Рубрика: Разное

34. Септический шок. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика

СЕПСИС
И СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК.

Это
крайне тяжелые состояния, самая большая
летальность именно при этих состояниях.

·   В
гинекологии генерализованные септический
процесс возникает чаще всего после
внебольничных абортов (инфицированные).

·   Также
сепсис возникает как закономерное
развитие гнойных тубоовариальных
абсцессов ( могут выполнять весь малый
таз).

·  как
осложнение после оперативных вмешательств.

·  онкологические
заболевания (рак шейки матки — прорастает
в соседние органы и дает распространенную
гнойную инфекцию в виде уросепсиса,
перитонита, свищей и т.п;)

Сепсис
— тяжелый инфекционный процесс, возникающий
на фоне местного очага инфекции, снижения
защитных свойств организма и
сопровождающийся полиорганной
недостаточностью.

Способствующие
факторы: кровопотеря (при аборте,
выкидыше, операции т.д.),

ПАТОГЕНЕЗ.
Генерализация инфекции обусловлена
преобладанием возбудителя над
бактериостатическими возможностями
организма в результате массивной инвазии
(например, прорыв гнойника в кровь из
инфицированного тромба, т.п.) либо
врожденного или приобретенного снижения
иммунитета. Нарушения иммунитета,
предшествующие сепсису, как правило,
остаются неопределимыми, за исключением
случаев депрессии кроветворения. Однако
сепсис возникает не в результате
нарушений иммунитета вообще, а вследствие
срыва в каком-то одном из его звеньев,
ведущего к нарушению выработки антител,
снижению фагоцитарной активности или
активности выработки лимфокинов и т.д.
ДВС-синдром и шок — постоянные осложнения
сепсиса, вызванного грамотрицательными
микробами, менингококкемии, острейшего
пневмококкового и стафилококкового
сепсиса. Накоплению кининов при сепсисе
и ДВС-синдроме способствует истощение
таких ферментов, как кининаза, ингибитор
калликреина, обычно содержащихся в
плазме здоровых лиц. Активирующийся в
начале ДВС-синдрома фибринолиз затем
резко снижается вследствие истощения
фактора Хагемана, калликреина, собственно
плазминогена. Угнетение фибринолиза —
характерный признак ДВС-синдрома,
осложняющего сепсис. При инфицированности
микротромбов ДВС-синдром неизбежно
приводит к выраженной полиорганной
патологии, в патогенезе которой важнейшую
рль играет в начале сама инфекция, а по
прошествии 2-3 недель — патология иммунных
комплексов.

Первичного
сепсиса практически не бывает. Под
сепсисом понимают как бы вторую болезнь,
но по тяжести клинических проявлений
— это самостоятельное заболевание.

По
возбудителям выделяют Гр+ и Гр — виды
сепсиса, стафилококковый, колибациллярный
, клостридиальный, неклостридиальный
сепсис.

По
темпу развертывания: молниеносный
(септический шок, развивается в течение
1-2 суток, встречается у 2% больных). Острый
сепсис (40%, продолжается до 7 суток),
подострый сепсис (60%, продолжается 7-14
суток), хрониосепсис.

По
фазам течения (клиническим формам)
гинекологический сепсис: септицемия
(сепсис без метастазов, септикопиемия.
Любая форма может дать септический шок.
Различают также септический перитонит,
анаэробный сепсис (изолированно,
чрезвычайно аггресивная форма).

Фазы
течения:

·   фаза
напряжения, или фаза реакции на внедрение
возбудителя. При этой фазе всегда имеется
недостаточность местных защитных
механизмов. Нестабильность барьера
приводит к распространению инфекционного
агента по микроциркуляторному руслу.
Постоянно идет уменьшение или
недостаточность энергетических ресурсов.
В клинике доминируют гемодинамические
расстройства и токсические проявления
в виде интоксикационного синдрома —
энцефалопатии, очаговые нарушения со
стороны ЦНС. Несоответствие между
защитой и агрессией нарастает, и
развиваются тяжелые гемодинамические
нарушения — несоответствие внутрисосудистого
объема сосудистой емкости.

·   катаболическая
фаза. По клиническому течению эта самая
тяжелая фаза — идет прогрессирующий
расход ферментных и структурных факторов.
Нарушаются все виды обмена. В местный
процесс вовлекаются все большее
количество тканей, органов. Если в первой
фазе повреждаются матка и придатки
ограничено, то в этой фазе поражаются
соседние органы — мочевой пузырь, прямая
кишка и .т.д. В этой фазе идет разрушительные
процесс в виде септикопиемии и таким
образом развиваются системные нарушения,
приводящие к полиорганной недостаточности
(ОПН, острая печеночная недостаточность,
надпочечниковая недостаточность, и
т.д.). развивается сердечно-легочная
недостаточность, ДВС-синдром, и большинство
больных погибает в этой фазе.

·  анаболическая
фаза. Воостановление утраченных резервов,
переход из катаболической фазы переходит
медленно, слабо. Иногда сепсис приобретает
волнообразное течение. Может быть и
выздоровление, иногда переход в
хрониосепсис.

Осложненный
инфицированный аборт через переходную
форму — гнойную резорбтивную лихорадку
— в сепсис. Чаще всего погибают от этого
предсепсиса ( врача пытается убрать
инфицированные остатки в матке — при
нестабильном барьере происходит
обнажение сосудов, и микробы и токсины
прорываются в кровь и происходит
пирогенная реакция по типу септического
шока (описан Маккеем, названа феномен
Санарелли-Шварцмана). Гнойно-резорбтивная
лихорадка может перейти во все виды
течения сепсиса. Это состояние
заканчивается смертью, редко —
выздоровлением , если местный процесс
уменьшается. Гнойно-резорбтивная
лихорадка дает летальность 40%, септицемия
осложненная септическим шоком —
летальность 80%, септикопиемия с септическим
шокок — 60-80%. Эти процессы могут перейтив
хрониосепсис.

КЛИНИКА.

Клиническая
картина зависти от возбудителя, источника
проникновения и состояния иммунитета.
Начало заболевания может быть бурным
с потрясающим ознобом, гипертермией,
миалгиями, геморрагической или папулязной
сыпью либо постепенным с медленно
нарастающей интоксикацией. К частым,
но неспецифическим признакам сепсиса
относят увеличение селезенки, и печени,
выраженную потливость после озноба,
резкую слабость, гиподинамию, анорексию,
запор. При отсутствии антибактериальной
терапии сепсис, как правило, заканчивается
смертью от множественных нарушений
всех органов и систем. Характерны
тромбозы (особеннос вен нижних конечностей)
в сочетании с геморрагическим синдромом.

При
адекватной антибактериальной терапии
на фоне снижения температуры, уменьшения
интоксикации через 2-4 недели от начала
болезни появляются артралгии (вплоть
до развития полиартрита), признаки
гломерулонефрита (белок, эритроциты,
цилиндры в моче), симптомы полисерозита
(шум трения плевры, шум трения перикарда)
и миокардита (тахикардия, ритм галопа,
преходящий систолический шум на верхушке
или на легочной артерии, расширение
границ относительной тупости сердца,
снижение или даже негативизация зубца
Т и смещение вниз сегмента ST
преимущественно в передних грудных
отведениях).

При
тяжелом ДВС-синдроме, респираторном
дистресс-синдроме отмечаются множественные
дисковидные ателектазы и нестойкие
полиморфные тени в легких, обусловленные
интерстициальным отеком. Подобные
изменения наблюдаются при тяжелом
течении сепсиса независимо от возбудителя
и на единичных рентгенограммах почти
не отличимы от пневмонии. Однако для
теней воспалительной природы характерна
стойкость, а для теней интерстициального
отека — эфемерность. При аускультации
легких об интерстициальном отеке могут
свидетельствовать незвучные мелкопузырчатые
хрипы, крепитация.

Для
септического аборта кровотечение не
характерно, так как при этом состоянии
имеется воспалительная реакция в матке.
Обычно сосуды забиваются микробами,
тромбами и т.п. кровянистые выделения
с примесью гнойных. При септическом
поражении идет токсическое поражение
красного ростка — появление токсической
анемии (анизоцитоз, пойкилоцитоз,
токсические нейтрофилы, и.т.п.). Изменяется
окраска кожи — появляется землистая
окраска кожи, иногда наблюдается
иктеричность , особенно при нарастающей
печеночной недстаточности, иногда могут
появиться петехиальные кровоизлияния.
Петехии могут на слизистой, коже, в
органах. Петехии могут носит сливной
характер, можно видеть массивные
поверхностные некрозы.

Наблюдается
тахипное (частота дыхания может достигать
до 40 дыханий в минуту, что является
следствием нарушения сердечно-сосудистой
системы и самих легких). Септические
пневмонии — это довольно частое осложнение
септического процесса.

Поражение
печени — печень выходит из под края
реберной дуги, болезненна. В крови
нарастают трансаминазы, нарастает
билирубин, снижается протромбиновый
индекс, снижается общий белок и белковые
фракции, и все это может привести к
острой печечной недостаточности с
необратимыми изменениями.

Поражение
почек — в начале когда идет гиповолемия,
идет снижение АД, и возникают функциональные
изменения — снижение почасового диуреза
( 30 мл/ч и ниже ), моча становится низкой
плостности, нарастает белок, различные
цилиндры, появляется лейкоцитурия,
эритроцитурия и таким образом почки
претерпевают разные этапы от функциональных
до органических расстроств ( ОПН).
Кортикальный некроз является абсолютно
необратимым. Эти нарушения сопровождаются
явлениями вторичных процессов — обострение
пиелонефрита, возникновение карбункула
почки и т.п.

возникает
нарушение моторики кишечника — парез
кишечника, тяжелые нарушения пристеночного
пищеварения. Возникает гнилостный
процесс в кишке, развиваются септические
поносы, явления дисбактериоза.
Компенсировать эти потери чрезвычайно
трудно.

Изменения
в самой ране — практически буду такими
же как и при локализованных формах —
матка увеличенных размеров, мягкой
структуры так как вся пропитана
воспалительным инфильтратом, канал
проходим, брюшина раздражена, обильные
гнойно-кровянистые выделения, иногда
с пузырьками газа.

Рано
появляются трофические нарушения —
пролежни, поскольку нарушены процессы
микроциркуляции. Нарасатют изменения
периферической крови — сдвиг до юных
форм, появление токсической зернистости
нейтрофилом, уменьшение количество
сегментоядерных нейтрофилов, уменьшается
количество лимфоцитов и моноцитов.
Высокая СОЭ. Нарастающая анемия.

Увеличивается
селезенка, появляются дегенеративные
изменения (септическая селезенка).

При
сепсисе всегда делают посевы крови,
мочи, из гнойных очагов, мокроты и т.д.
то есть из всех возможных мест,
неоднократно, чтобы выявить весь спектр
микробов вызвавших сепсис.

Септикопиемия
характеризуется как бы дополнением
признаков метастатического поражения
органов (перитонит, абсцесс мозга,
заглоточный абсцесс, абсцесс легкого,
карбункул почки, и т.д.).

ЛЕЧЕНИЕ.

Лечение
сепсиса должно быть прежде всего
патогенетическим. Поскольку решающую
всего патогенетическим. Поскольку
решающую роль в развитии сепсиса ( в
отличие от любой другой инфекции) играют
массивность инфекции, присутствие
микроорганизмов в крови и во всех тканях
в сочетании с выраженным диссеминированным
внутрисосудистым свертыванием крови,
то и терапия направлена против двух
составных частей процесса — инфекции и
ДВС-синдрома. Больных сепсисом надо
госпитализировать немедленно при
подозрении на него в отделение интенсивной
терапии или реанимации. Кровоизлияния
в надпочечники, гангрена конечностей,
необратимые изменения внутренних
органов являются следствием запоздалой
патогенетической терапии больного
сепсисом.

Вслед
за установлению из вены берут кровь на
посев, для биохимических исследований
(билирубин, протромбин, трансаминзы,
ЛДГ, креатинин, белковые фракции) и для
анализа системы свертывания
(фибринолитическая активность,
протаминсульфатный и этаноловый тесты,
продукты деградации фибриногена). При
исследовании крови обязателен подсчет
тромбоцитов, а затем и ретикулоцитов.
Сразу после взятия крови на различные
исследования через ту же иглу вводят в
вену антибиотик соотвественно характеру
преполагаемой инфекции, но в максимально
возможных дозах. При наличии выраженных
признаков ДВС-синдрома (в частности,
обильная сыпь, особенно геморрагического
характера), миалгий и болезненности
мышц при пальпации, полиморфных теней
интерстициального отека легких или
более или менее однотипных теней
гематогенной диссеминации инфекции на
рентгенограмме органов грудной полости
должен быть немедленно начат плазмаферез.
Удалют около 1.5 л плазмы заменяя ее
примерно ан 2/3 соответствющим объемом
свежезамороженной плазмы. При тяжелом
течении сепсиса объем переливаемой
свежезамороженной плазмы может превышать
объем удаляемой плазмы, вводить при
этом надо не менее 2 л плазмы.

Вслед
за плазмоферезом, а при необходимости
и во врея его проведения применяют
гепарин в дозе 20-24 тыс. ЕД/сут. Гепарин
вводят внутривенно капельно либо
непрерывно, либо ежечасно. Увеличивать
промежутки между введениями доз гепарина,
по крайней мере в первые сутки лечения,
не следуе. Наличие геморрагического
синдрома — не противопоказание, а
показание для лечения гепарином. В
первые дни лечения нежелательны подкожные
и внутримышечные инъекции.

При
артериальной гипотензии применяют
симпатомиметики; при стойком снижении
АД внутривенно вводят гидрокортизон
или преднизолон в дозе, достаточной для
стабилизации состояния больного, после
чего стероидный гормоны отменяют в тот
же день, а при длительном их применении
— в течение 2-3 дней.

Антибактериальная
терапия сепсиса определяется видом
предполагаемого или установленного
возбудителя. Если ни клинические, ни
лабораторныепризнаки не позволяют с
какой-либо достоверностью установить
этиологический фактор, то назначают
курс так называемой эмпирической
антибактериальной терапии: гентамцин
(160-240 мг/сут) в сочетании с цефалоридином
(цепорином) ил цефазолином (кефзол) в
дозе 4 г/сутки внутривенно. Оценивать
эффективность лечебных мероприятий
необходимо по улучшению субъективного
состояния больного, стабилизации АД,
снижению температуры тела, исчезновению
озноба, уменьшению температуры тела,
или отсутствии новых высыпаний на коже.
К лабораторным признакам действенности
антибиотиков относится уменьшение
процента палочкоядерных элементов в
формуле крови. Отчетливое утяжеление
состояния по всем перечисленным
показателям в течение 24-48 часов и
ухудшение самочувствия больных на
следующие сутки после начала
антибактериальной терапии свидетельствуют
о неэффективности выбранных антибиотиков
и необходимости их замены.

Страница не найдена |

Страница не найдена |

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

     12

     12

      1

3031     

     12

15161718192021

25262728293031

    123

45678910

     12

17181920212223

31      

2728293031  

      1

   1234

567891011

     12

891011121314

11121314151617

28293031   

   1234

     12

  12345

6789101112

567891011

12131415161718

19202122232425

3456789

17181920212223

24252627282930

  12345

13141516171819

20212223242526

2728293031  

15161718192021

22232425262728

2930     

Архивы

Мар

Апр

Май

Июн

Июл

Авг

Сен

Окт

Ноя

Дек

Метки

Настройки
для слабовидящих

Роль глюкокортикоидных гормонов и вазопрессоров в комплексной терапии септического шока — Acta Medica Eurasica

Полный текст статьи

УДК: 616. 94-001.36:615.357

ББК: 514.85-532

Волков В.Е., Волков С.В.

Роль глюкокортикоидных гормонов и вазопрессоров в комплексной терапии септического шока

Ключевые слова:
сепсис, септический шок, патогенез, внутрисосудистое воспаление, вазопрессоры, глюкокортикоиды, летальность

Приведены результаты лечения 65 больных септическим шоком. Из них мужчин было 46, женщин ‒ 19; возраст этих больных ‒ от 36 до 78 лет. Причинами развития септического шока являлись гнойный перитонит, гнойный плеврит, интраабдоминальные абсцессы различной локализации и забрюшинная флегмона, наблюдаемые у 846 больных после гастрэктомии по поводу рака и других заболеваний желудка. Обращено внимание на важную роль в патогенезе сепсиса и септического шока тяжелых форм внутрисосудистого воспаления. Установлены показания к применению вазопрессоров и глюкокортикоидов при септическом шоке. Септический шок явился причиной летального исхода 38 (58,5%) больных.

Volkov V., Volkov S.

The role of glucorticoid hormones and vasopressors in septic shock treatment

Keywords: sepsis, septic shock, pathogenesis, intravascular inflammation, vasopressors, glucocorticoids, mortality

The results of treatment of 65 patients with septic shock were analyzed. Among them there were 46 males, 19 female, their age ranged between 36 and 78 years. Causes of septic shock development were purulent peritonitis, purulent pleuritis, intraabdominal abscesses of different localization and retroperitoneal phlegmone observed in 846 patients after gastrectomy due to gastric cancer and other gastric diseases. The key role of severe intravascular inflammation in pathogenesis of sepsis and septic shock was highlighted. Indications to use vasopressors and glucocorticoids in septic shock were established. Septic shock was the cause of fatal outcome in 38 (58,5%) patients.

Литература

1. Волков В.Е. Применение кортикостероидов при шоке. Чебоксары: Чувашкнигоиздат, 1974. 96 с.
2. Марино П. Интенсивная терапия: пер. с англ. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. С. 541–636.
3. Интенсивная терапия / В.Д. Малышев, С.В. Свиридов, И.В. Веденина, Х.Т. Омаров; под ред. В.Д. Малышева, С.В. Свиридова. 2-е изд. М.: МИА, 2009. С. 373–376.
4. Савельев В.С. Сепсис в хирургии: состояние проблемы и перспективы // 80 лекций по хирургии / под ред. В.С. Савельева. М.: Литтерра, 2008. С. 696–704.
5. Al-Rhafaji A.H., Pinsky M.R. Multiple organ dysfunction syndrome in sepsis (Updated, 2017, Mar. 7). Available at: https://emedicine.medscape.com/article/169640-overview.
6. Annane D., Sebille V., Charpentier C. et al. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisones on mortality in patients with septic shock. JAMA, 2002, vol. 288, pp. 862–871.
7. Beale R.J., Hollenberg S.M., Vincent J.L. Vasopressor and inotropic Support in septic shock: an evidence-based review. Care Med., 2004, vol. 32 (suppl.), pp. S.455–S.465.
8. Dellinger R.P., Carlet J.M., Masur H. et al. Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Care Med., 2004, vol. 32, pp. 858–873.
9. Hollenberg S.M., Ahrens T.S., Annane D. et al. Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients. Care Med., 2004, vol. 32, pp. 1928–1998.

References

1. Volkov V.E. Primenenie kortikosteroidov pri shoke [Use of Corticosteroids in shock]. Cheboksary, Chuvashknigoizdat Publ., 1974, 96 p.
2. Marino P.L. The ICU Book 3^rd Philadelphia [etc.], Wolters Kluwer, Lippincott Williams & Wilkins, 2007 (Russ. ed: Intensivnaia terapiia. Moscow, GEOTAR-Media Publ., 2012.).
3. Malyshev V.D., Sviridov S.V., Vedenina I.V., Omarov Kh.T. Intensivnaia terapiia. 2-e izd. [Intensive therapy. 2^nd]. Moscow, MIA Publ., 2009, pp. 373–376.
4. Savelev V.S. Sepsis v khirurgii: sostoianie problemy i perspektivy [Sepsis in surgery: state of the art, problems and perspective]. In: Savelev V.S., ed. 80 lektcii po khirurgii [80 lectures in surgery]. Moscow, Litterra Publ., 2008, pp. 696–704.
5. Al-Rhafaji A.H., Pinsky M.R. Multiple organ dysfunction syndrome in sepsis (Updated, 2017, Mar. 7). Available at: https://emedicine.medscape.com/article/169640-overview.
6. Annane D., Sebille V., Charpentier C. et al. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisones on mortality in patients with septic shock. JAMA, 2002, vol. 288, pp. 862–871.
7. Beale R.J., Hollenberg S.M., Vincent J.L. Vasopressor and inotropic Support in septic shock: an evidence-based review. Care Med., 2004, vol. 32 (suppl), pp. S.455–S.465.
8. Dellinger R.P., Carlet J.M., Masur H. et al. Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Care Med., 2004, vol. 32, pp. 858–873.
9. Hollenberg S.M., Ahrens T.S., Annane D. et al. Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients. Care Med., 2004, vol. 32, pp. 1928–1998.

Сведения об авторах

Волков Владимир Егорович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары (volkovserguei@mail.ru)

Волков Сергей Владимирович

доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары (volkovserguei@mail. ru)

Ссылка на статью

Волков В.Е., Волков С.В. Роль глюкокортикоидных гормонов и вазопрессоров в комплексной терапии септического шока [Электронный ресурс]
// Acta medica Eurasica. – 2017. – №4.
– С. 1-8. – URL: http://acta-medica-eurasica.ru/single/2017/4/1/.

Септический шок реферат по медицине

кислорода (РТК 800 мл/мин/м2 и более), что характерно для ранней стадии

септического шока.

При прогрессировании процесса данную клиническую фазу

септического шока сменяет фаза «теплой гипотензии», для которой

характерны максимальное повышение температуры тела, ознобы, изменения

психического состояния больного (возбуждение, беспокойство,

неадекватность поведения, иногда психоз). При осмотре больного кожа

теплая, сухая, гиперемированная или розовая. Нарушения дыхания выражены

по типу гипервентиляции, которая в дальнейшем приводит к дыхательному

алкалозу и утомлению дыхательной мускулатуры. Отмечается тахикардия до

120 ударов и более в минуту, которая сочетается с хорошим наполнением

пульса и гипотензией (Адсист < 100 мм рт.ст.). Гипотензия скорее умеренная

и обычно не привлекает внимание врачей. Уже в этой стадии септического

шока выявляются признаки неспособности системы кровообращения

обеспечить потребность тканей в кислороде и питательных веществах, а

также создать возможность детоксикации и удаления токсичных метаболитов.

Для того чтобы поддержать адекватность перфузии тканей и избежать

анаэробного окисления, больным необходим более высокий уровень DO2 (15

мл/мин/кг вместо 8—10 мл/мин/кг в норме). Однако в этой стадии

септического шока даже повышенный СВ (СИ 4,3—4,6 л/мин/м2) не

обеспечивает должной потребности в кислороде.

Нередко гемодинамические и дыхательные изменения сочетаются с

отчетливыми нарушениями деятельности пищеварительного тракта:

диспепсические расстройства, боли (особенно в верхней части живот), понос,

которые можно объяснить особенностями метаболизма серотонина,

начальными изменениями кровотока в зоне чревных сосудов и активацией

центральных механизмов тошноты и рвоты. В этой фазе септического шока

отмечается снижение диуреза, иногда достигающее уровня олигурии

(мочеотделение менее 25 мл/ч).

Клиническая картина поздней стадии септического шока

характеризуется нарушениями сознания, выраженными расстройствами

ОрГМУ — Информация для студентов

Темы лекций и занятий согласно УМК

1. Лекция: Современные принципы СЛМР. Первичный и расширенный реанимационные комплексы. Ранняя дефибрилляция.
2. Лекция: ОДН. Клиника, диагностика, интенсивная терапия РДСВ.
3. Лекция: Определение шока. Патогенетические механизмы циркуляторного шока. Классификация шоковых состояний. Реанимация и интенсивная терапия при шоке (травматическом, геморрагическом, септическом, анафилактическом). Интенсивная терапия кровопотери.
4. Лекция: Основы инфузионно-трансфузионной терапии. Инфузионные среды (коллоиды, кристаллоиды, искусственные носители кислорода). Показания к переливанию крови и ее компонентов. Принципы составления программ инфузионной терапии. Основы парентерального питания и нутритивной поддержки.
5. Лекция: Острые экзогенные отравления. Токсикологическая болезнь. Принципы интенсивной терапии острых отравлений. Неотложная помощь при укусах змей и ядовитых насекомых. Экстракорпоральные методы детоксикации: гемодиализ, ультрафильтрация, гемо- и лимфосорбция, плазмаферез.
6. Лекция: Особенности интенсивной терапии на догоспитальном этапе. Шок, кома, астматический статус, инфаркт миокарда, ликвидация медицинских последствий несчастных случаев и террористических актов.

ЗАНЯТИЕ 1:

Тема: «Организация анестезиолого-реанимационной службы РФ, отделение реанимации и интенсивной терапии, структура и штатное расписание. (Приказ №841). Методы интенсивной терапии, мониторинг жизненно важных функций больного. Патофизиология терминальных состояний. Сердечно-легочная и мозговая реанимация (А,В,С), критерии эффективности. Постреанимационная болезнь. Смерть мозга. Правовые и этические аспекты деятельности медработников при оказании неотложной помощи».

ЗАНЯТИЕ 2:

Тема: «Реанимация и интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности при нарушении проходимости верхних дыхательных путей, массивной пневмонии, астматическом статусе, асфиксии различной этиологии на догоспитальном и госпитальном этапах. Показания к проведению оксигенотерапии, ИВЛ, ВЧИВЛ, критерии прекращению ИВЛ. Экстракорпоральные методы оксигенации».

ЗАНЯТИЕ №3.

Тема: Реанимация и интенсивная терапия острой сердечно-сосудистой недостаточности и остановки кровообращения при осложненном инфаркте миокарда (кардиогенный шок, отек легких, нарушения ритма и проводимости). Показания, методика проведения, техника безопасности, оценка эффективности электрокардиостимуляции сердца. Интенсивная терапия при геморрагическом, анафилактическом, токсико-септическом травматическом шоках, ДВС-синдроме.

ЗАНЯТИЕ №4.

Тема: Расстройство кислотно-щелочного, водно-электролитного и белкового баланса организма. Современные основы рациональной инфузионно-трансфузионной терапии, интенсивная терапия коматозных состояний, дифференциальная диагностика ком (гипер- и гипогликемическая, гипер — и гипоосмоляльная, печеночная, тиреотоксическая, алкогольная, токсическая комы). Интенсивная терапия отека мозга, острых нарушений мозгового кровообращения и судорожного синдрома.

ЗАНЯТИЕ №5

Тема: Токсикологическая болезнь. Общие принципы интенсивной терапии при экзогенных интоксикациях: отравления снотворными и седативными препаратами, алкоголем и его суррогатами, ФОС, прижигающими жидкостями, хлорированными углеродами, угарным газом, ядовитыми грибами, при укусах змей и насекомых. Эндотоксикоз, диагностика, интенсивная терапия.

Для реализации поставленных задач обучения студентам 6 курса на кафедре анестезиологии и реаниматологии с курсом ППС предлагаются следующие виды деятельности:

1. Приобретение практических навыков.
2. Самостоятельная подготовка по тестовым заданиям МЗ РФ.
3. Просмотр учебных видеоматериалов.
4. Подготовка к практическим занятиям по указанной литературе в соответствии с их темами.
5. Выполнение итоговой работы в форме реферата и его доклад для группы, по актуальным проблемам интенсивной терапии и реанимации.
6. Решение ситуационных задач.
7. Составление алгоритмов лечения неотложных состояний (в виде блок схем).

ТЕМЫ РЕФЕРАТОВ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ

1. Постреанимационная болезнь (ПРБ). Диагностика, стадии ПРБ. Основные принципы лечения ПРБ.
2. Астматический статус. Диагностика, принципы интенсивной терапии астматического статуса.
3. Искусственная вентиляция легких. Показания к переводу пациентов на ИВЛ. Выбор основных параметров ИВЛ. Методы проведения ИВЛ. Критерии прекращения ИВЛ и перевода на спонтанное дыхание.
4. Отек легких. Патофизиологические варианты отека легких. Диагностика и принципы дифференцированной интенсивной терапии.
5. Тромбоэмболия легочной артерии. Клиника, диагностика, принципы интенсивной терапии и профилактики.
6. Современные методы обезболивания острого инфаркта миокарда.
7. Кардиогенный шок. Патофизиология, классификация, принципы интенсивной терапии.
8. Электроимпульсная терапия. Дефибрилляция (кардиоверсия), электрокардиостимуляция. Сущность методов и показания к применению.
9. Анафилактический шок. Патофизиология, принципы интенсивной терапии.
10. Септический шок. Патофизиология, варианты, принципы интенсивной терапии.
11. Дифференциальная диагностика и специфическая терапия диабетических ком.
12. Дегидратация, гипергидратация. Виды нарушений гидро-ионного баланса. Принципы дифференцированной инфузионной терапии.
13. Инфузионно — трансфузионные среды. Классификация, показания к использованию.
14. Отравления алкоголем и его суррогатами. Диагностика, принципы интенсивной терапии.
15. Отравления уксусной эссенцией. Диагностика, принципы интенсивной терапии.
16. Отравления фосфоорганическими соединениями. Диагностика, принципы интенсивной терапии.
17. Отравления транквилизаторами и седативными препаратами. Дифференциальная диагностика, принципы интенсивной терапии.
18. Острая почечная недостаточность. Клиника, классификация, принципы интенсивной терапии.
19. Основы кислотно-основного состояния. Виды нарушений, принципы коррекции.
20. Принципы организации и оказания неотложной помощи при ликвидации последствий автокатастроф и террористических актов.

ЛИТЕРАТУРА

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА.

1. Г.В. Алексеева и соавт. Постреанимационная энцефалопатия. //Омск 2002г.
2. А.А. Беляевский Анестезиология и реаниматология в вопросах и ответах. // Ростов 1991.
3. Брайан Дж. Поллард. Руководство по клинической анестезиологии.//М.МедПресс-информ,2006.
4. А.А. Бунятян и соавт. Атаралгезия. //М.: Медицина 1983.
5. В.М. Женило и соавт. Основы современной общей анестезии. //Ростов 1998.
6. А.П. Зильбер Этюды критической медицины. Том 1-4. //Петрозаводск. 1995-1998.
7. В.Л. Кассиль ИВЛ в интенсивной терапии. //М.: Медицина 1987.
8. А.В.Куликов. Острые нарушения гемостаза в акушерстве (кровотечения и тромбозы).//Пр.руководство, Екатеринбург. 2007.
9. А.В.Куликов. Регионарная анестезия в обезболивании родов.// Пр.руководство. Екатеринбург. 2007.
10. Р.Н. Лебедева Фармакотерапия острой боли. М.: Медицина 1998.
11. Дж. Х. Леви Анафилактические реакции в анестезии и интенсивной терапии. //М.: Медицина 1990.
12. Е.А. Лужников и соавт. Детоксикационная терапия. //С.-П. 2000.
13. В.Д. Малышев Острая дыхательная недостаточность. //М.: Медицина 1989
14. В.Д. Малышев Интенсивная терапия. //М.: Медицина 2002.
15. И.В. Молчанов и соавт. «Правовое регулирование труда персонала анестезиолого-реанимационного отделения». //Вестник интенсивной терапии №3, 2000.
16. Э.В. Недашковский Освежающий курс лекций. //Архангельск 1994-2007.
17. Н.А. Осипова Оценка эффекта наркотических, анальгетических и психотропных средств в клинической анестезиологии. //Л.: Медицина 1988.
18. Н.А.Осипова «Подготовка больного к анестезии и операции». Руководство по анестезиологии. //М.: Медицина 1994.
19. Т.С. Попова и соавт. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. //М.: Медицина 2002.
20. Инфузионно-трансфузионная терапия. //Российский журнал анестезиологии и интенсивной терапии. №2 1999.
21. Г.М. Соловьёв и соавт. Кровопотеря и регуляция кровообращения в хирургии. //М.: Медицина 1973.
22. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система). //М.: Медицина 2001.
23. Клиническая анестезиология. Книга 1,2. //М.: Медицина 2001.
24. Реанимация новорожденных // American Academy of Pediatrics. Руководство для учащихся под ред. J.Kattwinkel, 2000.
25. Г.А. Рябов и соавт. Экстренная анестезиология. //М.: Медицина 1983.
26. Г.А. Рябов Синдромы критических состояний. //М.: Медицина 1994.
27. Е.М.Шифман, А.Д.Тиканадзе, В.Я.Вартанов Инфузионно-трансфузионная терапия в акушерстве. // «ИнтелТек», Петрозаводск,2001.
28. Е.М.Шифман Преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром.// «ИнтнлТек», Петрозаводск. 2002.
29. Журналы: Анестезиология и реаниматология. Клиническая анестезиология. Вестник интенсивной терапии. Эфферентная терапии.
30. Материалы съездов ООО «Федерации анестезиологов-реаниматологов» Российской Федерации.
31. Проект протокола ООО «ФАР» «Регионарная аналгезия родов».//Санкт-Петербург. 2008.
32. Закон об охране здоровья граждан РФ. //М.: Медицина 1993.
33. Приказы МЗ РФ №50 (1970), 1188 (1975), 841 (1986), 73 (2003).

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ К ИГА

1. Токсикологическая болезнь.

1.1. Определение понятия токсикологической болезни. Этиология. Патогенез. Лечение.

1.2.Стадии и клинико-патогенетические принципы лечения токсикологической болезни.

1.3.Яды и пути их поступления в организм. Интоксикация, детоксикация.

1.4.Принципы диагностики острых экзогенных отравлений.

1.5. Диагностика и интенсивная терапия отравлений алкоголем и его суррогатами.

1.6.Диагностика, клиника и интенсивная терапия отравлений фосфорорганическими соединениями.

1. 7.Диагностика, клиника и интенсивная терапия отравлений кислотами и щелочами (уксусная кислота и др.).

1.8.Диагностика, кдиника и интенсивная терапия отравлений психотропными препаратами.

1.9.Диагностика и принципы интенсивной терапии отравлений лекарственными препаратами.

1.10. Диагностика и принципы интенсивной терапии отравлений биологическими и растительными ядами (укусы змей, насекомых, отравления грибами).

1.11. Принципы и методы детоксикации организма. Методики проведения.

1.12. Первая помощь при отравлении бытовыми и промышленными ядами. Методы профилактики.

1.13. Методы экстракорпоральной детоксикации организма. Показания к проведению. Осложнения и их профилактика.

1.14. Экзотоксический шок, принципы и методы интенсивной терапии.

1.15. Синдром эндогенной интоксикации организма. Этиология. Патогенез, Принципы терапии.

2. Фундаментальные основы гемотрансфузии. Методы детоксикации. Трансфузионное лечение (инфузионная терапия).

2.1. Основы водно-электролитного и белкового обмена.

2.2 Водные сектора организма. Основные биофизические законы распределения жидкости по водным секторам.

2.3 Определение понятий осмоляльности и коллоидно-осмотического давления (их клиническое значение).

2.4 Определение инфузионно-трансфузионной терапии. Показания к проведению инфузионно-трансфузионной терапии.

2.5 Инфузионные среды. Классификация.

2.6 Обьемзамещающие растворы (коллоидные), классификация, показания к применению.

2.7 Кристаллоидные растворы, классификация, показания к применению.

2.8 Нарушения водно-электролитного баланса и методы его коррекции.

1. Принципы парентерального питания.
2. Принципы проведения и контроля за инфузионно-трансфузионной терапии.
3. Осложнения и профилактика инфузионно-трансфузионной терапии.

3. Терминальные состояния.

3.1 Понятие терминального состояния. Этиология, Патофизиология. Классификация.

3.2 Клинико-морфологическая характеристика терминальных состояний.

3.3 Диагностика клинической смерти.

3.4 Принципы и алгоритм сердечно-легочно-мозговой реанимации (АВСD).

3.5 Техника выполнения комплекса реанимационных мероприятий.

3.6 Критерии эффективности проведения реанимационных мероприятий.

1. Правовые аспекты реанимационных пособий (Инструкция об определении момента смерти, отказ от применения или прекращения реанимационных мероприятий).
2. Понятие смерти мозга. Принципы диагностики. (Закон о смерти мозга).
3. Постреанимационная болезнь. Этиология, патофизиология, клиника.
4. Коматозные состояния. Этиология. Патогенез. Классификация степени тяжести (шкала Глазго).

3.11 Принципы интенсивной терапии коматозных состояний.

3.12 Диабетические комы. Дифференциальная диагностика и интенсивная терапия.

3.13 Шок, определение, классификация, клинические критерии. Патогенетические принципы терапии.

1. Принципы интенсивной терапии гиповолемического шока (геморрагический, ожоговый, травматический).

3.15 Принципы интенсивной терапии кардиогенного шока.

1. Принципы интенсивной терапии септического шока
2. Принципы интенсивной терапии анафилактического шока.
3. Дифференциальная диагностика шока, коллапса, обморока. Неотложная помощь.

4. Теоретические основы учения о боли (ноцицепции).

Принципы и способы анальгезии.

1. Ненаркотические анальгетики. Характеристика группы. Показания к применению, дозировки, побочные эффекты.
2. Наркотические анальгетики. Характеристика группы. Показания к применению, дозировки, побочные эффекты.
3. Местная анестезия. Виды, показания к применению. Местные анестетики.
4. Проводниковая анестезия (блокады нервных стволов и сплетений). Препараты для проводниковой анестезии. Показания.
5. Методики регионарной анестезии (эпидуральная и спиномозговая анестезии). Показания. Осложнения.
6. Методики общей анестезии. Показания. Осложнения. Профилактика побочных эффектов. Представление о нейролептаналгезии и атаралгезии.
7. Ингаляционные анестетики. Характеристика основных препаратов.
8. Неингаляционные анестетики (внутривенные анестетики). Характеристика основных препаратов.
9. Обезболивание острого инфаркта миокарда.

5. Догоспитальный этап лечения больных.

1. Определение и научное содержание понятия «догоспитальный этап».
2. Определение и содержание понятий «неотложная медицинская помощь» и «скорая медицинская помощь».
3. Проблема «медицины катастроф». Медицинское содержание понятия.
4. Медико-организационные аспекты ликвидации последствий катастроф и стихийных бедствий.
5. Медицинская характеристика чрезвычайных ситуаций.
6. Медицинская сортировка при ликвидации последствий катастроф и стихийных бедствий.
7. Интенсивная терапия поражений электричеством (природным и бытовым).
8. Догоспитальная помощь при утоплении.
9. Догоспитальная помощь при механической асфиксии.

Сепсис

Общая информация

Сепсис — это опасная для жизни дисфункция внутренних органов, вызванная нарушением регуляции ответа организма на инфекцию (7). Если сепсис не распознать на ранней стадии не обеспечить своевременное лечение, он может вызвать септический шок, полиорганную недостаточность и смерть. Сепсис может быть вызван любым типом инфекционного патогена. Устойчивость к противомикробным препаратам является ведущим фактором, вызывающим отсутствие клинического ответа на лечение и быстрое развитие сепсиса и септического шока. Среди пациентов с сепсисом, вызванным лекарственно-устойчивыми патогенами, наблюдается повышенный риск больничной летальности.

Кто подвергается риску?

Сепсис может развиться у любого человека с инфекцией, однако повышенному риску подвергаются уязвимые группы населения,такие как пожилые люди, беременные женщины, новорожденные, госпитализированные пациенты и лица с ВИЧ/СПИДом, циррозом печени, раком, заболеваниями почек, аутоиммунными заболеваниями и удаленной селезенкой (8).

Признаки и симптомы

Сепсис является неотложным состоянием. Однако признаки и симптомы сепсиса у пациентов могут быть различными в различные моменты времени, поскольку такое клиническое состояние, как сепсис, может вызываться множеством возбудителей и менять свой характер на различных этапах. К тревожным признакам и симптомам относятся повышение или понижение температуры тела и озноб, изменение психического состояния, затрудненное/учащенное дыхание, учащенное сердцебиение, ослабление пульса/низкое кровяное давление, олигурия, синюшность или мраморность кожи, похолодание конечностей и сильные боли или дискомфорт в теле (9-11). Возникновение подозрения на сепсис является первым шагом к его раннему распознаванию и диагностике.

Профилактика

Существует два основных пути профилактики сепсиса: 
1.         предотвращение передачи микроорганизмов и инфицирования;
2.         недопущение осложнения инфекции до состояния сепсиса. 

Профилактика инфекций среди населения предусматривает соблюдение эффективных правил гигиены, таких как мытье рук и безопасное приготовление пищи, улучшение качества и доступности водоснабжения и средств санитарии, обеспечение доступа к вакцинам, особенно лиц, подверженных высокому риску развития сепсиса, а также надлежащее питание, включая грудное вскармливание новорожденных.
Профилактика внутрибольничных инфекций, как правило, обеспечивается наличием функционирующих программ по профилактике инфекций и инфекционному контролю, а также соответствующих групп персонала, применением эффективных методов соблюдения гигиены, в том числе гигиены рук, наряду с чистотой в помещениях и правильной работой оборудования.

Профилактика развития сепсиса как среди населения, так и в медицинских учреждениях предполагает надлежащее лечение инфекций с применением антибиотиков, в том числе регулярную оценку состояния больных для рационального применения антибиотиков, быстрое обращение за медицинской помощью и раннее обнаружение признаков и симптомов сепсиса.
Эффективность профилактики инфекций однозначно подтверждается научными данными. Например, при строгом соблюдении правил гигиены рук в учреждениях здравоохранения уменьшение числа случаев инфицирования может составить до 50% (12), а в общественных местах эти меры могут сократить риск возникновения диареи как минимум на 40% (13). Меры по улучшению водоснабжения, санитарии и гигиены (ВСГ) способны привести к сокращению общего бремени заболеваний во всем мире на 10%¹⁴. Каждый год вакцинации помогают предотвратить 2–3 миллиона случаев смерти, связанных с инфекциями (15) . 

Диагностика и клиническое ведение

Чтобы выявить сепсис на ранних этапах и своевременно организовать его надлежащее клиническое ведение, крайне важно распознать и не игнорировать перечисленные выше признаки и симптомы, а также выявить определенные биомаркеры (в частности прокальцитонин). На этапе после раннего выявления важное значение имеют диагностические процедуры, помогающие выявить возбудитель вызвавшей сепсис инфекции, поскольку от этого зависит выбор целенаправленного противомикробного лечения. Устойчивость к противомикробным препаратам (УПП) может препятствовать клиническому ведению сепсиса, поскольку оно нередко требует подбора антибиотика эмпирическим путем. Поэтому необходимо понимать эпидемиологические параметры распространения УПП в данных условиях. После определения источника инфекции важнейшей задачей является его ликвидация, например, путем дренирования абсцесса. 
На раннем этапе ведения сепсиса важное значение также имеет инфузионная терапия для нормализации объема циркулирующей жидкости. Кроме того, для улучшения и поддержания перфузии тканей может потребоваться применение сосудосуживающих препаратов. Дальнейшие мероприятия по правильному ведению сепсиса выбираются исходя из данных повторных обследований и диагностических мероприятий, включая контроль основных показателей жизнедеятельности пациента.

