виды, симптомы, причины и лечение в Москве

Отит — это воспаление наружного, внутреннего или среднего отдела уха. Заболевание бывает острым или хроническим. Сопровождается стреляющей, пульсирующей или ноющей болью в ушной зоне, нарушением слуха, повышенной температурой тела, гнойными выделениями из наружного слухового прохода, шумом в ушах. Несвоевременное или неполноценное лечение чаще всего приводит к тяжелым осложнениям, вплоть до полной потери слуха.

Дошкольники заболевают отитом чаще взрослых. Согласно медицинской статистике, 80% детей трехлетнего возраста перенесли отит. Поражение уха, особенно у детей, может быть крайне опасным состоянием, поэтому при появлении клинических признаков заболевания необходимо обратиться к ЛОР-врачу.

Симптомы отита

На выраженность симптоматики влияет вирулентность (агрессивность) бактерий и состояние иммунитета.

Признаки отита могут быть различными и зависят от формы заболевания. Чаще всего возникает боль в ухе стреляющего характера, которая имеет внезапное начало и окончание. Боль в ушной зоне не всегда говорит о развитии отита. Она может указывать на серные пробки, травмы барабанных перепонок, попадание инородного тела в ушную раковину.

Также следует знать, что иногда заболевание не сопровождается острым болевым синдромом в области ушей.

Острый наружный отит

Острый наружный отит с гнойным фолликулом в слуховом проходе, как правило, сопровождается болевыми ощущениями. Они усиливаются при оттягивании уха, нажатии на него, открывании рта или введении ушной воронки при врачебном осмотре. Ушная раковина приобретает красноватый оттенок, отекает. Возможно присоединение гнойной инфекции, которая сопровождается гиперемией и отечностью кожи слухового прохода, выделением гноя с неприятным запахом. Также возникает боль, сменяющаяся зудом и заложенностью уха.

Средний отит

Воспаление среднего уха имеет несколько стадий развития.

1. Для первой степени характерно развитие сверлящей, пульсирующей или стреляющей боли с иррадиацией в глаз, челюсть, висок. Главный симптом среднего отита острой формы — повышение температуры тела выше 38°. Болевой синдром усиливается ночью, негативно сказывается на качестве сна. Это объясняется давлением на барабанную перепонку при нахождении в горизонтальном положении. Также пациент жалуется на снижение слуха, звон и шум в ухе.
2. Вторая стадия развивается после прорыва барабанной перепонки, сопровождается вытеканием гнойного содержимого, снижением болевого синдрома, нормализацией температурных показателей.
3. Третья стадия болезни начинается после прекращения течения гноя. Воспалительный процесс стихает, происходит рубцевание барабанной перепонки. Возможно снижение слуха.

Внутренний отит отличается появлением головокружения, тошноты, переходящей в рвоту. Пациент жалуется на значительное снижение слуха, шум в ушной зоне, нарушение координации. Этот вид заболевания является осложнением среднего отита.

Причины отита

Основные причины развития отита уха:

1. Наличие хронических заболеваний носоглоточной зоны (риносинусита, тонзиллита).
2. Частые погружения в водоемы, что актуально для подводников, водолазов.
3. Резкие перепады атмосферного давления. Чаще всего это происходит при взлете и посадке самолетов.
4. Длительное ОРЗ.

Также на появление болезни влияет состояние иммунной системы организма человека, воздействие стрессовых факторов.

Осложнения и последствия

Несмотря на то, что отит — это воспаление уха, его осложнения могут затронуть и другие органы. Неполноценная терапия способна привести к тяжелым последствиям – переходу нагноения на близлежащие ткани и мозговые оболочки, что нередко приводит к инвалидности.

Самолечение способно привести к более серьезной болезни – отоантриту( нагноению заушной части). В результате этого возникает отечность заушной зоны, повышается температура тела.

Невозможно предсказать появление осложнения. Оно может развиться спустя несколько суток после заражения или через месяц. При игнорировании болезненной симптоматики на протяжении пары месяцев возможно возникновение менингита. Также острый отит может перейти в хронический тип, привести к нарушению вестибулярного аппарата, тугоухости.

Другие негативные последствия отита могут проявиться развитием:

• внутричерепных осложнений;
• пареза лицевого нерва;
• холестеатомы – перекрытием слухового канала доброкачественным новообразованием;
• разрыва барабанной перепонки;
• глухоты;
• мастоидита – воспаления сосцевидного отростка, которое сопровождается разрушением слуховых косточек в среднем ухе.

Хронический отит значительно снижает качество жизни пациента и трудно подается лечению. При этом происходит нарушение слуха, ушная полость воспаляется, гноится. В запущенных случаях проводится хирургическое вмешательство.

Диагностика отита

Для диагностики отита нужно обратиться к отоларингологу. Опытный врач выявит острую форму заболевания после визуального осмотра ушной раковины и слухового канала с помощью специального налобного зеркала или отоскопа. Также отоларинголог осматривает носовую полость, носоглотку, после чего направляет пациента на прохождение лабораторных и инструментальных исследований. Чаще всего назначается:

• Рентгенодиагностика.
• Аудиометрия – оценка воздушной проводимости. Данный метод помогает определить нарушения слуха.
• Компьютерная томография. С ее помощью можно выявить опухолевые процессы в ухе, развитие мастоидита и других патологий.
• Бактериологическое исследование гнойного содержимого (при его наличии). Помогает определить возбудителя болезни и его чувствительность к антибиотикам.

Также необходимо сдать общий анализ крови. Если в результатах указано повышенное число лейкоцитов и превышение нормы скорости оседания эритроцитов, то можно говорить о воспалительном процессе.

Что делать при отите

При появлении ноющих болей, дискомфортных ощущений, периодической заложенности ушей не следует откладывать поход к ЛОР-врачу, ведь только он может компетентно рассказать как лечить отит. Игнорирование симптоматики может привести к тяжелым последствиям. Если невозможно посетить отоларинголога в тот же день, когда возникли болезненные признаки, можно принять антигистаминное средство. Подобные препараты устраняют боль за счет понижения давления в ухе. Для купирования интенсивного болевого синдрома используют обезболивающие лекарства.

Категорически не рекомендуется прибегать к народным средствам, будь то луковый, чесночный сок, камфорное масло, борный спирт или настой ромашки. Подобная терапия способна привести к неизлечимой глухоте. Это касается и согревания пораженной области грелкой, горячей солью или песком. Тепло способствует размножению патогенных микроорганизмов, возникает нагноение, отечность. В редких случаях гнойное содержимое попадает в головной мозг, что приводит к необратимым последствиям – пожизненной инвалидности.

Как лечить отит

Для лечения отита применяются следующие препараты:

• Нестероидные противовоспалительные препараты. Уменьшают боль и воспаление.
• Антибиотики. Основное действие — устранение патогенной микрофлоры.
• Антисептики. Обеззараживают пораженную область.
• Антигистаминные средства. Снимают отечность, улучшают вентиляцию в евстахиевой трубе.
• Противогрибковые препараты.
• Ушные капли. Помогают снять воспаление, препятствуют размножению болезнетворных микроорганизмов.
• Иммуномодуляторы – препараты, которые способствуют усилению защитных качеств организма, ускорению процесса выздоровления.

В качестве дополнительной терапии используются физиотерапевтические процедуры:

• лазер;
• микротоки;
• УВЧ-прогревания.

Если медикаментозная терапия не приносит желаемого результата, назначается крайняя мера – парацентез (прокол) барабанной перепонки. Операция проводится под местным обезболиванием. Врач надрезает барабанную перепонку, что способствует вытеканию гноя.

Профилактика отита

Главной целью профилактики является предупреждение блокировки евстахиевой трубы густой слизью. Чтобы не допустить развития болезни также необходимо своевременно и полноценно лечить другие ЛОР-заболевания – гайморит, ринит, своевременно удалять аденоиды и гланды.

Для предупреждения болезни рекомендуется:

1. Закапывать или орошать носовую полость сосудосуживающими препаратами, что уменьшает отечность слизистой оболочки.
2. Своевременно принимать жаропонижающие лекарства при высоких температурных показателях. Нельзя допускать ее удержания.
3. Очень аккуратно сморкаться.
4. Проветривать жилое помещение, сохраняя в нем температуру воздуха от 18 до 20°С.
5. Регулярно проводить уборку, поддерживать оптимальную влажность в комнате.
6. Закалять организм.

Также следует поддерживать водный баланс в организме. Необходимо ежесуточно выпивать 1,5 – 2 л очищенной воды.

Лечение любого вида отита должно назначаться ЛОР-врачом. Чтобы избежать тяжелых осложнений и оперативного вмешательства, необходимо своевременно обращаться к врачу, не игнорировать развитие симптоматики, проводить терапию других заболеваний до полного выздоровления.

Серозный отит у детей и взрослых: симптомы, лечение

Чаще всего диагностика серозного отита усложнена. Происходит это из-за того, что данная патология протекает без явных проявлений, чаще всего люди не обращают внимания на симптомы, указывающие на наличие у них ЛОР-заболевания. Снижение слуха заметно лишь на начальных стадиях, со временем больной привыкает к этому и не чувствует никакого дискомфорта: ощущения полноты или заложенности.

Для постановки данного диагноза необходима консультация врача, который обратит внимания на жалобы больного, проведёт осмотр и дополнительные методы исследования, на основании которых подберёт индивидуальное лечение.

[68], [69], [70], [71], [72], [73], [74]

Анализы

При подозрении на воспаление уха пациент должен сдать основные анализы: биохимический и общий анализ крови, общий анализ мочи.

Для подтверждения диагноза в результатах могут быть повышены показатели, которые отвечают за реакцию организма на попадание патогенного агента и развития воспаления. В зависимости от того, насколько анализ пациента отличается от нормы, можно определить течение болезни: острая это стадия или хроническая.

В общем анализе крови могут наблюдаться повышение лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

В биохимическом анализе крови может появиться специфический маркер воспаления – С-реактивный белок, которого в норме в крови нет.

Если болезнь протекает слишком вяло и медленно, анализы могут не выявить нарушений в показателях, указывающих на воспаление.

[75], [76], [77], [78], [79], [80], [81], [82]

Инструментальная диагностика

Для постановки диагноза необходимо использовать отоскопию – метод осмотра уха с помощью лобного рефлектатора. При этом видно изменение внешнего вида барабанной перепонки – она становится отёкшая, меняет свою окраску.

В дополнение к этому назначают тимпанометрия. Она помогает диагностировать наличие экссудата в ушной полости, уплотнение и потерю подвижности тимпанической мембраны и слуховых косточек. Во время тимпанометрии отоларинголог может проверить световой рефлекс, который нарушен либо не обнаруживается при серозном отите.

Аудиометрия применяется для  определения слухового порога, слуховой чувствительности к звуковым волнам разнообразной частоты. По результатам аудиограммы доктор может проверить степень потери слуха.

Проводят эндометрию для оценки состояния слизистой оболочки слухового прохода.  Рентгенография может исключить наличие новообразований, которые могли бы стать причиной развития отита.

Острый наружный отит — причины, симптомы, лечение, диагностика

Острый наружный отит определяется как диффузное воспаление наружного слухового прохода, которое может распространяться на ушную раковину или барабанную перепонку. Для диффузного наружного отита характерно быстрое развитие (обычно до 48 часов) в течение последних 3 недель, когда имеются симптомы и признаки воспаления слухового прохода. Отличительной особенностью заболевания является болезненность козелка и/или ушной раковины, часто интенсивнее, чем можно ожидать на основе визуального осмотра.

Причины

Острый наружный отит – острое воспаление подкожной клетчатки кожи ушного канала, которое иногда сопровождается отеком. Подавляющее большинство случаев отита вызваны бактериальной инфекцией. Частыми возбудителями являются синегнойная палочка (20-60%) и золотистый стафилококк (10-70%), нередко возникают полимикробные инфекции. Другие возбудители – преимущественно грамотрицательные микроорганизмы (кроме P. aeruginosa), каждый из которых обусловливает не более чем 2-3% случаев наружного отита. Грибковые инфекции редко является причиной начального острого наружного отита, их чаще обнаруживают при хроническом наружном отите или после лечения острой формы местными (реже – системными) антибиотиками.

Симптомы и диагностика

Клинические проявления, которые учитываются при диагностике диффузного острого наружного отита:

• Быстрое развитие (обычно до 48 часов) в течение последних 3 недель.
• Симптомы воспаления ушного канала, в частности: оталгия (часто тяжелая), зуд или заложенность, с или без потери слуха или боли в челюсти.
• Признаки воспаления ушного канала, в частности: болезненность козелка и / или ушной раковины или диффузный отек ушного канала и / или эритема с или без отореи, регионарного лимфаденита, эритемы барабанной перепонки или целлюлита ушной раковины и прилегающей кожи.
• Боль в ушном канале и височно-нижнечелюстном суставе усиливается при движении челюсти.

Различают диффузный острый наружный отит и другие патологии, такие как оталгия, оторея и воспаление наружного слухового прохода.
Оценивают модифицирующие факторы: наличие у пациента с диффузным острым наружным отитом факторов, влияющих на его лечение (повреждение барабанной перепонки, тимпаностомическая трубка, сахарный диабет, ослабленный иммунитет, предшествующая лучевая терапия).

Наружный отит по МКБ 10

Наружный отит по международной классификации болезней 10 пересмотра имеет код H60. Код H60.3 имеют диффузный и геморрагический отит. Целлюлит наружного уха имеет код H60.1.

Лечение

Сначала оценивают степень тяжести боли у пациентов с острым наружным отитом и рекомендуют адекватное обезболивание.
Далее назначают системные антибиотики. Не применяют системные антибактериальные препараты как начальную терапию в случае диффузного неосложненного острого наружного отита, если поражение не распространяется за пределы ушного канала и нет факторов, которые свидетельствуют о необходимости участия пациента в системной терапии.

Лечение наружного отита заключается в:

• обработке и дезинфекции пораженного отитом уха;
• местное лечение ушными каплями;
• местные антибиотики;
• в тяжелых случаях – антибиотики перорально.

При неосложненном наружном отите легкой формы применяют местно раствор уксусной кислоты, гидрокортизон, а также различные капли:

• Ципрофлоксацин;
• Полимиксин;
• Неомицин;
• Офлоксацин.

Острый наружный отит средней тяжести может требовать помещения в ушной канал тампонов, смоченных в антибиотике. Это позволяет уменьшить отек, вызванный воспалением и далее применять различные местные препараты.

Тяжелый наружный отит требует системного применения антибиотиков по назначению врача, таких как Ципрофлоксацин, Цефалексин.

Лечение местными средствами

Для начальной терапии диффузного неосложненного острого наружного отита используют местные препараты. Специалистами подчеркивается важность местной терапии (без применения системных антибиотиков) для начального лечения при неосложненном наружном отите. Если капли назначают как начальную терапию при отите, то необходимым условием лечения является максимально точное соблюдение назначенного врачом лечения.

Применение одних ушных капель (которые могут содержать антибиотики, антисептики, стероиды или их комбинацию) является наиболее эффективным средством при остром наружном отите.

Оральные антибиотики не убивают большинство микробов, которые вызывает острый наружный отит; их используют только тогда, когда:

• инфекция распространяется за пределы ушного канала;
• капли не могут попасть в ухо;
• иммунная система слишком слабая.

Частые вопросы при лечении отита

Какие капли лучше применять для лечения острого наружного отита?

Все местные препараты, одобренные для лечения острого наружного отита являются высокоэффективными, без достоверных преимуществ одного конкретного препарата над другими.

Если все капли одинаково эффективны для лечения острого наружного отита, зачем врачи назначают разные?

Ваш врач обсудит с вами, почему он выбрал конкретные капли. Факторами, которые принимают во внимание, являются стоимость, частота приема, состояние барабанной перепонки, опыт врача. Ваше мнение относительно того, какому препарату следует отдать предпочтение, также должно быть учтено врачом.

Есть нечто такое, о чем я обязательно должен сообщить врачу и что может помочь определить, какие именно капли лучше в лечении острого наружного отита?

Сообщите врачу, если у вас когда-то было хирургическое вмешательство на ухе, если нарушена целостность барабанной перепонки (есть отверстие или перфорация) или имеется трубка для вентиляции среднего уха. При наличии хотя бы одного из этих условий ваш врач вынужден назначать капли, разрешенные для применения в среднем ухе, в случае, если определенное их количество проникнет через барабанную перепонку. Также следует сообщить врачу, если вы недавно использовали другие ушные препараты или если в прошлом у вас была побочная реакция на ушной препарат или антибиотик. И, наконец, необходимо сообщить врачу, если у вас диагностирован сахарный диабет (или вы подозреваете, что страдаете сахарным диабетом), поскольку это может повлиять на лечение.

Если я начинаю использовать ушные капли, насколько быстро я должен почувствовать облегчение?

Большинство людей начинают чувствовать себя лучше уже через 48 -72 часов, а за 7 дней симптомы острого наружного отита проявляются минимально или исчезают. Сообщите врачу, если боль или другие симптомы не уменьшаются в течение этого периода.

Если при применении улучшение обычно наступает не ранее чем за 48 часов, что следует сделать для быстрого облегчения состояния?

Обезболивающее средство особенно важно использовать для облегчения симптомов острого наружного отита на протяжении первых нескольких дней, пока не начали действовать ушные капли. Обсудите с врачом, какой препарат будет оптимальным для вас. Не рекомендуется применять ушные капли с обезболивающим (анестезирующим) действием, так как они не предназначены для использования во время острой инфекции слухового прохода и могут маскировать симптомы замедленного ответа на терапию.

Как долго мне нужно будет использовать местные препараты от отита?

Ушные капли следует использовать по крайней мере в течение 7 дней (даже если вы почувствуете улучшение раньше), чтобы избежать рецидива инфекции. Если симптомы имеются через 7 дней, вы должны сообщить своему врачу и продолжать применение капель, пока симптомы отита не исчезнут (на протяжении максимум 7 дополнительных дней).

Есть определенные ограничения деятельности или специальные меры, которые помогут быстрому восстановлению нормального состояния уха. Избегайте царапин и касаний уха, ничего не вводите в ушной канал, в частности ватные палочки. Закрывайте отверстие ушного канала кусочком ваты, смазанной вазелином, перед тем как принимать душ или мыть волосы, чтобы минимизировать попадание воды. Обсудите с вашим врачом возможность заниматься плаванием или другими видами активности, связанными с водой, при лечении инфекции или вскоре после улучшения.

Побочные реакции на капли, которые я должен знать.

В общем ушные капли являются безопасными и хорошо переносятся. Отдельные лица сообщают о местной сыпи, зуде, раздражении, дискомфорте, но эти побочные реакции редко вызывают прекращение терапии. Если при применении ушных капель вы чувствуете их вкус, это, скорее всего, означает, наличие отверстия или перфорации барабанной перепонки, поэтому сообщите об этом врачу (если до сих пор этого не сделали). Также обратитесь к врачу, если применение капель сопровождается болью или если появляются неожиданные симптомы

Как капать капли при отите?

Если это возможно, попросите кого-нибудь помочь вам закапывать капли в ушной канал. Лягте пораженным ухом кверху. Введите в ушной канал количество капель, достаточное для его заполнения. После введения капель оставайтесь в этом положении в течение 3-5 минут (используйте таймер для отмеривания времени). Важно обеспечить достаточное время для проникновения капель в слуховой канал.
Аккуратное потягивание и отпускание уха иногда помогает проникнуть каплям в надлежащее место. Альтернативный способ заключается в чередовании нажатия на небольшой хрящ в передней части уха (козелок) и отпускания его. После этого можно встать и продолжить свою нормальную деятельность. Излишки капель следует удалить.

При использовании ушных капель уши должны быть сухими. Старайтесь не чистить уши сами, так как это может привести к повреждению слухового прохода или даже барабанной перепонки. Если капли не протекают легко внутрь, возможно, следует обратиться к врачу, чтобы он прочистил ушной канал или поместил в него турунду. Введенная в слуховой канал турунда может выпасть сама собой. Это хороший признак, он свидетельствует о том, что воспаление стихает и наступает выздоровление.

Повышают эффективность применения местных капель при помощи правильного их ввода и выполнения туалета уха, применения турунды в случае обструкции ушных каналов.

Повреждение барабанной перепонки

Когда у пациента есть (или подозревается) перфорация барабанной перепонки или имеется тимпаностомическая резина врач не должен назначать ототоксические местные средства.

Врач повторно осматривает пациента при отсутствии клинического ответа на начальную терапию на протяжении 48 -72 часов, чтобы подтвердить диагноз диффузного острого отита и исключить другие причины заболевания.

Результаты лечения острого наружного отита

Первичным результатом при лечении отита считается клинический регресс симптомов острого отита, таких как боль, лихорадка, оторея.

Дополнительные результаты лечения отита включают:

• сведение к минимуму использование неэффективных методов лечения;
• эрадикацию патогенных микроорганизмов;
• уменьшение частоты рецидивов, осложнений и побочных реакций;
• снижение стоимости лечения;
• максимальное повышение связанного со здоровьем качества жизни и удовлетворенности пациента;
• обеспечение возможности дальнейшего использования слуховых аппаратов при необходимости.

Относительно высокая частота острого наружного отита и разнообразие форм врачебного вмешательства обусловливают важность использования современных научно обоснованных практических рекомендаций.

Острый наружный отит – заболевание, которое требует скорейшего лечения во избежание повреждения органов слуха.

Сайт предоставляет информацию в справочных целях, только для ознакомления. Поставить диагноз и назначить адекватное лечение может только врач! Медикаменты и народные средства должны назначаться специалистом, так как имеют противопоказания и побочные действия! Посещение и консультации квалифицированного специалиста строго обязательны!

Острый средний отит — лечение, симптомы, причины, прогноз

Острый средний отит – это охватывающий все отделы среднего уха (сосцевидный отросток, слуховая труба, барабанная полость) острый воспалительный процесс, проявляющийся характерными для данного заболевания симптомами: снижение слуха, повышение температуры и боль в ухе.

Все виды острого воспаления среднего уха принято делить на две группы: группу простых и группу перфоративных отитов. Хотя в основе в обоих случаях всегда лежит один и тот же процесс и даже нередко один и тот же причинный момент, но приведенная классификация все же удобна тем, что она сразу дает представление о тяжести процесса и его течении, а именно: при простых отитах, несмотря на образование экссудата, дело не доходит до возникновения течи из уха, при перфоративных – гнойный экссудат прорывается наружу и ведет к появлению течи.

Содержание статьи:

Причины возникновения

Причины возникновения острого среднего отита разнообразны. При попадании инфекции в транссудат, содержащийся в барабанной полости, процесс переходит в нагноение. Но гораздо чаще уже с самого начала тем же тубарным путем возникает воспаление среднего уха, как при насморке, особенно при неумелом сморкании и при чихании, при глотании воды во время промывания носа, при тампонаде носа и особенно носоглотки. Простуда имеет только то значение, что охлаждение вызывает расстройство некоторых процессов, например, парализует движение ресничек мерцательного эпителия или же изменяет реактивные явления в организме, влияя на кровенаполнение соответственной части тела или функцию вазомоторных нервов и т. д. При кашлевых толчках, вызванных заболеванием нижних отрезков верхних дыхательных путей, также может произойти занос инфекции в барабанную полость. С промывной водой или каплями или вместе с повреждающим барабанную перепонку агентом может также произойти попадание инфекции в барабанную полость через наружный слуховой проход.

Во всех этих случаях возникающие отиты носят название генуинных или первичных, т. е. образовавшихся в организме, не пораженном общей инфекцией. В противоположность им отиты, возникающие при общих инфекциях, называются вторичными. К этой последней категории относятся отиты при скарлатине, кори, гриппе, воспалении легких, тифах, менингите и т. д.

Примерно в 84% всех случаев острых средних отитов возбудителем является стрептококк. Из других возбудителей чаще наблюдаются стафилококки, диплококки. Разумеется, и возбудители всех других инфекционных болезней могут быть найдены в гное, добытом из среднего уха. Нахождение определенного возбудителя в гное отнюдь еще не свидетельствует о том, что им обусловлено заболевание, так как очень часто первоначальный возбудитель погибает, а его место занимает другой патогенный микроб. Острые отиты в большинстве случаев представляются монобактериальными, тогда как хронические – полибактериальными.

Симптомы

Признаки острого среднего отита делятся на субъективные и объективные.

Субъективно больные ощущают в ухе боль, которая может достигать различной интенсивности; в особенно тяжелых случаях ушные боли, по словам больных, превосходят самые жестокие зубные боли. Боли ощущаются в глубине уха и отдают в окружающие части: висок, темя, затылок и зубы. Маленькие дети часто жалуются на боли в зубах. Кроме того, больные испытывают чувство полноты в ухе и закладывание, а в дальнейшем жалуются на большее или меньшее снижение слуха и субъективные ушные шумы.

Объективные признаки острого среднего отита обнаруживаются главным образом при отоскопии. Нормальная отоскопическая картина изменяется. Цвет и положение барабанной перепонки отличаются от нормы. В самых ранних степенях воспаления появляется инъекция сосудов, спускающихся с верхней стенки слухового прохода позади рукоятки молоточка (инъекция сосудов молоточка). Вскоре наступает и радиальная инъекция сосудов барабанной перепонки, которые лучеобразно сходятся к одному общему центру. В легких случаях этим дело может закончиться. Однако обычно процесс идет дальше и получается сливная краснота, вследствие чего вся барабанная перепонка представляет собой сплошную красную поверхность. Одновременно начинают исчезать видимые детали на барабанной перепонке; сперва световой рефлекс, потом рукоятка молоточка и позже всего – короткий отросток. Вследствие припухания и под давлением скопляющегося экссудата барабанная перепонка уплощается, а затем и выпячивается в сторону наружного слухового прохода, целиком или частично, в последнем случае чаще в верхне-заднем квадрате. При эпитимпанальных формах острого среднего отита может получиться исключительное покраснение и выпячивание барабанной перепонки только в этом сегменте или же в области шрапнеллевой перепонки. Степень выпячивания бывает различной, иногда получается настоящее выбухание барабанной перепонки в форме сосца. При перфоративных отитах на вершине подобного соска может находиться отверстие в барабанной перепонке. Однако последнее при спонтанном образовании может локализоваться и в любом другом отделе барабанной перепонки. Кроме изменений на последней при отоскопии можно также видеть покраснение стенок костного слухового прохода, особенно верхней стенки, а иногда и образование геморрагических пузырей как на самой перепонке, так и на стенках слухового прохода.

В дальнейшем наружный покров барабанной перепонки мацерируется и отстает от нее, вследствие чего перепонка снова принимает сероватый оттенок, но сквозь образовавшиеся в эпидермисе трещины все же проглядывают красные дорожки, что отличает воспаленную барабанную перепонку от нормальной.

При наступившем гноетечении в слуховом проходе скопляются выделения, которые вначале носят серозно-кровянистый характер, а затем постепенно превращаются в слизисто-гнойные и чисто гнойные.

Из других симптомов острого среднего отита нужно еще указать на чувствительность при давлении на сосцевидный отросток, особенно в области сосцевидной ямки и у верхушки.

Острый средний отит обычно начинается с повышения температуры, которое бывает особенно значительным у маленьких детей. У последних кроме того могут наступать симптомы раздражения мозговых оболочек в форме ригидности затылка, судорог, рвоты и бессознательного состояния (явления менингизма). В связи с болями и повышением температуры страдает в большей или меньшей мере и общее состояние больного.

При функциональном исследовании обнаруживается обычная картина заболевания звукопроводящего аппарата. Появление признаков заболевания звуковоспринимающего аппарата указывает на осложненное течение процесса.

Течение

Течение острого среднего отита может быть самым разнообразным. В легких случаях, как уже сказано, дело ограничивается незначительным покраснением барабанной перепонки, после чего процесс начинает идти на убыль и происходит полное выздоровление. В случаях средней тяжести процесс заходит дальше, причем возможно все же обратное развитие, или же процесс переходит в нагноение. В случаях тяжелых постоянно наступает нагноение. Не всегда при этом, однако, появляется самопроизвольное прободение барабанной перепонки: нередко перфорацию производят искусственно.

Вслед за появлением гноетечения (спонтанно или после искусственного вскрытия барабанной перепонки) боли обычно уменьшаются и температура снижается и даже падает до нормы. Продолжающиеся боли или отсутствие снижения температуры указывают на наступившее осложнение. Впрочем, при гриппозных отитах боли иногда могут долго держаться и после появившегося гноетечения и носить настоящий невралгический характер. Кроме того, нужно иметь в виду, что осложнение, дающее повышение температуры, может быть обусловлено и другой причиной.

Количество выделяющегося гноя также бывает различным. Иногда оно очень скудно, в других случаях настолько обильно, что гной течет непрерывно наружу, и больной едва успевает его вытирать. При неосложненном течении количество гноя бывает особенно большим только в начале болезни, а затем постепенно изменяется в количественном и качественном отношениях.

В общем, примерно, в течение первой недели выделения бывают очень обильны и постепенно сгущаются, в течение второй недели количество и характер их не меняются, в течение третьей недели количество уменьшается, а консистенция опять становится жиже.

