Фиброзирующая колонопатия
Полный текст статьи:
Фиброзирующая колонопатия это редкое заболевание, встречающееся преимущественно у детей с муковисцидозом принимающих большие дозы панкреатических ферментов и характеризующееся фиброзированием подслизистого слоя толстой кишки с формированием ее стриктур [1,7]. В 1994 году Smyth et al. описал 5 случаев выраженного стеноза восходящей толстой кишки потребовавшего хирургического лечения у детей мужского пола с муковисцидозом [11]. Однако в последнее время появились сообщения о возможности возникновения этой патологии вне связи с муковисцидозом и у взрослых пациентов [1, 3, 11].
Патогенез развития данной патологии остается неясным. Однако выявлена четкая связь между дозой ферментов получаемой больными и риском развития колонопатии [1,6]. Доза липазы ассоциированная с ее развитием составляет по разным данным от 6500 до 68000 Ед/кг массы тела на каждый прием пищи [10]. В качестве возможных механизмов патологического влияния рассматривают токсический эффект ферментов и иммунологическую реакцию организма на прием их в высокой концентрации. Дополнительными факторами, способствующими развитию данной патологии, считаются прием слабительных, Н2 гистамино-блокаторов, кортикостероидов [1]. Диета содержащая незначительное количество клетчатки (и, следовательно, жирных кислот с короткой длинной цепи играющих важную роль в энергетическом метаболизме толстой кишки) так же может облегчать развитие фиброзирующей колонопатии [6].
Считается, что фиброзирующая колонопатия клинически проявляется в среднем через 7-12 месяцев после начала лечения высокими дозами панкреатических ферментов [8]. У детей заболевание проявляется явлениями непроходимости, диареей (в том числе с кровью), асцитом, болями в животе. Т.к. у взрослых описаны единичные случаи колопатии говорить о характерной клинической картине достаточно сложно. В описанных случаях заболевание проявлялось болями в животе, запорами и эпизодами кишечной непроходимости. До развития стриктур заболевание часто имеет «субклиническое» течение.
Эндоскопическая картина не специфична: гиперемированная слизистая, участки (чаще достаточно протяженные) сужения просвета кишки [2]. Поражение может локализоваться в правых отделах (как описывается во всех найденных нами в литературе наблюдениях фиброзирующей колонопатии у взрослых) так и занимать всю толстую кишку.
Рентгенологическое исследование выявляет укорочение толстой кишки, фокальное или протяженное ее сужение, снижение способности кишки к растяжению, нарушение гаустрации [4].
УЗИ может показать утолщение кишечной стеки, что, однако, не является патогномоничным признаком [5].
Типичным морфологическим признаком данного заболевания является фиброз подслизистого слоя (отложение в нем зрелых форм коллагена). Вспомогательную роль в морфологической диагностики играет выявление воспаление слизистой оболочки с эозинофилией, очаговым нейтрофильным криптитом и апоптозом [9].
Лечение фиброзирующей колонопатии не разработано и в настоящее время заключается в снижении дозы ферментных препаратов до 500 — 2500 Ед липазы/кг массы тела на каждый прием пищи и хирургической коррекции явлений непроходимости [2].
| Расположение |
|
|---|
Колопатии
Колопатии — это тип патологии слизистой оболочки толстой кишки, при котором доминирующими являются изменения невоспалительного характера. В большинстве случаев эти изменения развиваются вторично, на фоне заболеваний, как правило, не связанных с толстой кишкой. Наиболее часто колопатии наблюдаются при системных поражениях, почечной недостаточности, циррозе печени, отравлениях солями тяжелых металлов, аллергических реакциях организма. По характеру макроскопических изменений выделяются следующие типы колопатии: 1. Геморрагическая колопатия, при которой на фоне визуально неизмененной слизистой оболочки с обычным или умеренно усиленным сосудистым рисунком определяются единичные или множественные мелкоточечные субэпителиальные кровоизлияния. Патогенетически спонтанные или контактные геморрагии могут формироваться либо при нарушении проницаемости капиллярной стенки, либо при изменении реологических свойств крови.
2. Застойная (конгестивная) колопатия, при которой на фоне визуально неизмененной слизистой оболочки отмечается значительное расширение сосудов подслизистой основы (чаще венозные стволы), диаметр которых может составлять 1 см и более. Типичная застойная сосудистая колопатия дистального отдела толстой кишки, обусловленная резким повышением давления в портальной венозной системе, наблюдается при циррозах печени (Kozarek R.A. et. al, 1991).
3. Эрозивная колопатия (острые эрозии), при которой определяются одиночные или множественные поверхностные дефекты слизистой оболочки правильной формы, размеры которых не превышают 1 см. Как правило, изъязвления имеют «штампованный вид», дискретны и располагаются на фоне неизмененной слизистой оболочки. В некоторых случаях вокруг эрозий визуализируется венчик гиперемии. Острые деструктивные изменения слизистой оболочки толстой кишки наблюдаются при нарушении функции почек (уремия), печени, применении некоторых лекарственных препаратов, а также при аллергических состояниях организма, ишемическом повреждении стенки кишки и после проведения гемодиализа. Несмотря на разнообразие причин, вызывающих деструктивные формы колопатии, в основе их развития, как правило, лежит либо цитотоксический, либо сосудистый фактор, либо их сочетание.
4. Язвенная колопатия (острые язвы), при которой обычно обнаруживаются одиночные глубокие дефекты округлой формы, различных размеров. Они окружены неизмененной слизистой оболочкой. В большинстве случаев острые язвы сопровождают такие тяжелые состояния организма, как сепсис, геморрагический шок, ожоговая болезнь, операционная травма.
5. Смешанная колопатия характеризуется полиморфизмом эндоскопических признаков (геморрагии, эрозии, язвы). Наиболее часто встречается эрозивно-геморрагический тип колопатии, который развивается на фоне применения нестероидных противовоспалительных препаратов, проведения гемодиализа, при острых отравлениях солями тяжелых металлов. Как правило, острые эрозии и язвы сопровождаются кровотечениями различной степени тяжести (Долецкий С.Я. с соавт., 1984; Sivak М.,
2000).
При колопатиях изменения слизистой оболочки обычно носят диффузный (тотальный) характер. Однако в некоторых случаях их протяженность может ограничиваться поражением одного или нескольких сегментов толстой кишки
ABC-медицина
Одна из распространенных форм воспаления толстой кишки – спастический колит. Нарушения двигательных функций кишечника и нарушения моторики толстой кишки приводят к болезненным непроизвольным сокращениям кишечника. Спазмы возникают в различных отделах. Данное заболевание может привести к множеству функциональных расстройств.
Причины
На данный момент нет точных данных о том, что может явиться причиной спастического колита, то есть неясно, какие именно триггеры вызывают данное заболевание. Связано это с тем, что у большинства пациентов причины возникновения колита зачастую неодинаковы.
Этиология спастического колита в числе основных причин появления спазмов в кишечнике выделяет неврогенные факторы. Это могут быть продолжительные стрессы и страхи, регулярно возникающие конфликтные ситуации, гормональный дисбаланс, переутомление. По всей видимости, именно поэтому спастический колит более свойственен женщинам, так как колебания гормонального баланса, связанные с менструальным циклом, оказывают значительное влияние на эмоциональное состояние.
Около 30 % обратившихся за помощью больных приобрели спастический колит после кишечных острых инфекций. Среди них основными были сальмонеллез и дизентерия. Заболевание часто предваряется дисбиозом, который развивается вследствие продолжительной антибактериальной терапии.
Симптомы
- Расстройство моторики толстой кишки, сопровождающееся болезненными спазмами, нечетко локализованными в животе. Зачастую спастические боли возникают утром и после приема пищи.
- Такой колит проявляется последовательным чередованием спастических запоров и поносов. Пациенты отмечают вздутие, метеоризм (высокий уровень газов в кишечнике), болезненные ощущения в толстой кишке. На смену запорам приходит диарея с жидким либо кашицеобразным стулом.
- При тяжелом течении заболевания в кале появляется слизь или примеси крови.
Диагностическое обследование выявляет другие симптомы спастического колита: гиперемию стенок толстой кишки, отечность. Пальпация живота позволяет определить спастические перетяжки, которые представляют собой обширные болезненные участки.
Диагностика
Чтобы получить данные о нижних отделах пищеварительного тракта, назначается фиброколоноскопия или ретроманоскопия. Эти исследования позволяют обнаружить очаги воспаления на слизистой, определить тонус кишечника, его эвакуаторную силу. Очаги воспаления и другие изменения на слизистой – веское основание для определения колита. Среди прочих исследований проводится анализ состояния микрофлоры кишечника. С целью исключить иные заболевания пищеварительного тракта врач может назначить анализ крови, кала, УЗИ, копрограмму.
Лечение
Диета. Основная цель диеты – ограничение потребления острой, жирной, соленой и прочей пищи, которая обладает раздражающим воздействием на кишечник. Кроме этого, нужно включить в рацион следующие продукты: фрукты, цельнозерновой хлеб, бобы, овощи. Рекомендуется дробное питание 5−6 раз в день малыми порциями. Это дает возможность снизить интенсивность диареи, уровень газообразования, стабилизировать состояние пациента.
Медикаментозное лечение. Изначально лечение спастического колита начинается с назначения нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и антибактериальных препаратов. Рекомендованы общеизвестные средства: анальгин, ибупрофен, баралгин, спазмалгон, кеторол. Однако необходимо помнить, что их длительное употребление может спровоцировать ухудшение течения болезни и изъязвления слизистой оболочки ЖКТ. Также используются антибиотики широкого спектра действия: цефтриаксон, цефазолин, оксамп. Кроме противовоспалительных средств, врач назначает обволакивающие препараты, которые способствуют снижению интенсивности воспалительного процесса.
Чтобы записаться в клинику «ABC-Медицина» для лечения спастического колита, позвоните по телефону +7 (495) 223-38-83.
Диагностика, профилактика и лечение НПВП-индуцированной колонопатии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»
я
ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НПВП-ИНДУЦИРОВАННОЙ КОЛОНОПАТИИ
Барановский А. Ю.
Научно-клинический и образовательный центр гастроэнтерологии и гепатологии Санкт-Петербургского государственного университета
DIAGNOSTICS, PREVENTION AND TREATMENT OF NSAIDS-INDUCED COLONOPATHY
Baranovsky A. Yu.
Scientific and clinical center of gastroenterology and Hepatology, Saint Petersburg state University
Барановский Андрей Юрьевич
Baranovsky Andrey Yu. [email protected] [email protected]
Барановский Андрей Юрьевич — д.м.н., профессор, Главный гастроэнтеролог Северо-Западного Федерального округа России, руководитель центра гастроэнтерологии и гепатологии Санкт-Петербургского государственного университета
Резюме
Цель исследования: изучение встречаемости НПВП-индуцированных колонопатий в стационарах и амбулаторных медицинских учреждениях Санкт-Петербурга, провести анализ клинических проявлений, особенностей их профилактики и лечения.
Материал и методы. В 12 стационарах и амбулаторных лечебных учреждениях Санкт-Петербурга изучены условия формирования и симптоматики НПВП-колонопатий у 112 больных от 44 до 83 лет. Большинство больных находились под динамическим наблюдением ревматологов, ортопедов, невропатологов и кардиологов. 77,6 % больных принимали неселективные НПВП, остальные — селективные. Помимо стандартных исследований крови больным по показаниям выполнялись: ФГДС, ФКС, еюноскопия, 5 больным — двухбалонная энтероскопия, в 3 случаях — тотальная капсульная эндоскопия, в 67 случаях — биопсия слизистой оболочки с последующим гистологическим ее анализом.
Результаты исследования и их обсуждение. НПВП-колонопатии встречались у 12 % из 933 больных, поражения желудочно-кишечного тракта у которых были связаны с приемом НПВП. У 51,7 % больных с НПВП-колонопатией в процессе приема НПВП возникали разнообразные желудочно-кишечные расстройства: тошнота, рвота, запор, изжога, боли в эпигастрии или мезогастрии, острая и хроническая диарея. Кишечные кровотечения произошли у 7,2 %, из которых в 4 случаях отсутствовали продромальное субъективные проявления и кровотечение возникло спонтанно. Перфорация кишечника, выявлена у 2,7 % больных с НПВП-колонопатиями. На основании собственных данных и литературных источников сформулированы 7 факторов риска формирования НПВП-колонопатий, особо важными среди которых являются пожилой возраст, органическая патология кишечника в анамнезе и одновременный прием НПВП и ГКС. Приведены собственные материалы, свидетельствующие о недостаточном учете клиницистами факторов риска, а также алгоритмов профилактики и раннего выявления НПВП-колонопатий, что существенно влияет на частоту встречаемости этой патологии и ее осложнений. Приведены материалы, касающиеся современных взглядов на диетические и фармакологические подходы к профилактике и лечению НПВП-колонопатий.
Ключевые слова: НПВП-колонопатии, факторы риска НПВП-колонопатий, ранняя диагностика, профилактика и лечение НПВП-колонопатий.
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2017; 146 (10): 4-14
Purpose: to study the incidence of NSAIDs-induced colonopathy in inpatient and outpatient medical institutions in Saint-Petersburg, to analyze their clinical manifestations, special features of their prevention and treatment.
Materials and methods. In 112 patients within the age limit of 44-83 years characteristics of occurrence and symptoms of NSAIDs-induced colonopathy were studied in 12 Saint-Petersburg inpatient and outpatient medical institutions. Most of the
Summary
patients were observed by rheumatologists, orthopedists, neurologists and cardiologists. 77.6 % were given non-selective NSAIDs, the rest — selective. Besides standardized blood analysis the patients underwent fibrogastroduodenoscopy, fibroco-lonoscopy, jejunoscopy, in 3 cases — total capsule endoscopy, in 67 cases mucosa biopsy followed by its histologic analysis
Results and Discussion. NSAID colonopathy occurred in 12 % of 933 patients. Their gastrointestinal lesions were associated with NSAIDs. 51.7 % patients with NSAIDs colonopathy had different gastrointestinal disorders — nausea, vomiting, heartburn, constipation, pains in the epigastrium or mesogastrium, acute and chronic diarrhea. Intestinal bleeding was in 7.2 % of patients, in 4 of them there were no prodromal subjective manifestations and bleeding occurred spontaneously. Intestinal perforation was in 2.7 % of patients with NSAIDs colonopathy. Basing on literary data and own experience 7 risk factors of NSAIDs colonopathy were formed. The most important were advanced age, organic intestinal pathology in the anamnesis and simultaneous intake of NSAIDs and glucocorticoids. Data showing inadequate consideration of risk factors by clinicians and algorithms of prevention and early diagnosis of NSAIDs colonopathy are presented, which significantly influence the incidence of this pathology. Data concerning modern ideas of dietary and pharmacological approaches to NSAIDs colonopathy prevention and treatment are described.
Keywords: NSAIDs colonopathy, NSAIDs colonopathy risk factors, NSAIDs colonopathy early diagnosis, prevention and treatment Eksperimental’naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2017; 146 (10): 4-14
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) относятся к категории одних из самых востребованных лекарственных средств, применяющихся в ревматологии, ортопедии, кардиологии, травматологии, неврологии, офтальмологии, гастроэнтерологии, целом ряде других клинических профилей. Они отличаются уникальным сочетанием таких фармакологических свойств как болеутоляющее, жаропонижающее, противовоспалительное, антитромботическое действия, позволяющих включать НПВП в программы не только системной, но и неотложной терапии. Следует отметить, что распространение НПВП в стационарной и амбулаторной врачебной практике с каждым годом увеличивается, благодаря расширению показаний к их применению, основанному на многочисленных клинических исследованиях, подтверждающих их эффективность в различных областях клинической медицины (1-3).
Разрешен безрецептурный отпуск НПВП в аптечной сети, что, благодаря рекламе этих препаратов в средствах массовой информации, многомиллионно расширяется число больных пользующихся этими лекарственными средствами, в том числе, для домашнего самостоятельного лечения воспалительных процессов различного генеза, болей любой локализации, лихорадки ясного и неясного происхождения. Столь же велико число людей, без совета с врачом использующих аспирин содержащие НПВП в целях профилактики сосудистых тромбозов и снижения риска инфаркта миокарда, инсульта, других сосудистых катастроф (4-6).
Все это обосновывает данные института ревматологии РАН, свидетельствующие, что в мире 30 миллионов людей ежедневно принимают НПВП, 3,5 из которых проживают в Российской Федерации. Эта же статистика обращает внимание, что 40 % людей, использующих НПВП в лечебных и профилактических целях, относятся к категории лиц пожилого и старческого возрастов (3, 7).
Одним из важнейших фармакологических механизмов НПВП, позволяющих им прочно удерживать пальму первенства в патогенетической терапии многих и многих заболеваний внутренней
медицины, является блокада циклооксигеназы (ЦОГ), фермента регулирующего биотрансформацию арахидоновой кислоты. ЦОГ существует в организме в виде двух изоформ — ЦОГ-1 и ЦОГ-2. ЦОГ-1 относится к так называемым регулятор-ным гомеостатическим ферментам, присутствуя в самых различных тканях, обеспечивает синтез и функциональную состоятельность главных тканевых протекторов — простагландинов Е1 и Е2. В отличие от ЦОГ-1, синтез ЦОГ-2 индуцируется в тканях воспалением и активизирует продукцию простагландинов Б, А1, D 2 и др., в свою очередь поддерживающих многие механизмы воспаления, инициирующие боль и лихорадку. Важно отметить, что ЦОГ-1 и ЦОГ-2 обладают антагонистическими функциональными особенностями: ЦОГ-2 блокирует интерстициальные цитопротективные свойства ЦОГ-1, усиливая свои повреждающие свойства, нарастающие по мере прогрессирования тканевых воспалительных процессов (8, 9).
Молекулы кислот НПВП в среде кишечника легко ионизируются и диффундируют внутрь слизистой оболочки не только тонкой, но и толстой кишки, накапливаются в ней, оказывая прямое повреждающее действие на колоноциты, в первую очередь, на их митохондрии, существенно дезорганизуют межклеточные взаимодействия в слизистой оболочке. Под воздействием НПВП нарушается микроциркуляция в слизистой оболочке толстой кишки вследствие подавления продукции защитных простагландинов, особенно pgE2, и активации синтеза оксида азота, что ведет в свою очередь к тканевой интоксикации и значительной деградации тканевого метаболизма. Известно, что высокое содержание оксида азота в тканях, наблюдающееся при назначении особенно неселективных НПВП при лечении различных заболеваний, приводит к существенному избытку концентрации активированных форм кислорода и перекиси водорода, пропорциональной дозе использующихся лекарственных средств, обладает выраженной цитотоксичностью (10). Повышение проницаемости слизистой оболочки кишечника, как логичное продолжение обозначенных последовательных звеньев патогенеза
НПВП-колонопатии, обеспечивает свободное проникновение в ее среду потенциальных патогенных факторов (бактерий и их токсинов, желчных кислот). Транслокации кишечной микрофлоры и продуктов ее жизнедеятельности в слизистую оболочку (рис. 1) сегодня отводится пусковая роль в НПВП-опосредованном повреждении толстой кишки (11)
Следует читателю напомнить существующие классификации НПВП, знание которых имеет большое значение для представления о степени повреждающих способностей тех или иных препаратов рассматриваемой фармакологической группы при формировании НПВП-ассоцииро-ванной патологии желудочно-кишечного тракта, в том числе, и толстой кишки. Итак, существует классификация НПВП, дифференцирующая эти лекарственные средства по степени их противовоспалительной активности: НПВП с выраженной противовоспалительной активностью (например, ацетилсалициловая кислота, индометацин, дикло-фенак, мелоксикам и др.), комбинированные препараты (например, артротек: диклофенак 50мг +
мизопростол 200мг) и НПВП со слабой противовоспалительной активностью (нпример, метамизол, фенацетин, парацетамол и др.). Эта классификация важна клиницистам различных специальностей для дифференцированного назначения НПВП в своей практической деятельности. Что же касается профессионального интереса гастроэнтерологов, то оценку повреждающего потенциала каждого их НПВП на слизистую оболочку отделов желудочно-кишечного тракта можно представить из классификации НПВП, в основу которой положены их фармакологические свойства подавления ЦОГ-1 или ЦОГ-2 (таб. 1). Индекс (коэффициент) селективности — ЦОГ-1/ЦОГ-2 отражает количественную характеристику степени избирательности подавления той или иной изоформы ЦОГ.
Цель проведенного нами исследования: изучение встречаемости НПВП-индуцированных колонопатий в стационарах Санкт-Петербурга и медицинских учреждениях амбулаторного звена медицинской помощи, анализ характеристики клинических проявлений, особенностей их профилактики и лечения.
Рисунок 1.
Механизмы повреждающего действия НПВП на слизистую оболочку толстой кишки
Нарушение регенерации клеток Повышение проницаемости СО кишечника
>
Уменьшение местного кровотока и цитопротекции
Транслокация кишечной микрофлоры в СО
Развитие воспаления, формирование геморрагий, эрозивных, язвенных поражений СО кишка
Таблица 1.
