кольцо Вальдейера Пирогов

Работа добавлена на сайт samzan.ru: 2016-03-13

Билет 4.

1. «кольцо» Вальдейера — Пирогов. Миндалины несут защитную функцию от инфекционных агентов, которые попадают в глотку при актах дыхания и глотания. Парные – небные (В треугольных нишах между небными дужками с каждой стороны глотки 1-2) и трубные (У глоточного отверстия слуховой трубы 5-6), и непарные – носоглоточная (На заднем участке верхней стенки носоглотки и верхней части задней стенки – 3 – аденоид) и язычная (на корне языка 4). За задними небными дужками находятся боковые валики глотки, на задней стенке — гранулы. Главное в строении и функции миндалин — фолликулы, образующие лимфоциты и аутоиммунные антитела. Миндалины имеют систему барьеров – 1-слизистая оболочка миндалины  (ангина). 2 — стенка кровеносных сосудов миндалины (метатонзиллярные заболевания). 3- капсулу миндалины(паратонзиллит). 4- регионарные шейные лимфоузлы увеличиваются, когда инфекция попадает туда через лимфососуды.

Миндалины особенно развиты у детей, вплоть до гипертрофии (аденоиды, гипертрофия небных миндалин). У взрослых утрачивают свою функцию и атрофируются, кроме небных миндалин — хронический тонзиллит.

2. Юношеская ангиофиброма носоглотки одна из типичных и часто встречающихся опухолей носоглотки. Относится к доброкачественным опухолям, хотя нередко имеет склонность к рецидивам и распространяющемуся росту. Встречается исключительно у мальчиков и юношей в возрасте от 8 до 25 лет. Вначале отмечается затруднение носового дыхания с одной стороны, слизисто-гнойное отделяемое. внезапные носовые кровотечения — характерный симптом. Они повторяются периодически, могут быть обильными, требовать неотложной помощи и передней тампонады носа. Иногда по ошибке такую опухоль принимают за аденоиды и производят аденотомию, в результате чего возникает обильное кровотечение, требующее немедленной задней тампонады носа, Кровопотеря при этом может достигнуть критического уровня до 1000 мл, когда необходимо срочное переливание крови. Поэтому при повторных кровотечениях аденотомию следует производить под эндотрахеальным наркозом, когда в случае возникшего кровотечения заднюю тампонаду произвести несложно, и затем приступить к удалению опухоли. Удобен подход по Денкеру через верхнечелюстную пазуху, когда обнаруженную в носоглотке и задних отделах носовой полости опухоль распатором тупо отделяют от ее основания на своде носоглотки, что не всегда легко. После удаления производят заднюю тампонаду, тампон держат до 5-7 дней из-за возможности кровотечения. Гистологическое исследование удаленной опухоли обязательно.

Эпителиомы, отличающиеся медленным ростом с раздвиганием окружающих тканей, легко удаляющиеся, поскольку имеют капсулу.

Меланома- злокач. Опухоли глотки вообще чаще встречаются у мужчин в 1,5-7,5 раз по разным авторам. Из опухолей миндалин нужно отметить лимфому или лимфосаркому, начинающуюся с симметричного увеличения миндалин, затем появляются язвы с плотным фибринозным налетом. Рост опухоли может распространяться вверх, в сторону мягкого неба с его парезом, некрозом, открытой гнусавостью, попаданием пищи в носоглотку при глотании. Шейные лимфоузлы увеличены, умеренно болезненны. Такая опухоль высоко радиочувствительна и успешно лечится рентгеновскими лучами.

Рак глотки имеет две формы дифференцированного рака: язвенную и папилломатозную (рис. 3.14). Рак может поражать как стенки глотки, так и, чаще, миндалины. Для язвенной формы характерно появление ранних иррадиирующих болей ввиду прорастания опухоли в окружающие ткани и раннее метастазирование. Папилломатозная форма более редка, развивается из папиллом у взрослых, протекает поверхностно, но склонна к метастазам. Рак миндалин на ранней стадии необходимо дифференцировать с инфекционными гранулемами — сифилисом, туберкулезом, фузоспирохетозом.

Низкодифференцированные опухоли (лимфоэпителиомы, ретикуло-цитомы, переходноклеточные раки, цитобластомы) коварны тем, что их метастазирование опережает рост основной опухоли, поэтому сама опухоль может иметь вид обычной гипертрофии миндалины, а шейные лимфоузлы значительно увеличены

3.хроническое воспаление слизистой оболочки гортани. Причины — хронические воспалительные заболевания трахеи, бронхов, легких, синуиты, вазомоторный ринит, неблагоприятные факторы среды — частое или постоянное охлаждение, примеси в воздухе, злоупотребление алкоголем. У 100% курящих поражена гортань (ларингит курильщика), но достаточно вредно и пассивное курение (присутствие в прокуренном помещении). Выражается хронический ларингит в стойкой дисфонии, утомляемости голоса, охриплости его, огрубении (голос курильщика). Разновидность хронического ларингита — атрофический, встречающийся при озене, фарингопатии; когда отмечается побледнение и истончение слизистой. Лечение как и при остром ларингите, но решающее значение имеют меры профилактики: отказ от холодной пищи и питья, вредных привычек, устранение неблагоприятных факторов труда и быта, лечение заболеваний легких и т. д.

Гипертрофический ларингит бывает разлитым и ограниченным. При разлитом голосовые складки не только увеличены, но и прикрыты увеличенными вестибулярными, которые при фонации смыкаются, образуя своеобразный тембр голоса (собачий голос).

Чаще встречаются ограниченные гипертрофические ларингиты.

—  Узелки певцов. Возникают при неправильном пользовании голосом, очень часто встречаются у певцов с неправильно поставленным голосом, актеров, лекторов, педагогов и всех, кто перегружает голос. Происходит разрастание эпителия и соединительной ткани на границе средней и задней третей голосовых складок, величиной не более просяного зерна. Голосовая щель полностью не смыкается.

—  Пахидермия — ограниченные выросты в виде узелков и бугров в задних отделах голосовых складок или в межчерпаловидном пространстве.

—  Подскладковый ларингит — симметричное утолщение в подголосовом пространстве (как при ложном крупе) без признаков удушья, но лишь с изменением тембра и звучности голоса.

—  Выпадение морганиева желудочка — бывает одно- и двусторонним, когда виден валик между вестибулярной и голосовой складками, иногда заслоняющий для осмотра последнюю.

Профилактика и лечение как при описанных выше формах хронического ларингита. 

4. Различают закрытые и открытые травмы, при этом закрытые делят на внутренние и наружные.

Внутренние травмы возникают в результате инородных тел, врачебных манипуляций — интубации трахеи. Особой опасности такие травмы не представляют за исключением возможности развития хондроперихондрита хрящей гортани, когда прогноз становится серьезным.

Наружные закрытые травмы — ушибы, сдавления гортани, переломы хрящей, подъязычной кости, отрывы гортани от трахеи. Это может произойти в результате удара гортанью о твердые предметы, в драке — ребром ладони. Пострадавший часто теряет сознание, возникает шок, местно — кровоизлияния, подкожная эмфизема. Помимо наружного осмотра, непрямой ларингоскопии большое значение в диагностике травмы гортани имеет рентгенография, не только для исследования хрящей, но и распространения эмфиземы по внутренним клетчаточным пространствам.

Прогноз при ушибах гортани особенно с переломами хрящей всегда серьезен. Больному угрожает опасность удушения не только из-за стеноза гортани, но и возможной тампонады трахеи и бронхов излившейся и запекшейся кровью, а в последующие дни возможно развитие медиастинита из-за проникновения туда инфекта. Трахеотомия в таких случаях необходима не только для восстановления дыхания, но и для отсасывания крови из бронхиального дерева. Лечение в стационаре. При необходимости, в случае значительного размозжения хрящей производится ларингофиссура для удаления отломков, гемостаза. Питание через зонд.

Открытые травмы гортани бывают трех видов — резанные, колотые и огнестрельные (пулевые и осколочные).

Резаные повреждения гортани возникают при рассечении шеи, как правило, в горизонтальной плоскости (от уха до уха), при этом в зависимости от высоты разреза рассекаются щито-подъязычная мембрана или коническая связка. В первом случае рана зияет и хорошо обозрима гортаноглотка, дыхание не нарушено, а при низком разрезе может нарушится дыхание в связи с затеканием крови. Гибель раненого наступает быстро лишь в случае перерезки сонных артерий. Если этого не происходит, прогноз зависит от тяжести воспаления со стороны гортани и окружающих тканей.

Колотые раны шеи с повреждением гортани наносятся тонкими, узкими, длинными предметами и оставляют узкий канал, который при извлечении ранящего предмета перекрывается на своем протяжении фасциями шеи (синдром кулис), что способствует образованию эмфиземы и развитию медиастинита, поэтому такой канал приходится рассекать. Нужно помнить также, что при травмах шеи любого генеза, особенно при повреждении сосудов и нервов, развивается шок, также требующий адекватной терапии.

Огнестрельные ранения гортани чаще всего бывают сочетанными, поскольку повреждаются и другие органы шеи. Их принято делить на сквозные, слепые и касательные. Сквозные ранения, когда ранящий снаряд (пуля) пробивает обе стенки гортани и уходит за ее пределы, при слепом — пуля остается в полости гортани, перемещаясь далее либо в глотку, либо в трахею. При касательном ранении пуля только ударяет стенку трахеи, не разрывая ее.

Принципы помощи таким раненым не отличаются от ранений другого генеза, однако имеют свои особенности. Во-первых, в условиях боевых действий бывает трудно эвакуировать раненого для своевременного оказания адекватной помощи, и он погибает от шока.

Во-вторых около 80% таких раненых имеют не изолированное ранение трахеи, а сочетанное, при этом могут быть повреждены такие жизненно важные органы как сосуды, позвоночник, пищевод, нервы, щитовидная железа.

Лечебные мероприятия — неотложная помощь и последующая реабилитация. Неотложная помощь — обеспечение дыхания, остановку кровотечения, обработку огнестрельной раны (при необходимости ларингофиссура), извлечение инородного тела (ранящего снаряда), введение зонда для питания. Сочетанным пораженным иногда требуется участие и других специалистов в оказании неотложной помощи  (например, нейрохирурга, челюстно-лицевого хирурга). Этап реабилитации может быть достаточно длительным, в зависимости от объема повреждений.

Кольцо Пирогова-Вальдейера — Студопедия

Расположено на границе между ротовой полостью и глоткой.

Состоит из миндалин и выполняет защитную функцию. Обеспечивает местный иммунитет в ротовой полости, препятствует проникновению инфекции из ротовой полости в другие отделы ЖКТ.

Кольцо образуют: в ротовой полости — 2 язычные миндалины, 2 небные миндалины, в глотке — 2 трубные миндалины (у входа в естахиевы трубы, защищают среднее ухо так же), 1 глоточная. Воспаление миндалин называется тонзиллитом.

Пищевод

Эзофагит— воспаление слизистой оболочки пищевода.

Функция— активное проведение пищевого комка (посредством мышечного напряжения).

Твердая пища проходит 6-8 сек, жидкость — за 2-3 сек.

Длина 25-30 см. (от резцов до желудка 40-45, для зондирования)

Диаметр 2.5 см

Топография

Расположен кзади от гортани и трахеи. Диаметр пищевода в среднем 2,5 см, длина 25-30 см.

Расстояние от резцов до входа в желудок — 45 см. Это нужно знать для постановки зонда.

Чтобы точно определить длину, нужно расстояние от уха до кончика носа и расстояние от кончика носа до мечевидного отростка.

Верхняя граница — 6-7 шейный позвонки, нижняя граница — 11 грудной.

В пищеводе выделяют 3 отдела (с точки зрения топографии)

Шейный – поперечно полосатая ткань

грудной (в грудной полости) – смешанная

брюшной (около 1 см) — гладкомышечная

У входа в желудок кольцевые мышцы пищевода образуют сфинктеры, которые препятствуют обратному забросу пищи из желудка.

Пищевод имеет 3 сужения

1. фарингиальное(глоточное) — при переходе глотки в пищевод

2. бронхиальное— в области бифуркации трахеи (5 грудной позвонок)

3. диафрагмальное— при переходе пищевода через диафрагму

Строение стенки

1. Слизистая оболочка из многослойного неороговевающего эпителия со складками.

+Подслизистая основа(есть всегда, где есть складки) — состоит из рыхлой вст — выполняет роль подложки, по которой скользит слизистая

3. Мышечный слой :

поперечно-полосатая в верхней трети

гладко-мышечная в нижней трети

в середине — смешанная

Состоит из 2 слоев — кольцевой и продольный. При входе пищевода в желудок кольцевой (циркулярный) слой мышц образует сфинктер, который препятствует обратному забросу пищи из желудка в пищевод.

3. Соединительная ткань

Адвентиция — рыхлая вст в шейном и грудном отделе

Брюшина — брюшной отдел — однослойный эпителий ,вырабатывающий серозную жидкость

Сужения:

1) Глоточная (где глотка переходит в пищевод)

2) Диафрагмальное (при переходе пищевода через сухожильный центр диафрагмы)

3) Бронхиальное ( на уровне бифуркации трахеи)

Желудок

Ventriculusпо лат (gastricus по греч).

Гастрит— воспаление слизистой оболочки пищи

Функции

1)Механическая (мышечная стенка желудка самая сильная из всех органов ЖКТ, своими сокращениями она перетирает пищевой комок) и химическая обработка пищи

2) Всасывание в кровь ЛС, немного воды, алкоголь

Топография

Брюшная полость под левым подреберьем, под диафрагмой.

Верхняя граница – 10-11 грудной позвонок.

Нижняя граница — 1 поясничный позвонок.

Форма зависит от типа телосложения.

Средний объем желудка 3 л (может и до 4 л). При дробном питании размеры желудка сокращаются.

Строение желудка:

кардиа— место входа пищевода в желудок

дно (сверху), где скапливается воздух при дыхании и потреблении пищи

тело — основная часть желудка

пилорический отдел (переходит в 12-ти перстную кишку)

Между желудком и кишкой находиться сфинктер — привратник

малая кривизна, обращенная к позвоночнику

большая кривизна, расположенная латерально

Привратникимеет:

сфинктер (мышечное колько)

заслонка (слизистая оболочка)

Привратник препятствует обратному забросу пищи из кишечника в желудок.

Строение стенки

1. Слизистаяоболочка со складками из призматическогоэпителия + подслизистая основа. Между складками находятся гастральные поля, в которых находятся железы желудка. 

2. Гладкомышечная слой (внутренний(косой), средний(кольцевой), наружный(продольный). У желудка самая сильная мышечная стенка во всем ЖКТ. Косой (последний есть только у желудка и матки).

3. Брюшина

Железы желудка

Состоят из клеток 4 видов:

1. Главные клетки— секретируют ферменты и проферменты желудочного сока.

Фермент— это биологически активное вещество белковой природы, которые расщепляют белки, жиры и углеводы (БЖУ).

Профермент– это неактивный предшественник ферментов. Для того, чтобы стать активным, он должен соединиться с Коферментом. 

2. Обкладочные клетки— продуцируют соляную кислоту и гастромукопротеин

3. Добавочные клетки— продуцируют муцин

4. Эндокриноциты— выделяю гормоны, основной гастрин (внс и гуморальные раздражение)

Физиология желудка

Желудочный сок– бесцветная прозрачная жидкость, за сутки образуется 2-2,5 л.

Химический состав.

99% воды и 1% сухого остатка, который состоит из органических и неорганических веществ.   

Неорганические вещества желудочного сока

1. Различные соли — катионы и анионы, соляная кислота. Концентрация соляной кислоты в норме 0,4-0,6%.

Функции соляной кислоты

· активирует ферменты и проферменты желудочного сока (коферментом).

· вызывает денатурацию белка (разрушение белка до первичной структуры — полипептидной цепочки).

· створаживает цельное молоко .

· бактерицидное действие (при 38 градусов) — гниение и брожение в желудке снижается.

· стимулирует перистальтику кишечника.

· стимулирует образование гормона — гастрина в желудке.

· участвует в эвакуации пищи из желудка в 12-перстную кишку.

33.Анатомия, физиология глоточного кольца Пирогова-Вальдейера.

Между
небными дужками в треугольных нишах
находятся небные миндалины (I и II).
Гистологическое строение лимфаденоидной
ткани глотки однотипно — между
соединительнотканными волокнами
находится масса лимфоцитов с их
шаровидными скоплениями, называемыми
фолликулами.
Однако
строение небных миндалин имеет важные
с точки зрения клиники особенности.
Свободная или зевная поверхность небных
миндалин обращена в полость глотки и
покрыта многослойным плоским эпителием.
Отличным от строения других миндалин
глотки является то, что каждая небная
миндалина имеет 16—18 глубоких щелей,
называемых лакунами или криптами.
Наружная поверхность миндалин соединена
с боковой стенкой глотки посредством
плотной фиброзной оболочки, которую в
клинике называют капсулой миндалины.
От этой капсулы в паренхиму миндалины
проходит множество соединительнотканных
волокон, которые соединяются между
собой перекладинами (трабекулами),
образуя густопетлистую сеть. Ячейки
этой сети заполнены массой лимфоцитов,
которые местами сформированы в фолликулы;
здесь встречаются и другие клетки —
тучные, плазматические и т. д. Лакуны
пронизывают толщу миндалины, имеют
ответвления первого, второго, третьего
и даже четвертого порядка. Стенки лакун
выстланы плоским эпителием, который во
многих местах отторгается. В просвете
лакун наряду с отторгнувшимся эпителием,
составляющим основу так называемых
миндаликовых пробок, всегда содержатся
микрофлора, лимфоциты, нейтрофилы и т.
д.

Важным
с точки зрения патологии фактором
является то, что опорожнение глубоких
и древовидно разветвленных лакун легко
нарушается из-за их узости, глубины и
разветвленности, а также из-за рубцовых
сужений устий лакун, часть которых в
перед ненижнем отделе небной миндалины
к тому же прикрыта плоской складкой
слизистой оболочки (складка Гиса). Эти
анатомотопографические предпосылки
создают благоприятные условия для
возникновения в небных миндалинах
хронического воспаления. Строение
верхнего полюса миндалины особенно
неблагоприятно в этом плане; как правило,
именно здесь в наибольшей мере развивается
воспаление. Иногда в области верхнего
полюса долька небной миндалины может
залегать в самом мягком небе выше
миндалины, что необходимо учитывать
хирургу при удалении миндалин.

Лимфаденоидная
ткань имеется также на задней стенке
глотки в виде мелких (точечных) образований,
называемых гранулами или фолликулами,
и позади небных дужек на боковых стенках
глотки — боковые валики. Кроме того,
имеются небольшие скопления лим-фаденоидной
ткани у входа в гортань и в грушевидных
синусах глотки. На корне языка располагается
язычная, или IV, миндалина глотки.

Таким
образом, в глотке располагаются в виде
кольца лимфаденоидные образования: две
небные миндалины (I и II), две трубные (V и
VI), одна глоточная (носоглоточная) (III),
одна язычная (IV) и упомянутые более
мелкие скопления лимфаденоидной ткани.
Все они вместе взятые и получили название
лимфаденоидного глоточного кольца
Вальдеера-Пирогова.

Психологическая энциклопедия — значение слова Кольцо Вальдейера, Кольцо Вальдейера-пирогова

(Waldeyers ring) — кольцо из миндалин (небных, трубных, язычной и глоточной), образующих лимфоидное глоточное кольцо в области зева, корня языка и носоглотки.

Смотреть значение Кольцо Вальдейера, Кольцо Вальдейера-пирогова в других словарях

Кольцо — перстень
Словарь синонимов

Кольцо — ср. колечко, кольчико; кольчище, кольчишко; обод. обруч, круг с проемом, дырой; окружность, круглая рамка. на палец, бывает гладкое, без насадки; перстень со щитком, с каменьями………
Толковый словарь Даля

Кольцо — кольца, мн. кольца, колец, кольцам, ср. 1. предмет (чаще всего из металла) в форме обода, круга, с пустым пространством внутри линии круга. для ношения ключей. Взявшись за……..
Толковый словарь Ушакова

В Кольцо Нареч. Разг. — 1. Заключая в замкнутый круг.
Толковый словарь Ефремовой

Кольцо Ср. — 1. Предмет в форме обода, окружности (обычно из металла или какого-л. другого твердого материала). // Предмет такой формы (обычно из драгоценного металла), надеваемый на……..
Толковый словарь Ефремовой

Кольцо — -а́; мн. ко́льца, коле́ц, ко́льцам; ср.
1. Предмет в виде обода, обруча из металла, дерева или другого материала. Портьерные кольца. Кольца карниза. Бросать мяч в к. (в баскетболе)………
Толковый словарь Кузнецова

Биржевое Кольцо — участок помещения
биржи, пол которого находится на более низком уровне, чем пол всего торгового зала.
Кольцо представляет собой
место, где разрешено заключать……..
Экономический словарь

Биржевое Кольцо, Ринг — -1)
место на бирже, где разрешено совершать
сделки членам
биржи; 2) фьючерсный
рынок в здании биржи, где
биржевики стоят или сидят по
кругу, 3) пятиминутный……..
Экономический словарь

Кольцо — Андеррайтеры, реальные или потенциальные, часто подогревают заинтересованность
инвестора в новом
выпуске ценных бумаг и «берут его в
кольцо» до назначения……..
Экономический словарь

Кольцо Биржевое — 1)
место на бирже, где разрешено совершать
сделки членам
биржи; 2) фьючерсный
рынок в здании биржи, где
биржевики стоят или сидят по
кругу.
Экономический словарь

Кольцо — Образовано с помощью уменьшительного суффикса от коло (см. ).
Этимологический словарь Крылова

Биржевое Кольцо, Ринг — — фьючерсный рынок (особенно, когда имеется в виду здание биржи). Термин объясняется тем, что биржевики на Лондонской бирже металлов (ЛБМ) и на некоторых других европейских……..
Юридический словарь

Бандля Контракционное Кольцо — (L. Bandi, 1842-1892, австрийский гинеколог) высокое косое расположение пограничного кольца между телом матки и перерастянутым нижним маточным сегментом; признак угрожающего разрыва матки в родах.
Большой медицинский словарь

Барабанное Кольцо — (anulus tympanicus, PNA, BNA, JNA) костное незамкнутое кольцо, служащее для прикрепления барабанной перепонки у новорожденного; из Б. к. впоследствии развивается барабанная часть височной кости.
Большой медицинский словарь

Бедренное Кольцо — (anulus femoralis, PNA, BNA, JNA) внутреннее отверстие бедренного канала, расположенное в медиальном углу сосудистой лакуны под паховой связкой; образовано паховой связкой (спереди),……..
Большой медицинский словарь

Вальдейера Железки — (H. W. G. Waldeyer, 1836-1921, нем. анатом) см. Железы слезные добавочные.
Большой медицинский словарь

Вальдейера Клеточные Тяжи — (Н. W. G. Waldeyer) плотные эпителиальные тяжи, врастающие от целомического эпителия закладки гонады в ее мезенхимную основу при развитии яичника; в дальнейшем превращаются в яйценосные шары.
Большой медицинский словарь

Вальдейера Правило — (Н. W. G. Waldeyer; син. правило специфической производительности тканей) правило, согласно которому в сформировавшемся организме ткань, развивающаяся из определенного зародышевого……..
Большой медицинский словарь

Вальдейера Слои — (Н. W. G. Waldeyer) венозное сплетение, расположенное в брыжейке яичника в области его ворот.
Большой медицинский словарь

Вальдейерово Лимфатическое Кольцо — (Н. W. G. Waldeyer) см. Лимфатическое глоточное кольцо.
Большой медицинский словарь

Гейне-пирогова Остеотом — (J. Heine, 1800-1879, нем. хирург-ортопед; Н. И. Пирогов, 1810-1881, отеч. хирург) хирургический инструмент для рассечения костей с рабочей частью в виде цепной пилы, приводимой в движение вращением рукоятки.
Большой медицинский словарь

Демаркационное Кольцо — красная линия у основания пуповины, появляющаяся к концу первых суток жизни новорожденного; наличие Д. к. является одним из признаков живорожденности.
Большой медицинский словарь

Годовое Кольцо — (кольцо роста), концентрические кольца, которые можно видеть на срезах древесных стволов. Каждый год слой КАМБИЯ порождает прослойку КСИЛЕМЫ, имеющую весной широкие……..
Научно-технический энциклопедический словарь

Кольцо Роста — , см. ГОДОВОЕ КОЛЬЦО.
Научно-технический энциклопедический словарь

Железки Вальдейера — см. Железы слезные добавочные.
Большой медицинский словарь

Земмерринга Кольцо — (S. Th. Soemmerring) имеющие форму кольца остатки мутного вещества хрусталика между передним и задним листками его капсулы у экватора, наблюдающиеся после неполного удаления……..
Большой медицинский словарь

Кайзера-флейшера Кольцо — (В. Kayser, 1869-1954, нем. офтальмолог; R. Fleischer, 1848-1909, нем. врач) см. Симптом роговичного кольца.
Большой медицинский словарь

Клетки Пирогова-лангханса — см. Пирогова-Лангханса клетки.
Большой медицинский словарь

Клеточные Тяжи Вальдейера — см. Вальдейера клеточные тяжи.
Большой медицинский словарь

Кольцо Конъюнктивы — (anulus conjunctivae, PNA, BNA, JNA; син. конъюнктивальное кольцо) небольшой кольцевидный выступ края конъюнктивы в месте перехода склеры в роговицу.
Большой медицинский словарь

Посмотреть еще слова :

Схема кольца

— с английского на русский

.

Файл: Moscow 500kv ring scheme.svg — Wikiwand

Краткое описание

создан с помощью DIA

русский

Опишите однострочное описание того, что собой представляет этот файл

История файла

Нажмите на дату / время, чтобы посмотреть файл, который был загружен в тот момент.

.

По пяткам. Как вылечить подошвенный фасциит | Здоровая жизнь | Здоровье

Наш эксперт – врач-ортопед, научный сотрудник Эндокринологического научного центра Минздрава РФ Сергей Горохов.

​Очень нелегки первые шаги

Основной симптом подошвенного фасциита – боль в области пятки. Сильнее всего она ощущается после пробуждения: встав с постели, человек с трудом может наступить на ногу. Это явление врачи называют утренней болью первого шага. Если ее преодолеть и, несмотря на дискомфорт, начать ходить, она уменьшится или даже исчезнет. Однако в течение дня боль может периодически возникать снова, например когда человек встает, после того как немного посидел.

Причина боли – воспаление подошвенной фасции. Так называется слой жесткой фиброзной ткани, которая проходит вдоль нижней поверхности ступни. По сути – это связка, причем одна из самых длинных и сильных в нашем организме. Она, как трос, соединяет пяточную кость с плюсневыми костями и при этом поддерживает продольный свод стопы.

С чего все начинается

Существует несколько факторов, которые могут приводить к подошвенному фасцииту. Самый важный – развитие плоскостопия. Когда свод стопы уплощается, подошвенная фасция чрезмерно натягивается, и на ней появляются микронадрывы. Особенно выраженным бывает повреждение в том месте, где фасция крепится к пяточной кости, поэтому здесь возникает воспаление.

Другой фактор риска – наличие у человека лишнего веса, из-за которого увеличивается нагрузка на подошвенную фасцию. Спровоцировать возникновение фасциита может и изменение привычной физической активности, например слишком интенсивные занятия фитнесом или тяжелая работа.

Гимнастика плюс ортезы

Если ничего не предпринимать, то боль в пятке может в среднем сохраняться от 6 до 18 месяцев. Затем она может отступать, но вскоре вновь  возвращается. Поэтому подошвенный фасциит обязательно требует лечения – нужно уменьшить воспаление и устранить причину заболевания. В терапию по усмотрению врача может включаться несколько методов.

Стретчинг. Это гимнастика для растяжки мышц стопы. Обязательно прорабатываются и икроножные мышцы, потому что напряжение в них усугубляет течение подошвенного фасциита. Это эффективный способ уменьшить боль в пятке, но только если вы занимаетесь регулярно.

Прием препаратов. Нестероидные противоспалительные средства облегчают боль, но их нельзя использовать долго из-за большого количества побочных действий.

Ношение индивидуальных ортопедических стелек (ортезов). Их изготавливают по слепку специально для каждого пациента. Важно, чтобы стельки были полноконтактными, то есть прилегали к ступне по всей ее площади. Только в этом случае они будут восстанавливать нормальную высоту продольного свода стопы, благодаря чему натяжение подошвенной фасции уменьшится, а значит – уйдет и боль. Ее выраженность снижается уже в первые недели постоянного ношения стелек. Сегодня именно этот метод считается наиболее надежным и дающим долговременный эффект.

Когда место, где подошвенная фасция прикрепляется к пяточной кости, повреждается, в нем начинают откладываться соли кальция. В результате формируется костный выс­туп, или «пяточная шпора». Многие считают ее виновницей боли, но это не так. Боль вызвана в первую очередь воспалением, а «шпора» – это лишь его следствие.
Бесполезно мазать стопу йодом или желчью, стучать пяткой по полу, покупать подпяточники. Обратитесь к врачу и подберите оптимальный метод лечения.

Ночные шины. Это специальные ортопедические устройства, похожие на пластиковый сапожок. Его нужно надевать на ночь, чтобы предотвратить растяжение подошвенной фасции. Шины могут уменьшить боль первого утреннего шага. Но они довольно громоздкие, и пользоваться ими не слишком удобно.

Ударно-волновая терапия (УВТ). Сейчас – это модная методика, которую применяют при различных заболеваниях. Подошвенный фасциит – не исключение. Однако исследования показали, что УВТ не всегда полностью снимает боль и этот эффект не сохраняется длительно. К тому же процедура сама по себе болезненная, а стоимость курса лечения довольно высока.

Инъекции кортикостероидов в место воспаления. Препараты уменьшают боль, но имеют много побочных эффектов. К тому же при таком введении есть риск разрыва фасции, особенно у людей с лишним весом. Поэтому методику применяют, только если другие способы не помогли.

Операция. Это тоже крайняя мера, к которой прибегают, если консервативное лечение проводилось в течение полугода, а боль так и не уменьшилась. Часть подошвенной фасции иссекают, и ее натяжение уменьшается. Это снижает боль, но может привести к ускоренному развитию плоскостопия, а значит – к появлению новых проблем. Если есть возможность, до операции лучше не доводить. Не пренебрегайте рекомендациями по гимнастике и ношению специальных стелек – для этого требуется не так уж много усилий.

Плантарный фасциит. Причины, симптомы и лечение

Подошвенный фасциит, или плантарный фасциит, представляет собой воспалительный процесс в эластичных тканях стопы. При этом возникает боль в нижней части пятки, часто сопрвождаемая отеком. В большинстве случаев болевой синдром обусловлен воспалительно-дегенеративными изменениями плантарной (подошвенной) фасции. Отсюда берет название это заболевание – плантарный фасциит . Также его называют просто фасцит, пяточный фасцит, фасцит стопы.

В народе же заболевание носит название “пяточная шпора”. Но это не совсем так, ведь пяточная шпора (костный нарост) — это следствие плантарного фасциита.

Коротко о строении стопы

Стопа состоит из 26 костей, мышц, сосудов, сухожилий и различных жировых прослоек. Самой крупной костью является пяточная. На пяточном бугре происходит сцепление сухожилий и мышц. Тут же расположена и фасция, то есть особая связочная ткань, которая натягивается, как тетива лука, и не дает ноге перегружаться. По существу фасции действуют как амортизаторы, поддерживая свод стопы и помогая человеку ходить. Особое напряжение всегда отмечается на том месте, где плантарная фасция крепится к пяточному бугру.

Учитывая важность этого отдела и перенапряжение, которое он испытывает, можно сделать вывод, что именно здесь возникает наибольшее количество проблем. Фасция может быть травмирована либо растянута. Некоторые раны заживают самостоятельно, а другие требуют лечения. Если игнорировать проблему, это может привести к развитию воспалительного процесса.

Причины возникновения заболевания

Чрезмерные нагрузки, которым подвергаются ноги, могут вылиться в массу различных проблем. Чаще всего страдают стопы и область пятки. Природа все предусмотрела так, что человеческая стопа должна свободно выдерживать напряжение, которое создается при прямом хождении. Однако многие люди сами создают такие условия, при которых нагрузка становится слишком высокой.

Фасциит стопы является одним из наиболее распространенных ортопедических заболеваний. В повседневной жизни связки подвержены наибольшему износу. Слишком большое давление на ногах может повредить или порвать их. В результате чего связки становятся воспаленными, вызывают боль в пятке, появляется отек.

Группы риска

Риску подвержены люди с избыточным весом, имеющие плоскостопие, носящие неудобную обувь, страдающие заболеваниями сосудов нижних конечностей, а также люди в возрасте и те, кто подвергает свои конечности большим нагрузкам, к примеру, спортсмены (тяжелоатлеты,  бегуны на длинные дистанции). Исключение не составляют и люди, чья трудовая деятельность связана с длительным пребыванием на ногах.

Заболеванию подвержены практически все активные мужчины и женщины в возрасте от 40 до 70 лет. Но подошвенный фасциит чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Все дело в том, что женщины напрягают свои конечности значительно чаще. Например, к появлению пяточного фасцита может привести ношение обуви с высокими каблуками и тесных туфель. Все это приводит к увеличению нагрузки на стопу. Беременные женщины, часто испытывают приступы фасциита стоп, особенно на поздних сроках беременности.

Отдельно стоит выделить тех, кто страдает от лишнего веса. Люди с избыточной массой тела очень часто страдают от таких проблем, как фасцит, плоскостопие и иные проблемы ног.

С возрастом риск появления пяточного фасцита вырастает в несколько раз. Возрастные дегенеративные изменения могут способствовать ухудшению циркуляции крови в нижних конечностях, а это становится причиной многих неприятностей.

Заболевания, сопровождаемые фасциитом

Часто с фасцитом сталкиваются люди, страдающие от сахарного диабета, атеросклероза и подагры. Иногда свой вклад в развитие подобной патологии может внести и серьезное инфекционное заболевание, к примеру, хламидиоз и гонорея.

Если стопа имеет неправильную позицию, пятка будет испытывать усиленную нагрузку, то есть в такой ситуации фасцита не избежать. Таким образом, плоскостопие и артрит, при котором косточка уходит внутрь стопы, а пальцы выпирают наружу, могут быть предвестниками того, что определенная стадия развития фасцита уже присутствует.

Любые травмы и растяжения конечностей могут стать тем фактором, который повлияет на развитие пяточного фасцита. При этом чаще всего от этого заболевания страдает нога, которая не была повреждена. Именно на нее начинает переноситься весь вес тела человека, что приводит к образованию чрезмерной нагрузки и появлению фасцита пятки.

Симптомы проявления

• Основной жалобой пациентов с подошвенным фасциитом ступни является боль и скованность в нижней части пятки. Боль может быть ноющей или острой. Некоторые пациенты испытывают болевой синдром и в области средней стопы.
• Чувство жжения при переносе веса на пятку.
• Боль в утренние часы после сна, когда человек встает с постели и делает первые шаги.
• Подъем по лестнице может быть очень трудным из-за пяточной жесткости.
• После длительной активности, боль может увеличиться в лодыжках и зоне ахилова сухожилия. Обычно не ощущается в процессе деятельности, а только после отдыха.

Эти симптомы развиваются постепенно с течением времени.

Болезнь обычно поражает только одну ногу, но это может повлиять на обе конечности.

Клиническая картина

Подобная патология может длительное время не проявляться, но однажды сигнал обязательно появится, и он может быть внезапным и сильным. Главным признаком пяточного фасцита является боль, которая возникает в ноге. Первое время она терпимая и проходит, когда конечности немного отдохнут. Если человек поступит правильно и не будет некоторое время перенапрягать свои ноги, микротравмы фасции могут пройти сами собой. Но чаще всего подобные симптомы просто игнорируются. Это и становится причиной осложнений.

Небольшие травмы фасции могут привести к тому, что начнется воспаление. Оно в будущем может стать причиной образования костного нароста. Это очень неприятное явление, которое требует серьезного и длительного лечения.

Сам по себе костный нарост вызывает очень сильную боль, которая усиливается во время ходьбы. В народе подобное явление называют шипом или шпорой в пятке.

Чаще всего симптомы фасциита уменьшаются в дневное время и становятся ярко выраженными вечером. К концу дня усталость ног будет очень сильной, что и приведет к появлению неприятных ощущений.

Еще о пяточной шпоре

Люди, у которых болезнь достигает серьезной стадии развития, могут начать неправильно ходить. Пяточная шпора не дает возможности полноценно наступать на стопу, поэтому основной вес переносится на носки. Это приводит к тому, что ноги очень сильно устают и в дополнение появляются проблемы с позвоночником.

В самых серьезных случаях, когда фасции повреждены на обеих ногах и окостенение тканей уже произошло, может понадобиться трость либо костыли.

Очень важно своевременно обращать внимание на основные симптомы фасцита. Если болезнь своевременно диагностировать, это даст возможность решить проблему быстро и без серьезных последствий.

Не стоит заниматься самолечением, хотя против фасцита и существует немало хороших народных методов. При появлении боли в ноге нужно обратиться к врачу и сделать рентгеновский снимок. Это позволит увидеть картину того, что происходит в области стопы. На основании полученных данных врач должен назначить подходящее лечение фасцита. Если он еще не перешел в серьезную стадию, можно ограничиться средствами из народной медицины, но чаще всего их применяют в качестве дополнительной терапии.

Как диагностируется заболевание

Диагностика подошвенного фасцита начинается с визуального осмотра и проверки места боли ноги. Врач может попросить вас сгибать ногу, постоять, походить, расспросит о недугах и травмах, если они были.
Прежде, чем лечить пяточный фасцит, дополнительно оценивается сила мышц и здоровье нервов путем проверки:

• Рефлексов
• Мышечного тонуса
• Осязания, зрения
• Координации движений
• Баланса

Рентгенография или МРТ обязательны, чтобы убедиться, что ваша боль не была вызвана другой проблемой, такой, как стрессовый перелом или защемление нерва. Иногда рентгенограмма показывает шпору, выступающую вперед от пяточной кости. Как уточняет статистика, 40% людей, имея пяточную шпору, не испытывают болевого синдрома, поэтому и не подозревают о ее существовании до определенного момента.

Методы лечения

Сокращение воспаления в подошвенной фасции связки является важной частью терапии, но это не решает основную проблему. Консервативное лечение фасцита стопы длится несколько месяцев. Назначаются препараты для снятия воспалительного процесса и облегчения боли (ибупрофен, напроксен, диклофенак).

В домашних условиях рекомендуется на проблемную конечность прикладывать лед (на 20 мин., 3-4 раза в день). Можно попробовать выполнять специальные упражнения, использовать для обуви ортопедические стельки-супинаторы.

Если самостоятельное лечение не принесло ожидаемых результатов, и противовоспалительные препараты не облегчают боль, инъекции кортикостероидов вводят непосредственно в поврежденный участок связки. Для наилучшего прохождения стероида в мышцу, врач применяет безболезненный электрический ток.

Физиотерапия

Физическая терапия является важной частью лечения для фасциита стопы. Цель процедуры – укрепление ахилова сухожилия и расслабление фасции.
Физиотерапевт может также показать вам упражнения, чтобы привести нижние мышцы ног в тонус. Могут применяться грязелечение, теплые ванны с морской солью.

Если боль продолжается, и другие методы не работают, ваш врач может рекомендовать экстракорпоральную ударно-волновую терапию. В этой терапии звуковые волны бомбардируют пятки чтобы стимулировать заживление в связках.

Поддерживающие ортезы

Ортопедическая обувь и приспособления – еще один метод консервативной терапии. Ночной ортез, применяемый в лечении пяточной шпоры, представляет собой сапожок, который позволяет держать ногу в согнутом положении и помогает растягивать ахилово сухожилие. Такая тактика лечения способна предотвратить утром боль и жесткость в пятке.

Хирургическое вмешательство

Эту процедуру врачи назначают только в крайних случаях. Только в той ситуации, когда консервативные методы не дадут желаемого результата, и состояние пациента будет ухудшаться, может быть проведена операция. По статистике, более 70% больных полностью выздоравливают после хирургического вмешательства. При этом рецидивы наблюдаются крайне редко.

Операция показана только в тех случаях, когда боль очень тяжелая. Хирург частично отделяет фасции от пяточной кости, но это ослабляет свод стопы и полные функции могут быть потеряны. Другая операция включает в себя удлинение икроножной мышцы. Этот процесс называется икроножной спад.

Чаще всего применяется рассечение тканей с минимальной инвазией. Эндоскопические операции переносятся пациентами гораздо легче, да и выздоровление после них происходит быстрее. Проводится процедура при помощи миниатюрных инструментов и специальной камеры, которая позволяет врачу контролировать процесс, происходящий на месте операции.

И все же операция считается крайним методом. Все дело в том, что тут не исключены осложнения.

Возможные осложнения

Определенный процент пациентов жалуется на то, что им стало больнее ходить после операции. Кроме того, во время столь сложного процесса могут быть травмированы нервы. Из рассохшихся нервных клеток может появиться неврома — это доброкачественное образование, но очень неприятное.

Стероидные инъекции и некоторые другие методы лечения могут ослабить подошвенные фасции и вызвать потенциальный разрыв связки.
Хирургия несет риск кровотечения, инфекции и реакции на наркоз.

Прогноз для пациентов

Большинство людей не нуждаются в хирургии, чтобы облегчить боль от фасциита стоп. Их состояние улучшается за счет физической терапии, домашнего лечения и медицинских процедур. Тем не менее, лечение может занять от несколько месяцев до двух лет.

Народная медицина

На самых ранних стадиях развития фасцита можно прибегнуть и к средствам народной медицины. Но нужно учесть, что их желательно использовать в комплексе с традиционными медикаментозными средствами. В таком случае можно добиться хороших результатов.

С давних времен считалось, что лучшим средством против пяточной шпоры является морская соль. Ее применяют в качестве ванночек. В дополнение к соли можно использовать эфирное масло.

Соль расширяет поры и способствует повышению эластичности связок.

Распаривать ноги можно в теплой воде с цветами сирени. При желании можно использовать и настойку из них. Считается, что помочь в борьбе с пяточной шпорой может капустный лист, кашица из сырого картофеля, лист лопуха и хрен.

Как  облегчить болевой синдром при избыточном весе

Это типично, когда человек при данном заболевании испытывает боль в одной ноге. Но, есть некоторые процедуры, которые применяются для обеих конечностей – массаж для растягивания связок. Сделайте первый раз утром, затем еще три раза в течение дня.

Упражнения, которые можно делать самостоятельно

Для ахиллова сухожилия

Поставьте поврежденную ногу позади здоровой. Направьте носок задней ноги к пятке передней ноги и наклонитесь к стене. Согните переднее колено, спину держите прямо, прочно поставьте пятку на пол. Задержитесь на счете 10.

Для подошвенной фасции

Присядьте на стул, закииьте больную ногу на колено здоровой. Используя руку на пораженной стороне, потяните пальцы ног назад к голени, пока не почувствуете растяжение в мышце. Вы должны чувствовать напряжение. Задержитесь на счете 10.

Профилактика пяточного фасцита

Имеются некоторые рекомендации, которые необходимо выполнять, чтобы предотвратить пяточный фасцит. Они заключаются в следующем:

• Ежедневно заниматься спортом или выполнять специальные физические упражнения для укрепления мышц и связок.
• Обувь должна быть свободна по ноге, хорошего качества, с амортизацией и стельками-супинаторами для поддержания свода стопы.
• Не доводить организм до ожирения. Если избыточный вес уже имеется, приложить все усилия, чтобы сбросить лишний вес.
• Перед тренировками обязательно делать массажные движения, упражнения для растягивания связок стопы.

Подошвенный фасциит относится к неприятным заболеваниям. Патологические процессы, возникающие в нижней конечности, могут причинить массу неудобств человеку, вплоть до ограничения передвижения. Но болезнь реально вылечить, если не игнорировать первые симптомы и вовремя обратиться за консультацией к специалисту.

Подошвенный фасциит: симптомы, лечение | Компетентно о здоровье на iLive

Не будем повторяться, расписывая необходимость лечения подошвенного фасциита в связи с большим риском различных осложнений. А остановимся на том факте, что рассчитывать на самостоятельное разрешение проблемы не приходится. Да, болезнь может на время отступить, если снизить нагрузку на стопу или предпринять некоторые лечебные меры из разряда народной медицины, но в будущем она еще не раз напомнит о себе сильнейшими болями и осложнениями. Так что зря многие, из тех, кого мучает плантарный фасциит, не спешат обращаться за помощью к специалистам.

Понятно, что без активного участия пациента лечение опорно-двигательной системы невозможно. Но больной должен понимать и такой момент, что без снижения нагрузки на стопу лечение болезни невозможно. Вероятнее всего, на определенное врачом время придется отказаться от занятий спортом, решить вопрос с переводом на другую должность, где нагрузка на ноги значительно ниже, забыть про тесные туфли и обувь на высоком каблуке.

Это лишь один этап лечения болезни. Схема лечения подошвенного фасциита всегда индивидуальна. Но без комплексного лечения победить болезнь невозможно, поэтому придется настроиться на лечение серьезно и выполнять все требования врача.

Нужно понимать, что пяточная шпора – это уже крайняя стадия подошвенного фасциита, когда единственным актуальным способом лечения является операция по стачиванию наростов. Но хирургическое лечение не всегда дает ожидаемый результат, плюс к тому же подразумевает длительную реабилитацию не без использования медикаментозных средств и физиотерапии. Но ведь удаление костного нароста не снимает актуальности воспалительного процесса в стопе. Поэтому операция считается крайней мерой в лечении подошвенного фасциита, осложненного пяточной шпорой.

Основной упор при плантарном фасциите делается на физиотерапию, ЛФК и медикаментозное лечение противовоспалительными и анальгезирующими средствами. Подробнее остановимся на физиотерапевтическом лечении, ведь при воспалении фасции ног применимо множество его методов:

• Ультразвук. Способствует прогревания тканей стопы, чем снимает воспаление и боли.
• Лазерная терапия. Волны низкой частоты не повреждают кожу ни внутри, ни снаружи, но улучшают кровообращение в тканях стопы, уменьшают их отек, способствуют заживлению и восстановлению фасций. Для лечения пяточной шпоры он не применяется, поскольку не дает достаточной эффективности. Удаление костного нароста проводится другими методами. Но вот для улучшения состояния и самочувствия пациента такая терапия вполне подходит.
• Воздействие рентгеновскими лучами. Оказывает обезболивающее действие, снижая чувствительность тканей в области пятки без применения лекарственных средств.
• Ударно-волновая терапия. Это довольно новый метод лечения уже появившейся пяточной шпоры. Аккустические волны разрушают кальциевые отложения (остеофиты) в области присоединения фасции к пяточному бугру. Пяточная шпора уменьшается в размерах или полностью разрушается, что подтверждает последующая рентгенограмма.
• Термотерапия. Воздействие тепла уменьшает проявления воспаления и боли при фасциите. В курортных условиях с этой целью применяют теплые минеральные ванны. Процедура очень эффективна при различных заболеваниях опорно-двигательной системы. Показательна и практика грязелечения, когда лечебная грязь наносится на область стопы и голеностопа на время около 20 минут, что способствует прогреванию больного места и оказывает терапевтическое воздействие за счет минералов, входящих в состав грязи. Не будем повторяться, расписывая необходимость лечения подошвенного фасциита в связи с большим риском различных осложнений. А остановимся на том факте, что рассчитывать на самостоятельное разрешение проблемы не приходится. Да, болезнь может на время отступить, если снизить нагрузку на стопу или предпринять некоторые лечебные меры из разряда народной медицины, но в будущем она еще не раз напомнит о себе сильнейшими болями и осложнениями. Так что зря многие, из тех, кого мучает плантарный фасциит, не спешат обращаться за помощью к специалистам.
• Понятно, что без активного участия пациента лечение опорно-двигательной системы невозможно. Но больной должен понимать и такой момент, что без снижения нагрузки на стопу лечение болезни невозможно. Вероятнее всего, на определенное врачом время придется отказаться от занятий спортом, решить вопрос с переводом на другую должность, где нагрузка на ноги значительно ниже, забыть про тесные туфли и обувь на высоком каблуке.
• Это лишь один этап лечения болезни. Схема лечения подошвенного фасциита всегда индивидуальна. Но без комплексного лечения победить болезнь невозможно, поэтому придется настроиться на лечение серьезно и выполнять все требования врача.
• Нужно понимать, что пяточная шпора – это уже крайняя стадия подошвенного фасциита, когда единственным актуальным способом лечения является операция по стачиванию наростов. Но хирургическое лечение не всегда дает ожидаемый результат, плюс к тому же подразумевает длительную реабилитацию не без использования медикаментозных средств и физиотерапии. Но ведь удаление костного нароста не снимает актуальности воспалительного процесса в стопе. Поэтому операция считается крайней мерой в лечении подошвенного фасциита, осложненного пяточной шпорой.
• Основной упор при плантарном фасциите делается на физиотерапию, ЛФК и медикаментозное лечение противовоспалительными и анальгезирующими средствами. Подробнее соановимся на физиотерапии, ведь при воспалении фасции ног применимо множество ее методов:
• Ультразвук. Способствует прогревания тканей стопы, чем снимает воспаление и боли.
• Лазерная терапия. Волны низкой частоты не повреждают кожу ни внутри, ни снаружи, но улучшают кровообращение в тканях стопы, уменьшают их отек, способствуют заживлению и восстановлению фасций. Для лечения пяточной шпоры он не применяется, поскольку не дает достаточной эффективности. Удаление костного нароста проводится другими методами. Но вот для улучшения состояния и самочувствия пациента такая терапия вполне подходит.
• Воздействие рентгеновскими лучами. Оказывает обезболивающее действие, снижая чувствительность тканей в области пятки без применения лекарственных средств.
• Ударно-волновая терапия. Это довольно новый метод лечения уже появившейся пяточной шпоры. Аккустические волны разрушают кальциевые отложения (остеофиты) в области присоединения фасции к пяточному бугру. Пяточная шпора уменьшается в размерах или полностью разрушается, что подтверждает последующая рентгенограмма.
• Электрофорез на область подошвы с анальгетиками и противовоспалительными лекарствами.
• Термотерапия. Воздействие тепла уменьшает проявления воспаления и боли при фасциите. В курортных условиях с этой целью применяют теплые минеральные ванны. Процедура очень эффективна при различных заболеваниях опорно-двигательной системы. Показательна и практика грязелечения, когда лечебная грязь наносится на область стопы и голеностопа на время около 20 минут, что способствует прогреванию больного места и оказывает терапевтическое воздействие за счет минералов, входящих в состав грязи.
• Обязательным условием лечения подошвенного фасциита считается регулярные занятия лечебной физкультурой и массаж. Что касается массажа, то лучше, чтобы его проводил специалист мануальной терапии. В таком случае можно достигнуть быстрого облегчения боли и восстановить подвижность стопы.

Тепловые процедуры показаны лишь под контролем медперсонала, ведь воспаление не любит высоких температур.

Обязательным условием лечения подошвенного фасциита считается регулярные занятия лечебной физкультурой и массаж. Что касается массажа, то лучше, чтобы его проводил специалист мануальной терапии. В таком случае можно достигнуть быстрого облегчения боли и восстановить подвижность стопы.

Лечение подошвенного фасциита в домашних условиях включает в себя:

• занятия по схеме ЛФК (гимнастика для стоп),
• в дневное время использование ортопедических стелек для обуви, помогающих перераспределять нагрузку на разные участки стопы, снижая травматизацию фасции (на начальной стадии болезни возможно излечение без дополнительных средств),
• в ночное время ношение ортезов в форме сапога, которые ограничивают подвижность стопы и дают ей возможность отдохнуть.

Касательно ЛФК можно сказать, что этот метод лечения полезен при подошвенном фасциите не фоне плоскостопия, косолапости и других патологий стопы. Их применяют и в том случае, если на месте воспаления образовались плотные тяжи, как бы стягивающие фасцию подошвы.

Гимнастика при подошвенном фасциите состоит из упражнений на сжатие-растяжение фасции, которые применяются для восстановление эластичности соединительной ткани. Рассмотрим несколько полезных упражнений:

• Сидя на полу с согнутыми коленями, стараемся пальцами ноги захватить насыпанные на полу мелкие предметы (денежная мелочь, бусины диаметром порядка 1 см, мелкие камешки). Зафиксировав предмет пальцами переносим его в посудину, стоящую рядом и кладем туда. Занимаемся не более 20 минут.
• В том же положении подтягиваем колени к подбородку, споты закрепляем на полу. Пальцами рук стараемся как можно сильнее тянуть пальцы стопы вперед (растягиваем фасции). Тянем ногу не более 3 минут. Повторяем упражнение 5 раз.
• Сидя на полу и вытянув вперед ноги, активно двигаем стопой в разные стороны.
• Берем массажный шарик, кладем его на пол и ставим стопу сверху. Катаем подошвой шарик по полу, давая возможность мышцам и фасции расслабиться.
• Становимся ногами на устойчивый стул и немного поднимаемся на пальчики, чтобы ступня была напряжена в течение полминуты. Спускаясь на пол, не сгибаем колени, а стараемся стать на пятку. При этом пальцы ног остаются слегка приподнятыми. Стоим еще полминуты. Повторяем упражнение 3 раза.

Делать такую зарядку рекомендуется трижды в день, но особенно упражнения на растяжку полезны по утрам. Дополнительную пользу принесут ходьба на носочках и вывернутых наружу или внутрь стопах, переходы с пятки на носок и обратно, поднятие вверх большого пальца ноги и т.д.

Медикаментозная терапия нацелена на снятие болевого синдрома и купирование симптомов воспаления. С этой целью применяют как системные, так и местные противовоспалительные средства. Это могут быть как НПВС («Ибупрофен», «Напроксен» и др), так и кортикостероиды («Дипроспан», «Флостерон»), которые вводят местно. Хороший эффект оказывают и различные мази с обезболивающим и противовоспалительным эффектом, которые наносят на области стопы от подошвенного фасциита («Диклофенак», «Випросал», «Преднизолоновая мазь», «Гидрокортизоновая мазь, применяемая также при электрофорезе, и др.).

Медикаментозная терапия

Рассмотрим подробнее возможности применения различных лекарственных препаратов при подошвенном фасциите.

«Дипроспан» — глюкокортикостероид для местного применения при патологиях стопы, используется для процедуры лекарственной блокады. Применяется для местных инъекций при пяточной шпоре. Дозировка при этом заболевании составляет 0,5 мл препарата. Рекомендуемый интервал между применениями – 1 неделя. Но в каждом конкретном случае врач сам решает вопрос дозировки и кратности применения стероидов, стараясь сделать курс лечения максимально коротким.

Противопоказаний у препарата не так много: гиперчувствительность к нему и системные грибковые патологии. Но вот что касается побочных эффектов, то их великое множество, если принимать лекарство в течение длительного времени. Это расстройства сна, депрессивное состояние, нарушение пищеварения, ухудшение состояния костей, рост массы тела, тяжелое течение инфекционных патологий и т.д.

В качестве противовоспалительного средства для перрорального приема и местного нанесения можно использовать препарат из группы НПВС «Напроксен». Выпускается препарат в виде таблеток, перроральной суспензии, уколов, ректальных свечей и геля.

Таблетки принимают в не зависимости от приема пищи в целом виде, не измельчая. Запивают водой. Кратность приема обычно составляет 2 раза в день, а дозировка колеблется от 500 до 750 мг.

Если внутренний прием лекарства невозможен, назначают ректальные свечи в количестве 1 штуки на ночь.

Препарат в виде геля назначают преимущественно при суставных болях, но и при фасциите он может принести заметное облегчение. Выдавливаем полоску геля около 3-4 см и тщательно втираем ее в очищенную и просушенную кожу до 5 раз в день.

Противопоказаниями к препарату в виде таблеток служат: острые язвенные поражения ЖКТ, «аспириновая» триада, угнетение процесса кроветворения в костном мозге, недостаточность печени и почек, периоды беременности и лактации. Осторожно назначают детям и пациентам с хронической сердечной недостаточностью.

Гель не наносят на кожу, поврежденную грибковой инфекцией, с ранами и вольным воспалением. Не используют в последние месяцы беременности.

Применение перрорального препарата чаще всего сопровождается поражением слизистой ЖКТ, диспепсическими явлениями, нарушениями пищеварения, головными болями. Могут также отмечаться головокружения, ухудшение слуха и шум в ушах, аллергические реакции, проблемы с почками и т.д.

Наружное использование лекарство может быть сопряжено с риском появления раздражения на коже, а при длительном применении возможны даже системные реакции.

«Випросал В» — обезболивающий препарат на основе яда гадюки. Дополнительно оказывает антисептическое и кератолитическое действие.

Мазь наносят небольшим количеством на кожу подошвы и втирают в нее. Делать это нужно 1 или 2 раза в день в зависимости от силы и продолжительности болевых ощущений.

Мазь имеет много противопоказаний. Помимо индивидуальной чувствительности к компонентам, ее применение не разрешено при бронхиальной астме и склонности к спазму бронхов, при коклюше, возможности эпилептических приступов, остром туберкулезе легких, нарушениях кровообращения, тяжелых поражениях печени и почек. Мазь не используют при повышенной температуре, горячке, слабости организма, а также в случае ран и повреждений на коже в месте нанесения.

Среди побочных эффектов выделяют: появление аллергических высыпаний, зуда и небольшого отека кожных покровов.

Преднизолоновая мазь – это препарат из разряда местных глюкокортикостероидов.  Ее нужно наносить на подошву от 1 до 3 раз в день нетолстым слоем и аккуратно втереть в кожу. Курс лечения не должен превышать 2 недель.

Мазь не используют при различных поражениях кожи и повреждении ее целостности в месте нанесения, не используют в период вакцинации, аллергических реакциях на препарат.

Побочными действиями препарата принято считать ощущение сухости кожи, зуб и покраснение кожных покровов, появление специфических высыпаний в виде папул и т.д.

Большой популярностью в лечении подошвенного фасциита пользуются и такие кремы, как «Фасцит стоп» и «Золотой ус».

Народное лечение

В принципе, унять воспаление и боль при подошвенном фасциите вполне возможно и с помощью народных методов лечения. К ним относятся всевозможные лечебные ванночки, компрессы с лекарственными травами, кашицей овощей или самостоятельно приготовленными мазями, растирки при помощи мазей и компрессов.

