Автор: alexxlab

Безопасная техника инъекций | Санкт-Петербургский центр последипломного образования работников со средним медицинским и фармацевтическим образованием ФМБА России

Версия для печати

Safe injection techniques

Article 498. Workman B (1999) Safe injection techniques. Nursing Standard. 13, 39, 47-53.

В данной статье Barbara Workman описывает правильную методику внутрикожных, подкожных и внутримышечных инъекций.

Цели и предполагаемые результаты обучения

Поскольку знания о процедурах ежедневной сестринской практики медсестер растут, разумно пересмотреть некоторые рутинные процедуры.

В данной публикации приведен обзор принципов проведения внутрикожных, подкожных и внутримышечных инъекций. Показано, как правильно выбрать анатомическую область инъекции, предусмотреть возможность непереносимости лекарственных препаратов, а также особые потребности пациента, которые могут повлиять на выбор места выполнения инъекции. Освещены аспекты подготовки пациента и кожи, а также особенности оснащения, и способы уменьшения дискомфорта у пациента во время выполнения процедуры.

Основная цель статьи — побудить медицинскую сестру критически пересмотреть собственную технику выполнения инъекций, исходя из принципов медицины, основанной на доказательствах, и обеспечить пациенту эффективную и безопасную помощь.

После прочтения данной статьи медсестра должна знать и уметь следующее:

• Определять безопасные анатомические области для проведения внутрикожных, подкожных и внутримышечных инъекций;
• Определять мышцы — анатомические ориентиры для выполнения внутримышечных инъекций, и объяснять, почему их для этого используют;
• Объяснять, на чем основан тот или иной метод обработки кожи пациента;
• Обсудить способы уменьшения дискомфорта у пациента во время инъекции;
• Описать действия медсестры, направленные на профилактику осложнений инъекций.

Введение

Проведение инъекций — это рутинная, и пожалуй, самая частая работа медсестры, и хорошая техника инъекций может сделать эту манипуляцию относительно безболезненной для пациента. Однако, техническое мастерство без понимания манипуляции подвергает пациента ненужному риску осложнений. Изначально выполнение инъекций было врачебной манипуляцией, но, с изобретением пенициллина в сороковые годы, обязанности медсестры значительно расширились (Beyea and Nicholl 1995). В настоящее время большинство медсестер выполняют эту манипуляцию автоматически. Поскольку сейчас сестринская практика становится основанной на доказательствах, то вполне логично пересмотреть эту фундаментальную процедуру с позиций доказательной медицины.

Лекарственные препараты вводят парентерально потому, что обычно они так всасываются быстрее, чем из желудочно-кишечного тракта, или же, как инсулин, разрушаются под действием пищеварительных ферментов. Некоторые препараты, как например, медокси-прогестерона ацетат или флуфеназин, высвобождаются в течение длительного времени, и требуется такой путь введения, который бы обеспечил постоянное всасывание препарата.

Существуют четыре главных характеристики инъекции: место введения, путь введения, техника инъекции и оснащение.

Внутрикожный путь введения

Внутрикожный путь введения предназначен для обеспечения скорее местного, а не системного действия препаратов, и, как правило, применяется в основном для диагностических целей, например аллерготестов и туберкулиновых проб, или для введения местных анестетиков.

Для выполнения внутрикожной инъекции иглу калибра 25G срезом кверху вводят в кожу под углом 10-15°, исключительно под эпидермис и вводят до 0.5 мл раствора, до появления на поверхности кожи так называемой «лимонной корочки» (Рис. 1). Такой путь введения применяется для выполнения аллерготестов, и место инъекции должно быть обязательно отмечено, чтобы отследить аллергическую реакцию через определенный промежуток времени.

Места для выполнения внутрикожных инъекций аналогичны таковым для выполнения подкожных инъекций (Рис. 2), но также их можно выполнять на внутренней стороне предплечья и под ключицами (Springhouse Corporation 1993).

При проведении аллергопроб очень важно обеспечить наличие противошокового набора в ближайшем доступе, если у пациента будет реакция гиперчувствительности или анафилактический шок (Campbell 1995).

Рис. 1. «Лимонная корочка», которая образуется при внутрикожной инъекции.

ВАЖНО (1):

Вспомните симптомы и признаки анафилактических реакций.

Что вы будете делать при анафилактическом шоке?

Какие препараты, которые вы применяете, могут спровоцировать аллергическую реакцию?

Подкожный путь введения

Подкожный путь введения препаратов используется, когда необходимо медленное равномерное всасывание медикамента в кровь, при этом 1-2 мл препарата вводят под кожу. Этот путь введения идеален для таких лекарственных препаратов, как инсулин, который требует медленного равномерного высвобождения, он относительно безболезненный и подходит для частых инъекций (Springhouse Corporation 1993).

На Рис. 2 представлены места, пригодные для выполнения подкожных инъекций.

Традиционно, подкожные инъекции проводятся путем вкола иглы под углом 45 градусов в складку кожи (Thow и Home 1990). Однако с введением в практику более коротких инсулиновых игл (длиной 5, 6 или 8 мм), инъекции инсулина сейчас рекомендуется выполнять со вколом иглы под углом 90 градусов (Burden 1994). Следует обязательно брать кожу в складку, для того, чтобы отделить жировую ткань от подлежащих мышц, особенно у худых пациентов (Рис. 3). Некоторые исследования с применением компьютерной томографии для отслеживания направления движения инъекционной иглы, показали, что иногда при подкожном введении препарат непреднамеренно оказывается в мышце, особенно при инъекциях в переднюю брюшную стенку у худых пациентов (Peragallo-Dittko 1997).

Инсулин, введенный внутримышечно, всасывается намного быстрее, и это может привести к нестабильной гликемии, и возможно, даже к гипогликемии. Гипогликемические эпизоды могут отмечаться и в том случае, если меняется анатомическая область проведения инъекции, так как инсулин из разных участков всасывается с разной скоростью (Peragallo-Dittko 1997).

По этой причине должна проводиться постоянная смена мест введения инсулина, например, в течение нескольких месяцев используется область плеча или живота, затем место введения меняется (Burden 1994). Когда госпитализируется пациент с диабетом, надо посмотреть, нет ли в местах введения инсулина признаков воспаления, отека, покраснения или липоатрофий, и обязательно отметить это в медицинской документации.

Проводить аспирацию содержимого иглы при подкожном введении в настоящее время признано нецелесообразным. Peragallo-Dittko (1997) сообщает о том, что прокол кровеносных сосудов перед подкожной инъекцией встречается очень редко.

Информацию о необходимости аспирации не содержат и обучающие материалы для пациентов с диабетом. Также было отмечено, что аспирация перед введением гепарина повышает риск образования гематомы (Springhouse Corporation 1993).

Внутримышечный путь введения

При внутримышечном введении лекарственный препарат оказывается в хорошо перфузируемой мышце, что обеспечивает его быстрое системное воздействие, и всасывание достаточно больших доз, от 1 мл из дельтовидной мышцы до 5 мл в других мышцах у взрослых (для детей эти значения следует делить пополам). Выбор места для инъекции должен быть основан на общем состоянии пациента, его возрасте и объеме раствора лекарственного препарата, который нужно ввести.

Предполагаемое место инъекции следует осмотреть на предмет признаков воспаления, отека и инфекции, следует избегать введения препарата в участки повреждений кожи. Аналогичным образом через 2-4 часа после манипуляции место проведения инъекции следует осмотреть, чтобы убедиться, что нет никаких нежелательных явлений. Если инъекции часто повторяются, то надо отмечать места введения, чтобы менять их.

Это снижает дискомфорт у пациента и уменьшает вероятность развития осложнений, например, атрофии мышц или стерильных абсцессов вследствие плохого всасывания препаратов (Springhouse Corporation 1993).

ВАЖНО (2):

При госпитализации пациентов с диабетом должна вестись специальная медицинская документация.

Как вы отмечаете места ротации инъекций?

Как вы мониторируете пригодность места инъекции?

Обсудите это со своими коллегами.

Рис. 2. Анатомические области для внутрикожных и подкожных инъекций. Красные точки — места подкожных и внутрикожных инъекций, черные крестики — места выполнения только внутрикожных инъекций.

Рис. 3. Захват складки кожи при выполнении подкожной инъекции.

У пожилых и истощенных людей мышечная масса меньше, чем у молодых, более активных людей, поэтому перед выполнением внутримышечной инъекции надо оценить, достаточна ли для этого мышечная масса. Если у пациента мало мышц, то можно взять мышцу в складку до того, как проводить инъекцию (Рис. 4).

Рис. 4. Как взять мышцу в складку у истощенных или пожилых пациентов.

Существует пять анатомических областей, пригодных для выполнения внутримышечных инъекций.

На Рис. 5(a-d) подробно показано, как определить анатомические ориентиры всех этих областей. Вот эти анатомические области:

• Дельтовидная мышца на плече, эта область используется в основном для введения вакцин, в частности вакцины от гепатита В и АДС-анатоксина.
• Ягодичная область, большая ягодичная мышца (верхний наружный квадрант ягодицы) — это традиционная область для проведения внутримышечных инъекций (Campbell 1995). К сожалению, существуют осложнения, при использовании данной анатомической области возможно повреждение седалищного нерва или верхней ягодичной артерии при неправильном определении точки введения иглы. Beyea и Nicholl (1995) в своей публикации приводят данные нескольких исследователей, которые использовали компьютерную томографию и подтвердили тот факт, что даже у пациентов с умеренным ожирением, инъекции в ягодичную область чаще приводят к тому, что препарат оказывается в жировой ткани, а не в мышечной, что безусловно замедляет всасывание лекарственного препарата.
• Передне-ягодичная область, средняя ягодичная мышца — это более безопасный способ выполнения внутримышечных инъекций. Он рекомендуется потому, что здесь нет крупных нервов и сосудов, и нет сообщений об осложнениях вследствие их повреждения (Beyea и Nicholl 1995). Вдобавок, толщина жировой ткани здесь более или менее постоянна, и составляет 3.75 см по сравнению с 1-9 см в области большой ягодичной мышцы, что позволяет утверждать, что стандартная внутримышечная игла калибра 21 G (зеленая) окажется в средней ягодичной мышце.
• Латеральная головка четырехглавой мышцы бедра. Эта анатомическая область чаще всего используется для инъекций у детей, при ней есть риск непреднамеренного повреждения бедренного нерва с дальнейшим развитием атрофии мышц (Springhouse Corporation 1993). Beyea и Nicholl (1995) предположили, что эта область безопасна у детей до семимесячного возраста, затем лучше всего пользоваться верхним наружным квадрантом ягодицы.

Рис. 5a. Определение положения дельтовидной мышцы.

Самая плотная часть мышцы определяется так: от акромиального отростка проводится линия до точки на плече на уровне подмышки. Игла вводится примерно на 2.5 см ниже акромиального отростка на глубину 90º.

Следует избегать лучевого нерва и плечевой артерии (Springhouse Corporation 1993).

Можно попросить пациента положить кисть на бедро (как это делают модели во время показов), что облегчает поиск мышцы.

Для определения большой ягодичной мышцы: пациент может лежать на боку со слегка согнутыми коленями, или направив большие пальцы ног вовнутрь. Если ноги слегка согнуты, то мышцы более расслаблены и инъекция менее болезненная (Covington и Trattler 1997).

Рис. 5b. Определение наружного верхнего квадранта ягодицы.

Проведите воображаемую горизонтальную линию от места начала межъягодичной щели до большого вертела бедра. Затем нарисуйте другую воображаемую линию вертикально в середине предыдущей, и вверху латерально будет верхний наружный квадрант ягодицы (Campbell 1995). Мышца, которая в нем лежит — это большая ягодичная мышца. При ошибке во время выполнения инъекции можно повредить верхнюю ягодичную артерию и седалищный нерв. Типичный объем жидкости для введения в этой области составляет 2-4 мл.

Рис. 5c. Определение переднее-ягодичной области.

Положите ладонь правой руки на большой вертел левого бедра пациента (и наоборот). Указательным пальцем нащупайте верхний передний гребень подвздошной кости и отодвиньте средний палец, чтобы образовалась буква V (Beyea и Nicholl 1995). Если у вас маленькие руки, то это получается сделать не всегда, поэтому просто сдвиньте руку в сторону гребня (Covington и Trattler 1997).

Иглу вводят в среднюю ягодичную мышцу в середине буквы V под углом 90º. Типичный объем раствора препарата для введения в этой области составляет 1-4 мл.

Рис. 5d. Определение латеральной головки четырехглавой мышцы бедра и прямой мышцы бедра.

У взрослых латеральную головку четырехглавой мышцы бедра можно определить на ладонь ниже и латеральнее большого вертела, и на ладонь выше колена, в средней трети четырехглавой мышцы бедра. Прямая мышца бедра находится в средней трети передней поверхности бедра. У детей и пожилых, или у истощенных взрослых, иногда эту мышцу приходится брать в складку, чтобы обеспечить достаточную глубину введения препарата (Springhouse Corporation 1993). Ого раствора препарата составляет 1-5 мл, для младенцев — 1-3 мл.

Прямая мышца бедра — это часть передней четырехглавой мышцы бедра, это место редко используется для инъекций медсестрами, но нередко используется при самостоятельном введении лекарственных препаратов, или у младенцев (Springhouse Corporation 1993).

ВАЖНО (3):

Научитесь определять анатомические ориентиры для каждой из этих пяти областей для внутримышечных инъекций.

Если вы привыкли вводить препараты только в верхне-наружный квадрант ягодицы, то научитесь использовать новые области и регулярно совершенствует свою практику.

Методика

От угла введения иглы зависит боль от инъекции. Иглу при внутримышечной инъекции следует вводить под углом 90° и убедиться, что игла достигла мышцы — это позволяет уменьшить боль от инъекции. Исследование Katsma и Smith (1997) выявило, что не все медсестры вводят иглу под углом 90°, считая, что именно такая методика делает инъекцию более болезненной, так как игла быстро проходит сквозь ткани. Растягивание кожи уменьшает вероятность повреждений от иглы и улучшает точность введения препарата.

Чтобы правильно ввести иглу, положите кисть нерабочей руки и натяните кожу над местом вкола указательным и средним пальцем, а запястье рабочей руки положите на большой палец нерабочей. Держите шприц между подушечками большого и указательного пальцев, именно так удается ввести иглу точно и под нужным углом (Рис. 6).

Рис. 6. Методика выполнения внутримышечной инъекции, угол вкола иглы 90º, переднее-ягодичная область.

В Великобритании проводилось мало исследований на эту тему, поэтому у медсестер могут быть совершенно разные навыки и технологии выполнения инъекций (MacGabhann 1998). Традиционная методика выполнения внутримышечных инъекций заключалась в растяжении кожи над местом ее прокола, чтобы снизить чувствительность нервных окончаний (Stilwell 1992) и быстрый укол иглой под углом в 90° к коже.

Однако в обзоре литературы, подготовленном Beyea и Nicholls’ (1995) указано, что использование Z-методики дает меньший дискофморт и сниженное количество осложнений по сравнению с традиционной методикой.

Z—методика

Эта методика изначальна была предложена для введения лекарственных препаратов, которые окрашивают кожу или являются сильными раздражителями. Сейчас она рекомендуется для внутримышечного введения любых медикаментов (Beyea и Nicholl 1995), так как считается, что ее применение уменьшает болезненность, и вероятность вытекания препарата (Keen 1986).

В этом случае кожу на месте инъекции оттягивают вниз или в сторону (Рис. 7). Это сдвигает кожу и подкожную клетчатку примерно на 1-2 см. Очень важно помнить, что при этом направление иглы меняется и можно не попасть в нужное место.

Поэтому, после определения места инъекции, нужно выяснить, какая мышца находится под поверхностными тканями, а не какие кожные ориентиры вы видите. После введения препарата подождите 10 секунд до удаления иглы, чтобы препарат всосался в мышцу. После удаления иглы, отпустите кожу. Ткани над местом инъекции закроют депозит раствора лекарственного средства и предотвратят его утечку. Считается, что если конечность после инъекции будет двигаться, то всасывание препарата ускорится, так как в месте инъекции увеличится кровоток (Beyea и Nicholl 1995).

Рис. 7. Z-методика.

Методика воздушного пузырька

Эта методика была очень популярна в США. Исторически она была разработана во времена использования стеклянных шприцев, в которых требовалось использовать пузырек воздуха для того, чтобы убедиться, что доза препарата правильная. Сейчас «мертвое пространство» в шприце не считается необходимым, так как пластиковые шприцы откалиброваны более точно, чем стеклянные и эта методика больше не рекомендуется производителями (Beyea and Nicholl 1995).

Недавно в Великобритании были проведены два исследования на муляжах (масляный раствор с медленным высвобождением препарата) (MacGabhann 1998, Quartermaine и Taylor 1995), в которых сравнивалась Z-методика и методика воздушного пузырька, предназначеная для предупреждения утечки раствора после инъекции.

Quartermaine и Taylor (1995) предположили, что методика воздушного пузырька более эффективна для предупреждения утечки по сравнению с Z-методикой, но результаты MacGabhann (1998) не позволили сделать каких-то определенных выводов.

Существуют вопросы, связанные с точностью дозировки при использовании данной методики, так как доза препарата в данном случае может существенно повышаться (Chaplin et al 1985). Требуются дальнейшие исследования данной методики, так как для Великобритании она считается относительно новой. Однако, если она используется, медицинская сестра должна убедиться, что она вводит пациенту правильную дозу препарата, и что методика используется строго в соответствии с рекомендациями.

Методика аспирации

Хотя в настоящее время методика аспирации не рекомендована для контроля при проведении подкожных инъекций, ее следует использовать при внутримышечных инъекциях. Если игла по ошибке попала в кровеносный сосуд, то препарат можно непреднамеренно ввести внутривенно, что иногда приводит к эмболии вследствие специфических химических свойств лекарств. При внутримышечном введении препарата, в течение нескольких секунд следует проводить аспирацию содержимого иглы, особенно если используются тонкие длинные иглы (Torrance 1989a). Если в шприце видно кровь, то его вынимают, и готовят свежий препарат для инъекции в другом месте. Если крови нет, то препарат можно вводить, со скоростью примерно 1 мл за 10 секунд, это кажется немного медленным, но позволяет мышечным волокнам раздвинуться для правильного распределения раствора. Перед тем, как удалять шприц, надо подождать еще 10 секунд, а потом убрать шприц и прижать место введения салфеткой со спиртом.

Массировать место инъекции не нужно, так как в этом случае может возникнуть утечка препарата из места введения и раздражение кожи (Beyea и Nicholl 1995).

Обработка кожи

Хотя известно, что очистка кожи салфеткой со спиртом до проведения парентеральных манипуляций снижает число бактерий, на практике имеются противоречия. Протирание кожи для подкожного введения инсулина предрасполагает к уплотнению кожи под действием алкоголя.

Ранее проведенные исследования позволяют предположить, что такое протирание не является необходимым, и что отсутствие подготовки кожи не приводит к инфекционным осложнениям (Dann 1969, Koivisto и Felig 1978).

Некоторые специалисты сейчас считают, что если пациент соблюдает чистоту, а медсестра четко выполняет все стандарты гигиены и асептику во время выполнения процедуры, то дезинфекция кожи при выполнении внутримышечной инъекции не является необходимой. Если практикуется дезинфекция кожи, то кожу нужно протирать не менее 30 секунд, потом давать ей высохнуть в течение еще 30 секунд, в противном случае вся процедура неэффективна (Simmonds 1983). Вдобавок, выполнение инъекции до высыхания кожи, не только увеличивается ее болезненность, но и в толщу тканей могут попасть еще живые бактерии с кожи (Springhouse Corporation 1993).

ВАЖНО (4):

Какие рекомендации по обработке кожи перед инъекциями существуют в вашем учреждении?

Уточните, какие рекомендации есть по проведению инъекций инсулина.

Соответствуют ли эти рекомендации данным исследований, приведенным в статье?

Как вы будете поступать?

ВАЖНО (5):

Представьте себе, что вы наблюдаете за студентом, который собирается выполнить свою первую инъекцию. Какие подсказки или советы вы будете использовать в этом случае, чтобы обучающийся правильно развивал навыки выполнения инъекций?

Оборудование

Иглы для внутримышечных инъекций должны быть такой длины, чтобы они достигли мышцы, и при этом не менее четверти иглы должны оставаться над кожей. Чаще всего для внутримышечных инъекций используются иглы калибра 21G (зеленые) или 23 (синие), длиной от 3 до 5 см. Если у пациента много жировой ткани, то для выполнения внутримышечных инъекций требуются более длинные иглы, чтобы они достигли мышцы. Cockshott et al (1982) обнаружили, что толщина подкожно-жировой клетчатки у женщин в ягодичной области может быть на 2.5 см больше, чем у мужчин, поэтому стандартная инъекционная игла 21 G длиной 5 см достигает большой ягодичной мышцы только у 5% женщин и 15% мужчин!

Beyea и Nicholl (1995) рекомендовали смену иглы при выполнении внутримышечной инъекции после набора препарата из ампулы или флакона, чтобы быть уверенными в том, что игла чистая, сухая и острая.

Если иглой уже прокалывали резиновую крышку флакона, то она тупится, и в этом случае инъекция будет более болезненной, так как кожу приходится прокалывать с большим усилием.

Размер шприца определяется объемом вводимого раствора. Для внутримышечного введения растворов в объеме менее 1 мл, применяются только шприцы малого объема, чтобы точно отмерить нужную дозу препарата (Beyea и Nicholl 1995). Для введения растворов объемом 5 мл и более, лучше разделить раствор на 2 шприца и вводить в разные участки (Springhouse Corporation 1993). Обратите внимание на наконечники шприцов — они имеют разное предназначение.

Перчатки и вспомогательные материалы

В некоторых учреждениях правила требуют использования перчаток и фартуков во время выполнения инъекций. Следует помнить, что перчатки защищают медицинскую сестру от выделений пациента, от развития лекарственной аллергии, но они не обеспечивают защиты от повреждений от игл.

Некоторые медицинские сестры жалуются, что в перчатках им работать неудобно, особенно если изначально они учились выполнять ту или иную манипуляцию без них. Если медицинская сестра работает без перчаток, то нужно проявлять осторожность, и следить за тем, чтобы на руки ничего не попало — ни лекарств, ни крови пациентов. Даже чистые иглы надо сразу же утилизировать, их ни в коем случае нельзя повторно закрывать колпачками, иглы сбрасывают только в специальные контейнеры. Помните, что иглы могут упасть из лотков для инъекций на кровать пациенту, что может привести к травмам как у пациентов, так и у персонала.

Для защиты спецодежды от брызгов крови или растворов для инъекций можно использовать чистые одноразовые фартуки, также это полезно в тех случаях, когда необходим особый санэпидрежим (для профилактики переноса микроорганизмов от одного больного к другому). Нужно аккуратно снимать фартук после процедуры, чтобы попавшие на него загрязнения не вступали в контакт с кожей.

ВАЖНО (6):

Составьте список из всех способов, которые помогают уменьшить болезненность инъекций. Сравните с Таблицей 1.

Как вы сможете использовать больше способов уменьшения болезненности инъекций в вашей практике?

Таблица 1. Двенадцать шагов к тому, чтобы сделать инъекции менее болезненными

Уменьшение боли

Пациенты очень часто боятся выполнения инъекций, поскольку предполагают, что это больно. Боль обычно возникает вследствие раздражения болевых рецепторов кожи, или рецепторов давления в мышце.

Torrance (1989b) привел список факторов, которые могут вызывать боль:

• Игла
• Химический состав раствора лекарственного препарата
• Методика выполнения инъекции
• Скорость введения препарата
• Объем раствора лекарственного препарата

В Таблице 1 перечислены способы уменьшения болезненности от введения препарата.

У пациентов может быть сильная боязнь уколов и игл, страх, беспокойство — все это значительно усиливает болезненность при инъекциях (Pollilio и Kiley 1997). Хорошая техника выполнения процедуры, адекватное информирование пациента и спокойная, уверенная медсестра — лучший путь к уменьшению болезненности манипуляции и уменьшению реакции больного. Можно также использовать методики модификации поведения, особенно в случае, когда пациенту предстоят длительные курсы лечения, а иногда приходится применять безыгольные системы (Pollilio и Kiley 1997).

Предполагается, что обезболивание кожи льдом или охлаждающими спреями до укола позволяет уменьшить боль (Springhouse Corporation 1993), хотя в настоящее время нет доказательств эффективности этой методики, полученных в исследованиях.

Медицинские сестры должны понимать, что пациенты могут даже переживать синкопальные состояния или обмороки после обычных инъекций, даже если в остальном они вполне здоровы. Нужно выяснить, было ли такое ранее, и желательно, чтобы рядом была кушетка, на которую больной может прилечь — это уменьшает риск травм. Чаще всего такие обмороки случаются у подростков и молодых мужчин.

ВАЖНО (7):

Оцените возможность возникновения осложнений, которые мы обсуждали.

Запишите, что вы можете сделать, чтобы их предотвратить.

Осложнения

Осложнения, которые развиваются в результате инфицирования, могут быть предупреждены строгим соблюдением мер асептики и тщательным мытьем рук. Стерильные абсцессы могут возникать в результате частых инъекций или плохого местного кровотока. Если место инъекции отечное или эта область тела парализована, то препарат будет плохо всасываться, и такие участки не стоит использовать для инъекций (Springhouse Corporation 1993).

Тщательный выбор места инъекции позволит избежать повреждения нерва, случайно внутривенной инъекции и последующей эмболии компонентами препарата (Beyea и Nicholl 1995). Систематическая смена места инъекции предупреждает такие осложнения, как инъекционная миопатия и липогипертрофия (Burden 1994). Подходящая длина иглы и использование для инъекций передне-ягодичной области позволяет ввести лекарственный препарат точно в мышцу, а не в подкожно-жировую клетчатку. Применение Z-методики уменьшает боль и окрашивание кожи, характерное для применения некоторых лекарственных препаратов (Beyea и Nicholl 1995).

Профессиональная ответственность

Если препарат введен парентерально, то «вернуть» его уже никак нельзя. Поэтому всегда надо проверять дозу, правильность назначения, и уточнять у пациента его фамилию, чтобы не перепутать назначения. Итак: нужное лекарство нужному пациенту, в нужной дозе, в нужное время, и нужным способом — это позволит избежать медицинских ошибок. Все препараты надо готовить исключительно по инструкции производителя, все медсестры должны знать, как действуют эти препараты, противопоказания к их применению и побочные действия. Медицинская сестра должна оценить, а можно ли вообще применять препарат у данного пациента в данное время (UKCC 1992).

Выводы

Безопасное выполнение инъекций — одна из основных функций медицинской сестры, оно требует знания анатомии и физиологии, фармакологии, психологии, навыков общения, и практического опыта.

Существуют исследования, которые доказывают эффективность методик выполнения инъекций для предупреждения осложнений, но до сих пор есть «белые пятна», которые нуждаются в дополнительных исследованиях. В данной статье акцент сделан на доказанных в исследованиях методиках, чтобы медицинские сестры могли включать данные процедуры в свою ежедневную практику.

Список литературы

Beyea SC, Nicholl LH (1995) Administration of medications via the intramuscular route: an integrative review of the literature and research-based protocol for the procedure. Applied Nursing Research. 5, 1, 23-33.

Burden M (1994) A practical guide to insulin injections. Nursing Standard. 8, 29, 25-29.

Campbell J (1995) Injections. Professional Nurse. 10, 7, 455-458.

Chaplin G et al (1985) How safe is the air bubble technique for IM injections? Not very say these experts. Nursing. 15, 9, 59.

Cockshott WP et al (1982) Intramuscular or intralipomatous injections. New England Journal of Medicine. 307, 6, 356-358.

Covington TP, Trattler MR (1997) Learn how to zero in on the safest site for an intramuscular injection. Nursing. January, 62-63.

Dann TC (1969) Routine skin preparation before injection. An unnecessary procedure. Lancet. ii, 96-98.

Katsma D, Smith G (1997) Analysis of needle path during intramuscular injection. Nursing Research. 46, 5, 288-292.

Keen MF (1986) Comparison of Intramuscular injection techniques to reduce site Koivisto VA, Felig P (1978) Is skin preparation necessary before insulin injection? Lancet. i, 1072-1073.

MacGabhann L (1998) A comparison of two injection techniques. Nursing Standard. 12, 37, 39-41.

Peragallo-Dittko V (1997) Rethinking subcutaneous injection technique. American Journal of Nursing. 97, 5, 71-72.

Polillio AM, Kiley J (1997) Does a needless injection system reduce anxiety in children receiving intramuscular injections? Pediatric Nursing. 23, 1, 46-49.

Quartermaine S, Taylor R (1995) A Comparative study of depot injection techniques. Nursing Times. 91, 30, 36-39.

Simmonds BP (1983) CDC guidelines for the prevention and control of nosocomial infections: guidelines for prevention of intravascular infections. American Journal of Infection Control. 11, 5, 183-189.

Springhouse Corporation (1993) Medication Administration and IV Therapy Manual. Second edition. Pennsylvania, Springhouse Corporation.

Stilwell B (1992) Skills Update. London, MacMillan Magazines.

Thow J, Home P (1990) Insulin injectiontechnique. British Medical Journal. 301, 7, July 3-4.

Torrance C (1989a) Intramuscular injection Part 2. Surgical Nurse. 2, 6, 24-27.

Torrance C (1989b) Intramuscular injection Part 1. Surgical Nurse. 2, 5, 6-10.

United Kingdom Central Council for Nursing, Midwifery and Health Visiting (1992) Standards for Administration of Medicine. London, UKCC.

​

Техника внутримышечной инъекций.

Мышцы обладают
широкой сетью кровеносных и лимфатических
сосудов, что создает условия для быстрого
и полного всасывания лекарств. При в/м
инъекции создается депо, из которого
лекарственное средство медленно
всасывается в кровеносное русло, и это
поддерживает необходимую его концентрацию
в организме, что имеет определенную
клиническую значимость (например: при
применении антибиотиков).

Для внутримышечных
инъекций чаще используются шприцы
емкостью 5 и 10 мл, иглы диаметром 0,8- 1,0
мм и длиной 40, 60-80 мм. Длина иглы зависит
от толщины слоя подкожно-жировой
клетчатки, т.к. необходимо, чтобы при
введении инъекции игла прошла кожу и
попала в толщу мышц. Так, при слабо и
умеренно развитой подкожно-жировой
клетчатке можно использовать иглу
длиной 40 мм., но при чрезмерно развитой
игла должна составлять 60-80 мм. Во время
инъекции пациент должен лежать на животе
или на боку.

Анатомические
области для внутримышечных инъекций.

— Верхний наружный
квадрант ягодицы.

— Малая и средняя
ягодичные мышцы.

— Латеральная
широкая мышца бедра.

— Дельтовидная
мышца.

Угол
введения иглы: 90^о

Определение
верхнего наружного квадранта ягодицы.

Самым идеальным
местом для внутримышечных инъекций
является ягодичная область. Она условно
разделена на 4 части (квадранта).
Внутримышечную инъекцию можно делать
только в верхний наружный квадрант. В
верхний внутренний квадрант делать
инъекцию нельзя, т.к. большую часть,
квадранта занимает крестец, а мышечный
сдой здесь незначительный. В нижнем
внутреннем квадранте проходят крупные
артерия, вена и нерв, поэтому в этой
области делать инъекции нельзя. В нижний
наружный квадрант ягодицы инъекцию
делать нельзя, т. к. мышечный слой
незначительный и большую часть занимает
головка бедренной кости. Зону, пригодную
для инъекции, можно установить по костным
ориентирам. Для этого необходимо мысленно
провести линию от остистого отростка
5 поясничного позвонка к большому вертелу
бедренной кости (горизонтальная), а
вертикальная линия проходит через
седалищный бугор. Седалищный нерв
расположен ниже горизонтальной линии,
поэтому инъекцию делают в верхний
наружный квадрант ягодицы.

Манипуляция № 93 «Техника внутримышечной инъекции».

Цель:лечебная
и профилактическая.

Показания:

— для достижения
более быстрого терапевтического эффекта;

— при невозможности
перорального применения препаратов;

— использование
препаратов применяемых только для
внутри- мышечных введений;

— плохое рассасывание
препаратов при подкожном введении.

Противопоказания:

— индивидуальная
непереносимость препарата;

— использование
препаратов только для внутривенных
инъекций;

— уплотнение
(инфильтрат) в мышцах после предыдущих
инъекций;

— воспалительные
изменения кожи в месте инъекции;

— нарушение
целостности кожи в месте инъекции.

Оснащение:
манипуляционный столик, кушетка,
шприц однократного применения 5-10 мл.,
длина иглы 40 — 60мм.(1 шт.), шприц однократного
применения 2-5 мл., длина иглы 20-25 см.(1
шт.), игла для набора, лоток почкообразный
стерильный (1 шт.), стерильная пеленка,
лоток нестерильный-1 шт., непрокалываемый
контейнер и пакет для использованных
шприцев — 1 шт, дезинфицирующее средства,
антисептик для обработки инъекционного
поля, для обработки рук, марлевые шарики
или салфетки (3 шт.), мыло жидкое, перчатки
стерильные (1 пара).

Алгоритм
манипуляций

Примечание:

1.Объем вводимого
препарата от 0,1 до 10 мл:

— дельтовидная
мышца-0,1-2 мл.

— большая ягодичная
мышца-0,1-10 мл.

— широкая латеральная
мышца – бедра-0,1-5 мл.

При проведении
инъекции в мышцы бедра или плеча шприц
держать в правой руке, как писчее перо,
под углом, чтобы не повредить надкостницу.

2. После введения
лекарственного вещества 1-ый раз
необходимо наблюдать за пациентом 30
мин.(выявление осложнений и аллергических
реакций).

3. Место инъекции
не массируется (т.к. очень быстрое
всасывание лекарственного вещества
при в/м инъекции не всегда допустимо).

4. Если инъекции
назначены длительным курсом, только
через 60 мин. можно пациенту предложить
теплую грелку или сделать йодную сетку
(для профилактики инфильтратов).

Особенности
введения 25% раствора сернокислой
магнезии. Введение масляных растворов.

Внутримышечная инъекция: техника, алгоритм, правила, осложнения

05 11 2018     
Head Nurse      
Пока нет комментариев

Внутримышечная инъекция — один их обязательных практических навыков, которым должна владеть каждая медицинская сестра. Постановка внутримышечных инъекций проводится в стационаре и в амбулаторной медицинской службе, в педиатрии и в отделениях для взрослых пациентов. Умение «делать уколы» — то, без чего невозможно представить медсестру.

Оглавление

Внутримышечное введение лекарственных веществ

Лекарственные средства, назначаемые врачом, вводятся в организм пациента энтерально (через пищеварительный тракт) и парентерально (минуя ЖКТ). Один из наиболее популярных методов парентерального введения лекарств — внутримышечная инъекция — процедура, которой должна владеть каждая  медицинская сестра.

Внутримышечные инъекции проводятся в процедурном кабинете стационара или амбулаторного медицинского учреждения, в палате непосредственно в постели больного и в домашних условиях по назначению участкового врача.

Постановку внутримышечных инъекций в лечебных учреждениях и на дому имеет право сертифицированный либо аккредитованный специалист, имеющий диплом государственного образца об окончании среднего или высшего медицинского учебного заведения по специальности: «Сестринское дело», «Акушерское дело», «Лечебное дело», «Педиатрия».

Целью процедуры является введение лекарственного раствора в мышечную ткань.

Показания к внутримышечным инъекциям определяет исключительно лечащий или дежурный врач.

Противопоказания. Определяются врачом. В месте инъекции не должно быть воспалительных и/или дегенеративных процессов (гнойники, сыпь, ожоги и т.п.)

Достоинства метода. Точная дозировка. Быстрое поступление лекарственного средства в организм, хотя не молниеносное (как при внутривенном введении). Достаточно точное дозирование препарата.

Возможные места введения лекарственных веществ в мышцу

Внутримышечная инъекция производится в одной из анатомических областей:

• верхне-наружный квадрант ягодицы (большая ягодичная мышца)

• бедро, средняя переднебоковая поверхность (прямая мышца бедра и латеральная головка четырехглавой мышцы бедра)

• плечо (дельтовидная мышца)

Оснащение для проведения процедуры

• Мыло для мытья рук
• Кожный антисептик для рук
• Манипуляционный столик
• Кушетка
• Стерильный лоток для шприца с лекарственным средством
• Нестерильный лоток для израсходованных материалов
• Ножницы или пинцет (нестерильные) для открывания флаконов
• Пилка для открывания ампулы
• Шприцы соответствующих объемов
• Спиртовые салфетки или стерильные ватные шарики + антисептик для обработки ампул, флаконов и кожи пациента (спирт этиловый 70%)
• Нестерильные перчатки
• Контейнер для сбора колющих отходов класса Б
• Контейнеры для сбора отходов классов А и Б

Подготовка к процедуре

В соответствии с современными требованиями, перед проведением внутримышечной инъекции медицинская сестра должна:

• Пригласить пациента в процедурную или подойти к нему в палату, представиться самой, идентифицировать пациента и проинформировать его о цели и ходе предстоящей процедуры, подчеркнуть, что все делается по назначению лечащего врача
• Убедиться в наличии у пациента информированного согласия на внутримышечное введение лекарственного средства с отметкой о переносимости вводимого препарата. При отсутствии документации уточнить ход дальнейших действий у врача.
• Вымыть руки гигиеническим способом, осушить одноразовым бумажным полотенцем. Кожу рук обработать специальным антисептиком, не осушать, ждать, когда обсохнут. Надеть маску и нестерильные перчатки.
• Взять флакон или ампулу с лекарственным средством, проверить срок годности, сверить название с назначением врача, убедиться в отсутствии внешних повреждений, оценить прозрачность раствора.
• Взять шприц необходимого объема с достаточной длиной и толщиной иглы, проверить срок годности и целостность упаковки, вскрыть шприц.
• Набрать лекарственное средство в шприц.
• При наборе препарата из ампулы: проверить название, внешний вид, дозировку и срок годности лекарственного средства, встряхнуть ампулу, чтобы раствор оказался в ее широкой части, надпилить шейку, протереть шейку салфеткой с антисептиком, надломить горлышко, набрать препарат.
• При наборе лекарственного средства из флакона: проверить название, внешний вид, дозировку и срок годности лекарственного средства, ножницами или пинцетом отогнуть часть крышки, закрывающую резиновую пробку, протереть пробку салфеткой с антисептиком, поместить иглу через пробку во флакон под углом 90 градусов, чтобы срез находился внутри флакона, перевернуть флакон вверх донышком, набрать раствор в шприц.
• Заменить иглу шприца на стерильную, выпустить из шприца воздух, не снимая колпачка с иглы, положить шприц в стерильный лоток. В тот же лоток положить салфетки для обработки инъекционного поля.
• Предложить пациенту занять удобное положение лежа на кушетке.
• Выбрать место инъекции, осмотреть и пропальпировать его на наличие признаков воспаления и инфильтрации. При их наличии поменять место инъекции, сообщить лечащему врачу.

Внутримышечная инъекция: алгоритм действий при выполнении процедуры

• Выбрать место для инъекции.
• Кожу пациента обработать салфетками с антисептиком дважды. Первая обработка — площадь около 10*10 см протирается салфеткой в одном и том же направлении. Затем вторая обработка — второй салфеткой так же площадь 5*5 см.
• Кожу пациента в районе намечаемого прокола растянуть большим и указательным пальцем одной руки для увеличения объема мышцы и облегчения ввода иглы.
• В другую руку взять шприц (указательный палец на поршне, мизинец — придерживает канюлю иглы, остальные — на цилиндре), расположить его перпендикулярно поверхности тела пациента. При внутримышечных инъекциях в бедро и в плечо шприц необходимо держать под углом, как писчее перо, для предупреждения повреждения надкостницы.
• Быстрым легким движением ввести иглу шприца под углом 90 градусов на 2/3 ее длины. Слегка оттянув поршень, убедиться в отсутствии крови в шприце.
• Придерживая канюлю иглы и нажимая на поршень, медленно ввести лекарственный раствор в мышцу.
• Прижимая салфетку с антисептиком к месту прокола, быстрым движением извлечь иглу.
• Продолжая прижимать салфетку, слегка помассировать место инъекции.
• Салфетку и шприц поместить в лоток для отработанного материала.
• При необходимости наложить лейкопластырную стерильную повязку на место прокола.

Окончание процедуры

• Использованные иглы поместить в контейнер для колющих отходов класса Б с помощью иглосъемника.
• Шприцы, перчатки, использованные салфетки поместить в контейнер для отходов класса Б.
• Вымыть руки гигиеническим способом, высушить одноразовым полотенцем.
• Через 10-15 минут после процедуры справиться о самочувствии пациента и его реакции на введение препарата. При наличии жалоб на самочувствие со стороны пациента сообщить лечащему врачу.
• Занести данные о процедуре внутримышечная инъекция в медицинскую документацию.

Внутримышечная инъекция: возможные осложнения

• Поломка иглы
• Травматизация надкостницы
• Повреждение нервных стволов
• Образование инфильтратов, гематом, абсцессов
• Масляная, суспензионная эмболия
• Тромбофлебит
• Некроз мягких тканей
• Аллергические реакции
• Инфицирование парентеральными гепатитами, ВИЧ-инфекцией

Все факты необычных реакций и осложнения после них должны быть зафиксированы документально. При обнаружении подозрения на развитие осложнения необходимо сообщить лечащему врачу и старшей медицинской сестре. Раннее выявление изменений в самочувствии пациента позволит облегчить или предупредить развитие полноценного осложнения, которое может повлечь за собой внутримышечная инъекция.

Сохраните себе на страничку в любимой социальной сети

Внутримышечная инъекция: цена в Москве

Особенности внутримышечных инъекций

Способов введения лекарственных средств в организм много. Каждый из них имеет свои плюсы, минусы и область использования. Правильно выбранный метод пути введения вещества во многом обеспечивает эффективность лечения.

Из парентеральных способов внутримышечный имеет наибольшее распространение, как оптимально сочетающий высокую эффективность, простоту совершения манипуляций и безопасность.

По скорости всасывания лекарств и уровню их биодоступности он уступает лишь внутривенному введению (инфузионному). Но внутривенный способ имеет достаточное количество ограничений – не все вещества можно ввести в вену. Например нельзя использовать масляные растворы, суспензии, вещества, которые вызывают свертываемость крови или гемолиз.

Справка! Биодоступность определяется количеством лекарственного вещества, попадающим в зону его воздействия в организме.

В чем плюсы внутримышечных инъекций:

• Вещество начинает оказывать лечебное воздействие значительно быстрее, при пероральном или подкожном применении.
• Повышается биодоступность препаратов.
• Их эффективность и усвояемость не зависит от приема пищи.
• Возможно применение веществ, которые разрушаются соляной кислотой желудка или плохо всасываются в желудочно-кишечном тракте.
• Допускается использование суспензий, масляных растворов, веществ с умеренно раздражающим действием.
• Можно применять депо-препараты (с пролонгированным действием).
• Метод хорош, когда глотание затруднено – пациент без сознания, находится под общей анестезией, при желудочных расстройствах.
• Болезненность и требования к безопасности ниже, чем у внутривенного введения.

Лечебное воздействие введенного внутримышечно наступает через 10-30 минут.

К недостатку метода относятся:

• Опасность нарушения целостности больших кровеносных сосудов и нервных стволов.
• Возможность занесения инфекции в месте инъекции.

Внутримышечная инъекция: техника выполнения

Уколы этого вида выполняются строго в определенные участки тела. В них должен присутствовать достаточный слой мышечной ткани, и одновременно не должны близко располагаться кровеносные сосуды и нервные стволы. Для этой цели подходят плечевые, ягодичные, бедренные мышцы.

Хотя быстрее всего распространение действующего вещества происходит от плечевой дельтовидной мышцы, однако инъекции выполняют в ягодицу, так как она имеет наибольший объем. Это особенно важно при необходимости проведения курса инъекционного лечения.

Многих пациентов интересует, не только как правильно делать укол, но и какая при этом должна быть длина иглы. Игла должна достаточно глубоко войти в мышцу, поэтому при большом слое подкожной жировой прослойки ее длина должна быть от 60мм, при умеренном и небольшом – 40 мм. Также выбор длины иглы зависит от вводимых препаратов — некоторые из них можно вводить только глубоко в мышцу.

Выполнение внутримышечных инъекций требует строгого соблюдения правил асептики, чтобы исключить вероятность занесения инфекции пациенту:

• Пациент занимает правильное положение в зависимости от выбранного способа проведения манипуляции.
• Медработник моет руки и/или надевает одноразовые перчатки.
• Проверяется целостность упаковки со шприцем.
• Определяется место укола.
• Затем оно протирается двумя ватными тампонами, предварительно смоченными спиртом. Первым обрабатывается большая область вокруг места инъекции, вторым непосредственно сама зона укола.
• Третий тампон, смоченный антисептиком, медсестра держит под 5-ым пальцем левой руки.
• Медицинская сестра берет шприц определенным образом– мизинец лежит на канюле, указательный палец на поршне, остальные пальцы держат цилиндр.
• Кожа в месте инъекции немного растягивается и придерживается левой рукой.
• Игла вводится строго под углом 90 градусов глубоко в мышцу. Около 2-3 мм иглы должно остаться на поверхности.
• Большим пальцем надавливают на поршень и вводят лекарство.
• Левой рукой прижимают место инъекции спиртовым ватным тампоном.
• Игла извлекается.
• Не отнимая ваты от ягодицы, нужно слегка помассировать место укола.

В зависимости от того, куда выполняется инъекция, техника ее проведения может немного меняться. Рассмотрим, как проводятся уколы в ягодичную мышцу, так как это наиболее распространенный способ.

Техника выполнения уколов в ягодицу:

• Пациент может стоять, но лучше ему лечь на живот или на бок. Лежа на животе, пальцы ног лучше поджать. В положении на боку, нога оказавшаяся сверху должна быть немного согнута в колене, что позволит лучше расслабить мышцы ягодиц.
• Попадание в седалищный нерв может привести к параличу нижних конечностей. Если пациент с малой массой тела, возникает опасность задеть крестцовую кость. Поэтому зона укола должна быть локализована в верхней наружной части ягодичной мышцы примерно на 5-8 см ниже гребня подвздошной кости.

При проведении курса инъекций, особенно при использовании нескольких препаратов, важно чередовать правую и левую стороны ягодиц. Это позволяет снизить болевые ощущения и вероятность осложнений.

Возможные осложнения и противопоказания

К абсолютным противопоказаниям к проведению внутримышечной инъекции относятся:

• Воспалительные процессы в месте запланированного укола.
• Шоковые состояния (кроме введения адреналина).

Относительные противопоказания:

• Заболевания мышечной ткани.
• Нарушения свертываемости крови.
• Состояния после длительного нахождения на диализе.

Проведение внутримышечных инъекций относится к процедурам с малым риском осложнений. Однако они все же случаются.

Осложнения после внутримышечных инъекций:

• Местные воспалительные процессы, инфильтраты («шишки»), абсцессы. Возникают из-за нарушений требований асептики.
• Медленно рассасывающиеся или совсем не рассасывающиеся инфильтраты, нарушение целостности сосудов, нервной ткани (нарушение чувствительности, паралич). Причина – ошибка выбора места укола.
• Некроз ткани, гематомы, инфильтраты, поломка иглы, воздушная эмболия, медикаментозная эмболия. Возникают из-за нарушений правил выполнения манипуляции.

Кроме того возможны осложнения, связанные не со способом введения препарата, а с самим препаратом. Это аллергические реакции вплоть до анафилактического шока.

Наиболее распространенными осложнениями являются инфильтраты и абсцессы.

Инфильтрат – «шишка», которая образуется в результате скопления клеток ткани и лимфы. Организм в норме должен с ним справиться, но это случается не всегда. Инфильтрат может воспаляться и болеть, превращаясь впоследствии в абсцесс.

Абсцесс – гнойное воспаление, которое требует применения антибиотиков или даже хирургического вмешательства.

При появлении «шишки» ее необходимо обязательно показать врачу, так как инфильтрат и начинающийся абсцесс требуют противоположного подхода к лечению. Чтобы инфильтрат скорее рассосался назначают место тепловые процедуры – УВЧ, грелки, сухие теплые компрессы. Это помогает усилить обменные процессы, стимулировать кровообращение и отток лимфы.

При абсцессе тепло приводит к ускоренному размножению патогенных бактерий, а значит к стремительному развитию гнойного процесса, а в худшем случае – к сепсису. Поэтому ни в коем случае не лечите абсцессы самостоятельно!

Делать внутримышечные инъекции лучше всего в манипуляционных и процедурных кабинетах медицинских учреждений. Это гарантирует соблюдение всех правил выполнения манипуляции и обезопасит вас от риска возникновения осложнений.

Выполняя инъекции в процедурном кабинете Поликлиники Отрадное, вы можете быть уверены в высоком уровне безопасности и профессионализма наших медицинских сестер.

алгоритм. Техника выполнения (этапы) внутримышечной инъекции

Всем людям свойственно болеть. В некоторых случаях врачи для более эффективного лечения назначают уколы. В медицинском учреждении вам проведут данную процедуру быстро и практически безболезненно. Но что делать, когда лечение осуществляется в домашних условиях? Данная статья расскажет вам о том, как выполняется внутримышечная инъекция (алгоритм). Вы узнаете об основных частях тела, в которые производится укол. Также выясните особенности, которые имеет техника внутримышечной инъекции. Алгоритм манипуляции будет приведен ниже.

Особенности техники постановки укола

1. Перед тем как сделать укол, нужно обязательно ознакомиться с инструкцией к препарату. Некоторые лекарства рекомендуется вводить подкожно.
2. Алгоритм проведения внутримышечной инъекции требует предварительного выбора иглы. Если у вас имеется большая жировая прослойка, то и инструмент должен быть соответствующей длины.
3. Также для проведения манипуляции вам понадобится стерильная вата или бинт. После постановки укола нужно приложить ее для того, чтобы в рану не попала инфекция, а капельки крови не испачкали вашу одежду.
4. Внутримышечная инъекция (алгоритм) предполагает использование спиртового раствора. Им нужно протереть рабочую зону перед постановкой укола.

Внутримышечная инъекция

Алгоритм выполнения укола довольно прост. Однако все пункты нужно выполнять поочередно. Только при соблюдении всех условий манипуляция принесет эффект, и лечение не пройдет даром. Внутримышечная инъекция имеет данное название из-за того, что укол ставится непосредственно в мышцу человеческого тела. Это является основным условием постановки укола. Итак, рассмотрим пошаговый алгоритм выполнения внутримышечной инъекции.

Первый шаг: выбор места для укола

Медики выделяют три основных места, в которые делается инъекция. Это бедро, ягодицы или плечи. Алгоритм выполнения внутримышечной инъекции предполагает выбор рабочей части. Наиболее часто укол вводится в ягодицу. При этом выбирается внешняя верхняя часть. Для правильного разделения границ нужно зрительно разлиновать половину ягодицы. Проведите крестообразное разделение и выберите верхнюю внешнюю часть. Именно туда и нужно вводить лекарство.

Если вы ставите укол в бедро, то нужно приложить две ладони и выставить большие пальцы. Та область, где они сойдутся, является нужной вам.

Когда инъекцию нужно ввести в плечо, то выбирается его верхняя часть. Здесь мышцу довольно просто прощупать при помощи пальцев.

Второй шаг: приготовление лекарства

Вскройте шприц и аккуратно наденьте на него иглу. При помощи пилки откройте инъекцию и наберите инструментом лекарство. Далее нужно выпустить из шприца все пузырьки. Для этого поместите прибор иглой вверх и начните нажимать на поршень. Если мелкие пузырьки воздуха находятся у основания шприца (под лекарством), то постучите по инструменту. При необходимости наберите небольшую порцию воздуха и повторите процедуру.

Третий шаг: расположение пациента

В зависимости от того, куда вы собираетесь ставить укол, нужно правильно расположить больного. Если инъекция предполагается в область ягодицы, то положите человека на живот. Это положение является максимально удобным. Безусловно, укол можно поставить и в вертикальной позиции, однако это непрактично.

Если инъекцию нужно поставить в ногу, то человека лучше посадить. Также больной может принять горизонтальную позицию.

Постановка укола в плечо практически не имеет разницы, в каком положении находится пациент. Однако самой оптимальной позой является сидячая.

Четвертый шаг: обработка кожи

Внутримышечная инъекция (алгоритм выполнения) предполагает обработку кожи перед проколом. Для этого нужно взять небольшой кусочек ваты или бинта и смочить его в спиртовом растворе. Тщательно протрите обозначенную область и положите салфетку в левую руку.

Пятый шаг: постановка укола

Алгоритм постановки внутримышечной инъекции предполагает разделение данного этапа на подпункты. Итак, как поставить укол?

1. Снимите с иглы колпачок. Отведите руку примерно на 20 сантиметров от области мышцы.
2. Резким движением руки совершите прокол ткани и переместите большой палец на поршень.
3. Медленно начинайте вводить лекарство, надавливая на подвижную часть шприца. Следите за тем, чтобы игра при этом оставалась на своем месте.
4. Когда все лекарство будет введено в область мышцы, медленно вытащите иглу, потянув шприц на себя.
5. Приложите спиртовую или заранее приготовленную стерильную ткань к области прокола.

Шестой шаг: ликвидация инструментов

Алгоритм постановки внутримышечной инъекции предполагает избавление от рабочего материала. Закройте плотно крышку шприца. При этом иглу с инструмента лучше не снимать. Поместите шприц в заводскую упаковку. Туда же можно положить остатки инъекции. Выбросить все нужно незамедлительно.

Возможные проблемы

Итак, вам известны основные пункты алгоритма постановки внутримышечной инъекции. В процессе манипуляции могут возникнуть некоторые проблемы. Все они имеют соответствующие способы решения. Рассмотрим их.

• Попадание иглой в сосуд. Если инструмент вошел в капилляр, то узнаете вы об этом только после извлечения шприца из кожи. Чаще всего это проявляется небольшим кровотечением, которое проходит самостоятельно.
• Возникновение шишки. Если лекарство было введено неправильно или попало под кожу, то через несколько дней может возникнуть шишка. Избавиться от нее можно при помощи рассасывающих средств или народных методов.
• Попадание иглой в седалищный нерв. Такая проблема возникает крайне редко. Если вы попали в нерв, то у пациента возникает временная потеря чувствительности ноги, которая сопровождается неприятным тянущим и выкручивающим ощущением. В этом случае больному некоторое время нужен покой. Иногда может понадобиться медицинская помощь.

Ставьте уколы правильно и всегда соблюдайте стерильность. Только в этом случае лечение будет эффективным и не возникнет никаких осложнений. Крепкого здоровья вам!

Подкожные и внутримышечные инъекции

Инъекции — это эффективный способ введения в организм растворов лекарственных веществ или вакцин. В зависимости от вида лекарственного препарата его можно вводить внутрикожно, подкожно, внутримышечно или внутривенно. В отличие от приёма таблетированных препаратов, инъекционные лекарства поступают в кровоток в полном объёме и в неизменном виде, что делает их действие более эффективным при меньшей дозе.

В нашем медицинском центре проводятся внутримышечные и подкожные инъекции любых лекарственных препаратов, назначенных врачом.

Внутримышечные инъекции.
Мышцы интенсивно кровоснабжаются поэтому введение лекарственных препаратов в крупные мышцы — хороший способ доставить препарат в нужное место организма. Чаще всего уколы делают в дельтовидную мышцу спины или в ягодичные мышцы.

После инъекции в мышце образуется так называемое «депо» препарата, откуда он всасывается в кровеносные и лимфатические сосуды и с токмо жидкости разносится по организму, оказывая лечебное действие. Важным является то, что при внутримышечной инъекции в крови длительное время поддерживается постоянная концентрация лекарственного вещества, что обеспечивает его длительное (постоянное) действие.

При проведении внутримышечных инъекций требуется строгое соблюдение асептики. Так же следует учитывать скорость введения лекарств — она зависит от вида лекарственного препарата. При проведении первых инъекций следует организовать контроль медицинского персонала на случай возникновения аллергической реакции. Следует помнить, что самостоятельное внутримышечное введение лекарств может вызывать осложнения, такие как абсцесс или инфильтрат.
Подкожные инъекции.
Применяются при введении инсулина, гепарина и некоторых других препаратов.

Поскольку подкожная жировая клетчатка обладает разветвлённой сосудистой сетью, подкожные инъекции так же являются эффективными. Вещества, введённые под кожу, оказывают более быстрое воздействие на организм. Такие инъекции делают тонкими иглами, а в процессе процедуры вводится совсем небольшое количество лекарств — не более 2 мл.

Обычно лекарства вводят под кожу в области живота, наружной поверхности плеча, передней поверхности бедра. Здесь коду легко можно захватить в складку, в основание которой и делается укол. В этих зонах нет крупных сосудов или нервных скоплений, а значит отсутствует опасность их травмирования. Не следует вводить лекарства в место предыдущей инъекции,  особенно, если там имеется уплотнение.

В нашем медицинском центре вы можете провести внутримышечные и подкожные инъекции. У нас работает квалифицированный персонал и используется импортное оборудование.

Техника выполнения инъекций в походе

Автор: Анна Слепцова

Если в вашей группе нет профессионального медика, вы сами можете сделать необходимую инъекцию товарищу, но при этом нужно соблюдать несколько важных правил.

Подготовка к проведению инъекции

1. Больного нужно уложить, в крайнем случае — удобно усадить. Встречаются любители получать внутримышечные инъекции стоя, соглашайтесь на это только в том случае, если на 100% уверены, что ваш пациент не подпрыгнет во время укола и не упадет в обморок.

2. Тщательно вымойте руки с мылом и протрите их спиртом.

3. Правильно подберите шприц. Шприцы на 2 мл, укомплектованные чаще всего иглой 0.6*25 мм (обычно с голубенькой канюлей), используются, как правило, для подкожных инъекций или внутримышечных инъекций у маленьких детей. Для внутримышечных инъекций у взрослых нужна игла 0.7*30 мм или 0.8*38 мм (обычно с серой или зеленой канюлей), которая продается в комплекте со шприцем на 5 мл. Нельзя брать более тонкую и короткую иглу для того, чтобы сделать укол «не больно»: более короткой вы просто не попадете в мышцу, а введете лекарство под кожу; через тонкую введение будет слишком медленным и мучительным, а при введении масляных препаратов или взвесей — и вовсе не возможным. Шприцы на 10 и 20 мл с иглами 0,8*40 мм используют для внутривенных введений. Использовать можно только шприцы и иглы с неповрежденной упаковкой, иначе они уже не являются стерильными. Обязательно проверяйте перед походом срок годности шприцов и игл в вашей аптечке, так же, как и всех лекарств. Старайтесь не браться руками за тот конец шприца, куда надевается игла. Правильнее всего вскрыть шприц со стороны поршня, вытащить его и вставить в иглу, еще находящуюся в упаковке, а только потом целиком доставать шприц с иглой.

4. Верхушка ампулы с лекарством тоже протирается спиртом, затем надрезается специальной пилочкой (обычно прилагается к упаковке ампул, если вы покупаете ампулы поштучно, просто попросите пилочку у фармацевта). После этого оберните верхушку ампулы кусочком ваты или бинта, чтобы не порезать палец, и сломайте ее. Линия отлома должна быть ровной, следите, чтобы в ампулу не попали осколки. Опустите кончик иглы в ампулу и наберите лекарство, наклонив ампулу. Если лекарство во флакончике с резиновой пробкой и металлической крышечкой, удалите верхнюю часть крышечки, протрите свободную часть пробки спиртом и проткните пробку иглой, при необходимости чрез иглу разведите, а затем наберите лекарство, перевернув флакон.

5. После того, как лекарство набрали, необходимо удалить из шприца воздух. Для этого, держа шприц вверх иглой, слегка постучите по нему для того, чтобы пузырьки воздуха поднялись наверх, а затем выпустите воздух нажатием на поршень до появления струйки лекарства.

6. Обработайте спиртом место инъекции широко, т.е. мазать нужно не только точку, в которую войдет игла, но и окружающую кожу, например, весь локтевой сгиб. Протираем кожу до тех пор, пока ватка со спиртом не будет оставаться чистой.

