Автор: alexxlab

избыточное образование гормонов щитовидной железы.: причины, жалобы, диагностика и методы лечения на сайте клиники «Альфа-Центр Здоровья»

Тиреотоксикоз – заболевание, связанное с избыточным образованием гормонов щитовидной железы, проявляется тахикардией, потерей веса, тремором, повышенной потливостью, нарушением внимания, ухудшением памяти.

Тиреотоксикоз (синоним — гипертиреоз) — это состояние, обусловленное повышением концентраций свободных T4 и T3 — гормонов щитовидной железы. Причиной тиреотоксикоза служат самые разные заболевания. 

Самая частая причина тиреотоксикоза — диффузный токсический зоб; на его долю приходится от 60 до 90% случаев (частота зависит от возрастной группы и местности). На втором месте по частоте стоят многоузловой токсический зоб и токсическая аденома щитовидной железы, на долю которых приходится 10—40% случаев тиреотоксикоза. Оба заболевания чаще встречаются у пожилых. От 5 до 20% случаев тиреотоксикоза обусловлены тиреоидитом (подострым гранулематозным и подострым лимфоцитарным). Прочие причины тиреотоксикоза, в том числе передозировка левотироксина (препарата, применяемого при обратном тиреотоксикозу состоянии — гипотиреозе) встречаются гораздо реже.

Жалобы

Клиническая картина и тяжесть тиреотоксикоза зависят от возраста больного, сопутствующих заболеваний и скорости развития болезни. Симптомы могут нарастать постепенно либо волнообразно и по выраженности колебаться от едва заметных до тяжелейших.

Типичные жалобы: повышенная возбудимость, раздражительность, суетливость, бессонница, тремор рук, потливость, сердцебиение. Часто наблюдаются похудание и непереносимость жары, зуд. Больным зачастую бывает трудно подниматься по лестнице и вставать со стула: так проявляется слабость мышц. Усиление работы кишечника может привести к учащению стула, а в некоторых случаях — к нарушениям всасывания и поносу. Может обостриться стенокардия. У женщин встречаются нарушения менструального цикла, у мужчин — снижение полового влечения и импотенция.

Реже отмечаются тошнота, рвота и нарушения глотания. Одышка при физической нагрузке обусловлена повышенным потреблением кислорода и слабостью дыхательных мышц. Изредка ее причиной служит сдавление трахеи большим зобом. 

У большинства больных диффузным токсическим зобом обе доли щитовидной железы увеличены равномерно, плотные и безболезненные. При хроническом лимфоцитарном тиреоидите железа бывает особенно плотной. При многоузловом токсическом зобе железа обычно асимметричная, бугристая, с неоднородной консистенцией. Токсическая аденома — это, как правило, одиночный узел диаметром более 3 см. Болезненность щитовидной железы при пальпации заставляет заподозрить подострый гранулематозный тиреоидит. 

Сердечная симптоматика обусловлена как прямым действием тиреоидных гормонов на сердечно-сосудистую систему, так и повышением основного обмена и потребления кислорода. Характерны синусовая тахикардия, повышение систолического (верхнего) артериального давления. Помимо синусовой тахикардии — самого частого нарушения ритма сердца при тиреотоксикозе — у 10—25% больных отмечаются другие аритмии, особенно мерцательная. Мерцательная аритмия чаще всего встречается у пожилых и бывает основным проявлением тиреотоксикоза. 

Лабораторные и инструментальные исследования

Признаки тиреотоксикоза — повышенные уровни тиреоидных гормонов и пониженный уровень тиреотропного гормона (ТТГ). Повышены как общие, так и свободные T₄ и T₃; иногда наблюдается повышение уровня только одного из гормонов. Увеличение концентрации тироксинсвязывающего глобулина или его сродства к T₄, что бывает при беременности и заместительной терапии эстрогенами, может повысить общий T₄ до уровня, характерного для тиреотоксикоза. 

Антитиреоидные антитела (к тиреоглобулину и к йодидпероксидазе) обнаруживаются примерно у 70% больных диффузным токсическим зобом. Определение титра антител не является необходимым, но оно помогает поставить диагноз, особенно в отсутствие поражения глаз (офтальмопатии). 

Лечение

Течение тиреотоксикоза при диффузном токсическом зобе характеризуется сменой обострений и ремиссий, хотя бывают и неуклонно прогрессирующее течение, и одиночные приступы. Лечения, направленного на причину болезни нет, и по-настоящему излечить диффузный токсический зоб невозможно. Поэтому лечение направлено на снижение уровней тиреоидных гормонов в крови — либо за счет подавления их синтеза, либо путем разрушения ткани щитовидной железы. Есть три основных пути достижения этой цели: 1) антитиреоидные средства, 2) радиоактивный йод, 3) хирургическое вмешательство. Антитиреоидные средства, подавляя синтез тиреоидных гормонов, позволяют изменить течение болезни и вызвать ремиссию тиреотоксикоза. Лечение радиоактивным йодом и операция уменьшают количество ткани щитовидной железы. Выбор лечения должен быть индивидуальным; он определяется пожеланиями больного и наличием опытных хирургов.

Антитиреоидные средства. Обычная начальная доза тиамазола (Мерказолила) — 20—40 мг/сутки внутрь в один прием, пропилтиоурацила (Пропицила) — 300—450 мг/сутки внутрь в 2—3 приема. При тяжелом тиреотоксикозе, а также при очень большом зобе могут потребоваться большие дозы. По достижении эутиреоидного состояния (нормализации уровней тиреоидных гормонов), обычно через 12 недель, дозу антитиреоидного средства можно снизить. Поддерживающие дозы составляют 5—10 мг/сутки для тиамазола и 50—200 мг/сутки для пропилтиоурацила. Затем рекомендуются повторные визиты к врачу каждые 3 месяца.

Через год после отмены антитиреоидного средства ремиссия сохраняется у 10—90% больных (в среднем у 50%). Чем дольше длится лечение, тем более вероятна ремиссия. 

Рецидив диффузного токсического зоба обычно происходит в первые несколько месяцев после отмены антитиреоидного средства. В таких случаях лучше прибегнуть к радикальному лечению, но можно назначить и повторный курс антитиреоидного средства. Многолетнее применение антитиреоидных средств считается безопасным у больных, которые не способны сохранить ремиссию после отмены препарата и не соглашаются лечиться радиоактивным йодом или подвергаться операции. Больные, у которых наступила ремиссия, должны обследоваться на предмет рецидива каждые 3—6 месяцев или при появлении симптомов.

Самый тяжелый побочный эффект антитиреоидных средств — агранулоцитоз (критическое снижение количества нейтрофилов в крови), который обычно (но не всегда) развивается в первые 3 месяца лечения. Пропилтиоурацил и тиамазол вызывают агранулоцитоз с одинаковой частотой — 0,1—0,5%. Риск агранулоцитоза, вызванного тиамазолом, зависит от его дозы; при дозах менее 30 мг/сут этот побочный эффект наблюдается редко. Для пропилтиоурацила зависимость от дозы не отмечена. Каждого больного предупреждают, что при появлении лихорадки или боли в горле нужно прекратить прием антитиреоидного средства и срочно обратиться к врачу. 

Лечение радиоактивным йодом. Радиоактивный йод захватывается щитовидной железой и разрушает ее клетки. Многие врачи предпочитают этот способ лечения, особенно у пожилых. Радиоактивный йод не назначают детям, беременным и кормящим женщинам. 

Нормализация функции щитовидной железы и уровня ТТГ обычно происходит через 1—2 месяца, но может наступить и через год. За редкими исключениями повторную дозу радиоактивного йода назначают не раньше чем через 3—6 месяцев после первой.

Хирургическое лечение. Субтотальную резекцию щитовидной железы проводят: 1) больным с большим зобом, 2) детям, страдающим аллергией к антитиреоидным средствам, 3)  беременным, страдающим аллергией к антитиреоидным средствам (обычно во II триместре), 4) больным, которые предпочитают операцию лечению антитиреоидными средствами и радиоактивным йодом. 

Самые частые осложнения субтотальной резекции щитовидной железы — огрубление голоса из-за повреждения возвратного гортанного нерва и гипопаратиреоз. Если операцию проводит опытный хирург, частота этих осложнений низка (менее 1%). Примерно у 5% больных возникает рецидив тиреотоксикоза, примерно у 60% развивается гипотиреоз. 

Чем Опасен Тиреотоксикоза: Симптомы, Лечение в Самаре

Тиреотоксикоз — это состояние, при котором в организме становится слишком много тиреоидных гормонов, вырабатываемых щитовидной железой. Эта болезнь, чаще всего, встречается в возрасте от двадцати до сорока лет, но иногда может встречаться, как у молодёжи, так и у пожилых людей.

Симптомы

Симптомы тиреотоксикоза разнообразны и включают в себя следующие проявления:

• — Потеря веса.

• — Дрожь в руках.

• — Неусидчивость.

• — Нарушения памяти.

• — Потливость.

• — Частый стул.

Также, из-за того, что тиреотоксикоз появляется в результате воспаления щитовидной железы, может наблюдаться зоб — припухлость в шее, а также боль при глотании и дыхании.

Отдельно стоит упомянуть, что из-за нарушения гормонального фона, у женщин тиреотоксикоз вызывает нарушения менструального цикла. У мужчин, при этом заболевании, возникают проблемы с либидо — половым влечением.

Степени тяжести

В зависимости от того, насколько серьёзно отравление организма тиреоидными гормонами, разделяют три степени тяжести:

Тяжелая степень. Возникает в тех случаях, когда тиреотоксикоз уже наблюдался ранее, но не был вылечен. Если говорить о том, чем опасен тиреотоксикоз в тяжелой форме, то можно сразу отметить, что появляются нарушения в работе множества внутренних органов. Может быть затронуто даже зрение — отекают ткани орбиты глаза и они выпячиваются. Это мешает сфокусировать зрение.

Средняя степень. Обычно, именно на этой стадии начинает учащаться сердцебиение, а вес снижаться. При этом наблюдаются проблемы с пищеварением и надпочечниками.

Легкая степень. Это та форма тиреотоксикоза, которую сложно обнаружить — затронута только щитовидная железа и слегка увеличено сердцебиение — все остальные системы организма в норме и не страдают от нарушения гормонального фона.

Причины заболевания

Практически всегда, в восьмидесяти процентах случаев, тиреотоксикоз у женщин или мужчин вызван базедовой болезнью — диффузно токсическим зобом. Тиреотоксикоз, как уже говорилось ранее, вызван большим количеством тиреоидных гормонов, которые активно вырабатываются щитовидной железой в воспаленном состоянии.

В прочих случаях, причинами могут быть появление узлов или даже аденомы, которые выделяют этот гормон в изобилии. Изредка, это может быть следствием гормональной терапии или заболевания гипофиза.

Тиреотоксикоз: лечение

Лечение тиреотоксикоза может отличаться в зависимости от конкретной ситуации и особенностей организма, но обычно выделяют три основных метода:

• — Консервативный метод, который заключается в приёме препаратов подавляющих щитовидную железу. Приём этих лекарств может сочетаться с употреблением других препаратов, которые должны стабилизировать другие системы организма, если это необходимо. Во время приема лекарств нужны постоянные консультации у эндокринолога.

• — Хирургическое лечение применяется, если консервативный метод не дал результатов. Однако, это вмешательство может быть связано с подозрением на опухоль или же загрудинным положением зоба.

• — Радиоактивный йод также применяется для лечения тиреотоксикоза. Его принцип заключается в том, что радиоактивный йод накапливается в щитовидной железе, что убивает часть клеток, которые заменяются на соединительную ткань. Этот метод опасен, так как может привести к хроническому недостатку нужных гормонов и их придётся принимать искусственно до конца жизни.

Чем опасен тиреотоксикоз

Помимо упоминавшихся ранее симптомов, которые сами по себе не очень приятны, токсический тиреотоксикоз опасен и тем, что все процессы в организме начинают идти быстрее, чем нужно. Это дает дополнительную нагрузку на внутренние органы, что приводит к их «изнашиванию» и проблемам в работе всех систем организма. Кроме того, избыток этого гормона, в сочетании со стрессом, может привести к тиреотоксическому кризу — опасному для жизни состоянию, при котором обостряются все симптомы, а больной впадает в кому. Вывести из комы возможно только в реанимации, сам пациент не может из неё выйти ни при каких обстоятельствах. Кома, в сочетании с повышенной температурой, которая достигает сорока градусов, и почти полным прекращением образования мочи, подвергают организм огромному стрессу и, потенциально, может убить.

Тиреотоксикоз. Изменения психики. Возможности лечения | Антонова К.В.

Учитывая широкую распространенность случаев нарушенной функции щитовидной железы, в частности, тиреотоксикоза, большую частоту встречаемости в практике, интерес к этой патологии сохраняется у врачей различных специальностей.

Заболевания, сопровождающиеся нарушением функции щитовидной железы, снижают работоспособность и ухудшают качество жизни пациентов. Таких больных в мире насчитывается около 200 млн. [1]. Состояние, характеризующееся как гиперфункция, представлено синдромом тиреотоксикоза.
Тиреотоксикоз (гипертиреоз) – синдром, наличие которого связано с повышенным содержанием тиреоидных гормонов в крови, что встречается при различных заболеваниях или экзогенном избыточном поступлении тиреоидных гормонов. Тиреотоксикоз наблюдается при диффузном токсическом зобе, многоузловом токсическом зобе, тиреотоксической аденоме, подостром тиреоидите (первые 1–2 недели), послеродовом (немом) тиреоидите, аутоиммунном тиреоидите (гипертиреоидная его фаза – «хаситоксикоз»), тиреоидите, развившемся после экспозиции ионизирующей радиации, тиреотропиноме, синдроме нерегулируемой секреции ТТГ, фолликулярном раке щитовидной железы и его метастазах, при эктопированном зобе (струма яичника), избыточном приеме йода (йод–базедова болезнь), трофобластических опухолях, секретирующих хорионический гонадотропин, ятрогенном и «искусственном или условном» тиреотоксикозе.
Наиболее частой причиной тиреотоксикоза является диффузный токсический зоб – на его долю приходится 80% всех случаев тиреотоксикоза [2].
При этом заболеваемость диффузным токсическим зобом составляет от 1 до 2 случаев на 1000 человек. 2,7% женщин и 0,2% мужчин болели или болеют диффузным токсическим зобом.
Наиболее часто диффузный токсический зоб встречается у женщин в возрасте от 30 до 60 лет, однако болеют лица обоего пола (и младенцы, и люди преклонного возраста).
Впервые это заболевание было описано в 1825 году Калебом Парри, в 1835 году – Робертом Грейвсом, в 1840 – Карлом фон Базедовым. Исторически сложилось так, что в англоязычных странах распространено название этой патологии – «болезнь Грейвса», в немецкоязычных странах – «болезнь Базедова». В России традиционно используется термин «диффузный токсический зоб».
Диффузный токсический зоб (ДТЗ) – заболевание, развивающееся у лиц с определенной наследственной предрасположенностью. Патогенез повышенного синтеза тиреоидных гормонов и гиперплазии щитовидной железы при ДТЗ обусловлен аутоиммунными механизмами.
В развитии диффузного токсического зоба основную роль играют генетическая предрасположенность; тип наследования, по современным представлениям, полигенный. В наследовании этого заболевания играют роль гены системы HLA, а также другие гены, расположенные вне локуса гистосовместимости, которые участвуют в наследовании аутоиммунных заболеваний щитовидной железы.
Инфильтрация лимфоцитов стимулирует пролиферацию тиреоцитов, что приводит к увеличению размеров железы и развитию собственно зоба.
В–лимфоциты принимают участие в образовании аутоантител к различным антигенам щитовидной железы, в том числе образуются тиреоидстимулирующие антитела. Взаимодействие тиреоидстимулирующих антител с рецептором тиреотропного гормона (ТТГ) приводит к увеличению синтеза и выбросу в кровь тиреоидных гормонов, подобно эффектам, которые возникают при комплексировании ТТГ и рецептора к ТТГ. Эти антитела связываются с рецептором ТТГ, приводят его в активное состояние, запуская внутриклеточные системы (каскады цАМФ и фосфоинозитолов), которые стимулируют захват йода, синтез и высвобождение тиреоидных гормонов, а также пролиферацию тиреоцитов. Происходит пролиферация и рост фолликулярных клеток [3].
Некоторые другие факторы могут способствовать инициации ДТЗ. Это стресс, курение (курение повышает риск развития диффузного токсического зоба в 1,9 раз), а также радиация, предшествующая инфекция, вызванная определенными бактериальными агентами, способными индуцировать молекулярную мимикрию.
Безусловно, на основании имеющихся современных данных, ведущая роль в развитии ДТЗ отводится аутоиммунным механизмам вследствие наследственной предрасположенности.
В литературе, посвященной ДТЗ, неоднократно подчеркивалась роль психической травмы, эмоционального стресса в развитии заболевания. Однако в настоящее время это предположение оспаривается. Более того, проведенные в различных странах эпидемиологические исследования не подтверждают того, что эмоциональный стресс может играть этиологическую роль в развитии ДТЗ.
И все же следует иметь в виду, что при стрессе повышается секреция гормонов мозгового вещества надпочечников (адреналин и норадреналин), которые, как известно, увеличивают скорость синтеза и секреции тиреоидных гормонов. С другой стороны, стресс активирует гипоталамо–гипофизарную систему, усиливает секрецию кортизола, ТТГ, что может служить триггером – пусковым моментом в механизме развития ДТЗ. По мнению большинства исследователей, эмоциональный стресс участвует в развитии ДТЗ путем влияния на иммунную систему организма. Установлено, что эмоциональный стресс приводит к атрофии вилочковой железы, снижает образование антител, уменьшает концентрацию интерферона в сыворотке крови, повышает предрасположенность к инфекционным заболеваниям, увеличивает частоту аутоиммунных заболеваний и рака.
Симпатическая нервная система, имеющая адренергические рецепторы на капиллярах, тесно соприкасающихся с мембранами фолликулов щитовидной железы, может принимать участие в изменении биогенных аминов или изменять отдельные белки, являющиеся компонентами мембраны. В организме с нарушенной иммунной системой такие повторные изменения могут вызывать различные аутоиммунные реакции [4]. В отечественной литературе отводится место стрессу, как фактору, способствующему реализации генетической предрасположенности к развитию ДТЗ [3].
Клиническая картина тиреотоксикоза и, в частности, ДТЗ очень характерна.
Так, более 170 лет назад Роберт Грейвс ярко описал в своей статье картину тиреотоксикоза. Он представил описание трех случаев сердцебиения у женщин с увеличением щитовидной железы, связывая эти симптомы друг с другом. В частности, у женщины 20 лет развились симптомы, сходные с таковыми при истерии: после пребывания в нервозном состоянии она заметила, что у нее стал частым пульс, далее появилась слабость, она стала бледной и худой. Эта картина была отмечена в течение года, глазные яблоки увеличились, видны были белки глаз до значительной глубины вокруг всей окружности радужки [5,6].
Больные с ДТЗ предъявляют жалобы на общую слабость, повышенную раздражительность, нервозность и легкую возбудимость, нарушение сна, иногда бессонницу, потливость, плохую переносимость повышенной температуры окружающей среды, тремор, сердцебиение, иногда боли в области сердца колющего или сжимающего характера, повышенный аппетит и несмотря на это – похудание, диарею.
Однако зачастую больные предъявляют неспецифические жалобы: утомляемость, нарушение сна, боль в груди. Иногда встречается атипичная картина, отмечаются симптомы, не характерные для тиреотоксикоза в его классическом описании. Могут отмечаться увеличение массы тела, анорексия, тошнота, рвота, крапивница, головная боль.
Клиническая картина ДТЗ в первую очередь характеризуется наличием симптомов тиреотоксикоза: увеличением размеров щитовидной железы, а также развитием у большого числа больных офтальмопатии.
Щитовидная железа обычно диффузно увеличена, однако степень увеличения щитовидной железы не соответствует тяжести тиреотоксикоза. В большинстве случаев железа диффузно увеличена, при пальпации плотно–эластической консистенции, безболезненная. Увеличение может быть не симметричным. У мужчин при выраженной клинической картине тиреотоксикоза в ряде случаев может не отмечаться значительного увеличения размеров железы, которая пальпируется с трудом, увеличение происходит в основном за счет плотно прилегающих к трахее боковых долей.
Развитие клинической картины тиреотоксикоза связано с влиянием циркулирующих в крови тиреоидных гормонов на различные органы и ткани, которые вызывают нарушения функционирования последних. В частности, происходит разобщение окислительного фосфорилирования, нарушение терморегуляции, увеличивается потребление кислорода тканями организма.
Важным клиническим, а в тяжелых случаях и прогностическим фактором является поражение сердечно–сосудистой системы. Изменения в сердечно–сосудистой системе обусловлены избытком действия тиреоидных гормонов на сердечную мышцу, что вызывает нарушение внутриклеточных процессов и приводит к формированию синдрома миокардиодистрофии. Нарушения со стороны сердечно–сосудистой системы проявляются в виде постоянной синусовой тахикардии, экстрасистолии, пароксизмальной, возможно, постоянной формы фибрилляции предсердий, в повышении систолического и снижении диастолического артериального давления (высокое пульсовое давление), возможно развитие сердечной недостаточности, особенно у пожилых людей. При этом клинические проявления сердечной недостаточности плохо поддаются терапии препаратами наперстянки [2].
Происходящее при тиреотоксикозе нарушение терморегуляции вследствие повышения обмена веществ приводит к повышению температуры тела, больные отмечают постоянное чувство жара, а также из–за повышенного и неэффективного расходования тканями кислорода возникает чувство нехватки свежего воздуха.
Кожа у пациентов теплая на ощупь, влажная, сосуды кожи расширены. Возможно появление крапивницы, гиперпигментации складок, отмечается повышенное потоотделение, ломкость ногтей, выпадение волос.
У пациентов с типичным течением тиреотоксикоза отмечается повышенный аппетит, жажда, боли в животе, неустойчивый стул, умеренное увеличение печени (при обследовании выявляется повышение активности аминотрансфераз, щелочной фосфатазы). За счет ускоренного катаболизма пациенты худеют. При прогрессировании заболевания сокращается мышечная масса, почти во всех случаях заболевания развивается слабость мышц проксимальных отделов (тиреотоксическая миопатия). Это происходит не только за счет увеличения катаболизма белка, но и за счет поражения периферической нервной системы. Глубокие сухожильные рефлексы повышены [2].
Катаболический синдром, кроме того, проявляется потерей белка и снижением плотности костной ткани.
При тиреотоксикозе происходит нарушение функции половых желез, развивается олиго– и аменорея, у мужчин появляется гинекомастия. Либидо и потенция снижаются.
При ДТЗ в большинстве случаев имеются характерные изменения со стороны органа зрения. Глазные щели расширены, что создает впечатление гневного, удивленного или испуганного взгляда. Расширение глазной щели производит впечатление экзофтальма. Развитие вышеуказанных симптомов связано с влиянием симпатической нервной системы, под действием которой происходит усиление тонуса гладких мышечных волокон. Экзофтальм же характерен для офтальмопатии, которая является самостоятельным аутоиммунным заболеванием, в основе развития которого лежит комплексное поражение тканей орбиты.
Большинство клинических эффектов связано с воздействием избыточного количества тиреоидных гормонов на симпатическую нервную систему. В результате этого возникают тахикардия, тремор пальцев вытянутых рук (так называемый симптом Мари), возможен тремор всего тела, языка, потливость, раздражительность, чувство беспокойства и страха, гиперактивность, непоседливость.
Тиреоидные гормоны стимулирует ретикулярную формацию и корковые процессы в центральной нервной системе.
Токсическое действие тиреоидных гормонов на центральную нервную систему вызывает развитие тиреотоксической энцефалопатии, проявлениями которой служат нервная возбудимость, раздражительность, беспокойство, эмоциональная лабильность, частая смена настроений, плаксивость, снижение способности концентрировать внимание, хаотичная непродуктивная деятельность, нарушение сна, иногда депрессия, даже психические реакции. Истинные психозы встречаются редко [2], но в литературе встречаются их описания при тиреотоксикозе. Описаны случаи манифестации тиреотоксикоза как мании [7].
Однако у ряда больных может наблюдаться так называемая «апатетическая» форма тиреотоксикоза, для которой характерно наличие потери веса, фибрилляции предсердий, сердечной недостаточности, иногда пароксизмальной миопатии при отсутствии офтальмопатии и психомоторного возбуждения. У некоторых больных этой формой тиреотоксикоза наблюдается выраженная психическая заторможенность, апатия, адинамия.
Зачастую первым признаком, обращающим на себя внимание окружающих, в первую очередь близких людей, является изменение поведения больных тиреотоксикозом. Иногда от начала заболевания проходит достаточное время и пациенты обращаются к врачу лишь при нарастании симптомов со стороны сердечно–сосудистой системы, а нервозность относят к обилию стрессов.
Расстройства эмоциональной сферы при тиреотоксикозе выступают на первый план. Они выявляются практически у всех больных. Наблюдается повышенная аффективная лабильность. Лабильность настроения сопровождается постоянной внутренней напряженностью, беспокойством, тревогой. Больные могут совершать непоследовательные и немотивированные поступки. Следует подчеркнуть, что сами больные нередко не замечают изменений собственной личности и фиксируют внимание на изменениях во внешнем мире: все окружающее кажется им непостоянным, суетливым и необычайно изменчивым.
Соматогенное расстройство психики при тиреотоксикозе является важной составной частью клинической картины и зависит от степени тяжести заболевания и эффективности лечения. Очень характерны астеническая симптоматика и аффективые расстройства в виде эмоциональной лабильности. Отмечается повышенная ранимость и обидчивость. Больные слезливы, склонны к немотивированным колебаниям настроения, у них легко возникает реакция раздражения, которая может смениться плачем. Пациенты жалуются на повышенную утомляемость, которая выражается как в физической, так и в психической астении. У таких пациентов часто отмечаются явления гиперестезии в виде непереносимости громких звуков, яркого света, прикосновений.
Во многих случаях отмечается пониженное настроение, иногда достигающее состояния выраженной депресии. Депресии обычно сопровождаются состоянием тревоги, ипохондрическими жалобами. Могут возникать фобии.
Реже отмечаются состояния вялости и апатии, а также состояния эйфории со снижением критики.
Весьма типичны расстройства сна – трудности засыпания, частые пробуждения, тревожные сновидения.
При затяжном течении неэффективно леченного тиреотоксикоза возможны интеллектуально–мнестические расстройства [8].
Хроническое течение тревожных расстройств само может быть ассоциировано с увеличением риска кардиоваскулярных заболеваний.
Есть данные о том, что при тиреотоксикозе существенно выше частота панических расстройств, простых фобий, обсессивно–компульсивных расстройств, депрессивных расстройств и циклотимии, чем в общей популяции [9].
Диагностика патологии, связанной с синдромом тиреотоксикоза, основана на клинике и результатах лабораторных и инструментальных исследований. Определяется заболевание, приводящее к развитию синдрома тиреотоксикоза. В диагностических целях проводится определение уровня ТТГ, свободных Т4 и Т3. Для этиологической диагностики проводится ультразвуковое исследование щитовидной железы, сцинтиграфическое исследование, а также определение уровня антител к рецептору ТТГ (АТ–рТТГ), тонкоигольная биопсия узловых образований, подозрительных на опухоль.
Поскольку, как было отмечено ранее, в основе 80% случаев тиреотоксикоза лежит диффузный токсический зоб, остановимся на его лечении.
Пациенты должны получать полноценное питание с достаточным количеством витаминов и микроэлементов.
Для лечения тиреотоксикоза применяется медикаментозная терапия, терапия радиоактивным йодом, а также хирургическое лечение с предшествующей подготовкой препаратами тиреостатиков. В нашей стране, как и в Европе, наибольшее применение получила консервативная тиреостатическая терапия. В США преобладает лечение радиоактивным йодом [10]. Как правило, тиреостатическую терапию комбинируют с препаратами из группы b–адреноблокаторов. b–адреноблокаторы не только уменьшают негативное воздействие на сердечно–сосудистую систему при тиреотоксикозе: уменьшая ЧСС и снижая АД, они уменьшают периферическую конверсию тироксина в трийодтиронин. При назначении тиреостатических препаратов рекомендуется дополнительно назначать препараты тироксина для достижения эутиреоидного состояния в течение всего периода лечения. Это сочетание называется «блокируй и замещай». Критерием адекватно подобранного лечения является стойкое поддержание нормального уровня свободного Т4 и ТТГ. Лечение продолжается от 12 до 24 месяцев.
Хирургическое лечение проводят при тиреотоксикозе тяжелой степени, значительном увеличении щитовидной железы, неэффективности или непереносимости тиреостатической терапии. С целью исключения возможности рецидива тиреотоксикоза рекомендуется проведение предельно субтотальной резекции щитовидной железы с оставлением тиреоидного остатка не более 2–3 мл.
Высокоэффективным и безопасным методом лечения диффузного токсического зоба и других заболеваний, протекающих с тиреотоксикозом, является терапия йодом J131 [11]. Следует, однако, отметить, что столь распространенный и обладающий существенными преимуществами (неинвазивность, относительная дешевизна, отсутствие риска, связанного с оперативным вмешательством) метод в нашей стране пока малодоступен.
Терапия заболеваний, протекающих с синдромом тиреотоксикоза, проводится в комплексе. Помимо назначения лечения, направленного на снижение избыточного воздействия тиреоидных гормонов на организм, необходимо оказать пациенту помощь с учетом наличия нарушений психики, столь характерных при данной патологии.
Традиционно применяются седативные препараты для достижения общеуспокаивающего эффекта, а также для нормализации сна. Помимо седативных препаратов, в терапии тревожных расстройств на фоне астении целесообразно применение анксинолитиков.
Для терапии изменений психики предпочтительно использовать современные психофармакологические препараты, поскольку они эффективны и обладают меньшими побочными эффектами.
Транквилизаторы и анксиолитики рекомендованы как психофармакологические средства с минимальным влиянием на функции внутренних органов, массу тела, низкой вероятностью взаимодействия с соматотропными препаратами и адекватные для лечения психических нарушений у соматически больных [12].
В этой связи представляет интерес новый препарат, обладающий анксиолитическим действием – Афобазол. Изучалось его влияние на разные по структуре тревожные расстройства. Установили, что его основным эффектом является анксиолитический, сочетающийся с активирующим. Наибольшей эффективностью Афобазол обладает при «простых» по структуре тревожных расстройствах. У больных с острыми тревожно–фобическими нарушениями, в структуре которых преобладают чувственная тревога с эпизодами генерализации, формированием овладевающих образных представлений, чувственно насыщенных фобий, с выраженными вегетативными расстройствами, сенесталгиями, достигаются высокие результаты лечения [13].
При применении Афобазола происходит уменьшение или устранение тревоги (озабоченность, плохие предчувствия, опасения, раздражительность), напряженности (пугливость, плаксивость, чувство беспокойства, неспособность расслабиться, бессонница, страх), а следовательно, соматических (мышечные, сенсорные, сердечно–сосудистые, дыхательные, желудочно–кишечные симптомы), вегетативных (сухость во рту, потливость, головокружение), когнитивных (трудности при концентрации внимания, ослабленная память) нарушений.
Эти симптомы характерны для расстройств психики при тиреотоксикозе, что делает применение Афобазола перспективным в комплексной терапии данной патологии и может улучшить качество жизни пациентов.

Литература

1. Falk S.A. // Thyroid Disorders, New York, Perganon Presss, 1997

2. М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова, В.М. Креминская. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний (руководство). М. «Медицина», 2002.

3. В.В. Фадеев. Болезнь Грейвса.// РМЖ, Том 10 № 27, 2002

4. Балаболкин М.И.Эндокринология. М. Универсум паблишинг, 1998 г.,581 с.

5. Graves RJ: Clinical lectures. London Med Surg J 1835; (Pt2): 516

6. Фадеев В.В.. К 170–летию описания Роберта Грейвса // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2006. №2.С. 5–8.

7. Regan W.M.: Thyrotoxicosis manifested as mania. South Med J 1988;81:1460–1461.

8. Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е., Сергеев И.И.. Психиатрия. М.: МЕДпресс–информ. 2004. –576 с.

9. G.P.A. Placidi, M. Boldrini, A. Patronelli, E. Fiore, L. Chiovato, G. Perugi, D. Marazziti . Neuripsychobiology. Vol. 38, No. 4, 1998: 222–225.

10. Gross MD, Shapiro B, Sisson JC: Radioiodine therapy of thyrotoxicosis. Rays 1999; 24:334–347

11. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология: Учебник. – М.: Медицина, 2000. – 632 с.

12. Дробижев М. Ю. Нозогении (психогенные реакции) при соматических заболеваниях.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

13. Г.Г. Незнамов, С.А. Сюняков, Д.В. Чумаков, Л.Э. Маметова

Новый селективный анксиолитик афобазол. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2005; 105: 4: 35—40.

.

Тиреотоксикоз

Поэтому начнем с возможных причин тиреотоксикоза:
1. Заболевания, сопровождающиеся избыточной продукцией гормонов щитовидной железы.

К ним относятся:
А) Диффузный токсический зоб (Болезнь Грейвса, Базедова болезнь). Это заболевание в 80-85 % случаев является причиной тиреотоксикоза. Заболевание может возникнуть в любом возрасте, но чаще всего возникает у молодых людей от 20-40 лет.
Б) Токсическая аденома и многоузловой токсический зоб. Наличие узла (узлов) щитовидной железы, который в избытке продуцирует гормоны щитовидной железы.
В) Тиреотропинома – это образование гипофиза, которое в избытке синтезирует тиреотропный гормон (ТТГ), который стимулирует работу щитовидной железы. Очень редкое заболевание. Протекает с клиникой тиреотоксикоза.

2. Заболевания, связанные с деструкцией (разрушением) ткани щитовидной железы и выходом гормонов щитовидной железы в кровь.

К ним относятся деструктивные тиреоидиты (подострый тиреоидит, тиреотоксикоз при аутоиммунном тиреоидите, послеродовый тиреоидит, безболевой тиреоидит).

К этой же группе заболеваний можно также отнести кордарон-индуцированный (амиодарон-индуцированный) тиреотоксикоз. Это тиреотоксикоз, который возникает в результате лечения йодсодержащими антиаритмическими препаратами (Амиодарон, Кордарон). Прием препаратов вызывает деструкцию (разрушение) клеток щитовидной железы и выход гормонов в кровь.

3. Ятрогенный тиреотоксикоз – тиреотоксикоз, вызванный передозировкой препаратов тиреоидных гормонов (L-тироксин, Эутирокс – препараты для лечения гипотиреоза – состояния, связанного со снижением продукции тиреоидных гормонов).

По степени тяжести тиреотоксикоза:
Выделяют легкую, среднюю и тяжелую формы течения тиреотоксикоза.

При легкой форме снижение веса выражено умеренно, тахикардия не превышает 100 ударов в 1 мин, ритм сердечных сокращений не изменяется, признаков нарушения функций желез внутренней секреции (кроме щитовидной) не отмечают.

Тиреотоксикоз средней тяжести характеризуется выраженным снижением веса, тахикардией, достигающей 100—120 ударов в 1 мин (особенностью тахикардии является ее стабильный характер, не зависящий от положения тела больного, предшествующего сна или длительного периода покоя), кратковременными изменениями сердечного ритма, нарушениями углеводного обмена, желудочно-кишечными расстройствами (частым жидким стулом), снижением концентрации холестерина в крови, постепенно нарастающими признаками надпочечниковой недостаточности.

Тяжелый тиреотоксикоз является результатом длительно не леченного или плохо леченного тиреотоксикоза. При этой форме отмечаются тяжелые нарушения функции отдельных органов и систем(так называемая висцеропатическая стадия тиреотоксикоза) .

Клинические проявления
Щитовидная железа при тиреотоксикозе обычно увеличена

Нервная система: эмоциональная неуравновешенность, нервозность, повышенная возбудимость, потливость, тремор. Иногда отмечается депрессия. Больные жалуются на неспособность сосредоточиться, чувство внутреннего напряжения.

Сердечно-сосудистая система: характерна суправентрикулярная (наджелудочковая) тахикардия, иногда возникают мерцательная аритмия, трепетание предсердий, развивается кардиомегалия, приводящая к недостаточности функции сердца с высоким сердечным выбросом.

Опорно-двигательный аппарат: усиление катаболических процессов приводит к мышечной слабости, атрофии мышц (тиреотоксическая миопатия). Слабость в мышцах проявляется при ходьбе, вставании с колен, поднятии тяжестей.

Желудочно-кишечный тракт: потребление пищи увеличивается, аппетит повышен на фоне худобы больного. Из-за усиления перистальтики кишечника характерен частый стул нормальной консистенции.

Кожа теплая, на ощупь влажная и бархатистая. Ладони горячие и потные.

Тиреотоксическая офтальмопатия: глазная щель у таких больных распахнута, хотя экзофтальма при этом нет, либо он не превышает 2 мм. Увеличение глазной щели происходит за счет ретракции верхнего века. Могут быть и другие симптомы: симптом Дальримпля (при взгляде прямо иногда видна полоска склеры между верхним веком и радужкой), симптом Грефе (при взгляде вниз опускание верхнего века отстает от движения глазного яблока), симптом Штелльвага (редкое мигание), нежный тремор век при их смыкании, но веки смыкаются полностью. Объем движений экстраокулярных мышц не нарушен, глазное дно остается нормальным, функции глаза не страдают.

Половая система: у женщин снижается фертильность, возможна олигоменорея (редкие менструации). У мужчин подавляется сперматогенез, снижается потенция.

Диагностика
При подозрении на тиреотоксикоз обследование проводится оценка функции щитовидной железы.
1. Общий T4 и свободный T4 повышены почти у всех больных с тиреотоксикозом.

2. Общий T3 и свободный T3 также повышены. Менее чем у 5% больных повышен только общий T3, тогда как общий T4 остается нормальным; такие состояния называют T3-тиреотоксикозом.

3. Базальный уровень ТТГ сильно снижен, либо не определяется.

УЗИ щитовидной железы для определения объема и раннего выявления узловых образований.

Лечение
Лечение тиреотоксикоза может быть медикаментозным, с применением радиоактивного йода и оперативное.
В качестве медикаментозного лечения для подавления продукции тиреоидных гормонов щитовидной железы применяют тиреостатические препараты, производные тиамазола или карбимазола.

Для пациентов с непереносимостью этой группы препаратов или при выявлении тиреотоксикоза во время беременности применяется пропилтиоурацил. Длительность консервативного лечения тиреостатиками 12-18 месяцев.

Кроме тиреостатической терапии применяется радикальное лечение (терапия радиоактивным йодом) и хирургическое лечение (тиреоидэктомия).

Выбор метода лечения определяется возрастом больного, наличием сопутствующей патологии, тяжестью тиреотоксикоза, размером зоба, наличием эндокринной офтальмопатии.

Помимо специфического лечения применяют также симптоматическую терапию: бета-блокаторы (анаприлин, атенолол, конкор), препараты улучшающих обмен веществ в миокарде (рибоксин, милдронат, АТФ и др.), гепатопротекторы (эссенциале, гептрал, гепабене и т.п). При тяжелых формах тиреотоксикоза, больших размерах зоба, сочетании с эндокринной офтальмопатией прибегают к кортикостероидной терапии.

Болезнь Грейвса: современные подходы к лечению uMEDp

Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб) – одно из наиболее распространенных заболеваний щитовидной железы. В статье рассматриваются этиология, патогенез и клиническая картина заболевания, а также методы его диагностики и лечения. 
В настоящее время лабораторная диагностика тиреотоксикоза основывается на клинической симптоматике, повышении концентраций свободных тироксина, трийодтиронина и неопределяемом уровне тиреотропного гормона. Для лечения болезни Грейвса используют медикаментозные и хирургические методы, а также радиойодтерапию.

Таблица 1. Виды тиреотоксикоза и причины, их обусловливающие

Таблица 2. Влияние избытка тиреоидных гормонов на организм

Таблица 3. Классификация тиреотоксикоза

Таблица 4. Клинические формы гипертиреоза

Таблица 5. Дифференциальная диагностика тиреотоксикоза

Таблица 6. Медикаментозное лечение болезни Грейвса

Таблица 7. Механизм действия основных групп препаратов, используемых при лечении болезни Грейвса

Таблица 8. Преимущества и недостатки методов лечения болезни Грейвса

Введение

Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) влияют на все обменные процессы. Не случайно их наличие ассоциируется с серьезными изменениями во многих системах организма, ухудшением прогноза и качества жизни пациентов [1, 2]. Именно поэтому крайне важно знать клинические проявления патологий щитовидной железы, принципы их диагностики и методы лечения.

Приходится констатировать, что до сих пор в отношении заболеваний ЩЖ существует терминологическая путаница. В литературе для их обозначения используются два термина – «тиреотоксикоз» и «гипертиреоз». Однако эти понятия не являются тождественными. В частности, гипертиреоз – одна из частых причин тиреотоксикоза.

Под гипертиреозом следует понимать состояние, обусловленное как избыточным синтезом, так и избыточной секрецией тиреоидных гормонов (тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3)). Его можно рассматривать как гиперфункцию ЩЖ, например при диффузном токсическом зобе (ДТЗ).

При тиреотоксикозе не всегда наблюдается гиперфункция ЩЖ. Данная патология может быть обусловлена воспалительными процессами в ЩЖ, сопровождающимися деструкцией фолликулов и выбросом готовых запасов тиреоидных гормонов. Такой вариант развивается при подостром (тиреоидит де Кервена), послеродовом, безболевом и цитокин-индуцированном тиреоидитах, тиреотоксической фазе хронического аутоиммунного тиреоидита, а также при амиодарон-индуцированном тиреотоксикозе 2 типа. Передозировка препаратами, содержащими тиреоидные гормоны (в частности, супрессивная терапия), приводит к развитию артифициальных форм тиреотоксикоза (табл. 1).

Диагностика тиреотоксикоза основывается на клинической симптоматике, повышении концентраций свободных Т4 и Т3 (св. Т4 и св. Т3) и неопределяемом уровне тиреотропного гормона (ТТГ). В случае низкого уровня ТТГ и повышения хотя бы одной из фракций тиреоидных гормонов устанавливается диагноз «манифестный тиреотоксикоз», если обе фракции находятся в пределах нормы – «субклинический тиреотоксикоз». Следующим этапом диагностики является поиск этиологического фактора – триггера заболевания. Дифференциальная диагностика тиреотоксикоза предполагает определение антител к рецепторам тиреотропного гормона (АТ-рТТГ). Из инструментальных методов наиболее простым и информативным считается ультразвуковое исследование (УЗИ), позволяющее с высокой точностью определить объем ЩЖ, эхогенность ее структуры, наличие узлов и особенности кровотока, а также сцинтиграфия ЩЖ с ¹³¹I или ⁹⁹mТс, отражающая функциональную активность тиреоидной ткани [3, 4].

Болезнь Грейвса

Тиреотоксикоз является основным проявлением болезни Грейвса, известной так же, как ДТЗ.

Болезнь Грейвса представляет собой системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки АТ-рТТГ (иммуноглобулина (Ig) G) и клинически проявляющееся поражением ЩЖ с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией (офтальмопатией, претибиальной микседемой, акропатией, поражением сердечно-сосудистой системы и др.) [2, 5]. Патология чаще развивается у женщин, чем у мужчин. Так, соотношение женщин и мужчин с болезнью Грейвса варьируется от 5:1 до 10:1 [6].

Этиология и патогенез

Развитие болезни Грейвса связывают с врожденным дефектом специфических Т-лимфоцитов. Вследствие срыва иммунологической толерантности происходит активация В-лимфоцитов, продуцирующих тиреостимулирующие иммуноглобулины – АТ-рТТГ. Связывание стимулирующих антител с рецептором ТТГ приводит к его активации. Как следствие, повышается продукция гормонов тиреоцитами и развиваются клинические проявления тиреотоксикоза [7, 8]. В отличие от большинства других аутоиммунных заболеваний эндокринных желез (сахарного диабета 1 типа, гипокортицизма) при болезни Грейвса происходит не разрушение, а стимуляция органа-мишени (гипертиреоз). Основным секреторным продуктом ЩЖ остается Т4, однако нередко нарастает и соотношение Т3/Т4. По мере усиления продукции тиреоидных гормонов их свободные фракции увеличиваются [9, 10].

Наследуемое нарушение иммунологической толерантности может способствовать выживанию и пролиферации отдельных лимфоцитов, ответственных за аутоиммунную реакцию против тиреоцитов, а также секреции ими IgG в ответ на факторы внешней среды. Среди триггерных факторов обсуждается роль вирусной инфекции, стрессов, курения. В частности, эмоциональный стресс приводит к усилению секреции кортизола, при этом подавляется активность Т-лимфоцитов. В результате аутореактивные лимфоциты освобождаются от их супрессорного влияния и могут проявлять свою активность в полной мере. Речь, в частности, идет о синтезе и продукции тиреоидстимулирующих иммуноглобулинов. Курение повышает риск развития заболевания практически вдвое [11].

Нередко болезнь Грейвса ассоциируется с другой аутоиммунной патологией, например с пернициозной анемией, алопецией, витилиго, миастенией, идиопатической тромбоцитопенической пурпурой.

Симптомы тиреотоксикоза

При тиреотоксикозе происходят изменения практически всех видов обмена, однако наиболее выраженными являются нарушения жирового обмена. Это отражается на работе многих систем и органов, прежде всего сердечно-сосудистой, пищеварительной и других эндокринных желез помимо ЩЖ (табл. 2).

Симптомы заболевания развиваются и прогрессируют достаточно быстро [12].

Пациенты с тиреотоксикозом нередко наблюдаются врачами других специальностей – кардиологами, терапевтами, гастроэнтерологами и неврологами, к эндокринологам они попадают только при появлении развернутой клинической картины. Так, у лиц пожилого возраста симптомы заболевания часто расценивают как сердечно-сосудистую или онкологическую патологию.

Установлено, что избыток тиреоидных гормонов нарушает сопряжение процессов окисления и фосфорилирования на уровне тканевого дыхания. В результате увеличивается теплопродукция. Повышенная теплоотдача достигается за счет усиленного потоотделения, что выражается определенными клиническими симптомами со стороны кожи (становится мягкой, влажной и бархатистой). Поэтому у большинства пациентов с ДТЗ температура остается нормальной. Подкожно-жировая клетчатка прогрессивно уменьшается на всех участках тела в зависимости от тяжести тиреотоксикоза.

Ускоренный метаболизм сопряжен с повышенным потреблением кислорода различными органами и тканями, что достигается ускорением кровообращения.

Стойкая тахикардия, не зависящая от физической нагрузки, считается одним из главных симптомов тиреотоксикоза. Второй причиной тахикардии является непосредственное воздействие тироксина на сердечную мышцу [13].

Тиреотоксической тахикардии присущи следующие черты:

• укорочение диастол, вследствие чего усугубляется недостаток кислорода в миокарде;
• увеличение общего расхода энергии в единицу времени;
• повышение риска развития эктопических импульсов, что приводит к нарушению сердечного ритма и с течением времени – к сердечно-сосудистой недостаточности.

Чаще всего при ДТЗ развивается мерцание предсердий. Этот симптом настолько патогномоничен, что может стать основанием для обследования больного на предмет тиреотоксикоза.

Недостаточность кровообращения при тиреотоксикозе имеет ряд особенностей. Она развивается по правожелудочковому типу, сохраняются ускоренный кровоток и повышенный сердечный индекс. При тиреотоксикозе редко возникает инфаркт миокарда, что, очевидно, связано с меньшим риском развития атеросклероза и адаптацией миокарда к гипоксии. Увеличение размеров сердца отмечается только при появлении мерцательной аритмии и обусловлено прежде всего дилатацией желудочков.

Признаки гипертрофии левого желудочка на электрокардиограмме отмечаются у трети больных, однако носят функциональный характер (после устранения тиреотоксикоза патологические отклонения исчезают).

Классическим проявлением заболевания является нарушение ритма сердца – фибрилляция предсердий, причем частота аритмии увеличивается с возрастом. Фибрилляция предсердий сопровождается повышением риска тромбоэмболий [14].

Симптомы со стороны органов зрения многочисленны. К таковым относятся характерный пристальный испуганный взгляд с расширением глазных щелей, увеличенный блеск глаз, редкое мигание, симптом Грефе (при фиксации взгляда на медленно перемещающемся вниз предмете между верхним веком и радужной оболочкой остается белая полоска склеры) и др. Эти проявления, скорее всего, обусловлены повышенным тонусом симпатической нервной системы и исчезают при компенсации тиреотоксикоза.

Наиболее тяжелой патологией, осложняющей течение болезни Грейвса, является эндокринная офтальмопатия (инфильтративная орбитопатия). Это аутоиммунное органоспецифическое заболевание, протекающее с поражением ретробульбарной жировой и соединительной тканей, мышц орбит, зрительного нерва и периорбитальных тканей [15].

Воспалительная экссудация и инфильтрация ретробульбарной клетчатки, а также экстраокулярных мышц приводят к повышению внутриглазного давления с нарушением кровотока в тканях орбит и резкому увеличению объема тканей глазницы с развитием экзофтальма [16, 17]. Ретробульбарный отек обусловлен значительным увеличением продукции гликозаминогликанов фибробластами тканей орбит. Характерными признаками патологии являются светобоязнь, слезотечение, периорбитальные отеки, ощущение инородного тела в глазах, ретроорбитальная боль. К этим симптомам присоединяются диплопия, отечность конъюнктивы, снижение остроты зрения. Значительно ухудшают течение эндокринной офтальмопатии курение и плохо контролируемый тиреотоксикоз.

Избыток тиреоидных гормонов оказывает токсическое воздействие и на клетки печени. Они активируют протеолитические цитоплазмы, а также способствуют образованию SH-радикалов, что ведет к нарушению холестеринсинтезирующей, гликогенобразующей, дезинтоксикационной функции печени. Сначала это проявляется низким содержанием холестерина в крови, затем – нарушением углеводного обмена. По мере нарастания тяжести заболевания повышается уровень печеночных трансаминаз. При устранении тиреотоксикоза все нарушения устраняются [12].

Токсическое воздействие тиреоидных гормонов на центральную нервную систему реализуется за счет влияния на клетки и повышения их чувствительности к адреналину и норадреналину. Клиническими признаками тиреотоксической энцефалопатии служат головная боль, эмоциональная лабильность, быстрая психическая истощаемость, неспособность сосредоточиться, нарушение сна. На фоне лечения тиреостатиками все изменения исчезают. В некоторых случаях это может стать дифференциально-диагностическим признаком [18].

Мышечная слабость особенно проявляется при подъеме в гору или по лестнице, вставании с колен или поднятии тяжестей. После нормализации тиреоидного статуса мышечная сила восстанавливается довольно быстро, дольше – мышечная масса.

Вследствие бессонницы и мышечной слабости у таких пациентов нередко развивается чувство усталости.

У больных тиреотоксикозом также наблюдается нарушение кальциево-фосфорного обмена. Потеря кальция и фосфора с мочой значительно повышена относительно нормы. Однако их концентрация в сыворотке крови, как правило, находится в пределах нормы. Остеопороз чаще встречается у женщин пожилого возраста. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют, что избыточное содержание тиреоидных гормонов оказывает катаболическое воздействие на костную ткань. Рентгенологические признаки напоминают климактерический остеопороз [19].

Репродуктивная система также испытывает негативное влияние избытка тиреоидных гормонов. У мужчин снижается либидо, иногда развивается гинекомастия. Для женщин характерны нарушения менструального цикла, вплоть до аменореи, возможно появление ановуляции.

У пациентов пожилого возраста зоб часто отсутствует или наблюдается небольшое увеличение размеров ЩЖ в сочетании с узловым зобом. Характерно мало- или олигосимптомное течение заболевания [18]. При атипичном течении может наблюдаться выраженная потеря массы тела с явлениями анорексии на фоне общей и прогрессирующей мышечной слабости, что вызывает подозрение на онкологическое заболевание. У пожилых пациентов часто преобладают сердечно-сосудистые нарушения. Поэтому, как отмечалось ранее, все больные с впервые выявленной необъяснимой сердечной недостаточностью или мерцательной аритмией должны быть обследованы на предмет тиреотоксикоза. Следует также помнить, что в пожилом возрасте метаболические проявления тиреотоксикоза могут быть стертыми, при этом в клинической картине часто преобладают апатия, вялость, депрессия, слабость (апатетический тиреотоксикоз), в других случаях – признаки проксимальной миопатии.

Диагностика и классификация

Диагноз болезни Грейвса, или ДТЗ, ставится на основании вышеизложенных клинических симптомов, высокого уровня тиреоидных гормонов (св. Т4, св. Т3) и низкого содержания ТТГ в крови. Повышенный титр АТ-рТТГ – маркера иммуногенного тиреотоксикоза служит доказательством, что причиной тиреотоксикоза является болезнь Грейвса. Сохранение такового на фоне лечения свидетельствует о высоком риске декомпенсации заболевания [3].

Название патологии «диффузный токсический зоб» подразумевает наличие зоба. Тем не менее в ряде случаев объем ЩЖ бывает не увеличен. Поэтому при установлении диагноза рекомендуется указывать объем ЩЖ в миллилитрах, тем более что ультразвуковая волюмометрия широко доступна в клинической практике.

Традиционно тиреотоксикоз классифицируют по степени тяжести (табл. 3). Однако критерии оценки основаны на весьма вариабельных параметрах (частоте сердечных сокращений, снижении массы тела и т.д.). В связи с этим представляется более целесообразным выделять субклинический, манифестный и осложненный гипертиреоз (табл. 4).

На фоне лечения манифестного или осложненного гипертиреоза возможны декомпенсация, компенсация или рецидив. Эти состояния отражают эффективность проводимых лечебных мероприятий, поэтому должны фиксироваться в клиническом диагнозе.

При проведении дифференциальной диагностики для определения причины тиреотоксикоза большое значение отводится УЗИ, а в ряде случаев сцинтиграфии ЩЖ (табл. 5). При болезни Грейвса наблюдается снижение эхогенности ткани ЩЖ диффузного характера, увеличение ее объема и усиление кровотока. Диффузное повышение захвата радиофармпрепарата (РФП) при проведении сцинтиграфии позволяет отличить болезнь Грейвса от других причин тиреотоксикоза. При функциональной автономии ЩЖ (токсическая аденома, многоузловой токсический зоб) выявляется горячий узел (или узлы) и пониженный захват РФП остальной тканью ЩЖ. Тиреотоксикоз, не связанный с гиперфункцией ЩЖ (при деструктивных тиреоидитах), характеризуется сниженным поглощением РФП [4].

УЗИ орбит, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография могут использоваться для визуализации патологических изменений ретробульбарных тканей.

Методы лечения

Существует несколько методов лечения болезни Грейвса: применение тиреостатических средств (тионамиды), радиойодтерапия и хирургическое вмешательство. Каждый из них обладает рядом преимуществ и недостатков. Наиболее перспективным методом лечения считается радиойодтерапия.

Медикаментозная терапия

Независимо от избранного метода воздействия сначала для достижения эутиреоза проводится тиреостатическая терапия. С помощью тиреостатиков удается достичь ремиссии болезни Грейвса у 35–50% пациентов. Длительное консервативное лечение не имеет смысла при больших размерах зоба (объем ЩЖ > 35–40 мл), тяжелых осложнениях тиреотоксикоза, рецидиве тиреотоксикоза через 12–18 месяцев полноценной тиреостатической терапии [20, 21].

Тионамиды (тиамазол, пропилтиоурацил) блокируют синтез тиреоидных гормонов и купируют проявления тиреотоксикоза. Предполагают, что тиреостатики способны оказывать иммуносупрессивное действие (табл. 6).

На начальных этапах лечения тиреостатики назначают в максимальных дозах: 30–40 мг/сут тиамазола (1-метил-2-меркаптоимидазол) на два-три приема или 300 мг/сут пропилтиоурацила (6-пропил-2-тиоурацил) на три-четыре приема после еды. Продолжительность действия тиамазола достигает 40 часов, при этом его активность приблизительно в десять раз выше, чем у пропилтиоурацила. На фоне такой терапии через четыре – шесть недель у 90% пациентов с тиреотоксикозом средней тяжести удается достичь компенсации заболевания. Лабораторным признаком таковой служит нормализация уровня св. Т4 (уровень ТТГ еще долго может оставаться сниженным) [22]. С этого момента дозу тиреостатика постепенно снижают до поддерживающей (тиамазол 2,5–10,0 мг/сут, пропилтиоурацил 12,5–50,0 мг/сут). Консервативное лечение обычно продолжается от 12 до 24 месяцев. Чем длительнее тиреостатическая терапия, тем выше вероятность достичь устойчивой ремиссии. При наличии зобогенного эффекта и/или предпосылок к развитию медикаментозного гипотиреоза для поддержания эутиреоидного состояния рекомендуется комбинация тиреостатиков с L-тироксином (25–50 мкг/сут) [23].

Основным недостатком терапии тионамидами является развитие побочных эффектов. Незначительные побочные эффекты, такие как кожные проявления (крапивница, сыпь, зуд), артралгия, наблюдаются примерно у 5% пациентов и, как правило, только в течение первых нескольких недель терапии [24]. При возникновении незначительных кожных реакций возможно назначение антигистаминных препаратов. При наличии стойких умеренных и легких побочных эффектов тиреостатик необходимо отменить и назначить радиойодтерапию или хирургическое вмешательство. Если последние два метода лечения не показаны, возможен перевод на другое антитиреоидное средство [25].

При назначении тиреостатиков больных обязательно информируют о возможности возникновения агранулоцитоза (0,5–0,7% случаев). Для агранулоцитоза характерны симптомы инфекционного заболевания. При их появлении терапию прекращают.

В дополнение к антитиреоидным средствам применяются бета-блокаторы, глюкокортикостероиды, седативные средства и сердечные гликозиды, препараты калия (табл. 7).

Бета-блокаторы позволяют сократить период предоперационной подготовки за счет купирования симптомов со стороны сердечно-сосудистой системы, что достигается прямым воздействием на бета-рецепторы адреналина, а также воздействием на периферический обмен тиреоидных гормонов. Следует подчеркнуть, что для оценки адекватности дозы тиреостатиков нельзя ориентироваться на частоту пульса.

Пациентам с явным тиреотоксикозом бета-адреноблокаторы (Анаприлин 120 мг/сут на три-четыре приема или длительно действующие препараты, например Конкор 5 мг/сут, Атенолол 100 мг/сут однократно) целесообразно назначать до достижения медикаментозного эутиреоза, а зачастую и на более длительный срок. При тяжелом, длительном тиреотоксикозе и наличии симптомов недостаточности надпочечников показаны глюкокортикостероиды: преднизолон 10–15 мг/сут перорально или гидрокортизон 50–75 мг/сут внутримышечно [26]. Препараты данной группы следует отменять постепенно. Бета-блокаторы следует использовать с осторожностью у пациентов с бронхиальной астмой, застойной сердечной недостаточностью, брадиаритмией и феноменом Рейно. В качестве альтернативы им показаны блокаторы кальциевых каналов [27].

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство было первым и основным методом радикального лечения болезни Грейвса [28]. С появлением в 1940-х и 1950-х гг. тиреостатической терапии и радиойодтерапии таковое рекомендуют менее 1% экспертов. Однако, по данным последних зарубежных исследований, хирургическое вмешательство вновь стало методом выбора при наличии показаний (против радиойодтерапии), особенно у пациентов с низким социально-экономическим статусом [29, 30]. В одних случаях оперативное вмешательство рекомендуют сразу после установления диагноза, в других – после консервативного лечения, иногда довольно длительного.

Абсолютными показаниями к хирургическому лечению при диффузном токсическом зобе являются [31, 32]:

• зоб больших размеров с признаками компрессии окружающих органов и анатомических структур, независимо от тяжести тиреотоксикоза;
• сочетание ДТЗ с неопластиче­скими процессами в ЩЖ;
• тяжелая форма течения тиреотоксикоза с нарушениями сердечного ритма по типу мерцательной аритмии;
• непереносимость тиреостатиков;
• отсутствие стойкого эффекта от консервативной терапии в течение двух лет, рецидив заболевания.