Обычно ванночки для ног применяют в самом начале лечения народными средствами в качестве подготовительного этапа. Для наполнения ванночек используют теплую воду (3-3,5 литра), соль (2-3 ст.л.) и йод (10 капель). Длительность процедуры не более 10 минут.

Полезна также ванночка из морской соли (на 3 литра воды берем 2 ст.л. соли).

Для компрессов можно использовать травы, например, сабельник.  Две столовые ложки корня растения заливают 50 мл воды и настаивают около 2 часов в тепле, после чего переминают в кашицу и накладывают в виде компресса на 10 часов и более.

Для компрессов также можно использовать сырой картофель или черную редьку, которые предварительно измельчают при помощи терки. Кашицу из овощей накладывают на подошву, накрывают пленкой и заматываю тканью или надевают носок.

Можно попробовать делать компрессы из капустного листа, смазанного медом, накладывая его на область пятки и голеностопа.

Большой популярностью при лечении пяточной шпоры пользуется «Бишофит» — недорогой минеральный раствор, который можно купить в любой аптеке. Используют его для компрессов и растирок, после которых ногу нужно укутать.

Лечение травами при подошвенном фасциите заключается в использовании самодельных растирок на основе лекарственных растений и спирта (водки), взятых в равных объемах. В качестве сырья для настоек используют такие травы, как подорожник, крапива, чистотел, девясил, лопух (преимущественно корни).

[40], [41], [42]

Гомеопатия

Тем, кому в силу разных причин не подходит специфическое традиционное лечение лекарственными препаратами, можно посоветовать обратиться к гомеопатии. Вероятно, нет такой патологии, где гомеопатическое лечение не имело бы соответствующих средств.

В отношении подошвенного фасциита можно посоветовать следующие препараты:

• Ambra grisea – лекарство на основе кишечных выделений кашалота, применяемое при невозможности стать на пятку.
• Manganum – препарат марганца, применяемый при болях в стопе.
• Argentum  metallicum – металлическое серебро, облегчающее состояние больных подошвенным фасциитом.
• Alumina (при болях и онемении пятки) – окись алюминия или глинозем.
• Phytolaccа – препарат на основе растения ланокос, помогающий при острых воспалениях и болях.
• Secale cornutum (при жжении в стопах) – препарат, активным веществом которого является мицелий грибка из семейства котомчатых, развивающийся на злаковых (рожь).

Хорошие отзывы при лечении фасциита и о препаратах на основе акульего жира, которые эффективно борются с воспалением и болью. При воспалительных процессах в фасциях применяют форму препаратов в виде мазей.

При разрастании остеофитов на пятке врачи-гомеопаты рекомендуют применять препарат на основе лавы и золы вулкана Гекла. Препарат так и называется Гекла лава.

Дозировку и кратность приема гомеопатических препаратов нужно оговаривать с врачом специалистом в этой области науки. То же самое касается и назначения конкретных лекарств.

Подошвенный фасциит — лечение в домашних условиях

Автор Руслан Хусаинов На чтение 5 мин. Опубликовано 12.02.2019 20:40
Обновлено 13.02.2019 06:55

Упражнения могут помочь при подошвенном фасциите, уменьшая боль, улучшая мышечную силу и способствуя эластичности мышц и связок стопы.

Растяжение и воспаление связок подошвенной фасции, соединяющих пятку с пальцами, вызывают болезненность в стопе — подошвенный фасциит. Подошвенный фасциит проявляется болью в пятке, обычно проходит в течение 6-18 месяцев без лечения. После 6 месяцев неоперативного лечения люди с подошвенным фасциитом выздоравливают в 97% случаев.

Почему возникает подошвенный фасциит

Подошвенный фасциит может возникнуть после травмы. Зачастую это состояние наблюдается у бегунов или людей с избыточным весом.

Толстая масса ткани, называемая подошвенной фасцией, соединяет пальцы с пяточной костью. Воспаление в этой ткани, называемое подошвенный фасциит, может вызвать сильную боль в пятке. Боль может усиливаться при вставании с постели или после длительного сидения. Врачи не до конца понимают, почему некоторые люди страдают от этого состояния, а другие нет. Факторы риска для подошвенного фасциита включают в себя:

• проведение долгого времени стоя;
• ходьбу или бег;
• избыточный вес и ожирение.

Подошвенный фасциит — упражнения

Несколько простых упражнений могут уменьшить напряжение в стопе и голени. Это обеспечивает быстрое облегчение боли и симптомов. Люди могут выполнять эти упражнения два или три раза в день. Они не должны вызывать боль.

1. Растяжение икроножных мышц

Фото: YouTube/www.sportsinjuryclinic.net

Сжатие мышц стоп и голеней может усилить боль при подошвенном фасциите. Ослабление икроножных мышц облегчает боль. Попробуйте следующее растяжение:

• прислонить руки к стене;
• выпрямить колено больной ноги и согнуть другое колено впереди;
• держите обе ноги на полу;
• должно быть ощущение растяжения в пятке и голени вытянутой ноги;
• подержать 10 секунд;
• повторить два-три раза.

2. Катание мяча

Фото: Beat Plantar Fasciitis Home

Разместите круглый предмет под ногой и катайте его назад и вперед, это помогает расслабить мышцы стопы. Для этого можно использовать скалку или специальный пенопластовый валик. Следующие шаги, чтобы растянуть мышцы стоп:

• сядьте на стул;
• положите круглый предмет под свод стопы;
• катайте его 2 минуты.

3. Растяжение подошвенной фасции

Фото: RONJONES.ORG «High-Performance Health»

Чтобы уменьшить мышечное напряжение в подошвенной фасции, попробуйте следующее:

• сидя на стуле, скрестите ногу с поврежденной пяткой перед здоровой ногой;
• потяните пальцы ног к голени, чтобы создать напряжение в своде стопы;
• держать 10 секунд;
• повторить два-три раза.

4. Сгибание стопы

Сгибание стопы увеличивает приток крови и снимает напряжение в икрах, что может помочь при боли. В этом упражнении используется эластичная лента.

Следующие шаги:

• сядьте на пол с прямыми ногами;
• оберните резинку вокруг ноги, держа концы в руках;
• осторожно двигайте пальцы ног от тела;
• медленно возвращайтесь в исходное положение;
• повторите 10 раз.

5. Скручивание полотенца

Фото: YouTube/stoneclinicPT

Скручивание полотенца может растянуть мышцы стопы и икры. Попробуйте проделать эти упражнения перед прогулкой или другими утренними упражнениями. Используйте следующие шаги:

• сядьте на стул, ноги на полу;
• возьмите полотенца пальцами ног;
• сверните полотенце на себя;
• расслабьте ногу и повторите пять раз.

6. Поднятие предметов

Поднимая предметы пальцами ног, вы будете сгибать и растягивать мышцы ног. Используйте следующие шаги:

• сядьте на стул, ноги на полу;
• поставьте 20 предметов и миску у ваших ног;
• возьмите один предмет пальцами ног и поместите его в миску;
• повторите 20 раз.

Другие домашние средства

Ряд других домашних средств может помочь уменьшить воспаление и боль при подошвенном фасциите:

Лед

Когда впервые появляется боль, необходим покой травмированной ноге в течение нескольких дней. Положите лед на 20 минут , чтобы уменьшить воспаление. Обмотайте ногу, чтобы уменьшить отек. Поднимите эту область, положив ногу на несколько подушек. Это может быть особенно полезно, когда человек спит.

НПВС

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), такие как ибупрофен, помогают облегчить боль и воспаление. Некоторые люди считают, что несколько недель лечения НПВС улучшают их симптомы.

Стельки для обуви обеспечивают дополнительную поддержку свода стопы. Стельки уменьшат нагрузку на подошвенную фасцию и могут быть особенно полезны для людей, которые проводят большую часть дня на ногах. Мягкие поддерживающие арочные стельки могут также подойти.

Массаж

Некоторые люди считают, что массаж помогает при симптомах. Массируйте свод стопы вокруг поврежденного участка. Если окружающие мышцы стали напряженными из-за боли, массируйте их также. Некоторые люди находят облегчение, массируя свод стопы ледяной бутылкой.

Если растяжки, упражнения и домашние средства не помогают, врач может порекомендовать медицинское лечение. Однако операция требуется редко.

Врач может предложить следующее:

• лечебная физкультура;
• инъекции кортизона;
• экстракорпоральная ударно-волновая терапия;
• мануальная терапия или акупунктура.

Выводы

Подошвенный фасциит обычно проходит сам по себе без лечения. Для некоторых людей подошвенный фасциит становится хроническим заболеванием. Симптомы могут улучшиться и затем появиться снова, или боль может оставаться постоянной в течение года или дольше. Исследование показывает, что у людей, ранее перенесших травму, больше шансов получить ее снова.

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОДОШВЕННОГО ФАСЦИИТА

Стопа устроена и функционирует как упругий подвижный свод. Сводчатое строение стопы отсутствует у всех животных и является характерным признаком для человека, что было обусловлено двуногой локомоцией человека — прямохождением. Такое строение развилось в связи с новыми функциональными требованиями, предъявленными к человеческой стопе: увеличение нагрузки на стопу при вертикальном положении тела.

Так как стопа человека является первой точкой, которая контактирует с поверхностью, возникновение заболеваний в этой области имеет огромное влияние на человеческий организм в целом: при неправильном положении стопы во время движения или же чрезмерной нагрузке, в человеческом теле могут развиться проблемы с опорно-двигательным аппаратом.

Каждая стопа человека состоит из 27 суставов, 32 мышц и сухожилий, 100 мышечно-соединительных структур и более 2000 нервных окончаний. Стопы держат вес человека, поддерживают его контакт и сцепление с поверхностью. Современный образ жизни человека, например, чрезмерное сидение, малоподвижность, выбор обуви, необдуманные нагрузки во время тренировок, становится фактором риска для возникновения заболеваний стопы. Одним из таких заболеваний является плантарный (подошвенный) фасциит.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Подошвенный фасциит является одной из наиболее распространенных причин возникновения боли в пятке. Боль и воспаление возникают в толстой полосе ткани, называемой подошвенной фасцией, которая проходит по всей нижней части стопы и соединяет пяточную кость с пальцами ног.

Плантарный фасциит особенно часто встречается у бегунов. Кроме того, люди, которые имеют избыточный вес или же носят обувь с недостаточной поддержкой, также подвергаются риску заболевания подошвенного фасциита.

СИМПТОМЫ

Подошвенный фасциит обычно вызывает колющую боль, которую можно почувствовать уже с первого шага. После разминки или массажа ног, боль обычно уменьшается, но может вернуться после длительного стояния или же когда человек поднимается с положения сидя.

ПРИЧИНЫ

При нормальных обстоятельствах, плантарная фасция действует как амортизирующая тетива, поддерживая свод нашей ноги. Если напряжение становится слишком большим, оно может создавать небольшие разрывы в фасции. Повторяющиеся растяжения и разрывы могут привести к воспалению и микротравмам в тканях.

ФАКТОРЫ РИСКА

Факторы, которые могут увеличить риск развития подошвенного фасциита:

Возраст. Подошвенный фасциит является наиболее распространенным в возрасте от 40 до 60 лет.

Определенные виды упражнений. Виды деятельности, которые вызывают много стресса на пятку и соединительные ткани, такие как бег на длинные дистанции, бальные танцы и танцевальная аэробика, могут повлиять на развитие подошвенного фасциита.

Неправильная механика. Плоскостопие, высокий свод или нарушение походки могут неблагоприятно повлиять на распределение веса и создать чрезмерную нагрузку на фасцию.

Ожирение. Избыточные килограммы создают дополнительную нагрузку.

Профессии. Люди, которые проводят большую часть своего рабочего времени стоя на твердых поверхностях или должны много двигаться на ногах, могут также нагружать стопу чрезмерно, что повышает риск заболевания.

ДИАГНОСТИКА

Как правило, тесты не нужны. Диагноз ставится на основе истории больного и физического обследования. Изредка ваш врач может предложить рентгеновского или магнитно-резонансную томографию (МРТ), чтобы убедиться, что ваша боль не была вызвана другой проблемой, такой как стрессовый перелом или защемление нерва. Иногда рентгенограмма показывает шпору кости, выступающую вперед от пяточной кости – пяточную шпору. В прошлом, эти костные шпоры часто называли причинами пяточной боли и удаляли хирургическим путем. Но многие люди, которые имеют пяточные шпоры, не имеют боли в пятке, что вызвано особенностями строения стопы.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Большинство людей, которые имеют подошвенный фасциит, восстанавливаются консервативными методами лечения в течение нескольких месяцев.

Лекарственные препараты. Обезболивающие, такие как ибупрофен облегчают боль и воспаление, связанное с подошвенным фасциитом. Упражнения на растяжку и укрепление, а также использование специализированных устройств помогает обеспечить облегчение симптомов. К ним относятся:

Физиотерапия. Физиотерапевт может проинструктировать вас в серии упражнений для растяжки фасции и ахиллова сухожилия, а также укрепления нижних мышц ног, которые стабилизируют ваши лодыжки и пятки. Также рекомендованным может быть применение спортивного тейпа для поддержки нижней части ноги.

Ночные ортезы. Ваш физиотерапевт или врач может рекомендовать носить ортезы для растяжки голени и свода вашей стопы во время сна. Это позволяет удерживать плантарную фасцию и ахиллово сухожилия в удлиненном положении в ночное время и облегчает растяжение.

Ортопедия. Ваш врач может прописать стельки или супинаторы, чтобы помочь распределить давление на ноги более равномерно.

Хирургические или другие процедуры

Когда консервативные меры не работают, ваш врач может рекомендовать:

Стероиды. Инъекции стероидных препаратов в области воспаления могут обеспечить временное облегчение боли. Многократные инъекции не рекомендуются, поскольку они могут ослабить фасции и, возможно, привести к их разрыву, а также уменьшить жировую прокладку, охватывающую вашу пяточной кость.

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия. В этой процедуре, звуковые волны направлены на области боли в пятке, чтобы стимулировать заживление. Она обычно используется для лечения хронического подошвенного фасциита. Эта процедура может привести к кровоподтекам, отекам, боли, онемению или покалыванию. Эффективность лечения этим методом еще полностью не доказана.

Хирургия. Мало когда потребуется хирургическое вмешательство, чтобы отделить фасцию от пяточной кости. Как правило, этот вариант используют только тогда, когда боль очень сильная и все попытки тщетны. К побочным эффектам относятся ослабление свода вашей стопы.

ПРОФИЛАКТИКА

Поддержание здорового веса. Это сводит к минимуму нагрузку на фасции.

Выбор поддерживающей обуви. Избегайте высоких каблуков. Купите обувь с умеренно низкой пяткой, хорошей супинацией и амортизацией. Не ходите босиком, особенно на твердых поверхностях.

Не носите изношенную спортивную обувь. Замените старые спортивные кроссовки, прежде чем они перестанут поддерживать и смягчать удар. Если вы бегун, покупайте новую обувь после 1000 километров использования.

Изменение вида спорта. Попробуйте плавание или езду на велосипеде, вместо ходьбы или бега трусцой. Также важно не забывать хорошо разогревать стопу до какой-либо тренировочной нагрузки.

Прикладывайте лед. Если Вы чувствуете, что после активного дня у Вас возникла боль, попробуйте использовать холодный компресс. Держите ткань покрытую льдом в области боли в течение 15 до 20 минут. Можно также делать массаж льдом. Возьмите замороженный заполненный водой бумажный стаканчик и катайте его на месте дискомфорта в течение 5-7 минут. Регулярный массаж льдом поможет уменьшить боль и воспаление.

Растяжка. Простые домашние упражнения могут растянуть фасции, ахиллова сухожилия и икроножных мышц.

Самомассаж. Очень эффективным методом профилактики и лечения подошвенного фасциита является самомассаж. Исполнение простого комплекса упражнений с использованием собственного веса и, например, маленького мячика или фоам ролла, может кардинально ускорить процесс выздоровления.

Упражнение 1. Массаж стопы

Встаньте стоя, поместите мячик или ролл у подошвы стопы (плантарная фасция). Медленно начинайте движение по ступне от пальцев и до пятки. Применяя давление веса, можно воздействовать на различные области ступни: пятку, подушечку стопы, внешнюю сторону.

Упражнение 2. Массаж икроножной мышцы и ахиллова сухожилия

Займите удобную позицию сидя на полу и обопритесь на руки. Поместите мячик или ролл сначала под ахиллово сухожилие правой ноги, левую ногу оставьте рядом вытянутой прямо. Выполнение: Медленно и контролировано произведите массаж в области икроножной мышцы, другую ногу можно использовать для контроля движения и регулирования давления. Также во время выполнения упражнения можно медленно поворачивать ногу внутрь и наружу для охвата всей поверхности мышцы.

Упражнение 3. Массаж голени

Массаж голеностопного сустава также очень важен для профилактики заболевания. В этом суставе происходит сгибание (движение в сторону подошвенной поверхности стопы) и разгибание (движение в сторону ее тыльной поверхности).

Выполнение: Стоя в позе на четвереньках, обопритесь на прямые руки, поместите мячик или ролл чуть ниже колена, легко поверув стопу внутрь. Вторую ногу используйте как опорную. Начинате медленно раскатывать мышцу в направлении нижней части голени, задерживаясь на болевых точках.

Вернуться к списку публикаций

Подошвенный фасциит, как лечить плантарный фасциит, симптомы и лечение в клинике Стопартроз

8 июля 2019
Литвиненко А.С.
10471

Подошвенный фасциит (а многие еще называют пяточная шпора) – это воспаление связки-фасции связки, которая соединяет пяточную кость и основание пальцев. Проявляется болью в пятке или во всей стопе, чаще всего по утрам, при первых шагах. В группе риска находятся  люди с лишним весом, люди, страдающие плоскостопием, много времени проводящие на ногах, спортсмены, женщины после 40 лет.

Подошвенный фасциит поддается лечению, но процесс этот не быстрый.

Наибольшее распространение в лечении фасциита, получили современные консервативные методы лечения.

К консервативным методам относят:

• Применение  ортопедических стелек и ношение определенной обуви — не стоит носить  обувь с твердой подошвой. Оптимальна высота каблука 2-3 см с хорошей амортизацией и устойчивостью. Ортопедическая стелька поддерживает свод стопы тем самым снимается часть  нагрузки с пятки и стопы, связка перестает натягиваться, расслабляется и боль уменьшается.

• Прием нестероидных противовоспалительных препаратов –  снимают боль и воспаление.

• Лечебная физкультура – специальные  упражнения помогают снять симптомы фасциита и укрепить связку.

• Лекарственные блокады содержащие противовоспалительные препараты – этот метод позволяет быстро снять воспаление. Допускается сделать только 1-2 кратное введение.

• Ударно-волновая терапия – совеременный метод лечения, специальный аппарат создаёт волны, которые, проникая через кожу, улучшают кровообращение и снимают воспаление в связке. За счет этого ткани быстрее восстанавливаются, а воспаление проходит без всяких лекарств. Эффективность метода доходит до 100%.

Записаться на лечение

Лечение пяточного фасциита

В повседневной жизни приветствуется использование ортопедической обуви или стельки. Людям с избыточным весом необходимо задуматься о его снижении. 

Выполнение специального комплекса упрожнений для стопы также позволяет избежать плантарного фасциита.

Если вас заинтересовало лечение плантарного фасциита, вы можете найти нас перейдя на страницу контакты.

Посмотреть все методы →

Цены

Ознакомиться с ценами подробнее можно здесь

Наши врачи

• ЛИТВИНЕНКО Андрей Сергеевич

  Травматолог ортопед
  Врач спортивной медицины
  Стаж: 17 лет

  Записаться

• СКРЫПОВА Ирина Викторовна

  Физиотерапевт
  реабилитолог
  Стаж: 16 лет

  Записаться

• СИДЕНКОВ Андрей Юрьевич

  Травматолог ортопед
  Врач спортивной медицины
  Стаж: 10 лет

  Записаться

• ЖЕЖЕРЯ Эдуард Викторович

  Врач-ортопед
  вертеброневролог
  Стаж: 17 лет

  Записаться

РАСПОСТРАННЕНЫЕ ТРАВМЫ ФАСЦИИ

РАСПОСТРАННЕНЫЕ ТРАВМЫ ФАСЦИИ

Фасция — соединительная ткань, которая обволакивает организм и проникает во все органы и ткани, каждую мышцу, каждый сустав и орган. Потеря фасцией эластичности, в результате травм, малоподвижного образа жизни или чрезмерной нагрузки, ведет к ограничениям подвижности, развитию болевого синдрома или тяжелым заболеваниям внутренних органов.

Фасциальная сеть — бесконечная сеть в нашем организме

Фасциальная сеть функционирует в нашем теле как орган, который связывает все со всем, как своеобразная бесконечная сеть. Именно поэтому большинство травм в спорте, а также в быту, имеют фасциальный характер.

Типичные травмы включают синдром отсроченной мышечной боли (крепатуру), растяжение и разрыв мышц, избыточный уровень нагрузок, которые приводят к появлению специфической боли и развитию дисфункций в организме, а также послеоперационные шрамы и рубцы.

ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЛАГЕНОВОЙ ТКАНИ

Из-за перенапряжения, трещин и разрывов в тканях, а также повреждения тканей в результате операционного вмешательства, происходят структурные изменения в коллагеновых волокнах. Процесс заживления происходит в несколько стадий, во время которых, клетки в результате воспаления и пролиферации (генерации новообразований) создают новые ткани для ликвидации образовавшихся повреждений.

Во время фазы воспаления, иммунные клетки становятся активными и запускают процесс заживления поврежденных структур. На данном этапе формируются относительно неупорядоченная структура коллагена для быстрого закрытия раны. Чтобы процесс восстановления прошел успешно, формирование коллагена должно быть переориентировано и адаптировано правильно, так как в поврежденных участках могут сформироваться поперечные связи. Это достаточно длительный процесс, который требует много терпения и усилий, поскольку реабилитация от такого вида травм может длиться от пары месяцев вплоть до нескольких лет(!) (в зависимости от сложности травмы).

Способность соединительной ткани к восстановлению

Внутримышечная

100 % возобновление за 7 месяцев

С регулярными тренировками фасции в 2 раза быстрее

Сухожильная

Процесс восстановления происходит в 2 раза медленнее, чем мышечной ткани

В период восстановления очень важно осознанно балансировать нагрузку на организм, так как недостаточное или избыточное напряжение тканей может замедлить процесс регенерации, а также привести к повторной травматизации. Также очень важно начать восстановление вовремя, чтобы максимально эффективно воздействовать на ткани на этапе формирования коллагена и избежать появления поперечных связей и спаек в тканях. 

ТРАВМЫ ФАСЦИАЛЬНОГО ХАРАКТЕРА

Синдром отсроченной мышечной боли (крепатура)

Специфический вид боли, который возникает в результате интенсивной нагрузки на недостаточно тренированные мышцы. Боль чувствуется особенно остро в интервале от 24 до 72 часов после нагрузки. Основная причина возникновения боли состоит в появлении микротравм и воспаления в эпимизии (epimysium) — соединительной ткани, которая покрывает мышцу.

Чтобы противодействовать боли, можно использовать компрессионную одежду, для облегчения напряжения мышечной оболочки. Кроме того, очень важно не нагружать интенсивно мышцы повторно, так как это может усилить болевые ощущения.

Упражнения на фоам роллере также могут ускорить процесс восстановления и избавления от болевых ощущений. Воздействуя на мышечную оболочку при помощи контролированного давления, мы можем кардинально улучшить обмен веществ в тканях и запустить процесс регенерации.

Растяжение и разрыв мышц

Перенапряжение или сопротивление, возникающее в мышечно-соединительных тканях, может стать причиной появления более серьезных травм – растяжения или разрыва в мышцах. Даже если речь идет о травме нескольких волокон, этот вид повреждения соединительной ткани вызывает сильные болевые ощущения.

Синдром избыточной нагрузки

Травмы мышечно-соединительной ткани, как разрыв или воспаление, плантарный фасциит, пяточные шпоры, травматический эпикондилит (“теннисный локоть”) и многие другие, указывают на избыточное напряжение структур, к которым они относятся. Большинство этих травм вызваны часто повторяемыми, однообразными или же стереотипными паттренами движения (repetitive motion injuries) и могут стать причиной развития более серьезных дисфункций в организме.

“Теннисный локоть” может возникать не только у теннисистов, как следует из названия. Причиной возникновения может быть также длительное вождение за рулем или работа за компьютером в статической позиции.

Таким образом, напряжение плантарной фасции или ахиллового сухожилия могут влиять на развитие проблем с осанкой, “локоть теннисиста” к дисбалансу плечевого пояса и проблемам с дыханием, травмы колена могут быть связаны с повреждением соседних суставов и связок.

Послеоперационные шрамы и рубцы

Шрамы и рубцы являются непосредственно повреждениям соединительной ткани. Чтобы быстро закрыть раны, тем самым свести к минимуму риск внесения инфекции, наш организм запускает изобретательный, многофазовый процесс самовосстановления, который происходит обычно следующим образом:

-гемостаз (остановка кровотечения), на протяжении нескольких часов организм пытается стянуть кровеносные сосуды в травмированной зоне, чтобы предотвратить кровотечение;

-воспалительная или очищающая фаза, во время которой, наш организм обеспечивает вывод посторонних веществ и препятствует вторжению патогенных микроорганизмов;

—фаза пролиферации, во время которой происходит восстановление циркуляции крови, и образуются новые клетки кожи. В этой фазе фибробласты (соединительные клетки ткани) синтезируют коллаген для заполнения травмированной зоны, вырабатываются новые капилляры;

—фаза восстановления обеспечивает постоянное, надежное закрытие с помощью новой соединительной ткани, вызванное отложением коллагена. Процесс восстановления может продлиться год или больше, во время которого формируется новый коллаген для увеличения полной прочности и эластичности ткани.

При помощи фоам роллера и других инструментов для миофасциального расслабления, мы также можем позитивно влиять на процесс восстановления эластичности тканей

Некоторые методы массажа являются стандартными мерами в лечении шрамов и рубцов. Регулярная стимуляция помогает влиять на структуру, подвижность и функцию тканей положительно. Применение массажных техник не только улучшает кровообращение, но и способствует конверсии избыточного коллагена и увеличивает содержание воды. В свою очередь, это влияет на толщину рубцовой ткани, делая её более мягкой и эластичной.

Целенаправленные и регулярные тренировки фасции ускоряют восстановления после травм, оптимизируют процесс регенерации тканей, а также помогают держать наше тело в форме.

Вернуться к списку публикаций

Разрыв подошвенной фасции — FootEducation

Сводка

Разрыв подошвенной фасции характеризуется острой болью в своде стопы после динамической активности. Это относительно редкое повреждение, но может возникнуть у пациентов с хроническим подошвенным фасциитом. Часто ассоциируется с давней деформацией плоскостопия. Лечение неоперативное с обезболиванием, относительным отдыхом, легким растяжением и постепенным возвращением к физической активности в течение периода от недель до месяцев.

Клиническая презентация

Разрыв подошвенной фасции — редкое, но очень болезненное событие. Пациенты будут описывать резкую, разрывающую боль в подошве стопы, обычно во время какой-либо спортивной или динамической активности. Это часто связано с плоскостопием в анамнезе и может быть связано с анамнезом подошвенного фасциита. Иногда до разрыва в этой области появляются некоторые симптомы. После мероприятия пациенты будут жаловаться на локализованную боль и связанный с ней отек.Будет очень трудно ходить пешком, и будет отмечена связанная с этим хромота, которая со временем утихнет.

Физический экзамен

При физическом осмотре выявляется острая болезненность подошвы стопы, связанная с областью разрыва. Обычно наблюдается некоторая начальная опухоль. Могут быть значительные синяки, которые появляются через несколько дней после разрыва. Помимо выявления в анамнезе плоскостопия, также может быть заметное напряжение в икроножной мышце (эквинусная контрактура), которая, как известно, предрасполагает к разрыву подошвенной фасции.

Рисунок 1. Синяк на подошве стопы после разрыва подошвенной фасции

Исследования изображений

Рентген стопы в целом нормальный. Если будет назначена МРТ, она определит разрыв подошвенной фасции, который может быть частичным или полным. Будет сопутствующий отек и признаки усиленного кровотока в этой области. Следует отметить, что разрыв часто происходит в своде стопы, а не в области, пораженной подошвенным фасциитом, где подошвенная фасция прикрепляется ( вставляет ) к пяточной кости ( пяточная кость ).

Лечение

Лечение неоперативное. Травма обычно довольно болезненна, поэтому первоначальное лечение обычно направлено на обезболивание с помощью льда, костылей и ограниченной активности. По мере того, как симптомы начинают исчезать, часто через 4-10 дней после первоначальной травмы, можно будет больше переносить вес при условии использования удобной обуви с жесткой подошвой или защитных ботинок для ходьбы. На этом этапе можно сделать легкую подошвенную растяжку.

Нестероидные противовоспалительные или обезболивающие могут помочь при симптомах.Вернуться к нормальному стоянию или ходьбе можно относительно быстро через несколько недель. Однако возвращение к спорту высокого уровня, требующему внезапной смены направления или взрывной силы через область подошвенной фасции, может быть довольно продолжительным, порядка месяцев. Обычно нет хирургических показаний для лечения разрыва подошвенной фасции.

Отредактировано 28 декабря 2016 г.

мф / 5.21.18

.

Подошвенный фасциальный разрыв стопы: история болезни

, Ал Клайн, DPM ¹

Интернет-журнал стопы и голеностопного сустава 2 (5): 4

Подошвенный фасциальный разрыв встречается в литературе редко. Спонтанному разрыву подошвенной фасции обычно предшествует подошвенный фасциит. 60-летний мужчина обратился с жалобой на острую травму стопы во время игры в софтбол. Он проявляет острую боль и экхимоз подошвенной дуги стопы.Разрыв подошвенной фасции был диагностирован клинически и подтвержден магнитно-резонансной томографией (МРТ). В этом случае обсуждаются клиническая оценка, результаты МРТ и лечение острого спонтанного разрыва подошвенной фасции. Мы также описываем различия МРТ подошвенного фасциита и подошвенного фасциального разрыва.

Ключевые слова: Подошвенный фасциит, подошвенный фасциальный разрыв, боль в пятке, Магнитно-резонансная томография

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License.Он разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. © Интернет-журнал The Foot and Ankle ( www.faoj.org )

Принято: Апрель 2007 г.
Опубликовано: Май 2009 г.

Подошвенные фасциальные травмы — частый источник боли в стопе. Подошвенный фасциит — наиболее распространенный тип подошвенной фасциальной травмы. Состояние характеризуется небольшими разрывами подошвенного апоневроза, которые могут вызвать воспаление и утолщение подошвенного апоневроза.Причины травм чаще всего связаны со стрессом и растяжением. Общие повреждения подошвенной фасции можно разделить на три категории: механические, дегенеративные и системные. [1] Механические состояния, такие как пронация, варусный сустав переднего и заднего отдела стопы, часто приводят к увеличению напряжения и деформации подошвенного апоневроза. Это может усугубляться повышенной активностью и отсутствием подходящей обуви и поддержки при ходьбе. В настоящее время широко признано, что дегенеративные изменения могут возникать в подошвенной фасции из-за повторяющихся микротрещин и перифасциального отека, называемого подошвенным фасциозом.[2] Это дегенеративный процесс миксоидной дегенерации без воспаления. [2]

Существует также ряд воспалительных системных состояний, которые могут вызывать подошвенный фасциит. К ним относятся ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, псориатический артрит, синдром Рейтера, подагра, синдром Бехчета и системная красная волчанка.3 В целом этиология болей в своде и пятке может быть многофакторной по своей природе. Когда напряжение вдоль подошвенного апоневроза превышает присущую ему силу, может возникнуть острый разрыв фасции.

История болезни

К нам обратился здоровый мужчина 60 лет с острой болью. Он хромал. Он заявил, что в течение последнего месяца у него были боли в области свода стопы и пятки в правой ступне. Недавно он участвовал в игре в софтбол. Он заявляет, что во время «бега» к базе он почувствовал «хлопок» в арке, за которым последовала острая боль и опухоль. Он сразу перестал играть и приложил лед к своду стопы. Клиническая оценка стопы показывает чрезвычайно болезненную подошвенную фасцию с локализованным синяком или экхимозом (рис.1).

Рис. 1 На подошвенной фасции виден кровоподтек прямо вдоль свода стопы. К этому региону есть крайняя точка нежности.

Боль пальпируется по всей подошвенной фасции и более выражена вдоль центральной дуги. Пациент был отправлен на подтверждение магнитно-резонансной томографии (МРТ), чтобы исключить подошвенный фасциальный разрыв. Боль пальпируется по всей подошвенной фасции и более выражена по центральной дуге.Пациент был отправлен на подтверждение МРТ, чтобы исключить подошвенный фасциальный разрыв.

МРТ и результаты

МРТ показывает классические признаки разрыва и разрыва фасции. Были получены многоплоскостные, многопоследовательные изображения, показывающие увеличение толщины подошвенной фасции до 10 мм с выпуклым дорсальным утолщением. В области разрыва наблюдается классический веретенообразный вид фасции.

Сагиттальное изображение также демонстрирует внутрифасциальный высокий эхо-сигнал на изображении T2, соответствующий подошвенному фасциальному разрыву волокон.(Рис.2)

Перифасциальный отек (стрелка) виден вдоль более глубокой мускулатуры, прилегающей к подошвенному апоневрозу. Коронарная проекция при секвенировании STIR или инверсии восстановления показывает драматический внутрифасциальный отек и кровоизлияние. Опять же, следует отметить веретенообразное утолщение мускулатуры и подошвенного апоневроза. (Рис.3)

Рис. 2 Сагиттальное изображение T2 показывает центральное утолщение до 10 мм с увеличением и узловым утолщением подошвенного апоневроза.

Рис. 3 STIR (инверсионное восстановленное изображение) корональные изображения также показывают внутрифасциальный отек и кровоизлияние.

Осевая визуализация показывает повышенную интенсивность сигнала на изображениях T1 и T2 с заметным внутрифасциальным и перифасциальным отеком. (Рис. 4 A и B)

Рис. 4A и 4B MR Аксиальная визуализация показывает изображение T1 (A). Изображение T2 показывает усиление перифасциального, внутрифасциального и мышечного отека. (В)

Лечение

Лечение разрыва подошвенной фасции зависит от степени повреждения, подтвержденного данными МРТ, и уровня активности пациента.Наш пациент был активен для своего возраста, и его общая травма была острой и чрезвычайно болезненной. В связи с этим мы рекомендовали пациенту носить гипсовую повязку без нагрузки в течение 4 недель.

Мы назначили ему НПВП на 2 недели во время кастинга. Его восстановление после гипса включало местную растяжку и физиотерапию. Мы также поместили его в ортопедические стельки.

Обсуждение

Клиническая картина острого разрыва подошвенной фасции отличается от подошвенного фасциита.Боль при остром разрыве локализована дальше от места прикрепления подошвенной фасции, а синяк обычно наблюдается вдоль середины дуги. Клинически это очень нежное прикосновение, и пациенту будет трудно ходить. Чаще всего клиническая оценка, активность пациента и возникновение боли помогают практикующему определить степень травмы и определить растяжение фасции или фасциит на основании фактического разрыва или разрыва подошвенной фасции. Радиографическая оценка не обеспечивает надлежащего контрастного разрешения для правильной дифференциации подошвенного фасциита и фасциального разрыва.Утолщение фасции и перифасальный отек можно увидеть на улучшенной рентгенографии мягких тканей. Однако МРТ лучше подходит для дифференциации острого подошвенного фасциита, хронического подошвенного фасциита от частичного или острого подошвенного фасциального разрыва. МРТ определит точную локализацию и степень повреждения фасции. В этом отношении пропорциональная толщина и количество отека помогут практикующему определиться с правильным курсом лечения.

Крепление подошвенной фасции лучше всего видно на коронарных изображениях.На сагиттальных изображениях лучше всего виден весь апоневроз. Визуализация медиальной фасциальной ленты лучше всего видна в сагиттальной и коронарной проекциях. Боковая полоса лучше всего просматривается при наклонной визуализации, хотя также можно использовать сагиттальные и корональные изображения. МРТ исследования также показывают разницу в результатах при сравнении фасциита и фасциального разрыва. При подошвенном фасциите часто наблюдается утолщение апоневроза, как видно на сагиттальном изображении, без фактического разрушения фасциальных волокон.Внешний вид подошвенной фасции обычно утолщен и однороден. При подошвенном фасциальном разрыве апоневроз часто имеет веретенообразную форму.

Также широко распространены аномальные сигналы высокой интенсивности, инфильтрирующие перифасциальные мягкие ткани, соответствующие местному отеку. Наиболее частым признаком острого частичного или полного разрыва подошвенного апоневроза является веретенообразное утолщение фасции с аномальной интенсивностью внутрифасциального сигнала. Теодору и др. Изучали МРТ 14 пациентов с частичным или полным разрывом подошвенной фасции, выявляя аномальное, веретенообразное утолщение подошвенного апоневроза у всех пациентов.У всех пациентов было выявлено ненормальное отсутствие T1-взвешенного сигнала низкой интенсивности подошвенного апоневроза в месте полного разрыва или частичной потери T1-взвешенного сигнала низкой интенсивности соответственно. [1]

Лечение может варьироваться от степени травмы и активности пациента. В более ранних исследованиях и до методов МРТ пациенты с разрывом часто лечились консервативно с использованием костылей, пакетов со льдом, противовоспалительных средств и ремней для ног. Диагноз ставился просто на основании наличия острых симптомов, таких как сильная локализованная опухоль и острая болезненность.По мере уменьшения отека часто появляется ощутимый дефект, который заменяется твердой массой, которая постепенно становится менее болезненной. [4] Лич и др. Сообщили о подозрении на частичные разрывы у шести бегунов на длинные дистанции, которые лечились консервативно. Только одному пациенту потребовалась операция по поводу стойкого отека, которому была проведена фасциальная операция. Они сообщили о полном восстановлении всех бегунов на длинные дистанции до их первоначальной активности до травмы без каких-либо вредных последствий даже у одного хирургического пациента.Теперь с помощью МРТ диагностика и лечение могут быть более точными в зависимости от степени травмы.

Этот случай отражает клинические данные и результаты МРТ у пациента с разрывом подошвенной фасции после острой травмы во время игры в софтбол. Веретенообразный вид фасции на МРТ соответствовал подошвенному фасциальному разрыву и клинической картине пациента. В самой крупной точке внутрифасциальный отек может увеличить толщину фасции до более чем 10 мм. Нормальная толщина подошвенной фасции составляет около 4 мм.В случае подошвенного фасциита толщина может увеличиваться до 8 мм. Большинство разрывов фасции и частичных разрывов показывают увеличение толщины фасции на 10 мм или более при высокой интенсивности внутрифасциального сигнала на Т2-взвешенных МРТ изображениях.

При подошвенном фасциите МРТ T2-взвешенное изображение или интенсивность яркого сигнала фактически не видны внутри фасции, но могут быть легко видны перифасциально. Если внутри фасции виден яркий сигнал, это будет означать разрыв фасциальных волокон, что подтверждает диагноз разрыва подошвенной фасции.

Ссылки

1. Theodorou, D.J., et al.: Подошвенный фасциит и разрыв фасции: результаты МРТ у 26 пациентов, дополненные анатомическими данными на трупах. Рентгенография. 20: S181- S197, 2000.
2. Lemont H, Ammirati, KM, Usen N: Подошвенный фасциит: дегенеративный процесс (фасциоз) без воспаления. J Am Podiatr Med Assoc 93 (3): 234 — 237, 2003.
3. Барретт С.Л., О’Мэлли Р.: Подошвенный фасциит и другие причины боли в пятке. Американский семейный врач 59 (8), 1999.
4. Лич Р., Джонс Р., Сильва Т.: Разрыв подошвенной фасции у спортсменов. J Bone Joint Surgery 60A (4): 537 — 539, 1978.

Адрес для корреспонденции: Al Kline, DPM
3130 Саут-Аламеда, Корпус-Кристи, Техас 78404.

¹ Дополнительный клинический факультет, Школа подиатрической медицины Университета Барри. Частная практика, заведующая ортопедическим отделением, врачи областного медицинского центра. Корпус-Кристи, Техас, 78411.

© Интернет-журнал «Стопа и голеностопный сустав», 2009 г.

.

Разрывы и разрывы подошвенной фасции | Сиэтлский центр боли в пятке

Что такое разрыв или разрыв подошвенной фасции?

Разрыв подошвенной фасции — это разрыв или разрыв толстой связки подошвенной фасции на нижней части стопы. Разрыв может быть полным (полный разрыв) или разорваться только часть фасции (частичный разрыв).

На что похожа слеза подошвенной фасции?

Разрыв подошвенной фасции очень болезненный. Многие люди говорят, что почувствовали «хлопок в своде стопы» или «хлопок в пятке», а затем не могли приложить какой-либо вес к стопе из-за боли.

Как лечить разрыв подошвенной фасции?

Если вы подозреваете разрыв подошвенной фасции, немедленно обратитесь к ортопеду. Не пытайтесь лечить это самостоятельно. Если вы находитесь в районе Сиэтла, по телефону свяжитесь с нами, чтобы записаться на прием .

Текущие рекомендации по лечению полного разрыва относятся к пациентам, которые должны лечиться в течение 2–3 недель без нагрузки с использованием съемного литого ботинка.

Если разрыв не завершен, мы часто можем позволить пациенту выдерживать вес в обуви для ходьбы, пока подошвенная фасция поддерживается в ботинке надлежащим образом с помощью комбинации опоры свода стопы, которая модифицирована для максимального снижения напряжения на ботинке. подошвенная фасция.Кроме того, наши пациенты будут пристегивать стопу ремнями. Вся цель состоит в том, чтобы уменьшить напряжение подошвенной фасции.

Мы обычно будем видеть вас через 2 недели для оценки, и если вы не переносили вес, начинаете ли вы нести вес в литом ботинке.

В исследовании 2004 года спортсменов, страдающих от разрыва подошвенной фасции, все 18 обследованных пациентов вернулись к физической активности (включая бег, теннис, волейбол и баскетбол) в течение 26 недель, в среднем около 9 недель.

Когда вы начнете нести вес, мы поговорим с вами об использовании нестандартных или сборных стелек, предназначенных для снятия напряжения на подошвенной фасции. Они помогут вам быстрее вернуться к физической активности, а также помогут предотвратить будущие разрывы. Это тот же тип ортопедических протезов , который мы используем при подошвенном фасциите .

Самостоятельное лечение разрыва подошвенной фасции

Эту травму нельзя лечить самостоятельно. Мы рекомендуем вам обратиться к ортопеду или ортопеду.

Если вы абсолютно не можете сразу же обратиться к врачу, выполните следующие действия, пока вас не обследуют. Если по какой-то причине вы вообще не можете обратиться к врачу, вы можете сделать следующее в течение примерно 3 недель. Мы настоятельно рекомендуем, чтобы это состояние обследовал врач, знакомый с травмами стопы и лодыжки. Это продукты, которые мы рекомендуем нашим пациентам, и они также являются партнерскими ссылками, поэтому мы можем получить небольшую комиссию без дополнительных затрат для вас, если вы сделаете заказ по ссылке.

Носите ботинки для ходьбы

Носите прогулочный ботинок всякий раз, когда вы несете вес. Это должны быть высокие прогулочные ботинки с жесткой качающейся подошвой, чтобы уменьшить натяжение подошвенной фасции. Мы часто рекомендуем United Fracture Boot , так как это качественные ботинки по разумной цене.

Используйте очень поддерживающую опору дуги

Используйте арочную опору в багажнике. Опора должна быть достаточно жесткой и максимально прилегать к своду стопы (другими словами, у него должен быть довольно высокий свод).Эта комбинация высокого свода и жесткого материала лучше всего снимает напряжение с подошвенной фасции, предотвращая уплощение (и удлинение) свода стопы.

Мы рекомендуем FootChair Podiatrist Designed Orthotic из-за превосходной высоты свода стопы и поддерживающей конструкции. Кроме того, он поставляется с подкладками для свода стопы, которые можно добавить для дальнейшего увеличения высоты свода. Эта увеличенная дуга более эффективно снижает напряжение подошвенной фасции.

Для небольших туфель, включая туфли на высоком каблуке, балетки и футбольные бутсы, рекомендуемая безрецептурная опора для свода стопы — это FootChair Slim Orthotic с регулируемой опорой для свода стопы .Мы обнаружили, что это единственная эффективная безрецептурная поддержка свода стопы, которая подходит для женских туфель на каблуках и на плоской подошве. Он имеет такую ​​же исключительную регулируемую опору для свода стопы, что и полноразмерное кресло FootChair, но с гораздо более тонким профилем. Кроме того, он сгибается, чтобы адаптироваться к любой высоте каблука.

Ношение рукава подошвенной фасции

Компрессионная муфта подошвенной фасции дополнительно снижает напряжение подошвенной фасции, уменьшая отек и боль. Помните, что цель состоит в том, чтобы максимально снизить напряжение на подошвенной фасции, и комбинация ботинка, опора свода будет работать, чтобы снять максимальное напряжение с подошвенной фасции.

Используйте балансир для обуви, чтобы сохранить свое тело даже в ботинках

Ношение ботинок может сделать вас неровным и вызвать боли в коленях, бедрах и спине. Использование балансира для обуви Even-up Shoe Balancer на туфле другой стопы будет держать вас как можно более ровным и поможет устранить проблемы, связанные с ношением ботинок с трещинами.

Краткое изложение плана лечения:

В исследовании 2004 г. все пациенты вернулись к активности через 4–26 недель. 14 из 18 пациентов вернулись к физической активности, используя специальные стельки для защиты подошвенной фасции.Среднее время возвращения к активности составило 9 недель.

Неделя 1–3 : Несущая нагрузка или нагрузка с опорой для свода стопы и ремнями
Неделя 3: Отливка для нестандартных ортопедических изделий
Неделя 3–6 : Нагрузка в ботинке
Неделя 6 : Начните выдерживать нагрузку в обуви с ортопедические приспособления на заказ. Этот ортопедический протез должен быть « total contact orthotic », чтобы лучше всего снимать напряжение с подошвенной фасции.

Причины разрыва подошвенной фасции

Обычно разрыв происходит после прямой травмы пятки, такой как прыжок с высоты или резкий удар по пятке или своду стопы.Однако разрывы подошвенной фасции обычно не возникают сами по себе. Обычно существует вторичное заболевание, которое подвергает кого-то риску разрыва.

Разрывы подошвенной фасции чаще возникают у людей, у которых длительное время было воспаление нижней части стопы (подошвенный фасциит). Это воспаление ослабляет связку и делает ее более склонной к разрыву. Некоторые пациенты, у которых развивается разрыв подошвенной фасции, в анамнезе получали инъекции стероидов для лечения подошвенного фасциита, но неясно, действительно ли эти разрывы вызваны стероидом или ослаблением подошвенной фасции из-за подошвенного фасциита.

Осложнения

Большинство пациентов в долгосрочной перспективе чувствуют себя хорошо, но нужно запастись терпением. Вы не можете вернуться к своей предыдущей деятельности в течение 7 месяцев. Мы обнаруживаем, что многие пациенты разочаровываются и чувствуют, что они не улучшаются, потому что улучшение может занять очень много времени. Но почти у всех наступает полное выздоровление, если вы уделяете этому достаточно времени. Очень редко в подошвенной фасции на месте разрыва может образоваться уплотнение. Обычно это лечится ортопедическими изделиями, но в крайне редких случаях решается хирургическим путем.

Артикулы:

1. Разрывы подошвенной фасции у спортсменов . Saxena A, Fullem B. Am J Sports Med. 2004 апрель-май; 32 (3): 662-5.
2. Частота разрывов подошвенной фасции после инъекции кортикостероидов . Ким С, Cashdollar MR. Foot Ankle Spec. 2010 декабрь; 3 (6): 335-337
3. Ультразвуковое исследование спонтанного разрыва подошвенной фасции . Жалюзи MJ, Sabb B, Pangilinan PH. Am J Phys Med Rehabil. 2010 ноябрь; 89 (11): 941-4.

.

Что такое подошвенный фасциит? Симптомы, причины, диагностика, лечение и профилактика

Подошвенный фасциит — самая частая, но не единственная причина боли в пятке. Есть несколько менее распространенных причин боли в пятке, которые следует исключить до начала лечения подошвенного фасциита. (7) Среди других причин боли в пятке:

Бурсит Бурситы — это заполненные жидкостью мешочки, которые смягчают кости и мышцы около крупных суставов тела. Они находятся в бедрах, плечах и локтях, а также в таких местах, как пятка стопы.Бурсы стопы могут воспаляться и становиться болезненными из-за чрезмерной ходьбы, бега или прыжков.

Пяточный апофизит Пластинка роста или эпифизарная пластинка на пятке может воспаляться. Заболевание, также известное как болезнь Севера, обычно возникает у детей во время скачков роста.

Воспалительные заболевания Люди с системными воспалительными заболеваниями, такими как ревматоидный артрит, псориатический артрит, анкилозирующий спондилит, синдром Рейтера и подагра, могут испытывать боль в пятке.

Боковое ущемление подошвенного нерва Нервы, расположенные вдоль центральной части дуги, могут сдавливаться между костью и тканью, что приводит к боли в области пятки и голеностопного сустава стопы. (8)

Разрыв подошвенной фасции В редких случаях возможен разрыв подошвенной фасции. Эта чрезвычайно болезненная травма обычно возникает во время упражнений с высокой нагрузкой, хотя некоторые факторы риска подошвенного фасциита, такие как плоскостопие и ожирение, могут способствовать ее возникновению.Это также происходит у пациентов с хроническим подошвенным фасциитом.

Ишиас Травма или давление на седалищный нерв, который контролирует мышцы коленей и голеней, может вызвать боль в пояснице и ногах. Иногда боль может ощущаться в стопе, но это может быть больше покалывания или онемения, чем боль, обычно связанная с подошвенным фасциитом.

Стресс-перелом В пяточной кости, также известной как пяточная кость, может развиться микротрещина или перелом.Обычно это результат чрезмерного использования или события, когда пятка раздавливается под весом тела (например, при падении с высоты). Стресс-переломы пяточной кости встречаются редко и составляют лишь около 2 процентов всех переломов у взрослых. (9)

Синдром тарзального туннеля Тарзальный туннель — это пространство внутри лодыжки, содержащее нервы, артерии и сухожилия. Один из них — большеберцовый нерв, который позволяет ощупывать и перемещать части стопы. Синдром тарзального канала — это сдавление большеберцового нерва, которое может быть вызвано растяжением связок голеностопного сустава, воспалительным заболеванием, а также плоскими или опущенными дугами.Возможные симптомы включают боль и покалывание в области пятки. (10)

.

Миндалины Вальдейера — Waldeyer’s tonsillar ring

Кольцо миндалины Вальдейера ( глоточное лимфоидное кольцо , лимфатическое кольцо Вальдейера или кольцо миндалин ) представляет собой кольцевидное расположение лимфоидных органов в глотке . Кольцо Вальдейера окружает носоглотку и ротоглотку , часть ткани миндалин расположена выше, а часть ниже мягкого неба (и в задней части полости рта ).

Состав

Кольцо состоит из (сверху вниз):

Терминология

Некоторые авторы говорят о двух глоточных миндалинах / двух аденоидах. Эти авторы просто рассматривают левую и правую половины глоточной миндалины как две миндалины. Многие авторы также говорят о язычных миндалинах (во множественном числе), потому что это скопление лимфоидной ткани состоит из множества маленьких выпуклостей — множества более мелких округлых масс. Называть ли все это единой миндалиной или отдельными миндалинами — в определенной степени произвольное решение.

Вариация

Там обычно также является хорошим количество слизистой оболочки -associated лимфоидной ткани ( MALT ) присутствует между всеми этими миндалинами (intertonsillar) вокруг кольца, и больше этого лимфоидной ткани переменно может быть найдено в большем или меньшем в течение , по крайней мере naso- и ротоглотки.

Развитие

Трубные миндалины обычно возникают из-за скопления лимфоидной ткани в глоточной миндалине.

Клиническое значение

В небные миндалины , когда воспаленные / опухшие, чаще встречается у детей, может затруднить дыхание.

Воспаление миндалин называется тонзиллитом, а удаление — тонзиллэктомией .

Этимология кольца Вальдейера

Кольцо Вальдейера было названо в честь немецкого анатома XIX века Генриха Вильгельма Готфрида фон Вальдейер-Харца .

Другие животные

У некоторых животных, но не у людей, есть одна или две дополнительные миндалины:

Ссылки

<img src=»https://en.wikipedia.org//en.wikipedia.org/wiki/Special:CentralAutoLogin/start?type=1×1″ alt=»» title=»»>

Глотка,ее функция.отделы,строение, кровоснабжение и иннервация. Лимфоэпитеальное кольцо Пирогова-Вальдейера

Pharynx, глотка, представляет ту часть пищеварительной трубки и дыхательных путей, которая является соединительным звеном между полостью носа и рта, с одной стороны, и пищеводом и гортанью — с другой. Она протягивается от основания черепа до VI—VII шейных позвонков. Внутреннее пространство глотки составляет полость глотки, cavitas pharyngis. Глотка расположена позади носовой и ротовой полостей и гортани, впереди от базилярной части затылочной кости и верхних шейных позвонков. Соответственно органам, расположенным кпереди от глотки, она может быть разделена на три части: pars nasalis, pars oralis и pars laryngea. Верхняя стенка глотки, прилежащая к основанию черепа, называется сводом, fornix pharyngis.

Pars nasalis pharyngis, носовая часть, в функциональном отношении является чисто дыхательным отделом. В отличие от других отделов глотки стенки ее не спадаются, так как являются неподвижными. Передняя стенка носового отдела занята хоанами. На латеральных стенках находится по воронкообразному глоточному отверстию слуховой трубы (часть среднего уха), ostium pharyngeum tubae. Сверху и сзади отверстие трубы ограничено трубным валиком, torus tubarius, который получается вследствие выпячивания здесь хряща слуховой трубы. На границе между верхней и задней стенками глотки по средней линии находится скопление лимфоидной ткани, tonsilla pharyngea s. adenoidea (отсюда — аденоиды) (у взрослого она малозаметна).

Другое скопление лимфоидной ткани, парное, находится между глоточным отверстием трубы и мягким нёбом,tonsilla tubaria. Таким образом, у входа в глотку находится почти полное кольцо лимфоидных образований: миндалина языка, две нёбные миндалины, две трубные и глоточная (лимфоэпи-телиальное кольцо, описанное Н. И. Пироговым).

Pars oralis, ротовая часть,представляет собой средний отдел глотки, который спереди сообщается через зев, fauces, с полостью рта; задняя же стенка его соответствует III шейному позвонку. По функции ротовая часть является смешанной, так как в ней происходит перекрест пищеварительного и дыхательного путей. Этот перекрест образовался в период развития органов дыхания из стенки первичной кишки. Из первичной носоротовой бухты образовались носовая и ротовая полости, причем носовая оказалась расположенной сверху или как бы дорсально по отношению к ротовой, а гортань, трахея и легкие возникли из вентральной стенки передней кишки. Поэтому головной отдел пищеварительного тракта оказался лежащим между носовой полостью (сверху и дорсально) и дыхательными путями (вентрально), чем и обусловлен перекрест пищеварительного и дыхательного трактов в области глотки.

Pars laryngea, гортанная часть, представляет нижний отдел глотки, расположенный позади гортани и простирающийся от входа в гортань до входа в пищевод. На передней стенке находится вход в гортань.

Основу стенки глотки составляет фиброзная оболочка глотки, fascia pharyngobasilaris, которая вверху прикрепляется к костям основания черепа, изнутри покрыта слизистой оболочкой, а снаружи — мышечной. Мышечная оболочка в свою очередь покрыта снаружи более тонким слоем фиброзной ткани, который соединяет стенку глотки с окружающими органами, а вверху переходит на m. buccinator и носит название fascia buccopharyngea.

Слизистая оболочка носовой части глотки покрыта мерцательным эпителием в соответствии с дыхательной функцией этой части глотки, в нижних же отделах эпителий многослойный плоский. 3 этажа: верхний, т. constrictor pharyngis superior, средний, т. constrictor pharyngis medius и нижний, т. constrictor pharyngis inferior. Начавшись на различных пунктах: на костях основания черепа (tuberculum pharyngeum затылочной кости, processus pterygoideus клиновидной), на нижней челюсти (linea mylohyoidea), на корне языка, подъязычной кости и хрящах гортани (щитовидном и перстневидном), — волокна мышц каждой стороны идут назад и соединяются друг с другом, образуя по средней линии глотки шов, raphe pharyngis. Нижние волокна нижнего сжимателя глотки тесно связаны с мышечными волокнами пищевода. Продольные мышечные волокна глотки входят в состав двух мышц:

1. М. stylopharyngeus, шилоглоточная мышца, начинается от processus styloideus, направляется вниз и оканчивается частью в самой стенке глотки, частью прикрепляется к верхнему краю щитовидного хряща.

2. М. palatopharyngeus, нёбно-глоточная мышца (описана выше, см. «Мягкое нёбо»).

Акт глотания.Поскольку в глотке происходит перекрест дыхательных и пищеварительных путей, то существуют специальные приспособления, отделяющие во время акта глотания дыхательные пути от пищеварительных.

Сокращением мышц языка пищевой комок прижимается спинкой языка к твердому нёбу и проталкивается через зев. При этом мягкое нёбо оттягивается кверху (сокращением mm. levator veli palatini и tensor veli parati-ni) и приближается к задней стенке глотки (сокращением m. palatopha-ryngeus). Таким образом, носовая часть глотки (дыхательная) полностью отделяется от ротовой. Одновременно с этим мышцы, расположенные выше подъязычной кости, тянут гортань кверху, а корень языка сокращением m. hyoglossus опускается книзу; он давит на надгортанник, опускает последний и тем самым закрывает вход в гортань (в дыхательные пути). Далее происходит последовательное сокращение констрикторов глотки, вследствие чего пищевой комок проталкивается по направлению к пищеводу. Продольные мышцы глотки функционируют как подниматели: они подтягивают глотку навстречу пищевому комку.

