Легочный и внелегочный туберкулез — Ravijuhend
В основу настоящего руководства для пациентов легло подготовленное в 2017 году эстонское руководство по лечению «Ведение больных с легочным и внелегочным туберкулезом» и отображенные в нем темы вместе с рекомендациями. В данном руководстве Вы найдете рекомендации, которые наиболее важны с точки зрения пациента. В руководстве дается обзор основных проблем, связанных с заболеванием.
Руководство предназначено для заболевших туберкулезом, а также для их близких и медицинских работников. Данное руководство поможет пациентам и их близким лучше справляться с заболеванием, даст ответы на чаще всего задаваемые вопросы по поводу лечения и ежедневных проблем, а также сможет поддержать пациентов и их близких в ходе процессе лечения. Руководство для пациентов дает обзор о туберкулезе как болезни, об обследованиях, используемых для диагностики, о лечении, а также об организации ежедневного режима в ходе контролируемого процесса лечения.
Составителями руководства стали эксперты в данной области вместе с прежними пациентами, которые ранее перенесли туберкулез, и выздоровели от него. Важность описываемых в руководстве тем и ясность текста была оценена пациентами, больных туберкулезом, и их близкими. Обратная связь от пациентов и их пожелания сыграли важную роль при составлении данного руководства и помогли его улучшить.
О темах, освещаемых в данном руководстве для пациентов Вы сможете подробно ознакомиться, перейдя по ссылкам, указанным в конце руководства.
- Во время лечения туберкулеза строго придерживайтесь назначенной Вам лечащим врачом схемы лечения. Принимайте лекарства регулярно, в предписанном количестве и в правильное время.
- Не меняйте самостоятельно дозы принимаемых лекарств, и частоту их приема. Всегда советуйтесь с лечащим врачом.
- При ухудшении самочувствия или при возникновения побочных действий сразу проинформируйте об этом своего лечащего врача или другого медицинского сотрудника, который следит за Вашим лечением.
- Если во время лечения туберкулеза Вы почувствуете себя лучше, все равно не прерывайте лечения. Очень важно, чтобы Вы принимали лекарства на протяжении всего назначенного врачом периода курса лечения.
- Во время лечения туберкулеза нужно полноценно питаться и придерживаться здорового образа жизни.
- При планировании беременности посоветуйтесь прежде всего со своим лечащим врачом. Вы должны знать, что лекарства против туберкулеза могут ослаблять влияние противозачаточных средств.
- По возможности избегайте употребления алкоголя. Употребление алкоголя во время лечения увеличивает риск возникновения побочных эффектов (в том числе и повреждение печени). Если Вы употребляете алкоголь, то делайте это умеренно.
- Откажитесь от всех видов табачных изделий (в том числе от кальянов и электронных сигарет). Курение нарушает защитные функции легких и поэтому способствует замедлению выздоровления.
- При посещении сауны избегайте слишком горячего пара.
- Нужно избегать загорания на солнце и в соляриях. Из-за побочных действий лекарств от туберкулеза есть большой риск возникновения пигментаций и солнечных ожогов.
- Проинформируйте о болезни своих близких и попросите их сходить на медицинский осмотр.
- Если Вы выздоровели от туберкулеза, но у Вас снова возникают симптомы, указывающие на туберкулез, сразу обратитесь к семейному врачу или запишитесь на прием к пульмонологу.
|
Туберкулез является инфекционным заболеванием, которое возникает из-за бактерии под названием Mycobacterium tuberculosis. Возбудители туберкулеза распространяются воздушно-капельным путем. При кашле, чихании, пении или разговоре больного туберкулезом вместе с каплями слюны в воздух выбрасываются и возбудители туберкулеза, которые могут вдохнуть в себя и другие находящиеся рядом люди. В результате человек может заразиться туберкулезом. Один нелеченый больной туберкулезом может заразить до 10-15 человек в год.
Не все люди, имевшие контакт с инфекционно опасным (т.е. заразным) больным туберкулезом, могут заболеть туберкулезом. Чем больше возбудителей туберкулеза выбрасывается в воздух носителем заболевания и чем плотнее и дольше с ним контакт, тем больше увеличивается вероятность распространения туберкулеза. Из всех близко контактирующих с инфекционно опасным больным туберкулезом (члены семьи, друзья и коллеги, которые находятся рядом с больным каждый день) заражается приблизительно одна треть. Туберкулезом невозможно заболеть, например, пожимая руку, используя одну и ту же посуду или одну туалетную комнату.
Туберкулез может повредить все органы человека, но чаще всего очагом заболевания являются легкие. Из других органов чаще всего болезнь может затронуть плевру легких, кости и суставы, а также почки. Такую форму туберкулеза, при который сами легкие не повреждаются, называют внелегочным туберкулезом и больные с таким заболеванием как правило не заразны. В то же время и в случае пациентов с внелегочным туберкулезом очень важно придерживаться назначенного курса лечения и доводить лечение до конца.
Туберкулезом могут заразиться все люди, независимо от их финансового дохода или социального статуса. Таким образом, предположение о том, что туберкулез грозит только людям с низким уровнем жизни, неверно.
В Эстонии в 2016 году туберкулез был диагностирован у 190 пациентов, из которых 166 заболели туберкулезом в первый раз. У 31 пациента туберкулез был обнаружен не только в легких, но и в других органах. Только внелегочную форму туберкулеза диагностировали в 2016 году у 15 пациентов. Дети заболевают в Эстонии редко, в год диагностируется до 10 случаев заболевания.
- Туберкулез является распространяемым по воздуху инфекционным заболеванием, которое возникает из-за бактерии под названием Mycobacterium tuberculosis.
- Чаще всего туберкулез повреждает легкие, но он может поражать и другие органы в теле человека.
|
В случае инфицирования (заражения) туберкулезом в организм человека попадают жизнеспособные, но неактивные туберкулезные бактерии. В большинстве случае защитная иммунная система организма способна предотвратить распространение бактерии в организме. Люди, заразившиеся туберкулезом, чувствуют себя здоровыми, у них нет симптомов заболевания и они не распространяют туберкулез другим людям. Заражение туберкулезом можно диагностировать при помощи анализа крови (определение уровня гамма-интерферона возбудителя туберкулеза M. tuberculosis в крови) или при помощи теста на туберкулин (туберкулиновой пробы).
Риск заболеть туберкулезом после заражения составляет приблизительно 5–15%. Риск заболеть выше всего именно в течение двух лет после заражения, однако заболеть можно и многие годы спустя, если по какой-либо причине иммунная система человек ослабнет и не сможет больше удерживать размножения туберкулезных бактерий. Поэтому очень важно, чтобы заразившиеся туберкулезом люди умели отслеживать свои симптомы, характерные для туберкулеза и при обнаружении их сразу обращались к врачу.
В некоторых случаях заразившемуся туберкулезом назначают профилактическое лечение, чтобы не допустить дальнейший процесс заболевания туберкулезом. Профилактическое лечение чаще всего включает в себя одно противотуберкулезное лекарство и лечение длится от шести до девяти месяцев.
Инфицированные туберкулезом люди:
• не являются заболевшими и у них нет симптомов заболевания
• не распространяют туберкулез другим людям
• могут заболеть туберкулезом в дальнейшем, если их иммунная система ослабеет |
Туберкулезом можно заболеть как сразу же после заражения, так и спустя несколько лет. При заболевании играет важную роль общее состояние организма человека — заболеванию способствуют недоедание, психическое перенапряжение, алкоголизм, наркомания, хронические заболевания, иммунная недостаточность (в т.ч. заражение ВИЧ). Если иммунная система человека, заразившегося туберкулезом значительно ослабнет (например, из-за заражения ВИЧ или другого заболевания), то имеющиеся в организме жизнеспособные туберкулезные бактерии начнут размножаться и станут причиной заболевания туберкулезом. В случае заболевания туберкулезом у человека возникают характерные симптомы и человек может распространять туберкулезные бактерии другим.
Риск заболеть туберкулезом после заражения выше в следующих случаях:
- у ВИЧ-инфицированных людей
- у людей с пересаженным органом или у людей, находящихся в очереди на пересадку
- у людей с хронической почечной недостаточностью, которые получают лечение с диализом
- у людей с силикозом (редко встречающееся заболевание легких, которое возникает при вдыхании диоксида кремния)
- у диабетиков
- у людей, принимающих определенный тип биологических лекарств
- у лиц, близко контактирующих с инфекционно опасными заболевшими туберкулезом людьми
Заболевшие туберкулезом люди:
• являются больными и у них могут быть симптомы заболевания
• могут распространять туберкулез другим людям |
При заболевании туберкулезом вид симптомов зависит от того, какой орган был поражен туберкулезной бактерией.
В случае поражения легких могут появиться следующие симптомы:
• кашель, длящийся более двух недель
• отхаркивание с гнойной мокротой или с кровью
• боль в груди
Часто могут возникнуть и следующие симптомы:
• слабость, чувство обессиленности
• снижение аппетита и веса тела
• повышение температуры
• повышенная потливость ночью, озноб
Фотография: Scanpix
Иногда туберкулез может протекать без симптомов.
В случае симптомов, характерных для туберкулеза, нужно сразу обратиться к семейному врачу или пульмонологу. В случае возникновения подозрения на туберкулез можно обратиться напрямую к пульмонологу, занимающемуся туберкулезом, и не спрашивать для этого направления от семейного врача. Обследования на обнаружение туберкулеза бесплатны и для тех, у кого нет медицинской страховки.
Если туберкулез подозревается у ребенка, то для следующих обследований нужно обратиться к врачу, занимающемуся инфекционными заболеваниями детей.
- При туберкулезе легких чаще всего встречающийся симптом — это кашель, длящийся более двух недель, к которому могут присоединиться и общие симптомы.
- В случае симптомов, характерных для туберкулеза, нужно сразу обратиться к семейному врачу или пульмонологу.
|
В случае возникновения подозрения на туберкулез легких врач должен спросить у человека о симптомах заболевания и проверить, были ли раньше контакты с больными туберкулезом. Чаще всего после этого делаются рентгеновские снимки и берутся в разное время по крайней мере две пробы мокроты. Данные пробы мокроты пересылают на обследование для обнаружения появления туберкулезных бактерий. В случае, если человек не может сам дать пробу на мокроту, отхаркивание можно вызвать (спровоцировать) и для этого делается ингаляция с физиологическим раствором. Другой возможностью является направление человека на бронхоскопию или на процедуру просмотра бронхиальных путей. Поскольку маленькие дети не умеют сдавать анализ на мокроту, то у них вместо мокроты обследуется жидкость, получаемую после прополаскивания желудка.
Фотография: Scanpix
Пробу на мокроту прежде всего обследуют под микроскопом. Если в ходе обследования под микроскопом (т.н. микроскопия) в мокроте найдут туберкулезные бактерии, то это значит, что присутствует обширное выделение бактерий и такого пациента можно считать инфекционно опасным. Лечащий врач может получить результаты микроскопии уже на следующий день после сдачи анализов. Далее мокроту обследуют при помощи метода посева, и на получение результатов такого обследования может уйти до восьми недель. При помощи метода посева можно окончательно убедиться в наличии туберкулезной бактерии, если выделения бактерий были небольшими. Пациент, у которого в мокроте находят туберкулезные бактерии только при помощи метода посева, также может быть инфекционно опасным и заражать окружающих туберкулезными бактериями.
В общем случае таких пациентов считают менее инфекционно опасными по сравнению с теми пациентами, у которых в мокроте находят туберкулезные бактерии сразу же, при первом обследовании под микроскопом. Поиск туберкулезных бактерий в мокроте при помощи метода посева поможет окончательно подтвердить диагноз туберкулеза. При помощи метода посева определяют также и устойчивость туберкулезных бактерий к лекарствам, и это будет основой для составления схемы лечения.
При диагностировании туберкулеза используются и экспресс-тесты, результаты которых выясняются в течение нескольких дней. Поскольку при помощи экспресс-тестов невозможно определить чувствительность возбудителя туберкулеза ко всем лекарствам, используемым в лечении, то параллельно проводится и обследование с помощью микроскопа и метода посева.
В случае возникновения подозрения на заболевание туберкулезом проверяются и анализы крови, иногда делается и компьютерная томография, чтобы оценить точнее поражение легких или других органов, и его объем.
В Эстонии в случае подозрения на туберкулез все обследования являются бесплатными, независимо от наличия медицинской страховки.
|
Для диагностики заболевания туберкулезом легких проводятся:
- рентгеновский снимок грудной клетки
- aнализы мокроты
В Эстонии обследования на обнаружение туберкулеза для пациента бесплатны независимо от наличия медицинской страховки.
|
Если туберкулезная бактерия оказалась чувствительной к основному лекарству против туберкулеза (то есть лекарство уничтожает бактерию), то курс лечения длиться от шести до девяти месяцев и лечение начинают одновременно четырьмя-пятью разными лекарствами. Чаще всего используются лекарства в форме таблеток, но в начале лечения в схеме может присутствовать и инъекционное лекарство. При надлежащем приеме лекарств лечащий врач может по прошествии двух или трех месяцев уменьшить ежедневную дозу лекарств.
В случае чувствительности к лекарствам основными лекарствами являются:
• изониазид
• рифампицин
• этамбутол
• пиразинамид
• стрептомицин
Фотография: Scanpix
Туберкулез почти всегда излечим, но для полного выздоровления нужно строго следовать назначенному лечащим врачом курсу лечения. Самочувствие больного с чувствительными к лекарствам возбудителем туберкулеза обычно улучшается уже после нескольких недель после начала лечения. Часто в этот период человек уже не является инфекционно опасным. И все же очень важно помнить, что способные к размножению возбудители туберкулеза сохраняются какое-то время в организме даже тогда, когда у пациента нет больше никаких проблем и он не чувствует себя больше больным. Поэтому для полного выздоровления необходимо строгое придерживание схемы лечения туберкулеза на протяжение всего периода лечения.
Нелеченый туберкулез по-прежнему опасен для окружающих людей, и прежде всего для детей и тех, у кого ослаблен иммунитет.
- В большинстве случаев туберкулез излечим.
- Продолжительность курса лечения зависит от чувствительности возбудителя туберкулеза, в случае чувствительного к основным лекарствам туберкулеза он длится 6-9 месяцев.
- В Эстонии обследования на обнаружение туберкулеза для пациента бесплатны, независимо от наличия медицинской страховки.
|
Если возбудителя туберкулеза нельзя уничтожить каким-то конкретным лекарством, то это значит, что бактерия не чувствительна к лекарству, т.е. она резистентна. Если возбудитель туберкулеза резистентен по отношению к основным двум лекарствам от туберкулеза — изониазиду и рифампицину, то такую форму заболевания называют мультирезистентным туберкулезом. Лечение мультирезистентного туберкулеза более трудное и такое лечение длится значительно дольше, по сравнению с чувствительным к лекарствам туберкулезом (от полутора до двух лет).
Человек можно заболеть резистентным к лекарствам туберкулезом двумя способами:
- уже изначально заразившись резистентными к лекарствам бактериями
- резистентность к лекарствам может сформироваться в ходе лечения, когда пациент не принимает предписанные ему лекарства в должном объеме, с необходимой частотой и достаточно долго.
Для лечения мультирезистентного туберкулеза используется одновременно от пяти до семи лекарств и эти лекарства могут вызвать больше побочных действий.
В Эстонии в 2016 году мультирезистентный туберкулез был диагностирован у 24 пациентов, из которых 17 заболели туберкулезом в первый раз.
- Если пациент не придерживается должным образом курса лечения, то у него может возникнуть резистентность к возбудителю заболевания (туберкулезной бактерии).
- В таком случае удлиняется продолжительность курса лечения и в схеме лечения должно быть больше лекарств.
|
В процессе лечения туберкулеза используется так называемый метод лечения под непосредственным наблюдением (DOT — Directly Observed Treatment). DOT означает, что пациент каждый день должен принимать лекарства в присутствии медсестры, которая непосредственно проверяет, было ли лекарство принято. Обычно лечение туберкулеза начинают в больнице, но после того, как инфекционно опасный период проходит, лечение можно продолжать амбулаторно, т.е. дома.
Фотография: Scanpix
DOT стараются сделать по возможности более удобным и доступным для пациента. Например, пациенту могут компенсировать проезд общественным транспортом до больницы для приема лекарств. Если пациенту разрешено домашнее лечение, но он не может прийти к медсестре, отслеживающей лечение туберкулеза, то лекарство привозят пациенту на дом. В последние месяцы курса лечения, когда пациент чувствует себя хорошо, и более не является инфекционно опасным, он может вернуться на работу или в школу и вести обычный образ жизни.
Во время лечения пульмонолог постоянно отслеживает курс лечения пациента и процесс выздоровления. Для этого каждый месяц проводятся новые обследования состава мокроты, повторяются рентгеновские снимки и при необходимости делаются анализы крови.
Туберкулез является особенно опасным инфекционным заболеванием, которое опасно как для самого пациента, так и для окружающих его людей. Исходя из этого тех, кто отказывается от лечения туберкулеза или прерывает курс лечения, в Эстонии можно направлять на принудительное лечение до шести месяцев (182 дня) в Ямеялаский отдел лечения туберкулеза в больницы Вильянди.
- Лечение туберкулеза начинают в больнице, но большая часть лечения проводится амбулаторно, при помощи метода лечения под непосредственным наблюдением (DOT). В данном методе лечения пациент принимает лекарства ежедневно в присутствии медицинского сотрудника или в медицинском учреждении или дома.
- Во время лечения каждый месяц проводятся необходимые анализы и обследования.
- У врачей есть право направлять на принудительное лечение пациентов, отказывающихся от лечения туберкулеза, или тех, кто прерывает лечение.
|
Лекарства от туберкулеза могут быть причиной побочных эффектов. Важно, чтобы пациент следил за появлением побочных действий во время лечения и немедленно информировал о них лечащего врача. Лекарства для лечения побочных эффектов лечащий врач выдает пациентам бесплатно. Вместе с лекарствами от туберкулеза выдаются и определенные витамины, которые уменьшают риск возникновения побочных эффектов.
| Безопасные побочные действия лекарств |
Опасные побочные действия лекарств |
| Тошнота, отсутствие аппетита, легкая боль в животе |
Зуд кожи, сыпь |
| Общая усталость, бессилие |
Пожелтение кожи/глазных Яблок |
| Нарушения работы пищеварительного тракта (понос, вздутие живота) |
Повторяющаяся тошнота и сильная боль в животе |
| Вкус металла во рту |
Ухудшение слуха или зрения |
| Оранжевый цвет мочи и других жидкостей организма (слюна, слезы) |
Головокружение, нарушение равновесия |
| Легкая боль в суставах |
Приступ мышечных спазмов в конечностях |
| Покраснение кожи при нахождении под солнцем |
Галлюцинации |
Образ жизни во время лечения туберкулеза
Если пациент был переведен на амбулаторное лечение, то он может вести обычный образ жизни, выходить из дома и общаться с друзьями и знакомыми. Важно придерживаться назначенной схемы лечения и принципов здорового питания. Для лучшего протекания процесса лечения желательно отказаться от нездоровых привычек, как например, употребление алкоголя и сигарет.
Если пациент больше не является инфекционно опасным, у него нет симптомов заболевания и лекарства не вызывают побочных действий, то он может снова вернуться на работу или в школу и во время лечения туберкулеза. Важно помнить, что при возвращении на работу или в школу пациент обязательно должен продолжать визиты в рамках лечения по методу DOT. Поэтому во время лечения туберкулеза в общем случае пациент не может уезжать надолго от места проведения лечения.
Если пациент не способен работать во время проведения лечения, то ему на этот период оформляется лист нетрудоспособности. Компенсацию по листу нетрудоспособности можно получить за 240 календарных дней и при необходимости по окончанию данного периода можно ходатайствовать о назначении статуса нетрудоспособности. Для этого в кассу по безработице нужно подать заявление об оценке трудоспособности. Пациент, посещающий высшую школу, может ходатайствовать о получении академического отпуска на время лечения.
Фотография: Scanpix
Во время лечения туберкулеза:
- курение нарушает защитные функции легких и поэтому способствует замедлению выздоровления
- употребление алкоголя во время лечения может быть причиной возникновения серьезных побочных эффектов
- после того, как пройдет период инфекционной опасности, можно восстановить и половую жизнь
- беременность в этот период не желательна, и Вы должны учитывать, что лекарства против туберкулеза могут ослаблять влияние противозачаточных средств.
- нужно избегать загорания под солнцем и в соляриях, поскольку из-за побочных действий лекарств могут возникнуть пигментные пятна и увеличивается риск возникновения солнечных ожогов
- посещение саун не запрещено, но противопоказан очень горячий пар.
- можно есть все продукты, полноценное питание помогает процессу выздоровления
- Во время лечения нужно придерживаться назначенной врачом схемы лечения, питаться полноценно и избегать употребления алкоголя.
- По прошествии периода инфекционной опасности и при отсутствии побочных действий можно снова вернуться на работу или в школу, однако остается обязанность посещения визитов лечения DOT.
- При необходимости на время лечения туберкулеза оформляется лист нетрудоспособности, а также можно ходатайствовать об оформлении пособия на трудоспособность.
|
Ведение больного после лечения туберкулеза
Пациент, который перенес туберкулез, вызванный чувствительным к лечению возбудителем туберкулеза, прошел полный цикл лечения, назначенный лечащим врачом, и выздоровел, не нуждается после выздоровления в регулярном наблюдении у врача. И все же очень важно, чтобы данный пациент умел сам следить за состоянием своего здоровья и в случае возникновения симптомов туберкулеза обязательно обратился к пульмонологу или семейному врачу.
Пациент, который перенес мультирезистентную форму туберкулеза, у которого ВИЧ и при этом не придерживается точно предписанной схемы приема лекарств, после выздоровления должен наблюдаться и далее в течение двух лет с частотой раз в шесть месяцев. Для наблюдения пациент должен посещать пульмонолога и во время каждого визита ему будут заданы вопросы о возможных симптомах, сделают рентгеновские снимки и проверят мокроту на содержание туберкулезных бактерий.
Фотография: Scanpix
- После выздоровления от туберкулеза более не нужно регулярно посещать врача.
- Если пациент перенес мультирезистентную форму туберкулеза, или заражен ВИЧ, или не придерживается в полной мере схемы приема лекарств, то после выздоровления он должен наблюдаться и далее в течение двух лет с частотой раз в шесть месяцев.
|
Больной туберкулезом может защитить своих близких от опасности заражения, если он:
- принимает лекарства от туберкулеза строго по предписанию врача
- при кашле отворачивает голову и закрывает рот рукой или бумажной салфеткой
- попросит всех контактирующих с ним лиц обратиться к врачу для проверки здоровья
В случае каждого пациента выясняют круг близко контактировавших с ним лиц, для которых риск заражения очень высокий. Для этого медсестра, наблюдающая пациента с туберкулезом, спрашивает его о тех контактировавших лицах, которые могут быть заражены и у которых высокий риск также заболеть туберкулезом. Выяснение контактировавших лиц позволяет вызвать людей, находящихся в зоне риска, на медицинский осмотр и как можно раньше обнаружить новые случаи заболевания туберкулезом.
Если пациент сам не желает информировать своих контактировавших лиц о своем заболевании, то это может сделать медицинский сотрудник. Информирование контактировавших лиц и приглашение на обследование должно проходить деликатно, и при этом нельзя упоминать имя заболевшего пациента. Как для самого пациента, так и для всех контактировавших лиц все обследования, касающиеся туберкулеза, проводятся бесплатно независимо от наличия у человека медицинской страховки. Для проведения обследования не нужно направление от семейного врача.
Для большинства контактировавших лиц делаются рентгеновские снимки и назначается анализ крови (определяется уровень гаммаинтерферона M. tuberculosis) или тест на туберкулин. Иногда проводится обследование состава мокроты.
В некоторых случаях для лиц, которые контактировали с больным с чувствительным к лекарствам возбудителем туберкулеза, у которых при этом было обнаружено инфицирование туберкулезом, назначается профилактическое лечение. Целью профилактического лечения является предупреждение заболевания туберкулезом. Во время профилактического лечения практически каждый день нужно принимать одно основное лекарство от туберкулеза на протяжении от шести до девяти месяцев. До назначения профилактического лечения всегда проводятся обследования для предупреждения заболевания туберкулезом.
Профилактическое лечение назначается при необходимости после заражения туберкулезом:
- мамам детей младше 5 лет
- для ВИЧ-инфицированных контактировавших людей
- людям, принимающих определенный тип биологических лекарств
- людям, иммунная система которых ослаблена вследствие какого-либо заболевания или его лечения
- людям с пересаженным органом или людям, находящимся в очереди на пересадку
Контактировавшим с больным с мультирезистентной формой туберкулеза, и инфицированным вследствие этого лицам не назначается профилактическое лечение, поскольку для этого случая еще не выработаны эффективные схемы лечения. Для их наблюдения раз в два года делаются рентгеновские снимки. Также всех лиц, находившихся в контакте с больным с мультирезистентной формой туберкулеза, обучают отслеживать у себя симптомы туберкулеза.
- Информирование контактировавших лиц и приглашение на обследование должно проходить деликатно, и при этом нельзя упоминать имя заболевшего пациента.
- Для всех контактировавших лиц все обследования, касающиеся туберкулеза, проводятся бесплатно независимо от наличия у человека медицинской страховки.
- В некоторых случаях назначается профилактическое лечение, целью чего является предупреждение заболевания туберкулезом. Продолжительность профилактического лечения составляет от шести до девяти месяцев.
|
- Ai J-W, Ruan Q-L, Liu Q-H, Zhang W-H. Updates on the risk factors for latent tuberculosis reactivation and their managements. Emerg Microbes Infect. 2016 Feb; 5 (2):e10.
- Landry J, Menzies D. Preventive chemotherapy. Where has it got us? Where to go next? Int J Tuberc Lung Dis Off J Int Union Tuberc Lung Dis. 2008 Dec; 12 (12):1352–64.
- Malaysia Health Technology Assessment Section Ministry of Health Malaysia. Management of Tuberculosis (3rd Edition). 2012.
- Ministry of Science and Innovation, Spain. Clinical Practice Guideline on the Diagnosis, Treatment and Prevention of Tuberculosis. 2010.
- National Institute for Health and Care Excellence. Tuberculosis. 2016.
- Public Health Agency of Canada. Canadian Tuberculosis Standards 7th Edition. 2014.
- TB CARE I. International Standards for Tuberculosis Care, Edition 3. The Hague: TB CARE I; 2014.
- Viiklepp, P. Tuberkuloosihaigestumus Eestis 2012- 2013. Tallinn: Tervise Arengu Instituut; 2014
- World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2016. Geneva: World Health Organization.
- World Health Organization. Systematic screening for active tuberculosis: principles and recommendations. 2013.
- На Портале информации о здоровье
- На интернет-странице Финского Общества Здоровья Легких
- На медицинском портале inimene.ee
- На медицинском портале kliinik.ee
- На портале Института Развития Здоровья hiv.ee
- Информационные брошюры о туберкулезе, изданные Институтом Развития Здоровья
Рекомендации по полноценному питанию можно найти на интернет- странице Института Развития Здоровья www.toitumine.ee.
Медицинские учреждения, в которые можно обратиться в случае подозрения на туберкулез
Для получения обследования не нужно спрашивать от семейного врача направления и все обследования, связанные на обнаружение туберкулеза, бесплатны и для тех пациентов, у которых нет медицинской страховки.
Таллинн
Поликлиника лечения туберкулеза пульмонологического центра Северно- Эстонской Региональной Больницы
Хийу 39, Таллинн
Прием взрослых и детей — пациенты из Таллинна, Харьюмаа и Рапламаа.
Телефон регистратуры 617 2929
Детский кабинет — телефон 617 2951
Тарту
Прием взрослых — пациенты из Тарту, Тартумаа, Йыгевамаа, Валгамаа, Пылвамаа
Поликлиника легочных болезней Клиники Тартуского Университета, Рийа 167, Тарту
Кабинет пульмонолога — телефон 731 8949
Прием детей — пациенты из Тарту, Тартумаа, Вырумаа, Йыгевамаа, Валгамаа, Пылвамаа
Детская поликлиника Клиники Тартуского Университета, Лунини 6, Тарту
Детский кабинет в Тарту — телефон 731 9531
Йыгева
Йыгеваская Больница, Пиири 2, Йыгева
Телефон регистратуры 776 6220
Кохтла-Ярве
Поликлиника Ида-Вируская Центральная Больница, Рави 10d, Кохтла-Ярве
Телефон регистратуры 339 5057, 331 1133
Нарва
Отдел инфекционных заболеваний Нарвской Больницы, Хайгла 5, Нарва
Телефон регистратуры 357 2778
Кабинет пульмонолога — телефон 354 7900
Хаапсалу
Ляэнемаская Больница, Ваба 6, Хаапсалу
Телефон регистратуры 72 5800,
Кабинет пульмонолога — телефон — 472 5855
Курессааре
Курессаарская Больница, Айа 25, Курессааре
Телефон регистратуры 452 0115
Пайде
Ярвамаская Больница, Тииги 8, Пайде
Телефон регистратуры 384 8132
Кабинет пульмонолога — телефон 384 8117
Пылва
Пылваская Больница, Уус 2, Пылва
Телефон регистратуры 799 9199
Пярну
Пярнуская Больница, Ристику 1, Пярну
Телефон регистратуры 447 3300
Кабинет пульмонолога — телефон 447 3382
Раквере
Раквереская Больница, Лыуна Пыйк 1, Раквере
Телефон регистратуры 322 9780
Кабинет пульмонолога — телефон 327 0188
Вильянди
Вильяндиская Больница, волость Пярсти, Вильяндиский уезд
Телефон регистратуры 434 3001
Кабинет пульмонолога — телефон 435 2053
Выру
Южноэстонская Больница, деревня Меегомяе, Выруская волость
Телефон регистратуры 786 8569
Кабинет пульмонолога — телефон 786 8591
Легочный и внелегочный туберкулез — Ravijuhend
В основу настоящего руководства для пациентов легло подготовленное в 2017 году эстонское руководство по лечению «Ведение больных с легочным и внелегочным туберкулезом» и отображенные в нем темы вместе с рекомендациями. В данном руководстве Вы найдете рекомендации, которые наиболее важны с точки зрения пациента. В руководстве дается обзор основных проблем, связанных с заболеванием.
Руководство предназначено для заболевших туберкулезом, а также для их близких и медицинских работников. Данное руководство поможет пациентам и их близким лучше справляться с заболеванием, даст ответы на чаще всего задаваемые вопросы по поводу лечения и ежедневных проблем, а также сможет поддержать пациентов и их близких в ходе процессе лечения. Руководство для пациентов дает обзор о туберкулезе как болезни, об обследованиях, используемых для диагностики, о лечении, а также об организации ежедневного режима в ходе контролируемого процесса лечения.
Составителями руководства стали эксперты в данной области вместе с прежними пациентами, которые ранее перенесли туберкулез, и выздоровели от него. Важность описываемых в руководстве тем и ясность текста была оценена пациентами, больных туберкулезом, и их близкими. Обратная связь от пациентов и их пожелания сыграли важную роль при составлении данного руководства и помогли его улучшить.
О темах, освещаемых в данном руководстве для пациентов Вы сможете подробно ознакомиться, перейдя по ссылкам, указанным в конце руководства.
- Во время лечения туберкулеза строго придерживайтесь назначенной Вам лечащим врачом схемы лечения. Принимайте лекарства регулярно, в предписанном количестве и в правильное время.
- Не меняйте самостоятельно дозы принимаемых лекарств, и частоту их приема. Всегда советуйтесь с лечащим врачом.
- При ухудшении самочувствия или при возникновения побочных действий сразу проинформируйте об этом своего лечащего врача или другого медицинского сотрудника, который следит за Вашим лечением.
- Если во время лечения туберкулеза Вы почувствуете себя лучше, все равно не прерывайте лечения. Очень важно, чтобы Вы принимали лекарства на протяжении всего назначенного врачом периода курса лечения.
- Во время лечения туберкулеза нужно полноценно питаться и придерживаться здорового образа жизни.
- При планировании беременности посоветуйтесь прежде всего со своим лечащим врачом. Вы должны знать, что лекарства против туберкулеза могут ослаблять влияние противозачаточных средств.
- По возможности избегайте употребления алкоголя. Употребление алкоголя во время лечения увеличивает риск возникновения побочных эффектов (в том числе и повреждение печени). Если Вы употребляете алкоголь, то делайте это умеренно.
- Откажитесь от всех видов табачных изделий (в том числе от кальянов и электронных сигарет). Курение нарушает защитные функции легких и поэтому способствует замедлению выздоровления.
- При посещении сауны избегайте слишком горячего пара.
- Нужно избегать загорания на солнце и в соляриях. Из-за побочных действий лекарств от туберкулеза есть большой риск возникновения пигментаций и солнечных ожогов.
- Проинформируйте о болезни своих близких и попросите их сходить на медицинский осмотр.
- Если Вы выздоровели от туберкулеза, но у Вас снова возникают симптомы, указывающие на туберкулез, сразу обратитесь к семейному врачу или запишитесь на прием к пульмонологу.
|
Туберкулез является инфекционным заболеванием, которое возникает из-за бактерии под названием Mycobacterium tuberculosis. Возбудители туберкулеза распространяются воздушно-капельным путем. При кашле, чихании, пении или разговоре больного туберкулезом вместе с каплями слюны в воздух выбрасываются и возбудители туберкулеза, которые могут вдохнуть в себя и другие находящиеся рядом люди. В результате человек может заразиться туберкулезом. Один нелеченый больной туберкулезом может заразить до 10-15 человек в год.
Не все люди, имевшие контакт с инфекционно опасным (т.е. заразным) больным туберкулезом, могут заболеть туберкулезом. Чем больше возбудителей туберкулеза выбрасывается в воздух носителем заболевания и чем плотнее и дольше с ним контакт, тем больше увеличивается вероятность распространения туберкулеза. Из всех близко контактирующих с инфекционно опасным больным туберкулезом (члены семьи, друзья и коллеги, которые находятся рядом с больным каждый день) заражается приблизительно одна треть. Туберкулезом невозможно заболеть, например, пожимая руку, используя одну и ту же посуду или одну туалетную комнату.
Туберкулез может повредить все органы человека, но чаще всего очагом заболевания являются легкие. Из других органов чаще всего болезнь может затронуть плевру легких, кости и суставы, а также почки. Такую форму туберкулеза, при который сами легкие не повреждаются, называют внелегочным туберкулезом и больные с таким заболеванием как правило не заразны. В то же время и в случае пациентов с внелегочным туберкулезом очень важно придерживаться назначенного курса лечения и доводить лечение до конца.
Туберкулезом могут заразиться все люди, независимо от их финансового дохода или социального статуса. Таким образом, предположение о том, что туберкулез грозит только людям с низким уровнем жизни, неверно.
В Эстонии в 2016 году туберкулез был диагностирован у 190 пациентов, из которых 166 заболели туберкулезом в первый раз. У 31 пациента туберкулез был обнаружен не только в легких, но и в других органах. Только внелегочную форму туберкулеза диагностировали в 2016 году у 15 пациентов. Дети заболевают в Эстонии редко, в год диагностируется до 10 случаев заболевания.
- Туберкулез является распространяемым по воздуху инфекционным заболеванием, которое возникает из-за бактерии под названием Mycobacterium tuberculosis.
- Чаще всего туберкулез повреждает легкие, но он может поражать и другие органы в теле человека.
|
В случае инфицирования (заражения) туберкулезом в организм человека попадают жизнеспособные, но неактивные туберкулезные бактерии. В большинстве случае защитная иммунная система организма способна предотвратить распространение бактерии в организме. Люди, заразившиеся туберкулезом, чувствуют себя здоровыми, у них нет симптомов заболевания и они не распространяют туберкулез другим людям. Заражение туберкулезом можно диагностировать при помощи анализа крови (определение уровня гамма-интерферона возбудителя туберкулеза M. tuberculosis в крови) или при помощи теста на туберкулин (туберкулиновой пробы).
Риск заболеть туберкулезом после заражения составляет приблизительно 5–15%. Риск заболеть выше всего именно в течение двух лет после заражения, однако заболеть можно и многие годы спустя, если по какой-либо причине иммунная система человек ослабнет и не сможет больше удерживать размножения туберкулезных бактерий. Поэтому очень важно, чтобы заразившиеся туберкулезом люди умели отслеживать свои симптомы, характерные для туберкулеза и при обнаружении их сразу обращались к врачу.
В некоторых случаях заразившемуся туберкулезом назначают профилактическое лечение, чтобы не допустить дальнейший процесс заболевания туберкулезом. Профилактическое лечение чаще всего включает в себя одно противотуберкулезное лекарство и лечение длится от шести до девяти месяцев.
Инфицированные туберкулезом люди:
• не являются заболевшими и у них нет симптомов заболевания
• не распространяют туберкулез другим людям
• могут заболеть туберкулезом в дальнейшем, если их иммунная система ослабеет |
Туберкулезом можно заболеть как сразу же после заражения, так и спустя несколько лет. При заболевании играет важную роль общее состояние организма человека — заболеванию способствуют недоедание, психическое перенапряжение, алкоголизм, наркомания, хронические заболевания, иммунная недостаточность (в т.ч. заражение ВИЧ). Если иммунная система человека, заразившегося туберкулезом значительно ослабнет (например, из-за заражения ВИЧ или другого заболевания), то имеющиеся в организме жизнеспособные туберкулезные бактерии начнут размножаться и станут причиной заболевания туберкулезом. В случае заболевания туберкулезом у человека возникают характерные симптомы и человек может распространять туберкулезные бактерии другим.
Риск заболеть туберкулезом после заражения выше в следующих случаях:
- у ВИЧ-инфицированных людей
- у людей с пересаженным органом или у людей, находящихся в очереди на пересадку
- у людей с хронической почечной недостаточностью, которые получают лечение с диализом
- у людей с силикозом (редко встречающееся заболевание легких, которое возникает при вдыхании диоксида кремния)
- у диабетиков
- у людей, принимающих определенный тип биологических лекарств
- у лиц, близко контактирующих с инфекционно опасными заболевшими туберкулезом людьми
Заболевшие туберкулезом люди:
• являются больными и у них могут быть симптомы заболевания
• могут распространять туберкулез другим людям |
При заболевании туберкулезом вид симптомов зависит от того, какой орган был поражен туберкулезной бактерией.
В случае поражения легких могут появиться следующие симптомы:
• кашель, длящийся более двух недель
• отхаркивание с гнойной мокротой или с кровью
• боль в груди
Часто могут возникнуть и следующие симптомы:
• слабость, чувство обессиленности
• снижение аппетита и веса тела
• повышение температуры
• повышенная потливость ночью, озноб
Фотография: Scanpix
Иногда туберкулез может протекать без симптомов.
В случае симптомов, характерных для туберкулеза, нужно сразу обратиться к семейному врачу или пульмонологу. В случае возникновения подозрения на туберкулез можно обратиться напрямую к пульмонологу, занимающемуся туберкулезом, и не спрашивать для этого направления от семейного врача. Обследования на обнаружение туберкулеза бесплатны и для тех, у кого нет медицинской страховки.
Если туберкулез подозревается у ребенка, то для следующих обследований нужно обратиться к врачу, занимающемуся инфекционными заболеваниями детей.
- При туберкулезе легких чаще всего встречающийся симптом — это кашель, длящийся более двух недель, к которому могут присоединиться и общие симптомы.
- В случае симптомов, характерных для туберкулеза, нужно сразу обратиться к семейному врачу или пульмонологу.
|
В случае возникновения подозрения на туберкулез легких врач должен спросить у человека о симптомах заболевания и проверить, были ли раньше контакты с больными туберкулезом. Чаще всего после этого делаются рентгеновские снимки и берутся в разное время по крайней мере две пробы мокроты. Данные пробы мокроты пересылают на обследование для обнаружения появления туберкулезных бактерий. В случае, если человек не может сам дать пробу на мокроту, отхаркивание можно вызвать (спровоцировать) и для этого делается ингаляция с физиологическим раствором. Другой возможностью является направление человека на бронхоскопию или на процедуру просмотра бронхиальных путей. Поскольку маленькие дети не умеют сдавать анализ на мокроту, то у них вместо мокроты обследуется жидкость, получаемую после прополаскивания желудка.
Фотография: Scanpix
Пробу на мокроту прежде всего обследуют под микроскопом. Если в ходе обследования под микроскопом (т.н. микроскопия) в мокроте найдут туберкулезные бактерии, то это значит, что присутствует обширное выделение бактерий и такого пациента можно считать инфекционно опасным. Лечащий врач может получить результаты микроскопии уже на следующий день после сдачи анализов. Далее мокроту обследуют при помощи метода посева, и на получение результатов такого обследования может уйти до восьми недель. При помощи метода посева можно окончательно убедиться в наличии туберкулезной бактерии, если выделения бактерий были небольшими. Пациент, у которого в мокроте находят туберкулезные бактерии только при помощи метода посева, также может быть инфекционно опасным и заражать окружающих туберкулезными бактериями.
В общем случае таких пациентов считают менее инфекционно опасными по сравнению с теми пациентами, у которых в мокроте находят туберкулезные бактерии сразу же, при первом обследовании под микроскопом. Поиск туберкулезных бактерий в мокроте при помощи метода посева поможет окончательно подтвердить диагноз туберкулеза. При помощи метода посева определяют также и устойчивость туберкулезных бактерий к лекарствам, и это будет основой для составления схемы лечения.
При диагностировании туберкулеза используются и экспресс-тесты, результаты которых выясняются в течение нескольких дней. Поскольку при помощи экспресс-тестов невозможно определить чувствительность возбудителя туберкулеза ко всем лекарствам, используемым в лечении, то параллельно проводится и обследование с помощью микроскопа и метода посева.
В случае возникновения подозрения на заболевание туберкулезом проверяются и анализы крови, иногда делается и компьютерная томография, чтобы оценить точнее поражение легких или других органов, и его объем.
В Эстонии в случае подозрения на туберкулез все обследования являются бесплатными, независимо от наличия медицинской страховки.
|
Для диагностики заболевания туберкулезом легких проводятся:
- рентгеновский снимок грудной клетки
- aнализы мокроты
В Эстонии обследования на обнаружение туберкулеза для пациента бесплатны независимо от наличия медицинской страховки.
|
Если туберкулезная бактерия оказалась чувствительной к основному лекарству против туберкулеза (то есть лекарство уничтожает бактерию), то курс лечения длиться от шести до девяти месяцев и лечение начинают одновременно четырьмя-пятью разными лекарствами. Чаще всего используются лекарства в форме таблеток, но в начале лечения в схеме может присутствовать и инъекционное лекарство. При надлежащем приеме лекарств лечащий врач может по прошествии двух или трех месяцев уменьшить ежедневную дозу лекарств.
В случае чувствительности к лекарствам основными лекарствами являются:
• изониазид
• рифампицин
• этамбутол
• пиразинамид
• стрептомицин
Фотография: Scanpix
Туберкулез почти всегда излечим, но для полного выздоровления нужно строго следовать назначенному лечащим врачом курсу лечения. Самочувствие больного с чувствительными к лекарствам возбудителем туберкулеза обычно улучшается уже после нескольких недель после начала лечения. Часто в этот период человек уже не является инфекционно опасным. И все же очень важно помнить, что способные к размножению возбудители туберкулеза сохраняются какое-то время в организме даже тогда, когда у пациента нет больше никаких проблем и он не чувствует себя больше больным. Поэтому для полного выздоровления необходимо строгое придерживание схемы лечения туберкулеза на протяжение всего периода лечения.
Нелеченый туберкулез по-прежнему опасен для окружающих людей, и прежде всего для детей и тех, у кого ослаблен иммунитет.
- В большинстве случаев туберкулез излечим.
- Продолжительность курса лечения зависит от чувствительности возбудителя туберкулеза, в случае чувствительного к основным лекарствам туберкулеза он длится 6-9 месяцев.
- В Эстонии обследования на обнаружение туберкулеза для пациента бесплатны, независимо от наличия медицинской страховки.
|
Если возбудителя туберкулеза нельзя уничтожить каким-то конкретным лекарством, то это значит, что бактерия не чувствительна к лекарству, т.е. она резистентна. Если возбудитель туберкулеза резистентен по отношению к основным двум лекарствам от туберкулеза — изониазиду и рифампицину, то такую форму заболевания называют мультирезистентным туберкулезом. Лечение мультирезистентного туберкулеза более трудное и такое лечение длится значительно дольше, по сравнению с чувствительным к лекарствам туберкулезом (от полутора до двух лет).
Человек можно заболеть резистентным к лекарствам туберкулезом двумя способами:
- уже изначально заразившись резистентными к лекарствам бактериями
- резистентность к лекарствам может сформироваться в ходе лечения, когда пациент не принимает предписанные ему лекарства в должном объеме, с необходимой частотой и достаточно долго.
Для лечения мультирезистентного туберкулеза используется одновременно от пяти до семи лекарств и эти лекарства могут вызвать больше побочных действий.
В Эстонии в 2016 году мультирезистентный туберкулез был диагностирован у 24 пациентов, из которых 17 заболели туберкулезом в первый раз.
- Если пациент не придерживается должным образом курса лечения, то у него может возникнуть резистентность к возбудителю заболевания (туберкулезной бактерии).
- В таком случае удлиняется продолжительность курса лечения и в схеме лечения должно быть больше лекарств.
|
В процессе лечения туберкулеза используется так называемый метод лечения под непосредственным наблюдением (DOT — Directly Observed Treatment). DOT означает, что пациент каждый день должен принимать лекарства в присутствии медсестры, которая непосредственно проверяет, было ли лекарство принято. Обычно лечение туберкулеза начинают в больнице, но после того, как инфекционно опасный период проходит, лечение можно продолжать амбулаторно, т.е. дома.
Фотография: Scanpix
DOT стараются сделать по возможности более удобным и доступным для пациента. Например, пациенту могут компенсировать проезд общественным транспортом до больницы для приема лекарств. Если пациенту разрешено домашнее лечение, но он не может прийти к медсестре, отслеживающей лечение туберкулеза, то лекарство привозят пациенту на дом. В последние месяцы курса лечения, когда пациент чувствует себя хорошо, и более не является инфекционно опасным, он может вернуться на работу или в школу и вести обычный образ жизни.
Во время лечения пульмонолог постоянно отслеживает курс лечения пациента и процесс выздоровления. Для этого каждый месяц проводятся новые обследования состава мокроты, повторяются рентгеновские снимки и при необходимости делаются анализы крови.
Туберкулез является особенно опасным инфекционным заболеванием, которое опасно как для самого пациента, так и для окружающих его людей. Исходя из этого тех, кто отказывается от лечения туберкулеза или прерывает курс лечения, в Эстонии можно направлять на принудительное лечение до шести месяцев (182 дня) в Ямеялаский отдел лечения туберкулеза в больницы Вильянди.
- Лечение туберкулеза начинают в больнице, но большая часть лечения проводится амбулаторно, при помощи метода лечения под непосредственным наблюдением (DOT). В данном методе лечения пациент принимает лекарства ежедневно в присутствии медицинского сотрудника или в медицинском учреждении или дома.