Патологическая анатомия

Слизистая оболочка барабанной полости реагирует на попадание патогенных микроорганизмов целым рядом изменений. Она сильно краснеет; припухает, равномерно, или в форме отдельных кругловатых возвышений, и поверхность ее покрывается экссудатом, который в большей или меньшей мере заполняет соответственные полости.

Покраснение слизистой оболочки зависит главным образом от значительной ее гиперемии и меньше от кровоизлияний в ее толщу. Утолщение слизистой обусловливается отчасти ее отечностью, отчасти мелкоклеточной инфильтрацией. Экссудат может иметь различный характер: серозно-геморрагический, слизистый, слизисто-гнойный, чисто гнойный и т. д. Эпителий, покрывающий слизистую, в легких случаях остается неповрежденным, в более тяжелых может на большем или меньшем протяжении погибать, и тогда возникают поверхностные изъязвления. Локализация всех перечисленных изменений также представляется различной. В легких случаях процесс ограничивается одной только барабанной полостью и слизистой Евстахиевой трубы, в более тяжелых распространяется и на все клетки сосцевидного отростка, причем дело может доходить до некроза не только слизистой, но и подлежащей кости, что особенно часто наблюдается при скарлатине и дифтерии.

Так как уже в норме в барабанной полости содержатся перемычки, то средний этаж барабанной полости нередко представляется до определенной степени отделенным от верхнего, поэтому в течении воспалительных заболеваний среднего уха в этом отношении может наблюдаться определенная самостоятельность в том смысле, что некоторые острые воспалительные процессы протекают по преимуществу в верхних отделах барабанной полости, а другие по преимуществу в нижних.

Барабанная перепонка также постоянно вовлекается в воспалительный процесс, причем участвуют все три слоя ее. При перфоративных формах гной прокладывает себе путь через толщу барабанной перепонки и в последней получается прободение, сквозь которое гной из барабанной полости выделяется в сторону слухового прохода. Иногда через образовавшееся отверстие в барабанной перепонке выпадает слизистый покров последней в форме небольшой грануляции, которая по существу является грыжей слизистой оболочки. От обыкновенной грануляции, сидящей на барабанной перепонке, «грыжа» слизистой отличается тем, что в ней содержится канал, ведущий в барабанную полость.

Диагностика

Постановка диагноза острый средний отит в типичных случаях не представляет никаких затруднений, если принять во внимание анамнез, данные отоскопии и наличие выделений из уха. Во всех случаях необходим точный осмотр барабанной перепонки, поэтому там, где этому мешает скопившийся в слуховом проходе гной, необходимо предварительно последний удалить. Для удаления выделений из уха применяют либо промывание теплой кипяченной водой, либо обсушивают ухо ватными комочками, намотанными на тонкие зонды.

Прободение в барабанной перепонке может находиться в том или ином отделе ее, обычно в форме точечного отверстия, сквозь которое выделяется гной, иногда в виде пульсирующего светового рефлекса; однако, последний не всегда соответствует месту нахождения отверстия в барабанной перепонке. Иногда прободение сидит на вершине сосцевидного выпячивания. Незначительная величина прободения наблюдается только при генуинных отитах. При вторичных отитах, особенно при скарлатине или кори, а также при общем ослабленном состоянии организма могут получиться более или менее обширные прободения уже с самого начала болезни вследствие быстрого распада ткани барабанной перепонки.

В сомнительных случаях, когда стенки слухового прохода представляются запухшими и барабанная перепонка либо вовсе не доступна осмотру, либо видна частично, а из слухового прохода в то же время выделяется гной, диагностике может помочь исследование характера последнего. Примесь слизи к гною указывает на несомненное заболевание барабанной полости, так как только она одна имеет слизистую оболочку. В сомнительных случаях можно заставить больного произвести опыт Вальсальвы, при этом может получиться выхождение воздуха со свистом через перфорационное отверстие, однако отсутствие свиста отнюдь не свидетельствует о целости барабанной перепонки, так как припухание стенок Евстахиевой трубы может быть настолько значительным, что выдыхаемой струей воздуха невозможно при опыте Вальсальвы преодолеть это препятствие. Опытом Вальсальвы можно также воспользоваться для диагностирования местонахождения перфорации, для чего одновременно с ним производят отоскопию и наблюдают место появления гноя на поверхности барабанной перепонки.

Так как у маленьких детей отиты до прободения барабанной перепонки могут протекать под видом менингитов, то нужно принять за правило во всяком подобном случае исследовать у таких больных уши.

Лечение

Ввиду того, что никогда нельзя заранее предвидеть, какое течение будет иметь острый средний отит, на него необходимо на всякий случай смотреть, как на серьезное заболевание, требующее к себе самого внимательного отношения. С этой целью в каждом таком случае следует уже с самого начала поставить больного в надлежащие условия. Безусловно воспрещается всякая работа, как физическая, так и умственная. Больной должен соблюдать полный покой и лучше всего уже с самого начала перейти на постельный режим. Необходимо воздержание от курения и употребления спиртных напитков, т.к. они могут обострить катаральный процесс в верхних дыхательных путях или вызвать приливы крови к голове. Амбулаторное лечение острого среднего отита нерационально.

Консервативная терапия заключается в удалении гноя из уха и применении дезинфицирующих средств. С местными лечебными мероприятиями должна проводиться антибактериальная терапия (антибиотики).

Далее лечение острого среднего отита подразумевает устранение болевого синдрома, что достигается при помощи использования препаратов, обладающих жаропонижающим, обезболивающим и противовоспалительным действием.

В легких случаях, а иногда и в случаях средней тяжести, описанная терапия является совершенно достаточной для полного излечения. Экссудат, содержащийся в барабанной полости, отчасти выделяется наружу через Евстахиеву трубу, отчасти всасывается.

В более тяжелых случаях экссудат, содержащийся в барабанной полости не рассасывается, и тогда – либо гной спонтанно прокладывает себе путь в сторону слухового прохода, либо в неблагоприятных случаях в сторону черепной полости. Для создания своевременного оттока гноя из барабанной полости в сторону слухового прохода необходимо произвести разрез последней. Эта маленькая операция носит название парацентеза.

Цель парацентеза барабанной перепонки заключается в создании своевременного оттока гнойного экссудата из барабанной полости, чем во многих случаях предупреждается, во первых, возникновение серьезных осложнений и, во-вторых, более стойкое нарушение функции аппарата слуховых косточек, так как под влиянием длительного давления экссудата и длительного нагноения может возникнуть в конечном результате тугоподвижность косточек.

Для производства парацентеза нужно иметь острый инструмент в виде копьевидной иглы. Так как разрез барабанной перепонки очень болезнен, то в каждом случае желательна предварительная анестезия.

Техника производства парацентеза такова: после анестезии освещают барабанную перепонку обычным путем, введя ушное зеркало левой рукой в ухо больного. Голову больного нужно хорошо фиксировать в прямом положении. Затем берут в правую руку парацентезную иглу, лучше всего вставленную в рукоятку под углом, так как при пользовании прямыми инструментами рука врача заслоняет падающий в ухо свет. Затем, не касаясь иглой стенок прохода, так как это причиняет боль и больной перестает быть спокойным, доводят ее по возможности ближе к барабанной перепонке, однако не касаясь ее, и сразу делают линейный разрез в задне-нижнем сегменте во всю длину последнего. Операция должна быть произведена быстро, уверенно и при том так, чтобы иглой во время вкалывания в барабанную перепонку и проведения разреза не была повреждена внутренняя стенка барабанной полости, так как иногда таким путем может быть поврежден и лабиринт. При правильно поставленном показании в момент разреза барабанной перепонки на глазах врача из барабанной полости выделяется гнойный экссудат, который можно также заметить и на игле. Применяемая для парацентеза игла должна быть асептична. Слуховой проход должен быть очищен пропитанными спиртом комочками ваты.

Прогноз

В большинстве случаев острые средние отиты (не только простые, но и перфоративные) излечиваются полностью, не оставляя после себя никакого следа. Зачастую спустя 3 недели, а иногда 4-6 недель, гноетечение прекращается, барабанная перепонка зарастает, бледнеет, слух восстанавливается, и даже опытным глазом спустя определенное время невозможно увидеть на барабанной перепонке ничего патологического.

Однако исходы могут быть и другие. К числу относительно благоприятных исходов острого среднего отита можно отнести прекращение гноетечения с остающимся постоянным прободением в барабанной перепонке. Последнее неприятно тем, что среднее ухо остается навсегда незащищенным со стороны слухового прохода, вследствие чего возможны постоянные рецидивы воспаления при случайном попадании в него этим путем инфекции.

К числу осложненных исходов относится возникновение мастоидита, часто требующего оперативного вмешательства. Хотя при очень многих острых средних отитах в процесс вовлекается не только барабанная полость, но и клетки сосцевидного отростка, все же очень часто воспалительный процесс в этом последнем излечивается самопроизвольно вместе с излечением процесса в барабанной полости.

Так как сосцевидный отросток граничит с синусами твёрдой мозговой оболочки, мозжечком и мозговыми оболочками, то неудивительно, что в неблагоприятных случаях могут возникнуть осложнения со стороны перечисленных отделов, угрожающие жизни больных. Такие же угрожающие осложнения могут возникнуть и со стороны барабанной полости, верхняя стенка которой граничит со средней черепной ямой. Опасность возникновения внутричерепных осложнений особенно велика у маленьких детей вследствие наличия у них в ушах щелей, сообщающих барабанную полость и сосцевидный отросток с черепной полостью. Этим же объясняется частота появления у них менингизма при острых отитах, так как токсины, выделяемые бактериями, легко могут всасываться в кровь через сосуды среднего уха, сообщающиеся с сосудами мозга.

Тяжелым осложнением является также переход воспалительного процесса из среднего уха на внутреннее. При этом получается не только стойкая потеря функции, но еще и угроза мозговым оболочкам и веществу мозга вследствие распространения инфекции на них по преформированным путям.

К неблагоприятным исходам острого среднего отита нужно также отнести переход процесса в хроническую форму, так как в этом случае, помимо нарушения функции, имеется постоянная опасность возникновения осложнений со стороны внутреннего уха или содержимого черепной коробки.

Информация, представленная в данной статье, предназначена исключительно для ознакомления и не может заменить профессиональную консультацию и квалифицированную медицинскую помощь. При малейшем подозрении о наличии данного заболевания обязательно проконсультируйтесь с врачом!

симптомы и лечение в домашних условиях. Антибиотики при отите

Отит – распространенное воспалительное заболевание, которому подвержены как дети, так и взрослые.

К его лечению следует подходить очень серьезно. Вместе с медикаментозными средствами принесут большую пользу лекарства народной медицины, сделанные в домашних условиях. Знание причин и симптомов заболевания поможет правильно выбрать методику лечения.

При своевременном обращении к врачу и комплексном подходе к терапии (медикаменты и применение народных средств) можно вылечить болезнь в короткие сроки.

Что это такое?

Существует несколько видов заболевания. В зависимости от места расположения воспаления различают следующие виды отита:

1. Средний отит – возникает на фоне инфекционного заболевания (гайморита, ангины, ОРЗ, гриппа, кори) и выступает его осложнением. В этом случае бактерии поражаю ухо не снаружи, а изнутри, поступая с кровотоком;
2. Наружный отит – возникает в результате пренебрежения личной гигиеной или микротравмы слухового прохода. В первом случае накопившиеся в ушной сере микробы провоцируют местный воспалительный процесс, а во втором очагом бактериальной или грибковой инфекции становится ранка или царапина внутри ушной раковины. Чистка ушей неподходящими для этого средствами или детская привычка засовывать в уши посторонние предметы нередко заканчивается наружным отитом;
3. Внутренний отит – опасное состояние, которое является результатом неправильного или несвоевременного лечения среднего отита. Инфекция уходит далеко вглубь, и чтобы избежать катастрофических последствий, приходится прибегать к сложной антибактериальной терапии.

В этой статье мы приведем наиболее эффективные народные средства для лечения отита, но не забывайте, что консультация с лечащим врачом – это первое что вы должны сделать.

Причины развития болезни

Спровоцировать заболевание могут быть различные причины:

1. Осложнение болезни, связанной с органами, соседствующими с ухом. Ларингит, ангина или гайморит становятся причиной отита среднего уха. Особенно если при этих заболеваниях произошло переохлаждение организма.
2. Серная пробка, забивающая слуховой проход, приводит к образованию опасных микробов.
3. Ослабленный иммунитет не позволяет организму бороться с вредоносными микробами и провоцирует воспалительный процесс.
4. Травмы ушной раковины. Дети по неосторожности травмируют поверхность барабанной перепонки острыми предметами. У взрослых травмы получаются из-за неаккуратной чистки слухового прохода спичками, палочками и другими подобными вещами.

Симптомы отита

Внешне болезнь определяется по припухлости ушной раковины и выделению гноя из нее. При этом заболевании взрослый человек ощущает следующие симптомы отита:

• непрекращающуюся боль в районе ушной раковины;
• повышенную температуру;
• постоянный шум и треск в ушных проходах;
• снижение слуха;
• повышенное выделение серы и образование пробок;
• зуд в ушном проходе;
• сильное головокружение.

При наклоне головы к больному органу дискомфорт усиливается. Симптомы сохраняются в течение 3-4 недель, далее при благоприятном течении болезни они исчезают, и слух восстанавливается.

Если средний отит не лечить, или делать это неправильно, то возникает осложнение – гнойный отит. Гнойное воспаление приводит к разрыву барабанной перепонки и повреждению слухового нерва.

Осложнения

Очень важно следить за течением болезни. Четко выполнять рекомендации врача и проходить полный курс лечения в домашних условиях или стационаре. Если же воспаление и гной долго не проходят, но инфекция может проникнуть в соседние ткани и вызвать осложнения:

1. Менингит. Вероятность данного осложнения совсем небольшая, около 3%. Но воспаление головного мозга заболевание, очень серьезное и требующее срочной госпитализации.
2. Тугоухость. Она наступает, если гноя в барабанной перепонке образуется очень много. Перепонка источается, что приводит к резкому падению слуха.
3. Паралич лицевого нерва. Тройной нерв утрачивает способность проводить нервные импульсы. Впоследствии, у пациента может потерять подвижность одна половина лица. Человек не может нормально есть, улыбаться, говорить.
4. Мастоидит. Воспаление сосцевидного отростка располагающегося за ушной раковиной. У больного наблюдается потеря или снижение слуха, сильная головная боль, краснота заушной области.

Если Вы хотите не допустить осложнений. То нужно сразу посетить специалиста и срочно начать лечение.

Что нельзя делать при отите?

Некоторые действия при отите могут оказаться не просто вредными, а даже опасными. Вот почему повторим ещё раз: при первых же симптомах отита нужно обратиться за помощью к врачу, а не сидеть дома, превозмогая дикую боль и пытаясь избавиться от недуга подручными средствами.

Без надлежащего лечения отит неминуемо переходит в более опасную, хроническую или гнойную форму, и чтобы справиться с заболеванием, приходится подвергать организм длительному, губительному воздействию комбинированных антибиотиков. Если отит не проходит в течение недели, несмотря на лечение народными средствами, продолжать игнорировать проблему и избегать визита к врачу просто недопустимо!

При гнойном отите категорически нельзя:

• Вскрывать нарывы и пытаться самостоятельно выдавить оттуда гной. Вы наверняка только добавите в очаг воспаления ещё бактерий. Проводить такую процедуру можно только стерильными инструментами;
• Протыкать барабанную перепонку, чтобы через отверстие выкачать гной из полости среднего уха. Подобные варварские манипуляции почти неизбежно оканчиваются частичной потерей слуха или полной глухотой. Даже если вы видите, что барабанная перепонка уже перфорирована, откачивать гной из уха самостоятельно нельзя, это должен делать врач. Неправильные действия приведут к затеканию гноя ещё глубже внутрь. Вообще, прободение барабанной перепонки – повод для незамедлительного обращения за квалифицированной медицинской помощью. А при своевременном лечении такого бы точно не произошло.

Первая помощь при боли в ушах

На первой стадии заболевания взрослого человека мучают сильные стреляющие боли в ушах, шум и заложенность.

Как облегчить страдания до того момента, когда будет возможность посетить врача?

1. На первой стадии можно использовать ушные капли от боли в ухе, например Отипакс, Отизол или Отинум. В состав Отипакса входят феназол и лидокаин, в Отизол – антипирин, фенилэфрина гидрохлорид и бензокаин. Такая комбинация оказывает мощный обезболивающий эффект, а также помогает снять воспаление. Подобное действие оказывают и капли от боли в ушах Отинум, с действующим веществом – холина салицилат.
2. Принять таблетки Анальгин, Нурофен (Ибупрофен), Ацетилсалициловую кислоту, Парацетамол. Они не только обезболивают, но и оказывают жаропонижающий и противовоспалительный эффект. Если у вас вирусный отит, то показан порошок Фервекс. Этот порошок продаются без рецепта. При сильной боли можно принимать Парацетамол или Нурофен до 4 раз в сутки.
3. Для обезболивания в домашних условиях подойдет борный спирт, который к тому же является прекрасным антисептическим препаратом. Его закапывают в ухо или ставят на ночь тампоны, смоченные в борном спирте.
4. Один из видов лечения отита народными средствами – капли с прополисом. В аптеках продается его настойка. Она поможет снять боль и воспаление, обладает бактерицидными свойствами. Чтобы сделать капли, необходимо разбавить 10 капель настойки и 50 мл воды. Закапывать прополис в уши по 3 капли, 3 раза в день.
5. Для устранения боли подойдет настойка календулы, которая свободно продается в аптеке. Это растение обладает противовоспалительным, ранозаживляющим, успокаивающим и обеззараживающим свойством. Она уничтожает бактерии (в частности кокки, которые часто вызывают отит). Для приготовления капель из настойки календулы в ухо нужно развести 10 мл лекарства и 100 мл воды. Капать по 2-3 капли, трижды в день. Также можно ставить на ночь ватные тампоны, смоченные в этом растворе.
6. Закапывать фурацилиновый спирт по 2-3 капли, 3 раза в день. После закапывания слуховой проход закрыть ваткой и полежать на боку. Можно ставить в ухо турундочки, смоченные в данном лекарстве. Держать их не больше получаса. Фурацилин убивает болезнетворные бактерии (стрептококки, стафилококки), вирусы и грибки, а также устраняет боль. Разрешается даже капать фурацилиновый спирт в ухо ребенку и беременным женщинам. Он показан при фурункулезе и отите среднего уха.

Можно ли капать в ухо перекись водорода при болях? Перекись действительно помогает снизить болевые ощущения. Ее разрешено применять при наружном и среднем отите даже на стадии гноетечения, но делать это нужно не часто. Чтобы избежать раздражения слизистой среднего уха немного разбавьте 3% перекись водой (15 капель на 1 ст.л. воды).

Капли для лечения отита

Вместо таблеток, в домашних условиях для лечения отита у взрослых часто назначаются ушные капли разных видов:

1. Антибактериальные капли останавливают воспалительный процесс, убивая бактерии непосредственно в пораженных ими тканях слухового органа. Для повышения эффективности терапии и отсутствии неприятных рецидивов, такие препараты применяют по классической схеме: несколько капель закапывают в ухо 2 раза в сутки с равными временными промежутками в течение 5, 7 или 10 дней. К примеру, Ципромед, Отофа, Нормакс.
2. Противовоспалительные капли бывают двух видов: нестероидные и стероидные. Первые препараты снимут отечность, обезболят, ускорят обменные процессы в тканях, чем не дадут медиаторам воспаления развиваться. Стероидные средства устранят отечность, боль, но дополнительно окажут антигистаминное действие.
3. Комбинированные капли сочетают свойства двух описанных выше видов капель. Они устранят патогенную флору, ускорят обменные процессы, снимут отечность и боль в пораженных тканях. К примеру, Софрадекс, Анауран, Кандибиотик.

Важно знать не только, какими каплями лечат отит, но и как эти капли нужно применять на практике, чтобы не навредить пациенту. Опишем основные правила использования ушных капель:

• при закапывании средств важно тщательным образом вымыть руки;
• нельзя применять горячие или холодные капли, а только жидкость комнатной температуры во избежание ожогов, острой боли и головокружений;
• применяют капли в положении лежа на боку, когда больное ухо находится сверху;
• ушную раковину слегка оттягивают, чтобы жидкость попала четко в слуховой проход, после чего нужно нажать на козелок пальцем несколько раз;
• в конце процедуры ухо нужно закрыть ватным тампоном на 15 минут.

Отит: лечение антибиотиками у взрослых

В борьбе с острым отитом среднего уха у взрослых задействованы антибиотики, вот список наиболее эффективных:

• Ампициллина тригидрат — антибактериальное лекарство, входящее в группу полусинтетических пенициллинов. Форма выпуска — капсулы, порошок, таблетки. Не рекомендовано принимать беременным, кормящим мамам, пациентам, страдающим почечной недостаточностью. Также препарат может спровоцировать появление аллергических реакций, головных болей, диарей. Очень редко, но все же зафиксированы случаи анафилактического шока.
• Амоксициллин — универсальный антибиотик, имеющий четко выраженные бактерицидные и антибактериальные свойства. Капсулы препарата употребляют по рекомендации лечащего врача, как правило, трижды в сутки после еды. Средняя длительность приема лекарства — 7 дней. Возможные негативные последствия, вызываемые препаратом, — проявление аллергий, возникновение суперинфекций.

Для борьбы с хроническими отитами среднего уха задействованы:

• Нетилмицин — антибактериальный препарат, входящий в группу аминогликозидов. Способ применения — местные ушные инъекции. Продолжительность приема препарата определяется лечащим врачом и напрямую зависит от степени развития болезни (в среднем не более 14 дней). Возможные побочные реакции — разнообразные проявления аллергий. Лекарство не рекомендовано к употреблению пожилыми людьми, беременными, а также кормящими женщинами.
• Ципрофлоксацин — универсальный антибиотик, входящий в группу фторхинолонов. Довольно распространен в практике врачей многих европейских государств. Лекарство нельзя принимать детям и беременным. Употребление препарата во время лактации подразумевает отмену кормления на период приема лекарства. Возможные побочные эффекты: бессонница, быстрая утомляемость, диарея, крапивница, тошнота, головокружения, кандидоз, тахикардия.

Не забывайте, что все вышеперечисленные лекарства могут спровоцировать дисбактериоз, в связи с этим параллельно с антибиотиками рекомендовано применять пробиотики.

Лечение отита в домашних условиях

Во время лечения отита в домашних условиях у взрослых пациентов важно:

1. Разнообразить пищевой рацион. Потребляйте калорийную, но легко усваиваемую пищу, соблюдайте диету, откажитесь от употребления алкоголя и курения. Обязательно включите в рацион молочные блюда, разнообразные каши, много жидкости. Это простой способ позволит снизить интоксикацию организма и наполнить его энергией для борьбы с болезнью.
2. Принимать актуальные препараты. Медикаментозная терапия среднего отита включает препараты, действие которых направлено на нейтрализацию болезнетворных микробов внутри слухового прохода. Пациентам назначаются ушные капли с антибиотиками, а также средства гормональной природы: Гаразон, Нормакс, Дексона. Они снимут отечность барабанной мембраны, устранят боль и спазмы в ухе.
3. Контролировать температуру тела человека. При наличии высокой температуры, можно воспользоваться Ибупрофеном, Парацетамолом или иным жаропонижающим средством. Но принимают такие препараты не более 4-х раз в сутки. Также снизить температуру поможет привычное всем народное средство ‒ чай с малиновым вареньем.
4. Не пренебрегать методами народной медицины. Полезными для больного могут стать разнообразные травяные и спиртовые компрессы, мази, сделанные своими рукам растворы для закапывания в уши.

Комплексное лечение позволит избавиться от заболевания в довольно короткие сроки. Но целебные средства народной медицины должны использоваться только в комплексе с основным медикаментозным лечением, но не вместо него. Отит дома лечится не менее 14 дней и до полного устранения воспалительного процесса в ухе.

Народные средства: прогревание

Тепло помогает снять болезненность от инфекции, способствует созреванию гнойника и уменьшает воспаление в ухе. Прогревание не следует применять людям, страдающим гипертонией. Ниже приведены простые, но эффективные способы прогревания.

Масляное прогревание

Масло ромашки лекарственной, лаванды, чайного дерева и миндаля смешайте в равных пропорциях. Полученную смесь нагрейте на водяной бане приблизительно до 40 градусов. Лекарство закапывайте в ушной проход два раза в сутки по три капли. Лечение нужно продолжать до исчезновения признаков болезни, но не более четырех дней.

Прогревание горячим влажным полотенцем

Нужно лечь больным ухом на горячее влажное полотенце. По мере остывания полотенце снова опускать в горячую воду, отжимать досуха и повторять процедуру. Лежать на полотенце следует до пятнадцати минут, процедура повторяется трижды в сутки в течение пяти дней.

Прогревание вареным яйцом

Данный способ эффективен в тех случаях, когда воспаление уха сопровождается образованием гноя. Сваренное вкрутую яйцо оборачивают чистой льняной или хлопчатобумажной тканью и прикладывают к больному месту. Ухо греют вареным яйцом три раза в день по десять минут, процедура продолжается в течение пяти дней.

Прогревание каменной солью

На чугунной сковородке следует нагреть крупную каменную соль. Насыпьте соль в хлопчатобумажный мешочек, который для начала можно дополнительно обвернуть тонким полотенцем, чтобы избежать ожога. Соль приложить к больному органу. Преимущество данного способа состоит в том, что соль довольно долго держит тепло, поэтому он годится для пациентов детского возраста или для использования в ночное время суток. Соль держат около ушной раковины пятнадцать минут, прогревание повторяют три раза в день. Лечение продолжают в течение пяти дней.

Прогревание сахарным дымом

В металлической миске расплавить одну столовую ложку сахарного песка, довести ее до кипения. Как только от сахара станет исходить дым, к миске нужно поднести бумажный конус широким концом, стараясь захватить в него задымленность. Другой, узкий конец конуса вставляется в ухо. Процедура продолжается в течение 5-10 минут, пока дым не прекратится. После этого конус вынимается, а в ухо вставляется ватный тампон. Процедура делается один раз в сутки в течение пяти дней.

Прогревание теплой воздушной струей из фена

Фен устанавливается в режим сушки горячим воздухом на самой малой мощности. Воздушный поток направляется в слуховой канал слегка под углом, при этом сам аппарат держится на расстоянии 20 см от уха. Прогревать ухо таким образом следует два раза в сутки по три минуты. Лечение продолжается в течение 5 дней.

Сводная таблица по использованию лечения в виде прогревания

Домашние лекарственные средства

Перекись водорода

Однопроцентная или трехпроцентная перекись водорода закапывается пипеткой в ухо в количестве трех капель дважды в день. Удерживать перекись в ухе нужно до тех пор, пока идет процесс образования пузырьков, после этого остатки жидкости вытряхиваются из уха. Повторять лечение следует до излечения.

Настойка прополиса

Настойка прополиса помогает при самой сильной боли в ухе. Ее можно применять в том случае, когда нет абсцессов, фурункулов или гнойников в ухе. Настойка должна быть разогрета до комнатной температуры перед закапыванием, вводится по 2 капли в ухо три раза в день. После этого накладывается утепляющая повязка. Лечение продолжается до излечения.

Борный спирт

Борный спирт подогревается чуть теплее комнатной температуры, закапывается в слуховой канал из пипетки по две капли три раза в день. После введения спирта ухо следует закрыть тампоном из ваты. Если борного спирта нет, то его вполне может заменить камфарное масло. Процесс повторять до исчезновения болезненных ощущений.

Фитолечение

Лук

Свежий репчатый лук натирается на терке, после чего отжимается сок. Сок не следует закапывать в ушной проход, им смазывают ткани вокруг больного участка. На смазанные ткани следует положить марлевую повязку, а сверху закрепить ее утепляющей повязкой. Фитонциды лука сквозь кожу проникнут внутрь и уменьшат воспаление и боль. Процесс повторяют два раза в день, лечение продолжается до излечения.

Имбирь.

Свежий, свежий корень имбиря промыть под проточной водой, ополоснуть кипятком. Очистить корневище от кожуры. Измельчить имбирь на самой мелкой терке или использовать для этого блендер. Из полученной массы отжать сок. Закапывать в слуховой проход по 2 капли два раза в день. Лечение продолжать в течение пяти дней. Эффективное противовоспалительное действие имбиря поможет быстро унять боль и снять остроту заболевания. Отжатый жмых можно добавить в заваренный чай и употреблять его в течение дня по мере надобности в питье.

Лавровый лист

Пять листочков лаврового листа среднего размера бросаем в 200 мл кипящей воды, варим в течение 5 минут и оставляем остывать до комнатной температуры. Процеживаем полученный отвар и закапываем в больное ухо три раза в сутки по 2-3 капли. Закапывание следует повторять в течение четырех суток.

Алоэ

Крупные мясистые листья алоэ используют для извлечения сока, который разводится таким же количеством кипяченой воды. Турунды из ваты обильно смачиваем в полученном растворе и вводим в слуховой проход на 15-20 минут. Лечение проводят дважды в сутки утром и вечером в течение четырех дней.