Проблема сепсиса и Цели в области устойчивого развития 

Сепсис является крайне актуальной причиной материнской смертности, а также смертности новорожденных и детей в возрасте до пяти лет. По этой причине борьба с сепсисом будет очевидным образом способствовать выполнению задач 3.1 и 3.2 в рамках Целей в области устойчивого развития (ЦУР). 

Сепсис является крайне актуальной причиной материнской смертности, а также смертности новорожденных и детей в возрасте до пяти лет. По этой причине борьба с сепсисом будет очевидным образом способствовать выполнению задач 3.1 и 3.2 в рамках Целей в области устойчивого развития (ЦУР).
Показателями выполнения этих двух задач ЦУР являются коэффициенты смертности матерей, новорожденных и детей младше пяти лет. Сепсис занимает важное место среди причин, вызывающих эти предотвратимые виды смертности. Именно он нередко является клиническим состоянием, вызывающим, в конечном счете, смерть пациентов, страдающих ВИЧ, туберкулезом, малярией и другими инфекционными заболеваниями, упомянутыми в задаче 3.3, но при этом он, как правило, не регистрируется в качестве причины смерти таких пациентов и не включается в статистику по показателям выполнения задачи 3.3 ЦУР. 
Проблема сепсиса также имеет важное, хотя и более опосредованное значение для других связанных со здоровьем задач в рамках ЦУР 3. Так, профилактика и/или надлежащая диагностика и ведение сепсиса имеют также отношение к надлежащему охвату вакцинами, всеобщему охвату качественными услугами здравоохранения, возможностям для соблюдения Международных медико-санитарных правил, обеспечению готовности и предоставлению услуг водоснабжения и санитарии. Вместе с тем, обеспечение повсеместной профилактики, диагностики и ведения сепсиса остается сложной задачей. 

Деятельность ВОЗ

В мае 2017 г. Семидесятая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения на основании доклада Секретариата ВОЗ приняла резолюцию о сепсисе.

Резолюция WHA70.7. Совершенствование профилактики, диагностики и клинического ведения сепсиса 
Доклад Секретариата ВОЗ A70/13. Совершенствование профилактики, диагностики и клинического ведения сепсиса
В настоящее время в рамках нескольких программ уровня штаб-квартиры ВОЗ, осуществляемых в сотрудничестве и координации с региональными бюро ВОЗ, изучаются вопросы воздействия сепсиса на общественное здравоохранение, а также предоставляются руководящие указания и поддержка на уровне стран по вопросам профилактики, ранней и правильной диагностики, а также своевременного и эффективного клинического ведения сепсиса в интересах комплексного решения этой проблемы. Глобальная группа по вопросам профилактики инфекций и инфекционного контроля, работающая в штаб-квартире ВОЗ при Департаменте предоставления услуг и обеспечения их безопасности, обеспечивает координацию деятельности по проблеме сепсиса и руководит мероприятиями в области его профилактики.  

Библиография

(1) Fleischmann C, Scherag A, Adhikari NK, et al. Assessment of Global Incidence and Mortality of Hospital-treated Sepsis. Current Estimates and Limitations. Am J Respir Crit Care Med 2016; 193(3): 259-72.

(2) Fleischmann-Struzek C, Goldfarb DM, Schlattmann P, Schlapbach LJ, Reinhart K, Kissoon N. The global burden of paediatric and neonatal sepsis: a systematic review. The Lancet Respiratory medicine 2018; 6(3): 223-30.

(3) Laxminarayan R, Matsoso P, Pant S, et al. Access to effective antimicrobials: a worldwide challenge. Lancet 2016; 387(10014): 168-75.

(4) Say L, Chou D, Gemmill A, et al. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. The Lancet Global health 2014; 2(6): e323-33.

(5) Reproductive, Maternal, Newborn, and Child Health: Disease Control Priorities, Third Edition (Volume 2). In: Black RE, Laxminarayan R, Temmerman M, Walker N, eds. Reproductive, Maternal, Newborn, and Child Health: Disease Control Priorities, Third Edition (Volume 2). Washington (DC): The International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank(c) 2016 International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank.; 2016.

(6) World Health Organization. WHO Report on the burden of endemic health care-associated infection worldwide. 2017-11-21 15:11:22 2011.

http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/80135/9789241501507_eng.pdf?sequence=1 (accessed April 10 2018).

(7) Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016; 315(8): 801-10.

(8) Gotts JE, Matthay MA. Sepsis: pathophysiology and clinical management. British Medical Journal 2016.

(9) United States Centers for Disease Control and Prevention. Healthcare Professional (HCP) Resources : Sepsis. 2018-02-01T06:23:15Z.

https://www.cdc.gov/sepsis/get-ahead-of-sepsis/hcp-resources.html (accessed April 10 2018).

(10) Global Sepsis Alliance. Toolkits. https://www.world-sepsis-day.org/toolkits/ (accessed April 10 2018).

(11) UK SepsisTrust. Education. 2018. https://sepsistrust.org/education/ (accessed April 10 2018).

(12) Luangasanatip N, Hongsuwan M, Limmathurotsakul D, et al. Comparative efficacy of interventions to promote hand hygiene in hospital: systematic review and network meta-analysis. British Medical Journal. 2015;351:h4728.

(13) UNICEF. UNICEF Data : Monitoring the Situation of Children and Women — Diarrhoeal Disease. https://data.unicef.org/topic/child-health/diarrhoeal-disease/ (accessed April 10 2018).

(14) Pruss-Ustun A, Bartram J, Clasen T, et al. Burden of disease from inadequate water, sanitation and hygiene in low- and middle-income settings: a retrospective analysis of data from 145 countries. Tropical medicine & international health : TM & IH 2014; 19(8): 894-905.

(15) World Health Organization. Fact sheet: Immunization coverage. 2018-04-10 14:55:37.

Классификация, критерии диагностики и патофизиология сепсиса.

Септический шок — обзор

Этиология и патофизиология

Септический шок является наиболее сложным и противоречивым типом шока и заслуживает независимой классификации. Септический шок часто представляет собой комбинацию нескольких проблем, включая инфекцию, относительную или абсолютную гиповолемию, неправильное распределение кровотока, угнетение миокарда и множественные метаболические, эндокринные и гематологические проблемы. Таким образом, шок при сепсисе содержит многие элементы других типов шока, описанных ранее (гиповолемический, кардиогенный и распределительный шок) (см. Главы 91 и 103, глава 91, глава 103).

Септический шок включает в себя каскад метаболических, гемодинамических и клинических изменений, вызванных инвазивной инфекцией и выбросом микробных токсинов в кровоток. Была предпринята попытка корреляции клинических данных с типом вторгающегося микроорганизма. Однако системный воспалительный ответ не зависит от типа вторгающегося организма (бактерия, вирус, грибок, Rickettsia ) и является ответом, зависимым от хозяина. ⁷⁸

Патофизиология септического шока изучена не полностью.Комбинация прямого воздействия микробных агентов, микробиологических токсинов, воспалительной реакции пациента на инфекцию и активации эндогенных медиаторов приводит к сердечнососудистой нестабильности и мультисистемной органной недостаточности. ⁷⁹ Септический шок — это совокупность признаков и симптомов, которые отражают нарушение множественной системы органов на субклеточном уровне. Высвобождение медиатора, по-видимому, является последним общим путем к развитию этого шокового состояния независимо от этиологии. ⁷⁸ Некоторые медиаторы представляют собой цитокины, фактор некроза опухоли, интерлейкин-1, интерлейкин-6, кинины, эйкозаноиды, фактор активации тромбоцитов и оксид азота.

Клиническая картина и проявления септического шока сильно различаются и зависят от динамического взаимодействия вторгающегося организма, времени до лечения и реакции хозяина на инфекцию и лечение. У всех пациентов наблюдается абсолютная или функциональная гиповолемия. Несколько факторов могут способствовать гиповолемии. Повышенная проницаемость микрососудов, расширение артериол и вен с периферическим объединением внутрисосудистого объема, несоответствующая полиурия и недостаточное пероральное потребление — все это в совокупности приводит к снижению эффективного объема крови.Потеря объема, вызванная лихорадкой, диареей, рвотой или секвестрированием жидкости в третьем пространстве, также способствует гиповолемии.

Аномальные гемодинамические реакции являются основным признаком септического шока. ⁸⁰ Наиболее частым проявлением (80%) у детей является низкий сердечный индекс с нарушениями сосудистого тонуса или без них. ²⁵ У этих детей наблюдается тахикардия, изменения психического статуса, снижение периферического пульса, пятнистые холодные конечности и длительное наполнение капилляров (более 2 секунд).Взрослые и некоторые дети (20%) находятся в гипердинамическом состоянии, характеризующемся повышенным (или нормальным) сердечным выбросом и снижением системного сосудистого сопротивления. При физикальном обследовании у пациентов наблюдается полнокровие с теплыми конечностями. У них есть тахикардия, ограничивающие (или схлопывающиеся) импульсы и повышенное пульсовое давление. Может присутствовать высокая температура, спутанность сознания и гипервентиляция. На этом этапе неопытный наблюдатель может не распознать шок. Как это ни парадоксально, гипотензия может возникать при нормальном или повышенном сердечном выбросе.В любом случае гипотония не является обязательной для диагностики шока.

Прогрессирование сепсиса характеризуется потерей сердечной компенсации за снижение системного сосудистого сопротивления, возможно, в результате воспалительной утечки капилляров, вазодилатации и / или опосредованной токсинами депрессии сердца. Некоторые пациенты умирают от рефрактерной гипотензии в результате низкого системного сосудистого сопротивления. ⁸²

Переход от высокого сердечного выброса к низкому может происходить быстро.По мере снижения сердечного выброса физические симптомы меняются на симптомы гипоперфузии. У пациента тахипноэ, тахикардия, артериальная гипотензия, слабый нитевидный пульс, пятнистые холодные конечности и задержка наполнения капилляров. По мере ухудшения тканевой перфузии наступает анаэробный метаболизм и накапливается молочная кислота.

Прогрессирующее ухудшение потребления кислорода и экстракции кислорода предвещает плохой прогноз. У педиатрических пациентов с септическим шоком потребление кислорода зависит от доставки кислорода. ⁸³ Это похоже на физиологическую взаимосвязь, наблюдаемую у педиатрических пациентов с кардиогенным шоком, предполагая, что эти две группы могут быть реанимированы с использованием тех же физиологических принципов. Помимо кислорода, при септическом шоке было продемонстрировано нарушение использования других метаболических субстратов. Перед началом клеточной гипоксии происходит нарушение регуляции глюкозы, жира и аминокислот с ^1-3 . Изменения гликолиза и глюконеогенеза, возможно, являются самым ранним метаболическим проявлением сепсиса. Были задействованы ⁸⁴ Инсулино-чувствительность, ⁸⁵ внутриклеточный кальций, ⁸⁶ распределение глюкозы, ⁸⁷ и адренергические эффекты ⁸⁸ .

Хотя у большинства взрослых наблюдается гипердинамический септический шок, у большинства детей и особенно младенцев с ограниченным сердечным резервом наблюдается низкий сердечный выброс, клинически неотличимый от кардиогенного шока. ⁸¹ Даже во время гипердинамического состояния, наблюдаемого у взрослых, сократимость миокарда снижается из-за депрессивного фактора миокарда, диффузного отека миокарда, дисфункции адренергических рецепторов и нарушения сарколеммического потока кальция. ⁸⁹ Выживаемость детей при септическом шоке зависит от скорости и адекватности реанимационных мероприятий. Когда реанимация откладывается или неадекватна, наступает клеточная гипоксия и полиорганная недостаточность, которые являются последним общим путем к смерти.

Признавая, что септический шок у детей отличается от септического шока у взрослых и что клинические проявления аналогичны шоку другой этиологии, стандартизированные определения ССВО, сепсиса, септического шока (вставка 29-7) и дисфункции органов (вставка 29- 8) были разработаны с целью проведения сравнения в рамках клинических исследований и между ними. ⁹⁰ Несмотря на то, что эти определения полны и подробны, клиническая полезность этих определений подвергается сомнению. ⁹¹

Сепсис — симптомы и причины

Обзор

Сепсис — это потенциально опасное для жизни состояние, которое возникает, когда реакция организма на инфекцию повреждает его собственные ткани. Когда в организме включаются процессы борьбы с инфекциями, они вызывают плохое и ненормальное функционирование органов.

Сепсис может прогрессировать до септического шока.Это резкое падение артериального давления, которое может привести к серьезным заболеваниям органов и смерти.

Раннее лечение антибиотиками и внутривенными жидкостями увеличивает шансы на выживание.

Продукты и услуги

Показать больше товаров от Mayo Clinic

Симптомы

Признаки и симптомы сепсиса

Чтобы получить диагноз сепсиса, у вас должна быть вероятная или подтвержденная инфекция и все следующие признаки:

• Изменение психического статуса
• Систолическое артериальное давление — первая цифра в показании артериального давления — меньше или равно 100 миллиметрам ртутного столба (мм рт. Ст.)
• Частота дыхания выше или равна 22 вдохам в минуту

Признаки и симптомы септического шока

Септический шок — это серьезное падение артериального давления, которое приводит к крайне ненормальным проблемам с работой клеток и выработкой энергии.Развитие септического шока увеличивает риск смерти. Признаки прогрессирования септического шока включают:

• Необходимость приема лекарств для поддержания систолического артериального давления выше или равного 65 мм рт. Ст.
• Высокий уровень молочной кислоты в крови (лактат сыворотки). Слишком много молочной кислоты в крови означает, что ваши клетки не используют кислород должным образом.

Когда обращаться к врачу

Чаще всего сепсис возникает у людей, госпитализированных или недавно госпитализированных.У людей, находящихся в отделении интенсивной терапии, выше вероятность развития инфекций, которые затем могут привести к сепсису.

Однако любая инфекция может привести к сепсису. Обратитесь к врачу по поводу инфекции или раны, не поддающейся лечению. Признаки или симптомы, такие как спутанность сознания или учащенное дыхание, требуют неотложной помощи.

Причины

В то время как любой тип инфекции — бактериальная, вирусная или грибковая — может привести к сепсису, инфекции, которые чаще всего приводят к сепсису, включают инфекции:

• Легкие, например пневмония
• Почки, мочевой пузырь и другие части мочевыделительной системы
• Пищеварительная система
• Кровоток (бактериемия)
• Участки для катетера
• Раны или ожоги

Факторы риска

Несколько факторов повышают риск сепсиса, в том числе:

• Пожилой возраст
• Младенчество
• Нарушение иммунной системы
• Диабет
• Хроническая болезнь почек или печени
• Поступление в отделение интенсивной терапии или более длительное пребывание в больнице
• Инвазивные устройства, такие как внутривенные катетеры или дыхательные трубки
• Предыдущее применение антибиотиков или кортикостероидов

Осложнения

По мере обострения сепсиса приток крови к жизненно важным органам, таким как мозг, сердце и почки, нарушается. Сепсис может вызвать аномальное свертывание крови, в результате чего образуются небольшие сгустки или разрываются кровеносные сосуды, которые повреждают или разрушают ткани.

Большинство людей выздоравливают после легкого сепсиса, но уровень смертности от септического шока составляет около 40%. Кроме того, эпизод тяжелого сепсиса повышает риск заражения в будущем.

19 января 2021 г.

Септический шок Артикул

[1]

Тяжелый сепсис и септический шок: обзор литературы и руководств по ведению отделения неотложной помощи., Nguyen HB, Rivers EP, Abrahamian FM, Moran GJ, Abraham E, Trzeciak S, Huang DT, Osborn T., Stevens D, Talan DA, Annals of Emergency Medicine, июль 2006 г. [PubMed PMID: 16781920]

[2]

Уровень инфицирования и риск острой органной дисфункции как объяснение расовых различий при тяжелом сепсисе. , Mayr FB, Yende S, Linde-Zwirble WT, Peck-Palmer OM, Barnato AE, Weissfeld LA, Angus DC, JAMA, 23 июня 2010 г. [ PubMed PMID: 20571016]

[3]

Международное исследование распространенности и исходов инфекции в отделениях интенсивной терапии., Винсент Дж. Л., Релло Дж., Маршалл Дж., Сильва Е., Анзуэто А., Мартин С. Д., Морено Р., Липман Дж., Гомерсалл К., Сакр И., Рейнхарт К., JAMA, 2 декабря 2009 г. [PubMed PMID: 19952319]

[4]

Эпидемиология бактериального сепсиса., Rangel-Frausto MS, Инфекционные больницы Северной Америки, июнь 1999 г. [PubMed PMID: 10340168]

[5]

Новый метод классификации инфекций у тяжелобольных., Коэн Дж., Кристофаро П., Карлет Дж., Опал С., Медицина интенсивной терапии, июль 2004 г. [PubMed PMID: 15241096]

[6]

Текущая эпидемиология септического шока: сеть CUB-Réa., Annane D, Aegerter P, Jars-Guincestre MC, Guidet B, Американский журнал респираторной медицины и реанимации, 15 июля 2003 г. [PubMed PMID: 12851245]

[7]

Эпидемиология сепсиса в США с 1979 по 2000 год., Мартин Г.С., Маннино Д.М., Итон С., Мосс М., Медицинский журнал Новой Англии, 17 апреля 2003 г. [PubMed PMID: 12700374]

[8]

Септицемия в больницах США, 2009: Статистический бюллетень № 122, Elixhauser A, Friedman B, Stranges E ,,, 2006 февраль [PubMed PMID: 22049570]

[9]

Национальные расходы на стационарное лечение: самые дорогие условия с точки зрения плательщика, 2011 г . : Статистический отчет № 160, Torio CM, Andrews RM ,,, февраль 2006 г. [PubMed PMID: 24199255]

[10]

Эпидемиологические характеристики, временные тенденции, предикторы смерти и распределение выписок у пациентов с диагнозом сепсис: перекрестное ретроспективное когортное исследование., Elfeky S, Golabi P, Otgonsuren M, Djurkovic S, Schmidt ME, Younossi ZM, Журнал интенсивной терапии, июнь 2017 г. [PubMed PMID: 28199891]

[11]

Эпидемиология тяжелого сепсиса в Соединенных Штатах: анализ заболеваемости, исходов и связанных с ними затрат на лечение., Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J, Pinsky MR, Critical care Medicine, июль 2001 г. [PubMed PMID: 11445675]

[12]

случаев госпитальной смерти пациентов с сепсисом из 2 независимых когорт. , Лю В., Эскобар Дж. Дж., Грин Дж., Соул Дж., Виппи А., Ангус, округ Колумбия, Ивашина Т. Дж., Джама, 2 июля 2014 г. [PubMed PMID: 24838355]

[14]

Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, Schein RM, Sibbald WJ, Определения сепсиса и органной недостаточности и рекомендации по использованию инновационных методов лечения сепсиса. Комитет конференции по консенсусу ACCP / SCCM. Американский колледж грудных врачей / Общество интенсивной терапии.Грудь. 1992 июнь [PubMed PMID: 1303622]

[15]

Гочкис Р.С., Карл И.Е., Патофизиология и лечение сепсиса. Медицинский журнал Новой Англии. 2003, 9 января [PubMed PMID: 12519925]

[16]

Леви М.М., Финк М. П., ​​Маршалл Дж. К., Абрахам Э., Ангус Д., Кук Д., Коэн Дж., Опал С. М., Винсент Дж. Л., Рамзи Г., 2001 SCCM / ESICM / ACCP / ATS / SIS Международная конференция по определениям сепсиса.Реанимационная медицина. 2003 г., апр. [PubMed PMID: 12682500]

[17]

Джонс А.Е., Пушкарич М.А., Руководство кампании выживших при сепсисе 2012: обновление для врачей неотложной помощи. Летопись неотложной медицины. 2014, янв [PubMed PMID: 24067755]

[18]

Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, Kumar A, Sevransky JE, Sprung CL, Nunnally ME, Rochwerg B, Rubenfeld GD, Angus DC, Annane D, Beale RJ, Bellinghan GJ, Bernard GR, Chiche JD, Coopersmith C, De Backer DP, French CJ, Fujishima S, Gerlach H, Hidalgo JL, Hollenberg SM, Jones AE, Karnad DR, Kleinpell RM, Koh Y, Lisboa TC, Machado FR, Marini JJ, Marshall JC , Мазуски Дж. Э., Макинтайр Л. А., Маклин А. С., Мехта С., Морено Р. П., Майбург Дж., Навалеси П., Нишида О., Осборн Т. М., Пернер А., Планкетт К. М., Раньери М., Шорр К. А., Секель М. А., Сеймур К. В., Ши Л., Шукри KA, Simpson SQ, Singer M, Thompson BT, Townsend SR, Van der Poll T., Vincent JL, Wiersinga WJ, Zimmerman JL, Dellinger RP, Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016.Реанимационная медицина. Март 2017 г. [PubMed PMID: 28098591]

[19]

Риверс Э., Нгуен Б., Хавстад С., Ресслер Дж., Маззин А., Кноблих Б., Петерсон Э., Томланович М. Ранняя целенаправленная терапия в лечении тяжелого сепсиса и септического шока. Медицинский журнал Новой Англии. 2001, 8 ноября [PubMed PMID: 11794169]

[20]

Ventura AM, Shieh HH, Bousso A, Góes PF, de Cássia FO Fernandes I, de Souza DC, Paulo RL, Chagas F, Gilio AE, Двойное слепое проспективное рандомизированное контролируемое исследование допамина по сравнению с эпинефрином в качестве вазоактивных препаратов первой линии в Детский септический шок. Реанимационная медицина. 2015 ноя [PubMed PMID: 26323041]

[22]

Annane D, Renault A, Bellissant E, Глюкокортикоиды с флудрокортизоном или без него при септическом шоке. Медицинский журнал Новой Англии. 30 августа 2018 г. [PubMed PMID: 30179381]

[23]

Карденас-Гарсия Дж., Шауб К.Ф., Бельчиков Ю.Г., Нарасимхан М., Кениг С.Дж., Майо П.Х., Безопасность периферического внутривенного введения вазоактивных препаратов.Журнал госпитальной медицины. 2015 сен [PubMed PMID: 26014852]

[24]

Angus DC, Barnato AE, Bell D, Bellomo R, Chong CR, Coats TJ, Davies A, Delaney A, Harrison DA, Holdgate A, Howe B, Huang DT, Iwashyna T, Kellum JA, Peake SL, Pike F, Reade MC, Rowan KM, Singer M, Webb SA, Weissfeld LA, Yealy DM, Young JD, Систематический обзор и метаанализ ранней целенаправленной терапии септического шока: исследователи ARISE, ProCESS и ProMISe. Медицина интенсивной терапии. 2015 сен [PubMed PMID: 25952825]

[25]

Osborn TM, Исследования тяжелого сепсиса и септического шока (ProCESS, ARISE, ProMISe): что такое оптимальная реанимация? Клиники интенсивной терапии. 2017 г., апр. [PubMed PMID: 28284298]

Сепсис

Предпосылки

Сепсис — это опасная для жизни дисфункция органа, вызванная нерегулируемой реакцией хозяина на инфекцию (3).Если не распознать на ранней стадии и своевременно не лечить, это может привести к септическому шоку, полиорганной недостаточности и смерти. Чаще всего это серьезное осложнение инфекции, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода, где оно является основной причиной материнской и неонатальной заболеваемости и смертности.

В условиях сообщества сепсис часто проявляется как клиническое ухудшение общих и предотвратимых инфекций. Сепсис также часто возникает в результате инфекций, приобретенных в медицинских учреждениях, которые являются одним из наиболее частых побочных эффектов во время оказания помощи и ежегодно затрагивают сотни миллионов пациентов во всем мире (2).

Инфекции, связанные со здравоохранением, часто устойчивы к антибиотикам и могут быстро привести к ухудшению клинического состояния. Устойчивость к противомикробным препаратам является основным фактором, определяющим клиническую невосприимчивость к лечению и быстрое развитие сепсиса и септического шока. Установлено, что пациенты с сепсисом с устойчивыми патогенами имеют более высокий риск госпитальной смертности.

Осуществление профилактических мер против инфекций, таких как соблюдение правил гигиены, обеспечение доступа к программам вакцинации, улучшение санитарии и качества и доступности воды, а также другие передовые методы профилактики и контроля инфекций как в сообществе, так и в медицинских учреждениях, являются ключевыми шагами в сокращении возникновение сепсиса.Ранняя диагностика и своевременное и надлежащее клиническое ведение сепсиса, такое как оптимальное использование противомикробных препаратов и жидкостная реанимация, имеют решающее значение для повышения вероятности выживания. Даже несмотря на то, что начало сепсиса может быть острым и сопряжено с краткосрочным бременем смертности, оно также может быть причиной значительной долгосрочной заболеваемости, требующей лечения и поддержки. Таким образом, сепсис требует мультидисциплинарного подхода.

Кто подвергается риску?

Любой человек, пострадавший от инфекции, тяжелой травмы или серьезного неинфекционного заболевания, может прогрессировать до сепсиса, но уязвимые группы населения подвергаются более высокому риску (4), включая:

• пожилых людей,
• беременных или недавно беременных женщин,
• новорожденных,
• госпитализированных пациентов,
• пациентов в отделениях интенсивной терапии,
• человек с ВИЧ / СПИДом,
• человек с циррозом печени,
• человек с онкологическими заболеваниями,
• человек с заболеванием почек,
• человек с аутоиммунными заболеваниями,
• и люди без селезенки.

Признаки и симптомы

Сепсис — это неотложная медицинская помощь, которая может проявляться различными признаками и симптомами в разное время. Предупреждающие знаки и симптомы включают:

• лихорадка или низкая температура и озноб,
• измененное психическое состояние,
• затрудненное дыхание / учащенное дыхание,
• учащенное сердцебиение,
• слабый пульс / низкое кровяное давление,
• низкий диурез ,
• синюшная или пятнистая кожа,
• холодные конечности,
• и сильная боль или дискомфорт в теле (5-7).

Подозрение на сепсис — первый важный шаг на пути к раннему распознаванию и диагностике.

Распространенные причины

В 2017 году наибольший вклад в случаи сепсиса и смертность от сепсиса во всех возрастах внесли диарейные заболевания (от 9,2 до 15 миллионов случаев в год) и инфекции нижних дыхательных путей (1,8-2,8 миллиона в год) (1) . Однако количество неинфекционных заболеваний растет; одна треть случаев сепсиса и почти половина всех смертей, связанных с сепсисом, в 2017 году были вызваны основной травмой или хроническим заболеванием (1).Заболевания матери были наиболее частым неинфекционным заболеванием, осложненным сепсисом. Среди детей наиболее частыми причинами смерти от сепсиса были неонатальные расстройства, инфекции нижних дыхательных путей и диарейные заболевания (1). Стрептококк группы B является ведущей причиной сепсиса как у новорожденных, так и у матерей, хотя Escherichia coli представляет собой новую угрозу (8,9). Оба этих патогена продемонстрировали значительную устойчивость к лечению и считаются приоритетными патогенами для исследований и разработок (НИОКР) новых антибиотиков.

Профилактика сепсиса

Есть два основных шага для предотвращения сепсиса:

1. Профилактика микробной передачи и инфекции
2. Профилактика инфекции, переходящей в сепсис

Профилактика инфекции в сообществе включает в себя эффективную гигиену такие методы, как мытье рук и безопасное приготовление пищи, улучшение санитарии и качества и доступности воды, обеспечение доступа к вакцинам, особенно для тех, кто находится в группе высокого риска, а также надлежащее питание, включая грудное вскармливание для новорожденных.

Профилактика инфекций в медицинских учреждениях в основном зависит от наличия действующих программ и групп по профилактике и контролю инфекций (ПИИК), эффективных методов гигиены и мер предосторожности, включая гигиену рук, а также наличия чистой, хорошо функционирующей среды и оборудования.

Профилактика развития сепсиса как в сообществе, так и в медицинских учреждениях требует соответствующего лечения инфекции антибиотиками, включая переоценку для оптимизации, быстрое обращение за медицинской помощью и раннее обнаружение признаков и симптомов сепсиса.

Диагностика и клиническое ведение

Выявление и отсутствие недооценки признаков и симптомов, перечисленных выше, наряду с обнаружением некоторых биомаркеров (таких как C-реактивный белок и прокальцитонин), являются ключевыми элементами для ранней диагностики сепсиса и своевременного установления надлежащего клинического ведения. После раннего распознавания важна диагностика, помогающая идентифицировать возбудителя инфекции, приводящей к сепсису, для выбора целевого противомикробного лечения.После определения источника инфекции решающее значение приобретает контроль источника инфекции, например дренирование абсцесса. Устойчивость к противомикробным препаратам (УПП) может поставить под угрозу клиническое ведение сепсиса, поскольку часто требуется эмпирическое лечение антибиотиками. Ранняя инфузионная терапия для улучшения объемного статуса также важна на начальной стадии лечения сепсиса. Кроме того, могут потребоваться вазопрессоры для улучшения и поддержания перфузии тканей. Повторные осмотры и оценки, в том числе мониторинг показателей жизнедеятельности, позволяют со временем правильно вести себя при сепсисе.

Сепсис является важной причиной материнской, неонатальной и детской смертности. Следовательно, борьба с сепсисом будет способствовать достижению целей в области устойчивого развития (ЦУР) 3.8 по качеству медицинской помощи и 3.1 и 3.2 за счет повышения показателей смертности в этих уязвимых группах населения. Сепсис также может в конечном итоге привести к смерти пациентов, инфицированных ВИЧ, туберкулезом, малярией и другими инфекционными заболеваниями, включенными в задачу 3.3. Профилактика и / или надлежащая диагностика и лечение сепсиса также связаны с адекватным охватом вакцинами, всеобщим качественным медицинским страхованием, способностью соблюдать Международные медико-санитарные правила, подготовкой, а также услугами водоснабжения и санитарии.Однако проблема остается в том, как достичь универсальной профилактики, диагностики и лечения сепсиса.

Ответные меры ВОЗ на сепсис

В ответ на эту серьезную глобальную угрозу здоровью ВОЗ представила доклад Секретариата ВОЗ, и в мае 2017 года Семидесятая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения приняла резолюцию WHA70.7 от Улучшение профилактики, диагностики и клинического ведения сепсиса . Основными направлениями Резолюции WHA 70.7 являются:

1. Разработка руководства ВОЗ по профилактике и лечению сепсиса
2. Привлечение внимания к последствиям сепсиса для общественного здравоохранения и оценка глобального бремени сепсиса
3. Поддержка государств-членов в определении и внедрении стандартов и установлении руководящие принципы, инфраструктура, лабораторный потенциал, стратегии и инструменты для выявления, снижения заболеваемости, заболеваемости и смертности от сепсиса
4. Сотрудничать с организациями ООН, партнерами, международными организациями и заинтересованными сторонами для улучшения лечения сепсиса и профилактики инфекций и борьбы с ними, включая вакцинацию

В сотрудничестве и координации с региональными бюро ВОЗ, государствами-членами и другими заинтересованными сторонами несколько программ штаб-квартиры ВОЗ в настоящее время работают над воздействием сепсиса на общественное здоровье и предоставляют рекомендации и поддержку странам по профилактике сепсиса, ранней и надлежащей диагностике, a найти своевременное и соответствующее клиническое ведение.

Ссылки

(1) Радд К.Э., Джонсон С.К., Агеса К.М., Шакелфорд К.А., Цой Д., Киевлан Д.Р. и др. Глобальная, региональная и национальная заболеваемость и смертность от сепсиса, 1990-2017 гг .: анализ для исследования глобального бремени болезней. Ланцет (Лондон, Англия). 2020; 395 (10219): 200-11.

(2) Всемирная организация здравоохранения. Отчет ВОЗ о бремени эндемических инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, во всем мире. 2017-11-21 15:11:22 2011.

(3) Singer M, Deutschman CS, Seymour CW и др.Третий международный консенсус в определениях сепсиса и септического шока (Сепсис-3). JAMA 2016; 315 (8): 801-10.

(4) Gotts JE, Matthay MA. Сепсис: патофизиология и клиническое ведение. British Medical Journal, 2016.

(5) Центры США по контролю и профилактике заболеваний. Ресурсы для медицинских работников (HCP): Сепсис. Обновлено 27 августа 2019 г. T06: 23: 15Z. https://www.cdc.gov/sepsis/get-ahead-of-sepsis/hcp-resources.html (по состоянию на 25 февраля 2020 г.).

(6) Глобальный альянс по сепсису.Наборы инструментов. https://www.world-sepsis-day.org/toolkits/ (по состоянию на 25 февраля 2020 г.).

(7) UK Sepsis Trust. Образование. 2018. https://sepsistrust.org/education/ (по состоянию на 25 февраля 2020 г.).

(8) Lawn JE, Bianchi-Jassir F, Russell NJ, Kohli-Lynch M, Tann CJ, Hall J, et al. Стрептококковая инфекция группы B среди беременных, мертворожденных и детей во всем мире: зачем, что и как проводить оценки? Clin Infect Dis. 2017; 65 (допл_2): S89-S99.

(9) Столл Б.Дж., Хансен Н.И., Санчес П.Дж., Фаикс Р.Г., Пойндекстер Б.Б., Ван Мерс К.П. и др.Ранний неонатальный сепсис: бремя стрептококков группы B и кишечной палочки продолжается. Педиатрия. 2011; 127 (5): 817-26.

СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК: Обзорная статья

Аннотация

Септический шок по-прежнему остается одной из основных причин смерти пациентов больниц. Лучшая осведомленность, понимание состояния и знание наиболее эффективных доступных лечебных мер могут снизить уровень смертности. Ранняя и точная диагностика септического шока — ключ к увеличению выживаемости.Чрезмерное воспаление, чрезмерная коагуляция и подавление фибринолиза — признаки сепсиса. Инфекционный контроль, стабилизация гемодинамики и модуляция септического ответа являются краеугольными камнями лечения. На лечение больше влияет соответствующее лечение антибиотиками и жидкостями, чем специальная интенсивная терапия. Септический ответ можно модулировать с помощью стероидов и активированного протеина С, а также с помощью жесткого контроля уровня глюкозы. Другие полезные стратегии при сепсисе — вентиляция с низким дыхательным объемом и гемофильтерация с большим объемом.Поскольку септический шок усиливается и не поддается лечению, нужно быть готовым ограничить и отменить лечение.

Септический шок по-прежнему остается одной из основных причин смерти пациентов больниц. Едва более 50% пациентов с тяжелым сепсисом выживают после госпитализации. Этот неприемлемо высокий уровень смертности можно снизить только при большей осведомленности и понимании этого состояния, а также при знании наиболее эффективных доступных лечебных мер.Незапланированная госпитализация в отделение интенсивной терапии (ОИТ) и потенциально предотвратимые смертельные случаи в палатах связаны с неспособностью создать ранние профилактические условия. Более 40% госпитализаций в отделения интенсивной терапии потенциально можно предотвратить с помощью улучшенного ухода.

Выживаемость пациентов с септическим шоком, по-видимому, лучше, если шок развивается, когда пациент находится в отделении интенсивной терапии, а не в палате общего профиля, несмотря на большую тяжесть заболевания в группе интенсивной терапии [1].Это говорит о том, что более тщательное наблюдение и более раннее лечение могут повлиять на исход сепсиса.

АВАРИЯ:

Септический шок становится все более распространенной проблемой. Заболеваемость сепсисом увеличивается с каждым годом. Причины этого увеличения заключаются в том, что люди живут дольше и это пожилое население наиболее уязвимо для сепсиса. Мы используем передовые технологии для поддержания жизни, и число пациентов с ослабленным иммунитетом выросло из-за агрессивной терапии рака и увеличения распространенности ВИЧ.Широкое применение антибиотиков широкого спектра действия привело к увеличению как устойчивости к антибиотикам, так и внутрибольничных инфекций.

Проспективное многоцентровое обсервационное исследование, недавно проведенное для оценки эпидемиологии сепсиса и других характеристик пациентов из отделений интенсивной терапии в европейских странах (так называемое исследование SOAP), было одобрено Европейским обществом интенсивной медицины [2]. Это обсервационное исследование показало заметную разницу в частоте сепсиса между странами, и более высокая частота сепсиса отражалась более высоким уровнем смертности.(Рис.1)

Рис. 1. Заболеваемость сепсисом в европейских странах

Была прямая связь между количеством отказов органов и смертностью в отделении интенсивной терапии. У пациентов без органной недостаточности при поступлении уровень смертности составлял 6%, тогда как у пациентов с четырьмя или более недостаточностью органов смертность составляла 65%. [2] (Рис. 2)

Рис. 2: Исследование SOAP

По сравнению с другими патологиями в Европе частота тяжелого сепсиса выше (32%) [2] (рис. 3)

Рис. 3. Распространенность различных патологий в Европе

У больных сепсисом, пожилой возраст, положительный водный баланс, сопутствующие заболевания при поступлении; рак и цирроз печени являются наиболее важными факторами смертности.

ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Сепсис определяется как инфекция, которая вызывает определенный синдром системного воспалительного ответа (SIRS). Он характеризуется температурой тела за пределами 36oC — 38oC, ЧСС> 90 уд / мин, частотой дыхания> 20 / мин, количеством лейкоцитов> 12000 / мм3 или <4000 / мм3. (Рис. 4)

Рис. 4: Определения

В иерархии воспалительной реакции выделяют три стадии, при которых постепенно увеличивается риск органной недостаточности и смерти.Пациенты с инфекциями и двумя или более элементами ССВО соответствуют критериям сепсиса. Считается, что у тех, у кого есть органная недостаточность, тяжелый сепсис; а те, у кого имеется рефрактерная гипотензия наряду с вышеуказанными критериями, считаются находящимися в септическом шоке (рис. 5)

Рис. 5: Определения

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ:

Сепсис — это сложное заболевание, начинающееся с инфекционного стимула и приводящее к усиленному иммунному ответу.Воспалительная реакция, инициированная для борьбы с инфекцией, в конечном итоге приводит к повреждению различных органов всего тела.

В начале сепсиса воспалительная система становится гиперактивной, включая как клеточные, так и гуморальные защитные механизмы. Эндотелиальные и эпителиальные клетки, а также нейтрофилы, макрофаги и лимфоциты производят мощные провоспалительные медиаторы, особенно фактор некроза опухоли (TNF-). , интерлейкин (ИЛ) -6, ИЛ-1 и ИЛ-8. Одновременно происходит устойчивое производство белков острой фазы, таких как C-реактивный белок, и активируются гуморальные защитные механизмы, такие как система комплемента, что приводит к выработке провоспалительных медиаторов, включая C5a, продукт расщепления комплемента.C5a в конечном итоге увеличивает выработку цитокинов и хемокинов. Кроме того, система свертывания крови активируется посредством различных механизмов, что часто приводит к диссеминированной внутрисосудистой коагулопатии.

Признаками сепсиса являются чрезмерное воспаление, чрезмерная коагуляция и подавление фибринолиза. Кроме того, уменьшается количество эндогенного активированного протеина С, который модулирует свертывание, контролирует воспаление и поддерживает фибринолиз. Существует значительная вариабельность реакции, которая почти наверняка в значительной степени определяется генетически.Те, у кого есть тенденция к чрезмерной выработке цитокинов и TNF, будут иметь более выраженный воспалительный ответ. Одновременно начальное повреждение сосудов приводит к активации нейтрофилов, адгезии нейтрофилов к эндотелиальным клеткам и дальнейшей выработке воспалительных цитокинов. В тканях, уже склонных к дисфункциональному поглощению и метаболизму кислорода, это сосудистое повреждение способствует дальнейшей гипоксии тканей из-за региональной гипоперфузии. Этот неконтролируемый каскад воспаления и коагуляции способствует прогрессированию сепсиса, что приводит к гипоксии тканей и ишемии, что приводит к дисфункции органов и смерти.

ДИАГНОСТИКА:

Диагностика сепсиса — дело непростое. Ранняя и точная диагностика септического шока — ключ к увеличению выживаемости. Признаки и симптомы тяжелого сепсиса могут быть незаметными. Хотя компоненты ССВО неспецифичны, сочетание подозреваемой инфекции и наличия ССВО может помочь врачу предупредить о возможном диагнозе сепсиса. Хотя артериальная гипотензия является еще одним клиническим признаком, который может сигнализировать о начале септического шока, у пациента может развиться тяжелый сепсис и клинически значимая глобальная гипоксия тканей в ее отсутствие.Метаболические маркеры, такие как лактат сыворотки, дефицит артериального основания, могут помочь в выявлении тяжелых случаев. Единичное измерение лактата 4 ммоль / л или более при первичном обращении связано с повышенным уровнем смертности [3]. Вполне могут быть признаки измененного мышления и нарушения функционального теста почек и печени, а также нарушения коагуляции. По крайней мере, две посевы крови и культуры из других участков, как указано до начала антибактериальной терапии. Диагностические исследования, такие как Ультразвук и компьютерная томография, следует проводить незамедлительно.

Диммеры

D сильно подняты при сепсисе. Снижается уровень протеина С, что имеет терапевтическое значение. Потенциальная роль биомаркеров для диагностики инфекции у пациентов с тяжелым сепсисом остается неопределенной. Возможно, наиболее распространенными диагностическими биомаркерами сепсиса являются С-реактивный белок и прокальцитонин. Несмотря на первоначальный энтузиазм по поводу их потенциальных диагностических преимуществ [4], в последнее время они были связаны с растущей грудой биомаркеров, которые не смогли точно дифференцировать сепсис от подобных критических заболеваний.

Наиболее захватывающим достижением за последние 2 года является признание «растворимого пускового рецептора, экспрессируемого на миелоидных клетках-1» (sTREM-1) в качестве потенциального биомаркера сепсиса. [5] Для этого маркера уровень выше 60 нг / мл был более точным, чем любые другие клинические и лабораторные данные, указывающие на инфекцию

.

ЛЕЧЕНИЕ:

Разработка новых методов лечения привела к появлению целого ряда алгоритмов лечения, часто распространяемых медицинскими обществами и организациями по улучшению здравоохранения.По мере распространения этих методов появляется все больше доказательств, подтверждающих или опровергающих их полезность при лечении пациентов с сепсисом. Одним из самых масштабных начинаний на сегодняшний день является Кампания по борьбе с сепсисом (SSC) [6], которая была первоначально запущена в 2002 году с заявленной целью снизить смертность на 25%. Основным методом достижения этой цели была разработка научно обоснованных руководств по лечению сепсиса, которые были опубликованы в 2004 году [6] и недавно пересмотрены в 2008 году.

Институт улучшения здравоохранения (IHI) выделил сепсис в качестве приоритетной области и выявил несколько недостатков, которые могут привести к неоптимальному уходу за пациентами с тяжелым сепсисом.Эти недостатки включают непоследовательность в ранней диагностике тяжелого сепсиса и септического шока, частую реанимацию недостаточного объема без определенных конечных точек, позднее или неадекватное применение антибиотиков, частую неспособность поддерживать сердечный выброс при депрессии, частую неспособность адекватно контролировать гипергликемии, частую неэффективность лечения. использовать низкие дыхательные объемы и давление при остром повреждении легких и частую неэффективность лечения недостаточности надпочечников при рефрактерном шоке.

