Автор: alexxlab

Какие смеси лучше для кормления недоношенных детей?

Если малыш родился ранее положенного срока и его масса тела составляет менее 2,5 кг, он нуждается в особом питании. Идеальным вариантом для него станет материнское молоко. Удивительно, но если женщина не доходила положенной природой срок, её молоко слегка меняется по составу, в разы увеличивая свою питательную ценность.

Когда по объективным причинам грудное вскармливание считается невозможным, встает вопрос о том, чтобы кормить недоношенного ребенка смесью. Узнать такие продукты в линейке многих производителей несложно – в большинстве случаев на особый состав указывает аббревиатура PRE.

Особенности питания для недоношенных детей

Для малыша, поспешившего познакомиться с окружающим миром, требуется особое питание. Кормление недоношенных смесью нужного состава позволит им быстро и безболезненно приблизиться к стандартным показателям массы тела. Детское питание для таких малышей отличается от обычных адаптированных смесей по нескольким параметрам:

• В составе должен присутствовать хорошо усваиваемый молочный белок и казеин – сывороточный белок.


• В качестве углеводных компонентов выступает мальтодекстрин и лактоза.


• Состав смеси обязательно должен быть обогащен необходимыми для полноценного развития витаминами и микроэлементами – кальцием, марганцем, йодом, селеном, фосфором.


• Смеси для маловесных детей отличаются повышенным количеством полиненасыщенных жирных кислот.


• Высокая пищевая ценность и калорийность – обязательные условия для быстрого набор веса.


• Недопустимо содержание в смеси соевого белка, который значительно затрудняет процесс пищеварения.

Высокий процент питательных веществ заметно снижает возможный срок хранения. Кормление недоношенного ребенка смесью особого состава позволит не только быстро набрать недостающий вес, но и обеспечит его правильное развитие.

Система питания недоношенного ребенка с малым весом

Обеспокоенные небольшим весом своего малыша, родители всегда интересуются, сколько должен съедать недоношенный ребенок смеси. Педиатры стараются предостеречь их от попыток закормить карапуза. Интервалы между дневными кормлениями должны составлять примерно 2,5-3 часа, ночью чуть дольше – 3-4 часа. Многие мамы уверены, что чем больше их чадо съест, тем быстрее наберет вес. Однако следует довериться естественному аппетиту малыша, заложенному самой природой. Замечено, если ребенок есть через силу, его рост даже замедляется.

Важно не только интересоваться, какой смесью кормить недоношенных детей, но и организовать правильную систему питания. Делать ставку необходимо не на количестве каждой порции, а на её калорийности. С каждым днем необходимо наращивать энергетическую ценность продукта до тех пор, пока вес ребенка не приблизится к необходимому значению. Чтобы впоследствии не «перекормить» малыша, калорийность продукта начинают постепенно снижать.

Ассортимент детских смесей для недоношенных детей

Знакомясь с ассортиментом современных производителей детского питания, многие мамочки стремятся выяснить, какая смесь лучше для недоношенного ребенка. Гораздо грамотное будет не опираться на мнение других родителе, а попытаться самостоятельно проанализировать продукцию известных компаний.

PRE Nutrilon






Смесь отличается корректным соотношением витаминно-минерального состава. В составе присутствуют нуклеотиды, способствующие укреплении иммунной системы малыша. Педиатры отмечают наименьшую нагрузку на метаболическую систему грудного ребенка. Как правило, не вызывает аллергической реакции и даже, по замечаниям родителей, уменьшает количество срыгиваний.

PRE NAN


Особенность смеси – высокое содержание сывороточного белка. Содержит необходимые организму малыша жировые ферменты. Смесь очень хорошо усваивается, и многие родители на вопрос, какая смесь лучше для недоношенных детей, с уверенность указывают на данный продукт.

Friso PRE


Характерная черта «Фрисопре» – наличие аминокислот, нуклеотидов и высокий процент йода. По отзывам родителей, продукт не вызывает аллергических реакций, кишечных колик или запоров. Среди недочетов можно отметить отсутствие легких жиров.

Nutrilak PRE






Отлично сбалансированный состав белков, жиров и углеводов, высокое содержание витамина E и фолиевой кислоты для предотвращения анемии. По своему составу «Нутрилак Пре» – прекрасный образец того, какие смеси для недоношенных детей помогают набрать вес при полноценном развитии всего детского организма.

Similac Neo Sure






Не содержит пальмового масла, в составе присутствуют все необходимые витамины, микроэлементы, жирные кислоты и нуклеотиды. Способствуют быстрому набору веса без потери в развитии всех систем организма.

Интересуясь, какой смесью кормят недоношенных детей, родители должны понимать, что это временный этап. Приблизившись к оптимальной массе тела в 3-3,5 кг, следует плавно переходить на адаптированное питание, чтобы избежать избыточного веса.

Недоношенными дети, родившиеся на сроке беременности от 28 до 37 недель

Яцышина Е.Е., к.м.н.

Недоношенными являются дети, родившиеся при сроке беременности от 28 до 37
полных недель. Причины преждевременного появления на свет разнообразны: слишком
юный возраст матери, предшествующие аборты, патологическое нетипичное течение
беременности, болезни, физическая и психическая травмы, никотин и алкоголь.

Недоношенные дети имеют отличительные внешние признаки. У них кожные покровы
тонкие, сухие, морщинистые, обильно покрыты пушком. Недостаточная зрелость
кровеносных сосудов наглядно проявляется, если положить ребенка на бок – кожа
приобретает контрастно-розовый цвет. Кости черепа податливы, открыт не только
большой, но и малый родничок. Ушные раковины мягкие – хрящ в них еще не
сформирован, прижаты к голове, а не отстоят от нее, как у доношенных. Ногти не
доходят до края фаланг пальцев, пуповина расположена ниже середины тела, а не в
центре. Показательна недоразвитость половых органов: у девочек малые половые
губы не прикрыты большими, у мальчиков яички не опущены в мошонку.

Недоношенный ребенок плохо, вяло сосет, с трудом глотает, крик слабый,
дыхание неритмичное. Покраснение кожи выражено интенсивнее и держится дольше.
Физиологическая желтуха кожных покровов может затягиваться до 3-4 неделе
жизни, вместо 1 недели. Пуповинный остаток отпадает гораздо позже и пупочная
ранка заживает медленнее. У недоношенных детей нередко на 1-2 неделе жизни
появляются отеки, располагающиеся в основном на ногах и животе.

Имеет свои особенности и физиологическая потеря массы тела после рождения.
Недоношенный ребенок «худеет» на 5-15% от массы при рождении в отличии от
доношенного, который теряет в весе только до 5-8%. Восстанавливается масса у
недоношенного позднее 1 недели жизни, только ко 2-3 неделе вес достигает
значения при рождении. Причем сроки восстановления массы находятся в прямой
зависимости от зрелости ребенка, то есть не только от срока его рождения, но и
степени адаптации ребенка к условиям окружающей среды в зависимости от течения
беременности и наличия или отсутствия пороков развития. Глубоко недоношенные
дети и с заболеваниями за 3-4 недели жизни могут только восстановить
физиологическую убыль массы, но не прибавить в ней.

У недоношенных не до конца сформированы нервные центры, регулирующие ритм
дыхания, не завершено образование легочной ткани, поэтому частота дыхания у них
непостоянная: при беспокойстве доходит до 60-80 в 1 минуту, в покое и во сне –
урежается. Частота сердечных сокращении также зависит от состояния ребенка и
условий окружающей среды. При повышении температуры окружающей среды и при
беспокойстве ребенка частота сердечных сокращений возрастает до 200 ударов в 1
минуту.

У недоношенных чаще возникает асфиксия, внутричерепные кровоизлияния, они
чаще болеют пневмонией, инфекционными заболеваниями. У этих детей чаще
развивается анемия, особенно в период, когда начинается интенсивный рост и
прибавка в весе (2-4 мес).

Дальнейшее развитие ребенка определяется не только степенью недоношенности,
но и во многом состоянием его здоровья на данный период времени. К концу года
масса увеличивается в 5-10 раз по сравнению с массой при рождении, средний рост
составляет 70-77 см у детей с минимальной степенью недоношенности. Полностью сравниваются по
развитию с доношенными на 2-3 году жизни. Дети с глубокой недоношенностью и
страдающие какими-либо заболеваниями, выравниваются с доношенными детьми к 7-8
годам. Более того, в период полового созревания возможно также отставание детей,
родившихся недоношенными, от сверстников в физическом развитии.

Вскармливание недоношенных детей

Одной из проблем при выхаживании недоношенных детей, особенно детей с
экстремально низкой массой тела, является проблема вскармливания. Недоношенные
дети очень чувствительны к недостатку питания. Это обусловлено ограниченными
запасами белка, жира, энергии. Способность к всасыванию, перевариванию и обмену
пищевых веществ у таких детей существенна снижена. Соотношение поверхности и
массы тела у недоношенного ребенка высокое, что определяет более высокую
потребность в пищевых веществах и энергии.

Обеспечение адекватным вскармливанием во многом объясняет успехи в
выхаживании недоношенных детей. Относительная функциональная слабость
желудочно-кишечного тракта недоношенного ребенка требует особой осторожности при
назначении вскармливания. Преждевременно родившиеся дети отличаются более
интенсивными темпами роста по сравнению с доношенными и поэтому нуждаются в
более интенсивном поступлении с пищей энергии и пластического материала. В то же
время, функциональная способность пищеварительной системы к усвоению питательных
веществ у них относительно ограничена, а переносимость пищи ниже, чем у
доношенных детей. Поэтому физиологическое обоснование оптимальных режимов
вскармливания возможно лишь с учетом особенностей организма недоношенного и
органов его пищеварительной системы. При назначении питания недоношенным
новорожденным учитывают не только их потребность в пищевых веществах, но и
анатомо-физиологические особенности данного контингента детей. Различия в
клиническом состоянии и способности к адаптации при одинаковых
массо-ростовых показателях, но при различном гестационном возрасте,
диктуют необходимость индивидуального подхода к назначению питания.

Особенности пищеварительной системы недоношенных

Развитие всех функций пищеварительной системы, их созревание,
происходит как во внутриутробном периоде, так и после рождения ребенка. Этот
процесс протекает неравномерно. Формирование моторики желудочно-кишечного
тракта начинается на самых ранних этапах внутриутробного развития.

Способность к сосанию у недоношенных детей появляется в основном после 32
недели гестации. При преждевременных родах недостаточное развитие сосательного и
глотательного рефлексов у ребенка нередко усугубляется перинатальным поражением
центральной нервной системы.

Следовательно, в периоде внутриутробного развития становление различных
этапов процесса пищеварения у плода человека происходит неравномерно и
формируется лишь к концу упомянутого периода. Это обусловливает относительную
функциональную незрелость пищеварительной системы у недоношенного ребенка, тем
более значительную, чем меньше его гестационный возраст.

Транзиторное снижение тонуса нижних отделов пищевода и преобладание тонуса
сфинктра пилорического отдела желудка над кардиальным для недоношенных детей
характерно. Перистальтика пищевода отличается высокой активностью, и возможны
одновременные сокращения пищевода вдоль всей длины. Все это способствует
регургитации содержимого желудка и появлению у незрелых детей срыгиваний.

К характерным особенностям относятся снижение сосательного и слабость
глотательного рефлекса. Саливация у недоношенных детей начинается с первых
кормлении, но при этом объем слюноотделения снижен по сравнению с доношенными
новорожденными. Саливация необходима для создания отрицательного давления в
ротовой полости при сосании, а амилолитическая активность слюны способствует
нормальному течению пищеварения.

Объем желудка у недоношенных детей мал, слизистые оболочки нежны, хорошо
васкуляризированы и имеют слабо выраженную складчатость, а различные отделы
желудка недостаточно дифференцированы. Моторика желудка зависит, главным
образом, от вида энтерального питания. Женское молоко задерживается в желудке на
меньший срок (он короче на 30-60 мин.), чем молочные смеси. Замедление
опорожнения желудка может быть связано с незрелостью ребенка и с различной
перинатальной патологией: дыхательными нарушениями, поражением центральной
нервной системы, надпочечниковой недостаточностью, интоксикацией при тяжелых
инфекционных процессах. Становление эвакуаторной функции желудка происходит
параллельно с формированием моторной функции кишечника

У недоношенных детей склонность к регургитации (срыгиванию) обьясняется
преобладанием тонуса пилорического сфинктера над малоразвитым сфинктером
кардиальной части. Секреция желудочного сока понижена. Кроме того, у
новорожденных детей в желудочном секрете, помимо обычного пепсина, обнаружен
фетальный пепсин, активность которого в 1,5 раза выше. Его концентрация
снижается с 2-месячному возрасту.

Функция поджелудочной железы даже у глубоконедоношенных сохранена. Кишечные
энзимы, принимающие участие в белковом и углеводном метаболизме, формируются
раньше, чем липолитические ферменты, поэтому у недоношенных детей нередко
отмечается повышенная экскреция жиров со стулом.

Основные кишечные ферменты у таких детей обладают меньшей активностью, чем у
их доношенных сверстников, но постепенно эта активность возрастает.

Становление и нормальное функционирование органов желудочно-кишечного тракта
у новорожденных детей во многом связаны с наличием в грудном молоке
факторов роста (эпидермального, инсулиноподобного, трансформирующего).

Определяющим в развитии пищеварительного тракта после рождения ребенка
является энтеральное питание. Поступление питательных веществ в
желудочно-кишечный тракт – это мощный стимул активизации его моторной и
секреторной активности. Причем даже минимальные объемы питания (около 4 мл на
1 кг в сутки ) оказывают такое же стимулирующее действие
на кишечник, как и большие объемы.

Активность моторики кишечника зависит от метода вскармливания. Порционное
питание у незрелых детей приводит к снижению моторики 12-перстной кишки и может
провоцировать срыгивания, в то время как длительная инфузия молока в
желудок через назогастральный зонд позволяет сохранить ее стабильной. При
уменьшении концентрации питательной смеси ее стимулирующее действие на кишечник
снижается. Прохладное и подогретое питание не влияет на моторику кишечника.

Состав кишечной микрофлоры оказывает влияние на состояние метаболических
процессов и резистентность организма детей, родившихся преждевременно, к
различным патогенным агентам. Дисбактериозы нередко сопровождают тяжелые
инфекционно-воспалительные заболевания периода новорожденности. Характер
вскармливания во многом непосредственно связан с колонизацией кишечника.

Приобретенные после рождения заболевания нарушают деятельность
пищеварительной системы недоношеных детей, сужая ее адаптационные возможности.
При тяжелых перинатальных поражениях центральной нервной системы и инфекционных
процессах у недоношеных новорожденных ферментативная активность пищеварительного
тракта снижается в среднем в 1,5 раза. К месячному возрасту наблюдается лишь
частичное ее восстановление.

Принципы вскармливания недоношенных детей 1-го месяца жизни

Клиническое состояние и способность к адаптации при одинаковых массо-ростовых
показателях ребенка в различном гестационном возрасте могут различаться, что
предполагает необходимость индивидуального подхода к назначению рациона питания
недоношенным детям.

1. В настоящее время современные рекомендации по питанию предполагают:

• доношенный здоровый ребенок должен находится на грудном вскармливании с
  рождения.
• первое прикладывание к груди проводится сразу после проведения первичных
  мероприятий и продолжается не менее 30 минут.
• подобный подход рекомендуется и в отношении здоровых недоношенных детей при
  сроке гестации 35 недель и более, массе тела 2000 г и более, активном сосании.

Абсолютные противопоказания:

• нарушения обмена у ребенка, требующие специального питания,
• наркотическая зависимость матери,
• открытая форма туберкулеза у матери,
• ВИЧ- инфекция у матери.

Относительные противопоказания:

• экстремально низкий вес при рождении,
• психические заболевания матери,
• вирусный гепатит В у матери,
• гипербилирубинемия (желтушность кожных покровов) у новорожденого,
• прием матерью некоторых лекарственных препаратов (радиоактивныеизотопы,
  химиотерапия, антиметаболиты).

• отсутствие
  хирургических заболеваний, требующих вмешательства,
• наличие перистальтики
  кишечника и отхождение мекония,
• при наличии
  способности доношенного и недоношенного ребенка к удержанию и усвоению
  женского молока или специализированных смесей.

• крайне тяжелое состояние недоношенного и доношенного ребенка,
• пороки развития желудочно-кишечного тракта,
• выраженный геморрагический синдром.

При проведении грудного вскармливания глубоко недоношенных детей целесообразно использование фортификаторов (усилителей) грудного молока.

Определение тактики вскармливания

1. Выбор способа кормления определяется тяжестью состояния ребенка, массой
   тела при рождении, гестационным возрастом.
2. Раннее начало питания: независимо от выбранного способа первое кормление желательно начинать в течение 2-3 часов после рождения ребенка и не позднее, чем через 6-8 часов.
3. Максимальное использование энтерального (через ротовую полость)
   кормления.
4. Обогащение рационов питания глубоко недоношенных детей, получающих
   женское молоко.
5. Использование при искусственном вскармливании только специализированных молочных смесей, предназначенных для вскармливания недоношенных детей.

Способы вскармливания недоношенных детей

При вскармливании необходимо отвечать на четыре вопроса: когда начинать
питание, в каком объеме, чем предпочтительней и каким методом проводить
кормление. В настоящее время степени недоношенности выделяют в зависимости от
гестационного возраста. При этом подходе метод вскармливания выглядит следующим
образом:

• детей с гестационным возрастом менее 32 недель необходимо кормить через
  назогастральный зонд сцеженным молоком, начинать сцеживание необходимо в первые
  6 часов после родов,
• новорожденные дети -детей в возрасте 32-34 недель гестации кормят как через
  зонд, так и из бутылочки,
• дети старше 34 недель могут сосать грудь, и докармливать можно через зонд
  или из бутылочки.

В зависимости от самочувствия новорожденного и массы при рождении метод
вскармливания предполагает следующее:

Новорожденные с массой тела более 2000 г при хорошем самочувствии могут быть приложены к груди матери в первые сутки
жизни. Обычно устанавливается 7-8-разовый режим кормления.

Для недоношенных детей неприемлемым является свободный режим кормления в
связи с неспособностью таких детей регулировать объем высосанного молока и
частыми заболеваниями этого возраста, однако возможно ночное кормление.

При грудном вскармливании необходимо следить за появлением признаков
усталости – цианоза вокруг глаз и губ, одышки. Наличие данной симптоматики
является показанием к более редкому прикладыванию к груди или к переходу на
полное кормление сцеженным материнским молоком из бутылочки при значительной
выраженности симптомов.

Усилия врачей и матери должны быть направлены на сохранение грудного
вскармливания в максимально возможном объеме, учитывая ценность материнского нативного молока для незрелого ребенка.

Детям с массой тела 1500-2000г проводят пробное кормление из бутылочки. При
неудовлетворительной активности сосания проводится зондовое (желудочный
зонд) кормление в полном или частичном объеме.

Глубоко недоношенные дети с массой тела менее 1500г вскармливаются через
зонд. С этой целью используются силиконовые зонды, которые устанавливаются в
желудке для проведения назогастрального кормления. Необходимо убедиться в
правильной установке зонда, опустив его свободный конец в воду (отсутствие
пузырьков воздуха). При проведении зондового питания необходимо периодически
перед кормлением контролировать объем оставшегося в желудке молока или молочной
смеси, который не должен превышать 10 % от введенного количества в
предшествующее кормление.. Неоднократное отсасывание большого объема питания из
желудка, а также наличие частых и обильных срыгиваний являются
показаниями к пересмотру схемы кормления или замене способа питания.

Питание через зонд может быть порционным или осуществляться с помощью метода
длительной инфузии. При порционном питании частота кормления составляет
7-10 раз в сутки. Учитывая очень маленький объем желудка, глубоко недоношенные
дети при данном способе кормления получают недостаточное питание, особенно
в раннем неонатальном периоде, что диктует необходимость дополнительного
парентерального(внутривенного) введения питательных веществ.

Длительное зондовое питание проводится с помощью шприцевых инфузионных
насосов. Шприц и переходник заполняются женским молоком или питательной смесью и
подсоединяются к зонду ребенка. Учитывается только объем молока в шприце.
Задается определенная скорость введения. Необходимо контролировать процесс
кормления, который проводит медицинский персонал, ухаживающий за ребенком. При
этом может присутствовать мать ребенка, чтобы овладеть навыками ухода при
кормлении.

Существуют различные схемы длительной инфузии. Грудное молоко или
специализированные молочные смеси могут поступать в организм недоношенного
ребенка круглосуточно, что достаточно физиологично, поскольку при внутриутробном
развитии плода приток питательных веществ непрерывен, или в течение определенных
периодов с небольшими интервалами. Наиболее удобным являются схемы кормления,
когда за 2-часовыми инфузиями следуют такие же перерывы или когда после
3-часовых введений устанавливается часовой перерыв. Возможен небольшой ночной
перерыв, во время которого при необходимости вводятся растворы глюкозы или
Рингера. Первоначальная скорость введения молока может составлять 1,5-3 мл на
1 кг в час. Постепенно скорость увеличивается, достигая к
6-7 суткам 7- 9 мл на 1 кг
в час. Это обеспечивает глубоко недоношенным или находящимся в тяжелом
состоянии более зрелым новорожденным детям больший объем питания, чем при
порционном вскармливании.

Проведение длительного зондового питания позволяет сократить объем или же
полностью исключить парентеральное питание. По сравнению с порционным введением
женского молока или молочных смесей, уменьшаются застойные явления, снижаются
интенсивность и степень выраженности желтухи, поддерживается постоянный уровень
глюкозы крови, сокращается частота срыгиваний и дыхательных нарушений, связанных
с кормлением.

Если тяжесть состояния ребенка не позволяет проводить энтеральное
вскармливание (через зонд или из бутылочки), назначается парентеральное
питание(внутривенное введение жидкостей). Глубокая недоношенность не является
показанием к проведению полного парентерального питания, поскольку даже крайне
незрелые дети (масса тела менее 1000г) могут усваивать женское молоко или
специализированные продукты в определенном объеме и нуждаются в проведении лишь
частичного парентерального питания в первые дни жизни. Необходимый объем
растворов для частичного парентерального питания подбирается индивидуально и
постепенно уменьшается по мере повышения устойчивости недоношенного
новорожденного к энтеральному питанию. Наращивание объема вскармливания должно
проводиться очень медленно, чтобы дать время для повышения активности
пищеварительных ферментов и установления механизмов всасывания. Схема начала
энтерального питания следующая: проба с дистилированной водой, затем наращивание
объема воды или несколько введений 5% раствора глюкозы, затем – грудное молоко
матери. Появление грудного молока в желудочно-кишечном тракте ребенка приводит к
каскаду изменений в его развитии и стимулирует его.

Использование трофического (или начального) питания для подготовки
желудочно-кишечного тракта к энтеральному кормлению хорошо переносится. Вводится
приблизительно 10-14 мл/кг/день. Предпочтительней цельное грудное молоко матери
или женщины, родившей преждевременно (термически необработанное), но также может
использоваться специализированная смесь для недоношенных детей в половинном
разведении.

Вскармливание в этом режиме продолжается от 7 до 14 дней, затем медленно
увеличивается концентрация и объем. Использование метода начального
вскармливания приводит к уменьшению желтушности кожных покровов, реже
встречается метаболическая болезнь костей, а так же увеличиваться выработка
гормонов желудочно-кишечного тракта. Принять решение о переходе на энтеральное
кормление у детей с экстремально низкой массой тела часто затруднительно.
Вопросы тактики решает лечащий врач. При этом учитывают степень недоношенности,
данные о заболеваниях, текущее клиническое состояние, функционирование
желудочно-кишечного тракта и другие факторы. Выбор оптимального времени должен
быть строго индивидуальным для каждого ребенка с низкой массой тела и меняться в
соответствии с различным течением болезни. Минимальное энтеральное питание
назначается не с целью питания новорожденного, а для становления и поддержания
нормального функционирования кишечной стенки (иначе нарушается морфологическая
структура слизистой кишечника и повышается ее проницаемость, снижается уровень
гормонов кишечника), предотвращения атрофии слизистой, активизации
моторики кишечника и для предотвращения застойных явлений в
желудочно-кишечном тракте. Введение женского молока или адаптированных молочных
смесей через назогастральный зонд должно начинаться в пределах 12-48 часов после
рождения ребенка. Первоначальный объем питания составляет не более 10 мл на
1 кг
в сутки и увеличивается крайне медленно, не более чем на 1/3 от объема, который
ребенок получал в предыдущие сутки. Предпочтительным является проведение
длительной инфузии женского молока с помощью инфузионных насосов, поскольку
медленное и продолжительное введение продукта способствует становлению моторики
кишечника, в то время как при дробном кормлении моторика снижается.

В зависимости от степени недоношенности и массы тела при рождении
характер вскармливания выглядит следующим образом:

Масса тела менее 1 000г.

1. полное парентеральное питание + «трофическое питание»
2. частичное парентеральное питание + длительная зондовая инфузия

Масса тела 1 000 — 1 500г.

1. частичное парентеральное питание + длительная зондовая инфузия

1. длительная зондовая инфузия

Масса тела 1 500 – 2 000г.

1. длительная зондовая инфузия
2. порционное питание зондовое иили из бутылочки
3. кормление грудью

Масса тела 2 000 – 2 500г.

1. порционное питание зондовое иили из бутылочки
2. кормление грудью.

Время прикладывания к груди

Врач определяет время назначения первого кормления недоношенного
новорожденного, что определяется его состоянием после рождения. Отсроченное
первое кормление способствует увеличению первоначальной потери массы тела,
а так же, может приводить к нарушениям водно-электролитного баланса,
ацидозу и к ряду других нежелательных патологических состояний.
Недоношенный ребенок, родившийся в относительно удовлетворительном состоянии,
может получить первое кормление уже через несколько минут после рождения или
через 4-6 часов. Максимальная продолжительность «голодного» периода, после
рождения не должна превышать 24 часа. Иногда такая длительная отсрочка в
назначении питания оказывается необходимой, если ребенок перенес выраженную
антенатальную асфиксию (гипоксию), а так же при подозрении на наличие
внутричерепного кровоизлияния, при частых срыгиваниях. Если недоношенный ребенок
не получает питания 12 и более часов, необходимо внутрижелудочное введение 5%-го
раствора глюкозы (по 5 мл через каждые 3 часа) или парентеральное введение
10%-го раствора глюкозы (по 3-5мл), что определяет лечащий доктор.

При наличии активного сосательного рефлекса и общего
удовлетворительного состояния детей с массой более 2 000г прикладывают к груди,
назначая сначала 1-2 кормления грудью, а остальные из бутылочки. При появлении
признаков утомления (цианоз носогубного треугольника, вялость сосания )
кормление грудью прекращают и докармливают сцеженным молоком из соски. При
естественном вскармливании контроль за количеством высосанного молока
осуществляют систематически путем взвешивании ребенка до и после кормления.
Следует помнить о маленькой емкости желудка у недоношенных детей. Поэтому в
первые дни жизни объем одного кормления может составлять от 5 мл (в первые
сутки) до 15-20 мл (на третьи сутки жизни).

Кратность кормления недоношенных детей

Частота кормлений определяется массой тела ребенка, его общим состоянием и
степенью морфофункциональной зрелости. Недоношенным новорожденым принято
назначать 7-8-кратное кормление (с интервалом по 3 часа). При глубокой
недоношенности и при некоторых патологических состояниях кратность кормлений
увеличивают до 10-ти раз в сутки. Кормление глубоконедоношенных детей, а также
новорожденных, находящихся в тяжелом и среднетяжелом состоянии при заболеваниях,
следует осуществлять с использованием назогастрального зонда. При этом питание
дозируется и вводится с помощью стерильного шприца или специального дозирующего
устройства (инфузомата). По мере оживления сосательного рефлекса и при наличии
адекватного глотательного рефлекса переходят к кормлению через соску.

Потребность в энергии и основных нутриентах

Для контроля за адекватностью вскармливания недоношенного ребенка
врачом регулярно должен осуществляться расчет питания (ежедневно). При расчете
питания недоношенным детям следует пользоваться только «калорийным» методом:
ребенок должен получать с питанием:

• в 1 сутки 25-30 ккалкг,
• во 2 сутки – до 40 ккалкг,
• на 3 сутки – до 50 ккалкг,
• на 4 сутки жизни – до 60 ккалкг,
• на 5 сутки жизни – до 70 ккалкг,
• на 6 сутки жизни – до 80 ккалкг,
• на 7 сутки жизни – до 90 ккалкг,
• к 10-14 дню жизни – до 100-120 ккалкг.

Объем рациона определяется по содержанию калорий в смеси, которую получает
ребенок. Калорийность смеси указана на упаковке и калорийность рациона
преждевременно родившегося ребенка должна увеличиваться постепенно и ежедневно.

Уровень основного обмена у недоношенных детей в первые недели жизни
более низкий. Для его поддержания в термонейтральной среде недоношенному ребенку
на протяжении первых 2-3 недель требуется при проведении полного парентерального
питания около 40 ккалкгсут, а при энтеральном кормлении – около 50
ккалкгсут. Для увеличения массы тела на 1
г
необходимо дополнительно еще 3-4,5 ккал. Таким образом, недоношенный ребенок
должен получать ежедневно 50 ккалкг для поддержания основного обмена и
45-67 ккалкг для достижения прибавки в массе тела, равной внутриутробной (15
гкг). С учетом энерготрат энергетические потребности недоношенных детей
составляют в течение первых двух недель жизни до 120 ккалкгсут.

К 17 дню жизни энергетические потребности возрастают до 130 ккалкгсут. При
искусственном вскармливании калорийность рациона не должна превышать 130
ккалкгсут. Использование в питании недоношенных детей женского молока, так же
как и проведение смешанного вскармливания, предполагает повышение калорийности к
месячному возрасту до 140 ккалкгсутки. Расчет питания при искусственном
вскармливании проводится с учетом калорийности используемых смесей.

Начиная со второго месяца жизни недоношенного ребенка, родившегося с массой
тела более 1500 г,
калорийность рациона снижается ежемесячно на 5 ккалкг до норм, принятых
для зрелых детей и составляющих 115ккалкг. Снижение калорийности рациона
глубоко недоношенных детей (масса тела менее
1500 г
) осуществляется в более поздние сроки – после 3-месячного возраста по 5-10
ккалкг массы тела с учетом состояния ребенка, толерантности к пище, характера
весовой кривой.

Расчет калорийности и объема питания не дает полного представления о
качественном составе получаемого недоношенным ребенком рациона. Необходимо
учитывать пищевые потребности недоношенных детей в основных нутриентах.