Чеснок

Чеснок – известный целитель тех хворей, что связаны с различными видами инфекций. Зубчик чеснока измельчается, из него выдавливается сок, который смешивается с сопоставимым количеством оливкового масла. Подогретые капли вводятся в ушной канал больного органа по 1-2 капли два раза в день. Лечение продолжается в течение пяти суток.

Герань

Свежие листья герани – это превосходное противоотечное и противовоспалительное средство. Сорванный лист разминают до податливого состояния, а затем скручивают в виде турунды и помещают в ухо. Держат зеленые турунды в ухе 20-30 минут. Турунды нужно вставлять три раза в день. Процедуру следует повторять в течение семи дней. Данное средство значительно уменьшает болевые ощущения.

На заметку! Нельзя использовать герань, которая цветет огромными шапками соцветий разной окраски! Герань, пригодная для лечения отита, должна быть особенного сорта с небольшими голубыми цветочками. Только данный вид герани можно использовать в качестве лечебного средства.

Сводная таблица по использованию лечения в виде применения фитосредств:

Профилактика

Любую болезнь легче предотвратить, чем потом лечить. Выполняя эти нехитрые правила, Вы минимизируете риск ее возникновения:

1. Если Вы или ваши родственники часто страдают ушными заболеваниями, рекомендуем использовать для профилактики специальные защитные капли (Ваксол).
2. Если в ушной проход попала вода, то постарайтесь избавиться от нее.
3. Если вы или вам ребенок любите заниматься плаванием, приобретите специальные затычки. Они помогут свести к нулю возможность возникновения отита по этой причине.
4. Безотлагательное лечение ОРВИ и  заболеваний носа поможет Вам исключить возникновение отита.
5. Закаливайтесь, укрепляйте иммунитет, одевайте шапку в холодную погоду.
6. Пересмотрите ваше питание в сторону увеличения потребление в пищу продуктов содержащих в большом количестве минералы, витамины и полезные вещества.
7. Не ковыряйте в ухе травматичными предметами. Риск занести инфекцию возрастает сразу в несколько раз.

Острый отит: причины, симптомы и лечение

Острый отит – это общее название различных воспалительных процессов в ухе, вызванных проникновением в него инфекции. Данное заболевание условно подразделяется на наружный отит, средний и лабиринтит. Согласно статистике, взрослые и дети болеют отитом чаще, чем другими сезонными и специфическими инфекциями. К примеру, наружному отиту подвержен каждый десятый житель Земли.

Лечение острого воспаления ушных каналов в легкой форме у взрослого занимает не более месяца. Острое течение отита с осложнениями лечится от 2 недель до нескольких месяцев. Воспаление острой формы имеет свойство переходить в хроническую стадию. В таком случае лечение будет занимать не менее трех месяцев, а также его нужно будет повторять с определенной периодичностью на протяжении всей жизни.

Острый средний отит – симптоматика

Длительность острого воспалительного процесса в среднем ухе составляет примерно месяц. Заболевание делится на три стадии, следующие друг за дружкой: начальную, среднюю и конечную. Симптомы острого отита в каждый из этих периодов различаются между собой и имеют свои особенности.

При правильном и своевременно начатом лечении, даже крайняя стадия болезни может быстро перейти в начальную – все зависит от состояния иммунной системы и конкретного организма в целом. Рассмотрим каждую из стадий по отдельности:

• Начальный (или доперфоративный) период отита среднего уха может длиться как пару часов, так и несколько дней. Для него характерна внезапно возникающая острая ушная боль и общие симптомы отита. Болезненность в ухе объясняется быстро нарастающим воспалительным процессом, разбухающей слизистой оболочкой и раздражением окончаний тройничного, а также языкоглоточного нервных отростков. При этом пациент испытывает мучительные, нестерпимые боли, отдающие в височную часть головы, у него пропадает аппетит и сон. Больной ощущает также заложенность носа и ушей, слышит посторонние звуки и шумы в голове, сам же слух резко снижается. Это происходит потому, что слуховые косточки барабанной перепонки становятся менее подвижными и не могут проводить звук с прежней интенсивностью. Из общих симптомов можно выделить высокую температуру тела (вплоть до 40 °С), озноб, упадок сил, угнетенное настроение и быструю утомляемость.
• Средний (или перфоративный) период острого отита имеет такое название из-за процесса перфорации барабанной перепонки, который происходит на этой стадии. Гной и жидкость, которые в течение нескольких дней скапливались в барабанной полости, прорывают мембрану и выходят наружу через образовавшийся проход. Иногда выделения имеют коричнево-красный цвет с примесями крови. При этом больной начинает чувствовать себя значительно лучше, ушная боль значительно уменьшается, температура нормализуется. Очищение барабанной полости от гнойных масс длится около недели, а затем начинается завершающая стадия болезни.
• Конечная (или репаративная) стадия острого отита наступает тогда, когда выделения из ушей значительно уменьшаются или полностью прекращаются. Большинство пациентов отмечают нормализацию слышимости в этот период. Отверстие, которое образовалось в момент перфорации мембраны, постепенно заживает, а на его месте появляется рубец. Однако, это происходит только тогда, когда размер отверстия не превышает 1 мм. В противном же случае, рубцевание отверстия происходит некачественно, оставляя перфорационное место атрофированным, либо не происходит вообще.

Конечно же, подобная клиническая картина наблюдается далеко не всегда – она может иметь до нескольких десятков вариаций. Это зависит от того, насколько быстро обратиться за помощью и чем лечить какую-либо из стадий болезни. Бывает и такое, что начальный период отита затягивается на гораздо больший промежуток, чем принято считать.

Если перфоративная стадия не наступает длительное время, то пробивать барабанную перепонку приходится искусственно, чтобы очистить ее от гнойных масс. Если ничего не предпринять, то патологические жидкости, не найдя выхода, понесут инфекцию в область черепа, что чревато тяжелыми осложнениями.

Стоит отметить, что перфорация барабанной мембраны – это вовсе не гарантия скорого выздоровления. Состояние больного может резко ухудшиться после процедуры, что говорит о возможном начале мастоидита.

Методы лечения острого отита

Лечить острый воспалительный процесс в ухе на начальных стадиях вполне можно и в домашних условиях. Однако, если болезнь запущена или отит дал опасные осложнения, больного необходимо госпитализировать.

Чтобы облегчить состояние пациента в наиболее болезненной начальной стадии, ему назначают анестезирующие капли для ушей. Наиболее популярными из них являются: отипакс, отинум и подобные им препараты, содержащие анальгетик.

Капли перед применением подогревают до умеренно теплого состояния, а после закапывания закрывают ушные ходы ватными тампонами на 2-3 часа. Чтобы увеличить эффективность процедур – лечение острого отита дополняют приемом противоаллергических и сосудосуживающих средств.

В их число входят капли: санорин, галазолин, називин, тизин. Еще один стандартный способ купировать воспаление при остром отите – закладывание в уши турунд, пропитанных борной кислотой.

Перед тем как лечить ушной отит более серьезными препаратами, следует обязательно посоветоваться с врачом. К ним относятся противовоспалительные (нурофен, ибупрофен), и антибактериальные (цефуроксин, аугментин, спирамицин) средства.

Это важно! Начав лечение антибиотиком, курс следует довести до конца, иначе не исключено развитие осложнений в связи с внезапным прекращением приема препарата. В их число входит переход острого отита в хронический, рубцевание ушной полости, частые рецидивы болезни.

Пока не началась перфорационная стадия, эффективным может оказаться лечение при помощи продувания и промывания ушных каналов антибактериальными и противовоспалительными растворами.

Если несмотря на все предпринятые меры, барабанная перепонка продолжает набухать, это значит, что внутри нее продолжает скапливаться гной. Данное состояние требует срочного вмешательства с парацентезом мембраны.

Действия, которые следует предпринять для лечения перфоративного этапа воспаления, включают в себя полное очищение наружной части уха и впрыскивание внутрь обеззараживающих средств.

Чтобы снять отечность слизистой оболочки и сделать выделения более жидкими, применяют ряд препаратов (любые муколитические средства) и упражнения в физиотерапевтическом кабинете.

Завершающая стадия острого отита несет в себе цель окончательного восстановления слуха и общее укрепление организма. Очень эффективным приемом в данном случае будет пневмомассаж уха, а также назначение витаминов и биостимуляторов. На этом этапе врач делает всевозможное, чтобы минимизировать спайки в слуховой трубе и ускорить рубцевание барабанной мембраны.

Профилактика и прогнозы на выздоровление

Только при правильно подобранной тактике лечения под контролем врача, можно говорить о положительном прогнозе и дальнейшем полном выздоровлении.

Симптомы начинают ослабевать при первых ударных волнах лечения, а уже через несколько недель болезнь и вовсе отступает, слух восстанавливается до своего изначального состояния. Гнойный отит у взрослых и детей с прорывом барабанной перепонки также имеет большую вероятность благоприятного исхода, если вовремя начать лечение.

Отсутствие же подходящей терапии или халатное отношение к назначенному лечению, способствует трансформации острого, среднего или гнойного отита в стадию хронического течения.

Это означает, что болезнь будет сопровождать пациента еще долгие годы, рецидивировать внезапным ухудшением слуха, вытеканием гнойных масс и развитием сопутствующих патологий. Особо тяжелые формы отита способны провоцировать заболевания с высоким летальным исходом. К ним относятся:

• Лабиринтит гнойного характера;
• Воспалительное поражение височной кости;
• Воспаление каменистой части виска;
• Паралич Белла;
• Поражение мозговых оболочек;
• Заражение крови.

Для того, чтобы избежать подобного рода проблем, нужно придерживаться правил профилактики данного заболевания. Все органы лор-системы тесно связаны друг с другом, поэтому важно полноценно заботиться о каждом из них.

К примеру, своевременно лечить риниты и не допускать их перехода в хроническую форму. При запущенном насморке инфекция вместе со слизью начинает движение по организму, попадает в кровоток и слуховые каналы человека.

Главным советом для взрослых, пожалуй, будет отказ от вредных привычек, а в особенности – от курения. Как известно, сигаретный дым может стать причиной евстахиита. Помимо этого, следует помнить об общепринятых мерах для укрепления организма:

• Спортивные тренировки и закаляющие процедуры;
• Употребление здоровой пищи, регулярное питание;
• Избегание переохлаждений и простуд;
• Поддержание чистоты ушей;
• Полный отказ от сигарет и алкогольных напитков.

Если отит возникает чаще, чем 3 раза в год, то необходимо обратиться к специалисту для выяснения первопричины. Нередко во время обследования выяснялось, что частые отиты – это следствие врожденных или приобретенных патологий в строении слухового аппарата человека.

Дефект может обнаружиться как в самом ухе, так и в верхней глотке или евстахиевой трубе.

Заболевание также может проявляться из-за доброкачественного или злокачественного процесса в системе лор-органов, либо быть последствием неудачных хирургических вмешательств, проведенных ранее. Провокаторами частых отитов в свою очередь могут выступать и другие болезни, перешедшие в хроническую форму.

Для повышения защитных свойств организма, необходимо поддерживать баланс полезных веществ, принимая специальные витаминные комплексы. В холодное время года нужно особенно беречь себя от сезонных инфекций и вирусов, ведь причиной острого ушного воспаления может стать даже банальное ОРЗ или ОРВИ.

Каждый год во всем мире регистрируется более 700 миллионов эпизодов возникновения острого отита. Почти половина случаев – это заболевшие новорожденные и дети возрастом до 5 лет. Вторая половина статистики приходится на подростков, взрослых и пожилых людей.

Острый отит – это заболевание, заразиться которым имеет равные шансы каждый из нас, ведь подхватить инфекцию можно где угодно и даже при самых невероятных обстоятельствах.

Симптоматика болезни, как правило, развивается с быстрой интенсивностью и требует незамедлительного начала лечебной терапии. Если не принять меры вовремя, то острое воспаление перейдет в хроническое и появится лабиринтит, с которым не так уж и легко справиться.

Отит — Википедия

Оти́т (от др.-греч. οὖς, в род. п. ὠτός — ухо) — ЛОР-заболевание, представляющее собой воспалительный процесс в ухе.

В зависимости от локализации патологического процесса (в структурах наружного, среднего или внутреннего уха) различают:

Отитом болеют в любом возрасте, чаще дети. Наиболее распространены воспалительные заболевания среднего уха. До 3 лет у 80 % детей отмечается, по крайней мере, один эпизод среднего отита.

Наружный отит

Наружный отит может быть ограниченным или разлитым. Ограниченное воспаление наружного уха чаще представлено фурункулёзом. Разлитое воспаление наружного слухового прохода наблюдается преимущественно при хроническом гнойном отите, вследствие внедрения в кожу и подкожный слой различных бактерий, а также грибковой инфекции. Воспалительный процесс нередко распространяется и на барабанную перепонку.

Средний отит

Средний отит — это воспаление среднего уха.

Классификация

По скорости развития и длительности течения средние отиты разделяют на:

• Острые
• Хронические

В зависимости от характера образующегося воспалительного экссудата отиты разделяют на:

• Катаральные
• Гнойные

Эпидемиология

Наиболее частыми возбудителями средних отитов являются кокки, в том числе и пневмококки, стафилококки, гемофильные палочки, а также другие патогенные и условно-патогенные бактерии (родов моракселла, ацинетобактер, клебсиелла, синегнойная палочка), активизирующиеся при вирусном или бактериальном воспалении слизистой оболочки носа (таким образом, особенно при хронических отитах, инфицирование может протекать по типу суперинфекции, реинфекции или аутоинфекции).

Механизм проникновения бактериальных возбудителей может быть следующим: при кашле, чихании, особенно при неумелом сморкании, бактерии попадают через слуховую трубу в среднее ухо (по тубарному пути). Значительно реже инфекция попадает в среднее ухо гематогенным путём и в исключительных случаях — через поврежденную барабанную перепонку.

Воспаление среднего уха при инфекционных болезнях редко бывает первичным, чаще оно является осложнением воспалительного процесса в верхних дыхательных путях или осложнении самого инфекционного заболевания. Оно протекает по типу острого катарального отита, евстахиита или в виде гнойного среднего отита. Возможны средние отиты как бактериальной, так и вирусной (например, при кори, гриппе) природы. Больных обычно беспокоят стреляющие боли в ухе. При осмотре обнаруживают признаки воспаления среднего уха, а в запущенных случаях — гноетечение.

Гриппозный отит отличается бурным течением с выраженной интоксикацией; характерно геморрагическое воспаление с кровоизлияниями в барабанную перепонку и сукровичным отделяемым из уха. При скарлатине отит характеризуется сильными болями в ухе, высокой температурой, обильным гноетечением.

Острый средний отит

Острое воспаление среднего уха — заболевание организма, местным проявлением которого является воспалительный процесс в тканях барабанной полости, слуховой трубы и сосцевидного отростка. Воспаление среднего уха может распространяться на окружающие ткани: кожу наружного уха, сосцевидный отросток, околоушную слюнную железу.

Обычно средний отит при различных инфекционных заболеваниях не ведет к потере слуха. Исключение составляют случаи гнойного среднего отита, когда происходит разрушение морфофункциональных структур среднего уха.

Стадии острого отита

Существуют пять стадий острого воспаления среднего уха:

• Стадия острого евстахиита — ощущение заложенности, шум в ухе, температура тела нормальная (повышена в случае имеющейся инфекции).
• Стадия острого катарального воспаления в среднем ухе — резкая боль в ухе, температура повышается до субфебрильной, асептическое воспаление слизистой оболочки среднего уха, шум и ощущение заложенности нарастают.
• Доперфоративная стадия острого гнойного воспаления в среднем ухе — боль резко усиливается, становится нестерпимой, иррадиируя в зубы, шею, глотку, глаз; отмечается снижение слуха и усиление шума в ухе; температура тела достигает фебрильных цифр, картина крови приобретает воспалительный характер.
• Постперфоративная стадия острого гнойного воспаления в среднем ухе — боль ослабевает, начинается гноетечение из уха, шум и тугоухость не проходят, температура нормализируется.
• Репаративная стадия — воспаление купируется, перфорация закрывается рубцом.

Острый гнойный средний отит

Боль в ухе, гнойные выделения из слухового прохода, а также повышенная температура — симптомы острого гнойного среднего отита. Наблюдается повышение температуры, из уха начинает выделяться гной (начало гноетечения связано с прорывом гноя через барабанную перепонку). После окончания выделений состояние больного улучшается, боль стихает. Обычно это ведет к окончательному выздоровлению, но иногда гной не находит выхода, что может вызвать распространение инфекции в полость черепа (возможно развитие менингита, абсцесса мозга).

Хронический средний отит

Хронический секреторный средний отит, ассоциированный с гастроэзофагеальными рефлюксами

При патологических «высоких» гастроэзофагеальных рефлюксах, достигающих глотку и ротовую полость и называемых фаринголарингеальными рефлюксами (ФЛР), агрессивное содержимое желудка достигает носоглотки и может вызывать различные оториноларингологические заболевания. Хронический отит, ассоциированный с гастроэзофагеальными рефлюксами обычно не поддаётся стандартному лечению. Для его диагностики важно определение наличия и установление частоты фаринголарингеальных рефлюксов, для чего применяется рН-метрия пищевода и гортани^[4].

Лечение

Необходимо посетить врача сразу при возникновении боли в ухе и в случае, если она не прошла через два дня. Самостоятельное лечение отитов только нетрадиционными методами чревато развитием осложнений. Поэтому лечение этими средствами должно проводиться только с разрешения врача.

При терапии должны учитываться индивидуальные особенности больного, степень выраженности воспалительной реакции, стадии процесса, сопутствующей патологии и степени сенсибилизации организма.

Наружный отит

При наружных отитах целесообразно введение в наружный слуховой проход марлевых турунд, смоченных 70 % спиртом, согревающий компресс, физиотерапевтические процедуры, витаминотерапия. Антибиотики и сульфаниламидные препараты применяют при выраженном воспалении и повышенной температуре. При образовании абсцесса или фурункула показано его вскрытие. При разлитом воспалении промывают слуховой проход дезинфицирующими растворами.

Средний отит

Общее лечение для среднего отита: постельный режим и полный покой для предупреждения развития осложнений. В зависимости от формы поражения среднего уха лечение может быть консервативным и оперативным.

Консервативная терапия состоит в тщательном и систематическом удалении гноя из уха и применении дезинфицирующих вяжущих средств для воздействия на слизистую оболочку среднего уха.

Местная терапия должна проводиться параллельно с антибактериальной терапией.

Вторым аспектом медикаментозной терапии является устранение болевого синдрома. Для перорального применения рекомендуются препараты, обладающие жаропонижающим, обезболивающим и противовоспалительным действием, способствующие значительному уменьшению отечности слизистой оболочки верхних дыхательных путей.

В связи с тем, что отиты чаще развиваются у ослабленных людей, страдающих выраженным в той или иной степени иммунодефицитом, необходимо проводить также комплекс мер, направленных на стимуляцию защитных сил организма.

У лиц с определённой аллергической настроенностью введение различных медикаментозных препаратов, особенно антибиотиков, должно сочетаться с применением антигистаминных препаратов.

Помимо терапевтических способов, в лечении хронического гнойного отита возможно применение хирургических вмешательств.

При остром среднем отите лазерная терапия гелий-неоновым лазером является составной частью комплексного лечения.

При осложненном лечении острого отита для стимуляции неспецифических иммунологических механизмов реактивности возможно применение ультрафиолетового облучения крови.

Для лечения хронического секреторного среднего отита, ассоциированного с гастроэзофагеальными рефлюксами, кроме других лечебных процедур, проводится антирефлюксная терапия^[4],

Примечания

1. ↑ Пальчун, Крюков, 2001, с. 387.
2. ↑ Пальчун, Крюков, 2001, с. 394—395.
3. ↑ Пальчун, Крюков, 2001, с. 446.
4. ↑ ^{1 2} Петрова и др., 2013, с. 21.

Литература

Ссылки

Острый средний отит: причины, симптомы, диагностика, лечение

Цели лечения острого среднего отита: регресс воспалительных изменений среднего уха, нормализация слуха и общего состояния пациента, восстановление трудоспособности.

Показания к госпитализации

Показанием к госпитализации является возраст пациента до двух лет, а также независимо от возраста, тяжелое и (или) осложненное течение острого среднего отита.

Немедикаментозное лечение

Противовоспалительное и обезболивающее действие на ранних стадиях развития воспалительного процесса в среднем ухе оказывают физиотерапевтические методы воздействия: солюкс, УВЧ, согревающий компресс на околоушную область.

Лекарство

В первой стадии заболевания показано назначение ушных капель с местным противовоспалительным и обезболивающим действием, интраназальных сосудосуживающих средств (декенгестантов), обеспечивающих восстановление носового дыхания и проходимости слуховой трубы.

Эффективность местного применения антибиотиков в виде камня в ухе при остром среднем отите требует подтверждения. Прежде всего, это связано с тем, что при закапывании раствора антибиотика в наружный слуховой проход его концентрация в полостях среднего уха не достигает терапевтических значений.Кроме того, следует помнить о риске возникновения осложнений на внутреннем ухе при использовании капель, содержащих ототоксические антибиотики.

При наличии воспалительных изменений в полости носа целесообразно промыть нос 0,9% раствором натрия хлорида, эвакуировать (аспирацию) носового секрета.

Жаропонижающие средства применяются при повышении температуры до 39ºС и выше.

Системная антибактериальная терапия показана во всех случаях среднетяжелого и тяжелого течения острого среднего отита, а также у детей до 2 лет и у пациентов с иммунодефицитными состояниями.При легком течении [отсутствие выраженных симптомов интоксикации, болевого синдрома, гипертермии (до 38 ° С)] от назначения антибиотиков можно воздержаться. Однако при отсутствии положительных изменений в развитии болезни в течение дня следует прибегать к антибактериальной терапии. При эмпирической антибактериальной терапии острого среднего отита предпочтение следует отдавать препаратам, спектр действия которых перекрывает устойчивость наиболее вероятных патогенов. Кроме того, антибиотик в эффективной концентрации должен накапливаться в очаге воспаления, обладать бактерицидным действием, отличаться безопасностью и хорошей переносимостью.Также важно, чтобы пероральные антибиотики обладали хорошими органолептическими свойствами, были удобны для дозирования и применения.

При эмпирической антибактериальной терапии острого среднего отита препаратом выбора является амоксициллин. Альтернативные препараты (назначаемые при аллергии на бета-лактамы) — современные макролиды. При отсутствии клинической эффективности в течение 2 дней, а также пациентам, получавшим антибиотики в течение последнего месяца, целесообразно назначать амоксициллин + клавулановая кислота, альтернативой являются цефалоспорины II-III поколений.

При легком и умеренном течении показан пероральный прием антибиотиков. При тяжелом и осложненном течении процесса антибактериальную терапию следует начинать с парентерального введения препарата, а после улучшения состояния пациента (3-4 дня) рекомендуется перейти на пероральный прием (так называемый ступенчатый). антибактериальная терапия).

Продолжительность антибактериальной терапии при неосложненном курсе 7-10 дней. У детей до 2 лет, а также у пациентов с тяжелым заболеванием в анамнезе, наличием отогенных осложнений сроки применения антибиотиков могут быть увеличены до 14 дней и более.

Необходимо оценить эффективность антибактериальной терапии через 48-72 часа. При отсутствии положительной динамики при остром среднем отите смена антибиотика необходима.

Важной составляющей патогенетической коррекции изменений слизистой оболочки слуховой трубы и полостей среднего уха является ограничение действия провоспалительных медиаторов, для этого возможно применение фенспирида.

Хирургическое лечение острого среднего отита

При отсутствии самопроизвольной перфорации барабанной перепонки у больных с острым гнойным средним отитом (острый средний отит, стадия II а), усиление (сохранение) гипертермии и признаков интоксикации показано парацентез барабанной перепонки.

Ориентировочные сроки нетрудоспособности при неосложненном течении болезни 7-10 дней, при наличии осложнений — до 20 дней и более.

Дальнейшее управление

При рецидивирующем остром среднем отите проведено обследование носоглотки для оценки состояния глоточной миндалины, устранения носовой непроходимости и нарушений вентиляции слуховой трубы, связанных с аденоидными вегетациями. Также необходимы консультации аллерголога и иммунолога.

Информация для пациента должна содержать рекомендации по правильному выполнению врачебных назначений и манипуляций (использование ушных капель, промывание носа) в домашних условиях, меры по профилактике простудных заболеваний.

.

Острый средний отит: симптомы, причины и лечение

Острый средний отит (АОМ) — это болезненный тип ушной инфекции. Это происходит, когда область за барабанной перепонкой, называемая средним ухом, воспаляется и заражается.

Следующее поведение детей часто указывает на то, что у них есть АОМ:

• приступы суетливости и сильного плача (у младенцев).
• сжимая ухо при отскоке от боли (у детей раннего возраста).
• ворчание по поводу боли в ухе (у детей старшего возраста).

Младенцы и дети могут иметь несколько из следующих симптомов:

• плач, раздражительность, бессонница.
• дергание за уши, боль в ушах.
• головная боль, боль в шее, ощущение заложенности в ухе.
• сток жидкости из уха, повышенная температура
• рвота, диарея.
• отсутствие баланса.
• потеря слуха.

Евстахиева труба — это труба, которая простирается от середины уха до задней части глотки.АОМ происходит, когда евстахиева труба вашего ребенка воспаляется или закупоривается и задерживает жидкость в среднем ухе. Захваченная жидкость может загрязняться. У детей евстахиева труба намного короче и горизонтальнее, чем у детей старшего возраста и взрослых. Это увеличивает вероятность заражения.

Евстахиева труба может воспаляться или закупориваться по многим причинам:

• аллергические реакции.
• простуда.
• грипп.
• инфекция носовых пазух.
• инфицированных или увеличенных аденоидов.
• сигаретный дым.
• питье при постановке (у грудных детей).

Аспекты риска для АОМ включают:

• — возраст от 6 до 36 месяцев.
• с соской.
• посещает детский сад.
• находится на искусственном вскармливании вместо грудного вскармливания (у младенцев).
• пить во время утоления (у младенцев).
• подвергается воздействию сигаретного дыма.
• подвергается высокому уровню загрязнения воздуха.
• испытывает перепад высот.
• испытывает изменения в окружающей среде.
• находится в холодном климате.
• недавно переболел простудой, гриппом, инфекцией носовых пазух или ухом.

Гены также способствуют увеличению риска АОМ у вашего ребенка.

Врач вашего ребенка может использовать несколько из следующих методов для выявления АОМ:

Отоскоп

Медицинский работник вашего ребенка использует инструмент, называемый отоскопом, чтобы заглянуть в ухо вашего ребенка и идентифицировать его:

• воспаление.
• опухоль.
• крови.
• гной.
• пузырьков воздуха.
• жидкость в центральном ухе.
• перфорация барабанной перепонки.

Тимпанометрия

Во время тимпанометрии врач вашего ребенка с помощью небольшого прибора измеряет давление воздуха в ухе вашего ребенка и определяет, не разорвана ли барабанная перепонка.

Рефлектометрия

Во время теста рефлектометрии врач вашего ребенка использует небольшой инструмент, который издает звук возле уха вашего ребенка.Врач вашего ребенка может определить, есть ли жидкость в ухе, по шуму, отражающемуся от уха.

Проверка слуха

Ваш врач может провести проверку слуха, чтобы определить, страдает ли ваш ребенок потерей слуха.

Большинство инфекций AOM излечиваются без лечения антибиотиками. Домашнее лечение и обезболивающие обычно рекомендуются до того, как будут предприняты попытки назначить антибиотики, чтобы предотвратить чрезмерное использование антибиотиков и снизить риск неблагоприятных реакций на антибиотики.Лечение АОМ включает:

Уход на дому

Ваш врач может порекомендовать следующие процедуры по уходу на дому, чтобы облегчить боль вашего ребенка в ожидании исчезновения инфекции AOM:

, прикладывая теплую влажную салфетку к инфицированному уху.
с использованием ушных капель, отпускаемых без рецепта (OTC), для снятия боли.
принимает безрецептурные обезболивающие, такие как ибупрофен (Адвил, Мотрин) и ацетаминофен (Тайленол).

Лекарства

Ваш врач может также порекомендовать ушные капли для снятия боли и другие обезболивающие.Ваш медицинский работник может выписать рецепт на антибиотики, если ваши симптомы не исчезнут через пару дней домашнего лечения.

Хирургия

Ваш медицинский работник может предложить операцию, если инфекция вашего ребенка не реагирует на лечение или если у вашего ребенка хронические ушные инфекции. Возможности хирургического вмешательства при АОМ включают:

Удаление аденоидов

Врач вашего ребенка может порекомендовать удалить аденоиды у вашего ребенка хирургическим путем, если они увеличены или инфицированы, а у вашего ребенка хронические ушные инфекции.

Трубки ушные

Ваш врач может предложить операцию по вставке крошечных трубок в ухо вашего ребенка. Трубки позволяют воздуху и жидкости стекать по трубкам из среднего уха.

Каков долгосрочный прогноз?

Инфекции AOM обычно проходят без осложнений, но инфекция может повториться. Ваш ребенок также может на короткое время испытать кратковременную потерю слуха. Но слух у вашего ребенка должен быстро восстановиться после лечения. Часто инфекции AOM могут вызывать:

• стойкие ушные инфекции.
• больших аденоидов.
• миндалины увеличены.
• разрыв барабанной перепонки.
• холестеатома, развивающаяся в среднем ухе.
• задержек речи (у детей с рецидивирующими инфекциями среднего отита).

