вы полностью расширились, может замедлить процесс родов или разорвать шейку матки.

Возможные проблемы во время первого периода родов

У большинства женщин первая стадия родов проходит без проблем. Но если возникает проблема, следующая информация подготовит вас с информацией, которая вам понадобится, чтобы справиться с ней ясным и целенаправленным умом:

• Длительная латентная фаза: Скрытая или ранняя фаза родов считается длительной, если она длится более 20 часов у женщины, родившей первого ребенка, или более 14 часов у женщины, родившей предыдущего ребенка.Ваш практикующий врач может быть не в состоянии определить, когда на самом деле роды начинаются, поэтому знать наверняка, когда схватки становятся продолжительными, тоже не всегда легко.

• Расстройства вытяжения: Расстройства протракции могут возникать, если шейка матки расширяется слишком медленно или если голова ребенка опускается не с нормальной скоростью.

  Если вы рожаете первого ребенка, верхний предел времени для расширения, согласно последним данным, означает, что рост от 4 до 5 сантиметров может занять до 6 часов, и более 3 часов, чтобы прогрессировать с 5 сантиметров. до 6 сантиметров независимо от четности.После этого средний и верхний предел расширения 1 см / час.

• Расстройства ареста: Расстройства ареста возникают, если шейка матки перестает расширяться или голова ребенка перестает опускаться более чем на два часа во время активных родов. Обычно остановка родов диагностируется, когда шейка матки расширена не менее чем на 6 сантиметров и мембраны разорваны, и шейка матки не изменяется в течение как минимум четырех часов при адекватных сокращениях и шести часов при неадекватных сокращениях.

Детский эндокринолог — чем полезен этот врач вашему ребенку?

Практически все жизненные процессы в организме человека управляются активными химическими веществами, которые называются гормонами. В свою очередь, гормоны вырабатываются эндокринной системой в состав которой входит поджелудочная железа, надпочечники, щитовидная железа. При нарушении функций эндокринной системы наступает поражение всего организма, нарушаются физиологические процессы, возникают различные заболевания, может нарушится работа мозга, нервной систем. Поэтому является крайне важным проходить систематическое обследование эндокринолога, причем для детей существует детский эндокринолог.

Рассмотрим, какие заболевания способен выявить этот специалист, в каких случаях к нему следует обращаться незамедлительно.

Какие болезни способен выявить эндокринолог

У детей заболевания эндокринной системы могут «маскироваться» под вполне невинные заболевания — расстройство пищеварения, потливость, повышенная утомляемость, раздражительность. Поэтому, если вы обнаружили у ребенка указанные признаки заболевания, то не стоит оставлять их без внимания, обратитесь к эндокринологу, который проведет обследование. В случае, если обследование не выявит наличие заболеваний, то это вас успокоить. В противном в случае могут обнаружиться следующие болезни:

• дисфункция в работе надпочечников;
• заболевания щитовидной железы;
• нарушение функций гипоталамно-гипофизарной системы;
• сахарный диабет.

Все эти заболевания способны нанести существенный вред организму ребенку, замедлить и даже остановить его развитие. Поэтому детский эндокринолог — это специалист, которого необходимо посещать регулярно, желательно как минимум два раза в год проходить диспансеризацию.

Явные признаки проявлений заболеваний эндокринной системы

Каждый человек прекрасно знает о том, что чем раньше было диагностировано заболевание, тем проще его будет лечить. Применительно к эндокринологии это означает, что кроме регулярных профилактических осмотров, вы должны следить за состоянием здоровья своего ребенка. Заболевания эндокринной системы, как уже упоминалось выше, вполне возможно выявить по внешним признакам при выявлении которых потребуется детский эндокринолог. Кроме уже указанных, к таким признакам относятся следующие:

• нарушение ночного сна и повышенная сонливость в дневное время суток;
• явное ухудшение интеллекта, трудности в учебе;
• постоянная жажда;
• сухая кожа в сочетании с отеками;
• частый туалет;
• явное замедление полового созревания;
• боли в передней части шеи;
• чрезмерный вес.

Необходимо заметить, что не следует ожидать, что у ребенка, страдающего заболеваниями эндокринной системы, проявятся все указанные признаки. Зачастую о болезни может свидетельствовать только один признак. Поэтому, если ваш ребенок, например, явно слишком много пьет воды, то детский эндокринолог уже необходим.

Светлана, www.medicinaportal.com

Когда пора ребенка вести ребенка к эндокринологу?

За что отвечает детский эндокринолог?

Эндокринная система — это система желез внутренней секреции организма, которая под воздействием нервной системы регулирует все процессы жизнедеятельности организма, работу его органов и систем, посредством выработки гормонов – биологически активных веществ. Это очень сложная система, которая регулирует почти, что все процессы организма. Поэтому понятно, насколько ее нормальное функционирование важно для здоровья в целом.

Детский эндокринолог наблюдает за верным формированием растущего организма ребенка. Направление работы данного специалиста имеет свои немаловажные детали. Этот врач ведет прием детей до 16 лет.

При любых сомнениях лучше всего записаться к врачу, чтобы задать вопросы детскому эндокринологу, которые вас волнуют. Желательно показывать ребенка этому специалисту регулярно. Ведь многие нарушения поначалу протекают незаметно, но именно в детстве начинается большинство заболеваний, имеющих эндокринную природу. Но есть симптомы, говорящие, что нужно вести ребенка к этому врачу немедленно.

Причины, чтобы задать вопросы детскому эндокринологу

Тревожная диабетическая симптоматика

Сахарный диабет – болезнь, которая формируется очень быстро. Данное заболевание зачастую обладает генетической природой. Поэтому, если у родителей есть какие-то подозрения на то, что заболевание имеет место быть, затягивать с посещением к врачу не стоит. Задать вопрос детскому эндокринологу лучше всего на личном визите.

Следовательно, если у младшего члена семьи появилась симптоматика диабета, визит к врачу откладывать нельзя.

Итак, если ребенок:

• употребляет слишком много жидкости;

• очень часто бегает в туалет «по маленькому»;

• испытывает ненормальное влечение к сладкому;

• испытывает сильный дискомфорт из-за длительного перерыва между приемами пищи;

• без особых на то причин, теряет в весе;

• малоактивен;

• жалуется на слабость,

то его стоит показать детскому эндокринологу.

Ребенок очень маленького или слишком большого роста

Конечно, в этом случае большую роль играет генетическая составляющая. Если ребенку есть в кого быть высоким, то он, естественно, не будет среднего роста. Если же по какой – то из родительских линий, все низкорослые, то нет ничего особенного в том, что малыш будет небольшого роста. Однако если ребенок заметно отличается от своих сверстников, будь то отставание в росте, или, напротив, излишняя рослость, то лучше обратиться к эндокринологу. Конечно, к таким проблемам порой причастны не только сбои в работе эндокринной системы. Бывают и другие причины. Однако нанести врачу визит все же стоит.

Ребенок чересчур полный либо чрезмерно худой

Симптомом того, что в эндокринной системе произошел сбой, являются и проблемы, которые связаны с весом. Несомненно, сам по себе факт присутствия излишнего веса или его недостатка зачастую является нормальным фактом. Поэтому, это совсем не повод для паники родителей, однако навести справки о нормах Всемирной Организации Здоровья нужно. Ребенка стоит сначала показать педиатру, а затем, если он посчитает это необходимым, и к детскому эндокринологу.

Если вы заметили вышеуказанные признаки у своего ребенка, вы можете обратиться за помощью в детский медицинский центр «Здоровое поколение». У нас работают опытные специалисты, которые легко находят подход к детям. Центр оснащен современным оборудованием, в работе применяются только современные методы лечения. Мы готовы ответить на все ваши вопросы.

что за врач и что лечит?

• Акне
• Аллергия
• Анализы
• Беременность
• Венерология
• Витамины
• Гинекология

• Акне
• Аллергия
• Анализы
• Беременность
• Венерология
• Витамины
• Гинекология

add-toggle

• Алкоголизм
• Виды туберкулеза
• Гематомы и ожоги
• Геморрой
• Голова
• Гормоны
• Грибок
• Давление
• Детки
• Диабет
• Диеты
• Желудок
• Запор
• Зрение
• Иммунитет
• Инсульт
• Кожа
• Косметология
• Кровь
• Курение
• Манту
• Мужское здоровье
• Невралгия
• Ноги
• Онкология
• Отравления
• Паразиты
• Печень
• Польза и вред
• Понос
• Потенция
• Потливость
• Почки
• Прививки
• Простатит
• Простуда
• Психология
• Псориаз
• Сосуды
• Стоматология
• Суставы
• Тренировки

org/BreadcrumbList»>
• Главная
• Щитовидная

Содержание

• 1 Компетенция врача
• 2 Заболевания, которые лечит детский эндокринолог
• 3 Симптомы, с которым нужно обратиться к врачу
• 4 Копченова Людмила Леонидовна
  • • 4.0.1 Детский эндокринолог. Стаж работы 25 лет
  • 4.1 Стоимость консультаций и услуг детского эндокринолога
• 5 Диагностика
• 6 Анализ на ТТГ: подготовка и особенности сдачи анализа
  • 6.1 Роль ТТГ для здоровья человека
  • 6.2 Что показывает анализ?
• 7 Как работает терапевт
• 8 Как происходит осмотр?
• 9 Общие принципы лечения эндокринных заболеваний у детей
• 10 Надпочечники
• 11 Оснащение кабинета ЛОР
• 12 В каких случаях необходимо обращаться за консультацией подолога
• 13 Какие основные виды диагностик обычно проводит Детский эндокринолог
• 14 Как проходит прием у терапевта
• 15 Гормон роста, щитовидная железа и гипотиреоз
• 16 Эндокринолог: где найти хорошего, чтобы вылечить щитовидку, где принимает?
• 17 Когда необходимо вести ребенка к эндокринологу?
• 18 При каких симптомах патологии сосудов надо обращаться к терапевту
• 19 Услуги
• 20 Почему важно не откладывать визит к подологу
• 21 Симптомы сахарного диабета
• 22 При каких симптомах нужно идти на консультацию к врачу эндокринологу: как записаться на прием, какие анализы сдавать?
• 23 Яички и яичники
• 24 Какими органами занимается врач Детский эндокринолог
• 25 Цены
• 26 Когда следует в первый раз обращаться к эндокринологу?
• 27 Где работает подолог и к кому обращаться, если подолога в штате поликлиники нет
• 28 Какие методы диагностики патологии сосудов использует терапевт
• 29 Какие органы лечит эндокринолог?
• 30 Поджелудочная железа
• 31 Прием хорошего эндокринолога: как проходит, что включает?
• 32 Причины обращения к ЛОРу

Всего 4 анализа. Они точно покажут эндокринную патологию до визита к врачу | ЗДОРОВЬЕ

Доктор первичен, но…

— Алексей Васильевич, есть расхожее мнение, что не существует абсолютно здоровых людей, есть недообследованные. Лабораторные технологии сейчас на высоте, сдать анализы по принципу «сдай пять – заплати за один» можно на каждом углу. Оправданная ли это процедура?

— Несколько слов про лабораторный скрининг для выявления наиболее распространенных заболеваний у человека. Не нужно сдавать кучу анализов, а потом, получив какие-то отличные от нормальных референсных значений показатели, искать в Интернете схожие симптомы болезни. Это априори неправильно. Если вас что-то беспокоит в плане здоровья, в первую очередь необходимо обратиться к грамотному врачу. Он вас осмотрит, соберёт анамнез и тогда уже назначит минимально необходимые анализы, чтобы подтвердить или исключить какой-то предположительный диагноз. Еще раз: доктор первичен!

— Я слышал и про другой подход – можно сдать один-два-три теста, и этого достаточно. Известно, что ваш центр «КволитиМед» даёт такую возможность.

— Наш центр специализируется на проблемах здоровья, долголетия, антивозрастной терапии. Понятно, что мы рекомендуем определённый набор анализов, которые человек, заинтересованный в своём здоровье, должен сдать. И уже с этими анализами прийти на консультацию.

Мы можем по какому-то лабораторному показателю выявить наиболее распространенные заболевания, даже на стадии доклинических проявлений. Что касается эндокринной системы, это три самых частых заболевания у человека, которые мы можем рекомендовать выявить ДО похода к врачу.

Что нужно знать о себе?

— Давайте перечислим заболевания, на которые надо провериться сразу.

— Давайте. Это сахарный диабет (второго типа) у взрослого населения. Его распространённость в мире растёт: по статистике, до 10% людей в популяции имеет сахарный диабет, причём из них половина не знает, что больны, потому что на начальных стадиях нет никаких симптомов. Для более раннего выявления (даже на стадии предиабета), профилактики и лечения как раз и необходим лабораторный скрининг этого тяжёлого хронического заболевания.

Чтобы выявить диабет, нужно сдать натощак глюкозу плазмы, никакие тесты для выявления диабета больше не нужны. Важно соблюдать ряд условий перед сдачей анализа: человек должен 8 часов находиться без приёма пищи и при этом не менять ничего в своем обычном питании. Зачастую люди, решив сдать кровь на сахар, начинают исключать сахаросодержащие продукты. Это неправильно: человек должен находиться на обычном питании, но, как уже было сказано, 8 часов до сдачи крови не принимать пищу. Анализ берётся из вены в пробироу с ингибиторами гликолиза, поэтому его нельзя считать обычным исследованием биохимии. При соблюдении пациентом всех правил сдачи в «КволитиМед» достигается предельно точный результат.

Кроме исследования глюкозы натощак, для более полной картины можно сделать тест на гликированный гемоглобин. Это показатель, который отражает средний уровень глюкозы у человека за предыдущие три месяца перед сдачей анализа. В 2010 году ВОЗ ввела этот показатель как дополнительный критерий диагностики диабета.

Второе место по распространенности – это патология щитовидной железы, нарушение её функции, то есть ненормальная продукция гормонов. Может быть снижение выработки гормонов – гипотиреоз, и может быть избыточная продукция гормонов – тиреотоксикоз. Соответственно, на круг нарушение функции щитовидки во взрослой популяции встречаются у 5–7%, каждый двадцатый может страдать этими заболеваниями. Здесь, так же, не заходя к эндокринологу, можно включить в перечень анализов кровь ТОЛЬКО на тиреотропный гормон или ТТГ. Это самый надёжный и чувствительный тест в скрининге нарушений щитовидной железы. И не надо проверять массу других показателей, которые могут только сбить с толку.

— Стоит проверить один показатель щитовидки – и можно быть спокойным?

— В плане оценки функции да. Если ТТГ нормальный, то всё, на этом заканчиваем. Если не нормальный, то вы идете к эндокринологу и он объясняет, что нужно делать дальше. Зачастую бывает ситуация, когда человек либо прочитал в Интернете о необходимости проверить щитовидную железу, либо нарвался на акцию какую-то и сдал все показатели. На выходе получается, что ТТГ нормальный, а какие-то другие показатели — нет, но это не имеет отношения к патологии щитовидной железы, это, скорее всего, лабораторные ошибки.

И, наконец, третья по распространенности эндокринная патология – это нарушение кальциевого обмена, так называемый гиперпаратиреоз. Рядом с щитовидной железой расположены околощитовидные железы, вырабатывающие паратгормон, который влияет на обмен кальция. При увеличении выработки этого гормона, как правило, вследствие доброкачественных опухолей паращитовидных желез, происходит вымывание кальция из костей и увеличение всасывания в кишечнике, что приводит к повышению его уровня в крови и развитию таких болезней, как остеопороз, переломы, язвенная и мочекаменная болезни и так далее. Распространённость гиперпаратиреоза в общей популяции составляет около 1%, и с возрастом частота увеличивается. Один из ста, условно говоря, может иметь это заболевание, но очень долго оставаться не диагностированным. В нашей, например, лаборатории нужно сдать один показатель: кальций. И сделать это можно тоже до предварительного осмотра эндокринолога. Резюмируем: глюкоза, гликированный гемоглобин (сахарный диабет), ТТГ (нарушения функции ЩЖ) и еще кальций (гиперпаратиреоз). В идеале, надо смотреть кальций ионизированный, который наиболее точен для диагностики.

Гормон качества жизни

— Какие ещё анализы можно сдать на «всякий случай»?

— Часто на прием приходят мужчины с проблемами возрастного андрогенного дефицита, сейчас эта проблема достаточно часто и широко обсуждается. Это то же самое, что климактерический период у женщин. Возрастное снижение женских половых гормонов больше известно как климакс или менопауза, соответственно, у мужчин такая же ситуация: возрастное снижение выработки мужских половых гормонов (тестостерона), андрогенный дефицит, или андропауза. Начиная с 35-летнего возраста у мужчин ежегодно происходит снижение секреции тестостерона, у всех индивидуально, но где-то 2–3% в год. Соответственно, уже после 50 лет у большого количества мужчин могут появиться симптомы андрогенного дефицита, которые непосредственно связаны со старением организма.

— Какие это симптомы и можно ли предотвратить их появление с помощью своевременной диагностики?

— Предотвратить их появление мы не можем, но мы можем восполнить дефицит андрогенов. Подобные симптомы не специфичны, они могут сопровождать различные заболевания. Основные из этих симптомов: снижение либидо, снижение мышечной силы, силовой выносливости, выпадение волос либо отсутствие их роста в андрогензависимых зонах, когда мужчина начинает реже бриться, и так далее.

Существуют специальные опросники, которые мужчины могут посмотреть в Интернете и понять, есть ли у них симптомы андрогенного дефицита и нужно ли сдавать тестостерон. Но дело в том, что обычными методами лабораторной диагностики, иммунно-химическими (условно биохимией) не всегда возможно установить истинный уровень этого гормона. Как раз низкие концентрации тестостерона у мужчин, определяемые обычными методами, дают много ошибок. Человек приходит с жалобами, но тестостерон определяют как нормальный, и пациент не получает лечение. Смысл в том, что для более точной диагностики дефицита тестостерона всеми международными эндокринологическими обществами рекомендуется определение тестостерона методом тандемной масс-спектрометрии, который наиболее точно позволяет оценить количество содержания тестостерона, своевременно назначить заместительную терапию препаратами тестостерона и, самое важное, улучшить качество жизни мужчины! Таких технологий в Екатеринбурге пока нет, но наш центр заключил контракт с ведущим московским эндокринологическим учреждением: придя к нам, вы можете сдать анализ, и специалисты проанализируют в течение недели весь спектр. Там не только тестостерон, там ещё ряд промежуточных андрогенов, которые важны для более точной диагностики. Это уникальная методика, она используется только в нашем центре.

— На какую диагностику могут рассчитывать женщины?

— У женщин тоже существует ряд состояний, связанных с избыточной продукцией мужских половых гормонов, так называемый синдром гиперандрогении. Основными проявлениями повышенного уровня тестостерона у женщин являются: гирсутизм (рост волос на лице, груди, средней линии живота, внутренней поверхности бедер), нарушение менструального цикла (его удлинение либо полное прекращение) и андрогензависимая алопеция (облысение в области висков, лба – п

План на здоровье. Какие обследования надо проходить детям по возрастам | Здоровье ребенка | Здоровье

a[style] {position:fixed !important;}
]]]]]]]]]]>]]]]]]]]>]]]]]]>]]]]>]]>

aif.ru

Федеральный АиФ

aif.ru

Федеральный АиФ

• ФЕДЕРАЛЬНЫЙ
• САНКТ-ПЕТЕРБУРГ
• Адыгея
• Архангельск
• Барнаул
• Беларусь
• Белгород
• Брянск
• Бурятия
• Владивосток
• Владимир
• Волгоград
• Вологда
• Воронеж
• Дагестан
• Иваново
• Иркутск
• Казань
• Казахстан
• Калининград
• Калуга
• Камчатка
• Карелия
• Киров
• Кострома
• Коми
• Краснодар
• Красноярск
• Крым
• Кузбасс
• Кыргызстан
• Мурманск
• Нижний Новгород
• Новосибирск
• Омск
• Оренбург
• Пенза
• Пермь
• Псков
• Ростов-на-Дону
• Рязань
• Самара
• Саратов
• Смоленск
• Ставрополь
• Тверь
• Томск
• Тула
• Тюмень
• Удмуртия
• Украина
• Ульяновск
• Урал
• Уфа
• Хабаровск
• Чебоксары
• Челябинск
• Черноземье
• Чита
• Югра
• Якутия
• Ямал
• Ярославль

• Спецпроекты

  • 75 лет атомной промышленности

  • 75 лет Победы

    • Битва за жизнь

    • Союз нерушимый

    • Дневники памяти

    • Лица Победы

    • Накануне

  • Герои страны

  • Герои нашего времени

  • Выбор читателей АиФ 2020

  • Asus. Тонкость и легкость

  • Мягкое решение деликатной проблемы

  • Рак легкого — не приговор

  • Красота без шрамов

  • Клиника «Медицина»

  • АнтиСПИД

  • Как справиться с грибком ногтей

  • Деньги: переводить мгновенно и бесплатно

  • Инновационный ультрабук ASUS

  • Как быстро найти работу?

  • Память в металле

  • Здоровый образ жизни – это…

  • Московская промышленность — фронту

  • Почта в кармане

  • Путешествие в будущее

  • GoStudy. Образование в Чехии

  • Безопасные сделки с недвижимостью

  • Перепись населения. Слушай, узнавай!

  • Новогодний миллиард в Русском лото

  • Рыба: до прилавка кратчайшим путем

  • «Кванториада» — 2019

  • Югра: нацпроекты по заказу

  • Выбор банковских продуктов

  • Работа мечты

  • МГУ — флагман образования

  • 100 фактов о Казахстане

  • Ремонт подъездов в Москве

  • Panasonic: теплицы будущего

  • Рейтинг лучших банковских продуктов

  • Лечим кашель

  • Югра удивляет

  • Возвращение иваси

  • Детская книга войны

  • Как читать Пикассо

  • Жизнь Исаака Левитана в картинах

  • Учиться в интернете

  • Пробная перепись населения–2018

  • «Летящей» походкой

  • Реновация в Москве

  • «АиФ. Доброе сердце»

  • АиФ. Космос

  • Сделай занятия эффективнее

  • Фотоконкурс «Эльдорадо»

  • Яркие моменты футбола

  • Вся правда о гомеопатии

  • Леди выбирают

  • Москва Высоцкого

  • Пресс-центр

  • Октябрь 1917-го. Буря над Россией

  • Война на Украине

    • Война на Украине онлайн

    • Репортаж

    • Прогнозы и перспективы

    • Оценки

    • Война на Украине в вопросах

  • Письма на фронт

  • Алло, цивилизация

  • Тестируй все от LG

  • Ад Беслана. Взгляд изнутри

  • Твои документы!

  • Острый угол

    • Дороги

    • Коррупция

    • ЖКХ

    • Здоровье

    • Энергетика

    • СХ

    • Строительство

    • Преступность

    • Образование

    • Промышленность

    • Миграция

    • Туризм

    • Спорт

  • Все спецпроекты

• Все о коронавирусе

• Мой район

  • Академический

  • Внуково

  • Гагаринский

  • Дорогомилово

  • Зюзино

  • Коньково

  • Котловка

  • Крылатское

  • Кунцево

  • Куркино

  • Ломоносовский

  • Митино

  • Можайский

  • Ново-Переделкино

  • Обручевский

  • Очаково-Матвеевское

  • Покровское-Стрешнево

  • Проспект Вернадского

  • Раменки

  • Северное Бутово

Что такое детский уролог?

Детские урологи — это хирурги, которые могут диагностировать, лечить и лечить проблемы мочеиспускания и половых органов у детей.

Если у вашего ребенка заболевание или заболевание половых органов или мочевыводящих путей (почек, мочеточников, мочевого пузыря), детский уролог имеет опыт и квалификацию для лечения вашего ребенка.

Какую подготовку проходят детские урологи?

• Не менее 4 лет медицинского вуза

• От 1 до 2 лет хирургической ординатуры

• Не менее 4 дополнительных лет ординатуры по общей урологии

• От одного до 3 лет дополнительной стажировки в детской урологии

Детский уролог должен посвящать не менее 75% своей практики урологическим проблемам младенцев, детей и подростков.

Американский совет урологов определил урологов, которые соответствуют этим критериям с сертификатом дополнительной квалификации в области детской урологии.

Какие виды лечения предлагают детские урологи?

• Оценка и лечение нарушений мочеиспускания, пузырно-мочеточникового рефлюкса и инфекций мочевыводящих путей, требующих хирургического вмешательства

• Хирургическая реконструкция мочевыводящих путей (почек, мочеточников и мочевого пузыря), включая аномалии половых органов, гипоспадию и сексуальные расстройства развитие

• Хирургия паховых заболеваний в детском и подростковом возрасте (неопущение яичек, гидроцеле / ​​грыжа, варикоцеле).

• Обследование и хирургическое лечение почечнокаменной болезни

• Хирургическое лечение опухолей и злокачественных новообразований почек, мочевого пузыря и яичек

• Оценка и лечение проблем урологического тракта, выявленных до рождения

• лечение проблем мочевыводящих путей, связанных с неврологическими заболеваниями, такими как расщелина позвоночника.

Где найти детского уролога:

Сегодня детских урологов можно найти почти в каждом штате и практически во всех крупных городах США.

Почему детский уролог:

Дети — это не просто маленькие взрослые. Они не всегда могут сказать, что их беспокоит. Они не всегда могут ответить на медицинские вопросы и не всегда могут проявить терпение и сотрудничать во время медицинского обследования.

Детские урологи обучены уделять внимание особым потребностям детей и их родителей — даже потенциально чувствительным и смущающим вопросам, связанным с гениталиями и проблемами мочеиспускания. Они знают, как обследовать детей и относиться к ним так, чтобы они были расслабленными и отзывчивыми.Кроме того, детские урологи часто используют оборудование, специально разработанное для детей. Это помогает создать для вашего ребенка комфортную и безопасную среду.

Если ваш педиатр посоветует вашему ребенку обратиться к детскому урологу, вы можете быть уверены, что у него или нее есть самый широкий спектр вариантов лечения, самая обширная и всесторонняя подготовка и большой опыт работы с детьми и лечения детей. Заболевания мочевыводящих путей.

Дополнительная информация:

Информация, содержащаяся на этом веб-сайте, не должна использоваться вместо медицинской помощи и рекомендаций вашего педиатра.Ваш педиатр может порекомендовать различные варианты лечения в зависимости от индивидуальных фактов и обстоятельств.

Рубежи в эндокринологии | Детская эндокринология

Миссия секции детской эндокринологии — продвигать исследования в области детской эндокринологии и служить практическим руководством для детских эндокринологов в исследовательской или академической среде, в офисе или в больнице. Раздел направлен на распространение новых фундаментальных и клинических знаний об эндокринных заболеваниях в детстве путем публикации оригинальных, прошедших экспертную оценку статей, которые отвечают на актуальные вопросы детской эндокринологии и предоставляют результаты последних исследований и клинических испытаний. Основное внимание в разделе будет уделено публикации исследований, охватывающих весь трансляционный континуум, по темам, сочетающим как фундаментальные, так и клинические исследования. Этот раздел представляет собой форум для публикаций для международного сообщества педиатров-эндокринологов, чтобы углубить наше понимание того, как экспериментальные знания поддерживают последние достижения в эндокринных клинических исследованиях и практике, а также медицинские инновации.

Регулярные статьи, представляющие особый интерес, особенно для практикующих детских эндокринологов, будут включать оригинальные исследования, обзоры, систематические обзоры, перспективы, руководства по клинической практике (также известные как обзоры политики и практики), отчеты о случаях и другие типы статей. В связи с интегративным характером раздела, объем рассматриваемых статей будет широким и будет включать оригинальные фундаментальные исследования, начиная от субклеточных механизмов до физиологии животных в целом, и оригинальные отчеты о наиболее важных достижениях в ориентированных на пациентов эндокринных и метаболических исследованиях.Темы, представляющие особый интерес, включают, но не ограничиваются:

• Нормальный / патологический рост и факторы роста

• Половая дифференциация и развитие (нарушения полового развития)

• Половое созревание и размножение

• Нарушения обмена веществ и диабет

• Жир, липидный обмен и детское ожирение

• Заболевания желез (надпочечники, гипофиз, щитовидная железа)

• Сексуальные расстройства

• Кальций, фосфор, витамин D и метаболизм костей (метаболизм костей и минералов)

• Генетические аномалии, связанные с гормональными нарушениями

• Развитие плода

• Эндокринные опухоли у детей

Раздел будет способствовать тому, чтобы детские эндокринологи были в курсе последних событий в этой области. Особенно приветствуются исследования с применением новых технологий и данные клинических испытаний, а отчеты о случаях и разногласия будут включены там, где они иллюстрируют конкретные проблемы или в областях, где есть нерешенные споры.