На ведение пациентов с сепсисом больше влияет соответствующее лечение антибиотиками и жидкостями, чем специальная интенсивная терапия.Поэтому раннее вмешательство никогда не следует откладывать до поступления в отделение интенсивной терапии. Раннее и агрессивное лечение септического шока было хорошо задокументировано в кампании по выживанию при сепсисе, основанной на лучших современных практиках.

Краеугольными камнями лечения являются инфекционный контроль, стабилизация гемодинамики и модуляция септического ответа.

1. Инфекционный контроль:

Инфекционный контроль жизненно важен, если у пациента есть шанс на выживание.Соответствующие антибиотики широкого спектра действия необходимо назначить в течение первого часа после распознавания сепсиса после получения различных культур. Фактические данные ясно показывают, что отсрочка или неадекватное лечение антибиотиками приводит к ухудшению результатов. Смертность за каждый час увеличивается на 9%. [7]

Первоначальная эмпирическая противоинфекционная терапия должна включать один или несколько препаратов, которые обладают активностью против всех вероятных патогенов (бактериальных и / или грибковых) и которые проникают в адекватных концентрациях в предполагаемый источник сепсиса [8]. Антимикробный режим должен оцениваться ежедневно для оптимизации активности , чтобы предотвратить развитие резистентности, снизить токсичность и сократить расходы

Необходимо найти очаг инфекции и в случае его обнаружения немедленно принять меры.Пациент должен быть обследован на предмет очаговой инфекции, поддающейся лечению с помощью мер контроля источника, включая дренаж абсцесса или санацию тканей. Необходимо взвесить преимущества и риски конкретной выбранной процедуры. Если внутрисосудистые устройства являются потенциальным источником, они должны быть немедленно удалены после установления другого сосудистого доступа. Когда требуется контроль источника, следует использовать эффективное вмешательство, связанное с наименьшим физиологическим повреждением (например, чрескожное, а не хирургическое дренирование абсцесса)

2.Гемодинамическая стабилизация:

При септическом шоке обширное сердечно-сосудистое заболевание. Гипотония вызывается угнетением миокарда, патологической вазодилатацией и экстравазией циркулирующего объема из-за обширной утечки капилляров. Первоначальное реанимационное усилие — попытка исправить абсолютную и относительную гиповолемию путем заполнения сосудистого дерева. Нет никаких доказательств того, что один тип жидких кристаллоидов или коллоидов превосходит другой. Имеются убедительные доказательства того, что ранняя агрессивная объемная реанимация с применением золота улучшает исход сепсиса [9]. В течение первых 6 часов реанимации целями начальной реанимации являются центральное венозное давление 8-12 мм рт. мм рт. ст., диурез ≥ 0.5 мл • кг-1 • час и центральная венозная (верхняя полая вена) или смешанная венозная сатурация кислородом ≥ 70% или ≥ 65%, соответственно. Исследование Риверса ясно показывает снижение госпитальной смертности, смертности на 28 и 60 дней. смертность, связанная с терапией, направленной на раннее достижение цели (EGDT) [10]. В рандомизированном контролируемом одноцентровом исследовании было показано, что ранняя целенаправленная реанимация улучшает выживаемость пациентов отделения неотложной помощи с септическим шоком. [11] Реанимация, направленная на достижение ранее упомянутых целей в течение начального 6-часового периода реанимации, смогла снизить уровень госпитальной, 28-дневной, а также 60-дневной смертности (рис.6).

Рис. 6: Результаты терапии, направленной на раннее достижение цели (EGDT)

Если Scvo2 или SVo2 70% или 65%, соответственно, не достигается с помощью жидкостной реанимации до целевого значения центрального венозного давления, тогда переливание эритроцитов в эритроцитах для достижения гематокрита ≥ 30% и / или введение инфузии добутамина (до максимум 20 мкг • кг-1 • мин-1) можно использовать для достижения этой цели.

Важно помнить, что вазопрессоры следует использовать не только тогда, когда жидкости не могут вылечить гипотензию, но также во время реанимации для поддержания минимально адекватного артериального давления.Традиционно применение норадреналина у пациентов с шоком ограничивалось опасением чрезмерного сужения сосудов, которое может привести к гипоперфузии органов-мишеней. В прошлом его обычно давали только тогда, когда другие препараты вазопрессина не помогали, и, таким образом, у таких пациентов прогнозировался неблагоприятный исход. Недавние исследования показывают, что опасения пагубного воздействия были необоснованными и что норадреналин может играть роль вазопрессорного средства первой линии у пациентов с септическим шоком.

Вазопрессин следует рассматривать при рефрактерном шоке, несмотря на высокие дозы обычных вазопрессоров.Вазопрессин — это эндогенно продуцируемый гормон, дефицит которого наблюдается у многих пациентов с септическим шоком. Экзогенно вводимый вазопрессин в физиологических замещающих дозах может действовать синергетически с другими вазопрессорами и связан с ранней отменой катехоламина. В большинстве исследований оценивали краткосрочные инфузии вазопрессина со скоростью 0,08 Ед / мин или меньше в качестве дополнительной терапии у пациентов, нуждающихся в адренергических средствах. Результаты показывают, что начало приема вазопрессина у пациентов с септическим шоком увеличивает системное сосудистое сопротивление и артериальное давление, что снижает требования к дозировке адренергических агентов [12].Эти эффекты быстрые и устойчивые. Существенное увеличение выработки мочи, вероятно, из-за увеличения скорости клубочковой фильтрации, было показано в нескольких исследованиях. Несколько исследований продемонстрировали клинически значимое снижение сердечного выброса или сердечного индекса после назначения вазопрессина, что требует осторожного применения у пациентов с сердечной дисфункцией.

3. Модуляция септического ответа:

Есть несколько способов модулировать септический ответ. Сюда входит использование стероидов, жесткий контроль уровня глюкозы и использование активированного протеина С.Септический шок вызывает угнетение функции надпочечников, и это можно подтвердить, измерив уровень кортизола или используя синактановый тест. По сравнению с плацебо, назначение низких доз гидрокортизона (200–300 мг / сут в разделенных дозах) пациентам с септическим шоком снижает потребность в вазопрессорах [13] и снижает их смертность [14]. Низкие дозы гидрокортизона следует назначать только пациентам, не ответившим на синактановый тест, но на практике все пациенты получают это лечение до получения результата теста.После исследования кортикостероидной терапии септического шока (CORTICUS) в настоящее время наблюдается растущая тенденция к ограничению использования низких доз гидрокортизона только пациентами с рефрактерной гипотензией, которые уже принимают высокие дозы вазопрессоров [15]. Испытание действительно показало более быстрое разрешение септического шока у пациентов, получавших стероиды, но не продемонстрировало улучшения смертности при терапии стероидами. Было показано, что тщательный контроль уровня глюкозы в крови увеличивает выживаемость у пациентов с сепсисом в критическом состоянии.Когда консервативный (10-11,1 моль / л) гликемический контроль сравнивали с жестким контролем (4,4-6,1 ммоль / л) в многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании, жесткий контроль привел к значительному снижению смертности (8% против 4-6%). %), p <0-04 и снижение заболеваемости через 12 месяцев [16].

Активированный белок C

Человеческий активированный протеин C (APC) является эндогенным регулятором коагуляции. Для активации протеина C в плазме он должен соединяться с тромбином и тромбомодулином вместе с рецептором эндотелиального протеина C.При повреждении эндотелия эта активация не происходит, что приводит к его дефициту. Поэтому добавление APC является рациональным вариантом лечения. APC играет важную роль в лечении тяжелого сепсиса. Он защищает от разрушения мембраны эндотелиальных клеток, улучшает перфузию микроциркуляции, обладает противовоспалительным, прокоагулянтным, фибринолитическим и антиапоптотическим действием. В идеале АРС следует начинать в первые 24 часа после начала септического шока. В исследовании «Всемирная оценка рекомбинантного активированного протеина С человека при тяжелом сепсисе» (PROWESS) было обнаружено, что активированный протеин С снижает риск смерти среди всех пациентов с тяжелым сепсисом на 20% [17]. Это исследование также признало риск осложнений, особенно кровотечений.

Последующие исследования показали аналогичные результаты. «Применение дротрекогина альфа (активированного) при ранней стадии тяжелого сепсиса» (исследование ADDRESS) также предоставляет доказательства использования rhAPC у взрослых [18]. Дополнительная информация о безопасности получена из открытого наблюдательного исследования «Расширенная оценка рекомбинантного активированного протеина C» (след ENHANCE). [19] Исследование ENHANCE также показало, что раннее введение rhAPC было связано с лучшими результатами.

Другие полезные стратегии при сепсисе

Вентиляция с низким дыхательным объемом: использование вентиляции с нормальным или высоким дыхательным объемом (10-12 мл / кг) приведет к чрезмерному расширению нормальных сегментов легких.Это, в свою очередь, приведет к высвобождению медиаторов воспаления в ткани легких. Последствиями этого являются развитие острой травмы легких (ALI) или острого респираторного дистресс-синдрома (ARDS). Поэтому крайне важно использовать вентиляцию с низким дыхательным объемом (6 мл / кг), чтобы поддерживать давление в дыхательных путях на плато ниже 30 см вод. Ст. [20, 21]

Гемофильтерация большого объема: за последние пять лет было проведено множество исследований для оценки и демонстрации преимуществ увеличения объема ультрафильтрации и восполнения жидкости во время непрерывной заместительной почечной терапии [22, 23], особенно при сложных и очень тяжелых синдромах, таких как Тяжелый сепсис и септический шок, связанные с острой почечной недостаточностью или без нее.

В целом подход большого объема обеспечивает более высокий клиренс для растворенных веществ со средней / высокой молекулярной массой, чем простой диффузионный транспорт, непрерывный венозный гемодиализ (CVVHD) или конвекционный транспорт при меньших объемах, непрерывная венозная гемофильтрация (CVVH). Эти растворенные вещества, по-видимому, в первую очередь участвуют в синдроме системной воспалительной реакции, который характеризует синдром сепсиса, и поэтому их эффективное удаление может быть полезным. [24]

Альтернативные подходы основаны на более эффективном удалении медиаторов воспаления с помощью гемофильтров с высоким отсечением, которые характеризуются увеличенным эффективным размером пор.Большинство имеющихся в продаже гемофильтров не допускают существенного удаления цитокинов из-за низкой точки отсечения их мембран. Использование гемофильтров с высоким порогом отсечки — новый и эффективный подход к удалению цитокинов, но он имеет потенциально вредные побочные эффекты, такие как потеря основных белков, таких как альбумин [25].

Поскольку обратимость этого заболевания и связанная с ним смертность могут быть самыми высокими на самых ранних стадиях проявления, надлежащее лечение сепсиса не должно ограничиваться стенами отделения интенсивной терапии.Особый упор на соответствующую сортировку для обеспечения своевременной диагностики пациента из группы высокого риска имеет жизненно важное значение для начала скоординированных и совместных усилий лечащего врача и реаниматолога

Этические дилеммы при септическом шоке

Пациенты с септическим шоком имеют высокую смертность, и до сих пор не существует системы оценки, которая бы давала точные прогнозы исхода для отдельного пациента. Выживаемость после эпизода и септического шока зависит от возраста пациента, количества поврежденных органов, предыдущего состояния здоровья и времени задержки до начала медицинского вмешательства, а также от целесообразности и качества медицинской помощи.Доступные нам ресурсы не безграничны, поэтому приходится принимать трудные решения, выбирая между потенциальными преимуществами для одного тяжелобольного пациента и потребностью для нескольких менее тяжелых пациентов. Как интенсив, человек должен устанавливать реалистичные ожидания, которые должны быть четко доведены до сведения соответствующих семей. Поскольку септический шок усиливается и не поддается лечению, нужно быть готовым ограничить и отменить лечение.

КОНКУРЕНТНЫЕ ИНТЕРЕСЫ

Не задекларировано

ДАННЫЕ ОБ АВТОРЕ

KHADIJA E QURESHI, BSC, MBBS, DA, FCPS, ST2- Anesthetics, Hemel Hempstead General Hospital, Великобритания

ABID RAJAH, MB ChB, FRCA, FFARCSI, ведущий врач и консультант в области интенсивной терапии, больница общего профиля Хемел Хемпстед, Великобритания

ПЕРЕПИСКА: Д-р Абид Раджа, ведущий врач и консультант отделения интенсивной терапии, больница общего профиля Хемел-Хемпстед, Hillfield Road, Hemel Hempstead, HP2 4AD

Электронная почта: ARajah @ aol.com

ССЫЛКИ

1. Лундберг Дж., Perl TM. Септический шок: анализ результатов для пациентов с дебютом в больничных палатах по сравнению с отделениями интенсивной терапии. Crit Care Med 1998; 26: 1020-24
2. Vincent JL, Sakr Y, и Sprung CL, et al. Сепсис в европейских отделениях интенсивной терапии: результаты исследования SOAP. Crit Care Med. 2006; 34: 344-353.
3. Шапиро Н.И., Гомельский доктор медицинских наук, Талмор Д., Натансон Л.А., Лиссабон А., Вулф Р.Э. и др. Лактаты сыворотки как предиктор смертности у пациентов отделения неотложной помощи с инфекцией.Ann Emerg Med. 2005; 45: 524-8.
4. Харбарт С., Гарбино Дж., Пугин Дж. И др. Несоответствующая начальная антимикробная терапия и ее влияние на выживаемость в клинических испытаниях иммуномодулирующей терапии тяжелого сепсиса. Am J Med. 2003; 115: 529-535.
5. Гибот С., Колопп-Сарда М.Н., Бене М.С. и др. Уровень триггерного рецептора, экспрессируемого на миелоидных клетках-1 в плазме: его диагностическая точность у пациентов с подозрением на сепсис. Ann Intern Med. 2004; 141: 9-15.
6. Кампания выживших при сепсисе.Доступно по адресу: http://www.surviving sepsis.org/, дата обращения 6 марта 2007 г.
7. Деллинджер Р.П., Карлет Дж. М., Мазур Н и др. Руководство Surviving Sepsis C по ведению тяжелого сепсиса и септического шока. Crit Care med. 2004; 32: 858-873
8. Battleman DS, Каллахан М, Талер HT. Быстрая доставка антибиотиков и соответствующий выбор антибиотиков сокращают продолжительность пребывания в больнице пациентов с внебольничной пневмонией: связь между качеством помощи и использованием ресурсов. Arch Intern Medicine 2002; 162 (6): 682-8.
9. Леви М.М., Финк М.П., ​​Маршалл Дж. К. и др. 2001 SCCM / ESICM / ACCP / ATS / SIS Международная конференция по определениям сепсиса. Crit Care Med. 2003; 31: 1250-1256.
10. Rivers E, Nguyen B, Havstad S и др. Ранняя целенаправленная терапия в лечении тяжелого сепсиса и септического шока. N Engl J Med. 2001; 345: 1368-1377
11. Эмануэль Риверс. Исход пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с тяжелым сепсисом или септическим шоком. Crit Care. 2006; 10 (4): 154
12. Obritsch MD; Bestul DJ; Юнг Р; Рыба DN; Макларен Р.Роль вазопрессина при вазодилататорном септическом шоке. Фармакотерапия. 2004; 24 (8): 1050-63 (ISSN: 0277-0008)
13. Briegel J, Frost H, Haller M, Shelling G, Kilger E, Kuprat G et. Стрессовые дозы гидрокортизона обратного гипердинамического септического шока: проспективное рандомизированное двойное слепое одноцентровое исследование. Crit Care Med 1999; 27: 723-32.
14. Annane D, Sebille V, Charpentier C и др. Влияние лечения низкими дозами гидрокортизона и флудрокортизона на смертность пациентов с септическим шоком.JAMA. 2002; 288: 862-871.
15. Подрессоренная CL. Обновленная информация о клинических испытаниях при тяжелом сепсисе. CORTICUS испытание. Программа и рефераты Общества реанимации больным инфекцией. Ann Emerg Med 2005: 45 (524-8).
16. Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, et al. Интенсивная инсулинотерапия в медицинском отделении интенсивной терапии. N Engl J Med. 2006; 354: 449-461

.

17. Бернард Г.Р., Винсент Дж.Л., Латерир П.Ф. и др. Группа исследования «Всемирная оценка рекомбинантного человеческого протеина С при тяжелом сепсисе» (PROWESS).Эффективность и безопасность рекомбинантного активированного протеина С человека при тяжелом сепсисе. N Engl J Med. 2001; 344: 699-709.
18. Abraham E, Laterre PF, Garg R, et al: Drotrecogin alfa (активированный) для взрослых с тяжелым сепсисом и низким риском смерти. N Engl J Med 2005; 353: 1332-1341.
19. Винсент Дж. Л., Бернард Г. Р., Бил Р. и др.: Лечение дротрекогином альфа (активированным) при тяжелом сепсисе из глобального открытого исследования ENHANCE: дополнительные доказательства выживаемости и безопасности и значение для раннего лечения.Crit Care Med 2005; 33: 2266-2277.
20. Исследователи сети ARDS. Вентиляция с меньшими дыхательными объемами по сравнению с традиционными дыхательными объемами при остром повреждении легких и остром респираторном дистресс-синдроме. N Engl J Med. 2000; 342: 1301-1308.
21. Национальный институт сердца, легких и крови, сеть клинических испытаний острого респираторного дистресс-синдрома (ARDS), Wiedemann HP, Wheeler AP, et al. Сравнение двух стратегий управления жидкостями при остром повреждении легких. N Engl J Med. 2006; 354: 2564-2575.
22. Piccinni P, Dan M, Barbacini S, Carraro R, Lieta E, Marafon S, Zamperetti N, Brendolan A, D’Intini V, Tetta C и др .: Ранняя изоволемическая гемофильтрация у олигурических пациентов с септическим шоком. Intensive Care Med 2006, 32: 80-86.
23. Reiter K, D’Intini V, Bordoni V, Baldwin I, Bellomo R, Tetta C, Brendolan A, Ronco C: Гемофильтрация большого объема при сепсисе. Нефрон 2002, 92: 251-258.
24. Ronco C, Tetta C, Mariano F, Wratten ML, Bonello M, Bordoni V, Cardona X, Inguaggiato P, Pilotto L, d’Intini V, Bellomo R: Интерпретация механизмов непрерывной заместительной почечной терапии при сепсисе: максимальная концентрация гипотеза.Artif Organs 2003, 27: 792-801.
25. Мариано Ф., Фонсато В., Ланфранко Дж., Полмайер Р., Ронко С., Триоло Дж., Камусси Дж., Тетта С., Пасслик-Дитджен Дж .: Адаптация высокопрочных мембран и возможное применение при острой почечной недостаточности, связанной с сепсисом: исследования in vitro. Трансплантат Nephrol Dial 2005, 20: 1116-1126.

Отчет о клиническом случае и обзор литературы

ВВЕДЕНИЕ

Сепсис — серьезное бремя для здравоохранения во всем мире ^{[ 1 ]} .В США ежегодно регистрируется 970000 случаев сепсиса ^{[ 2 ]} . При общем сепсисе в США связанная с ним смертность составляет 12,5%. Тяжесть сепсиса влияет на исходы, при этом смертность от септического шока составляет 35% ^{[ 2 ]} . Своевременная диагностика и раннее лечение — ключ к лечению. Любая задержка с назначением антибиотиков связана с обострением сепсиса ^{[ 3 ]} .

Мартин и др. ^{[ 4 ]} проанализировано 2.6 миллионов случаев сепсиса из основной базы данных США за шесть лет. У пятнадцати процентов пациентов на момент госпитализации не было проявлений сепсиса. В этой группе пациентов показатели смертности были наихудшими. В группе больных сепсисом на момент обращения смертность ниже. Этот улучшенный результат может быть связан со своевременной диагностикой и быстрым введением антибиотиков.

Доказано, что эмпирическое введение антибиотиков в течение одного часа после поступления снижает смертность от сепсиса ^{[ 5 ]} .Антимикробные агенты широкого спектра действия выбираются на основе наиболее распространенных грамположительных и грамотрицательных бактериальных инфекций ^{[ 6 ]} . Инфекция дыхательных путей является наиболее частой этиологией сепсиса и септического шока ^{[ 7 ]} . Туберкулез (ТБ) — это необычная, но хорошо известная этиология сепсиса, которая редко обсуждается среди населения западных стран.

Mycobacterium tuberculosis — кислотоустойчивые бактерии с преобладающим легочным представлением ^{[ 8 ]} , хотя и не частая причина пневмонии в западном населении.Только двадцать процентов случаев имеют единственное внелегочное проявление ^{[ 8 ]} . Заболеваемость туберкулезным септическим шоком (TBSS), хотя и не сообщается, носит спорадический характер. Центр по контролю и профилактике заболеваний сообщил о снижении заболеваемости туберкулезом ^{[ 9 ]} . Редкость TBSS делает эту серию дел новой. Мы описываем три случая TBSS, представленных в нашем учреждении. Несмотря на диагноз сепсиса при поступлении, уровень летальности очень высок, в отличие от общих ожиданий в эпидемиологии сепсиса ^{[ 2 ]} .Каждый случай уникален своей презентацией, и эта серия случаев дает прекрасную возможность проанализировать демографические особенности, клинические характеристики, рентгенологические и лабораторные данные, а также подводные камни в ведении пациентов с TBSS.

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ДЕЛА

Дело 1

Основная жалоба: Женщина 67 лет, поступившая в отделение неотложной помощи с прогрессирующим ухудшением одышки и лихорадки.

Анамнез настоящего заболевания: Пациент жаловался на потерю веса на 20 фунтов за три месяца.У нее была одышка, лихорадка и продуктивный кашель в течение четырех недель.

История перенесенных заболеваний: У нее были заболевания гипертонией, хронической обструктивной болезнью легких, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, подагрой и 40-летним стажем курения. Она жила дома и в 9 лет болела туберкулезом, а также имела положительный туберкулиновый кожный тест. Она никогда не выезжала за пределы страны.

Физикальное обследование: Показатели жизненно важных функций были значимы для субфебрильной температуры 37.9 ° C, пульс 110 ударов в минуту, артериальное давление 165/100 мм рт. Ст. И насыщение кислородом 96% на воздухе помещения. У нее были двусторонние хрипы при аускультации легких, остальная часть физического осмотра была без особенностей

Лабораторные исследования: Анализ крови был значимым для гипонатриемии (натрий 118 мэкв / л) и анемии (гемоглобин 7,3 г / дл).

Визуализирующие исследования: Рентгенография грудной клетки и компьютерная томография (КТ) при поступлении показали двусторонние очаговые инфильтраты преимущественно в верхних долях (рис. 1A и B).

Рис. 1 Рентген грудной клетки и компьютерная томография (случай 1).

A: Рентген грудной клетки, демонстрирующий двусторонние пятнистые инфильтраты во время госпитализации; B: компьютерная томография грудной клетки с корональным срезом, демонстрирующая двусторонние очаговые инфильтраты во время госпитализации; C: рентгеновский снимок грудной клетки, демонстрирующий ухудшение двусторонних инфильтратов после интубации и назначения противотуберкулезных препаратов.

Лечение: Цефтриаксон и азитромицин были начаты по поводу внебольничной пневмонии (ВП), и она была госпитализирована в отделение интенсивной терапии (ОИТ) по поводу сепсиса и гипонатриемии. Ее также поместили в респираторную изоляцию из-за высокого подозрения на туберкулез. На 2-й день госпитализации было зарегистрировано положительное окрашивание на кислотоустойчивые бациллы мокроты (КУБ), и пациенту начали принимать изониазид, рифампин, этамбутол и пиразинамид (RIPE) в отношении Mycobacterium tuberculosis .Тест на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) был отрицательным. Mycobacterium tuberculosis был подтвержден полимеразной цепной реакцией (ПЦР) перед окончательным отчетом о культуре. Впоследствии она становилась все более гипоксической и гипотензивной, требующей искусственной вентиляции легких и вазопрессорной поддержки. Рентген грудной клетки после интубации показал ухудшение двусторонних инфильтратов в легких (рис. 1С). У нее развилась полиорганная недостаточность вследствие шока, включая нарушения функции печени и почек, требующие гемодиализа.Пациенту также были назначены высокие дозы стероидов, расширился охват антибиотиками без значительного улучшения гемодинамического статуса.

Окончательный диагноз: Септический шок, вызванный Mycobacterium tuberculosis .

Результат и дальнейшие действия: Из-за плохого прогноза и отсутствия улучшения состояния пациента семья пожелала перевода в хоспис, и пациент умер на 22 день госпитализации. Окончательные отчеты о культуре и восприимчивости подтвердили чувствительность к RIPE.

Дело 2

Жалобы начальника: Мужчина 33 лет был вызван в отделение неотложной помощи с отклонениями в результатах лабораторных исследований.

История настоящего заболевания: В отделении неотложной помощи он сообщил о субъективном повышении температуры тела, плохом аппетите и потере веса в течение одного месяца. Он также сообщил о диарее в течение последних нескольких дней, но без боли в животе, тошноты, рвоты, кашля или одышки.

История перенесенного заболевания: Пациент имел в анамнезе ВИЧ / синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), не принимавший антиретровирусные препараты с очень высокой вирусной нагрузкой и числом CD4 менее 20, употребление наркотиков в прошлом и активная табачная зависимость.В анамнезе он болел анемией и тромбозом глубоких вен и несколько месяцев до обращения жил в доме престарелых. Он родился в Пуэрто-Рико и приехал в Соединенные Штаты год назад.

Физикальное обследование при поступлении: Показатели жизненно важных функций были значимыми для гипотонии с артериальным давлением 91/60 мм рт.ст., тахикардии с ЧСС 130 ударов в минуту и ​​лихорадки с температурой 39,4 ° C. При медицинском осмотре он был вялым и сбитым с толку. Гипотония первоначально уменьшилась при внутривенном введении жидкостей

Лабораторные исследования: Первоначальные лабораторные данные были значимыми для лейкоцитоза 31151 / мкл и гипонатриемии (натрий 121 мэкв / л).

Визуализирующие исследования: Рентгенография грудной клетки при поступлении не показала инфильтратов (рис. 2А). Ультразвуковое исследование брюшной полости выявило гепатоспленомегалию, асцит и увеличенные перипанкреатические лимфатические узлы

Рисунок 2 Рентген грудной клетки (случай 2).

А: Рентген грудной клетки без инфильтратов на момент поступления; B: Рентген грудной клетки с новыми инфильтратами и гипоксией, требующими интубации и искусственной вентиляции легких.

Лечение: Пациент был госпитализирован в отделение интенсивной терапии с предположительным диагнозом сепсис и начат прием антибиотиков широкого спектра действия (ванкомицин и пиперациллин-тазобактам). Ему начали прием метронидазола при подозрении на колит Clostridium difficile . Впоследствии у него развилась острая гипоксическая дыхательная недостаточность и септический шок, потребовавшие интубации и вазопрессорной поддержки. Рентген грудной клетки после интубации показал новые двусторонние инфильтраты (рис. 2В).Культуры крови были отрицательными. Ему была сделана люмбальная пункция, которая показала давление открытия 35 см H ₂ O, количество красных кровяных телец (RBC) 1825 клеток / дл, количество лейкоцитов 1 клетка / дл, глюкоза 65 мг / дл и белок 36 мг / дл. Ввиду значительного количества эритроцитов в спинномозговой жидкости (ЦСЖ) и высокого давления открытия ему также был назначен ацикловир в качестве эмпирического лечения энцефалита простого герпеса. Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) был отрицательным для бактериальных, вирусных, грибковых культур и Pneumocystis jirovecii культур.Первоначальные мазки на AFB были отрицательными. Бактериальные культуры спинномозговой жидкости и ПЦР вируса простого герпеса были отрицательными. Он был назначен на антиретровирусную терапию на 8-й день госпитализации после отрицательного результата предварительных посевов. В связи с постоянными скачками температуры и лимфаденопатией была проведена консультация гематолога, пациенту была сделана биопсия костного мозга и биопсия правого подмышечного лимфатического узла. Каспофунгин был добавлен к его схеме приема антибиотиков при рефрактерном септическом шоке и стойкой лихорадке. Биопсия костного мозга была положительной на кислотоустойчивые организмы.Патология биопсии правого подмышечного лимфатического узла сообщается как некротические гранулемы с микобактериями. Было начато эмпирическое лечение Mycobacterium tuberculosis и комплекса Mycobacterium avium с изониазидом, этамбутолом, рифабутином, пиразинамидом и кларитромицином, ожидая окончательного подтверждения

Окончательный диагноз: Септический шок, вызванный Mycobacterium tuberculosis.

Результат и наблюдение: Пациент умер в результате обострения шока и полиорганной недостаточности через 22 дня после госпитализации.Культуры мокроты, БАЛ и перитонеальной жидкости оказались положительными для комплекса Mycobacterium tuberculosis после вскрытия, а отчеты о чувствительности не подтвердили устойчивости.

Случай 3

Основные жалобы: Женщина 49 лет, поступившая в больницу с продуктивным кашлем на три-четыре недели.

Анамнез настоящего заболевания: Пациент обратился с жалобой на усиливающийся кашель, одышку и хрипы. Она отрицала жар, озноб, потерю веса, недавние путешествия или контакты с больными.

История перенесенных болезней: Ее медицинские состояния включали гипертонию, латентный туберкулез (лечился в течение 6 месяцев в 2007 году в зависимости от пациента), астму и курение.

Физикальное обследование при поступлении: Показатели жизненно важных функций были значимыми для умеренной тахикардии с частотой сердечных сокращений 114 ударов в минуту. У нее не было лихорадки, нормальное кровяное давление и 98% сатурация кислорода в помещении. При аускультации были двусторонние хрипы, остальная часть исследования без особенностей.

Лабораторные исследования: Первичный анализ крови выявил лейкоцитоз с количеством лейкоцитов 11300 клеток / мкл. Ее электролиты и функциональные пробы печени были нормальными, за исключением высокого уровня щелочной фосфатазы 111 единиц / дл.

Визуальные исследования: Рентген грудной клетки при поступлении показал стабильную полость с толстыми стенками левой верхней доли и новые инфильтраты левой нижней доли по сравнению с рентгеновским снимком грудной клетки, сделанным несколько недель назад (рис. 3A). Была сделана компьютерная томография грудной клетки, которая выявила дополнительные полости левого легкого с толстыми стенками и множественные узелки с обеих сторон (Рисунок 3B).

Рис. 3 Рентген грудной клетки и компьютерная аксиальная томография (случай 3).

A: Рентген грудной клетки выявляет левую полость верхней доли и инфильтраты левой нижней доли во время поступления; B: компьютерная томография грудной клетки при поступлении, выявляющая толстостенные полости левого легкого и множественные узелки с обеих сторон; C: рентгеновский снимок грудной клетки, показывающий ухудшение двустороннего инфильтрата после интубации и приема противотуберкулезных препаратов.

Лечение: Учитывая высокий уровень подозрения на туберкулез, она была помещена на респираторную изоляцию и начата антибиотики широкого спектра действия с внутривенным введением пиперациллин-тазобактама и ванкомицина. Три образца мокроты изначально были отрицательными на КУБ. Дифференциальный диагноз включал туберкулез легких, атипичные микобактерии и грибковые инфекции. Ей сделали бронхоскопию, БАЛ и трансбронхиальную биопсию. Окрашивание БАЛ было положительным на КУБ, и микобактерии ТБ были идентифицированы с помощью ДНК-зонда и последующих культур.Культуры из БАЛ также росли pseudomonas aeruginosa с низким количеством колоний 1000-9000 КОЕ / мл. Pseudomonas был пан-чувствительным. Антибиотики титровали с началом RIPE и отменой ванкомицина.

Окончательный диагноз: Септический шок, вызванный Mycobacterium tuberculosis .

Результат и наблюдение: На 6-й день госпитализации ее респираторный статус отказался от необходимости интубации по поводу гипоксической дыхательной недостаточности и перевода в отделение интенсивной терапии. У нее развились двусторонние инфильтраты (рис. 3C), гипонатриемия (125 мэкв / л натрия) и септический шок.Она осталась в шоке и скончалась на 12-й день госпитализации.

ОБСУЖДЕНИЕ

Существует достаточно литературы, подтверждающей летальность TBSS ^{[ 10 ]} . Очевидно, что быстрое выявление и раннее введение антибиотиков снижает смертность. Факторы риска смерти тяжелобольных больных туберкулезом определены ^{[ 11 ]} . Однако, учитывая ограниченность TBSS, не существует стандартного протокола для улучшения результатов этого редкого заболевания.Мы рассмотрели наши дела и проанализировали их, чтобы определить препятствия в ведении TBSS. Чтобы лучше понять управление TBSS, мы разделили его на несколько категорий. Сюда входит понимание патофизиологии TBSS, клинических проявлений высокого риска, методов оперативной диагностики и полезности эмпирического лечения ТБ на основе клинических подозрений.

TBSS встречается крайне редко. Kethireddy и др. ^{[ 10 ]} в ограниченном институциональном обзоре по всему миру могут определить TBSS как этиологию септического шока в 1% случаев из 5419 пациентов.Большинство из них были идентифицированы за пределами США. Заболеваемость в Соединенных Штатах практически не обнаруживалась. Учитывая клиническую редкость туберкулеза в зоне низкой распространенности ^{[ 10 ]} , подозрение на диагноз невелико. Следовательно, следует определить районы с высокой распространенностью ТБ. Калифорния лидирует по уровню заболеваемости ТБ в Соединенных Штатах, за ней следуют Техас, Нью-Йорк и Флорида ^{[ 12 ]} . За один год в Нью-Йорке число случаев ТБ увеличилось на 10% с 2016 по 2017 год ^{[ 13 ]} .Каждое учреждение должно определить свой уровень риска туберкулеза на основе географии и временных тенденций заболеваемости туберкулезом.

Клинические признаки, такие как длительная лихорадка, типичные результаты рентгенограммы грудной клетки, латентный ТБ, диагностированный по положительному туберкулиновому тесту кожи ^{[ 14 ]} очень подозрительны на активную инфекцию ТБ. По аналогии с этими клиническими параметрами была предложена прогностическая модель для диагностики туберкулеза у госпитализированных пациентов ^{[ 15 ]} .Следовательно, сочетание высокой географической распространенности, временных тенденций и симптоматических подозрений на активный туберкулез следует использовать в целях клинической проницательности для раннего выявления случаев высокого риска.

Чтобы поставить окончательный диагноз, необходимо незамедлительно сочетать эффективный протокол тестирования с высоким клиническим подозрением на ТБ. Легочные проявления — самые частые проявления. Типичные рентгенологические данные грудной клетки играют важную роль в высоком клиническом подозрении. Однако ему не хватает специфичности ^{[ 16 ]} .Рентгенограмма грудной клетки и клинические признаки могут быть ошибочно интерпретированы как CAP ^{[ 17 ]} . До постановки диагноза ТБ ^{[ 18 ]} пациенты часто проходят лечение с помощью целевых противомикробных агентов CAP. Микроскопия мокроты с кислотостойким окрашиванием, первый шаг в диагностике, является быстрой и простой, хотя и за счет надежности из-за низкой чувствительности ^{[ 19 ]} . Для определения туберкулеза легких в соответствии с рекомендациями ВОЗ необходимо наличие бактерий в мокроте ^{[ 20 ]} .Посев мокроты — надежный, предпочтительный и золотой стандарт диагностики туберкулеза легких. Тем не менее, культивирование требует затрат времени, и отчет о них занимает от двух до шести недель ^{[ 19 ]} . Тест амплификации нуклеиновых кислот (NAAT) в мокроте представляет собой идеальное сочетание быстроты и надежности ^{[ 21 ]} для получения микробиологического заключения и начала применения противомикробных агентов ТБ. Чувствительность различается у больных туберкулезом с положительной и отрицательной мокротой ^{[ 21 ]} .Использование NAAT со временем увеличивается ^{[ 22 ]} . Нет единого мнения о проведении NAA для всех госпитализированных пациентов с подозрением на активный ТБ. Центры по контролю за заболеваниями рекомендуют NAAT мокроты по крайней мере на одном образце мокроты у пациента с клиническими признаками, указывающими на туберкулез, если предполагаемый тест изменяет тактику, устанавливая диагноз ^{[ 23 , 24 ]} .

Клинические проявления ТБ у пациентов с иммуносупрессией, вызванной ВИЧ, не похожи на иммунокомпетентного хозяина.ВИЧ-инфицированные люди с большей вероятностью заболеют внелегочным туберкулезом по сравнению с ВИЧ-отрицательными людьми ^{[ 25 ]} . Те, у кого более низкое количество CD4, с большей вероятностью будут иметь внелегочный ТБ ^{[ 26 ]} . Широкий спектр различий для системного заболевания у пациентов с запущенным СПИДом, как в нашем сценарии, затрудняет диагностику диссеминированного ТБ. ВИЧ-инфицированные люди с туберкулезом могут иметь атипичные рентгенологические данные грудной клетки ^{[ 27 ]} , у небольшой части из них рентгенограммы грудной клетки нормальные ^{[ 24 ]} .Эти неблагоприятные факторы в виде атипичных проявлений в сочетании с нехарактерными радиологическими данными у пациентов с ВИЧ препятствуют раннему назначению противотуберкулезных препаратов и, следовательно, могут иметь худшие результаты при TBSS.

Культура эмпирического лечения туберкулеза в разных странах разная. Мы предполагаем, что эту тенденцию определяют заболеваемость и распространенность болезни. Термин «эмпирический» обозначает две фундаментальные концепции. Первый — это предполагаемое лечение подозрительного заболевания в ожидании диагноза.Во-вторых, это предполагаемый режим при ожидании культуры и чувствительности. Оба параметра влияют на исход сепсиса. Тесты на молекулярную лекарственную устойчивость позволяют быстро определить лекарственную устойчивость к изониазиду и рифампицину ^{[ 28 ]} и могут использоваться для титрования противотуберкулезных препаратов. Однако, учитывая наш ограниченный опыт и редкость TBSS, трудно высказать мнение о рутинном использовании молекулярных тестов на лекарственную устойчивость для лечения TBSS.Мы провели стандартное тестирование лекарственной чувствительности при ведении наших пациентов, и никакой лекарственной устойчивости выявлено не было.

Время играет важную роль в лечении сепсиса. Сроки приема антибиотиков подразделяются на: (1) сроки от отделения неотложной помощи; и (2) Время от начала сепсиса или септического шока ^{[ 29 ]} . Мы тщательно проанализировали результаты Kethireddy et al ^{[ 10 ]} , чтобы проанализировать «время» приема антибиотиков и исход TBSS.Прием противотуберкулезных препаратов в течение 24 часов после септического шока улучшил показатели смертности. В наших случаях мы использовали нашу клиническую проницательность, чтобы быстро поставить диагноз ТБ с помощью соответствующих тестов на чувствительность и своевременного приема противотуберкулезных препаратов. Несмотря на оптимальное управление, результаты были наихудшими. Эти парадоксальные открытия разожгли наше любопытство, чтобы глубже изучить патогенез TBSS.

Синдром системного воспалительного ответа (SIRS) определяется иммунным ответом хозяина в форме четырех переменных: частота сердечных сокращений, частота дыхания, температура и лейкоцитоз ^{[ 30 ]} .Учитывая вариабельность иммунного ответа, это определение сепсиса ^{[ 31 ]} имело некоторые недостатки. Воспалительная реакция может быть достаточно серьезной, чтобы вызвать нарушение кровообращения и обмена веществ, идентифицированное как септический шок ^{[ 32 ]} . Своевременное введение антибиотиков, нацеленных на провоцирующую этиологию ССВО, должно привести к предотвращению септического шока. Однако в наших случаях мы наблюдали парадоксальное клиническое ухудшение после введения противотуберкулезных препаратов, которое может быть объяснено воспалительным синдромом восстановления иммунитета после приема антибиотиков (IRIS).

У наших иммунокомпетентных пациентов клиническое течение ухудшилось после начала приема противотуберкулезных препаратов. В случаях Кетиредди и др. ^{[ 10 ]} и других сериях ^{[ 33 ]} тяжелобольных пациентов с ТБ мы не смогли получить какие-либо аналогичные наблюдения обострения вызванного ТБ сепсиса. после приема антибиотиков. В случае коинфекции ВИЧ хорошо известен субъект IRIS ^{[ 34 ]} .Однако парадоксальное ухудшение во время противотуберкулезной терапии может быть связано с туберкулезом IRIS у ВИЧ-отрицательной популяции ^{[ 35 ]} . При туберкулезе, не инфицированном ВИЧ, ВСВИ имеет внелегочную форму и хроническое течение ^{[ 36 ]} . Патогенез туберкулеза IRIS у людей, не инфицированных ВИЧ, был предложен ^{[ 37 ]} , но не получил широкого распространения в клинической практике. Бактериальная нагрузка ТБ была определена как один из факторов риска ТБ IRIS ^{[ 38 ]} .Преднизон использовался для профилактики IRIS ^{[ 39 ]} . Однако нет четкого консенсуса относительно использования стероидов у ВИЧ-отрицательных пациентов, но их можно рассматривать как ^{[ 37 ]} . Тщательный анализ клинического течения в нескольких отчетах о случаях и сериях показывает аналогичное клиническое течение ^{[ 40 — 42 ]} . Следовательно, следует оценить возможность ВСВИ в клинических сценариях TBSS после введения противомикробных препаратов.

Гипонатриемия — еще одна поразительная особенность наших пациентов. Гипонатриемия часто встречается у пациентов с легочным туберкулезом, и ее тяжесть коррелирует с обширным поражением легочной паренхимы и положительным результатом мокроты ^{[ 43 ]} . Эта корреляция показывает возможность высокой бактериальной нагрузки ТБ у пациентов с гипонатриемией. Патогенез гипонатриемии, хотя и плохо изучен, был связан с несоответствующей секрецией антидиуретического гормона ^{[ 44 ]} .Гипонатриемия, хотя и не является статистически значимой, связана с высокими показателями смертности у пациента с легочным туберкулезом ^{[ 45 ]} . Но быстрая гибель иммунокомпетентных пациентов после приема противомикробных препаратов от ТБ заставляет задуматься о том, есть ли какая-либо корреляция между гипонатриемией и высокой бактериальной нагрузкой ТБ и ВСВИ. Насколько нам известно, не существует протокола исследования, посвященного этому конкретному обоснованию. Учитывая скудность данных, мы хотим сделать вывод о том, что этот факт гипонатриемии и туберкулезного ВСВИ является «наблюдением», а не «сильной ассоциацией».