В редких случаях может иметь место инфекция сосцевидного отростка черепа (мастоидит) или инфекция мозга (менингит).

Вы можете уменьшить вероятность того, что у вашего ребенка будет АОМ, выполнив следующие действия:

• Часто мойте руки и игрушки, чтобы минимизировать вероятность простуды или другой респираторной инфекции.
• бросить сигаретный дым.
• получают прививки от сезонного гриппа и пневмококковые вакцины.
• кормите детей грудью, а не из бутылочки, если это возможно.
• не давайте ребенку пустышку.

.

Средний отит | Johns Hopkins Medicine

Что такое средний отит?

Средний отит — это воспаление или инфекция, расположенная в среднем ухе. Средний отит может возникнуть в результате простуды, боли в горле или респираторной инфекции.

Факты о среднем отите

• Примерно 3 из 4 детей имеют по крайней мере один эпизод среднего отита к 3 годам.

• Средний отит также может поражать взрослых, хотя в первую очередь это заболевание, которое встречается у детей.

Кто подвержен риску заражения ушными инфекциями?

Хотя у любого ребенка может развиться ушная инфекция, следующие факторы могут увеличить риск развития у вашего ребенка инфекций уха:

• Быть рядом с курящим

• Слуховые инфекции в семейном анамнезе

• Слабая иммунная система

• Проводит время в детском саду

• Отсутствие грудного вскармливания

• Простуда

• Кормление из бутылочки, лежа на спине

Причины отита СМИ?

Инфекции среднего уха обычно возникают в результате нарушения работы евстахиевой трубы — канала, соединяющего среднее ухо с областью горла.Евстахиева труба помогает уравновесить давление между внешним и средним ухом. Когда эта трубка не работает должным образом, она препятствует нормальному оттоку жидкости из среднего уха, вызывая скопление жидкости за барабанной перепонкой. Когда эта жидкость не может стекать, это способствует росту бактерий и вирусов в ухе, что может привести к острому среднему отиту. Ниже приведены некоторые из причин, по которым евстахиева труба может не работать должным образом:

• Простуда или аллергия, которые могут привести к отеку и заложенности слизистой оболочки носа, горла и евстахиевой трубы (этот отек препятствует нормальному дренажу. жидкости из уха)

• Порок развития евстахиевой трубы

Какие бывают типы среднего отита?

К различным типам среднего отита относятся следующие:

• Острый средний отит. Эта инфекция среднего уха возникает внезапно, вызывая отек и покраснение. Жидкость и слизь застревают в ухе, в результате чего у ребенка поднимается температура и болит ухо.

• Средний отит с выпотом . Жидкость (выпот) и слизь продолжают накапливаться в среднем ухе после исчезновения первоначальной инфекции. У ребенка может возникнуть чувство заложенности в ухе, и это может повлиять на его или ее слух или не иметь никаких симптомов.

• Хронический средний отит с выпотом .Жидкость остается в среднем ухе в течение длительного периода или возвращается снова и снова, даже если инфекции нет. Может затруднить борьбу с новой инфекцией и может повлиять на слух ребенка.

Каковы симптомы среднего отита?

Ниже приведены наиболее частые симптомы среднего отита. Однако каждый ребенок может испытывать симптомы по-разному. Симптомы могут включать:

• Необычная раздражительность

• Проблемы со сном или бессонница

• Тянущие или тянущие за одно или оба уха

• Лихорадка, особенно у младенцев и детей младшего возраста

• Слив жидкости

• ухо (а)

• Потеря равновесия

• Проблемы со слухом

• Боль в ухе

Симптомы среднего отита могут напоминать другие состояния или медицинские проблемы.Всегда консультируйтесь с лечащим врачом вашего ребенка для постановки диагноза.

Как диагностируется средний отит?

В дополнение к полной истории болезни и физическому осмотру лечащий врач вашего ребенка осмотрит наружное ухо (а) и барабанную перепонку (а) с помощью отоскопа. Отоскоп — это прибор с подсветкой, который позволяет врачу заглядывать внутрь уха. Пневматический отоскоп вдувает в ухо струю воздуха, чтобы проверить движение барабанной перепонки.

Тимпанометрия — это тест, который можно выполнить в офисах большинства поставщиков медицинских услуг, чтобы определить, как функционирует среднее ухо.Он не говорит о том, слышит ребенок или нет, но помогает обнаружить любые изменения давления в среднем ухе. Это сложный тест для детей младшего возраста, потому что ребенок должен оставаться неподвижным и не плакать, не разговаривать и не двигаться.

Детям с частыми ушными инфекциями можно проводить проверку слуха.

Лечение среднего отита

Специфическое лечение среднего отита будет назначено лечащим врачом вашего ребенка на основе следующих данных:

• Возраст вашего ребенка, общее состояние здоровья и история болезни

• Степень заболевания

• Толерантность вашего ребенка к определенным лекарствам, процедурам или методам лечения

• Ожидания относительно течения состояния

• Ваше мнение или предпочтения

Лечение может включать:

• Прием антибиотиков внутрь или ушные капли

• Лекарства (от боли и лихорадки)

• Наблюдение

• Комбинация вышеперечисленных

Если жидкость остается в ухе (ах) более трех месяцев, и инфекция продолжается повторяться даже при приеме антибиотиков, врач вашего ребенка может предложите поместить в ухо (а) маленькие трубочки.Эта хирургическая процедура, называемая миринготомией, включает в себя создание небольшого отверстия в барабанной перепонке для слива жидкости и снятия давления в среднем ухе. В отверстие барабанной перепонки вставляется небольшая трубка для вентиляции среднего уха и предотвращения скопления жидкости. После слива жидкости слух у ребенка восстанавливается. Трубки обычно выпадают сами по себе через 6–12 месяцев.

Хирург вашего ребенка может также порекомендовать удаление аденоидов (лимфатической ткани, расположенной в пространстве над мягким небом рта, также называемом носоглоткой), если они инфицированы.Удаление аденоидов помогает некоторым детям со средним отитом.

Лечение будет зависеть от типа среднего отита. Проконсультируйтесь с лечащим врачом вашего ребенка относительно вариантов лечения.

Каковы последствия среднего отита?

В дополнение к симптомам среднего отита, перечисленным выше, нелеченный средний отит может привести к одному или всем из следующего:

.

PPT — Презентация PowerPoint для острого медиа, скачать бесплатно

.

Уход за мочевым катетером — Благотворительный фонд помощи хосписам «Вера»

Скачать памятку можно тут.

Uhod-za-mochevym-kateterom_fond-Vera

На портале «Про паллиатив» собраны все памятки об уходе за тяжелобольным человеком.

Когда у пациента стоит катетер, инфекцию мочевого пузыря не всегда удается предотвратить, но можно уменьшить вероятность ее появления.

Обратите внимание, что все манипуляции проводятся после тщательного мытья рук и желательно в перчатках.

Два раза в день обмывайте участок кожи вокруг катетера водой с мылом, чтобы избежать раздражения и развития инфекции. Кроме того, после каждого опорожнения кишечника подмывайте больного. После подмывания тщательно, легкими движениями, обсушите кожу.

Женщинам при подтирании после опорожнения кишечника, обмывании и обсушивании промежности следует делать движения спереди назад, чтобы бактерии из прямой кишки не попадали в катетер и мочевые пути.

Ежедневно промывайте мочеприемник водой. В воду можно добавить 3% раствор столового уксуса из расчета 1:7.
Опорожняйте мочеприемник через каждые 3-4 ч.
Всегда держите мочеприемник ниже уровня мочевого пузыря.

Немедленно сообщите врачу, если из-под катетера начинает подтекать моча, появляются боли в животе, чувство распирания, кровь или хлопья в моче. Если катетер засорился, причиняет боль, то его необходимо немедленно заменить.
Никогда не тяните за катетер. Отсоединяйте катетер только для его промывания или замены, а так же опорожнения мочеприемника.

Причины, по которым подтекает моча: слишком тонкий катетер, недостаточно раздут баллон, перегиб катетера или трубки мочеприемника, блокада катетера.
Если перестал осуществляться отток мочи, причинами могут быть:

• перегиб катетера или трубки мочеприемника,
• недостаточное поступление жидкости в организм (увеличьте обьем потребляемой жидкости),
• мочеприемник зафиксирован слишком высоко (опустите его ниже уровня мочевого пузыря),
• блокада катетера,
• нарушение функции почек (анурия) при ухудшении состояния пациента.

Катетер, установленный в мочевом пузыре, могут промывать сам больной или его родные. Для промывания используется теплый раствор физиологического раствора. При появлении осадка или хлопьев в моче промывайте катетер раствором фурацилина. Дома можно приготовить раствор из двух таблеток фурацилина растворенных в 400 мл кипяченой воды. Раствор процедите через двойной слой марли. Можно купить готовый раствор в аптеке. Пригодны так же 3% раствор борной кислоты, диоксидин, разведенный в пропорции 1:40, мирамистин, 2% раствор хлоргексидина.

Промывают катетер 50 или 100-миллиграмовым шприцом (шприц Жане). Шприц перед употреблением промыть кипятком, а в промежутках хранить в дез.растворе: 3% хлорамин или 2% хлоргексидин. Растворы продаются в аптеке. Отсоединив трубку от мочеприемника, обработайте ее конец снаружи раствором фурацилина или любым антисептическим раствором. Затем наберите в шприц раствор, канюлю шприца вставьте в отверстие трубки и медленно введите раствор, начиная с малых порций (20-30 мл). После введении порций раствора шприц выньте из катетера. Раствор будет свободно вытекать.
Если требуется лечебное воздействие на слизистую оболочку мочевого пузыря, промывания могут быть ежедневными. В других случаях — по мере необходимости.

Надеемся, что наши рекомендации помогут вам.

И помните, что вы всегда можете обратиться на Горячую линию помощи неизлечимо больным людям:

8 800 700 84 36

Всероссийская горячая линия психологической помощи онкологическим больным и их близким «Ясное утро» — 8 800 100 01 91.

Как поддержать пациентов хосписов?

Поддержать пациентов хосписов очень легко. Можно подписаться на ежемесячные пожертвования (поставив галочку напротив «Хочу жертвовать ежемесячно») или совершить разовое пожертвование:

Спасибо вам всегда.

10 ключевых принипов ухода за мочевым катетером

Версия для печати

10 основных «принципов качественной практики» отражают современные науучные представления об одной из самых частых инвазивных процедур в условиях стационара. Carol Pellowe, EdD, MA Ed, BA, RNT, RN — заместитель директора исследовательского центра Ричарда Уэллса, факультета здравоохранения и гуманитарных наук Thames Valley University, Брентфорд, Англия.

Снижение риска инфицирования при установленном мочевом катетере

Десять ключевых принципов по уходу за мочевыми катетерами

17 сентября 2009

Уретральные катетеры — одно из наиболее распространенных инвазивных вмешательств при оказании неотложной помощи и, следовательно, одна из частых причин развития внутрибольничных инфекций.

В данной статье описывается 10 основных принципов, которые необходимо учитывать при уходе за пациентами с мочевыми катетерами, установленными на относительно короткий срок — в пределах 30 дней.

Статья перед публикацией прошла рецензирование у 2-х независимых экспертов

Преамбула

Мочевые катетеры — одно из наиболее частых инвазивных устройств, используемых при неотложных состояниях. Мочевые катетеры — являются частой причинной развития ятрогенных внутрибольничных инфекций. Катетер-связанные инфекции мочевыводящих путей (КСИМП) (Catheter associated urinary tract infection (CAUTI)) вызывают дополнительные страдания для пациентов и значительно задерживают сроки выздоровления. Правильный уход за мочевым катетером — ключевой принцип предотвращения КСИМП (DH, 2007). Соблюдение научно обоснованных принципов сестринской практики позволяет значительно снизить риск заражения.

Насколько необходима постановка мочевого катетера?

Основными причинами, требующими постановки мочевых катетеров в условиях неотложной терапии являются:

• Острая и хроническая задержка мочи;
• Точный контроль диуреза;
• Контроль мочевыделения во время операции;
• Исследование мочевыводящих путей;
• Орошение мочевого пузыря;
• Введение лекарственных веществ непосредственно в полость мочевого пузыря.

Мочевые катетеры никогда не должны использоваться без крайней необходимости только для удобства персонала. При оценки необходимости мочевого катетера риск развития инфекций мочевыводящих путей должен обязательно приниматься во внимание.

Введение катетера в мочевой пузырь в нарушение обычных механизмов защиты организма позволяет микроорганизмам мигрировать по внешней поверхности катетера в мочевой пузырь (Curran and Murdoch, 2009).

После того, как катетер установлен на место, бактерии, скапливающиеся в мочеприемнике и в точках соединения системы образуют устойчивую биопленку, которая может быть предшественником КСИМП (Barford and Coates, 2009).

Ежедневный риск развития бактериурии у катетеризированного пациента составляет 3-6% при чем риск возрастает с течением времени (Pratt et al, 2007). Таким образом, около 50% госпитализированных пациентов с мочевыми катетерами, установленными на срок более 7-10 дней, будут иметь бактериурию (Pratt et al, 2007).

Хотя бактериурия нередко протекает бессимптомно, у 20-30% пациентов будет развиваться картина КСИМП (Pratt et al, 2007).
Развитие инфекции мочевыводящих путей значительно увеличивает показатели заболеваемости и смертности. Существуют многочисленные иные доступные способы, и их следует рассмотреть до постановки мочевого катетера.

Принцип качественной практики. Используйте постоянный мочевой катетер только когда это действительно необходимо и когда все иные варианты были рассмотрены и отклонены.

Какой катетер лучше?

Есть много видов катетеров, выбор в каждом конкретном случае зависит от ожиданий пациента, причины катетеризации и ожидаемого времени постановки. Наиболее часто используется латексный катетер Фолея, который вошел в практику с 1920-х годов. Однако многие пациенты чувствительны к латексу, вследствие чего требуются другие материалы. (Elvy and Colville, 2009). Есть доказательства, что катетеры с напылением серебра клинически эффективны в снижении заболеваемости КСИМП, хотя вопрос о рентабельности такого метода пока остается открытым. (Brosnahan et al, 2008; Schumm and Lam, 2008). Катетеры, пропитанные антибиотиками, также снижают бактериурию у катетеризированных взрослых пациентов стационаре, увеличивая срок до ее появления в среднем на неделю. (Schumm and Lam, 2008).

На основании исследований показано, что независимо от вида выбранного катетера должен использоваться наименьший размер, обеспечивающий свободный отток мочи, а объем раздуваемой манжеты не должен превышать 10 мл. Эти меры помогают свести к минимуму травму уретры, раздражение слизистых оболочек и количество остаточной мочи — то есть факторы, способствующие развитию КСИМП (Pratt et al, 2007).

Принцип качественной практики. Используйте подходящий для пациента тип катетера и используйте наименьший возможный диаметр.

Техника катетеризации

Как уже отмечалось, катетер, введенный в мочевой пузырь потенциально служит фактором риска попадания микроорганизмов в мочевой пузырь (Barford and Coates, 2009). Для минимизации риска катетеризация должна проводиться в асептических условиях только квалифицированным, специально обученным персоналом. (Pratt et al, 2007).

Экспертные заключения показывают, что обработка уретры асептическим раствором перед введением катетера не дает никакого преимущества и вполне достаточно использования стерильного физиологического раствора (Dunn et al, 2000; Kunin, 1997).

Травма и дискомфорт могут быть сведены к минимуму использованием соответствующих стерильных и содержащих анестетик гелей. (Pratt et al, 2007).

Принцип качественной практики. Катетеризация уретры должна проводиться в асептических условиях квалифицированным персоналом, подтвердившим свою компетенцию.

Документирование

После установки причины катетеризации, ход процедуры, тип и серийный номер катетера должны быть зафиксированы в истории болезни. После того, как катетер был установлен, необходимость катетеризации должна оцениваться ежедневно так, чтобы катетер был удален в кратчайшие сроки. Существуют некоторые данные, позволяющие предположить, что компьютерные (алгоритмизированные) системы документооборота улучшают контроль и, таким образом, сокращают сроки катетеризации. (Cornia et al, 2003).

Принцип качественной практики. Документирование и ежедневная оценка потребности в катетеризации минимизируют время стояния катетера.

Поддержание герметичности системы

Одним из основных способов минимизации риска КСИМП является поддержание герметичности системы, Это означает, что доступ к катетеру и случаи разрыва системы должны быть сведены к минимуму. Дизайн современных систем позволяет производить очистку мочеприемников с помощью специальных кранов без разбора системы в течение длительного времени. Инструкции по использованию мочеприемников были пересмотрены в последнее время, рекомендовав более длительный период использования. Проведенный систематический обзор показал, что использование запечатанных систем (где катетер и мочеприемник поставляются совместно в заводской упаковке) способствует предотвращению бактериурии (Dunn et al, 2000). Это положение было подтверждено недавно проведенным в Великобритании исследованием, которое показало сокращение на 41% случаев КСИМП при использовании герметичных систем. (Madeo et al, 2009).

Принцип качественной практики. Герметичность системы снижает риск КСИМП.

Уход за катетером

Поскольку рефлюкс и застой мочи значительно повышают риск развития КСИМП, мочеприемник всегда должен находиться ниже мочевого пузыря и должен быть закреплен на подставке, чтобы избежать контаминации (Pratt et al, 2007). Принцип нахождения мочеприемника ниже мочевого пузыря должен соблюдаться и при перемещении пациента (например, при пересаживании с кровати на стул), чтобы не допустить обратного тока мочи. Использование специальных приспособлений по расширению наружного отверстия мочеиспускательного канала уменьшает повреждение уретры, особенно у мужчин, у которых расширение уретры часто затруднено и снижает риск инфицирования. Существующая доказательная база не указывает никаких преимуществ для посткатетеризационной обработки наружных отделов уретры антисептическими растворами против обычной гигиены (ванна или душ) (Webster et al, 2001; Dunn et al, 2000).

Принцип качественной практики. Закрепляйте мочеприемник ниже уровня мочевого пузыря, чтобы избежать обратно затекания мочи. Поощряйте ежедневный прием ванны или мытье под душем для поддержания гигиены наружных отделов уретры.

Орошения, инстилляции и промывания

Систематический обзор показал, что добавление антимикробных препаратов в мочеприемник не влечет снижения заболеваемости КСИМП (Saint and Lipsky, 1999). Кроме того, нет никаких доказательств, свидетельствующих о пользе орошений, инстилляций или промывания мочевого пузыря с антимикробными или антисептическими препаратами в предотвращении КСИМП (Muncie et al, 1989; Saint and Lipsky, 1999; Kennedy et al, 1992).

Доказательства в области EBN подтверждают, что подобные процедуры не только создают угрозу из-за разгерметизации системы, но и могут вызывать местное токсическое повреждение тканей, а также способствовать появлению устойчивых форм микроорганизмов (Kunin, 1997). Тем не менее, постоянные или периодические орошения мочевого пузыря могут быть назначены в ходе урологических операций или при обструкции катетера.

Принцип качественной практики. Избегайте орошений, инстилляций и промываний мочевого пузыря без четких клинических показаний.

Гигиена рук

Хотя указано, что только герметичная система в полной мере соответствует принципам качественной практики, бывают случаи, когда целостность контура приходится нарушать, например, при опорожнении мочеприемника или заборе пробы мочи. В подобных ситуациях медицинские сестры должны обработать руки антисептиком и одеть нестерильные перчатки прежде чем начинать работу с системой (Pratt et al, 2007; WHO, 2006). В некоторых случаях дополнительно может потребоваться пластиковый фартук для защиты форменной одежды. После того как процедура будет завершена, перчатки должны быть утилизированы, а руки обработаны в соответствии с правилами (Pratt et al, 2007; WHO, 2006).

Принцип качественной практики. Использование нестерильных перчаток и обеззараживание рук при работе с катетером.

Образование и профессиональная подготовка

Учитывая частоту катетеризации мочевого пузыря в больнице и связанный с этим риск инфекции мочевыводящих путей, важно, чтобы пациенты, их родственники и медицинские работники, ответственные за постановку катетера и уход за ним обладали достаточными знаниями о предотвращении инфекции. Обучение персонала по вопросам профилактики инфицирования предусмотрено (в Англии — прим. переводчика) специальным актом, который вступил в силу с 1 апреля 2009 года (DH, 2008). Электронный учебный модуль. Посвященный этому вопросу ресурс доступен бесплатно для всех медицинских работников в Англии. С ним можно ознакомиться на сайте www.infectioncontrol.nhs.uk (Pellowe, 2009).

Принцип качественной практики. Все сотрудники должны пройти специальную подготовку по вопросам предупреждения КСИМП.

Высокая значимость ухода в комплексе медицинской помощи

Мероприятия ухода были разработаны Institute of Health Improvement и включены департаментом здравоохранения в перечень важнейших вмешательств (DH, 2007). Комплексный уход представляет собой совокупность методов, которые, выполняемые последовательно, улучшают результаты лечения пациентов. Помимо тщательного соблюдения научно обоснованных принципов ухода требуется тщательный протокол вмешательств, отражающий соблюдение установленного протокола. Проведение тщательного аудита показывает слабые места организации ухода и свидетельствует о приверженности организации принципам качественной помощи.

Принцип качественной практики. Во всех отделениях, где используется краткосрочная постановка мочевых катетеров, специалисты должны оценивать результаты своей работы, используя установленные протоколы ухода.

Заключение

КСИМП — частое осложнение катетеризации мочевых путей, которое приводит к дополнительным страданиям пациента и задержке сроков выздоровления. Соблюдение указанных «принципов качественной практики» позволит уменьшить риск КСИМП и даст специалистам гарантию, что они используют в своей практике наилучшие методы.

Источник www.ethiopianreview.com

Уход за мочевым катетером | Пансионат для пожилых людей

При заболеваниях выделительной системы опорожнение мочевого пузыря может быть затруднено. В этом случае пациенту требуется урологический катетер. Процедура установки дренажной трубки не вызывает затруднений, однако после проведения манипуляции пациенту необходима регулярная помощь для предотвращения развития осложнений. Правильный уход за мочевым катетером облегчает состояние больного.

Описание катетера

Урологический катетер —
это специальная трубка, необходимая для выведения мочи из мочевого пузыря.
Трубка вводится в орган через мочеиспускательный канал и соединяется с
мочеприемником. Главным показанием к проведению данной манипуляции является
закупорка мочеиспускательного канала. Катетер часто требуется после проведения
оперативных вмешательствах в области органов выделительной системы.

Основные виды
катетеров:

• Постоянные.
  Такие приспособления требуют регулярного гигиенического ухода. Больных обучают
  правилам эксплуатации катетеров.
• Временные.
  Обычно используются латексные трубки. Временный катетер помещается в уретру
  после оперативных вмешательств.

Установить трубку в
мочеиспускательный канал может медсестра или врач. Уход за мочевым катетером
также рекомендуется доверить обученному персоналу, поскольку неправильная
эксплуатация приспособления может стать причиной возникновения осложнений.

Основной уход

Главные методы ухода
направлены на очищение тканей после выделения мочи. Проводить эти манипуляции
может медсестра или обученный опекун.

Правила:

• Очищение кожи
  наружных половых органов после каждого мочеиспускания. Используется теплая
  вода.
• Женщинам
  необходимо очищать наружные половые органы в направлении спереди назад.
• Мочеприемник
  необходимо регулярно менять.
• Регулярный
  осмотр наружных половых органов для обнаружения признаков инфекции или
  повреждения тканей.
• Запрещено
  использовать какие-либо мази и топические средства в области соединения трубки
  с уретрой.
• Постоянную
  емкость для сбора мочи необходимо ополаскивать раз в сутки.
• Регулярная
  антисептическая обработка тканей и мочевой трубки раствором хлоргексидина.

Такой уход за
мочевым катетером можно доверить человеку без медицинского образования,
однако при появлении признаков воспаления или инфекции необходимо обратиться к
врачу.

Промывание трубки

Дополнительный уход
за мочевым катетером предполагает периодическое промывание трубки.
Процедура показана при помутнении мочи и закупорки катетера. Для очищения
приспособления можно использовать хлоргексидин, борную кислоту, фурацилин или
другой антисептик. Медсестра самостоятельно делает раствор нужной концентрации.
Вещества подбираются индивидуально исходя из реакции организма пациента на те
или иные компоненты. Врач поможет подобрать правильный раствор.

Последствия неправильного ухода

При несвоевременном или
недостаточном очищении тканей и катетера появляются следующие осложнения:

• Попадание
  болезнетворных микроорганизмов в выделительную систему с развитием
  инфекционного процесса.
• Повреждение
  слизистой оболочки мочеиспускательного канала с развитием кровоизлияния.
• Нарушение
  целостности стенки уретры.
• Сужение и
  рубцевание уретры и возникновением непроходимости органа.

Перечисленные
осложнения могут проявляться увеличением температуры тела, болью, слабостью и
нарушением опорожнения мочевого пузыря. При обнаружении первых признаков
недугов необходимо обратиться к врачу. Обращение в пансионат для пожилых
людей поможет правильно организовать уход за пациентом с минимальным риском
появления осложнений.

Цистостома (Эпицистостома) — уход за катетером, руководство для пациентов

ЦИСТОСТОМА (ЭПИЦИСТОСТОМА) — УХОД ЗА НАДЛОБКОВЫМ КАТЕТЕРОМ (

РУКОВОДСТВО ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ)

Избавится от цистостомы поможет хирургическое удаление аденомы простаты, путем лазерной энуклеации (holep)

Что такое надлобковый мочевой катетер — цистостома (эпицистостома)?
Надлобковый мочевой катетер – это полая гибкая трубка, которая используется для отведения мочи из мочевого пузыря. Она вводится в мочевой пузырь через небольшой разрез на животе над лобком ниже пупка. Обычно это делается урологом в условиях местной или общей анестезии в операционной.

Для чего мне нужен надлобковый мочевой катетер — цистостома (эпицистостома)?
Каждый человек, который не может самостоятельно мочиться, нуждается в установке мочевого катетера. Надлобковый катетер может быть выбран из-за того, что он более комфортен, а также меньше вероятность развития инфекции мочевых путей.

Другими причинами могут быть:
• Травматическое повреждение уретры (мочеиспускательного канала).
• У пациентов, которые требуют длительной катетеризации и являются сексуально активными
• После некоторых гинекологических операций
• Некоторым пациентам, пользующимся постоянно инвалидной коляской, этот метод является более предпочтительным
• Люди, которые не могут самостоятельно катетеризироваться

Преимущества цистостомы:
Когда используется длительно катетер через мочеиспускательный канал, это приводит к его повреждению. Также, баллон уретрального катетера приводит к повреждению шейки мочевого пузыря, что ведет к истечению мочи вдоль катетера.
• Катетер с меньшей долей вероятностью может быть выдернут из мочевого пузыря
• Если надлобковый катетер блокируется (забивается), это может приводит к подтеканию мочи через мочеиспускательный канал, что является «предоханительным механизмом».
• Надлобковый катетер оставляет ваши половые органы свободными для сексуальной активности.
• Легче поддерживать гигиену вокруг места надлобкового катетера.
• Если у вас нормальная функция рук, вы можете менять самостоятельно надлобковый катетер, уретральный катетер менять сложнее.
• Процедура обратима. Место катетера быстро зарастает после удаления трубки.
• Более толстый размер используется для снижения вероятности нарушения работы катетера. Уретральный катетер обычно не толще 16-18 СН, тогда как надлобковый катетер может использоваться более широкий.

Недостатки цистостомы – какие риски?
• У некоторых пациентов отмечается повышенная чувствительность около катетера, чаще всего это со временем исчезает.
• Если у вас избыточная масса тела, установка надлобкового катетера может быть проблематичной.
• Место катетера может подмокать. У большинства это проходит в течение нескольких недель, у некоторых же может быть постоянным. Это требует наложения обычной небольшой повязки вокруг трубки.
• Могут возникать спазмы мочевого пузыря и уретры.
• Все постоянные мочевые катетеры, введенные в мочевой пузырь, приводят к более частому возникновению инфекций и воспаления, чем периодическая самокатетеризация или зажим на половой член при недержании.
• Со временем катетеры могут блокироваться (забиваться).

Как предотвратить выпадение цистостомы?
Сперва, после операции установки катетера, трубки фиксируются швами к коже. У вас также может быть наклейка чуть дальше места кожного вхождения для предотвращения вытаскивания катетера при случайном его натяжении. На некоторых катетерах в мочевом пузыре может раздуваться баллон, что препятствует выпадению. Через 4-5 недель, как правило, швы прорезаются. К этому времени необходимо производить замену катетера.

Каким образом может отделяться моча?
Возможны 2 варианта:
Свободный отток: моча свободно оттекает через трубку в мочеприемник.
Перекрытие катетера: клапан-зажим перекрывает надлобковый катетер, моча накапливается в мочевом пузыре и опорожняется в туалет или мочеприемник. Ваш уролог даст рекомендации, какой способ наиболее предпочтительнее для вас.
Если установка катетера длительная (более 1 месяца), вам следует обязательно перекрывать катетер для тренировки мочевого пузыря. В противном случае этоприведет к сморщиванию мочевого пузыря.