- Во время лечения каждый месяц проводятся необходимые анализы и обследования.
- У врачей есть право направлять на принудительное лечение пациентов, отказывающихся от лечения туберкулеза, или тех, кто прерывает лечение.
|
Лекарства от туберкулеза могут быть причиной побочных эффектов. Важно, чтобы пациент следил за появлением побочных действий во время лечения и немедленно информировал о них лечащего врача. Лекарства для лечения побочных эффектов лечащий врач выдает пациентам бесплатно. Вместе с лекарствами от туберкулеза выдаются и определенные витамины, которые уменьшают риск возникновения побочных эффектов.
| Безопасные побочные действия лекарств |
Опасные побочные действия лекарств |
| Тошнота, отсутствие аппетита, легкая боль в животе |
Зуд кожи, сыпь |
| Общая усталость, бессилие |
Пожелтение кожи/глазных Яблок |
| Нарушения работы пищеварительного тракта (понос, вздутие живота) |
Повторяющаяся тошнота и сильная боль в животе |
| Вкус металла во рту |
Ухудшение слуха или зрения |
| Оранжевый цвет мочи и других жидкостей организма (слюна, слезы) |
Головокружение, нарушение равновесия |
| Легкая боль в суставах |
Приступ мышечных спазмов в конечностях |
| Покраснение кожи при нахождении под солнцем |
Галлюцинации |
Образ жизни во время лечения туберкулеза
Если пациент был переведен на амбулаторное лечение, то он может вести обычный образ жизни, выходить из дома и общаться с друзьями и знакомыми. Важно придерживаться назначенной схемы лечения и принципов здорового питания. Для лучшего протекания процесса лечения желательно отказаться от нездоровых привычек, как например, употребление алкоголя и сигарет.
Если пациент больше не является инфекционно опасным, у него нет симптомов заболевания и лекарства не вызывают побочных действий, то он может снова вернуться на работу или в школу и во время лечения туберкулеза. Важно помнить, что при возвращении на работу или в школу пациент обязательно должен продолжать визиты в рамках лечения по методу DOT. Поэтому во время лечения туберкулеза в общем случае пациент не может уезжать надолго от места проведения лечения.
Если пациент не способен работать во время проведения лечения, то ему на этот период оформляется лист нетрудоспособности. Компенсацию по листу нетрудоспособности можно получить за 240 календарных дней и при необходимости по окончанию данного периода можно ходатайствовать о назначении статуса нетрудоспособности. Для этого в кассу по безработице нужно подать заявление об оценке трудоспособности. Пациент, посещающий высшую школу, может ходатайствовать о получении академического отпуска на время лечения.
Фотография: Scanpix
Во время лечения туберкулеза:
- курение нарушает защитные функции легких и поэтому способствует замедлению выздоровления
- употребление алкоголя во время лечения может быть причиной возникновения серьезных побочных эффектов
- после того, как пройдет период инфекционной опасности, можно восстановить и половую жизнь
- беременность в этот период не желательна, и Вы должны учитывать, что лекарства против туберкулеза могут ослаблять влияние противозачаточных средств.
- нужно избегать загорания под солнцем и в соляриях, поскольку из-за побочных действий лекарств могут возникнуть пигментные пятна и увеличивается риск возникновения солнечных ожогов
- посещение саун не запрещено, но противопоказан очень горячий пар.
- можно есть все продукты, полноценное питание помогает процессу выздоровления
- Во время лечения нужно придерживаться назначенной врачом схемы лечения, питаться полноценно и избегать употребления алкоголя.
- По прошествии периода инфекционной опасности и при отсутствии побочных действий можно снова вернуться на работу или в школу, однако остается обязанность посещения визитов лечения DOT.
- При необходимости на время лечения туберкулеза оформляется лист нетрудоспособности, а также можно ходатайствовать об оформлении пособия на трудоспособность.
|
Ведение больного после лечения туберкулеза
Пациент, который перенес туберкулез, вызванный чувствительным к лечению возбудителем туберкулеза, прошел полный цикл лечения, назначенный лечащим врачом, и выздоровел, не нуждается после выздоровления в регулярном наблюдении у врача. И все же очень важно, чтобы данный пациент умел сам следить за состоянием своего здоровья и в случае возникновения симптомов туберкулеза обязательно обратился к пульмонологу или семейному врачу.
Пациент, который перенес мультирезистентную форму туберкулеза, у которого ВИЧ и при этом не придерживается точно предписанной схемы приема лекарств, после выздоровления должен наблюдаться и далее в течение двух лет с частотой раз в шесть месяцев. Для наблюдения пациент должен посещать пульмонолога и во время каждого визита ему будут заданы вопросы о возможных симптомах, сделают рентгеновские снимки и проверят мокроту на содержание туберкулезных бактерий.
Фотография: Scanpix
- После выздоровления от туберкулеза более не нужно регулярно посещать врача.
- Если пациент перенес мультирезистентную форму туберкулеза, или заражен ВИЧ, или не придерживается в полной мере схемы приема лекарств, то после выздоровления он должен наблюдаться и далее в течение двух лет с частотой раз в шесть месяцев.
|
Больной туберкулезом может защитить своих близких от опасности заражения, если он:
- принимает лекарства от туберкулеза строго по предписанию врача
- при кашле отворачивает голову и закрывает рот рукой или бумажной салфеткой
- попросит всех контактирующих с ним лиц обратиться к врачу для проверки здоровья
В случае каждого пациента выясняют круг близко контактировавших с ним лиц, для которых риск заражения очень высокий. Для этого медсестра, наблюдающая пациента с туберкулезом, спрашивает его о тех контактировавших лицах, которые могут быть заражены и у которых высокий риск также заболеть туберкулезом. Выяснение контактировавших лиц позволяет вызвать людей, находящихся в зоне риска, на медицинский осмотр и как можно раньше обнаружить новые случаи заболевания туберкулезом.
Если пациент сам не желает информировать своих контактировавших лиц о своем заболевании, то это может сделать медицинский сотрудник. Информирование контактировавших лиц и приглашение на обследование должно проходить деликатно, и при этом нельзя упоминать имя заболевшего пациента. Как для самого пациента, так и для всех контактировавших лиц все обследования, касающиеся туберкулеза, проводятся бесплатно независимо от наличия у человека медицинской страховки. Для проведения обследования не нужно направление от семейного врача.
Для большинства контактировавших лиц делаются рентгеновские снимки и назначается анализ крови (определяется уровень гаммаинтерферона M. tuberculosis) или тест на туберкулин. Иногда проводится обследование состава мокроты.
В некоторых случаях для лиц, которые контактировали с больным с чувствительным к лекарствам возбудителем туберкулеза, у которых при этом было обнаружено инфицирование туберкулезом, назначается профилактическое лечение. Целью профилактического лечения является предупреждение заболевания туберкулезом. Во время профилактического лечения практически каждый день нужно принимать одно основное лекарство от туберкулеза на протяжении от шести до девяти месяцев. До назначения профилактического лечения всегда проводятся обследования для предупреждения заболевания туберкулезом.
Профилактическое лечение назначается при необходимости после заражения туберкулезом:
- мамам детей младше 5 лет
- для ВИЧ-инфицированных контактировавших людей
- людям, принимающих определенный тип биологических лекарств
- людям, иммунная система которых ослаблена вследствие какого-либо заболевания или его лечения
- людям с пересаженным органом или людям, находящимся в очереди на пересадку
Контактировавшим с больным с мультирезистентной формой туберкулеза, и инфицированным вследствие этого лицам не назначается профилактическое лечение, поскольку для этого случая еще не выработаны эффективные схемы лечения. Для их наблюдения раз в два года делаются рентгеновские снимки. Также всех лиц, находившихся в контакте с больным с мультирезистентной формой туберкулеза, обучают отслеживать у себя симптомы туберкулеза.
- Информирование контактировавших лиц и приглашение на обследование должно проходить деликатно, и при этом нельзя упоминать имя заболевшего пациента.
- Для всех контактировавших лиц все обследования, касающиеся туберкулеза, проводятся бесплатно независимо от наличия у человека медицинской страховки.
- В некоторых случаях назначается профилактическое лечение, целью чего является предупреждение заболевания туберкулезом. Продолжительность профилактического лечения составляет от шести до девяти месяцев.
|
- Ai J-W, Ruan Q-L, Liu Q-H, Zhang W-H. Updates on the risk factors for latent tuberculosis reactivation and their managements. Emerg Microbes Infect. 2016 Feb; 5 (2):e10.
- Landry J, Menzies D. Preventive chemotherapy. Where has it got us? Where to go next? Int J Tuberc Lung Dis Off J Int Union Tuberc Lung Dis. 2008 Dec; 12 (12):1352–64.
- Malaysia Health Technology Assessment Section Ministry of Health Malaysia. Management of Tuberculosis (3rd Edition). 2012.
- Ministry of Science and Innovation, Spain. Clinical Practice Guideline on the Diagnosis, Treatment and Prevention of Tuberculosis. 2010.
- National Institute for Health and Care Excellence. Tuberculosis. 2016.
- Public Health Agency of Canada. Canadian Tuberculosis Standards 7th Edition. 2014.
- TB CARE I. International Standards for Tuberculosis Care, Edition 3. The Hague: TB CARE I; 2014.
- Viiklepp, P. Tuberkuloosihaigestumus Eestis 2012- 2013. Tallinn: Tervise Arengu Instituut; 2014
- World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2016. Geneva: World Health Organization.
- World Health Organization. Systematic screening for active tuberculosis: principles and recommendations. 2013.
- На Портале информации о здоровье
- На интернет-странице Финского Общества Здоровья Легких
- На медицинском портале inimene.ee
- На медицинском портале kliinik.ee
- На портале Института Развития Здоровья hiv.ee
- Информационные брошюры о туберкулезе, изданные Институтом Развития Здоровья
Рекомендации по полноценному питанию можно найти на интернет- странице Института Развития Здоровья www.toitumine.ee.
Медицинские учреждения, в которые можно обратиться в случае подозрения на туберкулез
Для получения обследования не нужно спрашивать от семейного врача направления и все обследования, связанные на обнаружение туберкулеза, бесплатны и для тех пациентов, у которых нет медицинской страховки.
Таллинн
Поликлиника лечения туберкулеза пульмонологического центра Северно- Эстонской Региональной Больницы
Хийу 39, Таллинн
Прием взрослых и детей — пациенты из Таллинна, Харьюмаа и Рапламаа.
Телефон регистратуры 617 2929
Детский кабинет — телефон 617 2951
Тарту
Прием взрослых — пациенты из Тарту, Тартумаа, Йыгевамаа, Валгамаа, Пылвамаа
Поликлиника легочных болезней Клиники Тартуского Университета, Рийа 167, Тарту
Кабинет пульмонолога — телефон 731 8949
Прием детей — пациенты из Тарту, Тартумаа, Вырумаа, Йыгевамаа, Валгамаа, Пылвамаа
Детская поликлиника Клиники Тартуского Университета, Лунини 6, Тарту
Детский кабинет в Тарту — телефон 731 9531
Йыгева
Йыгеваская Больница, Пиири 2, Йыгева
Телефон регистратуры 776 6220
Кохтла-Ярве
Поликлиника Ида-Вируская Центральная Больница, Рави 10d, Кохтла-Ярве
Телефон регистратуры 339 5057, 331 1133
Нарва
Отдел инфекционных заболеваний Нарвской Больницы, Хайгла 5, Нарва
Телефон регистратуры 357 2778
Кабинет пульмонолога — телефон 354 7900
Хаапсалу
Ляэнемаская Больница, Ваба 6, Хаапсалу
Телефон регистратуры 72 5800,
Кабинет пульмонолога — телефон — 472 5855
Курессааре
Курессаарская Больница, Айа 25, Курессааре
Телефон регистратуры 452 0115
Пайде
Ярвамаская Больница, Тииги 8, Пайде
Телефон регистратуры 384 8132
Кабинет пульмонолога — телефон 384 8117
Пылва
Пылваская Больница, Уус 2, Пылва
Телефон регистратуры 799 9199
Пярну
Пярнуская Больница, Ристику 1, Пярну
Телефон регистратуры 447 3300
Кабинет пульмонолога — телефон 447 3382
Раквере
Раквереская Больница, Лыуна Пыйк 1, Раквере
Телефон регистратуры 322 9780
Кабинет пульмонолога — телефон 327 0188
Вильянди
Вильяндиская Больница, волость Пярсти, Вильяндиский уезд
Телефон регистратуры 434 3001
Кабинет пульмонолога — телефон 435 2053
Выру
Южноэстонская Больница, деревня Меегомяе, Выруская волость
Телефон регистратуры 786 8569
Кабинет пульмонолога — телефон 786 8591
Легочный и внелегочный туберкулез — Ravijuhend
В основу настоящего руководства для пациентов легло подготовленное в 2017 году эстонское руководство по лечению «Ведение больных с легочным и внелегочным туберкулезом» и отображенные в нем темы вместе с рекомендациями. В данном руководстве Вы найдете рекомендации, которые наиболее важны с точки зрения пациента. В руководстве дается обзор основных проблем, связанных с заболеванием.
Руководство предназначено для заболевших туберкулезом, а также для их близких и медицинских работников. Данное руководство поможет пациентам и их близким лучше справляться с заболеванием, даст ответы на чаще всего задаваемые вопросы по поводу лечения и ежедневных проблем, а также сможет поддержать пациентов и их близких в ходе процессе лечения. Руководство для пациентов дает обзор о туберкулезе как болезни, об обследованиях, используемых для диагностики, о лечении, а также об организации ежедневного режима в ходе контролируемого процесса лечения.
Составителями руководства стали эксперты в данной области вместе с прежними пациентами, которые ранее перенесли туберкулез, и выздоровели от него. Важность описываемых в руководстве тем и ясность текста была оценена пациентами, больных туберкулезом, и их близкими. Обратная связь от пациентов и их пожелания сыграли важную роль при составлении данного руководства и помогли его улучшить.
О темах, освещаемых в данном руководстве для пациентов Вы сможете подробно ознакомиться, перейдя по ссылкам, указанным в конце руководства.
- Во время лечения туберкулеза строго придерживайтесь назначенной Вам лечащим врачом схемы лечения. Принимайте лекарства регулярно, в предписанном количестве и в правильное время.
- Не меняйте самостоятельно дозы принимаемых лекарств, и частоту их приема. Всегда советуйтесь с лечащим врачом.
- При ухудшении самочувствия или при возникновения побочных действий сразу проинформируйте об этом своего лечащего врача или другого медицинского сотрудника, который следит за Вашим лечением.
- Если во время лечения туберкулеза Вы почувствуете себя лучше, все равно не прерывайте лечения. Очень важно, чтобы Вы принимали лекарства на протяжении всего назначенного врачом периода курса лечения.
- Во время лечения туберкулеза нужно полноценно питаться и придерживаться здорового образа жизни.
- При планировании беременности посоветуйтесь прежде всего со своим лечащим врачом. Вы должны знать, что лекарства против туберкулеза могут ослаблять влияние противозачаточных средств.
- По возможности избегайте употребления алкоголя. Употребление алкоголя во время лечения увеличивает риск возникновения побочных эффектов (в том числе и повреждение печени). Если Вы употребляете алкоголь, то делайте это умеренно.
- Откажитесь от всех видов табачных изделий (в том числе от кальянов и электронных сигарет). Курение нарушает защитные функции легких и поэтому способствует замедлению выздоровления.
- При посещении сауны избегайте слишком горячего пара.
- Нужно избегать загорания на солнце и в соляриях. Из-за побочных действий лекарств от туберкулеза есть большой риск возникновения пигментаций и солнечных ожогов.
- Проинформируйте о болезни своих близких и попросите их сходить на медицинский осмотр.
- Если Вы выздоровели от туберкулеза, но у Вас снова возникают симптомы, указывающие на туберкулез, сразу обратитесь к семейному врачу или запишитесь на прием к пульмонологу.
|
Туберкулез является инфекционным заболеванием, которое возникает из-за бактерии под названием Mycobacterium tuberculosis. Возбудители туберкулеза распространяются воздушно-капельным путем. При кашле, чихании, пении или разговоре больного туберкулезом вместе с каплями слюны в воздух выбрасываются и возбудители туберкулеза, которые могут вдохнуть в себя и другие находящиеся рядом люди. В результате человек может заразиться туберкулезом. Один нелеченый больной туберкулезом может заразить до 10-15 человек в год.
Не все люди, имевшие контакт с инфекционно опасным (т.е. заразным) больным туберкулезом, могут заболеть туберкулезом. Чем больше возбудителей туберкулеза выбрасывается в воздух носителем заболевания и чем плотнее и дольше с ним контакт, тем больше увеличивается вероятность распространения туберкулеза. Из всех близко контактирующих с инфекционно опасным больным туберкулезом (члены семьи, друзья и коллеги, которые находятся рядом с больным каждый день) заражается приблизительно одна треть. Туберкулезом невозможно заболеть, например, пожимая руку, используя одну и ту же посуду или одну туалетную комнату.
Туберкулез может повредить все органы человека, но чаще всего очагом заболевания являются легкие. Из других органов чаще всего болезнь может затронуть плевру легких, кости и суставы, а также почки. Такую форму туберкулеза, при который сами легкие не повреждаются, называют внелегочным туберкулезом и больные с таким заболеванием как правило не заразны. В то же время и в случае пациентов с внелегочным туберкулезом очень важно придерживаться назначенного курса лечения и доводить лечение до конца.
Туберкулезом могут заразиться все люди, независимо от их финансового дохода или социального статуса. Таким образом, предположение о том, что туберкулез грозит только людям с низким уровнем жизни, неверно.
В Эстонии в 2016 году туберкулез был диагностирован у 190 пациентов, из которых 166 заболели туберкулезом в первый раз. У 31 пациента туберкулез был обнаружен не только в легких, но и в других органах. Только внелегочную форму туберкулеза диагностировали в 2016 году у 15 пациентов. Дети заболевают в Эстонии редко, в год диагностируется до 10 случаев заболевания.
- Туберкулез является распространяемым по воздуху инфекционным заболеванием, которое возникает из-за бактерии под названием Mycobacterium tuberculosis.
- Чаще всего туберкулез повреждает легкие, но он может поражать и другие органы в теле человека.
|
В случае инфицирования (заражения) туберкулезом в организм человека попадают жизнеспособные, но неактивные туберкулезные бактерии. В большинстве случае защитная иммунная система организма способна предотвратить распространение бактерии в организме. Люди, заразившиеся туберкулезом, чувствуют себя здоровыми, у них нет симптомов заболевания и они не распространяют туберкулез другим людям. Заражение туберкулезом можно диагностировать при помощи анализа крови (определение уровня гамма-интерферона возбудителя туберкулеза M. tuberculosis в крови) или при помощи теста на туберкулин (туберкулиновой пробы).
Риск заболеть туберкулезом после заражения составляет приблизительно 5–15%. Риск заболеть выше всего именно в течение двух лет после заражения, однако заболеть можно и многие годы спустя, если по какой-либо причине иммунная система человек ослабнет и не сможет больше удерживать размножения туберкулезных бактерий. Поэтому очень важно, чтобы заразившиеся туберкулезом люди умели отслеживать свои симптомы, характерные для туберкулеза и при обнаружении их сразу обращались к врачу.
В некоторых случаях заразившемуся туберкулезом назначают профилактическое лечение, чтобы не допустить дальнейший процесс заболевания туберкулезом. Профилактическое лечение чаще всего включает в себя одно противотуберкулезное лекарство и лечение длится от шести до девяти месяцев.
Инфицированные туберкулезом люди:
• не являются заболевшими и у них нет симптомов заболевания
• не распространяют туберкулез другим людям
• могут заболеть туберкулезом в дальнейшем, если их иммунная система ослабеет |
Туберкулезом можно заболеть как сразу же после заражения, так и спустя несколько лет. При заболевании играет важную роль общее состояние организма человека — заболеванию способствуют недоедание, психическое перенапряжение, алкоголизм, наркомания, хронические заболевания, иммунная недостаточность (в т.ч. заражение ВИЧ). Если иммунная система человека, заразившегося туберкулезом значительно ослабнет (например, из-за заражения ВИЧ или другого заболевания), то имеющиеся в организме жизнеспособные туберкулезные бактерии начнут размножаться и станут причиной заболевания туберкулезом. В случае заболевания туберкулезом у человека возникают характерные симптомы и человек может распространять туберкулезные бактерии другим.
Риск заболеть туберкулезом после заражения выше в следующих случаях:
- у ВИЧ-инфицированных людей
- у людей с пересаженным органом или у людей, находящихся в очереди на пересадку
- у людей с хронической почечной недостаточностью, которые получают лечение с диализом
- у людей с силикозом (редко встречающееся заболевание легких, которое возникает при вдыхании диоксида кремния)
- у диабетиков
- у людей, принимающих определенный тип биологических лекарств
- у лиц, близко контактирующих с инфекционно опасными заболевшими туберкулезом людьми
Заболевшие туберкулезом люди:
• являются больными и у них могут быть симптомы заболевания
• могут распространять туберкулез другим людям |
При заболевании туберкулезом вид симптомов зависит от того, какой орган был поражен туберкулезной бактерией.
В случае поражения легких могут появиться следующие симптомы:
• кашель, длящийся более двух недель
• отхаркивание с гнойной мокротой или с кровью
• боль в груди
Часто могут возникнуть и следующие симптомы:
• слабость, чувство обессиленности
• снижение аппетита и веса тела
• повышение температуры
• повышенная потливость ночью, озноб
Фотография: Scanpix
Иногда туберкулез может протекать без симптомов.
В случае симптомов, характерных для туберкулеза, нужно сразу обратиться к семейному врачу или пульмонологу. В случае возникновения подозрения на туберкулез можно обратиться напрямую к пульмонологу, занимающемуся туберкулезом, и не спрашивать для этого направления от семейного врача. Обследования на обнаружение туберкулеза бесплатны и для тех, у кого нет медицинской страховки.
Если туберкулез подозревается у ребенка, то для следующих обследований нужно обратиться к врачу, занимающемуся инфекционными заболеваниями детей.
- При туберкулезе легких чаще всего встречающийся симптом — это кашель, длящийся более двух недель, к которому могут присоединиться и общие симптомы.
- В случае симптомов, характерных для туберкулеза, нужно сразу обратиться к семейному врачу или пульмонологу.
|
В случае возникновения подозрения на туберкулез легких врач должен спросить у человека о симптомах заболевания и проверить, были ли раньше контакты с больными туберкулезом. Чаще всего после этого делаются рентгеновские снимки и берутся в разное время по крайней мере две пробы мокроты. Данные пробы мокроты пересылают на обследование для обнаружения появления туберкулезных бактерий. В случае, если человек не может сам дать пробу на мокроту, отхаркивание можно вызвать (спровоцировать) и для этого делается ингаляция с физиологическим раствором. Другой возможностью является направление человека на бронхоскопию или на процедуру просмотра бронхиальных путей. Поскольку маленькие дети не умеют сдавать анализ на мокроту, то у них вместо мокроты обследуется жидкость, получаемую после прополаскивания желудка.
Фотография: Scanpix
Пробу на мокроту прежде всего обследуют под микроскопом. Если в ходе обследования под микроскопом (т.н. микроскопия) в мокроте найдут туберкулезные бактерии, то это значит, что присутствует обширное выделение бактерий и такого пациента можно считать инфекционно опасным. Лечащий врач может получить результаты микроскопии уже на следующий день после сдачи анализов. Далее мокроту обследуют при помощи метода посева, и на получение результатов такого обследования может уйти до восьми недель. При помощи метода посева можно окончательно убедиться в наличии туберкулезной бактерии, если выделения бактерий были небольшими. Пациент, у которого в мокроте находят туберкулезные бактерии только при помощи метода посева, также может быть инфекционно опасным и заражать окружающих туберкулезными бактериями.
В общем случае таких пациентов считают менее инфекционно опасными по сравнению с теми пациентами, у которых в мокроте находят туберкулезные бактерии сразу же, при первом обследовании под микроскопом. Поиск туберкулезных бактерий в мокроте при помощи метода посева поможет окончательно подтвердить диагноз туберкулеза. При помощи метода посева определяют также и устойчивость туберкулезных бактерий к лекарствам, и это будет основой для составления схемы лечения.
При диагностировании туберкулеза используются и экспресс-тесты, результаты которых выясняются в течение нескольких дней. Поскольку при помощи экспресс-тестов невозможно определить чувствительность возбудителя туберкулеза ко всем лекарствам, используемым в лечении, то параллельно проводится и обследование с помощью микроскопа и метода посева.
В случае возникновения подозрения на заболевание туберкулезом проверяются и анализы крови, иногда делается и компьютерная томография, чтобы оценить точнее поражение легких или других органов, и его объем.
В Эстонии в случае подозрения на туберкулез все обследования являются бесплатными, независимо от наличия медицинской страховки.
|
Для диагностики заболевания туберкулезом легких проводятся:
- рентгеновский снимок грудной клетки
- aнализы мокроты
В Эстонии обследования на обнаружение туберкулеза для пациента бесплатны независимо от наличия медицинской страховки.
|
Если туберкулезная бактерия оказалась чувствительной к основному лекарству против туберкулеза (то есть лекарство уничтожает бактерию), то курс лечения длиться от шести до девяти месяцев и лечение начинают одновременно четырьмя-пятью разными лекарствами. Чаще всего используются лекарства в форме таблеток, но в начале лечения в схеме может присутствовать и инъекционное лекарство. При надлежащем приеме лекарств лечащий врач может по прошествии двух или трех месяцев уменьшить ежедневную дозу лекарств.
В случае чувствительности к лекарствам основными лекарствами являются:
• изониазид
• рифампицин
• этамбутол
• пиразинамид
• стрептомицин
Фотография: Scanpix
Туберкулез почти всегда излечим, но для полного выздоровления нужно строго следовать назначенному лечащим врачом курсу лечения. Самочувствие больного с чувствительными к лекарствам возбудителем туберкулеза обычно улучшается уже после нескольких недель после начала лечения. Часто в этот период человек уже не является инфекционно опасным. И все же очень важно помнить, что способные к размножению возбудители туберкулеза сохраняются какое-то время в организме даже тогда, когда у пациента нет больше никаких проблем и он не чувствует себя больше больным. Поэтому для полного выздоровления необходимо строгое придерживание схемы лечения туберкулеза на протяжение всего периода лечения.
Нелеченый туберкулез по-прежнему опасен для окружающих людей, и прежде всего для детей и тех, у кого ослаблен иммунитет.
- В большинстве случаев туберкулез излечим.
- Продолжительность курса лечения зависит от чувствительности возбудителя туберкулеза, в случае чувствительного к основным лекарствам туберкулеза он длится 6-9 месяцев.
- В Эстонии обследования на обнаружение туберкулеза для пациента бесплатны, независимо от наличия медицинской страховки.
|
Если возбудителя туберкулеза нельзя уничтожить каким-то конкретным лекарством, то это значит, что бактерия не чувствительна к лекарству, т.е. она резистентна. Если возбудитель туберкулеза резистентен по отношению к основным двум лекарствам от туберкулеза — изониазиду и рифампицину, то такую форму заболевания называют мультирезистентным туберкулезом. Лечение мультирезистентного туберкулеза более трудное и такое лечение длится значительно дольше, по сравнению с чувствительным к лекарствам туберкулезом (от полутора до двух лет).
Человек можно заболеть резистентным к лекарствам туберкулезом двумя способами:
- уже изначально заразившись резистентными к лекарствам бактериями
- резистентность к лекарствам может сформироваться в ходе лечения, когда пациент не принимает предписанные ему лекарства в должном объеме, с необходимой частотой и достаточно долго.
Для лечения мультирезистентного туберкулеза используется одновременно от пяти до семи лекарств и эти лекарства могут вызвать больше побочных действий.
В Эстонии в 2016 году мультирезистентный туберкулез был диагностирован у 24 пациентов, из которых 17 заболели туберкулезом в первый раз.
- Если пациент не придерживается должным образом курса лечения, то у него может возникнуть резистентность к возбудителю заболевания (туберкулезной бактерии).
- В таком случае удлиняется продолжительность курса лечения и в схеме лечения должно быть больше лекарств.
|
В процессе лечения туберкулеза используется так называемый метод лечения под непосредственным наблюдением (DOT — Directly Observed Treatment). DOT означает, что пациент каждый день должен принимать лекарства в присутствии медсестры, которая непосредственно проверяет, было ли лекарство принято. Обычно лечение туберкулеза начинают в больнице, но после того, как инфекционно опасный период проходит, лечение можно продолжать амбулаторно, т.е. дома.
Фотография: Scanpix
DOT стараются сделать по возможности более удобным и доступным для пациента. Например, пациенту могут компенсировать проезд общественным транспортом до больницы для приема лекарств. Если пациенту разрешено домашнее лечение, но он не может прийти к медсестре, отслеживающей лечение туберкулеза, то лекарство привозят пациенту на дом. В последние месяцы курса лечения, когда пациент чувствует себя хорошо, и более не является инфекционно опасным, он может вернуться на работу или в школу и вести обычный образ жизни.
Во время лечения пульмонолог постоянно отслеживает курс лечения пациента и процесс выздоровления. Для этого каждый месяц проводятся новые обследования состава мокроты, повторяются рентгеновские снимки и при необходимости делаются анализы крови.
Туберкулез является особенно опасным инфекционным заболеванием, которое опасно как для самого пациента, так и для окружающих его людей. Исходя из этого тех, кто отказывается от лечения туберкулеза или прерывает курс лечения, в Эстонии можно направлять на принудительное лечение до шести месяцев (182 дня) в Ямеялаский отдел лечения туберкулеза в больницы Вильянди.
- Лечение туберкулеза начинают в больнице, но большая часть лечения проводится амбулаторно, при помощи метода лечения под непосредственным наблюдением (DOT). В данном методе лечения пациент принимает лекарства ежедневно в присутствии медицинского сотрудника или в медицинском учреждении или дома.
- Во время лечения каждый месяц проводятся необходимые анализы и обследования.
- У врачей есть право направлять на принудительное лечение пациентов, отказывающихся от лечения туберкулеза, или тех, кто прерывает лечение.
|
Лекарства от туберкулеза могут быть причиной побочных эффектов. Важно, чтобы пациент следил за появлением побочных действий во время лечения и немедленно информировал о них лечащего врача. Лекарства для лечения побочных эффектов лечащий врач выдает пациентам бесплатно. Вместе с лекарствами от туберкулеза выдаются и определенные витамины, которые уменьшают риск возникновения побочных эффектов.
| Безопасные побочные действия лекарств |
Опасные побочные действия лекарств |
| Тошнота, отсутствие аппетита, легкая боль в животе |
Зуд кожи, сыпь |
| Общая усталость, бессилие |
Пожелтение кожи/глазных Яблок |
| Нарушения работы пищеварительного тракта (понос, вздутие живота) |
Повторяющаяся тошнота и сильная боль в животе |
| Вкус металла во рту |
Ухудшение слуха или зрения |
| Оранжевый цвет мочи и других жидкостей организма (слюна, слезы) |
Головокружение, нарушение равновесия |
| Легкая боль в суставах |
Приступ мышечных спазмов в конечностях |
| Покраснение кожи при нахождении под солнцем |
Галлюцинации |
Образ жизни во время лечения туберкулеза
Если пациент был переведен на амбулаторное лечение, то он может вести обычный образ жизни, выходить из дома и общаться с друзьями и знакомыми. Важно придерживаться назначенной схемы лечения и принципов здорового питания. Для лучшего протекания процесса лечения желательно отказаться от нездоровых привычек, как например, употребление алкоголя и сигарет.
Если пациент больше не является инфекционно опасным, у него нет симптомов заболевания и лекарства не вызывают побочных действий, то он может снова вернуться на работу или в школу и во время лечения туберкулеза. Важно помнить, что при возвращении на работу или в школу пациент обязательно должен продолжать визиты в рамках лечения по методу DOT. Поэтому во время лечения туберкулеза в общем случае пациент не может уезжать надолго от места проведения лечения.
Если пациент не способен работать во время проведения лечения, то ему на этот период оформляется лист нетрудоспособности. Компенсацию по листу нетрудоспособности можно получить за 240 календарных дней и при необходимости по окончанию данного периода можно ходатайствовать о назначении статуса нетрудоспособности. Для этого в кассу по безработице нужно подать заявление об оценке трудоспособности. Пациент, посещающий высшую школу, может ходатайствовать о получении академического отпуска на время лечения.
Фотография: Scanpix
Во время лечения туберкулеза:
- курение нарушает защитные функции легких и поэтому способствует замедлению выздоровления
- употребление алкоголя во время лечения может быть причиной возникновения серьезных побочных эффектов
- после того, как пройдет период инфекционной опасности, можно восстановить и половую жизнь
- беременность в этот период не желательна, и Вы должны учитывать, что лекарства против туберкулеза могут ослаблять влияние противозачаточных средств.
- нужно избегать загорания под солнцем и в соляриях, поскольку из-за побочных действий лекарств могут возникнуть пигментные пятна и увеличивается риск возникновения солнечных ожогов
- посещение саун не запрещено, но противопоказан очень горячий пар.
- можно есть все продукты, полноценное питание помогает процессу выздоровления
- Во время лечения нужно придерживаться назначенной врачом схемы лечения, питаться полноценно и избегать употребления алкоголя.
- По прошествии периода инфекционной опасности и при отсутствии побочных действий можно снова вернуться на работу или в школу, однако остается обязанность посещения визитов лечения DOT.
- При необходимости на время лечения туберкулеза оформляется лист нетрудоспособности, а также можно ходатайствовать об оформлении пособия на трудоспособность.
|
Ведение больного после лечения туберкулеза
Пациент, который перенес туберкулез, вызванный чувствительным к лечению возбудителем туберкулеза, прошел полный цикл лечения, назначенный лечащим врачом, и выздоровел, не нуждается после выздоровления в регулярном наблюдении у врача. И все же очень важно, чтобы данный пациент умел сам следить за состоянием своего здоровья и в случае возникновения симптомов туберкулеза обязательно обратился к пульмонологу или семейному врачу.
Пациент, который перенес мультирезистентную форму туберкулеза, у которого ВИЧ и при этом не придерживается точно предписанной схемы приема лекарств, после выздоровления должен наблюдаться и далее в течение двух лет с частотой раз в шесть месяцев. Для наблюдения пациент должен посещать пульмонолога и во время каждого визита ему будут заданы вопросы о возможных симптомах, сделают рентгеновские снимки и проверят мокроту на содержание туберкулезных бактерий.
Фотография: Scanpix
- После выздоровления от туберкулеза более не нужно регулярно посещать врача.
- Если пациент перенес мультирезистентную форму туберкулеза, или заражен ВИЧ, или не придерживается в полной мере схемы приема лекарств, то после выздоровления он должен наблюдаться и далее в течение двух лет с частотой раз в шесть месяцев.
|
Больной туберкулезом может защитить своих близких от опасности заражения, если он:
- принимает лекарства от туберкулеза строго по предписанию врача
- при кашле отворачивает голову и закрывает рот рукой или бумажной салфеткой
- попросит всех контактирующих с ним лиц обратиться к врачу для проверки здоровья
В случае каждого пациента выясняют круг близко контактировавших с ним лиц, для которых риск заражения очень высокий. Для этого медсестра, наблюдающая пациента с туберкулезом, спрашивает его о тех контактировавших лицах, которые могут быть заражены и у которых высокий риск также заболеть туберкулезом. Выяснение контактировавших лиц позволяет вызвать людей, находящихся в зоне риска, на медицинский осмотр и как можно раньше обнаружить новые случаи заболевания туберкулезом.
Если пациент сам не желает информировать своих контактировавших лиц о своем заболевании, то это может сделать медицинский сотрудник. Информирование контактировавших лиц и приглашение на обследование должно проходить деликатно, и при этом нельзя упоминать имя заболевшего пациента. Как для самого пациента, так и для всех контактировавших лиц все обследования, касающиеся туберкулеза, проводятся бесплатно независимо от наличия у человека медицинской страховки. Для проведения обследования не нужно направление от семейного врача.
Для большинства контактировавших лиц делаются рентгеновские снимки и назначается анализ крови (определяется уровень гаммаинтерферона M. tuberculosis) или тест на туберкулин. Иногда проводится обследование состава мокроты.
В некоторых случаях для лиц, которые контактировали с больным с чувствительным к лекарствам возбудителем туберкулеза, у которых при этом было обнаружено инфицирование туберкулезом, назначается профилактическое лечение. Целью профилактического лечения является предупреждение заболевания туберкулезом. Во время профилактического лечения практически каждый день нужно принимать одно основное лекарство от туберкулеза на протяжении от шести до девяти месяцев. До назначения профилактического лечения всегда проводятся обследования для предупреждения заболевания туберкулезом.
Профилактическое лечение назначается при необходимости после заражения туберкулезом:
- мамам детей младше 5 лет
- для ВИЧ-инфицированных контактировавших людей
- людям, принимающих определенный тип биологических лекарств
- людям, иммунная система которых ослаблена вследствие какого-либо заболевания или его лечения
- людям с пересаженным органом или людям, находящимся в очереди на пересадку
Контактировавшим с больным с мультирезистентной формой туберкулеза, и инфицированным вследствие этого лицам не назначается профилактическое лечение, поскольку для этого случая еще не выработаны эффективные схемы лечения. Для их наблюдения раз в два года делаются рентгеновские снимки. Также всех лиц, находившихся в контакте с больным с мультирезистентной формой туберкулеза, обучают отслеживать у себя симптомы туберкулеза.
- Информирование контактировавших лиц и приглашение на обследование должно проходить деликатно, и при этом нельзя упоминать имя заболевшего пациента.
- Для всех контактировавших лиц все обследования, касающиеся туберкулеза, проводятся бесплатно независимо от наличия у человека медицинской страховки.
- В некоторых случаях назначается профилактическое лечение, целью чего является предупреждение заболевания туберкулезом. Продолжительность профилактического лечения составляет от шести до девяти месяцев.
|
- Ai J-W, Ruan Q-L, Liu Q-H, Zhang W-H. Updates on the risk factors for latent tuberculosis reactivation and their managements. Emerg Microbes Infect. 2016 Feb; 5 (2):e10.
- Landry J, Menzies D. Preventive chemotherapy. Where has it got us? Where to go next? Int J Tuberc Lung Dis Off J Int Union Tuberc Lung Dis. 2008 Dec; 12 (12):1352–64.
- Malaysia Health Technology Assessment Section Ministry of Health Malaysia. Management of Tuberculosis (3rd Edition). 2012.
- Ministry of Science and Innovation, Spain. Clinical Practice Guideline on the Diagnosis, Treatment and Prevention of Tuberculosis. 2010.
- National Institute for Health and Care Excellence. Tuberculosis. 2016.
- Public Health Agency of Canada. Canadian Tuberculosis Standards 7th Edition. 2014.
- TB CARE I. International Standards for Tuberculosis Care, Edition 3. The Hague: TB CARE I; 2014.
- Viiklepp, P. Tuberkuloosihaigestumus Eestis 2012- 2013. Tallinn: Tervise Arengu Instituut; 2014
- World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2016. Geneva: World Health Organization.
- World Health Organization. Systematic screening for active tuberculosis: principles and recommendations. 2013.
- На Портале информации о здоровье
- На интернет-странице Финского Общества Здоровья Легких
- На медицинском портале inimene.ee
- На медицинском портале kliinik.ee
- На портале Института Развития Здоровья hiv.ee
- Информационные брошюры о туберкулезе, изданные Институтом Развития Здоровья
Рекомендации по полноценному питанию можно найти на интернет- странице Института Развития Здоровья www.toitumine.ee.
Медицинские учреждения, в которые можно обратиться в случае подозрения на туберкулез
Для получения обследования не нужно спрашивать от семейного врача направления и все обследования, связанные на обнаружение туберкулеза, бесплатны и для тех пациентов, у которых нет медицинской страховки.
Таллинн
Поликлиника лечения туберкулеза пульмонологического центра Северно- Эстонской Региональной Больницы
Хийу 39, Таллинн
Прием взрослых и детей — пациенты из Таллинна, Харьюмаа и Рапламаа.
Телефон регистратуры 617 2929
Детский кабинет — телефон 617 2951
Тарту
Прием взрослых — пациенты из Тарту, Тартумаа, Йыгевамаа, Валгамаа, Пылвамаа
Поликлиника легочных болезней Клиники Тартуского Университета, Рийа 167, Тарту
Кабинет пульмонолога — телефон 731 8949
Прием детей — пациенты из Тарту, Тартумаа, Вырумаа, Йыгевамаа, Валгамаа, Пылвамаа
Детская поликлиника Клиники Тартуского Университета, Лунини 6, Тарту
Детский кабинет в Тарту — телефон 731 9531
Йыгева
Йыгеваская Больница, Пиири 2, Йыгева
Телефон регистратуры 776 6220
Кохтла-Ярве
Поликлиника Ида-Вируская Центральная Больница, Рави 10d, Кохтла-Ярве
Телефон регистратуры 339 5057, 331 1133
Нарва
Отдел инфекционных заболеваний Нарвской Больницы, Хайгла 5, Нарва
Телефон регистратуры 357 2778
Кабинет пульмонолога — телефон 354 7900
Хаапсалу
Ляэнемаская Больница, Ваба 6, Хаапсалу
Телефон регистратуры 72 5800,
Кабинет пульмонолога — телефон — 472 5855
Курессааре
Курессаарская Больница, Айа 25, Курессааре
Телефон регистратуры 452 0115
Пайде
Ярвамаская Больница, Тииги 8, Пайде
Телефон регистратуры 384 8132
Кабинет пульмонолога — телефон 384 8117
Пылва
Пылваская Больница, Уус 2, Пылва
Телефон регистратуры 799 9199
Пярну
Пярнуская Больница, Ристику 1, Пярну
Телефон регистратуры 447 3300
Кабинет пульмонолога — телефон 447 3382
Раквере
Раквереская Больница, Лыуна Пыйк 1, Раквере
Телефон регистратуры 322 9780
Кабинет пульмонолога — телефон 327 0188
Вильянди
Вильяндиская Больница, волость Пярсти, Вильяндиский уезд
Телефон регистратуры 434 3001
Кабинет пульмонолога — телефон 435 2053
Выру
Южноэстонская Больница, деревня Меегомяе, Выруская волость
Телефон регистратуры 786 8569
Кабинет пульмонолога — телефон 786 8591
Легочный и внелегочный туберкулез — Ravijuhend
В основу настоящего руководства для пациентов легло подготовленное в 2017 году эстонское руководство по лечению «Ведение больных с легочным и внелегочным туберкулезом» и отображенные в нем темы вместе с рекомендациями. В данном руководстве Вы найдете рекомендации, которые наиболее важны с точки зрения пациента. В руководстве дается обзор основных проблем, связанных с заболеванием.
Руководство предназначено для заболевших туберкулезом, а также для их близких и медицинских работников. Данное руководство поможет пациентам и их близким лучше справляться с заболеванием, даст ответы на чаще всего задаваемые вопросы по поводу лечения и ежедневных проблем, а также сможет поддержать пациентов и их близких в ходе процессе лечения. Руководство для пациентов дает обзор о туберкулезе как болезни, об обследованиях, используемых для диагностики, о лечении, а также об организации ежедневного режима в ходе контролируемого процесса лечения.
Составителями руководства стали эксперты в данной области вместе с прежними пациентами, которые ранее перенесли туберкулез, и выздоровели от него. Важность описываемых в руководстве тем и ясность текста была оценена пациентами, больных туберкулезом, и их близкими. Обратная связь от пациентов и их пожелания сыграли важную роль при составлении данного руководства и помогли его улучшить.
О темах, освещаемых в данном руководстве для пациентов Вы сможете подробно ознакомиться, перейдя по ссылкам, указанным в конце руководства.
- Во время лечения туберкулеза строго придерживайтесь назначенной Вам лечащим врачом схемы лечения. Принимайте лекарства регулярно, в предписанном количестве и в правильное время.
- Не меняйте самостоятельно дозы принимаемых лекарств, и частоту их приема. Всегда советуйтесь с лечащим врачом.
- При ухудшении самочувствия или при возникновения побочных действий сразу проинформируйте об этом своего лечащего врача или другого медицинского сотрудника, который следит за Вашим лечением.
- Если во время лечения туберкулеза Вы почувствуете себя лучше, все равно не прерывайте лечения. Очень важно, чтобы Вы принимали лекарства на протяжении всего назначенного врачом периода курса лечения.
- Во время лечения туберкулеза нужно полноценно питаться и придерживаться здорового образа жизни.
- При планировании беременности посоветуйтесь прежде всего со своим лечащим врачом. Вы должны знать, что лекарства против туберкулеза могут ослаблять влияние противозачаточных средств.
- По возможности избегайте употребления алкоголя. Употребление алкоголя во время лечения увеличивает риск возникновения побочных эффектов (в том числе и повреждение печени). Если Вы употребляете алкоголь, то делайте это умеренно.
- Откажитесь от всех видов табачных изделий (в том числе от кальянов и электронных сигарет). Курение нарушает защитные функции легких и поэтому способствует замедлению выздоровления.
- При посещении сауны избегайте слишком горячего пара.
- Нужно избегать загорания на солнце и в соляриях. Из-за побочных действий лекарств от туберкулеза есть большой риск возникновения пигментаций и солнечных ожогов.
- Проинформируйте о болезни своих близких и попросите их сходить на медицинский осмотр.
- Если Вы выздоровели от туберкулеза, но у Вас снова возникают симптомы, указывающие на туберкулез, сразу обратитесь к семейному врачу или запишитесь на прием к пульмонологу.
|
Туберкулез является инфекционным заболеванием, которое возникает из-за бактерии под названием Mycobacterium tuberculosis. Возбудители туберкулеза распространяются воздушно-капельным путем. При кашле, чихании, пении или разговоре больного туберкулезом вместе с каплями слюны в воздух выбрасываются и возбудители туберкулеза, которые могут вдохнуть в себя и другие находящиеся рядом люди. В результате человек может заразиться туберкулезом. Один нелеченый больной туберкулезом может заразить до 10-15 человек в год.
Не все люди, имевшие контакт с инфекционно опасным (т.е. заразным) больным туберкулезом, могут заболеть туберкулезом. Чем больше возбудителей туберкулеза выбрасывается в воздух носителем заболевания и чем плотнее и дольше с ним контакт, тем больше увеличивается вероятность распространения туберкулеза. Из всех близко контактирующих с инфекционно опасным больным туберкулезом (члены семьи, друзья и коллеги, которые находятся рядом с больным каждый день) заражается приблизительно одна треть. Туберкулезом невозможно заболеть, например, пожимая руку, используя одну и ту же посуду или одну туалетную комнату.
Туберкулез может повредить все органы человека, но чаще всего очагом заболевания являются легкие. Из других органов чаще всего болезнь может затронуть плевру легких, кости и суставы, а также почки. Такую форму туберкулеза, при который сами легкие не повреждаются, называют внелегочным туберкулезом и больные с таким заболеванием как правило не заразны. В то же время и в случае пациентов с внелегочным туберкулезом очень важно придерживаться назначенного курса лечения и доводить лечение до конца.