Патогенез и клиническое течение туберкулеза у пациентов с ослабленным иммунитетом различаются с частыми атипичными проявлениями и внелегочной диссеминацией ^{[ 46 ]} . ТБ может приводить к обострению ВИЧ-виремии и ускорению иммуносупрессии ^{[ 47 ]} , следовательно, к увеличению смертности от ВИЧ ^{[ 48 ]} . У нашего пациента с коинфекцией ВИЧ начало септического шока было до постановки диагноза ТБ и назначения лекарств.Клинические данные свидетельствуют о распространенном туберкулезе. Пациент принимал внутривенные стероиды до введения противотуберкулезных микробов. Это показывает другую патофизиологию, чем у наших иммунокомпетентных хозяев. Нарушение регуляции иммунитета более вероятно из-за бактериальной инфекции, чем из-за восстановления иммунной системы. Однако распространенный ВИЧ мог способствовать смертности, несмотря на введение противотуберкулезных микробов.

От патофизиологии к индивидуальному уходу за пациентами

Сепсис превратился в серьезную экономическую проблему здравоохранения: в больницах умирает больше пациентов из-за связанных с сепсисом осложнений, чем от рака груди и колоректального рака вместе взятых.Несмотря на обширные исследования, направленные на улучшение исходов при сепсисе за последние несколько десятилетий, результаты крупных многоцентровых исследований в целом были очень разочаровывающими. Это фиаско можно объяснить несколькими факторами, но одной из наиболее важных причин является неопределенное определение сепсиса, приводящее к очень разнородным популяциям пациентов, и отсутствие понимания патофизиологии, которое в основном основано на дисбалансе иммунного ответа хозяина. . Однако эта героическая исследовательская работа не прошла даром.Рассматривая результаты положительных и отрицательных исследований в контексте, мы можем теперь подойти к сепсису с другой точки зрения, что может привести нас к новым перспективам в диагностике и лечении. В то время как принятие решений на основе традиционных определений сепсиса может неизбежно привести к ложному суждению из-за неоднородности пациентов, новые концепции, основанные на текущих знаниях в иммунологии, могут помочь адаптировать оценку и лечение этих пациентов к их реальным потребностям. Целью этого обзора является обобщение того, где мы находимся в настоящее время и что нас ждет в будущем.

1. Введение

Одной из наиболее сложных задач в медицине интенсивной терапии является лечение серьезной полиорганной дисфункции, связанной с инфекцией, которую обычно называют сепсисом, тяжелым сепсисом и септическим шоком. Однако сепсис означает очень разнородную популяцию пациентов, которая различается по этиологии и степени тяжести; поэтому трудно определить универсальные диагностические критерии и алгоритмы лечения. Эта неоднородность оказалась одним из самых сложных препятствий, с которым не могли согласиться большинство проспективных рандомизированных исследований; следовательно, они не смогли продемонстрировать ни четкого улучшения выживаемости, ни положительных результатов одноцентровых исследований, которые позже были опровергнуты крупными многоцентровыми исследованиями [1].Тем не менее, сепсис стал очень важной проблемой здравоохранения во всем мире.

Кроме того, лечение сепсиса — это многопрофильная задача. Раннее распознавание и начало первых шагов реанимации неизбежны, чтобы дать наилучшие возможные шансы на выживание, которые следует начинать на уровне первичной медико-санитарной помощи: вне больницы, в отделении неотложной помощи или в палатах. В отсутствие надлежащего начального лечения оказание даже интенсивной терапии наивысшего уровня было бы напрасным.

Хотя результаты проспективных рандомизированных клинических испытаний могут быть неутешительными с точки зрения выживаемости, несомненно, что мы многое узнали о патофизиологии сепсиса в ходе проведения этих исследований за последние несколько десятилетий. Понимание иммунологического фона клинической картины имеет первостепенное значение, что позволяет клиницисту интерпретировать результаты диагностических тестов и оптимизировать методы лечения наиболее подходящим образом. Цель этого обзора состоит в том, чтобы выделить некоторые из текущих новшеств в патофизиологии сепсиса и потенциальные новые перспективы.

2. Сепсис не является «окончательным» заболеванием

В медицинской школе нас воспитывали в мире «окончательных диагнозов». Это означает, что пациенты приходят с определенной жалобой, врач после сбора истории болезни, проведения физикального обследования и диагностических тестов определяет диагноз и соответственно лечит пациента. В случае четко определенного заболевания во всем мире проводятся более или менее одинаковые или похожие диагностические тесты и терапевтические вмешательства (например, инсульт и инфаркт миокарда).Это верно для большинства болезней в классической медицине и хирургии. Однако определить сепсис не так просто. Термин, который мы называем «синдромом сепсиса», был придуман в гостиничном номере в Лас-Вегасе в 1980 году во время написания протокола одного из первых проспективных рандомизированных исследований сепсиса, проведенного группой ученых во главе с покойным Роджером Боуном [2, 3]. Основываясь на критериях включения в это исследование, те же авторы позже опубликовали отчетный документ под названием «Синдром сепсиса: достоверное клиническое проявление» [3].Однако эти классические признаки «синдрома сепсиса», такие как лихорадка / гипотермия, лейкоцитоз / лейкопения, тахикардия и гипотензия, означали очень большую и неспецифическую / неинфекционную группу пациентов. По этой причине несколько лет спустя была собрана консенсусная конференция, на которой были определены так называемые «критерии консенсуса» сепсиса [4], которые также недавно подвергались сомнению и критике со стороны Винсента и др. [5]. В самом последнем «Руководстве по кампании по выживанию при сепсисе» было дано более надежное и подробное определение, чтобы «спасти» предыдущую концепцию критериев кости [6].

Эти усилия ясно показывают, что поиск подходящего определения сепсиса был постоянной проблемой на протяжении более 30 лет. Сложность определения сепсиса проистекает из его патофизиологии, которая будет обсуждаться в разделе 4. Это было признано международными сообществами, и в настоящее время международная рабочая группа работает над новым, основанным на патофизиологии определением сепсиса. Тем не менее, в большинстве специальностей само заболевание легко диагностируется с помощью лабораторных или рентгенологических исследований.Однако в случае сепсиса все иначе, что затрудняет не только диагностику, но и интерпретацию результатов клинических испытаний, а также эпидемиологических данных.

3. Эпидемиология

Согласно недавним исследованиям, в настоящее время мы лечим в несколько раз больше тяжелобольных пациентов в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) по всему миру по сравнению с данными, полученными более 10 лет назад [7]. Похоже, что наблюдается рост заболеваемости сепсисом, уровень смертности составляет 20–50%, и, согласно последним данным из США, сепсис является единственной самой дорогой причиной госпитализации в настоящее время [8, 9].Однако важно отметить, что зарегистрированные показатели смертности значительно различаются по всему миру. Недавний ретроспективный анализ, проведенный в Австралии и Новой Зеландии, показал увеличение числа тяжелых больных и пациентов с сепсисом за последние 12 лет при снижении смертности с более чем 30% до менее чем 20% [7]. В исследовании PROCESS, проведенном в США, смертность составила около 20% [10]. Согласно этим данным, результат за последние годы значительно улучшился. Однако результаты из Европы, как ретроспективные, так и проспективные, указывают на более высокую смертность на 45–55%, что также сопровождалось увеличением времени пребывания в ОИТ и больнице в 2–3 раза [11, 12] по сравнению с данными, полученными в исследовании. два ранее упомянутых исследования.Возникает вопрос: лучше ли медицинское обслуживание в тех странах, где уровень смертности ниже, или это различие вызвано отбором пациентов? Хотя трудно дать окончательный ответ, ссылаясь на нашу предыдущую главу, из-за трудностей с определением сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока, нельзя исключать, что эта разница может быть результатом неопределенности при выборе пациентов, и в странах, сообщающих о более высоких показателях смертности, более тяжелые пациенты были включены в когорту «септического шока».

Действительно, пациенты с одним и тем же диагнозом «септический шок» могли иметь совершенно разную степень тяжести и прогноз. То же самое относится к любому потенциальному «оскорблению» в отделениях интенсивной терапии, например, травме, стерильному воспалению (острый панкреатит), ишемии-реперфузии, серьезному хирургическому вмешательству, ожогам и инфекциям. Эти состояния имеют одну и ту же особенность в своей патофизиологии, а именно, что не инсульт как таковой , а ответ хозяина, особенно иммунный ответ, определяет серьезность и исход (рис. 1).

4. Патофизиология

4.1. От локализованного оскорбления к «цитокиновой буре»

Иммунная система — это «командная работа», в которой задействовано множество разных игроков, взаимодействующих друг с другом как оркестр. Иммунный ответ на патогены зависит как от врожденных, так и от адаптивных компонентов. Первая линия защиты от захватчиков состоит из физических барьеров, таких как кожа [13, 14], слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта [15], дыхательных [16] и мочеполовых [17] трактов.Вторая линия — это быстрая защита со стороны системы врожденного иммунитета (включая белки комплемента, сторожевые фагоциты и естественные клетки-киллеры), которая играет роль активатора и регулятора адаптивной иммунной системы [18]. Врожденная система действует путем широкого распознавания антигенов, главным образом путем распознавания ассоциированных с патогенами молекулярных паттернов (PAMP) углеводов и жирных кислот, расположенных на поверхности обычных патогенов. В целом, когда местный ответ распространяется системно, активация нескольких классов рецепторов распознавания образов вызовет «цитокин-хемокиновый шторм» [19].Однако очень похожие молекулы высвобождаются из-за повреждения клеток после травм, ожогов, ишемии-реперфузии, панкреатита, серьезной операции и т. Д., Происходящие из некротических клеток, в основном из митохондрий. Их называют «молекулярными структурами, связанными с повреждениями» (DAMP). Это было очень важным осознанием того, что после клеточного повреждения подобные белки будут высвобождаться во время бактериальной инфекции, потому что генетический фон бактерий и митохондрий очень похож [20]. Это подчеркивает тот факт, что концепция Кости неизбежно смешивала пациентов, перенесших инсульт из-за PAMP, DAMP или их смеси.

Активация нейтрофилов, макрофагов и моноцитов костимулирующими молекулами в месте инфекции включает местную адаптивную иммунную систему и дает «разрешение» адаптивной системе реагировать на инфекционное поражение. Целью врожденного ответа является искоренение DAMP и PAMP, за которым следует адаптивный ответ с разрешением иммунологического процесса. Адаптивный иммунный ответ основан на созревании и пролиферации, на которые влияет «цитокиновая сигнатура» врожденного ответа.Другими словами, у каждого хозяина есть своя «цитокиновая подпись» для определенного повреждения. В нормальных условиях эти процессы хорошо регулируются, поддерживая равномерный баланс между противодействующими силами, тем самым сохраняя локализацию воспалительной реакции.

Однако в случае несбалансированной (провоспалительной и противовоспалительной), нерегулируемой (созревание и пролиферация) реакции локализованный процесс выходит из-под контроля и становится системным, другими словами, заболеванием всего организма; следовательно, он уступает место нарушению функции отдаленных жизненно важных органов.Это делает клинические проявления критического заболевания такими похожими независимо от травмы. Например, такая же степень тяжести острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), шока или ухудшения психической функции может возникнуть при панкреатите так же, как и после серьезной операции, или из-за любого типа инфекции (Рисунок 2). Адаптивная иммунная система как третий уровень защиты основана на ее воспоминаниях. Он может адаптироваться и защитить нас практически от любого захватчика.

Вкратце, «цитокиновая сигнатура» нейтрофилов и макрофагов будет давать сигналы Т- и В-лимфоцитам через дендритные клетки, которые после пролиферации путем созревания будут экспрессировать различные рецепторы клеточной поверхности в растворимой или мембраносвязанной формах.Адаптивный иммунный ответ представляет собой растворимую матрицу, которая состоит из каскадной активации цитокинов, факторов свертывания крови, высвобождения белков острой фазы, гормонов стресса и различных хемокинов и гормонов, образующих сложную сеть. Ключевым фактором иммунного разрешения является баланс между провоспалительными и противовоспалительными силами, который в основном определяется балансом между отношениями Th2, Th3, Th27 и ΔT друг к другу, а именно, созреванием, величиной и продолжительностью. их деятельности [19].

4.2. Синдром системного воспалительного ответа (SIRS) и иммунопаралич

Основываясь на критериях костей, синдром системного воспалительного ответа, изобретенный на Консенсусной конференции в 1991 г. [4], первоначально означал классические критерии «синдрома сепсиса» без доказанной инфекции. Критерии SIRS также подвергались критике по тем же причинам, что и определение «синдрома сепсиса», но, тем не менее, эта «концепция SIRS» предполагала, что системная воспалительная реакция может возникать на инсульт без инфекции.

В прошлом считалось, что ССВО связано с дисбалансом между провоспалительными ответами и противовоспалительными ответами. Однако все сложнее. В контексте врожденного и адаптивного иммунных ответов как провоспалительные, так и противовоспалительные процессы протекают параллельно. Когда вступают в действие провоспалительные и противовоспалительные силы, провоспалительные силы вначале подавляют противовоспалительный процесс.В целом можно сказать, что противовоспалительный ответ имеет небольшую задержку по сравнению с провоспалительным. Это провоспалительное «доминирование» длится от 2 до 4 дней, но чрезмерный ответ, который означает, что локализованное поражение становится системным, приведет к разной степени повреждения тканей, шоку и, в конечном итоге, к отказу органа. Во время болезни адаптивный ответ инициируется реакцией Th2. На следующем этапе провоспалительный процесс медленно «выключается», а адаптивный ответ переключается на ответ Th3.Другими словами, эта более поздняя фаза помогает пережить провоспалительный процесс после искоренения инсульта с помощью « restitutio ad integrum » [21]. Однако дисрегулируемая системная форма адаптивного ответа может позже вызвать иммунопаралич, ставя под угрозу защиту организма и, следовательно, делая его склонным к дальнейшим, даже оппортунистическим инфекциям. В этом процессе остается много вопросов, на которые нет ответа, но их подробное обсуждение выходит далеко за рамки данной статьи [22].

4.3. Измененный иммунный ответ и перепрограммирование лейкоцитов

На более поздней стадии, у пациентов с сепсисом и у пациентов с тяжелым неинфекционным ССВО (например, ожоги, травмы, серьезная операция, кровотечение или ишемия-реперфузия после остановки сердца) противовоспалительный процесс может подавить провоспалительные силы. Это часто называют «анергией», «непереносимостью эндотоксина», «иммунопараличом» или «иммунодепрессией», но это очень общие и упрощенные описания того, что на самом деле происходит.Термин клеточное перепрограммирование может быть более точным, указывая на клеточные изменения во время этого процесса. Вкратце, перепрограммирование клеток означает два противоположных параллельных клеточных процесса: клетки, происходящие из гематопоэтических отделов, таких как костный мозг, селезенка, лимфатические узлы и кровь, становятся гипореактивными. Напротив, клетки, полученные из других тканей и твердых органов (например, печени, почек, легких, головного мозга или желудочно-кишечного тракта), часто могут быть гиперреактивными, вызывая гипервоспаление в определенных органах, особенно в инфицированном органе.Подавление одних сигнальных путей параллельно с другими, которые поддерживаются или усиливаются, приводит к большому разнообразию иммунных ответов. Сама по себе иммуносупрессия не причиняет вреда, но оставляет пациента подверженным инфекции. К сожалению, тесты, позволяющие измерить степень иммуносупрессии, не доступны круглосуточно; следовательно, врачу не на что полагаться, кроме как на этиологию, клиническую картину и биомаркеры, чтобы как можно скорее обнаружить начало потенциально разрушительной новой инфекции [21, 22].

5. Проблемы диагностики

Одно из наиболее распространенных заблуждений при диагностике сепсиса состоит в том, что мы искали специфический «маркер (маркеры) сепсиса». Однако нет и никогда не будет единого маркера, который мог бы диагностировать сепсис, в основном из-за очень ярких проявлений сепсиса и из-за неоднородности пациентов.

Распознавание пациента с сепсисом состоит из двух основных элементов. С одной стороны, мы должны оценить функцию жизненно важных органов и степень дисфункции органов с помощью объективных признаков, таких как гипотония, гипоперфузия, изменение психического статуса, кислотно-щелочной дисбаланс, гипоксемия, уровни лактата, дисфункция почек и печени и тромбоцитопения.Основываясь на этих результатах, мы должны начать поддерживающую терапию без каких-либо дальнейших задержек, и если есть какие-либо подозрения на возможность инфекции, эмпирическую антибактериальную терапию также следует начать немедленно (рис. 1) [16].

А пока мы должны диагностировать этиологию критического заболевания. Другими словами, мы должны решить, является ли критическое заболевание из-за инфекции или нет . Потому что, если это связано с инфекцией, антибиотики следует начинать как можно скорее, но если это не связано с бактериальной инфекцией, антибиотики — это не просто пустая трата времени и денег, но они также могут нанести вред в краткосрочной и долгосрочной перспективе.К сожалению, диагностировать инфекцию у тяжелобольных пациентов непросто.

5.1. Обычные маркеры инфекции

Клинические признаки являются наиболее важными для распознавания критического заболевания, но они не могут доказать наличие инфекции сами по себе. Обычные (лихорадка / гипотермия, лейкоцитоз / лейкопения, тахипное, тахикардия и гипотензия) показатели, также перечисленные в классических критериях «сепсис-синдрома», очень неспецифичны, фактически являются плохими показателями инфекции. Для микробиологического доказательства инфекции, хотя это очень важно, результаты, к сожалению, становятся доступны не ранее чем через 24–48 часов после отправки образца в лабораторию.Согласно нашей нынешней концепции, крайне важно начать адекватную антибактериальную терапию как можно скорее, но, по крайней мере, в течение часа после начала инфекции, вызвавшей гипотензию; в противном случае шансы на выживание сокращаются с каждым часом [23].

Теперь доступны новые методы молекулярной биологии для определения присутствия ДНК бактерий или грибов в кровотоке пациентов [24, 25]. Сложные тесты на основе молекулярной биологии, такие как полимеразная цепная реакция (ПЦР), матричная лазерная десорбция / ионизация (Мальди / Тоф) и обнаружение патогенов на основе пептидной флуоресценции нуклеиновых кислот in situ (PNAFISH), теоретически могут сократить время распознавания основного патогена. примерно до 8 часов [26].Однако они не могут отличить колонизацию от клинически значимой инфекции. Поэтому нам нужны лабораторные тесты, которые являются достаточно чувствительными и специфичными, чтобы как можно скорее показать начало и масштабы бактериальной инвазии, вызвавшей воспалительный ответ, а также могут отслеживать прогресс заболевания в течение нескольких часов. Эти биологически активные вещества называются биомаркерами .

5.2. Роль биомаркеров у постели больного

К настоящему времени разработано несколько биомаркеров [1], но ни один из них не подходит для всех целей.У каждого маркера есть свои достоинства и ограничения. Они неизбежно могут поддержать принятие решений, но они никогда не смогут отличить «сепсис» от «SIRS» со 100% чувствительностью и специфичностью, в основном из-за проблем, которые мы подробно обсуждали ранее относительно проблем определения сепсиса, а также из-за сложный, перекрывающийся патомеханизм PAMP и DAMP. Тем не менее, поиск лучших, новых маркеров воспалительной реакции и инфекции все еще продолжается, с многообещающими предварительными результатами [40].

Существует почти 200 так называемых маркеров сепсиса; поэтому обсуждение их характеристик не может быть включено в текущий обзор. В основном мы сосредоточимся на двух наиболее часто используемых маркерах: прокальцитонине (ПКТ) и С-реактивном белке (СРБ). Однако краткое упоминание основных характеристик некоторых других новых маркеров, уже применяемых в повседневной практике, таких как растворимый подтип CD14 (пресепсин) и растворимый рецептор активатора плазминогена урокиназного типа (suPAR), может иметь смысл. Более высокие концентрации пресепсина у пациентов с сепсисом были связаны со смертностью в ОИТ в недавнем крупном многоцентровом исследовании [41].Было также высказано предположение, что изменения концентраций в плазме могут отражать целесообразность антибактериальной терапии, но это должно быть подтверждено будущими исследованиями [41]. Что касается молекулы suPAR, то было показано, что она является очень хорошим индикатором тяжести острого заболевания и показывает хорошую корреляцию со степенью органной дисфункции у тяжелобольных, но не может рассматриваться как «маркер сепсиса» из-за своей низкой специфичности [ 42].

Любое состояние, индуцирующее DAMP [43] или PAMP, может разрушить слой эндотелиального гликокаликса.В нескольких экспериментальных исследованиях на различных септических моделях было подтверждено, что повреждение эндотелиального слоя гликокаликса отражается в повышенных уровнях сывороточного синдекана-1 и синдекана-4 [44–47], которые могут быть потенциально очень интересным маркером в будущем, но опять же, он может быть неспецифическим только для бактериальной инфекции.

Наконец, соотношение нейтрофилов и лимфоцитов является дешевым, быстрым и легкодоступным инструментом для диагностики бактериемии. В недавнем исследовании, проведенном в отделении неотложной помощи [48] , было обнаружено, что он улучшает диагностику инфекций кровотока. Этот простой тест может иметь потенциал в будущем.

Тем не менее, двумя наиболее часто используемыми маркерами в диагностике инфекций / сепсиса и для определения терапевтических вмешательств являются ПКТ и СРБ [49]. Несмотря на их популярность, все еще есть много плюсов и минусов без четких ответов относительно их полезности и интерпретации при ведении пациентов.

Прокальцитонин обнаруживается в сыворотке крови в течение нескольких (4–6) часов после начала бактериальной инфекции.Во время «нормального» течения инфекции она достигает своего пика в течение 24 часов, а затем начинает свое снижение в случае адекватного лечения, когда уровни снижаются примерно на 50% ежедневно в соответствии с периодом полувыведения [27]. Напротив, CRP движется «медленно» и при аналогичных обстоятельствах достигает своего максимального значения обычно в течение 48 часов. Однако у большинства пациентов интенсивной терапии уровни обычно повышены, что очень затрудняет интерпретацию СРБ [50]. Другая серьезная проблема с CRP в отделении интенсивной терапии заключается в том, что он сильно отстает от фактических событий воспалительного процесса.Наиболее важные различия между двумя маркерами суммированы в таблице 1.

Прокальцитонин позволяет дифференцировать бактериальные инфекции другой воспалительной природы с более высокой чувствительностью и специфичностью по сравнению с CRP [39].Имеются убедительные доказательства того, что принятие решений при принятии решений во время лечения антибиотиками при помощи ПКТ имеет несколько положительных эффектов. Это значительно сократило использование антибиотиков при инфекциях нижних дыхательных путей без ущерба для выживаемости [51], а также может сократить продолжительность лечения антибиотиками в отделении интенсивной терапии [52].

Хотя в следующих параграфах мы будем в основном ссылаться на исследования, изучающие ПКТ, концепция интерпретации этих данных потенциально применима для любого воспалительного маркера и должна приниматься во внимание при оценке уровней биомаркеров у постели больного.

6. Устный перевод РСТ

6.1. Сепсис отличается у хирургических и медицинских пациентов

Хотя сепсис часто называют «окончательным заболеванием» (см. Выше), в клиническом исследовании, опубликованном более 10 лет назад, было обнаружено, что уровни ПКТ в хирургических случаях в несколько раз выше по сравнению с медицинскими пациентами с септическим шоком, несмотря на сходные клинические проявления и тяжесть клинической картины [53]. Это указывает на разную степень воспалительной реакции в зависимости от этиологии.Действительно, появляется все больше доказательств того, что в случае массивного повреждения клеток, например, при тяжелой травме [54], после обширного хирургического вмешательства [55], и любого повреждения типа ишемии-реперфузии, включая кардиогенный шок [37], из-за механизма DAMP [56] неспецифическое повышение уровня ПКТ обычно наблюдается даже в отсутствие бактериальной инфекции [57, 58]. Теоретически у хирургических пациентов с сепсисом DAMP и PAMP имеют место одновременно, что приводит к подавляющему воспалительному ответу, тогда как у медицинских пациентов это в первую очередь активация PAMP, что приводит к менее обширному воспалительному ответу, следовательно, к более низким уровням биомаркеров [53 ].В исследовании Clec’h et al. Среднее значение ПКТ в SIRS у медицинских пациентов по сравнению с хирургическими пациентами составляло 0,3 (0,1–1,0), против 5,7 (2,7–8,3), а при септическом шоке: 8,4 (3,6–8,3). 76,0) против 34,0 (7,1–76,0) нг / мл соответственно.

Еще одним очень важным дополнением к этим результатам было исследование Charles et al., В котором они обнаружили различную степень воспалительного ответа у пациентов с первым септическим инсультом по сравнению с пациентами со вторым септическим инсультом [59].Они исследовали пациентов с первичными и вторичными инфекциями кровотока и обнаружили, что одинаковая тяжесть инфекции сопровождалась в несколько раз меньшим максимальным уровнем ПКТ у пациентов во время второго события инфекции по сравнению с пациентами с первичным событием. Кривая рабочих характеристик приемника сывороточного ПКТ для диагностики инфекции кровотока у тяжелобольных пациентов с первичным сепсисом с пороговым значением 55,6 нг / мл составила 0,934, 95% ДИ: 0,881–0,970, а у пациентов со вторичным сепсисом с Отсечка PCT 6.4 нг / мл это было 0,805, 95% ДИ: 0,699–0,879. Это наблюдение согласуется с тем, что мы уже обсуждали об иммунопараличе и клеточном репрограммировании в предыдущих параграфах в контексте ПКТ на Рисунке 3. Это показывает, что к более низким уровням ПКТ следует относиться серьезно в случае предупреждения (второго или третьего). ) начало инфекции, и эта концепция получила дальнейшее подтверждение в нескольких недавних сообщениях [60, 61].

Эти исследования ясно показывают, что данное значение ПКТ следует интерпретировать по-разному, в зависимости от этиологии и динамики критического состояния.Очевидно, что «один размер [биомаркера] не подходит всем»; следовательно, нельзя пренебрегать тщательной оценкой данного клинического сценария при интерпретации данного лабораторного результата. Прежде чем мы обсудим важность кинетики биомаркеров, давайте сначала рассмотрим результаты недавно опубликованных клинических испытаний в этом контексте.

В недавних крупных клинических испытаниях была проверена эффективность антибиотических стратегий на основе ПКТ с применением принципа «один размер подходит всем»; другими словами, заранее определенные абсолютные значения (например,g.,> 1 нг / мл) в качестве концепции, и результаты были либо незначительными, либо пациентам требовалась более длительная искусственная вентиляция легких и длительное применение антибиотиков в группе PCT [62, 63]. Однако процент хирургических пациентов в обоих исследованиях составлял около 40%, а значение ПКТ, указывающее на необходимость вмешательства, было выбрано равным ≥1 нг / мл. Основываясь на результатах предыдущих исследований, посвященных изучению уровней ПКТ у хирургических и медицинских пациентов, как мы обсуждали ранее, это пороговое значение 1 нг / мл для вмешательства является очень низким значением ПКТ в конкретной хирургической популяции, в основном из группы высокого риска.Действительно, в исследовании Layios et al., Пациентам с ПКТ ≥1 нг / мл антибиотики не назначались только в 11%. Хотя данные по этой подгруппе хирургических пациентов предоставлены не были, можно предположить, что эти пациенты получали антибиотики в больших количествах без необходимости. То же самое может относиться к исследованию PASS, в котором ненужное использование антибиотиков и их эскалация были неизбежны в группе ПКТ из-за в целом низких уровней «тревожного ПКТ» (≥1 нг / мл) в протоколе исследования [63] . Однако, если период полувыведения биомаркера достаточно короткий, учет кинетики вместо или в дополнение к их абсолютным значениям может дать несколько теоретических преимуществ.

6.2. Кинетика по абсолютным значениям

Хотя абсолютные значения ПКТ демонстрируют существенные различия в зависимости от этиологии и течения заболевания, кинетика может быть схожей и более полезной. Tsangaris et al. изучили 50 пациентов, которые находились в отделении интенсивной терапии более 10 дней, не имели инфекции и у которых впервые появилась лихорадка. Прокальцитонин показал как минимум 2-кратное повышение у 27 пациентов со дня до начала лихорадки, и у этих пациентов инфекция была в конечном итоге доказана.Напротив, инфекция не была доказана у 23 пациентов, у которых уровень ПКТ оставался стабильно низким и неизменным по сравнению с предыдущими днями. Они пришли к выводу, что двукратное повышение ПКТ между началом лихорадки и накануне было связано с доказанной инфекцией. Кроме того, нормальное значение ПКТ на третий день после начала лихорадки было связано с лучшей выживаемостью. Важно отметить, что наблюдаемые максимальные значения ПКТ у пациентов с доказанной инфекцией оставались относительно низкими (<1.5 нг / мл), но это было не абсолютное значение, а увеличение в несколько раз, свидетельствовавшее об остром начале инфекции [64].

Это подводит нас к важности кинетики ПКТ. В большинстве исследований кинетика ПКТ в основном тестировалась для прогнозирования тяжести и исхода, а не для выбора терапии [32, 65]. В недавнем пилотном исследовании у пациентов, получавших лечение в отделении интенсивной терапии, мы обнаружили значительные различия в изменении ПКТ за день до этого (день _-1 ) до дня, когда в соответствии с клинической картиной подозревалась новая инфекция (день ₀ ). ).В день _-1 уровни ПКТ были аналогичны у пациентов, у которых инфекция была в конечном итоге доказана, по сравнению с пациентами, у которых мы не могли доказать наличие инфекции. Хотя в день _-0 абсолютные значения уровней ПКТ были повышены в обеих группах, уровни были значительно выше у пациентов, у которых позднее была подтверждена инфекция. Что наиболее важно, хотя в неинфекционной группе не было значительного изменения уровней ПКТ с _-1 до ₀ дней, скорость повышения была значительной в группе с инфекцией [34].Также было показано, что кинетика ПКТ (падение> 80% от максимального значения) может быть очень полезной для преждевременного прекращения антибактериальной терапии, что значительно снижает потребление антибиотиков и продолжительность лечения, что также рекомендуется в недавнем Руководстве по выживанию при сепсисе [6 , 52]. Эти результаты предполагают, что терапия, основанная на кинетике ПКТ, может быть лучше по сравнению с предопределенными абсолютными значениями, и эта гипотеза будет проверена в будущем.

6.3. Грибковые и вирусные инфекции

Недавние исследования показывают, что грибковые инфекции имеют тенденцию к увеличению у пациентов в критическом состоянии [66, 67].Candida spp. являются третьим или четвертым из наиболее часто выделяемых микроорганизмов в кровотоке пациентов ОИТ, и, как сообщается, связанная с ним смертность достигает 40–60% [67, 68]. Кандидемию или инвазивный кандидоз определяют по положительному посеву крови и наличию клинических признаков системной инфекции. Грибковые инфекции трудно диагностировать с помощью посевов крови, потому что для выращивания этих организмов требуется значительное время, а результаты часто остаются отрицательными [69, 70]. К сожалению, клинические признаки очень неспецифичны для отделения бактериального сепсиса от кандидозного сепсиса.В ряде клинических испытаний было предложено потенциальное диагностическое значение ПКТ в этом контексте. Martini et al. исследовали уровни ПКТ для диагностики кандидемии или бактериемии у пациентов с сепсисом. Они обнаружили, что низкий уровень ПКТ (0,71 [0,5–1,1] нг / мл) у тяжелобольного пациента с сепсисом с большей вероятностью связан с кандидемией, чем с бактериемией [71]. Другое испытание Cortegiani et al. сообщили, что ПКТ может быть полезным диагностическим инструментом для отделения Candida spp. инфекция кровотока (0.99 нг / мл, 0,86–1,34) от инфекции кровотока, вызванной бактериями (16,7 нг / мл, 7,65–50,2) или при смешанных инфекциях (4,76 нг / мл, 2,98–6,08). Не было различий в уровнях ПКТ, чтобы исключить обнаружение Candida spp. При посеве крови (живые Candida) и ПЦР в реальном времени (убитые Candida) у пациентов с сепсисом. В этом исследовании значительно более низкие значения ПКТ наблюдались в [72].

Marková et al. определена роль тестирования ПКТ у пациентов с высоким риском инвазивной грибковой инфекции. В их число вошли гематологические пациенты с ослабленным иммунитетом, перенесшие химиотерапию или трансплантацию аллогенных гемопоэтических стволовых клеток, у которых были бактериальные или грибковые инфекционные осложнения.С-реактивный белок и ПКТ проспективно оценивались со следующего дня после начала лихорадки в течение четырех дней подряд. Они обнаружили повышенный уровень СРБ в сочетании с умеренным или не повышенным уровнем ПКТ у пациентов с ослабленным иммунитетом, вероятно, из-за грибковой инфекции. Следовательно, дополнительное использование этих биомаркеров может помочь в диагностическом методе [35].

В недавнем системном обзоре и метаанализе обобщены текущие данные о роли ПКТ в дифференциации грибковых инфекций от других инфекционных заболеваний.Они определили 8 подходящих исследований и обобщили 474 эпизода подозреваемых грибковых инфекций. Наиболее часто выделяемыми возбудителями были Candida albicans , Candida parapsilosis , Candida glabrata , Candida tropicalis , Aspergillus spp., и Penicillium zygomycota . Они обнаружили, что ПКТ обладает хорошей диагностической силой для отделения инвазивных грибковых и бактериальных инфекций от неинфекционных заболеваний [73].

В другом клиническом исследовании изучались различия между грамотрицательными (G-), грамположительными (G +) и грибковыми инфекциями кровотока. Они наблюдали значительно более высокие уровни ПКТ у пациентов с G− по сравнению с G + -инфекциями и даже более низкие уровни при фунгемии [74].

Что касается вирусных инфекций, большинство опубликованных результатов согласны с тем, что ПКТ может различать вирусные и бактериальные инфекции, поскольку в последнем случае уровни будут оставаться низкими [75–77]. Однако важно признать, что любое состояние, включая тяжелую вирусную инфекцию, небактериальное системное воспалительное состояние, такое как стерильный острый панкреатит или любое ишемически-реперфузионное повреждение, которое сопровождается значительной гипотензией / гипоперфузией тканей, может вызывать DAMP-индуцированный Повышение ПКТ, что может затруднить дифференциальную диагностику [56, 78, 79].

7. Лечение: что нас ждет в будущем?

7.1. Экстракорпоральное удаление медиаторов и токсинов

Экстракорпоральное удаление плазмы посредством гемофильтрации и плазменного фереза ​​в последние десятилетия вызвало большой интерес в исследованиях сепсиса. Поскольку результаты были противоречивыми, в настоящее время внимание сосредоточено на новых альтернативах, таких как целенаправленное удаление токсинов и медиаторов посредством специфической адсорбции.

7.1.1. Полимиксин-B

Полимиксин-B (PMX-B) представляет собой циклический катионный полипептидный антибиотик, происходящий из Bacillus polymyxa .Этот антибиотик обладает способностью связывать и нейтрализовать эндотоксины [80]. Исследования показали, что PMX-B подавляет реакцию TNF- α на эндотоксин [81], что связано с высокой аффинностью связывания PMX-B с молекулами LPS. К сожалению, инфузия PMX-B вызывает нефротоксичность и нейротоксичность у людей [82]. Однако, когда полимиксин B ковалентно связан с волокном, полученным из полистирола, в картридже для гемоперфузии, его можно использовать для удаления циркулирующих эндотоксинов без систематического проявления его нежелательных эффектов.Площадь поверхности колонки чрезвычайно велика, поэтому она может удалить большое количество циркулирующих эндотоксинов за относительно короткий период времени [83]. Другой потенциально полезный эффект гемоперфузии PMX-B — удаление некоторых воспалительных клеток [84]. Это устройство использовалось и проверялось на многих пациентах с очень низкой частотой нежелательных явлений (<1%), таких как тромбоцитопения, аллергические реакции и преходящая гипотензия [82]. Поскольку гемофильтрация PMX-B доступна уже несколько лет, ее нельзя рассматривать как «новую» альтернативу лечения как таковую ; тем не менее, он далек от рутинного использования в повседневной практике; следовательно, необходимы дальнейшие исследования.

7.1.2. CytoSorb

CytoSorb — это устройство для гемадсорбции. Он удаляет как провоспалительные, так и противовоспалительные цитокины. Картридж содержит биосовместимые, сильно пористые полимерные шарики, способные поглощать молекулы в диапазоне ~ 10–50 кДа [85–87].

Избыточное производство цитокинов является обычным явлением при многих опасных для жизни состояниях, помимо сепсиса, таких как травмы, серьезные хирургические вмешательства у пациентов с высоким риском, вирусные инфекции, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), серьезные ожоговые травмы и острый панкреатит, печень неспособность назвать лишь несколько.За последние пару лет было опубликовано несколько клинических случаев использования CytoSorb. К ним относятся β -гемолитический стрептококк-индуцированный некротический фасциит [88], септический шок с полиорганной дисфункцией [89] и рабдомиолиз [90]. Сообщалось о повышенных уровнях цитокинов во время подготовки донора к трансплантации органов, что было связано с дисфункцией донорских органов до и после трансплантации [91, 92]. В недавнем клиническом исследовании было обнаружено, что в дополнение к традиционному лечению, ослаблению воспалительной реакции путем абсорбции цитокинов, можно продлить выживаемость трансплантата [91].

7.2. Иммунотерапия анти-PD-1 при сепсисе и опухолевых заболеваниях

Поздняя фаза сепсиса и поздняя фаза рака в целом имеют сходный механизм подавления иммунитета. Одно из сходств основано на наличии отрицательных костимулирующих молекул, таких как PD-1 (запрограммированная гибель клеток-1). Его экспрессия индуцируется в первую очередь на поверхностных белках CD4 и CD8 Т-клеток, передача сигналов, посредством которых PD-1 ингибирует пролиферацию Т-клеток, выработку цитокинов и цитотоксическую способность.Постоянное воздействие антигена (DAMP-PAMP) вызывает повышенный уровень PD-1, следовательно, истощение Т-клеток [93, 94]. Теоретически блокирование рецептора PD-1 или его лиганда антителами могло бы обратить вспять дисфункцию Т-клеток и ингибировать патоген или опухолевые клетки, инициирующие иммуносупрессию [94]. Ингибирование пути PD-1 на животных моделях привело к клинически значимому увеличению выживаемости при бактериальном и грибковом сепсисе [95, 96]. В недавнем клиническом исследовании пациенты с раком легкого, меланомой и мелкоклеточным раком почек ответили на лечение антителами против PD-1 в 20-25% [97].Основываясь на схожем иммунопатологическом механизме рака и сепсиса, тестирование эффекта анти-PD-1 или анти-PD-L1 в будущем, безусловно, имеет смысл. Более того, поскольку пациенты с сепсисом не нуждаются в длительной терапии анти-PD-1 или анти-PD-L1, потенциальные побочные эффекты определенных аутоиммунных реакций или других серьезных осложнений должны быть очень редкими. Следовательно, необходимы будущие исследования для подтверждения вопросов безопасности и эффективности лечения анти-PD-1 и анти-PD-1L у пациентов с иммунопарализованным сепсисом [98]; кроме того, оценка экспрессии PD-1 или PD-L1 в иммунных клетках может быть полезным биомаркером для иммуномодулирующей терапии.

7.3. Стволовые клетки и генетическое лечение

Мультипотентные мезенхимальные стволовые клетки (МСК), полученные из костного мозга, уже используются в клинической практике при множественных клинических заболеваниях, включая инфаркт миокарда [99], диабет [100], гематологические злокачественные новообразования [101], печеночные [102] , и почечная недостаточность [103]. Недавние эксперименты на животных показали, что МСК костного мозга также могут играть потенциальную роль в лечении острой почечной недостаточности, ОРДС и сепсиса [104–106].

В нескольких недавних моделях животных на мышах, исследующих острое повреждение почек, вызванное лекарствами и ишемией-реперфузией, было обнаружено, что терапия MCS улучшает восстановление и продлевает выживаемость [104, 107, 108].В других моделях животных циркулирующие МСК были способны помочь в регенерации новых клеток почечных канальцев при остром повреждении почек [109, 110].

МСК

также потенциально могут быть использованы при ОРДС путем ослабления провоспалительного ответа за счет регулирования как врожденной, так и адаптивной иммунной систем и модуляции макрофагов [111]. Они могут влиять на активированные CD4 и CD8 Т-клетки посредством ингибирования продукции воспалительных цитокинов и стимулировать регуляторные Т-клетки. МСК могут напрямую влиять на сепсис, одну из наиболее частых причин ОРДС, путем усиления фагоцитоза макрофагов и увеличения секреции антимикробных пептидов, тем самым увеличивая бактериальный клиренс [106, 111].Другой эксперимент на животных показал, что МСК также могут помочь восстановить поврежденное легкое после повреждения легкого, вызванного вентиляцией [112]. Появляется все больше данных о потенциальных механизмах, посредством которых МСК действуют в поврежденном легком [113]. В настоящее время проводится одно многоцентровое клиническое исследование эффектов терапии аллогенными МСК у пациентов с умеренным и тяжелым ОРДС, набор пациентов для которого уже начался [ClinicalTrials.gov, NCT01775774].

Поскольку пациенты по-разному реагируют на, казалось бы, одни и те же инфекционные инсульты, генетические варианты, вероятно, объясняют различную восприимчивость к риску тяжелого сепсиса.Очевидно, что генетика хозяина может влиять на исход сепсиса, но конкретные локусы еще не подтверждены. В этом году первое полногеномное исследование показало значительную корреляцию между определенными однонуклеотидными полиморфизмами и 28-дневной смертностью у пациентов интенсивной терапии с сепсисом, тяжелым сепсисом или септическим шоком [114]. После точного выяснения некоторых ответственных локусов и их роли в основе, механизме и течении сепсиса генетические манипуляции могут стать еще одним потенциальным терапевтическим подходом к терапии сепсиса в будущем.

8. Заключение

Понимание патологии, лежащей в основе сепсиса и критического заболевания в целом, неизбежно для оценки клинических признаков и биомаркеров в правильном контексте у постели больного. Углубленный анализ недавних исследований пролил свет на несколько важных вопросов, включая иммунологический фон ответа хозяина на различные повреждения, обобщенные в концепции DAMP и PAMP, которая также объясняет, почему уровни биомаркеров следует интерпретировать по-разному в зависимости от этиологии и почему их кинетика может иметь более подходящая информация, чем абсолютные значения.Более того, это понимание может привести нас к совершенно другой стратегии лечения, где основную роль будут играть методы адсорбции и перепрограммирование клеток.

Однако это знание также показало, что в сложном состоянии сепсиса ничто никогда не заменит хорошо обученного, опытного, думающего врача, который принимает во внимание всю доступную информацию у постели больного, а затем принимает решение.