Как часто катетер необходимо менять?
Первый раз замену катетера следует производить через 6-8 недель после установки. После этого ваш катетер можно менять каждые 4-8 недель при помощи районной урологической медсестры. Вы или члены семьи могут научиться самостоятельно производить замену, это несложно.
После замены может быть кровь моче, однако чаще всего это прекращается в течение 24 часов.

Что мне следует делать с мешком для сбора мочи (мочеприемником)?
Существует 2 типа мешков:
Дневной мочеприемник
Это мешок, который крепится к ноге при помощи ремней. Существует множество различных типов мочеприемников, ваш врач может посоветовать какой лучше, хотя большого значения это не имеет.

Ночной мочеприемник
Используется, когда вы спите. Они большие по размеру, также могут иметь сливной клапан или быть без него.

В среднем, замену мочеприемника следует производить каждые 5-7 дней в соответствии с руководством изготовителя. Если на мешке есть повреждение или визуальная грязь, следует его поменять.

УТИЛИЗАЦИЯ. Мешок следует завязать и выкидывать с общим мусором.

Уход за мочевым пузырем и надлобковым катетером (цистостостома).

ГИГИЕНА является наиболее важным элементом жизни с надлобковым катетером (эпицистостома).

Наиболее частая проблема при цистостомы – инфекция мочевых путей, попадающая в мочевой пузырь через катетер или вокруг него.

• Всегда мойте ваши руки до и после манипуляций с катетером, до и после опорожнения мочевого пузыря, если вы используете технику накопления.
• Ножной мешок следует опорожнять, когда он заполнен до половины.
• Не позволяйте мочеприемнику соприкасаться с туалетом, когда вы сливаете мочу в унитаз, протрите клапан после слива.
• Мойте вокруг места вхождения трубки в кожу теплой водой с мылом1-2 раза в день или протирайте влажными салфетками.
• Повязку вокруг катетера после заживления раны накладывать необязательно, хотя некоторые люди предпочитают накладывать ее постоянно.
• Изредка кожа вокруг катетера может избыточно разрастаться. Не стоит переживать из-за этого. Если это создает проблемы (кровотечение, боли), обратитесь к врачу.
• По возможности, предпочтительнее душ, чем длительное сидение в ванне. Избегайте пахнущих средств, талька, кремов, поскольку они могут вызывать раздражение.
• По возможности, принимайте душ ежедневно, оставляя все трубки на месте.
• Мойте катетер аккуратно, используя продольные движения.
• Вам необходимо пить не менее 2 литров жидкости ежедневно, чтобы промывать почки и мочевой пузырь и не допускать развития инфекций мочевых путей.
• Снизьте до минимума количество раздражающих жидкостей (чай, кофе, газированные напитки).
• Старайтесь избегать запоров, употребляя ежедневно хлеб из муки грубого помола, 5 порций фруктов или овощей ежедневно.
• Используйте бедренные ремни для недопущения «выдергивания» катетера.
• Чередуйте ноги (правая-левая) в течение дня, на которых вы носите мешок, это позволит не допустить смещения катетера.
• Лучше всегда иметь с собой запасной катетер схожего размера. Если катетер выпал, вы можете в течение короткого времени (60 минут) вставить его обратно, пока не закрылось отверстие. Обратитесь за медицинской помощью как можно скорее.
• Могут потребоваться препараты для уменьшения спазмов мочевого пузыря и уретры. Проконсультируйтесь об этом.

Могу ли я заниматься сексом с имеющейся цистостомой?
Да. Надлобковый катетер не снижает сексуальную активность.

Могу ли я ходить в бассейн (плавать) с цистсостомой?
Да, можете. После того, как рана заживет, вы можете ходить в бассейн, где чистая и обработанная вода. После этого убедитесь, что место катетера чистое и сухое. Хорошая гигиена является первостепенной задачей для предотвращения инфекции. Существуют меньшие по размеру мешки для плавания в бассейне.

Возможные проблемы:
• Выпал катетер.
• Не поступает моча по катетеру
• Вы чувствуете боль, повышение температуры тела, дискомфорт в животе.
• Моча поступает вдоль катетера – это может быть нормальным после замены катетера.
• Зона вокруг катетера становится красной и воспаленной
• Кровотечение

Вам следуется обратиться к врачу, если вы увидели нарушение привычной работы катетера.

Уход за мочеиспусканием Royal Canin | bitiba.it

Royal Canin Уход за мочеиспусканием | bitiba.it

{{/если}}
{{#if isCartFull}}

Il tuo carrello

{{#each article}}

• {{this.name}}

  {{this.variantName}}

  {{this.количество}} x

  {{this.subtotal}}

{{/}} Каждая

{{#if isDiscountsOrFeesAvailable}}

{{#if isDiscountsAvailable}}
{{#each скидки}}

• {{это имя}}

  {{этот.Промежуточный итог}}

{{/}} Каждая
{{/если}}
{{#if isFeesAvailable}}
{{#each сборы}}

• {{это имя}}

  {{}} This.subtotal

{{/}} Каждая
{{/если}}

{{/если}}

{{/если}}

битов используют файлы cookie, чтобы гарантировать функционирование сайта, персонализировать контент и опубликовать его для анализа данных трафика.Сообщите о себе и своему партнеру, чтобы проанализировать его и опубликовать на своем сайте. Continuando la navigazione nel sito, esprimi il tuo connso all’uso dei cookies. Accetto i cookies »

,

Crocchette для gatti adulti Royal Canin Urinary Care

Вязание крючком для гатти adulti Royal Canin для ухода за мочевыми пузырями | желаемые товары

{{/если}}
{{#if isCartFull}}

Riepilogo carrello

{{#each article}}

• {{this.name}}

  {{this.variantName}}

  {{this.количество}} x

  {{this.subtotal}}

{{/}} Каждая

{{#if isDiscountsOrFeesAvailable}}

{{#if isDiscountsAvailable}}
{{#each скидки}}

• {{это имя}}

  {{этот.Промежуточный итог}}

{{/}} Каждая
{{/если}}
{{#if isFeesAvailable}}
{{#each сборы}}

• {{это имя}}

  {{}} This.subtotal

{{/}} Каждая
{{/если}}

{{/если}}

{{/если}}

zooplus использует файлы cookie для гарантии правильного функционирования сайта, для персонального контента и публикации и для анализа информации о трафике.Сообщите о себе и своему партнеру, чтобы проанализировать его и опубликовать на своем сайте. Continuando la navigazione nel sito, esprimi il tuo connso all’uso dei cookies. Accetto i cookies »

,

Метаплазия желудка — диагностика и лечение | Многопрофильная частная клиника «Оберіг»

ПРЕИМУЩЕСТВА ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ МЕТАПЛАЗИИ ЖЕЛУДКА В УНИВЕРСАЛЬНОЙ КЛИНИКЕ «ОБЕРІГ»

• Специализированный Гастроцентр с высококвалифицированными клиницистами, эндоскопистами и гистологами, которые работают как единая команда.
• Использование при увеличительной гастроскопии дополнительных методов, которые позволяют качественно оценить состояние слизистой оболочки – хромоэндоскопии, NBI-режима (исследование при узкополосном свете).
• Прицельная биопсия для забора образцов метаплазированного эпителия, которые отправляются в собственный Патогистологический центр, где работают опытные врачи-гистологи.
• При необходимости – эндоскопическое хирургическое лечение метаплазии с помощью таких методов, как аргоноплазмовая абляция, эндоскопическая резекция слизистой оболочки, эндоскопическая подслизистая диссекция.

Хронический гастрит сопровождается патологическими изменениями клеток слизистой оболочки желудка. Инфекция Helicobacter pylori вызывает «каскад Корреа»: атрофия – метаплазия – дисплазия – рак желудка. Таким образом, «безобидный» гастрит приводит к онкологическому заболеванию.

У пациентов с атрофическим гастритом (или с признаками кишечной метаплазии) риск развития рака желудка значительно выше, чем у людей без таких изменений. Атрофия и метаплазия являются связанными понятиями.

Атрофия – это утрата желез, которые вырабатывают желудочный сок. На их месте формируется фиброзная ткань или метаплазированный эпителий. Атрофия возникает вследствие длительного воспалительного процесса.

Метаплазией называют превращение одной разновидности ткани в другую, родственную. В случае желудка, метаплазия означает образование участков, которые напоминают своим строением слизистую оболочку кишечника – тонкого или толстого.

Метаплазия не вызывает никаких симптомов. Поэтому большое значение имеют скрининговые программы для выявления предраковых изменений слизистой оболочки желудка. Основная причина метаплазии – бактерия Helicobacter pylori.

Метаплазия по своей сути является способом организма приспособиться к изменившимся условиям среды желудка вследствие атрофического гастрита. В то же время она нарушает нормальную функцию ткани и делает возможным дальнейшее ее преобразование в опухоль. Риск возникновения рака желудка тем выше, чем больше площадь атрофированного и метаплазированного эпителия.

Диагностика атрофии и метаплазии осуществляется с помощью гастроскопии, во время которой происходит забор образцов ткани (биопсия). Чтобы обнаружить участки атрофии/метаплазии и оценить их площадь, применяется метод хромоэндоскопии – использование окрашивания слизистой оболочки желудка. Диагноз окончательно подтверждает гистологическое исследование.

Лечение атрофии и метаплазии желудка основывается на эрадикации (уничтожении) Helicobacter pylori. Это позволяет остановить развитие дальнейших звеньев каскада Корреа – дисплазии и рака. В  некоторых случаях лечение может даже привести к исчезновению метаплазии. Обратное развитие метаплазии – процесс небыстрый и может занять несколько лет после эрадикации.

Также может быть рекомендовано эндоскопическое хирургическое лечение. В Универсальной клинике «Оберіг»  для удаления предраковых изменений слизистой оболочки применяются разные способы: аргоноплазмовая абляция, эндоскопическая резекция слизистой оболочки, эндоскопическая подслизистая диссекция.

Обращайтесь к специалистам Гастроцентра Универсальной клиники «Оберіг»! Своевременная диагностика метаплазии и правильное лечение защищает от рака! Запишитесь на прием по телефону:

(044) 521 30 03

Кишечная метаплазия слизистой желудка и рака желудка

Полный текст статьи:

Обзор современных концепций кишечной метаплазии желудка и рака желудка.

Кишечная метаплазия желудка является предраковым изменением слизистой оболочки желудка и связана с повышенным риском дисплазии и рака. В патогенезе прогрессирования от предраковых состояний к аденокарциноме желудка кишечного типа, согласно предложенного каскада Correa, считают переход от нормального эпителия желудка через воспаление, атрофию, внутрислизистую карциному, и наконец, к инвазивной карциноме. Множественные факторы риска были связаны с развитием взаимосвязи кишечной метаплазии желудка, включая инфекцию желудка H. pylori, генетических факторов, экологической среды, ревматических болезней, табакокурения, питания, желчного рефлюкса и кишечной микробиоты. Во всем мире в странах с высоким уровнем заболеваемости разработаны руководящие принципы скрининга.

Кишечная метаплазия желудка определяется как замена поверхностного, фовеолярного, и/или железистого эпителия кислотопродуцирующей или антральной слизистой желудка кишечным эпителием. Кишечная метаплазия желудка характеризуется анатомически как ограниченный процесс, если он находится в одной области желудка или как обширный, если вовлечены две области желудка. Гистологически кишечная метаплазия желудка считается либо полной, либо неполной. Полный (I тип) кишечная метаплазия определяется слизистой оболочкой тонкой кишки со зрелыми абсорбирующими клетками, бокаловидными клетками (Гоблета) и щеточной каймой. Неполная (II тип) кишечная метаплазия секретирует сиаломуцины и сходна с толстокишечным эпителием с цилиндрическими “промежуточными” клетками на различных стадиях дифференцировки, неравномерными каплями муцина и отсутствием щеточной каймы.

Самый высокий риск развития рака желудка связан с неполным и / или обширной кишечной метаплазией желудка. Систематический обзор, который включал 10 наблюдательных исследований по всей Европе, Азии и Латинской Америке в диапазоне от 10 месяцев до 19 лет наблюдения, показал, что риск рака желудка составляет в 4-11 раз выше при наличии неполной метаплазии по сравнению с ее отсутствием.

Первым изменением в гистологическом каскаде является либо активное хроническое воспаление неатрофического хронического гастрита, характеризующегося наличием желез, либо мультифокальный атрофический гастрит. Последующие гистологические изменения прогрессируют через появление полной метаплазии, неполной метаплазии, дисплазии низкой и высокой степени с последующей карциномой. В Нидерландах было проведено общенациональное когортное исследование для оценки риска развития рака желудка, связанного с различными предраковыми поражениями желудка. Атрофический гастрит, кишечная метаплазия, умеренно выраженная дисплазия, и высокая дисплазия были связаны с ежегодной заболеваемостью рака желудка в 0,1%, 0,25%, 0,6%, и 6,0%, соответственно. Заболеваемость раком желудка, ассоциированным с кишечной метаплазией желудка, в систематических обзорах колеблется от 0% до 10%, причем переменный диапазон обусловлен различными размерами выборки и периодами наблюдения.

Эндоскопический Скрининг и Наблюдение

Пациентам с высоким риском рекомендовано пройти эндоскопическое обследование с картированием биопсий по модифицированной Сиднейской системе (MSS) из 5 точек — антрального отдела (большая кривизна, малая кривизна), угол желудка и тело желудка (большая кривизна, малая кривизна). Следует отметить, что биопсии тела особенно ценны после длительного лечения ингибиторами протонной помпы, так как кислотопродуцирующая слизистая оболочка может быть изолировано инфицирована H. pylori. Биопсии с угла желудка также особенно важны, так как они, скорее всего, выявят максимальную атрофию, кишечную метаплазию и предраковую дисплазию. De Vries и его коллеги провели проспективное многоцентровое исследование в 2010 году. Золотым стандартом считалось получение 12 биопсий. На основе MSS (5 биопсий) выявили 90% пациентов с кишечной метаплазией желудка и 50% пациентов с дисплазией, в отличие от 97% и 100%, соответственно, когда было получено не менее 7 биопсий. De Vries и его коллеги пришли к выводу, что по крайней мере 9 биопсий, в том числе из кардии, необходимы для адекватного наблюдения предраковых поражений в популяции с низкой частотой рака желудка, к которым относятся европеоиды и белые американцы не испанского, африканского или восточноазиатского происхождения.

В настоящее время ASGE не рекомендуют общее наблюдение за людьми с кишечной метаплазией желудка, если не присутствуют другие факторы риска рака желудка, например, семейного анамнеза рака желудка и азиатского происхождения. Однако, европейский партнер, ESGE, рекомендует лечение H. pylori, если установлено, что пациент заражен бактериями, с последующим картированием биопсий по выявлению дисплазии каждые 3 года. Если слабая дисплазии (LGD) обнаруживается у пациента с кишечной метаплазией желудка, то ЭГДС с картированием необходима в течение 1 года для оценки эндоскопически видимых поражений. Пациентам с подтвержденной дисплазией высокой степени (HGD) при отсутствии эндоскопически видимого поражения рекомендуется повторное ЭГДC через 6-12 месяцев для наблюдения видимых поражений. Эти пациенты с поражениями должны пройти надлежащее либо хирургическую, либо эндоскопическую резекцию из-за высокой вероятности сосуществования инвазивной аденокарциномы, так как 25% пациентов с дисплазией высокой степени могут спрогрессировать до аденокарциномы в течение 1 года.

David S. Jencks, Jason D. Adam, Marie L. Borum, Joyce M. Koh, Sindu Stephen, David B. Doman. Overview of Current Concepts in Gastric Intestinal Metaplasia and Gastric Cancer. Gastroenterol Hepatol (NY). 2018 Feb; 14(2): 92–101.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5866308/

Неопухолевые изменения клеток эпителия

Плоскоклеточная метаплазия

Процесс, который характеризуется нераковыми изменениями в эпителиальных клетках шейки матки. Плоскоклеточная метаплазия возникает в результате совокупности общих и местных факторов, которые негативно влияют на организм, вызывая обратимый процесс, в ходе которого дифференцированные эпителиальные клетки преобразуются в более выносливые клетки многослойного плоского эпителия, с ороговением или без. Плоскоклеточная метаплазия цервикального канала также возникает как результат слияния с находящимся рядом эндоцервиксом. Изменение типа клеток может приводить к снижению функции эпителия. Когда патологические раздражители устраняются, метапластические клетки приобретают свою первоначальную форму и функцию. Сохранение физиологических стрессоров в областях, подверженных метаплазии, может приводить к дисплазии или предраковым клеточным изменениям. Развитие метаплазированных клеток происходит под влиянием герпеса или бактериальных инфекций (хламидиоз, токсоплазмоз, уреаплазмоз), протекающих на фоне ослабленного иммунитета и имеющих хроническую форму.

Кератоз

Представляет собой патологический процесс, который характеризуется пролиферацией и ороговением клеток плоского эпителия, выстилающего влагалищную часть шейки матки. При этом  образуются утолщения или бляшки белого цвета с четкими границами, выступающие над поверхностью слизистых оболочек и могут быть  видимы невооруженным глазом до любой обработки растворами.

Гиперкератоз

Это усиленное ороговение верхнего слоя многослойного плоского эпителия шейки матки. Считается, что причиной может быть недостаток эстрогена в организме женщины. В процессе ороговения слизистая покрывается плотными белесоватыми структурами, слегка выступающими над поверхностью здоровой ткани.

Паракератоз

Нарушения Ороговения эпителиального слоя эпидермиса (неполное ороговение). Характеризуется ороговением слизистых оболочек, потерей эпидермисом способности синтезировать кератогиалин (предшественник кератина) и нарушением морфологии слизистой оболочки. При данном процессе пораженный участок цервикального канала выглядит сморщенным из-за нарушения эластичности ткани. Такие островки более грубые.

Опасность представляет лейкоплакия, возникшая в результате активизации вируса папилломы человека высокого канцерогенного риска.

Трубная метаплазия

Характеризуется наличием в строме шейки матки нормальных по строению желез, выстланных клетками, напоминающими эпителий маточной трубы. Данная патология обычно представлена одиночной железой или группой желез и может быть реснитчатая либо секреторная. Трубная метаплазия часто встречается в неупорядоченном пролиферативном эндометрии

Атрофические изменения.

Атрофия матки и шейки в большинстве случаев диагностируется у женщин в климактерическом периоде. Результатом данной патологии становится регресс эпителиальной ткани. Однако женщины детородного возраста также не застрахованы от атрофии шейки матки. Заболевание может развиться при дефиците эстрогенов, после оперативных вмешательств на шейке матки, при системных патологиях соединительной ткани. Атрофия шейки матки – один из факторов, вызывающих женское бесплодие.

В основном атрофические изменения происходят в период менопаузы. Снижение выработки гормонов приводит к исчезновению слизистой секреции, изменению бактериальной флоры. В результате происходит поэтапное сокращение толщины эпителия, что приводит ткани к раздражениям, травмам.

Изменения при беременности

В течение беременности устанавливается типичная для данного процесса картина мазка. Эти изменения связаны с продукцией гормонов плацентой и могут быть неверно трактованы как предопухолевые или опухолевые. Реактивные изменения шейки матки связаны с нарушением клеток ее эпителия. Возникают при: воспалениях, гиперкератозе, паракератозе, дискератозе, плоскоклеточной метаплазии, железистой гиперплазии, полипах, лимфоцитарном (фолликулярном) цервиците.

Внутриэпителияальные изменения клеток и рекомендуемые алгоритмы ведения пациенток

ASC-US (ASC of undetermined significance) – клетки плоского эпителия с атипией неясного значения.*ASCCP, 2013

(Цитология жидкостная и традиционная при заболеваниях шейки матки. Цитологический атлас / Под ред. И.П.Шабаловой, К.Т.Касоян. 4-е издание, исправленной и ополненное. М. –Тверь: ООО«Издательство «Триада»», 22016. – 320 с.: 1122 ил.)LSIL (Low-grade squamous intraepithelial lesion) внутриэпителиальное поражение клеток плоского эпителия низкой степени

ASCCP, 2013ASC-H (ASC, cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion) клетки плоского эпителия с атипией, не позволяющие исключить HSIL

(Цитология жидкостная и традиционная при заболеваниях шейки матки. Цитологический атлас / Под ред. И.П.Шабаловой, К.Т.Касоян. 4-е издание, исправленной и ополненное. М. –Тверь: ООО«Издательство «Триада»», 22016. – 320 с.: 1122 ил.)HSIL (High-grade squamous intraepithelial lesion) — внутриэпителиальное поражение клеток плоского эпителия высокой степени, включают CIN II и CIN III, рак in situ

(Цитология жидкостная и традиционная при заболеваниях шейки матки. Цитологический атлас / Под ред. И.П.Шабаловой, К.Т.Касоян. 4-е издание, исправленной и ополненное. М. –Тверь: ООО«Издательство «Триада»», 22016. – 320 с.: 1122 ил.)

Атипичные железистые клетки (AGC):

• эндоцервикальные
• эндометриальные
• неопределенные

Просмотреть(Цитология жидкостная и традиционная при заболеваниях шейки матки. Цитологический атлас / Под ред. И.П.Шабаловой, К.Т.Касоян. 4-е издание, исправленной и ополненное. М. –Тверь: ООО«Издательство «Триада»», 22016. – 320 с.: 1122 ил.)

Хронический гастрит и рак желудка / Блог / Клиника ЭКСПЕРТ

Рак желудка – одно из самых распространенных злокачественных заболеваний в мире, где оно занимает 5 место в структуре онкологических болезней и 2 место в структуре смертности от онкопатологии. В России рак желудка занимает пятое место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями у мужчин и шестое место – у женщин.

Широкая распространенность этой болезни и низкий процент пятилетней выживаемости (в среднем по миру 10-20%) заставляет специалистов по всему миру активно искать алгоритмы своевременной диагностики не столько рака желудка, сколько предраковых заболеваний.

С учетом локализации поражения принято выделять два основных типа рака желудка: кардиальный (поражение кардиального отдела) и некардиальный рак (тело и/или выходной отдел желудка). 

Хронический гастрит – маленький шаг на пути к раку желудка

Такое пугающее название подзаголовка достаточно точно отражает текущее понимание этапов развития рака желудка. Само заболевание «хронический гастрит» обычно не вызывает явных симптомов. А вот наличие типичных проявлений болезни, таких как боли в животе, чувство тяжести, переполнения после еды, тошнота – это симптомы функциональной диспепсии, до сих пор неверно определяемой не только пациентами, но даже врачами-гастроэнтерологами как хронический гастрит.

Итак, хронический гастрит – заболевание, которое не проявляется симптомами, а диагноз подтверждается только на основании гистологического исследования биоптатов желудка. Врач-морфолог, выполняющий исследование, может выявить воспаление в слизистой оболочке различной степени выраженности. Это и есть хронический гастрит.

У определенной части лиц длительное воспаление в слизистой желудка (хронический неатрофический гастрит) может привести к развитию атрофических изменений, а иногда клетки желудка могут замещаться нетипичными кишечными клетками (так называемая кишечная метаплазия).

Кишечная метаплазия повышает риск развития дисплазии – предракового заболевания, которое со временем может трансформироваться в аденокарциному (рак) желудка.

Эти этапы, сменяющие друг друга, – хронический гастрит без атрофии, атрофический гастрит, кишечная метаплазия, дисплазия, рак желудка – получили название «каскад Корреа» по имени автора, который описал данную последовательность.

Причины хронического гастрита

Поскольку воспалительные изменения в слизистой желудка, т.е. гастрит – начальные этапы развития рака желудка, попробуем разобраться, откуда же возникает это заболевание. Давно уже доказано, что нерегулярное питание, еда всухомятку и другие нарушения режима приема пищи не вызывают гастрит. Скорее, эти факторы могут способствовать обострению функциональной диспепсии. Тогда что же, образно выражаясь, подкидывает дрова в топку воспаления в слизистой оболочке желудка?

На сегодняшний день выделено несколько факторов, которые доказано вызывают развитие воспаления в желудке:

• инфекция, прежде всего инфекция Helicobacter pylori (H.pylori);
• аутоиммунное воспаление;
• воспаление в ответ на химическое повреждение (например, желчью при дуодено-гастральном рефлюксе).

Конечно, существуют и другие причины, но их вклад в развитие воспаления в желудке можно считать незначительным.

Инфекция H.pylori в настоящее время рассматривается как основной фактор, вызывающий развитие хронического гастрита. Около 44% населения земного шара инфицированы этим возбудителем. Известно, что распространенность атрофического гастрита на фоне инфекции H.pylori риска варьирует от 8% в Западных странах до 84% в Японии и Китае. H.pylori считается наиболее значимым фактором риска развития некардиального рака желудка.

Аутоиммунное воспаление встречается намного реже, однако также приводит к развитию хронического гастрита, нередко с атрофией, и ассоциировано с повышенным риском развития рака желудка.

Факторы риска развития аденокарциномы (рака) желудка

1) Наследственная предрасположенность.

Известно, что риск развития рака желудка у родственников первой степени родства (родители, дети) повышен в 2,3-3,5 раза. При указании на 2 и более случаев рака желудка у ближайших родственников этот риск возрастает в 5-12 раз. Риск выше в тех случаях, когда онкопатология желудка была выявлена у родственников в возрасте менее 50 лет.

2) Аутоиммунное поражение желудка с развитием пернициозной (В12-дефицитной) анемии.

Для аутоиммунного поражения желудка помимо развития атрофии характерно также разрушение внутреннего фактора (фактора Кастла), который обеспечивает нормальное всасывание витамина В12 в тонкой кишке. Установлено, что аутоиммунный гастрит повышает риск развития аденокарциномы (рака) желудка в 2-6,8 раз.

3) Этнические факторы.

Установлено, что риск развития рака желудка выше у азиатов по сравнению с белыми (в 2,1 раза) и лицами негроидной расы (в 1,7 раза). Среди лиц азиатской расы наибольший риск отмечен у китайцев (4,77) и корейцев (7,39). Нельзя исключить, что такое различие обусловлено в том числе высокой частотой инфекции H.pylori у этих лиц и генетическими особенностями.

4) Старший возраст.

Существуют доказательства того, что в разных возрастных группах риск развития рака желудка различается. «Пограничным» считается возраст старше 45 лет, после которого риск развития заболевания повышается в 1,92-3,1 раза. Вероятнее всего, такая взаимосвязь обусловлена длительностью инфицирования H.pylori и возникшего на этом фоне хронического воспаления

5) Мужской пол.

По данным исследований мужчины имеют больший риск развития аденокарциномы (рака) желудка по равнению с женщинами, при этом риск повышен в 1,3-3 раза.

6) Табакокурение.

Курильщики имеют повышенный риск развития рака желудка, локализованного в кардиальном отделе. Вероятность развития заболевания увеличивается в 1,45-2 раза по данным разных исследований.

7) Инфекция H.pylori.

По всей видимости, это наиболее «весомый» фактор риска развития рака желудка, учитывая широкую распространенность этой инфекции по всему миру. Исследования показали, что риск развития некардиального рака желудка у инфицированных лиц увеличен в 12 раз. Примерно у 1% из них в течение жизни развивается аденокарцинома желудка. Риск развития рака кардиального отдела желудка не повышается. 

8) Полипы желудка.

Полипы желудка делятся на 3 вида: полипы фундальных желез, гиперпластические полипы и аденоматозные полипы. В полипах фундальных желез размерами более 1 см редко, но выявляет дисплазия и рак (с частотой по 1,9%, соответственно). Для гиперпластических полипов больших (>1 см) размеров характерно нередкое выявление дисплазии (1,9-19%) и, реже злокачественное перерождение (0,6-2,1%). Аденоматозные полипы значительно повышают риск развития аденокарциномы желудка, а при размерах полипов >2 см частота выявления в них аденокарцином достигает по некоторым данным 50%.

9) Атрофический гастрит.

Поскольку атрофический гастрит является одним из этапов в «каскаде Корреа» (см.выше), проводилась оценка риска его трансформации в рак желудка. Согласно современным данным, ежегодный риск перехода атрофического гастрита в рак желудка составляет 0,1-1,2%. Частота выявления рака желудка у пациентов с атрофией в течение 5 лет варьирует от 0,7% (для слабо выраженной атрофии) до 10% (тяжелая атрофия).

10) Кишечная метаплазия.

Как и атрофический гастрит, кишечная метаплазия является одним из этапов «каскада Корреа» на пути к развитию рака желудка. Ежегодный риск перехода кишечной метаплазии в рак желудка составляет 0,25-0,4%. Частота выявления рака желудка у пациентов с кишечной метаплазией в течение 5 лет составляет 5,3-9,8%.

11) Дисплазия.

Дисплазия (предраковое состояние) делится на два типа: низкой и высокой степени. Дисплазия низкой степени имеет ежегодный риск трансформации в рак желудка 0,6%, в то время как для высокой степени – 6%.

Частота выявления рака желудка у пациентов с дисплазией низкой степени в течение 5 лет составляет 0-23%, высокой степени – 60-85%.