Классификация НПВП в зависимости от их преимущественного подавления ЦОГ-1 или ЦОГ-2
Группы НПВП Фармакологические особенности Лекарственные препараты Индекс селективности (ЦОГ-1/ЦОГ-2)
Селективные ингибиторы ЦОГ-1 В малых дозах — селективный ингибитор ЦОГ-1 тромбоцитов. В больших дозах происходит генерализованное ингибирование ЦОГ-1, что обеспечивает ульцерогенное действие. Ацетилсалици-ло-вая кислота (АСК) Салицилат натрия
Неселективные ингибиторы ЦОГ Ингибируют в равной степени ЦОГ-1 АСК в больших
и ЦОГ-2. Вызывают существенные дозах
поражения желудочно-кишечного напроксен 33,0
тракта. индометацин ибупрофен кетопрофен пироксикам диклофенак 30,0 30,0 10,0 2,0 2,2
Селективные ингибиторы ЦОГ-2 Ингибируют ЦОГ-2 с 5-75-кратной мелоксикам 0,33
селективностью. Отсутствие влияния нимесулид 0,20
этих препаратов на агрегацию тром- эдотолак 0,15
боцитов и слизистую желудочно-ки- вольтарен
шечного тракта.
Высоко селективные ингибито- Ингибируют ЦОГ-2 с более целококсиб 0,10
ры ЦОГ-2 1000-кратной селективностью. От- рофекоксиб 0,004
(коксибы) сутствие влияния этих препаратов на агрегацию тромбоцитов и слизистую желудочно-кишечного тракта. эторикоксиб 0,002
80
60
40
20
| Сочетанные НПВП-поражения ЖКТ НПВП-колонопатия | НПВП-энтеропатия | НПВП-гастропатия НПВП-диспепсия Эзофагит (НПВП-ассоц.)
Рисунок 2.
Частота поражения ЖКТ при НПВП-терапии
Материал и методы исследования
В 12 стационарах и амбулаторных лечебных учреждениях Санкт-Петербурга изучена медицинская документация 112 больных 44-83 лет (женщин — 74, мужчин — 38) с верифицированными за последние 6 лет колонопатиями, ассоциированными с приемом НПВП. В этой связи важно обратить внимание на возрастные особенности пациентов с НПВП-ко-лонопатиями: лица 50 лет и моложе составили лишь 16,1 %, т.е. 18 человек, 51-60 лет — 21,4 % (24 больных), 61-70 лет — 30,5 % (34 больных), свыше 70 лет — 32,0 % (36 больных). Таким образом, у большинства больных (62,5 %) НПВП-колонопатией рассматриваемая патология развилась в пожилом и старческом возрастах.
Большинство больных рассматриваемой категории (НПВП-колонопатии) находились под динамическим наблюдением ревматологов (33 больных), ортопедов, невропатологов (12 больных) и кардиологов (58 больных). 7 больных систематически принимали НПВП без согласования с врачом, самостоятельно выбрав для себя лекарственное средство. Большинство больных (87, т.е. 77,6 %)
принимали неселективные НПВП (аспирин, ибу-профен, диклофенак, индометацин,напроксен, пироксикам и др.), остальные — селективные (це-лококсиб, этодолак, мелоксикам, нимесулид, воль-тарен, рофекоксиб).
Всем больным при поступлении в стационар проводилось общеклиническое исследование крови, в том числе, на общий белок и протеинограмму, мочевину, креатинин, некоторые другие биохимические показатели. Выполнялся анализ мочи, ЭКГ, по показаниям — некоторые специальные исследования. В 38 случаях из 112 (33,9 %) проводилось исследование фекального кальпротектина.
Помимо ФГДС всем больным, как с симптоматикой желудочно-кишечных кровотечений, так и при признаках кишечных дисфункций, была выполнена ФКС (78 больных), в том числе с биопсией (28 больных) для последующего гистологического исследования слизистой оболочки. 26 больным была выполнена еюноскопия, 5 больным -двух-балонная энтероскопия, в 3 случаях — тотальная капсульная эндоскопия.
0
Результаты исследования и их обсуждение
На наш взгляд, важно отметить, что в выше обозначенное время, т.е. за 6 лет имеющейся информации о больных с НПВП-колонопатией в данных 12 медицинских учреждениях Санкт-Петербурга выявлено 933 больных, поражения желудочно-кишечного тракта у которых были связаны с приемом НПВП. Оказалось, что НПВП чаще всего (74,5 %) поражали желудок в виде НПВП-гастропатий и НПВП-дис-пепсий (рис. 2.). НПВП-колонопатии встречались у 12 % больных, НПВП-энтеропатии и НПВП-эзо-фагит соответственно у 7 % и 6,5 %. Однако все эти клинические случаи в большинстве своем (82 %) имели комбинированный характер поражения, где встречались сочетания поражения желудка и пищевода (44 % больных), поражения желудка и кишечника (26 %). В остальных случаях отмечались
мультилокальные формы поражения отделов ЖКТ. Как видно, изолированная НПВП-гастропатия, благодаря комплексному эндоскопическому обследованию больных, была диагностирована только в 18 % случаях.
Следует согласиться с мнением Евсеева М. А. (12), Bjarnason I. et al. (13), Allison M. C. et al. (14) и целым рядом других авторов, что поражения кишечника, индуцированные НПВП, встречаются много чаще, чем принято считать. Разумеется, идет речь не только об осложненных кровотечениями клинических случаях, сколько об эрозивно-язвенных поражениях, даже не сопровождающихся кровотечениями. Представление о распространенности НПВП-энте-ропатий и НПВП-колонопатий зависит от полноты обследования больных с любой локализацией.
Важно обратить внимание, что в использованном в настоящей работе клиническом массиве преобладали пациенты старших возрастов
За время наблюдения 112 больных НПВП-коло-нопатиями у 58 из них (51,7 %) в процессе приема НПВП возникали разнообразные желудочно-кишечные расстройства: тошнота, рвота, диарея, запор, изжога, боли в эпигастрии, боли в эпига-стрии, мезогастрии, острая и хроническая диарея. Кишечные кровотечения произошли у 8 больных (7,2 %), из которых в 4 случаях отсутствовали диспепсические явления, боль, др. субъективные проявления нарушений и кровотечение возникло спонтанно. Перфорация кишечника, потребовавшая ургентной хирургической помощи, выявлена у 3 из 112 больных с НПВП-колонопатиями, т.е. в 2,7 % случаев.
Помимо субэпителиальных геморрагий, эрозий и язв желудка, реже 12-перстной кишки, выявлявшихся в 42 случаях (37,8 %) при ФГДС, у 26 больных (23,4 %) выявлены эрозии тонкой и толстой кишки (12 случаев), язвы (9 случаев) и у всех — убедительные признаки энтерита, гистологически проявлявшегося полиморфноклеточной инфильтрацией
Клинический случай
Больной В., 67 лет, пенсионер. По рекомендации знакомых для профилактики инфаркта миокарда и инсульта в течение немногим менее 3 лет без согласования с врачом и без клинико-лабораторного контроля за показателями свертывающей системы крови принимал ежедневно по 1 таблетке Тромбо Асс, содержащей 100 мг ацетилсалициловой кислоты. Почти через год больного стали беспокоить чувство тяжести в эпигастральной области, изредка изжога. Принимал антациды с хорошим эффектом. За год до обращения к врачу у больного периодически стала появляться диарея со слизью в кале, по поводу которой по советам знакомых для лечения якобы имеющегося у него дисбактериоза принимал различные про- и пребиотики, однако, без существенного эффекта. Возникновение спастических болей в животе не насторожило больного и за медицинской помощью он не обращался. Появление крови в кале расценил как признаки геморроя и лечился противовоспалительными ректальными свечами. Обильное кишечное кровотечение послужило поводом для обращения больного в больницу, в которую он и был госпитализирован.
При обследовании выявлена выраженная бледность влажных кожных покровов и видимых слизистых оболочек, тахисистолия (126 в 1 мин.), анемия (НЬ — 90 г/л), небольшой лейкоцитоз (11,8х109), СОЭ=32 мм/час.
Фекальный кальпротектин: 238 ед. <50 ед.).
Проведено комплексное эндоскопическое обследование.
ФКС: слизистая оболочка всех отделов толстой и терминального подвздошной кишки бледная, очагово гиперемирована с обилием подслизистых кровоизлияний, эрозий и немногочисленных поверхностных язв со следами сохраняющегося кровотечения. Преимущественно в проксимальных отделах толстой кишки имеются многочисленные участки десквамации эпителия.
слизистой оболочки, отеком стромы, подслизи-стыми кровоизлияниями. В 5 случаях в гистологическом препарате преобладала эозинофильная или лимфоцитарная инфильтрация. Аналогичные описанным выше были отмечены воспалительно-деструктивные изменения в слизистой оболочке толстой кишки. Важно отметить, что подавляющее число больных с эндоскопически и гистологически доказанными признаками НПВП-колонопатии относилось к категории больных ревматологического и ортопедического профилей, принимавших НПВП (преимущественно неселективные) в течение длительного времени: 29 из 38 больных. Из всех больных, принимавших препараты, содержащие низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, лишь в 2 случаях диагностически верифицирована НП-ВП-колонопатия.
Следует отметить, что анализ клинического материала у больных с доказанной НПВП-колонопа-тией показал наличие железодефицитной анемии и гипоальбуминемии, клинически значимое повышение фекального кальпротектина у 87,5 % из тех больных с НПВП-колонопатией, кому удалось выполнить обозначенные исследования.
ФГДС: слизистая оболочка пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки бледная с многочисленными очагами гиперемии и подслизистых кровоизлияний. В выходном отделе желудка и в буль-барном отделе двенадцатиперстной кишки имеется несколько эрозий без признаков кровотечения. Залуковичные отделы — без признаков повреждения слизистой оболочки.
В стационаре проведена гемостатическая терапия, отменены НПВП, назначены цитопротекторы (висмута субцитрат, энтеросан).
Больной выписан из стационара через 4 дня с назначениями консервативной терапии на дому.
Приведенный клинический случай, во-первых, демонстрирует наличие сочетанных НПВП-пора-жений слизистой оболочки различных отделов ЖКТ, выявлявшихся в наших наблюдениях в 82 % случаях. Во-вторых, пример этого больного отражает, как правило, нарастающие в клинической симптоматике субъективные проявления расстройств желудка, тонкой или толстой кишки, предшествующие язвам, эрозиям и, тем более, геморрагическим и другим осложнениям НП-ВП-ассоциированной патологии ЖКТ. Об этом имеются немногочисленные указания в литературе (15-17).
Важно обратить внимание читателей на блок в нашем исследовании, посвященный диагностической значимости исследования фекального кальпротектина у больных с НПВП-клонопатиями. Обнаружилось, что при исследовании фекального кальпротектина, маркера интестинального воспаления, отражающего миграцию нейтрофилов в слизистую кишки и остающегося стабильным при бактериальной деградации, из 38 обследованных больных с НПВП-колонопатиями в 29 случаях (76,3 %) выявлено увеличение его содержания в кале. При этом у 8 пациентов имелось увеличение этого показателя воспалительного
%
20—18 -16 -14—12 -10 —
0
Больные до 50 лет
Больные 50 лет и старше
JL
А ревматологические
больные
Б — кардиологические
больные
В — ортопедические
и неврологические
больные
Рисунок 3.
Выполнение рекомендаций клиницистами в СПБ по раннему выявлению и профилактике осложнений НПВП-поражений ЖКТ (полнота обследования больных)
процесса в кишечнике не более чем в 2 раза по отношению к норме, у остальных же — еще более значительные его превышения, вплоть до 300-350 ед. Приведенный выше клинический случай — яркий тому пример.
Учитывая, что большинство исследований НП-ВП-патологии ЖКТ посвящено изучению диагностического значения фекального кальпротектина при поражениях тонкой кишки (18, 19), полученные нами результаты могут рассматриваться как не только важный диагностический, но и прогностический тест при НПВП-колонопатиях, целесообразный в амбулаторной практике ведения больных с использованием НПВП.
Действительно, сейчас интенсивно ищут надежные ранние скрининговые диагностические свидетельства и, тем более, прогностические тесты НПВП-ассоциированных поражений ЖКТ (20). Делаются попытки разработать универсальные программы динамического наблюдения за больными, находящимися на терапии НПВП, позволяющие максимально рано выявить НПВП-гастро, -энтеро или -колонопатию (21), в рекомендациях по НПВП-терапии клиницистам даются соответствующие советы по «гастромониторингу» рассматриваемой категории пациентов (22), основанные на сформулированных факторах риска НПВП-коло-нопатий (23-25):
В
Факторы риска НПВП-колонопатий
Доказанные:
• Пожилой возраст
• Наличие в анамнезе эрозивно-язвенных поражений ЖКТ
• Одновременный прием НПВП и глюкокортикостероидов
• Высокие дозы приема НПВП или использование нескольких НПВП
• Одновременный прием антикоагулянтов
• Дивертикулярная болезнь кишечника
• Серьёзные сопутствующие системные заболевания
Вероятные:
• Женский пол
• Курение
• Употребление алкоголя
Нами проведен анализ выполнения в Санкт-Петербурге различными специалистами (ревматологами, кардиологами, ортопедами и неврологами) данных советов. Оказалось (рис. 3), что больные, находящиеся под наблюдением у ревматологов и получающие ПНВП, лишь в 18 % случаев (лица до 50 лет) и в 9 % случаев (лица более старшего возраста) направляются на «профилактические» обследования (до развития симптоматики НП-ВП-поражений) при наличии факторов риска НП-ВП-поражений ЖКТ.
Больные, находящиеся под наблюдением у кардиологов и получающие, как правило, аспирин содержащие антикоагулянты еще реже направляются на раннюю эндоскопическую диагностику возможных асимптомно протекающих НПВП-по-ражений ЖКТ, но при наличии факторов риска этого вида патологии (11 % больных до 50 лет). Однако более осторожное отношение кардиологов к лицам старших возрастов в аспекте возможной НПВП-ассоциированной патологии ЖКТ достаточно заметно: заблаговременные эндоскопические
Рисунок 4.
Частота раннего выявления НПВП-патологии ЖКТ при «профилактических» эндоскопических обследованиях больных
Больные до 50 лет
| Больные 50 лет и старше
А — НПВП-эзофагопатия Б — НПВП-гастропатия В — НПВП-энтеропатия и НПВП-колонопатия
их обследования выполняются в 2 раза чаще, чем у лиц более молодого возраста, хотя эти выявленные 18 %, разумеется, не могут оцениваться как удовлетворительные для профилактики НПВП-па-тологии и, тем более, осложнений этих процессов.
Еще менее осторожное отношение у ортопедов и невропатологов к больным, чаще всего получающим НПВП по поводу осложненных форм костной патологии позвоночника. Как видно на рис. 3, лишь 3-4 % больных обозначенного профиля направляются на контрольные эндоскопические исследования. Несомненно, риск НПВП-патологии и ее осложнений у этой категории больных максимальный, учитывая, что их большинство относится к категории гериатрического контингента.
Клиническую значимость так называемых «профилактических» эндоскопических исследований (с биопсией и гистологическим анализом слизистых оболочек) следует продемонстрировать следующим нашим наблюдением (рис. 4). Как видно у большого числа обследованных больных без субъективной симптоматики НПВП-патологии, но при наличии ее факторов риска были выявлена соответствующие повреждения различных органов ЖКТ и верифицированы их ассоциации с НПВП.
Все выше перечисленное говорит в пользу целесообразности скрупулезного выявления и анализа факторов риска НПВП-патологии у каждого больного, запланированного на лечение НПВП, и проведения целесообразных соответствующих исследований для раннего выявления патологии, опасной развитием НПВП-повреждений и возникновением опасных для жизни осложнений. Можно сделать вывод, что результаты предварительных эндоскопических и других исследований способны помочь врачам рано получить показания для назначения нуждающимся соответствующей терапии или фармакологической гастропротекции при лечении НПВП.
Современная литература, посвященная НП-ВП-поражениям кишечника, в первую очередь, обсуждает превентивные стратегии при НПВП-терапии (24-27 и др.). К сожалению, авторы подавляющего
большинства этих публикаций не видят необходимости выделять НПВП-колонопатии, равно как и НПВП-энтеропатии, при формировании профилактических мероприятий и назначении лечебных средств у больных с высоким риском или с уже резвившейся НПВП-ассоциированной патологией кишечника (28-30 и др.). Видя много общих условий и механизмов, приводящих к НПВП-энтеро- и -ко-лонопитиям, исследователи формулируют единые для этих видов патологии рекомендации.
Во-первых, у пациентов, имеющих факторы риска развития НПВП-энтероколонопатии (см. выше), важным является оценка состояния кишечной микробиоты. Доказано, что НПВП способны существенно изменить состав кишечной микробиоты с формированием дисбактериоза за счет существенной потери грамположительных бактерий и заметного роста грамотрицательных бактерий, что приводит к снижению защитных способностей слизистой оболочки кишечника и повышению ее восприимчивости к повреждениям (29-31). Поэтому включение в программы профилактики и лечения этого вида патологии всех возможных средств нормализации кишечного микробиоценоза является одним из важных лечебно-профилактических мероприятий.
Диета, обогащенная пищевыми волокнами, особенно пектином (большое его количество содержится во многих фруктах и морских водорослях), а также гуаровой камедью (пищевая добавка Е412) имеет свойства прямого нормализующего влияния на кишечный микробиоценоз: снижение колонизации в кишечнике грамм-отрицательных и повышение грамм-положительных микроорганизмов. В больших сериях экспериментальных исследований и в клинике (32-34 и др.) показано, что пектин и диета, обогащенная гуаровой кислотой, активно восстанавливают и поддерживают колонизацию бифидум флоры в толстой кишке при лечении НПВП. Полноценный синтез корот-коцепочечных жирных кислот, в том числе и в первую очередь масляной жирной кислоты и ее производной — бутирата, главного энергетического
%
35
30
25
20
0
В
субстрата колоноцитов, рассматривается как основной цитопротективный диетический механизм при профилактике и лечении НПВП-энтеро- и -ко-лонопатией (31, 32, 35).
В профилактике и лечении НПВП-ассоции-рованных заболеваний ЖКТ доказаны большие возможности диет, обогащенных полиненасыщенными жирными кислотами (ПНЖК) — линолевой, линоленовой, арахидоновой, а также жирорастворимыми витаминами (А, D, Е, К). ПНЖК в процессе своих биохимических преобразований в организме образуют целый каскад метаболитов, реализующих процессы прооксидантно-антиоксидантного го-меостаза и являющиеся важными структурными компонентами фосфолипидных мембран клеток тканей, в том числе колоноцитов. Использование с лечебной или профилактической целью в рационах питания больных, принимающих НПВП, таких важнейших источников ПНЖК, как кукурузное, подсолнечное, соевое, хлопковое, льняное, рапсовое и некоторые другие растительные масла, а также рыбий жир, обеспечивает выраженное ци-топротективное действие на слизистую оболочку кишечника, обладает противовоспалительным эффектом, благоприятно влияет на процессы регенерации (36).
Определенное значение в патогенезе НПВП-ко-лонопатии имеет нарушение системы антиокси-дантной защиты, формирующееся в течение длительного приема НПВП, назначаемых при любых формах внутренней патологии. Именно избыток необезвреженных свободных радикалов в слизистой оболочке кишечника при окислительном стрессе способствует прогрессирующему хроническому течению воспаления, устойчивому к стандартным видам терапии (37). Антиоксиданты пищи относятся к мощным средствам коррекции обозначенных нарушений и продукты, их содержащие, должны входить в диетические программы лечебного и профилактического питания больных (36, 38). Списки продуктов с наиболее высоким содержанием антиоксидантов представлены в табл. 2.
Проблема фармакотерапии больных НПВП-ко-лонопатией до конца не решена. Изучена клиническая целесообразность различных лекарственных препаратов и их комбинаций, в том числе производных 5-аминосалициловой кислоты, топических стероидов, гастроэнтеропротекторов, средств метаболической терапии и др. В первую очередь следует отметить, что дискуссия, как о профилактическом, так и лечебном применении ингибиторов протонной помпы (ИПП), абсолютно целесообразных при
Пищевые продукты Антиоксидантная Пищевые продукты Антиоксидантная
активность активность
Овощи
Капуста белокочанная 1770 Красный перец 840
Хрен 1585 Лук (репчатый) 710
Артишоки 1270 Лук (зеленый) 450
Шпинат 1260 Петрушка 440
Брюссельская капуста 980 Крупы (гречневая, просо, 435
Чеснок 955 пшено, ячневая и др.)
Ростки люцерны 950 Зерно (злаковые) 400
Брокколи (цветки) 930 Укроп 400
Свекла 890 Баклажан 390
Бобовые Орехи
Фасоль красная мелкая 2012 Пеканы 2430
Фасоль красная обычная 1944 Грецкий орех 1828
Фасоль пятнистая 1660 Фундук 1822
Бобы черные 1085 Фисташки 1822
Соевые бобы 1060 Миндаль 1080
Чечевица 980
Горох 820
Фрукты Ягоды
Чернослив 5770 Черная смородина 2550
Изюм 2830 Черника 2400
Слива 949 Калина 2230
Апельсины 750 Шиповник 2135
Виноград красный 739 Ежевика 2036
Вишня 670 Земляника 1540
Клюква 1282
Малина 1220
Напитки Специи
(в 100 мл)
Черная смородина (сок Гвоздика 42444
свежих ягод) 1020 Корица молотая 36112
Черника, клюква, калина Душицы лист 27013
(сок свежих ягод) 955 Куркума 21505
Свекла (сок) 800 Петрушка сушеная 10030
Красное вино 736
Какао 700
Шиповник (отвар) 235
Коньяк 200
Таблица 2.
Пищевые продукты с высокими антиоксидантными свойствами (антиоксидант-ные ед. в 100 г. продукта)
Рисунок 5.