Однако нередко возникают ситуации, которые можно расценивать как относительные показания к хирургическому лечению:

• отсутствие квалифицированной эндокринологической помощи по месту жительства пациента;
• социальные или бытовые условия, исключающие возможность регулярного приема препаратов.

Хирургическое лечение ДТЗ требует предоперационной подготовки больных. Ее основной целью является достижение эутиреоидного состояния.

В зависимости от тяжести тиреотоксикоза, объема ЩЖ, наличия сопутствующих заболеваний медикаментозная компенсация тиреотоксикоза достигается в различные сроки с использованием разных доз тиреостатиков. Важно помнить, что плохая компенсация тиреотоксикоза создает угрозу массивного поступления тиреоидных гормонов в кровоток во время операции и развития в раннем послеоперационном периоде тиреотоксического криза – состояния, при котором летальность достигает 60% [33].

Радиойодтерапия

В ряде случаев (непереносимость тиреостатиков, рецидив ДТЗ, противопоказания к оперативному лечению, связанные с тяжелыми соматическими заболеваниями) терапия радиоактивным йодом (¹³¹I) может рассматриваться как наиболее оптимальный метод лечения (табл. 8). Однако он имеет определенные ограничения. Его нельзя использовать при большом объеме ЩЖ и загрудинном расположении зоба. Лечение ¹³¹I противопоказано при беременности и грудном вскармливании. Гипотиреоз обычно развивается в течение 6–12 месяцев после введения. Кроме того, в некоторых ситуациях подготовка к радиойодтерапии требует медикаментозной компенсации тиреотоксикоза с помощью тиреостатиков. Последние отменяют за пять – семь дней до введения ¹³¹I [34–39].

Перед проведением терапии радиоактивным йодом лечение тиамазолом оправданно при наличии риска обострения тиреотоксикоза (то есть у тех пациентов, у которых симптоматика выражена или уровень св. Т4 превышает нормальный в два-три раза, у пациентов с сердечно-сосудистыми нарушениями, эндокринной офтальмопатией). Пациенты группы риска перед радиойодтерапией также должны получать бета-адреноблокаторы. Однако при агранулоцитозе, аллергической реакции на тиреостатик терапия радиоактивным йодом может быть назначена без предварительной подготовки.

В настоящее время большая часть пациентов с болезнью Грейвса, равно как и с другими формами токсического зоба, в качестве лечения получает именно радиойодтерапию. Это связано с тем, что метод эффективен, неинвазивен, относительно дешев, лишен тех осложнений, которые могут развиться во время операции на ЩЖ.

Целью радиойодтерапии является ликвидация тиреотоксикоза путем разрушения гиперфункционирующей ткани ЩЖ. При ДТЗ надлежащая активность ¹³¹I должна быть назначена однократно (10–15 мКи) с целью достижения у пациентов гипотиреоза. Последующее наблюдение включает определение уровня св. Т4 и св. Т3 с интервалом четыре – шесть недель. Если через шесть месяцев после радиойодтерапии тиреотоксикоз сохраняется, показано повторное лечение.

Заключение

Синдром тиреотоксикоза охватывает широкий спектр патологий, основной из которых является болезнь Грейвса. В настоящее время основными способами коррекции тиреотоксикоза являются лекарственная терапия, хирургическое вмешательство и терапия радиоактивным йодом. Глубокое понимание проблемы и владение современными диагностическими методами позволяют сформировать диагностический алгоритм, необходимый для применения персонифицированного подхода к ведению таких пациентов.

причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Определение


Тиреотоксикоз — клинический синдром, возникающий при повышенном содержании в крови гормонов щитовидной железы. Избыток этих гормонов влияет на функционирование различных органов и систем. Больные жалуются на сухую кожу, ломкость волос, одутловатость лица, может наблюдаться мелкий тремор век, пальцев и даже всего тела. Возникают небольшие колебания температуры, повышенная нервная возбудимость, потливость, чувство жара, суетливость. Наблюдаются внезапные приступы мышечной слабости. Человек становится неуживчивым, мнительным, избыточно деятельным. Нарушается сон.

У больного появляется припухлость и потемнение кожи верхних век, слезотечение, светобоязнь, чувство давления и «песка» в глазах, пучеглазие (экзофтальм). При поражении глаз средней или тяжелой степени может отмечаться снижение остроты зрения, больные не могут сомкнуть веки, поэтому развивается поражение роговицы и склер (изъязвление, присоединение инфекции).

У некоторых больных на передней поверхности голени развивается поражение кожи и подкожной жировой клетчатки — четко очерченные уплотнения багрово-синюшного цвета (узловатая эритема). У мужчин иногда отмечается утолщение фаланг пальцев рук за счет отека тканей.

В связи с влиянием гормонов щитовидной железы на сердечно-сосудистую систему больных беспокоят нарушения сердечного ритма (тахикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия).

Часто встречаются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта. Даже при повышенном аппетите уменьшается масса тела за счет ускоренного обмена веществ. Могут наблюдаться приступы боли в животе, рвота, расстройство стула, иногда запоры. В тяжелых случаях поражается печень — регистрируется ее увеличение, болезненность, редко желтуха.

Под воздействием провоцирующих факторов (стрессовых ситуаций, физического перенапряжения, инфекционных заболеваний, оперативного вмешательства) может возникнуть тиреотоксический криз. В результате внезапного высвобождения в кровь большого количества гормонов щитовидной железы больные становятся беспокойными, значительно повышается температура тела, резко усиливается тахикардия, дыхание учащается, повышается артериальное давление.

Разновидности тиреотоксикоза


I. Тиреотоксикоз, обусловленный повышенной продукцией гормонов щитовидной железы:

1. Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб).
2. Многоузловой токсический зоб.
3. Токсическая аденома щитовидной железы.
4. Рак щитовидной железы.
5. ТТГ-секретирующая аденома гипофиза.

II. Тиреотоксикоз, обусловленный продукцией тиреоидных гормонов вне щитовидной железы:

1. Хорионэпителиома.
2. Struma ovarii (опухоль яичника).
3. Функционирующие метастазы рака щитовидной железы.

III. Тиреотоксикоз, не связанный с гиперпродукцией гормонов щитовидной железы:

1. Медикаментозный тиреотоксикоз.
2. Тиреотоксическая фаза деструктивных тиреоидитов (подострый, послеродовый).

По тяжести течения различают легкую, среднюю и тяжелую формы тиреотоксикоза.

При легкой форме тиреотоксикоза пульс не превышает 100 ударов в минуту, потеря массы тела составляет не более 5 кг, глазные симптомы отсутствуют или выражены незначительно. При средней форме — пульс 100-120 ударов в минуту, потеря массы тела — 8-10 кг, выраженный тремор (дрожание), повышение систолического артериального давления и понижение диастолического давления, экзофтальм. Тяжелая форма развивается при длительно-существующем тиреотоксикозе без лечения. Частота пульса 120-140 ударов в минуту, похудание достигает истощения, наблюдается поражение сердечно-сосудистой системы, печени, надпочечников.

Возможные причины тиреотоксикоза


Повышение гормонов щитовидной железы в крови может наблюдаться по нескольким причинам:

• как результат повышения продукции тиреоидных гормонов в щитовидной железе;
• как результат разрушения ткани щитовидной железы и попадания в кровь большого количества тиреоидных гормонов;
• при передозировке препаратов тиреоидных гормонов или в результате побочных эффектов медикаментозной терапии амиодароном.

Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса) – наиболее распространенная причина повышения продукции тиреоидных гормонов. В зависимости от характера увеличения щитовидной железы различают диффузный токсический зоб (диффузное увеличение всех отделов железы) и узловой токсический зоб (очаговое увеличение щитовидной железы).

Если узел, продуцирующий гормоны в повышенном количестве, одиночный, то говорят о токсической аденоме.

Диффузный токсический зоб — это аутоиммунное заболевание, при котором появляются антитела к структурным компонентам клеток собственной щитовидной железы. Антитела – это специальные белки иммуноглобулины (Ig), которые вырабатывает иммунная система в ответ на попадание любого чужеродного агента в организм для борьбы с ним. В данном случае иммунная система распознает ткань щитовидной железы как чужеродную.

Эти антитела оказывают на щитовидную железу стимулирующее действие, вызывая ее гиперфункцию с увеличением объема, массы железы, а следовательно, и концентрации тиреоидных гормонов в крови. Антитела способны преодолевать плацентарный барьер и вызывать тиреотоксикоз новорожденных. Поэтому выявление антител у беременных женщин имеет большое значение для будущего ребенка.

Тиреотоксикоз может наблюдаться на фоне подострого тиреоидита. Подострый тиреоидит (воспаление ткани щитовидной железы) возникает в результате вирусного заболевания и протекает как типичное воспаление. В период, предшествующий развитию заболевания, могут наблюдаться боли в мышцах, недомогание, субфебрильная лихорадка, общая слабость, боль в горле, утомляемость. Затем появляется умеренная или сильная боль в области щитовидной железы, часто иррадиирущая в уши, челюсть или горло. Иногда отмечается боль при глотании и поворотах головы. Щитовидная железа обычно несколько увеличена, нарастающий фиброз железы (разрастание соединительной ткани) проявляется повышением ее плотности.

В развитии подострого тиреоидита выделяют 4 фазы. Первая — тиреотоксическая, которая длится от 4 до 10 недель. Она развивается в острой стадии заболевания за счет повышения проницаемости сосудов на фоне воспаления и повышенного выброса ранее синтезированных тиреоидных гормонов. У больных выявляются симптомы тиреотоксикоза. Когда запасы гормонов в щитовидной железе истощаются, наступает эутиреоидная фаза, которая длится 1–3 недели. Ее сменяет гипотиреоидная фаза, продолжающаяся от 2 до 6 месяцев, и затем наступает выздоровление.

Явления тиреотоксикоза могут манифестировать на фоне послеродового тиреоидита через 1,5-3 месяца после родов.

Хорионэпителиома — злокачественное новообразование, которое образуется из клеток эпителия хориона во время или после беременности чаще в матке и продуцирует гормон хорионический гонадотропин. Этот гормон – слабый стимулятор клеток щитовидной железы. Но при его высоких концентрациях (300 000 ед./л) может возникнуть тиреотоксикоз.

Struma ovarii, или опухоль яичника — относится к тератомам (опухолям из нетипичной ткани для данной локализации), в которых тиреоидная ткань преобладает или составляет значительный компонент опухоли. В 20-30% случаев опухоль бывает представлена только тканью щитовидной железы. 5-6% этих опухолей продуцируют тиреоидные гормоны в количестве, достаточном для развития тиреотоксикоза.

Крупные гормонально-активные метастазы фолликулярного рака щитовидной железы – очень редкие причины тиреотоксикоза.

Тиреотоксикоз может возникнуть при передозировке тиреоидных гормонов, вследствие неадекватной йодной профилактики или на фоне применения амиодарона.

Амиодарон – высокоэффективный и широко применяемый в кардиологии антиаритмический препарат. Дисфункция щитовидной железы — частое побочное действие амиодарона, обусловленное или чрезмерным бесконтрольным синтезом гормонов в ответ на йодную нагрузку и/или деструкцией железы. Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз имеет большое значение, поскольку он усугубляет течение сердечно-сосудистого заболевания.

К каким врачам обращаться при тиреотоксикозе


При первых проявлениях тиреотоксикоза необходимо обратиться к врачу-терапевту или врачу общей практики. При подтверждении диагноза после проведения комплекса лабораторно-диагностических мероприятий врач-эндокринолог назначает терапию, проводит ее коррекцию и следит за течением заболевания.

Диагностика и обследования при тиреотоксикозе


В диагностике заболевания помимо подробного опроса и осмотра больного, при котором выявляют признаки тиреотоксикоза, используют данные лабораторных и инструментальных методов исследований.

• Клинический анализ крови с определением концентрации гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, величины гематокрита и эритроцитарных индексов (MCV, RDW, MCH, MCHC), лейкоформулу и СОЭ (с микроскопией мазка крови при наличии патологических сдвигов).

АНАЛИЗ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И СОСТОЯНИЯ ЛИПИДНОГО СПЕКТРА КРОВИ ПРИ ТИРЕОТОКСИКОЗЕ И ГИПОТИРЕОЗЕ | Джанашия

1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология//М. «Медицина» -2000. 631 с.

2. Герасимов Г.А., Петунина Н.А. Заболевания щитовидной железы. М.: Издательский дом журнала «Здоровье». -1998. -с.38.

3. Левина Л.И. Сердце при эндокринных заболеваниях. Ленинград. «Медицина», 1983, с. 245.

4. Панченкова Л.А., Юркова Т.Е., Шелковникова М.О., Мартынов А.И. Особенности состояния сердечно-сосудистой системы у больных с ишемической болезнью сердца с субклинической дисфункцией щитовидной железы//Росс. кард. ж. -2003. -№6. -с.5-9.

5. Старкова Н.Т. Клиническая эндокринология. Москва,«Медицина», 1991.-с. 511.

6. Abrams J.J., Grundy S.M., Ginsberg H. Metabolism of plasma triglyceridis in hypothyroidism and hyperthyroidism in man//J. lipid research. 1981. -vol. 22. -p.307-322.

7. Abrams J.J., Grundy S.M. Cholesterol metabolism in hypothyroidism and hyperthyroidism in man//J. lipid research. 1981. -vol. 22. -p. 323-338.

8. Anderson K.M. Cholesterol and mortality: 30 years of follow-up from the Framingem Study//JAMA, -1987. -Vol.257. -p.2176-2180.

9. Aviram M., Luboshitzky R., Brook J. Lipid and lipoprotein pattern in thyroid dysfunction and the effect of therapy//Clin. Biochem. -1982.-Feb; 15(1).-p. 62-66.

10. Barbier R., Paffoy J.,Venard-Sassolas A. et al. Variation in high density lipoprotein cholesterol in thyroid gland disease//Diabete Metab. -1980. -Sep; 6(3). -p.213-217.

11. Bemben D.A., Winn P., Hamm R.M. et al. Thyroid disease in the elderly. Part I. Prevalence of undiagnosed hypothyroidism//J. Farm. Pract. -1994. -Vol.38, -p.577-582.

12. Carantoni M., Vigna G.B., Stucci N. et al. Low levels of HDL cholesterol in hypothyroid patients with cardiovascular diseases//Minerva Endocrinol. -1997. -Vol.22. -p.91-97.

13. de Bruin T.W., van Barlingen H., van Linde-Sibenius M et al. Lipoprotein (a) and apolipoprotein В plasma concentration in hypothyroid, euthyroid and hyperthyroid subjects//J.clinical. endocrinol. metabolism. -1993. -Vol. 176, -p. 121-126.

14. Diekman Т., Lansberg P.J., Kastelein J.J. et al. Prevalence and correction of hypothyroidism in a large cohort of patients reffered for dyslipidemia//Arch. Intern. Med. -1995. -Vol.155. -p.1490-1495.

15. Diez J.J. Hypothyroidism in patients older than 55 years: an analysis of the etiology and assessment of the effectiveness of therapy//J. Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci. -2002. -Vol.57. -№5. -p.315-320.

16. Edwards Y., Davies T.R. Usefulness of blood taste carried out during screening of the elderly population in one practice//Br. J. Gen. Pract. -1991. -Vol. 41. -p.496-498.

17. Endo Т., Komiya I., Tsukui Т., et al. Reevaluation of a possible high incidence of hypertension in hypothyroid patients//Am. Heart J. -1979. -Vol.98. -p.684-688.

18. Marcisz C., Jonderko G., Kucharz E.J. Influence of short-time application of low sodium diet on blood pressure in patients with hyperthyroidism or hypothyroidism during therapy//Am. J. Hypertens.. -2001. -Vol.14. -p.995-1002.

19. Schaaf L., Pohl T., Schmidt R. et al. Screening for thyroid disorders in a working population//Clin. Investig. -1993. -Vol.71. -p. 126-131.

Рассмотрение подхода, уровни ТТГ и гормонов щитовидной железы, исследования аутоантител

Тиреотоксикоз — обзор | Темы ScienceDirect

Йод-индуцированный тиротоксикоз

ИИТ можно разделить на различные группы: (1) пациенты из эндемичных зон зоба, (2) пациенты с неэндемическим зобом в анамнезе, (3) пациенты с предшествующей или фактической болезнью Грейвса и (4) пациенты без очевидного предшествующего заболевания щитовидной железы. ⁷²

Одно из самых известных исследований IIT — это исследование, проведенное Коннолли и его коллегами. ⁷³ Они обнаружили резкий рост заболеваемости тиреотоксикозом в последние месяцы 1966 года в Тасмании (Австралия), районе дефицита йода с высокой распространенностью зоба. Это увеличение было связано с добавлением йодида калия в хлеб в начале 1966 года. Увеличение заболеваемости произошло преимущественно у лиц старше 40 лет, у которых в 1967 году наблюдался рост заболеваемости с 50 случаев на 100 000 до 130 случаев на 100 000 человек. до 1968 г. К 1974 г. заболеваемость снизилась примерно до доэпидемического уровня.У большинства пациентов с тиреотоксической болезнью был узловой зоб, и у нескольких пациентов была болезнь Грейвса. Позже было признано, что доэпидемический рост заболеваемости тиреотоксикозом был вызван использованием йодофорных дезинфицирующих средств на молочных фермах. ⁷⁴ Несмотря на продолжающийся рост предложения йодида, распространенность ИИТ снизилась после своего пика в 1967-1968 гг. Утверждалось, что это увеличение тиреотоксикоза, начиная с 1964 г., в этой области относительного дефицита йода с высокой распространенностью зоба, было связано с автономией узлового зоба.Для обзора ИИТ, вызванного профилактикой йодом в Тасмании и других странах, см. Stanbury et al. ⁷⁵

Многие вещества, такие как йодсодержащие препараты, рентгеноконтрастные вещества, йодохлороксихинолин, йодсодержащие контрастные вещества, дезинфицирующие средства и йодсодержащие препараты, также могут вызывать ИИТ. ^72,76 Осадки щитовидной железы выпадают редко. Пациенты с хроническим зобом особенно восприимчивы к ИИТ. В исследовании с участием 85 последовательных пациентов с ИИТ ранее существовавшее заболевание щитовидной железы присутствовало как минимум у 20%.Спонтанное обращение к эутиреозу произошло в среднем через 6 месяцев у 50 из 85 пациентов. Возврат к эутиреозу может предшествовать субклиническому гипотиреозу. ⁷⁷ Недавно разработанные неионные контрастные вещества не предотвращают развитие ИИТ у пожилых людей. ⁷⁸

Данные исследований на людях и животных показывают, что хроническое избыточное потребление йода может модулировать аутоиммунитет щитовидной железы и приводить к тиреотоксикозу у генетически предрасположенных лиц. ⁷⁹ Некротический эффект избытка йодида был продемонстрирован in vivo у различных видов животных, а также in vitro на фолликулах щитовидной железы человека. ⁸⁰

В настоящее время широко используется антиаритмический препарат амиодарон. Из-за высокого содержания йода (37,2%) он был причиной ИИТ у многих пациентов со всего мира. Его основная молекулярная структура имеет некоторое сходство с йодтиронинами. Амиодарон может также влиять на транспорт гормонов щитовидной железы в клетки и на пути внутриклеточного метаболизма и действия гормонов щитовидной железы. ⁸¹ Он препятствует 5′-монодейодированию гормонов щитовидной железы, что приводит к снижению внутриклеточного T ₃ из T ₄ , вызывая, таким образом, тканевой гипотиреоз. ⁸² Гипотиреоз встречается преимущественно у пациентов с уже существовавшим аутоиммунным заболеванием щитовидной железы и был выявлен у 6% из 467 пациентов, хронически получавших амиодарон. ⁸³ Он используется у многих кардиологических пациентов, особенно во Франции. Сообщаемая частота ИИТ, вызванная амиодароном, колеблется от 0.003% и 11,5%. Оценка общего или свободного Т ₄ в сыворотке крови у пациентов, принимающих амиодарон, не является специфической, поскольку они могут быть повышены у пациентов с гипертиреозом, эутиреоидом и даже гипотиреозом. Два последних состояния объясняются снижением метаболического клиренса Т ₄ под действием амиодарона из-за ингибирования транспорта Т ₄ в ткани и последующего дейодирования Т ₄ . Этот процесс приводит к высоким уровням Т ₄ в плазме и может привести к субнормальным тканевым концентрациям Т ₃ .Чтобы различать эти возможности, полезно определение сывороточного ТТГ и Т ₃ .

Из двух форм тиреотоксикоза, вызванного амиодароном, тип 1 возникает из-за индуцированного йодом увеличения синтеза гормонов щитовидной железы, а тип 2 включает индуцированное йодом или амиодароном цитотоксическое повреждение щитовидной железы с последующей утечкой йодтиронинов в тираж. На снимке типа 2 при электронной микроскопии характерно два типа повреждений: мультиламеллярные лизосомные включения и внутримитохондриальные включения гликогена с морфологической картиной гиперфункции тироцитов. ⁸⁴ Поглощение радиоактивных веществ щитовидной железой обычно от низкого до нормального при типе 1, но от низкого до подавленного при типе 2. Уровни ИЛ-6 в сыворотке от нормального до слегка повышенного при типе 1 и заметно повышены при типе 2. Сонография с цветным потоком может дифференцировать между двумя условиями. Тип 1 показывает нормальную васкуляризацию (образец 1) или повышенную сосудистость (образец 2) с пятнистым распределением, тогда как тип 2 показывает отсутствие васкуляризации (образец 0). ⁸⁵ Связанные с амиодароном ИИТ типа 1 представляют собой серьезную проблему во многих случаях из-за сопутствующего сердечного заболевания у этих пациентов, и лечение часто может быть затруднено. ⁸⁶ Сообщается, что введение комбинации метимазола и перхлората калия эффективно при типе 1. ⁸⁷ Лечение тиреотоксикоза 2 типа заключается в введении, например, преднизона в дозе 40 мг / день. Нормализация уровня гормонов щитовидной железы достигается примерно за 1 неделю. ⁸⁶ Пациенты с тиреотоксикозом 2-го типа в прошлом подвержены риску гипотиреоза при приеме чрезмерного количества йода. ⁸⁸ (Для обзора см. Ссылку 89.)

Радиографические контрастные вещества содержат от 30% до 50% йода и могут также вызывать ИИТ.Особому риску подвержены пациенты, страдающие многоузловым зобом или проживающие в странах с низким потреблением йода. ⁹⁰ ИИТ часто развивается через несколько недель после введения рентгеноконтрастных агентов, поэтому рекомендуется наблюдение за такими пациентами. В некоторых случаях может потребоваться профилактическое введение метимазола. Ввиду широкого использования контрастных агентов для рентгенографии вероятность индуцирования ИИТ этими веществами, вероятно, мала, но она может быть обратно пропорциональна потреблению йода населением.

Неотложная и неотложная помощь при тиреотоксикозе и тиреоидном шторме

Резюме

Гормоны щитовидной железы влияют на все системы органов и в избытке могут вызывать повышение скорости метаболизма, частоты сердечных сокращений, сократимости желудочков и моторики желудочно-кишечного тракта, а также мышц и центральной нервной системы возбудимость. Тиреоидный шторм — крайнее проявление тиреотоксикоза с оценочной заболеваемостью 0,20 на 100 000 в год среди госпитализированных пациентов в Японии. Смертность от тиреоидного штурма без лечения колеблется от 80% до 100%; но при лечении уровень смертности составляет от 10% до 50%.Стратегия диагностики тиреоидного шторма может учитывать шкалу Берча – Вартофски или диагностические критерии Акамизу. Для эффективного управления тиреоидным штормом необходимо решить несколько задач лечения. В этом документе собраны воедино все аспекты, которые необходимо учитывать при лечении гипертиреоза и тиреоидного шторма во время острой и неотложной фазы, а также учитывать особые группы населения.

Ключевые слова: Острый, неотложный, гипертиреоз, тиреоидный шторм, тиреотоксикоз

Введение

Гормоны щитовидной железы влияют на все системы органов.Гормоны щитовидной железы увеличивают скорость метаболизма, частоту сердечных сокращений и сократимость желудочков, а также возбудимость мышц и центральной нервной системы (ЦНС). Два основных типа гормонов щитовидной железы — тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3), высвобождаемые в соотношении 20: 1 соответственно. Периферически T4 преобразуется в активный T3, который в три-четыре раза сильнее, чем T4.

Гипертиреоз — это состояние избытка циркулирующих гормонов щитовидной железы, возникающее только в результате внутренней гиперфункции щитовидной железы, тогда как тиреотоксикоз относится к избытку циркулирующих гормонов щитовидной железы, возникающих по любой причине (включая передозировку гормонов щитовидной железы).

Крайним проявлением тиреотоксикоза является тиреотоксикоз, который проявляется как острое, тяжелое, опасное для жизни гиперметаболическое состояние, вызванное либо чрезмерным выбросом гормонов щитовидной железы, вызывающим адренергическую гиперактивность, либо измененной периферической реакцией на гормон щитовидной железы в результате присутствия одного или нескольких гормонов щитовидной железы. больше осадков.

Эпидемиология

Частота тиреоидного шторма у госпитализированных пациентов в Японии оценивается в 0,20 на 100 000 в год при более чем 10% смертности. ¹ В США общая частота гипертиреоза оценивается в пределах от 0,05% до 1,3%, при этом большинство случаев являются субклиническими с точки зрения клинических проявлений. ² Было отмечено, что среди госпитализированных пациентов с тиреотоксикозом частота тиреоидного шторма составляет <10%. ³ Смертность от тиреоидного шторма без лечения колеблется от 80% до 100%; при лечении этот показатель составляет от 10% до 50%. Сообщалось, что полиорганная недостаточность является наиболее частой причиной смерти при тиреоидном шторме, за ней следуют застойная сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность, аритмия, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, перфорация желудочно-кишечного тракта, синдром гипоксического мозга и сепсис. ¹ Смертность в группе с уровнем общего билирубина> 3 мг / дл значительно выше. ¹

Причины гипертиреоза или тиреотоксикоза

Гипертиреоз может быть вызван проблемами со щитовидной железой или проблемами эндокринной оси, известными как первичные и вторичные причины соответственно. Это также может быть связано с экзогенной патологией или индукцией приема лекарств.

Первичный и вторичный гипертиреоз

Первичный гипертиреоз вызывается чрезмерной выработкой тироидных гормонов щитовидной железой.Вторичный гипертиреоз вызывается чрезмерной выработкой тироид-рилизинг-гормонов или тиреотропных гормонов (ТТГ) в гипоталамусе и гипофизе соответственно.

В случае тиреоидного шторма наиболее частой основной причиной гипертиреоза является болезнь Грейвса. Это вызвано антителами рецептора тиреотропина, которые стимулируют чрезмерный и неконтролируемый синтез и секрецию гормонов щитовидной железы. Чаще всего встречается у молодых женщин (в 10 раз чаще у женщин по сравнению с мужчинами) в любой возрастной группе. ⁴

Токсический многоузловой зоб — вторая по распространенности группа, в которой чаще возникает тиреоидный шторм. Редкие причины тиреотоксикоза, приводящие к тиреоидному шторму, включают гиперсекреторную карциному щитовидной железы и аденому гипофиза, секретирующую тиреотропин.

Экзогенные и вызванные лекарствами причины тиреотоксикоза

К экзогенным причинам относятся заболевания, не связанные с щитовидной железой, вызванные выработкой гормонов щитовидной железы на участках, удаленных от щитовидной железы, таких как эктопическая ткань щитовидной железы или метастатическая карцинома щитовидной железы.Чрезмерное употребление гормона щитовидной железы в результате преднамеренного или случайного приема может вызвать тиреотоксикоз. Струма яичников, внематочная ткань щитовидной железы, является редкой формой тератомы, вырабатывающей гормоны щитовидной железы. Метастатический рак щитовидной железы и пузырный занос, секретирующий хорионический гонадотропин, являются другими редкими внешними причинами тиреотоксикоза. Медикаментозный тиреотоксикоз вызывается взаимодействием щитовидной железы с некоторыми лекарствами, например α-интерфероном, интерлейкином-2 или амиодароном, вызывающими стимуляцию выработки гормонов щитовидной железы.

Патофизиология

При избытке гормонов щитовидной железы циркулирующие Т4 и Т3 попадают в цитоплазму клеток. Т4 превращается в свою активную форму, Т3, ферментом 5′-дейодиназой посредством деиодирования во внешнем кольце молекулы Т4. В цитоплазме Т3 затем проявляет свой эффект, проходя в ядро ​​и связываясь с рецепторами тироидных гормонов или элементами, чувствительными к тироидным гормонам, чтобы вызвать активацию генов и транскрипцию. ⁵ Рецепторы, получающие гормон, стимулируют изменения, специфичные для ткани.

Липогенез и липолиз происходят, поскольку гормон щитовидной железы индуцирует ферменты на ранней стадии липогенного пути, включая яблочный фермент, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназу и синтетазу жирных кислот. Повышенное производство холестерина происходит за счет транскрипции 3-гидрокси-3-метилглутарил-кофермента А-редуктазы. Тем не менее гормоны щитовидной железы также вызывают повышенное выведение холестерина с желчью, что обычно приводит к снижению общего холестерина. В гипофизе гормоны щитовидной железы негативно регулируют транскрипцию генов субъединицы ТТГ, что приводит к подавлению ТТГ в контексте тиреотоксикоза.

Во время тиреоидного шторма такие факторы, как инфекция, стресс, инфаркт миокарда или травма, будут усиливать действие гормонов щитовидной железы за счет высвобождения гормонов щитовидной железы из мест их связывания или повышенной чувствительности рецепторов в тканях за счет увеличения адренергических рецепторов клеток-мишеней. плотность или пострецепторные модификации сигнальных путей.

Thyroid Storm Осадки

Наиболее частой причиной, вызывающей тиреоидный шторм, является инфекция. ⁶ Другие причины включают диабетический кетоацидоз, гипогликемию, гиперосмолярную кому, тромбоэмболию легочной артерии, передозировку тироидных гормонов, отмену антитиреоидных препаратов, прием йодсодержащих контрастных веществ, сосудистые нарушения, хирургическое вмешательство, стресс, роды, эклампсию, травмы и инфаркт миокарда. У некоторых пациентов, проходящих терапию радиоактивным йодом по поводу гипертиреоза, тиреоидный шторм может, по иронии судьбы, возникать после лечения из-за отмены антитиреоидных препаратов, высвобождения гормонов щитовидной железы из поврежденных фолликулов щитовидной железы или действия самого радиоактивного йода.Примерно в 20–25% случаев острый осадок не определяется.

Клинические особенности

Анамнез и сопутствующие заболевания

Пациенты с тиреотоксикозом могут иметь такие конституциональные симптомы, как общая слабость и утомляемость. Непереносимость жары, потоотделение, лихорадка, ненасытный аппетит, но недостаточный набор веса, беспокойство, эмоциональная лабильность, сердцебиение, диарея и выпадение волос — общие исторические особенности. Лекарства, которые могут вызвать тиреотоксикоз, включают йодсодержащие препараты, в том числе рентгенографические контрастные вещества, амиодарон или большие дозы местного повидон-йода (особенно при повреждении кожи).Амиодарон содержит богатый йодом бензфуран, который увеличивает уровень йода при приеме. Если в анамнезе имеется гипертиреоз, необходимо определить лечение и соблюдение пациентом режима приема лекарств.

Объективный осмотр

Признаки и симптомы гипертиреоза показаны в таблице. Лихорадка часто присутствует при тиреоидном шторме и может быть довольно высокой. Это может означать начало тиреотоксического криза при ранее неосложненном заболевании. Часто наблюдаются учащенное сердцебиение, тахикардия и одышка.Может быть слышно шум трения плевроперикарда. Прямые инотропные и хронотропные эффекты гормона щитовидной железы на сердце вызывают увеличение объема крови, сократимости и сердечного выброса. Повышенная сократимость вызывает повышение систолического артериального давления и пульсового давления, что приводит к дикротическому или гидравлическому пульсу. Частота фибрилляции предсердий составляет от 10% до 35% случаев тиреотоксикоза. ⁶ , ⁷

Таблица 1

Симптомы и признаки тиреотоксикоза

904 904 904 904 904 904 904 Гиперреация 904 904 904 904 904 Мышечная истощение паралич

4 желтуха 904 904 904 Желтуха 906

Экзофтальм присутствует при болезни Грейвса.Тяжесть офтальмопатии не обязательно соответствует степени дисфункции щитовидной железы, но отражает ответственный аутоиммунный процесс. Не все пациенты с гипертиреозом имеют зоб. Зоб отсутствует при экзогенном введении гормона щитовидной железы и апатическом тиреотоксикозе (без явных клинических проявлений). Точно так же наличие зоба не обязательно подтверждает диагноз тиреотоксикоза. Болезненность щитовидной железы может быть обнаружена при воспалительных состояниях, таких как подострый тиреоидит (тиреоидит де Кервена). ⁸

Диагностика тиреоидного шторма

Тиреоидный шторм — это клинический диагноз для пациентов с уже существующим гипертиреозом. При определении того, есть ли у пациента тиреоидный шторм, основными системами, на которых нужно сосредоточиться, являются ЦНС (от возбуждения до судорог), система терморегуляции (повышение температуры), сердечно-сосудистая система (от тахикардии до фибрилляции предсердий и застойной сердечной недостаточности [ CCF]) и желудочно-кишечно-печеночная система (от тошноты до рвоты и желтухи).Стремясь стандартизировать и объективировать тиреоидный шторм по сравнению с тяжелым тиреотоксикозом, Burch и Wartofsky очертили систему баллов, оценивающую степень дисфункции в этих четырех основных системах (таблица). ⁵ Балльная система помогает определить, является ли представление пациента маловероятным, наводящим на размышления или сильно наводящим на размышления о тиреоидном буре. Согласно системе, любые результаты 45 или более указывают на тиреоидный шторм. Система чувствительна к улавливанию тиреоидного шторма, но не очень специфична.

Таблица 2

Диагностические параметры Берча и Вартофски и балльные точки для тиреоидного шторма

904 F

тяжелая желтуха Сердечно-сосудистая дисфункция

В 2012 году Акамизу и др. . ¹ сформулировал диагностические критерии тиреоидного шторма и разъяснил его клинические особенности, прогноз и заболеваемость на основе общенациональных исследований в Японии. Диагностические критерии определяют, является ли пациент подозреваемым или определенным случаем тиреоидного шторма. «Определенный» тиреоидный шторм определяется как наличие лабораторных доказательств увеличения свободных гормонов щитовидной железы с любыми симптомами со стороны ЦНС, такими как возбужденное состояние, делирий, умственное отклонение, психоз, сонливость, летаргия, судороги, кома, баллы ≥1 по Японской шкале комы или баллы ≤ 14 по шкале комы Глазго (перечислено в 2a таблицы) и по крайней мере один симптом, не связанный с ЦНС, перечисленный ниже:

1. лихорадка (≥38 ° C),

2. тахикардия (≥130 b.после полудня)

3. Представление CCF

4. Проявления желудочно-кишечного и печеночного расстройства.

Таблица 3

Диагностические критерии Акамизу и признаки тиреоидного шторма ^a

908 или бесплатно T4

В качестве альтернативы, при отсутствии симптомов со стороны ЦНС, также определяется «определенный» тиреоидный шторм с минимум тремя вышеуказанными проявлениями и лабораторными доказательствами повышения гормонов щитовидной железы. «Подозрительные» случаи тиреоидного шторма определяются как те, которые соответствуют определенным критериям, но с неустановленным статусом повышенных гормонов щитовидной железы, при наличии в анамнезе заболевания щитовидной железы с экзофтальмом и зобом. Этот диагностический критерий упрощен в таблице. Тем не менее, эти диагностические критерии не полностью применимы, если другие основные заболевания явно вызывают любой из следующих симптомов:

1. лихорадка

2. нарушение сознания

3. имеющаяся сердечная недостаточность

4. заболевания печени

Поскольку некоторые из этих заболеваний сами по себе могут быть триггерами тиреоидного шторма, симптомы, которые трудно определить как вызванные основным заболеванием, следует рассматривать как вызванные тиреотоксическим кризом.Тщательно диагностируйте пожилых пациентов, так как у них может быть апатический тиреоидный шторм (не проявляющий типичной высокой температуры и гиперактивности).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз тиреоидного шторма включает инфекцию, сепсис, употребление кокаина, психоз, феохромоцитому, злокачественный нейролептический синдром и гипертермию.

Лабораторная оценка

Уровень ТТГ в сыворотке

При первичном гипертиреозе уровень ТТГ низкий в результате механизма отрицательной обратной связи, ведущего к высокому уровню гормона щитовидной железы.Тем не менее, низкий уровень ТТГ сам по себе не является диагностическим, так как уровень ТТГ в сыворотке может быть снижен в результате хронического заболевания печени или почек или действия некоторых лекарств, таких как глюкокортикоиды, которые снижают секрецию ТТГ. Уровень ТТГ может быть низким или нормальным при экзогенных причинах тиреотоксикоза.

При вторичном гипертиреозе ТТГ повышается из-за повышенной продукции в гипофизе.

Уровни свободных гормонов щитовидной железы: свободные Т4 и Т3

Низкий уровень ТТГ с повышенным уровнем свободного тироксина (FT4) подтверждает первичный гипертиреоз.Однако имейте в виду, что внешние причины могут дать аналогичные результаты. Высокий ТТГ с высоким FT4 указывает на вторичные причины гипертиреоза. Низкий уровень ТТГ при нормальном FT4, но повышенном уровне свободного трийодтиронина (FT3) является диагностическим признаком тиреотоксикоза T3. Тиреотоксикоз Т3 встречается у <5% пациентов с тиреотоксикозом в Северной Америке. ⁹

Общий уровень тиреоидных гормонов тироксина и трийодтиронина

Общие сывороточные Т4 и Т3 (связанные и несвязанные) повышены при тиреотоксикозе.Восемьдесят процентов циркулирующего Т3 образуется в результате монодейодирования Т4 в периферических тканях, тогда как 20% возникает в результате прямой секреции тироидной железы. И Т4, и Т3 затем связываются с белками в форме тироид-связывающего глобулина, транстиретина и альбумина. Только небольшая часть гормонов свободна и не связана. Лабораторное измерение общего Т3 и общего Т4 измеряет в основном концентрации гормонов, связанных с белками. При тиреоидном шторме общий уровень гормонов щитовидной железы может повышаться, а может и не повышаться.На результаты также могут влиять условия, влияющие на связывание с белками. Однако с улучшенными анализами на FT4 и FT3 теперь мало показаний для измерения общего T3 и общего T4.

Лекарственные взаимодействия у пациентов с тиреотоксикозом

Многие лекарства мешают связыванию белков, включая гепарин, фуросемид, фенитоин, карбамазепин, диазепам, салицилаты, опиаты, эстрогены и НПВП. Из-за этого влияния на общий уровень гормонов щитовидной железы концентрации свободных гормонов предпочтительны при диагностике тиреотоксикоза. ⁹

Лабораторный подтверждающий тест на болезнь Грейвса

Для лабораторного подтверждения болезни Грейвса тест на антитела к рецептору ТТГ или на тиреотропные антитела будет положительным. Повышенное поглощение радиоактивного йода (или 99mTcO4 ^–) щитовидной железой будет показано при болезни Грейвса.

Другие исследования и рассмотрение сопутствующих аномалий

Для выявления сопутствующих нарушений следует рассмотреть общий анализ крови, электролиты, глюкозу, почечные и печеночные тесты, но лечение следует начинать при подозрении на диагноз.При тиреоидном шторме общий анализ крови обычно показывает лейкоцитоз со сдвигом влево. Легкая гиперкальциемия и повышенная щелочная фосфатаза могут возникать из-за гемоконцентрации и усиленной резорбции костей, стимулированной тироидными гормонами. ⁹

Тиреотоксикоз также вызывает метаболизм ферментов печени, вызывая повышение уровня ферментов печени.

Высокий уровень кортизола в сыворотке — ожидаемый результат у лиц с тиреотоксичными реакциями. Это должна быть нормальная реакция надпочечника на организм в состоянии стресса.Обнаружение аномально низкого уровня кортизола у пациента с болезнью Грейвса должно вызвать подозрение на случайную надпочечниковую недостаточность.

Визуализация

Рентгенограмма грудной клетки может быть сделана, чтобы исключить инфекционный источник как фактор, провоцирующий тиреоидный шторм. Сонограмма щитовидной железы может быть сделана, чтобы оценить размер щитовидной железы, васкуляризацию и наличие узелков. Обычно увеличивается щитовидная железа, выделяющая чрезмерное количество гормонов. Однако при подостром, послеродовом тиреоидите, тихом тиреоидите или экзогенных причинах гипертиреоза увеличение щитовидной железы не ожидается.Визуализация ядерной медицины с использованием йода-131 выявила бы значительно повышенное поглощение радиоактивного йода уже через 1-2 часа после введения агента. Компьютерная томография головного мозга может быть необходима для исключения неврологических состояний как вторичных причин гипертиреоза.

Электрокардиография при тиреотоксикозе

Результаты электрокардиографии при тиреотоксикозе чаще всего включают синусовую тахикардию и фибрилляцию предсердий. Синусовая тахикардия возникает примерно в 40% случаев. ⁷ Фибрилляция предсердий встречается у 10–35% пациентов с тиреотоксикозом, с тенденцией чаще встречаться у пациентов старше 60 лет, которые с большей вероятностью имеют основное структурное заболевание сердца. ⁷ Могут присутствовать преждевременные сокращения желудочков и блокада сердца. Преждевременные сокращения предсердий и трепетание предсердий также могут возникать при тиреотоксикозе.

Лечение тиреоидного шторма

Лечение тиреоидного шторма преследует несколько целей:

1. поддерживающая терапия

2. ингибирование синтеза новых гормонов

3. ингибирование высвобождения тиреоидных гормонов

4. 90 ‐246 периферических рецепторов

5. предотвращение периферического преобразования T4 в T3

6. определение и лечение провоцирующих факторов.

Рекомендации по лечению показаны в таблице с конкретными комментариями в следующих разделах.

Таблица 4

Лечение тиреоидного шторма

Цель лечения 1: поддерживающая терапия

Потери жидкости могут быть результатом сочетания лихорадки, потоотделения, рвоты и диареи.Для замены можно дать физиологический раствор. Проверьте уровень глюкозы в крови и, если уровень сахара в крови относительно низкий, внутривенно. жидкости с декстрозой (изотонический раствор с 5% или 10% декстрозой) можно давать для пополнения запасов гликогена.

Цель лечения 2: ингибирование синтеза новых гормонов щитовидной железы

Тионамиды

Тионамиды, используемые для лечения тиреотоксикоза, представляют собой метимазол или пропилтиоурацил (ПТУ). Тионамидная терапия снижает синтез новых гормонов, но также оказывает иммуносупрессивное действие. ¹⁰ Тионамиды подавляют синтез гормонов щитовидной железы, предотвращая органификацию и захват йодида в йод, а также ингибируя связывание йодтирозинов.

Метимазол имеет более длительный период полувыведения, чем PTU, что позволяет применять его реже. Он присутствует в сыворотке крови в свободной форме, тогда как 80–90% PTU связано с альбумином. ¹⁰

Доза метимазола составляет 40–100 мг перорально в качестве ударной дозы с последующим приемом 20 мг каждые 4 часа. Общая суточная доза составляет 120 мг.При ректальном введении 40 мг следует измельчить в водном растворе. Хотя отсутствуют коммерчески доступные парентеральные препараты тионамидов, имеются сообщения о случаях введения метимазола внутривенно. в обстоятельствах, при которых нельзя было использовать пероральный или ректальный пути. ¹¹ Было показано, что метимазол имеет сходную фармакокинетику как при пероральном, так и при внутривенном введении. использование у здоровых субъектов и субъектов с гипертиреозом. В некоторых центрах доступен только карбимазол, пролекарство метимазола.Если метимазол недоступен, можно использовать карбимазол с такой же эффективностью. ¹² Начальная доза составляет 40–60 мг, затем следует поддерживающая доза от 5 до 20 мг в день.

Что касается PTU, доза при тиреоидном шторме составляет 600–1000 мг перорально в качестве нагрузочной дозы, а затем 200–250 мг каждые 4 часа. Общая суточная доза составляет от 1200 до 1500 мг. Препарат можно вводить через назогастральный зонд или ректально. За пределами щитовидной железы только PTU, но не метимазол, может ингибировать превращение T4 в T3.

Неблагоприятные побочные эффекты от антитиреоидных препаратов

С 2010 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США добавило предупреждение в рамку к предписаниям PTU, чтобы включить информацию о сообщениях о тяжелых повреждениях печени и острой печеночной недостаточности, некоторые из которых закончились смертельным исходом. , у взрослых и детей, принимающих это лекарство. ¹³ Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США рекомендует зарезервировать PTU для пациентов, которые не переносят метимазол. ПТУ предпочтительнее только в случае беременных женщин в течение первого триместра, поскольку использование метимазола в этот период было связано с тератогенным действием. ¹⁴ Тем не менее, метимазол рекомендуется использовать во втором и третьем триместрах беременности.

Цель лечения 3: ингибирование высвобождения гормонов

Йод

Для остановки выделения гормонов щитовидной железы можно назначить раствор люголя, йодид калия или иподат. Сначала необходимо начать терапию тионамидом, а эти препараты назначать не менее чем через 1 час. Йодная терапия блокирует высвобождение предварительно сохраненного гормона и снижает транспорт и окисление йода в фолликулярных клетках.Раствор Люголя можно давать от трех до четырех раз, всего 30–40 капель в день. Первоначальное лечение может начинаться с 8–10 капель. Раствор Люголя содержит 8 мг йодида на каплю.

Йодированные рентгеноконтрастные красители, содержащие иподат 0,5–3 г / день перорально или внутривенно. иопановая кислота 1 г каждые 8 ​​ч в течение первых 24 ч с последующим приемом 500 мг 2 раза в день для подавления высвобождения гормона; они также обладают дополнительным свойством эффективно предотвращать превращение Т4 в Т3. Тем не менее йодсодержащий раствор не следует назначать пациентам с перегрузкой йодом или йод-индуцированным гипертиреозом, а также пациентам с тиреотоксикозом, вызванным амиодароном.Вместо этого можно использовать альтернативу, такую ​​как перхлорат лития или калия.

Литий

В ситуациях, когда есть противопоказания к введению йода (например, гиперчувствительность к йоду), можно использовать альтернативу, например литий. В тяжелых условиях тиреоидного шторма литий также можно использовать в сочетании с ПТУ или метимазолом. Литий подавляет выброс гормонов щитовидной железы из щитовидной железы, а также снижает синтез гормонов щитовидной железы. При тиреоидном шторме дозировка лития составляет 300 мг каждые 8 ​​часов.Уровень лития следует контролировать, чтобы избежать токсичности.

Цель лечения 4: предотвращение периферического превращения тироксина в трийодтиронин

Периферическое превращение Т4 в Т3, которое отвечает за 80% Т3, присутствующего в кровотоке, блокируется ПТУ, пропранололом и глюкокортикоидами. Тем не менее, для ПТУ и пропранолола этот эффект не является количественно значимым. Следовательно, глюкокортикоиды, такие как гидрокортизон или дексаметазон, необходимы в лечении. Использование глюкокортикоидов при тиреоидном шторме также улучшает выживаемость. ³ , ⁵ У пациентов с тяжелым тиреотоксикозом, особенно в сочетании с гипотонией, лечение глюкокортикоидами является стандартной практикой из-за возможности относительной надпочечниковой недостаточности.

Цель лечения 5: блокада β-адренорецепторов

Пропранолол можно вводить внутривенно. в виде медленных болюсов по 1–2 мг, которые можно повторять каждые 10–15 мин до достижения желаемого эффекта. Перорально терапия пропранололом обычно начинается с 20–120 мг на дозу или 160–320 мг / день в разделенных дозах.

Противопоказания к периферической блокаде такие же, как и при других заболеваниях. Соблюдайте осторожность у пациентов с ХСН и тиреотоксической кардиомиопатией. Осложненные пациенты с тахидисритмией и застойной сердечной недостаточностью могут лечиться в первую очередь с помощью контроля частоты сердечных сокращений и инотропных средств.

Цель лечения 6: выявление провоцирующих факторов

У пациентов с лихорадкой и тиреотоксией будет оправдан тщательный поиск источника инфекции. Это можно сделать с помощью посевов крови, мочи, горла и мокроты.Чтобы исключить инфекцию грудной клетки, необходимо сделать рентгенограмму грудной клетки. Электрокардиограмма может быть сделана, чтобы исключить инфаркт миокарда, ишемию или аритмию.

В случаях тиреоидного шторма, вызванного диабетическим кетоацидозом, инфарктом миокарда, тромбоэмболией легочной артерии или другими острыми процессами, соответствующее лечение конкретной основной проблемы должно продолжаться наряду с лечением тиреотоксикоза. ⁵

Последующее ведение и окончательная терапия

Поскольку тиреотоксический пациент демонстрирует клиническое улучшение после терапии, некоторые методы лечения могут быть изменены или отменены.Йодную терапию можно прекратить, а глюкокортикоиды можно уменьшить. Терапия тионамидом в постепенно уменьшающихся дозах обычно требуется в течение нескольких недель или месяцев после тиреоидного шторма для достижения эутиреоза. β-адренергическая блокада также необходима, пока у пациента сохраняется тиреотоксичность.

Окончательная терапия с удалением радиоактивного йода не может проводиться в течение нескольких недель или месяцев после лечения йодом от тиреоидного бури. После разрешения тиреотоксического шторма пациенту с тиреотоксической болезнью по-прежнему требуется тщательное наблюдение и наблюдение с планами окончательной терапии для предотвращения рецидива опасного для жизни тиреотоксикоза в будущем. ⁵

Ведение особых групп пациентов с тиреотоксикозом

Фибрилляция предсердий при тироидном шторме

β-блокаторы, такие как пропранолол, используемые при тиреоидном шторме, могут ограничивать скорость, а также снижать периферическое превращение Т4 в Т3. В качестве альтернативы можно использовать эсмолол с более коротким действием. Блокаторы кальциевых каналов внутривенно могут быть рассмотрены, если β-адреноблокаторы противопоказаны, но их следует использовать с осторожностью, поскольку они могут вызвать тяжелую гипотензию и дальнейшее снижение системного сосудистого сопротивления, которое уже является низким у пациентов с тиреотоксикозом.Дигоксин также можно использовать для замедления скорости желудочкового ответа при фибрилляции предсердий. Однако может потребоваться более высокие дозы, так как увеличивается почечный клиренс и увеличивается количество единиц Na / K-АТФазы в миокарде. ¹³ , ¹⁶ В качестве альтернативы амиодарон эффективен для химической кардиоверсии фибрилляции предсердий, даже если аритмия не поддается лечению другими лекарствами. ¹⁴ , ¹⁷ В сочетании с PTU амиодарон ускоряет снижение концентрации Т3 в сыворотке и его превращение из Т4, что может быть дополнительным преимуществом. ¹⁸ Тем не менее, лечение амиодароном также упоминалось в опубликованных отчетах как ускоритель тиреоидного шторма. Это 37% органического йода по весу, и поэтому он может оказывать большое влияние на функцию щитовидной железы. Нормальные поддерживающие дозы приводят к увеличению йодной нагрузки в 10–20 раз по сравнению с нормальной диетической потребностью в йоде. Хроническое употребление амиодарона вызывает либо гипотиреоз, либо тиреотоксическое состояние у 20–30% пациентов. ¹⁹ Следовательно, ввиду высокого содержания в нем бензфурана, богатого йодом, амиодарон не должен быть препаратом первой линии, поскольку существует потенциальное влияние йода на тиреотоксикоз.Если будет использоваться амиодарон, сначала следует назначить тионамиды, и безопаснее отложить его применение по крайней мере на 1 час после назначения тионамидов.

Тромбоэмболия у пациента с тиреотоксикозом с фибрилляцией предсердий

В большом ретроспективном исследовании тиреотоксикоза с фибрилляцией предсердий выяснилось, что эти пациенты не подвержены большему риску эмболических событий по сравнению с пациентами того же возраста, у которых фибрилляция предсердий по другим причинам. ²⁰ Тем не менее, частота тромбоэмболий у пациентов с тиреотоксическими реакциями высока.Принимая во внимание прогнозируемое состояние и повышенную частоту пролапса митрального клапана при фибрилляции предсердий, связанной с тиреотоксикозом, следует начать прием антикоагулянтов. ²¹ , ²² В первую очередь следует начать гепаринизацию, а затем варфарин. Необходимы более низкие дозы варфарина, поскольку при тиреотоксикозе снижается уровень витамин K-зависимых факторов свертывания крови. ²³ , ²⁴

Застойная сердечная недостаточность (CCF)

Сердечная недостаточность при тиреотоксикозе хорошо известна.Тиреотоксикоз связан с состоянием высокого сердечного выброса, а сердечная недостаточность в этом контексте обычно связана с основным сердечным заболеванием. Первоначальное лечение ХСН при тиреотоксикозе — петлевые диуретики. Сосудорасширяющих средств, таких как нитраты, следует избегать, поскольку тиреотоксикоз связан с расширением сосудов и системным сосудистым сопротивлением. ²⁵ Избегайте блокаторов β-адренорецепторов, когда сердечная недостаточность действительно застойная на фоне ишемической, гипертонической болезни или порока клапанов сердца.В этой ситуации использование эсмолола будет более безопасным, поскольку он имеет короткий период полураспада. При артериальной гипотензии препарат можно отменить, и эффект быстро восстановится. ²⁶ , ²⁷

Тиреотоксикоз с блокадой сердца

Тиреотоксикоз обычно вызывает синусовую тахикардию. Развитие сердца
Блок хоть и встречается редко, но важно распознать.

ИСТОРИИ ДЕЙСТВИЙ

Случай 1

Женщина европеоидной расы в возрасте 60 лет была направлена ​​в отделение неотложной помощи с
3-недельный анамнез повторяющихся коллапсов и потери сознания.11 лет
ранее у нее диагностировали гипертиреоз Грейвса с
ассоциированная офтальмопатия. У него была долгая история психических заболеваний и
ее приверженность лечению всегда была плохой. Раньше она была
поступила в больницу с тяжелым тиреотоксикозом, но не обратилась к врачу.
два раза при записи на тиреоидэктомию. Она не принимала лекарства в
время текущего приема. При осмотре у нее был небольшой диффузный
зоб, она была возбуждена, был тонкий тремор, и были признаки
заболевание щитовидной железы с выраженным двусторонним проптозом.Ее кровяное давление было
140/80 мм рт. Ст., Но на удивление ее пульс был всего 40 ударов в минуту и
обычный. Электрокардиограмма (ЭКГ) третьей степени (полная)
атриовентрикулярная блокада (). Тесты функции щитовидной железы подтвердили тиреотоксикоз сывороткой
концентрация свободного тироксина (T ₄ ) 124,7 пмоль / л (нормальный диапазон 9-20
пмоль / л) и подавленный тиреотропин (ТТГ). Тесты функции почек и печени,
кальций в сыворотке крови и сердечные ферменты, а также полный анализ крови были в пределах нормы
пределы.Рентгенограмма грудной клетки также была нормальной. Ее перевели в
отделение коронарной терапии для кардиомониторинга. Карбимазол был начат в дозе
40 мг в день, и в течение следующих 18 дней она стала клинически
биохимически эутиреоидный. Однако она не вернулась к синусовому ритму и
требуется установка двухкамерного постоянного кардиостимулятора; после этого у нее была
тотальная тиреоидэктомия.

Электрокардиограмма при поступлении, полная блокада сердца, случай
1

Случай 2

Женщина 30 лет сообщила о 6-недельной боли в шее, общем недомогании, утомляемости,
потеря веса, непереносимость жары и ночная потливость.За предыдущие 3 дня она
заметил опухшую нежную щитовидную железу. В анамнезе она болела малярией и
положительный семейный анамнез заболевания щитовидной железы. При осмотре у нее был недостаточный вес.
с индексом массы тела 18 кг / м ² . Частота сердечных сокращений составляла 50 ударов в секунду.
минутные и регулярные, артериальное давление составляло 110/70 мм рт. ст., а тоны сердца были
нормальный. Правая доля щитовидной железы болезненна и увеличена. Иначе
При осмотре отклонений не выявлено. Исследования подтвердили легкость
гипертиреоз с бессывороточным Т ₄ из 26.5 пмоль / л и
подавленный ТТГ. Общий анализ крови был нормальным, но оседание эритроцитов
скорость (СОЭ) 52 мм / ч свидетельствует о воспалительном процессе. Щитовидная железа
аутоантитела и титры вирусов были отрицательными. Подострый (синдром ДеКервена)
диагностирован тиреоидит. На ЭКГ выявлена ​​блокада сердца 2: 1 с желудочковой блокадой.
частота 45 ударов в минуту (). Эхокардиограмма не показала структурных аномалий и хорошо
функция левого желудочка. 24-часовой монитор Холтера показал короткие прогоны
бессимптомный тип Мобиц 1 (Венкебаха) и блокада сердца 2: 1
().Она была начата
преднизолон 20 мг в день в течение 1 недели, доза снижается до 10 мг в день в течение
еще 4 недели, когда симптомы исчезли. Четыре недели спустя ее СОЭ снизилось.
упал до 13 мм / ч, а ее свободный от сыворотки T ₄ составил 14,8 пмоль / л с сывороткой
ТТГ 0,2 мЕд / л (нормальный диапазон 0,4-5,5). Сердечная блокада разрешилась. На
пытаясь снизить дозу преднизолона, она снова впала в
тиреотоксикоз с последующим повышением СОЭ. Она пережила несколько эпизодов
пресинкопа с перемежающейся полной блокадой сердца, продемонстрированной 24-часовым
Холтеровское мониторирование.Она продолжала принимать стероиды еще год, чтобы
поддерживать эутиреоз; однако полная блокада сердца сохранялась и двойная
имплантирован камерный постоянный кардиостимулятор.

Электрокардиограмма больного 2 при поступлении, сердце 2: 1
блок

Кривые с 24-часового монитора Холтера в случае 2, показывающие (a) Mobitz тип 1
блокада сердца и (b) блокада сердца 2: 1

КОММЕНТАРИЙ

Блокада сердца второй или третьей степени, осложняющая гипертиреоз, встречается редко,
и чаще всего сообщалось в связи с острым воспалительным процессом.
заболевание, гиперкальциемия, прием лекарств (например, дигоксина) или
сосуществующее сердце
болезнь ¹ .

Пациент 1 после клинической и биохимической эутиреоза
в течение 3 недель оставалась полная блокада сердца. Это говорит о том, что ее высокий
концентрация гормона щитовидной железы нанесла необратимый ущерб
атриовентрикулярный (АВ) узел. Вероятно, она подвергалась такому воздействию
концентрация на некоторое время из-за плохого соблюдения режима лечения.
Предыдущие отчеты предполагали, что тяжелое или длительное заболевание
предрасполагает к сердцу
атака ² ; наш пациент
были оба.

У пациентки 2 после визуализации блокада сердца полностью разрешилась.
эутиреоидными стероидами, но снижение дозы привело к рецидиву
ее тиреотоксикоз и повторная блокада сердца с предобморочным состоянием. Возможно, сингл
лежащий в основе воспалительный процесс поражал как щитовидную железу, так и сердечную
салфетка.

Каков может быть механизм полной блокады сердца при тиреотоксикозе?
Интерстициальное воспаление АВ-узла, пучка Гиса и его ветвей в
пациенту с гипертиреозом и удлинением P-R на ЭКГ.
сообщил ³ .Вскрытие трупа у пациентов со смертельным гипертиреозом выявило расширенный
желудочки, гипертрофия миоцитов, отек, интерстициальный и периваскулярный
фиброз, клеточная инфильтрация и миоциты
некроз ⁴ , который
может также повлиять на проводящую систему в сердце, вызывая различные
и прерывистые степени сердечной блокады. Очаговый миокардит с поражением
также постулируется, что область вокруг АВ-узла приводит к сердечному
блок ⁵ . Повторяется
воспаление проводящей системы сердца (особенно AV-узла) может
вызвали кумулятивное повреждение, что в конечном итоге привело к полной блокаде сердца, поскольку
во втором случае.

