Карциноид червеобразного отростка — Болезни

Пост опубликован: 21.08.2012

Карциноид червеобразного отростка является наиболее частым видом доброкачественных новообразований аппендикса эпителиального происхожде­ния. Известно, что карциноиды могут быть в любом отделе ЖКТ, но наиболее часто они обнаруживаются в илеоцекальной области и в 0,2—0,5 % — в червеобразном отростке. Карциноид червеобразного отростка представляет собой эпи­телиальную опухоль, по своей морфологической структуре аналогичную аденокарциноме солидного строения. По характеру клинического течения они рас­сматриваются как доброкачественные, но потенциально злокачественные, и способны к лимфогенному и гематогенному метастазированию.

Первичные карциноиды червеобразного отростка обычно небольших размеров (до 1 см в диа­метре) развиваются из клеток Кульчицкого (аргирофильных и хромафильных), выстилающих либерюоновы железы. По современным представлениям карци­ноид червеобразного отросткарассматривается как порок развития нейроэндодермального происхожде­ния, основу которого составляет скопление клеток Кульчицкого. Соединитель­нотканная основа карциноида червеобразного отросткаопухолей содержит значительное количество ручных клеток, способных к концентрации и, возможно, продукции серотонина, которому придается основное значение в возникновении карциноидного синдрома.

Клиническая картина карциноидного синдрома при карциноиде червеобразного отросткадовольно полиморфна и зависит от того, какая фракция серотонина (5-окситриптамин, 5-окситриптофан) выделяет опухоль, но основными патогенетическими элементами синдрома являются: изменение сосудистого тонуса (приливы, астма, абдоминальные проявления), у ряда больных обна­руживается довольно устойчивый цианоз, пигментации, дерматоз, олигурия, поражения сердца. Приливы характеризуются периодическим появле­нием на отдельных участках кожи гиперемии или цианоза, ощущения жара. Эти приливы могут быть спровоцированы эмоциональными стрессами, обильным приемом пищи, некоторыми медикаментами (триптофан, гистамин, резерпин и др.). Клиническое течение приливов имеет фазовый харак­тер: появляется гиперемия и чувство жара на лице, в носу, в ротовой полости. Затем эти изменения переходят на шею, туловище, верх­ние конечности, захватывая иногда все туловище. Эта фаза длится 15—20 с и сменяется следующей фазой, которая характеризуется появлением серо-красной окраски кожных покровов, ощущением жжения и жара, парастезиями, суставными болями и повышением кожной температуры на 1—2 градуса. В третьей фазе появляется пятнистый цианоз, кожа становится холодной на ощупь, могут появляться головокружения, учащение пульса, повышение систолического и снижение диастолического артериального давления. Не­редко возникают изменения дыхания, напоминающие приступ бронхиаль­ной астмы вплоть до тяжелого удушья вследствие спазма бронхиальной муску­латуры, вызванного повышенным содержанием серотонина. Характерными для карциноидного синдрома являются также головокружения, наклонность к обморочным состояниям, снижение слуха, расстройства зрения, мышеч­ные боли, чувство постоянной усталости, разбитости, иногда появляются психические расстройства. В некоторых случаях у больных возникают боли в животе и желудочно-кишечные расстройства: водянистый, болезненный стул считается одним из безусловных признаков карциноидного синдрома. Поражения сердца довольно полиморфны, но чаще развивается стеноз и не­достаточность сердечных клапанов, стеноз легочной артерии и недостаточ­ность трикуспидального клапана. Характерным считается нарушение водного обмена: симптомы задержки жидкости в организме, олигурия, отеки, ас­цит, гидроторакс.

Появление этого синдрома часто свидетельствует о метастазировании карциноида червеобразного отростка в печень, в которой обычно происходит инактивация серотонина.

Карциноид червеобразного отростка без карциноидного синдрома обычно до операции не распознается, и больные подвергаются оперативному вмешатель­ству по поводу предполагаемого острого или хронического аппендицита. Карциноидный узел, обнаруживаемый во время операции или гистологи­ческого исследования, обычно располагается в дистальном отделе отростка и имеет плотно-эластическую консистенцию. Метастазы опухоли обнаружива­ются при карциноиде червеобразного отростка очень редко и свидетельствуют об его злокачественной природе. Оперативное вмешательство ограничивается аппендэктомией, после которой обычно достигается стойкое выздоровление. При обнаружении метастазов и в случае их радикального удаления прогноз так­же благоприятный.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

симптомы, прогноз, лечение, удаление и диагностика

Карциноид – это злокачественное образование, возникающее в лёгких и пищеварительной системе. Начало болезни проходит без симптомов. Опухоль выделяет много отравляющих веществ, поэтому по мере её роста появляются острые проявления. Диагноз ставят на основе результатов компьютерного сканирования. Лечение заболевания проводится с помощью хирургической операции.

Течение болезни напоминает развитие доброкачественных образований. Но карциноид – опухоль, имеющая потенциально злокачественный характер, новообразование метастазирует.

Это редкий тип опухолей, поражающий лёгкие, гормонопродуцирующие железы, желчевыводящий и мочевыделительный тракт. Желудок и кишечник – главные области развития заболевания.

Классификация ВОЗ выделяет несколько типов карциноидов:

• Высокодифференцированный типичный – группы G1, медленно развивается, иногда даёт метастазы.
• Умеренно дифференцированный атипичный – G2, отличается более агрессивным течением, диагностируется с помощью гистологического анализа.
• Низкодифференцированный анаплазированный и комбинированный – G3, нейроэндокринный рак, который делится на мелкоклеточный и крупноклеточный.

Генные мутации вызывают карциноидный тип опухоли, способный передаваться по наследству. Длительное развитие без симптомов указывало на то, что карциноидная опухоль доброкачественная. Но потом выяснилось, что они метастазируют.

Виды

По МКБ-10 заболевание описывается как карциноидный синдром, имеет код E34.0. Он относится к классу болезней эндокринной системы.

• Карциноид лёгкого бывает типичным и атипичным. Первый медленно растёт и редко даёт метастазы. Второй протекает агрессивно с метастазированием. Заболевание протекает бессимптомно. Опухоль обнаруживают на рентгене. Цитограмма показывает «розетки» клеток. Выделяют карциноид бронха. Течение бронхиального заболевания зависит от расположения опухоли. Центральная локализация вызывает обструктивные процессы – пневмонию, бронхоэктаз, абсцесс лёгкого. Располагаясь на периферии, образование развивается незаметно.

Карциноид лёгкого

• Карциноид кишечника имеет нейроэпителиальный характер. Кишечный тракт покрыт слизистым слоем из аргентаффиноцитов. Они контролируют выделение желудочного сока, продуцируя гормоны, а также поддерживают мышцы, продвигающие пищу по пищеварительному тракту. Слизистая оболочка пищеварительного тракта состоит из нейроэндокринных клеток – аргентаффиноцитов. Такая клетка носит название клетки Кульчицкого и продуцирует серотонин. Опухоль, развивающаяся из этих клеток, называется аргентаффинома. Карциноид желудка возникает при патологии нейроэндокринных клеток.
• Наиболее распространён карциноид червеобразного отростка. Образование размером в 1 см плохо поддаётся диагностике. 50% карциноидных образований находят в области аппендикса. Их проявление похоже на приступ аппендицита. Твёрдые жёлто-белые образования формируются в основании слепой кишки. Их также трудно обнаружить из-за маленького размера, но они могут включать кальцификаты, которые хорошо видны при сканировании.
• Карциноидная опухоль поджелудочной железы возникает в энтерохромаффинных клетках. Образование выделяет гормоны, но менее активно, чем другие типы карциноидов.
• Карциноид тонкой кишки чаще всего он поражает терминальный отдел. Развивается из маленьких образований до множественной опухоли. Размер достигает 3 см, но обычно рост ограничен подслизистым слоем. Если же опухоль проникает в мышечную или серозную ткань, тогда выпускаются метастазы.
• Кожные заболевания карциноидной природы представляет папилломатоз Готтрона. Редкое заболевание возникает на фоне хронической экземы, псориаза, ихтиоза и других подобных заболеваний, связанных с постоянными воспалениями. На коже могут образовываться бляшки как при псориазе. Патологический процесс усугублён сапрофитной флорой и вторичной инфекцией. Бляшки вырастают размером до 15 см и приподнимаются над кожей на 1,5 см. Бляшка выделяет секрет с неприятным запахом, который засыхает. Образование покрывается коркой. На месте её отделения образуется эрозивный очаг.
• К образованиям редкой локализации относятся карциноиды тимуса. Тимус, или вилочковая железа – это орган, синтезирующий лимфоидные клетки для последующего формирования лимфоцитов. Созревшие лимфоциты отправляются по кровотоку к лимфоидной ткани, расположенной в слизистой оболочке кишечника, лимфоузлах. Их следует отличать от истинных тимом по нейросекреторной зернистости во время исследования с помощью электронной микроскопии. Начальная стадия проходит скрыто. В дальнейшем заболевание проявляется нетипичными симптомами: болью в груди и надплечьях, одышкой, ночной потливостью, слабостью, лихорадкой. Этот вид опухоли может встречаться при сахарном диабете и множественной эндокринной неоплазии.

Для карциноида нехарактерно расположение в шейке матки.

Разновидности карциноидов в лёгких

Гистология выделяет следующие типы:

• А – десмоплазия клеток, трабекулы, присуща образованиям в прямой кишке;
• В – узкие ленты;
• С – железистая, псевдожелезистая, аденоматозная структура.

Опухоли типа С похожи на аденокарциному. Карцинома мочевого пузыря отличается строением клеток, степенью дифференцированности. Разница между типами опухолей видна по результатам гистологического анализа.

Метастазы часто достигают регионарных лимфоузлов и печени, редко – костей, головного мозга, яичников, грудной клетки.

Симптомы

Всем типам карциноидов свойственно бессимптомное развитие. Но существуют некоторые характерные симптомы:

• Приливы – внезапное покраснение лица, верхней части тела. Сопутствующие проявления: ощущение жара, покраснение глаз, слезотечение, интенсивное слюнотечение, отёчность лица.
• Частый пульс и низкое давление.
• Диарея – избыточный серотонин стимулирует кишечник. Частый жидкий стул вызывает недостаток кальция, калия, протеинов.
• Правостороння сердечная недостаточность.
• Фиброзные изменения кожи, мочеиспускательного канала, сосудов, эндокарда.
• Кишечные спайки.

К симптомам могут относиться спазм бронхов, хрипы в лёгких.

Активный процесс развития карциноидных опухолей приводит к тому, что нарушается гормональный фон. Состояние описывается как карциноидный синдром и имеет характерные признаки: приливы, диарею, сонливость, утомляемость, похудение.

Диагностика

Карциноидная опухоль относится к рентгенологическим находкам или обнаруживается на операции по другому показанию.

Если у пациента есть характерные симптомы, для подтверждения диагноза используют следующие способы диагностики:

• УЗИ – выявляет уплотнение размером 2 см.
• Эндоскопия – для нахождения карциноидов в желудочно-кишечном тракте.
• КТ, МРТ – компьютерное сканирование брюшной полости помогает найти образования размером 5 мм и область распространения метастазов.
• Анализ крови, мочи.
• Сцинтиграфия – определяет первичное заболевание и метастазы.
• Колоноскопия – исследование толстого кишечника.
• Гастроскопия – обследование желудка.
• Ректороманоскопия – процедура исследования прямой кишки.
• Бронхоскопия.
• Рентген грудной клетки.
• Ангиография.

Врач опрашивает пациента, чтобы выяснить, когда проявилась болезнь, а также чтобы установить наследственную предрасположенность.

На эндоскопии берется образец ткани для гистологического исследования.

В крови определяют уровень серотонина и хроматогранина. Вещество хроматогранин А в концентрации 5000мг/мл крови и выше – показатель карциноидных метастазов. Если присутствуют приливы как симптом, следует провести дифференциальную диагностику, чтобы исключить рак щитовидной железы и лёгкого. Карциноид аппендикса необходимо различать с аппендицитом.

Лечение

Все виды карциноидов требуют полного иссечения с частью прилегающих тканей. Методы операций:

• Аппендэктомия – удаление образования вместе с аппендиксом.
• Гемиколэктомия – операция в толстой кишке.
• Сегментарная резекция – удаление тканей печени с метастазами.

При одиночных карциноидах в желудке делают лапароскопию – удаление через маленький разрез вместе с частью слизистой оболочки. Множественные образования лечат, частично удалив желудок.

Химиотерапия негативно влияет на почки и кроветворение, поэтому её не применяют как основной метод лечения. Комбинация октреотида с интерфероном замедляет рост опухолей. Консервативное лечение таблетками помогает снять симптомы, но не избавляет от опухолей.

Реабилитация

Прогноз зависит от успеха операции и стадии, на которой обнаружили заболевание. Если образование удалено полностью до метастазирования, пациента ждет выздоровление. Продолжительность жизни – 10-15 лет. После операции по удалению типичного и атипичного карциноида в течение года выживают 95% пациентов, вероятность прожить более пяти лет – 80%.

К летальному исходу ведут последствия бессимптомного течения болезни – сердечная недостаточность, спайки в кишечнике и его непроходимость, кахексия, отказ печени из-за метастазов.

После операции по удалению карциноидов желудочно-кишечного тракта пациенту показана щадящая диета. Нужно включить в меню жидкую пищу, супы-пюре, не употреблять тяжёлую еду, красное мясо, особенно при карциноиде желудка.

Доброкачественные и злокачественные опухоли червеобразного отростка

Анатомия и физиология червеобразного отростка

О существовании червеобразного отростка известно было еще в глубокой древности.

Первое описание и зарисовку этого органа сделал Леонардо да Винчи в 1472 г.

Андрей Везалий в своем труде «De fabrica humani corporis» извлечения из которого мы находим в «Эпитоме» описал его топографию: «Далее там, где прекращается подвздошная кишка, видна часть кишечника, очень толстая и обширная, удерживающая небольшой придаток, свернутый и заостренный подобно дождевому червю, наделенный одним отверстием и потому названный знаменитыми анатомами слепой кишкой».

Впоследствии он получил название червеобразный отросток (appendix vermiformis) и считается рудиментарным продолжением слепой кишки. Начинается он от медиально-задней или медиальной стороны слепой кишки. Чтобы увидеть основание червеобразного отростка необходимо оттянуть слепую кишку латерально и кверху.

У основания червеобразного отростка сходятся три мышечные ленты слепой кишки, которые переходят на него, образуя сплошной продольной мышечной слой. Как правило основание отростка располагается на 2-3 см ниже впадения в слепую кишку подвздошной кишки, червеобразный отросток не имеет фиксированной позиции, так как, будучи покрыт брюшиной со всех сторон и имея хорошо выраженную брыжейку, обладает значительной подвижностью.

Описаны следующие положения червеобразного отростка в брюшной полости:

1) тазовое, или нисходящее, когда отросток направлен вниз, в полость малого таза;

2) медиальное, когда отросток располагается по ходу конечной части подвздошной кишки;

3) латеральное, когда отросток находится в правом боковом канале;

4) переднее, когда отросток располагается кпереди от слепой кишки;

5) восходящее, или подпеченочное, когда отросток направлен верхушкой вверх, доходя нередко до подпеченочной области;

6) ретроцекальное, когда отросток находится позади слепой кишки.

При последнем варианте расположения отросток может находится или внутритбрюшинно, или заброшенно, ретроперитонеально.

Положение отростка в значительной мере зависит от состояния кишечника, в частности, от заполнения последнего каловыми массами и газами. В редких случаях обратного расположения органов брюшной полости червеобразный отросток вместе со слепой кишкой располагается в левой подвздошной области со всеми вариантами позиции, которые бывают справа.

Изредка бывает аномальное положение отростка, относящееся не к вариантам, а к уродствам. Например, червеобразный отросток может отходить от восходящего отдела ободочной кишки. Описаны удвоения слепой кишки и червеобразного отростка, а также изолированные дупликации аппендикса, весьма редко встречается агенезия отростка.

Отросток подвешен, как уже говорилось, на собственной брыжеечке, корень которой присоединен к задней (левой) стороне нижней части брыжейки тонкой кишки. Между брыжейкой, стенкой слепой кишки, подвздошной кишкой и червеобразным отростком образуются несколько непостоянных брюшинных карманов. Брыжеечка, являясь дубликатурой брюшины, содержит жировую ткань, сосуды, нервы и несколько мелких лимфатических узлов.

Средняя длина червеобразного отростка взрослого человека 8-10 см. У мужчин отросток в среднем на 6-7 мм длиннее, чем у женщин. Описаны случаи очень длинных, 25-30 см и даже 50 см, а также коротких, до 1 см, отростков. Средняя толщина червеобразного отростка 5-6 мм.

По своему строению стенка отростка мало отличается от кишечной стенки. Наружный слой стенки — серозный — является продолжением общего брюшинного листка, покрывающего слепую кишку и брыжейку, и имеет аналогичное строение.

Под серозной оболочкой находится слой рыхлой ткани. Мышечная оболочка представлена двумя слоями мышц. Более поверхностно лежащий слой продольных мышц является продолжением продольных мышечных пучков, проходящих в taenia слепой кишки. Второй слой является продолжением циркулярного слоя мышц слепой кишки.

Границы между этими слоями нечетки, волокна часто переплетаются между собой, что дает основание некоторым авторам считать мышечную оболочку червеобразного отростка единым мышечным слоеми, образованным мышечными волокнами, располагающимися в продольном и поперечном направлениях.

Подслизистый слой состоит из крестообразно переплетающихся коллагеновых и эластических волокон, проникающих в межклеточные пространства внутреннего мышечного слоя и плотно смыкающихся с ним.

Волокна ориентируются по ходу сосудов и нервов и вокруг расположенных в подслизистом слое фолликулов. Число и величина, а также активность лимфатических фолликулов подслизистого слоя, значительно вариируют в зависимости от возраста человека и общего состояния его лимфатического аппарата.

У взрослых количество фолликулов на 1 см2 площади отростка достигает 70-80, а общее количество на весь отросток составляет 1200-1500 при размерах фолликула 0,5-1,5 мм. Подслизистый слой отделен от слизистой оболочки неравномерно развитым, прерывистым и довольно узким собственным мышечным слоем слизистой оболочки.

Слизистая оболочка собрана в складки и образует довольно глубокие крипты. Вся поверхность слизистой оболочки, включая крипты, выстлана однорядным высоким призматическим эпителием с базально расположенными ядрами.

Эпителий покрыт нежной кутикулярной каемкой, которая прерывается в местах выхода верхушек бокаловидных клеток. В глубине крипт имеются панетовские клетки. Кроме них, на всех уровнях крипт, а изредка в поверхностном эпителии встречается небольшое число клеток Кульчицкого.

Физиологическая роль и истинная природа клеток Кульчицкого еще не установлены окончательно. Предполагают, что они несут эндокринную функцию, что подтверждается обнаружением в них серотонина.

В эпителии встречается большое количество клеток в состоянии митотического деления. В отличие от других отделов кишечника, где размножение клеток происходит главным образом в глубине крипт, в червеобразном отростке делящиеся клетки расположены равномерно по всей поверхности слизистой оболочки.

Кровоснабжение червеобразного отростка весьма своеобразно. У взрослого имеется одна аппендикулярная артерия, реже две. Одна или две артерии начинаются от задней илеоцекальной артерии или от одной из ее ветвей и проходят в свободном крае брыжеечки, от главной артерии отростка отходят несколько ветвей. В брыжеечке имеются две связанные между собой артериолярных сети. Каждая из вторичных ветвей делится у места прикрепления брыжеечки к отростку на две веточки и более.

Эти веточки, проникая в стенку отростка, образуются две главные интрамуральные сети — серозную и подслизистую. От серозной сети отходят мелкие веточки, питающие мышечные слои отростка. Достигнут подслизистого слоя, они образуют сеть вокруг лимфатических фолликулов и дают внутрь них концевые веточки. Другие веточки этой сети заканчиваются в строме слизистой оболочки.

Венозный отток из червеобразного отростка осуществляется по венам, сопровождающим артерии. Вены сливаются в 1-2 ствола, впадающие в v.ileocolica или одну из ее ветвей.

Нервы червеобразного отростка имеют в своем составе как парасимпатические, так и симпатические волокна. Как и в других отделах кишечника, в отростке имеются два основных сплетения — мышечное (ауэрбаховское) и подслизистое (мейснеровское). Количество нервных элементов на единицу поверхности червеобразного отростка в 3 раза превышает аналогичный показатель в соседних отделах кишечника.

Лимфатические сосуды начинаются в слизистой оболочке отростка, располагаясь вдоль крипт в виде узких капилляров 30-40 м шириной. У основания крипт образуется первая капиллярная сеть, которая соединяется со второй, более мощной подслизистой сетью. Последнее прерывается только возле лимфатических фолликулов, охватывая их кольцами.

Между мышечными волокнами имеется третья сеть лимфатических капилляров. Далее ток лимфы направляется в субсерозный слой, где имеются крупные лимфатические целевидные пространства, отводящие лимфу в лимфатические сосуды брыжеечки и затем через небольшое количество мелких узлов в общий ток лимфы из кишечника.

Главными коллекторами являются две группы лимфатических узлов: аппендикулярные и илеоцекальные. Следует отметить наличие связей по лимфатическим путям между системой отростка и системами слепой кишки, правой почки и околопочечной клетчатки, желудка и двенадцатиперстной кишки, желчного пузяры и внутренних половых органов.

Сведения о функциях червеобразного отростка и его роли в человеческом организме скудны.

Моторная функция определяется наличием перистальтических движений. Способность к перистальтике была установлена как рентгенологически, так и на модели переживающего отростка человека. Мускулатура отростка реагирует на ацетилхолин: продольная — тоническими сокращениями, циркулярная — периодическими.

Слизистая оболочка червеобразного отростка способна вырабатывать слизь и ряд ферментов.

Важную функциональную роль играет лимфатический аппарат червеообразного отростка, который называют «кишечной миндалиной». Аппендикс наряду с пейеровыми бляшками является важным элементом иммунной системы и, следовательно, должен в той или иной степени участвовать в обеспечении естественной резистентности организма, иммунитета, иммунологической памяти, иммунологической толерантности и реагировать при специфических патологических иммунных реакциях.

Осуществление этих функций возможно благодаря лимфоидному аппарату червеобразного отростка, представленному иммунокомпетентными лимфоцитами. Лимфоциты, как известно, продуцируются костным мозгом. Пролиферация и дифференцировка стволовых клеток костного мозга в вилочковой железе приводит к выработке Т-лимфоцитов.

Место образования В-лимфоцитов у человека, которое являлось бы аналогом бурсы Фабрициуса у птиц, неизвестно. Хотя морфология групповых лимфатических фолликулов аппендикса напоминает таковую фабрициевой сумки птиц. Так или иначе, лимфоциты расселены в червеобразном отростке, как и в других вторичных лимфоидных органах: селезенке, лимфатических узлах, небных миндалинах, пейеровых бляшках.

Экспериментальные исследования показали, что ксенотрансплантация тимэктомированным мышам аппендикса от кролика восстанавливает иммуноглобулиновый синтез, эффективно действует на иммунологическую активность.

Возможно, благодаря развитому лимфатическому аппарату и постоянному присутствию в нем микроорганизмов аппендикс при отсутствии воспаления является органом, ответственным за развитие толерантности к микрофлоре кишечника. Развитие злокачественных опухолей сопровождается формированием разнообразных депрессивных влияний на иммунитет.

Не исключено, что аппендэктомия может способствовать этому. С другой стороны, эти влияния могут иметь своим источником опухоли, в том числе, развивающиеся в червеобразном отростке. Нет оснований утверждать, что в настоящее время эти функции червеобразного отростка изучены достаточно полно.

Эпидемиология и классификация опухолей червеобразного отростка

Опухоли червеобразного отростка встречаются редко. П.Ф. Калитиевский (1970) сообщил о 48 опухолях, встретившихся на 18000 удаленных отростков, что составило 0,25%. В большинстве случаев они явились случайной находкой. В обычной практике такой частоты опухолей червеобразного отростка не наблюдается. Безусловно, часть опухолей, особенно небольших размеров, не регистрируется.

Увеличение частоты их в которых статистиках связано с тем, что в число опухолей включаются гипертрофия или гиперплазия гладкомышечной ткани, расцениваемые как лейомиома, а также изменения в отростке при множественной миеломе, ретикулозах и т.п. Частота истинных опухолей червеобразного отростка составляет 0,1-0,25%. Статистические данные об опухолях червеообразного отростка вплоть до настоящего времени едва ли можно считать достоверными, ибо до сих пор нет общепринятой классификации их.

Существуют разногласия о принадлежности карциноидных опухолей и раку. Различные точки зрения вносят существенную путаницу в номенклатуру всех групп опухолей. Незначительное число случаев, наблюдаемых отдельными авторами на протяжении многих десятилетий с использованием различных, часто меняющихся, классификаций не дает возможности определить истинную частоту различных видов опухолей.

Но в то же время эти описания позволяют классифицировать новообразования червеобразного отростка. На основе анализа литературных данных и собственного опыта нам представленияется возможной следующая классификация.

Классификация опухолей червеобразного отростка

I. Опухоли эпителиального происхождения

Доброкачественные    

1. Доброкачественный карциноид   

2. Железистый полип 

3. Ворсинчатая аденома

Злокачественные

1. Злокачественный карциноид 

2. Рак

II. Опухоли неэпителиального происхождения

Доброкачественные

1. Лейомиома

2. Ангиома

3. Липома

4. Фиброма

5. Невринома

Злокачественные

1. Лимфосаркома, ретикулосаркома

2. Миосаркома

3. Эндотелиальная саркома

4. Фибросаркома

Мы наблюдали с 1971 по 1991 гг. 19 больных с различными опухолями червеобразного отростка, что составило ко всем 6500 больных с заболеваниями этого органа 0,3%. У большинства из этой группы больных (в 13 случаях) был обнаружен карциноид, у 2-х — рак, у 1 больного — лимфосаркома, у 1 больного — ангинома и еще у 2-х больных — фибромы червеобразного отростка.

В подавляющем большинстве случаев опухоли были случайно обнаружены при исследовании отростков, удаленных по поводу предполагавшегося аппендицита. Лишь у 3-х больных с манифестацией карциноидного синдрома диагноз карциноида был установлен до операции. Еще у одного больного была обнаружена опухоль в правой подвздошной области, которая до операции трактовалась как рак слепой кишки.

Среди больных было 8 женщин и 11 мужчин. Средний возраст составил 28 лет с колебаниями от 15 до 57 лет.

Карциноиды червеобразного отростка

Наиболее частом видом опухолей червеобразного отростка является карциноид. Карциноиды встречаются по всему желудочно-кишечному тракту, но подавляющее большинство их локализуется в области илеоцекального угла, в частности, в червеобразном отростке. Частота карциноидов этой локализации составляет 0,2-0,5%

Среди наблюдавшихся нами с 1971 по 1991 год 6500 больных с заболеваниями червеобразного отростка карциноид встретился у 13, что составило 0,2%. Среди больных было 5 женщин и 8 мужчин. Средний возраст составил 28 лет с возрастанием от 19 до 50. В большинстве слдучаев опухоль была случайно обнаружена у больных при исследовании червеобразных отростков, удаленных по поводу аппендицита.

Лишь у 3-х больных с манифестацией карциноидного синдрома диагноз был установлен до операции. Еще у одного больного была обнаружена опухоль, рассматривавшаяся до операции как новообразование слепой кишки.

При исследовании отростков, пораженных карциноидами, часто обнаруживаются признаки острого воспаления или склероз тканей, липоматоз внутренних оболочек. Изредка кардиноид обнаруживанется при неизмененных тканях вне опухоли. Сама опухоль в большинстве случаев бывает представлена одиночным узлом. Узел обычно расположен в дистальном отделе отростка, иногда в самой его верхушке.

Размеры опухоли как правило незначительные (в среднем 0,5-1 см), хотя описаны и крупные образования. Консистенция его плотно-эластическая. Опухолевая ткань четко отграничена от окружающих тканей. Цвет ее на разрезе сероватый с желтым оттенком, поверхность матовая. Иногда четкость границ опухоли утрачивается, имеется инфильтрация и уплотнение стенки отростка.

Гистологическое строение карциноидов не отличается от таковых в тонкой кишке, описанных выше. Опухолевые клетки располагаются в виде гнезд, островков и широких тяжей, окруженных стромой. Клетки обычно не имеют четких границ, ядра их компактные, хорошо окрашиваются. Цитоплазма окрашивается бледно, часто вакуолизирована.

Вакуоли содержат нейтральные жиры, холестерин, лецитин. Для установления морфологического диагноза карциноида достаточно наличие характерной гистологической картины с обычными методами окраски. В редких случаях необходимы специальные методы для обнаружения аргентафинной зернистости.

Комплексы опухолевых клеток часто располагаются в глубоких слоях отростка инвазируют их вплоть до серозной оболочки и даже брыжеечки отростка. Нередко группы опухолевых клеток обнаруживаются в лимфатическиз пространствах. Карциноид червеобразого отростка метастазирует крайне редко. Морфологическая характеристика злокачесственного метастазирующего карциноида почти ничем не отличается от неметастазирующего.

Та же гистологическая картина обнаруживается и в метастазах, лишь иногда имеется несколько большая степень анаплазии и клеточного полиморфизма, несколько большая гиперхромность ядер, изредка появление уродливых крупных клеток и фигур митозов. Метастазы обнаруживаются в регионарных лимфатических уздах, печени и легких, редко в костях.

Карциноиды червеобразного отростка, если они небольших размеров, симптомов не вызывают. Но наличие опухоли вызывает часто сопутствующее воспаление, что клинически проявляется признаками острого или хронического аппендицита.

Острый воспалительный процесс, вплоть до деструктивных форм, был обнаружен у 7 из 13 больных. Все они были оперированы в связи с клинической картиной острого аппендицита. Еще у 2 больных имелись проявления хронического рецидивирующего аппендицита. При гистологическом исследовании случайно выявлены карциноиды на фоне дистрофических изменений отростка.

Лишь у трех больных местные признаки хронического аппендицита (ноющие боли в правой подвздошной области, болезненность при пальпации в этой зоне) сопровождались описанными выше проявлениями карциноидного синдрома. Этот синдром, таким образом, может считаться единственным до некоторой степени специфичным симптомом карциноидов червеобразного отростка.

Лечение карциноидов червеобразного отростка оперативное. Даже при наличии инвазивного характера опухоли аппендэктемия дает вполне благоприятный прогноз заболевания. J.S. Stewart и A.L. Taylor (1920) описали случай карциноида червеобразного отростка с больших размеров метастазами по брюшине и в яичники.

Алпендэнтомия и удаление метастазов обеспечило выздоровление и безрецидивное течение заболевания на протяжении 10 лет. В связи с тем, что ряд авторов все карциноиды считают потенциально злокачественными, рекомендуется удалять червеобразный отросток вместе с его брыжеечкой. Наличие метастазов не является противопоказанием к операции.

У 12 из 13 больных, наблюдавшихся нами, выполнена аппендэнтомия. Лишь у одной, больной с большой опухолевой инвазией стенки самой кишки проведена правосторонняя гемиколэнтомия. В отдаленные сроки (до 10 лет) наблюдались 6 больных, ни у одного из них признаков рецидива заболевания не выявлено.

Полипы червеобразного отростка

Очень редко встречаются доброкачественные опухоли типа железистых или железисто-ворсинчатых полипов. Общее число описанных наблюдений не превышает нескольких десятков.

Размеры полипов червеобразного отростка колеблются от 1 мм до 5 см в диаметре. Они могут иметь ножку и располагаться на широком основании. Поверхность полипов большей частью дольчатая, местами ворсинчатая и может иметь вид цветной капусты. Цвет опухоли зависит от степени васкуляризации, возможных кровоизлияний. Консистенция мягкая.

Полипы крупных размеров активно перистальтирующего червеобразного отростка могут стать причиной его инвагинации в просвет слепой кишки. Сужение и обструкция просвета полипов может привести к развитию ретенционной кисты отростка.

Гистологическая картина полипов червеобразного отростка типична. В крупных полипах можно обнаружить и участки железистого строения, и ворсинчатые образования. Поверхность полипов частично или целиком покрыта одним или несколькими рядами высокого призматического эпителия. Под эпителиальным покровом имеется прерывистый слой мышечной оболочки.

Основание полипа построено из рыхлой соединительной ткани с большим количеством кровеносных и лимфатических сосудов. В строме полипов обнаруживаются скопления лимфоцитов, иногда с образованием фолликулов.

Так как в доброкачественном полипе могут встретиться очаги злокачественного роста, необходимо исследовать полип во многих участках. Критерии озлокачествления полипов червеобразного отростка те же, что и полипов ободочной кишки. Начальной стадией озлокачествления считается появление базофильных клеток с гиперхромными ядрами, нарушение полярности эпителия, умножение числа рядов, падение секреторной активности, появление многочисленных митозов, структурная атипия желез. Признаки инвазивного рака состоят в проникновении опухолевых комплексов и клеток за базальную мембрану.

Своеобразной формой является так называемая ворсинчатая опухоль, которая часто встречается в ободочной кишке и будет описана ниже. Эта опухоль встречается и в червеобразном отростке. Ворсинчатые опухоли более склонны к злокачественному превращению, чем железистые полипы. Они характеризуются обильной экскрецией слизи. Слизеобразование может быть столь значительным, что приводит к дефициту белков и электролитов.

У части больных с семейным диффузным полипом прямой и ободочной кишки можно наблюдать образование полипов и в червеобразном отростке. Полипы при этой форме имеют все признаки железистых опухолей, иногда по типу милиарного полипа, а в ряде случаев — черты ювенильных полипов.

Рак червеобразного отростка

Мы наблюдали двух больных раком червеобразного отростка. Упоминания о раке червеобразного отростка более часты по сравнению с доброкачественными эпителиальными опухолями. Представляется, что это не отражает истинного положения с частотой тех и других.

Ибо доброкачественные опухоли, как уже говорилось, часто остаются нераспознанными. Впервые аденокарцинома червеобразного отростка описана в 1882 г. A.Berger, а в России — в 1907 г. Ф.К.Вебером. Относительная частота раковых опухолей червеобразного отростка не превышает сотых долей процента.

Микроскопически рак червеобразного отроска аналогичен раку слепой кишки. При этом он может переходить на стенку слепой кишки. В связи с этим бывает трудно с достоверностью решить вопрос о том, где первичная локализация рака. К тому же часто опухоль выявляется в запущенных стадиях.

Макроскопически рак червеобразного отростка обыно представляется полиповидной, иногда изъязвляющейся опухолью, растущей в просвет отростка. Отросток обычно утолщен как за счет самой опухоли, так и в результате сопутствующих реактивных и воспалительных изменений. За счет обильного слизеобразования опухоль иногда может иметь студенистый вид. Может быть перфорация опухоли.

Гистологически опухоль чаще всего имеет строение аденокарциномы, иногда со значительным ослизнением. Количество ослизненных и неослизненных аденокарцином примерно одинаково. Описан также скиррозный рак, представленный малодифференцированными клетками с обильным развитием стромы. Описаны единичные случаи плоскоклеточного рака (Я.А.Нафтольев).

Широкое метастазирование рака червеобразного отростка встречается нечасто Опухоль чаще обнаруживается на более ранних стадиях. Связано это с тем, что она быстро приводя к обтурации просвета отростка, вызывает его напряжение, застой содержимого, нарушения кровообращения. Клинически это проявляется признаками острого аппендицита, по поводу которого больные оперируются. Оба наблюдавшихся нами больных были оперированы в связи с острым аппендицитом.

Метастазирование рака червеобразного отростка происходит в регионарные лимфатические узлы брыжеечки и брыжейки подвздошной кишки, вдоль слепой и восходящей ободочной кишок. Далее путь лимфатического метастазирования тянется через брыжеечные лимфатические узлы в коллектор, располагающийся на уровне передней поверхности нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Прямое лимфогенное метастазирование может происходить в придатки матки у женщин. Возможно развитие имплантационных метастазов по брюшине.

Отдаленные метастазы наблюдались в печени, трахее, надпочечниках, головном мозге, большом сальнике. При слизистой аденокарциноме с метастазами по брюшине может развиться картина псевдомиксомы брюшной полости.

При установленном диагнозе рака червеобразного отростка рекомендуется радикальная операция — правосторонняя гемиколэктомия. Обычно она выполняется как повторное вмешательство после гистологического иссследования отростка, удаленного в связи с предполагавшимся аппендицитом, реже — первично.

Из двух наших больных у одного правосторонняя гемиколэнтомия выполнена через 8 дней после аппендэтомия, когда было получено заключение морфолога. У другого больного, также экстренно оперированного с диагнозом «острый аппендицит», рак червеобразного отростка заподозрен во время операции. Это подозрение подтвердилось при эспресс-биопсии. Произведена правосторонняя гемиколэнтомия.

Прогноз при гемиколэнтомии относительно благоприятный. Аппендэнтомия с обязательным удалением брыжейки может быть радикальной операцией лишь в редких случаях, когда нет осложнений, опухоль прорастает в глубокие слои отростка и локализована в дистальной части его.

Неэпителиальные опухоли червеобразного отростка

Неэпителиальные опухоли червеобразного отростка встречаются реже эпителиальных. К ним относятся: миомы, ангиомы, липомы, фибромы, невриномы, эндотелиомы. Как правило доброкачественные опухоли неэпителиальной природы являются случайной находкой при исследовании отростков, удаленных в связи с сопутствующим воспалением.

Все три наблюдавшихся нами больных с доброкачественными неэпителиальными опухолями были оперированы экстренно по поводу острого аппендицита. У одного из них уже во время операции обнаружено багровосинюшное образование 5х6 см, располагавшееся в дистальном отделе и оказавшееся ангиомой. У двух других при гистологическом исследовании удаленного отростка наряду с воспалением обнаружены фибромы.

Наиболее частой формой злокачественных неэпеителиальных опухолей является лимфосаркома. По сводным данным лимфосаркомы чаще локализуются в дистальных отделах отростка, возникают преимущественно у молодых мужчин и имеют размеры от лесного ореха и больше. Опухолевая инфильтрация стенки отростка наблюдается при различных вариантах ретикулозов и лейкозов.

Кроме того, описаны веретеноклеточная саркома, эндотелиальная саркома, миосаркома, фибрисоркома. Все виды сарком червеобразного отростка встречаются в модолом возрасте. Лишь единичные случаи описаны у лиц старше 50 лет.

Саркомы и инфильтрация отростка при ретикулозе и лейкозе может дать клиническую картину аппендицита, по поводу которого производится аппендэктомия примерно у половины больных. У другой половины опухоль обнаруживается случайно во время операций, предпринимаемых по другому поводу или при аутопсии.

Яицкий Н.А., Седов В.М.

Опубликовал Константин Моканов

Карциноид червеобразного отростка Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК: 616.346.2-006.86

КАРЦИНОИД ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА

А.М.МЕХМАНОВ, А.Р.МАМТАЛИЕВ, М.М.ХАЙДАРОВ, А.С.ПАКИРДИНОВ, С.КУТЛИКОВ, А.А.МЕХМАНОВ

Carcinoid of appendix vermiformis

A.M.MEHMANOV, A.R.MAMTALIEV, M.M.HAYDAROV, A.S.PAKIRDINOV, S.KUTLIKOV, A.A.MEHMANOV

Андижанский государственный медицинский институт

Представлен случай из практики — карциноид червеобразного отростка у женщины 69 лет. Больная поступила с типичной клиникой острого аппенцидита. Опухолевое поражение червеобразного отростка установлено интраоперационно, карциноид подтвержден гистологически. Выполнена типичная аппендэктомия. Течение послеоперационного периода гладкое, при контрольном осмотре через 3 месяца признаки рецидива карциноида не выявлены.

Ключевые слова: острый аппендицит, карциноид червеобразного отростка, диагностика, лечение.

The case from practice — a carcinoid of appendix vermiformis at the woman of 69 years is presented. The patient has arrived with typical clinic acute аappendicitis. The tumoral lesion of appendix was established intraoperation-ally, the carcinoid is confirmed histologicaly. Typical appendectomy was provided. The follow-up of the postoperative period was smooth, in control survey in 3 months signs of relapse of a carcinoid are not noted.

Key words: acute appendicitis, carcinoid of appendix vermiformis, diagnostics, treatment.

Термин карциноид предложен З.Овердорфером в 1907 г. для обозначения группы «ракоподобных» опухолей. Позднее эти опухоли стали именовать апудомами, а с 2000 г., согласно рекомендации ВОЗ, — нейроэндокринными опухолями [4].

Карциноид встречается в различных отделах желудочно-кишечного тракта, чаще всего в червеобразном отростке. Опухоль в червеобразном отростке имеет вид узла жёлтого цвета диаметром до 2,0 см, располагается в подслизистом слое, бывает множественной. В основном (85%) локализуется в области верхушки и средней части. Тотальное поражение встречается редко — в 3% случаев [1,2,5].

В ургентной хирургии из-за скрытой и атипичной картины карциноид аппендикса почти всегда распознаётся только во время или после аппендэкто-мии. По мнению В.Д. Фёдорова и соавт. (1996), до-операционная диагностика карциноидов представляет значительные трудности даже при использовании современных методов диагностики — компьютерной томографии, УЗИ, лапароскопии — диагноз является предположительным [2,3].

Описание случая

Больная Б., 69 лет, и/б 6180/762, доставлена в клинику госпитальной хирургии АГМИ 13.07.2010 г. через сутки с момента заболевания. Жалобы при поступлении на боли в правой подвздошной области, тошноту, однократную рвоту, нарастающую сухость во рту.

Объективно: состояние больной относительно удовлетворительное. Температура тела 37,7°С. Больная повышенного питания. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Над лёгкими везикулярное дыхание. Тоны сердца чистые, ритмичные. Пульс 80 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/75 мм. рт. ст. Язык суховат, обложен белым налётом. Живот округлой формы, равномерно участвует в акте дыхания, при

пальпации отмечается болезненность и напряжение мыщц в правой подвздошной области. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Ситковского и Ровзинга положительные. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено. Газы отходят. Общий анализ крови: Hb 110 г/л, эр. 3,8×10″/ л, цв.пок. 0,8, л. 9.0×107л, эоз. 8%, п. 2%, с. 63%, лимф. 27%, мон. 7%, СОЭ 12 мм/ч. Анализ мочи без особенностей. Диастаза мочи 4 ед, сахар крови 4,75 ммоль/л, ЭКГ — диффузные дистрофические изменения миокарда, гипертрофия левого желудочка. При УЗИ органов брюшной полости и мочевыводящих путей патологических изменений не выявлено.

Установлен диагноз: «Острый аппендицит».

Больная оперирована через 2 часа после поступления в клинику (Мехманов А.) под эндотрахеальным наркозом с управляемым дыханием. Доступом Дьяко-нова-Волковича вскрыта брюшная полость. При этом обнаружено небольшое количество серозного выпота. К ране предлежит большой сальник. В рану выведена слепая кишка с прилежащим к нему рыхлым инфильтратом, в образовании которого принимает участие большой сальник, слепая кишка и петли подвздошной кишки (периаппендикулярный инфильтрат). Большой сальник отделён тупым способом. При этом обнаружен пальцевидно утолщённый червеобразный отросток длиной 7 см синюшно-жёлтого цвета с фибрин-ным налётом (рис. 1). Заподозрен карциноид червеобразного отростка. Произведена ревизия прилегающих участков брыжейки тонкой и слепой кишки, лимфоузлы не увеличены. Выполнена типичная аппендэктомия. Гистологическое исследование препарата — карциноид червеобразного отростка (рис. 2).

Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление раны первичное. Больная выписана 18.07.2010 г. для дальнейшего амбулаторного наблюдения в удовлетворительном состоянии. Осмотрена через 3 месяца — чувствует себя хорошо, жалоб не предъявляет.

60

Вестник экстренной медицины, 2011, № 2

www.sta.uz

Карциноид червеобразного отростка

Рис. 1. Макропрепарат. Червеобразный отросток длиной 7 см, пальцевидно утолщён, местами очаговые субсерозные кровоизлияния, d=3 см (а). На разрезе желтоватого цвета, в просвете множественные узлообразные образования размерами-от 0,5 до 1,0 см плотноэластической консистенции (б).

Литература

1. Бирюков Ю.В., Гриднева В.В. Карциноиды желудочно-кишечного тракта. Хирургия 2000; 5: 67-72.

2. Гусейнов А.Х., Гачабеков Э.Я., Алиев И.А. Карциноид червеобразного отростка. Хирургия 2010; 5; 57-58.

3. Калитевский П.Ф. Болезни червеобразного отростка. М 1970.

4. Комментарии редколлегии на статью Гусейнова А.Х. и др. Хирургия 2010; 5; 58.

5. Руководство по патологоанатомической диагностике опухолей человека. Под ред. акад. АМН Н.А.Краевского, А.В.Смольянникова и Д.С.Сарки-сова. М 1982; 511.

Рис. 2. Гистологическое исследование: слои стенки червеобразного отростка (подслизистая, мышечная и серозная) атрофичные, инфильтрация атипичных мономорфных клеток. Окраска гематоксилином и эозином. Ув.: об.15, ок.40.

ЧУВАЛЧАНГСИМОН УСИМТАНИНГ КАРЦИНОИДИ

А.М.Мехманов, А.Р.Мамталиев, М.М.Хайдаров, А.С.Пакирдинов, С.Кутликов, А.А.Мехманов Андижон давлат тиббиёт институти

Клиник амалиётдан кузатув — 69 ёшар аёлдаги чувалчангсимон усимтанинг карциноиди ёритилган. Бемор шифохонага уткир аппендицитнинг типик клиникаси билан мурожаат килган. Чувалчангсимон усимтанинг карциноиди операция вактида аникланган булиб, диагноз гистологик текширув-ларда тасдикланган. Типик аппендэктомия бажарил-ган. Амалиётдан сунги давр асоратсиз кечган, 3 ой-дан сунг кайта курикда карциноид рецидиви белги-лари аникланмаган.

Контакт: Мехманов А.М.

110000, Республика Узбекистан,

Андижан, ул. А.Фитрата, д. 229а, кв. 22.

www.sta.uz

БИОБИШПСИ tibbiyot axborotnomasi, 2011, № 2

61

Карциноидные опухоли ЖКТ — причины, симптомы, диагностика и лечение, прогноз

Карциноидные опухоли ЖКТ – потенциально злокачественные новообразования из группы нейроэндокринных опухолей, поражающие различные отделы пищеварительного тракта — от желудка до прямой кишки. Проявляются болями, ощущением переполнения желудка, тошнотой, рвотой, запорами и диареей. У некоторых пациентов возникает карциноидный синдром, возможны кишечная непроходимость и желудочно-кишечные кровотечения. Диагноз устанавливается с учетом жалоб, истории болезни, данных осмотра, инструментальных исследований и лабораторных анализов. Лечение – операция (резекция пораженного участка или гемиколэктомия), симптоматическая терапия.