Техника инъекций

1. Подкожные инъекции обычно проводятся в области наружной поверхности плеча (область плеча — часть руки между плечевым и локтевым суставом) или бедра (соответственно, часть ноги между тазобедренным и коленным суставом), иногда — под лопаткой. Предварительно обработанную спиртом кожу двумя пальцами левой руки захватите в толстую складку вместе с подкожной жировой клетчаткой и подтяните ее кверху. Держа шприц в правой руке, быстрым движением вколите иглу в основание складки и проведите в жировой слой. Нажатием на поршень введите раствор (медленное введение уменьшает болевые ощущения). После окончания инъекции быстрым движением извлеките иглу, а место прокола на коже смажьте спиртом, слегка массируя для лучшего распределения лекарства.

2. Внутримышечные инъекции делают обычно в ягодичные мышцы (см. рис., поз. а), реже — в мышцы передней поверхности бедра (см. рис., поз. б). Ягодицу, выбранную для инъекции, мысленно разделите на 4 квадранта. Попасть иглой нужно в верхненаружный. В этом месте слегка растяните левой рукой предварительно обработанную спиртом кожу, а правой, взяв наполненный шприц, быстрым движением вколите иглу перпендикулярно поверхности кожи на всю длину иглы (только так вы попадете в мышцу). После вкола нужно проверить, не попала ли игла в просвет сосуда. Для этого слегка потяните на себя поршень: если в шприц при этом попала кровь, необходимо немного потянуть иглу на себя, чтобы она вышла из сосуда. Содержимое шприца медленно введите в мышцу, после чего иглу нужно быстро извлечь, а место укола слегка помассировать шариком, смоченным в спирте. При повторных инъекциях старайтесь менять место укола, чередуя правую и левую ягодицы.

3. Внутривенные инъекции, конечно, самые сложные из всех, и не стоит браться за них без крайней необходимости, если у вас нет специальной подготовки. Но во многих случаях помочь человеку можно, только введя лекарство внутривенно, т.к. эффект от введенного лекарства в этом случае наступает наиболее быстро. Чаще всего внутривенные инъекции производят в вены локтевого сгиба, реже — в вены кистей рук, нижних конечностей. Под локоть разогнутой руки пострадавшего желательно подложить плотную подушечку. На 6-8 см выше локтевого сгиба наложите через одежду или матерчатую прокладку жгут так, чтобы отток крови по венам замедлился, и вены стали бы лучше видны, но не затягивайте жгут слишком сильно: не должен нарушаться ток артериальной крови, пульс на запястье должен сохраняться. Завязывать жгут нужно так, чтобы потом его легко можно было распустить. Прощупайте вены, так вам легче будет определить наиболее удобное для инъекции место. Напряжение вен усиливается, если попросить пострадавшего сжимать и разжимать кулак. Область локтевого сгиба обильно протрите спиртом. Фиксируя выбранную для пункции вену пальцами левой руки, в правую руку возьмите шприц и сделайте иглой прокол под острым углом по направлению тока крови, т.е. центрально. Попадание в вену с первого раза удается далеко не всегда даже медикам. О том, что игла в вене, вы узнаете, слегка потянув на себя поршень: в шприц пойдет кровь. Если вы прокололи кожу, но не попали в вену, подтяните слегка иглу к месту входа на коже и повторите попытку, ведя иглу параллельно вене и стараясь, меняя угол, проколоть ее сбоку. Старайтесь не делать резких движений, т.к. вену можно проколоть насквозь, что приведет к кровоизлиянию в месте прокола. Когда вы убедитесь, что игла в вене, снимите жгут и вводите лекарство. Внутривенные введения всегда делаются медленно, равномерно. После окончания введения быстро и аккуратно извлеките иглу, к месту прокола прижмите ватный шарик со спиртом, попросите больного согнуть руку в локтевом суставе на 2-3 минуты.

Возможные осложнения

1. Попадание иглы в сосуд при внутримышечном введении. Это может быть опасным, если вы вводите масляные растворы или взвеси, которые не должны попадать в русло крови (т.н. эмболия). Чтобы убедиться, что шприц не в сосуде, оттяните чуть-чуть назад поршень. Если в шприц поступила при этом кровь, необходимо несколько изменить направление иглы и глубину ее введения.

2. Для предотвращения воздушной эмболии (попадание воздуха в просвет сосудов) обязательно перед инъекцией выпускайте из шприца воздух.

3. Гипертонические растворы (40% раствор глюкозы, 10% раствор кальция хлорида) могут вводиться только внутривенно, т.к. при попадании в окружающие ткани такие растворы вызывают их омертвение. Если во время внутривенного введения несколько капель гипертонического раствора попадет в подкожную клетчатку, это вызовет чувство жжения и боль. В этом случае вливание нужно немедленно прекратить.

4. Нередко на месте укола возникают инфильтраты. Это болезненные уплотнения, возникающие на 2-3-й день или позже после введения. Их причиной может быть недостаточное соблюдение правил асептики (плохо обработано место укола или руки медика, инъекция проведена нестерильным шприцом и т.д.), многократное введение препаратов в одно и то же место, повышенная чувствительность тканей человека к вводимому препарату (масляные растворы, некоторые антибиотики и др.). При возникновении инфильтрата ускорить его разрешение можно применением тепла (грелка, спиртовые компрессы). Если же инфильтрат сильно болезненный, кожа над ним красная и горячая, повысилась температура тела, греть это место ни в коем случае нельзя. Это признаки формирования абсцесса (гнойника), по поводу которого нужно обратиться к врачу, т.к. необходимо его вскрыть.

5. Если при внутривенном введении была нарушена целостность стенки вены, вводимое вами лекарство будет вытекать вместе с кровью из сосуда в подкожную жировую клетчатку. В этом случае вы увидите, что по мере введения препарата кожа над веной «надувается», а тот, кого вы лечите, будет испытывать неприятное ощущение распирания, жжения. В этом случае введение нужно прекратить, место вкола иглы обработать спиртом, прижать ватный шарик и сильно согнуть руку в локтевом суставе не менее чем на 10 минут. Необходимую инъекцию постарайтесь сделать в другую вену.

6. Аллергические осложнения на введенный препарат. Обязательно выясняйте перед введением любого лекарства, были ли когда-нибудь раньше у человека аллергические реакции. Имейте в виду, что даже легкая реакция на этот препарат ранее должна послужить поводом для отмены или замены препарата, т.к. то, что полгода назад у человека на введение этого препарата была легкая сыпь, не значит, что и в этот раз реакция будет той же: этот же человек на этот же препарат может выдать вам анафилактический шок или удушье. Если у человека была аллергия на таблетки или, например, глазные капли какого-то препарата, делать инъекции этого препарата тем более нельзя (т.е. аллергическая реакция не связана с определенным способом введения препарата). Кроме того, аллергия на одно лекарство часто подразумевает наличие аллергической реакции и на другие препараты из той же фармакологической группы (например, непереносимость антибиотиков пенициллинового ряда).

7. Некоторые лекарства вводятся вместе в одном шприце (например, анальгин с димедролом), но если вы не уверены в совместимости препаратов, вводите все по отдельности.

Как сделать внутримышечную инъекцию (внутримышечная инъекция)

1. CareNotes
2. Как сделать внутримышечную инъекцию

Этот материал нельзя использовать в коммерческих целях, в больницах или медицинских учреждениях. Несоблюдение может повлечь за собой судебный иск.

ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ:

Что такое внутримышечная инъекция?

Внутримышечная инъекция — это инъекция лекарства в мышцу. Чтобы мышцы работали правильно, необходимо вводить определенные лекарства.

Что мне нужно знать о шприце?

Шприц состоит из 3 частей: иглы, цилиндра и поршня. Игла входит в вашу мышцу. Бочонок держит лекарство и имеет отметки в виде линейки. Маркировка дана в миллилитрах (мл). Поршень используется для ввода и вывода лекарства из шприца.

Где я могу сделать внутримышечную инъекцию?

• Бедро: Посмотрите на свое бедро и разделите его на 3 равные части. Средняя треть — это место, куда пойдет инъекция.Бедро — хорошее место для инъекции, потому что оно хорошо просматривается. Это также хорошее место для детей младше 3 лет.
• Бедро: Попросите человека, которому делают инъекцию, лечь на бок. Чтобы найти правильное место, поместите пятку руки на верхнюю внешнюю часть бедра, где она встречается с ягодицами. Направьте большой палец на пах, а пальцы — на голову человека. Сформируйте букву V пальцами, отделив первый палец от остальных 3 пальцев.Вы почувствуете край кости на кончиках мизинца и безымянного пальца. Место для инъекции находится в середине V. Бедро — хорошее место для инъекции для взрослых и детей старше 7 месяцев.
• Мышца плеча: Полностью обнажить плечо. Вы сделаете инъекцию в центре перевернутого треугольника. Нащупайте кость, проходящую через верхнюю часть плеча. Эта кость называется акромионным отростком. Нижняя его часть сформирует основу треугольника.Острие треугольника находится прямо под серединой основания примерно на уровне подмышки. Правильная область для инъекции находится в центре треугольника, на 1-2 дюйма ниже отростка акромиона. Этот участок не следует использовать, если человек очень худой или мышца очень мала.
  
• Ягодицы: Открывает одну сторону ягодиц. С помощью спиртовой салфетки проведите линию от вершины трещины между ягодицами к бокам тела.Найдите середину этой линии и поднимитесь на 3 дюйма. С этого момента проведите еще одну линию вниз и поперек первой линии, заканчиваясь примерно на полпути вниз по ягодице. Вы должны были нарисовать крест. В верхнем внешнем квадрате вы почувствуете изогнутую кость. Инъекция будет проходить в верхний внешний квадрат ниже изогнутой кости. Не используйте этот сайт для младенцев или детей младше 3 лет. Их мускулы недостаточно развиты.

Как выбрать лучшее место для внутримышечной инъекции?

• Следите за тем, где делаются инъекции: Составьте список сайтов, которыми вы пользуетесь.Записывайте дату, время и место каждой инъекции.
• Смените места для инъекций: Важно каждый раз использовать другое место для инъекции. Это помогает предотвратить рубцы и изменения кожи. Места, где делаются инъекции, должны находиться на расстоянии не менее 1 дюйма друг от друга. Спросите своего лечащего врача, нужно ли вам вводить лекарство в определенное место.

Что мне нужно для инъекции?

• Одна спиртовая салфетка
• Один стерильный марлевый тампон 2 x 2
• Новая игла и шприц подходящего размера
• Перчатки одноразовые, при наличии

Как сделать внутримышечную инъекцию?

Вымойте руки с мылом и полностью вытрите их.При необходимости наденьте перчатки.

• Откройте спиртовую салфетку: Протрите место, где вы планируете сделать инъекцию. Дайте области высохнуть. Не прикасайтесь к этой области, пока не сделаете инъекцию.
• Подготовьте иглу: Удерживая шприц пишущей рукой, другой рукой снимите крышку. Поместите шприц между большим и указательным пальцами. Держите цилиндр шприца на втором пальце.
• Удерживайте кожу вокруг того места, где вы будете вводить инъекцию: Свободной рукой слегка надавите и потяните кожу так, чтобы она была слегка натянута.
• Введите иглу в мышцу: Крепко удерживая цилиндр шприца, введите запястье через кожу в мышцу под углом 90 градусов.
• Проверьте иглу: Другой рукой отпустите кожу. Держите шприц так, чтобы он оставался направленным прямо внутрь. Слегка оттяните поршень, чтобы убедиться, что вы не попали в кровеносный сосуд. Если кровь вернется, немедленно удалите иглу. Не вводите лекарство инъекцией. Выбросьте шприц и лекарство.Набери еще лекарства в новом шприце. Когда вы сделаете вторую инъекцию, сделайте ее с другой стороны.
• Введите лекарство: Нажмите на поршень, чтобы ввести лекарство. Не заставляйте лекарство сильно надавливать. Некоторые лекарства болят. Вы можете вводить лекарство медленно, чтобы уменьшить боль.
• Удалите иглу: После того, как лекарство введено, выньте иглу под тем же углом, под которым она входила. Поместите марлю на область, в которую вы сделали инъекцию.

Как избавиться от использованных шприцев и игл?

Важно правильно утилизировать иглы и шприцы. Не выбрасывайте иглы в мусор. Вы можете получить жесткий пластиковый контейнер, сделанный специально для использованных шприцев и игл. Вы также можете использовать бутылку из-под газировки или другую пластиковую бутылку с завинчивающейся крышкой. Убедитесь, что и шприц, и игла легко помещаются в контейнер и не могут пробиться сквозь стенки. Спросите у своего лечащего врача или фармацевта, каковы ваши государственные или местные требования по утилизации использованных шприцев и игл.

Каковы риски внутримышечной инъекции?

Внутримышечная инъекция может вызвать инфекцию, кровотечение, онемение или боль.

Когда мне следует связаться с поставщиком медицинских услуг?

• После инъекции появляется лихорадка, чихание или кашель.
• На месте укола есть опухоль, опухоль или синяк, которые не проходят.
• У вас есть вопросы о том, как делать укол.

Когда мне следует немедленно обратиться за медицинской помощью или позвонить по телефону 911?

• После инъекции появляется сыпь или зуд.
• После инъекции развивается одышка.
• Рот, губы или лицо опухают после инъекции.

Соглашение об уходе

У вас есть право помочь спланировать свое лечение. Узнайте о своем состоянии здоровья и о том, как его можно лечить. Обсудите варианты лечения со своими поставщиками медицинских услуг, чтобы решить, какое лечение вы хотите получать. Вы всегда имеете право отказаться от лечения. Вышеуказанная информация носит исключительно учебный характер. Он не предназначен для использования в качестве медицинского совета по поводу индивидуальных состояний или лечения.Поговорите со своим врачом, медсестрой или фармацевтом, прежде чем следовать какой-либо лечебной схеме, чтобы узнать, безопасно ли она для вас и эффективна.

© Copyright IBM Corporation 2021 Информация предназначена только для использования Конечным пользователем и не может быть продана, распространена или иным образом использована в коммерческих целях. Все иллюстрации и изображения, включенные в CareNotes®, являются собственностью A.D.A.M., Inc. или IBM Watson Health

, охраняемой авторским правом.

Дополнительная информация

Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.

Заявление об отказе от ответственности за медицинское обслуживание

7.4 Внутримышечные инъекции — Клинические процедуры для более безопасного ухода за пациентами

Внутримышечные (IM) инъекции вводят лекарства в мышечную фасцию, которая имеет богатое кровоснабжение, позволяя лекарствам быстрее всасываться через мышечные волокна, чем через подкожный путь (Malkin, 2008; Ogston-Tuck, 2014a; Perry et al. ., 2014). Сайт IM используется для лекарств, которые требуют быстрой абсорбции, но также и достаточно пролонгированного действия (Rodgers & King, 2000).Благодаря обильному кровоснабжению места внутримышечных инъекций могут впитывать большие объемы раствора, что означает, что ряд лекарств, таких как седативные, противорвотные, гормональные препараты, анальгетики и иммунизация, можно вводить внутримышечно по месту жительства и в условиях неотложной помощи. сеттинг (Хантер, 2008; Огстон-Так, 2014а). Кроме того, мышечная ткань менее чувствительна, чем подкожная клетчатка, к раздражающим растворам и концентрированным и вязким лекарствам (Greenway, 2014; Perry et al., 2014; Rodgers & King, 2000).

Техника внутримышечных инъекций изменилась за последние годы в связи с научно-обоснованными исследованиями и изменениями в оборудовании, доступном для этой процедуры. Место проведения IM выбирается в зависимости от возраста и состояния пациента, а также объема и типа вводимого лекарства. При выборе размера иглы вес пациента, возраст, количество жировой ткани, вязкость лекарства и место инъекции влияют на выбор иглы (Hunter, 2008; Perry et al., 2014; Workman, 1999).

Внутримышечные инъекции нужно делать осторожно, чтобы избежать осложнений.Осложнения при IM включают атрофию мышц, повреждение костей, целлюлит, стерильные абсцессы, боль и повреждение нервов (Hunter, 2008; Ogston-Tuck, 2014a). При внутримышечном введении существует повышенный риск введения лекарства непосредственно в кровоток пациента. Кроме того, любые факторы, которые ухудшают приток крови к местной ткани, будут влиять на скорость и степень абсорбции лекарства. Из-за неблагоприятных и задокументированных эффектов боли, связанных с внутримышечными инъекциями, всегда используйте этот способ введения в качестве последней альтернативы; сначала рассмотрите другие методы (Perry et al., 2014).

Участки для внутримышечных инъекций включают вентроглютеальную, латеральную широкую мышцу и дельтовидную область. Литература свидетельствует о несогласованности в выборе участков для глубоких мышечных инъекций: выбор может быть основан на знакомстве и уверенности, а не на «передовой практике» (Ogston-Tuck, 2014a). Однако имеется достаточно доказательств того, что вентроглютеальный участок IM является предпочтительным местом, когда это возможно, и является приемлемым местом для жирных и раздражающих препаратов. Вентроглютеальный участок свободен от кровеносных сосудов и нервов и имеет наибольшую мышечную толщину по сравнению с другими участками (Cocoman & Murray, 2008; Malkin, 2008; Ogston-Tuck, 2014a).Для проникновения в глубокие мышечные ткани требуется более длинная игла с большим диаметром. Игла вводится под углом 90 градусов перпендикулярно телу пациента или как можно ближе к углу 90 градусов. Вставляя иглу, используйте быстрое стремительное движение.

Аспирация означает оттягивание поршня в течение 5 секунд перед инъекцией лекарства (Ipp, Sam, & Parkin, 2006). В настоящее время в отделениях неотложной помощи применяют аспирацию внутримышечных инъекций для проверки возврата крови в шприц.Отсутствие крови в шприце подтверждает, что игла находится в мышце, а не в кровеносном сосуде. Если кровь отсасывается, извлеките иглу, выбросьте ее соответствующим образом и повторно приготовьте и введите лекарства (Perry et al., 2014). Недавние исследования показали, что нет никаких доказательств в поддержку практики аспирации, но, несмотря на изменения в политике, процедура аспирации продолжает преподавать и практиковать (Канадское агентство по лекарствам и технологиям в здравоохранении, 2014; Greenway, 2014; Sepah, Samad , & Altaf, 2014; Sisson, 2015).Вакцинация и иммунизация путем внутримышечных инъекций никогда не аспирируются (Центры по контролю за заболеваниями, 2015).

Метод Z-track — это метод внутримышечной инъекции, который предотвращает прослеживание лекарства через подкожную ткань, герметизирует лекарство в мышцах и сводит к минимуму раздражение от лекарства. Используя технику Z-track, перед инъекцией кожа отрывается от места инъекции сбоку; затем вводится лекарство, игла вынимается и кожа освобождается.Этот метод можно использовать, если вышележащая ткань может сместиться (Lynn, 2011).

Участки инъекций IM

В таблице 7.7 описаны три места инъекции для внутримышечных инъекций.

Особенности:

• Избегайте истощенных или атрофированных мышц; они плохо усваивают лекарства.
• места внутримышечных инъекций следует менять, чтобы снизить риск гипертрофии.
• Пожилые люди и худые пациенты могут переносить только до 2 мл за одну инъекцию.
• Выберите место, где нет боли, инфекции, ссадин или некроза.
• При внутримышечных инъекциях следует избегать дорсоглютеального участка.Если игла попадает в седалищный нерв, у пациента может развиться частичный или постоянный паралич ноги.

В / м инъекции

При выборе сайта для обмена мгновенными сообщениями учитывайте тип лекарства, а также возраст, состояние и размер пациента. Чередуйте сайты чата, чтобы избежать осложнений. Возможные осложнения включают непрекращающуюся боль, некроз тканей, абсцессы и повреждение кровеносных сосудов, костей или нервов. При проведении вакцинации всегда обращайтесь к руководству по вакцинации для выбора места.Контрольный список 58 описывает шаги для выполнения IM-инъекции.

Контрольный список 59 описывает шаги для выполнения инъекции Z-track IM.

Видео 7,5

Посмотрите видеоролик «Ориентир — дельтовидная мышца, вводящая IM-инъекцию» — использование Z-track от Рене Андерсон и Венди Маккензи, Университет Томпсон Риверс.

Видео 7,6

Посмотрите видеоролик Landmarking — Ventrogluteal, вводящий IM-инъекцию — использование Z-track , Рене Андерсон и Венди Маккензи, Университет Томпсон Риверс.

Видео 7,7

Посмотрите видеоролик Landmarking — Vastus Lateralus, вводящий IM-инъекцию — с помощью Z-track , Рене Андерсон и Венди Маккензи, Университет Томпсон Риверс.

1. Как сделать инъекцию менее болезненной для пациента? Назовите четыре техники.
2. Как можно избежать травмы очень худого пациента при внутримышечной инъекции?

Видео 7,8

Посмотрите видео «Введение постоянного подкожного устройства», известного как «подкожная бабочка» , Рене Андерсон и Венди Маккензи, Университет Томпсон-Риверс.

Внутримышечная инъекция: расположение и способ применения

Внутримышечная инъекция доставляет лекарство в мышцу. Врачи часто используют внутримышечные инъекции для введения вакцин и некоторых других лекарств.

Людям с особыми заболеваниями, такими как рассеянный склероз и ревматоидный артрит, возможно, потребуется сделать себе инъекции этого типа в домашних условиях. Они также могут попросить помощи у опекуна.

В этой статье мы объясняем, где и как вводить внутримышечную инъекцию.

Внутримышечные инъекции обладают некоторыми преимуществами по сравнению с другими типами методов доставки, такими как пероральные, внутривенные инъекции в вену и подкожные инъекции в жировую ткань под кожей.

Врач может использовать внутримышечную инъекцию, если:

• они не могут найти подходящую вену
• конкретное лекарство может вызвать раздражение вены
• пищеварительная система сделает таблетки неэффективными

Внутримышечные инъекции имеют и другие преимущества.Мышцы имеют обильный приток крови, что помогает организму быстро усваивать лекарство. Мышечная ткань может содержать больше лекарств, чем жировая ткань.

Врачи вводят большинство инъекционных вакцин в мышцы.

Люди могут получать внутримышечные инъекции в следующие области:

Плечо

Дельтовидная мышца является наиболее частым местом для вакцин. Эта мышца находится в верхней части руки возле плеча.

Он может принимать только небольшие объемы лекарств, обычно 1 миллилитр или меньше.Поэтому врачи не применяют его для лекарств, требующих больших количеств.

Люди, принимающие лекарства самостоятельно, редко используют дельтовидную мышцу в качестве места инъекции, потому что им трудно добраться до нее.

Чтобы найти дельтовидную мышцу, человек прощупывает кость в верхней части плеча. На два пальца ниже находится треугольная мышца. Игла должна войти в центр треугольника.

Бедро

Медицинские работники часто делают внутримышечные инъекции в вентроглютеальную мышцу бедра.

Эта мышца является очень безопасным местом инъекции для взрослых и детей старше 7 месяцев, поскольку она толстая и расположена вдали от основных нервов и кровеносных сосудов. Но самостоятельно вводить лекарство в бедро может быть непросто.

Чтобы определить местонахождение вентроглютеальной мышцы на другом человеке, положите пятку руки на бедро так, чтобы пальцы были направлены в сторону головы. Большой палец должен указывать в сторону паха.

Поместите указательный и средний пальцы в V, затем сделайте выстрел в середину V.

Бедро

Обычно люди, которым необходимо самостоятельно вводить инъекции, используют латеральную широкую мышцу бедра.

Чтобы найти правильное место, представьте, что бедро разделено по вертикали на три равные части.

Сделайте инъекцию во внешнюю верхнюю часть средней секции.

Ягодицы

До того, как врачи начали использовать бедро в качестве места инъекции, они использовали тыльно-ягодичные мышцы ягодиц. Сейчас они стараются избегать использования этих мышц из-за потенциального риска повреждения седалищного нерва.

Людям следует избегать самостоятельного введения лекарств в ягодичные мышцы.

Медицинский работник должен обучить людей и дать им образование, прежде чем просить их сделать внутримышечные инъекции себе или другому человеку.

Следующие шаги могут помочь людям сделать безопасную инъекцию в мышцу:

1. Вымойте руки

Тщательно вымойте руки теплой водой с мылом. Обратите особое внимание на область между пальцами и под ногтями.

2. Соберите все необходимое игла

Врач должен посоветовать, какой тип иглы использовать. Он должен быть достаточно длинным, чтобы проникнуть глубоко в мышечную ткань.

Большинству взрослых потребуется игла диаметром 1 дюйм, но ее точный размер зависит от веса человека.Перед введением инъекции обязательно спросите у врача или фармацевта, какой размер иглы использовать.

3. Подготовьте место инъекции

Найдите место инъекции в соответствии с приведенными выше инструкциями. Осторожно распределите кожу между двумя пальцами и держите мышцы расслабленными. Очистите кожу тампоном со спиртом и дайте высохнуть на воздухе.

4. Подготовьте флакон и шприц

Если вы используете многодозовый флакон, запишите дату, когда вы его впервые открыли. Очистите резиновую пробку спиртовым тампоном.

Снимите колпачок со шприца. Наберите воздух в шприц, оттягивая поршень. Наполните шприц воздухом до уровня дозы лекарства.

Снимите колпачок с иглы и протолкните его через верх флакона. Введите во флакон весь воздух.

Переверните флакон и шприц вверх дном, чтобы игла указывала вверх. Отведите поршень назад, чтобы наполнить шприц нужным количеством лекарства.

Удалите пузырьки воздуха, осторожно постучав по шприцу и нажав на поршень.Не прикасайтесь к игле, чтобы она оставалась чистой.

5. Введите лекарство

Поделиться на PinterestВнутренняя инъекция не должна вызывать появление крови в шприце.

Введите иглу в мышцу под углом 90 градусов. Указательным и большим пальцами стабилизируйте шприц, а другой рукой слегка оттяните поршень, чтобы найти кровь.

Если есть кровь, это означает, что игла находится в кровеносном сосуде, а не в мышце. Возьмите новую иглу, шприц и место инъекции и начните заново.

Если крови нет, игла находится в правильном положении. Нажмите на поршень шприца, чтобы ввести лекарство.

6. Удалите иглу

Быстро извлеките иглу из кожи и выбросьте ее в контейнер, устойчивый к проколам.

7. Надавите на место инъекции

С помощью марли слегка надавите на место инъекции. Легкое кровотечение в месте инъекции — это нормально, но при необходимости можно наложить повязку.

Следующие советы могут уменьшить дискомфорт до и после инъекции:

• Онемение места инъекции льдом или обезболивающим кремом перед очисткой кожи тампоном со спиртом.
• Во избежание жжения убедитесь, что спирт полностью высох.
• Перед тем, как набрать лекарство в шприц, согрейте флакон, потерев его между руками.
• Максимально расслабьте мышцы во время инъекции.
• Обсудите с врачом изменение места инъекции. Слишком много инъекций в одно и то же место может вызвать рубцы и изменения кожи.

Людям, которым трудно вводить себе инъекции, следует попросить друга, члена семьи или опекуна помочь им.

Незначительный дискомфорт после внутримышечной инъекции — это нормально. Реже могут возникнуть более серьезные осложнения, в том числе:

• абсцесс или скопление гноя
• некроз ткани или отмирание ткани
• гранулема или воспаление в ткани
• мышечный фиброз или рубцевание мышечной ткани
• гематома, при которой кровь просачивается из кровеносных сосудов в окружающие ткани
• повреждение кровеносных сосудов и нервов

Людям, которые заметили следующие симптомы, следует немедленно вызвать врача:

• сильная боль в месте инъекции
• продолжительная или чрезмерная кровотечение
• покалывание или онемение вокруг мышцы
• покраснение, отек или тепло в месте инъекции
• дренаж в месте инъекции
• признаки аллергической реакции, например отек или проблемы с дыханием

Внутримышечные инъекции являются обычным явлением и эффективный способ доставки лекарств.Есть несколько возможных мест для введения внутримышечных инъекций, включая плечо, бедро и бедро.

Людям, которым необходимо самостоятельно ввести инъекцию, следует обратиться к своему врачу за советом и руководством, а также ознакомиться с процессом, прежде чем делать себе инъекцию. Кроме того, укол может сделать обученный член семьи или опекун.

Обязательно обратитесь за медицинской помощью, если после инъекции у человека возникнут длительные или серьезные побочные эффекты.

2.03 ПРОЦЕДУРА ВВЕДЕНИЯ ВНУТРИМЫШЕЧНОЙ ИНЪЕКЦИИ

ПРИМЕЧАНИЕ: Этапы в основном одинаковы для всех типов инъекций.

а. Проверьте предписания врача и получите лекарства.

Конечно, без назначения врача инъекции не делают. Заказы проверяются, чтобы гарантировать получение и введение правильных лекарств. Правильная дозировка уже может быть приготовлена ​​в больничной аптеке.

г. Соберите оборудование.

Вам понадобятся игла и шприц, антисептические прокладки, пластыри (например, пластырь) и тележка для оказания неотложной помощи. Тележка неотложной помощи, которая содержит оборудование и материалы для лечения пациента в случае анафилактического шока и остановки сердца, должна быть доступна в непосредственной близости.

IAW AR 40-562, лоток для анафилаксии со специфическим содержимым должен быть установлен в каждой комнате, где проводится иммунизация. Остановка сердца может развиться в результате анафилактического шока, который может быть вызван очень небольшим количеством странных веществ.

г. Мыть руки.

Используйте процедуры для мытья рук по уходу за пациентом.

г. Соберите иглу и шприц.

Используйте процедуры, описанные в первом уроке этого дополнительного курса. Не забывайте придерживаться строгих правил асептики.

эл. Проверьте срок годности лекарства.

Не используйте лекарства, срок годности которых истек. Выбросьте или верните лекарство в аптеку согласно местной политике IAW.

ф.Наберите лекарство в шприц.

Не совмещайте вакцины или другие лекарства в одном шприце, если это специально не предписано врачом. Обычно эти лекарства готовятся в аптеке.

г. Определите пациента.

Найдите имя пациента на бирке с его именем на запястье или спросите пациента: «Как вас зовут?» и сравните с предписаниями врача.

ч. Подготовьте пациента.

(1) Спросите пациента об известных аллергиях, прежде чем вводить какое-либо лекарство.Вы должны спросить о конкретных аллергических реакциях, таких как пенициллин, яйца или лошадиная сыворотка, чтобы освежить его память. Вам следует обратиться к его таблице, чтобы узнать, указаны ли какие-либо аллергии. Если пациентом является маленький ребенок или пожилой человек, они не смогут вам сказать.

Если имеется известная аллергия, проконсультируйтесь со старшим врачом в этом районе. Не вводите инъекцию, если не уверены в отсутствии аллергии. Аллергические реакции могут серьезно ухудшить состояние пациента или даже привести к смерти.

(2) Спросите женщин о возможности нынешней беременности. Некоторые лекарства могут вызвать серьезные врожденные дефекты, если их дать матери во время беременности. Если есть вероятность беременности, не применяйте инъекцию. Направьте пациента к врачу или старшему медперсоналу.

(3) Обеспечьте пациенту уединение при инъекции в ягодицы или боковую часть бедра. Обязательно соблюдайте местный СОП.

(4) Расскажите пациенту о процедуре инъекции. Обязательно будите больного, если он спал.Если пациент без сознания и вы думаете, что он не понимает, что вы ему говорите, все равно сообщите об этом пациенту. Пациент может быть напуган и / или агрессивен. В этом случае вам следует обратиться за помощью.

и. Выберите место инъекции и положение пациента.

Внутримышечная инъекция обычно вводится в область ягодиц, бедра или плеча. Если лекарство превышает 1 мл, сделайте инъекцию в ягодицы. Количество лекарства определяет выбор площадки.

(1) Ягодицы. Ягодицы являются предпочтительным местом для введения внутримышечной инъекции. Мышцы (ягодичные) этой области толстые и часто используются в повседневной деятельности, что приводит к полному всасыванию лекарств.

(a) Тщательный выбор места для введения инъекции сведет к минимуму возможность поражения костью, крупным кровеносным сосудом или седалищным нервом.

(b) Чтобы определить место инъекции, проведите воображаемую горизонтальную линию через ягодицы от бедренной кости до бедренной кости.Затем разделите каждую ягодицу пополам воображаемой вертикальной линией (см. Рисунок 2-1). Четыре воображаемых участка ягодиц называются квадрантами. Правильное место для инъекции — в верхнем внешнем квадранте любой ягодицы.

Рисунок 2-1. Место внутримышечной инъекции в области ягодиц (верхний, внешний квадрант).

(c) Помните, что если инъекция делается за пределами верхнего наружного квадранта, может быть нанесен непоправимый ущерб седалищному нерву или игла может проникнуть в ягодичную артерию, что может вызвать значительное кровотечение из сосуда.

(d) Если необходимо ввести 5 куб. См, лекарство следует разделить на 2 дозы и ввести в отдельные участки с максимальной дозой 2,5 куб.

(e) Длина иглы не должна превышать полутора дюймов. Обычно используется игла размером в одну и одну четверть дюйма.

(f) Если пациент получает несколько внутримышечных инъекций в течение длительного периода, место инъекции следует поменять местами. Для этого в карте пациента должна вестись запись на сайтах.

(g) Откройте ягодицы, чтобы убедиться, что вы не ошиблись при определении места укола. Пациент ляжет лицом вниз, пальцы ног вместе и пятки врозь. Это положение расслабляет мышцы ягодиц (см. Рисунок 2-2).

Рисунок 2-2. Пациент в положении лежа для внутримышечной инъекции в ягодицы.

(h) Если у пациента нет кровати, детской кроватки или стола, на котором он мог бы лечь, пациенту может быть предложено опереться на ближайший предмет (например, стул).Убедитесь, что вы можете визуализировать ягодицы целиком, чтобы гарантировать идентификацию места инъекции. Пациент наклоняется и переносит вес на одну ногу. В этом положении ягодичные мышцы бедра расслабятся, не выдерживая веса тела. Вы сможете сделать инъекцию в среднюю ягодичную мышцу с минимальным дискомфортом для пациента.

(2) Боковая часть бедра (латеральная широкая мышца бедра). Латеральная широкая мышца бедра, часть четырехглавой мышцы бедра, расположена на внешней стороне бедра.Место инъекции находится на ширине ладони выше колена до ширины руки ниже паха (или тазобедренного сустава) (см. Рисунок 2-3). Инъекции за пределами этой области могут попасть в кость, нерв или кровеносный сосуд.

Рисунок 2-3. Место для инъекции в бедро.

(a) Объем лекарства, вводимого на этом сайте, может составлять до двух миллилитров для инъекции взрослому.

(b) Длина иглы не должна быть меньше одного дюйма и не должна превышать полтора дюйма для взрослых. Обычно используется игла размером в одну и одну четверть дюйма.

(c) Чтобы сделать инъекцию, убедитесь, что боковая часть бедра пациента полностью обнажена, чтобы вы могли визуализировать место инъекции. Пациент должен лежать на спине (на спине) или сидеть.

(d) Не вводите инъекции в области, близкие к коленной или тазовой кости.

(e) В латеральном месте инъекции бедра нет магистральных кровеносных сосудов или нервных стволов. Кожный нерв (боковой бедренный нерв) расположен поверхностно, и иногда сообщается о повреждении этих нервов.

(3) Плечо (дельтовидная мышца). Место инъекции в этой области представляет собой прямоугольную область, ограниченную сверху нижним краем плечевой кости (акрамионный отросток), снизу подмышкой (подмышечной впадиной) и боковой третью руки ( см. рисунок 2-4).

Рисунок 2-4. Место для инъекции в плечо.

(a) Безопасная зона для инъекции обычно определяется примерно на три пальца ниже плечевого сустава.

(b) Обычно используется игла длиной один дюйм из-за размера дельтовидной мышцы.

(c) Объем лекарства, предоставляемого на этом сайте, может составлять максимум один миллилитр на инъекцию для взрослого. Чаще используется объем 0,5 миллилитра или меньше.

(d) Плечо должно быть полностью обнажено, чтобы вы могли определить точное место укола. Одежда не должна сворачиваться, чтобы попытаться сделать инъекцию.

(e) Убедитесь, что пациент находится в положении стоя или сидя с расслабленной рукой и мышцами.Посоветуйте пациенту повесить руку.

Дж. Подготовьте место для инъекции.

Тщательно очистить кожу в месте укола антисептической подушечкой (губка со спиртом или бетадином). Используйте круговые движения от центра места инъекции кнаружи. Поместите антисептическую подушечку между двумя последними пальцами, чтобы использовать ее позже, когда закончите инъекцию.

к. Снимите защитный кожух или крышку иглы.

Потяните крышку прямо, а не вращайте ее или двигайте в сторону, так как вы можете погнуть иглу.

(1) Не сгибайте иглу и не прикасайтесь к ней.

(2) Положите колпачок иглы на чистую ровную поверхность.

л. Стабилизируйте место инъекции.

Подтвердите ткань в месте инъекции свободной рукой, защемив кожу большим и указательным пальцами, чтобы она была натянутой.

(1) Подушечка из ткани, образованная захватом кожи, облегчает введение иглы точно в нужное место.

(2) Игла легче входит в тугую или твердую кожу, чем в дряблую кожу.

(3) Помогите пациенту расслабить мышцы, отвлекая его внимание, задав вопрос или попросив пациента сделать что-то вроде выдоха или взгляда на объект на стене.

г. Введите иглу пациенту в место, выбранное для инъекции.

Вставляя иглу, помните следующие рекомендации:

(1) Крепко удерживайте цилиндр шприца между большим и указательным пальцами ведущей руки (см. Рисунок 2-5).

Рисунок 2-5.Удерживайте цилиндр шприца между большим и указательным пальцами.

(2) Переместите кончик иглы примерно на полдюйма от места инъекции скосом вверх и расположите иглу под углом 90 градусов к поверхности кожи. (Все внутримышечные инъекции вводятся под углом 90 градусов в мышечный слой под кожей.)

(3) Плотно и быстро введите иглу в мышцу на глубину иглы устойчивым прямым движением. Быстрое введение иглы минимизирует боль для пациента.

н. Шприц для аспирации.

Выполните аспирацию шприца следующим образом (см. Рисунок 2-6).

Рисунок 2-6. Аспирируйте шприц.

(1) Освободить удерживание кожи.

(2) Переместите свободную руку к поршню шприца.

(3) Оттяните поршень назад, пока не почувствуете легкое сопротивление.

(4) Проверьте, не попадает ли кровь в шприц. Если в шприце появилась кровь, не вводите лекарство. Действуйте следующим образом:

(a) Вытащите иглу из кожи под углом 90 градусов.

(b) Выбросьте иглу и шприц (см. Инструкции в конце этого урока).

(c) Объясните пациенту свои действия.

(d) Получить другую (стерильную) иглу и шприц.

(e) Выберите другое место инъекции.

(f) Начните процедуру инъекции заново, следуя уже предоставленным инструкциям.

ВНИМАНИЕ: Невозможность аспирации крови перед инъекцией может привести к введению лекарства в кровеносный сосуд, что поставит под угрозу жизнь пациента.Это потому, что вся сумма мгновенно доступна организму для использования.

о. Вводите лекарство.

Чтобы ввести лекарство, выполните следующие действия:

(1) Стабилизируйте шприц не доминирующей рукой.

(2) Поместите большой палец доминирующей руки на поршень, а указательный и средний пальцы — под крючок цилиндра шприца.

(3) Вставьте поршень в цилиндр шприца медленным непрерывным движением вниз до упора.

(4) Убедитесь, что введено все лекарство. Любое лекарство, оставшееся в игле в конце инъекции, может капать в подкожную клетчатку по мере удаления. Это может привести к травме тканей.

стр. Вынуть иглу .

Для снятия иглы:

(1) Поместите спиртовую салфетку, которую вы держите, прямо над местом инъекции не доминирующей рукой.

(2) Вытащите иглу прямо в том же направлении, что и инъекция, быстрым движением наружу.

кв. Место инъекции массажа.

Протрите место инъекции спиртовой салфеткой твердыми круговыми движениями в течение примерно пяти секунд. Массаж помогает рассеять лекарство, чтобы оно быстрее впиталось.

р. Закройте место инъекции.

Наложите липкую повязку на место инъекции, чтобы защитить одежду от возможных пятен крови и защитить место инъекции от возможного заражения.

с. Выполните постинъекционный уход за пациентом.

Выполните следующее:

(1) Наблюдайте за пациентом на предмет необычных реакций. Любое лекарство может вызвать анафилактические реакции.

(2) Предоставьте пациенту соответствующую информацию о лекарствах и необходимом времени ожидания в соответствии с местными правилами.

(3) Уход за лежачим пациентом должен осуществляться следующим образом:

(a) Расположите пациента так, чтобы ему было комфортно.

(b) Спросите пациента, можете ли вы еще что-нибудь сделать.

(c) Сообщите пациенту, когда вы собираетесь вернуться, чтобы проверить реакцию и сообщить вам, если у него возникнут какие-либо проблемы.

т. Утилизируйте использованную иглу и шприц.

Поместите иглу и шприц в непроницаемый контейнер в соответствии с местными правилами. Правильная утилизация оборудования предотвращает перекрестное заражение, злоупотребление наркотиками и травмы иглами.

шт. Запишите введение внутримышечной инъекции.

Запишите информацию в медицинскую карту пациента (стационарного или амбулаторного) или в полевую медицинскую карту, принятую в соответствии с местной политикой IAW.

(1) Оперативная запись не позволяет другому персоналу вводить то же лекарство.

(2) После записи информации следуйте местным процедурам по возврату медицинской карты пациента или полевой медицинской карты в место хранения документации.

Лаборатория фармацевтики и рецептур

Внутримышечно

Этот способ введения обычно считается менее опасным и более легким.
использовать, чем внутривенный путь. Начало действия обычно длится дольше, чем
при внутривенном введении, но короче, чем при подкожном введении.Пациенты
обычно испытывают большую боль при внутримышечном введении по сравнению с
внутривенное введение.

Внутримышечный
(IM) инъекции производятся в поперечно-полосатые мышечные волокна, которые находятся под
подкожный слой кожи. Таким образом, иглы, используемые для инъекций, обычно
От 1 до 1,5 дюймов в длину и обычно от 19 до 22 калибра. Главный
места инъекции — ягодичные (ягодицы), дельтовидные (верхняя часть руки) и широкая мышца.
lateralis (бедра) мышцы.При внутримышечном введении в
большую ягодичную мышцу размер иглы следует выбирать исходя из состояния пациента.
отложения жира. Если используется слишком короткая игла, чтобы пройти через нее
жир в мышцу, тогда инъекция будет сделана в жир. Женщины
в этой области обычно больше жира, чем у мужчин, поэтому вероятность интралипоматозного
инъекция значительна. По оценкам, несколько женщин и около 15% мужчин
на самом деле получить предполагаемую внутримышечную инъекцию, потому что неподходящая игла
длина была использована.

Если необходимо сделать серию инъекций, место инъекции обычно меняется.
или повернутый. Обычно внутримышечно можно вводить только ограниченные объемы инъекций.
для инъекций: 2 мл в дельтовидные мышцы и мышцы бедра и до 5 мл в ягодичные мышцы.
Максимус.

Точка инъекции должна располагаться как можно дальше от основных нервов и крови.
сосуды, чтобы избежать повреждения нервной системы и случайного внутривенного введения. К
убедитесь, что кровеносный сосуд не был введен, шприц должен быть слегка
аспирировали после введения и перед инъекцией, чтобы увидеть, попадает ли кровь в шприц.Другие травмы, которые могут возникнуть после внутримышечной инъекции, — это абсцессы,
кисты, эмболия, гематома, шелушение кожи и образование рубцов.

Техника инъекции в Z-тракт полезна для лекарств, окрашивающих верхние ткани, таких как декстран железа, или лекарств, раздражающих ткани, таких как диазепам. Перед инъекцией кожа смещается в боковом направлении, вводится игла и выполняется инъекция. Затем игла извлекается, и кожа освобождается. Это создает Z-образный узор, который блокирует проникновение лекарства в подкожную ткань.Эти инъекции обычно имеют глубину 2-3 дюйма.

Внутримышечные инъекции обычно приводят к более низкому, но более устойчивому кровообращению
концентрации, чем после внутривенного введения. Отчасти причина в том, что
что внутримышечные инъекции требуют стадии абсорбции, которая задерживает время
до пиковых концентраций. Когда препарат вводится, «депо»
образуется внутри мышечной ткани, которая действует как хранилище лекарства. В
скорость абсорбции из этого депо зависит от многих физиологических факторов, таких как
как мышечная нагрузка, глубина инъекции, местное кровоснабжение и т. д.

На скорость абсорбции из депо также влияют многие факторы состава.
Водные растворы обычно обеспечивают максимально быстрое поглощение из
Депо внутримышечно и масляные растворы обеспечивают немного более медленное всасывание. Но
еще больше изменяют скорость абсорбции, лекарства формулируются в виде суспензии или коллоидов
в водных и масляных растворителях или в эмульсиях масло-в-воде и вода-в-масле
эмульсии. Также можно использовать различные солевые формы препарата.
с более медленной скоростью растворения или более низкой растворимостью, присущей соли.Все
из этих факторов можно варьировать для достижения желаемой скорости абсорбции. Например,
для достижения очень медленной скорости всасывания используется солевая форма препарата с низкой растворимостью
может быть помещен в виде суспензии в маслянистый растворитель. Здесь соль будет
медленно растворяются из-за ограниченной растворимости, а затем медленно диффундируют через
маслянистый растворитель.

Или другой подход может заключаться в изготовлении больших частиц лекарства (которые будут
растворяются медленно) и помещают их в масляную фазу эмульсии масло в воде.В этом случае лекарство растворяется медленно, но также медленно диффундирует.
из масляной фазы, и все равно потребуется больше времени для диффузии через
водная фаза эмульсии. Таким образом, есть три процесса, которые влияют на
скорость абсорбции этого типа препарата.

Внутримышечная инъекция — StatPearls — Книжная полка NCBI

Упражнение для повышения квалификации

В этом упражнении подчеркивается и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в улучшении ухода за пациентами, которым делают внутримышечные инъекции.Это упражнение также обобщает анатомические ориентиры, контрольные списки мер безопасности, рекомендуемые процедурные шаги и осложнения, о которых следует помнить при выполнении процедуры.

Объективы:

• Определите анатомические ориентиры для внутримышечной инъекции.

• Опишите внутримышечные инъекции.

• Обобщите возможные осложнения внутримышечной инъекции.

• Изучите стратегии межпрофессиональной группы для улучшения координации помощи и коммуникации, чтобы продвинуть внутримышечные инъекции и улучшить результаты.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Внутримышечная инъекция — это метод введения лекарств в глубину специально отобранных мышц. [1] Основа этого процесса заключается в том, что объемные мышцы имеют хорошую васкуляризацию, и поэтому введенное лекарство быстро достигает системного кровообращения, а затем в конкретную область действия, минуя метаболизм первого прохождения. [2] Это одна из самых распространенных медицинских процедур, выполняемых ежегодно.Однако до сих пор отсутствуют единые руководящие принципы и алгоритм проведения IM среди медицинских работников во всем мире [2].

Лекарства можно вводить внутримышечно как в профилактических, так и в лечебных целях, и наиболее распространенные лекарства включают [2]:

• Антибиотики — пенициллин G, бензатин, пенициллин, стрептомицин

• Биологические препараты, иммуноглобины и вакцины.

• Гормональные агенты — тестостерон, медроксипрогестерон

Любые нераздражающие и растворимые препараты можно вводить внутримышечно во время чрезвычайной ситуации.

Анатомия и физиология

Анатомические ориентиры

Есть определенные ориентиры, которые следует учитывать при внутримышечных инъекциях, чтобы избежать любых нейроваскулярных осложнений. Конкретные ориентиры для наиболее часто используемых участков обсуждаются ниже.

Задняя ягодичная область [3]

Вентроглютеальная область [3]

• Пятка противоположной руки помещается в большой вертел, указательный палец в передней верхней подвздошной ости и на среднем пальце ниже гребня подвздошной кости.Препарат вводится в треугольник, образованный указательным, средним пальцем и гребнем подвздошной кости.

Дельтовидная мышца [1]

Vastus Lateralis

• Средняя треть линии, соединяющей большой вертел бедренной кости. бедренная кость и латеральный мыщелок коленного сустава [4]

Показания

ВМ обычно показан пациентам [2]:

Противопоказания

• Активная инфекция, целлюлит или дерматит в месте введения

• Известная аллергия или гиперчувствительность к лекарственному средству

• Острый инфаркт миокарда — выброс мышечных ферментов может вызвать искажающее предубеждение при постановке диагноза

• Тромбоцитопения

• Дефекты коагуляции

  всасывание препарата может быть затруднено из-за нарушения кровоснабжения мышц 900 09

• Миопатии

• Сопутствующая мышечная атрофия — приводит к замедленному всасыванию лекарств, а также увеличивает риск нервно-сосудистых осложнений

Оборудование

1. Шприц калибра 20-25 с длиной иглы 16-38 мм

2. Фильтровальная игла

3. Спиртовой раствор антисептика

4. Правильный препарат в соответствующей дозе

5. Сухой ватный тампон

6. Самоклеящаяся повязка

7. Устройство для удаления иглы

Подготовка

Необходимое условие — обеспечить 5 «Rs»

• Правый пациент

• Правильный препарат

• Правильная доза

• Правый участок

• Спросите о любых побочных реакциях при предыдущих подобных процедурах.

  Консультации относительно процедуры и подготовки пациента — чтобы успокоить их, а также минимизировать боль, связанную с процедурой

  Согласие

  Выбор места [2]

  1. Младенцы — broadus lateralis

  2. Дети — латеральная широкая мышца бедра и дельтовидная мышца

  3. Взрослые — вентроглютеальная и дельтовидная мышцы

  Объем препарата [5]

  2 мл или менее — дельтовидная инъекция

  От 2 до 5 мл 9008 924000

  Длина иглы [2]

  Vastus lateralis от -16 до 25 мм

  Дельтовидная от 16 до 32 мм (дети), от 25 до 38 мм (взрослые)

  Вентроглутеал-38 мм

  Методика

  Последовательный метод в / м. инъекции можно резюмировать следующим образом [2] [1] [5]

  1. Тщательная очистка рук

  2. Применение стерильных перчаток 9000 9

  3. Тщательная очистка вокруг места инъекции антисептическим раствором на спиртовой основе

  4. Перпендикулярное введение иглы подходящей длины [6]

  5. Приготовьте лекарство и затем отсосите его из иглы фильтра

  6. Обеспечить внутримышечное позиционирование иглы путем подтверждения ограниченного движения иглы из стороны в сторону, в отличие от того, когда игла находится в подкожной плоскости

  7. Аспирация, чтобы исключить любой выход крови, особенно в случаях дорсоглютеальной инъекции из-за непреднамеренного прокола сосудов ягодичной артерии во время процедуры [7] [8]

  8. Медленное введение препарата со скоростью 10 сек / мл

  9. Медленное извлечение иглы и затем легкое давление на место инъекции с помощью сухого ватного тампона

  10. Надлежащая утилизация всего оборудования, использованного во время процедуры [9]

  11. Оценка закачанного область возможных ранних и поздних осложнений

  Осложнения

  Общие осложнения, связанные с внутримышечной инъекцией, можно резюмировать как [5]:

  1. Мышечный фиброз и контрактура

  2. Абсцесс в месте инъекции

  3. Гангрена

  4. Повреждение нерва — седалищный нерв при инъекции в ягодичную мышцу, бедренный нерв при инъекции в латеральную широкую мышцу бедра

  5. Повреждение сосуда — верхний ягодичный нерв при инъекции в тыльную ягодичную мышцу, бедренный нерв в инъекцию в латеральную широкую мышцу бедра, инъекция лучевого нерва при инъекции в дельтовидную мышцу

  6. Кожный шелушение

  7. Периостит

  8. Передача ВИЧ, вирус гепатита

  9. Постоянная боль в месте инъекции

  Клиническая значимость

  абсорбция лекарственного средства, особенно водных растворов

• Быстрое начало действия по сравнению с пероральным и подкожным путями

• Внутримышечная инъекция обходит метаболизм первого прохождения

• Она также позволяет избежать желудочного факторы, регулирующие абсорбцию лекарственного средства

• Имеет эффективность и действенность, сравнимые с эффективностью системы внутривенной доставки лекарств.

• Высокоэффективен в экстренных случаях, таких как острый психоз и эпилептический статус

• Депо-инъекции обеспечивают медленное, устойчивое и продолжительное действие

• Можно вводить большой объем препарата по сравнению с подкожным путем

Недостатки

• Для введения препарата внутримышечно требуется специалист и обученный человек

• Абсорбция препарата определяется размером мышцы и ее сосудистой сетью

• Начало и продолжительность действия препарата не регулируется

• В случае непреднамеренных сценариев, таких как анафилаксия или сосудисто-нервные повреждения, необходимо провести внутривенное (IV) исследование.

• Внутривенное введение в соответствующие точки может быть затруднено. ребенок, а также пациенты, требующие физического сдерживания

• Непреднамеренная инъекция в подкожную плоскость фасции может привести к замедленному действию препарата

• Болезненная процедура

• Суспензии, а также масляные препараты нельзя вводить

• Может вызывать тревогу. пациент, особенно у детей

• Самостоятельное введение препарата может быть затруднено

• Осаждение лекарственного средства после более быстрого всасывания растворителя может привести к замедленному и пролонгированному действию препарата

• Непреднамеренные длительные последствия после отсроченного высвобождения лекарственного средства из мышечного отдела

• Необходимость временного сдерживания пациентов, особенно в случаях с детьми

Улучшение результатов команды здравоохранения

Формулировка установленных руководящих принципов и процедурных алгоритмов для внутримышечных инъекций имеет первостепенное значение в обеспечение эффективных фармакологических окинетика и фармакодинамика препаратов.[7]

Тщательное знание конкретных анатомических ориентиров помогает свести к минимуму нервно-сосудистые осложнения, которые предшествуют процедурам IM.

Строгое соблюдение мер асептики и своевременная утилизация использованного оборудования помогает свести к минимуму передачу инфекций, передающихся через кровь.

Вентроглютеальный участок считается наиболее безопасным для внутримышечной инъекции из-за тонкой плоскости подкожных тканей, а также относительно толстой массы подлежащей мышцы.[10]

Вмешательство группы медсестер, Allied Health и межпрофессиональной группы

Боль, связанная с внутримышечной инъекцией, может быть уменьшена путем растяжения кожи и глубокого давления на мышцу перед инъекцией. [11]

Простой шаг — попросить пациента энергично кашлять непосредственно перед инъекцией, также помогает уменьшить боль, связанную с процедурой. Передача кашлевого импульса происходит быстрее, чем болевого импульса, проходящего по медленным проводящим нервным волокнам; таким образом, это помогает свести к минимуму влияние болевого порога, воспринимаемого мозгом.

Дальнейшее обучение / вопросы для повторения

Рисунок

Внутримышечная инъекция, ягодицы, внутримышечно. Предоставлено Стивом Бхимджи, MS, MD, PhD

Ссылки

1.

Shaw H. Внутримышечная инъекция. Стенд Нурс. 2015 Октябрь 07; 30 (6): 61-2. [PubMed: 26443178]

2.

Николл Л.Х., Хесби А. Внутримышечная инъекция: комплексный обзор исследования и руководство для практики, основанной на доказательствах. Appl Nurs Res. 2002 августа; 15 (3): 149-62.[PubMed: 12173166]

3.

Солиман Э., Ранджан С., Сюй Т., Джи К., Харкер А., Баррера А., Геддес Дж. Повествовательный обзор успеха внутримышечных инъекций ягодиц и их влияния на психиатрию. Biodes Manuf. 2018; 1 (3): 161-170. [Бесплатная статья PMC: PMC6267269] [PubMed: 30546922]

4.

Nakajima Y, Fujii T., Mukai K, Ishida A, Kato M, Takahashi M, Tsuda M, Hashiba N, Mori N, Yamanaka A, Ozaki N. , Накатани Т. Анатомически безопасные места для внутримышечных инъекций: поперечное исследование молодых людей и трупов с акцентом на бедро.Hum Vaccin Immunother. 2020; 16 (1): 189-196. [Бесплатная статья PMC: PMC7012163] [PubMed: 31403356]

5.

Роджер М.А., Кинг Л. Составление и введение внутримышечных инъекций: обзор литературы. J Adv Nurs. 2000 Март; 31 (3): 574-82. [PubMed: 10718876]

6.

Уоррен Б.Л. Угол внутримышечной инъекции: доказательства для практики? Nurs Prax N Z. Июль 2002; 18 (2): 42-51. [PubMed: 12238797]

7.

Sisson H. Аспирация во время процедуры внутримышечной инъекции: систематический обзор литературы.J Clin Nurs. 2015 сен; 24 (17-18): 2368-75. [PubMed: 25871949]

8.

Thomas CM, Mraz M, Rajcan L. Аспирация крови во время внутримышечной инъекции. Clin Nurs Res. 2016 Октябрь; 25 (5): 549-59. [PubMed: 25784149]

9.

Аль-Авайди С., Бавикар С., Дюкло П. Практика безопасных инъекций в учреждениях первичной медико-санитарной помощи в Омане. East Mediterr Health J. 2006; 12 Приложение 2: S207-16. [PubMed: 17361692]

10.

Donaldson C, Green J. Использование вентроглютеального участка для внутримышечных инъекций.Nurs Times. 2005 19-25 апреля; 101 (16): 36-8. [PubMed: 15871375]

11.

Салари М., Эстаджи З., Акрами Р., Рад М. Сравнение растяжения кожи, давления и быстрого высвобождения мышц с традиционным методом при боли при внутримышечной инъекции: рандомизированное клиническое испытание. J Education Health Promoot. 2018; 7: 172. [Бесплатная статья PMC: PMC6332700] [PubMed: 30693308]

Z-Track Injection | Encyclopedia.com

Определение

Z-track инъекция — это метод введения лекарства в большую мышцу с помощью иглы и шприца.Этот метод запечатывает лекарство глубоко в мышце и не оставляет выхода обратно в подкожную ткань и кожу. Это достигается за счет смещения кожи и подкожной ткани на 1-1,5 дюйма (2,5-3,75 см) вбок перед инъекцией и высвобождения ткани сразу после инъекции.

Цель

Метод Z-track внутримышечной инъекции используется, прежде всего, при введении темных растворов лекарственных препаратов, таких как растворы железа , которые могут окрашивать подкожную ткань или кожу.Это также метод выбора при назначении внутримышечных лекарств, которые сильно раздражают ткани, таких как галоперидол или вистарил.

Меры предосторожности

Меры предосторожности, предпринимаемые при инъекции Z-track, направлены на предотвращение попадания лекарства в подкожную ткань или кожу. Эти меры предосторожности включают:

• Не вводите инъекцию Z-track в неровную, покрасневшую, раздраженную, ушибленную, окрашенную или затвердевшую кожу.
• Добавьте в шприц 0,3-0,5 мл воздуха после набора правильной дозировки лекарства.
• Замените иглу после того, как наберете лекарство в шприц.
• Выберите длинную иглу (2–3 дюйма; 5–7,5 см), в зависимости от роста пациента, с иглой 21 или 22 размера, чтобы ввести лекарство глубоко в мышцу.
• Сделайте инъекции Z-образной направляющей в большую мышцу ягодицы (среднюю или малую ягодичную мышцу).
• Аспирируйте шприцем перед инъекцией лекарства, чтобы убедиться, что оно не попало в сосуд крови . Если в шприце появилась кровь, возможно, была повреждена вена.Удалите и выбросьте шприц и лекарство. Начните с нового шприца, свежего лекарства и нового сайта.
• Предупредите пациента, чтобы он не носил ограничительную одежду, которая может оказывать постоянное давление на место инъекции.
• Меняйте места инъекции с одной ягодицы на другую и с места на место.
• Не вводите инъекции в поврежденную конечность. Если кровообращение снижено, абсорбция лекарства будет нарушена, и может произойти образование абсцесса .
• Никогда не вводите более 5 мл лекарства за один раз при использовании метода Z-track. Если заказывается большая доза, разделите ее и введите в два отдельных участка.