Учитывая быстрое расширение области детской эндокринологии и темпы технологического развития, мы приветствуем заявки от исследователей и детских эндокринологов, ищущих авторитетный и высококачественный журнал с фокусом на эту область.

Эндокринология и лечение диабета | Департаменты и службы | Клиники

Отделение эндокринологии и диабета оценивает и лечит детей от рождения до 18 лет со всеми типами эндокринных заболеваний, включая диабет 1 и 2 типа, низкий рост и другие нарушения роста, раннее и задержанное половое созревание, нарушения менструального цикла, а также заболевания щитовидной железы и надпочечников. .Многопрофильная команда врачей, медсестер, диетологов и социальных работников обеспечивает ориентированную на семью помощь пациентам с диабетом и другими эндокринными заболеваниями. Поскольку диагноз хронического заболевания затрагивает как ребенка, так и его семью, мы считаем, что важно заботиться обо всем ребенке, а не просто лечить болезнь ребенка. Будь то консультация вашей семьи по вопросам здорового питания или разработка планов лечения диабета или других эндокринных заболеваний, наша команда экспертов всегда готова помочь.

Найдите нас

Почему семьи выбирают нас

Специализированная эндокринная диагностика и варианты лечения

• Педиатры являются неотъемлемой частью профилактики эндокринной дисфункции, а также консультирования и обследования лиц, подверженных риску этих заболеваний. Вот почему мы оцениваем, лечим и направляем пациентов в индивидуальном порядке.
• В дополнение к консультациям, наши услуги включают амбулаторное лечение эндокринной системы / диабета, консультации с инсулиновой помпой и стационарные консультации.Для вашего удобства мы также принимаем пациентов в наши специализированные кабинеты в Сан-Рамоне, Гринбре и Уолнат-Крик.
• Многопрофильная бригада круглосуточно доступна для срочных звонков и консультаций.

Исследования, скрининг и поддержка педиатрического диабета

• Отделение эндокринологии включает активный компонент исследования и скрининга диабета. Мы смотрим на целые семьи, что позволяет нам лучше прогнозировать развитие эндокринных нарушений и рано начинать лечение.
• Мы предоставляем профилактические консультации родителям и пациентам с определенными эндокринными заболеваниями. Наши сотрудники уделяют внимание изменениям в доме и образе жизни, а также достижениям в области медицины, позволяя вашему ребенку оставаться активным и здоровым независимо от диагноза.

Направляющие врачи: рекомендации к специалистам, связанным с ожирением

Для направления к специалистам, связанным с ожирением, воспользуйтесь следующим руководством: Рекомендации для пациентов с ожирением

Мы специализируемся на работе с детьми с диабетом и их семьями. Подход нашей многопрофильной команды обеспечивает образовательную, развивающую и эмоциональную поддержку, необходимую для лечения диабета. Наши педиатрические эндокринологи и сертифицированные инструкторы по диабету разрабатывают план самоконтроля диабета с учетом ваших индивидуальных потребностей, образа жизни и предпочтений.

Для обычных звонков — поговорите с преподавателем по диабету

Телефон: (510) 428-3885, доб. 5320 #

• Не оставляйте срочные звонки на этой голосовой почте
• На ваш звонок ответят в течение 3 рабочих дней.

Позвоните инструктору по диабету:

• Корректировка дозы инсулина
• Выпуски по рецепту
• Школьные бланки / выпуски
• Разрешения на страхование
• Несрочные вопросы

Для неотложных вызовов — обратитесь к эндокринологу

Телефон: (510) 428-3654 (выберите вариант: 5 # )

• Не оставляйте срочные звонки на этой голосовой почте
• Если вы звоните на голосовую почту или в нерабочее время / в праздничные / выходные дни, позвоните по телефону 510-428-3000 и попросите поговорить с дежурным эндокринологом.
  

• Новости
• Здоровье
• Семья и дети
• Питание и диеты
• Красота и мода
• Отношения
• Спорт
• О портале

Здоровье

• Диагностика
  • Компьютерная томография
  • МРТ диагностика
  • Медицинские манипуляции
  • Обследование организма
  • Эндоскопия (эндоскопические исследования)
  • Радионуклидная диагностика
  • Рентген (рентгенологические исследования)
  • Ультразвуковая диагностика (УЗИ)
• Лечение
  • Операции
  • Врачебные специальности
  • Лечение болезней
  • Обзор лекарственных средств
  • Нетрадиционная медицина
  • Стволовые клетки
  • Физиотерапия
  • Переливание крови
  • Трансплантация
• Болезни
  • Беременность, роды и послеродовой период
  • Синдромы
  • Хирургические болезни
  • Болезни зубов (стоматология)
  • Болезни молочных желез (маммология)
  • Болезни суставов, мышц и соединительной ткани (ревматология)
  • Рак (онкология)
  • Болезни иммунной системы (иммунология)
  • Болезни крови (гематология)
  • Болезни сердца и сосудов (кардиология)
  • Психическое здоровье (психиатрия)
  • Травмы и отравления
  • Болезни кожи и подкожной клетчатки (дерматология)
  • Болезни легких, бронхов и плевры (пульмонология)
  • Болезни уха, горла и носа (отоларингология)
  • Болезни эндокринной системы и нарушения обмена веществ (эндокринология)
  • Инфекции, передающиеся преимущественно половым путем (венерические болезни)
  • Гинекологические болезни (гинекология)
  • Болезни глаз (офтальмология)
  • Болезни детей (педиатрия)
  • Болезни печени и желчных путей
  • Болезни прямой кишки и анальной области
  • Болезни нервной системы (неврология)
  • Болезни желудочно-кишечного тракта (гастроэнтерология)
  • Инфекционные и паразитарные болезни
  • Болезни мочеполовой системы
• Анализы
  • Анализы на гормоны
  • Гематологические исследования
  • Генетические исследования
  • Определение наркотиков
  • Пренатальная диагностика
  • ПЦР (Полимеразная цепная реакция, ПЦР-диагностика)
  • Серологические исследования
  • Токсикологические исследования
  • Онкомаркеры
  • Диагностика аутоиммунных заболеваний
  • Иммунитет

Прививка от туберкулеза: когда делают, реакция

Во многих странах мира люди активно борются с туберкулезом. Это серьезное заболевание, от которого проблематично избавиться. Поэтому ученые давно разработали прививку от туберкулеза. С ней мы познакомимся далее. Когда и кому ее делать? Что входит в состав вакцины? Могут ли встретиться те или иные побочные действия? И если да, то как от них избавиться? Ответы на все это и не только будут обнаружены ниже. На самом деле все не так трудно, как кажется. Главное — запомнить основные моменты вакцинации от туберкулеза.

Туберкулез — это…

Для начала выясним, что такое туберкулез. Так называют серьезное инфекционное заболевание, передающееся воздушно-капельным путем. Человек, заразившийся этим недугом, сталкивается со снижением иммунитета.

Туберкулез поражает легкие, кости, суставы, кишечник. При отсутствии лечения недуг приводит к летальному исходу. Диагностировать его у маленьких детей проблематично. У взрослых диагностика заболевания значительно проще.

Заболеть может каждый. Именно поэтому людям делают прививку от туберкулеза. Что о ней необходимо помнить при любых обстоятельствах?

Когда делают

Например, когда людям делают соответствующую прививку. Существует национальный календарь вакцинации. И изучаемая прививка включена в перечень обязательных.

Прививка против туберкулеза впервые делается новорожденным. Малышам ставят ее вместе с вакциной от гепатита B. Обычно процедуру проводят на 3-5-е сутки жизни ребенка. Но перед этим ребенка тщательно обследуют.

БЦЖ (именно так называют изучаемую вакцину) проводят в несколько этапов. Основная вакцинация проводится в первые дни жизни малыша, а затем устраивают несколько ревакцинаций. Это помогает защитить организм на долгое время.

Повторные прививки ставят в 7 и в 14 лет. После второй ревакцинации организм получает долгий иммунитет к соответствующему заболеванию. Но точный срок действия прививки от туберкулеза неизвестен. Он зависит от организма пациента в целом. Кому-то прививка помогает бороться с туберкулезом 10-15 лет, кому-то — 20-25.

Иногда людям делают ревакцинацию в 30 лет. Но в реальной жизни мало кто из обычных граждан ходит в медицинские учреждения на соответствующую процедуру. Ведь, как мы уже говорили, диагностика туберкулеза у взрослых осуществляется без проблем. И поэтому человек сможет быстро приступить к лечению.

Кроме того, существует ряд ситуаций, при которых может проводиться внеплановая ревакцинация. Но об этом — позже.

Противопоказания

Прививка от туберкулеза детям не ставится при определенных обстоятельствах. Существует ряд противопоказаний для вакцинации.

К таковым принято относить:

• сильные аллергические реакции;
• ребенок перенес внутриутробную инфекцию;
• недоношенность с весом тела менее 2 килограмм;
• наличие тяжелых заболеваний кожи;
• развитие острых инфекций;
• гемолитическая болезнь новорожденных;
• перенесение гнойно-септических болезней;
• осложнения после предыдущей вакцинации.

Как правило, прививка от туберкулеза ставится идеально здоровым детям. Во всех ранее перечисленных случаях вакцинацию откладывают на несколько месяцев. Тем не менее родители могут сами отказаться от нее. В России у законных предст

Прививка от туберкулеза: показания и противопоказания

Туберкулез считается одним из самых опасных и распространенных инфекционных заболеваний на планете. Ежегодно такой неутешительный диагноз ставят 9 миллионам человек. Почти половина от этого числа ежегодно умирает от него. Человечество уже не одно столетие борется с данной болезнью. С каждым годом качество лечения возрастает и шансы на выздоровление увеличиваются, но основным шагом по защите населения от инфекции считается прививка от туберкулеза, которая называется БЦЖ. Ниже мы подробно расскажем о данной вакцине и всех особенностях ее применения.

Что такое туберкулез?

Туберкулез – это заразное инфекционное заболевание, которое способно поражать легкие, кости, почки, суставы, лимфоузлы. Вызывает его микроорганизм под названием палочка Коха. Бацилла была названа в честь ученого, который впервые ее обнаружил и проследил связь с болезнетворными проявлениями у пациентов. В большинстве случаев палочка передается воздушно-капельным путем.

Во внешней среде она сохраняет свою жизнеспособность от 10 дней до 10 лет в зависимости от условий. Заболеванию подвержены все возрастные группы. Попадая в организм, палочка начинает активно размножаться и в зависимости от локализации в органе начинается воспалительный процесс. На тканях образуются гранулемы, похожие на бугорки. В целом интоксикация организма происходит медленно. Быстрота размножения вредоносных микроорганизмов зависит от устойчивости организма. Иногда инфекция может находиться внутри  в спящем состоянии годами и даже десятилетиями. Запустить механизм размножения туберкулезной палочки может любое ослабление защитных функций.

Вся опасность туберкулеза заключается в его заразности и устойчивости к лечению. Иногда заболевшему человеку приходиться до конца жизни справляться с последствиями заболевания. Все эти факторы обусловили создание эффективной вакцины, которая является плановой и вводится сразу же после рождения. Прививка от туберкулеза однажды стала настоящим прорывом в медицине. В 1923 году ее создали французике ученые А. Кальметт и Ш. Герен. В их честь вакцина была названа БЦЖ. Все последующие года препарат беспрерывно совершенствовался и дорабатывался. Целью медиков было сделать качественный и безопасный продукт.

Эффективность прививки

Вопрос о результативности вакцины БЦЖ стоит достаточно остро. Иногда случаются ситуации, когда туберкулез развивается у привитых людей. Эксперты Всемирной организации здоровья считают современную вакцину от туберкулеза достаточно эффективной. По последним данным исследований эффективность препаратов определяется на уровне 60-90%.

При этом существуют и другие исследования, показывающие более неутешительные цифры. Совместные исследования ученых США и Индии показали, что БЦЖ практически не дает никакого положительного эффекта. Российский академик М. И. Перельман считает все существующие прививочные штаммы откровенно слабыми и не подающими надежд даже при двукратном или трехкратном применении. Дискуссии о целесообразности и эффективности БЦЖ продолжаются. Однозначного ответа пока нет и за неимением других вариантов страны пользуются изобретением Кальметта и Герета.

В любом случае делать или не делать БЦЖ решать вам и вашему лечащему педиатру. Главное нужно быть уверенным, что вам можно ставить ее. И если вашему чаду сделали прививку, то не стоит забывать о мерах предосторожности и профилактике данного заболевания.

Видео «Прививки от туберкулеза: за и против»

Кому ставится?

Прививка от туберкулеза ставится всем новорожденным детям прямо в роддоме на 4-7 день жизни. Такое раннее вакцинирование обусловлено особенностью инфекции протекать в скрытой форме. Часто человек может не догадываться, что является переносчиком палочки Коха. При этом новорожденный ребенок очень восприимчив к инфекции и при заражении болезнь будет протекать стремительно.

Всемирная организация здравоохранения особенно рекомендует делать БЦЖ детям, проживающим в регионах с высоким уровнем распространения туберкулеза и тем у кого риск инфицирования связан с возможными контактами с зараженными людьми даже при условии положительной эпидемиологической обстановки. В развитых странах Европы и в Америке, например, БЦЖ делают далеко не каждому новорожденному. Там прививка от туберкулеза ставиться только эмигрантам и детям из бедных слоев населения. В России эпидемиологическая обстановка не утешительная, поэтому БЦЖ ставят каждому новорожденному.

Но вакцину от туберкулеза вводят не один раз в жизни. Для достижения нужного эффекта процедуру проводят еще 2 раза. Следующая порция вакцины назначается на 7 лет и последняя – на 14 лет. Стоит отметить, что повторные прививки делают только при отрицательной реакции пробы Манту. Эта процедура показывает наличие в организме палочки Коха и позволяет диагностировать заболевание на ранних стадиях. Если реакция Манту была положительная, то ребенка отправляют на дообследование и прививка от туберкулеза переносится на другое время. Отрицательной реакцию считают тогда, когда подкожная проба не увеличивается в размерах и не краснеет.

Противопоказания

Вакцине от палочки Коха уже более 100 лет. За это время препарат достаточно изучили и на сегодняшний день существует полноценный список противопоказаний к проведению данной процедуры. Вакцинацию не проводят новорожденным детям с ВИЧ-инфекцией. Также врачи отменяют процедуру младенцам, у которых есть старшие братья или сестры и у них наблюдались негативные последствия после БЦЖ. Противопоказана вакцина тем у кого обнаружена врожденная ферментопатия (недостаточная выработка или полное отсутствие определенных ферментов).

Тяжелые генетические наследственные заболевания (синдром Дауна) и перинатальные поражения нервной системы (ДЦП) также являются сигналом для отмены БЦЖ. Прививка от туберкулеза может переноситься из-за инфекционных заболеваний и недоношенности. Вакцину не вводят детям, родившимся с весом менее 2500 грамм.

Риски и осложнения

Любая вакцина связана с определенными рисками, ведь организм нарочно заражается, хоть и ослабленными, но все-таки живыми патогенными микроорганизмами. БЦЖ довольно специфическая вакцина и ее введение сопровождается неприятной реакцией в месте укола, которую родители часто принимают за негативные последствия.

Когда вы сделали ребенку БЦЖ, то через некоторое время место укола приобретает вид небольшого гнойничка. Это вполне нормальная реакция. При этом место вокруг укола должно выглядеть здоровым без покраснений и припухлостей.

Если прививка от туберкулеза начала опухать и воспаляться покажите малыша доктору. В некоторых случаях реабилитационный период сопровождается несколькими нагноениями. Такая реакция появляется у детей, когда им не делают необходимые процедуры по дезинфекции ранки.

Небольшая припухлость может держаться в месте укола первые 2-3 дня. Затем кожа должна выровняться и побледнеть. В обратном случае обязательно обратитесь к врачу-фтизиатру. Что касается повышенной температуры, то после БЦЖ она характерна для новорожденных детей. Жар поднимается в редких случаях на короткое время. Если же температуру вызвала повторная прививка от туберкулеза в 7 или 14 лет, обязательно обратитесь к доктору.

При несоблюдении правил проведения вакцинации, наличии иммунологических проблем у ребенка и наличии других провоцирующих факторов могут развиваться также серьезные осложнения, которые полностью выходят за рамки нормы: холодный абсцесс, воспаление лимфоузлов, остеит, генерализированная БЦЖ инфекция. Холодный абсцесс появляется при попадании препарата под кожу. Для устранения проблемы требуется операция. Остеит – это туберкулез кости. Появляется через 1-2 года после прививки и случается 1 раз на 200 000.

Генерализированная инфекция БЦЖ встречается еще реже – 1 раз на миллион. Происходит из-за серьезных нарушений работы иммунной системы малыша. При использовании некачественной вакцины может развиться такое заболевание, как остеомиелит.

Видео «Осложнения после прививки»

Из видео вы узнаете, какие осложнения могут возникнуть после прививки от туберкулеза, а также как определить противопоказания.

Помогает ли БЦЖ не заболеть туберкулезом? — Сайт 1796

Противотуберкулезная вакцинация

В.Ю. Мишин

В 1921 г. Кальмет и Герен впервые после многочисленных пересевов (230 пассажей в течение 13 лет) культуры МБТ бычьего типа на картофельные среды с добавлением глицерина и желчи получили живой апатогенный и авирулентный штамм МБТ, который назвали вакциной Ж (бациллы Кальметта и Герена — BCG).

Они начали пассажи штамма в 1908 г. и установили, что через четыре года штамм потерял вирулентность для рогатого скота и морской свинки, а через 13 лет (после 230-го пассажа) и для других животных — кролика и обезьяны. Вместе с тем подопытные животные стали устойчивы к последующему заражению МБТ.

В настоящее время противотуберкулезная вакцинация применяется в большинстве стран мира, как признанный метод активной специфической профилактики туберкулеза. Данная прививка проведена более чем у 2 млрд человек всех возрастов. Она продолжает оказывать влияние на темпы снижения заболеваемости, особенно среди детей младшего возраста и подростков.

В нашей стране вакцинацию БЦЖ новорожденных применяют с 1926 г.

БЦЖ удовлетворяет требованиям, предъявляемым к вакцинному штамму: безвредна, специфична и иммуногенна. После проведения вакцинации штамм БЦЖ начинает трансформироваться в L-формы. В таком виде МБТ штамма БЦЖ могут длительно (5—7 лет) сохраняться в организме, поддерживая достаточно стойкий иммунологический эффект вакцинации.

Интенсивность поствакцинального иммунитета зависит от числа жизнеспособных МБТ в препарате, а следовательно, и в прививочной дозе. Оптимальным содержанием жизнеспособных бактерий при подсчете на среде Гельберга в отечественном препарате следует считать 10— 12 млн/мг, что составляет 500—600 тыс. БЦЖ в одной прививочной дозе (0,05 мг).

Препараты вакцины выпускают в виде вакцин БЦЖ и БЦЖ-М. Они представляют собой живые МБТ вакцинного штамма БЦЖ-I, лиофильно высушенные в 1,5% растворе глутамата натрия в виде белой порошкообразной массы или таблеток белого или кремового цвета, запаянных под вакуумом в ампулу.

Одна ампула вакцины БЦЖ содержит 1 мг сухого вещества. При разведении его 2 мл стерильного 0,9% изотонического раствора хлорида натрия, который прилагается к вакцине в ампулах, получают 20 доз вакцины БЦЖ, каждая по 0,05 мг препарата в 0,1 мл раствора.

Одна ампула вакцины БЦЖ-М содержит 0,5 мг сухого порошка вакцины БЦЖ-М, что составляет 20 доз, каждая по 0,025 мг препарата в 0,1 мл раствора. Вакцину хранят в темном месте при температуре +4—8 °С.

В нашей стране с 1963 г. применяется внутрикожный метод вакцинации новорожденных, детей старшего возраста, подростков и взрослых.

Вакцину БЦЖ вводят строго внутрикожно в дозе 0,05 мг, а вакцину БЦЖ-М в дозе 0,025 мг, содержащихся в 0,1 мл изотонического раствора. Разводят вакцину непосредственно перед употреблением и применяют сразу или в исключительных случаях при соблюдении стерильности и защиты от действия солнечного света в течение 2—3 ч, после чего неиспользованную вакцину уничтожают.

Вакцины БЦЖ и БЦЖ-М применяют для вакцинации и ревакцинации против туберкулеза.

Вакцинации подлежат все новорожденные дети, не имеющие противопоказаний, на 3—7-й день после рождения без пре

Эффективность противотуберкулезных прививок БЦЖ | Туберкулез

Эффективность противотуберкулезной вакцинации БЦЖ была доказана многими отечественными и зарубежными авторами, которые основывались на сравнительном изучении заболеваемости туберкулезом и смертности от него, а также на результатах изучения клинического течения туберкулеза у привитых и непривитых Поэтому, по данным ВОЗ (1980), вакцинация БЦЖ широко проводится в 118 странах мира, причем в 64 странах противотуберкулезная иммунизация БЦЖ является обязательной и применяется согласно принятому в них законодательству. В остальных странах она применяется согласно рекомендации официальных органов здравоохранения. В настоящее время в большинстве развитых стран продолжает осуществляться массовая вакцинация БЦЖ, несмотря на значительное улучшение эпидемиологической обстановки по туберкулезу.

В нашей стране проводится обязательная вакцинация БЦЖ новорожденных, ревакцинация детей школьного возраста, подростков и взрослых до 30 лет.

Первые работы по вопросу эффективности вакцинации БЦЖ новорожденных были опубликована Calmette в 1928 г. Выдвинутое им положение о значительном снижении (в 4—9 раз) смертности и заболеваемости туберкулезом у привитых новорожденных нашло подтверждение в дальнейших работах.

Вакцинация БЦЖ имеет значение не только в периоде новорожденности, но и в старшем возрасте, особенно у детей, находящихся в препубертатном и пубертатном периодах, у которых первичная спонтанная туберкулезная инфекция протекает часто довольно тяжело и роль ее особенно возрастает в связи со значительным снижением в последние годы инфицированности населения туберкулезом.

Наблюдения как советских, так и зарубежных авторов указывают на значительное снижение заболеваемости и смертности от туберкулеза среди вакцинированных детей старших возрастов, подростков и взрослых по сравнению с невакцинированными.

Профилактика туберкулеза — вакцина БЦЖ

Исследования, проведенные за последние 30 лет в различных странах мира, свидетельствует о том, что диапазон показателей эффективности вакцинации, определяемый в процентах снижения заболеваемости в группе привитых по сравнению с непривитыми, очень велик: от 80% среди североамериканских индейцев Аляски.

Поэтому прозвучало диссонансом сообщение ВОЗ в 1980 г. о неэффективности вакцинации БЦЖ, основанной на результатах 7,5-летнего контролируемого исследования, проведенного в Мадрасе. Однако этот вывод был основан на неправильной интерпретации полученных данных, неудачно спланированном исследовании. Результаты эффективности оценивались по частоте развития бациллярных форм туберкулеза, не учитывалась заболеваемость и смертность от него детей младшего возраста (моложе 10 лет). В то же время известно, что наибольшая эффективность вакцинации, которая предупреждает развитие небациллярных форм первичного туберкулеза, отмечается у детей.

Материалы по вакцинации БЦЖ, представленные ВОЗ [Ten Dam, 1984], — попытка объяснить различную степень защитного эффекта, полученную в разных странах в 9 всемирно известных контролируемых опытах, проведенных с целью изучения эффективности противотуберкулезных прививок по уменьшению показателей заболеваемости.

Ретроспективный анализ этих исследований позволил среди причин различной эффективности противотуберкулезной вакцинации БЦЖ назвать такие, как недостаточная протективная способность используемых вакцин и штаммов БЦЖ; недостаточная результативность туберкулинового теста при отборе к вакцинации, когда прививается часть инфицированных туберкулезом лиц; отрицательное влияние распространенности инфицированное™ населения атипичными микобактериями. Касаясь прививочного препарата, автор справедливо считает, что для его иммуногенности решающее значение имеет достаточное число жизнеспособных единиц. Это положение иллюстрируется примером 53% защиты среди американских индейцев, когда использовалась слабая по показателю жизнеспособности вакцина БЦЖ, и 80% защиты, полученной в Англии, когда использовалась сильная вакцина. Указывается на необходимость дальнейших научных исследований, касающихся эффективности вакцинации с учетом достижений иммунологии и иммуногенети-ки. Поэтому в условиях тропического климата Африки запланировано три исследования по оценке эффективности вакцинации БЦЖ.

Однако большинство развитых стран отказались от предложения ВОЗ о проведении контролируемого опыта по изучению эффективности вакцинации БЦЖ, боясь оставить большие контингента детей без вакцинации БЦЖ и тем самым подвергнуть их опасности заболевания туберкулезом и считая ее профилактическое действие давно доказанным.

Поэтому в отчете ВОЗ за 1980 г. подчеркивается важность проведения вакцинации БЦЖ в период новорожденности, когда организм ребенка свободен от заражения вирулентным микобактериями туберкулеза, а вакцинация способна обеспечить защиту от заболевания туберкулезом и прежде всего тяжелых его форм, в том числе от туберкулезного менингита.

Многочисленные клинические наблюдения свидетельствуют о благоприятном влиянии вакцинации и ревакцинации БЦЖ на течение первичной туберкулезной инфекции у привитых, так как, согласно экспериментальным исследованиям, проведенным на биологической тест-системе, заключающейся в использовании для заражения очень низкой дозы вирулентного штамма микобактерий (2—4 клетки), вакцинация БЦЖ блокирует гематогенную диссеминацию микобактерий туберкулеза, а также значительно уменьшает их число в легких, что сокращает сроки течения инфекции.

Несомненно, противотуберкулезная вакцинация резко уменьшает развитие таких тяжелых форм заболевания, как туберкулезный менингит, милиарный туберкулез, казеозная пневмония. Первичные формы туберкулеза у вакцинированных при рождении детей по сравнению с невакцинированными протекают более доброкачественно, без осложнений и приводят к сравнительно быстрому благоприятному исходу. У привитых при рождении детей отмечалось главным образом развитие бронхоаденита, в то время как у невакцинированных — развитие первичного комплекса часто в сочетании с внелегочными формами туберкулеза (туберкулез костей, лимфатических узлов и т. д.).

Вакцинация БЦЖ влияет на снижение инфицированности туберкулезом населения. Среди привитых она в 1,5—2 раза ниже.

Массовая вакцинация, проводимая наряду с другими противотуберкулезными мероприятиями, оказывает благоприятное влияние на темпы снижения заболеваемости даже в благоприятных эпидемиологических условиях, что является важным фактором в общей проблеме борьбы с туберкулезом. Сравнивали темпы снижения заболеваемости активными формами туберкулеза за 1948—1961 гг. в определенных возрастных группах в скандинавских странах (Швеция, Дания, Норвегия), где проводится массовая противотуберкулезная вакцинация, с аналогичными показателями двух штатов США (штат Нью-Йорк, включая город Нью-Йорк, и штат Огайо), где массовая вакцинация не проводится.

Приведенные исследования особенно ценны в настоящее время, когда вакцинация против туберкулеза получила массовый характер во многих странах и трудно определить удельный вес этого мероприятия среди других факторов, оказывающих влияние на повсеместное падение заболеваемости и смертности от туберкулеза, которое наблюдается в последнее время в экономически развитых странах мира.

В литературе нет единого мнения о сроках проведения первичной вакцинации БЦЖ новорожденных. В большинстве стран мира она осуществляется на 5—7-й день жизни при использовании внутрикожного метода вакцинации.

Как известно, первым методом иммунизации против туберкулеза новорожденных был энтеральный. Этот метод предусматривал вакцинацию на 5—7-й день жизни ребенка, т. е. в сроки, когда у новорожденного хорошо налаживаются сосательный и глотательный рефлексы.

С 1962 г. в нашей стране применяется внутрикожный метод введения вакцины, при котором у детей, привитых в период но-ворожденности, значительно чаще и раньше наступает иммунологическая перестройка организма, чем у детей, вакцинированных энтеральным методом.

Результаты наблюдения за 362 детьми свидетельствуют об отсутствии принципиальной разницы в реакции организма здоровых детей, привитых на 5—7-й или на 4-й день жизни. Вакцинация в указанные сроки с одинаковой частотой сопровождается появлением кожных знаков у всех детей и быстропрехо-дящей реакцией регионарных лимфатических узлов, развитием поствакцинальной аллергии в 1-й год жизни. Установлена возможность вакцинации БЦЖ новорожденных на 4-й день жизни без ущерба для здоровья ребенка при отсутствии медицинских противопоказаний.