Публикации в СМИ

Истинная полицитемия (polycythemia vera) — неопластическое заболевание, сопровождающееся увеличением количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Источник опухолевого роста — клетка-предшественник миелопоэза. Частота. 0,6 случая на 10 000 населения. Преобладающий возраст — пожилой.
Генетические аспекты • Истинная полицитемия (*263300, ) • Наследуемый изолированный эритроцитоз (*133100, 133110, ) • Полицитемия при повышенном содержании АТФ (*102900, ) — повышена активность пируваткиназы при пониженном содержании 2,3-дифосфоглицерата.
Патогенез • Повышенная пролиферация всех трёх ростков кроветворения (с преобладанием эритроцитарного) приводит к повышению Ht, снижению кровотока в тканях и уменьшению их оксигенации, увеличению сердечного выброса • Появление очагов экстрамедуллярного кроветворения в печени и селезёнке.

Клиническая картина • Плеторический синдром •• Головная боль •• Головокружение •• Нарушение зрения •• Стенокардические боли •• Кожный зуд •• Парестезии •• Артериальная гипертензия •• Склонность к тромбозам (реже — геморрагический синдром) • Миелопролиферативный синдром •• Общая слабость •• Повышение температуры тела •• Боли в костях •• Ощущение тяжести в левом подреберье •• Спленомегалия (реже — гепатомегалия) в результате появления очагов экстрамедуллярного кроветворения и венозного застоя.
Лабораторные исследования. Трепанобиопсия костного мозга (трёхростковая гиперплазия костного мозга с преобладанием эритропоэза, отсутствие отложений железа).
Дифференциальная диагностика. Другие полицитемии • Первичная •• Эритроцитоз семейного типа •• Эритроцитоз Поволжья (эндемичные очаги) • Вторичная •• Физиологический эритроцитоз вследствие плохой оксигенации тканей ••• Низкое pO2 (например, в высокогорной местности) ••• ХОБЛ, сопровождающиеся гиповентиляцией ••• Сердечный шунт справа налево ••• Гемоглобинопатии с высоким сродством к кислороду ••• Карбоксигемоглобин при «полицитемии курильщиков» ••• Дефицит 2,3-дифосфоглицерата эритроцитов ••• Наследственное увеличение содержания АТФ в эритроцитах ••• Недостаточность 2,3-дифосфоглицератмутазы •• Увеличение уровня эритропоэтина ••• Заболевания почек ••• Гипернефрома или карцинома почки ••• Киста почки и гидронефроз ••• Синдром Барттера ••• Пересадка почки ••• Эритропоэтин-продуцирующие опухоли ••• Гиперсекреция коры надпочечников ••• Экзогенные андрогены •• Относительный эритроцитоз (псевдополицитемия, ложная полицитемия) — повышение Ht вследствие снижения объёма плазмы (чрезмерный диурез, назогастральный дренаж, тяжёлый гастроэнтерит, особенно у маленьких детей, ожоги). Масса эритроцитов остаётся в пределах нормы.
Диагностические критерии. Диагноз подтверждает наличие трёх основных критериев или сочетание первых двух основных критериев и любого из двух дополнительных критериев • Основные критерии •• Повышение массы эритроцитов •• Насыщение артериальной крови кислородом выше 92% •• Спленомегалия • Дополнительные критерии — лейкоцитоз, тромбоцитоз, повышение активности ЩФ лейкоцитов и увеличение концентрации витамина В12 в сыворотке крови • Другие критерии •• Гиперурикемия •• Гиперхолестеринемия •• Повышенная концентрация гистамина в крови •• Сниженная концентрация эритропоэтина в крови.

ЛЕЧЕНИЕ. Удаление эритроцитов из кровотока или подавление эритропоэза, возможно сочетание обоих методов • Кровопускание как метод элиминации эритроцитов — наиболее безопасный вид терапии, проводят до снижения уровня Ht ниже 50%. Угнетение кроветворной функции костного мозга необходимо при невозможности коррекции Ht лишь кровопусканиями или при повышенной активности других клеточных ростков • Радиоактивный фосфор эффективно регулирует активность костного мозга и хорошо переносится; терапия особенно благоприятна для больных старших возрастных групп • Химиотерапия. Хлорамбуцил достаточно эффективен, но возможно проявление лейкозогенного эффекта. В настоящее время при истинной полицитемии применяется гидроксикарбамид (и его производные).
Течение и прогноз. Выживаемость — 7–10 лет, без лечения — 2–3 года. При кровопусканиях основные осложнения — тромбоэмболические и сердечно-сосудистые. После химиотерапии возможны неоплазии, в т.ч. лейкозная трансформация костного мозга.
Сопутствующая патология • Синдром Бадда–Киари • Тромбоз брыжеечных артерий.
Синонимы • Эритремия • Первичная полицитемия • Болезнь Вакеза • Болезнь Ослера • Болезнь Вакеза–Ослера

МКБ-10 • D45 Полицитемия истинная

Примечание. Термин «полицитемия» означает увеличение количества эритроцитов (вне зависимости от количества лейкоцитов и тромбоцитов). Более точен термин «эритроцитоз».
Приложение. Синдром Гайсбёка: полицитемия с артериальной гипертензией, плетора, набухшие сосуды головы, шеи, рук, увеличение левого желудочка сердца; характерна избыточная масса тела, возможны носовые кровотечения, инсульт.

Общий анализ крови — ЛДЦ «Лечебно-диагностический центр»

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

Клинический анализ крови (общий анализ крови) – анализ, входящий в обязательный диагностический минимум. Выполняется всем больным, поступающим в стационар, а также большинству больных при амбулаторном лечении. Благодаря клиническому анализу крови можно получить представление о состоянии организма: наличие воспаления, анемии.

Общий анализ крови заключается в определении числа эритроцитов, уровня гемоглобина, числа лейкоцитов (как общего, так и процентного соотношения различных форм лейкоцитов), числа тромбоцитов, уровень гематокрита и СОЭ (РОЭ).

Кровь для клинического анализа необходимо сдавать натощак, и желательно в одно и то же время.

Расшифровка общего анализа крови (клинического анализа крови).

I. Основные показатели клинического анализа крови.

Существует ряд показателей общего анализа крови, оценив которые можно составить первое впечатление о больном. Среди них можно выделить:

1. RBC — Эритроциты (Red Blood Cells)

Этот показатель указывает на количество эритроцитов, содержащихся в крови. Единицы измерения 10*12/литр. Эритроциты – форменные элементы крови, содержащие в себе гемоглобин. Основная функция эритроцитов – перенос кислорода. Нормальный эритроцит имеет двояковогнутую форму. Благодаря такой форме увеличивается площадь поверхности эритроцита, облегчается связывание эритроцита с кислородом. Средний цикл жизни эритроцита 120 дней.

Нормы количества RBC (норма эритроцитов крови):

• Мужчины: 4.5-5.5*10¹²/л
• Женщины: 4.0-5.0*10¹²/л

Повышение количества эритроцитов в крови называется эритроцитозом. Эритроцитозы бывают абсолютными и относительными. Абсолютные эритроцитозы возникают при увеличении числа эритроцитов. Относительный эритроцитоз возникает при сгущении крови (уменьшении ее объема).

Пониженное количество эритроцитов называется эритропенией. Эритропения возникает, к примеру, при кровотечении.

2. Hb (HGB) – Гемоглобин (hemoglobin)

Этот показатель характеризует насыщение крови гемоглобином. Гемоглобин – пигмент, содержащийся в эритроците. Основной функцией гемоглобина является перенос кислорода (O₂) и углекислого газа (CO₂). Гемоглобин играет важнейшую роль в дыхании человека. Показатели нормы гемоглобина различаются у мужчин и женщин, кроме того, нормальные показатели уровня гемоглобина отличаются в разном возрасте. У мужчин уровень гемоглобина несколько выше, чем у женщин.

Нормы гемоглобина (нормы HGB):

• Мужчины:120-170 г/л
• Женщины:110-155 г/л

Снижение уровня гемоглобина (анемия) может свидетельствовать о возникновении у человека кровотечения, нехватки в организме железа, витамина B 12.
Повышение уровня гемоглобина встречается гораздо реже. Может быть связано со сгущением крови (обезвоживание), эритроцитозами, у спортсменов, жителей высокогорных районов.

3. WBC (Leu) – Лейкоциты (White blood cells)

Этот показатель указывает на количество белый кровяных телец (лейкоцитов) в крови.

• Единицы измерения WBC — *10⁹/л

Нормальные показатели уровня лейкоцитов колеблются в зависимости от возраста человека, и даже от региона его проживания.

Средние показатели нормы WBC (уровня лейкоцитов): 6-10*10⁹/л.

Основной функцией лейкоцитов является участие в защитных механизмах организма. Повышение уровня лейкоцитов называется лейкоцитозом. Лейкоцитозом сопровождаются инфекционные заболевания, лейкозы, ожоги, злокачественные новообразования и многие другие заболевания.

Снижение уровня лейкоцитов называется лейкопенией.

Все лейкоциты можно разделить на 5 групп (лейкоцитарная формула):

а. Нейтрофилы (норма 45-70%)

• Промиелоциты
• Метамиелоциты
• Палочкоядерные
• Сегментоядерные

Нейтрофилы являются самой многочисленной фракцией лейкоцитов. Их основной функцией является борьба с микроорганизмами (инфекционными агентами). Количество нейтрофилов увеличивается при острых воспалительных заболеваниях. При этом может происходить так называемый сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При таком сдвиге в крови появляются метамиелоциты, а при достаточно выраженном воспалительном процессе промиелоциты.

б. Лимфоциты (Норма 19-37%)

Лимфоциты отвечают иммунный ответ организма. Среди лимфоцитов выделяют T и B лимфоциты. Уровень лимфоцитов повышается, например, при вирусном поражении. Снижается уровень лимфоцитов при иммунодефицитах.

в. Моноциты (Норма 3-11%)

Моноциты являются самыми крупными клетками среди лейкоцитов. Моноциты – предшественники макрофагов. Основная функция моноцитов/макрофагов – фагоцитоз.

г. Эозинофилы (Норма 1-5%)

Эозинофилы принимают участие в аллергических реакциях, в ответе на паразитарную инвазию.

д. Базофилы (Норма 0-1%)

Основная функция базофилов – участие в реакции гиперчувствительности немедленного типа.

4. PLT – Тромбоциты (Platelets)

Этот показатель указывает на количество тромбоцитов в крови.

• Единицы измерения PLT (тромбоцитов) — *10⁹/л
• Норма уровня тромбоцитов (норма PLT) – 150-400*10⁹/л

Основная функция тромбоцитов – участие в свертывающей системе крови и в процессах фибринолиза. Количество тромбоцитов может повышаться, например, при острой кровопотере, после спленэктомии, при миелолейкозах. Снижение уровня тромбоцитов называется тромбоцитопенией. Тромбоцитопения может быть как врожденной (Синдром Фанкони, Синдром Вискота-Олдрича и др.), так и приобретенной (лекарственная, при спленомегалии и др.).

5. HCT (Ht) – Гематокрит (Hematocrit)

Этот показатель характеризует отношение суммарного объема всех эритроцитов к объему плазмы.

• Измеряется в процентах (%).
• Норма гематокрита (HCT) – 35-45%.

Уровень гематокрита возрастает при увеличение количества эритроцитов (эритроцитозах), при увеличении объема эритроцитов. Гематокрит (HCT) снижается при снижении количества эритроцитов, уменьшении их объема, гемоделюции (например, при интенсивной инфузионной терапии кристаллоидными растворами).

6. ESR – СОЭ (Скорость оседания эритроцитов)

Этот показатель указывает на скорость оседания эритроцитов.

• Единицы измерения – мм/час.
• Норма СОЭ (ESR): мужчины 1-10 мм/час
• Норма СОЭ (ESR): женщины 1-15 мм/час

СОЭ измеряется в специальной пробирке, на которой нанесена шкала в миллиметрах. Уровень СОЭ определяют через час после забора крови по высоте столбца, состоящего из эритроцитов. Обычно повышение СОЭ свидетельствует о каком-либо воспалительном процессе, происходящем в организме.

7. Цветовой показатель (ЦП)

Этот показатель указывает на степень насыщенности эритроцитов гемоглобином.

• Норма ЦП (Цветового показателя) — 0.9 — 1.1.

Сравнительная эффективность иммуностимуляторов при лечении вирусного ринотрахеита у кошек

1. Вингфилд Вейн Е. Секреты неотложной ветеринарной помощи. Кошки и собаки [Текст]/ Пер.с англ. М.-Спб: Бином-Невский Диалект, 2000. – 608 с.: ил.

2. Ездакова И.Ю. Рецепторы иммунного узнавания у животных [Текст]/И. Ю. Ездакова. – М. «Спутник+», 2008. – 88 с.

3. Ездакова И.Ю. Фагоцитарная активность иммунокомпетентных клеток [Текст] / И.Ю. Ездакова // Актуальные проблемы инфекционной патологии и иммунологии животных: сборник науч. трудов ВИЭВ. М., 2006. – С. 475-477.

4. Елизарова Е.А. Эффективность Фелиферона при калицивирусной инфекции кошек/Елизарова Е.А., Великанов В.И. // VetPharma №4, 2016 г, с. 38-42.

5. Зелютков, Ю.Г. Инфекционные болезни кошек [Текст]/ Ю.Г. Зелютков – Витебск – 2003.-60 с.

6. Использование рекомбинантного интерферона «Фелиферон» в комплексной терапии ринотрахеита кошек (научная статья) [Текст] / Елизарова Е.А. Елизарова, А.Р., Терентьев С.С., Великанов В.И. Материалы международной научно-практической конференции молодых ученых «Вклад молодых ученых в инновационное развитие АПК России», посвященной 65-летию ФГБОУ ВО Пензенская ГСХА. Том I / Пензенская ГСХА. – Пенза. Рио ПГСХА, 2016 – 272 с., – С. 201-203.

7. Использование рекомбинантного интерферона Фелиферон в комплексной терапии калицивирусной инфекции кошек (научная статья) [Текст] / Елизарова Е.А. Елизарова А.Р., Великанов В.И. Материалы Международного конгресса организаций стран-участниц ЕАЭС GreenTech – 2016, Тамбовский государственный университет имени Г.Р. Державина, – С. 29.

8. Кесарева, Е.А. Применение препарата Форвет в комплексной терапии заболеваний кожи у собак и кошек. [Текст] / Е.А. Кесарева, С.В. Сароян, МГАВМиБ им. К.И.Скрябина М.: Российский ветеринарный журнал: мелкие домашние и дикие животные. – 2015. – №6. – С. 42-44.

9. Кисленко, В.Н. Ветеринарная микробиология и иммунология. Ч. 1. Общая микробиология / В.Н. Кисленко. – М.:КолосС, 2006. – 183c. Манько В.М. Ветеринарная иммунология. Фундаментальные основы [Текст] / В.М. Манько, Д.А. Девришов. Учебник. – М.: Агровет, 2011. – 752 с.: ил.

10. Орлова С. Т. Новый взгляд на поствакцинальный иммунитет собак и кошек. [Текст] / С.Т. Орлова, А.А. Сидорчук, РВЖ, МЖД, № 6/2015, № 2 -2016.

11. Орлянкин Б.Г. Основы противовирусного иммунитета [Текст] / Б.Г Орлянкин., Е.А. Непоклонов, Т.И. Алипер. М.: Зооветкнига, 2015. – 356 с.

12. Оценка эффективности препарата Форвет для профилактики инфекционного перитонита кошек [Текст] / Н.А. Рахманина, Ю.О. Терехова, В.В. Цибезов, О.А. Верховский, В.И. Уласов РЖВ, МЖД № 2/2015, стр. 38-40.

13. Пархоменко Н.А., Применение Фелиферона в лечении герпесвирусного ринотрахеита кошек. [Текст] / Н.А., Пархоменко, О.А. Зейналов. Журнал «Современная ветеринарная медицина» №5, 2015 г., с. 28-30.

14. Пархоменко Н.А., Применение фелиферона в лечении калицивирусной инфекции кошек. [Текст] / Н.А. Пархоменко, О.А. Зейналов. журнал «Российская ветеринарная практика» №2, т. 7, 2016 г., с. 52-53.

15. Пархоменко Н.А., Терапевтическая эффективность фелиферона при вирусе иммунодефицита кошек. [Текст] / Н.А., Пархоменко, О.А. Зейналов. Журнал «РВЖ МДЖ» №5, 2017 г, с. 18-20.

16. Пархоменко Н.А., Эффективность применения Фелиферона при панлейкопении кошек [Текст] / Н.А. Пархоменко, О.А. Зейналов. Журнал «Ветеринария» №2, 2016 г., с. 30-33.

17. Применение препарата Фоспренил при подострой форме вирусных респираторных инфекций кошек / Ю.Н. Гурова, А.В. Липин, А.В. Санин, Е.В. Зинченко. Ветеринарный справочник. Традиционные и нетрадиционные методы лечения кошек. 2002 [Электронный ресурс]. http:// textarchive.ru/c-1900392-pall.html.

18. Тилли Л. Ветеринария. Болезни кошек и собак [Текст] / Ларри Патрик Тилли, Смит Френсис мл. Перевод с англ./Под ред. Е.П. Копенкина. М.:Издательский дом «Геотар-мед», 2001 г. – 784 с.: ил.

19. Binns S.H., Dawson S., Speakman A.J., Cuevas L.E., Hart C.A., Gaskell C.J., Morgan K.L., Gaskell R.M. A study of feline upper respiratory tract disease with reference to prevalence and risk factors for infection with feline calicivirus and feline herpesvirus. J. Feline Med. Surg. 2000; 2(3):123–133.

20. Henzel.A , Sperotto Brum M., Lautert C., Martins M., Lovato L,. Weiblen R. Isolation and identification of feline calicivirus and feline herpesvirus in Southern Brazil. Braz J Microbiol. 2012 Apr-Jun; 43(2): 560–568.).

21. Veterinary Disaster Medicine: Working Animals//Wayne E. Wingfield, Sherrie L. Nash, Sally B. Palmer, Jerry J. Upp. Willey-Blackwell, 2009.

Медицинский центр — Асклепий Клинический анализ крови. Сдать анализ во Владивостоке. Стоимость: 350руб.

Исследуемый материал: Капиллярная кровь

Сроки исполнения: 1 р.д.

Подготовка к исследованию:
Подготовка к исследованию: Взятие крови рекомендуется проводить натощак (после примерно 8-12 часов ночного периода голодания, воздержания от приёма алкоголя и курения), между 7-9 часами утра, при минимальной физической активности непосредственно перед взятием ( в течение 20-30 минут),в положении пациента лёжа или сидя) В исключительных случаях допустимо днем через 4 часа после легкого приема пищи. Воду пить можно Накануне исследования необходимо исключить повышенные психоэмоциональные и физические нагрузки (спортивные тренировки), приём алкоголя.

Об исследовании:
Кровь — это жидкая ткань, выполняющая различные функции, в том числе, транспорта кислорода и питательных веществ к органам и тканям и выведения из них шлаковых продуктов. Состоит из плазмы и форменных элементов: эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Клинический анализ крови (КАК)– одно из важнейших диагностических исследований которое отражает реакцию кроветворных органов на воздействие на организм различных физиологических и патологических факторов. Во многих случаях оно имеет большое значение в постановке диагноза, а при заболеваниях системы кроветворения ему отводится ведущая роль. В настоящее время большинство показателей определяют на автоматических гематологических анализаторах, которые позволяют одновременно исследовать от 5 до 36 параметров, основные из которых включают концентрацию Hb, Ht, количество эритроцитов, MCV, среднюю концентрацию Hb в эритроците (цветовой показатель), среднее содержание Hb в эритроците, полуширину распределения эритроцитов по размерам, количество тромбоцитов, средний объём тромбоцита, количество лейкоцитов, а также СОЭ и лейкоцитарная формула крови представленная % или же в абсолютных числах в расчете на 10 Г/л. Гемоглобин(Hb)является одним из основных параметров, используемых для оценки эритропоэза. Hb — основной компонент эритроцитов, представляет собой сложный белок, состоящий из гема и глобина. Главная функция Hb состоит в переносе кислорода от лёгких к тканям, а также в выведении углекислого газа из организма и регуляции КОС (кислотно основного состояния) крови.Снижение содержания гемоглобина является характерным признаком анемий различной этиологии.Повышение концентрации гемоглобина наблюдается при эритремии (полицитемии) и симптоматических реактивных эритроцитозах. А также, при сгущении крови (дегидратация при неукротимой рвоте, полиурии, диарее и т. п.) может возникнуть относительное увеличение концентрации гемоглобина. Гематокрит(Ht)– это показатель, дающий представление о соотношении объема форменных элементов крови к общему объему крови, выражается в процентах или в виде индекса. Показатель гематокрита широко используется для суждения о степени анемии, при которой, как правило, отмечается его снижение, иногда до значительных цифр (20-25%). Повышение гематокрита(55-65% и выше) характерно для эритремии, менее резкое увеличение (50-55%) наблюдается при симптоматических эритроцитозах, сопутствующих врожденным порокам сердца, легочной недостаточности, некоторым гемоглобинопатиям. Количество эритроцитов в крови(RBC)- один из наиболее важных показателей системы крови. Эритроцит — наиболее многочисленный форменный элемент крови, содержащий Hb. Зрелые эритроциты человека лишены ядра, имеют двояковогнутую форму, что увеличивает поверхность соприкосновения гемоглобина с плазмой и облегчает процесс переноса кислорода и углекислоты. Снижение количества эритроцитов(эритроцитопения) — один из важных признаков анемии. Эритроцитопения встречается также при увеличении объёма циркулирующей крови (беременности), гипергидратации, гиперпротеинемии). Повышение количества эритроцитов(эритроцитоз) — один из характерных лабораторных признаков эритремии. Эритроцитоз может быть абсолютным (увеличение массы циркулирующих эритроцитов, вследствие усиления эритропоэза) и относительным (вследствие уменьшения объёма циркулирующей крови. Эритроцитарные индексы В лабораторной практике используются различные индексы, позволяющие количественно характеризовать средний объем эритроцитов, степень их насыщения гемоглобином, анизоцитоз. (MCV, mean corpuscular volume, средний объем эритроцита) или средний корпускулярный объем эритроцита. MCV является важным показателем в дифференциальной диагностике анемий. Изменения MCV могут дать полезную информацию о нарушениях водно-электролитного баланса.ПовышениеMCV свидетельствует о гипотоническом характере нарушений водно-электролитного баланса, тогда какпонижение— о гипертоническом характере. (MCH, mean corpuscular hemoglobin)Среднее содержание гемоглобина в эритроците.Показатель МСН характеризует среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците в абсолютных единицах. Определение этого показателя основывается на определении общего гемоглобина и соотнесении этой величины к количеству эритроцитов. MCH самостоятельного значения не имеет и всегда соотносится с MCV,цветовым показателем и MCHC. Изменения МСН лежат в основе классификации анемий. (MCHС mean corpuscular hemoglobin concentration) Средняя концентрация гемоглобина в эритроците. Это показатель насыщенности эритроцитов Hb., т.е. соотношение содержания гемоглобина к объему клетки. Он отражает насыщение эритроцита гемоглобином. МСНС не зависит от клеточного объема (в отличие от MCH) и является чувстви-тельным показателем нарушения процессов гемоглобинообразования. (RDW red cell distribution width) Распределение эритроцитов по объему.RDW рассчитывается как коэффициент вариации среднего объема эритроцитов. Анизоцитоз — это увеличение показателя RDW> 14,5%. (PLT, platelets) количество тромбоцитов в крови. Тромбоциты форменные элементы крови, участвующие в гемостазе. Тромбоциты выполняют ангиотрофическую, адгезивно-агрегационную функции, участвуют в процессах свёртывания крови, поддерживать спазм сосудов и т.д Тромбоцитарные индексы: (MPV-mean platelet volume) Средний объем тромбоцитоввыражается в фемтолитрах (фл) или в кубических микронах (мкм3 (PDW- platelet distribution width) Распределение тромбоцитов по объему – измеряется в процентах и количественно отражает гетерогенность популяции этих клеток по размерам (степень анизоцитоза тромбоцитов). (PCT- platelet crit)Тромбокрит- является параметром, который отражает долю объема цельной крови, занимаемую тромбоцитами. Он аналогичен гематокриту и выражается в процентах. (WBC, white blood cell) Количество лейкоцитов в крови –важный диагностический показатель. Лейкоциты — это клетки крови, образующиеся в костном мозге и лимфатических узлах. Основная функция лейкоцитов заключается в защите организма от чужеродных агентов. Участие в клеточном и гуморальном иммунитете. Лейкоциты делятся на нейтрофилы , лимфоциты и моноциты. Увеличение общего количества лейкоцитов называется лейкоцитоз. Лейкоцитоз может быть нейтрофильный, эозинофильный, моноцитарный, редко вследствие увеличения другого вида клеток. Лейкоцитоз иногда может встречаться у здоровых людей, например: ?после приема пищи, особенно богатой белком; ?после значительной физической работы; ?на фоне выраженного психоэмоционального напряжения, ?после перегревания или охлаждения. Лейкоцитоз в большинстве случаев отражает удовлетворительную реактивность системы костномозгового кроветворения в ответ на действие внешних и внутренних стимуляторов внутренних органов. Наиболее выраженный лейкоцитоз встречается при хронических и острых лейкозах, гнойных заболеваниях сыпного тифа, а также для многих вирусных инфекций (грипп, корь, паротит, вирусный гепатит и д), при которых увеличение количества лейкоцитов в периферической крови свидетельствует о развитии бактериальных и других осложнений.. Лейкопения — уменьшение числа лейкоцитов. Лейкопения обусловлена угнетением лейкопоэза в кроветворных органах и наблюдается при многих патологических состояниях: -Вирусные инфекции (грипп, корь, краснуха, вирусный гепатит, СПИД и д). -Некоторые бактериальные (брюшной тиф, паратифы, бруцеллез и д), риккетсиальные (сыпной тиф, риккетсиоз и д) и протозойные инфекции (малярия и д). — Все виды генерализованной инфекции (септицемия, туберкулез и д). — Гипоплазия и аплазия костного мозга (например, при апластических и гипопластических анемиях, действии на организм ионизирующего облучения и т. д.). — Побочное действие цитостатических препаратов, антибиотиков, сульфаниламидов , нестероидных противовоспалительных препаратов, тиреостатиков и некоторых других медикаментов. -Агранулоцитоз, сопровождающийся выраженным уменьшением или исчезновением из периферической крови гранулоцитов (нейтрофилов) и других состояниях. Лейкоцитарная формула. Лейкоцитарная формула — процентное соотношение разных видов лейкоцитов в мазке крови. Изменения лейкоцитарной формулы сопутствуют многим заболеваниям и нередко являются неспецифическими. Обращаем внимание,что при выполнении клинического анализа крови, если в пробах выявлены значимые отклонения и результат требует проведения ручной микроскопии, в нашей лаборатории дополнительно бесплатно проводят ручной подсчет лейкоцитарной формулы с подсчетом молодых форм нейтрофилов (в том числе точным подсчетом палочкоядерных нейтрофилов) и количественной оценкой всех патологических форм лейкоцитов (при их наличии).

Эритроцитоз лечение. Причины возникновения и методы лечения эритроцитоза. А ещё у нас есть

Главная→Цветы→Эритроцитоз лечение. Причины возникновения и методы лечения эритроцитоза. А ещё у нас есть

Эритроцитоз не является зачастую самостоятельным заболеванием, хотя среди его разновидностей можно выделить и индивидуальные формы развития патологии. Чаще всего эритроцитозом знаменуются определенные патологии в организме, диагностика которых и начинается с этого состояния.

Классификация

Для объяснения причин развития этой патологии необходимо очертить виды эритроцитоза. Заболевание бывает таких форм:

• Первичный;
• Вторичный эритроцитоз.

Первичным называют такой эритроцитоз, который является самостоятельным заболеванием. Вторичным называют такую форму, которая свидетельствует о патологических процессах в организме.

Кроме этого, первичная форма подразделяется на виды:

• Болезнь истинной полицитемии Вакеза;
• Наследственный эритроцитоз.

Вторичная форма подразделяется на:

• Абсолютный эритроцитоз;
• Относительный эритроцитоз – гиперволемия и перераспределительный эритроцитоз.

Такое разветвление связано с тем, что в каждом индивидуальном случае проявляются особенные механизмы развития патологии, что и требует классификации.

Причины

Причины эритроцитоза также разнятся в зависимости от того, какая форма заболевания была диагностирована.

Истинная форма

Истинная форма составляет ветвь первичных форм эритроцитоза и встречается достаточно редко. Причины развития заключаются в следующем:

• Генетические дефекты;
• Наследственный фактор.

В этом случае костный мозг разрастается слишком сильно и вырабатывает большие концентрации эритроцитов, чем это необходимо. Также эта форма наблюдается при отравлении угарным газом или при заболеваниях легких, в частности, апноэ и гипоксия.

Абсолютная форма

Абсолютная форма относится к группе вторичных эритроцитозов. В этом случае костный мозг остается в нормальных пределах, но избыточная выработка эритроцитов связывается с патологическими процессами в организме человека, в частности, среди них:

• Доброкачественные новообразования;
• Злокачественные новообразования;
• Продолжительная гипоксия;
• Заболевания легких и недостаточность их функции.

Причина может скрываться и во внешних факторах. Например, абсолютная форма эритроцитоза обнаруживается у людей, проживающих в горах или близ гор, в результате чего кровь меньше снабжена кислородом и становится гуще. Концентрация эритроцитов в крови повышается.

Также абсолютная форма возможна у людей, работающих с химикатами, которые могут связывать гемоглобин. Это относится к химикам, работающим на промышленных объектах с анилином и подобными веществами.

Относительная форма

Относительная форма эритроцитоза или гиперволемия наблюдается в результате снижение концентрации воды в кровяном русле. Причиной могут стать:

• Большие кровопотери;
• Длительное обезвоживание в результате, например, диареи;
• Интоксикация организма;
• Клиническое ожирение;
• Острое течение гипертонии.

Иногда такое состояние встречается при сильных психологических ударах, либо у людей, постоянно принимающих диуретические препараты. Эритроцитоз у женщин и мужчин в данной форме может свидетельствовать о развитии:

• Сосудистого стеноза;
• Инфаркта;
• Опухолей;
• Туберкулеза.

Но не следует сразу придаваться панике – такие состояния наблюдаются и у людей, которые ведут малоподвижный, сидячий образ жизни, и после коррекции режима дня концентрация эритроцитов приходит в норму.

Первичная и вторичная форма

Симптомы вторичной формы заболевания чаще всего обнаруживаются у старшей возрастной группы и рассматривается как патофизиология – признак главенствующей патологии в организме, поиск которой и осуществляется детальной диагностикой.

Такая форма характеризуется повышенными концентрациями эритроцитов, при нормальных показателях тромбоцитов и лейкоцитов в сыворотке крови.

Если диагностика не выявила иных отклонений, говорят о наследственной первичной форме эритроцитоза. Такая форма чаще встречается в подростковом возрасте. Характеризуется замедленным кровотоком в сосудах, повышенной вязкостью крови.

Симптоматика

Симптомы можно подразделить на несколько комплексных явлений в зависимости от стадии заболевания.

На начальной стадии:

• Небольшое увеличение размеров селезенки, определяемое путем пальпации;
• Панмиелоз костного мозга;
• Сосуды остаются в норме.

Начальная стадия может длиться несколько лет и длительное время не проявлять симптомы.

Вторая стадия характеризуется:

• Развитием тромбозов;
• Похудением, физическим истощением;
• Обнаружением клеток-базофилов;
• Обнаружением мочевины в крови.

Зачастую именно на этой стадии обнаруживают эритроцитоз у пациента.

Третья стадия характеризуется такими симптомами:

• Увеличение селезенки и печени, ощутимое при пальпации;
• Наличие очагов поражения красного костного мозга;
• Истощение организма, слабость, сонливость.

Помимо этого, существуют и общие для всех стадий симптомы – обмороки и головокружения, частые тромбозы, плохо поддающиеся терапии, кровотечения из носа и головная боль.

Диагностика

Диагностировать заболевание, опираясь на одни только симптомы, нельзя. Для определения причины, по которой повышена вязкость крови и концентрация эритроцитов, проводятся лабораторные исследования.

Пациенту рекомендуется сдать гемограмму, общий и развернутый анализ крови, а также анализ крови на биохимическое исследование. Определяется концентрация мочевой кислоты и гемоглобин – наличие мочевой кислоты в сыворотке крови и завышенный гемоглобин могут свидетельствовать об эритроцитозе.

Концентрация эритроцитов, превышающая 6 грамм на литр крови, в дополнение к полученным данным также будет свидетельствовать о развитии патологии.

Если же были найдены отклонения, способные вызвать такое состояние, называют эритроцитоз симптоматическим и относят к симптомам выявленных патологических процессов.

Общий анализ крови

Методы лечения

Лечение эритроцитоза подразумевает искоренение той причины, которая привела к подобному состоянию.

• При обнаружении доброкачественной опухоли показано хирургическое ее удаление;
• Злокачественные опухоли также удаляются хирургически с последующей химиотерапией;
• При установлении причины в виде гипоксии, показаны процедуры в рамках кислородной терапии – специальные маски;
• В случае наследственной формы заболевания, вызывающей увеличение продукции эритроцитов в костном мозге, проводят процедуры кровопускания, а затем вводят глюкозу и заменители крови;
• Если причиной стало ожирения, диетологом назначается специальная лечебная диета, придерживаться которой нужно обязательно;
• Курящим больным настоятельно рекомендуется в первую очередь отказаться от вредных привычек;
• При наличии рецидивирующих тромбозов показаны цитостатики и антикоагулянты.

Кровопускание

На этом методе следует остановиться подробнее, так как у многих пациентов он вызывает удивление – медицина использовала этот метод много веков подряд и кровопускание сегодня считается чем-то изжившим себя.

На самом деле, при наследственной форме заболевания кровопускание зачастую оказывается единственным методом, способным предотвратить осложнения и улучшить состояние пациента.

Показания к кровопусканию определяют по объему эритроцитов в крови и способности переноса кислорода. Эту величину называют гематокритом и определяют по гемограмме.

50%-процентный объем эритроцитов в крови является предпочтительным показанием к проведению кровопусканий, а при увеличении этого числа процедура не просто желательна, а обязательна.

Еженедельно разрешается пускать не более 200 мл крови. С осторожностью проводят такие процедуры у пациентов, параллельно страдающих сердечными пороками и легочной обструкцией.

Прогноз

В зависимости от первопричины прогноз может принимать самые разные значения. Чем раньше будет выявлена и устранена причина, тем больше шанс того, что ни первопричина, ни эритроцитоз, как симптом, не будут рецидивировать.

При наследственном эритроцитозе важно контролировать концентрацию эритроцитов и разжижать кровь для предотвращения образования тромбов. Если эритроцитоз еще не является критической патологией, то тромбы могут составить реальную угрозу жизни больного.

Эта проблема решается с помощью антикоагулянтов и разжижающих кровь препаратов, периодических кровопусканий, пребыванием в местности, далекой от промышленных объектов и крупных городов.

Видео: Полицитемия

Эритроцитоз является наследственным заболеванием, которое проявляется повышением количества эритроцитов в крови.

Это опасная патология для человека, поскольку его кровь становится более густой, что приводит к образованию тромбов.

Мучает какая-то проблема? Введите в форму «Симптом» или «Название болезни» нажмите Enter и вы узнаете все лечении данной проблемы или болезни.

Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача. У любых препаратов есть противопоказания. Необходима консультация специалиста, а также подробное изучение инструкции! .

Виды

Уровень гемоглобина при этой болезни выше физиологической нормы. Во многих случаях является симптомом других заболеваний.

Существует 2 вида патологии: первичный и вторичный, который делится на:

1. Абсолютный или истинный, возникающий вследствие усиленного процесса образования эритроцитов — красных кровяных клеток.
2. Относительный или ложный, характеризующийся сгущением крови.

Первичный вид — самостоятельная форма. К этому виду относится и болезнь Вакеза — хроническая форма болезни. Встречается он редко.

Первичная форма болезни возникает при увеличении размеров костного мозга, что и ведет к повышенному производству эритроцитов и гемоглобина.

Вторичный, абсолютный, является не самостоятельным заболеванием, а симптомом других болезней.

Относительный возникает при уменьшении количества водной составляющей крови и плазмы, что делает ее более густой.

Причины

Причины:

• Первичный появляется в связи с наследственностью или генетическими дефектами.
• Заболевание может возникнуть из-за отравления угарным газом, врожденных пороков сердца и нарушений дыхательных путей.
• Абсолютный вид — приобретенный. Связан он с увеличением клеток эритрона, находящиеся в костном мозге, путем их деления. Основной причиной его становится проживание в высокогорной местности, там организм получает меньше необходимого ему количества кислорода. Производить большее число эритроцитов он начинает, чтобы ухватить живительные частички из воздуха. Начинает развиваться гипоксия, которая означает пониженное содержание кислорода в крови. Примерно то же самое происходит у заядлых курильщиков.
• Причинами служат и другие болезни. Различные заболевания легких, почек, опухоли, повышенное содержание клеток гемоглобина на единицу крови могут способствовать развитию заболевания.
• Еще одной физиологической причиной абсолютного вида заболевания является работа, связанная с производством анилина и прочих этих веществ, они влияют на гемоглобин человека.
• Относительный вид болезни возникает при большой кровопотере, длительных диареях, рвоте, обезвоживании, ожирении, ожогах, отравлении токсинами.
• Но к нему могут привести разные стрессы, психологическая нестабильность, гипертонический криз (повышение уровня артериального давления).

Прием диуретиков снижает уровень воды в крови, что может привести в конечном счёте к относительному эритроцитозу.

Работа рядом с мартеновскими печами вредит человеку, поскольку от них исходит жар. Нахождение в пустыне без воды приводит к обезвоживанию, что влечет возникновение патологии.

Повышению уровня эритроцитов в крови помогают туберкулез, инфаркт, кетоацидоз, гастрит, стеноз сосудов.

Симптомы повышенного содержания эритроцитов в крови

Признаки присутствия заболевания будут незаметны человеку. Поставить точный диагноз способен только специалист по анализу крови.

Заболевание прогрессирует, и пациент часто может наблюдать у себя симптомы эритроцитоза. То, что при порезах и любых других повреждениях кожи, кровь более вязкая, чем у здорового человека, она не вытекает.

У больного могут наблюдаться частые головокружения, иногда сопровождаемые обмороками, мигрени и невыносимые головные боли.

Кожа становится ярко-красной, что особенно заметно на лице пациента, но в лежачем положении кожа может приобретать синюшный оттенок.

Изредка течет кровь из носа. Появляется усталость, все время клонит в сон и ломит кости. Это происходит из-за пониженного содержания кислорода в организме.

Больной становится эмоционально нестабильным: слишком сентиментален, слезлив. У него ухудшается работа органов зрения и слуха и появляются боли в сердце, напоминающие стенокардию.

При болезни Вакеза появляется кожный зуд после водных процедур.

Видео

Заболевание у женщин

Само заболевание проявляется в основном в возрасте от 40 до 60 лет. Эритроцитоз у женщин бывает реже, чем у мужчин.

Факторы, которые влияют на состояние крови у женщин:

• Стоит сказать об экологии, неправильном питании и стрессах.
• Проблемы с гемоглобином возникают у тех пациенток, которые много курят, имеют онкологические заболевания.
• У всех женщин витамин B12 и фолиевая кислота в недостатке. Это станет причиной эритроцитоза.

Симптомы заметить сложно. К тому, что уже сказано, можно добавить, что у женщин ухудшается работоспособность и болят мочеполовые органы.

Заболевание у мужчин

У мужчин эритроцитоз появляется по причине изменения работы одного из внутренних органов. Но еще одним поводом станет избыток витамина B12 и фолиевой кислоты.

Эритроциты
– небольшие красные клетки крови, которые имеют огромное значение для нормального функционирования организма. Их миссия состоит в транспортировке кислорода и углекислого газа. Сниженная или увеличенная численность эритроцитов сигнализирует о сбое в работе систем жизнеобеспечения человека.

Эритроцитоз – виды

Повышенное количество эритроцитов в крови (эритроцитоз) не считается самостоятельным заболеванием. Это, скорее, аномалия или ответная реакция организма на различные заболевания. Вместе с увеличением массы красных кровяных телец значительно повышается уровень гемоглобина. В медицине принята следующая классификация эритроцитозов:

• первичный;
• вторичный.

Последний делится на:

• абсолютный;
• относительный.

Первичный эритроцитоз

Это состояние является самостоятельным заболеванием кроветворной системы и имеет генетическую природу. Развивается оно вследствие мутации эритроцитов, что приводит к нарушению их основой функции – транспортировке кислорода. Наследственный эритроцитоз встречается редко. В медицине он известен как врожденная полицитемия или болезнь Вакеза. Данная патология провоцирует увеличение объема костного мозга и повышенную выработку эритроцитов и гемоглобина.

Вторичный эритроцитоз

Этот вид считается симптомом острых или хронических заболеваний, которые характеризуются проявлениями хронической кислородной недостаточности. Вследствие этого в организме продуцируется большее количество красных кровяных клеток. Симптоматический эритроцитоз часто возникает из-за недостатка кислорода у людей, проживающих в горной местности.

Абсолютный и относительный эритроцитоз

Это две формы вторичной полицитемии. Относительный эритроцитоз возникает в результате уменьшения общего объема крови из-за сильного обезвоживания. Увеличение количества эритроцитов приводит к снижению величины плазмы. Абсолютный эритроцитоз является следствием усиленного эритропоэза – процесса образования красных кровяных клеток в костном мозге. Данная форма патологии всегда сопутствует болезням внутренних органов или целых систем.

Эритроцитоз – причины

Согласно статистике, полицитемию диагностируют у пациентов обоих полов разного возраста. Причины эритроцитоза у женщин зависят от его формы. К числу самых распространенных относя следующие:

1. Первичная аномалия всегда является следствием дефекта кроветворения на генетическом уровне или врожденных пороков сердца.

2. Вторичная полицитемия – явление приобретенное и поэтому имеет несколько причин:

• отравление угарным газом в процессе курения;
• проживание высоко в горах провоцирует гипоксию, которая приводит к увеличению продуцирования эритроцитов;
• хронические болезни органов дыхательной и сердечно-сосудистой системы;
• заболевания почек;
• онкология различной этиологии;
• относительный эритроцитоз может возникнуть как результат продолжительной менструации или маточного кровотечения;
• в женском организме провоцирует увеличение эритроцитов;
• острые инфекционные заболевания, сопровождающиеся рвотой и диареей;
• гипертония;
• стрессовые ситуации;
• избыточный вес.

Эритроцитоз – симптомы

Повышение уровня эритроцитов происходит медленно. Поэтому симптоматика данной патологии выражена слабо. В случае приобретенной формы заболевания, пациент может заметить следующие признаки эритроцитоза:

• значительное сгущение крови, которое особенно заметно при порезах;
• нарушение координации, частые головокружения;
• обморочные состояния;
• головные боли, принимающие форму мигрени;
• носовое кровотечение;
• красновато-синюшный оттенок кожи;
• хроническую усталость;
• нарушение сна и дневную сонливость;
• эмоциональную лабильность;
• обострение хронических болезней;
• кожный свербеж после банных процедур;
• нарушение функции мочеполовой системы – отличительный признак женской полицитемии.