Общие сведения

Карциноидные опухоли ЖКТ – неоплазии из клеток диффузной нейроэндокринной системы (апудоцитов), расположенных в желудке и кишечнике. Отличаются относительно медленным ростом, но склонны к метастазированию, поэтому рассматриваются как потенциально злокачественные. Чаще развиваются на четвертом или пятом десятилетии жизни. Причины возникновения не установлены, в некоторых случаях прослеживается связь с синдромом Вернера (мутацией гена супрессии опухолей, расположенного в 11 хромосоме).

Согласно статистическим данным, карциноидные опухоли ЖКТ составляют 0,4-1% от общего количества неоплазий ЖКТ и 60-70% от общего числа карциноидов. Могут локализоваться в разных отделах желудочно-кишечного тракта. В тонкой кишке располагается 39% новообразований этого типа, в аппендиксе – 26%, в прямой кишке – 15%, в толстой кишке – от 1 до 5%, в желудке – от 2 до 4%. Остальные карциноиды локализуются за пределами желудочно-кишечного тракта, в бронхах, печени и поджелудочной железе. У 20% больных карциноидными опухолями ЖКТ выявляются другие неоплазии желудка и кишечника. Лечение проводят специалисты в сфере онкологии, абдоминальной хирургии и гастроэнтерологии.

Карциноидные опухоли ЖКТ

Классификация карциноидных опухолей ЖКТ

Наиболее популярным делением неоплазий данной группы является классификация, составленная с учетом особенностей эмбриогенеза. Выделяют три группы карциноидов ЖКТ:

• Новообразования из передних отделов пищеварительной трубки (расположенные в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке). Отличаются низким содержанием серотонина. Иногда выделяют АКТГ и 5-окситриптофан. Могут метастазировать в кости. Аргентафинная реакция отрицательная.




• Карциноидные опухоли ЖКТ из средних отделов пищеварительной трубки (расположенные в тонком кишечнике и правых отделах толстого кишечника). Отличаются высоким содержанием серотонина. Секреция АКТГ наблюдается редко. Обычно не склонны к метастазированию. Аргентафинная реакция положительная.




• Неоплазии из задних отделов пищеварительной трубки (расположенные в поперечной ободочной кишке и нижележащих отделах кишечника, включая прямую кишку). Редко продуцируют АКТГ и серотонин. Могут давать метастазы в кости. Аргентафинная реакция отрицательная.

С учетом уровня дифференцировки клеток и степени злокачественности также выделяют три группы карциноидных опухолей ЖКТ:

• С высоким уровнем дифференцировки клеток, протекающие доброкачественно




• С высоким уровнем дифференцировки клеток и низкой степенью злокачественности




• С низким уровнем дифференцировки клеток и высокой степенью злокачественности.

С учетом наличия или отсутствия карциноидного синдрома различают две группы карциноидных опухолей ЖКТ: функционирующие и нефункционирующие. Функционирующие неоплазии составляют 30-50% от общего количества карциноидов. Диагностируются проще нефункционирующих благодаря наличию характерных симптомов (приливов, диареи и т. д.). Нефункционирующие карциноидные опухоли ЖКТ склонны к бессимптомному или малосимптомному течению, зачастую обнаруживаются только при развитии осложнений (кровотечений, кишечной непроходимости) или нарушении функций других органов вследствие отдаленного метастазирования.

Симптомы карциноидных опухолей ЖКТ

Карциноиды желудка

Карциноиды желудка – редко встречающиеся карциноидные опухоли ЖКТ. По течению нередко напоминают язвенную болезнь желудка, могут проявляться изжогой и болями в эпигастральной области. Возможна диарея. В отдельных случаях наблюдаются желудочные кровотечения, сопровождающиеся меленой или кровавой рвотой. Карциноидный синдром развивается редко. Дифференцируют четыре типа таких опухолей, различающихся по клиническому течению, уровню злокачественности, наличию или отсутствию других патологических состояний.

Первый тип составляет около 70% от общего количества карциноидов желудка. Ассоциирован с пернициозной анемией, одним из симптомов которой является желудочная ахилия. Повышение риска развития карциноидов при пернициозной анемии обусловлено постоянной стимуляцией слизистой оболочки желудка гастрином с последующим увеличением количества эндохромафинных клеток. При проведении эндоскопии обычно обнаруживается несколько мелких новообразований. Риск инвазии незначительный. Метастазы в печени и лимфоузлах выявляются редко. Прогноз благоприятный.

Второй тип карциноидных опухолей ЖКТ данной локализации выявляется при множественной нейроэндокринной неоплазии. Составляет 8% от общего количества карциноидов желудка. Опухоли обычно не превышают 1 см в диаметре, множественные, располагаются в дне и теле желудка. Характерен высокий уровень дифференцировки клеток, медленный рост и низкая склонность к инвазии. Наряду с карциноидом, у пациентов выявляются другие новообразования, расположенные в железах внутренней секреции. Летальный исход наблюдается очень редко.

Третий тип карциноидных опухолей ЖКТ развивается при отсутствии других патологических состояний (МЭН-1, пернициозной анемии). Составляет 20% от общего числа карциноидов желудка. Уровень гастрина в норме. Опухоли обычно одиночные, крупные. Характерны агрессивный рост и высокая вероятность метастазирования. Средняя пятилетняя выживаемость составляет менее 75%. Четвертый тип карциноидных опухолей ЖКТ – мелкоклеточные низкодифференцированные карциномы. Быстро растут, рано метастазируют. У большинства пациентов возможно только паллиативное лечение, средняя продолжительность жизни с момента постановки диагноза составляет около 8 месяцев.

Карциноиды тонкого кишечника

Для карциноидов тонкого кишечника характерен высокий уровень дифференцировки клеток. Средний возраст пациентов на момент первого обращения к врачу составляет около 60 лет. Неоплазии чаще локализуются в дистальном отделе тощей кишки или в подвздошной кишке, могут быть как одиночными, так и множественными. При карциноидных опухолях ЖКТ размером более 2 см всегда выявляется метастазирование в печень, регионарные лимфоузлы и брыжейку тонкой кишки.

У 50% пациентов заболевание протекает бессимптомно. У остальных больных отмечается достаточно неопределенный кишечный дискомфорт (периодические боли в животе, ощущение вздутия). Карциноидный синдром возникает всего в 5% случаев. Как правило, развивается на поздних стадиях болезни и свидетельствует о наличии метастазов. Карциноидные опухоли ЖКТ большого размера могут становиться источником кровотечений и причиной развития кишечной непроходимости. До пяти лет с момента выявления карциноида удается дожить 58% больных.

Карциноиды толстого кишечника

Карциноиды аппендикса – часто встречающиеся карциноидные опухоли ЖКТ. Нередко развиваются раньше аналогичных новообразований других локализаций (в возрасте до 40 лет). Более чем в 70% случаев страдают женщины. Могут протекать бессимптомно. Иногда клиническая картина напоминает хронический аппендицит. Часть опухолей становится случайной находкой при исследовании аппендикса, удаленного в связи с подозрением на острый аппендицит. Течение благоприятное. Средняя пятилетняя выживаемость превышает 90%.

Карциноиды ободочной кишки встречаются редко, являются самыми злокачественными карциноидными опухолями ЖКТ. Обладают высокой склонностью к метастазированию в лимфоузлы и отдаленные органы. Поражают преимущественно пациентов пожилого возраста. Чаще диагностируются у женщин. Обычно проявляются болями в животе. Почти у 40% больных при пальпации обнаруживается опухолевидное образование. Карциноидные опухоли ЖКТ могут достигать больших размеров (5 см и более), иногда становятся причиной развития обтурационной кишечной непроходимости. Карциноидный синдром наблюдается редко даже при метастатическом поражении печени.

Карциноиды сигмовидной и прямой кишки обычно представляют собой небольшие новообразования трабекулярного строения. Часто протекают бессимптомно. Могут проявляться запорами, ощущением неполного опорожнения кишечника, примесями крови и слизи в каловых массах. Возможны кровотечения. Отмечается частое отдаленное метастазирование. Карциноидный синдром развивается редко. Прогноз неблагоприятный.

Диагностика карциноидных опухолей ЖКТ

Из-за частого бессимптомного течения и низкой частоты развития карциноидного синдрома диагностика этой патологии может быть затруднительной. В 20-25% случаев диагноз карциноидной опухоли ЖКТ выставляется только по результатам аутопсии или гистологического исследования материала после проведения хирургического вмешательства в связи с другим диагнозом (например, после аппендэктомии при подозрении на острый аппендицит). Опухолевидные образования выявляют, используя УЗИ, КТ и МРТ брюшной полости.

При поражении желудка и толстой кишки осуществляют гастроскопию и колоноскопию. В ряде случаев карциноидную опухоль ЖКТ удается подтвердить на основании лабораторных исследований (повышения уровня 5-оксииндолуксусной кислоты в моче и 5-гидрокситриптамина в моче). Для выявления метастазов назначают КТ и УЗИ печени, рентгенографию и сцинтиграфию костей скелета и другие исследования. Дифференциальный диагноз проводят с другими онкологическими процессами, хроническим гастритом, острым и хроническим аппендицитом, геморроем и прочими заболеваниями с аналогичной симптоматикой (в зависимости от расположения карциноида).

Лечение карциноидных опухолей ЖКТ

Методом выбора является радикальное хирургическое вмешательство. Объем операции определяется локализацией и распространенностью новообразования. При небольших доброкачественно текущих карциноидах желудка возможно эндоскопическое удаление карциноидной опухоли ЖКТ, при агрессивных неоплазиях объем вмешательства может расширяться до гастрэктомии. При карциноидах тонкого кишечника выполняют резекцию кишки вместе с участком брыжейки и регионарными лимфоузлами.

При доброкачественных новообразованиях аппендикса проводят аппендэктомию, при распространенных злокачественных – правостороннюю гемиколэктомию. При опухолях толстого кишечника осуществляют гемиколэктомию. При одиночных метастазах в печень возможна резекция органа. При множественном метастатическом поражении печени могут использоваться криодеструкция, радиодеструкция или эмболизация печеночных артерий. По показаниям назначают симптоматическую терапию. Химиотерапия при карциноидных опухолях ЖКТ малоэффективна и назначается только при распространенных процессах.

Компетентно о здоровье на iLive

Карциноид (аргентаффинома, хромаффинома, карциноидная опухоль, опухоль АПУД-системы) — редко встречающаяся нейроэпителиальная гормонально-активная опухоль, продуцирующих в избыточном количестве серотонин. Карциноиды образуются в кишечных криптах из кишечных аргентаффиноцитов (клетки Кульчицкого), которые относятся к диффузной эндокринной системе.

Опухоль встречается с частотой 1:4000 населения, а по данным паталогоанатомических исследований частота карциноидных опухолей составляет 0.14%. Карциноидные опухоли могут обнаруживаться почти во всех органах и тканях. Карциноид составляет 5-9% всех опухолей желудочнокишечного тракта. По данным А. В. Калинина (1997) карциноид локализуется в червеобразном отростке в 50-60% случаев, в 30% — в тонкой кишке. Значительно реже карциновд локализуется в поджелудочной железе, бронхах, желчном пузыре, яичниках и других органах.

Наибольшее количество серотонина продуцируют карциноиды, локализующиеся в тощей, подвздошной и правой половине толстой кишки. При локализации карциноида в желудке, поджелудочной железе, 12-перстной кишке, бронхах количество серотонина, продуцируемое опухолью, значительно меньше.

Впервые О. Lubarsch в 1888 г. дал патологоанатомическое описание опухолевых образований, происходящих из этих клеток, впоследствии названных аргентаффинными.

Название «карциноид» предложено S. Oberndorfer в 1907 г. для обозначения опухоли кишечника, имеющей сходство с раковой опухолью (карциномой), но отличающейся от нее меньшей злокачественностью. Эти опухоли составляют 0,05-0,2% всех злокачественных новообразований и 0,4-1% всех неоплазм желудочно-кишечного тракта. Около 1-3% из них локализуется в толстой кишке, в ряде случаев — в червеобразном отростке. Так, по данным J. Arid, в 5-8% червеобразных отростков, удаленных по поводу хронического аппендицита, гистологически выявляется аргентаффинома. По статистике F. W. Sheely и М. Н. Floch (1964), охватывающей 554 описания злокачественных опухолей тонкой кишки, в 65 случаях (11,7%) наблюдались карциноиды, которые чаще локализовались в дистальном отрезке подвздошной кишки. Описаны карциноиды прямой кишки. Встречаются эти опухоли в бронхах, поджелудочной железе, печени, желчном пузыре, предстательной железе. Они бывают в любом возрасте, изредка в детском и юношеском (средний возраст больных с этой патологией 50-60 лет), приблизительно одинаково часто у мужчин и женщин.

Карциноиды — относительно медленно растущие опухоли. Поэтому вследствие длительного отсутствия местных симптомов, объясняемого в первую очередь малым размером опухолей и их медленным ростом, карциноиды долгое время считались «едва ли не невинными разрастаниями слизистой оболочки кишечника, случайной находкой во время операции или вскрытия». Позже была доказана злокачественность опухоли, которая при локализации в тонкой кишке дает метастазы в 30-75% случаев. При карциноидах толстой кишки в 70% случаев выявляют метастазы; 5-летняя выживаемость составляет 53%. Наиболее часто описывают единичные и множественные метастазы карциноида в регионарные лимфатические узлы, брюшину, различные отделы кишки и печень.

Опухоль, как правило, располагается в подслизистом слое кишки и растет в направлении мышечного и серозного слоя; размеры ее обычно невелики, диаметр чаще варьирует от нескольких миллиметров до 3 см. На разрезе ткань опухоли имеет желтый или серо-желтый цвет, отличается большим содержанием холестерина и других липидов, плотная. При карциноиде нередко происходит утолщение и укорочение створок трехстворчатого клапана и клапана легочной артерии и как следствие — клапанный порок, мышечная гипертрофия и дилатация правого желудочка.

При гистологическом исследовании определяется характерное строение карциноидной опухоли. В цитоплазме клеток двоякопреломляющие липиды и, что особенно характерно, зерна, содержащие серотонин, выявляемые гистологически с помощью хромаффинной и аргентаффинной реакций.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Карциноид

В человеческом организме есть такие клетки, которые «специализируются» на выработке различного типа биологических веществ, гормонов. Под воздействием негативных факторов из нейроэндокринных клеток может образоваться опухоль под названием карциноид. Чаще всего местом ее локализации является желудочно-кишечный тракт, а именно желудок или подвздошная кишка. В зоне риска также находится желчный пузырь, легкие, поджелудочная железа.

Внимание! Сама по себе опухоль относится к доброкачественным, однако вероятность того, что она может образовывать вторичные очаги в других органах, тканях, все же присутствует. Еще одной особенностью карциноида желудка является то, что патологическое образование является биологически активным. Это означает, что оно способно вырабатывать биологически активные вещества, причем в больших количествах.

Причины недуга

Если состояние вашего здоровья вдруг ухудшилось, а симптомы оцениваются как стойкие, то, как можно скорее следует обратиться к врачу. Это может быть хирург, онколог или эндокринолог. Любой из них знает, что нужно делать, чтобы поставить точный диагноз и какие предпринять меры.

Карциноид червеобразного отростка образуется из нейроэндокринных клеток

Причины онкологического заболевания до конца не ясны, но все зависит в какой-то степени от локализации патологического образования. Если говорить в общем, то карциноид легкого, так же, как и прямой кишки, образуется в результате мутации ДНК-клеток. Они начинают неконтролируемо расти, размножаться. В свою очередь нормальные клетки, имеющие определенный жизненный цикл, просто погибают. С течением времени мутированные единицы строения накапливаются, образуя тем самым опухоль. Еще раз хотелось бы подчеркнуть, что ее опасность заключается в предрасположенности к образованию вторичных очагов, прорастанию здоровых тканей.

Врачи не могут дать однозначный ответ, что является причиной карциноида червеобразного отростка, но они уверены, что образуется она из нейроэндокринных клеток. Такие рассредоточены по всему телу, поэтому и опухоль может образоваться в любой его части. Такие единицы строения получили свое название по причине того, что одновременно выполняют функции нервных и эндокринных клеток. Есть еще такое понятие как факторы риска заболеваемости. К ним относится пожилой возраст, принадлежность к полу, наследственная предрасположенность.

Симптоматика

Карциноид прямой кишки, так же, как и других органов, на протяжении длительного времени протекает бессимптомно. Как показывает практика, онкологическое заболевание обнаруживается случайно, чаще в ходе компьютерной или магнитно-резонансной томографии, рентгена и УЗИ. По мере своего развития, любое заболевание начинает проявляться. Карциноид бронха может проявляться приступами покраснения кожных покровов на лице, верхней половины туловища. Это сопровождается жаром, учащением сердечных сокращений, снижением артериального давления, одышкой.

Важно! Описанные симптомы зачастую возникают после приема пищи, если человек оказался в стрессовой ситуации или чрезмерно употребил алкоголь.

Карциноид прямой кишки на протяжении длительного времени протекает бессимптомно

Если на протяжении длительного времени не лечить типичный карциноид легкого, появляются симптомы, свидетельствующие об увеличении опухоли в размерах. Речь идет о болях в животе, кровотечении в желудочно-кишечном тракте, кишечной непроходимости. Еще одним признаком заболевания является ателектаз. Это когда происходит уменьшение в объеме органа дыхания, что имеет место при наличии опухоли в легочной ткани. При карциноиде аппендикса (так называется червеобразный отросток) клиническая картина очень схожа с хронической формой его воспаления. Инкубационный период может длиться 5-10 лет, отсчет начинается с момента появления новообразования.

Почему нужно вовремя лечить рак?

Ни для кого не секрет, что онкологические заболевания являются смертельно опасными. Если углубиться в этот вопрос, можно понять, что главным осложнением, к примеру, карциноида кишечника, является высокий риск образования вторичных очагов патологического процесса, причем в абсолютно здоровых органах или тканях. Лечение в этом случае оказывается проблемным. Более того, если болезнь обнаружена на последней стадии, консервативное лечение может оказаться безрезультатным.

Внимание! Каждый должен для себя уяснить, что несвоевременное обращение за медицинской помощью или отказ от оперативного вмешательства может стоить ему жизни. Чем больше вы тянете, тем меньше шансов на скорое выздоровление.

Диагностические процедуры

С помощью компьютерной томографии проводят диагностику

При появлении симптомов недомогания, разумный человек, не желающий себе зла, должен обратиться к врачу. Если возникает подозрение на карциноид, тот направляет пациента на комплексное обследование, но только после того, как проанализирует жалобы больного, его анамнез жизни и определит наследственную предрасположенность. Не обходится также без общего осмотра обратившегося.

Что касается инструментальной диагностики, она обеспечивается посредством использования УЗИ (удается диагностировать опухоль размером от 1 до 2 см). Сюда же относится компьютерная томография и магнитно-резонансная. Эти высокоточные исследования позволяют обнаружить патологическое образование размером минимум 0,5 см. Ценную информацию можно получить при подозрении на карциноид, если провести эндоскопическое исследование органов пищеварения в виде полого мешка и системы кишок. Диагностика никогда не обходится без лабораторных исследований в виде анализа крови, мочи. Внимание обращается на изменения в составе физиологической жидкости, характерные для воспалительных процессов.

Способы борьбы с раковым заболеванием

При обнаружении карциноида кишечника врач приступает в подбору методики лечения. Основной и самой эффективной при таком заболевании является хирургическая операция, направленная на удаление новообразования. В случае с кишечником осуществляется резекция правой/левой половины органа. Операция подразумевает последующее наложение межкишечного анастомоза, что необходимо для восстановления функции кишечника.

Если имеют место одиночные метастазы в печени, тогда врач принимает решение о проведении частичного удаления пищеварительной железы. Это означает, что определяется поврежденный сегмент и «вырезается». При наличии множественных метастаз предпринимается такая мера, как эмболизация печеночных артерий. К дополнительным методикам также относится криодеструкция опухоли, использование радиочастот. Однако нельзя не отметить, что эффективность этих двух способов воздействия, а также вероятность осложнений, на сегодня изучены недостаточно.

Хирургическая операция при карциноиде является Основной и самой эффективной

К эффективным способам борьбы с раковыми клетками относится химиотерапия. Но! В случае в карциноидом она оценивается как малоэффективная. Улучшение прогноза отмечается при назначении некоторых препаратов с химическим составом, но их применение ограничивается по причине сильного проявления побочных эффектов, таких как тошнота, рвота, осложнения на почки, функционирование системы кроветворения. Лекарственная терапия в условиях описанного заболевания заключается в применении аналогов соматостатина, часто они комбинируются с интерфероном. Такой подход обеспечивает купирование симптомов рака, уменьшение скорости увеличения опухоли в размерах.

Внимание! Патологические образования из нейроэндокринных клеток характеризуются нечувствительностью не только к химиотерапевтическим препаратам, но и к облучению.

Как обеспечить профилактику, какие прогнозы?

Что касается прогноза описываемого заболевания, то в целом он оценивается как благоприятный. Особенно это касается случаев, когда опухоль удалось обнаружить на начальной стадии образования, в организме не успели образоваться вторичные очаги ракового процесса, а также было осуществлено благополучное радикальное оперативное вмешательство.

Нельзя сказать, что есть какой-то специфический способ предотвратить болезнь. Рекомендации врачей больше имеют общий характер, но прислушиваться к ним и придерживаться советов все же стоит. Чтобы не оказаться в зоне риска, старайтесь уделять много внимания укреплению своего иммунитета, рациональному и сбалансированному питанию. Рекомендуется избегать психоэмоциональных нагрузок, потому что часто именно они оказываются пусковым механизмом для различных патологических процессов.

бокалоклеточных карциноидов приложения

бокаловидно-карциноидные опухоли (GCC) — это редкая подгруппа нейроэндокринных опухолей, происходящих почти исключительно из аппендикса. Опухоль чаще всего проявляется на пятом или шестом десятилетии с клинической картиной аппендицита или, в запущенных случаях, опухолью в брюшной полости, связанной с болью в животе. Гистологически опухоли чаще всего положительны на хромогранин А и синаптофизин, однако менее гомогенны, чем на классические карциноиды аппендикса.Злокачественный потенциал выше, чем у классических карциноидов аппендикса, из-за местного распространения и отдаленных метастазов на момент постановки диагноза, а маркеры пролиферации (индекс Ki67) могут определять прогноз. Сцинтиграфия октреотидных рецепторов обычно дает отрицательные результаты, в то время как КТ / МРТ могут быть полезны. Хромогранин А обычно отрицательный, и можно использовать другие биомаркеры, связанные с муцинозным компонентом или опухолью (CEA, CA-19-9 и CA-125). Хирургическое вмешательство является основным методом лечения аппендэктомии и правой гемиколэктомии, в то время как пациентов с диссеминированным заболеванием следует лечить химиотерапией.Общая 5-летняя выживаемость составляет примерно 75%. Диагностика и лечение опухолей GCC должны быть ограничены центрами NET с большим объемом, чтобы накопить знания и улучшить выживаемость пациентов с GCC NET. Целью данной статьи является обновление эпидемиологии, клинических проявлений и диагностических маркеров, включая индекс Ki67, лечение и выживаемость.

1. Введение

Карциноиды бокаловидных клеток (GCC) — это, в отличие от нормальных карциноидов, смешанные опухоли с частично нейроэндокринной дифференцировкой и частично морфологией бокаловидно-клеточного типа [1–3], а GCC являются синонимами аденокарциноидов, бокаловидно-клеточных опухолей, и муцинозные аденокарциноиды.Предполагается, что они возникают из мультипотенциальных стволовых клеток в основании крипт слизистой оболочки кишечника. Клетки часто окрашиваются слабо положительно на нейроэндокринные опухолевые маркеры хромогранина А и синаптофизина, по крайней мере, в очаговых областях, и одновременно продуцируют муцин, как и колоректальные аденокарциномы [4–7].

Карциноиды бокаловидных клеток были впервые описаны в 1974 г. как отдельная группа под названием карциноиды бокаловидных клеток Subbuswamy et al. [8]. Они описали двенадцать опухолей аппендикса, гистологические признаки которых отличались как от аденокарциномы, так и от обычного карциноида аппендикса.Они описали основной тип клеток как очень похожий на нормальные бокаловидные клетки в эпителии кишечного тракта, но обнаружили значительное количество панетных и аргентафиновых клеток в некоторых опухолях [8]. До этого сообщения о подобных случаях были опубликованы в 1969 г. Gagné et al. [9], где они описали три опухоли аппендикса, но обнаружили общие черты, которые они сочли необычными. Среди прочего, этими общими чертами была ассоциация гнезд, богатых энтерохромаффинными клетками, со слизью, секретирующей железистые структуры [9].

GCC почти всегда встречаются в аппендиксе, но иногда могут быть обнаружены в других частях желудочно-кишечного тракта [10, 11]. Уотсон и Альгуасил-Гарсия описали еще в 1987 году одиннадцать пациентов со смешанной карциномой клеток крипт, которая аналогична GCC. У шести из них была первичная опухоль аппендикса, у пяти — опухоли желудочно-кишечного тракта. Из этих пяти пациентов у одного из них была опухоль, расположенная в подвздошной кишке, у двух из них были опухоли, расположенные в толстой кишке, и у последних двух пациентов были опухоли, расположенные в прямой кишке [11].Недавно Gui et al. изучили литературу, касающуюся локализации GCC вне аппендикса, и обнаружили, что истинный первичный вне аппендикулярный GCC встречается крайне редко [10].

В данной статье мы обновляем информацию о недавнем статусе GCC с акцентом на эпидемиологию, клинические проявления, диагностические маркеры, лечение и выживаемость.

2. Классификация

Согласно Tang et al., GCC может быть классифицирован как типичный GCC (, группа A, ) и аденокарцинома ex-GCC на основе гистологических особенностей в первичном месте опухоли.Группа аденокарциномы ex-GCC может быть далее разделена на тип клеток с печатным кольцом (, группа B, ) и низкодифференцированный тип аденокарциномы (, группа C, ). Классификация основана только на морфологических признаках первичного участка, то есть приложения. Группа A имеет четко очерченные бокаловидные клетки, расположенные в кластеры или связный линейный узор, минимальную цитологическую атипию, минимальную десмоплазию или ее отсутствие, минимальное архитектурное искажение стенки отростка и дегенеративные изменения с внеклеточным муцином приемлемы. Группа B имеет бокаловидные клетки или клетки-перстни, расположенные в нерегулярные большие скопления, но отсутствие сливающихся слоев клеток, дискогезивный одиночный файл или паттерн инфильтрации одиночных клеток, значительная цитологическая атипия и десмоплазия и связанное с ними разрушение стенки аппендикса. Группа C имеет по крайней мере очаговые свидетельства морфологии бокаловидных клеток, компонент (> 1 поле с низким увеличением или 1 мм ² ), который иначе не отличить от низкодифференцированной аденокарциномы, которая может проявляться как (а) формирование железы, (b) ) конфлюэнтные листы или клетки-печатки, или (c) недифференцированная карцинома [12].

Недавнее исследование Jiang et al. с 2012 г. показывает возможную связь между GCC и шистосомозом, который является единственным выявленным на сегодняшний день потенциальным фактором риска GCC [13]. Они исследовали образцы аппендикса от 3 пациентов с комбинированным GCC и аппендикулярным шистосомозом, 6 пациентов только с GCC, 12 пациентов только с аппендикулярным шистосомозом и 12 пациентов с нормальным аппендиксом. В этом исследовании их результаты предполагают, что аппендикулярный шистосомоз связан как с повышенной пролиферацией, так и с нейроэндокринной дифференцировкой плюрипотентных клеток крипт слизистой оболочки, и, таким образом, он может способствовать развитию GCC [13].Однако эти данные должны быть подтверждены другими исследовательскими группами.

3. Эпидемиология

Карциноиды бокаловидных клеток считаются отдельным субъектом опухолей аппендикса и встречаются в 0,3–0,9% аппендэктомий, где они составляют 35–58% всех новообразований аппендикса [4, 14, 15] и менее. чем 14% всех злокачественных опухолей аппендикса [16]. Таким образом, GCC чрезвычайно редки и в период 1973–2001 гг. С частотой около 0,05 / 100 000 в год по сравнению с эндокринными опухолями аппендикса с частотой 0.63/1 000 000 в год в базе данных SEER.

Чаще всего они наблюдаются у пациентов в возрасте от пятидесяти до шестидесяти лет со вторым пиком в семидесятые годы [2, 16, 17], но McCusker et al., Опубликовали крупнейшее исследование первичных злокачественных новообразований аппендикса, включая GCC описал большой разброс в возрасте от 18 до 89 лет [16]. В целом это на 20-40 лет позже возрастного пика классических нейроэндокринных опухолей аппендикса.

Они чаще встречаются в кавказской популяции, чем в любой другой группе [16].Некоторые исследования предполагают разницу в возрасте на момент постановки диагноза в зависимости от того, является ли опухоль локализованной или диссеминированной, и с более высоким возрастом на момент постановки диагноза при диссеминации по сравнению с локализованным заболеванием [2].

Существуют разногласия по поводу того, имеют ли GCC предпочтения в отношении пола. Некоторые исследования выявили повышенную частоту среди женщин [12, 17], тогда как другие не обнаружили разницы в распространенности между мужчинами и женщинами [16, 18]. McCusker et al., Которые провели популяционное исследование на основе базы данных SEER, 1973–1998, которое также является крупнейшим на сегодняшний день исследованием с 227 пациентами GCC, не обнаружили разницы в распространенности в зависимости от пола с 52% мужчин и 48% женщин. [16].Поэтому общее впечатление таково, что гендерное распределение у пациентов с GCC одинаковое.

4. Клиническая картина

До 60% пациентов обращаются с острым аппендицитом, когда GCC обнаруживается случайно в связи с операцией по поводу острого аппендицита [17, 19]. Следовательно, в отличие от классических карциноидов отростка, которые встречаются гораздо чаще и часто обнаруживаются в виде отдельных опухолей на верхушке отростка, аденокарциноиды часто демонстрируют диффузное утолщение, охватывающее всю длину отростка или, альтернативно, только основание отростка [20 ].Это может вызвать закупорку просвета аппендикса, что является причиной аппендицита [21]. В случаях диссеминированного заболевания первичным симптомом часто является боль в животе, связанная с массой живота и потерей веса. Однако только одно исследование показало более высокую распространенность боли в животе в сочетании с пальпируемым образованием в качестве основного симптома по сравнению с симптомами аппендицита [12]. В этом исследовании, проведенном Tang et al., Из 63 пациентов с GCC большинство пациентов (63%) находились на продвинутой клинической стадии [12].

5. Диагноз

Большинству пациентов предстоит операция по поводу острого аппендицита, и диагноз устанавливается после патологического исследования воспаленного отростка. Здесь большинство GCC демонстрируют рассеянную положительность для хромогранина A и синаптофизина [4–6, 12] и положительную для CK20 и CEA [4, 5]. Это контрастирует с классическими карциноидами аппендикса, где чаще всего наблюдается однородное окрашивание как на хромогранин А, так и на синаптофизин. Индекс пролиферации Ki-67, который важен для злокачественного потенциала нейроэндокринных опухолей, был тщательно изучен в исследовании Tang et al.Они разделили пациентов с GCC на 3 группы в соответствии с гистологией; группы A, B и C соответственно и показали, что средний индекс Ki-67 увеличивается внутри групп, и что выживаемость значительно снижается с увеличением индекса Ki67 [12]. Однако недавнее исследование изучило роль Ki-67 в прогнозе GCC [22]. Двенадцать опухолей GCC окрашивали MIB-1, моноклональным антителом к ​​Ki-67, для оценки их клеточной пролиферации и корреляции с клиническими и гистологическими параметрами.В заключение они обнаружили, что Ki-67 не имеет прогностического значения для GCC и, следовательно, не должен использоваться исключительно для определения лечения и хирургического подхода [22]. Другое исследование с 26 пациентами с GCC показало только средний индекс Ki67 в% (диапазон 2–13%) со значительно более высокими уровнями, чем у типичных карциноидных опухолей аппендикса, но исследование не сообщало о прогнозе или выживаемости [23]. Недавнее небольшое исследование продемонстрировало более высокий индекс Ki67 у пациентов с диссеминированным заболеванием (Ki67> 10–20%) по сравнению с индексом Ki67 менее 5% у пациентов с локализованным заболеванием [24].Alsaad et al. исследовали иммуноокрашивание Ki-67 (MIB-1) у 17 пациентов с GCC и наблюдали вариации от 0% до 75% с индексом> 2% в 41% опухолей GCC [25]. Однако они не обнаружили корреляции Ki-67 с прогнозом. Нам нужны более крупные исследования с более длительным периодом наблюдения, изучающие маркер пролиферации Ki67 как прогностический маркер у пациентов с GCC.

Большинство GCC локализованы в приложении; однако в случае диссеминированного заболевания, которое чаще встречается у женщин, часто поражаются яичники и брюшина (как карциноматоз).Напротив, метастазы в легкие и печень редки по сравнению с метастазами в эти места из классических кишечных карциноидных опухолей и аденокарцином [6, 11, 12, 18, 19, 26].

Распространенность метастазов при поступлении у пациентов с GCC высока и колеблется от 51% до 97%. Tang et al. наблюдали диссеминированное заболевание у 63% пациентов с GCC [12]. Это контрастирует с большим исследованием McCusker et al. И другими небольшими исследованиями с диссеминированным заболеванием у 17% –20% пациентов с GCC [16, 18, 27].Однако большинство исследований демонстрируют, что диссеминированное заболевание с метастазами чаще встречается у женщин, чем у мужчин [17, 28, 29].

Хромогранин А является наиболее важным биомаркером для диагностики классических нейроэндокринных опухолей. Однако у пациентов с GCC хромогранин A обычно отрицательный, и никаких специфических нейроэндокринных маркеров не наблюдается. Это может быть связано с отсутствием эндокринных секреторных гранул в клетках GCC и очевидно только по рассеянному или отсутствующему окрашиванию опухоли на хромогранин А.В небольшом исследовании плазменный хромогранин А и 5-HIAA в моче оценивались во время направления и в течение периода последующего наблюдения, и CgA был повышен только у двух из четырех пациентов с диссеминированным заболеванием [24]. У пациентов с диссеминированным заболеванием могут быть повышены эпителиальные маркеры и другие маркеры, относящиеся к муцинозному компоненту или опухоли. Рекомендуется использовать CEA, CA-19-9 и CA-125 при обращении и во время наблюдения [30]. Тем не менее, необходимы более масштабные прогностические исследования для оптимального использования биомаркеров у пациентов с GCC.

Опухоль и метастазы GCC трудно визуализировать с помощью изображений. Поскольку рецепторы соматостатина на бокаловидных клетках в целом редки или отсутствуют, сцинтиграфия рецепторов соматостатина (SRI) или сканирование Gallium-DOTANOC-PET обычно бесполезны [31]. Небольшое исследование с использованием сцинтиграфии октреотидных рецепторов у 15 пациентов показало минимальное поглощение в мезентериальных лимфатических узлах у двух из четырех пациентов с метастазами и было нормальным у двух других пациентов. Кроме того, сканирование I-123 MIBG было нормальным у всех пациентов, а сканирование FDG-PET, выполненное у двух пациентов с метастатическим заболеванием с помощью стандартной визуализации, было отрицательным у обоих пациентов [24].ФДГ-ПЭТ может быть полезен у пациентов с повышенной метаболической активностью и высоким индексом ki67 [32], но данные по пациентам с GCC немногочисленны, и нет никаких конкретных диагностических исследований изображений, ориентированных на GCC [33]. Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) обычно имеют низкую чувствительность к локальному распространению заболевания; однако эти методы визуализации могут использоваться для исключения метастазов в лимфатические узлы и печень [33]. Рекомендуется пожизненный скрининг на синхронные или метахронные злокачественные новообразования.Кроме того, может быть повышенный риск вторичных новообразований [19, 33].

6. Лечение

Лечение GCC основано на хирургическом вмешательстве, и в связи с его естественным течением и злокачественным характером рекомендации по лечению в целом аналогичны аденокарциномам кишечника. Локализованные опухоли I стадии можно лечить только аппендэктомией. Тем не менее, существуют разногласия относительно того, достаточно ли простой аппендэктомии для обеспечения радикальности, или же пациенты нуждаются в правой гемиколэктомии [12, 17, 18, 21, 34].На более высоких стадиях рекомендуется гемиколэктомия справа для взятия пробы из узлов, поскольку GCC показал повышенный риск метастазов в локальные лимфатические узлы [12]. Два исследования показали положительный эффект обширного хирургического вмешательства при инфильтративных опухолях при отсутствии поражения узлов и остаточной опухоли во время наблюдения [18, 35]. Однако другое исследование показало схожие 5-летние показатели выживаемости для пациентов с GCC, перенесших только аппендэктомию, и тех, кто перенес правую гемиколэктомию. Интересно, что база данных SEER показала, что только 42% пациентов с GCC получают правую гемиколэктомию [16, 19].Европейское общество нейроэндокринных опухолей (ENETS) и Североамериканское общество нейроэндокринных опухолей (NANETS) рекомендуют правую гемиколэктомию [33, 36], что также рекомендуется в недавнем исследовании [12]. Аналогичным образом, некоторые публикации предлагают профилактическое удаление яичников у женщин из-за высокой частоты метастазов в яичники [12]. Возраст пациентки, менопаузальный статус и планируемая беременность необходимо обсудить с пациенткой [30]. Небольшие исследования показали, что циторедуктивная хирургия с внутрибрюшинной химиотерапией (HIPEC) может быть вариантом у пациентов с GCC с перитонеальным карциноматозом [29, 37].В исследовании 2004 г. общая медиана выживаемости составила 18 · 5 месяцев (диапазон 3–95) у 22 пациентов с GCC, получавших циторедуктивную операцию и HIPEC [29]. Недавнее шведское исследование показало даже лучшую долгосрочную выживаемость со средней выживаемостью 30 месяцев (диапазон 9–38 месяцев) и 1-летней выживаемостью 80% и 20% через 3 года [38].

После операции рекомендуется последующее наблюдение с образцами крови и визуализацией (КТ или МРТ), в то время как роль ПЭТ-сканирования еще не выяснена. В отличие от классических нейроэндокринных опухолей аппендикса, определение CgA не рекомендуется.Вместо этого в качестве онкомаркеров предлагаются CEA, CA-125 и CA-19-9 [33], см. Выше.

При диссеминации во время постановки диагноза рекомендуется хирургическое удаление опухоли [14] с последующей адъювантной химиотерапией по схемам, аналогичным колоректальной аденокарциноме. Имеются сообщения о случаях применения стрептозотоцина и 5-ФУ или терапии на основе платины в сочетании с этопозидом, хотя могут также использоваться даже более агрессивные комбинации с использованием FOLFOX / FOLFIRI (5-фторурацил / лейковорин в сочетании с иринотеканом и оксалиплатином).Четких рекомендаций по выбору химиотерапии пока нет [17–19, 27]. В рекомендациях ENETS 2012 рекомендуется использовать комбинированный режим на основе 5-фторурацила в качестве терапии первой линии [33]. Однако нам нужно больше и больше исследований по режимам химиотерапии.

7. Прогноз

Суббусвами и др., Которые дали этому типу опухоли название GCC в 1974 году, полагали, что гистология и прогноз предполагают опухоль очень низкой степени злокачественности, сравнимую с поведением аргентинских и неаргентафиновых карциноидов приложение [8].Позже другие исследования показали худший прогноз. Злокачественный потенциал GCC выше, чем у классических карциноидов аппендикса, а некоторые из них даже имеют течение заболевания, аналогичное аденокарциномам желудочно-кишечного тракта [16, 17]. Однако точный гистогенез и причина злокачественного развития до сих пор неизвестны [2, 14, 29].

Большинство пациентов выживают в течение многих лет, и в большом исследовании McCusker et al. GCC связаны с 80% 5-летней выживаемостью и 65% 10-летней выживаемостью соответственно [16].В это исследование были включены 227 пациентов с GCC, и они обнаружили, что общее биологическое поведение GCC в их серии было промежуточным между поведением аденокарцином и карциноидных опухолей с точки зрения возраста на момент постановки диагноза, степени распространения заболевания на момент постановки диагноза и количества случаи поражения лимфатических узлов [16]. Этот приемлемый уровень выживаемости можно объяснить тем фактом, что большая часть GCC все еще локализована на момент постановки диагноза. В отличие от этого, Pham et al. только наблюдали 45% 5-летнюю выживаемость [17].В это исследование были включены 57 пациентов с GCC, и они обнаружили тенденцию к GCC чаще встречаться у женщин, и одновременно с этим у половины пациенток были метастазы в яичники во время первоначального обращения [17]. Tang et al., Которые провели исследование с 63 пациентами, разделили опухоли на 3 группы в соответствии с гистологией и обнаружили 5-летнюю выживаемость, которая снизилась со 100% до 0% от группы A к группе C соответственно [12]. . Таким образом, они пришли к выводу, что тщательная оценка морфологических характеристик GCC и соответствующая патологическая классификация имеют решающее значение для клинического ведения и прогнозирования результатов [12].Это, по-видимому, иллюстрирует, что, когда GCC обнаруживаются на ранней стадии с низким индексом Ki67, они имеют исход, аналогичный классическим нейроэндокринным опухолям аппендикса, в то время как пациенты с высоким индексом Ki67 и диссеминированным заболеванием на момент постановки диагноза имеют исход, аналогичный желудочно-кишечному. аденокарциномы [12, 33]. У пациентов с циторедуктивным хирургическим вмешательством и HIPEC раннее направление к специалистам по этим схемам лечения, по-видимому, улучшает прогноз [38].

8. Заключение

GCC — это редкий тип нейроэндокринной опухоли, и его следует диагностировать и лечить в крупных центрах NET, способных предложить междисциплинарный подход в соответствии с рекомендациями сообществ NET.Мы надеемся, что это может привести к международным многоцентровым клиническим испытаниям, расширить знания о GCC и, надеюсь, улучшить выживаемость пациентов с GCC в будущем (Таблица 1).

Благодарность

Хеннинг Грёнбек поддерживается фондом NOVO Nordisk Foundation.

.

Бубноклеточный карциноид аденокарциномы из приложения: два отчета о случаях

Бубноклеточный карциноид аденокарциномы — это редкая опухоль, случайно обнаруженная в образцах аппендицита. У большинства пациентов наблюдается острый живот, похожий на острый аппендицит. Здесь мы представляем два случая, которые были обнаружены случайно после операции. Мы даем краткое описание клинического и биологического поведения этой сущности.

1. Введение

Боковой клеточный карциноид является редкой опухолью и впервые был описан Gagne в 1969 году.Это необычная первичная опухоль аппендикса, характеризующаяся двойной нейроэндокринной и железистой дифференцировкой. Он имеет отличное биологическое поведение и отличается от муцинозного новообразования, карциноида аппендикса или аденокарциномы, происходящей из аппендикса. Здесь мы представляем два случая. Первый случай был ошибочно истолкован как карцинома желудочно-кишечного происхождения по двум причинам: (a) Отсутствие иммуногистохимического подтверждения нейроэндокринной дифференцировки в областях структуры крипт бокаловидных клеток (b) Наличие большого количества опухолевых клеток в муцине пулы, которые имитируют клетки-печатки и неопластические клетки кишечника.Случай 2 представлен типичной морфологической и иммуногистохимической картиной. Здесь мы обсуждаем клиническую картину, морфологические и иммуногистохимические паттерны, а также даем бумажный обзор биологических характеристик объекта.

2. Случай 1

Мужчина 49 лет поступил с острой болью в животе в течение одного дня. КТ показала расширение аппендикса из-за увеличенного утолщения слизистой оболочки и признаков скопления жира, прилегающего к мягким тканям. По впечатлению от острого аппендицита была произведена аппендэктомия.Патологически происходило формирование пула муцина с очагами морфологически мягких неопластических кишечных клеток (рис. 1 (а)) до низкодифференцированных гиперхроматических клеток с очаговыми кольцевидными клетками (рис. 1 (b)) в подслизистой оболочке и мышечном слое с хирургическим вмешательством. края, показывающие наличие опухолевых клеток. Наблюдались обширная лимфоваскулярная инвазия и невральная инвазия. Иммуногистохимические результаты CD56 и синаптофизина в аппендиксе были очень слабыми. Поскольку иммуногистохимические результаты не подтвердили карциноид бокаловидных клеток, мы подписали патологический отчет с карциномой и предложили врачам проверить желудочно-кишечный тракт, чтобы исключить любую желудочно-кишечную карциному с метастазами в аппендикс.После полного обследования не было обнаружено никаких других поражений желудочно-кишечного тракта, но была обнаружена первичная аденокарцинома легких (подтверждено иммуногистохимическими результатами: TTF-1 положительный, хромогранин A отрицательный, синаптофизин отрицательный и напсин A положительный для опухолевых клеток). Выполнена полная правосторонняя гемиколэктомия. Остаточные опухоли были обнаружены на мышечной стенке слепой кишки и серозном слое культи отростка (pT4aN0). Метастазов в регионарные лимфатические узлы не наблюдалось. Морфологически остаточная опухоль была подобна предыдущей, но было обнаружено скудное образование пула муцина и большее количество очагов карциноида бокаловидной крипты.Иммуногистохимические результаты показали CEA (+), CK7 (-), синаптофизин (+), CD56 (+), хромогранин A (+) и Ki-67 (40%). Итак, окончательным диагнозом была аденокарцинома, клеточный карциноид. После одного года клинического наблюдения рецидива опухоли не было.

3. Случай 2

Мужчина 64 лет жалуется на острую боль в животе в течение 2 дней. Фильм KUB показал фекальный материал и кишечные газы в желудочно-кишечном тракте. Патологически присутствовали очаговые клетки, похожие на перстень, смешанные с бокаловидными криптообразными клетками в подслизистом слое к субсерозному слою (Рисунки 1 (c) и 1 (d)).Наблюдались выраженная периневральная инвазия и лимфоваскулярная инвазия. Иммуногистохимические профили продемонстрировали двойную дифференцировку: CK7 (-), CK20 (+), CDX2 (+), CD56 (+), синаптофизин (+) и хромогранин (+) в опухолевых клетках. При клиническом обследовании в других областях опухолей не выявлено. Полная правосторонняя гемиколэктомия также не выявила остаточной опухоли. Окончательным диагнозом была аденокарцинома, клеточный карциноид. После одного года клинического наблюдения рецидива опухоли не было.

4. Обсуждение

Карциноид бокаловидных клеток, впервые описанный в 1969 г. Gagne et al., очень редкая опухоль, возникшая в аппендиксе [1]. Обычно это обнаруживается случайно на впечатлении от аппендицита. Опухоль обычно возникает из глубокой собственной пластинки аппендикса, с непрерывным распространением на подслизистый слой и мышечный слой, образуя концентрическое утолщение стенки отростка, что приводит к острому аппендициту.