Описание

Чтобы сделать инъекцию по Z-образной дорожке, не доминирующей рукой переместите и удерживайте кожу и подкожную клетчатку примерно на 1–1 1/2 дюйма (2,5–3,75 см) сбоку от места инъекции. Оповестите пациентов о предстоящей инъекции лекарства. Попросите их дышать через рот и попытаться расслабить мышцы, чтобы избежать сопротивления мышц.Продолжайте удерживать смещенную кожу и ткань до тех пор, пока игла не будет удалена. Быстро введите шприц в участок под углом 90 °. Выполните аспирацию шприцом, чтобы убедиться, что кровеносный сосуд не проникает. Медленно введите лекарство в мышцу. Перед извлечением шприца убедитесь, что шприц полностью пуст, включая воздух. Вытащите шприц и немедленно освободите кожу и подкожную клетчатку.

Препарат

Вымойте руки и наденьте перчатки.Прежде чем давать лекарство, проверьте этикетку на этикетке, чтобы избежать ошибок при приеме лекарств. Убедитесь, что это правильное лекарство, правильная доза (сила), правильное время, правильный человек и правильный метод. Обратите внимание на срок годности на этикетке. Не используйте устаревшие лекарства. Наберите в шприц нужную дозу, включая 0,3-0,5 мл воздуха. Выбросьте иглу без колпачка в игольную коробку и вставьте новую стерильную иглу. Обеспечьте уединение и положите пациента на бок, слегка согнув колено, чтобы расслабить мышцы ягодиц.Открывайте только ягодицы, используя одежду пациента или простыню. Используйте ориентиры, указанные в разделе внутримышечных инъекций, чтобы определить желаемое место инъекции вдоль средней или малой ягодичной мышцы. Подготовьте участок с помощью спиртового тампона, тщательно протерев тампон по кругу 3 дюйма (7,5 см) от центра кнаружи, чтобы удалить бактерий с кожи. Дайте коже высохнуть на воздухе.

Последующий уход

Слегка надавите на пораженный участок, при необходимости используя сухую марлевую салфетку.Не тереть сайт. При кровотечении продолжайте надавливать, при необходимости наложите повязку. Смените одежду пациента и дайте пациенту 5-минутный отдых. Затем посоветуйте пациенту походить, чтобы усилить всасывание лекарства. Выбросьте использованный шприц и иглу без колпачка в игольную коробку. Поместите перчатки и использованные тампоны в пластиковый мешок для мусора, который можно закрыть и выбросить. После завершения процедуры вымойте обе руки.

Осложнения

Осложнения после инъекции Z-образной дорожки встречаются нечасто, но включают окрашивание тканей, синяки, образование абсцесса в месте инъекции и сильную боль в месте инъекции.Сообщите врачу, если вы заметили какое-либо из этих условий.

Результаты

Лекарство, вводимое с помощью инъекции Z-track, быстро всасывается из мышцы в кровоток. Эффект проявляется в течение нескольких часов или дней, в зависимости от назначенного лекарства.

Роли медицинских бригад

Лекарства, вводимые внутримышечно с использованием метода Z-track, принимает R. N., L. P. N. или врач в медицинском учреждении. В редких случаях врач просит медсестру научить члена семьи или опекуна этой технике инъекции, чтобы инъекции Z-образной дорожки можно было правильно делать дома.Если члены семьи дают лекарства таким образом, назначьте регулярные контрольные посещения врача или медсестры по уходу на дому , чтобы осмотреть и оценить места инъекций.

КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ

Gluteus medius— Одна из больших мышц ягодиц, расположенная над большой ягодичной мышью, которая позволяет бедру отводить, вращать и разгибать.

Ягодичная мышца — Одна из крупных мышц ягодиц, расположенная над большой ягодичной мышцей, которая позволяет бедру отводить, вращать и разгибать.

Боковое — Боковое.

Подкожная ткань — Ткань, находящаяся непосредственно под кожей.

Ресурсы

КНИГИ

«Введение Z-образного впрыска». В клиническом руководстве медсестры Springhouse: PA: Springhouse Corporation, 2000.

OTHER

«Введение Z-образной внутримышечной инъекции». Nursing Online , январь 1999 г. 〈http://www.findarticles.com/m3231/1_29/53611660/p1/article.jhtml〉.

«Уколы». Медсестра Минерва Интернет , январь 2001 г. 〈http://www.nurseminerva.co.uk/giving.htm〉.

«Галоперидол. Обновления». F.A. Davis Co. Online , 2000.

Гистология — Гипофиз

Гипофиз

В гипофизе выделяют несколько долей: аденогипо-физ, нейрогипофиз.
В аденогипофизе различают переднюю, среднюю (или промежуточную) и туберальную части. Передняя часть имеет трабекулярное строение. Трабекулы, сильно разветвляясь, сплетаются в узкопетлистую сеть. Промежутки между ними, заполнены рыхлой соединительной тканью, по которой проходят многочисленные синусоидные капилляры.
Хромофильные клетки делятся на базофильные и ацидофильные. Базофильные клетки, или базофи-лы, продуцируют гликопротеидные гормоны, и их секреторные гранулы на гистологических препаратах окрашиваются основными красками.
Среди них различают две основные разновидности: гонадотропные и тиротропные.
Одни из гонадотропных клеток вырабатывают фол-ликулостимулирующий гормон (фоллитропин), другим приписывается продукция лютеинизирующего гормона (лютропина).
Тиротропный гормон (тиротропин) – отличается неправильной или угловатой формой. При недостаточности в организме гормона щитовидной железы продукция тиротропина усиливается, а тиротропоци-ты частично трансформируются в клетки тиреоидэк-томии, которые характеризуются более крупными размерами и значительным расширением цистерн эндоплазматической сети, вследствие чего цитоплазма приобретает вид крупноячеистой пены. В этих вакуолях обнаруживаются альдегид-фуксинофильные гранулы, более крупные, чем секреторные гранулы исходных тиротропоцитов.
Для ацидофильных клеток, или ацидофилов, характерны крупные плотные гранулы, окрашивающиеся на препаратах кислыми красителями. Ацидофильные клетки также делятся на две разновидности: соматотропные, или соматотропоциты, вырабатывающие соматотропный гормон (соматотропин), и маммо-тропные, или маммотропоциты, вырабатывающие лак-тотропный гормон (пролактин).
Кортикотропные клетки в передней доле гипофиза вырабатывают адренокортикотропный гормон (АКТГ, или кортикотропин), активирующий кору надпочечников.
Туберальная часть – отдел аденогипофизарной паренхимы, прилежащей к гипофизарной ножке и соприкасающейся с нижней поверхностью медиальной эминенции гипоталамуса.
Задняя доля гипофиза (нейрогипофиз) образована нейроглией. Глиальные клетки этой доли представлены преимущественно небольшими отростчатыми или вере-теновидными клетками – питуицитами. В заднюю долю входят аксоны нейросекреторных клеток супраоптическо-го и паравентрикулярного ядер переднего гипоталамуса.
Иннервация. Гипофиз, а также гипоталамус и эпифиз получают нервные волокна от шейных ганглиев (главным образом от верхних) симпатического ствола.
Кровоснабжение. Верхние гипофизарные артерии вступают в медиальную эминенцию, где распадаются на первичную капиллярную сеть.

Влияние гормонов передней доли гипофиза на работу щитовидной железы реферат 2010 по медицине

План 1. Источник развития и микроскопическое строение передней доли гипофиза 2. Источники развития и микроскопическое строение щитовидной железы 3. Влияние тиреотропного гормона (ТТГ) передней доли гипофиза на тироциты щитовидной железы 4. Список используемой литературы 1. Источник развития и микроскопическое строение передней доли гипофиза Относится к центральным эндокринным органам. Расположен под основанием головного мозга. Состоит из 2 частей: · аденогипофиз — передняя доля и промежуточная часть · нейрогипофиз — задняя доля. Передняя доля гипофиза развивается из эпителиального выпячивания дорсальной стенки ротовой бухты в виде пальцевидного выроста (кармана Ратке), направляющегося к основанию головного мозга, в области III желудочка, где встречается с будущей задней долей гипофиза, которая развивается позднее передней из отростка воронки промежуточного мозга. Аденогипофиз – эпителиального происхождения. В состав аденогипофиза входят (рис. 1): 1. Туберальная часть. 2. Передняя доля. 3. Средняя (промежуточная) доля. Рис. 1. Гипофиз. ПД — передняя доля, ПРД — промежуточная доля, ЗД — задняя доля, ТЧ — туберальная часть, К — капсула. Гипофиз покрыт капсулой из плотной волокнистой ткани. Его строма представлена очень тонкими прослойками рыхлой соединительной ткани, связанными с сетью ретикулярных волокон, которая в аденогипофизе окружает тяжи эпителиальных клеток и мелкие сосуды. Передняя доля гипофиза у человека составляет около 75% его массы; она образована анастомозирующими тяжами (трабекулами) аденоцитов, тесно связанными с системой синусоидных капилляров. Форма аденоцитов варьирует от овальной до полигональной. На основании особенностей окраски их цитоплазмы выделяют: хромофобные (слабо воспринимающие красители) и хромофильные (интенсивно окрашивающиеся) клетки (рис. 2). Строение щитовидной железы Щитовидная железа окружена соединительнотканной капсулой, прослойки которой направляются вглубь и разделяют орган на дольки. В этих прослойках располагаются многочисленные сосуды микроциркуляторного русла и нервы. Основными функционально-структурными компонентами паренхимы железы являются фолликулы — замкнутые шаровидные или слегка вытянутые образования с полостью внутри. Стенка фолликулов образована одним слоем эпителиальных клеток, лежащих на базальной мембране — фолликулярных тироцитов кубической формы эпителиального происхождения (рис. 4). Тироциты – клетки-мишени для тиреотропного гормона (ТТГ) передней доли гипофиза. Они синтезируют и секретируют тироксин и трийодтиронин. Эти гормоны активно воздействуют на углеводный и липидный обмены. Рис. 4. Щитовидная железа. ФК — фолликулярные клетки, ИФЭ — интерфолликулярный эпителий, К — коллоид, КАП — капилляр. В дольках щитовидной железы можно выделить фолликулярные комплексы, или микродольки, которые состоят из группы фолликулов, окруженных тонкой соединительнотканной капсулой. В просвете фолликулов накапливается коллоид — секреторный продукт тироцитов, представляющий собой вязкую жидкость, состоящую в основном из тироглобулина. Фолликулы разделяются тонкими прослойками рыхлой волокнистой соединительной ткани с многочисленными кровеносными и лимфатическими капиллярами, оплетающими фолликулы, а также тучными клетками и лимфоцитами. Второй вид эндокриноцитов щитовидной железы — парафолликулярные клетки, или C-клетки, или же кальцитониноциты. Это клетки нейрального происхождения. Их главная функция — выработка тиреокальцитонина, снижающего уровень кальция в крови. 3. Влияние тиреотропного гормона (ТТГ) передней доли гипофиза на тироциты щитовидной железы Тиреотропный гормон (ТТГ), или тиреотропин, активирует функцию щитовидной железы, вызывает гиперплазию ее железистой ткани, стимулирует выработку тироксина и трийодтиронина. Образование тиреотропина стимулируется тиреолиберином гипоталамуса, а угнетается соматостатином. Секреция тиреолиберина и тиреотропина регулируется йодсодержащими гормонами щитовидной железы по механизму обратной связи. Секреция тиреотропина усиливается также при охлаждении организма, что приводит к повышению выработки гормонов щитовидной железы и повышению тепла. Глюкокортикоиды тормозят продукцию тиреотропина. Секреция тиреотропина угнетается также при травме, боли, наркозе. Избыток тиреотропина проявляется гиперфункцией щитовидной железы, клинической картиной тиреотоксикоза. Тироциты изменяют свою форму от плоской до циллиндрической в зависимости от функционального состояния железы. При умеренной функциональной активности щитовидной железы тироциты имеют кубическую форму и шаровидные ядра. Коллоид, секретируемый ими, заполняет в виде гомогенной массы просвет фолликула. На апикальной поверхности тироцитов, обращенной к просвету фолликула, имеются микроворсинки. По мере усиления тироидной активности под влиянием ТТГ аденогипофиза количество и размеры микроворсинок возрастают. Базальная поверхность тироцитов, обращенная к поверхности фолликула, почти гладкая. Соседние тироциты тесно связаны между собой многочисленными десмосомами и хорошо развитыми терминальными пластинками. По мере возрастания тироидной активности на боковых поверхностях тироцитов возникают пальцевидные выступы (или интердигитации), входящие в соответствующие вдавления боковой поверхности соседних клеток. Функция тироцитов заключается в синтезе и выделении йод- содержащих тиреоидных гормонов — Т3, или трийодтиронина, и Т4, или тироксина. Гипофизарный тиротропный гормон (ТТГ) усиливает функцию щитовидной железы, стимулируя поглощение тироглобулина микроворсинками тироцитов, а также его расщепление в фаголизосомах с высвобождением активных гормонов. Рис. 5. Процессы синтеза, накопления и выведения тиреоидных гормонов под влиянием ТТГ передней доли гипофиза.

01. Частная гистология. Задача 04 — МГМСУ им. А.И. Евдокимова

01.04. У РЕБЕНКА С ПРОПОРЦИОНАЛЬНЫМ СЛОЖЕНИЕМ НАБЛЮДАЕТСЯ ЗАДЕРЖКА РОСТА. С КАКИМИ КЛЕТКАМИ ГИПОФИЗА ЭТО МОЖЕТ БЫТЬ СВЯЗАНО? ОБСУДИТЕ СИТУАЦИЮ В ХОДЕ ОТВЕТОВ НА СЛЕДУЮЩИЕ ВОПРОСЫ

1) План строения гипофиза
2) Источники развития долей гипофиза
3) Регуляция и структура нейрогипофиза
4) Структура и значение аденогипофиза
5) Регуляция деятельности аденогипофиза

1. Гипофиз состоит из аденогипофиза – передней, средней долей и нейрогипофиза – задней доли и туберальной части.
2. Аденогипофиз развивается из эктодермального эпителиального кармана крыши ротовой полости, а нейрогипофиз из выпячивания промежуточного пузыря зачатка головного мозга, образующего воронку третьего желудочка. Из нейроглии дистального конца воронки и формируется задняя доля гипофиза, а проксимальный отдел воронки превращается в гипофизарную ножку, связывающую гипофиз с гипоталамусом в единую гипоталамо-гипофизарную систему.
3. Задняя доля образована нейроглиальными клетками отростчатой формы – питуицитами, а также нервными волокнами – отростками (аксонами) нейросекреторных клеток (супраоптического и паравентрикулярных ядер гипоталамуса). Они идут в заднюю долю по гипоталамо-гипофизарному тракту. Расширенные терминали этих аксонов, называемые накопительными тельцами Херинга, при контакте с многочисленными капиллярами задней доли выделяют в кровь антидиуретический гормон (АДГ) или вазопрессин и окситоцин, синтезированные выше указанными нейросекреторными клетками гипоталамуса. Таким образом, задняя доля не вырабатывает, а лишь накапливает гипоталамические гормоны. Поэтому заднюю долю гипофиза называют нейрогемальным органом. Вазопрессин (АДГ) приводит к повышению артериального давления, влияя на сокращение гладких миоцитов артериол, а также способствует обратному всасыванию воды в кровь из отфильтрованной мочи в канальцах почки. С нарушением секреции АДГ связан несахарный диабет – заболевание, характеризующееся усилением выделения жидкости с мочой и потреблением большого количества воды. Окситоцин влияет на сокращение гладких миоцитов матки при родах и на выделение молока, вызывая сокращение миоэпителиальных клеток молочных желез.
4. Передняя доля гипофиза – самая крупная доля гипофиза. Она представлена тяжами, скоплениями эпителиальных эндокринных клеток – аденоцитов, расположенных вокруг расширенных кровеносных синусоидных капилляров. Среди клеток различают хромофобные (50 – 60%), их цитоплазма слабо окрашивается, и хромофильные. Последние по окраске секреторных гранул подразделяются на более крупные базофильные (4 – 10%) и ацидофльные (40%) клетки. Базофильные клетки трех видов: гонадотропоциты с макулой – сильно развитым комплексом Гольджи в центре клетки и эксцентрично расположенным ядром. Эти клетки вырабатывают гонадотропины: фолликулостимулирующий гормон (фоллитропин) и лютенизирующий гормон (лютропин). Они влияют на половые железы. Вторая разновидность тиротропоцитов характеризуется угловатой формой, очень мелкими гранулами и отсутствием макулы. В них меньше гликопротеидов, чем в гонадотропоцитах. Эти клетки вырабатывают тиротропин, стимулирующий деятельность фолликулярных клеток щитовидной железы. К базофильным клеткам относят и кортикотропоциты, вырабатывающие АКТГ, стимулирующий клетки коры надпочечников. Ацидофильные клетки с крупными гранулами и хорошо развитыми органеллами, подразделяются на два типа: лактотропоциты, вырабатывающие пролактин или лактотропный гормон (ЛТГ), стимулирующий лактацию, а также соматотропоциты, вырабатывающие гормон роста или соматотропный гормон (СТГ). Задержка роста у детей может быть связана с недостаточной выработкой гормона роста соматотропоцитами. Что касается хромофобных клеток, то среди них есть камбиальные клетки, а также хромофильные клетки, выделившие гранулы. Промежуточная доля – самая маленькая доля гипофиза. Она состоит из хромофобных и базофильных клеток. Гормоны этой доли: мелоноцитостимулирующий МСГ (стимулируют меланоциты) и липотропный гормон ЛТГ (активирует обмен жиров).
   Туберальная часть охватывает гипофизарную ножку. Эта часть представлена скоплениями хромофобных и хромофильных клеток.
5. Выделение тропных гормонов передней доли гипофиза регулируется либеринами (стимулируют) и статинами (угнетают). Они вырабатываются нейросекреторными клетками мелкоклеточных аркуатного и вентромедиального ядер гипоталамуса. Аксоны указанных нейросекреторных клеток заканчиваются в срединном возвышении гипоталамуса на первичной капиллярной сети и отдают либерины и статины в кровь этих капилляров. Далее капилляры собираются в воротные сосуды, которые по гипофизарной ножке достигают передней доли гипофиза и распадаются на вторичную капиллярную сеть. Таким образом, либерины и статины попадают по системе кровеносных сосудов в аденогипофиз, влияя на выработку тропных гормонов.

См. препарат №30. Гипофиз

Гистология.RU: ГИПОФИЗ

Материал взят с сайта www.hystology.ru

Гипофиз — компонент единой гипоталамофизарной системы организма. Вырабатывает гормоны, регулирующие функцию многих желез внутренней секреции и осуществляет их связь с центральной нервной системой. Расположен он в гипофизарной ямке турецкого седла клиновидной кости черепа; имеет бобовидную форму и очень небольшую массу. Так, у крупного рогатого скота она около 4 г, а у свиней меньше — 0,4 г.

Развивается гипофиз из двух эмбриональных зачатков, растущих навстречу друг другу. Первый зачаток — гипофизарный карман — образуется из крыши первичной ротовой полости и направлен в сторону головного мозга. Это эпителиальный зачаток, из которого в дальнейшем развивается аденогипофиз.

Второй зачаток — выпячивание дна мозгового желудочка, поэтому он является мозговым карманом и из него образуется нейрогипофиз (рис. 217).

Эмбриогенез обусловил строение органа — гипофиз состоит из двух долей: аденогипофиза и нейрогипофиза (рис. 218, 219).

В состав аденогипофиза входят передняя, промежуточная и туберальная части. Передняя часть построена из эпителиальных клеток — аденоцитов, формирующих тяжи (трабекулы) и разграниченных синусоидными капиллярами вторичной сосудистой сети (цв. табл. VII — А — а). Первичная сосудистая сеть расположена в медиальной эминенции.

Рис. 217. Развитие гипофиза:

А — ранняя и Б — более поздняя стадии; а — стенки нервной трубки; б — стенки мозгового пузыря; в — эпителий ротовой бухты; г — хорда; д — кишечная трубка; е — мезенхима; ж — гипофизарный карман; его з — передняя и и — задняя стенки; к — зачаток задней части.

Рис. 218. Строение гипофиза:

1 — передняя, 2 — промежуточная, 3 — туберальная и 4 — задняя части; 5 —воронка; 6 — гипоталамус.

Рис. 219. Схема медиального разреза гипофиза домашних животных:

а — лошади; б — крупного рогатого скота; в — свиньи; г — собаки; д — кошки (по Траутману и Фибигеру).

Соединительнотканная строма аденогипофиза развита слабо.

Аденоциты по-разному воспринимают красители: клетки, хорошо окрашивающиеся, называют хромофильными, а плохо красящиеся — хромофобными (б). Хромофильные аденоциты могут воспринимать или кислые красители или основные, поэтому первые именуют ацидофильными (б), вторые — базофильными (г).

Ацидофильные клетки составляют 30 — 35% всех клеток передней части гипофиза. Они имеют округлую или овальную форму, крупнее хромофобных и мельче базофильных аденоцитов. В цитоплазме ацидофила содержатся гранулы, окрашивающиеся эозином; ядро расположено в центре клетки. К нему прилегают комплекс Гольджи, незначительное количество крупных митохондрий, хорошо развита зернистая эндоплазматическая сеть, что свидетельствует об интенсивном синтезе белка.

В связи с разной гормонообразовательной функцией и строением, цитоплазматической зернистостью различают три разновидности ацидофильных аденоцитов: соматотропоциты, лактотропоциты, кортикотропоциты. Соматотропоциты продуцируют соматотропный гормон, стимулирующий рост тканей и всего организма в целом. Лактотропоциты образуют пролактин (лактотропный гормон), регулирующий процесс лактации и функциональное состояние желтого тела яичника. Кортикотропоциты вырабатывают кортикотропин, повышающий гормонообразовательную функцию коры надпочечников.

Секреторные гранулы соматотропоцитов шаровидной формы, в диаметре от 200 до 400 нм (рис. 220). Лактотропоциты имеют более крупные секреторные гранулы овальной формы с длиной 500 — 600 нм, шириной 100 — 120 нм. Секреторные гранулы кортикотропоцитов снаружи покрыты мембраной пузырчатой формы с плотной сердцевиной.

Базофильные аденоциты составляют 4 — 10% всех клеток передней части гипофиза. Это самые крупные клетки аденогипофиза. Их секреторные гранулы имеют гликопротеидный характер, поэтому окрашиваются основными красителями. Различают две разновидности этих клеток: гонадотропные и тиротропные. Гонадотропные клетки продуцируют фолликулостимулирующий гормон, регулирующий развитие женских и мужских половых клеток, секрецию половых органов самки и лютеинизирующего гормона, стимулирующего рост и развитие желтого тела в яичниках и

Рис. 220. Соматотропоцит передней доли аденогипофиза (электронная микрофотография):

1 — гранулярная эндоплазматическая сеть; 2 — комплекс Гольджи; 3 — Формирующиеся гранулы секрета; 4 — ядро; 5 — зрелые гранулы секрета; 6 — ? ;митохондрия (по Стрижкову).

Рис. 221. Гонадотропоцит передней доли аденогипофиза:

1 — ядро; 2 — комплекс Гольджи; 3 — секреторные гранулы; 4 — накопительные гранулы; 5 — митохондрии; 6 — цистерны гранулярной эндоплазматической сети.

интерстициальных клеток в семенниках (рис. 221). В центральной зоне гонадотропного базофила находится макула. Это расширенная полость комплекса Гольджи, оттесняющая ядро, многочисленные мелкие митохондрии, мембраны эндоплазматической сети на: периферию клетки. Базофильные гонадотропоциты содержат зернистость, равную около 200 — 300 нм в диаметре.

При недостаточности половых гормонов в организме диаметр зернистости увеличивается. После кастрации животных базофильные гонадотропоциты превращаются в клетки кастрации: крупная вакуоль занимает всю центральную часть клетки. Последняя приобретает кольцевидную форму.

Тиреотропные базофилы (рис. 222) — угловатые клетки с мелкой (80 — 150 нм) заполняющей всю цитоплазму зернистостью. Если

Рис. 222. Тиреотропоцит передней доли аденогипофиза (электронная микрофотография):

1 — ядро; 2 — секреторные гранулы; 3 — соматотропоцит (по Долан и Сёлоши).

организм испытывает недостаток гормонов щитовидной железы, то развиваются клетки тиреодэктомии. Они увеличены в размере, с расширенными цистернами эндоплазматической сети, поэтому цитоплазма имеет ячеистый вид, более крупные гранулы секрета,

Хромофобные клетки составляют 60 — 70% всех клеток передней части гипофиза. Это сборная группа, так как в ее состав входят разные по значению клетки: камбиальные, клетки на разной стадии дифференциации; не накопившие еще специфическую зернистость; клетки, выделившие секрет. Из камбиальных клеток в дальнейшем развиваются ацидофильные и базофильные аденоциты.

Промежуточная часть аденогипофиза представлена несколькими рядами слабобазофильных клеток. Продуцируемый

аденоцитами секрет накапливается в промежутках между клетками, что способствует образованию фолликулоподобных структур. Клетки промежуточной части аденогипофиза полигональной формы, содержат мелкие гликопротеидные гранулы размером 200 — 300 ни. В промежуточной зоне синтезируются меланотропин, регулирующий пигментный обмен, и липотропин — стимулятор жирового обмена.

Туберальная часть аденогипофиза по своей структуре сходна с промежуточной частью. Она прилегает к гипофизарной ножке и медиальной эминенции. Клетки этой зоны характеризуются слабой базофилией и трабекулярным расположением. Функция туберальной части окончательно не выяснена.

Выше говорилось о том, что гормонообразовательная функция аденогипофиза регулируется гипоталамусом, с которым он образует единую гипоталамоаденогипофизарную систему. Морфофункционально эта связь проявляется в следующем: верхняя гипофизарная артерия в медиальной эминенции образует первичную капиллярную сеть. Аксоны мелких нейросекреторных клеток ядер медиобазального гипоталамуса на сосудах первичной капиллярной сети образуют аксоваскулярные синапсы. Нейрогормоны, продуцируемые этими нейросекреторными клетками, по их аксонам перемещаются в медиальную эминенцию. Здесь они накапливаются, а затем через аксоваскулярные синапсы поступают в капилляры первичной сосудистой сети. Последние собираются в портальные вены, которые направляются вдоль гипофизарной ножки в аденогипофиз. Здесь вновь они распадаются и образуют вторичную капиллярную сеть. Синусоидные капилляры этой сети оплетают трабекулы секретирующих аденоцитов.

Кровь, оттекающая по венам от вторичной сосудистой сети, содержит аденогипофизарные гормоны, которые через общий кровоток, то есть гуморальным способом, регулируют функции эндокринных желез периферического звена.

Нейрогипофиз (задняя доля) развивается из мозгового кармана, поэтому он построен из нейроглии. Его клетки — питуициты веретенообразной или отростчатой формы. Отростки питуицитов контактируют с кровеносными сосудами. В заднюю долю входят крупные пучки нервных волокон, образованные аксонами нейросекреторных клеток паравентрикулярных и супраоптических ядер передней зоны гипоталамуса. Нейросекрет, образовавшийся этими клетками, перемещается вдоль аксонов в нейрогипофиз в виде секреторных капель. Здесь они оседают в виде накопительных телец, или терминалей, которые контактируют с капиллярами.

Следовательно, гормоны нейрогипофиза — окситоцин и вазопрессин синтезируются не структурами нейрогипофиза, а в паравентрикулярных и супраоптических ядрах. Затем, как говорилось выше, по нервным волокнам гормоны поступают в нейрогипофиз, где они накапливаются и откуда поступают в кровяное русло. Поэтому нейрогипофиз и гипоталамус тесно связаны и формируют единую гипоталамонейрогипофизарную систему.

Окситоцин стимулирует функцию гладких мышц матки, способствует выделению секрета маточных желез; при родах вызывает сильное сокращение мышечной оболочки стенки матки; регулирует сокращение мышечных элементов молочной железы.

Вазопрессин суживает просвет кровеносных сосудов и повышает кровяное давление; регулирует водный обмен, так как влияет на обратное всасывание (реабсорбцию) воды в канальцах почки.

Отзывов (0)

Добавить отзыв

Гипофиза — Справочник по медицине PRO7

1 — эпифиз 2 — гипофиз 3 — щитовидная железа 4 — параганглии 5 — надпочечники  [Стр.365]

Для всех желез внутренней секреции характерно хорошо развитое кровоснабжение и лимфоотток. Это [Стр.365]

По происхождению все эндокринные железы делятся на три группы (табл. 4.1). [Стр.365]

Система органов внутренней секреции (эндокринная система) [Стр.367]

19 — паравентрикулярное ядро 20 — таламус СТГ — соматотропный гормон АКТГ — адренокортикотропный гормон ЛГ — лютеинизирующий гормон [Стр.367]

Стероидный гормон Мембрана Цитоплазма Рецептор Комплекс гормон—рецептор Ядро Молекула ОЫК Посланец РЫК Эндоплазматическая сеть Белок Белковый гормон Клеточная мембрана Рецептор Неактивная аденилат-циклаза [Стр.158]

1 — серый бугор возвышение на нижней поверхности головного мозга- и в нем  [Стр.202]

3 — гипофизарная ножка связывает серый бугор с гипофизом- и в ней  [Стр.202]

4 — воронка мозга (продолжение полости третьего желудочка). [Стр.202]

АДЕНОГИПОФИЗ (образуется извы-рос-та эпителия ротовой полости зародыша см. рис. 245)  [Стр.202]

8 — туберальная часть гипофиза верхний отдел, прилегающий к гипофизарной ножке. [Стр.202]

При данном методе окраски ядра клеток имеют оранжевый цвет, а коллагеновые волокна — синий. [Стр.203]

Удаление обоих надпочечников неизменно приводит к смерти. Жизненно необходимым является корковый слой надпочечников. [Стр.273]

Половые гормоны коры надпочечников имеют большое значение [Стр.274]

Активация. -адренорецепторов угнетает, а -адренорецепторов — повышает секрецию тиреокальцитонина. [Стр.275]

Плацента образует две группы гормонов стероидные (прогестерон и эстрогены) и белковые (хорионический гонадотропин — ХГ, плацентарный лактогенный гормон — ПЛ Г и релаксин). [Стр.277]

Поступлению гормонов вилочковой железы в кровь способствует соматотропин (гормон роста). [Стр.278]

Общие свойства гормонов 1. Строгая специфичность (троп-ность) физиологического действия. [Стр.120]

Обеспечение адаптации организма к меняющимся условиям существования. [Стр.122]

Избыточная секреция АДГ ведет, напротив, к задержке воды в организме. [Стр.128]

Недостаток продукции окситоцина вызывает слабость родовой деятельности. [Стр.128]

Такие вакуолизированные тиротропоциты называются клетками тироид-эктомии (см. рис. 15.5, ). [Стр.482]

6 — вакуоль 7 — микроворсинка 8 — полость псевдофолликула, заполненная коллоидоподобной массой [Стр.483]

В основе его лежит рецессивно-наследственное семейное поражение головного мозга с вовлечением коры больших полушарий, межуточного мозга, гипофиза и зрительно-нервного аппарата глаз. [Стр.99]

В развитии заболевания основное значение придают давлению на хиазму растущих опухолей (гипофиза, краниофарингиомы, менингиомы бугорка турецкого седла и малого крыла… [Стр.500]

Гипофиз мон, лактогенный гормон, маммотропин) железа молока… [Стр.179]

Гипофиз Соматотропин [гормона роста, Весь орга- Ускоряет рост тела, в частности… [Стр.179]

Интермедин — меланоформный гормон средней доли гипофиза. Стимулирует активность сохранившихся колбочек п палочек в сетчатке, улучшает адаптацию к темноте. [Стр.218]

Лечение у эндокринолога, рентгенооблучение гипофиза и области орбиты в сочетании с симптоматическими средствами при поражениях роговицы. [Стр.577]

Лечение дает временный эффект. Показано комбинированное применение гормонов передней доли гипофиза и кортикостероидов, удаление селезенки, назначение экстракта печени, инсулина, рентгенотерапия. [Стр.110]

Общее лечение — симптоматическое глютаминовая кислота внутрь, ректально или внутривенно препараты щитовидной железы, эстрогены, витамины при акромегалии — облучение рентгеном области гипофиза. [Стр.390]

Основными гормонами, выделяемыми задней долей гипофиза, являются антидиуре-тический гормон, регулирующий водный метаболизм, а также гормоны, регулирующие деятельность матки, функцию молочных желез. [Стр.139]

Супраоптическое ядро и супраоптико-гипофизарный тракт связаны с задней долей гипофиза, выделяющей в кровь ряд гормонов. Установлено, что по крайней мере часть… [Стр.138]

Смотреть другие источники с термином Гипофиза:


[Стр.237]   

[Стр.288]   

[Стр.388]   

[Стр.45]   

[Стр.118]   

[Стр.100]   

[Стр.103]   

[Стр.113]   

[Стр.375]   

[Стр.390]   

[Стр.391]   

[Стр.394]   

[Стр.102]   

[Стр.275]   

[Стр.283]   

[Стр.358]   

[Стр.375]   

[Стр.381]   

[Стр.59]   

[Стр.59]   

[Стр.90]   

[Стр.401]   

[Стр.576]   

[Стр.40]   

[Стр.280]   

[Стр.200]   

[Стр.112]   

[Стр.137]   

[Стр.137]   

[Стр.138]   

[Стр.139]   

[Стр.139]   

[Стр.139]   

[Стр.172]   

[Стр.174]   

[Стр.174]   

[Стр.175]   

[Стр.177]   

[Стр.178]   

[Стр.179]   

Строение и значение гипофиза, эпифиза, щитовидной железы и других желез

Гипоталамус — участок промежуточного мозга. В нем различают несколько десятков ядер (скоплений нервных клеток), нейроны которых вырабатывают рилизинг-гормоны. Поступая в кровь, они достигают гипофиза, где стимулируют (либерины) или тормозят (статины) деятельность определенных клеток передней доли гипофиза. Нейроны некоторых ядер гипоталамуса вырабатывают нейросекрет, стекающий по их аксонам в заднюю часть гипофиза. Столь тесная связь гипофиза и гипоталамуса позволяет говорить о нейроэндокринном звене эндокринной системы.

В периферических звеньях различают железы, зависимые от передней доли гипофиза и независимые от нее. От передней доли гипофиза зависят: щитовидная железа, кора надпочечников, гонады (семенники и яичники). Не зависят: мозговое вещество надпочечников, паращитовидные железы, эндокринные клетки неэндокринных органов. В пределах эндокринной системы центральные и периферические звенья связаны, как правило, отрицательной обратной связью. Например, тиреотропный гормон гипофиза стимулирует активность щитовидной железы. Увеличивается синтез и секреция тиреоидных гормонов. Высокая же концентрация тиреоидных гормонов в крови тормозит секрецию гипофизом тиреотропного гормона.

Гипофиз — hypophysis — непарный орган. Расположен в ямке гипофиза (турецкого седла) на теле клиновидной кости под базальной поверхностью промежуточного мозга, прикрепляясь к его серому бугру туберальной частью с воронкой гипофиза. Гипофиз покрыт соединительнотканной капсулой, которая в области ямки гипофиза срастается с твердой мозговой оболочкой. Над гипофизом твердая мозговая оболочка образует утолщение — диафрагму, отделяющую гипофиз от мозга. Связь между гипофизом и мозгом сохраняется через отверстие диафрагмы, диаметр которого у крупного рогатого скота около 3 мм. Через это отверстие и проходит туберальная часть гипофиза. У крупного рогатого скота гипофиз в длину равен 2—2,5 см, в ширину и высоту — 1,5—2, его масса — 3—5 г. У мелкого рогатого скота и у свиней диаметр гипофиза не превышает 1 см, а масса—0,5 г. У лошади размеры гипофиза в среднем 2,5×0,7 см, масса — около 3 г.

Развивается гипофиз из двух зачатков: эпителиального и ней-роглиального. Эпителиальный зачаток — это карманообразный вырост дорсальной стенки первичной ротовой полости — гипофизарный карман (Ратке). Отшнуровываясь от стенки первичной ротовой полости на ранней стадии развития зародыша, он растет навстречу дна воронки — выступу вентральной стенки промежуточного мозга. Срастаясь, обе части формируют гипофиз, в котором эпителиальный зачаток развивается в железистую часть, или аденогипофиз, а нейроглиальный — в нервную часть, или нейрогипофиз.

Аденогипофиз состоит из передней, туберальной и промежуточной долей. Наибольшее развитие получает передняя доля гипофиза. Она составляет основную массу аденогипофиза и производит наибольшее количество гормонов.

Передняя доля гипофиза имеет структуру компактного органа с очень нежным соединительнотканным остовом паренхимой из тяжей эпителиальных железистых клеток. Тяжи расположены плотно друг к другу, без определенного порядка, разделяясь лишь многочисленными синусоидными капиллярами.

Промежуточная доля гипофиза имеет вид узкой полосы, сросшейся с нейрогипофизом. Как и передняя, она также образована эпителием. Встречаются здесь и фоллику-лоподобные фигуры с полостью, заполненной коллоидом. Среди клеток промежуточной доли есть несколько разновидностей. Они называются меланотропными клетками, так как продуцируют меланоцитостимулирующий гормон (МСГ) или интермедии. Он регулирует пигментный обмен, функции пигментных клеток и, возможно, участвует в формировании реакции напряжения организма. Сосудистое русло промежуточной доли не столь обширно, Как передней доли, капилляры щелевидны. Между передней и промежуточной долями у многих животных имеется щель — остаток гипофизарного кармана, заполненная желеобразной массой.У лошади щели нет. Все доли гипофиза срастаются между собой. Нейрогипофиз состоит из серого бугра, стебля воронки и задней доли. Задняя доля гипофиза образована нейроглией и пучками нервных волокон.

В перикарионах нейросекреторных нейронов вырабатывается нейросекрет, который стекает по аксонам в заднюю долю и там накапливается в конечных разветвлениях нервных волокон — накопительных тельцах |(Херринга). Отсюда ясно, что задняя доля является лишь депо, а не местом синтеза гормонов. По мере необходимости гормоны, входящие в состав нейросекрета, поступают в близлежащие кровеносные капилляры. Нейросекрет содержит гормоны окситоцин и вазопрессин. Окситоцин стимулирует сокращение мышечной оболочки матки (миометрия) и миоэпите-лия молочной железы, увеличивая молокоотдачу. Вазопрессин (антидиуретический гормон, АДГ) повышает тонус сосудов и тем самым кровяное давление и уменьшает мочеотделение.

Связь гипофиза с гипоталамусом осуществляется как нервно-проводниковым, так и гуморальным путем. Нейроны мелко клеточных ядер гипоталамуса продуцируют нейропептиды, регулирующие деятельность гипофиза. В настоящее время известно 7 нейропептидов — либеринов, стимулирующих деятельность всех клеток передней и промежуточной долей гипофиза, и 3 нейропептида — статина, угнетающих деятельность соматотролных, лак-тотропных и меланотропных клеток гипофиза. Нейропептиды поступают в сосуды гипоталамической области, а оттуда попадают в капилляры аденогипофиза, где и осуществляют свое регулирующее действие. В заднюю долю гипофиза, как сказано выше, ней-рогормоны поступают по аксонам нейросекреторных нейронов. Аналогичный путь обнаружен и для нейронов, регулирующих работу промежуточной доли, по аксонам которых рилизинг-гормо-ны достигают меланотропных клеток.

Эпифиз — epiphysis — входит в состав промежуточного мозга, является выростом крыши третьего мозгового желудочка. Имеет вид удлиненного бугристого тела, за что был назван шишковидной железой. Из сельскохозяйственных животных бугристость заметна только у свиньи, у остальных эпифиз гладкий. Его верхушка заходит между оральными (передними) буграми четверохолмия. Длина эпифиза варьирует от 6 до 50 мм, масса равна у быков 120 мг, коров 280, у свиней 100—200, у лошадей 400—1300 мг.

В эпифизе образуется большое количество биологически активных веществ, в том числе фактор, тормозящий выработку гормонов гипоталамусом, чем регулируется деятельность Гипофиза и периферических эндокринных желез. В нем синтезируются такие гормоны, как серотонин, мелатонин, адреногломе-улотропин. Эти гормоны изменяют активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, участвуют в регуляции .ровяного давления, водно-солевого обмена, температуры тела, роницаемости сосудов. Мелатонин, кроме того, предотвращает реждевременное развитие половой системы.

Щитовидная железа— gl. thyreoidea —закладывается как непарное выпячивание энтодермального эпителия вентральной стенки глотки в области между I и II парами Жаберных карманов.

Среди клеток пучковой зоны встречаются темные и светлые клетки. Светлые клетки имеют более крупные ядра и большое число липидных включений, из-за чего цитоплазма приобретает пенистый вид. Темные клетки имеют более плотные ядра, базофильную цитоплазму. В них лучше развита гладкая цитоплазматическая сеть, больше митохондрий и аскорбиновой кислоты, практически отсутствуют липидные капли. Считается, что светлые клетки находятся в покое или стадии накопления предшественников гормонов, а темные — более активные — в стадии синтеза и секреции гормонов. Соотношение темных и светлых клеток меняется в зависимости от функционального состояния органа. Под действием АКТГ все клетки теряют липидные включения, становятся темными. В пучковой зоне синтезируются глю-кокортикоиды — кортизол (гидрокортизон), кортизон, кортико-стерон и др. — гормоны широкого спектра действия. Они влияют на белковый, углеводный, жировой обмены, стимулируют глюко-неогенез, липолиз, обладают противовоспалительным действием, уменьшают боль, отек, повышают устойчивость организма в период стресса, подавляют аллергические реакции. В больших дозах приводят к инволюции лимфоидной ткани в тимусе, селезенке, лимфоузлах.

В разных местах организма могут встречаться небольшие тельца, состоящие из скоплений клеток либо коркового вещества— интерреналовые тельца, либо мозгового вещества — параганглии. Они дополняют работу надпочечников, но заменить их не в состоянии.

Изменение эндокринных желез с возрастом и под влиянием различных факторов. С возрастом происходит некоторое увеличение массы эндокринных желез. В гипофизе молодняка крупного рогатого скота в период интенсивного роста зона расположения ацидофильных клеток (периферия аденогипофиза) растет быстрее, чем зона расположения базофильных клеток (центральные участки аденогипофиза). В щитовидной железе увеличиваются размеры фолликулов с одновременным увеличением высоты эпителия и резорбцией коллоида. Старческие изменения желез внутренней секреции характеризуются разрастанием соединительнотканных прослоек. В гипофизе, кроме того, значительно уменьшается количество ацидофилов и менее значительно — базофилов аденогипофиза. В щитовидной железе снижается васкуляризация и индекс активности. В надпочечниках резко разрастается пучковая зона и уменьшается клубочковая и сетчатая.

Внешние воздействия. Повышение температуры окружающей среды приводит к снижению высоты эпителия и увеличению диаметра фолликулов щитовидной железы — ее активность ; снижается. Понижение температуры действует противоположным образом. Снижение двигательной активности уменьшает активность щитовидной железы. В надпочечниках при продолжительном обездвиживании животного можно видеть признаки усиления активности: увеличение размеров ядер и клеток, количества лизосом в них, уменьшение числа липосом. При неподвижности в течение 24 и более часов — явления деструкции с увеличением в 30 раз числа аутофагосом, уменьшением крист в митохондриях, Щитовидная железа— gl. thyreoidea — закладывается как непарное выпячивание энтодермального эпителия вентральной стенки глотки в области между I и II парами Жаберных карманов. Затем эпителиальный тяж раздваивается и

Вопросы для самоконтроля

1) Назовите строение желез внутренней секреции.

2) Назовите строение органов кроветворения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Основная

1.Климов, А. Ф. Анатомия домашних животных / А. Ф. Климов, А.И. Акаевский. – СПб.: Издательство «Лань», 2011. – с.1039

Дополнительная

1.Анатомия домашних животных /И.В.Хрусталева, [и др.]. – М.: «Колос», 2004. – с. 703.

2. Хрусталева, И. В. Анатомия домашних животных. / И.В. Хрусталева, А.И. Акаевский, Ю.Ф. Юдичев. – М.: «Колос», 2002. – с.543.

3. Морфология сельскохозяйственных животных / В.Ф. Вракин, [и др.]. – М., Агропромиздат, 1991. – с. 527.

Классификация аденоцитов передней доли.

ЭНДОКРИННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ ЦЕНТРАЛЬНОГО ЗВЕНА МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ЭНДОКРИННАЯ ФУНКЦИЯ ГИПОФИЗА И ГИПОТАЛАМУСА.

Гипоталамус долгое время оставался в тени исследований и регулирующие функции приписывали гипофизу – «королю» эндокринной системы. По современным исследованиям гипоталамус – это более 40 ядер дна Ш желудочка, среди которых различают переднюю, среднюю и задние группы. Центральная часть Ш желудочка участвует в образовании ножки и задней доли гипофиза, вытягиваясь вниз в виде воронки нейроны гипоталамуса имеют слабо развитые дендриты, субстанция Ниссля оттенена к периферии гранулами гормонов – нейросекретом. Аксоны кроме медиаторов также содержат нейросекреты под аксолеммой. Такми образом клетки способны функционировать как нейроны и как секреторные, выделяя из аксонов в кровь гормоны.

ПЕРЕДНИЕ ЯДРА – супраоптические и паравентрикулярные, состоят из крупных клеток, которые вырабатывают холинэргические гормоны: вазопрессин (антидиуретический гормон, АДГ) и окситоцин.

Аксоны клеток ядер проходят через срединное возвышение, ножку гипофиза и заканчиваются в задней доле гипофиза. Скополения гранул гормонов под оболочкой аксонов, получили название тельца Херринга.кроме окс.и вазопр.еще нейрофизин. Каждый аксон окружен капиллярами – отсюда и название его синапсов аксовазальные.

Морфологическое и функциональное взаимоотношение гипоталамуса и задней доли гипофиза получило название гипоталамо-нероги пофизарная система. Часть гормонов может попадать через аксоны в ликвор.

ДЕЙСТВИЕ ГОРМОНОВ

Окситоцин – увеличивает тонус гладкой мускулатуры, наиболее чувствительна к нему мышечная ткань беременной матки. После родов гормон стимулирует лактацию.

Вазопрессин имеет два механизма действия:

1) суживает сосуды и повышает А\Д

2) усиливает всасывание воды из …в кровь клетками собирательных канальцев почек – увеличивает А\Д, увел……..

СРЕДНИЕ ЯДРА (медиобазальные) аркуатное и медиальное – состоят из мелких секреторных нейронов и нервных клеток с адренэртическими синапсами. Мелкие клетки вырабатывают регилирующие, для клеток передней доли гипофиза, гормоны – релизинг – факторы.

Для каждого типа передней доли гипофиза есть либорины и статины. Либерины – стимулируют синтез и выделение гормонов. Статины – тормозят образование и выделение гормонов.

Лаборины и статины попадают в переднюю долю гипофиза через кровь.

Строение сосудистой системы.

Аксоны мелких клеток выделяют в капилляры гипоталамуса либерины и статины..

1). Первичная капиллярная сеть. Портальные вены.

2). Капилляры образуют несколько венул, идущих вдоль ножки гипофиза, в его переднюю долю.

3). Вторичная капиллярная сеть из синосоидных капилляров. Портальные венулы опять распадаются на сеть капилляров, окружающих клетки передней доли гипофиза. Эта сеть гипоталамуса и передней доли гипофиза – получила название гипоталамо-аденогипофизарная система.

Работа этой системы сводится к контролю за функцией эндокринных желез, а необходимый уровень гормонов задается высшими отделами ЦНС.

Принцип обратной связи. Уровень гормонов периферических желез контролируется клетками гипоталамуса в протекающей крови. Это необходимо для процессов быстрой и точной адаптации эндокринной системы, является принципом саморегулирования и достигается выделением литеринов или статинов.

ГИПОФИЗ

Особенности развития. На 4-5 неделе развивается из двух источников:

— задняя доля из нервной ткани – центральная часть дна Ш желудочка выпячивается вниз в виде воронки – нестрогипофиз.

— передняя, средняя и туберальные доли – из дорсальной части эпителия головной кишки растет выпячивание в сторону основания мозга; карман Ратке – аденогипофиз.

Зачатки объединяются под общей капсулой в единый орган.

Передняя доля имеет трабекулярное строение. Анастомозирующие тяжи клеток окружены РВНСТ и синусоидными капиллярами.

Классификация аденоцитов передней доли.

При окрашивании различают хромофобные (50-60%) и хромофильные (40-50%) клетки хромофобные клетки лежат в центре трабекул, их цитоплазма едва заметна. К этим клеткам относятся молодые, малодифференцированные и все секреторные клетки, в цитоплазме которых нет гранул гормонов в начале секреторного цикла или после выделения гранул.

Цитоплазма хромофильных клеток окрашивается соответству-ющими красителями оксифильно и базофильно. При электронной микроскопии распознать клетки можно по размерам гранул.

Ацидофильные аденоциты (35-40%) содержат гранулы около 500 нм, ШИК-реакция (шифф.йод.к-ть) отригдательная.

Различают соматотроноциты (СТГ) – клетки-мишени в пластинке роста костей. И лактороноциты (ЛТГ) с более крупными гранулами, стимулируют образование молока.

Среди базофильных аденоцитов (5-10%) различают:

1) Тиротроноциты – ТТГ

2) Кортикотроноциты – АКТГ – кортикотропин

3) Гонадотроноциты – ФСГ – стимулирует рост фолликулов и сперматогенез; ЛГ – стимулирует развитие желтого тела в яичнике

У мужчин оба гормона выделяются одновременно, а у женщин – поочередно. У мужчин аналог ЛГ называют ГСИК – гормон. Гормоны стимулируют функции соответствующих эндокринных желез.

4) Мелатониноциты – выделяя мелатонин активируют функции меланоцитов.

Отходящая кверху …..кармана Ратке формирует часть передней доли, которая состоит из более мелких клеток. Уже известно 9 туберальных гормонов, участ-вующих в процессах водно-солевого и гормонов минерального обменов активирования других гормонов.

Туберальная доля.

Промежуточная доля гипофиза человека слабо развита, функции клеток недостаточно развита, функции клеток недостаточно известны.среди клеток характерно наличие полостей с жидкостью псевдофолликулов. Из клеток выделен гормон липотропин, активирующий расщепление липидов. Предполагают (Быков), что он является частью молекулы полипептида гипоталамуса и здесь накапливается.

Задняя доля гипофиза. Это часть дна Ш жедужочка. Ее основу составляют глиоциты, которые получили название питуициты. Своими отростками они образуют строму, каркас. На сосудах заканчиваются утолщениями аксоны клеток супраоптического и паравентрикулярного ядер гипоталамуса. Сначала гормоны попадают в периваскулярное пространство, а затем в кровь.

Гипофиз | Безграничная анатомия и физиология

Обзор гипофиза

Гипофиз связан с гипоталамусом и выделяет девять гормонов, регулирующих гомеостаз тела.

Цели обучения

Обобщите структуру и функцию гипофиза

Основные выводы

Ключевые моменты

• Гипофиз или гипофиз — это эндокринная железа размером с горошину.Хотя гипофиз расположен в основании мозга и часто считается его частью, на самом деле он является отдельным органом, а не частью мозга.
• Гипофиз делится на две части: переднюю и заднюю доли гипофиза. Передний гипофиз получает сигнальные молекулы от гипоталамуса и в ответ синтезирует и секретирует семь гормонов.
• Задний гипофиз не производит собственных гормонов; вместо этого он хранит и секретирует два гормона, вырабатываемые гипоталамусом.

Ключевые термины

• гипофиз : эндокринная железа размером с горошину, которая находится в небольшой костной полости в основании мозга, секреция которой контролирует другие эндокринные железы и влияет на рост, метаболизм и созревание.
• гипоталамус : область переднего мозга, расположенная ниже таламуса, формирующая базальную часть промежуточного мозга и функционирующая для регулирования температуры тела, некоторых метаболических процессов и управления вегетативной нервной системой.

Гипофиз или гипофиз — это эндокринная железа размером с горошину. Хотя гипофиз расположен в основании мозга и часто считается его частью, на самом деле он является отдельным органом. Он выступает из нижней части гипоталамуса у основания мозга и находится в небольшой костной полости.

Расположение гипофиза : Расположение гипофиза в головном мозге человека.

Гипофиз функционально связан с гипоталамусом небольшой трубкой, называемой воронкообразным стержнем или ножкой гипофиза.Гипофиз выделяет гормоны, регулирующие гомеостаз.

Гипофиз делится на две части: переднюю и заднюю доли гипофиза.

• Передняя доля гипофиза получает сигнальные молекулы от гипоталамуса и в ответ синтезирует и секретирует семь важных гормонов, включая тиреотропный гормон и гормон роста.
• Задний гипофиз не производит никаких собственных гормонов, скорее, он хранит и секретирует два гормона, вырабатываемые в гипоталамусе, — окситоцин и антидиуретический гормон
  .

Гипофиз : На этом изображении гипофиз имеет другое название — гипофиз.

Контроль над гипофизом гипоталамусом

Гипофиз состоит из передней доли гипофиза и задней доли гипофиза.

Цели обучения

Объясните, как гипоталамус управляет гипофизом

Основные выводы

Ключевые моменты

• В то время как гипофиз известен как главная эндокринная железа, обе его доли находятся под контролем гипоталамуса: передний гипофиз получает свои сигналы от парвоцеллюлярных нейронов, а задний гипофиз получает свои сигналы от магноцеллюлярных нейронов.
• Гипофиз связан с гипоталамусом системой кровеносных сосудов. Эта система кровеносных сосудов известна как портальная система гипофиза и обеспечивает эндокринную связь между двумя структурами.
• Механизм транспорта гормонов через гипоталамопортальные сосуды включает клетки, которые регулируются разными ядрами гипоталамуса; например, нейроны, которые выделяют нейротрансмиттеры в качестве гормонов в соединительном звене между гипофизом и мозгом.

Ключевые термины

• гипофиз : эндокринная железа размером с горошину, которая находится в небольшой костной полости в основании мозга, секреция которой контролирует другие эндокринные железы и влияет на рост, метаболизм и созревание.
• гипоталамус : область переднего мозга, расположенная ниже таламуса, формирующая базальную часть промежуточного мозга, которая регулирует температуру тела, некоторые метаболические процессы и управляет вегетативной нервной системой.
• гипофизарная портальная система : Система кровеносных сосудов, связывающих гипоталамус и переднюю долю гипофиза в головном мозге.

Гипофиз состоит из двух компонентов: передней доли гипофиза и задней доли гипофиза и функционально связан с гипоталамусом через ножку гипофиза (также называемую воронкой ножкой или просто воронкой).

Хотя гипофиз известен как главная эндокринная железа, обе доли находятся под контролем гипоталамуса: передний гипофиз получает свои сигналы от парвоцеллюлярных нейронов, а задний гипофиз получает свои сигналы от магноцеллюлярных нейронов.

Передняя доля гипофиза получает
гипоталам-рилизинг гормонов из гипоталамуса, которые связываются с рецепторами эндокринных клеток передней доли гипофиза, которые регулируют выброс гормонов надпочечников в систему кровообращения. Гормоны гипоталамуса быстро разлагаются в передней доле гипофиза, что препятствует их попаданию в систему кровообращения.

Задняя доля гипофиза развивается как продолжение гипоталамуса.Таким образом, он не способен производить собственные гормоны; вместо этого он накапливает гормоны гипоталамуса для последующего высвобождения в системный кровоток.

Гипофиз : показаны передняя и задняя доли гипофиза (гипофиза).

Передний гипофиз

Передняя доля гипофиза выделяет семь гормонов, которые регулируют несколько физиологических процессов, включая стресс, рост и размножение.

Цели обучения

Определите расположение и гормоны, вырабатываемые передней долей гипофиза

Основные выводы

Ключевые моменты

• Главный орган эндокринной системы, передний гипофиз, также называемый аденогипофизом, представляет собой железистую переднюю долю гипофиза.
• Передняя доля гипофиза регулирует несколько физиологических процессов, включая стресс, рост, размножение и лактацию.
• Передняя доля гипофиза секретирует 7 гормонов: фолликулостимулирующий гормон, лютеинизирующий гормон, адренокортикотропный гормон, гормон, стимулирующий щитовидную железу, пролактин, эндорфины и гормон роста.

Ключевые термины

• передняя доля гипофиза : главный орган эндокринной системы, регулирующий несколько физиологических процессов, включая стресс, рост, размножение и лактацию.

Главный орган эндокринной системы, передний гипофиз (также называемый аденогипофизом), представляет собой железистую переднюю долю гипофиза. Передняя доля гипофиза регулирует несколько физиологических процессов, включая стресс, рост, размножение и лактацию.

Его регулирующие функции достигаются за счет секреции различных пептидных гормонов, которые действуют на органы-мишени, включая надпочечники, печень, кости, щитовидную железу и гонады. Сама передняя доля гипофиза регулируется гипоталамусом и отрицательной обратной связью с этими органами-мишенями.

Анатомия передней доли гипофиза

Мясистая железистая передняя доля гипофиза отличается от нервного состава задней доли гипофиза. Передняя доля гипофиза состоит из нескольких частей:

• Pars distalis: это дистальная часть, которая включает большую часть передней доли гипофиза; именно здесь происходит большая часть выработки гормонов гипофиза.
• Pars tuberalis: это трубчатая часть, которая образует оболочку, которая идет вверх от дистальной части и оборачивается вокруг ножки гипофиза.Его функция плохо изучена.
• Промежуточная часть: это промежуточная часть, которая находится между дистальной частью гипофиза и задней долей гипофиза и часто бывает очень маленькой у людей.

Основные гормоны, секретируемые передней долей гипофиза

• Адренокортикотропный гормон (АКТГ) представляет собой полипептид, мишенью которого являются надпочечники. Действие АКТГ проявляется в секреции глюкокортикоидов, минералокортикоидов и половых кортикоидов.
• Бета-эндорфин — это полипептид, который воздействует на опиоидный рецептор, эффекты которого включают подавление восприятия боли.
• Тиреотропный гормон — это гликопротеиновый гормон, который влияет на щитовидную железу и секрецию гормонов щитовидной железы.
• Фолликулостимулирующий гормон — это гликопротеиновый гормон, воздействующий на гонады и влияющий на рост репродуктивной системы.
• Лютеинизирующий гормон — это гликопротеиновый гормон, воздействующий на гонады и влияющий на выработку половых гормонов.
• Гормон роста — это полипептидный гормон, воздействующий на печень и жировую ткань и способствующий росту за счет метаболизма липидов и углеводов.
• Пролактин — это полипептидный гормон, мишенью которого являются яичники и молочные железы. Пролактин влияет на секрецию эстрогена / прогестерона и выработку молока.

Постановление

Секреция гормонов передней долей гипофиза регулируется гормонами, секретируемыми гипоталамусом. Нейроэндокринные нейроны в гипоталамусе проецируют аксоны на срединное возвышение у основания мозга. В этом месте эти нейроны могут выделять вещества в мелкие кровеносные сосуды, которые направляются непосредственно к передней доле гипофиза (гипоталамо-гипофизарным воротным сосудам).

Передний гипофиз : Передний гипофиз, выделен желтым цветом, связан с гипоталамусом портальной системой. Гипоталамус выпускает сигнальные молекулы, которые побуждают переднюю долю гипофиза вырабатывать гормоны.

Задний гипофиз

Задний гипофиз секретирует два важных эндокринных гормона — окситоцин и антидиуретический гормон.

Цели обучения

Определите расположение задней доли гипофиза и связанных с ней гормонов

Основные выводы

Ключевые моменты

• Задний гипофиз (или нейрогипофиз) включает заднюю долю гипофиза и является частью эндокринной системы.
• Гормоны, известные как гормоны задней доли гипофиза, синтезируются гипоталамусом и включают окситоцин и антидиуретический гормон.
• Затем гормоны накапливаются в нейросекреторных пузырьках (тельцах сельди), а затем секретируются задней долей гипофиза в кровоток.

Ключевые термины

• окситоцин : гормон, стимулирующий схватки во время родов.
• задний гипофиз : задний гипофиз (или нейрогипофиз) включает заднюю долю гипофиза и является частью эндокринной системы.Несмотря на свое название, задний гипофиз не является настоящей железой; скорее, это в основном набор аксональных проекций гипоталамуса, которые заканчиваются позади передней доли гипофиза.
• Антидиуретический гормон : гормон, стимулирующий реабсорбцию воды в почках.

Задний гипофиз

Гипофиз : Представительство гипофиза.