Эритроцитоз – диагностика

С целью уточнения причины возникновения полнокровия проводят УЗИ-диагностику внутренних органов, рентген легких, обследование сердечно-сосудистой системы. Если обнаружена предрасположенность к образованию тромбов, необходима консультация узкого специалиста. После обращения пациента в клинику врач назначает ряд лабораторных и инструментальных исследований. В числе первых – биохимический анализ крови. Диагноз «эритроцитоз» подтверждается, если уровень эритроцитов в сыворотке крови у женщин составляет 6,5-7,5×1012/л.

Учитываются, также, другие показатели:

• повышение гемоглобина свыше 140 г/л;
• увеличение количества лейкоцитов и тромбоцитов.

Эритроцитоз – лечение

Лечение эритроцитоза у женщин направлено на снижение уровня красных кровяных телец. Для уменьшения вязкости крови и предупреждения возникновения тромбов применяют комплексную терапию, которая состоит из нескольких этапов:

1. Назначают препараты для лечения основного заболевания, поскольку полицитемия может быть одним из его симптомов.

2. Если эритроцитоз вызван гипоксией тканей, проводят процедуры с использованием кислорода.

4. Для разжижения крови назначают антиагреганты и антикоагулянты:

• Аспирин;
• Трентал;
• Гепарин.

5. Совместно с медикаментозным лечением широко применяют гирудотерапию. Этот метод заключается в использовании медицинских пиявок, которые высасывают избыточное количество крови и снабжают организм особым веществом – гирудином. Лечение проводится курсами, 2 раза в год.

Эритроцитоз
– состояние, характеризующееся
увеличением количества эритроцитов и
Нb в единице объема крови, повышением
гематокрита.

Эритроцитоз
встречается не только при развитии в
организме каких-то

нарушений
(патологический эритроцитоз
), но и
в физиологических условиях

(физиологический
эритроцитоз
).

В
зависимости от механизма возникновения
эритроцитозы делятся на абсолютные
иотносительные
.

При
абсолютных эритроцитозах увеличение
количества эритроцитов происходит
вследствие стимуляции эритропоэза,
поэтому возрастает общее число клеток
во всей крови и соответственно в единице
ее объема. Все физиологические эритроцитозы
относятся к разряду абсолютных.
Эритроцитоз новорожденных
— это
физиологический абсолютный эритроцитоз,
т.к. у плода количество эритроцитов в
крови выше, то после рождения какое-то
время еще находят увеличенное количество
клеток. Приблизительно через неделю
количество эритроцитов у них становится
нормальным.

К
эритроцитозам такого же рода относится
эритроцитоз у жителей горных местностей.
Здесь вследствие гипоксии наблюдается
стимуляция эритропоэза, которая при
длительном прибывании в горах становится
физиологической. Количество эритроцитов
находится в прямой зависимости от высоты
проживания.

АБСОЛЮТНЫЙ
ЭРИТРОЦИТОЗ
может быть ипатологическим
,
в этих случаях он обязан своим
происхождением процессам, ведущим к
гипоксии или действию химических
веществ, повышающих эритропоэз (при
заболеваниях легких, сердечной
недостаточности раз-

личных
типов, нарушениях внешнего дыхания).

Абсолютный
патологический эритроцитоз наблюдается
при отравлении медью, фосфором, кобальтом,
марганцем и т. п. Возрастание количества
эритроцитов в случаях действия этих
веществ происходит в результате прямого
стимулирования костного мозга.

Во
всех случаях абсолютного патологического
эритроцитоза устранение основного
патологического процесса ведет к
нормализации эритропоэза и количества
эритроцитов в крови
, т.е. увеличение
количества эритроцитов является
временной реакцией гемопоэтической
ткани.

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ
ЭРИТРОЦИТОЗЫ
являются преимущественнопатологическими
и связаны с
уменьшением жидкой части крови и ее
сгущением.

При
относительных эритроцитозах увеличивается
количество эритроцитов лишь в единице
объема крови, а не во всей ее массе.
Сгущение крови может происходить в
случаях потери организмом больших
количеств жидкостей при обильных рвоте,
поносах, потоотделении. При холере число
эритроцитов в одном литре может достигать
7-8×1012. При кризисе в течении ряда
инфекционных заболеваний (малярии,
пневмонии, возвратном тифе и др.),вследствие
обильного потоотделения, наблюдается
сгущение крови и повышение содержания
эритроцитов. Определенную роль в сгущении
крови при кризисе и в период выздоровления
имеет обильное мочеотделение, также
приводящее к значительной потере
жидкости кровью.

Сгущение
крови является постоянным признаком
шока, вследствие происходящей плазмопотери.

Относительный
эритроцитоз исчезает при ликвидации
причин, его вызывающих.

ЭРИТРЕМИЯ
(ИСТИННАЯ ПОЛИЦИТЕМИЯ)

Эритремия
— заболевание кроветворной системы,
возникающее в результате тотальной
пролиферации всех ростков мозга и
проявляющееся прогрессирующим течением,
увеличением общего объема крови и
содержания в ней эритроцитов, лейкоцитов
и тромбоцитов.

По
патогенетическому признаку эритремия
может быть названа панмиэлозом
,
т.е. тотальной гиперплазией клеток
костного мозга. В этом плане эритремия
является состоянием противоположным
панмиэлофтизу, тотальному опустошению
костного мозга.

Встречается
эритремия преимущественно в пожилом
возрасте
и значительночаще у мужчин
.

ЭТИОЛОГИЯ
И ПАТОГЕНЕЗ
. Наиболее верной концепцией
этиологии и патогенеза эритремии
являетсяклоновая теория лейкозов
.
Возникающая мутантная клеточная
популяция или патологический клон
постепенно подавляют нормальный клон
клеток. Мутантный клон отличается
высокой митотической активностью,
интенсивностью обмена, устойчивостью
к ряду раздражителей.

Генетическая
связь с лейкозом и опухолями подтверждается
особенностями энергетического
метаболизма, преобладанием гликолиза,
возрастанием концентрации молочной
кислоты. Как и при опухолях, возрастает
выделение углерода с мочой, т.е. развивается
дизоксидативная карбонурия
.
Коэффициент Биккеля (отношение углерода
к азоту в моче) увеличивается до 4-5 (в
норме около 0,7).

ХАРАКТЕРИСТИКА
ТЕЧЕНИЯ ЭРИТРЕМИИ.
Заболевание
начинается обычно медленно, незаметно.
При выраженном процессе кожа и слизистые
оболочки вишнево-красного цвета с
небольшим цианотическим оттенком. У
больных отмечаются головные боли,
слабость, головокружение, шум в ушах,
одышка. Симптоматология обусловлена
увеличением массы циркулирующей крови,
возрастанием ее вязкости, возникновением
нарушений гемодинамики и, вследствие
этого, нарушениями тканевого дыхания
и метаболизма.

В
крови возрастает количество эритроцитов
до 10х1012/л, лейкоцитов до 15-20×109/л/Г/л и
тромбоцитов до 500х109/л/Г/л,

Возрастающее
число клеток крови, их повышенный распад
приводят к образованию в кровеносном
русле значительных количеств внутреннего
тромбопластина
, что в ряде случаев
способно вызватьразвитие
тромбогеморрагического синдрома
.
Повышенной свертываемости способствует
возрастание вязкости крови и замедление
кровотока. Именно гемостатические
нарушения наиболее часто приводят к
гибели больных эритремией.

ТИПИЧНЫЕ
СИМПТОМЫ:
увеличение селезенки и
печени, а также повышение артериального
давления. Причинами увеличения селезенки
являются: а)увеличение ее кровенаполнения;
б) участие в системном миэлопролиферативном
процессе, в результате которого в ней
разрастается миэлоидная ткань. Увеличение
печени происходит по тем же причинам,
но кроме того, в результате застоя и
действия продуктов гемолиза эритроцитов
происходит разрастание соединительной
ткани. Нередко в желчевыводящих путях
наблюдается образование камней, из-за
большого содержания билирубина в желчи.
Гипертензия при эритмии развивается
вследствие компенсации нарушенного
кровотока в тканях, гипоксии мозга,
ослабленной перфузии почек.

Нарушения кроветворения могут спровоцировать развитие серьезных системных патологий. Поэтому необходимо периодически сдавать анализы для определения количества гемоглобина и других показателей крови. Иногда у людей может наблюдаться эритроцитоз. Что это такое и чем опасно вы узнаете далее.

Что представляет собой патология?

Назвать это самостоятельным заболеванием нельзя. Эритроцитоз крови — это, скорее, патологическое состояние. Если норма кровяных телец превышает 6х10 12 /л, это может свидетельствовать о наличии патологии. Об этом же говорит и ненормальный более 170 г/л. О повышении количества эритроцитов говорит не только анализ крови, но и некоторые внешние признаки.

Эритроцитоз (причины патологии вы узнаете далее) считается своеобразным адаптивным процессом к заболеванию. Это состояние может возникнуть в процессе развития опухолей, хронической гипоксии, инфекционных заболеваний. В некоторых случаях основное заболевание может быть единственным проявлением. Следует учесть, что развитие процессов не происходит резко, то есть количество эритроцитов повышается постепенно.

Причины развития патологии

Эритроцитоз (что это такое, вы уже поняли) могут спровоцировать такие причины:

• Слишком маленькое содержание кислорода в воздухе.
• Недостаточное количество витаминов в организме.
• Злокачественные онкологические заболевания.
• Хронические патологии органов дыхания, проблемы с кровью или дефицит объема плазмы.
• Плохое функционирование коры надпочечников.
• Обезвоживание.
• Повышение температуры воздуха.
• Употребление продуктов или воды низкого качества.
• Недостаточное количество ферментов, которые отвечают за расщепление пищи. Из-за этого в кровь могут поступать продукты распада еды.

Разновидности заболевания

Эритроцитоз, причины этой проблемы могут быть совершенно разными, можно классифицировать следующим образом:

1. Патологический. Его особенностью является то, что он появляется вследствие каких-либо проблем с почками, ненормальной функциональности костного мозга. Нужно учесть, что этот процесс не является доброкачественным. Поэтому с ним нужно немедленно бороться.
2. Физиологический. Причины этого состояния может быть длительная нехватка кислорода. В этом случае у организма возникает потребность компенсации его количества за счет увеличения общего количества красных кровяных телец. Этот процесс не является опасным для жизни, так как достаточно быстро проходит при возобновлении нормальных условий жизни. Такое состояние на протяжении нескольких дней может проявляться у новорожденных.
3. Относительный. Он может развиваться из-за какой-либо крупной потери крови, длительной рвоты, сильной диареи.
4. Первичный. Такое патологическое состояние развивается вследствие генетических нарушений. То есть оно диагностируется с самого рождения и сопровождает человека на протяжении всей жизни. Патология заключается в том, что эритроциты очень плохо и тяжело отдает кислород тканям. Это может привести к стабильной гипоксии организма.
5. Вторичный эритроцитоз. Он уже является проявлением какого-либо заболевания в организме. Избавиться от него можно, только вылечив основные патологии.

Симптоматика заболевания

Эритроцитоз, что это такое вы уже разобрались, может иметь такие признаки:

• Покраснение кожных покровов, хотя при относительном типе заболевания цвет не меняется.
• Высокая артериальная гипертензия.
• Ненормальное патологическое увеличение размеров селезенки.
• Головная боль.
• Слабость, слишком быстрая утомляемость, сонливость. Такие симптомы появляются из-за того, что кровь становится слишком густой, и для ее перекачивания требуются дополнительные силы.

Особенности диагностики

Наблюдается эритроцитоз у мужчин, женщин и даже детей. При этом возраст не всегда имеет значения. В любом случае патологическое состояние должно быть правильно диагностировано, чтобы можно было с ним быстро справиться. Существуют такие методы диагностики:

1. Ультразвуковое исследование почек, сердца и сосудов.
2. Внутривенная пиелография.
3. Исследование газового состава крови.
4. Общий анализ крови, в котором будет виден уровень эритроцитов.
5. Исследование уровней гемоглобина и гематокрита.

Кроме того, доктор должен узнать количество тромбоцитов и белых кровяных телец. Это поможет установить то заболевание, которое спровоцировало представленное состояние.

Особенности лечения и возможные осложнения

Независимо от того, у кого обнаружили эритроцитоз, у мужчин или детей, его нужно обязательно лечить. Прежде всего необходимо бороться с той патологией, которая спровоцировала данное состояние. Очень хороший эффект дает терапия кислородом.

Если уровень гематокрита очень высокий и составляет не менее 50%, то помочь может кровопускание. При этом пациенту вводят различные кровезамещающие препараты. В особо сложных случаях применяется хирургическое вмешательство. Но делать это нужно только в том случае, если основная патология развивать слишком сильно. При этом медикаментозное лечение не помогает.

Кроме того, доктор обязан назначить диету, предусматривающую исключение жирных блюд и железосодержащих продуктов. В период лечения желательно отказаться от курения употребление алкоголя. Если у пациента есть проблемы с лишним весом, то его нужно снижать.

Что касается осложнений, то среди них может быть тканей, а также увеличение скорости формирования гормона, отвечающего за формирование эритроцитов в костном мозге.

Особенности патологии у мужчин и детей

Причины развития такого состояния у мужчин — употребление слишком большого количества фолиевой кислоты и витамина В12. В организм они поступают вместе с пищей. Кроме того, ухудшить ситуацию может спровоцировать бесконтрольный прием поливитаминов.

Среди симптомов состояния у мужчин можно отметить бледность кожных покровов, нарушения зрения, проблемы с аппетитом, проблемы с работой мочеполовой системы. При этом у больного кровь становится очень густой и вязкой. Это опасно тем, что могут возникать тромбы, приводящие к инсультам и инфарктам.

Слишком высокий уровень гемоглобина нужно немедленно снижать. С этой целью могут быть применены медикаментозные препараты, а также специальная диета. Она предусматривает исключение из рациона таких продуктов, как красное мясо, крупы, красные ягоды и фрукты. В некоторых случаях применяется электрофорез. Его можно назначать только тогда, когда традиционная терапия не дала положительного результата.

Если обнаружены нужно сразу обратиться к педиатру. Он поможет понять, что могло спровоцировать развитие процессов. Чаще всего у детей диагностируется первичный эритроцитоз. Однако встречается он крайне редко. Чаще всего эритроцитоз у детей может быть спровоцирован заболеванием матери во время беременности, нарушением внутриутробного развития. Лечение должен назначать только врач гематолог.

Нужно отметить, что повышенные эритроциты у ребенка могут привести к инсульту даже в раннем возрасте. Если это случилось, то малышу нужна комплексная, серьезная и длительная терапия, которая поможет восстановить функциональность системы организма. В том случае, если у ребенка обнаружен врожденный эритроцитоз, то лечить его вам, возможно, придется все время.

Профилактика патологии

Для того чтобы уровень эритроцитов оставался в норме, за ним нужно постоянно следить. То есть вам необходимо проходить периодический медицинский осмотр со сдачей лабораторных анализов. Кроме того, старайтесь вовремя лечить различные воспалительные и инфекционные заболевания, при этом самолечение недопустимо.

Если были замечены первые признаки высокого уровня гемоглобина, необходимо скорректировать свою диету. При этом откажитесь от вредных привычек. Возможно, вам придется принимать препараты, которые делают кровь более редкой.

Теперь у вас есть сведения

Полицитемия истинная

Полицитемия истинная

Истинная полицитемия (polycythemia vera) — неопластическое заболевание, сопровождающееся увеличением количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Источник опухолевого роста — клетка-предшественник миелопоэза. Частота. 0,6 случая на 10 000 населения. Преобладающий возраст — пожилой.
Генетические аспекты • Истинная полицитемия (*263300, ) • Наследуемый изолированный эритроцитоз (*133100, 133110, ) • Полицитемия при повышенном содержании АТФ (*102900, ) — повышена активность пируваткиназы при пониженном содержании 2,3-дифосфоглицерата.
Патогенез • Повышенная пролиферация всех трёх ростков кроветворения (с преобладанием эритроцитарного) приводит к повышению Ht, снижению кровотока в тканях и уменьшению их оксигенации, увеличению сердечного выброса • Появление очагов экстрамедуллярного кроветворения в печени и селезёнке.

Клиническая картина • Плеторический синдром •• Головная боль •• Головокружение •• Нарушение зрения •• Стенокардические боли •• Кожный зуд •• Парестезии •• Артериальная гипертензия •• Склонность к тромбозам (реже — геморрагический синдром) • Миелопролиферативный синдром •• Общая слабость •• Повышение температуры тела •• Боли в костях •• Ощущение тяжести в левом подреберье •• Спленомегалия (реже — гепатомегалия) в результате появления очагов экстрамедуллярного кроветворения и венозного застоя.
Лабораторные исследования. Трепанобиопсия костного мозга (трёхростковая гиперплазия костного мозга с преобладанием эритропоэза, отсутствие отложений железа).
Дифференциальная диагностика. Другие полицитемии • Первичная •• Эритроцитоз семейного типа •• Эритроцитоз Поволжья (эндемичные очаги) • Вторичная •• Физиологический эритроцитоз вследствие плохой оксигенации тканей ••• Низкое pO2 (например, в высокогорной местности) ••• ХОБЛ, сопровождающиеся гиповентиляцией ••• Сердечный шунт справа налево ••• Гемоглобинопатии с высоким сродством к кислороду ••• Карбоксигемоглобин при «полицитемии курильщиков» ••• Дефицит 2,3-дифосфоглицерата эритроцитов ••• Наследственное увеличение содержания АТФ в эритроцитах ••• Недостаточность 2,3-дифосфоглицератмутазы •• Увеличение уровня эритропоэтина ••• Заболевания почек ••• Гипернефрома или карцинома почки ••• Киста почки и гидронефроз ••• Синдром Барттера ••• Пересадка почки ••• Эритропоэтин-продуцирующие опухоли ••• Гиперсекреция коры надпочечников ••• Экзогенные андрогены •• Относительный эритроцитоз (псевдополицитемия, ложная полицитемия) — повышение Ht вследствие снижения объёма плазмы (чрезмерный диурез, назогастральный дренаж, тяжёлый гастроэнтерит, особенно у маленьких детей, ожоги). Масса эритроцитов остаётся в пределах нормы.
Диагностические критерии. Диагноз подтверждает наличие трёх основных критериев или сочетание первых двух основных критериев и любого из двух дополнительных критериев • Основные критерии •• Повышение массы эритроцитов •• Насыщение артериальной крови кислородом выше 92% •• Спленомегалия • Дополнительные критерии — лейкоцитоз, тромбоцитоз, повышение активности ЩФ лейкоцитов и увеличение концентрации витамина В12 в сыворотке крови • Другие критерии •• Гиперурикемия •• Гиперхолестеринемия •• Повышенная концентрация гистамина в крови •• Сниженная концентрация эритропоэтина в крови.

ЛЕЧЕНИЕ. Удаление эритроцитов из кровотока или подавление эритропоэза, возможно сочетание обоих методов • Кровопускание как метод элиминации эритроцитов — наиболее безопасный вид терапии, проводят до снижения уровня Ht ниже 50%. Угнетение кроветворной функции костного мозга необходимо при невозможности коррекции Ht лишь кровопусканиями или при повышенной активности других клеточных ростков • Радиоактивный фосфор эффективно регулирует активность костного мозга и хорошо переносится; терапия особенно благоприятна для больных старших возрастных групп • Химиотерапия. Хлорамбуцил достаточно эффективен, но возможно проявление лейкозогенного эффекта. В настоящее время при истинной полицитемии применяется гидроксикарбамид (и его производные).
Течение и прогноз. Выживаемость — 7–10 лет, без лечения — 2–3 года. При кровопусканиях основные осложнения — тромбоэмболические и сердечно-сосудистые. После химиотерапии возможны неоплазии, в т.ч. лейкозная трансформация костного мозга.
Сопутствующая патология • Синдром Бадда–Киари • Тромбоз брыжеечных артерий.
Синонимы • Эритремия • Первичная полицитемия • Болезнь Вакеза • Болезнь Ослера • Болезнь Вакеза–Ослера

МКБ-10 • D45 Полицитемия истинная

Примечание. Термин «полицитемия» означает увеличение количества эритроцитов (вне зависимости от количества лейкоцитов и тромбоцитов). Более точен термин «эритроцитоз».
Приложение. Синдром Гайсбёка: полицитемия с артериальной гипертензией, плетора, набухшие сосуды головы, шеи, рук, увеличение левого желудочка сердца; характерна избыточная масса тела, возможны носовые кровотечения, инсульт.

Vol 84, No 4 (2012)

Sokolova M.A., Khoroshko N.D., Dmitrieva M.G., Zhuravlev V.S., Sagdieva N.S., Egorova M.O., Moiseeva N.S., Nareyko M.V., Gemdjan A.G., Sahibov I.D.

Abstract

Aim. To show distribution of the investigated patients into diagnostic groups, find out the diagnostic value of the levels of hemoglobin and packed cell volume as possible markers of absolute erythrocytosis in the group of patients with polycythaemia. Material and methods. We evaluated 61 patients, mean age was 46 years (18-82), 9 females and 52 males before treatment. Mean levels of hemoglobin in females — 171g\l (143-190), packed cell volume 52% (49-61). Mean levels of hemoglobin and packed cell volume for males were 187 g/l(168-196) and 57,8% (49-65), respectively. All blood samples were taken in the morning. Full blood picture of venous blood was determined by Coulter principle on Gen S («Beckman-Coulter», USA) blood analyzer with preserving agent (ethylene diamine tetraacetate, EDTA). Red cell mass and plasma volume were measured by the radionuclide method (Cr-51). Results were performed with an allowance for patient’s surface area and were interpreted according to International Council for Standardization in Haematology guidelines (ICSH) (Pearson et al. 1995). Results. Polycythaemia vera was detected only in 19(31%) among 61 patients, 15 patients refused from further investigation. Among others 46 patients 14 subjects had secondary erythrocytosis, among them 9 were diagnosed with absolute erythrocytosis (hypoxic) and 5 with idiopathic erythrocytosis. Relative («apparent») erythrocytosis was detected in 13 cases. Measurement of red cell mass allowed us to divide patients into groups with absolute and relative erythrocytosis. Such laboratory parameters as hemoglobin, number of red blood cells and packed cell volume do not always completely show the level of red cell mass due to possible variations of the plasma volume and can not be the reason for diagnosis of haematological disorder. It is shown that hemoglobin level over 185 g/l confirms the presence of absolute erythrocytosis only in 50% of males with polycythaemia, 15% of males with secondary erythrocytosis might have incorrect diagnosis as though increased red cell mass. Statistically defined highly significant (p=0,001) difference of the level of red cell mass in males with polycythaemia and patients with «apparent» polycythaemia turned out to 166% and 111%, respectively. The levels of red cell mass in patients with polycythaemia confirm absolute erythrocytosis over superior normal limit (more then 25%) in comparison with secondary erythrocytosis where red cell mass rate remained normal. Average plasma volume measurements in the same groups of patients were at normal range — 95% и 81%, respectively. Difference between these mean values was authentically significant. Conclusion. Red cell mass and plasma volume measurement is easy and necessary procedure for estimation absolute and «apparent» polycythaemia. Rather common occurrence of different forms of erythrocytosis and in particular «apparent» erythrocytosis must determine certain diagnostic approach according to specific clinical case.

Terapevticheskii arkhiv. 2012;84(4):29-35

Эритроцитоз | eClinpath

Эритроцитоз определяется как увеличение массы эритроцитов (эритроцитов), обычно на абсолютных , а также связано с повышенным гематокритом (HCT) и концентрацией гемоглобина. Хотя некоторые используют термин полицитемия как синоним эритроцитоза, эти два термина не являются синонимами. Точнее, полицитемия относится к увеличению количества любых гемопоэтических клеток в крови, будь то эритроциты, тромбоциты или лейкоциты. Увеличение количества эритроцитов (относительно изменений содержания воды в организме или абсолютного увеличения массы эритроцитов) более точно называется эритроцитемией, но этот термин не является общеупотребительным, и в настоящее время мы используем термин эритроцитоз вместо полицитемии для увеличения Эритроциты (относительные или абсолютные).Ситуацию усложняет термин истинная полицитемия, который конкретно относится к типу хронического миелоидного лейкоза, который затрагивает только эритроидный клон, или, другими словами, хронический эритроидный лейкоз.

Механизмы эритроцитоза

Повышенное количество эритроцитов или HCT может быть относительным (пропорциональные изменения количества эритроцитов относительно воды в плазме) или абсолютным (истинное увеличение количества эритроцитов из-за эритропоэза, т. Е. Эритроцитоза). Различные причины повышенного количества HCT или эритроцитов можно различить на основе клинических признаков и сигналов (обезвоживание, молодая лошадь), реакции на терапию жидкостью (относительное увеличение должно корректироваться с помощью соответствующей обработки жидкости), общей концентрации белка (обычно только повышается). с относительным увеличением из-за обезвоживания), обнаружение гипоксии (анализ газов артериальной крови), сердечно-сосудистая и легочная оценка, а также поиск основных причин увеличения производства эритроцитов, что может привести к истинному увеличению массы эритроцитов или эритроцитозу (например, печени и почечные заболевания, в том числе новообразования).Измерение концентрации эритропоэтина выполняется редко и обычно не информативно (то есть не помогает различать причины). Аспирация костного мозга обычно нецелесообразна, поскольку в костном мозге наблюдается гиперплазия эритроида при всех причинах эритроцитоза.

• Относительный эритроцитоз или увеличение HCT или количества эритроцитов : Это связано с изменениями количества эритроцитов по сравнению с плазмой (т. Е. Не истинным увеличением массы эритроцитов). Это может быть связано с потерей внутрисосудистой воды, которая является наиболее частой причиной относительного увеличения, или пропорционального увеличения количества эритроцитов в кровотоке.
  • Потеря внутрисосудистой воды (гемоконцентрация) : Причины — истощение жидкости и повышенная проницаемость сосудов (вторично по отношению к эндотоксемии).Концентрация общего белка, как с альбумином, так и с глобулином, обычно увеличивается из-за потерь воды, превышающих количество эритроцитов (альбумин является более конкретным индикатором гемоконцентрации, чем глобулины, потому что последний будет повышаться при воспалении или антигенной стимуляции). При умеренных или заметных внешних потерях воды у животного обычно проявляются клинические признаки и лабораторные признаки обезвоживания (повышенная концентрация общего белка и альбумина, возможно, повышенная концентрация натрия и хлорида).При внутренних потерях могут быть свидетельства накопления жидкости во внутренних областях (например, перитонит, секвестрация жидкости в нефункционирующем или заблокированном желудочно-кишечном тракте) или эндотоксемии (воспалительная лейкограмма, тромбоцитопения). При эндотоксемии изменения HCT обычно незначительны, и животное не проявляет клинических признаков обезвоживания (если не наблюдается одновременной потери жидкости или секвестрации), хотя они могут проявлять признаки эндотоксического шока.
  • Сокращение селезенки : до 30% эритроцитов может храниться в селезенке, и эти эритроциты могут высвобождаться при сокращении селезенки.Сокращение происходит во время сильного возбуждения или страха и, вероятно, опосредовано адреналином (Deniau et al 2013). Это обычно наблюдается у молодых лошадей (обычно горячих пород, таких как арабские, чистокровные, аппалуза и стандартные), поскольку лошади имеют мускулистую селезенку, и менее вероятно у жвачных, собак и кошек. Одно исследование на козах показало увеличение на 20% объема упакованных клеток (в среднем от 29% до 35%) в течение 5 минут после инъекции адреналина (2 мг), чего не было у животных после спленэктомии.Это вернулось к исходному уровню в течение 15-30 минут (Abdelatif and Abdalla et al 2012). Сокращение селезенки связано с относительным увеличением количества эритроцитов по сравнению с водой, но, в отличие от гемоконцентрации, не будет связано с увеличением общей концентрации белка. Сокращение селезенки и компонент гемоконцентрации также могут объяснить увеличение HCT, наблюдаемое у лошадей, подвергшихся напряженным физическим нагрузкам (Rose et al 1983, Snow et al 1983).
• Абсолютное увеличение HCT или массы эритроцитов (эритроцитоз) : Это связано с повышенным эритропоэзом и может быть первичным (заболевание костного мозга) или вторичным из-за соответствующего или несоответствующего производства эритропоэтического цитокина, эритропоэтина.
  • Первичный эритроцитоз : Это может быть семейное заболевание или новообразование.
    • Семейный эритроцитоз был зарегистрирован у крупного рогатого скота Джерси (Tennant et al 1967). Врожденное заболевание могло быть причиной стойкого повышения HCT у 2-летнего арабского мерина (McFarlane et al 1996).
    • Истинная полицитемия : Это хроническое миелопролиферативное заболевание (хронический эритроидный лейкоз) и неопластическое состояние, при котором выработка эритроцитов автономна и не зависит от концентрации эритропоэтина.У пациентов-людей это, как было показано, в значительной степени связано с мутацией в активированной Янусом киназе 2 (JAK2). JAK2 представляет собой нерецепторную тирозинкиназу, которая находится ниже рецептора эритропоэтина и направляет сигнальный каскад, запускаемый связыванием эритропоэтина с его рецептором на предшественниках эритроцитов в костном мозге. Затем передача сигналов запускает деление клеток и эритропоэз. Обычно JAK2 активируется (фосфорилированием остатков тирозина) только тогда, когда эритропоэтин связывается со своим рецептором. Однако до 90% пациентов с истинной полицитемией имеют гомозиготную мутацию одной аминокислоты в JAK2 (валин заменяет фенилаланин в аминокислоте 617), что делает фермент конститутивно активным.Это стимулирует эритропоэз либо независимо от эритропоэтина, либо потому, что предшественники эритроцитов становятся сверхчувствительными к нормальным концентрациям эритропоэтина. Истинная полицитемия редко встречается у животных, а генетическая мутация в JAK2 у пораженных животных не обнаружена. Истинная полицитемия обычно является диагнозом устранения, исключающим другие причины вторичного эритроцитоза или относительного увеличения HCT.
  • Вторичный эритроцитоз : Обычно это происходит из-за повышенной выработки эритропоэтина.Физиологическим стимулом для производства эритропоэтина является гипоксия, поэтому выработка эритропоэтина может быть подходящей (в ответ на гипоксию), хотя и чрезмерной, или несоответствующей (независимо от гипоксии).
    • Соответствующий вторичный эритроцитоз : Существует подходящий стимул для выработки эритропоэтина, которым в основном является гипоксия, например сердечно-сосудистые или респираторные заболевания, повышенное сродство гемоглобина (отравление угарным газом).
    • Несоответствующий вторичный эритроцитоз : Это происходит из-за усиленного эритропоэза, который не зависит от гипоксического стимула и обычно опосредуется эритропоэтином.Об этом сообщалось в случае новообразований, продуцирующих эритропоэтин (гепатоцеллюлярная карцинома, гепатобластома у лошадей, рак почек, опухоли носа у лошадей) или почечных заболеваний (гидронефроз, кисты почек), которые по некоторым причинам стимулируют выработку эритропоэтина без гипоксии. Для большинства этих опухолей увеличение выработки эритропоэтина имеет смысл, поскольку эритропоэтин может вырабатываться в почках (основной участок) или печени. Однако опухоли могут эктопически секретировать цитокины, что может объяснить выработку эритропоэтина в опухолях в неожиданных местах (например,грамм. носовая опухоль). Новообразования, продуцирующие адреналин, такие как феохромоцитома, также могут привести к эритроцитозу, не реагирующему на жидкость (но это может не быть истинным увеличением массы эритроцитов). Точно так же небольшое увеличение количества эритроцитов можно увидеть у некоторых собак и кошек с эндокринными нарушениями, таких как собаки с гиперадренокортицизмом или избытком андрогенов и кошки с гипертиреозом и акромегалией. Это может быть опосредовано эритропоэтином.

Эритроцитоз — обзор | Темы ScienceDirect

Эритроцитоз (полицитемия)

Эритроцитоз означает увеличение количества HCT, гемоглобина и эритроцитов выше нормального контрольного интервала.Референтный интервал может иногда варьироваться в зависимости от породы, а также от вида. HCT у породистых лошадей (например, чистокровных, четвероногих и арабов) обычно выше, чем у упряжных лошадей, из-за более крупных селезенок по сравнению с массой тела в группе горячих кровей. ²⁵⁴ Некоторые породы борзых (борзые, гончие, афганские борзые и салюки) имеют более высокие показатели HCT, чем другие породы. ^238,481 Референтный интервал для HCT у взрослых борзых собак, как сообщается, составляет от 48% до 64%. ⁴²³ Референсный интервал от 50% до 69% был зарегистрирован при использовании крови здоровых взрослых гончих, афганских борзых и салюки. ²¹⁹ Кроме того, несколько повышенные HCT иногда измеряются у особей некоторых пород, не являющихся борзыми (например, пуделя, немецкой овчарки, боксера, гончей, таксы и чихуахуа). ²³⁸ Эти несколько более высокие значения могут быть результатом сокращения селезенки у животных с высокой нормальной массой эритроцитов.

Относительный эритроцитоз

Эритроцитоз бывает относительным (ложным) или абсолютным (вставка 4-6).Относительный эритроцитоз — это такой эритроцитоз, при котором HCT высока, но общая масса эритроцитов в организме нормальная. Это вызвано сокращением или обезвоживанием селезенки. Сокращение селезенки возникает в результате симпатической стимуляции, как при возбуждении, страхе, боли или физических упражнениях. HCT, измеренный в крови из периферических вен, увеличивается, потому что HCT в селезенке значительно выше, чем в общей циркуляции. ^110,449 Сокращение селезенки приводит к более высокому (от 30% до 50%) увеличению HCT у собак, кошек и горячих лошадей, чем у жвачных животных, свиней или упряжных лошадей, поскольку первая группа имеет большие сократительные селезенки. ^449,485

Обезвоживание возникает в результате повышенной потери воды (диарея, рвота, чрезмерный диурез или потоотделение) или из-за недостатка воды. Концентрация белков плазмы также обычно повышается. HCT также может быть высоким, когда повышенная проницаемость сосудов приводит к потере воды из кровотока в ткани, как это происходит при эндотоксическом шоке. ^5,111,251

Абсолютный эритроцитоз

Абсолютный эритроцитоз — это эритроцитоз, при котором HCT является высоким, потому что общая масса эритроцитов в организме увеличивается. Абсолютный эритроцитоз может возникать вторично по отношению к увеличению продукции ЭПО (вторичный эритроцитоз) или при нарушениях, при которых повышенная пролиферация эритроцитов происходит при нормальных или низких значениях ЭПО в крови (первичный эритроцитоз). Причины вторичного эритроцитоза включают хроническую гипоксемию (пороки сердца с шунтированием крови справа налево, ^{102 323 418} диффузное заболевание легких, ^{42 367} стойкая метгемоглобинемия ²⁰³ ), почечные нарушения, вызывающие местную гипоксию тканей (опухоли почек ^{74 253} и т.д. локализованное воспаление ²⁴⁸ ), а также опухоли, которые секретируют ЭПО, ЭПО-подобные белки или другие гормоны, такие как андрогены, которые могут усиливать эффекты ЭПО. ^{104 177 256 408 546}

Первичный эритроцитоз (истинная полицитемия) считается миелопролиферативным новообразованием, которое возникает в результате автономной (независимой от эритропоэтина) пролиферации клеток-предшественников эритроцитов, приводящей к образованию большого количества зрелых эритроцитов в крови. ^358,503 В отличие от людей с истинной полицитемией, количество гранулоцитов и тромбоцитов в крови у животных обычно не увеличивается; следовательно, в ветеринарии термин первичный эритроцитоз более уместен, чем истинная полицитемия .В конечном итоге диагноз первичного эритроцитоза ставится путем исключения причин вторичного эритроцитоза.

Семейный эритроцитоз (HCT от 60% до 80%) был описан у телят из высокопородного стада Джерси. ⁴⁷⁵ Причина неисправности не установлена. У пораженных телят были нормальные типы гемоглобина и показатели газов артериальной крови, а также отсутствовал поддающийся измерению ЭПО в плазме. Большинство пораженных телят погибли к 6-месячному возрасту. HCT выживших животных медленно возвращались к норме к зрелости.Эритроцитоз неустановленной этиологии также диагностирован у 8-месячной черной японской телки. ⁴⁶⁸ У людей описано множество синдромов наследственного и врожденного эритроцитоза. К ним относятся измененная чувствительность к гипоксии, мутации в гене рецептора ЭПО, гемоглобины с высоким сродством и дефицит 2,3DPG. ²⁰⁵

Дифференциальная диагностика эритроцитоза

Сокращение селезенки считается вероятной причиной эритроцитоза, когда HCT слегка или умеренно увеличивается при отсутствии признаков обезвоживания.От легкого до умеренного повышения HCT с повышением концентрации белка в плазме можно предположить, что присутствует обезвоживание. Эта интерпретация подтверждается обнаружением признаков обезвоживания при физикальном осмотре.

Устойчивое умеренное или заметное повышение HCT предполагает наличие абсолютного эритроцитоза. Тесты, которые могут помочь определить причину абсолютного эритроцитоза, включают измерения газов артериальной крови, диагностическую визуализацию, скрининговый тест на метгемоглобин и утвержденный тест на ЭПО.Цитологическое исследование костного мозга бесполезно. При наличии метгемоглобинемии легко распознать с помощью простого точечного теста (см. «Определение метгемоглобина» выше). Наличие низкого Pao ₂ предполагает наличие порока сердца (с шунтированием крови справа налево) или хронического заболевания легких. Процедуры диагностической визуализации используются для дифференциации болезней сердца и легких, а также для поиска поражений и опухолей почек. Значения ЭПО в плазме должны быть увеличены, когда гипоксемия, поражения почек или опухоли, секретирующие ЭПО, вызывают эритроцитоз, но низкие при наличии первичного эритроцитоза.К сожалению, у пациентов с первичным и вторичным эритроцитозом наблюдается значительное совпадение, что ограничивает диагностическую ценность анализа ЭПО. ⁹⁶ Диагноз первичного эритроцитоза устанавливается после исключения других потенциальных причин стойкого эритроцитоза.

Исследование и лечение эритроцитоза

ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ

• Первичный эритроцитоз — или автономное производство избыточных эритроцитов — чаще всего возникает из-за истинной полицитемии (ПВ), миелопролиферативного неопластического процесса, который может протекать бессимптомно или проявляться тромбозом, конституциональными или вазомоторными симптомами или спленомегалией.

• Вторичный эритроцитоз, который встречается чаще, чем PV, имеет широкий дифференциальный диагноз, который включает гипоксическое заболевание легких, цианотический врожденный порок сердца, лекарства (например, тестостерон) и злокачественные заболевания, продуцирующие эритропоэтин.

• Дифференциация ПВ и вторичного эритроцитоза требует клинической оценки и специализированных исследований, включая измерение уровня эритропоэтина в сыворотке и тестирование мутации киназы 2 Янус.

• Чтобы снизить риск тромбоза, большинство пациентов с ПВ лечат низкими дозами ацетилсалициловой кислоты и проводят флеботомию для достижения целевого значения гематокрита менее 0,45, тогда как пациенты с высоким риском тромбоза могут получать циторедуктивную терапию.

• Лечение вторичного эритроцитоза должно быть направлено на первопричину, а флеботомия обычно не рекомендуется.

Эритроцитоз — это количество эритроцитов, превышающее нормальный диапазон, зависящий от пола, и его можно подразделить на относительный эритроцитоз, вызванный уменьшением объема плазмы (гемоконцентрация), или абсолютный эритроцитоз, вызванный увеличением массы эритроцитов. Первичный эритроцитоз относится к автономному образованию эритроцитов, как правило, из миелопролиферативного новообразования (истинная полицитемия [PV]). Напротив, вторичный эритроцитоз вызывается физиологически приемлемой реакцией на повышенные уровни эритропоэтина в сыворотке.

До 4% амбулаторных мужчин и 0,4% амбулаторных женщин в Канаде страдают эритроцитозом, исходя из уровня гемоглобина более 165 г / л или 160 г / л, соответственно.1 Дифференциация ПВ от других причин эритроцитоза имеет решающее значение, поскольку раннее Распознавание и лечение ПВ может предотвратить многие вазомоторные и тромботические осложнения.Истинная полицитемия встречается редко, с частотой 0,84 и 22 на 100 000 соответственно.2 ^, 3 Хотя распространенность вторичного эритроцитоза трудно оценить, она выше, чем у ПВ. Вторичный эритроцитоз поражает 6–8% пациентов с хронической обструктивной болезнью легких4 и 2–8% пациентов с обструктивным апноэ во сне5. ^, 6

. В этом обзоре мы обобщаем современный подход к дифференциации ПВ от других причин. эритроцитоза и проанализируйте естественное течение, диагностику и лечение ЛВ (вставка 1).

Вставка 1:

Доказательства, использованные в этом обзоре

Мы рассмотрели текущие рекомендации по ведению истинной полицитемии. По вопросам, касающимся диагностического исследования эритроцитоза и полезности конкретных лабораторных тестов, таких как уровень эритропоэтина, мы провели поиск в MEDLINE до января 2020 года по таким терминам, как «истинная полицитемия», «эритроцитоз» или «вторичный эритроцитоз» И «диагноз» « уровень эритропоэтина »,« биопсия костного мозга »и« JAK2 ». Мы рассмотрели оригинальные исследования и обзорные статьи, опубликованные в период с 2010 по январь 2020 года, и провели поиск в списках литературы выбранных статей, чтобы определить дополнительные исследования, представляющие интерес.Мы специально рассмотрели знаковые рандомизированные испытания истинной полицитемии, такие как исследование циторедуктивной терапии истинной полицитемии (CYTO-PV), 7 исследование Европейского сотрудничества по исследованию низких доз аспирина при истинной полицитемии (ECLAP), 8 рандомизированное исследование эффективности и безопасности при истинной полицитемии. Истинная полицитемия с ингибитором JAK INCB018424 по сравнению с Best Supportive Care (RESPONSE) 9, RESPONSE-210 и более ранние исследования, проведенные Исследовательской группой полицитемии Vera.

Какой дифференциальный диагноз при эритроцитозе?

Относительный эритроцитоз возникает в результате любого состояния, которое приводит к уменьшению объема плазмы, например, потери жидкости через желудочно-кишечный тракт или употребления диуретиков.Абсолютный эритроцитоз может быть вызван клональным заболеванием костного мозга (PV) или быть вторичным по отношению к другому заболеванию, включая физиологический ответ на повышенный уровень эритропоэтина, вторичный по отношению к гипоксии, лекарствам11 или солидным опухолям, продуцирующим эритропоэтин12 ^, 13 (вставка 2). Врожденные причины эритроцитоза включают гемоглобины с высоким сродством к кислороду, мутации рецептора эритропоэтина и изменения молекулярных путей, чувствительных к кислороду.