Потребность в белке у недоношенных детей выше, чем у детей, родившихся в
срок. Ранее при вскармливании недоношенных грудным молоком рекомендовалось
потребление белка из расчета 2,2-2,5гкгсут в первые 6 месяцев жизни и 3,0 –
3,5гкг веса во втором полугодии, а при искусственном и смешанном вскармливании
было принято обеспечивать более высокое поступление белка – до 3,0-3,5 гкгсут
в первом полугодии и 3,5-4,0 гкгсут – во втором (за счет этого при
искусственном вскармливании энергетическая ценность рациона возрастала на
10-15 ккалкгсут по сравнению с грудным вскармливанием). Сейчас большинство
исследователей рекомендуют недоношенным введение 2,25-4,0 гкгсут белка,
поскольку внутриутробная скорость роста может быть достигнута при
поступлении в организм не менее 2,8-3,1 гкгсут белка, в то время как
потребление свыше 4,0 гкгсут приводит к выраженным метаболическим нарушениям,
к гиперосмолярности плазмы и ацидозу. Чем меньше гестационный возраст ребенка,
тем выше его потребность в белке (доношенным новорожденным – до 2,2 г/кг/сут).

Потребность в жирах у недоношенных основывается на особенностях его
метаболизма у незрелых детей и на содержании жира в женском молоке.
Потребность недоношенных детей в жирах составляет 5 –7 гкг, однако наиболее
оптимальным может считаться потребление 6,0 –6,5 гкг в первом полугодии и 5,5 –
6,0 гкг – во втором. Особенности липидного обмена недоношенных новорожденных
новорожденных заключается в более позднем становлении липолитической функции по
сравнению с протеолитической, что может приводить к гиперлипидемии и стеаторее.
Поэтому количество жиров в рационе не должно превышать рекомендуемое.

Потребность в углеводах у недоношенных на протяжении первого года жизни
не зависимо от вида вскармливания составляет 10 –14 гкгсут. Основой для
расчетов являются энергетические потребности недоношенных и содержание углеводов
в женском молоке.

Потребность в жидкости у недоношенных детей в первые сутки жизни
составляет 30-50 млкгсут. К концу первой неделе жизни количество жидкости,
вводимой за сутки, составляет 70-80 млкг для детей с весом менее 1500г и
80-100 млкг при весе более 1500г. При расчете учитывают жидкость, содержащуюся
в грудном молоке (87,5%). К 10 дню жизни водный режим составляет 125-130
млкгсут, к 15 дню – 160, к 20-му – 180, к 30-му дню – 200 млкгсут.

В качестве питья в первые дни жизни используют кипяченую воду, раствор
Рингера с 5%-м раствором глюкозы (в соотношении 1:1), а так же 5% раствор
глюкозы. В возрасте 2-3 суток глубоконедоношенным детям на разгрузочном режиме
вводят 5% раствор глюкозы 5-8 раз в день через желудочный зонд или
внутривенно из расчета 30-50 млкгсут.

С 1 месячного возраста в качестве питья используют кипяченую воду.
Потребность в витаминах у недоношенных детей изучена недостаточно.
Считается, что они выше, чем у доношенных детей, в связи со значительной
скоростью роста и высоким уровнем обмена веществ. Особое значение это имеет у
глубоко недоношенных детей. После 34 недели гестации потребность в витаминах
приближается к значениям, принятым для зрелых детей.

Потребности доношенных детей установлены, исходя из уровня витаминов в
женском молоке. При искусственном вскармливании содержание витаминов в суточных
рационах увеличивается приблизительно на 20% с учетом их усвояемости.

Обычно недоношенные дети, получающие вскармливание нативным материнским
молоком, не нуждаются в дополнительном введении витаминов. Тем не менее,
витаминный состав грудного молока определяется особенностями рациона кормящих
матерей. Поэтому необходимо уделять внимание их рациональному питанию. Однако,
принимая во внимание незрелость процессов метаболизма пищевых веществ и
выделительных систем организма, для преждевременно родившихся детей избыточное
поступление витаминов может иметь еще более негативные последствия, чем
недостаточное их введение.

Достаточными для поступления в организм недоношенного могут считаться дозы
15-30 мгкгсут для витамина С и 0,15-0,20мгкгсутдля витамина В2, 0,125-0,150
мгкгсут для витамина А и 1,0 мгкгсут для витамина Е.

Дополнительное назначение витамина Д недоношенным детям, получа-ющим
материнское молоко, не предотвращает развитие рахита и остеопении. Вскармливание
преждевременно родившихся детей специализированными молочными смесями,
содержащими достаточное количество минеральных веществ, таких как кальций,
фосфор, магний, медь или обогащенным «усилителями» женским молоком позволяет
избежать развития данной патологии.

Потребность в минеральных веществах и микроэлементах определяется повышенной
скоростью роста преждевременно родившихся детей, а также практически полное
отсутствие запаса минеральных веществ (в течение последнего триместра
беременности плод накапливает около 80% кальция, фосфора и магния). Более
высокие потребности недоношенных детей в этих веществах составляют:

в кальции – 4,7 ммолькг или 188 мгкгсут,

в фосфоре – 4,0 ммолькг иди 124 мгкгсут,

в магнии – от 2 до 6 мгкгсут.

Вскармливание преждевременно родившихся детей женским молоком и стандартными
детскими молочными смесями может не обеспечить необходимого уровня поступления
минеральных веществ, что может приводит к развитию остеопении, рахита и костных
деформаций в дальнейшем. Поэтому недоношенные дети должны получать женское
молоко, обогащенное специализированными добавками, содержащими необходимые
минеральные вещества или специализированные продукты для недоношенных детей, в
составе которых количество кальция, фосфора и магния повышено. Важным для
обеспечения потребностей преждевременно родившихся детей является не только
уровень поступления, но и соотношение кальция и фосфора в специализированных
продуктах. Оно может колебаться от 1,4 до 2,0. Оптимальным считается соотношение
1,7: 1,8 , при котором происходит максимальное усвоение минеральных веществ.
Нарушение этого соотношения приводит к усиленной их экскреции с мочой.
Соотношение кальция и магния не должно превышать 11:1, учитывая негативное
влияние повышенного содержания кальция в продуктах на усвоение магния.

Резервные запасы железа в организме недоношенных детей ограничены и могут
исчезнуть уже к концу первого месяца жизни. Поэтому потребность в железе
покрывают за счет введения продуктов-источников этого элемента (фруктовые,
ягодные и овощные соки, а также пюре). Содержание железа в грудном молоке
сравнительно невысоко, но отличается хорошей усвояемостью. Однако, оно не
покрывает потребность в этом элементе у недоношенных детей, зачастую не
предотвращает развитие у них анемии. Поэтому с 3-4 месячного возраста
вскармливание целесообразно осуществлять смесями, дополнительно обогащенными
железом. Потребность в железе составляет 2-4 мгкгсут. Женское молоко не
обеспечивает столь высокого уровня поступления данного микроэлемента.

При искусственном вскармливании необходимость дополнительного
назначения препаратов железа определяется врачом индивидуально, с учетом
результатов обследования.

Основные продукты для вскармливания недоношенных детей

Питание недоношенных детей должно предполагать соответствие химического
состава пищи физиологическим возможностям пищеварительной системы, а также
обеспечение оптимальных потребностей в энергетическом и пластическом материале.
Более всех остальных продуктов питания этим требованиям отвечает материнское
молоко. Аминокислотный спектр материнского молозива и молока максимально
соответствует характеру белкового обмена недоношенного ребенка. Жиры грудного
молока характеризуются легкой усвояемостью. Лактоза является основным углеводом
грудного молока, она расщепляется и всасывается без значительных затрат энергии.
Кроме того, углеводы женского молока оказывают положительное влияние на
формирование микробного пейзажа и функциональное состояние кишечника. Грудное
молоко содержит ряд защитных факторов, в том числе иммуноглобулины,
иммунологически активные лейкоциты, лизоцим, компоненты комплемента,
антистафилококковый фактор, лактоферрин, простагландины и другие. Все это вместе
со сбалансированным витаминным и минеральным составом объясняет уникальные
свойства грудного молока, делая очевидным преимущества естественного
вскармливания.

Женское молоко после преждевременных родов имеет особый состав, в
большей степени соответствующий потребностям недоношенных детей в пищевых
веществах и сообразующийся с их возможностями к перевариванию и усвоению: в нем
содержится больше белка (1,2 –1,6 г в 100мл ), особенно на первом месяце
лактации, что обеспечивает повышенную потребность в этом пищевом ингредиенте,
несколько меньше жира, что соответствует недостаточно зрелой липолитической
функции недоношенных, и меньше лактозы, при одинаковом общем уровне углеводов.
Кроме того, для молока женщин после преждевременных родов характерно более
высокое содержание ряда защитных факторов, в частности, лизоцима. Женское молоко
легко усваивается и хорошо переносится недоношенными детьми, что позволяет
достичь полного объема энтерального питания в более ранние сроки, по сравнению с
искусственным

Несмотря на различия в составе, молоко преждевременно родивших женщин может
удовлетворить потребности в пищевых веществах недоношенных детей с относительно
большой массой тела – более 1800- 2000г. Недоношенные дети с меньшей массой тела
после окончания раннего неонатального периода постепенно начинают испытывать
дефицит в белке, кальции, фосфоре, магнии, меди, цинке и витаминах группы В, С,
Д, Е, К, фолиевой кислоте.

Использование в питании недоношенных детей женского молока не создает
нагрузки на незрелый организм, но и не в состоянии обеспечить темпов роста,
близких к внутриутробным ( 15 гкгсут). При вскармливании донорским молоком
пастеризация нарушает усвоение жира и белка, снижает содержание витаминов и
биологически активных веществ.

Кормление недоношенного ребенка грудным молоком ограничивается следующими
факторами: -в течение периода лактации содержание белка и натрия в грудном
молоке падают, в то время, как потребности ребенка остаются высокими, в процессе
хранения грудного молока снижается концентрация и доступность питательных
веществ (жиры, витамины),-содержание фосфора и кальция в молоке меньше
потребности недоношенного ребенка, нередко недоношенному ребенку показано
ограничение жидкости.

Устранить вышеперечисленные «недостатки» грудного молока призваны так
называемые усилители грудного молока. Усилители грудного молока – это
специальные препараты, которые добавляются в грудное молоко (специальные
жидкости или порошки) и увеличивают его калорийность, содержание белка,
электролитов и витаминов, не увеличивая при этом его осмолярность. Применение у
недоношенных новорожденных «усиленного» грудного молока вошло в стандарт
оказания помощи новорожденным во многих странах.

Сохранить основные преимущества естественного вскармливания и в то же время
обеспечить высокие потребности недоношенного ребенка в пищевых веществах
становится возможным при обогащении женского молока «усилителями». Они
представляют собой специализированными белково-минеральные («Пре-Семп», Семпер,
Швеция) или белково-витаминно-минеральные («S-26-SMA», Вайет Ледерли, США)
добавки, внесение которых в свежесцеженное или пастеризованное женское
молоко позволяет устранить дефицит пищевых веществ в рационах преждевременно
родившихся детей. «Усилители» расфасованы в пакетики и по инструкции добавляются
к 50 или 100 мл женского молока.

Другим способом, позволяющим сохранить достаточно большой объем женского
молока в питании недоношенных детей, является введение в рацион
специализированных смесей на основе гидролизата сывороточных белков. С этой
целью могут быть использованы продукты «Альфаре» (Нестле, Швейцария) и «Нутрилон
Пепти ТСЦ» (Нутриция, Голландия).

Указанные смеси отличаются повышенным содержанием сывороточных белков, подвергнутых глубокому гидролизу, наличием в жировом компоненте
среднецепочечных триглицеридов и отсутствием лактозы. Они органично восполняют
недостаточное содержание пищевых веществ в грудном молоке, легко усваиваются и
хорошо переносятся недоношенными детьми, особенно с низкой массой тела.
Достаточным является введение в рацион питания детей, получающих женское молоко,
продуктов на основе гидролизата сывороточных белков в объме 15-30%.Как
обогащение женского молока «усилителями», так и добавление смесей на основе
гидролизата сывороточных белков, восполняя дефицит пищевых веществ, позволяют
улучшить их метаболизм у незрелых детей и, таким образом, повысить прибавку в
массе тела. При отсутствии возможности использования указанных
специализированных добавок и продуктов в питании преждевременно родившихся детей
необходимо проведение смешанного вскармливания. С этой целью должны назначаться
специализированные молочные смеси, предназначенные для питания
недоношенных детей.

В ряде случаев вскармливание недоношенного ребенка грудным молоком
оказывается невозможным: гипогалактия или агалактия матери, наличие в
молоке титра антител при гемолитической болезни новорожденных, расстройства
актов сосания иили глотания, вследствие глубокой недоношенности или выраженной
морфофункциональной незрелости, тяжелое клиническое состояние, непереносимость
новорожденным белков грудного молока, лактазная недостаточность и т.д. Описанные
состояния предполагают необходимость применения донорского молока или, так
называемых, «заменителей» грудного молока.

Таким образом, выбирая среду для энтерального питания, мы каждый раз стоим
перед дилеммой: кормить грудным молоком и закрыть глаза на недостаточную
доставку питательных веществ и перегрузку жидкостью, либо пренебречь теми
полезными факторами, которые предоставляет ребенку грудное молоко и кормить
ребенка сбалансированным гиперкалорийным продуктом ради более быстрого роста.
Сложную задачу решает лечащий врач.

Вид вскармливания

Наиболее сбалансированным продуктом питания для детей первого года
жизни является грудное молоко матери. Грудное вскармливание оказывает уникальное
биологическое и эмоциональное воздействие на здоровье как ребенка, так и матери.
Поступающий с молоком матери комплекс биологически активных веществ не только
обеспечивает защитные реакции организма, но и управляет развитием и
дифференцировкой органов и тканей ребенка. Однако, процент детей, находящихся на
искусственном вскармливании, довольно значителен и достигает к 4 месяцам жизни
40-50%, а к 6 месяцам возрастает в некоторых регионах до 60-80 %.

Смешанным называют вскармливание, когда ребенок, находящийся на грудном
вскармливании (до введения прикорма ), не менее 15 суточного количества пищи
получает в виде молочных смесей.

Искусственным вскармливанием можно считать такое, при котором количество
женского молока в рационе ребенка составляет менее 13.

Вскармливание ребенка только донорским молоком следует относить к смешанному,
так как при его пастеризации молоко теряет часть альбуминов, иммуноглобулинов,
витаминов, а при неправильном сцеживании может иметь недостаточное количество
жиров. Донорское молоко лучше использовать при докорме (недостаток молока у
матери), при переходе ребенка на искусственные смеси (внезапное
прекращение кормления ребенка грудным молоком матери). В этом случае в первую
неделю питания 23 должно составлять донорское молоко и 13 – молочная смесь.
Затем постепенно увеличивают долю смеси, доводя до необходимого от суточного
количества.

Показанием для перевода на смешанное вскармливание ( введение докорма)
является истинная гипогалактия (недостаток молока у матери). Признаками
недостатка молока у матери является следующее: отсутствие молока в грудной
железе после кормления при тщательном сцеживании, беспокойство ребенка
после кормления, недостаточные прибавки массы тела, урежение мочеиспускания. В
этих случаях в течение нескольких дней 2-3 раза проводят контрольное кормление
(взвешивание ребенка до и после кормления, узнают количество высосанного им
молока).

Докорм следует давать после прикладывания к груди из ложечки или из бутылочки
с соской, имеющей расширение на конце. Отверстие в соске должно быть таким,
чтобы при опрокидывании бутылочки смесь из нее вытекала каплями, а не струйкой.
Во всех случаях надо стремится к улучшению лактации и отказу от введения
смеси. Если в силу разных обстоятельств мать не может кормить ребенка грудью в
течение суток, то важно сохранить не менее 3 кормлений грудью, иначе лактация
угаснет полностью.

Перевод на искусственное вскармливание

При переводе недоношенных детей на смешанное или искусственное вскармливание
в первые 2-3 дня количество смеси составляет 5-10 мл в 1 кормление 1-3 раза в
день. Далее количество смеси в рационе увеличивают до полной замены 1-2
кормлении (за 3-5 дней), а через 7 дней объем вводимого продукта может
составлять до 50% рациона.

При необходимости, в течение следующей недели может быть осуществлен полный
перевод недоношенного ребенка на искусственное вскармливание (при
удовлетворительной переносимости продукта, физиологическом характере стула,
адекватном сосании и отсутствии срыгиваний). Назначение препаратов-эубиотиков
благотворно сказывается на переходе к искусственному вскармливанию.

Искусственное вскармливание недоношенных

В питании детей, родившихся раньше срока, должны использоваться только
специализированые смеси, предназначенные для вскармливания недоношенных детей.
Для смешанного и искусственного вскармливания лучше использовать адаптированные
сухие смеси. Адаптация белкового компонента состоит во введении в смесь
белков молочной сыворотки, которые больше приближены по аминокислотному составу
к женскому молоку и образует в желудке более нежный сгусток, чем казеин.
Адаптация жирового компонента состоит в замене молочного жира (частично или
полностью) на натуральные масла (кокосовое, кукурузное, соевое, подсолнечное,
пальмовое и др.). С помощью растительных масел в состав смеси вводятся
среднецепочечные жирные кислоты (кокосовое масло), линолевая кислота (соевое
масло). В составе смесей, как правило, имеются небольшие количества природных
эмульгаторов (лецитина, моно- и диглицеридов), способствующих лучшему
перевариванию жиров в просвете кишечника, и карнитин, улучшающий окисление
жиров в тканях организма. Для адаптации углеводов в состав смеси вводят лактозу,
нередко в сочетании с декстринмальтозой. Декстринмальтоза расщепляется и
всасывается медленнее, чем лактоза, что обеспечивает более длительное
поступление углеводов в организм ребенка.

Адаптированные смеси содержат все необходимые витамины, микро- и
макроэлементы. В состав большинства адаптированных смесей имеется таурин,
серосодержащая аминокислота, присутствующая в женском молоке в свободном виде.

Существуют также смеси («казеиновые формулы»), изготовленные на основе
коровьего молока, основным белком которых является казеин. Преимущества таких
смесей заключается в том, что они уменьшают количество срыгиваний у детей,
вызывают чувство более полного насыщения, могут быть подвергнуты в случае
необходимости тепловой обработке. К числу «казеиновых формул» относится смесь
Нестожен (Нестле, Швейцария) и некоторые другие. Данные молочные продукты
отличаются по составу от стандартных молочных смесей. В них содержится больше
белка – 1,9 –2,4 гкг белка в 100 мл. Обязательным условием преобладание
сывороточных белков над казеинами. Несколько выше энергетическая ценность
продукта. В состав жирового компонента большинства продуктов входят
среднецепочечные триглицериды. Углеводный компонент представлен, помимо лактозы,
декстринмальтозой. Содержание витаминов, минеральных веществ и микроэлементов
повышено.

В последние годы намечается тенденция к снижению белка в специализированных
продуктах для недоношенных детей за счет улучшения качества белкового
компонента, а именно – увеличение доли сывороточных белков и их гидролизата (
«Хумана-0-ГА»).

В некоторые продукты введены длинноцепочечные жирные кислоты, синтез которых
из линолевой и линоленовой кислот у незрелых детей затруднен. Обязательными
компонентами молочных смесей для недоношенных детей являются незаменимая
аминокислота таурин и L-карнитин, участвующий в метаболизме жирных кислот.

При искусственном вскармливании недоношенных новорожденных следует
пользоваться специализированными адаптированными смесями для маловесных детей,
вплоть до момента достижения ими массы тела 2500г. Отмена любых
специализированных продуктов осуществляется постепенно. Основным ориентиром
служит прибавка в массе тела. Достижение весовой границы в 25000г не может
служить абсолютным противопоказанием к дальнейшему использованию
специализированных молочных продуктов, предназначенных для вскармливания
недоношеных детей. В небольшом объеме такие смеси могут по необходимости
применяться на протяжении нескольких месяцев. При этом обязательным является
расчет рационов питания не только по калорийности, но и по содержанию в нем
основных пищевых веществ (особенно белка). Необходимо отметить, что при
использовании специализированных заменителей грудного молока для
недоношенных детей не рекомендуется превышать калорийность рациона в 130 ккалкг
массы тела.

Лишь при отсутствии возможности обеспечить недоношенного ребенка этими
продуктами питания (которые предназначены исключительно для клинического
применения) можно прибегнуть к вскармливанию новорожденного стандартными
заменителями грудного молока. Стандартные смеси, предназначенные для
вскармливания доношенных новорожденных, не могут считаться полностью
адаптированными в питании детей, родившихся преждевременно. К первым продуктам
относятся: сухие смеси «Энфалак», «Ненатал», «Фризопре», «Пре-Бона», «Пре-нан»
(«Алпрем») и некоторые другие. Жидкие (готовые к применению) продукты для
вскармливания недоношенных детей представлены смесями: «Симилак спешл кэр» и
«Пре-Туттелли». Все они содержат полноценные, легко усвояемые белки, а также,
растительные иили молочные жиры, молочный сахар ( иногда с добавкой полимеров
глюкозы), витамины и микроэлементы, соли железа и ряд эссенциальных витаминов. С
середины 1980-х годов в эти смеси добавлены: таурин, инозитол, ряд следовых
элементов (селен, марганец, иод и др.), карнитин и другие компоненты. В
состав некоторых смесей входят среднецепочечные триглицериды. Последние годы
предпринимаются попытки вводить в число ингредиентов и длинноцепочечные жирные
кислоты. Целесооб- разность применения последних до сегодняшнего дня активно
дискутируется.

Состав «частично адаптированных» смесей включает казеин и не содержит
белков молочной сыворотки, в них не полностью сбалансирован жирно-кислотный
состав, а в качестве углеводного компонента используется не только лактоза, но и
также сахароза и крахмал. Такие смеси не следует назначать детям в первые 2
месяца жизни в связи с недостаточностью у них ферментов, расщепляющих
полисахариды. К числу этих смесей относятся Малыш (Россия), Детолакт (Украина),
Милумил, Милозан (Германия) и др.

В последние годы для питания детей 5-6 месячного возраста
применяют так называемые «последующие формулы». В их названии или есть указание
на возраст детей (НАН 6-12), или используется цифра 2 (2-полугодие жизни ):
например, ХИПП-2.

При аллергии к коровьему белку используют безмолочные смеси на основе сои и
высокогидролизные смеси с максимально расщепленным белком, например, Альфаре.

При непереносимости лактозы (молочный сахар) используют адаптированные
молочные смеси без лактозы, где к названию смеси добавляют слово «безлактозная»,
а так же используют смеси на соевом белке или гидролизованные безлактозные
смеси.

Современное профилактическое направление в питании детей раннего возраста
позволило разработать продукты питания для здоровых детей из группы риска по
развитию аллергических заболеваний: смеси с пониженным содержанием аллергенов.
На упаковке смеси к названию добавляется указание, что смесь гипоаллергенная.

Способы приготовления сухих молочных смесей для кормления ребенка обычно
указаны на коробке (пакете). Следует строго придерживаться правил приготовления
смесей и их хранения.

Из сухих стандартных заменителей грудного молока в России распространены
следующие смеси: «Энфамил-1», «Нутрилон», «Бона», Пилтти», «Туттелли», «Нан»,
«Фрисолак» и другие. Хорошо зарекомендовала себя жидкая смесь «Туттелли», не
требующая приготовления.

Большинство отечественных смесей является лишь частично адаптированными, и
применять их при вскармливании недоношенных детей крайне нежелательно, за
исключением ацидофильной «Малютки».

Усвоению кисломолочных смесей, которые могут использоваться в питании
недоношенных детей, способствует предварительное расщепление

белков, свертывание в виде мелких хлопьев, а также наличие молочной кислоты.
Состав кефира, основанного на цельном коровьем молоке, не позволяет
рекомендовать его использование в связи с повышенным содержанием азотистых
веществ и высокой осмотической активностью. В дальнейшем кефир может
использоваться в соответствующие сроки в качестве прикорма.

Введение прикорма

При вскармливании недоношенных детей необходимо обеспечить своевременное введение прикорма и дополнительных продуктов питания. Продукты прикорма недоношенным детям вводятся приблизительно в те же
сроки, что и доношенным, или на две недели раньше. Поскольку для маловесных
детей, получивших массивную терапию, характерны дисбиотические изменения и
различные нарушения моторики желудочно-кишечного тракта, очередность введения
продуктов имеет свои особенности.

Первый прикорм доношенным детям вводится в 6 мес, в некоторых случаях с 4-х
месяцев, в виде овощного пюре. Второй прикорм доношенным вводится в 7 месяцев в
виде каши.

Каши недоношенным вводятся раньше, чем овощные пюре (особенно при
наличии у ребенка гипотрофии и железодефицитной анемии), но не ранее чем с
4-месячного возраста.

Предпочтительным является использование каши промышленного производства.
Крупы в таких продуктах экологически чистые, легче усваиваются, так как
подвергнуты специальной обработке и обогащены витаминами и минеральными
веществами. Введение начинается с безглютеновых (гречневой, кукурузной, рисовой)
и безмолочных каш в количестве 1 чайной ложки. Они разводятся теми
адаптированными молочными смесями, которые в данное время получает
ребенок. В состав каш не должны входить какие-либо добавки (фруктовые, сахар и
др.). Необходимо соблюдение этапности в повышении концентрации вводимых в рацион
каш, начиная с 5%-ных, затем – 7-8%-ных, а впоследствии – 10%-ных. В каши в
дальнейшем добавляют растительное ( подсолнечное или оливковое) масло, а затем
сливочное в количестве 3-4 г
на одну порцию.

Второй прикорм вводится в виде овощного пюре ( с добавлением растительного
масла ) в 5-6 месяцев.

При тенденции к развитию у недоношенных железодефицитной анемии мясо может
вводиться с 5-6-месячного возраста, учитывая максимальное усвоение из него
железа. Мясное пюре (говядина, свинина) вводятся с
10 г
за один прием и не чаще 2-3 раз в неделю. С 7-месячного возраста ребенок
ежедневно получает мясное пюре, количество которого возрастает с 10г до 40г (к 8
месяцам), а к 12-месячному возрасту – до
50 г в день.

Сваренный вкрутую желток, предварительно растертый в небольшом количестве
грудного молока или смеси, вводится в питание доношенного после 6 месяцев, а
недоношенному – с 3-4-месяцев. Начинают с небольшого количества и доводят до 12
штуки в день. При наличии признаков непереносимости продукта желток куриного
яйца заменяют перепелиным.

В эти же сроки вводят и творог с 5
грамм, который разводится грудным молоком или смесью
и дается в отдельное кормление. Его количество составляет около 10г на
протяжении первого месяца после введения, через месяц – возрастает до 20г, а
затем увеличивается на 5 г
ежемесячно пока не составит 50г. Творог может назначаться после 6 месяцев, если
дефицит белка в первом полугодии восполняется за счет использования
высокобелковых смесей, предназначенных для вскармливания недоношенных детей, что
является предпочтительным.

Доношенным детям соки и фруктовые пюре вводятся в возрасте от 6 до 7 месяцев,
начиная с сока из яблок по 5 — 10 мл и увеличивая к году до 80-100 мл.

Недоношенным детям соки и фруктовые пюре вводят после 6 месяцев. Первым
вводится, как правило, фруктовое пюре без сахара промышленного производства,
поскольку его раздражающее воздействие минимально, особенно по сравнению
со свежеприготовленными соками. Начинают с минимального количества и доводят до
80-100 мл к году. Затем, при хорошей переносимости, назначаются соки с 3-5
капель и доводя к году до 100мл.

С восьмого месяца жизни рацион недоношенного ребенка дополняют хлебом или
несладким печеньем. В этом же возрасте в питание можно вводить овощной суп от 5
мл до 40-50 мл в день. Мясной бульон и протертый суп на мясном бульоне вводятся
в питание в возрасте 1 года и старше.

Введение третьего прикорма (кефир и/или цельное молоко) возможно в возрасте
8-9 месяцев, который заменяет одно кормление в течение дня.

Таким образом, по достижении ребенком определенного возраста (5-6 мес.)
грудное молоко уже не в состоянии удовлетворять все его потребности в основных
пищевых ингредиентах пищи («критический период при кормлении грудным молоком»).
В этот период жизни возникает необходимость введения в рацион продуктов,
содержащих большие количества жиров, углеводов, минеральных веществ, витаминов.

Введение густого прикорма обусловлено неудовлетворенностью ребенка
получаемым объемом молока и состоянием его физиологической зрелости. В связи с
этим предлагается ориентироваться на следующие признаки готовности ребенка к
введению прикорма:

1. возраст более 5-6 месяцев,
2. угасание рефлекса «выталкивания» (языком) при хорошо скоординированном рефлексе проглатывания пищи,
3. готовность ребенка к жевательным движениям при попадании в рот соски или
   других предметов,
4. состоявшееся или текущее прорезывание части зубов,
5. уверенное сидение, владение и удерживание головы, а так же способность
   выражать эмоциональное отношение к пище и насыщению,
6. зрелость функции желудочно-кишечного тракта, достаточная для того, чтобы
   усвоить небольшое количество продукта густого прикорма без расстройства
   пищеварения и аллергической реакции на этот продукт.

Не все перечисленные признаки могут иметь место при достижении ребенком
календарного возраста 5-6 месяцев. В этом случае проводят подготовку ребенка
путем пробного введения небольших количеств густой пищи – тестирующий прикорм. В
качестве тестирующего («обучающего») прикорма используют тертое яблоко или
фруктовое пюре без сахара. После того как ребенок высосал некоторое количество
молока, на среднюю часть языка вводится небольшое количество указанного
продукта. При хорошем глотании и отсутствии каких-либо нежелательных реакций
(например, аллергической реакции) количество густой пищи постепенно увеличивают
и дают ее перед кормлением грудным молоком (вторым грудным кормлением).

Тестирующий прикорм начинают проводить с 4,5-5 месяцев и в течение 3 недель
дают по 5-20 г.
После этого быстро наращивают количество прикорма до 100-150 г в виде какого-либо фруктового или овощного, приготовленного без соли и сахара.
Вместо овощей можно использовать каши (рисовую, кукурузную, гречневую и др.).

Постепенная замена грудных кормлении (или кормлений адаптированными смесями)
на прикормы должна проводиться в течение 4,5-5 мес.