Задний гипофиз (или нейрогипофиз) включает заднюю долю гипофиза и является частью эндокринной системы.Несмотря на свое название, задний гипофиз не является железой; скорее, это в основном набор аксональных проекций гипоталамуса, которые заканчиваются позади передней доли гипофиза.

Задний гипофиз состоит в основном из нейрональных отростков (аксонов), отходящих от супраоптического и паравентрикулярного ядер гипоталамуса. Эти аксоны выделяют пептидные гормоны в капилляры гипофизарного кровообращения. Затем они накапливаются в нейросекреторных пузырьках (тельцах сельди), а затем секретируются задней долей гипофиза в системный кровоток.

Анатомия задней доли гипофиза

Задний гипофиз происходит от гипоталамуса и отличается от более мясистой васкуляризованной передней доли. Задний гипофиз состоит из двух частей:

• Нервная часть, также называемая нервной долей или задней долей, составляет большую часть задней доли гипофиза и является местом хранения окситоцина и вазопрессина.
• Воронкообразная ножка, также известная как воронка или гипофизарная ножка, соединяет гипоталамическую и гипофизарную системы.

Основные гормоны, секретируемые задней долей гипофиза

Задний гипофиз хранит два гормона, секретируемые гипоталамусом, для последующего высвобождения:

• Окситоцин, большая часть которого выделяется из паравентрикулярного ядра в гипоталамусе. Окситоцин — один из немногих гормонов, создающих петлю положительной обратной связи.
• Антидиуретический гормон (АДГ, также известный как вазопрессин), большая часть которого высвобождается из супраоптического ядра гипоталамуса.АДГ действует на собирающие протоки почек, облегчая реабсорбцию воды в кровь.

Анатомия, голова и шея, гипофиз — StatPearls

Структура и функции

ОБЩАЯ АНАТОМИЯ ПИТОМНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Гипофиз быстро растет от рождения до взрослой жизни и достигает веса 500 мг. Железа взрослого человека имеет переднезадний диаметр 8 мм и поперечный диаметр 12 мм. Существует несоответствие размеров железы у самцов и самок.Во время беременности он почти удваивается в размерах по мере увеличения дистальной части. Pars distalis является частью передней доли гипофиза. Сверху он ограничен диафрагмой турецкого седла, передне-нижним — клиновидной пазухой, а латерально — кавернозной пазухой. Перекрест зрительных нервов расположен кпереди от железы. Клубень cinereum и срединное возвышение гипоталамуса дают начало infundibulum. Трубчатый воронок соединяет гипофиз с мозгом. Из-за двойного происхождения железы они имеют уникальный гистологический вид.Они состоят из анатомически и функционально различных долей, называемых передней долей (аденогипофиз), задней долей (нейрогипофиз) и промежуточной долей. [1] [2]

Гипофиз находится внутри турецкого седла или гипофизарной ямки. Эта структура присутствует около центра у основания черепа и является фиброзно-костной. Анатомические границы железы имеют клиническое и хирургическое значение. Sella turcica — это вогнутое углубление в клиновидной кости. Отражения твердой мозговой оболочки ограничивают ямку латерально и сверху.

Анатомия седлара

Костные стенки турецкого седла окружают ямку на переднем, заднем и нижнем краях. Гипофиз вместе с турецким седлом составляет седло. Tuberculum sellae составляет переднюю стенку, а dorsum sellae — заднюю костную стенку. Перед бугорком располагается хиазматическая борозда. Края спинки турецкого седла образуют округлые образования, называемые задним клиноидным отростком. Переднебоковой край турецкого седла образует передний клиноидный отросток.Эти два клиноидных отростка способствуют прикреплению дуральных складок. Крыша клиновидной пазухи образует дно гипофизарной ямки. Диафрагма турецкого седла представляет собой дуральную складку с центральным отверстием, которая не полностью покрывает турецкое седло как крышу. Аденогипофиз отделен от перекреста зрительных нервов диафрагмой. Он продолжается с твердой мозговой оболочкой. Ствол гипофиза и кровеносные сосуды проходят через центральное отверстие.

Параселлярная и супраселлярная анатомия

Кавернозный синус и супраселлярная цистерна охватывают параселлярную область.Боковые стенки гипофизарной ямки состоят из твердой мозговой оболочки и содержат кавернозный синус. Кавернозный синус состоит из внутренней сонной артерии, симпатических волокон, черепных нервов III, IV, V и VI. Супраселлярная цистерна включает перекрест зрительных нервов, часть третьего желудочка, гипоталамус и клубень синереума. Этот клубень cinereum представляет собой пластинку серого вещества. Исследователи выявили повышенную концентрацию коллагена IV типа в гипофизе и окружающих тканях, включая капсулу.Эта ткань имеет клиническое значение, поскольку она участвует в прогрессировании аденомы и инвазии соседних структур. [1] [3]

ПЕРЕДНЯЯ ГОЛОВНАЯ ЖЕЛЕЗА

МИКРОСКОПИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Аденогипофизы представляют собой четко выраженные ацинусы, состоящие из клеток, которые производят и секретируют гормоны. Существует шесть клеточных линий, пять из которых являются типами клеток, производящих гормоны, которые называются соматотрофами, лактотрофами, кортикотрофами, тиреотрофами и гонадотрофами. Кроме того, негормонопродуцирующие клетки шестого типа в передней доле гипофиза называются фолликулостеллатными клетками.Передняя часть гипофиза включает в себя следующие структуры:

Pars Distalis: Он расположен в дистальной части железы, и большая часть гормонов секретируется из этой области. Он составляет основную часть передней доли гипофиза. Он состоит из фолликулов разного размера. На основании используемых методов окрашивания клетки, продуцирующие гормоны, классифицируются ниже:

Ацидофилы: они состоят из полипептидных гормонов, и их цитоплазма окрашивается от красного до оранжевого цвета.Соматотрофы и лактотрофы — это ацидофилы.

Базофилы: они состоят из гликопротеиновых гормонов, и их цитоплазма окрашивается от синего до пурпурного цвета. Тиротрофы, гонадотрофы и кортикотрофы — это базофилы.

Хромофобы: плохо окрашиваются. Они могут представлять собой стволовые клетки, которым еще предстоит дифференцироваться в зрелые клетки, продуцирующие гормоны.

Pars Tuberalis: Трубчатый стебель спереди и сзади делится на pars tuberalis.Он простирается от дистальной части. Pars tuberalis окружает воронкообразный ствол, который состоит из немиелинизированных аксонов от ядер гипоталамуса. Гормоны окситоцин и вазопрессин накапливаются в этих аксонах, образуя яйцевидные эозинофильные вздутия вдоль воронкообразного ствола. Они составляют «тела сельди».

Pars Intermedia: Он находится между дистальной частью и задней долей гипофиза. Он состоит из фолликулов, содержащих коллоидный матрикс, и включает оставшуюся часть расщелины сумки Ратке.Хотя он в основном не функционирует, они производят меланоцит-стимулирующий гормон, эндорфины и имеют некоторые стволовые клетки гипофиза.

Гипоталамус — это место, где синтезируются первичные гормоны первичного сигнала для стимуляции гипофиза. Их синтез происходит в клеточном теле нейронов, после чего аксоны проецируются и заканчиваются на железе в окончатых портальных капиллярах. Затем они перемещаются по кровотоку в гипофиз, чтобы стимулировать определенные клетки или подавлять их.

ФУНКЦИЯ

Ниже приведены гормоны, вырабатываемые и секретируемые передней долей гипофиза.

Адренокортикотропный гормон (АКТГ): Высвобождение этого гормона железой происходит в ответ на выработку кортикотропин-рилизинг-гормона (CRH) из гипоталамуса. CRH достигает целевого местоположения через портальную систему и расщепляет проопиомеланокортин (POMC) на три основных вещества, которые являются АКТГ, гормоном, стимулирующим меланоциты, и бета-эндорфинами.Затем они путешествуют, чтобы достичь коры надпочечников через кровоток, чтобы облегчить высвобождение кортизола. Отрицательная обратная связь от кортизола регулирует CRH и ACTH. Они способствуют секреции глюкокортикоидов во время стресса.

Пролактин (ПРЛ): Этот гормон находится под прямым контролем гипоталамуса. Дофамин подавляет высвобождение пролактина. Кормление ребенка грудью в послеродовом периоде будет препятствовать высвобождению дофамина, тем самым подавляя высвобождение пролактина.Когда уровень дофамина падает из-за болезни или приема лекарств, у пациента развивается галакторея. Их основная функция — стимулировать рост молочных желез и участвовать в производстве молока.

Лютеинизирующий гормон (ЛГ) и фолликулостимулирующий гормон (ФСГ): Гонадотропин-высвобождающий гормон (ГнРГ), который секретируется гипоталамусом, действует на клетки гонадотропина, секретируя ЛГ и ФСГ. У мужчин ЛГ действует на клетки Лейдига и секретирует тестостерон из яичек.ФСГ действует на клетки Сертоли и секретирует ингибин В для сперматогенеза. У женщин ЛГ воздействует на яичники, инициируя выработку стероидного гормона, и его выброс вызывает овуляцию. ФСГ действует на клетки гранулезы и инициирует развитие фолликулов для овуляции зрелым фолликулом Граафа. Стероидные половые гормоны регулируют ЛГ и ФСГ посредством отрицательной обратной связи.

Гормон роста или соматотропин (GH): GH секретируется соматотрофами в ответ на высвобождающий гормон роста гормон, высвобождаемый из гипоталамуса.GH обладает анаболическими свойствами и стимулирует рост клеток в организме. Высвобождение GH регулируется отрицательной обратной связью от повышенных уровней GH и IGF-1 в крови.

Тиреотропный гормон (ТТГ): Секреция ТТГ тиреотрофами железы происходит в ответ на тиреотропин-рилизинг-гормон из гипоталамуса. Этот ТТГ действует на щитовидную железу, стимулируя высвобождение Т3 и Т4. ТТГ регулируется уровнями Т3 и Т4 в крови.[4] [5] [6] [7]

ПОСТЕРИАЛЬНАЯ ПИТУИТАРНАЯ ЖЕЛЕЗА

МИКРОСКОПИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Эта часть железы представляет собой специализированную нейроэндокринную структуру. Задний гипофиз представляет собой комбинацию нервной части и инфундибулярной ножки. Они содержат аксоны, которые произошли от нейронов гипоталамуса, в частности, от окончаний аксонов магноклеточных нейронов паравентрикулярного и супраоптического ядер. Глиальные клетки, называемые питуицитами, окружают аксоны.Питуициты имеют удлиненные отростки, которые проходят вместе с аксонами; они отсутствуют в типичных астроцитах и ​​обусловлены экспрессией фактора транскрипции TTF-1. Аксоны вместе образуют гипоталамо-гипофизарный тракт, который заканчивается около синусоидов задней доли. Терминалы аксонов расположены близко к кровеносным сосудам, что способствует секреции гормонов. Гормоны-предшественники упакованы в секреторные гранулы, называемые тельцами сельди. Эти гормоны-предшественники затем расщепляются во время транспортировки в задний гипофиз.Нейрофизины — это белки, которые необходимы для посттрансляционной обработки гормонов. Задний гипофиз не железистый, как передний гипофиз. Таким образом, они не синтезируют гормоны.

ФУНКЦИЯ

Ниже приведены два гормона, выделяемые задней долей гипофиза.

Окситоцин: Они участвуют в выработке молока или рефлексе выброса молока во время лактации, сокращении миоэпителия и гладких мышц, сокращении матки.Этот гормон доступен для экзогенного введения пациентам с послеродовым кровотечением. Пять МЕ окситоцина — это рекомендуемая доза для внутривенной инъекции для предотвращения послеродового кровотечения, она вводится после родов в переднюю часть плеча плода [8].

Аргинин вазопрессин (AVP) или антидиуретический гормон (ADH): Эти гормоны помогают регулировать содержание воды и предотвращают ее истощение. Он поддерживает тонус крови и кровяное давление во время потери объема.Гладкие мышцы сосудов экспрессируют рецепторы V1, которые в ответ на AVP вызывают сокращение артериол. Почечный собирательный проток и эпителий канальцев экспрессируют рецепторы V2, которые в ответ на AVP активируют два канала аквапорина и увеличивают обратный захват свободной воды. [2] [6] [9] [10]

Эмбриология

Гипофиз имеет двойное происхождение. Оральная эктодерма дает начало аденогипофизу, а нервная эктодерма дает начало нейрогипофизу. Задняя доля меньше по размеру и возникает в результате выхода нервных зачатков третьего желудочка.Таким образом, это продолжение центральной нервной системы. Органогенез начинается примерно на 4-й неделе внутриутробного развития плода. Гипофизарная плакода образуется в ротовой эктодерме и дает начало мешочку Ратке; это развивается как выпячивание ротовой эктодермы вверх по направлению к нейральной эктодерме с образованием передней доли. Вентральный промежуточный мозг расширяется вниз, образуя заднюю долю. Примерно через 6-8 недель в основании мешочка Ратке образуется сужение, которое полностью закрывается, отделяя его от орального эпителия.Гипоталамус сообщается с аденогипофизом через сосудистую связь, называемую портальной системой гипоталамогипофиза. Тщательная координация между сигналами регуляторных факторов транскрипции является требованием для правильного развития гипофиза. Существует несколько факторов транскрипции, таких как костный морфогенный белок 4 и фактор роста фибробластов 8, которые необходимы для развития. Путь передачи сигналов notch играет жизненно важную роль в приверженности клеточных клонов эпигенетической регуляции.SOX2 и SOC3 участвуют в морфогенезе гипофиза. Мутация факторов транскрипции, таких как Rpx, Prop-1 и Pit-1, может привести к ряду заболеваний гипофиза, поскольку они являются ранними факторами, которые помогают в органогенезе. [2] [5]

Кровоснабжение и лимфатика

Гипофиз — это ткань с хорошей васкуляризацией, кровоснабжение которой соединяется с гипоталамусом через систему воротного канала гипоталамогипофиза.

Верхняя гипофизарная артерия кровоснабжает переднюю долю.Он берет начало от внутренней сонной артерии или задней соединительной артерии. Вместе эти две артерии образуют первичное сплетение и снабжают кровью срединное возвышение. Клетки гипоталамуса оканчиваются на среднем возвышении. Первичные сплетения получают регуляторные факторы. Капилляры образуют венулы, которые приводят к образованию портальных гипофизарных вен. Вторичные сплетения впадают в кавернозный синус. Промежуточная доля получает кровоснабжение от анастомозов между капиллярами передней и задней доли.Небольшие ответвления от верхней гипофизарной артерии кровоснабжают ножку гипофиза, части зрительного нерва и хиазму.

Нижняя гипофизарная артерия снабжает заднюю долю главным образом нервной частью и берет начало от менингогипофизарного ствола, который является ветвью внутренней сонной артерии. Задняя доля впадает в кавернозный синус. [4] [11]

Хирургические аспекты

Есть несколько хирургических подходов к лечению новообразований гипофиза.Не функционирующая аденома хирургически удаляется только тогда, когда опухоль вызывает компрессию или массовый эффект на соседние структуры, такие как перекрест зрительных нервов, вызывающий дефект поля битемпоральной гемианопсии. Этот специфический дефект поля зрения возникает из-за сжатия носовых волокон сетчатки, которые пересекаются внутри зрительного перекреста. Хирургическое удаление пролактиномы происходит только в том случае, если не удается лечить дофаминергическими препаратами. Транссфеноидальная хирургия — это часто выбираемая процедура резекции, особенно при болезни Кушинга.

Транскраниальный, микроскопический транссфеноидальный и эндоскопический эндоназальный доступ — это разные методы хирургии. Микроскопическая транссфеноидальная хирургия — широко используемый метод резекции гипофиза. Тем не менее, эндоскопический подход более предпочтителен, так как продолжительность операции сокращается, более короткое пребывание в больнице, минимально инвазивное, имеет меньшую вероятность развития осложнений и пациенты испытывают меньшую послеоперационную боль. Исследователи изучают новые методы визуализации для лучшей визуализации аденом с использованием интраоперационной магнитно-резонансной томографии (МРТ) с высоким полем, поскольку они могут обеспечить лучшее пространственное разрешение.Стереотаксическая радиохирургия может иметь значение у пациентов, которые не желают повторять хирургическое лечение рецидивирующих или остаточных аденом [13].

Клиническая значимость

Ниже приведены некоторые из критических состояний, связанных с гипофизом.

Аденома гипофиза

Самая частая патология в области седла — опухоль гипофиза. Они подразделяются на микроаденомы (менее 10 мм) и макроаденомы (более 10 мм).Эти макроаденомы могут сдавливать соседние структуры. Когда он расширяется в сторону, кавернозный синус сжимается, вызывая офтальмоплегию. Пациенты будут иметь диплопию из-за сдавления черепных нервов. Они также могут проявляться бессимптомно или сопровождаться головными болями. Все клеточные линии способны вызывать аденому.

Пролактинома: Это наиболее распространенный тип функционирующей секреторной аденомы. Они остаются бессимптомными в течение длительного периода, пока не вызовут сдавление или массовое воздействие на нормальные окружающие ткани, вызывающие гормональную дисфункцию, визуальные изменения, гидроцефалию и гипогонадизм.

Болезнь Кушинга: Возникает в результате аденомы гипофиза, секретирующей АКТГ. У них наблюдаются такие симптомы, как проксимальная миопатия, психические расстройства, ожирение, пурпурные полосы на животе, лишний жир на шее, называемый буйволиным горбом, и гипертония. Стандартным методом удаления опухоли является транссфеноидальная аденэктомия. Путь проходит через заднюю стенку клиновидной пазухи, которая образует нижнюю границу гипофиза.

GH Секретная аденома: Эта аденома производит много GH, что может вызвать акромегалию или гигантизм.У пациента может быть синдром запястного канала, проксимальная миопатия и, в редких случаях, гипертония или сахарный диабет.

Синдром компрессии стебля: У пациента наблюдаются симптомы гиперпролактинемии с повышенной концентрацией пролактина в присутствии седларной или супраселлярной массы, сдавливающей стебель.

Апоплексия гипофиза: Аденомы гипофиза, которые часто протекают бессимптомно, могут увеличиваться в размерах и непосредственно приобретать дополнительное артериальное кровоснабжение и подвергаться геморрагическому инфаркту.Клиническая картина включает резкую головную боль, визуальные симптомы, такие как диплопия из-за компрессии кавернозного синуса, пангипопитуитаризм с низким артериальным давлением, очаговые неврологические нарушения. Триада апоплексии включает головные боли, визуальные изменения и рвоту. Клиницисты могут ошибочно диагностировать это состояние как субарахноидальное кровоизлияние. Экстренная компьютерная томография покажет увеличенную гипофизарную ямку с небольшим количеством крови, а МРТ подтвердит диагноз.

Синдром Шихана: Это вызвано инфарктом и некрозом гипофиза.Его можно охарактеризовать как послеродовой гипопитуитаризм, поскольку послеродовое кровотечение тесно связано с его этиологией. Во время беременности железа увеличивается в размерах, что приводит к сдавливанию верхней гипофизарной артерии. Если у пациентки во время родов падает артериальное давление, это вызывает инфаркт и некроз железы. У пациента обычно наблюдается недостаточность лактации в послеродовом периоде, что в конечном итоге приводит к дефициту гормонов передней доли гипофиза.

Лимфоцитарный гипофизит: Это состояние обычно связано с беременностью. Это аутоиммунное заболевание с диффузной лимфоцитарной инфильтрацией, при котором нормальные ткани разрушаются. Визуализация с помощью МРТ показывает однородно увеличивающиеся и увеличенные железы.

Гранулематозный гипофизит: Это неказеозная гранулема с гигантскими клетками типа Лангерганса. Когда он присутствует в задней доле, это может быть связано с нейросаркоидозом.

Синдром пустого турецкого седла: Существует два типа синдрома пустого турецкого седла, которые различают в зависимости от причины.Синдром первичного пустого турецкого седла — это дефект турецкой диафрагмы, который позволяет содержимому, находящемуся выше, попадать в турецкое седло, таким образом сдавливая железу. Вторичный синдром пустого турецкого седла возникает из-за опухолей или хирургического вмешательства. Этот синдром связан с повторнородящими женщинами, ожирением и доброкачественной внутричерепной гипертензией. У повторнородящих женщин это может быть связано с многократным увеличением и инволюцией железы, приводящим к ее уплощению. Это состояние следует дифференцировать от краниофарингиомы и кисты расщелины Ратке, поскольку они также могут проявляться кистой в том же месте.

Синдром несоответствующего антидиуретического гормона (SIADH): Это состояние с чрезмерной выработкой антидиуретического гормона, которое может быть результатом различных состояний, таких как расстройства нервной системы, опухоли, эктопические источники, такие как паранеопластические синдромы, травмы головы и лекарственные препараты. . Пациенты будут иметь измененное психическое состояние, судороги или даже более тяжелые случаи с комой. Будет гипонатриемия из-за разведения свободной водой. Анализ мочи покажет повышенную концентрацию и осмоляльность.

Краниофарингиомы: Два варианта классифицируются на основе клинических и генетических особенностей: адамантиноматозная (АЦП) и папиллярная (ПКП) краниофарингиома. БКП встречается у детей, а ПЦП — только у взрослых. Предлагаемая эмбриональная теория утверждает, что он развивается из эктопических эмбриональных остатков сумки Ратке. Метапластическая теория утверждает, что плоский эпителий, который является частью железы, подвергается метаплазии и трансформируется.

Киста расщелины Ратке: Это доброкачественная киста, которая возникает из муциновых веществ в остатках сумки Ратке.Киста содержит розовое эозинофильное вещество. Из-за хронического воспаления у них могут развиться ксантогранулемы или кристаллы холестерина.

Множественная эндокринная неоплазия-1 (MEN-1): Это генетический эндокринный неопластический синдром. Наблюдается аномальный рост гипофиза, паращитовидной железы и поджелудочной железы. [14] [15] [16] [17]

Анатомия, голова и шея, гипофиз — StatPearls

Структура и функции

ОБЩАЯ АНАТОМИЯ ГОЛОВНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Гипофиз быстро растет от рождения до взрослой жизни и достигает веса 500 мг.Железа взрослого человека имеет переднезадний диаметр 8 мм и поперечный диаметр 12 мм. Существует несоответствие размеров железы у самцов и самок. Во время беременности он почти удваивается в размерах по мере увеличения дистальной части. Pars distalis является частью передней доли гипофиза. Сверху он ограничен диафрагмой турецкого седла, передне-нижним — клиновидной пазухой, а латерально — кавернозной пазухой. Перекрест зрительных нервов расположен кпереди от железы. Клубень cinereum и срединное возвышение гипоталамуса дают начало infundibulum.Трубчатый воронок соединяет гипофиз с мозгом. Из-за двойного происхождения железы они имеют уникальный гистологический вид. Они состоят из анатомически и функционально различных долей, называемых передней долей (аденогипофиз), задней долей (нейрогипофиз) и промежуточной долей. [1] [2]

Гипофиз находится внутри турецкого седла или гипофизарной ямки. Эта структура присутствует около центра у основания черепа и является фиброзно-костной. Анатомические границы железы имеют клиническое и хирургическое значение.Sella turcica — это вогнутое углубление в клиновидной кости. Отражения твердой мозговой оболочки ограничивают ямку латерально и сверху.

Анатомия седлара

Костные стенки турецкого седла окружают ямку на переднем, заднем и нижнем краях. Гипофиз вместе с турецким седлом составляет седло. Tuberculum sellae составляет переднюю стенку, а dorsum sellae — заднюю костную стенку. Перед бугорком располагается хиазматическая борозда.Края спинки турецкого седла образуют округлые образования, называемые задним клиноидным отростком. Переднебоковой край турецкого седла образует передний клиноидный отросток. Эти два клиноидных отростка способствуют прикреплению дуральных складок. Крыша клиновидной пазухи образует дно гипофизарной ямки. Диафрагма турецкого седла представляет собой дуральную складку с центральным отверстием, которая не полностью покрывает турецкое седло как крышу. Аденогипофиз отделен от перекреста зрительных нервов диафрагмой.Он продолжается с твердой мозговой оболочкой. Ствол гипофиза и кровеносные сосуды проходят через центральное отверстие.

Параселлярная и супраселлярная анатомия

Кавернозный синус и супраселлярная цистерна охватывают параселлярную область. Боковые стенки гипофизарной ямки состоят из твердой мозговой оболочки и содержат кавернозный синус. Кавернозный синус состоит из внутренней сонной артерии, симпатических волокон, черепных нервов III, IV, V и VI. Супраселлярная цистерна включает перекрест зрительных нервов, часть третьего желудочка, гипоталамус и клубень синереума.Этот клубень cinereum представляет собой пластинку серого вещества. Исследователи выявили повышенную концентрацию коллагена IV типа в гипофизе и окружающих тканях, включая капсулу. Эта ткань имеет клиническое значение, поскольку она участвует в прогрессировании аденомы и инвазии соседних структур. [1] [3]

ПЕРЕДНЯЯ ГОЛОВНАЯ ЖЕЛЕЗА

МИКРОСКОПИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Аденогипофизы представляют собой четко выраженные ацинусы, состоящие из клеток, которые производят и секретируют гормоны.Существует шесть клеточных линий, пять из которых являются типами клеток, производящих гормоны, которые называются соматотрофами, лактотрофами, кортикотрофами, тиреотрофами и гонадотрофами. Кроме того, негормонопродуцирующие клетки шестого типа в передней доле гипофиза называются фолликулостеллатными клетками. Передняя часть гипофиза включает в себя следующие структуры:

Pars Distalis: Он расположен в дистальной части железы, и большая часть гормонов секретируется из этой области. Он составляет основную часть передней доли гипофиза.Он состоит из фолликулов разного размера. На основании используемых методов окрашивания клетки, продуцирующие гормоны, классифицируются ниже:

Ацидофилы: они состоят из полипептидных гормонов, и их цитоплазма окрашивается от красного до оранжевого цвета. Соматотрофы и лактотрофы — это ацидофилы.

Базофилы: они состоят из гликопротеиновых гормонов, и их цитоплазма окрашивается от синего до пурпурного цвета. Тиротрофы, гонадотрофы и кортикотрофы — это базофилы.

Хромофобы: плохо окрашиваются.Они могут представлять собой стволовые клетки, которым еще предстоит дифференцироваться в зрелые клетки, продуцирующие гормоны.

Pars Tuberalis: Трубчатый стебель спереди и сзади делится на pars tuberalis. Он простирается от дистальной части. Pars tuberalis окружает воронкообразный ствол, который состоит из немиелинизированных аксонов от ядер гипоталамуса. Гормоны окситоцин и вазопрессин накапливаются в этих аксонах, образуя яйцевидные эозинофильные вздутия вдоль воронкообразного ствола.Они составляют «тела сельди».

Pars Intermedia: Он находится между дистальной частью и задней долей гипофиза. Он состоит из фолликулов, содержащих коллоидный матрикс, и включает оставшуюся часть расщелины сумки Ратке. Хотя он в основном не функционирует, они производят меланоцит-стимулирующий гормон, эндорфины и имеют некоторые стволовые клетки гипофиза.

Гипоталамус — это место, где синтезируются первичные гормоны первичного сигнала для стимуляции гипофиза.Их синтез происходит в клеточном теле нейронов, после чего аксоны проецируются и заканчиваются на железе в окончатых портальных капиллярах. Затем они перемещаются по кровотоку в гипофиз, чтобы стимулировать определенные клетки или подавлять их.

ФУНКЦИЯ

Ниже приведены гормоны, вырабатываемые и секретируемые передней долей гипофиза.

Адренокортикотропный гормон (АКТГ): Высвобождение этого гормона железой происходит в ответ на выработку кортикотропин-рилизинг-гормона (CRH) из гипоталамуса.CRH достигает целевого местоположения через портальную систему и расщепляет проопиомеланокортин (POMC) на три основных вещества, которые являются АКТГ, гормоном, стимулирующим меланоциты, и бета-эндорфинами. Затем они путешествуют, чтобы достичь коры надпочечников через кровоток, чтобы облегчить высвобождение кортизола. Отрицательная обратная связь от кортизола регулирует CRH и ACTH. Они способствуют секреции глюкокортикоидов во время стресса.

Пролактин (ПРЛ): Этот гормон находится под прямым контролем гипоталамуса.Дофамин подавляет высвобождение пролактина. Кормление ребенка грудью в послеродовом периоде будет препятствовать высвобождению дофамина, тем самым подавляя высвобождение пролактина. Когда уровень дофамина падает из-за болезни или приема лекарств, у пациента развивается галакторея. Их основная функция — стимулировать рост молочных желез и участвовать в производстве молока.

Лютеинизирующий гормон (ЛГ) и фолликулостимулирующий гормон (ФСГ): Гонадотропин-высвобождающий гормон (ГнРГ), который секретируется гипоталамусом, действует на клетки гонадотропина, секретируя ЛГ и ФСГ.У мужчин ЛГ действует на клетки Лейдига и секретирует тестостерон из яичек. ФСГ действует на клетки Сертоли и секретирует ингибин В для сперматогенеза. У женщин ЛГ воздействует на яичники, инициируя выработку стероидного гормона, и его выброс вызывает овуляцию. ФСГ действует на клетки гранулезы и инициирует развитие фолликулов для овуляции зрелым фолликулом Граафа. Стероидные половые гормоны регулируют ЛГ и ФСГ посредством отрицательной обратной связи.

Гормон роста или соматотропин (GH): GH секретируется соматотрофами в ответ на высвобождающий гормон роста гормон, высвобождаемый из гипоталамуса.GH обладает анаболическими свойствами и стимулирует рост клеток в организме. Высвобождение GH регулируется отрицательной обратной связью от повышенных уровней GH и IGF-1 в крови.

Тиреотропный гормон (ТТГ): Секреция ТТГ тиреотрофами железы происходит в ответ на тиреотропин-рилизинг-гормон из гипоталамуса. Этот ТТГ действует на щитовидную железу, стимулируя высвобождение Т3 и Т4. ТТГ регулируется уровнями Т3 и Т4 в крови.[4] [5] [6] [7]

ПОСТЕРИАЛЬНАЯ ПИТУИТАРНАЯ ЖЕЛЕЗА

МИКРОСКОПИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Эта часть железы представляет собой специализированную нейроэндокринную структуру. Задний гипофиз представляет собой комбинацию нервной части и инфундибулярной ножки. Они содержат аксоны, которые произошли от нейронов гипоталамуса, в частности, от окончаний аксонов магноклеточных нейронов паравентрикулярного и супраоптического ядер. Глиальные клетки, называемые питуицитами, окружают аксоны.Питуициты имеют удлиненные отростки, которые проходят вместе с аксонами; они отсутствуют в типичных астроцитах и ​​обусловлены экспрессией фактора транскрипции TTF-1. Аксоны вместе образуют гипоталамо-гипофизарный тракт, который заканчивается около синусоидов задней доли. Терминалы аксонов расположены близко к кровеносным сосудам, что способствует секреции гормонов. Гормоны-предшественники упакованы в секреторные гранулы, называемые тельцами сельди. Эти гормоны-предшественники затем расщепляются во время транспортировки в задний гипофиз.Нейрофизины — это белки, которые необходимы для посттрансляционной обработки гормонов. Задний гипофиз не железистый, как передний гипофиз. Таким образом, они не синтезируют гормоны.

ФУНКЦИЯ

Ниже приведены два гормона, выделяемые задней долей гипофиза.

Окситоцин: Они участвуют в выработке молока или рефлексе выброса молока во время лактации, сокращении миоэпителия и гладких мышц, сокращении матки.Этот гормон доступен для экзогенного введения пациентам с послеродовым кровотечением. Пять МЕ окситоцина — это рекомендуемая доза для внутривенной инъекции для предотвращения послеродового кровотечения, она вводится после родов в переднюю часть плеча плода [8].

Аргинин вазопрессин (AVP) или антидиуретический гормон (ADH): Эти гормоны помогают регулировать содержание воды и предотвращают ее истощение. Он поддерживает тонус крови и кровяное давление во время потери объема.Гладкие мышцы сосудов экспрессируют рецепторы V1, которые в ответ на AVP вызывают сокращение артериол. Почечный собирательный проток и эпителий канальцев экспрессируют рецепторы V2, которые в ответ на AVP активируют два канала аквапорина и увеличивают обратный захват свободной воды. [2] [6] [9] [10]

Эмбриология

Гипофиз имеет двойное происхождение. Оральная эктодерма дает начало аденогипофизу, а нервная эктодерма дает начало нейрогипофизу. Задняя доля меньше по размеру и возникает в результате выхода нервных зачатков третьего желудочка.Таким образом, это продолжение центральной нервной системы. Органогенез начинается примерно на 4-й неделе внутриутробного развития плода. Гипофизарная плакода образуется в ротовой эктодерме и дает начало мешочку Ратке; это развивается как выпячивание ротовой эктодермы вверх по направлению к нейральной эктодерме с образованием передней доли. Вентральный промежуточный мозг расширяется вниз, образуя заднюю долю. Примерно через 6-8 недель в основании мешочка Ратке образуется сужение, которое полностью закрывается, отделяя его от орального эпителия.Гипоталамус сообщается с аденогипофизом через сосудистую связь, называемую портальной системой гипоталамогипофиза. Тщательная координация между сигналами регуляторных факторов транскрипции является требованием для правильного развития гипофиза. Существует несколько факторов транскрипции, таких как костный морфогенный белок 4 и фактор роста фибробластов 8, которые необходимы для развития. Путь передачи сигналов notch играет жизненно важную роль в приверженности клеточных клонов эпигенетической регуляции.SOX2 и SOC3 участвуют в морфогенезе гипофиза. Мутация факторов транскрипции, таких как Rpx, Prop-1 и Pit-1, может привести к ряду заболеваний гипофиза, поскольку они являются ранними факторами, которые помогают в органогенезе. [2] [5]

Кровоснабжение и лимфатика

Гипофиз — это ткань с хорошей васкуляризацией, кровоснабжение которой соединяется с гипоталамусом через систему воротного канала гипоталамогипофиза.

Верхняя гипофизарная артерия кровоснабжает переднюю долю.Он берет начало от внутренней сонной артерии или задней соединительной артерии. Вместе эти две артерии образуют первичное сплетение и снабжают кровью срединное возвышение. Клетки гипоталамуса оканчиваются на среднем возвышении. Первичные сплетения получают регуляторные факторы. Капилляры образуют венулы, которые приводят к образованию портальных гипофизарных вен. Вторичные сплетения впадают в кавернозный синус. Промежуточная доля получает кровоснабжение от анастомозов между капиллярами передней и задней доли.Небольшие ответвления от верхней гипофизарной артерии кровоснабжают ножку гипофиза, части зрительного нерва и хиазму.

Нижняя гипофизарная артерия снабжает заднюю долю главным образом нервной частью и берет начало от менингогипофизарного ствола, который является ветвью внутренней сонной артерии. Задняя доля впадает в кавернозный синус. [4] [11]

Хирургические аспекты

Есть несколько хирургических подходов к лечению новообразований гипофиза.Не функционирующая аденома хирургически удаляется только тогда, когда опухоль вызывает компрессию или массовый эффект на соседние структуры, такие как перекрест зрительных нервов, вызывающий дефект поля битемпоральной гемианопсии. Этот специфический дефект поля зрения возникает из-за сжатия носовых волокон сетчатки, которые пересекаются внутри зрительного перекреста. Хирургическое удаление пролактиномы происходит только в том случае, если не удается лечить дофаминергическими препаратами. Транссфеноидальная хирургия — это часто выбираемая процедура резекции, особенно при болезни Кушинга.

Транскраниальный, микроскопический транссфеноидальный и эндоскопический эндоназальный доступ — это разные методы хирургии. Микроскопическая транссфеноидальная хирургия — широко используемый метод резекции гипофиза. Тем не менее, эндоскопический подход более предпочтителен, так как продолжительность операции сокращается, более короткое пребывание в больнице, минимально инвазивное, имеет меньшую вероятность развития осложнений и пациенты испытывают меньшую послеоперационную боль. Исследователи изучают новые методы визуализации для лучшей визуализации аденом с использованием интраоперационной магнитно-резонансной томографии (МРТ) с высоким полем, поскольку они могут обеспечить лучшее пространственное разрешение.Стереотаксическая радиохирургия может иметь значение у пациентов, которые не желают повторять хирургическое лечение рецидивирующих или остаточных аденом [13].

Клиническая значимость

Ниже приведены некоторые из критических состояний, связанных с гипофизом.

Аденома гипофиза

Самая частая патология в области седла — опухоль гипофиза. Они подразделяются на микроаденомы (менее 10 мм) и макроаденомы (более 10 мм).Эти макроаденомы могут сдавливать соседние структуры. Когда он расширяется в сторону, кавернозный синус сжимается, вызывая офтальмоплегию. Пациенты будут иметь диплопию из-за сдавления черепных нервов. Они также могут проявляться бессимптомно или сопровождаться головными болями. Все клеточные линии способны вызывать аденому.

Пролактинома: Это наиболее распространенный тип функционирующей секреторной аденомы. Они остаются бессимптомными в течение длительного периода, пока не вызовут сдавление или массовое воздействие на нормальные окружающие ткани, вызывающие гормональную дисфункцию, визуальные изменения, гидроцефалию и гипогонадизм.

Болезнь Кушинга: Возникает в результате аденомы гипофиза, секретирующей АКТГ. У них наблюдаются такие симптомы, как проксимальная миопатия, психические расстройства, ожирение, пурпурные полосы на животе, лишний жир на шее, называемый буйволиным горбом, и гипертония. Стандартным методом удаления опухоли является транссфеноидальная аденэктомия. Путь проходит через заднюю стенку клиновидной пазухи, которая образует нижнюю границу гипофиза.

GH Секретная аденома: Эта аденома производит много GH, что может вызвать акромегалию или гигантизм.У пациента может быть синдром запястного канала, проксимальная миопатия и, в редких случаях, гипертония или сахарный диабет.

Синдром компрессии стебля: У пациента наблюдаются симптомы гиперпролактинемии с повышенной концентрацией пролактина в присутствии седларной или супраселлярной массы, сдавливающей стебель.

Апоплексия гипофиза: Аденомы гипофиза, которые часто протекают бессимптомно, могут увеличиваться в размерах и непосредственно приобретать дополнительное артериальное кровоснабжение и подвергаться геморрагическому инфаркту.Клиническая картина включает резкую головную боль, визуальные симптомы, такие как диплопия из-за компрессии кавернозного синуса, пангипопитуитаризм с низким артериальным давлением, очаговые неврологические нарушения. Триада апоплексии включает головные боли, визуальные изменения и рвоту. Клиницисты могут ошибочно диагностировать это состояние как субарахноидальное кровоизлияние. Экстренная компьютерная томография покажет увеличенную гипофизарную ямку с небольшим количеством крови, а МРТ подтвердит диагноз.

Синдром Шихана: Это вызвано инфарктом и некрозом гипофиза.Его можно охарактеризовать как послеродовой гипопитуитаризм, поскольку послеродовое кровотечение тесно связано с его этиологией. Во время беременности железа увеличивается в размерах, что приводит к сдавливанию верхней гипофизарной артерии. Если у пациентки во время родов падает артериальное давление, это вызывает инфаркт и некроз железы. У пациента обычно наблюдается недостаточность лактации в послеродовом периоде, что в конечном итоге приводит к дефициту гормонов передней доли гипофиза.

Лимфоцитарный гипофизит: Это состояние обычно связано с беременностью. Это аутоиммунное заболевание с диффузной лимфоцитарной инфильтрацией, при котором нормальные ткани разрушаются. Визуализация с помощью МРТ показывает однородно увеличивающиеся и увеличенные железы.

Гранулематозный гипофизит: Это неказеозная гранулема с гигантскими клетками типа Лангерганса. Когда он присутствует в задней доле, это может быть связано с нейросаркоидозом.

Синдром пустого турецкого седла: Существует два типа синдрома пустого турецкого седла, которые различают в зависимости от причины.Синдром первичного пустого турецкого седла — это дефект турецкой диафрагмы, который позволяет содержимому, находящемуся выше, попадать в турецкое седло, таким образом сдавливая железу. Вторичный синдром пустого турецкого седла возникает из-за опухолей или хирургического вмешательства. Этот синдром связан с повторнородящими женщинами, ожирением и доброкачественной внутричерепной гипертензией. У повторнородящих женщин это может быть связано с многократным увеличением и инволюцией железы, приводящим к ее уплощению. Это состояние следует дифференцировать от краниофарингиомы и кисты расщелины Ратке, поскольку они также могут проявляться кистой в том же месте.

Синдром несоответствующего антидиуретического гормона (SIADH): Это состояние с чрезмерной выработкой антидиуретического гормона, которое может быть результатом различных состояний, таких как расстройства нервной системы, опухоли, эктопические источники, такие как паранеопластические синдромы, травмы головы и лекарственные препараты. . Пациенты будут иметь измененное психическое состояние, судороги или даже более тяжелые случаи с комой. Будет гипонатриемия из-за разведения свободной водой. Анализ мочи покажет повышенную концентрацию и осмоляльность.

Краниофарингиомы: Два варианта классифицируются на основе клинических и генетических особенностей: адамантиноматозная (АЦП) и папиллярная (ПКП) краниофарингиома. БКП встречается у детей, а ПЦП — только у взрослых. Предлагаемая эмбриональная теория утверждает, что он развивается из эктопических эмбриональных остатков сумки Ратке. Метапластическая теория утверждает, что плоский эпителий, который является частью железы, подвергается метаплазии и трансформируется.

Киста расщелины Ратке: Это доброкачественная киста, которая возникает из муциновых веществ в остатках сумки Ратке.Киста содержит розовое эозинофильное вещество. Из-за хронического воспаления у них могут развиться ксантогранулемы или кристаллы холестерина.

Множественная эндокринная неоплазия-1 (MEN-1): Это генетический эндокринный неопластический синдром. Наблюдается аномальный рост гипофиза, паращитовидной железы и поджелудочной железы. [14] [15] [16] [17]

Анатомия, голова и шея, гипофиз — StatPearls

Структура и функции

ОБЩАЯ АНАТОМИЯ ГОЛОВНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Гипофиз быстро растет от рождения до взрослой жизни и достигает веса 500 мг.Железа взрослого человека имеет переднезадний диаметр 8 мм и поперечный диаметр 12 мм. Существует несоответствие размеров железы у самцов и самок. Во время беременности он почти удваивается в размерах по мере увеличения дистальной части. Pars distalis является частью передней доли гипофиза. Сверху он ограничен диафрагмой турецкого седла, передне-нижним — клиновидной пазухой, а латерально — кавернозной пазухой. Перекрест зрительных нервов расположен кпереди от железы. Клубень cinereum и срединное возвышение гипоталамуса дают начало infundibulum.Трубчатый воронок соединяет гипофиз с мозгом. Из-за двойного происхождения железы они имеют уникальный гистологический вид. Они состоят из анатомически и функционально различных долей, называемых передней долей (аденогипофиз), задней долей (нейрогипофиз) и промежуточной долей. [1] [2]

Гипофиз находится внутри турецкого седла или гипофизарной ямки. Эта структура присутствует около центра у основания черепа и является фиброзно-костной. Анатомические границы железы имеют клиническое и хирургическое значение.Sella turcica — это вогнутое углубление в клиновидной кости. Отражения твердой мозговой оболочки ограничивают ямку латерально и сверху.

Анатомия седлара

Костные стенки турецкого седла окружают ямку на переднем, заднем и нижнем краях. Гипофиз вместе с турецким седлом составляет седло. Tuberculum sellae составляет переднюю стенку, а dorsum sellae — заднюю костную стенку. Перед бугорком располагается хиазматическая борозда.Края спинки турецкого седла образуют округлые образования, называемые задним клиноидным отростком. Переднебоковой край турецкого седла образует передний клиноидный отросток. Эти два клиноидных отростка способствуют прикреплению дуральных складок. Крыша клиновидной пазухи образует дно гипофизарной ямки. Диафрагма турецкого седла представляет собой дуральную складку с центральным отверстием, которая не полностью покрывает турецкое седло как крышу. Аденогипофиз отделен от перекреста зрительных нервов диафрагмой.Он продолжается с твердой мозговой оболочкой. Ствол гипофиза и кровеносные сосуды проходят через центральное отверстие.

Параселлярная и супраселлярная анатомия

Кавернозный синус и супраселлярная цистерна охватывают параселлярную область. Боковые стенки гипофизарной ямки состоят из твердой мозговой оболочки и содержат кавернозный синус. Кавернозный синус состоит из внутренней сонной артерии, симпатических волокон, черепных нервов III, IV, V и VI. Супраселлярная цистерна включает перекрест зрительных нервов, часть третьего желудочка, гипоталамус и клубень синереума.Этот клубень cinereum представляет собой пластинку серого вещества. Исследователи выявили повышенную концентрацию коллагена IV типа в гипофизе и окружающих тканях, включая капсулу. Эта ткань имеет клиническое значение, поскольку она участвует в прогрессировании аденомы и инвазии соседних структур. [1] [3]

ПЕРЕДНЯЯ ГОЛОВНАЯ ЖЕЛЕЗА

МИКРОСКОПИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Аденогипофизы представляют собой четко выраженные ацинусы, состоящие из клеток, которые производят и секретируют гормоны.Существует шесть клеточных линий, пять из которых являются типами клеток, производящих гормоны, которые называются соматотрофами, лактотрофами, кортикотрофами, тиреотрофами и гонадотрофами. Кроме того, негормонопродуцирующие клетки шестого типа в передней доле гипофиза называются фолликулостеллатными клетками. Передняя часть гипофиза включает в себя следующие структуры:

Pars Distalis: Он расположен в дистальной части железы, и большая часть гормонов секретируется из этой области. Он составляет основную часть передней доли гипофиза.Он состоит из фолликулов разного размера. На основании используемых методов окрашивания клетки, продуцирующие гормоны, классифицируются ниже:

Ацидофилы: они состоят из полипептидных гормонов, и их цитоплазма окрашивается от красного до оранжевого цвета. Соматотрофы и лактотрофы — это ацидофилы.

Базофилы: они состоят из гликопротеиновых гормонов, и их цитоплазма окрашивается от синего до пурпурного цвета. Тиротрофы, гонадотрофы и кортикотрофы — это базофилы.

Хромофобы: плохо окрашиваются.Они могут представлять собой стволовые клетки, которым еще предстоит дифференцироваться в зрелые клетки, продуцирующие гормоны.

Pars Tuberalis: Трубчатый стебель спереди и сзади делится на pars tuberalis. Он простирается от дистальной части. Pars tuberalis окружает воронкообразный ствол, который состоит из немиелинизированных аксонов от ядер гипоталамуса. Гормоны окситоцин и вазопрессин накапливаются в этих аксонах, образуя яйцевидные эозинофильные вздутия вдоль воронкообразного ствола.Они составляют «тела сельди».

Pars Intermedia: Он находится между дистальной частью и задней долей гипофиза. Он состоит из фолликулов, содержащих коллоидный матрикс, и включает оставшуюся часть расщелины сумки Ратке. Хотя он в основном не функционирует, они производят меланоцит-стимулирующий гормон, эндорфины и имеют некоторые стволовые клетки гипофиза.

Гипоталамус — это место, где синтезируются первичные гормоны первичного сигнала для стимуляции гипофиза.Их синтез происходит в клеточном теле нейронов, после чего аксоны проецируются и заканчиваются на железе в окончатых портальных капиллярах. Затем они перемещаются по кровотоку в гипофиз, чтобы стимулировать определенные клетки или подавлять их.

ФУНКЦИЯ

Ниже приведены гормоны, вырабатываемые и секретируемые передней долей гипофиза.

Адренокортикотропный гормон (АКТГ): Высвобождение этого гормона железой происходит в ответ на выработку кортикотропин-рилизинг-гормона (CRH) из гипоталамуса.CRH достигает целевого местоположения через портальную систему и расщепляет проопиомеланокортин (POMC) на три основных вещества, которые являются АКТГ, гормоном, стимулирующим меланоциты, и бета-эндорфинами. Затем они путешествуют, чтобы достичь коры надпочечников через кровоток, чтобы облегчить высвобождение кортизола. Отрицательная обратная связь от кортизола регулирует CRH и ACTH. Они способствуют секреции глюкокортикоидов во время стресса.

Пролактин (ПРЛ): Этот гормон находится под прямым контролем гипоталамуса.Дофамин подавляет высвобождение пролактина. Кормление ребенка грудью в послеродовом периоде будет препятствовать высвобождению дофамина, тем самым подавляя высвобождение пролактина. Когда уровень дофамина падает из-за болезни или приема лекарств, у пациента развивается галакторея. Их основная функция — стимулировать рост молочных желез и участвовать в производстве молока.

Лютеинизирующий гормон (ЛГ) и фолликулостимулирующий гормон (ФСГ): Гонадотропин-высвобождающий гормон (ГнРГ), который секретируется гипоталамусом, действует на клетки гонадотропина, секретируя ЛГ и ФСГ.У мужчин ЛГ действует на клетки Лейдига и секретирует тестостерон из яичек. ФСГ действует на клетки Сертоли и секретирует ингибин В для сперматогенеза. У женщин ЛГ воздействует на яичники, инициируя выработку стероидного гормона, и его выброс вызывает овуляцию. ФСГ действует на клетки гранулезы и инициирует развитие фолликулов для овуляции зрелым фолликулом Граафа. Стероидные половые гормоны регулируют ЛГ и ФСГ посредством отрицательной обратной связи.

Гормон роста или соматотропин (GH): GH секретируется соматотрофами в ответ на высвобождающий гормон роста гормон, высвобождаемый из гипоталамуса.GH обладает анаболическими свойствами и стимулирует рост клеток в организме. Высвобождение GH регулируется отрицательной обратной связью от повышенных уровней GH и IGF-1 в крови.

Тиреотропный гормон (ТТГ): Секреция ТТГ тиреотрофами железы происходит в ответ на тиреотропин-рилизинг-гормон из гипоталамуса. Этот ТТГ действует на щитовидную железу, стимулируя высвобождение Т3 и Т4. ТТГ регулируется уровнями Т3 и Т4 в крови.[4] [5] [6] [7]

ПОСТЕРИАЛЬНАЯ ПИТУИТАРНАЯ ЖЕЛЕЗА

МИКРОСКОПИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Эта часть железы представляет собой специализированную нейроэндокринную структуру. Задний гипофиз представляет собой комбинацию нервной части и инфундибулярной ножки. Они содержат аксоны, которые произошли от нейронов гипоталамуса, в частности, от окончаний аксонов магноклеточных нейронов паравентрикулярного и супраоптического ядер. Глиальные клетки, называемые питуицитами, окружают аксоны.Питуициты имеют удлиненные отростки, которые проходят вместе с аксонами; они отсутствуют в типичных астроцитах и ​​обусловлены экспрессией фактора транскрипции TTF-1. Аксоны вместе образуют гипоталамо-гипофизарный тракт, который заканчивается около синусоидов задней доли. Терминалы аксонов расположены близко к кровеносным сосудам, что способствует секреции гормонов. Гормоны-предшественники упакованы в секреторные гранулы, называемые тельцами сельди. Эти гормоны-предшественники затем расщепляются во время транспортировки в задний гипофиз.Нейрофизины — это белки, которые необходимы для посттрансляционной обработки гормонов. Задний гипофиз не железистый, как передний гипофиз. Таким образом, они не синтезируют гормоны.

ФУНКЦИЯ

Ниже приведены два гормона, выделяемые задней долей гипофиза.

Окситоцин: Они участвуют в выработке молока или рефлексе выброса молока во время лактации, сокращении миоэпителия и гладких мышц, сокращении матки.Этот гормон доступен для экзогенного введения пациентам с послеродовым кровотечением. Пять МЕ окситоцина — это рекомендуемая доза для внутривенной инъекции для предотвращения послеродового кровотечения, она вводится после родов в переднюю часть плеча плода [8].

Аргинин вазопрессин (AVP) или антидиуретический гормон (ADH): Эти гормоны помогают регулировать содержание воды и предотвращают ее истощение. Он поддерживает тонус крови и кровяное давление во время потери объема.Гладкие мышцы сосудов экспрессируют рецепторы V1, которые в ответ на AVP вызывают сокращение артериол. Почечный собирательный проток и эпителий канальцев экспрессируют рецепторы V2, которые в ответ на AVP активируют два канала аквапорина и увеличивают обратный захват свободной воды. [2] [6] [9] [10]

Эмбриология

Гипофиз имеет двойное происхождение. Оральная эктодерма дает начало аденогипофизу, а нервная эктодерма дает начало нейрогипофизу. Задняя доля меньше по размеру и возникает в результате выхода нервных зачатков третьего желудочка.Таким образом, это продолжение центральной нервной системы. Органогенез начинается примерно на 4-й неделе внутриутробного развития плода. Гипофизарная плакода образуется в ротовой эктодерме и дает начало мешочку Ратке; это развивается как выпячивание ротовой эктодермы вверх по направлению к нейральной эктодерме с образованием передней доли. Вентральный промежуточный мозг расширяется вниз, образуя заднюю долю. Примерно через 6-8 недель в основании мешочка Ратке образуется сужение, которое полностью закрывается, отделяя его от орального эпителия.Гипоталамус сообщается с аденогипофизом через сосудистую связь, называемую портальной системой гипоталамогипофиза. Тщательная координация между сигналами регуляторных факторов транскрипции является требованием для правильного развития гипофиза. Существует несколько факторов транскрипции, таких как костный морфогенный белок 4 и фактор роста фибробластов 8, которые необходимы для развития. Путь передачи сигналов notch играет жизненно важную роль в приверженности клеточных клонов эпигенетической регуляции.SOX2 и SOC3 участвуют в морфогенезе гипофиза. Мутация факторов транскрипции, таких как Rpx, Prop-1 и Pit-1, может привести к ряду заболеваний гипофиза, поскольку они являются ранними факторами, которые помогают в органогенезе. [2] [5]

Кровоснабжение и лимфатика

Гипофиз — это ткань с хорошей васкуляризацией, кровоснабжение которой соединяется с гипоталамусом через систему воротного канала гипоталамогипофиза.

Верхняя гипофизарная артерия кровоснабжает переднюю долю.Он берет начало от внутренней сонной артерии или задней соединительной артерии. Вместе эти две артерии образуют первичное сплетение и снабжают кровью срединное возвышение. Клетки гипоталамуса оканчиваются на среднем возвышении. Первичные сплетения получают регуляторные факторы. Капилляры образуют венулы, которые приводят к образованию портальных гипофизарных вен. Вторичные сплетения впадают в кавернозный синус. Промежуточная доля получает кровоснабжение от анастомозов между капиллярами передней и задней доли.Небольшие ответвления от верхней гипофизарной артерии кровоснабжают ножку гипофиза, части зрительного нерва и хиазму.

Нижняя гипофизарная артерия снабжает заднюю долю главным образом нервной частью и берет начало от менингогипофизарного ствола, который является ветвью внутренней сонной артерии. Задняя доля впадает в кавернозный синус. [4] [11]

Хирургические аспекты

Есть несколько хирургических подходов к лечению новообразований гипофиза.Не функционирующая аденома хирургически удаляется только тогда, когда опухоль вызывает компрессию или массовый эффект на соседние структуры, такие как перекрест зрительных нервов, вызывающий дефект поля битемпоральной гемианопсии. Этот специфический дефект поля зрения возникает из-за сжатия носовых волокон сетчатки, которые пересекаются внутри зрительного перекреста. Хирургическое удаление пролактиномы происходит только в том случае, если не удается лечить дофаминергическими препаратами. Транссфеноидальная хирургия — это часто выбираемая процедура резекции, особенно при болезни Кушинга.

Транскраниальный, микроскопический транссфеноидальный и эндоскопический эндоназальный доступ — это разные методы хирургии. Микроскопическая транссфеноидальная хирургия — широко используемый метод резекции гипофиза. Тем не менее, эндоскопический подход более предпочтителен, так как продолжительность операции сокращается, более короткое пребывание в больнице, минимально инвазивное, имеет меньшую вероятность развития осложнений и пациенты испытывают меньшую послеоперационную боль. Исследователи изучают новые методы визуализации для лучшей визуализации аденом с использованием интраоперационной магнитно-резонансной томографии (МРТ) с высоким полем, поскольку они могут обеспечить лучшее пространственное разрешение.Стереотаксическая радиохирургия может иметь значение у пациентов, которые не желают повторять хирургическое лечение рецидивирующих или остаточных аденом [13].

Клиническая значимость

Ниже приведены некоторые из критических состояний, связанных с гипофизом.

Аденома гипофиза

Самая частая патология в области седла — опухоль гипофиза. Они подразделяются на микроаденомы (менее 10 мм) и макроаденомы (более 10 мм).Эти макроаденомы могут сдавливать соседние структуры. Когда он расширяется в сторону, кавернозный синус сжимается, вызывая офтальмоплегию. Пациенты будут иметь диплопию из-за сдавления черепных нервов. Они также могут проявляться бессимптомно или сопровождаться головными болями. Все клеточные линии способны вызывать аденому.

Пролактинома: Это наиболее распространенный тип функционирующей секреторной аденомы. Они остаются бессимптомными в течение длительного периода, пока не вызовут сдавление или массовое воздействие на нормальные окружающие ткани, вызывающие гормональную дисфункцию, визуальные изменения, гидроцефалию и гипогонадизм.

Болезнь Кушинга: Возникает в результате аденомы гипофиза, секретирующей АКТГ. У них наблюдаются такие симптомы, как проксимальная миопатия, психические расстройства, ожирение, пурпурные полосы на животе, лишний жир на шее, называемый буйволиным горбом, и гипертония. Стандартным методом удаления опухоли является транссфеноидальная аденэктомия. Путь проходит через заднюю стенку клиновидной пазухи, которая образует нижнюю границу гипофиза.

GH Секретная аденома: Эта аденома производит много GH, что может вызвать акромегалию или гигантизм.У пациента может быть синдром запястного канала, проксимальная миопатия и, в редких случаях, гипертония или сахарный диабет.

Синдром компрессии стебля: У пациента наблюдаются симптомы гиперпролактинемии с повышенной концентрацией пролактина в присутствии седларной или супраселлярной массы, сдавливающей стебель.

Апоплексия гипофиза: Аденомы гипофиза, которые часто протекают бессимптомно, могут увеличиваться в размерах и непосредственно приобретать дополнительное артериальное кровоснабжение и подвергаться геморрагическому инфаркту.Клиническая картина включает резкую головную боль, визуальные симптомы, такие как диплопия из-за компрессии кавернозного синуса, пангипопитуитаризм с низким артериальным давлением, очаговые неврологические нарушения. Триада апоплексии включает головные боли, визуальные изменения и рвоту. Клиницисты могут ошибочно диагностировать это состояние как субарахноидальное кровоизлияние. Экстренная компьютерная томография покажет увеличенную гипофизарную ямку с небольшим количеством крови, а МРТ подтвердит диагноз.

Синдром Шихана: Это вызвано инфарктом и некрозом гипофиза.Его можно охарактеризовать как послеродовой гипопитуитаризм, поскольку послеродовое кровотечение тесно связано с его этиологией. Во время беременности железа увеличивается в размерах, что приводит к сдавливанию верхней гипофизарной артерии. Если у пациентки во время родов падает артериальное давление, это вызывает инфаркт и некроз железы. У пациента обычно наблюдается недостаточность лактации в послеродовом периоде, что в конечном итоге приводит к дефициту гормонов передней доли гипофиза.

Лимфоцитарный гипофизит: Это состояние обычно связано с беременностью. Это аутоиммунное заболевание с диффузной лимфоцитарной инфильтрацией, при котором нормальные ткани разрушаются. Визуализация с помощью МРТ показывает однородно увеличивающиеся и увеличенные железы.

Гранулематозный гипофизит: Это неказеозная гранулема с гигантскими клетками типа Лангерганса. Когда он присутствует в задней доле, это может быть связано с нейросаркоидозом.

Синдром пустого турецкого седла: Существует два типа синдрома пустого турецкого седла, которые различают в зависимости от причины.Синдром первичного пустого турецкого седла — это дефект турецкой диафрагмы, который позволяет содержимому, находящемуся выше, попадать в турецкое седло, таким образом сдавливая железу. Вторичный синдром пустого турецкого седла возникает из-за опухолей или хирургического вмешательства. Этот синдром связан с повторнородящими женщинами, ожирением и доброкачественной внутричерепной гипертензией. У повторнородящих женщин это может быть связано с многократным увеличением и инволюцией железы, приводящим к ее уплощению. Это состояние следует дифференцировать от краниофарингиомы и кисты расщелины Ратке, поскольку они также могут проявляться кистой в том же месте.