Согласно данным зарубежной литературы вакцинация новорожденных даже в первые часы жизни безвредна и вызывает иммунологическую перестройку организма. Описаны результаты внутрикожной вакцинации БЦЖ у 900 новорожденных в первые часы после рождения. По срокам проведения иммунизации новорожденные были разделены на 3 группы: первую группу составили дети, вакцинированные в первые 12 ч жизни, вторую— между 12 и 24 ч, третью — между 24 и 72 ч. По наблюдениям за общим состоянием и местными реакциями сделан вывод, что вакцинация в указанные сроки безопасна и вызывает положительную туберкулиновую аллергию по пробе Манту со 100 ТЕ у 92% вакцинированных уже к 45-му дню и сохраняется до 135-го дня наблюдения.

На Кубе вакцинация новорожденных проводится в первые 6 ч, в Тунисе — в первые 12 ч жизни.

В России, так же как и в других странах, где широкое проведение массой вакцинации новорожденных, детей старшего возраста, подростков и взрослых получило право гражданства, в современных условиях нельзя изучить эффективность вакцинации по заболеваемости из-за невозможности создания равноценных контрольных групп. Только М. П. Алтыновой (1971) удалось создать такую контрольную группу. Согласно данным автора 54 465 детей и подростков были ревакцинированы внутрикожным методом, а 14 076 не были ревакцинированы. Автор показал, что заболеваемость детей и подростков, не ревакцинированных внутрикожньщ методом, на 58% выше заболеваемости ревакцинированных. Как показали наблюдения М. П. Алтыновой, наиболее выражена эффективность ревакцинации у детей до 14-летнего возраста; заболеваемость туберкулезом детей этой возрастной группы снижается на 65,3%.

В то же время в условиях спада туберкулезной эндемии по мере снижения эпидемиологических показателей в нашей стране будут уменьшаться масштабы противотуберкулезных прививок прежде всего за счет сокращения числа ревакцинации БЦЖ.

В настоящее время на ряде территорий нашей страны, где практически ликвидирована заболеваемость туберкулезом детей и среди них почти не выявляются локальные формы туберкулеза вместо 3 ревакцинаций в возрасте 7, 11—12 лет (5-й класс), 16—17 лет (10-й класс) проводится только две (в возрасте 7 лет — 1-й класс, 14—15 лет — 8-й класс).

С 1972 г. ВОЗ рекомендует для стран со сравнительно небольшим распространением туберкулеза проведение вакцинации детей в наиболее раннем возрасте. При низкой инфицированности детского населения (не выше 1—2%) время первичной вакцинации может быть отложено до момента окончания школы. В этом случае ревакцинации не требуется. Однако в настоящее время ВОЗ рекомендует противотуберкулезную вакцинацию проводить до ликвидации туберкулеза как проблемы здравоохранения.

Порядок тестирования, лицензирования и мониторинга вакцин

Перейти к основному содержанию

• Дом

• Информация о вакцинах

  • Вакцины в Великобритании

    • График иммунизации Великобритании

    • Обычные детские вакцины

      • Вакцина 6-в-1

      • Ротавирусная вакцина

      • MenB Vaccine (Менингококковая вакцина B)

      • PCV (пневмококковая конъюгированная вакцина)

      • Вакцина Hib / MenC

      • Вакцина MMR (вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи)

      • Вакцина против назального гриппа

      • Дошкольный бустер

      • Вакцина против ВПЧ (вакцина против вируса папилломы человека)

      • Бустерная вакцина для подростков

      • Вакцина MenACWY

    • Обычные вакцины для взрослых

      • Инактивированная вакцина против гриппа

      • Вакцина против опоясывающего лишая

Вакцина с бациллой Кальметта-Герена (БЦЖ): Канадское руководство по иммунизации

Для медицинских работников

Обновлено: декабрь 2014 г.

На этой странице

Основная информация (подробности см. В тексте)

Что

• Туберкулез (ТБ) передается воздушно-капельным путем и обычно требует длительного контакта для заражения.
• В Канаде ТБ чаще встречается среди коренного населения и населения иностранного происхождения.
• Факторы риска заражения туберкулезом включают близость к человеку, больному заразным туберкулезом, особенно в условиях тесноты.
• Факторы риска развития активной формы ТБ включают сопутствующие заболевания (такие как ВИЧ / СПИД, другие иммунодефициты, диабет, силикоз), недоедание и курение.
• Эффективность вакцины Бациллы Кальметта-Герена (БЦЖ) оценивается примерно в 51% в предотвращении любого заболевания туберкулезом и до 78% в защите новорожденных от милиарного (диссеминированного) или менингеального туберкулеза.
• Внутрикожное введение вакцины БЦЖ обычно приводит к появлению эритемы, папулы или изъязвления с последующим образованием рубца в месте иммунизации.

Кто

• Вакцина БЦЖ не рекомендуется для рутинного использования среди населения Канады.
• После рассмотрения местной эпидемиологии ТБ и если программа раннего выявления и лечения латентной инфекции ТБ не может быть реализована, вакцинация БЦЖ может быть рассмотрена в исключительных обстоятельствах, например, для младенцев в общинах высокого риска, для лиц с высоким риском повторного заражения , для некоторых лиц, совершающих длительные поездки в страны с высокой распространенностью, и для младенцев, рожденных от матерей с инфекционным туберкулезом.
• В сообществах высокого риска младенцы в возрасте до 2 месяцев не нуждаются в кожном тестировании на туберкулин перед вакцинацией БЦЖ. Для младенцев в возрасте от 2 до 6 месяцев показана индивидуальная оценка рисков и пользы кожного туберкулинового теста до вакцинации БЦЖ. Младенцам старше 6 месяцев вводят вакцину БЦЖ, если одноэтапная кожная туберкулиновая проба (ТКП) отрицательна.
• Лица с ослабленным иммунитетом и беременные женщины не должны получать вакцину БЦЖ, потому что это живая вакцина.

Как

• Вакцина БЦЖ вводится однократно внутрикожно.

Почему

• Треть населения мира инфицирована туберкулезом, и туберкулез является второй по значимости причиной смерти от инфекционного заболевания.
• Заболеваемость туберкулезом в Канаде одна из самых низких в мире.Однако некоторые подгруппы населения в Канаде остаются в группе риска: аборигены в районах с высокой распространенностью туберкулеза (особенно младенцы), пожилые люди канадского происхождения, иммигранты, бездомные и лица, инфицированные ВИЧ.

Значительные изменения, внесенные с момента последнего обновления главы, выделены в Таблице обновлений CIG, доступной на веб-сайте PHAC.

Для получения дополнительной информации о лечении туберкулеза и туберкулеза в Канаде см. Самые последние стандарты Канады по туберкулезу (2013 г.).Для получения дополнительной информации о туберкулезе и путешественниках см. Ранее опубликованные заявления и обновления заявлений Комитета по консультированию по тропической медицине и путешествиям (CATMAT). Дополнительную информацию о ведении туберкулеза и ВИЧ см. В Политике ВОЗ в отношении совместной деятельности по борьбе с ТБ / ВИЧ: Руководящие принципы для национальных программ и других заинтересованных сторон.

Эпидемиология

Описание болезни

Инфекционный агент

Туберкулез (ТБ) — это инфекционное бактериальное заболевание, вызываемое палочкой Mycobacterium tuberculosis.Бактерии обычно поражают легкие (легочные), но могут поражать и другие участки (внелегочные).

Резервуар

Люди

Трансмиссия

Инфекция M. tuberculosis распространяется почти исключительно воздушно-капельным путем. Капли могут оставаться взвешенными в воздухе и их вдыхает восприимчивый хозяин. Продолжительность воздействия, необходимая для возникновения инфекции, обычно увеличивается (обычно недели, месяцы или даже годы). Риск заражения M.tuberculosis различается в зависимости от продолжительности и интенсивности воздействия, заразности источника, восприимчивости облученного человека и факторов окружающей среды. Несмотря на то, что курсы лечения продолжительны, эффективное лечение человека с активным туберкулезом может снизить заразность через две недели.

Факторы риска

Различные факторы влияют на риск заражения M. tuberculosis, прогрессирование до активной формы болезни и неблагоприятные исходы от активной болезни:

• Факторы риска заражения включают близость к человеку, больному заразным туберкулезом, что может произойти в домашних условиях, где присутствует туберкулез, в приютах для бездомных, в тюрьмах и на определенных занятиях (например,г., работающие в больнице или приюте для бездомных). В домашних условиях перенаселенность или проживание в больших группах с больным заразным туберкулезом увеличивает риск заражения.
• Переходу от инфекции к активному заболеванию могут способствовать сопутствующие заболевания, такие как ВИЧ / СПИД и другие иммунодефициты, диабет, силикоз или недоедание. Курение также связано с повышенным риском прогрессирования туберкулеза.
• Неблагоприятные исходы болезни связаны с поздней диагностикой и лечением алкоголизма, недоедания, употребления инъекционных наркотиков и бездомности.Бедность, доступ к лечению и соблюдение схем лечения могут быть связаны с этими факторами риска.

Спектр клинических заболеваний

У большинства людей, инфицированных туберкулезом, не развивается активное заболевание; инфекция остается скрытой. Риск развития активного ТБ варьируется в зависимости от времени, прошедшего с момента инфицирования, возраста, питания, сопутствующих заболеваний и других факторов, перечисленных выше. Кумулятивный риск развития активной формы туберкулеза у инфицированного человека в течение всей жизни оценивается в 5–10%.Примерно 50% случаев активного туберкулеза происходит в первые 2 года после заражения. У маленьких детей риск заболевания после заражения обратно пропорционален возрасту. Очень высок риск (до 40%) у младенцев, у которых может быть быстрое прогрессирование и повышена вероятность милиарного (диссеминированного) или менингеального заболевания. Быстрое прогрессирование инфекции в активный туберкулез также чаще встречается у лиц с ослабленным иммунитетом (например, у ВИЧ-инфицированных, трансплантация твердых органов, получение иммуносупрессивной терапии).

Классические симптомы активного заболевания включают кашель, жар, потерю веса и ночную потливость. Клинический диагноз милиарного туберкулеза затруднен из-за различных проявлений. Несмотря на соответствующее лечение, смертность от милиарного туберкулеза остается на уровне 20%. Туберкулезный менингит часто имеет разрушительные последствия: 25% заболеваемости (т. Е. Постоянный неврологический дефицит) и 15–40% смертности, несмотря на доступное лечение.

Распространение болезней

Заболеваемость / распространенность

Глобальный

ТБ продолжает оставаться ведущей причиной заболеваемости и смертности, особенно в странах с низким и средним уровнем доходов.Глобальная картина туберкулеза осложняется лекарственной устойчивостью и эпидемией ВИЧ. Около одной трети населения мира инфицировано туберкулезом, и туберкулез является второй по значимости причиной смерти от инфекционного заболевания во всем мире. По оценкам, в 2010 г. было зарегистрировано 9 миллионов случаев активного туберкулеза и 1,4 миллиона случаев смерти от туберкулеза (1,1 миллиона у лиц, не инфицированных ВИЧ, и 350 000 у ВИЧ-инфицированных).

Национальный

Зарегистрированная заболеваемость туберкулезом в Канаде снижается с пика в начале 1940-х годов (см. Рисунок 1).В 2010 г. предварительно было зарегистрировано 1577 случаев заболевания туберкулезом, что составляет 4,6 на 100 000 населения. Большинство случаев активного туберкулеза приходилось на две группы: лица иностранного происхождения (66% случаев, уровень 13,3 на 100 000) и коренные народы (21% случаев, показатель 26,4 на 100 000). В 2010 году самый высокий уровень заболеваемости был зарегистрирован в Нунавуте — 304 на 100 000 населения, за ним следуют Северо-Западные территории (25,1) и Юкон (17,4).

Неаборигенное население Канады составляет 12% случаев, при общем уровне 0.7 на 100 000. Этот показатель выше у пожилых людей, особенно у лиц старше 75 лет. В 2010 году только 4,9% случаев (77 из 1577) были в возрасте до 15 лет, а соответствующая повозрастная частота этих случаев составила 1,4 на 100 000.

Рисунок 1: Туберкулез: уровни заболеваемости и смертности, Канада 1924-2010 гг. Рисунок 1: Текстовое описание

Это изображение представляет собой график, показывающий снижение числа случаев и количества смертей от туберкулеза в Канаде с течением времени.Ось x представляет время между 1924 и 2010 годами. Ось y представляет показатели на 100 000 населения, начиная с 0 внизу и заканчивая 120 случаями вверху.

На графике появятся две линии. Синяя линия представляет количество случаев, розовая линия — количество смертей. Синяя линия показывает первоначальную заболеваемость примерно 44 случая на 100 000 в 1924 году. Наблюдался нерегулярный рост случаев до прибл. 84 случая на 100000 в 1931 году, снижение до 70 случаев на 100000 в 1938 году, а затем пик в 104 случая на 100000 в 1948 году.Произошло постепенное снижение до 90 случаев на 100 000 к 1955 году, а затем резкое снижение числа случаев до 26 случаев на 100 000 к 1967 году. Затем наблюдалось устойчивое постепенное снижение примерно до 8 случаев на 100 000 к 1987 году, до нынешнего уровня. уровень 4,6 случая на 100 000 в 2010 году. Розовая линия для числа смертей показывает максимум примерно 84 случая на 100 000 в 1924 году. Затем это приводит к умеренному снижению до уровня смертности 46 случаев на 100 000 в 1948 году (когда число случаев было самым высоким).Затем к 1967 году уровень смертности снижается примерно до 8 случаев на 100 000 человек; затем уровень смертности в период с 1977 по 2010 год приближается к нулю.

Препарат, разрешенный для использования в Канаде

BCG VACCINE (живая аттенуированная вакцина Bacille Calmette-Guérin, полученная из Mycobacterium bovis (субштамм Connaught)), санофи пастер Ltd. (BCG)

Лиофилизированные препараты БЦЖ для внутрипузырного применения при лечении карциномы мочевого пузыря имеют значительно более высокую концентрацию и не должны использоваться для вакцинации против туберкулеза.

Для получения полной информации о назначении обратитесь к буклету продукта или информации, содержащейся в монографиях по утвержденным продуктам Министерства здравоохранения Канады, доступных через базу данных лекарственных препаратов. См. Таблицу 1 в Содержании иммунизирующих агентов, доступных для использования в Канаде в Части 1, где приведен список всех вакцин, доступных для использования в Канаде, и их содержание.

Эффективность, действенность и иммуногенность

Эффективность и эффективность

Клинические испытания продемонстрировали противоречивые результаты относительно эффективности вакцины БЦЖ.По оценкам метааналитических обзоров, эффективность вакцины в предотвращении любого заболевания туберкулезом составляет примерно 51%. Защитный эффект вакцины БЦЖ против диссеминированного туберкулеза у новорожденных оценивается в 78%.

Продолжительность защиты от вакцины БЦЖ точно не установлена. Хотя обычно считается, что защита со временем снижается, одно последующее исследование продемонстрировало защитный эффект в течение 60 лет. Вакцина БЦЖ не предотвратит развитие активной формы ТБ у лиц, уже инфицированных M.туберкулез. Заболевание туберкулезом следует рассматривать в качестве возможного диагноза у любого вакцинированного, у которого имеется подозрительный анамнез либо признаки или симптомы туберкулеза, независимо от анамнеза иммунизации.

Иммуногенность

Иммунологические корреляты защиты от инфекции или заболевания ТБ после вакцинации БЦЖ не идентифицированы.

Рекомендации по применению

Вакцина

БЦЖ не рекомендуется для рутинного использования среди населения Канады. После рассмотрения местной эпидемиологии ТБ и решения о том, что программа раннего выявления и лечения латентной инфекции ТБ не может быть реализована, вакцинация БЦЖ может быть рассмотрена в исключительных обстоятельствах, например, для младенцев в общинах высокого риска, для лиц с высоким риском повторного заражения. воздействие на некоторых лиц, совершающих длительные поездки в страны с высокой распространенностью, а также у младенцев, рожденных от матерей с инфекционным туберкулезом.Канадские стандарты по туберкулезу (2013 г.), включая рекомендации по использованию вакцины БЦЖ, в настоящее время пересматриваются.

Младенцы в сообществах высокого риска

Если процессы раннего выявления и лечения латентной туберкулезной инфекции недоступны, вакцина БЦЖ может быть рассмотрена для младенцев, проживающих в группах лиц или в общинах коренных народов и инуитов со средним ежегодным уровнем легочного туберкулеза с положительным мазком мокроты более 15 на одного ребенка. 100000 человек (всех возрастов) в течение предыдущих 3 лет или для младенцев, проживающих в группах населения с годовым риском заражения ТБ более 0.1%.

Эти критерии основаны на следующем:

• Уровень заболеваемости легочным туберкулезом с положительным мазком мокроты составляет 15 на 100 000 населения, что представляет собой высокую заболеваемость инфекционным туберкулезом в определенных географических районах за пределами Канады. Канадский комитет по туберкулезу и Агентство общественного здравоохранения Канады (PHAC) приняли ту же контрольную точку для использования среди населения Канады. Информацию о международных показателях заболеваемости легочным ТБ с положительным мазком мокроты можно найти на сайте www.publichealth.gc.ca/tuberculosis.
• Если годовой риск заражения ТБ составляет менее 0,1%, Международный союз против туберкулеза и болезней легких рекомендует рассмотреть возможность выборочного прекращения программ вакцинации БЦЖ.

Целью вакцинации БЦЖ младенцев является профилактика милиарного туберкулеза и туберкулезного менингита. Младенцы из сообществ высокого риска должны получить вакцину БЦЖ сразу после рождения, если это возможно, и предпочтительно до 6 недель послеродового возраста или выписки из сообщества.См. «Младенцы, рожденные недоношенными».

Если вакцинация БЦЖ предлагается всем младенцам в сообществе, которое не соответствует ни одному из вышеперечисленных критериев, программу вакцинации следует прекратить, как только можно будет реализовать программу раннего выявления и лечения латентной инфекции ТБ.

Если вакцинация БЦЖ считается подходящей на основании перечисленных выше критериев, необходимо провести тестирование на ВИЧ у матери ребенка и показать его отрицательный результат, и не должно быть доказательств или известных факторов риска иммунодефицита у вакцинируемого ребенка. включая отсутствие семейной истории иммунодефицита.Признаки того, что унаследованный иммунодефицит может присутствовать в семье, включают в себя историю неонатальных или младенческих смертей в ближайших или расширенных семьях. Такой анамнез исключает вакцинацию БЦЖ до тех пор, пока у ребенка не будет исключен иммунодефицит. Оптимальное ведение новорожденных, инфицированных ВИЧ, живущих в сообществах, удовлетворяющих перечисленным выше критериям, в настоящее время рассматривается Национальным консультативным комитетом по иммунизации (NACI).

Лица с высоким риском повторного заражения

Если процессы раннего выявления и лечения латентной инфекции ТБ недоступны, вакцина БЦЖ может быть рассмотрена для лиц, которые могут неоднократно контактировать с людьми с нелеченым, неадекватно леченным или лекарственно-устойчивым активным ТБ, или с туберкулезными бациллами в условиях, когда защитные меры против инфекции невозможны.Лечение источника, удаление из источника, скрининг на ТБ и химиопрофилактика облученного человека, как указано, или любая их комбинация, как правило, предпочтительнее, чем введение вакцины БЦЖ. Прежде чем предпринимать какие-либо действия, рекомендуется проконсультироваться со специалистом по туберкулезу или инфекционным заболеваниям. Обратитесь к Рабочим за дополнительной информацией. В исключительных случаях вакцина БЦЖ может быть рассмотрена для тех, кто путешествует на длительный срок в страны с высокой распространенностью ТБ. Обратитесь к Путешественникам за дополнительной информацией.

Вакцинация БЦЖ: предварительная иммунизация туберкулиновым кожным тестом

Одношаговая кожная туберкулиновая проба (ТКП) рекомендуется как часть оценки некоторых младенцев на вакцину БЦЖ (см. Ниже). Двухэтапные кожные туберкулиновые пробы не приносят пользы в этой возрастной группе.

Кожные туберкулиновые пробы младенцев перед вакцинацией БЦЖ

У младенцев, которым требуется вакцина БЦЖ, необходимость одноэтапной ТКП указана ниже:

• Если младенцу меньше 2 месяцев : введите вакцину БЦЖ без предварительной ТКП, потому что риск предшествующего заражения ТБ низкий, а чувствительность ТКП при обнаружении латентной инфекции ТБ неизвестна.
• Если возраст ребенка составляет от 2 до 6 месяцев : завершите индивидуальную оценку соотношения риска и пользы, поскольку достоверность TST у детей младше 6 месяцев неизвестна. У этих младенцев могут быть ложноотрицательные результаты ТКП; ложноположительные результаты ТКП встречаются редко. Кожные туберкулиновые пробы в этой возрастной группе могут привести к ранней диагностике латентной инфекции ТБ. Однако существует риск того, что младенец может быть потерян для последующего наблюдения между TST и вакциной БЦЖ.

  На основании результатов оценки риска и пользы провайдер вакцины может:

  • Проведите одноэтапную ТКП перед вакциной БЦЖ, если существует высокий риск предшествующего заражения ТБ ИЛИ
  • Ввести вакцину БЦЖ без предварительной ТКП, если ребенок не может вернуться после ТКП для вакцины БЦЖ

  Если ТКП проводится в возрасте от 2 до 6 месяцев, следует понимать, что ТКП может быть ложноотрицательным, и поэтому, несмотря на отрицательные результаты вакцинации ТКП и БЦЖ, следует рассматривать активный ТБ при развитии клинически совместимых симптомов.

• Если младенцу больше 6 месяцев : пройдите одноэтапный тест-тест TST. Если ТКП отрицательный, сделайте вакцину БЦЖ.

Обратитесь к разделу «Другие соображения» для получения информации о вакцинации БЦЖ и послеммунизационной туберкулиновой кожной пробе.

Беременность и кормление грудью

Вакцина

БЦЖ не изучалась у беременных и кормящих женщин. Вакцину БЦЖ не следует вводить во время беременности, хотя вредных последствий вакцинации БЦЖ для плода не наблюдалось.Неизвестно, выделяется ли вакцина БЦЖ с грудным молоком. Поскольку живая вакцина может выделяться с грудным молоком, следует проявлять осторожность при выборе вакцины БЦЖ во время лактации. Обратитесь к Иммунизации при беременности и кормлении грудью в Части 3 для получения дополнительной общей информации.

Недоношенные дети

Младенцы, родившиеся недоношенными, могут получить вакцину БЦЖ в любое время после 31 недели гестационного возраста. Младенцы, рожденные недоношенными (особенно с массой тела менее 1500 граммов при рождении), после вакцинации подвергаются более высокому риску развития апноэ и брадикардии.Госпитализированные недоношенные дети должны находиться под постоянным сердечным и респираторным мониторингом в течение 48 часов после их первой иммунизации. Дополнительную информацию см. В разделе «Иммунизация недоношенных детей» в Части 3.

Лица с ослабленным иммунитетом

Иммунизация БЦЖ противопоказана большинству лиц с ослабленным иммунитетом, включая ВИЧ-инфекцию, измененный иммунный статус из-за злокачественного заболевания или трансплантата, а также нарушение иммунной функции, вызванное лечением кортикостероидами, химиотерапевтическими агентами или радиацией.Существует значительный риск заболевания из-за распространения вакцинной палочки среди людей с ослабленным иммунитетом. Два исключения из этого противопоказания состоят в том, что вакцина БЦЖ может быть использована, если показано, у лиц с дефицитом комплемента или изолированным дефицитом IgA. См. Противопоказания и меры предосторожности. См. Иммунизацию лиц с ослабленным иммунитетом в Части 3 для получения дополнительной общей информации.

Лица с хроническими заболеваниями

Лица с хроническим заболеванием почек или находящиеся на диализе, а также пациенты с гипоспленизмом или аспленией могут получить вакцину БЦЖ по показаниям.Дополнительную общую информацию см. В разделе «Иммунизация людей с хроническими заболеваниями» в части 3.

Путешественники

Обычно путешественникам вакцина БЦЖ не требуется. Показано, что скрининг на ТБ и химиопрофилактика являются предпочтительным подходом к борьбе с ТБ у путешественников.

Вакцина

БЦЖ может быть рассмотрена для тех, кто совершает длительные поездки в страны с высокой распространенностью туберкулеза, при следующих обстоятельствах:

• Маленькие дети (до 5 лет), которые, как предполагается, не будут иметь доступа к регулярным кожным туберкулиновым тестам
• Лица, которые могут иметь обширный профессиональный контакт с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ)
• Путешественники, которые по причинам логистики, токсичности или непереносимости лекарств либо по личному выбору не могут использовать рекомендованную стратегию наблюдения или схемы химиопрофилактики.

Путешественники, работающие в больницах в странах с высокой заболеваемостью, имеют повышенный риск заражения туберкулезом, особенно там, где ВИЧ является коэндемичным. Лица, иммигрировавшие в Канаду, вероятно, подвергаются более высокому риску, чем средний путешественник, когда навещают друзей и родственников в странах с высокой распространенностью, возможно, из-за их более тесных контактов с местным населением.

Перед поездкой рекомендуется проконсультироваться со специалистом по инфекционным заболеваниям или туристической медицине.Для получения дополнительной информации о туберкулезе и путешественниках см. Комитет по консультированию по тропической медицине и путешествиям (CATMAT). Архив: оценка риска и профилактика туберкулеза среди путешественников. См. Раздел «Иммунизация путешественников» в части 3 для получения дополнительной общей информации.

Рабочие

Как правило, работникам вакцина БЦЖ не требуется. Соответствующая личная защита, контроль окружающей среды, лечение источника, а также скрининг на ТБ и химиопрофилактика облученного человека, как указано, являются типичными подходами к борьбе с ТБ у рабочих.Если процессы раннего выявления и лечения латентной инфекции ТБ недоступны, вакцина БЦЖ может быть рассмотрена для работников (таких как медицинские работники, лабораторные работники, тюремные работники и те, кто работает в приютах для бездомных), которые могут неоднократно контактировать с людьми. с нелеченным, недостаточно пролеченным или лекарственно-устойчивым активным туберкулезом или туберкулезными бациллами в условиях, когда меры защиты от инфекции неосуществимы. Если вакцина БЦЖ рассматривается для какой-либо группы работников, рекомендуется проконсультироваться со специалистом по туберкулезу или инфекционным заболеваниям.См. Иммунизацию рабочих в Части 3 для получения дополнительной общей информации.

Управление вакцинами

Восстановление вакцины

Вакцина

БЦЖ содержит живые, жизнеспособные, аттенуированные микобактерии. С ним нужно обращаться как с возбудителем инфекции. При восстановлении содержимого флакона и отмене дозы следует надевать перчатки. Шприц, игла, флакон с неиспользованным продуктом и все материалы, контактирующие с продуктом, следует утилизировать в контейнере для биологически опасных отходов.

Доза, способ введения и режим

Доза

• Младенцы (в возрасте 12 месяцев и младше): 0,05 мл (0,05 мг)
• Дети (старше 12 месяцев) и взрослые: 0,1 мл (0,1 мг)

Способ применения

Восстановленная вакцина БЦЖ должна вводиться внутрикожной инъекцией в самые поверхностные слои кожи в соответствии с инструкциями, приведенными в инструкции производителя к продукту.Область над дельтовидной мышцей является предпочтительным местом введения. Обратитесь к разделу «Практика введения вакцин» в части 1 для получения дополнительной информации.

НЕ вводите продукт внутривенно, внутримышечно или подкожно. Внутримышечное или подкожное введение может привести к образованию абсцесса в месте инъекции.

График

Следует ввести одну дозу вакцины БЦЖ.

Бустерные дозы и повторная иммунизация

Повторная иммунизация вакциной БЦЖ не рекомендуется.Одно исследование детей школьного возраста показало, что повторная иммунизация вакциной БЦЖ не дает дополнительной защиты.

Серологические исследования

Серологическое тестирование не рекомендуется до или после вакцинации БЦЖ.

Требования к хранилищу

Вакцину

БЦЖ следует хранить в холодильнике при температуре от + 2 ° C до + 8 ° C в защищенном от света месте. Следует соблюдать осторожность, чтобы не заморозить его. Восстановленный продукт также следует хранить в холодильнике при температуре от + 2 ° C до + 8 ° C и использовать в течение 8 часов.Обратитесь к разделу «Хранение и обращение с иммунизирующими агентами» в части 1 для получения дополнительной общей информации.