Рекомендации по профилактике развития аденокарциномы (рака) желудка

В течение 2019 года были опубликованы рекомендации по диагностике и лечению пациентов с высоким риском аденокарциномы (рака) желудка сразу двумя группами авторов: Британским обществом гастроэнтерологов и коллегией ученых, представленных членами Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии, Европейской группы по изучению Helicobacter pylori и микробиоты, Европейского общества патологов и Португальского общества гастроинтестинальной эндоскопии (т.н. международные рекомендации по лечению предраковых состояний и изменений желудка второго пересмотра (MAPS II). Были даны рекомендации по недопущению развития и своевременному выявлению грозной болезни – рака желудка. 

Итак, каковы же рекомендации в отношении профилактики развития рака желудка?

1) Пациенты с хроническим атрофическим гастритом или кишечной метаплазией подвержены риску развития рака желудка.

^{Комментарий: Наибольший риск отмечается при выявлении атрофии/кишечной метаплазии одновременно в антральном отделе и теле желудка.}

2) Лица, проживающие в регионах с высокой частотой рака желудка должны быть тестированы на инфекцию H.pylori.

_{Комментарий: следует использовать достоверные методы диагностики, включающие дыхательный тест с С13 меченой мочевиной, определение антигена H.pylori в кале или антител к H.pylori класса IgG в крови. Россия относится к регионам с высокой распространенностью рака желудка.} 

3) Лицам без симптомов в возрасте ≥50 лет с множественными факторами риска (мужской пол, курение табака, наследственность по раку желудка и т.д.) следует проводить скрининговую гастроскопию.

^{Примечание: скрининг в медицине – это комплекс мероприятий, направленных на выявление заболевания, которое себя никак не проявляет. В данном случае речь идет о проведении гастроскопии лицам без симптомов рака желудка.}

Очень важно! Существует несколько видов наследственного рака желудка, для которого характерно более раннее появление (в возрасте до 40 лет).

4) Лицам с высоким риском развития рака желудка (включая гастрит с атрофией и кишечной метаплазией) необходимо проведение регулярной гастроскопии с фотофиксацией и гистологическим исследованием.

_{Комментарий: согласно данным зарубежных исследований, рак желудка оказывается невыявленным при проведении гастроскопии в 6-11% случаев. Очень важной является медленный осмотр слизистой оболочки желудка и фиксация изображений (фотографии, видеозапись), что позволяет увеличить выявление раннего рака желудка. В клинике «Эксперт» ведется видеозапись всех эндоскопических исследований желудочно-кишечного тракта на обязательной основе.}

5) Пациентам с распространенной атрофией и кишечной метаплазией (вовлечение антрального отдела и тела желудка) показана регулярная гастроскопия с биопсией.

_{Комментарий: частота гастроскопий зависит от многих факторов, включая случаи рака желудка в семье, сохранение инфекции H.pylori, несмотря на адекватное лечение, и т.д.}

6) Лицам, имеющим хронический гастрит или гастрит с атрофией на фоне H.pylori, должна быть проведена эрадикационная терапия инфекции.

_{Комментарий: профилактика развития рака желудка наиболее эффективна в тех случаях, когда пациента начинали лечить от инфекции H.pylori на этапе выявления неатрофического гастрита или гастрита с атрофией.}

7) Лечение инфекции H.pylori может быть эффективной мерой в отношении профилактики развития рака желудка у части пациентов, которые уже имеют кишечную метаплазию, дисплазию или рак желудка.

_{Комментарий: лечение инфекции H.pylori у пациентов с кишечной метаплазией и дисплазией, а также у лиц с удаленной эндоскопическим методом аденокарциномой желудка снижает риск развития/повторного развития рака желудка. Однако профилактический эффект от лечения на этих этапах меньший, чем при хроническом неатрофическом или атрофическом гастрите.}

Заключение

Своевременная и адекватная по объему диагностика на этапе «простого гастрита», т.е. до развития атрофии/метаплазии/дисплазии позволяет определиться с рисками развития онкопатологии желудка, подобрать верную тактику, позволяющую избежать развития грозного заболевания.

Пищевод Баррета

Пищевод Баррта — является одним из осложнений длительно существующей ГЭРБ. При этом состоянии клетки плоского неороговевающего эпителия пищевода замещаются метаплазированным цилиндрическим эпителием. Пищевод Баррета встречается примерно у 1 из 10 больных с эзофагитом и относится к предраковым состояниям.

Патогенез

Длительно существующий контакт соляной кислоты со слизистой оболочкой пищевода приводит к развитию воспаления, а при некоторых обстоятельствах к изъязвлению слизистой. Репарация сопровождается увеличением количества стволовых клеток. В условиях низкого рН, сопровождающего рефлюкс, эти клетки могут дифференцироваться в цилиндрический эпителий, который, конечно, более устойчив к воздействию кислоты, однако в этих условиях служит проявлением дисплазии. Пищевод Баррета характеризуется наличием ворсинчатой поверхности при эндоскопии и перстневидных клеток кишечного типа при гистологическом исследовании. Изменения могут быть представлены также эпителием кардиального типа или фундального типа, содержащим кислотопродуцирующие париетальные клетки (рис. 2).

Эпидемиология

Пищевод Баррета может развиваться почти в 10% случаев эрозивного эзофагита. Однако довольно большая группа пациентов с пищеводом Баррета не имеет в анамнезе симптомов ГЭРБ.

Среди больных, которым проводится эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, пищевод Баррета с протяженностью поражения более 3 см встречается в 0,7% случаев. Наиболее часто пищевод Баррета выявляется у больных старше 70 лет, преимущественно у мужчин европеоидной расы.

Пищевод Баррета с протяженностью поражения менее 3 см может быть не распознан при эндоскопическом исследовании. Однако пищевод Баррета короткой протяженности выявляется в 7—18% случаев в целом и у 20% больных рефлюкс-эзофагитом. Вероятно, что данный вариант заболевания также является предраковым состоянием с угрозой развития аденокарциномы дистальной части пищевода или кардиальной части желудка.

Определение

Пищевод Баррета — патологическое состояние, при котором многослойный плоский эпителий пищевода замещается специализированным тонкокишечным цилиндрическим эпителием. Специализированный цилиндрический эпителий — это неполная тонкокишечная метаплазия с наличием бокаловидных клеток. Если метаплазия проявляется появлением цилиндрического эпителия кардиального или фундального типа слизистой желудка, то риск развития аденокарциномы пищевода не увеличивается. Однако при появлении специализированного тонкокишечного цилиндрического эпителия риск озлокачествления становится явным.

Клинические проявления

Характерные или патогномоничные симптомы пищевода Баррета отсутствуют. Поэтому пищевод Баррета необходимо исключать у любого пациента с длительным (более 5 лет) анамнезом ГЭРБ. Пищевод Баррета может развиваться также и у пациентов без предшествующего анамнеза ГЭРБ. Пищевод Баррета короткой протяженности может быть выявлен при гистологическом исследовании слизистой оболочки дистального отдела пищевода как у больных с анамнезом ГЭРБ, так и без такового. У большинства, если не у всех, больных с аденокарциномой пищевода есть пищевод Баррета, который может быть не обнаружен до установления диагноза аденокарциномы.

Рентгенологическое исследование

Диагноз пищевода Баррета не может быть установлен при рентгенологическом исследовании. Этот метод используется лишь для выявления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у больных с пищеводом Баррета.

Эндоскопическое исследование

Эндоскопический диагноз пищевода Баррета ставится при анализе изменений трех участков: места перехода плоского эпителия в цилиндрический, дистальной части пищевода, области вдавления диафрагмы. Проксимальная граница зоны складок слизистой оболочки желудка, вероятно, наиболее достоверный ориентир пищеводно-желудочного соединения. Пищевод Баррета нечасто выявляется в отсутствии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Обычно окраска слизистой оболочки пищевода Баррета ярко-розовая, более насыщенная по цвету, чем обычная. Пищевод Баррета может представлять из себя языки слизистой, протягивающиеся вверх по грудному отделу пищевода, а может быть вообще не виден эндоскопически.

Гистологическое исследование

Диагноз пищевода Баррета правомочен при выявлении специализированного цилиндрического эпителия в биопсийном материале, взятом из любого участка слизистой грудного отдела пищевода. Так называемый пищевод Баррета короткой протяженности (менее 3 см) обозначает, что у некоторых пациентов как с наличием ГЭРБ, так и без таковой, находится специализированный цилиндрический эпителий только вокруг зоны пищеводно-желудочного соединения. Пищевод Баррета короткой протяженности может быть обнаружен только при проведении биопсии всем пациентам, подвергшимся эндоскопическому исследованию.

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ У ДЕТЕЙ КАК ФАКТОР РИСКА АДЕНОКАРЦИНОМЫ ПИЩЕВОДА | Герасимова

1. KaplanBMachlis B., Spiegler G., Revicki D. Health related quality of life in primary care patients with gastro-oesophageal reflux disease. Ann. Pharmacother. 1999; 33: 1032–1036.

2. Van Soest E.M., Dieleman J.P., Siersema P.D., Sturkenboom M.C., Kuipers E.J. Increasing incidence of Barrett’s oesophagus in the general population. Gut. 2005; 54 (8): 1062–1066.

3. El-Serag H.B., Mason A.C., Petersen N., Key C.R. Epidemiological differences between adenocarcinoma of the oesophagus and adenocarcinoma of the gastric cardia in the USA. Gut. 2002; 50: 368–372.

4. Cheu H.W., Grosfeld J.L., Heifetz S.A., Fitzgerald J., Rescorla F., West K. Persistence of Barrett’s esophagus in children after antireflux surgery: influence on follow up care. J. Pediat. Surg. 1992; 27: 260–266.

5. Hassall E. Barrett’s esophagus: new definitions and approaches in children. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1993; 16 (4): 345–364.

6. Busby W.F., Shuker D.E.G., Charnley G. et al. Carcinogenicity in rats of the nitrosated bile acid conjugates N nitrosoglycocholic acid and N nitrosotaurocholic acid. Cancer Res. 1985; 45: 1367–1371.

7. Chak A., Lee T., Kinnard M.F., Brock W., Faulx A., Willis J., Cooper G.S., Sivak M.V., Jr., Goddard K.A.B. Familial aggregation of Barrett’s oesophagus, oesophageal adenocarcinoma and oesophagogastric junctional adenocarcinomain Caucasian adults. Gut. 2002; 51: 323–328.

8. Hu F.Z., Preston R.A., Post J.C. et al. Mapping of a gene for severe pediatric gastroesophageal reflux to chromosome 13q14. JAMA. 2000; 284: 325–334.

9. Massey B.T. The implications of Helicobacter pylori infection for gastroesophageal reflux disease: studies presented at Digestive Disease Week 2003. Curr. Gastroenterol. Rep. 2004; 6 (3): 191–195.

10. Mesihovic R., Vucelic B., Bratovic I., Gribajcevic M., Selak I. Effect of eradication of Helicobacter pylori infection on endoscopic findings and symptoms of gastroesophageal reflux. Med. Arсh. 2002; 56 (4): 201–206.

Уротелиальная гиперплазия, реактивные и метапластические изменения уротелия

Выделяют отдельную группу заболеваний мочевого пузыря, которые могут быть результатом острого или хронического воспаления. К ним относятся уротелиальная гиперплазия, реактивные и метапластические изменения уротелия. Гиперплазия уротелия и плоскоклеточная метаплазия характерны для мочепузырного треугольника. Эпителиальная гиперплазия – это доброкачественная пролиферация уротелия в ответ на воспаление или раздражение, характеризуется гистологически нормальным уротелием и увеличением числа слоев клеток уротелия. Реактивные изменения уротелия всегда связываются с острым или хроническим воспламенением в собственной пластинке слизистой и вызываются бактериями, травмой, химическими или токсическими агентами. Клетки уротелия при этом теряют полярность, их размеры и форма не меняются, испытывают недостаток в ядерном хроматине, повреждается ядерная мембрана. Пациенты с реактивными изменениями уротелия не находятся в группе риска перерождения в уротелиальную неоплазию.

Плоскоклеточная метаплазия – это доброкачественное пролиферативное и метапластическое образование, в котором нормальный уротелий замещен неороговевающим плоским эпителием. Она наиболее часто проявляется в виде белесых округлых участков в области треугольника мочевого пузыря у женщин. Является вариантом нормы. При цистоскопии участки плоскоклеточной метаплазии без ороговения выглядят как бледные серовато-белые островки с неровными контурами, чаще всего локализуются в области треугольника и иногда окружены зоной гиперемии. Другой вариант плоскоклеточной метаплазии уротелия характеризуется выраженными признаками ороговения и является лейкоплакией. Лейкоплакия мочевого пузыря обычно развивается как защитная реакция на хроническое воспаление или длительное воздействие повреждающих факторов (конкрементов, катетеров, дренажных трубок). По международной классификации лейкоплакию относят к неопухолевым изменениям эпителия. Тем не менее многие исследователи склонны считать плоскоклеточную метаплазию с ороговением «фоновым процессом для карциномы мочевого пузыря». При лейкоплакии риск развития рака возрастает при условии развития акантоза и дисплазии уротелия. Цистоскопическая картина сформировавшихся очагов лейкоплакии характеризуется наличием серовато-белых или желтого цвета бляшек, возвышающихся над уровнем слизистой оболочки. Применяемые методы оперативного лечения хронического цистита с лейкоплакией мочевого пузыря – трансуретральная резекция, электрокоагуляция, вапоризация.

Практически неотличимые от рака мочевого пузыря по цистоскопической картине изменения могут быть обусловлены так называемой нефрогенной метаплазией уротелия. Речь идет о процессе, морфологическим отражением которого является формирование в стенке мочевого пузыря очагов, напоминающих при микроскопическом исследовании дистальные извитые канальцы почки. Развитие нефрогенной метаплазии принято связывать с травмой мочевыводящих путей, хирургическими вмешательствами на органах таза, проведением внутрипузырной химиотерапии и иммунотерапии (тиофосфамид, вакцина BCG). Клинически нефрогенная метаплазия может протекать бессимптомно или проявляться гематурией и дизурией. Единственным методом исследования, позволяющим достоверно диагностировать нефрогенную метаплазию и отличить ее от опухоли, является биопсия пораженного участка стенки мочевого пузыря. При бессимптомном течении рекомендует ограничиться наблюдением с ежегодным цистоскопическим контролем и цитологическим исследованием мочи, при наличии клинических проявлений выполняют трансуретральную резекцию.

Несмотря на то, что изучению хронического цистита посвящено множество исследований, эпидемиология заболевания свидетельствует об актуальности проблемы. Существует настоятельная необходимость углубленного изучения симптомов, клинических проявлений воспалительных заболеваний мочевого пузыря для усовершенствования диагностики больных хроническим циститом. Выявление корреляции клинических и морфологических проявлений воспалительных заболеваний мочевого пузыря позволит оценить гистоморфологические изменения стенки мочевого пузыря в зависимости от вида воспалительного процесса. Необходимо определить прогностическую значимость биопсии мочевого пузыря у больных неспецифическим циститом и хронической тазовой болью. Понимание патогенеза и клинических проявлений воспалительных заболеваний мочевого пузыря невозможно без детального изучения морфологических изменений.

Metaplasia — обзор | Темы ScienceDirect

Метаплазия эндометрия

Метаплазия — это процесс, при котором один тип зрелой ткани заменяется другим типом зрелой ткани, не свойственным этому органу или ткани. Метапластическая трансформация, вероятно, представляет собой реактивный или репаративный ответ на какое-либо хроническое повреждение или раздражение. Метаплазия эндометрия может возникать как при доброкачественных процессах, так и при предраковых и злокачественных состояниях. Таким образом, термин изменение или измененная дифференцировка может быть более подходящим, чем метаплазия , потому что он позволяет избежать импликации, что процесс не является неопластическим и не подразумевает конкретный механизм развития.Иногда бывает трудно отличить метапластический процесс от неопластического. Метаплазия часто встречается в сочетании с гиперплазией эндометрия, потому что и то и другое может быть результатом беспрепятственного воздействия эстрогена. Другие состояния, связанные с метаплазией, включают хронический эндометрит, использование ВМС и травмы. ⁴⁸

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), эпителиальные метаплазии эндометрия делятся на девять типов: плоскоклеточная метаплазия, муцинозная метаплазия, реснитчатая (цилиарная) метаплазия, метаплазия шиповидных клеток, изменение светлых клеток, метаплазия поверхности эозинофильных клеток. синцитиальное изменение, папиллярное изменение и изменение Ариаса-Стеллы. ²⁷ Поскольку метапластический эпителий может возникать на фоне гиперплазии эндометрия и карциномы, необходимо проявлять осторожность, чтобы избежать неправильной интерпретации их доброкачественных гистологических особенностей.

Метапластический плоский эпителий ⁴⁸ может напоминать нормальную зрелую плоскую слизистую оболочку шейки матки и влагалища (рис. 37-8A), но чаще всего плоские клетки располагаются в мутовчатых гнездах эпителиоидных клеток веретена, называемых веретенообразными клетками. плоских морул. Эти морулы иногда подвергаются центральному некрозу, даже если они образуются из доброкачественных предшественников (см.рис.37-8B). В случаях гиперплазии эндометрия и карциномы может наблюдаться обширная плоскоклеточная метаплазия, при этом метаплазия принимает сквозной характер. ⁴⁸ Когда плоскоклеточные клетки развиваются из клеток эндометриоидной аденокарциномы, используется термин аденокарцинома с плоскоклеточной дифференцировкой . В прошлом эту плоскоклеточную метапластическую форму эндометриоидной аденокарциномы называли аденоакантомой , когда она была хорошо дифференцированной или степенью 1, или аденосквамозной карциномой, когда она была умеренно или плохо дифференцированной или степенью 2 или 3.В очень редких случаях может развиться первичный плоскоклеточный рак эндометрия, но, скорее всего, они развиваются в результате связанного с ВПЧ заболевания, распространяющегося из эндоцервикса. Кроме того, эндометрий может быть замещен ороговевшим плоским эпителием как реакция на присутствие гноя в полости (пиометрия), состояние, известное как ихтиоз матки .

При муцинозной метаплазии эпителий напоминает муцинозный эндоцервикальный эпителий; редко отмечается дифференцировка по желудочно-кишечному типу (см. рис. 37-8C).Эта метаплазия в основном очаговая, необычная и обычно ассоциируется с гиперплазией эндометрия и карциномой. ⁴⁸ Следует проявлять осторожность, чтобы не путать муцинозную метаплазию с муцинозной аденокарциномой эндометрия.

Термин мерцательная клетка или трубная метаплазия описывает замену слизистой оболочки эндометрия значительным количеством реснитчатых клеток с круглыми, неатипичными ядрами, тонким рисунком хроматина и эозинофильной цитоплазмой.Ресничные клетки обычно являются компонентом эндометрия во время фазы пролиферации и на поверхности эпителия эндометрия (см. Рис. 37-8D).

Термин метаплазия клеток шиповника применяется к процессу, при котором метапластические клетки напоминают дверные ручки или лампочки с мягким ядром, расположенным в дистальной части. Это изменение обычно наблюдается при регенерации эндометрия (например, после выскабливания). Метаплазия шиповника также может возникать в связи с изменением Ариаса-Стеллы, и ее не следует путать со злокачественными клетками шиповника, описанными в случаях светлоклеточной и серозной карциномы.

Светлоклеточная метаплазия характеризуется наличием желез эндометрия, выстланных доброкачественными клетками с прозрачной (богатой гликогеном) цитоплазмой. Обычно это связано с беременностью (внутриутробной и внематочной). Его не следует принимать за светлоклеточный рак. При метаплазии эозинофильных клеток доброкачественные клетки выстилают железы эндометрия, демонстрируя мягкие ядра и эозинофильную цитоплазму, которая может быть гранулярной. В последнем случае можно использовать термин онкоцитарная метаплазия . Наличие эозинофильной цитоплазмы является признаком, который перекрывается с другими метаплазиями, включая типы реснитчатых и плоскоклеточных клеток.

Термины поверхностное папиллярно-синцитиальное изменение, папиллярно-синцитиальное изменение, папиллярная метаплазия, папиллярное изменение, и эозинофильное синцитиальное изменение были использованы для описания одного и того же объекта. ^6,27,48,49 В классификации ВОЗ используются два термина — поверхностное синцитиальное изменение и папиллярное изменение — и описываются как поражения, которые могут сосуществовать. Мы предпочитаем более инклюзивный и описательный термин папиллярно-синцитиальное изменение .Поражение обычно наблюдается на фоне разрушения желез и стромы и, по-видимому, представляет собой дегенеративный (или регенеративный) процесс, а не настоящую метаплазию. ⁶ Клетки имеют эозинофильную цитоплазму, ядра, которые могут проявлять дегенеративные или регенеративные особенности (или и то, и другое), а также размытые границы клеток (см. Рис. 37-8E). Клетки обычно расположены в агрегатах, которые при световой микроскопии не имеют границ клеток (отсюда и термин синцитий ). Они принимают микропапиллярную конфигурацию без фиброваскулярных ядер и обычно пронизаны острыми воспалительными клетками.Изменения не ограничиваются поверхностным эндометрием и могут затрагивать железы эндометрия. Дифференциальный диагноз включает злокачественные новообразования, связанные с папиллярной конфигурацией, такие как серозная папиллярная карцинома, особенно при наличии фиброваскулярных ядер.

Изменение Arias-Stella происходит, когда клетки эндометрия принимают форму гвоздя (дверную ручку или лампочку) с увеличенными плеоморфными и гиперхроматическими ядрами, обычно сопровождаемыми прозрачной (богатой гликогеном) цитоплазмой (см.рис.37-8F). Его присутствие связано с повышенным уровнем прогестерона, что может быть связано с беременностью (внутриутробной и внематочной), гестационным трофобластическим заболеванием и (редко) экзогенными прогестагентами. Дифференциальный диагноз включает светлоклеточную карциному, гипердиагностику, которая особенно часто встречается среди новичков в хирургической патологии. Эндоцервикальный эпителий и слизистая оболочка маточной трубы также могут подвергаться этому изменению.

В эндометрии неэпителиальные метапластические изменения, состоящие из гладкомышечных, костных (костных), хрящевых и адипоцитарных (жировая ткань) типов, встречаются редко.Важно распознать эти доброкачественные состояния и не путать их со злокачественными процессами. Метаплазии костей, хрящей и адипоцитов могут быть ошибочно приняты за гетерологичные компоненты карциносаркомы матки. Их доброкачественные гистологические особенности помогают выяснить их истинную природу. Присутствие костной, хрящевой и глиальной ткани в эндометрии (или иногда в миометрии) может быть результатом сохранения ткани плода после выкидыша или добровольного прерывания беременности.Гладкомышечную метаплазию эндометрия можно спутать с тканью гладкомышечного или стромального (доброкачественного или злокачественного) поражения.

Термин ячеек пены или изменение ячеек пены применяется к нагруженным липидами стромальным клеткам эндометрия. ²⁷ Их происхождение спорно, некоторые исследователи отдают предпочтение гистиоцитарному происхождению этих клеток. ⁵⁰ Хотя они обычно наблюдаются в сочетании с хорошо дифференцированной эндометриоидной аденокарциномой, они могут сопровождать гиперплазию эндометрия, стромальную саркому, доброкачественные полипы эндометрия и аденосаркому Мюллера.

Метаплазия — обзор | Темы ScienceDirect

Метаплазия

Метаплазия — это преобразование одного типа ткани взрослого человека в другой, родственный и более прочный тип ткани. Наиболее распространенными примерами являются превращение фиброзной ткани в кость или столбчатый эпителий слизистой оболочки в многослойный плоский эпителий. Обычным стимулом, по-видимому, является необходимость адаптироваться к более враждебной среде, приобретая более устойчивый клеточный фенотип. Метаплазия — это относительно необычная реакция в большинстве тканей, но это особенно распространенная и клинически важная реакция внутри глаза.Распространенными примерами являются так называемая кожная метаплазия роговицы в случаях хронического сухого кератоконъюнктивита или экспозиционного кератита, при которых роговица, кажется, напоминает о своем эмбриологическом происхождении как кожа и, таким образом, подвергается ороговению, пигментации и васкуляризации (рисунки 4-5 и 4-6). В этом случае метаплазия является защитной адаптацией, поскольку эпителий приобретает фенотип, более устойчивый к сухости или хроническому истиранию. Точно так же конъюнктива обычно подвергается метаплазии в многослойный плоский (а иногда и ороговевший) эпителий в ответ на хроническое раздражение.

Другими важными примерами метаплазии внутри глаза являются фиброзная метаплазия эндотелия роговицы, эпителия хрусталика, ресничного эпителия и эпителия радужки, а также РПЭ. Все эти ткани способны к фиброзоподобной метаплазии и довольно значительной пролиферации, создавая ретрокорнеальные, транспупиллярные, циклитические и ретроретинальные фиброзные мембраны. Значение этих мембран варьируется в зависимости от местоположения: те, что пересекают зрачок, создают риск блокирования оттока водянистой влаги и, таким образом, могут вызвать глаукому, тогда как в других местах они могут затруднять прохождение света или распространение питательных веществ.

Самым ярким примером метаплазии является развитие волокон хрусталика в сетчатке поврежденной птицы (чечевицеобразные тела). Такая драматическая метаплазия противоречит нашему нынешнему пониманию глазной эмбриологии, поскольку этот хрусталик предположительно имеет чисто эпителиальное происхождение и теоретически не может возникнуть как метапластический феномен в нейроэктодермальной сетчатке.

Контуры патологии — Плоская метаплазия

Шейка матки

Метаплазия

Плоскоклеточная метаплазия

Главный редактор: Дебра Л.Zynger, MD

Тема завершена: 30 октября 2020 г.

Незначительные изменения: 5 мая 2021 г.

Авторские права: 2003-2021, PathologyOutlines.com, Inc.

Поиск в PubMed: Плоская метаплазия [название] шейка матки

Просмотры страниц в 2020 году: 6,521

Просмотры страниц в 2021 году по настоящее время: 9285

Цитируйте эту страницу: Йошики М. Сквамус метаплазия. Сайт PathologyOutlines.com.https://www.pathologyoutlines.com/topic/cervixmetaplasiasquamous.html. По состоянию на 1 июня 2021 г.

Определение / общее

• Многослойный плоский эпителий, замещающий существовавший ранее продуцирующий муцин столбчатый эпителий

Основные особенности

• Многослойный плоский эпителий, замещающий вышележащие ранее существовавшие эндоцервикальные железы в строме
• Отсутствие ядерных аномалий и активная митотическая активность
• Физиологические изменения из-за эстрогенной среды и уязвимость к инфекции ВПЧ
• Имитатор плоскоклеточного интраэпителиального поражения высокой степени (HSIL), но иммуногистохимически отрицательный по p16

Терминология

• Зона трансформации, определяемая как область новообразованного плоского эпителия
• Соединение плоскоклеточного и столбчатого эпителия шейки матки называется плоскостолбчатым соединением.
• Зона трансформации определяется как область новообразованного плоского эпителия (между исходным плоскоколончатым соединением и функциональным / текущим плоскостолбчатым соединением)
• Незрелая плоскоклеточная метаплазия у лиц с неполным плоскоклеточным созреванием

Кодировка МКБ

• МКБ-11: GA15.Y — другие уточненные приобретенные аномалии шейки матки

Эпидемиология

• Часто встречается у женщин репродуктивного возраста

Участки

• Внешний зев цервикального канала
• Рядом с чешуйчато-столбчатым переходом (гистологический внешний зев)

Этиология

• Вызвано эстрогенной стимуляцией и кислой средой влагалища

Клинические особенности

• Нет клинических проявлений
• Обнаружено случайно при биопсии, конизации или гистерэктомии
• Распознается как зона трансформации, ограниченная исходным и вторичным чешуйчато-столбчатым соединением

Диагноз

• Диагноз установлен при микроскопическом исследовании
• Определяется при цитологическом исследовании (мазок из шейки матки)

Факторы прогноза

• Неопухолевое состояние как таковое, но уязвимое для инфекции вируса папилломы человека (ВПЧ)
• Риск плоского интраэпителиального поражения высокой степени, определяемый статусом созревания плоскоклеточной метаплазии (Am J Surg Pathol 2013; 37: 1311)

Клинические изображения

Предоставлено Масацугу Уэда, М.Д.

Зона трансформации

Общее описание

• Беловатая и довольно полупрозрачная слизистая оболочка с открытием эндоцервикальных желез

Всего изображений

Предоставлено Миками Йошики, доктором медицины, доктором философии.

Зона трансформации

Микроскопическое (гистологическое) описание

• Многослойный эпителий с различной степенью плоской поверхностной дифференцировки, разделенный на 2 формы, т.е. зрелую и незрелую формы (Миллс: Гистология для патологов, 5-е издание, 2020 г.)
  • Зрелая плоскоклеточная метаплазия, демонстрирующая поверхностные и промежуточные клетки с относительно обильной эозинофильной цитоплазмой
  • Незрелая плоскоклеточная метаплазия, состоящая из полигональных клеток со скудной цитоплазмой
• Ранее существовавшие эндоцервикальные железы обычно колонизированы метапластическим эпителием
  • Метапластический плоский эпителий обычно растет под уже существующим эндоцервикальным эпителием
  • Один слой муцинпродуцирующих столбчатых или кубовидных клеток может оставаться на поверхности эпителия
• Иногда нормальные митотические фигуры или увеличение ядер в связи с воспалением
• Значительная неоднородность размеров и формы ядер, гиперхроматизм, ядерное перекрытие и аномальные митотические фигуры отсутствуют

Микроскопические (гистологические) изображения

Цитологические изображения

Предоставлено Миками Йошики, М.Н., К.э.н.