Синдром несоответствующего антидиуретического гормона (SIADH): Это состояние с чрезмерной выработкой антидиуретического гормона, которое может быть результатом различных состояний, таких как расстройства нервной системы, опухоли, эктопические источники, такие как паранеопластические синдромы, травмы головы и лекарственные препараты. . Пациенты будут иметь измененное психическое состояние, судороги или даже более тяжелые случаи с комой. Будет гипонатриемия из-за разведения свободной водой. Анализ мочи покажет повышенную концентрацию и осмоляльность.

Краниофарингиомы: Два варианта классифицируются на основе клинических и генетических особенностей: адамантиноматозная (АЦП) и папиллярная (ПКП) краниофарингиома. БКП встречается у детей, а ПЦП — только у взрослых. Предлагаемая эмбриональная теория утверждает, что он развивается из эктопических эмбриональных остатков сумки Ратке. Метапластическая теория утверждает, что плоский эпителий, который является частью железы, подвергается метаплазии и трансформируется.

Киста расщелины Ратке: Это доброкачественная киста, которая возникает из муциновых веществ в остатках сумки Ратке.Киста содержит розовое эозинофильное вещество. Из-за хронического воспаления у них могут развиться ксантогранулемы или кристаллы холестерина.

Множественная эндокринная неоплазия-1 (MEN-1): Это генетический эндокринный неопластический синдром. Наблюдается аномальный рост гипофиза, паращитовидной железы и поджелудочной железы. [14] [15] [16] [17]

Анатомия, голова и шея, гипофиз — StatPearls

Структура и функции

ОБЩАЯ АНАТОМИЯ ГОЛОВНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Гипофиз быстро растет от рождения до взрослой жизни и достигает веса 500 мг.Железа взрослого человека имеет переднезадний диаметр 8 мм и поперечный диаметр 12 мм. Существует несоответствие размеров железы у самцов и самок. Во время беременности он почти удваивается в размерах по мере увеличения дистальной части. Pars distalis является частью передней доли гипофиза. Сверху он ограничен диафрагмой турецкого седла, передне-нижним — клиновидной пазухой, а латерально — кавернозной пазухой. Перекрест зрительных нервов расположен кпереди от железы. Клубень cinereum и срединное возвышение гипоталамуса дают начало infundibulum.Трубчатый воронок соединяет гипофиз с мозгом. Из-за двойного происхождения железы они имеют уникальный гистологический вид. Они состоят из анатомически и функционально различных долей, называемых передней долей (аденогипофиз), задней долей (нейрогипофиз) и промежуточной долей. [1] [2]

Гипофиз находится внутри турецкого седла или гипофизарной ямки. Эта структура присутствует около центра у основания черепа и является фиброзно-костной. Анатомические границы железы имеют клиническое и хирургическое значение.Sella turcica — это вогнутое углубление в клиновидной кости. Отражения твердой мозговой оболочки ограничивают ямку латерально и сверху.

Анатомия седлара

Костные стенки турецкого седла окружают ямку на переднем, заднем и нижнем краях. Гипофиз вместе с турецким седлом составляет седло. Tuberculum sellae составляет переднюю стенку, а dorsum sellae — заднюю костную стенку. Перед бугорком располагается хиазматическая борозда.Края спинки турецкого седла образуют округлые образования, называемые задним клиноидным отростком. Переднебоковой край турецкого седла образует передний клиноидный отросток. Эти два клиноидных отростка способствуют прикреплению дуральных складок. Крыша клиновидной пазухи образует дно гипофизарной ямки. Диафрагма турецкого седла представляет собой дуральную складку с центральным отверстием, которая не полностью покрывает турецкое седло как крышу. Аденогипофиз отделен от перекреста зрительных нервов диафрагмой.Он продолжается с твердой мозговой оболочкой. Ствол гипофиза и кровеносные сосуды проходят через центральное отверстие.

Параселлярная и супраселлярная анатомия

Кавернозный синус и супраселлярная цистерна охватывают параселлярную область. Боковые стенки гипофизарной ямки состоят из твердой мозговой оболочки и содержат кавернозный синус. Кавернозный синус состоит из внутренней сонной артерии, симпатических волокон, черепных нервов III, IV, V и VI. Супраселлярная цистерна включает перекрест зрительных нервов, часть третьего желудочка, гипоталамус и клубень синереума.Этот клубень cinereum представляет собой пластинку серого вещества. Исследователи выявили повышенную концентрацию коллагена IV типа в гипофизе и окружающих тканях, включая капсулу. Эта ткань имеет клиническое значение, поскольку она участвует в прогрессировании аденомы и инвазии соседних структур. [1] [3]

ПЕРЕДНЯЯ ГОЛОВНАЯ ЖЕЛЕЗА

МИКРОСКОПИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Аденогипофизы представляют собой четко выраженные ацинусы, состоящие из клеток, которые производят и секретируют гормоны.Существует шесть клеточных линий, пять из которых являются типами клеток, производящих гормоны, которые называются соматотрофами, лактотрофами, кортикотрофами, тиреотрофами и гонадотрофами. Кроме того, негормонопродуцирующие клетки шестого типа в передней доле гипофиза называются фолликулостеллатными клетками. Передняя часть гипофиза включает в себя следующие структуры:

Pars Distalis: Он расположен в дистальной части железы, и большая часть гормонов секретируется из этой области. Он составляет основную часть передней доли гипофиза.Он состоит из фолликулов разного размера. На основании используемых методов окрашивания клетки, продуцирующие гормоны, классифицируются ниже:

Ацидофилы: они состоят из полипептидных гормонов, и их цитоплазма окрашивается от красного до оранжевого цвета. Соматотрофы и лактотрофы — это ацидофилы.

Базофилы: они состоят из гликопротеиновых гормонов, и их цитоплазма окрашивается от синего до пурпурного цвета. Тиротрофы, гонадотрофы и кортикотрофы — это базофилы.

Хромофобы: плохо окрашиваются.Они могут представлять собой стволовые клетки, которым еще предстоит дифференцироваться в зрелые клетки, продуцирующие гормоны.

Pars Tuberalis: Трубчатый стебель спереди и сзади делится на pars tuberalis. Он простирается от дистальной части. Pars tuberalis окружает воронкообразный ствол, который состоит из немиелинизированных аксонов от ядер гипоталамуса. Гормоны окситоцин и вазопрессин накапливаются в этих аксонах, образуя яйцевидные эозинофильные вздутия вдоль воронкообразного ствола.Они составляют «тела сельди».

Pars Intermedia: Он находится между дистальной частью и задней долей гипофиза. Он состоит из фолликулов, содержащих коллоидный матрикс, и включает оставшуюся часть расщелины сумки Ратке. Хотя он в основном не функционирует, они производят меланоцит-стимулирующий гормон, эндорфины и имеют некоторые стволовые клетки гипофиза.

Гипоталамус — это место, где синтезируются первичные гормоны первичного сигнала для стимуляции гипофиза.Их синтез происходит в клеточном теле нейронов, после чего аксоны проецируются и заканчиваются на железе в окончатых портальных капиллярах. Затем они перемещаются по кровотоку в гипофиз, чтобы стимулировать определенные клетки или подавлять их.

ФУНКЦИЯ

Ниже приведены гормоны, вырабатываемые и секретируемые передней долей гипофиза.

Адренокортикотропный гормон (АКТГ): Высвобождение этого гормона железой происходит в ответ на выработку кортикотропин-рилизинг-гормона (CRH) из гипоталамуса.CRH достигает целевого местоположения через портальную систему и расщепляет проопиомеланокортин (POMC) на три основных вещества, которые являются АКТГ, гормоном, стимулирующим меланоциты, и бета-эндорфинами. Затем они путешествуют, чтобы достичь коры надпочечников через кровоток, чтобы облегчить высвобождение кортизола. Отрицательная обратная связь от кортизола регулирует CRH и ACTH. Они способствуют секреции глюкокортикоидов во время стресса.

Пролактин (ПРЛ): Этот гормон находится под прямым контролем гипоталамуса.Дофамин подавляет высвобождение пролактина. Кормление ребенка грудью в послеродовом периоде будет препятствовать высвобождению дофамина, тем самым подавляя высвобождение пролактина. Когда уровень дофамина падает из-за болезни или приема лекарств, у пациента развивается галакторея. Их основная функция — стимулировать рост молочных желез и участвовать в производстве молока.

Лютеинизирующий гормон (ЛГ) и фолликулостимулирующий гормон (ФСГ): Гонадотропин-высвобождающий гормон (ГнРГ), который секретируется гипоталамусом, действует на клетки гонадотропина, секретируя ЛГ и ФСГ.У мужчин ЛГ действует на клетки Лейдига и секретирует тестостерон из яичек. ФСГ действует на клетки Сертоли и секретирует ингибин В для сперматогенеза. У женщин ЛГ воздействует на яичники, инициируя выработку стероидного гормона, и его выброс вызывает овуляцию. ФСГ действует на клетки гранулезы и инициирует развитие фолликулов для овуляции зрелым фолликулом Граафа. Стероидные половые гормоны регулируют ЛГ и ФСГ посредством отрицательной обратной связи.

Гормон роста или соматотропин (GH): GH секретируется соматотрофами в ответ на высвобождающий гормон роста гормон, высвобождаемый из гипоталамуса.GH обладает анаболическими свойствами и стимулирует рост клеток в организме. Высвобождение GH регулируется отрицательной обратной связью от повышенных уровней GH и IGF-1 в крови.

Тиреотропный гормон (ТТГ): Секреция ТТГ тиреотрофами железы происходит в ответ на тиреотропин-рилизинг-гормон из гипоталамуса. Этот ТТГ действует на щитовидную железу, стимулируя высвобождение Т3 и Т4. ТТГ регулируется уровнями Т3 и Т4 в крови.[4] [5] [6] [7]

ПОСТЕРИАЛЬНАЯ ПИТУИТАРНАЯ ЖЕЛЕЗА

МИКРОСКОПИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Эта часть железы представляет собой специализированную нейроэндокринную структуру. Задний гипофиз представляет собой комбинацию нервной части и инфундибулярной ножки. Они содержат аксоны, которые произошли от нейронов гипоталамуса, в частности, от окончаний аксонов магноклеточных нейронов паравентрикулярного и супраоптического ядер. Глиальные клетки, называемые питуицитами, окружают аксоны.Питуициты имеют удлиненные отростки, которые проходят вместе с аксонами; они отсутствуют в типичных астроцитах и ​​обусловлены экспрессией фактора транскрипции TTF-1. Аксоны вместе образуют гипоталамо-гипофизарный тракт, который заканчивается около синусоидов задней доли. Терминалы аксонов расположены близко к кровеносным сосудам, что способствует секреции гормонов. Гормоны-предшественники упакованы в секреторные гранулы, называемые тельцами сельди. Эти гормоны-предшественники затем расщепляются во время транспортировки в задний гипофиз.Нейрофизины — это белки, которые необходимы для посттрансляционной обработки гормонов. Задний гипофиз не железистый, как передний гипофиз. Таким образом, они не синтезируют гормоны.

ФУНКЦИЯ

Ниже приведены два гормона, выделяемые задней долей гипофиза.

Окситоцин: Они участвуют в выработке молока или рефлексе выброса молока во время лактации, сокращении миоэпителия и гладких мышц, сокращении матки.Этот гормон доступен для экзогенного введения пациентам с послеродовым кровотечением. Пять МЕ окситоцина — это рекомендуемая доза для внутривенной инъекции для предотвращения послеродового кровотечения, она вводится после родов в переднюю часть плеча плода [8].

Аргинин вазопрессин (AVP) или антидиуретический гормон (ADH): Эти гормоны помогают регулировать содержание воды и предотвращают ее истощение. Он поддерживает тонус крови и кровяное давление во время потери объема.Гладкие мышцы сосудов экспрессируют рецепторы V1, которые в ответ на AVP вызывают сокращение артериол. Почечный собирательный проток и эпителий канальцев экспрессируют рецепторы V2, которые в ответ на AVP активируют два канала аквапорина и увеличивают обратный захват свободной воды. [2] [6] [9] [10]

Эмбриология

Гипофиз имеет двойное происхождение. Оральная эктодерма дает начало аденогипофизу, а нервная эктодерма дает начало нейрогипофизу. Задняя доля меньше по размеру и возникает в результате выхода нервных зачатков третьего желудочка.Таким образом, это продолжение центральной нервной системы. Органогенез начинается примерно на 4-й неделе внутриутробного развития плода. Гипофизарная плакода образуется в ротовой эктодерме и дает начало мешочку Ратке; это развивается как выпячивание ротовой эктодермы вверх по направлению к нейральной эктодерме с образованием передней доли. Вентральный промежуточный мозг расширяется вниз, образуя заднюю долю. Примерно через 6-8 недель в основании мешочка Ратке образуется сужение, которое полностью закрывается, отделяя его от орального эпителия.Гипоталамус сообщается с аденогипофизом через сосудистую связь, называемую портальной системой гипоталамогипофиза. Тщательная координация между сигналами регуляторных факторов транскрипции является требованием для правильного развития гипофиза. Существует несколько факторов транскрипции, таких как костный морфогенный белок 4 и фактор роста фибробластов 8, которые необходимы для развития. Путь передачи сигналов notch играет жизненно важную роль в приверженности клеточных клонов эпигенетической регуляции.SOX2 и SOC3 участвуют в морфогенезе гипофиза. Мутация факторов транскрипции, таких как Rpx, Prop-1 и Pit-1, может привести к ряду заболеваний гипофиза, поскольку они являются ранними факторами, которые помогают в органогенезе. [2] [5]

Кровоснабжение и лимфатика

Гипофиз — это ткань с хорошей васкуляризацией, кровоснабжение которой соединяется с гипоталамусом через систему воротного канала гипоталамогипофиза.

Верхняя гипофизарная артерия кровоснабжает переднюю долю.Он берет начало от внутренней сонной артерии или задней соединительной артерии. Вместе эти две артерии образуют первичное сплетение и снабжают кровью срединное возвышение. Клетки гипоталамуса оканчиваются на среднем возвышении. Первичные сплетения получают регуляторные факторы. Капилляры образуют венулы, которые приводят к образованию портальных гипофизарных вен. Вторичные сплетения впадают в кавернозный синус. Промежуточная доля получает кровоснабжение от анастомозов между капиллярами передней и задней доли.Небольшие ответвления от верхней гипофизарной артерии кровоснабжают ножку гипофиза, части зрительного нерва и хиазму.

Нижняя гипофизарная артерия снабжает заднюю долю главным образом нервной частью и берет начало от менингогипофизарного ствола, который является ветвью внутренней сонной артерии. Задняя доля впадает в кавернозный синус. [4] [11]

Хирургические аспекты

Есть несколько хирургических подходов к лечению новообразований гипофиза.Не функционирующая аденома хирургически удаляется только тогда, когда опухоль вызывает компрессию или массовый эффект на соседние структуры, такие как перекрест зрительных нервов, вызывающий дефект поля битемпоральной гемианопсии. Этот специфический дефект поля зрения возникает из-за сжатия носовых волокон сетчатки, которые пересекаются внутри зрительного перекреста. Хирургическое удаление пролактиномы происходит только в том случае, если не удается лечить дофаминергическими препаратами. Транссфеноидальная хирургия — это часто выбираемая процедура резекции, особенно при болезни Кушинга.

Транскраниальный, микроскопический транссфеноидальный и эндоскопический эндоназальный доступ — это разные методы хирургии. Микроскопическая транссфеноидальная хирургия — широко используемый метод резекции гипофиза. Тем не менее, эндоскопический подход более предпочтителен, так как продолжительность операции сокращается, более короткое пребывание в больнице, минимально инвазивное, имеет меньшую вероятность развития осложнений и пациенты испытывают меньшую послеоперационную боль. Исследователи изучают новые методы визуализации для лучшей визуализации аденом с использованием интраоперационной магнитно-резонансной томографии (МРТ) с высоким полем, поскольку они могут обеспечить лучшее пространственное разрешение.Стереотаксическая радиохирургия может иметь значение у пациентов, которые не желают повторять хирургическое лечение рецидивирующих или остаточных аденом [13].

Клиническая значимость

Ниже приведены некоторые из критических состояний, связанных с гипофизом.

Аденома гипофиза

Самая частая патология в области седла — опухоль гипофиза. Они подразделяются на микроаденомы (менее 10 мм) и макроаденомы (более 10 мм).Эти макроаденомы могут сдавливать соседние структуры. Когда он расширяется в сторону, кавернозный синус сжимается, вызывая офтальмоплегию. Пациенты будут иметь диплопию из-за сдавления черепных нервов. Они также могут проявляться бессимптомно или сопровождаться головными болями. Все клеточные линии способны вызывать аденому.

Пролактинома: Это наиболее распространенный тип функционирующей секреторной аденомы. Они остаются бессимптомными в течение длительного периода, пока не вызовут сдавление или массовое воздействие на нормальные окружающие ткани, вызывающие гормональную дисфункцию, визуальные изменения, гидроцефалию и гипогонадизм.

Болезнь Кушинга: Возникает в результате аденомы гипофиза, секретирующей АКТГ. У них наблюдаются такие симптомы, как проксимальная миопатия, психические расстройства, ожирение, пурпурные полосы на животе, лишний жир на шее, называемый буйволиным горбом, и гипертония. Стандартным методом удаления опухоли является транссфеноидальная аденэктомия. Путь проходит через заднюю стенку клиновидной пазухи, которая образует нижнюю границу гипофиза.

GH Секретная аденома: Эта аденома производит много GH, что может вызвать акромегалию или гигантизм.У пациента может быть синдром запястного канала, проксимальная миопатия и, в редких случаях, гипертония или сахарный диабет.

Синдром компрессии стебля: У пациента наблюдаются симптомы гиперпролактинемии с повышенной концентрацией пролактина в присутствии седларной или супраселлярной массы, сдавливающей стебель.

Апоплексия гипофиза: Аденомы гипофиза, которые часто протекают бессимптомно, могут увеличиваться в размерах и непосредственно приобретать дополнительное артериальное кровоснабжение и подвергаться геморрагическому инфаркту.Клиническая картина включает резкую головную боль, визуальные симптомы, такие как диплопия из-за компрессии кавернозного синуса, пангипопитуитаризм с низким артериальным давлением, очаговые неврологические нарушения. Триада апоплексии включает головные боли, визуальные изменения и рвоту. Клиницисты могут ошибочно диагностировать это состояние как субарахноидальное кровоизлияние. Экстренная компьютерная томография покажет увеличенную гипофизарную ямку с небольшим количеством крови, а МРТ подтвердит диагноз.

Синдром Шихана: Это вызвано инфарктом и некрозом гипофиза.Его можно охарактеризовать как послеродовой гипопитуитаризм, поскольку послеродовое кровотечение тесно связано с его этиологией. Во время беременности железа увеличивается в размерах, что приводит к сдавливанию верхней гипофизарной артерии. Если у пациентки во время родов падает артериальное давление, это вызывает инфаркт и некроз железы. У пациента обычно наблюдается недостаточность лактации в послеродовом периоде, что в конечном итоге приводит к дефициту гормонов передней доли гипофиза.

Лимфоцитарный гипофизит: Это состояние обычно связано с беременностью. Это аутоиммунное заболевание с диффузной лимфоцитарной инфильтрацией, при котором нормальные ткани разрушаются. Визуализация с помощью МРТ показывает однородно увеличивающиеся и увеличенные железы.

Гранулематозный гипофизит: Это неказеозная гранулема с гигантскими клетками типа Лангерганса. Когда он присутствует в задней доле, это может быть связано с нейросаркоидозом.

Синдром пустого турецкого седла: Существует два типа синдрома пустого турецкого седла, которые различают в зависимости от причины.Синдром первичного пустого турецкого седла — это дефект турецкой диафрагмы, который позволяет содержимому, находящемуся выше, попадать в турецкое седло, таким образом сдавливая железу. Вторичный синдром пустого турецкого седла возникает из-за опухолей или хирургического вмешательства. Этот синдром связан с повторнородящими женщинами, ожирением и доброкачественной внутричерепной гипертензией. У повторнородящих женщин это может быть связано с многократным увеличением и инволюцией железы, приводящим к ее уплощению. Это состояние следует дифференцировать от краниофарингиомы и кисты расщелины Ратке, поскольку они также могут проявляться кистой в том же месте.

Синдром несоответствующего антидиуретического гормона (SIADH): Это состояние с чрезмерной выработкой антидиуретического гормона, которое может быть результатом различных состояний, таких как расстройства нервной системы, опухоли, эктопические источники, такие как паранеопластические синдромы, травмы головы и лекарственные препараты. . Пациенты будут иметь измененное психическое состояние, судороги или даже более тяжелые случаи с комой. Будет гипонатриемия из-за разведения свободной водой. Анализ мочи покажет повышенную концентрацию и осмоляльность.

Краниофарингиомы: Два варианта классифицируются на основе клинических и генетических особенностей: адамантиноматозная (АЦП) и папиллярная (ПКП) краниофарингиома. БКП встречается у детей, а ПЦП — только у взрослых. Предлагаемая эмбриональная теория утверждает, что он развивается из эктопических эмбриональных остатков сумки Ратке. Метапластическая теория утверждает, что плоский эпителий, который является частью железы, подвергается метаплазии и трансформируется.

Киста расщелины Ратке: Это доброкачественная киста, которая возникает из муциновых веществ в остатках сумки Ратке.Киста содержит розовое эозинофильное вещество. Из-за хронического воспаления у них могут развиться ксантогранулемы или кристаллы холестерина.

Множественная эндокринная неоплазия-1 (MEN-1): Это генетический эндокринный неопластический синдром. Наблюдается аномальный рост гипофиза, паращитовидной железы и поджелудочной железы. [14] [15] [16] [17]

Железистая ткань: Руководство по гистологии

На этом изображении гипофиза с низким увеличением вы можете идентифицировать
более бледное окрашивание задней доли гипофиза и более темное окрашивание
передний гипофиз.Задний гипофиз связан с
гипоталамус у ножки гипофиза.

Обнаружен гипофиз (также известный как гипофиз).
у основания мозга, около 1 см в диаметре, лежит под
третий желудочек в костной полости (турецкое седло) в основании
череп. Имеет сложную структуру. Эта диаграмма гипофиза
показывает его основные особенности.

Передняя и задняя части гипофиза имеют разное эмбриологическое происхождение.

Этот снимок гипофиза окрашен PAS и оранжевым.
G. Вы должны уметь идентифицировать переднюю и заднюю доли гипофиза.
(Ярко окрашенная часть — передняя). Мешочек Ратке (остатки
из) окрашен этим пятном в ярко-фиолетовый цвет.

Задняя часть гипофиза имеет
Эмбриологическое происхождение нервной ткани .это
сформированный из разрастания промежуточного мозга, который формирует
дно третьего желудочка.

Передняя часть происходит от выроста из ротовой эктодермы примитивного
полость рта под названием Мешочек Ратке .

Вдоль задней части передней доли узкая
регион под названием pars intermedia , в котором также
его эмбриологическое происхождение — в сумке Ратке.Промежуточный раздел
у человека развит слабо. Железисто-эпителиальная часть
гипофиз также называют аденогипофизом — (передний гипофиз,
pars intermedia и pars tuberalis).

Это различное происхождение отражено в гистологической структуре
переднего и заднего отделов гипофиза.

Это увеличенное изображение передней доли гипофиза, окрашенного H&E, на котором видны два
типы хромофилов; розовый — ацидофилов , которые
встречаются чаще, а пурпурные — базофилов .(Изредка,
вы можете определить третий тип, который плохо окрашен,
это покоящиеся / дегранулированные хромофилы)

Передний гипофиз

Вы также должны увидеть два типа хромофилов (клеток
которые принимают окраску), называемые ацидофилами и базофилами .

Ацидофилы и базофилы являются
разделены на разные классы клеток, которые имеют разные секреторные
продукты и органы-мишени.Подтипы ацидофилов и базофилов,
описаны в таблице ниже. Их нельзя отличить
окрашиванием H&E или другими гистологическими окрашиваниями, но может быть окрашен специально
иммуногистохимическими методами.

Передняя доля гипофиза секретирует пять различных типов гормонов.
См. Таблицу ниже.

Капилляры в этой железе имеют отверстия для прохождения
гормонов из секреторных клеток в кровоток.

Заболевания и болезни желез

Передняя доля гипофиза также содержит один тип хромофобов.
(клетки, которые слабо окрашиваются) Это покоящиеся / дегранулированные хромофилы.

Задний гипофиз.

Задний гипофиз сильно отличается от переднего гипофиза (см. Изображение рядом).
Он содержит немиелинизированные аксоны, которые являются нейросекреторными клетками.
Тела этих клеток расположены в гипоталамусе.

Он секретирует только два гормона:

Антидиуретический гормон (АДГ), действующий на
почки, и окситоцин , , действующий на матку.

Узнайте больше о гормонах.

15.7C: Передний гипофиз — Медицина LibreTexts

1. Последнее обновление

2. Сохранить как PDF

1. Ключевые моменты
2. Ключевые термины
3. Анатомия передней доли гипофиза
4. Основные гормоны, секретируемые передней долей гипофиза
5. Регламент

Передний гипофиз выделяет семь гормонов, которые регулируют несколько физиологических процессов, включая стресс, рост и др. и размножение.

Цели обучения

• Определить расположение и гормоны, вырабатываемые передней долей гипофиза

Ключевые моменты

• Главный орган эндокринной системы, передний гипофиз, также называемый аденогипофизом, представляет собой железистую переднюю долю гипофиза.
• Передняя доля гипофиза регулирует несколько физиологических процессов, включая стресс, рост, размножение и лактацию.
• Передняя доля гипофиза секретирует 7 гормонов: фолликулостимулирующий гормон, лютеинизирующий гормон, адренокортикотропный гормон, гормон, стимулирующий щитовидную железу, пролактин, эндорфины и гормон роста.

Ключевые термины

• передняя доля гипофиза : главный орган эндокринной системы, регулирующий несколько физиологических процессов, включая стресс, рост, размножение и лактацию.

Главный орган эндокринной системы, передний гипофиз (также называемый аденогипофизом) — это железистая передняя доля гипофиза. Передняя доля гипофиза регулирует несколько физиологических процессов, включая стресс, рост, размножение и лактацию.

Его регулирующие функции достигаются за счет секреции различных пептидных гормонов, которые действуют на органы-мишени, включая надпочечники, печень, кости, щитовидную железу и гонады. Сама передняя доля гипофиза регулируется гипоталамусом и отрицательной обратной связью с этими органами-мишенями.

Анатомия передней доли гипофиза

Мясистая железистая передняя доля гипофиза отличается от нервного состава задней доли гипофиза. Передняя доля гипофиза состоит из нескольких частей:

• Pars distalis: это дистальная часть, которая включает большую часть передней доли гипофиза; именно здесь происходит большая часть выработки гормонов гипофиза.
• Pars tuberalis: это трубчатая часть, которая образует оболочку, которая идет вверх от дистальной части и оборачивается вокруг ножки гипофиза. Его функция плохо изучена.
• Промежуточная часть: это промежуточная часть, которая находится между дистальной частью гипофиза и задней долей гипофиза и часто бывает очень маленькой у людей.

Основные гормоны, секретируемые передней долей гипофиза

• Адренокортикотропный гормон (АКТГ) представляет собой полипептид, мишенью которого являются надпочечники.Действие АКТГ проявляется в секреции глюкокортикоидов, минералокортикоидов и половых кортикоидов.
• Бета-эндорфин — это полипептид, который воздействует на опиоидный рецептор, эффекты которого включают подавление восприятия боли.
• Тиреотропный гормон — это гликопротеиновый гормон, который влияет на щитовидную железу и секрецию гормонов щитовидной железы.
• Фолликулостимулирующий гормон — это гликопротеиновый гормон, воздействующий на гонады и влияющий на рост репродуктивной системы.
• Лютеинизирующий гормон — это гликопротеиновый гормон, воздействующий на гонады и влияющий на выработку половых гормонов.
• Гормон роста — это полипептидный гормон, воздействующий на печень и жировую ткань и способствующий росту за счет метаболизма липидов и углеводов.
• Пролактин — это полипептидный гормон, мишенью которого являются яичники и молочные железы. Пролактин влияет на секрецию эстрогена / прогестерона и выработку молока.

Постановление

Секреция гормонов передней долей гипофиза регулируется гормонами, секретируемыми гипоталамусом.Нейроэндокринные нейроны в гипоталамусе проецируют аксоны на срединное возвышение у основания мозга. В этом месте эти нейроны могут выделять вещества в мелкие кровеносные сосуды, которые направляются непосредственно к передней доле гипофиза (гипоталамо-гипофизарным воротным сосудам).

Передний гипофиз : Передний гипофиз, выделен желтым цветом, связан с гипоталамусом портальной системой. Гипоталамус выпускает сигнальные молекулы, которые побуждают переднюю долю гипофиза вырабатывать гормоны.

.

Техника введения назогастрального зонда. – Блог и статьи о медицине и здоровье

Для того чтобы ввести назогастральный зонд пациенту, вначале необходимо сделать на нем метки. Также следует проверить носовые ходы человека. Если больной в бессознательном состоянии, зонд вводится в лежачем состоянии, голову его поворачивают на бок. Назогастральный зонд можно оставить на 3 недели.

Подготовка к процедуре.

Необходимо, чтобы врач установил доверительные отношения с пациентом либо с его родственниками. Доктор должен рассказать больному цель предстоящей процедуры и ознакомить его с тем, какую еду ему будут давать. Также врач должен рассказать про этапы предстоящей процедуры. Помещение следует заранее проветрить.

Следующим этапом подготовки к вводу зонда идёт измерение расстояния от горла до желудка. Для этого пациент должен сесть прямо. Потом врачу следует произвести измерение. Существует альтернативный способ рассчитать расстояние до желудка, для этого необходимо от роста человека отнять 100 см. Для того чтобы назогастральный зонд легко вошёл в желудок, его рекомендуется смочить в растворе «Фурацилина». Раствор разводится в соотношении 1 к 2000. Назогастральный зонд смачивается до нанесённой отметки. Далее следует положить больного на кушетку. Он ложится на спину. Под голову кладётся подушка. Необходимо сделать так, чтобы голова была чуть-чуть в наклон. Такое положение обеспечит свободный ввод зонда в носоглотку. На грудь пациента кладётся салфетка. Врач должен проводить данную процедуру в перчатках.

Введение назогастрального зонда.

Выполнение процедуры:

1. 
   Вымыть и осушить руки. Надеть перчатки.
2. 
   Обильно обработать слепой конец зонда глицерином (или другой водорастворимой смазкой).
3. 
   Попросить пациента слегка запрокинуть назад голову.
4. 
   Ввести зонд через нижний носовой ход на расстояние 15—18 см и попросить пациента наклонить голову вперед.
5. 
   Продвигать зонд в глотку по задней стенке, предлагая пациенту глотать, если возможно.
6. 
   Сразу, как только зонд проглочен, убедиться, что пациент может говорить и свободно дышать, а затем мягко продвигать зонд до нужной отметки.

   
   Если пациент может глотать:

   • дать пациенту стакан с водой и трубочкой для питья. Попросить пить мелкими глотками, заглатывая зонд. Можно добавить в воду кусочек льда;
   • убедиться, что пациент может ясно говорить и свободно дышать;
   • мягко продвигать зонд до нужной отметки.

7. 
   Помогать пациенту заглатывать зонд, продвигая его в глотку во время каждого глотательного движения.

   
   Убедиться в правильном местоположении зонда в желудке:

   • ввести в желудок около 20 мл воздуха с помощью шприца Жанэ, выслушивая при этом эпигастральную область, или
   • присоединить шприц к зонду: при аспирации в зонд должно поступать содержимое желудка (вода и желудочный сок).

8. 
   В случае необходимости оставить зонд на длительное время: отрезать пластырь длиной 10 см, разрезать его пополам в длину на 5 см. Прикрепить неразрезанную часть лейкопластыря к спинке носа. Обернуть каждой разрезанной полоской лейкопластыря зонд и закрепить полоски крест-накрест на спинке носа, избегая надавливания на крылья носа.
9. 
   Закрыть зонд заглушкой (если процедура, ради которой был введен зонд, будет выполнена позднее) и прикрепить безопасной булавкой к одежде пациента на плече.

Завершение процедуры:

1. 
   Снять перчатки. Вымыть и осушить руки.
2. 
   Помочь пациенту занять удобное положение.
3. 
   Сделать запись о проведении процедуры и реакции на нее пациента.
4. 
   Промывать зонд каждые четыре часа изотоническим раствором натрияхлорида 15 мл (для дренирующего зонда вводить 15 мл воздуха через отведение для оттока каждые четыре часа).

Кормление через назогастральный зонд.

Зонд опускается до уровня желудка. Следует не допустить, чтобы воздух попадал туда. Для этого воронка наклоняется и наполняется едой. Пища должна быть тёплой, ее температура должна быть 38-40 градусов. После того как воронка наполнена едой, ее постепенно поднимают вверх до того момента, пока пища не останется только в горлышке воронки. Далее воронка снова опускается вниз, до уровня желудка. Затем она наполняется пищей, процесс повторяется аналогичным образом. После введения всей пищи в зонд вливается кипяченая вода или чай.

После того как ввод пищи закончен и зонд промыт, на конец его нужно установить зажим. Далее убрать воронку. После конец зонда обернуть стерильной салфеткой или поместить в лоток, а можно зафиксировать на шее больного. Оставить в таком состоянии до следующего приёма пищи.

Инструкция по установке желудочного зонда

1 этап: Подготовка к постановке зонда.

Необходимо подготовиться к установке зонда (назогастрального, желудочного, питательного, дуоденального и др.) медицинскому работнику и подготовить пациента.

Медицинский работник или человек прошедший обучение по установке зонда готовит все необходимое. Необходимое оснащение: зонд, масло стерильное или глицерин или специальная смазка, дезинфицирующее средство, стакан с водой и трубочкой, шприц емкостью 20 мл, лейкопластырь, зажим, ножницы, заглушка для зонда, безопасная булавка, полотенце, салфетки, перчатки.

Зонд предварительно кладут в морозилку. Зонд должен находится в морозильной камере не менее 1,5 часов до начала процедуры. При экстренной установке зонд предварительно помещают в лед. Зонд становится жестким и холодным, что облегчает установку и снижает рвотный рефлекс у пациента.

Если пациент в сознании нужно проинформировать его о предстоящей процедуре и получить согласие.

Если пациент без сознания, то необходимо получить согласие родственников.

Далее определить какая ноздря подходит лучше для установки зонда. Для этого пациент зажимает поочередно одну и другую ноздрю и дышит.
При необходимости используйте небольшой фонарик, чтобы заглянуть в ноздри и убедиться в отсутствии препятствий.

При искривленной перегородке носа, когда зонд может затруднить дыхание — установка зонда через носовой проход запрещена.

Определяем расстояние, на которое следует ввести зонд. Необходимо измерить расстояние от кончика носа до мочки уха и поставить первую метку. Затем измерить расстояние вниз по передней брюшной стенке так, чтобы последнее отверстие зонда было ниже мечевидного отростка (конец грудины).

Пациент принимает высокое положение Фаулера (положением полулежа и полусидя, примерно под углом 45-60 градусов). Необходимо прикрыть грудь пациента полотенцем.

2 этап: Процедура установки зонда.

Вымыть руки, обработать антисептиком, надеть перчатки.

Обильно обработать конец зонда глицерином (или другой водорастворимой смазкой).

Для обезболивания можно обработать горло и нос лидокаином или другим специальным обезболивающим. Это позволит уменьшить рвотный рефлекс и неприятные ощущения.

Запрокинуть голову пациента назад. Приняв удобное положение. Ввести зонд через нижний носовой ход на расстояние 15—18 см до уровня гортани, т.е. до первой метки, затем попросить пациента наклонить голову вперед.
Это помогает направить зонд в пищевод, а не в трахею.

Далее необходимо мягко продвигать зонд до нужной отметки в глотку по задней стенке. Во время этого предлагая пациенту глотать воду мелкими глоточками (с помощью трубочки для питья. В воду можно добавить лед). Необходимо помогать пациенту заглатывать зонд, продвигая его во время каждого глотательного движения.

Сразу, как только зонд проглочен, убедиться, что пациент может говорить и свободно дышать.

Убедиться в правильном местоположении зонда в желудке:

можно ввести в желудок около 20 мл воздуха с помощью шприца, выслушивая при этом эпигастральную область (бульканье свидетельствует о правильном размещении зонда), или

присоединить шприц к зонду: при аспирации в зонд должно поступать содержимое желудка (вода и желудочный сок).
Появление кашля, расстройств дыхания, гипоксии и утечки воздуха через зонд могут свидетельствовать о расположении зонда в трахее или бронхе.

Закрепить зонд пластырем.

Закрыть зонд заглушкой (если процедура, ради которой был введен зонд, будет выполнена позднее) и прикрепить безопасной булавкой к одежде пациента на плече.

Положение зонда в желудке проверяют рентгенографией. У зондов на этот случай есть рентгеноконтрасная полоса.

3 этап: Завершение процедуры.

Снять перчатки. Вымыть и высушить руки. Помочь пациенту занять удобное положение. Сделать запись о проведении процедуры и реакции на нее пациента.

Данная инструкция установки гастроэнтерологического зонда носит общий
характер. Может частично изменяться в зависимости от конструктивных
особенностей зонда (наличие направителя, утяжелителя и др.), возраста
(дети, младенцы) и состояния пациента.

постановка, правила кормления, профилактика осложнений — Про Паллиатив

Предлагаем вашему вниманию вторую часть лекции об аспирации, дисфагии и технике постановки назогастрального зонда. Автор — заведующая отделением длительной респираторной поддержки и отделением паллиативной помощи №3, врач анестезиолог-реаниматолог, врач реабилитолог Московского многопрофильного центра паллиативной помощи ДЗМ Варвара Брусницына.

В первой части рассказывалось об оценке дисфагии, риске аспирации и профилактике аспирации у паллиативных пациентов. Вы также можете посмотреть запись вебинара, посвященного этим взаимосвязанным темам, по ссылке.

Постановка назогастрального зонда. 12 шагов

1. Убедитесь, что у вас есть все необходимое для постановки зонда. С этим обычно нет проблем в стационаре, но, если вы ставите зонд у пациента дома, проследите, чтобы укладка была аккуратно укомплектована. Это важно для пациента, который долго болеет, и для его родственников. Укладка должна включать в себя:

• желудочный зонд
• стерильное вазелиновое масло или глицерин, катеджель
• стакан с водой 30-50 мл и трубочкой для питья
• шприц Жанэ
• лейкопластырь
• зажим
• ножницы
• заглушка для зонда
• лоток
• полотенце
• салфетки
• перчатки

2. Выбирайте минимальный размер зонда F6/F8/F10/F12/F14/F16/F18/F20/F22/F24. С маленьким зондом пациенту легче, но такой зонд может засориться, и тогда придется его менять.

3. Поместите зонд в морозильную камеру на 1,5 часа. Это сделает его жестче и упростит процедуру установки. В экстренной ситуации конец зонда можно поместить в лоток со льдом. Холод не очень приятен пациенту, но лучше за один раз поставить жесткий, холодный зонд, чем мучить человека несколькими попытками с пластичным.

4. Используйте полиуретановые зонды. Они прозрачны и термопластичны. Устойчивы к воздействию желудочных кислот. Из-за того, что они мягкие, пролежней от них практически не бывает. Ставятся с помощью внутреннего металлического бужа, который потом вытаскивается. Можно устанавливать на срок до 30 дней.

5. Разговаривайте с пациентом и его близкими. Объясняйте каждое действие. Даже если пациент не в сознании — возьмите его за руку, погладьте, скажите ободряющие слова, успокойте. Поверьте, вам самим станет от этого легче.

6. Определите наиболее подходящую для введения зонда половину носа Если пациент в сознании, прижмите сначала одно крыло носа и попросите его дышать другим, закрыв рот. Затем повторите эти действия с другим крылом носа.

7. Определите расстояние, на которое следует ввести зонд (расстояние от кончика носа до мочки уха и вниз по передней брюшной стенке — так, чтобы последнее отверстие зонда было ниже мечевидного отростка). Помогите пациенту принять высокое положение Фаулера. Грудь пациента прикройте полотенцем.

8. Обработайте слепой конец зонда анестетиком или проведите местную анестезию полости носа и глотки орошением 10%-го спрея лидокаина.  Попросите пациента слегка запрокинуть назад голову, введите зонд через нижний носовой ход на расстояние 15-18 см и попросите пациента наклонить голову вперед.

9. Попросите пациента попытаться сделать глотательное движение, для облегчения которого можно дать ему столовую ложку воды.  Сразу, как только зонд введен на расстояние от кончика носа до мочки уха, ВАЖНО убедиться, что пациент может говорить и свободно дышать – то есть зонд не попал в трахею. После этого мягко продвигайте зонд до нужной отметки.

10. Убедитесь в правильном местоположении зонда в желудке: введите в желудок около 20 мл воздуха с помощью шприца Жанэ, выслушивая при этом эпигастральную область. Или присоедините шприц к зонду: при подтягивании поршня на себя в зонд должно начать поступать содержимое желудка (вода и желудочный сок).

11. Закрепите зонд пластырем. Пожалуйста, используйте максимально щадящий пластырь.

12. Закройте зонд заглушкой и обязательно запишите на прикроватной табличке, в какую ноздрю и когда был введен зонд.

Важно

Планово зонд надо заменить через 2-2,5 недели. Но если зонд не загрязнился и проблем с ним не возникает, не стоит это делать так часто. Полиуретановые зонды могут использоваться до 6 недель. Если врач предполагает стояние зонда более 6 недель, стоит подумать о гастростоме.

Как и чем кормить через назогастральный зонд?

Вариантов кормления через зонд несколько. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки:

• Круглосуточно с постоянной скоростью. Так часто кормят в реанимационном отделении, но это не физиологично.
• Периодически (сеансово): по 4-6 часов с перерывами на 2-3 часа. Вариант дает наилучшую абсорбцию, и при этом у пациента реже случается диарея. Но повышается риск бактериальной колонизации.
• Болюсно. Максимум 250-300 мл. Осуществляется только в желудок 5-6 раз в сутки. Сохраняется физиологическая последовательность пищеварения, но есть большой риск регургитации и диареи.
• Циклично (в течение 10-12 часового ночного периода). Кормление осуществляется на ночной период с постоянной скоростью.

Кормить пациента через зонд можно:

• измельченным с помощью блендера естественным питанием;
• измельченным с помощью блендера естественным питанием + зондовым энтеральным питанием;
• только зондовым энтеральным питанием. Совместное принятие решенийГлавный врач АНО «Самарский хоспис» Ольга Осетрова о том, как помочь тяжелобольному пациенту сделать сложный выбор

Правила кормления через назогастральный зонд

• Если пациент в сознании, расспросите его, как ему комфортно принимать пищу — за столом или в кровати. Подумайте о сервировке стола — это приятно и даст человеку ощущение, что он не выпадает из привычной жизни, несмотря на болезнь.
• Проследите, чтобы верхняя половина туловища пациента была приподнята минимум под углом 45 градусов. Это помогает пищеварению и снижает вероятность рефлюкса.
• Пища должна быть комнатной температуры или температуры тела.
• Кормление любым способом должно длиться не менее 15–20 минут. Это физиологично и способствует профилактике заброса содержимого желудка в пищевод и легкие.
• Если кормление осуществляется зондовым энтеральным питанием, проверьте целостность упаковки, срок годности, правильность объема, правильность времени приема и температуру.

При непрерывном введении естественной пищи, взбитой блендером, она может находиться в мешке не более 4 часов (а летом — еще меньше), иначе пища испортится! Зондовое энтеральное питание может находиться в мешке не более 8 часов. Мешок и система для зондового питания меняются каждые 24 часа.

Профилактика осложнений зондового питания

Неаспирационные осложнения при кормлении через зонд

Механические осложнения при кормлении через зонд

Распространенные заблуждения

Трехглотковую пробу достаточно сделать один раз. Вовсе нет. Динамика у пациентов бывает разная. Видя улучшения по сознанию, нужно обязательно делать скриннинг столько раз, сколько требуется.

Пациента не нужно кормить через рот, если у него стоит зонд. Нужно, если у него появился глотательный рефлекс. Если пациент быстро устает глотать, и вы понимаете, что он не в силах доесть свою суточную норму, его следует докормить через зонд. Но «тренировать» глотание надо даже с зондом при малейшей возможности.

Наличие гастростомы исключает питание через рот. Это далеко не всегда так. Гастростомы ставятся по разным показаниям. Иногда превентивно — то есть у пациента дисфагии пока нет, но, учитывая диагноз, врачи понимают, что она появится.  Если у пациента глотание сохранено, либо дисфагия при нормальном ППЖ, его можно кормить через рот. Это особенно важно с психологической точки зрения. Ведь еда — одно из самых больших удовольствий, а их у тяжелобольного человека и так не много.

Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации на развитие гражданского общества, предоставленного Фондом президентских грантов.

Все о назогастральных зондах в блоге Стерильно

СОДЕРЖАНИЕ:

Если пациент по ряду причин не может принимать пищу обычным путем, то необходима особая забота о его кормлении. Именно для этой цели были созданы назогастральные зонды для энтерального питания. Что же это такое и как они работают, есть ли противопоказания и сложности с уходом за таким изделием?

Зонд желудочный назогастральный — что это?

Это трубка из имплантационно-нетоксичного поливинилхлорида (ПВХ), полиуретана или силикона, которая вводится через носовой ход в пищевод и далее погружается в желудок. Современные зонды выпускаются различной длины и диаметра, для взрослых и детей. Благодаря современным материалам, которые устойчивы к соляной кислоте, вырабатывающейся в желудке, зонд питательный назогастральный при правильном использовании можно применять в течение 3 недель.

Чаще всего такие зонды предназначены для энтерального питания, т.е. для тех случаев, когда пациент не может принимать пищу обычным способом. Хотя иногда зонд используется и для других целей:

• декомпрессия желудка при затрудненном выводе его содержимого в кишечник,
• аспирация содержимого желудка,
• введение лекарств.

Назогастральный зонд: показания

Почему же обычный прием пищи становится невозможным? Есть немало заболеваний и состояний, из-за которого это происходит:

• в рамках комплексной терапии и пред- либо послеоперационного этапа при лечении кишечной непроходимости,
• острый панкреатит,
• травмы языка, глотки, живота,
• послеоперационный период после резекции желудка, кишечника, поджелудочной железы, ушивания прободной язвы, прочих операций на органах брюшной и грудной полостей,
• бессознательное состояние (кома),
• психические заболевания, сопровождающиеся отказом от еды,
• нарушение глотания из-за расстройств нервной регуляции (заболевания ЦНС, состояние после инсульта),
• свищи или стриктуры (сужения) пищевода.

Во всех этих случаях практически единственным способом накормить пациента является введение питания через зонд.

Назогастральный зонд: противопоказания

Однако установка зонда имеет и свои противопоказания, при которых приходиться подбирать альтернативный метод питания. К их числу относятся:

• травмы лица и переломы костей черепа,
• варикозное расширение вен пищевода,
• гемофилия и нарушения свертываемости крови,
• обострение язвы желудка.

В этих случаях кормить пациента придется с помощью гастростомы – временного или постоянного отверстия в стенке желудка. Однако значительный недостаток такого метода – оперативное вмешательство, т.е. гастростомия, которое не всегда доступно или желательно для пациента.

Назогастральный зонд: размеры и устройство

Длина назогастрального зонда варьируется от 38 см до120 см, что позволяет подобрать изделие и для ребенка, и для взрослого, с учетом всех анатомических особенностей.

У некоторых моделей зондов особое расположение боковых отверстий снижает риск развития демпинг-синдрома — ускоренного перемещения непереваренного содержимого желудка в кишечник. Коннекторы зонда для дозаторов, которые подают пищу, обеспечивают надежное соединение и герметично закрываются специальными пробками.

Конец зонда, который вводится внутрь, закруглен, чтобы не травмировать пищевод, и снабжен несколькими латеральными отверстиями для подачи пищи. На наружном конце зонда расположена закрывающаяся колпачком конусообразная канюля или наконечник типа Луер и Луер лок для присоединения системы кормления, а также медицинского шприца большого объема.

ПВХ зонды чаще всего предназначены для одноразового применения и подлежат утилизации сразу после кормления. Их преимуществом является отсутствие в составе фталатоф, большой выбор размеров, низкая цена.

Полиуретановый назогастральный зонд прозрачен и термопластичен, т.е. из-за тепла, выделяемого тканями организма, размягчается, что упрощает его использование. Устойчивость к воздействию желудочных кислот позволяет устанавливать изделие до 30 дней. Рентгеноконтрастная линия по всей длине зонда помогает не терять его в организме пациента – при рентген-исследовании изделие всегда будет видно.

Установка назогастрального зонда

Подготовка к установке начинается с беседы врача и пациента или, если пациент в бессознательном состоянии – с его родственниками. Доктору необходимо объяснить, для чего и каким образом будет установлен зонд, как он будет функционировать и какое питание через назогастральный зонд можно вводить.

Затем врач измеряет расстояние от горла до желудка, но, т.к. для этого пациенту нужно сесть, то в случае комы или отсутствия сознания длину зонда рассчитывают по формуле рост минус 100 см. Перед введением зонд смачивают раствором фурацилина до нужной отметки. Также его необходимо поместить на час в морозильную камеру, чтобы зонд обрел нужную для введения жесткость, а холод снизил рвотный рефлекс у пациента.

Кто ставит назогастральный зонд? Эту несложную процедуру проводит врач-реаниматолог или, при острой необходимости – врач любой специализации, родственники. Введение назогастрального зонда начинается с того, что пациента кладут на спину, головой на подушку, или размещают полусидя, чтобы небольшой наклон головы помогал свободному проникновению зонда в носоглотку. Затем процедура проходит по следующим этапам:

1. Пациент зажимает сначала одну ноздрю, потом другую и немного дышит, что нужно для выявления самой проходимой половина носа.
2. Тот кто будет вводить зонд должен продезинфицировать руки.
3. Затем измерить расстояние от кончика носа до мочки уха и поствить первую отметку на зонде, потом — расстояние от резцов до мечевидного отростка грудины и поставить вторую отметку.
4. Для анестезии нос и глотка обрабатывается обезболивающим гелем с лидокаином, зонд также смазывают этим гелем или глицерином.
5. Зонд вводится через нижний носовой ход до уровня гортани, т. е. до первой метки. Пациент должен помогать, совершая глотательные движения. Для облегчения глотания можно пить воду маленькими глотками или через соломинку.
6. Далее зонд постепенно продвигают в желудок — до второй отметки – и проверяют его положение. Для этого либо можно шприцем аспирировать желудочное содержимое (т.е. поднять по зонду), либо ввести 20-30 мл воздуха и прослушать шумы над областью желудка. Характерное «бульканье» указывает на то, что зонд находится в желудке.
7. Наружный конец зонда нужно пристегнуть булавкой к одежде или приклеить лейкопластырем к коже, а затем закрыть колпачок.

Если пациент находится в бессознательном состоянии, то врач вводит два пальца левой руки глубоко в глотку, подтягивает гортань вверх и по тыльной стороне пальцев погружает зонд в глотку. В такой ситуации есть существенный риск попадания зонда в дыхательные пути, а потому доктор должен действовать аккуратно и осторожно. Положение зонда в желудке проверяют рентгенографией.

Поставить назогастральный зонд на дому

Если у Вас на руках родственник который по тем или иным причинам не может принимать пищу через рот мы готовы ему  установить зонд для питания. Вы можете обсудить ситуацию с нашим врачом-диспетчером, который скажет необходимо в Вашем случае или нет. Например если от пищи отказывается психически нездоровый человек, то его надо класть в больницу. Есть и другие показания и противопоказания. Звоните нам с 8 до 23 часов. Диспетчер ждет ваших звонков по телефону (812) 414-97-85 или (812) 909-05-64. Мы работаем все 7 дней недели.

  Зонд для питания ставится через нос, и называется «назогастральный зонд для питания». Поставить зонд для питания дома дома не сложно. Но это не сложно для того кто умеет это делать, знает все ньюансы и сложности. Процедура совершенно не болезненная, скорее неприятная. Сразу после установки больной начинает пить, а на следующий день можно давать легкую пищу (бульоны, детские смеси).   Самое главное больному уже не грозит обезвоживание. 

Наши доктора сразу после этой процедуры проводят краткий обучающий курс: как кормить, чем кормить , сколько давать пищи, как ее готовить. Все это входит в стоимость, никакой доплаты за это не требуется. Кроме того наши врачи готовы ответить на все возникающие вопросы по телефону, уже после отьезда.

  В каких случаях можно поставить  зонд в желудок? Если у человека после инсульта исчезает глотательный рефлекс. К сожалению это возможно и в преклонном возрасте и более молодем. Самая большая группа-это онкобольные. Нарастающая онкологическая интоксикация ведет не только к отказу от приема пищи, но и к отказу от приема жидкости. В результате развивается и прогрессирует обезвоживание. Установка желудочного зонда позволяет восстановить и прием жидкости и прием пищи.

Наши доктора могут также выполнить замену назогастального (желудочного) зонда. Замену зонда необходимо делать раз в месяц.

 В нашей клинике установить назогастральный зонд на дому может хирург и реаниматолог. Мы готовы поставить зонд для питания на дому в любом районе СПб: Василеостровский, Петроградский, Адмиралтейский, Центральный, Красногвардейский, Московский, Приморский, Выборгский, Калининский, Фрунзенский, Кировский, Красносельский.

Также доктор готов выехать в пригород или Ленинградскую область: Всеволожск и Всеволожский район, Кировск и Кировский район, Колпино, Пушкин, Пушкинский район, Павловск, Коммунар, Тосно, Токсово, Тосненский район, Никольское, Гатчина, Гатчинский район, Отрадное, Павлово, Шлиссельбург, Кронштадт, Ломоносов, Ломоносовский район, Сертолово, Сестрорецк, Зеленогорск.

болюсное питание с помощью шприца

Ваш ребенок выписывается из больницы с установленным питательным назогастральным зондом (nasogastric (NG) feedingtube). Зонд представляет собой тонкую мягкую трубку, которая вводится в желудок ребенка через нос. С помощью этой трубки непосредственно в желудок поступает жидкая пища. Перед выпиской ребенка из больницы Вам показали, как следует проводить кормление с помощью назогастрального зонда. Данная памятка поможет запомнить необходимый порядок действий при проведении кормления на дому. Можно также  получить помощь участковой медсестры у Вас на дому.

ПРИМЕЧАНИЕ: Существует много различных типов назогастральных зондов, шприцев для питания и насосов. Внешний вид и функционирование назогастрального зонда и принадлежностей, назначенных Вашему ребенку, могут отличаться от показанных и описанных ниже. Всегда следуйте рекомендациям лечащего врача Вашего ребенка или участковой медсестры. Запишите номера их телефонов на случай, если Вам понадобится помощь. Запишите также номер телефона учреждения, поставляющего медицинское оборудование для Вашего ребенка. В будущем потребуется заказать дополнительные принадлежности, которые могут понадобиться ребенку. Запишите все необходимые номера телефонов в указанных ниже местах.

Номер телефона лечащеговрача (Healthcare provider phone number): _______________________________________________________

Номер телефона участковой медсестры (Home health nurse phone number): _________________________________________________

Номер телефона учреждения, поставляющего медицинское оборудование (Medical supply company phone number): ______________________

Виды кормления

• C помощью назогастрального зонда можно выполнить два вида кормления:

  • болюсное питание (bolus feeding).  Несколько раз в день через зонд подается количество жидкой пищи, соразмерное одному приему пищи. Болюсное питание осуществляется с помощью шприца или насоса;

  • непрерывное питание (continuous feeding). Жидкая пища медленно капает через зонд. Непрерывное питание осуществляется с помощью насоса.

• Вашему ребенку может быть назначен один или оба вида питания. Подробные указания по каждому из видов питания даны ниже.

Болюсное питание с помощью шприца

Лечащий врач Вашего ребенка или участковая медсестра скажут Вам, какое количество жидкой пищи необходимо использовать при каждом болюсном питании. Вам также скажут, сколько раз в день следует кормить ребенка. Запишите эти данные ниже.

Количество пищи при каждом кормлении (How much to give at each feeding): _____________

Количество кормлений в день (How often to feed): ­­__________________________

Принадлежности

Действия

• Вымойте руки с мылом.

• Убедитесь, что зонд находится в желудке (как Вам показывали в больнице). Обязательно выполняйте это действие ПЕРЕД началом кормления.

• Проверьте этикетку и срок годности жидкой пищи. Ни в коем случае не используйте банки (или пакеты) с пищей, срок годности которых уже истек. В этом случае необходимо использовать новую банку (или пакет) с пищей.

• Откройте заглушку отверстия на конце зонда для подачи пищи. 

• Извлеките поршень шприца для питания.

• Подсоедините шприц для питания к отверстию для подачи пищи зонда.

• Аккуратно согните или сдавите зонд одной рукой. Удерживая зонд согнутым или сдавленным, свободной рукой медленно перелейте жидкую пищу в шприц для питания. При этом пища не будет течь через зонд, что позволит измерить ее количество. 

• Заполните шприц для питания до уровня, который назначил лечащий врач ребенка.

• Теперь зонд можно отпустить.

• Держите шприц для питания прямо. При этом пища будет проходить через зонд самотеком без дополнительного давления. Отрегулируйте угол шприца для питания для управления скоростью потока жидкости.

• Если пища течет слишком медленно или не течет совсем, установите в шприц поршень. Аккуратно, несильнонадавите на поршень. При этом все блокирующие или засоряющие зонд частицы будут удалены. Не надавливайте на поршень шприца полностью или с силой.

• При необходимости заполните шприц для питания пищей еще раз. Повторяйте описанные действия до тех пор, пока ребенок не получит назначенное количество пищи.

• После кормления промойте зонд водой (как Вам показывали в больнице). 

• Отсоедините шприц для питания.

• Закройте заглушку отверстия для подачи пищи зонда.

Немедленно позвоните врачу при возникновении какого-либо из следующих явлений.

• Ребенкутяжело дышать (trouble breathing).

• Образованиепокраснения (redness), отечности (swelling), просачивания (leakage), язв (sores) или нагноения (pus) на коже в области введения зонда.

• Наличиекрови (blood) вокруг зонда, в стуле ребенка или содержимом желудка.

• Уребенка кашель (cough), нехватка дыхания (choke) или рвота (vomit) при кормлении.

• Уребенка раздутый (bloated abdomen) или твердый живот (rigid abdomen) (живот твердый при легком нажатии).

• Уребенка понос (diarrhea) или запор (constipation).

• Уребенка температура (fever) 38˚C ( 100,4° F) или выше.

Врач посоветовал поставить зонд — Nutricia Advanced Medical Nutrition

Энтеральное питание является неотъемлемой частью терапии. Но в разных состояниях пациенту могут потребоваться разные способы получения питания. Это может быть питание через назогастральный зонд, через гастростому и/или самостоятельное питание пациента специализированными продуктами (сипинговое питание).

Сипинговое специализированное питание представлено в виде стерильных порционных упаковок по 125–200 мл. Каждую такую порцию специализированного питания пациент должен принимать в течение 15–20 минут, маленькими глотками. О специальных средствах доставки специализированного питания мы расскажем подробнее.

Вам врач посоветовал поставить зонд – что это значит?

Назогастральный зонд – это устройство подачи специализированного питания в желудочно-кишечный тракт, когда пациент испытывает затруднения в самостоятельном приеме достаточного количества питательных веществ и/или уже имеет прогрессирующую питательную недостаточность.

Важно понимать, что постановка зонда – это безопасная и несложная по технологии процедура, которая поможет Вам или близкому Вам человеку почувствовать себя лучше, т. к. восполнение нутритивной недостаточности означает физическую активность, снижение слабости и утомляемости, лучшую переносимость терапии, улучшение состояния организма и сокращение срока восстановительного периода. В некоторых случаях постановка зонда – единственное оптимальное решение для пациента.