Туберкулезом могут заразиться все люди, независимо от их финансового дохода или социального статуса. Таким образом, предположение о том, что туберкулез грозит только людям с низким уровнем жизни, неверно.
В Эстонии в 2016 году туберкулез был диагностирован у 190 пациентов, из которых 166 заболели туберкулезом в первый раз. У 31 пациента туберкулез был обнаружен не только в легких, но и в других органах. Только внелегочную форму туберкулеза диагностировали в 2016 году у 15 пациентов. Дети заболевают в Эстонии редко, в год диагностируется до 10 случаев заболевания.
- Туберкулез является распространяемым по воздуху инфекционным заболеванием, которое возникает из-за бактерии под названием Mycobacterium tuberculosis.
- Чаще всего туберкулез повреждает легкие, но он может поражать и другие органы в теле человека.
|
В случае инфицирования (заражения) туберкулезом в организм человека попадают жизнеспособные, но неактивные туберкулезные бактерии. В большинстве случае защитная иммунная система организма способна предотвратить распространение бактерии в организме. Люди, заразившиеся туберкулезом, чувствуют себя здоровыми, у них нет симптомов заболевания и они не распространяют туберкулез другим людям. Заражение туберкулезом можно диагностировать при помощи анализа крови (определение уровня гамма-интерферона возбудителя туберкулеза M. tuberculosis в крови) или при помощи теста на туберкулин (туберкулиновой пробы).
Риск заболеть туберкулезом после заражения составляет приблизительно 5–15%. Риск заболеть выше всего именно в течение двух лет после заражения, однако заболеть можно и многие годы спустя, если по какой-либо причине иммунная система человек ослабнет и не сможет больше удерживать размножения туберкулезных бактерий. Поэтому очень важно, чтобы заразившиеся туберкулезом люди умели отслеживать свои симптомы, характерные для туберкулеза и при обнаружении их сразу обращались к врачу.
В некоторых случаях заразившемуся туберкулезом назначают профилактическое лечение, чтобы не допустить дальнейший процесс заболевания туберкулезом. Профилактическое лечение чаще всего включает в себя одно противотуберкулезное лекарство и лечение длится от шести до девяти месяцев.
Инфицированные туберкулезом люди:
• не являются заболевшими и у них нет симптомов заболевания
• не распространяют туберкулез другим людям
• могут заболеть туберкулезом в дальнейшем, если их иммунная система ослабеет |
Туберкулезом можно заболеть как сразу же после заражения, так и спустя несколько лет. При заболевании играет важную роль общее состояние организма человека — заболеванию способствуют недоедание, психическое перенапряжение, алкоголизм, наркомания, хронические заболевания, иммунная недостаточность (в т.ч. заражение ВИЧ). Если иммунная система человека, заразившегося туберкулезом значительно ослабнет (например, из-за заражения ВИЧ или другого заболевания), то имеющиеся в организме жизнеспособные туберкулезные бактерии начнут размножаться и станут причиной заболевания туберкулезом. В случае заболевания туберкулезом у человека возникают характерные симптомы и человек может распространять туберкулезные бактерии другим.
Риск заболеть туберкулезом после заражения выше в следующих случаях:
- у ВИЧ-инфицированных людей
- у людей с пересаженным органом или у людей, находящихся в очереди на пересадку
- у людей с хронической почечной недостаточностью, которые получают лечение с диализом
- у людей с силикозом (редко встречающееся заболевание легких, которое возникает при вдыхании диоксида кремния)
- у диабетиков
- у людей, принимающих определенный тип биологических лекарств
- у лиц, близко контактирующих с инфекционно опасными заболевшими туберкулезом людьми
Заболевшие туберкулезом люди:
• являются больными и у них могут быть симптомы заболевания
• могут распространять туберкулез другим людям |
При заболевании туберкулезом вид симптомов зависит от того, какой орган был поражен туберкулезной бактерией.
В случае поражения легких могут появиться следующие симптомы:
• кашель, длящийся более двух недель
• отхаркивание с гнойной мокротой или с кровью
• боль в груди
Часто могут возникнуть и следующие симптомы:
• слабость, чувство обессиленности
• снижение аппетита и веса тела
• повышение температуры
• повышенная потливость ночью, озноб
Фотография: Scanpix
Иногда туберкулез может протекать без симптомов.
В случае симптомов, характерных для туберкулеза, нужно сразу обратиться к семейному врачу или пульмонологу. В случае возникновения подозрения на туберкулез можно обратиться напрямую к пульмонологу, занимающемуся туберкулезом, и не спрашивать для этого направления от семейного врача. Обследования на обнаружение туберкулеза бесплатны и для тех, у кого нет медицинской страховки.
Если туберкулез подозревается у ребенка, то для следующих обследований нужно обратиться к врачу, занимающемуся инфекционными заболеваниями детей.
- При туберкулезе легких чаще всего встречающийся симптом — это кашель, длящийся более двух недель, к которому могут присоединиться и общие симптомы.
- В случае симптомов, характерных для туберкулеза, нужно сразу обратиться к семейному врачу или пульмонологу.
|
В случае возникновения подозрения на туберкулез легких врач должен спросить у человека о симптомах заболевания и проверить, были ли раньше контакты с больными туберкулезом. Чаще всего после этого делаются рентгеновские снимки и берутся в разное время по крайней мере две пробы мокроты. Данные пробы мокроты пересылают на обследование для обнаружения появления туберкулезных бактерий. В случае, если человек не может сам дать пробу на мокроту, отхаркивание можно вызвать (спровоцировать) и для этого делается ингаляция с физиологическим раствором. Другой возможностью является направление человека на бронхоскопию или на процедуру просмотра бронхиальных путей. Поскольку маленькие дети не умеют сдавать анализ на мокроту, то у них вместо мокроты обследуется жидкость, получаемую после прополаскивания желудка.
Фотография: Scanpix
Пробу на мокроту прежде всего обследуют под микроскопом. Если в ходе обследования под микроскопом (т.н. микроскопия) в мокроте найдут туберкулезные бактерии, то это значит, что присутствует обширное выделение бактерий и такого пациента можно считать инфекционно опасным. Лечащий врач может получить результаты микроскопии уже на следующий день после сдачи анализов. Далее мокроту обследуют при помощи метода посева, и на получение результатов такого обследования может уйти до восьми недель. При помощи метода посева можно окончательно убедиться в наличии туберкулезной бактерии, если выделения бактерий были небольшими. Пациент, у которого в мокроте находят туберкулезные бактерии только при помощи метода посева, также может быть инфекционно опасным и заражать окружающих туберкулезными бактериями.
В общем случае таких пациентов считают менее инфекционно опасными по сравнению с теми пациентами, у которых в мокроте находят туберкулезные бактерии сразу же, при первом обследовании под микроскопом. Поиск туберкулезных бактерий в мокроте при помощи метода посева поможет окончательно подтвердить диагноз туберкулеза. При помощи метода посева определяют также и устойчивость туберкулезных бактерий к лекарствам, и это будет основой для составления схемы лечения.
При диагностировании туберкулеза используются и экспресс-тесты, результаты которых выясняются в течение нескольких дней. Поскольку при помощи экспресс-тестов невозможно определить чувствительность возбудителя туберкулеза ко всем лекарствам, используемым в лечении, то параллельно проводится и обследование с помощью микроскопа и метода посева.
В случае возникновения подозрения на заболевание туберкулезом проверяются и анализы крови, иногда делается и компьютерная томография, чтобы оценить точнее поражение легких или других органов, и его объем.
В Эстонии в случае подозрения на туберкулез все обследования являются бесплатными, независимо от наличия медицинской страховки.
|
Для диагностики заболевания туберкулезом легких проводятся:
- рентгеновский снимок грудной клетки
- aнализы мокроты
В Эстонии обследования на обнаружение туберкулеза для пациента бесплатны независимо от наличия медицинской страховки.
|
Если туберкулезная бактерия оказалась чувствительной к основному лекарству против туберкулеза (то есть лекарство уничтожает бактерию), то курс лечения длиться от шести до девяти месяцев и лечение начинают одновременно четырьмя-пятью разными лекарствами. Чаще всего используются лекарства в форме таблеток, но в начале лечения в схеме может присутствовать и инъекционное лекарство. При надлежащем приеме лекарств лечащий врач может по прошествии двух или трех месяцев уменьшить ежедневную дозу лекарств.
В случае чувствительности к лекарствам основными лекарствами являются:
• изониазид
• рифампицин
• этамбутол
• пиразинамид
• стрептомицин
Фотография: Scanpix
Туберкулез почти всегда излечим, но для полного выздоровления нужно строго следовать назначенному лечащим врачом курсу лечения. Самочувствие больного с чувствительными к лекарствам возбудителем туберкулеза обычно улучшается уже после нескольких недель после начала лечения. Часто в этот период человек уже не является инфекционно опасным. И все же очень важно помнить, что способные к размножению возбудители туберкулеза сохраняются какое-то время в организме даже тогда, когда у пациента нет больше никаких проблем и он не чувствует себя больше больным. Поэтому для полного выздоровления необходимо строгое придерживание схемы лечения туберкулеза на протяжение всего периода лечения.
Нелеченый туберкулез по-прежнему опасен для окружающих людей, и прежде всего для детей и тех, у кого ослаблен иммунитет.
- В большинстве случаев туберкулез излечим.
- Продолжительность курса лечения зависит от чувствительности возбудителя туберкулеза, в случае чувствительного к основным лекарствам туберкулеза он длится 6-9 месяцев.
- В Эстонии обследования на обнаружение туберкулеза для пациента бесплатны, независимо от наличия медицинской страховки.
|
Если возбудителя туберкулеза нельзя уничтожить каким-то конкретным лекарством, то это значит, что бактерия не чувствительна к лекарству, т.е. она резистентна. Если возбудитель туберкулеза резистентен по отношению к основным двум лекарствам от туберкулеза — изониазиду и рифампицину, то такую форму заболевания называют мультирезистентным туберкулезом. Лечение мультирезистентного туберкулеза более трудное и такое лечение длится значительно дольше, по сравнению с чувствительным к лекарствам туберкулезом (от полутора до двух лет).
Человек можно заболеть резистентным к лекарствам туберкулезом двумя способами:
- уже изначально заразившись резистентными к лекарствам бактериями
- резистентность к лекарствам может сформироваться в ходе лечения, когда пациент не принимает предписанные ему лекарства в должном объеме, с необходимой частотой и достаточно долго.
Для лечения мультирезистентного туберкулеза используется одновременно от пяти до семи лекарств и эти лекарства могут вызвать больше побочных действий.
В Эстонии в 2016 году мультирезистентный туберкулез был диагностирован у 24 пациентов, из которых 17 заболели туберкулезом в первый раз.
- Если пациент не придерживается должным образом курса лечения, то у него может возникнуть резистентность к возбудителю заболевания (туберкулезной бактерии).
- В таком случае удлиняется продолжительность курса лечения и в схеме лечения должно быть больше лекарств.
|
В процессе лечения туберкулеза используется так называемый метод лечения под непосредственным наблюдением (DOT — Directly Observed Treatment). DOT означает, что пациент каждый день должен принимать лекарства в присутствии медсестры, которая непосредственно проверяет, было ли лекарство принято. Обычно лечение туберкулеза начинают в больнице, но после того, как инфекционно опасный период проходит, лечение можно продолжать амбулаторно, т.е. дома.
Фотография: Scanpix
DOT стараются сделать по возможности более удобным и доступным для пациента. Например, пациенту могут компенсировать проезд общественным транспортом до больницы для приема лекарств. Если пациенту разрешено домашнее лечение, но он не может прийти к медсестре, отслеживающей лечение туберкулеза, то лекарство привозят пациенту на дом. В последние месяцы курса лечения, когда пациент чувствует себя хорошо, и более не является инфекционно опасным, он может вернуться на работу или в школу и вести обычный образ жизни.
Во время лечения пульмонолог постоянно отслеживает курс лечения пациента и процесс выздоровления. Для этого каждый месяц проводятся новые обследования состава мокроты, повторяются рентгеновские снимки и при необходимости делаются анализы крови.
Туберкулез является особенно опасным инфекционным заболеванием, которое опасно как для самого пациента, так и для окружающих его людей. Исходя из этого тех, кто отказывается от лечения туберкулеза или прерывает курс лечения, в Эстонии можно направлять на принудительное лечение до шести месяцев (182 дня) в Ямеялаский отдел лечения туберкулеза в больницы Вильянди.
- Лечение туберкулеза начинают в больнице, но большая часть лечения проводится амбулаторно, при помощи метода лечения под непосредственным наблюдением (DOT). В данном методе лечения пациент принимает лекарства ежедневно в присутствии медицинского сотрудника или в медицинском учреждении или дома.
- Во время лечения каждый месяц проводятся необходимые анализы и обследования.
- У врачей есть право направлять на принудительное лечение пациентов, отказывающихся от лечения туберкулеза, или тех, кто прерывает лечение.
|
Лекарства от туберкулеза могут быть причиной побочных эффектов. Важно, чтобы пациент следил за появлением побочных действий во время лечения и немедленно информировал о них лечащего врача. Лекарства для лечения побочных эффектов лечащий врач выдает пациентам бесплатно. Вместе с лекарствами от туберкулеза выдаются и определенные витамины, которые уменьшают риск возникновения побочных эффектов.
| Безопасные побочные действия лекарств |
Опасные побочные действия лекарств |
| Тошнота, отсутствие аппетита, легкая боль в животе |
Зуд кожи, сыпь |
| Общая усталость, бессилие |
Пожелтение кожи/глазных Яблок |
| Нарушения работы пищеварительного тракта (понос, вздутие живота) |
Повторяющаяся тошнота и сильная боль в животе |
| Вкус металла во рту |
Ухудшение слуха или зрения |
| Оранжевый цвет мочи и других жидкостей организма (слюна, слезы) |
Головокружение, нарушение равновесия |
| Легкая боль в суставах |
Приступ мышечных спазмов в конечностях |
| Покраснение кожи при нахождении под солнцем |
Галлюцинации |
Образ жизни во время лечения туберкулеза
Если пациент был переведен на амбулаторное лечение, то он может вести обычный образ жизни, выходить из дома и общаться с друзьями и знакомыми. Важно придерживаться назначенной схемы лечения и принципов здорового питания. Для лучшего протекания процесса лечения желательно отказаться от нездоровых привычек, как например, употребление алкоголя и сигарет.
Если пациент больше не является инфекционно опасным, у него нет симптомов заболевания и лекарства не вызывают побочных действий, то он может снова вернуться на работу или в школу и во время лечения туберкулеза. Важно помнить, что при возвращении на работу или в школу пациент обязательно должен продолжать визиты в рамках лечения по методу DOT. Поэтому во время лечения туберкулеза в общем случае пациент не может уезжать надолго от места проведения лечения.
Если пациент не способен работать во время проведения лечения, то ему на этот период оформляется лист нетрудоспособности. Компенсацию по листу нетрудоспособности можно получить за 240 календарных дней и при необходимости по окончанию данного периода можно ходатайствовать о назначении статуса нетрудоспособности. Для этого в кассу по безработице нужно подать заявление об оценке трудоспособности. Пациент, посещающий высшую школу, может ходатайствовать о получении академического отпуска на время лечения.
Фотография: Scanpix
Во время лечения туберкулеза:
- курение нарушает защитные функции легких и поэтому способствует замедлению выздоровления
- употребление алкоголя во время лечения может быть причиной возникновения серьезных побочных эффектов
- после того, как пройдет период инфекционной опасности, можно восстановить и половую жизнь
- беременность в этот период не желательна, и Вы должны учитывать, что лекарства против туберкулеза могут ослаблять влияние противозачаточных средств.
- нужно избегать загорания под солнцем и в соляриях, поскольку из-за побочных действий лекарств могут возникнуть пигментные пятна и увеличивается риск возникновения солнечных ожогов
- посещение саун не запрещено, но противопоказан очень горячий пар.
- можно есть все продукты, полноценное питание помогает процессу выздоровления
- Во время лечения нужно придерживаться назначенной врачом схемы лечения, питаться полноценно и избегать употребления алкоголя.
- По прошествии периода инфекционной опасности и при отсутствии побочных действий можно снова вернуться на работу или в школу, однако остается обязанность посещения визитов лечения DOT.
- При необходимости на время лечения туберкулеза оформляется лист нетрудоспособности, а также можно ходатайствовать об оформлении пособия на трудоспособность.
|
Ведение больного после лечения туберкулеза
Пациент, который перенес туберкулез, вызванный чувствительным к лечению возбудителем туберкулеза, прошел полный цикл лечения, назначенный лечащим врачом, и выздоровел, не нуждается после выздоровления в регулярном наблюдении у врача. И все же очень важно, чтобы данный пациент умел сам следить за состоянием своего здоровья и в случае возникновения симптомов туберкулеза обязательно обратился к пульмонологу или семейному врачу.
Пациент, который перенес мультирезистентную форму туберкулеза, у которого ВИЧ и при этом не придерживается точно предписанной схемы приема лекарств, после выздоровления должен наблюдаться и далее в течение двух лет с частотой раз в шесть месяцев. Для наблюдения пациент должен посещать пульмонолога и во время каждого визита ему будут заданы вопросы о возможных симптомах, сделают рентгеновские снимки и проверят мокроту на содержание туберкулезных бактерий.
Фотография: Scanpix
- После выздоровления от туберкулеза более не нужно регулярно посещать врача.
- Если пациент перенес мультирезистентную форму туберкулеза, или заражен ВИЧ, или не придерживается в полной мере схемы приема лекарств, то после выздоровления он должен наблюдаться и далее в течение двух лет с частотой раз в шесть месяцев.
|
Больной туберкулезом может защитить своих близких от опасности заражения, если он:
- принимает лекарства от туберкулеза строго по предписанию врача
- при кашле отворачивает голову и закрывает рот рукой или бумажной салфеткой
- попросит всех контактирующих с ним лиц обратиться к врачу для проверки здоровья
В случае каждого пациента выясняют круг близко контактировавших с ним лиц, для которых риск заражения очень высокий. Для этого медсестра, наблюдающая пациента с туберкулезом, спрашивает его о тех контактировавших лицах, которые могут быть заражены и у которых высокий риск также заболеть туберкулезом. Выяснение контактировавших лиц позволяет вызвать людей, находящихся в зоне риска, на медицинский осмотр и как можно раньше обнаружить новые случаи заболевания туберкулезом.
Если пациент сам не желает информировать своих контактировавших лиц о своем заболевании, то это может сделать медицинский сотрудник. Информирование контактировавших лиц и приглашение на обследование должно проходить деликатно, и при этом нельзя упоминать имя заболевшего пациента. Как для самого пациента, так и для всех контактировавших лиц все обследования, касающиеся туберкулеза, проводятся бесплатно независимо от наличия у человека медицинской страховки. Для проведения обследования не нужно направление от семейного врача.
Для большинства контактировавших лиц делаются рентгеновские снимки и назначается анализ крови (определяется уровень гаммаинтерферона M. tuberculosis) или тест на туберкулин. Иногда проводится обследование состава мокроты.
В некоторых случаях для лиц, которые контактировали с больным с чувствительным к лекарствам возбудителем туберкулеза, у которых при этом было обнаружено инфицирование туберкулезом, назначается профилактическое лечение. Целью профилактического лечения является предупреждение заболевания туберкулезом. Во время профилактического лечения практически каждый день нужно принимать одно основное лекарство от туберкулеза на протяжении от шести до девяти месяцев. До назначения профилактического лечения всегда проводятся обследования для предупреждения заболевания туберкулезом.
Профилактическое лечение назначается при необходимости после заражения туберкулезом:
- мамам детей младше 5 лет
- для ВИЧ-инфицированных контактировавших людей
- людям, принимающих определенный тип биологических лекарств
- людям, иммунная система которых ослаблена вследствие какого-либо заболевания или его лечения
- людям с пересаженным органом или людям, находящимся в очереди на пересадку
Контактировавшим с больным с мультирезистентной формой туберкулеза, и инфицированным вследствие этого лицам не назначается профилактическое лечение, поскольку для этого случая еще не выработаны эффективные схемы лечения. Для их наблюдения раз в два года делаются рентгеновские снимки. Также всех лиц, находившихся в контакте с больным с мультирезистентной формой туберкулеза, обучают отслеживать у себя симптомы туберкулеза.
- Информирование контактировавших лиц и приглашение на обследование должно проходить деликатно, и при этом нельзя упоминать имя заболевшего пациента.
- Для всех контактировавших лиц все обследования, касающиеся туберкулеза, проводятся бесплатно независимо от наличия у человека медицинской страховки.
- В некоторых случаях назначается профилактическое лечение, целью чего является предупреждение заболевания туберкулезом. Продолжительность профилактического лечения составляет от шести до девяти месяцев.
|
- Ai J-W, Ruan Q-L, Liu Q-H, Zhang W-H. Updates on the risk factors for latent tuberculosis reactivation and their managements. Emerg Microbes Infect. 2016 Feb; 5 (2):e10.
- Landry J, Menzies D. Preventive chemotherapy. Where has it got us? Where to go next? Int J Tuberc Lung Dis Off J Int Union Tuberc Lung Dis. 2008 Dec; 12 (12):1352–64.
- Malaysia Health Technology Assessment Section Ministry of Health Malaysia. Management of Tuberculosis (3rd Edition). 2012.
- Ministry of Science and Innovation, Spain. Clinical Practice Guideline on the Diagnosis, Treatment and Prevention of Tuberculosis. 2010.
- National Institute for Health and Care Excellence. Tuberculosis. 2016.
- Public Health Agency of Canada. Canadian Tuberculosis Standards 7th Edition. 2014.
- TB CARE I. International Standards for Tuberculosis Care, Edition 3. The Hague: TB CARE I; 2014.
- Viiklepp, P. Tuberkuloosihaigestumus Eestis 2012- 2013. Tallinn: Tervise Arengu Instituut; 2014
- World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2016. Geneva: World Health Organization.
- World Health Organization. Systematic screening for active tuberculosis: principles and recommendations. 2013.
- На Портале информации о здоровье
- На интернет-странице Финского Общества Здоровья Легких
- На медицинском портале inimene.ee
- На медицинском портале kliinik.ee
- На портале Института Развития Здоровья hiv.ee
- Информационные брошюры о туберкулезе, изданные Институтом Развития Здоровья
Рекомендации по полноценному питанию можно найти на интернет- странице Института Развития Здоровья www.toitumine.ee.
Медицинские учреждения, в которые можно обратиться в случае подозрения на туберкулез
Для получения обследования не нужно спрашивать от семейного врача направления и все обследования, связанные на обнаружение туберкулеза, бесплатны и для тех пациентов, у которых нет медицинской страховки.
Таллинн
Поликлиника лечения туберкулеза пульмонологического центра Северно- Эстонской Региональной Больницы
Хийу 39, Таллинн
Прием взрослых и детей — пациенты из Таллинна, Харьюмаа и Рапламаа.
Телефон регистратуры 617 2929
Детский кабинет — телефон 617 2951
Тарту
Прием взрослых — пациенты из Тарту, Тартумаа, Йыгевамаа, Валгамаа, Пылвамаа
Поликлиника легочных болезней Клиники Тартуского Университета, Рийа 167, Тарту
Кабинет пульмонолога — телефон 731 8949
Прием детей — пациенты из Тарту, Тартумаа, Вырумаа, Йыгевамаа, Валгамаа, Пылвамаа
Детская поликлиника Клиники Тартуского Университета, Лунини 6, Тарту
Детский кабинет в Тарту — телефон 731 9531
Йыгева
Йыгеваская Больница, Пиири 2, Йыгева
Телефон регистратуры 776 6220
Кохтла-Ярве
Поликлиника Ида-Вируская Центральная Больница, Рави 10d, Кохтла-Ярве
Телефон регистратуры 339 5057, 331 1133
Нарва
Отдел инфекционных заболеваний Нарвской Больницы, Хайгла 5, Нарва
Телефон регистратуры 357 2778
Кабинет пульмонолога — телефон 354 7900
Хаапсалу
Ляэнемаская Больница, Ваба 6, Хаапсалу
Телефон регистратуры 72 5800,
Кабинет пульмонолога — телефон — 472 5855
Курессааре
Курессаарская Больница, Айа 25, Курессааре
Телефон регистратуры 452 0115
Пайде
Ярвамаская Больница, Тииги 8, Пайде
Телефон регистратуры 384 8132
Кабинет пульмонолога — телефон 384 8117
Пылва
Пылваская Больница, Уус 2, Пылва
Телефон регистратуры 799 9199
Пярну
Пярнуская Больница, Ристику 1, Пярну
Телефон регистратуры 447 3300
Кабинет пульмонолога — телефон 447 3382
Раквере
Раквереская Больница, Лыуна Пыйк 1, Раквере
Телефон регистратуры 322 9780
Кабинет пульмонолога — телефон 327 0188
Вильянди
Вильяндиская Больница, волость Пярсти, Вильяндиский уезд
Телефон регистратуры 434 3001
Кабинет пульмонолога — телефон 435 2053
Выру
Южноэстонская Больница, деревня Меегомяе, Выруская волость
Телефон регистратуры 786 8569
Кабинет пульмонолога — телефон 786 8591
ВНЕЛЕГОЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ: КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ДИАГНОСТИКА | Солонко
1. Исмаилов Ж. К., Берикова Э. А., Туткышбаев С. О. Структура туберкулеза внелегочной локализации на современном этапе // Известия Национальной академии наук Республики Казахстан, серия биологическая и медицинская. – 2016. – № 5. – С. 124-130.
2. Кульчавеня Е. В., Алексеева Т. В., Шевченко С. Ю. Внелегочный туберкулез в Сибири и на Дальнем Востоке // Туб. и болезни легких. – 2017. – № 3. – С. 24-27.
3. Кульчавеня Е. В., Жукова И. И. Внелегочный туберкулез – вопросов больше, чем ответов // Туб. и болезни легких. – 2017. – № 2. – С. 59-63.
4. Мордык А. В., Яковлева А. А., Николаева И. Н. и др. Актуальность проблемы внелегочного туберкулеза в современных эпидемиологических условиях // Тихоокеанский мед. журнал. – 2015. – № 3. – С. 19-21.
5. Синицын М. В., Белиловский Е. М., Соколина И. А. и др. Внелегочные локализации туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией // Туб. и болезни легких. – 2017. – № 11. – С. 19-25.
6. Global Tuberculosis Report 2015 / World Health Organization. – Geneva, Switzerland, 2015. – URL: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/191102/1/ 9789241565059_eng.pdf.
7. Sandgren A., Hollo V., van der Werf M. J. Extrapulmonary tuberculosis in the European Union and European Economic Area, 2002 to 2011 // Eurosurveillance. – 2013. – Vol. 18, iss. 12 (21) – URL:http:// www. eurosurveillance.org/content/10.2807/ese.18.12.20431-en.
8. Solovic I. et al. Challenges in diagnostic extrapulmonary tuberculosis in the European Union 2011 // Eurosurveillance. – 2013. – Vol. 18, iss. 12. (21). – URL:http://www.eurosurveillance.org/content/10.2807/ese.18.12.20432-en.
Внелегочный туберкулез
Врач может заподозрить внелегочный туберкулез при длительных, не поддающихся лечению заболеваниях различных органов. Для постановки правильного диагноза пациента необходимо направить на консультацию врача-фтизиатра и провести ряд анализов, которые помогут выявить микобактерию туберкулеза.
От внелегочного туберкулеза при своевременном и правильном лечении в большинстве случаев можно избавиться. Такое лечение должно быть длительным, непрерывным, включать несколько лекарственных препаратов и обязательно проходить под контролем врача.
Наиболее распространенные внелегочные формы туберкулеза:
- с поражением нервной системы;
- с поражением костей и суставов;
- с поражением мочеполового аппарата;
- с поражением кожи;
- с поражением кишечника.
Туберкулез мозговых оболочек и нервной системы
Возникает, когда палочки Коха вместе с кровью попадают в сосуды в сосуды мозга. Для болезни характерно нарушение кровоснабжения мозга, повышенное внутричерепное давление, отек мозга. При мозговом туберкулезе больной становится раздражительным, апатичным, быстро утомляется, его мучают головные боли. Диагноз ставится врачом-неврологом совместно с фтизиатром после проведения специальных анализов.
Туберкулез кишечника
Если микобактерии внедрились в кишечник, на его слизистой оболочке возникают маленькие туберкулезные бугорки, которые постепенно сливаются, увеличиваются, заполняют просвет кишечника и прорастают вглубь. Первое время болезнь протекает бессимптомно, затем больные начинают жаловаться на понос, боли в животе, вздутие. В дальнейшем у них может развиться кишечная непроходимость или кишечное кровотечение.
Такие больные чаще всего обращаются за помощью к гастроэнтерологу или хирургу, которые после обследования направляют их на прием к фтизиатру.
Туберкулез костей и суставов
Из всего опорно-двигательного аппарата чаще всего поражаются позвонки и кости таза. Если туберкулезный процесс не вышел за пределы кости, то человек может ощущать лишь незначительную боль в пораженном месте. При распространении туберкулеза на сустав и окружающие его ткани возникают постоянные боли в суставе, ограничение его подвижности. При повреждении позвонков — то же самое, плюс искривление позвоночного столба. Кроме того, пораженная кость становится более хрупкой, что повышает риск перелома даже при незначительной травме.
Диагноз ставится физиатром после осмотра и проведения анализов, подтверждающих наличие туберкулеза. Рентген костей обязателен.
Туберкулез мочеполовой системы
Симптомы туберкулеза почки, мочевыводящих путей и половых органов поначалу настолько расплывчаты, что его легко можно перепутать с другими заболевания мочеполовой системы. Диагноз ставят урологи, гинекологи или нефрологи с обязательной консультацией фтизиатра.
Туберкулез кожи
Чаще всего возникает при самой первой встрече человека с микобактериями туберкулеза. Болезнь может проявляться характерным изменением цвета и структуры кожи (отсюда историческое название «золотуха»), гнойными ранками на коже и увеличением и болезненностью подкожных лимфоузлов.
Все прочие туберкулезные поражения, например, глаз, печени, селезенки, надпочечников, сердечной мышцы встречаются редко.
Туберкулез заболевание симптомы,первые признаки, формы, стадии,лечение туберкулез легких в Москве.
Туберкулез — болезнь, известная человечеству еще за два тысячелетия до начала нашей эры. Впервые симптомы туберкулеза были описаны Гиппократом и Авиценной. От старого названия этого заболевания — чахотка (phthisis на греческом языке) — образовалось понятие «фтизиатрия». Туберкулез — инфекционное заболевание, а значит, им можно заразиться. Возбудитель туберкулеза был открыт в 1882 году немецким ученым Робертом Кохом и получил название «палочка Коха» либо микобактерия туберкулеза. В большинстве случаев туберкулез поражает легочную ткань, но так же известны случаи распространения заболевания на другие органы и ткани.
Слово «туберкулез» у многих людей вызывает опасения, хотя некоторые считают, что это заболевание давно ушло в прошлое. Было бы прекрасно, если бы такое мнение соответствовало действительности, но на самом деле это не так. Туберкулез действительно не проявлял себя некоторое время: его считали исчезнувшим в 1960-1980 гг. Но в девяностых годах заболевание вновь напомнило о себе, и сегодня можно наблюдать своеобразный всплеск. Отчасти это связано с необычайной живучестью палочек Коха. Уничтожить их могут прямые солнечные лучи (при условии длительного воздействия), хлорсодержащие вещества и воздействие высоких температур. Утешает то, что не все из них способны провоцировать развитие туберкулеза. Более слабые микобактерии, наоборот, укрепляют наш иммунитет и защищают нас от туберкулеза. Такие микроорганизмы называют бациллами Кальмета-Герена, или же БЦЖ. Заболевание, как правило, передается воздушно-капельным путем от людей, больных активной формой туберкулеза, либо через потребление молочной продукции, полученной от животных, зараженных туберкулезом. Туберкулез может спровоцировать плохая экологическая обстановка, неправильное питание, вредные привычки и частые стрессы.
Как действует возбудитель туберкулеза
Итак, как же именно действует палочка Коха? При попадании в человеческий организм возбудитель туберкулеза нарушает работу иммунной системы. Небольшие очаги поражения начинают образовываться в легких и лимфатических узлах. Так проявляется первичный туберкулез. Далее на месте этих очагов образуются рубцы, но сами бактерии не погибают, они, скорее, напоминают «спящий» вулкан. В любой благоприятной для палочек Коха обстановке они пробуждаются и набрасываются на организм с новой силой, выходя за пределы исходного очага. В активном состоянии возбудители туберкулеза хорошо размножаются в легочной ткани, разрушая сами легкие и отравляя весь организм в целом. Попадая в кровь и лимфу, инфекция способна распространиться по всему организму. В таких случаях речь идет уже о вторичном туберкулезе.
Классификация и виды туберкулеза
В основе классификации туберкулеза лежат клинико-рентгенологические частности клинических форм заболевания: его фаза, бактериовыделение, а так же место распространения и длительность развития. Клиническая классификация болезни включает форму заболевания, характеристику процесса течения, список осложнений и последствия вылеченного туберкулеза. Клинические формы болезни дифференцируются по месту распространения болезни и признакам клинико-рентгенологических исследований. Они делятся на три разновидности:
1) туберкулезная интоксикация в детском возрасте и у подростков;
2) туберкулез органов дыхательной системы;
3) туберкулез внелегочной системы (остальных систем организма).
Характеристику процесса развития туберкулеза составляют исходя из следующих факторов: места распространения патологии, присутствия либо отсутствия МБТ (микобактерии туберкулеза) и клинико-рентгенологических показателей. Местом распространения заболевания считаются легкие, их сегменты либо иные затронутые органы. К фазам туберкулеза относят инфильтрацию, распад, обсеменение, уплотнение, образование рубцов, рассасывание и обызвествление. Под бактериовыделением понимают наличие (МБТ+) либо отсутствие (МБТ-) выделений в окружающую среду возбудителей туберкулеза. Наиболее известным осложнением туберкулеза считается кровохарканье, а так же кровотечение в легких. Помимо этих состояний, осложнения могут проявиться в виде спонтанного пневмоторакса, ателектаза и образования свищей. После выздоровления в организме остаются следы перенесенного туберкулеза: это могут быть оставшиеся рубцы в органах, кальцинаты в легочной ткани и узлах лимфатической системы и фиброзные изменения.
Формы туберкулеза многообразны, и стоит рассмотреть каждую из них подробно. Начнем с туберкулеза органов дыхательной системы:
- Термин «туберкулезная интоксикация» ввел наш соотечественник А.А. Кисель. О туберкулезной интоксикации речь идет, когда у больного наблюдается синдром общего отравления организма, характерный для туберкулеза, но отсутствуют локальные признаки. Как правило, интоксикация затрагивает лимфоузлы средостения, но это не всегда легко обнаружить, так как при отсутствии сильного воспаления они практически не увеличиваются. Причиной туберкулезной интоксикации зачастую может стать первичный туберкулез. Современные методы исследований позволяют обнаружить морфологию туберкулезной интоксикации, но они труднодоступны рядовому пациенту. Этот диагноз ставится пациентам в возрасте до 18 лет.
- Одними из видов первичного туберкулеза являются туберкулез внутригрудных лимфоузлов (наиболее распространен) и первичный туберкулезный комплекс (встречается реже). В случае первичного туберкулезного комплекса поражению подвергаются и лимфоузлы средостения и легкие. Такая форма чаще всего встречается у детей и подростков. Обеим приведенным формам туберкулеза сопутствует ряд заболеваний (плеврит, бронхоаденит). При туберкулезе лимфоузлов средостения часто наблюдаются поражения бронхов и изменения междолевой плевры на фоне поражения самих лимфатических узлов. Как правило, эти состояния характерны для лиц пожилого возраста.
- Диссеминированная форма туберкулеза легких наиболее характерна для гематогенного распространения заболевания (протекает в острой, включая милиарный туберкулез, подострой и хронической формах), но встречаются и лимфобронхогенные диссеминации с очагами, распространяющимися на средние и нижние доли легких. Гематогенное распространение заболевания требует тщательного обследования из-за повышенного риска перехода болезни на экстраторакальные участки.
- Очаговый туберкулез легких может развиться вследствие пробуждения старых очагов инфекции в верхушке легкого, суперинфекции, из-за разрастания инфекции вследствие лимфобронхогенного процесса, через кровь или как следствие кавернозного воспаления и туберкулемы.
- При инфильтративно-пневмонической форме туберкулеза легких необходимо вовремя начать лечение, чтобы избежать образования каверны. Возможно развитие такой формы туберкулеза в виде облаковидного, круглого инфильтратов и перисциссурита.
- Одними из недавно открытых форм туберкулеза легких стали туберкулема и кавернозный туберкулез. Для туберкулемы характерно хроническое протекание: она может годами не изменять своего состояния. Кавернозная форма заболевания представляет собой переходное состояние между фазой распада и фиброзно-кавернозной формой. Главную роль при кавернозном туберкулезе играет каверна и ее возможные последствия. Так, при фиброзно-кавернозной форме образуется каверна фиброзного типа с проявлением фиброза близлежащей ткани.
- Цирроз легких, или цирротический туберкулез легких, диагностируется при наличии цирротических легочных изменений на фоне воспалительных туберкулезных изменений, включая бронхоэктатические каверны. В данном случае речь идет об активном заболевании с периодическими вспышками.
- Туберкулезный плеврит и эмпиема включительно. Раньше эта патология называлась плевральным туберкулезом.
- Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи и бронхов характеризуется отсутствием поражения ткани легких. В большинстве случаев такой туберкулез сопутствует какой-либо другой форме заболевания.
- Кониотуберкулез — форма туберкулеза дыхательных органов, сопряженная с профессиональными патологиями легких.
Внелегочные формы туберкулеза затрагивают следующие органы:
- мозговые оболочки, ЦНС. Такой туберкулез называется туберкулезным менингитом и считается одной из наиболее опасных форм. При этом повреждается спинной и головной мозг, что ведет к неврологическим нарушениям у пациента;
- кишечник, брюшину и брыжеечные лимфоузлы. Эта форма туберкулеза развивается после приема в пищу продуктов с содержанием палочек Коха и проявляется как воспалительный процесс в стенках кишечника, лимфоузлах и брыжейке;
- кости и суставы. При таком туберкулезе повреждаются в основном позвонки и трубчатые кости. Костный и суставной туберкулез — следствие распространения заболевания из других очагов;
- органы мочеполовой системы. Частым органом поражения являются почки. Почки, пораженные туберкулезом, могут утратить свою функциональность полностью. Распространение туберкулеза на мочевой пузырь, мочеиспускательный канал и мочеточник происходит обычно после поражения почек. Такая форма туберкулеза приводит к деформации органов и нарушению половой и мочеиспускательной функций. У мужчин эта патология распространяется на предстательную железу, яички и семявыводящие пути, а у женщин — на яичники, маточные трубы и полость;
- кожу и подкожную клетчатку. Туберкулез кожи развивается вследствие контакта с возбудителем;
- периферические лимфоузлы. Этой форме свойственно гранулематозное воспаление лимфоидной ткани;
- органы зрения. Офтальмотуберкулез характеризуется постоянным снижением зрения и тяжелыми последствиями при несвоевременном лечении — вплоть до инвалидности.
Клиническая классификация туберкулеза дает много информации о заболевании, но этого недостаточно для диспансерной практики, необходимой пациентам, больным туберкулезом. Поэтому для туберкулеза существуют отдельно клиническая и диспансерная классификации.
Формы туберкулеза
В медицине выделяют открытую и закрытую формы туберкулеза, или, говоря научным языком, туберкулез БК+ и туберкулез БК-. Туберкулез открытой формы заразен, поэтому пациенты с этим диагнозом должны пребывать в стационаре до момента исключения риска заражения здоровых людей. При открытой форме, или в случаях бактериовыделения, в мокроте больного обнаруживаются палочки Коха и наблюдаются некротические изменения. В мокроте присутствует казеоз — туберкулезный гной. В случаях закрытой формы такого не наблюдается в силу того, что отсутствуют локальные разрушения и связь с бронхами. Диагнозы «открытая» или «закрытая» формы туберкулеза ставятся исходя из объема поражения легочных тканей, наличия разрушенных участков, проходимости бронхов и развития грудных мышц. Формы способны перетекать одна в другую.
Закрытый туберкулез определить непросто, он требует специфической диагностики. Эта форма неопасна для окружающих и хорошо поддается лечению при своевременном обнаружении. При открытой форме туберкулеза люди всегда жалуются на кашель, повышение температуры, слабость и потливость. Возможно кровохарканье. Открытая форма туберкулеза может быть вылечена при строгом соблюдении рекомендаций врача и своевременном начале лечения.
Заразен ли туберкулез?
По сути, ответ на этот вопрос мы уже получили, но теперь рассмотрим подробно возможные пути передачи этого заболевания. Основным источником заражения здоровых людей являются пациенты, распространяющие МБТ, — больные открытой формой заболевания. Это происходит при прямом и продолжительном контакте здорового человека и зараженного. Туберкулез передается:
- воздушно-капельным путем: микобактерии туберкулеза попадают в воздух при кашле, беседе либо чихании больного открытой формой туберкулеза и могут вдыхаться здоровыми людьми. Кроме того, капли мокроты могут оседать и превращаться в пылинки, также провоцирующие заражение, и тогда речь пойдет о пылевой инфекции. Для заражения достаточно 1-2 бактерий;
- алиментарным путем. Заражение происходит при употреблении в пищу зараженных продуктов, и для инфицирования требуется большее количество бактерий, чем при воздушно-капельном пути. Бактерии туберкулеза проникают в кишечник и при проглатывании собственной зараженной мокроты больным туберкулезом;
- контактным путем. Такой путь заражения распространен мало, но бывали случаи заражения туберкулезом через конъюнктиву глаза и через поврежденные участки кожи;
- посредством внутриутробного заражения. Заражение туберкулезом плода происходит через заражение плаценты. Такие случаи редки.
Инкубационный период туберкулеза
Период инкубации туберкулеза — это отрезок времени, прошедший от проникновения палочки Коха в организм до времени проявления первых симптомов заболевания. Инкубационный период туберкулеза может продолжаться от трех месяцев до года, а бывает и дольше. Завершение инкубационного периода сложно поддается определению, так как нелегко сразу точно диагностировать туберкулез: уходит некоторое время на исключение похожих болезней. К тому же при проникновении туберкулезной палочки в организм иммунная система активизируется и, если она находится в хорошем состоянии, может побороть инфекцию и не дать заболеванию развиться. При слабом иммунитете палочка Коха переходит с кровью в легкие и начинает свою разрушительную работу. В инкубационный период человек незаразен, и даже проба Манту на начальном этапе не дает положительного результата. Период инкубации внелегочного туберкулеза больше, чем легочного. Выявить туберкулез в инкубационном периоде самостоятельно практически невозможно.
Стадии и симптомы туберкулеза
Существует несколько точек зрения относительно классификации туберкулеза по стадиям. Раньше медики выделяли первичную стадию (само течение болезни) и реинфекционную (рецидив невылеченного заболевания). В середине ХХ века медики пришли к выводу, что логичнее выделить три стадии: первичную, послепервичную и плеврит. Некоторые специалисты сошлись во мнении, что стадии туберкулеза следует разделить на первичное туберкулезное заражение, латентную (скрытую) инфекцию и рецидивирующий туберкулез. Разберем подробнее эти стадии:
- При первичном инфицировании наблюдается локальное воспаление в области проникновения туберкулезной инфекции. Распространяясь далее на соседние лимфоузлы, бактерии образуют первичный туберкулезный комплекс.
- При ослабленной иммунной системе на стадии латентной инфекции возможно распространение туберкулеза и образование очагов в иных органах.
- Для рецидивирующего туберкулеза характерны многочисленные поражения органов, заметное ухудшение общего состояния здоровья, перепады температуры тела, образование каверн в легких.
Наверное, все пациенты боятся услышать диагноз «туберкулез в стадии распада», воспринимая эту формулировку как последнюю стадию заболевания. Это действительно тяжелое состояние, характеризующееся разложением тканей легкого и образованием каверн. Такой диагноз требует серьезного вмешательства медицинских специалистов и лишний раз подтверждает важность своевременного обращения в больницу и внимательного отношения к своему здоровью.
Говоря о симптомах туберкулеза, нужно иметь в виду, что в целом течение заболевания вне зависимости от очага имеет общие черты. Разберем особенности проявлений открытого и закрытого туберкулеза легких. Закрытая форма туберкулеза легких, в отличие от открытой формы, практически не имеет внешних проявлений и выявляется посредствам анализа Манту.
Как вовремя заметить первые признаки туберкулеза? Это сделать не так-то просто, ведь первые симптомы едва заметны и начинают усиливаться лишь со временем. Для туберкулеза характерно ночное и вечернее проявления, что важно для исключения иных заболеваний дыхательных путей. Наиболее ярким признаком туберкулеза является кашель (сначала сухой, а потом с мокротой более 3 недель). Кашлю сопутствует снижение массы тела (обычно резкое), бледность кожи, постоянная слабость и низкая работоспособность. Все эти признаки меняют человека на глазах. Появляется лихорадка, но температура не превышает 38°. Один из самых известных признаков туберкулеза — кровохарканье, которое происходит после сильного приступа кашля. Кровохарканье грозит кровотечением в легких, что может привести к смерти.
Симптомы туберкулеза у детей проявляются гораздо быстрее, чем у взрослых. Это связано со слаборазвитой иммунной системой. Туберкулез у детей очень опасен в силу быстрого развития. Наиболее подвержены опасности дети, живущие в антисанитарных условиях, плохо питающиеся и получающие недостаточно витаминов. Если ваш ребенок часто и быстро устает, отказывается от еды, теряет вес, а также у него снижено внимание и периодически поднимается температура, то поспешите к фтизиатру, чтобы не допустить дальнейшего развития болезни.
Диагностика туберкулеза
В сегодняшней медицине диагностике туберкулеза уделяется особое внимание. Общепринятым и известным методом определения заболевания является туберкулиновая диагностика, или, попросту говоря, тест Манту. Он проводится посредством введения под кожу туберкулина, а результаты проверяют по истечении 72 часов. Этот метод удобен для проведения массовой диагностики, например в школах. Одним из новейших современных методов диагностики стал диаскинтест на туберкулез. У него есть сходство с пробой Манту: результат оценивают также через 72 часа. Его преимущество перед пробой Манту состоит в том, что дети, не зараженные палочкой Коха и страдающие аллергией, не дают на него реакции. Это связано с входящим в его состав гибридным белком и отсутствием вакцинного штамма mycobacterium bovis БЦЖ и бактерий нетуберкулезной природы. Норма диаскинтеста — полное отсутствие каких-либо следов, кроме следа от инъекции. Важно помнить, что к проведению пробы Манту и диаскинтеста есть противопоказания: непереносимость туберкулина (может дать ложноположительный результат), инфекционные заболевания или же обострения соматических, а так же карантин.
Другим важным методом диагностики считается лабораторная диагностика туберкулеза. Она позволяет исследовать мокроту на содержание в ней микобактерий, устойчивость бактерий к лекарственным препаратам, а также количественный показатель.