Порядок введения блюд прикорма

1. Второе кормление грудью (молочными смесями) заменяют на овощное пюре (из
   картофеля, моркови, капусты и др.) или кашу (рисовую, гречневую, овсяную).
   Кашу из пшеничных круп лучше давать после 8 мес.
2. Через месяц после введения первого прикорма заменяют четвертое грудное
   кормление (вечернее) на второй прикорм (в зависимости от первого прикорма –
   каша или овощное (фруктовое) пюре). Дети первого года жизни лучше переносят
   крахмал из риса и пшеницы. Кашу и овощное пюре дают в количестве не более
   150 г, добавляя к этому (до
   200 г) немного фруктового или овощного сока.
3. С 7-8 месяцев к основному прикорму добавляют мясной фарш, рыбу или фарш
   из мяса птицы (с 5 до 20 г),
   а к году – до 50 — 70 г
   мяса или рыбы в день. В этот же период жизни (с 8 мес.) в рацион ребенка
   можно вводить желток, сваренный вкрутую. Цельное коровье молоко не
   рекомендуют давать ранее 9 месяцев.
4. В 8-10 месяцев происходит замена третьего кормления (остаются два
   грудных кормления – утреннее и последнее вечернее) на кашу или
   неадаптированные молочные продукты (молоко, кефир, йогурт, сыр), можно
   давать цитрусовые и их соки. Для стимуляции кусания и жевания вводят в
   рацион паровые котлеты, непюрированные овощи, сухарики, печенье. Полное
   отлучение от груди может происходить в 1-1,5 года и позже.

Своевременное введение прикорма – залог успешного выхаживания недоношенного ребенка, особенно с экстремально низкой массой тела,
обеспечивает ему гармоничное психофизическое развитие.

Изложенные принципы вскармливания – это только схема, а в каждом конкретном
случае необходимо учитывать индивидуальные особенности ребенка, состояние
его здоровья и советы врача, наблюдающего за ребенком.

Профилактика пищевой аллергии

В настоящее время придается огромное значение профилактике аллергических
заболеваний и обозначается данная проблема как одна из актуальных современных
задач на пути снижения заболеваемости ими. Профилактическая программа включает в
себя первичную, вторичную (меры, направленные на предупреждение развития
обострений болезни) и третичную (меры, направленные на предотвращение
неблагоприятных исходов аллергических заболеваний у больных с тяжелым течением)
профилактику. Первичная
профилактика – комплекс мер, предупреждающих возникновение аллергических
заболеваний у детей с высоким риском развития аллергии. Она складывается из
антенатальной (до рождения) и постнатальной (на первом году жизни ребенка)
профилактики.

Отечественные и зарубежные исследователи указывают на возможность
внутриутробной сенсибилизации плода к пищевым и другим аллергенам уже в
антенатальном периоде. Чаще всего это связано с употреблением беременной
женщиной коровьего молока и высокоаллергенных продуктов в чрезмерном количестве.
Предполагается, что антиген может проникнуть через плаценту в организм
плода в комплексе с антителами матери (иммуноглобулины Е). Материнскому
иммуноглобулину Е принадлежит ведущая роль в новой концепции сенсибилизации
плода в антенатальном периоде. С другой стороны, из-за высокой проницаемости
кожи плода антиген может проникнуть в его организм также через амниотическую
жидкость, легкие или кишечник. Однако, значение данных механизмов еще изучаются.

Основные принципы профилактики пищевой аллергии у ребенка:

1. Рациональное питание беременной женщины.
2. Гипоаллергенное питание беременной женщины и кормящей матери при
   отягощенном семейном аллергоанамнезе.
3. Улучшение экологической обстановки и условий производственной
   деятельности будущей матери.

Если у будущей мамы имеются указания на проявления аллергии у близких
родственников или у нее самой, то целесообразно соблюдать гипоаллергенную диету.
Характеристика гипоаллергенной диеты заключается в исключении продуктов,
обладающих повышенной сенсибилизирующей активностью, содержащие пищевые добавки
(красители, консерванты, эмульгаторы), а также блюда со свойствами
неспецифических раздражителей желудочно-кишечного тракта.

Исключаются высокоаллергенные продукты – рыба, морепродукты, икра,
бульоны, острые, соленые, жареные блюда, консервы, копчености, ветчина, сосиски,
пряности, яйца, острые и ферментированные сыры, горчица, перец, из овощей –
редька, болгарский перец, квашеная капуста, маринованные огурцы и другие
маринады, грибы, орехи, фрукты и ягоды ярко-красной и оранжевой окраски, а также
киви, ананасы и авокадо, газированные напитки, пиво, квас, кофе, какао, мед,
жевательная резинка, продукты, содержащие красители и консерванты.

Ограничиваются: манная крупа, макаронные изделия, хлебобулочные и макаронные
изделия из муки высшего сорта, кондитерские изделия, сладости, сахар, соль,
цельное молоко и сметана (дают только в блюдах), йогурты с фруктовыми добавками,
баранина, куры, ранние овощи (при условии обязательного предварительного
вымачивания), морковь, свекла, лук, чеснок, из фруктов и ягод – вишня, слива,
черная смородина, бананы, брусника, клюква, отвар шиповника.

Рекомендуется: кисломолочные продукты, йогурты без фруктовых добавок,
неострые сорта сыра, постное мясо ( в отварном, тушеном виде, а также в виде
паровых котлет), крупы –гречневая, рисовая, овсяная, из овощей – все виды
капусты, кабачки, патиссоны, светлая тыква, стручковая фасоль, зеленый горошек,
из фруктов – зеленые и белые яблоки, груши, светлые сорта черешни и сливы, белая
и красная смородина, крыжовник. Чай без ароматизаторов. Разрешается топленое
сливочное масло, рафинированное растительное масло. Хлеб пшеничный 2-го сорта,
ржаной. Напитка – чай, компоты, морсы.

Профилактика пищевой аллергии у детей из групп риска, находящихся на
естественном вскармливании.

Первичная:

1. Продолжительное естественное вскармливание .

2. Соблюдение гипоаллергенной диеты матерью.

1. При нехватке грудного молока – докорм смесями на основе гидролизатов
   белка лечебно-профилактического назначения.
2. Индивидуальный подбор продуктов и блюд прикорма и сроков их введения.
   Исключение цельного коровьего молока до 1 года. Исключение продуктов с
   высокой аллергизирующей способностью.

Вторичная: (когда ребенок уже болен):

1. Строгая гипоаллергенная диета кормящей матери.
2. В отдельных случаях – ограничение, в исключительных – полная отмена
   грудного молока с заменой смесями на основе гидролизатов белка лечебного
   назначения.

Профилактика пищевой аллергии у детей на искусственном вскармливании.

При неотягощенном аллергоанамнезе:

1. Использование адаптированных молочных смесей.
2. Соблюдение рациональной схемы вскармливания, в т.ч. исключение цельного
   коровьего молока до 1 года.

При отягощенном аллергоанамнезе:

1. использование смесей на основе гидролизатов белка
   лечебно-профилактического назначения.
2. Индивидуальный подбор продуктов и блюд прикорма и сроков их введения.
   Исключение цельного коровьего молока до 1 года. Исключение продуктов с
   высокой аллергизирующей способностью.

К высокоаллергенным продуктам относятся яйца, орехи, мед, рыба, морепродукты,
икра, грибы, овощи и фрукты с яркой окраской, шоколад, кофе, какао, цитрусовые,
бульоны, консервы, копчености, пряности. Аллергенным продуктом может быть сыр,
молоко, мясо. Исключаются из питания беременной женщины и кормящей матери
продукты, содержащие консерванты, газированные напитки, продукты, содержащие
гистаминолибераторы – квашеная капуста, ферментированные сыры, ветчина, сосиски,
пиво.

На первом году жизни дети из группы риска по развитию аллергических
заболеваний должны находится на естественном вскармливании. Грудное молоко
содержит компоненты гуморального и клеточного иммунитета и обеспечивает защиту
ребенка не только от пищевых антигенов, но и от инфекции дыхательного и
желудочно-кишечного тракта. Сохранение грудного вскармливания, хотя бы до 4-6
месяцев жизни существенно уменьшает риск возникновения в последующем пищевой
аллергии у ребенка. Прикорм таким детям вводится не ранее 6-го месяца жизни.

У детей группы высокого риска клинические проявления пищевой аллергии можно
предотвратить или снизить ее интенсивность, избегая введения высокоаллергенных
продуктов в рацион питания ребенка первых лет жизни. Введение коровьего молока
или молочных смесей запрещается полностью до 1 года. До 2-х лет из питания
ребенка исключаются яйца, до 3-х лет – рыба и орехи.

Критерии адекватности питания недоношенных

Необходим регулярный контроль за рациональностью и правильностью расчета
питания, который осуществляет медицинский персонал. Традиционно к основным
критериям полноценности питания относятся показатели физического развития
(динамика массы тела ). Массу тела при рождении ребенка необходимо оценивать в
комплексе с имеющейся длиной тела и окружностью головы для исключения врожденной
гипотрофии или задержки внутриутробного развития. Для этого в России
пользуются таблицами Г.М.Дементьевой и соавт, характеризующим внутриутробное
развитие плодов различного гестационного возраста.

Основное внимание при оценке показателей физического развития придается
значениям прибавки в массе тела за месяц, а также, средней ежедневной
прибавке массы. При этом необходимо учитывать более интенсивные процессы
развития недоношенных детей по сравнению с доношенными сверстниками. Считается,
что большинство преждевременно родившихся детей в возрасте около 2 лет достигают
уровня физического развития, сопоставимого с показателями доношенных. В первые
два месяца жизни адекватной следует признать прибавку в массе тела из расчета 10
– 15 гкг веса при рождении.

Помимо ежедневного расчета питания на первом месяце жизни, следует регулярно
осуществлять расчет потребления основных нутриентов и энергии на 1 кг массы тела (не реже 1 раза в месяц), что проводится
медицинским персоналом в стационаре или поликлинике.

При оценке адекватности питания недоношенных детей важное значение имеют
некоторые гематологические показатели (содержание гемоглобина, эритроцитов,
гематокрит), а также состояние белкового обмена (общее содержание белка в
сыворотке крови, соотношение фракции альбуминов и глобулинов ).

Таким образом, рациональное вскармливание недоношенных детей базируется на
знании их анатомо-физиологических особенностях и уровней обменных процессов и
строится с учетом современных технологий.

Особенности вскармливания недоношенных детей

Успешное выхаживание недоношенных новорожденных, помимо проведения лечебных мероприятий, во многом зависит от создания оптимальных внешних условий и адекватного питания. В соответствии с современной теорией программирования питанием количество и качество пищевых веществ, поступающих во время внутриутробного периода и первых месяцев жизни ребенка, определяет характер метаболизма и, как результат, влияет на состояние здоровья человека на протяжении последующей жизни.

Правильное и полноценное питание на ранних стадиях жизни влияют на общее развитие ребенка, а также прямо пропорционально способствует уменьшению развития хронических заболеваний в зрелом возрасте (таких как диабет и артериальная гипертензия).

Цель энтерального питания – обеспечение организма необходимыми для роста и развития питательными веществами.

Обеспечить недоношенного новорожденного оптимальным количеством пищевых веществ достаточно сложно, учитывая морфофункциональную незрелость пищеварительной системы и лабильность обменных процессов. Относительно высокая потребность недоношенных детей в пищевых веществах находится в противоречии с ограниченными возможностями к их усвоению.

Методы кормления недоношенных детей определяются тяжестью их состояния и зависят от массы тела и гестационного возраста ребенка при рождении.

Успешное вскармливание новорожденного возможно тогда, когда сосание, глотание и дыхание становятся хорошо координированными.

Глотательный рефлекс неплохо развит уже к 28-30 неделе гестационного возраста, однако он очень быстро истощается. Полностью созревает к 34 неделе гестации. Когда же происходит координация сосания и глотания? Уже на 28 неделе гестационного возраста имеют место все компоненты сосания и глотания, однако ребенок еще не способен их координировать. Частично это происходит к 32-34 неделе гестации. Координация сосания и глотания полностью созревает около 36-38 неделе гестационного возраста. Начиная с 37-38 недель гестационного возраста, новорожденные без труда способны координировать сосание, глотание и дыхание.

При вскармливании недоношенных детей, следует обращать внимание на четыре момента: когда, чем, в каком объеме, каким методом проводить кормление.

Первое кормление целесообразно назначать сразу, как только это становится клинически возможным. Более раннее введение грудного молока способствует уменьшению частоты инфекций, созреванию желудочно-кишечного тракта, иммунных функций, улучшению метаболизма кальция.

Новорожденные дети с массой тела более 2000 г и сроке гестации более 33 недель, не имеющие других заболеваний, могут быть приложены к груди матери уже в первые сутки жизни. При этом следует внимательно следить за появлением признаков усталости (цианоз носогубного треугольника, одышка и др.). Их появление является показанием к переходу на кормление сцеженным грудным молоком из бутылочки. Усилия должны быть направлены на сохранение грудного молока в максимально возможном объеме, учитывая особую биологическую ценность именно материнского нативного молока для незрелого ребенка и важную роль контакта матери с ребенком во время кормления. Для недоношенных детей свободное вскармливание является неприемлимым в связи с их неспособностью регулировать объем высосанного молока и высокой частотой перинатальной патологии.

Детям, родившимся до 33 недель гестации, как правило, вскармливание проводится через зонд с целью избежания риска аспирации, как результата отсутствия координации между сосанием и глотанием. При нетяжелом состоянии ребенка и массе тела, приближающейся к 2000 г, можно провести пробное кормление из бутылочки, при неудовлетворительной активности сосания назначается зондовое кормление в полном или частичном объеме. С целью поддержания и сохранения лактации у матери необходимо регулярное сцеживание грудного молока.   

Энтеральное кормление глубоко недоношенных детей (с массой тела менее 1500 г и в сроке гестации менее 30 недель) проводится через зонд.

Для расчета необходимого объема кормления недоношенным детям используется калорийный метод. Калорийность питания преждевременно родившегося ребенка увеличивается постепенно и ежедневно.

Осторожность и постепенность – основные принципы вскармливания недоношенных детей с гестационным возрастом менее 33 недель и массой менее 2000 г.

Для недоношенного ребенка по биоусвояемости лучшим является молоко женщины, родившей преждевременно, затем смеси для недоношенных детей, а затем уже молоко женщины, родившей в срок.

Женское молоко после преждевременных родов имеет особый состав, в нем содержится больше белка, меньше лактозы при одинаковом общем уровне углеводов. Кроме того, в нем более высокое содержание ряда защитных факторов, в частности лизоцима и секреторного IgА. Несмотря на особый состав, молоко преждевременно родивших женщин может удовлетворять потребности в пищевых веществах лишь недоношенных детей с относительно большой массой тела – более 1800-2000 г. Недоношенные дети с меньшей массой тела испытывают дефицит в ряде нутриентов. Для них грудное молоко необходимо дополнительно обогащать белком, кальцием, фосфором, железом, витаминами. Это возможно достичь, если часть необходимого объема грудного молока заменить на специализированную смесь для недоношенных детей или добавлением усилителей грудного молока. При использовании обогатителей (усилителей) сохраняются основные преимущества грудного вскармливания и в то же время обеспечиваются высокие потребности недоношенного ребенка в пищевых веществах. При искусственном вскармливании должны использоваться специализированные смеси, предназначенные для вскармливания недоношенных детей. Отмена специализированных смесей для недоношенных детей и перевод их на стандартные молочные смеси осуществляется постепенно. Длительность применения зависит от гестационного возраста ребенка. Недоношенные дети с гестационным возрастом более 31 – 33 недель должны получать специализированные смеси до достижения массы тела 2500 – 3000 г, после чего они полностью переводятся на стандартные адаптированные молочные смеси. Дети с меньшим гестационным возрастом нуждаются в более длительном использовании специализированных продуктов (как минимум до достижения ими 40 недель постконцептуального возраста).

Такой тщательный подход к питанию недоношенных младенцев обусловлен, прежде всего, тем, что достижение необходимого роста, веса и особенно окружности головы имеет важное значение для психомоторного развития.

Зав. педиатрическим отделением для недоношенных детей Роддома №2                     Марочкина Е.М.

Питание недоношенных детей | Медицинский Центр Каплан

​Как известно, самым лучшим питанием для новорожденного или недоношенного ребенка является материнское молоко. В случаях, когда кормление невозможно по медицинским или другим причинам, ребенку будет назначено детское питание. Тип питания, метод и часы кормления подбираются для каждого ребенка индивидуально по назначению врача.

В первые сутки новорожденный будет без еды, получая жидкость внутривенно. В дальнейшем его можно начинать постепенно подкармливать, в соответствии с его состоянием.

Если новорожденный не справляется с едой через желудок, его рацион будут дополнять внутривенно, смесью, включающей в себя сахар, белок, жиры, соли и витамины.

У недоношенных детей, родившихся до 34 недели еше не развит рефлекс сосания и поэтому они не могут хорошо сосать и глотать. Таким детям питание будет подаваться через тонкий зонд, вводимый напрямую в желудок через рот или через нос.

Рекомендуется ли давать недоношенному ребенку соску?

Для недоношенных детей, получающих питание через зонд, соска во время еды позволяет создать связь между сосанием и чувством насыщения. Переход на сосание с возрастом будет проще и быстрее у детей, которые уже умеют сосать соску. Примерно на 34 неделе будет сделана попытка перевести малыша на питание из бутылочки.

На первом этапе количество пищи будет минимальным, а остальное питание будет подаваться через зонд, со временем, когда рефлекс сосания постепенно усилится, ребенок научится глотать, будет принято решение об извлечении зонда. Это не простой процесс, который требует много терпения.

Обратите внимание:

Мы рекомендуем родителям принимать участие в кормлении ребенка. Это идеально делать в переноске-«кенгуру», и закрепить связь между вами перед предстоящей выпиской домой.

Кормление детей проводится каждый три часа, начиная с 9:00, 12:00, 15:00 и т.д.

В отделении вы можете получить инструктаж о сцеживании и сохранении материнского молока.

Кормление недоношенных детей | Больница имени С.С.Юдина

К сожалению, многие недоношенные дети рождаются настолько маленькими и слабыми, что сосать самостоятельно грудь они не могут. Такие дети получают питание через соску,через зонд или кормятся парентерально, т.е.получают все необходимые им вещества через венозный доступ.

От чего зависит способ кормления недоношенного ребёнка?

От соматического состояния,массы тела и гестационного возраста ребёнка.

Когда можно прикладывать к груди недоношенного ребёнка?

Недоношенные дети,чьё состояние позволяет сосать из груди, могут быть приложены к груди матери с рождения. Большинство недоношенных детей начинают сосать грудь, лишь набрав 1300–1500 г, а некоторым нужно дорасти до 1800 г. Как только состояние ребенка стабилизируется, необходимо в индивидуальной консультации с неонатологом поднять вопрос правильного кормления ребенка.

Какое питание нужно недоношенному ребёнку?

Нет сомнений, что самое лучшее, сбалансированное и правильное питание для ребенка – это молоко матери. Оно несет не только большую питательную ценность, но и защищает неокрепший организм от факторов внешней среды. Именно поэтому мамочка должна как можно дольше сохранить лактацию, несмотря на сильный стрессовый фактор. Грудное вскармливание — один из необходимых факторов при выхаживании недоношенных детей.

Для чего нужен обогатитель грудного молока?

Кормление исключительно грудным молоком не обеспечивает недоношенного ребенка достаточным темпом роста, в котором он так усиленно нуждается. Каким образом совместить и все преимущества грудного вскармливания, и удовлетворить высокие потребности недоношенного ребенка в пищевых веществах? Это стало возможным за счёт «обогатителей» (фортификаторов) грудного молока.

Что такое лактазная недостаточность?

Лактазная недостаточность – это состояние, которое характеризуется неспособностью организма ребенка переваривать молочный сахар (лактозу) из-за недостаточной выработки в кишечнике фермента лактазы и сопровождающаяся определенным симптомокомплексом.

Каково лечение лактазной недостаточности?

Если ребенок находится на естественном вскармливании, то оптимальным вариантом является использование препаратов лактазы, которые смешиваются со сцеженным грудным молоком и расщепляют лактозу, не влияя на остальные свойства молока.
Детям, находящимся на искусственном вскармливании, следует подобрать безлактозную или низколактозную смесь.

В чем отличие смесей для недоношенных детей?

Обычно в названии смесей для недоношенных детей есть слово «пре»: в этих смесях содержится больше белка и жира, больше калорий и они помогают детям лучше набирать вес. В состав жирового компонента входят среднецепочные триглицериды, которые легко усваиваются недоношенными детьми. Пре- смеси содержат сниженное количество лактозы, учитывая наличие частичной лактазной недостаточности у недоношенных детей.

Детское питание для недоношенных детей до года. Смеси для маловесных детей

У всех этих крошек наблюдается недостаток веса — новорожденные весом более 1,5 кг считаются просто недоношенными, до 1,5 кг — недоношенными с низкой массой тела, менее 1 кг — недоношенными с экстремальной массой. Питание таких малышей рассчитывается строго индивидуально, обязательно доктором, ведь между ребенком 1,5 и 2 кг весом огромная разница.

Идеальным питанием для недоношенного ребенка является грудное молоко. Удивительно, но молоко мамы недоношенного младенца отличается от того, чей малыш родился в срок. Оно гораздо менее жирное, но в нем повышен процент белка — а именно этот «строительный материал» просто необходим крохе, родившемуся раньше времени. Однако, очень часто естественное вскармливание недоношенного ребенка невозможно (ведь само рождение до срока вероятнее всего спровоцировано неблагоприятными факторами в жизни или здоровье молодой мамы). В этом случае малышу необходимо подобрать адаптированную смесь. Такие сейчас выпускают практически все производители детского питания. Они обычно маркируются приставкой ПРЕ (PRE) и подходят недоношенным и маловесным младенцам. И тем, и другим нужно больше калорий, витаминов и микроэлементов, чтобы вырасти и окрепнуть.

Чем детское питание для недоношенных детей отличается от обычных смесей:

• 
  Большим количеством белка. Он необходим для набора мышечной и жировой массы.
• 
  Преобладанием сывороточных белков, а не казеина, который плохо усваивается недоношенными детками. Соотношение 60:40 максимально приближено к составу грудного молока.
• 
  Повышенным количеством жиров, помогающих усвоению пищи.
• 
  Добавлением в состав нуклеотидов. Они стимулируют соматический рост и укрепляют иммунную систему.
• 
  Адаптированным витаминно-минеральным комплексом — увеличенным содержанием железа, кальция, меди, витаминов D, E и C.

Смеси для недоношенных детей рекомендуется разводить специальной бутилированной водой — обычная кипяченая слишком тяжела для такого крохи.

Объем смеси для кормления должен назначать врач. Безусловно, с таким малышом не может быть речи о кормлении по требованию, ребенок настолько слаб, что может и не «попросить» еды. Схема должна быть грамотно рассчитана — не допускайте, чтобы малыш «голодал» более трех часов. Однако, слишком часто кормить недоношенного младенца тоже не стоит — он не сможет переварить пищу с предыдущего приема. Также будьте внимательны к рекомендациям врачам, не увеличивайте дозу смеси самостоятельно. Как бы вам не хотелось, чтобы малыш поскорее окреп и набрал вес, перекармливать его нельзя.

#PROMO_BLOCK#

Использование специальных смесей обычно прекращают, когда младенец наберет 3 кг. В это время можно перейти на обычную смесь, например, Valio Baby, которая максимально приближена по составу к грудному молоку, адаптировано для детей разных возрастов и изготовлено в Финляндии из настоящего коровьего молока.

Вскармливание недоношенных детей | #02/06

Недоношенные дети представляют собой особую группу пациентов, для которых характерны признаки физиологической незрелости, что определяет особые условия выхаживания. В Российской Федерации доля недоношенных детей среди всех новорожденных в среднем составляет 6–8%. Дети, родившиеся преждевременно, должны постоянно находиться в центре внимания врачей-педиатров, поскольку именно среди них отмечается наиболее высокий процент перинатальной патологии и значительно чаще выявляются отклонения в последующем развитии [1].

Чем больше степень недоношенности, тем с более существенными проблемами, связанными с последующим развитием ребенка, приходится сталкиваться: они могут варьировать от минимальных мозговых дисфункций (проблемы поведения и обучения, синдром гиперактивности с нарушением внимания) до тяжелых нарушений, приводящих к инвалидизации. Некоторые нарушения носят необратимый характер. Компенсаторные возможности детского организма достаточно велики, но они проявляются в полной мере лишь на фоне активной реабилитации, хорошего ухода, полноценного питания [2]. Проведенная реабилитация может оказаться успешной и привести к минимизации последствий недоношенности, в противном случае возникают различные отклонения в развитии ребенка. В этом плане роль адекватного питания недоношенного ребенка — как на самых ранних этапах его развития, так и на протяжении всего первого года жизни — трудно переоценить. В последние годы достигнут определенный прогресс как в совершенствовании методов вскармливания глубоконедоношенных детей (парентеральное и зондовое питание), так и в совершенствовании рецептуры специальных адаптированных смесей для недоношенных детей, в частности в результате введения в их состав нуклеотидов, длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот, ряда участвующих в метаболизме нервной ткани аминокислот, оказывающих позитивное влияние на развитие головного мозга и органов зрения [3].

Наиболее высокие темпы роста отмечаются у плода во время неосложненной беременности. Но у недоношенных и маловесных детей период внутриутробного развития сокращается, вследствие чего «выпадает» заметная часть этого важного этапа, который протекает внеутробно. Это отражается на последующем развитии ребенка.

Недоношенными считаются дети, родившиеся при сроке беременности менее 37 недель (259 дней). Вследствие преждевременных родов ребенок рождается недостаточно зрелым и имеет проблемы, связанные с адаптацией к условиям внеутробной жизни. Ситуацию осложняют такие проблемы, как незрелость пищеварительной системы и ограниченные запасы питательных веществ в организме.

Поступление питательных веществ в организм до и после рождения. В процессе внутриутробного развития плод постоянно получает питательные вещества через пуповину. Глюкоза, аминокислоты и жирные кислоты обеспечивают элементное питание. После родов питание (грудное молоко) начинает поступать перорально, в виде более сложных соединений (лактоза — белки — липиды), требующих ферментативного расщепления.

Недоношенные дети, для которых после стабилизации их клинического состояния характерен так называемый «догоняющий рост» (английский термин — catch up growth), имеют высокие потребности в питательных веществах [4]. Между тем способность к их усвоению не всегда соответствует суммарным потребностям недоношенного ребенка в питательных веществах и энергии.

Назначение питания и выбор режима вскармливания у недоношенных детей продиктованы учетом особенностей пищеварительной системы и метаболизма основных нутриентов [5]. У таких младенцев снижен или полностью отсутствует сосательный и глотательный рефлекс, понижена секреция желудочного сока, отмечается недостаточная выработка панкреатических протеаз, липазы и кишечных дисахаридаз (особенно лактазы), но при этом достаточно высока активность пептидаз кишечника. Снижена способность желчи эмульгировать жирные кислоты. Обсеменение госпитальной микрофлорой в сочетании с замедленной и нерегулярной перистальтикой кишечника обусловливает высокую частоту дисбиотических нарушений. В связи с гипогалактией у значительной части преждевременно родивших женщин нередко отсутствует возможность обеспечить ребенка материнским молоком [6].

Особенности состава грудного молока после преждевременных родов. Еще в 1980-е гг. в ряде исследований было показано, что грудное молоко женщин, родивших раньше срока, имеет более высокую энергетическую ценность и содержит больше белка (1,2–1,6 г в 100 мл), а в аминокислотном составе отмечается более высокая концентрация незаменимых аминокислот. Содержание жиров в таком молоке также более высокое, к тому же в нем выше уровень эссенциальных жирных кислот. При одинаковом общем уровне углеводов в молоке содержится меньше лактозы и больше олигосахаридов. Для состава грудного молока у женщин после преждевременных родов характерно и более высокое содержание ряда защитных факторов, в частности лизоцима. Женское молоко легко усваивается и хорошо переносится недоношенными детьми, что позволяет достичь полного объема энтерального питания в более ранние сроки по сравнению с искусственным вскармливанием.

К несомненным преимуществам грудного молока относятся факторы иммунной защиты, в нем присутствуют бифидогенные компоненты (олигосахариды), положительно влияющие на формирование кишечной микрофлоры. Грудное молоко содержит гормоны, способствующие созреванию кишечника [7].

Последние исследования свидетельствуют о наличии различий в содержании факторов иммунологической защиты (в частности, секреторного иммуноглобулина (Ig) A) в грудном молоке женщин, родивших в разные сроки беременности (табл. 1).

Однако ряд исследований свидетельствует о том, что грудное молоко не полностью обеспечивает высокие потребности недоношенных детей в энергии и белке, в ряде витаминов (жирорастворимые — А, Д, Е, К и водорастворимые — витамин С, фолиевая кислота) и минеральных веществах (кальций, фосфор, магний) [9].

Тем не менее нет никаких сомнений в том, что именно женское молоко является оптимальным питанием для недоношенных детей, поэтому все усилия медицинского персонала должны быть направлены на сохранение грудного вскармливания в максимально возможном объеме, учитывая особую биологическую ценность материнского нативного (свежесцеженного) молока для недоношенного ребенка и важную роль контакта матери с новорожденным во время кормления.

Установлено, что температурная обработка отрицательно сказывается на питательной ценности женского молока: при вскармливании пастеризованным грудным молоком прибавка в массе тела на первом месяце жизни является недостаточной и составляет в среднем 9,6 ± 0,4 г/кг/сут [10].

Доказано, что молоко преждевременно родивших женщин может удовлетворить потребности в пищевых веществах недоношенных детей с массой тела более 1700–2000 г. В то же время недоношенные дети с меньшей массой тела после окончания раннего неонатального периода постепенно начинают испытывать дефицит в белке, кальции, фосфоре, магнии, натрии, меди, цинке и витаминах В₂, В₆, С, D, Е, К, фолиевой кислоте и нуждаются в оптимизации питания — обогащении рационов [11].

Методы кормления недоношенных детей

В условиях родильного дома и в отделениях неонатологии в настоящее время используются следующие методы кормления недоношенных детей и их сочетания.

• Парентеральное питание — через центральные или периферические вены (в настоящее время доказана целесообразность его сочетания с минимальным энтеральным питанием, поддерживающим функционирование желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и стимулирующим его дальнейшее созревание).
• Длительное зондовое питание с помощью инфузионных насосов (назогастральный зонд).
• Порционное зондовое питание (проводится с помощью шприца).
• Грудное вскармливание (истинное грудное вскармливание, кормление сцеженным грудным молоком).
• Смешанное или искусственное вскармливание с использованием специальных смесей для недоношенных детей.

На рисунке представлена последовательность использования методов кормления недоношенных детей.

В зависимости от гестационного возраста, массы тела ребенка и клинического статуса недоношенные дети в ряде случаев нуждаются в полном парентеральном питании. Для того чтобы поддерживать перистальтическую и секреторную деятельность ЖКТ, постепенно и в возрастающем объеме вводится энтеральное питание. Сначала питание вводится через зонд, а затем постепенно заменяется кормлением из бутылочки с использованием грудного молока или специальных смесей для недоношенных детей.