Зонд устанавливается врачом или медицинским персоналом, имеющим навыки установки назогастрального зонда. Уход за зондом не представляет трудности и может легко осуществляться как ухаживающим, так и самим пациентом.

Для питания посредством назогастрального зонда используются специальные продукты специализированного питания.

Питание через зонд является:

   •  Безопасным

   •  Легким

   •  Простым

   •  Может осуществляться наравне с обычным питанием

Если врач порекомендовал Вам купить питательный зонд, то при его выборе стоит отдать предпочтение зондам длительного периода применения т. к. это снизит травматичность и неудобство для пациента при постоянной смене трубки. Кроме того, важен материал, из которого изготовлен питательный зонд: гибкие, полиуретановые зонды не образуют пролежней и также более удобны в применении. И еще одной характеристикой является толщина трубки – конечно, чем тоньше зонд, тем меньше он доставляет дискомфорт. Именно поэтому продукты специализированного питания обладают хорошей текучестью, чтобы обеспечить прохождение даже по очень тонкому назогастральному зонду.

Как ухаживать за назогастральным зондом?

Гастростомических трубок (G-Tube) | Детская больница Филадельфии

Что такое гастростомическая трубка?

Гастростомическая трубка, часто называемая G-трубкой, представляет собой хирургически устанавливаемое устройство, используемое для прямого доступа к желудку вашего ребенка для дополнительного кормления, гидратации или приема лекарств. G-трубки используются при различных заболеваниях, но чаще всего используются для кормления, чтобы улучшить питание вашего ребенка. Когда ребенок не может съесть достаточно еды через рот, G-трубка помогает доставить достаточно калорий и питательных веществ для поддержки его роста.

Типы G-трубок

Существует множество различных типов гастростомических трубок, которые могут помочь вашему ребенку. Тип выбранной трубки зависит от уникального состояния здоровья каждого пациента. Врач вашего ребенка определит наиболее подходящий тип G-трубки для вашего ребенка и подробно объяснит это во время обследования. Ниже приведены два наиболее распространенных типа G-образных трубок, которые помогут вам понять, чего ожидать. Некоторые названия пробирок, которые могут быть размещены, включают: AMT mini-one, MIC, MIC-Key и Cor-Pak.

Трубы низкопрофильные

Одним из наиболее распространенных типов G-тубусов является низкопрофильная туба, которую иногда называют «пуговицами». Этот тип трубки располагается на верхней части брюшной стенки и удерживается в желудке с помощью баллона, наполненного водой. При приеме лекарств или кормлении прикрепляется специальная удлинительная трубка. Во время госпитализации вашего ребенка вы узнаете, как пользоваться G-трубкой, очищать ее и ухаживать за ней.

Низкопрофильная кнопка G-Tube (изображение выше)
На этом изображении показана обычно используемая G-трубка, называемая низкопрофильной кнопкой. Трубки этого типа устанавливаются в операционной хирургическим путем. Он прокладывает путь к желудку, так что питание и лекарства можно вводить напрямую. Большинство трубок имеют наполненный водой баллон, который помогает надежно удерживать трубку в желудке.

Длинные трубы

Иногда вместо низкопрофильной кнопки используется более длинная трубка. Эти более длинные трубки также хирургическим путем вводятся в желудок и удерживаются на месте с помощью швов или наполненного водой баллона.

Иногда повязку Холлистера держат вокруг длинной трубки.Повязка Hollister — это большая круглая повязка, которая позволяет трубке оставаться на месте с помощью устройства типа ziplock. Если длинная трубка — правильный выбор для вашего ребенка, мы научим вас пользоваться ею и ухаживать за ней. Мы также покажем вам, как сохранить его в безопасности и сменить повязку.

Как размещается G-образная трубка?

G-трубки могут быть введены хирургическим путем в операционной или чрескожно через небольшой разрез рентгенологом. Лечащий врач вашего ребенка определит наиболее подходящую процедуру для вашего ребенка.

Хирургическая установка G-образной трубки

Если необходима хирургическая установка трубки, ее установит детский хирург в операционной. Хирург сделает один или несколько небольших разрезов в области живота, а затем сделает отверстие в желудке, которое называется стомой. Через отверстие в животе будет введена трубка.

Подготовка к операции на G-трубке

Вы и ваш ребенок встретитесь с одним из хирургов общей практики Детской больницы Филадельфии (CHOP) перед операцией на G-трубке.На этом приеме мы объясним детали процедуры, и у вас будет возможность задать вопросы и обсудить любые проблемы. Затем процедура будет назначена на более поздний срок.

После операции все дети будут помещены в больницу на несколько дней для безопасного начала кормления. Во время госпитализации вас научат ухаживать за G-трубкой, в том числе как проводить кормление, как чистить стому и ухаживать за ней, а также как при необходимости накладывать марлевую повязку.

Последующее наблюдение после операции на G-трубке

Через четыре-шесть недель после выписки из больницы ваш ребенок будет показан на приеме в общей хирургии.Во многих случаях G-образная трубка будет заменена на этом приеме. При необходимости будут запланированы дополнительные наблюдения.

Установка трубки для чрескожной эндоскопической гастростомии (ПЭГ)

Когда звонить врачу

Хотя G-tube, как правило, просты в использовании и не требуют особого обслуживания, ваш ребенок может столкнуться с некоторыми потенциальными проблемами. Если у вас есть какие-либо опасения по поводу G-трубки вашего ребенка, немедленно позвоните нам. Мы можем обсудить, следует ли вашего ребенка осмотреть в нашей клинике или ему требуется немедленная неотложная медицинская помощь.

Вытеснение

Большинство трубок фиксируются баллоном внутри брюшной полости или швами, но они все равно могут смещаться или извлекаться из желудка. Если это произойдет до вашего первого визита к врачу, немедленно позвоните хирургу вашего ребенка. Если это произойдет после вашей первой смены, родитель / опекун или обученный специалист может заменить G-трубку. Если вас беспокоит смещение трубки вашего ребенка, позвоните хирургу вашего ребенка.

Утечка

Утечки вокруг G-образной трубки — обычное дело.Вы узнаете, как наложить повязку под трубку, например, кусок марли, на случай, если G-трубка протекает. Иногда дренаж становится чрезмерным и очень быстро пропитывает повязку. В этом случае позвоните хирургу или педиатру вашего ребенка, чтобы записаться на прием для оценки состояния G-трубки вашего ребенка.

Грануляционная ткань

Грануляционная ткань обычно темно-розовая или красная и является естественной реакцией организма на пробирку. Эта ткань может вызвать утечку и раздражение в области G-трубки вашего ребенка.Грануляционную ткань можно обрабатывать топическими стероидными кремами или прижигать нитратом серебра. Если вас беспокоит грануляционная ткань, позвоните в группу по уходу за вашим ребенком, чтобы обсудить и определить, нужен ли вашему ребенку прием для обследования.

Проверено: Медсестры передового хирургического профиля
Дата: Июль 2019

Хирургическое отделение — Гастростомические трубки

Гастростомические трубки — это питательные трубки, вводимые через брюшную полость в желудок.Гастростомические трубки используются для подачи детям смеси, жидкостей и лекарств. Эти трубки устанавливаются детским хирургом или детским гастроэнтерологом. Гастростомический зонд вводится одним из двух способов: 1) чрескожно и 2) хирургическим путем.

При выписке из больницы вам будет дано направление к вам домой медсестрой. Медсестра будет помогать вам ухаживать за гастростомической трубкой, давать пищу и лекарства и, в целом, служить в вашем доме помощником.

Гастростомические трубки, введенные хирургическим путем

Детский хирург помещает гастростомический зонд в операционную под общим наркозом.Эта операция проводится через небольшой разрез (разрез) на животе. Хирург может вставить временную трубку, называемую Malecot®, в отверстие гастростомы. Malecot® пришивают к коже и оставляют на несколько недель. Malecot® позволяет желудочно-кишечному тракту хорошо зажить до того, как будет вставлена ​​гастростомическая трубка баллонного типа. Трубка Malecot® имеет длину около двенадцати дюймов, и большая часть трубки выходит из брюшной полости.

После установки гастростомической трубки ваш ребенок останется в больнице для наблюдения и ухода.Перед процедурой в операционную поместят капельницу (внутривенную трубку), которая будет использоваться для введения жидкости, антибиотиков и обезболивающих, пока ваш ребенок выздоравливает. Кормление обычно начинается на следующий день после размещения гастрономии.

Замена Malecot® на баллонную гастростомическую трубку

Через несколько недель хирург или хирургическая медсестра извлекут Malecot® и установят баллонную гастростомическую трубку на уровне кожи. Эти трубки изготовлены из силикона.Их удерживает в желудке баллон, наполненный водой. Когда медсестра вставит устройство, она научит вас ухаживать за трубкой. Для получения дополнительной информации см. Следующие руководства:

Видеогид по гастрономической пробирке AMT Mini Ballon

Уход на дому

Если вашему ребенку требуется постоянное кормление с помощью гастростомической трубки, врач-терапевт или хирургическая медсестра закажут помпу и расходные материалы в компании, предоставляющей услуги по уходу на дому. Оборудование и материалы будут доставлены к вам домой или в больницу до выписки вашего ребенка.Вас научит пользоваться помпой представитель компании по уходу на дому или агентства по уходу на дому, поскольку насосы различаются от больницы к дому. Пакеты для кормления, сменные гастростомические трубки, удлинители, шприцы, марля, ленту и смесь будут заказаны для вашего ребенка врачом-терапевтом или хирургической медсестрой.

Общие правила кормления

Давайте кормление и лекарства в соответствии с указаниями медсестры или врача. Промывайте гастростомический зонд 10-15 куб. См теплой воды после каждого кормления или приема лекарств. Это предотвращает засорение и сохраняет трубку максимально чистой. Если вы используете баллонную гастростомию, такую ​​как трубка AMT mini-one, каждую неделю проверяйте объем воды в баллоне и доливайте воду по мере необходимости, чтобы поддерживать количество воды, предписанное врачом или медсестрой вашего ребенка (не выполняйте это до тех пор, пока по крайней мере, через 2 месяца после первоначальной установки трубки).

Что делать, если трубка выходит до заживления желудочно-кишечного тракта?

Если трубка случайно смещается, обратитесь к врачу вашего ребенка в GI (415-476-5892) или в хирургический кабинет (415-476-2538) для получения инструкций.

Если вы не поговорите с врачом или медсестрой по прошествии тридцати (30) минут, отнесите ребенка и принадлежности для гастростомии в ближайшее отделение неотложной помощи для повторного введения зонда. В гастростомический тракт будет введена трубка, чтобы предотвратить закрытие и необходимость в другой операции. Если у врачей отделения неотложной помощи и медсестер возникнут вопросы, они могут позвонить детскому гастроэнтерологу или хирургу, который установил зонд.

Если у вас нет запасной гастростомической трубки, которую можно взять с собой, можно ввести катетер FOLEY® того же или меньшего размера в качестве заменяющей трубки.Часто необходимо сделать специальный рентгеновский снимок, называемый «исследованием красителя гастростомической трубки», чтобы убедиться, что вновь введенная трубка находится в желудке. Катетер FOLEY® можно использовать для кормления и декомпрессии желудка в домашних условиях. Позвоните своему врачу-терапевту, хирургическому врачу или медсестре, если вашему ребенку необходимо посетить отделение неотложной помощи для ухода за его или ее гастростомической трубкой.

Что мне делать при следующих проблемах?

Покраснение вокруг узла

Кожа после первого введения может быть слегка розовой.Вы должны увидеть уменьшение этого розового цвета со временем. Если кожа станет нежной, теплой или красной, обратитесь к врачу или медсестре вашего ребенка.

Корки

Дренаж, сохнущий на коже, называется коркой. Вокруг гастростомических трубок часто появляются корки и дренаж. Удалить корку и дренаж можно теплой водой.

Кровотечение

Если трубка ударилась или потерлась, возможно небольшое кровотечение вокруг трубки. Прикладывайте давление, чтобы остановить кровотечение на срок до десяти минут.Если кровотечение не останавливается, вызовите врача или медсестру вашего ребенка. Кровь, поступающая по трубке, — это ненормально. В этом случае позвоните врачу вашего ребенка или обратитесь в ближайшее отделение неотложной помощи.

Грануляционная ткань

Грануляционная ткань появляется у большинства детей через некоторое время после установки гастростомической трубки. Эта ткань обычна и не опасна. Он растет непосредственно вокруг гастростомического отверстия и выглядит приподнятым, красным, может выделять жидкость или легко кровоточить. При первом появлении грануляционной ткани необходимо обрабатывать ее.Это может сделать медсестра или врач вашего ребенка в офисе. Будет назначена специальная мазь или крем для нанесения на грануляционную ткань (не на окружающую кожу) до четырех раз в день, пока грануляционная ткань не отойдет.

Лихорадка

Если у вашего ребенка высокая температура, позвоните педиатру.

Рвота и / или диарея

Если у вашего ребенка рвота и / или диарея, обратитесь за советом к педиатру, педиатру, медсестре или врачу-терапевту.

Уход на дому для трубок, вставленных хирургическим путем

Уход за кожей с помощью хирургической трубки

Ежедневно очищайте область вокруг GT водой. После очистки кожу вокруг гастростомической трубки хорошо просушите. Если на месте установлен Malecot®, убедитесь, что он надежно закреплен на месте, чтобы предотвратить смещение.

Наборы удлинителей для кормления для гастростомии AMT Mini One

Когда у вашего ребенка есть кнопка уровня мини-комбинезона AMT, вы будете использовать наборы для кормления.Удлинитель для кормления — это специальная трубка, которая подключается к гастростомической трубке и позволяет вводить смесь, жидкости и лекарства в желудок. Доступны два типа наборов для использования с трубкой уровня кожи AMT mini-one. Это 1) набор болюсов и 2) набор под прямым углом. Набор болюсов используется для кормления самотеком через шприц. Набор под прямым углом используется для медленной или непрерывной подачи с помощью насоса. Любая трубка может служить декомпрессионной трубкой для отвода воздуха или жидкости из желудка.Декомпрессионная трубка используется, если у ребенка слишком много газов (которые невозможно отрыгнуть) или если ребенку очень некомфортно и кажется, что у него вздутие или полный живот. Любой удлинительный набор AMT mini-one подходит для гастростомической трубки AMT или MIC-KEY® любого размера.

Регулярная замена баллонных гастростомических трубок

Гастростомическую трубку необходимо будет заменить в случае неисправности, неправильной установки или если она использовалась в течение нескольких месяцев. Большинство родителей обучаются в больнице или офисе замене гастростомической трубки, и им удобно менять трубку самостоятельно.Однако вы можете привести ребенка в офис или, во многих случаях, к вам домой может быть направлена ​​медсестра по уходу на дому, чтобы помочь вам сменить трубку. Запасная гастростомическая трубка того же размера должна быть всегда с вашим ребенком на тот случай, если баллон разорвется и потребуется его замена.

Важно знать размер гастростомической трубки вашего ребенка. Он напечатан черными буквами на верхней части гастростомической трубки. Мы рекомендуем вам записать размер трубки вашего ребенка в этом документе или в другом месте, где вы можете найти его при необходимости.Это поможет вам при повторном заказе расходных материалов и при разговоре с врачами и медсестрами вашего ребенка.

Заказ дополнительных расходных материалов

Вам нужно будет ежемесячно звонить в компанию по уходу на дому для повторного заказа дополнительных принадлежностей, поэтому держите название и номер телефона вашей компании по уходу на дому под рукой. Мы рекомендуем размещать заказ, когда у вас остается около недели расходных материалов. Не ждите, пока у вас закончатся припасы. Расходные материалы редко отправляются без телефонного звонка, и их запасы могут закончиться. Когда ваша посылка прибудет к вам домой, проверьте заказ. Если вам чего-то не хватает или расходные материалы неподходящие, позвоните напрямую в компанию по уходу на дому. Если вы не можете решить проблему, обратитесь за помощью к своему врачу-терапевту или хирургической медсестре. Иногда требуется новый рецепт от врача вашего ребенка.

Хирургия гастростомии (G-Tube) | Детский Питтсбург

Что такое гастростомия?

Гастростомия — это хирургическая процедура, используемая для введения трубки, часто называемой «G-трубкой», через брюшную полость в желудок.Гастростомия используется для обеспечения возможности кормления через зонд в течение четырех недель или дольше и / или для вентиляции желудка для выпуска воздуха или дренажа. Дети могут пройти эту процедуру, если они нуждаются в трансплантации кишечника или после трансплантации кишечника.

Если ваш ребенок не может есть достаточно еды или ему нужны дополнительные калории для роста, гастростомия может помочь ему получить необходимое питание. Гастростома также может действовать как дренажная трубка, чтобы обойти препятствие, чтобы в желудке вашего ребенка не скапливались кислота и жидкости.Иногда, когда пациент не может переносить назогастральный зонд (или NG-зонд, который достигает желудка через нос), врачи вместо этого используют гастростому, чтобы опорожнить желудок после операции.

Гастростома может быть установлена ​​постоянно или временно. Это считается более долгосрочным методом попеременного кормления, чем зондовое кормление через нос или назоеюнальное (NJ). (Питание через зонд NJ также проходит через нос, но вместо желудка оно попадает в часть кишечника сразу после желудка — тощую кишку.) Однако, как только ваш ребенок сможет нормально питаться и есть достаточно, чтобы поддерживать свое питание, хирурги могут удалить гастростомическую трубку.

Процедура гастростомии: чего ожидать

Гастростомия — довольно простая процедура. Хирург и гастроэнтеролог (врач, специализирующийся на пищеварительной системе) работают вместе, чтобы установить G-трубку.

Существует два метода выполнения гастростомии: чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ) и открытая хирургическая процедура.Анестезия предотвращает болевые ощущения во время процедуры. Тип процедуры, которую будет проходить ваш ребенок, определит тип анестезии, которую он или она получит.

PEG — это наиболее распространенный способ введения G-трубки, который менее инвазивен, чем открытая абдоминальная хирургия. «Чрескожный» означает «через кожу», а «эндоскопический» означает «внутреннее обследование с помощью зонда». Ваш ребенок не спит, пока врачи вставят ему трубку. Перед гастростомией ваш ребенок получит местный анестетик (обычно спрей с лидокаином), внутривенное (в / в) болеутоляющее и мягкое седативное средство.Седативное средство дается, чтобы ваш ребенок не нервничал и мог оставаться неподвижным на протяжении всей процедуры. Хотя ваш ребенок может чувствовать легкий дискомфорт, ПЭГ не вызывает болезненных ощущений.

Врачи направляют гастроскоп (разновидность эндоскопа, который представляет собой длинную тонкую трубку с источником света и камерой на конце) через рот, вниз по горлу и в желудок. В трубку вводят воздух, чтобы растянуть и увеличить желудок. Врачи смотрят в желудок через гастроскоп с подсветкой.Камера на конце прицела производит изображения внутренней части желудка на видеомониторе. Прицел помогает врачам решить, где сделать разрез, небольшой разрез на левой стороне живота и в животе, куда они поместят трубку.

Разрез будет сделан под местной анестезией. Иглу вводят через кожу и брюшную стенку в желудок. Через эту иглу в желудок пропускают тонкий провод. Проволока закреплена, и игла удалена.Затем проволока вытягивается через рот с помощью проволочной петли. Теперь тонкая проволока входит в живот в живот и выходит изо рта. Трубка для подачи ПЭГ прикрепляется к этой проволоке за пределами рта. Затем хирург вытягивает проволоку из брюшной полости, вводя трубку в тело через рот и пищевод. Трубку вытягивают до тех пор, пока кончик g-трубки не выйдет из разреза в желудке. К той части трубки, которая остается в кузове, прикреплен мягкий круглый «бампер».Бампер фиксирует трубку с внутренней стороны кузова. Внешняя часть трубки также защищена амортизатором. Вокруг места разреза накладывается стерильная марля. Как только трубка установлена, из желудка сдувается воздух и снимается прицел. Трубка PEG прикрепляется к брюшной полости с помощью ленты.

Большинство процедур ПЭГ занимают 30–45 минут и не требуют госпитализации. Пациенты, которым вводят трубку ПЭГ, обычно возвращаются домой в тот же день, если они не находятся в больнице для лечения другого заболевания.

Открытая хирургическая процедура требует общей анестезии, а это означает, что ваш ребенок не проснется, когда будет вставлена ​​трубка. G-образную трубку обычно не устанавливают таким образом, за исключением случаев, когда вашему ребенку одновременно предстоит другая операция на желудке или если он или она не переносят эндоскопию (длинная тонкая трубка, проходящая через рот, вниз по глотке, внутрь). желудок).

Хирург начинает с небольшого разреза или разреза кожи, брюшной стенки и, попав в тело, еще одного разреза в желудке. Трубка вводится через кожу в желудок и зашивается. Затем хирург закрывает разрез.

Чего ожидать перед гастростомией

Врач может провести тесты, чтобы узнать, насколько хорошо ваш ребенок может глотать, и / или сделать рентген желудочно-кишечного тракта (желудка и кишечника). Вашему ребенку может быть проведено внутреннее обследование желудка с помощью эндоскопа до того, как на самом деле будет установлена ​​G-трубка.

Перед проведением гастростомии желудок вашего ребенка должен быть как можно более пустым.Накануне вечером убедитесь, что он или она ест легкую пищу за ужином и ничего не ест и не пьет после полуночи, если врач не назначил иное. Принесите в больницу мягкую, удобную сменную одежду.

Чего ожидать после гастростомии

Перед использованием для кормления врач может сделать рентгеновский снимок, чтобы убедиться, что G-трубка находится в правильном месте.

В течение нескольких дней после процедуры у вашего ребенка могут быть незначительные боли и болезненные ощущения в месте разреза. Это может казаться растянутой мышцей. Ваш врач может назначить обезболивающие, чтобы уменьшить дискомфорт. Ему или ей может потребоваться внутривенное (IV) введение жидкости в течение первого или двух дней после установки G-трубки. Как только врач убедится, что желудок и кишечник вашего ребенка готовы, ваш ребенок будет начинать принимать прозрачные жидкости и постепенно переходить к более густым жидкостям и твердой пище через G-трубку, если это допустимо. Вашему ребенку рекомендуется оставаться в вертикальном положении — сидя или стоя — в течение 30–60 минут после еды.Еда, которую ваш ребенок получает сейчас, обычно заранее приготовлена ​​и продается на коммерческой основе. Диетолог поможет выбрать определенную диету в зависимости от потребностей вашего ребенка в питании. В зависимости от причины использования зонда и рекомендации врача ваш ребенок может по-прежнему регулярно есть и пить через рот. Даже если это не так, ваш ребенок не потеряет чувство голода или сытости при использовании G-трубки.

Перед выпиской из больницы вы и ваш ребенок (если он или она достаточно взрослый) научитесь ухаживать за зондом, проводить кормление и проверять наличие проблем.Работа вашего лечащего врача — убедиться, что вы чувствуете себя достаточно комфортно, чтобы делать это самостоятельно, дома. Он или она физически покажет вам, что делать, шаг за шагом. Не стесняйтесь звонить, если у вас возникнут дополнительные вопросы об уходе за G-трубкой, когда вы и ваш ребенок окажетесь дома. Вы можете попросить медсестру прийти к вам домой и помочь, пока вы не освоитесь с кормлением.

Осложнения гастростомии и G-трубки

Осложнения при проведении любого типа гастростомии встречаются редко.Как только трубка установлена ​​и ваш ребенок оправится от процедуры, он или она обычно может вернуться к своей обычной деятельности. Тем не менее, важно постоянно следить за возможными осложнениями, чтобы их можно было устранить сразу же, если они все же возникнут.

Иногда G-трубка случайно смещается, чаще всего в течение первых двух недель после ее установки. Если это произойдет, немедленно обратитесь к врачу, так как отверстие в желудке, где расположена G-трубка, заживает очень быстро.Если G-трубка выпадает, ее нужно как можно скорее вставить обратно, чтобы отверстие в желудке не закрылось. Это предотвратит необходимость повторной операции.

Очень важно, чтобы область вокруг G-трубки была чистой, чтобы предотвратить заражение. Всегда мойте руки перед тем, как прикасаться к области вокруг G-трубки, и помните о признаках и симптомах инфекции, чтобы вы могли найти и распознать их, если они появятся. К ним относятся жар и озноб. Если ваш ребенок заразился инфекцией и ему прописаны антибиотики, убедитесь, что он или она принимает все таблетки, если вам назначены антибиотики, даже если он или она чувствует себя здоровым.Следите за тем, чтобы место введения трубки оставалось сухим, регулярно меняя стерильные марлевые салфетки и заботясь о коже вокруг трубки.

Большинство G-трубок имеют небольшие утечки; это нормально. Жидкость, вытекающая из желудка, может вызвать раздражение кожи вокруг трубки, поэтому при очистке утечек рекомендуется нанести немного защитного крема. Трубка, которая протекает больше, чем немного, вероятно, нуждается в замене, потому что баллон протекает или имеет неправильный размер. Врач вашего ребенка может посоветовать и помочь решить проблему.Иногда также вытекает немного крови. Это тоже не редкость, но вам следует немедленно обратиться к врачу вашего ребенка, если кровотечение обильное или не прекращается.

Также не забудьте позвонить своему врачу, если у вашего ребенка возникнут:

• Покраснение, отек, усиливающаяся боль, сильное кровотечение или выделения из места разреза вокруг G-трубки
• Засорение или засорение трубки
• Кашель, одышка, боль в груди или сильная тошнота или рвота
• Невозможность отхождения газов или дефекации
• Сильная боль в животе и спазмы
• Новое вздутие живота
• Головные боли, мышечные боли, головокружение или общее недомогание

Узнайте о других процедурах трансплантации кишечника.

Установка желудочного зонда »Радиологическое отделение» Медицинский колледж »Флоридский университет

Что такое гастростомическая трубка?

Гастростомия (G-Tube) — это введение трубки через стенку брюшной полости в желудок. Трубка используется для кормления или дренажа. Его можно ввести хирургическим путем или более минимально инвазивными способами, например, под рентгенологическим контролем интервенционного радиолога.

Причина размещения

Назначение гастростомической трубки обычно состоит в том, чтобы обеспечить пациенту временное или постоянное питание непосредственно через трубку в желудке.Причины затруднения при кормлении могут быть связаны с заболеваниями ротовой полости, пищевода или желудка. Установка гастростомической трубки также может быть показана при заболеваниях, вызывающих непроходимость кишечника.

Меры предосторожности

Процедура относительно проста и безопасна. Как и при любой инвазивной процедуре, пациенты в настоящее время не должны принимать лекарства, влияющие на свертываемость крови (аспирин, плавикс, кумадин, гепарин и т. Д.). Если пациент принимает какое-либо из этих лекарств, он должен уведомить врача, выполняющего процедуру, чтобы определить, какие изменения в приеме лекарств следует внести до размещения гастростомы. Кроме того, некоторые лекарства, отпускаемые по рецепту, могут повышать риски, связанные с анестезией.

Предварительная оценка

Перед гастростомией пациент встретится с врачом и обслуживающим персоналом, чтобы объяснить процедуру и оценить любые особые условия, которые могут повлиять на установку трубки. Пациента, скорее всего, попросят сдать кровь для оценки любого нарушения свертываемости крови. Важно не пить и не есть за 6 часов до процедуры.

Описание процедуры

Установка гастростомической трубки может выполняться интервенционным радиологом, гастроэнтерологом или общим хирургом. Интервенционные радиологи используют рентгеновские снимки и минимально инвазивные методы для выполнения процедуры. Как правило, это приводит к меньшему количеству осложнений и более быстрому восстановлению. Это также позволяет пациенту избежать необходимости в общей анестезии (когда пациент находится в глубоком сне). Интервенционные радиологи будут использовать седативные средства в сознании (пациент будет в сумеречном сне). Также будет дано обезболивающее, чтобы свести к минимуму дискомфорт.

После того, как пациенту введут седативное средство в сознании, кожа на брюшной стенке будет очищена и «обезболена». Затем будет сделан небольшой разрез в верхнем левом углу живота. Далее на коже делается небольшой разрез. Это позволяет ввести в желудок небольшую пластиковую трубку. Внутренняя часть трубки полая и позволяет доставлять корм в желудок. Как только трубка будет на месте, она будет прикреплена к брюшной стенке и желудку.Никаких швов не требуется. Процедура в радиологии выполняется с использованием рентгеновских лучей для определения расположения трубки. Трубка помещается с помощью Т-образного фиксатора, который удерживает желудок у брюшной стенки для размещения. Их нужно будет удалить через 10-14 дней. Перед выпиской вам будут назначены инструкции.

Установка гастростомической трубки занимает от 30 минут до 1 часа. Обычно пациенту может быть установлена ​​гастростомическая трубка, и ему не требуется госпитализация на ночь. Пациент и его семья будут проинструктированы по уходу за зондом и выписаны после того, как действие седативного лекарства прекратится. Пациент останется примерно через 2 часа после того, как трубка будет помещена в зону восстановления.

Уход после процедуры

Сразу после процедуры пациент НЕ ДОЛЖЕН ЕСТЬ ИЛИ ПИТЬ в течение 12 ЧАСОВ. Через 12 часов через трубку может попасть вода. Через 24 часа пациент может начать чистое кормление через трубку. Затем кормление постепенно увеличивается.как терпимо.

Пациентов и их семьи учат ухаживать за трубкой, распознавать и предотвращать инфекцию вокруг трубки, как кормить через трубку, как справляться с закупоркой трубки, что делать, если трубка вырывается, и какие могут быть нормальные действия. продолжение.

Риски

С этой процедурой связано несколько рисков. Основными потенциальными осложнениями являются инфекция, кровотечение, смещение трубки, вздутие живота и тошнота. Вы должны сообщить об этих осложнениях, если они не купируются предоставленными лекарствами.Следует немедленно сообщить о смещении трубки.

Формы согласия

Если вы решите выполнить эту процедуру, нажмите «ЗДЕСЬ», чтобы распечатать, прочитать и подписать формы согласия. Врач проведет с вами всю процедуру во время вашего визита, чтобы ответить на любые вопросы и решить любые проблемы, которые могут у вас возникнуть.

Общие сведения о чрескожной эндоскопической гастростомии (ЧЭГ)

Что такое ПЭГ?

Чрескожная эндоскопическая гастростомия — процедура, при которой гибкая трубка для кормления вводится через брюшную стенку в желудок.ПЭГ позволяет вводить пищу, жидкости и / или лекарства непосредственно в желудок, минуя рот и пищевод. Эта брошюра даст вам общее представление о процедуре — о том, как она выполняется, как она может помочь и какие побочные эффекты могут возникнуть.

Как выполняется ПЭГ?

Ваш врач будет использовать гибкую трубку с подсветкой, называемую эндоскопом, чтобы направить небольшое отверстие через кожу в верхней части живота прямо в желудок. Эта процедура позволяет врачу вставить в желудок зонд для кормления и закрепить его.Пациенты обычно получают внутривенное седативное средство и местную анестезию, а антибиотик вводится в вену перед процедурой. Пациенты обычно могут пойти домой в день процедуры или на следующий день.

Кому может быть полезен ПЭГ?

Эта процедура может помочь пациентам, которые испытывают затруднения при глотании, проблемы с аппетитом или не могут принимать достаточное количество пищи через рот.

Как мне ухаживать за трубкой ПЭГ?

После процедуры на место ПЭГ будет наложена повязка.Эта повязка обычно снимается через один-два дня. После этого вы должны очищать это место один раз в день с помощью разбавленного мыла и воды и поддерживать его в сухом состоянии между чистками. Никакой специальной повязки или покрытия не требуется.

Как дается кормление? Могу я еще есть и пить?

Специализированное жидкое питание, а также жидкости подаются через трубку PEG. Если трубка PEG установлена ​​из-за затруднения глотания (например, после инсульта), ограничения на пероральный прием все равно будут.Хотя некоторые пациенты с ПЭГ могут продолжать есть или пить после процедуры, это очень важный вопрос, который следует обсудить с врачом.

Есть ли осложнения при установке ПЭГ?

При установке ПЭГ могут возникнуть осложнения. Возможные осложнения включают боль в месте введения ПЭГ, утечку содержимого желудка вокруг участка трубки, а также смещение или неисправность трубки. Возможные осложнения включают инфекцию участка ПЭГ, аспирацию (вдыхание содержимого желудка в легкие), кровотечение и перфорацию (нежелательное отверстие в стенке кишечника).Ваш врач может описать вам симптомы, которые могут указывать на возможное осложнение.

Как долго прослужат эти трубки? Как они снимаются?

Пробирки с ПЭГ могут длиться месяцами или годами. Однако, поскольку они могут выйти из строя или засориться в течение длительного времени, возможно, потребуется их замена. Ваш врач может легко удалить или заменить трубку без седативных средств или анестезии, хотя в некоторых случаях ваш врач может предпочесть седацию и эндоскопию. Ваш врач извлечет трубку с твердым натяжением и либо вставит новую трубку, либо закроет отверстие, если замена не требуется.Участки ПЭГ быстро закрываются после удаления трубки, поэтому случайное смещение требует немедленного внимания.

ВАЖНОЕ НАПОМИНАНИЕ: Эта информация предназначена только для общего руководства. Он не дает исчерпывающих медицинских рекомендаций. Очень важно проконсультироваться с врачом по поводу вашего конкретного состояния.

Гастростомическая трубка (G-Tube) | Nemours

Гастростомическая трубка (G-Tube)

Что такое G-Tube?

У некоторых детей есть проблемы со здоровьем, из-за которых они не могут полноценно питаться через рот. Гастростомическая трубка (также называемая G-трубкой ) — это трубка, вводимая через брюшную полость, которая доставляет питание непосредственно в желудок. Это один из способов, которым врачи могут убедиться, что дети, у которых проблемы с питанием, получают жидкость и калории, необходимые для роста.

Кому нужна G-Tube?

Общие условия, при которых ребенку может потребоваться G-образная трубка, включают:

• врожденные (присутствующие при рождении) проблемы полости рта, пищевода, желудка или кишечника
• Расстройства сосания и глотания, которые часто связаны с недоношенностью, травмой головного мозга, задержкой развития или некоторыми нервно-мышечными состояниями, такими как тяжелый церебральный паралич
• отсутствие роста, общий диагноз, связанный с неспособностью ребенка набирать вес и надлежащим образом расти
• крайние трудности при приеме лекарств

К счастью, гастростомия — это обычная процедура, которая занимает от 30 до 45 минут. Проведя 1-2 дня в больнице, дети, перенесшие гастростомию, могут довольно быстро вернуться к своей обычной деятельности после заживления разреза.

Тем не менее, это помогает знать некоторые основы, чтобы вы могли быть уверены в том, что происходит во время процедуры, и как вы можете поддержать своего ребенка, когда трубка на месте.

Что происходит перед введением G-Tube?

Перед введением G-трубки можно провести несколько тестов. Чаще всего делается рентген верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), чтобы врачи могли увидеть часть пищеварительной системы.

В день процедуры желудок вашего ребенка должен быть пустым. Гастростомия у младенцев и детей обычно выполняется либо под общей анестезией (лекарство, которое удерживает пациента в состоянии глубокого сна), либо под глубокой седацией (лекарство, которое заставляет пациента не подозревать о процедуре, но не так глубоко седативно, как при общей анестезии).

Эти лекарства могут приостанавливать нормальные рефлексы организма, позволяя вдыхать пищу в легкие, если ребенка рвет во время процедуры. Поэтому обязательно следуйте инструкциям врача о том, когда следует прекратить есть или пить ребенка (для детей, питающихся только грудным молоком, это обычно за 2 часа до процедуры; для детей ясельного и старшего возраста это может быть до 8 часов до процедуры). .

Врач опишет процедуру и ответит на любые ваши вопросы. Обязательно попросите гастроэнтеролога (врача желудочно-кишечного тракта) или хирурга объяснить все, что вам непонятно.

Затем анестезиолог или CRNA отвезет вашего ребенка обратно в операционную для введения анестезии или седативного средства.Вы пойдете в зону ожидания, и сотрудник больницы уведомит вас о завершении процедуры.

Что происходит во время введения трубки G-Tube?

Три метода введения G-образной трубки:

1. чрескожная (через кожу) эндоскопическая гастростомия (ПЭГ)
2. лапароскопическая техника
3. открытая хирургическая процедура

Лапароскопическая техника может использоваться с доступом ПЭГ или с другой абдоминальной операцией, выполняемой одновременно. Все методы довольно просты и занимают от 30 до 45 минут.

Процедура PEG , которая является наиболее распространенной техникой, использует эндоскоп (тонкую гибкую трубку с крошечной камерой и светом на кончике), вводимый через рот в желудок, чтобы помочь врачу установить положение G- трубка.

Лапараскопическая техника выполняется путем выполнения нескольких небольших разрезов в брюшной полости и введения крошечного телескопа, который помогает хирургам видеть желудок и окружающие органы.

Открытая операция — хороший подход для установки гастростомической трубки, но обычно используется в тех случаях, когда анатомия ребенка не позволяет установить ПЭГ; если есть рубцовая ткань от предыдущей операции, процедуры или болезни; или если ребенку одновременно требуется другая хирургическая процедура.

Что происходит после введения трубки G-Tube?

Ваш ребенок будет доставлен в палату выздоровления, которую иногда называют «послеоперационной» (послеоперационной) комнатой или PACU (отделением пост-анестезиологической помощи), и за ним будет внимательно наблюдать медицинская бригада.

Врач сообщит вам, как прошла процедура и как поживает ваш ребенок. В большинстве случаев родители могут посетить своего ребенка в палате восстановления в течение получаса после процедуры.

Обычно ребенку требуется около часа, чтобы полностью очнуться от наркоза. Ваш ребенок может чувствовать себя сонным, растерянным, озябшим, тошнотворным, напуганным или даже грустным, когда просыпается. Это обычное явление и обычно улучшается в течение 30–45 минут.

Ваш ребенок может чувствовать небольшую боль возле места разреза.Если это так, обязательно сообщите об этом врачу, потому что для уменьшения дискомфорта могут быть назначены лекарства. Антибиотики можно продолжать в течение 24-48 часов после процедуры, чтобы предотвратить инфекцию.

Что еще мне нужно знать?

Вероятно, ваш ребенок пробудет в больнице 1-2 дня. Многие больницы разрешают по крайней мере одному из родителей оставаться с ребенком в течение дня и на ночь. Большая часть этого времени будет потрачена на изучение ухода за новой G-трубкой вашего ребенка.

Медсестры покажут вам, как правильно ухаживать за трубкой и кожей вокруг нее, чтобы она оставалась чистой и защищенной от инфекций.Вы также узнаете, как справляться с потенциальными проблемами, такими как случайное выпадение трубки. Это важно, потому что, если трубка выпадет с места, отверстие может начать закрываться.

Вас также научат, как кормить через зонд и что кормить. Вы можете услышать, как кормление называется «болюсным» или «непрерывным». Болюсные кормления более частые и более частые (больше похоже на обычный прием пищи). Непрерывное кормление, которое часто происходит в течение ночи, доставляется с помощью помпы детям, которым требуется меньшее и более медленное кормление.Диетолог поможет спланировать определенную диету и расписание в соответствии с потребностями вашего ребенка.

Дети, у которых есть G-трубка, не обязательно могут есть через рот. Хотя зондовое кормление можно использовать для замены всех пероральных кормлений , в некоторых случаях зондовое питание дополняет то, что ребенок ест через рот. Если ваш врач решит, что ваш ребенок физически может есть, медицинская бригада поможет научить его навыкам, необходимым для самостоятельного питания.

Как родители могут помочь после введения трубки G-Tube?

Это нормально — сначала немного нервничать из-за трубки, но важно, чтобы вы чувствовали себя комфортно, заботясь о ней, поэтому задавайте много вопросов и обращайтесь за дополнительной помощью, если она вам нужна.

К тому времени, когда ваш ребенок будет готов выписаться из больницы, у вас должно быть:

• подробные инструкции по уходу в домашних условиях, включая практические вопросы, такие как купание, одевание, физическая активность, введение лекарств через трубку и удаление газа из трубки
• посещение медсестрой на дому, чтобы убедиться, что все идет гладко
• контрольных посещений, запланированных вашим врачом для проверки веса вашего ребенка, а также размещения и состояния трубки

Желудочные трубки могут прослужить более года, прежде чем потребуется их замена. Родители или медицинские работники легко могут заменить G-трубку без дополнительной эндоскопической или хирургической процедуры.

Место гастростомы может быть подвержено инфекциям и раздражениям, поэтому оно должно быть чистым и сухим, а также необходимо частое мытье рук.

Когда мне звонить врачу?

Если вы заметили любую из этих проблем, позвоните своему врачу:

• трубка смещенная
• Засоренная или забитая трубка
• любые признаки инфекции (включая покраснение, отек или тепло в месте трубки; выделения желтого, зеленого или неприятного запаха; лихорадка)
• Чрезмерное кровотечение или дренаж из области трубки
• Сильная боль в животе
• продолжительная рвота или диарея
• Проблемы с отхождением газов или дефекацией
• розово-красная ткань (называемая грануляционной тканью), выходящая вокруг g-трубки

К счастью, большинство осложнений можно быстро и успешно вылечить, если они обнаружены на ранней стадии.

Взгляд вперед

Когда участок заживает, у детей очень мало ограничений, связанных с трубкой, если они вообще есть. Некоторые могут беспокоиться о том, как выглядит трубка и как другие могут отреагировать. Если это произойдет, попросите своего врача порекомендовать социального работника, который может вам помочь.

После нескольких месяцев заживления ваш врач может порекомендовать заменить более длинную трубку «пуговицей» — устройством, которое более плоское и прилегает к коже живота. Часто это можно сделать без хирургического вмешательства в кабинете врача, если врач не посоветует иначе.Кнопка может быть открыта для кормления и закрыта между кормлениями или приемом лекарств. Для многих семей переход на пуговицу делает кормление и уход через зонд проще и удобнее.

Если и когда врач решит, что ваш ребенок может получать достаточное количество пищи через рот, G-трубка или кнопка могут быть удалены. Удаление занимает всего несколько минут и обычно выполняется в офисе врачом или медсестрой.

После того, как кнопка или G-трубка вынут, останется небольшое отверстие. Его следует содержать в чистоте и накрывать марлей, пока она не закроется сама по себе.В некоторых случаях требуется хирургическое вмешательство, чтобы закрыть отверстие. В любом случае шрам, который останется, будет небольшим.

Когда вашему ребенку делают какую-либо операцию, понятно, что ему немного не по себе. Но полезно знать, что гастростомия — это короткая, распространенная процедура, и осложнения возникают редко. Однако, как и в случае с большинством процедур, существуют некоторые риски, которые ваш врач рассмотрит вместе с вами. Если у вас есть другие вопросы или опасения, поговорите со своим врачом.

Рецензент: Стивен Доушен, MD
Дата пересмотра: 8 января 2018 г.

Руководство для лиц, ухаживающих за кормлением через зонд

О кормлении через зонд

Если вы не можете съесть достаточное количество пищи для удовлетворения пищевых потребностей, то кормление можно проводить через зонд в желудок или тонкий кишечник, чтобы обеспечить достаточное количество питательных веществ. На рынке представлено множество смесей для зондового питания, которые предназначены для 100% удовлетворения ваших потребностей в питании. Кормление можно давать непрерывно в течение нескольких часов, круглосуточно с определенной скоростью и доставлять с помощью специального насоса или несколько раз в день в отмеренных количествах. Адекватное питание зависит от правильного типа и количества смеси. Ваш лечащий врач назначит вам график кормления, формулу и количество воды, необходимые для оптимального питания и гидратации.

После травмы головного или спинного мозга скорость метаболизма может увеличиваться, а потребности в энергии и белке могут быть высокими, чтобы обеспечить организм питательными веществами для заживления.Атрофия мышц также является обычным явлением из-за снижения подвижности в это время. Потребности в калориях и белках, как правило, снижаются через несколько месяцев после травмы, поэтому, возможно, потребуется скорректировать кормление через зонд, чтобы избежать нежелательного набора веса. Важно следить за своей массой тела и знать свои цели по весу. Если у вас есть существенные изменения веса (увеличение или уменьшение более чем на 2 фунта за 1 неделю) или если вам разрешено есть у патолога речи, обратитесь к своему врачу, в медицинскую организацию на дому или к зарегистрированному диетологу для корректировки зондового питания.

Типы кормушек

1. Трубка для чрескожной эндоскопической гастростомии (ПЭГ) — это трубка, которая проходит через кожу прямо в желудок и используется для подачи питания через зонд, воды и лекарств.
2. Трубка для чрескожной эндоскопической Jejunostomy (PEJ) Трубка вставляется аналогично PEG, но трубка продвигается мимо желудка в верхнюю часть тонкой кишки.
3. Назогастральный зонд (NG) — это распространенный тип зонда для кратковременного использования.Он попадает через нос, а его кончик попадает в желудок.

Вы можете увидеть переходник, например, разъем Dale Ace (на фото ниже):

Подготовка к питанию через зонд

• Храните закрытые продукты при комнатной температуре, не под прямыми солнечными лучами.
• Вымойте руки перед работой с продуктами.
• Хорошо встряхните банку или бутылку и начисто протрите верхнюю часть перед открытием.
• Давайте кормление, когда продукт будет комнатной температуры.
• Накройте неиспользованный продукт и храните в холодильнике.
• Хранить продукт не более 24 часов; если не используется, выбросить остаток.
• При введении продукта для кормления после того, как он был охлажден, дайте продукту нагреться до комнатной температуры, поставив его на прилавок примерно на 15 минут, прежде чем пропустить через зонд для кормления. Никогда микроволновая печь любого устройства для кормления через зонд.

Припасы для сбора:

• Должен быть доставлен правильный зонд (банка или 24-часовая бутылочка)
• Подающий насос (при непрерывном питании через трубку)
• Набор для кормления (набор мешков или набор игл)
• Шприц 60 мл
• Мерный контейнер
• 50 мл воды

Позиции для приема трубок:

• Вариант 1: Приподнявшись в постели или на диване в полусидячем положении с поднятой головой не менее чем на 30 градусов
• Вариант 2: Сидение в кресле
• Никогда не лежать горизонтально

Как проверить остаток в желудке (только кормление ПЭГ):

«Остаточный» относится к жидкости / содержимому, остающимся в желудке.

Парадоксальная эмболия плечевой артерии на фоне тромбоза глубоких вен нижних конечностей, легочной эмболии и открытого овального окна. Paradoxical Embolism of the Left Brachial Artery in a Patient with Deep Vein Thrombosis of the Lower Extremities, Pulmonary Embolism and Patent Foramen Ovale [in Russ]

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУР

НАЛ

Том 13 3’ 2020

Издательство «Медиа Сфера»

«Кардиология и сердечно-сосудистая

хирургия» — научно-практический

рецензируемый медицинский журнал

Выходит 6 раз в год

Основан в 2007 году

Журнал представлен в следующих международных

базах данных и информационно-справочных изда-

ниях: РИНЦ (Российский индекс научного цитирова-

ния), Scopus EBSCOhost, Ulrich’s Periodicals

Directory, Google Scholar.

Решением Высшей аттестационной комиссии (ВАК)

Министерства образования и науки РФ журнал «Кар-

диология и сердечно-сосудистая хирургия» включен в

Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и

изданий, выпускаемых в Российской Федерации, в ко-

торых рекомендована публикация основных результа-

тов диссертационных исследований на соискание уче-

ных степеней доктора и кандидата наук.

Издательство «Медиа Сфера»

127238 Москва,

Дмитровское ш., 46, к. 2

Тел.: (495) 482-4329

Факс: (495) 482-4312

Отдел рекламы: (495) 482-0604

[email protected]

Отдел подписки: (495) 482-5336

[email protected]

E-mail: [email protected]

www.mediasphera.ru

Адрес для корреспонденции:

127238 Москва, а/я 54, «Медиа Сфера»

АДPEC РЕДАКЦИИ:

119992 Москва,

Абрикосовский пер., 2, РНЦХ

Тел.: (499) 248-5222, (495) 482-0604

E-mail: [email protected]

Зав. редакцией В.В. Чаречанская

Науч. редактор и перевод к.м.н. Г.И. Салагаев

Адрес для корреспонденции:

127238 Москва,

а/я 54, «Медиа Сфера»

Оригинал-макет изготовлен

издательством «Медиа Сфера»

ISSN 1996-6385 (Print)

ISSN 2309-4737 (Online)

К публикации принимаются только статьи, подготовленные в соответствии с правилами для ав-

торов. Направляя статью в редакцию, авторы принимают условия договора публичной оферты.

С правилами для авторов и договором публичной оферты можно ознакомиться на сайте: www.

mediasphera.ru. Полное или частичное воспроизведение материалов, опубликованных в журна-

ле, допускается только с письменного разрешения издателя — издательства

«

Медиа Сфера

»

.

Индексы по каталогам агентства «Роспечать»

80562 — для индивидуальных подписчиков

80563 — для предприятий и организаций

Подписано в печать

Формат 60×90 1/8. Тираж 5000 экз.

Усл. печ. л. . Заказ

Отпечатано в ООО «ТИПОГРАФИЯ КС-ПРИНТ»

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР

Ю.В. Белов, д.м.н., проф., акад. РАН (Москва, Россия)

ЗАМ. ГЛАВНОГО РЕДАКТОРА

А.Л. Сыркин, д.м.н., проф. (Москва, Россия)

ОТВЕТСТВЕННЫЙ СЕКРЕТАРЬ

А.В. Лысенко, к.м.н. (Москва, Россия)

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ

С.А. Абугов, д.м.н., проф. (Москва, Россия)

Р.С. Акчурин, д.м.н., проф., акад. РАН (Москва, Россия)

Л.С. Барбараш, д.м.н., проф., акад. РАН (Кемерово, Россия)

D. Belov, MD FACC, FASE (Олбани, США)

А.В. Богачев-Прокофьев, д.м.н. (Новосибирск, Россия)

А.Д. Гаибов, д.м.н., проф. (Душанбе, Таджикистан)

А.А. Дюжиков, д.м.н., проф. (Ростов, Россия)

А.А. Еременко, д.м.н., проф., член-корр. РАН (Москва, Россия)

И.И. Затевахин, д.м.н., проф., акад. РАН (Москва, Россия)

А.С. Иванов, д.м.н., проф. (Москва, Россия)

В.А. Иванов, д.м.н., проф. (Москва, Россия)

Д.Г. Иоселиани, д.м.н., проф., акад. РАН (Москва, Россия)

A.M. Караськов, д.м.н., проф., акад. РАН (Новосибирск, Россия)

Р.С. Карпов, д.м.н., проф. (Томск, Россия)

А.И. Кириенко, д.м.н., проф., акад. РАН (Москва, Россия)

Ж.Д. Кобалава, д.м.н., проф. (Москва, Россия)

Ф.Ю. Копылов, д.м.н., проф. (Москва, Россия)

Sh. Massar (Франция)

А.В. Недоступ, д.м.н., проф. (Москва, Россия)

Р.Г. Оганов, д.м.н., проф., акад. РАН (Москва, Россия)

С. Омбони (Милан, Италия)

Е.В. Привалова, д.м.н., проф. (Москва, Россия)

H. Saner (Швейцария)

С.В. Сучков, д.м.н., проф. (Москва, Россия)

А. Hoffman (Германия)

И.Е. Чазова, д.м.н., проф., акад. РАН (Москва, Россия)

E.В. Шляхто, д.м.н., проф., акад. РАН (Санкт-Петербург, Россия)

С.Е. Бащинский (Москва, Россия)

С.Р. Гиляревский (Москва, Россия)

В.В. Крылов (Москва, Россия)

А.И. Мартынов (Москва, Россия)

В.Г. Мишанов (Киев, Украина)

М.А. Пальцев (Москва, Россия)

В.А. Порханов (Краснодар, Россия)

А.Ш. Ревишвили (Москва, Россия)

В.А. Сандриков (Москва, Россия)

С.К. Терновой (Москва, Россия)

Э.Р. Чарчян (Москва, Россия)

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ

эмболия парадоксальная — это… Что такое эмболия парадоксальная?

эмболия парадоксальная

(е. paradoxalis) артериальная Э. сосудов большого круга кровообращения эмболами из сосудов малого круга; наблюдается при незаращении овального окна между предсердиями или дефекте межжелудочковой перегородки сердца.

Большой медицинский словарь.
2000.

• эмболия микотическая
• эмболия ретроградная

Смотреть что такое «эмболия парадоксальная» в других словарях:

• Эмболия — МКБ 10 I74.74., I82.82., O88.88., T …   Википедия

• ЭМБОЛИЯ — (от греч.етЬаПо вбрасываю, вталкиваю), закупорка кровеносных или лимф, сосудов частицами и телами, приносимыми с током крови или лимфы. Сами закупоривающие частицы носят название э м б о л о в. Эмболы не свойственны нормальной крови, наблюдаются… …   Большая медицинская энциклопедия

• Эмболия — (от греч. embole вбрасывание, вклинивание)         нарушение кровоснабжения органа или ткани вследствие закупорки сосуда какими либо частицами, перенесёнными током крови или лимфы, но не циркулирующими в них в нормальных условиях. Расстройства… …   Большая советская энциклопедия

• Нарушения кровообращения — (гемодисциркуляторные процессы) типовые патологические процессы, обусловленные изменением объёма крови в сосудистом русле, её реологических свойств или выходом крови за пределы сосудов. Содержание 1 Классификация 2 Гиперемия (полнокровие) …   Википедия

• ПОРОКИ СЕРДЦА — ПОРОКИ СЕРДЦА. Содержание: I. Статистика ……………….430 II. Отдельные формы П. с. Недостаточность двустворчатого клапана . . . 431 Сужение левого атглю вентрикулярного отверстия ……»…………….436 Сужение устья аорты …   Большая медицинская энциклопедия

• 1889 год — Эта статья о годе. См. также статью о числе 1889. Годы 1885 · 1886 · 1887 · 1888 1889 1890 · 1891 · 1892 · 1893 Десятилетия 1860 е · 1870 е 1880 е …   Википедия

Клинический случай парадоксальной эмболии, вызвавшей острый инфаркт миокарда после тромбоза глубоких вен | Ларчикова

1. Pristipino C., Sievert H., D’Ascenzo F., Louis Mas J., Meier B., Scacciatella P. et al. European position paper on the management of patients with patent foramen ovale. General approach andleft circulation thromboembolism. Eur Heart J. 2019;40(38):3182-3195. doi: 10.1093/eurheartj/ehy649.

2. Alias S., Lang I.M. Coagulation and the vessel wall in pulmonary embolism. Pulm Circ. 2013;3(4):728-738. doi: 10.1086/674768.

3. Guo S., Roberts I., Missri J. Paradoxical embolism, deep vein thrombosis, pulmonary embolism in a patient with patent foramen ovale: a case report. J Med Case Reports. 2007;1:104. doi: 10.1186/1752-1947-1-104.

4. Anyfantakis D., Karona P., Kastanaki P., Kourakos A., Kastanakis M. Multiorgan paradoxical embolism in an elderly female with a patent foramen ovale: a case report. Med Pharm Rep. 2019;92(1):83-86. doi: 10.15386/cjmed-1031.

5. Abusnina W., Megri M., Edris B., El-Hamdani M. Arterial embolism in a patient with pulmonary embolism and patent foramen ovale. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2019;32(2):256-258. doi: 10.1080/08998280.2019.1576460.

6. Falcetta G., Scioti G., Barzaghi C., Bortolotti U. Pulmonary and paradoxical coronary embolism with a patent foramen ovale. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2018;26(5):413-415. doi: 10.1177/0218492318777394.

7. Ogren M., Bergqvist D., Eriksson H., Lindblad B., Sternby N.H. Prevalence and risk of pulmonary embolism in patients with intracardiac thrombosis: a population-based study of 23 796 consecutive autopsies. Eur Heart J. 2005;26(11):1108-1114. doi: 10.1093/eurheartj/ehi130.

8. Shah C.P., Thakur R.K., Ip J.H., Xie B., Guiraudon G.M. Management of mobile right atrial thrombi: a therapeutic dilemma. J Card Surg. 1996;11(6):428-431. doi: 10.1111/j.1540-8191.1996.tb00077.x.

9. Rose P.S., Punjabi N.M., Pearse D.B. Treatment of right heart thromboemboli. Chest. 2002;121(3):806-814. doi: 10.1378/chest.121.3.806.

10. Niku A., Shiota T., Siegel R.J., Rader F. Prevalence and Resolution of Left Atrial Thrombus in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation and Flutter With Oral Anticoagulation. Am J Cardiol. 2019;123(1):63-68. doi: 10.1016/j.amjcard.2018.09.027.

11. Lip G.Y., Hammerstingl C., Marin F., Cappato R., Meng I.L., Kirsch B. et al. Left atrial thrombus resolution in atrial fibrillation or flutter: Results a prospective study with rivaroxaban (X-TRA) and a retrospective observational registry providing baseline data (CLOT-AF). Am Heart J. 2016;178:126-134. doi: 10.1016/j.ahj.2016.05.007.

12. Ezekowitz M.D., Pollack C.V. Jr., Halperin J.L., England R.D., VanPelt Nguyen S., Spahr J. et al. Apixaban compared to heparin/vitamin K antagonist in patients with atrial fibrillation scheduled for cardioversion: the EMANATE trial. Eur Heart J. 2018;39(32):2959-2971. doi: 10.1093/eurheartj/ehy148.

13. Konstantinides S.V., Meyer G., Becattini C., Bueno H., Geersing G.J., Harjola V.P. et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020;41(4):543-603. doi: 10.1093/eurheartj/ehz405.

14. Gibson C.M., Mehran R., Bode C., Halperin J., Verheugt F.W., Wildgoose P. et al. Prevention of Bleeding in Patients with Atrial Fibrillation Undergoing PCI. N Engl J Med. 2016;375(25):2423-2434. doi: 10.1056/NEJMoa1611594.

15. Cannon C.P., Bhatt D.L., Oldgren J., Lip G.Y.H., Ellis S.G., Kimura T. et al. Dual Antithrombotic Therapy with Dabigatran after PCI in Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2017;377(16):1513-1524. doi: 10.1056/NEJMoa1708454.

16. Lopes R.D., Heizer G., Aronson R., Vora A.N., Massaro T., Mehran R. et al. Antithrombotic Therapy after Acute Coronary Syndrome or PCI in Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2019;380(16):1509-1524. doi: 10.1056/NEJMoa1817083.

Коронарный тромбоз (эмболия) — Кардиология, описание, симптомы, методы лечения

Лечение

Лечение:

Экстренная терапия:

• медикаментозное лечение антикоагулянтами и антиагреганты;
• терапия тромболитического характера;
• хирургия эндоваскуляторной системы.

Терапевтические предназначения:

• низкохолестериновая диета;
• препараты для снижения уровня холестериновых бляшек;
• статины;
• фибрины и смолы;
• препараты, замедляющие абсорбцию холестерина в кишечнике;
• фитостатины.

Причины возникновения

Причины возникновения:

• атеросклероз сосудистой системы;
• повышенная свертываемость крови;
• наличие большого количества тромбов в системе кровотока;
• механическое повреждение сосудистой стенки, в результате которого начали образовываться тромбы;
• характер и скорость потока крови;
• аутоиммунные или генетические заболевания;
• застой крови;
• сердечная недостаточность;
• сидячий образ жизни;
• фибрилляция предсердий;
• тромбоемболия.

Виды

Виды:

Венозный тромбоз:

• массивная ТЭЛА;
• немассивная;
• субмассивная;
• небольшого размера;
• альвеолярная геморрагия;
• не тромботическая эмболия ЛА
• воздушная;
• жировая;
• септическая;
• амниотическая;
• парадоксальная эмболия в системе большого круга кровообращения;

Артериальный тромбоз:

• инсульт;
• инфаркт миокарда;
• другие локализации.

Возможные осложнения

Возможные осложнения:

• тромбоз;
• ишемическая болезнь сердца;
• инфаркт миокарда;
• некроз тканей;
• тромбоэмболия легочной артерии;
• закупорка легочной артерии;
• стенокардия;
• шок;
• устойчивая артериальная гипертензия;
• аритмия;
• гиповолемия.