Еще одним важным методом диагностики признаны анализы крови и мочи. При туберкулезе наблюдается повышение СОЭ, показатели могут вырасти до отметки 80 мм/ч, а в процессе выздоровления снижаться. Анализ мочи не сильно изменяется при туберкулезе, за исключением случаев туберкулезного поражения почек и мочевыводящих путей.
Современный метод диагностики туберкулеза у детей — ПЦР. Это исследование позволяет обнаружить ДНК палочек Коха в детском биоматериале — мокроте и, например, промывных водах бронхов. Помимо этого, ПЦР определяет чувствительность микобактерий к лекарственным препаратам.
Еще один современный лабораторный тест — квантифероновый. Посредством этого теста определяют наличие гамма-интерферона, выделяемого Т-лимфоцитами в ответ на протеины МТБ. Плюсом этого теста является отсутствие противопоказаний и ложноположительного результата при условии вакцинации БЦЖ.
Одним из самых точных методов диагностики туберкулеза легких считается анализ мокроты, но это долгое исследование, результаты которого могут готовиться несколько недель. Взятую мокроту помещают в резервуар с определенным составом, который способствует росту туберкулезных микобактерий. Если, спустя необходимое количество времени, специалисты обнаруживают рост микобактерий, значит, результат положительный. При отрицательном результате роста микобактерий не наблюдается.
При туберкулезе легких актуальны рентгенологические исследования:
- рентгеноскопия. Этот метод широко применяется для начального обследования пациентов и состоит в медицинском исследовании в реальном времени;
- рентгенография — основной метод рентгенологической диагностики на сегодня. Он представляет собой проекцию теней тела на рентген-пленку и в сравнении с рентгеноскопией дает более полную картину болезни;
- томография — метод, при котором делают снимки отдельных слоев легких, он успешно применяется для определения характера и границ поражения;
- флюорография — метод, активно применяемый для массовой диагностики и направленный на выявление скрытых заболеваний легких.
Лечение туберкулеза
Людей, столкнувшихся с этим заболеванием, волнуют многие вопросы, основные из них: «лечится ли туберкулез?», «как и чем лечить туберкулез легких?» и «сколько длится такое лечение?». Выявленный на ранних стадиях туберкулез успешно поддается лечению, поэтому важно не затягивать с посещением пульмонолога или фтизиатра. В ходе лечения обычно применяют несколько препаратов противотуберкулезного действия(4-5 одновременно). В течение полугода терапии врачи добиваются успешных результатов.
Помимо лекарственного лечения, пациентам рекомендуется дыхательная гимнастика, укрепление иммунитета и физиотерапия. Большую роль играет полноценное питание в период лечения: обязательны в рационе мясо, фрукты, овощи и отсутствие алкоголя. Молочные продукты снижают побочные действия лекарств. На стадии выздоровления полезно санаторно-курортное лечение. Важно вовремя начать борьбу с туберкулезом, и тогда болезнь будет побеждена. Лечение должно быть грамотно спланировано, поэтому не нужно заниматься самолечением — это может привести к обратному результату, и тогда врачи уже будут беспомощны. В тяжелых случаях врачи могут прибегнуть к операционному вмешательству для удаления части легкого. Если не лечить туберкулез, то можно умереть в течение двух лет (50% случаев), а можно жить с хронической формой туберкулеза и являться заразным для здоровых людей (50% случаев).
Туберкулез при беременности
Туберкулез и беременность — вещи несовместные, ведь в большинстве случаев туберкулез у женщины является противопоказанием к беременности. Сама беременность может спровоцировать обострение туберкулеза, а проводить лечение небезопасно для плода. Помимо этого, плод может быть заражен туберкулезом посредством внутриутробного заражения. Бывают случаи, когда туберкулез не является показанием к прерыванию беременности. Если есть необходимость в лечении при беременности, то наиболее щадящим препаратом будет «Изониазид». Беременность после туберкулеза лучше планировать через два-три года.
Туберкулез у детей
Детский туберкулез распространен не меньше взрослого, только протекает он гораздо тяжелее в силу слабого иммунитета у детей. Симптомы и причины детского туберкулеза мы описали в части, посвященной стадиям и симптомам туберкулеза в целом. У детей чаще встречается форма диссеминированного туберкулеза. Туберкулез легких у детей лечится почти так же, как у взрослых. При своевременно начатом лечении это заболевание излечимо. С туберкулезом легких можно спутать системную красную волчанку. Это связано со схожестью симптомов, но есть и явные отличия — наличие в крови либо в костном мозге клеток Харгрейса, характерных для волчанки.
Прививка от туберкулеза
Детям проводят вакцинацию прививкой БЦЖ в качестве профилактики туберкулеза. Она способна защитить ребенка от тяжелой формы туберкулеза. Первая прививка БЦЖ проводится новорожденному на 4 день жизни еще в роддоме. Вакцину вводят в левое плечо. Столь ранняя вакцинация объясняется большой распространенностью туберкулеза, а следовательно, есть необходимость в максимально ранней выработке иммунитета у ребенка.
Вакцина БЦЖ представляет собой ослабленный штамм, помогающий выработать иммунитет. Для недоношенных и слабых детей изобрели аналог вакцины — БЦЖ-М, содержание микробов в которой вдвое меньше, чем в стандартной БЦЖ. Нормальная реакция на вакцинацию проявляется в виде образования на месте инъекции бугорка (через 1,5-2 месяца), а потом пузырька с желтоватой жидкостью, который лопается (в 3-4 месяца) и покрывается коркой. Плохой реакцией на вакцину считается нагноение места инъекции. От вакцинации можно отказаться, но тогда родители берут на себя ответственность за здоровье ребенка.
Профилактика туберкулеза
{banner}
Профилактика туберкулеза включает целый комплекс мероприятий и социальную работу. Эти мероприятия направлены на улучшение уровня жизни населения, недопущение развития профессиональных заболеваний легких, контроль экологической обстановки, борьбу с вредными привычками и нормализацию питания. Для стабильной профилактики туберкулеза государство должно предоставить населению достаточное количество санаториев, проводить своевременную вакцинацию и регулярную диагностику заболевания. Все эти действия снижают риск роста туберкулеза. Людям, работающим с больными туберкулезом, профилактика должна проводиться чаще. Меры профилактики делятся на специфические и неспецифические. К первым относятся вакцинация и ревакцинация БЦЖ, а также химиопрофилактика. Неспецифическими принято считать грамотный распорядок дня, здоровый образ жизни и другие действия, направленные на укрепление организма.
Диагностика и лечение внелегочного туберкулеза
Реферат
Внелегочный туберкулез (ВЛТБ) составляет около 20% всех случаев туберкулеза (ТБ) в Корее. Диагностика EPTB остается сложной задачей, поскольку клинические образцы, полученные из относительно недоступных мест, могут быть малобациллярными, что снижает чувствительность диагностических тестов. По возможности следует приложить все усилия для получения подходящих образцов как для микобактериологических, так и для гистопатологических исследований.Измерение биохимических маркеров в серозных жидкостях, пораженных туберкулезом (аденозиндезаминаза или гамма-интерферон), и методы молекулярной биологии, такие как полимеразная цепная реакция, могут быть полезными дополнениями в диагностике EPTB. Хотя заболевание обычно поддается лечению стандартными противотуберкулезными препаратами, идеальный режим и продолжительность лечения еще не установлены. Во время противотуберкулезной терапии часто возникает парадоксальная реакция. Его следует отличать от других причин клинического ухудшения.Хирургическое вмешательство требуется в основном для получения достоверных диагностических образцов и лечения осложнений. Поскольку микроскопия мазка или посев не доступны для наблюдения за пациентами с EPTB, клинический мониторинг является обычным способом оценки реакции на лечение.
Ключевые слова: Туберкулез, Диагностика, Терапия, Хирургические процедуры, Оперативное вмешательство
Введение
Два типа клинических проявлений туберкулеза (ТБ) — это туберкулез легких (ЛТБ) и внелегочный туберкулез (ВЛТБ).Первое является наиболее распространенным. EPTB относится к туберкулезу с поражением органов, отличных от легких (например, плевры, лимфатических узлов, брюшной полости, мочеполовых путей, кожи, суставов и костей или мозговых оболочек). Пациент с легочной болезнью и EPTB классифицируется как случай PTB. Например, милиарный туберкулез классифицируется как ПТБ из-за поражения легких. С другой стороны, туберкулезный внутригрудной лимфаденит (средостенный и / или внутригрудный) или туберкулезный плевральный выпот без рентгенологических аномалий в легких представляют собой случай EPTB1.
Эпидемиология
Согласно данным уведомлений о ТБ, в 2013 году в Корее было зарегистрировано 36 089 случаев ТБ (71,4 случая на 100 000 человек). Из них 7 369 случаев были EPTB (14,6 случая на 100 000 человек), что составило 20,4% всех случаев. случаи туберкулеза. Наиболее часто пораженными участками EPTB в Корее была плевра, за ней следуют лимфатические узлы, органы желудочно-кишечного тракта, кости и суставы, центральная нервная система (ЦНС) и мочеполовые органы. Сообщенная доля EPTB среди общего числа случаев ТБ с 2005 по 2007 год составляла около 14%, но увеличилась до более чем 20% с 2010 по 2013 год2.Причина увеличения остается неясной. Учитывая меньшее количество добровольных сообщений, диагностическую сложность EPTB и пропущенные случаи, вполне вероятно, что фактическая доля EPTB была намного выше, чем сообщалось. В литературе сообщалось о различных факторах, связанных с EPTB. Молодой возраст, женский пол, азиатское и африканское происхождение и инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), являются независимыми факторами риска EPTB3.
Диагноз
1. Окрашивание микобактерий и посев
Окончательный диагноз ТБ может быть поставлен только путем культивирования микроорганизмов Mycobacterium tuberculosis из образца, взятого у пациента.Однако диагностика EPTB остается сложной задачей, поскольку клинические образцы, полученные из относительно недоступных мест, могут быть малобациллярными, что снижает чувствительность диагностических тестов. Поскольку обычная микроскопия мазка мазка имеет низкую чувствительность в диапазоне от 0% до 40%, отрицательные результаты не могут исключить присутствие TB4. Сообщаемые урожаи микобактериальных культур варьируются от 30% до 80%, но обычно для получения результатов требуется 2-8 недель, что слишком медленно, чтобы помочь в принятии решения о лечении4.
Около 10% -50% пациентов с EPTB имеют сопутствующее поражение легких.Следовательно, все предполагаемые случаи EPTB должны быть оценены на предмет сопутствующего PTB, чтобы определить, является ли случай заразным, и помочь в диагностике. У некоторых пациентов с EPTB результаты посева мокроты положительные, несмотря на нормальные результаты рентгенографии грудной клетки5. Чувствительность посева мокроты варьировалась в предыдущих исследованиях в зависимости от места проведения EPTB: 28-50% для брюшного туберкулеза, 10-11% для туберкулезного перикардита, 24-29% для туберкулезного менингита и 5-14% для туберкулезного лимфаденита4 . Бронхоскопическая оценка или выделение мокроты распыленным гипертоническим солевым раствором могут повысить диагностическую чувствительность6,7.В одном проспективном исследовании пациентов с подозрением на туберкулез плевры результат посева мокроты в индуцированных образцах приближался к 52% 7.
Если возможно, повторные тесты могут улучшить диагностические характеристики. У пациентов с туберкулезом мочевыводящих путей от трех до шести образцов утренней мочи с первым мочеиспусканием могут повысить вероятность положительного результата посева на кислотоустойчивые бациллы (КУБ) примерно на 80-90% (только 30-40% единичных образцов являются положительный) 4. Повторные люмбальные пункции и исследование спинномозговой жидкости также увеличивают диагностическую ценность.В предыдущем исследовании сообщалось, что результаты мазков AFB и положительные результаты посева достигли 87% и 83%, соответственно, в четырех серийных образцах спинномозговой жидкости8. Посев стула на туберкулезные палочки не рекомендуется для диагностики желудочно-кишечного ТБ, поскольку положительные результаты более вероятны у пациентов с активным заболеванием легких, глотающих инфицированную мокроту9.
Тесты на лекарственную чувствительность (ТЛЧ) должны проводиться на первом изоляте M. tuberculosis от всех пациентов. Парадоксальная реакция во время противотуберкулезной терапии чаще возникает у пациентов с EPTB, чем у пациентов с PTB.Следовательно, ТЛЧ может иметь важное значение для лечения, чтобы отличить парадоксальную реакцию от неэффективности лечения из-за лекарственной устойчивости.
2. Биопсия
Обычные мазки на КУБ имеют низкую чувствительность, и требуется много времени, чтобы M. tuberculosis проявились во время посева. В результате диагноз EPTB в основном зависит от гистологических данных. Для гистопатологической диагностики наличие гранулем, казеоза и демонстрация КУБ обычно используются для определения положительного результата теста.Однако потеря иммунной функции хозяина может привести к гистопатологическим данным, демонстрирующим более сильный гнойный ответ и менее хорошо сформированные гранулемы10. Кроме того, гранулемы можно увидеть также при нетуберкулезных микобактериях, грибковых инфекциях, бруцеллезе или сифилисе, поэтому требуется осторожная интерпретация11.
В целом биопсия ткани дает положительные результаты посева чаще, чем аспирация жидкости. Точность диагностики может еще больше повыситься, если результаты анализов гистологии биопсии и полимеразной цепной реакции (ПЦР) объединить с результатами культурального анализа.В одном исследовании пациентов с туберкулезным плевритом диагностический успех 91% был достигнут при объединении результатов биопсии плевры и результатов посева12. Аналогичным образом, чувствительность (82,4% -100%) и специфичность (94% -100%) были увеличены, когда цитология тонкоигольной аспирации (FNA) и ПЦР были объединены в диагностике ТБ-лимфаденита13,14.
Выбор диагностических процедур зависит от органа, пораженного EPTB. Для установления диагноза применялись различные методы, которые включают пункционную биопсию, иссечение, эндоскопию, лапароскопию и биопсию под контролем УЗИ, компьютерной томографии (КТ) или эндоскопического УЗИ.При выборе диагностического подхода следует учитывать относительную чувствительность различных процедур и потенциальные терапевтические преимущества. При поверхностном туберкулезном лимфадените FNA-биопсия пораженных лимфатических узлов является диагностическим методом первой линии. Эксцизионная биопсия имеет самую высокую чувствительность, тогда как FNA менее инвазивна и может быть полезной14. Таким образом, если результаты исследования FNA неубедительны, может потребоваться эксцизионная биопсия. Лапароскопия с прицельной биопсией брюшины в настоящее время является предпочтительным методом диагностики туберкулеза брюшины.Предыдущие исследования биопсии брюшины, выполненные под лапароскопическим контролем, минилапаротомией или исследовательской лапаротомией, показали диагностическую ценность ТБ перитонита на уровне 85–95 %15. Когда рассматривается костный туберкулез, рекомендуется использовать игольную биопсию под контролем КТ для получения ткани для оценки. Если эта оценка не является диагностической, следует провести хирургическую биопсию для окончательного диагноза и для оценки этиологии, отличной от туберкулеза.
Гистопатологическое исследование требует помещения образца в формалин, который уничтожает микобактерии и предотвращает дальнейшее подтверждение посева.Поэтому биопсийный материал для микобактериальной культуры следует сдавать свежим или в небольшом количестве стерильного физиологического раствора.
3. Исследование биологических жидкостей
Хотя биопсия ткани является наиболее эффективным методом диагностики EPTB, она инвазивна и иногда недоступна. Следовательно, более легкодоступные жидкости организма, такие как плевральная, перитонеальная и перикардиальная жидкости, часто могут предоставить ценные диагностические ключи для пациентов с EPTB.
Поскольку анализ биологических жидкостей может показать нетипичные особенности, отсутствие типичных результатов не может исключить EPTB.Туберкулезная плевральная жидкость неизменно представляет собой экссудат с преобладанием лимфоцитов примерно в 90% случаев. Однако полиморфноядерные клетки могут преобладать у пациентов с симптомами продолжительностью менее 2 недель, хотя при повторном плевроцентезе наблюдается сдвиг в сторону преобладания лимфоцитов16. Процент лимфоцитов в плевральной жидкости отрицательно коррелировал с вероятностью положительного посева выпота 17,18. Исследование спинномозговой жидкости обычно выявляет лейкоцитоз (10-1000 × 10 3 клеток / мл; в основном лимфоциты), повышенный уровень белка (0.5-3,0 г / л) и ЦСЖ: глюкоза плазмы <50%. Однако атипичные признаки спинномозговой жидкости хорошо описаны, особенно у пациентов с подавленным иммунитетом, и спинномозговая жидкость может быть бесклеточной или содержать нейтрофилы с преобладанием 19. Оценка перикардиальной жидкости обычно выявляет кровянистый экссудативный выпот, который часто преимущественно нейтрофильный, а не лимфоцитарный4.
Измерение активности аденозиндезаминазы (ADA) — один из наиболее изученных и широко используемых биомаркеров в биологических жидкостях для диагностики EPTB.ADA — это фермент, участвующий в метаболизме пуринов, который обнаруживается во многих тканях, особенно в Т-лимфоцитах лимфоидной ткани. Активность этого фермента увеличивается у больных туберкулезом из-за стимуляции Т-клеточных лимфоцитов микобактериальными антигенами20. Было предложено использовать его в качестве полезного суррогатного маркера туберкулеза в жидкостях организма, таких как плевральная, перикардиальная и перитонеальная жидкость, хотя следует учитывать возможные ложноотрицательные и ложноположительные результаты21, 22, 23.
Различные пороговые значения активности ADA были предложены как индикаторы заболевания.По имеющимся данным, для диагностики туберкулезного плеврита чувствительность и специфичность составляют 92% и 89%, соответственно, при пороговом значении 40 МЕ / л20. Активность ADA в спинномозговой жидкости при туберкулезном менингите имеет широкий диапазон24,25. Пороговое значение ADA, равное 8 МЕ / л, показало чувствительность 59% и специфичность 96% при диагностике туберкулезного менингита25. Сообщается, что чувствительность и специфичность диагностики туберкулезного перитонита составляют 100% и 97% соответственно, при использовании пороговых значений от 36 до 40 МЕ / л с оптимальной точкой отсечения 39 МЕ / л26.Liao et al.23 предположили, что снижение порогового значения до 27 МЕ / л может повысить чувствительность и специфичность до 100% и 93,3% соответственно у пациентов с циррозом печени, у которых ложноотрицательные результаты вызывают беспокойство. При диагностике перикардита ТБ чувствительность составила 88%, а специфичность — 83% при пороговом значении ADA 40 МЕ / л27.
Интерферон-гамма (IFN-γ) является основным цитокином, активирующим макрофаги во время инфекции M. tuberculosis . Во многих исследованиях изучалась полезность измерений IFN-γ в плевральной или перикардиальной жидкости для ранней диагностики ТБ.Метаанализ 22 исследований, в которых участвовали 782 пациента с туберкулезом и 1319 пациентов с нетуберкулезным плевральным выпотом, показал, что средняя чувствительность и специфичность анализа IFN-γ составила 89% и 97% соответственно28. Исследование 30 последовательных пациентов с различными причинами перикардиального выпота продемонстрировало чувствительность и специфичность 100% при использовании порогового уровня> 200 пг / л IFN-γ для диагностики туберкулезного перикардита29. Однако INF-γ обычно не используется в клинической практике по сравнению с ADA, потому что он дорог в приобретении и сложен в использовании, а также из-за отсутствия доказательств того, что INF-γ более полезен, чем ADA.
4. Тест амплификации нуклеиновой кислоты
Основным преимуществом теста амплификации нуклеиновой кислоты (NAAT), такого как ПЦР, является быстрая диагностика. Наибольшую перспективу представляет ранняя диагностика таких опасных для жизни заболеваний, как туберкулезный менингит. Поскольку EPTB является малобациллярным заболеванием, чувствительность может быть улучшена с помощью ПЦР, так как он может обнаруживать всего 10 микобактерий30. Систематический обзор показал, что NAAT имеет относительно высокую специфичность в EPTB, в то время как чувствительность обычно ниже и сильно варьируется среди типов образцов и методов тестирования31,32,33.Таким образом, положительный результат NAAT можно рассматривать как предполагаемый случай, в то время как отрицательный результат NAAT не может исключать диагноз31.
Анализ Xpert MTB / RIF, новый автоматический анализатор NAAT на основе картриджа, считается полезным для быстрой молекулярной диагностики EPTB34,35. Недавний метаанализ показал, что Xpert MTB / RIF имеет общую чувствительность 83,1% и совокупную специфичность 98,7% для диагностики EPTB35. Чувствительность Xpert существенно различалась между типами образцов. В то время как Xpert был высокочувствительным для выявления туберкулеза в образцах лимфатических узлов и умеренно чувствительным для выявления туберкулезного менингита (80.5% и 83,1% соответственно), была показана меньшая чувствительность (46,4%) при исследовании плевральной жидкости35. Основываясь на этом систематическом обзоре, Всемирная организация здравоохранения теперь рекомендует Xpert вместо обычных тестов для диагностики туберкулеза лимфатических узлов и других тканей, а также в качестве предпочтительного начального теста для диагностики туберкулезного менингита36. Последствия туберкулезного менингита могут быть опасными для жизни. Таким образом, своевременная диагностика и начало соответствующей терапии имеют решающее значение. Учитывая необходимость быстрой диагностики, Xpert рекомендуется в качестве первоначального диагностического теста для образцов спинномозговой жидкости от пациентов с подозрением на туберкулезный менингит, а не традиционной микроскопии и посева.Кроме того, Xpert условно рекомендуется в качестве теста, заменяющего обычную практику на специфических не респираторных образцах (лимфатических узлах и других тканях) на EPTB. Хотя Xpert имеет низкую чувствительность в плевральной жидкости, положительный результат Xpert в плевральной жидкости можно рассматривать как туберкулез. Однако за отрицательным результатом должны последовать другие тесты, так как это не может исключить болезнь. Данные о применимости Xpert MTB / RIF для лечения асцитической жидкости, перикардиальной жидкости, мочи, крови или стула ограничены.
5.Иммунологические тесты
Туберкулиновая кожная проба (TST) и анализ высвобождения IFN-γ (IGRA) могут быть вспомогательным методом диагностики EPTB, но имеют ограниченную диагностическую ценность.
Интерпретация реактивности ТКП может быть затруднена перекрестной реактивностью с предыдущей вакцинацией против бациллы Кальметта-Герена или латентной инфекцией ТБ в странах, где распространен ТБ. Такие факторы, как ВИЧ-инфекция, плохой пищевой статус, недавние вирусные или бактериальные инфекции или вакцинация живым вирусом, могут снизить ответ на TST.
Как и TST, IGRA не может отличить латентную инфекцию от активного туберкулеза легких или EPTB, а отрицательные результаты не могут полностью исключить заболевание. Недавний мета-анализ, оценивающий точность коммерчески доступных IGRA крови, показал, что совокупная чувствительность и специфичность для диагностики EPTB составляли 72% и 82% соответственно для пробирных тестов QuantiFERON-TB Gold или QuantiFERON-TB Gold и 90 % и 68% соответственно для T-SPOT.TB37. Диагностическая эффективность IGRA на образцах крови зависит от места заражения.В проспективном исследовании T-SPOT.TB был более чувствительным у пациентов с хроническими формами EPTB, такими как лимфатический узел или костно-суставной туберкулез (89% и 100%), чем у пациентов с острыми формами EPTB, такими как туберкулезный менингит. (74%) 38. В другом ретроспективном исследовании чувствительность и специфичность QuantiFERON-TB Gold in-tube у пациентов с туберкулезным лимфаденитом составила 81,8% и 80,0%, но 38,5% и 50,0% у пациентов с туберкулезным плевритом39. У пациентов с подозрением на туберкулез лимфатических узлов или костно-суставного туберкулеза отрицательный результат анализа крови IGRA может быть полезен для исключения EPTB.Однако диагностическая ценность IGRA крови более ограничена при туберкулезном менингите или туберкулезном плеврите, учитывая относительно низкую чувствительность тестов.
В нескольких исследованиях изучалась диагностическая ценность IGRA для биологических жидкостей из инфицированного места для диагностики EPTB. В проспективном исследовании с участием 74 пациентов с серозным туберкулезом чувствительность и специфичность T-SPOT.TB при серозном выпоте (91,9% и 87,1%) были значительно выше, чем при исследовании периферической крови (73,0% и 73,1%).1%) 40. Ранее чувствительность IGRA с использованием плевральной жидкости в качестве исследуемых образцов была непостоянной и варьировалась от 86,4% до 100% для TSPOT. TB и 44,4% -96,4% для QuantiFERON-TB Gold40. В метаанализе 7 публикаций чувствительность и специфичность IGRA плевральной жидкости для диагностики туберкулезного плеврита составила 75% и 82% соответственно41. На основании имеющихся данных IGRA не рекомендуются для диагностики туберкулезного плеврита. CSF IGRA демонстрируют сравнительно высокую специфичность (70–90%), что позволяет использовать их в качестве основного теста, но имеют низкую чувствительность (50–70%) для диагностики туберкулезного менингита42,43.Поскольку неопределенные результаты являются обычным явлением, если не исследуются объемы спинномозговой жидкости 5–10 мл, преимущество IGRA по сравнению с NAAT неясно44. Ограниченные исследования предполагают диагностический потенциал IGRA при туберкулезном перитоните и перикардите45,46,47. В целом диагностическую ценность IGRA для каждого очага инфекции трудно обобщить из-за отсутствия данных.
Лечение
1. Противотуберкулезные препараты
Противотуберкулезное лечение — это основа управления EPTB. Однако схема лечения является одним из спорных аспектов ведения EPTB.Большинство текущих руководств рекомендуют один и тот же режим как для EPTB, так и для PTB, но данные для рекомендаций для большинства других форм EPTB не основаны на исследованиях, столь же надежных, как для PTB.
Кроме того, способность гематоэнцефалического барьера ограничивать внутримозговые концентрации противотуберкулезных препаратов является важным фактором при лечении туберкулезного менингита. В то время как изониазид, пиразинамид, протионамид и циклосерин хорошо проникают в спинномозговую жидкость, этамбутол и пара-аминосалициловая кислота проникают плохо или вообще не проникают.Рифампицин, стрептомицин и канамицин хорошо проникают в спинномозговую жидкость только при воспалении менингеальной оболочки. Фторхинолоны обладают различной проницаемостью в спинномозговой жидкости, причем отличное проникновение наблюдается у препаратов более позднего поколения, таких как левофлоксацин и моксифлоксацин 48. В недавнем клиническом исследовании фазы 2 лечение, включающее внутривенное введение высоких доз рифампицина с добавлением моксифлоксацина, привело к трехкратному увеличению площади плазмы и спинномозговой жидкости под кривой зависимости концентрации от времени и было связано с улучшением выживаемости у пациентов с туберкулезным менингитом49. .
Оптимальная продолжительность терапии спорна. Хотя 6 месяцев стандартной противотуберкулезной терапии обычно считаются достаточными для большинства форм EPTB, более длительное лечение рекомендуется для туберкулезного менингита и туберкулеза костей и суставов. В случае туберкулеза костей и суставов некоторые руководящие принципы рекомендуют 6-месячные схемы лечения, поскольку они часто обеспечивают микробиологическое и клиническое излечение4. Однако многие эксперты по-прежнему предпочитают продолжительность более 12 месяцев или до появления радиологических или патологических свидетельств регресса заболевания из-за трудностей как оценки реакции на лечение, так и определения излечения.В этом отношении корейские руководящие принципы также рекомендуют 9–12 месяцев лечения туберкулеза костей или суставов. При туберкулезном менингите продлили лечение до 12 месяцев, учитывая серьезный риск инвалидности и смертности, а также отсутствие рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих различные продолжительности лечения. Корейские руководящие принципы рекомендуют схему, состоящую из 2 месяцев изониазида, рифампина, пиразинамида и этамбутола с последующими 7-10 месяцами изоназида и рифампина50.
С одной стороны, 6-месячные режимы рекомендованы как для лимфатического, так и для кишечного ТБ, поскольку предыдущие рамдомизированные контролируемые исследования этих форм EPTB не показали существенной разницы в результатах лечения между 6-месячным и 9-месячным режимами51,52 .
В медицинской литературе имеется скудная информация о лекарственно-устойчивом EPTB. Недавнее исследование EPTB в Корее показало, что общий уровень устойчивости по крайней мере к одному противотуберкулезному препарату составил 8,9%, а коэффициент множественной лекарственной устойчивости — 1,8%, что было аналогично или немного ниже, чем у всех пациентов с ТБ53. EPTB, устойчивый к лекарствам, лечится с той же стратегией и продолжительностью, что и лекарственно-устойчивый PTB. Если у пациента есть симптомы, указывающие на поражение ЦНС, и он инфицирован лекарственно-устойчивым туберкулезом, в схеме лечения должны использоваться препараты, которые имеют адекватное проникновение в ЦНС48.
2. Парадоксальная реакция
Парадоксальная реакция обычно определяется как клиническое или радиологическое ухудшение ранее существовавших очагов туберкулеза или развитие новых очагов у пациента, состояние которого первоначально улучшилось после противотуберкулезной терапии. Парадоксальная реакция чаще возникает в EPTB, чем в PTB. Он редко встречается у <3% ВИЧ-отрицательных пациентов с PTB, тогда как примерно у 16-50% пациентов с EPTB54,55. Диагноз ставится по исключению. Необходимо провести исследования, чтобы исключить другие причины клинического ухудшения, такие как вторичные инфекции, неэффективность лечения, множественная лекарственная устойчивость, плохое соблюдение или токсичность лекарства.ТЛЧ важно для различения парадоксальной реакции и неудачи лечения из-за лекарственной устойчивости. Пациентам с парадоксальной реакцией можно назначать режим противотуберкулезной терапии без каких-либо изменений56.
Наиболее частыми участками, участвующими в парадоксальных реакциях, являются лимфатические узлы, плевра и ЦНС54. В ретроспективном исследовании 459 пациентов с изолированным туберкулезным плевритом парадоксальная реакция развивалась у 16% пациентов примерно через 2 месяца после начала противотуберкулезного лечения, в основном проявляясь обострением ранее существовавшего плеврального выпота57.Сообщалось о ряде различных парадоксальных реакций у пациентов с туберкулезным менингитом, включая расширение существующих церебральных туберкулем и появление новых туберкулем, гидроцефалию, васкулитные инфаркты, а также оптохиазматический и спинальный арахноидит. Хотя кортикостероиды обычно используются у всех пациентов с туберкулезным менингитом, существуют противоречивые сообщения о роли кортикостероидов в предотвращении развития парадоксального ухудшения состояния58. Сообщаемые результаты в целом не различались между пациентами с парадоксальной реакцией и без нее58.Однако для некоторых тяжелых форм парадоксальной реакции, таких как оптохиазматический и спинальный арахноидит, проявляющийся в виде потери зрения и параплегии, могут потребоваться более агрессивные формы лечения, такие как иммуномодулирующие препараты и хирургическое вмешательство. При туберкулезном лимфадените парадоксальная реакция наблюдается у 20–30% пациентов, обычно в течение 3 месяцев после терапии59. Более того, ухудшение поражения лимфатических узлов наблюдалось и после завершения противотуберкулезной терапии, что является парадоксальным ответом после терапии, а также во время терапии.Согласно недавнему проспективному исследованию, повторная биопсия, выполненная у 23 из 36 пациентов с лимфаденопатией после лечения, выявила гранулемы у 52,2%, положительное окрашивание на КУБ — у 17,4% и положительное на ТБ-ПЦР — у 47,8%, но все образцы были стерильными ( отсутствие микробиологического рецидива), и у большинства пациентов с лимфаденопатией состояние улучшилось спонтанно без дальнейшего приема противотуберкулезных препаратов60. Сложно отличить посттерапевтический парадоксальный ответ от постхимиотерапевтического рецидива. Необходима комплексная оценка, учитывающая клинические данные, предыдущий анамнез лечения ТБ и результаты ТЛЧ.
Лечение парадоксальной реакции остается спорным. Польза кортикостероидов до конца не изучена. Тем не менее, у отдельных пациентов, у которых по-прежнему наблюдаются тяжелые системные симптомы, применение кортикостероидов может быть полезным. Иногда может оказаться полезным дополнительное лечение, такое как аспирация лимфатических узлов, хирургическое вмешательство или дренирование плевральной жидкости, несмотря на отсутствие данных.
3. Кортикостероиды
Несмотря на доступность эффективного антимикобактериального лечения, у пациентов с EPTB часто бывают неблагоприятные исходы, такие как смерть и неврологическая инвалидность, а также фиброзные последствия, такие как фиброз / локализация плевры и констриктивный перикардит, а также стриктуры полых внутренних органов, такие как как кишечник, так и мочеточник.Кортикостероиды часто используются в качестве вспомогательного средства при лечении EPTB для предотвращения этих осложнений. Однако существует неопределенность относительно роли дополнительных кортикостероидов при EPTB. В настоящее время имеющиеся данные указывают на значительную клиническую пользу только у пациентов с туберкулезным менингитом или туберкулезным перикардитом.
При туберкулезном менингите недавние рандомизированные контролируемые испытания и метаанализ показали, что кортикостероиды значительно снижают смертность и улучшают выживаемость без инвалидности.Таким образом, дополнительные кортикостероиды (дексаметазон или преднизолон) рекомендуются всем пациентам, независимо от тяжести заболевания61,62. Рекомендуемые режимы дозирования кортикостероидов — дексаметаксон 12 мг / день или 0,4 мг / кг / день в течение первых 3 недель для взрослых с постепенным постепенным снижением в течение следующих 3-5 недель с мониторингом улучшения19,50.
Эффективность лечения кортикостероидами при туберкулезном перикардите остается спорной. Предыдущие рандомизированные контролируемые исследования показали, что кортикостероиды увеличивают скорость клинического улучшения и уменьшают необходимость повторного перикардиоцентеза.Кроме того, наблюдается тенденция к более низкой смертности и прогрессированию констриктивного перикардита у пациентов, получающих стероиды, но испытания и метаанализ не достигли статистической значимости63,64. Хотя опубликованные испытания неубедительны, похоже, что кортикостероиды потенциально оказывают большое положительное влияние на смертность и заболеваемость, связанные с перикардитом. Поэтому большинство руководств рекомендуют кортикостероиды в качестве дополнительной терапии перикардита ТБ в течение первых недель противотуберкулезной терапии.Рекомендуемая доза стероидов (преднизона) для взрослых составляет 1 мг / кг / день (60 мг / день) в течение 4 недель, с постепенным снижением в течение следующих 8 недель (30 мг / день в течение 4 недель, 15 мг / день в течение 2 недель и окончательно 5 мг / сут в течение 2 недель) 50,56.
При туберкулезе плевры кортикостероиды ускоряют разрешение плеврального выпота, а также клинические симптомы, но не оказывают положительного влияния на развитие утолщения плевры или остаточную функцию легких65. Недостаточно данных, чтобы рекомендовать дополнительную терапию кортикостероидами при лечении перитонеального или мочеполового туберкулеза.При этих формах туберкулеза применение кортикостероидов не снижает значительного уменьшения фиброзных осложнений, таких как кишечная непроходимость или стеноз мочеточника56.
4. Хирургия
С появлением эффективных химиотерапевтических средств потребность в хирургическом лечении больных туберкулезом в значительной степени изменилась. Тем не менее, у пациентов с EPTB часто требуется хирургическое вмешательство, в основном для получения достоверных диагностических образцов (биопсии) и в качестве терапевтического варианта при определенных обстоятельствах для лечения осложнений или последствий, возникающих в результате заболевания.
Лечебное иссечение лимфатических узлов не показано, за исключением необычных обстоятельств. Для пациентов, которые испытывают дискомфорт из-за напряженных, больших лимфатических узлов, которые колеблются и, кажется, вот-вот начнут самопроизвольно дренироваться, аспирация или разрез и дренирование оказываются полезными, хотя этот подход не исследовался систематически14.
Хотя в большинстве случаев туберкулез позвоночника с функциональными нарушениями или без них часто поддается химиотерапии, хирургическое вмешательство оказывается полезным и может быть показано в некоторых случаях.Такие ситуации включают тяжелый кифоз, постоянство или рецидив неврологического дефицита, нестабильность позвоночника или клиническое ухудшение во время лечения противотуберкулезом56.
При туберкулезном плеврите рутинный полный дренаж плевральной жидкости во время постановки диагноза не требуется, поскольку он не уменьшает остаточного утолщения плевры66. Однако, если у пациента наблюдается одышка из-за большого плеврального выпота, следует провести терапевтический торакоцентез. Назначение фибринолитиков может снизить степень остаточного утолщения плевры у пациентов с локализованными туберкулезными плевральными выпотами67.
Перикардиэктомия рекомендуется при стойком констриктивном перикардите, несмотря на противотуберкулезную терапию туберкулезного перикардита. Однако сроки спорны, а данные ограничены68.
Установка вентрикуло-перитонеального шунта для лечения гидроцефалии — наиболее частое хирургическое вмешательство, проводимое у пациентов с туберкулезным менингитом. Также следует рассмотреть возможность срочной хирургической декомпрессии у пациентов с туберкулемами, вызывающими обструктивную гидроцефалию или сдавление ствола мозга, и экстрадуральными поражениями, вызывающими парапарез19.
При туберкулезе мочевыводящих путей хирургическое вмешательство требуется чаще, чем при туберкулезе других органов. Хотя химиотерапия является основой лечения, абляционная хирургия в качестве лечения первой линии может быть неизбежна при сепсисе или абсцессах. Нефрэктомия обычно не требуется этим пациентам без осложнений, но показана при нефункционирующей почке или обширном заболевании, затрагивающем всю почку, вместе с гипертензией и обструкцией лоханочно-мочеточникового перехода. Часто требуется реконструктивная хирургия, в основном восстановление стриктур мочеточника и увеличение мочевого пузыря при небольшом фиброзном пузыре.Раннее стентирование мочеточника или чрескожная нефростомия у пациентов с туберкулезными стриктурами мочеточника может увеличить возможность для более поздней реконструктивной хирургии и снизить вероятность потери почек69.
5. Мониторинг во время лечения
Для пациентов с EPTB бактериологическая оценка ответа на лечение часто ограничивается трудностью получения образцов для последующего наблюдения. Ответ часто следует оценивать на основании клинических и рентгенологических данных. Частота и виды оценок будут зависеть от пораженных участков, тяжести заболевания и легкости получения образцов.В отличие от лечения PTB, лечение EPTB трудно определить. Более того, нет установленных критериев окончания лечения.
В случае исследований туберкулезного лимфаденита для оценки результатов лечения обычно использовались остаточные лимфатические узлы в конце лечения. Однако не всегда остаточные узлы означают неблагоприятный исход. Размер узлов во время наблюдения может уменьшиться еще больше после завершения лечения. Более того, у 11% -13% пациентов могут остаться остаточные узлы в долгосрочной перспективе51,70.При туберкулезе костей и суставов для оценки эффективности лечения использовались радиологические маркеры. Однако обычные рентгеновские снимки могут никогда не вернуться к исходному уровню, а недавние исследования спинномозговой туберкулеза показали, что у 50% пациентов магнитно-резонансная томография обнаруживала туберкулезную активность даже в конце 12 месяцев лечения71, 72. При кишечном ТБ состояние большинства пациентов улучшается в течение 2 месяцев после начала терапии. Youn et al.73 сообщили, что значительное улучшение при колоноскопии было отмечено у 93% пациентов с кишечным ТБ через 3 месяца терапии.Основываясь на этих результатах, корейские руководящие принципы рекомендуют контрольную колоноскопию через 2–3 месяца противотуберкулезной терапии74. Однако у пациентов с осложненными состояниями можно рассмотреть возможность продления терапии из-за трудностей с определением излечения.
Диагностика и лечение внелегочного туберкулеза
Реферат
Внелегочный туберкулез (ВЛТБ) составляет около 20% всех случаев туберкулеза (ТБ) в Корее. Диагностика EPTB остается сложной задачей, поскольку клинические образцы, полученные из относительно недоступных мест, могут быть малобациллярными, что снижает чувствительность диагностических тестов.По возможности следует приложить все усилия для получения подходящих образцов как для микобактериологических, так и для гистопатологических исследований. Измерение биохимических маркеров в серозных жидкостях, пораженных туберкулезом (аденозиндезаминаза или гамма-интерферон), и методы молекулярной биологии, такие как полимеразная цепная реакция, могут быть полезными дополнениями в диагностике EPTB. Хотя заболевание обычно поддается лечению стандартными противотуберкулезными препаратами, идеальный режим и продолжительность лечения еще не установлены.Во время противотуберкулезной терапии часто возникает парадоксальная реакция. Его следует отличать от других причин клинического ухудшения. Хирургическое вмешательство требуется в основном для получения достоверных диагностических образцов и лечения осложнений. Поскольку микроскопия мазка или посев не доступны для наблюдения за пациентами с EPTB, клинический мониторинг является обычным способом оценки реакции на лечение.
Ключевые слова: Туберкулез, Диагностика, Терапия, Хирургические процедуры, Оперативное вмешательство
Введение
Два типа клинических проявлений туберкулеза (ТБ) — это туберкулез легких (ЛТБ) и внелегочный туберкулез (ВЛТБ).Первое является наиболее распространенным. EPTB относится к туберкулезу с поражением органов, отличных от легких (например, плевры, лимфатических узлов, брюшной полости, мочеполовых путей, кожи, суставов и костей или мозговых оболочек). Пациент с легочной болезнью и EPTB классифицируется как случай PTB. Например, милиарный туберкулез классифицируется как ПТБ из-за поражения легких. С другой стороны, туберкулезный внутригрудной лимфаденит (средостенный и / или внутригрудный) или туберкулезный плевральный выпот без рентгенологических аномалий в легких представляют собой случай EPTB1.
Эпидемиология
Согласно данным уведомлений о ТБ, в 2013 году в Корее было зарегистрировано 36 089 случаев ТБ (71,4 случая на 100 000 человек). Из них 7 369 случаев были EPTB (14,6 случая на 100 000 человек), что составило 20,4% всех случаев. случаи туберкулеза. Наиболее часто пораженными участками EPTB в Корее была плевра, за ней следуют лимфатические узлы, органы желудочно-кишечного тракта, кости и суставы, центральная нервная система (ЦНС) и мочеполовые органы. Сообщенная доля EPTB среди общего числа случаев ТБ с 2005 по 2007 год составляла около 14%, но увеличилась до более чем 20% с 2010 по 2013 год2.Причина увеличения остается неясной. Учитывая меньшее количество добровольных сообщений, диагностическую сложность EPTB и пропущенные случаи, вполне вероятно, что фактическая доля EPTB была намного выше, чем сообщалось. В литературе сообщалось о различных факторах, связанных с EPTB. Молодой возраст, женский пол, азиатское и африканское происхождение и инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), являются независимыми факторами риска EPTB3.
Диагноз
1. Окрашивание микобактерий и посев
Окончательный диагноз ТБ может быть поставлен только путем культивирования микроорганизмов Mycobacterium tuberculosis из образца, взятого у пациента.Однако диагностика EPTB остается сложной задачей, поскольку клинические образцы, полученные из относительно недоступных мест, могут быть малобациллярными, что снижает чувствительность диагностических тестов. Поскольку обычная микроскопия мазка мазка имеет низкую чувствительность в диапазоне от 0% до 40%, отрицательные результаты не могут исключить присутствие TB4. Сообщаемые урожаи микобактериальных культур варьируются от 30% до 80%, но обычно для получения результатов требуется 2-8 недель, что слишком медленно, чтобы помочь в принятии решения о лечении4.
Около 10% -50% пациентов с EPTB имеют сопутствующее поражение легких.Следовательно, все предполагаемые случаи EPTB должны быть оценены на предмет сопутствующего PTB, чтобы определить, является ли случай заразным, и помочь в диагностике. У некоторых пациентов с EPTB результаты посева мокроты положительные, несмотря на нормальные результаты рентгенографии грудной клетки5. Чувствительность посева мокроты варьировалась в предыдущих исследованиях в зависимости от места проведения EPTB: 28-50% для брюшного туберкулеза, 10-11% для туберкулезного перикардита, 24-29% для туберкулезного менингита и 5-14% для туберкулезного лимфаденита4 . Бронхоскопическая оценка или выделение мокроты распыленным гипертоническим солевым раствором могут повысить диагностическую чувствительность6,7.В одном проспективном исследовании пациентов с подозрением на туберкулез плевры результат посева мокроты в индуцированных образцах приближался к 52% 7.
Если возможно, повторные тесты могут улучшить диагностические характеристики. У пациентов с туберкулезом мочевыводящих путей от трех до шести образцов утренней мочи с первым мочеиспусканием могут повысить вероятность положительного результата посева на кислотоустойчивые бациллы (КУБ) примерно на 80-90% (только 30-40% единичных образцов являются положительный) 4. Повторные люмбальные пункции и исследование спинномозговой жидкости также увеличивают диагностическую ценность.В предыдущем исследовании сообщалось, что результаты мазков AFB и положительные результаты посева достигли 87% и 83%, соответственно, в четырех серийных образцах спинномозговой жидкости8. Посев стула на туберкулезные палочки не рекомендуется для диагностики желудочно-кишечного ТБ, поскольку положительные результаты более вероятны у пациентов с активным заболеванием легких, глотающих инфицированную мокроту9.
Тесты на лекарственную чувствительность (ТЛЧ) должны проводиться на первом изоляте M. tuberculosis от всех пациентов. Парадоксальная реакция во время противотуберкулезной терапии чаще возникает у пациентов с EPTB, чем у пациентов с PTB.Следовательно, ТЛЧ может иметь важное значение для лечения, чтобы отличить парадоксальную реакцию от неэффективности лечения из-за лекарственной устойчивости.
2. Биопсия
Обычные мазки на КУБ имеют низкую чувствительность, и требуется много времени, чтобы M. tuberculosis проявились во время посева. В результате диагноз EPTB в основном зависит от гистологических данных. Для гистопатологической диагностики наличие гранулем, казеоза и демонстрация КУБ обычно используются для определения положительного результата теста.Однако потеря иммунной функции хозяина может привести к гистопатологическим данным, демонстрирующим более сильный гнойный ответ и менее хорошо сформированные гранулемы10. Кроме того, гранулемы можно увидеть также при нетуберкулезных микобактериях, грибковых инфекциях, бруцеллезе или сифилисе, поэтому требуется осторожная интерпретация11.
В целом биопсия ткани дает положительные результаты посева чаще, чем аспирация жидкости. Точность диагностики может еще больше повыситься, если результаты анализов гистологии биопсии и полимеразной цепной реакции (ПЦР) объединить с результатами культурального анализа.В одном исследовании пациентов с туберкулезным плевритом диагностический успех 91% был достигнут при объединении результатов биопсии плевры и результатов посева12. Аналогичным образом, чувствительность (82,4% -100%) и специфичность (94% -100%) были увеличены, когда цитология тонкоигольной аспирации (FNA) и ПЦР были объединены в диагностике ТБ-лимфаденита13,14.