Одновременное введение с другими вакцинами

Вакцину

БЦЖ можно вводить одновременно с инактивированными вакцинами и живыми вакцинами в разные места инъекции, используя отдельные шприцы и иглы. В слепом рандомизированном исследовании новорожденные испытывали меньшую боль, когда вакцина БЦЖ вводилась до одновременной внутримышечной вакцины против гепатита В. Если не вводить одновременно, рекомендуется минимальный интервал в 4 недели между введением двух живых парентеральных вакцин (например, БЦЖ и кори-эпидемического паротита-краснухи), чтобы уменьшить или устранить потенциальное влияние вакцины, введенной первой, на вакцину, введенную позже.Живые оральные и назальные вакцины, такие как ротавирусная вакцина и живая аттенуированная вакцина против гриппа (LAIV), можно вводить одновременно с живыми парентеральными вакцинами, такими как вакцина БЦЖ, или в любое время до или после них. См. Сроки введения вакцины в Части 1 для получения дополнительной общей информации.

Безопасность вакцин и побочные эффекты

Дополнительные общие сведения см. В части 2 «Безопасность вакцин».

Общие и местные нежелательные явления

Внутрикожное введение вакцины БЦЖ обычно приводит к развитию эритемы, папулы или изъязвления (примерно в 50% случаев) с последующим образованием рубца в месте иммунизации.Келоидное образование происходит у 2-4% реципиентов вакцины. Негнойная региональная лимфаденопатия встречается в 1–10% случаев. Большинство реакций обычно легкие и не требуют лечения.

Менее частые и серьезные или тяжелые побочные эффекты

Серьезные побочные эффекты после иммунизации редки, и в большинстве случаев данных недостаточно для определения причинной связи. Редкие нежелательные явления включают образование местного абсцесса и гнойный регионарный лимфаденит (0,03% до 0.05% вакцинированных). Они чаще возникают у детей младше 12 месяцев, чем у детей старшего возраста и взрослых. У взрослых есть некоторые свидетельства того, что подкожное введение вакцины, а не предполагаемый внутрикожный путь, связано с более частым образованием абсцесса. В очень редких случаях может возникнуть диссеминированная инфекция БЦЖ, которая может привести к летальному исходу примерно в 1 из 1 миллиона вакцинаций. В смертельных случаях почти всегда участвуют дети с первичным иммунодефицитом.

С 1993 по 1999 год сеть эпиднадзора в педиатрических больницах Агентства общественного здравоохранения Канады (PHAC) и Канадского педиатрического общества (CPS) сообщила о пяти случаях смертельной диссеминированной инфекции БЦЖ.Эти отчеты привели к тщательному рассмотрению Консультативным комитетом PHAC по оценке причинно-следственной связи (ACCA) 5 смертей и 16 дополнительных случаев (1 несмертельная диссеминированная инфекция, 2 остеомиелита, 8 абсцессов, 4 лимфаденита, 1 целлюлит), госпитализированных по поводу осложнений после БЦЖ. вакцинация проводилась в период с 1993 по 2002 год. Еще один смертельный случай диссеминированной вакцины БЦЖ был выявлен в 2003 году. Все шесть смертельных случаев касались младенцев из числа коренных народов / инуитов с основными иммунодефицитными расстройствами, которые еще не были диагностированы на момент иммунизации (вакцинированы в первую неделю жизнь для 5 случаев и в возрасте 3 недель для 1 случая).Все 6 случаев были расценены ACCA как «очень вероятно-безусловно» связанные с вакциной. Эти события привели к изменению рекомендаций NACI в 2004 году и прекращению плановой иммунизации младенцев из числа коренных народов / инуитов во многих провинциях и территориях Канады.

Анафилаксия после вакцинации вакциной БЦЖ может возникнуть, но очень редко.

Руководство по сообщению о нежелательных явлениях после иммунизации (AEFI)

Провайдеров вакцин просят сообщать через местных органов здравоохранения о любых серьезных или неожиданных побочных эффектах, которые, как считается, временно связаны с вакцинацией.Неожиданный AEFI — это событие, которое не указано в доступной информации о продукте, но может быть вызвано иммунизацией или изменением частоты известного AEFI. См. Раздел «Безопасность вакцин» в части 2 и другие руководства для получения дополнительной информации о сообщениях о ПППИ.

Противопоказания и меры предосторожности

Вакцина

БЦЖ противопоказана лицам с анафилаксией в анамнезе после предыдущего введения вакцины, а также лицам с доказанной немедленной или анафилактической гиперчувствительностью к любому компоненту вакцины или ее контейнеру.В случаях подозрения на гиперчувствительность или неанафилактическую аллергию на компоненты вакцины показано обследование, которое может включать иммунизацию в контролируемых условиях. Рекомендуется консультация аллерголога. См. Таблицу 1 в Содержании иммунизирующих агентов, доступных для использования в Канаде в Части 1, где приведены списки всех вакцин, доступных для использования в Канаде, и их содержание. Для вакцины БЦЖ потенциальные аллергены включают латекс в пробке флакона.

Иммунизация БЦЖ противопоказана большинству лиц с ослабленным иммунитетом, включая ВИЧ-инфекцию, измененный иммунный статус из-за злокачественного заболевания или трансплантата, а также нарушение иммунной функции, вызванное лечением кортикостероидами, химиотерапевтическими агентами или радиацией.Исключения включают дефицит как комплемента, так и изолированного IgA. Перед вакцинацией младенца вакциной БЦЖ необходимо знать, что мать ВИЧ-отрицательна, и в семейном анамнезе не должно быть иммунодефицита. Признаки того, что унаследованный иммунодефицит может присутствовать в семье, включают в себя историю неонатальных или младенческих смертей в ближайших или расширенных семьях. Такой анамнез исключает вакцинацию БЦЖ до исключения иммунодефицита у ребенка.

Если вакцина БЦЖ случайно введена человеку с ослабленным иммунитетом, обратитесь за лечением к инфекционисту или фтизиатру.

Иммунизацию беременных следует отложить до послеродового периода и, как правило, не следует проводить, если мать кормит грудью.

Обширное кожное заболевание или ожоги являются противопоказаниями к вакцинации БЦЖ.

БЦЖ противопоказана людям с положительным результатом ТКП, хотя иммунизация туберкулиновых реакторов часто проводилась без осложнений.

Следует отложить введение вакцины БЦЖ лицам с тяжелым острым заболеванием.Лица с острым заболеванием легкой или средней степени тяжести (с лихорадкой или без нее) могут быть вакцинированы.

См. Общие противопоказания и меры предосторожности в Части 2 для получения дополнительной общей информации. См. Иммунизацию лиц с ослабленным иммунитетом и иммунизацию лиц с хроническими заболеваниями в Части 3 для получения дополнительной общей информации.

Лекарственные взаимодействия

Вакцину БЦЖ не следует вводить лицам, получающим препараты с противотуберкулезным действием, поскольку эти агенты могут инактивировать вакцинную палочку.

Прочие соображения

Вакцинация БЦЖ: туберкулиновая кожная проба после иммунизации / анализ крови на выделение гамма-интерферона

Иммунизация

БЦЖ может дать положительный результат TST. Польза от иммунизации должна быть сопоставлена ​​с потенциальной потерей TST как основного инструмента для выявления инфекции M. tuberculosis. Растущая доступность анализа крови на высвобождение гамма-интерферона (IGRA) может уменьшить эту озабоченность, поскольку вакцина БЦЖ не дает «ложноположительных» результатов с помощью теста IGRA.Однако тест IGRA стоит дорого и доступен не во всех юрисдикциях Канады. Полезность этого теста для детей младше 5 лет подвергалась сомнению из-за лишь умеренного соответствия (от 69% до 89%) тесту TST, хотя IGRA считается более чувствительным.

Вакцина

БЦЖ является одной из наиболее широко используемых вакцин в мире и в настоящее время вводится при рождении или вскоре после рождения детям в более чем 100 странах. Вакцину могли получить несколько групп населения, включая иммигрантов из многих европейских стран и большинства развивающихся стран.В Канаде многие канадские аборигены и лица, родившиеся в Квебеке, Ньюфаундленде и Лабрадоре с 1940-х до конца 1970-х годов, были вакцинированы.

Если вакцина БЦЖ вводится в первый год жизни, очень маловероятно, что она вызовет реакцию ТКП размером 10 мм и более у лиц в возрасте 10 лет и старше, поскольку реактивность туберкулина, приобретенная в результате вакцинации БЦЖ в младенчестве, обычно со временем снижается. Следовательно, история иммунизации БЦЖ, полученная в младенчестве, может игнорироваться у всех людей в возрасте 10 лет и старше при интерпретации результата TST 10 мм или выше.

Если вакцина БЦЖ была получена в возрасте от 1 до 5 лет, стойкие положительные реакции TST могут наблюдаться у 10–15% пациентов даже через 20–25 лет. У лиц, вакцинированных в возрасте 6 лет и старше, до 40% будут иметь стойкие положительные реакции на ТКП. Реакции на ТКП, связанные с БЦЖ, могут достигать 25 мм и более. Следовательно, если иммунизация БЦЖ была проведена после первого года жизни, это может быть важной причиной ложноположительных реакций на ТКП, особенно в группах населения, в которых ожидаемая распространенность инфекции ТБ (т.е., истинно положительные реакции TST) составляет менее 10%.

Иммунизацию

БЦЖ можно игнорировать как причину положительного результата ТКП при следующих условиях:

• Вакцина БЦЖ вводилась в младенчестве, и сейчас испытуемому исполнилось 10 лет или больше. Несмотря на то, что доступность теста IGRA в Канаде ограничена, тестирование IGRA оказалось полезным подтверждающим тестом на латентную туберкулезную инфекцию у школьников с низким риском ТКП, получивших вакцину БЦЖ в младенчестве, с положительной реакцией на ТКП.
• Человек принадлежит к группе с высокой распространенностью инфекции ТБ (истинно положительные результаты), например, тесные контакты с больным туберкулезом, канадцы-аборигены из сообщества высокого риска, иммигранты из стран с высокой заболеваемостью ТБ.
• Человек имеет высокий риск развития болезни в случае инфицирования.

Вакцинация БЦЖ должна считаться вероятной причиной положительного результата ТКП, если:

• вакцина БЦЖ была сделана после 12 месяцев, И
• не было известных случаев контакта с активным заболеванием ТБ или другими факторами риска, И
• человек является либо уроженцем Канады, не являющимся аборигеном, ЛИБО иммигрантом из страны с низким уровнем заболеваемости ТБ (например,г., Западная Европа, США).

Туберкулиновую кожную пробу не следует использовать в качестве метода определения эффективности предыдущей иммунизации БЦЖ.

Список литературы

противотуберкулезных вакцин Википедия

Противотуберкулезные ( TB ) вакцины — это вакцины, предназначенные для профилактики туберкулеза. Иммунотерапия как защита от туберкулеза была впервые предложена в 1890 году Робертом Кохом. ^[1] Сегодня единственной широко применяемой эффективной противотуберкулезной вакциной является бацилла Кальметта-Герена (БЦЖ), впервые примененная на людях в 1921 году. ^[2] Примерно трое из каждых 10 000 человек, получивших вакцину, испытывают побочные эффекты, которые обычно незначительны, за исключением людей с тяжелой иммунной депрессией. Хотя иммунизация БЦЖ обеспечивает достаточно эффективную защиту младенцев и детей раннего возраста, ^[3] (включая защиту от туберкулезного менингита и милиарного туберкулеза), ^{[4] [5]} , ее эффективность у взрослых варьируется, ^[6] в диапазоне от 0% до 80%. ^{[4] [7]} Считается, что несколько переменных ответственны за различные результаты. ^[4] Спрос на развитие иммунотерапии туберкулеза существует, потому что болезнь становится все более устойчивой к лекарствам. ^[1]

Другие противотуберкулезные вакцины находятся на различных стадиях разработки, в том числе:

Новые вакцины, в том числе вакцины против TBVI и Aeras, разрабатываются Инициативой против туберкулеза.

Разработка вакцины []

Чтобы способствовать успешному и прочному управлению эпидемией туберкулеза, необходима эффективная вакцинация. ^[8] Хотя Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) одобряет разовую дозу БЦЖ, ревакцинация БЦЖ стандартизована в большинстве, но не во всех странах. ^{[1] [6]} Однако улучшенная эффективность множественных дозировок еще не продемонстрирована. ^[6]

Подразделения []

• Новая прайминг-вакцина для замены БЦЖ
• Единичные / бустерные вакцины для дополнения БЦЖ

Единичные вакцины []

1. Предварительное заражение
2. Бустер для BCG
3. Постинфекция
4. Терапевтическая вакцина

Поскольку вакцина БЦЖ не обеспечивает полной защиты от туберкулеза, вакцины были разработаны для повышения эффективности вакцины БЦЖ.В настоящее время отрасль перешла от разработки новых альтернатив к выбору лучших из имеющихся в настоящее время вариантов для продвижения в клинические испытания. ^[5] MVA85A характеризуется как «самый продвинутый кандидат на повышение» на сегодняшний день. ^[2]

Варианты доставки []

БЦЖ в настоящее время вводится внутрикожно. ^[2] Для повышения эффективности исследовательские подходы были направлены на изменение способа доставки вакцинации.

Пациенты могут получать MVA85A внутрикожно или в виде перорального аэрозоля. ^[2] Доказано, что эта конкретная комбинация защищает животных от микобактериальной инвазии, и оба способа хорошо переносятся. ^[2] Конструктивным стимулом для доставки аэрозоля является быстрое, легкое и безболезненное поражение легких ^[7] в отличие от внутрикожной иммунизации. В исследованиях на мышах внутрикожная вакцинация вызывала локализованное воспаление в месте инъекции, тогда как MVA85A не вызывала неблагоприятных эффектов. ^[2] Была обнаружена корреляция между способом доставки и эффективностью защиты вакцины. ^[2] Данные исследований показывают, что доставка аэрозолей имеет не только физиологические и экономические преимущества, ^[7] , но также может дополнять системную вакцинацию. ^[2]

Препятствия в развитии []

Лечение и профилактика туберкулеза откладываются по сравнению с ресурсами и исследовательскими усилиями, вложенными в другие болезни. Крупные фармацевтические компании не видят прибыльных инвестиций из-за ассоциации туберкулеза с развивающимся миром. ^[4]
Прогресс в разработке вакцин во многом зависит от результатов на животных моделях.Подходящих моделей на животных мало, поскольку имитировать ТБ у животных, кроме человека, сложно. ^{[3] [4]} Также сложно найти вид для крупномасштабных испытаний. ^[3] Большинство испытаний вакцин против туберкулеза на животных проводилось на мышах, быках и не приматах. ^{a b c} Prabowo, S. ^{a b c d e 903 905 905 904 905 904 905 904 905 905 904 905 h White, A. et al. «Оценка безопасности и иммуногенности вакцины-кандидата от туберкулеза MVA85A, доставляемой в легкие макак в виде аэрозоля. Tameris, M. et al. «Безопасность и эффективность MVA85A, новой противотуберкулезной вакцины, у младенцев, ранее вакцинированных БЦЖ: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование фазы 2b». Ланцет 381 (2013): 1021–1028. Распечатать.}

Как бактерия туберкулеза обманывает иммунную систему — ScienceDaily

Туберкулез вызывается бактерией Mycobacterium tuberculosis , и от нее страдают более 12 миллионов человек во всем мире. Когда бактерия заражает человека, иммунный ответ организма имеет решающее значение для того, как болезнь будет развиваться; либо помогая организму бороться с бактериями, либо, если в него вступают определенные ключевые молекулы, фактически обостряя инфекцию.Ученые EPFL теперь показывают, как туберкулезная бактерия кооптирует механизмы иммунной системы в своих интересах. Исследование опубликовано в Cell Host & Microbe .

Организм борется с туберкулезом: Инфламмасома, интерлейкины, интерфероны

Когда M. tuberculosis заражает человека, он атакует иммунные клетки легких, отвечающие за первую реакцию, — макрофаги. Иммунный ответ макрофагов включает комплекс из четырех различных белков, называемых «инфламмасом».«Основная роль инфламмасомы заключается в подготовке определенных белков иммунитета в макрофагах, которые называются« интерлейкинами ». Когда M. tuberculosis поражает легкие, интерлейкины из макрофагов находятся на первой линии защиты.

Но если оставить ее неконтролируемой, эта защита также может нанести серьезный вред пациенту. Чтобы предотвратить это, макрофаги также выделяют другую группу белков, называемых «интерферонами типа I.». Хотя интерфероны важны для защиты организма от вирусов, когда дело доходит до туберкулеза, они действительно помогают бактериям, тем самым обостряя болезнь.И хотя часть иммунного ответа, связанная с интерлейкином воспалением, достаточно хорошо изучена, часть, связанная с интерферонами, остается неуловимой.

Обман ДНК

Лаборатория Андреа Аблассер в EPFL в сотрудничестве с лабораторией Стюарта Коула открыла, как M. tuberculosis тонко атакует нашу иммунную защиту. Ключевым моментом является молекула под названием cGAS, которая находится в макрофагах легких и является частью группы молекул ДНК-сенсоров; Короче говоря, cGAS патрулирует внутреннюю часть макрофагов и обнаруживает неопознанные фрагменты ДНК, например, те, которые были выпущены M.tuberculosis , он вызывает иммунный ответ макрофагов.

Бактерия туберкулеза использует специальную систему секреции, чтобы высвободить массив токсичных белков в макрофаги. Но, как ни странно, он также высвобождает небольшие кусочки ДНК, которые обнаруживаются сенсорными системами внутри макрофагов, а именно инфламмасомой и cGAS. Это заставляет макрофаги выделять два типа белков: интерлейкин-1, который борется с бактериями, и интерфероны типа I, которые в конечном итоге помогают им.

Группа Аблассера использовала макрофаги человека и животных для изучения того, что происходит, когда они заражаются M. tuberculosis . Они обнаружили, что бактерия передает кусочки ДНК в макрофаги, тем самым заставляя cGAS сигнализировать о продукции интерферонов, которые снижают иммунный ответ. Другими словами, бактерия обманывает макрофаги, чтобы уменьшить их защиту от нее.

Но на этом исследователи не остановились. Они также показали, что можно манипулировать M.tuberculosis таким образом, что он больше не может активировать выработку интерферонов через cGAS, сохраняя при этом производство интерлейкина-1 — и, следовательно, иммунный ответ организма — нетронутым.

Исследование является первым, кто идентифицирует cGAS в качестве сенсора для ДНК M. tuberculosis , а также предполагает, что этот метод молекулярной манипуляции применим к другим бактериям, которые используют специализированные системы секреции для заражения клеток. «Наша работа показывает, что туберкулез — гораздо более сложное заболевание, чем считалось ранее», — говорит Андреа Аблассер, которая сейчас работает, среди других проектов, над идентификацией фрагментов ДНК, которые M.tuberculosis использует, чтобы обмануть макрофаги.

Противотуберкулезные вакцины — Infogalactic: ядро ​​планетарных знаний

Противотуберкулезные (ТБ) вакцины — это вакцины, предназначенные для профилактики туберкулеза. Иммунотерапия как защита от туберкулеза была впервые предложена в 1890 году Робертом Кохом. ^[1] Сегодня единственной одобренной вакциной против туберкулеза является бацилла Кальметта-Герена (БЦЖ), которая существует с 1921 года. ^[2] Примерно три из каждых 10 000 человек, получивших вакцину, испытывают побочные эффекты, а именно: обычно незначительный, за исключением лиц с тяжелой иммунной депрессией.Хотя иммунизация БЦЖ обеспечивает достаточно эффективную защиту младенцев и детей раннего возраста, ^[3] (включая защиту от туберкулезного менингита и милиарного туберкулеза), ^{[4] [5]} , ее эффективность у взрослых варьируется, ^[6] в диапазоне от 0% до 80%. ^{[4] [7]} Считается, что несколько переменных ответственны за различные результаты. ^[4] Спрос на развитие иммунотерапии туберкулеза существует, потому что болезнь становится все более устойчивой к лекарствам. ^[1]

Другие противотуберкулезные вакцины находятся на разных стадиях разработки, в том числе:

Новые вакцины, в том числе вакцины против TBVI и Aeras, разрабатываются Инициативой против туберкулеза.

Разработка вакцины

Чтобы способствовать успешному и прочному управлению эпидемией туберкулеза, необходима эффективная вакцинация. ^[8] Хотя Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует разовую дозу БЦЖ, ревакцинация БЦЖ стандартизована в большинстве, но не во всех странах. ^{[1] [6]} Однако улучшенная эффективность множественных дозировок еще не продемонстрирована. ^[6]

Подразделения

• Новая прайминг-вакцина для замены БЦЖ
• Частичные / ревакцинальные вакцины для дополнения BCG

Единичные вакцины

1. Предварительное заражение
2. Бустер для BCG
3. Постинфекция
4. Вакцина терапевтическая

Поскольку вакцина БЦЖ не обеспечивает полной защиты от ТБ, вакцины были разработаны для повышения эффективности БЦЖ.В настоящее время отрасль перешла от разработки новых альтернатив к выбору лучших из имеющихся в настоящее время вариантов для продвижения в клинические испытания. ^[5] MVA85A характеризуется как «самый продвинутый кандидат на повышение» на сегодняшний день. ^[2]

Варианты доставки

БЦЖ в настоящее время вводится внутрикожно. ^[2] Для повышения эффективности исследовательские подходы были направлены на изменение способа доставки вакцинации.

Пациенты могут получать MVA85A внутрикожно или в виде перорального аэрозоля. ^[2] Доказано, что эта конкретная комбинация защищает животных от микобактериальной инвазии, и оба способа хорошо переносятся. ^[2] Конструктивным стимулом для доставки аэрозоля является быстрое, легкое и безболезненное поражение легких ^[7] в отличие от внутрикожной иммунизации. В исследованиях на мышах внутрикожная вакцинация вызывала локализованное воспаление в месте инъекции, тогда как MVA85A не вызывала неблагоприятных эффектов. ^[2] Была обнаружена корреляция между способом доставки и эффективностью защиты вакцины. ^[2] Данные исследований показывают, что доставка аэрозолей имеет не только физиологические и экономические преимущества, ^[7] , но также может дополнять системную вакцинацию. ^[2]

Препятствия в развитии

Лечение и профилактика туберкулеза откладываются по сравнению с ресурсами и исследовательскими усилиями, вложенными в другие болезни. Крупные фармацевтические компании не видят прибыльных инвестиций из-за ассоциации туберкулеза с развивающимся миром. ^[4]

Прогресс в разработке вакцин во многом зависит от результатов на животных моделях.Подходящих моделей на животных мало, поскольку имитировать ТБ у животных, кроме человека, сложно. ^{[3] [4]} Также сложно найти вид для крупномасштабного тестирования. ^[3] Большинство испытаний вакцин против туберкулеза на животных проводилось на мышах, быках и не приматах. ^[3] Недавно проведенное исследование показало, что рыбки данио являются потенциально подходящим модельным организмом для доклинической разработки вакцины. ^[3]

Список литературы

1. ↑ ^{1.0 1,1 1,2} Prabowo, S. et al. «Противодействие туберкулезу с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) с помощью терапевтических вакцин». Med Microbiol Immunol 202 (2013): 95–1041. Распечатать.
2. ↑ ^{2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 2,7} Белый, A. et al. «Оценка безопасности и иммуногенности вакцины-кандидата от туберкулеза, MVA85A, доставляемой аэрозолем в легкие макак». Клиническая и вакцинная иммунология 20 (2013): 663–672.Распечатать.
3. ↑ ^{3,0 3,1 3,2 3,3 3,4} Oksanen, K. et al. «Модель взрослых рыбок данио для разработки доклинической противотуберкулезной вакцины». Эльзевир 31 (2013): 5202–5209. Распечатать.
4. ↑ ^{4,0 4,1 4,2 4,3 4,4} Хасси, Г., Т. Хокридж и В. Ханеком. «Детский туберкулез: старые и новые вакцины». Pediatric Respiratory Reviews 8.2 (2007): 148–154. Распечатать.
5. ↑ ^{5.0 5,1} Верма, Инду и Аджай Гровер. «Разработка противотуберкулезной вакцины: перспектива для эндемичного мира». Экспертный обзор вакцин 8.11 (2009): 1547–1553. Распечатать.
6. ↑ ^{6,0 6,1 6,2} Группа по профилактике заболеваний Каронги. «Рандомизированное контролируемое испытание одной вакцины БЦЖ, повторной БЦЖ или комбинированной вакцины БЦЖ и убитой Mycobacterium leprae для профилактики проказы и туберкулеза в Малави». Ланцет 348 (1996): 17–24. Распечатать.
7. ↑ ^{7.0 7,1 7,2} Tyne, A. et al. «Нацеленные на TLR2 секретируемые белки Mycobacterium tuberculosis обладают защитным действием в виде порошковых легочных вакцин».
   

Интервальное голодание

Если задуматься, в день мы тратим на еду около 2 часов — это минимум 732 часа в год и, при средней продолжительности жизни в 80 лет, 2 440 дней за всю жизнь — почти 6,5 лет.

В моей реальности, еда — это наркотик. В воскресенье я думаю, «начну с понедельника» и «никогда не съем ничего сладкого», съедая все, что вижу на своем пути. Как человек, который пытается отказаться от наркозависимости, в результате чего срывается и уходит во все тяжкие, бегая в поисках проверенных дилеров.

Кому подойдет интервальное голодание

В приступах компульсивного переедания я думаю про еду гораздо чаще, чем того хотелось бы. Снизить градус пиетета в отношениях мне помогло интервальное голодание (далее ИГ). Если вас тоже мучают угрызения совести за срывы и вы не можете контролировать голод и аппетит, стоит попробовать ИГ.

Если хотя бы на одно утверждение вы ответили «да» — ИГ вам подойдет:

1. Встаю рано, ложусь поздно — сильно выматываюсь, еда помогает мне немного отвлечься от такого графика.
2. Воспринимаю еду как похвалу — осталось с детства, когда родители награждали сладким за хорошие оценки.
3. Сколько помню себя, худею — есть периоды, когда ем слишком много и не могу остановиться, есть периоды диет.
4. Чувствую все время тяжесть в животе, вне зависимости от рациона питания; хочу ощущать легкость.
5. Еда вызывает чувство вины, особенно, когда позволяю себе что-то «запрещенное», вроде сладкого или фаст-фуда.

Что такое интервальное голодание

Есть разные схемы интервального голодания. Его еще называют фастинг.

Молекулярный биолог Ёси­нори Осуми, лауреат Нобелевской премии, в 2016 году доказал: во время голодания больше 12-ти часов клетки организма обновляются и самоочищаются. Что-то вроде генеральной уборки в собственном теле.

Схемы интервального голодания направлены на то, чтобы ваш дневной рацион делился на две части — в одну укладываются все приемы пищи за день, в другую можно только воду, чай, кофе и отвары трав без добавок.

Основных вариаций четыре:

1. 16/8 — 16 часов голодаем, 8 едим. Пропускаем завтрак или поздний ужин
2. 20/4 — 20 часов голодаем, 4 едим. Либо один плотный прием пищи, либо два небольших приема
3. 24 часа — едим раз в сутки. Например, завтрак в 10 утра и до следующих 10 утра голодаем
4. 36 часов — ужинаем, сутки не едим, завтракаем. Самый строгий вариант, поэтому нужно пить много воды, чтобы поддержать организм

Пищевое окно — тот период времени, в который мы едим. Рекомендуется съедать суточную норму калорий — в среднем, для женщин — 2000 ккал в день, для мужчин — 2400. Стоит учитывать физическую активность и индивидуальные особенности и варьировать под них суточный рацион.

Желательно придерживаться принципов здорового питания и не переедать. После сытного обеда нередко начинает клонить в сон, рассеивается фокус внимания. Слегка голодный человек энергичнее.

Для меня привычным стал первый вариант — 16/8. Он же является и самым распространенным среди последователей интервального голодания.

Я беру неделю и, поскольку в эту неделю не даю себе интенсивных физических нагрузок, оставляю 1500-1600 калорий в день. Но это зависит от состояния вашего здоровья и активностей. Если оставляете тренировки и много двигаетесь в течение дня, количество калорий лучше не сокращать.

Мой режим питания может выглядеть так:

На завтрак фруктовый салат из мандаринов и бананов: сладкое лучше есть в первый прием пищи, в первой половине дня

На обед овощи, запеченные в духовке: баклажан, морковь, перец, помидор — 20-25 минут в духовке

В полдник манго — содержит витамин А, помогает повысить иммунитет

Ужин — обжаренные брокколи, стручковая фасоль, грибы, шпинат: больше белков и зелени, что полезно для пищеварения, плюс — чувство насыщения

Важный нюанс — тестируйте разные варианты. Для тех, кто не представляет свою жизнь без раннего завтрака, есть смысл сдвинуть 8-часовой интервал на период с 9.00 до 17.00. Но тогда придется отказаться от ужинов, что не всегда способствует комфортному сну.

Вариаций ИГ несколько, подбирайте комфортную для себя и старайтесь придерживаться графика

Плюсы и преимущества интервального голодания

По медицинским показаниям, интервальное голодание помогает:

• запустить процесс расщепления висцерального жира — самого упрямого;
• привести в норму уровень сахара в крови — профилактика диабета;
• уменьшить воспалительные процессы в кишечнике;
• нормализовать давление и снизить уровень холестерина;
• снизить вес и почувствовать легкость во всем теле.