У первого пациента была болезнь Грейвса, опосредованная аутоантителами.
Могут ли микросомальные антитела, тиреоглобулин или ТТГ-рецепторы напрямую
атака сердечной проводящей ткани неизвестна. Антинуклеарные аутоантитела
анти-Ro / SSA и анти-La / SSB (которые обнаруживаются в нескольких соединительных тканях
расстройства), безусловно, могут влиять на проводящую ткань сердца, как показано
блокада сердца у младенцев с пораженными
матери ⁶ . Прямая
метаболический эффект также может вызывать нарушения проводимости, так как гормоны щитовидной железы
непосредственно влияют на электрофизиологическую функцию сердца.

Важно признать, что блокада сердца может осложнить тиреотоксикоз.
Связь между блокадой сердца и тиреотоксикозом, хотя и очень необычная, требует
следует рассматривать у пациентов с симптомами, указывающими на брадиаритмию.
Лекарства, применяемые для лечения симптомов тиреотоксикоза, например β-адренорецепторы.
блокаторы и блокаторы кальциевых каналов могут в лучшем случае усугубить симптомы и
хуже всего быть опасным для жизни у этих пациентов.

Необычные причины тиреотоксикоза | Журнал ядерной медицины

Примеры.

Пациентке 5 было 62 года, когда у нее появилась боль в передней части шеи. Боль распространилась на ее челюсть и ухо, и она проконсультировалась с отоларингеальным консультантом. У нее поднялась температура, она похудела на 2,25 кг. За два месяца до того, как ее осмотрели в Медицинском центре Стэнфордского университета, ее свободный T ₄ составлял 1,4 нг / дл, а ее ТТГ — 0,55 мЕд / л. Во время ее оценки ее свободный T ₄ составлял 3,0 нг / дл, а ее ТТГ составлял 0,02 мЕд / л. Скорость оседания эритроцитов 105 мм / ч.24-часовое поглощение ¹²³ I составило 0,2%. Через два месяца после этого ее симптомы улучшились, и ее свободный T ₄ и ТТГ составили 0,69 нг / дл и 1,71 мЕд / л соответственно. Две недели спустя значения составили 0,86 нг / дл и 11,7 мЕд / л соответственно. Впоследствии оба теста вернулись в норму. У этого пациента подострый тиреоидит.

Пациент 6 поступил в возрасте 27 лет с 10-дневным недомоганием; у нее было сердцебиение, затрудненное дыхание и головокружение. У нее не было анамнеза, вирусного продрома или боли в шее.Никакой болезненности по щитовидной железе не было. Лабораторные результаты и сцинтиграфические данные показали типичную картину: высокий уровень свободного Т ₄ (2,6 нг / дл), низкий уровень ТТГ (0,008 мЕд / л) и 24-часовое поглощение радиоактивного йода 2,5%. Она лечилась бета-адреноблокаторами. У этого пациента тихий тиреоидит.

Больной 7, мужчина 48 лет. У него были классические симптомы и признаки гипертиреоза Грейвса. В другом учреждении его лечили 555 МБк (15 мКи) ¹³¹ I. Поглощение не измерялось.Через три дня у него появилась сильная боль в шее, кожа над щитовидной железой покраснела и покрылась волдырями, а затем шелушилась. Он чувствовал себя более симптоматичным. Через три месяца ему потребовались гормоны щитовидной железы, которые он принимает постоянно. У этого пациента лучевой тиреоидит, вызванный внутренним облучением, после лечения ¹³¹ I.

Пациент 8, 37-летняя женщина, получила в общей сложности 44 Гр (4400 рад) в мантию, включая щитовидную железу, по поводу болезни Ходжкина.Через четырнадцать месяцев после облучения у нее появились симптомы приливов, аменореи, раздражительности и потери веса, несмотря на то, что она хорошо питалась. Ее свободный T ₄ составлял 5,0 нг / дл, а ее ТТГ — 0,05 Ед / л. 24-часовое поглощение ¹²³ I составило 1%. Ее лечили пропранололом, и несколько недель спустя у нее развился клинический и биохимический гипотиреоз; Сейчас она находится на длительной заместительной терапии l-тироксином. У этого пациента синдром тихого тиреоидита, который редко возникает после внешней лучевой терапии в области щитовидной железы.Постоянный гипотиреоз встречается почти у всех пациентов с этим синдромом.

Обсуждение.

Тиреоидит, или воспаление щитовидной железы, включает несколько вариантов, в том числе подострый или подострый Хашимото, боевые искусства, лекарственный, послеродовой, радиационный и тихий тиреоидит ( 66,84–89 ). Тиреоидит Хашимото (также известный как аутоиммунный или хронический лимфоцитарный тиреоидит) является наиболее распространенной формой тиреоидита и поэтому здесь подробно не обсуждается.Ведутся споры о том, является ли тиреоидит Хашимото, вызывающий тиреотоксикоз, на самом деле формой болезни Грейвса или деструктивной формой тиреоидита. Некоторые авторитеты используют термин «хашитоксикоз», чтобы скрыть эти возможности. Тиреоидит, вызванный приемом лекарств, рассматривается в следующем разделе, посвященном экзогенным причинам тиреотоксикоза. В этом разделе рассматриваются остальные типы тиреоидита.

Подострый тиреоидит также известен как гранулематозный тиреоидит Де Кервена.Отличительной чертой этого варианта является болезненная и болезненная щитовидная железа после вирусного продрома миалгии, фарингита, субфебрильной температуры и утомляемости ( 90–92 ). Наиболее распространенная этиология подострого тиреоидита — вирусное заболевание. Неясно, вызван ли деструктивный тиреоидит прямой вирусной инфекцией железы или реакцией хозяина на вирусную инфекцию. Подострый тиреоидит связан с несколькими вирусами, включая вирус гриппа, аденовирус, вирус паротита и вирус Коксаки.

Биохимически и клинически существует начальный период тиреотоксикоза, вторичный по отношению к выбросу гормонов щитовидной железы из воспаленной железы. Это может длиться примерно 3–6 недель и наблюдается у половины больных. По мере уменьшения воспаления эутиреоз возвращается в течение 6–12 месяцев. Обычно это самоограничивающееся заболевание, не требующее специального лечения щитовидной железы, и рецидивы редки. Симптоматического облегчения и уменьшения воспаления можно добиться с помощью противовоспалительных препаратов.Стероиды вызывают сильную реакцию, но обычно не рекомендуются, поскольку симптомы повторяются при уменьшении дозы и удлинении течения болезни. β-адреноблокаторы могут использоваться для контроля симптомов тахикардии и тремора. Примерно 10% пациентов потребуется длительное лечение l-тироксином для лечения стойкого гипотиреоза.

Диагноз часто ясен из анамнеза, но его можно спутать с болезнью Грейвса во время гипертиреоидной фазы, хотя симптомы болезни Грейвса обычно более тяжелые и боли отсутствуют.Более определенно, 24-часовое поглощение радиоактивного йода будет низким при подостром тиреоидите и высоким при болезни Грейвса.

Острый тиреоидит (абсцесс) может быть вызван бактериальной или грибковой инфекцией щитовидной железы. Это редкость. Симптомы и признаки аналогичны симптомам тяжелого подострого тиреоидита с тиреотоксикозом у тяжелобольного пациента. Обычно у вас мало времени, чтобы получить и просмотреть тесты функции щитовидной железы. Следует ускорить дренаж, культивирование и соответствующие антибиотики ( 93–96 ).

Тихий тиреоидит встречается относительно редко и фактически не считался отдельным заболеванием до 1970-х годов ( 97–100 ). Это неудивительно, так как он включает в себя перекрытие черт, сходных с тиреоидитом Хашимото, безболезненным подострым тиреоидитом и болезнью Грейвса ( 101 ). Клинически пациенты испытывают симптомы тиреотоксикоза с отсутствием или лишь незначительным увеличением щитовидной железы и без инфильтративной орбитопатии. Во время тиреотоксической фазы циркулирующие гормоны щитовидной железы повышаются, а ТТГ подавляется.На основании этих данных тихий тиреоидит напоминает легкую форму болезни Грейвса или подострый тиреоидит. Фактически, болезнь Грейвса и тихий тиреоидит не исключают друг друга, поскольку у пациентов может развиться одно после перенесения другого ( 102–104 ), а в одном отчете у пациента были оба заболевания одновременно ( 105 ). Тихий тиреоидит принципиально отличается от болезни Грейвса по низкому потреблению радиоактивного йода (аналогично подостром тиреоидиту) и от подострого тиреоидита тем, что пациенты не испытывают боли и вирусного продрома.Патологически тихий тиреоидит больше похож на тиреоидит Хашимото. Имеется диффузный инфильтрат лимфоцитов, но зародышевые центры, характерные для тиреоидита Хашимото, отсутствуют. Около 80–90% пациентов с тихим тиреоидитом показывают полное выздоровление и восстановление функции щитовидной железы через 3 мес. Лечение тиреотоксической фазы обычно симптоматическое, с использованием β-адреноблокаторов для контроля тахикардии и сердцебиения. Затем пациенты часто испытывают период гипотиреоза во время фазы восстановления, прежде чем в конечном итоге вернуться к нормальному состоянию.Некоторые пациенты постоянно страдают гипотиреозом и нуждаются в заместительной гормональной терапии. Сообщалось о рецидивирующем тиреоидите, но он встречается редко ( 102,106–109 ). Был описан семейный тихий тиреоидит, и наличие в анамнезе этого состояния у родственника может укрепить диагноз ( 110 ).

На основании клинического, биохимического, сцинтиграфического и патологического сходства тихий тиреоидит часто группируют вместе с послеродовым тиреоидитом, и некоторые авторитетные источники признают, что это одно и то же заболевание ( 100,111–117 ).Фактически, послеродовой тиреоидит клинически идентичен тихому тиреоидиту, за исключением того, что он возникает после беременности и, как таковой, более склонен к рецидивам. Примерно 5–7% женщин испытывают это после рождения ( 118 ). У большинства наблюдается безболезненный, небольшой, безболезненный зоб в течение 2–6 месяцев после родов. Течение болезни следует за тихим тиреоидитом с периодом гипертиреоза, затем гипотиреоза и, в конечном итоге, возвращения к эутиреоидному состоянию. В общей сложности 80% пациентов возвращаются к норме к 1 году, хотя у некоторых сохраняется остаточный гипотиреоз.Важно различать послеродовой тиреоидит и болезнь Грейвса, хотя степень гипертиреоза и его клинические симптомы не столь выражены. Ультразвуковая допплерография может помочь, демонстрируя чрезмерный кровоток в сосудах при болезни Грейвса. Лечение симптоматическое: β-адреноблокаторы используются при гипертиреозе, а l-тироксин — при гипотиреозе.

Иногда пациента с одним из этих синдромов направляют на лечение ¹³¹ I.Это не сработает, когда поглощение низкое, и не следует пытаться. Мы лечили пациентов с рецидивирующим тихим тиреоидитом, но подождали до фазы выздоровления, когда потребление увеличилось ( 106119 ).

Различают 2 формы лучевого тиреоидита ( 120 ). Один возникает после внутренней лучевой терапии, такой как та, которая используется для лечения болезни Грейвса; второй возникает после внешнего облучения при лимфоме или раке головы и шеи. В первом случае менее 1% пациентов заболевают тиреоидитом через 1–10 дней после терапии.Происходит быстрое разрушение паренхимы щитовидной железы и выброс гормонов щитовидной железы. Шея нежная, а покрывающая кожа может быть красной. Боль распространяется в челюсть и ухо. Можно использовать 7-10-дневный курс противовоспалительных препаратов, β-адреноблокаторов или стероидов (редко). В этой ситуации, когда прием кортикостероидов прекращается, симптомы не возникают, потому что щитовидная железа обычно разрушается радиацией. Тиреоидит проходит по мере фиброза железы.

Гипотиреоз является относительно частым следствием воздействия на щитовидную железу терапевтических доз внешнего ионизирующего излучения.Парадоксально, но мы описали и болезнь Грейвса, и преходящий тиреоидит после внешнего облучения ( 120–122 ). Лучшее объяснение развития болезни Грейвса состоит в том, что радиация вызывает изменение структуры рецептора ТТГ, что приводит к образованию антител, стимулирующих ТТГ. Напротив, преходящий тиреоидит, скорее всего, связан с разрушением фолликулов и выбросом гормонов щитовидной железы. Это почти неизбежно сопровождается перманентным гипотиреозом.

Прямая тупая или хирургическая травма может вызвать преходящий гипертиреоз (травматический тиреоидит). Это было описано после ларингэктомии, пункционной аспирации щитовидной железы и паратиреоидэктомии ( 123 ). Тиреоидит в боевых искусствах был описан после удара карате по щитовидной железе ( 124 ). Боль и болезненность в области щитовидной железы. Поглощение радиоактивного йода низкое, свободный Т ₄ высокий, а ТТГ подавлен. Поскольку история ясна, обширная работа обычно не требуется.Процесс проходит самостоятельно и проходит примерно через 2 недели по мере исчезновения воспаления. При пальпации тиреоидит является легкой формой травматического тиреоидита и не связан с тиреотоксикозом. Он возникает в результате интенсивной пальпации щитовидной железы и может быть обнаружен патологически в удаленной щитовидной железе у пациентов, чьи шеи были тщательно обследованы несколькими врачами ( 125 ).

Псевдотиреоидит или карциноматозный псевдотиреоидит возникает, когда в щитовидной железе происходит очень быстрый рост рака, который разрушает фолликулы и выделяет большое количество гормонов щитовидной железы в кровоток ( 126–129 ).Начало может быть быстрым ( 130 ). Дифференциальный диагноз — подострый тиреоидит и тиреоидит Риделя. Обычно рак быстро растет и клинически проявляется в виде большой твердой фиксированной массы, которая не вызывает болезненных ощущений. Последний признак позволяет отличить это от подострого тиреоидита. Поглощение ¹²³ I низкое. Поскольку тип рака, вызывающего этот синдром, является агрессивным, прогноз остается осторожным.

Субклинический тиреотоксикоз | Postgraduate Medical Journal

Субклинический тиреотоксикоз можно определить как низкую концентрацию тиреотрофина в сыворотке (ТТГ) у бессимптомного пациента с нормальными концентрациями свободного тироксина в сыворотке (T ₄ ) и трийодтиронина (T ₃ ).Секреция ТТГ может подавляться даже при нормальном уровне гормонов щитовидной железы в сыворотке крови. Это отражает высокочувствительную реакцию гипофиза на незначительные изменения концентраций свободных Т ₄ и Т ₃ в пределах нормального диапазона популяции, что подтверждается лог-линейной зависимостью между сывороточным ТТГ и концентрациями тиреоидного гормона. 1

В этом обзоре я рассмотрю различные расстройства, характеризующиеся низким уровнем ТТГ в сыворотке, и способы их дифференциации от субклинического тиреотоксикоза.Я также обсуждаю причины субклинического тиреотоксикоза, его возможные патофизиологические и клинические последствия, а также лечение.

Введение в середине 1980-х годов чувствительных анализов на ТТГ позволило измерять концентрации ТТГ в сыворотке крови значительно ниже нормального диапазона от 0,5 до 4,0 мМЕ / л. В отличие от радиоиммуноанализов первого поколения, чувствительность которых составляет около 0,1 мМЕ / л, новые иммунометрические анализы второго и третьего поколения обладают большей чувствительностью, составляющей около 0.05 и 0,005 мМЕ / л соответственно, что примерно в 10 раз увеличивает чувствительность на поколение1.
2 Тест на стимуляцию рилизинг-гормона тиреотрофина (TRH) с тех пор играет все меньшую диагностическую роль.

Причины низких концентраций ТТГ в сыворотке крови

Основными причинами низких концентраций ТТГ в сыворотке крови являются явный тиреотоксикоз, заболевания, не связанные с щитовидной железой, вторичный (центральный) гипотиреоз, физиологические причины и субклинический тиреотоксикоз.

ЗАВЕРШЕНИЕ ТИРОТОКСИКОЗА

Явный тиреотоксикоз характеризуется высоким уровнем свободного Т ₄ и Т ₃ и очень низкими концентрациями ТТГ в сыворотке, которые не обнаруживаются более чем у 95% пациентов даже с помощью тестов третьего поколения 4, и это связано с большинством пациентов с явными симптомами и признаками тиреотоксикоза.Две небольшие подгруппы тиреотоксических пациентов характеризуются нормальным уровнем сывороточного Т ₄ в сочетании с повышенным общим Т ₃ и нормальным тироксинсвязывающим глобулином ( Т ₃ токсикоз ) 5 или, реже, нормальным общий T ₃ , но повышенный свободный T ₃ ( свободный T ₃ токсикоз ) .6 Таким образом, диагноз у этих явно тиреотоксичных пациентов может быть легко поставлен путем демонстрации повышения уровня свободного T ₄ или всего или бесплатно T ₃ , или и то, и другое.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

У некоторых пациентов с заболеваниями, не связанными с щитовидной железой, могут быть низкие концентрации ТТГ в сыворотке крови. Это неизменно связано с низкими концентрациями в сыворотке Т ₃ и часто Т ₄ . Хотя патогенез снижения уровня ТТГ в сыворотке крови у этих пациентов остается неопределенным, этому может способствовать снижение секреции ТРГ, повышенная секреция соматостатина, кортизола или цитокинов, а также ингибирование секреции ТТГ лекарствами, такими как дофамин или глюкокортикоиды.В дополнение к низкой концентрации ТТГ в сыворотке крови вторичный (центральный) гипотиреоз часто связан с дефицитом других гормонов гипофиза и может сопровождаться неврологическими аномалиями, связанными с локальным эффектом опухоли гипоталамо-гипофиза.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ

Физиологические причины снижения уровня ТТГ в сыворотке включают беременность и пожилой возраст. Стимулирующая щитовидная железа активность хорионического гонадотропина, особенно у женщин с гиперемезисом беременных, может повышать секреторную активность щитовидной железы до уровня ниже нормы.Это обычная находка ближе к концу первого триместра или в начале второго триместра и значительно чаще встречается у азиатских женщин, чем у женщин европейского происхождения (15,7% против 4,8%). 7 Пульсирующая секреция У некоторых пожилых людей уровень ТТГ может быть ниже нормы между импульсами.

СУБКЛИНИЧЕСКИЙ ТИРОТОКСИКОЗ

Причины субклинического тиреотоксикоза, при котором секреция ТТГ подавлена, но концентрации циркулирующих гормонов щитовидной железы остаются нормальными, хотя и находятся в верхнем нормальном диапазоне, можно разделить на экзогенных и эндогенных .Может возникнуть субклинический тиреотоксикоз, связанный с лекарственными средствами, как при введении супрафизиологических доз гормона щитовидной железы, так и при лекарственном тиреоидите (амиодарон, α-интерферон, йод у пациентов с многоузловым зобом). Избыточное лечение гормонами щитовидной железы может быть преднамеренным, как у пациентов с карциномой щитовидной железы с целью снижения секреции ТТГ до уровня ниже нормы, или непреднамеренным, как примерно у четверти пациентов с гипотиреозом, получающих лечение. Избыточное лечение L-тироксином на сегодняшний день является наиболее частой причиной субклинических изменений. тиреотоксикоз.9

Когда субклинический тиреотоксикоз возникает в результате автономной гиперсекреции гормонов щитовидной железы больной щитовидной железой, это называется субклиническим гипертиреозом . Примерно пятая часть пациентов с болезнью Грейвса, получавших медикаментозное лечение (радиоактивный йод) 10 или хирургическое лечение (субтотальная тиреоидэктомия) 11 и страдающих эутиреозом, могут получать недостаточное лечение и иметь низкие концентрации ТТГ в сыворотке крови. Аналогичная доля пациентов с болезнью Грейвса, которые остаются эутиреоидными после прекращения лечения антитиреоидными препаратами, могут иметь низкие концентрации ТТГ в сыворотке, что указывает на состояние субклинического гипертиреоза.11 Возможно, что субклинический гипертиреоз может быть вызван болезнью Грейвса у некоторых пациентов, которые никогда не были явно тиреотоксичными, поскольку у этих пациентов может быть продемонстрировано диффузное поглощение изотопов щитовидной железой и антител к рецепторам ТТГ.12 Субклинический гипертиреоз Грейвса является причиной некоторые пациенты с «эутиреоидной офтальмопатией Грейвса» 13.

У некоторых пациентов с автономно функционирующей аденомой щитовидной железы14 и примерно у четверти пациентов с многоузловым заболеванием15 постоянно низкие концентрации ТТГ в сыворотке крови.Многоузловой зоб и болезнь Грейвса являются наиболее частыми эндогенными причинами субклинического гипертиреоза.15 Преходящий субклинический гипертиреоз, продолжающийся в течение нескольких недель или месяцев, может возникать у пациентов с тиреоидитом, а также после начала лечения у пациентов с явно выраженной тиреотоксичностью, которые позже становятся эутиреоидными. Тиреоидит может быть «безболезненным», например, при бессимптомном, послеродовом и лекарственном тиреоидите, или «болезненным», как при подостром тиреоидите.

Клиническая значимость субклинического тиреотоксикоза

Хотя субклинический тиреотоксикоз не является редким заболеванием и может быть выявлен у 2–16% населения в крупных сообществах и клинических обследованиях, 16–20 низких концентраций ТТГ в сыворотке часто являются временным признаком неизвестного клинического значения.16 Значение субклинического тиреотоксикоза, однако, связано с небольшим, но важным риском прогрессирования явного тиреотоксикоза у пациентов с заболеванием щитовидной железы. Кроме того, субклинический тиреотоксикоз может иметь важные патофизиологические и незаметные или ранее нераспознанные клинические эффекты. Следовательно, лечение этих пациентов может быть полезным.

РИСК РАЗВИТИЯ ТИРОТОКСИКОЗА

Хотя может происходить спонтанная регрессия до нормальных концентраций ТТГ в сыворотке у субъектов с низкими уровнями при первоначальном тестировании 18, у некоторых пациентов с субклиническим гипертиреозом, связанным с многоузловым зобом21 или болезнью Грейвса22, наблюдалось прогрессирование до явного тиреотоксикоза.Явный тиреотоксикоз также может быть вызван у пациентов с субклиническим гипертиреозом при введении йодсодержащих препаратов, таких как рентгеноконтрастные вещества или амиодарон.
24

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ПОДКЛИНИЧЕСКОГО ГИПЕРТИРОИДИЗМА

Сердечно-сосудистая система

Хотя эффекты явного тиреотоксикоза на сердечно-сосудистую функцию хорошо известны и включают кардиомегалию, фибрилляцию предсердий и застойную сердечную недостаточность 25, эффекты субклинического тиреотоксикоза менее очевидны.Тем не менее, пациенты с субклиническим тиреотоксикозом подвержены повышенному риску фибрилляции предсердий. У пациентов из когорты Фрамингема, за которыми наблюдали до 10 лет, фибрилляция предсердий развивалась у 21% пациентов с низкой концентрацией ТТГ в сыворотке (≤ 0,1 мМЕ / л), у 12% пациентов со слегка низкими концентрациями ТТГ в сыворотке ( > 0,10–0,40 мМЕ / л) и 8% субъектов с нормальными концентрациями ТТГ. 26 С поправкой на другие известные факторы риска фибрилляции предсердий низкая концентрация ТТГ в сыворотке представляет трехкратный относительный риск развития фибрилляции предсердий.26 Это важное наблюдение, поскольку фибрилляция предсердий является признанным независимым фактором риска развития артериальной тромбоэмболии, инсульта и застойной сердечной недостаточности и связана с повышенным риском смерти27. Распространенность субклинического тиреотоксикоза у пациентов с идиопатическими заболеваниями. Фибрилляция предсердий, однако, низкая (5,5% в канадском исследовании28). Влияние субклинического тиреотоксикоза на сердечную функцию непредсказуемо. В то время как некоторые исследования с участием пациентов, длительное время получавших тироксин для подавления ТТГ, показали увеличение массы левого желудочка, приводящее к диастолической дисфункции, с нарушением сократительной способности сердца и способности к физической нагрузке, 29 другие сообщили о нормальной30 или улучшенной31 желудочковой функции.

Скелетная система

Пациенты с явным тиреотоксикозом подвержены риску остеопороза, вызванного ускоренным обновлением костной ткани32 — гормоны щитовидной железы вызывают большую степень резорбции кости, чем образование кости.33 Минеральная плотность кости в шейке бедренной кости, поясничном отделе позвоночника, а также в средней части диафиза или дистальном отделе лучевой кости также снижается. у пациентов с длительным субклиническим тиреотоксикозом, вызванным длительными дозами тироксина, подавляющими ТТГ34
35 или одиночная автономно функционирующая аденома щитовидной железы.Эта остеопения более выражена или ограничена у женщин в постменопаузе по сравнению с женщинами и мужчинами в пременопаузе и поражает кортикальную кость (предплечье и бедро) больше, чем губчатую кость (позвонки) 14.
35 Хотя другие исследователи не смогли показать связи между субклиническим тиреотоксикозом и снижением плотности костей, 36
37 отчасти это может быть связано с поперечным дизайном большинства исследований, с присущим ему несоответствием между пациентами и контрольной группой по некоторым из релевантных переменных, размером исследуемой популяции 38 и включением пациентов, которые оставались биохимически тиреотоксичными для некоторых из них. время или у которых не было пониженного уровня ТТГ во время лечения L-тироксином.37 Тем не менее, кажется возможным, что длительный эндогенный или экзогенный субклинический тиреотоксикоз может быть фактором, способствующим развитию остеопороза у некоторых женщин в постменопаузе, в основном на участках с преобладанием кортикального слоя кости (35).

Несмотря на доказательства, свидетельствующие о незначительном снижении минеральной плотности костной ткани у субъектов с субклиническим тиреотоксикозом, особенно у женщин в постменопаузе, нет исследований, указывающих на увеличение частоты переломов у этих субъектов. У пациентов, получавших L-тироксин, частота переломов не увеличивалась у пациентов с низкой по сравнению с нормальной концентрацией ТТГ.39

Метаболические и биохимические изменения

Субклинический тиреотоксикоз может быть связан с метаболическими и биохимическими изменениями, которые подобны, хотя и незначительны, тем, которые наблюдаются у пациентов с явно выраженной тиреотоксичностью. Эти изменения, однако, встречаются редко и не имеют клинических последствий. Они могут включать небольшое увеличение расхода энергии в состоянии покоя, 40 незначительное снижение общего содержания в сыворотке крови и концентрации холестерина липопротеинов низкой плотности41, небольшое увеличение концентрации глобулина, связывающего половые гормоны, 42 и небольшое увеличение маркеров метаболизма костной ткани (остеокальцин в сыворотке крови, мочевой пиридинолин и дезоксипиридинолин).43 год

Нейропсихологические симптомы

Пациенты с субклиническим тиреотоксикозом, по-видимому, имеют повышенную частоту нервных симптомов44 и снижение самочувствия с чувствами страха и враждебности.45

Менеджмент

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА НИЗКОЙ КОНЦЕНТРАЦИИ TSH СЫВОРОТКИ

Неожиданное обнаружение низкого уровня ТТГ в сыворотке, но нормальной концентрации свободного Т ₄ у пациента, у которого нет серьезных заболеваний, не связанных с щитовидной железой, и не принимающих никаких фармакологических агентов, подавляющих выработку ТТГ (таких как тироксин), может указывать на гипертиреоз.Однако, если зоб не проявляется клинически, а симптомы и признаки тиреотоксикоза отсутствуют, снижение уровня ТТГ в сыворотке может быть временным и незначительным явлением. Таким образом, дополнительные исследования могут быть зарезервированы для пациентов, у которых при дальнейших измерениях несколько недель или месяцев спустя обнаруживается постоянно низкая концентрация ТТГ в сыворотке крови. Если присутствуют зоб или симптомы и признаки тиреотоксикоза, или если концентрации ТТГ в сыворотке остаются низкими, следует измерить общий Т ₃ в сыворотке и, если в норме, концентрации свободного Т ₃ .Обнаружение повышенного общего или, если в норме, свободного Т ₃ убедительно указывает на токсикоз Т ₃ и свободный Т ₃ соответственно. Этот диагноз может быть подтвержден демонстрацией высокого поглощения изотопов на радионуклидных изображениях.

Если сывороточные концентрации общего Т ₃ и свободного Т ₃ нормальны, то субклинический гипертиреоз следует отличать от субклинического центрального гипотиреоза. Обнаружение концентраций свободного Т ₄ или свободного Т ₃ или обоих в пределах верхней половины нормального диапазона указывает на первое нарушение, в то время как уровни в нижней половине нормального диапазона указывают на второе.Эта интерпретация может быть дополнительно подтверждена радионуклидной визуализацией щитовидной железы. Нормальное или высокое поглощение изотопов подразумевает автономную функцию щитовидной железы и поддерживает диагноз субклинического гипертиреоза, в то время как низкое поглощение изотопов предполагает центральный гипотиреоз. Однако низкое поглощение изотопа в присутствии концентрации свободного Т ₄ или свободного Т ₃ в верхней половине нормального диапазона может указывать на тиреоидит, тайное употребление гормонов щитовидной железы или высокое потребление йода.

У пациентов с субклиническим гипертиреозом обнаружение сывороточных антител к рецепторам ТТГ или антител, стимулирующих щитовидную железу22
46 полезен для выявления субклинической болезни Грейвса. Обнаружение высоких титров аутоантител к тироидным антигенам (тиреоглобулин, тироидпероксидаза) характерно для аутоиммунного тиреоидита.47

ЛЕЧЕНИЕ СУБКЛИНИЧЕСКОГО ТИРОТОКСИКОЗА

Показания к лечению пациентов с субклиническим тиреотоксикозом четко не определены.Факторы, благоприятствующие назначению антитиреоидного лечения, будь то фармакологическое или хирургическое, включают пожилой возраст, наличие даже легких симптомов тиреотоксикоза, риск остеопороза, наличие предсердных аритмий и большой зоб. Однако периодическое наблюдение — это все, что может потребоваться у более молодых пациентов, у которых отсутствуют какие-либо из вышеперечисленных факторов, поскольку риск прогрессирования явного тиреотоксикоза невелик.

С другой стороны, рекомендация по лечению должна ограничиваться его эффективностью, а также потенциальными рисками и недостатками.Радиоактивный йод является эффективным средством лечения узловой болезни щитовидной железы (автономно функционирующая аденома щитовидной железы и многоузловой зоб) и имеет низкий риск гипотиреоза. Однако может быть предпочтительнее вести пациентов с субклинической болезнью Грейвса консервативно и только под наблюдением, поскольку лечение антитиреоидными препаратами сопряжено с определенным риском и может потребовать продления, в то время как лечение радиоактивным йодом связано с высоким риском гипотиреоза.

Лечение также может быть направлено на коррекцию или предотвращение некоторых пагубных патофизиологических эффектов субклинического тиреотоксикоза на сердечно-сосудистую и скелетную системы.Было показано, что одновременное введение антагонистов β-адренорецепторов компенсирует изменения массы желудочков и диастолической дисфункции у пациентов, получающих долгосрочное супрессивное лечение ТТГ с помощью L-тироксина, 29 и улучшает качество жизни этих пациентов.48 Кардиомиопатия, связанная с субклиническим гипертиреозом. может быть отменено лечением антитиреоидными препаратами.49 С другой стороны, лечение L-тироксином может улучшить сердечную деятельность и физическую работоспособность у пациентов с идиопатической дилатационной кардиомиопатией, не страдающих гипертиреозом.50

Заместительная терапия эстрогенами оказывает положительное влияние на плотность костной ткани и, как было показано, ослабляет снижение минеральной плотности костной ткани у женщин в постменопаузе, принимающих ТТГ супрессивные дозы L-тироксина.51 Антитиреоидное лечение может замедлять потерю костной массы у пациентов с эндогенным субклиническим гипертиреозом. .52 Лечение бисфосфонатами может также сохранить плотность костной ткани у этих пациентов .53 У женщин в постменопаузе, принимающих L-тироксин, снижение дозы Т4 у тех, у кого уровень ТТГ в сыворотке снижен, может привести к снижению метаболизма костной ткани и увеличению минеральной плотности костной ткани.43 год

(PDF) Атриовентрикулярная блокада третьей степени как редкое осложнение тиреотоксикоза Грейвса

632 АВ-блокада третьей степени как осложнение тиреотоксикоза Грейвса

Обсуждение

Гипертиреоз — распространенное эндокринологическое заболевание

с распространенностью 1,2–1,6 % (0,5–0,6% явных и

0,7–1,0% субклинических). Наиболее частой причиной, как и в нашем случае

, является болезнь Грейвса, которая характерна для женщин в возрасте 30–

60 лет.1–3 Это органоспецифическое аутоиммунное заболевание из

, при котором циркулирующие антитела стимулируют рецепторы ТТГ, а

приводят к гиперплазии щитовидной железы и патологическому перепроизводству гормонов щитовидной железы. сердечно-сосудистая система. Косвенные эффекты

включают повышенную чувствительность к адренергической стимуляции и

повышенную экспрессию адренергических рецепторов в

тканях.5,6 Прямое воздействие на клетки миокарда состоит из

увеличенного транспорта аденозина в клетки миокарда и его фосфорилирования

, а также активации мембраны

Na + / K + -АТФазы и Са2 + -АТФазы саркоплазматического ретикулума,

, которые вместе с повышенный синтез альфа-изоформы

цепи

тяжелой миозина способствует увеличению сократимости миокарда. 7,8 Клинические проявления включают синусовую тахию-

кардию, систолическую гипертензию с расширенным пульсовым давлением,

и боль в груди, которая может возникать у пациентов с известными заболеваниями.

коронарного атеросклероза, а также у молодых пациентов с нормальными коронарными артериями

.Это может быть вызвано повышенными метаболическими потребностями миокарда на

, но также и с коро- регургии —

тантрическая болезнь клапана.11,12 Эти состояния были довольно типичными

, проявившимися у описываемого пациента.

Помимо общей синусовой тахикардии, присутствуют предсердная тахикардия

и фибрилляция предсердий, как следствие быстрой деполяризации и реполяризации, укорочения потенциала действия

продолжительности и рефрактерного периода миокарда предсердий и

АВ-узла. у 6–12% пациентов (даже при субклинической форме гипертиреоза

–

).13–15 Напротив, блокада AV

при тиреотоксикозе очень редка и парадоксальна. В литературе

описано лишь несколько клинических случаев, так что

далеко, и есть только одно исследование, которое ассоциировало АВ-блокаду

с прямым аутоиммунным поражением проводящей системы сердца16. блок был объяснен

другим фактором, таким как электролитный дисбаланс (гипер-

кальциемия, гипокалиемия), инфекция или введение дигоксина

.17–22

Существует широкий спектр возможных этиологий

полной АВ-блокады, 23 но в нашем случае четкого триггерного фактора, отличного от тиреотоксикоза, не было обнаружено. Скорее всего

аномальные лабораторные результаты не смогли объяснить блокировку AV

. Инфекционный очаг, несмотря на небольшое повышение показателей воспаления —

, не подтвержден. Атриовентрикулярная блокада была

, которая уже присутствовала до введения любого лекарства —

.Даже методы визуализации, включая магнитный резонанс сердца, не выявили признаков структурного поражения миокарда

. Диагноз тиреотоксикоза как ложной причины AV-блокады также подтверждается

тем фактом, что антитиреоидное лечение привело к разрешению нарушения проводимости AV

.

Знание этиологии АВ-блокады играет роль в выявлении обратимой и необратимой причины

и последующем определении стратегии лечения, т.е.

.е.

Имплантация кардиостимулятора. Полная атриовентрикулярная блокада

может привести к длительной асистолии, желудочковой тахикардии или трикулярной фибрилляции, вызванной брадикардией, и может быть причиной внезапной сердечной смерти. Другие отрицательные последовательности con-

связаны с самой брадикардией, которая

может привести к развитию сердечной недостаточности с низким сердечным выбросом

и, как следствие, к полиорганной дисфункции. Ac-

в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов и Eu-

Roboan Heart Rhythm Association, постоянная имплантация кардиостимулятора

показана пациентам с третьей АВ-блокадой

степени, не только для улучшения симптомов, но

также и для прогноза Причины — для уменьшения повторения

обмороков и предотвращения внезапной смерти.Это, однако, относится к пациентам с необратимыми причинами AV-блокады. У

пациентов с обратимыми причинами АВ-блокады постоянная

имплантация кардиостимулятора не рекомендуется.24

Заболевание щитовидной железы считается потенциально обратимой причиной АВ-блокады, хотя мнения

не всегда совпадают. В одном исследовании наблюдали за 50 пациентами с тиреопациентом

тире (21 с гипертиреозом) и АВ-блокадой второй или третьей степени

.Стойкая или рецидивирующая атриовентрикулярная блокада была обнаружена у

40 пациентов (18 с гипертиреозом), которым впоследствии была имплантирована постоянная имплантация кардиостимулятора 21. период (21 день). Поскольку восстановление синусового ритма

может происходить после длительного эутиреоидного состояния, невозможно сделать выводы о причинной связи между

AV-блокадой и гипертиреозом.

В нашем случае с молодой пациенткой решение

о том, имплантировать ли постоянный кардиостимулятор или нет, было

не однозначным. Тем не менее, пациент

категорически отказался от имплантации кардиостимулятора.

Лечение болезни Грейвса основано на антитиреоидных

препаратах (ATD) и глюкокортикоидах в дополнение к ATD

Таблица 1 — Результаты лабораторных анализов отклонения от нормы

л абораторный маркер Значение Диапазон значений

Натрий 133 ммоль / л 137–146 ммоль / л

Калий 3.6 ммоль / л 3,8–5,0 ммоль / л

Хлорид 94 ммоль / л 97–108 ммоль / л

Гамма-глутамилтрансфераза 2,46 мккат / л 0,14–0,68 мккат / л

Щелочная фосфатаза 2,88 мккат / л 0,66–2,20 мккат / л

С-реактивный белок 43,3 мг / л 0,0–5,0 мг / л

pH 7,248 7,350–7,440

Лактат 4,8 ммоль / л 0,50–2,00 ммоль / л

Высокочувствительный тропонин I 29,7 нг / л 0,0–11,6 нг / л

NT-proBNP 2763 нг / л 0–125 нг / л

ТТГ 0,004 мМЕ / л 0,500–4,900 мМЕ / л

fT3 22.1 пмоль / л 3,4–6,3 пмоль / л

fT4 71,4 пмоль / л 10,0–18,7 пмоль / л

TRAK 13,24 МЕ / л 0,00–1,75 МЕ / л

Anti-TPO 136 kIU / L 0–60 kIU / L

Anti-TG 401,3 kIU / L 0,0–60,0 kIU / L

Anti-TG — антитироглобулин; анти-ТПО — антитела к антитироидной пероксидазе

; fT3 — трийодтиронин свободный; fT4 — свободный тироксин;

NT-proBNP — N-концевой натрийуретический пептид про B-типа; ТРАК — антитела рецептора ТТГ

; ТТГ — тиреотропный гормон.

Офтальмия симпатическая (симпатическое воспаление)

Офтальмия симпатическая (симпатическое воспаление) – это заболевание второго глаза, которое возникает вследствие хронического травматического иридоциклита первого глаза. Хронический иридоциклит первого глаза, возникший после проникающего ранения, называют симпатизирующим воспалением.

Этиология и патогенез. Чаще всего заболевание развивается после проникающего ранения другого глаза, реже — после хирургического вмешательства на глазном яблоке, прободной язвы роговицы, распадающейся опухоли сосудистой оболочки. В патогенезе симпатической офтальмии большую роль отводят аутоиммунным реакциям. Морфологические изменения при симпатическом и симпатизирующем воспалении тождественны. Гистологическая картина напоминает туберкулезную гранулему, от которой отличается отсутствием творожистого распада и туберкулезных микобактерий. Инфильтрация может быть очаговой или диффузной.

Клиническая картина. Симпатическое воспаление может возникнуть в различные сроки после травмы — от 2 нед. до многих лет. Часто случаи возникновения заболевания происходит через 1—2 мес. после ранения. Возможно развитие симпатического воспаления и спустя некоторое время (1—2 мес.) после несвоевременного удаления травмированного глаза.

Различают несколько клинических форм симпатического воспаления. Стертая, или абортивная, форма серозного иридоциклита — самое раннее проявление заболевания в виде легкой перикорнеальной инъекции глазного яблока, отека эндотелия роговицы или единичных мелких преципитатов на ее задней поверхности. Эти изменения выявляются только при биомикроскопии. Жалоб больной не предъявляет. Острота зрения не понижена. Стертая форма может возникнуть как при вяло текущем посттравматическом иридоциклите другого глаза, так и при его субатрофии без каких-либо воспалительных явлений. При несвоевременно начатом лечении воспалительные явления могут прогрессировать и приводят к развитию серофибринозного или фибринозно-пластического иридоциклита.

При серозном или серофибринозном иридоциклите появляются слезотечение, светобоязнь, блефароспазм, смешанная инъекция глазного яблока, мелкие беловатые или пигментированные преципитаты на задней поверхности роговицы, небольшой отек и гиперемия радужки, единичные пигментные отложения на передней капсуле хрусталика и помутнения стекловидного тела. Образуются единичные синехии, которые легко разрываются под действием мидриатиков.

Наиболее часто встречается смешанная форма симпатического воспаления, при которой иридоциклит сочетается с явлениями нейроретинита. Нейроретинит может развиваться одновременно с иридоциклитом, иногда он является первым признаком заболевания. Нейроретинит характеризуется гиперемией диска зрительного нерва, смазанностью его границ и расширением вен. Острота зрения обычно сохраняется (за исключением тех случаев, когда снижение зрения обусловлено изменениями в переднем отделе увеального тракта). Атрофия зрительного нерва не развивается.

При панувеите воспалительный процесс распространяется на весь увеальный тракт. В переднем отделе увеального тракта развивается серозный или чаще серофибринозный иридоциклит, а в заднем — нейроретинит и очаговый хориоретинит. Очаговый хориоретинит возникает обычно через несколько месяцев от начала заболевания и служит признаком прогрессирования процесса. Первоначально в нижневнутренней половине глазного дна на крайней периферии появляются единичные желтовато-белые очажки округлой или овальной формы без пигмента. По мере прогрессирования заболевания число их увеличивается и они распространяются в нижнюю, а затем и верхнюю половину глазного дна. Иногда отложения пигмента различной формы и величины появляются в макулярной области. При этом понижается острота зрения.

Cимпатическое воспаление (офтальмия) глаз — лечение, диагностика, симптомы

Что такое симпатичекая офтальмия (симпатическое воспаление)

Заболевание второго глаза, возникающее вследствие хронического травматического иридоциклита первого глаза.

Этиология

Проникающее ранение другого глаза, осложнившееся вялотекущим иридоциклитом, реже хирургическое вмешательство на глазном яблоке или прободная язва роговицы.

Патогенез

Основную роль в воспалении второго глаза отводят аутоиммунным реакциям и действию антигенов тканей поврежденного глаза.

Симптомы симпатической офтальмии

Симптомы возникают в различные сроки — от 12–14 дней до нескольких месяцев и даже лет после травмы первого глаза. Стертая форма заболевания имеет характер серозного иридоциклита и выявляется только при биомикроскопии в виде отека эндотелия роговицы и единичных преципитатов на ее задней поверхности. При выраженном серозном или серозно-фибринозном ири-доциклите появляются слезотечение, светобоязнь, блефаро-спазм, смешанная инъекция глазного яблока, беловатые или пигментированные преципитаты на задней поверхности роговицы, отек и гиперемия радужки, единичные пигментные отложения на передней капсуле хрусталика, синехии, помутнения стекловидного тела. Процесс часто сочетается с ней-роретинитом (гиперемия диска зрительного нерва, нечеткость его границ, расширение вен), иногда — с очаговым хориоре-тинитом. Изменения в преломляющих средах и сетчатке вызывают понижение зрения.

Лечение симпатической офтальмии

Местно — мидриатические средства в виде капель, мазей, порошка. Кортикостероиды—инсталляции 1% эмульсии гидрокортизона 4–5 раз в день, закладывание за веки 0,5% гидрокортизоновой мази 3–4 раза вдень, субконъ-юнктивальные инъекции 0,2–0,3 мл 0,5–1% эмульсии кортизона (гидрокортизона) или 0,4% раствора дексаметазона. В стадии стихания процесса рассасывающая терапия—электрофорез с папаином, фибринолизином и алоэ. Пиявки на висок. Антибиотики и сульфаниламиды; пенициллин по 150 000–200 000 ЕД 2–4 раза в сутки, на курс 6 000 000–7 000 000 ЕД, стрептомицин по 250 000–500 000 ЕД 1–2 раза в сутки, на курс 5 000 000–8 000 000 ЕД, тетрациклин с нистатином по 100 000 ЕД 4 раза в день в течение 5–10 дней, левомицетин по 0,5 г 3–4 раза в день в течение 5–7 дней, эритромицин по 0,5 г 4 раза в течение 5–7 дней, сульфапиридазин по 0,5 г (в первый день 2–4 таблетки, в последующие дни 1–2 таблетки) и другие препараты. Внутрь—преднизолон или дексаме-тазон по схеме. Во время приема преднизолона рекомендуется бессолевая диета с увеличением количества белков, внутрь—раствор ацетата калия. Показаны также бутадиен по 0,15 г 4 раза в день в течение 2–3 нед, димедрол по 0,03 г и глюконат кальция по 0,5 г3 раза вдень (1 мес).

Прогноз серьезный и зависит от своевременности лечения. Он более благоприятен при нейроретините и серозном увейте. Профилактика: своевременное и правильное лечение проникающих ранений глаза, его энуклеация в первые 14 дней после ранения при обширном повреждении, а также при иридоциклите, гипотонии, болезненности при пальпации и понижении зрения до светоощущения.

23.3.5. Симпатическое воспаление

Проникающие ранения глазного яблока влекут за собой тяжелые осложнения, при возникновении которых существует опасность не только гибели травмированного глаза, но и развития симпатической офтальмии второго, здорового, глаза, которое наблюдается в 0,1—0,2 % случаев после проникающей травмы и 0,06— 0,07 % — после внутриглазных операций. Симпатическая (сочувствующая) офтальмия — это воспаление второго, до этого времени здорового глаза в ответ на травму первого. Воспаление чаще всего проявляется в виде вялотекущего фибринозно-пластического иридоциклита.

Первые симптомы симпатического воспаления появляются не ранее чем через 14 дней, поздние могут возникнуть через много месяцев и даже лет. В здоровом глазу сначала отмечаются легкая болезненность, светобоязнь, слабо выраженная (заметная только в процессе обследования) перикорнеальная инъекция сосудов. Позднее появляются преципитаты на задней поверхности роговицы, нарушается четкость рисунка радужки, сужается зрачок, образуются задние синехии, происходят сращение и заращение зрачка. Глазная гипертензия сменяется гипотензией, а затем субатрофией глазного яблока. Клиническая и гистологическая картины воспаления первого и второго глаза очень похожи. Воспаление в первом, травмированном, глазу называют «симпатизирующим», а во втором — «симпатическим». Симпатическая офтальмия может проявляться в виде нейроретинита или очагового хориоидита и осложняться отслойкой сетчатки. В настоящее время установлена ведущая роль в развитии симпатической офтальмии аутоиммунных реакций с формированием гиперчувствительности замедленного типа и образованием гуморальных антител к увеаретинальным антигенам с развитием в последующем вторичной иммунологической недостаточностью.

В связи с применением широкого арсенала мощных противовоспалительных и стероидных препаратов, своевременным проведением хирургических операций (квалифицированная обработка ран, удаление катаракты, инородного тела и др.) на высоком техническом уровне клинические проявления симпатической офтальмии, характер ее течения и частота развития осложнений претерпели изменения и значительно отличаются от таковых в случаях, ранее описанных в офтальмологической литературе.

Удаление слепого травмированного глаза, являющегося источником аутосенсибилизации, может служить надежной мерой профилактики развития симпатической офтальмии на здоровом глазу, если операция была выполнена в течение 14 дней после ранения.

Решение об удалении глаза принимают в том случае, если через 2 нед после травмы вялотекущее фибринозно-пластическое воспаление не стихает. Трудно решиться на такой шаг, когда поврежденный глаз зрячий. Если возникли признаки симпатической офтальмии в здоровом глазу, травмированный глаз удаляют только в том случае, если он слепой. При наличии даже очень слабого зрения энуклеацию травмированного глаза не производят. Прогноз симпатической офтальмии всегда очень тяжелый, и может так случиться, что впоследствии этот глаз будет лучшим.

Диагностика симпатической офтальмии нередко бывает сложной, особенно при развитии воспаления в парном глазу в поздние сроки после травмы, а также при стертых формах и локализации процесса в задних отделах глазного яблока. Факторами риска развития данной патологии являются локализация ранений в корнеосклеральной зоне, выпадение радужки, травма хрусталика, отслойка сетчатки, развитие посттравматического иридоциклита. Установлено, что наиболее часто симпатическая офтальмия развивается в 1—2-й месяцы после травмы (57,6 % случаев) и на первый год приходится 92,5 % всех случаев.

При появлении первых признаков воспаления в парном глазу проведение консервативной терапии начинают с назначения стероидов местно и внутрь. Местно — дексаметазон в виде инстилляций, под конъюнктиву и парабульбарно. Возможно применение фоно- или электрофореза 1 % раствора преднизолона эндоназально. Обязательно использование мидриатиков.

Длительность курса терапии стероидами, которые принимают внутрь, определяется клиническими проявлениями воспалительного процесса. Так, при различных формах иридоциклита начальная доза преднизолона у взрослых составляет в среднем 40—80 мг (8—12 таблеток) в день, у детей — 25—40 мг с постепенным снижением ее каждые 5 дней по 5 мг до 1/4 таблетки. С целью предупреждения рецидивов применяют нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, ибупрофен и др. по 50—75 мг в день) на фоне лечения стероидами, а также в течение 2—3 мес после окончания курса лечения стероидов. Длительность курсового лечения (преднизолон, метипред и др.) в среднем 75—80 дней. Таким образом, продолжительность местного лечения составляет не менее 12 мес, а общего — 6 мес. Преждевременное прекращение лечения приводит к ранним рецидивам и хроническому течению. Если воспаление захватывает весь сосудистый тракт переднего и заднего отрезков глаза, то стероиды принимают длительно, в течение 1—2 лет, в поддерживающей дозе 10—15 мг (для преднизолона). Выбор препарата определяется клинической формой симпатической офтальмии и уровнем кортикостероидов в плазме крови больного. При иридоциклитах предпочтительнее применять преднизолон, при увеанейроре-тините — полькортолон, кенакорт, при панувеитах — метипред. В ряде случаев необходимо назначать цито-статики (циклофосфамид по 50 мг 2 раза в день в течение 1—2 мес). В качестве иммуностимуляторов используют декарис, нуклеинат натрия, пирогенал, жидкий экстракт алоэ для инъекций, ФиБС, дробное переливание крови и др.

Все больные с симпатической офтальмией нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении окулиста в течение всей жизни. Если возникает необходимость в осуществлении экстракции катаракты, операции по формированию зрачка или других вмешательств, их можно производить только в период ремиссии (не менее чем через 6—12 мес после обострения) на фоне консервативной терапии и под строгим иммунологическим контролем.

• < Назад
• Вперёд >

Симпатическая офтальмия › Болезни › ДокторПитер.ру

Если один глаз у человека травмирован или прооперирован, но послеоперационный период проходит с осложнениями, и в этом состоянии глаз находится долго, есть вероятность, что заболеет и второй глаз. Как у малышей в детском саду – заплакал один, и через некоторое время плачет уже вся группа. Это явление в офтальмологии называется симпатической офтальмией. Причем болезнь второго глаза будет не та, от которой страдает первый.

Признаки

В основном симптомы на втором глазу возникают не сразу после ранения или травмы первого глаза, а через три-четыре недели, но известны случаи, когда второй глаз заболевал через несколько лет после травмы первого глаза.

Симптомы симпатической офтальмии разнообразны. Часто они имитируют клинику других заболеваний, поэтому очень легко ошибиться с диагнозом. Поэтому надо помнить, что симпатическая офтальмия возникает, только если один глаз уже некоторое время болен.

Для второго глаза характерны слезотечение, светобоязнь, блефароспазм (непроизвольное зажмуривание), ухудшение зрения, покраснение белков, пятна на роговице. Причем не обязательно, чтобы наблюдались сразу все симптомы, чаще проявляются один-два. Изменяется цветовосприятие, часто нарушается адаптация к свету.

Это заболевание может быть очень ярко выраженным, но иногда оно проявляется так слабо, что пациент сам не знает, что во втором глазу что-то не так.

Описание

Точная причина развития симпатической офтальмии неизвестна. Но врачи предполагают, что природа заболевания аутоиммунная, то есть, второй глаз заболевает «по ошибке». Когда болен один глаз, организм посылает к нему иммунные клетки. Но они не всегда попадают именно к больному глазу, часто они атакуют глаз здоровый. Под действием иммунных клеток в здоровом глазу развивается воспаление, причем поражаться могут различные части глаза. Чаще всего воспаление протекает по типу иридоциклита (воспаления радужной оболочки и реснитчатого тела).

Заболевание может протекать в фибринозной, серозной и смешанной формах.

При фибринозной форме в глазу образуется фибринозный экссудат (жидкость, богатая фибриногеном – белком, вырабатывающимся в печени и принимающем участие в гемостазе). Фибриноген на поверхности глаза может превращаться в фибрин и образовывать пленки. Позже может развиться вторичная глаукома. Цветовосприятие нарушается уже в начале заболевания. Также снижается световая адаптация. При этой форме заболевания зрение теряют очень часто.

При серозной форме выделяется серозный экссудат, в котором содержатся белок, лейкоциты и клетки мезотелия (однослойного плоского эпителия). При серозной форме также возможно развитие вторичной глаукомы. Сам патологический процесс протекает гораздо благоприятнее, и зрение в этом случае при своевременном лечении в половине случаев можно спасти.

Но чаще всего встречается смешанная —серозно-фибринозная форма симпатической офтальмии. Эта форма часто сочетается с нейроретинитом (воспаление зрительного нерва и сетчатки глаза) или с хориоретинитом (воспаление сосудистой оболочки и сетчатки глаза). При этом заболевании часто наступает слепота.

Редко встречается невритическая форма симпатической офтальмии. Она начинается незаметно, все изменения происходят в глубине глаза. Однако через какое-то время пациент замечает, что зрение у него снижено и цветовосприятие нарушено. При этом в половине случаев заболевания глаз и зрение можно спасти.

Также симпатическая офтальмия может протекать по типу хориоидита (воспаления сосудистой оболочки глаза).

Причиной симпатической офтальмии могут быть и патогенные бактерии, например возбудитель туберкулеза.

Заболевание может протекать остро, но чаще оно медленно прогрессирует, периоды обострения сменяются периодами ремиссий.

Диагностика

Диагноз «симпатическая офтальмия» ставится на основании данных анамнеза и осмотра пациента. Часто диагноз подтверждается при гистологическом исследовании поврежденного глаза в случае его удаления.

Лечение

Лечат симпатическую офтальмию медикаментозно. Основное лечение – гормональные средства, обладающие мощным противовоспалительным эффектом. Дополнительно, по необходимости, назначают антибактериальную или противовирусную терапию.

Часто назначают физиотерапию – электрофорез с различными препаратами. Некоторые специалисты рекомендуют гирудотерапию.

Главное в лечении симпатической офтальмии – это вовремя ее диагностировать и своевременно начать терапию. Поэтому к офтальмологу нужно обращаться при малейшем ухудшении работы второго глаза. Иначе болезнь может привести к слепоте.

Профилактика

Специфической профилактики симпатической офтальмии нет. В качестве профилактики нужно своевременно лечить ранения глаза, правильно ухаживать за глазами после перенесенных операций.

Иногда для профилактики необходима энуклеация поврежденного глаза, то есть его удаление.

© Доктор Питер

Воспаление симпатическое — это… Что такое Воспаление симпатическое?

Воспаление симпатическое

1. Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991—96 гг. 2. Первая медицинская помощь. — М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. — М.: Советская энциклопедия. — 1982—1984 гг.