Выбор диагностических процедур зависит от органа, пораженного EPTB. Для установления диагноза применялись различные методы, которые включают пункционную биопсию, иссечение, эндоскопию, лапароскопию и биопсию под контролем УЗИ, компьютерной томографии (КТ) или эндоскопического УЗИ.При выборе диагностического подхода следует учитывать относительную чувствительность различных процедур и потенциальные терапевтические преимущества. При поверхностном туберкулезном лимфадените FNA-биопсия пораженных лимфатических узлов является диагностическим методом первой линии. Эксцизионная биопсия имеет самую высокую чувствительность, тогда как FNA менее инвазивна и может быть полезной14. Таким образом, если результаты исследования FNA неубедительны, может потребоваться эксцизионная биопсия. Лапароскопия с прицельной биопсией брюшины в настоящее время является предпочтительным методом диагностики туберкулеза брюшины.Предыдущие исследования биопсии брюшины, выполненные под лапароскопическим контролем, минилапаротомией или исследовательской лапаротомией, показали диагностическую ценность ТБ перитонита на уровне 85–95 %15. Когда рассматривается костный туберкулез, рекомендуется использовать игольную биопсию под контролем КТ для получения ткани для оценки. Если эта оценка не является диагностической, следует провести хирургическую биопсию для окончательного диагноза и для оценки этиологии, отличной от туберкулеза.
Гистопатологическое исследование требует помещения образца в формалин, который уничтожает микобактерии и предотвращает дальнейшее подтверждение посева.Поэтому биопсийный материал для микобактериальной культуры следует сдавать свежим или в небольшом количестве стерильного физиологического раствора.
3. Исследование биологических жидкостей
Хотя биопсия ткани является наиболее эффективным методом диагностики EPTB, она инвазивна и иногда недоступна. Следовательно, более легкодоступные жидкости организма, такие как плевральная, перитонеальная и перикардиальная жидкости, часто могут предоставить ценные диагностические ключи для пациентов с EPTB.
Поскольку анализ биологических жидкостей может показать нетипичные особенности, отсутствие типичных результатов не может исключить EPTB.Туберкулезная плевральная жидкость неизменно представляет собой экссудат с преобладанием лимфоцитов примерно в 90% случаев. Однако полиморфноядерные клетки могут преобладать у пациентов с симптомами продолжительностью менее 2 недель, хотя при повторном плевроцентезе наблюдается сдвиг в сторону преобладания лимфоцитов16. Процент лимфоцитов в плевральной жидкости отрицательно коррелировал с вероятностью положительного посева выпота 17,18. Исследование спинномозговой жидкости обычно выявляет лейкоцитоз (10-1000 × 10 3 клеток / мл; в основном лимфоциты), повышенный уровень белка (0.5-3,0 г / л) и ЦСЖ: глюкоза плазмы <50%. Однако атипичные признаки спинномозговой жидкости хорошо описаны, особенно у пациентов с подавленным иммунитетом, и спинномозговая жидкость может быть бесклеточной или содержать нейтрофилы с преобладанием 19. Оценка перикардиальной жидкости обычно выявляет кровянистый экссудативный выпот, который часто преимущественно нейтрофильный, а не лимфоцитарный4.
Измерение активности аденозиндезаминазы (ADA) — один из наиболее изученных и широко используемых биомаркеров в биологических жидкостях для диагностики EPTB.ADA — это фермент, участвующий в метаболизме пуринов, который обнаруживается во многих тканях, особенно в Т-лимфоцитах лимфоидной ткани. Активность этого фермента увеличивается у больных туберкулезом из-за стимуляции Т-клеточных лимфоцитов микобактериальными антигенами20. Было предложено использовать его в качестве полезного суррогатного маркера туберкулеза в жидкостях организма, таких как плевральная, перикардиальная и перитонеальная жидкость, хотя следует учитывать возможные ложноотрицательные и ложноположительные результаты21, 22, 23.
Различные пороговые значения активности ADA были предложены как индикаторы заболевания.По имеющимся данным, для диагностики туберкулезного плеврита чувствительность и специфичность составляют 92% и 89%, соответственно, при пороговом значении 40 МЕ / л20. Активность ADA в спинномозговой жидкости при туберкулезном менингите имеет широкий диапазон24,25. Пороговое значение ADA, равное 8 МЕ / л, показало чувствительность 59% и специфичность 96% при диагностике туберкулезного менингита25. Сообщается, что чувствительность и специфичность диагностики туберкулезного перитонита составляют 100% и 97% соответственно, при использовании пороговых значений от 36 до 40 МЕ / л с оптимальной точкой отсечения 39 МЕ / л26.Liao et al.23 предположили, что снижение порогового значения до 27 МЕ / л может повысить чувствительность и специфичность до 100% и 93,3% соответственно у пациентов с циррозом печени, у которых ложноотрицательные результаты вызывают беспокойство. При диагностике перикардита ТБ чувствительность составила 88%, а специфичность — 83% при пороговом значении ADA 40 МЕ / л27.
Интерферон-гамма (IFN-γ) является основным цитокином, активирующим макрофаги во время инфекции M. tuberculosis . Во многих исследованиях изучалась полезность измерений IFN-γ в плевральной или перикардиальной жидкости для ранней диагностики ТБ.Метаанализ 22 исследований, в которых участвовали 782 пациента с туберкулезом и 1319 пациентов с нетуберкулезным плевральным выпотом, показал, что средняя чувствительность и специфичность анализа IFN-γ составила 89% и 97% соответственно28. Исследование 30 последовательных пациентов с различными причинами перикардиального выпота продемонстрировало чувствительность и специфичность 100% при использовании порогового уровня> 200 пг / л IFN-γ для диагностики туберкулезного перикардита29. Однако INF-γ обычно не используется в клинической практике по сравнению с ADA, потому что он дорог в приобретении и сложен в использовании, а также из-за отсутствия доказательств того, что INF-γ более полезен, чем ADA.
4. Тест амплификации нуклеиновой кислоты
Основным преимуществом теста амплификации нуклеиновой кислоты (NAAT), такого как ПЦР, является быстрая диагностика. Наибольшую перспективу представляет ранняя диагностика таких опасных для жизни заболеваний, как туберкулезный менингит. Поскольку EPTB является малобациллярным заболеванием, чувствительность может быть улучшена с помощью ПЦР, так как он может обнаруживать всего 10 микобактерий30. Систематический обзор показал, что NAAT имеет относительно высокую специфичность в EPTB, в то время как чувствительность обычно ниже и сильно варьируется среди типов образцов и методов тестирования31,32,33.Таким образом, положительный результат NAAT можно рассматривать как предполагаемый случай, в то время как отрицательный результат NAAT не может исключать диагноз31.
Анализ Xpert MTB / RIF, новый автоматический анализатор NAAT на основе картриджа, считается полезным для быстрой молекулярной диагностики EPTB34,35. Недавний метаанализ показал, что Xpert MTB / RIF имеет общую чувствительность 83,1% и совокупную специфичность 98,7% для диагностики EPTB35. Чувствительность Xpert существенно различалась между типами образцов. В то время как Xpert был высокочувствительным для выявления туберкулеза в образцах лимфатических узлов и умеренно чувствительным для выявления туберкулезного менингита (80.5% и 83,1% соответственно), была показана меньшая чувствительность (46,4%) при исследовании плевральной жидкости35. Основываясь на этом систематическом обзоре, Всемирная организация здравоохранения теперь рекомендует Xpert вместо обычных тестов для диагностики туберкулеза лимфатических узлов и других тканей, а также в качестве предпочтительного начального теста для диагностики туберкулезного менингита36. Последствия туберкулезного менингита могут быть опасными для жизни. Таким образом, своевременная диагностика и начало соответствующей терапии имеют решающее значение. Учитывая необходимость быстрой диагностики, Xpert рекомендуется в качестве первоначального диагностического теста для образцов спинномозговой жидкости от пациентов с подозрением на туберкулезный менингит, а не традиционной микроскопии и посева.Кроме того, Xpert условно рекомендуется в качестве теста, заменяющего обычную практику на специфических не респираторных образцах (лимфатических узлах и других тканях) на EPTB. Хотя Xpert имеет низкую чувствительность в плевральной жидкости, положительный результат Xpert в плевральной жидкости можно рассматривать как туберкулез. Однако за отрицательным результатом должны последовать другие тесты, так как это не может исключить болезнь. Данные о применимости Xpert MTB / RIF для лечения асцитической жидкости, перикардиальной жидкости, мочи, крови или стула ограничены.
5.Иммунологические тесты
Туберкулиновая кожная проба (TST) и анализ высвобождения IFN-γ (IGRA) могут быть вспомогательным методом диагностики EPTB, но имеют ограниченную диагностическую ценность.
Интерпретация реактивности ТКП может быть затруднена перекрестной реактивностью с предыдущей вакцинацией против бациллы Кальметта-Герена или латентной инфекцией ТБ в странах, где распространен ТБ. Такие факторы, как ВИЧ-инфекция, плохой пищевой статус, недавние вирусные или бактериальные инфекции или вакцинация живым вирусом, могут снизить ответ на TST.
Как и TST, IGRA не может отличить латентную инфекцию от активного туберкулеза легких или EPTB, а отрицательные результаты не могут полностью исключить заболевание. Недавний мета-анализ, оценивающий точность коммерчески доступных IGRA крови, показал, что совокупная чувствительность и специфичность для диагностики EPTB составляли 72% и 82% соответственно для пробирных тестов QuantiFERON-TB Gold или QuantiFERON-TB Gold и 90 % и 68% соответственно для T-SPOT.TB37. Диагностическая эффективность IGRA на образцах крови зависит от места заражения.В проспективном исследовании T-SPOT.TB был более чувствительным у пациентов с хроническими формами EPTB, такими как лимфатический узел или костно-суставной туберкулез (89% и 100%), чем у пациентов с острыми формами EPTB, такими как туберкулезный менингит. (74%) 38. В другом ретроспективном исследовании чувствительность и специфичность QuantiFERON-TB Gold in-tube у пациентов с туберкулезным лимфаденитом составила 81,8% и 80,0%, но 38,5% и 50,0% у пациентов с туберкулезным плевритом39. У пациентов с подозрением на туберкулез лимфатических узлов или костно-суставного туберкулеза отрицательный результат анализа крови IGRA может быть полезен для исключения EPTB.Однако диагностическая ценность IGRA крови более ограничена при туберкулезном менингите или туберкулезном плеврите, учитывая относительно низкую чувствительность тестов.
В нескольких исследованиях изучалась диагностическая ценность IGRA для биологических жидкостей из инфицированного места для диагностики EPTB. В проспективном исследовании с участием 74 пациентов с серозным туберкулезом чувствительность и специфичность T-SPOT.TB при серозном выпоте (91,9% и 87,1%) были значительно выше, чем при исследовании периферической крови (73,0% и 73,1%).1%) 40. Ранее чувствительность IGRA с использованием плевральной жидкости в качестве исследуемых образцов была непостоянной и варьировалась от 86,4% до 100% для TSPOT. TB и 44,4% -96,4% для QuantiFERON-TB Gold40. В метаанализе 7 публикаций чувствительность и специфичность IGRA плевральной жидкости для диагностики туберкулезного плеврита составила 75% и 82% соответственно41. На основании имеющихся данных IGRA не рекомендуются для диагностики туберкулезного плеврита. CSF IGRA демонстрируют сравнительно высокую специфичность (70–90%), что позволяет использовать их в качестве основного теста, но имеют низкую чувствительность (50–70%) для диагностики туберкулезного менингита42,43.Поскольку неопределенные результаты являются обычным явлением, если не исследуются объемы спинномозговой жидкости 5–10 мл, преимущество IGRA по сравнению с NAAT неясно44. Ограниченные исследования предполагают диагностический потенциал IGRA при туберкулезном перитоните и перикардите45,46,47. В целом диагностическую ценность IGRA для каждого очага инфекции трудно обобщить из-за отсутствия данных.
Лечение
1. Противотуберкулезные препараты
Противотуберкулезное лечение — это основа управления EPTB. Однако схема лечения является одним из спорных аспектов ведения EPTB.Большинство текущих руководств рекомендуют один и тот же режим как для EPTB, так и для PTB, но данные для рекомендаций для большинства других форм EPTB не основаны на исследованиях, столь же надежных, как для PTB.
Кроме того, способность гематоэнцефалического барьера ограничивать внутримозговые концентрации противотуберкулезных препаратов является важным фактором при лечении туберкулезного менингита. В то время как изониазид, пиразинамид, протионамид и циклосерин хорошо проникают в спинномозговую жидкость, этамбутол и пара-аминосалициловая кислота проникают плохо или вообще не проникают.Рифампицин, стрептомицин и канамицин хорошо проникают в спинномозговую жидкость только при воспалении менингеальной оболочки. Фторхинолоны обладают различной проницаемостью в спинномозговой жидкости, причем отличное проникновение наблюдается у препаратов более позднего поколения, таких как левофлоксацин и моксифлоксацин 48. В недавнем клиническом исследовании фазы 2 лечение, включающее внутривенное введение высоких доз рифампицина с добавлением моксифлоксацина, привело к трехкратному увеличению площади плазмы и спинномозговой жидкости под кривой зависимости концентрации от времени и было связано с улучшением выживаемости у пациентов с туберкулезным менингитом49. .
Оптимальная продолжительность терапии спорна. Хотя 6 месяцев стандартной противотуберкулезной терапии обычно считаются достаточными для большинства форм EPTB, более длительное лечение рекомендуется для туберкулезного менингита и туберкулеза костей и суставов. В случае туберкулеза костей и суставов некоторые руководящие принципы рекомендуют 6-месячные схемы лечения, поскольку они часто обеспечивают микробиологическое и клиническое излечение4. Однако многие эксперты по-прежнему предпочитают продолжительность более 12 месяцев или до появления радиологических или патологических свидетельств регресса заболевания из-за трудностей как оценки реакции на лечение, так и определения излечения.В этом отношении корейские руководящие принципы также рекомендуют 9–12 месяцев лечения туберкулеза костей или суставов. При туберкулезном менингите продлили лечение до 12 месяцев, учитывая серьезный риск инвалидности и смертности, а также отсутствие рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих различные продолжительности лечения. Корейские руководящие принципы рекомендуют схему, состоящую из 2 месяцев изониазида, рифампина, пиразинамида и этамбутола с последующими 7-10 месяцами изоназида и рифампина50.
С одной стороны, 6-месячные режимы рекомендованы как для лимфатического, так и для кишечного ТБ, поскольку предыдущие рамдомизированные контролируемые исследования этих форм EPTB не показали существенной разницы в результатах лечения между 6-месячным и 9-месячным режимами51,52 .
В медицинской литературе имеется скудная информация о лекарственно-устойчивом EPTB. Недавнее исследование EPTB в Корее показало, что общий уровень устойчивости по крайней мере к одному противотуберкулезному препарату составил 8,9%, а коэффициент множественной лекарственной устойчивости — 1,8%, что было аналогично или немного ниже, чем у всех пациентов с ТБ53. EPTB, устойчивый к лекарствам, лечится с той же стратегией и продолжительностью, что и лекарственно-устойчивый PTB. Если у пациента есть симптомы, указывающие на поражение ЦНС, и он инфицирован лекарственно-устойчивым туберкулезом, в схеме лечения должны использоваться препараты, которые имеют адекватное проникновение в ЦНС48.
2. Парадоксальная реакция
Парадоксальная реакция обычно определяется как клиническое или радиологическое ухудшение ранее существовавших очагов туберкулеза или развитие новых очагов у пациента, состояние которого первоначально улучшилось после противотуберкулезной терапии. Парадоксальная реакция чаще возникает в EPTB, чем в PTB. Он редко встречается у <3% ВИЧ-отрицательных пациентов с PTB, тогда как примерно у 16-50% пациентов с EPTB54,55. Диагноз ставится по исключению. Необходимо провести исследования, чтобы исключить другие причины клинического ухудшения, такие как вторичные инфекции, неэффективность лечения, множественная лекарственная устойчивость, плохое соблюдение или токсичность лекарства.ТЛЧ важно для различения парадоксальной реакции и неудачи лечения из-за лекарственной устойчивости. Пациентам с парадоксальной реакцией можно назначать режим противотуберкулезной терапии без каких-либо изменений56.
Наиболее частыми участками, участвующими в парадоксальных реакциях, являются лимфатические узлы, плевра и ЦНС54. В ретроспективном исследовании 459 пациентов с изолированным туберкулезным плевритом парадоксальная реакция развивалась у 16% пациентов примерно через 2 месяца после начала противотуберкулезного лечения, в основном проявляясь обострением ранее существовавшего плеврального выпота57.Сообщалось о ряде различных парадоксальных реакций у пациентов с туберкулезным менингитом, включая расширение существующих церебральных туберкулем и появление новых туберкулем, гидроцефалию, васкулитные инфаркты, а также оптохиазматический и спинальный арахноидит. Хотя кортикостероиды обычно используются у всех пациентов с туберкулезным менингитом, существуют противоречивые сообщения о роли кортикостероидов в предотвращении развития парадоксального ухудшения состояния58. Сообщаемые результаты в целом не различались между пациентами с парадоксальной реакцией и без нее58.Однако для некоторых тяжелых форм парадоксальной реакции, таких как оптохиазматический и спинальный арахноидит, проявляющийся в виде потери зрения и параплегии, могут потребоваться более агрессивные формы лечения, такие как иммуномодулирующие препараты и хирургическое вмешательство. При туберкулезном лимфадените парадоксальная реакция наблюдается у 20–30% пациентов, обычно в течение 3 месяцев после терапии59. Более того, ухудшение поражения лимфатических узлов наблюдалось и после завершения противотуберкулезной терапии, что является парадоксальным ответом после терапии, а также во время терапии.Согласно недавнему проспективному исследованию, повторная биопсия, выполненная у 23 из 36 пациентов с лимфаденопатией после лечения, выявила гранулемы у 52,2%, положительное окрашивание на КУБ — у 17,4% и положительное на ТБ-ПЦР — у 47,8%, но все образцы были стерильными ( отсутствие микробиологического рецидива), и у большинства пациентов с лимфаденопатией состояние улучшилось спонтанно без дальнейшего приема противотуберкулезных препаратов60. Сложно отличить посттерапевтический парадоксальный ответ от постхимиотерапевтического рецидива. Необходима комплексная оценка, учитывающая клинические данные, предыдущий анамнез лечения ТБ и результаты ТЛЧ.
Лечение парадоксальной реакции остается спорным. Польза кортикостероидов до конца не изучена. Тем не менее, у отдельных пациентов, у которых по-прежнему наблюдаются тяжелые системные симптомы, применение кортикостероидов может быть полезным. Иногда может оказаться полезным дополнительное лечение, такое как аспирация лимфатических узлов, хирургическое вмешательство или дренирование плевральной жидкости, несмотря на отсутствие данных.
3. Кортикостероиды
Несмотря на доступность эффективного антимикобактериального лечения, у пациентов с EPTB часто бывают неблагоприятные исходы, такие как смерть и неврологическая инвалидность, а также фиброзные последствия, такие как фиброз / локализация плевры и констриктивный перикардит, а также стриктуры полых внутренних органов, такие как как кишечник, так и мочеточник.Кортикостероиды часто используются в качестве вспомогательного средства при лечении EPTB для предотвращения этих осложнений. Однако существует неопределенность относительно роли дополнительных кортикостероидов при EPTB. В настоящее время имеющиеся данные указывают на значительную клиническую пользу только у пациентов с туберкулезным менингитом или туберкулезным перикардитом.
При туберкулезном менингите недавние рандомизированные контролируемые испытания и метаанализ показали, что кортикостероиды значительно снижают смертность и улучшают выживаемость без инвалидности.Таким образом, дополнительные кортикостероиды (дексаметазон или преднизолон) рекомендуются всем пациентам, независимо от тяжести заболевания61,62. Рекомендуемые режимы дозирования кортикостероидов — дексаметаксон 12 мг / день или 0,4 мг / кг / день в течение первых 3 недель для взрослых с постепенным постепенным снижением в течение следующих 3-5 недель с мониторингом улучшения19,50.
Эффективность лечения кортикостероидами при туберкулезном перикардите остается спорной. Предыдущие рандомизированные контролируемые исследования показали, что кортикостероиды увеличивают скорость клинического улучшения и уменьшают необходимость повторного перикардиоцентеза.Кроме того, наблюдается тенденция к более низкой смертности и прогрессированию констриктивного перикардита у пациентов, получающих стероиды, но испытания и метаанализ не достигли статистической значимости63,64. Хотя опубликованные испытания неубедительны, похоже, что кортикостероиды потенциально оказывают большое положительное влияние на смертность и заболеваемость, связанные с перикардитом. Поэтому большинство руководств рекомендуют кортикостероиды в качестве дополнительной терапии перикардита ТБ в течение первых недель противотуберкулезной терапии.Рекомендуемая доза стероидов (преднизона) для взрослых составляет 1 мг / кг / день (60 мг / день) в течение 4 недель, с постепенным снижением в течение следующих 8 недель (30 мг / день в течение 4 недель, 15 мг / день в течение 2 недель и окончательно 5 мг / сут в течение 2 недель) 50,56.
При туберкулезе плевры кортикостероиды ускоряют разрешение плеврального выпота, а также клинические симптомы, но не оказывают положительного влияния на развитие утолщения плевры или остаточную функцию легких65. Недостаточно данных, чтобы рекомендовать дополнительную терапию кортикостероидами при лечении перитонеального или мочеполового туберкулеза.При этих формах туберкулеза применение кортикостероидов не снижает значительного уменьшения фиброзных осложнений, таких как кишечная непроходимость или стеноз мочеточника56.
4. Хирургия
С появлением эффективных химиотерапевтических средств потребность в хирургическом лечении больных туберкулезом в значительной степени изменилась. Тем не менее, у пациентов с EPTB часто требуется хирургическое вмешательство, в основном для получения достоверных диагностических образцов (биопсии) и в качестве терапевтического варианта при определенных обстоятельствах для лечения осложнений или последствий, возникающих в результате заболевания.
Лечебное иссечение лимфатических узлов не показано, за исключением необычных обстоятельств. Для пациентов, которые испытывают дискомфорт из-за напряженных, больших лимфатических узлов, которые колеблются и, кажется, вот-вот начнут самопроизвольно дренироваться, аспирация или разрез и дренирование оказываются полезными, хотя этот подход не исследовался систематически14.
Хотя в большинстве случаев туберкулез позвоночника с функциональными нарушениями или без них часто поддается химиотерапии, хирургическое вмешательство оказывается полезным и может быть показано в некоторых случаях.Такие ситуации включают тяжелый кифоз, постоянство или рецидив неврологического дефицита, нестабильность позвоночника или клиническое ухудшение во время лечения противотуберкулезом56.
При туберкулезном плеврите рутинный полный дренаж плевральной жидкости во время постановки диагноза не требуется, поскольку он не уменьшает остаточного утолщения плевры66. Однако, если у пациента наблюдается одышка из-за большого плеврального выпота, следует провести терапевтический торакоцентез. Назначение фибринолитиков может снизить степень остаточного утолщения плевры у пациентов с локализованными туберкулезными плевральными выпотами67.
Перикардиэктомия рекомендуется при стойком констриктивном перикардите, несмотря на противотуберкулезную терапию туберкулезного перикардита. Однако сроки спорны, а данные ограничены68.
Установка вентрикуло-перитонеального шунта для лечения гидроцефалии — наиболее частое хирургическое вмешательство, проводимое у пациентов с туберкулезным менингитом. Также следует рассмотреть возможность срочной хирургической декомпрессии у пациентов с туберкулемами, вызывающими обструктивную гидроцефалию или сдавление ствола мозга, и экстрадуральными поражениями, вызывающими парапарез19.
При туберкулезе мочевыводящих путей хирургическое вмешательство требуется чаще, чем при туберкулезе других органов. Хотя химиотерапия является основой лечения, абляционная хирургия в качестве лечения первой линии может быть неизбежна при сепсисе или абсцессах. Нефрэктомия обычно не требуется этим пациентам без осложнений, но показана при нефункционирующей почке или обширном заболевании, затрагивающем всю почку, вместе с гипертензией и обструкцией лоханочно-мочеточникового перехода. Часто требуется реконструктивная хирургия, в основном восстановление стриктур мочеточника и увеличение мочевого пузыря при небольшом фиброзном пузыре.Раннее стентирование мочеточника или чрескожная нефростомия у пациентов с туберкулезными стриктурами мочеточника может увеличить возможность для более поздней реконструктивной хирургии и снизить вероятность потери почек69.
5. Мониторинг во время лечения
Для пациентов с EPTB бактериологическая оценка ответа на лечение часто ограничивается трудностью получения образцов для последующего наблюдения. Ответ часто следует оценивать на основании клинических и рентгенологических данных. Частота и виды оценок будут зависеть от пораженных участков, тяжести заболевания и легкости получения образцов.В отличие от лечения PTB, лечение EPTB трудно определить. Более того, нет установленных критериев окончания лечения.
В случае исследований туберкулезного лимфаденита для оценки результатов лечения обычно использовались остаточные лимфатические узлы в конце лечения. Однако не всегда остаточные узлы означают неблагоприятный исход. Размер узлов во время наблюдения может уменьшиться еще больше после завершения лечения. Более того, у 11% -13% пациентов могут остаться остаточные узлы в долгосрочной перспективе51,70.При туберкулезе костей и суставов для оценки эффективности лечения использовались радиологические маркеры. Однако обычные рентгеновские снимки могут никогда не вернуться к исходному уровню, а недавние исследования спинномозговой туберкулеза показали, что у 50% пациентов магнитно-резонансная томография обнаруживала туберкулезную активность даже в конце 12 месяцев лечения71, 72. При кишечном ТБ состояние большинства пациентов улучшается в течение 2 месяцев после начала терапии. Youn et al.73 сообщили, что значительное улучшение при колоноскопии было отмечено у 93% пациентов с кишечным ТБ через 3 месяца терапии.Основываясь на этих результатах, корейские руководящие принципы рекомендуют контрольную колоноскопию через 2–3 месяца противотуберкулезной терапии74. Однако у пациентов с осложненными состояниями можно рассмотреть возможность продления терапии из-за трудностей с определением излечения.
Диагностика и лечение внелегочного туберкулеза
Реферат
Внелегочный туберкулез (ВЛТБ) составляет около 20% всех случаев туберкулеза (ТБ) в Корее. Диагностика EPTB остается сложной задачей, поскольку клинические образцы, полученные из относительно недоступных мест, могут быть малобациллярными, что снижает чувствительность диагностических тестов.По возможности следует приложить все усилия для получения подходящих образцов как для микобактериологических, так и для гистопатологических исследований. Измерение биохимических маркеров в серозных жидкостях, пораженных туберкулезом (аденозиндезаминаза или гамма-интерферон), и методы молекулярной биологии, такие как полимеразная цепная реакция, могут быть полезными дополнениями в диагностике EPTB. Хотя заболевание обычно поддается лечению стандартными противотуберкулезными препаратами, идеальный режим и продолжительность лечения еще не установлены.Во время противотуберкулезной терапии часто возникает парадоксальная реакция. Его следует отличать от других причин клинического ухудшения. Хирургическое вмешательство требуется в основном для получения достоверных диагностических образцов и лечения осложнений. Поскольку микроскопия мазка или посев не доступны для наблюдения за пациентами с EPTB, клинический мониторинг является обычным способом оценки реакции на лечение.
Ключевые слова: Туберкулез, Диагностика, Терапия, Хирургические процедуры, Оперативное вмешательство
Введение
Два типа клинических проявлений туберкулеза (ТБ) — это туберкулез легких (ЛТБ) и внелегочный туберкулез (ВЛТБ).Первое является наиболее распространенным. EPTB относится к туберкулезу с поражением органов, отличных от легких (например, плевры, лимфатических узлов, брюшной полости, мочеполовых путей, кожи, суставов и костей или мозговых оболочек). Пациент с легочной болезнью и EPTB классифицируется как случай PTB. Например, милиарный туберкулез классифицируется как ПТБ из-за поражения легких. С другой стороны, туберкулезный внутригрудной лимфаденит (средостенный и / или внутригрудный) или туберкулезный плевральный выпот без рентгенологических аномалий в легких представляют собой случай EPTB1.
Эпидемиология
Согласно данным уведомлений о ТБ, в 2013 году в Корее было зарегистрировано 36 089 случаев ТБ (71,4 случая на 100 000 человек). Из них 7 369 случаев были EPTB (14,6 случая на 100 000 человек), что составило 20,4% всех случаев. случаи туберкулеза. Наиболее часто пораженными участками EPTB в Корее была плевра, за ней следуют лимфатические узлы, органы желудочно-кишечного тракта, кости и суставы, центральная нервная система (ЦНС) и мочеполовые органы. Сообщенная доля EPTB среди общего числа случаев ТБ с 2005 по 2007 год составляла около 14%, но увеличилась до более чем 20% с 2010 по 2013 год2.Причина увеличения остается неясной. Учитывая меньшее количество добровольных сообщений, диагностическую сложность EPTB и пропущенные случаи, вполне вероятно, что фактическая доля EPTB была намного выше, чем сообщалось. В литературе сообщалось о различных факторах, связанных с EPTB. Молодой возраст, женский пол, азиатское и африканское происхождение и инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), являются независимыми факторами риска EPTB3.
Диагноз
1. Окрашивание микобактерий и посев
Окончательный диагноз ТБ может быть поставлен только путем культивирования микроорганизмов Mycobacterium tuberculosis из образца, взятого у пациента.Однако диагностика EPTB остается сложной задачей, поскольку клинические образцы, полученные из относительно недоступных мест, могут быть малобациллярными, что снижает чувствительность диагностических тестов. Поскольку обычная микроскопия мазка мазка имеет низкую чувствительность в диапазоне от 0% до 40%, отрицательные результаты не могут исключить присутствие TB4. Сообщаемые урожаи микобактериальных культур варьируются от 30% до 80%, но обычно для получения результатов требуется 2-8 недель, что слишком медленно, чтобы помочь в принятии решения о лечении4.
Около 10% -50% пациентов с EPTB имеют сопутствующее поражение легких.Следовательно, все предполагаемые случаи EPTB должны быть оценены на предмет сопутствующего PTB, чтобы определить, является ли случай заразным, и помочь в диагностике. У некоторых пациентов с EPTB результаты посева мокроты положительные, несмотря на нормальные результаты рентгенографии грудной клетки5. Чувствительность посева мокроты варьировалась в предыдущих исследованиях в зависимости от места проведения EPTB: 28-50% для брюшного туберкулеза, 10-11% для туберкулезного перикардита, 24-29% для туберкулезного менингита и 5-14% для туберкулезного лимфаденита4 . Бронхоскопическая оценка или выделение мокроты распыленным гипертоническим солевым раствором могут повысить диагностическую чувствительность6,7.В одном проспективном исследовании пациентов с подозрением на туберкулез плевры результат посева мокроты в индуцированных образцах приближался к 52% 7.
Если возможно, повторные тесты могут улучшить диагностические характеристики. У пациентов с туберкулезом мочевыводящих путей от трех до шести образцов утренней мочи с первым мочеиспусканием могут повысить вероятность положительного результата посева на кислотоустойчивые бациллы (КУБ) примерно на 80-90% (только 30-40% единичных образцов являются положительный) 4. Повторные люмбальные пункции и исследование спинномозговой жидкости также увеличивают диагностическую ценность.В предыдущем исследовании сообщалось, что результаты мазков AFB и положительные результаты посева достигли 87% и 83%, соответственно, в четырех серийных образцах спинномозговой жидкости8. Посев стула на туберкулезные палочки не рекомендуется для диагностики желудочно-кишечного ТБ, поскольку положительные результаты более вероятны у пациентов с активным заболеванием легких, глотающих инфицированную мокроту9.
Тесты на лекарственную чувствительность (ТЛЧ) должны проводиться на первом изоляте M. tuberculosis от всех пациентов. Парадоксальная реакция во время противотуберкулезной терапии чаще возникает у пациентов с EPTB, чем у пациентов с PTB.Следовательно, ТЛЧ может иметь важное значение для лечения, чтобы отличить парадоксальную реакцию от неэффективности лечения из-за лекарственной устойчивости.
2. Биопсия
Обычные мазки на КУБ имеют низкую чувствительность, и требуется много времени, чтобы M. tuberculosis проявились во время посева. В результате диагноз EPTB в основном зависит от гистологических данных. Для гистопатологической диагностики наличие гранулем, казеоза и демонстрация КУБ обычно используются для определения положительного результата теста.Однако потеря иммунной функции хозяина может привести к гистопатологическим данным, демонстрирующим более сильный гнойный ответ и менее хорошо сформированные гранулемы10. Кроме того, гранулемы можно увидеть также при нетуберкулезных микобактериях, грибковых инфекциях, бруцеллезе или сифилисе, поэтому требуется осторожная интерпретация11.
В целом биопсия ткани дает положительные результаты посева чаще, чем аспирация жидкости. Точность диагностики может еще больше повыситься, если результаты анализов гистологии биопсии и полимеразной цепной реакции (ПЦР) объединить с результатами культурального анализа.В одном исследовании пациентов с туберкулезным плевритом диагностический успех 91% был достигнут при объединении результатов биопсии плевры и результатов посева12. Аналогичным образом, чувствительность (82,4% -100%) и специфичность (94% -100%) были увеличены, когда цитология тонкоигольной аспирации (FNA) и ПЦР были объединены в диагностике ТБ-лимфаденита13,14.
Выбор диагностических процедур зависит от органа, пораженного EPTB. Для установления диагноза применялись различные методы, которые включают пункционную биопсию, иссечение, эндоскопию, лапароскопию и биопсию под контролем УЗИ, компьютерной томографии (КТ) или эндоскопического УЗИ.При выборе диагностического подхода следует учитывать относительную чувствительность различных процедур и потенциальные терапевтические преимущества. При поверхностном туберкулезном лимфадените FNA-биопсия пораженных лимфатических узлов является диагностическим методом первой линии. Эксцизионная биопсия имеет самую высокую чувствительность, тогда как FNA менее инвазивна и может быть полезной14. Таким образом, если результаты исследования FNA неубедительны, может потребоваться эксцизионная биопсия. Лапароскопия с прицельной биопсией брюшины в настоящее время является предпочтительным методом диагностики туберкулеза брюшины.Предыдущие исследования биопсии брюшины, выполненные под лапароскопическим контролем, минилапаротомией или исследовательской лапаротомией, показали диагностическую ценность ТБ перитонита на уровне 85–95 %15. Когда рассматривается костный туберкулез, рекомендуется использовать игольную биопсию под контролем КТ для получения ткани для оценки. Если эта оценка не является диагностической, следует провести хирургическую биопсию для окончательного диагноза и для оценки этиологии, отличной от туберкулеза.
Гистопатологическое исследование требует помещения образца в формалин, который уничтожает микобактерии и предотвращает дальнейшее подтверждение посева.Поэтому биопсийный материал для микобактериальной культуры следует сдавать свежим или в небольшом количестве стерильного физиологического раствора.
3. Исследование биологических жидкостей
Хотя биопсия ткани является наиболее эффективным методом диагностики EPTB, она инвазивна и иногда недоступна. Следовательно, более легкодоступные жидкости организма, такие как плевральная, перитонеальная и перикардиальная жидкости, часто могут предоставить ценные диагностические ключи для пациентов с EPTB.
Поскольку анализ биологических жидкостей может показать нетипичные особенности, отсутствие типичных результатов не может исключить EPTB.Туберкулезная плевральная жидкость неизменно представляет собой экссудат с преобладанием лимфоцитов примерно в 90% случаев. Однако полиморфноядерные клетки могут преобладать у пациентов с симптомами продолжительностью менее 2 недель, хотя при повторном плевроцентезе наблюдается сдвиг в сторону преобладания лимфоцитов16. Процент лимфоцитов в плевральной жидкости отрицательно коррелировал с вероятностью положительного посева выпота 17,18. Исследование спинномозговой жидкости обычно выявляет лейкоцитоз (10-1000 × 10 3 клеток / мл; в основном лимфоциты), повышенный уровень белка (0.5-3,0 г / л) и ЦСЖ: глюкоза плазмы <50%. Однако атипичные признаки спинномозговой жидкости хорошо описаны, особенно у пациентов с подавленным иммунитетом, и спинномозговая жидкость может быть бесклеточной или содержать нейтрофилы с преобладанием 19. Оценка перикардиальной жидкости обычно выявляет кровянистый экссудативный выпот, который часто преимущественно нейтрофильный, а не лимфоцитарный4.
Измерение активности аденозиндезаминазы (ADA) — один из наиболее изученных и широко используемых биомаркеров в биологических жидкостях для диагностики EPTB.ADA — это фермент, участвующий в метаболизме пуринов, который обнаруживается во многих тканях, особенно в Т-лимфоцитах лимфоидной ткани. Активность этого фермента увеличивается у больных туберкулезом из-за стимуляции Т-клеточных лимфоцитов микобактериальными антигенами20. Было предложено использовать его в качестве полезного суррогатного маркера туберкулеза в жидкостях организма, таких как плевральная, перикардиальная и перитонеальная жидкость, хотя следует учитывать возможные ложноотрицательные и ложноположительные результаты21, 22, 23.
Различные пороговые значения активности ADA были предложены как индикаторы заболевания.По имеющимся данным, для диагностики туберкулезного плеврита чувствительность и специфичность составляют 92% и 89%, соответственно, при пороговом значении 40 МЕ / л20. Активность ADA в спинномозговой жидкости при туберкулезном менингите имеет широкий диапазон24,25. Пороговое значение ADA, равное 8 МЕ / л, показало чувствительность 59% и специфичность 96% при диагностике туберкулезного менингита25. Сообщается, что чувствительность и специфичность диагностики туберкулезного перитонита составляют 100% и 97% соответственно, при использовании пороговых значений от 36 до 40 МЕ / л с оптимальной точкой отсечения 39 МЕ / л26.Liao et al.23 предположили, что снижение порогового значения до 27 МЕ / л может повысить чувствительность и специфичность до 100% и 93,3% соответственно у пациентов с циррозом печени, у которых ложноотрицательные результаты вызывают беспокойство. При диагностике перикардита ТБ чувствительность составила 88%, а специфичность — 83% при пороговом значении ADA 40 МЕ / л27.
Интерферон-гамма (IFN-γ) является основным цитокином, активирующим макрофаги во время инфекции M. tuberculosis . Во многих исследованиях изучалась полезность измерений IFN-γ в плевральной или перикардиальной жидкости для ранней диагностики ТБ.Метаанализ 22 исследований, в которых участвовали 782 пациента с туберкулезом и 1319 пациентов с нетуберкулезным плевральным выпотом, показал, что средняя чувствительность и специфичность анализа IFN-γ составила 89% и 97% соответственно28. Исследование 30 последовательных пациентов с различными причинами перикардиального выпота продемонстрировало чувствительность и специфичность 100% при использовании порогового уровня> 200 пг / л IFN-γ для диагностики туберкулезного перикардита29. Однако INF-γ обычно не используется в клинической практике по сравнению с ADA, потому что он дорог в приобретении и сложен в использовании, а также из-за отсутствия доказательств того, что INF-γ более полезен, чем ADA.
4. Тест амплификации нуклеиновой кислоты
Основным преимуществом теста амплификации нуклеиновой кислоты (NAAT), такого как ПЦР, является быстрая диагностика. Наибольшую перспективу представляет ранняя диагностика таких опасных для жизни заболеваний, как туберкулезный менингит. Поскольку EPTB является малобациллярным заболеванием, чувствительность может быть улучшена с помощью ПЦР, так как он может обнаруживать всего 10 микобактерий30. Систематический обзор показал, что NAAT имеет относительно высокую специфичность в EPTB, в то время как чувствительность обычно ниже и сильно варьируется среди типов образцов и методов тестирования31,32,33.Таким образом, положительный результат NAAT можно рассматривать как предполагаемый случай, в то время как отрицательный результат NAAT не может исключать диагноз31.
Анализ Xpert MTB / RIF, новый автоматический анализатор NAAT на основе картриджа, считается полезным для быстрой молекулярной диагностики EPTB34,35. Недавний метаанализ показал, что Xpert MTB / RIF имеет общую чувствительность 83,1% и совокупную специфичность 98,7% для диагностики EPTB35. Чувствительность Xpert существенно различалась между типами образцов. В то время как Xpert был высокочувствительным для выявления туберкулеза в образцах лимфатических узлов и умеренно чувствительным для выявления туберкулезного менингита (80.5% и 83,1% соответственно), была показана меньшая чувствительность (46,4%) при исследовании плевральной жидкости35. Основываясь на этом систематическом обзоре, Всемирная организация здравоохранения теперь рекомендует Xpert вместо обычных тестов для диагностики туберкулеза лимфатических узлов и других тканей, а также в качестве предпочтительного начального теста для диагностики туберкулезного менингита36. Последствия туберкулезного менингита могут быть опасными для жизни. Таким образом, своевременная диагностика и начало соответствующей терапии имеют решающее значение. Учитывая необходимость быстрой диагностики, Xpert рекомендуется в качестве первоначального диагностического теста для образцов спинномозговой жидкости от пациентов с подозрением на туберкулезный менингит, а не традиционной микроскопии и посева.Кроме того, Xpert условно рекомендуется в качестве теста, заменяющего обычную практику на специфических не респираторных образцах (лимфатических узлах и других тканях) на EPTB. Хотя Xpert имеет низкую чувствительность в плевральной жидкости, положительный результат Xpert в плевральной жидкости можно рассматривать как туберкулез. Однако за отрицательным результатом должны последовать другие тесты, так как это не может исключить болезнь. Данные о применимости Xpert MTB / RIF для лечения асцитической жидкости, перикардиальной жидкости, мочи, крови или стула ограничены.
5.Иммунологические тесты
Туберкулиновая кожная проба (TST) и анализ высвобождения IFN-γ (IGRA) могут быть вспомогательным методом диагностики EPTB, но имеют ограниченную диагностическую ценность.
Интерпретация реактивности ТКП может быть затруднена перекрестной реактивностью с предыдущей вакцинацией против бациллы Кальметта-Герена или латентной инфекцией ТБ в странах, где распространен ТБ. Такие факторы, как ВИЧ-инфекция, плохой пищевой статус, недавние вирусные или бактериальные инфекции или вакцинация живым вирусом, могут снизить ответ на TST.
Как и TST, IGRA не может отличить латентную инфекцию от активного туберкулеза легких или EPTB, а отрицательные результаты не могут полностью исключить заболевание. Недавний мета-анализ, оценивающий точность коммерчески доступных IGRA крови, показал, что совокупная чувствительность и специфичность для диагностики EPTB составляли 72% и 82% соответственно для пробирных тестов QuantiFERON-TB Gold или QuantiFERON-TB Gold и 90 % и 68% соответственно для T-SPOT.TB37. Диагностическая эффективность IGRA на образцах крови зависит от места заражения.В проспективном исследовании T-SPOT.TB был более чувствительным у пациентов с хроническими формами EPTB, такими как лимфатический узел или костно-суставной туберкулез (89% и 100%), чем у пациентов с острыми формами EPTB, такими как туберкулезный менингит. (74%) 38. В другом ретроспективном исследовании чувствительность и специфичность QuantiFERON-TB Gold in-tube у пациентов с туберкулезным лимфаденитом составила 81,8% и 80,0%, но 38,5% и 50,0% у пациентов с туберкулезным плевритом39. У пациентов с подозрением на туберкулез лимфатических узлов или костно-суставного туберкулеза отрицательный результат анализа крови IGRA может быть полезен для исключения EPTB.Однако диагностическая ценность IGRA крови более ограничена при туберкулезном менингите или туберкулезном плеврите, учитывая относительно низкую чувствительность тестов.
В нескольких исследованиях изучалась диагностическая ценность IGRA для биологических жидкостей из инфицированного места для диагностики EPTB. В проспективном исследовании с участием 74 пациентов с серозным туберкулезом чувствительность и специфичность T-SPOT.TB при серозном выпоте (91,9% и 87,1%) были значительно выше, чем при исследовании периферической крови (73,0% и 73,1%).1%) 40. Ранее чувствительность IGRA с использованием плевральной жидкости в качестве исследуемых образцов была непостоянной и варьировалась от 86,4% до 100% для TSPOT. TB и 44,4% -96,4% для QuantiFERON-TB Gold40. В метаанализе 7 публикаций чувствительность и специфичность IGRA плевральной жидкости для диагностики туберкулезного плеврита составила 75% и 82% соответственно41. На основании имеющихся данных IGRA не рекомендуются для диагностики туберкулезного плеврита. CSF IGRA демонстрируют сравнительно высокую специфичность (70–90%), что позволяет использовать их в качестве основного теста, но имеют низкую чувствительность (50–70%) для диагностики туберкулезного менингита42,43.Поскольку неопределенные результаты являются обычным явлением, если не исследуются объемы спинномозговой жидкости 5–10 мл, преимущество IGRA по сравнению с NAAT неясно44. Ограниченные исследования предполагают диагностический потенциал IGRA при туберкулезном перитоните и перикардите45,46,47. В целом диагностическую ценность IGRA для каждого очага инфекции трудно обобщить из-за отсутствия данных.
Лечение
1. Противотуберкулезные препараты
Противотуберкулезное лечение — это основа управления EPTB. Однако схема лечения является одним из спорных аспектов ведения EPTB.Большинство текущих руководств рекомендуют один и тот же режим как для EPTB, так и для PTB, но данные для рекомендаций для большинства других форм EPTB не основаны на исследованиях, столь же надежных, как для PTB.
Кроме того, способность гематоэнцефалического барьера ограничивать внутримозговые концентрации противотуберкулезных препаратов является важным фактором при лечении туберкулезного менингита. В то время как изониазид, пиразинамид, протионамид и циклосерин хорошо проникают в спинномозговую жидкость, этамбутол и пара-аминосалициловая кислота проникают плохо или вообще не проникают.Рифампицин, стрептомицин и канамицин хорошо проникают в спинномозговую жидкость только при воспалении менингеальной оболочки. Фторхинолоны обладают различной проницаемостью в спинномозговой жидкости, причем отличное проникновение наблюдается у препаратов более позднего поколения, таких как левофлоксацин и моксифлоксацин 48. В недавнем клиническом исследовании фазы 2 лечение, включающее внутривенное введение высоких доз рифампицина с добавлением моксифлоксацина, привело к трехкратному увеличению площади плазмы и спинномозговой жидкости под кривой зависимости концентрации от времени и было связано с улучшением выживаемости у пациентов с туберкулезным менингитом49. .
Оптимальная продолжительность терапии спорна. Хотя 6 месяцев стандартной противотуберкулезной терапии обычно считаются достаточными для большинства форм EPTB, более длительное лечение рекомендуется для туберкулезного менингита и туберкулеза костей и суставов. В случае туберкулеза костей и суставов некоторые руководящие принципы рекомендуют 6-месячные схемы лечения, поскольку они часто обеспечивают микробиологическое и клиническое излечение4. Однако многие эксперты по-прежнему предпочитают продолжительность более 12 месяцев или до появления радиологических или патологических свидетельств регресса заболевания из-за трудностей как оценки реакции на лечение, так и определения излечения.В этом отношении корейские руководящие принципы также рекомендуют 9–12 месяцев лечения туберкулеза костей или суставов. При туберкулезном менингите продлили лечение до 12 месяцев, учитывая серьезный риск инвалидности и смертности, а также отсутствие рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих различные продолжительности лечения. Корейские руководящие принципы рекомендуют схему, состоящую из 2 месяцев изониазида, рифампина, пиразинамида и этамбутола с последующими 7-10 месяцами изоназида и рифампина50.