Я часто практикую интервальное питание и в основном, теряю до килограмма в неделю. Один из первых недельных опытов был результативнее — тогда с непривычки я сбросила почти 2.

Интервальное голодание — возможность провести «генеральную уборку»: в теле и, что важнее, в мыслях, появляется легкость. И каждый раз — челлендж для меня, чтобы побороть свою зависимость от еды.

Взвешивание в начале недели

Контрольное взвешивание через неделю. Первый опыт интервального голодания принес минус 2 кг на весах

Техника безопасности при ИГ

Хочу предостеречь от трех основных ошибок, которые чаще всего совершают:

1. Не бегайте к весам каждые 2 минуты
   Взвешивайтесь один раз в день на голодный желудок — а лучше в начале недельного периода и после него. Интервальное голодание — не диета.
2. Не покупайте сладкое или фаст-фуд
   Если вы и отклонитесь от графика, то съешьте что-то из овощей или фруктов. Когда на кухне нет сладкого или другой не самой полезной еды, вы и не обнаружите себя с ведерком мороженого в полночь.
3. Не старайтесь съесть «про запас»
   Цель — не съесть как можно больше еды в эти 8 часов, а наладить режим питания, очистить организм и запустить метаболизм. Я делаю порции такими же, как и при обычном рационе.

Помните!

• Голодать самостоятельно запрещено при инсулинозависимом диабете, при гастритах и язвенных болезнях, при кормлении грудью.
• Не голодайте больше 20 часов, если делаете это впервые. Организм начинает расходовать не только запасы жира, но и аминокислот и белков.

Подходите к ИГ разумно: не пытайтесь наесться впрок и постарайтесь не налегать на фаст-фуд и вредные продукты

Почему хочется сорваться и как этого избежать

Поскольку есть приходится в строго ограниченные временные окна, появляется некий дискомфорт и даже паника, связанные с общественными нормами и нашими собственными представлениями о питании. Самое сложное — не сорваться в часы голода

Вот, что я выделяю для себя, как основные причины переедания и вот, как интервальное голодание помогло мне в их решении.

В моменты дискомфорта рекомендую сесть, задать себе вопросы и 10-15 минут подумать: я могу съесть то же самое завтра с утра? Что я потеряю, если не съем прямо сейчас? Выпить стакан воды или чая и переключиться на любое занятие, которое вас увлекает.

Это может быть все, что угодно, — чтение книг, просмотр прямого эфира в инстаграм, звонок близкому человеку. Все, что способно переключить фокус вашего внимания.

С течением времени интервальное голодание входит в привычку — это стиль жизни, а не временное ограничение

6 способов ввести в привычку интервальное голодание

Переходите постепенно — начать можно с отказов от поздних ужинов, затем поэкспериментировать с поздними завтраками. И выбрать для себя комфортные периоды голода.

№ 1. Пользуйтесь приложениями «Zero — Fasting Tracker» или «Vora — Fasting Tracker»

Zero — разработка калифорнийского биохакера — профессора Сатчи Панда. Обе программы отсчитывают время до следующего приема пищи. Трекеры помогут отследить результат.

Интерфейс приложения Zero

Не нужно ставить таймер — вся статистика в одном месте

№ 2. Отвыкайте от правила «общества чистых тарелок» — разрешите себе не доедать

Снизить градус поклонения еде. Да, еда — это вкусно, это, в каком-то смысле, топливо. Большая работа — разрешить себе не доедать, когда чувствуешь сытость или когда еда не нравится.

Если вам жалко выбрасывать еду и, даже будучи сытым, вы доедаете — получается, вы «выбрасываете еду в себя».

№ 3. Используйте письменные практики, если чувствуете желание нарушить выбранный режим

Я открываю блокнот и скрупулезно работаю с вопросом «Зачем?» — он помогает вытянуть из своего подсознания истинную причину, почему мы хотим есть прямо сейчас.

Как только ты понимаешь причину, проще принять решение: не позволить себе срыв и удержаться от соблазна или поесть без угрызений совести.

Например, я понимаю, что хочу сорваться, по привычке, из-за усталости в конце дня: «хвалить» себя едой. В этом случае, пробую договориться с самой собой.

Второй вариант — по какой-то причине, я действительно мало съела в течение дня, меньше, чем суточная норма калорий. Тогда могу себе позволить срыв. А в последующие дни внимательно буду относиться к рациону питания, чтобы подобных ситуаций не повторилось.

Так выглядит мой вариант письменной практики «Три зачем»

Как только видишь причину, проще принять решение

№ 4. Расставляйте цели на протяжении работы над своими пищевыми привычками

Наблюдение за собой в течение периода, в который вы практикуете интервальное голодание, помогает выработать некую фразу-триггер: с ее помощью будете себя останавливать.

У меня это внутренний вопрос: «Ты ешь это, чтобы просто съесть все, что видишь?» Останавливает.

№ 5. Следуйте режиму дня

Сложно оставаться в ресурсном состоянии и следовать определенному графику питания, если у вас сложный проект на работе или вы находитесь в стрессовом для себя периоде жизни.

Режим дня помогает осознанно подходить к той привычке, над которой вы сейчас работаете.

№ .6. Переходите на легкую пищу

Особенных правил по выходу из интервального голодания, в отличие от лечебного, нет. Но не рекомендуем набрасываться на фаст-фуд и жирную пищу. Оставьте в рационе легкоусвояемые продукты в виде смузи, пюре, салатов, овощей и фруктов.

Вопрос взаимоотношений с едой и перееданием — путь к себе и решение внутренних проблем, в том числе. Интервальное голодание — работающий инструмент, если грамотно его применить.

Памятка

1. Введите в привычку «не доедать» — забудьте про «общество чистых тарелок», которое нам навязывали в детстве.
2. Дать себе установку: перед срывом 10-15 минут подумать — стоит ли эта еда того или я могу отложить на завтра.
3. Соблюдайте режим дня и высыпайтесь: усталость — один из факторов, которые ведут к срыву.
4. Пить больше жидкостей, особенно травяных чаев: обезвоживание не несет никакой пользы организму.
5. Для девушек: начинайте в подходящий день цикла — нет отговорок и соблазна сорваться на «запрещенные» продукты.

Хотите перестать худеть и переживать по поводу лишних килограммов? Избавиться от чувства вины и жить без строгих ограничений.

Укажите свой email, нажмите кнопку скачать ↓

Шанка пракшаланы — как быстро очистить кишечник

Как быстро прочистить ЖКТ

Именно таким был мой поисковой запрос, когда я решила разгрузиться после трехдневного новогоднего застолья. В основном советовали гидроколонотерапию и клизмы. Прочитав о методах выполнения мне стало жутко и я решила попробовать менее травмирующие психику аналоги.

Очищение организма дело важное и занимает много времени и не меньше усилий. Возможно это причина того, что лишь немногие практикуют чистку регулярно. И зря. В этой статье я расскажу о ШП-технике.

Шанкха-пракшалана — это полное очищение жкт соленой водой. Простой в своем выполнении и естественный метод из йоги, который по соотношению времени/качества опережает конкурентов.

Зачем

Представьте, что ваш ЖКТ — это кухонная раковина и трубы. Со временем, если инвентарь запустить и не прочищать, на стенках труб скапливается грязь и вызывает неприятные запахи, гниль, а возможно и протечки.

Тоже самое происходит, если не проводить очищение организма. Ворсинки кишечника забиваются и перестают усваивать полезные вещества и витамины. Организм накапливает шлаки и токсины слой за слоем. Уплотнения бродят и гниют, после чего реабсорбируются в систему крови, лимфу.

Кишечник самоотравляет весь организм. Первыми страдает кожа от высыпаний и отеков, и иммунная система, которая напрямую зависит от баланса микрофлоры кишечника.

Преимущества перед другими способами очищения

ШП-техника — активный метод очищения. Соленая вода полностью промывает пищевод, желудок и кишечник от непереваренных остатков пищи, каловых плёнок и зашлакованного слоя слизистых оболочек. Этот метод стимулирует мышечные ткани торса, а упражнения усиливают приток крови к органам брюшной полости. Солевой раствор подавляет паразитарную флору во всем ЖКТ, в отличие от других методов, которые не санируют весь тракт.

Голодание на воде очищает ЖКТ, но чтобы вывести токсины и шлаки голодать придется дольше 7 дней.

Слабительное искусственно стимулирует волнообразные сокращения в кишечнике — перистальтику. Это приводит к быстрому очищению, но в то же время, если злоупотреблять отварами, нервные рефлексы слабеют и естественные функции ЖКТ атрофируются.

Клизма и гидроколонотерапия очищают только толстый кишечник, а сильный напор раствора может вымыть полезную микрофлору.

Восстановление верхнего слоя слизистой после шанкха-пракшаланы идет гораздо быстрее. Увеличивается выделение желудочного сока, ваш организм лучше усваивает питательные вещества даже из небольших порций еды.

Как настроиться

1. Я настраиваюсь на очищение с пониманием того, что играю за одну команду со своим телом. Помогаю восстанавливаться и забочусь о нем. Процедура не самая приятная, но вполне выполнимая.

2. Не бойтесь отеков или сильной нагрузки на почки из-за соленой воды. Раствор проходит через пищеварительный тракт и выводится после упражнений. В этом и смысл очищения — прогнать воду через пищевод, а не почки и печень.

3. У кого-то сама мысль о питье соленой воды может вызывать страх и тошноту. Постарайтесь дышать глубже и мысленно убедить себя, что вода — это лекарство. Оно поможет удалить из тела все яды и токсины, которые отравляют вам жизнь.

4. За день до очищения не нагружайте тело тяжелой и жирной едой. Ужинать советуют не позже 6 вечера.

5. Не поддавайтесь саботажу сдаться и закончить процедуру раньше времени. Поверьте, легче закончить уже начатое, чем начинать заново. По окончанию вы почувствуете радость и легкость от очищения.

В первый раз, после 4 стакана, мне хотелось плюнуть на все и прекратить мучения. Но первоначальный настрой и цель победили. С каждым разом процедура проходит легче и осознаннее. Солевой раствор уже не кажется таким противным и воспринимается, как обязательная процедура на пути к чистоте и легкости.

Условия проведения

Выполняйте очищение с утра, натощак. Выделите 3-4 свободных часа, чтобы было время на отдых после очищения, без спешки. Мне комфортнее по выходным, когда остаюсь дома одна. Нет смущения и подозрительных взглядов. И претендентов на ванную комнату.

Подготовьте соленый раствор. Я набираю литровую банку теплой воды 35-37 градусов и добавляю чайную ложку соли с горкой или неполную столовую. Если вода недостаточно соленая, она всасывается в ЖКТ вместо того, чтобы промывать и выводить шлаки. Многие пишут, что заготавливают сразу 3 литра воды. Для меня это не удобно, потому что вода за время упражнений остывает. По мере питья, я подливаю горячей воды из чайника и регулирую воду до нужной температуры и солености.

На литр теплой воды добавляю ложку соли. За очищение выпиваю 3 такие банки

Сделайте упражнения до начала очищения в той же последовательности по 4-8 повторений. Это поможет не путаться и не надстраивать позы уже во время очищения.

Выберите легкую одежду, чтобы было удобно выполнять упражнения.

Замените туалетную бумагу на теплую воду или смажьте проход маслом, чтобы не раздражать слизистую оболочку.

Комплекс упражнений

Упражнения помогают воде пройти через весь пищеварительный тракт и открыть привратник желудка. Выполняйте движения по 4 раза в каждую сторону поочередно, в быстром темпе. Серия занимает около минуты.

1. Исходное положение: стоя, ступни расставлены на 15-20 см, пальцы рук переплетены, ладонями вверх. Спина прямая, дыхание ровное свободное. Вытянуться вверх.

Сделать наклон влево, корпус, руки и ноги в одной плоскости.

Плавно, не останавливаясь, наклониться вправо.

Это упражнение открывает привратник желудка. С каждым наклоном часть воды уходит из него, переходя в двенадцатиперстную кишку и тонкий кишечник.

2. Исходное положение: стоя, ноги раздвинуть, правую руку вытянуть вперед горизонтально, а левую согнуть так, чтобы указательный и большой палец прикасались к правой ключице.

Сделать повороты туловища поочередно в каждую сторону, отводя вытянутую руку как можно дальше назад.

Взгляд на кончики пальцев, нижняя часть туловища остается неподвижной.

Во время упражнения вода течет по тонкому кишечнику.

3. Исходное положение: лежа, ступни разведены на 10-15 см, носки стоят на полу. Руки поставить на пол под плечи. Спина расслаблена, пупок прижат к полу.

Плавно поворачивайте корпус поочередно в обе стороны.

В конечной точке остановите взгляд на противоположной пятке.

Вода продолжает течь по тонкому кишечнику.

4. Это упражнение начинайте с правой стороны, чтобы надавить на восходящую толстую кишку. Исходное положение: сидя на корточках, ступни разведены на 30-40 см, руки лежат на коленях.

Поворачивайте корпус попеременно вправо-влево, прижимая левое колено к полу, а живот как можно крепче к правому колену.

Скручивайте корпус как можно сильнее и останьтесь на пару секунд в таком положении.

Как проводить

1. Выпиваете 2 стакана воды и делаете комплекс упражнений. Во время их выполнения вода медленно проходит в кишечник, не вызывая тошноты.

2. Чередуете питье воды и упражнения до тех пор, пока не возникнет первый позыв. Количество стаканов индивидуально и зависит от размеров кишечника. С каждым стаканом давление в организме будет нарастать. Постарайтесь поддерживать это давление, сосредоточив внимание на практике. Не делайте паузы, тогда вода быстрее выйдет наружу. Как правило, именно на 5-8 стакане наступает кризисный момент.

3. Если после 4-5 стаканов вы чувствуете, что вода еще в желудке и он переполнен, вас подташнивает — значит привратник еще не открыт. Повторите 2-3 серии упражнений, не выпивая больше воды. Исчезновение тошноты покажет, что вода ушла в кишечник, после чего затруднений с прохождением возникнуть не должно. После того, как процесс вывода шлаков уже запущен, вы можете постепенно снижать соленость воды.

4. Чередуете питьё  —  упражнения  —  туалет, пока не добьетесь удовлетворительного результата. Йоги делают процедуру до выхода такой же чистой воды, какой она вошла в организм. Когда я делала очищение в первый раз, я еще пару дней была под впечатлением, что это возможно.

5. После того, как добьетесь нужной чистоты воды, выпейте 1-2 стакана обычной пресной воды. Сядьте на корточки, левой рукой прикройте живот, немного сжав, а правой вызовите рвоту, пока не выйдет вся пресная вода. Это удалит из желудка скопления испорченной слизи, разложившейся желчи и микроорганизмов.

Соблюдайте последовательность, так вашему организму будет легче провести очищение без форс-мажора.

Что делать после очищения

Запрещено пить воду и другую жидкость в течение 2-3 часов, какой бы сильной ни была ваша жажда. После такого количества солевого раствора это сложно. Чтобы обмануть желание пить, я полощу рот водой, но не пью, иначе смоется новый защитный слой пищеварительного тракта. После риса с маслом жажда терпимее.

Отдохните 30-45 минут. За это время я обычно варю рис, который нужно съесть с топленым маслом не позже, чем через час. Масло необходимо для смазки и покрытия стенок защитным слоем, а рис легко усваивается организмом. Лучше добавить чечевицу, предварительно замочив ее на ночь.

Отвариваю рис после отдыха и перекусываю с маслом

В день, после очищения избегайте:

• кисло-молочных продуктов;
• красного мяса;
• жирного;
• алкоголя.

Придерживайтесь правильного рациона пару дней. После чего можно осторожно возвращаться к привычному питанию.

Следите за порциями и качеством еды. По опыту скажу, что после шанкха-пракшаланы не хочется закидывать в себя вредности и переедать.

Противопоказания

Шанкха-Пракшалана противопоказана при:

• язве желудка в стадии обострения;
• острых заболеваниях органов пищеварения;
• дизентерии;
• расстройстве желудка;
• остром колите;
• гастрите;
• панкреатите острым аппендицитом;
• туберкулезе;
• раке ЖКТ, кишок и пищеварительного тракта.

Процедура не рекомендована в период менструаций, при высокой температуре или давлении, запрещена при сердечных приступах и во время беременности. После трехдневного голодания ее можно делать не раньше чем через неделю после полного выхода, после недельного голодания – не раньше чем через месяц.

Резюме

1. Выпить натощак 2 стакана теплой соленой воды.
2. Сделать упражнения.
3. Чередовать стакан воды и упражнения до первого позыва.
4. Пить воду до тех пор, пока вода на выходе она не будет чистой.
5. По завершению выпить 2-3 стакана теплой воды и вызвать рвоту.
6. Отдохнуть 45 минут и съесть порцию риса с маслом.
7. Пить воду через 2-3 часа после окончания процедуры.

Периодические чистки — это хорошо! Еще лучше — правильные пищевые привычки. Хотите проверить свое отношение к еде? Мы подготовили три полезных сервиса, которые помогут узнать, какие ошибки есть в вашем питании и как их исправить. Подборка придет абсолютно бесплатно.

Просто укажите свой email и нажмите кнопку скачать ↓

Как психологически настраивать себя во время голодания

Постарайтесь во время голода радоваться тому что,  голодая   только   один   день,   вы  очищаете свой  организм и активизируете защитные силы.  Мысль  о  том,  что   вы  создаете нестареющее, лишенное   болезней  и усталости тело,  способна  поддерживать ваш  высокий моральный   дух  во   время    голодания.  Гоните от  себя   жалость  к   самому  себе,   любые  отрицательные   эмоции    во   время    голодания.

Каждый день во время голодания повторяйте:

1.  В  этот  день  я  вручил   свое  тело  Жизненной силе  для внутреннего очищения и обновления.

2.  Каждую    минуту   голодания    я   изгоняю шлаки и  яды   из физического тела. Каждый час  голодания очищает мое сознание. Я  становлюсь  счастливее и энергичнее (можно сказать беззаботнее и естественнее).

3.  Час   за    часом   я укрепляю свой   организм.

4.  При   голодании  я   применяю  тот   же  метод духовного, физического и умственного очищения,   которым   пользовались   на  протяжении веков Великие Учителя человечества.

5. Во время  голодания я  полностью контролирую   свои чувства.  Никакое  ложное ощущение  голода, жалости, дискомфорта   не  заставит   меня  прекратить  голодание.  Я  успешно  завершу  свое голодание, ибо верю в Жизненную Силу струящегося из глубин моего организма.

Повторяя  эти  слова,  вы  руководите своим  организмом. Управление  происходит  как  бы  через  полевую форму жизни. Не допускайте кому-либо влиять отрицательно на вас, подбрасывая «эмоции-диверсанты». Не обсуждайте свою программу голодания  со своими друзьями,  родственниками  и  знакомыми!  Голодание  —  сугубо  личное дело  полевой формы жизни человека с чувствами, эмоциями, зажимами и амбициями ума. Будьте тверды и последовательны  в  своих  намерениях,   думайте  о чудесных   результатах,  которые достигаются голоданием. Внутренне ликуйте этому.

Эмоциональная возвышенность позволяет черпать из Вселенной с вакуумного уровня особый вид энергии, который лежит в основе человеческого существа. Недаром древнетибетская традиция учит, что в основе человека находиться «тело экстаза», которое питает возвышенная радость. Если вы, все тяготы голода начнете переживать с положительной эмоциональной окраской, вы не только легко пройдете через полное голодание, но и быстро очистите полевую форму жизни.

Пусть во время голода, когда вам трудно, вы расслаблены, одурманены интоксикацией и считаете себя одиноким и несчастным, к вам придет мысль — а ведь я не покинут. Наоборот, Божественная Сила сразу откликнулась на мое добровольное терпение. Она трудится  в моем организме, выбрасывает нечистоты, восстанавливает каждый орган, каждую клеточку моего организма. Эти мысли должны вызвать в вас бурю чувств и слезы благодарности, благоговения, любви которые побегут очищающим душу потоками. Это основной секрет голода и его небывалой эффективности.

Лечебное голодание на воде на 1, 3, 7, 10, 21, 40 дней

Голодание на воде относят к оздоровительным диетам, когда вся пища под запретом, а вода разрешается в достаточных количествах. Его можно практиковать по каскадному принципу, то есть сочетать с продолжительными периодами нормального питания.

Лечебное голодание на воде применяется при панкреатите, во время подготовки к операциям и после них. Отказ от твердой пищи в этих случаях очень полезен, а употребление воды предупреждает обезвоживание, которое является опасным при любом заболевании.

Эффективность водного голодания оценивают с позиций польза – вред. Польза заключается в следующем:

• стимуляции иммунных сил;
• очищении организма;
• устранении лишнего веса;
• омоложении;
• улучшении состояния ногтей и волос, поджелудочной железы;
• нормализации сахара в крови;
• избавлении от храпа и апноэ.

Отрицательный аспект процедуры в том, что она, кроме временных неудобств и дискомфорта, вызывает развитие анемии, дефицита витаминов, анорексии, аменореи у женщин. Нехватка питательных компонентов плохо сказывается на функционировании нервной системы и социальной активности голодающего человека.

Существует несколько методик водного голодания, в которых подробно описаны особенности и рекомендации. Они различаются процедурами и продолжительностью, но во всех присутствует главный ингредиент – вода.

Голодание на воде по Брегу

Система Брэгга – это голодание на воде, без употребления других жидкостей и твердых продуктов. Автор был убежден, что однодневное воздержание показано каждую неделю, недельное – ежеквартально и 21-дневное – раз в год. Его книга «Чудо голодания» произвела настоящий фурор в обществе, а новая методика нашла миллионы последователей.

Брэгг лично практиковал свою методику, возможно, именно потому и в преклонных летах был бодрым и активным. За год ему удавалось проголодать 75 дней. Брэгг считал, что этого достаточно для восстановления, поджелудочной, почек, пищеварительных органов в целом.

Голодание на воде по Брэггу предполагает уединение за городом, в сочетании с умеренно активным образом жизни. Для питья автор советует дистиллированную воду, не содержащую вредных соединений, и не рекомендует делать очистительных клизм. Особый акцент делает на правильном завершении процесса. Предпочтение – 7–10-дневному голоданию.

• При 7-дневной голодовке пациенту разрешают пить очищенную воду с добавкой меда и лимонного сока (5 г и 10 мл соответственно). Такой напиток очищает и подпитывает организм голодающего.

За время воздержания от твердой еды пищеварительные органы уменьшаются в размерах, поэтому переходить к повседневному режиму необходимо деликатно. Выход начинают в полдник последнего дня; в пищу готовят 4 томата, порезанные и залитые кипятком, их жуют до полного измельчения.

На завтрак подходит капустно-морковный салат, заправленный соком лимона. Это своеобразная «щетка» для кишечника. Затем можно скушать два сухарика, а в обед – морковь и сельдереем, вареные овощи. Ужин в этот день отменяется.

Второй день начинают свежими фруктами, сдобренными медом. Обед – аналогичен. Ужин – не позже 18 часов, лучшее блюдо – зеленый салат в лимонном соке. Последующие дни Брэгг советует проводить в умеренности, приступать к трапезе только чувствуя аппетит и никогда не переедать.

В книге описаны варианты голодания, рассчитанные на различные сроки; голод он считал оздоровительной системой, а не лечением. Хотя очищение организма однозначно приводит к его оздоровлению.

Читайте также: Какая вода лучше подходит для водного голодания?

[1]

Голодание на воде 1 день

Казалось бы, однодневное голодание на воде малоэффективно. Что может дать один день, кроме, возможно, минимального сброса веса? Однако специалисты доказывают, что голодание на воде 1 день способно дать хороший оздоровительный эффект, а именно:

• стимуляцию защитных сил;
• очищение;
• омоложение;
• улучшение качества кишечной микрофлоры и состояния ЖКТ;
• повышение кровоснабжения мозга, улучшение творческого мышления и интеллектуальной деятельности.

Водное голодание должно длиться от 24 до 27 часов. Если меньше, то это не считается голоданием, а пищевой паузой. При регулярном повторении однодневного голодания на воде положительный результат накапливается. Если однодневные процедуры практиковать в течение одного-трех месяцев, то можно подготовиться к более длительному варианту лечебного голодания.

При самом краткосрочном способе отказа от твердой и жидкой еды в организме происходит несколько процессов.

• Во-первых, пищеварительные органы получают передышку. Вместо того чтобы тратить энергию на пищеварение, организм начинает очистительные процессы.
• Во-вторых, гнилостные микроорганизмы погибают, зато полезные молочнокислые оздоровляются, благодаря чему в кишечнике активизируется синтез биоактивных компонентов.

Подготовку к 1-дневному голоданию начинают за неделю; нужно отказаться от изначально вредных продуктов и уменьшить потребление белковой пищи, особенно мяса как труднопереваримого продукта.

Первое голодание лучше проводить в нерабочий день. Затем, «втянувшись», сможете голодать, выполняя служебные обязанности, и никто этого не заметит, но для новичка сочетать работу с голодовкой почти невозможно. Предварительно в этот день можно сделать клизму.

• Положительный нюанс голодания в том, что чувство голода значительно слабее, чем при низкокалорийных диетах. Оказывается, что совсем не кушать легче, чем существенно недоедать.

Впрочем, не все так радужно: отказ от еды даже на один день провоцирует слабость, головную боль и кружение, тошноту, плохое настроение, образование налета на языке, запаха из ротовой полости. Хорошая новость в том, что при регулярной практике таких дней все нормализуется и улучшается, в том числе настроение.

Выходить из процедуры необходимо постепенно, употребляя сначала овощи, соки, фрукты. Важно пить побольше качественной воды. «Тяжелые» продукты отложить на потом. После выхода крайне необходимо воздержаться от переедания.

Краткосрочное водное голодание не представляет опасности для организма, даже если в процессе случаются небольшие ошибки. Поэтому его можно проводить в домашних условиях, после предварительной консультации у врача или без таковой. Опыт показывает, что при соблюдении методики подготовки и выхода эффект превосходит ожидания. А при наличии проблем с ЖКТ кратковременный «пост» по эффективности заменяет прием фармацевтических препаратов. Однодневный опыт также очень важен, если голодающий желает продлить «удовольствие».

[2]

Голодание на воде 3 дня

Между однодневным и двухдневным голоданием на воде диетологи особой разницы не отмечают. Если после суточного поста голодающий чувствует себя нормально, то может довести его до 36- часового, а то и сразу до 2 суток. Таким образом можно плавно перейти к голоданию на воде 3 дня, не имея предварительного опыта и особой подготовки. Однако к продолжительному отказу от еды желательно правильно подготовиться.

3-дневная процедура приводит к следующим последствиям:

• В желудке перестает выделяться соляная кислота, зато образуются белки и ненасыщенные жиры, которые стимулируют желчеобразование и подавляют ощущение голода.
• Организм начинает переходить на самостоятельное питание; при этом пищеварение замедляется, начинают расщепляться собственные жиры. Но это лишь начало, которое требует завершения.
• За это время человек сбрасывает от 1 до нескольких килограмм. Чтобы масса опять не возвратилась, следует выходить из голодания по четким правилам, рекомендованным диетологами.

Голодовка в течение трех дней приводит к тем же результатам, что и однодневное, а в качестве дополнительного бонуса благотворно отражается на внешности. Кожа молодеет, свежеет, оздоровляется. И еще интересный факт: всего за три сутки такого голодания можно избавиться от опасных зависимостей – от спиртного, никотина и даже наркотиков.

Если в какой-то день самочувствие резко ухудшается, а моча становится темной или слишком мутной, следует досрочно выйти из голодания. Возможно, прерванное голодание вы сможете продолжить позже и перейдете к 3 дням после краткосрочных голоданий.

[3], [4]

Голодание на воде 7 дней

Способ голодания на воде 7 дней часто применяют только с целью сбросить лишний вес. Однако он является эффективным при лечении заболеваний, в том числе таких, с которыми другими способами медицина не справляется. Поэтому многие соглашаются отказаться от еды, невзирая на непростое психологически и стрессовое для каждого голодание на воде.

Правила недельной голодовки следующие:

• Определиться, какую цель преследуете: лечение, похудение, усиленный пост и т. д.
• Индивидуально проконсультироваться с диетологом.
• Выбрать тип и срок, не продлевать его «на ходу».
• Тщательно подготовиться, настроиться на успех и позитив.
• Выбрать удобное время и сезон года. Первые два дня желательно сделать выходными.
• За неделю до начала убрать из меню сахар.
• За две сутки уменьшить порции и перейти на растительную пищу.
• Перед ужином накануне голодовки очистить пищеварительный тракт раствором магнезии.
• Соблюдать все рекомендации по выходу из процедуры.