• Воспале́ние лёгких
• Воспаление

Смотреть что такое «Воспаление симпатическое» в других словарях:

• воспаление симпатическое глаза — см. Иридоциклит симпатический …   Большой медицинский словарь

• Симпатическое воспаление глаза — сочувственное воспаление глаза (радужной оболочки и ресничного тела; iridocyclitis sympathica, opthalmia sympathica; мед.). Если воспаление с одного глаза, страдающего иридоциклитом, переходит на другой, здоровый, то заболевание второго… …   Энциклопедический словарь Ф.А. Брокгауза и И.А. Ефрона

• Иридоциклит — I Иридоциклит (iridocyclitis; греч. iris, iridos радуга, радужка + kykios круг, глаз + itis; синоним передний увеит) воспаление радужки и ресничного (цилиарного) тела. Изолированное воспаление радужки (ирит) или цилиарного тела (циклит)… …   Медицинская энциклопедия

• иридоциклит симпатический — (i. sympathica; син.: воспаление симпатическое, офтальмия симпатическая) тяжелый фиброзный И., возникающий в связи с проникающим ранением другого глаза …   Большой медицинский словарь

• СЛЕПОЙ ОПЫТ — СЛЕПОЙ ОПЫТ, контрольное исследование, к рое ставится при биохим. и других анализах для определения величины ошибки, являющейся следствием загрязненности реактивов, неточности приборов и мерительной посуды, влияния t° на реакцию и т. д.… …   Большая медицинская энциклопедия

• ОФТАЛЬМИЯ — (ophthalmia), Термин, с добавлением соответствующего прилагательного очень часто употреблявшийся окулистами еще 19 в. для обозначения более разлитых воспалительных заболеваний глаз; в наст, время применяется к очень ограниченному кругу таких… …   Большая медицинская энциклопедия

• Глаз — I (oculus) орган зрения, воспринимающий световые раздражения; является частью зрительного анализатора, который включает также зрительный нерв и зрительные центры, расположенные в коре большого мозга. Глаз состоит из глазного яблока и… …   Медицинская энциклопедия

• ОФТАЛЬМИЯ СИМПАТИЧЕСКАЯ — мед. Симпатическая офтальмия тяжёлая форма гранулематоз ного увеита, возникающего на нетравмированном глазе при проникающем ранении другого глаза. Частота. 0,2 2% среди проникающих ранений глаза. Этиология Аутоиммунное симпатическое воспаление с… …   Справочник по болезням

• Офтальмия — (греч. ophthalmía, от ophthalmós глаз)         воспаление оболочек Глаза, преимущественно неинфекционного характера. Воспалительные процессы в конъюнктиве и роговой оболочке могут возникать под действием некоторых видов лучистой энергии, например …   Большая советская энциклопедия

• Преднизолон — Статья инструкция. Текст данной статьи практически полностью повторяет инструкцию по применению лекарственного средства, предоставляемую его производителем. Это нарушает правило о недопустимости инструкций в энциклопедических статьях. Кроме того …   Википедия

• Декортин Н50 — Преднизолон (Prednisolone) Химическое соединение ИЮПАК (6 α, 11 β) 11,17,21 тригидроксипрегна 1,4 диен 3,20 дион Брутто формула …   Википедия

Симпатическое воспаление — Большая Энциклопедия Нефти и Газа, статья, страница 1

Симпатическое воспаление

Cтраница 1

Симпатическое воспаление — хроническое, злокачественно протекающее воспаление сосудистого тракта неповрежденного глаза, которое развивается при наличии симпатизирующего воспаления в поврежденном глазу.
 [2]

Симпатическое воспаление представляет собой вяло текущий фибринозно-пластический иридоциклит. При этом на глазном яблоке отмечается перикорнеальная или смешанная инъекция. Цвет и рисунок радужки изменены. На задней поверхности роговицы видны преципитаты, но они более типичны для так называемой серозной формы симпатического увеита. Развиваются задние синехии до полного сращения и заращения зрачка, что в свою очередь ведет к бомбажу радужки и вторичной глаукоме.
 [4]

Симпатическое воспаление проявляется чаще фибринозным, чем серозным, увеитом или невроретинитом, который, возможно, постоянно сопутствует иридоциклиту, но не всегда сразу распознается из-за изменений переднего отрезка глаза.
 [5]

Симпатическое воспаление осложняет проникающие ранения редко, особенно теперь, когда применяются более рациональные методы лечения травм глаза. Оно возникает независимо от места локализации травмы, бывает и после операций экстракции старческой или травматической катаракты, антиглаукоматозной иридэктомии, редко после прободных гнойных язв, панофтальмита, распадающейся меланомы сосудистой, если такой некроз сопровождается иридоциклитом, после подконъюнктивальных разрывов склеры, непроникающих травм, неполостных операций, например татуажа роговицы и др. Особенно опасны для возникновения симпатического воспаления раны с ущемлением в рубце радужной оболочки или цилиарного тела, поэтому необходимо тщательное иссечение выпавшей радужки или заправление, иссечение цилиарного тела при хирургической обработке раны. Симпатическое воспаление редко возникает раньше 10 — 14 дней после ранения, но может развиться в неопределенно поздний срок, а также после энуклеации раненого глаза спустя 2 месяца и даже позже. Чаще всего оно начинается между 4 и 8 неделями после повреждения.
 [6]

Симпатическое воспаление встречается редко — не более чем в 2 % случаев. Самой надежной профилактикой симпатического воспаления является своевременная энуклеация травмированного глаза. Многолетний опыт различных авторов показывает, что симпатическое воспаление развивается через 2 — 3 нед после травмы. В этот период необходимо проводить энергичную противовоспалительную терапию. Лишь в тех случаях, когда лечение не оказывает должного эффекта и фибринозно-пластический иридоциклит приобретает затяжной характер, травмированный глаз необходимо энуклеировать.
 [7]

Термин симпатическое воспаление ( или симпатизируемый глаз) относится ко второму, последовательно заболевшему глазу, а для поврежденного глаза сохраняется название симпатизирующее воспаление.
 [8]

Сравнительно редко симпатическое воспаление протекает как нейро ретинит. В здоровом глазу появляется стушеванность границ диска зрительного нерва. Перипапиллярный отек распространяется на область желтого пятна. Вследствие экссудативных изменений в хориоидее глазное дно в макулярной области может приобретать серовато-желтый оттенок.
 [9]

При развившемся симпатическом воспалении травмированный глаз необходимо энуклеировать лишь в тех случаях, когда он слеп, и следует воздержаться от энуклеации, если сохраняется хотя бы незначительное предметное зрение, поскольку впоследствии этот глаз может оказаться лучше видящим. Прогноз при симпатическом воспалении всегда очень серьезный. В последние годы в связи с использованием новых лекарственных средств, особенно иммунодепрессантов, развитие симпатического воспаления удается приостановить.
 [10]

В последнее время симпатическое воспаление объединяют с синдромом Харада, Фогта-Койянаги ( увеоэнцефалит, стр.
 [11]

Этиология и патогенез симпатического воспаления до сих пор не уточнены. Более 100 лет назад Мекензи ( впервые описавший клинику симпатического воспаления в 1835 г.) предположил, что переход процесса на другой глаз происходит по сосудам, цилиарным нервам или зрительному нерву.
 [12]

Однако, во избежание симпатического воспаления вопрос об оставлении или удалении глазного яблока должен быть решен в течение не более двух недель с момента ранения.
 [13]

Вопросы этиологии и патогенеза симпатического воспаления на протяжении многих лет дискутируются в литературе. Выделяют три группы основных теорий: ийфекционную, аллергическую и нервно-цилиарную.
 [14]

В создании инфекционной теории симпатического воспаления следует различать первый и второй периоды. К первому периоду относятся работы Берлина ( 1880), Лебера ( 1881) и др., которые писали о микробной природе симпатического воспаления.
 [15]

Страницы:  

   1

   2

   3

   4

Симпатизирующее и симпатическое воспаление глаза

В первые дни после проникающего ранения могут быть осложнения, обусловленные заносом в полость глаза гнойной инфекции (стрептококков, стафилококков и др.).
Различают три вида гнойных осложнений после проникающих ранений глаза: гнойный иридоциклит, эндофтальмит и панофтальмит.

Позже в разные сроки могут развиваться еще такие осложнения проникающих ранений глаза: симпатизирующие и симпатичное воспаление, травматическая катаракта, вторичная глаукома, отслойка сетчатки и металлозы.

Симпатизирующее воспаление — серозно-фибринозный иридоциклит в раненом глазу, который имеет подострое или хроническое течение.  Развивается в раненому глазу на 10-12 день после травмы. Возможны также более поздние сроки развития этого осложнения.

Клиника. В раненому глазу усиливается перикорнеальная инъекция склеры. На задней поверхности роговой оболочки появляются преципитаты. Развиваются задние синехии радужки, иногда наступает сращение и заращение зрачка. Боль в глазу умеренная.
Симпатизирующие воспаление очень опасно для второго, здорового, глаза, где может развиться аналогичный воспалительный процесс, который называется симпатическим воспалением.

Симпатическое воспаление — воспалительный процесс в сосудистой оболочке нетравмированного глаза, который развивается при наличии симпатизирующего воспаление в раненом глазу и имеет злокачественное течение.

Частота симпатичного воспаления, по данным разных авторов, в пределах 0,2-2% травмированных и оперированных глаз.
Наиболее ранний срок развития симпатичного воспаления — 2 недели, а отдаленные сроки могут исчисляться месяцами и годами после травмы глаза.

Этиопатогенез. Причины и патогенез симпатического воспаления на сегодняшний день еще недостаточно понятны.
В последние годы большинство отечественных и зарубежных офтальмологов считают, что симпатическое воспаление имеет аутоиммунную природу.

Согласно этой концепции патогенез симпатического воспаления можно представить себе так: при проникающем ранении глаза нарушается функция гематоофтальмологичного барьера. Вследствие аутосенсибилизации производятся тканевые и гуморальные антитела к увеальным антигенам, действующие на клетки как травмированного, так и здорового глаза, что приводит к симпатическому воспалению.

Клиника. В клиническом течении различают две формы симпатического воспаления: первая формы — воспалительный процесс развивается в переднем отделе сосудистой оболочки, вторая форма — воспалительный процесс развивается в зрительном нерве, собственно сосудистой оболочке и сетчатке.

Первая форма симпатического воспаления протекает в виде серозно-фибринозного иридоциклита.
В здоровом глазу, при наличии серозно-фибринозного иридоциклита в раненом глазу, развивается воспалительный процесс. В этом глазу появляется умеренная боль, светобоязнь и слезотечение. На глазном яблоке появляется умеренная перикорнеальная инъекция. На задней поверхности роговицы видно преципитаты. Отмечается легкое диффузное помутнение водянистой влаги передней камеры. Изменяется цвет и рисунок радужки. Зрачок сужается и вяло реагирует на свет. После расширения мидриатиками выявляются задние синехии. В переднем отделе стекловидного тела в проходящем свете определяются плавающие помутнения. Снижается острота зрения.

Вторая форма симпатического воспаления протекает в виде нейрохориоретинита. В здоровом глазу отмечается снижение зрения. Передний отдел глаза не изменен.
На глазном дне стушевывается граница диска зрительного нерва. Он принимает более розовый цвет, может немного выпячиваться над поверхностью глазного дна.

Сетчатка вокруг диска сероватая, отечная, на ее поверхности многочисленные световые патологические рефлексы. Патологический процесс захватывает также и макулярной участок.
В заднем отделе стекловидного тела помутнение.

Возможны также случаи смешанной формы симпатичного воспаления, когда воспалительный процесс протекает в виде серозно-фибринозного иридоциклита и нейрохориоретинита.

Патогистологическая картина симпатичного воспаления представляет собой пролиферативное воспаление с интенсивной инфильтрацией всех отделов сосудистой оболочки лимфоцитами, эпителиоидными и гигантскими клетками.

Лечение симпатизирующего и симпатического воспаления

В конъюнктивальный мешок назначают кортикостероиды в каплях и мазях. Под конъюнктиву вводят кортикостероиды. Закапывают в конъюнктивальный мешок мидриатики.

Назначают также антибиотики и сульфаниламиды в инъекциях и внутрь, нестероидные противовоспалительные лекарственные средства, десенсибилизирующие и антигистаминные препараты и кортикостероиды, биостимуляторы и иммуномодуляторы.
По мере уменьшения воспалительного процесса проводят рассасывающее терапию.

Профилактика симпатичного воспаления заключается в своевременном удалении раненого глаза, в котором развилось симпатизирующее воспаление.
При наличии симпатического воспаление раненный глаз можно удалить только при полной потере зрения в нем. В других случаях проводится лечение обоих глаз — с симпатизирующим и симпатичным воспалением.

Симпатическая нервная реакция при воспалении | Исследования и терапия артрита

Симпатическая нервная реакция при воспалении

Рисунок 3

Текущая модель симпатической нервной…

Рисунок 3

Современная модель влияния симпатической нервной системы при артрите. При раннем артрите (слева…

Рисунок 3

Современная модель влияния симпатической нервной системы при артрите. При раннем артрите (левая панель) симпатическая нервная система (СНС) поддерживает воспаление в суставе за счет провоспалительного воздействия на адаптивные иммунные клетки; например, повышенная продукция специфических антител В-клетками и повышенная провоспалительная активность Т-клеток. SNS также подавляет клетки врожденного иммунитета посредством стимуляции β2-адренорецепторов (β ₂ AR), хотя конечный результат влияния SNS на ранней стадии является провоспалительным.Затем, во время переходной фазы, мы предполагаем, что влияние соцсети меняется с про- на противовоспалительное. На более поздних стадиях центральная регуляция воспалительного процесса менее важна, поскольку симпатические нервные волокна отталкиваются от воспаленной области и вторичных лимфоидных органов. Однако местное симпатическое влияние становится все более важным, на что указывает появление тирозингидроксилаз-положительных (TH +) клеток, продуцирующих катехоламины, которые обладают доминирующим противовоспалительным действием.Возможные механизмы действия паракринные и аутокринные; например, ингибирование В-клеток, положительных по рецептору провоспалительного интерлейкина (ИЛ) -7, повышение активности противовоспалительных В-клеток, продуцирующих ИЛ-10, или ингибирование клеток врожденного иммунитета посредством эффектов, опосредованных β ₂ AR. AR, адренорецептор; цАМФ, циклический аденозинмонофосфат; CD, кластер дифференциации; FoxP3, вилочная коробка P3; ИФН, интерферон; MHC, главный комплекс гистосовместимости; pSTAT5, преобразователь фосфорилированного сигнала и активатор транскрипции 5; TCR, Т-клеточный рецептор; Th2, Т-хелпер 1 клетка.

Симпатическая нервная система контролирует разрешение воспаления посредством регуляции отталкивающей направляющей молекулы A

Выделение лейкоцитов человека, дифференциация и поляризация макрофагов (MΦ)

Моноциты периферической крови человека (PBMC) были изолированы от здоровых добровольцев или лейкафереза ​​человека из банка крови Эберхарда Карлса из Тюбингенского университета и культивировали в среде RPMI 1640 с 10 нг / мл человеческого рекомбинантного GM-CSF (Macs Milteny Bergisch Gladbach, Германия), 100 нг / мл M-CSF (Macs Milteny) или 250 нг пептида RGM-A при 37 ° C в течение 7 дней.Для поляризации макрофаги M1 (культивированные с GM-CSF в течение 7 дней) или M2 (культивированные с M-CSF в течение 7 дней) стимулировали 100 нг TNF-α (Promokine, Гейдельберг, Германия) ± 250 нг RGM-A пептид ± 100 нМ формотерола (Sigma-Aldrich) в течение 24 ч, а затем был проведен транскрипционный анализ.

Транскрипционный анализ

Транскрипционный анализ экспрессии мРНК человеческого RGM-A проводили с использованием смыслового праймера 5′-AAC CAG CAG ATC GAC TTC CAG-3 ‘и антисмыслового праймера 5’-ACG GCT GTC TCG TAT GGG A -3 ′.Экспрессию человека 18 S оценивали с помощью смыслового праймера 5′-GTA ACC CGT TGA ACC CCA TT-3 ‘и антисмыслового праймера 5′-CCA TCC AAT CGG TAG TAG CG-3’. Для определения фенотипа макрофагов использовали следующие праймеры: CD80 : 5′-AGC CTC ACC TCT CCT GGT TG-3 ‘, 5′-TGG GGC AAA GCA GTA GGT CA-3’; STAT-1 : 5′-ATC AGG CTC AGT CGG GGA ATA-3 ‘, 5′-TGG TCT CGT GTT CTC TGT TCT-3’; CD40 5′-ACT GAA ACG GAA TGC CTT CCT-3 ‘, 5′-CCT CAC TCG TAC AGT GCC A-3’; Arg1 : 5′-TGG ACA GAC TAG GAA TTG GCA-3 ‘, 5′-CCA GTC CGT CAA CAT CAA AAC T-3’; CD163 : 5′-ACA ACA GGT CGC TCA TCC C-3 ‘, 5′-GTG TGG CTC AGA ATG GCC T — 3’; CD206 : 5′-CCC TCA GAA AGT GAT GTG CCT-3 ‘, 5′-TCT CCA CGA AGC CAT TTG GT-3’; IL-1β : 5′-GAC CAC CAC TAC AGC AAG GG-3 ‘, 5′-ATC GTG CAC ATA AGC CTC GT-3’; IL-6 : 5′-CAC CAG GCA AGT CTC CTC AT-3 ‘, 5′-GAC AGC CAC TCA CCT CTT CA-3’; IL-10 : 5′-AAT CGA TGA CAG CGC CGT AG-3 ‘, 5′-GGT TGC CAA GCC TTG TCT GA-3’ и TGFβ : 5′-TGG TGG AAA CCC ACA ACG AA-3 ‘, 5′-GAA GTT GGC ATG GTA GCC CT-3’.Транскрипционный анализ рецепторов, связанных с G-белком (GPCR), таких как ALX / FPR2 и GPR32, которые, как было показано, опосредуют пролонгирующие действия, проводили с использованием следующих праймеров: ALX / FPR2 : 5′-TGT TCT GCG GAT CCT CCC ATT-3 ‘, 5′-CTC CCA TGG CCA TGG AGA CA-3’. GPR32: 5′-GGG CCT GCA AAC TCT ACA-3 ‘, 5′-GGA GGC AGT TAC TGG CAA-3’. Транскрипционный анализ адренергических рецепторов проводили с использованием следующих праймеров: ADR α _1A : 5′-CGC TAC CCA ACC ATC GTC A-3 ‘, 5’-GAA CAG GGG TCC AAT GGA TAT G- 3 ′, ADR α _1D : 5′-CCA AGC TGT GCA AAC TGT CC-3 ′, 5′-TCT GTT GCG GGC CTT TAG TT-3 ′, ADR α _2A : 5′-TCT TCA CCT ACA CGC TCA CG-3 ‘, 5′-TGC AGT AGC CGA ACC AGA AG-3’, ADR α _2C : 5′-CTA CTG GTA CTT CGG GCA GG- 3 ′, 5′-ATG GCA CAC AGA TGC ACG AT-3 ′, ADR β ₁ : 5′-GAA GCC CAC AAT CCT CGT CT-3 ′, 5′-CGG TCC GTG GCT TTT CTC TT-3 ‘, ADR β ₂ : 5′-ATG GGC ACT TTC ACC CTC TG-3′, 5′-GCT CCG GCA GTA GAT AAG GG-3 ‘.

Транскрипционный анализ экспрессии мышиных RGM-A и β ₂ ADR проводили с использованием следующих праймеров: mu RGM-A : 5′-CTT CCC CGC AGC CAT CT-3 ‘, 5’-CCT CTA TGC CAT GGA CAG CC-3 ′. мю GAPDH : 5′-ACA TCA AGA AGG TGG TGA AGC-3 ‘, 5′-AAG GTG GAA GAG TGG GAG TG-3’; mu ADR β ₂ : 5′-AAT AGC AAC GGC AGA ACG GA-3 ‘, 5′-TCA ACG CTA AGG CTA GGC AC-3’ и mu 18 S : 5′-GTA ACC CGT TGA ACC CCA TT-3 ‘, 5′-CCA TCC AAT CGG TAG TAG CG-3’.

Пептид RGM-A

Пептид RGM-A -KYIGTTIVVRQVGRYLTFA- состоит из 19 аминокислот в положениях с 275 по 293 мышиного RGM-A (число uniProt q6pcx7), и эта область эволюционно консервативна у людей (число uniProt Q96B86). Пептид RGM-A со средней массой 2185,6 Дальтон и теоретической изоэлектрической точкой 10,28 был доставлен в лиофилизированном виде (пептиды Think) и восстановлен сверхчистой водой до концентрации 1 мкг / мкл. Этот выбранный участок RGM-A специфически связывает неогенин и был идентифицирован и протестирован Itokazu et al. ⁴⁰ .

ПМЯ и хемотаксис и хемокинез макрофагов

Изолированные человеческие ПМЯ получали из периферической крови здоровых добровольцев путем градиентного центрифугирования. МФ дифференцировали от моноцитов периферической крови (как описано выше). Клетки окрашивали родамином-6G (Sigma-Aldrich) в соответствии с инструкциями производителя. Микрожидкостные устройства были напечатаны с использованием принтера S30L DLP (Rapidshape, Heimsheim, Германия) с фоторезистом MP300 (Rapidshape, Heimsheim, Германия).Устройство было сконструировано с использованием Netfabb Professional 5.2 (Netfabb, Лупбург, Германия). Градиенты хемоаттрактантов, такие как N-формилметионил-лейцил-фенилаланин (fMLP), хемотаксический белок моноцитов (MCP-1) и RGM-A (± MCP-1), были установлены между диапазоном из восьми периферических камер и центральной лункой для загрузки клеток. . Контрольные камеры были загружены RPMI. Клетки суспендировали при плотности 5 × 10 ⁴ клеток в 10 мкл общего объема и помещали в центральную загрузочную камеру.Затем клетки инкубировали при 37 ° C в течение 2 часов (PMN) или 8 часов (MΦ) перед визуализацией, чтобы создать хемотаксический градиент. Для определения хемокинеза MΦ, MΦ обрабатывали RGM-A при 37 ° C в течение 10 часов перед визуализацией. Миграцию клеток контролировали с помощью флуоресцентного микроскопа LSM 510 Meta (Carl Zeiss, Йена, Германия) и подсчитывали с помощью счетчика клеток Casy TT (Omni Life Science, Бремен, Германия). Подробное описание хемотаксиса и оценок хемокинов представлено в тексте SI.

Эффероцитоз MΦ человека

Для получения апоптозных PMN, человеческие PMN, полученные из периферической крови, были выделены и помечены диацетатом карбоксифлуоресцеина (10 мкМ, 30 мин при 37 ° C; молекулярные зонды) и подвергнуты апоптозу в бессывороточной RPMI 1640. среда в течение 16–18 ч. Затем дифференцированный GM-CSF MΦ (0,1 × 10 ⁶ клеток / лунку) инкубировали с пептидом RGM-A человека. Апоптотические PMN добавляли в соотношении 1: 3 (MΦ: PMN) и инкубировали при 37 ° C в течение 60 минут, чтобы обеспечить фагоцитоз.Флуоресценцию определяли с помощью флуоресцентного планшет-ридера (Tecan, Männedorf, Швейцария). В отдельном эксперименте клетки стимулировали ингибиторами LOX байкалеином (Sigma Aldrich; # 465119) и циннамил-3,4-дигидрокси-α-цианоциннаматом (CDC; Abcam; # ab141560). Для иммунофлуоресценции анализировали эффероцитоз МФ человека флуоресцентно меченных частиц ZyA в клетках, которые стимулировали RGM-A или носителем. DAPI (4 ‘, 6-диамидино-2-фенилиндол; Invitrogen, # P36931) использовали для контрастного окрашивания ядер

Фагоцитоз мышиных MΦ

Для получения мышиных MΦ мышей подвергали эвтаназии, собирали перитонеальные лаважи и помещали на 48-луночные планшеты для 1 час в фосфатно-солевом буфере с кальцием и магнием для обеспечения приверженности.Затем клетки стимулировали пептидом RGM-A или носителем, добавляли флуоресцентно меченые частицы ZyA и инкубировали при 37 ° C в течение 60 минут, чтобы обеспечить фагоцитоз. В отдельном эксперименте клетки стимулировали ингибиторами LOX байкалеином (Sigma Aldrich) и циннамил-3,4-дигидрокси-α-цианоциннаматом (CDC; Abcam). Флуоресценцию определяли с помощью флуоресцентного планшет-ридера (Tecan, Männedorf, Швейцария).

Животные

Все эксперименты на животных проводились в соответствии с процедурами, утвержденными Наблюдательным советом учреждения и Regierungspräsidium Tübingen, и соответствовали всем применимым этическим нормам, касающимся исследований на животных. RGM-A ^+/- и контрольных мышей из одного помета были выведены и генотипированы с использованием следующих праймеров: дикого типа ; 5′-CAG GTA GGC ACA ACT CCT TGG TGG-3 ‘, 5′-TTA GCA CGT CTG AGC CTG TGT CCG-3’; нокаут : 5′-TGC GAA GTG GAC CTG GGA CCG CG-3 ′, 5′-CAT CCA ACA AGG CTC CAC TGG AAG G-3 ′ ⁷ . Флоксированных мышей RGM-A скрещивали с трансгенными мышами LysM-Cre (Лаборатория Джексона) для получения животных с нокаутом, специфичным по линии миелоидных клеток.LysM-Cre– однопометники использовали в качестве контроля. 12/15-LOX-дефицитных мышей ( 12/15-LOX ^{— / —} ; The Jackson Laboratory, # 002778) и контрольных мышей разводили и генотипировали с использованием следующих праймеров: мутант: 5′- GGG AGG ATT GGG AAG ACA AT-3 ‘, общий: 5′-GGC TGC CTG AAG AGG TAC AG-3′, дикий тип: 5’-CCA TAG ACG AGA CCA GCA CA-3 ‘ ⁴¹ .

Мышиная модель ZyA-индуцированного перитонита

Все протоколы на животных были выполнены в соответствии с правилами Regierungspräsidium Tübingen и местного комитета по этике.Мышам внутрибрюшинно (внутрибрюшинно) вводили 1 мл зимозана А (ZyA: 1 мг / мл; Sigma-Aldrich), а затем либо носитель, либо 0,5 мкг пептида RGM-A в общем объеме 150 мкл. Формотерол, агонист β ₂ (Sigma-Aldrich, 50 мкг / кг массы тела, # F9552) вводили внутрибрюшинно. вместе с Зя и РГМ-А или транспортным средством, а затем каждые 12 ч. Чтобы вызвать химическую симпатэктомию, вводили 6-гидроксидофамина гидрохлорид (6-OHD; Santa Cruz, # sc-203482, 100 мг / кг веса тела с 0,1% аскорбиновой кислоты в PBS) или носитель, i.п. За 7, 5, 3 дня до инъекций ZyA и носителя или RGM-A. Перитонеальные жидкости и ткани получали через 4, 12, 24 и 48 ч и получали, как описано ранее ¹⁰ . Собранные экссудаты промывали, суспендировали в сбалансированном солевом растворе Хэнкса, подсчитывали и готовили образцы цитоспина.

Мышиная модель перитонита, вызванного ЛПС

Все протоколы на животных были выполнены в соответствии с правилами Regierungspräsidium Tübingen и местного этического комитета.Мышам C57BL / 6 внутрибрюшинно (i.p.) вводили 0,2 мл липополисахарида (LPS: 0,5 мг / мл; Sigma-Aldrich), а затем либо носитель, либо 0,5 мкг пептида RGM-A в общем объеме 150 мкл. Перитонеальные жидкости и ткани собирали через 4, 12, 24 и 48 часов.

Дифференциальный подсчет лейкоцитов, анализ проточной цитометрии и ELISA.

Клетки экссудата из модели перитонита мышей готовили для определения клеточного состава. Клетки блокировали мышиными анти-CD16 / CD32 (BioLegend, # 101320, 1:50) антителами в течение 10 мин при комнатной температуре, а затем окрашивали антимышиным APC-Ly6G (BioLegend, # 127614, 1: 250), антигеном. -мышиные антитела e450-F4 / 80 (eBioscience, # 48-4801-82, 1: 100) (и антитела против мышиного FITC-Ly6C (BioLegend, # 128006, 1: 250) в течение 30 минут при 4 ° C.Для анализа фагоцитоза MΦ апоптотических PMN in vivo клетки пермеабилизировали, а затем окрашивали антимышиным PerCP-Cy5.5-конъюгированным анти-Ly6G (BioLegend, # 127616, 15: 1000) в течение 30 минут при 4 ° C. Клетки анализировали с помощью проточной цитометрии (BD FACSCanto II). Все стратегии гейтирования FACS показаны на дополнительном рисунке 9. Цитокины, RGM-A и норэпинефрин измеряли в перитонеальных экссудатах мышей с использованием стандартного ELISA (системы R&D, иммуноанализы LDN).

Цитологическое, иммунофлуоресцентное и иммуногистохимическое окрашивание

Фиксированные в формалине и залитые парафином (FFPE) перитонеальные ткани окрашивали мышиным анти-GFAP A488-меченым (Biolegend, # 644704, 1: 250), кроличьей антитирозингидроксилазой (abcam , # ab112, 1: 1000), козий анти-NF-M (SantaCruz, # sc-16143, 1:50), кроличий анти-RGM-A (Abcam, # ab26287 1:50) или козий анти-RGM-A (SantaCruz, # sc-46481, 1:50) и контрольные антитела изотипа IgG (Santa Cruz Biotechnology) в качестве отрицательных контролей.Alexa Fluor 594-конъюгированные ослиные анти-козлиные (Invitrogen, # A-11058, 1: 100), козьи антикроличьи, конъюгированные с Alexa Fluor 546 (Invitrogen, # A-11010, 1: 100) и козьи, конъюгированные с Alexa Fluor 647 антитела против кролика (Invitrogen, # A-21244, 1: 100) использовали в качестве вторичных антител. Иммунофлуоресцентные изображения получали с использованием конфокального микроскопа (флуоресцентный микроскоп LSM 510 Meta, Carl Zeiss) и программного обеспечения ZEN (Carl Zeiss). Для проведения иммуногистохимического окрашивания на PCNA перитонеальные ткани FFPE окрашивали антителом против PCNA (Santa Cruz Biotechnology) с использованием набора Vectastain ABC (Vector Labs) и субстрата пероксидазы DAB (Sigma-Aldrich) в соответствии с инструкциями производителей.В качестве вторичного антитела использовали конъюгированные с биотином кроличьи антимышиные антитела (Jackson ImmunoResearch). Затем срезы контрастировали гематоксилином.

Матрица антител для экспрессии белка

Перитонеальные моноциты / макрофаги мышей WT использовали после 12 часов ZyA-индуцированного перитонита. Профилирование белков и фосфорилирования (Phospho Explorer Antibody Array, FullMoonBioscience, # PEX100) перитонеальных моноцитов (объединенные лаважи от 4 мышей на каждое состояние) проводили в соответствии с инструкциями производителя.Изображения были получены производителем. Для каждого антитела средняя интенсивность сигнала в двух повторах была нормализована к среднему сигналу всех антител на матрице. Представленное кратное изменение представляет собой соотношение нормализованного сигнала от мышей WT, зараженных ZyA и RGM-A или в комбинации с формотеролом, по сравнению с WT, зараженными только ZyA. GAPDH и бета-актин использовались в качестве белков домашнего хозяйства. Анализ данных проводился с помощью программного обеспечения IPA (Qiagen). Пути были подтверждены и обновлены с помощью недавней литературы, базы данных KEGG (HSA 04150; HSA 04064; HSA 04151) и базы данных Reactome (R-HSA-165159, R-HSA-5676590, R-HAS-198203).

Образцы педиатрических пациентов отделения интенсивной терапии с синдромом абдоминального компартмента и без него

Образцы плазмы были взяты у 109 педиатрических пациентов отделения интенсивной терапии (PICU) Ганноверской медицинской школы (MHH, Германия) в течение 24 часов после поступления и в день госпитализации. увольнять. Критически больные дети в возрасте от 0 до 18 лет были включены в исследование в период с января по август 2015 года после получения информированного письменного согласия от родителей или опекунов каждого ребенка. Исследование было одобрено Местным этическим комитетом (MHH-No.6677) и зарегистрированы на международном уровне (WHO-ICTRP DRKS00006556). Определения ²⁹ WSACS 2013 года (в отношении IAP и ACS; www.wsacs.org) использовались для определения синдрома брюшной полости (ACS). Тяжесть заболевания у детей в отделениях интенсивной терапии оценивалась по шкале PRISM-III: ³⁰ . Жизненно важные и кардиореспираторные параметры (включая параметры вентиляции), введение лекарств, внутрибрюшное давление (измеренное с помощью желудочной системы мониторинга Spiegelberg® ⁴² ,) и баланс жидкости непрерывно регистрировались с помощью цифровой системы управления данными пациента (mlife, mediside) A RGM -A ELISA (R&D Systems, # DY2459-05) выполняли в соответствии с инструкциями производителя.

Заявление об этике

Этическое одобрение было получено Комитетом по этике медицинского факультета Тюбингенского университета им. Эберхарда Карла (номер разрешения 351 / 2013BO2) и Ганноверской медицинской школы (MHH). Получено информированное согласие. При проведении этого исследования мы соблюдали все соответствующие этические нормы.

LC-MS / MS

В образцы перитонеального лаважа добавляли 4 мкл раствора внутреннего стандарта (содержащего PGE4-d4, LTB4-d4, 15-HETE-d8 и DHA-d6 в концентрации 50 нг / мл в метаноле. ).Образцы переносили в стеклянный сосуд на 12 мл и добавляли 1,75 мл метанола. Образцы центрифугировали при 4000 об / мин в течение 5 минут при 6 ° C, и супернатант переносили в свежий 12-миллилитровый стеклянный флакон. Осадок повторно экстрагировали 500 мкл метанола и центрифугировали, как описано выше, и органические экстракты объединяли. Метанол частично удаляли в слабом потоке азота при 40 ° C в течение 30 минут. Оставшийся метанольный экстракт (приблизительно 1,5 мл) разбавляли 8 мл воды и добавляли 20 мкл 6 М HCl.Подготовленные образцы очищали методом твердофазной экстракции (ТФЭ) (SepPak C18 200 мг, Waters, MA, США). Образцы загружали в предварительно подготовленные картриджи для ТФЭ (2 мл метанола, затем 2 мл воды), картриджи промывали 3 мл воды, затем 3 мл n -гексана, а затем образцы элюировали 3 мл метилформиат. Элюат сушили в слабом потоке азота, восстанавливали в 200 мкл 40% метанола и вводили.

Анализ ЖХ-МС / МС выполняли, как описано ниже.Вкратце, масс-спектрометр QTrap 6500, работающий в режиме отрицательного ESI (Sciex, Nieuwerkerk aan den Ijssel, Нидерланды), был соединен с системой ЖХ, использующей два насоса LC-30AD, автоматический пробоотборник SIL-30AC и термостат колонок CTO-20AC ( Шимадзу, Хертогенбос, Нидерланды). Использовали колонку Kinetex C18 50 × 2,1 мм 1,7 мкм, защищенную предколонкой C8 (Phenomenex, Утрехт, Нидерланды), и колонку поддерживали при 50 ° C. Бинарный градиент воды (A) и MeOH (B), содержащий 0,01% уксусной кислоты, создавали следующим образом: 0 мин 30% B, выдерживали в течение 1 мин, затем увеличивали до 45% B при 1.1 мин, 53,5% B через 2 минуты, 55,5% B через 4 минуты, 90% B через 7 минут и 100% B через 7,1 минуты и выдержку в течение 1,9 минуты. Объем впрыска составлял 40 мкл, скорость потока — 400 мкл / мин. Для идентификации аналита массовый переход, используемый для каждого аналита, был объединен с его относительным временем удерживания (RRT). Калибровочные линии, построенные со стандартным материалом для каждого аналита, использовались для количественной оценки, и количественно были определены только пики с отношением сигнал / шум (S / N)> 10 ^43,44 .

Анализ данных

Данные сравнивали с помощью однофакторного дисперсионного анализа с поправкой Бонферрони или непарного двустороннего теста Стьюдента t в зависимости от ситуации, если не указано иное и не указано в подписях к рисункам, с использованием GraphPad Prism 8.0. Для статистических тестов * P <0,05, ** P <0,01, *** P <0,001, **** P <0,0001.

Сводка отчетов

Дополнительная информация о дизайне экспериментов доступна в Сводке отчетов по исследованиям природы, связанной с этой статьей.

Симпатическая нервная система и воспаление: концептуальный взгляд

Abstract

Периферическая симпатическая нервная система организована в функционально-специфические пути, которые передают активность от центральной нервной системы к тканям-мишеням.Передача импульсной активности в симпатических ганглиях и эффекторных тканях зависит от клетки-мишени и гарантирует, что центрально генерируемая команда точно передается. Это нейробиологическая основа вегетативной регуляции, в которой задействована симпатическая нервная система. Каждый симпатический путь связан с отдельными центральными цепями спинного мозга, нижнего и верхнего ствола головного мозга и гипоталамуса. В дополнение к своим обычным функциям симпатическая нервная система участвует в защите тканей тела от проблем, возникающих как из окружающей среды, так и изнутри тела.Эта функция включает модуляцию воспаления, ноцицепторов и, прежде всего, иммунной системы. Первичные и вторичные лимфоидные органы иннервируются симпатическими постганглионарными нейронами, а процессы в иммунной ткани модулируются активностью этих симпатических нейронов через адренорецепторы в мембранах иммунных клеток (см. Bellinger and Lorton, 2014). Иннервируются ли первичные и вторичные лимфоидные органы функционально специфическим симпатическим путем, который отвечает за модуляцию функционирования иммунной ткани мозгом? Или эта модуляция иммунных функций является общей функцией симпатической нервной системы, независимой от ее конкретных функций? Какие центральные цепи участвуют в нейронной регуляции иммунной системы в контексте нейронной регуляции защиты организма? Какова функция симпато-адреналовой системы, включая адреналин, в модуляции иммунных функций?

Ключевые слова

Симпатическая нервная система

Воспаление

Иммунная система

Защита тканей тела

Болезненность и боль

Рекомендуемые статьи Цитирующие статьи (0)

Полный текст

Copyright © 2014 Elsevier B.V. Все права защищены.

Рекомендуемые статьи

Цитирующие статьи

Роль симпатической нервной системы в воспалении кишечника

РЕЗЮМЕ

Нервная система в кишечнике контролирует моторику, секрецию, сенсорное восприятие и иммунную функцию. Пептидергические нейроны с нейротрансмиттерами, такими как вещество P и факторы роста нервов, были основным направлением исследований нейроиммуномодуляции в кишечнике. В этом обзоре обобщены современные знания о роли симпатической нервной системы (СНС) в модуляции воспаления кишечника.Роль SNS при воспалении кишечника сравнивается с его ролью при ревматоидном артрите, которая демонстрирует заметное сходство. Нервные волокна СНС не только входят в кишечные сплетения, но также иннервируют слизистую оболочку и лимфоидную ткань, связанную с кишечником (GALT). SNS выполняет провоспалительные и противовоспалительные функции. Нейротрансмиттеры, такие как норадреналин, аденозин и другие, могут вызывать заметно разные противоположные эффекты в зависимости от концентрации (наличие симпатических нервных волокон и степень высвобождения нейромедиатора), сродства к рецепторам различных подтипов рецепторов, экспрессии адренорецепторов, доступности котрансмиттеров и времени появления SNS. активность по отношению к воспалительному течению.В этом обзоре делается попытка объединить различные точки зрения про- и противовоспалительных эффектов SNS на воспалительные заболевания кишечника.

ВВЕДЕНИЕ

Со времени работы Селье в 1940-х годах считалось, что SNS вместе с осью гипоталамус-гипофиз-надпочечники (HPA) играют важную поддерживающую роль в реакции борьбы и бегства во время стрессовых ситуаций (рис. 1⇓). . ¹ Связывая эту важную концепцию с воспалительными заболеваниями, несколько групп, с 1960 по конец 1980-х годов, очертили провоспалительную роль SNS в раннем воспалительном ответе (рис. 1⇓) (например, см. Levine et al., ² ).Действительно, СНС является критическим провоспалительным компонентом нейрогенного воспаления, что особенно заметно в первые часы индукции воспаления. ³ Это, скорее всего, связано с поддерживающим действием нейротрансмиттеров на экстравазацию плазмы и направленную миграцию иммунных клеток к участкам…

(PDF) Симпатическая нервная реакция при воспалении

27. Драммонд П.Д.: Влияние симпатической активности на термической

гипералгезии кожи, обработанной капсаицином, при охлаждении и нагревании тела.

Eur J Pain 2001, 5: 59–67.

28. Birklein F, Kunzel W, Sieweke N: Несмотря на клиническое сходство, существует

значительных различий между острой травмой конечности и комплексным региональным

болевым синдромом I (CRPS I). Боль 2001, 93: 165–171.

29. Шпенглер Р.Н., Аллен Р.М., Ремик Д.Г., Стритер Р.М., Кункель С.Л.: Стимуляция альфа-адренорецептора

увеличивает выработку фактора некроза опухоли, полученного из макрофагов

. J Immunol 1990, 145: 1430–1434.

30. Северн А., Рэпсон Н.Т., Хантер Калифорния, Лью Ф.Й.: Регулирование некроза опухоли

Производство фактора

адреналином и бета-адренергическими агонистами. J Immunol

1992, 148: 3441–3445.

31. Szabó C, Haskó G, Zingarelli B, Németh ZH, Salzman AL, Kvetan V, Pastores SM, Vizi

ES: Изопротеренол регулирует фактор некроза опухоли, интерлейкин-10, интерлейкин-6

и продукцию оксида азота защищает от развития сосудистой

гипореактивности при эндотоксемии.Иммунология 1997, 90: 95–100.

32. Xiu F, Stanojcic M, Jeschke MG: Норэпинефрин ингибирует миграцию макрофагов

, снижая экспрессию CCR2. PLoS One 2013, 8: e69167.

33. Szelenyi J, Kiss JP, Vizi ES: Дифференциальное участие симпатической нервной системы

и иммунной системы в модуляции продукции TNF-alpha

альфа2- и бет-адреноцепторами у мышей.

J N euroimmunol 2000, 103: 34–40.

34. Zhou JR, Zhang LD, Wei HF, Wang X, Ni HL, Yang F, Zhang T, Jiang CL:

Нейропептид Y индуцирует секрецию высокоподвижного белка группы 1 в

макрофаге мыши, viaPKC / ERK-зависимый путь .J Neuroimmunol 2013,

260: 55–59.

35. Manni M, Granstein RD, Maestroni G: бета2-адренергические агонисты смещают TLR-2

и NOD2 активированные дендритные клетки в сторону индукции иммунного ответа IL-17

. Цитокин 2011, 55: 380–386.

36. Янагава Ю., Мацумото М., Тогаши Х: опосредованное адренорецептором

усиление продукции интерлейкина-33 дендритными клетками. Brain Behav

Immun 2011, 25: 1427–1433.

37. Янагава Ю., Мацумото М., Тогаши Х: Повышенное поглощение антигена

дендритными клетками через активацию PI3K, опосредованную альфа2-адренорецепторами, после краткого воздействия

норадреналина.J Immunol 2010, 185:

5762–5768.

38. Гояртс Э., Мацуи М., Маммон Т., Бендер А.М., Вагнер Дж. А., Маес Д.,

Гранштейн Р.Д .: Норэпинефрин модулирует активацию дендритных клеток человека

, изменяя высвобождение цитокинов. Exp Dermatol 2008, 17: 188–196.

39. Wirth T, Westendorf AM, Bloemker D, Wildmann J, Engler H, Mollerus S,

Wadwa M, Schäfer MK, Schedlowski M, del Rey A: Симпатическая нервная система

модулирует регуляторные Т-клетки CD4Foxp3 через

норадреналин-зависимый апоптоз на мышиной модели лимфопролиф-

эративного заболевания.Brain Behav Immun 2014, 38: 100–110.

40. Guereschi MG, Araujo LP, Maricato JT, Takenaka MC, Nascimento VM,

Vivanc o BC, Reis VO, Keller AC, Brum PC, Basso AS: Beta2-adrenergic

рецепторная передача сигналов в CD4 + Fox p3 + регуляторная Увеличивает их подавляющую функцию

в зависимости от PK A. Eur JI mmunol

2013, 43: 1001– 1012.

41. Straub RH, Rauch L, Fassold A, Lowin T, Pongratz G: высвобождаемые нейронами

симпатических нейротрансмиттеров стимулируют секрецию интерферона-гамма

Т клеток селезенки

коллаген-индуцированный артрит раннего типа II.

Arthritis Rheum 2008, 58: 3450–3460.

42. Рамер-Куинн Д.С., Суонсон М.А., Ли В.Т., Сандерс В.М.: Производство цитокинов

наивными и первичными эффекторными CD4 + Т-клетками, подвергнутыми действию норэпинефрина.

Brain Behav Immun 2000, 14: 239–255.

43. Суонсон М.А., Ли В.Т., Сандерс В.М.: Продукция IFN-гамма Th2-клетками

, генерируемая из наивных CD4 + Т-клеток, подвергшихся действию норэпинефрина.

J Immunol 2001, 166: 232–240.

44. Кавамура Н., Тамура Н., Обана С., Веннер М., Исикава Т., Наката А., Ямамото

Н: Дифференциальные эффекты нейропептидов на продукцию цитокинов мышами

субпопуляций хелперных Т-клеток.Нейроиммуномодуляция 1998, 5: 9–15.

45. Понграц Г., Мельцер М., Штрауб Р. Х .: Симпатическая нервная система

стимулирует противовоспалительные В-клетки при артрите, индуцированном коллагеном II типа.

Ann Rheum Dis 2012, 71: 432–439.

46. Pongratz G, Anthofer JM, Melzer M, Anders S, Grassel S, Straub RH: В-клетки, экспрессирующие альфа-рецептор IL-7

, действуют провоспалительно при артрите, индуцированном коллагеном-

, и ингибируются симпатическими нейротрансмиттерами.

Ann Rheum Dis 2014, 73: 306–312.

47. Понграц Г., Макалис Дж. В., Конрад Д.Х., Эрбе Р.С., Хаас К.М., Сандерс В.М.: Уровень

IgE, продуцируемый В-клеткой, регулируется норадреналином в p38

. J Immunol 2006, 177: 2926–2938.

48. Подожил Дж. Р., Сандерс В. М.: Селективная регуляция транскрипции зрелого IgG1

посредством стимуляции CD86 и бета 2-адренергических рецепторов. J Immunol

2003,

170: 5143–5151.

49. Prösch S, Wendt CE, Reinke P, Priemer C, Oppert M, Krüger DH, Volk HD,

Döcke WD: новая связь между стрессом и инфекцией цитомегаловируса человека

(HCMV): симпатическая гиперактивность стимулирует активацию HCMV .

Virology 2000, 272: 357–365.

50. Суэйн М.Г., Бленнерхассетт П.А., Коллинз С.М.: Нарушение функции симпатического нерва

в воспаленном кишечнике крысы. Гастроэнтерология 1991, 100: 675–682.

51. Harle P, Mobius D, Carr DJ, Scholmerich J, Straub RH: Противоположное время-

зависимый иммуномодулирующий эффект симпатической нервной системы

, обусловленный изменением профиля цитокинов в местных лимфатических узлах и

селезенка мышей с коллаген-индуцированным артритом II типа.Arthritis Rheum 2005,

52: ​​1305–1313.

52. Ли В., Ноултон Д., Вудворд В. Р., Хабекер Б. А.: Регулирование норадренергической функции

воспалительными цитокинами и деполяризацией.

J Neurochem 2003, 86: 774–783.

53. Лортон Д., Любан С., Беллинджер Д.Л.: Возможное использование лекарств, нацеленных на нейронные

иммунные пути при лечении ревматоидного артрита и других ауто-

иммунных заболеваний. Curr Drugs Targets Inflamm Allergy 2003, 2: 1–30.

54. Donoso V, Gomez CR, Orriantia MA, Pérez V, Torres C, Coddou C, Nelson P,

Maisey K, Morales B, Fernandez R, Imarai M, Huidobro-Toro JP, Sierra F,

Acuña -Castillo C: высвобождение симпатических нейротрансмиттеров на

нарушается у старых крыс после воспалительного стимула: возможная связь

между производством цитокинов и симпатической передачей. Механическое старение

Dev 2008, 129: 728–734.

55. Олофссон П.С., Росас-Баллина М., Левин Ю.А., Трейси К.Дж.: Переосмысление воспаления —

: нейронные цепи в регуляции иммунитета.Immunol Rev 2012,

248: 188–204.

56. Bratton BO, Martelli D, McKinley MJ, Trevaks D, Anderson CR, McAllen RM:

Нейронная регуляция воспаления: нет нейронной связи от блуждающего нерва

к симпатическим нейронам селезенки. Exp Physiol 2012, 97: 1180–1185.

57. Martelli D, McKinley MJ, McAllen RM: Холинергический противовоспалительный путь

: критический обзор. Auton Neurosci 2013, 182: 65–69.

58. Мартелли Д., Яо С.Т., МакКинли М.Дж., Макаллен Р.М.: Рефлекторный контроль воспаления

симпатическими нервами, а не блуждающим нервом.J Physiol 2014,

592: 1677–1686.

59. Тодоров Л.Д., Михайлова-Тодорова С.Т., Бюр Р.А., Вестфол Д.П.: Дифференциальная

котрансмиссия в симпатических нервах: роль частоты стимуляции

и пре-функциональных ауторецепторов. J. Pharmacol Exp Ther 1999, 290: 241–246.

60. Stohl LL, Zang JB, Ding W, Manni M, Zhou XK, Granstein RD:

Норэпинефрин и аденозин-5’-трифосфат взаимодействуют, индуцируя продукцию

IL-6 эндотелиальными клетками микрососудов кожи человека.

Cytokine 2013, 64: 605–612.

61. Чен Э, Миллер GE: Стресс и воспаление при обострениях астмы.

Brain Behav Immun 2007, 21: 993–999.

62. Saunders PR, Miceli P, Vallance BA, Wang L, Pinto S, Tougas G, Kamath M,

Jacobson K: Норадренергические и холинергические нейронные пути опосредуют

стресс-индуцированную реактивацию колита у крыс. Auton Neurosci 2006,

124: 56–68.

63. Straub RH, Grum F, Strauch U, Capellino S, Bataille F, Bleich A, Falk W,

Schölmerich J, Obermeier F: Противовоспалительная роль симпатических нервов

при хроническом воспалении кишечника.Gut 2008, 57: 911–921.

64. Steinle JJ: Симпатическая нейротрансмиссия модулирует экспрессию

воспалительных маркеров в сетчатке крысы. Exp Eye Res 2007, 84: 118–125.

65. Lorton D, Lubahn C, Klein N, Schaller J, Bellinger DL: Двойная роль для

норадренергической иннервации лимфоидной ткани и артритных суставов при артрите, индуцированном адъювантом

. Brain Behav Immun 1999, 13: 315–334.

66. Арнольд Дж., Де Арельяно М.Л. Б., Рюстер С., Верчеллино Г.Ф., Кьянтера В., Шнайдер

А, Мехснер С.: Дисбаланс между симпатической и сенсорной иннервацией

при перитонеальном эндометриозе.Brain Behav Immun 2012, 26: 132–141.

67. Манни М., Маэстрони Дж. Дж .: Симпатическая нервная модуляция кожи

врожденный и адаптивный иммунный ответ на пептидогликан, но не на

липополисахарид: участие бета-адренорецепторов и значимость

воспалительных заболеваний. Brain Behav Immun 2008, 22: 80–88.

68. Grebe KM, Takeda K, Hickman HD, Bailey AL, Embry AC, Bennink JR, Yewdell

JW: Передний край: симпатическая нервная система увеличивает

провоспалительных цитокинов и усугубляет патогенез вируса гриппа A

.J Immunol 2010, 184: 540–544.

69. Machado MP, Rocha AM, de Oliveira LF, de Cuba MB, de Oliveira LI,

Castellano LR, Silva MV, Machado JR, Nascentes GA, Paiva LH, Savino W,

Pongratz and Straub Arthritis Research & Therapy 2014, 16: 504 Страница 11 из 12

http://arthritis-research.com/content/16/6/504

Frontiers | Блуждающий нерв в нейроиммунной оси: последствия для патологии желудочно-кишечного тракта

Введение

Блуждающий нерв (VN), самый длинный нерв в организме, обеспечивает связь между центральной нервной системой и телом, иннервируя основные внутренние органы, такие как сердце, легкие и желудочно-кишечный тракт (GI).ВН — это смешанный нерв с 20% эфферентных и 80% афферентных волокон (1) и основным компонентом парасимпатической нервной системы, которая вместе с симпатической нервной системой составляет вегетативную нервную систему (ВНС). Симпатическая и парасимпатическая нервные системы классически сбалансированы для поддержания гомеостаза. Этот баланс ВНС нарушается при различных патологиях, таких как синдром раздраженного кишечника (СРК), воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), ревматоидный артрит (РА) и других, и такой дисбаланс также может быть предиктором различных нейроиммунных расстройств. (2, 3).В частности, вегетативная дисфункция, представленная низкой парасимпатической активностью, предшествует развитию хронических воспалительных заболеваний, таких как РА (4). Следовательно, вегетативная дисфункция может быть вовлечена в этиопатогенез воспалительных расстройств, а не быть следствием хронического воспаления. Модуляция ВНС, в частности, направленная на ВН, способна улучшить различные патологические состояния, такие как воспалительные расстройства, включая ВЗК, РА, ожирение и боль (5).Такая модуляция ВН возможна с помощью фармакологических манипуляций, стимуляции ВН (ВНС), диетотерапии, физических упражнений и дополнительных лекарств. ВН классически не иннервирует лимфоидные органы; эта роль отведена симпатической нервной системе (6). Однако ВН участвует в нейроиммунной оси как через свои афферентные, так и через эфферентные волокна. Действительно, ВН через свои афферентные волокна стимулирует ось гипоталам-гипофиз-надпочечники (HPA), высвобождая глюкокортикоиды надпочечниками (7).VN также участвует в холинергическом противовоспалительном пути (CAP) через ваго-вагальный рефлекс, включающий интегрированную связь ствола мозга между афферентными и эфферентными волокнами блуждающего нерва, то есть воспалительный рефлекс (8, 9). Симпатическая нервная система и ВН взаимодействуют как через ваго-симпатический путь, вовлекающий афферентные волокна блуждающего нерва (10), так и через ваго-селезеночный путь через эфферентные волокна блуждающего нерва (11). Следовательно, ВН находится на перекрестке нейроиммунных взаимодействий, и, стимулируя ВН, можно лечить различные воспалительные заболевания организма.

В данной рукописи мы будем первый , описать анатомию VN, второй , охарактеризовать взаимодействия VN с осью HPA и CAP и симпатической нервной системой, третий , исследовать интерес терапевтические манипуляции с VN для противовоспалительных свойств посредством фармакологической активации, VNS, дополнительных лекарств (иглоукалывание, гипноз, внимательность), энтерального питания, физических упражнений и четвертый , акцент на роли VNS в модуляции состояний воспалительного расстройства и особенно желудочно-кишечного тракта, таких как IBS, IBD и послеоперационная кишечная непроходимость (POI).

Анатомия VN

VN иннервирует весь желудочно-кишечный тракт крысы, кроме прямой кишки (12). Напротив, у человека иннервация желудочно-кишечного тракта VN обсуждается. По мнению некоторых авторов, ВН иннервирует пищеварительный тракт до тех пор, пока селезеночный изгиб толстой кишки (13), а крестцовое парасимпатическое ядро ​​не иннервирует остальную часть кишечника через тазовые нервы; наиболее плотная иннервация обеспечивается желудку. Однако ВН может иннервировать весь пищеварительный тракт человека (14).ВН состоит из 80% афферентных волокон, передающих вкусовую, висцеральную и соматическую информацию, и 20% эфферентных волокон, участвующих в контроле моторики и секреции желудочно-кишечного тракта, а также парасимпатического тонуса сердца (15) и ВП (8).

Преганглионарные нейроны эфферентов блуждающего нерва берут свое начало в дорсальном моторном ядре блуждающего нерва (DMNV), ниже солитарного ядра (NTS), куда проецируются афференты блуждающего нерва. В DMNV крысы описано висцеротопное распределение, при котором латеральные нейроны иннервируют желудок, а медиальные нейроны иннервируют толстую кишку (16).Преганглионарные нейроны связаны с постганглионарными нейронами кишечной нервной системы в желудочно-кишечном тракте. Ацетилхолин (ACh) представляет собой нейромедиатор, высвобождаемый на обоих концах этих пре- и постганглионарных нейронов, который связывается с никотиновыми рецепторами и никотиновыми или мускариновыми рецепторами соответственно. VN не находится в прямом контакте с собственной пластинкой кишечника (16), а через эти кишечные нейроны (17), которые являются эффекторами VN, регулирующими иммунитет кишечника (18).

Афферентные волокна блуждающего нерва происходят из разных слоев кишечника, а их клеточные тела расположены в узловых ганглиях.Они заканчиваются в NTS согласно ростро-каудальной висцеротопической репрезентации (19), а затем в области postrema. DMNV вместе с NTS и областью postrema формирует дорсальный блуждающий комплекс ствола мозга, главный рефлекторный центр ВНС. В самом деле, активация афферентов блуждающего нерва генерирует несколько скоординированных ответов (вегетативных, эндокринных и поведенческих) через центральные пути , вовлекающие дорсальный комплекс блуждающего нерва. Висцеро-сенсорная информация, поступающая от NTS к DMNV, влияет на вагусные эфференты, лежащие в основе ваго-вагусных рефлексов (20).Кроме того, NTS является ретранслятором для этой периферической информации, чтобы достигать многочисленных областей мозга (21), которые составляют центральную вегетативную сеть (CAN) (22), такую ​​как голубое пятно (LC), парабрахиальное (PB) ядро ​​и перивентрикулярное ядро. таламуса, центрального ядра миндалины, паравентрикулярного ядра гипоталамуса (PVH), медиальной преоптической области, дугообразного ядра гипоталамуса и вентролатерального мозгового вещества (катехоламинергические ядра A1-C1), являющихся источником вегетативного , поведенческая и эндокринная реакция.NTS также напрямую модулирует ЖК и его проекции (23). Ростровентролатеральный мозг — один из двух основных источников проекций на LC (24). Последние проецируются на многочисленные области коры головного мозга, участвующие в стрессовых реакциях, а также в эмоциональных расстройствах (25). PVH проецируется на ядро ​​ложа терминальной полоски, дорсомедиальное и дугообразное ядра гипоталамуса, медиальную преоптическую область, перивентрикулярное ядро ​​таламуса, область PB и ядро ​​tegmenti dorsalis lateralis (26).Ядро PB в свою очередь проецируется в центральное ядро ​​миндалины, ядро ​​ложа терминальной полоски и PVH (27). PVH проецируется непосредственно на NTS (26), создавая таким образом петлю обратной связи с передним мозгом. Следовательно, висцеральная информация (например, восприятие питательных веществ), управляемая VN, интегрируется в CAN, участвующую в функционировании ANS и реакции оси HPA. VN участвует в интероцептивной осведомленности, где кора островка играет центральную роль (28). Нарушение этой интероцепции наблюдается при заболеваниях пищеварительного тракта, таких как СРК, но также и при ВЗК.Действительно, у них обоих наблюдается алекситимия (29) (30–32).

ВН и нейроиммунная ось

VN является ключевым компонентом нейроиммунной оси через свои афферентные и эфферентные волокна. Роль афферентов блуждающего нерва была впервые описана Харрисом (7) в регуляции оси HPA. Действительно, периферическое введение липополисахаридов (ЛПС), традиционно используемых в качестве экспериментальной модели септического шока, вызывает высвобождение интерлейкина (ИЛ) -1β, провоспалительного цитокина и, наконец, активирует афференты блуждающего нерва через рецепторы ИЛ-1 (33). .Этот эффект предотвращается ваготомией (34) и действует в зависимости от дозы и рецептора (35). Афференты блуждающего нерва активируют нейроны NTS из норадренергической группы A2, которые проецируются на нейроны кортикотропин-рилизинг-фактора (CRF) парвоклеточного PVH. CRF затем индуцирует высвобождение адренокортикотропного гормона гипофизом, чтобы стимулировать высвобождение глюкокортикоидов надпочечниками для подавления периферического воспаления, то есть оси HPA.

Помимо этого афферентного противовоспалительного пути блуждающего нерва, второй путь, описанный в 2000 г. группой Трейси, включает эфференты блуждающего нерва (36).Эта группа показала, что стимуляция дистального конца ВН, т. Е. Эфферентов блуждающего нерва, предотвращала ЛПС-септический шок у крыс. VNS оказывал анти-TNFα эффект, поскольку уровни фактора некроза опухоли альфа печени и крови (TNFα) были понижены. Высвобождение провоспалительных цитокинов, таких как TNFα, IL-1β, IL-6 и IL-18, в LPS-стимулированных макрофагах человека снижалось за счет высвобождения ACh с помощью VN. Эти авторы назвали этот путь «ВП» (8) (рис. 1), ассимилированный с «воспалительным рефлексом», т. Е. Ваго-вагусным рефлексом, при котором активация афферентов блуждающего нерва с помощью LPS-стимулированных эфферентов блуждающего нерва после центральной интеграции в дорсальный отдел блуждающего нерва. сложный.Эта группа также идентифицировала α7 никотиновые ACh рецепторы (α7nAChR) макрофагов, участвующих в этом эффекте (37). de Jonge et al. (38) охарактеризовали клеточный механизм этого пути, включающий опосредованную субъединицей α7 активацию макрофагов Jak2-STAT3, а Sun et al. (39) показали, что микроРНК-124 отвечает за действие CAP за счет ингибирования продукции провоспалительных цитокинов. VN не связана напрямую с резидентными макрофагами кишечника, но взаимодействует с кишечными нейронами, экспрессирующими nNOS, VIP и ChAT, и расположенными в мышечной ткани рядом с этими макрофагами, экспрессирующими α7nAChR (40, 41).

Рисунок 1 . Различные пути противовоспалительных свойств ВН: активация оси HPA (синий) через афференты блуждающего нерва, холинергический противовоспалительный путь через ваго-парасимпатический (красный) и симпатический (фиолетовый) рефлексы. Нацеливание на VN из-за его противовоспалительных свойств (оранжевый) при хронических воспалительных заболеваниях, таких как воспалительное заболевание кишечника, является потенциально эффективным терапевтическим средством. Ах, ацетилхолин; CAN, центральная автономная сеть; ХЦК, холецистокинин; DMNV, дорсальное моторное ядро ​​блуждающего нерва; EPI, адреналин; HPA, гипоталамус-гипофиз-надпочечники; NE, норадреналин; NTS, nucleus tractus solitarius; TNFα, фактор некроза опухоли альфа; ВН — блуждающий нерв; α7nAChR, альфа7никотиновый ацетилхолиновый рецептор.

Таким образом, VN обладает двойным противовоспалительным действием: через его афферентных и эфферентных волокон, активирующих ось HPA и CAP, соответственно. Другой противовоспалительный путь — ваго-селезеночный путь.