Считается, что опухоль происходит из плюрипотентных стволовых клеток кишечных крипт с двойной дифференцировкой по наличию капель муцина и нейроэндокринных секреторных гранул, обнаруженных в опухолевых клетках [2].

Карциноид бокаловидной клетки обычно имеет несколько гистологических паттернов [3]. В нашем случае 1 было три разных образца, а в случае 2 — два. Reid et al. изучив 77 случаев, они также обнаружили, что ни один из случаев не имел чистой гистологической картины, и в каждом конкретном случае имелась смесь, по крайней мере, двух или более из этих паттернов [3]. Они упомянули паттерн, согласно которому образование стромального муцина смешивается с неопластическими клетками кишечника. Ng et al. обнаружили сосуществование бокаловидного карциноида и муцинозного новообразования и предположили, что общие опухолевые стволовые клетки с возможностью дифференцировки множественных клонов привели к различным гистологическим паттернам [4].Являются ли они последующими мутациями карциноида бокаловидных клеток или параллельными разными путями стволовых клеток? Мы предложили дополнительные исследования, чтобы подтвердить теорию.

Каково клиническое значение этих различных гистологических паттернов? Tang et al. классифицировали бокаловидноклеточный карциноид на три подгруппы [5]: чистый бокаловидноклеточный карциноид, аденокарцинома экс бокаловидноклеточный карциноид (тип клеток с перстневым кольцом) и аденокарцинома экс бокаловидно-клеточный карциноид (низкодифференцированный тип), и они обнаружили, хотя пациенты имели стадию TNM IV, чистый бокаловидноклеточный карциноид по-прежнему имеет очень хорошую выживаемость, в то время как плохо дифференцированный тип и тип клеток с печаткой показывают плохой прогноз.Taggert et al. обнаружили, что прогноз рака бокаловидных клеток отрицательно коррелирует с долей карциноматозных компонентов [1]. Распространение вне аппендикса, положительный край и стадия заболевания положительно коррелируют с прогнозом.

В клинической практике важно знать эти разные гистологические паттерны, и чтобы найти различные паттерны, которые будут обозначать прогноз, необходимо представить весь аппендикс. Поскольку иммуногистохимический результат нейроэндокринных маркеров будет отрицательным или будет окрашиваться только пятно [2], особенно в случаях с большим количеством аденокарциноматозного компонента [1], мы предположили, что нейроэндокринный маркер должен окрашивать более одного слайда опухоли, а образец окрашивания очагового пятна должен быть считается положительным для предприятия.Кроме того, бокаловидная карциноидная эксаденокарцинома обычно имеет целомический характер распространения по брюшине, особенно на поздней стадии; мы предположили, что если опухоли со структурой бокаловидных клеток были обнаружены патологически в брюшной полости, клинически проявляясь целомической диссеминацией, а не метастазами в твердые органы, можно включить дифференциальную диагностику объекта и провести клиническое вмешательство в аппендикс.

На ранней стадии (опухоль ограничена подслизистой оболочкой) достаточно только аппендэктомии.Если опухоль обнаружена на краю образца после аппендэктомии или опухоль на поздней стадии, предлагается правая гемиколэктомия. Пациентам женского пола из-за высокой вероятности двустороннего поражения яичников рекомендуется профилактическая двусторонняя сальпингоофорэктомия, особенно женщинам в постменопаузе [3]. Клиницисту после хирургической резекции предлагается клиническое наблюдение.

Подводя итог, бокаловидноклеточный карциноид — это опухоль, отличная от рака аппендикса. Он отображает разные морфологические компоненты и может иметь прогностическое значение, поэтому следует указать соотношение различных компонентов опухоли.Наличие характерных бокаловидных клеток, подобных крипте, является хорошим ключом к диагностике. Иммуногистохимическое окрашивание нейроэндокринного маркера всегда вариабельно и показывает картину очаговых пятен. Опухоль обычно ведет себя скорее путем формирования поверхностного распространения брюшины и метастазов в лимфатических узлах, чем за счет вовлечения твердых органов и гематологического распространения. Клиницист должен беспокоиться о высокой вероятности поражения гинекологического тракта у пациенток. Хирургический вариант зависит от стадии заболевания и состояния края.Рекомендуется долгосрочное наблюдение при рецидиве.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что у них нет конфликта интересов.

Благодарности

Выражаем благодарность доктору Ши-Вен Чангу и доктору Чи-Джоу Хуангу за предоставленную клиническую информацию.

Авторские права

Авторские права © 2017 Yu-Ting Wang et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая по лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

.

Причины, симптомы и варианты лечения

Проверено с медицинской точки зрения Drugs.com. Последнее обновление 5 февраля 2020 г.

Что такое карциноидные опухоли легких?

Карциноидные опухоли называют «медленными раками», потому что они медленно растут. Кроме того, они реже других опухолей распространяются (метастазируют) в другие части тела. Тем не менее, это не всегда так. Иногда они довольно быстро разрастаются и распространяются.

Рак легкого часто определяется как мелкоклеточный рак легкого или немелкоклеточный рак легкого.Карциноидные опухоли легких не попадают ни в одну из этих категорий.

Большинство карциноидных опухолей возникают в тонком кишечнике, но около 25% из них возникают в легких. На их долю приходится лишь небольшой процент всех случаев рака легких.

Некоторые карциноидные опухоли, особенно возникающие в желудочно-кишечном тракте или аппендиксе, вырабатывают гормоны, которые могут вызывать ряд симптомов. Гормоны — это химические вещества, которые могут быть произведены опухолью, и их можно измерить в кровотоке или в моче.Их размеры, если они увеличены, могут помочь врачу заподозрить наличие карциноидной опухоли.

Карциноидные опухоли легких с гораздо меньшей вероятностью вырабатывают гормоны.

Существует два типа карциноидных опухолей легкого: типичные и атипичные. Типичные карциноидные опухоли примерно в девять раз чаще, чем атипичные карциноидные опухоли. Типичные карциноидные опухоли также с меньшей вероятностью распространятся за пределы легких.

Карциноидные опухоли легких в равной степени встречаются у женщин и мужчин, обычно в возрасте от 45 до 55 лет.

Симптомы

Иногда карциноидные опухоли легких не вызывают никаких симптомов; часто их обнаруживают, когда делают рентген грудной клетки по поводу другого заболевания. Но если у вас есть симптомы, их серьезность зависит от размера опухоли и от того, вырабатывает ли она аномальные гормоны. Карциноиды, возникающие из желудочно-кишечного тракта, могут быть случайно обнаружены при обследовании пациентов на предмет других состояний или могут вызвать кровотечение из желудочно-кишечного тракта.Возможные симптомы включают

• упорный кашель

• кашляет кровью

• одышка или хрипы

• пневмония (легочная инфекция)

• промывание лица

• диарея

• учащенное сердцебиение

• прибавка в весе

• рост волос на лице и теле.

Карциноиды, возникающие из желудочно-кишечного тракта, могут быть случайно обнаружены, когда пациенты проходят обследование или проходят лечение от других состояний. Например, карциноидная опухоль может быть обнаружена при хирургическом удалении аппендикса у человека из-за аппендицита. В редких случаях карциноид желудочно-кишечного тракта может вызвать внутреннее кровотечение.

Диагностика

Карциноидные опухоли можно увидеть на рентгенограммах грудной клетки и компьютерной томографии (КТ).Когда опухоль обнаружена, вашему врачу нужно будет удалить клетки из опухоли, чтобы их можно было исследовать под микроскопом. Это называется биопсией. Биопсию легкого можно взять несколькими способами:

• При бронхоскопии оптоволоконный зонд вводится в горло и проходит в легкие. Ваш врач осмотрит опухоль и может удалить клетки для анализа. Эта процедура наиболее эффективна, когда опухоль находится недалеко от центра легкого.

• Игольная биопсия удаляет клетки из опухолей по краям легких, ближе к грудной стенке.На основании компьютерной томографии врач вставляет длинную иглу между ребрами и использует ее для удаления ткани из опухоли.

• Торакотомия — это хирургическое вмешательство в грудной полости. В некоторых случаях эта процедура может потребоваться для удаления ткани для биопсии. Иногда в грудную полость можно попасть с помощью торакоскопа — трубки, которая позволяет врачу увидеть и удалить кусок ткани для биопсии. Этот метод может быть менее травматичным, чем открытая торакотомия.

• При торакоскопической хирургии с использованием видеосъемки (VATS) хирург делает небольшой разрез в грудной стенке. Затем он или она вставляет трубку с небольшой видеокамерой на конце в пространство между внутренней стороной грудной стенки и легким. Таким образом, ваш хирург может посмотреть прямо на легкое, чтобы определить патологию легочной ткани. Он или она может использовать ту же трубку, чтобы направить инструмент для биопсии на аномальную ткань. Образец отправляется в лабораторию для исследования под микроскопом.

• Биопсия желудочно-кишечного тракта также может потребоваться при подозрении на возникновение карциноида.

Ваш врач может также назначить анализы крови и мочи для выявления аномальных гормонов, которые может вырабатывать опухоль. Вас могут попросить собрать мочу в течение 24 часов.

Тест, называемый октреотидной сцинтиграфией, может помочь определить, распространилась ли карциноидная опухоль за пределы легких.В вену вводят небольшое количество радиоактивного препарата. Препарат привлекает карциноидные опухоли. Ваш врач будет использовать камеру, которая обнаруживает радиоактивность, чтобы увидеть, где накапливается лекарство. В аналогичном тесте используется другой радиоактивный материал — мета-иодбензилгуанидин (MIBG).

В качестве альтернативы, ПЭТ-сканирование, которое изучает метаболическую активность опухоли, часто используется для определения того, распространился ли рак.

Патолог (врач, который исследует биопсию или хирургическую ткань под микроскопом) должен быть предупрежден о возможном наличии карциноидной опухоли.

Ожидаемая длительность

Как и любой другой рак, карциноидные опухоли будут продолжать расти до тех пор, пока их не будут лечить. И даже если кажется, что эти опухоли излечены, есть шанс, что они вернутся.

Профилактика

В отличие от большинства опухолей легких, карциноидные опухоли не связаны с курением, загрязнением воздуха или воздействием химических веществ. Нет известных способов предотвратить этот тип рака.

Лечение

Хирургия — основное лечение карциноидных опухолей; точная процедура зависит от того, где расположена опухоль.Если он находится в большом дыхательном пути, хирург может удалить только тот участок дыхательного пути, в котором находится опухоль. Если опухоль расположена на краю легкого, хирург удаляет небольшой клин легкого. Большие или множественные опухоли могут потребовать удаления доли легкого или всего легкого.

Для карциноидов, которые возникают в желудочно-кишечном тракте, предпочтительным лечением является хирургическое удаление опухоли и окружающих лимфатических узлов. Дополнительное лечение будет зависеть от того, сможет ли хирург удалить всю опухоль и распространился ли рак на лимфатические узлы.

Химиотерапия неэффективна при карциноидных опухолях. В настоящее время он используется только тогда, когда опухоли распространились на другие части тела и когда можно терпеть побочные эффекты.

Если ваша опухоль вырабатывает гормоны, вызывающие неприятные симптомы, ваш врач может назначить октреотид (сандостатин). Этот препарат может облегчить приливы, диарею и другие симптомы. Есть некоторые свидетельства того, что это также может помочь предотвратить или обратить вспять рост опухоли. Однако октреотид не является лекарством.Применяется только тогда, когда болезнь распространилась. Были разработаны некоторые новые лекарства, которые помогают уменьшить симптомы, связанные с карциноидными опухолями желудочно-кишечного тракта.

Теперь доступна версия октреотида длительного действия, которая назначается ежемесячно. Подобный препарат можно вводить каждые 10 дней. Альфа-интерферон может использоваться вместе с октреотидом. Это вещество стимулирует иммунную систему организма, помогает уменьшить опухоли и облегчает симптомы.

Исследователи изучают MIBG, химическое вещество, используемое, чтобы определить, распространилась ли опухоль за пределы легкого, в качестве возможного лечения.Поскольку МИБГ поглощается карциноидными клетками и повреждает их, он может эффективно уменьшить опухоль и облегчить симптомы.

Когда звонить профессионалу

У большинства людей с диагнозом карциноидная опухоль легких симптомы отсутствуют. (Опухоли обычно обнаруживаются при проведении рентгенологического исследования грудной клетки по другой причине.) Но если у вас есть симптомы, как можно скорее обратитесь к врачу.

Прогноз

Поскольку карциноидные опухоли растут и распространяются медленно, они часто обнаруживаются на ранней стадии.Прогноз для людей с типичными карциноидными опухолями легких на ранних стадиях обычно очень хороший. Атипичная карциноидная опухоль с большей вероятностью распространяется на близлежащие ткани или лимфатические узлы.

Уровень выживаемости ниже у людей с атипичными карциноидными опухолями и опухолями, распространившимися на другие части тела. Однако пациенты могут выжить в течение значительных периодов времени, даже если карциноидная опухоль распространилась.

Внешние ресурсы

Национальный институт рака (NCI)
U.S. Национальные институты здравоохранения
Справочная служба
, здание 31, комната 10A0
331 Center Drive, MSC 8322
Bethesda, MD 20892-2580
Телефон: 301-435-3848
(бесплатный): 800-422-6237
TTY : 800-332-8615
http://www.nci.nih.gov/

Американская ассоциация легких
61 Бродвей, 6-й этаж
Нью-Йорк, Нью-Йорк 10006
Телефон: 212-315-8700
(бесплатный): 800-548-8252
http://www.lungusa.org/

Национальный институт сердца, легких и крови (NHLBI)
P.О. Box 30105
Bethesda, MD 20824-0105
Телефон: 301-592-8573
Телетайп: 240-629-3255
Факс: 301-592-8563
http://www.nhlbi.nih.gov/

Дополнительная информация

Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.

Заявление об отказе от ответственности за медицинское обслуживание

.

Симптомы, выживаемость и лечение

Приложение представляет собой трубку, которая выглядит как небольшой мешок или мешочек. Он связан с толстой кишкой около начала толстой кишки.

Приложение не имеет известной цели. Однако это может иметь какое-то отношение к иммунной системе.

Рак аппендикса иногда называют раком аппендикса. Это происходит, когда здоровые клетки становятся ненормальными и быстро растут. Эти раковые клетки превращаются в массу или опухоль внутри аппендикса.Если опухоль злокачественная, она считается раковой.

Рак отростка считается очень редким явлением. Согласно обзору 2015 года, в Соединенных Штатах ежегодно регистрируется около 1,2 случая рака аппендикса на 100000 человек.

Существуют различные классификации рака аппендикса, которые не имеют четкого определения. Отсутствие четко определенных классификаций связано с редкостью этого типа рака, что ограничивает объем исследований.

Широкая классификация рака аппендикса описана ниже.

Аденокарцинома толстой кишки

На эту долю приходится 10 процентов случаев рака аппендикса. По внешнему виду и поведению он похож на рак толстой кишки.

Обычно он появляется у людей в возрасте от 62 до 65 лет и чаще встречается у мужчин, чем у женщин.

Муцинозная аденокарцинома аппендикса

Также называемый сокращенно МАА, этот тип встречается в равной степени у женщин и мужчин, обычно в возрасте около 60 лет.

MAA далее классифицируется как:

бокалоклеточная аденокарцинома

бокалоклеточная аденокарцинома также называется GCA.Это редкость, на ее долю приходится всего 19 процентов всех случаев рака аппендикса в Соединенных Штатах.

Это связано с наличием бокаловидных клеток кишечного типа. Бокаловидные клетки находятся в кишечнике и дыхательных путях.

Нейроэндокринная карцинома

При этом типе, иногда известном как типичный карциноид, опухоль формируется из определенных клеток стенки кишечника.

На его долю приходится около половины всех случаев рака аппендикса. Он может метастазировать или распространяться, но его можно успешно лечить хирургическим путем.

Аденокарцинома с перстневым кольцом

Это можно рассматривать как подтип аденокарциномы толстой кишки или муцинозной аденокарциномы.

Хотя это наиболее агрессивный тип и наиболее вероятно распространение на другие органы, это очень редко. Этот тип чаще встречается в толстой кишке или желудке, но может развиваться и в аппендиксе.

Рак аппендикса вначале может не иметь заметных симптомов. Обычно это обнаруживается во время операции или во время визуализации при другом заболевании, таком как аппендицит.

Ваш врач может также обнаружить это во время обычной колоноскопии. Однако, если есть симптомы, они могут включать:

Многие из этих симптомов могут не проявиться, пока рак не перейдет в более позднюю стадию.

Хотя некоторые эксперты утверждают, что не существует установленных факторов риска развития рака аппендикса, было предложено несколько потенциальных.

К ним относятся:

• злокачественная анемия, дефицит витамина B-12
• атрофический гастрит или длительное воспаление слизистой оболочки желудка
• Синдром Золлингера-Эллисона, состояние пищеварительного тракта
• семейный анамнез множественной эндокринной неоплазии 1 типа (МЭН1), заболевания, которое приводит к опухолям желез, вырабатывающих гормоны
• курение

Лечение рака аппендикса зависит от:

• типа опухоли
• стадии рака
• общее состояние здоровья человека

Хирургическое лечение является наиболее распространенным методом лечения локализованного рака аппендикса.Если рак локализован только в аппендиксе, то лечение обычно заключается в его удалении. Это также называется аппендэктомией.

При некоторых типах рака аппендикса или если опухоль больше, ваш врач может порекомендовать удалить половину толстой кишки, а также некоторые лимфатические узлы. Операция по удалению половины толстой кишки называется гемиколэктомией.

Если рак распространился, ваш врач может порекомендовать циторедуктивную операцию, также называемую удалением опухоли. При этом типе хирургии хирург удаляет опухоль, окружающую жидкость и, возможно, любые близлежащие органы, которые прикреплены к опухоли.

Лечение может включать химиотерапию до или после операции, если:

• опухоль больше 2 сантиметров
• рак распространился, особенно на лимфатические узлы
• рак более агрессивен

Типы химиотерапии включают:

• системная химиотерапия, вводимая внутривенно или внутрь
• региональная химиотерапия, вводимая непосредственно в брюшную полость, такая как внутрибрюшинная химиотерапия (EPIC) или гипертермическая внутрибрюшинная химиотерапия (HIPEC)
• комбинация системной и региональной химиотерапии

После этого ваш Врач проведет визуализационные тесты, такие как компьютерная томография или МРТ, чтобы убедиться, что опухоль исчезла.

Согласно обзору 2011 года, 5-летняя выживаемость при раке аппендикса после удаления аппендикса составляет:

• 94 процента если карциноидная опухоль ограничена аппендиксом
• 85 процентов если рак распространился в лимфатические узлы или близлежащие области
• 34 процента если рак распространился на отдаленные органы, но это очень редко для карциноидных опухолей

5-летняя выживаемость увеличивается в некоторых случаях рака аппендикса, когда часть толстой кишки также удаляется и используется химиотерапия.Однако не во всех случаях рака аппендикса требуется дополнительное лечение.

Выживаемость и прогноз в целом хорошие для большинства людей с раком аппендикса на ранней стадии.

В большинстве случаев рак аппендикса остается невыявленным до тех пор, пока аппендэктомия уже не выполняется по другим причинам. После любого диагноза рака важно регулярно консультироваться с врачом, чтобы быть уверенным в отсутствии рецидива рака.

.

Предменструальный синдром: неврологические аспекты | Курушина О.В., Мирошникова В.В., Барулин А.Е.

Статья посвящена неврологическим аспектам предменструального синдрома

    Предменструальный синдром, или ПМС. Как часто мы сейчас слышим эти слова с экрана телевизора или употребляем их в повседневных разговорах. Подчас это повод для шуток и насмешек, иногда – способ едко уколоть собеседницу. Мы уже почти привыкли к такому несерьезному отношению, немедицинскому подходу к ПМС. На самом же деле не всегда это состояние проявляется в эмоциональных вспышках, несдержанности, агрессивном поведении.
    С точки зрения медицины ПМС представляет собой синдромокомплекс, характеризующийся разнообразными психоэмоциональными, нейровегетативными, обменно-эндокринными симптомами, проявляющимися за 2–14 дней до менструации. Полное исчезновение симптомов наблюдается с приходом менструации, и облегчение сохраняется в течение минимум 7 дней, так что имеется бессимптомная неделя по окончании менструации. Кроме того, предменструальные изменения должны быть подтверждены, как минимум, в период двух последовательных менструальных циклов [1].
    Официально «годом рождения» диагноза «предменструальный синдром» является 1931 г., когда в неврологическом журнале R. Frank опубликовал статью «Гормональные причины предменструального напряжения». Но было бы неверно считать, что это и было открытием данного заболевания. Еще Гиппократ в своих трудах описывал колебания настроения и поведения женщин в зависимости от лунного цикла. Упоминания о циклических симптомах у женщин встречается и в папирусе Эберса – самом древнем медицинском документе.
    Но научные исследования природы данных состояний начались только в ХХ в. Русские исследователи Э.И. Ланда (1908) и И.В. Войцеховский (1909) продемонстрировали ритмические колебания нервно-психической деятельности у женщин в зависимости от фазы менструального цикла. Именно их работы, описывающие изменения настроения, угнетенность, вялость, подавленность и раздражительность, появляющиеся перед менструацией, можно отнести к первым описаниям ПМС. В дальнейшем появилось несколько работ, описывающих эндокринные, сексуальные, болевые расстройства у женщин в этот период [2].
В настоящее время ПМС является мультидисциплинарным заболеванием и местом пересечения интересов врачей самых разных специальностей: гинекологов, эндокринологов, неврологов, кардиологов и многих других. 
     Наличие ПМС у женщин препятствует их профессиональной деятельности, обучению, привычной социальной активности, нарушает межличностные отношения. Его особенностью являются клинический полиморфизм и тесная связь с вегетативными, эмоциональными и мотивационными нарушениями. В формировании этого синдрома играют роль психологические, социальные и биологические факторы. При прогрессировании заболевания возможна его трансформация в тяжелый климактерический синдром, что необходимо учитывать при лечении данных больных [3].
     Распространенность ПМС, по данным отечественных и иностранных исследователей, варьирует от 18 до 92%. Эта вариабельность обусловлена отсутствием единой теории этиопатогенеза, четкой классификации клинической картины. В последнее десятилетие значительно возрос интерес к ПМС в связи с полученными новыми данными о его возникновении в раннем репродуктивном возрасте. Установлено, что возраст наивысшей уязвимости колеблется между 25 и 35 годами, т. е. страдают женщины трудоспособного возраста, что еще более подчеркивает медико-социальное значение данной проблемы [4].
    В ряде исследований показано, что ПМС развивается чаще у женщин, занимающихся умственным трудом, у пациенток с синдромом вегетативной дистонии, а также в 4 раза чаще наблюдается у женщин с дефицитом массы тела. Данный синдром может возникать под воздействием различных факторов, обусловленных физическим или умственным перенапряжением, профессиональными проблемами, социальной незащищенностью, хроническим эмоциональным стрессом. В результате собственных исследований авторами было продемонстрировано, что наличие в перинатальном периоде развития женщин таких осложнений, как затяжные роды, внутриутробная гипоксия и гипотрофия плода являются неблагоприятными факторами для возникновения несостоятельности гипоталамо-гипофизарной системы, в последующем трансформирующейся в ПМС. Кроме того, было выявлено, что неблагоприятными факторами являются высокая инфекционная заболеваемость в возрасте от 5 до 7 лет, наличие у пациенток экстрагенитальных заболеваний (травмы головного мозга, болезни ЛОР-органов, аппендэктомия в препубертатном возрасте) [2].
    Некоторыми исследователями подчеркивается, что провоцирующим фактором развития ПМС может быть нереализованное материнство.
    Патогенез
    Патогенез ПМС сложен и недостаточно изучен, о чем свидетельствует существование множества теорий, претендующих на его объяснение.
    Первыми теориями этиологии ПМС были теории психологических стрессов, поскольку самыми частыми симптомами выступают психоэмоциональные расстройства. Долгое время ПМС считали уделом городских жительниц, и особенно представительниц интеллектуального труда, однако позднее этот синдром стали обнаруживать у жительниц провинций и стран третьего мира.
    С развитием методов определения гормонов в плазме крови появилось множество предположений о гормональном дисбалансе как ведущем факторе этиологии ПМС. Так, основоположник гормональной теории R. Frank в 1931 г. высказал предположение, что ПМС обусловлен избыточным уровнем эстрогенных гормонов. Ряд исследователей отмечали при данном заболевании повышение уровня 17β-эстрадиола и снижение уровня прогестерона в лютеиновую фазу цикла. Вместе с тем наряду с дефицитом прогестерона многие авторы находили нормальные или даже завышенные показатели продукции прогестерона у этой категории пациенток [5].
    Роль пролактина в развитии данного синдромокомплекса также неоднозначна. Впервые в 1971 г. Horrobin выдвинул предположение о возможной роли пролактина в возникновении ПМС. Вскоре после этого появились исследования, свидетельствующие о повышении уровня пролактина в лютеиновую фазу менструального цикла у пациенток с данной патологией. В то же время не всегда повышение уровня пролактина приводило к развитию ПМС.
    Длительное время существовала теория «водной интоксикации» возникновения ПМС. Немаловажное значение в генезе задержки жидкости при ПМС придавали нарушениям в системе ренин-ангиотензин-альдостерон [6].  
    Много сторонников имеет теория психосоматических нарушений. Полагают, что большая роль в патогенезе ПМС принадлежит отношению девочки к менархе, боязни наступления менструации вследствие неосведомленности, отношению девочки к собственной психосоциальной роли, а также неудовлетворенности женщины интимной семейной жизнью. Однако другие авторы считают, что соматические факторы имеют первостепенное значение, а психические следуют за биохимическими изменениями, возникшими в результате нейрогормональных нарушений [7].
    С появлением методов определения секреции простагландинов господствующей теорией ПМС стала теория простагландиновых нарушений. Изучая уровни простагландинов при ПМС, Horrobin (1983) заключил, что дефицит простагландина Е1 может клинически проявляться депрессией, а избыток – приводить к аффективным расстройствам. Влиянием простагландина Е2 объясняют мигрени, выраженный невротический компонент ПМС у некоторых женщин, т. к. простагландин Е2 сокращает интра-краниальные и расширяет экстракраниальные сосуды [8].
    Ряд исследователей придают значение недостаточности магния и витамина В6 как возможному причинному фактору ПМС. Дефицит магния может приводить к селективной недостаточности в мозге дофамина, чем объясняют симптомы беспокойства и раздражительности. Кроме того, недостаточность магния вызывает гипертрофию гломерулярной зоны коры надпочечников, что ведет к увеличению секреции альдостерона и объясняет синдром гипергидратации [9].
    В качестве универсальных факторов для всех типов ПМС предлагались теории дисбаланса ритмов серотонина и γ-аминобутировой кислоты (GABA) в центральной нервной системе и связанных с ними периферических нейроэндокринных процессов. В научных исследованиях патогенеза ПМС значительное внимание уделяется пептидам интермедиальной доли гипофиза: α-меланостимулирующему гормону и эндогенным опиоидным пептидам – эндорфинам.
    Сторонники теории нарушения функционального состояния вегетативной нервной системы (ВНС), исходя из положения о преобладании тонуса симпатического отдела ВНС во 2-й половине менструального цикла, считают, что возникновение и развитие ПМС является следствием избыточной функциональной активности симпатической нервной системы.
    Таким образом, множество теорий патогенеза ПМС свидетельствует в пользу того, что провоцирующие факторы должны рассматриваться не в противопоставлении, а во взаимосвязи и взаимозависимости. Подход к диагностике и лечению данного синдрома должен быть комплексным.
    Клиническая картина
    Отечественные клиницисты в зависимости от преобладания определенной группы симптомов условно различают несколько клинических форм ПМС: нейропсихическую, отечную, цефалгическую и кризовую [10].
    В клинической картине нейропсихической формы ПМС преобладают разнообразные психоэмоциональные симптомы (раздражительность, депрессия, слабость, плаксивость, агрессивность). Если у молодых женщин с ПМС преобладает депрессия, то в переходном возрасте отмечается агрессивность.
    В клинической картине отечной формы ПМС преобладают болезненное нагрубание молочных желез, отечность лица, голеней, кистей рук, вздутие живота, раздражительность, потливость, зуд кожи, увеличение массы тела в предменструальные дни.
    Основной симптом цефалгической формы ПМС – головная боль различного характера, у ряда женщин имеются предвестники головной боли в виде ощущения беспокойства, страха, раздражительности и возбудимости. Приступы головной боли нередко сопровождаются вегетативными проявлениями: тошнотой, побледнением кожи лица, повышенной чувствительностью к световым раздражителям, реже – рвотой.
    Среди различных форм головной боли при ПМС особо выделяют менструальную (катамениальную) мигрень (ММ). Из-за отсутствия четкого определения регистрируемая частота ММ варьирует от 4 до 73%. По определению Международного общества по головным болям, ММ – это мигрень без ауры, если 70% атак приходится на период от 2-х дней до начала менструации до последнего ее дня. Самым точным считается определение Lignieres Smits (1995): «Атаки обычной мигрени в период от двух дней до начала менструации до последнего ее дня при условии, что в другие дни цикла головной боли не бывает, атаки регулярны, наблюдаются на протяжении не менее 12 циклов» [11].
    Клиническая картина кризовой формы ПМС характеризуется вегетативными пароксизмами симпатоадреналового характера («панические атаки»), которые возникают остро, без предвестников и характеризуются пароксизмальным повышением АД, острой головной болью, ознобом, сердцебиением, чувством страха смерти и заканчиваются обильным отделением светлой мочи [12].
    Выделяют атипичные формы ПМС: вегетативно-диз-овариальную миокардиодистрофию, гипертермическую, гиперсомническую формы, циклические тяжелые аллергические реакции вплоть до отека Квинке, язвенный гингивит и стоматит, циклическую «бронхиальную астму», неукротимую рвоту и др.
    Так как болевой синдром различной выраженности и локализации – частая ведущая жалоба пациенток, целесообразно выделение алгической формы ПМС.
    Диагностика 
    Диагноз ПМС является диагнозом исключения, т. е. в процессе диагностического поиска задачей врача является исключение соматических и психических заболеваний, которые могут обостряться перед менструацией. Важны тщательно собранный анамнез жизни и анамнез заболевания, а также полное общесоматическое и гинекологическое обследование. Возраст не является значимым условием, т. е. любая женщина в период от менархе до менопаузы может испытывать симптомы ПМС. Нами предложен алгоритм диагностики ПМС, который ориентируется на ведущую группу жалоб и позволяет выделить ту или иную форму данного синдрома.
    Кроме того, ведущая роль отводится самодиагностике с ведением дневника жалоб в течение 3-х менструальных циклов. Женщинам предлагается оценивать жалобы с использованием визуально-аналоговой шкалы, с оценкой от 1 до 10 баллов по каждому симптому. Наличие значительных различий между количеством и степенью выраженности жалоб в 1-ю и 2-ю половину менструального цикла позволяет предположить у данной пациентки диагноз ПМС.
    Лечение
    При терапии ПМС следует руководствоваться степенью тяжести симптомов, но большинству женщин необходимо назначать лекарственные препараты в комплексе с нелекарственными методами лечения.
    Проведено много исследований эффективности психологических методов лечения. К ним относятся изменение образа жизни (например, модификация диеты, релаксация, физические упражнения), а также специальные психотерапевтические подходы (например, группы поддержки и когнитивно-поведенческая терапия) [13].
   Необходимость включения психотерапевтических методов основана на том, что женщины с ПМС могут отрицательно интерпретировать происходящие в организме физиологические изменения. Многократно повторяющееся ожидание отрицательных переживаний может усиливать чувство тревоги и депрессию, особенно на фоне имеющихся психосоциальных стрессоров. Ожидаемые соматические изменения могут нарушать нормальные механизмы адаптации, которые рассматриваются больной как неуправляемые и дополнительно усиливают мрачные настроения и тревогу, вызывая чувство неизбежной потери контроля. Замкнутый круг отрицательных мыслей и самоуничижительного поведения поддерживает дезадаптивную реакцию на физиологические изменения. Использование модели когнитивно-поведенческой терапии предусматривает попытку найти более адаптивные способы преодоления предменструальных изменений.
    Обучение релаксации – полезное дополнение к лечебному пакету психотерапевтических методик. Но имеется мало исследовательских данных, которые подтверждают ее самостоятельную эффективность. Физические упражнения изучались более строго. Женщины, которые регулярно занимаются спортом, реже высказывают жалобы перед менструацией. При проспективном наблюдении в течение 6 мес. было показано, что у женщин, которые ведут сидячий образ жизни, физические упражнения оказывали благоприятное действие на настроение, задержку жидкости в организме и болезненность грудных желез. В рандомизированном контролируемом исследовании женщин с подтвержденным диагнозом ПМС аэробика также оценивалась положительно, при этом более эффективными были интенсивные занятия.
    Рекомендуется видоизменение диеты: сокращение употребления продуктов, содержащих кофеин, алкоголь, соль и рафинированный сахар. Частое употребление в пищу богатых углеводами легких закусок может повышать содержание пищевого триптофана, который, в свою очередь, повышает синтез серотонина. Появляются данные о полезном действии увеличения употребления перед менструацией углеводов на настроение и половое влечение [14].
    Изучалось также использование различных физиотерапевтических методов. Наряду с процедурами, позволяющими уменьшить выраженность симптоматики, такими как массаж, бальнеотерапия, жемчужные и хвойные ванны, эндоназальная гальванизация, грязевые аппликации, возможно также использование транскраниальной электростимуляции эндорфинных структур мозга (ТЭС). Учитывая многоаспектность действия процедуры, в частности позитивное влияние на ВНС, значительное снижение интенсивности цефалгий, воздействие на эмоциональную сферу, представляется перспективным применение метода ТЭС для коррекции алгических проявлений и нейровегетативных нарушений у больных ПМС [15].
    Фармакологическая коррекция ПМС может быть разделена на этиологическую и симптоматическую.
К этиологической терапии могут быть отнесены все способы подавления естественной цикличности. Этот непростой вид терапии является методом выбора в случае тяжелой степени ПМС, в частности при кризовой форме, вызывающей длительную потерю работоспособности пациентки и ведущей к значительному ухудшению ее здоровья и качества жизни.
     Подавление циклических гормональных и биохимических процессов достигается назначением гормонотерапии (агонисты гонадолиберина, антигонадотропины, комбинированные оральные контрацептивы, гестагены). Но следует учитывать тот факт, что при длительной блокировке естественной гормональной цикличности возможно развитие побочных эффектов (адренергические, умеренно выраженные андрогенные и менопаузальные симптомы) [16].
    Более мягким вариантом этиологического медикаментозного лечения ПМС являются комбинированные оральные контрацептивы, содержащие высокоселективные гестагены III поколения. Возможно назначение препаратов под наблюдением гинеколога в непрерывном режиме в течение 3–4-х мес. без перерыва. Однако необходимо помнить о том, что эта группа препаратов неэффективна в случае возникновения симптомов ПМС у женщин, принимавших эти препараты с целью контрацепции [17].
    В связи с наличием абсолютной или относительной гиперэстрогении при данном состоянии показана терапия гестагенами, которые способствуют нормализации психоэмоциональных нарушений и уменьшению задержки жидкости в организме и назначаются после исследования гормонального фона пациентки [18].
    Для патогенетической терапии нервно-психической формы заболевания (особенно средней и тяжелой степени) используют антидепрессанты: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина. Применение транквилизаторов также может оказаться полезным в комплексной терапии ПМС. При выборе транквилизатора преимущество отдается препаратам с вегетокорригирующим действием.
    В схемы комплексной терапии традиционно включаются витамины А, Е, В6 (особенно в комплексе с магнием).
    Необходимо отметить, что терапия ПМС может быть достаточно длительной. Лечение целесообразно проводить циклами по 3–6 мес. с перерывом 3 мес. [19]. С учетом недостаточной изученности патогенеза ПМС и отсутствия препарата, эффективного в отношении всех симптомов заболевания одновременно, при разнообразии применяемой циклической терапии положительный результат лечения будет зависеть от терпения врача и настойчивости самой женщины. Низкая комплаентность этой категории пациенток, отсутствие единых стандартов диагностики и терапии, несерьезное отношение со стороны социума к самому факту существования этой медицинской проблемы делают лечение ПМС непростой клинической задачей для доктора. Но ее решение уменьшает нетрудоспособность пациенток, процент межличностных конфликтов в обществе и в целом позволяет изменить качество жизни женщины в лучшую сторону.

.

Предменструальный синдром (ПМС синдром). Лечение ПМС синдрома в Москве – Гинеко – клиника гинекологии

Предменструальный синдром — комплекс симптомов, проявляющийся разнообразными болезненными состояниями и нарушениями работы сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной систем перед менструацией. К сожалению, это весьма распространенная проблема у женщин, иначе ее называют синдромом предменструального напряжения или циклическим синдромом.

Согласно статистике, с теми или иными проявлениями ПМС сталкиваются 35–95% женщин. Ситуация облегчается тем, что наиболее выраженные и неприятные симптомы проявляются лишь у 3–5%. У этих представительниц прекрасного пола проявления ПМС зачастую настолько значительны, что приводят к снижению работоспособности, ухудшению качества жизни и отношений с окружающими. Зачастую ПМС впервые возникает после абортов, родов или психического перенапряжения. Примерно 30% женщин, страдающих от ПМС, используют различные препараты для облегчения своего самочувствия (болеутоляющие и другие средства).

Наиболее часто предменструальный синдром отмечается в возрасте 16–20 лет, а также после 35 лет. Проявления ПМС могут усиливаться с возрастом. Среди женщин, занятых интеллектуальным трудом, доля страдающих от ПМС выше, чем среди занимающихся физической работой.

Различают четыре формы ПМС:

•  При нейропсихической форме отмечаются плаксивость, агрессивность, раздражительность, бессонница, апатия, тоска, депрессия, чувство страха. 




• Цефалгическая форма характеризуется учащенным сердцебиением, мигренью, бессонницей, головокружением, болями в сердечной области, агрессивностью.




• При отечной форме наблюдаются боли и нагрубание молочных желез, мигрень, потливость, поносы, отеки лица и конечностей, запоры.




• Кризовая форма характеризуется гипертоническими проявлениями, развитием чувства страха и усиленным сердцебиением.

Причины

Наиболее часто ПМС отмечается у эмоционально лабильных женщин худощавой комплекции. Обычно развитию ПМС способствуют следующие факторы:

• психотравмирующие ситуации




• роды с осложнениями




• инфекции




• травмирование




• аборты




• присутствие болезней сосудов, сердца, ЖКТ и нервной системы




• наследственная предрасположенность

Специалисты пока не могут точно назвать причины возникновения ПМС, несмотря на обилие выдвинутых предположений и проведенных исследований. В целом они склоняются к тому, что решающим фактором в развитии предменструального синдрома являются функциональные сбои в организме, а также индивидуальные особенности здоровья. Примерно у 90% пациенток, страдающих ПМС, отмечаются патологические явления в различных органах и их системах, например эндокринные заболевания, пороки сердца, ревматизм, вегетососудистая дистония, нервные расстройства.

Симптомы

Предменструальный синдром является одной из наиболее частых причин развития болей у женщин. Он обычно проявляется неприятными ощущениями в молочных железах, нижней части живота, а также мигренью.

Сравнительно часто ПМС сопровождают нарушения гормонального фона, аллергические реакции, лабильность психики, колебания настроения. Подобные проявления наблюдаются у большинства пациенток, страдающих ПМС, что сопряжено с существенными проблемами в разнообразных сферах их жизни (рабочие и бытовые конфликты, снижение производительности, депрессивные состояния). Указанные симптомы ПМС обычно возникают за 1–2 недели до начала менструального цикла и прекращаются с началом месячных.

Какие могут быть осложнения?

ПМС наиболее опасен тем, что в некоторых случаях с течением времени он способен постепенно переходить в климактерический синдром. Также ПМС может выступать как осложняющий фактор при возникновении различных заболеваний. Например, предменструальный синдром способен ухудшать течение анемии, эпилепсии, бронхиальной астмы и мигрени. Часто появление ПМС сопутствует разнообразным аллергическим реакциям и обострениям воспалительных процессов в половых органах. Однако механизм подобной связи исследован слабо.

Диагностика

Диагностика ПМС осложнена тем, что отсутствуют четкие критерии, позволяющие выявить это патологическое состояние. Несмотря на большое разнообразие симптомов, характерных для ПМС, они не являются уникальными для этого болезненного состояния и могут наблюдаться при других заболеваниях. Основной признак, который позволяет диагностировать предменструальный синдром, — это цикличность и приуроченность болезненных состояний к определенным этапам менструального цикла.

Диагностическое обследование с целью выявления ПМС базируется на исследовании разнообразных органов и систем. В числе обязательных видов обследования присутствуют ЭКГ, общий и биохимический анализы крови. В ряде случаев прибегают к УЗИ внутренних органов, МРТ и КТ, а также реоэнцефалографии.

Лечение

Полное избавление от проявлений ПМС на текущий момент, к сожалению, почти невозможно. Однако есть ряд способов, направленных на максимальное облегчение течения ПМС:

• Так как выявление ПМС требует длительного наблюдения за состоянием пациентки, необходимо ведение дневника симптомов.




• Различные виды физических нагрузок, включая аэробику и фитнес, способствуют облегчению состояния женщины.




• Улучшение качества рациона и минимизация употребления нежелательных продуктов (алкоголя, соли, крепкого чая, шоколада и других) благоприятно сказываются на состоянии женщины с ПМС. Прием пищи должен осуществляться небольшими порциями. Рацион должен изобиловать продуктами, содержащими значительное количество клетчатки, витаминов и минералов. В частности, адекватная суточная доза витамина B6 существенно облегчает протекание ПМС, особенно у пациенток с неврологическими проявлениями.




• Индивидуальная и групповая релаксация помогают эффективно противостоять различным проявлением ПМС, затрагивающим психологическое состояние пациентки.




• Применение в утренние и вечерние часы светотерапии способно улучшить самочувствие.




• Участие в психологических тренингах и антистрессовых программах позволяет женщине обрести правильный настрой и лучше справляться с нежелательными последствиями ПМС.




• Если женщина страдает от выраженных нарушений настроения, доктор может порекомендовать применение антидепрессантов.

Определенную роль в терапии ПМС играет и прием синтетических гормонов. Разнообразные схемы лечения предменструального симптома с помощью гормональных препаратов преследуют одну цель — подавление овуляции и перевод яичников в состояние «сна». Для этого применяются препараты, включающие женские половые гормоны.

Различные синтетические эстрогены, включая эстрадиол, подавляют овуляцию. Однако эти препараты следует применять в сочетании с прогестероном во время второй половины менструального цикла для предотвращения возникновения нежелательных эффектов, например гиперплазии эндометрия. Последнее время определенную популярность в терапии ПМС снискали оральные гормональные контрацептивы. Они не нарушают сам процесс менструации, однако эффективно подавляют овуляцию.

Женский синдром (ПМС)

О распространенном, но до сих пор остающемся загадкой предменструальном синдроме рассказывает Ольга Алексеевноа Стамбулова – заместитель главного врача по акушерству и гинекологии, ведущий врач-акушер клиники «Скандинавия».

Иногда так сложно взять себя в руки и не накричать на кого-нибудь, не хлопнуть дверью, не заплакать от малейшей обиды… И даже осознание того, что эти эмоции обусловлены вполне определенными физиологическими причинами, – не помогает. О распространенном, но до сих пор остающемся загадкой предменструальном синдроме мы поговорили с Ольгой Алексеевной Стамбуловой – заместителем главного врача по акушерству и гинекологии, ведущим врачом-акушером клиники «Скандинавия».

– Ольга Алексеевна, что представляет собой предменструальный синдром (ПМС) с медицинской точки зрения?

– Предменструальный синдром –это широкий комплекс вегето-сосудистых, нейропсихических и обменно-эндокринных расстройств, которые появляются во второй половине менструального цикла. Симптомы предменструального синдрома индивидуальны у каждой женщины, но наиболее частые из них – это отеки и изменение эмоционального фона. Причем настроение меняется у каждой женщины по-разному: одни становятся агрессивными, другие – плаксивыми, третьи – раздражительными. Некоторые представительницы прекрасного пола в этот период впадают в депрессию. Также к типичным жалобам можно отнести отеки лица, голеней, нагрубание и болезненность молочных желез, головные боли и даже повышение температуры тела. Наблюдается четкая взаимосвязь комплекса вышеперечисленных симптомов с циклом: проявления ПМС становятся заметны за несколько дней до менструации, а с ее наступлением исчезают. Предменструальным синдромом могут страдать женщины любого возраста, но чаще всего он заметен в 30-40 лет.

Обычно женщины не придают симптомам ПМС особого значения, считая подобные процессы нормальными. Но я бы посоветовала чутко прислушиваться к сигналам, подаваемым организмом, так как некоторые проявления болезненных ощущений накануне месячных могут свидетельствовать об определенных нарушениях в работе женского организма. Так, особенно интенсивные боли внизу живота накануне менструации могут быть следствием эндометриоза, воспалительных процессов, нарушения гормонального фона. Чтобы исключить эти заболевания, нужно обратиться к гинекологу.

– Что является причиной возникновения предменструального синдрома?

– На этот счет есть множество теорий, но ни одна, к сожалению, полностью не объясняет возникновения предменструального синдрома. Считается, что в основе ПМС лежат гормональные изменения, происходящие во второй, лютеиновой фазе менструального цикла, когда наблюдается превышение соотношения пролактина и эстрогена относительно прогестерона. Есть также мнение, что ПМС может быть вызван дефицитом витаминов и минералов, а также эндорфинов – веществ, отвечающих за наше хорошее настроение и самочувствие. При этом существует и психофизиологическая сторона вопроса: предменструальный синдром более характерен для женщин, имеющих эмоциональные или физические перегрузки – стрессовую работу или напряженную обстановку в семье. Определенное воздействие на возникновение синдрома могут оказывать такие провоцирующие факторы, как последствия неудачных беременностей, абортов, перенесенных инфекционных заболеваний.  

В любом случае, ПМС – это последствие целого ряда причин, индивидуальных в каждом случае, именно поэтому диагностика синдрома специфична для каждой женщины.

– Ольга Алексеевна, расскажите о диагностике и терапии ПМС.

– В первую очередь следует внимательно выслушать пациентку, затем провести тщательный гинекологический осмотр и ультразвуковое исследование органов малого таза. В наиболее сложных случаях используется МРТ-диагностика. После этого следует провести гормональное обследование. Пациенткам с жалобами на симптомы ПМС целесообразно также рекомендовать консультации врачей других специальностей – психолога, эндокринолога, невролога, маммолога, терапевта.