Во время семидневного воздержания от пищи рекомендованы утренние клизмы. Процедура выполняется раствором марганцовки (до 1, 5 л), концентрация – нежно-розовый цвет. Голодающий в лежачем положении переворачивается несколько раз, гладит живот по часовой стрелке, затем – от лобка до пупка. После завершения необходимо выполнить дыхательные упражнения и гимнастику.

Каждый день выпивать не менее 1,5 л минеральной воды, не курить, не загорать, зимой не перемерзать.

Выход из процедуры заключается в восстановлении перистальтики, «замороженной» за неделю без еды. Стимуляцию начинают с легких несоленых отваров – овощных, крупяных. Последующие два дня ограничиваются молочно-растительным меню. На 4–5 день в меню появляется хлеб и только на шестой можно позволить себе обычное питание.

В итоге происходит не только сбрасывание до 5 кг веса, улучшение кожи, прилив сил, но и переоценка ценностей, новое восприятие мира. Человек чувствует уверенность, оптимизм и желание вести активную жизнь.

Голодание на воде 10 дней

Голодание на воде одни считают простым, другие – сложным способом решения проблем со здоровьем. Действительно, кажется, что значительно проще использовать диеты, ограничивающие те или иные продукты, но не исключающие пищи вообще. Или применить специальные средства для похудения либо медикаменты для лечения заболеваний.

• Готовясь провести голодание на воде 10 дней, следует знать, что на самом деле пищевые ограничения длятся намного дольше. Они начинаются заблаговременно и оканчиваются спустя несколько суток после официального завершения голодовки.

К этому нужно быть готовым, прежде всего психологически, – чтобы не сорваться преждевременно и не свести насмарку всю идею.

Основанная Полем Брэггом методика рекомендует полностью заменить пищу водой; ее в течение десяти дней можно пить вволю. Среднесрочное голодание, к которым относят 10-дневное, очищает организм, снижает сахар и холестерин в крови, стимулирует мозговую активность, избавляет от жировых запасов. Если заручиться рекомендациями врача и правильно проводить процедуру, то эффект очевиден.

Однако не все медики разделяют мнение о пользе водного голодания, поскольку считают его неоправданно рискованным. Особенно если процедура проводится бесконтрольно и безответственно.

• Минусы действительно присутствуют. Так, в процессе очищения расщепляются белки, в связи с чем страдают мышцы. Накопление ацетоновых тел отравляет нервные клетки, критически снижается инсулин, что чревато диабетической комой. Возникает дефицит витаминов, минералов и питательных компонентов, замедляется метаболизм.

Желание сбросить пару килограммов может привести и к худшим последствиям: ухудшению памяти, нервозности вплоть до агрессивности, зрительным галлюцинациям, обморокам. Такие жертвы оправданы, если нет других способов побороть тяжелую патологию. Но страдать и рисковать для банального похудения вряд ли целесообразно.

Голодание на воде 21 день

Экстремальное голодание на воде 21 день некоторые считают панацеей от бессонницы, хронических заболеваний, лишнего веса и других сложных проблем. Испытавшие методику на себе действительно отмечают улучшение сна и интеллектуальной активности, прилив бодрости и оптимизма, омоложение и возврат стройности фигуры.

Однако такое длительное голодание на воде – процедура сложная и тяжелая, ее способен выдержать далеко не каждый. 3-недельное голодание проводят люди, в прошлом уже голодающие более короткие периоды. Человеку, решившемуся на такую процедуру, предстоят предварительные консультации со специалистами, обследование и сдача анализов для определения физической готовности, а также психологическая устремленность и нацеленность на успех.

• Подготовка при длительном голодании занимает немало времени. Она состоит в устранении мяса и рыбы, жирных масел и молокопродукции, мучного и сладкого, спиртного и сигарет. При растительном рационе уже в это время организм начинает очистку от холестерина, жиров и ядов, накопленных в течение жизни.

За несколько суток до начала процедуры сокращают объем пищи. Накануне рекомендуется скромное меню без ужина и очистительная клизма, обязательно водой комнатной температуры. Утром кишечник дочищают слабительными настоями или медикаментами.

Чистую свежую воду пить нужно каждый час, при желании – чаще. Неприятные симптомы, неизбежные в начале процедуры, рекомендуется подавлять в меру активным времяпрепровождением: прогулками, медитацией, контрастным душем, смывающим выделяющиеся через кожные поры токсины. При возможности ходить босиком, одеваться в просторную натуральную одежду, спать в проветриваемом помещении.

• В половине срока необходимо проконтролировать показатели крови. При нормальном течении анализы показывают улучшение крови. Образующийся на языке налет снимают, ротовую полость прополаскивают без применения зубной щетки.

Выход из голодовки – очень плавный. Следует быть готовым к тому, что с первого же дня начнет возвращаться масса. Для профилактики едят скромно и постно. Меню на первых порах состоит из овощей: 200-г порция тертой капусты или яблоко – лучший выбор. Есть понемножку, до шести раз в день. Разбавленный сок, фрукт небольшого размера – идеальный перекус. Обед – водянистый отвар овощей, мятный настой с медом. На ужин – тоже капуста либо яблоко.

На второй день в рацион добавляют кашу с маслом на завтрак, в обед нежирный суп, на ужин – кефир. Для перекуса годятся орехи.

На третий день разрешается хлеб, нежирный творог, свежие фрукты. Из напитков – травяные отвары.

При правильно организованном голодании происходит самоисцеление организма: он пожирает мертвые и патологические клетки, взамен продуцирует здоровые. Это отражается на самочувствии: эмоции голодающего становятся более положительными, нервная система укрепляется, человек более радостно воспринимает жизнь.

Если же в период голодовки состояние критически ухудшается, а анализы вызывают беспокойство врачей, процедуру следует прекратить и вернуться к вопросу голодания после устранения препятствий.

[5]

Голодание на воде 40 дней

Самое длительное – это голодание на воде 40 дней. За такой период происходят изменения на физическом и психическом уровне. За дискомфортом, характерным для начальных дней голодовки, следуют головокружения, боль в ЖКТ, горечь, лихорадка, перебои сна. Кислотность крови сдвигается, о чем свидетельствует острый запах ацетона.

• В начале второй недели голодания на воде наступает так называемый ацидотический криз, то есть максимальное закисление крови. В биохимическом смысле во время криза кетоновые тела используются для создания аминокислот.

После кризиса картина меняется к лучшему – вплоть до наступления комфорта и гармонии. Происходит это благодаря новому способу питания – с вовлечением собственных ресурсов организма. Докучавший ранее дискомфорт исчезает, процессы очищения и обновления организма активизируются, человек ощущает толчок энергии. Бесследно исчезают головные боли, запах из ротовой полости и желание покушать, нормализуется сон.

Однако существует одно «но»: если перестройка затягивается и длится больше, чем 10–12 дней, значит, что-то в организме пошло не так. Такая ситуация требует срочного врачебного вмешательства и, возможно, госпитализации (если голодающий находится вне клиники).

Лечебное однодневное сухое голодание: результаты, как правильно выходить

Подготовка к проведению разгрузочных дней, коими и являются по своей сути однодневные голодания, является важным этапом лечебно-оздоровительной и омолаживающей процедуры. Именно от психологического настроя, эмоциональной и физической подготовки зависит то, сможет ли человек выдержать целый день без еды или при первой же возможности вернется к привычному существованию.

Позитивный настрой нужно сохранять не только накануне, но особенно в день голодания. Чтобы голод переносился легче, лучше на время быть подальше от источников пищи. Находясь дома рядом с холодильником, забитым продуктами, плитой, на которой дымится свежеприготовленное ароматное блюдо, конфетницей со сладостями и печенюшками вам вряд ли удастся долго продержаться. Можно попросить родных не есть в вашем присутствии, если это как-то облегчит участь мучимого голодом человека.

Намного разумнее найти себе на день голодания увлекательное занятие за пределами дома, например, на даче, на природе, в гараже и т.д. Включите воображение! Таким образом, можно убить сразу двух зайцев: быть подальше от источников пищи и аппетитных запахов и отвлечь себя от мысли о еде. Если человек занят чем-то интересным (а у каждого есть любимое хобби), мысли о еде возникают намного реже.

Занятия спортом и физический труд также являются прекрасным отвлекающим факторам, но здесь нужно быть осторожными. Чрезмерные нагрузки на фоне дефицита питательных веществ могут вызвать сильное утомление, головокружения, головные боли, что превратит позитивный настрой в раздражение и желание бросить затею с голоданием. Занятие должно дарить позитивные эмоции, но не быть утомительным.

Начинаем голодание так: с вечера накануне легкий ужин, утром о еде забываем до самого вечера. В итоге получается 36 часов голодания.

Для новичков рекомендуется однодневное голодание на воде. Такой вид голодания сравнительно легко переносится, ведь желудок не остается пустым. Как только появляются мысли о еде и чувство голода, нужно сразу же выпить воды. Количество выпиваемой в течение дня воды не ограничивается.

Такой вид голодания называют однодневным голоданием по Бреггу. Поль Брегг – американский диетолог, разработавший целую систему лечебного голодания. Согласно его системе голодать на воде можно 7, 8, 9,10 и более дней. При наличии практики, такое голодание можно проводить в домашних условиях. Но начинать Брегг все же советует с однодневных разгрузок.

Некоторые источники советуют в день голодания провести очистительные процедуры при помощи клизмы. Поль Брегг относится к данной рекомендации отрицательно, считая клизмы неоправданной  тратой энергии организма и препятствием к восстановлению нормального функционирования толстой кишки.

А вот против солевого слабительного американский диетолог ничего не имеет против. При этом он не рекомендует покупать аптечные препараты, слабительное вполне можно сделать самостоятельно, смешав 50 г соли (лучше брать натуральную соль «Барбара» из Трускавца) и поллитра воды. Принимают слабительное вечером накануне дня голодания. После приема слабительного не рекомендуется ничего есть, но можно начинать пить воду.

Воду пьем без ограничений, отдавая предпочтение очищенной или дистиллированной воде, которая будет способствовать выведению из организма излишка минералов в виде солей. Минеральная вода и другие напитки для этих целей не подходит.

Такое однодневное голодание на воде вполне можно практиковать при гастрите и язве желудка. При этом пациент не будет испытывать мучительных болей в животе при появлении чувства голода, но слизистая желудка может восстановится после раздражающего воздействия пищи. При повышенной секреторной функции желудка вода будет разбавлять его содержимое (при отсутствии пищи там будет лишь желудочный сок, содержащий соляную кислоту).

Немного иначе подходит к вопросу лечебного голодания врач-натуропат Марве Оганян, которая активно практикует методики 1, 7 и 21-дневного голодания. Однодневное голодание по Марве Оганян – это отказ от пищи в пользу воды, травяных отваров и свежих соков в течение 36 часов. Это методика суточной очистки организма от жиров, шлаков и токсинов.

В отличие от Поля Брегга, врач Оганян положительно относится к очистительным процедурам, Прием слабительного рекомендует делать как накануне разгрузочного дня (ровно в 19 часов), так и в день голодания (в то же время). В качестве слабительного показан солевой раствор (50 г крупинок магнезии на ¾ стакана теплой воды), который нужно запить смесью сока лимона с медом.

После этого нужно в течение получаса полежать на правом боку, положив на область печени теплую грелку. С 19.30 до 21.00 нужно выпить еще 5 ст. солевого слабительного и лечь спать.

Утро следующего дня начинается с подъема в 7.00. Сразу же нужно сделать очистительную клизму из 2 литров воды и 1,5 ложки соли. Клизму делаем  троекратно, став на колени и упершись в пол локтями рук.

После тщательного очищения кишечника можно пить травяной отвар и соки. Отвар, рекомендуемый Марве Оганян делают на основе сбора трав (ромашка, шалфей, календула, зверобой, спорыш, толокнянка, шиповник, тысячелистник, чабрец , крапива с добавлением корней солодки и валерианы. Как видим, травы выбраны не случайно, все они оказывают лечебное действие на организм.

Травы смешивают в равных частях. На 2 литра кипятка нужно взять 4 ложки сбора, дать ему закипеть и настоять в течение получаса. Отвар можно сдобрить медом и лимонным соком.

Методика Оганян предусматривает прием травяного отвара через каждый час. Максимальная суточная доза – 2 литра. Если голод не попускает, отвар заменяем свежевыжатыми разбавленными фруктовыми и овощными соками в количестве не более 3 стаканов.

Начинать голодание врач Оганян рекомендует опять же с однодневных процедур, постепенно увеличивая количество дней до 21. Очистительные процедуры пациентам с язвенной болезнью она рекомендует делать не солевым раствором, а касторовым маслом или отваром сенны.

Однодневное голодание на воде – это щадящий способ проведения разгрузочных дней, который помогает подготовиться к более эффективной процедуре – суточному голоданию с полным отказом от еды и воды. Сухое однодневное голодание рекомендуется практиковать лишь после того, как организм научился стойко переносить голод во время отказа лишь от пищи, но не от воды. То есть зависимость от еды у него несколько уменьшилась.

В принципе особой разницы между процедурами и выходом из них практически нет. Сухое голодание считается более эффективным, поскольку позволяет полноценно отдохнуть желудочно-кишечному тракту.

Бояться сухого голодания и тем более голодания на воде не нужно. Учеными доказано, что без еды при достаточном количестве выпиваемой жидкости человек может обходиться до 2 месяцев, так что один день голодания вряд ли заметно отразится на вашем состоянии и внешности. Тяжелее обходиться без воды. Здесь прогноз более суров – от 2 до 10 дней в зависимости о температуры воздуха и влажности (хотя были случаи выживания и в течение 20 дней).

Но даже если брать по минимуму, два дня в запасе у нас по любому есть, так что потерпеть всего 1 день вполне возможно. И за это организм нам скажет «спасибо».

Многие думают, что во время сухого голодания их будет постоянно мучить страшная жажда. На самом деле все не так страшно. Наш организм при отсутствии внешних источников воды займется их поисками внутри. И, как ни странно это звучит, воду он найдет в жирах. Дело в том, что при расщеплении жиров происходит выделение значительного количества воды, которая и будет поддерживать жизненные силы. При этом жажды голодающий совсем не чувствует, а вот жиры при сухом голодании расщепляются очень активно, чем оно и привлекательно для желающих похудеть, людей с ожирением и тех, чьи болезни связаны именно с лишним весом.

Какой бы вид голодания ни был выбран для оздоровления организма, важно не только правильно подготовиться и не сорваться в течение суток, но и безопасно закончить голодания. Вероятно, не стоит лишний раз делать акцент на том, что первый прием пищи после голодания должен быть максимально легким, а порция минимальной.

Выход из однодневного голодания лучше осуществлять вечером после 18 часов. Не забываем, что наш желудок отдохнул и слегка сжался, поэтому перегружать его сразу тяжелой пищей в виде мяса, рыбы, жирных продуктов, масел, сыров, орехов и семечек не стоит.

Лучшим вариантом ужина будет салат из свежих овощей. Поль Брегг рекомендует в качестве составляющих легкого салата брать капусту и морковь. Заправлять витаминный салатик нужно не маслом или майонезом, а лимонным или апельсиновым соком.

Описанный салат не только обладает большим количеством витаминов и аминокислот, он также прекрасно чистит кишечник, а значит, наш ужин можно считать заключительным этапом очистительно-оздоровительной процедуры.

Если ближе к отбою вновь подступит голод можно съесть небольшую порцию каши без масла или отварных (тушеных) овощей с кусочком хлебца. В течение 2-х последующих дней в рационе не должно быть сахара, соли и продуктов, повышающих кислотность организма. Полезными окажутся варенные, тушеные и приготовленные на пару овощи и фрукты, зелень, фасоль, зеленый чай, отвары трав.

Сухое однодневное голодание при хронических заболеваниях

Чего греха таить, у многих из нас к определенному возрасту уже накапливается тяжелый багаж хронических заболеваний. Что же такое хронические болезни? Это состояние организма, при котором он находится на грани между болезнью и здоровьем. При этом болезнь старается захватить более выгодные позиции, а организм всеми силами пытается сдержать ее. Понятно, что на борьбу с болезнью затрачивается большая энергия. Когда ее не хватает, болезнь обостряется.

Понятно, что с течением времени организм все более ослабевает, старается сэкономить силы за счет энергетически затратных функций, которые не являются жизненно важными. В первую очередь страдает половая функция, затем происходит снижение тонуса мышц, организм раньше времени стареет.

Получается, что лечение хронических заболеваний должно заключаться в восстановлении жизненных сил организма, тогда он самостоятельно сможет справиться с болезнью. Да, но что же вызывает развитие хронических заболеваний, что забирает силы у организма и как их восстановить?

Согласно мнению врачей-натуропатов, одной из основных причин большинства хронических патологий можно с уверенностью считать эндогенную интоксикацию. Речь идет не о будничном отравлении пищевым продуктами, химическими веществами или ядами, а об интоксикации, являющейся следствием сбоя в работе ЖКТ и печени, в результате чего в кровь поступают токсины, постепенно накапливаясь в организме до критических показателей.

Источником токсинов, конечно же, является желудочно-кишечный тракт. Переедание и сбои в работе пищеварительной системы приводят к тому, что даже доброкачественная пища, задерживаясь в ЖКТ и разлагаясь, превращается в яд (токсины).

Разрушением токсинов в здоровом организме занимается печень, а почки и кишечник помогают вывести все ненужное и вредное из организма. Если же в работе этих органов, и особенно печени, происходит сбой, токсины выбрасываются в кровь и постепенно отравляют наш организм. А мы затем удивляемся, откуда у нас появляются хронические болезни, если и острых-то не было.

Как обычно, где тонко, там и рвется, токсины в первую очередь воздействуют на те органы, защитная функция которых ослаблена, именно там и зарождается хронический процесс. А организм всеми силами пытается его остановить.

Но где же взять эти самые силы, если у организма просто нет такой возможности остановиться и отдохнуть. На помощь приходит однодневное (а при достаточной практике и многодневное) сухое голодание.  Ведь для предупреждения дальнейшей интоксикации организма отдых требуется в первую очередь желудочно-кишечному тракту и печени. Во время сухого голодания в ЖКТ не поступает ни пища, ни вода, а значит, организм не тратит силы на процесс пищеварения, а расходует их на восстановление защитных и антитоксических функций органов пищеварения и печени.

Во время голодания печень также получает возможность отдохнуть и восстановить свои клетки, ведь ей не нужно фильтровать кровь от токсинов, поступающих из ЖКТ. Происходит и общее обновление организма за счет расщепления жиров и получения «живой» воды, производимой внутри организма.

Момент перехода клеток на внутреннее питание называют ацидотическим кризом, при котором в организме наблюдаются максимальные показатели кислотности. Именно эта стрессовая ситуация дает толчок к самоочищению организма.

Отсутствие пищи и воды из внешних источников, которую натуропаты называют «мертвой», оказывает неизменную пользу для организма, ведь они являлись источником не только полезных, но и вредных веществ. Наш организм – это сложная система, которая способна самоочищаться и восстанавливаться. За время голодания кровь успевает несколько раз пройти по кругу и очиститься практически до идеальных показателей. Иммунной системе в этом случае уже нет необходимости тратить энергию на борьбу с вредными веществами в составе крови, а значит, она может бросить все свои силы на борьбу с хроническим заболеванием.

Отсутствие поступления в организм воды играет свою важную роль, ведь сжигание жиров влечет за собой разрушение токсинов. В клетках организма при отсутствии воды запускается реакция, ведущая к повышению температуры тела, что в свою очередь тормозит рост микроорганизмов.

Даже тем микроорганизмам, которые могут жить без кислорода, очень сложно выжить вез воды. Отсутствие воды активизирует работу иммунной системы, которая выбрасывает в кровь большое количество специальных клеток: лимфоцитов, макрофагов, дендритных клеток, иммуноглобулинов, который ведут активный поиск и уничтожение чужеродных микроорганизмов.

Стресса не выдерживают и «свои» слабые или видоизмененные клетки, которые также будут выведены из организма. Именно этот момент является ключевым в терапии онкологии при помощи «голодных» практик.

Понятно, что возлагать большие надежды на однодневное голодание в случае хронических заболеваний не стоит. Даже однократное длительное голодание не поможет организму полностью очиститься от того, что копилось в нем долгие годы. Поэтому лечение хронических заболеваний при помощи голодания подразумевает проведение нескольких лечебных курсов, а затем еще и ежегодных профилактических.

Количество дней сухого голодания, частота повторения курсов и длительность лечения определяются индивидуально для каждого пациента. Иногда нужно потратить несколько лет, но это будет окончательная победа над болезнью, а не достижение ремиссии, как в случае традиционного лечения.

[3]

Методы голодания на воде: раз в неделю, каскадное, полное

Голодные диеты – один из методов альтернативной медицины. Различают две принципиально разные методики голодания: сухое и водное. При первом голодающий не ест и не пьет, при втором еда исключается, а вода разрешается в неограниченном количестве. Некоторые длительные методики сочетают оба вида голодания.

Голодание на воде считают наименее экстремальным способом. Оно может продолжаться от одних суток до нескольких месяцев. За это время такая методика становится практически образом жизни. Различные варианты голодной диеты применяются с различной целью.

• Однодневные разгрузки показаны всем здоровым людям трудоспособного возраста, кроме групп риска. Как минимум за это время разгружается пищеварительный тракт. Поэтому в испробовавших эту методику людей однодневное пребывание только на воде часто становится еженедельной потребностью.
• Краткосрочные процедуры благоприятствуют скорейшему выздоровлению после хирургических операций, пищеварительных и респираторных заболеваний с симптомами высокой температуры. Так, голодание на воде от 3 до 10 дней обеспечивает «генеральную уборку» и восстановление организма.
• Длительное, свыше 30 дней, успешно лечит ожирение высокой степени, кожные высыпания, язвы, экзему.

Каждый метод требует правильной подготовки и выхода из голодовки. Без подготовки можно голодать только 24 часа, и это называется не голодом, а пищевой паузой.

Читайте также: Лечебное голодание на воде на 1, 3, 7, 10, 21, 40 дней

Голодание на воде раз в неделю

Однодневное голодание может быть сухим и «мокрым», то есть голоданием на воде. Сухое считается слишком радикальным, потому что человек отказывается от всех продуктов, твердых и жидких, а голодание на воде раз в неделю – щадящим. Оно легче переносится за счет увеличения, против обычной, нормы выпиваемой воды – до 2 л и больше за каждые сутки голодания. Все этапы процедуры по времени занимают больше суток; если меньше, то это так называемая пищевая пауза, а не настоящая голодовка.

Желающие получить и поддерживать положительные результаты воздержания от пищи голодают регулярно. Благодаря голодовке происходит следующее:

• очистка организма;
• усиление защитных сил;
• омоложение;
• оздоровление кишечной микрофлоры;
• отдых пищеварительного тракта;
• стимуляция синтеза биологически активных соединений.

Немаловажно, что однодневные голодания на воде, проводимые в течение 2–3 месяцев, создают прочную основу для многодневных процедур. Ведь голодать сразу много суток нежелательно и неправильно, организм не справляется с таким стрессом.

Следует знать, что даже краткосрочное голодание требует тщательной подготовки; ее начинают за неделю до назначенной даты. Рацион коррегируют в сторону вегетарианской кухни, одновременно избавляются от сладких цветных и алкогольных напитков. За день до начала меню становится полностью растительным: фрукты, крупы, овощи.

• В «голодный» день займите себя приятным посильным делом, не сидите на кухне, с тоской заглядывая в кастрюли и в холодильник. Лучше сделайте клизму, а затем легкую гимнастику, особенно полезную для голодающих.

Не удивляйтесь, если голод подействует неблагоприятно, и вы ощутите слабость, тошноту, запах изо рта, боль в голове. Это только сразу так неприятно, а последующие разы, при регулярных голоданиях, обещают быть полегче.

С этой мыслью пораньше ложитесь в постель, чтобы наутро насладиться фруктово-овощной пищей и напитками. Но не переедайте: это не приводит к добру и при нормальном режиме питания, а после голодания – подавно. На овощах желательно пережить два дня, и только затем ввести в меню рыбу, мясо, яйца или молоко. Продолжайте пить вволю качественной воды.

В принципе, трудно представить, что должно произойти, чтобы однодневное голодание навредило человеку, не имеющему явных противопоказаний к такой процедуре. Но перестраховка не помешает, поэтому не поленитесь посоветоваться со специалистом, прежде чем приступать к любому голоданию.

[1], [2]

Каскадное голодание на воде

Каскадным называется голодание на воде, которое чередуют с днями, когда разрешено употреблять растительную пищу. Это облегченный вариант голодания. Сегодня этот способ применяют желающие похудеть, хотя изобрели его с другой целью: таким образом древние философы стремились духовно очиститься и познать истину.

• Однодневное каскадное голодание на воде помогает очиститься и дать передышку ЖКТ. Трехдневное рекомендуют перед различными процедурами или для очищения. Есть различные схемы голодания, например, длинная и сжатая. Чередование может устанавливать сам голодающий, руководствуясь тем, как ему удобно. Но перед началом такого эксперимента обязательна консультация специалиста.

Готовиться к каскаду следует заблаговременно, перейдя на легкую пищу без животных продуктов и жирных сладостей. Как и в других случаях, нельзя переедать, а кишечник необходимо очищать с помощью клизм (вливать до полутора литра 33 – 36 градусной воды с чайной ложкой соли). На сон грядущий выпить кефир или скушать яблоко. Первое голодание не должно длиться дольше, чем 24 часа.

Длительность периода завершения зависит от длительности собственно голодания. Для привыкания организма к твердой пище необходим плавный переход, в связи с чем в первые дни следует готовить жидкие блюда, пить свежие соки, качественную воду.

Далее рацион становится более разнообразным: добавляются кефир, салаты, тушеные овощи, супы на постном масле. Столы в последующие дни еще богаче: присутствуют сливочное масло, орехи, творог, черствый хлеб.

Благодаря голоданию организм оздоровляется и избавляется от лишних килограммов. Кстати, вес уходит сначала быстрыми, затем замедленными темпами: до 300 г в сутки.

Голодание в любом виде запрещено истощенным, больным туберкулезом, циррозом, нервными заболеваниями людям, беременным и лактирующим женщинам.

[3], [4], [5], [6], [7]

Полное голодание на воде

Голодание бывает неполным, полным, абсолютным. Неполное – это недоедание или недостаточное усвоение питательной энергии, которое может быть весьма продолжительным. При абсолютном не употребляется никакая пища, его длительность – 4 дня. При полном ничего не едят, но пьют воду сколько душе угодно. Полное голодание на воде длится, в зависимости от интенсивности метаболизма, до 70 дней. К нему прибегают в лечебных целях.

Приято считать, что в здоровом теле всегда имеется около 7 кг резервного жира – количество, способное покрыть трехдневные энергозатраты. При физических нагрузках, низкой температуре среды потери энергии увеличиваются. Поэтому голодание на воде труднее переносить людям с малым запасом жиров, с ослабленным и обезвоженным организмом, не подготовленным психологически.

В процессе воздержания от полноценного питания расходуются также запасы гликогена, имеющиеся в мышечной ткани и печени, энергия от окисления жирных кислот, затем глюкоза, образующаяся от распада белков. Все это может стать причиной истощения. Поэтому так важно предварительное обследование, имеющее целью обнаружить противопоказания и предупредить осложнения.

Лечебное голодание без пищи, но с водой, может длиться различный срок, каждый из вариантов имеет специфику. Но есть и общие правила – правильная подготовка, проведение, выход из голодовки. Важно достичь криза, характерного при очищении, и нормализовать функции организма. Ради чего, собственно, люди и решаются на столь непростую процедуру.

Подготовку ко входу в голодание начинают с вечера: вместо ужина делают очистительную клизму. С утра действуют в том же направлении: вместо завтрака принимают слабительное, после которого ничего, кроме воды, принимать нельзя. Общие рекомендации для правильного проведения процедуры:

• Полное голодание исключает не только алкоголь, но и курение. Необходимость пить лекарства в этот период может установить только врач.
• Клизмы, душ Шарко и аналогичные водные процедуры проводятся ежедневно. Обязательны прогулки, солнечные ванны в умеренном количестве, лечебная физкультура, регулярный сон в проветриваемом помещении.
• Нельзя носить одежду из ненатуральных тканей.
• Со стороны врача требуется постоянный контроль давления и пульса, общего состояния пациента.

При длительном голодании возникают особые признаки, свидетельствующие о необходимости прекратить его: непреодолимое чувство голода, сновидения о пище, отсутствие кала в содержимом кишечника после клизмы, исчезновение налета на языке.