У детей с массой тела 1800–2000 г проводят пробное кормление из бутылочки. При неудовлетворительной активности сосания осуществляется зондовое кормление (чаще порционным методом) в полном или частичном объеме [10, 12].

Новорожденные дети с массой тела более 2000 г при оценке по шкале Апгар 7 баллов и выше могут быть приложены к груди матери в первые сутки жизни. Обычно в родильном доме или стационаре устанавливается 7–8-разовый режим кормления. Для недоношенных детей неприемлемым является свободный режим кормления в связи с их неспособностью регулировать объем высосанного молока и высокой частотой перинатальной патологии, однако возможно ночное кормление. При грудном вскармливании необходимо внимательно следить за появлением признаков усталости — периорального и периорбитального цианоза, одышки и др. Наличие данной симптоматики является показанием к более редкому прикладыванию к груди или к частичному докорму сцеженным молоком из бутылочки, либо к полному переходу к кормлению из бутылочки [10].

Таким образом, выбор способа вскармливания должен быть строго индивидуальным, определяться степенью физиологической зрелости ребенка, клиническим состоянием пациента и соответственно меняться по мере его улучшения.

При расчете питания для недоношенных детей следует пользоваться только «калорийным» методом, предполагающим следующий расчет питания [12] в зависимости от возраста ребенка: 1-й день — 30 ккал/кг; 2-й день — 40 ккал/кг; 3-й день — 50 ккал/кг; 4-й день — 60 ккал/кг; 5-й день — 80 ккал/кг; 6-й день — 80 ккал/кг; 7-й день — 90 ккал/кг; 10–14-й дни — 100–120 ккал/кг; 30-й день — 130 ккал/кг (искусственное), 140 ккал/кг (грудное) молоко.

По мере улучшения клинического состояния ребенка и при установлении наличия стабильной прибавки массы тела, а также при наличии активного сосательного рефлекса ребенка переводят на грудное вскармливание или кормят сцеженным грудным молоком в сочетании со специальной смесью для недоношенных детей.

Специальные смеси для недоношенных детей

Как показывает клинический опыт, у большинства матерей после преждевременных родов отмечается гипогалактия. Ситуация усугубляется тем, что у детей снижен или отсутствует сосательный рефлекс, что еще в большей мере способствует угасанию лактации. В связи с этим возникает необходимость использования специальных смесей для недоношенных детей. При их разработке учтены особые потребности таких младенцев в энергии и пищевых веществах и, безусловно, принимается во внимание недостаточная зрелость пищеварительной системы, которая является лимитирующим фактором усвоения ряда важнейших нутриентов (лактозы, жиров, жирорастворимых витаминов и т. д.) [13].

Соотношение казеина и сывороточных белков приближено к таковому в грудном молоке; в составе современных смесей для недоношенных детей оно составляет 40 : 60.

В состав наиболее полно отвечающих потребностям ребенка современных специальных смесей (например, Фрисопре) включены нуклеотиды, что способствует более быстрому соматическому росту и укрепляет иммунную систему детей. Сведения о содержании нуклеотидов в грудном и коровьем молоке, а также европейские рекомендации по их содержанию в детских молочных смесях, принятые в 1996 г., представлены в таблице 2.

В организме нуклеотиды выполняют роль регуляторов различных процессов биосинтеза. В свою очередь, они могут синтезироваться в тканях организма и (в обычных условиях) не относятся к незаменимым нутриентам. Но этот синтез является энергоемким и его объем ограничен, примером чего является напряженный синтез нуклеотидов в слизистой оболочке кишечника новорожденных. Поэтому в определенных условиях, особенно при интенсивном росте, большое значение начинают приобретать пищевые нуклеотиды [14].

Нуклеотиды положительно влияют на созревание клеток кишечного эпителия и способствуют лучшему формированию кишечных ворсинок. Оказывая позитивное влияние на формирование кишечной микрофлоры, нуклеотиды тем самым улучшают процессы усвоения пищевых веществ. Это приводит к нормализации консистенции и частоты стула [14].

Включение в состав смеси Фрисопре глутаминовой кислоты и аргинина активизирует процессы созревания слизистой оболочки кишечника и повышает эффективность усвоения пищевых веществ. Аргинин вводится в состав смеси также в целях повышения биологической ценности белка и дополнительно способствует созреванию иммунной системы.

Аминокислота триптофан стимулирует продукцию серотонина, который, в свою очередь, необходим для развития головного мозга и является предшественником синтеза мелатонина, регулирующего смену суточных ритмов сна и бодрствования [15].

Таурин — не связанная с белком свободная аминокислота — играет важную роль в развитии нервной ткани и головного мозга. Таурин необходим для синтеза новых тканей и способствует активной клеточной пролиферации, что особенно важно в перинатальном периоде. Таурин также принимает участие в защите клеточных мембран от экзогенных токсинов, участвует в формировании зрительных элементов сетчатки глаза и в синтезе желчных кислот.

Исключительно важное значение имеет и жирнокислотный состав смесей для недоношенных детей, прежде всего в связи с тем, что у них ограничен эндогенный синтез важнейших длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот — арахидоновой и докозагексаеновой [16]. Последние введены в состав некоторых продуктов (Фрисопре, Пре НАН, Хумана 0-ГА) и играют существенную роль в структуре и функции биологических мембран, являются эссенциальными компонентами фосфолипидов головного мозга, фоторецепторов сетчатой оболочки глаз [17].

В состав жирового компонента ряда продуктов (Хумана 0-ГА, Пре-Нутрилак, Фрисопре, Пре НАН) входят среднецепочечные триглицериды, которые обеспечивают усвоение жира без действия липазы, высокую абсорбцию жира в кишечнике, лучшее усвоение кальция и цинка [16].

В углеводном компоненте содержание лактозы несколько снижено во избежание избыточной нагрузки на ЖКТ маловесных детей (для которых характерна ограниченная способность к усвоению молочного сахара). Кроме лактозы, в ряде продуктов (Хумана 0-ГА, Пре-Нутрилак, Пре НАН) присутствует полимер глюкозы — декстрин-мальтоза, а в некоторых — полисахариды в составе глюкозного сиропа (Фрисопре, Пре-Нутрилон) [16].

Энергетическая ценность смесей для недоношенных детей, как правило, несколько выше и находится в пределах 75–80 ккал/100 мл, хотя некоторые продукты предлагается использовать в двух стандартных разведениях, получая при этом либо более, либо менее концентрированное питание (например: Пре НАН, Энфамил, Фрисолак Прематур).

Обязательным компонентом молочных смесей для недоношенных детей является витаминоподобное вещество L-карнитин, участвующий в метаболизме жирных кислот.

Введение в состав смеси пищевых волокон (галактоолигосахаридов) обеспечивает хорошие бифидогенные свойства продукта Фрисопре, способствует росту собственных бифидобактерий в кишечнике ребенка, что особенно важно для незрелых детей, учитывая высокую частоту дисбиотических нарушений.

К 17-му дню жизни энергетические потребности возрастают до 130 ккал/кг/сут. При искусственном вскармливании калорийность рациона не должна превышать 130 ккал/кг/сут. Использование в питании недоношенных детей женского молока, также как и проведение смешанного вскармливания, предполагает повышение калорийности к месячному возрасту до 140 ккал/кг/сут [12] .

На втором месяце жизни калорийность рациона ребенка зависит от массы тела при рождении: у ребенка, родившегося с массой тела более 1500 г, калорийность рациона снижается ежемесячно на 5 ккал/кг до норм, принятых для зрелых детей и составляющих 115 ккал/кг. Снижение калорийности рациона глубоко недоношенных детей (масса тела при рождении менее 1500 г) осуществляется в более поздние сроки — после 3-месячного возраста.

Введение специализированного продукта в рацион ребенка следует осуществлять постепенно, в течение 5–7 дней, с учетом индивидуальной переносимости. Искусственное вскармливание такой смесью следует продолжать до достижения ребенком веса около 3000 г, после чего ребенка постепенно (в течение 1 мес) переводят на стандартную смесь. В дальнейшем, при необходимости (глубокая недоношенность, малая прибавка в массе тела), смеси для недоношенных детей могут оставаться в рационе малыша на протяжении нескольких месяцев в небольшом объеме (1–2 кормления). При этом обязательным является расчет рационов питания не только по калорийности, но и по содержанию в нем основных пищевых веществ (особенно белка).

Литература

1. Яцык Г. В., Студеникин В. М., Скворцова В. А. Вскармливание новорожденных: Руководство по неонатологии. М.: МИА, 1998. С. 205-214.
2. Tsang R. C., Lucas A., Uauy R., Zlotkin S. Nutritional needs of the preterm infant//Caduceus. Medical. Publichers. Pawling. 1992.
3. Sellmayer A., Kolezko B. Long-chain polyunsaturated fatty acids and eicosanoids in infants-physiological; and pathophysiological aspects and open questions//Lipids. 1999; 34 (2): 199-205.
4. Грибакин С. Г., Нетребенко О. К., Студеникин В. М., Скворцова В. А. Принципы вскармливания недоношенных новорожденных детей. М.: Союзмединфо, 1989. 53 с.
5. Скворцова В. А., Боровик Т. Э., Лукоянова О. Л. и др. Современные тенденции проблемы вскармливания недоношенных детей//Вопр. совр. педиатрии. 2005. № 2. С. 80-86.
6. Яцык Г. В., Студеникин В. М. Вскармливание недоношенных детей: Метод. рекомендации. М., 1997. 18 с.
7. Володин Н. Н., Мухина Ю. Г., Гераськина В. П., Чубарова А. И. Вскармливание недоношенных детей. М., 2002. 46 с.
8. Булатова Е. М. Вскармливание детей раннего возраста в современных условиях: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. СПб., 2005. 51 с.
9. Лукоянова О. Л. Витаминная обеспеченность недоношенных детей в неонатальном периоде: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2000. 23 с.
10. Вскармливание недоношенных детей: Руководство по лечебному питанию детей/под ред. К. С. Ладодо. М.: Медицина, 2000. С. 101-111.
11. Нетребенко О. К. Некоторые эссенциальные микронутриенты в питании недоношенных детей. М., 2004. 136 с.
12. Боровик Т. Э., Яцык Г. В., Ладодо К. С., Скворцова В. А. Рациональное вскармливание недоношенных детей (современные принципы)//Вопросы детской диетологии. 2004. № 6. С. 87-94.
13. Shulman R. J., Sсhandler J., Lau C. et al. Early feeding, feeding tolerance and lactase activity in preterm infants//J. Pediatr. 1998; 133: 645-649.
14. Schlimme E., Martin D. Nucleotid-supplementierung von Sauglingsnahrung. Kieler Milchwirtschaftliche Forschungsgerichte. 1999; 51 (3): 215-224.
15. Руководство по питанию детей/под ред. В. А. Тутельяна, И. Я. Коня. М.: МИА, 2004. 568 с.
16. Мухина Ю. Г., Чубарова А. И., Гераськина В. П. Макронутриенты в питании недоношенных детей//Детская больница. 2002. № 2. С. 28-34.
17. Uauy R., Hoffman D. R. Essential fat requirements of preterm infants//Am. J. Clin. Nutr. 2000; 71: 245-250.

В. А. Скворцова, доктор медицинских наук
Т. Э. Боровик, доктор медицинских наук, профессор
Г. В. Яцык, доктор медицинских наук, профессор
С. Г. Грибакин, доктор медицинских наук
А. В. Андреева

О. Л. Лукоянова, кандидат медицинских наук
Т. Р. Чумбадзе
НЦЗД, компания «Аника», Москва

Как вводить твердую пищу вашему недоношенному ребенку

В первый год жизни большинство доношенных детей развиваются по довольно предсказуемой схеме. Стандартный совет по кормлению, который дают родителям, основан на этих типичных этапах развития. Однако недоношенным детям может потребоваться особое внимание для удовлетворения их потребностей в питании. Родители должны воздержаться от твердой пищи до того, как их недоношенный ребенок будет готов. При введении твердой пищи недоношенным детям следует учитывать скорректированный возраст ребенка, а не его фактический возраст.

«Скорректированный возраст» используется потому, что нормальное развитие относится к тому моменту, когда ребенку было из-за , а не его фактической дате рождения. Чтобы рассчитать его, начните с возраста вашего ребенка в неделях, затем вычтите количество недель, в течение которых ребенок родился недоношенным.

Обзор

И Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), и Американская академия педиатрии (AAP) рекомендуют, чтобы все доношенные дети находились на исключительно грудном вскармливании в течение первых шести месяцев жизни, если это возможно.

Затем младенцам можно предложить прикорм, но они должны продолжать грудное вскармливание или использовать детскую смесь до конца первого года жизни. После первого года жизни большинство младенцев готовы перейти на цельное молоко и немного воды. Для недоношенных это тот же совет, за исключением того, что вы используете скорректированный возраст вместо календарного. Таким образом, недоношенные дети должны находиться на исключительно грудном вскармливании до исправленного возраста 6 месяцев.

Поскольку недоношенные дети подвержены повышенному риску дефицита железа и определенных витаминов, они должны получать поливитаминные капли, начиная с 1-месячного возраста.Твердая пища поможет обеспечить эти питательные вещества позже, но прием дополнительных витаминов следует продолжать как минимум до 1 года.

Признаки развития кормления

Имейте в виду, что каждый ребенок индивидуален. Подождите, пока у вашего ребенка появятся признаки готовности к употреблению твердой пищи, прежде чем начинать вводить новую пищу. Вот несколько индикаторов того, что ваш ребенок подготовлен к следующему этапу кормления.

Готовые к употреблению в пищу пюре или каши для детского питания

Младенец готов к детским кашам, когда они:

• Может сидеть прямо с опорой и контролировать движения головы и шеи
• Способны перемещать пищу от передней части языка к задней и глотать
• Начните жевать вверх и вниз вместо сосательных движений
• Может отклоняться назад и отворачиваться в полном положении
• Можно принимать пищу, не давясь и не давясь
• Проявлять интерес к еде, наклоняясь вперед и открывая рот

Готово к еде из рук

Младенец готов к еде руками, когда они:

• Умеют самостоятельно сидеть без опоры
• Может сохранять равновесие, хватаясь за предметы
• Ладонной хваткой удерживайте большие продукты, например тосты

Продолжение кормления

Ваш ребенок может быть готов к следующим следующим шагам, как только он продемонстрирует непрерывный рост и развитие.

• Кормление из чашки : возможность контролировать, насколько большой глоток они делают, без удушья или рвоты после глотания жидкости из чашки
• Больше текстуры и вкуса : Хороший контроль жевания и способность перемещать язык вбок (из стороны в сторону)
• Мелкие и мягкие пищевые продукты пальцами : возможность брать пищу между большим и указательным пальцами с помощью клещей
• Более мягкие столовые продукты : жевание с более «жевательной» манерой, позволяет лучше обрабатывать большие куски пищи без удушья

Твердую пищу нельзя вводить до 4-месячного возраста.Ваш ребенок должен проявлять признаки готовности перед первым укусом.

Лучшие практики для недоношенных

Когда вы впервые приносите недоношенного ребенка домой из больницы, бывает сложно определить, голодны он или сыт, поскольку эти сигналы могут быть более тонкими у детей, родившихся раньше срока. Консультация педиатра поможет вам определить, есть ли у вас ребенок ест достаточно в зависимости от модели своего роста и частоты мокрых подгузников.

Общие проблемы с кормлением недоношенных детей включают:

• Кашляет, давится или срыгивает : терапевт по кормлению может помочь установить программу стимуляции для кормления.Могут помочь более частые кормления меньшего размера, использование сосков для бутылочек меньшего размера или прикладывание ребенка к груди после того, как молоко истекло.
• Ест меньше дома : Недоношенные дети могут больше спать дома, потребляя меньше грудного молока или смеси, чем в больнице. Семьям необходимо работать со своими врачами, чтобы решить, следует ли будить ребенка для более частого кормления или можно восполнить пониженное потребление в другое время дня.
• Засыпает во время кормления : Дополнительный кислород может потребоваться для поддержания кислородного статуса во время кормления.Небольшая вместимость желудка может затруднить получение недоношенными достаточного количества пищи, поэтому может потребоваться формула с более высокой концентрацией.
• Расстраивается во время кормления : Недоношенных следует обследовать на кислотный рефлюкс с аспирацией или без нее. После того, как эта проблема будет решена, может потребоваться время и рекомендации терапевта по кормлению, чтобы преодолеть негативные ассоциации с кормлением и развить более позитивный опыт для вас и вашего ребенка. Время кормления должно быть тихим и не отвлекать, чтобы не перегружать ребенка.
• Отдает предпочтение бутылочке. : Более частое кормление грудью или сцеживание и использование бутылочки могут лучше подойти вашему ребенку. Хотя кормление грудью обычно является идеальным вариантом, следует отдавать предпочтение обеспечению адекватного питания любыми необходимыми средствами (даже если это включает бутылочки).

Решение о переходе на твердую пищу должно основываться на скорректированном возрасте ребенка и признаках развития. Опубликованные рекомендации для недоношенных детей рекомендуют подождать, пока ребенок не сможет есть с ложки и не потеряет рефлекс выталкивания (выталкивание языка в ответ на кормление), прежде чем переходить на твердую пищу.Взаимодействие с другими людьми

Также обычно рекомендуется, чтобы родители подождали, пока их недоношенный ребенок достигнет веса 5 кг (11 фунтов), прежде чем вводить твердую пищу. Однако в случае замедленного набора веса ваш педиатр может посоветовать твердую пищу до достижения отметки в 5 кг. Родители должны вместе с лечащим врачом решить, что лучше.

Пищевая аллергия

Независимо от того, родился ли ваш ребенок недоношенным, предпочтительно, чтобы родители отложили введение твердой пищи до шести (скорректированных) месяцев, чтобы избежать пищевой аллергии.Хорошее практическое правило — вводить ребенку новую пищу по одному за раз.

Например, добавление одного нового продукта питания каждые пару дней дает вам время следить за признаками аллергической реакции. Общие признаки пищевой аллергии у младенцев включают:

• Сыпь или другие кожные признаки, такие как экзема
• Насморк и чихание
• Изменения стула и другие проблемы с пищеварением

Некоторые дети с пищевой аллергией демонстрируют изменения в поведении.Например, они могут казаться суетливыми, их трудно успокоить, они не могут хорошо уснуть или заснуть.

Если у вашего ребенка проявляются серьезные симптомы аллергической реакции, такие как затрудненное дыхание или непрекращающаяся рвота, немедленно обратитесь за медицинской помощью.

Когда ваш ребенок будет готов к употреблению твердой пищи, не ждите слишком долго, чтобы ввести в него арахис, яйца и другие потенциально аллергенные продукты. Предоставление вашему ребенку различных твердых продуктов до 12-месячной отметки (скорректированный возраст) на самом деле может помочь предотвратить развитие пищевой аллергии в будущем.Хотя кормление недоношенных детей может вызывать стресс на ранних стадиях, имейте в виду, что большинство недоношенных детей наверстают упущенное со временем.

Кормление недоношенного ребенка | Tommy’s

В каком питании нуждается мой недоношенный ребенок?

Когда ваш ребенок рождается, медицинская бригада может вводить ему жидкость и питание внутривенно (внутривенно), если он очень недоношенный или у него проблемы с дыханием. В качестве альтернативы врачи могут решить, что они достаточно зрелые, чтобы принимать молоко через небольшую трубку, которая вводится через нос в желудок.Грудное молоко — лучший выбор для вашего ребенка. Если вы производите молоко и ваш ребенок достаточно силен, чтобы сосать грудь, вам будет предложено кормить грудью. Если ваш ребенок еще не готов сосать грудь, вы можете сцеживать молоко, и оно будет скармливаться вашему ребенку через зонд.

Не беспокойтесь и не чувствуйте себя виноватым, если вы не производите молока. Наберитесь терпения, попробуйте сцеживать 3 часа каждые 3 часа и позаботьтесь о себе, употребляя много еды, питья и отдыха, и молоко, скорее всего, придет.

Если это не так или если ваш ребенок готов к кормлению до того, как ваш запас молока не будет полностью установлен, команда может обсудить с вами возможность использования донорского грудного молока или смеси для кормления до тех пор, пока у вас не будет достаточного количества молока. .Вы можете кормить их донорским грудным молоком или смесью из бутылочки, если они достаточно крепкие, или через зонд.

Представляем молочные корма

Важно, чтобы молочные корма вводились своевременно — не слишком быстро, но и не слишком медленно — и ваша команда будет иметь опыт, чтобы решить это. Этот прогресс должен быть очень постепенным, потому что недоношенные дети — особенно рожденные в возрасте 34 недель или меньше — медленно справляются с молоком, которое попадает в их желудок, и имеют больше проблем с усвоением питательных веществ.

Добавки / смеси для недоношенных детей

Младенцы, родившиеся рано, теряют большую часть питания, которое доношенные дети получают в течение последних недель беременности, включая ключевые витамины и минералы, которые важны для их роста и укрепления.

Грудное молоко лучше всего подходит для вашего ребенка, но ему также могут потребоваться дополнительные витамины и минералы для роста, поэтому многим недоношенным детям дают добавки. Существуют также молочные смеси, специально разработанные для недоношенных детей, чтобы они получали все необходимые им питательные вещества.

Как будет кормить мой ребенок, если он слишком слаб, чтобы кормить грудью?

• Через капельницу. Ребенок, родившийся очень преждевременно, сначала будет кормиться через капельницу — тонкую трубку, которая вводится непосредственно в вену. Он доставляет необходимые им питательные вещества непосредственно в их кровоснабжение, так что пищеварительной системе не приходится их перерабатывать. Это может длиться от нескольких часов после рождения до нескольких дней, недель или дольше, в зависимости от того, насколько они преждевременны и есть ли у них какие-либо проблемы с пищеварением.Команда может дать таким образом сахар и солевой раствор или может дать богатый питательными веществами раствор, называемый TPN (полное парентеральное питание), который содержит питательные вещества, необходимые ребенку для роста. Это решение будет зависеть от веса вашего ребенка при рождении и того, сколько времени, по его мнению, потребуется, чтобы начать кормление грудью.

• Через трубку. Даже если ваш ребенок способен переваривать молоко, он не будет достаточно зрелым, чтобы координировать сосание, глотание и дыхание примерно до 32-34 недель, поэтому до этого момента его нужно будет кормить через зонд.Тонкая и мягкая трубка проходит в желудок — через нос и вниз к задней части глотки (назогастральный зонд) или через рот (орогастральный зонд). Ваш ребенок может продолжать кормление через зонд, пока он учится кормить грудью, из чашки или из бутылочки, чтобы убедиться, что он получает достаточно еды.

Прибавка в весе и рост

Набор веса необходим для роста и развития вашего недоношенного ребенка. Ключевая цель медработников вашего ребенка — оптимизировать питание и рост вашего ребенка.Важным способом оценки прогресса вашего ребенка для медперсонала является измерение прибавки в весе. Недоношенным детям труднее набирать вес, потому что они используют доступные калории для исцеления, а также для роста.

Медицинская бригада будет очень внимательно следить за весом вашего ребенка. Если они не набирают вес, как ожидалось, они соответствующим образом скорректируют питание.

Кормление недоношенного ребенка грудью

Преждевременные роды не мешают вырабатывать молоко для ребенка.Дополнительный стресс, страх, дискомфорт и усталость, сопровождающие рождение недоношенного ребенка, могут замедлить начало выработки молока, но при наличии терпения и поддержки вы сможете успешно сцеживать и кормить грудью. Кормление недоношенного ребенка грудью укрепит его здоровье и поможет вам установить с ним связь.

Почему грудное молоко лучше всего для недоношенных детей

Медицинские работники обычно советуют женщинам кормить грудью, если они могут. Грудное молоко имеет много преимуществ для здоровья недоношенных детей и по возможности рекомендуется неонатологами (врачами, специализирующимися на новорожденных).

Даже если вам это не нравится, важно попробовать из-за пользы для здоровья вашего ребенка. Им поможет даже всего несколько капель за раз.

Если вы используете технику ухода, называемую «уход за кенгуру» (прижимание ребенка кожей к груди), это действительно может помочь начать кормление грудью, когда ваш ребенок будет готов.

Преимущества грудного вскармливания:

• Это хорошо для вашего недоношенного ребенка. Грудное вскармливание поможет укрепить здоровье и силу вашего ребенка, а также защитит его от вирусов и бактерий, которые могут вызвать инфекцию.В вашем молоке содержатся антитела и другие вещества, которые помогают незрелому кишечнику и иммунной системе вашего ребенка. Грудное молоко легче переваривается маленьким ребенком, чем детская смесь. Недоношенные дети особенно уязвимы для некротического энтероколита, поэтому вам будет рекомендовано кормить грудью или сцеживать молоко.
• Помогает привязаться к недоношенному ребенку. Как только ваш недоношенный ребенок сможет кормиться непосредственно из груди, вы также будете получать с ним регулярный контакт кожа к коже.

Начало грудного вскармливания

Когда вы начнете кормить грудью или сцеживать молоко, вы получите очень небольшое количество молока. Не расстраивайтесь. Приложив терпение, вы сможете это построить.

Когда ваш ребенок начинает кормиться непосредственно вашей грудью — часто примерно с 32 недель — он сначала не будет есть много молока, поэтому ему потребуются добавки.

Многим женщинам удается сочетать грудное вскармливание с кормлением через зонд, из чашки или из бутылочки, используя сцеженное ими молоко (или донорское молоко / молочную смесь, если необходимо), поэтому это не должно вызывать проблем, если вы не можете быть рядом с каждым кормлением.

Практика сосания может помочь вам кормить грудью

Если вы почувствовали недомогание после рождения ребенка, возможно, у вас закончился запас молока, но многие женщины восстанавливают его, прижимая ребенка к груди и побуждая его «попрактиковаться в сосании» сосков.

Младенцы могут сосать примерно с 28 недель, и они часто находят сосание успокаивающим — будь то пустышка, сосок или кончик вашего мизинца. Это также поможет вашему ребенку подготовиться к кормлению через рот, и есть доказательства того, что это может помочь сократить время, которое он проводит в больнице.

Когда есть проблема с грудным вскармливанием

Не всем легко кормить грудью. Некоторые младенцы — и матери — сразу же начинают кормить грудью, в то время как для других процесс сцеживания или прикладывания ребенка к соску становится настоящей проблемой.

Если у вас не получается кормить грудью или сцеживать молоко, очень важно как можно скорее обратиться за советом, чтобы помочь. Сочувствующий консультант по грудному вскармливанию должен помочь вам разобраться в том, что происходит не так, и предложить практические решения лично, по телефону или электронной почте.Во многих больницах есть отличный персонал по поддержке грудного вскармливания, который поможет вам преодолеть практические трудности, с которыми вы можете столкнуться.

Если вы боретесь с грудным вскармливанием, позвоните на одну из этих телефонных линий для получения поддержки и информации:

сцеживание молока для недоношенного ребенка

Если ваш ребенок был очень маленьким или нездоров, возможно, он не сможет сразу же лечь на грудь. В этом случае медперсонал поможет начать сцеживание молока.

Когда начинать сцеживать

Чтобы сцеживать молоко для вашего ребенка, лучше всего начать сцеживание вручную как можно скорее после родов, в идеале в течение шести часов после родов.Вам нужно будет часто сцеживать — примерно восемь-десять раз в день, в том числе один раз ночью. Это поможет увеличить количество молока для вашего ребенка. Когда лактация установится, то есть молоко начнет течь, вам может быть проще использовать ручную или электрическую помпу — медсестра / медбрат посоветует вам, когда лучше всего попробовать эти методы.

В первые несколько дней после родов матери могут делать только капли молока каждый раз, когда вы пользуетесь молокоотсосом, поэтому легко разочароваться, но помните, что эти капли очень ценны для здоровья вашего ребенка.Желудок ребенка очень маленький, поэтому ему нужно будет регулярно его принимать в небольших количествах. Количество производимого вами грудного молока будет медленно расти, поэтому наберитесь терпения и не предполагайте, что вы не в состоянии производить достаточно молока.

Молозиво — идеальное первое молоко для вашего недоношенного ребенка

Изначально вы будете производить всего несколько капель молозива — липкого вещества, особенно богатого питательными веществами, — но как только вы получите молоко, через пару дней после родов, количество увеличится.

Как сцеживать грудное молоко

• Вы можете сцеживать молоко с помощью ручного насоса, электрического насоса или руки, чтобы аккуратно выдавить молоко. (Проще всего извлекать молозиво руками в первые несколько дней.)
• Вы можете арендовать молокоотсосы «больничного класса» на неделю или месяц. Они более эффективны, чем те, которые вы покупаете на главной улице, и позволяют накачивать обе груди одновременно.
• Вы можете принести сцеженное молоко в установку и хранить его в холодильнике или заморозить для дальнейшего использования.
• Вы и медицинский персонал можете использовать свое молоко вместо других кормлений вашего ребенка или вместе с ним.

Хранение сцеженного молока

Вы можете хранить сцеженное грудное молоко в стерильной емкости:

• в холодильнике до пяти дней при 4 ° C или ниже
• на две недели в морозильном отделении холодильника
• на срок до шести месяцев в морозильной камере

Когда вы достаете молоко из морозильной камеры, вы можете хранить его в холодильнике до 24 часов.

Ваша больница сообщит вам, как они будут хранить сцеженное грудное молоко, и как они хотели бы, чтобы оно было маркировано и упаковано.

Из чашки для кормления недоношенного ребенка

Кормление из чашки встречается реже, чем кормление из бутылочки, и предлагается не во всех устройствах. Кормление из чашки можно производить сцеженным грудным молоком или смесью, либо их комбинацией.

Как кормить недоношенного ребенка из чашки

Обнимите ребенка в вертикальном положении и прижмите край чашки для кормления к ее губам.С практикой постепенно она научится лакать молоко.

Кормление недоношенного ребенка из бутылочки

Если вы кормите из бутылочки, команда назначит специальную смесь для преждевременных родов. К моменту выписки большинство младенцев перейдут на детское питание или грудное вскармливание.

Как кормить недоношенного ребенка из бутылочки

Перед тем, как приступить к кормлению из бутылочки, примите удобное положение и прижмите ребенка к себе. Обычно, если вы дотронетесь до рта ребенка соской, его рот откроется, и он начнет сосать.

Младенцы часто засыпают во время кормления. В этом случае попробуйте нежно погладить их ноги или руки или сделайте перерыв, чтобы сменить подгузник, так как это может помочь их разбудить.

Смена стороны при подаче

При кормлении грудью вы естественным образом перемещаете ребенка слева направо, чтобы кормить его обеими грудями. Постарайтесь и не забывайте делать то же самое с кормлением из бутылочки, так как это поможет физическому развитию вашего ребенка.