Ваго-селезеночный путь

Группа Трейси также описала ваго-селезеночный путь, то есть ваго-симпатический путь через селезенку (11). Классически парасимпатическая (то есть ВН в данном случае) и симпатическая нервные системы имеют противоположный эффект.Однако в ваго-селезеночном пути этот эффект является синергическим за счет связи между VN и селезеночным нервом, симпатическим нервом, исходящим из ганглиев глютена (42), чтобы активировать селезеночный нерв посредством воздействия ACh на α7nAChR. Конечным эффектом является ингибирование высвобождения TNFα селезенкой (43). В этом эффекте участвует ненейрональный холинергический путь, в отличие от холинергического пути вагусных нейронов. Действительно, норэпинефрин, высвобождаемый селезеночным нервом, связывается с β2 рецепторами Т-лимфоцитов селезенки, которые высвобождают ACh, который связывается с α7nAChR макрофагов, чтобы ингибировать высвобождение TNFα этими макрофагами (44).Эти Т-лимфоциты расположены в белой пульпе селезенки, особенно в центральной области, получающей плотную норадренергическую иннервацию (45). По сравнению с CAP, существует промежуточный этап с нейроиммунным соединением, включающим селезеночный нерв и Т-лимфоциты. Однако существование этого пути все еще остается спорным (46), поскольку некоторые авторы аргументируют это в пользу прямого симпатического механизма (47) (см. Рисунок 1). Напротив, группа Ghia показала, что интрацеребровентрикулярная инъекция агониста M1 мускаринового рецептора ACh активировала CAP; этот эффект был устранен ваготомией или неврэктомией селезенки (48).Та же группа показала, что введение галантамина, центрального ингибитора ACh-эстеразы, активировало CAP, и этот эффект подавлялся ваготомией, неврэктомией селезенки или спленэктомией (49). Однако об отсутствии доказательств холинергической иннервации селезенки крысы сообщили Bellinger et al. (50). Martelli et al. (51) утверждают, что эфферентный медиатор ВБП — это не ВН, а симпатический нерв, то есть селезеночный нерв. Действительно, они показали, что ваготомия не влияет на LPS-индуцированный ответ TNFα, в то время как как селезеночные, так и чревные нервы были LPS-активированы и подавлены спланхникэктомией, увеличивая уровни TNFα (46).Они вызвали внутренний противовоспалительный путь. В обеих работах группы Трейси и Мартелли моделью, используемой для активации ВП и / или чревного пути, был септический шок, вызванный ЛПС, который сильно отличается от других воспалительных состояний в экспериментальных моделях ВЗК и РА. Однако роль ВП и противовоспалительного пути селезенки не является несовместимой при рассмотрении ваго-симпатического пути, включающего афференты блуждающего нерва к CAN, а затем нисходящие пути от CAN для активации симпатических нервов.

Симпатическая иннервация селезенки модулирует клеточные и гуморальные иммунные ответы этого лимфоидного органа (52–56). Фактически, норадренергические волокна, иннервирующие селезенку (42, 57), находятся в тесном контакте с иммунными клетками белой пульпы, экспрессирующими адренергические рецепторы (58, 59). Селезеночные преганглионарные нейроны, расположенные в грудном и ростральном поясничном отделах спинного мозга (60), контролируются специфической схемой надспинального комплекса, участвующей в регуляции нервно-иммунных взаимодействий в селезенке.VN способен модулировать симпатическую нервную систему после центральной интеграции ее афферентов в CAN, которая затем способна модулировать симпатические нервы, такие как селезеночный нерв, через нисходящие пути от CAN, то есть ваго-симпатический путь.

Ваго-симпатический путь

Как описано выше, афференты блуждающего нерва оканчиваются в NTS и оттуда активируют CAN, который, в свою очередь, способен модулировать ВНС через нисходящие пути, нацеленные на DMNV и промежуточно-латеральный тракт в спинном мозге в начале вагуса и симпатических эфферентов соответственно.Пять ядер мозга CAN (т.е. PVH, норадренергическая группа A5, область каудального шва, ростральный вентролатеральный мозг и вентромедиальный мозг) модулируют симпатический отток (61–63), иннервируя преганглионарные симпатические нейроны промежуточно-бокового клеточного столба. в спинном мозге. Следовательно, ВН может вызвать непрямой противовоспалительный рефлекс за счет усиления симпатического оттока. Среди этих структур мозга роль адренергической группы C1 была недавно подчеркнута Abe et al.(64), которые показали, что эти адренергические нейроны участвуют в стресс-защитном эффекте при ишемии-реперфузии почек через симпатический, а не вагусный путь. Эта группа ранее показала, что активация афферентов или эфферентов блуждающего нерва у мышей за 24 часа до травмы заметно снижает острое воспаление почек и уровень TNFα в плазме. Этот эффект подавлялся спленэктомией и опосредован α7nAChR-положительными спленоцитами (65). PVH через свои эфферентные проекции на DMNV и спинномозговые симпатические преганглионарные нейроны также способен модулировать ВНС.Например, стресс через CRF PVH способен ингибировать DMNV, то есть блуждающие эффекты, и активировать симпатическую нервную систему, то есть симпатические эфференты (66). Deng et al. (67) недавно показали, что химическая стимуляция гипоталамуса защищает от колита у крыс благодаря ключевой роли PVN, NTS и VN. Норадренергическое ядро ​​A5 вентролатерального моста нацелено почти исключительно на промежуточно-боковой столб спинного мозга (68) и участвует в регуляции висцерального симпатического тонуса у грызунов (69).A5 получает входные данные от нейронов C1 (70). Влияние раздражителя на активность симпатических нервов зависит от их типового состава волокон (71). Относительная важность каждой из этих пяти областей в контроле симпатического оттока может различаться. Например, для селезенки A5> ростровентролатеральный мозг> PVH (71). После инъекции псевдобешенства в селезенку область A5 оказывается одной из первых инфицированных. Следовательно, эта область участвует в реакции всех симпатически иннервируемых органов.Нейроны A5 должны быть связаны с несколькими симпатическими мишенями. Дополнительные области могут выборочно иннервировать симпатические преганглионарные нейроны, такие как (i) ядро ​​Баррингтона, которое участвует исключительно в контроле парасимпатического оттока, (ii) LC участвует в стрессе и вносит свой вклад в общую симпато-адреналовую активацию в ответ на стрессовые стимулы, ( iii) периакведуктальный серый, латеральный гипоталамус, область A7, NTS, ядро ​​Эдингера-Вестфаля, педункулопонтинное тегментальное ядро, группа C3, каудальный вентролатеральный мозговой слой и постремная зона (72).Нейроны в ростральном вентролатеральном мозговом веществе увеличивают свою активность в связи с усилением симпатических вазомоторных реакций (73). Все эти наблюдения показывают, что симпатический отток по-разному регулируется надспинальными областями без четко определенного механизма. Более того, некоторые области координируют глобальные висцеральные реакции (74), что затрудняет нацеливание на определенные контуры.

Как воздействовать на ВН для получения противовоспалительных свойств

Противовоспалительные свойства VN могут быть нацелены фармакологически, с помощью энтерального питания, VNS, с помощью дополнительных лекарств или с помощью физических упражнений.

Фармакологическая стимуляция головного мозга

Фармакологическую стимуляцию можно получить, воздействуя на ВП в центре или на периферии.

Галантамин, блокатор холинэстеразы и агонист никотиновых рецепторов, включая α7nAChR, способен преодолевать гематоэнцефалический барьер и активировать центральный холинергический путь, таким образом стимулируя эфференты ВН (75). Этот препарат используется при лечении болезни Альцгеймера. Галантамин резко снижает количество циркулирующих TNFα и IL-6 и улучшает выживаемость на модели эндотоксемии у мышей (75).Таким образом, галантамин можно использовать как лекарство, подавляющее иммунитет. Насколько нам известно, галантамин использовался только при экспериментальном воспалении, но не в клинических исследованиях. Таким же образом CNI-1493 ингибирует путь высвобождения TNFα p38 MAPK (76, 77). Центральная инъекция CNI-1493 во время эндотоксемии значительно снижает уровни TNFα в сыворотке, и этот эффект опосредуется VN (9). В клиническом исследовании у пациентов с болезнью Крона (БК), получавших две дозы CNI-1493 в течение 2 недель, наблюдалась клиническая ремиссия и эндоскопическое улучшение у 45% включенных пациентов (78).

Периферический α7nAChR может быть нацелен на такие агонисты, как GTS-21, который использовался в двойном слепом плацебо-контрольном исследовании экспериментальной эндотоксемии человека. Здоровые добровольцы после приема GTS-21 или плацебо получали низкую дозу LPS. Группа, получавшая GTS-21, демонстрировала более низкие уровни TNFα, IL-6 и IL-1ra в плазме по сравнению с плацебо (79). При экспериментальном панкреатите у мышей предварительное лечение GTS-21 значительно снизило тяжесть панкреатита (80). AR-R17779, другой агонист α7nAChR, предотвращал мышиную модель POI (81).

Пищевая стимуляция CAP

В модели геморрагического шока энтеральное питание с диетой с высоким содержанием жиров индуцирует высвобождение холецистокинина (CCK), который, как известно, активирует рецепторы CCK1 афферентов блуждающего нерва, и подавляет воспалительную реакцию (TNFα, IL-6) через вагусный канал. вагусный противовоспалительный рефлекс (82). В том же исследовании CCK, ваготомия и антагонисты никотиновых рецепторов предотвращали защитный эффект энтерального питания с высоким содержанием жиров на кишечную проницаемость (82). Тучные клетки слизистой оболочки являются мишенями пищевого противовоспалительного блуждающего рефлекса, поскольку дегрануляция тучных клеток слизистой оболочки предотвращается энтеральным питанием, богатым липидами (83).Следовательно, энтеральное питание с высоким содержанием жиров может быть использовано при лечении ВЗК, где проявляются TNFα и дисфункция кишечного барьера. Энтеральное питание, которое классически используется для лечения обострения ВЗК, показало свою эффективность в индукции клинической ремиссии при БК (84).

Дополнительные лекарственные препараты

Воспалительные заболевания кишечника — это хронические изнурительные заболевания, влияющие на качество жизни, и лечение не всегда эффективно и не лишено побочных эффектов. Следовательно, пациенты часто используют дополнительные лекарства.Недавно Cramer et al. (85) оценили эффективность и безопасность йоги, выполняемой по 90 минут в неделю в течение 12 недель, для улучшения качества жизни пациентов с ЯК в клинической ремиссии. По сравнению с группой письменных советов по самопомощи (контрольная, n = 38), группа йоги ( n = 39) имела значительно более высокое качество жизни, связанное с конкретным заболеванием, через 12 и 24 недели наблюдения и болезни. активность была ниже через 24 недели. Хорошо известно, что кишечная гипнотерапия улучшает состояние пациентов с СРК (86).Keefer et al. (87) провели семь сеансов кишечного гипноза у 26 пациентов с ЯК в клинической ремиссии по сравнению с 29 пациентами с контролем внимания; Наблюдение за пациентами составляло 1 год. Пациенты в группе гипноза оставались в состоянии ремиссии значительно дольше на один год, чем в контрольной группе (68 против 40%). Не наблюдалось значительного влияния других психологических факторов (качество жизни, приверженность лечению, воспринимаемый стресс). Одним из механизмов, с помощью которого дополнительные лекарства могут улучшить ВЗК, может быть активация ВП.Иглоукалывание и медитация снижают как частоту сердечных сокращений, так и выброс воспалительных цитокинов. Этот эффект опосредован повышением тонуса блуждающего нерва (88). Иглоукалывание способно снизить высвобождение TNFα после введения LPS мышам (89). Иглоукалывание связано с подавлением синтеза TNFα в селезенке, которое было устранено неврэктомией селезенки и ваготомией. Гипноз изменяет вариабельность сердечного ритма (ВСР) за счет усиления парасимпатической активности и снижения симпатического тонуса (90). Йога (91) и медитация осознанности (92) усиливают вагусную активность.Следовательно, эти дополнительные лекарства могут представлять интерес для лечения пациентов с ВЗК через CAP.

ВН Стимуляция

В 1880-х годах Corning JL (93) первым применил VNS для лечения припадков. Затем об этой технике забыли, но в 1938 году Бейли и Бремер вновь применили к ней (94). В 1990 году первая система VNS для лечения фармакорезистентной эпилепсии была внедрена у человека (95), а VNS была одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для этого показания в 1994 году и в 1997 году для Европы.В 2005 г. FDA одобрило VNS для лечения фармакорезистентной депрессии (96, 97). В настоящее время около 100 000 пациентов получили лечение в VNS от эпилепсии и около 5000 — от депрессии (Ливанова, Хьюстон, Техас, США).

Противоэпилептический и антидепрессивный эффекты VNS можно легко объяснить широко распространенными проекциями VN в головном мозге из его первого реле в NTS. Механизм действия VNS до сих пор не совсем понятен, но данные свидетельствуют в пользу роли LC, таламуса, гиппокампа, периакведуктального серого и неокортекса (98).Если роль афферентных С-волокон блуждающего нерва была вызвана в противоэпилептическом эффекте ВНС, их изменение капсаицином не подавляло этот эффект, что свидетельствует о роли А- и В-волокон блуждающего нерва (99). Классически используются пять параметров VNS: интенсивность (0,5–3,5 мА), частота (20–30 Гц), ширина импульса (250–500 мкс) и рабочий цикл 30 с ВКЛ и 5 мин ВЫКЛ. Частоты 2–300 Гц вызывали электроэнцефалографическую десинхронизацию кошки «encéphale изол», которая была ослаблена лигатурой шейного конца VN (100), таким образом, в пользу роли афферентных волокон блуждающего нерва.Эффективность VNS зависит от частоты (101) вплоть до максимального порога в 50 Гц, при превышении которого индуцируется повреждение VN (102). У крыс VNS (параметры стимуляции, используемые при эпилепсии) индуцирует активацию нейронов в области мозга, участвующей в инициации припадков (103). В исследованиях изображений головного мозга у людей сообщалось о модификациях в областях, получающих афферентные надмозговые проекции ВН (104). VNS — это терапия медленного действия, поскольку уменьшение приступов наблюдается у 50% пациентов через 2 года (105). Elliott et al.(106) показали у 65 пациентов с эпилепсией со средней продолжительностью ВНС 10 лет зависимое от времени уменьшение приступов. Действительно, положительный эффект VNS через 6 месяцев и 1, 2, 4, 6, 8 и 10 лет составил 35,7, 52,1, 58,3, 60,4, 65,7, 75,5 и 75,5% соответственно.

Стимуляция блуждающего нерва может применяться инвазивно или неинвазивно через кожу. Инвазивная ВНС обычно выполняется нейрохирургом под общей анестезией, а электрод оборачивается вокруг левой шейной VN на шее, подкожно соединенный кабелем с генератором импульсов, расположенным в левой грудной стенке (107).Имплантация длится ~ 1 час. VNS классически выполняется на левом VN, который иннервирует атриовентрикулярный узел сердца, в то время как правый VN иннервирует синоатриальный узел, таким образом, более слабое влияние на частоту сердечных сокращений (108). Устройство VNS производится Livanova, слиянием Cyberonics и Sorin (Хьюстон, Техас, США), и состоит из пары спиральных электродов (диаметром 2 или 3 мм), генератора с батарейным питанием, инструмента для туннелирования, программного обеспечения и инструменты программирования (www.livanova.com/). Цена генератора импульсов (модель 102) плюс электрод (модель 302) составляет ~ 9300 евро.Безопасность и переносимость были продемонстрированы для имплантируемых ВНС (101). Незначительные побочные эффекты, о которых обычно сообщают пациенты, включают: изменение голоса, кашель, одышку, парестезию, тошноту, головную боль и боль; эти нежелательные явления со временем уменьшаются, и их легко контролировать, снижая интенсивность стимуляции (109). Срок службы батареи зависит от частоты используемой стимуляции и больше для низкой частоты (5–10 Гц), например, ~ 5–10 лет, чем для высокой частоты (20–30 Гц).

Основываясь на концепции, что ВБП включает парасимпатический отток блуждающего нерва, VNS выполняется на самых низких частотах (1–5–10 Гц), чтобы оказывать противовоспалительное действие.Боровикова и др. (36) выполняли низкочастотную (1 Гц) ВНС у крыс с цервикальной ваготомией и стимулировали разрез дистального конца ВНС, тем самым стимулируя эфференты блуждающего нерва. Берник и др. (110), которые выполняли VNS левого или правого VN у анестезированных крыс, продемонстрировали, что 20-минутная стимуляция предотвращает гипотензию, индуцированную эндотоксином.

Неинвазивный VNS (n-VNS) не требует хирургической имплантации и повышает безопасность и переносимость VNS. Чрескожный предсердный VNS (ta-VNS) является одним из таких методов.Действительно, VN включает сенсорную «ушную» ветвь, которая иннервирует исключительно раковины cymba concha внешнего уха (111) и проецируется в NTS у кошек (112) и людей (113). ta-VNS производит те же когнитивные и поведенческие эффекты, что и VNS (114). При выполнении с частотой 25 Гц у здоровых взрослых он влияет на центральные проекции блуждающего нерва по сравнению с контрольной стимуляцией мочки уха (113). Таким образом, тесная анатомическая связь между ушными раковинами, VN, NTS и DMNV может объяснить ушно-блуждающий рефлекс.Следовательно, ta-VNS может активировать противовоспалительный путь. В соответствии с этой нейроанатомической концепцией, ta-VNS подавляет LPS-индуцированные воспалительные ответы через α7nAChR у крыс (115), и этот эффект подавлялся после ваготомии или инъекции антагониста α7nAChR.

В настоящее время существуют два устройства n-VNS, которые используются при эпилепсии, депрессии и головной боли, но также могут применяться при воспалительных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, таких как ВЗК, СРК, ПНЯ и других.Устройство Cerbomed под названием NEMOS (Эрланген, Германия) использует внутриушной электрод (например, наушник) для стимуляции блуждающей ушной ветви (116) и получил европейское разрешение в 2011 году на показание к эпилепсии. Это устройство доступно в Австрии, Германии, Италии, Швейцарии и Великобритании. Пациенты выбирают оптимальную стимуляцию в зависимости от интенсивности ощущения безболезненного покалывания с рекомендуемой продолжительностью стимуляции 4 часа в день. Снижение частоты приступов на 70% наблюдалось через 9 месяцев применения ta-VNS (116), а в другом исследовании — на 43% через 8 недель (117).Показано, что ta-VNS увеличивает ВСР и снижает симпатический отток в контрольной группе (118). Второе устройство называется GammaCore (electroCore LLC, Баскинг-Ридж, Нью-Джерси, США) и состоит из портативного стимулятора и двух круглых дисков из нержавеющей стали, функционирующих как поверхности контакта с кожей, которые доставляют фиксированный низковольтный электрический сигнал к шейному блуждающему нерву; каждый цикл стимуляции длится 120 с. Об уменьшении головной боли сообщалось у 48% пациентов (119). В другом исследовании у пациентов с хронической мигренью средние показатели боли были значительно снижены через 2 часа от исходного уровня (120).В настоящее время GammaCore проходит контролируемые испытания в Северной Америке и ЕС у пациентов с первичными головными болями. n-VNS с системой Gammacore снижает цитокины и хемокины, полученные из цельной крови, у здоровых добровольцев (121). С NEMOS и Gammacore не сообщалось о каких-либо серьезных серьезных нежелательных явлениях, связанных с устройством. По сравнению с инвазивным VNS недостатком n-VNS является его комплаентность, что является важной проблемой при лечении хронических воспалительных заболеваний.

Физические упражнения

Дисбаланс ВНС с низкой вагусной активностью и высокой симпатической активностью коррелирует с многочисленными патологическими состояниями, такими как аритмия, сердечная недостаточность, гипертония и ишемия / реперфузионное повреждение. Сердечно-сосудистые заболевания, смертность и воспаление снижаются за счет интенсивных кардиореспираторных тренировок (122, 123). Существует отрицательная корреляция между кардиореспираторным фитнесом и сердечно-сосудистыми событиями, частично опосредованная воспалительными факторами (124).Известно, что ВНС влияет на соотношение между кардиореспираторной подготовленностью и воспалением у мужчин среднего возраста. Затем физическая активность и физические упражнения могут оказывать стимулирующее действие на ВП, поскольку вариабельность RR обратно пропорциональна маркерам воспаления (125). Регулярные физические упражнения вызывают повышение тонуса блуждающего нерва в покое (126) и повышают центральный синтез 5-HT, а центральный 5-HT увеличивает модуляцию блуждающего нерва у крыс в сознании (127).

VN в модуляции состояний воспалительного расстройства

Основываясь на активации оси HPA и CAP, VN обладает способностью модулировать воспалительные состояния.Экспериментальные и недавние клинические данные, включающие пилотные исследования, доступны для этого эффекта в области ВЗК, РА и ПНЯ. В следующих строках мы сосредоточимся на воспалительных заболеваниях ЖКТ, таких как ВЗК, СРК и ПНЯ.

Хронические воспалительные заболевания кишечника

Воспалительные заболевания кишечника классически представлены БК и язвенным колитом (ЯК). БК затрагивает весь пищеварительный тракт и аноперинеальную область, а ЯК — прямую кишку. ВЗК начинается в возрасте от 15 до 30 лет и характеризуется чередованием обострений и ремиссий.Во время обострения у пациентов появляется несколько кишечных и внекишечных симптомов, таких как боль в животе, диарея, воспаление кожи, глаз или суставов, что объясняет их значительное влияние на качество жизни пациентов с ВЗК. И CD, и UC неоднородны по своей естественной истории (128). Около 1,5 миллиона американцев и 2,2 миллиона европейцев страдают от ВЗК (129), и наблюдается рост заболеваемости и распространенности ВЗК из-за «вестернизации» нашего образа жизни. Иммунологические, генетические факторы и факторы окружающей среды участвуют в патофизиологии ВЗК (130).Экспериментальные и клинические данные, по-видимому, показывают роль стресса в патофизиологии ВЗК (131). Как правило, стресс увеличивает проницаемость кишечника, изменяет микробиоту кишечника и иммунитет, которые являются факторами, участвующими в патофизиологии ВЗК. ВН участвует в стрессовых воздействиях на пищеварительный тракт. Действительно, стресс классически подавляет ВН и стимулирует симпатическую нервную систему (66). Хронический стресс, а не острый, более вовлечен в патофизиологию ВЗК, а также других расстройств ЖКТ, таких как СРК (132).Стресс вызывает дисбаланс ВНС, как сообщалось при ВЗК, с притуплением симпатической активности при БК (133) и дисфункцией блуждающего нерва при ЯК (134). Ранее мы сообщали о взаимосвязи у пациентов с ВЗК между несбалансированным ВНС, психологической адаптацией (3) и провоспалительными профилями (135). В настоящее время стандартное лечение пациентов с ВЗК представлено стероидами, иммунодепрессантами (тиопурины, метотрексат), биологическими препаратами (анти-TNFα, молекула антиадгезии, анти-IL12 / 23). Терапевтическая цель — не только облегчить симптомы, связанные с ВЗК, но и способствовать заживлению слизистых оболочек, поскольку это способствует лучшему долгосрочному прогнозу, включая более низкий хирургический риск, госпитализацию и потребность в системных стероидах (136).Терапия анти-TNFα изменила прогноз ВЗК, но 10-40% пациентов теряют ответ в течение 12 месяцев (137) и еще 10-20% ежегодно после этого (138). Кроме того, эти методы лечения не лишены побочных эффектов (139), а соблюдение режима приема лекарств является проблемой для пациентов с ВЗК (140). Операция по поводу ВЗК проводится у 70% пациентов с БК и у 35% пациентов с ЯК (141). Хирургическая операция проводится в случае неэффективности лечения или осложнений, и пациенты подвергаются повторной операции, потому что операция, как и лечение, не является лечебным, а только приостанавливающим.Диагноз ВЗК часто ставится поздно, когда развиваются поражения, такие как стеноз, свищ, абсцессы при БК и более трудно поддающиеся лечению. Следовательно, своевременное нацеливание на ВЗК, когда заболевание носит чисто воспалительный характер, представляет интерес. У этих пациентов также есть риск рака прямой кишки из-за хронического воспаления, и заживление слизистой оболочки в настоящее время является золотым стандартом в лечении ВЗК.

Экспериментальный

Противовоспалительная активность ВН, усиливающая ВП, была описана при экспериментальном колите (142, 143), после ваготомии (142), ВНС (144, 145) и периферической или центральной инъекции ингибиторов АЦестеразы (146).Его противовоспалительная роль осуществляется через макрофагозависимый механизм с участием никотиновых рецепторов. Однако другие противовоспалительные механизмы также играют роль при нарушении целостности блуждающего нерва и не играют своей защитной роли (147).

Как известно, низкочастотная (5–10 Гц) ВНС стимулирует блуждающие нервные окончания, т. Е. ВБД. Однако мы показали в экспериментальных условиях, что даже при низкочастотной стимуляции афференты блуждающего нерва также активируются у анестезированных крыс под VNS в исследовании фМРТ с использованием динамического причинно-следственного моделирования для оценки нейрональной связи (148).Мы также сообщали, что длительная низкочастотная (10 Гц) VNS была способна вызвать модификации электроэнцефалограммы у пациента с CD, находящегося под VNS (149). Фактически, в нейроанатомическом контексте путей, которые участвуют в противовоспалительной роли ВН, представляет интерес как стимуляция афферентных, так и эфферентных волокон блуждающего нерва.

Используя VNS на крысиной модели колита TNBS, классически используемой для CD, мы показали, что низкочастотный (5 Гц) хронический VNS, выполняемый в течение пяти дней подряд с параметрами, классически используемыми для лечения эпилепсии, улучшает колит (144).Действительно, многопараметрический индекс колита, учитывающий клинические, биологические, макроскопические и гистологические повреждения, а также провоспалительные цитокины, был улучшен у крыс в условиях VNS. Мы заметили, что VNS была более эффективной в области поражения с меньшим воспалением, расположенной непосредственно над основным воспалительным поражением. В той же экспериментальной модели колита Sun et al. (145) также оценили хронический эффект VNS, но с более высокой частотой стимуляции (20 Гц) на воспаление толстой кишки, используя клинические, гистологические и биохимические параметры.Они также зарегистрировали ВСР у крыс с колитом под VNS. Они наблюдали значительное снижение колита под действием цитокинов VNS и IL-6 и TNF-α, а также показали улучшение симпато-вагусного баланса. Совсем недавно, используя аналогичный подход, Jin et al (150), используя ту же модель колита TNBS, показали, что хронический VNS улучшает воспаление толстой кишки путем ингибирования провоспалительных цитокинов через вегетативный механизм; добавление неинвазивной электроакупунктуры к ВНС усиливало противовоспалительный эффект ВНС.

Клинический

До недавнего времени было доступно лишь небольшое количество данных о противовоспалительной роли ВН при ВЗК. Однако регистрация тонуса блуждающего нерва и симпатико-вагусного баланса с использованием ВСР, надежного неинвазивного инструмента, который количественно определяет симпатическую и парасимпатическую активность, позволяет использовать такой подход. Риск развития хронического заболевания связан с нарушением регуляции ВНС со сниженным тонусом блуждающего нерва. В контексте взаимодействия мозга и внутренних органов мониторинг ВСР является важным инструментом, который позволяет определять тонус блуждающего нерва и его нарушение и, следовательно, дефицит ВП.Мониторинг ВСР — это биомаркер, который позволяет прогнозировать прогноз некоторых хронических воспалительных заболеваний (151). Как известно, снижение тонуса блуждающего нерва вызывает снижение ВСР. Мы показали у пациентов с ВЗК корреляцию между тонусом блуждающего нерва и эмоциональной адаптацией (низкие отрицательные эмоции против сильных отрицательных эмоций) и тем, как пациенты справлялись со своим заболеванием. Положительный копинг-профиль был связан с низким тонусом блуждающего нерва при БК и высоким тонусом блуждающего нерва при ЯК (3). Следовательно, важно разделять пациентов с ВЗК в зависимости от заболевания (БК и ЯК), а также важности психологических факторов на тонус блуждающего нерва.Кроме того, недавние данные показали, что вегетативная дисфункция предшествует развитию РА (4). Мы также сообщали, что пациенты с БК с низким тонусом блуждающего нерва в покое имели более высокие уровни TNFα в крови и кортизола слюны, чем пациенты с высоким тонусом блуждающего нерва (135). Таким образом, низкий тонус блуждающего нерва ассоциируется с провоспалительным состоянием. Кроме того, на основании того факта, что стресс подавляет ВН и, таким образом, способствует провоспалительному состоянию, это может объяснить, по крайней мере частично, то, что стресс может способствовать рецидиву у пациентов с ВЗК.В этом контексте мониторинг тонуса блуждающего нерва в покое с течением времени может быть полезен (а) для прогнозирования уязвимого состояния, (б) для предложения адаптированной принудительной терапии, такой как дополнительная медицина, которая, как известно, стимулирует ВН, фармакологические манипуляции с ВП или ВНС для восстановления нормальный тонус блуждающего нерва и (c) контроль эффективности терапии на парасимпатическую систему.

При трансляционном подходе к пациентам с CD мы провели пилотное исследование VNS, в котором 7 пациентам с активной подвздошно-толстой кишкой было имплантировано устройство VNS.Только два пациента из семи при включении получали лечение азатиоприном. Мы зарегистрировали клинические (индекс активности болезни Крона, CDAI), биологические (CRP, калпротектин), эндоскопические (эндоскопический индекс тяжести болезни Крона, CDEIS) маркеры активности в течение 6 месяцев наблюдения. Первый имплантированный пациент был в апреле 2012 года, а 7-й пациент — в ноябре 2014 года. Все пациенты участвовали в последующем исследовании. VNS вызвала глубокую ремиссию у пяти из семи пациентов. Двое пациентов были исключены из исследования через 3 месяца ВНС и переведены на инфликсимаб и азатиоприн, один был прооперирован (илео-слепая резекция).У этих двух пациентов были самые высокие показатели CDAI, CRP и CDEIS при включении, что позволяет предположить, что VNS как терапия замедленного действия более показана при умеренной БК. Все пациенты держали устройство на месте с продолжающимся рабочим циклом, за исключением одного из двух пациентов, удаленных из исследования, у которых была низкая интенсивность стимуляции (0,5 мА). VNS хорошо переносился с классическим незначительным побочным эффектом, представленным в основном охриплостью. У нас не было проблем с заражением ни локальным, ни системным, и никакое устройство VNS не было удалено.Данные о первых семи пациентах после 6-месячного наблюдения были впервые опубликованы недавно (152). VNS также можно использовать для поддержания ремиссии, вызванной лекарствами. Хирургия используется для лечения поражений CD и VNS, поскольку терапия замедленного действия может быть интересным инструментом для предотвращения послеоперационного рецидива CD.

Синдром раздраженного кишечника

Боль в животе, вздутие живота и измененные привычки кишечника без каких-либо органических причин, которые чаще встречаются у женщин (153), являются основными характеристиками СРК.Распространенность СРК колеблется от 10 до 15% в промышленно развитых странах (154) и составляет до 12% врачей первичного звена и 28% обращений к врачам-гастроэнтерологам (155). Существенное ухудшение качества жизни, отсутствие работы и значительное увеличение расходов на здравоохранение являются основными последствиями СРК. Внекишечные проявления, такие как головная боль, артралгия, проблемы с мочеиспусканием, бессонница и усталость, обычно отмечаются пациентами в сочетании с пищеварительными симптомами. Фибромиалгия, часто связанная с СРК, ухудшает симптомы пищеварения (156).Психологические факторы, такие как тревога или большая депрессия, часто наблюдаются у пациентов с СРК (до 50%) (157). Стресс играет важную роль в патофизиологии СРК (132). В частности, травмы в раннем возрасте, такие как эмоциональное, сексуальное или физическое насилие в анамнезе, отмечаются у 30–50% пациентов (158), а симптомы часто возникают из-за стресса. Вызванная растяжением кишечника висцеральная гиперчувствительность, характеризующаяся более низким порогом боли, часто наблюдается у пациентов с СРК и является классическим маркером заболевания (159).Механизмы этой висцеральной гиперчувствительности, по-видимому, объясняются слабым воспалением в желудочно-кишечном тракте (которое может способствовать изменениям пластичности нейронов) (160) и сенсибилизацией тучными клетками афферентных окончаний кишечника (161). Бактериальный гастроэнтерит связан с 4–30% постинфекционных СРК (162). Однако тревога, высокий уровень воспринимаемого стресса, соматизация и негативные представления о болезни во время инфекции также были предикторами постинфекционного СРК (163), что свидетельствует в пользу когнитивно-поведенческой модели СРК.СРК сравнивают с «минимумом» ВЗК, поскольку повышенное количество Т-лимфоцитов и тучных клеток слизистой оболочки кишечника, а также повышенный уровень провоспалительных цитокинов (IL-10 и IL-12, предполагая поляризацию Th2) имеют описан (164). В глобальном масштабе СРК описывается как биопсихосоциальная модель из-за притупления оси мозг-кишечник, что согласуется с повышением регуляции нейронной обработки между кишечником и мозгом. Пациенты проявляют повышенную бдительность в отношении своих симптомов, объясняющих висцеральную гиперчувствительность.У пациентов с СРК модифицируются центральные сенсорные процессы (165), что приравнивается к синдрому центральной сенсибилизации (166, 167). Дизавтономия, маркер дисфункции головного мозга и кишечника, описывается с высоким симпатическим и низким парасимпатическим тонусом, независимо от положительной или отрицательной аффективной адаптации (3). Из-за многофакторной патофизиологии СРК его медикаментозное лечение разочаровывает и в основном направлено на облегчение симптомов. Известно, что психотерапия, такая как когнитивно-поведенческая терапия и дополнительная медицина, такая как гипноз, улучшает тонус блуждающего нерва (90, 168, 169) и может представлять интерес для лечения симптомов СРК.

С патофизиологической точки зрения, воздействие на желудочно-кишечный тракт и центральную нервную систему через ВН представляет интерес при СРК. Основываясь на его периферическом противовоспалительном действии через CAP и на его центральном антидепрессивном действии, VNS будет представлять большой интерес в лечении IBS. Кроме того, VN участвует в контроле боли, и было показано, что VNS изменяет центральную обработку боли. Действительно, на моделях висцеральной боли у крыс было показано, что VNS увеличивает болевой порог (170) и модулирует аффективную память, связанную с висцеральной болью (171).Об изменении боли с помощью VNS также сообщалось у пациентов с эпилепсией, безусловно, путем модуляции функции периферических ноцицепторов (172). Глубокое дыхание повышает тонус блуждающего нерва и предотвращает развитие кислотной гиперчувствительности пищевода у здоровых добровольцев; этот эффект был отменен атропином (173). Пороги соматической боли повышены у здоровых добровольцев с ta-VNS (174). VNS активирует афференты блуждающего нерва, которые проецируются на ядра мозга, участвующие в нисходящей ингибирующей модуляции боли (175).

В настоящее время нет опубликованных данных о лечении СРК с помощью VNS, хотя два исследования с использованием n-VNS зарегистрированы на ClinicalTrial.gov. Первое исследование было проведено компанией ElectroCore LLC с новым n-устройством под названием GammaCore. Это рандомизированное одноцентровое двойное слепое параллельное пилотное исследование с фиктивным контролем посвящено лечению симптомов, вызванных функциональной диспепсией или СРК (идентификатор ClinicalTrials.gov: NCT02388269). Хотя завершено, результаты еще не опубликованы.Второе исследование, которое все еще набирается, оценивает влияние 6-месячной чрескожной VNS на кишечное и системное воспаление, проницаемость слизистой оболочки кишечника и качество жизни пациентов с СРК (идентификатор ClinicalTrials.gov: NCT02420158). Будут включены десять женщин с СРК в возрасте от 18 до 60 лет.

Послеоперационная подвздошная кишка

Абдоминальная хирургия вызывает ПНЯ независимо от локализации места операции. ПНЯ определяется задержкой опорожнения желудка и длительным кишечным транзитом (176).Функции желудка и тонкой кишки возвращаются к норме в течение 24–48 часов, тогда как для толстой кишки обычно требуется больше времени (до 72 часов). Восстановление моторики желудочно-кишечного тракта может потребовать более длительного периода госпитализации и, следовательно, более высоких затрат на здравоохранение. Стоимость этого послеоперационного осложнения в США оценивается в 1 миллиард долларов США в год (176). Симпато-адренергические и вагусные неадренергические нехолинергические тормозящие эфферентные пути играют роль в механизмах POI, в то время как капсаицин-чувствительные нейроны участвуют в афферентном пути рефлекса (177).Надспинальные ядра головного мозга также вовлечены в POI, в частности, специфические нейроны гипоталамуса и мозгового моста, участвующие в вегетативной регуляции функции GI (178). Роль CRF в PVH вызвана тем, что CRF является ключевым медиатором стрессового воздействия на желудочно-кишечный тракт. Действительно, хорошо известно, что стресс ингибирует опорожнение желудка (179), как показано внутрицеребровентрикулярной инъекцией α-спирального CRF- (9–41), антагониста CRF, который уменьшает задержку опорожнения желудка в условиях стресса (180).Этот эффект зависит от рецептора CRF1. Совсем недавно в механизме ПНЯ был описан периферический путь с участием ВП. Действительно, абдоминальная хирургия вызывает воспаление собственной мышечной ткани (181) и активацию резидентных макрофагов, которые выделяют TNFα. Истощение и инактивация сети мышечных макрофагов предотвращает появление POI. Системное введение селективных агонистов nACh, а также VNS снижает воспалительную реакцию на манипуляции с кишечником во время операции (81).Этот противовоспалительный эффект, опосредованный снижением активации макрофагов и выработки цитокинов, обеспечивается CAP (48). Жевание жевательной резинки снижает POI, стимулируя вагусную активность (182). Таким образом, нацеливание на CAP может улучшить POI за счет его противовоспалительного действия, и VNS, следовательно, может быть потенциальным лечением для предотвращения POI.

В модели кишечных манипуляций на мышах de Jonge et al. (38) показали, что за 5 минут VNS шейки матки перед абдоминальной операцией улучшился транзит GI через опосредованную субъединицей альфа7 активацию Jak2-STAT3 в кишечных макрофагах, что указывает на то, что VNS может представлять собой новый терапевтический подход к сокращению POI.Stakenborg et al. (183) недавно исследовали терапевтический потенциал VNS у пациентов, перенесших абдоминальную операцию по поводу колоректального рака, рандомизированных для имитации стимуляции ( n = 5), стимуляции 5 Гц ( n = 6) или стимуляции 20 Гц ( n = 7) группа. Они выполняли 1 мс и 2,5 мА в течение 2 минут VNS в начале и в конце операции. Они показали, что VNS в брюшной полости значительно снижает LPS-индуцированную продукцию IL8 и IL6 у пациентов цельной кровью.В том же исследовании они показали, что VNS брюшной полости была столь же сильной, как VNS шейки матки в модели ПНЯ на мышах.

Заключение

Через ось HPA и CAP VN оказывает противовоспалительное действие. Существует также противовоспалительный ваго-симпатический путь, при котором ВН и симпатическая система (то есть селезеночный нерв) действуют синергетически. Этот противовоспалительный эффект затрагивает как афферентные, так и эфферентные волокна блуждающего нерва. Нацеливание на VN открывает новые терапевтические возможности при воспалительных заболеваниях ЖКТ, таких как IBD, POI, IBS, и других TNFα-опосредованных заболеваниях, таких как RA или псориаз.Среди этих терапевтических подходов VNS, инвазивный или неинвазивный, представляется интересным инструментом без серьезных побочных эффектов в эпоху биоэлектронной медицины (184). Пациенты с хроническими заболеваниями открыты для такой немедикаментозной терапии, потому что они все более и более сопротивляются традиционным методам лечения, в частности, из-за их побочных эффектов и необходимости постоянного использования этих методов лечения.

Авторские взносы

BB написал первый черновик рукописи, а VS и SP предоставили критические отзывы, чтобы улучшить его.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Финансирование

При поддержке INSERM и DGOS («Appel à Projet Translationnel 2011») и DRCI из больницы Гренобля, Франция.

Список литературы

1. Prechtl JC, Powley TL. Состав волокон брюшного влагалища крысы. Анат Эмбриол (Берл) (1990) 181 (2): 101–15. DOI: 10.1007 / BF00198950

CrossRef Полный текст | Google Scholar

2. Адлан А.М., Губа Дж. Я., Патон Дж. Ф., Китас Г. Д., Фишер Дж. П. Вегетативная функция и ревматоидный артрит: систематический обзор. Semin Arthritis Rheum (2014) 44 (3): 283–304. DOI: 10.1016 / j.semarthrit.2014.06.003

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

3. Pellissier S, Dantzer C, Canini F, Mathieu N, Bonaz B. Психологическая адаптация и вегетативные нарушения при воспалительных заболеваниях кишечника и синдроме раздраженного кишечника. Психонейроэндокринология (2010) 35 (5): 653–62. DOI: 10.1016 / j.psyneuen.2009.10.004

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

4. Купман Ф.А., Тан М.В., Вермей Дж., Де Хаир М.Дж., Чой И.Ю., Вервурделдонк М.Дж. и др. Вегетативная дисфункция предшествует развитию ревматоидного артрита: проспективное когортное исследование. EBioMedicine (2016) 6: 231–7. DOI: 10.1016 / j.ebiom.2016.02.029

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

5.Боназ Б., Синнигер В., Пеллиссье С. Противовоспалительные свойства блуждающего нерва: потенциальные терапевтические последствия стимуляции блуждающего нерва. J. Physiol (2016) 594: 5781–90. DOI: 10.1113 / JP271539

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

6. Беллинджер Д.Л., Миллар Б.А., Перес С., Картер Дж., Вуд С., ТьягаРаджан С. и др. Симпатическая модуляция иммунитета: отношение к болезни. Cell Immunol. (2008) 252 (1-2): 27-56. DOI: 10.1016 / j.cellimm.2007.09.005

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

7. Харрис GW. Гипоталамус и железы внутренней секреции. Br Med Bull (1950) 6 (4): 345–50. DOI: 10.1093 / oxfordjournals.bmb.a073628

CrossRef Полный текст | Google Scholar

8. Павлов В.А., Ван Х., Чура С.Дж., Фридман С.Г., Трейси К.Дж. Холинергический противовоспалительный путь: недостающее звено в нейроиммуномодуляции. Mol Med (2003) 9 (5–8): 125–34.

PubMed Аннотация | Google Scholar

10.Боназ Б., Синнигер В., Пеллиссье С. Стимуляция блуждающего нерва: новый многообещающий терапевтический инструмент при воспалительном заболевании кишечника. J Intern Med (2017) 282 (1): 46–63. DOI: 10.1111 / joim.12611

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

11. Росас-Баллина М., Очани М., Пэрриш В. Р., Очани К., Харрис Ю. Т., Хьюстон Дж. М. и др. Селезеночный нерв необходим для контроля холинергического противовоспалительного пути TNF при эндотоксемии. Proc Natl Acad Sci U S A (2008) 105 (31): 11008–13.DOI: 10.1073 / pnas.0803237105

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

12. Альтшулер С.М., Эскардо Дж., Линн Р.Б., Мизелис Р.Р. Центральная организация блуждающего нерва, иннервирующего толстую кишку крысы. Гастроэнтерология (1993) 104 (2): 502–9. DOI: 10.1016 / 0016-5085 (93)

-D

CrossRef Полный текст | Google Scholar

13. Неттер FH. Атлас анатомии человека . Ардсли, США: Ciba-Geigy Corporation (1989).

Google Scholar

14.Delmas J, Laux G. Anatomie Médico-Chirurgicale du Système Nerveux Végétatif: (Sympathique & Parasympathique) . Париж: Массон (1933).

Google Scholar

15. Крик С.Дж., Уортон Дж., Шеппард М.Н., Ройстон Д., Якуб М.Х., Андерсон Р.Х. и др. Иннервация сердечной проводящей системы человека. Количественное иммуногистохимическое и гистохимическое исследование. Тираж (1994) 89 (4): 1697–708. DOI: 10.1161 / 01.CIR.89.4.1697

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

16.Бертух HR, Карлсон Н.Р., Паули Т.Л. Топография эфферентной иннервации блуждающего нерва желудочно-кишечного тракта крыс. Am J Physiol (1991) 260 (1 Pt 2): R200–7.

PubMed Аннотация | Google Scholar

17. Шарки К.А., Крезе А.Б. Последствия воспаления кишечника для кишечной нервной системы: активация нейронов, вызванная медиаторами воспаления. Anat Rec (2001) 262 (1): 79–90. DOI: 10.1002 / 1097-0185 (20010101) 262: 1 <79 :: AID-AR1013> 3.0.CO; 2-K

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

18.Марголис К.Г., Стеванович К., Карамос Н., Ли З.С., Ахуджа А., Д’Отро Ф. и др. Плотность кишечных нейронов влияет на тяжесть воспаления кишечника. Гастроэнтерология (2011) 141 (2): 588–98.e2. DOI: 10.1053 / j.gastro.2011.04.047

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

19. Альтшулер С.М., Бао Х.М., Бигер Д., Хопкинс Д.А., Мизелис Р.Р. Висцеротопическое изображение верхнего пищеварительного тракта у крысы: сенсорные ганглии и ядра одиночного и спинномозгового тройничного трактов. J Comp Neurol (1989) 283 (2): 248–68. DOI: 10.1002 / cne.

0207

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

20. Ринаман Л., Card JP, Schwaber JS, Miselis RR. Ультраструктурная демонстрация моносинаптического блуждающего контура желудка в ядре солитарного тракта у крысы. J Neurosci (1989) 9 (6): 1985–96.

PubMed Аннотация | Google Scholar

23. Ван Бокстаэле Э. Дж., Пиплз Дж., Телеган П. Эфферентные проекции ядра единственного тракта на дендриты перилокуса голубого мозга в головном мозге крысы: доказательства моносинаптического пути. J Comp Neurol (1999) 412 (3): 410–28. DOI: 10.1002 / (SICI) 1096-9861 (199

) 412: 3 <410 :: AID-CNE3> 3.0.CO; 2-F

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

24. Астон-Джонс Дж, Эннис М, Пиерибон В.А., Никелл В.Т., Шипли М.Т. Голубое ядро ​​мозга: ограниченный афферентный контроль широкой эфферентной сети. Science (1986) 234 (4777): 734–7. DOI: 10.1126 / science.3775363

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

26.Конрад LC, Пфафф DW. Эфференты из медиального базального отдела переднего мозга и гипоталамуса крысы. II. Авторадиографическое исследование переднего гипоталамуса. J Comp Neurol (1976) 169 (2): 221–61. DOI: 10.1002 / cne.

0206

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

28. Craig AD. Как ты себя чувствуешь? Интероцепция: ощущение физиологического состояния тела. Nat Rev Neurosci (2002) 3 (8): 655–66. DOI: 10.1038 / nrn894

CrossRef Полный текст | Google Scholar

29.Sifneos PE. Распространенность «алекситимических» характеристик у психосоматических пациентов. Psychother Psychosom (1973) 22 (2): 255–62. DOI: 10.1159 / 000286529

CrossRef Полный текст | Google Scholar

30. Ла Барбера Д., Бонанно Б., Румео М. В., Алабастро В., Френда М., Массиниа Е. и др. Алекситимия и особенности личности пациентов с воспалительным заболеванием кишечника. Sci Rep (2017) 7: 41786. DOI: 10.1038 / srep41786

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

31.Muscatello MR, Bruno A, Mento C, Pandolfo G, Zoccali RA. Особенности личности и эмоциональные паттерны при синдроме раздраженного кишечника. World J Gastroenterol (2016) 22 (28): 6402–15. DOI: 10.3748 / wjg.v22.i28.6402

CrossRef Полный текст | Google Scholar

32. Jordan C, Sin J, Fear NT, Chalder T. Систематический обзор психологических коррелятов результатов адаптации у взрослых с воспалительным заболеванием кишечника. Clin Psychol Rev (2016) 47: 28–40. DOI: 10.1016 / j.cpr.2016.06.001

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

33. Goehler LE, Relton JK, Dripps D, Kiechle R, Tartaglia N, Maier SF и др. Параганглии блуждающего нерва связывают биотинилированный антагонист рецептора интерлейкина-1: возможный механизм иммунной связи с мозгом. Brain Res Bull (1997) 43 (3): 357–64. DOI: 10.1016 / S0361-9230 (97) 00020-8

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

34. Уоткинс Л. Р., Гёлер Л. Е., Релтон Дж. К., Тарталья Н., Силберт Л., Мартин Д. и др.Блокада гипертермии, вызванной интерлейкином-1, путем субдиафрагмальной ваготомии: данные о блуждающем опосредовании иммунно-мозговой коммуникации. Neurosci Lett (1995) 183 (1-2): 27-31. DOI: 10.1016 / 0304-3940 (94) 11105-R

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

35. Стейнберг Б., Сильверман Х., Роббиати С., Гунасекаран М., Цаава Т., Баттинелли Э. и др. Цитокин-специфические нейрограммы чувствительного блуждающего нерва. Bioelectron Med (2016) 3: 7–17. DOI: 10.15424 / биоэлектронмед.2016.00007

CrossRef Полный текст | Google Scholar

36. Боровикова Л.В., Иванова С., Чжан М., Ян Х., Бочкина Г.И., Уоткинс Л.Р. и др. Стимуляция блуждающего нерва ослабляет системную воспалительную реакцию на эндотоксин. Nature (2000) 405 (6785): 458–62. DOI: 10.1038 / 35013070

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

37. Ван Х., Ю М., Очани М., Амелла К.А., Танович М., Сусарла С. и др. Субъединица альфа7 никотинового ацетилхолинового рецептора является важным регулятором воспаления. Nature (2003) 421 (6921): 384–8. DOI: 10.1038 / nature01339

CrossRef Полный текст | Google Scholar

38. Де Йонге WJ, ван дер Занден EP, The FO, Bijlsma MF, van Westerloo DJ, Bennink RJ, et al. Стимуляция блуждающего нерва ослабляет активацию макрофагов за счет активации сигнального пути Jak2-STAT3. Nat Immunol (2005) 6 (8): 844–51. DOI: 10.1038 / ni0905-954b

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

39. Sun Y, Li Q, Gui H, Xu DP, Yang YL, Su DF, et al.МикроРНК-124 опосредует холинергическое противовоспалительное действие, подавляя выработку провоспалительных цитокинов. Cell Res (2013) 23 (11): 1270–83. DOI: 10.1038 / cr.2013.116

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

40. Кайлотто С., Гомес-Пинилья П.Дж., Костес Л.М., ван дер Влит Дж., Ди Джовангиулио М., Неметхова А. и др. Нейроанатомические данные, указывающие на косвенную модуляцию макрофагов блуждающими эфферентами в кишечнике, но не в селезенке. PLoS One (2014) 9 (1): e87785. DOI: 10.1371 / journal.pone.0087785

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

41. Mikkelsen HB, Thuneberg L, Rumessen JJ, Thorball N. Макрофагоподобные клетки в muscularis externa тонкой кишки мыши. Anat Rec (1985) 213 (1): 77–86. DOI: 10.1002 / ar.10

111

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

42. Беллинджер Д.Л., Фелтен С.Ю., Лортон Д., Фелтен Д.Л. Происхождение норадренергической иннервации селезенки у крыс. Brain Behav Immun (1989) 3 (4): 291–311. DOI: 10.1016 / 0889-1591 (89)

-9

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

43. Росас-Баллина М., Олофссон П.С., Очани М., Вальдес-Феррер С.И., Левин Ю.А., Рирдон С.и др. Т-клетки, синтезирующие ацетилхолин, передают нервные сигналы в цепи блуждающего нерва. Наука (2011) 334 (6052): 98–101. DOI: 10.1126 / science.1209985

CrossRef Полный текст | Google Scholar

44. Олофссон П.С., Кац Д.А., Росас-Баллина М., Левин Ю.А., Очани М., Вальдес-Феррер С.И. и др.Экспрессия никотинового ацетилхолинового рецептора альфа7 (альфа7nAChR) в не-Т-клетках костного мозга необходима для воспалительного рефлекса. Mol Med (2012) 18: 539–43. DOI: 10.2119 / molmed.2011.00405

CrossRef Полный текст | Google Scholar

45. Felten DL, Ackerman KD, Wiegand SJ, Felten SY. Норадренергическая симпатическая иннервация селезенки: I. Нервные волокна связаны с лимфоцитами и макрофагами в определенных отделах белой пульпы селезенки. J Neurosci Res (1987) 18 (1): 28–36, 118–21.DOI: 10.1002 / jnr.4

107

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

46. Мартелли Д., Яо С.Т., МакКинли М.Дж., Макаллен Р.М. Рефлекторный контроль воспаления с помощью симпатических нервов, а не блуждающего нерва. J. Physiol (2014) 592 (7): 1677–86. DOI: 10.1113 / jphysiol.2013.268573

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

47. Gautron L, Rutkowski JM, Burton MD, Wei W., Wan Y, Elmquist JK. Нейрональные и ненейрональные холинергические структуры в желудочно-кишечном тракте и селезенке мышей. J Comp Neurol (2013) 521 (16): 3741–67. DOI: 10.1002 / cne.23376

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

48. Муньяка П., Раввин М.Ф., Павлов В.А., Трейси К.Дж., Хафипур Э., Гиа Дж. Центральная мускариновая холинергическая активация изменяет взаимодействие между дендритными клетками селезенки и CD4 + CD25-Т-клетками при экспериментальном колите. PLoS One (2014) 9 (10): e109272. DOI: 10.1371 / journal.pone.0109272

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

49.Джи Х., Раввин М.Ф., Лабис Б., Павлов В.А., Трейси К.Дж., Гиа Дж. Центральная холинергическая активация цепи блуждающего нерва к селезенке облегчает экспериментальный колит. Mucosal Immunol (2014) 7 (2): 335–47. DOI: 10.1038 / mi.2013.52

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

50. Беллинджер Д.Л., Лортон Д., Хэмилл Р.В., Фелтен С.Ю., Фелтен Д.Л. Окрашивание ацетилхолинэстеразы и активность холинацетилтрансферазы в селезенке молодых взрослых крыс: отсутствие доказательств холинергической иннервации. Brain Behav Immun (1993) 7 (3): 191–204. DOI: 10.1006 / brbi.1993.1021

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

51. Мартелли Д., Фермер Д. Г., Яо СТ. Внутренний противовоспалительный путь: может ли это быть эфферентным звеном воспалительного рефлекса? Exp Physiol (2016) 101: 1245–52. DOI: 10.1113 / EP085559

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

52. Уильямс Дж. М., Петерсон Р. Г., Ши П. А., Шмедтье Дж. Ф., Бауэр округ Колумбия, Фелтен Д. Л..Симпатическая иннервация вилочковой железы и селезенки мышей: свидетельство функциональной связи между нервной и иммунной системами. Brain Res Bull (1981) 6 (1): 83–94. DOI: 10.1016 / S0361-9230 (81) 80072-X

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

53. Ван В., Вринд С.Ю., Ветмор Л., Gartner JG, Гринберг А.Х., Нэнс Д.М. Воздействие стресса на иммунную функцию селезенки опосредуется селезеночным нервом. Brain Res Bull (1993) 30 (1-2): 101-5. DOI: 10.1016 / 0361-9230 (93)

Водянка беременных — причины, симптомы, диагностика и лечение

Водянка беременных – одно из проявлений позднего токсикоза, характеризующееся скоплением жидкости в мягких тканях при отсутствии протеинурии и артериальной гипертензии. Основными симптомами данного состояния являются стойкие отеки, ухудшение общего самочувствия, нарушение работы сердечно-сосудистой системы. Клиническая диагностика водянки беременных заключается в объективном осмотре женщины, контроле над прибавкой массы тела. Дополнительно используются лабораторные анализы, УЗИ. Лечение водянки беременных проводится в амбулаторных условиях с назначением медикаментозной терапии. В тяжелых случаях показана госпитализация.

Общие сведения

Водянка беременных – форма ОПГ-гестоза, развивающаяся вследствие нарушения водно-солевого баланса. При этом наблюдается повышение проницаемости сосудистых стенок и выход плазмы в межклеточное пространство. Как следствие, нарушаются реологические характеристики крови, отмечается повышение гематокрита, гемоглобина. Такие изменения при водянке беременных ведут к расстройству маточно-плацентарного кровообращения и нередко провоцируют хроническую гипоксию плода. Примерно в 25% случаев данная акушерская патология приводит к развитию нефропатии беременных. Диагностируется водянка беременных преимущественно при многоплодии, первые признаки обычно возникают в сроке 27-30 недель. Прогноз при данном диагнозе для матери и плода благоприятный.

Водянка беременных

Причины водянки беременных

Этиопатогенез водянки беременных до конца не изучен. Специалисты связывают происходящие в организме женщины изменения с нарушением нейроэндокринной регуляции, вследствие чего наблюдается расстройство кровообращения в капиллярной и прекапиллярной сети на фоне водно-солевого дисбаланса. В результате крово- и лимфоотток при водянке беременных замедляются, сосудистая стенка становится более проницаемой, возникают отеки. Таким образом, нарушение метаболизма является основной причиной данной формы ОПГ-гестоза. Наиболее склонны к развитию водянки беременных пациентки, страдающие избыточным весом, так как в этом случае изначально присутствует расстройство обменных процессов.

Водянка беременных зачастую возникает на фоне других экстрагенитальных патологий: артериальной гипертензии, сахарного диабета, эндокринопатий, заболеваний почек, легких. В группу риска также входят женщины, страдающие пороками сердца (при наличии анемии). Водянка беременных чаще диагностируется у пациенток с отягощенным анамнезом, если предыдущие вынашивания плода также сопровождались гестозами. Факторами, способствующими развитию водянки беременных, являются возраст матери младше 18 или старше 30 лет, наличие внутриутробной задержки плода, резус-конфликта. Не стоит исключать влияние негативных условий труда и пагубных привычек.

Классификация водянки беременных

Водянка беременных проявляется отёчностью мягких тканей вследствие скопления жидкости. Специалисты выделяют три стадии заболевания в зависимости от локализации и выраженности патологических симптомов:

• 0 – отечность отсутствует, на данном этапе водянка беременных носит скрытый характер, заподозрить ее можно только по снижению диуреза и быстрому увеличению массы тела.




• I – патология сопровождается незначительными отеками на нижних конечностях – стопах и голенях.




• II – отеки при водянке беременных распространяются на ноги и руки, иногда отмечается скопление свободной жидкости в зоне передней брюшной стенки.




• III – диагностируется анасарка (отечность всего тела), распространяющаяся абсолютно на все анатомические структуры, включая лицо.

Точно установить стадию развития водянки беременных может только акушер-гинеколог, сопоставив выявленные патологические симптомы с результатами лабораторных и инструментальных исследований, данными объективного осмотра.

Симптомы водянки беременных

Водянка беременных обычно возникает во второй половине гестации, клиническая картина зависит от степени прогрессирования болезни. На начальных этапах отмечается незначительная отечность конечностей, на запущенных стадиях отеки распространяются на все тело. Характерный признак водянки беременных – стремительное увеличение массы тела (более 300 г в неделю). При этом женщина ощущает жажду. Из-за задержки жидкости в организме позывы к мочеиспусканию становятся гораздо реже обычного. Общее состояние пациентки при водянке беременных удовлетворительное. Может присутствовать тахипноэ, тахикардия, повышенная утомляемость.

Кожа женщин, страдающих водянкой беременных, имеет глянцевый оттенок, что дает возможность визуально отличить данную патологию от проблем с почками. В последнем случае дерма будет бледной, при наличии заболеваний сердца – синюшной. Также при водянке беременных возникает симптом кольца – украшение начинает плотно прилегать к пальцу, его трудно снять, а порой даже прокрутить. Свидетельствовать о наличии отеков способна и обувь, больная предъявляет жалобы на то, что ранее удобные туфли или сапоги становятся тесными, не застегиваются, сдавливают конечности.

Диагностика водянки беременных

Заподозрить развитие водянки беременных можно путем постоянного контроля над весом женщины. В норме недельная прибавка составляет 300 г, при данном заболевании этот показатель увеличивается до 400-700 г. Также показано отслеживание суточного диуреза. При водянке беременных наблюдается учащение ночного мочеиспускания, при этом объем выделений будет на 75 мл больше, чем обычно. Однако суточный диурез постоянно уменьшается. Такой признак является характерным именно для водянки беременных. При лабораторном исследовании мочи протеинурия не выявляется.