Выход осуществляют с помощью соков и свежих продуктов фруктово-овощной группы, с нарастанием дозировки и концентрации. Соблюдение правил позволит сделать это безболезненно и закрепить положительные результаты голодания на воде.

[8], [9], [10]

Голодание через день на воде

Есть два основных вида голоданий: сухое и на воде. Способ, когда голодные дни чередуются с «неголодными», называют каскадным. Нестандартное голодание через день на воде считается простым и доступным даже для новичков, причем дает стойкий результат. Главное, соблюдать этапность, грамотно начинать и завершать каскад. Криз, который подтверждает факт очищения от накопленных шлаков, наступает спустя 3–4 суток.

При длительном каскадном голодании на воде различают этапность, она состоит в следующем: сколько дней голодаешь, столько и кушаешь. Расчет идет по нарастающей; схема процедуры следующая: от 1/1 (первый этап) – до 5/5 (пятый).

Голодание на воде по каскадному методу набирает мировой популярности благодаря тому, что жидкость в такой диете не ограничивается. Но есть тонкости, касающиеся качества воды и продуктов, разрешенных в дни «передышки» от голода. Так, специалисты не советуют употреблять минеральную и дистиллированную воду, продукты с консервантами и красителями, вредную пищу, алкоголь.

Дневное меню рассчитывают на 4–5 приемов по 200 г каждый, воду пьют за полчаса до еды. 1–2 раза в день можно перекусить фруктами, несладкими на вкус.

Приступая к голоданию, необходимо настроиться на позитив и успех. Выходя из диеты, обратите внимание на следующее:

• Пейте прокипяченную и охлажденную до комнатной температуры воду.
• Принимайте ванны с травами.
• Включайте нежирные белковые и кисломолочные продукты не раньше чем через два дня.
• Готовьте диетическое мясо, легкие супы из рыбы и птицы.
• Перейдя к обычному рациону, уменьшите порции, по сравнению с прошлым временем.

Следовать такой диете рекомендуется до трех раз в год. А после нее, для закрепления результата, продолжать следить за тем, чтобы пища была здоровой и полезной, контролировать не только качество, но и количество пищи.

[11]

Голодание на воде по лунному календарю

Луна всячески влияет на человека, о чем известно с первобытных времен. Голодание в привязке к лунному календарю основано на том, что лунные фазы способны содействовать регулированию веса. Метод называется Экадаши. Его преимущество в том, что не нужно постоянно ограничивать себя в еде, подвергая организм стрессу; достаточно делать это в благоприятные дни. То есть, голодание на воде практикуют в специальные дни лунного календаря.

• Как известно, луна проходит четыре фазы, каждая из которых по-особому воздействует на человека. К примеру, переходные дни (их четыре в месяц) напряженные и неблагоприятные для физической и умственной деятельности; их делают разгрузочными, потому что пища в это время плохо усваивается. В такие дни не следует начинать что-то новое, в том числе диету, нужно не нервничать по пустякам и философски воспринимать окружающую действительность.

Новолуние тоже не благоприятствует новшествам, зато в это время происходит активное очищение организма. Во избежание потерь энергии в фазу новолуния необходимо снизить физические нагрузки, расслабить и тело, и душу.

В период лунного роста калории активно откладываются в запас, поэтому следует максимально ограничить быстрые углеводы и соль, кушать некалорийные блюда и побольше двигаться.

• Лучшим временем для начала голодания считают полнолуние, когда человек полон сил и готов отдавать много энергии. В период полной луны в организме увеличивается потребность в воде, ускоряется метаболизм, улучшается работоспособность человека.

Самая высокая эффективность голодовки наступает с убыванием Луны. Лишние жиры, яды и шлаки убывают как будто вместе с ночным светилом; аппетит снижается, но высокая потребность питья сохраняется.

Голодание на воде по лунному календарю выпадает на 8, 10, 11, 12, 18, 20, 25, 29 дни; пьют только чистую воду и ничего не едят. Воды нужно много, до 3 л. Но не больше, дабы не перегружать почки и не вымывать, вместе со шлаками, полезные для организма компоненты.

[12]

Как настроить мандолину и лучшие тюнеры для мандолины 2020

Настройка мандолины может быть непростым делом. Поскольку у мандолин струны короче, чем у гитар, сужение до правильного тона требует изящества — не говоря уже о времени.

Мандолины имеют четыре набора по две струны, настроенных на одинаковую высоту звука.

Скрипач скажет вам, что трем скрипачам гораздо легче играть синхронно друг с другом, чем только двум.

Из-за того же принципа для каждой пары струн мандолины очень сложно звучать гармонично.

Это кажется нелогичным, но наши уши улавливают даже небольшие различия в настройке двух струн до такой степени, что вы можете регулировать настройку после каждой песни.

Так как же настраивается мандолина?

При наличии подходящего оборудования, опыта, а иногда и немного удачи, вы сможете в кратчайшие сроки добиться отличного звучания своей мандолины.

Что такое настройка мандолины?

Стандартная настройка мандолины такая же, как настройка скрипки: G-D-A-E, от низкого до высокого.

Единственное отличие в том, что у мандолины восемь струн, а у скрипки только четыре.

На мандолине вы настраиваете каждый «курс» или пару струн на одну и ту же высоту, так что настройка мандолины действительно G-G-D-D-A-A-E-E.

Настройка мандолины поначалу может сбивать с толку гитаристов, но вы можете думать о мандолине как о противоположности гитаре — самые низкие струны на мандолине имеют ту же высоту, что и самые высокие струны на гитаре.

Вторая по величине струна на мандолине соответствует второй по высоте струнам на гитаре и так далее.

Это также означает, что многие аккорды мандолины аналогичны аккордам гитары, только наоборот.

Как и большинство инструментов, мандолины можно настраивать разными способами.

Некоторые из наиболее распространенных альтернативных строев — это G-D-A-D, A-D-A-E, G-D-G-D и G-D-G-B, поэтому попробуйте их, если вы не можете сказать, на что настроена мандолина в конкретной песне.

Вы также обнаружите, что можно поддерживать взаимосвязь между струнами, но настраивать их все ниже на равную величину, например E-E-B-B-F # -F # -C # -C #, чтобы было легче играть в определенных тональностях.

Как настроить мандолину?

1. Найдите тюнеры, соответствующие каждой струне.

   Как правило, тюнеры для струн G и D находятся на верхней стороне пэда (ближайшей к вам), а тюнеры для струн A и E — с нижней стороны пэда.

   Струны G и E обычно находятся ближе всего к корпусу мандолины.

2. Начните с самого низкого тона и перейдите к самому высокому.

   Это означает, что вы будете настраивать по часовой стрелке вокруг головы мандолины.

3. Настройтесь попарно. Начните с настройки каждой струны индивидуально с помощью тюнера, чтобы максимально приблизиться к правильной высоте звука.

   Вероятно, вам понадобится медиатор, чтобы точно определить, на какой струне вы играете.

   Затем сыграйте на двух струнах последовательно и послушайте, одинаково ли они звучат.

   Если одна из них звучит выше или ниже, отрегулируйте ее соответствующим образом, пока обе струны не будут звучать вместе.

Совет для профессионалов: Когда вы настраиваете свои струны, убедитесь, что вы начинаете с высоты тона ниже предполагаемой, а затем настраиваетесь на желаемую высоту.

Если вы настроитесь с более высокого тона на желаемый, струна выйдет из строя намного быстрее — и вы также рискуете увеличить натяжение струны до такой степени, что она может сломаться.

4. Дважды проверьте настройку после настройки струн ми ми.

   Мандолины могут расстроиться даже во время настройки, потому что натяжение каждой струны влияет на настройку всех остальных струн.

   После того, как вы настроили относительную настройку, вы можете вернуться и выполнить точную настройку, чтобы убедиться, что каждая пара струн звучит великолепно.

Когда вы используете правильные струны мандолины, настройка может быть гораздо менее частой рутиной.

Струны с покрытием и, в частности, струны с плоской обмоткой известны тем, что уменьшают вариативность настройки мандолины.

Вы также можете обнаружить, что одни мандолины держат строй лучше, чем другие.

Если ваша мандолина быстро расстраивается, проверьте, не проходит ли у нее анкерный стержень через гриф.

Анкерные стержни

обеспечивают стабильность, поэтому, если у вас ее нет, ваша мандолина может не очень хорошо держать настройку.

Как настроить мандолину на слух

Если вы не опытный музыкант, вам, как правило, гораздо проще настроить мандолину с помощью тюнера.

Но иногда тюнер недоступен, так как же убедиться, что ваша мандолина отлично звучит?

Если у вас нет «идеального звука», когда вы можете распознавать высоту звука без какой-либо помощи тюнера или другой контрольной точки, вам все равно придется настраивать свою мандолину в соответствии с внешним источником.

Если у вас есть пианино, гитара или даже приложение на телефоне поблизости, вы можете использовать их в качестве справочника для настройки струн G.

Сыграйте соль на фортепиано, затем сыграйте на струне на мандолине. Если ваша мандолина звучит ниже, настройте ее немного выше, и наоборот.

Повторяйте, пока струны G не станут соответствовать высоте звука фортепиано.

Оттуда вы можете настраивать другие струны, используя только свою мандолину.

Начните с игры ре на вашей струне G на седьмом ладу.Затем сыграйте на своей струне D.

Так же, как вы это делали с фортепиано, отрегулируйте настройку каждой струны D, чтобы она соответствовала высоте вашей струны G на седьмом ладу.

Оттуда вы можете повторить этот процесс для каждой более высокой струны.

Вы всегда будете использовать седьмой лад, так как соотношение между каждой парой струн на мандолине идентично.

Дважды проверьте настройку, когда закончите, повторив тот же процесс, и все готово!

В худшем случае вам может не на чем строить настройку.

В этом случае просто настройте свою мандолину под себя. Настройте струны G вместе, затем следуйте инструкциям по настройке на слух, приведенным выше.

Возможно, вы не в гармонии с другими инструментами в группе, но если вы играете один, это может быть подходящим решением в крайнем случае.

Можно ли настроить мандолину с помощью гитарного тюнера?

Короче: да, но это не всегда просто.

К счастью, большинство гитарных тюнеров распознают высоту звука независимо от октавы, поэтому в крайнем случае стандартный гитарный тюнер подойдет для настройки вашей мандолины.

Как настроить мандолину с помощью гитарного тюнера

Эти инструкции будут отличаться в зависимости от конкретной модели гитарного тюнера, но следует помнить о некоторых общих принципах.

Высота тона на мандолине выше, чем на гитаре (за исключением струн G), поэтому вашему тюнеру может быть сложно распознать точные верхние струны.

В таком случае лучше настраивать нижние струны с помощью гитарного тюнера, а остальные настраивать на слух.

Мандолинские хроматические тюнеры и фиксированные тюнеры

Как игрок на мандолине, вы почти наверняка захотите купить хроматический тюнер.

Это означает, что тюнер может услышать любую высоту звука и сказать вам, настроена она или нет.

Фиксированные тюнеры обычно предназначены только для гитар и могут регистрировать только определенные высоты звука.

Вероятно, вы сможете найти способ настроить свою мандолину с помощью такого фиксированного тюнера (поскольку струны G на вашей мандолине имеют такую ​​же высоту, как струны G на гитаре), но в наши дни вы можете найти хроматический тюнер для того же цена, как — или даже меньше — фиксированного тюнера.

Советы по настройке мандолины

1. Часто меняйте струны . Старые ржавые струны расстраиваются гораздо быстрее.

   К тому же они звучат не так красиво, как новая пара струн, поэтому не забывайте хорошо обращаться с мандолиной.

2. Купите качественный тюнер . Даже дорогие тюнеры не сломают банк, а пропасть между самыми плохими и лучшими тюнерами огромна.

   Если вы купили комплект для начинающих, подумайте о замене тюнера начального уровня на более совершенную модель.

3. Купите тюнер, который крепится к вашей мандолине . Большинство мандолин не электрические, поэтому, скорее всего, вы не будете подключать мандолину непосредственно к тюнеру.

   Маленькие тюнеры, которые можно закрепить на головке мандолины, часто так же точны, как и большие тюнеры.

   Plus, вам не нужно беспокоиться о том, чтобы расположить мандолину таким образом, чтобы звук проецировался на тюнер.

Mandolin Tuner Обзоры

Накладной тюнер Fender FT-004

Fender, как правило, известен созданием инструментов, но в последние годы их продукция расширилась и теперь включает практически любые аксессуары, которые только можно придумать, в том числе этот удобный электронный тюнер для мандолины.

Плюсы

• Ультра доступный по цене менее 10

долларов США

• Легко устанавливается на мандолину
• Достаточно маленький, чтобы его почти не заметить на мандолине
• Хроматическая настройка означает, что она будет работать независимо от того, какую настройку вы используете.

Минусы

• Не так точен, как более сложные тюнеры
• Если вы ищете тюнер, который можно использовать как для мандолины, так и для инструментов с более низким тоном, таких как бас, вы можете приобрести более дорогую модель.
• Настройка с цветовым кодированием позволяет легко увидеть, настроена ли ваша мандолина или нет, но если у вас дальтонизм, ее может быть труднее читать.
• Использует довольно непонятную батарею, заменить которую может быть сложно.

Тюнер

Fender такой же надежный, как и большинство других продуктов, и такой же доступный.

Если вы ищете простой тюнер без излишеств, FT-004 не ошибется.

Snark ST-8 Super Tight Clip-on тюнер

Один из самых популярных тюнеров с клипсой, Snark ST-8 имеет элегантный дизайн и хорошо зарекомендовал себя в области инструментов от мандолины до трубы.

Плюсы

• Очень легко читать с простым дисплеем, который не будет отвлекать вас при настройке
• Хорошо работает практически со всеми инструментами
• Компактная конструкция
• Предлагает настройку на высоту звука, отличную от A = 440, которая может понравиться мандолинистам, играющим классическую или народную музыку — хотя вам может быть сложно изменить эти настройки

Минусы

• Немного дороже в районе 15 долларов
• Сообщает вам, какую высоту вы играете, но не октаву, а это означает, что если вы настраиваете новые струны, вы можете запутаться.

ST-8

Snark пользуется заслуженной популярностью, предлагая элегантный внешний вид и повышенную надежность по доступной цене.

D’Addario NS Micro Clip-On Tuner

В отличие от Fender, D’Addario — компания, специализирующаяся на аксессуарах, в частности аксессуарах для акустических инструментов.

NS Micro Clip-On Tuner стоит чуть более 10 долларов, а его баланс функций и доступность делают его главным соперником.

Плюсы

• Ультракомпактный дизайн — в отличие от многих других тюнеров с клипсой, он прижимается к инструменту, а не торчит там, где его могли бы сбить.
• Дисплей с цветовой кодировкой отображает более подробную информацию, чем другие модели, хотя, опять же, он может быть не так полезен для людей с дальтонизмом
• Простые в использовании кнопки в верхней части тюнера позволяют легко настроить настройку на высоту звука, отличную от A = 440

Минусы

• Взгляните на дизайн головы вашей мандолины и этого тюнера перед покупкой — в некоторых случаях этот тюнер не поместится на голове инструмента, если дизайн не подходит.
• Проблемы с настройкой в ​​громкой среде (хотя это будет проблемой для любого тюнера, используемого с инструментами только для акустики)
• Может с трудом улавливать очень низкие тона, что не будет проблемой для вашей мандолины, но может стать проблемой, если вы передадите его басисту в своем диапазоне.

Тюнер NS Micro

D’Addario не будет ни виден, ни слышен — вы даже можете прикрепить его к задней стороне головы мандолины.

Это делает настройку дискретной и простой, и ее надежность трудно превзойти по цене.

Инструментальный тюнер и метроном Korg TM50BK

Когда дело доходит до тюнеров, которые нельзя закрепить на инструменте, Korg — это золотой стандарт доступности и надежности.

TM50BK предлагает дополнительный бонус в виде возможности метронома, что делает его одним из лучших тюнеров для мандолины, на которое вы не сможете надеть.

Плюсы

• Настроить такие параметры, как уровень высоты тона, звук и т. Д., Очень просто.
• TM50BK — это универсальный продукт, предлагающий подробный интерфейс настройки и полезный метроном в корпусе размером с смартфон
• Предлагает разъем для наушников, чтобы вы могли слышать свой метроном, не беспокоя соседей.
• Использует батарейки типа AAA, найти которые будет намного проще
• Предлагает возможность подключения электрической мандолины к тюнеру для еще более точной настройки.
• Яркость экрана легко регулируется
• Вы даже можете использовать метроном и тюнер одновременно!

Минусы

• Дисплей может быть трудночитаемым, особенно на расстоянии.
• Может быть проблемой добиться того, чтобы звук вашей мандолины попадал в микрофон этого тюнера, особенно при наличии окружающего шума.
• Метроном мог бы быть немного громче.
• Немного дороже в районе 20 долларов

Большинству исполнителей на мандолине проще использовать клипсовый тюнер, но если вы думаете, что часто будете использовать метроном, то Korg TM50BK может оказаться заманчивым выбором.

Педаль хроматического тюнера Boss TU3

Boss TU3, любимая педалью настройки гитаристов во всем мире, представляет собой сверхмощную машину, предназначенную для электрогитар и басистов, использующих педальную доску.

Большинству мандолинистов не понравится ценник более 80 долларов, но электрические мандолинисты могут получить прибыль, вложив деньги в этот классический тюнер.

Плюсы

• Позволяет подключить мандолину к тюнеру, а затем пропустить сигнал через тюнер в систему PA или другое усиление.

  Это означает, что переключаться между настройкой и игрой в концертной среде можно простым нажатием педали.

• Идеально подходит для шумной обстановки и живых выступлений — эта педаль не будет отвлекаться на окружающий шум.
• Легко читается на расстоянии, поэтому вы можете держать его на полу и легко настраивать свою мандолину.
• Долговечность
• Не повлияет на тон электронного сигнала вашей мандолины, сохраняя наилучшее качество звука.
• Может эффективно настроить любой инструмент — включая электрические басы и другие низкочастотные инструменты

Минусы

• Без микрофона, поэтому он может настраиваться только на основе электронных сигналов, а не только для акустических инструментов
• Цена делает это разумным выбором только для профессиональных сценических музыкантов

Хроматический тюнер

Boss TU3 — это гораздо более специализированный выбор, который понравится только некоторым опытным игрокам на мандолине.

Но он оправдывает свою непомерную цену, предлагая самую надежную систему настройки для живого, электрического выступления.

Какой тюнер для мандолины самый лучший?

Большинство игроков на мандолине предпочитают использовать тюнер с клипсой. Они просты в использовании, незаметны и доступны по цене.

В то время как все три тюнера с клипсой, описанные в этом обзоре, предлагают высокий уровень надежности, D’Addario NS Micro Tuner предлагает незаметный дизайн, легкую настройку и простой для чтения экран, что делает его лучшим тюнером для мандолины за ваши деньги. .

Как настроить GT6 объяснил

Меня постоянно спрашивают, как настроить трансмиссию, подвеску или как дрифтовать в Gran Turismo 6? Я сочиняю много мелодий, и меня всегда просят написать для них мелодию или помочь им сделать мелодию. Обычно, если они объясняют мне, что происходит с их машиной, я могу дать несколько советов, что нужно отрегулировать. К сожалению, сложно точно сказать людям, как настраивать, поскольку на каждую ситуацию и тип автомобиля влияют по-разному.Поэтому вместо того, чтобы объяснять, как настраиваться, я объяснял, как настраиваться в зависимости от вашей ситуации. Это даст вам лучшее представление о том, что нужно регулировать, когда вы столкнетесь с проблемой. Вам не нужно быть мастером настройки, чтобы сделать машину намного лучше.

Это руководство посвящено чистому ощущению и тому, как я настраиваю ВСЕ свои мелодии, независимо от того, для чего они нужны. В этом руководстве основное внимание будет уделено гонкам, но вы также можете проверить мои инструкции по дрифту и настройку для дрифта.

Прежде всего нужно выбрать машину для тюнинга.Если вы никогда раньше не настраивали автомобиль или все еще новичок в настройке, пожалуйста, не выбирайте автомобиль, который будет безумным. Выберите что-нибудь маленькое с мощностью от низкой до средней. У него будет меньше проблем и их будет легче исправить. После этого первое, что вы хотите сделать, прежде чем что-либо настраивать, — это водить машину. Установите все детали, которые хотите, на автомобиль и пока оставьте их на складе.

Выберите трек, который вам нужен, и просто пройдите по нему. Сделайте пару кругов, чтобы хорошо почувствовать, что происходит.Первый тест-драйв является наиболее важным, потому что он рассказывает вам, что происходит с вашим автомобилем в настоящее время, чтобы дать вам представление о том, что нужно изменить позже, когда вы начнете его настраивать. Обратите внимание на происходящие мелочи, такие как избыточная или недостаточная поворачиваемость, скорость разгона на выходе из поворотов и любые другие области вождения, которые кажутся вам странными. . Очевидно, вам нужно быть приличным гонщиком, чтобы точно чувствовать, что происходит.Если вы читаете это руководство и играете в Gran Turismo 6, я предполагаю, что вы уже умеете водить машину.

Детали

Сначала поговорим о том, какие детали добавить. Это будет довольно короткий раздел, так как части зависят от вас. Если вы хотите, чтобы сумасшедший монстр HP добавлял все части, вам нужно, однако, если вы хотите достичь определенного уровня PP, вам нужно будет добавить части соответственно. Я предлагаю, если вы пытаетесь достичь PP уровня, вы стремитесь к низкому весу .

Большинство уровней PP ниже 600pp, и большинство трасс, по которым они будут проходить, от средних до маленьких. Имея это в виду, в 100% случаев автомобили меньшей мощности и более легкие работали намного лучше, чем автомобили с огромной мощностью, которые весят тонну. На каждом сезонном мероприятии я всегда быстро настраиваюсь на соответствие ПП с небольшим весом и еще не проиграл. Если гусеница очень большая, я предлагаю использовать большую мощность.

Пользовательские детали, не влияющие на уровни PP, я предлагаю всегда добавлять. Например, настраиваемая трансмиссия и подвеска.Эти части могут быть добавлены и позволят вам приспособиться к любой ситуации или треку в будущем. Не говоря уже о том, что их можно настраивать, и в этом весь смысл этого руководства.

Замена масла
Самая маленькая, дешевая и самая большая разница в тюнинге. Как только вы купите машину, пройдите и замените масло . Только в очень редких случаях я не сделаю это, если я пытаюсь достичь уровня PP, который уже близок к моему стандартному. За исключением этой очень редкой ситуации, всегда делайте их.Они могут сразу добавить 20-100 л.с. к вашей машине. В вашей машине дешевое масло, и вы в основном заменяете его гоночным маслом.

Турбо или нагнетатель?
В большинстве случаев в автомобиле может быть один или другой, но иногда есть возможность и того, и другого. В основном нагнетатели добавляют много мощности к началу и середине оборотов, а турбо — только к определенным секциям. Низкий турбо находится в начале, средний турбо — в середине, а высокий турбо — в самом конце.Это означает, что когда вы выходите из поворота, например, обороты очень низкие, так как вы едете медленно. Низкий турбонаддув или нагнетатель будет увеличивать мощность прямо в ту секунду, когда вы выходите, но затем замедляет мощность, когда вы переходите на более высокие обороты. Очевидно, что высокий турбонаддув сохранит большую часть мощности в самом конце, прежде чем вы переключите передачу.

Итак, что выбрать? Я обычно использую высокий турбо, поскольку он всегда дает наибольшую мощность, но если вашему автомобилю не хватает мощности на низких оборотах, вы можете захотеть получить низкий или средний турбо.Дело не в том, сколько HP у вашей машины, а в том, как она их использует. Нагнетатели хороши тем, что позволяют развивать мощность на старте и на средних оборотах, что почти похоже на две турбины. Что выбрать — решать вам.

Шины
Шины большой выбор. От худшего к лучшему — комфорт, спорт, гонки. Затем у вас есть жесткие, средние, мягкие внутри основных категорий. Мягкие шины всегда самые лучшие, и я бы их выбрал независимо от того, какую основную категорию вы выбрали. Иногда во время сезонных мероприятий они заставляют вас использовать спортивные жесткие шины, но если у вас есть мелодия, созданная для спортивной мягкой, ваша мелодия все равно будет работать нормально, просто не будет так хорошо работать из-за шин более низкого класса.Если вы настроили гонку на мягкие шины и соревнование требует среднего комфорта, удачи в этой гонке. Ваша машина будет сконструирована так, чтобы справляться с гораздо лучшими шинами, и никогда не сможет так хорошо работать с гораздо более низкими шинами. Всегда планируйте, какие шины вы хотите использовать в вашем автомобиле с самого начала.

Самый простой способ выбрать — просто посмотреть, сколько лошадиных сил у вашего автомобиля. Если вы используете NISMO GTR мощностью 1000+ л.с., вам нужно будет придерживаться гоночных шин, но если вы настраиваете Mini, вы можете обойтись спортивными или даже комфортными шинами, чтобы машина не сходила с ума.

Racing Brakes
Я получаю много вопросов, спрашивающих меня, почему я обычно не использую гоночные тормоза в своих песнях. Ответ буквально потому, что они бесполезны. Вы можете отрегулировать стандартные тормоза по какой-то причине, что делает гоночные тормоза бессмысленными. Обычно, когда я добавляю их, они становятся слишком сильными, и я все равно их сильно опускаю. Однако в последних обновлениях вы теперь можете их раскрашивать. Это делает их гораздо более полезными. Сейчас я часто использую их исключительно для рисования.

Трансмиссия
FR, FF, 4WD, MR и RR — это все варианты, которые может иметь ваш автомобиль.Эти разные типы обозначают, где находится двигатель, а какие колеса крутятся. Автомобиль FR означает передний двигатель и задний привод, FF означает передний двигатель и передний привод, 4WD означает, что все четыре колеса вырабатывают мощность, MR — это средний двигатель и задний привод, и, наконец, RR — задний задний двигатель и задний привод. . Каждый из них полностью отличается друг от друга. Я расскажу, как настроить каждую из них в зависимости от частей, но если она не указана, это означает, что все они одинаковы.Трансмиссия, например, не будет изменена трансмиссией.

Аэро / Крыло / Спойлер

Теперь займемся более глубокими вещами. В основном крыло позволяет вам иметь большую прижимную силу, которая удерживает ваши шины на дороге. Вы всегда хотите, чтобы ваши шины всегда были на дороге, потому что, только когда они на дороге, они могут вращаться, заставляя вас двигаться быстрее. Довольно здравый смысл. Насколько высоко вы установите прижимную силу, зависит от того, какую прижимную силу вы хотите? Если ваш автомобиль отлично управляется без спойлера, вы можете добавить его и немного добавить прижимную силу, чтобы придать ему дополнительное сцепление.Если вы установите его слишком высоко, вы рискуете замедлить движение на прямых и снизить его потенциальную максимальную скорость.

Большинство обычных спойлеров, которые вы получаете в магазине, никогда не достигают достаточно высокого уровня, чтобы это было проблемой, но это будет иметь значение для гоночных автомобилей. Гоночные автомобили также обычно имеют переднюю и заднюю прижимную силу. Настройки для передней и задней части аналогичны перечисленным выше. Вы можете получить еще лучший контроль над автомобилем, играя с разными уровнями (более высокий передний, нижний задний или наоборот и т. Д.), Но мы не будем вдаваться в подробности об этом, поскольку немногие автомобили даже предлагают переднюю и заднюю прижимную силу.

Обычно вам нужен спойлер на автомобилях MR, FR и 4WD, но НИКОГДА не на автомобилях FF . Спойлер расположен сзади, который выталкивает воздух на задние колеса. Автомобиль FF имеет мощность спереди. Если у вас есть спойлер, толкающий заднюю часть, это означает, что передняя часть поднимется, что приведет к снижению сцепления с дорогой. Полная противоположность тому, что вы хотели бы. Единственный раз, когда я добавляю спойлер к машине FF, — это ради внешнего вида. Добавьте один только для внешнего вида, но опустите его до упора влево, чтобы убедиться, что он почти не добавляет прижимной силы.

Вес противовеса

Ваша машина весит определенную величину и имеет развесовку. Наилучший баланс веса — 50/50, потому что все равномерно распределено по всей машине. Означает ли это, что вы всегда должны прибавлять в весе и настраиваться на 50/50? Нет. Во многих случаях добавленный вес замедлит вашу машину, делая ее бессмысленной. Хорошо, если ваша машина крутится, вы можете перенести больше веса и посмотреть, поможет ли это, но есть и другие способы решить эту проблему. Подвеска — это то, что я бы порекомендовал перед изменением баланса веса, и только когда изменения подвески не решают ваших проблем, я предлагаю добавить вес.