С одной стороны, 6-месячные режимы рекомендованы как для лимфатического, так и для кишечного ТБ, поскольку предыдущие рамдомизированные контролируемые исследования этих форм EPTB не показали существенной разницы в результатах лечения между 6-месячным и 9-месячным режимами51,52 .
В медицинской литературе имеется скудная информация о лекарственно-устойчивом EPTB. Недавнее исследование EPTB в Корее показало, что общий уровень устойчивости по крайней мере к одному противотуберкулезному препарату составил 8,9%, а коэффициент множественной лекарственной устойчивости — 1,8%, что было аналогично или немного ниже, чем у всех пациентов с ТБ53. EPTB, устойчивый к лекарствам, лечится с той же стратегией и продолжительностью, что и лекарственно-устойчивый PTB. Если у пациента есть симптомы, указывающие на поражение ЦНС, и он инфицирован лекарственно-устойчивым туберкулезом, в схеме лечения должны использоваться препараты, которые имеют адекватное проникновение в ЦНС48.
2. Парадоксальная реакция
Парадоксальная реакция обычно определяется как клиническое или радиологическое ухудшение ранее существовавших очагов туберкулеза или развитие новых очагов у пациента, состояние которого первоначально улучшилось после противотуберкулезной терапии. Парадоксальная реакция чаще возникает в EPTB, чем в PTB. Он редко встречается у <3% ВИЧ-отрицательных пациентов с PTB, тогда как примерно у 16-50% пациентов с EPTB54,55. Диагноз ставится по исключению. Необходимо провести исследования, чтобы исключить другие причины клинического ухудшения, такие как вторичные инфекции, неэффективность лечения, множественная лекарственная устойчивость, плохое соблюдение или токсичность лекарства.ТЛЧ важно для различения парадоксальной реакции и неудачи лечения из-за лекарственной устойчивости. Пациентам с парадоксальной реакцией можно назначать режим противотуберкулезной терапии без каких-либо изменений56.
Наиболее частыми участками, участвующими в парадоксальных реакциях, являются лимфатические узлы, плевра и ЦНС54. В ретроспективном исследовании 459 пациентов с изолированным туберкулезным плевритом парадоксальная реакция развивалась у 16% пациентов примерно через 2 месяца после начала противотуберкулезного лечения, в основном проявляясь обострением ранее существовавшего плеврального выпота57.Сообщалось о ряде различных парадоксальных реакций у пациентов с туберкулезным менингитом, включая расширение существующих церебральных туберкулем и появление новых туберкулем, гидроцефалию, васкулитные инфаркты, а также оптохиазматический и спинальный арахноидит. Хотя кортикостероиды обычно используются у всех пациентов с туберкулезным менингитом, существуют противоречивые сообщения о роли кортикостероидов в предотвращении развития парадоксального ухудшения состояния58. Сообщаемые результаты в целом не различались между пациентами с парадоксальной реакцией и без нее58.Однако для некоторых тяжелых форм парадоксальной реакции, таких как оптохиазматический и спинальный арахноидит, проявляющийся в виде потери зрения и параплегии, могут потребоваться более агрессивные формы лечения, такие как иммуномодулирующие препараты и хирургическое вмешательство. При туберкулезном лимфадените парадоксальная реакция наблюдается у 20–30% пациентов, обычно в течение 3 месяцев после терапии59. Более того, ухудшение поражения лимфатических узлов наблюдалось и после завершения противотуберкулезной терапии, что является парадоксальным ответом после терапии, а также во время терапии.Согласно недавнему проспективному исследованию, повторная биопсия, выполненная у 23 из 36 пациентов с лимфаденопатией после лечения, выявила гранулемы у 52,2%, положительное окрашивание на КУБ — у 17,4% и положительное на ТБ-ПЦР — у 47,8%, но все образцы были стерильными ( отсутствие микробиологического рецидива), и у большинства пациентов с лимфаденопатией состояние улучшилось спонтанно без дальнейшего приема противотуберкулезных препаратов60. Сложно отличить посттерапевтический парадоксальный ответ от постхимиотерапевтического рецидива. Необходима комплексная оценка, учитывающая клинические данные, предыдущий анамнез лечения ТБ и результаты ТЛЧ.
Лечение парадоксальной реакции остается спорным. Польза кортикостероидов до конца не изучена. Тем не менее, у отдельных пациентов, у которых по-прежнему наблюдаются тяжелые системные симптомы, применение кортикостероидов может быть полезным. Иногда может оказаться полезным дополнительное лечение, такое как аспирация лимфатических узлов, хирургическое вмешательство или дренирование плевральной жидкости, несмотря на отсутствие данных.
3. Кортикостероиды
Несмотря на доступность эффективного антимикобактериального лечения, у пациентов с EPTB часто бывают неблагоприятные исходы, такие как смерть и неврологическая инвалидность, а также фиброзные последствия, такие как фиброз / локализация плевры и констриктивный перикардит, а также стриктуры полых внутренних органов, такие как как кишечник, так и мочеточник.Кортикостероиды часто используются в качестве вспомогательного средства при лечении EPTB для предотвращения этих осложнений. Однако существует неопределенность относительно роли дополнительных кортикостероидов при EPTB. В настоящее время имеющиеся данные указывают на значительную клиническую пользу только у пациентов с туберкулезным менингитом или туберкулезным перикардитом.
При туберкулезном менингите недавние рандомизированные контролируемые испытания и метаанализ показали, что кортикостероиды значительно снижают смертность и улучшают выживаемость без инвалидности.Таким образом, дополнительные кортикостероиды (дексаметазон или преднизолон) рекомендуются всем пациентам, независимо от тяжести заболевания61,62. Рекомендуемые режимы дозирования кортикостероидов — дексаметаксон 12 мг / день или 0,4 мг / кг / день в течение первых 3 недель для взрослых с постепенным постепенным снижением в течение следующих 3-5 недель с мониторингом улучшения19,50.
Эффективность лечения кортикостероидами при туберкулезном перикардите остается спорной. Предыдущие рандомизированные контролируемые исследования показали, что кортикостероиды увеличивают скорость клинического улучшения и уменьшают необходимость повторного перикардиоцентеза.Кроме того, наблюдается тенденция к более низкой смертности и прогрессированию констриктивного перикардита у пациентов, получающих стероиды, но испытания и метаанализ не достигли статистической значимости63,64. Хотя опубликованные испытания неубедительны, похоже, что кортикостероиды потенциально оказывают большое положительное влияние на смертность и заболеваемость, связанные с перикардитом. Поэтому большинство руководств рекомендуют кортикостероиды в качестве дополнительной терапии перикардита ТБ в течение первых недель противотуберкулезной терапии.Рекомендуемая доза стероидов (преднизона) для взрослых составляет 1 мг / кг / день (60 мг / день) в течение 4 недель, с постепенным снижением в течение следующих 8 недель (30 мг / день в течение 4 недель, 15 мг / день в течение 2 недель и окончательно 5 мг / сут в течение 2 недель) 50,56.
При туберкулезе плевры кортикостероиды ускоряют разрешение плеврального выпота, а также клинические симптомы, но не оказывают положительного влияния на развитие утолщения плевры или остаточную функцию легких65. Недостаточно данных, чтобы рекомендовать дополнительную терапию кортикостероидами при лечении перитонеального или мочеполового туберкулеза.При этих формах туберкулеза применение кортикостероидов не снижает значительного уменьшения фиброзных осложнений, таких как кишечная непроходимость или стеноз мочеточника56.
4. Хирургия
С появлением эффективных химиотерапевтических средств потребность в хирургическом лечении больных туберкулезом в значительной степени изменилась. Тем не менее, у пациентов с EPTB часто требуется хирургическое вмешательство, в основном для получения достоверных диагностических образцов (биопсии) и в качестве терапевтического варианта при определенных обстоятельствах для лечения осложнений или последствий, возникающих в результате заболевания.
Лечебное иссечение лимфатических узлов не показано, за исключением необычных обстоятельств. Для пациентов, которые испытывают дискомфорт из-за напряженных, больших лимфатических узлов, которые колеблются и, кажется, вот-вот начнут самопроизвольно дренироваться, аспирация или разрез и дренирование оказываются полезными, хотя этот подход не исследовался систематически14.
Хотя в большинстве случаев туберкулез позвоночника с функциональными нарушениями или без них часто поддается химиотерапии, хирургическое вмешательство оказывается полезным и может быть показано в некоторых случаях.Такие ситуации включают тяжелый кифоз, постоянство или рецидив неврологического дефицита, нестабильность позвоночника или клиническое ухудшение во время лечения противотуберкулезом56.
При туберкулезном плеврите рутинный полный дренаж плевральной жидкости во время постановки диагноза не требуется, поскольку он не уменьшает остаточного утолщения плевры66. Однако, если у пациента наблюдается одышка из-за большого плеврального выпота, следует провести терапевтический торакоцентез. Назначение фибринолитиков может снизить степень остаточного утолщения плевры у пациентов с локализованными туберкулезными плевральными выпотами67.
Перикардиэктомия рекомендуется при стойком констриктивном перикардите, несмотря на противотуберкулезную терапию туберкулезного перикардита. Однако сроки спорны, а данные ограничены68.
Установка вентрикуло-перитонеального шунта для лечения гидроцефалии — наиболее частое хирургическое вмешательство, проводимое у пациентов с туберкулезным менингитом. Также следует рассмотреть возможность срочной хирургической декомпрессии у пациентов с туберкулемами, вызывающими обструктивную гидроцефалию или сдавление ствола мозга, и экстрадуральными поражениями, вызывающими парапарез19.
При туберкулезе мочевыводящих путей хирургическое вмешательство требуется чаще, чем при туберкулезе других органов. Хотя химиотерапия является основой лечения, абляционная хирургия в качестве лечения первой линии может быть неизбежна при сепсисе или абсцессах. Нефрэктомия обычно не требуется этим пациентам без осложнений, но показана при нефункционирующей почке или обширном заболевании, затрагивающем всю почку, вместе с гипертензией и обструкцией лоханочно-мочеточникового перехода. Часто требуется реконструктивная хирургия, в основном восстановление стриктур мочеточника и увеличение мочевого пузыря при небольшом фиброзном пузыре.Раннее стентирование мочеточника или чрескожная нефростомия у пациентов с туберкулезными стриктурами мочеточника может увеличить возможность для более поздней реконструктивной хирургии и снизить вероятность потери почек69.
5. Мониторинг во время лечения
Для пациентов с EPTB бактериологическая оценка ответа на лечение часто ограничивается трудностью получения образцов для последующего наблюдения. Ответ часто следует оценивать на основании клинических и рентгенологических данных. Частота и виды оценок будут зависеть от пораженных участков, тяжести заболевания и легкости получения образцов.В отличие от лечения PTB, лечение EPTB трудно определить. Более того, нет установленных критериев окончания лечения.
В случае исследований туберкулезного лимфаденита для оценки результатов лечения обычно использовались остаточные лимфатические узлы в конце лечения. Однако не всегда остаточные узлы означают неблагоприятный исход. Размер узлов во время наблюдения может уменьшиться еще больше после завершения лечения. Более того, у 11% -13% пациентов могут остаться остаточные узлы в долгосрочной перспективе51,70.При туберкулезе костей и суставов для оценки эффективности лечения использовались радиологические маркеры. Однако обычные рентгеновские снимки могут никогда не вернуться к исходному уровню, а недавние исследования спинномозговой туберкулеза показали, что у 50% пациентов магнитно-резонансная томография обнаруживала туберкулезную активность даже в конце 12 месяцев лечения71, 72. При кишечном ТБ состояние большинства пациентов улучшается в течение 2 месяцев после начала терапии. Youn et al.73 сообщили, что значительное улучшение при колоноскопии было отмечено у 93% пациентов с кишечным ТБ через 3 месяца терапии.Основываясь на этих результатах, корейские руководящие принципы рекомендуют контрольную колоноскопию через 2–3 месяца противотуберкулезной терапии74. Однако у пациентов с осложненными состояниями можно рассмотреть возможность продления терапии из-за трудностей с определением излечения.
Диагностика и лечение внелегочного туберкулеза
Реферат
Внелегочный туберкулез (ВЛТБ) составляет около 20% всех случаев туберкулеза (ТБ) в Корее. Диагностика EPTB остается сложной задачей, поскольку клинические образцы, полученные из относительно недоступных мест, могут быть малобациллярными, что снижает чувствительность диагностических тестов.По возможности следует приложить все усилия для получения подходящих образцов как для микобактериологических, так и для гистопатологических исследований. Измерение биохимических маркеров в серозных жидкостях, пораженных туберкулезом (аденозиндезаминаза или гамма-интерферон), и методы молекулярной биологии, такие как полимеразная цепная реакция, могут быть полезными дополнениями в диагностике EPTB. Хотя заболевание обычно поддается лечению стандартными противотуберкулезными препаратами, идеальный режим и продолжительность лечения еще не установлены.Во время противотуберкулезной терапии часто возникает парадоксальная реакция. Его следует отличать от других причин клинического ухудшения. Хирургическое вмешательство требуется в основном для получения достоверных диагностических образцов и лечения осложнений. Поскольку микроскопия мазка или посев не доступны для наблюдения за пациентами с EPTB, клинический мониторинг является обычным способом оценки реакции на лечение.
Ключевые слова: Туберкулез, Диагностика, Терапия, Хирургические процедуры, Оперативное вмешательство
Введение
Два типа клинических проявлений туберкулеза (ТБ) — это туберкулез легких (ЛТБ) и внелегочный туберкулез (ВЛТБ).Первое является наиболее распространенным. EPTB относится к туберкулезу с поражением органов, отличных от легких (например, плевры, лимфатических узлов, брюшной полости, мочеполовых путей, кожи, суставов и костей или мозговых оболочек). Пациент с легочной болезнью и EPTB классифицируется как случай PTB. Например, милиарный туберкулез классифицируется как ПТБ из-за поражения легких. С другой стороны, туберкулезный внутригрудной лимфаденит (средостенный и / или внутригрудный) или туберкулезный плевральный выпот без рентгенологических аномалий в легких представляют собой случай EPTB1.
Эпидемиология
Согласно данным уведомлений о ТБ, в 2013 году в Корее было зарегистрировано 36 089 случаев ТБ (71,4 случая на 100 000 человек). Из них 7 369 случаев были EPTB (14,6 случая на 100 000 человек), что составило 20,4% всех случаев. случаи туберкулеза. Наиболее часто пораженными участками EPTB в Корее была плевра, за ней следуют лимфатические узлы, органы желудочно-кишечного тракта, кости и суставы, центральная нервная система (ЦНС) и мочеполовые органы. Сообщенная доля EPTB среди общего числа случаев ТБ с 2005 по 2007 год составляла около 14%, но увеличилась до более чем 20% с 2010 по 2013 год2.Причина увеличения остается неясной. Учитывая меньшее количество добровольных сообщений, диагностическую сложность EPTB и пропущенные случаи, вполне вероятно, что фактическая доля EPTB была намного выше, чем сообщалось. В литературе сообщалось о различных факторах, связанных с EPTB. Молодой возраст, женский пол, азиатское и африканское происхождение и инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), являются независимыми факторами риска EPTB3.
Диагноз
1. Окрашивание микобактерий и посев
Окончательный диагноз ТБ может быть поставлен только путем культивирования микроорганизмов Mycobacterium tuberculosis из образца, взятого у пациента.Однако диагностика EPTB остается сложной задачей, поскольку клинические образцы, полученные из относительно недоступных мест, могут быть малобациллярными, что снижает чувствительность диагностических тестов. Поскольку обычная микроскопия мазка мазка имеет низкую чувствительность в диапазоне от 0% до 40%, отрицательные результаты не могут исключить присутствие TB4. Сообщаемые урожаи микобактериальных культур варьируются от 30% до 80%, но обычно для получения результатов требуется 2-8 недель, что слишком медленно, чтобы помочь в принятии решения о лечении4.
Около 10% -50% пациентов с EPTB имеют сопутствующее поражение легких.Следовательно, все предполагаемые случаи EPTB должны быть оценены на предмет сопутствующего PTB, чтобы определить, является ли случай заразным, и помочь в диагностике. У некоторых пациентов с EPTB результаты посева мокроты положительные, несмотря на нормальные результаты рентгенографии грудной клетки5. Чувствительность посева мокроты варьировалась в предыдущих исследованиях в зависимости от места проведения EPTB: 28-50% для брюшного туберкулеза, 10-11% для туберкулезного перикардита, 24-29% для туберкулезного менингита и 5-14% для туберкулезного лимфаденита4 . Бронхоскопическая оценка или выделение мокроты распыленным гипертоническим солевым раствором могут повысить диагностическую чувствительность6,7.В одном проспективном исследовании пациентов с подозрением на туберкулез плевры результат посева мокроты в индуцированных образцах приближался к 52% 7.
Если возможно, повторные тесты могут улучшить диагностические характеристики. У пациентов с туберкулезом мочевыводящих путей от трех до шести образцов утренней мочи с первым мочеиспусканием могут повысить вероятность положительного результата посева на кислотоустойчивые бациллы (КУБ) примерно на 80-90% (только 30-40% единичных образцов являются положительный) 4. Повторные люмбальные пункции и исследование спинномозговой жидкости также увеличивают диагностическую ценность.В предыдущем исследовании сообщалось, что результаты мазков AFB и положительные результаты посева достигли 87% и 83%, соответственно, в четырех серийных образцах спинномозговой жидкости8. Посев стула на туберкулезные палочки не рекомендуется для диагностики желудочно-кишечного ТБ, поскольку положительные результаты более вероятны у пациентов с активным заболеванием легких, глотающих инфицированную мокроту9.
Тесты на лекарственную чувствительность (ТЛЧ) должны проводиться на первом изоляте M. tuberculosis от всех пациентов. Парадоксальная реакция во время противотуберкулезной терапии чаще возникает у пациентов с EPTB, чем у пациентов с PTB.Следовательно, ТЛЧ может иметь важное значение для лечения, чтобы отличить парадоксальную реакцию от неэффективности лечения из-за лекарственной устойчивости.
2. Биопсия
Обычные мазки на КУБ имеют низкую чувствительность, и требуется много времени, чтобы M. tuberculosis проявились во время посева. В результате диагноз EPTB в основном зависит от гистологических данных. Для гистопатологической диагностики наличие гранулем, казеоза и демонстрация КУБ обычно используются для определения положительного результата теста.Однако потеря иммунной функции хозяина может привести к гистопатологическим данным, демонстрирующим более сильный гнойный ответ и менее хорошо сформированные гранулемы10. Кроме того, гранулемы можно увидеть также при нетуберкулезных микобактериях, грибковых инфекциях, бруцеллезе или сифилисе, поэтому требуется осторожная интерпретация11.
В целом биопсия ткани дает положительные результаты посева чаще, чем аспирация жидкости. Точность диагностики может еще больше повыситься, если результаты анализов гистологии биопсии и полимеразной цепной реакции (ПЦР) объединить с результатами культурального анализа.В одном исследовании пациентов с туберкулезным плевритом диагностический успех 91% был достигнут при объединении результатов биопсии плевры и результатов посева12. Аналогичным образом, чувствительность (82,4% -100%) и специфичность (94% -100%) были увеличены, когда цитология тонкоигольной аспирации (FNA) и ПЦР были объединены в диагностике ТБ-лимфаденита13,14.
Выбор диагностических процедур зависит от органа, пораженного EPTB. Для установления диагноза применялись различные методы, которые включают пункционную биопсию, иссечение, эндоскопию, лапароскопию и биопсию под контролем УЗИ, компьютерной томографии (КТ) или эндоскопического УЗИ.При выборе диагностического подхода следует учитывать относительную чувствительность различных процедур и потенциальные терапевтические преимущества. При поверхностном туберкулезном лимфадените FNA-биопсия пораженных лимфатических узлов является диагностическим методом первой линии. Эксцизионная биопсия имеет самую высокую чувствительность, тогда как FNA менее инвазивна и может быть полезной14. Таким образом, если результаты исследования FNA неубедительны, может потребоваться эксцизионная биопсия. Лапароскопия с прицельной биопсией брюшины в настоящее время является предпочтительным методом диагностики туберкулеза брюшины.Предыдущие исследования биопсии брюшины, выполненные под лапароскопическим контролем, минилапаротомией или исследовательской лапаротомией, показали диагностическую ценность ТБ перитонита на уровне 85–95 %15. Когда рассматривается костный туберкулез, рекомендуется использовать игольную биопсию под контролем КТ для получения ткани для оценки. Если эта оценка не является диагностической, следует провести хирургическую биопсию для окончательного диагноза и для оценки этиологии, отличной от туберкулеза.
Гистопатологическое исследование требует помещения образца в формалин, который уничтожает микобактерии и предотвращает дальнейшее подтверждение посева.Поэтому биопсийный материал для микобактериальной культуры следует сдавать свежим или в небольшом количестве стерильного физиологического раствора.
3. Исследование биологических жидкостей
Хотя биопсия ткани является наиболее эффективным методом диагностики EPTB, она инвазивна и иногда недоступна. Следовательно, более легкодоступные жидкости организма, такие как плевральная, перитонеальная и перикардиальная жидкости, часто могут предоставить ценные диагностические ключи для пациентов с EPTB.
Поскольку анализ биологических жидкостей может показать нетипичные особенности, отсутствие типичных результатов не может исключить EPTB.Туберкулезная плевральная жидкость неизменно представляет собой экссудат с преобладанием лимфоцитов примерно в 90% случаев. Однако полиморфноядерные клетки могут преобладать у пациентов с симптомами продолжительностью менее 2 недель, хотя при повторном плевроцентезе наблюдается сдвиг в сторону преобладания лимфоцитов16. Процент лимфоцитов в плевральной жидкости отрицательно коррелировал с вероятностью положительного посева выпота 17,18. Исследование спинномозговой жидкости обычно выявляет лейкоцитоз (10-1000 × 10 3 клеток / мл; в основном лимфоциты), повышенный уровень белка (0.5-3,0 г / л) и ЦСЖ: глюкоза плазмы <50%. Однако атипичные признаки спинномозговой жидкости хорошо описаны, особенно у пациентов с подавленным иммунитетом, и спинномозговая жидкость может быть бесклеточной или содержать нейтрофилы с преобладанием 19. Оценка перикардиальной жидкости обычно выявляет кровянистый экссудативный выпот, который часто преимущественно нейтрофильный, а не лимфоцитарный4.
Измерение активности аденозиндезаминазы (ADA) — один из наиболее изученных и широко используемых биомаркеров в биологических жидкостях для диагностики EPTB.ADA — это фермент, участвующий в метаболизме пуринов, который обнаруживается во многих тканях, особенно в Т-лимфоцитах лимфоидной ткани. Активность этого фермента увеличивается у больных туберкулезом из-за стимуляции Т-клеточных лимфоцитов микобактериальными антигенами20. Было предложено использовать его в качестве полезного суррогатного маркера туберкулеза в жидкостях организма, таких как плевральная, перикардиальная и перитонеальная жидкость, хотя следует учитывать возможные ложноотрицательные и ложноположительные результаты21, 22, 23.
Различные пороговые значения активности ADA были предложены как индикаторы заболевания.По имеющимся данным, для диагностики туберкулезного плеврита чувствительность и специфичность составляют 92% и 89%, соответственно, при пороговом значении 40 МЕ / л20. Активность ADA в спинномозговой жидкости при туберкулезном менингите имеет широкий диапазон24,25. Пороговое значение ADA, равное 8 МЕ / л, показало чувствительность 59% и специфичность 96% при диагностике туберкулезного менингита25. Сообщается, что чувствительность и специфичность диагностики туберкулезного перитонита составляют 100% и 97% соответственно, при использовании пороговых значений от 36 до 40 МЕ / л с оптимальной точкой отсечения 39 МЕ / л26.Liao et al.23 предположили, что снижение порогового значения до 27 МЕ / л может повысить чувствительность и специфичность до 100% и 93,3% соответственно у пациентов с циррозом печени, у которых ложноотрицательные результаты вызывают беспокойство. При диагностике перикардита ТБ чувствительность составила 88%, а специфичность — 83% при пороговом значении ADA 40 МЕ / л27.
Интерферон-гамма (IFN-γ) является основным цитокином, активирующим макрофаги во время инфекции M. tuberculosis . Во многих исследованиях изучалась полезность измерений IFN-γ в плевральной или перикардиальной жидкости для ранней диагностики ТБ.Метаанализ 22 исследований, в которых участвовали 782 пациента с туберкулезом и 1319 пациентов с нетуберкулезным плевральным выпотом, показал, что средняя чувствительность и специфичность анализа IFN-γ составила 89% и 97% соответственно28. Исследование 30 последовательных пациентов с различными причинами перикардиального выпота продемонстрировало чувствительность и специфичность 100% при использовании порогового уровня> 200 пг / л IFN-γ для диагностики туберкулезного перикардита29. Однако INF-γ обычно не используется в клинической практике по сравнению с ADA, потому что он дорог в приобретении и сложен в использовании, а также из-за отсутствия доказательств того, что INF-γ более полезен, чем ADA.
4. Тест амплификации нуклеиновой кислоты
Основным преимуществом теста амплификации нуклеиновой кислоты (NAAT), такого как ПЦР, является быстрая диагностика. Наибольшую перспективу представляет ранняя диагностика таких опасных для жизни заболеваний, как туберкулезный менингит. Поскольку EPTB является малобациллярным заболеванием, чувствительность может быть улучшена с помощью ПЦР, так как он может обнаруживать всего 10 микобактерий30. Систематический обзор показал, что NAAT имеет относительно высокую специфичность в EPTB, в то время как чувствительность обычно ниже и сильно варьируется среди типов образцов и методов тестирования31,32,33.Таким образом, положительный результат NAAT можно рассматривать как предполагаемый случай, в то время как отрицательный результат NAAT не может исключать диагноз31.
Анализ Xpert MTB / RIF, новый автоматический анализатор NAAT на основе картриджа, считается полезным для быстрой молекулярной диагностики EPTB34,35. Недавний метаанализ показал, что Xpert MTB / RIF имеет общую чувствительность 83,1% и совокупную специфичность 98,7% для диагностики EPTB35. Чувствительность Xpert существенно различалась между типами образцов. В то время как Xpert был высокочувствительным для выявления туберкулеза в образцах лимфатических узлов и умеренно чувствительным для выявления туберкулезного менингита (80.5% и 83,1% соответственно), была показана меньшая чувствительность (46,4%) при исследовании плевральной жидкости35. Основываясь на этом систематическом обзоре, Всемирная организация здравоохранения теперь рекомендует Xpert вместо обычных тестов для диагностики туберкулеза лимфатических узлов и других тканей, а также в качестве предпочтительного начального теста для диагностики туберкулезного менингита36. Последствия туберкулезного менингита могут быть опасными для жизни. Таким образом, своевременная диагностика и начало соответствующей терапии имеют решающее значение. Учитывая необходимость быстрой диагностики, Xpert рекомендуется в качестве первоначального диагностического теста для образцов спинномозговой жидкости от пациентов с подозрением на туберкулезный менингит, а не традиционной микроскопии и посева.Кроме того, Xpert условно рекомендуется в качестве теста, заменяющего обычную практику на специфических не респираторных образцах (лимфатических узлах и других тканях) на EPTB. Хотя Xpert имеет низкую чувствительность в плевральной жидкости, положительный результат Xpert в плевральной жидкости можно рассматривать как туберкулез. Однако за отрицательным результатом должны последовать другие тесты, так как это не может исключить болезнь. Данные о применимости Xpert MTB / RIF для лечения асцитической жидкости, перикардиальной жидкости, мочи, крови или стула ограничены.
5.Иммунологические тесты
Туберкулиновая кожная проба (TST) и анализ высвобождения IFN-γ (IGRA) могут быть вспомогательным методом диагностики EPTB, но имеют ограниченную диагностическую ценность.
Интерпретация реактивности ТКП может быть затруднена перекрестной реактивностью с предыдущей вакцинацией против бациллы Кальметта-Герена или латентной инфекцией ТБ в странах, где распространен ТБ. Такие факторы, как ВИЧ-инфекция, плохой пищевой статус, недавние вирусные или бактериальные инфекции или вакцинация живым вирусом, могут снизить ответ на TST.
Как и TST, IGRA не может отличить латентную инфекцию от активного туберкулеза легких или EPTB, а отрицательные результаты не могут полностью исключить заболевание. Недавний мета-анализ, оценивающий точность коммерчески доступных IGRA крови, показал, что совокупная чувствительность и специфичность для диагностики EPTB составляли 72% и 82% соответственно для пробирных тестов QuantiFERON-TB Gold или QuantiFERON-TB Gold и 90 % и 68% соответственно для T-SPOT.TB37. Диагностическая эффективность IGRA на образцах крови зависит от места заражения.В проспективном исследовании T-SPOT.TB был более чувствительным у пациентов с хроническими формами EPTB, такими как лимфатический узел или костно-суставной туберкулез (89% и 100%), чем у пациентов с острыми формами EPTB, такими как туберкулезный менингит. (74%) 38. В другом ретроспективном исследовании чувствительность и специфичность QuantiFERON-TB Gold in-tube у пациентов с туберкулезным лимфаденитом составила 81,8% и 80,0%, но 38,5% и 50,0% у пациентов с туберкулезным плевритом39. У пациентов с подозрением на туберкулез лимфатических узлов или костно-суставного туберкулеза отрицательный результат анализа крови IGRA может быть полезен для исключения EPTB.Однако диагностическая ценность IGRA крови более ограничена при туберкулезном менингите или туберкулезном плеврите, учитывая относительно низкую чувствительность тестов.
В нескольких исследованиях изучалась диагностическая ценность IGRA для биологических жидкостей из инфицированного места для диагностики EPTB. В проспективном исследовании с участием 74 пациентов с серозным туберкулезом чувствительность и специфичность T-SPOT.TB при серозном выпоте (91,9% и 87,1%) были значительно выше, чем при исследовании периферической крови (73,0% и 73,1%).1%) 40. Ранее чувствительность IGRA с использованием плевральной жидкости в качестве исследуемых образцов была непостоянной и варьировалась от 86,4% до 100% для TSPOT. TB и 44,4% -96,4% для QuantiFERON-TB Gold40. В метаанализе 7 публикаций чувствительность и специфичность IGRA плевральной жидкости для диагностики туберкулезного плеврита составила 75% и 82% соответственно41. На основании имеющихся данных IGRA не рекомендуются для диагностики туберкулезного плеврита. CSF IGRA демонстрируют сравнительно высокую специфичность (70–90%), что позволяет использовать их в качестве основного теста, но имеют низкую чувствительность (50–70%) для диагностики туберкулезного менингита42,43.Поскольку неопределенные результаты являются обычным явлением, если не исследуются объемы спинномозговой жидкости 5–10 мл, преимущество IGRA по сравнению с NAAT неясно44. Ограниченные исследования предполагают диагностический потенциал IGRA при туберкулезном перитоните и перикардите45,46,47. В целом диагностическую ценность IGRA для каждого очага инфекции трудно обобщить из-за отсутствия данных.
Лечение
1. Противотуберкулезные препараты
Противотуберкулезное лечение — это основа управления EPTB. Однако схема лечения является одним из спорных аспектов ведения EPTB.Большинство текущих руководств рекомендуют один и тот же режим как для EPTB, так и для PTB, но данные для рекомендаций для большинства других форм EPTB не основаны на исследованиях, столь же надежных, как для PTB.
Кроме того, способность гематоэнцефалического барьера ограничивать внутримозговые концентрации противотуберкулезных препаратов является важным фактором при лечении туберкулезного менингита. В то время как изониазид, пиразинамид, протионамид и циклосерин хорошо проникают в спинномозговую жидкость, этамбутол и пара-аминосалициловая кислота проникают плохо или вообще не проникают.Рифампицин, стрептомицин и канамицин хорошо проникают в спинномозговую жидкость только при воспалении менингеальной оболочки. Фторхинолоны обладают различной проницаемостью в спинномозговой жидкости, причем отличное проникновение наблюдается у препаратов более позднего поколения, таких как левофлоксацин и моксифлоксацин 48. В недавнем клиническом исследовании фазы 2 лечение, включающее внутривенное введение высоких доз рифампицина с добавлением моксифлоксацина, привело к трехкратному увеличению площади плазмы и спинномозговой жидкости под кривой зависимости концентрации от времени и было связано с улучшением выживаемости у пациентов с туберкулезным менингитом49. .
Оптимальная продолжительность терапии спорна. Хотя 6 месяцев стандартной противотуберкулезной терапии обычно считаются достаточными для большинства форм EPTB, более длительное лечение рекомендуется для туберкулезного менингита и туберкулеза костей и суставов. В случае туберкулеза костей и суставов некоторые руководящие принципы рекомендуют 6-месячные схемы лечения, поскольку они часто обеспечивают микробиологическое и клиническое излечение4. Однако многие эксперты по-прежнему предпочитают продолжительность более 12 месяцев или до появления радиологических или патологических свидетельств регресса заболевания из-за трудностей как оценки реакции на лечение, так и определения излечения.В этом отношении корейские руководящие принципы также рекомендуют 9–12 месяцев лечения туберкулеза костей или суставов. При туберкулезном менингите продлили лечение до 12 месяцев, учитывая серьезный риск инвалидности и смертности, а также отсутствие рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих различные продолжительности лечения. Корейские руководящие принципы рекомендуют схему, состоящую из 2 месяцев изониазида, рифампина, пиразинамида и этамбутола с последующими 7-10 месяцами изоназида и рифампина50.
С одной стороны, 6-месячные режимы рекомендованы как для лимфатического, так и для кишечного ТБ, поскольку предыдущие рамдомизированные контролируемые исследования этих форм EPTB не показали существенной разницы в результатах лечения между 6-месячным и 9-месячным режимами51,52 .
В медицинской литературе имеется скудная информация о лекарственно-устойчивом EPTB. Недавнее исследование EPTB в Корее показало, что общий уровень устойчивости по крайней мере к одному противотуберкулезному препарату составил 8,9%, а коэффициент множественной лекарственной устойчивости — 1,8%, что было аналогично или немного ниже, чем у всех пациентов с ТБ53. EPTB, устойчивый к лекарствам, лечится с той же стратегией и продолжительностью, что и лекарственно-устойчивый PTB. Если у пациента есть симптомы, указывающие на поражение ЦНС, и он инфицирован лекарственно-устойчивым туберкулезом, в схеме лечения должны использоваться препараты, которые имеют адекватное проникновение в ЦНС48.
2. Парадоксальная реакция
Парадоксальная реакция обычно определяется как клиническое или радиологическое ухудшение ранее существовавших очагов туберкулеза или развитие новых очагов у пациента, состояние которого первоначально улучшилось после противотуберкулезной терапии. Парадоксальная реакция чаще возникает в EPTB, чем в PTB. Он редко встречается у <3% ВИЧ-отрицательных пациентов с PTB, тогда как примерно у 16-50% пациентов с EPTB54,55. Диагноз ставится по исключению. Необходимо провести исследования, чтобы исключить другие причины клинического ухудшения, такие как вторичные инфекции, неэффективность лечения, множественная лекарственная устойчивость, плохое соблюдение или токсичность лекарства.ТЛЧ важно для различения парадоксальной реакции и неудачи лечения из-за лекарственной устойчивости. Пациентам с парадоксальной реакцией можно назначать режим противотуберкулезной терапии без каких-либо изменений56.
Наиболее частыми участками, участвующими в парадоксальных реакциях, являются лимфатические узлы, плевра и ЦНС54. В ретроспективном исследовании 459 пациентов с изолированным туберкулезным плевритом парадоксальная реакция развивалась у 16% пациентов примерно через 2 месяца после начала противотуберкулезного лечения, в основном проявляясь обострением ранее существовавшего плеврального выпота57.Сообщалось о ряде различных парадоксальных реакций у пациентов с туберкулезным менингитом, включая расширение существующих церебральных туберкулем и появление новых туберкулем, гидроцефалию, васкулитные инфаркты, а также оптохиазматический и спинальный арахноидит. Хотя кортикостероиды обычно используются у всех пациентов с туберкулезным менингитом, существуют противоречивые сообщения о роли кортикостероидов в предотвращении развития парадоксального ухудшения состояния58. Сообщаемые результаты в целом не различались между пациентами с парадоксальной реакцией и без нее58.Однако для некоторых тяжелых форм парадоксальной реакции, таких как оптохиазматический и спинальный арахноидит, проявляющийся в виде потери зрения и параплегии, могут потребоваться более агрессивные формы лечения, такие как иммуномодулирующие препараты и хирургическое вмешательство. При туберкулезном лимфадените парадоксальная реакция наблюдается у 20–30% пациентов, обычно в течение 3 месяцев после терапии59. Более того, ухудшение поражения лимфатических узлов наблюдалось и после завершения противотуберкулезной терапии, что является парадоксальным ответом после терапии, а также во время терапии.Согласно недавнему проспективному исследованию, повторная биопсия, выполненная у 23 из 36 пациентов с лимфаденопатией после лечения, выявила гранулемы у 52,2%, положительное окрашивание на КУБ — у 17,4% и положительное на ТБ-ПЦР — у 47,8%, но все образцы были стерильными ( отсутствие микробиологического рецидива), и у большинства пациентов с лимфаденопатией состояние улучшилось спонтанно без дальнейшего приема противотуберкулезных препаратов60. Сложно отличить посттерапевтический парадоксальный ответ от постхимиотерапевтического рецидива. Необходима комплексная оценка, учитывающая клинические данные, предыдущий анамнез лечения ТБ и результаты ТЛЧ.
Лечение парадоксальной реакции остается спорным. Польза кортикостероидов до конца не изучена. Тем не менее, у отдельных пациентов, у которых по-прежнему наблюдаются тяжелые системные симптомы, применение кортикостероидов может быть полезным. Иногда может оказаться полезным дополнительное лечение, такое как аспирация лимфатических узлов, хирургическое вмешательство или дренирование плевральной жидкости, несмотря на отсутствие данных.
3. Кортикостероиды
Несмотря на доступность эффективного антимикобактериального лечения, у пациентов с EPTB часто бывают неблагоприятные исходы, такие как смерть и неврологическая инвалидность, а также фиброзные последствия, такие как фиброз / локализация плевры и констриктивный перикардит, а также стриктуры полых внутренних органов, такие как как кишечник, так и мочеточник.Кортикостероиды часто используются в качестве вспомогательного средства при лечении EPTB для предотвращения этих осложнений. Однако существует неопределенность относительно роли дополнительных кортикостероидов при EPTB. В настоящее время имеющиеся данные указывают на значительную клиническую пользу только у пациентов с туберкулезным менингитом или туберкулезным перикардитом.
При туберкулезном менингите недавние рандомизированные контролируемые испытания и метаанализ показали, что кортикостероиды значительно снижают смертность и улучшают выживаемость без инвалидности.Таким образом, дополнительные кортикостероиды (дексаметазон или преднизолон) рекомендуются всем пациентам, независимо от тяжести заболевания61,62. Рекомендуемые режимы дозирования кортикостероидов — дексаметаксон 12 мг / день или 0,4 мг / кг / день в течение первых 3 недель для взрослых с постепенным постепенным снижением в течение следующих 3-5 недель с мониторингом улучшения19,50.
Эффективность лечения кортикостероидами при туберкулезном перикардите остается спорной. Предыдущие рандомизированные контролируемые исследования показали, что кортикостероиды увеличивают скорость клинического улучшения и уменьшают необходимость повторного перикардиоцентеза.Кроме того, наблюдается тенденция к более низкой смертности и прогрессированию констриктивного перикардита у пациентов, получающих стероиды, но испытания и метаанализ не достигли статистической значимости63,64. Хотя опубликованные испытания неубедительны, похоже, что кортикостероиды потенциально оказывают большое положительное влияние на смертность и заболеваемость, связанные с перикардитом. Поэтому большинство руководств рекомендуют кортикостероиды в качестве дополнительной терапии перикардита ТБ в течение первых недель противотуберкулезной терапии.Рекомендуемая доза стероидов (преднизона) для взрослых составляет 1 мг / кг / день (60 мг / день) в течение 4 недель, с постепенным снижением в течение следующих 8 недель (30 мг / день в течение 4 недель, 15 мг / день в течение 2 недель и окончательно 5 мг / сут в течение 2 недель) 50,56.
При туберкулезе плевры кортикостероиды ускоряют разрешение плеврального выпота, а также клинические симптомы, но не оказывают положительного влияния на развитие утолщения плевры или остаточную функцию легких65. Недостаточно данных, чтобы рекомендовать дополнительную терапию кортикостероидами при лечении перитонеального или мочеполового туберкулеза.При этих формах туберкулеза применение кортикостероидов не снижает значительного уменьшения фиброзных осложнений, таких как кишечная непроходимость или стеноз мочеточника56.
4. Хирургия
С появлением эффективных химиотерапевтических средств потребность в хирургическом лечении больных туберкулезом в значительной степени изменилась. Тем не менее, у пациентов с EPTB часто требуется хирургическое вмешательство, в основном для получения достоверных диагностических образцов (биопсии) и в качестве терапевтического варианта при определенных обстоятельствах для лечения осложнений или последствий, возникающих в результате заболевания.
Лечебное иссечение лимфатических узлов не показано, за исключением необычных обстоятельств. Для пациентов, которые испытывают дискомфорт из-за напряженных, больших лимфатических узлов, которые колеблются и, кажется, вот-вот начнут самопроизвольно дренироваться, аспирация или разрез и дренирование оказываются полезными, хотя этот подход не исследовался систематически14.
Хотя в большинстве случаев туберкулез позвоночника с функциональными нарушениями или без них часто поддается химиотерапии, хирургическое вмешательство оказывается полезным и может быть показано в некоторых случаях.Такие ситуации включают тяжелый кифоз, постоянство или рецидив неврологического дефицита, нестабильность позвоночника или клиническое ухудшение во время лечения противотуберкулезом56.
При туберкулезном плеврите рутинный полный дренаж плевральной жидкости во время постановки диагноза не требуется, поскольку он не уменьшает остаточного утолщения плевры66. Однако, если у пациента наблюдается одышка из-за большого плеврального выпота, следует провести терапевтический торакоцентез. Назначение фибринолитиков может снизить степень остаточного утолщения плевры у пациентов с локализованными туберкулезными плевральными выпотами67.
Перикардиэктомия рекомендуется при стойком констриктивном перикардите, несмотря на противотуберкулезную терапию туберкулезного перикардита. Однако сроки спорны, а данные ограничены68.
Установка вентрикуло-перитонеального шунта для лечения гидроцефалии — наиболее частое хирургическое вмешательство, проводимое у пациентов с туберкулезным менингитом. Также следует рассмотреть возможность срочной хирургической декомпрессии у пациентов с туберкулемами, вызывающими обструктивную гидроцефалию или сдавление ствола мозга, и экстрадуральными поражениями, вызывающими парапарез19.
При туберкулезе мочевыводящих путей хирургическое вмешательство требуется чаще, чем при туберкулезе других органов. Хотя химиотерапия является основой лечения, абляционная хирургия в качестве лечения первой линии может быть неизбежна при сепсисе или абсцессах. Нефрэктомия обычно не требуется этим пациентам без осложнений, но показана при нефункционирующей почке или обширном заболевании, затрагивающем всю почку, вместе с гипертензией и обструкцией лоханочно-мочеточникового перехода. Часто требуется реконструктивная хирургия, в основном восстановление стриктур мочеточника и увеличение мочевого пузыря при небольшом фиброзном пузыре.Раннее стентирование мочеточника или чрескожная нефростомия у пациентов с туберкулезными стриктурами мочеточника может увеличить возможность для более поздней реконструктивной хирургии и снизить вероятность потери почек69.
5. Мониторинг во время лечения
Для пациентов с EPTB бактериологическая оценка ответа на лечение часто ограничивается трудностью получения образцов для последующего наблюдения. Ответ часто следует оценивать на основании клинических и рентгенологических данных. Частота и виды оценок будут зависеть от пораженных участков, тяжести заболевания и легкости получения образцов.В отличие от лечения PTB, лечение EPTB трудно определить. Более того, нет установленных критериев окончания лечения.
В случае исследований туберкулезного лимфаденита для оценки результатов лечения обычно использовались остаточные лимфатические узлы в конце лечения. Однако не всегда остаточные узлы означают неблагоприятный исход. Размер узлов во время наблюдения может уменьшиться еще больше после завершения лечения. Более того, у 11% -13% пациентов могут остаться остаточные узлы в долгосрочной перспективе51,70.При туберкулезе костей и суставов для оценки эффективности лечения использовались радиологические маркеры. Однако обычные рентгеновские снимки могут никогда не вернуться к исходному уровню, а недавние исследования спинномозговой туберкулеза показали, что у 50% пациентов магнитно-резонансная томография обнаруживала туберкулезную активность даже в конце 12 месяцев лечения71, 72. При кишечном ТБ состояние большинства пациентов улучшается в течение 2 месяцев после начала терапии. Youn et al.73 сообщили, что значительное улучшение при колоноскопии было отмечено у 93% пациентов с кишечным ТБ через 3 месяца терапии.Основываясь на этих результатах, корейские руководящие принципы рекомендуют контрольную колоноскопию через 2–3 месяца противотуберкулезной терапии74. Однако у пациентов с осложненными состояниями можно рассмотреть возможность продления терапии из-за трудностей с определением излечения.
Внелегочный туберкулез: обзор — Американский семейный врач
1. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Тенденции развития туберкулеза — США, 1998–2003 гг. [Опубликованная поправка представлена в MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2004; 53: 246]. MMWR Morb Mortal Wkly Rep .
2004; 53: 209–14 ….
2. Краситель С,
Шееле С,
Долин П,
Патания V,
Raviglione MC.
Заявление о консенсусе. Глобальное бремя туберкулеза: оценочная заболеваемость, распространенность и смертность по странам. Проект ВОЗ по глобальному надзору и мониторингу. JAMA .
1999; 282: 677–86.
3. Rieder HL,
Снайдер DE младший,
Каутен GM.
Внелегочный туберкулез в США. Am Rev Respir Dis .
1990; 141: 347–51.
4. Chaisson RE,
Schecter GF,
Тойер С.П.,
Резерфорд GW,
Эхенберг Д.Ф.,
Hopewell PC.
Туберкулез у больных с синдромом приобретенного иммунодефицита. Клинические особенности, реакция на терапию и выживаемость. Am Rev Respir Dis .
1987; 136: 570–4.
5. Shafer RW,
Ким Д.С.,
Вайс JP,
Quale JM.
Внелегочный туберкулез у больных с инфекцией вируса иммунодефицита человека. Медицина (Балтимор) .
1991; 70: 384–97.
6. Джонс BE,
Молодой СМ,
Антонишкис Д,
Дэвидсон П.Т.,
Крамер Ф,
Барнс П.Ф.
Связь проявлений туберкулеза с количеством клеток CD4 у пациентов с инфекцией вируса иммунодефицита человека. Am Rev Respir Dis .