Кольцо Вальдейера, Кольцо Вальдейера-Пирогова (Waldeyer’S Ring)

• Новости и блоги
  • Главная страница
  • Новости медицины
  • Здравоохранения
  • Спецтема
  • Новости клиник
  • Блоги
  • Инфографика
• Гиды по здоровью
  • Аллергии
  • Анемии
  • Артериальная гипертензия
  • Бессонница и расстройства сна
  • Болезни артерий, вен и лимфатических сосудов
  • Болезни глаз
  • Болезни желудочно-кишечного тракта
  • Болезни зубов
  • Болезни легких, бронхов и плевры
  • Болезни ног и стоп
  • Болезни сердца
  • Болезни уха, горла и носа
  • Болезни щитовидной железы
  • Боль в спине
  • Бронхиальная астма
  • Витамины и микроэлементы
  • ВИЧ / СПИД
  • Восстановительная медицина
  • Генитальный герпес
  • Гепатит А
  • Гепатит В
  • Гепатит С
  • Головная боль и мигрень
  • Грипп
  • Заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП)
  • Изжога и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
  • Лейкемии
  • Остеоартрит
  • Пищевые расстройства
  • Простуда
  • Приготовление здоровой пищи
  • Псориаз
  • Рак
  • Рак кожи и меланома
  • Рак лёгких
  • Рассеянный склероз
  • Ревматоидный артрит
  • Рецепты здорового питания
  • Сахарный диабет
  • Синдром раздраженного кишечника
  • Трансплантация органов и тканей
  • Фибромиалгия
  • Холестерин
  • Экзема
  • Физиотерапия
  • Обязательное медицинское страхование в России
• Здоровье от А до Я
  • Энциклопедия
  • Ангиология
  • Боли
  • Венерология
  • Врожденные пороки (тератология человека)
  • Гастроэнтерология
  • Гематология
  • Генетика
  • Гинекология
  • Дерматология
  • Здоровое питание
  • Инфекционные болезни
  • Кардиология
  • Комунальная гигиена
  • Косметология
  • Маммология
  • Научные статьи
  • Неврология
  • Онкология
  • Паразитарные болезни
  • Патологическая анатомия
  • Педиатрия
  • Первая медицинская помощь
  • Психическое здоровье
  • Радиология
  • Ревматология
  • Скорая и неотложная медицинская помощь
  • Стоматология
  • Токсикология и Наркология
  • Урология
  • Эндокринология
  • Другое о здоровье
  • Видеогалерея А-Я
  • Первая помощь от А до Я
  • Тесты от А до Я
  • Заболевания А-Я
  • Лечение заболеваний А-Я
  • Анатомия человека А-Я
  • Врачебные специальности А-Я
  • Анализы А-Я
  • Медицинские термины А-Я
  • Советы астролога
  • Сексуальный гороскоп
• Лекарства
  • Справочник лекарств
  • Комплексные биологические препараты
  • Витамины и БАДы

Сколько миндалин входит лимфатическое глоточное кольцо. Лимфоэпителиальное кольцо пирогова-вальдеера. Причины возникновения аденоидов

Pharynx, глотка,
представляет ту часть пищеварительной трубки и дыхательных путей, которая является соединительным звеном между полостью носа и рта, с одной стороны, и пищеводом и гортанью — с другой. Она протягивается от основания черепа до VI-VII шейных позвонков. Внутреннее пространство глотки составляет полость глотки, cavitas pharyngis. Глотка расположена позади носовой и ротовой полостей и гортани, впереди от базилярной части затылочной кости и верхних шейных позвонков. Соответственно органам, расположенным кпереди от глотки, она может быть разделена на три части: pars nasalis, pars oralis и pars laryngea
. Верхняя стенка глотки, прилежащая к основанию черепа, называется сводом, fornix pharyngis
.

Pars nasalis pharyngis, носовая часть,
в функциональном отношении является чисто дыхательным отделом. В отличие от других отделов глотки стенки ее не спадаются, так как являются неподвижными. Передняя стенка носового отдела занята хоанами. На латеральных стенках находится по воронкообразному глоточному отверстию слуховой трубы (часть среднего уха), ostium pharyngeum tubae
. Сверху и сзади отверстие трубы ограничено трубным валиком, torus tubarius
, который получается вследствие выпячивания здесь хряща слуховой трубы. На границе между верхней и задней стенками глотки по средней линии находится скопление лимфоидной ткани, tonsilla pharyngea s. adenoidea (отсюда — аденоиды) (у взрослого она малозаметна).

Другое скопление лимфоидной ткани, парное, находится между глоточным отверстием трубы и мягким нёбом,tonsilla tubaria
. Таким образом, у входа в глотку находится почти полное кольцо лимфоидных образований: миндалина языка, две нёбные миндалины, две трубные и глоточная (лимфоэпи-телиальное кольцо, описанное Н. И. Пироговым).

Pars oralis, ротовая часть,
представляет собой средний отдел глотки, который спереди сообщается через зев, fauces, с полостью рта; задняя же стенка его соответствует III шейному позвонку. По функции ротовая часть является смешанной, так как в ней происходит перекрест пищеварительного и дыхательного путей. Этот перекрест образовался в период развития органов дыхания из стенки первичной кишки. Из первичной носоротовой бухты образовались носовая и ротовая полости, причем носовая оказалась расположенной сверху или как бы дорсально по отношению к ротовой, а гортань, трахея и легкие возникли из вентральной стенки передней кишки. Поэтому головной отдел пищеварительного тракта оказался лежащим между носовой полостью (сверху и дорсально) и дыхательными путями (вентрально), чем и обусловлен перекрест пищеварительного и дыхательного трактов в области глотки.

Pars laryngea, гортанная часть,
представляет нижний отдел глотки, расположенный позади гортани и простирающийся от входа в гортань до входа в пищевод. На передней стенке находится вход в гортань.

Основу стенки глотки составляет фиброзная оболочка глотки, fascia pharyngobasilaris,
которая вверху прикрепляется к костям основания черепа, изнутри покрыта слизистой оболочкой, а снаружи — мышечной. 3 этажа: верхний, т. constrictor pharyngis superior, средний, т. constrictor pharyngis medius и нижний, т. constrictor pharyngis inferior. Начавшись на различных пунктах: на костях основания черепа (tuberculum pharyngeum затылочной кости, processus pterygoideus клиновидной), на нижней челюсти (linea mylohyoidea), на корне языка, подъязычной кости и хрящах гортани (щитовидном и перстневидном), — волокна мышц каждой стороны идут назад и соединяются друг с другом, образуя по средней линии глотки шов, raphe pharyngis. Нижние волокна нижнего сжимателя глотки тесно связаны с мышечными волокнами пищевода. Продольные мышечные волокна глотки входят в состав двух мышц:

1. М. stylopharyngeus, шилоглоточная мышца,
начинается от processus styloideus, направляется вниз и оканчивается частью в самой стенке глотки, частью прикрепляется к верхнему краю щитовидного хряща.

2. М. palatopharyngeus, нёбно-глоточная мышца
(описана выше, см. «Мягкое нёбо»).

Акт глотания.
Поскольку в глотке происходит перекрест дыхательных и пищеварительных путей, то существуют специальные приспособления, отделяющие во время акта глотания дыхательные пути от пищеварительных.

Сокращением мышц языка пищевой комок прижимается спинкой языка к твердому нёбу и проталкивается через зев. При этом мягкое нёбо оттягивается кверху (сокращением mm. levator veli palatini и tensor veli parati-ni) и приближается к задней стенке глотки (сокращением m. palatopha-ryngeus). Таким образом, носовая часть глотки (дыхательная) полностью отделяется от ротовой. Одновременно с этим мышцы, расположенные выше подъязычной кости, тянут гортань кверху, а корень языка сокращением m. hyoglossus опускается книзу; он давит на надгортанник, опускает последний и тем самым закрывает вход в гортань (в дыхательные пути). Далее происходит последовательное сокращение констрикторов глотки, вследствие чего пищевой комок проталкивается по направлению к пищеводу. Продольные мышцы глотки функционируют как подниматели: они подтягивают глотку навстречу пищевому комку.

Мы

Особенности строения лимфоидно-глоточного кольца в детском возрасте и его клиническое значение.

Особенности строения лимфоидно-глоточного кольца в детском возрасте и его клиническое значение.

Лимфатическое глоточное кольцо(кольцо Вальдейера—Пирогова), состоя­щее из глоточной, 2 трубных, 2 небных, язычной миндалин и лимфоидной ткани задней стенки глотки, до рождения и в первые месяцы после рождения развито слабо. У новорожденныхминдалины недоразвиты и функционально неактивны. Небные миндалины еще не вполне развиты, в них выявляются формирующиеся фолликулы, а развитие происходит еще долго. Основная часть лимфоидного кольца глотки состоит из 2—4 тонких складок слизистой оболочки передней части миндалин и 6 в задней части, более коротких и несколько загибающихся кпереди. Представлена при рождении в виде небольших шарообразных скоплений лимфоцитов. Окончательное развитие фолликуловзавершается в первые 6 мес жизни ребенка, а иногда к концу 1-го года. Средние размеры глоточной миндалины в норме составляют у новорожден­ных 7x4x2 мм. У детей грудного возрастаначинается активное развитие лимфоидного кольца. Дифференциация фолликулов небных миндалин наступает раньше, на 5-6-м месяце жизни, так как после рождения организм сразу же начинает подвергаться действию бактерий и токсичных веществ, стимулирующих формирова­ние фолликулов. Аденоиды формируются активнее других миндалин. Складки слизистой оболочки утолщаются, удлиняются, приобретая вид валиков, между которыми хорошо видны борозды. Микроскопически структура миндалин у плодов, новорожденных и детей грудного возраста различна. У плодовпокровный эпителий слизистой оболочки многорядный цилинд­рический. В подэпителиальном слое лимфоидная ткань располагается в виде тонкой полоски, состоящей в основном из лимфобластов, малых и средних лимфоцитов. У новорожденныхпокровный эпителий многорядный цилиндрический. Бо­розд немного, они неглубокие. В подлежащей ткани диффузно расположены лимфоидные клеточные элементы типа малых и средних лимфоцитов, много кровеносных сосудов и слизистых желез. Развитие небной миндалины начинается с образования складок слизистой оболочки, которые пронизываются лимфоидной тканью. Язычная миндалина развивается благодаря скоплению лимфоидной ткани у корня языка. У детей первого полугодия жизниуже определяются хорошо выраженные фолликулы с четкими границами; покровный эпителий миндалин многослой­ный плоский, с участками многорядного цилиндрического. У детей старше 6 месв подэпителиальной ткани наблюдается сравнительно много зрелых лимфоидных фолликулов различной величины и формы с хоро­шо выраженными «реактивными центрами». Они располагаются обычно во­круг борозд. Небные миндалины достигают полного развития на 2-м году жизни. Лакуны небных миндалин у детей раннего возраста глубокие, у устья узкие, густо вет­вящиеся, часто распространяются до капсулы. Лакуны не всегда направляются в глубину миндалин, иногда они круто поворачивают и идут под покров­ным эпителием; узкие ходы отдельных лакун заканчиваются расширениями. Все это способствует возникновению воспалительного процесса. У детей старше 5 лет наблюдается гиперплазия фолликулов, которые неред­ко оказываются отграниченными от окружающей лимфоидной ткани. Трубные миндалины достигают наибольшего развития в детском возрасте. У детей раннего возраста между превертебральным апоневрозом и мышца­ми глотки от свода носоглотки до входа в пищевод между двумя листками апоневроза цепочкой расположены ретрофарингеальные лимфатические узлы и рыхлая соединительная ткань по обеим сторонам позвоночника. Их нагноение приводит к образованию заглоточного абсцесса. В области носоглотки заглоточное пространство разделено связкой на две половины, поэтому заглоточные абсцессы в верхних отделах глотки чаще бывают односторонними. После 4—5 лет эти лимфатические узлы атрофируются, в связи с чем у детей старшего возраста и взрослых ретрофарингеального лимфаденита не бывает. Миндалины достигают наибольшей величины к 5—7 годам. В этом возрасте у детей отмечаются наибольшая инфекционная заболеваемость и повышенная потребность в защите от инфекций. В этом же возрасте детям проводят наи­большее число профилактических прививок. По мере накопления в организме антител и совершенствования иммунной системы после 9—10 лет у ребенка начинается возрастная инволюция лимфоидной ткани с частичной ее дегенерацией и заменой на фиброзную, соединительную.

Дата добавления: 2015-07-25; просмотров: 336 | Нарушение авторских прав

Острый этмоидит у детей и его осложнения. | Топография и возрастные особенности решетчатой и верхнечелюстной пазух. | Травмы носа и их лечение. | Физиологическая роль носового дыхания. | Фурункул носа (этиология, клиника, лечение). | Аденоидные разращения (клиника, дифф. диагностика, показания к аденотомии). | Анатомо-топографическое строение глотки. | Гипертрофия миндалин (диагностика, дифф. диагностика, методы лечения). | Дифтерия глотки (дифференциальная диагностика). | Заглоточный абсцесс (этиология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика). |

mybiblioteka.su — 2015-2020 год. (0.007 сек.)

Тонзиллярное кольцо

Вальдейера — RightDiagnosis.com

Сводная информация: тонзиллярное кольцо Вальдейера

Тонзиллярное кольцо Вальдейера:
Миндалины Вальдейера — это кольцо из лимфатической ткани, называемое миндалинами, которое окружает заднюю часть рта и глотку. Миндалины Вальдейера являются частью иммунной системы и защищают организм от потенциального заражения патогенными микроорганизмами, проникающими в дыхательную и пищеварительную системы. Возможно, он играет роль в борьбе с инфекциями глотки и верхних дыхательных путей.

Миндалины миндалины Вальдейера содержат лимфоциты, а некоторые типы миндалин содержат крипты миндалин. Миндалины Вальдейера включают несколько различных типов миндалин: аденоиды, трубные миндалины, язычные миндалины и небные миндалины. Состояния, которые могут поражать миндалины Вальдейера, включают тонзиллит, гипертрофию миндалин, тонзилолиты и рак глотки.

Тесно связанные органы: Тонзиллярное кольцо Вальдейера

Следующие органы тесно связаны с органом: Тонзиллярное кольцо Вальдейера:

Состояния поражающих органов: миндалин Вальдейера

С органом связаны следующие состояния: Тонзиллярное кольцо Вальдейера:

Запасные части: Тонзиллярное кольцо Вальдейера

Следующий список содержит части органа: Тонзиллярное кольцо Вальдейера:

Симптомы, связанные с болезнями: миндалины Вальдейера

Эти симптомы связаны с поражением органа: Тонзиллярное кольцо Вальдейера:

Количество условий:
0

Органы: список всех органов

Тонзиллярное кольцо Вальдейера: Связанные темы

Другие темы по анатомии

Кольцо Вальдейера | Статья о кольце Вальдейера в The Free Dictionary

Кроме того, учитывая тенденцию к кистозным метастазам в шейку плоскоклеточного рака кольца Вальдейера, следует иметь в виду, что многие кистозные образования на шее, которые считаются доброкачественными, могут, даже если редко, содержать метастазы злокачественной опухоли (5). .Клинические характеристики, патологическое распределение и прогностические факторы при неходжкинской лимфоме кольца Вальдейера: общенациональное корейское исследование. Известно, что неходжкинские лимфомы (НХЛ) поражают лимфоидные ткани в кольце Вальдейера. Типичной гистологией лимфомы носоглотки является диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома. Она является частью кольца Вальдейера, которое состоит из лимфоидной ткани небных миндалин, язычных миндалин, миндалин задней стенки глотки и аденоидов. В западном населении 5-10% всех Случаи первичной или вторичной НХЛ встречаются в кольце Вальдейера, которое затрагивает небные миндалины, лимфоидную ткань носоглотки, мягкое небо и основание языка.Локализованные лимфомы головы и шеи в основном поражают кольцо Вальдейера, слюнные железы и нёбо. Костный мозг, кольцо Вальдейера и желудочно-кишечный тракт больше страдают от экстранодального поражения MCL. Экстранодальное поражение часто наблюдается в желудочно-кишечном тракте и кольце Вальдейера. В большинстве случаев вышеупомянутые органы имеют диффузное поражение, и болезнь обычно диагностируется на более поздних стадиях. Некоторыми важными составляющими надподъязычной шейки являются слизистая оболочка, лимфоидная ткань кольца Вальдейера (аденоиды, миндалины) и малые слюнные железы.Поскольку симметричное поглощение индикатора можно часто наблюдать в кольце Вальдейера и мускулатуре глотки и гортани, в анализ было включено только асимметричное, очаговое поглощение индикатора по сравнению с фоном, обнаруженным в этих местах. Хотя лимфомы часто присутствуют в кольце Вальдейера глотки, Поражение ротовой полости, гортани и гипофаринкса встречается крайне редко [7]. Наиболее частыми участками поражения являются лимфатические узлы, селезенка, костный мозг, периферическая кровь и кольцо Вальдейера с негематопоэтическими участками, такими как желудочно-кишечный тракт, мягкие ткани и др. кожа, придатки глаза, грудь и яички также вовлекаются, часто в контексте системного заболевания [2].

Кольцо Вальдейера Карточки Джеймса Зечеллы

Знание Геном ^TM

Сертифицировано Brainscape

Просмотрите более 1 миллиона классов, созданных лучшими студентами, профессорами, издателями и экспертами, которые охватывают весь мир «усваиваемых» знаний.

• Вступительные экзамены

• Экзамены уровня A

• Экзамены AP

• Экзамены GCSE

• Вступительные экзамены в магистратуру

• Экзамены IGCSE

• Международный Бакалавриат

• 5 национальных экзаменов

• Вступительные экзамены в университет

• Профессиональные сертификаты

• Бар экзамен

• Водитель Эд

• Финансовые экзамены

• Сертификаты управления

• Медицинские и сестринские сертификаты

• Военные экзамены

• MPRE

• Другие сертификаты

• Сертификаты технологий

• TOEFL

• Иностранные языки

• арабский

• китайский язык

• французкий язык

• Немецкий

• иврит

• Итальянский

• Японский

• корейский язык

• Лингвистика

• Другие иностранные языки

• португальский

• русский

• испанский

• TOEFL

• Наука

• Анатомия

• Астрономия

• Биохимия

• Биология

• Клеточная биология

• Химия

• науки о Земле

• Наука об окружающей среде

• Генетика

• Геология

• Наука о жизни

• Морская биология

• Метеорология

• Микробиология

• Молекулярная биология

• Естественные науки

• Океанография

• Органическая химия

• Периодическая таблица

• Физическая наука

• Физика

• Физиология

• Растениеводство

• Класс науки

• Зоология

• Английский

• Американская литература

• Британская литература

• Классические романы

• Писательское творчество

• английский

• Английская грамматика

• Фантастика

• Высший английский

• Литература

• Средневековая литература

• Акустика

• Поэзия

• Пословицы и идиомы

• Шекспир

• Орфография

• Vocab Builder

• Гуманитарные и социальные исследования

• Антропология

• Гражданство

• Гражданское

• Классика

• Связь

• Консультации

• Уголовное правосудие

• География

• История

• Философия

• Политическая наука

• Психология

• Религия и Библия

• Социальные исследования

• Социальная работа

• Социология

• Математика

• Алгебра

• Алгебра II

• Арифметика

• Исчисление

• Геометрия

• Линейная алгебра

• Математика

• Таблицы умножения

• Precalculus

• Вероятность

• Статистические методы

• Статистика

• Тригонометрия

• Медицина и уход

• Анатомия

• Системы тела

• Стоматология

• Медицинские курсы и предметные области

• Медицинские осмотры

• Медицинские специальности

• Медицинская терминология

• Разные темы здравоохранения

• Курсы медсестер и предметные области

• Медсестринские специальности

• Другие области здравоохранения

• Фармакология

• Физиология

• Радиология и диагностическая визуализация

• Ветеринарная

• Профессия

• ASVAB

• Автомобильная промышленность

• Авиация

• Парикмахерская

• Катание на лодках

• Косметология

• Бриллианты

• Электрические

• Электрик

• Пожаротушение

• Садоводство

• Домашняя экономика

• Садоводство

• HVAC

• Дизайн интерьера

• Ландшафтная архитектура

• Массажная терапия

• Металлургия

• Военные

• Борьба с вредителями

• Сантехника

• Полицейская

• Сточные Воды

• Сварка

• Закон

• Закон Австралии

• Банкротство

• Бар экзамен

• Предпринимательское право

• Экзамен в адвокатуру Калифорнии

• Экзамен CIPP

• Гражданский процесс

PPT — Кольцо Tonsillaarring ehk Waldeyer´i.Тонзилектоомия. Adenoidektoomia PowerPoint Presentation

Доказательства ассоциации вируса Эпштейна-Барра с раком головы и шеи: обзор

Вирус Эпштейна-Барра

EBV, также называемый вирусом герпеса-4 человека, принадлежит к семейству вирусов герпеса. ⁵ EBV был впервые идентифицирован в 1964 году группой Эпштейна в клеточной линии, полученной из лимфомы Беркитта. ⁶ Сероэпидемиологические исследования показывают, что более 90% взрослых во всем мире инфицированы EBV. ^7,8 В развивающихся странах инфицирование происходит в раннем возрасте, и большинство инфекций в раннем детстве носят субклинический характер. В более богатых западных обществах, когда первичная инфекция откладывается до более позднего детства или подросткового возраста, она проявляется примерно в 25–75% случаев в виде инфекционного мононуклеоза. ⁷ Это самоограничивающееся заболевание, связанное с триадой: лихорадка, лимфаденопатия и фарингит. ⁸ После заражения люди становятся носителями ВЭБ на всю жизнь, часто даже не заболев. ⁸ Вирус сохраняется в 2 основных формах: в циркулирующих латентно инфицированных иммунных клетках и в эпителиальных клетках ротоглотки и, возможно, также мочеполовых путей и слюнных желез. ⁹ Первичным местом заражения ВЭБ является ротоглотка, и вирус способен инфицировать как В-клетки, так и эпителиальные клетки и переключаться между ними. ⁹

Структура и жизненный цикл EBV

EBV — это вирус в оболочке с ядром ДНК, окруженным белковым капсидом. Этот капсид окружен белковой оболочкой, которая, в свою очередь, находится в липидной оболочке. ^10,11 Геном EBV — это линейная, двухцепочечная молекула ДНК, которая кодирует более 85 генов ¹¹ и ряд продуктов, которые взаимодействуют с широким спектром антиапоптотических молекул, цитокинов и преобразователей сигналов. Эти продукты и мероприятия способствуют инфицированию, бессмертию и трансформации ВЭБ. ¹² EBV становится латентным в лимфоцитах без активной вирусной продукции, ¹³ , но может индуцировать пролиферацию латентно инфицированных клеток. ¹⁴

Инфекция В-лимфоцитов

EBV опосредуется взаимодействием гликопротеина оболочки вируса gp350 / 220 с клеточным рецептором для компонента комплемента C3d CR2 (CD21). ¹⁵ После связывания вирусной частицы с клеткой-хозяином и эндоцитоза вирусная оболочка сливается с мембраной клетки-хозяина по механизму, включающему 3 других вирусных гликопротеина: gp85, gp25 и gp42. ¹⁶

Недавние исследования показали, что помимо В-клеток и эпителиальных клеток, ВЭБ может также инфицировать Т-лимфоциты, естественные клетки-киллеры, моноциты / макрофаги, гладкомышечные клетки и эндотелиальные клетки. ¹⁷ Об этом свидетельствует наличие EBV при некоторых Т-клеточных лимфомах и других заболеваниях, таких как карцинома носоглотки и желудка, а также волосатая лейкоплакия полости рта у пациентов с ослабленным иммунитетом. ¹⁸

Инфекция

EBV у здоровых хронических носителей вируса в основном ограничивается В-лимфоцитами, хотя в определенных ситуациях вирус может быть обнаружен в эпителиальных клетках.Наиболее вероятная роль эпителиальных клеток — это скорее место репликации и амплификации EBV, чем место стойкой латентной инфекции. ¹⁹

Трансмиссия EBV

Передача ВЭБ происходит в основном через слюну, в которой можно обнаружить большое количество инфекционных вирусов. ¹⁹ Передача обычно происходит во время слюноотделения среди детей младшего возраста, непосредственно или при обращении с зараженными игрушками и посудой. ^13,20 Среди подростков передача инфекции происходит при поцелуях, что является причиной инфекционного мононуклеоза, отсюда и название «болезнь поцелуев».« ²⁰ ВЭБ выделяется в высоких концентрациях в оральном секрете постоянно в течение более 6 месяцев после первичной инфекции и периодически в более низких концентрациях на протяжении всей жизни; таким образом, риск передачи выше от лиц, которые недавно были инфицированы. Сообщалось об этом. что в любой момент времени до 20-30% здоровых взрослых, ранее инфицированных EBV, выделяют вирус в низких концентрациях с оральными секретами. ²⁰ Иммуносупрессия способствует реактивации латентного EBV, а доля инфицированных EBV иммуносупрессирована. распространение вируса среди людей увеличивается до 60–90%. ²⁰ EBV также обнаруживается в женских и мужских половых органах и может передаваться половым путем. ²⁰

EBV – Взаимодействие с хостом

Как и другие вирусы, EBV нуждается в хосте для репликации. Прикрепление к клетке-хозяину и проникновение в нее — важные события при вирусной инфекции. Передающийся через слюну, EBV проникает в эпителиальные клетки тонзиллярного кольца Вальдейера, расположенного в ротоглотке, и реплицируется в них, а затем инфицирует B-лимфоциты в нижележащих лимфоидных тканях. ¹¹ Присоединение и проникновение в хозяйскую клетку происходит, когда гликопротеин gp350 в оболочке EBV связывается с CD21 (рецептор комплемента 2 типа) на поверхности клетки. ²¹ После первичного заражения вирус сохраняется в латентной форме в B-лимфоцитах памяти. ²¹ Вирус иногда реактивируется, переходя от латентного цикла к литическому, во время которого вырабатываются трансактивирующие белки, структурные белки и гликопротеины оболочки. ²¹

Клеточный иммунитет (CD8 + Т-клеточный ответ) играет важную роль в контроле как первичной инфекции EBV, так и латентной инфекции EBV на протяжении всей жизни. ²¹ Инфекция EBV приводит к продукции антител к 4 различным комплексам антигенов: EBV-индуцированному ядерному антигену (EBNA), EBV-индуцированному раннему антигену, вирусному капсидному антигену и EBV-индуцированному мембранному антигену. ^22,23 Антитела к вирусному капсидному антигену выявляются на ранней стадии заболевания, достигая пика через 3-4 недели, затем снижается до неопределяемого. ²⁴ Антитела к ранним и мембранным антигенам также продуцируются на ранней стадии, а антитела против мембранных антигенов нацелены на гликопротеин gp350 оболочки и останавливают распространение вируса.Антитела к EBNA развиваются позже и сохраняются на протяжении всей жизни. ²¹

EBV оказывает множество иммуномодулирующих эффектов, включая ингибирование апоптоза; ингибирование анти-EBV эффекта интерферона-γ в B-клетках; и изменения в продукции цитокинов, таких как интерлюкин-1 β, фактор некроза опухоли-α и интерлюкин-6. ²¹ Вирусный цитокин, который разделяет свойства интерлюкина-10, позволяет вирусу ускользать от противовирусного ответа хозяина. ^21,22

Идентифицированы два штамма EBV типа 1 и 2. ²⁵ Они различаются по распространению: ВЭБ 1-го типа чаще встречается в развитых странах, а 2-й тип — в Африке. ²⁵ и среди гомосексуальных мужчин. ²⁶ Текущие данные свидетельствуют о том, что конкретное географическое распространение злокачественных новообразований, связанных с ВЭБ, таких как эндемическая лимфома Беркитта в Африке и Папуа-Новой Гвинее и карцинома носоглотки в Юго-Восточной Азии, вероятно, является результатом не только различий в инфицировании ВЭБ, но скорее, активация вирусной репликации, вызванная дополнительными кофакторами. ²⁷

ВЭБ как канцерогенный агент

EBV — первый человеческий вирус, непосредственно вовлеченный в канцерогенез. ^11,27 В обзоре Международного агентства по изучению рака (IARC) ВЭБ был классифицирован как канцероген группы 1, ^11,28,29 , что указывает на наличие достаточных доказательств, позволяющих предположить, что вирус играет онкогенную роль. В 2009 году IARC сообщил, что имеющиеся на сегодняшний день механистические данные убедительно подтверждают онкогенную роль EBV при раке человека.Таким образом, EBV увековечивает нормальные В-клетки в культуре; 1 или несколько продуктов гена EBV экспрессируются во всех связанных с EBV раках; и на молекулярном уровне эти кодируемые генные продукты, связанные с латентной вирусной инфекцией, вызывают пролиферацию клеток, блокируют апоптоз, вызывают нестабильность генома или модулируют миграцию клеток. Эти события происходят до или во время инициации опухоли. Некоторые из этих генных продуктов также участвуют в механизмах, способствующих поддержанию опухоли, росту и прогрессированию клеток. ³⁰

IARC пришел к выводу, что ВЭБ этиологически связан с развитием карциномы носоглотки, лимфомы Ходжкина, неходжкинской лимфомы, лимфомы Беркитта и экстранодальной лимфомы естественных киллеров / Т-клеток (носового типа). ^11,30 В отчете также сообщается о положительной ассоциации ВЭБ с лимфоэпителиомоподобной карциномой. В том же отчете указывается на связь ВЭБ с аденокарциномой желудка и опухолями гладких мышц у пациентов с ослабленным иммунитетом, но его этиологическая роль остается неубедительной. ¹¹

Поскольку известно, что некоторые из этих злокачественных заболеваний, связанных с ВЭБ, затрагивают область головы и шеи, важно, чтобы практикующие стоматологи имели более четкое представление о клинических особенностях и связи ВЭБ с этой гетерогенной группой рака. В этой статье мы рассматриваем злокачественные новообразования головы, шеи и ротоглотки, которые, как было показано, связаны с ВЭБ.

Карцинома носоглотки

Карцинома носоглотки (NPC) представляет собой подавляющее большинство видов рака, которые возникают из эпителиальных клеток носоглотки.Обычно он возникает в ямке Розенмеллера, области носоглотки, богатой лимфоретикулярной тканью, но также может возникать из-за крыши носоглотки. ³⁰

NPC имеет замечательное географическое и расовое распространение. Заболеваемость высока в Китае, особенно среди кантонцев, но между регионами есть существенные различия. ³⁰ На юге Китая люди из низших социально-экономических слоев имеют высокий уровень NPC. ³⁰ Его частота также высока среди китайцев и малайцев в Сингапуре и Малайзии. ³⁰ Высокие показатели NPC также были зарегистрированы у китайских мигрантов в США ³¹ и Новом Южном Уэльсе, Австралия. ³² В Новом Южном Уэльсе мигранты с высоким социально-экономическим статусом, родившиеся в Гонконге, и мигранты с более низким социально-экономическим статусом, родившиеся на Тайване, демонстрируют высокие показатели NPC. ^5,33

NPC вызывается взаимодействием вирусных, экологических и генетических факторов риска. К хорошо установленным факторам риска относятся повышенные титры антител против ВЭБ, потребление консервированной рыбы и лекарственных трав, содержащих экстракты растений, а также семейный анамнез НПК. ^30,34 Риск заболевания также был связан с определенными генотипами человеческого лейкоцитарного антигена класса I. ³⁴

Доказательства ассоциации EBV: EBV постоянно обнаруживается при карциномах носоглотки. ^30,35 Моноклональный ВЭБ также был обнаружен при преинвазивных диспластических и карциномных поражениях in situ. ³⁶ В преинвазивных поражениях, связанных с NPC, пролиферирует единичная EBV-инфицированная клетка, что указывает на то, что EBV играет важную роль в развитии опухоли. ³⁶ ДНК EBV является клональной, что указывает на то, что поражения представляют собой очаговый клеточный рост, возникший из одной клетки, инфицированной EBV, и что инфекция EBV является ранним, возможно, инициирующим событием в развитии рака носоглотки. ³⁶ Серологические исследования неизменно показывают повышенные титры антител IgG и IgA к антигену капсида вируса EBV, раннему антигену и ядерным антигенам у пациентов с карциномой носоглотки. ³⁰

Поражение носоглотки: Большинство NPC экзофитны, хотя небольшой процент поражений может быть изъязвлен. ³⁷ Симптомы могут включать окрашенные кровью выделения из носа, заложенность носа, окрашенную кровью мокроту, шум в ушах и потерю слуха. ³⁰ Часто наблюдаются параличи черепных нервов, особенно с поражением черепных нервов III, IV, V, VI, IX и X. ³⁰ Увеличение шейных лимфатических узлов является обычным явлением, обычно на вершине шейного треугольника или в верхней яремной цепи узлов. ³⁸

Было выделено три микроскопических подтипа NPC: хорошо, умеренно или слабо дифференцированный ороговевающий плоскоклеточный рак; дифференцированные некератинизирующие карциномы; и недифференцированные карциномы. ³⁰ Недифференцированный тип — самый распространенный. ^37,39

Диагноз NPC требует подробного анамнеза, клинического обследования и анализов крови на предмет стандартной гематологии и повышенного уровня ДНК ВЭБ. Методы визуализации, используемые в диагностике NPC, включают компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) и позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ). Степень заболевания можно определить с помощью ПЭТ-сканирования. Для подтверждения диагноза необходимо эндоскопическое обследование и биопсия.Первичное лечение NPC включает лучевую терапию с химиотерапией или без нее. ⁴⁰ Сообщаемый глобальный 5-летний коэффициент выживаемости колеблется от 32% до 62%. ⁴¹

Лимфома Ходжкина

Лимфома Ходжкина (HL), также известная как болезнь Ходжкина, представляет собой злокачественное новообразование, которое развивается из В-лимфоцитов зародышевых центров в лимфатических узлах более чем в 98% всех случаев; в редких случаях он развивается из посттимических Т-клеток. ⁴² HL морфологически отличается наличием злокачественных клеток, называемых клетками Рида-Штернберга, на фоне неопухолевых клеток. ⁴³

HL составляет примерно 4% всех лимфом головы и шеи. ⁴⁴ Экстранодальное вовлечение HL в качестве первичного сайта встречается реже. В западных популяциях было отмечено бимодальное возрастное распределение, при этом случаи HL накапливались у молодых людей и пожилых людей. ⁴⁵ Эту особенность можно считать одной из отличительных характеристик лимфом. В развитых странах заболеваемость HL увеличивается с возрастом. ⁴⁶ В развивающихся странах HL встречается главным образом у детей из более низких социально-экономических классов, возможно, из-за раннего заражения EBV. ³⁰ Сообщается, что генетика и связь с факторами окружающей среды, такими как профессиональная обработка древесины, лучевая терапия, химиотерапия, длительное употребление фенитоина и инфекция ВЭБ, играют роль в развитии HL. ^30,46

Доказательства ассоциации EBV: Эпидемиологические, серологические и молекулярные исследования показали, что EBV участвует в развитии значительной части HL. В Австралии, Европе и Северной Америке 30–50% случаев HL связаны с EBV. ⁴⁷ Некоторые эпидемиологические данные свидетельствуют о повышенном риске HL после инфекционного мононуклеоза. ⁴⁸ Повышенные титры антител, связанных с EBV, были хорошо зарегистрированы у пациентов с HL, ^49,50 , и геном EBV часто обнаруживается в клетках Рида-Штернберга. ^51,52

На основании клинических и биологических критериев различают 2 основных типа HL: классические HL и HL с преобладанием узловых лимфоцитов. ^53,54 Подавляющее большинство пациентов с HL обращаются с поражением лимфатических узлов.HL обычно возникает как унифокальное поражение шейных лимфатических узлов. ⁵⁵ При непрерывном распространении опухоли на соседние лимфатические узлы пальпируются увеличенные узлы. Опухоль распространяется по лимфатическим каналам и затрагивает другие органы, такие как селезенка и отдаленные лимфатические узлы. ⁵⁴ По мере прогрессирования болезни могут поражаться также печень и почки. Поражение костного мозга указывает на инфильтрацию опухоли и связано с системными симптомами, включая лейкопению, анемию, тромбоцитопению и повышенный уровень щелочной фосфатазы. ⁵⁵

Клинические признаки HL в большинстве случаев включают безболезненную лимфаденопатию. Преобладающие места поражения лимфатических узлов включают средостенные и шейные лимфатические узлы. ⁵⁶ По неизвестным причинам пациенты с HL могут испытывать боль в пораженных участках сразу после употребления алкогольных напитков, и этот симптом может указывать на наличие HL. ⁴⁶ Интенсивный кожный зуд также является ранним признаком. Другие включают лихорадку, ночную потливость и непреднамеренную потерю веса.Симптомы, связанные с поражением внутренних узлов, печени, селезенки и костного мозга, становятся очевидными по мере прогрессирования заболевания. Часто присутствует «лихорадка Пель-Эбштейна», характеризующаяся несколькими днями высокой температуры, регулярно чередующимися с несколькими днями нормальной или ниже нормальной температуры тела. ⁴⁶ Спленомегалия и гепатомегалия часто встречаются при HL. ⁴⁶

Орофарингеальное поражение: Экстранодальный HL без узлового поражения встречается редко. Сообщается, что желудочно-кишечный тракт является наиболее частым экстранодальным участком. ⁵⁷ Орофарингеальное поражение HL встречается редко. По состоянию на 2006 год в английской литературе было зарегистрировано менее 200 случаев HL с участием кольца Вальдейера. ⁵⁸

Места поражения ротоглотки HL включают кольцо Вальдейера, которое охватывает лимфоидные ткани носоглотки, миндалины, основание языка и стенку ротоглотки. ^58,59 Симптомы и признаки могут включать массу шеи, заложенность носа, массу носоглотки, увеличение миндалин, боль в горле, закупорку дыхательных путей и экзофитное поражение у основания языка или язвы во рту. ⁵⁹ Первичная или рецидивирующая HL мягких тканей полости рта и костей челюсти встречается крайне редко. ^58,60 HL может представлять собой быстрорастущее образование мягких тканей с поверхностными изъязвлениями и болью или без них. Поражение челюсти может быть доказано патологическим переломом с патологическим трабекулярным рисунком и нерегулярной рентгенопрозрачностью. ⁶¹

Диагностика HL основана на биопсии лимфатических узлов, которая выявляет клетки Рида-Штернберга в гетерогенном клеточном инфильтрате, состоящем из гистиоцитов, лимфоцитов, моноцитов, плазматических клеток и эозинофилов. ⁴⁶ Визуализирующие обследования включают КТ и МРТ. Другие результаты тестов, которые могут быть ненормальными, но недиагностическими, включают результаты анализа на полиморфно-ядерный лейкоцитоз, лимфоцитопению, эозинофилию, тромбоцитоз и микроцитарную анемию. Повышенный уровень щелочной фосфатазы в сыворотке и скорость оседания эритроцитов указывают на активное заболевание. ⁴⁶ Как только диагноз установлен, определяется стадия лечения. Постановка основана на симптомах, результатах физического обследования и результатах всех тестов, включая КТ и ПЭТ.

Лечение HL включает химиотерапию с лучевой терапией или без нее. Выживаемость без болезни после терапии обычно считается излечением, потому что рецидив очень редок через 5 лет. И химиотерапия, и лучевая терапия могут увеличить риск злокачественных опухолей груди, легких и желудочно-кишечного тракта. ⁴⁶

Неходжкинская лимфома

Неходжкинские лимфомы (НХЛ) составляют гетерогенную группу злокачественных новообразований, 85–90% которых возникают из-за В-лимфоцитов, а остальная часть — из Т-лимфоцитов или лимфоцитов-естественных киллеров. ⁶² НХЛ возникают в основном в лимфатических узлах, но могут возникать практически в любой ткани. Примерно 24% НХЛ связаны с экстранодальной локализацией. ⁶³

НХЛ занимает 8-е место среди наиболее часто диагностируемых онкологических заболеваний у мужчин и 11-е место у женщин. На его долю приходится около 5,1% всех случаев рака и 2,7% всех случаев смерти от рака. ⁶⁴ Районы с самой высокой заболеваемостью НХЛ включают Северную Америку, Европу, Океанию и несколько африканских стран. ⁶⁴ В Австралии в 2009 году было диагностировано более 4600 новых случаев лимфом, из которых более 4300 были зарегистрированы в НХЛ. ⁶⁵ Заболеваемость лимфомами за последние 20 лет увеличилась более чем вдвое и продолжает расти. Мужчины подвержены более высокому риску развития НХЛ, и заболеваемость резко возрастает с возрастом. ⁶⁴ Риск получить диагноз НХЛ к 85 годам составляет 1 из 42. ⁶⁵ Наиболее часто наблюдаемые факторы риска включают первичный, а также приобретенный иммунодефицит, включая ВИЧ / СПИД; приблизительно 3% случаев СПИДа проявляются лимфомой. ² Другие факторы риска включают семейную агрегацию, ^66,67 аутоиммунные состояния, ^64,68 , такие как ревматоидный артрит, глютеновая болезнь, системная красная волчанка, синдром Шегрена и воздействие определенных красителей для волос. ⁶⁹ Лекарства, для которых сообщалось о связи с НХЛ, включают фенитоин, циметидин, бензодиазепин, иммунодепрессанты, нестероидные противовоспалительные препараты и кортикостероиды. ⁶⁴ Микробные агенты, которые, как сообщается, связаны с НХЛ, включают EBV, вирус гепатита С, лимфотропный вирус Т-клеток человека и грамотрицательные бактерии, Helicobacter pylori . ⁶⁴

Доказательства ассоциации ВЭБ: Инфекция ВЭБ связана с гетерогенной группой НХЛ, включая лимфому Беркитта, лимфомы естественных киллеров / Т-клеток и лимфопролиферативное заболевание. ^70,71 EBV может вызывать лимфопролиферативные заболевания у людей с иммунной дисфункцией; большинство из них представляют собой поликлональные пролиферации B-клеток, классифицируемые как диффузные лимфомы. ⁷² EBV присутствует в двух третях лимфом, связанных со СПИДом, и считается, что он играет важную роль в лимфомагенезе. ⁴⁴ EBV также был связан с небольшой долей периферических Т-клеточных НХЛ, возникающих у пациентов без явного ранее существовавшего иммунодефицита, и с меньшим количеством В-клеточных НХЛ, возникающих у таких пациентов. ⁷³ Посттрансплантационные лимфопролиферативные нарушения также связаны с инфекцией ВЭБ, где вирус может быть обнаружен в атипичных лимфоцитах или опухолевых клетках. ⁷³ Связь ВЭБ с лимфомами у пациентов с ослабленным иммунитетом и с синоназальными ангиоцентрическими Т-клеточными лимфомами указывает на возможную причинную роль ВЭБ в этих формах НХЛ. ⁷⁴

Почти 85% НХЛ возникают из В-лимфоцитов, а оставшаяся часть возникает из Т-лимфоцитов или естественных клеток-киллеров. ^54,55 В 2008 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предложила классификацию лимфом, основанную на сочетании морфологических, иммунотипических и генетических особенностей и клинических синдромов. ^75,76 Эта классификация касается нескольких гистологических типов, которые слишком сложны с клинической точки зрения. В клинической классификации полезно рассматривать различные гистологические признаки с точки зрения агрессивности и прогноза. В этом контексте НХЛ можно разделить на 2 группы: ленивые и агрессивные.

Индолентные лимфомы часто коварны и проявляются медленно растущей лимфаденопатией, гепатомегалией, спленомегалией или цитопенией. Индолентные типы НХЛ имеют относительно хороший прогноз со средней выживаемостью до 10–20 лет, но они обычно неизлечимы при обнаружении на поздних клинических стадиях. ⁴⁶ Ранние стадии вялотекущей НХЛ можно эффективно лечить только с помощью лучевой терапии. Большинство вялотекущих НХЛ имеют фолликулярную (узловую) морфологию.

Агрессивные лимфомы быстро прогрессируют, но часто излечимы. ⁴⁶ Они обычно проявляются остро в виде быстрорастущей массы с системными симптомами (называемыми симптомами B), такими как лихорадка, ночная потливость и потеря веса. У пациентов с агрессивной лимфомой повышены уровни лактатдегидрогеназы и мочевой кислоты в сыворотке крови. Естественная история этих опухолей показывает значительную вариабельность. От 10% до 35% пациентов имеют первичную экстранодальную лимфому на момент постановки диагноза, тогда как примерно у 50% пациентов развивается вторичная экстранодальная лимфома в течение болезни. ⁷⁷

Первоначальная оценка пациента с недавно диагностированной НХЛ должна установить точный гистологический подтип, степень и места поражения (локализованные или распространенные; узловые или экстранодальные) и общее состояние здоровья пациента. Эта информация полезна для определения подходящей терапии и прогноза пациента. В этом контексте становится полезным клиническое стадирование НХЛ, и чаще всего используется система стадирования Анн-Арбора. ⁷⁸ Это в первую очередь основано на распределении лимфатических сосудов относительно диафрагмы и наличии вовлечения экстралимфатических органов. ⁷⁸ Основное внимание уделяется количеству участков (узловых и экстранодальных), локализации и наличию или отсутствию системных симптомов, таких как лихорадка, ночная потливость или необъяснимая потеря веса. ^76,79,80

Пациенты с НХЛ могут иметь бессимптомную (симптомы А) периферическую лимфаденопатию с предрасположенностью к надключичной или шейной области. Лимфатические узлы увеличены, эластичны и дискретны и могут стать матовыми на более поздней стадии заболевания. Обычно задействовано несколько областей.Похудание, жар, ночная потливость и недостаток силы (симптомы B) указывают на диссеминированное заболевание. ⁴⁶ При НХЛ может возникать застой и отек лица и шеи из-за давления на верхнюю полую вену. У пациентов также могут быть спленомегалия и гепатомегалия. ⁴⁶

Поражение головы и шеи: Типичные экстранодальные локализации НХЛ включают желудок, кишечник, легкие, ткани глазницы, синусы, щитовидную железу, миндалины, слюнные железы, семенники и почки.Однако кольцо Вальдейера уступает только желудочно-кишечному тракту по частоте экстранодальной НХЛ. ^76,81,82 НХЛ слюнных желез — редкая форма злокачественного новообразования, на которую приходится до 5% случаев экстранодальных лимфом и 3–10% злокачественных заболеваний слюнных желез. ^83-87 В слюнных железах околоушные железы являются наиболее частым местом поражения НХЛ. В порядке убывания частоты также могут быть задействованы подчелюстные, второстепенные и подъязычные железы. ^83,84,87 НХЛ околоушных желез представляет собой безболезненное образование, неотличимое от других доброкачественных или других, более часто встречающихся эпителиальных опухолей. В большинстве случаев лицевой нерв не поражается. ⁸⁸ Считается, что большинство НХЛ слюнных желез развиваются в результате антигенной стимуляции синдрома Шегрена или доброкачественного лимфоэпителиального поражения. ^89,90

Поражение ротоглотки: Примерно 90% всех лимфом с участием кольца Вальдейера относятся к типам НХЛ. ⁹¹ Первичная пероральная НХЛ встречается редко. ⁹² Значительное число из них — экстранодальные диффузные большие В-клеточные лимфомы и естественные киллерные / Т-клеточные лимфомы носового типа. ⁹³ Первичное поражение костей челюсти при НХЛ встречается редко и составляет 0,6% случаев НХЛ. ⁹⁴ Поражения челюсти обычно принимают за инфекции, такие как остеомиелит или зубочелюстной абсцесс. ⁹⁵ НХЛ была определена как заболевание, определяющее СПИД, и может быть первым проявлением СПИДа. ⁹⁶ У ВИЧ-инфицированных пациентов НХЛ может возникать в экстранодальных участках полости рта, таких как десна или небо, и проявляться в виде безболезненного местного образования, которое может постепенно увеличиваться в размере и проявлять признаки изъязвления. У пациентов с поражением миндалин частыми симптомами являются дисфагия и ощущение комка в горле. ⁹⁷ Часто признаки и симптомы НХЛ в ротоглоточной области сходны с симптомами плоскоклеточного рака.

Текущие процедуры диагностики экстранодальной НХЛ ротоглотки включают панорамную рентгенографию, рентгенографию грудной клетки, компьютерную томографию брюшной полости, грудной клетки и таза, сканирование ПЭТ, стандартные лабораторные анализы крови, включая гемограмму, анализ мочи, полный подсчет клеток крови, уровень лактатдегидрогеназы, скорость оседания эритроцитов. и аспирационная биопсия костного мозга. ^46,98 Окончательный диагноз ставится при гистологическом исследовании поражения с использованием иммуногистохимических методов на свежезамороженных срезах ткани. При узловом заболевании тонкоигольная аспирация является полезным инструментом для диагностики.

Лечение НХЛ включает комбинацию химиотерапии и лучевой терапии. Биологическая терапия или иммунотерапия с использованием моноклональных антител становится все более популярной. Индолентные лимфомы NHL B лечат с помощью иммунохимиотерапии, которая включает ритуксимаб плюс циклофосфамид, адриамицин, винкристин и преднизон (R-CHOP) и облучение поля консолидации. ⁷⁶ Стандартной терапией агрессивной лимфомы B является комбинированная терапия R-CHOP. ⁷⁶ В настоящее время изучается иммунотерапия после лечения ритуксимабом, вакцинацией или интралукином-2. Стероиды также используются в сочетании с химиотерапией для уменьшения побочных эффектов. После химиотерапии также иногда используется лечение стволовыми клетками. Это включает в себя трансплантацию собственных или донорских стволовых клеток пациента, чтобы помочь восстановить нормальные клетки крови. Химиотерапия в сочетании с облучением увеличивает риск лейкемии.

Плазмабластическая лимфома

Плазмобластная лимфома (PBL) — это недавно обнаруженная агрессивная НХЛ, которая встречается преимущественно у ВИЧ-инфицированных ⁹⁹ , а также у пациентов после трансплантации или пациентов с ослабленным иммунитетом. Меньшая часть случаев PBL также встречается у иммунокомпетентных пациентов. ⁹⁹ У пациентов с ВИЧ PBL возникает в челюстях и полости рта ¹⁰⁰ и имеет особое сродство со слизистой оболочкой десен, твердым и мягким небом. PBL инфильтрирует кость по мере развития.Клинические проявления PBL сходны с таковыми при саркоме Капоши с поражениями в виде пурпурных масс. ¹⁰¹

Доказательства ассоциации EBV: PBL часто ассоциируется с EBV. ⁹⁹ Прогноз для пациентов с PBL плохой, смерть наступает через 1–24 месяца после постановки диагноза. ¹⁰¹ Стандартизированные руководящие принципы лечения PBL еще не созданы. Химиотерапия с редким использованием лучевой терапии была основой лечения. ¹⁰²

Лимфома Беркитта

В 1958 году британский хирург Денис Беркитт описал специфическую детскую лимфому челюстей, возникающую в экваториальной Африке, ¹⁰³ опухоль, которая впоследствии стала известна как лимфома Беркитта. Хотя лимфома Беркитта эндемична во многих частях Африки, спорадически она возникает во всем мире. Были признаны две формы: эндемичная или африканская форма, обычно встречающаяся в Африке и Папуа-Новой Гвинее, и спорадическая форма, встречающаяся в Северной Америке, Северной и Восточной Европе и на Дальнем Востоке. ⁵⁵ О третьей форме лимфомы Беркитта, называемой лимфомой Беркитта, связанной с иммунодефицитом, также сообщалось, в частности, у пациентов с ВИЧ и реципиентов аллотрансплантата с первичным иммунодефицитом. ¹⁰⁴

Доказательства ассоциации EBV: В 1964 году Epstein et al. ⁶ продемонстрировали вирусные частицы в клетках, культивированных из биоптатов лимфомы Беркитта из Африки. Этот ДНК-вирус группы герпеса, который стал известен как EBV, считается этиологическим агентом лимфомы Беркитта.Ранние исследования методом случай-контроль показали, что пациенты с эндемической лимфомой Беркитта имели гораздо более высокий титр антител к капсидному антигену EBV и раннему антигену, чем здоровые люди. EBV был обнаружен практически во всех случаях эндемической лимфомы Беркитта, в 15–20% случаев спорадической лимфомы Беркитта и в 30–40% случаев лимфомы Беркитта, связанной с иммунодефицитом. ¹⁴ В Африке к югу от Сахары геном ВЭБ может быть продемонстрирован в опухолевых клетках более 95% пациентов с лимфомой Беркитта. ^2,105-107 Данные свидетельствуют о том, что ВЭБ является важным патогенетическим фактором развития лимфомы Беркитта. ⁷⁴ Другие факторы, такие как климатические условия в Африке и Папуа-Новой Гвинее, позволяют предположить, что развитие лимфомы Беркитта зависит от малярии как сопутствующего фактора, ¹⁰⁸ и связанные с ней опухоли были обнаружены у пациентов с Plasmodium falciparum малярия. ¹⁰⁹ Считается, что заражение малярией снижает Т-клеточный контроль пролиферирующих В-клеток, инфицированных ВЭБ, и, таким образом, увеличивает их пролиферацию. ¹¹⁰

Вовлечение челюстей в лимфому Беркитта: В эндемичных регионах лимфома Беркитта часто встречается у детей в возрасте 4–7 лет. Соотношение мужчин и женщин колеблется от 2: 1 до 3: 1 в эндемичных регионах. В этих регионах кости челюсти поражаются в 40–70% случаев. ^111,112 У очень маленьких детей опухоль может отсутствовать в челюсти, но может наблюдаться поражение орбиты. Однако в некоторых из этих случаев, связанных с орбитой, опухоли могут возникать в верхней челюсти. ⁵⁵ Когда поражаются кости челюсти, часто поражаются все 4 квадранта. Опухоли, как правило, возникают возле развивающихся коренных зубов. Другие места поражения эндемической лимфомы Беркитта включают структуры брюшной полости и центральную нервную систему.

В неэндемичных регионах, таких как Северная Америка и Европа, максимальный возраст лимфомы Беркитта выше, но на нее приходится 1-2% лимфом у взрослых и до 40% лимфом у детей. ¹¹³ Соотношение мужчин и женщин в неэндемичных регионах составляет 2.65: 1 среди лиц младше 13 лет и 1,35: 1 среди лиц ≥ 13 лет. ¹¹⁴ Клиническая картина опухоли в неэндемичных регионах отличается от таковой в эндемичных регионах. В неэндемичных регионах поражение брюшной полости является обычным явлением, а поражения челюсти встречаются до 18% случаев. ^111,114,115

Лимфома Беркитта может локально проникать в окружающие ткани и распространяться через лимфатическую систему или кровеносные сосуды. ⁵⁵ Рентгенологически лимфома Беркитта поражает кости челюсти как остеолитические.Первоначальное поражение подтверждается потерей твердой пластинки с последующим появлением очагов просветления и увеличением крипт развивающихся зубов. В верхней челюсти можно увидеть размытие тени антрального отдела верхней челюсти. ¹⁰⁸ Часто стоматологический сепсис, остеомиелит, амелобластому и зубочелюстную кисту путают с лимфомой Беркитта на челюстях. ¹⁰⁸

Лимфома Беркитта неизменно возникает в В-клетках. ^55,108 Микроскопически он характеризуется присутствием недифференцированных лимфоретикулярных клеток, ¹⁰⁸ , которые обладают высокой пролиферацией и часто имеют митотические фигуры.Макрофаги с обильной чистой цитоплазмой, содержащей клетки лимфомы Беркитта или клеточные остатки, разбросаны среди опухолевых клеток, придавая гистологическим препаратам характерный вид «звездного неба». ^55,108 Точный диагноз основан на гистологических, иммунофенотипических и генетических особенностях, и они остаются соображениями при планировании соответствующей терапии. ¹¹⁶

Лимфома Беркитта очень чувствительна к системной химиотерапии. Хирургия ограничивается биопсией. ¹⁰⁸ Циклофосфамид (40 мг / кг) в виде однократной внутривенной дозы и повторения примерно через 2 недели дает хорошие результаты. ¹⁰⁸ Сообщается, что комбинации циклофосфамида, винкристина и метотрексата дают лучшие результаты. ¹⁰⁸

Лимфома из естественных киллерных клеток (носовой тип)

Естественная лимфома из клеток-киллеров, ранее известная как ангиоцентрическая лимфома, является разновидностью НХЛ. ¹¹⁷ Является ли эта лимфома истинными естественными клетками-киллерами или просто Т-клетками с аномальными маркерами, обсуждается, и многие исследователи предпочитают использовать термин естественная лимфома-киллер / Т-клеточная лимфома при классификации этого состояния. ¹¹⁸ Носовая лимфома из естественных киллерных клеток — редкое клиническое заболевание, характеризующееся прогрессирующим изъязвлением и некрозом носовой полости и средней линии тканей лица.

Доказательства ассоциации EBV: Большинство естественных лимфом из клеток-киллеров обнаруживают присутствие онкогенных белков EBV – ДНК и EBV. Это злокачественное новообразование имеет плохой прогноз даже при обнаружении на ранних стадиях из-за его быстрого прогрессирования. Лечение включает химиотерапию в сочетании с лучевой терапией.

Поражение носа и полости рта: Экстранодальные участки этой опухоли, кроме носа, встречаются редко, но могут включать носоглотку, небо, кожу, глазницу и желудочно-кишечный тракт. Пациенты жалуются на боль и отек лица, заложенность носа, гнойные выделения из носа, язвы на небе, носовые кровотечения, тризм, неприятный запах изо рта, диплопию и системные симптомы, такие как лихорадка, потеря веса и ночная потливость (симптомы B). ¹¹⁸ Считается, что эта лимфома происходит от естественного происхождения клеток-киллеров. ¹¹⁹

Для диагностики лимфомы из естественных клеток-киллеров необходимы назофарингоскопия, ларингоскопия, визуализирующие исследования, анализы крови и гистологические, иммуногистохимические и генетические исследования опухолевой ткани. ¹¹⁸ Компьютерная томография головы, шеи, таза и живота и МРТ головы необходимы для определения степени опухоли. Гистологические и иммуногистохимические тесты необходимы для диагностики структуры опухоли. Лабораторные исследования включают общий анализ крови, а также тесты функции печени и почек.Гибридизация РНК EBV in situ в неопластических клетках положительна в лимфомах из естественных киллерных клеток. ¹¹⁸ Известно, что лимфомы из естественных клеток-киллеров устойчивы к традиционной химиотерапии. В настоящее время рекомендованное лечение включает как химиотерапию, так и лучевую терапию.120,121 Эта комбинированная терапия обеспечила 5-летнюю выживаемость в диапазоне от 20% до 80%. Несмотря на лечение, заболевание прогрессирует.