Box 2:

Причины вторичного эритроцитоза14

Гипоксия

Генерализованная тканевая гипоксия

• Курение

• Отравление угарным газом

• 02 Обструктивное заболевание легких 15

• Сердечно-легочный шунт справа налево (e. g., цианотический врожденный порок сердца)

• Большая высота

Местная почечная гипоксия

Лекарственная связь

• Тестостерон

• Эритропоэтин

• Эритропоэтин

Производство эритропоэтина

Разное

• Эритроцитоз после трансплантации почек

• Идиопатический эритроцитоз *

Истинная полицитемия — это миелопролиферативное новообразование, характеризующееся усилением симптомов тромбоцитов и массой тромбоцитов.Мутация с усилением функции в киназе Janus 2 (JAK2) лежит в основе 98% случаев PV.15

Каков диагностический подход к эритроцитозу?

Клиническая оценка

Сбор анамнеза и физикальное обследование должны быть направлены на исключение относительного эритроцитоза и последующее различение первичного и вторичного эритроцитоза. В случае вторичного эритроцитоза это включает проверку сердечных, респираторных и абдоминальных признаков и симптомов. Пациентов следует расспросить о табакокурении, лекарствах (особенно андрогенных стероидах, включая тестостерон11), воздействии угарного газа и симптомах обструктивного апноэ во сне.Необходимо провести полное сердечно-легочное обследование и обследовать брюшную полость на предмет наличия органогалии или внутрибрюшных опухолей, продуцирующих эритропоэтин (например, гепатоцеллюлярной или почечно-клеточной карциномы).

Насыщение кислородом воздуха в помещении менее 92% по данным пульсоксиметрии позволяет предположить, что эритроцитоз является вторичным по отношению к гипоксическому сердечно-легочному заболеванию.14 Некоторые причины гипоксии могут проявляться нормальным или ложно завышенным значением насыщения кислородом (например, обструктивное апноэ во сне, высокое содержание кислорода -аффинные гемоглобины или карбоксигемоглобинемия от табакокурения или отравления угарным газом).

Диагностические критерии Всемирной организации здравоохранения для PV были обновлены в 2016 году (вставка 3) . 16 Пациенты с PV могут иметь симптомы спленомегалии, конституциональные симптомы или вазомоторные симптомы, такие как головная боль, нарушения зрения или головокружение. Два специфических симптома миелопролиферативных новообразований — это зуд и эритромелалгия.15 Зуд часто имеет аквагенный характер и может ослаблять здоровье. Эритромелалгия — это повторяющееся ощущение жжения, сопровождающееся эритемой и теплом, чаще всего поражающее руки.

Вставка 3:

Всемирная организация здравоохранения, 2016 г. Диагностические критерии истинной полицитемии16

Для диагностики истинной полицитемии необходимы все 3 основных критерия ИЛИ первые 2 основных критерия и второстепенный критерий

Основные критерии

• Уровень гемоглобина> 165 г / л у мужчин,> 160 г / л у женщин ИЛИ гематокрит> 0,49 у мужчин,> 0,48 у женщин ИЛИ увеличение массы эритроцитов

• Биопсия костного мозга показывает гиперцеллюлярность для возраста с трехлинейным ростом (панмиелез), включая выраженный эритроидный, гранулоцитарный и мегакариоцитарная пролиферация с плеоморфными зрелыми мегакариоцитами *

• Наличие мутации JAK2 V617F или JAK2 экзона 12

Незначительный критерий

• ↵ * Биопсия костного мозга не требуется для пациентов с устойчивой эрией уровень гемоглобина выше 185 г / л у мужчин (гематокрит 0. 55) или более 165 г / л у женщин (гематокрит 0,50), если соблюдаются третий основной критерий и второстепенный критерий.

Исследования для дифференциации первичного эритроцитоза от вторичного

Первоначальные тесты для дифференциации первичного эритроцитоза от вторичного включают общий анализ крови, мазок периферической крови, функциональные тесты почек и печени и определение уровня ферритина.14 Можно измерить массу эритроцитов. непосредственно для подтверждения абсолютного эритроцитоза разведением ядерных изотопов, но этот тест не является широко доступным в Канаде.1 Поскольку ПВ связана с панмиелезом (расширение всех миелоидных элементов костного мозга), пациенты часто имеют лейкоцитоз и тромбоцитоз от легкой до умеренной степени, а не изолированный эритроцитоз.15 Многие пациенты с ПВ имеют дефицит железа на момент постановки диагноза из-за расширения эритроидных клеток и измененного железа. метаболизм. 17 Низкий средний объем эритроцитов и низкий уровень ферритина (<35–45 нг / мл) подтверждают диагноз дефицита железа. 18 Исходное изображение органов брюшной полости и таза показано, когда клиническое обследование на спленомегалию дает неоднозначные результаты или при подозрении на выработку эндогенного эритропоэтина. .19

По уровню эритропоэтина в сыворотке можно различать первичный и вторичный эритроцитоз. В когортном исследовании 125 пациентов низкий уровень эритропоэтина (<2,9 мЕд / мл) был специфическим (92%) и умеренно чувствительным (64%) для диагностики ПВ. 20 Высокий уровень эритропоэтина (> 15,1 мЕд / мл) был специфичным (98%), но имел низкую чувствительность (47%) для диагностики вторичного эритроцитоза.20

Девяносто пять процентов пациентов с ПВ имеют точечную мутацию V617F в экзоне 14 JAK2.21 JAK2 V617F-отрицательный PV встречается редко, и мутации в экзоне 12 JAK2 составляют большинство этих случаев.22 Мутация JAK2 V617F не специфична для PV; его также можно увидеть при других миелопролиферативных новообразованиях, включая эссенциальную тромбоцитемию и первичный миелофиброз. 21 Некоторые случаи ПВ с дефицитом железа могут напоминать эссенциальную тромбоцитемию. 17 В этих случаях эритроциты являются микроцитарными, уровень гемоглобина низкий или в пределах нормы и имеется выраженный тромбоцитоз.

Наш подход к исследованию последовательности основан на консенсусных рекомендациях Канады1 и британских руководствах по диагностике и лечению PV14 (рис. 1).Предварительные тесты выбираются на основе предварительной вероятности PV и доступности тестирования на мутацию JAK2.

Рисунок 1:

Практический подход к диагностике эритроцитоза. * Некоторые врачи заказывают определение уровня эритропоэтина и тестирование мутации JAK2 V617F одновременно в условиях, когда высока вероятность диагностирования истинной полицитемии. † Биопсия костного мозга необходима для соответствия диагностическим критериям Всемирной организации здравоохранения 2016 г.16, если уровень гемоглобина ниже 185 г / л (гематокрит 0.55) у мужчин или менее 165 г / л (гематокрит 0,50) у женщин.

В учреждениях первичной медико-санитарной помощи, где вероятность ПВ невысока, клиническая оценка вторичных причин эритроцитоза в сочетании с высоким уровнем эритропоэтина может исключить ПВ у большинства пациентов. В гематологических клиниках, где вероятность ПВ выше, тестирование уровня эритропоэтина и мутации JAK2 V617F проводится одновременно. Пациентов с низким или нормальным уровнем эритропоэтина и отсутствием мутации JAK2 V617F дополнительно обследуют с помощью теста на мутацию экзона 12 JAK2 (на аспирате периферической крови или костного мозга, исходя из местной практики) и биопсии костного мозга.14 Результаты биопсии костного мозга у пациента с ЛВ показаны на рисунке 2.

Рисунок 2:

Образец биопсии костного мозга пациента с истинной полицитемией. (A) Гиперцеллюлярность в зависимости от возраста и панмиелоза (расширение всех миелоидных элементов костного мозга) (гематоксилин-эозин, увеличение × 40). (B) Панмиелоз и плеоморфные мегакариоциты (гематоксилин-эозин, увеличение × 200). Изображения любезно предоставлены доктором Кэтрин Росс, патологией и молекулярной медициной, больница Джуравински, Гамильтон, Онтарио.

Если диагноз не поставлен, отобранные пациенты с началом эритроцитоза в молодом возрасте или совместимым семейным анамнезом должны пройти тестирование на гемоглобины с высоким сродством к кислороду и секвенирование генов на наличие мутаций, связанных с рецептором эритропоэтина или кислородно-чувствительными путями14 ^, 23 Идиопатический эритроцитоз — это диагноз исключения.

Обследования вторичного эритроцитоза

Обследования вторичного эритроцитоза должны быть симптоматическими и могут включать рентгенографию грудной клетки, ночную оксиметрию при подозрении на апноэ во сне, функциональные пробы легких при гипоксическом заболевании легких, забор газов венозной крови (уровень карбоксигемоглобина) и эхокардиографию. сердечное шунтирование справа налево.Визуализация органов брюшной полости и таза может помочь исключить опухоль, продуцирующую эритропоэтин, или состояния, связанные с местной почечной гипоксией (вставка 2). Пациентам с необъяснимыми неврологическими симптомами следует назначать нейровизуализацию для исключения менингиомы или гемангиобластомы мозжечка, поскольку эти опухоли связаны с автономной выработкой эритропоэтина14.

Когда следует направлять пациентов к гематологу?

Нет установленных критериев для направления к гематологу. Пациентов с низким или нормальным уровнем эритропоэтина и отрицательными результатами обследования на вторичный эритроцитоз обычно направляют к терапевту или гематологу для проведения дополнительных обследований, начиная с тестирования JAK2 V617F (рис. 1).Пациентам, которым требуется флеботомия, часто ведут терапевты или гематологи. Направление к гематологу оправдано для женщин с PV, желающих забеременеть, пациентов, которые не переносят или не переносят лечение гидроксимочевиной, а также пациентов без диагноза, несмотря на обширные соответствующие исследования.

Каковы принципы лечения истинной полицитемии?

Целями лечения ПВ являются снижение риска артериальной и венозной тромбоэмболии и минимизация симптомов14. К сожалению, существующие методы лечения не могут успешно снизить риск трансформации в миелофиброз или острый лейкоз.

Стратификация риска тромбоза

Тромбоз PV является частым и очень болезненным. До 15% пациентов с впервые диагностированной ЛВ имеют в анамнезе артериальную или венозную тромбоэмболию.15 ^, 24 У пациентов с ЛВ имеется венозный тромбоз в необычных местах, таких как чревные или церебральные вены.25 Мета-анализ обсервационных исследований показали, что более чем у 15% пациентов с тромбозом внутренних вен или синдромом Бадда – Киари позже диагностируется миелопролиферативное новообразование.26

В когорте из 1638 пациентов с ПВ, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний составила 45% всех смертей за период наблюдения, превышающий 4000 человеко-лет.27 Двумя наиболее важными предикторами сердечно-сосудистых событий были возраст старше 65 лет и ранее. тромбоэмболия. У пациентов без одного, одного или обоих факторов риска было 2,5, 5,0 и 10,9 сердечно-сосудистых событий на 100 человеко-лет, соответственно. В соответствии с рекомендациями по лечению пациенты относятся к группе высокого риска тромбоэмболии, если им больше 60 или 65 лет, или они имеют в анамнезе тромбоз, или и то, и другое.14 ^, 28 Считается, что пациенты, не отвечающие ни одному из этих критериев, относятся к группе низкого риска.

Ведение истинной полицитемии низкого риска

Пациенты с ПВ получают ежедневное лечение низкими дозами ацетилсалициловой кислоты (АСК) и флеботомию для достижения целевого значения гематокрита менее 0,45 на основании результатов 2 рандомизированных исследований14 ^, 28 Пациенты проходят регулярное наблюдение (каждые 3–6 мес.) На предмет выявления симптомов, осложнений лечения, сердечно-сосудистых событий и прогрессирования заболевания.

В исследовании Европейского сотрудничества по исследованию низких доз аспирина при истинной полицитемии (ECLAP) 8 518 пациентов с PV были рандомизированы для получения низких доз ASA (100 мг / день) или плацебо. Ацетилсалициловая кислота снижает совокупный исход нефатального инфаркта миокарда, нефатального инсульта, венозного тромбоза или смерти от сердечно-сосудистых причин на 60% (относительный риск [ОР] 0,40, 95% доверительный интервал [ДИ] 0,18–0,91), без статистически значимого увеличения числа случаев. сильное кровотечение.

В исследовании Cytoreductive Therapy in Polycythemia Vera (CYTO-PV) 365 взрослых с PV были случайным образом распределены в группы с низким гематокритом (<0.45) или менее интенсивный целевой показатель гематокрита (0,45–0,50) .7 Первичный исход смерти от сердечно-сосудистых причин или серьезных тромботических событий наблюдался у 5 из 182 пациентов (2,7%) в группе с низким гематокритом по сравнению с 18 из 183 пациенты (9,8%) в группе с более высоким гематокритом (ОР 3,91, 95% ДИ 1,19–6,12), без существенной разницы в побочных эффектах между группами.

Большинство пациентов, которым показана антикоагулянтная терапия, должны получать антикоагулянт вместо АСК. Многоцентровое обсервационное исследование 2510 пациентов с ПВ показало, что пациенты, которые получали как антикоагулянт, так и АСК, имели четырехкратное повышение риска кровотечения (95% ДИ 2.57–6.94) по сравнению с теми, кто получал только лечение или не получал лечения.29 Мы не смогли найти никаких высококачественных данных, сравнивающих варфарин с антикоагулянтами прямого действия для перорального применения в PV. 30 Британские рекомендации рекомендуют факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая артериальное давление , контроль липидов и консультирование по вопросам отказа от курения и снижения веса должны быть адресованы всем пациентам.14

Ведение истинной полицитемии высокого риска

Наблюдательные исследования показывают, что пациентам с ПВ высокого риска полезно циторедуктивная терапия в дополнение к низкой дозовая терапия АСК и флеботомия.14 ^, 28 В Северной Америке используется гидроксимочевина (гидроксикарбамид), пероральный антиметаболитный химиотерапевтический препарат, который вызывает миелосупрессию, благодаря его известной эффективности, низкой стоимости, пероральному составу и приемлемому профилю токсичности (обсуждается ниже). Исследование показало, что 51 пациент с ПВ, получавший гидроксимочевину, имел более низкую частоту тромбозов через 2 года, чем исторический контроль, получавший только флеботомию (7% против 14%). 31 Некоторые врачи титруют дозу гидроксимочевины для достижения ремиссии при подсчете периферической крови. (гематокрит <45% без флеботомии, количество тромбоцитов ≤ 400 × 10 ⁹ / л и количество лейкоцитов <10 × 10 ⁹ / л).32 Определения ответа на PV были созданы для использования в клинических испытаниях, но их рутинное применение в клинической практике не основано на доказательствах.32 Другие врачи титруют дозу гидроксимочевины, чтобы минимизировать необходимость в проведении флеботомии. Наблюдательное исследование показало, что пациенты, получавшие гидроксимочевину, которым требовалось 3 или более процедур флеботомии в год, имели значительно более высокий уровень тромбозов, чем те, которым требовалось меньшее количество процедур флеботомии (21% против 5% через 3 года, p <0,001).33

Альтернативы гидроксимочевине включают пегилированный интерферон α или бусульфан. Первый может безопасно использоваться во время беременности и вызывает у некоторых пациентов молекулярную ремиссию; по этим причинам он часто используется в качестве терапии первой линии для молодых пациентов или женщин, желающих забеременеть. 34

Руксолитиниб, пероральный ингибитор JAK1 и JAK2, является препаратом второй линии для пациентов, которые не поддаются лечению или не переносят гидроксимочевину. 9 ^, 10 Рандомизированное исследование эффективности и безопасности истинной полицитемии с использованием ингибитора JAK INCB018424 в сравнении с наилучшей поддерживающей терапией (RESPONSE). Исследователи случайным образом распределили 222 таких пациента со спленомегалией на руксолитиниб по сравнению с наилучшей доступной терапией.9 Совокупный первичный результат контроля гематокрита и уменьшение объема селезенки по крайней мере на 35% был достигнут у 20,9% пациентов в группе руксолитиниба по сравнению с 0,9% пациентов в группе наилучшей доступной терапии ( p < 0,001). Исследователи RESPONSE-2 набрали аналогичных пациентов без спленомегалии и обнаружили, что более высокая доля пациентов, получавших руксолитиниб, по сравнению с пациентами, получавшими наилучшую доступную терапию, достигла контроля гематокрита (62% против 19%, p <0. 001) .10

Наблюдение за пациентами с истинной полицитемией, получающими гидроксимочевину

Гидроксимочевина хорошо переносится, но общие побочные эффекты включают осложнения в виде цитопении, язв в полости рта и ног, желудочно-кишечных расстройств, лекарственной лихорадки, а также изменений кожи и ногтей. Международное ретроспективное когортное исследование 1545 пациентов с PV показало, что гидроксимочевина не увеличивает частоту лейкемии.15

Управление зудом

Руксолитиниб является наиболее эффективным средством лечения зуда при PV.Рандомизированное исследование фазы III показало, что пациенты, получавшие руксолитиниб, с большей вероятностью испытали облегчение зуда, чем пациенты, получавшие гидроксимочевину (54% против 32%, p = 0,03) .35 Другие методы лечения зуда имеют более низкое качество. доказательства, в основном из серии дел. К ним относятся селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, интерферон α, псорален и ультрафиолет А, а также антигистаминные препараты. 36

Ведение истинной полицитемии во время беременности

Распространенность ПВ среди женщин репродуктивного возраста менее 0.3 на 100 000,37, поэтому рекомендации по ведению основаны на серии случаев или экстраполированы на основе эссенциальной тромбоцитемии. 5 ^, 34 Гематокрит поддерживается в пределах нормы для гестации.5 Женщины без противопоказаний получают АСК в низких дозах на протяжении всей беременности, а женщинам, которым требуется циторедуктивная терапия, назначают интерферон α. Тромбопрофилактика низкомолекулярным гепарином в дополнение к АСК может быть полезной для отдельных пациентов из группы высокого риска5. ^, 28

Каковы принципы лечения вторичного эритроцитоза?

Лечение должно быть направлено на устранение основной причины.Нет окончательных доказательств того, что риск тромбоэмболии увеличивается у пациентов с вторичным эритроцитозом, и, следовательно, флеботомия не рекомендуется рутинно.38 Мы направляем читателя к недавно опубликованному руководству по лечению вторичного эритроцитоза, 5 которое рекомендует следующее подход:

• У пациентов с гипоксической болезнью легких следует рассмотреть возможность длительной кислородной терапии.

• Тестостерон следует отменить у пациентов с умеренным и тяжелым эритроцитозом, вызванным тестостероном, и можно возобновить прием более низких доз, как только гематокрит нормализуется. ингибитор фермента или блокатор рецепторов ангиотензина.

• Пациенты с цианотическим врожденным пороком сердца или гемоглобинами с высоким сродством к кислороду имеют физиологический эритроцитоз и должны находиться под наблюдением специалиста. Эти пациенты подвержены риску тромбоза, хотя оптимальные целевые значения гематокрита неизвестны.

• Идиопатический эритроцитоз — это диагноз исключения, который несет низкий риск тромбоза и кровотечения.40 Однако некоторые эксперты рекомендуют произвольное целевое значение гематокрита 0,45–0,55 для пациентов с симптоматической гипервязкостью или тромбозом в анамнезе.5

Заключение

Вторичный эритроцитоз можно отличить от ПВ у большинства пациентов с помощью целенаправленной клинической оценки и, если возможно, определения уровня эритропоэтина и тестирования мутации JAK2 V617F. Цели лечения PV — облегчение симптомов, снижение риска тромбоэмболии и наблюдение за пациентами на предмет перехода в миелофиброз или острый лейкоз. Большинству пациентов с ПВ следует лечить низкими дозами АСК и флеботомией, чтобы достичь целевого значения гематокрита менее 0.45. У пациентов с высоким риском тромбоза следует рассмотреть возможность циторедукции, чаще всего с гидроксимочевиной. Лечение вторичного эритроцитоза должно быть направлено на первопричину.

Сноски

• Конкурирующие интересы: Кристофер Хиллис получил грант от Novartis Oncology и личные гонорары от Novartis Oncology, Bristol Myers Squibb и Celgene за пределами представленной работы. Марк Кроутер является членом консультативных советов компаний Servier Canada, Asahi Kasei Corporation и Precision BioLogic, а также совета по безопасности и мониторингу данных компании Bayer.Он получал гонорары от компаний Pfizer, CSL Behring и Diagnostica Stago. Он владеет долей в компании Alnylam Pharmaceuticals. Он также является заведующим кафедрой Leo Pharma по исследованиям тромбоэмболии в Университете Макмастера. Никаких других конкурирующих интересов заявлено не было.

• Эта статья прошла рецензирование.

• Авторы: Сирадж Митхоовани задумал работу. Сирадж Митхоовани и Марисса Лауреано составили рукопись, а Марк Кроутер и Кристофер Хиллис критически отредактировали ее с учетом важного интеллектуального содержания.Все авторы внесли существенный вклад в дизайн работы, одобрили окончательную версию для публикации и согласились нести ответственность за все аспекты работы.

• Финансирование: Сирадж Митхоовани получает стипендию CanVECTOR. Сеть CanVECTOR получает гранты от Канадских институтов исследований в области здравоохранения (номер финансирования CDT-142654).

Вторичная полицитемия: основы практики, патофизиология, эпидемиология

Автор

Srikanth Nagalla, MBBS, MS, FACP Руководитель отделения доброкачественной гематологии, Институт рака Майами

Srikanth Nagalla, MBBS, MS, FACP является членом следующих медицинских обществ: Американское общество гематологии, Ассоциация профессиональных профессоров

Раскрытие информации : Служить (d) в качестве директора, должностного лица, партнера, сотрудника, советника, консультанта или попечителя для: Alexion; Алнилам; Кедрион; Санофи.

Соавтор (ы)

Эммануэль Беса, доктор медицины Почетный профессор кафедры медицины, Отделение гематологических злокачественных новообразований и трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, Онкологический центр Киммеля, Медицинский колледж Джефферсона Университета Томаса Джефферсона

Эммануэль Беса, доктор медицины, является членом следующих медицинских общества: Американская ассоциация по образованию в области рака, Американское общество клинической онкологии, Американский колледж клинической фармакологии, Американская федерация медицинских исследований, Американское общество гематологии, Нью-Йоркская академия наук

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Специальная редакционная коллегия

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получил зарплату от Medscape за работу. для: Medscape.

Рональд Захер, MBBCh, FRCPC, DTM & H Профессор внутренней медицины и патологии, директор Центра крови Хоксворта, Академический центр здоровья Университета Цинциннати

Рональд Захер, MBBCh, FRCPC, DTM & H является членом следующих медицинских обществ : Американская ассоциация развития науки, Американская ассоциация банков крови, Американская клиническая и климатологическая ассоциация, Американское общество клинической патологии, Американское общество гематологии, Колледж американских патологов, Международное общество переливания крови, Международное общество по тромбозу и гемостазу. Королевский колледж врачей и хирургов Канады

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Главный редактор

Сара Дж. Гретлейн, доктор медицины, FACP Профессор клинической медицины, Медицинский факультет Университета Индианы; Медицинский директор онкологических служб, Центр здравоохранения Университета Индианы, Академический центр здоровья взрослых, Онкологическая больница IU Саймона и Северная больница IU, Онкологический центр Джо и Шелли Шварц

Сара Дж. Гретлейн, доктор медицины, FACP является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha , Американский колледж руководителей врачей, Американский колледж врачей, Американская ассоциация женщин-медиков, Американское общество клинической онкологии, Американское общество гематологов, Общество чести Золотого гуманизма, Общество лейкемии и лимфомы

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Дополнительные участники

Карен Зайтер, доктор медицины Профессор, кафедра внутренней медицины, отделение онкологии / гематологии, Медицинский колледж Нью-Йорка

Карен Зайтер, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации исследований рака, Американского колледжа врачей, Американское общество гематологов

Раскрытие: Получено гонорар от Novartis за выступления и обучение; Получил гонорар от Novartis за выступление и преподавание; Получал гонорары от компании Celgene за выступления и преподавание.

Случай эритроцитоза у пациента, получавшего лечение ингибитором ароматазы при раке груди

Ранее здоровая 79-летняя женщина была направлена ​​в гематолог для дальнейшей оценки эритроцитоза. Двумя годами ранее у нее была диагностирована ER / PR-положительная протоковая карцинома груди, и она получала гормональную терапию экземестаном. Вторичной причины эритроцитоза выявлено не было. Уровень эритропоэтина (EPO) в сыворотке был нормальным, а молекулярное тестирование на мутации JAK2 V617F и экзона 12 было отрицательным.Биопсия костного мозга показала умеренное увеличение эритропоэза, спонтанных эритроидных колоний не обнаружено. Эритроцитоз — частая причина обращения к гематологу. Миелопролиферативное заболевание, истинная полицитемия и редкие врожденные полицитемии представляют собой первичный эритроцитоз. Общие вторичные причины включают курение, синдром обструктивного апноэ во сне и другие легочные заболевания. Эритроцитоз хорошо описывается некоторыми классами препаратов, включая андрогены. Мы предполагаем, что экземестан способствовал развитию эритроцитоза у нашего пациента.Насколько нам известно, эритроцитоз ранее не описывался в связи с ингибиторами ароматазы. Эти препараты предотвращают превращение андростендиона и тестостерона в эстроген; таким образом, физиологические механизмы могут быть аналогичны механизмам, ответственным за эритроцитоз, наблюдаемый с экзогенными андрогенами. Эти механизмы не совсем понятны, но могут включать изменение метаболизма железа за счет снижения уровня гепсидина.

1. Описание клинического случая

79-летняя женщина была направлена ​​к гематологу для оценки эритроцитоза.В конце 2009 года у нее был диагностирован HER2-положительный T1 _C N ₀ M ₀ инфильтрирующая протоковая карцинома левой груди, которая лечилась с помощью широкого местного иссечения, четырех курсов химиотерапии доцетакселом и циклофосфамидом, лучевой терапии, и трастузумаб. Ее опухоль была ER / PR-положительной, поэтому летрозол был назначен в качестве адъювантной гормональной блокирующей терапии. Летрозол был отменен через несколько месяцев из-за тошноты. Впоследствии в сентябре 2010 года она начала принимать экземестан в дозе 25 мг в день.До начала приема экземестана ее гемоглобин и гематокрит были нормальными и составляли 154 г / л и 44,1% соответственно. Ее MCV составлял 88,7 мкл, другие показатели крови были нормальными.

После этого ее онколог отметил постепенное повышение гематокрита, и она была направлена ​​на гематологическое обследование. Она была осмотрена на консультации в ноябре 2011 года. В то время она отрицала головную боль, визуальные изменения, эритромелалгию или другие вазомоторные симптомы. Неврологической симптоматики не было. Она признала умеренный зуд, связанный с сезонной аллергией.Она отрицала лихорадку, ночную потливость и потерю веса. В анамнезе не было периферических отеков, боли в груди, одышки или кашля. Она отрицала боль в животе и изменения в привычке кишечника. Симптомов мочеиспускания не было.

В прошлом ее история болезни включала астму, гипертонию, гипотиреоз и остеопению. Она отрицала предыдущие тромботические или геморрагические события. Во время консультации ей принимали лекарства: флутиказон, сальбутамол, амлодипин, левотироксин, ризедронат и экземестан.

При осмотре полнокровие лица, но в остальном все хорошо.Признаков сокращения объема не было. Гирсутизма или других признаков вирилизации не было. Ее кровяное давление было 150/90, частота пульса 88 ударов в минуту, сатурация кислорода 93%. Периферической лимфаденопатии не было. Ее кардиологическое обследование показало нормальный JVP с нормальными сердечными тоном, без лишних звуков, шума или галопа. Периферический пульс был нормальным на всех четырех конечностях. Грудь при аускультации была чистой, признаков дубинки или цианоза не было. Живот мягкий, без пальпируемых образований и гепатоспленомегалии.

Ее гемоглобин и гематокрит в то время составляли 187 г / л и 53,6% соответственно. Количество белого составляло 5,9 × 10 ⁹ / л, а количество тромбоцитов — 215 × 10 ⁹ / л. Печеночные ферменты и ЛДГ в норме. Креатинин был 71. Ей никогда не делали переливания эритроцитов, и у нее не было доказательств перегрузки железом. Исследования железа показали, что ферритин составляет 111 мкм г / л (11-307 мкм г / л), сывороточное железо 25 мкм моль / л (9-30 мкм моль / л) и общее железо. связывающая способность 73 мкм моль / л (45–81 мкм моль / л).Рентген грудной клетки показал умеренную гиперинфляцию, а исследование функции легких показало легкую обструкцию. УЗИ брюшной полости без особенностей. Уровень сывороточного эритропоэтина (ЭПО) был нормальным и составлял 3,5 МЕ / л (2,6–18,5 МЕ / л). Это подтвердилось во второй раз. Молекулярное тестирование на мутации JAK2 V617F и экзона 12, а также на транслокацию BCR-ABL1 было отрицательным. Биопсия костного мозга показала умеренное увеличение эритропоэза, но в остальном была нормальной, без увеличения гранулопоэза, мегакариопоэза или увеличения бластов.Эритроидные культуры были выполнены для поиска спонтанного образования эритроидных колоний в отсутствие эритропоэтина, но ни один из них не был продемонстрирован.

Пик гематокрита составил 54,7% в марте 2012 года, через 18 месяцев после начала приема экземестана, и в период с марта по май 2012 года она перенесла пять флеботомий, в результате чего она снизилась до 42,9%. Однако было отмечено, что развитие ее эритроцитоза коррелировало с началом приема ингибитора ароматазы, экземестана. Экземестан был прекращен в мае 2012 года.С тех пор у нее не было флеботомии, рецидивов эритроцитоза не было.

2. Обсуждение

2.1. Регуляция эритропоэза

В физиологических условиях продукция ЭПО регулируется в условиях снижения доставки кислорода к тканям. Гипоксия приводит к выработке индуцируемого гипоксией фактора (HIF) -1, основного фактора транскрипции, ответственного за активацию гена ЭПО [1]. EPO продуцируется в основном в почках и взаимодействует с рецептором EPO на эритроидных клетках-предшественниках.Когда EPO связывается, рецептор EPO взаимодействует с JAK2, что приводит к фосфорилированию самого себя и STAT5 [2]. Сигнальный путь JAK2 / STAT5 играет важную роль в развитии эритроидов.

2.2. Дифференциальная диагностика эритроцитоза

Эритроцитоз — это частое направление к гематологу. Первый шаг в оценке — определить, является ли эритроцитоз относительным или абсолютным (вставка 1). Относительный эритроцитоз возникает при сокращении объема плазмы. Абсолютный эритроцитоз возникает в результате увеличения массы эритроцитов.Абсолютный эритроцитоз может быть первичным, чаще всего истинной полицитемией (ПВ), или вторичным. Вторичный эритроцитоз может быть результатом гипоксических состояний, включая цианотическую болезнь сердца, болезнь легких, угарный газ (например, у курильщиков), обструктивное апноэ во сне и большую высоту. Эти состояния связаны с соответствующим повышением уровня ЭПО в сыворотке.

Вторичный эритроцитоз также может быть результатом состояний, связанных с ненадлежащим повышением ЭПО в сыворотке.К ним относятся опухоли, секретирующие ЭПО, такие как почечно-клеточная карцинома, гепатоцеллюлярная карцинома и лейомиомы матки, а также после трансплантации почки. Некоторые лекарства, включая рекомбинантный эритропоэтин и андрогены, могут вызывать эритроцитоз. Редкие врожденные причины включают мутации гемоглобина, приводящие к увеличению сродства к кислороду, мутации рецептора ЭПО и мутации, влияющие на регуляцию продукции ЭПО с помощью HIF, например, чувашская полицитемия.

Для определения причины эритроцитоза необходимо учитывать факторы риска вторичного эритроцитоза у пациента.Очень полезны тщательный сбор анамнеза, а также физическая и неоднократная документация аномальных показателей крови. Измерение сатурации кислорода может определить, присутствует ли гипоксия. Кроме того, история курения или нарушение дыхания во сне может помочь в определении наличия хронической обструктивной болезни легких или обструктивного апноэ во сне. Для подтверждения может потребоваться рентгенография грудной клетки, исследование функции легких или полисомнография. Также важен анамнез врожденных пороков сердца или почек.УЗИ брюшной полости может помочь исключить опухоль, продуцирующую ЭПО. После того, как эти факторы устранены, следует рассмотреть возможность исследования основных причин.

2.3. Вера полицитемия

PV — наиболее распространенное из классических миелопролиферативных новообразований. Это клональное заболевание, характеризующееся спленомегалией, предрасположенностью к тромбогеморрагическим явлениям и повышенным риском прогрессирования острого лейкоза. Диагностика ПВ поддерживается тестом на мутацию JAK2 V617F, которая обычно является положительной в более чем 90% случаев ПВ [3].Открытие этой мутации стало большим шагом вперед в диагностике миелопролиферативных заболеваний. Использование уровней ЭПО в сыворотке также может быть полезно для выяснения причины эритроцитоза. Уровни эндогенного ЭПО должны быть подавленными или нормальными при PV. Повышенные уровни ЭПО на фоне эритроцитоза означают либо соответствующую компенсацию, либо экзогенный источник ЭПО, либо злокачественное образование ЭПО.

Диагностика PV может быть затруднена, особенно при отсутствии мутации JAK2 V617F или каких-либо идентифицируемых вторичных причин.Тестирование мутаций в экзоне 12 JAK2 также может быть выполнено в случаях, когда отсутствует более распространенная мутация JAK2 V617F. Сообщалось, что мутации экзона 12 присутствуют у 80% пациентов с PRV, которые являются отрицательными по JAK2 V617F [3]. Культуры эритроидных предшественников у пациентов с PV демонстрируют спонтанное образование эритроидных колоний в отсутствие EPO. Это автономное распространение — отличительная черта PV.

2.4. Возможная связь между эритроцитозом и ингибированием ароматазы

Наш случай включает абсолютный эритроцитоз в отсутствие окончательного первичного нарушения.Отсутствие мутаций JAK2 V617F и экзона 12 в дополнение к отсутствию спонтанного образования эритроидных колоний указывало на вторичную причину эритроцитоза. Время от начала приема экземестана до первых проявлений эритроцитоза было весьма подозрительным.

Был проведен поиск литературы с использованием Medline, PubMed и Google Scholar по терминам полицитемия, эритроцитоз, ингибиторы ароматазы и названиям обычно используемых ингибиторов ароматазы, как лекарств, так и торговых марок.Мы нашли одно сообщение о двух пациентах, получавших летрозол, у которых развился эритроцитоз [4].

Использование антиэстрогенной терапии при ER-положительном раке молочной железы является основой лечения. Доказательства использования ингибиторов ароматазы у женщин в постменопаузе при метастатическом, неоадъювантном и адъювантном лечении растут. Экземестан — это стероидный ингибитор ароматазы, который предотвращает превращение андростендиона и тестостерона в эстроген в периферических тканях. Назначенная доза в режиме адъюванта составляет 25 мг в сутки.Испытания дозирования экземестана показали повышение уровня тестостерона при дозах, превышающих 200 мг в день.

Эритроцитоз — частый побочный эффект у мужчин при замещении тестостерона. Точный механизм, с помощью которого тестостерон вызывает эритроцитоз, неизвестен. Совсем недавно исследование, посвященное влиянию тестостерона на гепсидин, ключевой компонент метаболизма железа, показало, что экзогенный тестостерон снижает уровень гепсидина [5]. Было показано, что снижение уровня гепсидина коррелирует с увеличением гемоглобина и гематокрита.

Мы предполагаем, что механизм действия экземестана, вызывающего эритроцитоз, может быть связан с физиологическим повышением уровня андрогенов в результате ингибирования ароматазы. Повышенный уровень андрогенов, как и экзогенный тестостерон, приводит к эритроцитозу, который может быть связан или не быть связан с механизмом снижения уровня гепсидина. Временное применение флеботомии и прекращение приема экземестана в нашем случае привело к разрешению эритроцитоза. В этом случае невозможно доказать причинность; однако имелась четкая временная взаимосвязь, и эритроцитоз ухудшался при продолжении и исчезал при отмене препарата.Доказательств истинной полицитемии не было, и тщательное обследование не позволило выявить альтернативную вторичную причину. Наконец, механизм эритроцитоза биологически правдоподобен. Хотя повторное введение экземестана могло бы усилить связь, это было неприемлемо для пациента и не было выполнено. Срок наблюдения в течение 12 месяцев при отсутствии флеботомий не выявил рецидивов эритроцитоза. Учитывая широкое использование этого препарата, это может означать идиосинкразическую реакцию, ранее не наблюдавшуюся.

Конфликт интересов

Авторы не заявляют о конфликте интересов.

emDOCs.net — Образование в области неотложной медицины Эритроцитоз: сфокусированная оценка и управление ED — emDOCs.net

Автор: Кристин Джефферс, доктор медицины (резидент экстренной медицины в военном медицинском центре Сан-Антонио) // Отредактировал: Алекс Койфман, доктор медицины (@EMHighAK, врач-терапевт, Юго-западный медицинский центр штата Юта / Мемориальный госпиталь Паркленда) и Брит Лонг, Мэриленд (@long_brit)

Ээро Мянтйранта, 1937 года рождения, был одним из самых успешных олимпийских лыжников Финляндии.В период с 1960 по 1972 год он участвовал в 4 Олимпийских играх и выиграл в общей сложности 7 медалей, три из которых были золотыми. Частично успех Мянтюранты стал результатом выигрыша в генетической лотерее в спорте на выносливость. У него была первичная семейная и врожденная полицитемия, которая вызвала увеличение количества красных кровяных телец, массы красных кровяных телец и, в конечном итоге, его способности переносить кислород. ¹

Эритроцитоз, также известный как полицитемия, означает увеличение массы красных кровяных телец. Он может быть относительным или абсолютным.При относительной полицитемии наблюдается уменьшение объема плазмы, из-за чего кажется, что происходит увеличение красных кровяных телец. Существует три категории абсолютной полицитемии. ^2,3

-Первичная полицитемия: возникает, когда есть наследственная или приобретенная мутация в предшественниках эритроидов, которая приводит к пролиферации. Это можно увидеть при истинной полицитемии (ПВ), миелопролиферативном заболевании или при редких полицитемиях, которые приводят к активации рецептора эритропоэтина (ЭПО), как при первичной семейной и врожденной полицитемии, как в случае Мянтиранты. ^2,4

-Вторичная полицитемия: возникает при повышенных уровнях циркулирующего ЭПО, который стимулирует предшественников эритроидов. В дальнейшем это можно разделить на две группы.

-Компенсатор: это происходит, когда гипоксия стимулирует выработку ЭПО и, следовательно, выработку красных кровяных телец. Многие состояния и заболевания способствуют развитию, например, болезни легких (ХОБЛ, СОАС), цианотические поражения сердца, высота над уровнем моря и отравление угарным газом и многие другие.

— Паранеопластический: это происходит, когда EPO или подобное EPO вещество производится каким-либо другим способом.Чаще всего это результат злокачественного новообразования (например, почечно-клеточного рака). ^2,3

-Расстройства восприятия гипоксии: Как следует из названия, этот тип полицитемии возникает, когда существует проблема с восприятием гипоксии, которая приводит к увеличению количества красных кровяных телец. Он может иметь характеристики как первичной (повышенная чувствительность к ЭПО), так и вторичной полицитемии (повышенные уровни ЭПО). К ним относятся чувашская полицитемия и мутации гена фон Хиппеля Линдау. ⁴

Первичная оценка полицитемии

Первоначальная оценка пациента с полицитемией направлена ​​на выявление причины и определение того, есть ли у пациента первичная или вторичная полицитемия.Полицитемию следует рассматривать у пациентов с симптомами и признаками эритроцитоза при лабораторной оценке.

История :

-Одной из наиболее частых причин полицитемии, выявленной в анамнезе, является гипоксия, вызванная заболеванием легких.

— Следует также выяснить историю путешествий на высоту в течение продолжительных периодов времени, сердечных дефектов, трансплантации почек, использования O ₂ дома или курения.

-Общие симптомы включают боль в груди и животе, миалгии, слабость, утомляемость, головную боль и замедленное мышление. ⁵ Пациенты могут также предъявлять жалобы со стороны легких, включая одышку, хронический кашель или гиперсонливость.

-Симптомы, которые более предсказуемы для ПВ, включают зуд после купания, эритромелалгию, подагру, артериальный и венозный тромбоз, кровоизлияние и раннее насыщение из-за спленомегалии. ²

Физический осмотр :

-Жизненно важные признаки, включая пульс, признаки цианоза губ, пальцев, удары дубинками, шум или синяки. У пациентов также может быть полнокровие или гепатоспленомегалия. ²

Лабораторная оценка :

-CBC с индексами.

-UA- ищет микроскопическую гематурию, которую можно увидеть при почечно-клеточном раке.

-LFT для оценки гепатоцеллюлярной карциномы, цирроза, гепатита или гемохроматоза.

— Рассмотреть тест CO на отравление CO.

-Рентген грудной клетки для выявления причин эритроцитоза (ХОБЛ, легочная гипертензия, атриовентрикулярные мальформации).

Прочие испытания (не требуемые в ED):

-Сыворотка EPO-low относительно специфична для диагностики ЛВ, но может также обнаруживаться при допинге крови.

— Если повышено, эритроцитоз, вероятно, вторичный.

-JAK2 тестирование мутации.

-Аспирация / биопсия костного мозга. ²

Лечение:

Лечение вторичной полицитемии двоякое. В первую очередь, по возможности следует устранить основную причину (удаление опухоли, отмена стероидов, устранение воздействия CO и т. Д.). Если устранение причины невозможно или неэффективно, для облегчения симптомов проводится ограниченная флеботомия. Лечение истинной полицитемии (наиболее частой причины первичного эритроцитоза) обсуждается ниже. ⁶

Истинная полицитемия

Истинная полицитемия поражает примерно 100 000 человек в Соединенных Штатах, и у них наблюдается повышенная смертность, чаще всего от осложнений, связанных с тромбоэмболическими или геморрагическими событиями. Факторы риска включают возраст> 60 лет, наличие тромбоза в анамнезе и гематокрит> 45%. ^5-7

Патогенез: ПВ развивается в результате точечной мутации в JAK-2, приводящей к активации тирозинкиназы.Мутированная тирозинкиназа приводит к независимой от фактора роста пролиферации эритроцитов. ^2,3

Диагностические критерии: Диагностические критерии ВОЗ для PV включают три основных и один второстепенный критерий. У вас могут быть все три основных критерия или первые два основных критерия и один второстепенный критерий.

Основные критерии:

-Гемоглобин> 16,5 г / дл у мужчин (> 16 г / дл у женщин) или гематокрит> 49% у мужчин (48% женщин) или масса эритроцитов> 25% выше среднего.

— Миелопролиферация трех линий костного мозга с плеоморфными зрелыми мегакариоцитами.