Алгоритм назначения НПВП и контроля за их применением с целью предупреждения кишечных осложнений лечения и раннего их выявления (цит. по: Lanza F. L. et al., 2009; Lim Yu. J. et al., 2009 с изменениями автора)
НПВП-гастропатии, у больных НПВП-энтероколо-нопатией завершена в пользу отказа от этих препаратов при данном виде патологии, как доказано неэффективных (39-41 и др.).
Имеется немало публикаций, свидетельствующих о хорошем терапевтическом эффекте сульфа-салазина в дозе 2 г/сутки, назначаемом на срок не менее 21 дня. Сульфасалазин обладает заметным противовоспалительным действием, регистрируемым содержанием фекального кальпротектина, эндоскопическими симптомами (42,43). Однако авторы отмечают, что положительное влияние сульфасалазина при НПВП-энтероколонопатии, в отличие от язвенного колита, может быть вызвано молекулами сульфапиридина, а не молекулами 5-аминосалициловой кислоты.
Благоприятные выводы о лечебных эффектах метронидазола у больных с НПВП-энтероколно-патиями делают многие авторы (44, 45 и др.). При приеме метронидазола в дозе 800 мг/сут. уменьшается кишечное воспаление и потеря крови, вызванные НПВП, но не меняется повышенная кишечная проницаемость. Было показано, что лечебная эффективность метронидазола связана с ингибицией окислительного фосфорилирования в митохондриях кишечных клеток (46).
Особое внимание в терапии НПВП-энтероколо-нопатий в настоящее время уделяется гастроэнте-ропротекторам: мизопростолу, ребамипиду, эупа-тилину, тепренону, ирсогладину и др. Мизопростол, как аналог синтетического простагландина (PGE1), много лет используется в ревматологии при лечении больных глюкокортикостероидами и НПВП, как гастропротектор. Имеются доказательства благоприятного клинического эффекта мизопро-стола у больных с НПВП-энтероколонопатией (45, 46 и др.), однако, целым рядом исследований не подтверждены обнадеживающие результаты лечебного и профилактического применения мизо-простола при НПВП-энтероколонопатии (46-48). Более того, если учесть плохую переносимость почти у 40 % больных с НПВП-гастропатией и НП-ВП-энтероколонопатией, по нашим наблюдениям,
подтвержденную рядом авторов (49, 50), то целесообразность использования мизопростола, на наш взгляд, остается сомнительной и в перспективе требует соответствующих исследований.
О преимуществах достаточно нового цитопро-тектора ребамипида в качестве средства профилактики и лечения НПВП-повреждений ЖКТ пишут многие авторы (47, 51 и др.). За счет активной стимуляции синтеза PGE1 и PGE 2 ребамипид проявляет свое противовоспалительное действие, повышает защитные способности слизистых оболочек ЖКТ за счет активации слизеобразования и восстановления клеточных мембран покровного эпителия. Ребамипид, как оказалось, является убедительным антиоксидантом, связывая свободные радикалы и ингибируя продукцию супероксидов и активность миелопе- роксидазы (47). При НПВП-энте-роколонопатиях авторы рекомендуют в качестве лечебного препарата назначать ребамипид по 1 таб. (100 мг) 3 раза в день на протяжение 2-4 недель.
Эупатилин, как цитопротектор и антиоксидант, стимулирует синтез эпителиальной слизи, белка в слизистой оболочке ЖКТ и улучшает региональную микроциркуляцию, а также блокирует образование активных форм кислорода, предупреждая пероксидацию липидов. Препарат также можно отнести к репарантам за счет его регулирующего влияния на процессы репаративной регенерации слизистой оболочки (52).
Продолжаются изучения многих других ци-топротекторов (тепренон, ирсогладин и др.), ан-тиоксидантов, иммуномодуляторов, препаратов с противовоспалительными действиями и проч., проч. для лечения и профилактики НПВП-пора-жений ЖКТ, в том числе при НПВП-колонопатиях (53, 54 и др.).
В качестве заключения важно отметить, что последние годы для профилактики и лечения НПВП-колонопатий мировым сообществом гастроэнтерологов сделано очень много: изучены особенности формирования данной патологии и ее патогенез, проведена ранжировка НПВП по степени их повреждающего воздействия на ЖКТ,
сформулированы факторы риска НПВП-колоно-патий, на основании которых нами предложен новый вариант универсального алгоритма назначения НПВП и контроля за их применением с целью предупреждения кишечных осложнений лечения и раннего их выявления (рис. 5), продолжаются
Литература
1. Morrissey M. B., Herr K., Levine C. Public health imperative of the 21st century: innovations in palliative care systems, services, and supports to improve health and well-being of older Americans// Gerontologist, 2015. -Vol. 55(2), p. 245-51.
2. Каратеев А. Е., Насонов Е. Л., Яхно Н. Н. и др. Клинические рекомендации «Рациональное применение нестероидных про-тивовоспалительных препаратов (НПВП) в клинической практике»// Современная ревматология, 2015. — № 9(1), с. 4-24.
3. Brune K., Patrignani P. New insights into the use of currently available non- steroidal anti-inflammatory drugs// J. Pain. Res., 2015. — Vol. 20, № 8. — р. 105-118.
4. Murray C. J., Barber R. M., Foreman K. J., et al. Global, regional, and national disability-adjusted life years (DA-LYs) for 306 diseases and injuries and healthy life expectancy (HALE) for 188 countries, 1990-2013: quan-tifying the epidemiological transition// Lancet, 2015. — Vol. 28, p. 2145-2191.
5. Wilson N., Sanchez-Riera L., Morros R., et al. Drug utilization in patients with OA: a population-based study// Rheumatology (Oxford), 2015, May. — Vol. 54(5), р. 860-867.
6. Breivik H., Collett B., Ventafridda V., et al. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment// Eur. J. Pain, 2006. — May; Vol. 10(4), р. 287-333.
7. Насонов Е. Л., Каратеев А. Е. Нестероидные противовоспалительные препараты: клинические рекомендации по использованию//Врач, 2007. — № 3, с. 37-42.
8. Harirforoosh S., Asghar W., Jamali F. Adverse effects of nonsteroidal antiinflamma-tory drugs: an update of gastrointestinal, car-diovascular and renal complications// J. Pharm. Pharm. Sci., 2013. — Vol. 16 (5), р. 821-847.
9. Maiden L., Thjodleifsson B., Seigal A., et al. Long-term effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs and cyclooxygenase-2 selective agents on the small bowel: a cross-sectional capsule enteroscopy study// Clin. Gastroenterol. Hepatol., 2007. — Vol. 5(9), р. 1040-1045.
10. Lichtenberger L. M., Zhou Y., Dial E. J., Raphael R. M. NSAID injury to the gastrointestinal tract: evidence that NSAIDs interact with phospholipids to weaken the hydrophobic surface barrier and induce the formation of unstable pores in membranes// J. Pharm. Pharmacol., 2006. — Vol. 58 (11), р. 1421-1428.
11. Lim Yu. J., Lee J. S., Ku Ya. S., Hahm K. — B. Rescue strategies against non-steroidal anti-inflammatory drug-induced gastroduodenal damage. // J. Gastroenterol. Hepatol., 2009. — Vol. 24, р. 1169-1178.
12. Максимов М.Л. Актуальные вопросы эффективности и безопасности современных нестероидных противовоспалительных препаратов // РМЖ. 2014. № 28. С. 2015 Максимов М. Л. Актуальные вопросы эффективности и безопасности современных нестероидных противовоспалительных препаратов // РМЖ. 2014. № 28. С. 2015 Максимов М. Л. Актуальные вопросы эффективности и безопасности современных нестероидных противовоспалительных препаратов
изучения диетических и лекарственных средств профилактики и лечения НПВП-колонопатий и, наконец, реализуются стратегические программы дальнейших научных поисков по всем направлениям профилактики, ранней диагностики и лечения НПВП-колонопатий.
// РМЖ. 2014. № 28. С. 2015 Максимов М. Л. Актуальные вопросы эффективности и безопасности современных нестероидных противовоспалительных препаратов // РМЖ. 2014. № 28. С. 2015 Евсеев М. А. Повреждение кишечной трубки нестероидными противовоспалительными препаратами: клиническое значение, патогенез, возможности профилактики //Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика, 2013. — № 1, с. 79-87.
13. Bjarnason I., Zanelli G., Prouse P. et al. Effect of non-ste-roidal anti-inflammatory drugson the human small intestine// Drugs, 1986 Vol. 32 (Suppl), р. 35-41.
14. Allison M. C., Howatson A. G., Torrance C. J. et al. Gastrointestinal damage associated with the use of nonsteroidal antiinflammatory drugs// N. Engl. J. Med., 1992. — Vol. 327, р. 751-756.
15. Chan F. K.L., Lanas A., Scheiman J. et al. Celecoxib versus omeprazole and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis (CONDOR): a randomised trial// The Lancet, 2010. — Vol. 376 (9736), р. 173-179.
16. Scheiman J. M., Fendrick A. M. Summing the risk of NSAID therapy// The Lancet, 2007. — Vol. 369, р. 15801581.
17. Langman M. J.S., Morgan L., Worall A. Use of inflammatory drugs by patients admitted with small or large bowel perforations and hemorrhage// Br. Med. J., 1985. — Vol. 290, р. 347-349.
18. Smale S., Tibble J., Sigthorsson G., Bjarnason I. Epidemiology and differential diagnosis of NSAID-induced injury to the mucosa of the small intestine// Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol., 2001. — Vol. 15, р. 723-738.
19. Damms A., BischoffS. C. Validation and clinical significance of a new calprotectin rapid test for the diagnosis of gastrointestinal diseases// Int. J. Colorectal Dis., 2008. -Vol. 23, р. 985-992.
20. Syer S. D D., Wallace J. L. Environmental and NSAID-En-teropathy: Dysbiosis as a Common Factor// Curr. Gastroenterol. Rep., 2014. — Vol. 16, р. 377-342.
21. Andreasson K., Scheja A., Saxne T., Ohlsson B., Hesselstrand R. Faecal calprotectin: a biomarker of gastrointestinal disease in systemic sclerosis// J. Intern. Med., 2011. — Vol. 270, р. 50-57.
22. Lee I. S., Cho Y. K. Initial Steps to Prevent Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug- or AspirinInduced Enteropa-thy: Long-Term Outcome Data// Gut and Liver, November 2015. — Vol. 9, No. 6. — Р. 697-698.
23. Hawkey C. J., Lanas A. I. Doubt and certainty about nonsteroidal anti-inflammatory drugs in the year 2000: a multidisciplinary expert statement. // Am.J. Med. -2001. — V. 110. — P. 79S-100S.
24. Балабанцева А. П., Кляритская И. Л., Цапяк Т. А., Григоренко Е. И. Современные подходы к первичной профилактике НПВП-индуцированных гастропатий и энтеропатий// Крымский терапевтический журнал, 2015. — № 3, с. 31-37.
25. Бадокин В. В. Сложности выбора оптимального нестероидного противовоспалительного препарата: в фокусе мелоксикам// РМЖ, 2016 № 6. — С. 1772-1776.
26. Липатова Т. Е., Дудаева Н. Г. Современная стратегия диагностики и лечения НПВП-индуцированной энтеропатии у пожилых пациентов. Саратовский научно-медицинский журнал 2015; 11 (1): 52-56.
27. Мороз Е. В., Каратеев А. Е. Ребамипид: эффективная медикаментозная профилактика НПВП-энтеропа-тии возможна//Современная ревматология, 2016, № 4. — С. 97-105.
28. Are C., Turagam M., Aucar J. A., Greenberg E. Meloxi-cam-induced enteropathy of the small bowel//Canadian Medical Association Journal, March 22, 2011. — 183(5), р. 577-580.
29. Wallace J. L. Prevention of NSAID-Enteropathy: A Soluble Problem?// Dig. Dis. Sci., 2016. Vol. 61, p. 1-3.
30. Ishihara M., Ohmiya N., NakamuraM., FunasakaK. at al. Risk factors of symptomatic NSAID-induced small intestinal injury and diaphragm disease//Alimentary Pharmacology and Therapeutics, 2014, Vol. 40. — P. 538-547.
31. Watanabe T., Nishio H., Tanigawa T. et al. Probiotic Lactobacillus casei strain Shirota prevents indometha-cin-induced small intestinal injury: involvement of lactic acid// Am.J. Physiol. Gastrointest.
32. Liver Physiol., 2009. — Vol. 297, G506-G513.
33. Syer S. D., Blackler R. W., Martin R. et al. NSAID enteropathy and acteria: a complicated relationship. J. Gastroenterol., 2015. Vol. 50, p. 387-393.
34. Akiba Y., Inoue T., Kaji I. et al. Short-chain fatty acid sensing in rat duodenum//J. Physiol., 2015,. — Vol. 593, р. 585-599.
35. Inoue T., Higashiyama M., Kaji I. et al. Dipeptidyl peptidase IV inhibition prevents the formation and promotes the healing of indomethacin-induced intestinal ulcers in rats// Dig. Dis. Sci., 2014, Vol. 59, р. 1286-1295.
36. Licht T. R., Hansen M., Bergstrom A. et al. Effects of apples and specific apple components on the cecal environment of сonventional rats: role of apple pectin// BMC Microbiol., 2010. — № 10, р. 13.
37. Диетология. 5-е изд./Под ред. А.Ю. Барановского. -СПБ.: Питер, 2017. — 1104 с.
38. Montalto M., Gallo A., Gasbarrini A., Landolf R. NSAID enteropathy: could probiotics prevent it?//J. Gastroenterol., 2013. — Vol. 48, р. 689-697.
39. Барановский А. Ю., Балтрукова Т. Б., Голощапов О. Д. Экологическая диетология. Часть I. Диетическая радиопротекция. 2-е издание, 2014. — 232 с.
40. Blackler R. W., Gemici B., Manko A., Wallace J. L. NSAID-gastroenteropathy: new aspects of pathogenesis and prevention//Current Opinion in Pharmacology, 2014, № 19. — р. 11-16.
41. Marlicz W., toniewsk I., Grimes D., Quigley E. M. Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs, Proton Pump Inhibitors, and Gastrointestinal Injury: Contrasting
Interactions in the Stomach and Small Intestine// Mayo Clin. Proc., December 2014, № 89 (12). — р. 1699-1709.
42. Somerville K. W., Hawkey C.J. Non-steroidal antiinflammatory agents and the gastrointestinal tract// Postgraduate Medical Journal, 1986. — № 62, р. 23-28.
43. Lanza F. L., Chan F. K., Quigley E. M. Guidelines for prevention of NSAID-related ulcer complications //Am. J. Gastroenterol., 2009. — Vol. 104, p. 728-738.
44. Lim Y. J., Lee J. S., Ku Y. S., Hahm K. B. Rescue strategies against non-steroidal anti-inflammatory drug-induced gastroduodenal damage. //J. Gastroenterol. Hepatol.,
2009. — № 24, p. 1169-1178.
45. Bjarnason I., Takeuchi K. Intestinal permeability in the pathogenesis ofNSAID-induced enteropathy //J. Gastro-enterol.,2009. — Vol. 44. — Suppl 19. — p. 23-29.
46. Fujimori S., Takahashi Y., Seo T. et al. Prevention of traditional NSAIDinduced small intestinal injury: recent preliminary studies using capsule endoscopy //Digestion,
2010. — Vol. 82, p. 167-172.
47. Fortun P. J., Hawkey C.J. Nonsteroidal antiinflammatory drugs and the intestine. //Curr. Opin. Gastroenterol., 2007. — № 23, p. 134-141.
48. Wallace J. L., Ferraz J. G. New pharmacological therapies in gastrointestinal disease.//Gastroenterol. Clin. North. Am., 2010. — Vol. 39, p. 709-720.
49. Adebayo D., Bjarnason I. Is non-steroidal anti-inflam-maory drug (NSAID) enteropathy clinically more important than NSAID gastropathy? //Postgrad. Med. J., 2006. — Vol. 82. — p. 186-191.
50. Ткач С. М., А.П. Балабанцева А. П. Современные подходы к лечению НПВП-энтеропатий// Сучасна гастроентеролопя, 2014. — № 6 (80), с. 142-148.
51. Каратеев А. Е. Что лучше для профилактики НП-ВП-гастропатии: коксибы или комбинация «традиционных» НПВП и гастропротектора?// РМЖ, 2013. — № 13, с. 673-680.
52. Niwa Y., Nakamura M., Ohmiya N. et al. Efficacy of rebamipide for diclofenac-induced small-intestinal mu-cosal injuries in healthy subjects: a prospective, randomized, double-blinded, placebo-controlled, cross-over study //J. Gastroenterol., 2008. -Vol. 43. — p. 270-276.
53. Thiefin G., Beaugerie L. Toxic effects of nonsteroidal antiinflammatory drugs on the small bowel, colon, and rectum. //Joint. Bone Spine., 2005. — Vol. 72, p. 286-294.
54. Hagiwara M., Kataoka K., Arimochi H. et al. Inhibitory effect of fluvastatin on ileal ulcer formation in rats induced by nonsteroidal antiinflammatory drug //World J. Gastroenterol., 2005. — № 11, р. 1040-1043.
55. Kato S., Nishio H., Ogura M., Takeuchi K. Tacrolimus (FK506), an immunosuppressive agent, prevents indo-methacin-induced small intestinal ulceration in the rat: inhibition of inducible nitric oxide synthase expression // J. Pharmacol. Sci., 2007. — Vol. 103, p. 40-47.
Фиброзная колонопатия кишечника
Фиброзирующая колонопатия
Полный текст статьи:
Фиброзирующая колонопатия это редкое заболевание, встречающееся преимущественно у детей с муковисцидозом принимающих большие дозы панкреатических ферментов и характеризующееся фиброзированием подслизистого слоя толстой кишки с формированием ее стриктур [1,7]. В 1994 году Smyth et al. описал 5 случаев выраженного стеноза восходящей толстой кишки потребовавшего хирургического лечения у детей мужского пола с муковисцидозом [11]. Однако в последнее время появились сообщения о возможности возникновения этой патологии вне связи с муковисцидозом и у взрослых пациентов [1, 3, 11].
Патогенез развития данной патологии остается неясным. Однако выявлена четкая связь между дозой ферментов получаемой больными и риском развития колонопатии [1,6]. Доза липазы ассоциированная с ее развитием составляет по разным данным от 6500 до 68000 Ед/кг массы тела на каждый прием пищи [10]. В качестве возможных механизмов патологического влияния рассматривают токсический эффект ферментов и иммунологическую реакцию организма на прием их в высокой концентрации. Дополнительными факторами, способствующими развитию данной патологии, считаются прием слабительных, Н2 гистамино-блокаторов, кортикостероидов [1]. Диета содержащая незначительное количество клетчатки (и, следовательно, жирных кислот с короткой длинной цепи играющих важную роль в энергетическом метаболизме толстой кишки) так же может облегчать развитие фиброзирующей колонопатии [6].
Считается, что фиброзирующая колонопатия клинически проявляется в среднем через 7-12 месяцев после начала лечения высокими дозами панкреатических ферментов [8]. У детей заболевание проявляется явлениями непроходимости, диареей (в том числе с кровью), асцитом, болями в животе. Т.к. у взрослых описаны единичные случаи колопатии говорить о характерной клинической картине достаточно сложно. В описанных случаях заболевание проявлялось болями в животе, запорами и эпизодами кишечной непроходимости. До развития стриктур заболевание часто имеет «субклиническое» течение.
Эндоскопическая картина не специфична: гиперемированная слизистая, участки (чаще достаточно протяженные) сужения просвета кишки [2]. Поражение может локализоваться в правых отделах (как описывается во всех найденных нами в литературе наблюдениях фиброзирующей колонопатии у взрослых) так и занимать всю толстую кишку.
Рентгенологическое исследование выявляет укорочение толстой кишки, фокальное или протяженное ее сужение, снижение способности кишки к растяжению, нарушение гаустрации [4].
УЗИ может показать утолщение кишечной стеки, что, однако, не является патогномоничным признаком [5].
Типичным морфологическим признаком данного заболевания является фиброз подслизистого слоя (отложение в нем зрелых форм коллагена). Вспомогательную роль в морфологической диагностики играет выявление воспаление слизистой оболочки с эозинофилией, очаговым нейтрофильным криптитом и апоптозом [9].
Лечение фиброзирующей колонопатии не разработано и в настоящее время заключается в снижении дозы ферментных препаратов до 500 — 2500 Ед липазы/кг массы тела на каждый прием пищи и хирургической коррекции явлений непроходимости [2].
Описание патологии — Дерматофиброма / доброкачественная фиброзная гистиоцитома
Кожная немеланоцитарная опухоль
Фиброзные, фиброгистиоцитарные и миофибробластные новообразования
Дерматофиброма / доброкачественная фиброзная гистиоцитома
Член редакционной коллегии: Lauren N. Stuart, MD, MBA 9100003 июнь Завершено
0 изменения: 14 июля 2020
Copyright: 2002-2020, PathologyOutlines.com, Inc.
Поиск в PubMed: Доброкачественная фиброзная гистиоцитома [название]
просмотров страниц в 2019 г .: 68,649
просмотров страниц в 2020 г. по настоящее время: 36,689
Цитируйте эту страницу: Abdellatif E, Chatzipantelis P. Дерматофиброма / доброкачественная фиброзная гистиоцитома. Сайт PathologyOutlines.com. https://www.pathologyoutlines.com/topic/softtissuebfh.html. По состоянию на 14 августа 2020 г.