При водянке беременных женщинам назначают общий анализ крови. О наличии патологии свидетельствует повышение гемоглобина и уровня хлоридов, гипопротеинемия. В ходе диагностики водянки беременных проводится проба Мак-Клюра-Олдрича (выполняется внутрикожная инъекция 0,2 мл физраствора). Образовавшийся пузырь в норме рассасывается через 45-60 минут, при наличии патологии этот период составляет всего 15-20 минут. Из инструментальных методов при водянке беременных используется УЗИ. С его помощью удается обнаружить свободную жидкость в брюшной полости.

Лечение водянки беременных

Больные с водянкой беременных 0 и I стадии наблюдаются в амбулаторных условиях. Пациенткам показано строгое соблюдение питьевого режима, сбалансированное питание. Суточный объем потребляемой жидкости не должен превышать 1 л. Также при водянке беременных нужно ограничить количество соли до 3-4 г в день. В меню следует включить белковую пищу: мясо, рыбу, творог. Обязательным является присутствие свежих фруктов и овощей в ежедневном рационе. Кроме того, женщина, страдающая водянкой беременных, должна больше отдыхать.

Водянка беременных предполагает медикаментозное лечение. Назначаются седативные препараты, спазмолитики, десенсибилизирующие средства. Прием диуретиков при водянке беременных не рекомендуется, так как данные препараты способствуют выходу плазмы из кровеносного русла, что может способствовать усугублению отеков. При II-III стадии болезни ведение беременности продолжают в условиях стационара. Пациенткам также назначается консервативное лечение и постельный режим.

Прогноз и профилактика водянки беременных

Прогноз при водянке беременных благоприятный. Своевременно оказанная медицинская помощь и соблюдение предписаний врача позволяют доносить плод до 38-40 недель гестации и родить здорового младенца. Начинать профилактику водянки беременных следует еще на ранних этапах вынашивания. Прежде всего, следует определить, принадлежит ли женщина к группе риска по развитию данной патологии. Абсолютно всем пациенткам для предупреждения водянки беременных следует придерживаться сбалансированного питания, меню должно включать белковую пищу, овощи и фрукты.

Профилактика водянки беременных предполагает соблюдение режима труда и отдыха. Спать женщине нужно не менее 10 часов в сутки, обязателен дневной отдых на протяжении 60 минут. Следует придерживаться активного образа жизни – заниматься плаванием, ходьбой, гимнастикой, если для них нет противопоказаний. Больным, которые принадлежат к группе риска по развитию водянки беременных, назначаются препараты, способствующие восстановлению свойств клеточных мембран.

Водянка беременных — причины, симптомы, диагностика и лечение

Водянка беременных – одно из проявлений позднего токсикоза, характеризующееся скоплением жидкости в мягких тканях при отсутствии протеинурии и артериальной гипертензии. Основными симптомами данного состояния являются стойкие отеки, ухудшение общего самочувствия, нарушение работы сердечно-сосудистой системы. Клиническая диагностика водянки беременных заключается в объективном осмотре женщины, контроле над прибавкой массы тела. Дополнительно используются лабораторные анализы, УЗИ. Лечение водянки беременных проводится в амбулаторных условиях с назначением медикаментозной терапии. В тяжелых случаях показана госпитализация.

Общие сведения

Водянка беременных – форма ОПГ-гестоза, развивающаяся вследствие нарушения водно-солевого баланса. При этом наблюдается повышение проницаемости сосудистых стенок и выход плазмы в межклеточное пространство. Как следствие, нарушаются реологические характеристики крови, отмечается повышение гематокрита, гемоглобина. Такие изменения при водянке беременных ведут к расстройству маточно-плацентарного кровообращения и нередко провоцируют хроническую гипоксию плода. Примерно в 25% случаев данная акушерская патология приводит к развитию нефропатии беременных. Диагностируется водянка беременных преимущественно при многоплодии, первые признаки обычно возникают в сроке 27-30 недель. Прогноз при данном диагнозе для матери и плода благоприятный.

Водянка беременных

Причины водянки беременных

Этиопатогенез водянки беременных до конца не изучен. Специалисты связывают происходящие в организме женщины изменения с нарушением нейроэндокринной регуляции, вследствие чего наблюдается расстройство кровообращения в капиллярной и прекапиллярной сети на фоне водно-солевого дисбаланса. В результате крово- и лимфоотток при водянке беременных замедляются, сосудистая стенка становится более проницаемой, возникают отеки. Таким образом, нарушение метаболизма является основной причиной данной формы ОПГ-гестоза. Наиболее склонны к развитию водянки беременных пациентки, страдающие избыточным весом, так как в этом случае изначально присутствует расстройство обменных процессов.

Водянка беременных зачастую возникает на фоне других экстрагенитальных патологий: артериальной гипертензии, сахарного диабета, эндокринопатий, заболеваний почек, легких. В группу риска также входят женщины, страдающие пороками сердца (при наличии анемии). Водянка беременных чаще диагностируется у пациенток с отягощенным анамнезом, если предыдущие вынашивания плода также сопровождались гестозами. Факторами, способствующими развитию водянки беременных, являются возраст матери младше 18 или старше 30 лет, наличие внутриутробной задержки плода, резус-конфликта. Не стоит исключать влияние негативных условий труда и пагубных привычек.

Классификация водянки беременных

Водянка беременных проявляется отёчностью мягких тканей вследствие скопления жидкости. Специалисты выделяют три стадии заболевания в зависимости от локализации и выраженности патологических симптомов:

• 0 – отечность отсутствует, на данном этапе водянка беременных носит скрытый характер, заподозрить ее можно только по снижению диуреза и быстрому увеличению массы тела.




• I – патология сопровождается незначительными отеками на нижних конечностях – стопах и голенях.




• II – отеки при водянке беременных распространяются на ноги и руки, иногда отмечается скопление свободной жидкости в зоне передней брюшной стенки.




• III – диагностируется анасарка (отечность всего тела), распространяющаяся абсолютно на все анатомические структуры, включая лицо.

Точно установить стадию развития водянки беременных может только акушер-гинеколог, сопоставив выявленные патологические симптомы с результатами лабораторных и инструментальных исследований, данными объективного осмотра.

Симптомы водянки беременных

Водянка беременных обычно возникает во второй половине гестации, клиническая картина зависит от степени прогрессирования болезни. На начальных этапах отмечается незначительная отечность конечностей, на запущенных стадиях отеки распространяются на все тело. Характерный признак водянки беременных – стремительное увеличение массы тела (более 300 г в неделю). При этом женщина ощущает жажду. Из-за задержки жидкости в организме позывы к мочеиспусканию становятся гораздо реже обычного. Общее состояние пациентки при водянке беременных удовлетворительное. Может присутствовать тахипноэ, тахикардия, повышенная утомляемость.

Кожа женщин, страдающих водянкой беременных, имеет глянцевый оттенок, что дает возможность визуально отличить данную патологию от проблем с почками. В последнем случае дерма будет бледной, при наличии заболеваний сердца – синюшной. Также при водянке беременных возникает симптом кольца – украшение начинает плотно прилегать к пальцу, его трудно снять, а порой даже прокрутить. Свидетельствовать о наличии отеков способна и обувь, больная предъявляет жалобы на то, что ранее удобные туфли или сапоги становятся тесными, не застегиваются, сдавливают конечности.

Диагностика водянки беременных

Заподозрить развитие водянки беременных можно путем постоянного контроля над весом женщины. В норме недельная прибавка составляет 300 г, при данном заболевании этот показатель увеличивается до 400-700 г. Также показано отслеживание суточного диуреза. При водянке беременных наблюдается учащение ночного мочеиспускания, при этом объем выделений будет на 75 мл больше, чем обычно. Однако суточный диурез постоянно уменьшается. Такой признак является характерным именно для водянки беременных. При лабораторном исследовании мочи протеинурия не выявляется.

При водянке беременных женщинам назначают общий анализ крови. О наличии патологии свидетельствует повышение гемоглобина и уровня хлоридов, гипопротеинемия. В ходе диагностики водянки беременных проводится проба Мак-Клюра-Олдрича (выполняется внутрикожная инъекция 0,2 мл физраствора). Образовавшийся пузырь в норме рассасывается через 45-60 минут, при наличии патологии этот период составляет всего 15-20 минут. Из инструментальных методов при водянке беременных используется УЗИ. С его помощью удается обнаружить свободную жидкость в брюшной полости.

Лечение водянки беременных

Больные с водянкой беременных 0 и I стадии наблюдаются в амбулаторных условиях. Пациенткам показано строгое соблюдение питьевого режима, сбалансированное питание. Суточный объем потребляемой жидкости не должен превышать 1 л. Также при водянке беременных нужно ограничить количество соли до 3-4 г в день. В меню следует включить белковую пищу: мясо, рыбу, творог. Обязательным является присутствие свежих фруктов и овощей в ежедневном рационе. Кроме того, женщина, страдающая водянкой беременных, должна больше отдыхать.

Водянка беременных предполагает медикаментозное лечение. Назначаются седативные препараты, спазмолитики, десенсибилизирующие средства. Прием диуретиков при водянке беременных не рекомендуется, так как данные препараты способствуют выходу плазмы из кровеносного русла, что может способствовать усугублению отеков. При II-III стадии болезни ведение беременности продолжают в условиях стационара. Пациенткам также назначается консервативное лечение и постельный режим.

Прогноз и профилактика водянки беременных

Прогноз при водянке беременных благоприятный. Своевременно оказанная медицинская помощь и соблюдение предписаний врача позволяют доносить плод до 38-40 недель гестации и родить здорового младенца. Начинать профилактику водянки беременных следует еще на ранних этапах вынашивания. Прежде всего, следует определить, принадлежит ли женщина к группе риска по развитию данной патологии. Абсолютно всем пациенткам для предупреждения водянки беременных следует придерживаться сбалансированного питания, меню должно включать белковую пищу, овощи и фрукты.

Профилактика водянки беременных предполагает соблюдение режима труда и отдыха. Спать женщине нужно не менее 10 часов в сутки, обязателен дневной отдых на протяжении 60 минут. Следует придерживаться активного образа жизни – заниматься плаванием, ходьбой, гимнастикой, если для них нет противопоказаний. Больным, которые принадлежат к группе риска по развитию водянки беременных, назначаются препараты, способствующие восстановлению свойств клеточных мембран.

Водянка беременных — причины, симптомы, диагностика и лечение

Водянка беременных – одно из проявлений позднего токсикоза, характеризующееся скоплением жидкости в мягких тканях при отсутствии протеинурии и артериальной гипертензии. Основными симптомами данного состояния являются стойкие отеки, ухудшение общего самочувствия, нарушение работы сердечно-сосудистой системы. Клиническая диагностика водянки беременных заключается в объективном осмотре женщины, контроле над прибавкой массы тела. Дополнительно используются лабораторные анализы, УЗИ. Лечение водянки беременных проводится в амбулаторных условиях с назначением медикаментозной терапии. В тяжелых случаях показана госпитализация.

Общие сведения

Водянка беременных – форма ОПГ-гестоза, развивающаяся вследствие нарушения водно-солевого баланса. При этом наблюдается повышение проницаемости сосудистых стенок и выход плазмы в межклеточное пространство. Как следствие, нарушаются реологические характеристики крови, отмечается повышение гематокрита, гемоглобина. Такие изменения при водянке беременных ведут к расстройству маточно-плацентарного кровообращения и нередко провоцируют хроническую гипоксию плода. Примерно в 25% случаев данная акушерская патология приводит к развитию нефропатии беременных. Диагностируется водянка беременных преимущественно при многоплодии, первые признаки обычно возникают в сроке 27-30 недель. Прогноз при данном диагнозе для матери и плода благоприятный.

Водянка беременных

Причины водянки беременных

Этиопатогенез водянки беременных до конца не изучен. Специалисты связывают происходящие в организме женщины изменения с нарушением нейроэндокринной регуляции, вследствие чего наблюдается расстройство кровообращения в капиллярной и прекапиллярной сети на фоне водно-солевого дисбаланса. В результате крово- и лимфоотток при водянке беременных замедляются, сосудистая стенка становится более проницаемой, возникают отеки. Таким образом, нарушение метаболизма является основной причиной данной формы ОПГ-гестоза. Наиболее склонны к развитию водянки беременных пациентки, страдающие избыточным весом, так как в этом случае изначально присутствует расстройство обменных процессов.

Водянка беременных зачастую возникает на фоне других экстрагенитальных патологий: артериальной гипертензии, сахарного диабета, эндокринопатий, заболеваний почек, легких. В группу риска также входят женщины, страдающие пороками сердца (при наличии анемии). Водянка беременных чаще диагностируется у пациенток с отягощенным анамнезом, если предыдущие вынашивания плода также сопровождались гестозами. Факторами, способствующими развитию водянки беременных, являются возраст матери младше 18 или старше 30 лет, наличие внутриутробной задержки плода, резус-конфликта. Не стоит исключать влияние негативных условий труда и пагубных привычек.

Классификация водянки беременных

Водянка беременных проявляется отёчностью мягких тканей вследствие скопления жидкости. Специалисты выделяют три стадии заболевания в зависимости от локализации и выраженности патологических симптомов:

• 0 – отечность отсутствует, на данном этапе водянка беременных носит скрытый характер, заподозрить ее можно только по снижению диуреза и быстрому увеличению массы тела.




• I – патология сопровождается незначительными отеками на нижних конечностях – стопах и голенях.




• II – отеки при водянке беременных распространяются на ноги и руки, иногда отмечается скопление свободной жидкости в зоне передней брюшной стенки.




• III – диагностируется анасарка (отечность всего тела), распространяющаяся абсолютно на все анатомические структуры, включая лицо.

Точно установить стадию развития водянки беременных может только акушер-гинеколог, сопоставив выявленные патологические симптомы с результатами лабораторных и инструментальных исследований, данными объективного осмотра.

Симптомы водянки беременных

Водянка беременных обычно возникает во второй половине гестации, клиническая картина зависит от степени прогрессирования болезни. На начальных этапах отмечается незначительная отечность конечностей, на запущенных стадиях отеки распространяются на все тело. Характерный признак водянки беременных – стремительное увеличение массы тела (более 300 г в неделю). При этом женщина ощущает жажду. Из-за задержки жидкости в организме позывы к мочеиспусканию становятся гораздо реже обычного. Общее состояние пациентки при водянке беременных удовлетворительное. Может присутствовать тахипноэ, тахикардия, повышенная утомляемость.

Кожа женщин, страдающих водянкой беременных, имеет глянцевый оттенок, что дает возможность визуально отличить данную патологию от проблем с почками. В последнем случае дерма будет бледной, при наличии заболеваний сердца – синюшной. Также при водянке беременных возникает симптом кольца – украшение начинает плотно прилегать к пальцу, его трудно снять, а порой даже прокрутить. Свидетельствовать о наличии отеков способна и обувь, больная предъявляет жалобы на то, что ранее удобные туфли или сапоги становятся тесными, не застегиваются, сдавливают конечности.

Диагностика водянки беременных

Заподозрить развитие водянки беременных можно путем постоянного контроля над весом женщины. В норме недельная прибавка составляет 300 г, при данном заболевании этот показатель увеличивается до 400-700 г. Также показано отслеживание суточного диуреза. При водянке беременных наблюдается учащение ночного мочеиспускания, при этом объем выделений будет на 75 мл больше, чем обычно. Однако суточный диурез постоянно уменьшается. Такой признак является характерным именно для водянки беременных. При лабораторном исследовании мочи протеинурия не выявляется.

При водянке беременных женщинам назначают общий анализ крови. О наличии патологии свидетельствует повышение гемоглобина и уровня хлоридов, гипопротеинемия. В ходе диагностики водянки беременных проводится проба Мак-Клюра-Олдрича (выполняется внутрикожная инъекция 0,2 мл физраствора). Образовавшийся пузырь в норме рассасывается через 45-60 минут, при наличии патологии этот период составляет всего 15-20 минут. Из инструментальных методов при водянке беременных используется УЗИ. С его помощью удается обнаружить свободную жидкость в брюшной полости.

Лечение водянки беременных

Больные с водянкой беременных 0 и I стадии наблюдаются в амбулаторных условиях. Пациенткам показано строгое соблюдение питьевого режима, сбалансированное питание. Суточный объем потребляемой жидкости не должен превышать 1 л. Также при водянке беременных нужно ограничить количество соли до 3-4 г в день. В меню следует включить белковую пищу: мясо, рыбу, творог. Обязательным является присутствие свежих фруктов и овощей в ежедневном рационе. Кроме того, женщина, страдающая водянкой беременных, должна больше отдыхать.

Водянка беременных предполагает медикаментозное лечение. Назначаются седативные препараты, спазмолитики, десенсибилизирующие средства. Прием диуретиков при водянке беременных не рекомендуется, так как данные препараты способствуют выходу плазмы из кровеносного русла, что может способствовать усугублению отеков. При II-III стадии болезни ведение беременности продолжают в условиях стационара. Пациенткам также назначается консервативное лечение и постельный режим.

Прогноз и профилактика водянки беременных

Прогноз при водянке беременных благоприятный. Своевременно оказанная медицинская помощь и соблюдение предписаний врача позволяют доносить плод до 38-40 недель гестации и родить здорового младенца. Начинать профилактику водянки беременных следует еще на ранних этапах вынашивания. Прежде всего, следует определить, принадлежит ли женщина к группе риска по развитию данной патологии. Абсолютно всем пациенткам для предупреждения водянки беременных следует придерживаться сбалансированного питания, меню должно включать белковую пищу, овощи и фрукты.

Профилактика водянки беременных предполагает соблюдение режима труда и отдыха. Спать женщине нужно не менее 10 часов в сутки, обязателен дневной отдых на протяжении 60 минут. Следует придерживаться активного образа жизни – заниматься плаванием, ходьбой, гимнастикой, если для них нет противопоказаний. Больным, которые принадлежат к группе риска по развитию водянки беременных, назначаются препараты, способствующие восстановлению свойств клеточных мембран.

ВОДЯНКА БЕРЕМЕННЫХ | Энциклопедия KM.RU

Водянка беременных (hydrops gravidarum, отек беременных) — одна из форм ОПГ-гестоза (позднего токсикоза беременных), характеризующаяся появлением во второй половине беременности отеков при отсутствии белка в моче и нормальном артериальном давлении. Механизм возникновения отеков связан с изменением водно-солевого обмена, а также с нарушением кровообращения в системе капилляров и прекапилляров в результате изменений нейроэндокринной регуляции. В развитии водянки беременных имеют значение отклонения в состоянии здоровья женщины до беременности (нарушение обмена веществ со склонностью к ожирению, болезни печени).

Заболевание чаще развивается постепенно. До появления выраженных отеков могут отмечаться так называемые сигнальные симптомы; избыточная прибавка в весе (300-400 г за неделю), симптомы кольца (кольцо на пальце смещается с трудом), тесной обуви (разношенная обувь становится тесной). Прибавка массы при водянке может составлять 700 г в неделю при норме 250-300 г. Если своевременно не приняты меры, появляются видимые отеки. Различают четыре стадии развития отеков: первая — отеки стоп и голеней; вторая — отеки нижних конечностей, нижней части живота и пояснично-крестцовой области; третья — отеки на руках и пастозность лица; четвертая — общий отек. Кожа приобретает глянцевый вид, сохраняя нормальную окраску. Это позволяет отличать водянку беременных, от отеков при заболеваниях почек, для которых характерна бледность кожи, а также от отеков при сердечной недостаточности, когда отмечается цианоз. При водянке беременных не наблюдается нарушений сердечной деятельности, функции печени и почек; жидкость в плевральной и брюшной полостях не скапливается. В период нарастания отеков уменьшается количество выделяемой мочи (отрицательный диурез). Общее состояние беременной остается удовлетворительным, лишь при выраженных отеках возникают чувство тяжести, одышка, усталость, иногда тахикардия.

Лечение в начальной стадии водянки беременных можно проводить амбулаторно. Рекомендуется употребление продуктов, содержащих полноценные белки (мяса, рыбы, творога), а также фруктов, овощей, соков. Следует ограничить потребление поваренной соли (до 3-5 г в сутки) и жидкости (не более литра в сутки). Каждую неделю целесообразно проводить разгрузочные дни (творожные, яблочные). Для лечения назначают седативные (отвары травы пустырника и валерианового корня), спазмолитические (но-шпа, папаверин в таблетках), а также средства, укрепляющие сосудистую стенку (аскорбиновая кислота, рутин). Необходим контроль за массой тела, артериальным давлением, анализы мочи. При развитии выраженных отеков беременную следует направить в больницу. Отеки исчезают при постельном режиме, соответствующей диете и приеме мочегонных средств.

Прогноз водянки беременных обычно благоприятный, своевременное лечение дает хороший результат, беременность заканчивается родами в срок. В редких случаях при поздно начатом лечении водянка беременных может быстро переходить в нефропатию беременных. Профилактика заболевания заключается в соблюдении гигиенического режима беременными, особенно режима питания, раннем выявлении и своевременном лечении нарушений обмена, болезней внутренних органов. Важное значение имеют выделение группы риска в отношении развития ОПГ-гестоза, ранняя диагностика и лечение претоксикоза.

Блог Farla :: Водянка при беременности

Симптомы водянки заметить легко. Достаточно попробовать подвинуть обручальное кольцо на пальце. Оно перемещается с трудом, оставляя под собой характерный след сдавливания? Значит, пальцы рук отекают. Если при этом хорошо разношенные туфли начинают давить, а резинка носков больно врезается в области икр, диагноз можно поставить со 100% уверенностью: водянка.

При беременности проблема достаточно распространенная. Стоит ли пугаться такого состояния и что делать, чтобы убрать отеки? Сегодня речь пойдет о водянке: причинах, стадиях, лечении и, конечно, профилактике.

Симптомы водянки беременных

Водянка – это особое состояние организма, когда происходит скопление жидкости в тканях. Помимо колечка, носков и обуви на водянку могут указывать и другие симптомы. В частности, изменение в периодичности и объеме выводимой мочи. Кроме того, водянку можно заподозрить по резкому набору веса. Последнее часто оказывается единственным симптомом, поскольку отеки могут быть практически не заметны внешне (внутренние или скрытые отеки).

Почему появляется водянка при беременности

При беременности излишки жидкости могут не выводится из организма по нескольким причинам.

• Во-первых, изменения в гормональном фоне имеют побочный эффект: затрудняется вывод жидкости.
• Во-вторых, развитию отечности способствуют некоторые виды пищи (соленое, острое, копченое, жареное).
• В-третьих, небольшая отечность может появиться из-за ношения тесной обуви, одежды.
• В-четвертых, отеки могут возникнуть, если беременная женщина много времени проводит на ногах, переутомляется.

Кроме того, водянка появляется при патологиях почек. К отекам приводят заболевания печени и сердечно-сосудистой системы.

Наиболее подвержены водянке женщины с избыточным весом. При беременности двойней отеки проявляются чаще, чем когда ожидается один малыш.

Небольшие отеки – частое явление среди будущих мам. Часто они исчезают сами по себе после ночного сна или разгрузочного дня. Но случается, что отечность только усиливается с каждой неделей. В этом случае необходимо лечение. Возможно, даже придется лечь в стационар.

Стадии водянки

1-я стадия (начальная): внешних проявлений нет, но вывод жидкости из организма уже затруднен. Это можно заподозрить лишь по более частому посещению туалета.

2-я стадия (легкая): появляется отечность стоп, голеней. Проблемы с ногами дополняются быстрой утомляемостью. На наличие отеков укажет простой тест. Нужно надавить пальцем на ногу в районе голени. Если впадинка от нажатия не исчезнет сразу, а продержится несколько секунд, значит есть водянка.

3-я стадия (выраженная): отекают не только ноги, но и руки, а также бедра, живот, поясница. Становится тяжело ходить, подниматься по лестнице, появляется одышка.

4-я стадия (тяжелая): отеки хорошо заметны даже со стороны. Помимо ног, руг, тела, отекает даже лицо. Самочувствие ухудшается: ощущается слабость, скачет давление.

Почему нужно обязательно лечить водянку?

Водянка не просто доставляет массу дискомфорта будущей маме. Она представляет угрозу для нормального вынашивания ребенка. С отечности начинается опасное осложнение беременности – гестоз. Для него характерны спазмы сосудов в организме, в том числе плаценте. Это может сказаться на здоровье малыша.

Если не бороться с отеками, пока они незначительны, возникает огромный риск, что гестоз перейдет в тяжелые формы – нефропатию и эклампсию.

Обнаружена водянка. Что делать?

Начальные стадии водянки, как правило, поддаются лечению в домашних условиях. Иногда достаточно подкорректировать диету, исключив соленую и жирную пищу, и отеки заметно сокращаются. Врачи настоятельно рекомендуют следить за количеством выпиваемой жидкости. В сутки оно не должно превышать 1000-1200 мл. В некоторых случаях ограничение еще жестче: до 800 мл.

Помимо питания необходимо задуматься об образе жизни. Важно хорошо высыпаться ночью и устраивать хотя бы иногда «тихий час» днем. Физическая активность при отеках пойдет только на пользу здоровью. К сожалению, круг занятий, разрешенных для беременных, ограничен. Но выбрать все же есть из чего: пешие прогулки, зарядка, плавание, аквааэробика, специальная гимнастика для беременных, фитбол, йога. Например, я во время первой беременности по совету врача пошла на йогу. С тех пор у меня появилось новое хобби. Так что типично «беременские» занятия могут быть не только полезными для здоровья, но и интересными.

И еще одна хорошая привычка осталась у меня именно с той поры, когда нужно было бороться с отеками, – разгрузочные дни. Такой день предполагает не полный отказ от пищи, а употребление только одного вида продукта, например, яблок, кефира или творога. Периодичность – 2-3 раза в месяц.

Из народной медицины против небольших отеков помогает отвар из стеблей можжевельника (молодого). Если подобные простые меры не помогают, и водянка прогрессирует, необходимо вмешательство врача. Лечение предполагает использование целого комплекса препаратов: диуретиков, спазмолитиков, седативных веществ. Также назначают средства для укрепления стенок сосудов.

При начальных стадиях водянки достаточно выполнять все предписания врача и соблюдать диету. В этом случае отеки проходят относительно быстро. Правда, они могут появиться снова, стоит лишь чуточку расслабиться. Поэтому важно внимательно следить за своим состоянием и постоянно держать питание под контролем, не забывая про здоровый образ жизни: сон, свежий воздух, умеренные физнагрузки.

Водянка беременных — это… Что такое Водянка беременных?

Гестозы — осложнения нормально протекающей беременности, характеризующиеся расстройством ряда органов и систем организма.

Считается, что в основе патогенеза лежит генерализованный спазм сосудов и последующие изменения, связанные с нарушением микроциркуляции, гипоперфузией, гиповолемией.

Классификация

• водянка беременных;
• нефропатия беременных;
• преэклампсия;
• эклампсия.

Также выделяют:

• «чистые» гестозы — возникающие в отсутствие фоновых заболеваний, среди полного здоровья.
• «сочетанные» гестозы, возникающие на основе предшествовавшего заболевания (гипертоническая болезнь, заболевания почек, эндокринопатии).

Этиология и патогенез

В настоящее время нет единого мнения об этиологии гестоза. Однако существует ряд теорий:

• Кортико-висцеральная теория — в основе лежит представление о гестозе, как о своеобразном неврозе беременных, при котором нарушаются взаимоотношения между корой и подкорковыми структурами. Это приводит к рефлекторным изменениям в гемодинамике. Данная теория подтверждается частым возникновением гестоза у беременных на фоне нервно-психических стрессов. При ЭЭГ выявляются функциональные изменения в подкорковых структурах.

• Эндокринная теория.

• Иммунологическая теория — заключается в изменении механизмов, обеспечивающих трасплацентарный иммунитет. Суть теории в том, что в плаценте вырабатывается ряд веществ, блокирующих Т-клетки матери. Нарушается процесс распознавания Т-клетками антигенных различий между тканями матери и плода, что приводит к сенсибилизации матери плацентарными белками. Так как антигенная структура плаценты сходна с тканями почек и печени, что может явиться причиной повреждения этих органов при гестозе. Однако далеко не все ученые находили в крови матери иммунные комплексы.

• Генетическая теория — установлено, что у дочерей женщин с преэклампсией гестоз возникал в 8 раз чаще, чем в нормальной популяции. Предположен аутосомно — рецессивный путь наследования.

• Плацентарная теория. Вероятно, у женщин, страдающих гестозом, нарушена миграция трофобласта в сосуды матки. Спиральные маточные артерии не меняют свою структуру, остаются в том же виде, что и у небеременных. Взаимоотношения в системе трофобласт — спиральные артерии нарушаются, происходит спазм, снижение межворсинчатого кровотока и гипоксия. Гипоксия в тканях маточно — плацентарного комплекса приводит к поражению эндотелия, нарушению его вазоактивных свойств, высвобождению медиаторов, направленных на вазоконстрикцию. Длительная продукция вазоконстрикторов вызывает нарушения в гемодинамике, ЦНС, гормональном статусе, обмене веществ и кислотно — основном равновесии организма.

В основе патогенеза лежит генерализованный спазм сосудов, что проявляется гипертензией. Спазм происходит из-за повреждения эндотелия. (Повреждение эндотелия подтверждается повышением в крови уровня фибронектина — гликопротеина субэндотелиального проихождения.) При повреждении происходит выброс в кровь эндотелина, что приводит к спазму сосудов, в том числе почечных артерий и активации системы ренин — ангиотензин — альдостерон, а также к выбросу адреналина и норадреналина и снижению порога чувствительности к данным медиаторам.

Одновременно снижается синтез вазодилататоров.

За счет вазоспазма, гипоксии, уменьшения антикоагулянтных свойств крови развивается гиперкоагуляция и ДВС. Также нарушается микроциркуляция, увеличивается проницаемость микрососудистого русла, пропотевание плазмы в интерстиций (что приводит к отекам при снижении ОЦК).

Во многих органах происходят гипоксические (дистрофические) изменения: гестоз почти всегда сопровождается нарушением функции почек, нарушается функция печени, нервной системы, плаценты. Возникает синдром задержки роста плода, хроническая гипоксия.

Клиника и диагностика

В клинике гестозов выделяют несколько вариантов проявления заболевания. Гестоз прогрессирует ступенчато:

• Водянка беременных
• Нефропатия
• Преэклампсия
• Эклампсия

1. Водянка беременных.

Это самый ранний симптом гестоза. Происходит расстройство водно-солевого обмена и повышение проницаемости сосудистой стенки. Выделяют скрытые и явные отеки. О скрытых отеках можно говорить при еженедельной прибавке в весе более 300 г. Явные отеки классифицируют по степеням:

• 1 степень — отеки ног;
• 2 степень — отеки ног и живота;
• 3 степень — отеки ног, живота и лица;
• 4 степень — анасарка.

При отеках ОЦК снижается, что приводит к уменьшению мочеиспускания, иногда отмечается никтурия. Диагноз можно подтвердить, сопоставляя количество выпитой и выделенной жидкости, а также наблюдая за еженедельной прибавкой веса.

1. Нефропатия.

Наблюдается триада симптомов:

• отеки;
• гипертензия;
• протеинурия.

Однако, четкой триады может и не быть. Нефропатия обычно развивается на фоне предшествующей водянки. Гипертензия отражает тяжесть вазоспазма. Повышением считается давление выше 135/85 мм.

Ссылки

См.также

Wikimedia Foundation.
2010.

Гестоз (Поздний токсикоз)

Гестоз или поздний токсикоз — достаточно частое осложнение беременности, которое возникает во второй её половине, характеризуется нарушением функций жизнен­но важных органов и систем и является наиболее частой причиной тяжёлых осложнений для матери, плода и новорожденного. Причины возникновения гестоза разнообразны, но в целом объясняются рефлек­торными изменениями в сосудистой системе и нарушением кровообращения – из-за нарушения гормональной регуляции функций жизненно важных органов и иммунологической несовместимости тканей матери и плода.

Гестоз. Диагностика, лечение, профилактика

При гестозе нарушаются функции головного мозга, печени, и, особенно, почек: от появления белка в моче до развития острой почечной недостаточности. Возникают и выраженные изменения в плаценте, которые являются причиной снижения плодово-плацентарного кровотока с формированием хронической гипоксии и задержки развития плода.

Развивается гестоз в нескольких вариантах – как водянка беременных, нефропатия беременных, преэклампсия и эклампсия. Если он возникает при отсутствии каких-либо других заболеваний, говорят о «чистом гестозе». На фоне же уже имеющихся заболеваний (гипертоническая болезнь, заболевания почек, печени, патология эндокринной системы, нарушения жирового обмена), речь идет о сочетанном гестозе.

Водянка беременных, формирующаяся из-за задержки жидкости в организме, характеризуется стойкими отеками и является одним из ранних проявлений гестоза. Различают скрытые и явные отеки. О скрытых сигнализирует избыточная или неравномерная еженедельная прибавка массы тела беременной. Явные (видимые) отеки по их распространенности делят на степени: I степень — отеки ног, II сте­пень — отеки ног и живота, III степень — отеки ног, передней стен­ки живота и лица, IV степень – всё предыдущее и появление свободной жидкости в брюшной полости (анасарка). Обычно отеки начинают образовываться в облас­ти лодыжек, постепенно распространяясь выше. Утром они менее заметны: во время ночного отдыха жидкость перераспределяется по всему телу. К сожалению, даже при выраженных отеках самочувствие беремен­ных часто остается хорошим, из-за чего женщина не торопится обращаться к врачу.

Нефропатия беременных характеризуется сочетанием трёх симптомов: вышеописанных отеков, повышения артериального давления (АД) и наличия белка в моче. Могут, впрочем, отмечаться и только два симптома из трёх, в различных сочетаниях. Нефропатия обычно развивается на фоне предше­ствующей ей водянки. Об артериальной гипертензии беременных свидетельствует повышение систолического артериального давления на 30 пунктов от исходного, а диастолического — на 15 и выше (в среднем – более 140/95 мм.рт.ст.). Особое значение имеет увеличение диастолического давления и особенно его резкие колеба­ния. Необходима и оценка состояния сосудов глазного дна, которые отражают характер мозгового кровообращения. Прогрессирующее увеличение белка в моче свидетельствует об ухудшении течения заболевания, особенно при одновременном уменьшении объема выделяемой мочи. Чем меньше выделяется мочи и чем длительнее нефропатия, тем хуже прогноз состояния, как беременной, так и исхода её беремен­ности. Нефропатия может перейти в преэклампсию, а затем и в эклампсию и вызвать тяжелые нарушения функции жизненно важных органов.

Преэклампсия, кроме вышеперечисленной триады симптомов, проявляется чувством тяжести в затылке, головными болями, болями в животе, тошнотой и рвотой. Одновременно с ними встречаются нарушения памяти, бессонница или сонливость, раздражительность или безразличие и вялость. Эти симптомы обуслов­лены нарушением мозгового кровообращения. Отмечается также ослабление зрения, мелькание «мушек» или искр и «пелена» перед глазами из-за поражения сетчатки глаз. АД при преэклампсии – 160/110 мм рт. ст. и выше; содержание белка в моче – от 5 г в сутки и более; выделяемой же мочи за сутки – менее 400 мл.

Эклампсия представляет собой наиболее тяжелую стадию гестоза, которая кроме симптомов, характерных для нефропатии и преэклампсии, проявляется ещё и приступами судорог. Появление судорожного припадка при эклампсии чаще всего провоцируется внешними раздражителями: ярким светом, резким звуком, болью, стрессовой ситуацией. После припадка пациентка некоторое время лежит без сознания, а когда сознание возвращается, она ничего не помнит о случившемся, жалуется на головную боль и общую разбитость. Очень плохо, если такое бессознательное состояние не прерывается, а переходит в следующий припадок, что говорит об отеке мозга. Реже бывает бессудорожная форма эклампсии, при которой пациентка жалуется на сильные головные боли, потемнение в глазах. При такой форме эклампсии беременная может неожиданно впасть в коматозное состояние, и при этом вполне возможен летальный исход от кровоизлияния в мозг.

Осложнения гестоза разнообразны и очень опасны: сердечная недостаточность и отек легких, почечная недостаточность, кровоизлияния в надпочечники, кишечник, поджелудочную железу, селезенку. Наиболее типичными и частыми осложнениями являются преждевременная отслойка плаценты и фетоплацентарная недостаточность, гипоксия плода, асфиксия новорожденных (вплоть до смерти плода).

Диагностика гестоза в нашей Клинике основана на оценке анамнеза и жалоб пациентки, результатах клинического и лабораторного обследования. Большое значение имеет и ультразвуковое исследование, при котором врач с помощью доплерометрии определит состояние маточного, плацентарного и плодово-плацентарного кровотока. При необходимости проводятся дополнительные консультации: терапевта, нефролога, невропатолога, оклиста.

Лечение гестоза основано на создании лечебно-охранительного режима, поддержании и восстановлении функций жизненно важных органов, профилактике и лечении внутриутробной гипоксии плода и задержки его развития, быстром и бережном родоразрешении.

При водянке I степени и начальной стадии нефропатии возможно проведение лечения в амбулаторных условиях, например – в дневном стационаре Клиники “LeVita”. При более тяжёлой водянке лечение осуществляется в условиях стационара. А беременных с нефропатией тяжелой степени, преэклампсией, эклампсией целесообразно госпитализировать в те стационары, которые имеют реанимационное отделение и отделение для выхаживания недоношенных детей. Длительность лечения определяется степенью тяжести гестоза и состоянием плода. Пациентка может быть выписана из стационара с рекомендациями продолжить лечение под наблюдением врача-акушера-гинеколога. При тяжелой форме нефропатии наиболее оптимальным является наблюдение и лечение в условиях стационара до родоразрешения.

Профилактика гестоза проводится в первую очередь у пациенток группы риска по развитию данной патологии, имеющих нарушения жирового обмена, гипертоническую болезнь, патологию почек, заболевания эндокринной системы, перенесших инфекционные заболевания. В нашей Клинике мы начинаем её со II триместра беременности. Складывается она из рекомендаций по режиму, питанию, самоконтролю и минимального перечня медикаментов, причём продолжительность курсов медикаментозной профилактики составляет в среднем не более 3-4 недель.

Перейти к основному содержанию

Поиск

Поиск

• Где угодно

Быстрый поиск где угодно

Поиск Поиск

Расширенный поиск

• Войти | регистр

Пропустить основную навигацию Закрыть меню ящика Открыть меню ящика Домой

• Подписка / продление
  • Учреждения
  • Индивидуальные подписки
  • Индивидуальные продления
• Библиотекари
  • Тарифы, заказы и платежи
  • Пакет Чикаго
  • Полный цикл и охват содержимого
  • Файлы KBART и RSS-каналы
  • Разрешения и перепечатки
  • Инициатива развивающихся стран Чикаго
  • Даты отправки и претензии
  • Часто задаваемые вопросы библиотекарей
• Агенты
  • Тарифы, заказы, и платежи
  • Полный пакет Chicago
  • Полный охват и содержание
  • Даты отправки и претензии
  • Часто задаваемые вопросы агента
• Партнеры по издательству
  • О нас
  • Публикуйте с нами
  • Недавно приобретенные журналы
  • Издательская часть tners
• Новости прессы
  • Подпишитесь на уведомления eTOC
  • Пресс-релизы
  • Медиа

• Книги издательства Чикагского университета
• Распределительный центр в Чикаго
• Чикагский университет

• Положения и условия
• Заявление о публикационной этике
• Уведомление о конфиденциальности
• Доступность Chicago Journals
• Доступность университета

• Следуйте за нами на facebook
• Следуйте за нами в Twitter

• Свяжитесь с нами
• Медиа и рекламные запросы
• Открытый доступ в Чикаго

• Следуйте за нами на facebook
• Следуйте за нами в Twitter

Водянка рыб гуппи, симптомы и средства правовой защиты

Водянка относится к заболеванию как у людей, так и у аквариумных рыб, когда живот становится раздутым из-за скопления воды или жидкостей в кишечнике и других внутренних органах.

Что такое отечность?

Водянка у рыб и гуппи встречается не очень часто. У рыб, страдающих водянкой, живот вздутый, действительно круглый, овальной формы, а его чешуя начинает выступать, образуя вид сосновой шишки.

Вздутие живота может быть вызвано скоплением жидкости в полости толстой кишки, поликистозом почек, амебами или бактериальной инфекцией (микобактериозом).

Многие называют водянку болезнью вздутия живота.

Может ли рыба гуппи вылечиться от водянки?

Водянка, вызванная бактериями, не поддается лечению.Это заразно, но обычно рыбы с сильной иммунной системой не заражаются.

Водянка, вызванная другими факторами, такими как загрязнение воды, стресс или неправильное питание, поддается лечению.

Причины и симптомы водянки

Как указано выше, водянка у гуппи и других рыб может быть вызвана различными факторами.

В очень редких случаях микобактериоз вызывает водянку. Эти бактерии не затронут рыб с сильной иммунной системой. Однако, если иммунная система рыбы нарушена, это может привести к серьезным инфекциям.

Иммунная система рыб может быть ослаблена различными факторами:

• Плохое качество воды
• Пики аммиака и нитрита
• Напряжение, вызванное транспортировкой или агрессивными соседями по резервуару
• Колебания температуры воды
• Неправильное кормление

Обычно небольшой стресс не оказывает такого сильного воздействия на иммунную систему, что рыба не сможет бороться с водянкой или другими заболеваниями. В большинстве случаев водянка и другие болезни рыб гуппи вызваны загрязнением воды.

Как лечить отек?

Если водянка вызвана бактериями, инфекция может поразить рыбу так быстро, что ее уже нельзя будет вылечить. Эксперты-рыбоводы рекомендуют усыпить и утилизировать зараженную рыбу, чтобы остановить распространение инфекции на других рыб.

Другие говорят, что при правильном лечении некоторых рыбок можно вылечить от водянки. Вот обычно рекомендуемые методы лечения водянки:

Важно изолировать больных рыб, чтобы предотвратить распространение болезни на других здоровых рыб.Подмените 50% воды в исходном аквариуме и следите за оставшимися здоровыми рыбками, чтобы обнаружить первые симптомы водянки.

Вы можете обработать весь резервуар солью Epson, однако более эффективны короткие ванны. Налейте один галлон аквариумной воды в отдельный контейнер и добавьте 2 столовые ложки соли Epson. Оставьте в нем рыбу примерно на 30-45 минут. Положите рыбу обратно в карантинный резервуар. Делайте это один раз в день.

Не кормите рыбу старым кормом. Если у вас есть еда старше 6 месяцев, просто возьмите новую коробку высококачественных хлопьев и накормите ее.Вы также можете приготовить корм для рыбы в домашних условиях или покормить живым кормом. Убедитесь, что вы кормите своих гуппи разнообразной качественной пищей.

Если больная рыба не реагирует на лечение солью Epson через несколько дней, следует использовать антибиотики. В большинстве стран антибиотики может назначить только ветеринар. Дозируя антибиотики, вы также убиваете полезные бактерии в фильтре. Обрабатывая аквариум антибиотиками, ежедневно проверяйте его на содержание аммиака и нитритов.

Как предотвратить отек?

Как я всегда говорю, болезнь гуппи предотвратить намного проще, чем лечить их.Как и большинство других заболеваний, водянка вызвана плохим качеством воды, неправильным кормлением, грязным аквариумом, стрессом и недостатком питательных веществ.

Вот несколько советов, как предотвратить водянку у рыбок гуппи:

• Делать регулярную подмену воды (30% еженедельно)
• Регулярно обслуживайте бак (чистый фильтр, вакуумный субстрат)
• Не перегружайте ваш резервуар
• Не перекармливайте рыбу
• Не кормите рыбу старым кормом
• Кормить разнообразными и качественными кормами
• Поддерживайте стабильную температуру воды с помощью нагревателя
• Избегайте агрессивных товарищей по танку

Если вы кормите разнообразную пищу с высоким содержанием питательных веществ и регулярно поддерживаете свой аквариум, поддерживая стабильные параметры воды, вероятность развития водянки у ваших гуппи очень низка.

Рыба гуппи с раздутым / раздутым животом

Это нормально, что самки гуппи имеют раздутый живот, особенно когда они собираются родить. Если у вашей самки гуппи после выброса мальков живот все еще опух, возможно, у нее запор или водянка.

У самцов гуппи вздутие живота не является нормальным явлением. Они также могут вздуться из-за запора, если их перекормить. Однако, если у самца гуппи проявляются такие симптомы, как на картинке ниже, скорее всего, у него водянка.

Водянка у самцов гуппи (источник)

Гуппи беременна или болеет отечностью?

Водянку у гуппи распознать сложнее, потому что у самок во время беременности появляется огромный округлый живот. Хотя после родов живот станет меньше раздуваться.

Если позвоночник рыбы деформируется, жабры становятся бледными или чешуя начинает подниматься над телом, у вашей рыбы гуппи водянка, и вы должны лечить ее соответствующим образом.

Водянка болит у рыб?

В течение многих лет в научном мире ведутся огромные споры по этому поводу: действительно ли рыбы чувствуют боль?Недавние исследования показывают, что рыбы действительно чувствуют боль. Но болезненна ли водянка? Нет никаких доказательств того, что водянка причиняет боль рыбам, но у людей отек (водянка) может вызывать сильную боль.

Заразна ли водянка других рыб?

Водянка, вызванная бактериальной инфекцией, очень заразна и может передаваться и другим рыбам. Тем не менее, у рыб с более сильной иммунной системой может быть естественная защита от водянки.

Как упоминалось ранее, вы можете предотвратить водянку, если обеспечите рыбу правильными параметрами воды и разнообразным высококачественным кормом.

Подходит ли соль Epson для лечения водянки?

Некоторые рыбоводы сообщают, что соль Epson полезна при лечении водянки. Некоторые говорят, что соль Epson вылечит водянку.

Это правда, что соляные ванны Epson помогут рыбам восстановиться и могут улучшить их состояние; однако, как упоминалось ранее, водянка, вызванная бактериальной инфекцией, не поддается лечению. Таким образом, у рыбоводов, добившихся успеха с солью Epson, скорее всего, не было рыбы, зараженной микобактериозом.

Заразна ли водянка для людей?

У людей также может быть водянка. В медицине это называется отеком. У людей отек проявляется скоплением жидкости под кожей, что может вызвать сильную боль.

К счастью, водянка рыб не передается человеку. Тем не менее, при работе с больной рыбой рекомендуется надевать резиновые перчатки.

Следует ли усыплять рыбу водянкой?

Если у рыбы наблюдается запущенная стадия водянки, например, выступает чешуя, ее следует усыпить.Есть несколько человеческих способов усыпить гуппи и других рыб:

Передозировка анестетика: это может сделать ветеринар, потому что вы не можете просто купить анестетик в аптеке. Обычно рыбу помещают в меньшую емкость с водой на полгаллона. После добавления анестетика следует подождать не менее получаса, потому что передозировка анестетика не убьет рыбу мгновенно.

Гвоздичное масло: — успокаивающее средство, которое можно использовать для усыпления рыбы гуппи.Смешайте 1 грамм гвоздичного масла с 10-15 мл теплой воды. Поместите рыбу в небольшой контейнер с водой на полгаллона. Медленно добавьте смесь гвоздичного масла в емкость. Рыбы должны оставаться в растворе не менее 15 минут.

Как проверить смерть рыбы?

Какой бы метод не использовался для усыпления гуппи, перед утилизацией необходимо убедиться, что рыба мертва. Рыбу можно считать мертвой через 10 минут после последнего движения жабр.

The Takeaway

Надеюсь, эта статья помогла вам узнать о водянке и способах ее лечения.Однако, если вы подозреваете, что ваша рыба заболела, вам следует как можно скорее проконсультироваться с ветеринаром.

Если у вас есть какие-либо вопросы, не стесняйтесь оставлять комментарии ниже или отправлять мне электронные письма.

Обновлено: 2 апреля 2019 г.

Лечение водянки у аквариумных рыб

Водянка — это старый медицинский термин, обозначающий состояние, которое сегодня, скорее всего, будет называться отеком или асцитом — отек мягких тканей в полости тела, например в брюшной полости, из-за скопления воды и других жидкостей.Английский термин происходит от среднеанглийского слова dropesie , от старофранцузского слова hydropse и греческого слова hydrops , которое само по себе является производным от hydro , что означает вода.

Что такое отек?

Хотя в наши дни термин водянка редко используется в медицине, он все еще используется для описания конкретной проблемы со здоровьем аквариумных рыб. Водянка относится к состоянию, при котором у рыб часто сильно опухает живот, и продолжающееся использование этого термина, вероятно, связано с тем, насколько точно он отображает визуальный симптом: живот опускается вниз .Иногда это состояние также называют вздутием живота.

Болезнь рыб с ослабленным иммунитетом

Водянка у рыб на самом деле представляет собой совокупность симптомов, вызванных инфекцией, вызванной бактериями, обычно присутствующими во всех аквариумах. Следовательно, любая рыба может быть подвержена воздействию бактерий, вызывающих водянку, но здоровая рыба редко становится жертвой болезни. Рыбы становятся восприимчивыми только тогда, когда их иммунная система подвергается воздействию какого-либо другого стрессового фактора. Если все рыбы в аквариуме находятся в стрессовом состоянии, заражение всего аквариума является обычным явлением, но также возможно, что заболеют только одна или две рыбы, особенно если будут приняты незамедлительные меры для предотвращения распространения бактерий. .

Признаки водянки у аквариумных рыб

По мере прогрессирования инфекции могут появиться кожные поражения, живот наполняется жидкостью и опухает, внутренние органы повреждаются, и в конечном итоге рыба погибает. Даже при своевременном лечении уровень смертности высок. Успешное лечение маловероятно, если рыба не диагностирована на ранних стадиях инфекции.

Симптомы основной бактериальной инфекции могут широко варьироваться. У некоторых рыб будет классический вздутый живот, у других — кожные поражения, а у третьих вообще мало симптомов.Эта вариабельность затрудняет диагностику. В большинстве случаев наблюдается ряд симптомов, как физических, так и поведенческих.

Симптомы

• Сильно опухший живот
• Весы, напоминающие сосновую шишку
• Выпуклые глаза
• Бледные жабры
• Красный и опухший задний проход
• Кал бледный и вязкий
• Язвы на теле по боковой линии
• Изогнутый позвоночник
• Ребра соединены вместе
• Покраснение кожи или плавников
• Общая вялость
• Отказ от еды
• Плавание у поверхности

Эти симптомы прогрессируют по мере прогрессирования болезни.Поражаются внутренние органы, в первую очередь печень и почки. Возникает анемия, из-за которой жабры теряют свой нормальный красный цвет. Когда брюшная полость наполняется жидкостью, органы отталкиваются, иногда вызывая искривление позвоночника. Чешуя выступает из тела, создавая вид сосновой шишки. Этот симптом является классическим признаком тяжелой инфекции.

Иллюстрация: Келли Миллер. © Ель, 2019

Причины отеков

Возбудителем симптомов водянки обычно является очень распространенная бактерия Aeromonas , одна из нескольких грамотрицательных бактерий, присутствующих в большинстве аквариумных сред.Бактерии известны как грамотрицательные , потому что они не принимают специфическое окрашивание, используемое в методе определения видов бактерий методом окрашивания по Граму.

Бактерии могут вызвать серьезную инфекцию только у рыб, у которых уже ослаблена иммунная система. Это может произойти в результате стресса от ряда факторов, таких как:

• Плохое качество воды
• Шипы аммиака или нитрита
• Большое падение температуры воды
• Напряжение при транспортировке
• Неправильное питание
• Агрессивные товарищи по танку
• Другие болезни

Как правило, однократное или кратковременное воздействие стресса не влияет на способность рыбы бороться с инфекцией.В большинстве случаев стрессовое воздействие должно присутствовать в течение длительного периода времени, или несколько стрессовых факторов должны возникать в быстрой последовательности, чтобы повлиять на иммунную систему рыб.

Лечение

Инфекцию, вызывающую водянку, вылечить нелегко. Некоторые специалисты рекомендуют усыпить всю пораженную рыбу, чтобы предотвратить распространение инфекции на здоровую рыбу. Кроме того, в сочетании с Popeye прогноз неутешительный. Однако, если инфекция обнаружена на ранней стадии и рыба изолирована для надлежащего лечения, можно спасти пораженную рыбу.Лечение направлено на устранение основной проблемы и оказание поддерживающей помощи больной рыбе:

• Переместите больную рыбу в «больничный резервуар».
• Добавьте 1 чайную ложку соли на галлон воды в резервуар для больницы
• Кормите рыбу свежими, качественными кормами.
• Обработайте рыбу антибиотиками с пищей или в воде.
• Ежедневно проверяйте воду в больничном аквариуме, чтобы убедиться, что она подходит для рыб.

Важно переместить зараженных рыб в другой аквариум, чтобы отделить их от оставшихся здоровых рыб.Пока пораженная рыба находится на карантине, произведите подмену воды в исходном аквариуме и внимательно следите за оставшимися рыбами на предмет появления симптомов.

В больничный резервуар следует добавить соль из расчета 1 чайная ложка на галлон воды. Низкий уровень соли в воде способствует осмотическому балансу рыб, приближая соленость воды к солености крови рыбы. Это помогает рыбе избавляться от излишков воды, которая накапливается в организме и вызывает водянку. Но не добавляйте слишком много соли, так как это может быть вредно для пресноводных рыб.Содержите резервуар для больницы в чистоте и еженедельно выполняйте частичную подмену воды, добавляя соль в новую воду, добавляемую в аквариум.

Обеспечьте заболевшую рыбу разнообразной свежей качественной пищей. Часто этого бывает достаточно, чтобы вылечить инфекцию в тех случаях, когда она еще не зашла слишком далеко, если рыба все еще ест. После исчезновения симптомов держите рыбу под наблюдением в течение нескольких недель.

Если рыба не реагирует немедленно, следует использовать антибиотики.Рекомендуется антибиотик широкого спектра действия, специально разработанный для грамотрицательных бактерий, например Maracyn-Two. 10-дневный курс идеально подходит для искоренения инфекции, но вы всегда должны следовать указаниям производителя относительно продолжительности и дозировки.

Как предотвратить водянку

Как и в случае со многими заболеваниями, лучшее лекарство — профилактика. Можно предотвратить почти все факторы, которые вызывают у рыб такой стресс, который делает их восприимчивыми к инфекции. Поскольку низкое качество воды является наиболее частой причиной стресса, обслуживание резервуара имеет решающее значение.Следует помнить о следующих факторах:

• Регулярно проверяйте аквариумную воду, чтобы убедиться, что она полезна для ваших рыб.
• Регулярно меняйте воду.
• Держите бак в чистоте.
• Регулярно очищайте фильтр.
• Используйте гравийный пылесос для удаления отходов со дна резервуара.
• Избегайте переполнения бака.
• Не перекармливайте рыбу.
• Используйте хлопья в течение одного месяца после вскрытия упаковки.
• Измените рыбный рацион.

Если аквариум содержится в хорошем состоянии и рыба питается здоровой пищей, вспышки инфекций, вызывающих водянку, маловероятны.

Если вы подозреваете, что ваш питомец болен, немедленно вызовите ветеринара. По вопросам, связанным со здоровьем, всегда консультируйтесь со своим ветеринаром, так как они осмотрели вашего питомца, знают историю его здоровья и могут дать наилучшие рекомендации для вашего питомца.

Как распознать и эффективно лечить

Болезни рыб — это то, о чем мы редко хотим думать — мы любим своих питомцев.Но как только случается неизбежное, нужные знания всегда под рукой.

Водянка — это то, с чем приходится иметь дело большинству аквариумистов, но, к сожалению, немногим это удается.

Существует много дезинформации о причинах и способах лечения. Думаю, пора обсудить, что такое водянка и как с ней бороться.

Что такое водянка?

Интересно, что Дропси получила свое название от почти идентичного состояния человека.Как и у рыб, водянка человека вызывается условно-патогенными бактериями Aeromonas.

Водянка у людей — это не столько болезнь, сколько симптом бактериальной инфекции. Эти бактерии всегда присутствуют не только в нас, но и в окружающем нас мире. К счастью, наша иммунная система обычно держит их под контролем. Однако у людей, страдающих тяжелыми ранами, и у людей с ослабленным иммунитетом может развиться заболевание, известное как водянка.

Водянка вызывает вздутие живота из-за скопления жидкости в брюшной полости.Это слово является среднеанглийским термином, ранее называвшимся «dropesie», и относилось к опухшему животу. Когда он прогрессирует, он может превратиться в плотоядные бактерии или некроз, что приведет к серьезной операции или смерти.

К счастью, у нас есть целый набор современных лекарств для выявления водянки до того, как она станет смертельной для человека. Однако болезнь так же изнуряет аквариумных рыбок и заслуживает нашего внимания!

Симптомы водянки

Вот некоторые из распространенных симптомов водянки:

Вздутие живота

Это самый частый симптом водянки и один из самых тревожных.Потому что к этому моменту болезнь уже существенно прогрессировала и требует немедленного лечения.

Хотя очевидно, что ваша рыба будет намного толще, чем если бы она просто хорошо поела, опухший живот может заставить новичков диагностировать свою беременность или опухоль от икры. Знание seuxal привычек и способ отличить самцов от самок может уберечь вас от неправильного диагноза!

По мере того, как жидкость собирается в брюшной полости и окружающих тканях, рыба буквально раздувается, как будто она съела шарик.Позвоночник также может искривляться, поскольку шар жидкости выталкивает живот наружу. Рыбы обычно не умеют плавать и сохранять плавучесть.

Выдающиеся весы

По мере накопления жидкости давление становится настолько большим, что кожа рыбы натягивается. По мере того, как кожа стягивается, чешуя начинает подниматься из своего обычно плоского положения покоя. Водянка может привести к тому, что рыба приобретет тревожный вид, похожий на шишку.

Глаза Project Outwards

Попай — это родственное заболевание, также вызываемое бактериями Aeromonas, но более локализованное.Если бактерии попадают в глаза или рядом с ними, скопление жидкости может привести к их буквально выпячиванию.

Дополнительные симптомы

Хотя перечисленные выше три являются наиболее распространенными способами диагностики водянки, дополнительные симптомы включают:

• Поражения или высыпания на коже
• Потеря аппетита
• Бледные жабры
• Избыточное образование слизи
• Сжатые плавники
• Какие бледные, вязкие

  9044 Густые, вязкие фекалии ?

  Хотя мы знаем, что водянка является результатом действия условно-патогенных бактерий Aeromonas, которые не все объясняют.Aeromonas , везде , и, как правило, иммунная система рыб держит их под контролем.

  Aeromonas превращаются из второстепенных в смертельную угрозу, когда иммунный ответ каким-либо образом затруднен. Возможно, рыба получила открытую рану от агрессивного товарища по аквариуму. Или, что гораздо чаще, аквариумисты не успевают за водой.

  Водянка не совсем заразна, так как бактерии постоянно находятся рядом. Однако наличие водянки указывает на то, что качество вашей воды может быть плохим, что может привести к заражению других рыб.

  Плохое качество воды — причина №1 водянки, поэтому петушиные рыбки, золотые рыбки и другие рыбы, которые обычно хранятся в маленьких мисках, заболевают так часто. Это проявляется в диапазоне от умеренного до высокого уровня аммиака, который токсичен и может сразу убить рыбу, до постоянного отвара нитритов и нитратов.

  Оба эти агента, особенно нитраты, менее токсичны для аквариумных рыб. Однако Нитрат особенно коварен, потому что в большинстве аквариумов для начинающих не хватает денитрифицирующих бактерий, чтобы расщепить нитрат в системе.У них нет и живых растений, которые могли бы использовать нитраты в качестве удобрений.

  Вместо этого, нитраты должны быть удалены путем подмены воды — и если аквариумист не поспевает за ними, нитраты являются постоянным фактором низкого уровня стресса для обитателей аквариума. Потребуется только еще один или два фактора стресса — температурный шок, рана, колебание pH, зараженная еда и т. Д., Чтобы позволить Aeromonas закрепиться.