Телефоны доверия по грудному вскармливанию и сцеживанию

Если у вас возникают проблемы с сцеживанием, позвоните на одну из этих горячих линий по вопросам грудного вскармливания для получения поддержки и информации:

В аренду молокоотсосы для больниц

Другая поддержка грудного вскармливания

Руководство по кормлению недоношенных детей и питанию недоношенных

Кормление недоношенных

• Недоношенным детям необходимо есть не реже, чем каждые три часа. У маленьких детей крошечные животики. Это означает, что им придется много есть небольшими порциями, чтобы набрать вес.
• Ваш ребенок будет есть в своем собственном темпе. Хотя они могут есть каждые три часа, процесс кормления преждевременных детей часто протекает медленно. Вы скоро узнаете их характер глотания и дыхания. Младенцы, которые едят медленно, кажется, потребляют больше молока при каждом кормлении, могут быть довольны и спать дольше между кормлениями.
• Их рты часто сверхчувствительны. Если ваш ребенок провел первые несколько дней с трубками и респираторами во рту, он может подумать, что все, что попадает в его рот, вызывает болезненные ощущения, в том числе грудь или бутылочку.
• Недоношенные дети медленно кормятся. Слишком быстрое кормление их ртом может вызвать отвращение к кормлению или срыгивание. У них также, вероятно, будет больше проблем с пищеварением, чем у доношенных детей, поскольку их пищеварительная система может быть не такой зрелой, как у доношенных детей.

Попробуйте эти советы по кормлению недоношенных детей:

• Каждый малыш уникален.Следуйте советам лечащего врача.
• Приведите ребенка к соску. Даже если они все еще кормятся через зонд, это поможет им привыкнуть к искусственному вскармливанию, когда они будут готовы. Возможно, сначала вам придется попробовать разные соски.
• Придерживайтесь грудного молока или одного типа смеси и сосков, чтобы помочь им приспособиться.
• Записывайте кормление вашего ребенка.
• Получите от врача карты роста, специально разработанные для недоношенных детей, чтобы отслеживать их прогресс.
• Держите вашего ребенка в достаточно регулярном режиме бодрствования и сна, чтобы помочь ему лучше есть.
• Перед кормлением убедитесь, что ваш ребенок полностью проснулся.
• Не заставляйте ребенка есть. Если они не сосут так быстро, сжимают губы или отворачиваются, они могут быть полными.
• Кормите их по запросу, а не по расписанию. Исследования показали, что недоношенные дети росли быстрее, если их кормили по требованию.
• Когда ваш ребенок будет готов к развитию, медленно вводите твердую пищу, пока он все еще находится на смеси.
• Заручитесь помощью и поддержкой семьи и друзей, чтобы дать себе перерыв.

Преми Нутришн

Большинство недоношенных детей имеют низкий вес при рождении.

Если ребенок слишком недоношен для кормления грудью, мамам рекомендуется сцеживать молоко, так как грудное молоко считается лучшим для ребенка. Иногда врачи рекомендуют использовать обогатитель грудного молока, чтобы дать вашему ребенку дополнительный белок, витамины, кальций и другие питательные вещества, в которых он нуждается на этой ранней стадии.

Если вы не можете сцеживать молоко или кормить грудью или предпочитаете этого не делать, узнайте у врача вашего ребенка о специальных смесях, доступных для недоношенных детей или детей с низкой массой тела при рождении.

Недоношенные дети могут иметь больше проблем с пищеварением, чем доношенные.

Скорее всего, навыки кормления вашего ребенка еще не полностью развиты. Это означает, что они, скорее всего, будут медленно кормить, или они могут кормить слишком быстро и срыгивать, или у них появится отвращение к кормлению. Но есть кое-что, чем вы можете попытаться помочь:

• Представьте ребенку пустышку.Это поможет им привыкнуть к ощущению кормления из бутылочки, когда они будут готовы переключиться с зонда.
• Запишите их кормление, чтобы вы могли отслеживать срыгивание и то, как долго они подавляются.
• Следите за прогрессом недоношенного ребенка с помощью графиков роста от врача.
• Постарайтесь соблюдать режим сна.
• Перед кормлением убедитесь, что они полностью проснулись.
• Помните об индикаторах, чтобы знать, когда ваш малыш сыто или устал.
• Медленно вводите твердые частицы, когда они готовы к разработке.

Младенцы, рожденные недоношенными, часто проходят тестирование и программы развития.

Если ваш ребенок весит менее 3,5 фунтов. при рождении их, скорее всего, направят на формальное тестирование развития примерно в 1-й и 2-й дни рождения. Если ваш ребенок родился преждевременно, ваш врач может порекомендовать программу детской стимуляции. Обычно это включает в себя работу с физиотерапевтом или специализированным медицинским работником, чтобы научиться мягким упражнениям, позиционированию и другим способам взаимодействия с недоношенным ребенком и помощи ему в физическом развитии.Программы раннего вмешательства могут помочь в развитии социальных и функциональных навыков и оказать поддержку семье.

Недоношенным детям труднее поддерживать надлежащий водный баланс в своем организме. Эти дети могут обезвоживаться или переувлажняться. Это особенно актуально для очень недоношенных детей. При кормлении малыша помните следующие факты питания недоношенных детей:

• Недоношенные дети могут испытывать большую потерю воды через кожу или дыхательные пути, чем доношенные дети.
• Почки недоношенных детей выросли недостаточно , чтобы контролировать уровень воды в организме.
• Команда отделения интенсивной терапии отслеживает количество мочи недоношенных детей (путем взвешивания подгузников), чтобы убедиться, что потребление жидкости и диурез уравновешены.
• Грудное молоко от собственной матери ребенка является лучшим для детей, родившихся рано и с очень низкой массой тела при рождении.
• Грудное молоко может помочь младенцам избежать инфекций и синдрома внезапной детской смерти (СВДС), а также некротического энтероколита (НЭК).
• Многие отделения интенсивной терапии предоставляют донорское молоко из молочного банка детям из группы высокого риска , которые не могут получать достаточное количество молока от собственной матери.
• Также можно использовать специальные формулы preemie. Эти смеси содержат больше кальция и белка для удовлетворения особых потребностей роста недоношенных детей.
• Недоношенных детей старшего возраста (от 34 до 36 недель беременности) можно перевести на обычную смесь или переходную смесь.
• Младенцам, которым дают грудное молоко, может потребоваться добавка, называемая обогатителем грудного молока, в их кормление. Это дает им дополнительный белок, калории, железо, кальций и витамины. Детям, которым вскармливают смесь, могут потребоваться добавки с определенными питательными веществами, такими как витамины A, C и D, а также фолиевая кислота.
• Некоторым младенцам необходимо будет продолжать принимать пищевые добавки после выписки из больницы. Для грудных детей это может означать одну или две бутылочки обогащенного грудного молока в день, а также добавки с железом и витамином D. Некоторым младенцам потребуется больше добавок, чем другим.Сюда могут входить дети, которые не могут потреблять достаточное количество молока во время грудного вскармливания, чтобы получить калории, необходимые для хорошего роста.
• После каждого кормления младенцы должны казаться довольными. У них должно быть от 8 до 10 кормлений и по крайней мере от 6 до 8 влажных подгузников в день. Водянистый или кровянистый стул или регулярная рвота могут указывать на проблему, и вам следует обсудить их со своим врачом.

Недоношенный набор веса

За всеми младенцами внимательно следят за прибавкой в ​​весе.Исследования показывают, что задержка развития может быть связана с недоношенными детьми, у которых наблюдается медленный рост.

• В отделении интенсивной терапии новорожденных взвешивают каждый день.
• Малыши теряют вес в первые несколько дней жизни — это нормально. Большая часть этой потери приходится на вес воды.
• Большинство недоношенных детей должны начать набирать вес в течение нескольких дней после рождения.
• Желаемый набор веса зависит от роста ребенка и срока гестации. Больным младенцам может потребоваться больше калорий, чтобы они росли с желаемой скоростью.
• Это может быть всего 5 граммов в день для крошечного ребенка в 24 недели или от 20 до 30 граммов в день для более крупного ребенка в 33 недели и более.
• В целом, ребенок должен набирать около четверти унции каждый день на каждый фунт (около 1/2 килограмма) своего веса. (Это равно 15 граммам на килограмм в день. Это средняя скорость роста плода в третьем триместре).

Если вы испытываете трудности с предоставлением ребенку специальных смесей для недоношенных детей, вам может быть предоставлена ​​финансовая помощь.

Enfamil разработала программу под названием Helping Hand for Special Kids, чтобы помочь семьям, которым нужны специальные смеси для недоношенных детей, но которые не могут их себе позволить. В зависимости от ваших потребностей программа Helping Hand предоставляет либо долгосрочную помощь, либо бесплатную разовую доставку продуктов. Для нас все дети заслуживают самого лучшего старта в жизни. Спросите своего врача, имеете ли вы право на участие в этой программе.

Когда недоношенные дети могут есть детское питание?

Младенец считается недоношенным, если он родился раньше 37 недели беременности.

Недоношенного ребенка следует вводить в твердую пищу примерно через четыре-шесть месяцев после предполагаемой даты родов, а не фактической даты рождения, отмечает FamilyDoctor.org.

Поскольку недоношенный новорожденный отстает в развитии от доношенного новорожденного, ему может потребоваться больше времени, чтобы научиться глотать. Кормление недоношенного ребенка твердой пищей до его срока увеличивает риск удушья.

Значимость

Если вычесть количество недель, в течение которых ваш ребенок родился рано, из предполагаемой даты рождения, правильно измеряется реальный или скорректированный возраст вашего недоношенного ребенка.Если ваш малыш родился на восемь недель раньше срока, то к восьми месяцам ему будет шесть месяцев, и, возможно, пришло время подумать о добавлении детского питания к ее ранее существовавшей диете, состоящей только из жидкостей.

Знать, когда следует добавлять твердую пищу в рацион ребенка, не является точной наукой, но слишком долгое ожидание — как и слишком раннее начало — несет в себе собственный риск.

Откладывание детского питания до достижения ребенком установленного возраста семи месяцев или дольше может привести к тому, что ребенок откажется от чего-либо, кроме молока или других жидкостей.Кроме того, ребенок рождается с запасами железа, которых хватает всего на шесть месяцев, после чего ему нужна пища для удовлетворения своих потребностей в железе, сообщает Оклендский окружной совет здравоохранения в Новой Зеландии.

Знаки готовности

Когда вводить детское питание

Ваш ребенок подскажет множество подсказок, когда он будет готов попробовать твердую пищу. Когда дело доходит до детского питания, важно контролировать голову. Способность поднять голову в детском кресле или стульчике и открывать рот, когда он видит, как ложка движется в его сторону, является положительным признаком того, что твердые вещества в порядке.Попытка взять еду во время еды также является признаком того, что он жаждет большего, чем молоко.

Возможность с легкостью переместить еду из ложки в горло — важный признак готовности.

Если вы попытаетесь накормить своего ребенка ложкой каши, и она вытечет из его рта и капает ему на подбородок, неприятный момент, вероятно, явный признак того, что он еще не может переместить пищу в глубину его рта, что позволяет ему глотать. Не отчаивайтесь; ему потребуется время, чтобы научиться есть что-то, кроме жидкости.

The First Solid Food

Подавая недоношенному ребенку пробу обогащенных железом хлопьев, таких как овсянка, ячмень или рис, смешанные с детской смесью или грудным молоком один раз в день, это хороший способ начать принимать твердые продукты, отмечает March of Десять центов.

Прекратите кормить ребенка твердой пищей, если он, кажется, не заинтересован в том, что вы предлагаете, повернет голову в направлении, противоположном ложке, или начнет плакать. Вернитесь к грудному вскармливанию или кормлению из бутылочки на некоторое время, прежде чем снова пытаться принимать твердую пищу; привыкание к твердой пищи требует времени, и в первые месяцы большая часть потребностей вашего недоношенного ребенка в питании удовлетворяется за счет грудного молока и / или смеси.

Рекомендации

Как кормить ребенка слоеными хлопьями Gerber

В течение следующих нескольких месяцев в рацион вашего ребенка следует включать разнообразные продукты, в том числе овощи, фрукты, мясо и яйца, — советует HealthyChildren.org. Не удивляйтесь, если ваш ребенок корчит рожи или качает головой, когда вы попытаетесь подать ему новую еду с незнакомой консистенцией или вкусом.

Может потребоваться несколько попыток, прежде чем ваш ребенок охотно примет новую пищу.Предлагайте одну новую пищу за раз — одна или две в неделю — идеально, чтобы определить продукты, которые могут вызвать аллергическую реакцию.

Для недоношенного ребенка, в каком возрасте следует начинать вводить прикорм? • Монреальский диетический диспансер

Для недоношенного ребенка рекомендуется использовать скорректированный возраст 6 месяцев для введения продуктов, а не фактический возраст 6 месяцев. В этом возрасте обычно развиваются физиологические функции, необходимые для приема пищи.

Недоношенный ребенок лишен важного времени для развития в утробе матери и, следовательно, не имеет такой же способности к кормлению, как доношенный ребенок. Скорректированный возраст используется для точной оценки стадии развития недоношенного ребенка.

Скорректированный возраст младенцев, родившихся до 37-й недели беременности, рассчитывается с использованием ожидаемой даты рождения, а не фактической даты рождения. Как правило, если ребенок родился на месяц раньше, мы вводим твердую пищу на месяц позже, чем возраст доношенного ребенка в 6 месяцев.Информацию о сроках введения прикорма доношенным детям смотрите здесь.

У недоношенных детей важно контролировать признаки моторного, орального и когнитивного развития в зависимости от причин и степени недоношенности, состояния здоровья, осложнений и полученного лечения.

Очень важно убедиться, что недоношенный ребенок показывает все признаки того, что он готов к употреблению (в скорректированном возрасте около 6 месяцев), прежде чем предлагать любую другую пищу, кроме грудного молока или детской смеси.Важно соблюдать возраст введения твердой пищи, потому что до этого возраста почки и иммунная система еще не созрели, а выработка слюны и пищеварительных ферментов недостаточна.

Поскольку недоношенный ребенок более уязвим и имеет особые потребности, ему обычно требуется постоянный мониторинг его роста и здоровья в первые годы жизни со стороны педиатра и диетолога, особенно в период перехода к прикорму. Если вас беспокоит развитие ребенка, обратитесь к педиатру.

Ссылки

Американская академия педиатрии. (2004). Возрастная терминология в перинатальном периоде. Педиатрия, 114 (5), 1362-1364.

Center de pédagogie appliquée aux Sciences de la santé de l’Université de Montréal. (2012). L’ABCdaire du suivi périodique de l’enfant de 0–5 ans.

http://www.cpass.umontreal.ca/documents/formation/outils_abcdaire/ABCdaireOctobre2012FINAL.pdf

Фарано, С., Борсани, Г.et Vigi, V. (2007). Дополнительные методы кормления недоношенных детей: обсервационное исследование в когорте итальянских младенцев. Журнал детской гастроэнтерологии и питания, 45 (3), S210-S214.

Ресурсы

Здоровые дети. (2009). Скорректированный возраст недоношенных.

Institut national de santé publique du Québec. (2015). Mieux vivre avec notre enfant de la grossesse à deux ans: Питание.

Naître et grandir.(2010). L’introduction дополнительные дополнения к питанию.

Naître et grandir. (2010). Le bébé prématuré.

Soins de nos enfants. (2014). L’alimentation de votre bébé jusqu’à un an.

В сотрудничестве с диспансерными работниками

Уход за недоношенным ребенком

Рождение ребенка — обычно счастливое время. Однако, если ваш ребенок родился недоношенным, это также может быть тяжелым временем.Ребенок считается недоношенным, если он родился до 37 ^-й недели нормальной 40-недельной беременности. Иногда недоношенных детей называют недоношенными, потому что они родились недоношенными.

Путь к улучшению здоровья

Младенцы, родившиеся недоношенными, вероятно, потребуют особого ухода в течение первых 2 лет жизни. Это особенно верно, если они при рождении весят менее 3 фунтов. Но вы можете помочь своему ребенку быть здоровым, расти и развиваться, если принесете его домой из больницы.Вот несколько советов:

• Запишитесь на прием, чтобы отвезти ребенка к врачу вскоре после выписки из больницы. Ваш врач осмотрит вашего ребенка, чтобы подтвердить, что он или она набирает вес, и обсудит, как ваш ребенок чувствует себя дома.
• Поговорите со своим врачом о кормлении ребенка. Грудное молоко — лучшее детское питание. Но если у вашего ребенка проблемы с кормлением, ваш врач может помочь вам решить эту проблему. Или ваш врач может направить вас к консультанту по грудному вскармливанию.Грудное молоко можно кормить как из бутылочки, так и из груди. Его можно сцеживать и хранить, если вы предпочитаете кормить грудным молоком из бутылочки. Это полезно, если вы находитесь далеко от малыша из-за его или ее потребностей в уходе или из-за вашей работы. Если ваш ребенок принимает смесь вместо грудного молока, может потребоваться специальная смесь. Врач может порекомендовать дать ребенку витамины и железо. Недоношенным детям часто дают витамины, чтобы помочь им расти и оставаться здоровыми. Вашему ребенку также может потребоваться дополнительное утюг. Это потому, что в организме недоношенных детей меньше железа, чем у доношенных.Ваш врач может попросить вашего ребенка принимать капли железа в течение года или дольше.
• Следите за ростом вашего ребенка. Недоношенные дети могут не расти такими же темпами, как доношенные в течение первых 2 лет. Недоношенные дети обычно меньше в это время. Иногда они разрастаются рывками. Обычно они вовремя догоняют доношенных малышей. Чтобы вести учет роста вашего ребенка, врач может использовать специальные таблицы роста для недоношенных детей. Ваш врач также захочет отслеживать вехи вашего ребенка.Сюда входят такие вещи, как уровень активности, сидение и ползание. Это то, что врачи хотят знать обо всех младенцах, а не только о недоношенных.
• Соблюдайте график кормления вашего ребенка. Большинству недоношенных детей требуется от 8 до 10 кормлений в день. Не ждите более 4 часов между кормлениями, иначе ваш ребенок может обезвоживаться (не получать достаточного количества жидкости). Шесть-восемь влажных подгузников в день показывают, что ваш ребенок получает достаточно грудного молока или смеси. Недоношенные дети часто срыгивают после кормления.Это нормально. Однако вы должны быть уверены, что ваш ребенок все еще набирает вес. Поговорите со своим врачом, если вы считаете, что ваш ребенок перестал набирать вес или худеет.
• Приготовьте твердую пищу. Большинство врачей советуют давать недоношенному ребенку твердую пищу через 4–6 месяцев после первоначальной даты родов (а не даты рождения). Недоношенные дети не так развиты при рождении, как доношенные. Им может потребоваться больше времени, чтобы развить способность глотать. Если у вашего ребенка проблемы со здоровьем, врач может порекомендовать ему специальную диету.
• Дайте вашему ребенку много возможностей выспаться. Хотя недоношенные дети спят больше часов каждый день, чем доношенные дети, они спят более короткие периоды времени. Всех младенцев следует укладывать на спину, а не на живот. Сюда входят недоношенные дети. Используйте жесткий матрас и не используйте подушку. Сон на животе и сон на мягком матрасе могут увеличить риск синдрома внезапной детской смерти (СВДС) у вашего ребенка. СВДС — внезапная и необъяснимая смерть ребенка младше 1 года.Это также называется «смерть в колыбели». Обычно это происходит, когда младенец спит.
• Проверьте зрение вашего ребенка. Скрещенные глаза чаще встречаются у недоношенных детей, чем у доношенных. Медицинский термин для этого состояния — косоглазие. Эта проблема обычно проходит сама по себе, когда ваш ребенок растет и развивается. Ваш врач может попросить вас отвезти ребенка к окулисту, если у вашего ребенка есть эта проблема.
  Некоторые недоношенные дети страдают заболеванием глаз, называемым ретинопатией недоношенных (РН).Здесь аномально разрастаются мелкие кровеносные сосуды глаза. ROP обычно возникает у детей, родившихся на 32 неделе беременности или раньше. Если есть вероятность, что у вашего ребенка ROP, ваш врач посоветует регулярно посещать его или ее окулиста. ROP можно лечить, чтобы предотвратить потерю зрения.
• Проверьте слух вашего ребенка. Недоношенные дети также чаще, чем доношенные, имеют проблемы со слухом. Если вы заметили, что ребенок не слышит вас, сообщите об этом врачу.Вы можете проверить слух вашего ребенка, послышав шум позади или сбоку от него. Если ваш ребенок не поворачивает голову или не реагирует на громкий шум, сообщите об этом врачу.
• Сделайте прививки вашему ребенку. Иммунизация (также называемая вакцинами или прививками) делается недоношенным детям в том же возрасте, в котором они делаются доношенным детям. Вашему ребенку может потребоваться прививка от гриппа, когда ему исполнится 6 месяцев. Недоношенные дети могут заболеть гриппом больше, чем доношенные. Поговорите со своим врачом о прививках от гриппа для всей вашей семьи.Это поможет защитить вашего ребенка от заражения гриппом от кого-то из членов семьи.
• Защитите своего ребенка во время путешествия в машине. Если вы путешествуете с ребенком в машине, используйте безопасное детское автокресло. Убедитесь, что голова и тело вашего ребенка не опрокидываются, когда он сидит в автокресле. Вы можете использовать свернутые полотенца или одеяла, чтобы поддержать ребенка в автокресле. Автокресло следует устанавливать на заднем сиденье. Вы можете попросить друга или члена семьи поехать на заднем сиденье с вашим ребенком, чтобы понаблюдать за ним.Ваш ребенок должен начать с автокресла, повернутого против движения. Спросите своего врача, когда безопасно пересаживать ребенка на автокресло, обращенное вперед. Никогда не оставляйте ребенка одного в машине, даже на несколько минут.

На что обратить внимание

Если ваш ребенок родился недоношенным, есть определенные факторы, которые могут повлиять на его или ее здоровье, учебу и распорядок вашей семьи. Физически недоношенным детям, возможно, придется оставаться в больнице на несколько недель или месяцев дольше, чем доношенным.Они могут находиться в специальном отделении больницы, которое называется NICU (отделение интенсивной терапии новорожденных). Здесь они могут получить необходимую помощь, поскольку недоношенные дети часто страдают от недоразвитых легких, недостаточного веса и других проблем. Пребывание в больнице может стать тяжелым бременем для вашей семьи, даже если это ваш первый ребенок. Это требует ежедневных посещений больницы до выписки. Если у вас есть другие дети, вам необходимо разделить свое время между пребыванием в больнице и уходом за детьми дома.В этот период одному или обоим родителям может потребоваться дополнительное время вне работы.

Когда ваш ребенок вернется домой, вам нужно будет защитить его или ее от воздействия окружающих и болезней. Микробы и болезни могут быть тяжелее для недоношенного ребенка. Наконец, некоторым недоношенным детям трудно научиться, развивать крупную моторику (ползание, ходьба) и мелкую моторику (поднимать предметы, кормить себя). В конце концов они наверстают упущенное. Однако на освоение этих навыков у них может уйти больше времени.

Вопросы, которые следует задать врачу

• Если мой первый ребенок родился недоношенным, увеличивает ли это риск недоношенности для дополнительных детей?
• Как я могу помочь своему недоношенному ребенку наверстать упущенное в его или ее развитии?
• Как долго мне ждать, чтобы забрать своего недоношенного ребенка или показать его или ее другим, когда мы будем дома?
• Может ли преждевременное рождение увеличить риск церебрального паралича или других хронических заболеваний у моего ребенка?

Ресурсы

Авторские права © Американская академия семейных врачей

Эта информация представляет собой общий обзор и может не относиться ко всем.Поговорите со своим семейным врачом, чтобы узнать, применима ли эта информация к вам, и получить дополнительную информацию по этому вопросу.

стартовых твердых частиц с вашим Preemie

Не знаю, как вы, но мне не терпелось начать прием твердой пищи с моей недоношенной малышкой. Все, что приносило нормальность и ощущение, что наступила еще одна важная веха, казалось победным! Начало приема твердой пищи с вашего недоношенного ребенка или выпускника отделения интенсивной терапии — захватывающий шаг.

Я читал об обычных продуктах питания для недоношенных детей, а также об альтернативных и естественных способах питания.Только когда я начал кормить свою дочь твердой пищей, ее потребности стали мне ясны.

Наша семья старается делать все максимально естественно, поэтому еда — большая тема в нашем доме. Я очень хотела провести отлучение с нашим недоношенным ребенком под руководством ребенка, но мы быстро обнаружили, что ее координация еще не наступила. Несмотря на нежелание делать пюре, мы считали, что это лучшее решение для ее здоровья. Обычные советы предполагают, что младенцы будут есть рисовые хлопья, но благодаря большому количеству исследований и профессиональной поддержке мы знали, что рисовые хлопья не имеют питательной ценности и, вероятно, нанесут больший вред ее и без того дырявому кишечнику.Благодаря большому количеству исследований, чтению и многочисленным беседам с нашими врачами мы нашли невероятный ресурс — Фонд Уэстона Прайса. Это стало отличным ресурсом для исцеления кишечника недоношенных детей и начала кормления их твердой пищей.

Вот мои 5 лучших советов, как начать прием твердой пищи у вашего недоношенного ребенка или ребенка в отделении интенсивной терапии:

1. Подождите

Серьезно, подожди как можно дольше! Их маленькие кишки недоразвиты и нуждаются в дополнительном времени для заживления. Грудное молоко — отличное средство для улучшения пищеварения и иммунитета, но если это невозможно, органическая смесь подойдет.Я знаю, что ждать тяжело, но в конечном итоге это пойдет им на пользу. Наш педиатр настоятельно рекомендовал нам начать прием твердой пищи в четыре месяца (с поправкой на два месяца), и именно тогда мы решили найти более целостного врача. Я так благодарен за то, что мы сделали этот переход, потому что ее кишечник в основном зажил, и она уверенно набирает вес. Проблема возникает, когда рассматривается только один аспект — например, увеличение веса, а не вся картина. Опасности синдрома дырявого кишечника далеко идущие и не исчезают сами собой.

2. Используйте настоящую пищу

Начиная с твердой пищи, начните с настоящих продуктов, таких как бананы, авокадо, яблоки и т. Д., Которые содержат больше питательных веществ, чем упакованные продукты. Кормление дочери только улучшило мой настоящий пищевой путь, я начал понимать, что продукты, которые поставлялись в упаковке, даже те, которые были органическими, были ограничены в питании. Я начал готовить для нее собственное детское питание, и мне было приятно знать, что у нее отличное начало жизни.

3. Хорошие жиры!

Здоровый жир так важен для младенцев, особенно недоношенных.Знаете ли вы, что человеческий мозг почти на 60% состоит из жира? Это означает, что для того, чтобы наши малыши могли хорошо развиваться, лишние жиры имеют большое значение. Хорошие жиры, такие как авокадо, кокосовое масло, сливочное масло, — это хороший способ для вашего ребенка насытиться и быть здоровым. Мы буквально добавляем жир в каждый прием пищи, который едят наши дети, и получили от этого отличные результаты. Нам нравится знать, что хорошие жиры помогают им переваривать мясо и овощи и дают дополнительный импульс их мозгу.

4. Будьте терпеливы

Следите за появлением у ребенка признаков готовности.Могут ли они сесть без посторонней помощи? Им интересно, что у вас на тарелке? Они кажутся голодными после кормления грудью или бутылочки? Если да, то попробуйте. Если ребенок отталкивает еду или берет немного, не волнуйтесь. Со временем они это сделают. Просто наслаждайтесь моментом и помните, что у каждого ребенка свой процесс.

5. Удачи!

Приготовление твердой пищи с вашего недоношенного ребенка или ребенка отделения интенсивной терапии и приготовление собственного детского питания может быть большим удовольствием.

Опухоль Вилмса (нефробластома) — краткая информация

Опухоль Вилмса (нефробластома) — это рак почек очень высокой степени злокачественности. В этом тексте Вы получите важную информацию о болезни, о её формах, как часто ею заболевают дети и почему, какие бывают симптомы, как ставят диагноз, как лечат детей и какие у них шансы вылечиться от этой формы рака.

автор: Maria Yiallouros, erstellt am: 2009/02/12,
редактор: Dr. Natalie Kharina-Welke, Разрешение к печати: Prof. Dr. med. Norbert Graf, Переводчик: Dr. Maria Schneider, Последнее изменение: 2021/01/20
doi:10.1591/poh.wilms-patinfo.kurz.1.20120611

Что такое опухоль Вилмса?

Опухоль Вилмса – это очень высокозлокачественная солидная опухоль‎ почек. Она также называется нефробластома (часть слова „нефро“ обозначает почку, а „бластома“ обозначает опухоль). Опухоль названа по имени немецкого хирурга из Гейдельберга Макса Вилмса. На рубеже прошлого века Макс Вилмс занимался этой болезнью и впервые её подробно описал.

Опухоль Вилмса возникает из мутировавшей примитивной [примитивный‎] ткани, которая начинает развиваться в период внутриутробного развития организма. Она может состоять из разных видов ткани. Чаще всего эта опухоль вырастает из клеток-предшественников почечной ткани. Но она также может содержать другие незрелые клетки-предшественники остальных тканей (например, мышечной, хрящевой и эпителиальной ткани [эпителиальная ткань‎]). Поэтому нефробластому называют „смешанной опухолью“.

Злокачественность нефробластомы состоит в том, что она стремительно растёт и начинает рано давать метастазы. Примерно у 10 % детей, у которых ставят диагноз опухоли Вилмса, на момент диагноза уже есть метастазы. Как правило, они поражают соседние с почками лимфатические узлы‎, а также лёгкие и печень. У некоторых детей (около 5%) опухоль Вилмса сразу поражает обе почки. Обычно у этих детей опухоль вырастает из ткани, которая называется нефробластоматоз. Это незрелая эмбриональная [эмбриональный‎] ткань почек. Считается, что с неё начинается опухоль Вилмса.

Чаще, чем при других онкологических болезнях в детском возрасте, нефробластомой болеют дети с определёнными аномалиями (дефектами развитя) и/или с наследственными синдромами рака (подробнее см. раздел о причинах болезни).

Как часто встречается опухоль Вилмса у детей?

В детском и подростковом возрасте опухоль Вилмса (нефробластома) составляет около 5,5% всех онкологических заболеваний. Это самая частая онкологическая болезнь почек у детей. В этом возрасте её считают одной из наиболее распространённых сόлидных опухолей [солидная опухоль‎]. В Германии Детский Раковый Регистр (г. Майнц) ежегодно регистрирует около 100 новых случаев нефробластомы у детей и подростков в возрасте до полных 14 лет. То есть по статистике из 100.000 детей до 15 лет заболевает один ребёнок.