Определение / общее
- Общие :
- Фиброзные гистиоцитомы — это доброкачественные фиброгистиоцитарные (ДФГ) опухоли; они являются одними из наиболее распространенных поражений мягких тканей и имеют следующие особенности:
- Обычно на коже
- Медленнорастущий одиночный узелок
- Состоит из смеси фибробластических и гистиоцитарных клеток, коллагена и кровеносных сосудов.
- Вариабельный гемосидерин, многоядерные гигантские клетки, хронические воспалительные клетки
- Было описано много вариантов; в одном и том же поражении можно увидеть более одного варианта
- Фиброзные гистиоцитомы — это доброкачественные фиброгистиоцитарные (ДФГ) опухоли; они являются одними из наиболее распространенных поражений мягких тканей и имеют следующие особенности:
- Определение :
- BFH представляет собой неопластическое или квазинопластическое мезенхимальное поражение мягких тканей с фибробластической и гистиоцитарной дифференцировкой; чаще всего эта опухоль находится в дерме и подкожной клетчатке.
Основные признаки
- Акантоз или псевдоэпителиоматозная гиперплазия вышележащей кожи
- Случайный / расплывчатый столбчатый рисунок мягких веретенообразных клеток с центром в дерме с возможным расширением
.
Толстая кишка: факты, функции и болезни
В организме есть два типа кишечника. Тонкая кишка связана с желудком и отвечает за среднюю часть процесса пищеварения. Толстая кишка, также называемая толстой кишкой, является частью заключительных стадий пищеварения. Это большая трубка, по которой отходы выводятся из организма.
Размер
Толстая кишка намного шире тонкой кишки, но также намного короче. По данным клиники Кливленда, толщина тонкой кишки составляет 22 фута (6.7 метров) в длину. Толстая кишка всего 1,8 м (6 футов) в длину.
Эти 6 футов плотной мускулатуры разделены на четыре части: восходящая ободочная кишка, поперечная ободочная кишка, нисходящая ободочная кишка и сигмовидная кишка. Каждая часть представляет собой место в форме ломаного прямоугольника, которое двоеточие образует в теле. Восходящая кишка — правая рука разорванного прямоугольника. Начало восходящей ободочной кишки называется слепой кишкой. Слепая кишка связана с тонкой кишкой и аппендиксом.
Поперечная ободочная кишка — это верхнее плечо, которое простирается с левой стороны на правую, как мост.Левая рука называется нисходящей ободочной кишкой. Сигмовидная кишка — это «сломанная» часть прямоугольника, которая образует S-образную форму, которая свисает с нисходящей кишки. Он попадает в прямую кишку.
Функция
Функция толстой кишки заключается в избавлении от пищи, оставшейся после удаления из нее питательных веществ, бактерий и других отходов. По данным клиники Кливленда, этот процесс называется перистальтикой и может длиться около 36 часов.
Во-первых, жидкость и соль удаляются из отходов, когда они проходят через толстую кишку.Затем отходы попадают в сигмовидную кишку, где они хранятся. Один или два раза в день, когда организм готов к дефекации, отходы сбрасываются в прямую кишку.
Заболевания и состояния
С толстой кишкой связано множество заболеваний и состояний. Колоректальный рак — это рак, который возникает в толстой или нижней части толстой кишки рядом с прямой кишкой. Это одна из наиболее частых причин смерти, связанной с раком. По оценкам Американского онкологического общества, в 2015 году в США будет 93 090 новых случаев рака толстой кишки, и каждый 20-й заболеет колоректальным раком в течение своей жизни.
По данным Американского онкологического общества, полипы — это аномальные разрастания ткани на внутренней оболочке толстой или прямой кишки, которые являются доброкачественными незлокачественными опухолями. Эти полипы иногда могут перерасти в рак, но во многих случаях — нет. Есть несколько видов полипов. Аденоматозные полипы могут переходить в рак и считаются предраковыми. По данным Американского онкологического общества, гиперпластические полипы и воспалительные полипы обычно не являются предраковыми, хотя некоторые в медицинском сообществе считают, что они могут быть признаками будущего рака толстой кишки.На всякий случай врачи обычно удаляют все полипы.
Дисплазия толстой кишки — это когда пятно клеток на слизистой оболочке толстой кишки выглядит ненормально под микроскопом. Эти клетки не являются злокачественными, но со временем могут превратиться в рак. У людей, которые в течение многих лет страдали такими заболеваниями, как язвенный колит или болезнь Крона, может развиться дисплазия толстой кишки.
Спастическая толстая кишка, также называемая синдромом раздраженного кишечника, — это больше, чем просто проблема толстой кишки. По данным клиники Мэйо, это спонтанные сокращения или потеря движения мышц тонкого и толстого кишечника.
Связанные: Заболевания и состояния, влияющие на толстую кишку и пищеварительную систему:
Есть много способов улучшить здоровье толстой кишки. Придерживайтесь здоровой, сбалансированной диеты, полной фруктов и овощей, потребляйте диету, богатую клетчаткой, пейте достаточное количество воды, регулярно занимайтесь спортом и следуйте рекомендованным рекомендациям по скринингу на рак толстой кишки и колоноскопии, доктор Аджай Гоэль, директор отдела эпигенетики, профилактики рака и геномика в Медицинском центре Университета Бэйлора в Далласе, штат Техас, сообщили Live Science.
Добавки, такие как куркумин и омега-3, могут помочь уменьшить хроническое воспаление, сказал Гоэль. Также могут быть полезны другие витамины. «Низкий уровень витамина B6 был связан с повышенным риском некоторых видов рака, таких как толстая кишка и снижение когнитивных функций», — сказала Live Science доктор Шерри Росс, эксперт по женскому здоровью в Центре здоровья Providence Saint John’s в Санта-Монике, Калифорния.
Исследование показывает, что прием куркумина и босвеллиевой кислоты может помочь предотвратить рак толстой кишки.«Мы уже давно знаем, что куркумин и босвеллия обладают мощными противораковыми свойствами, — сказал Гоэль, один из авторов исследования. — В этом исследовании мы исследовали, как они работают вместе, чтобы уменьшить пролиферацию и увеличить остановку клеточного цикла и апоптоз (различные механизмы гибели раковых клеток). Мы обнаружили, что эти два соединения вместе активируют более широкий набор генных регуляторов, называемых микроРНК, с более широким спектром воздействия по сравнению с любым соединением по отдельности ».
Очищение толстой кишки
Многие люди используют очистку толстой кишки как средство для поддержания здоровья толстой кишки.Этот процесс включает в себя прием слабительных средств, чая, порошков или добавок, использование клизм или промывание толстой кишки (гидротерапия) для промывания толстой кишки. Очищение может иметь побочные эффекты, а некоторые методы даже могут быть опасными. Мнения врачей по поводу очищения разошлись. Сама функция толстой кишки заключается в удалении токсинов, поэтому многие врачи и медицинские группы, такие как клиника Майо, считают, что в очищении нет необходимости, и советуют не проводить его или проявлять осторожность. Другие, как Гоэл, считают, что они могут быть полезны.
«Да, очищение толстой кишки может быть очень полезным для устранения / вымывания токсинов из организма, но нужно помнить, что эти очищающие средства (должны быть) как можно более естественными и не должны содержать сильных / агрессивных химикатов, поскольку они могут обеспечивает временное облегчение, но в долгосрочной перспективе может негативно сказаться на здоровье толстой кишки », — сказал Гоэль.
Связанные страницы о человеческом теле
Части человеческого тела
- Мочевой пузырь: факты, функции и заболевание
- Человеческий мозг: факты, анатомия и картография
- Уши: факты, функции и заболевания
- Пищевод : Факты, функции и заболевания
- Как работает человеческий глаз
- Желчный пузырь: функции, проблемы и здоровое питание
- Сердце человека: анатомия, функции и факты
- Почки: факты, функции и болезни
- Печень: функции, отказы и Болезнь
- Легкие: факты, функции и заболевания
- Нос: факты, функции и заболевания
- Поджелудочная железа: функция, расположение и заболевания
- Тонкий кишечник: функция, длина и проблемы
- Селезенка: функция, расположение и проблемы
- Желудок : Факты, функции и заболевания
- Язык: факты, функции и заболевания
Системы человеческого тела
- Circulat ory System: факты, функции и заболевания
- Пищеварительная система: факты, функции и заболевания
- Эндокринная система: факты, функции и заболевания
- Иммунная система: болезни, нарушения и функции
- Лимфатическая система: факты, функции и заболевания
- Мышечная система: факты, функции и заболевания
- Нервная система: факты, функции и заболевания
- Репродуктивная система: факты, функции и заболевания
- Дыхательная система: факты, функции и заболевания
- Скелетная система: факты, функции и заболевания
- Кожа: факты, болезни и состояния
- Мочевыделительная система: факты, функции и заболевания
Дополнительные ресурсы
,
Толстый кишечник (толстый кишечник): анатомия, функции и патология
Анатомия
ПРОДОЛЖИТЬ ОБУЧЕНИЕ НАЧИНАЙ СЕЙЧАС ПРОДОЛЖИТЬ ОБУЧЕНИЕ НАЧИНАЙ СЕЙЧАС КАТЕГОРИИ
- Медицинская онлайн-библиотека Lecturio
- Pre-Med
- Биология
- Химия
- Физика
- Статистика
- Доклиническая учебная программа
- Анатомия
- Бихевиоризм
- Биохимия
- Биомедицинские науки
- Эмбриология
- Эпидемиология и биостатистика
- Гистология
- Иммунология
- Микробиология
- Патология
- Фармакология
- Физиология
- Клиническая программа
- Анестезиология
- Кардиология
- Дерматология
- Скорая помощь
- Эндокринология
- Семейная медицина
- Гастроэнтерология
- Гинекология
- Гематология
- Гепатология
- Инфекционные болезни
- Медицинская генетика
- Неврология
- Офтальмология
- Отоларингология (ЛОР)
- Онкология
- Ортопедия
- Психиатрия
- Педиатрия
- Радиология
- Ревматология
- Болезни репродуктивной системы
- Респираторная медицина
- Хирургия
- Нефрология / урология
- Сосудистая медицина
- Учить и преподавать медицину
Учебная программа
- Медицинская онлайн-библиотека Lecturio
- Pre-Med
- Биология
- Химия
- Физика
- Статистика
- Доклиническая учебная программа
- Анатомия
- Бихевиоризм
- Биохимия
- Биомедицинские науки
- Эмбриология
- Эпидемиология и биостатистика
- Гистология
- Иммунология
- Микробиология
- Патология
- Фармакология
- Физиология
- Клиническая программа
- Анестезиология
- Кардиология
- Дерматология
- Скорая помощь
- Эндокринология
- Семейная медицина
- Гастроэнтерология
- Гинекология
- Гематология
- Гепатология
- Инфекционные болезни
- Медицинская генетика
- Неврология
- Офтальмология
- Отоларингология (ЛОР)
- Онкология
- Ортопедия
- Психиатрия
- Педиатрия
- Радиология
- Ревматология
- Болезни репродуктивной системы
- Респираторная медицина
- Хирургия
- Нефрология / урология
- Сосудистая медицина
- Учить и преподавать медицину
Учебная программа
.
ПАНКРЕАТИН ДЛЯ ДЕТЕЙ инструкция по применению, цена в аптеках Украины, аналоги, состав, показания | PANCREATINUM PRO INFANTIS таблетки, покрытые кишечно-растворимой оболочкой компании «Sopharma»
Состав
действующее вещество: панкреатин;
1 таблетка содержит панкреатина, что соответствует минимальной ферментативной активности: 750 амилолитических ЕД Ph. Eur., 1000 липолитических ЕД Ph. Eur., 75 протеолитических ЕД Ph. Eur.;
вспомогательные вещества: лактоза, моногидрат; повидон; кальция стеарат; акрил-из зеленый 93О31213 [смесь сухих веществ: метакрилатный сополимер (тип С), тальк, титана диоксид (Е 171), триэтилцитрат, железа оксид желтый (Е 172), кремния диоксид коллоидный безводный, натрия гидрокарбонат, натрия лаурилсульфат, бриллиантовый синий (Е 133)].
Лекарственная форма
Таблетки, покрытые оболочкой, кишечнорастворимые.
Основные физико-химические свойства: таблетки круглой формы, покрытые оболочкой, с гладкой, двояковыпуклой поверхностью, от светло-зеленого до зеленого цвета, допускается наличие специфического запаха. На разломе при рассматривании под лупой видно ядро, окруженное одним сплошным слоем.
Фармакотерапевтическая группа
Средства, улучшающие пищеварение, включая ферменты. Полиферментные препараты.
Код АТХ А09А А02.
Фармакологические свойства
Фармакодинамика.
Панкреатин содержит экскреторные ферменты поджелудочной железы свиней и крупного рогатого скота: липазу, амилазу, трипсин и химотрипсин — которые принимают участие в переваривании жиров, углеводов и белков, способствуя более полному всасыванию их в тонком кишечнике. При применении панкреатина нормализуется процесс пищеварения, улучшается функциональное состояние кишечника.
Фармакокинетика.
Благодаря кислотоустойчивому покрытию ферменты не инактивируются под действием соляной кислоты желудка. Растворение оболочки и высвобождение ферментов начинается в двенадцатиперстной кишке. Ферменты слабо всасываются в пищеварительном тракте, действуют в просвете кишечника, выводятся с калом.
Клинические характеристики
Показания.
Диспепсия; одновременное употребление трудноперевариваемой растительной, жирной или непривычной пищи; метеоризм, связанный с вышеуказанными расстройствами; ускорение прохождения пищи в кишечнике функционального характера.
Противопоказания.
Индивидуальная повышенная чувствительность к панкреатическим ферментам животного происхождения либо к какому-либо из компонентов лекарственного средства. Острый панкреатит, хронический панкреатит в фазе обострения. Обтурационная непроходимость кишечника.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.
При одновременном применении панкреатина с антитромботическими средствами, антагонистами витамина К и ацетилсалициловой кислотой эффект этих препаратов снижается. Снижается также эффективность неселективных ингибиторов обратного нейронального захвата моноаминов при совместном применении их с панкреатином.
При одновременном применении с М-холиноблокаторами усиливается антихолинергический эффект.
При применении панкреатина возможно снижение всасывания железа и фолиевой кислоты. Одновременное применение антацидных средств, содержащих кальция карбонат и/или магния гидроксид, с танином, спиртосодержащими средствами может привести к снижению эффективности панкреатина.
Особенности применения.
Нарушения со стороны пищеварительной системы могут возникать у пациентов с повышенной чувствительностью к панкреатину или у больных с мекониевым илеусом или резекцией кишечника в анамнезе.
Следует учитывать, что наличие в составе лекарственного средства производной метакриловой кислоты может обусловить риск развития фиброзной колонопатии при применении больших доз. Если при применении препарата возникли признаки непроходимости толстой кишки, пациента следует обследовать на наличие фиброзной колонопатии как возможной причины этого патологического состояния.
Во избежание образования мочекислых конкрементов следует контролировать содержание мочевой кислоты в моче.
Лекарственное средство содержит активные ферменты, которые могут повреждать слизистую оболочку ротовой полости, поэтому таблетки нужно глотать целыми, не разжевывая.
При приеме препарата до еды его следует запивать щелочными жидкостями (например, минеральной водой «Боржоми» или 0,5–1% раствором натрия гидрокарбоната).
При длительном применении рекомендуется одновременное назначение препаратов железа.
Препарат содержит лактозу, поэтому, если у пациента установлена непереносимость некоторых сахаров, следует проконсультироваться с врачом, прежде чем принимать этот препарат.
Применение в период беременности или кормления грудью.
Препарат не применять пациентам репродуктивного возраста.
Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.
Предостережений нет.
Способ применения и дозы.
Таблетки принимать до или во время каждого приема еды, не разжевывая, запивая большим количеством жидкости. Доза лекарственного средства устанавливается врачом индивидуально, в зависимости от возраста и степени ферментной недостаточности, и может быть изменена.
Для детей в возрасте 3–5 лет разовая доза составляет 1 таблетку; 6–7 лет — 1–2 таблетки; 8–9 лет — 2 таблетки; 10–14 лет — 2–4 таблетки.
Продолжительность лечения устанавливает врач в индивидуальном порядке.
Дети.
Препарат применять детям в возрасте от 3 до 14 лет (см. раздел «Способ применения и дозы»).
Передозировка
Симптомы: при передозировке возможно усиление побочных эффектов.
Во время приема чрезвычайно больших доз препарата наблюдалась гиперурикемия и гиперурикозурия. Возможно развитие фиброзной колонопатии при применении больших доз препарата.
Лечение: отмена препарата, терапия симптоматическая.
Побочные реакции
Со стороны пищеварительной системы: диарея, запор, метеоризм, ощущение дискомфорта в области желудка, боль в животе, тошнота, рвота, изменение характера испражнений, возникновение стриктуры толстой кишки или илеоцекальной части кишечника. В случае появления необычных абдоминальных симптомов или усиления боли необходимо исключить возможность развития фиброзной колонопатии.
Со стороны иммунной системы: аллергические реакции, включая зуд кожи, кожная сыпь, насморк, чихание, слезотечение, бронхоспазм, крапивница, анафилактические реакции, ангионевротический отек.
Со стороны обмена веществ: при применении лекарственного средства в высоких дозах у детей возможно появление перианального раздражения кожи.
Срок годности.
2 года.
Условия хранения
В оригинальной упаковке при температуре не выше 25 ºС.
В недоступном для детей месте.
Упаковка
По 10 таблеток в блистере, № 10×2 или № 10×6 блистеров в пачке.
Категория отпуска
Без рецепта.
Производитель
ПАО «ВИТАМИНЫ».
Местонахождение производителя и его адрес местонахождения деятельности
20300, Украина, Черкасская обл., г. Умань, ул. Ленинской Искры, 31.
Заявитель
ПАО «ВИТАМИНЫ».
Местонахождение заявителя
20300, Украина, Черкасская обл., г. Умань, ул. Ленинской Искры, 31.
Фиброзирующая колонопатия у взрослых из-за чрезмерного использования добавок ферментов поджелудочной железы
Фиброзирующая колонопатия — это форма заболевания толстой кишки с постепенным веретенообразным стенозом просвета в результате расширения подслизистой оболочки из-за отложения зрелого коллагена. Заболевание встречается только у детей с муковисцидозом.
2 В этой статье описан случай с белым взрослым
История болезни
У женщины начались повторяющиеся боли в правой верхней части живота, когда ей было около 20 лет, когда она работала учительницей.В 1962 году у нее были эпизоды желтухи, и была проведена холецистэктомия с исследованием общего желчного протока. В 1972 году желтуха повторилась, из-за чего ей была сделана трансдуоденальная сфинктеропластика по поводу стеноза сосочков. С 1983 по 1987 год у нее были периодические приступы боли, в 1987 году у нее была желтуха. В этом случае эндоскопическая сфинктеротомия осложнилась острым панкреатитом. После этого она никогда не избавлялась от боли, и в 1988 году она начала принимать креон (Solvay Healthcare Ltd). В 1990 году ее лекарство было изменено на поджелудочную железу (Janssen-Cilag Ltd), из которых она принимала 30 капсул (что эквивалентно 3000 единиц липазной активности BP / кг. ) в день.
Из-за неослабевающей боли в 1990 году ей была сделана пилорус-сохраняющая панкреатодуоденэктомия. На резецированной ткани поджелудочной железы выявлен внутрилобулярный, перилобулярный и перидуктальный фиброз, сопровождающийся очаговой атрофией железы. В течение большей части этого года у нее было от трех до четырех свободных движений в день, для чего она принимала до 12 капсул поджелудочной железы (что эквивалентно 1100 единицам активности липазы BP / кг) в день. Рекомендовалась диета с низким содержанием жиров. К декабрю 1990 года ее диарея усилилась, и поджелудочная железа была увеличена до 60 капсул (что эквивалентно 5300 единиц липазной активности BP / кг) в день.Лекарство было изменено на Nutrizym GR (Merck Bio), из которых она принимала до 100 капсул (что эквивалентно 17 700 единицам активности липазы BP / кг) в день к июню 1991 года. В марте 1992 года ее лечение было изменено на Nutrizym 22; ей прописали 50 капсул (эквивалент 38 000 единиц липазной активности BP / кг) в день. Ее состояние стабилизировалось за счет трех-пяти дефекаций в день до середины 1995 года, когда появилась сильная боль в животе с возможным новообразованием в правой подвздошной ямке. При лапаротомии 3 ноября 1995 г. диагноз болезни Крона восходящей ободочной кишки был поставлен на основании полной биопсии.Последующие исследования, включая бариевую клизму и последующее питание с барием, были нормальными.
Месалазин 400 мг три раза в день был начат вместе с диетой с низким содержанием жиров и остатками, а также рекомендовано снижение дозы Нутризима. Однако симптомы не исчезли. Компьютерная томография в феврале 1997 г. показала утолщенную и расширенную петлю толстой кишки. При лапаротомии 25 апреля 1997 г. правая кишка представляла собой твердую массу, внедренную в фиброзную ткань. Выполнена гемиколэктомия справа.Гистология показала подслизистый фиброз, потерю четкости мышечной слизистой оболочки с частичным замещением фиброзной тканью и прерывистый фиброз внутренней трети круговой мышцы. Отмечен фиброз серозной оболочки слепой кишки и восходящей ободочной кишки. Изменения были связаны с легким хроническим воспалительным клеточным инфильтратом, включая многочисленные эозинофилы; была потеря четкости слизистой оболочки muscularis, распространяющейся через толстую кишку до дистального края резекции и затрагивающей терминальную часть подвздошной кишки.Гистологические признаки соответствовали диагнозу фиброзирующей колонопатии (рис. 1).