  Отсутствие подмен воды, накопление азотистых отходов и бактериальная пища, такая как несъеденный корм для рыб (плавание в гниющей пище никогда не годится), создают хороший дом для Aeromonas, чтобы скрываться, ожидая, когда рыба подвергнется стрессу или каким-то образом ослабнет иммунитет.

  ---

  Как лечить водянку

  Как только у вашей рыбы проявятся симптомы, знайте, что вам нужно как можно скорее начать лечение. Водянка обычно приводит к летальному исходу в течение 1-2 недель, хотя чем раньше вы заразитесь, тем выше ваши шансы вылечить болезнь. Как только чешуя или глаза начнут торчать, у вас может быть всего несколько дней, чтобы действовать.

  Вам нужно лечить как пораженную рыбу, так и весь аквариум, потому что водянка обычно указывает на более широкую экологическую проблему, такую ​​как плохое качество воды.Под «обработкой резервуара» я подразумеваю начало с проверки качества воды и замены тяжелой воды для решения этих проблем. Профилактика — безусловно, лучшее лекарство от водянки, потому что лечение не гарантирует спасения вашей рыбы.

  Антибактериальные средства

  Что касается больных рыб, то лучше переместить их в карантинный резервуар для лечения. Антибактериальные агенты часто бывают широкого спектра и убивают хорошие бактерии вместе с плохими. Если вы дозируете весь резервуар, вы рискуете сбросить свою биологическую фильтрующую способность, что приведет к Синдрому нового резервуара .

  К счастью, не все аквариумные антибактериальные средства вредны для фильтрующих бактерий.

  API Melafix использует эфирные масла чайного дерева и каепута не только для ускорения заживления, но и для подавления размножения бактерий.

  Хотя он вызывает кратковременное вспенивание воды, он отлично пахнет и является одним из лучших средств от водянки и других бактериальных заболеваний.

  Нет товаров.

  Водянка не заразна, поэтому, если у вас только один аквариум, вы можете держать своих больных рыбок вместе с другими.Однако труднее обеспечить целенаправленное лечение при дозировании всего аквариума, а не небольшого карантинного резервуара. И даже лекарства могут вызвать стресс у рыбы, если они не нужны.

  Дайте рыбе соленый соус

  Далее вам понадобится постоянный запас аквариумной соли. Даже пресноводная среда содержит небольшие дозы соли, которая выполняет множество функций.

  Соль помогает сбалансировать обмен жидкости и минеральных солей через жабры, стимулирует образование слизи как в жабрах, так и в наружной слизистой оболочке, а также повышает иммунитет.Соль также вызывает стресс у многих микробов и паразитов.

  Чтобы окунуться в соль, приготовьте отдельное ведро с аквариумной водой и четыре чайные ложки аквариумной соли на галлон.

  Так как ванна будет длиться 15-30 минут, вы можете добавить больше воды, чтобы она оставалась теплой, в зависимости от вашего климата.

  Осторожно сетьте зараженную водкой рыбку и поместите ее в ведро. Наблюдайте за рыбой как можно чаще и как можно дольше. Обратите внимание на любые признаки сильного стресса, например судороги или шок.Следует ожидать легкой дрожи, поскольку внезапное воздействие более высоких концентраций соли может вызвать раздражение слизистой оболочки рыб.

  После того, как окунание в соль закончится, вы можете вернуть рыбу домой или в карантинный резервуар. Однако вам следует поддерживать низкий уровень соли; 1 столовая ложка на 5 галлонов обеспечит фоновый тоник, который поможет заживлению.

  Повышение температуры

  Наконец, мы должны убедиться, что резервуар достаточно теплый. В то время как активность бактерий увеличивается с температурой, также усиливаются иммунная, респираторная и пищеварительная функции рыб.В отличие от млекопитающих, рыбы хладнокровны. Мы можем помочь ускорить их жизненные процессы, просто увеличив тепло, когда они заболели!

  Температура 78-80F идеально подходит, если в вашем аквариуме обычно температура около 75F. А если ваша рыба уже имеет температуру 80F, увеличьте ее до 84 (при условии, что ваши рыбы экваториальные виды, которые не испытывают стресса от этих температур, например, тетры и барбусы).

  ---

  Профилактика водянки в будущем

  Помните, что водянка — это заболевание, вызванное гнилью.И вся гниль вызвана микробами и отсутствием чистоты. Лучше всего мы можем обеспечить чистоту, не отставая от подмены воды, чтобы такие вещества, как нитриты и нитраты, не могли накапливаться до токсичных уровней.

  При кормлении рыб старайтесь минимизировать количество остатков корма, которые могут гнить и привести к таким проблемам, как аммиак, рост бактерий и водянка.

  Наконец, не забывайте ежедневно проверять свою рыбу и проверять ее на наличие ранних предупреждающих знаков, таких как защемление плавников, потеря аппетита или открытые раны.Любой из них может помочь вам быстрее диагностировать заболевание, облегчить лечение и, возможно, спасти жизнь вашей рыбе!

  ---

  Заключение

  Водянка — одно из наиболее серьезных заболеваний, с которыми приходится сталкиваться аквариумистам, потому что, как только вы начинаете видеть очевидные симптомы, болезнь уже становится серьезной. К счастью, если вы отреагируете на него быстро и с помощью полученных здесь знаний, у вас будет шанс спасти своих любимых питомцев.

  Просто помните, что водянка — это оппортунистическая инфекция, которая обычно является признаком первопричины, например, плохого качества воды.Так что внесите изменения в свой будущий режим ухода, даже если вы действительно лечите рыбу!

  Водянка | Специальные коллекции | Библиотека

  «Водянка» относится к припухлости под кожей и сегодня широко известна как «отек» или «отек». При отеке область под кожей (интерстиций) заполняется жидкостью. Выделение жидкости в интерстиций является нормальным явлением. Однако, когда болезнь заставляет организм производить избыточное количество этой жидкости или ухудшает способность организма отводить эту жидкость, она накапливается и становится отеком.

  Отек может быть разной степени тяжести, но он доставляет дискомфорт и может быть очень болезненным. Это симптом ряда заболеваний. Вероятно, что некоторые из тех, чья причина смерти была записана как водянка, на самом деле были убиты состоянием, вызвавшим опухоль, а не самой опухолью.

  Некоторые состояния, которые могут вызвать отек, связанный с водянкой, включают сердечную недостаточность, проблемы с легкими и недоедание. Некоторые люди также испытывают отеки во время беременности.Водянка также может быть вызвана проблемами в определенных органах, такими как заболевание печени или панкреатит.

  Поскольку очень многие состояния вызывают отек как симптом, водянка поражает огромное количество людей. Это отражено в журналах захоронений: как правило, водянка чаще поражает людей старше 50 лет, и зарегистрировано несколько больше женщин, чем мужчин, умерших от нее, но случаи разнообразны. Водянка также является причиной смерти первого человека, когда-либо похороненного на Генеральном кладбище в Лидсе: Уильяма Шеварда, хирурга Сил Ее Величества, похороненного 25 августа 1835 года.

  «Водянка» — одна из десяти самых распространенных причин смерти, зарегистрированных в книгах захоронений Лидского кладбища. Чтобы узнать больше, посетите Индекс регистров захоронений кладбища Лидса. Выберите «Просмотреть ключевую статистику», чтобы создать диаграммы с указанием числа, возраста, пола и других данных пострадавших.

  Написано Имоджен Джерард и Келси Рут в рамках их стажировки в проекте AHRC, «Жизнь с умирающими: повседневные культуры умирания в семейной жизни в Великобритании, 1900-50-е годы» , лето 2017.

  Моя рыба беременная, толстая или просто вздутая?

  Иногда рыба может казаться опухшей и крупнее, чем обычно. Важно знать, почему у вашей рыбы вздутие живота. Итак, как определить, беременна ли ваша рыба, толстая или просто вздутая?

  Перво-наперво Прежде всего:

  Вам нужно будет определить симптомы, связанные с каждым заболеванием. Рыба может стать толстой или опухшей из-за беременности, и на ней может развиться беременность. Раздувшаяся рыба может иметь чешую, напоминающую шишку.Если ни один из этих симптомов отсутствует, возможно, ваша рыба просто толстеет.

  В этом руководстве мы научимся отличать беременную рыбу от больной или жирной. Пойдем!

  Беременность

  Одна из причин, по которой ваша рыба может выглядеть опухшей, заключается в том, что она несет икру. Если ваша рыба — самка, вероятность этого очень высока.

  Не многие виды рыб являются живородящими. Живородящие рыбы могут давать потомство, называемое «мальками», вместо того, чтобы откладывать икру в аквариуме. Все эти сорта проявляют признаки беременности еще до рождения мальков.Согласно Animal-World, наиболее распространенными видами живородящих рыб, которые могут забеременеть, являются моллинезии, платины, гуппи и меченосцы. Часто брачные ритуалы этих видов рыб ошибочно принимают за агрессию. Примерно через 20-40 дней после брачного ритуала у самки разовьется вздутие живота.

  Живородящие рыбы также легко размножаются. Они могут сохранять сперму и использовать ее, чтобы забеременеть позже, когда им подходят условия окружающей среды. Другими словами, даже если все ваши рыбы — самки, беременность вполне возможна.

  Признаки беременности вашей рыбы

  Проверьте наличие выпуклости при беременности

  У рыбы вырастет выпуклость в задней части живота. Брюшко в течение 20–40 дней приобретает квадратную или округлую форму.

  У некоторых видов рыб, таких как моллинезия, есть естественная выпуклость под жабрами.

  У рыбы с избыточным весом может появиться выпуклость в передней части груди. Если вы пропускаете кормление в течение трех дней, жировая выпуклость может уменьшиться, а выпуклость при беременности — нет.

  Ищите красное или черное пятно

  У беременных самок рыбок на брюшке рядом с задним отверстием образуется «беременное пятно».Это пятно черного или ярко-красного цвета, оно растет на протяжении всей беременности.

  У некоторых рыбок всегда есть это яркое пятно, но оно станет темнее, когда рыба забеременеет. Это пятно на рыбе станет больше и темнее, когда внутри начнет развиваться малька.

  Трудности плавания

  Некоторым самкам рыб трудно плавать во время беременности. Это потому, что мальки, развивающиеся внутри, давят на нее. Это может не случиться с самками рыб, но часто является верным признаком беременности.

  Отказ от еды

  Еще один характерный признак того, что рыба беременна, — это отказ от еды перед родами. В отличие от людей, которые наслаждаются едой во время беременности, рыбы отказываются от еды во время беременности.

  Гнездование

  Беременная рыба прячется или исследует растения и украшения в аквариуме — это нормально. Это показатель того, что она готова к родам. Многие рыбки ищут в аквариуме место для родов. Обычно это происходит за один-два дня до родов.

  Как сказать вашей рыбе вздутие живота

  Рыба может выглядеть раздутой по разным причинам, в том числе:

  Болезнь

  Одной из причин, по которой ваша рыба может вздуться, является болезнь. Главный виновник заболевших пресноводных рыб — водянка. Водянка заставляет вашу рыбу становиться больше, чем обычно. Итак, что такое водянка?

  Водянка — это заболевание, при котором у рыб наблюдается вздутие живота. Это вызывает задержку жидкости в теле рыбы. Рыба с этим заболеванием может казаться раздутой.

  Водянка у рыб — это совокупность симптомов, вызванных инфекцией, вызванной бактериями, обычно присутствующими в пресноводных аквариумах.Следовательно, ваша рыба может подвергнуться воздействию бактерий, вызывающих водянку. Здоровые рыбы редко становятся жертвами водянки. Рыбы восприимчивы только тогда, когда у них слабая иммунная система. Стресс может ослабить иммунную систему рыб и сделать их более уязвимыми для болезней. Если все аквариумные рыбки находятся в состоянии стресса, заражение является обычным явлением.

  Признаки водянки у аквариумных рыб

  По мере развития инфекции живот может наполняться жидкостью, и могут появляться кожные поражения.Как только инфекция становится серьезной, внутренние органы повреждаются, и рыба умирает. Даже при правильном лечении высока смертность от водянки. Успешное лечение редко, если вы не можете диагностировать рыбу на ранних стадиях инфекции.

  Симптомы основной бактериальной инфекции сильно различаются. У некоторых рыб классический вздутый живот, а у других — поражения кожи. У некоторых рыб симптомы могут отсутствовать. Эта изменчивость затрудняет диагностику, но в большинстве случаев вы можете наблюдать физические и поведенческие симптомы.

  Симптомы

  • Вздутие живота
  • Чешуйки, напоминающие шишку
  • Выпуклые глаза
  • Бледные жабры
  • Красный и опухший задний проход
  • Бледный и вязкий кал
  • Язвы на теле
  • 7
  • Искривление позвоночника
  • 7
  • Плавники зажаты вместе
  • Покраснение плавников или грех
  • Вялость
  • Отказ от еды
  • Плавание у поверхности

  Лечение

  Если у вашей рыбы есть эти симптомы, вы можете изолировать ее от других.Водянка — это инфекционное заболевание, которое может распространяться. Водянка смертельна, но вы можете обсудить с ветеринаром возможные способы лечения антибиотиками, которые могут спасти вашу рыбу.

  Некоторые специалисты рекомендуют усыпить пораженную рыбу, чтобы предотвратить распространение инфекции. Если вы обнаружите инфекцию на ранней стадии, вы можете изолировать рыбу для надлежащего лечения и восстановления. Лечение может исправить основные проблемы и оказать поддерживающую помощь больной рыбе.

  Вот что вы можете сделать:

  • Переместите больную рыбу в «карантинный резервуар».«Важно переместить зараженную рыбу в другой аквариум, чтобы ограничить распространение болезни. Вы можете заменить воду в исходном аквариуме и внимательно следить за оставшимися рыбками на предмет каких-либо симптомов.
  • Добавьте одну чайную ложку соли на галлон воды в карантинный резервуар.
  • Обеспечьте заболевшую рыбу разнообразными свежими высококачественными кормами. Часто этого бывает достаточно для лечения инфекции. После исчезновения симптомов держите рыбу под наблюдением в течение нескольких недель.
  • Обработайте зараженную рыбу антибиотиками в воде или в корме.
  • Ежедневно проверяйте воду в карантинном резервуаре, чтобы убедиться, что она подходит для зараженных рыб.
  • Используйте антибиотики, если рыба не поддается регулярному лечению.

  Примечание: Не добавляйте слишком много соли. Низкий уровень соли в воде улучшает осмотический баланс и помогает рыбе избавляться от излишков жидкости, накапливающейся в организме, вызывающей водянку. Слишком много соли может быть вредным для здоровья пресноводных рыб. Содержите карантинный резервуар в чистоте и еженедельно меняйте воду.

  Какие еще болезни вызывают вздутие живота?

  Заболевание почек

  Другими возможными недугами, которые могут вызвать вздутие живота, являются болезни почек. Основная функция почек — выводить воду из организма рыбы. Если почки не функционируют должным образом, излишки жидкости могут накапливаться внутри и вызывать вздутие живота. Признаками чрезмерной задержки воды являются округлость и вздутие живота.

  Существует множество факторов окружающей среды, которые могут повлиять на функцию почек.Он может работать неправильно по инфекционной или неинфекционной причине. Заболевание почек также может быть связано со стрессом.

  Рыбьи почки не только выводят токсины из организма, но и вырабатывают белые и красные кровяные тельца. Стресс может вызвать резкие изменения в производстве этих клеток крови, влияя на функцию иммунной системы. Плохое качество воды, шумовое загрязнение, неправильное питание и перенаселенность могут вызвать повышенный уровень стресса у рыб. Все эти факторы увеличивают восприимчивость к болезням и их распространение, а также могут повлиять на другие органы.

  Вздутие живота является признаком основного заболевания, поэтому не следует путать его с беременностью. Проконсультируйтесь с ветеринаром, если считаете, что ваша рыба заболела.

  Опухоли

  Опухоль — еще одна причина того, что ваша рыба выглядит крупнее или раздутой. Опухоли обычно неровные и доброкачественные. У рыб могут развиваться опухоли, как у людей и других животных.

  Симптомы и типы

  Большинство опухолей выглядят как бугорки под кожей рыбы. Расположение опухоли может быть разным для каждой рыбы и сильно зависит от типа опухоли.Вы можете спутать опухоль с беременностью, поэтому важно проконсультироваться с местным ветеринаром и поставить диагноз. К сожалению, внутренние опухоли проявляют симптомы, когда спасать рыбу уже поздно. Также будет нарушена способность рыбы есть и плавать, что приведет к быстрому ухудшению ее здоровья.

  У некоторых рыб появляются опухоли репродуктивных органов. Вы заметите вздутие живота, и болезнь может стать смертельной.

  Причины

  Большинство рыб имеют генетическую предрасположенность к опухолям или раковым заболеваниям, а другие могут получить опухоли в результате вирусной инфекции.

  Лечение

  Большинство опухолей, обнаруживаемых у рыб, не поддаются лечению или лечению. Внутренние опухоли также не выявляются до поздних стадий заболевания. А при ранней диагностике положение опухоли часто делает ее неоперабельной. Это основная причина, по которой большинство рыб с опухолями и раком подвергаются эвтаназии.

  Как определить, жирна ли ваша рыба

  Иногда рыба может стать опухшей или жирной в результате перекармливания. Часто перекорм может вызвать запор и другие проблемы с пищеварением.Вы можете кормить рыбу менее или менее здоровой пищей, которая может варьироваться в зависимости от вида рыб. Перекармливание также имеет более серьезные последствия, чем пищеварительные. Больше еды означает больше отходов — перекармливание увеличивает содержание аммиака и снижает уровень кислорода в воде. Если вы видите, как ваша рыба задыхается от поверхности воды, это означает, что качество воды плохое. Итак, вы можете уменьшить перекармливание.

  Заключительные мысли

  Если увеличение размера рыбы не является результатом какого-либо из этих факторов, возможно, ваша рыба здорова и просто растет.Если вас беспокоит здоровье ваших рыбок, будет разумно обратиться к ветеринару.

  Отек лодыжек, ступней и ног (отек)

  Отеки в лодыжках, ступнях или ногах часто проходят сами по себе. Обратитесь к терапевту, если через несколько дней не станет лучше.

  Распространенные причины опухших лодыжек, ступней и ног

  Отеки в лодыжках, ступнях и ногах часто вызываются скоплением жидкости в этих областях, что называется отеком.

  Отек обычно вызывается:

  • слишком долгим стоянием или сидением в одном и том же положении
  • употреблением слишком большого количества соленой пищи
  • избыточным весом
  • беременностью — читайте о опухших лодыжках, ступнях и пальцах во время беременности
  • принимая некоторые лекарства — например, некоторые лекарства от артериального давления, противозачаточные таблетки, антидепрессанты или стероиды

  Отек также может быть вызван:

  Проверить, есть ли у вас отек

  Симптомы отека включают:

  Опухшие или опухшие лодыжки, ступни или ноги.

  Кредит:

  Блестящая, растянутая или красная кожа.

  Кредит:

  Как уменьшить отек самому себе

  Отек в лодыжках, ступнях или ногах должен исчезнуть сам по себе, но есть кое-что, что вы можете попытаться помочь.

  Делать
  

  • лягте и используйте подушки, чтобы приподнять опухшую область, когда можете.

  • займитесь легкими упражнениями, например ходьбой, чтобы улучшить кровоток

  • носить широкую удобную обувь на невысоком каблуке и мягкой подошве

  • мыть, сушить и увлажнять ноги, чтобы избежать инфекций

  Не
  

  • не стоять и не сидеть длительное время

  • не носить слишком тесную одежду, носки или обувь

  Несрочный совет: обратитесь к терапевту, если у вас опухла лодыжка, ступня или нога и:

  • Состояние не улучшилось после нескольких дней лечения в домашних условиях
  • Состояние ухудшилось

  Информация:
  Обновление

  Коронавирус (COVID-19): как связаться с GP

  По-прежнему важно получить помощь от терапевта, если она вам нужна.Чтобы связаться с вашим терапевтом:

  • посетите их веб-сайт
  • воспользуйтесь приложением NHS
  • позвоните им

  Узнайте об использовании NHS во время COVID-19

  Срочный совет: обратитесь за консультацией к 111 прямо сейчас, если:

  • опухоль только в 1 лодыжке, ступне или ноге, и нет очевидной причины, такой как травма
  • опухоль сильная, болезненная или начинается очень внезапно
  • опухшая область красная или горячая на ощупь
  • у вас очень высокая температура или вам жарко и дрожь
  • у вас диабет

  111 скажет вам, что делать.При необходимости они могут организовать телефонный звонок медсестры или врача.

  Зайдите на 111.nhs.uk или позвоните по телефону 111.

  Другие способы получить помощь

  Срочно запишитесь на прием к терапевту

  Вас может лечить терапевт.

  Попросите вашего терапевта о срочной встрече.

  Лечение отеков и отеков

  Лечение отека или отека, которые не проходят самостоятельно, зависит от их причины.

  Это может включать изменение образа жизни, например снижение веса или переход на низкосолевую диету.

  Последняя проверка страницы: 14 ноября 2018 г.
  Срок следующего рассмотрения: 14 ноября 2021 г.

  .

Приращение плаценты — причины, симптомы, диагностика и лечение

Приращение плаценты — это аномалия врастания хориальных ворсин с инвазией трофобласта в базальную отпадающую оболочку, миометрий, периметрий, окружающие органы. Проявляется отсутствием признаков отделения плаценты, профузным маточным кровотечением в последовом периоде, симптомами вовлечения смежных органов (тазовыми болями, примесью крови в кале и моче, запорами и др.). Для диагностики применяют УЗИ тазовых органов, ЦДК, МРТ-пельвиометрию, определение уровня АФП. Лечение предполагает проведение ручного отделения плаценты, надвлагалищной ампутации матки, гистерэктомии, метропластики, донного варианта кесарева сечения.

Общие сведения

Приращение плаценты было впервые описано в 1836 году английским гинекологом Джеймсом Симпсоном, морфологическую основу расстройства в 1889 году определил немецкий патолог Фредерик Харт. За последние 50 лет отмечается более чем десятикратное увеличение частоты патологии – с 1: 30 000 беременных в 1950-60-х годах до 1:2 500 в 2007 году, что напрямую связано со стремительным ростом числа кесаревых сечений. Зачастую патологическая глубокая инвазия хориона сочетается с предлежанием плаценты. По данным исследований, после первого оперативного родоразрешения риск приращения плацентарной ткани при ее предлежании повышается на 10%, а после 4-5-го — на 60% и более.

Приращение плаценты

Причины

Патологическому врастанию ворсин хориона в маточные оболочки способствуют как локальные дистрофические изменения эндометрия, так и нарушения бластогенеза. Риск развития расстройства повышается по мере увеличения возраста женщины и количества выношенных ею беременностей. По мнению большинства специалистов в сфере акушерства, основными причинами приращения тканей плаценты являются:

• Рубцовые изменения маточной стенки. Предпосылками к возникновению локальной дистрофии эндометрия становятся рубцы после перенесенных оперативных вмешательств, инвазивных манипуляций — кесарева сечения, миомэктомии, аборта, диагностического выскабливания. Дистрофические изменения провоцируются нарушениями процессов кровообращения и рубцовым перерождением эпителия.




• Заболевания матки. Нормальная архитектоника эпителиальной оболочки может нарушаться при неспецифическом и специфическом эндометрите, вызванном возбудителями хламидиоза, гонореи, туберкулеза, других инфекционных заболеваний половых органов. Приращение часто наблюдается при синдроме Ашермана, деформации маточной полости одной крупной или множественными подслизистыми миомами.




• Высокая протеолитическая активность хориона. В части случаев аномалии бластогенеза проявляются не нарушениями гаметогенеза и формированием пороков развития плода, а повышенной инвазивной способностью хориона. Более глубокая имплантация наблюдается при нарушении ферментативного равновесия в системе гиалуронидаза – гиалуроновая кислота между бластоцистой и децидуальной оболочкой.

Дополнительными факторами риска, способствующими аномальному врастанию хориальных ворсин, являются низкое расположение или предлежание плаценты, многоплодие, переношенная беременность, аномалии развития (двурогая матка, наличие внутриматочной перегородки). Патологию чаще выявляют у пациенток, страдающих хроническим гломерулонефритом, тяжелыми формами гестозов, при которых отмечаются микроциркуляторные нарушения в различных органах, в том числе в эндометрии и миометрии.

Патогенез

Механизм приращения плаценты основан на несоответствии проникающей способности трофобласта толщине и строению децидуальной оболочки. Недостаточная толщина эндометрия может быть обусловлена физиологической гипотрофией (функциональный слой слизистой обычно более тонкий в нижнем маточном сегменте) и патологическими процессами. Ситуация усугубляется при повышении протеолитической активности ферментов, способствующих внедрению бластоцисты в стенку матки. При наличии посттравматических, воспалительных, дистрофических изменений наблюдается рубцовое перерождение губчатого слоя отпадающей оболочки плаценты, по которому происходит ее отторжение в третьем периоде родов. При врастании в уплотненную ткань плацентарных ворсин становится невозможным их самопроизвольное отделение от стенки матки.

Значительное истончение эпителия сопровождается частичным или полным отсутствием губчатого слоя. В результате хориальные ворсины отделены от миометрия скоплениями фибриноида, а в более тяжелых случаях непосредственно контактируют с мышечными волокнами и даже прорастают в них на различную глубину. Плацентарные септы частично формируются из миоцитов, происходит обильная васкуляризация миометрия, подлежащего под плацентарной площадкой. После родов кавернозно измененная мышечная ткань не может сокращаться под влиянием окситоцина, что приводит к развитию массивного маточного кровотечения.

Классификация

Критериями для систематизации основных вариантов приращения плаценты служат площадь аномального прикрепления плацентарной ткани, глубина ее врастания в матку. Такой подход обеспечивает более точное прогнозирование осложнений и выбор оптимальной врачебной тактики. Приращение бывает полным с вовлечением в процесс всей плаценты и частичным с наличием участков нормальной и патологической плацентации. В зависимости от глубины проникновения в оболочки матки выделяют следующие виды расстройства:

• Ложное приращение (placenta adhaerens). Имеет более благоприятный прогноз в плане сохранения матки. Встречается значительно чаще, чем истинное. Возникает при рубцовом перерождении губчатого слоя. Хориальные ворсины плотно врастают в децидуальную оболочку и достигают базальной мембраны, однако не проникают до миометрия. Плацента самостоятельно не отделяется, использование специальных приемов ручного разделения плацентарной ткани и матки позволяет обойтись без полостной операции.




• Истинное приращение. Развивается на фоне атрофии губчатого слоя, проявляется проникновением ворсин хориона до мышечных волокон (приращенная плацента), в миометрий (вросшая плацента) и за пределы матки (проросшая плацента). Ручное отделение плаценты невозможно. Зачастую единственным методом, позволяющим сохранить жизнь родильницы, становится хирургическое удаление матки. Частота приращенной плаценты составляет около 78% всех случаев истинного приращения, вросшей — 15%, проросшей — 7%.

Симптомы приращения плаценты

Клинические признаки расстройства во время беременности отсутствуют. Патология проявляется в родах отсутствием внешних признаков отделения детского места в течение получаса после изгнания ребенка: маточное дно не поднимается выше пупка, не наблюдается выпячивание плаценты над симфизом, оставшийся конец пуповины не удлиняется, втягивается после натуживания женщины и укорачивается при надавливании на живот. При полном ложном и истинном приращении послеродовое кровотечение не возникает, при частичном приращении и попытке отделить приросший послед вручную начинается профузное маточное кровотечение. О прорастании плаценты в брюшину и другие органы свидетельствуют тазовые боли различной интенсивности, затруднения дефекации, примесь крови в моче или кале.

Осложнения

Диагностика

Для своевременного выявления патологии скрининговое обследование проводится всем беременным из группы риска — многократно рожавшим, женщинам с аномалиями матки, низко расположенной или предлежащей плацентой, пациенткам, ранее перенесшим кесарево сечение, миомэктомию, повторные аборты. Наиболее информативными являются методы ультразвуковой диагностики приращения плаценты:

• Эхография. Признаками возможного аномального крепления плацентарной ткани по данным УЗИ матки и плода считаются уменьшение расстояния между ретроплацентарными сосудами и периметрием до 10 мм и менее, наличие в толще плаценты кист, гиперэхогенных включений. Вероятность приращения повышается при обнаружении гипо- и анэхогенных участков с кровотоком лакунарного типа в мышечной стенке матки.




• Цветовое допплеровское картирование (ЦДК). Метод считается золотым стандартом в пренатальной диагностике приращения. В ходе исследования точно определяется локализация аномальных сосудистых зон. Патогномоничным признаком расстройства является расширение субплацентарного венозного комплекса. ЦДК также обеспечивает точную оценку глубины проникновения хориальных ворсин в миометрий.

В последние годы с диагностической целью акушеры-гинекологи все чаще назначают МРТ-пельвиометрию, позволяющую в сомнительных случаях достоверно визуализировать неровности маточной стенки, патологическую неоднородность структуры миометрия и плацентарной ткани. Косвенным лабораторным признаком расстройства служит повышение уровня альфа-фетопротеина.

При выявлении патологии в родах важно быстро выполнить дифференциальную диагностику между ложным и истинным приращением при помощи ручного отделения последа. При плотном прикреплении плацентарную ткань удается отделить полностью и, таким образом, купировать профузное кровотечение. Об истинном приращении свидетельствует невозможность отделения плаценты единым массивом, разрывы тканей, отсутствие отдельных долек, оставшихся в матке. Заболевание дифференцируют с другими расстройствами, сопровождающимися массивными маточными кровотечениями: маточной гипотонией, ДВС-синдромом, коагулопатиями, беременностью с нормально прикрепленной плацентой в трубном углу удвоенной или двурогой матки и др. По показаниям пациентку консультирует уролог, проктолог, хирург, анестезиолог-реаниматолог.

Лечение приращения плаценты

Выявление патологии служит показанием для проведения хирургического вмешательства. При антенатальной диагностике приращения естественные роды противопоказаны, операция выполняется в плановом порядке на 37-39 неделях гестационного срока одновременно с кесаревым сечением, при обнаружении в родах — экстренно по жизненным показаниям. Рекомендованный объем вмешательства определяется типом приращения плаценты:

• Ручное отделение с выделением последа. Акушерское пособие для извлечения неотделившейся плаценты с плодными оболочками проводят под внутривенной анестезией при ложном приращении. В ходе вмешательства акушер отделяет и удаляет плотно прикрепленную плацентарную ткань вручную.




• Удаление матки. При проникновении ворсин хориона к миометрию или их врастании в гладкомышечные волокна традиционно осуществляется надвлагалищная ампутация или гистерэктомия. Несмотря на травматичность, до недавнего времени такие операции были единственным способом остановить кровотечение.




• Органосохраняющие вмешательства. Антенатальная диагностика с последующим проведением донного кесарева сечения или метропластики позволяет сохранить матку даже при истинном приращении. Подобные операции в России пока производят редко, однако накоплен положительный опыт их выполнения за рубежом.

При прорастании маточной стенки рекомендованы комбинированные урогинекологические и проктогинекологические вмешательства, направленные на полное удаление плацентарной ткани. Часто щадящие хирургические методы дополняют эндоваскулярными для профилактики или остановки маточного кровотечения (эмболизацией маточных артерий, временной баллонной окклюзией). При экстренной операции родильнице показано восстановление объема циркулирующей крови с проведением инфузионной терапии (переливания цельной крови, ее компонентов, коллоидных и кристаллоидных растворов). Симптоматическое лечение включает назначение утеротоников (при сохранении матки), гемостатиков, препаратов для поддержания давления и сердечной деятельности.

Прогноз и профилактика

Благоприятный исход приращения плаценты возможен только при своевременной диагностике и выборе оптимального способа лечения. Для улучшения прогноза используют антенатальный скрининг и плановое хирургическое родоразрешение с выполнением операции рекомендованного объема. Первичная профилактика предполагает отказ от необоснованных диагностических и лечебных внутриматочных вмешательств, планирование беременности, лечение воспалительных заболеваний матки, проведение кесарева сечения строго при наличии акушерских или экстрагенитальных показаний.

Приращение плаценты — причины, симптомы, диагностика и лечение

Приращение плаценты — это аномалия врастания хориальных ворсин с инвазией трофобласта в базальную отпадающую оболочку, миометрий, периметрий, окружающие органы. Проявляется отсутствием признаков отделения плаценты, профузным маточным кровотечением в последовом периоде, симптомами вовлечения смежных органов (тазовыми болями, примесью крови в кале и моче, запорами и др.). Для диагностики применяют УЗИ тазовых органов, ЦДК, МРТ-пельвиометрию, определение уровня АФП. Лечение предполагает проведение ручного отделения плаценты, надвлагалищной ампутации матки, гистерэктомии, метропластики, донного варианта кесарева сечения.

Общие сведения

Приращение плаценты было впервые описано в 1836 году английским гинекологом Джеймсом Симпсоном, морфологическую основу расстройства в 1889 году определил немецкий патолог Фредерик Харт. За последние 50 лет отмечается более чем десятикратное увеличение частоты патологии – с 1: 30 000 беременных в 1950-60-х годах до 1:2 500 в 2007 году, что напрямую связано со стремительным ростом числа кесаревых сечений. Зачастую патологическая глубокая инвазия хориона сочетается с предлежанием плаценты. По данным исследований, после первого оперативного родоразрешения риск приращения плацентарной ткани при ее предлежании повышается на 10%, а после 4-5-го — на 60% и более.

Приращение плаценты

Причины

Патологическому врастанию ворсин хориона в маточные оболочки способствуют как локальные дистрофические изменения эндометрия, так и нарушения бластогенеза. Риск развития расстройства повышается по мере увеличения возраста женщины и количества выношенных ею беременностей. По мнению большинства специалистов в сфере акушерства, основными причинами приращения тканей плаценты являются:

• Рубцовые изменения маточной стенки. Предпосылками к возникновению локальной дистрофии эндометрия становятся рубцы после перенесенных оперативных вмешательств, инвазивных манипуляций — кесарева сечения, миомэктомии, аборта, диагностического выскабливания. Дистрофические изменения провоцируются нарушениями процессов кровообращения и рубцовым перерождением эпителия.




• Заболевания матки. Нормальная архитектоника эпителиальной оболочки может нарушаться при неспецифическом и специфическом эндометрите, вызванном возбудителями хламидиоза, гонореи, туберкулеза, других инфекционных заболеваний половых органов. Приращение часто наблюдается при синдроме Ашермана, деформации маточной полости одной крупной или множественными подслизистыми миомами.




• Высокая протеолитическая активность хориона. В части случаев аномалии бластогенеза проявляются не нарушениями гаметогенеза и формированием пороков развития плода, а повышенной инвазивной способностью хориона. Более глубокая имплантация наблюдается при нарушении ферментативного равновесия в системе гиалуронидаза – гиалуроновая кислота между бластоцистой и децидуальной оболочкой.

Дополнительными факторами риска, способствующими аномальному врастанию хориальных ворсин, являются низкое расположение или предлежание плаценты, многоплодие, переношенная беременность, аномалии развития (двурогая матка, наличие внутриматочной перегородки). Патологию чаще выявляют у пациенток, страдающих хроническим гломерулонефритом, тяжелыми формами гестозов, при которых отмечаются микроциркуляторные нарушения в различных органах, в том числе в эндометрии и миометрии.

Патогенез

Механизм приращения плаценты основан на несоответствии проникающей способности трофобласта толщине и строению децидуальной оболочки. Недостаточная толщина эндометрия может быть обусловлена физиологической гипотрофией (функциональный слой слизистой обычно более тонкий в нижнем маточном сегменте) и патологическими процессами. Ситуация усугубляется при повышении протеолитической активности ферментов, способствующих внедрению бластоцисты в стенку матки. При наличии посттравматических, воспалительных, дистрофических изменений наблюдается рубцовое перерождение губчатого слоя отпадающей оболочки плаценты, по которому происходит ее отторжение в третьем периоде родов. При врастании в уплотненную ткань плацентарных ворсин становится невозможным их самопроизвольное отделение от стенки матки.

Значительное истончение эпителия сопровождается частичным или полным отсутствием губчатого слоя. В результате хориальные ворсины отделены от миометрия скоплениями фибриноида, а в более тяжелых случаях непосредственно контактируют с мышечными волокнами и даже прорастают в них на различную глубину. Плацентарные септы частично формируются из миоцитов, происходит обильная васкуляризация миометрия, подлежащего под плацентарной площадкой. После родов кавернозно измененная мышечная ткань не может сокращаться под влиянием окситоцина, что приводит к развитию массивного маточного кровотечения.

Классификация

Критериями для систематизации основных вариантов приращения плаценты служат площадь аномального прикрепления плацентарной ткани, глубина ее врастания в матку. Такой подход обеспечивает более точное прогнозирование осложнений и выбор оптимальной врачебной тактики. Приращение бывает полным с вовлечением в процесс всей плаценты и частичным с наличием участков нормальной и патологической плацентации. В зависимости от глубины проникновения в оболочки матки выделяют следующие виды расстройства:

• Ложное приращение (placenta adhaerens). Имеет более благоприятный прогноз в плане сохранения матки. Встречается значительно чаще, чем истинное. Возникает при рубцовом перерождении губчатого слоя. Хориальные ворсины плотно врастают в децидуальную оболочку и достигают базальной мембраны, однако не проникают до миометрия. Плацента самостоятельно не отделяется, использование специальных приемов ручного разделения плацентарной ткани и матки позволяет обойтись без полостной операции.




• Истинное приращение. Развивается на фоне атрофии губчатого слоя, проявляется проникновением ворсин хориона до мышечных волокон (приращенная плацента), в миометрий (вросшая плацента) и за пределы матки (проросшая плацента). Ручное отделение плаценты невозможно. Зачастую единственным методом, позволяющим сохранить жизнь родильницы, становится хирургическое удаление матки. Частота приращенной плаценты составляет около 78% всех случаев истинного приращения, вросшей — 15%, проросшей — 7%.

Симптомы приращения плаценты

Клинические признаки расстройства во время беременности отсутствуют. Патология проявляется в родах отсутствием внешних признаков отделения детского места в течение получаса после изгнания ребенка: маточное дно не поднимается выше пупка, не наблюдается выпячивание плаценты над симфизом, оставшийся конец пуповины не удлиняется, втягивается после натуживания женщины и укорачивается при надавливании на живот. При полном ложном и истинном приращении послеродовое кровотечение не возникает, при частичном приращении и попытке отделить приросший послед вручную начинается профузное маточное кровотечение. О прорастании плаценты в брюшину и другие органы свидетельствуют тазовые боли различной интенсивности, затруднения дефекации, примесь крови в моче или кале.

Осложнения

Диагностика

Для своевременного выявления патологии скрининговое обследование проводится всем беременным из группы риска — многократно рожавшим, женщинам с аномалиями матки, низко расположенной или предлежащей плацентой, пациенткам, ранее перенесшим кесарево сечение, миомэктомию, повторные аборты. Наиболее информативными являются методы ультразвуковой диагностики приращения плаценты:

• Эхография. Признаками возможного аномального крепления плацентарной ткани по данным УЗИ матки и плода считаются уменьшение расстояния между ретроплацентарными сосудами и периметрием до 10 мм и менее, наличие в толще плаценты кист, гиперэхогенных включений. Вероятность приращения повышается при обнаружении гипо- и анэхогенных участков с кровотоком лакунарного типа в мышечной стенке матки.




• Цветовое допплеровское картирование (ЦДК). Метод считается золотым стандартом в пренатальной диагностике приращения. В ходе исследования точно определяется локализация аномальных сосудистых зон. Патогномоничным признаком расстройства является расширение субплацентарного венозного комплекса. ЦДК также обеспечивает точную оценку глубины проникновения хориальных ворсин в миометрий.

В последние годы с диагностической целью акушеры-гинекологи все чаще назначают МРТ-пельвиометрию, позволяющую в сомнительных случаях достоверно визуализировать неровности маточной стенки, патологическую неоднородность структуры миометрия и плацентарной ткани. Косвенным лабораторным признаком расстройства служит повышение уровня альфа-фетопротеина.

При выявлении патологии в родах важно быстро выполнить дифференциальную диагностику между ложным и истинным приращением при помощи ручного отделения последа. При плотном прикреплении плацентарную ткань удается отделить полностью и, таким образом, купировать профузное кровотечение. Об истинном приращении свидетельствует невозможность отделения плаценты единым массивом, разрывы тканей, отсутствие отдельных долек, оставшихся в матке. Заболевание дифференцируют с другими расстройствами, сопровождающимися массивными маточными кровотечениями: маточной гипотонией, ДВС-синдромом, коагулопатиями, беременностью с нормально прикрепленной плацентой в трубном углу удвоенной или двурогой матки и др. По показаниям пациентку консультирует уролог, проктолог, хирург, анестезиолог-реаниматолог.

Лечение приращения плаценты

Выявление патологии служит показанием для проведения хирургического вмешательства. При антенатальной диагностике приращения естественные роды противопоказаны, операция выполняется в плановом порядке на 37-39 неделях гестационного срока одновременно с кесаревым сечением, при обнаружении в родах — экстренно по жизненным показаниям. Рекомендованный объем вмешательства определяется типом приращения плаценты:

• Ручное отделение с выделением последа. Акушерское пособие для извлечения неотделившейся плаценты с плодными оболочками проводят под внутривенной анестезией при ложном приращении. В ходе вмешательства акушер отделяет и удаляет плотно прикрепленную плацентарную ткань вручную.




• Удаление матки. При проникновении ворсин хориона к миометрию или их врастании в гладкомышечные волокна традиционно осуществляется надвлагалищная ампутация или гистерэктомия. Несмотря на травматичность, до недавнего времени такие операции были единственным способом остановить кровотечение.




• Органосохраняющие вмешательства. Антенатальная диагностика с последующим проведением донного кесарева сечения или метропластики позволяет сохранить матку даже при истинном приращении. Подобные операции в России пока производят редко, однако накоплен положительный опыт их выполнения за рубежом.

При прорастании маточной стенки рекомендованы комбинированные урогинекологические и проктогинекологические вмешательства, направленные на полное удаление плацентарной ткани. Часто щадящие хирургические методы дополняют эндоваскулярными для профилактики или остановки маточного кровотечения (эмболизацией маточных артерий, временной баллонной окклюзией). При экстренной операции родильнице показано восстановление объема циркулирующей крови с проведением инфузионной терапии (переливания цельной крови, ее компонентов, коллоидных и кристаллоидных растворов). Симптоматическое лечение включает назначение утеротоников (при сохранении матки), гемостатиков, препаратов для поддержания давления и сердечной деятельности.

Прогноз и профилактика

Благоприятный исход приращения плаценты возможен только при своевременной диагностике и выборе оптимального способа лечения. Для улучшения прогноза используют антенатальный скрининг и плановое хирургическое родоразрешение с выполнением операции рекомендованного объема. Первичная профилактика предполагает отказ от необоснованных диагностических и лечебных внутриматочных вмешательств, планирование беременности, лечение воспалительных заболеваний матки, проведение кесарева сечения строго при наличии акушерских или экстрагенитальных показаний.

Приращение плаценты — причины, симптомы, диагностика и лечение

Приращение плаценты — это аномалия врастания хориальных ворсин с инвазией трофобласта в базальную отпадающую оболочку, миометрий, периметрий, окружающие органы. Проявляется отсутствием признаков отделения плаценты, профузным маточным кровотечением в последовом периоде, симптомами вовлечения смежных органов (тазовыми болями, примесью крови в кале и моче, запорами и др.). Для диагностики применяют УЗИ тазовых органов, ЦДК, МРТ-пельвиометрию, определение уровня АФП. Лечение предполагает проведение ручного отделения плаценты, надвлагалищной ампутации матки, гистерэктомии, метропластики, донного варианта кесарева сечения.

Общие сведения

Приращение плаценты было впервые описано в 1836 году английским гинекологом Джеймсом Симпсоном, морфологическую основу расстройства в 1889 году определил немецкий патолог Фредерик Харт. За последние 50 лет отмечается более чем десятикратное увеличение частоты патологии – с 1: 30 000 беременных в 1950-60-х годах до 1:2 500 в 2007 году, что напрямую связано со стремительным ростом числа кесаревых сечений. Зачастую патологическая глубокая инвазия хориона сочетается с предлежанием плаценты. По данным исследований, после первого оперативного родоразрешения риск приращения плацентарной ткани при ее предлежании повышается на 10%, а после 4-5-го — на 60% и более.

Приращение плаценты

Причины

Патологическому врастанию ворсин хориона в маточные оболочки способствуют как локальные дистрофические изменения эндометрия, так и нарушения бластогенеза. Риск развития расстройства повышается по мере увеличения возраста женщины и количества выношенных ею беременностей. По мнению большинства специалистов в сфере акушерства, основными причинами приращения тканей плаценты являются:

• Рубцовые изменения маточной стенки. Предпосылками к возникновению локальной дистрофии эндометрия становятся рубцы после перенесенных оперативных вмешательств, инвазивных манипуляций — кесарева сечения, миомэктомии, аборта, диагностического выскабливания. Дистрофические изменения провоцируются нарушениями процессов кровообращения и рубцовым перерождением эпителия.




• Заболевания матки. Нормальная архитектоника эпителиальной оболочки может нарушаться при неспецифическом и специфическом эндометрите, вызванном возбудителями хламидиоза, гонореи, туберкулеза, других инфекционных заболеваний половых органов. Приращение часто наблюдается при синдроме Ашермана, деформации маточной полости одной крупной или множественными подслизистыми миомами.




• Высокая протеолитическая активность хориона. В части случаев аномалии бластогенеза проявляются не нарушениями гаметогенеза и формированием пороков развития плода, а повышенной инвазивной способностью хориона. Более глубокая имплантация наблюдается при нарушении ферментативного равновесия в системе гиалуронидаза – гиалуроновая кислота между бластоцистой и децидуальной оболочкой.

Дополнительными факторами риска, способствующими аномальному врастанию хориальных ворсин, являются низкое расположение или предлежание плаценты, многоплодие, переношенная беременность, аномалии развития (двурогая матка, наличие внутриматочной перегородки). Патологию чаще выявляют у пациенток, страдающих хроническим гломерулонефритом, тяжелыми формами гестозов, при которых отмечаются микроциркуляторные нарушения в различных органах, в том числе в эндометрии и миометрии.

Патогенез

Механизм приращения плаценты основан на несоответствии проникающей способности трофобласта толщине и строению децидуальной оболочки. Недостаточная толщина эндометрия может быть обусловлена физиологической гипотрофией (функциональный слой слизистой обычно более тонкий в нижнем маточном сегменте) и патологическими процессами. Ситуация усугубляется при повышении протеолитической активности ферментов, способствующих внедрению бластоцисты в стенку матки. При наличии посттравматических, воспалительных, дистрофических изменений наблюдается рубцовое перерождение губчатого слоя отпадающей оболочки плаценты, по которому происходит ее отторжение в третьем периоде родов. При врастании в уплотненную ткань плацентарных ворсин становится невозможным их самопроизвольное отделение от стенки матки.

Значительное истончение эпителия сопровождается частичным или полным отсутствием губчатого слоя. В результате хориальные ворсины отделены от миометрия скоплениями фибриноида, а в более тяжелых случаях непосредственно контактируют с мышечными волокнами и даже прорастают в них на различную глубину. Плацентарные септы частично формируются из миоцитов, происходит обильная васкуляризация миометрия, подлежащего под плацентарной площадкой. После родов кавернозно измененная мышечная ткань не может сокращаться под влиянием окситоцина, что приводит к развитию массивного маточного кровотечения.

Классификация

Критериями для систематизации основных вариантов приращения плаценты служат площадь аномального прикрепления плацентарной ткани, глубина ее врастания в матку. Такой подход обеспечивает более точное прогнозирование осложнений и выбор оптимальной врачебной тактики. Приращение бывает полным с вовлечением в процесс всей плаценты и частичным с наличием участков нормальной и патологической плацентации. В зависимости от глубины проникновения в оболочки матки выделяют следующие виды расстройства:

• Ложное приращение (placenta adhaerens). Имеет более благоприятный прогноз в плане сохранения матки. Встречается значительно чаще, чем истинное. Возникает при рубцовом перерождении губчатого слоя. Хориальные ворсины плотно врастают в децидуальную оболочку и достигают базальной мембраны, однако не проникают до миометрия. Плацента самостоятельно не отделяется, использование специальных приемов ручного разделения плацентарной ткани и матки позволяет обойтись без полостной операции.




• Истинное приращение. Развивается на фоне атрофии губчатого слоя, проявляется проникновением ворсин хориона до мышечных волокон (приращенная плацента), в миометрий (вросшая плацента) и за пределы матки (проросшая плацента). Ручное отделение плаценты невозможно. Зачастую единственным методом, позволяющим сохранить жизнь родильницы, становится хирургическое удаление матки. Частота приращенной плаценты составляет около 78% всех случаев истинного приращения, вросшей — 15%, проросшей — 7%.

Симптомы приращения плаценты

Клинические признаки расстройства во время беременности отсутствуют. Патология проявляется в родах отсутствием внешних признаков отделения детского места в течение получаса после изгнания ребенка: маточное дно не поднимается выше пупка, не наблюдается выпячивание плаценты над симфизом, оставшийся конец пуповины не удлиняется, втягивается после натуживания женщины и укорачивается при надавливании на живот. При полном ложном и истинном приращении послеродовое кровотечение не возникает, при частичном приращении и попытке отделить приросший послед вручную начинается профузное маточное кровотечение. О прорастании плаценты в брюшину и другие органы свидетельствуют тазовые боли различной интенсивности, затруднения дефекации, примесь крови в моче или кале.

Осложнения

Диагностика

Для своевременного выявления патологии скрининговое обследование проводится всем беременным из группы риска — многократно рожавшим, женщинам с аномалиями матки, низко расположенной или предлежащей плацентой, пациенткам, ранее перенесшим кесарево сечение, миомэктомию, повторные аборты. Наиболее информативными являются методы ультразвуковой диагностики приращения плаценты:

• Эхография. Признаками возможного аномального крепления плацентарной ткани по данным УЗИ матки и плода считаются уменьшение расстояния между ретроплацентарными сосудами и периметрием до 10 мм и менее, наличие в толще плаценты кист, гиперэхогенных включений. Вероятность приращения повышается при обнаружении гипо- и анэхогенных участков с кровотоком лакунарного типа в мышечной стенке матки.




• Цветовое допплеровское картирование (ЦДК). Метод считается золотым стандартом в пренатальной диагностике приращения. В ходе исследования точно определяется локализация аномальных сосудистых зон. Патогномоничным признаком расстройства является расширение субплацентарного венозного комплекса. ЦДК также обеспечивает точную оценку глубины проникновения хориальных ворсин в миометрий.

В последние годы с диагностической целью акушеры-гинекологи все чаще назначают МРТ-пельвиометрию, позволяющую в сомнительных случаях достоверно визуализировать неровности маточной стенки, патологическую неоднородность структуры миометрия и плацентарной ткани. Косвенным лабораторным признаком расстройства служит повышение уровня альфа-фетопротеина.

При выявлении патологии в родах важно быстро выполнить дифференциальную диагностику между ложным и истинным приращением при помощи ручного отделения последа. При плотном прикреплении плацентарную ткань удается отделить полностью и, таким образом, купировать профузное кровотечение. Об истинном приращении свидетельствует невозможность отделения плаценты единым массивом, разрывы тканей, отсутствие отдельных долек, оставшихся в матке. Заболевание дифференцируют с другими расстройствами, сопровождающимися массивными маточными кровотечениями: маточной гипотонией, ДВС-синдромом, коагулопатиями, беременностью с нормально прикрепленной плацентой в трубном углу удвоенной или двурогой матки и др. По показаниям пациентку консультирует уролог, проктолог, хирург, анестезиолог-реаниматолог.

Лечение приращения плаценты

Выявление патологии служит показанием для проведения хирургического вмешательства. При антенатальной диагностике приращения естественные роды противопоказаны, операция выполняется в плановом порядке на 37-39 неделях гестационного срока одновременно с кесаревым сечением, при обнаружении в родах — экстренно по жизненным показаниям. Рекомендованный объем вмешательства определяется типом приращения плаценты:

• Ручное отделение с выделением последа. Акушерское пособие для извлечения неотделившейся плаценты с плодными оболочками проводят под внутривенной анестезией при ложном приращении. В ходе вмешательства акушер отделяет и удаляет плотно прикрепленную плацентарную ткань вручную.




• Удаление матки. При проникновении ворсин хориона к миометрию или их врастании в гладкомышечные волокна традиционно осуществляется надвлагалищная ампутация или гистерэктомия. Несмотря на травматичность, до недавнего времени такие операции были единственным способом остановить кровотечение.




• Органосохраняющие вмешательства. Антенатальная диагностика с последующим проведением донного кесарева сечения или метропластики позволяет сохранить матку даже при истинном приращении. Подобные операции в России пока производят редко, однако накоплен положительный опыт их выполнения за рубежом.

При прорастании маточной стенки рекомендованы комбинированные урогинекологические и проктогинекологические вмешательства, направленные на полное удаление плацентарной ткани. Часто щадящие хирургические методы дополняют эндоваскулярными для профилактики или остановки маточного кровотечения (эмболизацией маточных артерий, временной баллонной окклюзией). При экстренной операции родильнице показано восстановление объема циркулирующей крови с проведением инфузионной терапии (переливания цельной крови, ее компонентов, коллоидных и кристаллоидных растворов). Симптоматическое лечение включает назначение утеротоников (при сохранении матки), гемостатиков, препаратов для поддержания давления и сердечной деятельности.

Прогноз и профилактика

Благоприятный исход приращения плаценты возможен только при своевременной диагностике и выборе оптимального способа лечения. Для улучшения прогноза используют антенатальный скрининг и плановое хирургическое родоразрешение с выполнением операции рекомендованного объема. Первичная профилактика предполагает отказ от необоснованных диагностических и лечебных внутриматочных вмешательств, планирование беременности, лечение воспалительных заболеваний матки, проведение кесарева сечения строго при наличии акушерских или экстрагенитальных показаний.

Приращение плаценты — причины, симптомы, диагностика и лечение

Приращение плаценты — это аномалия врастания хориальных ворсин с инвазией трофобласта в базальную отпадающую оболочку, миометрий, периметрий, окружающие органы. Проявляется отсутствием признаков отделения плаценты, профузным маточным кровотечением в последовом периоде, симптомами вовлечения смежных органов (тазовыми болями, примесью крови в кале и моче, запорами и др.). Для диагностики применяют УЗИ тазовых органов, ЦДК, МРТ-пельвиометрию, определение уровня АФП. Лечение предполагает проведение ручного отделения плаценты, надвлагалищной ампутации матки, гистерэктомии, метропластики, донного варианта кесарева сечения.

Общие сведения

Приращение плаценты было впервые описано в 1836 году английским гинекологом Джеймсом Симпсоном, морфологическую основу расстройства в 1889 году определил немецкий патолог Фредерик Харт. За последние 50 лет отмечается более чем десятикратное увеличение частоты патологии – с 1: 30 000 беременных в 1950-60-х годах до 1:2 500 в 2007 году, что напрямую связано со стремительным ростом числа кесаревых сечений. Зачастую патологическая глубокая инвазия хориона сочетается с предлежанием плаценты. По данным исследований, после первого оперативного родоразрешения риск приращения плацентарной ткани при ее предлежании повышается на 10%, а после 4-5-го — на 60% и более.

Приращение плаценты

Причины

Патологическому врастанию ворсин хориона в маточные оболочки способствуют как локальные дистрофические изменения эндометрия, так и нарушения бластогенеза. Риск развития расстройства повышается по мере увеличения возраста женщины и количества выношенных ею беременностей. По мнению большинства специалистов в сфере акушерства, основными причинами приращения тканей плаценты являются:

• Рубцовые изменения маточной стенки. Предпосылками к возникновению локальной дистрофии эндометрия становятся рубцы после перенесенных оперативных вмешательств, инвазивных манипуляций — кесарева сечения, миомэктомии, аборта, диагностического выскабливания. Дистрофические изменения провоцируются нарушениями процессов кровообращения и рубцовым перерождением эпителия.




• Заболевания матки. Нормальная архитектоника эпителиальной оболочки может нарушаться при неспецифическом и специфическом эндометрите, вызванном возбудителями хламидиоза, гонореи, туберкулеза, других инфекционных заболеваний половых органов. Приращение часто наблюдается при синдроме Ашермана, деформации маточной полости одной крупной или множественными подслизистыми миомами.




• Высокая протеолитическая активность хориона. В части случаев аномалии бластогенеза проявляются не нарушениями гаметогенеза и формированием пороков развития плода, а повышенной инвазивной способностью хориона. Более глубокая имплантация наблюдается при нарушении ферментативного равновесия в системе гиалуронидаза – гиалуроновая кислота между бластоцистой и децидуальной оболочкой.

Дополнительными факторами риска, способствующими аномальному врастанию хориальных ворсин, являются низкое расположение или предлежание плаценты, многоплодие, переношенная беременность, аномалии развития (двурогая матка, наличие внутриматочной перегородки). Патологию чаще выявляют у пациенток, страдающих хроническим гломерулонефритом, тяжелыми формами гестозов, при которых отмечаются микроциркуляторные нарушения в различных органах, в том числе в эндометрии и миометрии.

Патогенез

Механизм приращения плаценты основан на несоответствии проникающей способности трофобласта толщине и строению децидуальной оболочки. Недостаточная толщина эндометрия может быть обусловлена физиологической гипотрофией (функциональный слой слизистой обычно более тонкий в нижнем маточном сегменте) и патологическими процессами. Ситуация усугубляется при повышении протеолитической активности ферментов, способствующих внедрению бластоцисты в стенку матки. При наличии посттравматических, воспалительных, дистрофических изменений наблюдается рубцовое перерождение губчатого слоя отпадающей оболочки плаценты, по которому происходит ее отторжение в третьем периоде родов. При врастании в уплотненную ткань плацентарных ворсин становится невозможным их самопроизвольное отделение от стенки матки.

Значительное истончение эпителия сопровождается частичным или полным отсутствием губчатого слоя. В результате хориальные ворсины отделены от миометрия скоплениями фибриноида, а в более тяжелых случаях непосредственно контактируют с мышечными волокнами и даже прорастают в них на различную глубину. Плацентарные септы частично формируются из миоцитов, происходит обильная васкуляризация миометрия, подлежащего под плацентарной площадкой. После родов кавернозно измененная мышечная ткань не может сокращаться под влиянием окситоцина, что приводит к развитию массивного маточного кровотечения.

Классификация

Критериями для систематизации основных вариантов приращения плаценты служат площадь аномального прикрепления плацентарной ткани, глубина ее врастания в матку. Такой подход обеспечивает более точное прогнозирование осложнений и выбор оптимальной врачебной тактики. Приращение бывает полным с вовлечением в процесс всей плаценты и частичным с наличием участков нормальной и патологической плацентации. В зависимости от глубины проникновения в оболочки матки выделяют следующие виды расстройства:

• Ложное приращение (placenta adhaerens). Имеет более благоприятный прогноз в плане сохранения матки. Встречается значительно чаще, чем истинное. Возникает при рубцовом перерождении губчатого слоя. Хориальные ворсины плотно врастают в децидуальную оболочку и достигают базальной мембраны, однако не проникают до миометрия. Плацента самостоятельно не отделяется, использование специальных приемов ручного разделения плацентарной ткани и матки позволяет обойтись без полостной операции.




• Истинное приращение. Развивается на фоне атрофии губчатого слоя, проявляется проникновением ворсин хориона до мышечных волокон (приращенная плацента), в миометрий (вросшая плацента) и за пределы матки (проросшая плацента). Ручное отделение плаценты невозможно. Зачастую единственным методом, позволяющим сохранить жизнь родильницы, становится хирургическое удаление матки. Частота приращенной плаценты составляет около 78% всех случаев истинного приращения, вросшей — 15%, проросшей — 7%.