Так как опухоль Вилмса – это эмбриональная [эмбриональный‎] опухоль, то ею чаще всего болеют дети в раннем возрасте. 68 % заболевших – это дети от года до пяти лет, 16 % — младенцы грудного возраста. Девочки болеют немного чаще, чем мальчики. Но опухоль Вилмса бывает и у старших детей и подростков. Взрослые заболевают очень редко.

Почему дети заболевают нефробластомой?

Никто точно не знает, почему у детей появляется опухоль Вилмса. Но учёные установили, что опухоль связана с изменениями определёных ген‎ов и хромосом [хромосомы‎]. Сегодня больше всего изучен так называемый ген 1 опухоли Вилмса‎ [ген WT1] на одиннадцатой хромосоме. Он важен для нормального развития почек у детей. И если в нём происходят какие-то изменения, то могут возникать опухоль и/или другие аномалии (дефекты развития). Учёные также нашли другие гены на одиннадцатой хромосоме и на других хромосомах, которые участвуют в процессе образования опухоли Вилмса. Если повреждается структура хромосомы, или определённая хромосома начинает менять своё количество, то риск заболеть нефробластомой увеличивается.

Опухоль Вилмса часто встречается у детей, у которых уже есть врождённый раковый синдром‎, например, синдром WAGR (объединяет несколько симптомов неправильного развития), синдром Беквита-Видемана (увеличивается масса тела и внутренних органов), синдром Дениса Дрэша (недоразвитие половых органов) и нейрофиброматоз 1 типа (болезнь Реклингхаузена). У детей с этими болезнями есть нарушения в развитии и повышен риск заболеть раком. Если в семье у кого-то была опухоль Вилмса, то у ребёнка из этой семьи также повышается вероятность заболеть нефробластомой. Даже если у него нет никаких отклонений в развитии из-за наследственности. „Семейные“ случаи опухоли Вилмса встречаются довольно редко (примерно около 1 %), и у этих детей опухоль обычно поражает обе почки. У большинства заболевших детей опухоль Вилмса встречается впервые (единичный случай в семье), то есть у них нет ни генетического синдрома, ни какой-либо другой наследственной болезни в семье.

Учёные не нашли связи между окружающей средой и её влиянием на возникновение нефробластомы.

Какие бывают симптомы болезни?

Сначала из-за опухоли Вилмса у детей ничего не болит и они ни на что не жалуются. У заболевших детей живот плотный и он как бы „выбухает“ вперёд. Родители объясняют это хорошим аппетитом. Часто на плановом медицинском осмотре детский врач случайно находит нефробластому, прощупывая в животе ребёнка большую опухоль (около 10 % случаев), а других симптом‎ов нет. Очень редко первым симптомом нефробластомы у детей являются боли в животе, или в моче есть примеси крови. Также ребёнок может худеть, у него может быть высокая температура, расстройство желудка (например, запоры), высокое давление и кашель из-за метастазов [метастазы‎] в лёгких. Если у ребёнка уже есть определённые генетические синдромы и аномалии развития, то они помогают заподозрить у него опухоль Вилмса (подробнее см. раздел «Почему дети заболевают нефробластомой?“).

Как диагностируют опухоль Вилмса?

Если после наружного осмотра [наружный осмотр‎] ребёнка и в истории болезни [анамнез‎] у педиатра есть подозрение на опухоль Вилмса, врач выдаёт направление в клинику со специализацией по этой форме онкологии (детская онкологическая больница). При подозрении на опухоль Вилмса необходимо провести различные анализы и исследования, во-первых, чтобы подтвердить диагноз. Во-вторых, чтобы выяснить конкретную форму нефробластомы и узнать, насколько болезнь уже успела распространиться по организму. Получив ответы на эти вопросы, можно начинать планировать оптимальную тактику лечения и давать прогноз‎.

Исследования по снимкам: Важную роль (после наружного осмотра) для постановки диагноза играют такие методы диагностики по снимкам как ультразвуковое‎ исследование (УЗИ), магнитно-резонансная‎ томография (МРТ) и компьютерная томография‎ (КТ). С их помощью опухоль Вилмса можно отличить от других заболеваний (например, от нейробластомы [нейробластома‎], от лимфомы [лимфома‎] или от нейробластоматоза [карцинома‎]) с достоверностью до 95%. Также по снимкам можно точно оценить размер опухоли и степень её распространённости по организму. Но условием для максимально точного диагноза является высокое качество техники и большой опыт врача, который выполняет диагностику по снимкам. Здесь это особенно важно. Потому что в Германии микроскопическое (гистологическое) подтверждение диагноза, то есть когда берут образец опухоли, а потом его исследуют под микроскопом, проводят обычно после начального курса химиотерапии (подробнее об этом в части «Исследования образцов тканей“).

Уточнение диагноза и поиск метастазов: Иногда бывает так, что по снимкам (методы исследования мы назвали выше) невозможно точно отличить опухоль Вилмса от других болезней, например, от нейробластомы. Тогда назначают дополнительное обследование. Например, чтобы отличить нефробластому от нейробластомы делается сцинтиграфия с MIBG‎. Или в организме ищут определённые опухолевые маркеры‎, которые можно найти если ребёнок заболел нейробластомой. При нефробластоме их в организме нет. Другие исследования должны подтвердить или исключить метастазы‎ в организме. Поэтому чтобы найти метастазы в лёгких, всегда назначают рентген‎овское исследование или компьютерную томографию грудной клетки.

Исследования и анализы до курса лечения: В зависимости от плана лечения и чтобы проверить, как работают определённые органы, до начала лечения проводят дополнительные исследования. Так, особенно перед курсом химиотерапии у детей проверяют, как работает сердце (эхокардиограмма‎ – ЭхоКГ), проверяют слух (аудиометрия‎) и почки (с помощью методов ядерной медицины). Если во время лечения наступают какие-то изменения, то их обязательно сравнивают с начальными результатами обследования. В зависимости от этого тактика лечения может корректироваться.

Исследования образцов тканей: Только когда завершён предоперационный‎ курс химиотерапии [химиотерапия‎] (он длится от 4 до 6 недель) и снимки однозначно подтверждают диагноз, делают биопсию опухоли. Ткань опухоли исследуют под микроскопом (гистологический анализ) и делают молекулярно-генетический‎ анализ. Биопсию опухоли выполняют во время операции, когда удаляют саму опухоль. Только в исключительных случаях ещё до начала лечения делается операция или биопсия тонкой иглой‎ , чтобы получить образец ткани опухоли.

Не каждому ребёнку делают все перечисленные анализы и исследования. И наоборот, кому-то могут назначить дополнительные исследования, которые мы не назвали. Спросите у лечащего врача, какие конкретно обследования будут делать Вашему ребёнку, и почему они необходимы.

Как составляют план лечения?

После того, как поставили окончательный диагноз, врачи составляют план лечения. Специалисты, которые ведут пациента, составляют индивидуальную программу лечения (т.н. риск-адаптированное лечение), в которой учитываются определённые моменты. Их называют факторами риска (прогностические факторы‎), и они влияют на прогноз‎ развития болезни.

Важнейшие прогностические фактораы у детей с опухолью Вилмса это:

• стадия болезни: то есть насколько опухоль распространилась по организму к моменту диагноза, и в каком объёме её можно удалить хирургическим путём;
• вариант нефробластомы: здесь важны результаты гистологического анализа. По ним можно понять, как опухоль растёт, то есть какая у неё степень злокачественности.

Кроме этого учитывается, как опухоль отвечает на химиотерапию и какие у неё молекулярно-генетические [молекулярно-генетический‎] свойства. Разные факторы (в зависимости от их значения) учитываются при составлении плана лечения. Для каждого пациента прорабатывают индивидуальную тактику терапии, чтобы получить максимально эффективные результаты лечения.

Подробно о стадиях болезни и вариантах нефробластомы можно прочитать здесь:

Как лечат опухоль Вилмса?

Лечение детей с опухолью Вилмса комбинированное. Это значит, оно состоит в основном из операции [операция‎] и химиотерапии [химиотерапия‎]. Чаще всего детей начинают лечить курсом химиотерапии, чтобы уменьшить размер опухоли. Тогда опухоль становится более операбельной. У некоторых детей лечение сразу начинается с операции. Цель хирургической операции – удалить опухоль и возможные метастазы‎. Как правило, после операции продолжается (или начинается) химиотерапия. В зависимости от стадии опухоли после операции и/или в зависимости от того, есть ли ещё метастазы, дополнительно могут назначать облучение‎ опухолевого региона.

Выбор тактики лечения в каждом отдельном случае зависит от результатов гистологического анализа (вариант нефробластомы) и от стадии распространения опухоли после операции (стадия опухоли). Чем более поздняя стадия болезни и чем злокачественнее опухоль, тем интенсивнее и более комплексным должно быть лечение. Цель – не просто вылечить больного ребёнка, но одновременно максимально снизить риски осложнений после лечения, а также риски отдалённых последствий и побочных эффектов.

Международное общество (SIOP) и немецкое общество (GPOH) детских онкологов и гематологов в современных терапевтических руководствах рекомендуют придерживаться следующих фаз лечения:

Химиотерапия до операции (предоперационный курс)

В Германии и в других европейских странах всех детей в возрасте от 6 месяцев до 16 лет начинают лечить курсом химиотерапии. Так как доказано, что предоперационная [предоперационный‎] химиотерапия обычно уменьшает размер опухоли. Поэтому после проведённого курса опухоль легче оперировать. Также химиотерапия снижает риск того, что во время операции опухоль разорвётся и опухолевые клетки разойдутся по всей брюшной полости.

Чтобы убить по возможности все злокачественные клетки, используют комбинацию из нескольких препаратов. Эти медикаменты задерживают рост клеток (цитостатик‎и) и доказали свою наибольшую эффективность у детей с опухолью Вилмса. В первую очередь это винкристин и актиномицин D. У некоторых пациентов (например, если опухоль дала метастазы или поразила обе почки) дополнительно назначают антрациклиновый препарат (доксорубицин).

Предоперационный курс химиотерапии обычно длится четыре недели. Если у ребёнка опухоль дала метастазы, он может длиться шесть недель. У детей с двусторонней нефробластомой время проведения курса назначается индивидуально. В этом случае их готовят к операции, чтобы удалить опухоль с обеих почек и при этом сохранить обе почки.

У младенцев младше 6 месяцев и у подростков старше 16 лет предоперационный курс химиотерапии не проводят. Потому что в этих возрастных группах дети заболевают другими видами опухолей почек (например, почечно-клеточная карцинома, врождённая мезобластическая нефрома), которые лечат по-другому, например, без химиотерапии. У этих детей важно сделать операцию, чтобы получить образец ткани опухоли. Только когда известен конкретный вид опухоли, выбирают тактику лечения.

Операция

Цель операции [операция‎] — удалить опухоль полностью, получить материал для гистологического и молекулярно-генетического [молекулярно-генетический‎] анализа, а также выяснить, насколько опухоль успела распространиться по организму.

Какую конкретно операцию будут выполнять, зависит от того, одна или обе почки поражены опухолью. Если опухоль Вилмса поразила одну почку, то, как правило, опухоль удаляют целиком вместе с почкой, в которой она выросла. Этот вид операции называют нефрэктомией. В следующие недели и месяцы оставшаяся почка растёт и постепенно может полностью брать на себя всю работу. Здесь важно, чтобы оставшаяся почка ребёнка больше не пострадала, например, из-за хронического воспаления, или из-за новой опухоли Вилмса. Если болезнь поразила обе почки (двусторонняя нефробластома), то лечащие врачи принимают индивидуальное решение по операции. То есть они выбирают такую тактику лечения, которая позволит сохранить, как минимум, одну из почек.

Если у ребёнка после предоперационного курса химиотерапии ещё есть метастазы в лёгких, то их также можно удалить хирургическим путём. Здесь важно, чтобы операцию проводил опытный детский хирург или опытный детский уролог.

Химиотерапия после операции (послеоперационный курс)

После операции, как правило, продолжается химиотерапия (послеоперационный курс). Только у тех детей, у которых была низкозлокачественная опухоль Вилмса, она находилась только в одной почке и её полностью хирургически удалили (I стадия), лечение заканчивается операцией.

Всех остальных детей продолжают лечить курсом химиотерапии. Продолжительность курса и его интенсивность зависят от варианта опухоли, от объёма опухоли к моменту операции и от степени распространения опухоли по организму. Низкозлокачественные или среднезлокачественные опухоли без отдалённых метастазов (стадия опухоли I до III) продолжают лечить комбинацией из двух цитостатик‎ов (винкристин и актиномицин-Д). Если степень злокачественности очень высокая и стадия болезни поздняя, то комбинация цитостатиков может состоять из четырёх препаратов (например, доксорубицин, карбоплатин, этопозид и циклофосфамид). Курс химиотерапии может длиться один месяц (если у ребёнка опухоль Вилмса средней степени злокачественности и I стадия). Но может продолжаться от 8 до 10 месяцев (если степень злокачественности опухоли очень высокая, или есть остаточные метастазы после операции).

Лучевая терапия

Появление новых эффективных комбинаций из цитостатиков и проведение предоперационного курса химиотерапии позволило отказаться от лучевой терапии [лучевая терапия‎] для большинства пациентов. Но некоторым детям после химиотерапии и операции всё равно необходимо назначать облучение. Это пациенты с промежуточной степенью злокачественности опухоли (начиная с III стадии) и пациенты с высокой степенью злокачественности опухоли (начиная со стадии II): подробнее см. раздел о „Как составляют план лечения?“.

Облучается только регион опухоли. Доза облучения может составлять от 15 до 30 грей. Если у ребёнка ещё есть остатки опухоли, то дозу облучения увеличивают, а оставшийся опухолевый участок облучают точечно. Если опухоль разорвалась (лопнула) во время операции, необходимо облучить всю брюшную полость. Если у ребёнка после предоперационного курса химиотерапии и операции ещё остаются метастазы в лёгких, то также дополнительно назначают облучение грудной полости.

По каким протоколам и регистрам лечат детей?

Во всех крупных лечебных центрах детей и подростков с опухолью Вилмса лечат по стандартизированным протоколам. Цель всех программ – увеличить долговременную выживаемость и одновременно снизить отдалённые последствия на организм ребёнка. В Германии такие программы/ протоколы лечения называются исследования оптимизации терапии‎. По ним лечат всех заболевших детей.

В августе 2011 года в немецкоязычных странах завершилось многолетнее исследование оптимизации терапии, в котором участвовало не менее 100 детских клиник из Германии, Австрии и Швейцарии — SIOP 2001/GPOH. Оно проводилось под руководством центральной исследовательской группы по изучению нефробластом Германского Общества Детских Гематологов и Онкологов (GPOH) и являлось частью исследования нефробластом Международного Общества Детских Онкологов SIOP (International Society of Pediatric Oncology).

Сейчас ведётся разработка нового протокола SIOP. Пока не появилась его окончательная редакция, всех детей и подростков с опухолью Вилмса заносят в лечебный регистр и лечат по рекомендациям из последнего протокола. Центральный офис исследовательской группы работает в университетской клинике города Гомбург в федеральной земле Саар (руководитель протокола — профессор, доктор медицины Норберт Граф).

Какие шансы вылечиться от опухоли Вилмса?

Шансы вылечить ребёнка от опухоли Вилмса очень хорошие. Благодаря высокоточным новым методам диагностики и стандартизированным протоколам комбинированной терапии выздоравливают примерно 90% больных.

У каждого конкретного ребёнка прогноз‎ зависит в первую очередь от того, каким вариантом опухоли Вилмса он заболел и насколько болезнь успела распространиться к моменту диагноза (стадия заболевания). Обычно шансы выздороветь выше, чем менее злокачественной является опухоль и чем раньше поставили диагноз. Так вылечивают более 90% заболевших детей, у которых нет метастазов или опухоль низкой или средней степени злокачественности. У детей с опухолью высокой степени злокачественности прогноз менее благоприятный.
Тем не менее у детей на поздних стадиях опухоли Вилмса при определённых условиях могут быть хорошие шансы на выздоровление. У больных с отдалёнными метастазами (IV стадия болезни) шансы на выздоровление зависят прежде всего от того, как болезнь отвечает на химиотерапию. Если после предоперационного курса химиотерапии и операции удаётся полностью уничтожить очаг опухоли, то можно вылечить до 80% заболевших.

Необходимое замечание: названные проценты выздоровевших являются статистическими показателями. Они точно и достоверно описывают лишь совокупность всех детей, заболевших опухолью Вилмса. Статистика не может предсказать, выздоровеет конкретный ребёнок, или нет. Спросите у лечащего врача, как он оценивает с точки зрения прогноза тот вариант болезни, который нашли у Вашего ребёнка.

Список литературы:

1. Kaatsch P, Spix C: Jahresbericht 2011. Deutsches Kinderkrebsregister, Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz 2011 [URI: http://www.kinderkrebsregister.de/ dkkr/ veroeffentlichungen/ jahresbericht/ jahresbericht-2011.html]

   KAA2011

2. Graf N, Rübe C, Gessler M: Nierentumoren, in: Gadner H, Gaedicke G, Niemeyer CH, Ritter J (Hrsg.): Pädiatrische Hämatologie und Onkologie. Springer-Verlag 2006, 847 [ISBN: 3540037020]

   GRA2006

3. Graf N, Semler O, Reinhard H: Prognosis of Wilm’s tumor in the course of the SIOP trials and studies. Urologe A 2004, 43: 421

   GRA2004

впервые в России специалисты Центра удалили у ребенка опухоль Вильмса методом лапароскопии

Дата публикации: 15.02.2020

Диагноз опухоль Вильмса (нефробластома) левой почки II стадии группы промежуточного прогноза четырехлетнему Славе поставили в ноябре 2019 г. в другом медицинском учреждении.

В России детям с такой онкопатологией почку удаляют полностью, поэтому несмотря на раннюю стадию нефробластомы – размер опухоли составил всего 32*23 мм, мальчику предстояла нефрэктомия.

Родители Славы начали искать альтернативу этой калечащей операции. Они обратились на детское онкологическое отделение НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, где внедрен современный международный протокол UMBRELLA PROTOCOL SIOP-RTSG. Протокол позволяет детским онкологам выполнять маленьким пациентам с диагнозом нефробластома и определенными характеристиками опухоли операцию с сохранением почки (и не просто с сохранением, а с использованием минимально инвазивных технологий выполнения вмешательства).

Особенность заболевания Славы позволила провести ему такую операцию. Предварительно мальчику была проведена полихимиотерапия по протоколу UMBRELLA PROTOCOL SIOP-RTSG, которая уменьшила размер опухоли на 80% — до 2 кв. см.

Хирургическую операцию провели заведующий хирургическим онкоурологическим отделением НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, к.м.н. Александр Константинович Носов и врач-детский онколог, хирург Евгений Михайлович Сенчуров.

Послеоперационный период протекал исключительно гладко, никаких осложнений, дополнительных анальгетических препаратов не понадобилось. Мальчик был выписан на 4-е сутки домой. В настоящее время он находится в ремиссии, для закрепления результатов лечения ребенок получает адъювантную полихимиотерапию.

Об опухоли Вильмса (нефробластоме)

В структуре злокачественной патологии у детей опухоль Вильмса (нефробластома) занимает 4 место. Более 80% опухолей выявляются у детей в возрасте до 5 лет, средний возраст детей, которым ставится этот диагноз составляет 3,5 года.

О минимально инвазивной хирургии

Минимально инвазивная хирургия имеет ряд преимуществ перед традиционной открытой хирургией: небольшие надрезы — это значительно меньшая боль, ребенок быстрее восстанавливается, в медицинском учреждении он проводит менее продолжительное время.

Нефробластома (опухоль Вильмса) › Болезни › ДокторПитер.ру

Нефробластома – это онкологическое заболевание почки, встречающееся преимущественно у детей 2-5 лет. Это самый частый (от 10 до 25 %) тип рака почки у детей, он также известен как эмбриональная аденомиосаркома почки или опухоль Вильмса.

Признаки

На ранних стадиях нефробластома чаще всего никак не проявляется. А может проявляться недомоганием, слабостью, субфебрильной температурой. У детей с опухолью Вильмса часто бледная кожа, они раздражительны, часто плачут. Симптомы неспецифические, но по мере роста опухоли они становятся все более выраженными. А первый постоянный синдром заболевания – прощупывание опухоли.

Разросшаяся опухоль может сдавливать окружающие ткани и органы. Из-за этого в животе скапливается жидкость, развивается асцит, на животе проступают вены и он становится похож на голову медузы. На этой стадии появляются боли в животе, однако четко сказать, где именно болит, ребенок не может.

Симптомами опухоли Вильмса могут быть повышение артериального давления и гематурия.

Описание

Чаще всего опухоль возникает у детей 2-5 лет, хотя может развиваться и у новорожденных, и у детей более старшего возраста,  после 8 лет она встречается редко. В среднем у девочек она развивается позже, чем у мальчиков. При этом обычно опухоль возникает у детей, не имевших ранее проблем со здоровьем. И только в 15-25 % случаев нефробластома развивается параллельно с другими заболеваниями – крипторхизмом, аниридией (врожденное отсутствие радужной оболочки глаза), аномалиями развития мочеполовой системы, гемигипертрофией (аномалией, при которой одна сторона тела у ребенка развита сильнее, чем другая).

Точная причина возникновения нефробластомы неизвестна. Есть мнение, что опухоль появляется еще в эмбриональном периоде, это подтверждается тем фактом, что часто опухоль диагностируют в первые две недели жизни ребенка. Врачи считают, что опухоль Вильмса может развиться у ребенка, если во время беременности его мать подвергалась облучению. Кроме того, известно, что это заболевание чаще развивается у девочек. Если в семье есть один ребенок с нефробластомой, вероятность рождения следующего ребенка с этим заболеванием повышается.

Как правило, нефробластома развивается только на одной почке, но встречаются дети и с поражением обеих почек.

Выделяют четыре стадии нефробластомы:

• 
  стадия 1 — опухоль любого размера, не прорастающая фиброзной капсулы почки, опухоль находится в пределах почки, метастазов нет;
• 
  стадия 2а — опухоль любого размера, но прорастающая капсулу, однако метастазов по-прежнему нет;
• 
  стадия 2б — опухоль с метастазами, проникающими в лимфатические узлы ворот почки;
• 
  стадия За — опухоль прорастает в околопочечную клетчатку, брюшину, диафрагму, надпочечник, брыжейку тонкой или толстой кишки, но метастазов нет;
• 
  стадия 36 — опухоль местного распространения с метастазам в лимфатических узлах ворот почки;
• 
  стадия 4а — опухоль любого размера, прорастающая в окружающие органы, но без метастазов в отдаленных органах;
• 
  стадия 46 — опухоль местного распространения с любыми вариантами метастазирования.

Иногда выделяют пятую стадию, при которой поражены обе почки.

Диагностика

При подозрении на нефробластому нужно немедленно пройти обследование у онколога и генетика. А при подтверждении диагноза потребуется осмотр анестезиолога-реаниматолога и кардиолога. Нужно сдать кровь на общий и биохимический анализы, мочу на общий анализ, сделать компьютерную томографию почек и органов брюшной полости, рентгенографию легких, сцинтиграфию костей, изотопную рентгенографию и комплексное ультразвуковое исследование внутренних органов.

Лечение

Для лечения нефробластомы предпочтительна комбинация хирургии, химиотерапии цитостатиками и облучения. В этом случае, если опухоль выявлена на ранних стадиях, прогноз благоприятный для 80 % страдающих опухолью Вильмса.

Причем существуют разные комбинации этих методов лечения. В некоторых случаях проводят предоперационную химиотерапию, которая помогает сократить размеры опухоли и уменьшить количество метастазов. При малой эффективности предоперационной химиотерапии проводят предоперационное облучение, однако этот метод чреват спаечными процессами в брюшной полости.

Хирургическая операция называется нефрэктомией. Она может быть полной, если удаляется вся почка, частичной, если удаляется только ее часть, и радикальной, при которой удаляется не только почка, но и окружающие ее ткани.

Послеоперационные мероприятия назначают в зависимости от исхода операции.

В процессе лечения нужно постоянно контролировать картину крови, так как терапия может стать причиной снижения лейкоцитов и тромбоцитов в крови.

Прогноз зависит от стадии опухоли и возраста ребенка. Если начать правильное лечение на первой стадии заболевания, выздоравливают, как правило, 90 детей из 100. Если лечение начато на второй стадии, успешно излечиваются 70-90 детей, на третьей – 30-40, а на четвертой – 10-15.

Профилактика

Профилактики нефробластомы не разработано.

© Доктор Питер

Рак почки у детей — медицинский центр Рамбам

Информация о заболевании

Нефробластома (опухоль Вильмса) — злокачественное новообразование почки — является самой распространенной опухолью почек у детей, а от общего числа опухолевых детских заболеваний ее частота составляет около 5%. Обычно нефробластома зарождается еще в эмбриональном периоде, и проявляется у детей в самом раннем возрасте.

Методы диагностики и лечения

Порой вместе с нефробластомой у ребенка обнаруживаются и другие нарушения мочеполовой системы. Точная причина возникновения опухоли Вильмса до сих пор не изучена. Но была показана связь мутаций в определенных генах (ген WT1) с возникновением рака почки. В группу риска попадают и те дети, у которых есть синдром врожденных дефектов (синдром WAGR, синдром Дениса Дрэша, нейрофиброматоз 1 типа и другие).

Нефробластому у детей достаточно сложно выявить на ранних этапах. Обычно дети не жалуются на боли, а единственным способом определить новообразование является пальпация. В редких случаях у детей возникают боли в животе или кровь при мочеиспускании. Однако при успешном обнаружении нефробластомы на ранних стадиях процент успешного удаления опухоли довольно высок.

Для подтверждения наличия опухоли Вильмса, а также мониторинга ее развития, в клинике «Рамбам» используют методы УЗИ, КТ, сбор биологического материала для анализа (кровь, моча).

Лечение нефробластомы в клинике «Рамбам» подбирается для каждого ребенка индивидуально в зависимости от стадии заболевания. При поражении раком только одной почки проводится  хирургическое удаление пораженной почки (нефрэктомия) и последующая химиотерапия. Так как нефробластома быстро дает метастазы, часто врачам приходится удалять опухоли и в других органах в пределах брюшной полости.

При таком подходе, помимо резекции опухолей во всех органах, проводится курс радио­ и химиотерапии. Иногда метастазы в брюшной полости не поддаются хирургическому удалению. В таком случае сначала проводится радиотерапия с целью уменьшения размера опухолей. В зависимости от результатов ставится вопрос о последующей резекции опухолей и химиотерапии.

После нефрэктомии и последующих химио­ радиотерапий каждый пациент остается под пристальным наблюдением врачей клиники «Рамбам» для предотвращения рецедива. Лечение рака почки у детей в Израиле имеет высокий показатель эффективности

В клинике «Рамбам» существует международный отдел, сотрудники которого предоставляют консультации по вопросам лечения, стоимости, срокам госпитализации для родителей со всего мира. Также при необходимости пациентам и родителям могут быть предоставлены услуги переводчика и сопровождения.

Опухоли почек

Шмыров О.С., Корочкин М.В., Корицкий А.В.

В 2014 году в нашей больнице открылось отделение онкологии. В нём лечатся дети с онкологическими новообразованиями любой локализации. Хирургическое лечение опухолей почек реализуется на базе нашего отделения, при участии специально организованной бригады хирургов, владеющих необходимыми навыками.

Всё лечение выполняется с соблюдением принципов абластики. Когда присутствует такая возможность, мы стараемся использовать минимально-травматичные технологии – лапароскопию, ретроперитонеоскопию, пункционную биопсию под ультразвуковым контролем. К сожалению, иногда позднее выявление процесса и высокая стадия заболевания не позволяют снизить травматичность вмешательства, в этом случае приоритетом в хирургическом лечении является радикальность операции и возможность для пациента продолжить полноценную жизнь.

Ниже кратко освещены вопросы, с которыми мы сталкиваемся наиболее часто.

В настоящее время проблема детской онкологии становится все более и более актуальной. Это связано с ростом количества маленьких пациентов с опухолями почек.
Опухоли почек составляют 10—30% всех опухолей у детей.

Наиболее распростаренным видом опухолей почек у детей является нефробластома (или опухоль Вильмса), которая составляет около 85—90% случаях всех опухолей.

Опухоль Вильмса — эмбриональная нефробластома почек, развивающаяся из зачатков эмбриональной ткани. Названа по имени немецкого хирурга Макса Вильмса (1867-1917), описавшего ее в 1899 году.

Наиболее часто эти опухоли встречаются у детей в возрасте от 2 до 5 лет. Однако встречается и у новорожденных. Заболеваемость одинаковая среди мальчиков и девочек.

Левая почка поражается несколько чаще, чем правая. Как правило это односторонее поражение.

Опухоль Вильмса растет быстро, но долго не прорастает капсулу почки. При проростании капсулы она распространяется на забрюшинную жировую клетчатку, аорту, инфильтрирует клетчатку другой почки. Микроскопически определяется внедрение опухолевых масс в сосуды с образованием опухолевых тромбов.

Гистологическая картина опухоли Вильмса чрезвычайно разнообразная, но при любом полиморфизме в ней всегда определяются соединительнотканные и эпителиальные клетки. Они могут встречаться в различном сочетании друг с другом, иметь разную степень дифференциации. Так же встречаются настолько недифференцированные клетки, что порой трудно определить их гистологическую пренадлежность. Кроме основных типов клеток, в опухоли всегда наблюдается в неодинаковой степени фиброзная строма с большим количеством мелких сосудов капиллярного типа и более крупных артериальных сосудов. Строма местами может принимать зародышевый мезенхимальный вид. Реже встречаются гладкие и поперечно-полосатые мышечные волокна, хрящевая ткань, костная ткань, нервные волокна. Часты очаги некроза и кровоизлияний.

Классификация процесса по стадиям:

• I стадия — опухоль ограничена почкой и полностью удалена.
• II стадия — опухоль выходит за пределы капсулы почки, но удалена радикально.
• III стадия — опухоль выходит за пределы почки и удалить её не представлялось возможным. Гематогенные метастазы не выявлены.
• IV стадия — наличие гематогенных метастазов (лёгкие, печень, кости).
• V стадия — двусторонняя опухоль Вильмса.