Чаще всего при выявлении предменструального синдрома назначается гормональное лечение. Но каждый случай особенный, и сказать, какое лечение необходимо, можно только после проведения полного обследования. Однако есть одна общая рекомендация: женщинам с предменструальным синдромом следует нормализовать свой образ жизни – от этого зависит половина успеха лечения, особенно если женщина много работает. Необходимо спать не менее восьми часов, систематически, но в разумных пределах, заниматься спортом, не злоупотреблять жирной и углеводной пищей, кофе и крепким чаем, снизить количество выкуриваемых сигарет до возможного минимума, а лучше отказаться от курения вовсе.

– Скажите, а что могут означать боли внизу живота уже во время менструации? Такие болевые ощущения схожи с болями при ПМС, они имеют одну природу?

– Причиной таких болей могут быть эндометриоз (особенно если боли возникают накануне и в первые сутки менструации), воспалительные заболевания органов малого таза. В любом случае, такая боль – это весомый повод обратиться к специалисту, особенно если она появляется с приходом каждой менструации. Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением, принимая обезболивающие препараты. Есть мнение, что боль, возникающая до и во время менструации, исчезает после беременности и родов. Такое возможно, потому что беременность и лактация – это физиологический процесс, при котором нередко выравнивается гормональный фон женщины. Однако беременность – это не панацея, и зачастую боль возвращается вновь. Чтобы понять природу болевых ощущений и помочь справиться с ними, женщине необходимо всестороннее обследование под контролем специалиста-гинеколога.

что это такое и в чем выражается патология, причины возникновения и характер проявления, лечебные методы в борьбе с балезнью и советы гинеколога

Предменструальный синдром (ПМС) – комплекс признаков, возникающий за несколько дней (от 2 до 10) до наступления менструации и исчезающий в первые ее дни. В другое время симптомы ПМС отсутствуют.

Состояние включает нервно-психические нарушения, вегетативно-сосудистые и обменные проявления. Практически каждая женщина когда-либо испытывала признаки ПМС. Однако тяжело он протекает лишь у каждой десятой пациентки.

Как и почему возникает предменструальный синдром

В середине менструального цикла в яичнике происходит овуляция – из созревшего фолликула выходит яйцеклетка. Она начинает продвигаться по брюшной полости к маточной трубе для встречи со сперматозоидом и оплодотворения. На месте лопнувшего фолликула образуется желтое тело – образование с высокой гормональной активностью. У некоторых женщин в ответ на такие эндокринные «всплески» реагируют отделы мозга, отвечающие за эмоции, сосудистые реакции, регуляцию обмена веществ. Часто такая индивидуальная особенность реагирования передается по наследству от матери к дочери.

Раньше считали, что ПМС чаще возникает у женщин с нарушенным гормональным фоном. Сейчас врачи уверены, что у таких пациенток наблюдается регулярный овуляторный цикл, и во всех остальных отношениях они здоровы.

Теории развития ПМС:

• гормональная;
• водная интоксикация;
• дисфункция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы;
• нехватка витаминов и жирных кислот в питании;
• гиперпролактинемия;
• аллергия;
• психосоматические расстройства.

При ПМС увеличивается относительное содержание эстрогенов при относительном снижении уровня гестагенов. Эстрогены задерживают натрий и жидкость в организме, вызывая отеки, метеоризм, появляется головная боль, болит грудь.

Эстрогены активируют ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, вызывая дополнительную задержку жидкости. Эти половые гормоны напрямую влияют на зону мозга, ответственную за формирование эмоций (лимбическую систему).

Также снижается уровень калия и глюкозы в крови, что вызывает слабость, боли в сердце, снижение активности.

От уровня гестагенов зависит, за сколько дней до месячных наступит ПМС. Эти гормоны отодвигают наступление менструации. Они же определяют, сколько длится предменструальный синдром.

В результате нарушения активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы происходит задержка жидкости, что вызывает отек стенки кишечника. Возникает вздутие живота, тошнота, запор.

Развитию ПМС способствует нехватка витаминов, магния и ненасыщенных жирных кислот в пище. Некоторые ученые считают, что в результате возникают депрессия, боль в груди, раздражительность, повышенная температура тела.

Определенное значение в механизме развития ПМС имеет повышение уровня пролактина во второй половине цикла, аллергия к внутреннему прогестерону, а также взаимосвязанные телесные (соматические) и душевные (психические) изменения.

Клиническая картина

Выделяют три группы основных симптомов, определяющих тяжесть состояния:

• нервно-психические расстройства: плаксивость, депрессия, раздражительность;
• вегетативно-сосудистые изменения: тошнота и рвота, головная боль и головокружение, сердцебиение, боли в области сердца, повышение давления;
• нарушения обмена веществ: увеличение молочных желез, отеки, вздутие живота, жажда и одышка, зуд, озноб, повышение температуры тела, боли внизу живота.

Отягчающим фактором течения ПМС является депрессия. При ней женщины сильнее чувствуют боль и другие неприятные ощущения, которые могут плавно переходить в болезненные менструации и мигрень.

Формы предменструального синдрома

ПМС может протекать в следующих клинических формах:

• нервно-психическая;
• отечная;
• цефалгическая;
• кризовая.

Нервно-психическая форма сопровождается эмоциональными нарушениями. У молодых женщин наблюдается сниженный фон настроения. В зрелом возрасте ведущим признаком становится агрессивность и раздражительность.

Отечная форма сопровождается отеками ног, лица, век. Становится тесной обувь, плохо надеваются кольца. Повышается чувствительность к запахам, появляется вздутие живота, кожный зуд. За счет задержки жидкости увеличивается вес (на 500-1000 г).

При цефалгической форме основным симптомом становится головная боль в висках с распространением в глазницу. Она имеет дергающий, пульсирующий характер, сопровождается головокружением, тошнотой и рвотой. У большинства таких женщин обнаруживаются изменения в гипофизе.

Кризовая форма проявляется симпатоадреналовыми приступами: внезапно повышается артериальное давление, появляется давящая боль в груди, страх смерти.

При этом беспокоит сильное сердцебиение, ощущение онемения и похолодания рук и ног. Криз обычно возникает в позднее время суток, заканчивается выделением мочи в большом объеме.

Такая форма чаще наблюдается как исход нелеченных предыдущих вариантов.

Течение

Когда начинается ПМС? При легком течении за 2-10 дней до менструации возникают три –  четыре признака, один или два из которых выражены наиболее сильно. При тяжелом течении симптомы появляются за 3-14 дней до менструации. Их больше пяти, причем не менее двух резко выражены.

Течение ПМС у всех пациенток разное. У кого-то симптомы появляются в одно и то же время и прекращаются с наступлением месячных. У других пациенток с годами регистрируется все больше признаков. Состояние нормализуется лишь после окончания менструального кровотечения.

В самых тяжелых случаях симптомы сохраняются и после прекращения менструации, причем промежуток без жалоб постепенно сокращается. В такой ситуации женщина может даже терять трудоспособность. У некоторых пациенток цикличные недомогания продолжаются и после наступления менопаузы.

Возникает так называемый трансформированный ПМС.

Легкое течение ПМС сопровождается появлением небольшого количества симптомов, легким недомоганием, не ограничивая нормальный ритм жизни.

В более тяжелых ситуациях признаки этого состояния влияют на семейную жизнь, работоспособность, могут появляться конфликты с окружающими.

В тяжелых случаях, особенно при кризовом течении, женщина не может работать и нуждается в выдаче листка нетрудоспособности.

Следует отличать ПМС от других заболеваний и состояний.

Если описанные признаки существуют в течение всего менструального цикла, они могут быть проявлением депрессии, невроза, мастопатии, болезней щитовидной железы и других патологических состояний.

В случае если симптомы возникают, лишь непосредственно перед началом менструации, особенно в сочетании с мажущими выделениями, нужно думать о гинекологической патологии – эндометриозе, миоме матки, хроническом эндометрите.

Диагностика

ПМС – клинический диагноз, основанный на анализе симптомов, их выраженности, цикличности возникновения. Назначается осмотр гинекологом, проводится ультразвуковое исследование половых органов. Для правильной гормональной терапии необходимо определение уровня половых и других гормонов в крови.

Пациентку консультирует невролог, при необходимости – психиатр, офтальмолог, эндокринолог. Ей могут быть назначены такие исследования, как электроэнцефалография, компьютерная томография головного мозга, ультразвуковое исследование почек, маммография.

Лишь после комплексного обследования и наблюдения гинеколог ставит такой диагноз и назначает лечение.

Лечение ПМС

Как облегчить предменструальный синдром? С этой целью рекомендуется следующая схема:

• психотерапия;
• правильное питание;
• лечебная физкультура;
• физиотерапия;
• лечение предменструального синдрома препаратами.

Психотерапия

Рациональная психотерапия помогает избавиться от таких неприятных симптомов, как излишняя эмоциональность, перепады настроения, плаксивость или агрессивность. С этой целью используются методики психоэмоциональной релаксации, стабилизирующие поведенческие техники. Женщину учат, как облегчить ПМС, помогают справиться со страхом перед наступлением менструации.

Очень полезно проводить психотерапевтические занятия не только с женщиной, но и с ее близкими. Родные учатся лучше понимать состояние пациентки. Беседы с близким окружением пациентки улучшают микроклимат в семье. Через психосоматические механизмы удается улучшить физическое состояние пациентки, облегчить объективные проявления предменструального синдрома.

Образ жизни и питание

В питании необходимо увеличивать содержание растительной клетчатки. Она нормализует работу кишечника, выводит излишки жидкости из организма. Суточный рацион должен на 75% состоять из углеводов (преимущественно сложных), на 15% из белков и лишь на 10% из жиров.

Употребление жиров необходимо ограничить, так как они влияют на участие печени в обмене эстрогенов. Лучше отказаться и от говядины, поскольку она часто содержит небольшие дозы искусственно введенных гормонов.

Таким образом, самым полезным источником белка при ПМС будут кисломолочные продукты.

Полезно увеличить употребление сока, в частности, морковного с добавлением лимонного. Рекомендуются травяные чаи с добавлением мяты, мелиссы, валерианы. Растительное успокоительное при ПМС помогает справиться с эмоциональными расстройствами, улучшить сон и общее самочувствие.

Следует отказаться от избытка соли, пряностей, ограничить употребление шоколада и мяса. Не следует употреблять алкогольные напитки, поскольку они уменьшают содержание в организме витаминов группы В, минералов, изменяют обмен углеводов. Страдает работа печени, что может привести к нарушению обмена эстрогенов и усилению выраженности состояния.

Не нужно принимать при ПМС много напитков с кофеином (чай, кофе, кока-кола). Кофеин вызывает задержку жидкости, нарушает сон, способствует нервно-психическим расстройствам. Кроме этого, он усиливает нагрубание молочных желез.

Препараты для лечения ПМС

При выраженных признаках ПМС необходимо обратиться к врачу. Он расскажет, как бороться с его симптомами, применяя лекарственные препараты. Рассмотрим основные группы лекарств для терапии предменструального синдрома.

1. После обследования у гинеколога при выявлении повышенного содержания эстрогенов (абсолютной или относительной гиперэстрогении) назначаются гестагены. К ним относятся Дюфастон, Норколут и другие. Антиэстрогенным действием обладают и агонисты гонадотропин-рилизинг-факторов, в частности, Даназол.
2. Антигистаминные средства назначаются в связи с повышением у таких пациенток уровня гистамина и серотонина. Тавегил, Супрастин обычно применяются на ночь начиная за два дня до ожидаемого наступления ПМС и заканчивая первым днем менструации.
3. Для нормализации работы мозговых структур, ответственных за сосудистую регуляцию и психические нарушения, назначают ноотропы – Ноотропил, Аминалон, начиная с первого дня менструации в течение двух недель. Такие курсы повторяют три месяца подряд, затем делают перерыв.
4. Если после определения уровня гормонов обнаруживается повышение уровня пролактина, назначается Парлодел (бромокриптин), начиная за два дня до предполагаемого наступления ПМС, в течение 10 дней.
5. При наличии выраженных отеков показано назначение диуретика с калийсберегающим эффектом Верошпирона, который является антагонистом альдостерона. Назначают его за 4 дня до ухудшения самочувствия и прекращают прием с наступлением менструации. Если отечный синдром проявляется головной болью, нарушением зрения, рекомендуется использовать Диакарб.
6. При наличии болей основные средства для лечения ПМС – нестероидные противовоспалительные препараты, в частности, Диклофенак. Его назначают за два дня до ухудшения самочувствия. Эти препараты подавляют синтез простагландинов – биологически активных веществ, вызывающих многие признаки ПМС. Лечение курсовое, проводится в течение трех месяцев. Эффект такого курса длится до четырех месяцев после его прекращения. Затем симптомы ПМС возобновляются, но обычно бывают менее интенсивными.
7. Излишняя эмоциональность, депрессивные расстройства, неврозы могут быть показанием для назначения транквилизаторов. Существуют специальные «дневные» препараты, которые не подавляют нормальную активность, в частности, Грандаксин и Афобазол. Могут использоваться нейролептики и антидепрессанты. Такие препараты назначает психиатр. Их нужно принимать непрерывно в течение 3-6 месяцев.
8. Витамины А и Е оказывают благотворное действие на женскую половую систему, в том числе уменьшая выраженность предменструального синдрома. Их принимают внутрь или вводят внутримышечно в течение месяца, чередуя между собой. При появлении тревожно-депрессивных расстройств во вторую половину цикла назначаются препараты магния и витамин В6.

Лечение ПМС проводится циклами. В первые три месяца используют диету, растительные седативные средства, витамины, нестероидные противовоспалительные препараты. Затем делают перерыв в лечении на 3-6 месяцев.

При возврате признаков ПМС в лечение добавляются другие препараты с более серьезными эффектами. Не стоит ожидать быстрого эффекта.

Терапия должна осуществляться длительно, сопровождаться модификацией питания и образа жизни.

Источник: https://ginekolog-i-ya.ru/predmenstrualnyj-sindrom. html

Предменструальный синдром

Предменструальный синдром – циклически повторяющийся симптомокомплекс, наблюдающийся во второй половине менструального цикла (за 3 -12 дней до менструации). Имеет индивидуальное течение, может характеризоваться головной болью, резкой раздражительностью или депрессией, плаксивостью, тошнотой, рвотой, кожным зудом, отеками, болями в животе и в области сердца, приступами сердцебиения и т. д. Нередко наблюдаются отеки, кожные высыпания, метеоризм, болезненное нагрубание молочных желез. В тяжелых случаях может развиться невроз.

Предменструальным синдромом, или ПМС, называются возникающие во время менструального цикла (чаще во второй фазе) вегето-сосудистые, нейропсихические и обменно-эндокринные расстройства. Синонимами данного состояния, встречающимися в литературе, являются понятия «предменструальная болезнь», «синдром предменструального напряжения», «циклическая болезнь».

С предменструальным синдром не понаслышке знакома каждая вторая женщина в возрасте после 30 лет, у женщин до 30 лет это состояние встречается несколько реже — в 20% случаев.

Кроме того, проявления предменструального синдрома обычно являются спутниками эмоционально-неустойчивых, худощавых, астенического типа телосложения женщин, чаще занимающихся интеллектуальной сферой деятельности.

До настоящего времени гинекология как наука не может однозначно сказать, какие факторы и причины лежат в основе развитии предменструального синдрома.

Считается, что способствуют возникновению и более тяжелому течению ПМС ранее перенесенные стрессы, нейроинфекции, хирургическое прерывание беременности (аборт), травмы и операции, а также различные гинекологические и общесоматические заболевания, создающие фон для проявлений предменструального синдрома.

Наиболее распространенным является мнение, что причинами, определяющими развитие предменструального синдрома, являются гормональные колебания, происходящие в женском организме в течение менструального цикла. Эти наблюдения лежат в основе гормональных теорий происхождения предменструального синдрома.

Одна из теорий рассматривает как основополагающую причину предменструального синдрома — изменение соотношения гормонов прогестерона и эстрогена во второй половине менструального цикла. Избыток выработки эстрогенов ведет к задержке жидкости в тканях, отекам, набуханию молочных желез, сердечно-сосудистым нарушениям.

Влияние эстрогенов на структуры головного мозга вызывает нервно-эмциональные нарушения – депрессию или агрессию, раздражительность, плаксивость и т. д. Другая гормональная теория связывает предменструальный синдром с гиперсекрецией гормона пролактина, вызывающего задержку воды и натрия, изменения в грудных железах.

В развитии предменструального синдрома также доказана определенная роль простагландинов – гормоноподобных веществ, вырабатывающихся в тканях организма и участвующих в регуляции многих физиологических процессов. Избыток простагландинов вызывает мигренеподобные головные боли, пищеварительные расстройства, вегето-сосудистые реакции.

Другие многочисленные теории рассматривают в качестве причин возникновения предменструального синдрома расстройства водно-солевого обмена (теория водной интоксикации), дефицит витаминов (витамина А, В6) и микроэлементов (кальция, магния, цинка), генетический фактор, гипоталамические нарушения. Ряд исследователей полагает, что предменструальный синдром вызывается целым комплексом причин, которые являются индивидуальными в каждом клиническом случае. Поэтому диагностика предменструального синдрома имеет свою специфику и определенные сложности.

Исходя из ведущих симптомов, сопровождающих предменструальный синдром, различают следующие формы расстройств: нейропсихическая, цефалгическа, отечна, кризовая, атипичные. Часто эти формы предменструального синдрома не существуют изолированно, поэтому лечение ПМС обычно носит симптоматический характер.

Для нейропсихической формы предменструального синдрома характерны нарушения в эмоциональной и нервной сферах: бессонница, слабость, неустойчивость настроения, раздражительность, плаксивость, агрессия, утомляемость, беспричинная тоска, депрессия (вплоть до суицидальных мыслей), необоснованное чувство страха, сексуальные нарушения, слуховые и обонятельные расстройства, головокружение. На фоне нейропсихических расстройств также отмечаются нарушения со стороны аппетита, метеоризм (вздутие живота), болезненность и нагрубание грудных желез.

В клинической картине цефалгической формы предменструального синдрома ведущими являются вегето-сосудистые и неврологические симптомы: мигренеподобные приступы головной боли, понос, сердцебиение, боли в области сердца, гиперчувствительность к запахам и звукам, нервозность, бессонница.

Характерной является головная боль, пульсирующая в висках, сопровождающаяся отечностью век, тошнотой и рвотой. Цефалгическая форма предменструального синдрома часто развивается у женщин с отягощенным анамнезом, перенесших черепно-мозговые травмы, нейроинфекции, тяжелые стрессы.

Из сопутствующих патологий эти женщины обычно страдают сердечно-сосудистой патологией, гипертензией, желудочно-кишечными заболеваниями.

При отечной форме предменструального синдрома ведущим проявлением становится внутритканевая задержка жидкости и связанные с этим отеки лица и конечностей, увеличение веса, жажда, сниженное мочеотделение. Кроме того, отмечаются нагрубание молочных желез, зуд кожи, нарушение пищеварения (метеоризм, запоры, поносы), головные и суставные боли и т. д.

Течение кризовой формы предменструального синдрома проявляется симпато-адреналовыми кризами, характеризующимися приступами подъема артериального давления, тахикардии, сердечных болей без отклонений на ЭКГ, панического страха. Окончание криза, как правило, сопровождает обильное мочеотделение.

Нередко приступы провоцируются стрессами и переутомлениями. Кризовая форма предменструального синдрома может развиваться из нелеченных цефалгической, нейропсихической или отечной форм и обычно проявляется после 40 лет.

Фоном для протекания кризовой формы предменструального синдрома служат заболевания сердца, сосудов, почек, пищеварительного тракта.

К циклическим проявлениям атипичных форм предменструального синдрома относят: повышение температуры тела ( во второй фазе цикла до 37,5 °С), гиперсомнию (сонливость), офтальмоплегическую мигрень (головные боли с глазодвигательными нарушениями), аллергические реакции (язвенный стоматит и язвенный гингивит, астмоидный синдром, неукротимая рвота, иридоциклит, отек Квинке и др.).

При определении тяжести течения предменструального синдрома исходят из количества симптоматических проявлений, выделяя легкую и тяжелую форму предменструального синдрома.

Легкая форма предменструального синдрома проявляется 3-4 характерными симптомами, появляющимися за 2-10 дней до начала менструации, либо наличием 1-2 значительно выраженных симптомов.

При тяжелой форме предменструального синдрома количество симптомов увеличивается до 5-12, они появляются за 3-14 дней до начала менструации. При этом все они или несколько симптомов выражены значительно.

Кроме того, показателем тяжелой формы течения предменструального синдрома всегда является нарушение трудоспособности, вне зависимости от выраженности и количества других проявлений. Снижение трудоспособности обычно отмечается при нейропсихической форме предменструального синдрома.

Принято выделять три стадии в развитии предменструального синдрома:

1. стадию компенсации – симптомы проявляются во вторую фазу менструального цикла и проходят с началом менструации; течение предменструального синдрома с годами не прогрессирует
2. стадию субкомпенсации – количество симптомов увеличивается, тяжесть их усугубляется, проявления ПМС сопровождают всю менструацию; с возрастом течение предменструального синдрома утяжеляется
3. стадию декомпенсации – раннее начало и позднее прекращение симптомов предменструального синдрома с незначительными «светлыми» промежутками, тяжелое течение ПМС.

Основным диагностическим критерием предменструального синдрома является цикличность, периодический характер возникающих накануне менструации жалоб и их исчезновение после менструации.

Диагноз «предменструальный синдром» может быть поставлен на основании следующих признаков:

• Состояние агрессии или депрессии.
• Эмоциональная неуравновешенность: перепады настроения, плаксивость, раздражительность, конфликтность.
• Плохое настроение, чувство тоски и безысходности.
• Состояние тревоги и страха.
• Снижение эмоционального тонуса и интереса к происходящим событиям.
• Повышенная утомляемость и слабость.
• Понижение внимания, ухудшение памяти.
• Изменение аппетита и вкусовых пристрастий, признаки булимии, увеличение веса.
• Бессонница или сонливость.
• Болезненное напряжение молочных желез, отеки
• Головные, мышечные или суставные боли.
• Ухудшение течения хронической экстрагенитальной патологии.

Проявление пяти из вышеперечисленных признаков при обязательном наличии хотя бы одного из четырех первых позволяет с уверенностью говорить о предменструальном синдроме. Важным звеном диагностики является ведение пациенткой дневника самонаблюдения, в котором она на протяжении 2-3 циклов должна отмечать все нарушения в своем самочувствии.

Исследование в крови гормонов (эстрадиола, прогестерона и пролактина) позволяет установить форму предменструального синдрома. Известно, что отечная форма сопровождается уменьшением уровня прогестерона во второй половине менструального цикла.

Цефалгическая, нейропсихическая и кризовая формы предменструального синдрома характеризуются повышением в крови уровня пролактина. Назначение дополнительных методов диагностики диктуется формой предменструального синдрома и ведущими жалобами.

Выраженное проявление церебральных симптомов (головные боли, обмороки, головокружение) является показанием для проведения МРТ или КТ головного мозга для исключения его очаговых поражений. Показательными при нейропсихической, отечной, цефалгической и кризовой формах предменструального цикла являются результаты ЭЭГ.

В диагностике отечной формы предменструального синдрома большую роль играет измерение суточного диуреза, учет количества выпитой жидкости, проведение проб для исследования выделительной функции почек (например, проба Зимницкого, проба Реберга).

При болезненном нагрубании молочных желез необходимо проведение УЗИ молочных желез или маммографии для исключения органической патологии.

Обследование женщин, страдающих той или иной формой предменструального синдрома, проводится с участием врачей различных специальностей: невролога, терапевта, кардиолога, эндокринолога, психиатра и т. д. Назначаемое симптоматическое лечение, как правило, приводит к улучшению самочувствия во второй половине менструального цикла.

В лечении предменструального синдрома применяются медикаментозные и немедикаментозные методы. Немедикаментозная терапия включает в себя психотерапевтическое лечение, соблюдение режима труда и полноценного отдыха, лечебную физкультуру, физиотерапию.

Важным моментом является соблюдение сбалансированного рациона питания с употреблением достаточного количества растительного и животного белка, растительной клетчатки, витаминов.

Во второй половине менструального цикла следует ограничить употребление углеводов, животных жиров, сахара, соли, кофеина, шоколада, спиртных напитков.

Медикаментозное лечение назначается врачом-специалистом с учетом ведущих проявлений предменструального синдрома.

Поскольку нейропсихические проявления выражены при всех формах предменструального синдрома, то практически всем пациенткам показан прием седативных (успокоительных) препаратов за несколько дней до предполагаемого появления симптомов.

Симптоматическое лечение предменструального синдрома предполагает применение болеутоляющих, мочегонных, противоаллергических препаратов.

Ведущее место в медикаментозном лечении предменструального синдрома занимает специфическая гормональная терапия препаратами-аналогами прогестерона. Следует помнить, что лечение предменструального синдрома – это длительный, иногда продолжающийся на протяжении всего репродуктивного периода процесс, требующий от женщины внутренней дисциплины и неуклонного выполнения всех предписаний врача.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_gynaecology/premenstrual_syndrome

ПМС: формы и признаки. Как купировать симптомы предменструального синдрома?

Устоявшееся представление о хрупкости женского организма обосновано: в отличие от мужчин, представительницы слабого пола действительно обладают более сложной физиологической организацией, которая необходима для выполнения репродуктивной функции.

Иллюстрация тому — предменструальный синдром (ПМС), состояние, способное пошатнуть физическое и психическое самочувствие даже самой уравновешенной и здоровой барышни.

В этой статье мы разберем расхожие предрассудки, связанные с этим состоянием, и выясним, как облегчить течение ПМС.

Правда и мифы о ПМС

С предменструальным синдромом связано множество стереотипов — это объясняется тем, что к настоящему времени ученые еще не окончательно выяснили механизмы возникновения такого явления.

К тому же о широком распространении ПМС среди женщин публично заговорили сравнительно недавно (раньше все, что было связано с менструальным циклом, представляло своеобразное табу в обществе).

Неудивительно, что представительницы слабого пола, которым посчастливилось никогда не испытывать симптомы дискомфорта перед месячными, а также некоторые мужчины считают эту проблему надуманной.

Согласно мнению некоторых социологов, ПМС является культурным феноменом: узнав о существовании этого синдрома, женщины начинают искать у себя признаки психологической нестабильности в обозначенный срок, и каждый месяц в эти дни объясняют причины плохого настроения именно предменструальным расстройством.

Тем не менее большинство экспертов склоняются к позиции, что предменструальный синдром — сложный физиологический процесс, который может характеризоваться эндокринными, психоэмоциональными и вегетососудистыми нарушениями.

По статистике проявления ПМС наблюдаются у половины женщин репродуктивного возраста, из них примерно у 5–10% симптомы столь выражены, что становятся причиной утраты трудоспособности.

Неслучайно это состояние входит в международную классификацию болезней Всемирной организации здравоохранения: другими словами, диагностированный предменструальный синдром — обоснованная причина для получения больничного листа.

Как правило, продолжительность ПМС составляет от двух дней до недели, при этом с возрастом этот показатель, как и степень выраженности симптомов, имеют тенденцию увеличиваться.

В чем же причина такого явления? За несколько суток до завершения менструального цикла концентрация половых гормонов в крови у женщины ощутимо снижается: организм понимает, что беременность не наступила, и готовится к обновлению внутреннего слоя матки и очередному витку подготовки к зачатию.

При этом, согласно одной из теорий развития ПМС, кратковременное изменение гормонального фона, затрагивающее также и синтез биологически активных веществ в центральной нервной системе, приводит к характерным симптомам — задержке жидкости в организме, головной боли, уплотнению молочных желез и резким переменам настроения.

При этом с возрастом женщины — и, как следствие, с ростом числа хронических заболеваний и патологий половой системы — проявления ПМС усиливаются.

Ученые полагают, что причина, по которой предменструальный синдром оказался эволюционно выгодным приобретением, заключается в том, что такое состояние (зачастую сопровождающееся раздражительностью и агрессивностью) повышает вероятность расставания с бесплодным партнером.

Как определить наличие предменструального синдрома

Как понять, что является причиной вашего плохого самочувствия накануне месячных? Врачи советуют каждой женщине вне зависимости от наличия или отсутствия у нее признаков ПМС вести краткий дневник, отражая в нем любые изменения самочувствия на протяжении всего менструального цикла.

Для этих целей можно использовать одно из многочисленных мобильных приложений.

Если вы заметите, что определенный «набор» симптомов повторяется в схожем виде из месяца в месяц в последние дни перед физиологическим маточным кровотечением — скорее всего, это можно отнести к предменструальному синдрому.

Существует четыре формы ПМС, объединяющих сходные типы проявлений:

• При нервно-психической форме на первый план выходят нарушения эмоциональной сферы: женщина становится плаксивой, апатичной, раздражительной, ее способна выбить из колеи даже легкая физическая усталость или неприятная новость, которая в другие дни вызвала бы лишь минутное расстройство.
• Цефалгическая форма ПМС характеризуется мигренью, доходящей до чувства тошноты. Боль при этом может отдавать в область глаз, сопровождаться потливостью, слабостью, онемением пальцев рук. Некоторые женщины именно по этим признакам догадываются о приближении менструации.
• Отечная форма проявляется задержкой жидкости в организме: за несколько дней до месячных женщина отмечает, что у нее припухло лицо или появилась тяжесть в молочных железах. Отеки могут появляться и на ногах — во второй половине дня. Одновременно с этим женщина может ощущать тягу к соленой пище, что свидетельствует о нарушении водно-солевого обмена в организме.
• При кризовой форме ПМС, которая изначально чаще наблюдается у дам, имеющих склонность к скачкам артериального давления, синдром обнаруживает себя гипертонией по вечерам: цифры на тонометре превышают норму, учащается пульс и возникает чувство нехватки воздуха.

Зачастую предменструальный синдром проявляется в смешанной форме: головная боль и отеки сочетаются с раздражительностью, а общее чувство разбитости и слабости — с перепадами давления.

В тяжелых случаях ПМС способен стать причиной для звонка в «неотложку», особенно, если женщина после 40 лет подозревает у себя гипертонический криз, инфаркт миокарда или инсульт.

Не редки и обратные ситуации — успокаивая себя мыслью, что дело всего лишь в переутомлении и типичных предшественниках месячных, пациентка игнорирует тревожные симптомы серьезного недуга.

Нет ничего предосудительного в том, чтобы при выраженном ПМС обратиться за консультацией к врачу. Во-первых, чтобы пройти обследование и убедиться, что причина дискомфорта — именно в этом явлении, а не в хроническом заболевании, требующем специального лечения.

Во-вторых, медицина располагает арсеналом средств, способных значительно облегчить предменструальный синдром, а в некоторых случаях — даже предотвратить его наступление.

При этом, к сожалению, универсального лекарства, позволяющего раз и навсегда справиться с ПМС, пока не изобретено — но, возможно, подобное средство однажды появится на аптечных прилавках.

Немедикаментозные подходы

Если ПМС не доставляет выраженного дискомфорта, то, вероятно, удастся обойтись и без лекарственных средств.

Ученые отметили, что предменструальный дискомфорт чаще наблюдается у городских жительниц — это может быть связано с неправильным образом жизни и избыточными стрессами, которые также отрицательно влияют на гормональный фон. Поэтому первый шаг в решении проблемы ПМС — это стабилизация эмоциональной сферы.

• Психологическая поддержка подразумевает индивидуальные консультации с психологом или занятия в специализированных группах, нацеленных на борьбу со стрессами. В рамках занятий вы либо будете беседовать о своих переживаниях и разбираться с причинами хронических тревог, либо — практиковать техники расслабления: дыхательную гимнастику, арт-терапию и т.д.
• Физиотерапия. Многие женщины отмечают, что курсы массажа или аппаратных процедур (например, гидротерапии) приводят к уменьшению или исчезновению симптомов ПМС. Такой подход особенно полезен тем, у кого есть и другие проблемы со здоровьем — например, остеохондроз, последствия перенесенных операций и так далее.
• Коррекция образа жизни зачастую позволяет безо всяких вспомогательных методов улучшить состояние перед менструацией. Так, правильное питание и регулярные физические нагрузки помогают сбросить вес, а здоровый сон является профилактикой мигрени даже в тех случаях, когда она обусловлена ПМС, а не хроническим недосыпанием. Доказано, что у женщин, соблюдающих распорядок дня, предменструальный синдром встречается реже и протекает легче, чем у других.

Гормональная терапия при ПМС

Еще одно направление борьбы с предменструальным синдромом — прием половых гормонов. Такое лечение проводится исключительно под контролем врача.

Цель гормонотерапии — устранение физических симптомов ПМС. Самым распространенным методом является назначение комбинированных оральных контрацептивов (КОК), которые временно «выключают» функции яичников и берут на себя задачу по регуляции менструального цикла.

Благодаря этому дисбаланс половых гормонов, обуславливающий проявления предменструального синдрома, исчезает. В некоторых случаях врачи рекомендуют принимать КОК в непрерывном режиме — то есть без перерывов на 7 дней после окончания приема каждой пачки таблеток.

В тяжелых случаях, когда использование КОК невозможно или неэффективно, пациентке могу выписать гестагенные препараты (на основе, например, даназола) или средства из группы агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (гозерелин, бусерелин). Результативность такого лечения достигает 85%, однако длительный прием подобных лекарств иногда приводит к побочным эффектам, поэтому их не назначают на срок более полугода.

Лекарственные препараты, назначаемые женщинам для снятия симптомов ПМС

Справиться с ПМС можно и без гормонов — особенно когда это состояние проявляется в основном в нервно-психической форме. Снять раздражительность и чувство угнетенности помогают препараты из разных групп, традиционно используемые как успокоительные средства и нормотоники (стабилизаторы настроения).

• Лекарства на растительной основе — такие как «Фито Ново-сед», «Ново-Пассит», «Деприм Форте» уменьшают чувство тревоги и страха, а также могут помочь при приступах меланхолии.
• Витамины, гомеопатия, БАДы: экстракт левзеи, настойки женьшеня, лимонника, боярышника, валерианы являются природными средствами, повышающими жизненный тонус и устраняющими чувство подавленности. Препарат «Мастодинон» — гомеопатическое средство, разработанное специально для борьбы с ПМС. Также врачи нередко выписывают пациенткам поливитаминные комплексы, которые нормализуют обмен веществ и уменьшают соматические проявления синдрома.
• Безрецептурные и рецептурные седатики — это лекарства, применяемые по различным показаниям, которые могут оказаться эффективными и при ПМС. «Афобазол», «Персен», «Фито Ново-Сед» — наиболее популярные безрецептурные препараты, что позволяет использовать их без обращения к врачу. В случае если врач назначил вам препарат, продаваемый исключительно по рецепту, следует соблюдать особую осторожность с дозировками и контроль за побочными действиями.

Мнение эксперта: о применении «Афобазола» во время ПМС рассказывает специалист компании-производителя препарата

«Афобазол» — современный препарат, направленный на восстановление нормальной работы нервной системы и быстро устраняющий проявления повышенной раздражительности и тревожности. Эффект «Афобазола» сохраняется после завершения курса, что позволяет испытать облегчение при ПМС на протяжении продолжительного времени после лечения.

«Афобазол» не вызывает зависимости и не влечет синдром отмены, благодаря чему можно использовать его в те периоды жизни, когда это действительно необходимо. Еще один плюс «Афобазола» состоит в том, что он не вступает в межлекарственное взаимодействие.

Это позволяет использовать его как одно из средств комплексной лекарственной терапии.

• Нейролептики также называют антипсихотическими препаратами — их принимают для купирования выраженных эмоциональных расстройств, психозов, тяжелой деменции. В небольших дозировках они обладают успокоительным, противотревожным и снотворным эффектом, однако длительное их применение способно утяжелить проявления ПМС.

Поскольку признаки ПМС индивидуальны у каждой женщины, в вопросах лечения этого состояния не всегда разумно пользоваться советами подруг или родственниц — особенно если они переносят последние дни цикла перед менструацией легче, чем вы.

Будьте последовательны в выборе средств против предменструального синдрома и в случае, если коррекция образа жизни и использование безрецептурных препаратов не облегчают ваше состояние, обязательно обратитесь за консультацией к доктору.

Источник: https://www.pravda.ru/navigator/pms-u-zhenshchin.html

Предменструальный синдром

Предменструальный синдром (ПМС) характеризуется патологическим симптомокомплексом, проявляющимся нейропсихическими, вегетативно-сосудистыми и обменно-эндокринными нарушениями во второй фазе менструального цикла у женщин.

В литературе можно встретить различные синонимы предменструального синдрома: синдром предменструального напряжения, предменструальная болезнь, циклическая болезнь.

Частота предменструального синдрома вариабельна и зависит от возраста женщины. Так, в возрасте до 30 лет она составляет 20%, после 30 лет ПМС встречается примерно у каждой второй женщины.

Кроме того, предменструальный синдром чаще наблюдается у эмоционально лабильных женщин астенического телосложения, с дефицитом массы тела.

Отмечена также значительно большая частота возникновения ПМС у женщин интеллектуального труда.

Симптомы предменструального синдрома

В зависимости от превалирования тех или иных признаков в клинической картине выделяют четыре формы предменструального синдрома:

• Нейропсихическая;
• отечная;
• цефалгическая;
• кризовая.

Такое разделение предменструального синдрома условно и определяется в основном тактикой лечения, которое в большой степени имеет симптоматический характер.

В зависимости от количества симптомов, их длительности и выраженности предлагают выделять легкую и тяжелую форму предменструального синдрома:

• Легкая форма ПМС — появление 3-4 симптомов за 2-10 дней до менструации при значительной выраженности 1-2 симптомов;
• тяжелая форма ПМС — появление 5-12 симптомов за 3-14 дней до менструации, из них 2-5 или все значительно выражены.

Следует отметить, что нарушение трудоспособности, независимо от количества и длительности симптомов, свидетельствует о тяжелом течении предменструального синдрома и часто сочетается с нейропсихической формой.

В течении ПМС можно выделить три стадии:

• Компенсированная стадия: появление симптомов в предменструальном периоде, которые с началом менструации проходят; с годами клиника предменструального синдрома не прогрессирует;
• субкомпенсированная стадия: с годами тяжесть течения предменструального синдрома прогрессирует, увеличивается длительность, количество и выраженность симптомов;
• декомпенсированная стадия: тяжелое течение предменструального синдрома, «светлые» промежутки постепенно сокращаются.

Нейропсихическая форма характеризуется наличием следующих симптомов: эмоциональная лабильность, раздражительность, плаксивость, бессонница, агрессивность, апатия к окружающему, депрессивное состояние, слабость, быстрая утомляемость, обонятельные и слуховые галлюцинации, ослабление памяти, чувство страха, тоска, беспричинный смех или плач, сексуальные нарушения, суицидальные мысли. Помимо нейропсихических реакций, которые выступают на первый план, в клинической картине ПМС могут быть другие симптомы: головные боли, головокружение, нарушение аппетита, нагрубание и болезненность молочных желез, боль в груди, вздутие живота.

Отечная форма отличается превалированием в клинической картине следующих симптомов: отеки лица, голеней, пальцев рук, нагрубание и болезненность молочных желез (мастодиния), кожный зуд, потливость, жажда, прибавка в весе, нарушение функции желудочно-кишечного тракта (запоры,метеоризм, поносы), боли в суставах, головные боли, раздражительность и др. У подавляющего большинства больных с отечной формой предменструального синдрома во второй фазе цикла отмечается отрицательный диурез с задержкой до 500-700 мл жидкости.

Цефалгическая форма характеризуется превалированием в клинической картине вегетативно-сосудистой и неврологической симптоматики: головные боли по типу мигрени с тошнотой, рвотой и поносами (типичные проявления гиперпростагландинемии), головокружение, сердцебиение, боли в сердце, бессонница, раздражительность, повышенная чувствительность к запахам, агрессивность.

Головная боль имеет специфический характер: дергающая, пульсирующая в области виска с отеком века и сопровождается тошнотой, рвотой. В анамнезе у этих женщин часто отмечаются нейроинфекции, черепно-мозговые травмы, психические стрессы.

Семейный анамнез больных с цефалгической формой предменструального синдрома часто отягощен сердечно-сосудистыми заболеваниями, гипертонической болезнью и патологией желудочно-кишечного тракта.

При кризовой форме в клинической картине преобладают симпатоадреналовые кризы, сопровождающиеся повышением АД, тахикардией, чувством страха, болями в сердце без изменений на ЭКГ. Приступы нередко заканчиваются обильным мочеотделением. Как правило, кризы возникают после переутомления, стрессовых ситуаций.

Кризовое течение предменструального синдрома может быть исходом нелеченной нейропсихической, отечной или цефалгической формы предменструального синдрома на стадии декомпенсации и проявляется в возрасте после 40 лет.

У подавляющего большинства больных с кризовой формой предменструального синдрома отмечены заболевания почек, сердечнососудистой системы и желудочно-кишечного тракта.

К атипичным формам предменструального синдрома относятся вегетативно-дизовариальная миокардиопатия, гипертермическая офтальмоплегическая форма мигрени, гиперсомническая форма, «циклические» аллергические реакции (язвенный гингивит, стоматит, бронхиальная астма, иридоциклит и др.).

Диагностика предменструального синдрома

Диагностика представляет определенные трудности, так как больные часто обращаются к терапевту, невропатологу или другим специалистам, в зависимости от формы предменструального синдрома.

Проводимая симптоматическая терапия дает улучшение во второй фазе цикла, поскольку после менструации симптомы исчезают самостоятельно.

Поэтому выявлению предменструального синдрома способствует активный опрос пациентки, при котором выявляется циклический характер патологических симптомов, возникающих в предменструальные дни. Учитывая многообразие симптомов, предложены следующие клинико-диагностические критерии предменструального синдрома:

• Заключение психиатра, исключающее наличие психических заболеваний.
• Четкая связь симптоматики с менструальным циклом — возникновение клинических проявлений за 7-14 дней до менструации и их исчезновение по окончании менструации.

Некоторые врачи основываются на диагностике предменструального синдрома по следующим признакам:

1. Эмоциональная лабильность: раздражительность, плаксивость, быстрая смена настроения.
2. Агрессивное или депрессивное состояние.
3. Чувство тревоги и напряжения.
4. Ухудшение настроения, чувство безысходности.
5. Снижение интереса к обычному укладу жизни.
6. Быстрая утомляемость, слабость.
7. Невозможность концентрации внимания.
8. Изменение аппетита, склонность к булимии.
9. Сонливость или бессонница.
10. Нагрубание и болезненность молочных желез, головные боли, отеки, суставные или мышечные боли, прибавка в весе.

• Диагноз считают достоверным при наличии не менее пяти из вышеприведенных симптомов при обязательном проявлении одного из первых четырех.
• Желательно ведение дневника в течение не менее 2-3 менструальных циклов, в котором пациентка отмечает все патологические симптомы.
• Обследование по тестам функциональной диагностики нецелесообразно ввиду их малой информативности.

Гормональные исследования включают определение пролактина, прогестерона и эстрадиола во второй фазе цикла. Гормональная характеристика больных с предменструальным синдромом имеет особенности в зависимости от его формы.

Так, при отечной форме отмечено достоверное уменьшение уровня прогестерона во второй фазе цикла. При нейропсихической, цефалгической и кризовой формах выявлено повышение уровня пролактина в крови.

Дополнительные методы исследования назначаются в зависимости от формы предменструального синдрома.

При выраженных церебральных симптомах (головные боли, головокружение, шум в ушах, нарушение зрения) показана компьютерная томография или ядерно-магнитный резонанс для исключения объемных образований мозга.

При проведении ЭЭГ у женщин с нейропсихической формой предменструального синдрома выявляются функциональные нарушения преимущественно в диэнцефально-лимбических структурах мозга.

При отечной форме предменструального синдрома данные ЭЭГ свидетельствуют об усилении активирующих влияний на кору больших полушарий неспецифических структур ствола мозга, более выраженном во второй фазе цикла.

При цефалгической форме предменструального синдрома данные ЭЭГ указывают на диффузные изменения электрической активности мозга по типу десинхронизации корковой ритмики, которая усиливается при кризовом течении предменструального синдрома.

1. При отечной форме ПМС показано измерение диуреза, исследование выделительной функции почек.
2. При болезненности и отечности молочных желез проводится маммография в первую фазу цикла для дифференциальной диагностики мастодонии и мастопатии.
3. Обязательно к обследованию больных с ПМС привлекаются смежные специалисты: невропатолог, психиатр, терапевт, эндокринолог.
4. Следует помнить, что в предменструальные дни ухудшается течение имеющихся хронических экстрагенитальных заболеваний, что также расценивается как предменструальный синдром.

Лечение предменструального синдрома

В отличие от лечения других синдромов (например, посткастрационного синдрома), первым этапом является психотерапия с объяснением пациентке сущности заболевания.

Как облегчить течение предменструального синдома? Обязательным является нормализация режима труда и отдыха.

Питание должно быть с соблюдением диеты во второй фазе цикла, исключающей кофе, шоколад, острые и соленые блюда, а также ограничивающей потребление жидкости. Пища должна быть богата витаминами; животные жиры, углеводы рекомендуется ограничить.

Учитывая наличие нейропсихических проявлений различной степени выраженности при любой форме предменструального синдрома, рекомендуются седативные и психотропные препараты — «Тазепам», «Рудотель», «Седуксен», «Амитриптилин» и др. Препараты назначаются во второй фазе цикла за 2-3 дня до проявления симптомов.

Препараты антигистаминного действия эффективны при отечной форме ПМС, аллергических проявлениях. Назначается «Тавегил», «Диазолин», «Терален» (тоже во второй фазе цикла).

Препараты, нормализующие нейромедиаторный обмен в ЦНС, рекомендуются при нейропсихической, цефалгической и кризовой формах предменструального синдрома. «Перитол» нормализует серотониновый обмен (по 1 таблетке 4 мг в день), «Дифенин» (по 1 таблетке 100 мг два раза в день) обладает адренергическим действием. Препараты назначаются на период от 3до 6 месяцев.

С целью улучшения кровообращения в ЦНС эффективно применение «Ноотропила», «Грандаксина» (по 1 капсуле 3-4 раза в день), «Аминолона» (по 0,25 г в течение 2-3 недель).

При цефалгической и кризовой формах эффективно назначение «Парлодела» (по 1,25-2,5 мг в день) во второй фазе цикла или в непрерывном режиме при повышенном уровне пролактина.

Являясь агонистом дофамина, «Парлодел» оказывает нормализующий эффект на туберо-инфундибулярную систему ЦНС. Агонистом дофаминовых рецепторов является также «Дигидроэрготамин», обладающий антисеротониновым и спазмолитическим действием.

Препарат назначается в виде 0,1% раствора по 15 капель 3 раза в день во второй фазе цикла.

При отечной форме ПМС показано назначение «Верошпирона», который, являясь антагонистом альдостерона, оказывает калийсберегающий диуретический и гипотензивный эффект. Препарат применяется по 25 мг 2-3 раза в день во второй фазе цикла за 3-4 дня до проявления клинической симптоматики.