фигура 1
(A) Фиброз подслизистой оболочки с замещением слизистой оболочки muscularis. Вышележащая слизистая оболочка воспалена, инфильтрат содержит много эозинофилов. Пучки мышц собственной мышцы, захваченные фиброзом, едва видны у основания. (B) Неповрежденная нормальная толстая кишка на всю толщину при том же увеличении.
Впоследствии ее привычка к кишечнику улучшилась на нормальной диете без диареи при максимальной суточной дозе 25 капсул Creon, что эквивалентно 3000 единиц липазной активности PhEur / кг.При колоноскопии в начале 1999 г. оставшаяся ободочная кишка и 30 см неотерминальной подвздошной кишки были полностью нормальными. Из-за возможной связи панкреатита с муковисцидозом 3 был проведен скрининг носителей гена муковисцидоза. Она была отрицательной для каждой из следующих мутаций, которые, между ними, должны выявить 90% или более белых носителей: 1717-G → A, G542X, W1282X, N1303K, ΔF508, 3849 + 10kbC → T, 621 + 1G → T, R553X, G551D, R117H, R1162X и R334W.
Обсуждение
Атрофия или резекция значительной части поджелудочной железы с последующей недостаточностью липазы вызывает нарушение пищеварения жиров и, следовательно, нарушение всасывания, которое можно вылечить только с помощью экзогенной липазы.Ранняя заместительная терапия содержала недостаточное количество липазы. В 1991 году стали доступны новые рецептуры липазы с увеличенным количеством активной липазы (до 25 000 единиц PhEur) на капсулу с улучшенной простотой введения. В 1994 г. было описано пять случаев подслизистого фиброза проксимального отдела толстой кишки у детей с муковисцидозом, 1 с последующими сообщениями2.
4
5 объяснение колонопатии более высокой дозой липазы. Термин «фиброзирующая колонопатия» был введен для описания этого осложнения кистозного фиброза, включающего состояние стриктуры или предстриктуры с различной степенью стеноза толстой кишки.Ранее о сущности сообщали только у детей; в этом отчете описан взрослый человек с идентичной гистологической внешностью.
Патогенез этого процесса остается неясным. Гистологические признаки не похожи на стриктуры, описанные для препаратов хлорида калия или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), которые характеризуются изъязвлением и фиброзом коротких сегментов. Подробный обзор лекарств пациента не выявил каких-либо лекарств или других предрасполагающих факторов, которые могли бы объяснить колонопатию.Более того, колонопатия не зависит от муковисцидоза (у пациента не было мутаций гена муковисцидоза), но, по-видимому, зависит от дозы.
4
6 Вариации в кровоснабжении, питательных веществах (особенно короткоцепочечных жирных кислотах) и повреждающих метаболитах, частично зависящие от диеты, также могут объяснять индивидуальные вариации восприимчивости к потреблению высоких доз ферментов. может быть ключевым фактором в патогенезе после описания фиброзирующей колонопатии у двух детей, которые лечились высокими дозами ферментного препарата низкой силы Нутризим GR.Этот энтеросолюбильный покрывающий материал также используется при приготовлении высокодействующих ферментных препаратов Pancrease HL, Nutrizym 22 и Panzytrat 25000, которые ранее были связаны с этим заболеванием, но не в таких продуктах, как Pancrease, Pancrex V, Creon и Creon 25000. которые не были связаны с этим заболеванием. 8-10 Интересно отметить, что наш пациент лечился различными препаратами, включая Nutrizym GR и Nutrizym 22, оба из которых имеют это энтеросолюбильное покрытие.
В заключение, эта женщина получала заместительную терапию высокими дозами ферментов в течение пяти лет. Хотя мы еще не знаем, существует ли безопасный верхний предел дозировки для взрослых, в этом отчете предполагается, что было бы разумно придерживаться рекомендаций для детей и не превышать 10000 единиц липазы на кг в день5, если нежелательная сторона следует избегать эффекта фиброзирующей колонопатии.
Фиброзирующая колонопатия — обзор
Панкреатическая ферментная терапия
Заместительная терапия панкреатическими ферментами вводится после подтверждения клинических данных о недостаточности поджелудочной железы.Из-за прогрессирующего характера CF людям с достаточной панкреатической функцией на момент постановки диагноза требуется периодическая оценка функции поджелудочной железы. Об этом можно судить, зная об их генотипе и классе их мутации CFTR .
Большинство руководств по замещению ферментов поджелудочной железы 71 рекомендуют использовать диетическую дозу жира, чтобы связать потребление граммов жира с единицами липазы в капсулах или массой тела в качестве основы, а затем индивидуализировать дозу на основе оценки эффективности.При начале заместительной терапии ферментами поджелудочной железы (PERT) рекомендуется использовать минимальную дозу в рекомендуемом диапазоне. 71
Было показано, что перераспределение капсул ферментов поджелудочной железы в течение дня в зависимости от содержания жира в потребляемых пищевых продуктах приводит к значительному улучшению коэффициента абсорбции жира и, следовательно, поглощенной энергии. 72 Дозирование на основе жиров может помочь людям с МВ в достижении рекомендованной диеты с высоким содержанием калорий и жиров, помогая улучшить знания пациентов о составе пищевых продуктов.Было показано, что пациенты плохо осведомлены, особенно о жирах. 73
Рекомендуются минимальные эффективные дозы, чтобы снизить риск фиброзирующей колонопатии, которая по-прежнему встречается в связи с «передозировкой ферментов». 74 Верхний предел липазы 10 000 МЕ / кг массы тела / день был рекомендован для снижения риска фиброзирующей колонопатии. Аудит использования PERT у пациентов, посещающих центры CF в Соединенном Королевстве (1999-2000), показал, что пациенты, принимавшие препараты, содержащие 10 000 или 25 000 МЕ липазы на капсулу, обычно превышали рекомендацию. 75 Кроме того, они сообщили, что использование высокодействующего PERT увеличивает риск передозировки, причем две трети пациентов в этой группе превышают рекомендации по сравнению с одной третью в группе препаратов стандартной силы.
Пациентам с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы требуется длительная заместительная терапия добавками ферментов поджелудочной железы. Хотя первоначально они были доступны в виде порошкообразных экстрактов поджелудочной железы, большинство, если не все, экстракты поджелудочной железы сегодня готовятся в виде микросфер с энтеросолюбильным покрытием или препаратов микротаблеток.Введение препаратов с энтеросолюбильным покрытием значительно повысило эффективность этих ферментов, которые максимально работают при щелочном pH и, таким образом, без защиты будут подвергаться значительному разложению при прохождении через желудок. В младенчестве капсулы, содержащие микросферы, можно открывать и вводить в мягкую нещелочную пищу, такую как яблочное пюре. У младенцев дозировка ферментов может основываться на приеме пищи, начиная с 2000-4000 липазных единиц на 120 мл смеси или на одно кормление грудью. 76 Вне младенческого возраста дозирование по весу более практично. Он должен начинаться с 1000 единиц липазы / кг за один прием пищи для детей младше 4 лет и 500 единиц липазы / кг для детей старше 4 лет. 76 Дозировка фермента, выраженная в единицах липазы / кг на один прием пищи, должна быть уменьшена у пожилых пациентов, поскольку они, как правило, потребляют меньше жира на килограмм веса тела. Обычно половину стандартной дозы дают с закусками. Реакция на ферменты сильно различается у разных людей, поэтому рекомендуется диапазон дозировок в зависимости от характера стула и прибавки в весе.Дозировки, превышающие 2500 единиц липазы / кг на прием пищи или 10 000 единиц липазы / кг в день, следует использовать с осторожностью и только в том случае, если их эффективность подтверждена 3-дневным измерением содержания жира в фекалиях. После начала ферментной терапии должно произойти почти немедленное уменьшение частоты стула и степени стеатореи, улучшение абдоминальных симптомов и снижение аппетита. Большинство пациентов могут достичь коэффициента абсорбции жира более 85%.
Вариации потребности в ферментах и реакции пациента могут быть связаны с выработкой эндогенных ферментов, типом диеты, размером микросфер, временем опорожнения микросфер из желудка, pH двенадцатиперстной кишки после приема пищи и концентрацией солей желчных кислот. 77 Нарушение высвобождения фермента, вторичное по отношению к низкому постпрандиальному значению pH двенадцатиперстной кишки, вероятно, является основным фактором, приводящим к неэффективной функции фермента. 78 У пациентов со стойкой стеатореей (потеря жира с калом> 10%), несмотря на очевидную адекватную дозировку фермента, добавление кислотоснижающего агента может привести к значительному усилению всасывания жира. 79–82
У некоторых пациентов, получающих ферментную терапию высокими дозами, сохраняются абдоминальные симптомы, не связанные с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы. 83 В таких случаях показано 72-часовое измерение фекального жира и оценка сопутствующих желудочно-кишечных расстройств (мальабсорбция лактозы, лямблиоз, избыточный бактериальный рост, глютеновая болезнь, болезнь Крона). Развитие запора у пациента, принимающего ферменты, может быть показанием к повышению ферментов. Неправильное снижение дозировки ферментов в этой ситуации может спровоцировать приступ синдрома дистальной кишечной непроходимости (DIOS).
Наиболее серьезным осложнением ферментов поджелудочной железы является фиброзирующая колонопатия, состояние, связанное с использованием высоких суточных доз ферментов.Этот диагноз следует рассматривать у пациентов с симптомами непроходимости, кровавой диареей, хилезным асцитом или сочетанием боли в животе с продолжающейся диареей или недостаточным набором веса. 84 Пациенты в группе повышенного риска — это те, кто моложе 12 лет, принимал более 6000 единиц липазы / кг за один прием пищи в течение более 6 месяцев или в анамнезе имел желудочно-кишечные операции или осложнения. 74,85 В большинстве случаев поражается восходящая ободочная кишка, но может возникнуть поражение поджелудочной железы. 84 Бариевая клизма — самое надежное диагностическое средство. Укорочение толстой кишки, очаговое или обширное сужение, а также недостаточная растяжимость очень наводят на размышления. Диагноз подтверждается биопсией. Утолщение стенки кишечника, которое может быть предвестником образования стриктуры, может быть обнаружено с помощью ультразвукового исследования. В большинстве случаев фиброзирующая колонопатия требует гемиколэктомии. 86
Фиброзирующая колонопатия | Кишечник
Исцеление от фиброза представляет собой конечную стадию реакции на различные обиды.Известные предшественники фиброза толстой кишки включают ишемию, воспаление (например, колит Крона) и вредные химические вещества (например, раздражающие слабительные). Эндогенные ферменты поджелудочной железы могут играть роль в усилении, даже если не инициировать, поражений, которые приводят к фиброзу, как показали эксперименты на животных, в которых перевязка протока поджелудочной железы смягчала или замедляла реакцию на ишемию.
Сравнительно недавно было признано, что у маленьких детей с муковисцидозом развивается особая форма фиброзирующей колонопатии, принимающих мегадозы ферментов поджелудочной железы, и было высказано предположение, что причиной могут быть сами ферментные препараты.2 Наиболее яркой особенностью является толстая полоса подслизистого фиброза, что позволяет предположить, что некоторый компонент ферментного препарата должен проникать через слизистый барьер, но признаки заживления язвы на слизистой оболочке наблюдались только в нескольких случаях. В некоторых случаях наблюдались сосудистые поражения и умеренная эозинофильная инфильтрация, а в некоторых — довольно заметный серозный фиброз. Клинически, помимо признаков кишечной непроходимости, у нескольких пациентов был хилезный асцит. Эти особенности предполагают, что транслокация компонента ферментного препарата — будь то сами ферменты или энтеросолюбильное покрытие, используемое для их защиты от желудочной кислоты — происходит по всей толщине толстой кишки.Возможно, более высокое поглощение натрия, глюкозы, аминокислот и воды, наблюдаемое в тонком кишечнике пациентов с муковисцидозом3, также происходит в толстой кишке, и физиологические исследования, показывающие увеличенную разность потенциалов на слизистой оболочке прямой кишки, подтвердят это предположение. Неизвестно, как часто субклинический фиброз толстой кишки возникает при муковисцидозе, но он может быть случайной находкой при вскрытии.
На этом фоне отчет о клиническом случае Bansi et al (см. Стр. 283) представляет большой интерес, поскольку он описывает типичную фиброзирующую колонопатию у взрослого, у которого, как предполагалось, не был муковисцидоз, но который принимал очень высокие дозы добавки ферментов поджелудочной железы.Казалось бы, уроки заключаются в том, что фиброзирующая колонопатия не ограничивается муковисцидозом или детьми. Нет сомнений в том, что у этого пациента не было классического муковисцидоза, но авторы не исключили одно из многих атипичных состояний, которые также связаны с нарушением функции белка трансмембранного регулятора муковисцидоза (CFTR). 12 наиболее распространенных мутаций CFTR, обнаруженных в британской популяции, были исключены, но без полного секвенирования гена практически невозможно исключить заболевание, связанное с CFTR, поскольку на сегодняшний день описано более 800 различных мутаций гена CFTR.Следует отметить, что повторяющиеся приступы панкреатита, которые привели к панкреатодуоденэктомии у этого пациента, часто связаны с мутациями муковисцидоза, даже если присутствует только одна копия.5 Эпизоды желтухи, которые произошли, когда пациент был моложе, могли иметь возник в результате стеноза общего желчного протока, который также связывают с муковисцидозом.6 Хирургическое обнаружение слепой кишки, заключенной в твердую массу фиброзной ткани, напоминает некоторые ранние описания пациентов с муковисцидозом и кишечной непроходимостью после многих лет боли в животе .В этих отчетах сообщается о существовании ферментов с энтеросолюбильным покрытием, которые появились давно. Спайки после операции — частая проблема при муковисцидозе, и, возможно, экзогенные ферменты поджелудочной железы оказывают повреждающее действие на анастомозы. Оглядываясь назад, можно сказать, что более ранний диагноз болезни Крона у этого пациента мог быть неверным.
Фиброзирующая колонопатия обычно связана с чрезмерными дозами ферментов поджелудочной железы. Дозы ферментов, потребляемых этим пациентом, были очень высокими и аналогичными дозам, обнаруженным в исследованиях случай-контроль UK8 и US9, а именно около 40 000 единиц липазы / кг / день.Американское исследование показало, что риск развития фиброзирующей колонопатии соответственно увеличивается с увеличением дозировки ферментов. Британское исследование также обнаружило очевидную связь между фиброзирующей колонопатией и типом энтеросолюбильного покрытия, но это не было замечено в американском исследовании и может быть связано с другими факторами, такими как предпочтение институционального бренда. Кроме того, примечательной особенностью британских серий был смешивающий эффект переключения между разными марками ферментов. Высокие дозы порядка, наблюдаемого в этих случаях, стали возможны благодаря препаратам высокой силы, но аналогичная доза может быть достигнута у маленьких детей с препаратами стандартной силы, что было связано с фиброзирующей колонопатией.Тем не менее, некоторые пациенты с муковисцидозом, по-видимому, переносят очень высокие концентрации панкреатина без развития фиброзирующей колонопатии, что позволяет предположить, что у пораженных пациентов могут быть дополнительные факторы, которые делают их толстую кишку более уязвимой для повреждения ферментами.
Одним из таких факторов может быть диета. Пациентка, описанная Bansi et al , до гемиколэктомии придерживалась диеты с низким содержанием жиров, но о содержании клетчатки не упоминается. Хорошо известно, что короткоцепочечные жирные кислоты, полученные из клетчатки, обеспечивают большую часть питания толстой кишки, но в прошлом рекомендации по питанию для пациентов с муковисцидозом заключались в том, чтобы рекомендовать высокую калорийность, высокое содержание углеводов, высокое содержание белка и, в последние годы нормальное или высокое содержание жира, и, чтобы позволить такое потребление, обычно сниженным компонентом была клетчатка.В недавнем исследовании было показано, что желудочно-кишечные симптомы у детей с муковисцидозом обратно коррелировали с содержанием клетчатки. Среднее ежедневное потребление клетчатки у детей с муковисцидозом было менее половины от контрольной группы, а у детей с тяжелыми желудочно-кишечными симптомами — только около четверти от здорового контроля. Также наблюдалась незначительная тенденция к более высокому потреблению панкреатина у детей с более тяжелыми желудочно-кишечными симптомами.11 В другом месте я предположил, что лишение толстой кишки короткоцепочечных жирных кислот путем ограничения потребления клетчатки с последующим введением излишне высоких доз панкреатических ферментов, может быть равносильно добавлению оскорбления к травме.Клетчатка снижает параклеточную проницаемость в толстой кишке крыс, 12 в то время как увеличение кишечной проницаемости (за счет олеиновой кислоты или резерпина) и последующее введение чрезмерных доз ферментов поджелудочной железы вызывает эозинофилию и некроз кишечника.13
Наконец, хотя в своем обсуждении Bansi et al следуют соглашению, сосредотачиваясь на дозе липазы, принимаемой их пациентом, по сути более вероятно, что другие ферменты, присутствующие в препаратах панкреатина, могут быть ответственны за наблюдаемое повреждение.Эти ферменты включают протеазы и эластазу, которые присутствуют примерно в тех же пропорциях, что и липаза, во всех доступных ферментных продуктах. Установлена эпидемиологическая связь между высокими дозами ферментов и фиброзирующей колонопатией. В настоящее время явно существует необходимость в экспериментальных исследованиях, которые проливают свет на патогенез14.
Успешное неинвазивное лечение строгой фиброзирующей колонопатии у взрослого пациента
Eur J Med Res. 2011; 16 (9): 411–414.
, 1 , 2 , 2 , 3 , 4 и 4
G Terheggen
1 Департамент медицины, Evangelisches Krankenhaus Duesseldorf, Дюссельдорф, Германия
Dieninghoff
2 CF-центр, Детская больница, Кельнский университет, Кельн, Германия
E Rietschel
2 CF-центр, Детская больница, Кельнский университет, Кельн, Германия
U Drebber
3 Институт патологии Кельнского университета, Кельн, Германия
W Kruis
4 Отделение внутренней медицины, Evangelisches Krankenhaus Kalk, Кельн, Германия
L Leifeld
4 Отделение внутренней медицины, Evangelisches Krankenhaus , Кельн, Германия
1 Департамент медицины, Evangelisches Krankenhaus Duesseldorf, Дюссельдорф, Германия
2 CF-центр, Детская больница, Кельнский университет, Кельн, Германия
3 Институт патологии, Кельнский университет, Кельн, Германия
4 Отделение внутренней медицины, Evangelisches Krankenhaus Kalk, Кельн, Германия
Автор, ответственный за переписку.
Поступило 1 апреля 2011 г .; Принято 17 мая 2011 г.
Эта статья цитируется в других статьях в PMC.
Abstract
Objective
Фиброзирующая колонопатия (FC) — редкое заболевание, связанное с муковисцидозом (CF). До сих пор пациенты со строгим ФК обычно лечились хирургическим путем. В данном случае мы стремились избежать хирургического вмешательства, применив новый консервативный подход.
Методы
История болезни взрослого с МВ, у которого развилась стойкая боль в животе из-за непроходимой стриктуры в правой поперечной ободочной кишке.Гистология подтвердила фиброзирующую колонопатию.
Результаты
Первоначально мы лечили пациента пульс-терапией преднизолоном и аддитивной антибактериальной терапией. В качестве поддерживающей терапии применяли будесонид. Пациент проходил клиническое, лабораторное и эндоскопическое наблюдение в течение трех лет. Стриктура зажила и прошла легко. Рецидив слепой кишки на илеоцекальном клапане снова улучшился при терапии стероидами и антибиотиками.
Выводы
Мы представляем новый терапевтический подход к продвинутому укреплению ФК у взрослого пациента, которому удалось избежать хирургического вмешательства (правая гемиколэктомия) в течение трех лет наблюдения.