Другие онкологические заболевания почек у детей:

• Светлоклеточная саркома почек (Clear cell sarcoma) – онкологическое заболевание, которое может поражать также легкие, печень, мозг и другие мягкие ткани.
• Опухоль RT Rhabdoi – опухоль почек, возникающая преимущественно у младенцев и маленьких детей. Опухоль быстро развивается и распространяется на ткани легких и мозга.
• Нейроэпителиальные(neuroepithelial) опухоли почек(NETK)встречаются редко, ими болеют, как правило, взрослые люди в молодом возрасте. Такие опухоли быстро растут и распространяются.
• Опухоль почки по типуDesmoplastic small round cell – встречается редко, представляет собой саркому мягких тканей.
• Частично дифференцированная нефробластома(Cystic partially differentiated nephroblastoma) – крайне редко встречающаяся разновидность опухоли Вильмса, представляющая собой скопление цист.
• Карцинома почечных клеток (Renal cell carcinoma, RCC) – заболевание редко встречается у младенцев и детей в возрасте до 15 лет, но распространено у молодых людей 15-19 лет. Может распространяться на ткани легких, печени, костей и лимфатических узлов.
• Mesoblastic nephroma – опухоли этого типа диагностируются, как правило, в течение первого года жизни ребенка и хорошо поддаются лечению. Одна из форм этого заболевания может быть обнаружена при ультразвуковом внутриутробном исследовании плода или в течение первых 3 месяцев жизни младенца. Мезобластическая нефрома чаще встречается у мальчиков.
• Первичная синовиальная почечная саркома (Primary renal synovial sarcoma, PRSS) – достаточно редкое онкологическое заболевание почек, встречается, как правило, у взрослых людей молодого возраста.
• Нефробластоматоз характеризуется диффузным или мультифокальным вовлечением почечной ткани остатками нефрогенного листка. Нефрогенные остатки являются очагами метанефрической бластемы, которые сохраняются с 36 недели беременности и имеют потенциал для озлокачествения и трансформации в опухоль Вильмса.

Клиническая картина.

Начальная стадия заболевания в большинстве случаев течет бессимптомно.

Как правило опухоль почки является случайной находкой на плановом УЗИ исследовании брюшной полости во время диспансерного осмотра, или при обращении пациентов за медицинской помощью по другим причине. Наиболее распространенным первичным клиническим проявлением являются боли в животе. Иногда первым симптомом является изменение цвета мочи — макрогематурия. Эти проблемы приводят пациента в клинику, где при проведении первичного обследования выявляется опухоль почки.

Иногда обратиться за медицинской помощью родителей заставляют проблемы, связанные с общим недомоганием ребенка: снижение аппетита, потеря массы тела, быстрая утомляемоть, постоянное плохое самочувствие ребенка, тошнота, приступы необоснованной рвоты.

Часто обращение к врачу, связано с тем, что родители самостоятельно обнаруживают у ребенка образование в брюшной полости.

Диагностика.

Помимо осмотра, проведения пальпации живота и УЗИ органов брюшной полости и почек проводят дополнительные методы обследования.

К ним относятся компьютерная томография почек и забрюшинного пространства, компьютерная ангиография, магнитно-резонансная томография. Данные методы обследования помогают точно определить размеры, локализацию опухоли и распространенность процесса, то есть имеется ли инвазивный рост опухоли или процесс не выходит за пределы почки.

Необходимо выявить очаги метастазирования опухоли. С данной целью выполняется УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства и компьютерная томография органов грудной клетки. Которые достоверно определяют метастазы в органах брюшной и грудной полости (чаще всего поражаются легкие и забрюшинные лимфатические узлы). В большинстве случаев требуется гистологическая верификация опухоли (тонко-игольная аспирационная биопсия с цитологическим исследованием, толстоигольная биопсия с формированием столбика ткани с гистологическим и иммуногистохимическим исследование).

Лечение.

Лечение опухолей почек комбинированное. Оно сочетает в себе активную хирургическую тактику, химиотерпию и при необходимостти лучевую терапию.

Подход к лечению к каждом конкретном случае определяется индивидуально, в зависимости от размеров опухоли, наличие инвазивного роста, наличие матастазов в другие органы.

При большом объеме опухолевой ткани в начале целесообразнее провести курс химиотерапии для уменьшения объема опухоли и лишь потом проводить оперативное лечение.

В ряде случаев первично выполняется хирургическое удаление опухоли с последующим проведением курсового химитерапевтического лечения.

В большинстве случаев при назначении курсовой полихимиотерапии в настоящее время для лечения опухоли Вильмса мы используем протокол SIOP.

На базе нашей клиники создано отделение онкологии, которое тесно сотрудничает с нашим отделением. Совместно с врачами онкологами определяется алгоритм обследования пациента и определяется тактика дальнейшего лечения. Мы подходи к каждому нашему пациенту индивидуально исходя из полученных данных обследования.

В арсенале нашего отделения имеется все необходимое современное диагностическое оборудование для быстрого и качественного обследования пациента с данной патологией:

• Ультразвуковые аппараты экспертного класса
• Компьютерный томограф
• Магнитнорезонансный томограф
• Широкие спектр лабораторной диагностики
• Проведение гистологическиого и иммуногистохимического исследования
• Создана специальная рабочая онкологическая группа врачей различных специальностей.

Мы имеем возможность своевременно выполнить широкий спектр современных высокотехнологичных малоинвазивных хирургических пособий. Таких как:

• Пункционная биопсия под контролем ультразвукового аппарата.
• Открытая биопсия лимфатических узлов.
• Удаление опухоли лапароскопическим доступом (лапароскопическая нефрэктомия, лапароскопическая атипичная резекция почки, лапароскопическая нефруретерэктомия).

Так же выполняются открытые операции по удалению опухолей почек. Таким образом, каждому пациенту поступившему в клинику с диагнозом новообразование почек максимально быстро проводится весь необходимый спектр обследования и лечения.

Прогноз.

При своевременном выявлении и лечение детей с данной патологией делает прогноз для дальнейшей жизни максимально благоприятным. Что в процентном соотношении составляет 70—90% вылеченных больных.

Наличие всей необходимой современной диагностической базы и широкий спектр хирургического лечения, слаженная и быстрая работа коллектива, позволяет нам проводить лечение на самом современном уровне, что помогает вылечить и продлить жизнь нашим пациентам.

Морозовская детская городская клиническая больница
Отделение плановой хирургии и урологии-андрологии
Москва, 2014

НЕФРОБЛАСТОМАТОЗ У ДЕТЕЙ: ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ И СОБСТВЕННЫЕ МАТЕРИАЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ | Шароев

1. Международная гистологическая классификация опухолей №25. ВОЗ, Женева, 1984. с. 24—5.

2. Дурнов Л.А. Нефробластома. В кн.: Злокачественные опухоли у детей раннего возраста. М.: Медицина, 1984. с. 140—1.

3. Дурнов Л.А., Лебедев В.И., Шанидзе Г.С. Двусторонние нефробластомы (билатеральные опухоли Вилмса). Тбилиси: Сабчота Сакартвело, 1980. с. 12—3.

4. Трапезникова М.Ф. Опухоли почек у детей. В кн.: Опухоли почек. М.: Медицина, 1976. с. 134—

5. 5. Bar-Ziv J., Hirsch M., Perlmann M. Bilateral nephroblastomasis. Pediat Radiol 1975;3(2):85—8.

6. Garcia P.C., Lopez V.F., Gomez F.A. Nephroblastomatosis: wich therapeutic approach shoud be used? Reports of 2 cases. Actas Urol Esp 2003;27(10):809—13.

7. Perlman E.J., Faria P., Soares A. et al. Hyperplastic perilobar nephroblastomato- sis: Long-term survival of 52 patients. Pediatr Blood Cancer 2006;46(2):203—21.

8. Gunther P., Troger J., Graf N. et al. MR volumetric analysis of the course of nephroblastomatosis under chemotherapy in childhood. Pediatr Radiol 2004;34: 660—4.

9. Davis C.J. Jr., Barton J.H., Sesterhenn I.A. et al. Metanephric adeno- ma: clinic pathological study of 50 patients. Am J Surg Pathol 1995;19:160—4.

10. Geller E., Smergel E.M., Lowry P.A. Renal neoplasms of childhood. Radiol Clin North Am 1997;35:1391—413.

11. Maudgil D.D., McHugh K. The role of computed tomography in modern paediatric uroradiology. Eur J Radiol 2002;43:129—38. 12. Strouse P.J. Pediatric renal neoplasms. Radiol Clin North Am 1996;34: 1081—100.

ЛЕЧЕНИЕ АНЕМИИ У ДЕТЕЙ С ОПУХОЛЬЮ ВИЛЬМСА — Онкология

ВВЕДЕНИЕ

Анемию часто выявляют у больных с опухолями еще до применения химиотерапии (ХТ). Механизмы развития анемии, как правило, являются сложными и окончательно неизученными [5, 7]. Предполагается, что причинами этого заболевания могут стать качество питания, побочные эффекты терапии, поражение костного мозга, кровотечения и гиперспленизм [20]. У многих больных анемия развивается постепенно и подобна отмечаемой при ряде хронических заболеваний [20].

Переливания эритроцитарной массы обусловливают повышение риска инфекции, аллергических реакций, аллоиммунизации и перегрузки железом. Перечисленные факторы могут оказывать отрицательное влияние на результаты лечения [17]. Эффективность эритропоэтина (EPO) подтверждена у взрослых больных с различными формами опухолей [7]. Результаты лечения удовлетворительные, переносимость препарата — хорошая при минимальных побочных эффектах [6]. У пациентов иногда отмечали повышение артериального давления, приливы крови к лицу, головную боль и в редких случаях глубокий венозный тромбоз [13]. Данные ряда исследований свидетельствуют об успешном применении EPO у детей с опухолевыми заболеваниями [8, 18]. В работе авторами представлены предварительные результаты лечения при анемии у детей с опухолью Вильмса рекомбинантным человеческим эритропоэтином (rHuEPO).

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследования проводились под надзором Этической комиссии Медицинской академии (прото­

кол TKEBN/260/97) с участием 13 детей с опухолью Вильмса (7 девочек и 6 мальчиков), поступивших в клинику (Гданьская медицинская академия, отделение педиатрии, гематологии, онкологии и эндокринологии). Средний возраст больных составил 6 (от 7–12 до 71–74 мес) лет. У всех больных установлена стадия заболевания и степень злокачественности нефробластомы. Дети разделены на 2 группы, в зависимости от уровня эпоэтина (линией раздела считали показатели — 6 МЕ/мл).

1­я группа (9 больных) получала стандартную ХТ и лечение эритроцитарной массой (PRB). 2­я группа (4 пациента) — стандартную ХТ и лечение rHuEPO (Eprex, «Cilag», Swietzerland) 3 раза в неделю в дозе 150 МЕ/кг. Перед ХТ, после удаления почки и в период вспомогательной ХТ, всем пациентам выполнены анализы стандартных морфологических параметров крови и концентрации железа, трансферрина, ферритина, креатинина и эритропоэтина в соответствии с рекомендациями Международной организации детских онкологов (The International Society of Pediatric Oncology SIOP 92­01).

Протокол ХТ принят польской педиатричес­

кой группой по лечению солидных новообразований [10]. Всем детям старше 6­месячного возраста с нефробластомой без отдаленных метастазов провели 4­недельную предоперационную ХТ: Actinomycin­D (ACTD) — в дозе 15 мкг/кг; Vincristine (VCR) — в дозе 1,5 мг/м2. Пациенты со степенью злокачественности опухоли IV получали 6­недельную предоперационную ХТ по схеме: Actinomycin­D (ACTD) — в дозе 15 мкг/к; Vincristine (VCR) — в дозе 1,5 мг/м2; Epirubicine (EPI) — в дозе 50 мг/м2.

Больным с опухолью низкой степени злокачественности(I) проводили постоперационную 4­недельную ХТ (ACTD + VCR). Пациентам с опухолями средней злокачественности — постоперационную 18­недельную ХТ (ACTD + VCR).

Больные с опухолями низкой и средней степени злокачественности (II N) получали постоперационную 27­недельную ХТ (ACTD + VCR + EPI).

Пациентам с опухолями низкой и средней злокачественности (II N+ и III) проводили постоперационную 27­недельную ХТ (ACTD + VCR + EPI) в сочетании с радиотерапией. При опухолях высокой степени злокачественности — постоперационную 34­недельную ХТ этопозидом, карбоплатином, изофосфамидом и эпиадриамицином в сочетании с радиотерапией.

При степени IV проводили постоперационное лечение так же, как при новообразованиях II N+; при степени V — ХТ, назначенную индивидуально, в зависимости от общего состояния, возраста и гистологической структуры опухоли.

Для определения уровня эндогенного эритропоэтина в сыворотке крови пробы крови брали в 8 ч утра. Уровень эритропоэтина измеряли с помощью стандартного набора ELISA («Quantikine IVD Epo, DEP00») методом двойного антительного сэндвича (длина волны 450 нм). Анализ процентного содержания лейкоцитов в периферической крови (WBC), уровень гемоглобина (Hb), эритроцитов (RBC), показатели гематокрита (Ht), содержание тромбоцитов (PLT) и ретикулоцитов (RTC) осуществляли помощью «CELL­DYN 3200» или

«CELL­DYN 4000». Уровень железа в сыворотке

крови определяли посредством колориметрического анализа («Hitachi 917»). Концентрацию трансферрина и ферритина в сыворотке крови измеряли с помощью стандартных наборов фирмы «ABBOTT» (№ 7D68­30, № В7А58Р). При определении ферритина использовали иммуноферментный анализ на микрочастицах (MEIA). Концентрацию креатинина в сыворотке крови определяли с помощью стандартного набора («ABBOTT», № S7D64­20,). Тест основан на ферментативной кинетической реакции. Концентрацию азота в сыворотке крови, мочевины в крови измерялаи с помощью стандартного набора («ABBOTT», № 7D75­20). Тест также основан на ферментативной кинетической реакции.

Анемию диагностировали при содержании

Hb < 11 г/дл, тяжелую анемию — при Hb < 10 г/дл. При наличии анемии проводили переливание эритроцитарной массы. Фиксировали осложнения ХТ в сравниваемых группах.

Факт инфицирования документировался при подтвержденном наличии патогенных бактерий с клиническими признаками инфекции.

РЕЗуЛЬТАТЫ И ИХ ОБСуЖДЕНИЕ

У пациентов обеих групп определяли примерно одинаковые средние значения содержания гемоглобина, количество эритроцитов, ретикулоцитов и тромбоцитов до и после нефрэктомии (табл. 1). Лечение при анемии успешно контролировалось в обеих группах во весь период ХТ. Во время сопутствующей терапии не выявляли каких­либо признаков кровотечения.

Таблица 1 Содержание гемоглобина (Hb), количество эритроцитов (RBC), ретикулоцитов и тромбоцитов (PLT) у детей с опухолью Вильмса

*Числитель — показатель до проведения нефрэктомии, знаменатель – после.

Различий в концентрации железа, трансферрина и ферритина сыворотки между сравниваемыми группами не отмечали (табл. 2).

Таблица 2 Уровень железа, трансферрина и ферритина

в сыворотке крови детей с опухолью Вильмса

*Числитель — показатель до проведения нефрэктомии, знаменатель – после.

Средний объем эритроцитарной массы, перелитой больным в 1­й группе, составлял 246 мл. Во 2­й группе у пациентов не было необходимости кровезамены. В этой же группе в течение сопутствующего лечения концентрация эпоэтина повысилась в 4 раза (от 5,05 перед лечением до 21,975 МЕ/мл — к концу терапии) (табл. 3). Не отмечали негативных эффектов лечения с помощью rHuEPO.

Таблица 3 Содержание эритропоэтина (EPO 1 – до ХТ, EPO 2 – после предоперационной ХТ, EPO 3 – после постоперационной ХТ)

в сыворотке крови

Заболеваемость нефробластомой составляет около 8 случаев на миллион у детей в возрасте младше 15 лет [15]. Большинство детей с опухолью Вильмса обращаются к врачу при наличии опухолевидного образования в брюшной полости. Лечение при нефробластоме включает ХТ с последующим хирургическим лечением и постоперационной ХТ согласно протоколу SIOP 92­01. Пациенты с нефробластомой часто страдают от связанной с опухолью анемии, которая как, правило, возникает по многим причинам. Низкое содержание гемоглобина (Hb) может возникать при опухолевом заболевании, а с другой стороны, может быть результатом осложнений ХТ [14].

Анемия — частое осложнение у больных онкологического профиля. Данное состояние характеризуется резким ухудшением качества жизни пациентов, высоким уровнем усталости, одышкой, сердцебиением, головокружением и снижением когнитивной функции [13, 14]. Анемия отрицательно влияет на результаты лечения, качество жизни и медиану выживаемости [6]. Компенсирующие эффекты анемии включают интенсивную диссоциацию кислорода, увеличение минутного сердечного выброса и частоты дыхания, или другие важные с метаболической точки зрения механизмы, улучшающие оксигенацию тканей [8].

Традиционно лечение при анемии состояло в трансфузии эритроцитарной массы. В соответствии с указаниями по лечению анемии, опубликованными в 2003 году Национальной всеобщей онкологической сетью США (NCCN), применение rHuEPO рекомендуется при снижении содержания Hb < 11 г/дл и обязательно при падении < 10 г/дл [8]. Трансфузии эритромассы связаны с высоким риском инфекции и развитием потенциального иммунодефицита [13]. Частота отрицательных эффектов при трансфузии эритроцитарной массы достигает 20% [8]. С 1980 года rHuEPO стал альтернативой традиционному лечению при анемии.

Существуют ли какие­либо основания для лечения эритропоэтином пациентов с нормальным или повышенным уровнем эндогенного эритропоэтина? Во время этого исследования детей с опухолью Вильмса подвергнули лечению с использованием PRB или rHuEPO с учетом базисного уровня EPO (линия раздела установлена на уровне 6 МЕ/мл). Определили постоянный высокий уровень EPO у детей, получавших лечение PRB, несмотря на наличие анемии. С другой стороны, у пациентов, принимавших rHuEPO, в период терапии уровень EPO не достиг значений такового в 1­й группе, несмотря на очевидный эффект лечения. Существуют данные, что у больных онкологического профиля уровень EPO не всегда связан со степенью анемии [9]. Показано, что чрезмерное образование воспалительных цитокинов задерживает стимулируемое анемией образование EPO. Подобные результаты получены и другими авторами [3, 5, 16]. Вопрос об использовании эритропоэтина у пациентов с опухолевыми заболеваниями не должен основываться только на учете уровня EPO, но в основном на симптомах, связанных с анемией. rHuEpo нельзя использовать при угрожающем жизни остром кровотечении в связи с относительно медленной реакцией на лечение цитокином.

Лечение эритропоэтином, принимаемым 3 раза в неделю (TIW) или 1 раз в неделю (QW), вызывает резкое и предсказуемое повышение уровней гемоглобина и гематокрита у взрослых пациентов с опухолями [13, 20, 21].

Есть несколько схем назначения и дозировки EPO. EPO, применяемый в дозе 150–300 МЕ/кг в виде подкожных инъекций (TIW), существенным образом снижает потребность в трансфузии, что установлено результатами двойного рандомизированного контрольного исследования [12]. Существуют также данные о часто используемом протоколе, предусматривающем прием 1 раз в неделю постоянной дозы 40 000 МЕ EPO [16]. Результаты клинических испытаний, проведенных с участием пациентов с новообразованиями, показали сходную эффективность двух схем назначения EPO [1, 4, 9]. Подобные результаты получены у детей больных раком, но не в группе пациентов с опухолью Вильмса [11, 18, 20].

Дети с нефробластомой, которых наблюдали

авторы этой работы, принимали 150 МЕ/кг 3 раза в неделю. Подобная схема основывается на данных времени полужизни EPO, фармакокинетики и терапевтического опыта, полученного другими исследователями [2, 6, 11, 20].

Результаты этой группы пациентов показали высокую эффективность применения EPO у детей с опухолью Вильмса. У пациентов, у которых в период ХТ проводили трансфузии эритроцитарной массой (1­я группа), отмечена более высокая частота инфекционных осложнений по сравнению со 2­й группой, получавшей лечение rHuEPO. Задача исследования — контроль анемии в период ХТ при нефробластоме и применения rHuEPO. В период ХТ отмечали успешное лечение с помощью этого препарата без необходимости переливания эритроцитарной массы. Подобные результаты получила группа по изучению эпоэтина­альфа (Epoetin Alfa) [6]. Авторы не отметили каких­либо отрицательных эффектов при приеме EPO. Ввиду небольшой численности групп пациентов, статистический анализ результатов этих исследований представляется некорректным.

Пациенты, получавшие лечение rHuEpo, имели

ряд преимуществ, так как не нуждались в трансфузиях эритроцитарной массы, требующих клинического режима. Кроме того, лечение при анемии у детей этой группы непрерывное, в отличие от интенсивной терапии у детей, получавших PRB. Эффект EPO обусловлен естественной реакцией компенсации низкой концентрации Hb. Учитывая эффективность rHuEpo, исследование на большей популяционной группе может показать его преимущества при лечении анемии у детей с опухолью Вильмса.

БЛАГОДАРНОСТЬ

Мы выражаем благодарность г­же Юстыне Хирш за помощь при переводе статьи на русский язык.

ЛИТЕРАТуРА

1. Aapro M, Bajetta E, Freund M,

   et al. Is there a possible sur­ vival benefit to increasing hemoglobin levels with epoietin alfa dur­ ing chemotherapy? Eur J Cancer 2004; 2 (Suppl 2): 20–8.

2. Beck MN, Beck D. Recombinant Erythropoietin in acute chemotherapy­induced anemia of children with cancer. Med Ped Oncol 1995; 25: 17–21.

    

3. Bolonaki I, Stiakaki E, Lydaki E,

   et al. Treatment with re­ combinant human erythropoietin in children with malignances. Pediatr Hematol Oncol 1996; 13: 111–21.

4. Chudek J, Więcek A, Kokot F,

   et al. Stężenie erytropoetyny w surowicy kobiet z guzami macicy lub jajnika. Przegl Lek 1998; 55: 47–50.

5. Csaki C, Ferencz T, Schuler D, Borsi JD. Recombinant human erythropoietin in the prevention of chemotherapy­induced anemia in children with malignant solid tumors. Eur J Cancer 1998; 34 (3): 364–7.

6. Dowd MD, Morgan ER, Langman CB, Murphy S. Serum erythropoietin levels in children with leukaemia. Med Pediatr On­ col, 1997; 28: 259–67.

7. Falkson CI, Keren-Rosenberg S, Uys A,

   et al. Recombinant Human erythropoietin in the treatment of cancer­related anaemia. Oncology 1994; 51: 497–501.

8. Ferrario E, Ferrari L, Bidoli P,

   et al. Treatment of cancer­ related anemia with epoetin alfa: a review. Cancer Treat Rev 2004; 30: 563–75.

9. Green DM, D’Angio GJ, Beckwith JB,

   et al. Wilms tumor. Ca Cancer J Clin 1996; 46: 46–63.

10. Iconomou G, Koutras A, Rigopoulos A,

    et al. Effect of re­ combinant human erythropoietin on quality of life in cancer pa­ tients receiving chemotherapy: Results of a randomized, controlled trial. J Pain Symp Man 2003; 25 (6): 512–8.

11. Kaczorowska-Hać B, Balcerska A. Endogennous erythropoietin levels in children with malignancies disorders. Acta Haematol Polonica 2003; 34 (2): 231–7.

12. Kettelhack C, Schoter D, Matthias D, Schlag PM. Serum Erythropoietin levels in patients with solid tumors. Eur J Cancer 1994; 30: 1289–91.

13. Leon P, Jimenez M, Barona P, Sierrasesumaga L. Recombinant human erythropoietin for the treatment of anemia in children with solid malignant tumors. Med Pediatr Oncol 1998; 30: 110–6.

14. Littlewood TJ, Bajetta E, Nortier JW,

    et al. Effects of epoie­ tin alfa on hematologic parameters and quality of life in cancer pa­ tients receiving nonplatinum chemotherapy: results of a random­ ized, double­blind, placebo­controlled trial. J Clin Oncol 2001; 19: 2875–82.

15. MacMillan ML, Freedman MH. Recombinant human erythropoietin in children with cancer. J Pediatr Hem Oncol 1998; 20 (3): 187–9.

16. Miller CB, Jones RJ, Piantadosi S,

    et al. Decreased eryth­ ropoietin response in patients with the anemia of cancer. N Engl J Med 1990; 322: 1682–92.

17. Mohanddas K, Aledort L. Transfusion requirements, risk and costs for patients with malignancy. Transfusion 1995; 35: 427–30.

18. Piroso E, Erslev AJ, Caro J. Inappropriate increase in erythropoietin titers during chemotherapy. Am J Haematol 1989; 32: 248–54.

     

19. Sawicz-Birkowska K. Leczenie nerczaka u dzieci. Zalecenia Polskiej Grupy Pediatrycznej ds. leczenia guzów litych. Wrocław, (Protokół 92­01) 1995.

20. Shilling RF. Anemia of chronic disease a minsomer edito­ ral. Ann Intern Med, 1991; 115: 572–3.

21. Siena S, Secondino S, Giannetta L, Carminati O, Pedraz- zoli P. Optimising management of neutropenia and anaemia in cancer chemotherapy — advances in cytokine therapy. Critical Rev Oncol/Hematol 2003; 48S: S39–S47.

Опухоль Вильмса (для родителей) — Nemours Kidshealth

Что такое опухоль Вильмса?

Опухоль Вильмса — это редкий рак почки, который хорошо поддается лечению. Большинство детей с опухолью Вильмса выживают и продолжают жить нормальной, здоровой жизнью.

Также известная как нефробластома , опухоль Вильмса может поражать обе почки, но обычно развивается только в одной. Врачи считают, что опухоль начинает расти по мере развития плода в утробе матери, при этом некоторые клетки должны формироваться в почках, а не образовывать опухоль.

Каковы признаки и симптомы опухоли Вильмса?

До того, как у большинства детей диагностировали опухоль Вильмса, у них не было никаких признаков рака, и они обычно действовали и играли нормально. Часто родитель обнаруживает у ребенка твердую гладкую шишку на животе. Это не редкость, когда масса становится довольно большой до того, как ее обнаруживают. Фактически, средняя опухоль Вильмса на момент постановки диагноза составляет 1 фунт.

У некоторых детей также может быть:

• тошнота
• боль в животе
• высокое кровяное давление (гипертония)
• кровь в моче
• потеря аппетита
• лихорадка

Несмотря на то, что опухоли Вильмса часто бывают большими, большинство из них не распространилось на другие части тела.Это облегчает успешное лечение, чем если бы раковые клетки распространились (метастазировали) в другие части тела.

Как диагностируется опухоль Вильмса?

Несколько тестов используются для подтверждения диагноза опухоли Вильмса и определения стадии заболевания. Эти тесты могут включать:

• Ультразвук: обычно проводится первым тестом, он использует звуковые волны вместо рентгеновских лучей, чтобы сделать изображение области.
• Компьютерная томография / компьютерная томография: позволяет получить подробное изображение поперечного сечения органа с помощью рентгеновских лучей.Это чрезвычайно полезно для обнаружения опухолей и определения того, распространился ли рак (метастазировал).
• МРТ: использует радиоволны и сильные магниты для получения подробных изображений внутренних частей тела. Это позволяет врачам увидеть, есть ли рак в каких-либо крупных кровеносных сосудах рядом с почкой.
• Рентген: для поиска метастазов, особенно в легких.
• Сканирование костей: использует небольшое количество радиоактивного материала для выделения любых участков пораженной кости.
• Лабораторные тесты: , такие как анализы крови и мочи, для проверки общего состояния здоровья ребенка и выявления любых побочных эффектов (таких как низкий уровень красных или белых кровяных телец) лечения.

Что вызывает опухоль Вильмса?

Некоторые генетические факторы (например, синдромы врожденных дефектов) могут повысить вероятность развития опухоли Вильмса у ребенка, в том числе:

• семейный или личный анамнез синдрома Беквита-Видеманна (состояние, связанное с большими внутренними органами)
• WAGR (отмечены дефекты радужной оболочки, почек, мочевыводящих путей или гениталий)
• Синдром Дениса-Драша (порок половых органов)

Дети с факторами риска опухоли Вильмса должны проходить ультразвуковое обследование каждые 3 месяца примерно до 6 или 7 лет.Те, кто находится в группе высокого риска, могут пройти обследование, пока не станут немного старше.

с.

Как лечится опухоль Вильмса?

Лечение опухоли Вильмса зависит от нескольких вещей. Наиболее важными являются стадия рака на момент постановки диагноза и его состояние, или .
гистология раковых клеток. Большинство опухолей Вильмса имеют «благоприятную» гистологию, то есть их легче вылечить.

Врачи используют систему стадирования для описания степени опухоли. Очень агрессивная опухоль лечится с помощью интенсивных лекарств, чтобы достичь наилучших шансов на излечение.Ребенок с менее инвазивным заболеванием получит наименьшее количество необходимых лекарств, что поможет уменьшить долгосрочные побочные эффекты.

Наиболее распространенные этапы:

• Стадия I: Рак обнаруживается только в одной почке и может быть полностью удален хирургическим путем. Около 41% всех опухолей Вильмса относятся к I стадии.
• Стадия II: Рак распространился за пределы почки на окружающую область, но его можно полностью удалить хирургическим путем. Около 23% — это II стадия.
• Стадия III: Рак не распространился за пределы брюшной полости, но не может быть полностью удален хирургическим путем.Около 23% — это III стадия.

Операция обычно проводится для лечения опухоли Вильмса. При радикальной нефрэктомии хирург удаляет:

• опухоль
• вся почка
• его мочеточник (трубка, по которой моча из почки в мочевой пузырь)
• надпочечник (железа, расположенная над почкой)
• Окружающая жировая ткань

Когда рак поражает обе почки, хирурги обычно удаляют как можно большую часть рака и сохраняют как можно больше здоровой ткани почек, чтобы избежать трансплантации почки.

Все планы лечения обычно включают как хирургическое вмешательство, так и химиотерапию. На более поздних стадиях также может потребоваться лучевая терапия. Оба метода лечения имеют краткосрочные и долгосрочные риски.

Краткосрочные (или временные) эффекты могут включать:

• тошнота и рвота
• потеря аппетита
• язвы во рту
• усталость
• Выпадение волос
• Ослабленная иммунная система
• кровотечение или синяк

Долгосрочные (или поздние) эффекты могут включать:

• Развитие вторичного рака (например, лейкемии)
• Ослабление некоторых внутренних органов, например сердца
  Однако польза от лечения намного перевешивает эти риски.

п.

Как я могу помочь своему ребенку?

Родители могут не знать, смогут ли они позаботиться о своем ребенке после лечения в больнице. Врачи, медсестры и медицинские работники на дому предоставят информацию и поддержку, необходимые для оказания помощи родителям в уходе за ребенком после или между посещениями больницы.

В зависимости от лечения уровень домашнего ухода может быть разным. Лечение опухоли Вильмса не так интенсивно, как при других видах рака, поэтому у большинства детей не будет того, чего они не могут сделать.