Для лечения масталгии, мастодинии рекомендуется местное применение «Прожестожеля» — геля, содержащего натуральный прогестерон.

Учитывая важную роль простагландинов в патогенезе предменструального синдрома, рекомендуются антипростагландиновые препараты, например, «Напросин», «Индометацин» во второй фазе цикла, особенно при отечной и цефалгической формах ПМС.

Гормональная терапия проводится при недостаточности второй фазы цикла. Назначаются гестагены с 16-го по 25-й день цикла — «Дюфастон», «Медроксипрогестерон ацетат» по 10-20 мг в день.

В случае тяжелого течения предменструального синдрома показано применение антагонистов гонадотропин-рилизинг гормонов (аГнРГ) в течение 6 месяцев.

Лечение предменструального синдрома длительное, занимает 6-9 месяцев. В случае рецидива терапия повторяется. При наличии сопутствующей экстрагенитальной патологии лечение проводится совместно с другими специалистами.

Причины предменструального синдрома

К факторам, способствующим возникновению предменструального синдрома, относят стрессовые ситуации, нейроинфекции, осложненные роды и аборты, различные травмы и оперативные вмешательства. Определенную роль играет преморбитный фон, отягощенный различными гинекологическими и экстрагенитальными патологиями.

Существует множество теорий развития предменструального синдрома, объясняющих патогенез различных симптомов: гормональная, теория «водной интоксикации», психосоматических нарушений, аллергическая и др.

Исторически первой была гормональная теория. Согласно ей полагали, что ПМС развивается на фоне абсолютной или относительной гиперэстрогении и недостаточности секреции прогестерона.

Но, как показали проведенные исследования, ановуляция и недостаточность желтого тела встречаются при выраженной клинической симптоматике предменструального синдрома очень редко.

Кроме того, терапия прогестероном оказалась неэффективной.

В последние годы большая роль в патогенезе предменструального синдрома отводится пролактину.

Помимо физиологического повышения, отмечают гиперчувствительность тканей-мишеней к пролактину во второй фазе цикла.

Известно, что пролактин является модулятором действия многих гормонов, в частности надпочечниковых. Этим объясняется натрий-задерживающий эффект альдостерона и антидиуретический эффект вазопрессина.

Показана роль простагландинов в патогенезе предменструального синдрома. Поскольку простагландины являются универсальными тканевыми гормонами, которые синтезируются практически во всех органах и тканях, нарушение синтеза простагландинов может проявляться множеством различных симптомов.

Многие симптомы предменструального синдрома сходны с состоянием гиперпростагландинемии. Нарушением синтеза и метаболизма простагландинов объясняют возникновение таких симптомов, как головные боли по типу мигрени, тошноту, рвоту, вздутие живота, поносы и различные поведенческие реакции.

Простагландины ответственны также за проявление различных вегетативно-сосудистых реакций.

Многообразие клинических проявлений свидетельствует о вовлечении в патологический процесс центральных, гипоталамических структур, ответственных за регуляцию всех обменных процессов в организме, а также поведенческих реакций.

Поэтому в настоящее время основная роль в патогенезе предменструального синдрома отводится нарушению обмена нейропептидов в ЦНС (опиоидов, серотонина, дофамина, норадреналина и др.

) и связанных с ним периферических нейроэндокринных процессов.

Таким образом, развитие предменструального синдрома можно объяснить функциональными нарушениями ЦНС в результате воздействия неблагоприятных факторов на фоне врожденной или приобретенной лабильности гипоталамо-гипофизарной системы.

Менструальный цикл – это фактически регулярный стресс, который может привести к изменению уровня гормонов и, затем, к различным проблемам со здоровьем. В таких случаях рекомендуется прием препаратов, содержащих витамины, микроэлементы, которые помогут организму женщины справиться с таким стрессом и не допустить осложнений.

Например, «Эстровэл Тайм-фактор», упаковка которого состоит из 4-х блистеров, каждый из которых содержит компоненты, помогающие женщине в каждой из 4-х фаз менструального цикла.

Источник: http://meditsina.online/predmenstrualnyy-sindrom/

Лечение ПМС или предменструального синдрома

ПМС или предменструальный синдром часто является поводом для шуток и анекдотов. Факт —  многие женщины за неделю до менструации начинают вести себя странно. Меняется  темперамент, симпатии и антипатии. Что такое ПМС  у девушек? Каковы симптомы ПМС и почему возникает изменение в поведении у женщин? Можно ли  лечить предменструальный синдром?

ПМС (предменструальный синдром, ПМС) является набором субъективных и объективных симптомов, проявлений, которые всегда появляются  во втором этапе менструального цикла, стихают в начале менструации и часто влияют на качество жизни женщины в этот период.

ЛЕЧЕНИЕ ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНОГО СИНДРОМА ДОСТУПНО В ФИЛИАЛАХ:

Лечение предменструального синдрома в Приморском районе

Адрес: г. Санкт-Петербург, Приморский район, ул. Репищева, 13

Лечение предменструального синдрома в Петроградском районе

Адрес: г. Санкт-Петербург, Петроградский район, ул. Ленина, 5

Лечение предменструального синдрома во Всеволожске

Адрес: г. Всеволожск, Октябрьский пр-т, 96 А

Причины предменструального синдрома

Основной причиной предменструального синдрома, по словам врачей, являются гормональные изменения и нарушения, связанные с женским половым циклом. В первой половине цикла повышается уровень эстрогена, в то время как во второй половине растет уровень прогестерона. Если организм вырабатывает слишком мало прогестерона, возникает гормональный дисбаланс и появляются неприятные симптомы.

В последнее время важную роль в формировании ПМС отводят пролактину – гормону, который синтезируется в гипофизе и  отвечает за развитие молочных желез, а в конце беременности и во время грудного вскармливания – за  выработку грудного молока. Уровень пролактина почти не  изменяется во время менструального цикла. Тем не менее, у некоторых женщин, по какой-то причине, его концентрация значительно увеличивается. При этом  может быть заблокирован процесс овуляции, что приводит к дефициту прогестерона во второй фазе цикла и вызывает всё те же неприятные ощущения.

Кроме того, из последних исследований следует, что причина ПМС может крыться в изменениях выделения нейротрасмиттеров (веществ — передатчиков сигналов между клетками в головном мозге), а в частности, серотонина и дофамина, которые управляют настроением.

Есть также теории, которые объясняют причины ПМС неправильным питанием, образом жизни, и также  генетическими факторами (ПМС чаще встречается у женщин, у чьих матерей были подобные симптомы).

Симптомы предменструального синдрома

Симптомы, связанные с предменструальным синдромом, появляются при овуляции. Поэтому, так как обычно в течение первых 2 лет во время месячных овуляции не происходит, у подростков редко встречается ПМС. Эти проблемы возникают уже в возрасте 20 – 30 лет  и могут сохраняться до наступления менопаузы. Обнаружено, что предменструальный синдром возникает чаще у женщин умственного труда, жительниц мегаполисов.

Все симптомы ПМС:

• появляются за 5 дней до кровотечения
• не появляются в других фазах цикла
• появляются в большинстве месячных циклов
• исчезают после начала кровотечения.

Основными симптомами предменструального синдрома являются: нервная раздражительность и изменения настроения. Всего же описано около 150 симптомов ПМС. Наиболее часто встречающиеся проявления это:

• вздутие живота,
• болезненность молочных желез,
• головная боль
• головокружение
• повышенный аппетит
• отёчность (из-за задержки воды в организме)
• потливость
• чувствительность к запахам и звукам
• повышение температуры при ПМС (без выявления в анализах крови процессов воспаления)

Влияние гормонов гестагенов (прогестерона) приводит к:

ВАЖНО!!! Во второй половине цикла возможно обострение симптомов, схожих с ПМС, но возникающих как следствие других серьёзных заболеваний, требующих диагностики и лечения (психические заболевания (шизофрения, депрессия), мигрень, хронические заболевания почек, опухоли головного мозга, заболевания щитовидной железы).

Диагностика предменструального синдрома

Для диагностики и постановки диагноза ПМС врач гинеколог должен внимательно проанализировать жалобы пациентки. При наличии цикличности симптомов (повторяемости), их обострении до месячных и ослабления после, можно ставить вопрос о предменструальном синдроме.

Так же для подтверждения диагноза необходим анализ крови на гормоны

• пролактин
• эсрадиол
• прогестерон

В зависимости от жалоб могут быть назначены дополнительные обследования (УЗИ молочных желёз, УЗИ малого таза, МРТ головного мозга, ЭЭГ, консультации психиатра, невропатолога, невролога, терапевта).

Лечение предменструального синдрома

Лечение предменструального синдрома в основном симптоматическое, и зависит от преобладающих симптомов.

Прежде всего, рекомендуется ввести некоторые ограничения в диете — уменьшение во вторую фазу цикла углеводов, соли, жидкости, животных жиров, алкоголя, увеличение количества употребляемых фруктов и овощей.

Необходимо снижение психоэмоциональных нагрузок, увеличение время отдыха, нетяжелые физические упражнения на свежем воздухе.

В осложнённых случаях может быть назначена:

• Симптоматическая терапия – антидепрессанты, нейролептики, мочегонные средства, анальгетики
• Витаминотерапия – витаминов группы В, А и Е, магний, растительные и гомеопатические препараты (при легких формах предменструального синдрома)
• Лекарственная терапия. Лекарственные препараты для лечения предменструального синдрома назначается при неэффективности других мер. В  таком случае в основном выбираются комбинированные оральные контрацептивы, которые направлены на торможение овуляции, нормализацию  концентрации гормонов и регулировку цикла.

Важно!!!

Самолечение и применение самостоятельно различных препаратов, только временно помогают ослабить проявления предменструального синдрома. При отсутствии квалифицированной консультации специалиста и его контроля, ПМС может перейти в осложнённые стадии. Кроме того грамотная коррекция менструального цикла обязательна для женщин, планирующих беременность.  

В нашей клинике Вы можете записаться на консультацию к квалифицированному специалисту — гинекологу,  который ответит на ваши вопросы, проведёт обследование и подберёт при необходимости грамотное лечение.

Прием ведут врачи:

Выберите филиал“Династия” на Новочеркасском пр-те, Красногвардейский район“Династия” на Ленина, Петроградский район“Династия” на Репищева, Приморский район“Династия” во ВсеволожскеВыездная служба

Стоимость лечение предменструального синдрома:

Указанные на сайте цены не являются публичной офертой. Уточняйте стоимость у администраторов.

ЗАПИСЬ НА ЛЕЧЕНИЕ ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНОГО СИНДРОМА

Ваша заявка отправлена

Менеджер свяжется с вами для утонения деталей

Мы ценим ваше обращение в наш медицинский центр «Династия»

Лечение предменструального синдрома – прием врача-гинеколога в VESNA Clinic

Для диагностики ПМС специалист должен подтвердить ряд симптомов у пациентки. Эти симптомы должны:

• проявляться в течение 5 дней до наступления менструации как минимум 3 цикла подряд;
• заканчиваться в течение 4 дней после начала менструального цикла;
• мешать другим действиям в жизни женщины.

Для диагностики и эффективного оказания помощи при ПМС мы рекомендуем вести дневник. Описывайте в нем свои симптомы каждый день в течение как минимум 2-3 месяцев, а также отмечайте там даты начала менструаций.

Почему развивается ПМС?

Точные причины и механизмы развития ПМС в настоящее время не установлены. На сегодняшний день специалисты сходятся во мнении, что механизм появления предменструального синдрома сложный и затрагивает не только эндокринную, но и иммунную, центральную нервную и другие системы организма.

Выделяют группу факторов, которые могут способствовать развитию ПМС. К ним относятся:

• гормональные нарушения;
• низкий уровень физической активности;
• сопутствующие заболевания половой системы;
• стрессы, депрессия;
• несбалансированное питание.

Клинические проявления

Точный набор симптомов может значительно различаться в каждом случае. Выделяют несколько симптомокомплексов, которые проявляются в различной степени:

• вегетативные нарушения — тошнота, рвота, головная боль, нарушение ритма сердца;
• психоэмоциональные расстройства — плохое настроение, раздражительность, плаксивость;
• симптомы, характерные для эндокринных нарушений — повышение температуры тела, уплотнение молочных желез, развитие отеков, зуд.

В зависимости от выраженности той или иной группы симптомов в течении ПМС выделяют 4 формы:

1. Отечная. В клинической картине преобладают отеки различной интенсивности, повышение массы тела.
2. Кризовая. В этом случае не первое место выходят так называемые приливы, которые сопровождаются выраженным покраснением кожи лица, увеличением пульса и артериального давления.
3. Нервно-психическая. Среди главных симптомов отмечаются раздражительность, агрессивность, резкие перепады настроения, повышенная чувствительность к запахам и звукам.
4. Цефалгическая. Жалобы на сильные пульсирующие головные боли, тошноту и рвоту, головокружение.

Иногда встречается атипичная форма течения предменструального синдрома, которая включает в себя другие неспецифические симптомы.

Важно отличать ПМС от ряда других заболеваний, таких, как:

• Депрессия
• Тревожное расстройство
• Перименопауза
• Синдром хронической усталости
• Синдром раздраженного кишечника
• Заболевания щитовидной железы

Для исключения этих патологий в некоторых случаях гинеколог может направить к эндокринологу, психотерапевту или терапевту.

Методы лечения

Современные подходы к терапии позволяют избавиться от неприятных симптомов ПМС или снизить степень их выраженности и повысить тем самым качество жизни пациентки. Лечение также может быть направлено на устранение сопутствующих заболеваний, что тоже благоприятно скажется на течении предменструального синдрома.

Предменструальный синдром (ПМС) – симптомы, причины ПМС, первые признаки синдрома предменструального напряжения у женщин | Какие признаки бывают перед месячными?

Неожиданно чувствуете себя не в духе? Заметили перед месячными признаки раздражительности? Иногда болит голова или набухают молочные железы? Не волнуйтесь. Миллионы женщин испытывают похожие проявления предменструального синдрома (ПМС). Соблюдение простых практических правил, направленных на избавление от данных симптомов, способно сотворить чудо, и Вам не придется отказываться от своих любимых занятий по причине ПМС даже в «эти» дни!

Симптомы и причины ПМС

ПМС связан с нарушением гормонального баланса в организме женщины, как правило, изменением концентрации прогестерона и эстрогена перед месячными. Дополнительными факторами риска являются недостаток физической активности, несбалансированное питание, недостаток сна, нарушения женской репродуктивной сферы. Одной из причин развития данного состояния могут быть хронические стрессы. По статистике с признаками предменструального синдрома чаще сталкиваются женщины старше 30 лет.

При наличии такого синдрома, как ПМС, женщина может почувствовать физический дискомфорт и резкие перемены настроения уже во второй половине цикла. Проявления синдрома предменструального напряжения могут быть особенно выраженными непосредственно перед менструацией и постепенно сходить на нет после ее начала. Существует свыше 100 симптомов ПМС, наиболее распространенными из которых являются повышенная раздражительность, и набухание и болезненность груди в предменструальный период.

Время прекращения симптомов предменструального синдрома также может быть различным: некоторые женщины возвращаются к привычному состоянию сразу после начала месячных, некоторые – после окончания. Но существуют и такие, кто не может справиться с этим синдромом еще в течение нескольких дней после прекращения месячных. Тем не менее, все эти показатели находятся в пределах нормы.

Как избавиться от неприятных симптомов предменструального синдрома

Некоторые симптомы ПМС вызваны задержкой воды в организме и могут быть смягчены или даже прекращены, если Вы будете соблюдать несколько простых правил. Ниже приведены 5 правил питания, направленных на снижение задержки жидкости в организме и облегчение синдрома предменструального напряжения.

1. Пейте много воды! В это трудно поверить, но в действительности потребление большого количества воды помогает женщинам уменьшить симптомы ПМС и ослабить вздутие, уменьшив задержку жидкости в организме в предменструальный период. Кроме того, вода также помогает вымывать токсины из организма. Она творит чудеса, и это так просто: даже если Вы находитесь в пути, то можете взять небольшую бутылочку воды с собой.
2. Откройте для себя силу овощей и фруктов с высоким содержанием воды. Например, арбуз или огурец обеспечат поступление необходимого количества жидкости и окажут положительное воздействие на Ваше тело во время предменструального синдрома.
3. Поднимите себе настроение теплым травяным чаем и любимыми продуктами, обладающими мочегонным эффектом. Крапивный или березовый чай, цельнозерновой рис и клюква могут дать чудодейственный результат при первых признаках ПМС.
4. Употребляйте много продуктов с высоким содержанием магния и витамина E. Например, бананы содержат много калия, необходимого во время предменструального синдрома.
5. Будьте осторожны с солью, сахаром, кофе и черным чаем. Уменьшение потребления соли и сахара позволит уменьшить задержку жидкости, вызывающую многие неприятные симптомы ПМС у женщин. Также постарайтесь держаться подальше от кофе и черного чая. Хотя обильное питье важно для поддержания водного баланса, данные продукты стимулируют задержку жидкости в организме при ПМС. ​

Можете завести дневник, куда будете записывать, как различные пищевые продукты воздействуют на Ваше самочувствие при месячных.

Если предменструальный синдром сопровождается очень болезненными спазмами, а «народные средства» не помогают, нужно обратиться к врачу. Помните, что задержка жидкости в организме, вызванная месячными, обычно проходит сразу после их окончания!

Предменструальный синдром | Вы и ваши гормоны от Общества эндокринологов

Альтернативные названия предменструального синдрома

ПМС; предменструальное напряжение; PMT; предменструальное дисфорическое расстройство (тяжелый ПМС)

Что такое предменструальный синдром?

Женщина сжимает живот, чтобы снять спазмы из-за предменструального синдрома.

Большинство женщин испытывают некоторые симптомы в дни, предшествующие месячным (т.е. во второй половине менструального цикла). Симптомы у каждой женщины разные и могут меняться от месяца к месяцу. Если эти симптомы, которые могут проявляться как физические, поведенческие и психологические , , повторяются и являются достаточно серьезными, чтобы повлиять на повседневную жизнь женщины, они определяются как предменструальный синдром. Симптомы обычно исчезают или значительно уменьшаются к концу менструации. Более тяжелый ПМС известен как предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР).

Первый день менструального цикла определяется как первый день месячного периода.Примерно в середине цикла — примерно на 14-й день, если циклы регулярные — происходит овуляция. Пустой фолликул, который вырастил яйцеклетку, образует желтое тело, которое производит высокий уровень прогестерона и низкий уровень эстрадиола, чтобы подготовить матку к беременности, если зачатие произошло. Если яйцеклетка не оплодотворена, желтое тело начинает разрушаться, и производство прогестерона и эстрадиола начинает падать. Это начинается примерно за неделю до следующей менструации.

Что вызывает предменструальный синдром?

Точная причина предменструального синдрома неизвестна, однако считается, что гормональные изменения вызывают симптомы.После овуляции, когда желтое тело начинает разрушаться, снижение уровня прогестерона к концу менструального цикла влияет на различные химические вещества в головном мозге (например, серотонин). У женщин с предменструальным синдромом нет аномальных уровней гормонов, но они, по-видимому, более чувствительны к воздействию прогестерона и эстрогена.

Степень, в которой эти процессы влияют на женщину, будет зависеть от ее психологического и социального благополучия в данный конкретный период ее жизни.

Каковы признаки и симптомы предменструального синдрома?

До 150 симптомов были идентифицированы как часть предменструального синдрома. Наиболее частые физические симптомы включают болезненность груди, ощущение вздутия живота, головные боли, прыщи, боль в животе и усталость. Наиболее часто встречающиеся психологические симптомы включают перепады настроения, раздражительность, беспокойство, депрессию, слезы, расстройство / эмоциональность и трудности с концентрацией внимания.

Насколько распространен предменструальный синдром?

Трудно подсчитать, сколько женщин пострадали.Считается, что до 80% женщин испытывают предменструальные симптомы, в то время как сам предменструальный синдром, как полагают, затрагивает от 5% до 25% женщин в репродуктивной возрастной группе. По оценкам, от 5% до 8% женщин страдают тяжелым предменструальным синдромом, также известным как предменструальное дисфорическое расстройство.

Предменструальный синдром передается по наследству?

Ранние исследования показали, что может быть генетическая предрасположенность к развитию предменструального синдрома; однако это не было доказано.Необходимы дополнительные исследования, чтобы выяснить, передается ли предменструальный синдром в семье.

Как диагностируется предменструальный синдром?

Диагностика предменструального синдрома основывается на симптомах, которые испытывает пациентка, и на той точке менструального цикла, в которой эти симптомы проявляются. Чтобы поставить диагноз, женщинам рекомендуется вести дневник своих симптомов в течение как минимум двух месяцев подряд.

Как лечится предменструальный синдром?

Поскольку точная причина предменструального синдрома еще не выяснена, лечение направлено на облегчение симптомов.Ведение предменструального синдрома основано на многоуровневом подходе, и каждый вариант лечения может занять до трех месяцев, чтобы добиться заметных результатов. Первоначальное лечение включает в себя поощрение женщины к ведению здорового образа жизни с точки зрения сбалансированной диеты, регулярных физических упражнений и минимизации стресса, а также отказа от соли, кофеина и алкоголя.

Для лечения предменструального синдрома предлагается ряд травяных и витаминных добавок. Некоторые небольшие исследования показали, что хорошее потребление тиамина и рибофлавина витаминов группы B, а также кальция и витамина D может снизить риск предменструального синдрома.Добавки Chasteberry (Vitex agnus castus) также подтверждаются небольшими исследованиями. Требуются дальнейшие исследования, чтобы прояснить преимущества всего этого. Женщина должна проконсультироваться со своим врачом или диетологом, чтобы обсудить режим, который ей подходит.

Когнитивно-поведенческая терапия (особый тип разговорной терапии) также оказалась полезной при лечении предменструального синдрома.

Лечебное лечение делится на две основные группы: гормональное лечение и селективные ингибиторы рецепторов серотонина (или СИОЗС).

Гормональное лечение — у части женщин предменструальный синдром можно облегчить с помощью гормональных контрацептивов, подавляющих овуляцию. Есть несколько способов сделать это. Женщине могут быть назначены пластыри с эстрогеном с прогестагеном (прогестероном) в форме таблеток или внутриматочной спирали, пропитанной стероидами, которая называется Мирена. Иногда можно использовать комбинированные оральные контрацептивы. Если симптомы у женщины очень тяжелые, ее могут направить к гинекологу и назначить другое гормональное лечение, называемое аналогом гонадотропин-рилизинг-гормона.Поскольку гормональные методы, используемые для облегчения симптомов предменструального синдрома, также являются противозачаточными, они не подходят, если женщина планирует беременность.

Селективные ингибиторы рецепторов серотонина — это группа лекарств, которые используются для лечения депрессии (путем повышения уровня нейромедиатора серотонина), а также оказались очень эффективными при лечении предменструального синдрома. В отличие от депрессии, лекарство можно принимать только при появлении симптомов, т.е.е. как раз во второй половине менструального цикла. Эта группа антидепрессантов может быть вредна во время беременности, поэтому женщинам, планирующим беременность, следует проконсультироваться с врачом о вариантах лечения.

Есть ли у лечения побочные эффекты?

Витаминные добавки и дополнительные методы лечения для облегчения симптомов предменструального синдрома могут вызывать побочные эффекты; например, добавки кальция могут вызвать расстройство желудка.

При гормональном лечении иногда женщина может быть чувствительна к гормону и испытывать побочные эффекты, такие как тошнота или болезненность груди.

Некоторые женщины чувствуют тошноту или сонливость, когда впервые принимают селективные ингибиторы рецепторов серотонина, но эти побочные эффекты обычно проходят. Это лекарство также может повлиять на либидо (половое влечение).

Женщины должны обсудить любые опасения по поводу вариантов лечения или побочных эффектов со своим врачом.

Каковы более отдаленные последствия предменструального синдрома?

Частота и тяжесть предменструального синдрома варьируется от женщины к женщине и у каждой отдельной женщины от месяца к месяцу.

Наибольшая распространенность наблюдается среди женщин в возрасте от 30 до 50 лет, но женщины также могут испытывать ухудшение своих симптомов во время менопаузы (что связано с неустойчивыми колебаниями уровня гормонов в это время). Кроме того, это обычное время для женщин испытывать стресс в своей жизни, например, когда дети уезжают из дома, а стареющие родители становятся более зависимыми. Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) может использоваться для лечения симптомов, вызванных менопаузой, и оказывает различное влияние на симптомы, возникающие как часть предменструального синдрома, который может возникать в перименопаузальный период.

Предменструальный синдром должен исчезнуть, когда у женщины закончилась менопауза, поскольку у женщины больше нет менструального цикла, связанного с циклическим высвобождением стероидных гормонов из яичников. Так же и во время беременности не будет циклических симптомов. Однако женщины могут испытывать аналогичные симптомы, такие как вздутие живота, болезненность груди и перепады настроения во время беременности из-за высокого уровня прогестерона.

Существуют ли группы поддержки пациентов с предменструальным синдромом?

Национальная ассоциация предменструального синдрома (NAPS) может дать совет и поддержку пациентам и их семьям.

Последний раз отзыв: апр 2019

Причины предменструального синдрома (ПМС)

Предменструальный синдром или ПМС — это физические, эмоциональные и гормональные нарушения непосредственно перед началом менструального цикла женщины, которые проходят после начала менструации.

На кого влияет предменструальный синдром?

Женщины более склонны к ПМС в возрасте от 20 до 40 лет. Симптомы обычно ухудшаются в период полового созревания, когда начинается менструация или после рождения первого ребенка.

Некоторые женщины страдают от симптомов перед менопаузой в конце 30-40-х годов. ПМС обычно проходит после наступления менопаузы. Беременность — это также время, когда симптомы ПМС уменьшаются.

Что вызывает предменструальный синдром?

Несмотря на то, что они безвредны и безвредны, они могут ослабить женщину и затруднить ее повседневную жизнь. Точная причина ПМС не установлена.

Существует множество теорий, описывающих причины ПМС. Некоторые из них включают гормональные нарушения, химические изменения в головном мозге и так далее.(1-7)

Гормональные нарушения

Было показано, что женщины с ПМС часто по-разному реагируют на колебания женских гормонов, происходящие во время менструального цикла.

Исследователи предполагают, что чрезмерный эстроген, дефицит прогестерона, повышенный уровень пролактина и альдостерона могут быть связаны с симптомами ПМС.

Химические изменения в головном мозге

Определенные химические вещества в мозге также могут играть роль в ПМС. К ним относятся химические посредники мозга, называемые серотонином.Это химическое вещество колеблется во время менструального цикла.

Это химическое вещество регулирует настроение, и у людей с нарушениями серотонина могут развиваться расстройства настроения и депрессия, связанные с ПМС. Низкий уровень серотонина также вызывает усталость, тягу к еде и проблемы со сном.

Диета и предменструальный синдром

Диета, богатая солью, кофеином, алкоголем или жирами, также может усугубить симптомы ПМС. Избыток соли в рационе также приводит к задержке жидкости.

Считается, что низкий уровень некоторых витаминов (например, витамина B6) и минералов также влияет на ПМС.

Ожирение, физические упражнения и другие факторы, которые могут способствовать предменструальному синдрому

Женщины, страдающие ожирением или мало или совсем не занимающиеся физическими упражнениями, также подвержены более высокому риску ПМС. Курильщики также подвергаются более высокому риску. У людей с заболеваниями щитовидной железы и низким уровнем сахара в крови также могут развиться симптомы ПМС.

Другие причины предменструального синдрома

Другие причины ПМС включают:

• Социальное и культурное происхождение, по-видимому, также играет роль в риске ПМС.
• Женщины с семейным анамнезом заболевания или с определенными биологическими или психологическими факторами
• Около 75–80% женщин в детородном возрасте страдают ПМС.
• Женщины, в семейном анамнезе которых была большая депрессия, или женщины, ранее имевшие депрессию после родов, называемую послеродовой депрессией или расстройством настроения.
• Люди с тяжелым ПМС могут также иметь психическое расстройство, называемое предменструальным дисфорическим расстройством.
• Чрезмерный эмоциональный стресс, беспокойство и т. Д. Могут привести к обострению симптомов ПМС.

Дополнительная литература

Предменструальный синдром (ПМС) — канал улучшения здоровья

Что такое предменструальный синдром (ПМС)?

Предменструальный синдром, или ПМС, относится к физическим и эмоциональным симптомам, которые многие женщины испытывают перед менструацией. Симптомы ослабевают во время менструации, и, как правило, проходит по крайней мере одна неделя без симптомов, прежде чем симптомы вернутся.

Считается, что у большинства женщин с менструациями есть предменструальные симптомы, от легких (у 75 процентов женщин) до тяжелых (у 20-30 процентов женщин). Для 8% женщин с тяжелыми симптомами ПМС связан со снижением качества жизни.

ПМС — это сложное состояние, которое включает физические и эмоциональные симптомы. Исследования показывают, что:

• женщины с ПМС гиперчувствительны к своим нормальным циклическим гормонам (прогестерону и эстрогену) во время менструального цикла
• химические вещества мозга (в частности, нейротрансмиттеры серотонин и гамма-масляная кислота) играют роль
• симптомы не возникают во время беременности или после менопаузы.

Хотя причина ПМС не ясна, вы можете справиться с ней с помощью лекарств и других стратегий.

Симптомы ПМС

ПМС отличается от женщины к женщине. Симптомы ПМС могут включать физические симптомы и симптомы настроения.

Физические симптомы ПМС могут включать:

• вздутие живота
• прыщи
• неуклюжесть
• расстройства пищеварения, включая запор и диарею
• задержка жидкости
• увеличение веса суставов
• болезненность или опухание груди
• усталость
• плохой сон или сонливость
• тяга к пище
• головная боль и мигрень
• приливы жара или пот
• повышенный аппетит
• повышенная чувствительность к звукам, свету и прикосновениям.

Настроенные симптомы ПМС могут включать:

• тревогу
• спутанность сознания
• депрессию и пониженное настроение, которые могут включать суицидальные мысли
• трудности с концентрацией внимания, провалы в памяти
• падение самооценки и уверенности, ведущее к социальной изоляции
• падение сексуального влечения или (иногда) усиление
• чувство одиночества и паранойи
• раздражительность, включая вспышки гнева
• перепады настроения, слезливость.

Факторы, способствующие ПМС

Причина ПМС неизвестна. Факторы, которые могут способствовать возникновению симптомов ПМС, включают:

• стресс
• психологическое состояние
• плохое физическое здоровье
• избыточный вес и ожирение — у женщин с ИМТ выше 30 вероятность развития ПМС в три раза выше, чем у женщин с нормальным весом
• курение — вероятность развития тяжелых симптомов ПМС у курильщиков в два раза выше, чем у некурящих.
• семейный анамнез и генетика
• культурная и социальная среда.

Неправильные теории о причинах ПМС включают избыток эстрогена, дефицит прогестагена, дефицит витамина B6, аномальный метаболизм глюкозы и дисбаланс электролитов.

Предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР)

От 3 до 8 процентов менструирующих женщин страдают от серьезно изнурительного ПМС, которое иногда называют предменструальным дисфорическим расстройством (ПМДР). Симптомы могут иметь серьезные последствия для психического здоровья женщины и могут быть настолько серьезными, что больная женщина не может выполнять свои обычные действия.

Диагностика ПМС

Специфических диагностических тестов для ПМС не существует, так как уровни гормонов находятся в пределах нормы. Диагностика основана на изучении вашей истории болезни и описании симптомов.

В большинстве случаев рекомендуется вести ежедневный дневник симптомов, чтобы определить, есть ли у вас ПМС. Включите подробности своего менструального цикла — например, первый и последний дни менструального цикла. Ведите этот ежедневный дневник как минимум на два менструальных цикла.Если симптомы не исчезают во время менструации, можно подозревать другие причины, которые необходимо исследовать.

Если вы не уверены, есть ли у вас ПМС, или если вам нужна помощь в понимании симптомов, поговорите со своим врачом.

Управление ПМС

Не существует лекарства от ПМС, но симптомы можно успешно контролировать с помощью:

• изменения образа жизни
• изменения диеты
• добавок
• гормонального лечения
• других методов лечения.

Возможно, вам придется поэкспериментировать, чтобы найти наиболее подходящий для вас баланс методов лечения.

Рекомендуется продолжить дневник ПМС и записывать любые симптомы, пока вы пробуете эти методы лечения и лечения. Проконсультируйтесь со своим врачом или медицинским работником в течение этого испытательного периода.

Изменение образа жизни и предменструальный синдром

Рекомендуемые изменения образа жизни включают:

• Регулярно занимайтесь физическими упражнениями, по крайней мере, 3 раза в неделю. Старайтесь делать упражнения ежедневно, так как повышенный уровень эндорфинов поможет.
• Не курите.
• Сократите потребление кофеина и алкоголя за две недели до менструации.
• Высыпайтесь.
• Управляйте стрессом любым удобным для вас способом — например, консультированием, когнитивно-поведенческой терапией (КПТ), тай-чи или медитацией, внимательностью, ходьбой или садоводством.

Изменения в диете при ПМС

Если вы испытываете симптомы ПМС, вы можете захотеть продукты с высоким содержанием жиров и сахара, такие как шоколад, печенье и мороженое, что может вызвать увеличение веса.

Вы можете контролировать свой вес и уменьшить симптомы ПМС, внеся несколько изменений в рацион. Вы можете попробовать:

• чаще есть небольшими порциями — например, есть шесть мини-обедов вместо трех основных приемов пищи
• сократить потребление соленой пищи
• в том числе больше свежих фруктов и овощей и цельнозерновых продуктов в вашем ежедневном рационе
• увеличение потребления молочной пищи
• отказ от хранения продуктов с высоким содержанием жиров и сахара в доме
• обеспечение того, чтобы у вас всегда были под рукой вкусные и здоровые закуски
• запись вашего выбора продуктов питания в дневник ПМС — составление графика приема пищи может помочь вам лучше понять перекусы с высоким содержанием жиров и сахара.

Медикаменты и гормональное лечение при ПМС

Существуют различные виды лекарств и гормональных препаратов, которые помогут вам справиться с симптомами.

Доказано, что для облегчения симптомов используются следующие методы лечения:

• СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина): флуоксетин, сертралин, пароксетин и эсциталопрам — эти препараты являются стабилизаторами настроения и антидепрессантами. Они могут значительно улучшить симптомы ПМС, увеличивая химические вещества мозга (нейротрансмиттеры).Их можно назначать только в предменструальной фазе или принимать непрерывно
• комбинированные препараты пероральных противозачаточных таблеток
• средства, подавляющие овуляцию, в том числе аналоги ГнРГ и даназол, могут улучшать симптомы, но не было доказано, что это последовательно дает какие-либо преимущества, но может помочь, если есть задержка жидкости.

К лечебным средствам, не доказанным для облегчения симптомов, относятся:

• прогестерон и гестагены (например, внутриматочные спирали или ВМС)
• внутриматочные спирали (Импланон)
• Депо-Провера (инъекции).

Дополнительная медицина и предменструальный синдром

Многие женщины считают, что им полезны различные другие методы лечения, такие как когнитивно-поведенческая терапия и дополнительные методы лечения.

Если вы хотите использовать дополнительные методы лечения, важно проконсультироваться с квалифицированным специалистом. Сообщите своему врачу о любых травах или дополнительных методах лечения, которые вы используете. Дополнительные методы лечения следует рассматривать как лекарство и относиться к ним с таким же уважением.

Дополнительные методы лечения, которые могут помочь уменьшить симптомы ПМС, включают кальций, витамин D и vitex agnus-castus.Было показано, что гинкго билоба, масло примулы вечерней, мелисса, куркумин, витамин B6, изофлавоны, зверобой и зародыши пшеницы приносят определенную пользу.

Многие лекарственные травы или дополнительные лекарства могут иметь побочные эффекты. Убедитесь, что вы хорошо осведомлены о них, прежде чем вы и ваш врач примете решение о лечении.

Куда обратиться за помощью

Предменструальный синдром «Состояния» Ada

Что такое предменструальный синдром?

Термин предменструальный синдром (ПМС) описывает различные физические и эмоциональные изменения, которые могут произойти у женщины за несколько дней до начала менструального цикла.Это состояние очень распространено и так или иначе поражает большинство менструирующих женщин. Эти изменения включают плохое настроение, повышенный аппетит, болезненность груди, изменения настроения, раздражительность и прыщи. Степень тяжести симптомов варьируется от человека к человеку. Эти симптомы имеют тенденцию повторяться предсказуемым образом перед менструацией. Лечение включает изменение образа жизни и прием лекарств, которые помогают регулировать менструальный цикл. Хотя ПМС нельзя вылечить, симптомы обычно хорошо поддаются лечению.

Риски

Нормальный менструальный цикл контролируется повышением и понижением уровня гормонов эстрогена и прогестерона. Эти гормоны отвечают за развитие и высвобождение яйцеклеток (яйцеклеток) и подготовку организма к беременности в случае, если яйцеклетка оплодотворяется. Если оплодотворение не происходит, возникает менструальное кровотечение. Хотя точная причина предменструального синдрома не совсем понятна, вполне вероятно, что эти изменения уровня гормонов ответственны за симптомы предменструального синдрома.Это состояние очень распространено и так или иначе поражает большинство менструирующих женщин.

Симптомы

Типичные симптомы ПМС включают эмоциональные и физические симптомы. Они широко варьируются от человека к человеку и могут варьироваться от легких до вызывающих проблемы на работе или в семье. Эмоциональные симптомы включают перепады настроения, раздражительность, проблемы со сном, тягу к еде и плохую концентрацию. Физические симптомы включают вздутие живота, болезненность груди, снижение энергии, увеличение веса, тошноту, отек ног, нарушение концентрации внимания и головные боли.

Диагностика

Диагноз обычно ставится на основании симптомов и их связи с менструальным циклом. Обычно для подтверждения диагноза не требуется никаких анализов. Дневник симптомов может помочь поставить диагноз.

Лечение

Лечение включает устранение симптомов. Это может быть достигнуто путем изменения образа жизни или приема лекарств. Регулярные упражнения, наличие хорошей сети поддержки и обучение методам релаксации могут помочь уменьшить симптомы.Некоторые лекарства могут быть полезны, в том числе таблетки (оральные контрацептивы) и антидепрессанты в низких дозах. В тяжелых случаях возможно хирургическое удаление яичников. Это вызывает бесплодие, поэтому лучше всего подходит для женщин, не планирующих беременность.

Профилактика

Ведение дневника симптомов может помочь распознать дни в цикле, которые связаны с худшими симптомами, а способность их предвидеть может помочь лучше справиться с ними.

Основы практики, патофизиология и этиология, эпидемиология

Предменструальное дисфорическое расстройство: симптомы и лечение

Обзор

Что такое предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР)?

Предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР) — более серьезная форма предменструального синдрома (ПМС). ПМС вызывает вздутие живота, головные боли и болезненность груди за неделю или две до менструации.

При ПМДР у вас могут быть симптомы ПМС, а также крайняя раздражительность, беспокойство или депрессия. Эти симптомы улучшаются в течение нескольких дней после начала менструации, но они могут быть достаточно серьезными, чтобы помешать вашей жизни.

Насколько распространено PMDD?

PMDD поражает до 10% женщин, страдающих менструацией.

Кто может заболеть PMDD?

У вас может быть больше предрасположенности к PMDD, если у вас есть:

Симптомы и причины

Что вызывает PMDD?

Эксперты не знают, почему некоторые женщины заболевают ПМДР.Снижение уровня гормонов эстрогена и прогестерона после овуляции и перед менструацией может вызвать симптомы. Серотонин, химическое вещество мозга, которое регулирует настроение, голод и сон, также может играть роль. Уровень серотонина, как и уровень гормонов, меняется на протяжении менструального цикла.

Каковы симптомы ПМДР?

Симптомы ПМДР появляются за неделю или две до менструации и проходят через несколько дней после начала менструации. Помимо симптомов ПМС, у вас могут быть:

Диагностика и тесты

Как диагностируется ПМДР?

Ваш лечащий врач соберет историю болезни и оценит ваши симптомы.Возможно, вам придется отслеживать свои симптомы в течение одного или двух менструальных циклов. Чтобы диагностировать ПМДР, ваш врач будет искать пять или более симптомов ПМДР, включая один симптом, связанный с настроением. Ваш врач исключит или диагностирует другие состояния, такие как тревожность, депрессия или репродуктивные расстройства.

Ведение и лечение

Как управляют или лечат PMDD?

Ваш лечащий врач может порекомендовать одно или несколько из этих методов лечения для лечения ПМДР:

Каковы осложнения ПМДР?

ПМДР без лечения может привести к депрессии и, в тяжелых случаях, к самоубийству.Расстройство может вызвать серьезные эмоциональные расстройства и негативно повлиять на отношения и карьеру.

Если вы испытываете суицидальные мысли, позвоните в Национальную линию помощи по предотвращению самоубийств по телефону 1.800.273.8255 . Эта национальная сеть местных кризисных центров обеспечивает круглосуточную бесплатную и конфиденциальную эмоциональную поддержку людям, находящимся в суицидальном кризисе или эмоциональном стрессе.

Профилактика

Как я могу предотвратить PMDD?

Лечение имеющейся депрессии или тревоги может снизить вероятность того, что ПМС перерастет в ПМДР.Но PMDD может быть связано с тем, как работают ваши гормоны, и вы не сможете предотвратить его. В этом случае лечение может принести облегчение.

Перспективы / Прогноз

Каков прогноз (перспективы) для людей с ПМДР?

Благодаря лечению большинство людей с ПМДР избавляются от своих симптомов и получают возможность более полно радоваться жизни.Также может помочь разговор со специалистом по психическому здоровью или присоединение к группе поддержки.

Жить с

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Вы должны позвонить своему врачу, если у вас возникли проблемы:

• Сильная тревога и панические атаки.
• Чувство, будто вы потеряли контроль.
• Тяжелая депрессия или суицидальные мысли.
• Мысли о причинении вреда себе или другим.
• Неконтролируемый гнев.

Какие вопросы я должен задать своему врачу?

Если у вас ПМДР, вы можете спросить своего врача:

• Почему я заболел PMDD?
• Какое лечение для меня лучше всего?
• Каковы побочные эффекты лечения?
• Следует ли мне изменить контроль над рождаемостью?
• Какие изменения в образе жизни я могу сделать, чтобы справиться с симптомами?
• Есть ли у меня риск серьезной депрессии или самоубийства?
• Что мне делать, если я чувствую себя серьезно подавленным или склонным к суициду?
• Стоит ли обращать внимание на признаки осложнений?

Записка из клиники Кливленда

PMDD — серьезное заболевание, которое может негативно повлиять на вашу жизнь, отношения и карьеру.Женщины с ПМДР могут причинить вред себе или другим. Если вы постоянно испытываете тяжелую депрессию и беспокойство или другие симптомы ПМДР в течение недель, предшествующих месячным, обратитесь за помощью к своему врачу. Лекарства могут контролировать уровень гормонов или серотонина, чтобы вы чувствовали себя более похожими на себя. PMDD — это не проблема, с которой вам нужно жить. Не откладывайте получение необходимой вам медицинской и психиатрической помощи.

Предменструальный синдром и предменструальное дисфорическое расстройство

1.О’Брайен П.М.,
Бэкстрём Т,
Коричневый C,

и другие.
На пути к консенсусу по диагностическим критериям, измерениям и дизайну исследований предменструальных расстройств: Монреальский консенсус ISPMD. Arch Womens Ment Health .
2011; 14 (1): 13–21 ….

2. Американский колледж акушеров и гинекологов. Рекомендации по охране здоровья женщин: Справочное руководство. 4-е изд. Вашингтон, округ Колумбия: Американский колледж акушеров и гинекологов; 2014: 607–613.

3. Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и Статистическое Руководство по Психическим Расстройствам. 5-е изд. Вашингтон, округ Колумбия: Американская психиатрическая ассоциация; 2013.

4. Mishell DR Jr.
Предменструальные расстройства: эпидемиология и бремя болезней. Am J Manag Care .
2005; 11 (16 доп.): S473 – S479.

5. Wittchen HU,
Беккер Э,
Либ Р,
Краузе П.
Распространенность, частота и стабильность предменструального дисфорического расстройства в обществе. Психол Мед .
2002. 32 (1): 119–132.

6. Поттер Дж.,
Буйе Дж.
Трассел Дж.,
Моро К.
Распространенность и колебания предменструального синдрома с течением времени: результаты французского опроса населения. J Womens Health (Larchmt) .
2009. 18 (1): 31–39.

7. Hammarbäck S,
Бэкстрём Т,
Холст Дж,
фон Шульц B,
Лиренес С.
Циклические изменения настроения, как при синдроме предменструального напряжения, во время последовательной заместительной эстроген-прогестагенной терапии в постменопаузе. Acta Obstet Gynecol Scand .
1985. 64 (5): 393–397.

8. Кумар П.,
Шарма А.
Аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона: понимание преимуществ и ограничений. Дж. Репродукция науки .
2014. 7 (3): 170–174.

9. Halbreich U.
Этиология, биология и развивающаяся патология предменструальных синдромов. Психонейроэндокринология .
2003; 28 (приложение 3): 55–99.

10. Джаханфар С.,
Щелок М.С.,
Кришнараджа ЕСТЬ.Наследственность предменструального синдрома. Twin Res Hum Genet .
2011. 14 (5): 433–436.

11. Гелерт С,
Песня IH,
Чанг СН,
Hartlage SA.
Распространенность предменструального дисфорического расстройства в случайно выбранной группе городских и сельских женщин. Психол Мед .
2009. 39 (1): 129–136.

12. Эндикотт Дж.,
Урожденная J,
Харрисон В.
Ежедневная запись серьезности проблем (DRSP): надежность и достоверность. Arch Womens Ment Health .
2006; 9 (1): 41–49.

13. Боренштейн Ю.Е.,
Дин ББ,
Йонкерс К.А.,
Эндикотт Дж.
Использование ежедневной записи серьезности проблем в качестве инструмента скрининга предменструального синдрома. Акушерский гинекол .
2007. 109 (5): 1068–1075.

14. Марджорибанкс Дж.,
Браун Дж,
О’Брайен П.М.,
Вятт К.
Селективные ингибиторы обратного приема серотонина при предменструальном синдроме. Кокрановская база данных Syst Rev .2013; (6): CD001396.

15. Hsiao MC,
Лю CY.
Эффективное открытое лечение предменструального дисфорического расстройства венлафаксином. Психиатрическая клиника Neurosci .
2003. 57 (3): 317–321.

16. Джексон К.,
Пирсон Б,
Гирдлер С,

и другие.
Двойное слепое плацебо-контролируемое пилотное исследование дополнительного кветиапина SR в лечении ПМС / ПМДР. Человек Психофармакол .
2015; 30 (6): 425–434.