Доказательства ассоциации ВЭБ с плоскоклеточной карциномой полости рта

Гистопатологически канцерогенез в эпителии полости рта подтверждается последовательным процессом от легкой до тяжелой эпителиальной дисплазии до карциномы in situ и инвазивной карциномы.Среди тех, кто не употребляет табак или алкоголь, появляются новые доказательства связи между вирусом папилломы человека и плоскоклеточным раком полости рта. ⁴ Другие исследователи недавно продемонстрировали присутствие EBV в эпителиальной плоскоклеточной карциноме. ^122-124 Однако этиологическая связь между EBV и канцерогенезом полости рта еще не установлена.

Заключение

На сегодняшний день данные ясно показывают, что EBV является одним из наиболее важных вирусов, участвующих в развитии лимфоидных и эпителиальных опухолей области головы и шеи, включая различные B- и T-клеточные лимфомы и карциному носоглотки.Хотя эти опухоли встречаются редко, из-за таких клинических признаков, как увеличение шейных лимфатических узлов и поражение слюнных желез, носоглотки и полости рта, практикующие стоматологи, включая специалистов, часто сталкиваются с проблемой выявления возможности злокачественных опухолей, связанных с ВЭБ. Клинически эти поражения и состояния не имеют специфических характеристик, позволяющих идентифицировать их как патологии, связанные с ВЭБ. Тем не менее, стоматологи общей практики должны иметь представление о связанных с ВЭБ заболеваниях области головы и шеи, не в последнюю очередь из-за своей профессиональной ответственности за поддержание своих знаний о патологиях в области полости рта и вокруг нее.Кроме того, с увеличением числа пациентов, обращающихся за медицинской помощью, «осведомленных о болезнях», очевидно, что практикующие стоматологи должны быть готовы отвечать на вопросы надлежащим образом на основе имеющихся данных.

АВТОРЫ

Благодарности: Авторы хотят поблагодарить Дженну Хаттерсли за ее секретарскую помощь в подготовке рукописи.

Для корреспонденции: Д-р С.Р. Прабху, Школа стоматологии и медицинских наук, Университет Чарльза Стерта, Лидс-Парад, Оранж, Новый Южный Уэльс, 2800 Австралия. Эл. Почта: [email protected]

У авторов нет заявленных финансовых интересов.

Эта статья прошла рецензирование.

Ссылки

1. Serraino D, Piselli P, Angeletti CI, Scuderi M, Ippolito G, Capobianchi MR. Инфекция вирусом Эпштейна-Барра и рак: эпидемиологический обзор. Гомеостатические агенты J Biol Regul. 2005; 19 (1-2): 63-70.
2. Паркин ДМ. Глобальное бремя рака, связанного с инфекциями, для здоровья в 2002 году. Int J Cancer. 2006; 118 (12): 3030-44.
3. Гиллисон М.Л., Шах К.В. Плоскоклеточная карцинома головы и шеи, ассоциированная с вирусом папилломы человека: растущее количество доказательств этиологической роли вируса папилломы человека в подгруппе рака головы и шеи.Curr Opin Oncol. 2001; 13 (3): 183-8.
4. Прабху С.Р., Уилсон Д.Ф. Вирус папилломы человека и заболевания полости рта — новые доказательства: обзор. Aust Dent J. 2013; 58 (1): 2-10.
5. Окано М. Инфекция вируса Эпштейна-Барра и ее роль в расширяющемся спектре болезней человека. Acta Paediatr. 1998; 87 (1): 11-8.
6. Эпштейн М.А., Ачонг Б.Г., Барр Ю.М. Частицы вируса в культивируемых лимфобластах лимфомы Беркитта. Ланцет. 1964; 1 (7335): 702-3.
7. Evans AS. Спектр заражений вирусом Эпштейна-Барра: гипотеза.J Infect Dis. 1971; 124 (3): 330-7.
8. Уильямс H, Кроуфорд DH. Вирус Эпштейна-Барра: влияние научных достижений на клиническую практику. Кровь. 2006; 107 (3): 862-9.
9. Borza CM, Hutt-Fletcher LM. Альтернативная репликация в В-клетках и эпителиальных клетках переключает тропизм вируса Эпштейна-Барра. Nat Med. 2002; 8 (6): 594-9.
10. Carbone A, Gloghini A, Dotti G. Лимфопролиферативные заболевания, связанные с ВЭБ: классификация и лечение. Онколог. 2008; 13 (5): 577-85.
11. Рабочая группа МАИР (Международное агентство по изучению рака) по оценке канцерогенных рисков для людей.Вирус Эпштейна-Барра. В: Обзор канцерогенов человека. Б. Биологические агенты. Монография МАИР по оценке канцерогенных рисков для человека 100 (B). Лион, Франция: МАИР; 2012. с. 49-92.
12. Томпсон М.П., ​​Курцрок Р. Вирус Эпштейна-Барра и рак. Clin Cancer Res. 2004; 10 (3): 803-21.
13. Odumade OA, Hogquist KA, Balfour HH Jr. Прогресс и проблемы в понимании и управлении первичными вирусными инфекциями Эпштейна-Барра. Clin Microbiol Rev.2011; 24 (1): 193-209.
14. Янг LS, Рикинсон AB.Вирус Эпштейна-Барра: 40 лет спустя. Nat Rev Рак. 2004; 4 (10): 757-68.
15. Fingeroth JD, Weis JJ, Tedder TF, Strominger JL, Biro PA, Fearon DT. Рецептором вируса Эпштейна-Барра В-лимфоцитов человека является рецептор C3d CR2. Proc Natl Acad Sci U S. A. 1984; 81 (14): 4510-4.
16. Ли Кью, Терк С.М., Хатт-Флетчер Л.М. Продукт гена BZLF2 вируса Эпштейна-Барра (EBV) ассоциируется с гомологами gH и gL EBV и несет эпитоп, критический для инфицирования B-клеток, но не эпителиальных клеток. J Virol.1995; 69 (7) 3987-94.
17. Окано М. Гематологические ассоциации вирусной инфекции Эпштейна-Барра. Ballieres Best Pract Res Clin Haematol. 2000; 13 (2): 199-214.
18. Киф Э. Вирус Эпштейна-Барра и его репликация В: Fields BN, Knipe DM, Howley P, et al. редакторы. Поля вирусологии (3-е изд.). Филадельфия; Липпинкотт-Рэйвен; 1996. стр. 2343-96.
19. Гербер П., Лукас С., Нонояма М., Перлин Е., Гольдштейн Л. Оральная экскреция вируса Эпштейна-Барра здоровыми людьми и пациентами с инфекционным мононуклеозом.Ланцет. 1972; 11 (7785): 988-9.
20. Дженсон HB. Вирус Эпштейна-Барра. Pediatrics Rev.2011; 32 (9): 375-83.
21. Fox RI, Luppi M, Pisa P, Kang HI. Возможная роль вируса Эпштейна-Барра в синдроме Шегрена и ревматоидном артрите. J Rheumatol Suppl. 1992; 32: 18-24.
22. Evans AS. История инфекционного мононуклеоза. Am J Med Sci. 1974; 267 (3): 189-95.
23. Lenette ET. Herpesviridae: вирус Эпштейна-Барра. В: Lenette EH, Halonen P, Murphy FA, ​​Balows A, Hausler Jr WJ, редакторы.Лабораторная диагностика инфекционных заболеваний: принципы и практика. Нью-Йорк: Спрингер-Верлаг; 1988. с. 230-246.
24. Хиггинс CD, Swerdlow AJ, Macsween KF, Harrison N, Williams H, McAuley K и др. Изучение факторов риска заражения вирусом Эпштейна-Барра и его подтипами. J Infect Dis. 2007; 195 (4): 474-82.
25. Молодой LS. Вирус Эпштейна-Барра: общие черты. В: Mahy BWJ, van Regenmortel MHV, главные редакторы. Энциклопедия вирусологии (3-е изд.). Оксфорд: Academic Press; 2008 г.п. 148-57.
26. van Baarle D, Hovenkamp E, Dukers NH, Renwick N, Kersten MJ, Goudsmit J, et al. Высокая распространенность вируса Эпштейна-Барра 2 типа среди гомосексуальных мужчин обусловлена ​​половым путем. J Infect Dis. 2000; 181 (6): 2045-9.
27. Bouvard V, Baan R, Straif K, Grosse Y, Secretan B, El Ghissassi F, et al. Обзор канцерогенеза у человека — Часть B: биологические агенты. Ланцет Онкол. 2009; 10 (4): 321-2.
28. Griffin BE. Вирус Эпштейна-Барра (EBV) и болезни человека: факты, мнения и проблемы.Mutat Res. 2000; 462 (2): 395-405.
29. Паркин ДМ. Раковые заболевания, вызванные инфекцией в Великобритании в 2010 году. Br J Cancer. 2011; 105 (Приложение 2): S49-56.
30. Рабочая группа МАИР (Международное агентство по изучению рака) по оценке канцерогенных рисков для людей. Карцинома носоглотки. В: Вирус Эпштейна-Барра и вирус герпеса саркомы Капоши / Human herpesvirus 8. Монография IARC по оценке канцерогенных рисков для человека 70. Лион, Франция: IARC; 1997. стр. 164-94.
31. Кинг Х., Локк Ф.Б.Смертность от рака среди китайцев в США. J Natl Cancer Inst. 1980; 65 (5): 1141-8.
32. Zhang YQ, MacLennan R, Berry O. Смертность китайцев в Новом Южном Уэльсе, 1969–1978. Int J Epidemiol. 1984; 13 (2): 188-92.
33. Grulich AE, McCredie M, Coates M. Заболеваемость раком у азиатских мигрантов в Новый Южный Уэльс, Австралия. Br J Cancer. 1995; 71 (2): 400-8.
34. Чанг ET, Адами HO. Загадочная эпидемиология рака носоглотки. Биомаркеры эпидемиологии рака Пред. 2006; 15 (10): 1765-77.
35. Маэда Э., Акахане М., Кирю С., Като Н., Йошикава Т., Хаяси Н. и др. Спектр заболеваний, связанных с вирусом Эпштейна-Барра: иллюстрированный обзор. Jpn J Radiol. 2009; 27 (1): 4-19.
36. Патманатан Р., Прасад Ю., Сэдлер Р., Флинн К., Рааб-Трауб Н. Клональные пролиферации клеток, инфицированных вирусом Эпштейна-Барра, в прединвазивных поражениях, связанных с карциномой носоглотки. N Engl J Med. 1995; 333 (11): 693-8.
37. Томсон ЛД. Обновленная информация о раке носоглотки. Голова Шея Патол. 2007; 1 (1): 81-6.
38. Jain N, Bhatia V, Lattoo S. Вирус Эпштейна-Барра и связанные с ним проявления на голове и шее. Ann Nigerian Med. 2011; 5 (2): 38-41.
39. Chan AT. Карцинома носоглотки. Энн Онкол. 2010; 21 Дополнение 7: 308-12.
40. Вэй Висконсин, Квонг DL. Текущая стратегия лечения рака носоглотки. Clin Exp Otorhinolaryngol. 2010; 3 (1): 1-12.
41. Farias TP, Dias FL, Lima RA, Kligerman J, de Sa GM, Barbosa MM, et al. Факторы прогноза и исход при раке носоглотки.Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003; 129 (7): 794-9.
42. Campo E, Swerdlow SH, Harris NL, Pileri S, Stein H, Jaffe ES. Классификация лимфоидных новообразований и других заболеваний ВОЗ от 2008 года: развивающиеся концепции и практическое применение. Кровь. 2011. 117 (19): 5019–32.
43. Харрис Н.Л., Яффе Э.С., Штейн Х., Бэнкс П.М., Чан Дж. К., Клири М.Л. и др. Пересмотренная европейско-американская классификация лимфоидных новообразований: предложение Международной исследовательской группы лимфомы. Кровь. 1994; 84 (5): 1361-92.
44. Уркхарт А., Берг Р.Ходжкина и неходжкинская лимфома головы и шеи. Ларингоскоп. 2001; 111 (9): 1565-9.
45. MacMahon B. Эпидемиология болезни Ходжкина. Cancer Res. 1996; 26 (6): 1189-201.
46. Портлок CS. Лимфомы. В: Beers MR, et al, редакторы. Руководство Merck по диагностике и терапии (18-е изд.). Нью-Джерси: Исследовательские лаборатории Мерк; 2006. с. 1117-24.
47. Смит К., Ханна Р. Злокачественные новообразования, связанные с вирусом Эпштейна – Барра: патобиология и новые терапевтические возможности. Микробиология Австралии.2013; 34 (3): 120-4.
48. Hjalgrim H, Askling J, Rostgaard K, Hamilton-Dutoit S, Frisch M, Zhang JS и др. Характеристика лимфомы Ходжкина после инфекционного мононуклеоза. N Engl J Med. 2003; 349 (14): 1324-32.
49. Херлинг М., Рассидакис Г.З., Медейрос Л.Дж., Вассилакопулос Т.П., Кличе К.О., Надали Г. и др. Экспрессия латентного мембранного белка-1 вируса Эпштейна-Барра в клетках Ходжкина и Рида-Штернберга классической лимфомы Ходжкина: ассоциации с характерными особенностями, уровнями интерлюкина 10 в сыворотке и клиническим исходом.Clin Cancer Res. 2003; 9 (6): 2114-20.
50. Levine PH, Ablashi DV, Berard CW, Carbone PP, Wagoner DE, Malan L. Повышенные титры антител к вирусу Эпштейна-Барра при болезни Ходжкина. Рак. 1971; 27 (2): 416-21.
51. Weiss LM, Movahed LA, Warnke RA, Sklar J. Обнаружение вирусных геномов Эпштейна-Барра в клетках Рида-Штернберга болезни Ходжкина. N Engl J Med. 1989; 320 (8): 502-6.
52. Wu TC, Mann RB, Charache P, Hayward SD, Staal S, Lambe BC и др. Обнаружение экспрессии гена EBV в клетках Рида-Штернберга болезни Ходжкина.Int J Cancer. 1990; 46 (5): 801-4.
53. Куток Дж. Л., Ван Ф. Спектр заболеваний, связанных с вирусом Эпштейна-Барра. Анну Рев Патол. 2006; 1: 375-404.
54. Glaser SL, Жаррет РФ. Эпидемиология болезни Ходжкина. Baillieres Clin Haematol. 1996; 9 (3): 401-16.
55. Рабочая группа МАИР (Международное агентство по изучению рака) по оценке канцерогенных рисков для людей. Болезнь Ходжкина. В: Вирус Эпштейна-Барра и вирус герпеса саркомы Капоши / Human herpesvirus 8. Монография МАИР по оценке канцерогенных рисков для человека 70.Лион, Франция: МАИР; 1997. стр. 144-63.
56. Mauch PM, Kalish LA, Kadin M, Coleman CN, Osteen R, Hellman S. Модели представления болезни Ходжкина. Значение для этиологии и патогенеза. Рак. 1993; 71 (6): 2062-71.
57. Vadmal MS, LaValle GP, DeYoung BR, Frankel WL, Marsh WL. Первичная локализованная экстранодальная болезнь Ходжкина поперечной ободочной кишки. Arch Pathol Lab Med. 2000; 124 (12): 1824-7.
58. Treaba DO, Eklund JW, Wayne J, Nelson BP, Winter JN. Классическая лимфома Ходжкина с вовлечением языка: описание случая и обзор литературы.Клин Лимфома Миелома. 2006; 6 (5): 410-3.
59. Quinones-Avila Mdel P, Gonzalez-Longoria AA, Admirand JH, Medeiros LJ. Лимфома Ходжкина с участием кольца Вальдейера: клинико-патологическое исследование 22 случаев. Am J Clin Pathol. 2005; 123 (5): 651-6.
60. Дарлинг М.Р., Кадди К.К., Ризкалла К. Лимфома слизистой оболочки полости рта Ходжкина. Голова Шея Патол. 2012; 6 (4): 507-10.
61. Коэн М.А., Бендер С., Струтерс П.Дж. Болезнь Ходжкина челюстей. Обзор литературы и отчет о случае. Oral Surg Oral Med Oral Pathol.1984; 57 (4): 413-7.
62. Шенкленд КР, Армитаж Джо, Хэнкок Б.В. Неходжкинская лимфома. Ланцет. 2012; 380 (9844): 848-57.
63. Кларк Р.М., Фитцпатрик П.Дж., Господарович МК. Экстранодальные злокачественные лимфомы головы и шеи. J Отоларингол. 1983; 12 (4): 239-45.
64. Boffeta P. I. Эпидемиология неходжкинской лимфомы взрослых. Энн Онкол. 2011; 22 (приложение 4): iv27-31.
65. Австралийский институт здравоохранения и социального обеспечения. Австралийские книги по заболеваемости и смертности от рака: неходжкинская лимфома.Канберра, Австралия: AIHW; 2015. Доступно: http://www.aihw.gov.au/WorkArea/DownloadAsset.aspx?id=60129546403.
66. Chang ET, Smedby KE, Hjalgrim H, Porwit-MacDonald A, Roos G, Glimelius и др. Семейный анамнез злокачественных гемопоэтических заболеваний и риска лимфомы. J Natl Cancer Inst. 2005; 97 (19): 1466-74.
67. Altieri A, Bermejo JL, Hemminki K. Семейный риск неходжкинской лимфомы и других лимфопролиферативных злокачественных новообразований по гистопатологическим подтипам: Шведская база данных по семейным ракам.Кровь. 2005; 106 (2): 668-72.
68. Zintzaras E, Voulgarelis M, Moutsopoulos HM. Риск развития лимфомы при аутоиммунных заболеваниях: метаанализ. Arch. Междунар. Med. 2005; 165 (20): 2337-44.
69. Takkouche B, Etminan M, Montes-Martinez A. Личное использование красок для волос и риск рака: метаанализ. JAMA. 2005; 293 (20): 2516-25.
70. Янг LS, Рикинсон AB. Вирус Эпштейна-Барра: 40 лет спустя. Nat Rev Рак. 2004; 4 (10): 757-68.
71. Heslop HE. Биология и лечение неходжкинских лимфом, связанных с вирусом Эпштейна-Барра.Образовательная программа Hematology Am Soc Hematol. 2005; 2005: 260-6.
72. Niedobitek G, Meru N, Delecluse HJ. Инфекция вируса Эпштейна-Барра и злокачественные новообразования человека. Int J Exp Pathol. 2001; 82 (3): 149-70.
73. Баумфорт К.Р., Янг Л.С., Флавелл К.Дж., Констандину С., Мюррей П.Г. Вирус Эпштейна-Барра и его связь с раком человека. Mol Pathol. 1999; 52 (6): 307-22.
74. Рабочая группа МАИР (Международное агентство по изучению рака) по оценке канцерогенных рисков для людей. Резюме представленных данных и оценка.В: Вирус Эпштейна-Барра и вирус герпеса саркомы Капоши / Human herpesvirus 8. Монография IARC по оценке канцерогенных рисков для человека 70. Лион, Франция: IARC; 1997. стр. 255-62.
75. Swedllow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri SA, Stein H и др., Редакторы. Классификация ВОЗ опухолей кроветворной и лимфоидной тканей (4-е изд.). Лион: Международное агентство по изучению рака; 2008.
76. Сапатер Э., Баган Дж. В., Карбонелл Ф., Бастерра Дж. Злокачественная лимфома головы и шеи.Oral Dis. 2010; 16 (2): 119-28.
77. Андерсон Т., Чабнер Б.А., Янг Р.С., Берард К.В., Гарвин А.Дж., Саймон Р.М. и др. Злокачественная лимфома. 1. Гистология и стадирование 473 пациентов в Национальном институте рака. Рак. 1982; 50 (12): 2699-707.
78. Паздур Р., Койа Л. Р., Хоскинс В. Дж., Вагман Л. Д., редакторы. Ведение рака: мультидисциплинарный подход (10-е изд.). Лоуренс, Канзас: CMP Media LLC; 2007.
79. Cheson BD. Стадия и оценка пациента с лимфомой. Hematol Oncol Clin North Am.2008; 22 (5): 825-37.
80. Клиническая оценка неходжкинской лимфомы по классификации Международной исследовательской группы по изучению лимфомы. Проект классификации неходжкинских лимфом. Кровь. 1997; 89 (11): 3909-18.
81. Burke JS. Кольцо Вальдейера, синоназальная область, слюнная железа, щитовидная железа, центральная нервная система и другие экстранодальные лимфомы и лимфоидные гиперплазии, В: Ноулз Д.М., редактор. Неопластическая гематопатология (2-е изд.). Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2001 г.п. 1351-90.
82. Шенкиер TN, Коннорс Дж. М.. Первичные неходжкинские лимфомы. В: Canellos GP, Lister TA, Young BD, редакторы. Лимфомы (2-е изд.). Филадельфия: Сондерс Эльзевьер; 2006. с. 325-47.
83. Глисон MJ, Беннетт MH, Cawson RA. Лимфомы слюнных желез. Рак. 1986; 58 (3): 699-704.
84. Barnes L, Myers EN, Prokopakis EP. Первичная злокачественная лимфома околоушной железы. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1998; 124 (5): 573-7.
85. Ellis GL, Auclair PL.Злокачественные лимфомы больших слюнных желез. В: Элис Г.Л., Оклер П.Л., редакторы. Опухоли слюнных желез: атлас опухолевой патологии AFIP, серия 4. Вашингтон, округ Колумбия: Институт патологии вооруженных сил; 1996. стр. 387-402.
86. Wen S, Mizugaki Y, Shinozaki F, Takada K. Инфекция вируса Эпштейна-Барра (EBV) в опухолях слюнных желез: литическая EBV-инфекция в незлокачественных эпителиальных клетках, окруженных EBV-положительными клетками Т-лимфомы. Вирусология. 1997; 227 (2): 484-7.
87. Hew WS, Carey FA, ​​Kernohan NM, Heppleston AD, Jackson R, Jarret RF.Первичная Т-клеточная лимфома слюнной железы: случай и обзор литературы. J Clin Pathol. 2002; 55 (1): 61-3.
88. Стаффорд Н.Д., Уайлд А. Рак околоушной железы. Surg Oncol. 1997; 6 (4): 209-13.
89. Hyjek E, Smith WJ, Isaacson PG. Первичная В-клеточная лимфома слюнных желез и ее связь с миоэпителиальным сиаладенитом. Hum Pathol. 1988; 19 (7): 766-76.
90. Шмид У, Леннерт К., Глор Ф. Иммуносиалоаденит (синдром Шегрена) и лимфопролиферация. Clin Exp Rheumatol.1989; 7 (2): 175-80.
91. Алулоу С., Фархат Х., Боск Дж., Ванель Д., Рибрак В., Турхан А.Г. и др. Болезнь Ходжкина, в первую очередь затрагивающая ротоглотку: описание случая и обзор литературы. Hematol J. 2002; 3 (3): 164-7.
92. Jordan RC, Speight PM. Экстранодальные неходжкинские лимфомы ротовой полости. Curr Top Pathol. 1996; 90: 125-46.
93. Menárquez J, Mollejo M, Carrión R, Oliva H, Bellas C, Forteza J и др. Кольцевые лимфомы Вальдейера. Клинико-патологическое исследование 79 случаев. Гистопатология.1994; 24 (1): 13-22.
94. Лонго Ф., Де Мария Г., Эспозито П., Калифано Л. Первичная неходжкинская лимфома нижней челюсти. Отчет о случае. Int J Oral Maxillofac Surg. 2004; 33 (8): 801-3.
95. 95. Сарда А.К., Каннан Р., Гупта А., Махаджан В., Джайн П.К., Прасад С., Ума К. Изолированное поражение нижней челюсти неходжкинской лимфомой. J Postgrad Med. 1995; 41: 90.
96. Wolvius EB, Schulten EA, van der Waal I. Неходжкинская лимфома ротовой полости как первое проявление СПИДа. Брит Дент Дж.1997; 182 (3): 107-8.
97. Kolokotronis A, Konstantinou N, Christakis I, Papadimitriou P, Matiakis A, Zaraboukas T, et al. Локализованная В-клеточная неходжкинская лимфома полости рта и челюстно-лицевой области: клиническое исследование. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2005; 99 (3): 303-10.
98. Angiero F, Stefani M, Crippa R. Первичная неходжкинская лимфома нижней челюсти с рецидивом десны верхней челюсти. Оральный Онкол Экстра. 2006; 42 (3): 123-8.
99. Delecluse HJ, Anagnostopoulos I, Dallenbach F, Hummel M, Marafioti T, Schneider U, et al.Плазмобластические лимфомы полости рта: новое образование, связанное с инфекцией вируса иммунодефицита человека. Кровь. 1997; 89 (4): 1413-20.
100. Carbone A, Cesarman E, Spina M, Gloghini A, Schultz TF. ВИЧ-ассоциированные лимфомы и гамма-герпесвирусы. Кровь. 2009; 113 (6): 1213-24.
101. Браун RS, Кэмпбелл С., Лишман С.К., Спитл М.Ф., Миллер РФ. Плазмобластная лимфома: новая подкатегория неходжкинской лимфомы, связанной с вирусом иммунодефицита человека. Clin Oncol (R Coll Radiol). 1998; 10 (5): 327-9.
102. Сарачени К., Агостино Н., Корнфилд Д. Б., Гупта Р. Плазмобластическая лимфома верхнечелюстной пазухи у ВИЧ-отрицательного пациента: отчет о болезни и обзор литературы. SpringerPlus 2013; 2: 142. Доступно: http://www.Springerplus.com/content/2/1/142).
103. Burkitt DP. Саркома челюстей у африканских детей. Br J Surg. 1958; 46 (197): 218-23.
104. Gong JZ, Stenzel TT, Bennet ER, Lagoo AS, Dunphy CH, Moore JO и др. Лимфома Беркитта, возникающая у реципиентов трансплантата органов: клинико-патологическое исследование пяти случаев.Am J Surg Pathol. 2003; 27 (6): 818-27.
105. Маграт I. Патогенез лимфомы Беркитта. Adv Cancer Res. 1990: 55: 133-270.
106. Hecht JL, Aster JC. Молекулярная биология лимфомы Беркитта. J Clin Oncol. 2000; 18 (21): 3707-21.
107. Рикинсон А., Кифф Э. Вирус Эпштейна-Барра. В: Филдс Б.Н., Книп Д.М., Хоули П.М., редакторы. Области вирусологии. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2001. с. 2511-73.
108. Adatia AK. Лимфома Беркитта. В: Прабху С. Р., Уилсон Д. Ф., Дафтари Д. К., Джонсон Н. В., редакторы.Заболевания полости рта в тропиках. Оксфорд: издательство Оксфордского университета; 1992. стр. 449-56.
109. Беркитт Д. Детский рак, зависящий от климатических факторов. Природа. 1962; 194: 232-4.
110. Cohen Jl. Инфекция вируса Эпштейна-Барра. New Engl J Med. 2000; 343 (7): 481-92.
111. Adatia AK. Опухоль Беркитта в челюсти. Бр Дент Дж. 1966; 120 (7): 315-26.
112. Olweny CL, Katangole-Mbidde E, Otim D, Lwanga SK, Magrath IT, Ziegler JL. Многолетний опыт лечения лимфомы Беркитта в Уганде. Int J Cancer.1980; 26 (3): 261-6.
113. Блюм К.А., Лозанский Г., Берд Дж. Лейкемия и лимфома Беркитта у взрослых. Кровь. 2004; 104 (10): 3009-20.
114. Левин PH, Камараджу Л.С., Коннелли Р.Р., Берард К.В., Дорфман Р.Ф., Маграт I и др. Американский регистр лимфомы Беркитта: восьмилетний опыт. Рак. 1982; 49 (5): 1016-22.
115. Лимфома Филипа Т. Беркитта в Европе. В: Lenoir GM, O’Conor GT, Olweny CLM, редакторы. Лимфома Беркитта: модель рака человека. Лион: Международное агентство по изучению рака; 1985 г.п. 107-18.
116. Ferry JA. Лимфома Беркитта: клинико-патологические особенности и дифференциальный диагноз. Онколог. 2006; 11 (4): 375-83.
117. Jaffe ES, Chan JK, Su IJ, Frizzera G, Mori S, Feller AC, et al. Отчет о семинаре по назальным и родственным экстранодальным ангиоцентрическим T / лимфомам из естественных киллерных клеток. Определения, дифференциальный диагноз и эпидемиология. Am J Surg Pathol. 1996; 20 (1): 103-11.
118. Liess BD, Templer JW. NK-клеточные лимфомы головы и шеи. Нью-Йорк: Медскейп; 2014 г.Доступно: http://emedicine.medscape.com/article/871609-overview.
119. Ямагути М., Огава С., Номото Ю., Ока К., Танигучи М., Накасе К. и др. Результат лечения носовой NK-клеточной лимфомы: отчет о 12 последовательно диагностированных случаях и обзор литературы. J Clin Exp Hematop. 2001; 41 (2): 93-9.
120. Коэн Дж. И., Фаучи А. С., Вармус Х., Набель Г. Дж. Вирус Эпштейна-Барра: важная мишень вакцины для профилактики рака. Sci Transl Med. 2011; 3 (107): 107fs7.
121. Эпштейн Массачусетс, Ачонг Б.Г.Вирус EB. Annu Rev Microbiol. 1973; 27: 413-36.
122. D’Costa J, Saranath D, Sanghvi V, Mehta AR. Вирус Эпштейна-Барра при раке полости рта и поражениях полости рта, вызванном курением, у пациентов из Индии. J Oral Pathol Med. 1998; 27 (2): 78-82.
123. Higa M, Kinjo T, Kamiyama K, Iwamasa T, Hamada T, Iyama K. Подтип вируса Эпштейна-Барра (EBV) в плоскоклеточной карциноме полости рта, связанной с EBV на Окинаве, субтропическом острове на юге Японии, по сравнению с Китакюсю и Кумамото в материковая Япония. J Clin Pathol.2002; 55 (6): 414-23.
124. Хига М., Киндзё Т., Камияма К., Чинен К., Ивамаса Т., Арасаки А. и др. Плоскоклеточный рак ротовой полости, связанный с вирусом Эпштейна-Барра (ВЭБ), на Окинаве, субтропическом острове на юге Японии, одновременно инфицирован вирусом папилломы человека (ВПЧ). Oral Oncol. 2003; 39 (4): 405-14.
     

Физические упражнения в родах — Студопедия

Роды представляют собой сложный многозвеннный безусловный рефлекторный акт, направленный на изгнание плода из полости матки после достижения им жизнеспособности.

С клинической точки зрения роды делят на три периода: раскрытие маточного зева, изгнание плода и последовый период. Наряду с раскрытием маточного зева и рождением последа имеет большое значение механизм родов — комплекс движений, совершаемых плодом во время родов под действием разнонаправленных сил.

Срок родов обычно устанавливают исходя из даты первого дня последней менструации, на основании срока беременности, определённого врачом при первом визите в женскую консультацию, даты первого шевеления плода и результатов ультразвукового исследования. Если роды наступают в интервале 38–42 недель, они считаются родами в срок. Если же роды наступили до 38-й недели беременности, они являются преждевременными, а после 42-й недели — запоздалыми. Точную дату родов определить заранее не может никто, хотя и существует ряд признаков, указывающих на скорое наступление родов.

Главная цель использования физических упражнений в родах сводится к стимуляции родовой деятельности, профилактике ран­него нервно-мышечного утомления и уменьшению болевых ощущений. Роды требуют от женщины больших физичес­ких сил, доказательством чего является сопоставление уровня энергообмена у рожениц с энергозатратами в некоторых категориях труда. Если женщина рожает в течение 16 часов, это эквивалент­но 2-часовой работе каменщика или лесоруба. Во втором периоде родов (на высоте потуг) энергообмен достигает максимального значения. Нагрузка эквивалентна работе плотника на стройке. Суммарные показатели энергозатрат в период родов, если они продолжаются 24 часа приравниваются к работе тракториста.

В родовой деятельности различают три фазы: латентная («схватки»), характеризуется нарастанием частоты и интенсивно­сти схваток, активная («потуги»), характеризуется прогрессирую­щим раскрытием шейки матки с определенной скоростью на разных этапах родов, транзитная («последовая»), характеризуется опус­канием предлежащей части с последующим ее продвижением по ро­довому каналу. Эти процессы строго скоординированы и идут в параллельных направлениях.

Средняя продолжительность физиологических родов составляет 7–12 часов. Общая продолжительность родов составляет в среднем у первородящих 15-20 часов, у повторнородящих 10-12 часов.

Роды, продолжающиеся менее 6 часов, называют быстрыми, а 4 часа и менее — стремительными или штурмовыми. Если продолжительность превышает 18 часов, роды считаются затяжными. Быстрые, стремительные и затяжные роды являются патологическими, так как часто сопряжены с риском травмы плода, родовых путей, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах и другими осложнениями.

Течение родов и их продолжительность зависят от возраста жен­щины (у первородящих старше 28-30 лет они продолжаются дольше), величины плода, размеров таза, сократительной деятельности матки и др.

Физические упражнения целесообразно использовать в I и II фазах. Установлено, что только I0% женщин не испытывают боле­вых ощущений в родах. Значительная же часть рожениц нуждается в самостоятельном «обезболивании» данного состояния.

Приемы самообезболивания в I фазе родов. Каждая женщина эмпирически выбирает для себя наиболее оптимальный вариант:

I) И.п. — лежа на спине. Легкое поглаживание кончиками пальцев нижней половины живота в направлении от средней линии снизу вверх и кнаружи. На вдохе осуществляется поглаживание, на выдохе руки возвращаются в исходное положение.

2) И.п. — то же. Применяется точечный массаж. Большой палец прижимает и слегка вибрирует точки на передних костных выступах подвздошных костей — чун-мень (канал селезенки), при этом ладони расположены вдоль бедер. Или пальцевое (первые согнутые фаланги больших пальцев), или кулачное прижатие наружных точек поясничного ромба — сяо-чан-шу (канал мочевого пузыря), и.п. — то же, но ноги согнуты в коленях. Массаж точек, расположенных на нижних ко­нечностях, — фу-ту и инь-ши (канал желудка).

3) И.п. — лежа на боку. Легкое поглаживание кончиками пальцев пояснично-крестцовой области в направлении снаружи — внугрь (выдох) и обратно (вдох). Сочетается с глубоким дыха­нием.

Известно, что ожидание родов вызывает скованность и на­пряженность мускулатуры тела. Такое состояние, сочетающееся с задержкой дыхания во время схваток, приводит к затруднению периферического кровообращения, снижает насыщение крови кисло­родом, что, безусловно, неблагоприятно влияет на состояние плода. У рожениц, бурно реагирующих на схватки, проявляющих беспокойство во время…родов, очень скоро могут развиться ис­тощение нервной системы, понижение мышечного тонуса, физичес­кая слабость и слабость родовой деятельности. Японские специа­листы пальцевой гимнастики рекомендуют для снятия нервной уста­лости тщательно массировать оба мизинца и выполнять следующее упражнение — руки над головой» пальцы сцеплены — перетягивать руки вправо и влево с. наклоном тела по 5 сек. в каждую сторону. Повторять 3 раза.

Физические упражнения, используемые в латентной фазе родов, применяются в интервалах между короткими несильными схватками и носят характер активного отдыха. Основные упражне­ния — дыхательные. Дыхание должно быть равномерным, глубоким и осуществляться через нос. Физические упражнения применяются для мышечных групп, не участвующих в схватках (верхних и ниж­них конечностей, туловища), и в зависимости от состояния роже­ницы могут проводиться из различных исходных положениях. Сидя (на краю сту­ла) — сгибание и разгибание в коленных суставах, повороты ту­ловища, дыхательные упражнения; в и.п. – стоя — наклоны, ходьба, приседание, движения верхними конечностями; в и.п. — лежа — все движения верхними и нижними конечностями. Длительность комп­лекса упражнений составляет 10-15 мин и проводится через каж­дые 2-3 часа. Эффективность таких упражнений сохраняется толь­ко в первые 7-8 часов родовой деятельности.

Активная фаза родов. В этой фазе от женщины требуется проявление, максимальной мышечной выносливости и силы. Основным средством обезболивания является — задержка дыхания на 20-30 сек. при сомкнутой голосовой щели, с одновременным расслаблением мышц верхних конечностей. Физические упражнения, которые используются в этот период — глубокое брюшное дыхание, движения нижними конечностями. Дыхание достаточно глубокое, чтобы не привести к развитию асфиксии плода.

Транзиторная фаза родов. После рождения плода начинается третий период родов — последовый, самый короткий. Спустя несколько минут после рождения плода возобновляются схватки, способствующие отслоению плаценты и изгнанию отделившегося последа (плацента, оболочки, пуповина). Физические упражнения в этот период не применяются.

Кроме обычной системы родовспоможения, существуют опреде­ленные разновидности: роды в присутствии мужа (совместные роды) помогают роженице справиться с теми состояниями, которые сопровождают I-II периоды родов; роды в воду или «аквакультура».

ЛФК при беременности — Студопедия

ЛФК применяют как общеукрепляющее, профилактическое средство во время беременности и в послеродовом периоде.

Для улучшения функционального состояния организма беременной необходимы систематические занятия физкультурой (прогулки, ходьба на лыжах и т. п.), ЛФК, закаливающие процедуры втечение всего периода беременности и после родов.

У беременных женщин высокое стояние диафрагмы и уменьшенная в связи с этим экскурсия грудной клетки, что сокращает легочную вентиляцию. Занятия физкультурой способствуют усилению окислительных процессов, повышению потребления кислорода. Прогулки в лесу, в парке, вдоль реки (или берега моря), выполнение упражнений на свежем воздухе увеличивают легочную вентиляцию, снижают гипоксию и усиливают обменные процессы, что положительно сказывается на общем состоянии беременной женщины.

Выполнение дыхательных упражнений способствует более легкому протеканию родов. Диафрагмальное дыхание усиливает венозный кровоток в сосудах брюшной полости и тем самым устраняет застойные явления в органах.

ЛГ и прогулки способствуют нормализации периферического кровотока и облегчают работу сердца. ЛГ укрепляет мышцы тазового дна, и во время родов уменьшается опасность разрывов промежности. Сильные мышцы промежности предупреждают опущение тазового дна в послеродовом периоде, а также опущение влагалища, функциональное недержание мочи и др. Нормализуются и функции кишечника.

Методика лечебной гимнастики. Включаются общеразвивающие, дыхательные упражнения, упражнения на расслабление, исключаются упражнения в статическом напряжении, с натуживанием, задержкой дыхания и упражнения с гантелями (тяжестями). Предпочтительно выполнять упражнения в положении лежа, на четвереньках. Большое значение имеет эмоциональный фактор, поэтому желательно выполнять упражнения под музыку.

Первая половина беременности (до 16 недель) характеризуется сложной перестройкой организма, в частности вегетативной нервной системы. В это время есть опасность выкидыша, поэтому проводить занятия физкультурой нужно осторожно, дозировать нагрузки, подбирать упражнения индивидуально.

Занятия проводятся в исходном положении лежа, стоя, сидя и в коленно-локтевом (рис. 152). В основной раздел включаются упражнения для тренировки брюшного и грудного дыхания, мышц тазового дна, брюшного пресса и др. Нагрузки увеличиваются постепенно, по мере овладения движениями, правильным дыханием. ЛГ можно выполнять несколько раз в день в сочетании с прогулками в лесу, сквере и пр.

Во второй половине беременности (17-31 недель) увеличивается тахикардия, возрастает потребность в кислороде. В связи с увеличением размеров матки меняются лордоз и угол наклона таза и женщина начинает испытывать в положении стоя значительное статическое напряжение мышц спины.

Следует уделять особое внимание тренировке мышц брюшного пресса, тазового дна, подвижности сочленений малого таза, развивать гибкость позвоночника и др. Необходимо включать дыхательные упражнения, упражнения на расслабление. Женщину обучают расслаблять мышцы тазового дна при напряжении мышц брюшного пресса (рис. 153).

Рис. 152.Примерный комплекс ЛГ при беременности до 16 недель

В этом периоде возрастает венозное давление в сосудах нижних конечностей, этому способствует более высокое давление в венах матки по сравнению с венами ног и постепенное сдавливание растущей маткой вен таза, также затрудняющее отток крови из нижних конечностей. С затруднением оттока связывают появление отеков на ногах в более поздние сроки беременности. У некоторых женщин в этот период начинается варикозное расширение вен.

В ЛГ включают упражнения в исходном положении лежа на спине на кушетке с приподнятым изножием, диплоидный (отсасывающий) массаж, умеренные прогулки, после которых надо полежать 10—15 мин с приподнятыми ногами, затем выполнить движение стопами. Включают также контрастный душ, на ночь прохладный душ для нижних конечностей. Ограничивают прием жидкости, строже соблюдают диету (исключаются .острые и соленые блюда).

Третий период беременности (32-40 недель) характеризуется быстрым ростом и развитием плода. Диафрагма максимально оттесняется кверху, селезенка и печень прижаты к диафрагме. Большое напряжение испытывают сердечно-сосудистая и дыхательная системы, снижается дыхательный объем.

Рис. 153.Примерный комплекс ЛГ при беременности 17—31 недель

В этот период ограничивается амплитуда движений в суставах нижних конечностей, возможность наклонов туловища. Используются исходные положения, которые не вызывают неприятных ощущений у беременной (рис. 154).

Большое внимание уделяется дыханию при напряженном брюшном прессе, расслаблению мышц тазового дна при напряженном брюшном прессе, упражнениям на расслабление брюшной стенки и др.

Послеродовой период характеризуется обратным развитием изменений, связанных с беременностью и родами. Однако послеродовому периоду свойственны процессы прогрессивного характера (лактация).

Адаптация к новым условиям после рождения ребенка, перестройка организма, в частности половой системы, наиболее интенсивно совершаются в течение первой—второй недель пуэрперального периода. К наиболее важным процессам послеродового периода относится перестройка эндокринной системы. Снижение количества стероидных гормонов приводит к выделению передней долей гипофиза пролактина и возникновению лактации. В яичниках также происходят значительные изменения.

Адаптации женщины к послеродовым нагрузкам способствует создание лечебно-охранительного режима. Исключительно важны ЛФК и массаж. Они повышают защитные силы организма, улучшают крово- и лимфообращение, являясь эффективным средством профилактики тромбозов, пневмоний, тромбоэмболии и др., стимулируют обратное развитие матки, функцию мочевого пузыря и кишечника.

Рис. 154.Примерный комплекс ЛГ при беременности 32—40 недель

Гимнастика в послеродовом периоде (рис. 155). Вследствие растяжения связочного аппарата внутренних половых органов, расслабления мышц брюшного пресса, тазового дна и влагалища отмечается большая подвижность матки и влагалища.

Слишком раннее вставание может отрицательно сказаться на процессе заживления ран и вызвать опущение матки и стенок влагалища. С другой стороны, длительный покой способствует замедлению крово- и лимфотока, ухудшению функции кишечника (атония, запоры и пр.), задержке мочеиспускания и другим неблагоприятным явлениям. Сама по себе гиподинамия (гипокинезия) ведет к различным изменениям в функциональных системах, биохимии крови, в мышцах и т. д.

Вялость (дряблость) мышц брюшной стенки ведет к отвисанию живота и изменению положения внутренних органов. Все это приводит к изменению внутрибрюшного давления и увеличению нагрузки на органы малого таза и тазовое дно.

При нормальных родах ЛГ начинают на второй день в исходном положении лежа. ЛГ проводится 3—5 раз в сутки по 5—8 мин, что способствует усилению (улучшению) крово- и лимфообращения, обменных процессов, улучшению общего состояния роженицы, ускорению процессов инволюции матки и др.

Рис. 155.Примерный комплекс ЛГ в послеродовом периоде

Использование ЛФК в послеродовом периоде дает возможность в более ранние сроки нормализовать функциональное состояние женщины, предупредить возникновение послеродовых осложнений и быстрее адаптироваться к бытовым условиям после выписки из роддома.

Используют общеразвивающие, дыхательные, специальные упражнения для мышц тазового дна и брюшной полости, промежности. Дыхательные упражнения устраняют застойные явления в печени, селезенке и других органах брюшной полости, а упражнения для брюшного пресса и тазового дна укрепляют мышцы этой области (повышается их тонус и сила). Кроме того, ЛГ стимулирует деятельность кишечника, мочевого пузыря, а также повышает лактационную способность и др.

Комплексы упражнений во время родов

Комплекс физических упражнений в  начале первого периода  родов

1. И.п.— стоя. Развести руки в стороны и вверх —вдох, вернуться в и. п. — выдох.  Повторить 2—3 раза.
2. И. п. — стоя, руки вдоль туловища, ноги по ширине плеч. Отвести правую руку в сторону, повернуть корпус вправо — вдох, вернуться в и. п. — выдох. Повторить упражнение в другую сторону. Выполнить 2 — 3 раза в каждую сторону.
3. И. п. — стоя боком к кровати,   рукой держаться за спинку кровати. Согнуть ногу, разогнуть, отвести назад, вернуться в и. п. Выполнить 3—4 раза. Повторить упражнение, стоя к кровати другим боком.
4. Ходьба в медленном темпе с постепенным углублением дыхания — 30 с.
5. И. п. — сидя, руками опереться о сиденье стула. Ротация прямых ног наружу и внутрь, 4—6 раз.
6. И. п. — сидя на стуле, спина прогнута. Развести руки в стороны — вдох, руки свести кпереди, свести плечи, несколько наклонить корпус .вперед, выдох, 2—4 раза.
7. И. п. — сидя на стуле. Поднять надплечья, опу­стить расслабленно. Дыхание не задерживать, 3—4 раза.
8. И. п. — сидя на стуле, спиной опереться о спинку стула, расслабить все мышцы. Глубокое диафрагмальное дыхание, 3—4 раза.
9. Лежа на спине. Поднять таз, упираясь согнутыми ногами в постель — вдох, вернуться в и. п. — выдох, 4—5 раз.
10. И. п.— лежа на спине. Максимально расслабить все мышцы, глубокое спокойное дыхание — 4—5 раз. 

Комплекс физических упражнений в конце первого периода родов

1. И. п. — лежана спине. Развести руки в стороны — вдох, вернуться в и. п. — выдох. Повторить 2—3 раза.
2. И.п. – то же.Согнуть правую ногу в коленном итазобедренном суставах, подтянуть стопу к тазу, не отрывая ее от поверхности кровати, вернуться в и. п. Повторить упражнение 3—4 раза каждой ногой, дыхание не задерживать.
3. И. п. — то же. Опираясь на  локти,  слегка  прогнуть спину в  грудном отделе  позвоночника,  вернуться в и. п., расслабив все мышцы. Повторить 3—4 раза.
4. И. п. — лежа на боку. Противоположную руку отвести в сторону и вверх — вдох, вернуться  в исходное положение — выдох. Повторить 2—3 раза.
5. И. п. — лежа на спине. Расслабить мышцы живота. Глубокое дыхание с постепенным удлинением выдоха, 2—4 раза.
6. Повторить упражнение 4, лежа на другом боку.
7. И.п. – лежа на спине. Поочередно согнуть ноги в коленных и тазобедренных суставах. Упираясь стопамив кровать, на выдохе поднять таз, на вдохе вернутьсяв и. п., ноги поочередно разогнуть. Повторить 2-3 раза.

Комплекс упражнений, выполняемых в период между потугами

1. И. п. — лежа на спине. Глубокое дыхание с по­степенным удлинением выдоха. На вдохе слегка развести руки и плечи, на выдохе расслабить все мышцы, 2—3 раза.
2. Разогнуть правую ногу на постели, разогнуть левую ногу, попеременно согнуть и разогнуть голеностопные суставы. Движения в голеностопных суставах повторить 4—6 раз.
3. Повторить упражнение № 1.
4. Руки согнуть в локтях, затем расслабить мышцы рук, уронить предплечья. Дыхание свободное. Повторить 3—4 раза.
5. Сжать пальцы рук в кулак, разжать, 4—6 раз.
6. Поочередно согнуть ноги, не отрывая стоп от постели. Глубоко подышать 3—4 раза, максимально расслабив мышцы живота.

Гимнастика для беременных. Показания, противопоказания, базовые упражнения

Движение — это жизнь. Ни для кого не секрет, что спорт, даже в малых количествах, крайне полезен для здоровья и хорошего настроения. Беременные — не исключение. Если врач не запрещает, будущим мамам обязательно нужно делать хотя бы легкую гимнастику, чтобы тело ощущало физическую нагрузку. Почему же это так важно и какие есть противопоказания?

Польза и противопоказания гимнастики для беременных

Легкие физические упражнения оказывают общеукрепляющее действие на организм будущей мамы, способствуют нормализации работы внутренних органов, активизируют иммунную систему. Кроме того, гимнастика:

• повышает настроение, помогает бороться с предродовой и послеродовой депрессией
• уменьшает отечность,
• укрепляет сердечно-сосудистую систему,
• укрепляют мышцы,
• снимают нагрузку с позвоночника,
• настраивает организм на быстрое восстановление формы после родов,
• помогает будущей маме подготовиться к родам, научиться правильно дышать и лучше чувствовать собственное тело и др.

Однако не всем будущим мама можно делать гимнастику. Есть ряд основных противопоказаний, при которых занятия спортом категорически запрещены:

• предлежание плаценты,
• угроза прерывания беременности,
• гипертонус матки,
• риск кровотечения,
• варикоз,
• геморрой,
• гипертонус, гипотония, анемия,
• токсикоз на последних месяцах беременности.

Важно! Помните, что даже если у вас нет вышеперечисленных симптомов, прежде чем делать гимнастику следует все равно проконсультироваться со своим врачом, так как протекание беременности индивидуально, и вам могут запретить заниматься спортом по каким-либо другим причинам.

Пример базовых упражнений

Если же никаких противопоказания к занятию спортом нет, то не мешало бы выучить пару-тройку базовых упражнений, которые можно делать в 1 триместре беременности. Например, такие:

1. Для бедер и мышц промежности

Для этого упражнения вам понадобится стул. Будете использовать его в качестве опоры. Необходимо встать сзади него, опереться на спинку. Затем медленно присесть, разведя колени широко в сторону. Глубоко приседать не нужно, голень и бедро должны образовать угол не более 90 градусов. Сделав полуприсед, медленно вернитесь в исходное положение. Повторите упражнение 5-10 раз.

2. Профилактика отеков в ногах

Упражнение делает также у стула. Встаньте прямо, ноги вместе, носки врозь. Возьмитесь за спинку стула и медленно поднимайтесь вверх на носках. Когда почувствуете напряжение в икрах, можете медленно опуститься вниз. Повторять 5-8 раз, при этом следите за осанкой, и главное — делать упражнение нужно в медленном темпе.

3. Для укрепления мышц груди

Поставьте ноги на ширине плеч, руки следуют сцепить в замок перед грудью, а локти развести в стороны параллельно полу. Сжимайте и разжимайте руки, усиливая и ослабляя напряжение. Дыхание нельзя задерживать надолго. Повторять упражнение 8-10 раз.

4. Дыхательная гимнастика

Эти упражнения можно делать в течение всей беременности.

Лежа на полу на спине, согните ноги в коленях, одну руку поместите на живот, а другую — на грудь. Медленно вдыхайте и выдыхайте, стараясь поднимать не диафрагму, а живот. Дышать через нос!

Следующее упражнение напоминает позу для медитации в йоге. Сидя на полу, скрестите ноги, руки следуют расслабить и опустить вдоль тела. Во время глубокого вдоха, согните руки и медленно поднимите их параллельно полу, разведя локти в сторону, ладони должны оказаться на уровне груди. Затем выдыхайте, также медленно опуская руки.

В статье приведены только некоторые из базовых упражнений. Самостоятельно вы можете подобрать оптимальные для себя тренировки. Главное помнить, что при беременности нельзя совершать силовые упражнения, а также прыжки, резкие наклоны, упражнения на пресс и т. п. Вся гимнастика должна быть достаточно легкой, не вызывать неприятных ощущений.

ЛФК в послеродовом периоде

В течение 9 месяцев тело беременной женщины приспосабливается к вынашиванию ребенка. Чтобы вернуть его к первоначальной форме, требуется значительно меньше времени. Однако следует помнить, что организм женщины после родов требует деликатного обращения и защиты от перегрузок: связки еще размягчены (по требуется до 5-6 месяцев, чтобы они вернулись к обычному состоянию), мышцы расслаблены, есть, наконец, просто усталость от трудной работы — родов. Приведенные ниже упражнения распределены по периодам с учетом возможностей женщины средних физических данных. Эти упражнения подойдут женщинам любого возраста и состояния здоровья, но, если есть какие-то сомнения, лучше посоветоваться со специалистами. Особенность этих упражнений в том, что их можно выполнять дома вместе с малышом.

После родов матку можно прощупать сквозь мышцы живота немного ниже пупка — она начинает сокращаться сразу после рождения ребенка, однако только через 6 недель возвращается к своим прежним размерам (послеродовый период составляет 6-8 недель).

На протяжении всей беременности мышцы живота неуклонно растягивались (талия во время родов увеличивается до 100 см и больше), перед родами прямые мышцы живота могли разойтись в разные стороны (это проходит безболезненно), а потужной период родов сделал это расхождение еще более выраженным. Тем женщинам, кто рожает не в первый раз, понадобится больше времени, чтобы восстановить форму живота.

Есть и еще один важный мышечный орган, который мог измениться после родов, — это тазовое дно. Под тазовым дном подразумевают мышцы, которые в виде восьмерки окружают отверстие мочеиспускательного канала (уретру), влагалище и анальное отверстие. Мышечная ткань между влагалищем и анальным отверстием называется промежностью, именно здесь могут делать эпизиотомию (рассечение промежности) для безопасного извлечения ребенка. В области влагалища могут быть также и разрывы. Во время родов мышцы тазового дна истончаются, растягиваются, а потому сразу после родов женщина может перестать чувствовать их сокращения.

То, насколько быстро женщина сможет восстановиться после родов, во многом зависит от ее собственных усилий. Физические упражнения помогают обратному сокращению латки, в

подготовка к родам / Mama66.ru

Родить малыша – нелегкое испытание для организма женщины. Но подготовка к родам, включающая в себя упражнения и правильный настрой, может существенно облегчить этот процесс. Кроме того, умеренная физическая активность во время беременности способствует быстрому возвращению в прежнюю форму после рождения ребенка.

Упражнения для будущих мам ускоряют метаболизм в тканях и усиливают кровообращение, укрепляя именно те мышцы, которые будут задействованы во время родов. Выполнять гимнастику беременным рекомендуется с третьего триместра.

Виды физической подготовки к родам

Упражнения для подготовки к родам полезны практически всем будущим мамам. Противопоказаны физические нагрузки только тем женщинам, у которых в положении отмечаются перепады кровяного давления или есть угроза начала преждевременной родовой деятельности.

Гимнастика для беременных, в первую очередь, направлена на общее укрепление мышечного корсета. Также упражнения, рекомендованные для будущих мам, помогают поддерживать организм в тонусе, улучшают метаболизм и насыщение тканей кислородом, что необходимо растущему плоду.

Дыхательная гимнастика помогает научиться технике правильного дыхания в родах. Ее основное предназначение – снизить уровень болевых ощущений в первом периоде родов и облегчить потужной период. Подробнее о периодах родов →

Техника дыхания «по-собачьи» практикуется в процессе болезненных схваток, а глубокие вдохи с преднамеренной задержкой дыхания помогают увеличить силу потуг.

Немаловажное значение имеют и популярные упражнения Кегеля. Они укрепляют тазовое дно, делают мышцы промежности более эластичными. Это служит профилактикой разрывов и дает возможность женской репродуктивной системе быстро восстановиться после появления ребенка.

Готовиться к родам нужно комплексно. Гимнастику можно выполнять как на специальных курсах для будущих мам, так и в домашних условиях. Главное подойти к этому вопросу ответственно и своевременно.

Упражнения для легких родов

Известно немало упражнения для беременных для подготовки к родам. Важно осознавать, какую роль они играют для матери и ребенка, ведь для обоих родовой процесс – серьезное испытание. Многие женщины легкомысленно относятся к дородовой подготовке, считая это пустой тратой времени и возлагая все надежды на природу и медицинский персонал.

Отсутствие физической готовности к родам нередко оборачивается в родильном зале слабостью родовой деятельности, маточными кровотечениями, трудностями в потужном периоде и другими осложнениями.

Даже если будущая мама никогда раньше не занималась физической активностью и не делала гимнастику, она может воспользоваться любыми упражнениями для беременных, которые подготовят организм к предстоящей физической нагрузке и существенно облегчат сами роды.

Но перед тем, как выбирать для себя какие-либо упражнения подготовки к родам, нужно посоветоваться с врачом. Особенно, если ранее будущая мама не занималась физкультурой.

Перечислим классические упражнения для легких, а значит быстрых и безболезненных родов:

1. Встав в позицию стоя, медленно опускаться на корточки, стараясь задержать согнутое положение ног на 20 секунд. Постепенно доводить пребывание в полусидячей позиции до минуты. Это упражнение укрепляет брюшную стенку, мышцы пресса и тазовое дно.
2. Сесть на пол, вытянуть вперед одну ногу, а вторую – согнуть в колене. Взять большое полотенце и, согнув его пополам, сгиб зафиксировать на пятке вытянутой ноги. Наклонять корпус вперед, держась за полотенце, оставаясь в этом положении 20 секунд. Повторить упражнение 5 раз.
3. Лечь на спину возле стены таким образом, чтобы ягодицы оказались прижатыми к ней. Поднятыми ногами переступать по воображаемым ступеням вверх, касаясь стены. После появления легкой усталости, ноги максимально широко развести в стороны и держать таким образом 30 секунд, не отрывая ягодицы от вертикальной поверхности.
4. Лечь на спину, постараться поочередно расслабить следующие группы мышц в рекомендованном порядке: бедра, ноги, ягодицы и живот. Дыхание должно быть спокойным.

Гимнастика при тазовом предлежании

Этот комплекс упражнений имеет специфический характер. Он необходим только тем будущим мамам, чей малыш не перевернулся в физиологическое головное предлежание в третьем триместре беременности. Подробнее о тазовом предлежании →

Упражнения для подготовки к родам начинают выполнять с 32-й недели:

1. Лежа на боку, желательно на том, где находится головка будущего ребенка, оставайтесь в неподвижной позе 10 минут. Затем лягте на другой бок. Выполняйте упражнения до 3-х раз в день.
2. Также, чтобы помочь плоду перевернуться, лягте на спину, подложив небольшую подушку под область поясницы. При этом нужно следить за тем, чтобы таз находился минимум на 20 см выше уровня головы. В этом положении следует оставаться 15 минут. Выполняют его 2 раза в день.
3. При тазовом предлежании плода полезно посещать бассейн, в том числе, заниматься аквааэробикой для беременных.