Большинство детей, леченных от опухоли Вильмса, не имеют особых потребностей в питании. Им также не нужно принимать лекарства от низкого количества клеток крови, как это делают большинство других онкологических больных. Однако родители должны следить за признаками проблем, такими как лихорадка, тошнота, рвота или диарея. Ребенку с высокой температурой следует немедленно обратиться к врачу.

По окончании терапии медицинская бригада предоставит график последующих анализов, например:

• Рентген грудной клетки или компьютерная томография
• Анализы крови
• медицинский осмотр

Если рак вернется, лечение будет основано на его гистологии и на том, сколько времени прошло с момента последнего лечения.Чем дольше не было рака, тем лучше. Но опухоль Вильмса обычно не возвращается. Отсутствие рака в течение как минимум 2 лет после лечения, как правило, является очень хорошим признаком.

Опухоль Вильмса (опухоль почки) | Детская больница Филадельфии

Опухоль Вильмса, также называемая нефробластомой, представляет собой злокачественную (раковую) опухоль, возникающую в клетках почек. Это наиболее распространенный тип рака почек (почек), на который приходится около 6 процентов всех онкологических заболеваний у детей.Как и в случае любого рака, прогноз и долгосрочное выживание могут сильно отличаться от ребенка к ребенку, но большинство детей с опухолью Вильмса можно излечить от болезни.

Опухоль Вильмса не связана с раком почки у взрослых. Опухоль обычно поражает одну почку, но примерно у 5-10 процентов детей с опухолью Вильмса поражены обе почки.

У кого диагностирована опухоль Вильмса?

Опухоль Вильмса встречается у детей примерно до 8 лет. Около 75 процентов случаев возникают в возрасте до 5 лет, а средний возраст детей с диагнозом опухоль Вильмса составляет от 2 до 3 лет.По неизвестным причинам опухоль Вильмса поражает больше чернокожих детей, чем белых.

Средний возраст диагноза опухоли Вильмса у детей зависит от того, поражены ли одна или обе почки:

• Если поражена одна почка (односторонняя опухоль Вильмса), возраст постановки диагноза обычно составляет 42-47 месяцев
• Если поражены обе почки (двусторонняя опухоль Вильмса), возраст постановки диагноза обычно составляет 30-33 месяца

Большинство случаев опухоли Вильмса возникают случайно (спорадически).Они являются результатом мутаций в клетках почек, которые обычно происходят после рождения. Однако в некоторых случаях генетический дефект увеличивает риск опухоли Вильмса.

Опухоль Вильмса характеризуется:

• Вздутие живота, часто с одной стороны
• Лихорадка
• Боль в животе
• Запор
• Высокое артериальное давление (гипертония)
• Большие вздутые вены на животе
• Кровь в моче (гематурия)
• Усталость
• Потеря аппетита
• Похудание
• Частые инфекции мочевыводящих путей

После сбора полной истории болезни и проведения физического обследования вашего ребенка врач может также назначить следующие тесты, чтобы определить, распространился ли рак (метастазировал):

• УЗИ брюшной полости. В этом тесте визуализации используются высокочастотные звуковые волны и компьютер для создания изображений внутренних органов, кровеносных сосудов и тканей.
• Сканирование костей. В этом визуализирующем тесте, который используется для обнаружения рака костей, используется специальный радиоактивный материал, который вводится в вену. Вещество скапливается в пораженных участках кости и воспринимается специальными камерами, улавливающими радиоактивность.
• Компьютерная томография брюшной полости (компьютерная томография или компьютерная томография). В этом визуальном тесте используются рентгеновские лучи и компьютерные технологии для получения подробных изображений поперечного сечения (срезов) тела, включая кости, мышцы, жир и органы.Он может указывать на образование в почках и на то, распространился ли рак на другие органы, такие как легкие.
• Рентген грудной клетки. Этот визуальный тест позволяет получить изображения сердца, легких и костей.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ использует радиоволны и сильные магниты с компьютерной техникой. МРТ показывает более подробные изображения, чем КТ и УЗИ, и может помочь врачам определить, не проник ли рак в один из основных кровеносных сосудов, расположенных рядом с почкой.
• Анализы крови и мочи. Эти лабораторные тесты помогают оценить функцию почек и печени.
• Биопсия. Образец ткани удаляется и исследуется под микроскопом; это помогает подтвердить диагноз и помогает в плане лечения.

Пораженная почка и, возможно, прилегающие лимфатические узлы могут быть удалены хирургическим путем. Кроме того, опухоль Вильмса лечится химиотерапией и высокими дозами радиации, чтобы убить оставшиеся раковые клетки.

Протонная терапия опухоли Вильмса

Протонная терапия, более адресная форма лучевой терапии, предлагается в Детской больнице Филадельфии в качестве варианта лечения опухоли Вильмса.Эта терапия проводится в партнерстве с Penn Medicine в Центре протонной терапии Робертса.

Общий показатель излечения опухоли Вильмса составляет 85 процентов. Однако, как и в случае любого рака, прогноз и долгосрочное выживание могут сильно варьироваться от ребенка к ребенку. Своевременная медицинская помощь и агрессивная терапия важны для лучшего прогноза. Для ребенка с диагнозом опухоль Вильмса необходимо постоянное наблюдение, поскольку могут возникнуть побочные эффекты лучевой терапии и химиотерапии, а также вторичное злокачественное новообразование.

Хирургия опухоли Вильмса

Подробнее о хирургическом лечении

Большинству детей с опухолью Вильмса требуется хирургическое вмешательство как часть их плана лечения. В CHOP вашего ребенка будет лечить многопрофильная команда, в которую входят хирурги, онкологи, онкологи-радиологи и практикующие медсестры, которые вместе составляют план лечения, специально предназначенный для вашего ребенка. Вы и ваш ребенок встретитесь с терапевтической командой, чтобы у вашей семьи была возможность построить с ними доверительные отношения.Перед операцией проводится сканирование, чтобы оценить степень опухоли в почке и определить, распространилась ли она на другие части тела, например, на легкие.

У некоторых детей, лечившихся от опухоли Вильмса, много лет спустя развиваются осложнения. Наша программа по борьбе с раком предоставляет вам и вашему ребенку информацию о потенциальных долгосрочных эффектах конкретного лечения, полученного вашим ребенком, а также о способах мониторинга и лечения этих эффектов.

Опухоль Вильмса: Детская онкология Джонса Хопкинса

Записаться на прием

410-955-8751

Об опухоли Вильмса

Опухоль Вильмса — это рак почки, который обычно возникает у детей младше 9 лет.Примерно у 10% пациентов опухоль Вильмса возникает в обеих почках, и в некоторых случаях одна почка имеет злокачественную опухоль, а другая почка имеет один или несколько доброкачественных узелков. В редких случаях опухоль Вильмса связана с дополнительными аномалиями, такими как отсутствие радужной оболочки глаза (аниридия), разница в длине конечностей между левой и правой сторонами (гемигипертрофия) или увеличение языка и большой вес при рождении (как в случае Беквит-Вайдеманна). синдром). Опухоль Вильмса может распространяться на лимфатические узлы в брюшной полости и в легкие, а в редких случаях — на печень, но не распространяется на кости, костный мозг или мозг.

• вздутие живота
• образование в животе
• боль в животе
• снижение аппетита
• запор
• кровь в моче
• высокое кровяное давление
• усталость

после тщательного сбора анамнеза и физического осмотра мы обычно получаем :

• КТ грудной клетки, брюшной полости и таза с пероральным и внутривенным контрастом
• Рентген грудной клетки (в качестве исходного для помощи при последующем наблюдении)
• УЗИ брюшной полости для оценки крупных кровеносных сосудов на предмет опухоли участие
• анализ мочи на кровь и белок
• анализы крови для измерения показателей крови и функции печени и почек
• Эхо-анализ сердца и ЭКГ, в качестве исходного уровня
• Консультация хирурга и онколога-радиолога

Опухоль Вильмса будет обнаружена на Компьютерная томография: большая плотная масса внутри почки, отодвигающая нормальную почку в сторону.Радиолог обычно может легко отличить солидную опухоль в этом месте от доброкачественных процессов, таких как кистозная болезнь или инфекция.

Хотя опухоль Вильмса на сегодняшний день является наиболее распространенной солидной опухолью, которая развивается в почках у педиатрических пациентов, другие опухоли, которые могут присутствовать, включают мезобластную нефрому (обычно у младенцев), светлоклеточную саркому, рабдоидную опухоль и почечно-клеточную карциному (в подростки, хотя чаще встречаются у взрослых). Все эти опухоли требуют хирургической резекции.

После прохождения диагностических исследований планируется хирургическая биопсия. Если опухоль Вильмса затрагивает только одну почку и не слишком велика и не распространяется далеко в крупные кровеносные сосуды, операция повлечет за собой удаление всей опухоли вместе с пораженной почкой. Дети очень хорошо справляются с одной оставшейся почкой. Если опухоль слишком велика для резекции или затрагивает обе почки, мы берем небольшую биопсию, а затем используем химиотерапию для уменьшения опухоли (опухолей), а затем через 6-9 недель проводим вторую операцию.Будет проведена центральная линия для проведения химиотерапии.

На основании результатов визуализационных исследований и хирургического вмешательства будет назначена клиническая стадия:

• Опухоль I стадии полностью удалена
• Опухоль II стадии прорастала через капсулу почки, но была полностью удалена
• Остаточная опухоль брюшной полости III стадии (из-за распространения лимфатических узлов, попадания
  опухолевых клеток в брюшную полость или опухоли, слишком большой для удаления)
• Стадия IV опухоль распространилась на легкое или печень

Оценка Опухоль патолог позволяет определить степень опухоли: либо благоприятная гистология (FH, 96% пациентов), либо неблагоприятная гистология (UH, 4% пациентов).

Терапия зависит от стадии и степени опухоли. Пациентам предоставляется возможность записаться на протоколы групповой терапии детской онкологии или они могут выбрать лечение вне протокола со стандартной терапией, как указано ниже:

• Винкристин I стадии и Актиномицин D внутривенно, более 22 недель
• Винкристин II стадии и Актиномицин D внутривенно, более 22 недель
• Винкристин, стадия III, актиномицин D и адриамицин, внутривенно более 28 недель, и облучение брюшной полости
• Стадия IV Винкристин, актиномицин D и адриамицин, внутривенно, более 28 недель, с облучением брюшной полости и легких ( если есть метастазы в легкие)
• UH Винкристин, Актиномицин D, Адриамицин, Этопозид, Циклофосфамид, внутривенно в течение 33 недель и лучевая терапия

Общий показатель излечения составляет примерно 85%, при примерно 90% стадии I — 99% стадии II, 85% пациентов стадии III, 66% стадии IV и 66% пациентов с неблагоприятной гистологией (UH) вылечились.

Пациенты с начальной стадией I или II опухолью Вильмса, у которых наблюдается рецидив, все еще могут быть излечены с помощью более интенсивной химиотерапии. Пациенты с начальной стадией III или IV или опухолью Вильмса UH, у которых наблюдается рецидив, все еще могут быть излечены с помощью интенсивной химиотерапии с последующей трансплантацией аутологичных стволовых клеток (это включает забор крови пациента или стволовых клеток костного мозга с последующей химиотерапией в очень высоких дозах и наконец, повторная инфузия собственных стволовых клеток пациента для восстановления показателей крови).

После завершения терапии пациенты наблюдаются на предмет рецидива с помощью компьютерной томографии грудной клетки, рентгенографии грудной клетки и ультразвукового исследования брюшной полости каждые 3 месяца в течение первых 3 лет, а затем каждые 6 месяцев в течение следующих 2 лет, после чего пациент по-прежнему следует сбор анамнеза и физикальное обследование. Анализы крови и мочи также берутся при каждом посещении. Если был назначен Адриамицин, то исследование сердца и ЭКГ будут проводиться каждые 2-3 года. Подавляющее большинство пациентов имеет мало долгосрочных побочных эффектов от терапии.

Опухоль Вильмса: MedlinePlus Genetics

В образование опухоли Вильмса вовлечены изменения любого из нескольких генов. Опухоль Вильмса часто связана с мутациями гена WT1 , гена CTNNB1 или гена AMER1 . Эти гены предоставляют инструкции по созданию белков, которые регулируют активность генов и способствуют росту и делению (пролиферации) клеток. Мутации гена WT1 , CTNNB1 и AMER1 приводят к неконтролируемой пролиферации клеток, что способствует развитию опухоли.

Изменения на коротком (p) плече хромосомы 11 также связаны с развитием опухоли Вильмса. Два гена в этой области, IGF2 и h29 , либо включены, либо выключены в зависимости от того, была ли копия гена унаследована от матери или от отца. Это специфическое для родителей различие в активации генов — явление, называемое геномным импринтингом. В некоторых случаях опухоли Вильмса нарушения в процессе геномного импринтинга на хромосоме 11 приводят к потере активности гена h29 и повышению активности гена IGF2 в клетках почек.В результате потеря активности гена h29 , который обычно сдерживает рост клеток, и повышение активности гена IGF2 , который способствует росту клеток, вместе приводят к неконтролируемому росту клеток и развитию опухоли у людей с опухолью Вильмса.

В большинстве случаев опухолей Вильмса с поражением одной почки и почти во всех случаях с поражением обеих почек считается, что опухоли возникают из незрелой почечной ткани, которая никогда не развивалась должным образом. Эти незрелые ткани известны как нефрогенные остатки.Вероятно, что наличие нефрогенных остатков связано с генетическими изменениями, и что дополнительные генетические изменения вызывают развитие нефрогенных остатков в опухоль.

Генетические состояния, которые имеют общую генетическую причину с опухолью Вильмса, также могут иметь этот рак как признак. Эти состояния включают синдром WAGR, синдром Дениса-Драша и синдром Фрейзера, которые вызваны мутациями в гене WT1 . Опухоль Вильмса также наблюдалась у людей с синдромом Беквита-Видемана, который может быть вызван изменениями в геномном импринтинге генов IGF2 и h29 .Опухоль Вильмса может быть признаком других генетических состояний, вызванных мутациями в других генах.

Многие дети с опухолью Вильмса не имеют выявленных мутаций ни в одном из известных генов. В этих случаях причина состояния неизвестна. Вероятно, что другие, неизвестные гены также связаны с развитием опухоли Вильмса.

Опухоль Вильмса — Детская исследовательская больница Св. Иуды

Что такое опухоль Вильмса?

Опухоль Вильмса — это солидная злокачественная опухоль почки, которая возникает из незрелых клеток почек.

У большинства детей с опухолью Вильмса нет ясной причины. Определенные факторы окружающей среды (например, контакт с токсичными химическими веществами) могут увеличить риск развития этого заболевания, но необходимы дополнительные исследования.

У детей больше шансов заболеть опухолью Вильмса, если они также имеют следующее:

• Синдром WAGR (опухоль Вильмса — аниридия — задержка развития мочеполовой системы)
• Синдром Дениса-Драша
• Синдром Беквита-Видемана

Около 1 .У 5% детей с опухолью Вильмса есть член семьи с этим заболеванием (семейная опухоль Вильмса). Примерно от 5 до 10% детей с опухолью Вильмса имеют опухоли обеих почек (так называемые двусторонние опухоли), которые могут передаваться по наследству.

• Иногда в пораженной почке присутствует более одной опухоли Вильмса. Это не означает, что болезнь распространилась.
• Каждая опухоль развивается сама по себе и может происходить из незрелых клеток, называемых «нефрогенными остатками» в почке.
• Если опухоль Вильмса распространится, то это будет частично из-за генетики, а частично из-за того, насколько далеко зашла болезнь.
• Опухоль Вильмса может распространяться в кровеносные сосуды, окружающие почку, в виде опухолевого сгустка (тромба). Другое частое место распространения — легкие.

Насколько распространена опухоль Вильмса?

• Опухоль Вильмса — четвертый по распространенности тип рака у детей и самый распространенный тип рака почки у детей.
• Около 500 новых случаев опухоли Вильмса выявляется каждый год в Соединенных Штатах, что затрагивает примерно одного из 10 000 детей. До 5% случаев рака, диагностируемых ежегодно, являются опухолью Вильмса.
• Риск развития опухоли Вильмса выше у афроамериканцев, чем у европеоидов, и ниже у азиатов.
• Детям с опухолью Вильмса в одной почке обычно ставят диагноз в возрасте около 3 лет. У детей с опухолью Вильмса в обеих почках обычно диагностируют около 2 лет.
• Мужчины и женщины страдают одинаково.

Каковы симптомы опухоли Вильмса?

Опухоли Вильмса могут значительно вырасти до появления каких-либо симптомов.Когда они появляются, симптомы могут быть похожи на симптомы других заболеваний.

Одним из первых симптомов, которые можно заметить, является большая шишка или твердое образование в животе (животе) вашего ребенка. Их живот также может казаться намного больше, чем обычно. Чаще всего это происходит при одевании, купании или смене подгузника вашего ребенка.

Другие симптомы опухоли Вильмса включают:

• Лихорадка
• Тошнота
• Потеря аппетита
• Кровь в моче
• Запор
• Высокое кровяное давление (гипертония)
• Одышка
• Лихорадка, которая победила ‘ t go away

Как лечится опухоль Вильмса?

Лечение включает комбинацию хирургического вмешательства и химиотерапии, а также может включать лучевую терапию (для пациентов с запущенным заболеванием).

В США опухоль почти всегда удаляется сразу после обнаружения. В Европе пациенту обычно сначала назначают несколько недель химиотерапии. Оба метода дают высокие показатели успеха лечения.

• Операция — используется для удаления опухоли (опухолей). У пациентов с односторонней опухолью Вильмса часто удаляют всю почку вместе с опухолью.
  • Сложные для удаления опухоли и двусторонние опухоли обычно сначала лечат химиотерапией, чтобы уменьшить их размер и облегчить удаление.
• Химиотерапия («химиотерапия») — использует мощные лекарства для уничтожения раковых клеток или предотвращения их роста (деления) и образования новых раковых клеток:
  • Химиотерапия вводится в кровоток через большой центральный катетер («центральная линия») ), чтобы он мог путешествовать по всему телу.
  • Комбинированная терапия использует более одного типа химиотерапии одновременно и необходима для лечения опухоли Вильмса.
  • Химиотерапия применяется либо для уменьшения опухоли перед операцией, чтобы защитить пациента от распространения опухолевых клеток на другие части тела, либо для лечения заболевания, которое уже распространилось за пределы первичной опухоли.

Если опухоль распространилась за пределы почки в брюшную полость или легкие, ребенку потребуется более интенсивная химиотерапия и он получит облучение, направленное конкретно на место (а) опухоли.

• Лучевая терапия — использует высокоэнергетические рентгеновские лучи или другие виды излучения, чтобы убить раковые клетки или остановить их рост:
  • Внешнее облучение использует устройства вне тела для доставки дозы рентгеновского излучения.
  • Для внутреннего облучения используются иглы, семена, проволока или катетеры (трубки) для доставки излучения непосредственно к раку или близко к нему.

Для опухоли Вильмса, которая вернулась (рецидив), лечение зависит от того, насколько далеко распространилось заболевание и какие методы лечения уже использовались.

Каковы показатели выживаемости при опухоли Вильмса?

Долгосрочная выживаемость отличная:

• Излечимы от 85 до 90% пациентов с опухолью Вильмса с благоприятной гистологией. Гистология — это то, как клетки выглядят под микроскопом, в данном случае опухолевые клетки.
• Показатели излечения у пациентов с анапластической гистологией, более агрессивной формой опухоли Вильмса, ниже.
• Пациенты, получающие лечение от опухоли Вильмса, должны продолжать тщательное медицинское наблюдение, поскольку хронические проблемы со здоровьем встречаются у 25% выживших. Эти проблемы со здоровьем связаны с высоким кровяным давлением, а также с работой сердца и почек.

Почему стоит выбрать Сент-Джуд для лечения опухоли Вильмса вашего ребенка?

• Сент-Джуд — единственный комплексный онкологический центр, назначенный Национальным институтом рака и предназначенный исключительно для детей.
• Семьи никогда не получают счета из Санкт-Петербурга.Джуду за лечение, путешествия, жилье и еду — ведь все, о чем должна беспокоиться семья, — это помогать своему ребенку жить.
• Сент-Джуд провел больше клинических испытаний по лечению рака, чем любая другая детская больница в Соединенных Штатах.
• Соотношение количества медсестер и пациентов в Сент-Джуде не имеет себе равных — в среднем 1: 3 в гематологии и онкологии и 1: 1 в отделении интенсивной терапии.
• Сент-Джуд имеет большой опыт лечения детей с двусторонней опухолью Вильмса (рак обеих почек).Около 20% детей в Соединенных Штатах с двусторонней опухолью Вильмса проходят операцию в Сент-Джуде.
• Наши хирурги первыми применили метод удаления злокачественной опухоли с сохранением здоровой ткани почек. Это называется «нефроносохраняющая операция». Такой подход не только обеспечивает отличную выживаемость, но также помогает детям избежать почечной недостаточности, диализа и трансплантации.
• Текущий подход к лечению пациентов с опухолью Вильмса направлен на ограничение терапии и ее побочных эффектов для пациентов с низким риском рецидива опухоли.Терапия увеличивается для пациентов с высоким риском возврата опухоли и для детей с анапластической гистологией.
• В лаборатории ученые пытаются найти опухоли, которые с большей вероятностью сопротивляются терапии. Исследователи находят гены, которые связаны с плохими результатами и возвращением опухолей.
• Лица, пережившие рак, особенно вылечившиеся в молодом возрасте, с возрастом сталкиваются с медицинскими и психосоциальными проблемами. Клиника Св. Иуды после завершения терапии (ACT) предоставляет ресурсы и наблюдает за пациентами в течение 10 лет после постановки диагноза или до 18 лет, в зависимости от того, что наступит позже.
• Веб-сайт St. Jude предназначен только для образовательных целей и не занимается предоставлением медицинских консультаций или профессиональных услуг. Информация, представленная на этом сайте, не должна использоваться для диагностики или лечения проблем со здоровьем или заболеваний. Это не замена профессиональной помощи. Если у вас есть или вы подозреваете, что у вас могут быть проблемы со здоровьем, вам следует проконсультироваться со своим врачом.

Опухоль Вильмса

Почки — это органы, которые фильтруют продукты жизнедеятельности из крови и выделяют мочу.Опухоль Вильмса (нефробластома) — злокачественная опухоль почки. Считается, что это вызвано аномальными генами. Опухоль может возникнуть в любом возрасте, но чаще всего встречается у детей от 1 до 5 лет.

Признаки и симптомы

Обычно есть несколько ранних признаков, указывающих на наличие опухоли. Большинство детей кажутся здоровыми. Самый частый признак — опухоль или образование в брюшной полости. Часто родители впервые обнаруживают массу во время купания или одевания ребенка.

Другие признаки и симптомы могут включать:

Диагноз

Если есть серьезные подозрения на опухоль Вильмса, будет проведена операция.Операция проводится по двум причинам: 1) удалить как можно большую часть опухоли; 2) получить кусочек опухоли для исследования (биопсии) под микроскопом. Патолог изучит образец и решит, можно ли поставить точный диагноз опухоли Вильмса.

Тесты, используемые для оценки пациентов с опухолью Вильмса, включают анализы крови, рентген, компьютерную томографию и ультразвуковое сканирование брюшной полости (живота) (см. Рисунок 1 ).

Промежуточные категории

Категории стадии описывают, насколько далеко распространилась опухоль.Постановка важна, потому что она помогает выбрать лучшее лечение для ребенка.

Есть пять стадий опухоли Вильмса:

1. Стадия I
   Опухоль ограничивается почкой, которая была полностью удалена во время операции. Ребенок может нормально функционировать с одной почкой.
2. Стадия II
   Опухоль распространяется за почку, но полностью удаляется во время операции.
3. Стадия III
   Опухоль осталась в брюшной полости или в лимфатических узлах, или опухоль разорвалась.Признаков распространения за пределы живота нет.
4. Стадия IV
   Опухоль распространилась за пределы брюшной полости, обычно в легкие или печень.
5. Стадия V
   Опухоль поражает обе почки.

Лечение

Лечение опухоли Вильмса включает хирургическое вмешательство, химиотерапию, а иногда и лучевую терапию. Лечение, которое выберет врач, зависит от стадии.

• Операция проводится по удалению как можно большей части опухоли с сохранением функции почек (см. Рисунок 2 ).Обычно это означает полное удаление пораженной почки.
• Лучевая терапия обычно проводится на III и IV стадиях.
• Тип химиотерапии и продолжительность лечения будут зависеть от стадии опухоли. Онколог объяснит, какая химиотерапия понадобится вашему ребенку.

Последующий уход

• Вашему ребенку будет назначен повторный прием к онкологу, чтобы контролировать его реакцию на лечение.
• Рентген, компьютерная томография легких и УЗИ брюшной полости оставшейся почки и печени будут проводиться время от времени.Это необходимо для проверки, возвращается ли опухоль.

Если у вас есть какие-либо вопросы или опасения, обязательно поговорите со своим врачом или медсестрой.

Опухоль Вильмса (PDF)

HH-I-133 6/90, Revised 10/14 Copyright 1990, Национальная детская больница

Причины, типы, симптомы, диагностика и лечение

Что такое опухоль Вильмса?

Опухоль Вильмса (также называемая нефробластомой) является наиболее распространенным раком почек у детей.У большинства детей есть опухоль на одной почке, но около 5% получают опухоль на обеих.

Причины неясны, но чаще всего поражает детей от 3 до 4 лет. Это гораздо реже после пятилетнего возраста. Врачи начинают лучше выявлять и лечить этот тип рака, поэтому многие дети, у которых он есть, полностью выздоравливают.

Симптомы опухоли Вильмса

Некоторые дети с опухолью Вильмса не замечают симптомов. Другие могут иметь:

Многие опухоли Вильмса становятся очень большими прежде, чем их заметят.Иногда они являются единственным признаком болезни. Средний размер — 1 фунт.

Причины опухоли Вильмса

Все виды рака возникают, когда клетки вашего тела начинают бесконтрольно расти. Если у вашего ребенка опухоль Вильмса, его клетки почек не выросли так, как должны. Вместо этого они превратились в раковые клетки. В большинстве случаев это происходит из-за случайного изменения гена. Редко это происходит из-за изменений генов, переданных от родителей.

Факторы риска опухоли Вильмса

Факторы, которые могут повысить вероятность развития опухоли Вильмса у ребенка, включают:

• Возраст. Возраст большинства детей, страдающих этим типом рака, составляет от 3 до 5 лет.
• Пол. Девочки болеют ею чаще, чем мальчики.
• Гонка. У чернокожих детей вероятность получить опухоль Вильмса несколько выше, чем у детей других рас.
• Семейная история . Если у кого-то в вашей семье была опухоль Вильмса, шансы, что ваш ребенок тоже заболеет, выше.
• Врожденные дефекты . Это могут быть:

• Яички, которые не выпали (крипторхизм)
• Отверстие полового члена находится на нижней стороне, а не на кончике (гипоспадия)
• Полное или частичное отсутствие окрашенной области глаз (аниридия)
• Большая рука или нога (гемигифертрофия)

• Другое состояние здоровья. Опухоль Вильмса иногда встречается у детей с другими редкими заболеваниями:

• Синдром WAGR вызывает проблемы с мочевыводящими путями.
• У мальчиков с синдромом Дениса-Драша есть яички, но есть и женские черты.
• Микроцефалия — это когда ребенок рождается с необычно маленькой головой.
• Синдром Беквита-Видеманна вызывает внутренние органы больше, чем обычно.

Типы опухолей Вильмса

Существует два типа опухолей Вильмса, разделенных по тому, как клетки выглядят под микроскопом.

• Гистология благоприятная. Более 9 из 10 опухолей Вильмса попадают в эту группу. Это означает, что между раковыми клетками нет большой разницы. У детей с этим типом есть хорошие шансы на выздоровление.
• Неблагоприятная или анапластическая гистология. Этот тип имеет множество деформированных раковых клеток. Вылечить может быть намного сложнее.

Диагностика опухоли Вильмса

Прием вашего ребенка к врачу, вероятно, будет включать:

• Медицинский осмотр и историю болезни.Ваш врач спросит о симптомах и о том, есть ли у вас в семье рак или проблемы с мочевыводящими путями.
• Анализ крови, чтобы проверить, насколько хорошо работают почки и печень вашего ребенка, насколько хорошо у них красные и белые кровяные тельца, а также свертываемость крови.
• Анализ мочи для поиска крови
• Визуализирующие обследования, такие как УЗИ, МРТ или компьютерная томография живота вашего ребенка

Если врач обнаружит опухоль в почке вашего ребенка, он может:

• Взять небольшой образец посмотреть под микроскопом (биопсия)
• Заказать дополнительные визуализационные исследования, чтобы узнать, распространилось ли заболевание
• Сделайте сканирование костей для поиска пораженных костей

Стадия опухоли Вильмса

Ваш врач будет использовать результаты анализов для расчета узнать, как далеко распространилась опухоль.Это называется постановкой. Стадии опухоли Вильмса:

• Стадия I. Это только одна почка. Операция может все это удалить.
• II этап. Рак переместился в область вокруг почки, но хирургическое вмешательство может удалить все это.
• III этап. Рак не распространился за пределы живота ребенка. Хирургия не может удалить все это.
• IV этап. Рак распространился на более удаленные части тела, такие как легкие, кости или мозг, или на лимфатические узлы за пределами живота.
• Стадия V. Опухоли в обеих почках.

Лечение опухоли Вильмса

Как лечить опухоль Вильмса, зависит от степени распространения рака. Он может включать хирургическое вмешательство, химиотерапию и лучевую терапию.

Хирургия

Если ваш врач оперирует, он может выполнить одну из следующих процедур:

• Частичная нефрэктомия. Удаляет опухоль и некоторые здоровые ткани вокруг нее.
• Радикальная нефрэктомия. Удаляет пораженную почку, мочеточник (трубку, по которой мочу выводится из почки), надпочечник над почкой и близлежащие ткани.
• Удаление обеих почек. В некоторых случаях врачу необходимо удалить обе почки. Затем вашему ребенку потребуется диализ с использованием аппарата для фильтрации отходов из его крови. Как только они станут достаточно здоровыми, им могут сделать пересадку почки.

Химиотерапия

Определенные лекарства могут бороться или убивать раковые клетки в организме вашего ребенка.Большинству детей с опухолью Вильмса в какой-то момент во время лечения будет проведена химиотерапия. Эти препараты также могут влиять на здоровые клетки, вызывая побочные эффекты, в том числе:

• Выпадение волос
• Усталость
• Язвы во рту
• Потеря аппетита
• Тошнота и рвота
• Диарея или запор
• Синяки или кровотечение легче, чем обычно
• Более высокая вероятность заражения

Ваша медицинская бригада часто сможет справиться с побочными эффектами.

Радиация

Сильная радиация также может убивать раковые клетки.