17.Фриман EW,
Halbreich U,
Грабб Г.С.,

и другие.
Обзор четырех исследований оральных контрацептивов непрерывного действия (левоноргестрел 90 мкг / этинилэстрадиол 20 мкг) при предменструальном дисфорическом расстройстве и предменструальном синдроме. Контрацепция .
2012. 85 (5): 437–445.

18. Halbreich U,
Фриман EW,
Рапкин А.Ю.,

и другие.
Постоянный пероральный прием левоноргестрела / этинилэстрадиола для лечения предменструального дисфорического расстройства. Контрацепция .
2012. 85 (1): 19–27.

19. Лопес Л.М.,
Каптейн А.А.,
Helmerhorst FM.
Оральные контрацептивы, содержащие дроспиренон, для лечения предменструального синдрома. Кокрановская база данных Syst Rev .
2012; (2): CD006586.

20. Тис-Джейкобс С,
Старки П,
Бернштейн Д.,
Тиан Дж;
Группа изучения предменструального синдрома.
Карбонат кальция и предменструальный синдром: влияние на предменструальные и менструальные симптомы. Ам Дж. Обстет Гинеколь .
1998. 179 (2): 444–452.

21. Ганбари З.,
Haghollahi F,
Шариат М,
Форошанский АР,
Ашрафи М.
Эффекты терапии добавками кальция у женщин с предменструальным синдромом. Тайвань Дж. Обстет Гинеколь .
2009. 48 (2): 124–129.

22. Bertone-Johnson ER,
ПО Чокано-Бедоя,
Загаринс С.Е.,
Мика А.Е.,
Ronnenberg AG.
Потребление витамина D с пищей, уровни 25-гидроксивитамина D3 и предменструальный синдром у населения студенческого возраста. Дж. Стероид Биохим Мол Биол .
2010. 121 (1-2): 434–437.

23. Bertone-Johnson ER,
Hankinson SE,
Фальсификатор Н.Г.,

и другие.
25-гидроксивитамин D в плазме и риск предменструального синдрома в проспективном когортном исследовании. BMC Womens Health .
2014; 14: 56.

24. Кашанян М,
Мазинани Р.,
Джалалманеш С.
Пиридоксин (витамин B6) терапия предменструального синдрома. Int J Gynaecol Obstet .2007. 96 (1): 43–44.

25. Неватте Т,
О’Брайен П.М.,
Бэкстрём Т,

и другие.;
Консенсусная группа Международного общества предменструальных заболеваний.
Консенсус ISPMD по ведению предменструальных расстройств. Arch Womens Ment Health .
2013. 16 (4): 279–291.

26. Имаи А,
Ичиго С,
Мацунами К,
Такаги Х.
Предменструальный синдром: лечение и патофизиология. Clin Exp Obstet Gynecol .2015; 42 (2): 123–128.

27. Джанг Ш.,
Ким Д.И.,
Цой М.С.
Эффекты и методы лечения акупунктуры и фитотерапии предменструального синдрома / предменструального дисфорического расстройства: систематический обзор. BMC Дополнение Альтернативная медицина .

Норма билирубина у женщин

Норма билирубина в крови у женщин: референсные значени

Клиническое значение имеет оценка обеих фракций билирубина. Чтобы определить уровень билирубина, проводят биохимический анализ крови, и оценивают содержание как прямого, так и общего билирубина. Последний включает в себя количество билирубина в целом: и прямого, и непрямого. Уровень непрямого билирубина у женщин (впрочем, как и у мужчин) рассчитывается исходя из содержания общей и прямой фракции . Диапазон нормальных значений билирубина зависит от наборов, используемых в конкретной лаборатории, соответственно, диапазон референсных значений разнится от лаборатории к лаборатории.

По данным литературы нормальные показатели общего билирубина сыворотки крови составляют 3,4–20,4 мкмоль/л, непрямой билирубин в норме представлен значениями до 16,5 мкмоль/л, прямой билирубин — от 0 до 5,1 мкмоль/л.⁹

Как может проявляться повышенный уровень билирубина?

При увеличении концентрации пигмента в крови могут возникать различные симптомы в зависимости от причины. При незначительном отклонении от нормы признаков, которые позволили бы подозревать какие-то проблемы со здоровьем, может не быть. При умеренном повышении уровня пигмента может появляться желтуха — кожа и склеры приобретают желтый оттенок.

Механизм развития желтухи прост: из-за повышения в крови уровня билирубина, имеющего желтоватый оттенок, изменяется цвет кожных покровов и слизистых оболочек. Кроме того, при повышении уровня билирубина в крови может наблюдаться окрашивание мочи в темный цвет, а в кал, наоборот, билирубин в таком случае почти не поступает, поэтому он обесцвечивается¹.

Желтуха — основной симптом гипербилирубинемии (повышения уровня билирубина в крови). Ей может сопутствовать ряд других симптомов, таких как, например, увеличение печени и/или увеличение селезенки^1,2.

Желтуха кожных покровов, связанная с повышением уровня билирубина у женщин, может быть симптомом нескольких
десятков заболеваний и состояний. Рассмотрим самые распространенные.

Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) — хроническое заболевание, при котором в желчных путях образуются камни. Его выявляют у 10-15% населения, причем у женщин в 2-3 раза чаще, чем у мужчин, что связывают с влиянием женских половых гормонов. Повышается риск развития холелитиаза и при беременности, особенно при повторной, а также на фоне заместительной гормональной терапии во время климакса².

Желчнокаменная болезнь может длительное время протекать бессимптомно, однако при обструкции желчных путей камнем или развитии воспаления заболевание дает о себе знать. Классические симптомы обострения (желчные/печеночные колики)– боль, вздутие живота, рвота. К ним может присоединяться желтуха, причем показатель билирубина увеличен умеренно (общий обычно менее 85,5 мкмоль/л, прямой менее 5 мг/дл)².

Синдром Жильбера — врожденное генетическое заболевание, при котором нарушается обмен билирубина.
Встречается у 5-7% молодых людей во всем мире. Примерно 30% всех желтух вызваны синдромом Жильбера.
Обычно болезнь протекает бессимптомно и выявляется случайно при проведении биохимического анализа крови, когда обнаруживают повышение уровня билирубина³.

Нарушение функции печени — одна из распространенных причин повышения уровня билирубина в крови у
женщин и мужчин. Поражение печени может быть вызвано рядом заболеваний, в том числе:

• цирроз печени⁴;
• аутоиммунные заболевания, например, аутоиммунный гепатит⁵;
• вирусные гепатиты6^6,7,8.

Гемолитическая анемия — заболевание, вызванное повышенным разрушением эритроцитов. Может быть наследственным и приобретенным. При обострении заболевания (так называемом гемолитическом призе) могут наблюдаться общая слабость, повышение температуры тела, головную боль, снижение аппетита, тошнота, иногда рвота, боль в животе или чувство тяжести в левом подреберье. Моча темнеет иногда до темно-бурого или даже черного цвета, кал обесцвечивается, слизистые и кожные покровы желтеют. При проведении биохимического анализа крови выявляется повышение непрямой фракции билирубина⁷.

Повышение уровня билирубина при беременности

Желтуха и повышение уровня билирубина у женщин во время беременности могут быть вызваны рядом заболеваний.

Внутрипеченочный холестаз — вторая по распространенности причина высокого уровня билирубина у женщинво время беременности, однако о ней стоит поговорить в первую очередь. Причиной желтухи при беременности становится внутрипеченочный холестаз в ¼ случаев. Это заболевание также называют холестатическим гепатозом беременных, доброкачественным рецидивирующим холестазом беременных, зудом беременных. До сих пор точно неизвестно, почему возникает заболевание. Считается, что заболевание развивается у женщин, имеющих генетическую предрасположенность к необычной холестатической реакции на вырабатываемые во время беременности гормоны⁸.

Заболевание проявляется обычно в III триместре беременности и купируется самостоятельно после родов. Симптомы холестаза беременных⁸:

• кожный зуд, один из первых и основных признаков;
• желтуха, обычно умеренная, сопровождающаяся потемнением мочи и осветлением кала. однако в некоторых случаях желтухи может не наблюдаться.

При биохимическом анализе крови у женщин с холестазом беременных выявляют повышение уровня билирубина в крови, как правило, не более чем в 5 раз по сравнению с нормой8.⁸.

Желтуха у беременных при некоторых заболеваниях может сопровождаться длительной многократной рвотой.

Острая жировая дистрофия печени беременных.

Ранее применялось название «острый жировой гепатоз беременных» – редкое, встречающееся с частотой 1 случай на 13 000 родов, осложнение беременности. Причина не установлена; обычно наблюдается у молодых первородящих в III триместре беременности⁸.

Острые вирусные гепатиты — основная причина желтухи у будущих мам: на них приходится до половины случаев повышения билирубина у женщин, ожидающих ребенка. Заболевание может развиваться на любыхсроках беременности, а его симптомы очень разнообразны
⁸.

Повышен билирубин: причины, последствия, лечение

Билирубин – это желчный пигмент, который образуется при распаде гемоглобина, а точнее
гема – железосодержащего белка в составе гемоглобина, содержащегося в эритроцитах.
У взрослого человека в течение суток разрушается около 1-2х10¹¹ эритроцитов.

В основном распад эритроцитов происходит в селезенке, костном мозге и в меньшей степени в печени. В процессе разрушения эритроцита высвобождается гемоглобин, который в дальнейшем распадается на гем и глобин. После ряда превращений из гема образуется биливердин (пигмент желтого цвета), а впоследствии – красно-желтый пигмент билирубин. Эту цепочку химических реакций можно увидеть, наблюдая за изменением окраски гематомы (синяка): в зависимости от этапов распада гема синяк несколько раз меняет цвет — «отцветает». Из селезенки билирубин переносится с помощью белка крови альбумина в печень. Эта фракция билирубина (в связке с альбумином) называется непрямой (свободной или неконъюгированной). Так билибурин попадает в печень, где связывается с глюкуроновыми кислотами и попадает в желчь. Эта фракция билирубина называется прямой (конъюгированной). С желчью конъюгированный билирубин попадает в просвет кишечника, где при участии кишечной микрофлоры превращается в бесцветный пигмент уробилиноген, часть которого выводится с калом, а часть всасывается обратно в кровь и выводится с мочой. Кишечный уробилиноген под действием кишечной микрофлоры превращается в стеркобилин – пигмент коричневого цвета.

При преждевременном патологическом разрушении эритроцитов, нарушении процессов связывания билирубина с глюкуроновыми кислотами или высвобождения билирубина из печени в кишечник можно наблюдать желтуху – окрашивание кожных покровов и слизистых в желтый цвет.

Нормы билирубина⁴:

Нормальные показатели общего билирубина сыворотки крови составляют 3,4–20,4 мкмоль/л, непрямого биллирубина — до 6,5 мкмоль/л1, прямого — до 5,1 мкмоль/л.

Желтуху может наблюдаться при значениях билирубина на уровне 40–70 мкмоль/л.

Повышение уровня билирубина в крови по-медицински называется гипербилирубинемией. Врачу важно знать, какая именно фракция билирубина повышена, так как это может играть решающую роль при постановке диагноза.

Различают несколько видов желтух¹:

Надпеченочная желтуха развивается, при ускоренном массивном патологическом разрушении эритроцитов и проявляется, как правило, анемией. Распад эритроцитов может быть связан, например, с дефектом мембраны эритроцитов6, с развитием инфекционного заболевания7, при переливании несовместимых групп крови и т.д. Наблюдается повышение фракции непрямого билирубина.

Печеночная (печеночно-клеточная или паренхиматозная) желтуха связана с повреждением клеток печени, что приводит к невозможности клеток печени как связывать билирубин из крови, так и высвобождать связанный с глюкуроновыми кислотами билирубин в желчь. Среди причин печеночной желтухи выделяют вирусные гепатиты, токсические повреждения печени, в том числе, лекарственные, первичный биллиарный цирроз и т.д. В таком случае гипербилирубинемия наблюдается за счет обеих (непрямого и прямого) фракций билирубина.

Подпеченочная желтуха, как правило, связана с нарушением отхождения желчи из печени в кишечник по желчевыводящим путям. К развитию подпеченочной желтухи может привести закупорка или резкое сужение просвета желчевыводящих путей, например, камнем, опухолью головки поджелудочной железы, метастазами опухоли. При полной закупорке билирубин не поступает в кишечник, при этом полностью всасывается в кровь. Концентрация прямого билирубина в крови может значительно превышать норму.

Особенно часто диагностируется у недоношенных детей³, однако по некоторым данным наблюдается у 60% доношенных детей⁹. Симптомы желтухи обычно появляются на 2-е сутки с рождения ребенка и сохраняются до 3-х недель у недоношенных детей и до 2-х недель у доношенных³. Стоит отметить, что затянувшаяся желтуха может свидетельствовать о развитии некоторых заболеваний, например, патологии щитовидной железы (вторичного гипотиреоза)⁵ или инфекционных заболеваний³.

В норме при желтухе новорожденных концентрация билирубина в крови не превышает 205 мкмоль/л³. Когда уровень свободного (непрямого) билирубина превышает 340 ммол/л, возникает опасность развития билирубиновой энцефалопатии, так как непрямой билирубин способен проникать через гематоэнефалический барьер и оказывать токсическое воздействие на головной мозг¹. По другим источникам концентрация билирубина выше 250 мкмоль/л уже может приводить к развитию глухоты, церебрального паралича, судорогам и задержке умственного развития³. С целью своевременной диагностики патологии врачи проводят мониторинг за состоянием новорожденных, оценивают динамику симптомов и, при необходимости, принимают срочные меры по снижению уровня билирубина. Ранняя диагностика и своевременное лечение неонатальных желтух у детей способствуют профилактике развития билирубиновой энцефалопатии⁸.

Диагностика повышенного билирубина:
анализы и результаты

Концентрация общего, прямого и непрямого билирубина оценивается при проведении биохимического анализа крови. Наиболее распространены и широко используются для количественного определения общего и прямого билирубина химические колориметрические и спектрофотометрические методы. Актуально применение неинвазивных (чрескожных) методов определения билирубина, так как в сравнении с привычным инвазивным методом помогает избежать проколов и возможного инфицирования^8,9.

При развитии печеночной и подпеченочной желтух может наблюдаться потемнение мочи, а кал, наоборот, может стать менее окрашенным и даже бесцветным, что объясняется повышением уровня уробилина и конъюгированного билирубина в моче и отсутствии уробилиногена в кале¹.

Так как обычно повышение билирубина – это симптом определенного заболевания, то в первую очередь, необходимо определить причину гипербилирубинемии. Гипербилирубинемия может являться симптомом цитолиза² (повреждения и разрушения печеночных клеток) и синдрома печеночно-клеточной недостаточности² (нарушение функций печени). Кроме специфического лечения, направленного на устранение причины гипербилирубинемии (например, противовирусные препараты при лечении гепатита С или оперативное лечение при выявлении опухоли или метастазов), может применяться патогенетическая терапия: так у новорожденных в лечении желтухи применяется фототерапия для выведения билирубина из кожных покровов, так как под действием ультрафиолета пигмент разрушается.

Если причина гипербилирубинемии – в заболевании печени (например, при хронических гепатитах, циррозе), в составе комплексной терапии этих заболеваний могут применяться препараты эссенциальных фосфолипидов, которые помогают восстанавливать клетки печени¹⁰.

Дата публикации материала: 17 ноября 2020 года

MAT-RU-2003445-1.00-11/2020

Внутрипеченочный холестаз беременных. Кузьмин В.Н.

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Профессор Кузьмин Владимир Николаевич расскажет нам о внутрипеченочном холестазе беременных.

Владимир Николаевич Кузьмин, профессор, доктор медицинских наук:

– Хотелось бы остановиться на важной проблеме – проблеме патологий печени у беременных и, в частности, внутрипеченочном холестазе беременных. Хотелось бы сказать, что в целом отмечается рост различных патологий печени в популяции, и беременные не являются исключением. К сожалению, этой проблемой занимаются разные смежные специалисты: и гастроэнтерологи, и инфекционисты, и, конечно, этой проблемой занимаются акушеры-гинекологи.

…приблизительно того, что имеются довольно тяжелые осложнения при различных формах патологий печени. К сожалению, пациентки, которые уже имеют заболевания печени до беременности, отягощают ситуацию беременности. И наоборот, иногда беременность может способствовать каким-то срывам адаптационных процессов, заболеваниям печени, патологиям печени, вызывая тяжелую акушерскую патологию и осложнения беременности.

В целом, чего мы боимся для матери и плода, когда имеется та или иная патология печени? В первую очередь, развития осложнений печеночной недостаточности в связи с высокой нагрузкой на печень на фоне беременности, особенно когда у пациентки имеются различные хронические заболевания печени.

Также опасность представляет срыв адаптационных процессов с развитием акушерской патологии, как развитие гестозов, преэклампсии, внутрипеченочного холестаза, более тяжелых форм осложнений в виде HELLP-синдрома и развитие плацентарной недостаточности. Также проблемы инфекционного генеза – в первую очередь, инфицирование вирусами гепатита В и С, как во время беременности, так и во время родов. И осложнения различных хронических объемных поражений и образований печени или осложнения, связанные с течением злокачественного опухолевого процесса печени, которое может быть утяжелено самой беременностью.

На сегодняшний день по классификации заболевания печени принято делить на патологии печени, обусловленные беременностью, то есть связанные напрямую с беременностью. В первую очередь, это внутрипеченочный холестаз беременности, это такие тяжелые состояния как острый жировой гепатоз беременных, и различные формы гестозов, преэклампсии, тяжелых форм в виде HELLP-синдрома. Вторая часть – это заболевания печени, не связанные с беременностью. Эту огромную группу представляют вирусные гепатиты, другие инфекции, передающиеся половым путем, ВИЧ-инфекции, герпетическая инфекция, а также общесоматические заболевания – в первую очередь желчнокаменная болезнь. Выделяют еще хронические заболевания печени при беременности, обусловленные, в основном, либо диффузными заболеваниями печени, либо какими-то различными объемными образованиями в области печени.

Появление такого фактора как желтуха зачастую у беременных классифицируется только в одну сторону – это развитие вирусного гепатита. Но, к сожалению, причины могут быть различные, и нельзя сводить понятие желтухи только к развитию вирусного гепатита.

В первую очередь, это связано с надпеченочными факторами, в основном, с развитием гемолиза, HELLP-синдрома как тяжелого осложнения, ДВС-синдрома. Обусловлено увеличением билирубина, других показателей. Конечно, такие тяжелые осложнения, в первую очередь, с точки зрения акушерской тактики направлены на экстренное родоразрешение.

Вторая категория факторов, которыми может быть обусловлена желтуха во время беременности, связана с печеночными факторами. К ним относятся как раз и гепатит, и дистрофия печени, а также внутрипеченочный холестаз беременности, а также различные формы ферментопатии. В основном, связаны именно с изменением уровня ферментов печени: билирубина, и других функциональных проб, что влечет за собой различную тактику ведения таких пациенток.

Третья группа – это подпеченочные факторы, связанные, в основном, с желчнокаменной болезнью и обструкцией желчевыводящих путей, которые купируются, в основном, либо хирургическим, либо консервативным выведением желчи из организма.

На сегодняшний день среди причин нарушений функций печени у беременных две основные причины: это вирусные гепатиты, а также холестаз беременных. Конечно, две эти причины, в основном и образуют всю патологию функций печени у беременных, и в основном приходится дифференцировать между этими составляющими. Поэтому в обязательный комплекс обследования беременных женщин должно входить более расширенное понятие обследования, в первую очередь, на вирусные гепатиты. Не только на Hbs-антиген, который больше применяется и на который обследуются беременные женщины, а более детализированная ситуация, потому что, к сожалению, просто по общим маркерам как гепатита В, так и гепатита С не всегда представляется возможным выработка тактики ведения беременных, как во время беременности, так и решение вопроса о родоразрешении.

Также необходимо расширение вопросов об обследовании беременных пациенток с точки зрения биохимического исследования, связанного с определением различных показателей биохимического состава крови. Но здесь хочется сказать, что некоторые изменения биохимических показателей иногда меняются в зависимости от срока беременности или на фоне беременности. Речь идет о следующих показателях: альбумин может снижаться примерно на 20%, это тоже нужно иметь в виду; это щелочная фосфатаза, которая может повышаться; это холестерин. Из различных форм глобулинов могут несколько снижаться гамма-глобулины. Неизменные показатели, которые, мы считаем, надо обобщать и акцентировать внимание у беременных женщин: в первую очередь, это показатели билирубина; это показатели ферментов печени АЛТ и АСТ; это различные формы триглицеридов, которые могут тоже, кстати, повышаться, но незначительно с увеличением сроков беременности; и другие показатели биохимического состава крови, на основании которых можно заподозрить или поставить диагноз о различных изменениях функций печени.

В частности, по частоте развития на сегодняшний день среди беременных присутствует большое количество женщин, у которых диагностируется такое понятие как внутрипеченочный холестаз беременных – это дистрофическое поражение печени, обусловленное именно чувствительностью гепатоцитов к половым гормонам, в основном эстрогенам, во время беременности. Эта ситуация возникает на фоне беременности, и после родоразрешения внутрипеченочный холестаз и его симптомы постепенно исчезают. В основном, по частоте возникновения внутрипеченочного холестаза больше характерно развитие во второй половине беременности, и даже после 30 недель беременности.

С точки зрения различного написания диагнозов иногда фигурирует как понятие внутрипеченочного холестаза, как холестатический гепатоз беременности, как идиопатическая внутрипеченочная желтуха беременных. Но по классификации МКБ-10 все это поражения печени во время беременности, родов или послеродовом периоде.

На сегодняшний день различные степени тяжести внутрипеченочного холестаза классифицируются в основном по тяжести заболевания: это легкая степень, среднетяжелая и тяжелая. Врачам, в основном, приходится иметь дело со средней тяжестью либо с тяжелой формой внутрипеченочного холестаза.

Хочется сказать о нескольких факторах, которые предрасполагают развитие внутрипеченочного холестаза и на которые иногда необходимо обращать внимание при поступлении таких женщин в различные стационары, в частности, в родильные дома. В первую очередь, имеется генетически обусловленная повышенная чувствительность гепатоцитов, и это является генетически детерминированным заболеванием. Внутрипеченочный холестаз, в основном, передается по материнской линии, поэтому из анамнеза тоже можно обращать внимание на эти факторы. Возможно наличие врожденного дефекта синтеза ферментов и врожденный дефект синтеза желчных кислот, вследствие чего и происходит такая атипичная реакция.

Далее хотелось бы обратить внимание врачей на рецидивирующий характер внутрипеченочного холестаза при повторных беременностях. Поэтому, если женщина в повторной беременности или повторно родящая, обязательно надо обратить внимание, не было ли похожих клинических симптомов, проявлений холестаза у данной беременной в предыдущих беременностях.

Клинические проявления, в основном, характеризуются развитием холестаза как во втором, так и в третьем триместре беременности. Причем имеется тенденция к нарастанию клинических проявлений ближе к родам, и полное исчезновение их после родоразрешения.

Однако данная патология может иметь за собой и осложнения с точки зрения акушерской патологии. Это, в первую очередь, конечно, развитие большого количества осложнений в виде прерывания беременности, в основном, на позднем сроке с развитием преждевременных родов, с развитием состояния дистресс-синдрома плода, и воздействие на плацентарный комплекс, и в целом на беременность, может вызывать даже гибель плода на поздних сроках.

Для оценки клинических проявлений необходимо оценивать, в первую очередь, ситуации, связанные с женщинами после 20 недель, но чаще холестатический гепатоз дебютирует все-таки после 30-й недели беременности. В первую очередь, нужно обращать внимание на такое клиническое проявление как кожный зуд, который может быть как легкой степени интенсивности, так и выраженной, и тяжелой интенсивности. Причем кожный зуд намного опережает развитие желтухи, иногда желтуха может не развиваться. Мы рекомендуем делать акцент именно на том, что для холестатического гепатоза беременных не характерны увеличение печени и селезенки, не характерны различные виды интоксикации и отсутствуют диспепсический синдром и болевой синдром, и общее состояние женщины не страдает. Вот этот дисбаланс, когда имеются выраженные проявления, например, кожного зуда, и при этом женщина себя чувствует хорошо, это как раз и является одним из клинических проявлений внутрипеченочного холестаза беременных. Однако ВХБ необходимо дифференцировать с другими формами возможной холестатической реакции и развития, в том числе и желтухи, в первую очередь, с холестатической формой острого вирусного гепатита, с лекарственным гепатитом и различными формами хронических заболеваний печени.

Дифференциальная диагностика на сегодняшний день как в амбулаторном режиме, так и в стационаре, в основном, дифференцируется с вирусным гепатитом у беременных; с таким тяжелым осложнением беременности как острый жировой гепатоз беременных, где требуется именно экстренное разрешение; а также с тяжелыми формами гестоза, такими как HELLP-синдром. В целом, хочется подчеркнуть то, что при дифференциальной диагностике для холестатического гепатоза, в отличие от других, характерно то, что повышение тех же ферментов не является слишком высоким. Да, они повышаются, но не так высоко как, например, при вирусном гепатите. И так же отличиями является то, что изменения в свертываемости крови больше характерны для других форм, в первую очередь, для жирового гепатоза, чем для холестатического гепатоза, а для холестаза беременных больше превалирует в сторону клиники кожного зуда.

При развитии холестаза у беременных после родоразрешения обычно нормализуются лабораторные показатели в течение первых суток, иногда в течение первой недели, в зависимости от течения данного заболевания. Если холестаз беременных развивается намного раньше во время беременности, то обычно имеется тенденция к утяжелению в сторону каких-то осложнений, в первую очередь преждевременных родов, а также возможность осложнения, опасного для нас, акушеров-гинекологов – это кровотечение в родах, в основном обусловленное недостаточностью витамина К. Поэтому таких пациенток надо очень внимательно обследовать и оценивать с точки зрения как ведения беременности, так и с точки зрения ведения родов, оценивая и факторы риска, которые на сегодняшний день имеются, в том числе не только анамнестические – многоплодная беременность тоже может давать осложнение в виде холестаза беременных.

С точки зрения постановки диагноза внутрипеченочный холестаз позволяет нам устанавливать диагноз на основании концентрации сывороточных желчных кислот. Это наиболее оптимальный маркер для холестаза беременных, на основании которого можно поставить диагноз внутрипеченочного холестаза и дальше решать вопрос о дальнейшей тактике ведения такой пациентки. Также к маркерам внутрипеченочного холестаза относится повышение щелочной фосфотазы, которая является одним из маркеров холестаза; повышение гамма-глутамилтрансферазы; возможно изменение альфа-, бета-глобулинов, повышение билирубина, триглицеридов, и возможно незначительное снижение альбумина; гамма-глутамилтранспептидаза может оставаться даже в пределах нормы. В связи с этим, на наш взгляд, только комплексное лабораторное обследование позволяет четко поставить данный диагноз. Что касается повышения активности ферментов АЛТ, АСТ, то здесь может быть повышение от незначительного до значительного. Но при значительном повышении ферментов (более, чем в 10 раз от нормы) необходимо в первую очередь дифференцировать с острым вирусным гепатитом.

Как я уже сказал, при длительном течении холестаза у беременных возможно снижение содержания витамина К, которое напрямую коррелирует со снижением концентрации протромбина, что может вызывать или иногда вызывает тяжелые акушерские осложнения в виде акушерских кровотечений. Поэтому в плане и в тактике ведения таких пациенток обязательно должен быть осуществлен прогноз по возможным осложнениям не только в беременности, но и во время родов, в частности, по развитию послеродового кровотечения; или должны предприниматься определенные шаги для профилактики кровотечения в родах и послеродовом периоде.

Что касается дополнительных методов обследования, в частности ультразвукового исследования печени и желчевыводящих путей, то здесь не представляется возможным поставить этот диагноз в связи с отсутствием каких-то специфических изменений при ультразвуковом исследовании.

Лечение внутрипеченочного холестаза. Конечно, целью лечения является, в первую очередь, купирование симптомов холестаза беременных, исчезновение и купирование симптомов угрозы прерывания беременности и улучшение маточно-плацентарного кровотока. Это является основными пунктами для лечения, и в связи с тем, что холестаз беременных, который возникает на фоне беременности, обусловлен беременностью, добиваться полностью исчезновения возможных симптомов не всегда представляется возможным. Но максимально купировать эти симптомы и самое главное пролонгирование беременности до нормального срока родов – это основная наша задача.

Методы лечения. Из немедикаментозных методов лечения возможно применение различных эфферентных методов лечения, которые позволяют элиминировать какие-то соединения, но на сегодняшний день все-таки основными методами медикаментозного лечения являются гепатопротекторы, холеретики, антиоксиданты.

Оценка эффективности лечения. В первую очередь, это исчезновение кожного зуда или его интенсивности, или улучшение с точки зрения снижения интенсивности кожного зуда как клинического симптома, на основании которых мы можем определить эффективность лечения. Во-вторых, это снижение биохимических показателей: снижение уровня первичных желчных кислот и активности щелочной фосфотазы, гамма-глутамилтрансферазы, ферментов печени и билирубина. Третье: исчезновение симптомов угрозы прерывания беременности и пролонгирование ее, а также снижение частоты как невынашивания беременности, снижение частоты преждевременных родов и рождение здоровых детей без каких-то перинатальных заболеваний и осложнений.

На сегодняшний день имеет место распространенная терапия с применением урсодезоксихолевой кислоты, в частности препаратом Урсосан, для применения эффективной терапии холестаза, и в частности холестаза беременных. Данным препаратом в нашей клинике мы пользуемся уже давно у беременных женщин, он показал довольно хорошие результаты. Этот препарат может применяться именно у беременных женщин, не является противопоказанием для беременности, что в ряду ограниченного применения препаратов, в частности гепатопротекторов, нам позволяет бороться с внутрипеченочным холестазом беременных. При применении данного препарата в течение определенного времени снижаются как клинические симптомы с точки зрения развития кожного зуда, исчезновение проявлений кожного зуда, а также снижается уровень желчных кислот в крови.

Достоинством препаратов урсодезоксихолевой кислоты все-таки является возможность применения во время беременности в связи с низким развитием побочных эффектов и отсутствием каких-либо поражений для плода. Эти препараты ходят в категорию В по классификации FDA, где показан низкий риск воздействия препаратов на развитие патологий плода. На основании многочисленных опытов клиник мира, и в частности нашей клиники, препараты урсодезоксихолевой кислоты (препарат Урсосан, в частности) уменьшают и кожный зуд, нормализуют биохимические показатели, что очень важно для пролонгирования беременности таких женщин и рождения детей в нормальном сроке беременности, а также возможности добавления в комбинацию препаратов, в том числе для улучшения состояния маточно-плацентарного комплекса.

Применение препарата Урсосан в третьем триместре беременности не вызывало никаких побочных эффектов на основании нашего многочисленного опыта, а также не осложняло и без того тяжелое течение беременности данной пациентки, а только улучшало дополнительное пролонгирование беременности и чаще рожали именно доношенных и здоровых детей.

В целом хочется сказать, что на сегодняшний день для лечения внутрипеченочного холестаза оптимальными являются препараты урсодезоксихолевой кислоты. Также в случаях тяжелого течения холестаза беременных, даже длительного течения холестаза беременных рекомендуется для профилактики осложнений еще введение витамина К за несколько дней до родов с целью снижения риска кровотечения во время родов и послеродовом периоде. Также обязательно лечение фето-плацентарной недостаточности во время беременности с включением различных комплексов препаратов, включая и инфузионную терапию, на основании чего будет как пролонгирование беременности, так и снижение частоты перинатальных осложнений. С учетом того, что мы перешли на новый критерий живорожденности с 22 недель, мы должны даже на маленьких сроках пытаться рожать здоровых детей.

В целом, хочется сказать, что прогноз при холестатическом гепатозе беременных благоприятный. Данная патология полностью исчезает после родов, однако, риск возможных осложнений в виде преждевременных родов и кровотечений врач должен помнить, когда поступает такая женщина или такую пациентку необходимо наблюдать или лечить и дальше проводить ее в течение беременности и родов.

В заключение, мне хотелось бы сказать, что развитие любого патологического состояния в печени у беременных женщин всегда происходит не стандартно, не по акушерским канонам, иногда не по инфекционным канонам, дифференциальная диагностика всегда происходит в какие-то сжатые сроки. При этом, мне хотелось бы обратить внимание, что не всегда в этой ситуации необходим перевод таких пациенток из одного учреждения в другое, потому что любой перевод таких пациенток только ухудшает ситуацию. А вот решительных действий и усилий больше требует именно не инфекционные заболевания печени, особенно болезни печени в третьем триместре беременности.

Благодарю за внимание.

Желтуха беременных

Острая дистрофия печени. Расстройства функции печени — органа,
принимающего самое активное участие в обменных процессах, наиболее
заметно проявляются в виде желтухи, которая развивается при всех далеко
зашедших формах токсикоза беременности. Однако иногда желтуха, имеет во время
беременности самостоятельное значение и является одной из форм токсикоза.
Симптомы и течение. Желтуха может появиться в любое время беременности, но
чаще всего развивается в первой ее половине. Сначала желтушную окраску можно
заметить на склерах глаз, в дальнейшем — по всему телу. Сопровождается зудом,
прежде всего кожи лица, увеличением печени или ее болезненностью. Желтуха
может держаться в течение многих недель и даже месяцев, мало нарушая общее
состояние больной. Если не проходит во время беременности, то сохраняется в
первые дни послеродового периода.

Распознавание. Беременная, у которой обнаружен хотя бы один из симптомов,
указывающих на поражение печени, должна быть немедленно госпитализирована,
т.к. эти явления могут указывать на скрытно пока протекающие более тяжелые
виды токсикоза беременности. При постановке диагноза — желтухи беременных —
следует исключить безлихорадочный период болезни Боткина, для которой
характерно острое начало заболевания, слабость, расстройство функции кишечника
(запоры, поносы), рвота. Болезнь Боткина и желтуха, осложнившие беременность,
могут перейти в острую дистрофию печени.

Острая дистрофия печени — одно из самых редких и тяжелых заболеваний,
встречается на любом сроке беременности.

Симптомы и течение. Незначительная желтушная окраска кожи в 2-3 дня становится
шафранножелтой. Печень сначала увеличивается и становится болезненной, а затем
быстро уменьшается вплоть до ее сморщивания. Состояние больной быстро
ухудшается: появляется зуд, рвота, возбуждение, судорожные припадки, затем
развивается кома со смертельным исходом. Одновременно с нарастанием тяжести
заболевания обычно происходят преждевременные самопроизвольные роды.
Лечение. Немедленное прерывание беременности, но и это редко спасает больную.

Заболевания щитовидной железы и беременность | Бурумкулова

В своей практике как эндокринологи, так и акушеры-гинекологи часто встречаются с различными заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ) у беременных, что представляет собой значительный клинический и научный интерес как для изучения патологии этих нарушений, так и в плане их лечения.

Как известно, беременность часто ведет к возникновению зоба. Увеличение размеров и объема ЩЖ во время беременности наблюдается вследствие как более интенсивного кровоснабжения ткани ЩЖ, так и увеличения массы ткани ЩЖ. Стимулировать функцию ЩЖ во время беременности могут 3 фактора: возрастание степени связывания тиреоидных гормонов (ТГ) с белками крови, повышение уровня хорионического гонадотропина (ХГ) в крови беременных и недостаточное снабжение ЩЖ йодом в связи с повышенной экскрецией йода с мочой во время беременности (см. рисунок).

Возрастание связывания ТГ с белками крови. Более 99% циркулирующих в крови ТГ связано с белками плазмы: тироксинсвязывающим глобулином (ТСГ), тироксинсвязывающим преальбуми- ном и альбумином. Относительное распределение величины связывания ТГ с различными связывающими белками напрямую зависит от степени их сродства и концентрации. 80% ТГ связано с ТСГ. Связанная и неактивная фракции ТГ находятся в равновесии со «свободной» несвязанной фракцией, которая представляет собой лишь небольшую долю всех циркулирующих ТГ: 0,03—0,04% для свободного тироксина (свТ₄) и 0,3—0,5% для свободного трийодтиронина (свТ₃). Однако именно эта фракция обеспечивает всю метаболическую и биологическую активность ТГ.

При беременности, уже через несколько недель после зачатия сывороточный уровень ТСГ прогрессивно повышается в результате стимуляции значительным количеством эстрогенов, вырабатываемых плацентой. Затем уровень ТСГ достигает плато, которое поддерживается до момента родов. И, напротив, уровень 2 других циркулирующих связывающих белков имеет тенденцию к снижению, главным образом в результате пассивного

Схема стимуляции ЩЖ при беременности

разведения вследствие увеличенного сосудистого пула (кровяного депо).

Результатом повышения при беременности продукции ТСГ является повышение общего уровня ТГ. Уровни общих Т₄ (обТ₄) и Т₃ (обТ₃) -значительно повышаются в течение первой половины беременности и достигают плато к 20-й неделе, оставаясь в дальнейшем на том же уровне. Транзи- торное снижение количества свТ₄ и свТз по принципу обратной связи стимулирует высвобождение тиреотропного гормона (ТТГ) и восстановление гомеостаза уровня свободных форм ТГ.

Адекватное поддержание тиреоидного гомеостаза нарушено примерно у 1/3 беременных женщин, что приводит к развитию состояния относительной гипотироксинемии.

Стимуляция функции ЩЖ во время беременности ХГ. ХГ секретируется плацентой только у приматов. Он вырабатывается в больших количествах синцитиотрофобластом плаценты, особенно в первой четверти беременности. Важнейшая функция ХГ — стимуляция стероидогенеза сначала в желтом теле, затем в плаценте.

Значение ХГ для стимуляции ЩЖ женщин во время беременности не до конца изучено. Известно, что существует корреляция между подавлением секреции ТТГ и повышением концентрации ХГ, а также между уровнем ХГ и уровнем свТ₄. ХГ способен оказывать прямое стимулирующее действие на ЩЖ матери (причем это влияние наиболее выражено в конце I триместра беременности) благодаря молекулярному сходству ХГ с ТТГ. Действуя на ранних сроках беременности как слабый ’’аналог” ТТГ, ХГ ответствен за небольшое повышение сывороточных уровней свТ₄ и свТ₃ и как следствие за снижение сывороточного уровня ТТГ. У подавляющего большинства здоровых беременных сти- муляторный эффект ХГ на ЩЖ является коротким и незначительным. Однако у 1—2% всех беременных во время I триместра беременности отмечается снижение концентрации ТТГ и повышение уровня свТ₃, что сопровождается клиникой тиреотоксикоза. Этот синдром получил название ’’гестационный транзиторный тиреотоксикоз” (ГТТ).

Возможными причинами повышения уровня ХГ и развития ГТТ могут быть следующие: 1) несбалансированная продукция ХГ вследствие тран- зиторной суперэкспрессии гена, кодирующего Р-субъединицу ХГ; 2) изменения в степени гликозилирования молекулы ХГ, что в свою очередь приводит к удлинению периода его полувыведения; 3) увеличение массы синцитиальных клеток трофобласта плаценты у некоторых женщин (например, при многоплодной беременности). При многоплодной беременности концентрация ХГ возрастает пропорционально числу плацент.

ГТТ нередко сопровождается неукротимой рвотой беременных (hyperemesis gravidatum), что затрудняет его диагностику из-за того, что на ранних сроках беременности в принципе характерны тошнота и рвота. Это состояние обычно носит транзиторный характер и разрешается ко II триместру беременности. Диагноз ГТТ ставят на основании повышенного уровня ХГ, незначительно подавленной концентрации ТТГ, увеличения сывороточных уровней свТ₄ и свТ₃ до показателей, характерных для гипертиреоза. Лечение тиреостатиками ГТТ не показано; при выраженных клинических симптомах достаточно только короткого курса р-адреноб- локаторов.

Таким образом, клиницистам важно знать, что симптоматика тиреотоксикоза при беременности имеет специфические отличия и может являться следствием не только аутоиммунного процесса в ЩЖ, но и гормональных изменений, присущих собственно беременности.

Понижение доступности йода при одновременном повышении потребности в нем при беременности. Повышение потребности в йоде во время беременности связано с двумя факторами. С одной стороны, при беременности наблюдается дополнительная потеря йода из организма матери за счет усиленного почечного клиренса йодида, с другой — потеря йодида во второй половине беременности усиливается из-за того, что часть материнского пула неорганического йодида потребляется фето- плацентарным комплексом и идет на синтез ТГ ЩЖ плода.

Для женщин, проживающих в странах с достаточным уровнем потребления йода (таких, как Япония, США или Скандинавия), потеря йода во время беременности не имеет существенного значения, поскольку суточное потребление йода составляет больше 150—200 мкг/сут и остается удовлетворительном в течение всей беременности.

В то же время в регионах с умеренной и тяжелой степенью йодного дефицита в биосфере, к которым относится подавляющая часть территории России, пониженное потребление йода (менее 100 мкг/сут) является довольно жестким фактором стимуляции ЩЖ во время беременности.

Риск развития заболевания ЩЖ во время беременности выше у женщин с наличием в анамнезе зоба (диффузного или узлового), причем количество и размер узлов могут увеличиваться во время беременности. Повторная беременность приводит к дальнейшему увеличению размеров ЩЖ и усилению узлообразования.

В 1989 г. D. Glinoer и соавт. предложили гипотезу, согласно которой усиленная тиреоидная стимуляция во время беременности может вести к образованию диффузного нетоксического зоба (ДНЗ), а беременность представляет собой один из факторов, вызывающих патологические изменения в ЩЖ.

В клинической практике для выявления повышенной тиреоидной стимуляции во время беременности было предложено использовать следующие биохимические показатели.

— Наличие относительной гипотироксинемии, наблюдаемой примерно у 1/3 всех беременных. Для ее диагностики рекомендуются определенные отношения Т₄/ТСГ.

— Увеличение секреции Т₃, проявляющееся в повышении отношения Т₃/Т₄ более 0,025 и отражающее стимуляцию ЩЖ в условиях йодного дефицита.

— Изменение концентрации ТТГ в крови. После начальной фазы подавления уровня ТТГ вследствие высокой секреции ХГ в конце I триместра беременности уровень ТТГ прогрессивно повышается и его концентрация к моменту родов удваивается по отношению к исходной. Повышение уровня ТТГ обычно остается в пределах нормы (<4 мЕД/л).

— Изменение концентрации тиреоглобулина (Тг) в сыворотке крови. Сывороточный уровень Тг представляет собой чувствительный индикатор стимуляции ЩЖ, который часто повышается во время беременности : его увеличение наблюдается уже в I триместре, однако наиболее явно выражено в III триместре и к моменту родов. К моменту родов 60% беременных имеют повышенный уровень Тг в крови.

Увеличение концентрации Тг коррелирует с другими показателями тиреоидной стимуляции, такими как небольшое повышение уровня ТТГ и увеличение отношения Т₃/Т₄ более 0,025. Наличие кореляции между уровнем Тг и объемом ЩЖ (по данным ультразвукового исследования — УЗИ подтверждает, что уровень Тг в крови представляет собой достаточно надежный биохимический маркер зобогенного действия беременности.

Недостаточное потребление йода во время беременности оказывает отрицательное влияние на ЩЖ плода и в дальнейшем на интеллектуальное и физическое развитие ребенка. Как известно, ЩЖ плода приобретает способность концентрировать йод и синтезировать йодтиронины на 10—12-й неделе внутриутробного развития. Средние показатели концентрации свТ₄, обТ₄ и ТСГ достигают уровня, характерного для взрослых, примерно на 36-й неделе беременности.

Вопрос о проницаемости плаценты для ТГ длительное время остается дискуссионным. В настоящее время предполагается, что ЩЖ матери и плода регулируются автономно, однако не независимо друг от друга. По-видимому, трансплацентарный переход ТГ из организма матери к плоду наблюдается только на ранней стадии внутриутробного развития.

Кроме того, активность ЩЖ плода полностью зависит от поступления йода из материнского организма. В результате как недостаточного поступления йода в организм матери, так и низкого собственного интратиреоидного запаса йода происходит стимуляция ЩЖ плода, что находит отражение в значительном повышении (по сравнению с аналогичными показателями матери) уровней неонатального ТТГ и Тг, а также развитии зоба у плода. Развитие гипотиреоза во внутриутробном и неонатальном периодах может привести к необратимому снижению умственного развития ребенка вплоть до эндемического кретинизма.

Для лечения ДНЗ при беременности в регионах с недостаточным потреблением йода целесообразно рекомендовать прием йода из расчета 150—250 мкг/сут. Для этого можно использовать имеющийся в аптечной сети препарат «Антиструмин» (1000 мкг калия йодида в 1 таблетке) по 1 таблетке 1—2 раза в неделю.

Другим препаратом йода являются таблетки ’’Калия йодид-200″, выпускаемые фирмой «Бер- лин-Хеми». Их надо принимать ежедневно. Альтернативой могут служить импортные поливитамины, содержащие суточную дозу йода (150 мкг). Как правило, этих назначений будет достаточно, чтобы предотвратить дальнейший рост зоба и даже достигнуть уменьшения его объема.

При наличии большого зоба до беременности или при его быстром росте в начале беременности оправдано назначение комбинации йода и тиреоидных гормонов: либо препарат «Тиреокомб», содержащий 70 мкг Т₄, 10 мкг Т₃ и 150 мкг йода, либо 50—100 мкг Т₄ ежедневно и дополнительно 1 таблетку антиструмина 2—3 раза в неделю. Это позволяет быстро и эффективно восстановить нормальную функцию ЩЖ матери и предупредить зобогенный эффект беременности.

Развитие гипертиреоза во время беременности встречается относительно редко и наблюдается у 0,05—3% беременных женщин. В большинстве случаев его причиной является диффузный токсический зоб (ДТЗ), в то время как токсическая аденома или многоузловой токсический зоб встречаются гораздо реже. обТ₄ и обТ₃, что не отражает истинного функционального состояния ЩЖ.

Для лечения ДТЗ у беременных во всех странах предпочтение отдается тиреостатическим препаратам (мерказолил, метимазол, пропилтиоурацил). Хирургическое лечение рекомендуется только в исключительных случаях, таких как выраженные побочные эффекты, зоб очень большого размера, подозрение на малигнизацию или необходимость использовать высокие дозы тиреостатиков для поддержания эутиреоза у матери. Оптимальным сроком для проведения субтотальной резекции ЩЖ считается II триместр беременности. Назна-‘ чение йодидов во время беременности противопоказано из-за риска развития гипотиреоза у плода и — зоба вследствие эффекта Вольфа—Чайкова.

Каких же принципов следует придерживаться при лечении беременной с ДТЗ?

1. Выбор конкретного тиреостатика определяется как личным опытом врача, так и доступностью того или иного препарата. В нашей стране для лечения ДТЗ на фоне беременности чаще применяют мерказолил (1 -метил-2-меркаптоимидазол) или его аналоги (метимазол, тиамазол). За рубежом в аналогичной ситуации предпочтение отдается пропилтиоурацилу (6-пропил-2-тиоурацил). В настоящее время в России зарегистрирован и стал доступен препарат этой группы под названием «Пропи- цил» (фирма «Кали-Хеми).