Плоскоклеточная метаплазия

Отчет о патологии образца

• Шейка матки, биопсия:
  • Плоская метаплазия без интраэпителиального поражения или злокачественной опухоли (см. Комментарий)
  • Комментарий: Незрелый плоский эпителий, состоящий из многоугольных клеток с однородными по размеру и форме ядер, прилегает к столбчатому эпителию, продуцирующему муцин. Аномальные митотические фигуры и значительная ядерная гиперхромазия отсутствуют. Эти особенности подтверждают диагноз плоской метаплазии, хотя дальнейшее обследование может быть рассмотрено, если предыдущая цитологическая интерпретация была HSIL или атипичными плоскими клетками, не может исключить HSIL (ASC-H).
• шейка матки, биопсия:
  • Незрелая плоскоклеточная метаплазия (см. Комментарий)
  • Комментарий: Отрицательное окрашивание на p16 и низкий индекс маркировки Ki67 исключают диагноз HSIL.

Дифференциальный диагноз

• Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени (HSIL):
  • Состоит из клеток с неоднородностью размера и формы ядер, гиперхромазией и перекрытием ядер
  • Активная митотическая активность со случайным атипичным митозом
  • Показывает высокий индекс мечения Ki67 и блокирует положительное иммуноокрашивание для p16 (сверхэкспрессия)
• Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени (LSIL) с метапластическими особенностями:
  • Также называется атипичной незрелой метаплазией (этот термин не рекомендуется)
  • Демонстрирует умеренную или умеренную степень увеличения ядер и неоднородность ядер по размеру и форме.
  • Может быть положительным на p16 в подгруппе случаев, но показывает более низкий индекс маркировки Ki67
• Стратифицированное интраэпителиальное поражение, продуцирующее муцин (SMILE):
  • Ядерные аномалии легкой и средней степени тяжести
  • Клетки с интрацитоплазматическим муцином во всех эпителиальных слоях
  • Диффузное и сильное окрашивание на низкомолекулярный цитокератин (т.е.е. CAM5.2)
  • Отрицательная или слабая и очаговая иммунореактивность для p63 или p40
  • Положительный результат на сверхэкспрессию p16
• Атрофия:
  • Тонкий эпителий, состоящий из клеток со скудной цитоплазмой
  • Демонстрирует однородность размера и формы ядер
• Переходная клеточная метаплазия:
  • Напоминает уротелий мочевыводящих путей.
  • Характеризуется удлиненными клетками с ядерной бороздкой, расположенными перпендикулярно базальной мембране.
  • Рассматривается как форма атрофии (плоскоклеточная атипия в постменопаузе)
• Плоскоклеточный рак:
  • Путаница с плоскоклеточной метаплазией, распространяющейся на уже существующие эндоцервикальные железы
  • Показывает значительные ядерные аномалии
  • Эпителиальные гнезда с неровной границей, отличимой от контуров уже существующих эндоцервикальных желез, и десмопластической стромальной реакции
  • Может быть связан с HSIL
  • Положительный результат на сверхэкспрессию p16
• Плоская метаплазия эндометрия (итиоз):
  • Может быть идентифицировано при эндоцервикальной биопсии или выскабливании
  • Обычно ассоциируется с пиометрой
• Эндометриоидная карцинома с плоскоклеточной дифференцировкой:
  • Может быть выявлено при эндоцервикальной биопсии или выскабливании, особенно в случае поражения стромы шейки матки
  • Сосуществующие злокачественные железистые компоненты, способствующие точному диагнозу

Вопрос стиля проверки совета директоров № 1

Что верно при плоскоклеточной метаплазии шейки матки?

1. Указывает на риск плоскоклеточного рака шейки матки
2. Невидимый при кольпоскопии
3. Положительный для p16
4. Переходная клеточная метаплазия — родственное состояние
5. Уязвим к инфекции ВПЧ

Стиль проверки Правления, ответ № 1

E .Уязвим к инфекции ВПЧ. Плоскоклеточная метаплазия является предпочтительным местом для инфицирования ВПЧ высокого риска и канцерогенеза, связанного с ВПЧ, и, таким образом, является горячей точкой для развития плоскоклеточного интраэпителиального поражения (SIL) и плоскоклеточного рака. Однако это физиологическое состояние, которое само по себе не является предшественником. Кольпоскопия может идентифицировать плоскоклеточную метаплазию как зону трансформации, которая является местом для прицельной биопсии в случае аномального мазка Папаниколау. Метаплазия переходных клеток имитирует плоскоклеточную метаплазию и высокий уровень SIL (HSIL) и является формой атрофии.Следует иметь в виду, что плоскоклеточная метаплазия, в частности ее незрелая форма, может быть ошибочно интерпретирована как HSIL. Иммуногистохимия p16, диагностический инструмент для неопластических состояний, связанных с ВПЧ, включая HSIL, может решить проблему, поскольку плоскоклеточная метаплазия является отрицательной для этого конкретного производителя.

Комментарий здесь

Ссылка: Squamous metaplasia

Вопрос стиля проверки совета директоров № 2

Женщина 28 лет была направлена ​​в гинекологическую клинику для проведения кольпоскопии из-за патологического мазка Папаниколау, который был интерпретирован как атипичные плоскоклеточные клетки, не мог исключить HSIL (ASC-H).Микрофотография сделана из одного из образцов биопсии шейки матки и показывает:

1. Атрофия
2. Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени (HSIL)
3. Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени (LSIL)
4. Плоская метаплазия
5. Метаплазия переходных клеток

Стиль проверки совета директоров, ответ № 2

D . Плоская метаплазия. Изображение демонстрирует плоскоклеточную метаплазию, состоящую из многоугольных клеток со скудной цитоплазмой. Ядерная морфология однородна по размеру и форме, а ядерная гиперхромазия, грубая текстура хроматина, ядерное перекрытие и быстрая митотическая активность отсутствуют, и, таким образом, HSIL исключен.Отсутствие койлоцитоза делает маловероятным проведение LSIL. Атрофия также маловероятна, учитывая возраст пациента. Переходная клеточная метаплазия — это вариант атрофии, характеризующийся ядерной бороздой и удлиненными ядрами, перпендикулярными базальной мембране, что не соответствует обсуждаемому изображению.

Комментарий здесь

Ссылка: Плоскоклеточная метаплазия.

Вернуться наверх

% PDF-1.0
1 0 obj
>
эндобдж
3 0 obj
>
эндобдж
4 0 obj
>
эндобдж
5 0 obj
>
эндобдж
6 0 obj
>
эндобдж
7 0 объект
>
эндобдж
8 0 объект
>
эндобдж
9 0 объект
>
эндобдж
10 0 obj
>
эндобдж
11 0 объект
>
эндобдж
12 0 объект
>
эндобдж
13 0 объект
>
эндобдж
14 0 объект
>
эндобдж
15 0 объект
[/ PDF / Text / ImageB / ImageC]
эндобдж
16 0 объект
>
эндобдж
19 0 объект
>
/ XObject 17 0 R
/ MediaBox [0 0 561 748]
>>
/ Содержание 18 0 руб.
>>
эндобдж
20 0 объект
>
поток
BT
/ F6 21 Тс
1 0 0 1 59 687 тм
78 Тц
(Короткометражка) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 108 687 тм
76 Тз
(Курс) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 170 687 тм
78 Тз
(10) Tj
100 ТГц
/ F9 7 Тс
1 0 0 1 290 722 тм
108 Тз
(Rev) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 305722 тм
109 Тз
(Исп.) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 319 722 тм
107 Тз
(Патот) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 338 722 тм
106 Тз
(1999;) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 358 722 тм
92 Тз
(Т.) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 373 722 тм
(32,) Tj
1 0 0 1 385 722 тм
88 Тз
(N) Tj
5 Цс