1993; 148: 1292–7.
7. Хорсбург CR Jr,
Фельдман С,
Ридзон Р,
для Общества инфекционных болезней Америки..
Практическое руководство по лечению турберкулеза. Клин Инфекция Дис .
2000; 31: 633–9.
8. Американское торакальное общество, CDC, Американское общество инфекционных заболеваний. .
Лечение туберкулеза [опубликованная поправка представлена в MMWR Recomm Rep 2005; 53: 1203]. MMWR Recomm Rep .
2003; 52 (RR-11): 1–77.
9. Прасад К,
Волминк Дж.,
Menon GR.
Стероиды для лечения туберкулезного менингита. Кокрановская база данных Syst Rev .2000; (3): CD002244.
10. Майози Б.М.,
Нцехе М,
Волминк Я.,
Commerford PJ.
Вмешательства по лечению туберкулезного перикардита. Кокрановская база данных Syst Rev .
2002; (4): CD000526.
11. Дули Д.П.,
Карпентер JL,
Радемахер С.
Дополнительная кортикостероидная терапия при туберкулезе: критический пересмотр литературы. Клин Инфекция Дис .
1997; 25: 872–87.
12. Blumberg HM,
Леонард МК младший,
Jasmer RM.Обновленная информация о лечении туберкулеза и латентной туберкулезной инфекции. JAMA .
2005; 293: 2776–84.
13. Мерт А,
Табак Ф,
Озарас Р,
Тахан V,
Озтюрк Р,
Актуглу Ю.
Туберкулезная лимфаденопатия у взрослых: обзор 35 случаев. Акта Чир Бельг .
2002. 102: 118–21.
14. Эбдруп Л,
Сторгаард М,
Дженсен-Фангель С,
Обель Н.
Десять лет внелегочного туберкулеза в клинике датского университета. Scand J Infect Dis .
2003. 35: 244–6.
15. Джа БК,
Дасс А,
Нагаркар Н.М.,
Гупта Р.,
Сингхал С.
Туберкулезная лимфаденопатия шейки матки: изменение клинической картины и концепций ведения. Постградская медицина J .
2001; 77: 185–7.
16. Американское торакальное общество, CDC, Диагностические стандарты и классификация туберкулеза у взрослых и детей. Am J Respir Crit Care Med .
2000. 161 (4 ч. 1): 1376–95.
17. Артенштейн А.В.,
Ким Дж. Х.,
Уильямс WJ,
Chung RC.
Изолированный периферический туберкулезный лимфаденит у взрослых: актуальные клинико-диагностические вопросы. Клин Инфекция Дис .
1995; 20: 876–82.
18. Шрайнер К.А.,
Матисен Г.Е.,
Goetz MB.
Сравнение микобактериального лимфаденита среди лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, и серонегативной контрольной группы. Клин Инфекция Дис .
1992; 15: 601–5.
19. Зайберт А.Ф.,
Хейнс-младший,
Миддлтон Р,
Басс JB Jr.
Туберкулезный плевральный выпот. Двадцать лет опыта. Сундук .
1991; 99: 883–6.
20. Вальдес Л.,
Альварес Д,
Сан-Хосе E,
Пенела П.,
Валле Дж. М.,
Гарсия-Пасос JM,
и другие.
Туберкулезный плеврит: исследование 254 больных. Arch Intern Med .
1998; 158: 2017–21.
21. Йылмаз МУ,
Кумчуоглу З,
Утканер Г,
Ялниз О,
Эркмен Г.Результаты компьютерной томографии туберкулезного плеврита. Int J Tuberc Lung Dis .
1998; 2: 164–7.
22. Катария Ю.П.,
Хуршид И.
Аденозиндезаминаза в диагностике туберкулезного плеврального выпота. Сундук .
2001; 120: 334–6.
23. Легкий RW.
Установление диагноза туберкулезный плеврит. Arch Intern Med .
1998; 158: 1967–8.
24. Нагеш Б.С.,
Сегал С,
Джиндал СК,
Arora SK.Оценка полимеразной цепной реакции для обнаружения Mycobacterium tuberculosis в плевральной жидкости. Сундук .
2001; 119: 1737–41.
25. Гросскопф I,
Бен Дэвид А,
Charach G,
Хохман I,
Питлик С.
Туберкулез костей и суставов — обзор за 10 лет. ISR J Med Sci .
1994. 30: 278–83.
26. Вт HG,
Lifeso RM.
Туберкулез костей и суставов. J Bone Joint Surg Am .
1996; 78: 288–98.
27. Lifeso RM,
Уивер П.,
Сложнее EH.
Туберкулезный спондилит у взрослых. J Bone Joint Surg Am .
1985; 67: 1405–13.
28. Пятилетняя оценка контролируемых испытаний краткосрочных схем химиотерапии продолжительностью 6, 9 или 18 месяцев для лечения туберкулеза позвоночника у пациентов, амбулаторных с самого начала или перенесших радикальное хирургическое вмешательство. Четырнадцатый отчет Рабочей группы Совета медицинских исследований по туберкулезу позвоночника. Инт Ортоп .1999; 23: 73–81.
29. Rich AR, McCordock HA. Патогенез туберкулезного менингита. Bull Johns Hopkins Hosp 1933; 52: 5–37. (Цитируется Дональдом П.Р., Шуманом Дж. Ф. Туберкулезный менингит. N Engl J Med 2004; 351: 1719–20. Доступно в Интернете 1 апреля 2005 г. по адресу: http://content.nejm.org/cgi/content/full/351 / 17/1719.)
30. Молави А,
LeFrock JL.
Туберкулезный менингит. Мед Клин Норт Ам .
1985; 69: 315–31.
31. Kennedy DH,
Fallon RJ.Туберкулезный менингит. JAMA .
1979; 241: 264–8.
32. Пай М,
Флорес LL,
Боль,
Хаббард А,
Райли Л.В.,
Колфорд Дж. М. мл.
Диагностическая точность тестов амплификации нуклеиновых кислот при туберкулезном менингите: систематический обзор и метаанализ. Ланцет Infect Dis .
2003; 3: 633–43.
33. Ribera E,
Мартинес-Васкес Дж. М.,
Ocana I,
Сегура РМ,
Паскуаль К.
Активность аденозиндезаминазы в спинномозговой жидкости для диагностики и наблюдения за туберкулезным менингитом у взрослых. J Заразить Dis .
1987; 155: 603–7.
34. Thwaites GE,
Нгуен ДБ,
Нгуен HD,
Hoang TQ,
Сделай ТТ,
Нгуен ТК,
и другие.
Дексаметазон для лечения туберкулезного менингита у подростков и взрослых. N Engl J Med .
2004; 351: 1741–51.
35. Marshall JB.
Туберкулез желудочно-кишечного тракта и брюшины. Ам Дж. Гастроэнтерол .
1993; 88: 989–99.
36.Талвани Р.,
Horvath JA.
Туберкулезный перитонит у пациентов, находящихся на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе: отчет и обзор. Клин Инфекция Дис .
2000; 31: 70–5.
37. Christensen WI.
Туберкулез мочеполовой системы: обзор 102 случаев. Медицина (Балтимор) .
1974; 53: 377–90.
38. Саймон HB,
Вайнштейн AJ,
Пастернак М.С.,
Шварц MN,
Kunz LJ.
Туберкулез мочеполовой системы.Клинические особенности у пациентов больниц общего профиля. Am J Med .
1977; 63: 410–20.
39. Мант П.В.
Милиарный туберкулез в эпоху химиотерапии: клинический обзор у 69 взрослых американцев. Медицина (Балтимор) .
1972: 51: 139–55.
40. Ким Дж. Х.,
Лэнгстон А.А.,
Gallis HA.
Милиарный туберкулез: эпидемиология, клинические проявления, диагностика и исходы. Ред. Заразить Dis .
1990; 12: 583–90.
41.Траутнер Б.В.,
Darouiche RO.
Туберкулезный перикардит: оптимальная диагностика и лечение. Клин Инфекция Дис .
2001; 33: 954–61.
42. Кин Дж.,
Гершон С,
Мудрый РП,
Мирабил-Левенс Е,
Kasznica J,
Швитерман WD,
и другие.
Туберкулез, связанный с инфликсимабом, альфа-нейтрализующим агентом фактора некроза опухоли. N Engl J Med .
2001; 345: 1098–104.
43. Мохан А.К.,
Кот ТР,
Блок JA,
Манадан А.М.,
Сигель Дж. Н.,
Браун ММ.Туберкулез после применения этанерцепта, ингибитора фактора некроза опухоли. Клин Инфекция Дис .
2004; 39: 295–9.
Лечение туберкулеза легких и внелегочного туберкулеза
Введение
Во-первых, необходимо пояснить, что эта статья относится к лечению туберкулеза (ТБ) в целом и к лечению туберкулеза у взрослых в частности.
Во-вторых, необходимо дать определение различным терминам, используемым в отношении устойчивого туберкулеза. ТБ с одной лекарственной устойчивостью — это ТБ, вызванный штаммом, устойчивым к одному препарату первого ряда.Множественная лекарственная устойчивость определяется устойчивостью к нескольким лекарственным средствам, кроме комбинации изониазида (H) и рифампицина (R). ТБ с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) определяется как ТБ, устойчивый к H и R. ТБ считается широко устойчивым к лекарствам (ШЛУ-ТБ), если он устойчив не только к H и R, но и, по крайней мере, к один фторхинолон (FQ), а также аминогликозид (амикацин, канамицин) или капреомицин.
При лечении пациента с туберкулезом преследуется двойная выгода: индивидуальная (клиническая) выгода, направленная на излечение пациента, пораженного туберкулезом, и коллективная (общественное здравоохранение) выгода для сообщества, в котором проживает пациент. .
В лечении туберкулеза преследуются три основные цели: (1) быстрое уменьшение количества туберкулезных бацилл, чтобы снизить заболеваемость и предотвратить смерть пациентов, а также снизить вероятность заражения других людей; (2) предотвратить развитие или обострение устойчивого туберкулеза; и (3) предотвратить рецидивы после завершения лечения.
Лечение ТБ состоит из двух этапов: начальной интенсивной фазы и второй продолжительной фазы. Начальная интенсивная фаза предназначена для достижения целей 1 и 2.С этой целью очень важно комбинировать несколько лекарств, особенно лекарств с бактерицидным действием, которые быстро снижают размножение бацилл. Противотуберкулезные препараты с наибольшей бактерицидной способностью — это H и FQ. Туберкулезные бациллы постоянно претерпевают спонтанные мутации, которые могут создать устойчивость к определенному противотуберкулезному препарату. Если клон устойчив к определенному лекарству, он будет иметь относительное преимущество перед чувствительными штаммами против этого единственного лекарственного средства, отсюда и важность комбинирования нескольких лекарств.Чем выше бактериальная нагрузка, тем выше риск развития резистентности; поэтому в интенсивной фазе лечения следует комбинировать большее количество препаратов. Задача 3 должна быть достигнута путем продления лечения с течением времени и использования препаратов со стерилизующим эффектом, способных устранить стойкие бациллы, которые, по-видимому, ограничивают их метаболическую активность и которые вызывают рецидивы, возникающие после противотуберкулезного лечения. Лекарство, которое играет в этом отношении наиболее важную роль и продемонстрировало наибольшую эффективность при предотвращении рецидивов, — это R.Пиразинамид также оказывает существенное стерилизующее действие, хотя считается, что эта активность ограничивается особыми микросредами с относительно повышенной кислотностью.1–4
Противотуберкулезное лечение следует начинать без промедления у пациентов с высокой вероятностью заболевания туберкулезом, особенно у пациентов с туберкулезом. пациенты с серьезным, опасным для жизни заболеванием, даже до того, как станут доступны результаты микроскопии мазка мокроты, молекулярных исследований и посева.
Исследования устойчивости, как обычные фенотипические методы (антибиотикограмма), так и генотипические методы, являются ключом к разработке эффективного лечения.В настоящее время рекомендуется использовать быстрые молекулярные тесты (генотипические методы), применяемые непосредственно к образцам, поскольку они сокращают время до постановки диагноза, а некоторые из них предоставляют дополнительную информацию о чувствительности к лекарственным препаратам за счет использования методов амплификации генов для обнаружения мутаций в генах, которые кодируют устойчивость. к противотуберкулезным препаратам. Для исследования резистентности следует использовать быстрые молекулярные тесты, по крайней мере, у пациентов с повышенным риском развития резистентного ТБ3: предшествующее лечение ТБ, особенно при плохой приверженности; контакт с больными устойчивым туберкулезом; и из стран с высокой заболеваемостью МЛУ-ТБ (5% и выше).Также чрезвычайно важно знать, какие лекарства пациент принимал в прошлом. Если препарат принимался неправильно в течение месяца, следует заподозрить возможность развития устойчивости к нему.
Лекарства, обладающие активностью против Mycobacterium tuberculosis
Противотуберкулезные препараты первой линии (таблица 1) — это рифампицин (R), изониазид (H), этамбутол (E) и пиразинамид (Z). R, который считается ключевым препаратом в лечении туберкулеза, принадлежит к группе рифамицинов. Рифабутин также принадлежит к этой группе и имеет то преимущество, что вызывает меньшую индукцию цитохрома P450 и, следовательно, меньшее количество взаимодействий с лекарственными средствами.Рифапентин похож на R, но имеет более длительный период полувыведения, что позволяет применять его еженедельно. В Испании его нет в продаже.
Недавно ВОЗ5 реклассифицировала противотуберкулезные препараты второго ряда в функциональной таблице, предназначенной для разработки лечения МЛУ-ТБ (Таблица 2). Хотя стрептомицин следует рассматривать как препарат первого ряда, он был помещен в группу инъекционных препаратов второго ряда, поскольку он может использоваться в качестве инъекционного препарата в схеме лечения МЛУ-ТБ, если нельзя использовать ни один из трех других препаратов и если штамм вряд ли будет к нему устойчив.Устойчивость к стрептомицину сама по себе недостаточна для определения ШЛУ-ТБ. Более того, методы исследования устойчивости к этому препарату не считаются полностью надежными. Инъекционные препараты — это препараты, обладающие бактерицидным действием, но практически не обладающие стерилизующей способностью, что означает, что они играют роль только в интенсивной фазе. Также следует отметить, что они обладают кумулятивной токсичностью, что ограничивает их длительное использование. FQ являются ключевыми лекарствами и влияют на прогноз при лечении МЛУ-ТБ из-за их бактерицидного и стерилизующего действия, а также их ограниченной токсичности.В последние годы наблюдается возрождение использования клофазимина (лекарства, применяемого от проказы) из-за его вероятного стерилизующего действия, особенно в случаях, когда Z не эффективен. К той же группе, что и клофазимин, относятся другие классические препараты, такие как циклосерин и тиоамиды (этионамид / протионамид). Последние более эффективны, чем циклосерин, но обладают перекрестной резистентностью с H, когда это вызвано мутацией гена inhA. Линезолид является хорошим противотуберкулезным препаратом с бактерицидной и стерилизующей способностью, но имеет ограничения, связанные с его высокой стоимостью и значительной токсичностью при длительном применении.5,6 Бедаквилин и деламанид — новейшие препараты, включенные в терапевтический арсенал, которые продемонстрировали свою эффективность у пациентов с МЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ.6. Эти препараты не входят в группу основных препаратов второго ряда. в классификации ВОЗ5, как предполагали другие авторы.6,7 Это может иметь больше общего с экономикой — это дорогие лекарства, — чем с эффективностью, хотя некоторые исследования показали, что включение этих лекарств является экономически целесообразным. быть перекрестной резистентностью между бедаквилином и клофазимином.Комбинация карбапенемов и клавулановой кислоты, вероятно, будет играть все более важную роль, в отличие от парааминосалициловой кислоты (ПАСК), которая практически вышла из употребления из-за ее плохой переносимости и низкой эффективности.
Лечение туберкулеза, ориентированное на пациента
Поскольку лечение туберкулеза требует приема нескольких препаратов в течение нескольких месяцев, крайне важно, чтобы пациент играл значительную роль в принятии решений относительно наблюдения за лечением и общего ухода. Пациент должен быть осведомлен о туберкулезе и его лечении, включая возможные побочные эффекты; рассказали, на что будет похоже продолжение; и участвовал в обсуждении мер по предотвращению новых случаев инфекции, используя терминологию, соответствующую культуре, языку и возрасту пациента.9 Ключевым моментом является соблюдение пациентом режима лечения. Лечение под непосредственным наблюдением (DOT), практика наблюдения за тем, как пациент глотает противотуберкулезные препараты, широко использовалось в качестве стандарта во многих программах по борьбе с туберкулезом. Систематический обзор10 не обнаружил значительных различий между самостоятельным лечением (SAT) и DOT после оценки нескольких представляющих интерес исходов, включая смертность, прекращение лечения и рецидив. Однако DOT в значительной степени ассоциировался с общим успехом лечения (сумма вылеченных пациентов и пациентов, завершивших лечение) и с более высокой степенью конверсии мокроты во время лечения по сравнению с SAT.Более того, участие в DOT может быть полезным для раннего распознавания побочных реакций и нарушений в лечении, а также для установления более прочной связи с пациентом. ДОТ остается стандартом практики в большинстве противотуберкулезных программ и по-прежнему рекомендована ВОЗ4. В таблице 3 описаны ситуации, в которых она может быть наиболее эффективной.
Лечение туберкулеза, чувствительного к противотуберкулезным препаратам первого ряда Схемы лечения
Рекомендуемый режим лечения туберкулеза, если устойчивость к противотуберкулезным препаратам первого ряда не подозревается или исключена, остается комбинацией H, R, E и Z для двух месяцев, затем еще четыре месяца H и R.1–4 Если вероятность устойчивости к одному лекарству H превышает 4%, добавляется E. Е можно было прекратить, если в начале или во время лечения подтверждена чувствительность ко всем другим туберкулостатическим препаратам. Одна из желаемых целей научных исследований по лечению ТБ — попытаться установить более короткие схемы лечения. Из-за значительной бактерицидной активности FQ против бациллы ТБ в последние годы были проведены исследования у пациентов с лекарственно-чувствительным ТБ, сравнивающие традиционную схему лечения с другой четырехмесячной схемой, включая FQ.11–13 Хотя четырехмесячные схемы, включающие FQ, показали более высокую скорость отведения мокроты, у них была более высокая частота рецидивов после 18 месяцев наблюдения.
Суточные дозы или прерывистые режимы
Наиболее рекомендуемый режим — один раз в день, семь дней в неделю, как в интенсивной фазе, так и в фазе продолжения.1–4 Имеется хороший, обширный опыт применения прерывистых режимов лечения пять дней в неделю в Режим ДОТ. Эксперты полагают, что пятидневные схемы могут быть приемлемой альтернативой в определенных клинических ситуациях и ситуациях, связанных с общественным здравоохранением, но всегда в рамках схемы ДОТ.ВОЗ не рекомендует прерывистые схемы приема трех еженедельных доз ни в интенсивной фазе, ни в фазе продолжения.4 Когда ежедневный режим невозможен, руководящие принципы США1 действительно предусматривают прерывистое введение три раза в неделю в фазе продолжения и даже в интенсивной фазе, у пациентов без ВИЧ-инфекции, полостных поражений и отрицательной микроскопии мазка мокроты, всегда с DOT.
Использование комбинаций с фиксированными дозами или отдельных препаратов
Различные исследования показали, что использование комбинаций с фиксированными дозами не более эффективно, чем введение отдельных препаратов, с точки зрения неэффективности лечения, смертности, приверженности лечению или побочных эффектов.Однако пациенты больше удовлетворены использованием комбинаций с фиксированными дозами, поскольку пациент принимает меньше таблеток, поэтому ВОЗ рекомендует их использование4. Уменьшение количества принимаемых таблеток может быть особенно полезным для пациентов с сопутствующими заболеваниями, такими как ВИЧ-инфекция. Однако стоит отметить, что у пациентов с непереносимостью лекарств или с почечной или печеночной недостаточностью дозу необходимо корректировать, что возможно только при индивидуальном назначении лекарств. Наконец, важно, чтобы врачи были знакомы с названиями различных комбинаций фиксированных доз, учитывая их схожесть, а также потому, что ошибка в назначении может иметь серьезные последствия, поскольку может вызвать резистентность или повышенную токсичность.
Прерывание лечения
Прерывание лечения — обычное дело для больных туберкулезом. Когда лечение прерывается, следует принять решение о том, нужно ли начинать заново с самого начала или можно продолжить до завершения. Это решение зависит от того, происходит ли прерывание в фазе интенсивного лечения или в фазе продолжения, от продолжительности прерывания и характеристик туберкулеза. У пациентов, потерянных для последующего наблюдения, перед повторным началом лечения необходимо собрать новые образцы мокроты для исследования.Прерывание лечения во время интенсивной фазы более опасно, так как существует большая популяция бациллов и более высокий риск развития резистентности. В таблице 4 представлены рекомендации относительно прерывания лечения, установленные в руководящих принципах США 2016 г..1
Туберкулез легких с отрицательной культурой
Пациенты с диагнозом туберкулез легких с отрицательной культурой должны пройти клиническое и рентгенологическое наблюдение через два-три дня. месяцев лечения.Если наблюдается клиническое или рентгенологическое улучшение и не выявлено никакой другой этиологии, противотуберкулезное лечение следует продолжить. Если образцы мокроты были собраны правильно в начале лечения, это следует интерпретировать как форму малобациллярного туберкулеза, и в таком случае его можно лечить только в течение четырех месяцев (два месяца интенсивной фазы с R, H, E и Z , и еще два месяца фазы продолжения с R и H). Если есть сомнения в правильности сбора образцов мокроты, пациенту следует пройти курс лечения в течение шести месяцев1.
Продление фазы продолжения туберкулеза легких
Метаанализ показал, что частота рецидивов туберкулеза у пациентов с чувствительными штаммами была менее 1%, когда пациенты получали лечение R-схемами, продленными как минимум на восемь месяцев, по сравнению с 4%, когда пациенты получали лечились в течение шести месяцев2. В нескольких исследованиях были выявлены различные факторы риска более высокого процента рецидивов; в этих случаях пациенты могут получить пользу от продления лечения14–17. В таблице 5 показаны сценарии, при которых лечение лекарственно-чувствительного ТБ должно быть продлено до девяти месяцев.
Лечение туберкулеза с одной лекарственной устойчивостью и множественной лекарственной устойчивостью
В таблице 6 показаны рекомендуемые терапевтические схемы в случаях устойчивости к одному или множественной лекарственной устойчивости. Эти схемы также применимы к пациентам, у которых нельзя применять какие-либо лекарства из-за серьезных побочных эффектов. Хотя FQ не продемонстрировали эффективность в сокращении срока лечения лекарственно-чувствительного ТБ, одно клиническое исследование13 показало, что моксифлоксацин может заменить H в шестимесячном терапевтическом режиме. Следовательно, FQ могут играть роль в случаях устойчивости к одному лекарственному средству при непереносимости H или H.
Лечение туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью
Изолированная резистентность к R (без резистентности к H) встречается очень редко. Кроме того, устойчивость к R — это то, что определяет прогноз МЛУ-ТБ. Следовательно, пациентов с изолированной устойчивостью к R следует лечить так, как если бы у них был МЛУ-ТБ, 5 с условием, что H следует тщательно учитывать при разработке терапевтического режима.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ от 2016 г. 5 традиционное лечение МЛУ-ТБ или изолированной резистентности к R состоит из не менее пяти препаратов, которые эффективны на начальном этапе интенсивного лечения.Это должно включать Z и четыре препарата второго ряда: один из группы A, один из группы B и как минимум два из группы C (Таблица 1). Если не может быть достигнуто минимальное количество лекарственных средств, эффективных против туберкулеза, как указано выше, можно добавить агент из группы D2 и другие агенты из группы D3, всего пять. Также можно рассмотреть возможность добавления высоких доз H и / или E к этой схеме, но их никогда не следует причислять к пяти рекомендованным препаратам. Z следует добавлять в обычном порядке, если нет подтвержденной резистентности или риска токсичности.Для большинства пациентов с МЛУ-ТБ рекомендуется интенсивная фаза (с инъекцией) продолжительностью восемь месяцев (шесть месяцев с момента выделения мокроты), а для ранее не леченных пациентов рекомендуется общая продолжительность лечения около 20 месяцев. Продолжительность может быть изменена в зависимости от реакции на лечение. Связь между успехом лечения и продолжительностью лечения менее очевидна у пациентов, которые лечились, хотя вероятность успеха лечения, по-видимому, достигает пика между 27,6 и 30,5 месяцами.
Рекомендации ВОЗ от 2016 года5 рекомендовали более короткую схему лечения для пациентов с МЛУ-ТБ на основании сообщений об успешном использовании «девятимесячной схемы Бангладеш» 18. Эта схема состоит из начальной четырехмесячной интенсивной фазы (которая может быть продлена, если мазок мокроты результаты микроскопии положительные) с канамицином (можно использовать амикацин или капреомицин), моксифлоксацином в высоких дозах, клофазимином, этионамидом (или протионамидом), Z, E и высокими дозами H и последующей пятимесячной фазой продолжения приема высоких доз моксифлоксацина. клофазимин, E и Z.Этот короткий режим (общей продолжительностью 9–12 месяцев) может быть подходящим для пациентов с МЛУ-ТБ, которые соответствуют следующим критериям: отсутствие внелегочного заболевания, отсутствие беременности, доступ ко всем противотуберкулезным препаратам в схеме и отсутствие резистентности (кроме к H) или предшествующее воздействие этих препаратов в течение более одного месяца. Этот короткий режим может быть неприменим в некоторых регионах мира (например, в различных странах Европы) из-за преобладающего характера резистентности в этих регионах.19 В Соединенных Штатах некоторые эксперты рекомендуют использовать сокращенный режим у пациентов с минимальными рентгенографическими показателями. заболевание или низкая бактериальная нагрузка.
Случаи МЛУ-ТБ и, в частности, ШЛУ-ТБ должны лечиться медицинским персоналом, имеющим опыт применения сложных противотуберкулезных схем. Схема схем лечения ШЛУ-ТБ должна соответствовать рациональной классификации, используемой для лечения МЛУ-ТБ, и прилагать усилия для использования как можно большего количества новых препаратов20.
Пациентам с МЛУ-ТБ или ШЛУ-ТБ может быть показана плановая частичная резекция легкого (лобэктомия или клиновидная резекция) вместе с медикаментозным лечением, когда поражение достаточно локализовано, имеется хороший респираторный резерв, который позволяет переносить операцию и медицинское лечение считается недостаточным из-за паттерна резистентности.5
Новые схемы лечения
Проводятся многочисленные клинические испытания (https://www.tballiance.org/portfolio) новых лекарств и схем лечения как лекарственно-чувствительного, так и устойчивого ТБ, что позволяет сократить продолжительность лечения. Это включает модификации классических лекарств (например, более высокие дозы R или хинолонов) и использование новейших коммерчески доступных лекарств (бедаквилин или деламанид) или других, таких как проломанид (полученный из метронидазола, например деламанида).
Внелегочный туберкулез
Принципы, лежащие в основе лечения легочного туберкулеза, также применимы к внелегочному туберкулезу.Вышеупомянутые схемы используются при внелегочном устойчивом туберкулезе. При внелегочном туберкулезе без подозреваемой или подтвержденной устойчивости к противотуберкулезным препаратам первого ряда рекомендуется тот же режим, что и при легочном туберкулезе.
Исключение составляет туберкулезный менингит, при котором в отсутствие убедительных клинических испытаний большинство экспертов и ассоциаций рекомендуют продлить лечение до 12 месяцев (два месяца R, H, Z и E для продолжения с 10 месяцами R и H). Поскольку E21 плохо проникает через гематоэнцефалический барьер даже при воспалении мозговых оболочек, некоторые клиницисты предложили использовать FQ вместо E в качестве четвертого препарата.Аминогликозиды также полезны при МЛУ-ТБ, поскольку они хорошо проникают во время острого воспаления. Пациентам с МЛУ-ТБ рекомендуются длительные 18–24-месячные схемы лечения. По мнению специалистов, следует рассмотреть возможность проведения 1 люмбальной пункции для отслеживания изменений количества клеток, глюкозы и белков. Это всегда должно сопровождаться лечением кортикостероидами, поскольку их неиспользование увеличивает смертность. В таблице 7 показан режим, рекомендованный руководящими принципами NICE Соединенного Королевства от 2016 г. 3. Хирургическое вмешательство следует рассматривать в случаях повышенного внутричерепного давления или таких осложнений, как гидроцефалия или туберкулезные абсцессы головного мозга.22 Раннее противотуберкулезное лечение и адъювантное лечение глюкокортикоидами улучшают выживаемость; Несмотря на это, почти треть больных туберкулезным менингитом умирает. Изучался вопрос о том, приведет ли усиление противотуберкулезного лечения в течение первых двух месяцев высокими дозами R (15 мг / кг / день) и левофлоксацином (20 мг / кг / день) к снижению смертности среди пациентов. Однако эта стратегия не была связана с более высокой выживаемостью.23
Рекомендуется исследовать признаки и симптомы, указывающие на поражение центральной нервной системы, у пациентов с диагнозом диссеминированный туберкулез.3
Пациенты со спинальным туберкулезом должны лечиться по шестимесячной схеме, если нет прямого поражения спинного мозга, и в этом случае схему следует продлить до 12 месяцев.3 У этих пациентов хирургическая обработка раны не дает клиническое преимущество перед медикаментозным лечением, если нет плохого ответа на лечение с сохранением инфекции, нестабильностью позвоночника или свидетельствами сдавления спинного мозга3.
Туберкулез чувствительных лимфатических узлов также лечится в течение шести месяцев.Следует отметить, что хотя пораженные лимфатические узлы могут увеличиваться во время лечения или новые пораженные лимфатические узлы могут появляться во время или после лечения, это не указывает на неудачу лечения или рецидив24. Если активный туберкулез диагностирован в лимфатическом узле, удаленном во время операции, его следует лечить по стандартной шестимесячной схеме.3
Восприимчивый туберкулез плевры также лечится по шестимесячной схеме. Обычное применение кортикостероидов не показано. Туберкулезная эмпиема — редкое осложнение, при котором происходит активное инфицирование плевральной полости большим количеством бацилл.Обычно это происходит из-за разрыва кавитации в плевральной полости, и в этом случае будет показано дренирование.25
Восприимчивый туберкулезный перикардит также следует лечить в течение шести месяцев. Всегда рекомендовалось применение кортикостероидов в сочетании с лечением туберкулеза. Однако недавние исследования не подтвердили рутинное использование кортикостероидов, и это сильно оспаривается в различных руководствах.1,3 Английские руководства NICE3 всегда рекомендуют использование кортикостероидов при туберкулезном перикардите.Рекомендации США1 рекомендуют это только пациентам со значительным выпотом в перикард, высоким уровнем маркеров и воспалительных клеток или ранними признаками сужения. Если необходимы кортикостероиды, рекомендуется начать с дозы преднизолона 60 мг / день и постепенно снижать дозу до полной отмены через две-три недели.
Восприимчивый туберкулез почек следует лечить по стандартной шестимесячной схеме. Иногда для устранения обструктивных состояний мочевыводящих путей требуются процедуры с использованием интрауретральных катетеров или нефростомии.Нефростомию следует рассматривать при нефункционирующих или плохо функционирующих почках, особенно в случаях гипертонии или постоянной боли. Генитальный туберкулез также лечится с помощью стандартного лечения, хотя иногда требуется хирургическое вмешательство из-за больших остаточных абсцессов маточной трубы или яичников26
Из-за отсутствия исследований прерывистые схемы лечения не рекомендуются при внелегочном туберкулезе.
Особые ситуации ВИЧ-инфекция
Антиретровирусное лечение (АРТ) повышает вероятность взаимодействия, особенно с лечением R; в некоторых случаях лечение рифабутином может быть эффективным.В случае незнания взаимодействий ART рекомендуется посетить один из веб-сайтов, доступных для взаимодействий (https://www.cdc.gov/tb/publications/guidelines/tb_hiv_drugs/default.htm, http://www.hiv -druginteractions.org, http://www.interaccionesvih.com). Продолжительность лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза легких у пациентов, получающих АРТ, должна составлять шесть месяцев; В особых случаях, когда пациент не получает АРТ, рекомендуется продлить лечение на три месяца в фазе продолжения.Использование прерывистых схем лечения у пациентов с ВИЧ приводит к более высокому уровню рецидивов, а также развития резистентности, особенно у пациентов с более подавленным иммунитетом; поэтому эти схемы не рекомендуются.
Все пациенты с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией должны принимать АРТ, независимо от уровня CD4.1–4. Если пациент ранее не принимал АРТ, ее следует начинать в первые две недели лечения туберкулеза у пациентов с числом CD4 1, 3,4 У пациентов с числом CD4 ≥50 клеток / мкл существует определенное количество разногласий: в рекомендациях США от 2016 г.1 рекомендуется начинать АРТ через 8–12 недель, тогда как в рекомендациях ВОЗ от 2017 г.4 рекомендуется делать это в течение первых восьми недель. .У пациентов с туберкулезным менингитом АРТ не следует начинать в первые восемь недель лечения ТБ, так как это увеличивает смертность1,3,4
Из-за так называемого воспалительного синдрома восстановления иммунитета (ВСВИ) у пациентов с ВИЧ-инфекцией и ТБ может иметь парадоксальную реакцию с началом лечения, включающую ухудшение признаков туберкулеза или возникновение новых осложнений, таких как развитие плеврального выпота, внутрибрюшных или забрюшинных абсцессов или расширение поражений центральной нервной системы, которые могли или не могли быть поставлен ранее диагноз.ВСВИ требует дифференциальной диагностики с неэффективным лечением ТБ из-за устойчивости к противотуберкулезным препаратам или других условно-патогенных заболеваний. Лечение ВСВИ симптоматическое. Противовоспалительные средства, такие как ибупрофен, используются для лечения легких форм. Лечение кортикостероидами показано при средней и тяжелой формах; преднизон вводят в дозе 1,25 мг / кг / день в течение двух-четырех недель с постепенным снижением в следующие 6–12 недель.1
Пожилые люди
Некоторые эксперты и ассоциации1,2 рекомендуют не использовать Z пациентам старше 65 или 75 лет. лет, поскольку эта популяция подвержена более высокому риску гепатотоксичности.В этом случае фазу продолжения приема препаратов H и R следует продлить до семи месяцев.
Беременность и кормление грудью
Все туберкулостатические препараты первого ряда проникают через плаценту, но не обладают тератогенным действием. Хотя R, а также H, Z и E классифицируются FDA как препараты категории C, 27 использование Z у беременных женщин вызывает большие споры в Соединенных Штатах.1 ВОЗ рекомендует использовать четыре туберкулостатических препарата первой линии беременным женщинам. .4
Влияние противотуберкулезных препаратов второго ряда на плод не установлено, но инъекционные препараты и этионамид или протионамид не считаются безопасными.Имеется серия случаев беременных женщин с множественной лекарственной устойчивостью, которые достигли положительного результата при использовании обычных схем лечения. 28,29
Нет противопоказаний для кормления грудью, если мать получает лечение. Действительно, грудное вскармливание необходимо поощрять, когда пациент больше не заразен. Младенцам следует принимать пиридоксин (1-2 мг / кг / день), поскольку H обнаруживается в грудном молоке, хотя и в небольших концентрациях.1
Заболевание почек
У пациентов с почечной недостаточностью необходимо корректировать дозы некоторых препаратов (таблица 5).Интервал между дозами следует увеличить у пациентов с клиренсом креатинина
мл / мин или находящихся на гемодиализе (таблица 1). Рекомендуемые дозы основаны на мнении экспертов, но в некоторых случаях необходимо измерить уровень лекарств в крови через два-шесть часов после их введения. Пациентам, находящимся на гемодиализе, рекомендуется назначать противотуберкулезные препараты под DOT после сеансов диализа, чтобы предотвратить преждевременный вывод противотуберкулезных препаратов. Пациентам, находящимся на перитонеальном диализе, может потребоваться тщательный мониторинг с измерением уровней лекарств в сыворотке до и после сеансов перитонеального диализа из-за риска токсичности.1 Болезнь печени
Вероятность развития лекарственного гепатита выше у пациентов с запущенным заболеванием печени, гепатитом B или C или при трансплантации печени. Поскольку Z является одним из препаратов, наиболее часто вызывающих гепатит, можно предложить схему лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза с сохранением трех других препаратов первого ряда. Также может быть предложен терапевтический режим без H (Таблица 6). Пациенты с более поздними стадиями заболевания печени могут следовать терапевтическому режиму без H и Z, в котором R и E используются с FQ, инъекционным препаратом или циклосерином в течение 12–18 месяцев, в зависимости от степени заболевания и реакции.В ситуациях серьезного заболевания иногда необходимо использовать схемы с низкой гепатотоксичностью, подобные тем, которые используются при МЛУ-ТБ, когда R, H и Z приостановлены.
Лечение ингибиторами TNF-α
Экспертное мнение считает, что лечение ингибиторами TNF-α следует продолжать при диагностировании активного ТБ, когда это позволяет клиническая ситуация. Если он был приостановлен, нет единого мнения о том, когда он может быть возобновлен. Однако небольшая серия случаев показала, что возобновление лечения ингибиторами TNF-α безопасно у пациентов с хорошим клиническим ответом после завершения, по крайней мере, двух месяцев противотуберкулезного лечения.30
Наблюдение за больными туберкулезом Побочные эффекты противотуберкулезных препаратов
Поскольку побочные эффекты противотуберкулезных препаратов являются обычным явлением, необходимо с ними ознакомиться. Они часто бывают легкими и могут разрешиться с помощью простых рекомендаций или симптоматического лечения. Например, пациенты, принимающие H, могут испытывать покраснение с приливом или отсутствием приливов, учащенное сердцебиение или головную боль через два-три часа после употребления в пищу продуктов, содержащих тирамин (таких как сыр, вино, колбасные изделия и соевый соус). Обычно они разрешаются при отказе от продуктов, которые вызывают их осаждение.
В других случаях побочные эффекты серьезны и требуют отмены приема некоторых лекарств и соблюдения новых схем лечения. В таблице 8 показаны наиболее важные побочные эффекты имеющихся в настоящее время противотуберкулезных препаратов.
Желудочно-кишечные аномалии распространены и часто лечатся антацидами или ингибиторами протонной помпы. Некоторые противотуберкулезные препараты1,4 могут вызывать дискомфорт со стороны желудочно-кишечного тракта: R, H, этионамид, ПАСК, линезолид, FQ, клофазимин и бедаквилин. Хотя большинство противотуберкулезных препаратов лучше всего всасывается натощак, иногда нет альтернативы их приему с какой-либо пищей.В этом случае рекомендуется употреблять небольшое количество пищи без жира и сахара (глюкоза и лактоза снижают абсорбцию H). Абсорбция FQ также заметно снижается при их приеме с лекарствами, содержащими двухвалентные катионы (кальций, железо или цинк) .31
Следует исключить гепатотоксичность в случаях стойкой тошноты и рвоты, особенно когда они сопровождаются болями в животе. Лекарственный гепатит является наиболее частым серьезным побочным эффектом противотуберкулезных препаратов первого ряда.Если уровни GPT превышают верхний предел нормы более чем в пять раз или более чем в три раза превышают верхний предел нормы при наличии симптомов, прием гепатотоксических противотуберкулезных препаратов следует приостановить. Как только уровни GPT упадут в два раза ниже верхнего предела нормы, лекарства можно будет вводить повторно по одному. Повторное введение лекарств следует отложить на неделю, чтобы увидеть, повысится ли снова уровень GPT. Во время этого процесса иногда соблюдается терапевтический режим с низкой вероятностью гепатотоксичности.Рекомендуется сначала повторно ввести R, так как он вызывает меньшую гепатотоксичность, чем H или Z. Однако следует отметить, что при стандартном режиме бессимптомное повышение уровня трансаминаз происходит почти у 20% пациентов и в большинстве случаев проходит спонтанно. .1,32
Любой противотуберкулезный препарат может вызвать сыпь. В большинстве случаев он мягкий и сопровождается зудом, не затрагивая слизистые оболочки, не проявляя системных симптомов, таких как лихорадка, и может лечиться симптоматически антигистаминными препаратами.Если у пациента наблюдается серьезная эритематозная сыпь, особенно при поражении слизистых оболочек или лихорадке, противотуберкулезное лечение необходимо прекратить, поскольку у пациента может быть синдром Стивенса – Джонсона или лекарственная реакция с эозинофилией и системными симптомами (DRESS). Системные кортикостероиды могут использоваться для лечения тяжелых системных реакций без ухудшения течения туберкулеза.33 В большинстве случаев причину трудно определить.34 Когда вспышка значительно улучшится, прием лекарств может быть возобновлен по одному с интервалом в два-три дня. чтобы выяснить, какой препарат задействован.
Некоторые противотуберкулезные препараты могут быть связаны с периферической невропатией: H, этионамид, циклосерин и линезолид. Пиридоксин (витамин B6) следует назначать пациентам с повышенным риском невропатии: беременным женщинам, пожилым людям или пациентам с ВИЧ-инфекцией, диабетом, алкоголизмом, недоеданием или хроническим заболеванием почек.1,3 Рекомендуемая доза составляет 25-50 мг / день. или 100 мг / день для пациентов с установленной периферической невропатией и пациентов с МЛУ-ТБ, принимающих комбинацию нескольких препаратов, которые могут вызвать невропатию.Противотуберкулезные препараты, связанные с токсичностью для зрительного нерва, включают Е, линезолид, этионамид и Н. Токсичность клофазимина вызывает пигментную макулопатию и дегенерацию сетчатки.1,5
Наконец, следует отметить, что линезолид не следует назначать вместе с трициклическими селективными ингибиторами обратного захвата серотонина. антидепрессанты или диета, богатая тираминсодержащими продуктами из-за риска развития серотонинового синдрома.35
Микробиологические исследования
При лекарственно-чувствительном туберкулезе рекомендуется ежемесячно проводить микроскопию мазка мокроты и посев мокроты до получения отрицательных результатов культур. достигается для двух последовательных образцов.Как отмечалось выше, очень важно провести исследование после завершения интенсивной фазы лекарственно-чувствительного легочного ТБ, чтобы определить продолжительность лечения. Лечение E и Z не следует приостанавливать после завершения интенсивной фазы лечения лекарственно-чувствительного ТБ до тех пор, пока не станут известны результаты исследований устойчивости, чтобы избежать монотерапии R в случае устойчивости к H. При МЛУ-ТБ рекомендуется ежемесячно проводить микроскопию мазка мокроты и посев мокроты до получения отрицательных результатов посева в двух последовательных образцах; впоследствии они могли проводиться каждые два месяца.
Иногда во время лечения у пациента появляются положительные результаты микроскопии мазка мокроты и последующие отрицательные посевы из-за наличия мертвых бацилл. Обычно это происходит у пациентов с большой кавитацией. По той же причине за пациентом не следует наблюдать во время последующего наблюдения с помощью повторных молекулярных тестов, так как эти тесты выявляют генетический материал от мертвых бацилл.1–4
Последующие лабораторные исследования
В первоначальном исследовании рекомендуется серологическое исследование. выполняться при ВИЧ, гепатите B и гепатите C.Нет необходимости контролировать трансаминазы или билирубин, если у пациента нет аномальных исходных значений; симптомы гепатотоксичности; злоупотребление алкоголем или другими гепатотоксическими препаратами; или история болезни печени, вирусного гепатита или ВИЧ-инфекции. Пациентам с МЛУ-ТБ рекомендуется проводить лабораторные исследования ежемесячно (первоначально — еженедельно). Это зависит от клинического состояния пациента, функции почек, от того, получает ли пациент лечение инъекционными препаратами, и от общего анализа крови пациента, если он принимает линезолид.Функциональные тесты щитовидной железы следует проводить каждые три месяца, если пациент получает лечение этионамидом или PAS.1–5
Другие тесты во время последующего наблюдения
Пациентам, получающим инъекционные наркотики, следует ежемесячно проходить тесты на слух. Поскольку несколько препаратов удлиняют интервал QT, следует проводить более тщательное наблюдение в зависимости от дозы и комбинации препаратов. Если пациент получает нормальные дозы моксифлоксацина, ЭКГ следует проводить каждые два-три месяца.7 Если пациент лечится бедаквилином, ЭКГ необходимо делать как минимум через две, 12 и 24 недели.Пациентам, длительно принимающим Е, линезолид или клофазимин, рекомендуется ежемесячный офтальмологический тест на остроту зрения и цветовую дискриминацию.5 При посещении врача необходимо составить целенаправленный сбор анамнеза для выявления побочных эффектов, таких как шум в ушах и парестезии. Во многих случаях они не связаны с лекарствами пациента. Врач также должен быть внимателен к психическим отклонениям, которые могут появиться во время лечения циклосерином или другими препаратами, поскольку такие отклонения также сообщались после введения H, E или этионамида.
Рецидив туберкулеза и неэффективность лечения
Рецидив туберкулеза относится к случаям, когда у пациента, у которого был положительный клинический ответ и отрицательные посевы во время лечения против туберкулеза, наблюдается клиническое или радиологическое снижение или положительные посевы после завершения лечения. В этих случаях необходимо проводить различие между рецидивом, развитием устойчивого туберкулеза и повторным инфицированием в условиях высокой заболеваемости или при отсутствии лечения инфекции. Полагают, что истинные рецидивы представляют собой рецидивы туберкулеза, вызванные тем же штаммом, который был ранее идентифицирован, и, как полагают, возникают, когда химиотерапия не может стерилизовать ткани хозяина, что способствует эндогенному ухудшению исходной инфекции.1 Большинство рецидивов происходит в течение первых шести — 12 месяцев после окончания лечения.36 У большинства пациентов с ТБ, чувствительных к препаратам первого ряда, получающих ДОТ по схемам, содержащим рифамицины, рецидивы возникают с чувствительными микроорганизмами и могут быть купированы повторно с помощью стандартный режим. Однако риск приобретенной резистентности высок у пациентов, которые не проходили ДОТ или получали прерывистый режим, особенно у пациентов с ВИЧ-инфекцией или которые получали режим, не содержащий рифамицинов.Следует отметить, что, если первоначальный тест на чувствительность к противотуберкулезным препаратам не проводился, весьма вероятно, что микроорганизмы были устойчивы с самого начала.37–39 Некоторые эксперты советуют с осторожностью интерпретировать результаты молекулярных тестов, используемых при рецидивах. подозревается, поскольку в молекулярных исследованиях резистентности у ранее леченных пациентов сообщалось о ложноположительных результатах.40
В Европе и согласно ВОЗ, неэффективность лечения определяется как наличие положительных культур через пять месяцев (четыре месяца в Соединенных Штатах) лечения пациента, получающего подходящую химиотерапию.1,3,4 Следует отметить, что 90–95% пациентов с лекарственно-чувствительным туберкулезом легких, даже с обширной легочной кавитацией, будут иметь отрицательные посевы после трех месяцев лечения по стандартной схеме. Таким образом, пациенты с устойчиво положительными культурами должны быть тщательно обследованы после трех месяцев лечения. Существует несколько причин неэффективности лечения: плохая приверженность лечению, ошибки в назначении, ранее не выявленная устойчивость к противотуберкулезным препаратам, нарушение всасывания лекарств (диарея, предшествующая резекция желудка или тонкой кишки, диабетический гастропарез и т. Д.). Как при рецидивах с подозрением на лекарственную устойчивость, так и при неэффективности лечения следует проявлять осторожность при разработке эмпирических методов лечения в ожидании проведения новых исследований резистентности. Более высокая устойчивость к лекарственным препаратам может возникнуть, если результаты исследования устойчивости будут отложены. Ни в коем случае нельзя добавлять одно лекарство к схеме лечения, которая не принесла результатов. 5 Эти эмпирические методы лечения должны основываться на схемах лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью.