Упражнения для стимуляции родов

Гимнастика, направленная на стимуляцию родовой деятельности, популярна. С ее помощью ребенок быстрее опустится в малый таз, а его продвижение будет более легким.

Приблизить начало схваток помогут эти виды физической активности:

1. Ходьба. Естественная тактика стимулирования родовой деятельности, благодаря которой ребенок опускается и начинает оказывать давление на шейку матки. В свою очередь, это стимулирует больший синтез окситоцина и ускоряет начало родов.
2. Подъем и спуск по лестнице. Такие упражнения для подготовки к родам действуют аналогично ходьбе, основное требование – ни в коем случае не перенапрягаться в процессе.
3. Плавание.
4. Позиция на корточках.
5. Наклоны корпуса вперед. Сбор рассыпанных спичек и мытье полов вручную – прекрасные стимуляторы родов, проверенные временем.
6. Секс. Пожалуй, самый приятный вариант стимуляции родовой деятельности.

Занятия на фитболе

Упражнения для подготовки к родам помогут укрепить мышцы спины, тазового дна и живота без риска для здоровья и лишних усилий, если в процессе использовать фитбол. Будущая мама может выполнять их, начиная с третьего триместра.

Комплекс упражнений:

1. Сесть на мяч, напрячь ягодицы, осторожно поднять одну ногу (насколько это возможно) и постараться удержать ее 3 секунды в воздухе. Вернуться в исходную позицию и повторить упражнение с другой ногой.
2. Мяч прижать спиной к стене, ноги поставить впереди корпуса тела. Не теряя соприкосновения с фитболом, медленно спускаться (приседать) вместе с мячом до тех-пор пока бедра не окажутся параллельны полу. Если есть возможность, упражнение нужно выполнять рядом с близким человеком, чтобы он смог подстраховать вас на случай потери равновесия.
3. Встать лицом к стене, держа фитбол на вытянутых руках и прижимая его к вертикальной поверхности. Корпус прямой, ноги на ширине плеч, не спеша сжимаем мяч, сгибая руки в локтях. Таким образом, происходит тренировка грудных мышц.

Упражнения Кегеля

Имя Арнольда Кегеля известно многим женщинам, благодаря разработанному им комплексу упражнений на укрепление мышц промежности. Почувствовать эти мышцы несложно – достаточно прервать мочеиспускание, чтобы определить, где они расположены.

Упражнения Кегеля подходят для подготовки к родам, помогают сделать мускулатуру в этой области более крепкой и эластичной, благодаря чему роды пройдут легче и без разрывов. Подробнее о методах, помогающих родить без разрывов→

Заниматься по методике Кегеля рекомендуется с 16-й недели беременности. Упражнения можно делать в любой исходной позиции – сидя, лежа или стоя. Они выполняются до ощущения легкой усталости мышц в области промежности. Постепенно нагрузку можно увеличить до 3-х подходов по 20 раз.

Базовый комплекс состоит из таких упражнений:

1. Медленное сжимание. Мышцы промежности неторопливо сжимаются и также расслабляются, при этом важно следить, чтобы мускулатура вокруг анального отверстия оставались в покое.
2. Этажи. Представьте, что мышцы промежности подразделяются по высоте на отдельные этажи. Начинайте медленно «поднимать» их, задерживаясь на пару секунд на «новой высоте», затем также плавно опускать их.
3. Мигание. Мышцы напрягаются и расслабляются в быстром темпе.

Дыхательная гимнастика

Упражнения для дыхательной системы также имеют большое значение на этапе подготовки к родам.

Беременным рекомендуются дышать по следующей методике:

1. Лягте на пол, под голову и колени подложите подушки. После глубокого вдоха, задержите дыхание на пару секунд, затем начинайте медленно выпускать воздух ртом, расслабив при этом все мышцы. Упражнение помогает наполнить ткани кислородом, максимально расслабить мускулатуру, уменьшив болевые ощущения и усталость.
2. Дыхание «по-собачьи» поможет пережить болезненные схватки. Научиться этой технике несложно: в положении сидя попробуйте дышать часто и поверхностно так долго, сколько сможете (переусердствовать, конечно, не стоит).

Чтобы упражнения были эффективны, заниматься нужно регулярно. Выполнять их желательно в движении, например, в процессе ходьбы.

Будущим мамам нужно помнить, что упражнения для подготовки к родам – это прекрасный способ улучшить свою физическую форму, поднять настроение, укрепить здоровье будущего ребенка. Не стоит заниматься подолгу, до изнеможения – беременной это не требуется. Увлечение физическими нагрузками может принести больше вреда, чем пользы.

Но и не следует избегать гимнастики, проводя целые дни в ожидании родов на диване. Регулярная умеренная физическая активность, сбалансированное питание и пребывание на свежем воздухе будут лучшей подготовкой будущей мамы к предстоящему событию.

Автор: Ольга Рогожкина, врач,
специально для Mama66.ru

Полезное видео: йога для беременных

Автор

Автор портала Mama66.ru

Естественные роды: подходит ли это вам?

Каковы преимущества естественных родов?

Естественный, немедикаментозный подход к родам и родам подойдет вам лучше всего, если вы хотите максимально контролировать свое тело, быть активным участником во время родов и иметь минимальные рутинные вмешательства, такие как постоянный электронный мониторинг.

Если вы выберете этот путь, вы согласитесь с возможностью возникновения боли и дискомфорта как части родов.Но при правильной подготовке и поддержке женщины часто чувствуют себя воодушевленными и глубоко удовлетворенными естественными родами.

Вот плюсы:

• Большинство методов естественных родов неинвазивны, поэтому вероятность вреда или побочных эффектов для вас или вашего ребенка незначительна.
• Многие женщины испытывают сильное чувство расширения возможностей во время родов и чувство выполненного долга после них. Несмотря на то, что им приходится терпеть боль, многие сообщают, что в следующий раз они снова выберут немедикаментозные роды.Некоторым женщинам ответственность помогает уменьшить восприятие боли.
• Нет потери чувствительности или внимательности. Вы можете двигаться более свободно и находить позы, которые помогут вам чувствовать себя комфортно во время родов. И вы по-прежнему сможете участвовать в процессе родов, когда придет время выталкивать ребенка.
• У вас меньше шансов, чем у женщин, которые получают эпидуральную анестезию, нуждаться в таких вмешательствах, как окситоцин (питоцин) для усиления сокращений, катетеризация мочевого пузыря, вакуумная экстракция или введение щипцов
• Ваш партнер может быть вовлечен в процесс, когда вы вместе работаете над облегчением боли.
• Вы можете использовать дыхательные упражнения, визуализацию и самогипноз, которые вы изучаете как во время родов, так и позже. Многие молодые матери используют свои методы релаксации в первые дни грудного вскармливания, справляются с послеродовым дискомфортом или в те периоды, когда уход за новорожденным вызывает особый стресс.

Каковы риски естественных родов?

В отличие от эпидуральной анестезии, естественные методы уменьшения боли не устраняют боли.Так что, если вам не интересно чувствовать боль и работать с ней, вам будет лучше эпидуральная анестезия. Кроме того, естественные подходы могут не обеспечить адекватного обезболивания, особенно если у вас возникли продолжительные роды или сложные роды, требующие большого количества вмешательств.

Подготовка к естественным родам

После того, как вы приняли решение действовать естественным образом, вам необходимо активно к этому подготовиться. Вы можете сделать это, выбрав поддерживающую опеку и родовую среду, разработав план родов, обеспечив себе хорошую поддержку в родах и узнав о родах и методах выживания.

В традиционных условиях больницы роды возможны без лекарств, но многим женщинам легче родить естественным путем в альтернативных условиях, например, в родильном доме или дома. Родильные дома созданы для того, чтобы обеспечить естественный, семейный отдых, и вы, безусловно, можете организовать все дома так, как вам нравится.

Если вы планируете естественные роды в традиционной больнице, вам следует подробно обсудить свои пожелания и цели со своим опекуном.Узнайте, какие вмешательства считаются рутинными в больнице и как их можно обойти.

Определенные вмешательства, такие как внутривенное вливание и постоянный электронный мониторинг, затрудняют передвижение. Если вам нужно оставаться на месте, вам будет сложнее справиться с болью во время схваток без лекарств. (Обратите внимание, что Американский колледж акушеров и гинекологов рекомендует, чтобы женщины с беременностями с низким уровнем риска имели возможность периодического наблюдения и частой смены рабочего положения.)

Многие женщины выбирают акушерку для проведения естественных родов. Акушерки обучены помогать вам справляться с трудностями при родах без наркотиков и часто остаются с вами во время родов, чего врачи обычно не делают.

Если вы рожаете в больнице, вам будет назначена медсестра, которая будет заботиться о вас. Некоторые медсестры очень хорошо владеют естественными методами выживания, но вы не можете предсказать, какую медсестру вы получите. Медсестры приходят и уходят посменно, и медсестре, возможно, нужно заботиться и о других пациентах.

Если ваш практикующий не будет рядом с вами во время ваших родов, наем доулы, которая будет с вами и тренировать вас, может быть особенно ценным.

Найдите педагога по родовспоможению, специализирующегося на естественных родах, который научит вас различным методам выживания и поможет понять, чего ожидать во время родов. Понимание того, что происходит на каждом этапе, может позволить вам ценить свое тело и работать с ним.

Планируете ли вы роды естественным путем или нет, рекомендуется заранее узнать как можно больше о естественном и медицинском лечении боли.Напряжение и страх, как правило, усиливают восприятие боли, и все, что вы можете сделать, чтобы облегчить свое беспокойство, поможет справиться с предстоящими проблемами. Меньшее беспокойство может даже способствовать прогрессу ваших родов, поскольку высокий уровень гормонов стресса может повлиять на способность матки сокращаться.

Кроме того, если вы планируете естественные роды, важно помнить, что независимо от того, насколько вы хорошо подготовлены, здоровы или уверены в себе, всегда возможно, что природа подкинет вам кривую голову. Вам может потребоваться медицинское вмешательство, которое затруднит естественное управление вашей болью, или ваши роды могут быть намного более длительными или более болезненными, чем вы ожидали.

Даже если сейчас вы твердо уверены в том, как вы хотите справиться с болью во время схваток, готовность соприкоснуться с реальностью своих родов и родов по мере их развития может в конечном итоге стать вашей самой сильной стороной. И это также поможет вам избежать разочарования, если у вас нет опыта рождения, о котором вы мечтали.

Помимо решимости рожать без лекарств, нет никаких особых правил для естественных родов, но вот несколько наиболее распространенных естественных методов преодоления трудностей.

Индивидуальная поддержка персонала

Если рядом с вами будет кто-то, кто даст вам эмоциональную поддержку и поможет вам почувствовать себя максимально комфортно, это может значительно снизить уровень вашего беспокойства и стресса.Это поможет вам лучше контролировать ситуацию и поможет пережить тяжелые роды без лекарств.

Исследования показывают, что женщины, которые имеют постоянную профессиональную поддержку, с меньшей вероятностью будут нуждаться в системных обезболивающих или эпидуральной анестезии во время родов, как правило, имеют немного более короткие роды и реже прибегают к щипцам, вакуумным родоразрешению или кесаревому сечению, чем те, у кого нет такой поддержки. Это может быть особенно верно, когда один из людей, которые вас посещают, является специалистом, подобным доуле, у которого нет других обязанностей, кроме как оказывать поддержку в родах и помогать вам.

Дыхательные упражнения и визуализация

Большинство уроков по родам охватывает целенаправленное дыхание и техники визуализации. Вам и вашему партнеру могут быть предложены определенные модели дыхания для практики, и ваш инструктор может научить вас использовать визуализацию (например, представить место, которое вас успокаивает, или безопасное и легкое рождение вашего ребенка), чтобы помочь вам справиться с болью. .

Вы также можете изучить такие техники, как прогрессивное или контролируемое расслабление, при котором вы снимаете напряжение, сосредотачиваясь на определенной мышце, напрягая ее, а затем отпуская ее, пока она не расслабится, насколько это возможно.

Если вы когда-либо изучали йогу, боевые искусства или медитацию, возможно, у вас уже была практика, необходимая для дыхания при рождении. Вы также можете обнаружить, что использование чего-то особенного (например, любимой фотографии) и успокаивающая музыка помогают расслабиться.

Эти техники основаны на расслаблении и партнерстве как способе управлять сокращениями. И есть некоторые исследования, предполагающие, что методы релаксации и йога связаны со снижением боли, меньшим количеством щипцов или вакуумных родов и повышенным удовлетворением от родов.

Позиционирование и перемещение

Когда вы не принимаете лекарства, вы можете попробовать разные позы во время схваток, в том числе стоять или опираться на партнера, сидеть и стоять на коленях — прямо или на четвереньках.

Тебе тоже может нравиться движение. Попробуйте ходить, покачиваться в кресле или на родильном мяче. Движение поможет вам почувствовать себя лучше, что может облегчить ваше беспокойство и боль. А метаанализ исследований, посвященных позиционированию и движению во время первого периода родов, показывает, что вертикальное положение или ходьба могут сократить их примерно на час.

Даже если у вас возникли осложнения, требующие постоянного наблюдения, вы все равно можете попробовать различные позы в постели. Вы также можете стоять, сидеть или ходить у постели.

В некоторых больницах есть беспроводные системы мониторинга (известные как телеметрия), которые позволяют вам свободно перемещаться. Если есть водонепроницаемый блок, вы даже сможете принять душ.

Во время этапа толчков вертикальное положение может помочь вашему ребенку опускаться, а приседание на корточках или на коленях может помочь открыть выходное отверстие для таза.Тем не менее, лучшие должности — это те, которые работают на вас. Так что смело пробуйте разные позы и выбирайте те, которые вам наиболее удобны.

Массаж, прикосновение, горячая и холодная терапия

Массаж способствует расслаблению, успокаивает напряженные мышцы и может уменьшить ощущение боли при родах. Вы можете получить массаж от вашей доулы, другого человека, поддерживающего вас, или от вашего партнера — прикосновение любимого человека может быть очень обнадеживающим, если вы чувствуете беспокойство. Вас могут утешить легкие поглаживания или вы можете предпочесть более сильные прикосновения.

Если у вас схватки в спине, вам, вероятно, понадобится сильный массаж или постоянное противодавление на поясницу. Однако иногда во время родов массаж может вас раздражать, и вам нужно будет сообщить об этом своей службе поддержки.

Многие женщины также ругаются, прикладывая теплые компрессы или грелку к больной нижней части живота или спине — или в любом другом месте, где они чувствуют дискомфорт, — чтобы помочь им расслабиться и уменьшить боль. Некоторые находят холодные компрессы более успокаивающими, другие предпочитают чередовать горячие и холодные.Стоит попробовать каждый. Только не забудьте защитить кожу от прямого контакта с теплом или холодом.

Гидротерапия

Гидротерапия — использование воды для успокоения и расслабления тела — может помочь облегчить дискомфорт во время родов.

Некоторым женщинам во время ранних родов нравится принимать ванну дома. Большинство родильных домов (и некоторые больницы) предоставляют роженицам очень большие ванны или ванны в стиле джакузи. А чтобы подготовиться к родам дома, некоторые женщины берут напрокат специальные переносные ванны, которые больше, глубже и мягче, чем обычная ванна.

Как и другие варианты без лекарств, гидротерапия позволяет вам сохранять бдительность и контролировать ситуацию. Погружение в воду снимает давление на тело, способствует расслаблению мышц и может уменьшить боль, беспокойство и потребность в лекарствах. Более того, есть данные, свидетельствующие о том, что он также может сократить продолжительность первого периода родов.

Если вы решите принять ванну, убедитесь, что вода в ванне имеет температуру тела (98,6 градусов по Фаренгейту) или ниже. Все, что выше, может повысить вашу температуру, а также температуру и частоту сердечных сокращений вашего ребенка.

Конечно, не все женщины подходят для водной терапии во время родов. Это явно не вариант, например, если у вас есть осложнения, требующие постоянного наблюдения. И большинство воспитателей советуют не погружаться в воду, если ваша вода уже сломана, чтобы избежать риска заражения бактериями, скрывающимися в ванне, струях воды или шланге. Однако душ — это нормально, и многие женщины считают, что теплый душ успокаивает.

Иглоукалывание или акупрессура

Иглоукалывание, веками использовавшееся в традиционной китайской медицине, включает введение тонких игл и манипулирование ими в определенных точках тела.Акупрессура не требует использования игл и подразумевает давление на эти точки.

Никто не знает наверняка, как действует иглоукалывание для уменьшения боли. Две распространенные теории заключаются в том, что эта техника либо блокирует определенные болевые импульсы в мозг, либо стимулирует высвобождение естественных болеутоляющих средств, называемых эндорфинами. Точки акупунктуры, обычно используемые во время родов, включают пятна на руках, ногах и ушах.

Хороших исследований по применению акупунктуры или акупрессуры в родах не так много, и результаты противоречивы.Есть некоторые доказательства того, что эти методы могут помочь уменьшить боль, но другие исследования не показали никакого эффекта. В некоторых исследованиях использование акупунктуры и точечного массажа было связано с уменьшением количества щипцов или родоразрешения с помощью вакуума, а в одном исследовании эти методы были связаны с более низкой частотой кесарева сечения.

Обратной стороной иглоукалывания является то, что для этого требуется квалифицированный врач, и немногие врачи или акушерки обучены этой технике. Если вы хотите попробовать этот метод и рожаете в родильном доме или дома, вы можете найти сертифицированного акупунктуриста.

Гипноз

Некоторые женщины обращаются к самогипнозу во время родов, чтобы уменьшить напряжение, страх и чувство боли. Чтобы использовать эту технику, вам нужно заранее тренироваться и практиковаться, чтобы вы могли научиться концентрировать и расслаблять мышцы во время родов. Однако недавний обзор пришел к выводу, что недостаточно доказательств, чтобы судить об эффективности самогипноза во время родов.

Видеоролики BabyCenter о естественных родах

Естественное рождение: понаблюдайте за одной мамой

Ваше влагалище после родов не так страшно, как вы думаете

Итак, существует множество физических жертв, через которые тело проходит, чтобы вырастить и родить ребенка.А иногда из-за беременности, травмы, связанной с родами, или других существующих состояний, последствия родов остаются для родившегося намного дольше послеродового периода. Возможно на всю жизнь.

Однако для большинства неосложненных вагинальных родов и кесарева сечения идея о том, что вы всегда будете писать, когда смеетесь или кашляете, является мифом — и притом вредным. Вы не будете постоянно мочиться или не будете постоянно мочиться благодаря специальному уходу за тазовым дном.

Видите ли, тазовое дно похоже на любую другую мышцу в вашем теле (но намного круче, потому что оно выполняет огромную массу сверхмощной работы). Преодолейте всю брезгливость «это связано с вашим влагалищем», и вы начнете видеть, что оно реагирует, восстанавливается и заслуживает внимания, как, скажем, бицепс или колено.

«Тазовое дно — чрезвычайно важная часть нашего тела, особенно для женщин», — говорит специалист по охране здоровья тазовых органов матерей Райан Бейли, PT, DPT, WCS, основатель Expecting Pelvic Health в Нью-Гэмпшире.«Каждый должен быть знаком с этим, даже до того, как забеременеть».

С учетом сказанного…

Короче говоря, ваше тазовое дно просто невероятно. Он расположен как гамак в области промежности, соединяясь с мочевым пузырем, уретрой, влагалищем, анусом и прямой кишкой. Ваш мочевой пузырь, кишечник и матка опираются на него и пересекаются спереди назад и из стороны в сторону от лобковой кости до копчика.

Может двигаться вверх и вниз; контролировать открытие и закрытие уретры, влагалища и ануса; и он содержит богатую сеть соединительной ткани и фасций.

Другими словами, это BFD. Вы задействуете тазовое дно, когда писаете, какаете, занимаетесь сексом, испытываете оргазм, встаете, садитесь, занимаетесь спортом — практически все. И на него в значительной степени влияет вес во время беременности и травма, полученная в результате вагинальных родов (или толкание перед незапланированным кесаревым сечением), поскольку оно растягивается, удлиняется и повреждаются мягкие ткани.

1. Послеродовое недержание мочи — это норма, но только в течение ограниченного времени

С учетом того, что ваше тазовое дно прошло во время беременности и родов, после родов оно будет слабым.Из-за этого у вас могут возникнуть проблемы с удержанием мочи, особенно когда вы смеетесь или кашляете, в течение шести недель после родов, — говорит Эрика Аззаретто Мичич, PT, DPT, WCS, соучредитель физиотерапии Solstice Physiotherapy в Нью-Йорке.

Если вы получили травму или у вас был разрыв второй степени или более, у вас может наблюдаться недержание мочи на срок до трех месяцев после родов. «Мы хотим, чтобы это произошло? Нет, — говорит Бейли. «Но это вполне вероятно». Если нет разрыва или прямой травмы тазового дна, к трем месяцам «не должно быть моча из штанов».

2. Вы очень редко «расслабляетесь» после рождения ребенка

Мысль о том, что вы «расслаблены», — это не просто оскорбительный сексистский страх. Это клинически неверно! «Очень редко кто-то« расслабляется »после рождения. Ваш тонус тазового дна на самом деле выше », — объясняет Кара Мортифольо, PT, DPT, WCS, соучредитель Физиотерапии Солнцестояния в Нью-Йорке.

Мышцы тазового дна удлиняются во время беременности и растягиваются с рождением. В результате «мышцы обычно напрягаются в ответ», — говорит Мортифольо.Продолжительные толчки, разрывы, наложения швов и / или эпизиотомия только увеличивают напряжение с дополнительным воспалением и давлением на эту область.

3. Боль в промежности — обычное дело, но это не значит, что все в порядке.

Есть много разных типов боли в промежности, которые человек может испытывать во время беременности и в послеродовом периоде. По словам Бейли, любая боль, которая длится дольше 24 часов во время беременности, даже если она возникает только при определенном движении, недопустима и заслуживает внимания.Послеродовой период сложнее, учитывая количество переменных.

Можно с уверенностью сказать, что после того, как вы выздоровели и начинаете возобновлять нормальную деятельность, от нескольких недель до нескольких месяцев после рождения ребенка, нельзя игнорировать постоянную боль и дискомфорт.

Поговорите со своим акушером-гинекологом и / или обратитесь прямо к аккредитованному терапевту по лечению тазового дна, специализирующемуся на здоровье тазовых органов. (Действительно, есть физкультурники, специализирующиеся на тазовом дне, так же как другие специалисты специализируются на плечах, коленях или ступнях.Подробнее об этом ниже!)

4. Кегель — это не универсальное решение

А теперь самый большой сюрприз: Кегель — не волшебное средство. На самом деле они могут нанести больше вреда, чем пользы, особенно если это единственный способ задействовать тазовое дно.

«Если у вас небольшое стрессовое недержание мочи и вам говорят:« Иди, делай Кегель », это неадекватно, — говорит женский специалист по здоровью тазовых органов Даниэль Бутш, PT, DPT, Центры физиотерапии и спортивной медицины в Коннектикуте.«Многим людям нужно снижать тренировку, а не повышать ее. Вам нужно расслабить ткань и выполнить некоторую ручную работу [чтобы расслабить ее]. Вам не нужны [пациенты] Кегелинг ».

Она добавляет: «Даже если Кегель соответствует , мы никогда не скажем:« Просто делай Кегеля ». Мы не относимся к ни к чему другому, так».

Например, если бы у вас был тайтовый квад, вы бы просто продолжали его усиливать? Конечно, нет.

«Иногда нужно усилить, а иногда — растянуть.Ваше тазовое дно ничем не отличается, просто до него сложно добраться », — говорит она. «Это так расстраивает. Женщинам говорят делать Кегеля. А затем, если это не сработает, им делают операцию по перевязке мочевого пузыря. Когда на самом деле между этими двумя вариантами есть целая огромная область, и именно там находится физиотерапия [тазового дна] ».

5. Секс не должен быть болезненным после выздоровления

Итог, нужно быть готовым. А когда «готово» — это полностью субъективно. «Люди испытывают огромное давление [возобновить половые отношения после рождения ребенка], но у всех очень разный опыт, и все исцеляются по-разному», — говорит Аззаретто Мичич.

Помимо сухости, связанной с гормонами (определенная возможность), разрыв и / или эпизиотомия могут повлиять на время восстановления и комфорт, а рубцовая ткань может вызвать сильную боль при введении.

Все эти ситуации могут и должны быть решены физиотерапевтом тазового дна. «Тазовое дно должно расслабиться, чтобы можно было провести любое введение», — говорит Аззаретто Мичич. Это также связано с оргазмом. «Если мышцы тазового дна очень напряжены или имеют высокий мышечный тонус, у вас могут быть больше проблем с оргазмом.Если мышцы не такие сильные, вставка не будет проблемой, но может возникнуть оргазм », — добавляет она.

6. Предупреждающие знаки могут молчать

Повреждение тазового дна или ослабление мышц тазового дна не всегда проявляются одинаково. Только в крайних случаях вы увидите грыжу или почувствуете выпадение при протирании.

Примерно через шесть недель после родов запишитесь на прием к акушеру-гинекологу, если у вас появятся какие-либо из следующих симптомов:

• ощущение тяжести в области промежности
• давление в области промежности
• ощущение сидения на ногах что-то, когда вы сидите, но ничего нет
• протекает после мочеиспускания
• затрудненное мочеиспускание
• устойчивый запор
• затруднение опорожнения кишечника, даже если он мягкий и не уплотненный

7.Физиотерапия тазового дна является интимной, но не должна быть инвазивной

Я знаю, знаю, знаю. Специалист по тазовому дну захочет воздействовать на ваше тазовое дно через ваше гребаное влагалище , и это будет всевозможными странными / пугающими / интенсивными. Это самое большое препятствие для тазового дна, о котором говорят и обращаются с ним, как и с другими мышцами вашего тела.

Однако, если вас это беспокоит, знайте: это не похоже на клинический экзамен. Нет ни зеркала, ни фонарика.

«Самое инвазивное, что мы получаем, — это оценка одного пальца», — говорит Бутш.Таким образом, «мы можем оценить, насколько вы сильны и как долго вы можете удерживать сокращение — вашу силу и выносливость, — а также оценим, насколько хорошо вы можете расслабиться».

Мануальная терапия включает введение пальца, но физкультур таза также может работать с вами над физическими упражнениями, методами визуализации и движениями / позой тела в зависимости от ваших потребностей.

8. Вы можете обратиться к терапевту по лечению тазового дна до того, как возникнет проблема.

Если бы вам сделали операцию на плече, вы пошли бы домой после этого, самостоятельно выздоровели, а через шесть недель после этого обратитесь к врачу только один раз? Конечно, нет.Вы восстанавливаетесь в течение недели или двух, а затем начинаете строгий курс физиотерапии.

«Люди, которые пробегают марафон, заботятся больше, чем женщины после [родов]», — говорит Бейли. «Каждому следует обратиться к физиотерапевту [после рождения] из-за огромных изменений. Поразительно, как сильно меняется наше тело за 40 недель. И через несколько часов или дней после рождения мы снова совершенно другие. Не говоря уже о том, что некоторые из нас перенесли серьезную операцию на брюшной полости [кесарево сечение].

Азаретто Мичич соглашается: «Сходите к терапевту по лечению тазового дна и спросите:« Как я? Как мое ядро? Мое тазовое дно? »Задавайте вопросы, которые хотите задать, особенно если акушер-гинеколог на них не отвечает. Все эти вещи можно решить. Нет причин не обращаться за помощью, если вы не уверены ».

При этом, хотя тазовая физкультура должна быть доступна каждому послеродовому пациенту (например, во Франции), она не всегда доступна из-за страхового покрытия, поэтому некоторым пациентам придется выходить из собственного кармана.Поговорите со своим врачом и узнайте, что вам подходит. Если вы ищете кого-то в своем районе, начните здесь или здесь.

Послеродовая тренировка — образец тренировки

Регулярные упражнения после родов имеют ряд преимуществ для здоровья. Например, упражнения помогают вам вернуться к форме, которая была до беременности, и дают вам больше энергии, чтобы справиться с требованиями нового материнства.

Проконсультируйтесь с врачом или акушеркой перед началом любой послеродовой программы упражнений.

Вам может потребоваться больше времени, чем вы думаете, чтобы исцелиться от родов.Это особенно актуально, если у вас было кесарево сечение. Однако вы можете приступить к упражнениям, чтобы привести в тонус тазовое дно и мышцы живота, как только почувствуете, что готовы.

Если вам сделали эпизиотомию (разрез промежности для расширения отверстия во время родов) или разорвали промежность во время родов, упражнения для тазового дна могут помочь ускорить ваше выздоровление. За дополнительной информацией обращайтесь к своему врачу, акушерке или физиотерапевту.

Мягкие упражнения на животик

При беременности мышцы живота раскалываются пополам.Прежде чем выполнять какие-либо энергичные упражнения для пресса, например, скручивания, важно убедиться, что ваши мышцы зажили.

А пока вы можете привести живот в тонус, выполняя упражнение, укрепляющее самый глубокий мышечный слой (поперечная мышца живота). Вы можете выполнять это упражнение лежа, сидя, стоя или на четвереньках.

Руководствуйтесь вашим врачом, акушеркой, физиотерапевтом или физиотерапевтом, но общие рекомендации включают:

• Держите поясницу ровной.
• Сделайте выдох и подтяните пупок к позвоночнику. Нижняя часть спины не должна сгибаться или двигаться.
• Удерживайте это положение и дышите легко. Сосчитайте до 10.
• Расслабьтесь и повторите до 10 раз за подход.
• Делайте 10 подходов столько раз в день, сколько сможете.
• Возможно, вы захотите одновременно выполнять упражнения для тазового дна (см. Ниже).

Упражнение на живот — второй этап

Как только разрыв в мышцах живота сократится, вы можете переходить к более сложным упражнениям.Общие рекомендации включают:

• Лягте на спину, согнув колени и поставив обе ступни на пол. Положите руки на бедра.
• Выдохните, напрягите мышцы живота и оторвите голову и плечи от пола. Подведите руки к коленям. Старайтесь только отрывать лопатки от пола.
• Держите голову и плечи устойчиво. Удерживайте позицию, затем медленно расслабьте плечи и вернитесь на пол.
• Повторите до 10 раз для одного подхода.
• Выполняйте примерно три подхода за тренировку.
• Возможно, вы захотите одновременно выполнять упражнения для тазового дна (см. Ниже).

Упражнение для мышц нижней части живота

Мышцы нижней части живота расположены ниже пупка. Рекомендации по работе с этими мышцами включают:

• Убедитесь, что мышцы живота зажили. Пока разрыв не будет закрыт, выполняйте только «легкую тренировку для живота».
• Лягте на спину, согнув колени и поставив обе ступни на пол.
• Сократите мышцы живота.
• Медленно отодвиньте ноги от себя, стараясь выпрямить обе ноги. Идея состоит в том, чтобы выпрямить ноги, не выгибая поясницу.
• Если ваша спина начинает выгибаться, остановитесь и сдвиньте ступни к себе.
• Стремитесь к 10 повторениям в подходе.
• Выполняйте примерно три подхода за тренировку.
• По мере того, как ваши мышцы нижней части живота станут сильнее, вы сможете отодвигать ступни все дальше и дальше.

Упражнения для тазового дна

Мышцы тазового дна плотно закреплены между копчиком (копчиком) и лобковой костью и поддерживают кишечник, мочевой пузырь, матку (матку) и влагалище. Роды могут ослабить эти мышцы и вызвать проблемы, такие как недержание мочи, в более позднем возрасте.

Чтобы тренировать их, вы должны сначала направить свое внимание на эти мышцы. Чтобы помочь вам определить эти мышцы, вы напрягаете их, чтобы перестать мочиться (мочиться). Эти упражнения можно выполнять лежа, сидя или стоя.

Попробуйте расслабить мышцы живота. Не давите и не задерживайте дыхание. Постепенно сжимайте и увеличивайте напряжение, пока не сократите мышцы как можно сильнее. Отпустите мягко и медленно. Затем выполните упражнения, в которые входят:

• Сожмите медленно и удерживайте от пяти до 10 секунд. Отпустите медленно. Повторить 10 раз.
• Выполняйте быстрые, короткие и сильные отжимы. Повторить 10 раз.
• Сожмите, затем прочистите горло или слегка откашляйтесь.Повторить трижды.
• Стремитесь делать пять или шесть подходов каждый день.

Виды послеродовых упражнений

Имейте в виду, что ваши связки и суставы будут расшатаны в течение как минимум трех месяцев после родов, поэтому избегайте любых высокоэффективных упражнений или видов спорта, требующих быстрой смены направления. Также следует избегать сильных растяжек. Рекомендуемые послеродовые упражнения включают:

• Быстрая ходьба
• Плавание
• Аквааэробика
• Йога
• Пилатес
• Аэробные тренировки с малой нагрузкой
• Легкие тренировки
• Велоспорт.

Обратитесь к врачу за дальнейшими рекомендациями и предостережениями.

Общие рекомендации по аэробным упражнениям

Руководствуйтесь вашим врачом или акушеркой, но общие рекомендации включают:

• Дайте себе достаточно времени для выздоровления, особенно если у вас было кесарево сечение.
• Проконсультируйтесь со своим врачом или акушеркой перед началом любой послеродовой программы упражнений — вам могут посоветовать подождать или изменить упражнения.
• Если у вас возникли проблемы с техникой, необходимой для выполнения вышеупомянутых упражнений, обратитесь к физиотерапевту, физиотерапевту или другому имеющему соответствующую квалификацию и сертифицированному специалисту по фитнесу.
• Стремитесь к медленной, постепенной потере веса примерно на полкилограмма в неделю.
• Носите поддерживающий бюстгальтер.
• Избегайте любых действий, которые создают нагрузку на нестабильное тазовое дно и тазобедренные суставы, пока сила и стабильность не улучшатся. Будьте осторожны с занятиями, которые требуют резкой смены направления (например, аэробика с высокой ударной нагрузкой, бег и контактные виды спорта). Это зависит от типа беременности и родов.
• Изначально выполняйте упражнения от пяти до 10 минут за раз.Постепенно увеличивайте продолжительность тренировок.
• В идеале, тренировки должны длиться от 30 до 50 минут.
• Пейте много воды до, во время и после тренировки.
• Не заставляйте себя слишком сильно — если вы чувствуете одышку, притормозите.
• Если вы испытываете боль, притормозите или остановитесь.

Помните, что вам могут потребоваться месяцы, чтобы вернуться к той форме и весу, которые были до беременности, поэтому не расстраивайтесь из-за медленного прогресса.

Предупреждающие знаки для замедления

Не перенапрягайтесь. Ваше тело подает предупреждающие знаки, если вы слишком много тренируетесь, и эти признаки могут включать:

• Повышенная утомляемость
• Мышечные боли
• Цвет лохий меняется на розовый или красный (послеродовые выделения из влагалища) на розовый или красный
• Более тяжелый поток лохии
• Лохия снова начинает течь после того, как остановилась.

Обратитесь к своему врачу или акушерке за дополнительной информацией и советом.

Куда обратиться за помощью

• Ваш врач
• Ваша акушерка
• Физиотерапевт

Что следует помнить

• Ежедневно следует осторожно тренировать мышцы тазового дна и брюшного пресса.
• Прежде чем выполнять какие-либо энергичные упражнения для живота, например, скручивания, убедитесь, что мышцы живота зажили.
• Важно проконсультироваться со своим врачом или акушеркой перед тем, как приступить к какой-либо программе послеродовых упражнений, так как вам может потребоваться больше времени, чем вы думаете, чтобы излечиться от тяжелых родов.

Упражнения после операции на шее

Перейти к основному содержанию

Мемориальный онкологический центр им. Слоуна Кеттеринга

• Институт Слоана Кеттеринга

• Давать

• Локации

• Врачи

• Назначения

• Связаться с нами

Поиск
Закрыть поиск

Меню
Закрыть меню

• Взрослые пациенты
  ▼
  • Обзор взрослых пациентов
  • • Онкологическая помощь
    • Типы рака
    • Оценка и скрининг рисков
    • Диагностика и лечение
    • Клинические испытания
  • • Ваш опыт
    • Стать пациентом
    • Поддержка пациентов
    • Поддержка опекунов
  • • Наши офисы
    • Нью-Джерси
    • Город Нью-Йорк
    • Штат Нью-Йорк
  • • Страхование и помощь
    • Информация о страховании
    • Финансовая помощь
  • Найти врачаЗаписаться на прием Информация для посетителейMyMSK
• Пациенты-дети и подростки
  ▼
  • Обзор пациентов-детей и подростков
  • • Детское онкологическое лечение
    • Наше лечение в MSK Kids
    • Детское онкологическое лечение
    • Лечение
    • Педиатрические клинические испытания
  • • Ваш опыт
    • Послушайте наших пациентов
    • Стать пациентом
    • Жизнь в MSK Дети
  • • Приход в MSK Kids
    • Стационарное лечение
    • Амбулаторное лечение
    • Размещение
  • • Страхование и помощь
    • Информация о страховании
    • Финансовая помощь
  • Найти врачаЗаписаться на прием12 Информация для посетителейFAQ 900
• Медицинские работники
  ▼
  • Обзор специалистов здравоохранения
  • • Клинические ресурсы
    • Направление пациента
    • Отношения с врачом
    • Клинические испытания
    • Клинические обновления и аналитика
    • Инструменты прогнозирования
  • • Образование и обучение
    • Продолжение медицинского образования
    • Стипендии
    • Резиденции
    • Возможности для студентов-медиков
  • • Отделения и отделения
    • Анестезиология и реаниматология
    • Лабораторная медицина
    • Медицинская физика
    • Медицина
    • Неврология
    • Нейрохирургия
  • • Сестринское дело
    • Патология
    • Психиатрия и поведенческие науки
    • Лучевая онкология
    • Радиология
    • Хирургия

Лечебные упражнения | определение лечебной гимнастики в Медицинском словаре

упражнение

[ek´ser-sīz]

выполнение физических нагрузок для улучшения здоровья или коррекции физических деформаций.

активное упражнение движение, передаваемое части путем произвольного сокращения и расслабления контролирующих ее мышц.

активные вспомогательные упражнения произвольное сокращение мышц, управляющих частью, при помощи терапевта или с помощью других средств.

аэробные упражнения вид физической активности, которая увеличивает частоту сердечных сокращений и способствует увеличению использования кислорода для улучшения общего состояния тела.

баллистическая растяжка быстрые, резкие движения, используемые в упражнениях на растяжение мышц и соединительной ткани.

упражнения для сердечно-сосудистой системы упражнений для улучшения работы сердечно-сосудистой системы. Они должны проводиться не реже двух раз в неделю, при этом большинство программ проводится от трех до пяти или более раз в неделю. Сокращение основных групп мышц необходимо повторять достаточно часто, чтобы поднять частоту сердечных сокращений до целевого уровня, определенного во время тестирования. Используется при лечении сердечно-сосудистой системы, сердечной реабилитации или в профилактических целях.

упражнение на выносливость любое упражнение, которое включает использование нескольких больших групп мышц и, таким образом, зависит от доставки кислорода к мышцам сердечно-сосудистой системой; используется как в программах физической подготовки, так и при тестировании сердечно-сосудистой и легочной функций.

изокинетическое упражнение динамическая мышечная активность, выполняемая с постоянной угловой скоростью.

изометрическое упражнение активное упражнение, выполняемое со стабильным сопротивлением, без изменения длины мышцы.

изотоническое упражнение активное упражнение без заметного изменения силы мышечного сокращения, с укорочением мышцы.

Упражнение Маккензи режим упражнений, используемый при лечении боли в пояснице и радикулита, назначаемый в соответствии с результатами механического обследования поясничного отдела позвоночника и с использованием комбинации поясничных движений, включая сгибание, вращение, боковое скольжение и разгибание.Иногда его называют упражнениями на разгибание по Маккензи , , но это неправильное название, потому что режим включает в себя другие движения, кроме разгибания.

упражнение для установки мышц произвольное сокращение и расслабление скелетных мышц без изменения длины мышцы или перемещения соответствующей части тела. Вызывается также статическим упражнением.

пассивное упражнение движение, сообщаемое сегменту тела другим человеком, машиной или другой внешней силой, или вызываемое произвольным усилием другого сегмента собственного тела пациента.

тазовое дно e’s

1. комбинация упражнений на выносливость и силы мышц тазового дна (околвлагалищных или перианальных), используемая при лечении стрессового недержания мочи; пациента учат изолировать и сокращать мышцы один или два раза в день.

2. в классификации медсестринских вмешательств — медсестринское вмешательство, определяемое как укрепление мышц таза с помощью упражнений и тренировка поднимающих задний проход и мочеполовых мышц посредством произвольных повторяющихся сокращений для уменьшения стресса, позывов или смешанных типов недержания мочи.

упражнение для установки четырехглавой мышцы изометрическое упражнение для укрепления мышц, необходимых для передвижения. Пациенту предлагается сократить четырехглавую мышцу, одновременно приподнимая пятку и подталкивая колено к мату.

диапазон движения (ROM) Упражнения e , которые перемещают каждый сустав через его полный диапазон движения, то есть до максимальной степени движения, на которое обычно способен каждый сустав; они могут быть активными или пассивными.

Примеры упражнений на диапазон движений. A, Сгибание: сгибание сустава. B, Разгибание: движение, противоположное сгибанию, при котором сустав находится в прямом положении. C, Вращение: поворот части тела вокруг своей оси, как при покачивании головой. D, Отведение: движение конечности от средней плоскости тела; пальцы отводятся, разводя их в стороны. E, Аддукция: движение к средней линии тела или к центральной оси конечности. F, Circumduction: Комбинация движений, которые заставляют часть тела двигаться по кругу. G, Супинация: разгибание предплечья для поднятия ладони вверх. H, Пронация: Движение предплечья в вытянутом положении, при котором ладонь опускается вниз. I, Инверсия: движение голеностопного сустава для поворота подошвы стопы медиально. J, Eversion: Движение подошвы стопы в сторону. Из Lammon et al., 1995.

См. Сопроводительный рисунок.

сопротивление ( сопротивление ) упражнения, разработанные для увеличения мышечной силы, выполняемые против противоположной силы; сопротивление может быть изометрическим, изотоническим или изокинетическим.

статическое растяжение e’s размещение мышц и соединительных тканей на их наибольшей длине за счет постоянной силы в направлении удлинения. Кратковременное усилие можно получить вручную, но обычно используются специальные тяговые устройства, шины и гипсовые повязки для приложения сил низкой интенсивности в течение продолжительных периодов времени (30 минут или дольше). Нагревание мягких тканей перед или во время растяжки обычно способствует удлинению.

физическая нагрузка методика оценки реакции кровообращения на физическую нагрузку; он включает в себя непрерывный электрокардиографический мониторинг во время физических упражнений, цель которого состоит в том, чтобы увеличить интенсивность физических нагрузок до тех пор, пока не будет достигнута заданная частота сердечных сокращений или пока не появятся признаки и симптомы ишемии сердца.Также называется стресс-тестированием.

Клинические тесты с физической нагрузкой стали важным инструментом в скрининге и диагностике ранней ишемической болезни сердца, которая не может быть обнаружена с помощью стандартной ЭКГ в покое, и в прогнозировании вероятности развития этого состояния в более поздние годы. Этот метод не может определить местоположение поражения, вызывающего ишемию сердца, поэтому его необходимо дополнить ангиокардиографией при обнаружении коронарной окклюзии.

Обычно используются беговая дорожка и велоэргометр.Эти процедуры должны выполняться в клинических условиях, где есть доступ к медицинскому персоналу, в случае появления симптомов во время физических упражнений, таких как одышка, головокружение, крайняя усталость, тяжелая аритмия или другие аномальные показания ЭКГ.

Тест с физической нагрузкой также может использоваться для оценки легочного статуса пациента с респираторным заболеванием. По мере того как пациент выполняет определенные упражнения, берутся образцы крови для анализа газов крови и проводятся тесты дыхательной функции, такие как дыхательный объем, общая емкость легких и жизненная емкость легких.

лечебные упражнения научное использование движений тела для восстановления нормальной функции больных или поврежденных тканей или для поддержания хорошего самочувствия; называется также корректирующим упражнением. Как и в случае с любым другим видом терапии, программа лечебных упражнений предназначена для исправления конкретных нарушений конкретного пациента. Программа периодически оценивается и изменяется в зависимости от прогресса пациента и его реакции на предписанный режим. Упражнения воздействуют на организм локально и системно и вызывают изменения в нервной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем, а также опорно-двигательного аппарата.ƒ

Среди видов терапевтических упражнений есть те, которые (1) увеличивают или поддерживают подвижность суставов и окружающих мягких тканей, (2) развивают координацию посредством контроля отдельных мышц, (3) повышают мышечную силу и выносливость и (4) способствуют расслаблению и снятию напряжения.

Совместная подвижность. При отсутствии инвалидности, препятствующей передвижению, регулярная повседневная деятельность поддерживает нормальные движения суставов. Однако, если движение ограничено по какой-либо причине, мягкие ткани становятся плотными и твердыми, и происходит адаптивное укорочение соединительных тканей.Эти изменения начинают развиваться в течение четырех дней после иммобилизации сустава и проявляются даже в нормальном суставе, который стал неподвижным. Именно по этой причине лечебные упражнения для предотвращения потери подвижности суставов так важны, и их следует начинать как можно скорее после того, как произошла травма или начался процесс заболевания.

Профилактика потери подвижности суставов обходится гораздо дешевле. и требует больше времени, чем коррекция изменений тканей, серьезно ухудшающих подвижность суставов.Рекомендуется выполнять полную амплитуду движений каждого сустава не менее двух раз в день. Если пациент не может выполнять эти упражнения, ему помогает терапевт или член семьи, прошедший инструктаж по упражнениям. Воспаление сустава, как при артрите, может вызывать некоторую боль при движении, поэтому пассивные упражнения выполняются медленно и осторожно, при этом сустав максимально расслаблен. Процедуры, которые растягивают напряженные мышцы для увеличения подвижности суставов, должны выполняться только опытным терапевтом, который понимает опасность перелома и кровотечения в суставе, которые могут возникнуть при неправильном или чрезмерном выполнении упражнений.

Тренировка мышц. Упражнениям этого типа обучают пациента, который потерял некоторый контроль над основной скелетной мышцей. Обучаясь точному и сознательному контролю над определенной мышцей, пациент может усилить и координировать ее движения с нормальными двигательными паттернами и, таким образом, повысить подвижность. Тренировка мышц или нервно-мышечное перевоспитание требует полного сотрудничества со стороны пациента, который должен уметь понимать цель упражнений, следовать указаниям и уделять все внимание мышце, изолированной для переобучения.Сеансы проходят в спокойной, комфортной атмосфере, чтобы облегчить пациенту концентрацию.

Развитие сознательного контроля над отдельными мышцами полезно при реабилитации пациентов с различными расстройствами, включая физические травмы, такие заболевания, как полиомиелит, которые влияют на двигательные нейроны и врожденные нарушения, такие как церебральный паралич. Он включает в себя систематическую программу последовательных действий под руководством терапевта, знающего эту технику.Хотя это требует больших усилий со стороны пациента и терапевта, достижение мышечного контроля и координации является удовлетворительной наградой.

Сила мышц и выносливость. Повышение мышечной силы и выносливости особенно важно при реабилитации пациентов, цель которых — вернуться к активной и продуктивной жизни после изнурительной болезни или инвалидизирующей травмы. Упражнения назначаются в соответствии с индивидуальными потребностями пациента и обычно задействуют более одной группы мышц.ƒ

Укрепляющие (силовые) упражнения назначаются после того, как обследование выявило слабость отдельных мышц или групп мышц. Эти упражнения обычно выполняются с относительно высоким сопротивлением и небольшим количеством (от 3 до 10) повторений. Группа упражнений, называемая сетом , , сопровождается несколькими минутами отдыха. От трех до пяти подходов на мышцу или группу составляют один комплекс упражнений. Укрепляющие упражнения часто выполняются ежедневно на ранних этапах реабилитации, но реже — на более поздних этапах лечения.

Упражнения на выносливость стимулируют изменения в задействованных мышцах или мышцах, что приводит к повышению способности к повторным сокращениям (например, увеличению способности использовать метаболиты). Если они проводятся в течение достаточного времени и с несколькими группами мышц, они также могут оказывать центральное воздействие на сердечно-сосудистую систему (см. Сердечно-сосудистые упражнения). Упражнения на выносливость предполагают относительно низкое сопротивление и многочисленные (15 и более) повторений. Упражнения на выносливость обычно выполняются ежедневно.

Снятие напряжения. Упражнения, которые способствуют расслаблению мышц и снимают последствия напряжения, полезны при самых разных расстройствах, от легкой головной боли напряжения до бессонницы. Пациентам, которые особенно напряжены, может потребоваться несколько занятий по релаксации, прежде чем они смогут изучить эту технику.

Williams ‘e’s ( Williams’ flexion e’s ) терапевтический режим упражнений, используемый для лечения боли в пояснице; он направлен на уменьшение поясничного лордоза за счет сгибания поясничного отдела позвоночника и укрепления мускулатуры живота.

Энциклопедия и словарь Миллера-Кина по медицине, сестринскому делу и смежным вопросам здравоохранения, седьмое издание. © 2003 Saunders, принадлежность Elsevier, Inc. Все права защищены.

Проблемы при родах: MedlinePlus

Роды — это процесс рождения ребенка. Включает труд и доставку. Обычно все идет хорошо, но могут возникнуть проблемы. Они могут представлять опасность для матери, ребенка или обоих. Некоторые из наиболее распространенных проблем при родах включают

• Преждевременные (преждевременные) роды , когда ваши роды начинаются до 37 полных недель беременности
• Преждевременный разрыв плодных оболочек (PROM), когда вода отходит слишком рано.Если роды не начнутся вскоре после этого, это может повысить риск заражения.
• Проблемы с плацентой , такие как плацента, покрывающая шейку матки, отделяющаяся от матки до рождения или слишком плотно прикрепленная к матке
• Работа, которая не продвигается , это означает, что труд остановлен. Это может произойти, когда
  • Ваши схватки ослабевают
  • Ваша шейка матки недостаточно раскрывается (открывается) или расширяется слишком долго
  • Ребенок не в правильном положении
  • Ребенок слишком большой или ваш таз слишком мал, чтобы ребенок мог двигаться по родовым путям
• Аномальное сердцебиение ребенка. Часто аномальная частота сердечных сокращений не является проблемой. Но если частота сердечных сокращений становится очень высокой или очень низкой, это может быть признаком того, что ваш ребенок не получает достаточно кислорода или что есть другие проблемы.
• Проблемы с пуповиной , например, зацепление пуповины за руку, ногу или шею ребенка. Также проблема, если пуповина выйдет раньше ребенка.
• Проблемы с положением ребенка , например, тазовое предлежание, при котором ребенок выходит ногами вперед
• Дистоция плеча , когда голова ребенка выходит, но плечо застревает
• Перинатальная асфиксия , которая возникает, когда ребенок не получает достаточно кислорода в матке, во время схваток или родов или сразу после рождения
• Разрыв промежности , разрыв влагалища и окружающих тканей
• Чрезмерное кровотечение , которое может произойти, когда роды вызывают разрывы матки или если вы не можете родить плаценту после рождения ребенка
• Доношенная беременность , если срок беременности превышает 42 недели

Если у вас проблемы с родами, вашему врачу может потребоваться прописать вам лекарства для стимулирования или ускорения родов, использовать инструменты, помогающие вывести ребенка из родовых путей, или родить ребенка путем кесарева сечения.

Трубка эндотрахеальная (интубационная) TRO-PULMOFLOW с манжетой и без манжеты: Vogt Medical

Трубка эндотрахеальная (интубационная) предназначена для интубации трахеи с целью проведения ИВЛ (искусственной вентиляции легких), подачи кислородно-воздушной смеси или ингаляционного анестетика. Трубки малого размера (внутр. Ø 2,0-4,5) с манжетой применяются для возможности более длительной интубации у детей.  

— трубка эндотрахеальная (интубационная), изготовлена из прозрачного термопластичного поливинилхлорида (ПВХ), который: сохраняет необходимый изгиб для легкой интубации, при этом на трубке не возникает излом; обеспечивает индивидуальное анатомическое соответствие трубки верхним дыхательным путям пациента.

— удобная маркировка трубки: рентгеноконтрастная полоса по всей длине облегчает определение положения трубки в дыхательных путях; нанесены деления в сантиметрах для определения глубины интубации; четко обозначенный и легко читаемый размер внутреннего диаметра трубки в миллиметрах.

— широкий ассортимент трубок: диаметр 3,0-10,0 мм с манжетой / 2,0-10,0 мм без манжеты позволяет подобрать трубку индивидуально в зависимости от анатомических особенностей пациента и клинической ситуации (манжета защищает от попадания желудочного содержимого в легкие, применение трубки без манжеты снижает риск аллергической реакции и механического раздражения).

— наличие высокочувствительного контрольного (пилотного) баллона с клапаном Luer и Luer-Lock соединения, позволяет определять степень раздувания манжеты в динамике.

— трубка эндотрахеальная (интубационная) имеет дополнительное отверстие на дистальном конце (глазок Мерфи), расположенное под специальным углом, что сохраняет подачу воздушной смеси в случае обтурации дистального конца трубки слизью, мокротой или при упирании дистального конца в стенку трахеи.

— закругленный дистальный конец, который имеет трубка эндотрахеальная (интубационная) TRO-PULMOFLOW, защищает от механического повреждения тканей и обеспечивает безопасность пациента.

Размеры: вн.д.: трубка эндотрахеальная (интубационная) 3,0-10,0 мм с манжетой / 2,0-10,0 мм без манжеты

Характеристики:

— качество: CE

— стерилизация: оксидом этилена.

— срок годности: 5 лет. 

— упаковка: индивидуальная, стерильная блистерная.

— тип: Мерфи (1 глазок), назальный/оральный  

Эндобронхиальная интубационная трубка левая | раздельная интубация | Medtronic

Эндобронхиальные трубки применяют в анестезиологии и интенсивной терапии в случаях, когда необходимо проведение раздельной независимой вентиляции легких. Например, во время пневмонэктомии или резекции легкого, при операциях на пищеводе, грудном отделе позвоночника, при некоторых кардиохирургических вмешательствах.
Наибольшую популярность приобрели эндобронхиальные трубки типа Роберт-Шоу (правые и левые), т.к. они удобны в использовании, обеспечивают прекрасную изоляцию, независимую вентиляцию и эффективную санацию легких.

Эндобронхиальная трубка Bronco-Cath™ левая с трахеальной манжетой из ПВХ предназначена для краткосрочной интубации левого главного бронха и раздельной вентиляции легких типа Роберт Шоу.

Производитель: Ковидиен Ллс (США).
Размеры по внутреннему диаметру: 4,8-5,4 (мм).
Назначение: взрослые.

Особенности и преимущества:
• Трахеальная и бронхиальная манжеты низкого давления для минимальной травматизации слизистой.
• Специальная конструкция бронхиальной манжеты позволяет правильно установить дистальный конец трубки при интубации с помощью фибробронхоскопа.
• Бронхиальная манжета синего цвета помогает идентифицировать дистальный конец трубки, когда для коррекции положения трубки используется фибробронхоскоп.
• Изготовленная из термопластичного ПВХ трубка после установки принимает форму дыхательных путей пациента, уменьшая давление на слизистую.
• Слегка изогнутый атравматичный кончик трубки оптимизирует размещение трубки в левом главном бронхе.
• Отсутствие латекса снижает риск развития аллергических реакций.
• Рентгенпозитивные метки на дистальном конце трубки, рядом с боковым просветом, над бронхиальной манжетой и рядом с трахеальным просветом обеспечивают контроль над положением трубки.
• Набор аксессуаров включает в себя два коннектора Opti-port™, 2 аспирационных катетера Gentle-Flo™, один Y- образный коннектор.
• К поставке предлагается вариант трубки типа Карленса с рентгенпозитивным крючком, который должен фиксировать положение трубки относительно карины.

Все трубки поставляются в стерильной упаковке и предназначены для однократного использования.

Дополнительная информация

Эндотрахеальные трубки

ВАП (вентилятор-ассоциированная пневмония)

Напрямую влияет на длительность механической вентиляции, увеличение срока пребывания пациента в палате интенсивной терапии и клинике в целом, а также на увеличение издержек.

Одной из реальных задач клиник и врачей сегодня является имплементация стратегий и решений в области сокращения ВАП.

Опубликованные рекомендации

Один из основных пунктов, входящий в большинство современных рекомендаций по сокращению микроаспирации, — континуальная аспирация субглоточного секрета.^1-7  

1. American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(4):388-416.
2. Guidelines for preventing health-care-associated pneumonia, 2003 recommendations of the CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Respir Care. 2004;49(8):926-939.
3. Dodek P, Keenan S, Cook D, et al; Canadian Critical Care Trials Group; Canadian Critical Care Society. Evidence-based clinical practice guideline for the prevention of ventilator-associated pneumonia. Ann Intern Med. 2004;141(4):305-313.
4. Shojania KG, Duncan BW, McDonald KM, Wachter RM, Markowitz AJ. Making health care safer: a critical analysis of patient safety practices. Evid Rep Technol Assess (Summ). 2001;(43):i-x, 1-668.
5. Prevent Ventilator-Associated Pneumonia. Institute for Healthcare Improvement. 100,000 Lives Campaign. Available at:http://www.ihi.org/topics/VAP/Pages/default.aspx.
6. American Association of Critical Care Nurses. Practice Alert: Ventilator Associated Pneumonia. January 2008. http://www.aacn.org/clinical-resources/practice-alerts/ventilator-associated-pneumonia-vap.
7. Safer Healthcare Now! Campaign April 2009 How-to Guide: Prevention of VAP. Available at: http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/Topic/Pages/Ventilator-Associated-Pneumonia-(VAP).aspx?k=Ventilator-Associated%20Pneumonia%20(VAP) . Accessed October 21, 2013

Эндотрахеальная (интубационная) трубка с/без манжеты

Данного товара нет в наличии. Оставьте заявку — мы обязательно перезвоним вам и предложим альтернативную продукцию

Назначение

Для проведения ИВЛ.