Симптомы приращения плаценты

Клинические признаки расстройства во время беременности отсутствуют. Патология проявляется в родах отсутствием внешних признаков отделения детского места в течение получаса после изгнания ребенка: маточное дно не поднимается выше пупка, не наблюдается выпячивание плаценты над симфизом, оставшийся конец пуповины не удлиняется, втягивается после натуживания женщины и укорачивается при надавливании на живот. При полном ложном и истинном приращении послеродовое кровотечение не возникает, при частичном приращении и попытке отделить приросший послед вручную начинается профузное маточное кровотечение. О прорастании плаценты в брюшину и другие органы свидетельствуют тазовые боли различной интенсивности, затруднения дефекации, примесь крови в моче или кале.

Осложнения

Диагностика

Для своевременного выявления патологии скрининговое обследование проводится всем беременным из группы риска — многократно рожавшим, женщинам с аномалиями матки, низко расположенной или предлежащей плацентой, пациенткам, ранее перенесшим кесарево сечение, миомэктомию, повторные аборты. Наиболее информативными являются методы ультразвуковой диагностики приращения плаценты:

• Эхография. Признаками возможного аномального крепления плацентарной ткани по данным УЗИ матки и плода считаются уменьшение расстояния между ретроплацентарными сосудами и периметрием до 10 мм и менее, наличие в толще плаценты кист, гиперэхогенных включений. Вероятность приращения повышается при обнаружении гипо- и анэхогенных участков с кровотоком лакунарного типа в мышечной стенке матки.




• Цветовое допплеровское картирование (ЦДК). Метод считается золотым стандартом в пренатальной диагностике приращения. В ходе исследования точно определяется локализация аномальных сосудистых зон. Патогномоничным признаком расстройства является расширение субплацентарного венозного комплекса. ЦДК также обеспечивает точную оценку глубины проникновения хориальных ворсин в миометрий.

В последние годы с диагностической целью акушеры-гинекологи все чаще назначают МРТ-пельвиометрию, позволяющую в сомнительных случаях достоверно визуализировать неровности маточной стенки, патологическую неоднородность структуры миометрия и плацентарной ткани. Косвенным лабораторным признаком расстройства служит повышение уровня альфа-фетопротеина.

При выявлении патологии в родах важно быстро выполнить дифференциальную диагностику между ложным и истинным приращением при помощи ручного отделения последа. При плотном прикреплении плацентарную ткань удается отделить полностью и, таким образом, купировать профузное кровотечение. Об истинном приращении свидетельствует невозможность отделения плаценты единым массивом, разрывы тканей, отсутствие отдельных долек, оставшихся в матке. Заболевание дифференцируют с другими расстройствами, сопровождающимися массивными маточными кровотечениями: маточной гипотонией, ДВС-синдромом, коагулопатиями, беременностью с нормально прикрепленной плацентой в трубном углу удвоенной или двурогой матки и др. По показаниям пациентку консультирует уролог, проктолог, хирург, анестезиолог-реаниматолог.

Лечение приращения плаценты

Выявление патологии служит показанием для проведения хирургического вмешательства. При антенатальной диагностике приращения естественные роды противопоказаны, операция выполняется в плановом порядке на 37-39 неделях гестационного срока одновременно с кесаревым сечением, при обнаружении в родах — экстренно по жизненным показаниям. Рекомендованный объем вмешательства определяется типом приращения плаценты:

• Ручное отделение с выделением последа. Акушерское пособие для извлечения неотделившейся плаценты с плодными оболочками проводят под внутривенной анестезией при ложном приращении. В ходе вмешательства акушер отделяет и удаляет плотно прикрепленную плацентарную ткань вручную.




• Удаление матки. При проникновении ворсин хориона к миометрию или их врастании в гладкомышечные волокна традиционно осуществляется надвлагалищная ампутация или гистерэктомия. Несмотря на травматичность, до недавнего времени такие операции были единственным способом остановить кровотечение.




• Органосохраняющие вмешательства. Антенатальная диагностика с последующим проведением донного кесарева сечения или метропластики позволяет сохранить матку даже при истинном приращении. Подобные операции в России пока производят редко, однако накоплен положительный опыт их выполнения за рубежом.

При прорастании маточной стенки рекомендованы комбинированные урогинекологические и проктогинекологические вмешательства, направленные на полное удаление плацентарной ткани. Часто щадящие хирургические методы дополняют эндоваскулярными для профилактики или остановки маточного кровотечения (эмболизацией маточных артерий, временной баллонной окклюзией). При экстренной операции родильнице показано восстановление объема циркулирующей крови с проведением инфузионной терапии (переливания цельной крови, ее компонентов, коллоидных и кристаллоидных растворов). Симптоматическое лечение включает назначение утеротоников (при сохранении матки), гемостатиков, препаратов для поддержания давления и сердечной деятельности.

Прогноз и профилактика

Благоприятный исход приращения плаценты возможен только при своевременной диагностике и выборе оптимального способа лечения. Для улучшения прогноза используют антенатальный скрининг и плановое хирургическое родоразрешение с выполнением операции рекомендованного объема. Первичная профилактика предполагает отказ от необоснованных диагностических и лечебных внутриматочных вмешательств, планирование беременности, лечение воспалительных заболеваний матки, проведение кесарева сечения строго при наличии акушерских или экстрагенитальных показаний.

Приращение плаценты — причины, симптомы, диагностика и лечение

Приращение плаценты — это аномалия врастания хориальных ворсин с инвазией трофобласта в базальную отпадающую оболочку, миометрий, периметрий, окружающие органы. Проявляется отсутствием признаков отделения плаценты, профузным маточным кровотечением в последовом периоде, симптомами вовлечения смежных органов (тазовыми болями, примесью крови в кале и моче, запорами и др.). Для диагностики применяют УЗИ тазовых органов, ЦДК, МРТ-пельвиометрию, определение уровня АФП. Лечение предполагает проведение ручного отделения плаценты, надвлагалищной ампутации матки, гистерэктомии, метропластики, донного варианта кесарева сечения.

Общие сведения

Приращение плаценты было впервые описано в 1836 году английским гинекологом Джеймсом Симпсоном, морфологическую основу расстройства в 1889 году определил немецкий патолог Фредерик Харт. За последние 50 лет отмечается более чем десятикратное увеличение частоты патологии – с 1: 30 000 беременных в 1950-60-х годах до 1:2 500 в 2007 году, что напрямую связано со стремительным ростом числа кесаревых сечений. Зачастую патологическая глубокая инвазия хориона сочетается с предлежанием плаценты. По данным исследований, после первого оперативного родоразрешения риск приращения плацентарной ткани при ее предлежании повышается на 10%, а после 4-5-го — на 60% и более.

Приращение плаценты

Причины

Патологическому врастанию ворсин хориона в маточные оболочки способствуют как локальные дистрофические изменения эндометрия, так и нарушения бластогенеза. Риск развития расстройства повышается по мере увеличения возраста женщины и количества выношенных ею беременностей. По мнению большинства специалистов в сфере акушерства, основными причинами приращения тканей плаценты являются:

• Рубцовые изменения маточной стенки. Предпосылками к возникновению локальной дистрофии эндометрия становятся рубцы после перенесенных оперативных вмешательств, инвазивных манипуляций — кесарева сечения, миомэктомии, аборта, диагностического выскабливания. Дистрофические изменения провоцируются нарушениями процессов кровообращения и рубцовым перерождением эпителия.




• Заболевания матки. Нормальная архитектоника эпителиальной оболочки может нарушаться при неспецифическом и специфическом эндометрите, вызванном возбудителями хламидиоза, гонореи, туберкулеза, других инфекционных заболеваний половых органов. Приращение часто наблюдается при синдроме Ашермана, деформации маточной полости одной крупной или множественными подслизистыми миомами.




• Высокая протеолитическая активность хориона. В части случаев аномалии бластогенеза проявляются не нарушениями гаметогенеза и формированием пороков развития плода, а повышенной инвазивной способностью хориона. Более глубокая имплантация наблюдается при нарушении ферментативного равновесия в системе гиалуронидаза – гиалуроновая кислота между бластоцистой и децидуальной оболочкой.

Дополнительными факторами риска, способствующими аномальному врастанию хориальных ворсин, являются низкое расположение или предлежание плаценты, многоплодие, переношенная беременность, аномалии развития (двурогая матка, наличие внутриматочной перегородки). Патологию чаще выявляют у пациенток, страдающих хроническим гломерулонефритом, тяжелыми формами гестозов, при которых отмечаются микроциркуляторные нарушения в различных органах, в том числе в эндометрии и миометрии.

Патогенез

Механизм приращения плаценты основан на несоответствии проникающей способности трофобласта толщине и строению децидуальной оболочки. Недостаточная толщина эндометрия может быть обусловлена физиологической гипотрофией (функциональный слой слизистой обычно более тонкий в нижнем маточном сегменте) и патологическими процессами. Ситуация усугубляется при повышении протеолитической активности ферментов, способствующих внедрению бластоцисты в стенку матки. При наличии посттравматических, воспалительных, дистрофических изменений наблюдается рубцовое перерождение губчатого слоя отпадающей оболочки плаценты, по которому происходит ее отторжение в третьем периоде родов. При врастании в уплотненную ткань плацентарных ворсин становится невозможным их самопроизвольное отделение от стенки матки.

Значительное истончение эпителия сопровождается частичным или полным отсутствием губчатого слоя. В результате хориальные ворсины отделены от миометрия скоплениями фибриноида, а в более тяжелых случаях непосредственно контактируют с мышечными волокнами и даже прорастают в них на различную глубину. Плацентарные септы частично формируются из миоцитов, происходит обильная васкуляризация миометрия, подлежащего под плацентарной площадкой. После родов кавернозно измененная мышечная ткань не может сокращаться под влиянием окситоцина, что приводит к развитию массивного маточного кровотечения.

Классификация

Критериями для систематизации основных вариантов приращения плаценты служат площадь аномального прикрепления плацентарной ткани, глубина ее врастания в матку. Такой подход обеспечивает более точное прогнозирование осложнений и выбор оптимальной врачебной тактики. Приращение бывает полным с вовлечением в процесс всей плаценты и частичным с наличием участков нормальной и патологической плацентации. В зависимости от глубины проникновения в оболочки матки выделяют следующие виды расстройства:

• Ложное приращение (placenta adhaerens). Имеет более благоприятный прогноз в плане сохранения матки. Встречается значительно чаще, чем истинное. Возникает при рубцовом перерождении губчатого слоя. Хориальные ворсины плотно врастают в децидуальную оболочку и достигают базальной мембраны, однако не проникают до миометрия. Плацента самостоятельно не отделяется, использование специальных приемов ручного разделения плацентарной ткани и матки позволяет обойтись без полостной операции.




• Истинное приращение. Развивается на фоне атрофии губчатого слоя, проявляется проникновением ворсин хориона до мышечных волокон (приращенная плацента), в миометрий (вросшая плацента) и за пределы матки (проросшая плацента). Ручное отделение плаценты невозможно. Зачастую единственным методом, позволяющим сохранить жизнь родильницы, становится хирургическое удаление матки. Частота приращенной плаценты составляет около 78% всех случаев истинного приращения, вросшей — 15%, проросшей — 7%.

Симптомы приращения плаценты

Клинические признаки расстройства во время беременности отсутствуют. Патология проявляется в родах отсутствием внешних признаков отделения детского места в течение получаса после изгнания ребенка: маточное дно не поднимается выше пупка, не наблюдается выпячивание плаценты над симфизом, оставшийся конец пуповины не удлиняется, втягивается после натуживания женщины и укорачивается при надавливании на живот. При полном ложном и истинном приращении послеродовое кровотечение не возникает, при частичном приращении и попытке отделить приросший послед вручную начинается профузное маточное кровотечение. О прорастании плаценты в брюшину и другие органы свидетельствуют тазовые боли различной интенсивности, затруднения дефекации, примесь крови в моче или кале.

Осложнения

Диагностика

Для своевременного выявления патологии скрининговое обследование проводится всем беременным из группы риска — многократно рожавшим, женщинам с аномалиями матки, низко расположенной или предлежащей плацентой, пациенткам, ранее перенесшим кесарево сечение, миомэктомию, повторные аборты. Наиболее информативными являются методы ультразвуковой диагностики приращения плаценты:

• Эхография. Признаками возможного аномального крепления плацентарной ткани по данным УЗИ матки и плода считаются уменьшение расстояния между ретроплацентарными сосудами и периметрием до 10 мм и менее, наличие в толще плаценты кист, гиперэхогенных включений. Вероятность приращения повышается при обнаружении гипо- и анэхогенных участков с кровотоком лакунарного типа в мышечной стенке матки.




• Цветовое допплеровское картирование (ЦДК). Метод считается золотым стандартом в пренатальной диагностике приращения. В ходе исследования точно определяется локализация аномальных сосудистых зон. Патогномоничным признаком расстройства является расширение субплацентарного венозного комплекса. ЦДК также обеспечивает точную оценку глубины проникновения хориальных ворсин в миометрий.

В последние годы с диагностической целью акушеры-гинекологи все чаще назначают МРТ-пельвиометрию, позволяющую в сомнительных случаях достоверно визуализировать неровности маточной стенки, патологическую неоднородность структуры миометрия и плацентарной ткани. Косвенным лабораторным признаком расстройства служит повышение уровня альфа-фетопротеина.

При выявлении патологии в родах важно быстро выполнить дифференциальную диагностику между ложным и истинным приращением при помощи ручного отделения последа. При плотном прикреплении плацентарную ткань удается отделить полностью и, таким образом, купировать профузное кровотечение. Об истинном приращении свидетельствует невозможность отделения плаценты единым массивом, разрывы тканей, отсутствие отдельных долек, оставшихся в матке. Заболевание дифференцируют с другими расстройствами, сопровождающимися массивными маточными кровотечениями: маточной гипотонией, ДВС-синдромом, коагулопатиями, беременностью с нормально прикрепленной плацентой в трубном углу удвоенной или двурогой матки и др. По показаниям пациентку консультирует уролог, проктолог, хирург, анестезиолог-реаниматолог.

Лечение приращения плаценты

Выявление патологии служит показанием для проведения хирургического вмешательства. При антенатальной диагностике приращения естественные роды противопоказаны, операция выполняется в плановом порядке на 37-39 неделях гестационного срока одновременно с кесаревым сечением, при обнаружении в родах — экстренно по жизненным показаниям. Рекомендованный объем вмешательства определяется типом приращения плаценты:

• Ручное отделение с выделением последа. Акушерское пособие для извлечения неотделившейся плаценты с плодными оболочками проводят под внутривенной анестезией при ложном приращении. В ходе вмешательства акушер отделяет и удаляет плотно прикрепленную плацентарную ткань вручную.




• Удаление матки. При проникновении ворсин хориона к миометрию или их врастании в гладкомышечные волокна традиционно осуществляется надвлагалищная ампутация или гистерэктомия. Несмотря на травматичность, до недавнего времени такие операции были единственным способом остановить кровотечение.




• Органосохраняющие вмешательства. Антенатальная диагностика с последующим проведением донного кесарева сечения или метропластики позволяет сохранить матку даже при истинном приращении. Подобные операции в России пока производят редко, однако накоплен положительный опыт их выполнения за рубежом.

При прорастании маточной стенки рекомендованы комбинированные урогинекологические и проктогинекологические вмешательства, направленные на полное удаление плацентарной ткани. Часто щадящие хирургические методы дополняют эндоваскулярными для профилактики или остановки маточного кровотечения (эмболизацией маточных артерий, временной баллонной окклюзией). При экстренной операции родильнице показано восстановление объема циркулирующей крови с проведением инфузионной терапии (переливания цельной крови, ее компонентов, коллоидных и кристаллоидных растворов). Симптоматическое лечение включает назначение утеротоников (при сохранении матки), гемостатиков, препаратов для поддержания давления и сердечной деятельности.

Прогноз и профилактика

Благоприятный исход приращения плаценты возможен только при своевременной диагностике и выборе оптимального способа лечения. Для улучшения прогноза используют антенатальный скрининг и плановое хирургическое родоразрешение с выполнением операции рекомендованного объема. Первичная профилактика предполагает отказ от необоснованных диагностических и лечебных внутриматочных вмешательств, планирование беременности, лечение воспалительных заболеваний матки, проведение кесарева сечения строго при наличии акушерских или экстрагенитальных показаний.

Органосохраняющие операции на матке при врастании плаценты: клинический опыт | Ищенко

Введение

По данным ВОЗ, акушерские кровотечения занимают лидирующую позицию в структуре причин материн­ской смертности, варьируя от 19,9 до 36,2%. Каждый год кровотечения уносят жизни 127 000 женщин репродук­тивного возраста [1, 2].

Существенный вклад (7%) в долю причин массивных акушерских кровотечений и материнской смертности вносит врастание плаценты, которое характеризует­ся прорастанием ворсин хориона в толщу миометрия, а иногда и в серозную оболочку с поражением соседних органов [3, 4].

Выделяют следующие морфологические варианты истинного приращения плаценты: placenta accreta, placenta increta, placenta percreta, в связи с этим в на­стоящее время за рубежом предложен термин placenta accreta spectrum, включающий в себя все указанные патологические состояния [5, 6]. В основе этиопатогенеза лежит, как правило, структурно-морфологиче­ское изменение стенки матки (рубец после операции кесарева сечения или консервативной миомэктомии, высокий париетет, кюретаж матки, эндомиометрит) [4, 6-8]. В ходе имплантации клетки цитотрофобласта внедряются в морфологически измененный эндомет­рий, где отсутствует полноценная базальная зона, ко­торая в норме препятствует патологической инвазии, оказывая ингибирующее действие [6, 8-10]. В итоге происходит неконтролируемое распространение вор­син хориона за пределы слоя Нитабуха — некротизированного слоя на поверхности децидуальной обо­лочки в месте ее соприкосновения с трофобластом, что в итоге приводит к прорастанию ворсин в толщу миометрия [5, 11, 12].

Мировая тенденция роста числа родоразрешений пу­тем операции кесарева сечения привела к закономер­ному росту истинного приращения плаценты. Так, еще в ХХ веке частота данного осложнения беременности составляла 1 случай на 30 000 родов, в настоящее время 1:1000-2500 [1-3].

Процесс родоразрешения пациенток с истинным приращением плаценты всегда сопряжен с высоким риском массивной кровопотери. В настоящее время применяются методики временного прекращения кро­вотока в матке на короткий период во время оператив­ного вмешательства: эмболизация маточных артерий (ЭМА), наложение сосудистых зажимов, турникетов на внутренние подвздошные артерии [13-15]. Вопрос о применении той или иной методики решается в за­висимости от клинической ситуации и технической оснащенности медицинской организации. Но еще бо­лее актуальным является вопрос совершенствования хирургических методик, поиска новых возможностей оперативной тактики, направленных на снижение величины кровопотери, снижение риска интра- и по­слеоперационных осложнений. Работа в этом направ­лении активно ведется как в Клинике БГМУ Башкир­ского государственного медицинского университета, так и в Клинике ФГАОУ ВО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» Минздрава России.

Сегодня благодаря своевременной диагностике дан­ной патологии (УЗИ, МРТ) и наличию современных операционных с возможностью оказания высоко­технологичной медицинской помощи стало возмож­ным не только спасти жизни пациенткам с данной патологией, но и сохранить репродуктивный орган и возможность реализации репродуктивной функции в дальнейшем.

Целью нашей работы явилось совершенствование хи­рургических методик родоразрешения при истинном приращении плаценты. Для этой цели мы оценили результаты органосохраняющих операций на матке при истинном приращении плаценты, которые были выполнены на базе Клиники БГМУ Башкирского госу­дарственного медицинского университета.

Материалы и методы

Всего нами было проанализировано 17 историй ро­дов. Из них посредством ретроспективного исследо­вания проанализировано 10 историй родов пациенток с врастанием плаценты, прооперированных за 2018­2019 гг. Проспективно было обследовано 7 женщин, перенесших органосохраняющие операции по поводу врастания плаценты в 2019 году. Все пациентки были прооперированы в сроке 35-36 недель беременности в плановом порядке на клинической базе кафедры аку­шерства и гинекологии с курсом ИДПО Башкирского государственного медицинского университета (Кли­ника ФГБОУ ВО БГМУ, г. Уфа). Выбор оптимальной тактики для ведения пациенток в отделении патологии беременности клиники БГМУ и каждого случая опера­тивного лечения врастания плаценты производился со­вместно со специалистами ФГАОУ ВО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» Минздрава России. При опера­тивном лечении была использована усовершенствован­ная методика операции.

Операция состояла из следующих этапов.

1. Выполнение нижнесрединной лапаротомии.
2. Выполнение кесарева сечения в области дна матки, извлечение плода, пересечение пуповины.
3. Ушивание разреза на матке в области дна без извле­чения последа.
4. Проведение комплексного хирургического гемо­стаза, заключающегося в том, что на фоне введения 2500 ЕД гепарина накладывали турникеты на общие подвздошные артерии на 20 минут.
5. Одномоментно с осуществлением временной ок­клюзии подвздошных сосудов производится разрез на матке в зоне вращения плаценты с иссечением участка вращения.
6. Введение в полость матки внутриматочного баллона.
7. Ушивание послеоперационного дефекта на матке. Оперативным доступом во всех случаях являлась ниж­несрединная лапаротомия, позволяющая получить широкий и удобный доступ для дальнейших этапов вмешательства — проведения донного кесарева сече­ния и извлечения плода. Во всех случаях извлечение плода происходило без затруднений, время извлечения от начала операции варьировалось от 3 до 5 минут. Все новорожденные родились живыми, а проведенные им диагностические и лечебные мероприятия ограничи­лись объемом медицинской помощи в рамках первого этапа выхаживания.

Ушивание разреза на матке в области дна проводилось двурядным викриловым швом, послед и культя пупови­ны оставались в полости матки. С целью профилакти­ки гипотонического маточного кровотечения вводился агонист окситоцина длительного действия в однократ­ной дозе 100 мкг/мл. Мочевой пузырь отсепаровывался тупым и острым путем, а на область предполагаемого места вращения плаценты накладывались два сбороч­ных шва. С дополнительной гемостатической целью проводилась перевязка маточных и яичниковых арте­рий с обеих сторон быстрорассасывающимся шовным материалом.

Далее проводилась временная окклюзия общей под­вздошной артерии, это обеспечивало как ликвида­цию кровотока в системе внутренних подвздошных сосудов, так и снижение влияния коллатерального кровоснабжения матки, осуществляемого из системы наружной подвздошной артерии. Вмешательство вы­полнялось совместно с сосудистым хирургом. В зоне, располагающейся выше бифуркации общей под­вздошной артерии более чем на 2 сантиметра, пари­етальная брюшина разъединялась тупым и острым путем. Артерия выделялась из окружающих тканей, и, используя лигатурную иглу Дешана, под сосуд про­водился эластический турникет, после затягивания которого и обеспечивалась изоляция зоны операции от магистрального кровоснабжения. Для профилакти­ки интраоперационных сосудистых осложнений ком­плексный хирургический гемостаз в обоих учрежде­ниях проводился на фоне введения 2500 ЕД гепарина, проводилась непрерывная пульсоксиметрия на ниж­них конечностях, а длительность разовой окклюзии не превышала 15-20 мин.

Одномоментно с осуществлением временной окклю­зии кровотока производился разрез на передней стен­ке матки в зоне с минимальным риском повреждения крупных подлежащих сосудов и плацентарной тка­ни. После полного удаления плаценты с вовлеченным в патологический процесс миометрием обеспечивалась проходимость цервикального канала и ретроградное введение внутриматочной баллонной системы. Уши­вание зоны иссечения плацентарной площадки вы­полнялось отдельными двурядными узловыми швами, накладывались дополнительные гемостатические швы. После обеспечения целостности полости матки произ­водилась баллонная тампонада. Брюшная полость уши­валась послойно.

Все операции были выполнены под стандартизирован­ной общей ингаляционной анестезией с искусственной вентиляцией легких. Премедикация проводилась в день операции, индукция анестезии и миорелаксация осу­ществлялись введением лекарственных средств из рас­чета на 1 кг идеальной массы тела. После интубации трахеи поддержание анестезии осуществляли путем ис­пользования наркозно-дыхательного аппарата Drager Fabius в режиме умеренной гипокапнии с целевым на­пряжением углекислого газа на выдохе (EtCO2) от 30 до 40 мм рт. ст. Пробуждение и экстубация пациенток выполнялась на операционном столе после восполне­ния кровопотери и стабилизации гемодинамики, а пер­вые сутки послеоперационного периода проводились в палате интенсивной терапии.

Длительность операции варьировалась в диапазоне от 146 до 185 мин, медиана была равна 158 мин, продол­жительность наркоза составила 171,0 [155,0; 200,0] мин. Восполнение кислородной емкости крови производи­лось за счет интраоперационной аппаратной реинфузии аутоэритроцитарной взвеси, объем которой соста­вил 500,0 [300,0; 700,0] мл, и инфузии эритроцитарной массы во время операции и в послеоперационном пери­оде, составившей 600,0 [200,0;1200,0] мл.

Использование свежезамороженной плазмы крови с целью замещения дефицита факторов свертывания также проводилось интраоперационно и в послеопера­ционном периоде, объемом 700,0 [500,0; 1500,0] мл. Объем кровопотери во время операции варьировался от 1500,0 до 2800,0 мл — медиана 2200,0 мл.

В раннем послеоперационном периоде всем пациент­кам проводилась инфузионная, антибактериальная терапия, антитромботическая терапия, применялась концепция ранней активизации. Продолжительность послеоперационного стационарного лечения варьиро­валась от 7 до 12 дней и была сопоставима между ста­ционарами (р > 0,1), в основном была обусловлена ди­намическим наблюдением за новорожденным. Статистическая обработка данных была проведена с использованием программы Statistica 10.0. Для оцен­ки средних величин достоверности различий исполь­зовали (7-критерий Манна — Уитни для малых выбо­рок, различия считали статистически достоверными при р < 0,05.

Результаты и обсуждение

Все пациентки были прооперированы в плановом по­рядке, их возраст и паритет не имел статистических различий (р > 0,1). Возраст составил минимально 25 лет, а самая возрастная пациентка была 37 лет. Так­же все пациентки были сопоставимы по индексу массы тела, соматической и акушерско-гинекологической па­тологии (р > 0,05). Стоит отметить, что все пациентки, вошедшие в исследование, имели одно и более кесарево сечение в анамнезе.

Считаем важным подчеркнуть, что оперативным до­ступом во всех случаях являлась нижнесрединная лапа- ротомия, позволяющая получить широкий и удобный для операционной бригады доступ для дальнейших этапов вмешательства — проведения донного кесарева сечения и извлечения плода. Следует отметить, что вы­полнение данной методики, состоящей из нескольких этапов, не привело к существенному возрастанию ее продолжительности, в среднем продолжительность операции составила 158 мин, что соответствует средней продолжительности столь сложных вмешательств. Так­же средняя величина кровопотери 2200 мл не является значительной при данной операции. Полагаем, что эти показатели будут улучшены по мере накопления прак­тического опыта выполнения таких вмешательств и в дальнейшем будут сокращены.

Среди особенностей наблюдаемых женщин необходи­мо отметить, что у одной пациентки во время операции было диагностировано врастание плаценты в область дна мочевого пузыря, что потребовало вмешательства уролога.

В одном случае поздний послеоперационный период осложнился подострым эндометритом. Пациентка на­ходится на стационарном лечении в Клинике БГМУ, проводится консервативная терапия с положительной динамикой.

Заключение

Примененный метод оперативной тактики с исполь­зованием временной окклюзии общих подвздошных артерий показал высокую эффективность и позволил снизить величину интраоперационной кровопотери. И несмотря на выполнение донного разреза на матке для удаления плода и иссечения области вращения плаценты, у обследованных больных не наблюда­лось значительных интраоперационных осложнений, а также осложнений в раннем и позднем послеопе­рационном периоде. Первые результаты позволяют рекомендовать данную методику как метод выбора при вращении плаценты, наблюдение за пациентками будет продолжено.

Необходимо подчеркнуть, что выполнение данного вме­шательства является непростой хирургической задачей. Для его выполнения требуется наличие высокопрофессиональной акушерской бригады, также необходимо обеспечить возможность реинфузии эритроцитарной массы. Также наш опыт показал, что в ряде случаев необходима помощь врачей других специальностей, в серии наших наблюдений — уролога. Таким образом, оперативное родоразрешение пациенток при истинном приращении плаценты следует проводить в крупных акушерских стационарах и клиниках, имеющих опыт ведения таких больных и имеющих современное диа­гностическое и лечебное оборудование.alp O., Moller A., Daniels J., et al. Global causes of maternal death: A WHO systematic analysis. Lancet Glob Heal. 2014;2(6):323-33. DOI: 10.1016/s2214-109x(14)70227-x

2. Ящук А.Г., Лутфарахманов И.И., Мусин И.И., Бирюков А.А, Решетникова Л.Р., Мингазов Н.Н. и др. Органосохраняющие операции при истинном приращении плаценты. Практическая медицина. 2019;17(4):52-6.

3. Мусин И.И., Ящук А.Г., Масленников А.В., Гайсина К.А., Ива-ха В.И., Шугинова В.В. и др. Опыт хирургического гемостаза во время кесарева сечения. Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2018;17(1):120-5.

4. Jauniaux E., Collins S., Burton G.J. Placenta accreta spectrum: pathophysiology and evidence-based anatomy for prenatal ultrasound imaging. Am J Obstet Gynecol. 2018;218(1):75-87. DOI: 10.1016/j.ajog.2017.05.067

5. Obstetric Care Consensus No. 7 Summary: Placenta Accreta Spectrum. Obstet Gynecol. 2018;132(6):1519-21. DOI: 10.1097/AOG.0000000000002984

6. Bartels H.C., Postle J.D., Downey P, Brennan D.J. Placenta accreta spectrum: a review of pathology, molecular biology, and biomarkers. Dis Markers. 2018;2018:1507674. DOI: 10.1155/2018/1507674

7. Collins S.L., Chantraine F., Morgan T.K., Jauniaux E. Abnormally adherent and invasive placenta: a spectrum disorder in need of a name. Ultrasound Obstet Gynecol. 2018;51(2):165-6. DOI: 10.1002/uog.18982

8. Xia H., Ke S.C., Qian R.R., Lin J.G., Li Y., Zhang X. Comparison between abdominal ultrasound and nuclear magnetic resonance imaging detection of placenta accreta in the second and third trimester of pregnancy. Medicine (Baltimore). 2020;99(2):e17908. DOI: 10.1097/MD.0000000000017908

9. Fan D., Wu S., Wang W, Xin L., Tian G., Liu L., et al. Prevalence of placenta previa among deliveries in Mainland China: a PRISMA-compliant systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2016;95(40):e5107. DOI: 10.1097/MD.0000000000005107

10. Gyamfi-Bannerman C., Gilbert S., Landon M.B., Spong C.Y., Rouse D.J., Varner M.W., et al. Risk of uterine rupture and placenta accreta with prior uterine surgery outside of the lower segment. Obstet. Gynecol. 2012;120(6):1332-7. DOI: 10.1097/aog.0b013e318273695b

11. Доброхотова Ю.Э., Козлов П.В., Бахарева И.В., Кузнецов П.А., Иванников Н.Ю., Оленев А.С. и др. Сравнительная оценка состояния рубца после органосохраняющих операций по поводу врастания плаценты. Акушерство и гинекология. 2017;(9):114-20. DOI: 10.18565/aig.2017.9.114-20

12. Pinas Carrillo A., Chandraharan E. Placenta accreta spectrum: Risk factors, diagnosis and management with special reference to the Triple P procedure. Womens Health (Lond). 2019;15:1745506519878081. DOI: 10.1177/1745506519878081

13. Di Mascio D., Call G., D’antonio F. Updates on the management of placenta accreta spectrum. Minerva Ginecol. 2019;71(2):113-20. DOI: 10.23736/S0026-4784.18.04333-2

14. Das C.J., Rathinam D., Manchanda S., Srivastava D.N. Endovascular uterine artery interventions. Indian J Radiol Imaging. 2017;27(4):488-95. DOI: 10.4103/ijri.IJRI_204_16

15. Mei Y., Zhao H., Zhou H., Jing H., Lin Y. Comparison of infrarenal aortic balloon occlusion with internal iliac artery balloon occlusion for patients with placenta accreta. BMC Pregnancy Childbirth. 2019;19(1):147. DOI: 10.1186/s12884-019-2303-x

4. Приращение плаценты.

Причины:
изменения
стенки матки, изменения в самой плаценте,
нарушение ферментативной (протеолитической)
способности хориона.

Классификация:
а) ложное прикрепление плаценты — такая
патология, при которой ворсы хориона
хорошо проникают в базальный слой
децидуальной оболочки; б) истинное
приращение плаценты — тяжелая патология,
при которой ворсины хориона проникают
в мышечный слой, прорастая его, доходят
до серозной оболочки матки. Истинное
приращение плаценты может быть полным
и неполным. При полном приращении
плаценты вся материнская поверхность
плаценты прочно соединена со стенкой
матки, при частичном же — только поверхность
отдельных долек. Встречается в трех
вариантах — placenta
accreta
(ворсины только контактируют с эндометрием,
не внедряясь в него), placenta
increta
(ворсины проникают в миометрий), placenta
percreta
(ворсины прорастают миометрий до
париетальной брюшины).

Клиника.
Чаще всего проявляется симптомом
кровотечения. При полном приращении
плаценты симптом кровотечения отсутствует,
как отсутствуют и признаки отделения
плаценты. При относительном приращении
плаценты, когда одна часть ее плотно
прикреплена к стенке матки, а другая
отслоилась, симптом обильного кровотечения
является обязательным.

Диагностика.
Диагноз
основан на клинической картине и
подтверждается отсутствием признаков
отделения плаценты.

Лечение
— ручное отделение плаценты и вы­деление
последа. При истинном приращении плаценты
единственный метод ос­тановки
кровотечения — экстренная операция —
надвлагалищная ампутация или экстирпация
матки.

Ручное
отделение и выделение последа. Операцию
проводят
в тонких резиновых перчатках под общим
ингаляционным или внутривенным нар­козом
с соблюдением всех правил асеп­тики.
Наркоз не только является методом
обезболивания, предупреждающим боле­вую
реакцию, но и предупреждает спазм
маточного зева, который иногда не
позволяет ввести руку в полость матки
или же так сильно сдав­ливает руку
оперирующего, вве­денную в матку, что
делает не­возможным проведение
дальней­ших манипуляций.

Роженица
находится на опе­рационном столе.
Предваритель­но мочу выпускают
катетером. Врач пальцами левой руки
ши­роко разводит половые губы, а кисть
правой руки, сложенную в виде руки
акушера, вводит вдоль пуповины во
влагалище и затем в матку. Определив
край плацен­ты, пилящими движениями
пальцев, держа их ладонной сто­роной
к плаценте, отделяют ее

от
стенки матки. Одновременно оперирующий
левой рукой надавли­вает на дно матки,
помогая в проведении операции, и проводит
массаж матки для ее сокращения. Не выводя
правую руку из матки, отделившийся
послед извлекают потягиванием за
пуповину, подталкивая пальцами руки,
введенной в матку. Затем тщательно
проверяют полость матки, удаляют остатки
плацентарной ткани и сгустки крови.
После выделения последа вводят сокращающие
матку средства, проводят инфузионную
терапию, возмещение кровопотери,
назначают антибактериальную терапию.

Профилактика.
Рожени­цам, у которых существует
угроза кровотечения, рекомендуется при
прорезывании головки плода вводить
внутривенно капельво 1 мл
0,02
% раствора метилэргометрина в 20 мл 40 %
раствора глюкозы или 5 ЕД окситоцина в
500 мл 5 % раствора глюкозы с частотой
10-12 капель в минуту. Введение раствора
продолжают после рождения плода в
течение 20-30 мин. Одновременно опорожняют
мочевой пузырь катетером и внимательно
следят за состоянием роженицы. При этом
необходимо не только тщательно учитывать
количество теряемой крови, но и оценивать
величину и форму матки, а также общее
состояние роженицы, состояние кожных
покровов, АД и пульс. Если в течение 30
мин, несмотря на применение сокращают
средств, признаки отделения плаценты
отсутствуют, производят ручное отделение
плаценты и выделение последа, продолжая
вводить окситоцин или другие сокращающие
средства в течение 40-60 мин.

18. Коагулопатические
    кровотечения в раннем послеродовом
    периоде: причины, клиника, диагностика,
    лечение.

Прирост, приращение и перкрета плаценты

Плацента растет в матке (матке) и снабжает ребенка пищей и кислородом через пуповину.

Обычно плацента вырастает на верхнюю часть матки и остается там до рождения ребенка. На последнем этапе родов плацента отделяется от стенки матки, и ваши сокращения помогают ей проникнуть во влагалище (родовые пути). Это также называется послед.

Иногда плацента слишком глубоко прикрепляется к стенке матки.Это может вызвать проблемы, в том числе:

• Приросшая плацента — Плацента слишком глубоко и прочно прикрепляется к матке.
• Placenta increta — Плацента еще глубже прикрепляется к мышечной стенке матки.
• Placenta percreta — Плацента прикрепляется и прорастает через матку, иногда распространяясь на близлежащие органы, такие как мочевой пузырь.

В этих условиях плацента не полностью отделяется от матки после родов.Это может вызвать опасное кровотечение. Эти состояния случаются примерно у 1 из 530 рождений каждый год.

Каковы признаки этих состояний плаценты?

Плацентарные состояния часто вызывают вагинальное кровотечение в третьем триместре. Немедленно позвоните своему врачу, если у вас во время беременности возникло вагинальное кровотечение. Если кровотечение сильное, немедленно обратитесь в больницу.

Как диагностируются эти плацентарные состояния?

Эти состояния обычно диагностируются с помощью ультразвука.В некоторых случаях ваш врач может использовать магнитно-резонансную томографию (МРТ). МРТ — это медицинский тест, который позволяет получить подробную картину вашего тела изнутри. Исследование безболезненно и безопасно для вас и вашего ребенка.

Как лечат эти плацентарные заболевания?

Если эти условия обнаружены до рождения, ваш врач может порекомендовать кесарево сечение (также называемое кесаревым сечением), сразу за которым следует гистерэктомия. Это может помочь предотвратить опасное для жизни кровотечение. Кесарево сечение — это операция, при которой ваш ребенок рождается через разрез, сделанный вашим врачом на животе и в матке.Гистерэктомия — это хирургическое удаление матки. Без матки вы не сможете снова забеременеть в будущем.

Если у вас состояние плаценты, то лучшее время для рождения ребенка неизвестно. Но ваш врач может порекомендовать вам родить на сроке от 34 до 38 недель беременности, чтобы предотвратить опасное кровотечение. Если вы хотите забеременеть в будущем, она может использовать специальные процедуры перед кесаревым сечением, чтобы попытаться остановить кровотечение и спасти вашу матку.

Если ваш врач обнаружит эти условия при рождении, он может попытаться удалить плаценту во время операции, чтобы остановить кровотечение.Однако часто требуется гистерэктомия.

Что вызывает эти плацентарные состояния?

Мы не знаем, что вызывает такие состояния плаценты. Но они часто возникают там, где у вас есть шрам после операции, например, удаления миомы или кесарева сечения. Миома — это опухоль, которая растет в стенке матки (матки). Если у вас было кесарево сечение, у вас больше шансов, чем при естественных родах, иметь такие состояния. И чем больше у вас было кесарева сечения, тем больше вероятность, что у вас будут проблемы с плацентой.

Факторы, которые могут повысить вероятность возникновения таких состояний плаценты, включают:

Как можно снизить риск заболеваний плаценты?

Один из способов уменьшить ваши шансы на появление таких плацентарных состояний при будущих беременностях — это рожать через естественные родовые пути вместо кесарева сечения. Делайте кесарево сечение только в том случае, если есть проблемы со здоровьем у вас или вашего ребенка, которые делают это необходимым с медицинской точки зрения. Для некоторых мам и младенцев проблемы со здоровьем делают кесарево сечение более безопасным, чем вагинальные роды.Но если у вас здоровая беременность, лучше оставаться беременной, пока роды не начнутся сами по себе. Не назначайте кесарево сечение по немедицинским причинам, например, если вы хотите родить ребенка в определенный день или потому, что вам неудобно и вы хотите родить раньше положенного срока.

Даже если у вас уже было кесарево сечение, вы можете родить следующего ребенка естественным путем. Это называется вагинальными родами после кесарева сечения (VBAC). Возможно, вам удастся сделать VBAC в зависимости от того, какой разрез (разрез) у вас был на кесаревом сечении, и от вашего общего состояния во время беременности.Поговорите со своим провайдером, если вы считаете, что VBAC может вам подойти.

Какие еще проблемы с плацентой?

В некоторых случаях плацента не развивается должным образом или не работает должным образом. Он может быть слишком тонким, толстым или иметь лишнюю долю. Пуповина может быть прикреплена неправильно. Такие проблемы, как инфекции, сгустки крови и инфаркты (участок мертвой ткани, например, шрам), могут возникнуть во время беременности и повредить плаценту.

Подобные проблемы с плацентой могут представлять опасность для здоровья вас и вашего ребенка.Некоторые из этих рисков включают:

• У вас может быть выкидыш.
• Ваш ребенок не растет так хорошо, как должен во время беременности.
• У вас может быть кровотечение при рождении.
• Возможно, у вас преждевременные роды. Это слишком ранние роды, до 37 недель беременности.
• У вашего ребенка могут быть врожденные дефекты.

Ваш врач проверяет плаценту после рождения. Иногда плаценту отправляют на исследование в лабораторию, особенно если у ребенка есть определенные проблемы со здоровьем, например, плохой рост.

Последнее обновление: январь 2013 г.

Спектр приращения плаценты | ACOG

Номер 7
(Заменяет Заключение Комитета № 529, июль 2012 г. Подтверждено в 2021 г.)

Общество гинекологической онкологии одобряет этот документ. Этот документ был разработан совместно Американским колледжем акушеров и гинекологов и Обществом медицины матери и плода при содействии Элисон Г.Кэхилл, доктор медицины, MSCI; Ричард Бейги, доктор медицины, магистр наук; Р. Филлипс Хейне, доктор медицины; Роберт М. Сильвер, доктор медицины; и Джозеф Р. Вакс, доктор медицины.

РЕЗЮМЕ: Спектр приросшей плаценты, ранее известный как патологически прикрепленная плацента, относится к диапазону патологического прилегания плаценты, включая приращение плаценты, перкрета плаценты и приросшая плацента. Наиболее распространенная гипотеза относительно этиологии спектра приращения плаценты заключается в том, что дефект границы раздела эндометрий-миометрий приводит к нарушению нормальной децидуализации в области маточного рубца, что позволяет аномально глубоко закрепить ворсинки плаценты и инфильтрацию трофобласта.Материнская заболеваемость и смертность могут возникать из-за тяжелого, а иногда и опасного для жизни кровотечения, которое часто требует переливания крови. Хотя ультразвуковое исследование важно, отсутствие результатов ультразвукового исследования не препятствует диагностике спектра приращения плаценты; Таким образом, клинические факторы риска остаются столь же важными, как и предикторы спектра приросшей плаценты по результатам ультразвукового исследования. Существует несколько факторов риска спектра приросшей плаценты. Наиболее распространенным является предыдущее кесарево сечение, при этом спектр случаев приросшей плаценты увеличивается с увеличением количества предшествующих кесарева сечения.Антенатальная диагностика спектра приросшей плаценты очень желательна, поскольку результаты оптимизируются, когда роды происходят в родильном учреждении уровня III или IV до начала родов или кровотечения и во избежание разрыва плаценты. Наиболее общепринятым подходом к спектру приросшей плаценты является кесарево сечение гистерэктомии с оставлением плаценты на месте после рождения плода (попытки удаления плаценты связаны со значительным риском кровотечения). Оптимальное ведение включает стандартизированный подход с использованием комплексной многопрофильной бригады по уходу, привыкшей к ведению спектра приращения плаценты.Кроме того, должна существовать налаженная инфраструктура и сильное руководство медсестер, привыкшее управлять послеродовыми кровотечениями высокого уровня, а доступ к банку крови, способному использовать протоколы массового переливания крови, должен помочь в принятии решений о месте доставки.

Введение и общие сведения

Приросшая плацента
определяется как патологическое вторжение трофобластом части или всей плаценты в миометрий стенки матки 1. Спектр приросшей плаценты, ранее известный как патологически прикрепленная плацента, относится к диапазону патологического прилегания плаценты, включая приращение плаценты, перкрета плаценты. , и приросшая плацента.Материнская заболеваемость и смертность могут возникать из-за тяжелого, а иногда и опасного для жизни кровотечения, которое часто требует переливания крови. Уровень материнской смертности увеличивается у женщин со спектром приросшей плаценты 1 2. Кроме того, пациентам со спектром приросшей плаценты с большей вероятностью потребуется гистерэктомия во время родов или в послеродовой период, и они будут находиться в больнице дольше 2. В 2015 г. Колледж акушеров и гинекологов (ACOG) и Общество медицины матери и плода разработали стандартизированную систему идеализированной помощи матерям с учетом рисков для медицинских учреждений, основанную на регионе и опыте медицинского персонала, с целью снижения общей материнской заболеваемости и смертности в Соединенных Штатах. 3.Это обозначение называется «уровнями материнской заботы» и существует для таких состояний, как спектр приросшей плаценты. Спектр приросшей плаценты считается состоянием высокого риска с серьезными сопутствующими заболеваниями; поэтому ACOG и Общество медицины матери и плода рекомендуют этим пациентам получать помощь уровня III (узкая специализация) или более высокого уровня. Этот уровень включает в себя постоянно доступный медицинский персонал с соответствующей подготовкой и опытом ведения сложных материнских и акушерских осложнений, включая спектр приросшей плаценты, а также постоянный доступ к междисциплинарному персоналу с опытом работы в критических состояниях (например, к специалистам по интенсивной терапии, гематологам, кардиологам и т. Д.) неонатологи).Общие ресурсы, необходимые для достижения улучшенных результатов в отношении здоровья в условиях известного или предполагаемого приросшего плаценты, включают планирование родов с участием соответствующих узких специалистов и доступ к банку крови с протоколами для массового переливания.

Заболеваемость

Спектр приросшей плаценты увеличивается. Обсервационные исследования 1970-х и 1980-х годов описали распространенность приросшей плаценты от 1 из 2510 до 1 из 4017 по сравнению с 1 из 533 в период с 1982 по 2002 год 4.Исследование 2016 года, проведенное с использованием Национальной стационарной выборки, показало, что общий уровень приросшей плаценты в Соединенных Штатах составлял 1 из 272 для женщин, у которых был диагноз выписки из родовспоможения, что выше, чем в любом другом опубликованном исследовании 4 5 6 7. Увеличение частоты приросшей плаценты за последние четыре десятилетия, вероятно, связано с изменением факторов риска, в первую очередь увеличением частоты кесарева сечения.

Факторы риска

Существует несколько факторов риска для спектра приращения плаценты.Наиболее распространенным является предыдущее кесарево сечение, при этом частота приращения плаценты увеличивается с увеличением числа предшествующих кесарева сечения 18 9. В систематическом обзоре частота приросшего кесарева сечения увеличилась с 0,3% у женщин с одним предыдущим кесаревым сечением. до 6,74% для женщин с пятью или более кесаревыми сечениями 10. Дополнительные факторы риска включают пожилой возраст матери, многоплодие, предшествующие операции на матке или выскабливание, а также синдром Ашермана 8 11 12.

Предлежание плаценты — еще один значительный фактор риска.Спектр приросшей плаценты встречается у 3% женщин с диагнозом предлежания плаценты и не имевших ранее кесарева сечения. При предлежании плаценты и одном или нескольких предыдущих родах кесарево сечение риск приращения плаценты резко возрастает. Для женщин с предлежанием плаценты риск приросшей плаценты составляет 3%, 11%, 40%, 61% и 67% при первом, втором, третьем, четвертом и пятом или более кесарева сечения, соответственно 13.

Более того. , аномальные результаты плацентарных биомаркеров увеличивают риск спектра приросшего плаценты.Например, необъяснимое повышение уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови матери связано с повышенным риском спектра приращения плаценты 14 15 16. Однако уровень альфа-фетопротеина в сыворотке крови матери является плохим предиктором спектра приращения плаценты и недостаточно точен, чтобы быть клинически полезным. Другие аналиты плаценты, связанные со спектром приращения плаценты, включают связанный с беременностью белок плазмы A, натрийуретический пептид про B-типа, тропонин, свободный β-hCG (мРНК) и плацентарный лактоген человека (бесклеточная мРНК) 16 17 18 19 20.Кроме того, другие предложенные маркеры аберрантной инвазии трофобластов, такие как общая внеклеточная мРНК плаценты, могут быть связаны со спектром приращения плаценты 21. Как и в случае с альфа-фетопротеином, они слишком неспецифичны для клинического использования.

Этиология и патофизиология

Наиболее распространенная гипотеза относительно этиологии спектра приращения плаценты заключается в том, что дефект границы раздела эндометрий-миометрий приводит к нарушению нормальной децидуализации в области маточного рубца, что позволяет аномально глубоко закрепить ворсинки плаценты. и инфильтрация трофобласта 22.Несколько исследований предполагают, что нарушения в полости матки вызывают повреждение границы раздела эндометрий-миометрий, тем самым влияя на развитие рубцовой ткани и увеличивая вероятность приращения плаценты 22 23. Однако это объяснение не может объяснить редкое возникновение спектра приращения плаценты у нерожавшие женщины без каких-либо хирургических вмешательств на матке или других инструментов.

Диагностика спектра приросшей плаценты

Антенатальная диагностика спектра приросшей плаценты очень желательна, поскольку результаты оптимизируются, когда роды происходят в учреждении по уходу за матерями III или IV уровня до начала родов или кровотечения и во избежание разрыва плаценты 24 25 26 27.Первичным методом антенатальной диагностики является акушерское ультразвуковое исследование. Признаки врастания, видимые при ультразвуковом исследовании, могут присутствовать уже в первом триместре; однако у большинства женщин диагноз ставится во втором и третьем триместрах. В идеале женщины с факторами риска для спектра приращения плаценты, такими как предлежание плаценты и предыдущее кесарево сечение, должны быть обследованы акушерами-гинекологами или другими поставщиками медицинских услуг, имеющими опыт и знания в диагностике спектра приращения плаценты с помощью ультразвукового исследования.

Возможно, наиболее важной ультразвуковой ассоциацией спектра приросшей плаценты во втором и третьем триместрах является наличие предлежания плаценты, которое присутствует более чем в 80% случаев приращения в большинстве крупных серий 25 26 27. Другие отклонения шкалы серого, которые являются Спектр приращения плаценты, связанный с приращением плаценты, включает множественные сосудистые лакуны внутри плаценты, потерю нормальной гипоэхогенной зоны между плацентой и миометрием, уменьшение толщины ретроплацентарного миометрия (менее 1 мм), аномалии границы раздела сероза матки и мочевого пузыря и расширение плаценты в миометрий, сероза или мочевой пузырь 28 29.

Использование цветного доплеровского изображения может облегчить диагностику. Турбулентный лакунарный кровоток — наиболее частая находка спектра приросшей плаценты на цветном допплеровском изображении. Другие данные допплеровского исследования спектра приращения плаценты включают усиление субплацентарной васкуляризации, пробелы в кровотоке миометрия и сосуды, соединяющие плаценту с краем матки 9 28 29.

Хотя оценка клинического риска может быть наиболее важным инструментом для оценки спектра приращения плаценты, во многих исследованиях сообщается об очень высокой чувствительности и специфичности акушерского ультразвукового исследования в диагностике спектра приращения плаценты.Например, в систематическом обзоре, включающем 23 исследования и 3707 беременностей, была отмечена средняя чувствительность 90,72% (95% ДИ, 87,2–93,6) и специфичность 96,94% (95% ДИ, 96,3–97,5%) 30. Некоторые из находки, наиболее тесно связанные со спектром приросшей плаценты, — это множественные лакуны и турбулентный поток 9 28 29 30. Хотя визуализация таких результатов на УЗИ может быть полезна в диагностике, ни одна из особенностей (или комбинаций признаков), связанных со спектром приросшей плаценты, надежно не предсказывает глубину Спектр инвазии или типа приросшей плаценты 22.

Эти отчеты могут переоценить точность ультразвукового исследования для диагностики спектра приросшей плаценты. Во-первых, существует значительная предвзятость, присущая отбору пациентов для исследования спектра приросшей плаценты. У большинства женщин, участвовавших в этих исследованиях, были основные факторы риска приращения плаценты, такие как предлежание и предыдущее кесарево сечение. Клиницисты, интерпретирующие изображения, знали о высоком риске априори. Однако многие из аномалий, связанных со спектром приросшей плаценты, обычны для нормальной плаценты при беременностях без спектра приросшей плаценты.Недавнее исследование с большим количеством женщин с предлежанием плаценты без спектра приращения плаценты отметило значительно более низкую чувствительность и специфичность 9. Хотя ультразвуковое исследование важно, отсутствие результатов ультразвукового исследования не исключает диагноза спектра приросшего плаценты; таким образом, клинические факторы риска остаются столь же важными, как и предикторы спектра приращения плаценты по данным ультразвукового исследования. Таблица 1. Это особенно верно в регионах, где опыт ультразвукового исследования в выявлении особенностей спектра приращения плаценты может быть ограничен.

Во-вторых, между наблюдателями наблюдаются значительные различия в интерпретации результатов ультразвукового исследования спектра приросшей плаценты. Шесть экспертов, не знающих о клиническом статусе, существенно различались в своих прогнозах спектра приросшей плаценты на основе результатов ультразвукового исследования с общим каппа 0,47 (± 0,12), что отражает умеренное согласие 31. Чувствительность варьировалась от 53,4% до 74,4%, а специфичность от 70,8% до 94,8% 31. Эти данные иллюстрируют необходимость стандартизации определений ультразвуковых аномалий, связанных со спектром приросшей плаценты.Группа европейских экспертов опубликовала стандартизированное описание характеристик ультразвукового исследования спектра приращения плаценты 32, а международная группа разработала форму для стандартизированной отчетности по результатам ультразвукового исследования спектра приращения плаценты 33. Однако эти рекомендации еще не получили широкого распространения в Соединенные Штаты.

Наконец, рекомендуется по возможности направлять женщин с клиническими факторами риска для спектра приросшей плаценты в центры, обладающие опытом и знаниями в области визуализации и диагностики состояния.Примечательно, что имеющиеся данные получены из центров, обладающих значительным опытом работы с этим заболеванием, и результаты не могут быть распространены на учреждения, не имеющие опыта управления спектром срастания плаценты. Кроме того, учитывая сообщенную точность ультразвукового исследования для диагностики спектра приросшей плаценты, высокая частота недиагностированного спектра приросшей плаценты предполагает, что направление к специалистам может увеличить частоту антенатальной диагностики 34. Однако нет данных, которые сравнивали бы диагностическую точность опытные врачи по сравнению с неопытными.

Беременность после кесарева сечения, хотя и редко, может быть диагностирована в первом триместре и при отсутствии лечения тесно связана с последующим спектром приращения плаценты 35 36. Это происходит, когда гестационный мешок внедряется в окно матки на месте рубца после кесарева сечения. Риск спектра приращения плаценты приближается к 100%, если беременность продолжается 35 36. Другие признаки спектра приросшей плаценты в первом триместре, видимые на УЗИ, включают гестационный мешок, расположенный в нижнем сегменте матки, и наличие множественных сосудистых пространств неправильной формы. в пределах плацентарного ложа 28 29.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — еще один важный инструмент, используемый для антенатальной диагностики спектра приросшей плаценты. Особенности магнитно-резонансной томографии, связанные со спектром приросшей плаценты, включают темные внутриплацентарные полосы на Т2-взвешенном изображении, аномальное выпячивание плаценты или матки, нарушение зоны между маткой и плацентой, а также аномальные или дезорганизованные кровеносные сосуды плаценты 30. Точность определения МРТ для прогнозирования спектра приросшей плаценты достаточно хороша, с систематическим обзором, сообщающим о чувствительности 75–100% и специфичности 65–100% 30.В сумме общая чувствительность МРТ составила 94,4% (95% ДИ, 86,0–97,9), а специфичность — 84,0% (95% ДИ, 76,0–89,8), что сопоставимо с УЗИ 30. Эти данные следует интерпретировать с учетом осторожность, потому что исследования МРТ даже более подвержены систематической ошибке отбора, чем исследования УЗИ, потому что обычно только пациенты с неопределенным ультразвуковым исследованием или с очень высоким риском спектра приращения плаценты проходят МРТ.

Неясно, улучшает ли МРТ диагностику спектра приросшей плаценты по сравнению с результатами ультразвукового исследования 28 30.Магнитно-резонансная томография может быть полезна для диагностики сложных случаев, таких как заднее предлежание плаценты, и для оценки глубины инвазии при подозрении на перкрету 30 37 38. Однако доказательства очевидной ценности отсутствуют, и у МРТ есть недостатки, заслуживающие рассмотрения. Магнитно-резонансная томография дороже, чем УЗИ, и менее доступна; опыт, необходимый для интерпретации этих исследований, в настоящее время ограничен. Кроме того, недавнее исследование 78 женщин с подозрением на спектр приросшей плаценты показало, что МРТ подтвердила неправильный диагноз или неверно изменила диагноз на основании ультразвукового исследования в 38% случаев 39.Соответственно, МРТ не является предпочтительным рекомендуемым методом для первоначальной оценки возможного спектра приращения плаценты 40.

Оптимальные сроки и количество ультразвуковых исследований при подозрении на спектр приросшего плаценты неясны. Хотя многие клиницисты проводят ежемесячные ультразвуковые обследования, не было доказано, что такой протокол улучшает исходы у матери или новорожденного. Раннее ультразвуковое обследование пациентов из группы риска важно учитывать, чтобы обеспечить точное датирование и раннюю диагностику.Разумным подходом является выполнение ультразвуковых исследований примерно на 18–20, 28–30 и 32–34 неделях беременности у бессимптомных пациентов. Это позволяет оценить разрешение предлежания, расположение плаценты для оптимизации времени родов и возможное вторжение в мочевой пузырь. Существует некоторая корреляция с длиной шейки матки и риском преждевременных родов с предлежанием (менее вероятно при более длинной шейке матки) 41 42 43, но длина шейки матки не была широко оценена в спектре приросшей плаценты. Одно небольшое исследование не отметило увеличения риска преждевременных родов с короткой шейкой матки и приращением 44.Предлежание плаценты не является противопоказанием для трансвагинального ультразвукового исследования, и ультразвуковое исследование может предоставить важную информацию о спектре и предлежании плаценты в дополнение к длине шейки матки 35.

В идеале, женщины с подозрением на спектр приросшей плаценты, диагностированным в антенатальном периоде на основании изображений или клинических данных. Сообразительность должна предоставляться в центрах уровня III или IV, имеющих значительный опыт, когда это возможно, для улучшения результатов. Вставка 1. Предлагаемые показания для направления перед родами в Центры передового опыта в области плаценты с приросшими заболеваниями перечислены в соответствующей публикации и содержат рекомендации 45.Ресурсы, доступные в центрах с опытом и знаниями по уходу за женщинами с спектром приросшей плаценты, могут улучшить результаты 45. Направление к специалистам вскоре после подозрения на наличие спектра приросшей плаценты может облегчить консультирование и планирование и может повысить эмоциональный комфорт пациента при обращении к специализированному учреждению и клиницистам. В большинстве случаев спектр приросшей плаценты может лечиться совместно местными врачами при консультации с учреждением по уходу III или IV уровня, что позволяет свести к минимуму поездки и время вдали от семьи.

Актуальные соображения для оптимизации случая в запланированном спектре срастания плаценты

Предоперационная

• Максимизация предоперационных значений гемоглобина

• Проверка конкретных сроков запланированных родов

• Определение точного места родов (хирургический комплект и его соответствующих возможностей)

• Подтверждение проведения необходимых предоперационных консультаций

• Учет потребностей пациента и его семьи с учетом временного переезда в центр передового опыта в области приращения плаценты