Что нужно знать пульмонологам о внелегочном туберкулезе
По данным Всемирной организации здравоохранения, туберкулез был наиболее частой причиной смерти от инфекционного агента в 2019 году [1].Заболеваемость туберкулезом во всем мире составляет 10 миллионов человек в год, причем 90% случаев приходится на 30 стран с высоким бременем заболевания. Кроме того, около 25% (2,7 миллиарда человек) населения мира страдают латентной туберкулезной инфекцией и, следовательно, подвержены риску развития туберкулеза. Доля внелегочного туберкулеза (ВЛТ) сильно варьируется от страны к стране. С 2002 по 2011 год в Европейском Союзе на ЭПТ без поражения легких приходилось 19% всех новых случаев туберкулеза, варьируя от 6% до 44%; тогда как EPT с поражением легких составлял 6%.Таким образом, доля новых зарегистрированных случаев туберкулеза только с поражением легких составила 75% [2]. Относительная заболеваемость ЭПТ увеличивается: доля новых внелегочных случаев в Европейском Союзе увеличилась с 16,4% всех случаев туберкулеза в 2002 г. до 22,4% в 2011 г. [2]. Вероятно, это связано с ростом факторов риска, особенно с ВИЧ-инфекцией [3], и применением терапии противоопухолевым фактором некроза α [4, 5].
EPT потенциально может повлиять на все органы. Туберкулез, вызывающий перикардит или поражающий центральную нервную систему, а также милиарный туберкулез могут представлять собой потенциально опасные для жизни состояния.Периферические лимфатические узлы и туберкулез желудочно-кишечного тракта являются частыми локализациями ЭПТ, тогда как костно-суставной и урогенитальный туберкулез могут иметь тяжелые функциональные последствия.
Диагностика ЭПТ, особенно при отсутствии туберкулеза легких, часто является сложной задачей. В 19% случаев ЭПТ не ассоциируется с туберкулезом легких [2, 6]. В странах с низким уровнем заболеваемости туберкулезом врачи могут не знать о EPT. Неинвазивные диагностические тесты часто имеют более низкую чувствительность в нелегочных образцах, поэтому могут потребоваться инвазивные диагностические процедуры [7].
В этом обзоре мы представляем клинические характеристики, диагностические инструменты и значение лечения различных проявлений EPT. Мы сосредотачиваемся на презентациях EPT, с которыми специалисты по респираторным заболеваниям, вероятно, менее знакомы, поэтому в этой статье мы не останавливаемся на туберкулезе плевры и туберкулезной лимфаденопатии средостения.
Информация в статье основана на поиске в PubMed с использованием ключевых слов «внелегочный туберкулез», а затем ключевых слов каждой локализации ( e.г. № «Туберкулезный перикардит»). Мы также провели поиск последних рекомендаций профессиональных организаций (, например, Американское торакальное общество, Европейское респираторное общество).
Диагностика EPT
При подозрении на EPT всегда следует искать туберкулез легких. При поражении легких исследование мокроты на Mycobacterium tuberculosis представляет собой простой неинвазивный тест с хорошей диагностической эффективностью при прямом микроскопическом исследовании, молекулярном тестировании и посеве культур.Кроме того, поражение легких может сделать пациента заразным и иметь последствия для изоляции пациента, защитных мер и отслеживания контактов.
Микробиологический посев — это золотой стандарт для выделения M. tuberculosis из образца тела, позволяющий также провести тестирование на лекарственную чувствительность. Для выращивания микроорганизмов в культуре требуется от двух (на жидких питательных средах) до 4 недель (на твердых питательных средах на основе яиц или агара), но окончательные отрицательные отчеты выдаются только через 8 недель, чтобы обеспечить достаточно долгое время. период наблюдения [8].Обнаружение кислотоустойчивых бацилл (КУБ) при прямом микроскопическом исследовании (мазок КУБ) образца тела является быстрым и недорогим, но имеет переменную чувствительность, требует обученного персонала и не может отличить комплекс M. tuberculosis от нетуберкулезных микобактерий. Молекулярное тестирование может быстро обнаружить комплекса ДНК M. tuberculosis с помощью ПЦР, в зависимости от теста, менее чем за 2 часа. Некоторые тесты на основе ПЦР могут также обнаруживать мутации, связанные с лекарственной устойчивостью (амплифицированный M. tuberculosis Direct [9] и GeneXpert MTB / RIF [10]).Чувствительность и специфичность тестов различаются, и тесты на основе ПЦР не заменяют «золотой стандарт» культур. Тесты на антиген мочи на туберкулез используются в странах с высокой заболеваемостью ВИЧ и туберкулезом для диагностики милиарного туберкулеза у пациентов с ВИЧ.
Туберкулиновая кожная проба и анализ высвобождения гамма-интерферона используются для диагностики латентной туберкулезной инфекции. Хотя они могут быть полезны, их не следует использовать при диагностике активного туберкулеза, поскольку отрицательный результат не исключает достоверности туберкулеза [7].
В зависимости от локализации туберкулеза в организме, другие тесты, такие как визуализация или цитология и химия биологических жидкостей, могут подтвердить диагноз туберкулеза, но результаты этих исследований не являются патогномоничными. Например, при лимфоцитарных плевральных, перикардиальных, перитонеальных и суставных выпотах уровень аденозиндезаминазы (ADA)> 40 г · л -1 имеет высокую положительную прогностическую ценность для диагностики туберкулеза у пациента с высоким показателем до теста. вероятность туберкулеза, тогда как уровень ADA <40 г · л -1 исключает туберкулез с высокой достоверностью у пациента с низкой вероятностью до тестирования [7].В спинномозговой жидкости (CSF) уровень ADA> 10 U · L -1 можно интерпретировать аналогичным образом [7].
Уровни свободного интерферона-γ в перитонеальной жидкости имеют чувствительность 93% и специфичность 99%; в плевральной жидкости их чувствительность составляет 89%, а специфичность — 97% [7].
Увеличенное время оседания эритроцитов (ERS) при нормальном уровне С-реактивного белка в крови соответствует туберкулезу, но неспецифично.
Биопсия ткани, показывающая казеозное гранулематозное воспаление, очень свидетельствует о туберкулезе, но также может быть вызвана другими инфекционными организмами.Если M. tuberculosis невозможно выделить, не исключаются и другие диагнозы. Однако саркоидоз и лимфома обычно проявляются неказеозными гранулемами, а не казеозными гранулемами, такими как туберкулез.
Лечение EPT
Стандартная лекарственная терапия при EPT такая же, как и при туберкулезе легких, то есть рифампицином, изониазидом, этамбутолом и пиразинамидом в течение первых 2 месяцев, а затем рифампицином и изониазидом в течение следующих 4 месяцев [11]. Схему лечения необходимо адаптировать, если есть устойчивость к одному или нескольким препаратам первого ряда, но эта тема выходит за рамки нашей статьи.
В некоторых местах требуется внутривенное введение лекарств, более длительный курс лечения, добавление стероидов, хирургическое вмешательство или экстренное эмпирическое лечение [11]. Мы подробно остановимся на этих вопросах в статье.
Внелегочный туберкулез грудных и дыхательных путей
Специалисты в области дыхания обычно знакомы с туберкулезным плевритом, туберкулезной эмпиемой и туберкулезным лимфаденитом средостения. В этой статье основное внимание уделяется презентациям EPT, с которыми специалисты по респираторным заболеваниям, вероятно, менее знакомы, поэтому мы не будем подробно останавливаться на туберкулезе плевры и туберкулезной лимфаденопатии средостения в этой статье.
Специалисты в области дыхания могут столкнуться с редкими участками туберкулеза верхних дыхательных путей [12] во время бронхоскопии. Эти поражения носорога или гортани могут выглядеть злокачественными. Дисфония — главный симптом туберкулеза гортани, который проявляется как язвенное пролиферативное или инфильтративное поражение гортани. Туберкулез полости носа обычно представляет собой хроническую одностороннюю обструкцию носа с гнойными выделениями, носовыми кровотечениями и увеличением шейных лимфатических узлов. Одинофагия с односторонним изъязвлением или гипертрофией миндалин является обычным признаком туберкулеза ротоглотки.В редких случаях туберкулез предсердий проявляется хроническим гнойным средним отитом, резистентным к обычным антибиотикам, с множественными перфорациями барабанной перепонки. Туберкулезный паротит обычно проявляется в виде медленно прогрессирующего набухания околоушной железы без конституциональных симптомов, таких как потеря веса или лихорадка. Основным диагностическим исследованием в вышеописанных местах является тонкоигольная аспирационная биопсия (FNAB) для цитологического исследования, мазка AFB, посева и молекулярных тестов [13].
Чрезвычайные ситуации, потенциально опасные для жизни
Туберкулезный перикардит, милиарный туберкулез и туберкулез центральной нервной системы потенциально опасны для жизни и требуют оперативной диагностики и лечения.
Туберкулезный перикардит
Туберкулезный перикардит, которым страдают только 1-2% больных туберкулезом, может привести к (потенциально смертельной) тампонаде сердца. Редко у пациентов развивается констриктивный перикардит. У пациентов с ВИЧ выше вероятность развития гемодинамической нестабильности и сопутствующего миокардита [14].
Эфузивный туберкулезный перикардит
Эфузивный туберкулезный перикардит проявляется как подострый перикардит с такими конституциональными симптомами, как потеря веса и лихорадка, обычно предшествующие появлению одышки при физической нагрузке и боли в груди.На рентгенографии грудной клетки силуэт сердца имеет форму колбы и увеличен (рис. 1), также могут присутствовать признаки туберкулеза легких, плевры или средостения.
Рисунок 1
Туберкулезный перикардит: рентгенограмма грудной клетки. а) Сильный перикардиальный выпот. Силуэт сердца (красный) увеличен (кардио-грудное соотношение> 50%), с симметричным расширением по сравнению с позвоночником (зеленый): знак «в форме фляги», или «бутылка с водой», или «курица на заборе». Угол между правым и левым главными бронхами (синий)> 90 °: признак «расширения каринального угла».б) тот же пациент, после перикардиоцентеза. Рисунок изменен и воспроизведен с разрешения Пьера Л’Эра (HIA Percy, Кламар, Франция).
Эхокардиография показывает утолщенный перикард, содержащий различные количества гипоэхогенной жидкости с фибринозными тяжами (рис. 2) [15], и обнаруживает тампонаду сердца, если таковая имеется. Компьютерная томография грудной клетки — лучший метод визуализации для выявления поражения плевро-легочной артерии и средостения, тогда как магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца может обнаружить абсцесс перикарда.
Рисунок 2
Туберкулезный перикардит: эхокардиография . Эхокардиография показывает типичный туберкулезный эффузивный перикардит с выпотом (E), толщиной перикарда (P) и перпендикулярными перикардиальными нитями (черные стрелки). RV: правый желудочек, LV: левый желудочек, RA: правое предсердие, LA; левое предсердие. Рисунок изменен и воспроизведен с разрешения Жоржа Клоатра.
При тампонаде сердца следует провести экстренный перикардиоцентез. Перикардиальная жидкость обычно кровянистая, лимфоцитарная и экссудативная с уровнем ADA выше 40 г · л −1 [7, 16].Мазок и посев на КУБ имеют низкую чувствительность: 0–42% и 50–65% соответственно [7]. Данные о молекулярных исследованиях перикардиальной жидкости ограничены. Биопсия перикарда имеет чувствительность 73–100% [7]. Для лечения эффузивного туберкулезного перикардита, не требующего экстренного перикардиоцентеза, следует рассмотреть возможность нижней перикардиотомии с установкой дренажа, чтобы избежать тампонады сердца. Он также позволяет напрямую визуализировать перикард (напоминающий семена проса), перикардиальную жидкость и отбор образцов биопсии.Основные дифференциальные диагнозы эффузивного туберкулезного перикардита — перикардит, вызванный другими инфекционными организмами, злокачественные новообразования и гемоперикард.
Особенности лечения туберкулезного эффузивного перикардита: добавление кортикостероидов (дозировка: 1 мг · кг -1 в день) не должно применяться рутинно, а выборочно у пациентов с высоким риском прогрессирования констриктивного перикардита [11, 17]. При обращении может потребоваться срочная перикардиотомия, чтобы получить диагностические образцы и избежать тампонады.
Констриктивный перикардит
Констриктивный перикардит встречается редко и обычно проявляется в виде прогрессирующей одышки при физической нагрузке с признаками правожелудочковой недостаточности [18].
Рентгенограмма грудной клетки может показать кольцо кальцификации вокруг сердца. Эхокардиография демонстрирует увеличение толщины перикарда и признаки сужения с аномальным движением перегородки, респираторные вариации наполнения желудочков, увеличение двух предсердий и расширение нижней полой вены и печеночных вен [19].Катетеризация правых отделов сердца позволяет гемодинамически оценить констриктивный перикардит с повышенным давлением в правом предсердии и графиком падения и плато при отслеживании давления в правом желудочке [20]. Компьютерная томография сердца и МРТ предоставляют подробную информацию о степени утолщения и кальцификации перикарда [21].
Основные дифференциальные диагнозы: осложнения после лучевой терапии, заболевания соединительной ткани, констриктивный перикардит, вызванный саркоидозом, злокачественные новообразования и другие инфекционные причины.
Перикардиэктомия, часто необходимая для лечения сердечной недостаточности, позволяет выполнить биопсию перикарда в диагностических целях.
Милиарный туберкулез
Милиарный туберкулез возникает в результате лимфогематогенного распространения M. tuberculosis во время первичной инфекции или реактивации. Это летальная форма диссеминированного туберкулеза (, т.е. инфекция, поражающая кровоток, костный мозг, печень или два или более несмежных участка тела) [22, 23].
Клинические проявления могут быть подострыми с лихорадкой, дисфункцией одного или нескольких органов и ночным потоотделением или молниеносными с полиорганной недостаточностью, септическим шоком и острым респираторным дистресс-синдромом.Легкие имеют милиарный аспект (например, семена проса), и чаще всего поражаются лимфатическая система, кости, суставы, печень, центральная нервная система и надпочечники [24].
Рентгенограмма грудной клетки показывает равномерное двустороннее распределение милиарных узелков размером 1–3 мм в диаметре. Этот аспект лучше всего видно на компьютерной томографии грудной клетки. Коррелируя с клинической картиной, эти результаты визуализации весьма наводят на мысль о милиарном туберкулезе. Милиарный туберкулез часто связан с гематологическими аномалиями, диссеминированным внутрисосудистым свертыванием, повышенным ERS, гипонатриемией (из-за синдрома несоответствующей секреции антидиуретического гормона (SIADH)), гиперкальциемией и асептической пиурией [24].Рентгенограмма грудной клетки и компьютерная томография грудной клетки демонстрируют многочисленные двусторонние диссеминированные микронузлы (рис. 3) [24]. Обнаружение хориоидальных бугорков (бугорков Бушута) при фундоскопии патогномонично для милиарного туберкулеза [24].
Рисунок 3
Милиарный туберкулез. а) рентгенограмма грудной клетки и б) компьютерный томограф грудной клетки 40-летнего африканца, ВИЧ-отрицательного, с подострым началом высокой температуры (40 ° C), одышкой и общим недомоганием. Визуальные исследования показали двусторонние микронодулярные инфильтраты в легких, напоминающие семена проса.В этом случае поражения были преимущественно на левой стороне. Мазки на кислотоустойчивые бациллы (КУБ) мокроты были отрицательными. Диагноз был поставлен на основании положительного мазка AFB из смывов бронхов, взятых во время бронхоскопии. Рисунок изменен и воспроизведен с разрешения Пьера Л’Эра (HIA Percy, Кламар, Франция).
Взятие образцов пораженных органов для мазка КУБ, посева, молекулярного тестирования и цитологии / гистологии обычно позволяет поставить диагноз [24]. У пациентов с ВИЧ недорогой тест на антиген мочи (анализ липоарабиноманнана в боковом потоке мочи: определение липоарабиноманнана гликолипидов клеточной стенки микобактерий) имеет хорошую чувствительность, особенно если клетки CD4 <100 мм -3 , и результаты могут быть получено менее чем за 1 ч [25–27].
Милиарный туберкулез требует неотложной медицинской помощи, и необходимо незамедлительно начать эмпирическое лечение. Продолжительность и режим лечения должны быть адаптированы к пораженным органам.
Туберкулезный менингит и энцефалит
Начало туберкулезного менингита часто подострое [28] с лихорадкой, ригидностью, рвотой, изменением сознания и параличом черепных нервов (особенно черепных нервов VI, III, IV и VII [29, 30]) ). На запущенной стадии пациенты страдают параличом, ступором, комой и судорогами.Часто встречаются такие осложнения, как гидроцефалия, гипонатриемия и потеря зрения. Если болезнь не лечить, смерть наступает в течение 5–8 недель.
Компьютерная томография или МРТ головного мозга могут продемонстрировать густой базилярный экссудат, церебральный инфаркт, гидроцефалию и оптохиазматический арахноидит [31]. Сочетание гидроцефалии, базального усиления и инфаркта имеет специфичность 95–100% для диагностики туберкулезного менингита [29].
Исследование спинномозговой жидкости показывает высокое давление открытия (25 см вод. Ст. 2 O) в 50% случаев [29], лимфоцитарный плейоцитоз, повышенную концентрацию белка и соотношение глюкозы спинномозговой жидкости к плазме <0.5 в 95% случаев [32]. Уровни ADA более 8 UI · L -1 подтверждают диагноз туберкулезного менингита [7, 33]. Мазки на КУБ положительные только у 10–30% пациентов, но остаются положительными через несколько дней после начала противотуберкулезного лечения [7]. Выход диагностики увеличивается с увеличением объема спинномозговой жидкости (до 10–15 мл) и количества (до четырех) проб спинномозговой жидкости. Чувствительность посева ЦСЖ составляет 45–70% [7]. ПЦР (обнаружение ДНК только M. tuberculosis ) имеет чувствительность 62% и специфичность 98% [7, 34], тогда как GeneXpert (ПЦР в реальном времени, обнаруживающая обе ДНК M.tuberculosis и мутация гена rpoB , свидетельствующая об устойчивости к рифампицину) имеет чувствительность 59–66% [35, 36].
Дифференциальный диагноз туберкулезного менингита включает грибковый, бактериальный или вирусный менингит, нейробруцеллез, нейросифилис и опухолевый менингит.
При подозрении на туберкулезный менингит необходимо незамедлительно начать эмпирическое противотуберкулезное лечение [11]. Однако диагностика туберкулеза менингеальной оболочки может быть сложной задачей, так как M.tuberculosis часто не обнаруживается в спинномозговой жидкости. При отсутствии диагностического эталона с высокой точностью эмпирическое лечение противотуберкулезными препаратами при туберкулезном менингите и традиционными антибиотиками при гнойном менингите является разумным подходом в случаях, когда причина менингита неясна. После начальной 2-месячной фазы приема изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола рекомендуется дополнительная 7–10-месячная вторая фаза изониазида и рифампицина [11].Кортикостероидная терапия снижает риск смерти и инвалидизирующего неврологического дефицита среди ВИЧ-отрицательных пациентов с туберкулезным менингитом [37]. При противотуберкулезном лечении может произойти парадоксальное обострение туберкулезного менингита, которое можно лечить кортикостероидами.
Туберкуломы головного мозга
Пациенты с туберкулемами головного мозга часто протекают бессимптомно или могут иметь судороги [38]. Туберкулемы головного мозга могут быть связаны с туберкулезным менингитом [39].
Компьютерная томография с контрастированием и МРТ головного мозга показывают одиночные или множественные очаги с усилением кольца с окружающим отеком, не отличимые от поражений, усиливающих мозговое кольцо, по причинам, отличным от туберкулеза [31].
Если другие органы не поражены туберкулезом, диагностика туберкулем головного мозга является сложной задачей. Их следует заподозрить у пациентов с одним или несколькими массовыми поражениями головного мозга и факторами риска туберкулеза. Люмбальную пункцию следует выполнять с осторожностью пациентам с большими туберкулемами из-за риска образования грыжи ствола мозга. Игольная биопсия очага поражения головного мозга для мазка КУБ, посева, молекулярного тестирования и патологии показана, если нет возможности получить образцы из других пораженных органов [38, 40].В условиях низкой заболеваемости туберкулезом пациентам с ВИЧ следует рассмотреть возможность эмпирического лечения токсоплазмоза перед выполнением пункционной биопсии.
Основными дифференциальными диагнозами туберкулем головного мозга являются нейроцистицеркоз, криптококкома, токсоплазмоз, абсцесс головного мозга, лимфома и первичные или вторичные опухоли головного мозга.
Информация о факторах риска туберкулеза или злокачественного новообразования (, например, иммуносупрессия, злокачественная опухоль в анамнезе) важна для постановки диагноза.
При туберкулеме головного мозга протокол лечения такой же, как и при туберкулезном менингите. Глюкокортикоиды применяют при сильном отеке мозга с масс-эффектом, внутричерепной гипертензии и сопутствующем менингите. Может возникнуть парадоксальная реакция на противотуберкулезное лечение, и туберкулема головного мозга может сохраниться, несмотря на адекватное лечение антибиотиками.
Туберкулезный спинальный арахноидит
Туберкулезный спинальный арахноидит поражает спинной мозг, мозговые оболочки и нервные корешки на любом уровне в различных комбинациях.Это следствие разрушения гранулем в этих структурах, которые затем постепенно покрываются туберкулезным экссудатом, образуя фиброзную массу. Основным фактором риска спинального арахноидита является туберкулезный спондилит (болезнь Потта), особенно если спондилит протекает в течение длительного времени и начало противотуберкулезного лечения откладывается. Клинические проявления разнообразны: от симптомов, вызванных поражением верхних и / или нижних мотонейронов, до радикуломиелита с парапарезом, корешковой боли и дисфункции мочевого пузыря.
МРТ позвоночника показывает узловой арахноидит. В спинномозговой жидкости уровни белка обычно высоки при наличии плейоцитоза или без него. Мазок на AFB, посев и молекулярное тестирование спинномозговой жидкости облегчают диагностику туберкулеза в случаях сопутствующего менингита. При отсутствии менингита или туберкулеза в других органах для постановки точного диагноза необходима биопсия поражения спинного мозга [38].
Основными дифференциальными диагнозами туберкулезного спинального арахноидита являются цитомегаловирусная инфекция и сифилис.
Нет убедительных доказательств для лечения спинального арахноидита. Эксперты предлагают продлить лечение до 12 месяцев и рассмотреть возможность использования кортикостероидов [41]. Хирургическое вмешательство показано некоторым пациентам с плохой реакцией на адекватное лечение.
Частые места расположения EPT
Наиболее частые места расположения EPT после туберкулезного плеврита — это туберкулезный лимфаденит, костно-суставной туберкулез, мочеполовой туберкулез и туберкулез желудочно-кишечного тракта.
Туберкулезный лимфаденит
У пациентов, не инфицированных ВИЧ, туберкулезный периферический лимфаденит часто проявляется как набухание одной группы лимфатических узлов в одном месте, в основном в шейных, подчелюстных или надключичных областях, прогрессирующее в течение 1-2 месяцев, без конституциональные симптомы [42]. При физикальном осмотре лимфатические узлы безболезненны, твердые, фиксированные, а вышележащая кожа может быть утолщенной или красной. Могут наблюдаться такие осложнения, как образование язв, свищей или абсцессов (рис. 4).Сопутствующее активное поражение легких встречается редко [43]. Напротив, у пациентов с ВИЧ часто наблюдаются такие симптомы, как лихорадка, ночная потливость и потеря веса, часто поражается более одного лимфатического узла и часто встречается сопутствующий туберкулез легких.
Рисунок 4
Клиническая картина туберкулезного периферического лимфаденита. Туберкулезный лимфаденит шейки матки, осложненный скрофулодермией, у пациента, не инфицированного ВИЧ (Кот-д’Ивуар). Рисунок изменен и воспроизведен с разрешения Пьера Л’Эра (HIA Percy, Кламар, Франция) и Филиппа Ховетта.
Ультрасонография — это простой, неинвазивный, недорогой и широко доступный метод визуализации, позволяющий лучше охарактеризовать периферические лимфатические узлы (рис. 5) [44]. Компьютерная томография (рис. 5) или МРТ шеи могут помочь охарактеризовать лимфатические узлы, но обычно в этом нет необходимости.
Рисунок 5
Визуализация туберкулезного периферического лимфаденита. Компьютерная томография и УЗИ 8-летнего ВИЧ-отрицательного вьетнамского мальчика с 1-месячным анамнезом образования правой шейки матки, которое изначально было ошибочно диагностировано как осложнение абсцесса зуба.Сопутствующего туберкулеза легких у него не было. Мазок на кислотоустойчивые бациллы (КУБ) тонкоигольной аспирационной биопсии лимфатического узла был положительным. а) Компьютерная томография шейки матки. Туберкулезный лимфатический узел увеличен центральными казеозными участками низкой плотности. б) УЗИ шейки матки. Туберкулезный лимфатический узел гипоэхогенный, с тонкими слоями, матированием и отеком окружающих мягких тканей. Рисунок изменен и воспроизведен с разрешения Пьера Вердаль и До Ван Ту (Отделение радиологии, Французская больница Ханоя, Ханой, Вьетнам).
Материал из периферических лимфатических узлов можно легко, безопасно и недорого получить с помощью FNAB под ультразвуковым контролем. Однако мазок на КУБ имеет низкую чувствительность (20%), а посев с чувствительностью 60% требует времени. Дополнительные молекулярные тесты увеличивают диагностическую ценность мазка: ПЦР имеет чувствительность 20–50%, а GeneXpert — 26–73% [45–47]. Типичного патологического обнаружения казеозного гранулематозного воспаления при FNAB обычно бывает достаточно для начала эмпирического лечения туберкулеза.Эксцизионная биопсия для выявления патологии, мазок и посев КУБ, а также молекулярное тестирование имеют в целом более высокую чувствительность (80%) и могут быть рассмотрены, если результаты FNAB неубедительны или если дифференциальный диагноз более вероятен.
Гистиоцитарный некротизирующий лимфаденит (болезнь Кикучи), злокачественные новообразования и лимфома, нетуберкулезные микобактериальные инфекции, болезнь кошачьих царапин и бактериальный лимфаденит являются наиболее частыми дифференциальными диагнозами, которые можно исключить при взятии проб лимфатических узлов.
Туберкулезная лимфаденопатия может также поражать лимфатические узлы средостения или брюшной полости либо лимфатическим, либо гематогенным путем. Брюшные лимфатические узлы имеют те же особенности визуализации, что и периферические лимфатические узлы. Симптомы зависят от расположения лимфатических узлов. Лимфатические узлы печени могут привести к желтухе, тромбозу воротной вены и портальной гипертензии. Компрессия почечной артерии туберкулезной лимфаденопатией может вызвать реноваскулярную гипертензию. Кишечная непроходимость может возникнуть в случае брыжеечных лимфатических узлов (рисунок 6).FNAB или эксцизионная биопсия для цитологии или патологии, мазок и посев AFB, а также молекулярное тестирование имеют те же преимущества и ограничения, что и при исследовании периферических лимфатических узлов. Аспирация лимфатических узлов с помощью эндобронхиального ультразвука (EBUS-TBNA) и / или ультразвукового исследования пищевода (EUS-FNA) являются методами выбора при диагностике как средостенных, так и брюшных лимфатических узлов [48, 49].
Рисунок 6
Туберкулезный мезентериальный лимфаденит: парадоксальная реакция. 23-летний вьетнамский мужчина с историей болезни закрытия межпредсердных перегородок, ВИЧ-отрицательный, сообщил о потере веса на 30 кг за 1 год.а) Компьютерная томография грудной клетки показала изменения, характерные для туберкулеза легких. Мазок на кислотоустойчивые бациллы (КУБ) мокроты был положительным. Через 10 дней после начала противотуберкулезного лечения он обратился в отделение неотложной помощи с сильной болью в эпигастрии без стула или газов в течение 48 часов. б) Рентгенограмма брюшной полости показала околопупочный водно-воздушный уровень, указывающий на непроходимость кишечника. в) Ультразвуковое исследование брюшной полости выявило увеличенные брыжеечные лимфатические узлы, сдавливающие кишечник.Пациент полностью выздоровел после гидратации, назогастральной аспирации и противотуберкулезного лечения. Рисунок изменен и воспроизведен с разрешения Дельфин Натали и Нгуен Хунг (Отделение радиологии, Французская больница Ханоя, Ханой, Вьетнам).
При периферическом туберкулезном лимфадените во время лечения может возникнуть парадоксальная реакция из-за иммунного ответа на умирающий. M. tuberculosis . Это проявляется либо увеличением размера уже существующих лимфатических узлов, либо появлением новых лимфатических узлов и / или спонтанными выделениями.Наблюдения может быть достаточно, но для улучшения симптомов пациента могут потребоваться аспирация, хирургическое удаление, нестероидные противовоспалительные препараты или кортикостероиды. В новом исследовании лимфатического узла нет необходимости, если был поставлен микробиологический диагноз туберкулеза и известна лекарственная чувствительность. Остальные случаи необходимо рассматривать в индивидуальном порядке.
Туберкулезный спондилит или болезнь Потта
Клиницисты должны знать о проявлении этого заболевания, поскольку оно может быть связано с тяжелыми осложнениями (рисунки 7–9).Инфекция обычно локализуется в нижнем грудном и верхнем поясничном отделах. Он начинается в межпозвонковых суставах, распространяется на соседнее тело позвонка, а затем на прилегающее пространство межпозвоночного диска, что приводит к коллапсу позвоночника и деформации гиббуса, а также к риску компрессии костного мозга с последующей параплегией или тетраплегией. Образование холодных абсцессов вокруг участков инфекции является обычным явлением, и эти абсцессы могут стекать через свищ на кожу. Поражения костей более чем на одном уровне являются характерным признаком туберкулезного спондилита.
Рисунок 7
Туберкулезный спондилит (болезнь Потта) на верхнем поясничном уровне. У этой 29-летней ивуарийской женщины ошибочно диагностировали люмбаго в течение 2 лет. У нее не было ни лихорадки, ни конституциональных симптомов. Она была ВИЧ-отрицательной. Тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем компьютерной томографии выявила диагноз туберкулеза. а) Деформация поясничного отдела позвоночника. б) дренирование пазух с отхождением жидкости; углы поясничного отдела позвоночника. c) Компьютерная томография поясничного отдела позвоночника, показывающая остеолитические поражения и разрушение тел позвонков на поясничном (L) уровне (L1, L2, L3).Рисунок изменен и воспроизведен с разрешения Филиппа Ховетта.
Рисунок 8
Туберкулезный спондилит (болезнь Потта) на грудном уровне. Типичная деформация гиббуса с кифозом: а) у камбоджийского мальчика и б) у ивуарийского мальчика. в) Формирование паравертебрального абсцесса у камбоджийского мальчика. Рисунок изменен и воспроизведен с разрешения Пьера Л’Эра (HIA Percy, Кламар, Франция) и Филиппа Ховетта.
Рисунок 9
Визуализация туберкулезного спондилита (болезни Потта). а) Рентгенограмма грудного отдела позвоночника.Остеолитические поражения тел позвонков и потеря высоты диска. б) Соответствующая компьютерная томография грудного отдела позвоночника. в – д) Магнитно-резонансная томография позвоночника. Туберкулезный спондилит с паравертебральным абсцессом (стрелка) на уровне D5-D6. Рисунок изменен и воспроизведен с разрешения Пьера Л’Эра, профессоров Филиппа Ховетта и Кристиана Броссе.
Хроническая и постепенно нарастающая (от недель до месяцев) локализованная боль часто является симптомом [50–52].Пациенты ходят с запрокинутой головой и грудью, выпуклым животом и широко расставленными ногами, делая короткие шаги, чтобы избежать сотрясения позвоночника (походка Олдермана). Конституциональные симптомы и поражение легких встречаются редко.
Рентгенограмма позвоночника обычно показывает деминерализацию позвонков, паравертебральные абсцессы и облитерацию дисковых пространств с передним заклиниванием и углами наклона. Компьютерная томография позвоночника может показать разрушение тел позвонков, потерю высоты диска, эрозию замыкательных пластинок, субхондральные кисты и паравертебральные абсцессы [53].МРТ позвоночника — это метод выбора для оценки распространения инфекции в мягких тканях, сдавления спинного мозга или связанного с ним спинального арахноидита. [54]. Инфекция межпозвонкового диска приводит к остеомиелиту позвоночника с разрушением двух или более соседних позвонков и сращенных замыкательных пластинок. Поражение позвонков приводит к остеонекрозу позвонков, подсвязочным абсцессам и коллапсу позвонков. Диссеминация соседних мягких тканей вызывает формирование паравертебрального или подвздошно-поясничного абсцесса.
При отсутствии сопутствующего туберкулеза легких диагностика туберкулезного спондилита часто является сложной задачей.FNAB под контролем компьютерной томографии позволяет отобрать образцы для мазка AFB, посева, молекулярного тестирования и патологии. Тестирование GeneXpert на образцах тканей может улучшить диагностическую ценность [55, 56]. Может оказаться полезным посев жидкости, выделяемой из дренирующих носовых пазух; однако этот материал часто заселен гноеродными бактериями или грибами.
Дифференциальные диагнозы многочисленны: спондилоартропатия, коллапс тела позвонка из-за остеопении, спондилит, вызванный другими патогенами, гнойная инфекция позвоночника и злокачественные новообразования.
При туберкулезном спондилите продолжительность лечения может быть увеличена до 9–12 месяцев [11]. Хирургическое вмешательство необходимо в случаях тяжелого неврологического дефицита, или если неврологические симптомы ухудшаются во время соответствующего лечения, или если у пациента кифоз> 40 ° на момент обращения. Если туберкулезный артрит возникает в протезном суставе, требуется удаление искусственного сустава.
Туберкулезный остеомиелит
Туберкулезный остеомиелит может поражать любую кость. Он медленно развивается с течением времени, обычно на одном месте.Клиническая картина зависит от локализации, например, холодный абсцесс грудной стенки может присутствовать из-за туберкулезного остеомиелита ребра (рисунок 10) или дактилит может присутствовать из-за туберкулеза костей пальцев рук или ног.
Рисунок 10
Холодный абсцесс грудной стенки. Холодный абсцесс левого третьего ребра у 28-летнего вьетнамца, ВИЧ-отрицательного, с безболезненным новообразованием левой грудной стенки грудной клетки в течение 1 месяца. а) УЗИ грудной клетки показало гипоэхогенное гетерогенное поражение.б) Компьютерная томография грудной клетки подтвердила это поражение, черная стрелка) с) вовлечение третьего ребра, белая стрелка). При хирургическом исследовании очага поражения обнаружена густая жидкость желтого цвета с наличием Mycobacterium tuberculosis . Рисунок изменен и воспроизведен с разрешения Do Van Tu и Nguyen The Hung Hung (Отделение радиологии, Французская больница Ханоя, Ханой, Вьетнам).
Рентгенограмма пораженной кости показывает кистозные изменения; компьютерная томография и МРТ помогают определить распространение поражения.
Диагноз устанавливается FNAB, образцы обрабатываются для мазка AFB, посева, молекулярных тестов и патологии.
Туберкулезный артрит
Туберкулез может поражать суставы двумя способами: он может вызывать инфекцию нативного или протезного сустава (туберкулезный артрит) или иммуноопосредованное воспаление суставов (болезнь Понсе).
Туберкулезный артрит (рис. 11) обычно развивается в одном месте, будь то бедро или колено, и проявляется как подострый болезненный отек с потерей функции сустава.При физикальном осмотре сустав кажется холодным, иногда с выделением пазух из пазух на коже или выпотом в суставах. В самых запущенных случаях могут быть деформации суставов. Конституциональные симптомы встречаются редко. Рентгенограмма сустава показывает местный отек и кальцификаты мягких тканей, остеопороз, эрозию костей и коллапс сустава [57]. Компьютерная томография или МРТ пораженного сустава помогут определить степень и тяжесть поражения. Анализ синовиальной жидкости имеет низкую диагностическую ценность, тогда как синовиальная биопсия для мазка AFB, посева, молекулярного тестирования и патологии имеет очень хорошую диагностическую ценность [7].Посев жидкости, поступающей из дренажных пазух, потенциально может облегчить диагностику туберкулеза; однако эти образцы часто заселяются гноеродными бактериями и грибами. Дифференциальный диагноз — дегенеративный и бактериальный или грибковый артрит.
Рисунок 11
Туберкулезный артрит коленного сустава. 14-летний камбоджийский мальчик, хромающий из-за туберкулезного артрита правого колена со скрофулодермией и свищами на коже. Физикальное обследование выявило также шейную лимфаденопатию со скрофулодермией, а рентгенограмма грудной клетки (здесь не показана) показала двусторонний активный туберкулез легких.Рисунок изменен и воспроизведен с разрешения Пьера Л’Эра (HIA Percy, Кламар, Франция).
Болезнь Понсе — это иммуноопосредованный острый симметричный олиго- или полиартрит с поражением крупных и мелких суставов, связанный с туберкулезом [58]. В суставах нет туберкулезной инфекции, поэтому для постановки диагноза необходимы образцы из других органов (если применимо). Прогноз при противотуберкулезном лечении хороший, без разрушения суставов.
Туберкулез брюшины
Обычная клиническая картина туберкулеза брюшины — медленное накопление асцитной жидкости в течение недель или месяцев, иногда связанное с болью в животе и лихорадкой [59].
Исследовательский парацентез — первый этап диагностики [60]. Жидкость соломенного цвета, лимфоцитарная, с градиентом сывороточного асцитного альбумина ниже 1 и повышенными уровнями ADA [7]. Мазки, посевы на КУБ и GeneXpert имеют низкую чувствительность, <5%, 45–69% и 18% соответственно [7]. Для установления диагноза может потребоваться биопсия брюшины с помощью лапароскопии (мазок на КУ, посев, молекулярные и патологические тесты) [61]. Брюшина имеет вид семян проса.
Дифференциальный диагноз: терминальная стадия заболевания печени, бактериальный или грибковый перитонит и злокачественные новообразования.
Туберкулез печени
Туберкулез печени чаще наблюдается при милиарном туберкулезе, чем при изолированной местной форме заболевания. В последнем случае у пациента часто возникают боли в животе, конституциональные симптомы и желтуха из-за сдавления желчных путей увеличенными лимфатическими узлами. Основная проблема — начать потенциально гепатотоксическое противотуберкулезное лечение, несмотря на нарушение функции печени (повышение уровня трансаминаз). Если туберкулез печени является основной причиной повышения уровня трансаминаз, следует ожидать улучшения функции печени при противотуберкулезном лечении.
Ультразвук, компьютерная томография и МРТ показывают узелки печени с кальцификациями и периферическим усилением, а также печеночные лимфатические узлы [62, 63].
Если печень является единственным местом заболевания, диагноз устанавливается с помощью биопсии печени на мазок КУБ (чувствительность 25%), ПЦР (чувствительность 86%) и патологии [64, 65].
Основными дифференциальными диагнозами являются рак или метастазы печени и абсцесс печени.
Туберкулез желудочно-кишечного тракта
Туберкулез может поражать весь пищеварительный тракт, но наиболее частой локализацией является илеоцекальная область.У пациента обычно наблюдается вздутие живота, диарея, тошнота, рвота, желудочно-кишечное кровотечение, асцит и конституциональные симптомы [66].
Визуализирующие исследования (компьютерная томография и УЗИ) могут выявить утолщение стенки в илеоцекальной области и лимфаденопатии с низкой центральной плотностью.
Колоноскопия (рис. 12) выявляет язвы, узелки, деформированный илеоцекальный клапан, стриктуры, псевдополипы и фиброзные связки и позволяет провести биопсию.
Рисунок 12
Результаты колоноскопии на туберкулез желудочно-кишечного тракта.40-летней кореянке, не имеющей отношения к ВИЧ, была сделана колоноскопия во время систематического медицинского осмотра для получения разрешения на работу. а) На слепой кишке множественные круговые стриктуры. Были б) воспалительные и поверхностные изъязвления в правом углу колики и в) рубец прошлой язвы в прямой кишке. Сопутствующего туберкулеза легких не было. Биопсия восходящей язвы ободочной кишки показала казеозное гранулематозное воспаление, мазок на кислотоустойчивые бациллы (КУБ) и культуру отрицательный, но GeneXpert положительный без устойчивости к рифампицину.Рисунок изменен и воспроизведен с разрешения Annie Lion (гастроэнтерология, CH Fougères, Фужер, Франция).
Мазок на КУБ и посев кишечной биопсии имеют низкую чувствительность; таким образом, молекулярное тестирование и патология облегчают диагностику.
Наиболее важным дифференциальным диагнозом является болезнь Крона [67], при которой при биопсии кишечника обычно выявляются неказеозные гранулемы.
Внутривенное лечение иногда требуется пациентам с сильной рвотой или пациентам с непроходимостью кишечника из-за туберкулеза брюшной полости.Хирургическое вмешательство может потребоваться при таких осложнениях, как перфорация желудочно-кишечного тракта, абсцесс, свищ, кровотечение или серьезная непроходимость. Внутривенное лечение туберкулеза всеми препаратами первого ряда может быть проблематичным из-за трудностей с закупкой внутривенных препаратов и / или трудностей с введением внутривенных препаратов в амбулаторных условиях.
Почечный и урологический туберкулез
Туберкулез мочевыводящих путей (почек, мочеточников, мочевого пузыря и уретры) обычно проявляется в виде асептической пиурии и / или микроскопической гематурии с низким pH [68].Часто встречаются частое мочеиспускание, дизурия и боли в пояснице, а системные симптомы — редко. На поздних стадиях может возникнуть почечная недостаточность и высокое кровяное давление. Пациенты с ВИЧ склонны к абсцессам почек или простаты. Компьютерная томография брюшной полости и таза показывает сопутствующее поражение верхних и нижних мочевыводящих путей со стриктурами мочевыводящих путей, асимметричными бугорками, кальцификациями, гидронефрозом, сокращением мочевого пузыря и повреждением почек [69]. Мазок и посев мочи на КУБ имеют чувствительность 14–39% и 45–70% соответственно [7].Биопсия почек или мочевого пузыря имеет чувствительность 86–94% [7]. Дифференциальный диагноз: злокачественная опухоль и цистит Mycobacterium bovis , возникающие после внутрипузырной инстилляции Bacillus Calmette – Guérin для лечения рака мочевого пузыря.
Реже туберкулез может приводить к поражению паренхимы почек. Гломерулонефрит может возникнуть из-за туберкулезной инфекции почек. Интерстициальный нефрит может быть следствием развития туберкулезной гранулемы или иммунологической реакции на рифампицин [70].Амилоидоз также может развиться во время туберкулезной инфекции из-за хронического воспаления, которое вызывает отложение амилоидного вещества в клубочках.
Туберкулез мужских половых органов
Туберкулезом могут быть поражены все мужские половые пути (простата, семенные пузырьки, семявыносящие протоки, придатки яичка, яички, железы Купера и половой член). Хронический орхи-эпидидимит — наиболее частая форма туберкулеза мужских половых органов, обычно проявляющаяся узелком мошонки, придатком яичка, мошоночным свищом, гидроцеле или мужским бесплодием.Туберкулез полового члена встречается очень редко и проявляется язвой половых органов. При отсутствии сопутствующего туберкулеза легких или урологического туберкулеза диагноз часто бывает сложным, полагаясь на биопсию пораженного участка.
Туберкулез женских половых органов
Туберкулез женских половых органов является частой причиной бесплодия в странах с высокой заболеваемостью туберкулезом. Обычно он щадит миометрий и проявляется как хронический сальпингит или эндометрит. Другие клинические проявления включают хроническую боль в области таза или живота и нарушения менструального цикла.
Гистеросальпинграм показывает непроходимость или сужение фаллопиевых труб и / или адгезию или деформацию полости матки. Диагноз получают с помощью биопсии пораженных структур или посева менструальной жидкости.
При туберкулезе мочеполовой системы в каждом конкретном случае может потребоваться хирургическое вмешательство, включая, например, стентирование или чрескожную нефростомию, хирургическую нефрэктомию, расширение или реконструкцию стриктур.
Другие формы EPT
Недостаточность надпочечников
Туберкулез может привести к недостаточности надпочечников (болезнь Аддисона) в результате постепенного двустороннего разрушения надпочечников после гематогенного распространения инфекции в других частях тела.
На ранней стадии заболевания компьютерная томография брюшной полости или МРТ показывают увеличенные надпочечники. Позже казеозные узелки и фиброз замещают ткань надпочечников. Таким образом, через 2 года надпочечники выглядят нормальными или меньше, с кальцификациями или без них [71, 72].
Клиническими признаками хронической надпочечниковой недостаточности являются недомогание, утомляемость, слабость, анорексия, потеря веса, гипотензия, электролитные нарушения (гипонатриемия, гиперкалиемия) и гиперпигментация. Острая надпочечниковая недостаточность с шоком может возникнуть во время тяжелой инфекции или острого стрессового события.
Низкий уровень кортизола в 08:00 и после стимуляции адренокортикотропным гормоном (АКТГ) свидетельствует о недостаточности надпочечников.
При недостаточности надпочечников рекомендуется прием гидрокортизона. Восстановление функции надпочечников происходит только в 50% случаев после противотуберкулезного лечения, и может потребоваться длительная заместительная терапия кортикостероидами.
Кожный туберкулез
Кожный туберкулез (рис. 13) встречается редко, и ни одно из поражений не является специфическим [73].Как представлено в таблице 1, его можно классифицировать в зависимости от пути заражения (система 1) или бактериальной нагрузки (система 2). Клинические проявления многочисленны и представлены в таблице 2. Диагностические инструменты зависят от типа поражения. Действительно, при туберкулезных поражениях, которые возникают из-за кожной иммунологической реакции, вызванной инфекцией M. tuberculosis в другом месте тела, клиницист должен искать другое место туберкулеза, чтобы оценить диагноз туберкулеза. Напротив, биопсия кожи на предмет патологии, мазок КУБ и посев полезны для диагностики кожных туберкулезных поражений, содержащих бациллы.
Рисунок 13
Туберкулез кожи. а) Ориентирующий туберкулез. б) Туберкулиды: папулезные поражения лба. в) Туберкулезный холодовой кожный абсцесс. г) Келоидный рубец перенесенной скрофулодермии. Рисунок изменен и воспроизведен с разрешения Фабриса Симона (Инфекционные и тропические болезни, Валь-де-Грас, Париж, Франция) и Филиппа Ховетта.
6