Клиническая оценка незаращенного овального отверстия и других вариантов парадоксальной эмболии у больных с ишемическим инсультом

Кардиоэмболический инсульт (КЭИ) среди различных подтипов ишемических нарушений мозгового кровообращения составляет около 30 %, и причины его чрезвычайно разнообразны [1, 2]. Традиционно кардиальные эмбологенные источники разделяют на патологию камер сердца, патологию клапанов сердца и парадоксальную эмболию [3]. В последние годы проблема парадоксальной эмболии (ПЭ) как причины ишемического инсульта вызывает все больший интерес исследователей. Считается, что ПЭ может возникать на фоне целого ряда патологических состояний, основными из которых являются дефекты межпредсердной или межжелудочковой перегородок, незаращенное овальное отверстие и легочный венозно­артериальный шунт [4].

Особое внимание в силу широкой распространенности в популяции привлекает к себе открытое овальное отверстие (ООО), расценивающееся как доминирующий путь реализации ПЭ [4, 5]. У лиц с криптогенным инсультом ООО выявляется в 44–66 % случаев [6]. В США среди ежегодно регистрируемых 600 тысяч инсультов до 200 тысяч относятся к криптогенным, из числа которых около 70 тысяч ассоциированы с ООО [7]. Эндоваскулярное закрытие овального отверстия как метод радикального решения этой проблемы рядом авторов позиционируется как приоритетный, безопасный и наиболее эффективный способ вторичной профилактики инсульта по сравнению с антитромботической терапией [8]. Вместе с тем известно, что ООО обнаруживается у 25–40 % здоровых лиц и не рассматривается как патологическое состояние [9, 10]. В связи с этим возникает дилемма, основывающаяся на условности понятий «норма» и «патология» в отношении ООО. С одной стороны, пациенты с инсультом — это те же лица из общей популяции, треть которых имеет незаращенное овальное отверстие, не считающееся прогностически значимым нарушением [5, 11]. С другой стороны, после инсульта, при отсутствии других причин для его развития, ООО трактуется уже как патология, требующая постоянной антитромботической терапии либо устранения с помощью эндоваскулярного вмешательства [12]. Отсутствие единого мнения о самостоятельной роли праволевого шунта в патогенезе ишемического инсульта обусловливает актуальность дальнейших изысканий по определению его патогенетического значения.

Целью исследования явилось изучение распространенности центрального венозно­артериального шунтирования у больных с ишемическим инсультом и оценка самостоятельного вклада парадоксальной эмболии в церебральное поражение.

Материалы и методы

Было обследовано 120 пациентов с ишемическим инсультом, из них 68 (57 %) мужчин и 52 (43 %) женщины. Возраст больных варьировал от 15 до 79 лет, средний возраст составил 51,9 ± 15,4 года. Больных молодого возраста (до 45 лет включительно) было 40 (33 %), среднего (45–59 лет) — 39 (32 %), пожилого (60–74 года) и старческого (старше 75 лет) — 41 (34 %).

Всем больным выполнено компьютерное томографическое (КТ) или магнитно­резонансное томографическое (МРТ) исследование головного мозга (Magnetom Symphony 1,5 Тл, Siemens, Германия), дуплексное сканирование магистральных артерий головы и интракраниальных артерий (Logic 9 GE, США), исследование параметров системы гемостаза и гемореологии. Кардиологическое обследование помимо стандартной ЭКГ включало обязательное проведение трансторакальной эхокардиографии (ТТЭ) (Vivid 3 GE, США) и при необходимости — 24­часового холтеровского мониторирования («Кардиотехника 04», ИНКАРТ, Санкт­Петербург). В исследование не включались больные с окклюзией магистральных артерий головы и с отсутствием транскраниального и трансторакального ультразвукового доступа.

По результатам клинико­инструментального обследования установлено, что 42 (35 %) пациента перенесли кардиоэмболический инсульт (КЭИ). Средний возраст больных этой группы был 53,3 ± 16,0 года. Причина кардиогенной эмболии — различная кардиальная патология, включая постинфарктный кардиосклероз, мерцательную аритмию, ревматический порок, пролапс митрального клапана, протезированные клапаны сердца, эндокардит, атерому аорты, кальцификацию митрального кольца.

У 35 (30 %) больных (средний возраст 58,1 ± 11,0 года) диагностирован лакунарный инсульт (ЛИ), развившийся на фоне артериальной гипертензии (АГ). Атеротромботический инсульт (АТИ) вследствие атеросклеротического поражения магистральных артерий головы перенесли 14 (12 %) больных (средний возраст 56,8 ± 13,9 года).

У 6 (5 %) больных верифицирован гемодинамический инсульт, развитие которого произошло по механизму сосудистой мозговой недостаточности. Гемореологический инсульт выявлен у 2 (2 %) больных, мигренозный инсульт — еще у 2 (2 %). Эти больные (n = 10) были объединены в группу пациентов с прочим уточненным подтипом инсульта (средний возраст 46,4 ± 17,3 года).

Остальные 19 (16 %) пациентов, у которых причина острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) на предварительном этапе обследования определена не была, были отнесены в группу криптогенного инсульта. Средний возраст пациентов этой группы равнялся 39,4 ± 13,9 года, и они были моложе (p < 0,05) больных с КЭИ, АТИ и ЛИ.

С целью выявления условий для парадоксальной эмболии всем больным проведено контрастное транскраниальное допплеровское (ТКД) мониторирование (Pioneer TC 2020, Nicolet Biomedical, США). Использовался головной шлем с фиксированными к нему двумя ультразвуковыми датчиками с частотой сигнала 2 МГц. На глубине 50–60 см от поверхности головы лоцировался сигнал от обеих средних мозговых артерий, затем активировался режим эмболодетекции и производилось мониторирование кровотока в течение 30 минут для исключения фоновых микроэмболических сигналов (МЭС). После этого в продолжающемся режиме эмболодетекции осуществлялась проба с контрастированием. В качестве основы для контраста использовался 0,9% раствор хлорида натрия (физиологический раствор).

Методика контрастирования разрешена для клинического использования Европейской согласительной комиссией [13], а также локальным этическим комитетом НЦН РАМН и проводилась следующим образом. В кубитальную вену устанавливался катетер, к которому с помощью гибкой полимерной трубки присоединяли тройник с двумя фиксированными к нему шприцами объемом 20 мл каждый. В первый шприц набиралось 9 мл физиологического раствора, во второй — 1 мл воздуха. Дополнительно в первый шприц забиралось 0,5 мл аутокрови пациента. После этого специальной заглушкой перекрывался доступ к вене и открывался доступ к другому шприцу. При помощи поршней содержимое двух шприцев в течение 15–20 секунд интенсивно смешивалось до образования контраста с микропузырьками воздуха, и им наполнялся один из шприцев. Затем открывался интравенозный доступ, и приготовленный контраст вводился в течение 4–5 секунд. При наличии МЭС в средних мозговых артериях они регистрировались в виде высокоинтенсивных сигналов, выходящих за верхнюю огибающую допплеровского спектра, что характерно для воздушной микроэмболии [14]. Далее проводилась повторная процедура с использованием маневра Вальсальвы, способствующего повышению давления в правых отделах сердца и системе легочной артерии и более полному открытию имеющегося праволевого шунта [13]. Затем в режиме off­line производился подсчет зарегистрированных микроэмболических сигналов. Кроме того, 54 (64 %) пациентам проведена проба с аналогичным контрастированием во время выполнения ТТЭ. При этом использовалась апикальная четырехкамерная позиция, которая наиболее оптимальна для визуализации контраста в правых отделах сердца и момента его появления в левом предсердии.

При контрастном билатеральном ТКД­монитори­ровании степень выраженности праволевого шунтирования оценивалась по количеству МЭС согласно классификации, принятой на IV конференции Европейского общества по нейросонологии и церебральной гемодинамике [14]. Шунт малых размеров определяли при регистрации от 1 до 20 МЭС, шунт средних размеров — более 20 МЭС, шунту больших размеров соответствовал «занавес» из МЭС. В последнем случае число сигналов не поддавалось подсчету из­за слияния их в сплошной спектр.

Помимо количественной оценки сигналов регистрировалось время, прошедшее от введения контраста до момента появления первых сигналов, что позволило косвенно судить не только о функциональных размерах шунта, но и о его локализации. Так, появление ранних сигналов (при ТКД — не позже чем через 20 секунд, при ТТЭ — в течение первых трех сокращений после появления контраста в правом предсердии) соответствовало наличию ООО. Поздние сигналы (не ранее чем через 20 с при ТКД и через 15 с — при ТТЭ после внутривенной инъекции контраста) свидетельствовали в пользу легочного венозно­артериального шунта (ЛШ). Кроме того, с помощью ТТЭ можно было визуализировать регион левого предсердия, через который проникал контраст: межпредсердная перегородка (ООО) или устье легочных вен (ЛШ). Правомочность данного подхода в идентификации причин патологического шунта была подтверждена результатами проведения трансэзофагеальной эхокардиографии (ТЭЭ), выполненной 37 (44 %) пациентам с помощью омнипланового 7 МГц ультразвукового датчика (Vivid 3 GE, США).

Компьютерная статистическая обработка полученных результатов проводилась на основе пакета программ STATISTICA 6.0 (StatSoft, США). При нормальном распределении признака результаты описаны в виде среднего значения ± стандартное отклонение (M ± SD). Для проверки гипотезы о различии выборок (групп больных) использованы Mann — Whitney U­test, t­test. Статистически значимыми различия считали при p < 0,05.

Полученные результаты

По данным проведенных контрастных ТКД­мониторирования и ТТЭ в целом по группе больных с ишемическим инсультом, признаки центрального венозно­артериального сброса выявлены у 80 (67 %) пациентов. При этом у 56 (47 %) больных диагностировано ООО, а у 24 (20 %) обнаружены признаки ЛШ. Указанные варианты парадоксальной эмболии встречались почти с одинаковой частотой у мужчин — 46 (68 %) и женщин — 34 (65 %). Также не было выявлено существенных возрастных особенностей наличия патологического венозно­артериального сброса: готовность к парадоксальной эмболии (ГПЭ) идентифицирована у 30 (75 %) пациентов молодого возраста, у 23 (59 %) пациентов среднего возраста и у 26 (63 %) больных пожилого и старческого возраста (p > 0,05).

В группах больных с уточненным подтипом инсульта варианты ГПЭ регистрировались со сходной частотой: при КЭИ — у 24 (57 %), ЛИ — у 23 (66 %), при АТИ — у 9 (64 %) и при прочих уточненных подтипах — у 6 (60%) пациентов (табл. 1). В отличие от этого при криптогенном инсульте праволевое шунтирование выявлялось значительно (< 0,05) чаще — у 18 (95 %) из 19 больных. Причем в подавляющем большинстве наблюдений (16 (84 %) больных) были обнаружены признаки ООО, и только у 2 (11%) больных имелись указания на наличие ЛШ. У 1 пациента факторов риска церебрального поражения выявлено не было, и генез инсульта остался неуточненным.

Степень функционирования межпредсердных и легочных коммуникаций была сопоставимой при различных патогенетических подтипах инсульта (табл. 1). Так, малый размер функционального шунта встречался с одинаковой частотой при уточненном и криптогенном инсультах. Средний размер шунта чаще (33 % пациентов) определялся при прочих уточненных подтипах инсульта, хотя небольшое число обследованных больных делает какие­либо выводы преждевременными. Функциональный шунт большого размера чаще (p < 0,05 по сравнению с уточненными нарушениями мозгового крово­обращения) идентифицировался при криптогенном инсульте (39 % больных).

У 56 (70 %) пациентов, имевших ранний праволевый сброс, с помощью контрастных методик и ТЭЭ визуализировано ООО. Анатомический размер незаращенного овального отверстия колебался от 1 до 12 мм, составляя в среднем 2,9 ± 1,9 мм, при прочих уточненных — 2,7 ± 1,1 мм. При криптогенном инсульте размер овального отверстия был несколько больше (3,2 ± 2,7 мм) по сравнению с другими пациентами, однако это различие не было статистически значимым. У одной больной с криптогенным инсультом при ТЭЭ верифицирован тромбоз в канале овального отверстия.

Обсуждение результатов

ООО представляет собой клапанное сообщение между предсердиями, обеспечивающее в пренатальном периоде прохождение артериальной крови из правого в левое предсердие [15]. Указанный механизм необходим для насыщения эмбриона кислородом, и преждевременное внутриутробное закрытие овального окна ведет к гибели плода. После рождения ребенка и перехода на самостоятельное дыхание усиливается отток крови по легочным венам в левое предсердие, повышая в нем давление. Клапан ООО из­за изменения давления между предсердиями плотно примыкает к межпредсердной перегородке, и отверстие становится функционально закрытым. В дальнейшем происходит процесс сращения краев клапана с отверстием и наступает анатомическое закрытие овального окна. Но даже во взрослом состоянии может сохраняться шунт небольших размеров, и подобный вариант развития межпредсердной перегородки считается нормальным [9]. В пользу этого свидетельствуют результаты проспективных популяционных исследований, не обнаружившие увеличения риска инсульта у лиц с незаращением овального отверстия [16]. Небольшое венозно­артериальное легочное шунтирование также не является патологией и рассматривается как рудиментарный защитный механизм для сброса крови при повышении давления в системе легочной артерии [17].

Одно из первых документированных указаний на возможность парадоксальной эмболии относится к 1877 году, когда J. Cohenheim при вскрытии молодой женщины, умершей от инсульта, обнаружил ООО в сочетании с тромбозом вен ног и сделал предположение о проникновении через него тромбов из венозной системы в церебральные артерии [18]. Последующие исследования убедительно продемонстрировали тесную взаимосвязь ООО с криптогенным инсультом и значительное преобладание ООО у лиц, перенесших инсульт, по сравнению со здоровыми [19]. Оказалось также, что различные варианты парадоксальной эмболии не являются исключительно прерогативой пациентов молодого возраста с криптогенным инсультом. Активное использование ТЭЭ в ангионеврологической клинике позволило обнаружить существование ООО и других предпосылок для парадоксальной эмболии при некардиогенных подтипах ишемического инсульта в различных возрастных группах [20]. Но при этом наличие условий для парадоксальной эмболии на фоне существования более аргументированных факторов риска инсульта трактовалось как патогенетически незначимая находка.

В нашем исследовании также обнаружено, что более чем у половины пациентов с ишемическим инсультом имеется центральный венозно­артериальный сброс, причинно обусловленный ООО и ЛШ. Причем не установлено возрастной зависимости в выявлении праволевого шунтирования. В молодом, среднем, пожилом и старческом возрасте ООО и ЛШ встречались практически с одинаковой частотой. Это, вероятно, связано с тем, что анатомическое закрытие ООО, как правило, происходит в детском возрасте, и в дальнейшем состояние овального отверстия существенно не изменяется.

В группах пациентов с уточненным подтипом инсульта различные варианты венозно­артериальных коммуникаций были обнаружены в среднем у половины больных, а размер функционирующего шунта преимущественно был малым или средним. Сложно дать однозначную оценку реальному вкладу в церебральное поражение такого варианта строения сердца, как ООО, при одновременном наличии у больных с возникшим инсультом мерцательной аритмии, эндокардитов, каротидного атеросклероза, АГ, тромбогенных нарушений в системе гемостаза и т.д. По всей вероятности, варианты парадоксальной эмболии, сосуществующие с более серьезными патогенетическими факторами инсульта, не следует ставить во главу угла, а вторичную профилактику ОНМК необходимо осуществлять на основании общих доказанных принципов, включающих антитромботическую, антигипертензивную и гипохолестериновую терапию [12].

В тех случаях, когда генез инсульта остается неуточненным (а это наиболее часто происходит у пациентов относительно молодого возраста), обнаружение ГПЭ служит единственной возможностью объяснить причину церебрального поражения. При этом целенаправленная кардиологическая диагностика позволяет у большинства больных с криптогенным инсультом обнаружить ООО, что создает впечатление об «эпидемии» парадоксальной эмболии. Действительно, в нашем исследовании при криптогенном инсульте число пациентов с ООО составило 84 % и значительно превышало число больных в других группах. Столь высокую частоту выявления ООО отчасти можно объяснить современными уникальными диагностическими возможностями и параллельным использованием трех высокочувствительных методик, включая ТЭЭ, считающуюся золотым стандартом в диагностике межпредсердных коммуникаций [21]. Но не только это определяет высокую частоту выявления признаков венозно­артериального шунтирования: при других подтипах инсульта с использованием того же диагностического алгоритма не было получено столь впечатляющих цифр. На наш взгляд, важным моментом, определяющим увеличенную инцидентность незаращенного овального отверстия при криптогенном инсульте, является аккумуляция двух факторов: естественного популяционного «фонового» наличия ООО и тех случаев, когда настоящий вариант строения межпредсердной перегородки явился реальной причиной инсульта. Однако распознать истинную роль данной «аномалии» в развитии эмболических осложнений не всегда возможно. Вероятно, только визуализация тромбоза овального отверстия может послужить абсолютным аргументом в пользу кардиогенной эмболии, что и было выявлено нами с помощью ТЭЭ у 1 пациента.

Для того чтобы приблизиться к истине в оценке самостоятельной патогенетической роли ООО, необходимо помимо идентификации интракардиального тромбоза учитывать сопутствующие факторы, усиливающие эмбологенный потенциал межпредсердного сообщения. К ним относят прежде всего большой анатомический (более 4 мм) и функциональный размер шунта [22]. Кроме того, эмбологенный потенциал ООО увеличивают наличие аневризмы межпредсердной перегородки, тромбофилическое состояние, курение, АГ, тромбофлебиты нижних конечностей [23, 24]. У обследованных нами пациентов с криптогенным инсультом также имелись признаки, ассоциированные с повышенным риском парадоксальной эмболии. Несмотря на то что средний анатомический размер ООО при криптогенном инсульте (3,2 ± 2,7 мм) ненамного отличался от значений у других больных, его функционирование было гораздо активнее. Так, чаще идентифицировался функционирующий шунт большого размера, что несколько превышало (p > 0,05) аналогичные показатели в группах с уточненным подтипом инсульта. У 11 (48 %) пациентов выявлена АГ, но отсутствие характерных признаков лакунарного поражения (малые глубинные инфаркты) не позволило отнести этих пациентов в группу с лакунарным инсультом. У 4 (17 %) больных зарегистрирована гипергомоцистеинемия, у 3 (13 %) — варикозная болезнь и флеботромбозы нижних конечностей. И тем не менее даже эти факторы не позволяют с абсолютной уверенностью считать ООО единственной причиной инсульта. Поэтому в мировой практике при неясном генезе инсульта в случае обнаружения незаращения овального отверстия принято использовать термин «криптогенный инсульт, ассоциированный с ООО», оставляющий место для сомнений, обусловленных объективной невозможностью исчерпывающего обследования пациента с целью верификации разнообразных патогенетических факторов сосудистых мозговых поражений, известных на сегодняшний день [12].

Заключение

Таким образом, у большинства пациентов с ишемическим инсультом обнаруживаются условия для парадоксальной эмболии, преимущественно в виде ООО и ЛШ, выявляющиеся с одинаковой частотой у мужчин и женщин в разных возрастных группах. При уточненных подтипах ишемического инсульта приблизительно у половины пациентов можно обнаружить незаращение овального отверстия небольших анатомических и функциональных размеров, являющееся, по сути, нормальным вариантом развития сердца. При криптогенных инсультах готовность к парадоксальной эмболии идентифицируется у подавляющего числа пациентов, обусловливается в основном ООО и зачастую является единственной объяснимой причиной инсульта. При этом функциональный размер шунта чаще оказывается большим. Вполне допустимо, что в ряде случаев криптогенные инсульты могут быть переклассифицированы в кардиоэмболические на основании обнаружения ООО при наличии клинико­нейровизуализационных признаков церебральной эмболии. Тем не менее подобная реклассификация не может быть выполнена рутинно без учета индивидуальных факторов, таких как тромбоз глубоких вен, тромбоз овального отверстия или гиперкоагуляционное состояние. Однако, на наш взгляд, столь углубленный и дорогостоящий поиск зачастую не оправдан, так как принципиально не меняет тактику вторичной профилактики церебральных событий. Приоритет при криптогенном инсульте, ассоциированном с ООО, отдается антитромботической терапии (антиагреганты или антикоагулянты). И только в случае повторных ишемических мозговых осложнений, произошедших на фоне данной терапии, рекомендуется транскатетерное закрытие ООО.

Bibliography

 1. Фонякин А.В., Суслина З.А., Гераскина Л.А. Кардиологическая диагностика при ишемическом инсульте. — СПб.: Инкарт, 2005. 

2. Bogousslavsky J., Cachin C., Regli F. et al. Cardiac sources of embolism and cerebral infarction — clinical consequences and vascular concomitants. The Lausanne stroke registry // Neurology. — 1991. — 41. — 855-859. 

3. Евтушенко С.К., Шепотинник Е.В. Гемодинамически «не значимое» открытое овальное окно в генезе гетерогенного ишемического инсульта // Международный неврологический журнал. — 2008. — № 1. — С. 54-57.

4. Онищенко Е.Ф. Открытое овальное окно и инсульт в клинической практике. — СПб., 2006.

5. Ranoux D., Cohen A., Cabanes L. et al. Patent Foramen Ovale: Is stroke due to paradoxical embolism? // Stroke. — 1993. — 24. — 31-34. 

6. Sievert H., Taaffe M. Patent foramen ovale: the jury is still out // Eur. Heart J. — 2004. — 25. — 361-362. 

7. Meier В., Lock J. Contemporary management of patent foramen ovale // Circulation. — 2003. — 107. — 5-9.

8. Furlan A.J. Patent Foramen Ovale and Recurrent Stroke: Closure is the Best Option: Yes // Stroke. — 2004. — 35. — 803-804.

9. Белоконь Н.А., Подзолков В.П. Врожденные пороки сердца. — М.: Медицина, 1990.

10. Hagen P.T., Scholz D. G., Edwards W.D. Incidence and size of patent foramen ovale during first 10 decades of life: an autopsy study of 965 normal hearts // Mayo Clin. Proc. — 1984. — 59. — 17-20.

11. Иваницкий А.В., Голухова Е.З., Косенко А.И. Открытое овальное окно: роль в патогенезе ряда неврологических заболеваний и методы их лечения // Журнал неврологии и психиатрии. — 2004. — 5. — 65-68. 

12. Sacco R.L., Adams R., Albers G. et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack. AHA/ASA. Guideline // Stroke. — 2006. — 37. — 577-617. 

13. Jauss M., Zanette E. Detection of right-to-left shunt with ultrasound contrast agent and transcranial Doppler sonography // Cerebrovascular dis. — 2000. — 10. — 490-496.

14. Basic identification criteria of Doppler microembolic signals. Consensus Committee of the Ninth International Cerebral Hemodynamic Symposium // Stroke. — 1995. — 26. — 1123.

15. Patten B.M., Taggart W.B. An unusual type of atrial heart // Arch. Path. — 1929. — 8. — 894.

16. Petty G.W., Khandheria B.K., Meissner I. et al. Population-based study of the relationship between patent foramen ovale and cerebrovascular ischemic events // Mayo Clin. Proc. — 2006. — 81. — 597-601.

17. Schussler J.M., Philips S.D., Anwar A. Pulmonary arteriovenous fistula discovered after percutaneous patent foramen ovale closure in a 27-year old woman // J. Invasive cardiology. — 2003. — 15. — 83-88.

18. Connheim J. Thrombose und Embolie: Vorlesung ueber allgemeine Pathologie. — Berlin: Hirschwald, 1877. — 175-177.

19. Lechat P., Mas J.L., Lascault G. et al. Prevalence of patent foramen ovale in patients with stroke // New Eng. J. Med. — 1988. — 318. — 1148-1152.

20. Albers G.W., Comess K.A., De Rook F.A. et al. Transesophageal echocardiographic findings in stroke subtypes // Stroke. — 1994. — 25. — 23-28.

21. Di Tullio M., Sacco R.L., Venketasubramanian N. et al. Comparison of diagnostic techniques for the detection of a patent foramen ovale in stroke patients // Stroke. — 1993. — 24. — 1020-1024.

22. Homma S., Di Tullio M.R., Sacco R.L. et al. Characteristics of patent foramen ovale associated with cryptogenic stroke. A biplane transesophageal echocardiographic study // Stroke. — 1994. — 25. — 582-586.

23. Lamy C., Mas J.L., Arquizan C. et al. Recurrent cerebrovascular events associated with patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, or both // N. Engl. J. Med. — 2001. — 345. — 1740-1746.

24. Karttunen V., Hiltunen L., Rasi V. et al. Factor V Leiden and prothrombin gene mutation may predispose to paradoxical embolism in subjects with patent foramen ovale // Blood Coagul. Fibrinolysis. — 2003. — 14. — 261-268.

Ишемический инсульт по механизму парадоксальной эмболии » Медвестник

Одним из возможных механизмов ИИ у молодых пациентов является парадоксальная эмболия (ПЭ) — миграция тромба (реже воздуха или жира) из венозной системы через открытое овальное окно, дефект межпредсердной перегородки или легочные артериовенозные мальформации с последующей эмболией в ветви дуги аорты, что клинически проявляется транзиторной ишемической атакой (ТИА) или ишемическим инсультом [3].

Открытое овальное окно (ООО) наиболее часто встречается в популяции (около 25%) и расценивается как доминирующий путь реализации ПЭ [4]. Среди лиц, перенесших криптогенный инсульт, вероятность выявления ООО в 3 раза выше, чем среди пациентов с установленной причиной инсульта [5].

ООО — форма межпредсердной коммуникации, анатомически представляющая «зондовое» отверстие, расположенное в центральной части межпредсердной перегородки (МПП), которое образуется из налагающихся частей первичной и вторичной перегородок. ООО — рудимент нормального кровообращения эмбриона, в норме оно должно закрываться к первому году жизни ребенка, однако остается не заращённым у ¼ населения.

Морфологическая вариабельность касается как размеров, так и формы овального окна – от простого отверстия, прикрытого заслонкой, до длинного извилистого прохода [6]. Строение ООО определяет степень шунтирующего кровотока, проходящего через отверстие, который может варьировать от малого до значительного. Сочетание ООО с гипермобильностью и аневризмой МПП способствует открытию овального окна при каждом сердечном цикле и усилению шунтирующего кровотока, особенно при повышении давления в полости правого предсердия (маневр Вальсальвы), тем самым повышая вероятность развития парадоксальной эмболии.

Другим способом осуществления ПЭ являются дефекты межпредсердной перегородки (ДМПП). Наиболее распространенными из них, являются ДМПП типа ostium secundum (дефекты вторичной перегородки), расположенные в средней части МПП в области овальной ямки. Как правило риск ПЭ связан с небольшими, гемодинамически незначимыми ДМПП, которые не приводят к перегрузке правых отделов сердца и легочной гипертензии и обнаруживаются во взрослом возрасте при ультразвуковом исследовании сердца в процессе выяснения причины инсульта. По данным Hoffman с коллегами, частота развития инсульта у пациентов с ДМПП составляет 4% среди лиц с врождёнными пороками сердца [7].

Редким путем реализации ПЭ, являются легочные артериовенозные мальформации (ЛАВМ) — патологические коммуникации между легочными артериями и венами в обход капиллярного русла, минуя процесс фильтрации и оксигенации крови. Частота встречаемости ЛАВМ в популяции составляет 0,03%. Синонимами данного названия в литературе являются: легочные артериовенозные фистулы/аневризмы. Большинство ЛАВМ являются врожденными и в подавляющем числе случаев (47-90%) ассоциированы с наследственной геморрагической телеангиэктазией (болезнью Рандю — Ослера – Вебера) [8].  

Механизм парадоксальной эмболии

Основными источниками тромбозов являются вены нижних конечностей, чаще глубокие вены голеней, и вены малого таза. Реже возникает тромбоз in situ в туннеле овального окна или в области аневризмы межпредсердной перегородки, а также в результате предсердных нарушений ритма сердца.  

Факторами, способствующими тромбообразованию являются:

• Недавняя иммобилизация (длительное путешествие или перелет, иммобилизация вследствие болезни).
• Наличие генетических маркеров тромбофилии – гомо- или гетерозиготные мутации в гене II и V факторов (Лейденовская мутация), в гене фибриногена.
• Антифосфолипидный синдром.
• Недостаточность показателей противосвертывающей системы и фибринолиза – дефицит протеина С, S, антитромбина III.
• Повышение 8 фактора в сочетании с повышением активности фактора фон Виллебранда.
• Прием оральных контрацептивов у женщин, естественные протромботические состояния (беременность, ранний послеродовый период) [9].  

Течение НМК

К особенностям нарушений мозгового кровообращения относится молодой возраст пациентов, у которых отсутствует сопутствующая патология со стороны сердечно-сосудистой системы. При анализе причины инсульта важно учитывать особенности развития заболевания. Для ПЭ характерным является острое развитие симптоматики в дневные часы или сразу после пробуждения, во время или после длительной поездки (перелета). В анамнезе возможно указание на недавно перенесенный тромбоз вен ног или тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), наличие мигрени с аурой, или синдрома апноэ во сне.

Маневр Вальсальвы характеризуется форсированным выдохом при закрытом надгортаннике, когда происходит моментальное повышение давления в правых отделах сердца и усиление шунтирующего кровотока. Наличие маневра Вальсальвы в дебюте развития симптомов инсульта повышает вероятность ПЭ, поэтому при сборе анамнеза необходимо обращать внимание на такие факторы, как подъем тяжести, натуживание при дефекации, кашель, чихание, смех и рвота.  

Шкала RoPE

В помощь клиницистам в оценке взаимосвязи перенесенного криптогенного инсульта с выявленным открытым овальным окном была создана шкала Риска парадоксальной эмболии (Risk of Paradoxal Embolizm — RoPE). Шкала проста в использовании — по одному баллу начисляется за отсутствие факторов сосудистого риска, один балл за наличие ИИ корковой локализации по результатам нейровизуализации и один балл если настоящий инсульт или транзиторная ишемическая атака, являются впервые возникшими. Чем моложе пациент, тем большее количество баллов ему присваивается. Высокий суммарный балл, набранный по шкале, говорит о высокой вероятности взаимосвязи ООО с криптогенным инсультом [10].  

Нейровизуализация

При нейровизуализации головного мозга характерным является обнаружение корковых или корково-подкорковых инфарктов малых или средних размеров. Особенно подозрительны в отношении ПЭ инфаркты, расположенные в пределах разных сосудистых бассейнов – каротидных и/или вертебрально-базилярном. Наряду с «острыми» очагами ишемии возможно наличие «немых» инфарктов мозга.  

Ультразвуковая диагностика

Ультразвуковые методы являются основными для выявления межпредсердных коммуникаций и оценки шунтирующего кровотока. Для визуализации структурных аномалий строения сердца используются трансторакальная (ТТ-ЭхоКГ) и чреспищеводная (ЧП-ЭхоКГ) эхокардиография. ЧП-ЭхоКГ является более чувствительным методом, так как позволяет детально визуализировать область овальной ямки и обнаруживать в ней даже небольшие дефекты [11]. Для идентификации шунтирующего кровотока наиболее информативным методом является контрастная транскраниальная допплерография (ТКДС) с эмболодетекцией. Показано, что при наличии шунта справа налево, связанного с ООО, она обладает чувствительностью 70–100% и специфичностью более 95% [12].

Методика проводится по принятому в мире стандартизированному протоколу: двумя УЗ-датчиками, установленными на головном шлеме, мониторируется кровоток по обеим средним мозговым артериям. Далее пациенту в локтевую вену вводится контрастное вещество, которое представляет собой взболтанную смесь 9 мл 0,9% физиологического раствора и 1 мл воздуха. Осуществляется наблюдение за появлением микроэмболических сигналов в спектре кровотока в покое и при выполнении пробы Вальсальвы. Проведение пробы — обязательный компонент исследования, ведущий к резкому кратковременному повышению давления в правом предсердии и забросу пузырьков контраста в левое, что важно для функционирования как плохо визуализируемых малых, так и значимых лево-правых шунтирующих сбросов. После подсчета микроэмболов определяется степень шунтирующего кровотока. Значимым для парадоксальной эмболии является наличие шунта среднего (>20 микроэмболических сигналов (МЭС)) или большого («занавес» из МЭС, где единичный сигнал не может быть распознан в спектре) размера [11].  

Лечение

В 2019 году представлены Европейские рекомендации по ведению пациентов с открытым овальным окном [13].  Для вторичной профилактики пациентам с криптогенным ишемическим инсультом и ООО в зависимости от клинической ситуации рекомендовано использовать медикаментозную терапию антиагрегантами или антикоагулянтами и/или эндоваскулярное закрытие дефекта с помощью специального устройства — окклюдера.

Данные рандомизированных контролируемых исследований последних лет позволяют констатировать, что закрытие ООО эффективно снижает риск рецидивирующего инсульта для определенной категории пациентов с криптогенным инсультом. Так, эндоваскулярное закрытие ООО показано пациентам моложе 60 лет, у которых ООО ассоциировано с аневризмой или гипермобильностью МПП, а также шунтом большого или среднего размера.

После чрескожного закрытия овального окна рекомендован прием двойной антиагрегантной терапии (ацетилсалициловая кислота 75 мг/день + клопидогрел 75 мг/день) в течение трех месяцев, с дальнейшим переходом на длительную терапию аспирином (75 мг/день). Пациентам с криптогенным инсультом и ООО, возраст которых старше 60 лет рекомендована вторичная профилактика инсульта с помощью антиагрегантов. Антикоагулянты показаны большинству пациентов, у которых развитие НМК ассоциировано с острым тромбозом глубоких вен, ТЭЛА или состоянием гиперкоагуляции [13].

Список литературы

1. Добрынина Л.А., Калашникова Л.А., Павлова Л.Н. Ишемический инсульт в молодом возрасте. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2011;111(3): 4-8.
2. Adams H.P., Bendixen B.H., Kappelle L.J. et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke; 24(1): 35–41.doi:10.1161/01.str.24.1.35 
3. Fu Q., Guo X., Mo D., Chen B. Young Paradoxical Stroke Treated Successfully with Mechanical Thrombectomy Using Solitaire and Transcatheter Closure of Patent Foramen Oval. Int Heart J. 2017;58(5):812-815.  https://doi:10.1536/ihj.16-461
4. Homma S., Messé S., Rundek T. et al. Patent foramen ovale. Nature Reviews Disease Primers. 2016;2(1). https://doi:10.1038/nrdp.2015.86
5. Homma S., Sacco R. Patent Foramen Ovale and Stroke. Circulation. 2005;112(7):1063-1072. doi:10.1161/circulationaha.104.524371
6. Davison P., Clift P.F., Steeds R.P. The role of echocardiography in diagnosis, monitoring closure and post-procedural assessment of patent foramen ovale. J. Echocardiogr. 2010; 11 (10): 27—34. doi:10.1093/ejechocard/jeq120
7. Hoffman J.I.E. Atrial Septal Defect (Secundum). The Natural and Unnatural History of Congenital Heart Disease, 131–156. doi:10.1002/9781444314045.ch24
8. Contegiacomo A, del Ciello A, Rella R et al. Pulmonary arteriovenous malformations: what the interventional radiologist needs to know. Radiol Med. 2019;124(10):973-988. doi:10.1007/s11547-019-01051-7
9. Кулеш А.А., Шестаков В.В. Открытое овальное окно и ишемический инсульт. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2019;11(2):4–11.doi:14412/2074-2711-2019-2-4-11
10. Kent D.M., Ruthazer R., Weimar Ch. et al. An index to identify stroke-related vs incidental patent foramen ovale in cryptogenic stroke. Neurology. 2013;81:619-25. doi: 1212/WNL.0b013e3182a08d59
11. Чечёткин А.О. Методические аспекты диагностики открытого овального окна с помощью контрастной транскраниальной допплерографии (обзор литературы). Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2007;1:102-118.
12. Sloan M.A., Alexandrov A.V., Tegeler C.Y. et al. Assessment: transcranial Doppler ultrasonography: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. 2004;6:1468–1481. doi: 1212/wnl.62.9.1468
13. European position paper on the management of patients with patent foramen ovale. General approach and left circulation thromboembolism. EuroIntervention 2019;14:1389-1402. doi: 4244/EIJ-D-18-00622

Закрытие овального окна у пациентов с криптогенным инсультом снижает риск повторного инсульта втрое

Парадоксальная эмболия сосудов головного мозга через открытое овальное окно – одна из возможных причин криптогенного инсульта.

Криптогенным считают инсульт без установленной причины, когда исключены все явные механизмы нарушения мозгового кровообращения, такие как значимое атеросклеротическое поражение крупных артерий (дуги аорты, брахиоцефальных артерий, интракраниальных артерий), потенциальный источник кардиоэмболии (фибрилляция предсердий, тромбоз ЛЖ и проч), диссекция артерий, заболевания, проявляющиеся гиперкоагуляцией, лакунарный инсульт как следствие окклюзии малых сосудов ГМ (очаг инфаркта в глубоких структурах ГМ диаметром менее 1,5 см и/или типичный «лакунарный» клинический синдром).

Современным методом диагностики и определения тяжести сброса справа налево через открытое овальное окно (ООО) является проведение ЧП-ЭХОКГ с в/в введением предварительно взболтанного физиологического раствора (в том числе, на фоне пробы Вальсальвы).  Появление пузырьков воздуха в левых отделах свидетельствует об открытом овальном окне. Оценка числа пузырьков в левых отделах проводится в трех кардиоциклах сразу после появления пузырьков в правых отделах; детекция 1-5 пузырьков свидетельствует о малом сбросе, 6-25 — об умеренном, более 25 – о выраженном сбросе справа налево (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1707404). 

В журнале NEJM опубликованы пятилетние результаты исследования Gore REDUCE, в котором оценивалась эффективность окклюзии ООО для вторичной профилактики криптогенных инсультов. Все пациенты (как в группе закрытия ООО (n=441), так и в контрольной группе(n=223)) получали стандартную антиагрегантную терапию. Применялись окклюдеры Helex Septal Occluder (HELEX; W.L. Gore and Associates) и Cardioform Septal Occluder (GSO; W.L. Gore and Associates). За время наблюдения повторный ишемический инсульт перенесли 1.8% пациентов группы окклюзии ООО, и 5.4% пациентов группы консервативной терапии, ОШ 0.31; 95% ДИ 0.13 — 0.76.

Частота таких неблагоприятных событий, как смерть, большое кровотечение, эпизод венозной тромбоэмболии между группами не различалась. Не было зафиксировано деструкции или тромбоза окклюдера, эмболизации окклюдером, эрозий кардиальных структур.

Следует отметить, что у пациентов в группе закрытия ООО достоверно чаще манифестировала фибрилляция предсердий (6.8% против 0.4%), сохраняясь в ряде случаев (2.7%) более 30 суток. У одного из таких пациентов повторный инсульт произошел на фоне ФП несмотря на антикоагулянтную терапию. Клиническая значимость данного феномена требует дальнейшего изучения.

По материалам:

Kasner SE, Rhodes JF, Andersen G, et et. Five-Year Outcomes of PFO Closure or Antiplatelet Therapy for Cryptogenic Stroke. N Engl J Med. 2021 Mar 11;384(10):970-971. doi: 10.1056/NEJMc2033779. PMID: 33704944.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33704944/

Текст: Шахматова О.О.

Парадоксальная эмболия — StatPearls — Книжная полка NCBI

Программа повышения квалификации

Парадоксальная эмболия — редкая причина острой артериальной окклюзии. Парадоксальная эмболия (ПДЭ) возникает, когда тромб проникает через внутрисердечный дефект в системный кровоток. Пациенты могут иметь симптомы в зависимости от места эмболизации. Эти участки могут включать головной мозг, сердце, желудочно-кишечный тракт или конечности. Пациенты могут иметь цереброваскулярные нарушения, боль в груди, мигрень, холодные конечности или ишемию брыжейки.Эмболия обычно представляет собой сгусток крови, но может быть частица жира, воздуха, околоплодных вод или опухоли. Лечение парадоксальной эмболии является медикаментозным и / или хирургическим, в зависимости от местоположения эмбола. В ходе этого мероприятия рассматривается оценка и лечение парадоксальной эмболии, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в уходе за пораженными пациентами.

Цели:

• Опишите наиболее частую локализацию парадоксального эмбола.

• Объясните факторы, которые приводят к развитию парадоксальной эмболии.

• Объясните, как правильно лечить парадоксальную эмболию.

• Опишите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и коммуникации для улучшения результатов для пациентов, пострадавших от парадоксальной эмболии.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Парадоксальная эмболия — редкая причина острой артериальной окклюзии. Парадоксальная эмболия (ПДЭ) возникает, когда тромб проникает через внутрисердечный дефект в системный кровоток.[1] [2] У пациентов могут появиться симптомы в зависимости от места эмболизации. Эти участки могут включать головной мозг, сердце, желудочно-кишечный тракт или конечности [1] [3]. Пациенты могут иметь цереброваскулярные нарушения, боль в груди, мигрень, холодные конечности или ишемию брыжейки. Эмбол обычно представляет собой сгусток крови, но может быть частица жира, воздуха, околоплодных вод или опухоль. [1] [3] Лечение парадоксальной эмболии — медикаментозное и / или хирургическое, в зависимости от локализации эмбола. Многие врачи лечат своих пациентов на основании предположительного диагноза PDE, но при этом возникают проблемы с установлением окончательного диагноза.[2]

Этиология

Патентное овальное отверстие (PFO) представляет собой шунт слева направо, который возникает между первичной и вторичной перегородками. Величина шунта справа налево может быть связана с повышенным риском криптогенного инсульта. [4] Приемы Вальсальвы, такие как кашель, сидение на корточках или дефекация, могут временно повышать давление в правом предсердии, что приводит к временному обратному сбросу шунта и переносу потенциальных тромбов в большой круг кровообращения. [1]

Дефекты межпредсердной перегородки (ДМПП) — это врожденные дефекты, которые различаются по размеру и расположению, с клиническими проявлениями, которые варьируются от предсердных тахиаритмий до одышки.ДМПП приводят к шунту слева направо, а также к фиксированному расщеплению S2 при кардиологическом исследовании. Кратковременное изменение направления кровотока может полностью изменить шунт. ДМПП связаны с парадоксальной эмболией у 14% пациентов [5].

Дефекты межжелудочковой перегородки обычно приводят к шунтированию слева направо, однако определенные состояния, повышающие давление в правом предсердии, такие как синдром Эйзенменгера, могут обратить шунтирование вспять, допуская парадоксальную эмболию.

Легочные артериовенозные мальформации обычно являются наследственными и представляют собой патологическое соединение между легочными артериями и легочными венами, возвращающимися в левое предсердие.Это приводит к постоянному шунту справа налево. Пациенты с наследственной геморрагической телеангиэктазией в анамнезе имеют повышенный риск развития ПАВМ и последующей парадоксальной эмболии [6].

Эпидемиология

Цереброваскулярные нарушения являются второй по частоте причиной смертности во всем мире и наиболее частыми и значимыми последствиями парадоксальной эмболии. [1] До 45% ишемических инсультов не имеют идентифицируемых причин, таких как фибрилляция предсердий, и называются криптогенными инсультами.Распространенность парадоксальной эмболии трудно определить количественно из-за сложности диагностики доказанных или надвигающихся эмболических событий [1]. PFO может быть обнаружен у 30% населения, и исследования показали, что годовой риск криптогенного и рецидивирующего инсульта у пациентов с PFO составляет 0,1% и 1% соответственно. [1] [4] РАС в 2–3 раза чаще встречаются у женщин и являются причиной более 30% врожденных пороков сердца у взрослых. [1] У всех пациентов с ишемическим инсультом следует подозревать парадоксальную эмболию без установления причины.

Патофизиология

Парадоксальная эмболия может возникнуть, когда тромб в глубоком венозном кровообращении эмболирует через внутрисердечный шунт или венозную мальформацию легочной артерии (ПАВМ) в большой круг кровообращения. [1] Тромбоз глубоких вен — фактор риска парадоксальной эмболии. Исследования показали, что криптогенный инсульт в 5 раз чаще встречается при тромбозе вен таза. [7] [8] Патофизиологический механизм парадоксальной эмболии действительно различается. В условиях PFO любое постоянное повышение правостороннего сердечного давления может увеличить риск парадоксальной эмболии.[1]

История и физика

Парадоксальная эмболия может быть трудно диагностируемой, и у нее коварное начало. Врачи должны серьезно подозревать парадоксальную эмболию у пациентов с эмболическим событием с неидентифицируемым источником, таким как фибрилляция предсердий, и когда известно или подозревается сопутствующий внутрисердечный шунт или ПАВМ [1]. Тщательный сбор анамнеза и физическое обследование имеют первостепенное значение. В зависимости от пораженного органа симптомы могут различаться.

Важные вопросы: [1] [3] [4]

1. Оценка факторов, которые приводят к событию (например, кашель или напряжение)

2. Скрининг на АГ, ТГВ, ССЗ, СД, гиперхолестеринемию , фибрилляция предсердий, инсульт и обморок.

3. Мигрень в анамнезе (мигрень встречается почти у 50% пациентов с внутрисердечным шунтом).

4. История врожденного порока сердца, структурного порока сердца или открытого овального отверстия.

5. Семейный анамнез

6. Социальный анамнез, употребление табака.

Результаты физикального обследования: [3] [4] [1]

1. Врачам следует искать признаки врожденных пороков сердца, таких как гипертрофия правого желудочка, пальцевые булавы или фиксированное расщепление S2.

2. Полный неврологический осмотр (например: нарушения речи или зрения, односторонняя слабость, судороги и затруднения глотания).

3. Оценка периферического пульса и оценка ишемии конечности (например: пораженная конечность может проявляться внезапно, быть холодной, без пульса и болезненной)

Оценка

Диагноз парадоксальной эмболии является исключением. В первую очередь следует рассмотреть другие причины появления у пациента признаков и симптомов.

Оценка должна включать: [9] [1] [3] [4] [2]

• ЭКГ для выявления аритмии или фибрилляции предсердий.

• Трансторакальная эхокардиограмма (ТТЭ) с цветным допплером для оценки внутрисердечных шунтов, миксом сердца и тромбов. Во время TTE также можно вводить взволнованный физиологический раствор или контраст, чтобы помочь визуализировать и диагностировать внутрисердечный шунт. Однако для точной диагностики PFO физиологический раствор или контраст необходимо вводить в конце маневра Вальсальвы, когда левый или правый шунт временно меняет направление.TTE также можно использовать для оценки наличия бляшек аорты в восходящей аорте.

• Транскраниальная допплерография (TCD) для обнаружения любого шунта, включая PAVM. ТКД неинвазивен и может проводиться у постели больного путем введения взволнованного контрастного вещества в периферическую линию и поиска микроэмболов в средней мозговой артерии.

• Ушная оксиметрия — это простой инструмент для скрининга внутрисердечных шунтов, который можно использовать с высокой чувствительностью и специфичностью.Когда пациент выполняет маневр Вальсальвы, шунт слева направо временно превращается в шунт справа налево, что приводит к временному снижению насыщения артериальной крови кислородом, которое определяется ушным оксиметром.

• Исследования коагуляции, , включая тесты на уровни антигенов протеина C и S.

• Уровни D-димера при подозрении на легочную эмболию

• Газы артериальной крови поможет определить состояние оксигенации и вентиляции.

• Ультразвук до для оценки ТГВ

• КТ-ангиография грудной клетки для оценки легочной эмболии.

• КТ головного мозга без контрастирования для выявления внутричерепного кровоизлияния.

• КТ-ангиограмма или МРТ при острой окклюзии конечности, почек или кишечника.

• Дополнительные биохимические анализы крови и общий анализ мочи как указано для оценки других метаболических причин.

Лечение / ведение

Лечение парадоксальной эмболии основано как на медикаментозном, так и на хирургическом подходе. Пути лечения делятся на три основных подхода: [1] [4] [3]

1. Устранение пути, обеспечивающего эмболизацию (хирургическим или чрескожным доступом)

2. Медикаментозное лечение для предотвращения повторных эпизодов венозного тромбоза.

3. Комбинация медикаментозного и хирургического подходов

Выбор любого из них и его конкретного плана зависит от риска рецидива инсульта, пожизненного соотношения польза / риск между антитромботической терапией и хирургическим вмешательством, а также стоимости каждого из них. вмешательство.Хирургический доступ включает окклюзию внутрисердечных шунтов и ПАВМ. Медикаментозная терапия состоит из антитромботической терапии, которая включает аспирин или клопидогрель в качестве монотерапии или в комбинации с варфарином для предотвращения тромботических явлений.

Первоначальным лечением всегда являются антикоагулянты. Если у пациента есть внутрисердечное сообщение, оно может быть закрыто чрескожно или с помощью операции на открытом сердце. Сегодня доступно множество типов устройств для чрескожного закрытия сердечных шунтов с минимальной болезненностью.

Тромболизис часто используется в острых случаях, когда пациент гемодинамически нестабилен. И ТГВ, и легочная эмболия нуждаются в длительной антикоагулянтной терапии. Некоторым пациентам может потребоваться пожизненное лечение антиагрегантами.

Дифференциальный диагноз

• Тромбоз глубоких вен

• Септический флебит

• Варикозное расширение вен

• Эндокардит

Прогноз

, на который повлиял парадокс,

Прогноз зависит от степени парадоксальности эмболии травма, повреждение.Пациенты с нарушениями ЦНС обычно чувствуют себя хуже. Тех, кто страдает мезентериальной ишемией или холодными ногами, можно спасти с помощью операции. С другой стороны, инфаркт почки обычно никогда не излечивается.

Осложнения

Осложнения включают:

Послеоперационный и реабилитационный уход

Большинству пациентов с парадоксальным эмболом обычно требуется госпитализация и длительное пребывание в больнице. Некоторым даже может потребоваться госпитализация в отделение интенсивной терапии для более тщательного наблюдения. У большинства пациентов антикоагулянтная терапия необходима в течение шести месяцев, если подтвержден ТГВ или ТЭЛА.Необходимо внимательно следить за МНО, чтобы избежать повторного события.

Улучшение результатов медицинской бригады

Парадоксальная эмболия — редкое событие с высокой заболеваемостью и смертностью. Межпрофессиональная команда лучше всего справляется с расстройством из-за разнообразных проявлений.

Опора на членов команды, работающих вместе из разных дисциплин, имеет жизненно важное значение для диагностики, лечения и сведения к минимуму негативных результатов у пациентов с парадоксальной эмболией. Например, для определения внутрисердечного шунта необходимы сильные навыки ультразвуковой диагностики.Использование фармацевта важно для достижения надлежащей антикоагуляции и предотвращения образования тромбов. Медперсонал должен проявлять инициативу в поиске побочных эффектов антикоагулянтов, а также своевременно проводить неврологические осмотры. Подозрение на шунт должно быть высоким при наличии венозной патологии и артериального события. Пациентов необходимо обучить предотвращению образования тромбов, избегая малоподвижного образа жизни, ношения компрессионных чулок при варикозном расширении вен и приема пероральных антикоагулянтов в соответствии с предписаниями.Фармацевты проверяют лекарства, проверяют взаимодействие и проводят обучение пациентов и их членов семьи. Женщины, принимающие противозачаточные таблетки, должны бросить курить и оставаться физически активными.

Команде необходимо общаться и работать вместе для достижения наилучших результатов. [Уровень 5]

Дополнительное образование / Вопросы для повторения

Ссылки

1.

Виндекер С., Стортеки С., Мейер Б. Парадоксальная эмболия. J Am Coll Cardiol. 2014 29 июля; 64 (4): 403-15.[PubMed: 25060377]

2.

Сареми Ф., Эммануэль Н., Ву П.Ф., Ву П.Ф., Иде Л., Шавелле Д., Го Дж. Л., Санчес-Кинтана Д. Парадоксальная эмболия: роль визуализации в диагностике и планировании лечения. Рентгенография. 2014 Октябрь; 34 (6): 1571-92. [PubMed: 25310418]

3.

Geng J, Tian HY, Zhang YM, He S, Ma Q, Zhang JB, Liu Y, Tian H, Zhang D, Meng Y. Парадоксальная эмболия: отчет о 2 случаях. Медицина (Балтимор). 2017 июн; 96 (26): e7332. [Бесплатная статья PMC: PMC5500069] [PubMed: 28658147]

4.

Maron BA, Shekar PS, Goldhaber SZ. Парадоксальная эмболия. Тираж. 2010, ноябрь 09; 122 (19): 1968-72. [PubMed: 21060086]

5.

Баннан А., Шен Р., Сильвестри FE, Херрманн Х.С. Характеристики взрослых пациентов с дефектами межпредсердной перегородки, протекающими с парадоксальной эмболией. Катетер Cardiovasc Interv. 2009 декабрь 01; 74 (7): 1066-9. [PubMed: 19670302]

6.

Kjeldsen AD, Oxhøj H, Andersen PE, Green A, Vase P. Распространенность легочных артериовенозных мальформаций (PAVM) и возникновение неврологических симптомов у пациентов с наследственной геморрагической телеангиэктазией.J Intern Med. 2000 сентябрь; 248 (3): 255-62. [PubMed: 10971793]

7.

Осгуд М., Будман Э., Каранданг Р., Годдо Р.П., Хеннингер Н. Распространенность патологии тазовых вен у пациентов с криптогенным инсультом и открытым овальным отверстием, подвергающимся MRV тазу. Cerebrovasc Dis. 2015; 39 (3-4): 216-23. [PubMed: 257

]

8.

Крамер С.К., Рордорф Дж., Маки Дж. Х., Крамер Л. А., Гротта Дж. К., Бургин В. С., Хинчи Дж. А., Бенеш К., Фьюри К. Л., Луцеп Х. Л., Келли Е., Лонгстрет В. Т.. Увеличение тромбов вен таза при криптогенном инсульте: результаты исследования парадоксальных эмболов из крупных вен при ишемическом инсульте (PELVIS).Инсульт. 2004 Янв; 35 (1): 46-50. [PubMed: 14657451]

9.

Karttunen V, Ventilä M, Ikäheimo M, Niemelä M, Hillbom M. Ушная оксиметрия: неинвазивный метод обнаружения открытого овального отверстия: исследование, сравнивающее метод разбавления красителя и оксиметрию с контрастной трансэзофагеальной эхокардиография. Инсульт. 2001 Февраль; 32 (2): 448-53. [PubMed: 11157181]

Парадоксальная эмболия — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Парадоксальная эмболия — редкая причина острой артериальной окклюзии.Парадоксальная эмболия (ПДЭ) возникает, когда тромб проникает через внутрисердечный дефект в системный кровоток. Пациенты могут иметь симптомы в зависимости от места эмболизации. Эти участки могут включать головной мозг, сердце, желудочно-кишечный тракт или конечности. Пациенты могут иметь цереброваскулярные нарушения, боль в груди, мигрень, холодные конечности или ишемию брыжейки. Эмболия обычно представляет собой сгусток крови, но может быть частица жира, воздуха, околоплодных вод или опухоли. Лечение парадоксальной эмболии — медикаментозное и / или хирургическое, в зависимости от локализации эмбола.В этом упражнении рассматривается оценка и лечение парадоксальной эмболии и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в уходе за пораженными пациентами.

Цели:

• Опишите наиболее частую локализацию парадоксального эмбола.

• Объясните факторы, которые приводят к развитию парадоксальной эмболии.

• Объясните, как правильно лечить парадоксальную эмболию.

• Опишите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и коммуникации для улучшения результатов для пациентов, пострадавших от парадоксальной эмболии.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Парадоксальная эмболия — редкая причина острой артериальной окклюзии. Парадоксальная эмболия (PDE) возникает, когда тромб проникает через внутрисердечный дефект в системный кровоток. [1] [2] Пациенты могут иметь симптомы в зависимости от места эмболизации. Эти участки могут включать головной мозг, сердце, желудочно-кишечный тракт или конечности [1] [3]. Пациенты могут иметь цереброваскулярные нарушения, боль в груди, мигрень, холодные конечности или ишемию брыжейки.Эмбол обычно представляет собой сгусток крови, но может быть частица жира, воздуха, околоплодных вод или опухоль. [1] [3] Лечение парадоксальной эмболии — медикаментозное и / или хирургическое, в зависимости от локализации эмбола. Многие врачи лечат своих пациентов на основании предположительного диагноза PDE, но при этом возникают проблемы с установлением окончательного диагноза. [2]

Этиология

Патентное овальное отверстие (PFO) — это шунт слева направо, который возникает между первичной и вторичной перегородками.Величина шунта справа налево может быть связана с повышенным риском криптогенного инсульта. [4] Приемы Вальсальвы, такие как кашель, сидение на корточках или дефекация, могут временно повышать давление в правом предсердии, что приводит к временному обратному сбросу шунта и переносу потенциальных тромбов в большой круг кровообращения. [1]

Дефекты межпредсердной перегородки (ДМПП) — это врожденные дефекты, которые различаются по размеру и расположению, с клиническими проявлениями, которые варьируются от предсердных тахиаритмий до одышки.ДМПП приводят к шунту слева направо, а также к фиксированному расщеплению S2 при кардиологическом исследовании. Кратковременное изменение направления кровотока может полностью изменить шунт. ДМПП связаны с парадоксальной эмболией у 14% пациентов [5].

Дефекты межжелудочковой перегородки обычно приводят к шунтированию слева направо, однако определенные состояния, повышающие давление в правом предсердии, такие как синдром Эйзенменгера, могут обратить шунтирование вспять, допуская парадоксальную эмболию.

Легочные артериовенозные мальформации обычно являются наследственными и представляют собой патологическое соединение между легочными артериями и легочными венами, возвращающимися в левое предсердие.Это приводит к постоянному шунту справа налево. Пациенты с наследственной геморрагической телеангиэктазией в анамнезе имеют повышенный риск развития ПАВМ и последующей парадоксальной эмболии [6].

Эпидемиология

Цереброваскулярные нарушения являются второй по частоте причиной смертности во всем мире и наиболее частыми и значимыми последствиями парадоксальной эмболии. [1] До 45% ишемических инсультов не имеют идентифицируемых причин, таких как фибрилляция предсердий, и называются криптогенными инсультами.Распространенность парадоксальной эмболии трудно определить количественно из-за сложности диагностики доказанных или надвигающихся эмболических событий [1]. PFO может быть обнаружен у 30% населения, и исследования показали, что годовой риск криптогенного и рецидивирующего инсульта у пациентов с PFO составляет 0,1% и 1% соответственно. [1] [4] РАС в 2–3 раза чаще встречаются у женщин и являются причиной более 30% врожденных пороков сердца у взрослых. [1] У всех пациентов с ишемическим инсультом следует подозревать парадоксальную эмболию без установления причины.

Патофизиология

Парадоксальная эмболия может возникнуть, когда тромб в глубоком венозном кровообращении эмболирует через внутрисердечный шунт или венозную мальформацию легочной артерии (ПАВМ) в большой круг кровообращения. [1] Тромбоз глубоких вен — фактор риска парадоксальной эмболии. Исследования показали, что криптогенный инсульт в 5 раз чаще встречается при тромбозе вен таза. [7] [8] Патофизиологический механизм парадоксальной эмболии действительно различается. В условиях PFO любое постоянное повышение правостороннего сердечного давления может увеличить риск парадоксальной эмболии.[1]

История и физика

Парадоксальная эмболия может быть трудно диагностируемой, и у нее коварное начало. Врачи должны серьезно подозревать парадоксальную эмболию у пациентов с эмболическим событием с неидентифицируемым источником, таким как фибрилляция предсердий, и когда известно или подозревается сопутствующий внутрисердечный шунт или ПАВМ [1]. Тщательный сбор анамнеза и физическое обследование имеют первостепенное значение. В зависимости от пораженного органа симптомы могут различаться.

Важные вопросы: [1] [3] [4]

1. Оценка факторов, которые приводят к событию (например, кашель или напряжение)

2. Скрининг на АГ, ТГВ, ССЗ, СД, гиперхолестеринемию , фибрилляция предсердий, инсульт и обморок.

3. Мигрень в анамнезе (мигрень встречается почти у 50% пациентов с внутрисердечным шунтом).

4. История врожденного порока сердца, структурного порока сердца или открытого овального отверстия.

5. Семейный анамнез

6. Социальный анамнез, употребление табака.

Результаты физикального обследования: [3] [4] [1]

1. Врачам следует искать признаки врожденных пороков сердца, таких как гипертрофия правого желудочка, пальцевые булавы или фиксированное расщепление S2.