Особенности

• Цвето-маркированный коннектор — 15мм коннектор позволяет легко и быстро подобрать аспирационный катетер требуемого размера.
• Манжета, большой объем / низкое давление (БОНД). Мягкая тонкостенная манжета обеспечивает большую площадь контакта с трахеей, что позволяет эффективно поддерживать герметичность дыхательных путей при низком давлении в манжете и сводит к минимуму риск повреждения нежной слизистой трахеи.
• Неперекручивающаяся термочувствительная трубка — изготовлена из термопластичного материала, поэтому размягчается при температуре человеческого тела, повторяя анатомию дыхательных путей.
• Нерастрескивающаяся рентгеноконтрастная полоса. Защищает эндотрахеальную трубку от растрескивания в случаях, когда трубку необходимо укоротить до требуемой длины и повторно вставить в нее коннектор. Рентгеноконтрастный материал позволяет четко определять положение кончика трубки в трахее.
• Боковой глазок Мерфи — дополнительное гладкое боковое отверстие на конце трубки обеспечивает атравматичную интубацию и экстубацию.
• Особым образом закругленный ( «Bull nose“) гладкий дистальный конец трубки — обеспечивает атравматичную интубацию. Благодаря короткому концу уменьшается вероятность контакта со слизистой оболочкой трахеи и увеличивается расстояние до карины.
• Двойная маркировка глубины интубации — при ларингоскопии во время интубации две круговые метки помогают контролировать глубину введения трубки в трахею.
• Контрольный баллон с указанием размера трубки и номером лота производителя. Наполненный балон позволяет визуально контролировать состояние манжеты эндотрахеальной трубки.
• Коннектор с упором шестереночного типа, позволяющий безопасно отсоединить коннектор от трубки.

Спецификация

• Поливинилхлорид мед.назначения.
• Индивидуальная упаковка.
• Стерелизовано оксидом этилена.

Код	Внутренний диаметр трубки, мм	Упаковка Минимальная / Максимальная, шт.
Трубки без манжеты с боковым глазком Мерфи
611 30020	2. 0	10/100
611 30025	2.5	10/100
611 30030	3.0	10/100
611 30035	3.5	10/100
611 30040	4.0	10/100
611 30045	4.5	10/100
611 30050	5.0	10/100
Трубки с манжетой — Большой Объем / Низкое Давление с боковым глазком Мерфи
611 10050	5.0	10/100
611 10055	5.5	10/100
611 10060	6.0	10/100
611 10065	6.5	10/100
611 10070	7.0	10/100
611 10075	7.5	10/100
611 10080	8.0	10/100
611 10085	8.5	10/100
611 10090	9.0	10/100
611 10095	9. 5	10/100
611 10100	10.0	10/100

Применение бронхоблокаторов для обеспечения раздельной искусственной вентиляции легких при торакальных операциях

В.Е. Груздев, Е.С. Горобец, Е.О. Кочковая

ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ, Москва, Россия

Для корреспонденции: Груздев Вадим Евгеньевич — к.м.н., старший научный сотрудник отдела анестезиологии и реанимации НИИ КО ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ, Москва, Россия; e-mail: [email protected]

Для цитирования: Груздев В.Е., Горобец Е.С., Кочковая Е.О. Применение бронхоблокаторов для обеспечения раздельной искусственной вентиляции легких при торакальных операциях. Вестник интенсивной терапии. 2017;2:37–42.

Успехи в области комбинированного лечения онкологических заболеваний челюстно-лицевой локализации привели к значимому увеличению продолжительности жизни и, как следствие, увеличению частоты отдаленных метастазов в легкие, что, как правило, требует их хирургического удаления. Как известно, для выполнения операций в грудной полости часто требуется временное отключение оперируемого легкого и проведение однолегочной ИВЛ. Ранее для достижения этой цели почти всегда применяли двухпросветные интубационные трубки. Анализ последних научных публикаций убедительно и достоверно показал, что современные бронхоблокаторы обеспечивают безопасное разделение легких в тех случаях, когда однолегочная ИВЛ не удается из-за невозможности установить двухпросветную интубационную трубку. К показаниям для применения бронхоблокаторов относятся деформации челюстно-лицевого скелета, аномальная анатомия трахеобронхиального дерева, морбидное ожирение, наличие трахеостомы. Мы проанализировали 40 успешных случаев применения современных бронхоблокаторов для обеспечения коллапса легкого на стороне операции, оценили их возможности и показали результаты использования бронхоблокаторов при операциях на органах грудной клетки в современной онкохирургии.

Ключевые слова: разделение легких, трудная интубация, бронхоблокатор, двухпросветная интубационная трубка, система ETView, EZ-Blocker

Поступила: 27. 02.2017

Литература

1. The Pastorino U., Buyse M., Friedel G. et al. International Registry of Lung Metastases, Writing Committee. Long-term results of lung metastasectomy: prognostic analyses based on 5206 cases. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1997; 113(1): 37–49.
2. Brodsky J. Lung separation. In: Cohen E. (ed). The Practice of Thoracic Anesthesia. Philadelphia, PA: Lippincott, 1995: 308– 309.
3. Jaggar S.I., Mofeez A., Haxby E. Double-lumen tube audit. J. Cardiothorac. Anesth. 2002; 16: 790–791.
4. Campos J.H. Lung isolation techniques for patients with difficult Current Opinion in Anaesthesiology. 2010; 23(1): 12–17.
5. Campos J.H., Ueda K. Lung Separation in the Morbidly Obese Patient. Hindawi Publishing Corporation Anesthesiology Research and Practice. 2012. Article ID 207598. doi:10.1155/2012/207598.
6. Clayton-Smith , Bennett K., Alston R.P. et al. A Comparison of the Efficacy and Adverse Effects of Double-Lumen Endobronchial Tubes and Bronchial Blockers in Thoracic Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials.
7. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2015; 29(4): 955–966. doi: 10.1053/j.jvca.2014.11.017.
8. Knoll H., Ziegeler S., Schreiber J.U. et al. Airway Injuries after One-lung Ventilation: A Comparison between Double-lumen Tube and Endobronchial Blocker. A Randomized, Prospective, Controlled Anesthesiology. 2006; 105: 471–477.
9. Rocha A.C., Martins M.G., Silva L.I. et al. Detachment of the carinal hook following endobronchial intubation with a double lumen tube. BMC Anesthesiology. 2011; 11: doi: 10.1186/1471-2253-11-20.
10. Cohen E. Back To Blockers? The Continued Search for the Ideal Endobronchial Anesthesiology. 2013; 118: 490–493.
11. Brodsky J.B. Clinical separation of the lungs. Ann. Anesth. Reanim, 1992; 11: 178–192.
12. Giglio M., Oreste D., Oreste N. Usefulness of ETView TVT endotracheal tube for correct positioning of bronchial blockers in left lobectomy: an easy and safe combination. Minerva Anestesiol. 2009; 75(Suppl. 1 to No: 7–8): 1–4.
13. Levy-Faber D., Malyanker , Nir R.R., Best L.A., Barak M. Comparison of VivaSight double-lumen tube with a conventional double-lumen tube in adult patients undergoing video-assisted thoracoscopic surgery. Anaesthesia. 2015; 70(11): 1259–1263. doi: 10.1111/anae.13177.
14. Mourisse J., Liesveld J., Verhagen A. et al. Efficiency, efficacy, and safety of EZ-blocker compared with left-sided double-lumen tube for one-lung ventilation. Anesthesiology. 2013; 118: 550– 561.
15. Wiser S.H., Hartigan M. Challenging lung isolation secondary to aberrant tracheo-bronchial anatomy. Anesth. Analg. 2011; 112: 688–692.
16. Lee H., Yang H.M., Kim H.C., Bahk J.H., Seo J.H. Transection of a Coopdech bronchial blocker tip during bronchial resection for right upper lobectomy: a case report. Korean J. Anesthesiol. 2015; 68(3): 287–291.
17. RomanaE.F., Battafaranob R.J., Grigorec A.M. Anesthesia for tracheal reconstruction and transplantation. Curr. Opin. Anaesthesiol. 2013; 26(1): 1–5.
18. Ng J.M. Hypoxemia during one-lung ventilation: jet ventilation of the middle and lower lobes during right upper lobe sleeve resection. Analg. 2005; 101(5): 1554–1555.
19. Hess D.R., Gillette M.A. Tracheal gas insufflation and related techniques to introduce gas flow to the trachea. Respir. Care. 2001; 46(2): 119–129.
20. Murakami S., Watanabe , Kobayashi H. High frequency jet ventilation in tracheobronchoplasty. An experimental study. Scand. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1994; 28(1): 31–36.
21. Heitz W., Shum P.P., Grunwald Z. Use of a tracheoscopic ven- tilation tube for endotracheal intubation in the difficult airway. J. Clin. Anesth. 2011; 23: 403–406.
22. Груздев В.Е., Горобец Е.С. Периоперационная эпидуральная анальгезия при операциях на легких у больных с низкими функциональными резервами дыхания. Анестезиология и реаниматология. 2015; 60(6): 43–46. [Gruzdev V. E., Gorobets E.S. Perioperative epidural analgesia in lung surgery in low functional respiratory reserve patioents. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2015; 60(6): 43–46. (In Russ)]

Трубки эндотрахеальные — Компания Ким

Главная \ Изделия медицинские одноразовые \ Трубки эндотрахеальные

Интубация трахеи

представляет собой процедуру введения особой эндотрахеальной трубки в гортань или трахею при их сужениях, грозящих удушьем человеку, при проведении интенсивной терапии, реанимационных мероприятий, для анестезиологического обеспечения. Интубация трахеи является потенциально инвазивной процедурой, которая требует большого клинического воздуха.

Эндотрахеальная трубка из термопластичного материала вводится в трахею для защиты дыхательных путей и представляет собой одно их средств для проведения механической вентилляции легких.

• Наиболее распростарненной является оротрахеальная интубация, когда с помощью ларингоскопа, эндотрахеальная трубка проходит через полость рта, гортань и между голосовыми связками вводится в трахею. Затем манжета, находящаяся вблизи дистального конца трубки, раздувается воздухом, чтобы обеспечить правильное расположение трубки и защитить дыхательные пути от крови, рвоты и различных выделений.
• Еще одна методика заключается в назотрахеальной интубации, в этом случае эндотрахеальная трубка проходит через нос, гортань, голосовые связки в полость трахеи.

Трубка эндотрахеальная

изготовлена из термопластичного инертного материала, который пластифицируясь, оказывает минимальное воздействие на слизистую оболочку. Просвет эндотрахеальных трубок устойчив к слипанию при пергибах и перекручиванию.

• Имеет рентгеноконтрастную полосу, которая облегчает определение положения эндотрахеальной трубки в дыхательных путях, нанесение делений на трубке позволяет определять глубину интубации.
• Прозрачность материала, из которого изготовлена трубка, позволяет визуально отслеживать процесс интубации — дыхание пациента, образование конденсата.
• Гладкий дистальный конец обеспечивает трубки обеспечивает атравмвтичность интубации.
• Коннектор имеет цветовую кодировку в соответствии с размером.
• Трубка имеет на дополнительное отверстие на дистальном конце (глазок Мерфи), расположенное под специальным углом, что сохраняет подачу воздушной смеси в случае обтурации дистального конца трубки слизью, мокротой или в случае, когда дистальный конец уперся в стенку трахеи.

Трубка эндотрахеальная без манжеты I.D. 2,0-10,0мм — 38,00

Alba Healthcare, США

Трубка эндотрахеальная с манжетой I.D. 3,0-10,0мм — 40,00

Alba Healthcare, США

• I.D. — внутренний диаметр тубки в мм

НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ РАЗДЕЛЬНОЙ ИНТУБАЦИИ ПРИ ТОРАКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ У ПАЦИЕНТОВ С ИЗМЕНЕННОЙ ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНОЙ АНАТОМИЕЙ | Груздев

1. Груздев В. Е., Горобец Е. С., Кочковая Е. О. Применение бронхоблокаторов для обеспечения раздельной искусственной вентиляции легких при торакальных операциях // Вестн. интенсивной терапии. ‒ 2017. ‒ № 2. ‒ С. 37‒42.

2. Brodsky J. Lung separation, in Cohen E (ed): The practice of thoracic anesthesia. Philadelphia, PA, Lippincott. ‒ 1995. ‒ P. 308‒309.

3. Campos J. H. Lung isolation techniques for patients with difficult airway // Current Opinion in Anaesthesiology. ‒ 2010. ‒ Vol. 23, № 1. ‒ P. 12–17.

4. Campos J. H., Ueda K. Lung separation in the morbidly obese patient // Hindawi Publishing Corporation Anesthesiology Research and Practice. ‒ 2012. ‒ http://dx.doi.org/10.1155/2012/207598.

5. Clayton-Smith A., Bennett K., Alston R. P. et al. A Comparison of the efficacy and adverse effects of double-lumen endobronchial tubes and bronchial blockers in thoracic surgery: a systematic review and meta-analysis of randomized con‒ trolled trials // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. ‒ 2015. ‒ Vol. 29, № 4. ‒ P. 955‒966.

6. Jaggar S. I., Mofeez A., Haxby E. Double-lumen tube audit // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. ‒ 2002. ‒ Vol. 16. ‒ P. 790–791.

7. Knoll H., Ziegeler S., Schreiber J. U. et al. Airway injuries after one-lung ventilation: a comparison between double-lumen tube and endobronchial blocker. A randomized, prospective, controlled trial // Anesthesiology. ‒ 2006. ‒ Vol. 105. ‒ P. 471–477.

8. Levy-Faber D., Malyanker Y., Nir R.-R. et al. Comparison of VivaSight double-lumen tube with a conventional double-lumen tube in adult patients undergoing video-assisted thoracoscopic surgery // Anaesthesia. ‒ 2015. ‒ Vol. 70, № 11. ‒ P. 1259‒1263.

9. Rocha A. C., Martins M. G., Silva L. I. et al. Detachment of the carinal hook following endobronchial intubation with a double lumen tube // BMC Anesthesiology. ‒ 2011. ‒ http://paperity.org/p/56711915/detachment-of-thecarinal-hook-following-endobronchial-intubation-with-a-double-lumen.

10. Saracoglu A., Saracoglu K. T. VivaSight: a new era in the evolution of tracheal tubes // J. Clin. Anesthesia. ‒ 2016. ‒ Vol. 33. ‒ P. 442–449.

11. Schuepbach R., Grande B., Camen G. et al. Intubation with VivaSight or conventional left-sided double-lumen tubes: a randomized trial // Can. J. Anesth. ‒ 2015. ‒ Vol. 62. ‒ P. 762–769.

Эндотрахеальная трубка: назначение, процедура и осложнения

Эндотрахеальная трубка — это гибкая пластиковая трубка, которая вводится через рот в трахею (трахею), чтобы помочь пациенту дышать. Затем эндотрахеальная трубка подключается к вентилятору, который доставляет кислород в легкие. Процесс введения трубки называется эндотрахеальной интубацией.

Существует множество причин, по которым может быть установлена ​​эндотрахеальная трубка, в том числе хирургическое вмешательство под общим наркозом, травма или серьезное заболевание.Узнайте о процедуре, потенциальных рисках и осложнениях, а также о том, чего вы можете ожидать.

Сестра Сара / Getty Images

Назначение

Эндотрахеальная трубка устанавливается, когда пациент не может дышать самостоятельно, когда необходимо успокоить и «дать отдых» очень больному человеку или защитить дыхательные пути. Трубка поддерживает проходимость дыхательных путей, позволяя воздуху проходить в легкие и выходить из них.

Использует

Существует ряд показаний к установке интубационной трубки, которые можно разделить на несколько широких категорий.Это включает:

Общая хирургия: При общей анестезии мышцы тела, включая диафрагму, парализованы, и размещение эндотрахеальной трубки позволяет аппарату ИВЛ выполнять работу по дыханию.

Удаление инородного тела: Если трахея заблокирована инородным телом, которое всасывается (вдыхается), может быть установлена ​​эндотрахеальная трубка, чтобы помочь с удалением инородного тела.

Для защиты дыхательных путей от аспирации: Если у кого-то сильное желудочно-кишечное кровотечение (кровотечение в пищевод, желудок или верхний отдел кишечника) или у него инсульт, может быть установлена ​​эндотрахеальная трубка, чтобы предотвратить попадание содержимого желудка в дыхательные пути.

Если случайно вдохнуть содержимое желудка, у человека может развиться аспирационная пневмония — очень серьезное и потенциально опасное для жизни заболевание.

Для визуализации дыхательных путей: При подозрении на патологию гортани, трахеи или бронхов, например опухоль или врожденный порок (врожденный дефект), может быть установлена ​​эндотрахеальная трубка для тщательной визуализации дыхательных путей.

После операции: После операции на груди, такой как операция на раке легких или операция на сердце, эндотрахеальную трубку, подключенную к аппарату ИВЛ, можно оставить на месте, чтобы облегчить дыхание после операции.В этом случае человек может быть «отлучен» от аппарата ИВЛ в какой-то момент во время выздоровления.

Для поддержки дыхания : Если кто-то страдает затрудненным дыханием из-за пневмонии, пневмоторакса (коллапса легкого), дыхательной недостаточности или надвигающейся дыхательной недостаточности, сердечной недостаточности или потери сознания из-за передозировки, инсульта или травмы головного мозга, эндотрахеальный трубка может быть помещена для поддержки дыхания.

Некоторые заболевания (особенно неврологические) могут привести к полному или частичному параличу диафрагмы и могут потребовать респираторной поддержки.Примеры включают боковой амиотрофический склероз, синдром Гийена-Барре и ботулизм.

Диафрагма также может быть парализована из-за повреждения или давления на диафрагмальный нерв, связанного с травмой или опухолью в груди.

Если требуется седативный эффект: Если необходимы сильные седативные средства, например, когда человек очень болен, может быть установлена ​​эндотрахеальная трубка для облегчения дыхания до тех пор, пока прием седативных средств не будет отменен.

У недоношенных детей: Респираторная недостаточность у недоношенных детей часто требует установки эндотрахеальной трубки и искусственной вентиляции легких.

Когда требуется более высокая концентрация кислорода: Размещение эндотрахеальной трубки и механическая вентиляция позволяют подавать более высокие концентрации кислорода, чем в комнатном воздухе.

Перед процедурой

Если вам предстоит операция под общим наркозом, отказ от курения даже за день или два до операции может снизить риск осложнений.

Эндотрахеальные трубки — это гибкие трубки, которые могут быть изготовлены из различных материалов.Хотя латексные трубки обычно не используются, важно сообщить своему врачу, если у вас аллергия на латекс.

Размеры

Эндотрахеальные трубки бывают разных размеров от 2,0 мм (мм) до 10,5 мм в диаметре. Как правило, для женщин часто используются трубки диаметром от 7,0 до 7,5 мм, а для мужчин — от 8,0 до 9,0 мм. Новорожденным часто требуется трубка от 3,0 до 3,5 мм, а для недоношенных детей — от 2,5 до 3,0 мм.

В экстренных случаях врачи часто угадывают правильный размер, тогда как в операционной размер часто выбирается в зависимости от возраста и веса тела.

Доступны трубки с одним и двумя просветами, причем трубки с одним просветом часто используются при хирургических вмешательствах на легких, так что одно легкое может вентилироваться во время операции на другом легком.

Препарат

Перед установкой интубационной трубки необходимо снять украшения, особенно пирсинг языка. Люди не должны есть и пить перед операцией в течение как минимум шести часов, чтобы снизить риск аспирации во время интубации.

Во время процедуры

Процедура установки эндотрахеальной трубки будет зависеть от того, находится человек в сознании или нет. Эндотрахеальная трубка часто устанавливается, когда пациент без сознания. Если пациент находится в сознании, используются лекарства для облегчения беспокойства во время установки трубки и до ее удаления.

Во время интубации обычно используются точные шаги. Сначала пациента предварительно насыщают кислородом 100% (идеальное время — пять минут), чтобы дать интубатору больше времени для интубации. Можно использовать оральные дыхательные пути, чтобы не мешать языку и снизить вероятность того, что пациент прикусит трубку ЭТ.

Во время операции анестезиолог должен убедиться, что пациент полностью парализован, прежде чем вставлять трубку, чтобы уменьшить вероятность рвоты во время установки и последующих осложнений.

У бодрствующих пациентов можно применять противорвотные препараты (противорвотные) для уменьшения рвотного рефлекса, а для онемения горла можно применять анестезию. В некоторых случаях перед интубацией может потребоваться установка назогастрального зонда, особенно если во рту пациента присутствует кровь или рвота.

В отделении неотложной помощи врачи обычно проверяют, готовы ли они выполнить крикотиротомию, если интубация неэффективна.

Интубация

Во время интубации врач обычно стоит у изголовья кровати, глядя на ноги пациента, и пациент лежит ровно.Расположение будет варьироваться в зависимости от настройки и от того, проводится ли процедура со взрослым или ребенком. У детей часто применяется выпад челюсти.

Эндотрахеальная трубка с помощью ларингоскопа с подсветкой (видеоларингоскоп Glidescope особенно полезен для людей с ожирением или если пациент иммобилизован с подозрением на травму шейного отдела позвоночника) вводится через рот (или, в некоторых случаях, через рот). нос) после перемещения языка в сторону.Взаимодействие с другими людьми

Затем прицел осторожно вводится между голосовыми связками в нижнюю часть трахеи. Когда считается, что эндотрахеальная трубка находится в правильном месте, врач послушает легкие и верхнюю часть живота пациента, чтобы убедиться, что эндотрахеальная трубка не была случайно вставлена ​​в пищевод.

Другие признаки, указывающие на то, что трубка находится в правильном положении, могут включать движение грудной клетки при вентиляции и запотевание трубки. Когда врач обоснованно уверен, что трубка установлена, надувается баллонная манжета, чтобы трубка не сместилась с места.(У младенцев воздушный шар может не понадобиться). Затем трубка приклеивается к лицу пациента.

Проверка правильности размещения

После того, как трубка установлена, важно убедиться, что она действительно находится в правильном месте для вентиляции легких пациента. Неправильное положение особенно часто встречается у детей, особенно у детей, переживших травму.

В полевых условиях у парамедиков есть устройство, которое позволяет им определять правильность положения трубки по изменению цвета.В условиях больницы рентген грудной клетки часто делают, чтобы обеспечить правильное размещение, хотя обзор 2016 года показывает, что одного только рентгена грудной клетки недостаточно, как и пульсоксиметрии и физического обследования.

Помимо прямой визуализации прохождения эндотрахеальной трубки между голосовыми связками с помощью видеоларингоскопа, авторы исследования рекомендовали детектор углекислого газа в конце выдоха (капнография) пациентам с хорошей перфузией тканей с постоянным мониторингом, чтобы убедиться, что трубка не смещается.

При остановке сердца они рекомендовали использовать ультразвуковое исследование или детектор пищевода.

После процедуры

После того, как эндотрахеальная трубка установлена ​​и пациент подключен к аппарату искусственной вентиляции легких, медицинские работники будут продолжать следить за трубкой, настройками и при необходимости проводить дыхательные процедуры и отсасывание. Также будет уделено особое внимание уходу за полостью рта. Из-за расположения трубки пациенты, находящиеся в сознании, не могут говорить, пока трубка находится на месте.

Кормление при механической вентиляции

Как и в случае с разговором, еда также будет невозможна, пока установлена ​​эндотрахеальная трубка. Когда искусственная вентиляция легких необходима только на короткий период времени, внутривенное введение жидкости обычно достаточно и может предотвратить обезвоживание.

Если зонд необходимо оставить на более чем несколько дней, потребуется какой-либо тип зондов для кормления, чтобы обеспечить питание и доступ к пероральным лекарствам.

Варианты включают назогастральный зонд, G-зонд или ПЭГ (ПЭГ или чрескожная эндоскопическая гастростомия похожа на G-зонд, но вводится через кожу живота) или J-зонд (еюностомическая трубка).В редких случаях можно рассматривать центральную линию, по которой обеспечивается питание (полное парентеральное питание).

Осложнения и риски

Установка эндотрахеальной трубки связана как с краткосрочными, так и с долгосрочными рисками и осложнениями. Кратковременные осложнения могут включать:

• Кровотечение
• Размещение эндотрахеальной трубки в пищеводе. Одним из наиболее серьезных осложнений является неправильное размещение эндотрахеальной трубки в пищеводе. Если это останется незамеченным, недостаток кислорода в организме может привести к повреждению мозга, остановке сердца или смерти.
• Временная охриплость голоса при удалении трубки
• Травма рта, зубов или зубных структур, языка, щитовидной железы, голосового аппарата (гортани), голосовых связок, дыхательного горла (трахеи) или пищевода. Зубные травмы (особенно верхних резцов) случаются примерно в одной из 3000 интубаций.
• Инфекция
• Пневмоторакс (коллапс легкого): Если эндотрахеальная трубка продвинута слишком далеко, так что она входит только в один бронх (и, таким образом, вентилирует только одно легкое), может произойти недостаточная вентиляция или коллапс одного легкого.
• Аспирация содержимого рта или желудка во время установки, что, в свою очередь, может привести к аспирационной пневмонии
• Постоянная потребность в искусственной вентиляции легких (см. Ниже)
• Ателектаз: Неадекватная вентиляция (слишком низкая частота дыхания) может привести к коллапсу мельчайших дыхательных путей, альвеол, что приводит к ателектазу (частичному или полному коллапсу легкого).

Долгосрочные осложнения, которые могут сохраняться или возникать позже, могут включать:

• Стеноз трахеи или сужение трахеи: чаще всего встречается у людей, которым требуется длительная интубация, и однажды встречается примерно у 1% интубированных людей
• Трахеомаляция
• Травмы спинного мозга
• Трахео-пищеводный свищ (аномальный проход между трахеей и пищеводом)
• Паралич голосовых связок: редкое осложнение, которое может вызвать стойкую охриплость голоса

Удаление эндотрахеальной трубки

Перед удалением эндотрахеальной трубки (экстубация) и прекращением искусственной вентиляции легких врачи тщательно осматривают пациента, чтобы предсказать, сможет ли он или она дышать самостоятельно.Это включает в себя:

• Способность дышать спонтанно : Если пациенту во время операции была проведена анестезия, ему обычно разрешается отключить вентилятор. Если эндотрахеальная трубка установлена ​​по другой причине, можно использовать различные факторы для определения времени, например, использование газов артериальной крови или определение максимальной скорости выдоха.
• Уровень сознания : В целом, более высокий уровень сознания (шкала комы Глазго выше восьми) предсказывает большую вероятность того, что отлучение от груди будет успешным.

Если есть основания полагать, что трубку можно удалить, лента, удерживающая эндотрахеальную трубку на лице, удаляется, манжета сдувается и трубка извлекается.

Невозможность отлучения или трудности с отлучением

Для некоторых людей отключение аппарата ИВЛ невозможно. В этом случае пациенту может потребоваться трахеостомия и трахеостомическая трубка. В других случаях вполне вероятно, что человека в конечном итоге удастся отключить, но есть трудности с отлучением от вентилятора.

Это может произойти у людей с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), перенесших операцию по поводу рака легких или по другим причинам. Пациенты находятся под тщательным наблюдением на предмет признаков того, что экстубация может быть успешной, и решаются потенциальные проблемы, такие как постоянная утечка воздуха.

Побочные эффекты после удаления

Боль в горле после операции и охриплость голоса являются обычным явлением после операции, но обычно длятся всего день или два. Нахождение на ИВЛ во время операции является основным фактором риска ателектаза, поэтому важно, чтобы пациенты кашляли после операции и как можно скорее становились подвижными.

Слово от Verywell

Есть много потенциальных применений для установки эндотрахеальной трубки и искусственной вентиляции легких. Хотя может быть пугающе узнавать о процедуре и потенциальных рисках, этот вариант имеет огромное значение в хирургии, а также в стабилизации критически важных людей.

Эндотрахеальная трубка — StatPearls — Книжная полка NCBI

Упражнение для непрерывного образования

В своей простейшей форме эндотрахеальная трубка представляет собой трубку, изготовленную из поливинилхлорида, которая помещается между голосовыми связками через трахею.Он служит для подачи кислорода и вдыхаемых газов в легкие и защищает легкие от загрязнения, например, желудочного содержимого или крови. Развитие эндотрахеальной трубки тесно связано с достижениями в области анестезии и хирургии. Были внесены изменения, чтобы свести к минимуму аспирацию, изолировать легкое, назначить лекарства и предотвратить возгорание дыхательных путей. Несмотря на эти достижения, необходимы дополнительные исследования для оптимизации его использования. Например, эндотрахеальные трубки участвуют в развитии вентилятор-ассоциированной пневмонии, которая остается серьезной проблемой.В этом упражнении описываются показания, противопоказания и методы, используемые при установке эндотрахеальной трубки, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в уходе за пациентами, подвергающимися этой процедуре.

Цели:

• Определить показания и противопоказания для установки эндотрахеальной трубки.

• Опишите возможные осложнения при установке эндотрахеальной трубки.

• Обрисуйте анатомию, имеющую отношение к установке эндотрахеальной трубки.

• Кратко опишите структурированный межпрофессиональный командный подход к обеспечению эффективного ухода и надлежащего наблюдения за пациентами, которым устанавливают эндотрахеальную трубку.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Эндотрахеальная трубка (ЭТТ) была впервые надежно использована в начале 1900-х годов [1]. В своей простейшей форме это трубка, сделанная из поливинилхлорида (ПВХ), которая помещается между голосовыми связками через трахею, чтобы обеспечить легкие кислородом и вдыхаемыми газами.Он также служит для защиты легких от таких загрязнений, как желудочное содержимое и кровь. Развитие эндотрахеальной трубки тесно связано с достижениями в области анестезии и хирургии. [2] Были внесены изменения, чтобы свести к минимуму аспирацию, изолировать легкое, назначить лекарства и предотвратить возгорание дыхательных путей. Несмотря на достижения в области эндотрахеальной трубки, необходимы дополнительные исследования для оптимизации ее использования. Например, вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП) является серьезной проблемой, а сама ЭТТ считается основным фактором развития ВАП.[2]

Педиатрические ЭТТ различаются по возрасту и имеют широкий спектр возможностей — от недоношенных детей до взрослых детей-подростков. Исторически сложилось так, что педиатрические эндотрахеальные трубки не закрывали наручниками из опасения, что давление со стороны манжеты может повредить трахею из-за некроза под давлением, поскольку дыхательные пути чуть ниже голосовых связок (перстневидный хрящ) являются наиболее узкой частью у детей. У взрослых самая узкая часть дыхательных путей — это голосовые связки. За исключением новорожденных, эта практика в основном была прекращена в пользу педиатрических ЭТТ с манжетами.[3] Существует несколько общепринятых критериев, помогающих при выборе размера ETT.

Анатомия и физиология

Трубка

Эндотрахеальная трубка имеет длину и диаметр. Размер эндотрахеальной трубки («дайте мне трубку 6. 0») относится к ее внутреннему диаметру в миллиметрах (мм). В ETT обычно указывается как внутренний диаметр, так и внешний диаметр трубки (например, эндотрахеальная трубка 6.0 будет указывать как внутренний диаметр, ID 6.0, так и внешний диаметр, OD 8.8). Чем уже трубка, тем больше сопротивление потоку газа. Таким образом, медицинские работники должны выбрать самую большую трубку, подходящую для пациента; это критически важно для пациента со спонтанным дыханием, которому придется усерднее работать, чтобы преодолеть повышенное сопротивление (ETT размера 4 имеет сопротивление потоку газа в 16 раз больше, чем ETT размера 8). ЭТТ измеряется от дистального конца трубки и обычно отмечается с шагом 2 см. После успешной интубации пациента следует отметить глубину интубационной трубки, заканчивающейся у зубов или губ.Эта глубина обеспечивает базовое измерение, чтобы гарантировать, что трубка не вышла из трахеи или глубже в трахею при перемещении или транспортировке пациента. ПВХ не является рентгеноконтрастным, поэтому рентгеноконтрастный линейный материал включен по всей длине трубки, чтобы облегчить визуализацию размещения на рентгеновских снимках. В идеале дистальный конец ЭТТ находится на 4 см (+/- 2 см) выше киля на рентгенограмме грудной клетки у взрослых [4]. Если вы желаете сделать бронхоскопию взрослому пациенту с помощью стандартного бронхоскопа (диаметр 5.7 мм с аспирационным каналом 2 мм) обычно требуется интубация пациента с помощью ЭТТ размером не менее 7,5–8,0; ЭТТ более 8,0 доступны и используются для бронхоскопии. [5] Типичная глубина эндотрахеальной трубки составляет 23 см для мужчин и 21 см для женщин, измеренная по центральным резцам. Средний размер трубки для взрослого мужчины составляет 8,0, а для взрослой женщины — 7,0, хотя это в некоторой степени зависит от учреждения. Размеры детских трубок определяются по формуле: размер = ((возраст / 4) +4) для ЭТТ без наручников, при этом трубки с манжетами на половину меньше.[6] Обычно педиатрическая ЭТТ наклеивается на глубину, в 3 раза превышающую размер трубки у ребенка (то есть, ЭТТ 4,0 обычно наклеивается на глубину около 12 см).

Манжета

Манжета — это надувной баллон на дистальном конце ЭТТ. Детские ЭТТ производятся с манжетами и без них. Надутая манжета плотно прилегает к стенке трахеи; это предотвращает попадание желудочного содержимого в трахею и облегчает выполнение вентиляции с положительным давлением. Манжета надувается путем присоединения шприца подходящего размера (от 10 до 20 мл для ЭТТ для взрослых) к пилотному баллону.Шприц подает воздух под давлением и надувает пилотный баллон и манжету. Как только манжета надувается, шприц необходимо удалить, иначе воздух из манжеты может перераспределиться обратно в шприц и выпустить воздух из манжеты. Пальпация плотности пилотного баллона является хорошей оценкой давления в манжете. Манометры с манжетами доступны, но не используются в клинической практике. Идеальное давление в манжете должно составлять 20 см вод.ст. или меньше. Если пилотный баллон не удерживает воздух, следует предположить, что манжета ЭТТ повреждена и не работает.Некоторые ЭТТ имеют манжеты высокого давления небольшого объема, но в современной медицинской практике чаще встречаются манжеты большого объема низкого давления на ЭТТ.

Bevel

Чтобы облегчить размещение через голосовые связки и обеспечить улучшенную визуализацию перед кончиком, ETT имеет угол или наклон, известный как скос. Когда эндотрахеальная трубка приближается к шнурам, левый скос обеспечивает оптимальный обзор.

ЭТТ Murphy Eye

ETT имеют встроенный предохранительный механизм на дистальном конце, известный как глаз Мерфи, который представляет собой еще одно отверстие в трубке, расположенное в дистальной боковой стенке.Если дистальный конец ЭТТ будет заблокирован стенкой трахеи или касанием киля, поток газа все еще может происходить через глаз Мерфи. Это предотвращает полную закупорку трубки.

Разъем

Коннекторы ЕТТ прикрепляют ЕТТ к трубке механического вентилятора или мешку Амбу. Для ЭТТ взрослых и детей принято использовать универсальный коннектор 15 мм.

Показания

Основным показанием к использованию эндотрахеальной трубки является обеспечение проходимости дыхательных путей.Окончательная проходимость дыхательных путей — это размещение ЭТТ в трахее с надутой манжетой ниже голосовых связок. Основными причинами обеспечения окончательной проходимости дыхательных путей являются неспособность поддерживать проходимость дыхательных путей, неспособность защитить дыхательные пути от аспирации, невозможность вентиляции, недостаточность оксигенации и ожидание ухудшения течения, ведущего к дыхательной недостаточности.

Противопоказания

Основными (относительными) противопоказаниями к установке ЭТТ в ротоглотку являются тяжелая травма или обструкция дыхательных путей, не позволяющая безопасно установить трубку, тяжелая травма шейного отдела позвоночника, требующая полной иммобилизации, и пациенты с Маллампати. Классификация III / IV предполагает потенциально затрудненное управление дыхательными путями.

Основными противопоказаниями для избежания установки ЭТТ с назотрахеальным доступом являются травма лица, травма головы, связанная с переломом основания черепа, активное носовое кровотечение, расширяющаяся гематома шеи, травма ротоглотки и пациенты с апноэ. [7]

Оборудование

Оборудование, необходимое для оптимизации использования и функционирования ЭТТ:

Персонал

В отделении неотложной помощи обычно имеется RN для доставки лекарств (при необходимости). RN может действовать как второй человек и может позвать на помощь, если это необходимо в случае непредвиденного затруднения проходимости дыхательных путей.В некоторых больницах обычно оказывается помощь лучевой терапии с фиксацией ЭТТ и вентиляцией после интубации пациента.

Подготовка

Выберите эндотрахеальную трубку подходящего размера и извлеките ее из упаковки. Смажьте дистальный конец и баллон (если это не аварийная установка). Присоедините к пилотному баллону шприц подходящего размера (от 10 до 20 см3), наполненный воздухом, и протестируйте баллон, надув его, а затем спустив. Поместите стилет в ЭТТ и согните его до нужной формы. Поместите трубку со стилетом и прикрепленным шприцем обратно в упаковку, готовую к использованию.Повторите ту же процедуру с трубкой на один размер меньше в случае затруднений при интубации. Отложите детектор CO2 в конце выдоха.

Осложнения

Несколько механических осложнений могут возникнуть с ЭТТ, что приведет к потере функции. Неисправный баллон приведет к потере способности защищать дыхательные пути от аспирации и может затруднить механическую вентиляцию легких. Потеря универсального 15-миллиметрового разъема (отсутствующего или неисправного) по существу делает ETT нефункциональным, поскольку механический вентилятор или маска-мешок-клапан не могут взаимодействовать с ним.Некоторые осложнения физического размещения трубки включают кровотечение, инфекцию, перфорацию ротоглотки (особенно при использовании жесткого стилета), охриплость голоса (повреждение голосовых связок), повреждение зубов / губ или размещение в пищеводе.

Клиническая значимость

Интубация или установка эндотрахеальной трубки — важный навык, спасающий жизнь. Все врачи, работающие в отделениях неотложной помощи, операционных, периоперационных зонах и отделениях интенсивной терапии (все места с интубированными пациентами), должны понимать основы и механизмы эндотрахеальной трубки.Эти знания необходимы для соответствующих настроек аппарата ИВЛ и ведения пациентов на уровне интенсивной терапии.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Для того, чтобы убедиться, что ETT размещен надлежащим образом, особенно в отделении неотложной помощи, необходима межпрофессиональная группа. Поскольку не существует единого окончательного метода для обеспечения надлежащего размещения ЭТТ, для обеспечения оптимальных результатов для пациентов необходима межпрофессиональная команда, работающая вместе, чтобы подтвердить несколько способов размещения трубки.Например, после экстренной интубации в отделении неотложной помощи респираторный терапевт может обеспечить хорошее изменение цвета детектора CO2 в конце выдоха, а также зафиксировать ЭТТ. Одновременно с этим медперсонал может выслушивать легкие и брюшную полость, чтобы гарантировать хорошее качество, равные звуки дыхания в грудной полости и отсутствие звуков дыхания в брюшной полости. Врач будет следить за пульсом, одновременно заказывая портативный рентген грудной клетки, чтобы подтвердить установку трубки. Для интубированных пациентов стало более обычным и стандартным уход за пациентами, особенно в операционных и отделениях интенсивной терапии, с постоянным контролем формы волны CO2 в конце выдоха.Сотрудничество, замкнутая коммуникация и принципы управления ресурсами в кризисных ситуациях необходимы для успеха команд, работающих в условиях неотложной помощи. [8]

Повышение квалификации / Контрольные вопросы

Рисунок

Рентгенограмма грудной клетки Эндотрахеальная трубка Правый главный бронх. Предоставлено Скоттом Дулебоном, MD

Рисунок

Пример эндотрахеальной трубки для взрослых больших размеров. Предоставлено Тэмми Дж. Тони-Батлер, RN, CEN, TCRN, CPEN

Рисунок

Эндотрахеальная трубка.«Предоставлено доктором Ааюшем Дхакалом»

Ссылки

1.

Шмук П., Эзри Т., Эврон С., Рот Й., Кац Дж. Краткая история трахеостомии и интубации трахеи от бронзового века до космической эры . Intensive Care Med. 2008 Февраль; 34 (2): 222-8. [PubMed: 17999050]

2.

Haas CF, Eakin RM, Konkle MA, Blank R. Эндотрахеальные трубки: старые и новые. Respir Care. 2014 июн; 59 (6): 933-52; обсуждение 952-5. [PubMed: 248

]

3.

Litman RS, Maxwell LG.Эндотрахеальные трубки с манжетами и без них в педиатрической анестезии: дебаты должны, наконец, закончиться. Анестезиология. 2013 Март; 118 (3): 500-1. [PubMed: 23314108]

4.

Salem MR. Проверка положения эндотрахеальной трубки. Анестезиол Clin North Am. 2001 декабрь; 19 (4): 813-39. [PubMed: 11778382]

5.

Фарроу С., Фэрроу С., Сони Н. Размер имеет значение: выбор правильной трахеальной трубки. Анестезия. 2012 август; 67 (8): 815-9. [PubMed: 22775368]

6.

Акер Дж.Возникающая клиническая парадигма: педиатрическая эндотрахеальная трубка с манжетами. AANA J. 2008 августа; 76 (4): 293-300. [PubMed: 18777815]

7.

Folino TB, Mckean G, Parks LJ. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 20 ноября 2020 г. Назотрахеальная интубация. [PubMed: 29763142]

8.

Кинг А.Е., Конрад М., Ахмед Р.А. Улучшение сотрудничества между студентами-медиками, медсестрами и студентами респираторной терапии с помощью межпрофессионального моделирования. J Interprof Care.2013 Май; 27 (3): 269-71. [PubMed: 23067325]

ACEP // Проверка размещения эндотрахеальной трубки

Пересмотрено: январь 2016 г., апрель 2009 г.

Первоначально утверждено в октябре 2001 г., заменяющее «Мониторинг просроченного содержания углекислого газа» (сентябрь 1994 г.)

Подтверждение правильного размещения эндотрахеальной трубки должно быть выполнено у всех пациентов во время первоначальной интубации как в больнице, так и вне больницы.Методы физического обследования, такие как аускультация грудной клетки и эпигастрия, визуализация движения грудной клетки и запотевание трубки, недостаточно надежны для подтверждения установки эндотрахеальной трубки. Точно так же пульсоксиметрия и рентгенография грудной клетки не являются надежными единственными методами определения местоположения эндотрахеальной трубки.

Во время интубации прямая визуализация эндотрахеальной трубки, проходящей через голосовые связки в трахею, особенно с использованием видеоларингоскопа, является твердым доказательством правильного размещения трубки, но для подтверждения правильного положения эндотрахеальной трубки следует использовать дополнительные методы в качестве объективных результатов. .

Используйте детектор углекислого газа в конце выдоха (т. Е. Капнографию с непрерывной кривой, колориметрическую и безволновую капнографию) для оценки и подтверждения положения эндотрахеальной трубки у пациентов с адекватной тканевой перфузией.

Детекторы пищевода не так надежны, как различные формы капнографии для проверки размещения эндотрахеальной трубки.

Для пациентов с остановкой сердца и для пациентов с заметно сниженной перфузией как непрерывная, так и несимметричная капнография может быть менее точной.В этих ситуациях, если капнография не дает результатов, следует использовать другие методы подтверждения, такие как детектор пищевода, ультразвук или бронхоскопия.

Ультразвуковая визуализация может использоваться для надежного подтверждения размещения эндотрахеальной трубки. Однако это должен делать кто-то, имеющий опыт в этой технике.

| LHSC

ТРУБКА ЭНДОТРАХЕАЛЬНАЯ; ЭТТ

« Эндотрахеальный » означает «через трахею».Это термин, который описывает дыхательную трубку, которая вводится через дыхательное горло или трахею. Обычно ее называют трубкой ETT или ET . Эндотрахеальная трубка — это пример искусственного дыхательного пути. Трахеостомия — еще один вид искусственного дыхательного пути.

Слово интубация означает «вставить трубку». Обычно слово интубация используется в отношении введения интубационной трубки (Изображение 1).

Пациентам может потребоваться эндотрахеальная трубка по одной из нескольких причин.Эндотрахеальная трубка необходима для механической вентиляции пациента (или для его дыхания с помощью аппарата). Каждый вдох проходит через эндотрахеальную трубку и в легкое.

Эндотрахеальная трубка также необходима, если пациент без сознания или имеет травму головного мозга. Мозг контролирует рефлекс в дыхательных путях, который предотвращает удушье, когда мы глотаем или едим. Этот рефлекс называется рвотным рефлексом. В верхней части дыхательного горла есть специальное отверстие, называемое надгортанником. Когда мы глотаем пищу, надгортанник закрывается, чтобы пища не попала в дыхательное горло.Когда пациенты находятся под сильным седативным действием, теряют сознание или имеют травму головного мозга, эта защитная реакция часто нарушается. Без рвотного рефлекса слюна попадала бы в дыхательное горло. Это называется устремлением. Аспирация — серьезное осложнение и одна из причин пневмонии.

Менее распространенной причиной интубации пациента является сохранение дыхательных путей открытыми. Это чаще всего наблюдается у пациентов с опухолями или новообразованиями в области шеи или верхней части груди.

Обычно эндотрахеальную трубку вводят через рот.Это называется оральной эндотрахеальной трубкой. Реже эндотрахеальная трубка вводится через нос. Это называется назальной эндотрахеальной трубкой.

Мягкий баллон в форме пончика расположен вокруг эндотрахеальной трубки с внешней стороны. Это называется «манжета» (Изображение 2). Манжета наполняется воздухом и служит двум целям. Во-первых, это уменьшает количество оральных секций, которые могут пройти по внешней стороне трубки в легкие. Это важно, потому что введение эндотрахеальной трубки в дыхательные пути приведет к «заклиниванию» надгортанника в открытое положение.Хотя манжета снижает количество секретов, которые могут попасть в легкие, она не предотвращает это полностью. По этой причине пациенты на ИВЛ подвержены риску развития пневмонии из секрета.

Вторая причина использования манжеты состоит в том, чтобы предотвратить утечку механического дыхания из легких вокруг трубки. Когда мы даем пациенту вдох с помощью аппарата ИВЛ, мы хотим, чтобы дыхание входило и выходило через трубку. Без манжеты дыхание будет проходить по трубке, но часть его выйдет через манжету, прежде чем сможет достичь легкого.

Пока у пациента есть интубационная трубка, манжета должна быть накачана. Надутая манжета не позволяет пациенту говорить. Речь возникает, когда мы выдыхаем воздух через голосовые связки, заставляя их вибрировать. Поскольку манжета блокирует поток воздуха вокруг трубки, речь невозможна.

После удаления трубки (экстубация) пациент сможет говорить. Голос может казаться хриплым, и в первые несколько дней пациент может испытывать дискомфорт в горле.

Профилактика искусственной вентиляции легких (ВАП) или аспирации (удушье секретом)

Пневмония — серьезное осложнение ИВЛ и дыхательных трубок. Мы участвуем в программе Safer Healthcare Now! Кампания по снижению VAP.

Поскольку манжета на дыхательной трубке только уменьшает (не предотвращает) попадание секрета через манжету, у нас есть ряд других стратегий, которые являются частью повседневной практики:

1. Специальные дыхательные трубки call Используются субглоточные дренажные трубки, которые имеют низкое постоянное всасывающее отверстие, расположенное над манжетой.
2. Средство для ухода за полостью рта Dilignet для уменьшения количества бактерий в полости рта
3. Регулярный уход за полостью рта с хлоргексидином два раза в день для уменьшения количества бактерий в полости рта
4. Ежедневная оценка готовности / попытки уменьшить седативный эффект
5. Ежедневная оценка готовности / попытки спонтанного дыхания (без поддержки дыхательного аппарата)
6. Раннее кормление в течение 24-48 часов при отсутствии противопоказаний
7. Обычный подъем изголовья кровати

Эндотрахеальная трубка — обзор

D Эндотрахеальная трубка

Эндотрахеальная трубка (ЭТТ) различных размеров (2.5-7,0 мм) должны быть доступны для педиатрического пациента. Устойчивые к лазерному излучению, носовые / оральные кольца Ring-Adair-Elywn (RAE) и армированные проволокой ЭТТ доступны для использования в зависимости от хирургических требований. Определение правильного размера ЭТТ зависит от возраста и веса пациента. Должны быть доступны ЭТТ на половину больше и меньше расчетного (рис. 36-2). Традиционное обучение рекомендует использовать ЭТТ без наручников у пациентов младше 8 лет. Педиатрические ЭТТ с манжетами низкого давления и большого объема доступны для использования у пациентов с низкой комплаентностью легких или у пациентов с риском аспирации.Для ЭТТ с манжетой следует использовать трубку меньшего размера наполовину, потому что внешний диаметр трубки больше, чем у манжеты. ¹⁹

Поддержание давления утечки воздуха на уровне менее 25 см H ₂ O с манжетой или без нее рекомендуется для минимизации возникновения постинтубационного крупа . Рекомендуется использовать манометр, чтобы избежать чрезмерного накачивания манжеты. Koka et al. ²⁰ указывают на частоту постинтубационного крупа как 1%. Однако в проспективном исследовании более 5000 детей Litman and Keon ²¹ обнаружили, что у семи пациентов развился круп, определяемый как инспираторный стридор продолжительностью не менее 30 минут, с частотой 0.1%. В этом исследовании ЭТТ с давлением утечки воздуха более 40 см H ₂ O были заменены на следующий меньший размер. ²¹ Наличие или отсутствие утечки зависит от уровня анестезии и использования миорелаксантов. Многие врачи используют степень трудности прохождения ЭТТ ниже голосовых связок как показатель правильной подгонки.

В общем, существует множество формул для расчета подходящего размера ETT. Формулы выбора ЭТТ без наручников у детей старше 2 лет включают (возраст + 16) / 4 или (возраст / 4) + 4.Изучено использование ЭТТ с манжетами у новорожденных и детей до 8 лет. В группе из 488 пациентов пациенты были случайным образом распределены для получения ЭТТ с наручниками или без наручников. ²² Формула для трубки с манжетой была (возраст / 4) + 3. Эта формула подходила для 99% пациентов. В этом исследовании по три пациента в каждой группе лечили от симптомов крупа. Формулы длины введения оральной ЭТТ включают длину (см) + 3-кратный внутренний диаметр (мм) или длину (см) = возраст (лет) / 2 + 12. ¹⁹ У недоношенных или новорожденных детей правило — расстояние от кончика до губ в см = 6 + вес (кг). ²³ Какой бы метод ни был выбран, правильное положение ЭТТ должно быть подтверждено путем аускультации двусторонних звуков дыхания (таблицы 36-1 и 36-2). Также следует проверить герметичность до допустимого давления.

Двухпросветные пробирки не предназначены для детей младше 6–8 лет. Эндобронхиальный блокатор Арндта (Cook Critical Care, Блумингтон, Индиана) использовался для обеспечения вентиляции легких у младенцев. ²⁴ Доступен блокиратор 5.0-F; рекомендуемый размер ЭТТ — 4,5 мм. Трубка Univent (Fuji Systems, Токио) представляет собой однопросветную трубку со встроенным подвижным бронхиальным блокатором внутри. ²⁵ Доступны детские размеры трубки Univent: внутренний диаметр (ID) 3,5 мм и внутренний диаметр 4,5 мм. Трубка Univent диаметром 3,5 мм не имеет просвета для всасывания или введения кислорода в заблокированное легкое. Для размещения нужен FOB. Более подробная информация о одновалентной вентиляции легких представлена ​​в главе 26.

Эндотрахеальные трубки: старые и новые Обсуждение

История и раннее развитие эндотрахеальной трубки

С появлением эфира в 1840-х годах хирургические процедуры стали более распространенными. Общая анестезия в основном обеспечивалась с помощью устройства, закрывающего нос и рот пациента. Вопрос об аспирации содержимого желудка не получил должного внимания, и послеоперационная пневмония была обычной проблемой. ¹ Тренделенбургу (1869) приписывают разработку первой надувной манжеты, которая представляла собой тонкий резиновый мешок, надеваемый на конец трахеостомической трубки, создавая плотное уплотнение для предотвращения аспирации во время анестезии. ^1,2 Предпочитая трахеостомию, Macewen (1880) описал снятие обструкции путем введения оральной трубки в трахею. ² Он также был первым, кто описал введение анестезии (хлороформ) через ротрахеальную трубку и использовал металлическую трубку с губчатым воротником, помещенную в глотку для предотвращения аспирации. ^3,4 Eisenmenger (1893) был первым, кто описал использование ЭТТ с манжетами, а также концепцию пилотного баллона для контроля давления внутри манжеты. ^1,2,5

В конце 1800-х годов другой хирургической проблемой было предотвращение коллапса легкого во время торакотомии. ¹ О’Дуайер (1887) представил множество металлических трубок, которые он помещал в гортань пациентов с дифтерийным крупом, тем самым устраняя необходимость в трахеостомии. ^3,6 Эти трубки можно также присоединить к сильфонному насосу (Fell, 1888) для создания повышенного внутритрахеального давления и предотвращения коллапса легких во время торакальной хирургии. ⁷ Анестезиолог Франц Кун внес значительный вклад в начало 1900-х годов. ^6,8 Он также использовал металлические трубки и предпочел оральный путь трахеостомии и популяризированной оротрахеальной анестезии. Кун был первым, кто подчеркнул важность ЭТТ как способа удаления легочного секрета. Он опубликовал более 30 работ по оротрахеальной интубации и вентиляции с положительным давлением (PPV), написал первый учебник по интубации трахеи в 1911 году и помог разработать наркозный аппарат Kuhn-Dräger для PPV. ⁸

Установка оротрахеальных трубок в основном производилась вслепую с помощью цифровых манипуляций, пока Джексон и Джейнвей (1913) не опубликовали свой опыт использования ларингоскопии, открыв путь для развития и популярности гибких резиновых трубок. ² Они использовали метод анестезии, известный как инсуффляция, при котором газ вдували в легкие через небольшую трубку, а выдыхаемый газ обтекал ее снаружи. Джексон представил усовершенствованный ларингоскоп (1920), сделав эндотрахеальный метод более приемлемым.Понимая, что метод инсуффляции анестезии не предотвращает аспирацию, Роуботэм и Мэджилл (1926) разработали резиновые трубки большего размера, которые позволяли двунаправленному потоку газа через трубку. Эти пробирки закрывали глоточными губками с сшитыми вручную марлевыми шнурками для облегчения удаления. ^1,2,9 Хотя съемная надувная манжета была введена Тренделенбургом, она вышла из употребления из-за технических проблем, и врачи предпочли использовать глоточные тампоны с губками для герметизации верхних дыхательных путей.Гедель (1928) и Уотерс (1931) вновь применили надувную манжету к резиновой трубке Мэджилла, и им приписывают начало периода дизайна ЭТТ. ¹⁰ Их первые наручники были сделаны из пальцев резиновых перчаток и резиновых презервативов. Эти манжеты длиной от 3 до 4 дюймов были разработаны таким образом, чтобы располагаться наполовину выше и наполовину ниже голосовой щели. ¹¹ Позже они разработали манжеты из резиновых зубных прокладок, которые были короче, 1,5 дюйма в длину и спроектированы так, чтобы располагаться ниже голосовых связок. ¹¹

Эпидемия полиомиелита в Европе (конец 1950-х) и Соединенных Штатах (начало 1960-х) продемонстрировала ценность эндотрахеальных и трахеостомических трубок с манжетами для применения PPV при дыхательной недостаточности. ¹² Многоразовые резиновые ЭТТ и металлические трахеостомические трубки с низкообъемными резиновыми манжетами высокого давления были основными дыхательными путями того времени. По мере развития полимерных технологий в 1968 году была представлена ​​одноразовая поливинилхлоридная (ПВХ) трубка с манжетой низкого объема высокого давления. ¹³ Чрезмерное давление в манжете снижает регионарный кровоток в трахее и связано с такими поражениями, как трахеомаляция, дилатация трахеи и др. и стеноз, а также трахеопищеводный свищ. К концу 1960-х годов об этих осложнениях все чаще сообщалось, поскольку механическая вентиляция вне операционной стала более заметной. ^14–17 Поскольку манжета низкого объема высокого давления стала признанной проблемой, стало понятно, что увеличение размера манжеты и растяжение материала манжеты может привести к адекватному уплотнению при более низком трахеальном давлении. Некоторые врачи изготавливали манжеты большого объема низкого давления (HVLP), предварительно растягивая манжету трубки из ПВХ с использованием кипящей воды. ¹⁸ Производители представили ЭТТ HVLP с манжетой из ПВХ в 1970-х годах, который стал стандартным ЭТТ, используемым сегодня. Желательные характеристики ПВХ включают то, что он прозрачен, нетоксичен, недорог и соответствует анатомии пациента при температуре тела. ^2,13

Анатомия стандартной эндотрахеальной трубки

ЭТТ

обычно изготавливаются из ПВХ, хотя другие материалы включают резину, силикон и металл. Большинство ЭТТ, используемых в операционных или в отделениях интенсивной терапии, имеют стандартные конструктивные характеристики и особенности (рис. 1). Маркировка по длине трубки обозначает количество сантиметров от кончика трубки, помогая врачам определить начальную глубину введения и контролировать движение трубки. На некоторых трубках также есть метка, помогающая определить правильную глубину введения, чтобы трубка находилась под прямым наблюдением, а голосовые связки располагались на одной отметке или между двумя линиями на поверхности трубки.Непрерывная рентгеноконтрастная маркировка, встроенная в длину трубки, позволяет идентифицировать дистальный конец трубки на рентгенограмме грудной клетки, чтобы подтвердить соответствующую глубину трубки.

Рис. 1.

Анатомия стандартной эндотрахеальной трубки.

Наконечник трубки имеет скос или скос, обращенный влево на конце трубки. Поскольку трубка обычно вводится с правой стороны стандартного левостороннего ларингоскопа, левосторонний скос позволяет лучше визуализировать область перед трубкой и облегчить прохождение через голосовые связки.Напротив фаски обычно имеется дополнительное боковое отверстие, называемое глазком Мерфи. Его цель состоит в том, чтобы обеспечить прохождение газа и вентиляцию в случае закупорки кончика трубки, что может произойти при наезде на стенку трахеи или при закупорке слизью.