Ключевые слова: фиброзирующая колонопатия, муковисцидоз, стриктура толстой кишки
История болезни
25-летний мужчина, страдающий муковисцидозом, поступил с постоянной болью в правом нижнем квадранте. Он сообщил в анамнезе о мекониевой непроходимости при рождении, аппендэктомии и синдроме рецидивирующей дистальной кишечной непроходимости (DIOS). Его генотип (составная гетерозигота ΔF508 / R553X) связан с панкреатической недостаточностью [1]. На протяжении всего детства его заменяли высокопроизводительными ферментами поджелудочной железы (панкреатин 150.000 шт. / Сут). В подростковом возрасте он принимал 10 000 единиц панкреатина только для жирной пищи. Во время своей первой презентации в июле 2007 года пациент сообщил о 20-месячной истории повторяющихся болей в правом нижнем квадранте живота, которые теперь резко усилились. При приеме слабительных средств у него была ежедневная дефекация без видимой крови. При поступлении он выглядел в хорошем физическом состоянии со стабильной массой тела (BMl 22,2 кг / м 2 ), а физикальное обследование показало очаговую болезненность в правом нижнем квадранте и нормальные звуки кишечника.Лабораторные показатели показали повышенный уровень С-реактивного белка (10,7 мг / дл) и небольшую анемию (гемоглобин: 10,6 г / дл). Трансабдоминальное ультразвуковое исследование показало гипоэхогенную толщину стенки кишечника поперечной ободочной кишки (10 мм) и стриктуру длиной 30 мм в правой поперечной ободочной кишке (рисунок). Стенка восходящей кишки и слепой кишки была слегка утолщена, в то время как в подвздошной кишке не наблюдалось никаких аномалий. Колоноскопия была неполной из-за непроходимой циркулярной стриктуры в правой поперечной ободочной кишке (рисунок).Дистальнее стриктуры слизистая оболочка толстой кишки гиперемирована, отечна и изъязвлена примерно на 20 см. В оставшейся левой части толстой кишки никаких отклонений не обнаружено. Гистопатологическое исследование эндоскопической биопсии показало язвенное воспаление, криптит, нерегулярную гиперплазию бокаловидных клеток, подслизистый фиброз и нарушение слизистой оболочки мышечной ткани, что соответствовало диагнозу фиброзирующей колонопатии (рисунок). После того, как пациент дал свое информированное согласие относительно экспериментального характера терапии, мы начали внутривенную пульс-терапию преднизолоном (75 мг / день) в течение 10 дней с последующим медленным снижением дозы (с 10 мг / неделю до 25 мг, затем 5 мг. в неделю) более 10 недель.Кроме того, проводилась внутривенная антибактериальная терапия (мезлоциллин 6 г / сут, метронидазол 1 г / сут). Симптомы пациента значительно улучшились, а уровень С-реактивного белка снизился. Через 3 недели контрольная колоноскопия показала зажившие язвы. Кроме того, стриктура зажила, остались небольшие шрамы, и теперь ее можно было пройти, давая обзор восходящей ободочной и слепой кишки. Здесь мы обнаружили множественные псевдополипы и отсутствие харустрации, в то время как терминальная часть подвздошной кишки выглядела нормальной. Гистологически подтвержден ФК с остаточным воспалением.В качестве поддерживающей терапии применяли будесонид 9 мг / сут. Спустя полгода пациентка обратилась без болей в животе и увеличения массы тела. Далее он самостоятельно снизил дозировку будесонида до 6 мг / сут. Колоноскопия показала без изменений. Продолжена терапия будесонидом 6 мг / сут.
Однако в январе 2009 г., через 18 месяцев после первой госпитализации, у пациента снова появились спастические боли в правом нижнем квадранте живота. В то время как область бывшей стриктуры в правой поперечной ободочной кишке не была примечательной, теперь мы обнаружили области язвенного воспаления в слепой кишке и на илеоцекальном клапане, которые не могли пройти из-за воспалительного стеноза.Как и во время первого эпизода, мы лечили пациента пульс-терапией преднизолоном и антибиотиками, снова с хорошим клиническим ответом, и вводили будесонид 9 мг / сут в качестве поддерживающей терапии. В июле 2009 года колоноскопия показала, что стриктура в правой поперечной ободочной кишке зажила и ее легко пройти. В слепой кишке обнаружены множественные псевдополипы без дополнительного воспаления. Илеоцекальный клапан был сужен на очень коротком расстоянии и почти проходим через колоноскоп.
Наконец, по прошествии более трех лет, в марте 2011 года пациент обратился в отличное физическое состояние со стабильным весом на поддерживающую терапию.Колоноскопия показала без изменений (рисунок).
Обсуждение
Фиброзирующая колонопатия — редкое заболевание, связанное с пациентами с МВ. Как правило, это сообщалось у маленьких детей примерно через 12 месяцев после воздействия высоких доз ферментов поджелудочной железы (HDPE). Точный этиопатогенез до сих пор остается нерешенным. Предрасполагающими факторами являются молодой возраст (2–13 лет), наличие в анамнезе желудочно-кишечных осложнений (DIOS, мекониальная кишечная непроходимость), предшествующие операции на кишечнике, HDPE и использование блокаторов гистаминовых h3-рецепторов, кортикостероидов или рекомбинантной дезоксирибонуклеазы человека (ДНКазы) [2].Насколько нам известно, было зарегистрировано только пять случаев ФК у взрослых [3-7]: у трех пациентов с МВ, у одного развился ФК после HDPE при панкреатической недостаточности и у одного с подозрением на болезнь Крона, получавших месалазин. Интересно, что развитие FC у этих пяти взрослых не было четко связано с HDPE: у двух пациентов FC развился при лечении HDPE, у одного пациента после прекращения HDPE и у двоих без HDPE в любое время. У всех этих пациентов были симптомы стриктуры, и диагноз ФК был обнаружен во время операции.
Клиническими симптомами обычно являются кишечная непроходимость с болью в животе, запор или диарея и гематохезия. Аномальная толщина стенки кишечника — частая находка при МВ, но обычно не связана с клиническими проявлениями и не является предрасполагающим фактором для ФК [8,9]. Эндоскопия может выявить рыхлую, гиперемированную, отечную, жесткую или изъязвленную слизистую оболочку, часто со стриктурами, укорочением толстой кишки и потерей хаустации. ФК обычно не затрагивает прямую кишку и может быть сегментарным, в основном в правой толстой кишке, или поражать всю толстую кишку.Характерные гистологические признаки включают подслизистый фиброз, разрушение мышечной слизистой оболочки, язвенное воспаление, эозинофилию и криптит [10-13]. Напротив, при язвенном колите общими признаками являются острый и хронический воспалительный клеточный инфильтрат, искажение крипт, абсцессы крипт и истощение бокаловидных клеток. Дифференциация до строгой болезни Крона может быть сложной задачей при отсутствии характерных эпителиоидных гранулем.
Насколько нам известно, это первое сообщение о непроходимой стриктуре толстой кишки при ФК, которая была успешно вылечена без хирургического вмешательства.Лечение основывалось на противовоспалительной концепции с пульс-терапией преднизолоном. Дополнительная антибактериальная терапия, направленная на лечение бактериальной транслокации из-за дисфункции барьера слизистой оболочки кишечника. Чтобы избежать побочных эффектов от длительного применения системных стероидов, лечение продолжали местным активным будесонидом. Однако поддерживающая терапия будесонидом не защитила пациента от второго стеноза слепой кишки. Если в будущем клинические симптомы этого стеноза будут усиливаться, предпочтительным лечением может стать баллонная дилатация илеоцекального клапана или ограниченное хирургическое вмешательство.Другим экспериментальным вариантом может быть аналог поддерживающей терапии болезни Крона тиопуринами. Однако до сих пор мы избегали риска долгосрочной иммуносупрессии из-за боязни бронхолегочных инфекций при МВ. Масса тела (ИМТ 25 кг / м 2 2 ) и физическое состояние улучшились на фоне терапии будесонидом. Интересно, что функция легких заметно улучшилась при терапии, демонстрируя увеличение объема форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ1) с 67% до 93%, что может указывать на взаимосвязь между воспалительным статусом кишечника и поражением легких при МВ.В соответствии с действующими руководящими принципами мы рекомендовали добавление ферментов поджелудочной железы по требованию, которое не должно превышать 10 000 единиц липазы на кг в день [14,15].
В заключение, этот случай демонстрирует непроходимую стриктуру толстой кишки при ФК, которая была обнаружена эндоскопически и успешно лечилась консервативно в течение трехлетнего периода. Это предполагает новый терапевтический подход к пациентам с МВ со строгим ФК.
Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.
Ссылки
- Консорциум генотипа-фенотипа муковисцидоза. Корреляция между генотипом и фенотипом у пациентов с муковисцидозом. N Engl J Med. 1993; 329: 1308–13. [PubMed] [Google Scholar]
- FitzSimmons SC, Burkhart GA, Borowitz D. et al. Высокодозные добавки с ферментами поджелудочной железы и фиброзирующая колонопатия у детей с муковисцидозом. N Engl J Med. 1997; 336: 1283–9. DOI: 10.1056 / NEJM199705013361803. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Häusler M, Meilicke R, Biesterfeld S, Heimann G.Первый взрослый пациент с фиброзирующей колонопатией. Am J Gastroenterol. 1998; 93: 1171–2. [PubMed] [Google Scholar]
- Мак Э. Х., Бретт А. С., Браун Д. Фиброзирующая колонопатия у взрослого пациента с муковисцидозом после прекращения терапии ферментами поджелудочной железы. Саут Мед Дж. 2004; 97: 901–4. DOI: 10.1097 / 01.SMJ.0000129939.14179.FE. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Franzen D, Went P, Buhlmann U. Фиброзирующая колонопатия при отсутствии добавок ферментов поджелудочной железы у одного взрослого пациента с муковисцидозом.Индийский J Gastroenterol. 2008; 27: 133–4. [PubMed] [Google Scholar]
- Банси Д.С., Прайс А., Рассел С., Сарнер М. Фиброзирующая колонопатия у взрослых из-за чрезмерного использования добавок ферментов поджелудочной железы. Кишечник. 2000; 46: 283–5. DOI: 10.1136 / gut.46.2.283. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Gaia E, Sambatoro A, De Giuli P, Angeli A. Фиброзирующая колонопатия у взрослых, связанная с лечением месалазином. Am J Gastroenterol. 2001; 96: 2508–9. [PubMed] [Google Scholar]
- Haber HP, Benda N, Fitzke G.и др. Толщина стенки толстой кишки, измеренная с помощью ультразвука: разительные различия у пациентов с муковисцидозом и у здоровых людей. Кишечник. 1997; 40: 406–11. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
- Dialer I, Hundt C, Bertele-Harms RM, Harms HK. Сонографическая оценка толщины стенки кишечника у пациентов с муковисцидозом. J Clin Gastroenterol. 2003. 37: 55–60. DOI: 10.1097 / 00004836-200307000-00014. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Reichard KW, Vinocur CD, Franco M. et al.Фиброзирующая колонопатия у детей с муковисцидозом. J Pediatr Surg. 1997. 32: 237–41. DOI: 10.1016 / S0022-3468 (97)
-X. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Schwarzenberg SJ, Wielinski CL, Shamieh I. et al. Колит, связанный с кистозным фиброзом, и фиброзирующая колонопатия. J Pediatr. 1995; 127: 565–70. DOI: 10.1016 / S0022-3476 (95) 70113-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Dodge JA. Этиология фиброзирующей колонопатии. Postgrad Med J. 1996; 72 (приложение 2): S52–5. [PubMed] [Google Scholar]
- Ллойд-Стилл Дж. Д., Бено Д. В., Кимура Р. М..Муковисцидозная колонопатия. Curr Gastroenterol Rep. 1999; 1: 231–7. DOI: 10.1007 / s11894-999-0040-4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Lloyd-Still JD. Муковисцидоз и стриктуры толстой кишки. Новое «ятрогенное» заболевание. J Clin Gastroenterol. 1995; 21: 2–5. DOI: 10.1097 / 00004836-199507000-00001. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Стивенс Дж. К., Магинесс К. М., Холлингсворт Дж. И др. Добавление панкреатических ферментов пациентам с муковисцидозом до и после фиброзирующей колонопатии.J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1998. 26: 80–4. DOI: 10.1097 / 00005176-199801000-00014. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Патогенез фиброзирующей колонопатии: роль сополимера метакриловой кислоты
Фармакоэпидемиол лекарственный саф
. 1999 Октябрь; 8 (6): 377-84.
DOI: 10.1002 / (SICI) 1099-1557 (199910/11) 8: 6 <377 :: AID-PDS448> 3.0.CO; 2-C.
Принадлежности
Расширять
Принадлежность
- 1 Факультет математических исследований Саутгемптонского университета, Саутгемптон SO17 1BJ, Великобритания[email protected]
Элемент в буфере обмена
P Prescott et al.
Pharmacoepidemiol Drug Saf.
1999 Октябрь.
Показать детали
Показать варианты
Показать варианты
Формат
АннотацияPubMedPMID
Фармакоэпидемиол лекарственный саф
.1999 Октябрь; 8 (6): 377-84.
DOI: 10.1002 / (SICI) 1099-1557 (199910/11) 8: 6 <377 :: AID-PDS448> 3.0.CO; 2-C.
Принадлежность
- 1 Факультет математических исследований Саутгемптонского университета, Саутгемптон SO17 1BJ, Великобритания[email protected]
Элемент в буфере обмена
Полнотекстовые ссылки
Опции CiteDisplay
Показать варианты
Формат
АннотацияPubMedPMID
Абстрактный
Фиброзирующая колонопатия — серьезное заболевание кишечника, которое впервые было обнаружено в 1991 году у пациентов с муковисцидозом, получавших высокие дозы добавок ферментов поджелудочной железы.Эпидемиологические данные из двух исследований случай-контроль, временные данные и прямые экспериментальные данные подтверждают вывод о наличии причинно-следственной связи между заболеванием и приемом высоких доз вспомогательного вещества, сополимера метакриловой кислоты, который используется для покрытия определенных марок ферментов поджелудочной железы. . Высокое потребление липазы, активного ингредиента ферментов поджелудочной железы, не является фактором риска фиброзирующей колонопатии в отсутствие сополимера метакриловой кислоты. Вспомогательные вещества могут быть токсичными при использовании в новых популяциях пациентов, таких как дети, и в дозах, превышающих безопасные уровни, предсказанные токсикологией животных.
Авторское право 1999 г., John Wiley & Sons, Ltd.
Похожие статьи
Сравнительная и экспериментальная патология фиброзирующей колонопатии.
ван Велзен Д., Болл Л. М., Дезфулиан А. Р., Саутгейт А., Ховард CV.
van Velzen D, et al.Postgrad Med J. 1996 Mar; 72 Suppl 2: S39-48; обсуждение S49-51.
Postgrad Med J. 1996.PMID: 8869182
Добавки с высокими дозами ферментов поджелудочной железы и фиброзирующая колонопатия у детей с муковисцидозом.
ФитцСиммонс С.К., Буркхарт Г.А., Боровиц Д., Гранд Р.Дж., Хаммерстром Т., Дьюри П.Р., Ллойд-Стилл Д.Д., Ловенфельс А.Б.
FitzSimmons SC и др.
N Engl J Med.1997 1 мая; 336 (18): 1283-9. DOI: 10.1056 / NEJM199705013361803.
N Engl J Med. 1997 г.PMID: 9113931
Модели использования добавок ферментов поджелудочной железы при фиброзирующей колонопатии: значение для патогенеза.
Баковски М.Т., Прескотт П.
Баковски М.Т. и соавт.
Pharmacoepidemiol Drug Saf. 1997 сентябрь; 6 (5): 347-58. DOI: 10.1002 / (SICI) 1099-1557 (199709/10) 6:53.0.CO; 2-2.
Pharmacoepidemiol Drug Saf. 1997 г.PMID: 15073770
Диагностика и лечение кишечной мальабсорбции при муковисцидозе.
Литтлвуд Дж. М., Вулф С. П., Конвей С. П..
Литтлвуд Дж. М. и др.
Педиатр Пульмонол. 2006 Янв; 41 (1): 35-49. DOI: 10.1002 / ppul.20286.
Педиатр Пульмонол. 2006 г.PMID: 16288483
Рассмотрение.
Окончательный отчет по оценке безопасности масла семян Ricinus Communis (Castor), гидрогенизированного касторового масла, глицерил рицинолеата, глицерил рицинолеата SE, рицинолевой кислоты, рицинолеата калия, рицинолеата натрия, рицинолеата цинка, цетил рицинолеата, этил рицинолеата, гликоль рицинолеата, гликоль рицинолеата Метил-рицинолеат и октилдодецил-рицинолеат.
[Авторы не указаны]
[Авторы не указаны]
Int J Toxicol. 2007; 26 Дополнение 3: 31-77. DOI: 10.1080 / 10915810701663150.
Int J Toxicol. 2007 г.PMID: 18080873
Рассмотрение.
Процитировано
8
статей
Рациональное использование ферментов поджелудочной железы при панкреатической недостаточности и панкреатической боли.
Ketwaroo GA, Graham DY.
Ketwaroo GA, et al.
Adv Exp Med Biol. 2019; 1148: 323-343. DOI: 10.1007 / 978-981-13-7709-9_14.
Adv Exp Med Biol. 2019.PMID: 31482505
Бесплатная статья PMC.Рассмотрение.
Панкрелипаза: научно обоснованный обзор ее использования для лечения экзокринной недостаточности поджелудочной железы.
Накадзима К., Осида Х., Мунеюки Т., Какей М.Накадзима К. и др.
Core Evid. 2012; 7: 77-91. DOI: 10.2147 / CE.S26705. Epub 2012 19 июля.
Core Evid. 2012 г.PMID: 22936895
Бесплатная статья PMC.Ферментативная заместительная терапия недостаточности поджелудочной железы: настоящее и будущее.
Fieker A, Philpott J, Armand M.
Fieker A, et al.
Clin Exp Gastroenterol. 2011; 4: 55-73. DOI: 10.2147 / CEG.S17634. Epub 2011 4 мая.Clin Exp Gastroenterol. 2011 г.PMID: 21753892
Бесплатная статья PMC.Панкрелипаза с отсроченным высвобождением для лечения экзокринной недостаточности поджелудочной железы, связанной с хроническим панкреатитом.
Кришнамурти Д.М., Раби А., Джаганнатха С.Б., Андерсен Д.К.
Кришнамурти Д.М. и др.
Ther Clin Risk Manag. 2009 июн; 5 (3): 507-20. DOI: 10.2147 / tcrm.s3196. Epub 2009 12 июля.Ther Clin Risk Manag. 2009 г.PMID: 19707261
Бесплатная статья PMC.Ферментная терапия поджелудочной железы.
Келлер Дж., Лайер П.
Келлер Дж. И др.
Варианты лечения Curr Gastroenterol. 2003 Октябрь; 6 (5): 369-374. DOI: 10.1007 / s11938-003-0039-0.
Варианты лечения Curr Gastroenterol. 2003 г.PMID: 12954143
Полнотекстовые ссылки
[Икс]
Wiley
[Икс]
цитировать
Копировать
Формат:
AMA
APA
ГНД
NLM
База данных муковисцидоза :: Тема :: Фиброзирующая колонопатия при муковисцидозе
Фиброзирующая колонопатия (ФК) — это редкое обычно ятрогенное заболевание, связанное с укорочением и фиброзом толстой кишки, которое почти всегда возникает как желудочно-кишечное осложнение у пациентов с МВ.ФК характеризуется сильным утолщением подслизистой оболочки в дистальном отделе слепой и восходящей ободочной кишки с легкими или незначительными признаками воспаления и отсутствием других поражений, свидетельствующих о болезни Крона. Тонкая кишка никогда не вовлекается. Граница эпителия цела.
Патогенетические механизмы, приводящие к ФК, остаются неясными. Предыдущие исследования показали, что это осложнение распространено среди людей, получающих большие дозы высокодействующих препаратов панкреатина (> 50000 МЕ липазы на килограмм в день), независимо от состава.С тех пор, как в руководствах было согласовано рекомендовать ограничения на дозу PERT, ФК практически исчез.
Другие предрасполагающие факторы все еще обсуждаются, в том числе молодой возраст (2-13 лет), история желудочно-кишечных осложнений (DIOS, мекониальная непроходимость), предыдущие операции на кишечнике, HdPE и использование блокаторов гистаминовых h3-рецепторов, кортикостероидов или рекомбинантной дезоксирибонуклеазы человека ( dNase), случаи, когда высокие дозы PERT не описаны. Поэтому причинно-следственная связь все еще обсуждается.
Клинические проявления ФК включают боль в животе, диарею, кровавый стул и, в некоторых случаях, частичную или полную абдоминальную непроходимость в результате сужения или стриктур толстой кишки. Лечение ФК варьируется от снижения уровня ферментов поджелудочной железы до хирургического вмешательства, включающего частичную или полную резекцию толстой кишки.
FC — это осложнение, которое сильно отличается от запора (постепенного фекального закупоривания толстой кишки) и синдрома дистальной кишечной непроходимости (DIOS), который рассматривается как неполное или полное накопление фекалий и липкой слизи, образующее массу в дистальной части кишечника. тонкий кишечник, хорошо известное осложнение CF, которое может иметь сходные с FC симптомы, например.грамм. боль в животе, по крайней мере, в самом начале (Munck A et al, 2016). DIOS поражает взрослых больше, чем детей, факторы риска включают тяжелый генотип МВ, дегидратацию, высокую температуру окружающей среды, кишечную непроходимость мекония в анамнезе, трансплантацию органов и диабет, связанный с Cf. В клинической практике используется множество различных стратегий, но пока еще не достигнуто согласие на лечение DIOS. Опубликована обновленная версия DIOS (Mavilia M, 2019)
Журнал детской гастроэнтерологии и питания
Университет Аделаиды
Кафедра педиатрии
Отделение гастроэнтерологии
Женская и детская больница
Северная Аделаида, Южная Австралия
В редакцию:
Serhan et al.( 1 ) сообщает о фиброзной колонопатии у новорожденного с муковисцидозом, который первоначально поступил с мекониевой кишечной непроходимостью. Диагноз муковисцидоза был поставлен после того, как он представился на 21-й день и была проведена хирургическая резекция небольшого сегмента подвздошной кишки. Гистопатология предполагала фиброзирующую колонопатию. До обращения на лечение он не получал добавок ферментов поджелудочной железы.
После операции у пациента возникла диарея, и его лечили неуточненными антибиотиками.Повышенная проницаемость и возможность фокусирования на модификаторах предлагаются в качестве возможных механизмов, лежащих в основе этого состояния, как авторами, так и Кристофером Тейлором в его редакционной статье.