Частота побочных эффектов терапии одинакова для пропилтиоурацила и мерказолила. Оба препарата проникают через плаценту, и чрезмерные их дозы могут вызвать развитие гипотиреоза и зоба во внутриутробном и неонатальном периодах.

Назначение пропилтиоурацила при беременности тем не менее имеет ряд преимуществ. Во-первых, кинетика пропилтиоурацила не меняется при беременности, во-вторых, период полувыведения пропилтиоурацила из крови не зависит от наличия печеночной или почечной недостаточности, в- третьих, пропилтиоурацил в большей степени по сравнению с мерказолилом связывается с белками и обладает ограниченной липофильностью, что затрудняет его проникновение через биологические мембраны, такие как плацента и эпителий молочной железы.

2. Клиническое улучшение при лечении тиона- мидами проявляется уже к концу 1-й недели терапии, а эутиреоз достигается через 4—6 нед. В результате хорошо известного иммуносупрессивного действия беременности, проявляющегося повышением числа Т-супрессоров и снижением количества Т-хелперов, ДТЗ при беременности имеет тенденцию к спонтанной ремиссии. Знание этой особенности течения тиреотоксикоза при беременности позволяет контролировать функцию ЩЖ матери с помощью относительно низких начальных, так и поддерживающих доз тиреостатиков. Препараты необходимо назначать в минимальной возможной начальной дозировке (не выше, чем 10— 15 мг мерказолила или 100 мг пропилтиоурацила в сутки) с переходом на поддерживающую дозу (2,5 мг/сут для мерказолила и 50 мг/сут для пропилтиоурацила) .
3. Лечение по методу ’’блокируй и замещай» высокими дозами тионамидов в сочетании с заместительной терапией Т₄ при беременности противопоказано. При данном режиме терапии Т₄ обеспечивает сохранение эутиреоза только у матери, в то же время это может вызвать гипотиреоз у плода, так как высокие дозы тиреостатиков в противоположность Т₄ легко проходят через плаценту.
4. Использование p-адренергических антагонистов при беременности, осложнившейся развитием тиреотоксикоза, нежелательно, так как они могут вызвать уменьшение массы плаценты, задержку внутриутробного развития плода, постнатальную брадикардию и гипогликемию, а также ослабить реакцию на гипоксию, р—блокаторы могут быть использованы только на короткий период для подготовки к оперативному лечению или при развитии тиреотоксического криза.
5. Оптимальным методом контроля эффективности лечения тиреотоксикоза при беременности является определение концентрации свТз и свТ₄ в крови. Уровни свТ₄ и свТ₃ в сыворотке крови матери при лечении тиреостатиками следует поддерживать на верхней границе нормы во избежание гипотиреоза у плода.

Вследствие физиологических изменений секреции ТТГ во время различных фаз беременности уровень ТТГ в крови не является надежным критерием для суждения об адекватности лечения. Вместе с тем очень высокий уровень ТТГ указывает на развитие медикаментозного гипотиреоза и требует немедленной отмены или снижения дозы тионамидов. Рекомендуемые рядом авторов ультразвуковое определение размеров ЩЖ плода и исследование уровня ТТГ, Т₃ Т₄ в крови плода, к сожалению, доступны только небольшому кругу высокоспециализированных медицинских учреждений и пока не могут широко применяться.

6. При наличии стойкой компенсации в последние месяцы беременности тиреостатические препараты могут быть отменены. В то же время следует помнить о частом рецидиве тиреотоксикоза в послеродовом периоде.
7. При лактации тионамиды могут проникать в грудное молоко, причем мерказолил в большей степени, чем пропилтиоурацил. Однако, по существующим данным, низкие дозы тионамидов (до 15 мг мерказолила и 150 мг пропилтиоурацила), принимаемые женщиной во время кормления груч дью, по-видимому, не влияют на функцию ЩЖ ребенка.

Почему так важно лечить тиреотоксикоз на фоне беременности?

Заболевание беременных тиреотоксикозом повышает риск рождения мертвого ребенка, наступления преждевременных родов или развития преэклампсии. Также отмечается повышение частоты неонатальной смертности и вероятности рождения ребенка с дефицитом массы тела. Декомпенсированный тиреотоксикоз может вызвать и усугубить сердечно-сосудистую недостаточность у матери, а также способствовать развитию тиреотоксического криза во время родовых схваток и потуг.

Следует отметить, что вышеперечисленные осложнения чаще наблюдаются при развитии тиреотоксикоза во время беременности, чем в случае наступления беременности у женщин с ранее леченным ДТЗ. Несомненно, что адекватный контроль р лечение тиреотоксикоза у матери являются главным фактором улучшения прогноза беременное™ и родов.

У детей, рожденных от матерей с декомпенсированным ДТЗ, отмечено повышение риска врожденных пороков развития и других фетальных нарушений (6%). В то же время у детей, чьи матер] во время беременности находились в состояни] медикаментозного эутиреоза на фоне лечения ме тимазолом, частота фетальных нарушений анало гична таковой среди детей здоровых эутиреоидны матерей (< 1%).

В литературе отсутствуют сведения о тератоген ных воздействиях пропилтиоурацила, тогда ка: прием метимазола крайне редко сопровождаете врожденным нарушением развития кожи (aplasi cutis). Исследования интеллектуального развити детей, подвергшихся воздействию тиреостатико во время внутриутробного развития, также не вы явили отклонения от нормальных показателей.

Все эти данные подтверждают, что нелечены] тиреотоксикоз у матери может быть причиной вро жденных пороков развития плода и других ослож нений беременности и что преимущества лечени тиреостатиками превышают какие-либо возмож ные тератогенные эффекты, связанные с этим] препаратами.

У детей, матери которых во время беременност страдали аутоиммунным тиреотоксикозом, може развиться фетальный или неонатальный гипертирео:

Внутриутробный тиреотоксикоз развивается то гда, когда функция зрелой ЩЖ плода стимулиру ется большим количеством иммуноглобулинов и крови матери. Это состояние может развитье только примерно после 25-й недели беременности Фетальный тиреотоксикоз можно установить из мерением частоты сердечных сокращений (выш 160 в минуту), определением уровня ТТГ или ин тегрального уровня ТГ, полученных методом ам ниоцентеза или кордоцентеза, а также УЗИ, позво ляющим установить наличие зоба у плода. длится 2—3 мес, может являться трансплацента! ный пассаж стимулирующих ЩЖ иммуноглобулинов. Клиническими симптомами неонатального тиреотоксикоза являются тахикардия, гиперчувствительность, задержка роста, увеличение костного возраста, зоб (не всегда), преждевременный, краниостеноз, повышенная смертность и заболеваемость.

Неонатальный гипертиреоз требует как можно более раннего и активного лечения тионамидами. Новорожденным назначают метимазол (0,5—1 мг/кг массы тела в день) или пропилтиоурацил (5— 10 мг/кг массы тела в день) в 3 приема. Возможно назначение пропранолола для урежения частоты сердечных сокращений и снижения катехоламиновой активности. При тяжелом заболевании можно давать насыщенный раствор йодида (1 капля раствора в день на протяжении не более 3 нед) для ингибирования высвобождения ранее синтезированных ТГ.

В тяжелых случаях необходимо добавление глюкокортикоидов, которые, помимо общего воздействия, также обладают способностью блокировать конверсию Т₄вТ₃.

Причинами первичного гипотиреоза у беременных женщин наиболее часто являются хронический аутоиммунный тиреоидит (АИТ) и состояние после резекции ЩЖ по поводу ДТЗ и разных форм зоба. Гипотиреоз вследствие АИТ в большинстве случаев выявляется и компенсируется до наступления беременности, однако иногда его дебют совпадает с беременностью.

С целью выявления АИТ во время беременности необходимо в ранние сроки обследовать беременных с подозрением на дисфункцию ЩЖ на наличие в сыворотке крови антител к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе.

Как уже описывалось ранее, вследствие иммуносупрессивного действия беременности ранее диагностированный АИТ может иметь тенденцию к ремиссии во время беременности с рецидивом в послеродовом периоде.

Наиболее типичными симптомами гипотиреоза при беременности являются слабость, повышенная сухость кожи, быстрая утомляемость и запоры, однако следует помнить, что эти симптомы могут быть также проявлениями самой беременности в отсутствие понижения функции ЩЖ. Диагноз гипотиреоза при беременности ставят на основании снижения уровня свТ₄ и повышения концентрации ТТГ в сыворотке крови.

Подбор адекватной дозы Т₄ проводят под контролем уровня ТТГ и свТ₄ в сыворотке крови (100—150 мкг Т₄ в сутки). До недавнего времени считалось, что беременные женщины с ранее леченным гипотиреозом не нуждаются в повышении дозы Т₄ на основании того, что повышенная потребность в гормонах ЩЖ компенсируется увеличением их концентрации в сыворотке крови и уменьшением метаболической конверсии Т₄. Однако в настоящее время стало ясно, что женщинам, болеющим гипотиреозом и получающим заместительную терапию Т₄, нередко во время беременности необходимо увеличивать дозу Т₄.

Вероятными причинами повышения потребности в тг во время беременности могут быть как повышение массы тела с увеличением срока беременности, так и адаптационная регуляция оси гипоталамус—гипофиз—ЩЖ, а также возможные изменения периферического метаболизма Т₄ из-за наличия фето-плацентарного комплекса.

Неадекватное лечение материнского гипотиреоза может привести к таким осложенениям беременности, как анемия, преэклампсия, отслойка плаценты, послеродовые кровотечения и нарушения функции сердечно-сосудистой системы. Кроме того, у плода и новорожденного с врожденным гипотиреозом трансплацентарный пассаж материнского Т₄ на ранних стадиях беременности может играть критическую роль в нормальном развитии мозга.

Блокирующие антитела к рецепторам ТТГ, переходящие через плаценту к плоду, могут вызывать фетальный и неонатальный гипотиреоз (по аналогии с фетальным и неонатальным гипертиреозом). Важно отметить, что у детей матерей, болеющих гипотиреозом с присутствием антител, блокирующих рецептор ТТГ, имеется повышенный риск заболеть внутриутробным или послеродовым гипотиреозом даже при достижении эутиреоидного состояния матери после проведения заместительной терапии Т₄.

Фетальный гипотиреоз сопровождается внутриутробным замедлением роста, брадикардией, запоздалым развитием ядер окостенения, а также нарушением процессов развития центральной нервной системы плода.

Неонатальный гипотиреоз обычно длится в течение 1—4 мес (период полувыведения материнских антител из крови ребенка в среднем составляет 3 нед). Наиболее типичными признаками гипотиреоза в ранний постнатальный период являются переношенная беременность (гестационный возраст > 42 нед), большая масса тела при рождении (> 4 кг), макроглоссия, периферический цианоз и отеки, затруднение дыхания, низкий грубый голос при плаче и крике. Диаметр затылочного родничка превышает 5 мм, период желтухи удлиняется (> 3 дней). В дальнейшем могут отмечаться сонливость, снижение аппетита, пониженная активность, гипотермия, сухость и бледность кожных покровов.

Другими причинами транзиторного гипотиреоза могут быть функциональная незрелость гипота- ламо-гипофизарной системы у недоношенных детей, а также тяжелый йодный дефицит у матери во время беременности и назначение высоких доз тиреостатиков по поводу ДТЗ. Доказанная роль ТТГ в развитии плода, а также влияние ТГ на рост и развитие в неонатальном периоде (особенно в течение 1-го года жизни) обусловливают необходимость проведения скрининга на врожденный (в том числе и транзиторный) гипотиреоз.

Транзиторная гипотироксинемия в большинстве случаев проходит самостоятельно при исчезновении причины, ее вызвавшей. В ряде случаев показано назначение новорожденному Т₄ в дозе 10—15 мкг/кг массы тела в день коротким курсом (3—4 нед).

В послеродовом периоде у 4—16,7% женщин с отсутствием в анамнезе заболеваний ЩЖ может развиться послеродовой тиреоидит (ПТ). Этиология этого заболевания до сих пор до конца неясна. Выявленная взаимосвязь между ПТ и выявлением аутоантител к ткани ЩЖ (к тиреоидной пероксидазе и микросомальным антигенам), наличием определенных HLA-маркеров и лимфоцитарной инфильтрации ткани ЩЖ позволяет рассматривать ПТ как разновидность АИТ.

В течение ПТ отмечается определенная фазо- вость. После необязательной фазы деструктивного гипертиреоза, протекающей в виде безболевого асимптомного тиреоидита (1—4-й месяц послеродового периода), примерно в 23% случаев наступает фаза стойкого гипотиреоза (5—7-й месяц послеродового периода).

Клинические проявления гипотиреоза при ПТ обычно типичны (слабость, сухость кожи, склонность к запорам и т. д.). При сканировании ЩЖ отмечается пониженное поглощение радиоактивного изотопа йода. Для ультразвуковой картины ПТ характерны диффузное или мультифокальное снижение эхогенности ЩЖ и структурные изменения, характерные для лимфоцитарной инфильтрации ЩЖ и нарушения тиреоидной морфологии.

При развитии стойкого гипотиреоза назначается заместительная терапия Т₄ по обычной схеме.

В настоящее время исследуется взаимосвязь между наличием в послеродовом периоде повышенного титра антител к ткани ЩЖ и послеродовой депрессией. Предполагается, что эти антитела могут модулировать функцию нейротрансмиттеров, а также воздействовать на цитокиновые рецепторы мозга.

В заключение хотелось бы отметить, что своевременное и адекватное лечение заболеваний ЩЖ у беременных женщин способствует как нормальному течению беременности, так и правильному физическому и интеллектуальному развитию ребенка.

Холестаз беременных и его последствия для матери и потомства Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.36-008.811.6 : 618.2-06]-092-07-08

ХОЛЕСТАЗ БЕРЕМЕННЫХ И ЕГО ПОСЛЕДСТВИЯ ДЛЯ МАТЕРИ И

ПОТОМСТВА

Н.И. Дудук; С.М. Зиматкин, д.б.н., профессор Кафедра гистологии, цитологии и эмбриологии УО «Гродненский государственный медицинский университет»

В обзоре обобщены данные литературы о холестазе у беременных (вопросы патогенеза, диагностики, лечения) и его влиянии на потомство как в антенатальном, так и в постнатальном периодах развития. Ключевые слова: холестаз, беременность, потомство.

In the review literature data on a cholestasis of pregnancy (pathogenesis, diagnostics, treatment) and its influence on the posterity at antenatal and postnatal periods of development have been summarized. Key words: cholestasis, pregnancy, posterity.

Синдром холестаза представляет собой нарушение оттока желчи, проявляющееся симптомами накопления ее составных частей в крови, а именно: неконъюгиро-ванного билирубина, желчных кислот, холестерина, ли-пидов и экскреторных ферментов [12]. Заболевания печени и желчевыводящих путей, сопровождаемые холес-тазом, в современном обществе становятся все более распространенным явлением [27]. Так, по данным зарубежных авторов, от 10 до 15% людей в промышленно развитых странах страдают заболеваниями гепатобилиарной системы [36]. Неуклонный рост заболеваний печени, особенно желчекаменной болезнью, делает эту проблему социально значимой и важной не только в теоретическом, но и практическом отношении [12].

Заболевания печени, сопровождающиеся холестазом, зависят от пола, и многие из них являются преимущественно женскими [13, 23]. Половые особенности экскреторной функции печени при обструктивном холеста-зе и его снятии могут служить показателем, позволяющим дифференцировать по полу стадию заболевания и степень активности патологического процесса в печени, и в будущем осуществлять поиск зависимых от пола способов терапии заболеваний, связанных с обструктивным холестазом [14].

Холестаз и беременность

В организме беременной женщины происходят сложные анатомо-топографические, нейроэндокринные и метаболические сдвиги, приводящие к изменению деятельности всех органов и систем организма. При этом заболевания пищеварительной системы, особенно печени, занимают наибольший удельный вес, являясь самыми распространенными хроническими болезнями у беременных женщин [22, 28]. Особое место среди них занимают хронические заболевания печени, которые у беременных могут быть непосредственно связаны с влиянием беременности и сопутствовать ей. При беременности часто возникают физиологические изменения желче-выводящей системы, обусловленные целым комплексом сложных метаболических и гормональных сдвигов. Однако у части женщин после беременности эти изменения из разряда физиологических переходят в патологические состояния [22].

Патогенез внутрипеченочного холестаза беременных пока точно не установлен. Предполагают, что избыток эндогенных половых гормонов, свойственный периоду беременности, оказывает стимулирующее влияние на процессы желчеобразования и ингибирующее — на жел-чевыделение [28].

Холестаз беременных — относительно доброкачественное заболевание, которое проявляется зудом кожи, обычно в сочетании с умеренной холестатической желтухой. Это проявление своеобразной холангио-эндокрин-ной недостаточности, формирующееся на фоне предшествующей конституциональной недостаточности ферментов метаболизма билирубина и гормонов [6]. Распространенность холестаза составляет приблизительно 1 случай на 500 беременных. Частота развития внутрипе-ченочного холестаза беременных у женщин европейской популяции составляет 0,04-0,06% [34]. В Канаде это заболевание отмечается у 0,2% беременных, в то время как в скандинавских странах — существенно чаще. Так, в Швеции внутрипеченочным холестазом беременных болеют около 3% беременных и в связи с этим неудивительно, что именно шведские ученые А.Сванборг и Л.Торлинг в 1954 г. первыми подробно описали клиническую картину этой патологии и положили начало исследованиям ее этиологии и патогенеза [5].

Во время беременности организм женщины претерпевает значительные изменения. Огромную роль в этом играет единая в анатомо-морфологическом и функциональном отношении фетоплацентарная система [22]. При этом структура печени существенно не меняется, однако может наблюдаться нарушение ее функций [15]. Эти изменения обусловлены тем, что при беременности резко повышается нагрузка на печень в связи с необходимостью обезвреживания продуктов жизнедеятельности плода [29]. Особое значение в развитии холестаза имеют продолжительность и число беременностей, число родов, длительность периода лактации, течение послеродового периода [43]. Билиарная обструкция и холестаз, связанные с нарушениями секреции желчи, часто наблюдаются у больных с хроническими заболеваниями печени.

Тактика ведения беременности и родов у женщин с холестазом

Во многих странах, несмотря на многочисленные исследования о высоком риске внутриутробной гибели плода, клиницисты предпочитают выжидательную (в плане родоразрешения) тактику с тщательным наблюдением за беременными с 34-й недели гестации. С этой целью проводится еженедельная кардиотокография, оценка уровней желчных кислот, трансаминаз, билирубина, ЩФ, ГГТП, а также других показателей, характеризующих функциональное состояние печени. С целью пролонгирования беременности и уменьшения риска внутриутробной гибели плода осуществляют лечение холестаза, направленное на снижение содержания в крови желч-

ных кислот. В 38 недель индуцируются роды. Иногда, во избежание перинатальной смертности, индукцию родов проводят в 36 недель [7].

Показания к досрочному родоразрешению возникают при нарастании клинических проявлений заболевания, ухудшении состояния плода, наличии сочетанной акушерской патологии [4,38]. Роды у таких женщин рекомендуется проводить в лечебных учреждениях, где будет обеспечено оптимальное лечение преждевременно родившегося ребенка [28]. Интересен взгляд, что холестаз беременных является примером метаболических нарушений. Сюда же относят и холестаз при приеме оральных контрацептивов. Связано все это с влиянием эстрогенов на ферменты мембран гепатоцитов и периканаль-цевые микрофиламенты. По мнению автора, эти состояния считаются доброкачественными: холестаз исчезает после родов и прекращения приема эстрогенов. Изучается связь холестаза беременных с такими факторами, как распространение в определенных регионах (Чили, Скандинавия), беременность двойней, дефицит селена [26].

Диагностика холестаза у беременных

Позднюю диагностику обострений и осложнений болезней органов пищеварения при беременности связывают с рядом причин. К ним, в частности, относятся недооценка имеющихся хронических заболеваний пищеварительной системы у беременных и пренебрежение к проведению профилактических мероприятий, направленных на предупреждение их обострений. Немалое значение имеет своеобразие клинического течения данных заболеваний у беременных. В целом ряде случаев наблюдается малосимптомное течение, что создает видимость благополучия, в других случаях болезни скрываются под «маской» раннего токсикоза беременных. Определенное значение имеет тот факт, что у беременных с целью диагностики могут быть применены не все методы инструментального исследования [29].

Из лабораторных признаков холестаза при биохимическом исследовании крови отмечается повышение активности щелочной фосфатазы (ЩФ) за счет печеночной ее фракции и гаммаглутамилтрансферазы (ГГТ). Уровень желчных кислот остается в норме либо повышается. Повышение уровня билирубина может оставаться в пределах нормы. Активность АсАТ и АлАТ может быть как очень высокой, так и не выходить за пределы нормы [37].

Клинически значимы симптомы, связанные с недостаточностью желчи в просвете кишечника и нарушением всасывания жиров — стеаторея, похудание, дефицит жирорастворимых витаминов [32].

Дефицит витамина Д является одним из звеньев печеночной остеодистрофии (чаще при длительном и выраженном холестазе). Поражение костей в виде остеопо-роза и, реже, остеомаляция могут быть очень тяжелыми. Важное значение придается дефициту витамина К, необходимого для синтеза в печени факторов свертывания. Менее известны проявления гиповитаминоза Е. Это, прежде всего, поражение нервной системы и нервно-мышечной передачи. У взрослых наблюдается мышечная слабость, у детей описано развитие мозжечковой атаксии, дегенерации сетчатки [26].

Лечение холестаза у беременных

В случаях, когда известен причинный фактор, наилучшие результаты дает этиологическое лечение холестаза: родоразрешение, своевременная отмена лекарства и т.п. Рекомендуется ограничение потребления животных жи-

ров при наличии стеатореи. При развитии гиповитами-нозов необходимо парентеральное возмещение витаминов. Критерием эффективности лечения считается восстановление концентрации витаминов в сыворотке.

Препаратом выбора у беременных при холестатичес-ких необструктивных состояниях во многих случаях является урсодезоксихолевая кислота (УДХК). Препарат представляет собой третичную желчную кислоту, образующуюся в кишечнике и печени. Она составляет 0,1-5% общего пула желчных кислот и является нетоксичной вследствие гидрофильности молекулы. Под действием УДХК происходит смещение пропорций составных частей желчи в сторону резкого преобладания УДХК над остальными желчными кислотами [26]. Механизм действия УДХК связан с вытеснением токсичных желчных кислот из энтерогепатической циркуляции (путем конкурентного ингибирования всасывания в подвздошной кишке), предупреждением их повреждающего действия на мембраны гепатоцитов, сохранением митохондриаль-ной функции, необходимой для нормального энергообеспечения гепатоцитов [2]. Тем самым устраняются предпосылки для проявления внутрипеченочного холестаза беременных, улучшаются функциональные показатели печени. Кроме того, УДХК снижает транспорт желчных кислот через трофобласт к плоду, что уменьшает вероятность развития его токсического повреждения [7].

Холестаз беременных развивается, как правило, в III триместре беременности [34] и быстро исчезает после родов [21,28,35]. Он не представляет серьезной угрозы для матери и не является показанием для прерывания беременности [43]. Признаки холестаза, обусловленные влиянием беременности, исчезают через 1-3 недели после родов, а по данным других авторов — в течение первых двух дней после родоразрешения [7]. Вместе с тем некоторые авторы [1,26,30] считают, что холестаз беременных является одной из причин осложненных родов, и таких женщин следует выделять в группу риска по потере плода и новорожденного. У этих больных беременных могут наблюдаться преждевременные роды [28,31], смерть плода [28,40,41], невынашивание беременности, многоводие, склонность к кровотечению в родах [6,28].

Последствия холестаза беременных для потомства

Несмотря на повсеместный рост заболеваний гепа-тобилиарной системы, в том числе у женщин фертиль-ного возраста, сведения о влиянии данной патологии, особенно с явлениями экстрапеченочной механической желтухи, на течение беременности, рост и развитие потомства, становление у него органов и систем, единичны [11].

Ряд авторов в ходе наблюдений сделали заключение, что холестаз беременных неблагоприятно влияет на плод: возможно развитие дистресс-синдрома, чаще делают кесарево сечение, во время родов в околоплодной жидкости обнаруживается меконий [42, 33, 39, 30], что объясняет развитие асфиксии новорожденных [30]. Имеются сведения, что около 50% больных с идиопатическим хо-лестазом беременных имели повторную беременность, у 25% женщин было по две-три беременности ранее, которые закончились либо родами мертвого плода, либо спонтанными выкидышами на ранних сроках, либо имелись признаки внутриутробной гипоксии и гипотрофии у новорожденных, умерших на первом месяце жизни [21]. Преждевременные роды можно объяснить накоплением желчных кислот в печени эмбриона, что усиливает выделение простагландинов и в связи с этим повышает

чувствительность миометрия к окситоцину и контрак-тильность матки. У 1-10% беременных с холестазом возможна антенатальная гибель плода. При отсутствии лечения плод гибнет примерно в 10% случаев, при проведении адекватной терапии — в 0-2% [5].

При длительном холестазе возможно присоединение бактериальной инфекции желчевыводящих путей, которая может привести к гематогенному инфицированию децидуальной оболочки, плаценты, амниона, амниоти-ческой жидкости и внутриутробному инфицированию плода. Все вышеуказанные факторы могут обуславливать развитие фетоплацентарной недостаточности. Последняя, в свою очередь, вызывает хроническую гипоксию, задержку роста и питания, внутриутробное инфицирование плода, то есть фетальный дистресс-синдром. Частота преждевременных родов при внутрипеченоч-ном холестазе беременных (ВПХБ) возрастает до 11-13%, повышается также и частота кровотечений в 3-м триместре беременности и раннем послеродовом периоде. ВПХБ является фактором риска перинатальной заболеваемости и смертности плода и новорожденного [4]. Установлено, что внутрипеченочный холестаз беременных, сопровождающийся нарушением функций естественных систем детоксикации, гиперкоагуляцией, нарушением микроциркуляции, неблагоприятно сказывается на состоянии плода, что проявляется в виде хронической гипоксии, плацентарной недостаточности и гипотрофии [24]. Это приводит к нарушениям течения раннего нео-натального периода.

Что касается развития осложнений в более поздние сроки в условиях данной патологии, то некоторые авторы отмечают зависимость между наличием в родословной матери заболеваний желчных путей и печени и состоянием здоровья ребенка. Дети, рожденные женщинами с хроническими заболеваниями печени и желчевы-водящих путей, многие из которых сопровождаются явлениями механической желтухи, относятся к группе часто болеющих с различными иммунными нарушениями и должны находиться под пристальным диспансерным наблюдением участкового педиатра. У этих детей наблюдаются различные заболевания органов дыхания и желудочно-кишечного тракта. Таким детям присущ ряд симптомов, которые можно объединить в определенный симптомокомплекс — психоневрологические расстройства в виде отставания в умственном развитии, снижения слуха, отставания в физическом развитии — сниженные показатели массы тела и темпов роста. Степень этих поражений зависит от сроков возникновения, тяжести и продолжительности заболевания у матери [8, 10]. Кроме того, хронические заболевания печени матери обуславливают рождение потомства с нарушениями иммунитета и депрессией фагоцитарной активности мононукле-арных фагоцитов [1].

Экспериментальные модели холестаза на лабораторных животных позволяют понять патофизиологические и молекулярные механизмы его развития и провести некоторые корреляции с холестазом у больных в клинической практике [23]. Воздействие холестаза матери на развитие органов у потомств, в том числе печени, а также в зависимости от того, в какие сроки беременности данное состояние возникает, практически не изучено, несмотря на важность затронутого вопроса. К настоящему времени данные факты привели к созданию отдельного направления исследований — женской гепатологии [23]. Предполагают наличие тканеспецифических связей между организмом матери и плода [3], которые возникают вследствие компенсаторно-приспособительных и дист-

рофических изменений в тканях печени при увеличении на нее нагрузки во время беременности.

В клинической практике отмечено, что холемическая и печеночная интоксикация оказывают сильное угнетающее действие на центральную нервную систему. Депрессивное влияние на ЦНС холестаза, а также и другие проявления холемии (гипотония, брадикардия, кожный зуд), связывают с действием на структуры головного мозга в основном повышенного содержания желчных кислот [9].

Исследование, целью которого явилось установление в эксперименте особенностей воздействия обтурацион-ного холестаза матери, вызванного в период активного фетогенеза (17-е сутки), на течение беременности, плодовитость, жизнеспособность и физическое развитие потомства белых крыс, показало, что экспериментально вызванный подпеченочный обтурационный холестаз матери в период активного фетогенеза приводит к удлинению срока беременности, существенно не влияя на плодовитость животных. Родившееся в этих условиях потомство отличается сниженной массой тела, замедленным ее приростом в различные сроки постнатального онтогенеза, отставанием физического развития и значительно сниженной жизнеспособностью [19].

В желудке крысят, родившихся в условиях холестаза беременных, уменьшена толщина слизистой оболочки, длина собственных желез и плотность их расположения. В собственных железах не только уменьшен численный состав образующих их экзокриноцитов, но и изменен их качественный состав — число главных и париетальных экзокриноцитов, мукоцитов уменьшено, а шеечных, наоборот, увеличено [18, 25]. Также наблюдается снижение массы поджелудочной железы. Дольки железы и диаметр ацинусов уменьшены, в панкреотоцитах не всегда отчетливо выделяются зимогенная и гомогенная зоны, а плотность расположения в зимогенной зоне секреторной зернистости значительно уменьшена [20]. У крысят наблюдаются существенные структурные изменения в почках, которые наиболее выражены в проксимальных извитых канальцах нефронов. Масса яичников у этих же крысят проявляла тенденцию к уменьшению. В них установлено снижение в корковом веществе общего числа фолликулов, преимущественно за счет растущих и вторичных. Притом, последние отличались меньшими размерами, содержали более мелкие ооциты. Задерживалось образование блестящих оболочек в растущих фолликулах, во внутреннем слое реже встречались кровеносные капилляры, а число атретических фолликулов в яичниках опытных крысят значительно возрастало. Наряду с этим, у опытных крысят существенно задерживается развитие структур яйцеводов и матки [16, 17, 20, 25].

Литература

1. Брюхин, Г.В. Показатели физиологической зрелости потомства в условиях хронических холестатических поражений печени матери// Морфология. — 1995. — т.108. — №1. — с.35-38.

2. Вдовиченко, В.П. Фармакология и фармакотерапия/ В.П.Вдовиченко. — Минск: Асобны Дах, 2006.

3. Верин, В.К. // Морфология. — 1993. — т. 105, №10. — Вып.9. — с.59.

4. Внутрипеченочный холестаз беременных/ А.В.Ключаре-ва, Л.В.Вавилова // Здравоохранение. — 2007. — №3. — с.72-73.

5 . Внутрипеченочный холестаз беременных: научное издание/ Н.Б.Ковалева, И.Х.Байрамова// Рос. ж. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. — 2006. — т.16. — №3. — с.36-39.

6. Гичев, Ю.П. О синдроме холестаза при беременности// Акушерство и гинекология. — 1989. — №5. — с.64-65.

7. Горшкова, З.А. Внутрипеченочный холестаз беременных/ / Medicus Amicus. — №5. — 2005.

8. Дахно, А.Н. Физиологические и биохимические аспекты патологических процессов. — Смоленск. — 1990. — с.44-46.

9. Емельянчик, С.В. Изменения нервной системы при холес-тазе/С.В.Емельянчик, С.М.Зиматкин// Журнал ГрГМУ. — 2005. -№4. — с.40-42.

10. Желудочно-кишечные заболевания у детей раннего возраста / А.А. Андрущук [и др.]; под ред. А.А. Андрущук. — К.: Здоро-в’я. — 1984. — с.5-15.

11. Кизюкевич, Л.С. Экстрапеченочный обтурационный хо-лестаз матери и развитие потомства/Л.С.Кизюкевич, Я.Р.Мацюк// Педиатрия. — 2002. — №3. — с.75-78.

12. Козырев, М.А. Заболевания печени и желчных путей: учеб. пособие/ М.А.Козырев. — Мн.: Бел.навука, 2002. — с.203-217.

13. Кушнарева, Н.С. Регуляция экскреторной функции печени крысы при холестазе: роль пролактина.: автореф. дис. … канд-.биол.наук: 03.00.13/ Н.С.Кушнарева. — Москва. — 2009. — 25с.

14. Кушнарева, Н.С. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины/Н.С.Кушнарева, О.В.Смирнова. — 2008. — т. 146. -№11. — с.495-498.

1 5 . Ларионова, Л.Г. Основные проблемы холестаза и пути его терапевтической коррекции.// Медицинские новости. — 1998. -№8. — с.12-16.

1 6 . Мацюк, Я.Р. Морфофункциональные свойства яичников, яйцеводов, матки 15-суточных крысят, родившихся в условиях холестаза./Я.Р.Мацюк, С.Я.Гудинович// Журнал ГрГМУ. — 2005. -№4. — с.46-49.

17. Мацюк, Я.Р. Неблагоприятные для матери и потомства последствия обтурационного холестаза./ Я.Р.Мацюк, С.Я.Гуди-нович// Акт.вопр. перинатологии: Матер. научно-практ. конф., посв.60-летию Гродн. обл. клин. род. дома. — Гродно, 2005. -с.93-97.

18. Мацюк, Я.Р. Структурные и цитохимические свойства экзокриноцитов собственных желез желудка 15-суточных крысят, родившихся в условиях холестаза беременных, экспериментально вызванного в период эмбриогенеза./Я.Р.Мацюк, А.А.Карчевс-кий// Журнал ГрГМУ — 2007. — №3. — с.37-41.

19. Михальчук, Е.Ч. Влияние обтурационного холестаза матери, вызванного в период фетогенеза, на течение беременности, плодотворность, физическое развитие потомства и его жизнеспособность/ Е.Ч.Михальчук, Я.Р.Мацюк// Журнал ГрГМУ — 2007. -№2. — с.43-45.

20. Морфологические свойства органов пищеварительной и мочеполовой систем 45-суточных крысят, родившихся от самок с экспериментальным холестазом/ Я.Р.Мацюк [и др.]// Журнал ГрГМУ — 2005. — №2. — с.31-35.

21 . Недогода, В.В.К вопросу о синдроме внутрипеченочного холестаза у беременных/В.В.Недогода, З.С.Скворцова, В.В.Сквор-цов// Лечащий врач. — 2003.

22. Петухов, В.А. Желчекаменная болезнь и беременность: причинно-следственные взаимосвязи/В.А.Петухов [и др.]// Анналы хирургии. — 1998. — №2. — с. 14-20.

23. Радченко, В.Г. Основы клинической гепатологии. Заболевания печени и билирной системы/В.Г.Радченко, А.В.Шабров, Е.Н.Зиновьев. — СПб. — М. — 2005.

24. Современные технологии в комплексном лечении внут-рипеченочного холестаза беременных/ Николаева А.В. [и др.]// Акушерство и гинекология. — 2009. — №6. — с.21-24.

25. Структурные особенности органов пищеварительной и мочеполовой систем 15-суточного потомства, родившегося в условиях холестаза/Я.Р.Мацюк [и др.]// Журнал ГрГМУ — 2004. -№3. — с.22-25.

26. Холестаз: новое в патогенезе, диагностике и лечении/ Кан

B.К. Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопрокто-логии. — 1997. — т.7. — №3. — с.25-30.

27. Шерлок, Ш.Заболевания печени и желчных путей /Ш.Шерлок, Дж.Дули; под ред. З.Г.Апроксиной, Н.А.Мухина. — М.: ГЭО-ТАР Медицина, 1999.

28. Шехтман, М.М. Экстрагенитальная патология и беременность.// Л.: Медицина. — 1987. — с.90-109.

29. Шехтман, М.М. Физиология и патология органов пищеварения у беременных/М.М.Шехтман, Г.Ф.Коротько, С.Г.Бурков / / Ташкент: Медицина. — 1989. — с.112-126.

30. Al Shobaili, HA. Obstetrical and fetal outcomes of a new management strategy in patients with intrahepatic cholestasis of pregnancy/Al Shobaili et al.// Arch. Gynecol. Obstet. — 2010.

31. Britton, L. Cholestasis of pregnancy and intrauterin intestinal obstruction/L.Britton, H.Britton// J.Maternal. Fetal Med. — 1992. -Vol.1. — №6. — p.286-288.

32. Eisenburg, J. Cholestasis guiding symptom in liver disease. Pathogenesis and clinical pictures. — 2001. — p.8.

33. Favre, N. Importance of bile acids for intrahepatic cholestasis of pregnancy/N.Favre et al.// Gynecol. Obstet. Fertil. — 2010. — 38(4).

— p.293-295.

34. Florkemeier, V. Cholestatic Liver Disease. — 2002. — p.54-

57.

35. Kondrackiene, J. Liver diseases unique to pregnancy/ J.Kondrackiene, L.Kupcinscas// Medicina (Kaunas). — 2008. — 44(5).

— p.337-345.

3 6 . Konikoff, F. Gallstones — approach to medical management/ / Med. Gen.Med. — 2003. — V.5. — №4. — p.8.

37. Leuschner, U. Cholestatic liver diseases — questions from medical practice. — 2000. — p.9-38.

38. Mackillop, L. Liver disease in pregnancy/L.Mackillop,

C.Williamson// Postgrad. Med. J. — 2010. — 86(1013). — p.160-164.

39. Pathak, B. Cholestasis of pregnancy/B.Pathak, L.Sheibani, R.Lee// Obstet.Gynecol. Clin. North Am. — 2010. — 37(2). — p. 269282.

40. Plaza F. Cholestasis intrahepatica del embarazo. Una enfermedad benigna/F.Plaza et al.// Rev. Esp. Enferm. Digest. — 1996.

— Vol.88. — №11. — p.809-811.

41 . Sinakos, E. Bile acid profiles in intrahepatic cholestasis of pregnancy: is this the solution to the enigma of intrahepatic cholestasis of pregnancy?/E.Sinakos, K.Lindor// Am. J. Gastroenterol. — 2010. -105(3). — p.596-598.

42. Sultana, R. Neonatal outcome in obstetric cholestasis at Ayub Teaching Hospital Abbottabad/R.Sultana et al.// J.Ayub Med.Coll.Abbottabad. — 2009. — 21(4). — p.76-78.

43 . Turunen, K. Good pregnancy outcome despite intrahepatic cholestasis/K.Turunen et al.// Scand. J. Prim.Health Care. — 2010. -28(2). — p.102-107.

Поступила 31.01.2011

Диагностика нарушений билирубинового обмена — сдать анализы в СЗЦДМ

Нарушение билирубинового обмена или гипербилирубинемия ― это врожденное состояние, вызванное нарушением баланса между образованием и выделением билирубина. 

При повышении его содержания в крови возникает желтуха ― изменение пигментации кожи и оболочек глаз, потемнении мочи. В норме билирубин в крови содержится в пределах 8,5-20,5 мкмоль/л. При гипербилирубинемии его концентрация может достигать и превышать показатель в 34,2 мкмоль/л. 

Нарушения билирубинового обмена

В эритроцитах ― красных клетках крови содержится сложный белок гемоглобин. Он необходим для переноса кислорода по тканям человека. Отработав свой срок, он попадает в печень, селезенку, костной мозг, где и разрушается. Среди продуктов распада ― непрямой билирубин, который патогенен для организма. Поэтому под воздействием других компонентов он проходит очередную стадию преобразования, и выделяясь вместе с желчью печени, выходит из организма естественным путем.

Если обезвреживания билирубина не происходит, либо процесс не затрагивает большую часть вещества, он превращается в биливердин ― продукт окисления. Повышенное содержание приводит к желтушности. В некоторых случаях кожа может приобрести зеленоватую окраску. Это обусловлено высокой концентрацией прямого билирубина в крови, поскольку в этом виде он окисляется быстрее.

Причины возникновения гипербилирубинемии

• 
  Ускоренный распад и/или сокращение жизни эритроцитов.

• 
  Нарушение выработки веществ, необходимых для распада билирубина.

• 
  Снижение поглощения билирубина клетками печени.

• 
  Снижение экскреции пигмента из печени в желчь.

• 
  Затрудненный отток желчи и ее проникновение в кровь.

Причин нарушений билирубинового обмена много, среди них желчнокаменная болезнь, заболевания печени, включая цирроз, опухоль и хронические гепатиты. Вызвать гипербилирубинемию также могут паразиты, снижающие способность организма выводить билирубин, воздействие токсичных веществ, анемия и иное.

В зависимости от стадии нарушения процесса преобразования и вывода, в крови диагностируется повышение уровня одной из фракций. Если высок общий билирубин, это свидетельствует о заболевании печени. Рост непрямого билирубина означает избыточное разрушение эритроцитов или нарушение транспортировки билирубина. Высок уровень прямого ― проблемы с оттоком желчи.

Наследственные нарушения

Синдром Жильбера. Неопасная форма с благоприятным течением. Причина ― нарушение захвата и транспортировка билирубина клетками печени. В крови повышается неконъюгированный (несвязанный) билирубин. 

Синдром Ротора. Выражается в нарушении захвата билирубина и, как следствие, его выведения из организма. Проявляется в раннем возрасте, не приводит к серьезным последствиям.

Синдром Дабина-Джонсона. Редкая форма конъюгированной гипербилирубинемии. Нарушена система транспортировки, что вызывает трудности выведения связанного билирубина. Синдром не приводит к опасным состояниям, прогноз благоприятен.

Синдром Криглера-Найяра. Тяжелая форма неконъюгированной гипербилирубинемии. Причина ― недостаток или полное отсутствие глюкуронилтрансферазы, вещества необходимого для конъюгации билирубина в печени. Вызывает поражения нервной системы, может привести к преждевременной смерти.

Своевременная диагностика, патогенетическая терапия, соблюдение правильного питания, режима работы и отдыха позволяют качественно улучшить жизнь большинства больных с наследственной гипербилирубинемией.

Норма билирубина в крови

Уровень билирубина зависит от возраста и состояния человека.

У новорожденных детей максимальный уровень билирубина достигает на 3 — 5 сутки жизни, так называемая физиологическая желтуха. Иногда он доходит до 256 мкмоль/л. Уровень должен самостоятельно нормализоваться ко 2 неделе жизни. Превышения показателя в 256 мкмоль/л требуется немедленного обследования ребенка. Это состояние способное привести к поражению головного мозга.

Не менее опасно повышений уровня билирубина во время беременности. Это может стать причиной преждевременных родов, анемии и гипоксии плода.

Симптомы

Нарушение химических реакций билирубина выявляют путем определения его уровня в крови. Если концентрация больше нормы, но не превышает 85 мкмоль/л ― это легкая форма гипербилирубинемии, до 170 мкмоль/л ― среднетяжелая, от 170 мкмоль/л ― тяжелая форма заболевания. Внешние признаки проявляются по разному, в зависимости от причины повышения концентрации билирубина.

• 
  Проблемы с печенью выражается в следующей симптоматике:

• 
  Дискомфорт и тяжесть из-за увеличения печени.

• 
  Изменение цвета мочи (она становится как темное пиво), осветление кала.

• 
  Тяжесть после еды, приема алкоголя, частая отрыжка.

• 
  Периодически возникающие головокружения, общая слабость, апатия.

Если причиной патологического состояния является вирусный гепатит, то к симптомам добавляется повышенная температура тела.

• 
  Нарушение оттока желчи:

• 
  Желтушность кожи и склер.

• 
  Зуд кожи.

• 
  Интенсивная боль в правом подреберье.

• 
  Метеоризм, запор или диарея.

• 
  Темная моча, светлый кал.

Частая причина ― желчнокаменная болезнь. Перечень функционирует нормально, обезвреживает поступающий билирубин, но его выделение из организма затруднено.

Надпеченочная желтуха ― состояние вызванное быстрым разрушением эритроцитов. Выражается следующими симптомами:

• 
  Анемия.

• 
  Темный стул при обычном цвете мочи.

• 
  Обширные гематомы, образующиеся без внешних причин.

• 
  Кожный зуд, усиливающийся в состоянии покоя и после согревания.

• 
  Желтоватый цвет кожи.

Также иногда вне зависимости от причины могут отмечаться такие симптомы, как горечь во рту, изменение вкусовых ощущений, слабость, нарушение памяти и интеллекта.

Диагностика

Перед врачами стоит задача по снижению уровня билирубина до нормальных пределов, а сделать это можно только зная причину его повышения. Поэтому после анализа крови на определение концентрации билирубина проводят также тесты:

• 
  на уровень щелочной фосфатазы;

• 
  активность аланинаминотрансферазы;

• 
  наличие глюкуронилтрансферазы и другие исследования.

Назначают также УЗИ печени для определения ее состояния. Среди лабораторных тестов: общий анализ крови и мочи, уровень общего копропорфирина в суточной моче, проба с фенобарбиталом, бромсульфалеиновая проба, тест на маркеры вирусов гепатита.

Цель диагностирования не только определить уровень билирубина, но и его форму. Например, увеличение прямого билирубина возникает при нарушении отхода желчи (дискинезия). Концентрация непрямого билирубина растет из-за проблем с печенью и при избыточном разрушении эритроцитов. Установив форму билирубина, необходимо дифференцировать конкретное заболевание (патологию). 

Повышенного прямого билирубина

Прямой фермент начинает накапливаться в крови из-за нарушения процесса оттока желчи. Вместо того, чтобы попадать в желудок, она проникает в кровоток. Такое состояние возникает при гепатитах бактериальной и вирусной этиологии, хронических, аутоиммунных, медикаментозных гепатитах. Может возникнуть при желчекаменной болезни, циррозе, онкологических изменениях в печени, раке желчного пузыря или поджелудочной железы. Стать следствием врожденного синдромы Ротора (более легкая форма дефекта экскреции билирубина) или синдрома Дабина-Джонсона (более тяжелая форма).

Повышенного непрямого билирубина

Причина ― быстрый распад эритроцитарных клеток. Может возникнуть как осложнение при сепсисе, острой кишечной инфекции, при анемии врожденной, токсической, приобретенной аутоиммунной. 

Повышение непрямой формы билирубина также возникает при синдроме Жильбера. Это доброкачественная, хроническая болезнь, вызванная нарушением внутриклеточной транспортировки билирубин. Среди причин гипербилирубинемии синдром Криглера-Найяра ― нарушение процесса соединения билирубина с глюкуроновой кислотой, образующейся при окислении D-глюкозы. 

Необычен симптом Люси-Дрискола. Он возникает исключительно у младенцев из-за грудного вскармливания. С материнским молоком поступает фермент, приводящий к нарушению конъюгации билирубина. С переходом на искусственное вскармливание болезнь проходит. Однако, непрямой билирубин весьма опасен, поэтому возникновение желтушности после 3-5 дня жизни требует срочного медицинского обследования.