У большинства трубок есть манжета, надувной баллон рядом с концом трубки, который окружает ее окружность и образует уплотнение у стенки трахеи. Манжета помогает предотвратить утечку секрета и жидкости в трахею и легкие, а также утечку газа вокруг них во время PPV.Манжета прикрепляется к меньшему надувному баллону через полый катетер, называемый пилотной линией. Баллон, называемый пилотным баллоном, находится вне пациента и действует как тактильный датчик давления в манжете, а также в качестве небольшого резервуара, помогающего уменьшить незначительные изменения давления внутри манжеты. Односторонний клапан, прикрепленный к пилотному баллону, предотвращает утечку газа из манжеты и обеспечивает соединитель для присоединения шприца или устройства контроля давления.

Все пробирки имеют стандартный адаптер, который позволяет подсоединять к пробирке различное дыхательное или анестезиологическое оборудование.Соединитель на одном конце имеет стандартный внешний диаметр 15 мм для крепления к оборудованию, а другой конец имеет размер, обеспечивающий плотную посадку под давлением в трубку.

Специальные трубки в операционной

Как отмечалось ранее, многие из эволюционных модификаций ЭТТ были направлены на решение конкретных проблем, возникающих в операционной. В следующем разделе описаны некоторые из этих специальных дизайнов.

Для изоляции легких

Проблемой во время торакальной хирургии в начале 1900-х годов была проблема трансбронхиального перетока и затруднения вентиляции в ситуациях утечки воздуха (например, клапанный пневмоторакс, бронхиальный свищ, киста растяжения). ¹ Gale and Waters (1932) описали ЭТТ, используемую для анестезии, сделанную из резины, которую можно было формовать в горячей воде для образования изгиба кончика и помещать в главный бронх. ^1,6 Magill (1936) разработал правосторонние и левосторонние эндобронхиальные трубки с манжетами. ¹ Карленс (1949) разработал двухпросветную трубку (DLT) для спирометрических исследований, но Бьорк использовал ее во время торакальной хирургии, чтобы предотвратить попадание зараженного секрета из одного легкого в другое. ^1,2,6,19 Их трубка содержала каринальный крючок, чтобы помочь правильно расположить левостороннюю эндобронхиальную трубку (рис.2). Робертшоу (1962) представил модифицированный красный каучуковый DLT с правосторонней и левосторонней версиями и большим внутренним диаметром, но без каминального крючка (рис. 3). ^2,20 Новые модели DLT похожи на трубку Робертшоу, за исключением того, что они сделаны из ПВХ, имеют манжеты HVLP и содержат рентгеноконтрастные маркеры. ²⁰

Рис. 2.

Исходное описание двухпросветной трубки Carlens. Обратите внимание на каминальный крючок, чтобы помочь в правильном размещении. Из ссылки 19, с разрешения.

Инжир.3.

Размещение двухпросветных трубок Робертшоу с правой (A) и левой (B) стороной. Обратите внимание на эндобронхиальную манжету с прорезью в правой двухпросветной трубке (A) для вентиляции правой верхней доли. Из ссылки 20, с разрешения.

Односторонность современных DLT связана с более длинным эндобронхиальным просветом. Другой просвет трахеи заканчивается дистальным отделом трахеи и используется для вентиляции контралатерального легкого. Таким образом, для изоляции любого легкого можно использовать левосторонние или правосторонние DLT. Левосторонние DLT чаще используются из-за относительно большой длины левого главного бронха.Правосторонние DLT имеют боковое отверстие, которое должно быть совмещено с отрывом правого верхнедолевого бронха. Они могут быть необходимы, когда операция затрагивает левый главный бронх (левосторонняя пневмонэктомия, резекция левой рукава) или если левый главный бронх стенозирован или сдавлен и не может вместить эндобронхиальную трубку. Абсолютные показания для изоляции легких в операционной включают предотвращение заражения контралатерального легкого односторонней кровью или гноем, невозможность вентиляции одного легкого из-за большого бронхоплеврального свища или трахеобронхиального разрушения, промывание всего легкого при легочно-альвеолярном протеинозе или необходимость дифференциальной диагностики. вентиляция легких в условиях асимметричной дыхательной недостаточности.Гораздо чаще изоляция легкого используется для облегчения хирургического вмешательства при резекции легкого и других операций с помощью торакотомии, таких как операции на сердце, пищеводе и переднем грудном отделе позвоночника. Изоляция легких особенно важна для максимальной визуализации во время малоинвазивных торакоскопических хирургических вмешательств с использованием видео.

Альтернативный метод изоляции легкого — это бронхиальный блокатор, представляющий собой катетер с баллонным наконечником, который вводят через стандартную ЭТТ в желаемый легочный бронх. ^21,22 Блокатор представляет собой полую трубку, и после того, как баллон надувается и ткань легких дистальнее баллона изолирована, может применяться отсасывание для облегчения коллапса легкого. Преимущество бронхиального блокатора заключается в том, что этот метод не требует установки DLT для процедуры или замены после процедуры, если потребуется постоянная искусственная вентиляция легких. К распространенным бронхиальным блокаторам относятся блокаторы с проводником Арндта (Cook Critical Care, Блумингтон, Индиана), отклоняющие наконечник Cohen (Cook Critical Care), блокираторы Fuji Uniblocker (Fuji Corp, Токио, Япония) и двухбаллонный Rusch EZ- Блокатор (Teleflex Medical, Парк Исследовательского Треугольника, Северная Каролина).Они отличаются друг от друга тем, как блокатор направляется в левый, а не в правый главные бронхи. Все требуют оптоволоконного контроля для подтверждения правильного размещения. Univent ETT (Fuji Corp) содержит бронхиальный блокатор со встроенным изогнутым наконечником, напоминающим хоккейную клюшку, в канале, параллельном основному просвету. ²³

ЭТТ Papworth BiVent (P3 Medical, Бристоль, Великобритания) — это новый ЭТТ для использования с бронхиальными блокаторами. ²⁴ Он имеет 2 расположенных рядом D-образных просвета и гибкий дистальный конец, который разветвляется и сидит на киле.Затем блокатор продвигается вниз по просвету и направляется к легкому, требующему изоляции. ²⁵ Изобретатель описал первоначальный клинический опыт использования устройства, но о каких-либо клинических исследованиях не сообщалось. ²⁶

Для поддержания чистоты операционного поля на лице

Названный в честь трех изобретателей Ринга, Адэра и Элвина, RAE ETT был представлен в 1970-х годах. Это предварительно сформированная оротрахеальная или назотрахеальная трубка, предназначенная для защиты ЭТТ и дыхательного контура от операционного поля. ²⁷ Трубки предварительно изогнуты, чтобы уменьшить вероятность перегиба в процессе удаления трубки из операционного поля.

Оротрахеальная трубка RAE имеет предварительно сформированную форму, которая загибается под подбородком, обеспечивая хирургический доступ к верхней части лица при офтальмологических, отоларингологических и других операциях на лице (рис. 4A). Назотрахеальная трубка RAE предварительно сформирована так, чтобы изгиб находился за пределами ноздрей, позволяя трубке лежать на лбу (рис. 4B). Это обеспечивает свободное хирургическое поле для лицево-оральной хирургии, стоматологических процедур и операций на ротоглотке.

Рис. 4. Эндотрахеальные трубки

RAE (Ring-Adair-Elwyn). A: оральная трубка, обращенная на юг. B: носовая трубка, обращенная на север.

Для лазерной хирургии дыхательных путей

Лазерная хирургия приобрела широкую популярность для лечения образований в дыхательных путях и легких с тех пор, как Стронг и Яко сообщили о своем опыте в 1972 году. ²⁸ Четыре наиболее распространенных типа лазерных систем, используемых при лечении рака, включают двуокись углерода, неодим: иттрий-алюминиевый гранат, титанилфосфат калия и аргоновые лазеры, хотя были описаны и другие. ²⁹ Процедура считается относительно безопасной, но из-за чрезмерно сфокусированного тепла, генерируемого лазерным лучом, в операционной должны быть приняты меры предосторожности и профилактические меры для защиты пациента и медицинских работников от непреднамеренного возгорания. ³⁰ В частности, сообщалось о пожарах, связанных с ЭТТ, при использовании неодимовых: иттрий-алюминиевого граната ^31,32 и углекислого газа ^33–35 лазеров, а также нового диодного лазера. ³⁶

Исследователи изучили зажигательные характеристики различных материалов ЭТТ. ^34,37–39 Стандартные трубки из красной резины и ПВХ легко воспламеняются, особенно при высоком F _{IO 2} и в присутствии N ₂ O, но сопротивляются возгоранию, если их обернуть медной или алюминиевой фольгой. Как и ожидалось, лучше всего работают специально разработанные лазеростойкие трубки. По состоянию на 2010 год доступны 4 лазеростойкие трубки: Xomed Laser-Shield II (Medtronic ENT, Джексонвилл, Флорида), Sheridan Laser-Trach ETT (Teleflex Medical), Rusch Lasertubus ETT (Teleflex Medical) и Mallinckrodt. Laser-Flex (Ковидиен, Мэнсфилд, Массачусетс). ²⁹

Меры предосторожности для снижения вероятности возникновения пожара, связанного с ЭТТ, включают ограничение выходной мощности лазера до самой низкой клинически приемлемой интенсивности мощности и длительности импульса с использованием минимально возможной F _{IO 2} (≤ 0,30, если допустимо) без закиси азота. оксид (который поддерживает горение) во время лазерного обжига и использования устойчивой к лазеру трахеальной трубки. ^40–42 Рекомендуется заполнить манжету ЭТТ синим физиологическим раствором вместо воздуха, чтобы он действовал как теплоотвод и предотвращал возгорание манжеты.В случае пожара эта жидкость может погасить пламя, а краситель поможет визуально определить разрыв манжеты. ²⁹ В трубке Laser-Flex используется система двойной манжеты. Если одна манжета разрывается от лазера, вторая продолжает работать, обеспечивая вентиляцию и предотвращая аспирацию и, что более важно, утечку вентиляционных газов с кислородом в область пламени.

Для контроля целостности гортанного нерва

Интраоперационный нейромониторинг возвратного гортанного нерва получил широкое распространение при операциях на щитовидной железе и других операциях на шее и основании черепа, которые могут привести к повреждению возвратных гортанных или блуждающих нервов. ^43–46 Анатомическая близость возвратного гортанного нерва к голосовым связкам позволяет прикрепить или встроить датчики в ЭТТ и расположить их для непрерывного мониторинга активности электромиограммы голосовых связок во время операции. ⁴⁷ Электромиографическая ЭТТ NIM (Xomed, Medtronic ENT) показана на рисунке 5. Синие отметки помогают правильно разместить на уровне голосовых связок, но необходимо следить за мониторингом сигнала, так как положение трубка и датчики могут двигаться, когда голова согнута. ⁴³ Поскольку ЭТТ немного больше в диаметре, чем обычная ЭТТ, ее может быть труднее установить с помощью прямой ларингоскопии, и видеоларингоскопия может оказаться полезной. ⁴⁹ Монитор целостности нервов ETT представляет собой трубку на силиконовой основе со специальной манжетой из силиконового эластомера, которая обеспечивает лучшее соответствие трахеи и уменьшает травмирование ткани трахеи. Недавний отчет описывает грыжу манжеты и последующую обструкцию дыхательных путей и пневмоторакс с этим типом трубки, ⁵⁰ , хотя эти осложнения кажутся редкими.

Рис. 5.

Эндотрахеальная трубка для контроля целостности нервов. Из ссылки 48, с разрешения.

Другие модификации

Parker Flex-Tip.

Оротрахеальная и назотрахеальная фиброоптическая интубация обычно включает в себя введение фибробронхоскопа в трахею и затем вслепую продвижение предварительно нагруженной ЭТТ через эндоскоп. Этот метод был связан с осложнениями и проблемами, связанными с дизайном стандартной ЭТТ, особенно с травмой ткани и невозможностью перенаправления и прохождения через анатомические структуры. ^51,52 Чтобы решить эту проблему, трубка Parker Flex-Tip (Parker Medical, Энглвуд, Колорадо) имеет мягкий, гибкий, полусферический изогнутый наконечник, направленный к центру дистального просвета трубки, а не к прямому. , жесткий, правосторонний наконечник стандартного ЭТТ (рис. 6). Изогнутый кончик охватывает оптоволоконные эндоскопы (а также бужи и обменные катетеры) более плотно, чем другие трубки, и это было связано с большей вероятностью первоначального успеха и более быстрым прохождением трубки, чем стандартная ЭТТ. ⁵³ Во время назотрахеальной интубации Parker Flex-Tip был связан с меньшим травмированием тканей, кровотечением и болью в носу, ^54,55 до тех пор, пока его скос и кончик не обращены к носовым раковинам или перегородке и не соприкасаются с ними. ⁵² В отчетах о клинических случаях использование Parker Flex-Tip ассоциируется с меньшим подсвязочным воздействием на стенку трахеи во время назотрахеальной интубации ⁵⁶ и более легким прохождением через теплообменник бужовой трубки. ⁵⁷

Рис. 6.

A: Трубка Parker Flex-Tip (слева) имеет гибкий наконечник, направленный к центру дистального просвета.Справа видна стандартная трубка. B: Трубка Parker Flex-Tip (слева) оставляет меньший зазор между трубкой и фиброскопом, чем стандартная трубка (справа) с таким же внутренним диаметром. Предоставлено Parker Medical.

Трубы армированные.

Армированные проволокой или армированные ЭТТ включают серию концентрических колец из стальной проволоки, встроенных в стенку трубы по всей ее длине. Они разработаны, чтобы сделать трубку гибкой и противостоять перекручиванию при позиционировании. Они продвигаются для использования в хирургии головы и шеи, где хирургическое позиционирование может потребовать сгибания и перемещения ЭТТ.Они также полезны для интубации через зрелую трахеостомическую стому или хирургически разделенные дыхательные пути (как при реконструкции трахеи), где гибкость трубки позволяет меньше вмешиваться в операционное поле. Несмотря на то, что эти трубки устойчивы к перегибам, они не защищены от перегибов и препятствий. ^58–61 К сожалению, если трубка изогнута или изогнута, она не может вернуться к своей нормальной форме и должна быть заменена.

Труба Hunsaker Mon-Jet.

Представленный в 1994 году, Hunsaker Mon-Jet ETT представляет собой узкую совместимую с лазером трубку, предназначенную для облегчения воздействия во время хирургических вмешательств на дыхательных путях, обеспечивая канал для подсвязочной высокочастотной струйной вентиляции для поддержки газообмена. ^62,63 При внешнем диаметре 4,3 мм он имеет значительно более низкий профиль, чем обычная ЭТТ для взрослых (рис. 7). Дистальный кончик окружен пластиковой клеткой, которая помогает удерживать кончик просвета в центре дыхательного пути, а не напротив слизистой оболочки. Hunsaker Mon-Jet ETT также содержит дополнительный канал для измерения давления в дыхательных путях или уровня углекислого газа. Сообщается, что осложнения составляют <6% и в основном связаны с гипоксией и гиперкарбией, связанными с струйной вентиляцией. ^64,65 Из-за открытой конструкции без манжеты он не может подавать анестезирующие газы без загрязнения окружающей среды и требует использования тотальной внутривенной анестезии.

Рис. 7. Эндотрахеальная трубка Hunsaker Mon-Jet

.

Эндотрахеальная трубка LITA.

Трубка, предназначенная для ларинготрахеальной инстилляции местного анестетика, LITA ETT содержит отдельный канал для введения местного анестетика через 8 отверстий выше и 2 отверстия под манжетой. Введение местного анестетика в гортань и трахею предназначено для уменьшения раздражительности дыхательных путей, кашля и, возможно, ларингоспазма во время выхода из наркоза. ^66,67 Альтернативы включают прямое нанесение местного анестетика на гортань во время ларингоскопии и заполнение манжеты нормальной ЭТТ раствором местного анестетика.

Конструкция эндотрахеальной трубки для минимизации травм, связанных с манжетой

Манжеты низкого объема высокого давления были связаны с травмой трахеи, и предполагалось, что введение манжеты HVLP минимизирует это осложнение за счет приложения безопасного давления на большей площади поверхности. Действительно, частота сообщений об осложнениях уменьшилась после введения манжеты HVLP. ¹³

Две модификации стандартного ЭТТ были введены в серийное производство в 1970-х годах. Одна из модификаций заключалась в замене стандартного пилотного баллона на баллон большего размера, содержащий внутренний клапан регулирования давления, который поддерживает давление внутри манжеты на уровне ~ 30 см H ₂ O (рис. 8). ⁶⁸ Исследования показывают, что эта система, называемая клапаном Ланца, поддерживает безопасное давление и может быть связана с уменьшением повреждения трахеи. ^69,70 Трубка все еще доступна (Mallinckrodt, Neunkirchen-Seelscheid, Германия), но обычно не используется, возможно, из-за увеличения стоимости, введения других конструкций манжеты HVLP и нарушения характеристик самоуплотнения манжеты. .При использовании стандартной манжеты во время фазы вдоха PPV повышенное давление в дыхательных путях сжимает дистальный конец манжеты, вызывая увеличение давления внутри манжеты и выпячивание проксимального конца, тем самым обеспечивая хорошее уплотнение, несмотря на более высокое давление вентиляции по сравнению с с давлением внутри манжеты во время выдоха. Было показано, что системы, позволяющие автоматически быстро снижать повышающееся давление в манжете, такие как система Lanz, чрезмерно компенсируют и, возможно, допускают микроаспирацию. ^71,72

Инжир.8.

Эндотрахеальная трубка низкого давления большого объема с клапаном регулировки давления Lanz (стрелка).

Другая модификация заключалась в замене воздухонаполненной манжеты на самонадувающуюся поролоновую манжету. Сообщенный Каменом и Уилкинсоном в 1971 году, он известен как трубка Бивона Фоме-Куф (Smiths Medical, Дублин, Огайо). Было показано, что он оказывает низкое давление на стенку трахеи ^73,74 , но требует адаптера, чтобы обеспечить повышение давления во время PPV с повышенным давлением для предотвращения большой утечки.Изначально манжета использовалась с ЭТТ и трахеостомиями, но в настоящее время она доступна в основном для трахеостомических трубок.

Было несколько сообщений о новых конструкциях манжет, направленных на улучшение герметичности при низком давлении стенки трахеи. Манжета парашюта имела отверстия в дистальной части стенки манжеты, что позволяло синхронно надуваться во время дыхания с положительным давлением. В ранних версиях были технические проблемы с надлежащим накачиванием и недостаточной защитой от аспирации. ^75–77 Нордин и Литткенс (1979) сообщили об использовании ПДКВ для поддержания надувания манжеты и продемонстрировали адекватную защиту на модели на животных, ⁷⁷ , но эта концепция не получила прогресса.

Reali-Forster et al. ⁷⁸ описал прототип ЭТТ (1996) с несколькими существенными отличиями от стандартного ЭТТ: (1) стенка трубки была тоньше (0,2 мм против 1,6 мм для стандартной ЭТТ) для снижения сопротивления (на 3%). –5 раз у взрослых), (2) трахеальная манжета была заменена герметизирующей системой, состоящей из 12–20 тонких слоев полиуретановой пленки в форме пончика (жабры), (3) жаберная часть находилась внутри голосовой щели и (4) ) ротоглоточный участок ЭТТ был укреплен проволокой для предотвращения перекручивания.Эту трубку сравнивали со стандартной ЭТТ из ПВХ на овце, вентилированной в течение 3 дней. Прототип ЭТТ предотвращал утечку жидкости через манжету лучше, чем стандартная манжета, и не было никаких гистологических различий в области трахеи или гортани. Позже было показано, что это связано с меньшим снижением оттока слизи из трахеи по сравнению со стандартной трубкой с манжетой. ⁷⁹ О клинических испытаниях этой трубки не сообщалось.

Пакет ETT?

Текущие стратегии профилактики VAP объединяют несколько передовых методов в единое целое в попытке использовать потенциальную синергию различных научно-обоснованных усилий. ^{188 189} То же самое может относиться к изменению конструкции ETT. Может быть желательным включение нескольких функций, которые, как было показано, помогают снизить VAP, а также минимизировать другие осложнения, связанные с ETT. Было создано несколько прототипов этой концепции, но большинство из них не доступны на национальном уровне и не подвергались клиническим испытаниям.

PneuX ETT (Venner Medical, Сингапур) включает в себя множество инноваций и доступен в Европе (рис. 12). ¹⁹⁰ Это прямая, гибкая, армированная проволокой трубка с небольшой силиконовой манжетой низкого давления и атравматическим наконечником.Конструкция манжеты требует давления внутри манжеты 80 см H ₂ O для приложения давления 30 см H ₂ O к стенке трахеи. Он не образует складок в манжете при надувании, и было показано, что он предотвращает аспирацию и работает лучше, чем стандартные манжеты в лабораторных исследованиях, на модели свиньи, у пациентов под наркозом и пациентов в критическом состоянии. ^191,192 Его система SSD имеет 3 порта для повышения производительности и уменьшения травматизма тканей. Поскольку манжета очень эффективно предотвращает утечку жидкости, рекомендуется также использовать порт для промывания всего наддыхательного прохода.Антипригарное покрытие покрывает внутренний просвет, предотвращая образование биопленки. Трубка предназначена для использования с запатентованной автоматизированной системой управления манжетой, которая поддерживает постоянное давление внутри манжеты.

Рис. 12.

Эндотрахеальная трубка PneuX (ранее известная как Young Lo-Trach). Предоставлено Venner Medical.

Еще одна инновационная система — Airway Medix ETT и закрытая аспирационная система (Biovo Technologies, Тель-Авив, Израиль). ЭТТ заменяет баллонную манжету саморасширяющейся стент-подобной втулкой, которая, как утверждается, обеспечивает эффективное уплотнение без приложения чрезмерного давления на стенки трахеи (рис.13А). Выделения, которые стекают в манжету, можно аспирировать через подсвязочную аспирационную линию. Система закрытого всасывания включает механизм для распыления внутреннего просвета ЭТТ для очистки биопленки (рис. 13B). Лабораторных или клинических испытаний этого устройства не проводилось, но информация о продукте доступна в Интернете (http://www.biovo.net/airway-medix).

Рис. 13.

A: Эндотрахеальная трубка Airway Medix. B: катетерная система с закрытым отсосом. Предоставлено Biovo Technologies.

Берков:

Я должен предисловие к этому, сказав, что я консультант Teleflex, который продает новый бронхиальный блокатор под названием EZ-Blocker.Он отличается по своей конструкции тем, что имеет 2 зубца на конце блокиратора с воздушным шариком на каждом. Идея состоит в том, что вы кладете его в киль, он входит в оба бронха, и вы можете надуть любой из них в зависимости от того, с какой стороны вы хотите изолировать. Мы опробовали его в нашем учреждении, и люди остались очень довольны тем, как он работает, потому что вам не нужно беспокоиться о том, что блокирующее средство окажется на одной стороне, а не на другой. Мой комментарий заключается в том, что некоторые из проблем, с которыми мы сталкиваемся в связи с ВАП [пневмонией, связанной с вентилятором], похожи на многие вещи, которые мы изучаем: до сих пор нет единого мнения об определении ВАП.Итак, если вы свяжете все эти исследования вместе, они определят это по-разному. Это показатели лейкоцитов или это проверенный посев? Я думаю, что другая проблема заключается в том, что использование связок VAP независимо от того, используете ли вы специальную дорогостоящую эндотрахеальную трубку, действительно помогло уменьшить VAP. Я думаю, что сопротивление установке этих трубок заключается в том, что они очень дороги, и когда вы пытаетесь получить бюджетные деньги, чтобы купить ЭТТ за 10 долларов вместо ЭТТ за 1 доллар, тот факт, что в будущем это может сэкономить деньги за счет предотвращения пневмонии, не повредит. t помочь с вашей чистой прибылью.Так что я думаю, что это тоже часть проблемы, «ставим ли мы эти трубки всем пациентам или только некоторым пациентам?»

Гесс:

Одним из методов в нескольких исследованиях, которые вы показали, является использование немного более высокого уровня PEEP. Увеличивая давление в трахее, вы можете эффективно уменьшить количество микроаспирации вокруг манжеты, и я бы сказал, что это хорошо для пациента по многим причинам и не требует дополнительных затрат.

Haas:

Отличный момент.Я думаю, что цифра Занеллы и др. ¹ делает это очевидным; кажется, что 5-10 см H ₂ O PEEP предотвратило значительную утечку во всех трубках.

Дэвис:

Просто комментарий об ЭТТ SSD [отток подсвязочного секрета]; мы пробовали их несколько раз. Одна вещь, о которой вы не слышали, — это тот факт, что их внешний диаметр немного больше при том же внутреннем диаметре, что может усложнить эндотрахеальную интубацию. В нашем учреждении нам не нравится использовать их для интубации, потому что нам приходится вставлять трубку OD [внешний диаметр] половинного размера, а это увеличивает риск травмы гортани, травмы трахеи и нарушения проходимости дыхательных путей.

Haas:

Я слышал об этом, но, честно говоря, у меня нет практического опыта в этой ситуации.

Брэнсон:

Когда вы используете устройство CAM Rescue Cath, используете ли вы его постоянно или просто как для спасения трубки, которая, по вашему мнению, имеет признаки закупорки?

Haas:

Лично с CAM Rescue Cath это совсем не рутина; это пациент, у которого, как мы подозреваем, повышенная резистентность к ЭТТ, например, пациент, у которого проблемы с отлучением от груди, или ЭТТ применялся какое-то время, и мы видим меньшие объемы вентиляции под давлением, чем то, что, по нашему мнению, должно быть произведено для ΔP, который мы используем.Мы могли бы попробовать, чтобы увидеть, поможет ли это.

Брэнсон:

Мне интересно узнать, что скажут другие люди. У меня нет большого опыта работы с коническими манжетами, но мне кажется, что если зона уплотнения имеет меньшую площадь, то давление, оказываемое на слизистую оболочку трахеи, должно быть выше. И кто-нибудь когда-нибудь наблюдал за каким-либо долгосрочным воздействием этих трубок и повреждением трахеи?

Берков:

Я не думаю, что на сегодняшний день есть какие-либо исследования, потому что эти лампы слишком новые.Я знаю, что многие компании, разрабатывающие эти трубки, смотрят, какая форма манжеты лучше всего и какое давление создается. Проблема в том, что даже если вы поместите их в свиней или манекенов, это на самом деле не имитирует то, как они сидят в трахее человека, и каждый человек немного отличается. К сожалению, на этот вопрос действительно сложно ответить. Другая проблема заключается в том, что мы вводим эти трубки пациентам, которые, как мы думаем, будут интубированы в долгосрочной перспективе, так это манжета? Травма трахеи вызывает сама трубка? Мы этого тоже не знаем.

Брэнсон:

По предварительным данным, ^2,3 во время эндотрахеальной интубации повреждение было не на месте манжеты, а на участке тяжей с кривизной трубки, где появляется большая часть гранулематозной ткани. Я не уверен, что проблема в манжете; для меня это имеет смысл с инженерной точки зрения. Это похоже на нагрузку: если я положу весь вес на небольшую площадь, а не на большую, давление должно быть больше при том же весе.

Haas:

Право. Я думаю, что в верхней части сужающейся манжеты она все еще оказывает давление, но есть также складки на манжете, поэтому жидкость течет в эту точку. Но я не видел исследования, в котором изучали бы давление по длине манжеты, чтобы увидеть, было ли оно выше в зоне герметизации, чем над ней. Зона герметизации подразумевает зону без складок, не обязательно единственную область, которая прилегает к трахее.

Брэнсон:

Кто-нибудь регулярно использует трубки SSD в своем учреждении?

Гесс:

Я думаю, что это хороший пример эффективности по сравнению с эффективностью.Итак, вы проводите РКИ [рандомизированное контролируемое исследование] и тщательно изучаете все его аспекты; это снижает показатель VAP. Но затем, когда вы откроете это сообществу, вы столкнетесь с проблемами, когда всасывающий порт блокируется, вам нужно использовать большую ЭТТ, и у вас будет больше охриплости после экстубации и так далее.

Наполитано:

Карл, прекрасная презентация. Трубка SSD действительно проблематична, поскольку в случае ее выхода из строя классический медперсонал должен подойти к постели и попытаться очистить ее.Традиционно они промывают его физиологическим раствором, который отправляет больше бактерий в дыхательные пути. Мы отказались от их использования. Одна из важных вещей, которые следует помнить о VAP, заключается в том, что, хотя определение проблематично, мы знаем, что с использованием определения CDC [Центры по контролю и профилактике заболеваний] по всей стране показатели заметно снижаются во всех отделениях интенсивной терапии для взрослых; они сокращаются до 1–3 / 1000 дней вентиляции легких. Чрезвычайно низкий. Интересно, что резервуар для ВАП находится в трех хирургических отделениях интенсивной терапии: травматическом, ожоговом и неврологическом.А в нервной системе это в основном ранняя трахея, поэтому у пациентов с неврологическими нарушениями все переходят на раннюю трахею. Значит, резервуар действительно находится в пострадавших от травм и ожогов. Мы используем набор ВАП: приподнятое изголовье кровати, SBT [проба самопроизвольного дыхания], попытки экстубации, ранние испытания отлучения и хлоргексидин в задней части глотки. После того, как вы все это сделаете, частота будет снижена с прежних 12–15 / 1000 дней на ИВЛ до 3–6 / 1000 дней на ИВЛ. Проблема с использованием SSD-трубок у пациентов с травмами или ожогами заключается в том, что все они интубированы либо на догоспитальном этапе, либо в отделении неотложной помощи, и интубируются очень быстро.Попытка перейти на SSD ETT в этой группе пациентов с высоким риском становится проблематичной, потому что вам, возможно, придется экстубировать и повторно интубировать. Это становится действительно проблематичным, особенно если у них ушибы легких, гипоксемия, высокое ПДКВ или другие проблемы, затрудняющие повторную интубацию, например, ожоговый пациент, который ходит туда и обратно в операционную [операционную] для трансплантации. Просто так сложно попытаться выяснить, для кого использовать SSD ETT и для кого использовать специализированные лампы, даже если не было никакой разницы в расходах.Я думаю, что некоторые из этих исследований плохо контролировали другие факторы, которые, как мы знаем, могут снизить ВАП; они просто изучили эту единственную стратегию. Это очень сложная область для понимания.

Гесс:

Отчеты

VAP в Национальную сеть безопасности здравоохранения исчезли, и теперь это VAE [события, связанные с аппаратом ИВЛ]. Частично причина этого в том, что есть некоторый вопрос относительно того, действительно ли снизились показатели VAP, или мы все сделали гораздо лучшую работу по манипулированию определениями наблюдения.Я не совсем уверен, что ставки VAP упали. Некоторые отделения интенсивной терапии сообщают о нулевом уровне ВАП, но уровень использования антибиотиков в них не изменился. Может быть, это потому, что мы лучше работаем со стратегиями профилактики ВАП, а может быть, нет.

Рамачандран:

Могу ли я переключить обсуждение на трубку NIM [монитор целостности нервов]? Несколько комментариев о трубке NIM, которую мы используем для хирургии щитовидной и паращитовидной железы. Предостережение: у него очень высокий коэффициент трения, и это гибкая трубка, поэтому часто им нравится помещать ее под прямой обзор с помощью GlideScope.Когда вы это делаете, иногда бывает трудно разместить, потому что это большая гибкая трубка, очень большая трубка. В одном недавнем случае мы использовали эластичный буж десны для интубации, и когда трубка NIM продвигалась, она втягивала буж вместе с трубкой, вызывая повреждение трахеи: просто то, что нужно запомнить с этими трубками NIM. Наш опыт работы с трубками LITA [ларинготрахеальная инстилляция местных анестетиков] также весьма неоднозначен. Эти трубки не должны иметь утечек, но очень часто они имеют утечки, когда вы их устанавливаете.Я не знаю, какие впечатления можно получить от этих трубок. Довольно неприятно размещать эти трубки для предотвращения кашля в конце процедуры перед экстубацией, но они начинают протекать во время процедуры, потому что отверстия под манжетой совпадают с отверстиями над манжетой. Хотя вы можете закрыть отверстие для инъекции, давления в дыхательных путях достаточно, чтобы вы потеряли немного воздуха через этот канал. Это может быть довольно неприятно во время операции.

Пусто:

Что касается двухпросветных эндотрахеальных трубок: они, очевидно, больше, жестче и более склонны вызывать повреждение дыхательных путей — явление, которое довольно хорошо задокументировано.Большинство из этих травм являются незначительными, но могут возникнуть очень серьезные травмы трахеи / бронхов. До недавнего времени не существовало эквивалента пробирки Parker Flex-Tip для видов с двумя просветами. Я просто хочу упомянуть недавнее дополнение к арсеналу: двухпросветную трубку с силиконовым эндобронхиальным компонентом. Он более конический и предназначен для более легкого прохождения через вводное устройство. По крайней мере, это может вызвать меньше травм трахеи / бронхов; Я пока не видел данных по этому поводу, но, надеюсь, они появятся.

Берков:

Мы используем много пробирок NIM в нашем учреждении для хирургии щитовидной железы. Мы почти всегда вводим их с помощью видеоларингоскопии, чтобы все в комнате могли видеть правильное размещение трубки NIM, потому что вам нужно выстроить трубку в правильном направлении на голосовых связках, чтобы получить идеальную стимуляцию во время сеанса. Они также больше стандартных ЭТТ, поэтому нам часто приходится уменьшать размер трубки. Они действительно вызывают больше боли в горле, чем обычная ЭТТ.Я просто хочу отметить, что если вы посмотрите литературу по отоларингологической хирургии, касающуюся результатов использования этих трубок, на сегодняшний день нет исследований, которые действительно показали бы значительную разницу в исходе или частоте повреждения нервов с помощью этих трубок. Итак, мы используем их, хотя нет никаких доказательных данных, показывающих, что это имеет значение.

Коллинз:

В целом меня беспокоят медицинские продукты, разработанные производителем, которые поставляются медицинскому сообществу без тщательной проверки или научных данных, подтверждающих эффективность или действенность.Я не могу вспомнить никаких данных, которые показывают, что лампы NIM дают какие-либо существенные преимущества. В нашем учреждении мы используем их время от времени, исходя из предпочтений хирурга. Это всего лишь один пример технологии, которую необходимо лучше изучить и рассмотреть в литературе, и я не знаю, хорошо ли мы поработали. Существует так много новых инструментов и устройств, которые продолжают разрабатываться так быстро, что научным исследованиям трудно опережать технологические достижения, обусловленные рыночными возможностями.

Наполитано:

У нас было несколько случаев с армированными проволокой трубками для ЛОР [отоларингологической] хирургии, когда они приходили в операционную с этими трубками. Когда они просыпаются, они кусаются, и это восстанавливает трубы и препятствует их прохождению. Должно ли быть стандартной практикой, когда эти трубки извлекаются и повторно интубируются перед выходом из операционной? Иногда есть предсказание, что их просто интубируют в течение ночи, но тогда у нас возникают проблемы посреди ночи или день или два спустя с обструкцией дыхательных путей.

Берков:

Да, у нас было более одного случая с анодными трубками, используемыми по запросу хирурга для конкретных случаев, и у нас был один поставщик, который любил использовать их с интубацией Булларда. На самом деле теперь у нас есть политика, согласно которой, если вы используете двухпросветную трубку или нестандартную ЭТТ, такую ​​как анодная трубка, в операционной, вы должны заменить ее перед переходом в отделение интенсивной терапии, если вы собираетесь оставить пациента интубированным. Двухпросветные трубки, как правило, легче закупориваются, а наличие нескольких портов является сложной задачей для персонала интенсивной терапии.Итак, у нас есть политика, согласно которой, если вы вставляете специальную трубку, вы должны ее заменять, и это действительно снижает уровень наших осложнений.

Рандомизированное контрольное исследование, сравнивающее потерю сопротивления шприца и пальпацию пилотного баллона

Предпосылки . Как недостаточное, так и чрезмерное накачивание манжет эндотрахеальной трубки может нанести значительный вред пациенту. Оптимальной техникой для установления и поддержания безопасного давления в манжете (20–30 см вод. Ст. ₂ O) является манометр давления в манжете, но он не широко доступен, особенно в условиях ограниченных ресурсов, где его использование ограничено стоимостью приобретения и обслуживания. .Поэтому специалисты по анестезии обычно полагаются на субъективные методы оценки безопасного давления в эндотрахеальной манжете. Это исследование было направлено на определение эффективности метода шприца потери сопротивления при оценке давления в эндотрахеальной манжете. Методы . Это было рандомизированное клиническое испытание. Мы набрали взрослых пациентов, которым была назначена общая анестезия для плановой операции в больнице Мулаго, Уганда. Участники исследования были рандомизированы для оценки давления в эндотрахеальной манжете либо по потере шприца с сопротивлением, либо по пилотной баллонной пальпации.Измеренные давления регистрировались. Результатов . Было проанализировано сто семьдесят восемь пациентов. 66,3% (59/89) пациентов в группе потери резистентности имели давление в манжете в рекомендованном диапазоне по сравнению с 22,5% (20/89) при пилотной баллонной пальпации. Это было статистически значимо. Заключение . Шприцевой метод потери сопротивления превосходил пилотную баллонную пальпацию при введении давления в рекомендованном диапазоне. Этот метод представляет собой реальный вариант для надувания манжеты.

1. Предпосылки

Эндотрахеальные трубки с манжетами (ЭТТ) большого объема с манжетами (ЭТТ) являются стандартом защиты дыхательных путей. Однако у них есть потенциальные осложнения [1–3]. Недостаточная инфляция увеличивает риск утечки воздуха и аспирации желудочного и орального глоточного секрета [4, 5]. Было показано, что давление в манжете менее 20 см вод. Ст. ₂ O предрасполагает к аспирации, которая по-прежнему является основной причиной заболеваемости, смертности, продолжительности пребывания в стационаре и стоимости стационарного лечения, как показало исследование NAP4 UK.В этой когорте аспирация оказалась на втором месте по частоте серьезных событий, связанных с дыхательными путями [6].

С другой стороны, чрезмерная инфляция может вызвать катастрофические осложнения. Было продемонстрировано, что за пределами 50 см вод. Ст. ₂ O существует полная преграда кровотоку к тканям трахеи. Было показано, что это вызывает тяжелые поражения трахеи и осложнения [7, 8]. Однако более распространены менее серьезные осложнения, такие как дисфагия, охриплость голоса и боль в горле [9–11]. Существует ряд стратегий, которые были разработаны для снижения риска аспирации, но наиболее важным из них является постоянный контроль давления в манжете.

Для достижения оптимального давления в манжете ЭТТ 20–30 см вод. Ст. ₂ O [3, 8, 12–14], манжеты ЭТТ следует накачивать с помощью манометра [15, 16]. Однако их приобретение и обслуживание во многих операционных является чрезмерно дорогостоящим, и поэтому многие провайдеры анестезии прибегают к субъективным методам, таким как пилотная баллонная пальпация (PBP), которая неэффективна [1, 2, 16–20]. Альтернативные, более дешевые методы, такие как проверка на минимальную герметичность, не требующую специального оборудования, дали противоречивые результаты.

Было показано, что более новый метод, метод пассивного высвобождения, хотя и имеет ограничения, позволяет лучше оценивать давление в манжете [21–24]. Этот метод был реализован с помощью модифицированного шприца эпидурального пульсатора [13, 18], одноразового шприца объемом 20 мл и, в последнее время, шприца потери сопротивления (LOR) [21, 23, 24]. По сравнению с манометром с манжетой было бы дешевле приобрести и поддерживать шприц потери сопротивления, особенно в условиях ограниченных ресурсов.

Наше исследование было направлено на изучение эффективности потери шприца сопротивления в хирургической популяции под общей анестезией.Давление в манжете ЭТТ будет измеряться манометром после оценки либо методом PBP, либо методом LOR. Нашей вторичной целью было определить частоту жалоб на дыхательные пути послеэкстубации у пациентов, у которых давление в манжете было скорректировано до 20–30 см вод. Ст. ₂ O или 31–40 см вод.

2. Материалы и методы

2.1. Дизайн и условия исследования

Это слепое рандомизированное контрольное исследование в параллельных группах было проведено в Национальной специализированной больнице Мулаго, Уганда.Больница имеет 1500 коек, 16 операционных и 90 хирургических операций в день. Анестезиологические услуги предоставляются поставщиками различных уровней, включая врачей-анестезиологов (анестезиологов), ординаторов и нефизиков-анестезиологов (анестезиологов и студентов-анестезиологов). В первые годы обучения все слушатели проводят анестезию под непосредственным наблюдением. Однако в более поздние годы они могут проводить анестезию самостоятельно или под удаленным наблюдением.

2.2. Популяция исследования

Мы включили взрослых пациентов класса I – III по ASA, которым была назначена общая анестезия с интубацией трахеи для плановой хирургической операции. Были исключены все пациенты с любым из следующих состояний: известные или ожидаемые аномалии трахеи гортани или травмы дыхательных путей, ранее существовавшие симптомы дыхательных путей, пациенты, перенесшие лапароскопическую и челюстно-лицевую хирургию, а также пациенты, которые, как ожидается, будут интубированы после периода операционной.

2.3.Рандомизация, ослепление и включение

После скрининга участники были распределены либо в группу PBP, либо в группу LOR с использованием блочной рандомизации, достигая соотношения распределения 1: 1. Последовательность распределения была сгенерирована интернет-приложением со следующими входными данными: девять наборов несортированных последовательностей, каждая из которых содержит двадцать уникальных номеров распределения (1–20). Номера 1–10 были обозначены LOR, а номера 11–20 — PBP. Последовательность распределения была скрыта от исследователя, вставив ее в непрозрачные конверты (по часам) до момента вмешательства.

Во время вмешательства исследователь извлек следующий доступный конверт, в котором была указана группа вмешательства, из следующего доступного конверта блока и передал его помощнику исследователя. Пациент был единственным человеком, не имеющим отношения к группе вмешательства.

Провайдерами анестезии были врачи-анестезиологи (анестезиологи или ординаторы) или нефизики (анестезиолог или студент анестезиолога). Студенты находились под наблюдением старшего анестезиолога или анестезиолога.

2.4. Размер выборки

Для выявления 15% разницы между группами PBP и LOR было подсчитано, что по крайней мере 172 пациента должны быть уверены на 80% в том, что пределы 95% двустороннего интервала включают разницу.

2,5. Вмешательство и анестезиологическая техника

Каждого пациента отвезли в операционную и перевели на операционный стол. В соответствии со стандартами больницы были прикреплены основные стандартные мониторы. Была размещена внутривенная канюля с широким отверстием (16 или 18-G) для введения лекарств и жидкостей.

Затем пациента преоксигенировали 100% кислородом и вызывали общую анестезию с помощью комбинации препаратов, выбранных анестезиологом. К ним относятся средство для внутривенной индукции, опиоид и миорелаксант. Все пациенты получали либо суксаметоний (2 мг / кг, максимум 100 мг для облегчения ларингоскопии), либо цисатракурий (0,15 мг / кг для длительного расслабления мышц), и им было предоставлено оптимальное время до интубации. С помощью ларингоскопа была проведена интубация трахеи, подтверждено положение ЭТТ и зафиксировано лентой в течение 2 мин.Размер ETT (POLYMED Medicure, Индия) был выбран поставщиком анестезиологической помощи. Когда голова пациента находилась в нейтральном положении, анестезиолог накачал манжету ЭТТ воздухом с помощью шприца на 10 мл (BD Discardit II). Ассистент-исследователь (не специалист по анестезиологии) зачитал группу пациента и выполнил одну из следующих процедур. Группа PBP (активный компаратор): в этой группе анестезиологу было предложено уменьшить или увеличить давление в манжете ETT путем надувания воздуха или спуска пилотного баллона с помощью шприца на 10 мл (BD Discardit II), одновременно пальпируя пилотный баллон до точки, подходящей для пациента.По достижении этой точки шприц на 10 мл отсоединяли от пилотного баллона и прикрепляли манометр с манжетой (VBM, Medicintechnik, Германия. Точность -2 см вод. Ст. ₂ O). Показания давления VBM были записаны научным сотрудником. Группа LOR (экспериментальная): в этой группе научный сотрудник прикрепил к пилотному баллону пластиковый шприц с защитой от скольжения Люэра (BD Epilor, США) на 7 мл, содержащий воздух. Затем манжета была ненадолго переполнена через пилотный баллон, и поршень шприца, потерявший сопротивление, пассивно оттягивался назад до тех пор, пока он не прекратился.Этот момент был замечен научным сотрудником и засвидетельствован врачом, оказывающим анестезиологическую помощь. Затем отсоединяли шприц потери сопротивления, присоединяли манометр VBM и записывали показания давления. Регулировка давления в манжете: в обеих руках очень высокое и очень низкое давление было отрегулировано в соответствии с рекомендацией комитета по этике. В случае очень низкого показания давления (ниже 20 см вод. Ст. ₂ O) давление в манжете ЭТТ должно быть отрегулировано до 24 см вод. Ст. ₂ O с помощью манометра.С другой стороны, высокое давление в манжете выше 50 см вод. Ст. ₂ O было снижено до 40 см вод. Ст. ₂ О.

Кроме того, в конце измерения давления в обеих группах манометр был отсоединен, дыхательный контур был присоединен к ЭТТ, и вентиляция была запущена. Пациент находился на изофлуране (1–1,8%) в смеси со 100% кислородом со скоростью 2 л / мин. Анестезия продолжалась без дополнительной регулировки давления в манжете ЭТТ до конца случая. Закись азота и медицинский воздух не использовались, так как эти агенты отсутствуют в этой больнице.Всем пациентам, получавшим недеполяризующие миорелаксанты, в конце операции назначали неостигмин 0,03 мг / кг и атропин 0,01 мг / кг.

2.6. Первичный результат

Показание давления в манжете манометра VBM было записано научным сотрудником. Специалисты по анестезиологической помощи принимали участие более одного раза в течение семи месяцев исследования.

2.7. Вторичный результат

Пациенты наблюдались и опрашивались только один раз через 24 часа после интубации на предмет наличия кашля, боли в горле, дисфагии и / или дисфонии.Только двое из четырех научных сотрудников обследовали пациентов после операции, и они не знали о группе вмешательства. Этот результат сравнивали между пациентами с давлением в манжете от 20 до 30 см вод. Ст. ₂ O и пациентами от 31 до 40 см вод. Ст. ₂ O после начальной коррекции давления в манжете.

2,8. Управление данными

Все данные дважды вводились в программное обеспечение EpiData версии 3.1 (Ассоциация EpiData, Оденсе, Дания), со встроенными проверками диапазона, согласованности и валидации для облегчения очистки данных.Данные были экспортированы и проанализированы с использованием программного обеспечения STATA версии 12 (StataCorp Inc., Техас, США).

Категориальные данные представлены в табличной, графической и текстовой формах и разделены на группы PBP и LOR. Для категориальных данных использовался критерий хи-квадрат. Непрерывные данные представлены в виде среднего значения со стандартным отклонением и сравнивались между группами с использованием теста t для выявления каких-либо значительных статистических различий.

Величина воздействия на первичный результат была рассчитана для 95% доверительного интервала с использованием теста t для разницы средних групп.Был использован метод анализа намерения лечить, и основным представляющим интерес результатом была пропорция давления в манжете в диапазоне 20–30 см вод. Ст. ₂ O в каждой группе.

Для вторичного исхода частота жалоб была рассчитана для пациентов с давлением в манжете от 20 до 30 см вод. Ст. ₂ O и от 31 до 40 см вод. Ст. ₂ O.

2.9. Совет по управлению безопасностью данных

В состав Совета по управлению безопасностью данных (DSMB) входят анестезиолог, статистик и член SOMREC IRB, которые будут проинформированы о любом неблагоприятном событии.Исследование будет прекращено, если 5% субъектов исследования в одной группе исследования испытали нежелательное явление, связанное с исследуемыми вмешательствами, как определено DSMB, или если значение <0,001 было получено при промежуточном анализе, выполненном на полпути к количеству пациентов. Ни одно из этих требований не было выполнено при промежуточном анализе.

2.10. Этические соображения

Исследование было одобрено Комитетом по исследованиям и этике медицинского факультета Университета Макерере и зарегистрировано по адресу http: // www.Clinicaltrials.gov (NCT02294422). Все пациенты дали информированное письменное согласие до начала операции.

3. Результаты

3.1. Исходные характеристики

С августа 2014 г. по февраль 2015 г. в исследование было включено 178 пациентов с равным распределением между группами, как показано на диаграмме CONSORT на Рисунке 1.

В исследование было включено больше пациентов женского пола (76,4%). Кроме того, большинство пациентов были моложе 50 лет (76,4%). Исследуемые группы были похожи по полу, возрасту и размеру ЭТТ (таблица 1).

3.2. Давление в манжетах ЭТТ

Как правило, доля манжет ЭТТ, накачанных до рекомендованного давления, была меньше в группе ПБП — 22.5% (20/89) по сравнению с группой LOR — 66,3% (59/89) со статистически значимой положительной средней разницей 0,47 при значении <0,01 (0,343–0,602). Также следует отметить, что большинство манжет в группе PBP были накачаны до давления, которое превышало рекомендуемый диапазон в группе PBP, и 51% достигнутого давления в манжете пришлось отрегулировать по сравнению с только 12% в группе LOR (Таблица 2). .

Распределение давления в манжете (нескорректированное), достигнутое разными поставщиками медицинских услуг, показано на Рисунке 2. Разница в количестве интубаций, выполненных поставщиками различного уровня, огромна: пациенты-анестезиологи и анестезиологи выполняют почти все интубация и первоначальная оценка давления в манжете.

3.3. Постэкстубационные симптомы со стороны дыхательных путей

Общее количество пациентов, у которых наблюдался хотя бы один постэкстубационный симптом со стороны дыхательных путей, составило 113, что составляет 63,5% от всех пациентов. Частота жалоб на проходимость дыхательных путей послеэкстубации через 24 часа была ниже у пациентов с давлением в манжете, установленным в диапазоне 20–30 см вод. Ст. ₂ O, 57,1% (56/98) по сравнению с пациентами, у которых давление в манжете было отрегулировано до 30–30. 40 см вод. Ст. ₂ Диапазон O, 71,3% (57/80). Однако это не было статистически значимым (значение 0.053) (таблица 3).

4. Обсуждение

4.1. Популяция исследования

Мы провели одинарное слепое рандомизированное контрольное исследование для оценки шприцевого метода LOR в соответствии с рекомендациями CONSORT (контрольный список CONSORT представлен в качестве дополнительных материалов, доступных здесь).

В исследуемой больнице больше женщин, подвергающихся плановым хирургическим вмешательствам под общим наркозом, по сравнению с мужчинами. Кроме того, в течение периода исследования более 90% анестезиологической помощи в этой больнице предоставлялось специалистами по анестезиологии и анестезиологами. Специалисты по анестезиологии обеспечивают более 80% анестетиков в Уганде.

4.2. Давление в манжете ЭТТ

Первичным результатом исследования было определение доли давлений в манжете в оптимальном диапазоне для каждой группы.Для этого результата использовалось исходное нескорректированное давление в манжете любого метода. При рассмотрении этого первичного результата доля шприцевого метода LOR была значительно выше, чем у метода PBP. Это добавляет к растущему количеству доказательств в поддержку использования шприца LOR для оценки давления в манжете ЭТТ. Имеются данные об использовании метода шприца LOR для введения давления в манжете ЭТТ [21, 23, 24], но исследования в периоперационной популяции скудны. В нашем исследовании 66.3% значений давления в манжете ЭТТ, оцененных с помощью шприца LOR, находились в оптимальном диапазоне. Ким и его коллеги, которые оценивали этот метод в отделении неотложной помощи, в своем исследовании обнаружили еще более высокий процент давления в манжете в «нормальном диапазоне» (22–32 см вод. Ст. ₂ O). В другом исследовании, использующем нечеловеческие модели трахеи и более широкий диапазон (15–30 см вод. Ст. ₂ O) в качестве оптимального, все давления в манжете находились в оптимальном диапазоне [21]. Однако трудно экстраполировать эти результаты на человеческую популяцию, поскольку риск аспирации желудочного содержимого равен нулю при работе с моделями по сравнению с пациентами.

Существует относительно небольшой риск получения давления в манжете ЭТТ менее 30 см вод. Ст. ₂ O при использовании метода шприца LOR [23, 24], 12,4% от текущего исследования. Во-вторых, этот метод все еще зависит от поставщика, поскольку они решают, когда исчезнет недостаток плунжера. В этом исследовании были приняты меры предосторожности, чтобы избежать преждевременного отсоединения шприца потери сопротивления.

Метод PBP, хотя и широко используется в операционных, неоднократно демонстрировал, что давление в манжете выходит за пределы оптимального диапазона (20–30 см вод. Ст. ₂ O) [2, 3, 25].Результаты этого исследования согласуются с 25,3% значений давления в манжете в оптимальном диапазоне после оценки методом PBP. Однако следует отметить, что некоторые из этих исследований были проведены в различных условиях (отделения неотложной помощи) и на разных типах пациентов (пациенты неотложной помощи) врачами с разным опытом [2].

Еще один жизнеспособный аргумент — использовать более прагматичное решение для предотвращения чрезмерно высокого давления в манжете путем надувания манжеты до тех пор, пока при аускультации не будет обнаружена утечка воздуха.Этот метод дешев и воспроизводим, и, вероятно, позволит оценить давление в манжете в пределах нормального диапазона. Возможно, шприцевой метод LOR необходимо сравнить с методом «отсутствие утечки воздуха при аускультации».

Это исследование показывает, что метод шприца LOR лучше оценивает давление в манжете в оптимальном диапазоне по сравнению с методом PBP, но все же уступает по сравнению с манометром в манжете. В странах с низким и средним уровнем дохода стоимость приобретения (250–300 долларов США) и обслуживания манометра по-прежнему остается непомерно высокой.

4.3. Постэкстубационные жалобы в дыхательных путях

Вторичной целью исследования была оценка жалоб в дыхательных путях у тех, у кого давление в манжете было в оптимальном диапазоне (20–30 см вод. Различия в частоте болей в горле и дисфонии были статистически значимыми, а в отношении кашля и дисфагии — нет. Общая тенденция предполагает увеличение частоты жалоб на проходимость дыхательных путей послеэкстубации у пациентов, у которых давление в манжете было скорректировано до 31-40 см вод. Ст. ₂ O, по сравнению с пациентами, у которых скорректировано давление 20–30 см вод.Однако это не было статистически значимым (значение 0,052).

Учитывая, что это был вторичный результат, возможно, что размер выборки был небольшим, что привело к недооценке частоты жалоб на проходимость дыхательных путей послеэкстубации между группами. Однако возможно, что эти результаты имеют клиническое значение.

Жалобы, искаваемые в этом исследовании, включали боль в горле, дисфагию, дисфонию и кашель. Они были взяты из обзора послеоперационных проблем с дыхательными путями [26] и были определены следующим образом: боль в горле, постоянная боль в горле (которая может быть легкой, умеренной или сильной), дисфагия, нескоординированное глотание или неспособность глотать или есть, дисфония, охриплость или изменение голоса и кашель (определяется по дискомфортному, сухому раздражению в верхних дыхательных путях, ведущему к кашлю).Все эти симптомы впервые появились после экстубации.

Существует мнение, что поддержание низкого давления в манжете ЭТТ снижает частоту жалоб на проходимость дыхательных путей послеэкстубации [11].

Предыдущие исследования показали, что частота постэкстубационных симптомов со стороны дыхательных путей варьируется от 15% до 94% в различных исследуемых популяциях [7, 9, 11, 27] и может зависеть от используемого метода интервью, такого как тот, который использовался в наше исследование (да / нет вопросы). В этом исследовании не было возможности оценить связанные факторы, но есть предположения, что уровни анестезиологов с различным набором навыков и техникой при прямой ларингоскопии могут быть связаны с высокой частотой осложнений.Однако это может зависеть от конкретного сайта.

5. Заключение

Хотя это было слепое одноцентровое исследование, результаты предполагают, что метод шприца LOR превосходит PBP при введении давления в оптимальном диапазоне.

Высокая частота жалоб на проходимость дыхательных путей послеэкстубации в этом исследовании, скорее всего, связана с конкретной ситуацией, но с которой могут быть связаны другие страны с ограниченными ресурсами.

Мы рекомендуем использовать манометр с манжетой, когда это возможно, и метод LOR как приемлемый вариант.В качестве альтернативы следует искать и оценивать более дешевые воспроизводимые методы, такие как испытание на минимальную утечку, ограничивающее чрезмерно высокое давление в манжете.

Сокращения

Доступ к данным

Наборы данных, проанализированные в ходе текущего исследования, доступны у соответствующего автора по разумному запросу.

Этическое одобрение

Исследование было одобрено Колледжем медицинских наук Университета Макерере, Комитетом по этике медицинских исследований (SOMREC), Секретариатом Колледжа медицинских наук Университета Макерере, Зданием клинических исследований, Координационным бюро исследований, P.O. Box 7072, Кампала, Уганда (электронная почта: [email protected]; [email protected]). Информированное согласие было запрошено у всех участников.

Раскрытие информации

Эта работа была представлена ​​(и позже опубликована) на 28-м конгрессе Европейского общества интенсивной медицины, Берлин, Германия, 2015 г., в качестве резюме.Доступ к плакату можно получить, перейдя по ссылке: https://pdfs.semanticscholar.org/c12e/50b557dd519bbf80bd9fc60fb9fa2474ce27.pdf.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов

Фред Буламба, Эндрю Кинту, Артур Квизера и Артур Квизера отвечали за концепцию и дизайн, интерпретацию данных и составление рукописи. Чарльз Коджо, Агнес Вабуле и Нодрин Аюпо отвечали за набор пациентов, сбор и анализ данных.Все авторы прочитали и одобрили рукопись.

Благодарности

Авторы хотели бы поблагодарить г-жу Марту Накиранду, бакалавра гуманитарных наук в области образования, Университет Макерере, Уганда, за ее помощь в редактировании этой рукописи.

  Перкуссия — Med24info.com

  Перкуссия грудной клетки позволяет судить о физических свойствах легких, плевры, грудной стенки. Она проводится по следующей схеме:

• ориентировочная сравнительная перкуссия по Ауэнбруггеру;
• основная сравнительная перкуссия;
• топографическая (разг раничительная) перкуссия.

Сравнительная перкуссия

Исследуемый находится в вертикальном положении сюя, сидя перкутируются ослабленные больные или пациенты очень высокою роста. Тяжелые больные, если позволяет состояние, перкутируются сидя с поддержкой медперсонала или лежа. При перкуссии грудной клетки спереди и с боков врач находится справа или перед пациентом. Пациент держит голову прямо или из гигиенических соображений поворачивает в противоположную от врача сторону. Мышцы плечевого пояса пациента должны быть расслаблены, дыхание спокойное, ровное.