Дифференциал повышенного трения или LSD

LSD контролирует, когда и сколько энергии высвобождается. Есть начальное, ускорение (ускорение) и торможение. Как я уже упоминал в начале этой статьи, я не собираюсь давать вам какую-то секретную формулу для поиска идеального соотношения, а вместо этого дам вам реальные сценарии того, как изменить это, чтобы исправить их. Это значительно упрощает настройку.

Сценарий первый: ваша машина как сумасшедшая раскручивает шины, когда вы нажимаете на педаль газа на выходе из поворота.Это происходит постоянно, и это наиболее вероятная проблема, с которой вы столкнетесь. Проблема в том, что при нажатии на газ на низких оборотах выпускается слишком много HP. Простой переключатель — использовать турбонаддув с высокими оборотами, поскольку он помогает передавать мощность только на более высоких оборотах, но во многих случаях даже с высоким турбонаддувом автомобиль все равно слишком сумасшедший. Простое решение — снизить сверхнизкое ускорение, возможно, даже до самого низкого (5), и повысить начальное значение всего на несколько значений. Затем установите среднее значение торможения. Чем ниже мощность вашего автомобиля, тем выше могут быть эти цифры, но соотношение остается прежним.

Моя Zonda R безумна и крутит шины как сумасшедшие, но с этой простой заменой LSD теперь она намного более управляема. Установки LSD: Initial 12, Accel 8 и Braking 25. Так что помните: сначала низкий, второй очень низкий, а последний — от среднего до высокого . Это позволяет LSD выдавать достаточно мощности, не вызывая чрезмерного вращения шин.

Превышение оборотов — это когда стрелка на датчике оборотов полностью подскакивает к красной линии и выглядит так, как будто она отскакивает от нее.Это означает, что вам нужно переключиться на более высокую передачу, потому что у вас слишком много мощности для этой передачи. Иногда вы не хотите сразу переходить на более высокий уровень, например, из-за угла, где установка ЛСД, как я объяснил, пригодится. Он предотвращает чрезмерное превышение оборотов и сохраняет более низкую скорость вращения шин. Очевидно, что автомобили с огромной мощностью, такие как Zonda R, никогда не будут полностью приручены и все еще будут страдать от небольшого пробуксовки колес. Выдавливание газа из углов вместо того, чтобы грохнуть его, — ваш лучший способ устранить его и просто лучше для гонок.

Для автомобилей FF все то же самое, но немного другое. У них обычно меньше HP, что позволяет использовать ту же настройку, но с немного большими числами. Основная проблема автомобилей FF — недостаточная поворачиваемость, и хорошая установка LSD может существенно изменить ситуацию. Вы никогда не хотите, чтобы ваша машина ехала прямо, а не за угол. Если вы нажимаете на педаль газа, и ваша машина едет только прямо, это вызывает недостаточную поворачиваемость. Это означает, что ваш ЛСД слишком высок и вынуждает сразу отключиться слишком много энергии. Уменьшите числа.

Трансмиссия

Настройка коробки передач в Gran Turismo 6 — одна из самых сложных и запутанных частей для настройки. Много раз я буду получать мелодии для тестирования, в которых будут изменены все настройки, но стандартные номера передач. То, что работает с одним, не работает с другим. Однако я придумал очень простой способ настроить трансмиссии, который значительно упрощает их настройку.

По сути, вам нужно изменить шестерню, последнюю передачу и максимальную скорость. Все они работают вместе, и это порядок, в котором вы их настраиваете.Для всех моих мелодий (кроме сопротивления) я установил максимальную скорость, передачи, финал . Пока нет проблем с ошибками трансмиссии, это всегда лучший способ начать настройку трансмиссии. Это означает, что сначала измените максимальную скорость до желаемой, затем переключите отдельные передачи и, наконец, переключите последнюю передачу. Иногда люди говорят мне, что они не могут набрать номер, который я им сказал. Вы можете столкнуться с той же проблемой, даже не подозревая об этом.

Главное — сначала добавить все силовые части! Очень важно, чтобы вы это сделали, потому что все передаточные числа зависят от мощности вашего автомобиля.Если вы попытаетесь настроить его без установленных компонентов питания, это будет совершенно другая установка, чем если бы вы все их установили с самого начала.

Теперь обратите внимание, потому что это может сбить с толку, но я постараюсь упростить понимание. После ненастроенного тест-драйва вы увидите множество проблем. С трансмиссией проблема может заключаться в слишком большой мощности, когда вы нажимаете на педаль газа из поворота. Это может быть исправлено с помощью LSD, но может быть намного лучше с помощью настройки передачи и настройки LSD вместе.

Итак, проблема в том, что вы нажимаете на педаль газа, и колеса слишком сильно крутятся.
Решение — увеличить максимальную скорость вправо (большее число). Вы определяете, насколько высоко его переместить, в зависимости от того, насколько безумна ваша машина. Мой Ferrari FXX безумный, с огромной мощностью и очень высокой максимальной скоростью (286 миль в час). Высокая максимальная скорость гарантирует очень плавную передачу мощности. Он передает мощность настолько равномерно, насколько это возможно, на все шестерни.

Теперь нужно установить сами шестерни.Переместите шестерни вправо, чтобы снизить начальную мощность, или влево, чтобы увеличить мощность. Например, вы находитесь на второй передаче при выходе из поворота, и вам кажется, что мощности просто нет. Вам нужно переместить шестерню влево, чтобы усилить передачу 2. Я предлагаю сделать то же самое и для всех остальных передач. Итак, если вы переместите шестерню 2 влево, переместите все шестерни влево. Однако насколько это зависит от вас. Я стараюсь придерживаться с равномерным интервалом между шестернями (на графике) как наиболее важной частью при настройке трансмиссии.Равномерный интервал обеспечивает равномерное распределение мощности. Вы можете сделать их разными для кривых мощности и т. Д., Но это значительно усложняет ситуацию.

Наконец, пора установить последнюю передачу. Последняя передача — это действительно основная передача, которую нужно только снова перемещать. . С этого момента считайте, что ваша трансмиссия заблокирована, но последняя передача все еще может двигаться. Сделайте еще один тест-драйв и посмотрите, как работает машина. Если вас все устраивает, самое время сменить последнюю передачу.

В значительной степени, если ваша машина все еще слишком сумасшедшая с вращающимися шинами, переместите последнюю передачу влево, чтобы растянуть передачи больше. Если мощность сейчас немного упала и можно было использовать ее больше, переместите последнюю передачу вправо, чтобы все сократить. Сделай тест-драйв и вернись. Насколько сильно переместить финал, зависит от вашей машины, но хорошо то, что финал можно изменить в любое время, и при этом не будет перемещаться ни одна из передач или максимальная скорость.

Однако, если вы увеличите максимальную скорость, все ваши передачи и последняя передача выйдут из строя навсегда .Единственный способ исправить это — сбросить трансмиссию и начать заново. Вот почему я настоятельно рекомендую перемещать последнюю передачу только после того, как будут установлены максимальная скорость и передачи. Если вы обнаружите, что ваша машина по-прежнему является проблемой, и вам следует повысить максимальную скорость, сбросьте трансмиссию и начните снова. Намного легче начать с нуля, чем пытаться отрегулировать небольшие различия между передачами и т. Д.

У вас также может быть проблема с ограничением оборотов.
Это означает, что вы едете по прямой и полностью нажимаете на педаль газа, но достигаете последней передачи, и стрелка начинает отскакивать от красной линии.Вам нужно переключиться на более высокую передачу, но вы не работаете с передачами. Ну так что ты делаешь? Простое решение — сначала сильно увеличить максимальную скорость, установить передачи и установить финальную. Шестерни и финал такие же, как указано выше.

Важное примечание о верхнем посевном материале.
Максимальная скорость — это то, что вы меняете в первую очередь и не может быть изменено в любое время. Очень важно, чтобы вы сделали все правильно с первого раза, иначе вам придется начинать все сначала. Хорошая новость заключается в том, что если вы немного не в себе, вы всегда можете настроить финальную передачу в конце больше, чем вы планировали, чтобы уравнять ситуацию.Обычно, если автомобиль получил дополнительную мощность от тюнинга, вы всегда собираетесь повышать максимальную скорость, но насколько сильно зависит от машины, уровня PP и т. Д., По которому вы хотите попасть. На автомобилях с меньшей мощностью вы можете снизить максимальную скорость, чтобы почувствовать, что у них больше мощности, и соответствующим образом отрегулируйте передачи и финал.

Подвеска

При настройке единственное, что действительно имеет значение, — это избыточная и недостаточная поворачиваемость. Либо у вашей машины есть избыточная поворачиваемость, либо недостаточная поворачиваемость. Смысл мелодии — исправить ситуацию и найти идеальный баланс.Все время за рулем машины и настройкой — это все, о чем вы должны думать. Как только вы начнете искать одно или другое, настройка станет намного проще.

Настройка подвески

GT6 аналогична настройке трансмиссии, поскольку ее довольно сложно выполнить правильно, но есть кое-что, что легко запомнить, что упрощает настройку. Это единственная область, которая кардинально отличается между FF, FR, 4WD, MR и RR. Однако не волнуйтесь, я объясню для всех.

Сначала мы начнем с основ того, что все делает.

Клиренс — это высота вашего автомобиля от земли. Чем ниже сидит ваша машина, тем ниже центр тяжести, что значительно улучшает управляемость. Проблема в том, что если вы установите его слишком низко, у вашей машины не будет достаточно места для перемещения подвески, когда она едет по неровностям или холмам. Это самая сложная часть настройки подвески. Очень сложно получить мелодию, которая работает на гладких дорожках, ухабах, коротких дорожках, длинных дорожках и т. Д.

В идеале вам нужна отдельная мелодия для каждого состояния трека.Все мои гоночные мелодии должны везде работать нормально, но вы бы заметили большую разницу, если бы я сделал версию трека для одного конкретного трека. Проще всего выбрать трек, в котором есть практически все. Длинные прямые, неровности, крутые повороты, широкие повороты и т. Д. Это даст вам сбалансированную настройку вашего автомобиля. Если вы планируете участвовать в гонках только по ухабистым трассам, очевидно, выберите одну из них и настройтесь строго на ухабистые трассы.

Обычно я настраиваю свои машины на одну трассу среднего размера с несколькими холмами, прямыми и т.д., а затем снова на трассу с гораздо более длинными прямыми.Таким образом я могу убедиться, что он способен делать крутые повороты, преодолевать неровности и сохранять высокую максимальную скорость.

Для действительно прямых гладких трасс, таких как Монца, лучше всего подойдет очень низкий дорожный просвет. В любом случае подвеска не будет перемещаться слишком много, что делает пониженный центр тяжести гораздо более выгодным.

Для ухабистых трасс, таких как Нюрбургринг, необходим гораздо более высокий дорожный просвет. Это позволяет подвеске поднимать или опускать гораздо более амортизирующие неровности.

Лучше всего подходят для треков, которые не являются супер ухабистыми, или очень плавными.Мне лично нравится, чтобы мои машины были немного ниже, чем нужно, и всегда устанавливаю их с меньшими номерами, но не ударяя их об землю. Часто максимальное значение может быть 70, и я устанавливаю 80-85. Это позволяет им иметь более низкий центр тяжести, но все же остается некоторое пространство для подвешивания, которое может перемещаться вверх и вниз. Бугристые трассы я бы поставил намного выше.

Еще одна вещь, которую следует понять, это дорожный просвет, как и вся остальная подвеска , может быть установлен отдельно от передней или задней части. Чтобы упростить задачу , повышение дорожного просвета спереди выше, чем сзади, приведет к большей недостаточной поворачиваемости, а более высокая высота дорожного просвета сзади приведет к большей избыточной поворачиваемости.

Автомобили

FF обычно начинают движение с недостаточной поворачиваемостью, а более высокий задний дорожный просвет обеспечивает лучшую способность поворачиваться. В то время как у автомобиля FR может быть много избыточной поворачиваемости, а это означает, что вам нужно иметь более высокий передний клиренс.

На самом деле он очень похож и для всех остальных настроек. Все, что находится спереди, приведет к еще большей недостаточной поворачиваемости автомобиля, а что-либо в задней части приведет к еще большей избыточной поворачиваемости. Это действительно основы настройки подвески.

Моя Honda CR-Z a, которая является FF, имела плохую поворачиваемость, когда я впервые ее получил.С небольшими изменениями я избавился от недостаточной поворачиваемости.

Как видите, настройки сильно сфокусированы на задней части, чтобы обеспечить большую избыточную поворачиваемость. Сколько из этих значений зависит от того, насколько серьезны проблемы с вашей машиной. CR-Z был не так уж и плох, поэтому разница между передней и задней частью минимальна. В большинстве случаев разница будет только в одном числе.

Пружина

Жесткость пружины — это то, что поглощает удары. Меньшие числа означают, что он поглощает больше (мягче), а более высокие числа означают, что он поглощает меньше (жестче) . Однако более высокие числа обеспечивают более жесткую езду, что намного лучше для гонок. Как и в случае с высотой дорожного просвета, если вы гоняете по гладкой трассе, достаточно жесткой настройки — это нормально, поскольку нет неровностей, но если вы выберете трассу с множеством неровностей, ваша машина будет летать повсюду. Подвеска просто не сможет поглощать неровности, а вместо этого будет передавать неровности автомобилю, заставляя его физически подпрыгивать.

Какая высота?
Не путать с фильмом «Человек-метод». Насколько высоко мы снова устанавливаем числа, зависит от вашей ситуации. Номер один — установить его аналогично дорожному просвету. Если у вас очень плохая высота езды, ваша пружина будет очень высокой, потому что у вас нет места для путешествий. Если у вас достаточно высокий дорожный просвет, вы можете уменьшить жесткость пружины, чтобы поглотить больше.

Обычно, если ваша машина подпрыгивает и слишком агрессивна для вас, следует снизить жесткость пружины.Это позволит ему поглотить больше трека, вместо того, чтобы подпрыгивать.

Также как и высота дорожного просвета, если у вас дорожный просвет спереди выше, чем сзади, чтобы обеспечить большую недостаточную поворачиваемость, вам понадобится аналогичный стиль для жесткости пружины.

Амортизаторы. Сжатие и расширение.

Подобно жесткости пружины, амортизаторы обеспечивают еще большее поглощение ударов. Они оформлены в том же стиле, что и два последних. После стольких настроек я нашел отличный совет, который значительно упрощает настройку.

Например, если ваш автомобиль обладает огромной мощностью и подпрыгивает, вы хотите установить более высокое сжатие, чем расширение . Сжатие позволяет автомобилю опускаться вниз, и на автомобилях с высокой мощностью шины много раз будут вращаться, заставляя автомобиль подпрыгивать и вращаться повсюду, но высокое сжатие позволяет машине опускаться почти до мощности, заставляя ее двигаться вперед.

Aston Martin One-77 — один из самых безумных автомобилей с практически самым большим количеством HP в игре.Тюнинг это был кошмар из-за огромной мощности. Однако установка гораздо более высокого сжатия, чем растяжения, позволяет ему поглощать мощность, направляя его на дорогу.

Как видите, у автомобиля сжатие на два числа выше, чем у удлинения. Если вы хотите, чтобы он поглощал больше, я бы порекомендовал увеличить разрыв между числами. Что-то вроде 6 сжатия и 3 расширения.

Если у вас нет проблем с выходом автомобиля из-под контроля везде, настройте равномерное сжатие и растяжение или более высокое расширение подойдет.В большинстве случаев я устанавливаю немного более высокие номера расширения для своих автомобилей, и только самые сумасшедшие автомобили будут иметь более высокие значения сжатия.

Стабилизаторы поперечной устойчивости

Как я уже говорил миллион раз, они настроены так же, как и остальная подвеска. Если у вас более высокий дорожный просвет и более высокая жесткость передней пружины и т. Д., У вас по-прежнему будет более высокий номер спереди для стабилизаторов поперечной устойчивости.

Дуги безопасности управляют боковым перемещением. Если вы смотрите на машину, которая стоит неподвижно, то они только раскачивают ее влево и вправо, а не вперед и назад.Это важно понимать, потому что поперечные дуги не имеют никакого значения для прямых линий и торможения . Они имеют значение только при повороте , поскольку именно тогда ваша машина будет наклоняться влево или вправо. в мире автомобилей мы называем это креном тела.

Меньшие значения означают, что автомобиль будет двигаться больше в сторону, поглощая большее усилие, но слишком низкое значение вы рискуете поглотить слишком много, что замедлит вас. Более высокие значения делают автомобиль намного жестче, но если он слишком высокий, автомобиль может не поглощать достаточное количество боковых сил, из-за чего вы соскальзываете с трассы.

Я обычно предпочитаю, чтобы стабилизаторы поперечной устойчивости были немного ниже, но также больше посередине. Я считаю, что в большинстве случаев 3 или 4 работают хорошо. Если машина слишком сумасшедшая и требует большего поглощения, я понижаю ее до 2. Очевидно, что если она слишком сильно катится и я хочу, чтобы она была жестче, я подниму ее. Более тяжелые автомобили обычно хорошо работают с более низкими настройками стабилизатора поперечной устойчивости, так как больший вес будет перемещаться по бокам при поворотах и ​​должен быть поглощен.

Передние и задние настройки также имеют значение.Как и в остальной части настройки подвески, более высокая передняя часть приводит к большей недостаточной поворачиваемости, а высокая задняя — к большей избыточной поворачиваемости. Более высокие значения означают, что автомобиль будет жестче оставаться в вертикальном положении, а не катиться. Вы можете захотеть, чтобы передние колеса поглощали большую часть силы, чтобы задние колеса могли вести вас в повороте. Как и все, вам могут понадобиться более высокие передние числа, чтобы автомобиль оставался жестким и был более целенаправленным на повороте, в то время как задний был более мягким, чтобы поглощать мощность. Для начала я рекомендую ровные настройки, и после того, как вы закончите всю настройку, попробуйте немного отрегулировать переднюю или заднюю часть, чтобы увидеть, как это меняет характеристики автомобиля.

Развал

Camber сложно использовать в GT6, так как многие люди сообщали о проблемах с ним, когда игра только вышла. Я тоже обнаружил, что изгиб доставляет проблемы при настройке. Не столько на гонках, но на дрифт-карах это было ужасно. Я просто не мог правильно настроить и только позже узнал, что это из-за проблем с развалом. Сейчас в игре было много обновлений, и я использую гораздо больше изгибов в своих мелодиях. Camber даже не нужно использовать, и я предлагаю установить его в последнюю очередь. Это только для того, чтобы добавить немного больше к вашей мелодии.Если ваша машина просто не может уверенно завернуть за угол на нужной вам скорости, добавление легкого изгиба поможет вам.

Вообразите машину, мертвую, глядя на вас. Шина будет на 100% вертикальной. Развал слегка смещает колесо. Это позволяет вам повернуть и расположить внутреннее колесо вертикально, обеспечивая максимальное сцепление, а внешние шины поворачиваться немного медленнее из-за меньшего сцепления. Вот почему я предлагаю использовать только небольшое количество его, потому что большее количество не заставит вашу машину хорошо поворачивать за угол или по прямой.Если вы посмотрите выше на Aston Martin, настройте один 1,2 спереди и 1,0 сзади. Небольшие настройки могут иметь огромное значение.

Развал передних колес позволяет автомобилю лучше поворачивать, так как передние колеса управляют автомобилем. Задний развал используется в сочетании с передней частью, чтобы позволить задней части автомобиля поворачиваться равномерно. Больше сзади, если у вашей машины недостаточная поворачиваемость.

Носок

Моя любимая настройка — носок. Для меня настройки носка имеют наибольшее значение для характеристик машины.Конечно, все работает вместе, но нить может быть разницей между хорошей мелодией и отличной мелодией.

Носок похож на развал только в противоположном направлении. Представьте себе машину, смотрящую на нее сверху вниз, шины должны быть на 100% прямыми, но когда вы добавляете носок, шины теперь будут либо указывать, либо указывать. Отрицательный палец означает, что они указывают, а положительный палец означает, что они указывают внутрь.

Чем больше положительный схождение у вас будет, тем более устойчивой будет ваша машина, а чем больше отрицательное схождение, тем больше будет избыточной поворачиваемости вашего автомобиля.Положительный носок направлен внутрь, что хорошо для прямых линий, но слишком отстойно для поворотов. Он всегда хочет идти прямо. Обратное верно для отрицательного пальца ноги.

Я обнаружил, что в первую очередь нужно отрегулировать задний носок. Для автомобилей FF, которые всегда имеют недостаточную поворачиваемость, регулировка схождения заднего схождения на низкие отрицательные значения, такие как -0,10 и т. Д., Позволит машине поворачивать намного лучше. Для автомобилей MR, которые обычно имеют избыточную поворачиваемость, обычно требуется еще больше положительного заднего схождения. В основном, если у вашего автомобиля недостаточная поворачиваемость, вам нужен отрицательный задний схождение , но если у него есть избыточная поворачиваемость , вам нужен положительный задний схождение.

Передний носок немного отличается. Иногда требуется отрицательный передний палец стопы. В большинстве случаев даже немного помогает автомобилю поворачивать, но чем больше вы добавляете, тем устойчивее. Вернемся к примеру с автомобилем MR, у которого может быть избыточная поворачиваемость. Вы должны установить много положительного заднего схождения, чтобы задняя часть не скользила, и приличное количество переднего отрицательного схождения. Это позволяет машине оставаться устойчивой на поворотах и ​​прямых.

Баланс между ними — ключ.Вы не хотите, чтобы у вас было много положительного заднего пальца и огромное количество отрицательного переднего пальца, потому что ваша машина вообще не поворачивает. Будет казаться, что он заблокирован на прямом. Однако, если автомобиль, который вы пытаетесь настроить, просто сумасшедший, и чрезмерная поворачиваемость, как безумная, вполне подойдет.

Тормоза

Тормоза обычно не рассматриваются как не столь важные, но они могут создать или сломать хорошую мелодию (понимаете?). Есть гоночные тормоза и обычные тормоза. Честно говоря, я не знаю, почему они позволяют вам регулировать обычные тормоза, потому что это делает гоночные тормоза бессмысленными.Более высокие настройки обычных тормозов заставят их тормозить тяжелее, в чем и заключается суть гоночных тормозов. Кроме того, гоночные тормоза, когда они добавлены, обычно слишком сильны, и их в любом случае необходимо снизить.

Однако вы можете красить гоночные тормоза, и я считаю, что это хороший повод их добавить. Даже если вы добавите их и отрегулируете на низкие настройки, автомобиль будет выглядеть намного круче, когда у него есть специально окрашенные тормозные калибры.

Тормоза состоят из двух частей. Сила и баланс (спереди или сзади).В основном, если вы тормозите, и ваш автомобиль начинает раскручивать или вообще сходить с ума, вам нужно более высоких настроек перед тормозами . Если автомобиль устойчив при нажатии на тормоза, даже установка в сторону задней части в порядке.

Важным фактором при настройке тормозов являются шины. Во время езды обращайте внимание на цвет ваших шин при торможении. В идеале вы хотите, чтобы передняя и задняя части были синими, что означает равномерное давление.Чего вы не хотите, но обычно случается, что передние колеса становятся красными. Проблему сложно решить, так как это может быть слишком большое давление передних или задних тормозов. Очевидно, что слишком много передних тормозов заставит их слишком сильно сжать колеса, заблокируя шины и заставив автомобиль скользить, а не постепенное торможение. В то же время слишком большое количество задней части может заблокировать заднюю часть, заставляя вес снова перемещаться вперед, заставляя его скользить.

Баланс веса вашего автомобиля и поверхности дороги (спуск с холма и т. Д.) Также являются факторами.Самый простой способ исправить это — отрегулировать ровные передние и задние тормоза и опустить их. Низкие числа, например, 2-3, и снова едем. Более низкие настройки позволяют тормозам выжать, но не заблокировать. Меньше всего вам нужно очень быстро входить в поворот и тормозить. Вы соскользнете с дорожки прямо в стену. Конечно, то же самое верно и для слишком низких настроек. Тормоза не будут давить так сильно, и ваша машина все равно будет врезаться в стену.

Способ вождения также имеет значение.Я не предлагаю вам когда-либо нажимать на тормоза. Всегда приближайтесь к повороту с небольшим усилием тормозов и постепенно увеличивайте давление, пока не наберете достаточно медленную скорость, чтобы сделать поворот. Я пытаюсь надавить примерно наполовину, чтобы замедлить работу, и медленно перехожу к полному давлению. Это намного проще сделать, когда вы используете колесо, но это также легко сделать, используя предложенную мной настройку контроллера.

Torque Split

Это только для автомобилей с полным приводом, так как позволяет контролировать мощность, поступающую на передние или задние колеса.Я считаю, что в большинстве случаев автомобили с полным приводом имеют недостаточную поворачиваемость, потому что у них слишком большая мощность, передаваемая на передние колеса. Разделение крутящего момента позволяет легко отрегулировать его, просто установив его выше сзади и ниже спереди. Если вы дойдете до разделения 10/90, это будет почти как трансформация этой машины в FR. Так много мощности идет на задние колеса и почти не на передние.

Однако есть много преимуществ в том, чтобы оставить его с более нейтральным расколом. Избыточная поворачиваемость практически отсутствует, чего трудно избежать на машинах с большим HP.Что-то вроде 25/75 — обычно хороший способ избавиться от недостаточной поворачиваемости, сохраняя при этом хорошее сцепление с дорогой. Где угодно, от 40/60 до примерно 20/80 — хороший диапазон, чтобы оставаться в нем. Пройдите в любом направлении, и это начнет либо побеждать цель 4WD, либо просто добавляет слишком большую недостаточную поворачиваемость.

Обзор

Вот и все, что нужно для настройки. Вы просто немного водите, вносите какие-то изменения и едете, чтобы посмотреть, помогли они или нет. Продолжайте делать это, пока мелодия не станет идеальной.Как только вы станете еще лучше в этом, станет легче угадать, какие настройки необходимо изменить, с первого тест-драйва. Большую часть времени я могу водить машину на складе и уже точно знаю, что нужно отрегулировать, и прилично настроиться с первой попытки. Некоторые машины сложнее, и нужно гораздо больше попыток, чтобы разобраться с ними.

Просто помните, что основное внимание следует уделять избыточной и недостаточной поворачиваемости. Ваша цель как тюнера — найти идеальный баланс . Иногда машина слишком безумна, и баланс никогда не будет найден, но подобраться к ней достаточно близко будет лучше, чем на складе.

Следует также отметить, что я езжу на ТОЧНО на той же гусенице, пока не закончу настройку . Важно, чтобы вы использовали одну и ту же дорожку для всей мелодии. Так легче определить, помогли ли вы или повредили настройки настройки с последнего круга. Только когда я доволен своей мелодией, я перехожу к другому треку и настраиваюсь еще немного для этого трека. Я обычно стремлюсь к улучшению примерно на 3-5 секунд за круг при стандартной настройке (включая дополнительные детали).

Иногда у меня есть мелодия, которая дает быстрые круги, но ее слишком сложно контролировать для среднего гонщика, и она немного смягчит ее.Это может быть немного медленнее, но большинство людей найдут его быстрее из-за простоты использования. Конечно, вы, ребята, будете настраивать мелодию для себя, а не работать над тем, чтобы поделиться с другими, поэтому настраивайте ее по своему вкусу.

Если у вас все же получится отличная мелодия, не стесняйтесь, напишите мне об этом на странице Team Shmo в Facebook, и я смогу протестировать ее и рассказать вам свои мысли. Или ознакомьтесь с лучшими программами записи экрана и запишите круг с настройкой и загрузите его на YouTube. Не забудьте поделиться этим руководством с другими людьми, которые могут испытывать трудности с настройкой GT6.Надеюсь, вы нашли это руководство полезным и поможет вам в достижении ваших целей по настройке, удачи!

12 BEST Free PC Cleaner | TuneUp

• Домой

• Тестирование

  • • Назад
    • Agile-тестирование
    • BugZilla
    • Cucumber
    • Тестирование базы данных
    • Тестирование ETL
    • Jmeter
    • JIRA

    JIRA

    Загрузка JR

    • Ручное тестирование
    • Мобильное тестирование
    • Mantis
    • Почтальон
    • QTP
    • Назад
    • Центр качества (ALM)
    • RPA
    • Тестирование SAP
    • Selenium
    • SoapUI
    • Управление тестированием
    • TestLink

• SAP

  • • Назад
    • ABAP
    • APO
    • Начинающий
    • Basis
    • BODS
    • BI
    • BPC
    • CO
    • Назад
    • CRM
    • Crystal Reports
    • FICO
    • HANA
    • HR
    • MM
    • QM
    • Заработная плата

    Назад

  • PI / PO
  • PP
  • SD
  • SAPUI5
  • Безопасность
  • Менеджер решений
  • Successfactors
  • Учебники SAP