2. Полный неврологический осмотр (например: нарушения речи или зрения, односторонняя слабость, судороги и затруднения глотания).

3. Оценка периферического пульса и оценка ишемии конечности (например: пораженная конечность может проявляться внезапно, быть холодной, без пульса и болезненной)

Оценка

Диагноз парадоксальной эмболии является исключением. В первую очередь следует рассмотреть другие причины появления у пациента признаков и симптомов.

Оценка должна включать: [9] [1] [3] [4] [2]

• ЭКГ для выявления аритмии или фибрилляции предсердий.

• Трансторакальная эхокардиограмма (ТТЭ) с цветным допплером для оценки внутрисердечных шунтов, миксом сердца и тромбов. Во время TTE также можно вводить взволнованный физиологический раствор или контраст, чтобы помочь визуализировать и диагностировать внутрисердечный шунт. Однако для точной диагностики PFO физиологический раствор или контраст необходимо вводить в конце маневра Вальсальвы, когда левый или правый шунт временно меняет направление.TTE также можно использовать для оценки наличия бляшек аорты в восходящей аорте.

• Транскраниальная допплерография (TCD) для обнаружения любого шунта, включая PAVM. ТКД неинвазивен и может проводиться у постели больного путем введения взволнованного контрастного вещества в периферическую линию и поиска микроэмболов в средней мозговой артерии.

• Ушная оксиметрия — это простой инструмент для скрининга внутрисердечных шунтов, который можно использовать с высокой чувствительностью и специфичностью.Когда пациент выполняет маневр Вальсальвы, шунт слева направо временно превращается в шунт справа налево, что приводит к временному снижению насыщения артериальной крови кислородом, которое определяется ушным оксиметром.

• Исследования коагуляции, , включая тесты на уровни антигенов протеина C и S.

• Уровни D-димера при подозрении на легочную эмболию

• Газы артериальной крови поможет определить состояние оксигенации и вентиляции.

• Ультразвук до для оценки ТГВ

• КТ-ангиография грудной клетки для оценки легочной эмболии.

• КТ головного мозга без контрастирования для выявления внутричерепного кровоизлияния.

• КТ-ангиограмма или МРТ при острой окклюзии конечности, почек или кишечника.

• Дополнительные биохимические анализы крови и общий анализ мочи как указано для оценки других метаболических причин.

Лечение / ведение

Лечение парадоксальной эмболии основано как на медикаментозном, так и на хирургическом подходе. Пути лечения делятся на три основных подхода: [1] [4] [3]

1. Устранение пути, обеспечивающего эмболизацию (хирургическим или чрескожным доступом)

2. Медикаментозное лечение для предотвращения повторных эпизодов венозного тромбоза.

3. Комбинация медикаментозного и хирургического подходов

Выбор любого из них и его конкретного плана зависит от риска рецидива инсульта, пожизненного соотношения польза / риск между антитромботической терапией и хирургическим вмешательством, а также стоимости каждого из них. вмешательство.Хирургический доступ включает окклюзию внутрисердечных шунтов и ПАВМ. Медикаментозная терапия состоит из антитромботической терапии, которая включает аспирин или клопидогрель в качестве монотерапии или в комбинации с варфарином для предотвращения тромботических явлений.

Первоначальным лечением всегда являются антикоагулянты. Если у пациента есть внутрисердечное сообщение, оно может быть закрыто чрескожно или с помощью операции на открытом сердце. Сегодня доступно множество типов устройств для чрескожного закрытия сердечных шунтов с минимальной болезненностью.

Тромболизис часто используется в острых случаях, когда пациент гемодинамически нестабилен. И ТГВ, и легочная эмболия нуждаются в длительной антикоагулянтной терапии. Некоторым пациентам может потребоваться пожизненное лечение антиагрегантами.

Дифференциальный диагноз

• Тромбоз глубоких вен

• Септический флебит

• Варикозное расширение вен

• Эндокардит

Прогноз

, на который повлиял парадокс,

Прогноз зависит от степени парадоксальности эмболии травма, повреждение.Пациенты с нарушениями ЦНС обычно чувствуют себя хуже. Тех, кто страдает мезентериальной ишемией или холодными ногами, можно спасти с помощью операции. С другой стороны, инфаркт почки обычно никогда не излечивается.

Осложнения

Осложнения включают:

Послеоперационный и реабилитационный уход

Большинству пациентов с парадоксальным эмболом обычно требуется госпитализация и длительное пребывание в больнице. Некоторым даже может потребоваться госпитализация в отделение интенсивной терапии для более тщательного наблюдения. У большинства пациентов антикоагулянтная терапия необходима в течение шести месяцев, если подтвержден ТГВ или ТЭЛА.Необходимо внимательно следить за МНО, чтобы избежать повторного события.

Улучшение результатов медицинской бригады

Парадоксальная эмболия — редкое событие с высокой заболеваемостью и смертностью. Межпрофессиональная команда лучше всего справляется с расстройством из-за разнообразных проявлений.

Опора на членов команды, работающих вместе из разных дисциплин, имеет жизненно важное значение для диагностики, лечения и сведения к минимуму негативных результатов у пациентов с парадоксальной эмболией. Например, для определения внутрисердечного шунта необходимы сильные навыки ультразвуковой диагностики.Использование фармацевта важно для достижения надлежащей антикоагуляции и предотвращения образования тромбов. Медперсонал должен проявлять инициативу в поиске побочных эффектов антикоагулянтов, а также своевременно проводить неврологические осмотры. Подозрение на шунт должно быть высоким при наличии венозной патологии и артериального события. Пациентов необходимо обучить предотвращению образования тромбов, избегая малоподвижного образа жизни, ношения компрессионных чулок при варикозном расширении вен и приема пероральных антикоагулянтов в соответствии с предписаниями.Фармацевты проверяют лекарства, проверяют взаимодействие и проводят обучение пациентов и их членов семьи. Женщины, принимающие противозачаточные таблетки, должны бросить курить и оставаться физически активными.

Команде необходимо общаться и работать вместе для достижения наилучших результатов. [Уровень 5]

Дополнительное образование / Вопросы для повторения

Ссылки

1.

Виндекер С., Стортеки С., Мейер Б. Парадоксальная эмболия. J Am Coll Cardiol. 2014 29 июля; 64 (4): 403-15.[PubMed: 25060377]

2.

Сареми Ф., Эммануэль Н., Ву П.Ф., Ву П.Ф., Иде Л., Шавелле Д., Го Дж. Л., Санчес-Кинтана Д. Парадоксальная эмболия: роль визуализации в диагностике и планировании лечения. Рентгенография. 2014 Октябрь; 34 (6): 1571-92. [PubMed: 25310418]

3.

Geng J, Tian HY, Zhang YM, He S, Ma Q, Zhang JB, Liu Y, Tian H, Zhang D, Meng Y. Парадоксальная эмболия: отчет о 2 случаях. Медицина (Балтимор). 2017 июн; 96 (26): e7332. [Бесплатная статья PMC: PMC5500069] [PubMed: 28658147]

4.

Maron BA, Shekar PS, Goldhaber SZ. Парадоксальная эмболия. Тираж. 2010, ноябрь 09; 122 (19): 1968-72. [PubMed: 21060086]

5.

Баннан А., Шен Р., Сильвестри FE, Херрманн Х.С. Характеристики взрослых пациентов с дефектами межпредсердной перегородки, протекающими с парадоксальной эмболией. Катетер Cardiovasc Interv. 2009 декабрь 01; 74 (7): 1066-9. [PubMed: 19670302]

6.

Kjeldsen AD, Oxhøj H, Andersen PE, Green A, Vase P. Распространенность легочных артериовенозных мальформаций (PAVM) и возникновение неврологических симптомов у пациентов с наследственной геморрагической телеангиэктазией.J Intern Med. 2000 сентябрь; 248 (3): 255-62. [PubMed: 10971793]

7.

Осгуд М., Будман Э., Каранданг Р., Годдо Р.П., Хеннингер Н. Распространенность патологии тазовых вен у пациентов с криптогенным инсультом и открытым овальным отверстием, подвергающимся MRV тазу. Cerebrovasc Dis. 2015; 39 (3-4): 216-23. [PubMed: 257

]

8.

Крамер С.К., Рордорф Дж., Маки Дж. Х., Крамер Л. А., Гротта Дж. К., Бургин В. С., Хинчи Дж. А., Бенеш К., Фьюри К. Л., Луцеп Х. Л., Келли Е., Лонгстрет В. Т.. Увеличение тромбов вен таза при криптогенном инсульте: результаты исследования парадоксальных эмболов из крупных вен при ишемическом инсульте (PELVIS).Инсульт. 2004 Янв; 35 (1): 46-50. [PubMed: 14657451]

9.

Karttunen V, Ventilä M, Ikäheimo M, Niemelä M, Hillbom M. Ушная оксиметрия: неинвазивный метод обнаружения открытого овального отверстия: исследование, сравнивающее метод разбавления красителя и оксиметрию с контрастной трансэзофагеальной эхокардиография. Инсульт. 2001 Февраль; 32 (2): 448-53. [PubMed: 11157181]

Парадоксальная эмболия — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Парадоксальная эмболия — редкая причина острой артериальной окклюзии.Парадоксальная эмболия (ПДЭ) возникает, когда тромб проникает через внутрисердечный дефект в системный кровоток. Пациенты могут иметь симптомы в зависимости от места эмболизации. Эти участки могут включать головной мозг, сердце, желудочно-кишечный тракт или конечности. Пациенты могут иметь цереброваскулярные нарушения, боль в груди, мигрень, холодные конечности или ишемию брыжейки. Эмболия обычно представляет собой сгусток крови, но может быть частица жира, воздуха, околоплодных вод или опухоли. Лечение парадоксальной эмболии — медикаментозное и / или хирургическое, в зависимости от локализации эмбола.В этом упражнении рассматривается оценка и лечение парадоксальной эмболии и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в уходе за пораженными пациентами.

Цели:

• Опишите наиболее частую локализацию парадоксального эмбола.

• Объясните факторы, которые приводят к развитию парадоксальной эмболии.

• Объясните, как правильно лечить парадоксальную эмболию.

• Опишите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и коммуникации для улучшения результатов для пациентов, пострадавших от парадоксальной эмболии.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Парадоксальная эмболия — редкая причина острой артериальной окклюзии. Парадоксальная эмболия (PDE) возникает, когда тромб проникает через внутрисердечный дефект в системный кровоток. [1] [2] Пациенты могут иметь симптомы в зависимости от места эмболизации. Эти участки могут включать головной мозг, сердце, желудочно-кишечный тракт или конечности [1] [3]. Пациенты могут иметь цереброваскулярные нарушения, боль в груди, мигрень, холодные конечности или ишемию брыжейки.Эмбол обычно представляет собой сгусток крови, но может быть частица жира, воздуха, околоплодных вод или опухоль. [1] [3] Лечение парадоксальной эмболии — медикаментозное и / или хирургическое, в зависимости от локализации эмбола. Многие врачи лечат своих пациентов на основании предположительного диагноза PDE, но при этом возникают проблемы с установлением окончательного диагноза. [2]

Этиология

Патентное овальное отверстие (PFO) — это шунт слева направо, который возникает между первичной и вторичной перегородками.Величина шунта справа налево может быть связана с повышенным риском криптогенного инсульта. [4] Приемы Вальсальвы, такие как кашель, сидение на корточках или дефекация, могут временно повышать давление в правом предсердии, что приводит к временному обратному сбросу шунта и переносу потенциальных тромбов в большой круг кровообращения. [1]

Дефекты межпредсердной перегородки (ДМПП) — это врожденные дефекты, которые различаются по размеру и расположению, с клиническими проявлениями, которые варьируются от предсердных тахиаритмий до одышки.ДМПП приводят к шунту слева направо, а также к фиксированному расщеплению S2 при кардиологическом исследовании. Кратковременное изменение направления кровотока может полностью изменить шунт. ДМПП связаны с парадоксальной эмболией у 14% пациентов [5].

Дефекты межжелудочковой перегородки обычно приводят к шунтированию слева направо, однако определенные состояния, повышающие давление в правом предсердии, такие как синдром Эйзенменгера, могут обратить шунтирование вспять, допуская парадоксальную эмболию.

Легочные артериовенозные мальформации обычно являются наследственными и представляют собой патологическое соединение между легочными артериями и легочными венами, возвращающимися в левое предсердие.Это приводит к постоянному шунту справа налево. Пациенты с наследственной геморрагической телеангиэктазией в анамнезе имеют повышенный риск развития ПАВМ и последующей парадоксальной эмболии [6].

Эпидемиология

Цереброваскулярные нарушения являются второй по частоте причиной смертности во всем мире и наиболее частыми и значимыми последствиями парадоксальной эмболии. [1] До 45% ишемических инсультов не имеют идентифицируемых причин, таких как фибрилляция предсердий, и называются криптогенными инсультами.Распространенность парадоксальной эмболии трудно определить количественно из-за сложности диагностики доказанных или надвигающихся эмболических событий [1]. PFO может быть обнаружен у 30% населения, и исследования показали, что годовой риск криптогенного и рецидивирующего инсульта у пациентов с PFO составляет 0,1% и 1% соответственно. [1] [4] РАС в 2–3 раза чаще встречаются у женщин и являются причиной более 30% врожденных пороков сердца у взрослых. [1] У всех пациентов с ишемическим инсультом следует подозревать парадоксальную эмболию без установления причины.

Патофизиология

Парадоксальная эмболия может возникнуть, когда тромб в глубоком венозном кровообращении эмболирует через внутрисердечный шунт или венозную мальформацию легочной артерии (ПАВМ) в большой круг кровообращения. [1] Тромбоз глубоких вен — фактор риска парадоксальной эмболии. Исследования показали, что криптогенный инсульт в 5 раз чаще встречается при тромбозе вен таза. [7] [8] Патофизиологический механизм парадоксальной эмболии действительно различается. В условиях PFO любое постоянное повышение правостороннего сердечного давления может увеличить риск парадоксальной эмболии.[1]

История и физика

Парадоксальная эмболия может быть трудно диагностируемой, и у нее коварное начало. Врачи должны серьезно подозревать парадоксальную эмболию у пациентов с эмболическим событием с неидентифицируемым источником, таким как фибрилляция предсердий, и когда известно или подозревается сопутствующий внутрисердечный шунт или ПАВМ [1]. Тщательный сбор анамнеза и физическое обследование имеют первостепенное значение. В зависимости от пораженного органа симптомы могут различаться.

Важные вопросы: [1] [3] [4]

1. Оценка факторов, которые приводят к событию (например, кашель или напряжение)

2. Скрининг на АГ, ТГВ, ССЗ, СД, гиперхолестеринемию , фибрилляция предсердий, инсульт и обморок.

3. Мигрень в анамнезе (мигрень встречается почти у 50% пациентов с внутрисердечным шунтом).

4. История врожденного порока сердца, структурного порока сердца или открытого овального отверстия.

5. Семейный анамнез

6. Социальный анамнез, употребление табака.

Результаты физикального обследования: [3] [4] [1]

1. Врачам следует искать признаки врожденных пороков сердца, таких как гипертрофия правого желудочка, пальцевые булавы или фиксированное расщепление S2.

2. Полный неврологический осмотр (например: нарушения речи или зрения, односторонняя слабость, судороги и затруднения глотания).

3. Оценка периферического пульса и оценка ишемии конечности (например: пораженная конечность может проявляться внезапно, быть холодной, без пульса и болезненной)

Оценка

Диагноз парадоксальной эмболии является исключением. В первую очередь следует рассмотреть другие причины появления у пациента признаков и симптомов.

Оценка должна включать: [9] [1] [3] [4] [2]

• ЭКГ для выявления аритмии или фибрилляции предсердий.

• Трансторакальная эхокардиограмма (ТТЭ) с цветным допплером для оценки внутрисердечных шунтов, миксом сердца и тромбов. Во время TTE также можно вводить взволнованный физиологический раствор или контраст, чтобы помочь визуализировать и диагностировать внутрисердечный шунт. Однако для точной диагностики PFO физиологический раствор или контраст необходимо вводить в конце маневра Вальсальвы, когда левый или правый шунт временно меняет направление.TTE также можно использовать для оценки наличия бляшек аорты в восходящей аорте.

• Транскраниальная допплерография (TCD) для обнаружения любого шунта, включая PAVM. ТКД неинвазивен и может проводиться у постели больного путем введения взволнованного контрастного вещества в периферическую линию и поиска микроэмболов в средней мозговой артерии.

• Ушная оксиметрия — это простой инструмент для скрининга внутрисердечных шунтов, который можно использовать с высокой чувствительностью и специфичностью.Когда пациент выполняет маневр Вальсальвы, шунт слева направо временно превращается в шунт справа налево, что приводит к временному снижению насыщения артериальной крови кислородом, которое определяется ушным оксиметром.

• Исследования коагуляции, , включая тесты на уровни антигенов протеина C и S.

• Уровни D-димера при подозрении на легочную эмболию

• Газы артериальной крови поможет определить состояние оксигенации и вентиляции.

• Ультразвук до для оценки ТГВ

• КТ-ангиография грудной клетки для оценки легочной эмболии.

• КТ головного мозга без контрастирования для выявления внутричерепного кровоизлияния.

• КТ-ангиограмма или МРТ при острой окклюзии конечности, почек или кишечника.

• Дополнительные биохимические анализы крови и общий анализ мочи как указано для оценки других метаболических причин.

Лечение / ведение

Лечение парадоксальной эмболии основано как на медикаментозном, так и на хирургическом подходе. Пути лечения делятся на три основных подхода: [1] [4] [3]

1. Устранение пути, обеспечивающего эмболизацию (хирургическим или чрескожным доступом)

2. Медикаментозное лечение для предотвращения повторных эпизодов венозного тромбоза.

3. Комбинация медикаментозного и хирургического подходов

Выбор любого из них и его конкретного плана зависит от риска рецидива инсульта, пожизненного соотношения польза / риск между антитромботической терапией и хирургическим вмешательством, а также стоимости каждого из них. вмешательство.Хирургический доступ включает окклюзию внутрисердечных шунтов и ПАВМ. Медикаментозная терапия состоит из антитромботической терапии, которая включает аспирин или клопидогрель в качестве монотерапии или в комбинации с варфарином для предотвращения тромботических явлений.

Первоначальным лечением всегда являются антикоагулянты. Если у пациента есть внутрисердечное сообщение, оно может быть закрыто чрескожно или с помощью операции на открытом сердце. Сегодня доступно множество типов устройств для чрескожного закрытия сердечных шунтов с минимальной болезненностью.

Тромболизис часто используется в острых случаях, когда пациент гемодинамически нестабилен. И ТГВ, и легочная эмболия нуждаются в длительной антикоагулянтной терапии. Некоторым пациентам может потребоваться пожизненное лечение антиагрегантами.

Дифференциальный диагноз

• Тромбоз глубоких вен

• Септический флебит

• Варикозное расширение вен

• Эндокардит

Прогноз

, на который повлиял парадокс,

Прогноз зависит от степени парадоксальности эмболии травма, повреждение.Пациенты с нарушениями ЦНС обычно чувствуют себя хуже. Тех, кто страдает мезентериальной ишемией или холодными ногами, можно спасти с помощью операции. С другой стороны, инфаркт почки обычно никогда не излечивается.

Осложнения

Осложнения включают:

Послеоперационный и реабилитационный уход

Большинству пациентов с парадоксальным эмболом обычно требуется госпитализация и длительное пребывание в больнице. Некоторым даже может потребоваться госпитализация в отделение интенсивной терапии для более тщательного наблюдения. У большинства пациентов антикоагулянтная терапия необходима в течение шести месяцев, если подтвержден ТГВ или ТЭЛА.Необходимо внимательно следить за МНО, чтобы избежать повторного события.

Улучшение результатов медицинской бригады

Парадоксальная эмболия — редкое событие с высокой заболеваемостью и смертностью. Межпрофессиональная команда лучше всего справляется с расстройством из-за разнообразных проявлений.

Опора на членов команды, работающих вместе из разных дисциплин, имеет жизненно важное значение для диагностики, лечения и сведения к минимуму негативных результатов у пациентов с парадоксальной эмболией. Например, для определения внутрисердечного шунта необходимы сильные навыки ультразвуковой диагностики.Использование фармацевта важно для достижения надлежащей антикоагуляции и предотвращения образования тромбов. Медперсонал должен проявлять инициативу в поиске побочных эффектов антикоагулянтов, а также своевременно проводить неврологические осмотры. Подозрение на шунт должно быть высоким при наличии венозной патологии и артериального события. Пациентов необходимо обучить предотвращению образования тромбов, избегая малоподвижного образа жизни, ношения компрессионных чулок при варикозном расширении вен и приема пероральных антикоагулянтов в соответствии с предписаниями.Фармацевты проверяют лекарства, проверяют взаимодействие и проводят обучение пациентов и их членов семьи. Женщины, принимающие противозачаточные таблетки, должны бросить курить и оставаться физически активными.

Команде необходимо общаться и работать вместе для достижения наилучших результатов. [Уровень 5]

Дополнительное образование / Вопросы для повторения

Ссылки

1.

Виндекер С., Стортеки С., Мейер Б. Парадоксальная эмболия. J Am Coll Cardiol. 2014 29 июля; 64 (4): 403-15.[PubMed: 25060377]

2.

Сареми Ф., Эммануэль Н., Ву П.Ф., Ву П.Ф., Иде Л., Шавелле Д., Го Дж. Л., Санчес-Кинтана Д. Парадоксальная эмболия: роль визуализации в диагностике и планировании лечения. Рентгенография. 2014 Октябрь; 34 (6): 1571-92. [PubMed: 25310418]

3.

Geng J, Tian HY, Zhang YM, He S, Ma Q, Zhang JB, Liu Y, Tian H, Zhang D, Meng Y. Парадоксальная эмболия: отчет о 2 случаях. Медицина (Балтимор). 2017 июн; 96 (26): e7332. [Бесплатная статья PMC: PMC5500069] [PubMed: 28658147]

4.

Maron BA, Shekar PS, Goldhaber SZ. Парадоксальная эмболия. Тираж. 2010, ноябрь 09; 122 (19): 1968-72. [PubMed: 21060086]

5.

Баннан А., Шен Р., Сильвестри FE, Херрманн Х.С. Характеристики взрослых пациентов с дефектами межпредсердной перегородки, протекающими с парадоксальной эмболией. Катетер Cardiovasc Interv. 2009 декабрь 01; 74 (7): 1066-9. [PubMed: 19670302]

6.

Kjeldsen AD, Oxhøj H, Andersen PE, Green A, Vase P. Распространенность легочных артериовенозных мальформаций (PAVM) и возникновение неврологических симптомов у пациентов с наследственной геморрагической телеангиэктазией.J Intern Med. 2000 сентябрь; 248 (3): 255-62. [PubMed: 10971793]

7.

Осгуд М., Будман Э., Каранданг Р., Годдо Р.П., Хеннингер Н. Распространенность патологии тазовых вен у пациентов с криптогенным инсультом и открытым овальным отверстием, подвергающимся MRV тазу. Cerebrovasc Dis. 2015; 39 (3-4): 216-23. [PubMed: 257

]

8.

Крамер С.К., Рордорф Дж., Маки Дж. Х., Крамер Л. А., Гротта Дж. К., Бургин В. С., Хинчи Дж. А., Бенеш К., Фьюри К. Л., Луцеп Х. Л., Келли Е., Лонгстрет В. Т.. Увеличение тромбов вен таза при криптогенном инсульте: результаты исследования парадоксальных эмболов из крупных вен при ишемическом инсульте (PELVIS).Инсульт. 2004 Янв; 35 (1): 46-50. [PubMed: 14657451]

9.

Karttunen V, Ventilä M, Ikäheimo M, Niemelä M, Hillbom M. Ушная оксиметрия: неинвазивный метод обнаружения открытого овального отверстия: исследование, сравнивающее метод разбавления красителя и оксиметрию с контрастной трансэзофагеальной эхокардиография. Инсульт. 2001 Февраль; 32 (2): 448-53. [PubMed: 11157181]

Парадоксальная эмболия — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Парадоксальная эмболия — редкая причина острой артериальной окклюзии.Парадоксальная эмболия (ПДЭ) возникает, когда тромб проникает через внутрисердечный дефект в системный кровоток. Пациенты могут иметь симптомы в зависимости от места эмболизации. Эти участки могут включать головной мозг, сердце, желудочно-кишечный тракт или конечности. Пациенты могут иметь цереброваскулярные нарушения, боль в груди, мигрень, холодные конечности или ишемию брыжейки. Эмболия обычно представляет собой сгусток крови, но может быть частица жира, воздуха, околоплодных вод или опухоли. Лечение парадоксальной эмболии — медикаментозное и / или хирургическое, в зависимости от локализации эмбола.В этом упражнении рассматривается оценка и лечение парадоксальной эмболии и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в уходе за пораженными пациентами.

Цели:

• Опишите наиболее частую локализацию парадоксального эмбола.

• Объясните факторы, которые приводят к развитию парадоксальной эмболии.

• Объясните, как правильно лечить парадоксальную эмболию.

• Опишите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и коммуникации для улучшения результатов для пациентов, пострадавших от парадоксальной эмболии.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Парадоксальная эмболия — редкая причина острой артериальной окклюзии. Парадоксальная эмболия (PDE) возникает, когда тромб проникает через внутрисердечный дефект в системный кровоток. [1] [2] Пациенты могут иметь симптомы в зависимости от места эмболизации. Эти участки могут включать головной мозг, сердце, желудочно-кишечный тракт или конечности [1] [3]. Пациенты могут иметь цереброваскулярные нарушения, боль в груди, мигрень, холодные конечности или ишемию брыжейки.Эмбол обычно представляет собой сгусток крови, но может быть частица жира, воздуха, околоплодных вод или опухоль. [1] [3] Лечение парадоксальной эмболии — медикаментозное и / или хирургическое, в зависимости от локализации эмбола. Многие врачи лечат своих пациентов на основании предположительного диагноза PDE, но при этом возникают проблемы с установлением окончательного диагноза. [2]

Этиология

Патентное овальное отверстие (PFO) — это шунт слева направо, который возникает между первичной и вторичной перегородками.Величина шунта справа налево может быть связана с повышенным риском криптогенного инсульта. [4] Приемы Вальсальвы, такие как кашель, сидение на корточках или дефекация, могут временно повышать давление в правом предсердии, что приводит к временному обратному сбросу шунта и переносу потенциальных тромбов в большой круг кровообращения. [1]

Дефекты межпредсердной перегородки (ДМПП) — это врожденные дефекты, которые различаются по размеру и расположению, с клиническими проявлениями, которые варьируются от предсердных тахиаритмий до одышки.ДМПП приводят к шунту слева направо, а также к фиксированному расщеплению S2 при кардиологическом исследовании. Кратковременное изменение направления кровотока может полностью изменить шунт. ДМПП связаны с парадоксальной эмболией у 14% пациентов [5].

Дефекты межжелудочковой перегородки обычно приводят к шунтированию слева направо, однако определенные состояния, повышающие давление в правом предсердии, такие как синдром Эйзенменгера, могут обратить шунтирование вспять, допуская парадоксальную эмболию.

Легочные артериовенозные мальформации обычно являются наследственными и представляют собой патологическое соединение между легочными артериями и легочными венами, возвращающимися в левое предсердие.Это приводит к постоянному шунту справа налево. Пациенты с наследственной геморрагической телеангиэктазией в анамнезе имеют повышенный риск развития ПАВМ и последующей парадоксальной эмболии [6].

Эпидемиология

Цереброваскулярные нарушения являются второй по частоте причиной смертности во всем мире и наиболее частыми и значимыми последствиями парадоксальной эмболии. [1] До 45% ишемических инсультов не имеют идентифицируемых причин, таких как фибрилляция предсердий, и называются криптогенными инсультами.Распространенность парадоксальной эмболии трудно определить количественно из-за сложности диагностики доказанных или надвигающихся эмболических событий [1]. PFO может быть обнаружен у 30% населения, и исследования показали, что годовой риск криптогенного и рецидивирующего инсульта у пациентов с PFO составляет 0,1% и 1% соответственно. [1] [4] РАС в 2–3 раза чаще встречаются у женщин и являются причиной более 30% врожденных пороков сердца у взрослых. [1] У всех пациентов с ишемическим инсультом следует подозревать парадоксальную эмболию без установления причины.

Патофизиология

Парадоксальная эмболия может возникнуть, когда тромб в глубоком венозном кровообращении эмболирует через внутрисердечный шунт или венозную мальформацию легочной артерии (ПАВМ) в большой круг кровообращения. [1] Тромбоз глубоких вен — фактор риска парадоксальной эмболии. Исследования показали, что криптогенный инсульт в 5 раз чаще встречается при тромбозе вен таза. [7] [8] Патофизиологический механизм парадоксальной эмболии действительно различается. В условиях PFO любое постоянное повышение правостороннего сердечного давления может увеличить риск парадоксальной эмболии.[1]

История и физика

Парадоксальная эмболия может быть трудно диагностируемой, и у нее коварное начало. Врачи должны серьезно подозревать парадоксальную эмболию у пациентов с эмболическим событием с неидентифицируемым источником, таким как фибрилляция предсердий, и когда известно или подозревается сопутствующий внутрисердечный шунт или ПАВМ [1]. Тщательный сбор анамнеза и физическое обследование имеют первостепенное значение. В зависимости от пораженного органа симптомы могут различаться.

Важные вопросы: [1] [3] [4]

1. Оценка факторов, которые приводят к событию (например, кашель или напряжение)

2. Скрининг на АГ, ТГВ, ССЗ, СД, гиперхолестеринемию , фибрилляция предсердий, инсульт и обморок.

3. Мигрень в анамнезе (мигрень встречается почти у 50% пациентов с внутрисердечным шунтом).

4. История врожденного порока сердца, структурного порока сердца или открытого овального отверстия.

5. Семейный анамнез

6. Социальный анамнез, употребление табака.

Результаты физикального обследования: [3] [4] [1]

1. Врачам следует искать признаки врожденных пороков сердца, таких как гипертрофия правого желудочка, пальцевые булавы или фиксированное расщепление S2.

2. Полный неврологический осмотр (например: нарушения речи или зрения, односторонняя слабость, судороги и затруднения глотания).

3. Оценка периферического пульса и оценка ишемии конечности (например: пораженная конечность может проявляться внезапно, быть холодной, без пульса и болезненной)

Оценка

Диагноз парадоксальной эмболии является исключением. В первую очередь следует рассмотреть другие причины появления у пациента признаков и симптомов.

Оценка должна включать: [9] [1] [3] [4] [2]

• ЭКГ для выявления аритмии или фибрилляции предсердий.

• Трансторакальная эхокардиограмма (ТТЭ) с цветным допплером для оценки внутрисердечных шунтов, миксом сердца и тромбов. Во время TTE также можно вводить взволнованный физиологический раствор или контраст, чтобы помочь визуализировать и диагностировать внутрисердечный шунт. Однако для точной диагностики PFO физиологический раствор или контраст необходимо вводить в конце маневра Вальсальвы, когда левый или правый шунт временно меняет направление.TTE также можно использовать для оценки наличия бляшек аорты в восходящей аорте.

• Транскраниальная допплерография (TCD) для обнаружения любого шунта, включая PAVM. ТКД неинвазивен и может проводиться у постели больного путем введения взволнованного контрастного вещества в периферическую линию и поиска микроэмболов в средней мозговой артерии.

• Ушная оксиметрия — это простой инструмент для скрининга внутрисердечных шунтов, который можно использовать с высокой чувствительностью и специфичностью.Когда пациент выполняет маневр Вальсальвы, шунт слева направо временно превращается в шунт справа налево, что приводит к временному снижению насыщения артериальной крови кислородом, которое определяется ушным оксиметром.

• Исследования коагуляции, , включая тесты на уровни антигенов протеина C и S.

• Уровни D-димера при подозрении на легочную эмболию

• Газы артериальной крови поможет определить состояние оксигенации и вентиляции.

• Ультразвук до для оценки ТГВ

• КТ-ангиография грудной клетки для оценки легочной эмболии.

• КТ головного мозга без контрастирования для выявления внутричерепного кровоизлияния.

• КТ-ангиограмма или МРТ при острой окклюзии конечности, почек или кишечника.

• Дополнительные биохимические анализы крови и общий анализ мочи как указано для оценки других метаболических причин.

Лечение / ведение

Лечение парадоксальной эмболии основано как на медикаментозном, так и на хирургическом подходе. Пути лечения делятся на три основных подхода: [1] [4] [3]

1. Устранение пути, обеспечивающего эмболизацию (хирургическим или чрескожным доступом)

2. Медикаментозное лечение для предотвращения повторных эпизодов венозного тромбоза.

3. Комбинация медикаментозного и хирургического подходов

Выбор любого из них и его конкретного плана зависит от риска рецидива инсульта, пожизненного соотношения польза / риск между антитромботической терапией и хирургическим вмешательством, а также стоимости каждого из них. вмешательство.Хирургический доступ включает окклюзию внутрисердечных шунтов и ПАВМ. Медикаментозная терапия состоит из антитромботической терапии, которая включает аспирин или клопидогрель в качестве монотерапии или в комбинации с варфарином для предотвращения тромботических явлений.

Первоначальным лечением всегда являются антикоагулянты. Если у пациента есть внутрисердечное сообщение, оно может быть закрыто чрескожно или с помощью операции на открытом сердце. Сегодня доступно множество типов устройств для чрескожного закрытия сердечных шунтов с минимальной болезненностью.

Тромболизис часто используется в острых случаях, когда пациент гемодинамически нестабилен. И ТГВ, и легочная эмболия нуждаются в длительной антикоагулянтной терапии. Некоторым пациентам может потребоваться пожизненное лечение антиагрегантами.

Дифференциальный диагноз

• Тромбоз глубоких вен

• Септический флебит

• Варикозное расширение вен

• Эндокардит

Прогноз

, на который повлиял парадокс,

Прогноз зависит от степени парадоксальности эмболии травма, повреждение.Пациенты с нарушениями ЦНС обычно чувствуют себя хуже. Тех, кто страдает мезентериальной ишемией или холодными ногами, можно спасти с помощью операции. С другой стороны, инфаркт почки обычно никогда не излечивается.

Осложнения

Осложнения включают:

Послеоперационный и реабилитационный уход

Большинству пациентов с парадоксальным эмболом обычно требуется госпитализация и длительное пребывание в больнице. Некоторым даже может потребоваться госпитализация в отделение интенсивной терапии для более тщательного наблюдения. У большинства пациентов антикоагулянтная терапия необходима в течение шести месяцев, если подтвержден ТГВ или ТЭЛА.Необходимо внимательно следить за МНО, чтобы избежать повторного события.

Улучшение результатов медицинской бригады

Парадоксальная эмболия — редкое событие с высокой заболеваемостью и смертностью. Межпрофессиональная команда лучше всего справляется с расстройством из-за разнообразных проявлений.

Опора на членов команды, работающих вместе из разных дисциплин, имеет жизненно важное значение для диагностики, лечения и сведения к минимуму негативных результатов у пациентов с парадоксальной эмболией. Например, для определения внутрисердечного шунта необходимы сильные навыки ультразвуковой диагностики.Использование фармацевта важно для достижения надлежащей антикоагуляции и предотвращения образования тромбов. Медперсонал должен проявлять инициативу в поиске побочных эффектов антикоагулянтов, а также своевременно проводить неврологические осмотры. Подозрение на шунт должно быть высоким при наличии венозной патологии и артериального события. Пациентов необходимо обучить предотвращению образования тромбов, избегая малоподвижного образа жизни, ношения компрессионных чулок при варикозном расширении вен и приема пероральных антикоагулянтов в соответствии с предписаниями.Фармацевты проверяют лекарства, проверяют взаимодействие и проводят обучение пациентов и их членов семьи. Женщины, принимающие противозачаточные таблетки, должны бросить курить и оставаться физически активными.

Команде необходимо общаться и работать вместе для достижения наилучших результатов. [Уровень 5]

Дополнительное образование / Вопросы для повторения

Ссылки

1.

Виндекер С., Стортеки С., Мейер Б. Парадоксальная эмболия. J Am Coll Cardiol. 2014 29 июля; 64 (4): 403-15.[PubMed: 25060377]

2.

Сареми Ф., Эммануэль Н., Ву П.Ф., Ву П.Ф., Иде Л., Шавелле Д., Го Дж. Л., Санчес-Кинтана Д. Парадоксальная эмболия: роль визуализации в диагностике и планировании лечения. Рентгенография. 2014 Октябрь; 34 (6): 1571-92. [PubMed: 25310418]

3.

Geng J, Tian HY, Zhang YM, He S, Ma Q, Zhang JB, Liu Y, Tian H, Zhang D, Meng Y. Парадоксальная эмболия: отчет о 2 случаях. Медицина (Балтимор). 2017 июн; 96 (26): e7332. [Бесплатная статья PMC: PMC5500069] [PubMed: 28658147]

4.

Maron BA, Shekar PS, Goldhaber SZ. Парадоксальная эмболия. Тираж. 2010, ноябрь 09; 122 (19): 1968-72. [PubMed: 21060086]

5.

Баннан А., Шен Р., Сильвестри FE, Херрманн Х.С. Характеристики взрослых пациентов с дефектами межпредсердной перегородки, протекающими с парадоксальной эмболией. Катетер Cardiovasc Interv. 2009 декабрь 01; 74 (7): 1066-9. [PubMed: 19670302]

6.

Kjeldsen AD, Oxhøj H, Andersen PE, Green A, Vase P. Распространенность легочных артериовенозных мальформаций (PAVM) и возникновение неврологических симптомов у пациентов с наследственной геморрагической телеангиэктазией.J Intern Med. 2000 сентябрь; 248 (3): 255-62. [PubMed: 10971793]

7.

Осгуд М., Будман Э., Каранданг Р., Годдо Р.П., Хеннингер Н. Распространенность патологии тазовых вен у пациентов с криптогенным инсультом и открытым овальным отверстием, подвергающимся MRV тазу. Cerebrovasc Dis. 2015; 39 (3-4): 216-23. [PubMed: 257

]

8.

Крамер С.К., Рордорф Дж., Маки Дж. Х., Крамер Л. А., Гротта Дж. К., Бургин В. С., Хинчи Дж. А., Бенеш К., Фьюри К. Л., Луцеп Х. Л., Келли Е., Лонгстрет В. Т.. Увеличение тромбов вен таза при криптогенном инсульте: результаты исследования парадоксальных эмболов из крупных вен при ишемическом инсульте (PELVIS).Инсульт. 2004 Янв; 35 (1): 46-50. [PubMed: 14657451]

9.

Karttunen V, Ventilä M, Ikäheimo M, Niemelä M, Hillbom M. Ушная оксиметрия: неинвазивный метод обнаружения открытого овального отверстия: исследование, сравнивающее метод разбавления красителя и оксиметрию с контрастной трансэзофагеальной эхокардиография. Инсульт. 2001 Февраль; 32 (2): 448-53. [PubMed: 11157181]

Клиническая картина парадоксальной эмболии: история болезни, физикальное обследование, осложнения

Автор

Игорь А. Ласковски, доктор медицины Доцент кафедры хирургии, отделение сосудистой хирургии, Нью-Йоркский медицинский колледж, Вестчестерский медицинский центр

Игорь А. Ласковский, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа хирургов, Общества сосудистых заболеваний. Хирургия, Американская гепато-панкреатобилиарная ассоциация, Общество сосудистой и эндоваскулярной хирургии, Общество трансплантологии

Раскрытие: нечего раскрывать.

Соавтор (ы)

Сатиш К. Бабу, доктор медицины Профессор клинической хирургии, Медицинский колледж Нью-Йорка; Заведующий отделением сосудистой и эндоваскулярной хирургии, Вестчестерский медицинский центр

Сатиш С. Бабу, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа хирургов, Американской кардиологической ассоциации, Американского института ультразвука в медицине, Американской медицинской ассоциации, Нью-Йоркской академии наук. Наук, Королевское медицинское общество, Общество сосудистой хирургии, Совет по инсульту Американской кардиологической ассоциации, Восточное сосудистое общество, Международное общество эндоваскулярных специалистов

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Оладайо Адиса Осинуга, старший, MBBS Лечащий врач, отделение внутренней медицины, Медицинский центр Атланты

Оладайо Адиса Осинуга, старший, MBBS является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей-Американского общества внутренней медицины, Американская медицинская ассоциация

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Клаус-Дитер Лесснау, доктор медицины, FCCP Бывший клинический адъюнкт-профессор медицины Школы медицины Нью-Йоркского университета; Медицинский директор лаборатории легочной физиологии, директор по исследованиям в области легочной медицины, медицинское отделение, отделение легочной медицины, больница Ленокс Хилл

Клаус-Дитер Лесснау, доктор медицины, FCCP является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж грудных врачей , Американский колледж врачей, Американская медицинская ассоциация, Американское торакальное общество, Общество интенсивной терапии

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Nelson S Menezes, MD, FRCS (Edin), FACS Клинический доцент хирургии, Медицинская школа Икана на горе Синай; Заведующий отделением сосудистой хирургии отделения хирургии Бруклинского госпитального центра

Нельсон С. Менезес, доктор медицинских наук, FRCS (Эдин), FACS является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа хирургов, Медицинского общества штата Нью-Йорк, Общества по сосудистой хирургии, Международное общество эндоваскулярных специалистов, Американское общество сосудистого доступа

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Главный редактор

Винсент Лопес Роу, доктор медицины Профессор хирургии, программный директор, резидентура и стипендия интегрированной сосудистой хирургии, отделение хирургии, отделение сосудистой хирургии и эндоваскулярной терапии, Медицинская школа Кека Университета Южной Калифорнии

Винсент Лопес Роу, Доктор медицины является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа хирургов, Американской хирургической ассоциации, Хирургической ассоциации тихоокеанского побережья, Общества клинической сосудистой хирургии, Общества сосудистой хирургии, Западного сосудистого общества

Раскрытие информации: не раскрывать.

Благодарности

Стивен Дж. Комптон, доктор медицины, FACC, FACP Директор кардиологической электрофизиологии, Институт сердца Аляски, Региональные больницы Провиденса и Аляски

Стивен Дж. Комптон, доктор медицины, FACC, FACP является членом следующих медицинских обществ: Медицинская ассоциация штата Аляска, Американский колледж кардиологии, Американский колледж врачей, Американская кардиологическая ассоциация, Американская медицинская ассоциация и Общество сердечного ритма

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Алан Д. Форкер, доктор медицины Профессор медицины Университета Миссури в Медицинской школе Канзас-Сити; Директор амбулаторного исследования липидного диабета, Институт сердца Средней Америки больницы Святого Луки

Алан Д. Форкер, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американский колледж кардиологов, Американский колледж врачей, Американская кардиологическая ассоциация, Американская медицинская ассоциация, Американское общество гипертонии и Phi Beta Kappa

.

Раскрытие информации: исследовательский грант / исследовательские фонды Больницы заключают контракты на проведение исследований; Я работаю в больнице и не получаю личной выгоды; Speakers Bureau Honoraria Выступление и обучение

Морис Рачко, доктор медицины Директор отделения коронарной терапии, заместитель директора отделения боли в груди, Медицинский центр Бет Исраэль

Морис Рачко является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж кардиологов и Американский колледж врачей

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Medscape Salary Employment

Парадоксальная эмболия, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии у пациента с открытым овальным отверстием: история болезни | Journal of Medical Case Reports

42-летний мужчина с прошлой медицинской историей PE был доставлен в отделение неотложной помощи через 30 минут после того, как у него внезапно появилось «онемение» и «ощущение покалывания», сопровождавшееся болью в ногах и паху.Он не мог стоять, после чего наступила полная потеря чувствительности обеих ног с цианозом. Помимо симптомов со стороны нижних конечностей, он также жаловался на одышку в течение 1 недели.

Шесть лет назад у пациента была седловидная тромбоэмболия легочной артерии после операции по восстановлению вращательной манжеты плеча. Во время этого эпизода у него была острая одышка и плевритная боль в груди. Полная гиперкоагуляция выявила дефицит протеина C и гипергомоцистеинемию, но это исследование не было признано окончательным, так как в то время пациент принимал кумадин.Его лечили кумадином в течение одного года, после чего наблюдение было прекращено.

По прибытии в отделение неотложной помощи первичный физический осмотр выявил гипоксемию (пульсоксиметрия была на уровне 80-х), а газы артериальной крови показали pH 7,44, PaCO ₂ 33 мм рт. Ст., PaO ₂ 42 мм рт. Ст. В воздухе помещения. Его нижние конечности были холодными и без пульса от тыльной стороны стопы до бедренных артерий с обеих сторон. Артериальное давление в нижних конечностях было 87/44, в то время как артериальное давление в верхних конечностях было 114/70, частота сердечных сокращений 108 ударов в минуту.При неврологическом обследовании черепные нервы целы, понимание и речь сохранены. Сила мышц была нормальной в верхних конечностях, но 4/5 в обеих нижних конечностях. Рефлексы глубоких сухожилий в норме. Снижена чувствительность в нижних конечностях. ЭКГ показала ритм синусовый 108 в минуту. Пациент эмпирически лечился внутривенным гепарином по поводу тромбоэмболии легочной артерии.

В течение 2–3 часов после обращения симптомы пациента улучшились, боль в паху исчезла, а чувствительность нижних конечностей вернулась.

КТ аортограмма живота и таза с бедренным стоком из нижних конечностей выявила окклюзию в брюшной аорте ниже уровня почечных артерий, переходящих в нижнюю брыжеечную артерию, окклюзию в дистальном отделе аорты чуть выше бифуркации, переходящей в двусторонние общие подвздошные артерии, внутренние и внешние подвздошные артерии. Также была замечена окклюзия в дистальной части правой подколенной артерии, переходящей в большеберцовые артерии. Слева примерно большая 5.Окклюзия 5 см левой внутренней подвздошной артерии с реконструкцией дистально. Клиновидный дефект перфузии также был отмечен в верхнем полюсе правой почки, что указывает на инфаркт почки. Обе почечные артерии проходимы без значительного стеноза. Учитывая отсутствие признаков атеросклероза и быстрое проявление его симптомов, считалось, что дефекты наполнения являются эмболами (см. Рис. 1).

Рисунок 1

Аортограмма живота и таза показывает окклюзию брюшной аорты, распространяющуюся на двусторонние общие подвздошные артерии, внутренние и внешние подвздошные артерии.

Запрошена консультация по неотложной сосудистой хирургии, запланирована экстренная тромбэктомия и установка фильтра НПВ. Чреспищеводное эхо было выполнено во время операции, которое выявило нормальный левый желудочек с умеренно сниженной систолической функцией с расчетной фракцией выброса 50%. Уплощение межжелудочковой перегородки соответствовало перегрузке правого желудочка давлением. Межпредсердная перегородка была подвижной с большим PFO и большим шунтом справа налево, идентифицированным с помощью цветного допплеровского анализа и инъекции физиологического раствора при перемешивании.Правый желудочек сильно увеличен и гипокинетичен. Правое предсердие умеренно увеличено. Систолическое давление в ПЖ составляет 58 мм рт. Ст., НПВ также была расширена. Отмечалась трикуспидальная регургитация легкой или средней степени тяжести с легочной гипертензией. Других сердечных тромбов не отмечалось (см. Рисунок 2).

Рис. 2

Эхокардиограмма показывает наличие большого PFO.

Установлен аварийный фильтр IVC. Пациенту были выполнены двусторонняя эмболэктомия аорты, двусторонняя эмболэктомия подвздошной кости и двусторонняя поверхностная эмболэктомия глубокого бедра, а также двусторонняя эмболэктомия большеберцового и малоберцового ствола через двусторонние бедренные артериотомии.

УЗИ нижних конечностей после операции выявила тромбоз проксимальной поверхностной бедренной вены и левой подколенной вены, переходящий в заднюю большеберцовую вену.

Пациент был переведен в кардиологическое отделение понижающей терапии, после чего была возобновлена ​​последующая антикоагулянтная терапия гепарином и кумадином.

Его антикоагулянтная работа не показала никаких доказательств наличия лейденской мутации фактора V или гена протромбина G20210A, скрининг на антифосфолипидные антитела был отрицательным, а уровни фактора VIII и гомоцистеина были нормальными.Уровни протеина C, S и антитромбина III были недостоверными в условиях острого тромбоэмболического события или во время лечения гепарином и кумадином.

Пациент выписан через 8 дней после поступления, рецидивов эмболии не наблюдалось. Ему предстоит пожизненный курс терапии кумадином. Закрытие ПФО было запланировано на более поздний срок.

Церебральная парадоксальная эмболия, связанная с открытым овальным отверстием и идиопатической венозной тромбоэмболией у пациента 31 года | Оксфордские медицинские отчеты о случаях болезни

РЕФЕРАТ

Парадоксальная эмболия — это прохождение венозных тромбов в артериальное кровообращение через легочный или внутрисердечный шунт.Мы сообщаем о ведении 31-летнего пациента, у которого изначально были боли в груди и парез правого плеча. Был поставлен диагноз парадоксальной эмболии головного мозга, связанной со спонтанной венозной тромбоэмболией и открытым овальным отверстием. Пациенту была проведена тромболитическая терапия и пожизненная антикоагулянтная терапия с хорошим выздоровлением. Этот случай показал, что чрескожное закрытие открытого овального отверстия необходимо обсуждать индивидуально.

ВВЕДЕНИЕ

Венозная тромбоэмболическая болезнь (ВТЭ) может быть связана с частыми осложнениями, такими как гемодинамические осложнения, или менее частыми, такими как парадоксальная эмболия (ПДЭ).Тромбы могут проходить в системный кровоток через легочный или внутрисердечный шунт. ВТЭ — многофакторное заболевание, но оно также может возникать без какой-либо выявленной предрасположенности [1]. Среди причин внутрисердечного шунта открытое овальное отверстие (PFO) составляет 25–35% [2]. Наличие ПФО в значительной степени связано с рецидивом инсульта у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) [3, 4]. Мы сообщаем о ведении 31-летнего пациента с парадоксальной церебральной эмболией, связанной со спонтанной ВТЭ.

ДЕЛО

Мужчина 31 года поступил в отделение неотложной помощи с внезапным гемипарезом и колеблющейся болью в груди, которые начались за 3 дня до госпитализации. Его история болезни включала активное курение и венозный тромбоз. В анамнезе не было шума в сердце. При физикальном обследовании: пульс 92, артериальное давление 110/83 мм рт. Ст., Правосторонний парез лицево-плечевого сустава, афазия. Его оценка инсульта в Национальном институте здоровья (NIHSS) составила 24.Электрокардиограмма в норме. Лабораторные тесты показали, что тропонин составляет 44,5 нг / л, D-димер — 6000 пг / л. Газы артериальной крови при приеме 2 л кислорода показали pH 7,46. Магнитно-резонансная томография головного мозга (МРТ) показала недавний небольшой инфаркт в области левой средней мозговой артерии (СМА) (Рис. 1A) с тромбами в бифуркации СМА и продолжением в сегменте M2 (Рис. 1B). На компьютерной томографии (КТ) ангиограмма легких показала двустороннюю проксимальную ТЭЛА (рис. 2). Тромбоз глубоких вен (ТГВ) обнаружен в левой нижней конечности (рис.3). Трансторакальная эхокардиограмма (ТТЭ) показала легочную артериальную гипертензию при 110 мм рт.ст., дилатацию правого желудочка и парадоксальную перегородку.

Рисунок 1

( A ) МРТ показала недавний инфаркт на территории СМА ( B ). МРТ показала окклюзию, простирающуюся от бифуркации до сегмента M2.

Рисунок 1

( A ) МРТ показала недавний инфаркт на территории СМА ( B ). МРТ показала окклюзию, простирающуюся от бифуркации до сегмента M2.

Рисунок 2

Компьютерная томография ангиограмма легких показала двусторонние тромбы в легочных артериях.

Рисунок 2

Компьютерная томография ангиограмма легких показала двусторонние тромбы в легочных артериях.

Рисунок 3

УЗИ нижних конечностей показало тромб в левой подколенной вене.

Рисунок 3

УЗИ нижних конечностей показало тромб в левой подколенной вене.

Был поставлен диагноз острого ишемического инсульта с проксимальной окклюзией крупных сосудов (LVO), ассоциированным с ТГВ левой нижней конечности и двусторонней ТЭЛА. Через 2 часа 30 минут после появления симптомов у пациента наступил благоприятный эффект от фибринолиза. Ему была назначена механическая тромбэктомия, которая в конечном итоге не была выполнена из-за клинического улучшения его неврологического состояния. Оценка NIHSS была пересмотрена через 2-6 часов после фибринолиза. На посттромболитической КТ головы кровотечения не было.

Исходная панель тромбофилии и 48-часовой холтеровский мониторинг были нормальными. TEE обнаружил PFO с умеренным правым-левым шунтом и подвижным тромбом в нижней части левого предсердия (рис. 4 ). ПФО и шунт были подтверждены при дуплексной сонографии шейных артерий с маневром Вальсальвы.

Рисунок 4

TOE показал тромб в левом предсердии и открытое овальное отверстие.

Рисунок 4

TOE показал тромб в левом предсердии и открытое овальное отверстие.

Этот случай обсуждался на мультидисциплинарном совещании с кардиологами, неврологами, гематологами, и в то время не было показано хирургического лечения PFO. Нашему пациенту была полезна антикоагулянтная терапия низкомолекулярным гепарином с последующим введением пожизненного антагониста витамина К (VKA) с МНО от 2 до 3 во время наблюдения. При контрольном систолическом давлении в легочной артерии 30 мм рт. Ст. Не было тромботических или эмболических событий.

ОБСУЖДЕНИЕ

Три критерия должны присутствовать для диагноза парадоксальной эмболии: наличие ВТЭ, внутрисердечного шунта или легочного свища и артериальной эмболии [5].У нашего пациента был ТГВ, осложненный с одной стороны двусторонней ТЭЛА, а с другой стороны, ишемический инсульт из-за открытого овального отверстия. ПДЭ часто проявляется ишемическим инсультом, причиной которого часто является ПФО [5].

Ведение нашего пациента заключалось в лечении сначала острого ишемического инсульта, а затем ТЭЛА [6, 7]. Исходя из продолжительности появления симптомов <3 ч, начального балла по шкале NIHSS ≥ 6 и проксимальной окклюзии левой СМА, в первую очередь были показаны тромболизис с последующей механической тромбэктомией [7].

Существует несколько терапевтических средств для лечения PDE, связанного с PFO; чрескожное или хирургическое закрытие отверстия, длительная антиагрегантная терапия, которая может сочетаться с антикоагулянтами, или установка фильтра НПВ при наличии противопоказаний [8]. Collabo и др. . [9] проанализировали несколько рандомизированных исследований, которые показали превосходство чрескожного закрытия над медикаментозным лечением для предотвращения повторного инсульта у пациентов с фенотипом высокого риска с предшествующими криптогенными инсультами.Парих А и др. . [10] также сообщили о хорошей долгосрочной эволюции, когда закрытие PFO было добавлено к длительной антикоагуляции у пациента с PDE, PE, большим PFO и тромбофилией.

Чрескожное ушивание оправдано в случае рецидива криптогенного инсульта у молодых пациентов (<55 лет) с признаками венозного тромбоза и должно рассматриваться у пациентов с впервые возникшим криптогенным инсультом, особенно у пациентов с критериями высокого риска, такими как наличие аневризмы межпредсердной перегородки, гипермобильности межпредсердной перегородки, большого PFO, евстахиева клапана или сети Киари [5].Наш пациент считался фенотипом с более низким риском, и мы предположили, что тяжелая легочная гипертензия привела к умеренному шунту и переходу тромбов в большой круг кровообращения. Мы решили назначить ему пожизненную антикоагулянтную терапию с последующим наблюдением, чтобы оценить необходимость дополнительного закрытия ПФО.

Это была его вторая спонтанная ВТЭ, которая была связана с расширением правого желудочка и тяжелой легочной гипертензией в острой фазе. Это может указывать на ранее существовавшее повышение сопротивления легочных сосудов, предрасполагающее к хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (ХТЛГ).Мы отдавали предпочтение долгосрочным АВК по сравнению с прямыми пероральными антикоагулянтами (DOAC), потому что до сих пор ни одно проспективное исследование не продемонстрировало эффективность и безопасность DOAC у пациентов, перенесших тромболизис, и из-за возможного CTEPH [6].

Последующие наблюдения прошли без происшествий. Это подчеркивает необходимость охарактеризовать пациентов перед тем, как выбрать терапию. В ожидании окончательных рекомендаций чрескожное ушивание будет выполняться только в определенных ситуациях.

КОНФЛИКТЫ ИНТЕРЕСОВ

Не объявлено.

ФИНАНСИРОВАНИЕ

Нет.

ЭТИЧЕСКОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ

Никакого утверждения не требовалось.

СОГЛАСИЕ

Пациент дал письменное информированное согласие.

ГАРАНТ

Доктор Жан Тимну Бекути.

БЛАГОДАРНОСТИ

Нет.

ССЫЛКИ

1.

Carcaterra

A

,

Serratrice

J

,

Righini

M

,

Robert-Ebadi

H

.

Болезнь тромбоэмболической идиопатической венозной болезни: исследование оккультного рака

.

Rev Med Suisse

2018

;

14

:

1840

—

3

.2.

Hara

H

,

Virmani

R

,

Ladich

E

,

Mackey-Bojack

S

,

Titus

J

,

и др.

,

и др.

Открытое овальное отверстие: текущая патология, патофизиология и клиническое состояние

.

J Am Coll Cardiol

2005

;

46

:

1768

—

76

.3.

Le Moigne

E

,

Timsit

S

,

Ben Salem

D

,

Didier

R

,

Jobic

Y

,

Pale4 и др.

Открытое овальное отверстие и ишемический инсульт у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии: проспективное когортное исследование

.

Ann Intern Med

2019

;

170

:

756

—

63

.4.

Vindiš

D

,

Hutyra

M

,

Šaňák

D

,

Král

M

,

Čecháková

et al.

Патентное овальное отверстие и риск церебральных инфарктов при острой тромбоэмболии легочной артерии — проспективное обсервационное исследование

.

J Stroke Cerebrovasc Dis

2018

;

27

:

357

—

64

.5.

Windecker

S

,

Stortecky

S

,

Meier

B

.

Парадоксальная эмболия

.

J Am Coll Cardiol

2014

;

64

:

403

—

15

.6.

Konstantinides

SV

,

Meyer

G

,

Becattini

C

,

Bueno

H

,

Geersing

G-J

,

Harjola

Рекомендации ESC 2019 по диагностике и лечению острой тромбоэмболии легочной артерии, разработанные в сотрудничестве с Европейским респираторным обществом (ERS): целевой группой по диагностике и лечению острой тромбоэмболии легочной артерии Европейского общества кардиологов (ESC)

.

Eur Respir J

2019

;

54

: 1

7.7.

Пауэрс

WJ

,

Rabinstein

AA

,

Ackerson

T

,

Adeoye

OM

,

Bambakidis

NC

0004 Becker

и др.

Рекомендации по раннему ведению пациентов с острым ишемическим инсультом, 2018 г .: руководство для медицинских работников от Американской кардиологической ассоциации / Американской ассоциации инсульта

.

Инсульт

2018

;

49

:

46

—

110

.8.

Kernan

WN

,

Ovbiagele

B

,

Черный

HR

,

Bravata

DM

,

Chimowitz

MI

,

000 Ezek5000

Рекомендации по профилактике инсульта у пациентов с инсультом и транзиторной ишемической атакой: руководство для медицинских работников Американской кардиологической ассоциации / Американской ассоциации инсульта

.

Инсульт

2014

;

45

:

2160

—

236

.9.

Collado

FMS

,

Poulin

M-F

,

Murphy

JJ

,

Jneid

H

,

Kavinsky

CJ

.

Патентное закрытие овального отверстия для профилактики инсульта и других заболеваний

.

J Am Heart Assoc

2018

;

7

: e007146.10.

Парих

А

,

Вацек

Т

.

Закрытие PFO у пациента из группы высокого риска с парадоксальной артериальной эмболией, тромбозом глубоких вен, тромбоэмболией легочной артерии и лейденской генетической мутацией фактора V

.

Сообщения о случаях болезни Oxf Med

2017

;

3

:

89

—

93

.

© Автор (ы) 2020. Опубликовано Oxford University Press. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.