Сравнительная перкуссия проводится по передней, боковым и по задней поверхностям грудной клетки (рис. 2S4). При перкуссии спереди руки пациента должны быть опущены, по боковым поверхностям — руки заложены за голову, при перкуссии сзади — специальное положение (см. далее). Последовательность перкуссии каждой поверхности одинаковая — «сверху вниз». Во время исследования врач по возможности должен находиться на одном Mecie, спиной к свету, перед перкуссией сзади просит пациента повернуться к нему спиной. Положение врача всегда должно быть удобным, его руки не напряжены, движения свободные, четкие, не суетливые. Если пациент малого роста, врач перкутирует сидя на стуле.

Сравнительная перкуссия — это перкуссия строю симметричных участков грудной клетки. По качеству перкуторного звука слева и справа судят о норме или патологии. Сравнительная перкуссия проводится с обязательным соблюдением следующих правил:

• палец-плессиметр устанавливается на строго симметричных участках грудной клетки и обязательно в межреберьях;
• прижатие пальца к грудной стенке должно быть умеренным и одинаковым слева и справа;
• сила удара пальца-молоточка должна быть одинаковой с обеих сторон;
• перкуссию всегда надо начинать с правой стороны пациента, а если известна локализация патологического процесса — то обязательно со здоровой стороны.

Рис. 284. Сравнительная перкуссия iрудной клетки спереди, сзади и по боковой иоверхносчям Обратите внимание па места установки пальца- плессимефа относительно вертикальных опознавательных линий и анато- мо-топографических областей, а также на его направление.

При перкуссии спереди — врач стоит справа от пациента, при перкуссии сзади — перед пациентом, при перкуссии боковых поверхностей — перед пациешом спереди

Только при соблюдении этих правил ухо приучится к мелодии перкуторного звука и научится улавливать разность звуков. При проведении сравнительной перкуссии палец-плессиметр во всех позициях конечной фалангой может быть направлен в одну (лучше в левую) сторону, либо в разные: справа — в правую сторону, слева — в левую сторону. Последний вариант получил название «перкуссия елочкой».

Перед выполнением сравнительной перкуссии по общепринятой методике предпочтительнее провести ориентировочную сравнительную перкуссию по Ауэнбруггеру, которая позволяет сориентироваться в характере перкуторного звука и вероятной локализации патологического процесса.

Это непосредственная перкуссия 3—4 плотно сжатыми и слегка согнутыми пальцами симметричных участков грудной клетки: по ключицам, под ключицами, над лопатками, между и под лопатками (рис. 285). Сила удара средняя, а при необходимости может быть значительной или слабой. Перкуссией по Ауэнбруггеру можно выявить только достаточно обширные патологические процессы — экссудативный плеврит, крупную легочную инфильтрацию, обширный ателектаз, пневмоторакс.
В классическом виде сравнительная перкуссия проводится в двух вариантах: вначале тихая, затем громкая.

Тихая перкуссия позволяет оценить состояние поверхностных слоев легочной ткани, громкая — глубоких слоев.

Спереди вначале перкутируются верхушки легких над ключицами, далее подключичные пространства до 111 межреберья. При перкуссии верхушек палец-плессиметр уста н а ил и иается в н ад кл юч и ч н ы \ ямках над срединой ключицы и параллельно ей Далее подобные перкуторные удары пальцем-молоточком наносятся по ключицам, вы пол н я ющих рол ь пл ссс и мет ра, а потом обычной пальце-пальце- вой перкуссией исследуются II, IM межреберья по срединно-ключичным линиям и ямки Моренгейма В ямках Моренгейма палец-плессиметр устанавливается параллельно края дельтовидной мышцы, конечной фалашой упираясь в ключицу. Сила удара в этих местах должна быть больше, учитывая толщину мышечного слоя грудных мышц.

Сравнительная перкуссия спереди ниже 111 межреберья не проводится из-за наличия слева сердца — безвоздушного органа. Однако всегда надо иметь представление о состоянии воздушности средней доли, расположенной клинообразно между IV и VI ребрами справа. Над средней долей перкутируют по срединно-ключичной линии в IV — V межреберьях. При оценке полученного звука сравнительным эталоном служит звук над выше расположенным III межреберьем. В норме они очень близки, лишь в V межребе- рье можно отметить некоторое укорочение звука из-за близости печени.

Представленный вариант сравнительной перкуссии передней поверхности грудной клетки можно отнести к упрощенному, все перкуторные действия слева и справа выполняются по срединно-ключичной линии, что не полностью соответствует анатомо-топографическом\ положению легких. Врачи старших поколений применяли анатоми
чески и клинически более обоснованную схему перкуссии, при которой средина пальца-плессиметра должна устанавливаться {рис. 286):

• над верхушками — по парастернальной линии;
• непосредственная перкуссия по ключицам — по парастернальной линии;
• в I межреберье — по парастернальной линии или чуть (1 — 1,5 см) латеральнее от нее;
• во II межреберье — между парастернальной и сосковой линиями;
• в III межреберье — по срединно-ключичной (сосковой) линии;
• в IV—V межреберьях справа (средняя доля) — по срединно-ключичной линии.

Сравнительная перкуссия по боковым поверхностям грудной клетки проводится в положении пациента с руками за головой. Чаще всего перкутируют по средней аксиллярной линии, но при необходимости и по передней и задней аксиллярной. Врач находится перед пациентом (рис. 284).

При перкуссии вертикально расположенный палец-плессиметр глубоко погружается в подмышечную ямку настолько, чтобы средина перкутируемой фаланги оказалась на уровне III межреберья. В IV и V межреберьях палец уста н а вл и вается гори — зонтально. Ниже перкутировать нет смысла из-за несравнимости звуков, обусловленной влиянием печени справа, слева — селезенки, газового пузыря желудка и кишечника.

При сравнительной перкуссии задней поверхности грудной клетки
пациент принимает специальное положение: голова наклонена вперед, спина немного согнута, руки скрещены на груди, но можно каждую из них положить на противоположное плечо или противоположный локоть. Такое положение необходимо, чтобы отвести лопатки в стороны, увеличив этим межлопаточное пространство и уменьшив толщину грудной стснки„ толщину костно-мышечного слоя. Сила перкуторного удара при перкуссии сзади должна быть большей, чем при перкуссии спереди и по боковым поверхностям.

Перкуторному исследованию подвергаются надлопаточные, межлопаточные и подлопаточные области. Можно перкутировать на самих лопатках, однако, это малоинформативно.

В надлопаточных областях палец-плессиметр можно устанавливать двояко — либо перпендикулярно скату плеча, либо горизонтально над остью лопатки, параллельно ей. В мсжлопаточных пространствах палец устанавливается вертикально между позвоночником и внутренним краем лопатки. Под лопатками перкуссия проводится сразу под углом лопатки (VII мсжрсберье), а затем в VIII и IX меж- реберьях. Палец располагается горизонтально по ходу межреберий

Характер перкуторного звука при исследовании грудной клетки зависит от:

• пола, возраста пациента;
• состояния грудной стенки;
• места исследования грудной клетки;
• состояния плевральной полости и самой плевры;
• проходимости бронхов;
• состояния легочной ткани.

У              разных здоровых лиц легочный звук может существенно отличаться, что зависит от пола, возраста, питания, развитости легочной системы, развитости мускулатуры. У мужчин обычно получается легочный звук громкий, ясный, у женщин он несколько тише, короче. У полных людей он еще более приглушен, подобное отмечается при сильно развитой мускулатуре. У лиц пониженного питания легочный звук громкий, у пожилых он приобретает черты коробочного звука.

Условно принято считать, что на симметричных участках грудной клетки при сравнительной перкуссии получается одинаковый легочный звук — громкий, ясный, продолжительный. На начальных этапах освоения перкуссии так и надо запомнить. Но с накоплением опыта надо научиться улавливать существующие различия качества звука справа и слева и у здорового человека. Они следующие:

• над правой верхушкой перкуторный звук тише и короче, чем над

левой из-за низкого стояния правой верхушки и более развитой мускулатуры правого плечевого пояса;

• во II и III межреберьях слева легочный звук также тише и короче, чем справа из-за близости сердца;
• над нижними отделами правого легкого в V межреберье по средней подмышечной линии и в VIII —IX межреберьях по лопаточной линии перкуторный звук будет короче и тише из-за близости печени;
• слева при перкуссии по боковой поверхности в нижних отделах перкуторный звук имеет тимпанический оттенок из-за соседства газового пузыря желудка;
• самый ясный легочный звук получается во II межреберьях спереди, под углами лопаток и при перкуссии по боковым поверхностям; выше как справа, так и слева перкуторный звук нарастающе становится короче и тише из-за уменьшения обьема легкого и увеличения мышечной массы в зоне перкуссии.
• легочный звук над верхними долями легких по сравнению с нижними долями звучит тише и короче из-за разности объема лег очной 1кани.

В клинике причины, оказывающие влияние на характер перкуторною звука, подразделяют на

• легочные и
• внелегочпые.

Как результат реализации этих причин вместо легочного звука может определяться

• тупой или
• тимпанический звук.

Возможны различные комбинации звука:

• притупленный, имеющий черты легочного и тупого звука;
• легочный с тимпаническим оттенком;
• притупленно-тимпанический.

Изменение легочного звука может быть с двух сторон, с одной стороны или на ограниченном участке.

При выявлении с помощью сравнительной перкуссии каких- либо отклонений легочного звука, необходимо обозначить их координаты в соответствии с условными областями (например, надключичная область), анатомическими ориентирами (например, II межреберье справа) и условными топографическими линиями (на
пример, по срединно-ключичной линии), а также в соответствии с топографией предположить заинтересованность определенной доли или даже сегмента легкого, или заинтересованность плевры или грудной стенки. 

Сравнительная перкуссия легких — КиберПедия

Цель: — сравнить состояние двух симметрично расположенных участков легкого и найти, если есть, патологическое изменения перкуторного звука, которое поможет диагностировать заболевание легких.

Расположение пальца – плессиметра на грудной клетке:

Передняя поверхность грудной клетки – над ключицами, под ключицами, во втором межреберье справа и слева; палец – плессиметр параллельно ребрам;

Боковая поверхность – подмышечная ямка, далее по межреберьям вниз с каждой стороны; палец – плессиметр – параллельно ребрам;

Задняя поверхность — надлопаточная область; палец – плессиметр параллельно верхнему краю лопатки, межлопаточная область П-П – параллельно позвоночнику, подлопаточная область П-П – параллельно ребрам.

Удары наносятся попеременно с одной и с другой стороны на симметричных участках, выслушивая, одинаковые ли получаются звуки.

Положение рук пациента при проведении сравнительной перкуссии легких: при перкуссии спереди – опущены вниз вдоль туловища, при перкуссии по боковой поверхности – подняты вверх, ладони на голове, при перкуссии по задней поверхности – скрещены спереди на груди.

Перкуторные звуки норме и патологии

В норме над всей поверхностью легких выслушивается громкий, звонкий, высокий звук – легочной.

Тупой звук (бедренный) – тихий звук. В норме выслушивается над безвоздушными органами (печень, сердце, почки, селезенка) и над теми отделами легких, которые полностью потеряли воздушность:

долевая пневмония, жидкость в плевральной полости, ателектаз легкого.

Притупленный звук – тише, чем легочной, но громче, чем тупой. Определяется над безвоздушными областями прикрытыми воздушными Притупленный звук определяется над легкими, воздушность которых снижена. Притупление с обеих сторон м.б. при ожирении; с одной стороны – очаговая пневмония, опухоль, туберкулез.

Тимпанический звук (барабанный) – громкий, низкий. В норме – над брюшной полостью. Выслушивается при наличии воздуха в плевральной полости, над полостями заполненными воздухом, расположенными близко к грудной стенке — абсцесс, большие бронхоэктазы, над туберкулезной каверной.

Коробочный звук – громкий, похожий на звук, получаемый при ударах по пустой коробке. Выслушивается над легкими воздушность которых повышена, при эмфиземе.

Топографическая перкуссия

Цель: определить верхние и нижние границы легких

Верхние границы (границы верхушек)

Спереди перкутируют от ключицы вверх, палец-плессиметр располагается параллельно ключице, перкуссию ведут до перехода легочного звука в притупленный. В норме 3-4 см над ключицей.

Сзади перкутируют от верхнего края лопатки вверх и к шее до перехода легочного звука в тупой. В норме высота положения верхушек легких сзади находится на уровне 7-го шейного позвонка.

Нижние границы.

Определяют с помощью перкуссии с верху вниз по условно проведенным топографическим линиям: окологрудинной, среднеднеключичной, передне, средне, заднеподмышечной, лопаточной, околопозвоночной линиям грудной клетки до перехода легочного звука в тупой. П-П параллельно ребрам

Границы легких в норме:

Справа

окологрудинная — 5 мр

среднеднеключичная – 6 р

переднеподмышечная – 7 р

среднеподмышечная – 8 р

заднеподмышечная – 9 р

лопаточная – 10 р

околопозвоночной — остистый отросток 11 груд позвонка

Слева топографическую перкуссию проводят начиная с переднеподмышечной линии

Положение нижней границы может меняться в зависимости от конституции.

Изменение нижних границ легких. Смещение нижних границ книзу– эмфизема, хроническом бронхите, бронхиальной астме.

Смещение нижних границ кверху– скопление жидкости в брюшной полости, жидкость или воздух в плевральной полости, удаление части легкого.

Активная подвижность нижнего легочного края в акте дыхания

Это разница между границей легкого при максимальном вдохе и максимальном выдохе. Чаще всего определяется по среднеключичной линии. В норме 5-8 см. у спортсменов больше, особенно у плавцов. Уменьшается при эмфиземе, бронхиальной астме, туберкулезе, пневмонии, опухоли. Уменьшение может определяться с одной или обеих сторон, в зависимости от локализации патологического процесса.

ЛЕКЦИЯ №4

Сравнительная перкуссия легких. Распределение звучности перкуторного тона в различных местах грудной клетки в норме. Патологические изменения перкуторного звука.

Сравнительная перкуссия

Сравнительную перкуссию проводят в определенной по­следовательности . Сначала сравнивают перкуторный звук над верхушками лег­ких спереди. Палец- плессиметр в данном случае кладут парал­лельно ключице. За­тем пальцем-моло­точком наносят рав­номерные удары по ключице, которая за­меняет плессиметр. При перкуссии лег­ких ниже ключиц палец-плессиметр кладут в межреберные промежутки параллельно ребрам и строго в симметричных участках правой и левой половин грудной клетки. По среднеключичным линиям и медиальнее их перкуторный звук сравнивают только до уровня IV ребра, ниже которого слева нахо­дится сердце, изменяющее перкуторный звук. Для проведения сравнительной перкуссии в подмы­шечных областях больной должен поднять руки вверх и заложить ладони за голову.

Сравнительную перкуссию легких сзади начинают с надлопаточных областей Палец-плессиметр устанавливают горизонтально. При перкуссии межлопаточных областей палец-плессиметр ставят вертикально. Больной в этот момент скрещивает руки на груди и тем самым отводит лопатки кнаружи от позвоночника. Ниже угла лопатки палец-плессиметр снова прикладывают к телу горизонтально, в межреберья, параллельно ребрам.

При сравнительной перкуссии легких перкуторный звук и в симметричных точках может быть не совсем одинаковой силы, продолжительности и высоты.

Изменение перкуторного звука у здорового человека обусловлено как массой или толщиной ле­гочного слоя, так и влиянием на перкуторный звук соседних органов. Перкуторный звук несколько тише и короче определяется в следующих местах: 1) над правой верхушкой, так как она располагается несколько ниже левой верхушки за счет более короткого правого верхнего бронха, с одной стороны, и в результате большего развития мышц правого плечевого пояса—с другой; 2) во втором и третьем межреберьях слева за счет более близкого расположения сердца; 3) над верхними долями легких по сравнению с нижними долями в результате различной толщи­ны воздухсодержащей легочной ткани; 4) в правой подмышечной области по сравнению с левой вследствие близости расположения печени. Различие перкуторного звука здесь обусловлено так­же тем, что слева к диафрагме и легкому примыкает желудок, дно которого заполнено воздухом и при перкуссии дает громкий тимпанический звук (так называемое полулунное пространство Траубе). Поэтому перкуторный звук в левой подмышечной области за счет резонанса с «воздуш­ного пузыря» желудка становится более громким и высоким, с тимпаническим оттенком.

Изменение перкуторного звука при патологических процессах может быть обусловлено уменьше­нием содержания или полным отсутствием воздуха в части легкого, заполнением плевральной по­лости жидкостью (транссудат, экссудат, кровь), повышением воздушности легочной ткани, на­личием воздуха в плевральной полости (пневмоторакс).
При патологических процессах изменение содержания воздуха в легких вызывает изменения перкуторного звука. Воспалительные процессы ведут к уплотнению легочной ткани. Над такими участками перкуторный звук будет тупым или притуплённым (близким к тупому звуку). Перкуторный звук будет тупым и над жидкостью в плевральной полости при плевритах или гидротораксе. При эмфиземе легких перкуторный звук над ними может напоминать звук, возникающий при ударе по коробке (коробочный звук). При образовании гладкостенной полости в легком (абсцесс, каверна), при скоплении воздуха в плевральной полости перкуторный звук в результате резонанса будет тимпаническим. Над очень большой (диаметром 6—8 см) и гладкостенной полостью в легком перкуторный звук будет также тимпаническим, но низким, напоминая звук при ударе по металлическому сосуду (металлический звук). Если такая полость расположена поверхностно и сообщается с бронхом узким отверстием, при П. возникает своеобразный тихий и дребезжащий звук — шум треснувшего горшка; при перкуссии больного с открытым ртом тимпанический звук над полостью будет выше и короче, а с закрытым ниже и продолжительнее (феномен Винтриха). При П. больного во время вдоха тимпанический звук над полостью становится выше и короче, а во время выдоха ниже и продолжительнее (феномен Фридрейха). При полости яйцевидной формы, содержащей воздух и жидкость, П. больного при перемене положения тела может давать тимпанический звук различной высоты (феномен Герхардта). При уменьшении воздушности легких и понижении эластического напряжения альвеол перкуторный звук становится притуплённым или принимает тимпанический оттенок (тембр) — притупленно-тимпанический звук.

16. Сравнительная перкуссия легких. Изменение перкуторного звука при патологических процессах со стороны легких и плевры.

Вопрос 16 см. вопрос 15.

17. Различные виды перкуторных звуков и их диагностическое значение. Определение экскурсии нижних краев легких при дыхании.

Виды перкуторных звуков

При постукивании по участку тела возникают колебания подлежащих сред. Часть этих колебаний имеет частоту и амплитуду достаточные для слухового восприятия звука.

При перкуссии различают 3 основных перкуторных звука и 2 промежуточных.

Основные перкуторные звуки:

1. Ясный легочный звук издает грудная клетка над неизмененной альвеолярной тканью. Этот звук низкий (частотой 60-90 гц), громкий, продолжительный.

2. Тупой (бедренный) перкуторный звук. Такой звук издают органы и ткани, не содержащие воздуха, плотные: мышцы, кости, сердце, печень и др. Этот звук относительно высокий (300-500 гц), тихий, короткий.

3. Тимпанический перкуторный звук. Такой звук издают органы и ткани, содержащие воздушные полости: абсцесс, туберкулезная каверна, воздушные кисты, воздух в плевральной полости (пневмоторакс) и т.п. Тимпанический звук в зависимости от величины, формы полости, характера ее стенок может быть низким (40-60 гц) и высоким ( 120-300 гц). Этот перкуторный звук имеет четкие обертоны и ближе всего напоминает музыкальный звук барабана.

Промежуточных перкуторных звука 2: притупление (промежуточный между тупым и легочным) и коробочный перкуторный звук (промежуточный между ясным легочным и тимпаническим звуком).

1. Притупленный звук образуется в том случае, когда плотное образование прикрыто или окружено воздушной альвеолярной тканью легкого (относительные границы сердца, ограниченные уплотнения легочной ткани — пневмонический инфильтрат, опухоль и др.).

2. Коробочный перкуторный звук возникает при вздутии легочной ткани, развитии эмфиземы легких. Он напоминает звук, издаваемый подушкой.

Перкуторные звуки имеют принятые обозначения.

Громкий и продолжительный звук, наиболее близкий музыкальному тону и похожий на звук при ударе в барабан, называют тимпаническим, или тимпанитом. Он возникает при перкуссии над заполненными газом (или воздухом) полостями с напряженными стенками, напр. над кишечником при метеоризме, участком скопления воздуха при напряженном пневмотораксе, в норме — над пространством Траубе3.

Короткий тихий и высокий звук, возникающий над безвоздушными тканями, называют тупым, или перкуторной тупостью; крайнее выражение этих свойств имеет звук, возникающий при перкуссии мышечной массы бедра, — бедренная тупость.

Другие перкуторные звуки отражают промежуточные степени воздушности и плотности среды между тимпанитом и бедренной тупостью: коробочный звук определяется над легкими при эмфиземе; громкий ясный — над свободным воздухом (или газом) в полостях; ясный перкуторный звук — над легкими при нормальной их воздушности; притуплённый звук — над участками пониженной воздушности ткани (например, очагом пневмосклероза), над плотным образованием или органом, окруженным воздушной тканью; тупой перкуторный звук — над плотными безвоздушными органами или патологическими образованиями, в частности скоплениями жидкости при массивном гидротораксе, плеврите, асците

Определение экскурсии:
Подвижность нижнего края легких определяют следующим образом: сначала находят нижнюю гра­ницу легких при нормальном физиологическом дыхании и отмечают ее дермографом. Затем просят больного сделать максимальный вдох и на высоте его задержать дыхание. Палец-плессиметр перед вдохом должен находиться на обнаруженной линии нижней границы легкого. Вслед за глубоким вдо­хом продолжают перкуссию, постепенно перемещая палец-плессиметр вниз на 1—1,5 см до появления абсолютно тупого звука, где дермографом по верхнему краю пальца делают вторую отметку. Потом больного просят сделать максимальный выдох и на высоте его задержать дыхание. Следуя за выдо­хом, производят перкуссию вверх до появления ясного легочного звука и на границе с относитель­ным притуплением звука дермографом делают третью отметку. Затем измеряют сантиметровой лен­той расстояние между второй и третьей отметкой, которое соответствует максимальной по­движности нижнего края легких.

При тяжелом состоянии больного, когда он не может задер­жать дыхание, применяют другой способ определения подвиж­ности нижнего края легких_: После первой отметки, указываю­щей нижнюю границу легкого при спокойном дыхании, просят больного сделать глубокий вдох и выдох, во время которых производят непрерывные перкуторные удары, постепенно пере­мещая палец-плессиметр вниз. Сначала перкуторный звук во время вдоха бывает громким и низким, а во время выдоха — ти­хим и более высоким. Наконец достигают такой точки, над кото­рой перкуторный звук становится одинаковой силы и высоты как во время вдоха, так и выдоха. Эту точку и считают нижней грани­цей при максимальном вдохе.

Затем в такой же последовательности определяют нижнюю границу легкого на максимальном выдохе.

Сравнительная перкуссия лёгких — КиберПедия

Техника сравнительной перкуссии легких: средняя фаланга среднего пальца левой руки (палец-плессиметр) плотно прикладывается к поверхности грудной клетки. Соседние пальцы отставлены. Удары наносятся средним пальцем правой руки (палец-молоточек). При нанесении удара правая рука движется только в лучезапястном суставе. Удары должны быть короткими, отрывистыми, одинаковой силы. Необходимо помнить, что исследование осуществляется в строго симметричных участках, при этом положение пальца-плессиметра, давление на грудную стенку и сила перкуторных ударов должны быть одинаковыми. Обычно используется перкуссия средней силы, но при необходимости исследования глубоких отделов легких пользуются сильной перкуссией (сфера проникновения звука зависит от силы удара).

Выполнение этих условий необходимо для того, чтобы звуковые колебания во всех исследуемых участках были одинаковыми. Только в этом случае получаемый звук целиком зависит от плотности перкутируемой ткани. Кроме того, только при этих условиях ограничивается площадь распространения звука по поверхности тела, что позволяет определять наименьшие участки измененной воздушности легких. При громкой перкуссии звук распространяется глубже и по большей поверхности, при тихой – на меньшую глубину и площадь.

Разница звучания громких звуков воспринимается ухом хуже, а тихих – лучше. Поэтому во всех сомнительных случаях оценки перкуторного звука исследование необходимо повторить, используя тихую перкуссию.

Целью сравнительной перкуссии является выявление значительных изменений физических свойств легких путем сравнения звука над симметричными участками легких, где он в норме приблизительно одинаков. Вначале проводится глубокая перкуссия (сфера перкуторного звука распространяется на глубину 5–7 см), а затем, при необходимости, поверхностная (глубина исследования – до 3–5 см).

Исходное положение – больной стоит, опустив руки вдоль туловища.

Таблица 1

Точки сравнительной перкуссии спереди

Сравнительную перкуссию легких проводят последовательно по передней, боковой и задней поверхностям лёгких. При исследовании больного со строгим постельным режимом (лежа на спине) перкуссия проводится только по передней и боковым поверхностям грудной клетки. Исследование всегда начинают со здоровой стороны. Точки сравнительной перкуссии передних, боковых и задних поверхностей грудной клетки представлены в таблицах 1, 2, 3 и рисунках 3, 4, 5.

Рис. 3. Точки сравнительной перкуссии и положение пальца-плессиметра спереди

Таблица 2

Точки сравнительной перкуссии на боковых поверхностях

Перед исследованием пациента просят положить руки на голову (затылок), локти развести в стороны.

Ниже V межреберья сравнительную перкуссию над боковыми поверхностями не проводят, так как в норме здесь над симметричными участками звук различен (близкое расположение печени справа и газового пузыря желудка и кишечника слева) (рис. 4).

Рис.4. Точки сравнительной перкуссии и положение пальца-плессиметра
над боковой поверхностью легких

Таблица 3

Точки сравнительной перкуссии сзади

Перед исследованием пациенту предлагают скрестить руки на груди, при этом лопатки расходятся латерально и увеличивается доступ для исследования легких.

При необходимости количество точек сравнительной перкуссии сзади может быть произвольно увеличено (рис. 5).

Формулировка заключения: при проведении сравнительной перкуссии над передними (боковыми, задними) отделами легких звук ясный, легочный, одинаковый в симметричных участках.

Рис. 5. Точки сравнительной перкуссии и положение пальца-плессиметра сзади

Притупление (укорочение) лёгочного звука вплоть до абсолютной тупости наблюдается при уплотнении лёгкого (например, пневмония, туберкулез легких, инфаркт легкого и др.), скоплении жидкости в плевральной полости (гасит проведение звука), при ателектазе, полости, заполненной жидким содержимым.

Изменение перкуторного звука над обоими легкими в сторону тимпанического (коробочного) наблюдается при повышении воздушности лёгочной ткани (острая и хроническая эмфизема), односторонний тимпанит, иногда локальный, характерен для скопления газа в плевральной полости или полостных образований в легочной ткани (пневмоторакс, каверна, абсцесс).

Притуплённо-тимпанический звук возникает при сочетании понижения эластичности участка легких (тимпанический компонент) и наличия уплотнения в легких (обусловливает притупление). Такие условия возникают при пневмококковой (крупозной) пневмонии (стадия прилива и стадия разрешения), при неполном ателектазе легких.

Сравнительная и топографическая перкуссия легких

При исследовании
системы органов дыхания перкуссию
приме­няют для выявления патологических
изменений в легочной ткани и плевральных
полостях (сравнительная перкуссия), а
также для определения легочных границ
(топографическая перкуссия). Ее по
возможности проводят при вертикальном
положении больного. При перкуссии на
передней поверхности грудной клетки
больной стоит (сидит) с опущенными
руками, на боковых поверхностях грудной
клетки — поднимает руки за голову, а на
задней поверхности грудной клетки —
слегка наклоняется вперед, опустив
голову, и скрещивает руки натруди,
положив ладони на плечи. Дыхание больного
во время исследования должно быть ровным
и неглубоким. Врач проводит, перкуссию
стоя или сидя, в зависимости от положения
и ростабольного.
При перкуссии на передней и боковых
поверхностях грудной клетки врач
находится перед больным, на задней
поверхности грудной клетки — позади
него.

ГСравнительная
перкуссия легких проводится
последовательно на передней, боковых
и задней поверхностях грудной клетки.
При этом поочередно перкутируют на
симметричных участках обеих половин
грудной клетки. Определяют характер
звука в каждой точке перкуссии и
сравнивают его с перкуторным звуком на
противоположной сторо­не, а также со
звуком на соседних участках легких.
Достоверность результатов сравнительной
перкуссии в значительной степени
зави­сит от тождественности условий
ее проведения на симметричных участках.
К числу таких условий, в частности,
относятся положение пальца-плессиметра
на грудной стенке, давление, оказываемое
им на перкутируемую поверхность, и сила
перкуторных ударов. Обычно вначале
применяют перкуторные удары средней
силы, однако в необходимых случаях могут
попеременно наноситься перкуторные
удары разной силы. В частности, для
обнаружения патологических участков,
лежащих в глубине легочной ткани, следует
использовать сильные перкуторные удары,
тогда как очаги, лежащие поверхностно
и имеющие небольшие размеры, выявляются
тихой перкуссией. При обнаружении
изменения характера перкуторного звука
в каком-либо участке, а также в сомнительных
случаях целесообразно повторить
перкуссию, изменив при этом очередность
нанесения перкуторных ударов на
симметричных участках.

Вначале врач встает
перед больным и перкутирует поочередно
в обеих надключичных ямках. Для этого
палец-плессиметр распола­гает
непосредственно выше ключицы и параллельно
ей. Затем перку­тирует пальцем-молоточком
по ключицам, используя их в качестве
плессиметра. Далее перкутирует в первом
и втором межреберьях по срединно-ключичным
линиям, располагая палец-плессиметр по
ходу межреберных промежутков (рис. 5,
а). В нижележащих отделах передней
поверхности грудной клетки сравнительную
перкуссию не проводят, так как слева
ниже второго межреберья расположена
сердечная тупость, а справа характер
перкуторного звука был опреде­лен
перед исследованием правой границы
сердца (см. тему «Сердечно-сосудистая
система»).

На боковых
поверхностях грудной клетки сравнительную
перкус­сию последовательно проводят
по передним, средним и задним подмышечным
линиям. Врач просит больного поднять
руки за голову и перкутирует поочередно
с обе­их сторон вначале в подмышеч­ных
ямках, а после этого в чет­вертом и
пятом межреберьях, располагая
палец-плессиметр по ходу межреберных
промежутков (рис. 5, б). В нижележащих
межреберьях по подмышечным линиям
сравнительную перкус­сию обычно не
проводят ввиду того, что слева близко
располо­жена область тимпанического
звука пространства Траубе, а справа —
область печеночной ту­пости.

Для проведения
сравнитель­ной перкуссии на задней
поверх­ности грудной клетки (рис. 5,
в) врач встает позади больного и просит
его слегка наклониться вперед, опустив
голову, и скрестить руки на груди, положив
ладони на плечи. При этом лопатки
расходятся в стороны, расширяя
межлопаточное пространство. Вначале
перкутирует в надлопаточных областях.
С этой Целью палец-плессиметр устанавливает
выше ости лопатки и парал­лельно ей.
Затем последовательно перкутирует на
симметричных участках верхнего, среднего
и нижнего отделов межлопаточного
пространства, располагая палец-плессиметр
поочередно справа и слева от позвоночника
и параллельно ему (по лопаткам перкуссию
не проводят). После этого перкутирует
с обеих сторон в подлопаточных областях,
в частности в седьмом, восьмом и девятом
межреберьях, вначале по околопозвоночным
и далее по лопаточным линиям. При этом
палец-плессиметр устанавливает в
поперечном направлении по ходу межреберных
промежутков.

Рис. 5. Схема
сравнительной перкуссии легких на
передней (а), боковых (б) и задней (в)
поверхностях грудной клетки

В норме при
сравнительной перкуссии над всей
поверхностью обоих легких выявляется
А ясный
легочный звук, в
основном одинако­вый на симметричных
участках грудной клетки. Вместе с тем
нужно иметь в виду, что над левой верхушкой
перкуторный звук может быть несколько
более «ясным», чем над правой, что
обусловлено главным образом большей
толщиной мышц плечевого пояса справа
(у больно­го «левши» более ясный
перкуторный звук может выявляться над
правой верхушкой).

В случае обнаружения
участка, над которым при перкуссии
вместо ясного легочного звука отмечается
изменение перкуторного звука, следует
указать координаты этого участка, а
также ориентиро­вочно определить, в
какой доле легкого он расположен. Как
известно, оба легких имеют верхнюю и
нижнюю доли, а правое легкое, кроме того,
еще среднюю долю. На заднюю поверхность
грудной клетки с обеих сторон проецируются
верхняя и нижняя доли, граница между
которыми проходит по линии, соединяющей
точку пересечения IV
ребра с задней подмышечной линией и
остистый отросток III
грудного позвонка. На боковой и передней
поверхностях левой половины грудной
клетки граница между верхней и нижней
долями левого легкого проходит по линии,
соединяющей указанную точку с местом
прикрепления VI
ребра к грудине. Аналогичная линия на
боковой и передней поверхностях правой
половины грудной клетки соответствует
границе между средней и нижней долями
правого легкого, тогда как граница между
его верхней и средней долями проходит
горизонтально по ходу IV
ребра от задней подмышечной линии до
правого края грудины.

Г
Локальное
притупление
перкуторного звука свидетельствует
об уплотнении и уменьшении воздушности
участка легочной ткани в зоне перкуссии
(пневмония, туберкулез, опухоль, ателектаз,
ин­фаркт легкого). Притупление
перкуторного звука в межлопаточном
пространстве на уровне IV—VI
грудных позвонков может быть вызвано
расширением средостения, например
вследствие увеличения в нем лимфатических
узлов. В отличие от ясного легочного
звука, притуплённый звук более тихий,
выше по тональности и менее продолжительный,
однако при указанных патологических
процессах не достигает характера тупого
звука, получаемого при перкуссии над
плотными безвоздушными органами. В то
же время при скоплении жидкости в
плевральных полостях (экссудативный
плеврит, гидрото­ракс, гемоторакс)
перкуссия над выпотом выявляет тупой
звук, напоминающий звук, получаемый при
перкуссии над мышцами бедра («бедренная
тупость»). Обычно в этом случае тупой
перкуторный звук определяется над
нижним отделом плевральной полости,
где скапли­вается жидкость. Однако
при осумкованном плеврите зона тупого
звука может располагаться атипично.

Б У
больных эмфиземой легких над всеми
отделами грудной клетки при перкуссии
определяется коробочный
звук вследствие
повышения воздушности легочной ткани.
При рубцовом сморщивании или резек­ции
одного легкого компенсаторно возникает
викарная (заместитель­ная) эмфизема
здорового легкого, над которым перкуторно
будет определяться В
тимпанический
звук. Скопление воздуха в плевральной
полости (пневмоторакс) также приводит
к появлению коробочного звука над всей
поверхностью соответствующей половины
грудной клетки. Выявление коробочного
звука на ограниченном участке обычно
свидетельствует о наличии в легком
поверхностно располо­женной, крупной,
заполненной воздухом, гладкостенной
полости, например абсцесса или
туберкулезной каверны. В этом случае
можно отметить повышение тональности
звука, если во время перкуссии больной
открывает рот (феномен Винтриха) или
делает глубокий вдох (феномен Фридрейха).
Если же полость сообщается с бронхом
через узкое щелевидное отверстие, то
при перкуссии над ней возникает
своеобразный прерывистый дребезжащий
тимпанический звук, как при ударе по
закрытому пустому сосуду с треснувшей
стенкой («шум треснувшего горшка»). Этот
звук можно воспроизвести, если ударять
по колену кистями, сложив их в «замок»,
но не прижимая ладони плотно друг к
другу.

II
Топографическая
перкуссия легких включает
последовательное определение их нижней
границы, подвижности нижнего легочного
края, высоты стояния и ширины верхушек.
Определение каждого Указанного параметра
проводят вначале с одной стороны, а
затем — с другой. Палец-плессиметр во
всех случаях располагают параллельно
определяемой границе легкого, причем
средняя фаланга пальца дол­жна лежать
на линии, вдоль которой проводится
перкуссия в перпендикулярном ей
направлении. Используя тихие перкуторные
удары, перкутируют от области ясного
легочного звука до места перехода его
в тупой (или притуплённый), что соответствует
границе легкого. Фиксируют
пальцем-плессиметром найденную границу
и определяют ее координаты. При этом за
границу органа принимают край
пальца-плессиметра, обращенный к области
ясного легочного звука. В тех случаях,
когда необходимо произвести измерения,
удобно использовать для этого заранее
известные длину или ширину фаланг своих
пальцев.

Нижняя граница
легких определяется
по вертикальным опознава­тельным
линиям. Начинают определение по передним
подмышечным линиям, поскольку по правой
срединно-ключичной линии нижняя граница
легкого уже была найдена ранее перед
перкуссией правой границы сердца (см.
тему «Сердечно-сосудистая система»), а
слева к передней грудной стенке прилежит
сердце. Врач встает перед больным, просит
его поднять руки за голову и последовательно
перкутирует по передней, средней и
задней подмы­шечной линиям.
Палец-плессиметр располагает в подмышечной
ямке параллельно ребрам и перкутирует
по ребрам и межреберьям в на­правлении
сверху вниз до обнаружения границы
перехода ясного легочного звука в тупой
(рис.6, а). После этого врач встает позади
больного, просит его опустить руки и
аналогичным образом проводит перкуссию
по лопаточной линии, начиная от нижнего
угла лопатки (рис.6, б), а затем перкутирует
по околопозвоночной линии от того лее
уровня. Следует иметь в виду, что
определение нижней границы левого
легкого по передней подмышечной линии
может быть затруд­нено вследствие
близкого расположения области
тимпанического звука в пространстве
Траубе.

Рис. 6. Исходное
положение пальца-плессиметра и направление
его перемещения при перкуторном
определении нижней границы правого
легкого по передней подмышечной (а) и
лопаточной (б) линиям

Для обозначения
локализации найденных нижних границ
лег­ких используют ребра (межреберья),
счет которых ведут от ключицы (у мужчин
— от соска, лежащего на V
ребре), от нижнего угла лопатки (седьмое
межреберье) либо от самого нижнего
свободно лежащего XII
ребра. На практике можно, определив
локализацию нижней границы легкого по
передней подмышечной линии, отметить
ее дермографом и использовать эту
отметку в качестве ориентира для
определения координат нижней границы
данного легкого по другим линиям.
Локализацию нижней границы легких по
околопозвоночным линиям принято
обозначать относительно остистых
отростков позвонков, поскольку прощупать
ребра здесь мешают мышцы спины. При
счете остистых отростков позвонков
ориентируются на то, что линия, соединяющая
нижние углы лопаток (при опущенных
руках), пере­секает VII
грудной позвонок (таблица).

Правила и методика сравнительной перкуссии легких.

Сравнительная
перкуссия легких применяется для
выявления патологических изменений в
каком-либо участке легкого. При этом
сравнивают полученный перкуторный звук
над симметричными участками грудной
клетки.

Начинают
сравнительную перкуссию спереди в
надключичных ямках. Палец-плессиметр
устанавливают параллельно ключицам.
Далее перкуссия проводится по ключицам
по способу Яновского или Образцова.
Затем перкуссия проводится по межреберным
промежуткам с обеих сторон до 2 ребра.

Справа перкуссия
продолжают в 3,4,5 межреберьях, сравнивая
звуки, получаемые при перкуссии ниже и
выше расположенных участков. Слева же
перкуссия ниже не проводится, так как
начинается притупление звука от
прилежащего сердца.

В
боковых областях перкутируют по
межреберным промежуткам, начиная с
подмышечной впадины до 6 ребра, так как
в 6 межреберье справа начинается
притупление от прилегающей печени, а
слева звук становится тимпанический
из-за близости газового пузыря желудка.

Сзади
сравнительную перкуссию ведут в
надлопаточных областях, в верхних,
средних и нижних частях межлопаточного
пространства и под лопатками – в 8 и 9
межреберьях. При этом палец-плессиметр
в надлопаточном пространстве располагают
горизонтально, в межлопаточном –
вертикально, в подлопаточном пространстве
– по лопаточной линии в косом направлении,
соответственно ходу межреберных
промежутковго.

Обязательным
является соблюдение следующих условий
(правил) проведения сравнительной
перкуссии.

1. Перкуссия
   должна проводиться на строго симметричных
   участках обеих половин грудной клетки.

2. Перкуссию
   лучше начинать со здоровой стороны,
   если можно заранее предположить, где
   локализуется патологический процесс.

3. Положение
   пальца-плессиметра и сила его прижатия
   к телу больного должно быть одинаковыми
   с обеих сторон.

4. Перкуторные
   удары должны быть одинаковыми по силе
   с обеих сторон. Сила удара – средняя.
   Рационально применение попеременно
   громкой и тихой перкуссии в одной и той
   же точке.

5. Перкуссию
   проводят при максимальном расслаблении
   больного, при ровном и спокойном дыхании.

6. Следует
   помнить, что у людей с деформацией
   грудной клетки диагностическая ценность
   сравнительной перкуссии не велика.

7. Перкуссию
   проводят только по межреберным
   промежуткам, так как при перкуссии по
   ребру к перкуторному звуку добавляется
   звук ребра.

15. Какие виды перкуторного звука выявляются на симметричных участках грудной клетки в норме и при заболеваниях легких?

При
сравнительной перкуссии над легкими
здорового человека выявляется – ясный
легочный перкуторный звук. Однако над
симметричными участками легких
перкуторный звук не везде одинаковый.
Более тихий и короткий звук определяется:

1) над правой
верхушкой – за счет более короткого
правого верхнего долевого бронха и
большего развития мышц плечевого пояса
справа;

2) во 2 и 3 межреберьях
слева за счет прилегающего сердца;

3) над верхними
долями легких в сравнении с нижними
долями, что обусловлено разной толщиной
альвеолярной ткани;

4) в правой подмышечной
области, так как рядом располагается
печень, а слева к диафрагме прилежит
желудок, дающий тимпанический звук
(пространство Траубе).

При
патологических изменениях в легких
может определяться притупленный, тупой,
тимпанический и притупленно-тимпанический
звук.

Притупленный
перкуторный звук определяется над теми
участками грудной клетки, где есть
легочная ткань и плотные органы (печень,
сердце, селезенка).

Тупой
тон возникает над теми участками грудной
клетки, где расположены плотные
паренхиматозные органы – сердце, печень,
селезенка.

В
патологических условиях тупой перкуторный
тон наблюдается во всех случаях
значительного уменьшения воздушности
легких, заполнения плевральной полости
жидкостью или плотными образованиями
(фибрин, опухоль).

Тупой перкуторный
звук тихий, короткий, высокий и напоминает
звук, получаемый при ударе о дерево.

Тимпанический
тон при перкуссии грудной клетки
выявляется там, где к грудной стенке
прилежат полости, содержащие воздух.
Тимпанический тон обладает звонким
музыкальным оттенком и напоминает звук,
возникающий при ударе в барабан. У
здорового человека тимпанический звук
определяется лишь в одном участке
грудной клетки – слева в нижних отделах
спереди, в так называемом «полулунном
пространстве Траубе». Это пространство
сверху ограничено нижним краем печени,
слева – селезенкой и снизу – реберной
дугой. Здесь к грудной клетке прилежит
дно желудка с воздушным пузырем, который
является причиной тимпанического звука.

45Сравнительная перкуссия * ‘ ‘

При
сравнительной перкуссии сравнивают
между собой перкуторный звук, полученный
с симметричных участков грудной клетки.
Сила перкуторного удара должна быть
средней.

Перкуссию
спереди начинают с верхушек. При этом
палец-плессиметр ставят параллельно и
выше ключицы и перкутируют. Далее наносят
удар пальцем по ключице и сравнивают
звук с обеих сторон. Затем перкутируют
подключичные области, причем
палец-плессиметр кладут параллельно
ребрам на симметричных участках. Спереди
перкуссию проводят до уровня IV ребра
(сердечной вырезки), затем переходят к
аксиллярным областям. Постепенно
спускаясь вниз, сравнивают симметричные
участки справа и слева. Перкуссию сзади
начинают с надлопаточных областей. При
перкуссии над лопатками плессиметр
ставится горизонтально. Межлопаточную
область перкутируют при вертикальном
положении плессиметра. После каждого
удара справа и слева плессиметр
передвигается вниз до угла лопаток. Под
лопатками перкуссия опять проводится
при горизонтальном положении плессиметра.

В
норме перкуторный звук
над правой верхушкой как спереди, так
и сзади короче, чем слева. Это объясняется
более низким стоянием правой верхушки
вследствие более короткого бронха, чем
слева. В подмышечных областях перкуторный
звук несколько короче, чем слева из-за
близкого расположения печени. Слева,
наоборот, в нижних отделах отмечается
большая звучность перкуторного тона
из-за близости желудка (пространство
Траубе).
Укорочение или притупление перкуторного
звука
при сравнительной перкуссии может
наблюдаться при патологических процессах
в легких, ведущих к уменьшению их
воздушности (пневмонии, туберкулез,
инфаркт, опухоли, ателектаз и др.), а
также при заболеваниях плевры (утолщение
плевральных листков, сращение их и
небольшие скопления жидкости в плевральных
полостях).

Тупой
или бедренный перкуторный звук
появляется при скоплении значительного
количества жидкости в плевральной
полости (гидроторакс, гемоторакс).
Массивные утолщения плевры — шварты и
массивные пневмонии также могут
обусловить тупой перкуторный звук.

Тимпанический
мук
возникает при наличии полости в легких
(абсцесс, каверна), которая может быть
выявлена, если она расположена
поверхностно, достаточно больших
размеров и содержит воздух. Скопление
воздуха в плевральной полости
(пневмоторакс) ведет к возникновению

тимпанического
звука.

Коробочный
звук
бывает при увеличении содержания воздуха
в легких со снижением их эластичности
(эмфизема).

Таблица
4

Интерпретация
результатов сравнительной перкуссии
и определения голосового дрожания

46-47Нормальные
дыхательные шумы. Физические причины
их возникновения. Места выслушивания
дыхания. Диагностическая роль.

Патологические
виды везикулярного дыхания, диагностическая
роль. Бронхиальное дыхание, диагностическая
роль.

Везикулярное
(альвеолярное) дыхание
представляет
собой непрерывный, равномерный, мягкий,
дующий шум, напоминающий звук «ф- ф», он
выслушивается на протяжении всего вдоха
и только в начальной трети выдоха.
Везикулярное дыхание обусловлено
поступлением воздуха в альвеолы. Короткий
отрезок выдоха прослушивается вследствие
движения воздуха наружу по мелким
бронхам. Везикулярное дыхание
прослушивается над большей частью
легких.

—
— пуэрилыюе
дыхание,
встречающееся у детей и подростков.
Особенность этого дыхания заключается
в том, что при нем шум более громкий и
продолжительный в обе фазы дыхания. Это
объясняется тонкостью и эластичностью
грудной клетки, а также относительной
узостью бронхов у детей этого возраста.

—саккадированпое
(прерывистое) дыхание.
Вдох при нем выслушивается в виде
прерывистых дыхательных движений.
Причиной может быть неравномерное
сокращение дыхательных мышц при
охлаждении, наличие препятствия для
прохождения воздуха из мелких бронхов
и бронхиол в альвеолы, что приводит к
неодновременному их расправлению в
сторону усиления или ослабления.

Физиологическое
усиление везикулярного дыхания
может наблюдаться при физической работе,
у астеников.

Физиологическое
ослабление везикулярного дыхания
может быть обусловлено утолщением
грудной стенки из-за большого отложение
жира или хорошего развития мускулатуры.

Патологическое
ослабление везикулярного дыхания
встречается чаще. К причинам этого
ослабления следует отнести скопление
жидкости в плевральных полостях,
утолщение и спайки плевры, наличие
воздуха в плевральной полости. К общему
резкому ослаблению дыхания ведет
снижение эластичности легочной ткани
при эмфиземе легких, выраженная слабость
больного, поражение участвующих в
дыхании мышц и нервов, наличие болей
при дыхании (

Бронхиальное
ллхание в
физиологических условиях хорошо
выслушивается над р\кояткой грудины.
Аускультативно это дыхание напоминает
собой звук «х-х». При этом хорошо
выслушиваются вдох и выдох, причем выдох
заметно превалирует над вдохом по
громкости и продолжительности.

Бронховезпкулярное
(жесткое) дыхание по
своим качествам занимает промежуточное
положение. Жесткое дыхание несколько
грубее везикулярного дыхания. Длительность
его при вдохе и выдохе примерно одинаковая.
Выслушивается в норме в I-I1 межреберьях
спереди и между лопатками.

Трахеальное
дыхание выслушивается
на шее над трахеей. Длительность шумов
одинакова при вдохе и выдохе. В отличие
от везикулярного дыхания бронхиальное
и трахеальное дыхание прерывается между
вдохом и выдохом.

Имеющаяся
альвеолярная прослойка легких глушит,
как подушка, бронхиальное дыхание и
препятствует его проведению на поверхность
грудной клетки. Поэтому бронхиальное
дыхание, выслушиваемое над легкими. где
имеется альвеолярная легочная ткань.
называется патологическим.

Патологическое
бронхиально^^щхание
наблюдается в тех случаях, когда создаются
условия для лучшей проводимости его с
бронхов через легочную ткань, например,
при ее полнокровии или ее уплотнении
(при инфильтративных процессах в легких,
при сдавлении легочной ткани). Бронхиальное
дыхание характерно для больных крупозной
пневмонией в стадии опеченения, больных
с неполным компрессионным ателектазом,
когда сохраняется просвет крупного
бронха. Второй причиной появления
бронхиального
дыхания является наличие полостей,
расположенных близко от грудной стенки.
Наличие гладких стенок в полости
способствует еще большему усилению
шума. Возникающее при этом бронхиальное
дыхание называется
амфорическим,
т.к. напоминает звук, получаемый когда
дуют над горлышком пустой бутылки (от
греч. amphora — сосуд с узким горлом).

Металлическое
дыхание
представляет собой разновидность
амфорического дыхания, и характеризуется
громким и высоким, звенящим как металл,
тоном. Этот вид дыхания характерен для
пневмоторакса, сообщающегося с бронхом.

Жесткое
дыхание,
выслушиваемое
над легкими вне места его прослушивания
в норме, обычно указывает на поражение
мелких бронхов, и возникает при бронхите
и очаговой пневмонии.

48Бронхофония:
физическое обоснование, методика
проведения. Диагностическое значение.

Брокхофония
явление,
идентичное голосовому дрожанию, только
бронхофония определяется путем
аускультации.

Данные
физикалыюго исследования при болезнях
органов дыхания

Пекторилоквия
— отчетливо слышен каждый слог;

Эгофония
— гнусаво­дребезжащий оттенок речи

При
спадении легкого дыхание и бронхофония
могут быть не ослаблены, т к уплотненная
легочная ткань хорошо проводит звук

Для
определения бронхофонии врач ставит
фонендоскоп на грудную клетку больного
в симметричных местах и просит произнести
шепотом слова, содержащие букву «р»,
например: «тридцать три». В норме
разговорная речь ясно не выслушивается.
Метод ценен для раннего выявления
пневмонии, «когда притупление мало
выражено, дыхание неопредел

49Побочные
дыхательные шумы в легких, классификация
хрипов, механизм их возникновения.
Диагностическое значение.

Обследование органов грудной клетки / легких. Осмотр, пальпация (включая тактильную воронку), перкуссию, аускультацию задней, боковой и передней части грудной клетки. Осмотр.

Презентация на тему: «Обследование органов грудной клетки / легких. Осмотр, пальпация (включая тактильную воронку), перкуссия, аускультация задней, боковой и передней части грудной клетки. Обследование». — Транскрипт презентации:

1

Обследование органов грудной клетки / легких. Осмотр, пальпация (включая тактильную фреску), перкуссия, аускультация задней, боковой и передней части грудной клетки.Обследование передней части грудной клетки может проводиться в положении пациента в положении лежа на спине или сидя. Обследование боковой части грудной клетки может быть включено в осмотр передней и / или задней части грудной клетки / осмотр легких, пальпацию (включая тактильный фермитус), перкуссию, аускультацию задняя, ​​боковая и передняя часть грудной клетки. Обследование передней части грудной клетки может проводиться в положении пациента лежа на спине или сидя Обследование боковой части грудной клетки может быть включено в осмотр передней и / или задней части грудной клетки.

2

Передняя часть грудной клетки Передняя часть грудной клетки (лежа или сидя или на 30 °)
73.Осмотр: на предмет симметрии, полностью обнаженный (у пациентки пациентка может накрываться халатом, как на фото). Передняя часть грудной клетки (лежа или сидя или на 30 °) 73. Осмотр: на предмет симметрии, полностью обнаженная (у пациентки пациентка может накрываться халатом, как на фото. )

3

Передняя часть груди 74,75. Пальпация: на ощупь пальпация: поочередно из стороны в сторону или можно использовать обе руки одновременно. Передняя часть груди 74,75. Пальпация: для осязательной ладони Пальпация: попеременно из стороны в сторону или можно использовать обе руки одновременно

4

Передняя часть грудной клетки: перкуссия: 76-78
Необходимо выполнить: симметрично с двух сторон Хороший тон Должен чередоваться из стороны в сторону Передняя часть груди: перкуссия: 76-78 Перкуссия: необходимо выполнить: симметрично с двух сторон Хороший тон Должен чередоваться из стороны в сторону

5

Передняя часть грудной клетки: аускультация
(Начиная над ключицами, в 3-4 местах, слушает на вдохе и выдохе) Пациенту даны инструкции: медленное, глубокое дыхание, открытый рот Аускультация: попеременно из стороны в сторону Аускультация: на каждой выслушивается не менее 3-4 областей сбоку Передняя часть грудной клетки: Аускультация: 79-83 Аускультация: Выполнено правильно (начиная над ключицами, в 3-4 местах, слушает на протяжении вдоха и выдоха) Аускультация: Пациент проинструктирован медленным, глубоким дыханием, открытым ртом Аускультация: попеременно из стороны в сторону Аускультация: При не менее 3-4 участков выслушиваются с каждой стороны

7

А.B. Задняя часть грудной клетки: пальпация
A. Положите руки на заднюю / боковую часть груди пациента. Приложите умеренное давление. — Переместите руки вверх и к средней линии, создав «ямочку» на коже между большими пальцами. — B. Попросите пациента сделайте глубокий вдох. Почувствуйте и визуализируйте, как грудь расширяется. Ваши большие пальцы рук раздвинутся, и «ямочка» на коже исчезнет 85. Расширение грудной клетки: A. Положите руки на заднюю / боковую часть грудной клетки пациента. Приложите умеренное давление — Поднимите руки вверх и к средней линии, создавая «ямочку» на коже между большими пальцами.- Стрелки указывают направление движения руки B. Попросите пациента сделать глубокий вдох. Почувствуйте и визуализируйте, как расширяется грудная клетка. Большие пальцы перемещают часть, и «ямочка» на коже уходит. Обратите внимание на положение пациента во время обследования задней части грудной клетки. : Попросите пациента скрестить руки спереди и положить руки на противоположное плечо. Это положение раздвигает лопатку и позволяет лучше осмотреть Стрелки обозначают направление движения руки

8

Задняя часть грудной клетки: Пальпация
86-87: Тактильная Fremitus Начало выше лопатки Использование локтевой стороны рук Может использовать одну руку и чередовать из стороны в сторону или может использовать обе руки, двигаясь вниз Попросите пациента сказать «99» и почувствуйте вибрации 86-87: Тактильная Fremitus Начало над лопаткой Использование локтевых сторон рук Может использовать одну руку и чередовать из стороны в сторону или может использовать обе руки, двигаясь снизу Попросите пациента сказать «99» и почувствовать вибрации

9

Задняя грудная клетка — перкуссия
88-91: Перкуссия: включает перкуссию, экскурсию диафрагмы и перкуссию над реберно-позвоночным углом Задняя грудная клетка — перкуссия 88-91: Перкуссия: включает перкуссию, диафрагмальную экскурсию и перкуссию через реберно-позвоночный угол Перкуссия — (На уровне диафрагмы) Это выполняется во время нормального (приливного) дыхания. Начать над лопаткой. Поочередно из стороны в сторону. Продолжать до тех пор, пока не наступит притупление перкуссии. Перкуссия. — (На уровне диафрагмы). Это выполняется во время нормального ( приливное) дыхание Начало над лопаткой Чередование из стороны в сторону Продолжайте в нижнем положении, пока не появится притупление перкуссии

10

Задний грудной удар — перкуссия
Движение диафрагмы Как только уровень диафрагмы был определен во время приливного дыхания, попросите пациента сделать глубокий вдох и задержать его. Это переместит диафрагму в нижнее положение. Начните перкуссию, двигаясь в нижнем направлении, пока снова не встретится тупость. Перкуторно-задняя часть груди 88-91: Движение диафрагмы Как только уровень диафрагмы был определен во время приливного дыхания, попросите пациента сделать глубокий вдох и задержать дыхание. Это переместит диафрагму в нижнее положение. Начните перкуссию, двигаясь в нижнем направлении, пока не возникнет тупость. снова Расстояние между начальной зоной притупления во время приливного дыхания и зоной притупления во время полного вдоха — это диафрагмальный экскурс (движение). Повторите этот процесс для другой стороны. Начните перкуссировать, двигаясь ниже, пока притупление не встретится снова. Повторите этот процесс для другая сторона

11

Передняя перкуссия над реберно-позвоночным углом
Положите подушечку одной руки на реберно-позвоночный угол пациента.Используйте локтевую сторону другой руки, чтобы ударить по руке, которую вы положили на пациента. Приложите достаточно силы, чтобы вызвать ощутимое, но безболезненное сотрясение или «глухой удар». Повторите с противоположной стороны. Плотно прижмите подушечку одной руки к реберно-позвоночному углу пациента. Используйте локтевую сторону другой руки, чтобы ударить по руке, которую вы положили на пациента. Приложите достаточно силы, чтобы вызвать ощутимое, но безболезненное сотрясение или «глухой удар». Повторите с противоположной стороны.

.

Список прилагательных в сравнительной превосходной степени от А до Я

Сравнительная превосходная степень и список прилагательных от А до Я

Список сравнительной превосходной степени и прилагательных от A до Z