Есть еще одна возможность. Вполне возможно, что результаты не связаны с муковисцидозом. Furman et al. ( 2 ) сообщили о трех младенцах с энтеропатией, опосредованной стафилококковым токсином, и тяжелой стойкой диареей в раннем возрасте. Первоначально посев на Staphylococcus aureus был отрицательным при диарее. Соответствующая питательная среда позволила этому организму расти, а антистафилококковая терапия привела к исчезновению симптомов. Мы наблюдали аналогичное течение у двухмесячного младенца с не желчной рвотой, неспособностью нормально развиваться, низким содержанием белка и высоким количеством тромбоцитов. Гастродуоденоскопия прошла нормально. Подробное расследование не выявило причины. Исследования бария и УЗИ брюшной полости выявили толщину тонкой кишки. Микроскопия стула выявила полиморфы, но патогены не культивировались.Во время лечения преднизолоном пациентке была сделана лапароскопическая биопсия кишечника. Впоследствии она провела перфорацию тощей кишки и потребовала резекции 12 см тощей кишки. У нее были обнаружены обширные изъязвления и фиброз слизистой оболочки, а также сплошное воспаление. Было необычное разрастание интимы в кровеносных сосудах. При первой лапароскопии из перитонеальной жидкости был выделен золотистый стафилококк. После резекции, лечения антибиотиками, включая гентамицин, и полного родительского питания, она полностью выздоровела.
Staphylococcus aureus является распространенным возбудителем муковисцидоза ( 3 ), и теперь было показано, что он связан с тяжелой энтеропатией в раннем возрасте. Возможно ли, что так называемая фиброзирующая колонопатия, о которой сообщил Серхан, является вторичным эпифеноменом по отношению к стафилококковой инфекции?
Ричард Т. Л. Купер
ССЫЛКИ
1. Серхан Д.Е., Флореску П., Миу Н. Фиброзирующая колонопатия, выявляющая муковисцидоз у новорожденного до введения каких-либо добавок ферментов поджелудочной железы.J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 35: 356–59.
2. Фурман М., Хикс С., Перес-Мачадо М., Тоффенте Ф., Кертис Н., Филлипс А.Д., Уолкер-Смит Д.
Воробьев А. И., Городецкий В. М., Шулутко Е. М., Васильев С. А. Острая массивная кровопотеря. М.: Изд-во ГЭОТАР-медиа, 2001. С. 25–29.
Мазурок В. А., Лебединский К. М., Карелов А. Е. Острая массивная кровопотеря. СПб.: Изд-во СПбМАПО, 2009. С. 79–94.
Вследствие нарушения функций данных кровяных клеток на стенках кровеносных сосудов появляются сгустки крови – тромбы, поэтому из-за патологического процесса повреждаются органы и ткани, после чего возможно повышенное внутреннее сосудистое давление, также может возникнуть кровоточивость.
Итак, при фазе гиперкоагуляции определяется I стадия ДВС-синдрома. Продолжается данная фаза в зависимости от конкретного организма, вследствие личных показателей активности свертывания крови, поэтому для каждого человека продолжительность I стадии ДВС-синдрома своя. Кроме этого, развитие данной фазы происходит быстрыми темпами с сопровождением диссеминированного внутрисосудистого свертывания и тяжелого шока.В характеристике периода гиперкоагуляции имеется активация плазменной системы кровяного русла, изменение агрегатного состояния тромбоцитов, эритроцитов и лейкоцитов, а также нарушенная микроциркуляция в тканях разных органов, вследствие возникшей блокировки сосудов фибринами и агрегатами форменных элементов. Кроме этого, при протекании фазы гиперкоагуляции возможно постепенное развитие медленного поступления протромбиназы в малых дозах. При медленном протекании бывают случаи с взрывами и прогрессивно развивающимся ДВС-синдромом в дальнейшем.На первой стадии диссеминированное внутрисосудистое свертывание может сменяться локально ограниченным протеканием этого процесса и процессом тромбообразования.
В 1975 году было установлено, что у патологии «ДВС-синдром» причины становятся видимыми только после серологического анализа не только на количество тромбоцитов, но и на лейкоциты. Первая стадия определяется еще и тем, что вследствие свойств лейкоцитов высвобождать факторы свертывания и способствовать изменению агрегационного состояния, наблюдается вышеопределенный процесс взаимодействия тромбоцитов с поврежденными стенками сосудов и, как следствие, появляются тромбы.II стадия ДВС-синдрома является фазой гипокоагуляции, сменяющей гиперкоагуляцию. На данной фазе происходит потребление уже выбросившихся в кровь фибриногена, XIII, V, VIII факторов и прочих веществ-прокоагулянтов. Во время протекания II стадии ДВС-синдрома происходит накопление патологических ингибиторов свертывания крови, в числе которых явление продуктов распадения фибрина, которое увеличивает антикоагулятивную активность крови.Хотя в нарушении процесса свертываемости крови важную роль играют комплексно соединяющиеся гепарин с фибрином, в кровяном русле не происходит изменение концентрации гепарина.
Кроме этого, несмотря на то, что у патологии «ДВС-синдром» диагностика определила также активирование фибринолитической системы, которая ведет к процессу растворения сгустков крови. Возникновение сопровождающего нарушения, такого как геморрагический синдром, не исключено.III стадия ДВС-синдрома наступает в зависимости протекания процесса в дальнейшем, но при условии, что не наступит летальный исход. Данная стадия является оборотной, поэтому при ее течении восстанавливаются органы и их функции, но этот процесс тесно связан со степенью поражения этих органов. Кроме этого, после III стадии ДВС-синдрома, как правило, наступает полное выздоровление, но с наличием различных осложнений тяжелой степени, не связанных с патологией «синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания». В ряде осложнений наблюдаются явления почечной, печеночной недостаточностях, неврологических, кардиальных и прочих изменений.
При процессе размножения тканей, хирургических вмешательствах, которые связаны с техникой разминания органов, применяющейся при «вылущивании» аденомы в тканях предстательной железы, а также в послеродовом периоде при маточном массаже в крови возникают вещества, близкие по свойствам к тканевому тромбопластину. Похожее действие имеется и у бактериальных ферментов, активирующих процесс кровяного свертывания и меняющих агрегационное состояние тромбоцитов. Схожее влияние на организм имеют все инфекции, а также васкулит и возникающие стрессовые ситуации. Кроме этого, в кровяное русло выбрасываются катехоламины и кинины, которые обладают такими же функциями.Известны три фактора, при которых активируется внутрисосудистая кровяная свертываемость:
Так, тромбогеморрагический синдром и эти факторы в совокупности нарушают систему микроциркуляции крови. Кроме этого, расстройство гемодинамики определяет степень тяжести патологии «ДВС-синдром» у детей.В 1978 году были выделены стадии расстройства гемодинамики (ДВС-синдром), симптомы которых следующие:
Кроме этого, ДВС-синдром, патогенез которого определяет данную стадию на переходном периоде между первой фазой и фазой гипокоагуляции, может повлечь расстройство нервной системы.
Поэтому для его вычисления, после описанных выше медицинских вмешательств или беременности, лечащий врач должен назначить направление в лабораторию на забор крови для определения наличия данной патологии. После этого следует лечение, которое должно проводиться в зависимости от основной причины возникновения ДВС-синдрома.
Halmin M., Chiesa F., Vasan S.K., Wikman A., Norda R., Rostgaard K., Pedersen O.B., Erikstrup Ch., Nielsen K.R., Titlestad K., Ullum H., Hjal-grim H, Edgren G. Epidemiology of Massive Transfusion: A Binational Study From Sweden and Denmark. Crit Care Med. 2016; 44 (3): 468-477. DOI: 10.1097/CCM.0000000000001410.
Saito S., Uchino S., Hayakawa M., Yamakawa K., Kudo D., Iizuka Y., Sanui M., Takimoto K., Mayumi T., Sasabuchi Y. Japan Septic Disseminated Intravascular Coagulation (JSEPTIC DIC)study group. Epidemiology of disseminated intravascular coagulation in sepsis and validation of scoring systems. J Crit Care. 2019; 50: 23-30. DOI: 10.1016/j.jcrc.2018.11.009. Epub 2018 Nov 14.
1080/17474086.2018.1500173. Epub 2018 Jul 20.
18821/0201-7563-2017-62-5-399-406
, Berger S., Neuhauser H.K. An unambiguous definition of pediatric hypotension is still lacking: Gaps between two percentile-based definitions and Pediatric Advanced Life Support/Advanced Trauma Life Support guidelines. J Trauma Acute Care Surg. 2019; 86 (3): 448-453. DOI: 10.1097/TA.0000000000002139.
Blood Coagul Fibrinolysis. 2011; 22 (3): 190-196. DOI: 10.1097/MBC.0b013e328343f7be.
Int J Lab Hematol. 2018; 40 Suppl 1: 15-20. DOI: 10.1111/ijlh.12830.
Giancarelli A., Birrer K.L., Alban R.F., Hobbs B.P., Liu-DeRykeX. Hypocalcemia in trauma patients receiving massive transfusion. J Surg Res. 2016; 202 (1): 182-187. DOI: 10.1016/j.jss.2015.12.036. Epub 2015 Dec 30.
DeppeA.C., Weber C.,Zimmermann J., KuhnE. W., Slottosch I., Liako-poulos O.J., Choi Y.H., Wahlers T. Point-of-care thromboelastog-raphy/thromboelastometry-based coagulation management in cardiac surgery: a meta-analysis of 8332 patients. J Surg Res. 2016; 203 (2): 424-433. DOI: 10.1016/j.jss.2016.03.008. Epub 2016 Mar 26.
DOI: 10.1111/jth.14447. Epub 2019 May 13.
Indian J Anaesth. 2019; 63 (9): 729-736. DOI: 10.4103/ija.IJA_493_19
T., Park C.H., Clarice H. L., Almeida J.P., Nakamura R.E., Strabelli T.M.V., Pi-leggi B., Leme A., Fominskiy E., Sakr Y., Lima M., Franco R., Chan R., Piccion, M., Mendes P, Menezes S., Bruno T., Gaiotto F, Lisboa L., Dal-lan L., Hueb A., Pomerantzeff P, Kalil Filho R., Jatene F, Auler Junior J.O.C., Hajjar L.A. Effect of Perioperative Goal-Directed Hemodynamic Resuscitation Therapy on Outcomes Following Cardiac Surgery: A Randomized Clinical Trial and Systematic Review. Crit Care Med. 2016; 44 (4): 724-733. DOI: 10.1097/CCM.0000000000001479.
Crit Care. 2018; 22 (1): 133. Published 2018 May 23. DOI: 10.1186/s13054-018-2055-4
А., Климович Л. Г., Самсонова Н. Н., Козар Е. Ф., Горбенко И. Ю.
Остальные пациенты (58%) имели признаки компенсированного синдрома ДВС. Согласно рекомендациям JAAM этим пациентам повторили подсчет балов через сутки. В этот период еще 8 пациентов перешли в декомпенсированную стадию ДВС синдрома. В группе обследованных не найдено статистически значимых различий между пациентами с разными стадиями синдрома ДВС по тяжести состояния при поступлении в ОРИТ (APACHE II: 28 (21; 32) vs 28 (21; 30)) и степени органной дисфункции (SOFA: 13 (12; 14) vs 12 (9; 14)). Однако смертность пациентов с декомпенсированным синдромом ДВС в 28-дневный период превосходила смертность пациентов с компенсированным синдромом в 1,6 раз (46% vs 29%).
От запущенных случаев ДВС иногда погибают как животные так и люди… Но, если вовремя провести лабораторные анализы и начать правильное лечение, то шансы победить страшную болезнь очень велики.
Активируют процесс свертывания крови и иммунные комплексы, появляющиеся после перенесенных инфекционных заболеваний и васкулитов. Помимо этого, любое стрессовое для организма состояние ведет к выбросу катехоламинов и кининов, которые также влияют на возникновение ДВС-синдрома.
д.
Им следует уделять особое внимание в период проведения операций, а также помнить об опасности возникновения скрытого ДВС-синдрома при тяжелых хронических заболеваниях.
— 2010. — Vol. 36, № 4. — P. 419-428.
В.А. Алмазова. — 2011. — № 2. — С. 43-50.
Шабалов Н.П., Иванов Д.О., Шабалова Н.Н. Сепсис новорожденных // Медицинский академический журнал. — 2001. — Т. 1., № 3. — С. 81-89.
В. Возможности прогнозирования развития критических состояний у новорожденных в зависимости от состояния здоровья матери // Вестник Российской военно-медицинской академии. — 2012. — Т. 4. — С. 213-216.
Ganter M.T., Hofer C.K. Principles of perioperative coagulation management // Chirurg. — 2011. — Vol. 82, № 7. — P. 635-443.
Время воздействия 15-20 мин. Количество процедур 10-14.
Электрофорез для грудничков за десятилетия применения в медицинской практике стал одним из самых распространенных методов физиотерапии, хорошо зарекомендовавшим себя как средство против заболеваний опорно-двигательного аппарата – суставов, костей, позвоночника, нервной, дыхательной, эндокринной системы, болезней глаз и полости рта.
Почти всегдаэлектрофорез с эуфиллином грудничку на шейный отдел назначают именно по этой причине.Эуфиллин для электрофореза детям назначают и в качестве вспомогательного средства при введении чрескожно других медикаментов.
Но и заниматься самолечением ни в коем случае нельзя, даже ознакомившись с тем, когда применяется электрофорез, что это такое, для детей какого возраста процедура разрешена и какие средства в каком случае применяются. В отличие от взрослого больного, ребенок не сможет сказать, что чувствует дискомфорт из-за неправильного положения накладок, вызванного неподходящим лекарством раздражения или слишком интенсивного воздействия электричества, поэтому оптимальный вариант – провести первые несколько процедур в условиях клиники под руководством врача, после чего продолжить курс лечения на дому.
Но особого режима для самых маленьких пациентов в установках этого устройства нет – с его помощью можно проводить электрофорез на суставы, электрофорез воротниковой зоны ребенку от года и старше, а вот для того, чтобы делать электрофорез для грудничков на шею и другие зоны, ПоТок не подойдет.
Для лечения болезней верхних дыхательных путей и среднего уха понадобится приобрести одноразовые эндоназальные-эндонауральные электроды, которые, как и тканевые накладки, выпускаются в разных размерах и подходят для использования с аппаратом Элфор-Проф в его стандартной комплектации. Как и электрофорез на шею ребенку, полостной электрофорез нельзя проводить без рекомендации специалиста, выбора подходящих лекарств и нескольких обучающих процедур в условиях стационара. Электрофорез носовой полости очень полезен для грудничков, которые еще не могут высморкаться: после электрофореза ребенок быстро начинает нормально дышать, отек слизистых спадает после первых же двух-трех сеансов гальванизации.
Для детей до года при этой процедуре в качестве лекарственного вещества часто используется эуфиллин как средство, снимающее тонус гладкой мускулатуры и улучшающее кровообращение (в основном, проводится электрофорез на воротниковую зону).
Однако каждодневный приём таблеток сильно увеличивает риск развития побочных явлений. Но и здесь можно найти выход из создавшейся ситуации – это применение физиотерапии. Этот метод позволит в несколько раз усилить действие препаратов и снизить их дозировку, а значит — будет снижено количество побочных эффектов.
Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Этот препарат обладает сосудорасширяющим и улучшающим кровообращение свойством, что обеспечивает ускоренную доставку лекарства к проблемному участку.
Так, его действенность будет снижена при большой запущенной грыже, а также в случае секвестрированной грыжи. Вдобавок процедуру электрофореза не стоит делать в таких случаях, если присутствуют:
ru/lechenie/elektroforez-metodika-ratnera/
Он обнаружил, что электрофорез с эуфиллином и папаверином оказывает благотворное влияние на грудничков при:
Чаще всего полный терапевтический курс состоит из 10-15 сеансов, проводимых ежедневно или через день.
Электрофорез по методике Ратнера отличается от других видов физиолечения тем, что имеет свою определенную область применения, он наиболее востребован в терапии детей грудного возраста с неврологическими проблемами.
Механизм действия гальванизации пребывает в том, что под действием постоянного напряжения до катода направляются катионы, а до анода анионы.
Для этого применяют переменные синусоидные токи с частотой от 2-х до 5 тыс.
Именно поэтому лечебный эффект имеет пролонгированное воздействие.
Выписала лечение: 1. Гимнастика на мяче, 2. корригирующий массаж по 10-15 сеансов с акцентом на укрепление спины и конечностей. 3.
Ходим пока за руки,причем за одну ходить не любит,хватается сразу же и другой,но на днях нес мячик и спокойно и уверенно топал… Читать далее →
величины электрофоретической подвижности Дает значимый результат только ,в том случае, когда экспериментальные условия точно определены. Эта подвижность зависит от характеристик вещества, его природы, размера, формы и электрического заряда.
Концентрация вещества в проводящей жидкости, характеристики последней и подробности методики, в том числе количественная оценка фракций, описаны в соответствующих частных статьях.
При электрофорезе на геле ровный слой геля помещают клеющей стороной на стекло и и-каждому -концу слоя присоединяют электрические клеммы.
Полосы окрашивают, промывают и, чтобы они стали прозрачными, обрабатывают методом, указанным в статье, где также описан метод оценки электрофореграмм.
Под его воздействием в кожу и слизистые оболочки вводятся частицы лекарственного средства. Самой большой подвижностью обладают ионы тех лекарств, которые растворяется в воде. Оно попадает в эпидермис и накапливается в верхнем слое дермы. Под действием электрического тока медикаменты углубляются до полутора сантиметров, образуя своеобразное хранилище, из которого поступают в клетки и ткани органов.
Другие отмечают, что после нескольких процедур электрофореза с никотиновой кислотой, дети становятся беспокойными, отказываются от груди, у них нарушается сон, появляется аллергическая реакция на коже. Малышам старше четырех месяцев тяжело пролежать без движения весь сеанс.
Второй размещают на задней стороне шеи с прокладкой 8 х 10. При силе тока в 2 мА манипуляция длится от 10 до 20 минут. Этот электрофорез эффективен для лечения головного мозга с сосудистыми, воспалительными и травматическими патологиями, а также при сбое обменных процессов и язвенных поражениях желудка.
Одним из таких лекарственных средств и является витамин PP. А электрофорез с никотиновой кислотой для глаз признан эффективной и безболезненной процедурой. Противопоказания к проведению – это повреждение кожи век, слизисто-гнойные выделения, повышенное внутриглазное давление, различные новообразования и индивидуальная непереносимость.
Для этого врачи часто назначают электрофорез с никотиновой кислотой. Витамин PP положительно влияет на:
Дополнительные дозировки препарата и электрофорез с никотиновой кислотой показан при:
Повышенная активность ступней ног и кистей рук.
Невинномысск, ул. Низяева 1
Савченко, 38 корп. 9:
Этот метод также предоставил быстрый способ исследования сшивания дисульфидов с помощью SDS PAGE в восстанавливающих и невосстанавливающих условиях. Хотя SDS PAGE является инструментом быстрого скрининга, он предоставил лишь ограниченную информацию о самоассоциации белков, поскольку метод включал связывание фиксированного количества SDS / г, что приводило к образованию развернутых препаратов белка.Развитие эксклюзионной хроматографии (SEC) как высокоэффективного и высокопроизводительного метода позволило определить распределение по размеру в условиях, когда белок был правильно свернут. Однако молекулярная масса была определена косвенно с использованием набора эталонных стандартов, поскольку SEC приводил к разделению молекул по гидродинамическому объему (Andrews, 1970; Whitaker, 1963). Таким образом, молекулярные массы нескольких белков были определены ошибочно из-за больших гидродинамических объемов, которые не были адекватно определены при использовании компактных простых стандартов глобулярных белков.
Разработка линейных детекторов статического светорассеяния (SLS) позволила обойти эту проблему, поскольку средневесовую молекулярную массу белка в отдельных пиках, генерируемых и обнаруживаемых SEC, можно было определить без использования стандартов глобулярных белков (Wen, Arakawa, & Philo , 1996). Несмотря на эти улучшения, взаимодействие с матрицей столбцов и часто требования к использованию условий раствора, которые сильно отличались от окончательно сформулированных растворов белков, по-прежнему приводили к ошибочным результатам, например.ж., заниженная оценка агрегированного содержания или неправильное определение молекулярной массы (Carpenter et al., 2010; Philo, 2009). Кроме того, самоассоциация белков может сильно зависеть от концентрации, что приводит к обнаружению только мономера для слабого взаимодействия с помощью SEC из-за большого разбавления, которое часто происходит во время подготовки образца, а также во время хроматографии. Еще одна проблема, связанная с использованием SEC, — это возможная фильтрация очень крупных агрегированных частиц.
Это исследование показало точность ± 0,3% в измеренном диапазоне от 0,6 до 67% агрегата. Хорошая точность, подтвержденная экспериментами с совокупными пиками, может быть достигнута вплоть до совокупного уровня всего 1.5%. Габриельсон и Артур также обсудили дополнительные исследования с использованием AUC, которые исследуют точность, точность и факторы, влияющие на измерения при низких совокупных концентрациях (Gabrielson & Arthur, 2011), и большая часть этой работы рассмотрена и обновлена в другой главе этого текущего выпуска. методов в энзимологии.