— мутация JAK2.

Второстепенные критерии:

— Снижение уровня эритропоэтина в сыворотке крови. ^{2, 7}

Вам следует рассмотреть ПВ у пациентов со следующими симптомами и повышенным гемоглобином / гематокритом при лабораторных анализах.

Общие симптомы: кожный зуд, головная боль, усталость, проблемы с мышлением или сном, головокружение, гиперурикемия, кровотечения или тромботические осложнения.

Лечение: Всем пациентам с ПВ проводят флеботомию до уровня гематокрита 45% (создает железодефицитную анемию) и аспирин в низких дозах. Дальнейшее фармакологическое лечение основано на стратификации риска и отсутствии контроля симптомов с учетом вышеупомянутого. Другие варианты циторедуктивной терапии включают: ^6-8

-Гидроксимочевина: препарат первой линии для циторедуктивной терапии. Около 25% людей приобретают резистентность или непереносимость во время курса лечения.

-Интерферон альфа: связано с клинической пользой и нормализованными показателями крови. Он может стать токсичным, особенно в высоких дозах.

-Руксолитиниб: ингибитор JAK1 / JAK2, одобренный FDA для использования у пациентов с PV, у которых не получилось принимать гидроксимочевину, и исследования показали, что он лучше, чем лучшие доступные методы лечения, когда он появился на рынке. ⁷

Синдром гипервязкости :

Синдром гипервязкости проявляется триадой кровотечения, нарушениями зрения и очаговыми неврологическими признаками и может быть осложнением эритроцитоза. ⁹ Кровотечение часто наблюдается с поверхностей слизистых оболочек (носовое кровотечение, десны, ЖКТ). Ретинопатия вызывается тромбозом и микрокровоизлиянием. Неврологические осложнения могут включать широкий спектр симптомов от головной боли до ступора, головокружения или комы. ¹⁰ Его следует рассматривать в отделении неотложной помощи в трех условиях: когда пациент поступает с классической триадой, тяжелобольные пациенты с лабораторными отклонениями, указывающими на гипервязкость, и пациенты с известным гематологическим заболеванием и новым снижением.Это чаще встречается при заболеваниях гиперпротеинемии, но также может наблюдаться на фоне эритроцитоза.

Лечение сводится к ранней консультации с гематологом и агрессивной поддерживающей реанимации с гидратацией и отказом от диуретиков. ^9-11 Быстрое уменьшение количества возбудителя инфекции достигается с помощью плазмафереза ​​или плазмафереза. Окончательное лечение осуществляется с помощью химиотерапевтического лечения.

Резюме:

— Обратитесь к гематологу на ранней стадии для получения рекомендаций, дальнейшего обследования и окончательного лечения.

— вторичный эритроцитоз от многочисленных причин ; хорошая история и физическая подготовка откроют для себя большинство из них! Уровень EPO может быть полезен для дифференциации.

-Лечение вторичного эритроцитоза включает устранение причин, вызывающих нарушение, и, возможно, кровопускание .

-Рассмотреть PV при повышенном гемоглобине / гематокрите + симптомы (зуд, головная боль, усталость, затрудненное мышление или сон, головокружение, гиперурикемия, кровотечение или тромботические осложнения), особенно у лиц старше 60 лет .

— Первоначальное лечение ПВ включает флеботомию (проконсультируйтесь со своим специалистом) и низкие дозы аспирина .

-Синдром повышенной вязкости: триада кровотечений, нарушений зрения и очаговых неврологических признаков . Основой лечения является гидратация и консультация гематолога .

Ссылки / Дополнительная литература

1. Ээро Мантыранта. (2017, 14 января). Получено 3 мая 2017 г. с сайта https://en.wikipedia.org/wiki/Eero_M%C3%A4ntyranta

.

2. Теффери, А.(2017, 15 февраля). Диагностический подход к пациенту с полицитемией (С. Шриер, ред.). Получено 5 апреля 2017 г. с https://www.uptodate.com/contents/diagnostic-approach-to-the-patient-with-polycythemia?source=search_result&search=polycythemia%20adult&selectedTitle=1~150

.

3. Роббинс, С. Л., Котран, Р. С., и Кумар, В. (2010). Патологические основы болезни Роббинса и Котрана (8-е изд.). Филадельфия, Пенсильвания: Saunders / Elsevier.
4. Прчал, Дж. (8 августа 2016 г.).Молекулярный патогенез врожденных полицитемических нарушений и истинной полицитемии (С. Шриер, ред.). Получено 5 апреля 2017 г. с веб-сайта https://www.uptodate.com/contents/molecular-pathogenesis-of-congenital-polycythemic-disorders-and-polycythemia-vera?source=machineLearning&search=primary%20familialToy%20and%20congcythemia&selected&selected. = 1 ~ 8§ionRank = 1 & anchor = h27 # h27
5. Wang, Eurnice; Берлинер, Нэнси. Клональные нарушения гемопоэтических стволовых клеток. В: Сесил Основы медицины, восьмое издание. 2010: 507-508.
6. Тефери А. (2016, 11 июля). Прогноз и лечение истинной полицитемии (С. Шриер, ред.). Получено 5 апреля 2017 г. с веб-сайта https://www.uptodate.com/contents/prognosis-and-treatment-of-polycythemia-vera?source=search_result&search=polycythemia%20adult%20treatment&selectedTitle=1~150

.

7. Теффери, А., и Барбуи, Т. (2017). Истинная полицитемия и эссенциальная тромбоцитемия: обновленная информация о диагностике, стратификации риска и лечении за 2017 год. Американский журнал гематологии, 95 , 95-108.
8. Гердс, А., и Дао, К. (2017). Ведение полицитемии вера и проблемы в условиях общественного здравоохранения. Онкология, 92 , 179-189.
9. Мейер Б. и Бертон Дж. (2014). Миелопролиферативные заболевания. Клинический журнал экстренной медицины Северной Америки, 32 , 597-612.
10. Адамс, Б., Бейкер, Р., Лопес, А., и Спенсер, С. (2009). Миелопролиферативные заболевания и синдром гипервязкости. Клиника неотложной медицинской помощи Северной Америки, 27 , 459-476.
11. Блэкберн, Пол. Неотложные осложнения злокачественных новообразований. В: Неотложная медицина Тинтиналли: Комплексное учебное пособие, седьмое издание . 2011: 1514.
12. Hackett, Peter; Харгроув, Дженни. Высотные медицинские проблемы. В: Неотложная медицина Тинтиналли: Комплексное учебное пособие, седьмое издание . 2011: 1409.

Вторичная полицитемия Артикул

Непрерывное образование

Вторичная полицитемия — редкое заболевание, при котором происходит гиперпродукция эритроцитов.Избыточное производство эритроцитов может быть вызвано целым рядом причин, начиная от генетических аномалий и заканчивая вторичными по отношению к другим заболеваниям. Это приводит к увеличению вязкости крови, что связано со многими осложнениями, в частности с ишемическими событиями. Это упражнение иллюстрирует оценку и лечение вторичной полицитемии и подчеркивает роль межпрофессиональной команды в улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.

Цели:

• Определите патофизиологию вторичной полицитемии.
• Опишите соответствующую оценку вторичной полицитемии.
• Краткое описание доступных вариантов лечения вторичной полицитемии.
• Обобщите важность сотрудничества и коммуникации между межпрофессиональной командой для улучшения координации помощи пациентам с вторичной полицитемией.

Введение

Полицитемия, происходящая от поли (многих) и цитемии (клеток в крови), представляет собой состояние, определяемое как аномальное увеличение массы красных кровяных телец (эритроцитов).Для нормального здорового взрослого человека масса эритроцитов составляет от 23 до 29 мл / кг у женщин и от 26 до 32 мл / кг у мужчин. [1] [2] Пациенты со значениями гематокрита более 51% и 48% и значениями гемоглобина более 185 г / л и 165 г / л у мужчин и женщин, соответственно, обычно имеют повышенную массу эритроцитов [3] [4]. Полицитемия также упоминается в литературе как эритроцитоз. [5] Абсолютный эритроцитоз определяется как масса эритроцитов, превышающая 125% от прогнозируемого значения с поправкой на пол и массу тела. [4] [6]

Абсолютный или истинный эритроцитоз отличается от относительной полицитемии, когда гематокрит повышен, но масса эритроцитов находится в пределах нормы.Повышенный гематокрит может быть связан с сокращением объема плазмы. [6]

Повышенный уровень эритропоэтина (ЭПО), обычно как вторичный ответ на хроническую гипоксемию, приводит к вторичной полицитемии. Хроническая гипоксемия может быть вторичной по отношению к различным состояниям, включая патологии легких, такие как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), патологии дыхательных путей, такие как обструктивное апноэ во сне, а также мышечные аномалии, такие как синдром гиповентиляции ожирения. [7]

Этиология

Вторичная полицитемия возникает из-за повышенного уровня ЭПО или других факторов транскрипции, которые, в свою очередь, приводят к увеличению производства массы эритроцитов.Следует отметить, что в отличие от первичной полицитемии, в клоне клеток-предшественников эритроидных клеток нет внутренних дефектов. Повышение уровня ЭПО может быть связано с рядом факторов, включая генетические и приобретенные, которые обсуждаются ниже. [5] [6]

Классификация полицитемии

На основании реакции эритроидных клеток-предшественников на циркулирующие цитокины полицитемию можно разделить на первичную и вторичную [8] [1].

Первичная полицитемия

Первичный эритроцитоз возникает из-за повышенной пролиферации эритроидных клеток-предшественников, вторичных по отношению к внутреннему клеточному дефекту.У этих пациентов снижен уровень эритропоэтина. [1] [4] [6] Он бывает двух основных типов.

• Истинная полицитемия: Это неопластическое заболевание является результатом увеличения количества эритроидных клеток-предшественников, а также повышенной чувствительности к эритропоэтину, вторичной по отношению к мутации, называемой мутацией JAK.
• Чистый эритроцитоз: Подгруппа пациентов с чистым эритроцитозом имеет изолированную повышенную массу эритроцитов в отсутствие каких-либо других провоцирующих факторов. [1]

Вторичная полицитемия [4] [6] [9]

Это гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся повышенной массой эритроцитов из-за физиологически приемлемой реакции на гипоксию тканей или физиологически несоответствующей секреции эритропоэтина и / или других способствующие факторы.[1] Вторичная полицитемия также может быть классифицирована как врожденная или приобретенная, в зависимости от того, когда у человека развился дефект. [4] [6] Исследования показали наличие около 100 мутаций, которые приводят к более чем 50 вариантам генов альфа- и бета-глобулинов, связанных с повышенным сродством к кислороду, а также мутациям, влияющим на сродство 2,3-бисфосфоглицерата (2,3-BPG). [ 2] Эти мутации наследуются доминантно. [8] [10] [11] Семейный эритроцитоз является результатом мутации фактора, индуцируемого гипоксией (HIF).Мутация фактора транскрипции HIF приводит к аномальному восприятию кислорода и, как следствие, к увеличению выработки эритропоэтина и, следовательно, к увеличению массы эритроцитов. [11] [12] Сообщается, что использование анаболических стероидов у спортсменов связано с повышенным эритроцитозом. [13]

Физиологически приемлемая вторичная полицитемия (тканевая гипоксия):

Приобретено

1. Центральный гипоксический процесс
2. Хроническая болезнь легких (ХОБЛ, синдром Пиквика) [7] [14]
3. Сердечно-легочные сосудистые шунты справа налево, цианотический порок сердца [8]
4. Отравление оксидом углерода
5. Эритроцитоз курильщика
6. Синдромы гиповентиляции, включая обструктивное апноэ во сне, синдром гиповентиляции ожирения [7]
7. Высотная среда обитания
8. Заболевание почек (местная гипоксия почек, стеноз почечной артерии)

Врожденная

1. Гемоглобинопатия с высоким кислородным сродством
2. Пониженный уровень эритроцитов 2,3, -DPG
3. Дефицит бисфосфоглицератмутазы
4. Метгемоглобинемия
5. Наследственное повышение АТФ
6. Мутации гена пути восприятия кислорода (EpoR, 3 VHL, 8-10 и PHD216) [5] [11]

Физиологически несоответствующая вторичная полицитемия:

1. Опухоли с избыточным продуцированием эритропоэтина или факторов, связанных с эритропоэтином (почечно-клеточная карцинома, гепатоцеллюлярная карцинома, феохромоцитома, гемангиобластома мозжечка, карцинома матки / менингироиды22)
2. Связанные с лекарственными средствами: введение эритропоэтина, введение андрогенов [13]
3. Заболевания почек, включая кисты, поликистоз почек, гидронефроз, нефротический синдром, диффузное паренхиматозное заболевание, синдром Барттера, терминальная стадия почечной недостаточности, длительный гемодиализ, эритроцитоз после трансплантации почки)
4. Гиперсекреция коры надпочечников [1]
5. Идиопатическая полицитемия [4]

Относительная полицитемия (синдром Гейсбока, ложный или стрессовый эритроцитоз):

Относительная полицитемия — это повышенный гематокрит, характеризующийся нормальным или высоким нормальным количеством эритроцитов и низким нормальным или уменьшенным объемом плазмы.[15] Несмотря на отсутствие истинного эритроцитоза, пациенты с относительной полицитемией подвергаются более высокому риску тромбоэмболических осложнений. [1]

Чувашская полицитемия (ЧП):

Эндемическая и рецессивно наследуемая врожденная полицитемия названа в честь чувашского народа в центральной части России. Было обнаружено, что уровни ЭПО значительно выше нормы. Помимо более высоких уровней ЭПО, клетки-предшественники эритроидов у пациентов с ХП обладают повышенной чувствительностью к ЭПО.Это связано со значительным увеличением смертности в первые годы жизни вследствие тромботических и геморрагических событий [2]. Чувашская полицитемия связана как с первичным, так и с вторичным эритроцитозом из-за лежащей в основе патофизиологии [8].

Эпидемиология

В исследовании, проведенном Galeus et al. (2015), ХОБЛ, врожденные пороки сердца и тяжелая легочная гипертензия оказались одними из наиболее частых причин вторичной полицитемии.Данные об эпидемиологии вторичной полицитемии отсутствуют.

Патофизиология

Эритропоэз — это физиологический процесс, который приводит к производству и поддержанию массы эритроцитов. Этот процесс регулируется множеством гормонов, рецепторов и факторов [16]. ЭПО — самый важный из всех регуляторов массы эритроцитов. Он также вырабатывается почками и клетками-предшественниками эритроидных клеток. Обычно ЭПО вырабатывается в ответ на гипоксемию и анемию.Гипоксия стимулирует выработку факторов, индуцируемых гипоксией, что, в свою очередь, приводит к повышенной экспрессии генов ЭПО. [2] [8]

Красные кровяные тельца необходимы для транспорта кислорода. Увеличение массы эритроцитов приведет к увеличению способности крови переносить кислород. Пациентам со вторичной полицитемией из-за физиологически адекватной реакции требуется более высокая масса эритроцитов, чем обычно, для правильной доставки кислорода тканям. [1]

Сообщалось, что гематокрит выше 45% связан с повышенной вязкостью у нормоволемических субъектов.Гематокрит выше 45% также связан со снижением церебрального кровотока, который корректируется после флеботомии. У таких пациентов существует прекрасный баланс между повышенной вязкостью и нормальной оксигенацией тканей, что и является целью лечения. [1]

История и физические данные

Подробный анамнез и тщательное физическое обследование обычно дают подсказки, указывающие на вторичную полицитемию. Подробный анамнез, включая вопросы по каждому из различных этиологических факторов вторичной полицитемии, может помочь в диагностике.

Пациенты обычно имеют неспецифические симптомы, включая усталость, головную боль и головокружение. В некоторых случаях из-за повышенной вязкости крови преходящие ишемические атаки приводят к преходящему дефекту зрения [14]. История должна быть сосредоточена на выявлении первопричины. Пациента следует спросить о статусе курения, истории потери веса, кашле, учащенном сердцебиении, одышке, храпе, а также семейном анамнезе, который имеет решающее значение при диагностике врожденных причин.Пациента следует спросить об использовании любых анаболических стероидов для увеличения мышечной массы, а также о любых лекарствах, отпускаемых по рецепту, которые используются или недавно использовались.

При физикальном осмотре у этих пациентов могут быть видны царапины из-за зуда. Также могут наблюдаться цианоз и клубнирование. У курящих пациентов окрашивание ногтей и зубов никотином также может указывать на основную этиологию. Индекс массы тела пациента, а также бдительность могут помочь в выявлении обструктивного апноэ во сне.Медицинский осмотр может выявить спленомегалию. Спленомегалия, в свою очередь, также может привести к раннему насыщению. У некоторых пациентов может присутствовать гепатомегалия. В случаях стеноза почечной артерии при аускультации может быть слышен шум. [1] [14]

Оценка

Исследование вторичной полицитемии включает общий анализ крови, который показывает повышенный гемоглобин и гематокрит. После первоначального повышенного лабораторного значения необходимо повторить лабораторные исследования один раз через разумный интервал времени, чтобы исключить одно повышенное лабораторное значение.Также необходимо провести дополнительное тестирование с использованием тестов функции почек, функции печени, уровня ферритина, УЗИ брюшной полости и рентгенографии грудной клетки. [6]

Чтобы установить диагноз полицитемии, можно оценить массу красных клеток хрома 51 вместе с объемом плазмы. Однако этот тест не является широко доступным и редко проводится в повседневной клинической практике. [1] Одна из часто встречающихся проблем связана с тем, что поставки радиоизотопа недоступны во всем мире, и в результате расчет массы эритроцитов во многих центрах затруднен.[6]

На раннем этапе исследования необходимо провести анализ эритропоэтина для оценки уровней ЭПО, который определяет дальнейшую стратегию исследования. Различают первичную и вторичную полицитемию. [6] Повышенный уровень ЭПО указывает на диагноз вторичной полицитемии, но нормальный уровень не исключает вторичную полицитемию, поскольку повышение ЭПО может быть прерывистым. Культивирование эритроидных клеток in vitro также может быть выполнено для диагностики вторичной полицитемии. У пациентов с истинной полицитемией образование колоний клеток-предшественников не зависит от уровней эритропоэтина, тогда как в случаях вторичной полицитемии образование колоний требует присутствия эритропоэтина в системе культивирования.[1]

В дополнение к этому, мутация JAK2 должна быть исследована на предмет истинной полицитемии. [6] При обнаружении повышенной массы эритроцитов необходимо исключить наличие истинной полицитемии. Чтобы исключить истинную полицитемию (ПВ), необходимы уровни железа и цитогенетический анализ. Исследование костного мозга также может помочь в исключении PV.

Пульсоксиметрия необходима. Сатурация кислорода менее 92% предполагает гипоксию, которая является одной из частых причин вторичной полицитемии.Измерение сатурации артериальной крови кислородом необходимо пациентам с карбоксигемоглобинемией. Обычно это наблюдается у курящих пациентов. У этих пациентов, хотя артериальное давление кислорода в норме, уровень насыщения кислородом снижается [1]. Для определения причины гипоксемии следует провести легочные функциональные пробы. Исследование сна может помочь в выявлении обструктивного апноэ во сне как провоцирующего фактора [6].

У пациентов с гемоглобинопатиями с высоким сродством к кислороду кривая диссоциации кислорода может помочь в диагностике.Лучшим тестом для этих пациентов является PaO2-50, которое у этих пациентов меньше 20. [1] PaO2-50 — это парциальное давление кислорода, при котором 50% гемоглобина насыщено. Его также можно легко вычислить по образцам венозной крови, и он служит лучшим скрининговым тестом для определения высокого сродства к кислороду [8]. Кривая диссоциации кислорода и секвенирование гена глобина помогают в оценке этиологических факторов с аномалиями гемоглобина. [6]

Заболевания почек также тесно связаны с вторичной полицитемией.Чтобы оценить наличие почечной этиологии, требуется внутривенная пиелография, УЗИ почек, функциональные тесты почек и компьютерная томография (КТ). В дополнение к этому, при возможной печеночной этиологии также необходимы ультразвуковое исследование печени, компьютерная томография брюшной полости и радионуклидное сканирование. КТ головного мозга с особым вниманием к задней черепной ямке может обнаружить гемангиобластому мозжечка. [1] [6]

Тестирование мутаций генов для EPOR, VHL, PHD2 и HIF2A может помочь диагностировать врожденный этиологический фактор.[6]

Часто встречающейся проблемой является бессосудистая природа жировой ткани, которой много у людей с ожирением, что затрудняет интерпретацию этих результатов. Исследования показали, что масса эритроцитов, выраженная на основе массы тела, ниже у лиц с ожирением. В результате масса эритроцитов выражается по отношению к площади поверхности тела или с использованием формулы, которая стандартизирует массу эритроцитов в зависимости от роста и веса пациента.

Если исследования покажут, что масса эритроцитов в норме, а объем плазмы уменьшен, повышенное значение гематокрита можно отнести к относительной полицитемии.[1]

Лечение / менеджмент

Тактика лечения вторичной полицитемии зависит от ее этиологии. Общий подход заключается в коррекции провоцирующих факторов, которые, в свою очередь, приводят к коррекции гематологической патологии. [1]

Пациентам, которые курят, следует посоветовать бросить курить и предложить соответствующее поддерживающее, психологическое и фармакологическое вмешательство.

Следует пересмотреть назначение диуретиков, поскольку они связаны с сокращением объема плазмы.Их следует прекратить и заменить подходящей альтернативой или, если возможно, скорректировать дозу. Использование андрогенов не рекомендуется, и их следует либо прекратить, либо уменьшить дозировку. У этих пациентов потребность в железе выше, чем обычно, для выработки нормоцитарных и нормохромных эритроцитов, которые при необходимости могут доставлять кислород. Железо следует заменять, чтобы избежать состояния дефицита железа, которое приводит к образованию микроцитарных гипохромных красных кровяных телец, связанных с состоянием повышенной вязкости.

Кислородная терапия с низким потоком может исправить гипоксию и, следовательно, вторичную полицитемию, особенно у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Использование кислорода должно быть разумным и тщательно контролироваться в соответствии с пульсоксиметрией, чтобы избежать кислородного отравления и угнетения дыхания у пациентов с ХОБЛ.

Для пациентов с синдромом гиповентиляции ожирения потеря веса является корректирующей мерой, которая может быть достигнута путем изменения образа жизни, фармакологической терапии и бариатрической хирургии.[1]

Хирургическое удаление опухолей, продуцирующих эритропоэтин, имеет терапевтический эффект у пациентов с этой этиологией. Лечение доброкачественных поражений почек также носит лечебный характер. Некоторым пациентам с вторичной полицитемией для временного облегчения может быть проведена флеботомия.

Подходы к лечению вторичной полицитемии также зависят от развития осложнений. Аспирин в низких дозах может быть полезен для предотвращения тромбоэмболических эпизодов. [17] Это получено из экстраполяции исследований, проведенных для истинной полицитемии.Аналогичным образом было обнаружено, что венесекция связана со снижением риска сердечно-сосудистой смерти и тромбоза при истинной полицитемии [18]. Обычно экстраполяция этих результатов на вторичную полицитемию проводится с учетом клинического заключения лечащего врача [6].

В отличие от пациентов с вторичной полицитемией, вызванной физиологически приемлемым эритроцитозом, которые получают пользу от повышенной массы эритроцитов, пациенты с физиологически несоответствующим эритроцитозом этого не делают.У этих пациентов флеботомия является терапевтическим средством с целью поддержания значений гематокрита от 42% до 46%. Перед любой плановой операцией всем пациентам с вторичной полицитемией следует выполнять флеботомию. У пациентов с физиологически приемлемым эритроцитозом, поскольку повышенная масса эритроцитов является компенсаторным механизмом организма, не следует выполнять флеботомию для поддержания надлежащей оксигенации тканей. У этих пациентов терапевтической целью является достижение точного баланса между адекватной оксигенацией тканей и повышенной вязкостью.

Основные заболевания и индивидуальные реакции являются определяющими факторами для достижения терапевтической цели в отношении гематокрита. По общему мнению, цель должна заключаться в поддержании значений гематокрита ниже 60%. [1]

• У пациентов с ХОБЛ флеботомия показала снижение сопротивления легочной артерии и разницу в содержании кислорода в артериовенозной артерии, а также улучшение функции правого желудочка и гемодинамического ответа на нагрузку. Эти улучшения заметны при гематокрите от 50% до 55%.[1] [6] [19] У пациентов с гипоксической болезнью легких, которые не реагируют на венесекцию, есть некоторые ограниченные данные, позволяющие рекомендовать такие препараты, как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина. [6]
• Целевой гематокрит должен быть тщательно адаптирован к основной этиологии пациента и в каждом конкретном случае. Преимущество изоволюмической флеботомии заключается в предотвращении острых гемодинамических эффектов из-за уменьшения объема крови [20].
• У пациентов с цианотической болезнью сердца изоволюметрические венесекции могут помочь снизить вязкость.Однако следует помнить, что чрезмерные венесекции связаны с дефицитом железа. [6] [21]
• У пациентов с диагнозом идиопатический эритроцитоз, если гематокрит выше 54%, то можно рассмотреть возможность снижения до целевого значения 50%. Для пациентов с сопутствующими заболеваниями, предрасполагающими к тромботическому риску и ишемии, также можно рассмотреть более низкий целевой показатель в 45%, если он уже превышает 54%. У этой конкретной группы пациентов циторедуктивная терапия противопоказана.[6] [20]
• Избегать вторичного фактора, который предрасполагает к обезвоживанию, и использование ингибиторов АПФ рекомендуется пациентам с эритроцитозом, вторичным после трансплантации почки. Целевой гематокрит для этой группы пациентов составляет менее 45%. [6] [22]

Рекомендации по ведению вторичной полицитемии

1. Определение основной этиологии, если возможно
2. Распознавание и устранение всех отягчающих факторов
3. Как избежать серьезного дефицита железа
4. Применение специальных мер в соответствии с этиологией и терапевтической целью
5. Рассмотрение флеботомии для поддержания гематокрита
6. Отказ от миелосупрессивной терапии

Факторы, которые следует учитывать перед флеботомией:

• Физиологически приемлемые или несоответствующие
• Побочные эффекты увеличения массы эритроцитов
• Наличие симптомов, включая головокружение, одышку, стенокардию
• Предыдущие тромботические эпизоды [1] [6]

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз вторичной полицитемии включает, но не ограничивается: [1] [4] [6] [9]

• Обезвоживание (вызывает относительную полицитемию)
• Хроническая обструктивная болезнь легких [7]
• Истинная полицитемия
• Хроническое курение
• Дефект межпредсердной перегородки
• Дефект межжелудочковой перегородки (дети) [8]
• Легочное сердце
• Обструктивное апноэ во сне [7]
• Злоупотребление наркотиками [13]
• Постпочечный трансплантат
• Патология сосудов почек, включая артериовенозную мальформацию и стеноз почечной артерии
• Опухоли надпочечников, включая инциденталому
• Рак, включая краниофарингиомы, рак почек, рак печени, рак надпочечников

Прогноз

В исследовании, посвященном оценке исходов смертности в когорте из нескольких городов, проведенном Galeas et al., среднее время от постановки диагноза до смерти составило 21,1 месяца, что составляет около 50% от времени для пациентов с истинной полицитемией. Наряду с этим, в исследовании также сообщается о 5% -ной частоте эпизодов тромбоза у пациентов со вторичным эритроцитозом. Однако прогноз был тесно связан с основной этиологией и развитием осложнений.

Осложнения

Осложнения, которые могут возникнуть в результате вторичной полицитемии, включают:

• Инсульты из-за повышенного эритроцитоза (также сообщается при применении анаболических стероидов у спортсменов) [13]
• Венозная тромбоэмболия (для профилактики используются низкие дозы аспирина) [7]
• Легочная гипертензия, приводящая к кровохарканью и кардиомегалии [6] [12]
• Недостаток железа
• Повышенная вязкость цельной крови
• Нарушение кровоснабжения и оксигенации
• Пониженное мышление
• Усталость
• Общая слабость
• Плохая переносимость упражнений
• Гипервязкость

Консультации

Следующие консультации могут быть рассмотрены пациенту, проходящему обследование по поводу вторичной полицитемии и ее лечения: [6]

• Гематолог
• Патолог
• Пульмонолог
• Генетик
• Нефролог
• Педиатр
• Кардиолог
• Нейрохирург
• Общий хирург
• Анестезиолог

Сдерживание и обучение пациентов

Пациентам следует рекомендовать избегать обезвоживания и использования любых лекарств до надлежащей консультации с лечащим врачом.Пациентам следует бросить курить, а также отказаться от употребления алкоголя. Их следует проинформировать о симптомах тромбоза и посоветовать следить за ними. Ограниченные данные свидетельствуют о том, что использование аспирина в низких дозах может предотвратить риск тромбоза.

Следует поощрять правильное наблюдение основного врача и специалистов. Пациентов следует проинформировать об использовании анаболических стероидов и их избегании. Для пациентов, живущих на большой высоте, можно обсудить переезд.Было обнаружено, что длительная кислородная терапия помогает пациентам с легочными заболеваниями. [6]

Улучшение результатов команды здравоохранения

Повышение маркеров активации коагуляции значительно больше при истинной полицитемии по сравнению с вторичной полицитемией. [23] В результате вторичная полицитемия не показала никаких клинических доказательств того, что пациент подвергается более высокому риску тромбоза.

Зонд дуоденальный Апексмед — Статьи

Стерильность и гипоаллергенность

Для производства зондов используется специально разработанный для медицинских изделий ПВХ. Этот материал не вызывает аллергических реакций даже у пациентов, склонных к гиперчувствительности. Благодаря этому свойству трубку можно использовать, не опасаясь осложнений.

Зонд подвергается агрессивному воздействию желудочного сока и кишечного содержимого. Материал не вступает в реакцию и не изменяет свои свойства. Это позволяет проводить процедуру ровно столько времени, сколько необходимо.

Материал обладает таким важным свойством, как термопластичность. Нагреваясь до температуры тела, трубка становится более гибкой, что облегчает ее введение и сводит к нулю неприятные ощущения для пациента.

Зонд для дуоденального зондирования стерилизуется с помощью оксида этилена. Это обеспечивает апирогенность. После стерилизации трубка помещается в индивидуальную герметичную упаковку. Перед использованием катетер не нуждается в дополнительной обработке. Благодаря использованию одноразовых изделий медицинского назначения значительно снижается риск инфекционных осложнений после проведения манипуляций, а также создаются условия, препятствующие распространению опасных инфекций.

Оптимальная форма и размер

Дистальный конец дуоденального зонда закрытый, он имеет закругленную форму. Благодаря этому в процессе зондирования не травмируется слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта. При введении катетера невозможно с точностью просчитать его траекторию таким образом, чтобы избежать контакта со стенками желудка и кишечника. Благодаря закругленному концу можно не беспокоиться о возможности повреждений.

На дистальном конце трубки имеется четыре боковых отверстия. Это позволяет производить забор содержимого из 12-перстной кишки и вводить в нее различные жидкости. Благодаря боковому расположению обтурация отверстий содержимым кишечника и желудка исключена, зонд будет всегда сохранять проходимость.

На другом конце зонда расположен коннектор из цветного пластика. Благодаря универсальной форме он позволяет проводить промывание кишечника с помощью шприца Жане, а также подключать катетер к системам для энтерального питания.

Цвет наконечника соответствует определенному диаметру зонда. Оранжевый обозначает самый маленький диаметр, а фиолетовый — самый большой. Полный перечень размеров с указанием внутреннего и наружного диаметров приведен в таблицах. Цветовая маркировка зондов производства Апексмед соответствует мировым стандартам ISO. Длина дуоденального зонда стандартная.

Дуоденальные катетеры Apexmed применяются как у взрослых, так и в педиатрической практике. Зонд дуоденальный 125 см является универсальным вариантом для пациента любого роста и телосложения. На трубку нанесены четыре метки с шагом 10 см, благодаря которым можно с точностью рассчитать, на какую глубину следует вводить зонд, чтобы его дистальный конец оказался в просвете 12-перстной кишки.

Особенности применения

Процедура дуоденального зондирования распространена довольно широко. Она может назначаться как с лечебной целью, так и в рамках обследования. Для успешного проведения этой манипуляции необходима правильная подготовка пациента, опытный врач и качественный дуоденальный зонд.

Катетеры низкого качества могут вызвать дискомфорт, травмировать желудочно-кишечный тракт, в ходе исследования часто нарушается их проходимость. Это делает обследование для пациента долгим и мучительным, а работу врача — сложной и напряженной.

Многоразовые зонды в современной практике практически не используются. Процесс стерилизации довольно трудоемкий и затратный, а при некачественном обеззараживании такой катетер несет угрозу для пациента. И с экономической, и с практической точки зрения лучше купить дуоденальный зонд для одноразового применения.

С первого взгляда зонды разных производителей мало чем отличаются друг от друга, но это первое впечатление ошибочно. Специалисты знают, что с одними изделиями работать легко, а другие создают множество проблем, которых можно было избежать. Именно поэтому медицинские работники предпочитают использовать изделия медицинского предназначения конкретного производителя, качество которых проверено на практике.

Какой дуоденальный зонд выбрать

Существует два основных параметра: это диаметр и производитель. Размеры зонда зависят от анатомических особенностей пациента и специфики планируемой процедуры.

От выбора производителя зависит качество, безопасность и удобство использования катетера. Именно поэтому нужно обратить особое внимание на эту характеристику.

Где купить дуоденальный зонд лучшего качества, соответствующий международным стандартам? Мы предлагаем изделия медицинского назначения производства Апексмед. Компания в течение многих лет известна на рынке и уделяет большое внимание качеству товара. В производстве используются только нетоксичные материалы, не вызывающие аллергических реакций.

Производитель уделяет внимание каждому нюансу. Это позволяет создавать изделия, которые идеальны как для врача, так и для пациента. Процедура дуоденального зондирования — манипуляция не из приятных, но благодаря зондам Apexmed можно сократить сроки ее проведения и уменьшить интенсивность неприятных ощущений.

Если вы хотите приобрести качественный, удобный и безопасный дуоденальный зонд, соответствующий международным стандартам, компания Апексмед предлагает самое лучшее. 

Зонд дуоденальный Apexmed, арт.0122-00-20, Сh/Fr 20

Зонд дуоденальный Apexmed арт.0122-00 предназначен для дуоденального зондирования с лечебной или диагностической целью.
Возможно использование для энтерального питания.

Размер по шкале Шарьера (Сh/Fr)	Внутренний диаметр I.D. (мм)	Внешний диаметр O.D. (мм)	Цвет	Количество в упаковке/ коробке	Кат. №
16	3,8	5,3	оранжевый	25/400	0122-00-16
18	4,5	6,0	красный	25/400	0122-00-18
20	5,1	6,7	желтый	20/320	0122-00-20
22	5,6	7,3	синий	20/320	0122-00-22
24	6,2	8,0	фиолетовый	20/320	0122-00-24

Размер доступный к заказу: Сh/Fr 20.

Характеристики:

• дистальный конец зонда тщательно обработан и закруглен для обеспечения атравматичной постановки;
• цветовая кодировка воронкообразного коннектора;
• для одноразового использования;
• изготовлен из прозрачного имплантационно-нетоксичного поливинилхлорида;
• термопластичный материал смягчается под воздействием температуры окружающих тканей;
• длина зонда: 125±2 см;
• стерилизован оксидом этилена;
• метки от дистального конца расположены на расстоянии: первая-46 см; вторая-56 см; третья-66 см; четвертая-76 см;
• закрытый конец, 4 боковых отверстия;
• срок годности: 5 лет.

Инструкция по использованию:

• положить зонд на корень языка и аккуратно продвигать по пищеводу одновременно с глотательными движениями пациента
• убедиться, что зонд в желудке (аускультация эпигастральной области при введении в желудок через зонд 20 мл воздуха)
• зонд извлечь через салфетку, смоченную в дезрастворе

Внимание!
Не следует спешить с проталкиванием зонда, иначе он свернется в желудке прохождение его через привратник будет затруднено. Более быстрому прохождению оливы через привратник может способствовать отсасывание через зонд с помощью шприца кислого желудочного сока, легкий массаж верхней половины живота, подкожное введение 0,5-1,0 мл раствора атропина. Максимальную информацию о состоянии желчевыводящей системы можно получить только при строгом соблюдении правил введения зонда и сбора материала.

Купить зонд дуоденальный Apexmed арт.0122-00 в интернет-магазине Медтехника можно через сайт или позвонив по телефонам.
Ваш заказ будет обработан в самое ближайшее время, наши сотрудники свяжутся с Вами и оперативно доставят товар.

Катетер дуоденальный (зонд) с РКП

Назначение

Для аспирации кишечного содержимого и проведения энтерального питания.

Особенности

• Увеличенные боковые глазки обеспечивают эффективный дренаж

Не перекручивается

Цветовые коннекторы для быстрого определения размера по Шарьеру и могут использоваться со всеми стандартными адаптерами

Пропорциональность размеров боковых отверстий обеспечивает несминаемость дистального конца зонда

Прозрачный материал позволяет визуально оценить характер содержимого

Специально обработанная поверхность избавляет от необходимости применения смазывающих средств

Зонд Левина: 4 глазка повышают эффективность процедуры. Рентгеноконтрастная полоса и рентгеноконтрастный наконечник позволяют контролировать положение зонда. Открытый конец. Слепой конец с мандреном.

Зонд Рильса: 4 глазка повышают эффективность процедуры. Имеются градуированные деления на расстоянии 380, 510, 640 мм от конца. Слепой конец с рентгеноконтрастной оливой.

Спецификация

• Поливинилхлорид медицинского назначения без фталатов
• Жесткость по Шору: А78
• Индивидуальная упаковка
• Стерилизовано оксидом этилена
• Unomedical s.r.o., Словакия

Дуоденальное зондирование с анализом содержимого

АНМО «Ставропольский краевой клинический консультативно-диагностический центр»:

355017, г. Ставрополь, ул. Ленина 304

(8652) 951-951, (8652) 35-61-49 (факс)

(8652) 951-951, (8652) 31-51-51 (справочная служба)

Посмотреть подробнее

Обособленное подразделение «Диагностический центр на Западном обходе»:

355029 г. Ставрополь, ул. Западный обход, 64

(8652) 951-951, (8652) 31-51-51 (контактный телефон)

(8652) 31-68-89 (факс)

Посмотреть подробнее

Клиника семейного врача:

355017 г. Ставрополь, пр. К. Маркса, 110 (за ЦУМом)

(8652) 951-951, (8652) 31-51-51 (контактный телефон)

(8652) 31-50-60 (регистратура)

Посмотреть подробнее

Невинномысский филиал:

357107, г. Невинномысск, ул. Низяева 1

(86554) 95-777, 8-962-400-57-10 (регистратура)

Посмотреть подробнее

Обособленное структурное подразделение в г. Черкесске :

369000, г. Черкесск, ул. Умара Алиева 31

8(8782) 26-48-02, +7-988-700-81-06 (контактные телефоны)

Посмотреть подробнее

Обособленное структурное подразделение в г. Элисте :

358000, г. Элиста, ул. Республиканская, 47

8(989) 735-42-07 (контактные телефоны)

Посмотреть подробнее

ЗАО «Краевой клинический диагностический центр»:

355017 г. Ставрополь, ул. Ленина 304

(8652) 951-951, (8652) 35-61-49 (факс)

(8652) 951-951, (8652) 31-51-51 (справочная служба)

Посмотреть подробнее

Обособленное структурное подразделение на ул. Савченко, 38 корп. 9:

355021, г. Ставрополь, ул. Савченко, 38, корп. 9

8 (8652) 316-847 (контактный телефон)

Посмотреть подробнее

Обособленное структурное подразделение на ул. Чехова, 77 :

355000, г. Ставрополь, ул. Чехова, 77

8(8652) 951-943 (контактный телефон)

Посмотреть подробнее

Обособленное структурное подразделение в г. Михайловске:

358000, г. Михайловск, ул. Ленина, 201 (в новом жилом районе «Акварель»).

8(988) 099-15-55 (контактный телефон)

Посмотреть подробнее

Что такое дуоденальное зондирование? Новости г. Темиртау Медицинский Центр Авиценна

Что такое дуоденальное зондирование? 11.08.2015 14:35

Проведение дуоденального зондирования: показания

В последние годы в медицине не часто используется техника дуоденального зондирования, так как имеются в наличии более современные методики исследования — фиброгастродуоденоскопия и ультразвуковое исследование органов пищеварительной системы.

Но в некоторых случаях необходим анализ состава желчи:

• при хроническом холецистите;
• заболеваниях печени;
• желчнокаменной болезни.

Процедура может быть показана при наличии таких симптомов:

• болей и тяжести в правом подреберье;
• горечи во рту;
• постоянной тошноты.

С помощью зондирования можно получить желчь из внутрипечёночных протоков, желчного пузыря, общего желчного протока. При этом проводят оценку функционального состояния системы желчевыделения, а также физических и качественных показателей:

• количество желчи и скорость её эвакуации из 12-перстной кишки;
• плотность содержимого, которая снижается при обострении хронического холецистита;
• кислотность желчи — она уменьшается при воспалениях желчевыводящей системы;
• бактериологический анализ для выявления патогенных микроорганизмов и простейших (лямблий).

Подготовка к дуоденальному зондированию

Подготовку к зондированию начинают за 5 дней до процедуры — отменяют приём любых ферментных препаратов, поскольку они могут искажать картину состава дуоденального сока. Рекомендовано также при подготовке к зондированию сдать мазок из зева на патогенную микрофлору, чтобы, в случае её наличия, не допустить попадания в исследуемую желчь.

Выполняют исследование утром натощак. Перед заглатыванием зонда больной полощет рот и зев антисептиком.

Техника проведения дуоденального зондирования

Методика дуоденального зондирования предусматривает использование специального зонда, содержащего на одном конце металлический наконечник в виде оливы с несколькими отверстиями. Зонд имеет на своём протяжении несколько отметок, которые позволяют доктору контролировать место его нахождения при прохождении по пищеварительному тракту.

Когда больной заглатывает трубку до уровня желудка, его укладывают на бок для облегчения дальнейшего введения зонда. После проникновения в 12-перстную кишку получают первую порцию содержимого светло-желтого цвета, которая содержит желчь, поджелудочный сок и дуоденальный секрет. Согласно методике дуоденального зондирования, по окончании выделения желчи через трубку вводят 33% раствор подогретой сернокислой магнезии в объёме около 50 мл.

На следующем этапе вновь выделяется светлая желчь из пузырного протока и общего желчного. После этой порции происходит выделение содержимого желчного пузыря — тёмно-зелёной концентрированной желчи, которая отходит с большой скоростью.

И, наконец, печёночная желчь золотистого цвета начинает выделяться после пузырной.

Все порции последовательно, по мере получения, помещают в пробирки и, закончив зондирование, отправляют немедленно в лабораторию для анализа.

Стоимость процедуры- 4000 тенге