(0) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 396 722 тм
5 Цс
(3 🙂 Tj
1 0 0 1 404 722 тм
108 Тз
(436-446) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 290 711 тм
(\ 251) Tj
1 0 0 1 298 711 тм
112 Тз
(Prous) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 318 711 тм
108 Тз
(Наука,) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 347 711 тм
123 Тз
(SA.) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 290 701 тм
(\ 251) Tj
1 0 0 1 298 701 тм
111 Тз
(Сосьедад) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 329 701 тм
107 Тз
(Espajiola) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 360 701 тм
114 Тз
(de) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 370 701 тм
110 Тгц
(Анатомия) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 403 701 тм
112 Тз
(Patot6gica) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 290 691 тм
(\ 251) Tj
1 0 0 1 298 691 тм
111 Тз
(Сосьедад) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 329 691 тм
107 Тз
(Эспафиола) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 361 691 тм
(de) Tj
1 0 0 1 370 691 тм
110 Тгц
(Citologia) Tj
100 ТГц
/ F6 21 Тс
1 0 0 1 190 628 тм
86 Тз
(Метаплазия) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 289 628 тм
78 Тз
(в) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 309 628 тм
87 Тз
(the) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 343 628 тм
84 Тц
(кишка) Tj
100 ТГц
/ F6 9 Тс
1 0 0 1 114 615 тм
88 Тз
(Председатель 🙂 Tj
100 ТГц
/ F9 8 Тс
1 0 0 1 167 615 тм
107 Тз
(NA.) Tj
100 ТГц
/ F5 9 Тс
1 0 0 1 185 615 тм
86 Тз
(Райт) Tj
100 ТГц
/ F7 9 Тс
1 0 0 1 214 615 тм
80 Тз
(Великобритания) Tj
100 ТГц
/ F6 9 Тс
1 0 0 1 229 615 тм
89 Тз
(Сопредседатели 🙂 Т.Дж.
100 ТГц
/ F5 9 Тс
1 0 0 1 299 615 тм
78 Тз
(Г.) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 310 615 тм
85 Тз
(Coggi,) Tj
100 ТГц
/ F7 9 Тс
1 0 0 1 336 615 тм
94 Тз
(Италия) Tj
100 ТГц
/ F5 9 Тс
1 0 0 1 353 615 тм
87 Тз
(и) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 370 615 тм
78 Тз
(C.) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 380 615 тм
86 Тз
(Cuvelier,) Tj
100 ТГц
/ F7 9 Тс
1 0 0 1 414 615 тм
89 Тз
(Бельгия.) Tj
100 ТГц
/ F6 14 Тс
1 0 0 1 32 582 тм
85 Тз
(Обзор) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 89 582 тм
85 Тз
(из) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 104 582 тм
86 Тз
(желудочно-кишечный тракт) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 198 582 тм
85 Тз
(метаплазии) Tj
100 ТГц
/ F6 9 Тс
1 0 0 1 32 561 тм
(J.) Tj
1 0 0 1 42 561 тм
97 Тц
(Стахура) Tj
100 ТГц
/ F7 9 Тс
1 0 0 1 32 540 тм
86 Тз
(Отдел) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 54 540 тм
(из) Tj
1 0 0 1 63 540 тм
86 Тз
(Патоморфология,) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 130 540 тм
89 Тз
(Ягеллонский) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 176 540 тм
90 Тз
(Университет) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 32 530 тм
86 Тз
(Факультет) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 60 530 тм
(из) Tj
1 0 0 1 69 530 тм
87 Тз
(Медицина) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 107 530 тм
84 Тц
(Krakdw,) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 137 530 тм
87 Тз
(Польша.) Tj
100 ТГц
/ F5 9 Тс
1 0 0 1 32 498 тм
88 Тз
(Метаплазия) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 74 498 тм
83 Тз
(is) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 82 498 тм
80 Тз
(а) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 90 498 тм
87 Тз
(обратимый) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 129 498 тм
90 Тз
(изменить) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 159 498 тм
71 Тз
(в) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 168 498 тм
87 Тз
(который) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 192 498 тм
87 Тз
(один) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 208 498 тм
89 Тз
(aduit) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 230 498 тм
85 Тз
(ячейка) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 245 498 тм
88 Тз
(тип) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 264 498 тм
83 Тз
(is) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 32 487 тм
85 Тз
(заменен) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 66 487 тм
89 Тз
(автор) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 77 487 тм
85 Тз
(Другой.) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 110 487 тм
60 Тз
(Это) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 117 487 тм
83 Тз
(is) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 126 487 тм
89 Тз
(всегда) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 154 487 тм
88 Тз
(ассоциированный) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 195 487 тм
88 Тз
(с) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 213 487 тм
86 Тз
(некоторые) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 236 487 тм
89 Тз
(ненормально) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 32 476 тм
86 Тз
(стимуляция) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 73 476 тм
86 Тз
(из) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 82 476 тм
87 Тз
(ткань) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 106 476 тм
86 Тз
(рост,) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 135 476 тм
87 Тз
(ткань) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 159 476 тм
88 Тз
(регенерация) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 207 476 тм
88 Тз
(или) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 217 476 тм
90 Тз
(чрезмерно) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 256 476 тм
(хор) Tj
(-) Tj
1 0 0 1 32 466 тм
83 Тз
(монал) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 56 466 тм
89 Тз
(стимуляция.) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 99 466 тм
86 Тз
(Гетеротопия) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 144 466 тм
80 Тз
(on) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 156 466 тм
83 Тз
(the) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 169 466 тм
90 Тз
(другое) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 190 466 тм
86 Тз
(рука) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 212 466 тм
90 Тз
(берет) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 234 466 тм
86 Тз
(место) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 255 466 тм
107 Тз
(dur) Tj
100 ТГц
(-) Tj
1 0 0 1 32 456 тм
83 Тз
(ing) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 46 456 тм
89 Тз
(эмбриогенез) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 103 456 тм
80 Тз
(и) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 120 456 тм
83 Тз
(is) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 129 456 тм
86 Тз
(обычно) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 157 456 тм
87 Тз
(предполагается) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 195 456 тм
83 Тз
(не) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 209 456 тм
86 Тз
(к) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 219 456 тм
80 Тз
(быть) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 231 456 тм
88 Тз
(ассоциированный) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 32 445 тм
81 Тз
(с) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 48 445 тм
87 Тз
(ткань) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 71 445 тм
86 Тз
(повреждать.) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 105 445 тм
88 Тз
(Поджелудочной железы) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 144 445 тм
92 Тз
(ацинар) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 168 445 тм
92 Тз
(ячейка) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 183 445 тм
87 Тз
(кластеры) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 213 445 тм
71 Тз
(в) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 221 445 тм
88 Тз
(педиатрический) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 254 445 тм
107 Тз
(газ) Tj
100 ТГц
(-) Tj
1 0 0 1 31 434 тм
91 Тз
(tric) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 45 434 тм
87 Тз
(слизистая оболочка) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 75 434 тм
83 Тз
(форма) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 94 434 тм
90 Тз
(другой) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 124 434 тм
88 Тз
(пример) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 157 434 тм
86 Тз
(из) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 166 434 тм
88 Тз
(аберрантный) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 199 434 тм
85 Тз
(ячейка) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 213 434 тм
89 Тз
(дифференциация.) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 46 424 тм
88 Тз
(Метаплазия) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 88 424 тм
83 Тз
(is) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 96 424 тм
86 Тз
(обычно) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 124 424 тм
89 Тз
(разделены) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 152 424 тм
86 Тз
(в) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 167 424 тм
89 Тз
(эпителиальный) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 202424 тм
87 Тз
(и) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 218 424 тм
88 Тз
(связное) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 259 424 тм
110 Тгц
(tis) Tj
100 ТГц
(-) Tj
1 0 0 1 32 413 тм
86 Тз
(Sue) Tj
100 ТГц
/ F7 9 Тс
1 0 0 1 47 413 тм
85 Тз
(\ (например,) Tj
100 ТГц
/ F5 9 Тс
1 0 0 1 67 413 тм
88 Тз
(костный) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 99 413 тм
88 Тз
(метаплазия) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 140 413 тм
86 Тз
(из) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 149 413 тм
88 Тз
(фибробластический) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 190 413 тм
89 Тз
(строма) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 217 413 тм
88 Тз
(или) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 226 413 тм
88 Тз
(шрам) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 243 413 тм
86 Тз
(ткань\).) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 32 403 тм
88 Тз
(Метаплазия) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 73 403 тм
87 Тз
(внутри) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 96 403 тм
60 Тз
(а) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 103 403 тм
89 Тз
(рак) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 130 403 тм
83 Тз
(is) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 138 403 тм
92 Тз
(все еще) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 152 403 тм
90 Тз
(другой) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 182 403 тм
87 Тз
(выпуск.) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 46 392 тм
86 Тз
(Эпителиальный) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 82 392 тм
88 Тз
(метаплазия) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 125 392 тм
83 Тз
(is) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 134 392 тм
90 Тз
(подумал) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 164 392 тм
86 Тз
(к) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 174 392 тм
89 Тз
(возникают) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 195 392 тм
83 Тз
(от) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 215 392 тм
89 Тз
(перепрограммирование) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 32 381 тм
84 Тц
(ствол) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 52 381 тм
80 Тз
(и) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 69 381 тм
87 Тз
(резерв) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 98 381 тм
89 Тз
(эпителиальный) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 133 381 тм
85 Тз
(клетки.) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 154 381 тм
88 Тз
(Эти) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 180 381 тм
89 Тз
(предшественник) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 217 381 тм
83 Тз
(клетки) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 236 381 тм
97 Тц
(дифференциал) Tj
100 ТГц
(-) Tj
1 0 0 1 32 370 тм
83 Тз
(ел) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 46 370 тм
86 Тз
(вместе) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 69 370 тм
80 Тз
(а) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 77 370 тм
88 Тз
(новый) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 94 370 тм
83 Тз
(путь.) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 129 370 тм
88 Тз
(Метаплазия) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 171 370 тм
82 Тз
(май) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 190 370 тм
87 Тз
(представляют) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 227 370 тм
80 Тз
(ан) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 239 370 тм
88 Тз
(адаптивная) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 32 360 тм
87 Тз
(замена) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 75 360 тм
86 Тз
(из) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 84 360 тм
89 Тз
(чувствительный) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 117 360 тм
89 Тз
(клетки) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 136 360 тм
89 Тз
(автор) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 146360 тм
90 Тз
(другое) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 167360 тм
85 Тз
(ячейка) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 182360 тм
90 Тз
(типы) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 203 360 тм
87 Тз
(лучше) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 226 360 тм
88 Тз
(в состоянии) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 244 360 тм
86 Тз
(к) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 253 360 тм
(с) Tj
(-) Tj
1 0 0 1 32 349 тм
82 Тз
(стоять) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 54 349 тм
83 Тз
(the) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 67 349 тм
84 Тц
(неблагоприятный) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 98 349 тм
88 Тз
(среда.) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 147 349 тм
88 Тз
(Это) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 165 349 тм
83 Тз
(is) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 173 349 тм
81 Тз
(меньше) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 190 349 тм
89 Тз
(ясно) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 210 349 тм
71 Тз
(в) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 218 349 тм
88 Тз
(связное) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 259 349 тм
110 Тгц
(tis) Tj
100 ТГц
(-) Tj
1 0 0 1 32 339 тм
86 Тз
(Sue) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 47 339 тм
87 Тз
(метаплазия.) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 91 339 тм
88 Тз
(Метаплазии) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 135 339 тм
85 Тз
(are) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 149 339 тм
87 Тз
(патчи) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 179 339 тм
86 Тз
(из) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 188 339 тм
89 Тз
(эктопический) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 216 339 тм
87 Тз
(ткань) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 239 339 тм
80 Тз
(и) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 255 339 тм
88 Тз
(только) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 32 328 тм
86 Тз
(редко) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 55 328 тм
80 Тз
(и) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 71 328 тм
71 Тз
(в) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 80 328 тм
83 Тз
(the) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 94 328 тм
88 Тз
(позже) Tj
100 ТГц
1 0 0 1112328 тм
88 Тз
(этапы) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 140 328 тм
86 Тз
(вовлекать) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 167 328 тм
92 Тз
(the) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 182 328 тм
86 Тз
(целиком) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 205 328 тм
88 Тз
(затронутый) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 236 328 тм
86 Тз
(структура,) Tj
100 ТГц
/ F7 9 Тс
1 0 0 1 33 318 тм
82 Тз
(е.г.,) Tj
100 ТГц
/ F5 9 Тс
1 0 0 1 50 318 тм
92 Тз
(the) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 64 318 тм
86 Тз
(целиком) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 86 318 тм
88 Тз
(желудочный) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 113 318 тм
85 Тз
(слизистая оболочка.) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 47 307 тм
86 Тз
(Метаплазия) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 88 307 тм
83 Тз
(is) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 96 307 тм
86 Тз
(вызвано) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 125 307 тм
89 Тз
(автор) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 136 307 тм
87 Тз
(неисправность) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 180 307 тм
86 Тз
(из) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 189 307 тм
89 Тз
(тканеспецифичный) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 242 307 тм
80 Тз
(и) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 259 307 тм
110 Тгц
(diff) Tj
100 ТГц
(-) Tj
1 0 0 1 32 297 тм
89 Тз
(Ferentiation) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 76 297 тм
88 Тз
(гены) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 103 297 тм
88 Тз
(стимулировано) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 144 297 тм
89 Тз
(автор) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 158 297 тм
88 Тз
(цитокины,) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 198 297 тм
89 Тз
(рост) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 227 297 тм
89 Тз
(факторы) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 256 297 тм
87 Тз
(и) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 33 286 тм
88 Тз
(внеклеточный) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 78 286 тм
88 Тз
(матрица) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 102 286 тм
88 Тз
(составные части.) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 150 286 тм
88 Тз
(Эти) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 175 286 тм
88 Тз
(внешний) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 207 286 тм
85 Тз
(факторы) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 233 286 тм
92 Тз
(триггер) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 258 286 тм
92 Тз
(the) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 32 275 тм
88 Тз
(каскад) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 64 275 тм
86 Тз
(из) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 73 275 тм
88 Тз
(транскрипция) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 119 275 тм
89 Тз
(факторы) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 146 275 тм
87 Тз
(что) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 162 275 тм
82 Тз
(ведущий) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 179 275 тм
89 Тз
(в сторону) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 206 275 тм
92 Тз
(the) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 219 275 тм
88 Тз
(полностью) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 236 275 тм
97 Тц
(дифференциал) Tj
100 ТГц
(-) Tj
1 0 0 1 32 265 тм
88 Тз
(съел) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 50 265 тм
81 Тз
(клетка.) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 46 255 тм
87 Тз
(The) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 64 255 тм
84 Тц
(больше всего) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 84 255 тм
88 Тз
(общий) Tj
100 ТГц
1 0 0 1118 255 тм
89 Тз
(эпителиальный) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 153 255 тм
91 Тз
(метаплазия) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 195 255 тм
83 Тз
(is) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 204 255 тм
89 Тз
(столбчатый) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 240 255 тм
86 Тз
(к) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 250 255 тм
(сква) Tj
(-) Tj
1 0 0 1 33 244 тм
83 Тз
(мыш.) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 57 244 тм
82 Тз
(Хорошо) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 75 244 тм
85 Тз
(известно) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 101 244 тм
83 Тз
(is) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 108 244 тм
92 Тз
(the) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 122 244 тм
85 Тз
(пример) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 155 244 тм
86 Тз
(из) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 165 244 тм
88 Тз
(чешуйчатый) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 204 244 тм
91 Тз
(метаплазия) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 246 244 тм
71 Тз
(в) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 254 244 тм
107 Тз
(vita) Tj
100 ТГц
(-) Tj
1 0 0 1 33 233 тм
79 Тз
(мин) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 48 233 тм
83 Тз
(А) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 56 233 тм
88 Тз
(дефицит) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 95 233 тм
88 Тз
(или) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 105 233 тм
88 Тз
(метаплазия) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 146 233 тм
86 Тз
(из) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 156 233 тм
89 Тз
(бронхиальный) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 192 233 тм
88 Тз
(эпителий) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 231 233 тм
87 Тз
(раздраженно) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 261 233 тм
89 Тз
(автор) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 33 222 тм
88 Тз
(сигарета) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 66 222 тм
86 Тз
(дым.) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 47 212 тм
88 Тз
(Метаплазия) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 89 212 тм
83 Тз
(от) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 110 212 тм
90 Тз
(чешуйчатый) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 151 212 тм
86 Тз
(к) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 162 212 тм
89 Тз
(столбчатый) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 199 212 тм
88 Тз
(или) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 210 212 тм
82 Тз
(май) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 229 212 тм
88 Тз
(также) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 248 212 тм
83 Тз
(происходит.) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 33 202 тм
82 Тз
(Это) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 50 202 тм
83 Тз
(is) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 58 202 тм
83 Тз
(the) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 72 202 тм
84 Тц
(случай) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 92 202 тм
71 Тз
(в) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 100 202 тм
88 Тз
(Барретт \ 202s) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 132 202 тм
89 Тз
(пищевод.) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 47 191 тм
86 Тз
(Эпителиальный) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 83 191 тм
88 Тз
(метаплазия) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 125 191 тм
83 Тз
(is) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 134 191 тм
80 Тз
(а) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 142 191 тм
88 Тз
(обоюдоострый) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 182 191 тм
88 Тз
(меч.) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 210 191 тм
89 Тз
(Метапластик) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 254 191 тм
89 Тз
(клетки) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 33 180 тм
86 Тз
(выжить) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 61 180 тм
87 Тз
(лучше) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 85 180 тм
83 Тз
(но) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 99 180 тм
86 Тз
(некоторые) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 122 180 тм
86 Тз
(из) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 131 180 тм
83 Тз
(the) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 146 180 тм
89 Тз
(функции) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 181180 тм
86 Тз
(из) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 1 тм
83 Тз
(the) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 205 180 тм
89 Тз
(нормальный) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 233 180 тм
88 Тз
(эпителий) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 33 170 тм
77 Тз
(are) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 47 170 тм
81 Тз
(потерянный.) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 65 170 тм
71 Тз
(В) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 74 170 тм
85 Тз
(дополнение) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 107 170 тм
80 Тз
(а) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 115 170 тм
87 Тз
(настойчиво) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 153 170 тм
89 Тз
(метапластический) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 196170 тм
87 Тз
(процесс) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 227 170 тм
82 Тз
(май) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 246 170 тм
(предис) Tj
(-) Tj
1 0 0 1 33 159 тм
84 Тц
(поза) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 53 159 тм
86 Тз
(к) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 64 159 тм
89 Тз
(рак) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 91 159 тм
88 Тз
(трансформация.) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 148 159 тм
88 Тз
(Это) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 168 159 тм
83 Тз
(is) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 177 159 тм
92 Тз
(the) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 192 159 тм
84 Тц
(главная) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 213 159 тм
83 Тз
(площадь) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 233 159 тм
86 Тз
(из) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 243 159 тм
90 Тз
(проценты) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 33 148 тм
84 Тц
(даже) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 54 148 тм
89 Тз
(хотя) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 82 148 тм
75 Тц
(это) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 90 148 тм
83 Тз
(is) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 99 148 тм
92 Тз
(все еще) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 114 148 тм
90 Тз
(неразборчиво) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 144 148 тм
88 Тз
(будь) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 176 148 тм
89 Тз
(рак) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 204 148 тм
83 Тз
(is) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 214 148 тм
88 Тз
(ассоциированный) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 256 148 тм
81 Тз
(с) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 33 138 тм
86 Тз
(метаплазия) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 77 138 тм
71 Тз
(в) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 88 138 тм
60 Тз
(а) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 98 138 тм
87 Тз
(причинный) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 137 138 тм
90 Тз
(манера) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 170 138 тм
88 Тз
(или) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 182 138 тм
91 Тз
(будь) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 217 138 тм
75 Тц
(это) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 226 138 тм
83 Тз
(is) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 237 138 тм
88 Тз
(просто) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 265 138 тм
80 Тз
(а) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 33 127 тм
87 Тз
(сторонний наблюдатель) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 70 127 тм
86 Тз
(при условии) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 105 127 тм
80 Тз
(а) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 111 127 тм
87 Тз
(предупреждение) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 142 127 тм
86 Тз
(о) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 164 127 тм
92 Тз
(the) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 178 127 тм
92 Тз
(риск) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 192 127 тм
86 Тз
(из) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 201 127 тм
86 Тз
(рак,) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 229 127 тм
87 Тз
(который) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 253 127 тм
(как) Tj
(-) Tj
1 0 0 1 33 117 тм
80 Тз
(когда-либо) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 53 117 тм
86 Тз
(развивает) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 88 117 тм
86 Тз
(независимо.) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 47106 тм
87 Тз
(The) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 64106 тм
86 Тз
(существенный) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 106 106 тм
89 Тз
(вклад) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 150 106 тм
86 Тз
(к) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 160 106 тм
92 Тз
(наш) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 176 106 тм
88 Тз
(понимание) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 230106 тм
86 Тз
(из) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 240106 тм
88 Тз
(аберрантный) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 33 96 тм
85 Тз
(дифференциация) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 82 96 тм
(из) Tj
1 0 0 1 91 96 тм
88 Тз
(желудочно-кишечный тракт) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 147 96 тм
83 Тз
(клетки) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 165 96 тм
88 Тз
(был) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 182 96 тм
86 Тз
(дано) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 203 96 тм
89 Тз
(автор) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 214 96 тм
82 Тз
(Ник) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 231 96 тм
88 Тз
(Райт) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 256 96 тм
87 Тз
(и) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 34 85 тм
82 Тз
(его) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 46 85 тм
86 Тз
(гипотеза) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 86 85 тм
86 Тз
(из) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 96 85 тм
89 Тз
(связанный с язвой) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 157 85 тм
85 Тз
(ячейка) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 171 85 тм
88 Тз
(родословные) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 204 85 тм
85 Тз
(\ (1 \).) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 48 75 тм
71 Тз
(В) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 56 75 тм
83 Тз
(the) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 69 75 тм
88 Тз
(желудочно-кишечный тракт) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 125 75 тм
89 Тз
(система) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 154 75 тм
88 Тз
(метаплазия) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 195 75 тм
83 Тз
(is) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 203 75 тм
89 Тз
(относительно) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 237 75 тм
86 Тз
(обычн.) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 34 64 тм
83 Тз
(Лучшее) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 54 64 тм
86 Тз
(признал) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 97 64 тм
83 Тз
(is) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 107 64 тм
89 Тз
(кишечник) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 142 64 тм
88 Тз
(метаплазия) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 185 64 тм
86 Тз
(из) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 196 64 тм
92 Тз
(the) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 212 64 тм
88 Тз
(желудочный) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 240 64 тм
85 Тз
(слизистая оболочка.) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 34 53 тм
86 Тз
(Желудочный) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 61 53 тм
88 Тз
(метаплазия) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 102 53 тм
83 Тз
(is) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 110 53 тм
88 Тз
(также) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 127 53 тм
86 Тз
(общий,) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 162 53 тм
86 Тз
(однако.) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 196 53 тм
87 Тз
(The) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 213 53 тм
85 Тз
(последний) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 233 53 тм
88 Тз
(происходит) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 259 53 тм
83 Тз
(не) Tj
100 ТГц
/ F5 9 Тс
1 0 0 1 290 583 тм
88 Тз
(только) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 307 583 тм
71 Тз
(в) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 316 583 тм
89 Тз
(пищевод) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 358 583 тм
83 Тз
(но) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 372 583 тм
88 Тз
(также) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 390 583 тм
71 Тз
(в) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 398 583 тм
92 Тз
(the) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 412 583 тм
87 Тз
(двенадцатиперстная кишка) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 455 583 тм
86 Тз
(кишечник) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 490 583 тм
89 Тз
(желчный пузырь) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 290 572 тм
87 Тз
(и) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 306 572 тм
84 Тц
(даже) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 325 572 тм
71 Тз
(в) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 333 572 тм
92 Тз
(the) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 348 572 тм
87 Тз
(поджелудочная железа.) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 385 572 тм
82 Тз
(Хорошо) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 403 572 тм
89 Тз
(установлено) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 447 572 тм
83 Тз
(is) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 454 572 тм
89 Тз
(столбчатый) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 490 572 тм
91 Тз
(метаплазия) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 290 561 тм
86 Тз
(из) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 299 561 тм
89 Тз
(пищевод) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 343 561 тм
90 Тз
(чешуйчатый) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 383 561 тм
88 Тз
(эпителий.) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 425 561 тм
78 Тз
(Его) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 435 561 тм
89 Тз
(ассоциация) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 478 561 тм
81 Тз
(с) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 494 561 тм
87 Тз
(увеличено) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 290 551 тм
92 Тз
(риск) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 306 551 тм
86 Тз
(из) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 316 551 тм
89 Тз
(пищевод) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 361 551 тм
89 Тз
(рак) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 389 551 тм
83 Тз
(is) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 398 551 тм
88 Тз
(широко) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 424 551 тм
89 Тз
(признал.) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 470 551 тм
86 Тз
(Недавние) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 498 551 тм
97 Тц
(развернуть) Tj
100 ТГц
(-) Tj
1 0 0 1 290 540 тм
88 Тз
(ments) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 316 540 тм
89 Тз
(иметь) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 337 540 тм
89 Тз
(предложил) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 381 540 тм
86 Тз
(однако) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 417 540 тм
87 Тз
(что) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 434 540 тм
88 Тз
(только) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 452 540 тм
92 Тз
(the) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 468 540 тм
89 Тз
(кишечник) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 503 540 тм
88 Тз
(тип) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 522 540 тм
(из) Tj
1 0 0 1 290 528 тм
89 Тз
(метапластический) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 335 528 тм
88 Тз
(эпителий) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 376 528 тм
90 Тз
(\ (классический) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 406 528 тм
88 Тз
(Барретт \ 202s) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 440 528 тм
87 Тз
(пищевод \)) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 486 528 тм
88 Тз
(предрасполагает) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 290 517 тм
86 Тз
(к) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 300 517 тм
86 Тз
(рак.) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 329 517 тм
90 Тз
(Другой) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 361 517 тм
88 Тз
(поле) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 379 517 тм
86 Тз
(из) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 389 517 тм
89 Тз
(учеба) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 418 517 тм
83 Тз
(is) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 426 517 тм
91 Тз
(метаплазия) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 469 517 тм
71 Тз
(в) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 478 517 тм
83 Тз
(the) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 492 517 тм
85 Тз
(коротко) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 513 517 тм
107 Тз
(сег) Tj
100 ТГц
(-) Tj
1 0 0 1 290 507 тм
90 Тз
(мент) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 314 507 тм
86 Тз
(в) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 327 507 тм
92 Тз
(the) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 344 507 тм
92 Тз
(пищеводно-кардиальный) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 415 507 тм
94 Тз
(переход,) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 453 507 тм
78 Тз
(его) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 467 507 тм
91 Тз
(ассоциация) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 514 507 тм
88 Тз
(с) Tj
100 ТГц
/ F7 9 Тс
1 0 0 1 290 495 тм
90 Тз
(Хеликобактер) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 339 495 тм
86 Тз
(пилон) Tj
100 ТГц
/ F5 9 Тс
1 0 0 1 363 495 тм
88 Тз
(инфекция) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 397 495 тм
88 Тз
(и / или) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 424 495 тм
86 Тз
(рефлюкс) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 448 495 тм
87 Тз
(болезнь) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 480 495 тм
80 Тз
(и) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 497 495 тм
89 Тз
(кишечник) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 290 485 тм
88 Тз
(метаплазия) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 332 485 тм
71 Тз
(в) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 341 485 тм
83 Тз
(the) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 354 485 тм
90 Тз
(сердечный) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 383 485 тм
80 Тз
(и) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 399 485 тм
88 Тз
(Fundic) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 423 485 тм
88 Тз
(районы.) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 305 473 тм
87 Тз
(Исследования) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 335 473 тм
80 Тз
(on) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 348 473 тм
88 Тз
(желудочный) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 376 473 тм
87 Тз
(слизистая оболочка) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 408 473 тм
88 Тз
(метаплазия) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 450 473 тм
90 Тз
(мог) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 474 473 тм
80 Тз
(быть) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 486 473 тм
89 Тз
(разделены) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 516 473 тм
86 Тз
(в) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 290 462 тм
86 Тз
(те) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 313 462 тм
88 Тз
(обеспокоен) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 355 462 тм
88 Тз
(с) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 374 462 тм
89 Тз
(патогенез) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 426 462 тм
80 Тз
(и) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 443 462 тм
90 Тз
(подробно) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 475 462 тм
95 Тз
(структурный / функциональный) Tj
100 ТГц
(-) Tj
1 0 0 1 290 451 тм
86 Тз
(tional) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 312 451 тм
91 Тз
(особенности) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 344 451 тм
80 Тз
(и) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 360 451 тм
86 Тз
(те) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 382 451 тм
88 Тз
(обеспокоен) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 423 451 тм
81 Тз
(с) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 439 451 тм
89 Тз
(клинический) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 467 451 тм
88 Тз
(значимость.) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 304 441 тм
85 Тз
(Мы) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 318 441 тм
86 Тз
(знаю) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 339 441 тм
88 Тз
(сейчас) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 356 441 тм
87 Тз
(что) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 372 441 тм
88 Тз
(желудочный) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 398 441 тм
87 Тз
(слизистая оболочка) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 428 441 тм
82 Тз
(май) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 445 441 тм
86 Тз
(показать) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 466 441 тм
92 Тз
(не) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 479 441 тм
88 Тз
(только) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 496 441 тм
89 Тз
(полный) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 290 430 тм
80 Тз
(и) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 306430 тм
91 Тз
(неполный) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 347 430 тм
89 Тз
(кишечник) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 382 430 тм
88 Тз
(метаплазия) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 423 430 тм
83 Тз
(но) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 436 430 тм
88 Тз
(также) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 454 430 тм
88 Тз
(другие) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 478 430 тм
84 Тц
(такой) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 497 430 тм
89 Тз
(as) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 508 430 тм
91 Тз
(ресничный) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 290 419 тм
80 Тз
(и) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 306 419 тм
90 Тз
(поджелудочная) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 346 419 тм
87 Тз
(метаплазия.) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 389 419 тм
85 Тз
(Мы) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 403 419 тм
88 Тз
(также) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 421 419 тм
86 Тз
(знаю) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 441 419 тм
87 Тз
(что) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 457 419 тм
89 Тз
(пилоризация) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 500 419 тм
86 Тз
(из) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 509 419 тм
(Oxyn) Tj
(-) Tj
1 0 0 1 290 408 тм
89 Тз
(тик) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 301 408 тм
87 Тз
(слизистая оболочка) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 333 408 тм
71 Тз
(в) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 341 408 тм
88 Тз
(атрофический) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 373 408 тм
87 Тз
(гастрит) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 405 408 тм
83 Тз
(is) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 413 408 тм
86 Тз
(общий.) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 449 408 тм
85 Тз
(Мы) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 464 408 тм
86 Тз
(знаю) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 485 408 тм
87 Тз
(что) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 502 408 тм
71 Тз
(в) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 511 408 тм
(addi) Tj
(-) Tj
1 0 0 1 290 397 тм
86 Тз
(тион) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 305 397 тм
86 Тз
(к) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 314 397 тм
88 Тз
(полностью) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 331 397 тм
88 Тз
(дифференцированный) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 381 397 тм
89 Тз
(кишечник) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 415 397 тм
83 Тз
(клетки) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 434 397 тм
86 Тз
(некоторые) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 456 397 тм
83 Тз
(клетки) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 474 397 тм
86 Тз
(показать) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 495 397 тм
82 Тз
(дуальный) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 513 397 тм
107 Тз
(газ) Tj
100 ТГц
(-) Tj
1 0 0 1 290 386 тм
91 Тз
(tric) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 304 386 тм
80 Тз
(и) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 321 386 тм
89 Тз
(кишечник) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 356 386 тм
88 Тз
(или) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 367 386 тм
87 Тз
(амфокрин) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 413 386 тм
89 Тз
(Особенности.) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 448 386 тм
88 Тз
(Подтип) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 487 386 тм
86 Тз
(из) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 497 386 тм
89 Тз
(кишечник) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 290 375 тм
88 Тз
(метаплазия) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 332 375 тм
86 Тз
(имеет) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 347 375 тм
83 Тз
(светодиод) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 360 375 тм
86 Тз
(к) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 369 375 тм
83 Тз
(the) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 382 375 тм
90 Тз
(заключение) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 423 375 тм
87 Тз
(что) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 439 375 тм
92 Тз
(the) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 452 375 тм
90 Тз
(\ 203gastric) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 481 375 тм
87 Тз
(и) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 497 375 тм
89 Тз
(кишечник) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 290 364 тм
89 Тз
(смешанный \ 204) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 317 364 тм
87 Тз
(подтип) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 348 364 тм
89 Тз
(преобладает) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 399 364 тм
71 Тз
(в) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 407 364 тм
83 Тз
(the) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 421 364 тм
86 Тз
(антральный) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 444 364 тм
87 Тз
(слизистая оболочка) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 474 364 тм
90 Тз
(пока) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 495 364 тм
83 Тз
(the) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 508 364 тм
105 Тз
(\ 203sole) Tj
100 ТГц
(-) Tj
1 0 0 1 290 353 тм
83 Тз
(ly) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 299 353 тм
89 Тз
(кишечник \ 204) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 336 353 тм
87 Тз
(подтип) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 367 353 тм
89 Тз
(преобладает) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 419 353 тм
71 Тз
(в) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 427 353 тм
83 Тз
(the) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 441 353 тм
89 Тз
(оксинтик) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 469 353 тм
85 Тз
(слизистая оболочка.) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 305 342 тм
87 Тз
(Исследования) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 334 342 тм
80 Тз
(on) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 345 342 тм
92 Тз
(the) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 359 342 тм
85 Тз
(клинический) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 386 342 тм
87 Тз
(значение) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 431 342 тм
86 Тз
(из) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 441 342 тм
88 Тз
(метаплазия) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 482 342 тм
87 Тз
(внутри) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 505 342 тм
88 Тз
(желудочный) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 290 331 тм
87 Тз
(слизистая оболочка) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 322 331 тм
89 Тз
(иметь) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 343 331 тм
85 Тз
(был) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 365 331 тм
86 Тз
(сильно) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 393 331 тм
88 Тз
(затронутый) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 425 331 тм
89 Тз
(автор) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 437 331 тм
92 Тз
(the) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 452 331 тм
90 Тз
(декада) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 482 331 тм
86 Тз
(из) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 492 331 тм
95 Тз
(геликобак) Tj
100 ТГц
(-) Tj
1 0 0 1 290 320 тм
91 Тз
(терология) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 322320 тм
86 Тз
(\ (2-5 \).) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 343 320 тм
88 Тз
(Это) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 361 320 тм
88 Тз
(включает) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 393 320 тм
83 Тз
(не) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 407320 тм
88 Тз
(только) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 424 320 тм
92 Тз
(the) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 438320 тм
89 Тз
(ассоциация) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 481320 тм
86 Тз
(из) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 490 320 тм
88 Тз
(метаплазия) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 290 309 тм
88 Тз
(с) Tj
100 ТГц
/ F7 9 Тс
1 0 0 1 307 309 тм
78 Тз
(Х.) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 318 309 тм
86 Тз
(пилон) Tj
100 ТГц
/ F5 9 Тс
1 0 0 1 340 309 тм
88 Тз
(инфекция) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 373 309 тм
83 Тз
(но) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 387 309 тм
88 Тз
(также) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 405 309 тм
87 Тз
(обратимость) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 448 309 тм
89 Тз
(после) Tj
100 ТГц
/ F7 9 Тс
1 0 0 1 467 309 тм
78 Тз
(ЧАС.) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 477 309 тм
86 Тз
(пилон) Tj
100 ТГц
/ F5 9 Тс
1 0 0 1 500 309 тм
97 Тц
(Eradica) Tj
100 ТГц
(-) Tj
1 0 0 1 290 298 тм
86 Тз
(тион) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 307 298 тм
89 Тз
(as) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 318 298 тм
87 Тз
(хорошо) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 336 298 тм
89 Тз
(as) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 348 298 тм
92 Тз
(the) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 363 298 тм
86 Тз
(влияние) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 399 298 тм
86 Тз
(из) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 409 298 тм
88 Тз
(кислота) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 427 298 тм
90 Тз
(подавление) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 475 298 тм
87 Тз
(терапия) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 505 298 тм
80 Тз
(on) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 517 298 тм
92 Тз
(the) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 290 287 тм
85 Тз
(проксимальный) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 325 287 тм
89 Тз
(расширение) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 364 287 тм
86 Тз
(из) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 375 287 тм
88 Тз
(воспаление) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 425 287 тм
80 Тз
(и) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 443 287 тм
88 Тз
(обновлено) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 479 287 тм
86 Тз
(признание) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 522 287 тм
86 Тз
(из) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 290 276 тм
88 Тз
(желудочный) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 316 276 тм
87 Тз
(слизистая оболочка) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 347 276 тм
88 Тз
(переходный) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 388 276 тм
88 Тз
(зоны.) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 414 276 тм
89 Тз
(Все) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 425 276 тм
86 Тз
(это) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 441 276 тм
88 Тз
(был) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 457 276 тм
89 Тз
(дополнительно) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 500 276 тм
86 Тз
(найдено) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 523 276 тм
71 Тз
(в) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 290 265 тм
88 Тз
(экспериментальный) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 341 265 тм
90 Тз
(условия) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 382 265 тм
89 Тз
(автор) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 394 265 тм
92 Тз
(the) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 410 265 тм
90 Тз
(в разработке) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 461 265 тм
86 Тз
(из) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 472 265 тм
88 Тз
(метаплазия) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 515 265 тм
87 Тз
(и) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 290 254 тм
89 Тз
(рак) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 317 254 тм
71 Тз
(в) Tj
100 ТГц
/ F7 9 Тс
1 0 0 1 326 254 тм
78 Тз
(ЧАС.) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 336 254 тм
86 Тз
(пилон) Tj
100 ТГц
/ F5 9 Тс
1 0 0 1 358 254 тм
87 Тз
(заражены) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 389 254 тм
86 Тз
(песчанки.) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 305 243 тм
80 Тз
(Сейчас) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 327 243 тм
71 Тз
(в) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 337 243 тм
83 Тз
(the) Tj
100 ТГц
/ F7 9 Тс
1 0 0 1 352 243 тм
82 Тз
(сообщение) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 367 243 тм
91 Тз
(-Helicobacter) Tj
100 ТГц
/ F5 9 Тс
1 0 0 1 419 243 тм
87 Тз
(эра) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 437 243 тм
90 Тз
(там) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 459 243 тм
86 Тз
(может) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 476 243 тм
80 Тз
(быть) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 489 243 тм
80 Тз
(а) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 497 243 тм
87 Тз
(возвращение) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 522 243 тм
(к) Tj
1 0 0 1 290 232 тм
85 Тз
(Correa \ 202s) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 325 232 тм
89 Тз
(классический) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 354 232 тм
89 Тз
(парадигма) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 393232 тм
86 Тз
(из) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 405232 тм
89 Тз
(гастрит-атрофический) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 469 232 тм
92 Тз
(гастрит-атрофия) Tj
100 ТГц
(-) Tj
1 0 0 1 291 221 тм
90 Тз
(метаплазия-дисплазия-карцинома) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 408 221 тм
87 Тз
(последовательность) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 445 221 тм
90 Тз
(\ (at) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 457 221 тм
84 Тц
(минимум) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 475 221 тм
90 Тз
(для) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 487 221 тм
92 Тз
(желудочный) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 513 221 тм
106 Тз
(ade) Tj
100 ТГц
(-) Tj
1 0 0 1 291 210 тм
88 Тз
(нокарцинома \).) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 344 210 тм
91 Тз
(Другое) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 366210 тм
89 Тз
(окружающая среда) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 420 210 тм
80 Тз
(и) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 436210 тм
82 Тз
(ведущий) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 453210 тм
89 Тз
(факторы) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 480 210 тм
71 Тз
(в) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 489 210 тм
88 Тз
(желудочный) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 515 210 тм
108 Тз
(автомобиль) Tj
100 ТГц
(-) Tj
1 0 0 1 290 199 тм
89 Тз
(циногенез) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 335 199 тм
86 Тз
(может) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 351 199 тм
88 Тз
(также) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 369 199 тм
82 Тз
(снова) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 391 199 тм
80 Тз
(быть) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 402 199 тм
88 Тз
(оценен.) Tj
100 ТГц
/ F6 9 Тс
1 0 0 1 291 177 тм
98 Тз
(Ссылки) Tj
100 ТГц
ET
1 нед.
291 175 кв.м.
338 175 л
S
BT
/ F5 7 Тс
1 0 0 1 291 165 тм
80 Тз
(1.) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 298 165 тм
94 Тз
(Нода) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 315 165 тм
86 Тз
(M,) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 324 165 тм
89 Тз
(Поулсом) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 351 165 тм
71 Тз
(R,) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 359 165 тм
90 Тз
(Хэнби) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 380 165 тм
90 Тз
(AM) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 392 165 тм
(et) Tj
1 0 0 1 399 165 тм
86 Тз
(др.) Tj
100 ТГц
/ F7 7 Тс
1 0 0 1 408 165 тм
97 Тц
(Продолжительный) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 439 165 тм
96 Тц
(дуоденогастральный) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 486 165 тм
94 Тз
(рефлюкс) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 504 165 тм
(в) Tj
1 0 0 1 510 165 тм
89 Тз
(the) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 521 165 тм
(в отставке) Tj
1 0 0 1 298 155 тм
96 ТЗ
(отслеживается) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 324 155 тм
(автор) Tj
1 0 0 1 333 155 тм
93 Тз
(в разработке) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 372 155 тм
(из) Tj
1 0 0 1 379 155 тм
(новый) Tj
1 0 0 1 392 155 тм
95 Тз
(железы) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 414 155 тм
94 Тз
(напоминающий) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 448 155 тм
89 Тз
(the) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 458 155 тм
96 ТЗ
(язвенная клетка-лин) Tj
100 ТГц
(-) Tj
1 0 0 1 298 146 тм
93 Тз
(Eage) Tj
100 ТГц
/ F7 8 Тс
1 0 0 1 315 146 тм
82 Тз
(\ (UACL \).) Tj
100 ТГц
/ F5 7 Тс
1 0 0 1 340 146 тм
91 Тз
(Gut) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 353 146 тм
88 Тз
(1998;) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 371 146 тм
89 Тз
(42 🙂 Tj
100 ТГц
1 0 0 1 382 146 тм
93 Тз
(87A.) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 290 137 тм
(2.) Tj
1 0 0 1 298 137 тм
92 Тз
(Miehlke) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 322 137 тм
83 Тз
(S,) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 331 137 тм
92 Тз
(Meining) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 356 137 тм
83 Тз
(А,) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 365 137 тм
93 Тз
(Hackeisberger) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 408 137 тм
(А) Tj
1 0 0 1 415 137 тм
(et) Tj
1 0 0 1 423 137 тм
86 Тз
(др.) Tj
100 ТГц
/ F7 7 Тс
1 0 0 1 432 137 тм
91 Тз
(Распространенность) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 467 137 тм
(из) Tj
1 0 0 1 475 137 тм
95 Тз
(Helicobaster) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 513 137 тм
88 Тз
(пилон) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 298 127 тм
89 Тз
(инфекция) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 326 127 тм
96 ТЗ
(кишечник) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 354 127 тм
94 Тз
(метаплазия) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 388 127 тм
(и) Tj
1 0 0 1 401 127 тм
96 ТЗ
(атрофия) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 425 127 тм
80 Тз
(в) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 432 127 тм
(желудочный) Tj
1 0 0 1 454 127 тм
95 Тз
(рак) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 476 127 тм
(из) Tj
1 0 0 1 483 127 тм
96 ТЗ
(разные) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 509 127 тм
95 Тз
(клинический) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 298 117 тм
91 Тз
(этапы.) Tj
100 ТГц
/ F5 7 Тс
1 0 0 1 321 117 тм
91 Тз
(Gut) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 334 117 тм
88 Тз
(1998;) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 352 117 тм
89 Тз
(43 🙂 Tj
100 ТГц
1 0 0 1 363 117 тм
93 Тз
(67A.) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 290 108 тм
(3.) Tj
1 0 0 1 298 108 тм
95 Тз
(Касем) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 321 108 тм
86 Тз
(H,) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 331 108 тм
89 Тз
(Идет) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 351 108 тм
80 Тз
(J,) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 359 108 тм
96 ТЗ
(Маккей) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 386 108 тм
80 Тз
(C) Tj
100 ТГц
/ F7 7 Тс
1 0 0 1 394 108 тм
(в) Tj
1 0 0 1 403 108 тм
86 Тз
(др.) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 413 108 тм
97 Тц
(Продолжительный) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 446 108 тм
(кислота) Tj
1 0 0 1 461 108 тм
95 Тз
(подавление) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 500 108 тм
91 Тз
(терапия) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 524 108 тм
80 Тз
(is) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 298 99 тм
94 Тз
(ассоциированный) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 331 99 тм
92 Тз
(с) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 345 99 тм
95 Тз
(желудочный) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 366 99 тм
96 ТЗ
(кишечник) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 395 99 тм
91 Тз
(метаплазия.) Tj
100 ТГц
/ F5 7 Тс
1 0 0 1 430 99 тм
86 Тз
(Br) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 438 99 тм
(J) Tj
1 0 0 1 444 99 тм
93 Тз
(Surg) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 460 99 тм
88 Тз
(1998;) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 478 99 тм
89 Тз
(85 🙂 Tj
100 ТГц
1 0 0 1 490 99 тм
88 Тз
(1573.) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 290 89 тм
(4.) Tj
1 0 0 1 297 89 тм
92 Тз
(Анти) ​​Tj
100 ТГц
1 0 0 1 312 89 тм
86 Тз
(M,) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 321 89 тм
92 Тз
(Armuzzi) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 348 89 тм
83 Тз
(А,) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 356 89 тм
91 Тз
(Гасбаррини) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 389 89 тм
(А) Tj
1 0 0 1 395 89 тм
(et) Tj
1 0 0 1 403 89 тм
86 Тз
(др.) Tj
100 ТГц
/ F7 7 Тс
1 0 0 1 413 89 тм
91 Тз
(Важность) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 448 89 тм
117 Тз
(из) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 456 89 тм
92 Тз
(изменения) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 483 89 тм
(в) Tj
1 0 0 1 491 89 тм
93 Тз
(эпителиальный) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 519 89 тм
(ячейка) Tj
1 0 0 1 298 79 тм
95 Тз
(Туровер) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 321 79 тм
95 Тз
(во время) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 341 79 тм
97 Тц
(Хеликобактер) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 379 79 тм
(пилон) Tj
1 0 0 1 397 79 тм
92 Тз
(инфекция) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 424 79 тм
(в) Tj
1 0 0 1 431 79 тм
95 Тз
(желудочный) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 452 79 тм
92 Тз
(канцерогенез.) Tj
100 ТГц
/ F5 7 Тс
1 0 0 1 500 79 тм
91 Тз
(Gut) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 512 79 тм
88 Тз
(1998;) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 298 70 тм
89 Тз
(43 🙂 Tj
100 ТГц
1 0 0 1 309 70 тм
(275.) Ти
1 0 0 1 290 60 тм
(5.) Tj
1 0 0 1 298 60 тм
94 Тз
(сделал) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 316 60 тм
83 Тз
(K,) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 324 60 тм
93 Тз
(Наканиши) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 356 60 тм
71 Тз
(H,) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 364 60 тм
89 Тз
(Fuiimitsu) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 392 60 тм
(Y) Tj
1 0 0 1 398 60 тм
(в) Tj
1 0 0 1 406 60 тм
86 Тз
(др.) Tj
100 ТГц
/ F7 7 Тс
1 0 0 1 416 60 тм
91 Тз
(Желудочный) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 438 60 тм
(и) Tj
1 0 0 1 451 60 тм
96 ТЗ
(кишечник) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 479 60 тм
94 Тз
(смешанный) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 499 60 тм
(и) Tj
1 0 0 1 512 60 тм
94 Тз
(solelu) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 298 51 тм
96 ТЗ
(кишечник) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 326 51 тм
94 Тз
(метаплазия) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 360 51 тм
(в) Tj
1 0 0 1 367 51 тм
89 Тз
(the) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 378 51 тм
95 Тз
(человек) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 400 51 тм
93 Тз
(желудок.) Tj
100 ТГц
/ F5 7 Тс
1 0 0 1 429 51 тм
89 Тз
(Патол) ТиДжей
100 ТГц
/ F5 9 Тс
1 0 0 1 450 51 тм
78 Тз
(мт) Tj
100 ТГц
/ F5 7 Тс
1 0 0 1 459 51 тм
88 Тз
(1997;) Tj
100 ТГц
1 0 0 1 477 51 тм
89 Тз
(47 🙂 Tj
100 ТГц
1 0 0 1 488 51 тм
92 Тз
(831.) Ти
100 ТГц
/ F5 9 Тс
1 0 0 1 274 19 тм
80 Тз
(436) Tj
100 ТГц
ET
конечный поток
эндобдж
21 0 объект
39711
эндобдж
17 0 объект
>
эндобдж
18 0 объект
[20 0 R]
эндобдж
2 0 obj
>
эндобдж
xref
0 22
0000000000 65535 ф
0000000009 00000 н.
0000042643 00000 п.
0000000058 00000 н.
0000000153 00000 п.
0000000253 00000 п.
0000000356 00000 н.
0000000463 00000 п.
0000000560 00000 п.
0000000662 00000 н.
0000000767 00000 н.
0000000877 00000 н.
0000000977 00000 н.
0000001077 00000 н.
0000001179 00000 п.
0000001285 00000 н.
0000001332 00000 н.
0000042594 00000 п.
0000042616 00000 п.
0000002528 00000 н.
0000002808 00000 н.
0000042572 00000 п.
трейлер
>
startxref
42729
%% EOF

Фенотипические различия между метаплазией пищевода и желудочно-кишечного тракта