Хотя SEC показал пик единственного мономера на 99,6% с небольшим количеством агрегированных частиц, анализ AUC показал значительный агрегированный пик (фиг. 1A). Это количество агрегата зависело от концентрации, как показал анализ скорости седиментации при различных концентрациях нагрузки (рис. 1В), а также определение средневзвешенной молекулярной массы по седиментационному равновесию (рис.1С). Это еще раз показывает, что значительная агрегация из-за обратимой самоассоциации белков может быть пропущена анализом SEC из-за диссоциации в среде с высокой ионной силой мобильной фазы SEC или разбавления во время хроматографии. Оба этих тематических исследования показывают, что для биофармацевтических применений AUC обеспечивает явное преимущество, заключающееся в проведении анализа распределения белков по размерам в буферных условиях, которые более важны для составления и доставки продукта.
(C) Средневзвешенный коэффициент седиментации в зависимости от концентрации белка, наблюдаемый во время анализа скорости седиментации AUC mAb в PBS. (D) Средневзвешенная молекулярная масса, определенная с помощью седиментационного равновесия AUC mAb в PBS.
Хотя агаропектин более сложен, чем агароза, он содержит, помимо звеньев d-галактозы и 3,6-ангидрогалактозы, d-глюконовую кислоту, пировиноградную кислоту и гораздо более высокую долю сложноэфирных групп сульфата (Lee et al., 2011).
3). Варшосаз и др. сообщили об успешной доставке в легкие бупропиона HCl, включенного в наносферы агара, с использованием хлорида кальция в качестве сшивающего агента в сочетании с агентом, повышающим проницаемость (HPβCD). При надлежащей оптимизации условий производства НЧ (скорость гомогенизации, процент агара и сшивающего агента) для этих НЧ были достигнуты оптимальное высвобождение (более 5 ч) и свойства мукоадгезии (Варшозаз и др., 2015).
Ниже приведены наиболее частые причины:
Я., Чиж А.С., Лованова Э.Д. Концентрация белков и белковых фракций сыворотки крови и мочи (по данным электрофореза в крахмальном геле) при различных морфологических типах гломерулонефрита. Тер Арх. 1974; 46 (7): 45-54. PubMed PMID: 4409012.
Такие методы также необходимы для биохимического исследования амилоидных белков, содержащихся либо в образцах диагностической биопсии, либо в небольших количествах доступного посмертного материала, либо в тканях мелких животных с экспериментально индуцированным амилоидозом. 1 
Он состоит в основном из белковых фибрилл (амилоидных фибрилл) вместе с другими нефибриллярными белками, преимущественно гликозаминогликанами, протеогликанами и амилоидным P-компонентом сыворотки.Нефибриллярные белки — это второстепенные компоненты отложений, которые тесно связаны с фибриллами. Однако, несмотря на такие общие черты, амилоидные отложения разительно различаются по химической природе их основных фибриллярных белковых составляющих. На сегодняшний день описано не менее 20 различных белков амилоидных фибрилл, многие из которых связаны с различными клиническими формами амилоидоза. 2– 4 Белок AA, N-концевой фрагмент аполипопротеина и сывороточный амилоид A белка острой фазы (SAA), образует амилоидные фибриллы, которые обнаруживаются в связи с реактивным системным амилоидозом и семейной средиземноморской лихорадкой.Известно, что несколько изотипов SAA вовлечены в патогенез амилоидоза человеческого белка амилоида А (АК). В первичном амилоиде AL, связанном с миеломой и другими злокачественными дискразиями В-клеток и плазматических клеток, фибриллы происходят либо из цельных моноклональных фрагментов легкой цепи иммуноглобулина (подтип κ или λ), либо из их фрагментов.
Нормальный транстиретин дикого типа (TTR) образует амилоидные фибриллы (ATTR) при сенильном системном амилоидозе, тогда как более 70 генетических вариантов TTR связаны с семейной амилоидной полинейропатией.Амилоидный β-пептид (Aβ), пептид от 39 до 42 аминокислотных остатков, высвобождаемый из внутримолекулярного сегмента трансмембранного белка-предшественника амилоидного β-белка клеточной поверхности (AβPP), является основным фибриллярным белком, обнаруженным в невритных и диффузных бляшках в головном мозге пациентов. с болезнью Альцгеймера (БА) и синдромом Дауна. За некоторыми исключениями, 5, 6 большинство белков амилоидных фибрилл представляют собой целые или N-концевые фрагменты интактных белков-предшественников.
Это особенно верно в случаях с предполагаемым диагнозом амилоидоза AL: клинические проявления амилоидоза AL чрезвычайно разнородны, а некоторые характерные паттерны поражения органов неотличимы от таковых при семейной амилоидной полинейропатии и наследственном ненейропатическом системном амилоидозе. 7 Очистка и биохимический анализ амилоида вместе с его гистохимическими и иммуногистохимическими исследованиями также важны в исследованиях все еще плохо изученного патогенеза заболеваний, связанных с амилоидом.
Классические методы выделения Aβ включают физическое разделение кортикальных бляшек / сосудов центрифугированием в градиенте плотности, что приводит к достаточному обогащению тканевого материала Aβ перед его экстракцией. 9, 10 Дальнейшая очистка амилоидных белков, полученных макропрепаративными методами, обычно осуществляется с помощью эксклюзионной хроматографии. Однако такие обширные манипуляции с тканью становятся непрактичными, если доступны только миллиграммы исходного тканевого материала. 1 Кроме того, были разработаны классические методы экстракции и очистки для выделения амилоидных белков из свежих, но не из фиксированных формалином тканей. Поскольку фиксированные формалином ткани обычно используются в гистологических исследованиях, они более доступны, чем свежие ткани. Таким образом, новые методологические подходы, включая поиск подходящих растворителей для экстракции и стратегии разделения, необходимы для разработки эффективных процедур для выделения и очистки амилоидных белков в небольших масштабах.
Кроме того, преимущества и недостатки этих новых микротехник были очерчены с учетом типа ткани (фиксированный или нефиксированный формалин) и размера, типа амилоида и содержания амилоида в образце.
13– 16, 18, 19 В нескольких отчетах муравьиная кислота использовалась для выделения Aβ, AL и ATTR из небольших образцов свежей ткани. 11, 12, 20 Было обнаружено, что AA, AL, ATTR и некоторые более растворимые формы Aβ также могут быть экстрагированы более мягким растворителем, а именно: 20% ацетонитрила / 0.1% трифторуксусная кислота (TFA). 1, 12, 21– 34 
бактериолога Э. Нокара, впервые выделившего их в 1888. Представители рода образуют воздушный и субстратный мицелий, фрагментация мицелия – осн. способ размножения; некоторые виды образуют также споры. Обитают преим. в почве, реже в водоёмах; обнаружены также в организмах кровососущих насекомых, в пыли, воздухе городов и больничных помещений. Наиболее часто выделяемый вид – N. asteroides является возбудителем заболевания внутр. органов (чаще лёгких) – нокардиоза человека и животных.
Колонии бактерий окрашены в жёлтые, красные и оранжевые тона. Некоторые виды вызывают лёгочные заболевания у человека (R. bronchialis), пневмонию у жеребят, крупного рогатого скота и свиней (R. equi), заболевания растений (напр., деформацию стеблей и цветков у гороха, R. fascians).
Emerg. Infect. Dis., 2011, vol. 17, no. 9, pp. 1651–1658. doi: 10.3201/eid1709.101810
, Boiron P. Gordonia terrae: a difficult-todiagnose emerging pathogen? J. Clin. Microbiol., 2007, vol. 45, no. 3, pp. 1076–1077. doi: 10.1128/JCM.02394-06
19.2.259-282.2006I
Davis-Scibienski C., Beaman B.L. Interaction of Nocardia asteroides with rabbit alveolar macrophages: association of virulence, viability, ultrastructural damage and phagosome-lysosome fusion. Infect. Immun., 1980, vol. 28, pp. 610–661.
Fang W., Li J., Cui H.S., Jin X., Zhai J., Dai Y., Li Y. First identification of Gordonia sputi in a post-traumatic endophthalmitis patient — a case report and literatures review. BMC Ophthalmol., 2017, vol. 17, no. 1: 190. doi: 10.1186/s12886-017-0573-5
, García-de-Lomas J. Etiological misidentification by routine biochemical tests of bacteremia caused by Gordonia terrae infection in the course of an episode of acute cholecystitis. J. Clin. Microbiol., 2006, vol. 44, no. 7, pp. 2645–2647. doi: 10.1128/JCM.00444-06
J. Gen. Microbiol., 1977, vol. 100, no. 1, pp. 99–122. doi: 10.1099/00221287-100-1-99
Jannat-Khah D.P., Halsey E.S., Lasker B.A., Steigerwalt A.G., Hinrikson H.P., Brown J.M. Gordonia araii infection associated with an orthopedic device and review of the literature on medical device-associated Gordonia infections. J. Clin. Microbiol., 2009, vol. 47, no. 2, pp. 499–502. doi: 10.1128/JCM.01504-08
Lesens O., Hansmann Y., Riegel P., Heller R., Benaissa-Djellouli M., Martinot M., Petit H., Christmann D. Bacteremia and endocarditis caused by a Gordonia species in a patient with a central venous catheter. Emerg. Infect. Dis., 2000, vol. 6, no. 4, pp. 382–385. doi: 10.3201/eid0604.000410
, Buss H.J., Trujillo M.E., Kämpfer P., Whiteman W.B. Road map of the phylum Actinobacteria. In: Bergey’s manual of systematic bacteriology, 2012, vol. 5, pp. 1–28. doi: 10.1007/978-0-387-68233-4
Infect., 2018, vol. 24 (12), pp. 1342. e5–1342.e8. doi: 10.1016/j.cmi.2018.06.014
A. Jr, Moeller M.B., Gallis H.A. Trimethoprim-sulfamethoxazole therapy for Nocardia infections. Arch. Intern. Med., 1983, vol. 143, no. 4, pp. 711–718.
, 1974, vol. 28, no. 2, pp. 226–231.
J. Clin. Microbiol., 2006, vol. 44, no. 5, pp. 1905–1908. doi: 10.1128/JCM.44.5.1905-1908.2006
31, no. 5, pp. 1209–1215. doi: 10.1086/317441
Int. J. Syst. Evol. Microbiol., 2009, vol. 59, pp. 589–608. doi: 10.1099/ijs.0.65780-0
Ранее нокардиоз относили к грибковым заболеваниям, отождествляя его с стрептотрихозом и кладотрихозом; в настоящее время взгляды на природу инфекции претерпели существенные изменения. В мире ежегодно диагностируется 1500-2000 новых случаев нокардиоза, более половины из которых приходятся на пациентов с иммунодефицитом. Заболевание обычно поражает взрослое население, мужчин в 2 раза чаще, чем женщин. Нокардиоз может протекать в легочной, септической (генерализованной) и кожной формах.
аsteroides, N. caviae и N. вrasiliensis.
У иммунодефицитных лиц, имеющих сниженную функциональную активность Т-лимфоцитов, отмечается гематогенное распространение возбудителя и генерализация нокардиоза с образованием множественных абсцессов и гранулем в сердце, печени, селезенке, лимфоузлах, головном мозге. При проникновении нокардий через травмированные кожные покровы в месте входных ворот образуются инфильтраты; затем гнойное воспаление распространяться на близлежащие ткани.
Характерно постепенное развитие симптоматики: нарастание слабости и болей в области груди, усиление потоотделения по ночам, возникновение субфебрилитета и сухого кашля. В разгар заболевания температура тела повышается до 39–40° С, кашель становится продуктивным, с отделением гнойной мокроты. Рентгенологическое исследование легких выявляет очаговые или сливные изменения в легких, захватывающие несколько сегментов, плевральный выпот, увеличение лимфоузлов корня легкого. При распространении гнойного воспаления на близлежащие анатомические структуры может развиваться эмпиема плевры, медиастинит, перикардит, абсцессы грудной стенки. Дифференциальную диагностику легочного нокардиоза следует проводить с туберкулезом, бактериальными пневмониями и абсцессами легких, гистоплазмозом, опухолями легких.
Также возможно возникновение вторичных нокардиальных очагов в костях (остеомиелит), суставах (гнойный артрит), почках (пиелонефрит), сердце (перикардит и эндокардит), глазах (кератит, эндофтальмит), селезенке и печени (абсцессы брюшной полости). Септический нокардиоз обычно развивается у лиц с иммунодефицитом и заканчивается летально.
При диссеминированной форме с помощью КТ и МРТ выявляются внутримозговые абсцессы и вторичные гнойные очаги во внутренних органах.
д.
7
asteroides и Nocardia brasiliensis. .braziliensis) и Otitidis Nocardia (Notitidiscavarum, ранее известный как Nocardia guinea), два наиболее распространенных в прошлом: это неактивная изогнутая аэробная грамположительная бацилла, частично устойчивая к кислоте, шириной около 1 мкм, Грибок в порядке, он растет и размножается на два деления, но клетки все еще прилипают друг к другу, и разветвленный мицелий растет до 50 мкм. Конечная гифа разрушается и становится бациллой или кокком. Это не настоящий гриб. Некоторые называют это грибом. «Эпидемиология: нокардиоз обнаружен во всех частях света. В Соединенных Штатах от 500 до 1000 случаев этого заболевания были диагностированы в течение одного года, в основном у взрослых. Соотношение мужчин и женщин составляет около 2: 1. Нет разницы между началом сезона и профессией пациента. Нокардия является паразитарной. В гумусе почвы в воздухе может образоваться мицелий. Основным путем заражения является вдыхание гифальных фрагментов человеком. Оно также может вызывать инфекцию через поврежденную кожу или желудочно-кишечный тракт.
Фагоциты и Т-лимфоциты играют важную роль в контроле и уничтожении бактерий.Нокардия устойчива к продуктам фагоцитарного респираторного взрыва, но пациенты с хроническим гранулематозным заболеванием аномально чувствительны к нокардии, что свидетельствует о правильности фагоцитарных респираторных всплесков. Патогенез кардобактерий все еще очень важен, поэтому ослабление механизма иммунной защиты хозяина является важным фактором в патогенезе этого заболевания.Основными патологическими изменениями являются гнойная гранулема с большим количеством нейтрофилов, плазматические клетки, инфильтрация клеточных тканей, некроз тканей и Формируют абсцесс и имеют тенденцию к слиянию, гифы могут быть обнаружены в абсцессе, последний агрегирует с образованием рыхлых частиц, бактериальная оболочка не очевидна, легочная ткань может быть острой, подострой или хронической гнойной травмы, проявляющейся в виде слияния, бронхопневмонии, легкого Консолидация, некротическая пневмония с образованием полости и часто с вовлечением плеврального выпота, приводящего к плевральному выпоту, эмпиема, даже может проникать в стенку грудной клетки с образованием свища, легкого Повреждение может также непосредственно проникать в перикард и средостение и даже угнетать верхнюю полую вену.
Несколько случаев распространяются через кровоток, чаще всего проникают в ткани головного мозга, образуя абсцесс мозга, за которым могут следовать почки, сердце, печень, селезенка и лимфатические узлы.
Диагностическое значение.
Мне всё понравилось.
У меня проблемы с животом. Он пощупал мой живот, назначил мне необходимые анализы и проконсультировал по диете. Специалист также проконсультировал меня по лечению. Рекомендую!
Обслуживание было быстрым. Еонсультация длилась минут 40 и прошло максимально детально. Я довольна и могла бы рекомендовать данного специалиста!
Доброжелательная. Чувствуется, что знающая. Самое хорошее впечатление о ней! Понравилось отношение. Обнадежила! Всё выяснила и спросила. Посоветовала пройти обследование и назначила лечение, выписала 4 или 5 лекарств.
На данный момент сделал всё, что мог: не спеша принял, опросил и обследовал; назначил анализы и следующий приём. Единственное, говорил много умных слов, не совсем было понятно. Приходилось переспрашивать и просить ‘перевести на русский язык’.
tl ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
+7-905-374-43-04, e-mail: 
ru Konovnin O.I. — Cand. Med. Sc., doctor-oncologist, Head of the Department of Oncology, tel. +7-917-264-96-78, e-mail: 
За тем вводим красный оттенок на центральный и крайний слева лист.
Это их основа.
Но как нам нарисовать кленовый лист? Красивый и резной, он явно не так-то и прост.
И этим планом будут жилки. Они являются арматурой и чётко дают понять на чём всё держится. Рисуем жилки листа клёна карандашом.
Какой у нас план действий? Черешок — центральная жилка — боковые жилки.
Теперь изобразим боковые ответвления жилок – в каждый зубчик, ни одного не пропустим, это уже не только твёрдая рука, но и тренировка внимания. Да к тому же чертить надо легко — без нажима, это тоже требует сосредоточенности. Начертили схему жилок и … что? — опять обводим цветом! Да, сами себе нарисовали очередной этап обводилки.
Автор: Ерзина Татьяна Викторовна
Далее проводим диагонали, как на рисунке справа. Диагонали — это будущие прожилки листика.
Этапы схожи. Фото листика с построением.
Края делаем заостренными. В середине рисуем дополнительные линии, которые станут основой для прожилок.
Один из них, которым сможет легко овладеть ребенок, следующий, нужно;
Надо включить фантазию, делая характерные завитки, соединяющие прожилки. Начиная с кончиков, провести короткую черточку, от нее нарисовать зубчик, после него сделать завиток, продублировать действия. Самые верхушки сделать более длинным зубчиками.
Данные цвета добавят яркости и нарядности изображению.
Сначала нужно прорисовать окружности. Каждая окружность будет обозначать кленовый лист. Всего должно выйти семь окружностей. Задние листья будут больше передних.
м.н. ФАЛАЛЕЕВОЙ Н.А. и д.м.н. ФЕДЕНКО А.А.
Баллонный катетер держат внутри до его спонтанного выхода или до следующего гинекологического осмотра.
К медикаментозной стимуляции приступают только если ожидаемого эффекта достичь не удалось.
Препарат применяют только в стационаре при следующих условиях: при почти доношенной, доношенной или переношенной беременности; «незрелой» шейке матки; целом плодном пузыре и отсутствии противопоказаний. Если роды не начались, вводят повторную дозу препарата или используют другие способы стимуляции. У этой процедуры побочные эффекты, как правило, минимальны, а влияние на раскрытие шейки матки значительно. Простагландин, содержащийся в геле, не проникает в околоплодный пузырь, в котором находится ребенок. Аналогично дело обстоит и с простагландиновыми свечами — они вводятся глубоко во влагалище с тем, чтобы ускорить процесс, а затем раскрыть шейку матки, что, собственно, и является начальной стадией самих родов.
Правда, у него есть существенный недостаток: женщина с подключенной капельной системой («капельницей») весьма ограничена в движениях.
Для того, чтобы расслабить шейку матки и снять боль, традиционно вводят спазмолитики (например, но-шпу).
— Теперь о любимых методах наших будущих мам: чрезмерная активность на поздних сроках может вызвать кровотечение или стремительные роды, а вы готовы отвечать за последствия? Ведь основная загвоздка в том, что тяжелые осложнения порой развиваются за считанные минуты! Кроме того, подумайте вот о чем: роды — это четкий, «срежиссированный» природой процесс, где одно запускает другое. И если без четких к тому медицинских показаний и попыток малыша появиться на свет искусственно спровоцировать начало родовой деятельности, какой-нибудь механизм вполне может не сработать».
Хорошо, когда вся обстановка роддома нацелена на предоставление женщине максимума свободы в родовом поведении, когда главным действующем лицом родов является женщина, а не врач, когда вся атмосфера родильного блока направлена на обеспечение женщине чувства защищенности».
Само по себе регулярное опорожнение мочевого пузыря благоприятно влияет на стимуляцию родовой деятельность, а положение «сидя на унитазе» позволяет ребенку максимально плотно прижаться к каналу шейки матки, тем самым раздражая чувствительные рецепторы и стимулируя начало схваток. К тому же, в такой позе беременная автоматически расслабляет мышцы и родовой канал. Очень эффективной является стимуляция сосков. Более того, многочисленные исследования показывают, что стимуляция сосков и ходьба во время родов помогают не хуже, чем синтетические препараты, а побочных эффектов у таких естественных стимуляторов родовой деятельности не наблюдается. В любом случае, использование медикаментов для усиления родовой деятельности должно предприниматься только после того, как другие, более естественные методы были испробованы и явных результатов не принесли».
Поэтому держитесь, мамочки, встреча с малышом не за горами!
Политика стимуляции родов уменьшила средний вес ребёнка при рождении на 178 г. Исследования не показали каких-либо различий по числу женщин, которым была проведена операция Кесарева сечения, или инструментальное пособие. Имеются ограниченные доказательства, что у женщин из группы стимулированных родов были более тяжёлые повреждения промежности. Мы можем заключить, что имеются преимущества / польза, но могут быть и некоторые недостатки стимуляции родов незадолго до их срока. Необходимо обсуждать с родителями возможность выбора стимуляции родов при подозрении, что их ребёнок может быть слишком крупным.
Искусственный аналог простагландина Е2, динопростон, можно вводить вагинально, чтобы побудить (стимулировать) роды, но он нестабилен при комнатной температуре и является дорогостоящим. Мизопростол для перорального применения является дешевым и термостойким синтетическим аналогом простагландина E1; он первоначально был разработан для лечения язв желудка.
Тридцать семь испытаний (6 417 женщин), в которых сравнили пероральный и вагинальный мизопростол, показали их одинаковую эффективность. Однако у тех, кто принимал мизопростол внутрь, состояние новорожденных при рождении было лучше, и было меньше послеродовых кровотечений.
Качество доказательств для некоторых сравнений было очень надежным (например, пероральный мизопростол против вагинального мизопростола), но сила рекомендаций была меньшей для других сравнений.