Диагностирование младенцев

Если у взрослых желтуха означает наличие болезней, то у детей гипербилирубинемия может быть физиологической или патологической. В первом случае она отмечается к 4 дню жизни, у азиатских детей к 7-му, проходит самостоятельно, не достигая критических значений уровня билирубина. 

Патология может явиться следствием дисфункции печени, большой концентрации бета-глюкуронидазы в грудном молоке, возникнуть при низкокалорийном питании или обезвоживании. Обследованию подлежит как сам младенец, так и его мать.

Изучается анамнез, внешние признаки. Важно как можно скорее исключить или диагностировать ядерную желтуху. К тревожным признакам относятся: желтушность в первый день жизни и после 2 недель, повышение общего билирубина и скорость его подъема, расстройство дыхания, наличие синяков или геморрагической сыпи. У ребенка измеряют уровень билирубина, посев крови, мочи и спинномозговой жидкости. Необходимо исключить наличие TORCH-инфекций у матери.

Лечение

Терапия гипербилирубинемии зависит от причин ее вызвавших, т. е. лечение этиотропное, направленное на основное заболевание. 

Нарушение прохода желчевыводящих путей. Проводится удаление камней и мешающих проходимости опухолей. В некоторых ситуациях проводят стентирование желчных протоков ― устанавливают каркас, сохраняющий просвет.

Гемолиз эритроцитов. Назначают фототерапию, инфузионную терапию с целью предотвращения или коррекции патологических потерь. В состав инфузионных растворов входит глюкоза и альбумин. Это методы лечения способствуют преобразованию токсичного билирубина в форму, выводимую из организма.

Ядерная желтуха (билирубиновая энцефалопатия) у новорожденных детей

Патология возникает на первую неделю жизни. Сначала выражается следующей симптоматикой: угнетение сосательного рефлекса, рвота, вялость, монотонный крик. Если не признаки будут слабовыраженными, если риск выписки из родильного отделения без оказания медицинской помощи. Обычно болезнь проявляет себя на 4 день жизни, требует срочного проведения обменного переливания крови. Это предотвращает развитие необратимых последствий.

Спустя несколько недель развития патологического состояния возникают такие симптомы, как ригидность затылочных мышц, «негнущиеся» конечности, судорожная поза с выгибанием спины, выбухание большого родничка, тремор рук, судороги, резкий мозговой крик. 

Поскольку картина болезни формируется медленно от нескольких дней до недель, за это время часто возникают необратимые последствия в ЦНС. Заболевание окончательно проявляется к 3 – 5 месяцу жизни, приводит к параличам, ДЦП, глухоте, задержкам психического развития. Для предотвращения развития патологии необходимо отслеживать уровень билирубина. При необходимости сократить количество процедур грудного вскармливания. Провести фототерапию или обменное переливание.

Преимущества АО «СЗЦДМ»

Проверить уровни всех форм билирубина, а также выяснить причину нарушения билирубинового обмена можно в одной из лабораторий АО «СЗЦДМ». Это крупнейший центр, проводящий все виды лабораторных исследований, в котором также можно записаться на прием к узким специалистам. 

Северо-Западный центр доказательной медицины выбирают потому, что при нем работает сеть собственных лабораторий с новейшим оборудование, а также:

• 
  трудятся квалифицированные медицинские и доброжелательные сотрудники;

• 
  гарантирована высокая точность и быстрая готовность результатов;

• 
  забор материалов можно провести на дому и в терминале, где созданы комфортные условия для анонимности;

• 
  забрать результаты можно несколькими способами.

Еще одно отличительное преимущество ― удобное расположение лабораторий в местах транспортной доступности.

Получить подробную информацию можно по телефону: 8 (800) 234-42-00. 

Анализы

перейти к анализам

Желтуха при беременности. О желтухе во время беременности

Желтуха во время беременности, хотя и относительно редка, имеет потенциально серьезные последствия для здоровья матери и плода. ^[1] Это может быть вызвано беременностью или возникать одновременно. Причины желтухи, характерные для беременности, включают:

• Преэклампсия, связанная с HELLP-синдромом (= ч эмолиз, и левов, и ферментов и или латлетов).
• Острый ожирение печени при беременности.
• Hyperemesis gravidarum.
• Внутрипеченочный холестаз беременных.

Представляющие клинические признаки заболевания печени во время беременности часто неспецифичны и включают желтуху, тошноту, рвоту и боли в животе. Все заболевания печени, возникающие во время беременности, могут привести к увеличению заболеваемости и смертности матери и плода. ^{[2, 3]}

Острый вирусный гепатит

Вирусный гепатит является наиболее частой причиной желтухи у беременных с инфекциями, вызванными вирусами гепатита A, гепатита B, гепатита C, гепатита D и гепатита E.

Заболеваемость гепатитом у беременных сильно различается по всему миру; в развитых странах заболеваемость составляет около 0,1%, в то время как в развивающихся странах она может колебаться от 3 до 20% и выше.

На течение большинства инфекций вирусного гепатита беременность не влияет на течение беременности — исключение составляет гепатит Е, при котором у беременных женщин, заболевших этим заболеванием, уровень смертности составляет 10-20%.

Гепатит А

Дополнительные сведения см. В отдельной статье о гепатите А.

• Изолируйте инфицированного пациента, чтобы предотвратить распространение.
• Симптоматическое лечение включает поддержание адекватного увлажнения и питания.
• Беременным женщинам, подвергшимся воздействию вируса, можно вводить иммуноглобулин в течение двух недель после контакта вместе с вакциной.
• Неясно, передается ли вирус от матери к ребенку, но если заболевание возникло на последнем месяце беременности, новорожденный должен получить иммуноглобулин.

Гепатит B

Дополнительные сведения см. В отдельной статье о гепатите B.

• Это наиболее частая причина острого вирусного гепатита у беременных и может протекать в острой, субклинической или хронической форме.
• Присутствие HB _e Ag связано с очень высоким риском неонатальной инфекции.
• Всем женщинам теперь следует предлагать обследование на гепатит В в рамках планового дородового обследования.
• Младенцы HB _s Ag-положительные женщины должны получить иммунопрофилактику против гепатита В при рождении и вакцину против гепатита В в возрасте 1 недели, 1 месяца и 6 месяцев.Этот режим снижает частоту вертикальной передачи гепатита B до менее 3%.
• Распространенность неонатальной инфекции зависит от срока во время беременности, когда происходит инфицирование матери: редко в первом триместре, 6% во втором триместре и 67% в третьем триместре.

Гепатит C

Дополнительные сведения см. В отдельной статье о гепатите C.

• Не было доказано, что терапия влияет на передачу вируса гепатита С у новорожденных.
• Интерферон нельзя применять во время беременности из-за возможного неблагоприятного воздействия на плод.

Гепатит D

Развивается как коинфекция с гепатитом B. Когда присутствует, это увеличивает частоту острой печеночной недостаточности.

Гепатит E

• Это редкость в развитом мире, но в развивающихся странах (где он более распространен) является причиной высокого уровня молниеносной печеночной недостаточности и смертности беременных женщин. ^[4]
• В Индии это, по-видимому, связано с более высоким уровнем материнской смертности и худшими акушерскими и внутриутробными исходами по сравнению с другими причинами острого вирусного гепатита во время беременности. ^[5]

Желчекаменная болезнь у беременных

Симптоматическая желчнокаменная болезнь является вторым наиболее частым неотложным состоянием брюшной полости у беременных. ^[6]

Эпидемиология

Это может затронуть до 6% беременных женщин, но желтуха встречается только у 1 из 20 из этих женщин.При беременности изменяется состав желчи, и во втором триместре опорожнение желчного пузыря замедляется, что увеличивает риск образования желчных камней.

Индивидуальными факторами риска являются множественность и перенесенное заболевание желчного пузыря.

Презентация

Симптомы у беременных и небеременных женщин схожи:

• Боль в правом подреберье или эпигастрии, достигающая максимума через 12-24 часа.
• Боль может распространяться в сторону спины, а также может быть болезненность в эпигастрии или правом верхнем квадранте.Признак Мерфи (болезненность справа на кончике 9-го реберного хряща при вдохе) встречается во время беременности гораздо реже.

Лечение

Механическая желтуха требует хирургического вмешательства, обычно путем лапароскопической холецистэктомии. Связанная потеря плода составляет примерно 6%. ^[7]

Хроническое заболевание печени

Хроническое заболевание печени во время беременности связано с повышенным риском потери плода:

• У пациентов с первичным билиарным циррозом (ПБЦ) можно безопасно продолжать прием урсодезоксихолевой кислоты.Холестаз может ухудшиться во время беременности с ПБЦ.
• Младенцам пациентов с выраженной гипербилирубинемией во время беременности может потребоваться обменное переливание крови при рождении.

Аутоиммунный гепатит

Аутоиммунный гепатит может проявляться острым приступом. Повышение билирубина в сыворотке крови зависит от:

• Типа заболевания.
• Наличие антинуклеарных, мелких мышечных, микросомальных антител печени и почек или антител к растворимому антигену печени / антителам поджелудочной железы печени.

Лечение азатиоприном использовалось во время беременности. Как правило, прогноз благоприятный как для матери, так и для ребенка.

Преэкламптическая болезнь печени и HELLP

Дополнительные сведения см. В отдельной статье о синдроме HELLP.

Это осложняет 3–10% преэкламптических беременностей, а риск рецидива при будущих беременностях составляет 3–4%.

Самое эффективное лечение HELLP — это своевременные роды.

Острая жировая дистрофия печени при беременности

Эпидемиология

• Это редкое заболевание, частота встречаемости составляет 5 на 100 000 беременностей. ^[8]
• Острая жировая дистрофия печени при беременности (ОЖП) обычно возникает на поздних сроках беременности. ^[3]
• Факторы риска включают первую беременность, преэклампсию, двойную беременность и плод мужского пола.
• Он может быть связан с мутантным геном, вызывающим дефект митохондриального окисления жирных кислот, и младенцев, рожденных от матерей с AFLP, следует обследовать на наличие дефектов в этой системе.

Презентация

^[3]

Обычно это проявляется остро, с тошнотой, рвотой и болью в животе, лихорадкой, головной болью и зудом, которые обычно начинаются примерно на 35 неделе беременности, но могут возникать намного раньше.Также может появиться сразу после родов.

Желтуха появляется вскоре после появления симптомов и может стать интенсивной у значительной части пациентов. Может последовать фульминантная печеночная недостаточность.

Исследования

• Количество лейкоцитов часто повышено. Также может быть нейтрофилия и тромбоцитопения.
• Уровень трансаминаз печени умеренно высокий.
• Повышенный уровень билирубина в сыворотке крови.
• Аномальное свертывание с коагулопатией (удлинение протромбинового и частичного тромбопластинового времени с понижением уровня фибриногена).

Биопсия может быть диагностической, но проблемы коагуляции часто исключают ее. КТ / МРТ-сканирование может показать снижение ослабления в печени.

Управление

^[3]

Рассмотрите возможность досрочной доставки, поскольку состояние обычно разрешается впоследствии с полным выздоровлением. Часто требуется поддерживающая помощь со стороны МСЭ.

Осложнения

AFLP представляет собой опасное для жизни заболевание, при котором уровень материнской смертности составляет 1,8%, а внутриутробной смертности — 23%. ^[3] К серьезным осложнениям относятся:

Внутрипеченочный холестаз при беременности

Внутрипеченочный холестаз определяется как зуд с повышенным содержанием желчных кислот в сыворотке крови, возникающий во второй половине беременности, который проходит после родов.См. Также отдельную статью об акушерском холестазе.

Эпидемиология

• Заболеваемость в Европе колеблется от 0,1% до 1,5% беременностей, но наблюдается повышенная распространенность в Южной Америке и Скандинавии. ^[8]
• Патогенез остается неясным, но связан с аномальным транспортом желчи через канальцевую мембрану. Прямые эффекты женских половых гормонов вызывают холестаз и подавляют насос экспорта желчных солей. Это подтверждается тем фактом, что женщины, у которых в анамнезе был внутрипеченочный холестаз беременных (ВЧД), склонны к холестазу, вызванному пероральными контрацептивами, и наоборот.

Презентация

Основным симптомом является кожный зуд, особенно ладоней и подошв, за которым следуют общие симптомы. Обычно это происходит с 25 недели беременности.

Желтуха встречается редко. Однако, если он присутствует, он возникает через 2-4 недели после начала кожного зуда.

Исследования

• Активность аминотрансферазы может быть увеличена в 20 раз по сравнению с нормальным уровнем.
• Повышенная активность гамма-глутамилтрансферазы необычна, но указывает на мутацию MDR3 или основное заболевание печени, не связанное с беременностью.Ключевым диагностическим тестом является концентрация желчных кислот в сыворотке крови натощак более 10 ммоль / л.

Управление

Урсодезоксихолевая кислота обеспечивает облегчение против зуда и улучшает LFT; хорошо переносится как матерью, так и плодом. ^[9]

Осложнения

Материнская заболеваемость низкая. Важность этого расстройства заключается в воздействии на плод. Это может привести к хронической плацентарной недостаточности, которая может привести к аноксии, недоношенности, перинатальной смерти, дистрессу плода и мертворождению.ДЦП часто рецидивирует при последующих беременностях.

Заболевания печени и желчевыводящих путей во время беременности и их ведение: обновление

Мы проанализировали базу данных Кокрейна pubmed с ключевыми словами, такими как заболевания гепатобилиарной системы, заболевания печени, беременность, ведение, осложнения и исход. Настоящий обзор является последней доступной информацией по диагностике и лечению по вышеуказанным связанным темам с 2000 по 2012 год. Заболевания печени во время беременности встречаются редко, но могут осложнять до 3% всех беременностей.[1] Во время нормальной беременности в тесте функции печени активность щелочной фосфатазы увеличивается из-за дополнительной секреции плаценты. Концентрации аминотрансферазы (аланин и аспартат), билирубина и гамма-глутамилтранспептидазы (GGT) и протромбиновое время остаются нормальными на протяжении всей беременности. Их увеличение во время беременности всегда является патологическим и требует дальнейшего исследования. Заболевания печени во время беременности можно классифицировать по триместру возникновения или для облегчения описания. Мы классифицировали заболевания печени во время беременности в настоящем обзоре следующим образом [].

Заболевания печени, связанные с беременностью

Hyperemesis gravidarum

Hyperemesis gravidarumis, определяемые как трудноизлечимая тошнота и рвота во время беременности, которые часто приводят к дисбалансу жидкости и электролитов, обезвоживанию, кетонурии, катаболизму. Возможна потеря веса на 5% и более и дефицит питания, требующий госпитализации. [2] Заболеваемость HG колеблется от 0,3% до 2% всех живорождений. [3] HG часто возникает между 4 ^-й и 10 ^-й неделями беременности и обычно разрешается к 20 ^-й неделе.Однако примерно у 10% пациентов симптомы исчезают только после рождения плода. Этиология многофакторная, включает гормональные, иммунологические и генетические факторы, но остается плохо изученным состоянием. Наблюдается повышение уровня хорионического гонадотропина человека, стимуляция щитовидной железы, повышение уровня эстрогена, снижение уровня пролактина и чрезмерная активность системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники. В иммунном механизме участвует повышенный уровень альфа-фактора некроза опухоли.[4] Поддерживающее лечение с коррекцией обезвоживания и электролитного нарушения, противорвотной терапией, добавлением тиамина и фолиевой кислоты. Важное значение имеют профилактика и лечение таких осложнений, как энцефалопатия Вернике, синдром осмотической демиелинизации, тромбоэмболия, а также хорошая психологическая поддержка. Пациентам следует избегать триггеров, которые усиливают тошноту, и есть небольшими порциями, часто и с низким содержанием жира. Некоторым пациентам могут принести пользу противорвотные средства, такие как прометазин, метоклопрамид, ондансетрон и прохлорперазин, также применялись стероиды.

В более новых методах лечения пиридоксин оказался более эффективным в уменьшении тяжести тошноты. Результаты испытаний акупрессуры P6 неоднозначны. [5] В тяжелых случаях требуется тиамин и полное парентеральное питание. Показатели аминотрансфераз могут повышаться до 200 Ед / л при легкой желтухе.

Внутрипеченочный холестаз при беременности

Внутрипеченочный холестаз при беременности возникает в конце второго или третьего триместра, также известный как акушерский холестаз. Он имеет распространенность от 1/1000 до 1/10 000 и более распространен в Южной Азии, Южной Америке и скандинавских странах.Внутрипеченочный холестаз беременных (ВЧБ) чаще встречается у женщин с многоплодием, пожилого материнского возраста и у женщин с холестазом в анамнезе, принимающих оральные контрацептивы. Прогноз обычно хороший. Этиология многофакторная, включает генетические, гормональные и экологические факторы. Связанное с беременностью повышение уровня эстрогена, прогестерона и мутации в канальцевом насосе экспорта солей желчных кислот (ABCB11) и гене белка-3 с множественной лекарственной устойчивостью (MDR3, ABCB4) приводят к повышенной чувствительности к эстрогену, что нарушает сульфатирование и транспорт желчных кислот, уменьшает мембрану гепатоцитов проницаемость и поглощение желчных кислот печенью.[6] Высокий уровень желчных кислот влияет на сократимость миометрия и вызывает сужение хорионических вен плаценты, что приводит к преждевременным родам, окрашиванию ликвора меконием, брадикардии плода, дистрессу и потере плода, связанным с уровнем желчных кислот в сыворотке натощак> 40 мкмоль / л. Осложнения у плода коррелируют с концентрацией желчных кислот в сыворотке крови. Риск для плода очень низок, если уровни остаются ниже 40 мкмоль / л.

Классический материнский симптом — кожный зуд, который обычно начинается во втором или третьем триместре на ладонях и подошвах, может прогрессировать на остальные части тела, часто усиливается ночью.Желтуха возникает примерно у 10-25% пациентов и может появиться в течение первых четырех недель после зуда. [7] Частота холелитиаза и холецистита выше у женщин с ДЦП. Другие симптомы включают усталость, анорексию, боль в эпигастрии и стеаторею из-за мальабсорбции жира. Нарушение всасывания также может приводить к дефициту витамина К, что приводит к длительному ПВ и послеродовым кровотечениям. Кроме того, поскольку нормальный перенос желчных кислот от плода к матери через трофобласт нарушен, избыточные желчные кислоты с аномальными профилями накапливаются и становятся токсичными для плода.[8] Ключевым диагностическим тестом является концентрация желчных кислот в сыворотке крови натощак более 10 мкмоль / л. Отклонения от нормы лабораторных исследований включают повышение уровня ааминотрансферазы в 2-10 раз и может превышать 1000 Ед / л. Общие уровни желчных кислот увеличиваются до 10-100 раз, с повышенным содержанием холевой кислоты и уменьшением хенодезоксихолевой кислоты с заметно повышенным соотношением холевая / хенодезоксихолевая кислота Уровень билирубина может быть повышен, но обычно ниже 6 мг / дл. Уровни щелочной фосфатазы в сыворотке крови могут быть повышены в 7-10 раз, но из-за беременности это менее полезно для наблюдения.Гистопатологические данные биопсии печени включают недиагностический центрилобулярный холестаз без воспаления и желчных пробок в гепатоцитах и ​​канальцах.

Лечением выбора при ВЧД являются синтетические желчные кислоты урсодезоксихолевые кислоты (УДХК), которые снимают зуд и улучшают нарушения печеночных тестов [9]. УДХК увеличивает экспрессию плацентарных переносчиков желчных кислот и улучшает перенос желчных кислот. Другие лекарства — холестирамин, S-аденозил-L-метионин и дексаметазон, но UCDA превосходит их.При подозрении на мальабсорбцию жира назначают антигистаминные препараты для облегчения зуда, витамин К и другие жирорастворимые витамины. ВЧД обычно проходит после родов, но в редких случаях семейных форм состояние может сохраняться после родов, что приводит к фиброзу и даже циррозу [10].

Заболевания печени, связанные с гипертонией, и беременность

Преэклампсия и эклампсия

Преэклампсия — мультисистемное заболевание, осложняющее примерно 2-8% всех беременностей.[11] Он может поражать почки, ЦНС, гематологическую систему и печень. Этиология этого состояния неизвестна, но кажется, что ишемия матки и плаценты вызывает активацию эндотелия. Все клинические особенности преэклампсии можно объяснить реакцией матери на генерализованную эндотелиальную дисфункцию, ведущую к нарушению эндотелия печени, что способствует возникновению HELLP-синдрома. Нарушение эндотелиального контроля тонуса сосудов вызывает гипертензию, повышенная проницаемость приводит к отеку и протеинурии, а также к аномальным состояниям эндотелиальных органов, таких как мозг, печень, почки и плацента.[12] Клинические признаки включают боль в правом верхнем углу живота, головную боль, тошноту и рвоту, нарушения зрения. Осложнения включают гипертонический криз у матери, почечную дисфункцию, разрыв или инфаркт печени, судороги и повышенную перинатальную заболеваемость и смертность. Пагубное воздействие гипертонического расстройства на плод особенно проявляется в задержке внутриутробного развития, маловодье или внутриутробной гибели плода.

Эклампсия — главное неврологическое осложнение преэклампсии. Отклонения от нормы лабораторных показателей включают в себя 10-20-кратное повышение аминотрансфераз, повышение уровня щелочной фосфатазы, превышающее обычно наблюдаемое при беременности, и повышение уровня билирубина менее 5 мг / дл.Гистология печени обычно показывает отложение фибрина в синусоидальном синусоиде печени наряду с перипортальным кровотечением, некрозом клеток печени и, в тяжелых случаях, инфарктом [13]. Заболеваемость матери и новорожденного может включать отслойку плаценты, преждевременные роды, задержку роста плода или почечную недостаточность матери, отек легких или нарушение мозгового кровообращения.

Единственным эффективным средством лечения преэклампсии является родоразрешение плода и плаценты. [14] Сульфат магния показан для лечения экламптических судорог, а также для вторичной профилактики эклампсии при тяжелой преэклампсии.[15]

HELLP-синдром

Заболеваемость среди беременных составляет 0,5-0,9%, а при тяжелой преэклампсии и эклампсии — 10-20%. Синдром HELLP характеризуется тремя диагностическими лабораторными критериями: гемолизом (H), повышенным уровнем печеночных тестов (EL) и низким количеством тромбоцитов (LP). [16] Хотя HELLP — это тяжелая форма преэклампсии с теми же симптомами. Он может развиться у женщин, у которых могла не развиться гипертензия или протеинурия, и диагноз подтверждается ангиогенными маркерами, включая снижение плацентарного фактора роста, повышение уровня растворимого эндоглина в сыворотке крови и повышение уровня растворимого fms-подобного рецептора тирозинкиназы-1 (VEGF).[17]

Этиология: HELLP-синдром представляет собой микроангиопатическую гемолитическую анемию, связанную с повреждением эндотелия сосудов, отложением фибрина в кровеносных сосудах и активацией тромбоцитов с потреблением тромбоцитов, что приводит к появлению небольших или диффузных участков кровотечения и некроза, ведущих к большим гематомам , разрыв капсулы и внутрибрюшинное кровотечение.

Клинические признаки и диагноз: Не существует диагностических клинических признаков, позволяющих отличить HELLP от преэклампсии.У большинства пациенток срок беременности составляет от 27 до 36 недель, но около 25% — в послеродовой период. Диагноз HELLP должен быть быстро поставлен из-за риска для матери и плода, необходимого для немедленных родов. Иногда может присутствовать диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром). Повышение уровня аминотрансферазы от легкого до 10-20 раз, а билирубин обычно <5 мг / дл. Компьютерная томография печени может показать субкапсулярные гематомы, внутрипаренхиматозное кровоизлияние, инфаркт или разрыв печени.PT или INR остаются нормальными, если нет ДВС-синдрома или серьезного повреждения печени. Уровень мочевой кислоты в сыворотке крови> 7,8 мг / дл связан с повышением заболеваемости и смертности матери и плода [18]. Результаты микроскопии могут быть неспецифическими или аналогичными таковым при преэклампсии. К признанным системам классификации HELLP относятся системы Теннесси и Миссисипи, показанные на.

Таблица 2

Признанные системы классификации HELLP включают системы Теннесси и Миссисипи.

Управление HELLP

Если возможно, переведите пациента с HELLP в специализированный специализированный центр и получите компьютерную томографию печени.Пациент должен быть госпитализирован для стабилизации артериальной гипертензии в дородовой период, ДВС-синдрома, профилактики судорог и наблюдения за плодом. Доставка — это единственная окончательная терапия. Рекомендуются профилактические антибиотики и кровь или продукты крови для коррекции гиперволемии, анемии и коагулопатии. Количество тромбоцитов у матери снижается сразу после родов, затем возрастает, начиная с 3-го дня послеродового периода, достигая> 100 000 / мм ³ после 6-го дня ^-го послеродового периода. Если количество тромбоцитов не увеличивается через 96 часов после родов, это указывает на тяжелое состояние с возможным развитием полиорганной недостаточности.[19] Использование кортикостероидов при HELLP-синдроме не влияет на клинические исходы. [20]

Осложнения HELLP-синдрома

Часто встречаются серьезные материнские осложнения, такие как ДВС-синдром, отслойка плаценты, острая почечная недостаточность, эклампсия, отек легких, острый респираторный дистресс-синдром, тяжелый асцит, субкапсулярная гематома, печеночная недостаточность и гематомы ран. При последующих беременностях существует высокий риск преэклампсии, рецидива HELLP, недоношенности, задержки внутриутробного развития, отслойки плаценты и перинатальной смертности.

Острая жировая дистрофия печени при беременности

Это редкое заболевание третьего триместра, встречающееся с частотой от 1 на 10 000 до 1 на 15 000 беременных женщин и передающееся по аутосомно-рецессивным признакам. Это наиболее часто встречается у первородящих женщин старше 30 лет и у женщин с многоплодной беременностью, вынашивающих плод мужского пола. Во время беременности уровень свободных жирных кислот в крови матери увеличивается из-за действия гормоночувствительной липазы и гестационного инсулина. Эти жирные кислоты транспортируются в клетку и окисление жирных кислот митохондриями обеспечивает энергию, необходимую для роста плода.Дефект в генах G1528C и E474Q приводит к дефициту фермента длинноцепочечной 3-гидроксиацил-КоА-дегидрогеназы (LCHAD). Это компонент ферментного комплекса, известного как митохондриальный трифункциональный белок (МТР), необходимый для пути транспорта и окисления жирных кислот [21]. В течение последнего триместра из-за увеличения метаболических потребностей плода у матери, гетерозиготной по нарушению окисления жирных кислот и с пораженным плодом, может развиться острая жирная печень беременных (ОЖП) из-за их неспособности метаболизировать жирные кислоты для выработки энергии и роста плода.Жирные кислоты плода накапливаются и возвращаются в кровообращение матери, что приводит к отложению жира в печени и нарушению функции печени у матери. Типичные симптомы — тошнота, рвота, боль в животе и утомляемость в течение 1-2 недель. Может быстро наступить прогрессирование гипогликемии от умеренной до тяжелой, коагулопатии, заметного снижения активности антитромбина III, энцефалопатии и явной печеночной недостаточности. Приблизительно у 50% пациентов также будут признаки преэклампсии. ДВС-синдром наблюдается примерно у 80-100% пациентов с AFLP по сравнению с 21% пациентов с HELLP-синдромом.[22]

Лабораторные данные включают повышение уровня аминотрансферазы от умеренного до приближающегося к 1000 МЕ / л, повышение ПВ и концентрации билирубина. В 98% случаев речь идет о нейтрофильном лейкоцитозе. По мере прогрессирования заболевания возможны тромбоцитопения (с ДВС-синдромом или без него) и гипоальбуминемия. Также может наблюдаться повышение уровня мочевой кислоты и нарушение функции почек. Ультрасонография и компьютерная томография могут противоречить друг другу. Следовательно; Диагноз AFLP обычно ставится на основании клинических и лабораторных данных.Наиболее точным тестом является биопсия печени, но он противопоказан при коагулопатии. Результаты гистопатологического исследования выявляют опухшие, бледные гепатоциты в центральных зонах с микровезикулярной жировой инфильтрацией в виде мелких цитоплазматических вакуолей или диффузного цитоплазматического баллонирования. Диагностические критерии Суонси являются альтернативой биопсии печени [].

Таблица 3

Диагностические критерии Суонси для диагностики острой жировой дистрофии печени при беременности ^#

Ведение острого ожирения печени при беременности

Как и в случае большинства заболеваний печени, связанных с беременностью, лечение острого ожирения печени при беременности (AFLP) ) предполагает доставку плода.В редких случаях у пациентов развивается фульминантная печеночная недостаточность, требующая трансплантации печени. Благодаря развитию средств более быстрой диагностики и раннему прерыванию беременности, материнская смертность от этого заболевания снизилась с 80-85% до 7-18%, а уровень внутриутробной смертности — с 50% до 9-23% [23]. ] Гомозиготный младенец страдает от нарушения развития, печеночной недостаточности, кардиомиопатии, невропатии, миопатии, некетотической гипогликемии и смерти. Таким образом, мать и дети, рожденные от матери с AFLP, должны быть проверены на дефекты окисления жирных кислот.AFLP может возникать при последующих беременностях у матери и ребенка (25%) в обоих случаях, если женщины являются носителями этих мутаций. Лечение младенцев — это введение триглицеридов со средней длиной цепи.

Существовавшие ранее заболевания печени и беременность

Цирроз с портальной гипертензией

Этиология цирроза во время беременности аналогична состоянию небеременных и обычно включает алкоголь и вирусные гепатиты C и B. Беременность у женщин с циррозом встречается редко из-за гипоталамуса. дисфункция гипофиза, приводящая к нарушению метаболизма эстрогенов и эндокринной системы.Цирроз не является противопоказанием для беременности, если цирроз хорошо компенсируется и не имеет признаков портальной гипертензии. У беременных женщин с циррозом повышается частота самопроизвольных абортов, преждевременных родов и перинатальной смерти. Нецирротическая портальная гипертензия ухудшается во время беременности из-за увеличения объема крови и повышенного сопротивления сосудов из-за сжатия нижней полой вены беременной маткой. Нецирротическая портальная гипертензия может привести к кровотечению из варикозно расширенных вен, печеночной недостаточности, энцефалопатии, желтухе, аневризме селезеночной артерии и преждевременным родам.У 20-25% беременных с циррозом печени может быть варикозное кровотечение, особенно во втором триместре, когда давление в воротной вене достигает пика, и во время родов из-за напряжения, необходимого для изгнания плода. [24]

Ведение

Лечение кровотечения из варикозно расширенных вен состоит из эндоскопического и фармакологического лечения. Пациентам с известным варикозным расширением вен пищевода следует рассмотреть возможность проведения эндоскопической терапии, операции по шунтированию или даже трансплантации печени до беременности. Всем беременным пациенткам с циррозом печени во втором триместре необходимо пройти эндоскопическое исследование варикозного расширения вен.Даже если при эндоскопии до беременности варикозное расширение вен не было обнаружено и если варикозные узлы большие, показана терапия бета-блокаторами. Пропранолол безопасно используется во время беременности, несмотря на периодические эффекты на плод, такие как задержка роста плода, неонатальная брадикардия и гипогликемия. Острое кровотечение из варикозно расширенных вен можно лечить эндоскопически. Вазопрессин и октреотид противопоказаны при беременности. В крайних случаях кровотечения из варикозно расширенных вен можно рассмотреть возможность введения трансъюгулярного внутрипеченочного порто-системного шунтирования, но при этом существует риск радиационного облучения плода.Асцит, печеночная энцефалопатия, бактериальные инфекции и коагулопатия лечат стандартным способом. Влагалищные роды с вспомогательной короткой второй стадией предпочтительны, так как абдоминальная хирургия избегается. Но пациентам с известным обширным варикозным расширением вен рекомендуется кесарево сечение, чтобы избежать повышения портального давления и риска кровотечения из варикозно расширенных вен.

Гепатит B и инфекции гепатита C

Во многих развитых странах все беременные женщины обычно проходят скрининг на вирус гепатита B (HBV) при первоначальном посещении.При необходимости вакцину против ВГВ можно безопасно вводить во время беременности с небольшим риском для плода [25]. Передача может происходить по двум механизмам — внутриутробная инфекция (трансплацентарный) и прямая инокуляция во время родов (перинатальный). Перинатальная инфекция — преобладающий путь передачи. Примерно 10-20% новорожденных, рожденных с поверхностным антигеном гепатита B (HBsAg), положительными матерями и 90% новорожденных, рожденных от HBsAg и е-антигена гепатита B (HBeAg), инфицированы HBV. Инфекция HBV в раннем возрасте обычно приводит к хронической инфекции, и 25% этих инфицированных людей умирают преждевременно от цирроза и рака печени.Хроническая инфекция HBV более вероятна у новорожденного, когда мать положительна как на HBsAg плюс HBeAg, так и на ДНК HBV с высокой вирусной нагрузкой, что связано с 80-90% риском передачи по сравнению с 10-30% коэффициентами передачи у пациентов с HBsAg. положительный, но отрицательный HBeAg и неопределяемая вирусная нагрузка. [26]

Иммунизация иммуноглобулином гепатита B (HBIG) и вакциной при рождении может снизить передачу HBV до менее 10% среди младенцев, матери которых положительны как на HBsAg, так и на HBeAg, или если мать отрицательна на HBeAg.Все дети, рожденные от HBsAg-положительных матерей, должны получить первую дозу вакцины против гепатита В и однократную дозу HBIG (0,5 мл) в течение 12 часов после рождения. Вторая доза вакцинирована в возрасте 1-2 месяцев, а третья доза — в возрасте 6 месяцев. После полной вакцинации тестирование на HBsAg и поверхностные антитела к гепатиту B (анти-HBs) следует проводить в возрасте 9-18 месяцев у младенцев. Одна вакцина против гепатита B эффективна на 70-95% в предотвращении передачи HBV. Введение иммуноглобулина против гепатита В и вакцины в течение 12 ч после рождения эффективно на 85-95%.

В целом до 95% взрослых выздоравливают самопроизвольно, и противовирусное лечение не показано. Но 0,5-1,5% пациентов, которые прогрессируют до фульминантного гепатита и тяжелой острой инфекции HBV, рекомендуют аналоги нуклеозидов. В последнем триместре беременности использование ламивудина безопасным для HBsAg-положительных женщин может привести к снижению частоты передачи HBV, несмотря на то, что FDA было признано препаратом категории C. [27] Риск передачи такой же, как при естественных родах через естественные родовые пути и при кесаревом сечении.Кормление грудью не противопоказано.

У беременных пациенток с вирусом гепатита С (ВГС) симптомы схожи с проявлениями небеременных пациенток. Риск вертикальной передачи ВГС низкий, около 5-10%, чем перинатальный, когда плод подвергается воздействию больших объемов крови матери и влагалищной жидкости во время родов, поэтому рекомендуется сократить второй период родов или если мать коинфекция ВИЧ. Рекомендации по способу доставки отсутствуют. Грудное вскармливание не противопоказано, но инфицированным ВГС женщинам с потрескавшимися или кровоточащими сосками следует воздерживаться от грудного вскармливания.Противовирусное лечение инфекции ВГС противопоказано во время беременности.

Аутоиммунное заболевание печени

Аутоиммунный гепатит (АИГ) характеризуется прогрессирующим разрушением паренхимы печени, которое может привести к циррозу. Естественное течение АИГ у беременных до конца не изучено. Беременность не противопоказана женщинам с аутоиммунным гепатитом, если заболевание хорошо контролируется и требует стабильной иммуносупрессии на протяжении всей беременности. Некоторые исследования показали, что обострение болезни с большей вероятностью произойдет в первые 3 месяца после родов, хотя аутоиммунный гепатит может впервые проявиться во время беременности.[28] Ухудшение АИГ во время беременности, возможно, связано с изменениями различных гормонов, связанных с беременностью, и наличием специфических аутоантител. К ним относятся антитела к растворимому антигену печени (SLA) / антителам поджелудочной железы (LP) и Ro / SSA как факторы риска неблагоприятного исхода беременности [29]. Беременность не противопоказана к иммуносупрессивной терапии. Лечение — преднизон и азатиоприн (категория D FDA в дозах <100 мг / день). Оба безопасны во время беременности. Если возникают обострения, назначьте стероиды или увеличьте дозу стероидов.Для подавления иммунитета азатиоприн остается самым безопасным выбором.

Первичный билиарный цирроз и первичный склерозирующий холангит — это аутоиммунное заболевание, которое может частично совпадать с аутоиммунным гепатитом, приводящим к разрушению внутрипеченочных желчных протоков. Беременность бывает редкой, если наступает, высок риск недоношенности, мертворождения и печеночной недостаточности. У женщин с первичным билиарным циррозом беременность может вызвать новый зуд или усугубить ранее существовавший зуд. Диагноз аналогичен небеременным.УДХК можно безопасно использовать для лечения во время беременности. [30]

Болезнь Вильсона

Болезнь Вильсона (БВ) — мультисистемное редкое заболевание, встречающееся у 1: 30 000–1: 50 000 человек. Это аутосомно-рецессивное нарушение транспорта меди в печени из-за мутации гена ATP7B. Около 100 форм этой мутации могут вызывать WD. Нарушение выведения меди с желчью приводит к отложению меди в печени, головном мозге и почках. Заболевание печени может проявляться в виде хронического гепатита, цирроза или фульминантной печеночной недостаточности.Пациенты обычно имеют высокий уровень билирубина, аминотрансфераз, гемолитическую анемию, отрицательную по Кумбсу, и низкий уровень щелочной фосфатазы в сыворотке крови. WD может влиять на фертильность из-за гормональных колебаний. Это может привести к выкидышу и неправильной имплантации эмбриона из-за отложений меди в матке. У женщин с известной болезнью Вильсона без лечения уровни меди в сыворотке и церулоплазмина могут повышаться во время беременности, что приводит к обострению симптомов у пациентки. [31] Предпочтительным лечением при беременности является сульфат цинка (категория C FDA) из-за эффективности и безопасности для плода.Цинк индуцирует металлотионеин кишечных клеток, который связывается с медью и предотвращает перенос меди в кровь. Женщинам, принимающим D-пеницилламин (категория D FDA) или триентин (категория C FDA) до беременности, требуется снижение дозы на 25–50%, что было до беременности.

Заболевания печени, сопутствующие беременности

Острый вирусный гепатит

Инфекция вируса гепатита А (ВГА) во время беременности имеет клинические проявления и прогноз, аналогичные небеременным людям, и обычно ограничиваются самостоятельно.Передача ВГА от матери ребенку очень редка. Во второй половине беременности это было связано с преждевременным сокращением и преждевременным разрывом плодных оболочек [32]. Анти-ВГА IgM — это тест выбора для диагностики. Лечение матери — поддерживающая и пассивная иммунопрофилактика новорожденному.

Гепатит Е распространен на обширных территориях Азии, Африки и Центральной Америки. Беременные женщины более уязвимы к инфекции вируса гепатита Е (HEV), чем к HAV, HBV и HCV. Гепатит Е обычно протекает более тяжело во время беременности, особенно на Индийском субконтиненте.HEV остается наиболее распространенной вирусной причиной фульминантной печеночной недостаточности во время беременности. [33] Беременные женщины более склонны к заражению HEV во втором или третьем триместре со средним гестационным возрастом 28 недель. Зарегистрированная материнская смертность от молниеносной печеночной недостаточности, вторичной по отношению к ВГЕ, во время беременности составляет 41-54%, а уровень внутриутробной смертности — 69%. Когда инфекция HEV происходит в третьем триместре беременности, вертикальная передача может привести к массивному некрозу печени и смерти у 33% новорожденных. Вертикальная передача новорожденному происходит в 50% случаев, если на момент родов у матери была виремия.Вертикальная передача подтверждена специфическими IgM к гепатиту В в пуповинной крови, а выделение вируса проводится с помощью ПЦР. Внутриутробная передача ВГЕ плоду может привести к увеличению количества токсичных метаболитов в кровотоке матери, что приведет к увеличению материнской заболеваемости и смертности [35]. Консервативное поддерживающее лечение, включая интенсивную терапию. Примечательно, что роды не влияют на исход матери.

Гепатит, вызванный вирусом простого герпеса (ВПГ), является редким заболеванием. Во время беременности 2% женщин инфицированы ВПГ.Но может быть очень фатальным, если первичная инфекция происходит во время беременности, поскольку она связана с 40% риском фульминантной печеночной недостаточности и смерти. Обычно это происходит в третьем триместре беременности и проявляется как тяжелый или фульминантный «безжелтушный» гепатит. Рецидивирующие инфекции HSV обычно проявляются в виде поражений слизистой оболочки половых органов. Инфекция незадолго до родов увеличивает передачу инфекции плоду. Общие лабораторные данные — нормальный уровень билирубина в сыворотке с повышенными аминотрансферазами, тромбоцитопенией, лейкопенией и коагулопатией.Компьютерная томография показывает несколько гипоэхогенных участков некроза в печени. Биопсия печени является окончательным доказательством гепатита ВПГ. Поражения слизистой оболочки, связанные с инфекцией ВПГ, могут присутствовать только в 50% случаев. Лечение ацикловиром увеличивает выживаемость. При тяжелой первичной инфекции ВПГ или при высоком клиническом подозрении и задержке подтверждающих результатов внутривенное введение ацикловира является лечением выбора.

Желчные камни и болезни желчевыводящих путей

Распространенность камней в желчном пузыре у беременных составляет 18.4-19,3% у повторнородящих женщин и 6,9-8,4% у первородящих [36]. Этиология многофакторна. Повышенный уровень эстрогена, особенно во втором и третьем триместрах, приводит к усилению секреции холестерина и перенасыщению желчью. Повышенный уровень прогестерона вызывает снижение моторики тонкого кишечника. Кроме того, объемы желчного пузыря натощак и после приема пищи увеличиваются, а время опорожнения сокращается. Большой остаточный объем перенасыщенной желчи у беременной приводит к желчному отстою и образованию желчных камней.

У беременных женщин с камнями в желчном пузыре может наблюдаться боль в правом верхнем квадранте, которая может отдавать в бок, лопатку или плечо. Возможны тошнота, рвота, анорексия, непереносимость жирной пищи и субфебрильная температура. Консервативное лечение рекомендуется особенно в первом и третьем триместрах, когда хирургическое вмешательство может увеличить риск аборта или преждевременных родов, соответственно. Медицинское лечение включает внутривенное введение жидкости, коррекцию электролитов, покой кишечника, обезболивание и прием антибиотиков широкого спектра действия.Пациенты с симптомами в первом или втором триместре должны пройти лапароскопическую холецистэктомию, поскольку желчная колика рецидивирует у 50% беременных до родов, а исход беременности лучше по сравнению с медикаментозной терапией. [37]

Пациентам с трудноизлечимой желчной коликой, тяжелым острым холециститом, не поддающимся консервативным мерам, или острым желчнокаменным панкреатитом, холецистэктомия показана, несмотря на состояние беременности. Пораженный камень общего желчного протока и обострение желчнокаменного панкреатита являются показаниями для проведения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, сфинктеротомии и удаления камня под действием антибиотиков.Существенное значение имеет минимизация рентгеноскопии и ионизирующего излучения для плода.

Синдром Бадда-Киари

Синдром Бадда-Киари — редкое заболевание, вызванное обструкцией оттока печеночных вен или терминальной части нижней полой вены. Большинство случаев возникает в послеродовом периоде. У 25% беременных женщин с синдромом Бадда-Киари наблюдается состояние гиперкоагуляции с предрасполагающими условиями, такими как лейденский фактор V, антитромбин III, дефицит протеинов C и S или наличие антифосфолипидных антител.[38] У пациенток с известным синдромом Бадда-Киари существует риск обострения во время беременности из-за повышенной концентрации женских половых гормонов. Клинические признаки включают боль в правом подреберье, асцит и желтуху (примерно у 50%). Лечение заключается в диагностике тромбофилий и полной антикоагуляции на протяжении всей беременности и послеродового периода. В крайних случаях требуется порто-кавальное и мезокавальное шунтирование или трансплантация печени.

Заболевания печени и желчевыводящих путей во время беременности и их ведение: обновление

Мы проанализировали базу данных Кокрейна pubmed с ключевыми словами, такими как заболевания гепатобилиарной системы, заболевания печени, беременность, ведение, осложнения и исход.Настоящий обзор представляет собой самую последнюю доступную информацию о диагностике и лечении по вышеуказанным связанным темам с 2000 по 2012 год. Заболевания печени во время беременности встречаются редко, но могут осложнять до 3% всех беременностей [1]. Во время нормальной беременности в тесте функции печени активность щелочной фосфатазы увеличивается из-за дополнительной плацентарной секреции. Концентрации аминотрансферазы (аланин и аспартат), билирубина и гамма-глутамилтранспептидазы (GGT) и протромбиновое время остаются нормальными на протяжении всей беременности.Их увеличение во время беременности всегда является патологическим и требует дальнейшего исследования. Заболевания печени во время беременности можно классифицировать по триместру возникновения или для облегчения описания. Мы классифицировали заболевания печени во время беременности в настоящем обзоре следующим образом [].

Заболевания печени, связанные с беременностью

Hyperemesis gravidarum

Hyperemesis gravidarumis, определяемые как трудноизлечимая тошнота и рвота во время беременности, которые часто приводят к дисбалансу жидкости и электролитов, обезвоживанию, кетонурии, катаболизму.Возможна потеря веса на 5% и более и дефицит питания, требующий госпитализации. [2] Заболеваемость HG колеблется от 0,3% до 2% всех живорождений. [3] HG часто возникает между 4 ^-й и 10 ^-й неделями беременности и обычно разрешается к 20 ^-й неделе. Однако примерно у 10% пациентов симптомы исчезают только после рождения плода. Этиология многофакторная, включает гормональные, иммунологические и генетические факторы, но остается плохо изученным состоянием.Наблюдается повышение уровня хорионического гонадотропина человека, стимуляция щитовидной железы, повышение уровня эстрогена, снижение уровня пролактина и чрезмерная активность системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники. В иммунном механизме участвует повышенный уровень фактора некроза опухоли альфа. [4] Поддерживающее лечение с коррекцией обезвоживания и электролитного нарушения, противорвотной терапией, добавлением тиамина и фолиевой кислоты. Важное значение имеют профилактика и лечение таких осложнений, как энцефалопатия Вернике, синдром осмотической демиелинизации, тромбоэмболия, а также хорошая психологическая поддержка.Пациентам следует избегать триггеров, которые усиливают тошноту, и есть небольшими порциями, часто и с низким содержанием жира. Некоторым пациентам могут принести пользу противорвотные средства, такие как прометазин, метоклопрамид, ондансетрон и прохлорперазин, также применялись стероиды.

В более новых методах лечения пиридоксин оказался более эффективным в уменьшении тяжести тошноты. Результаты испытаний акупрессуры P6 неоднозначны. [5] В тяжелых случаях требуется тиамин и полное парентеральное питание. Показатели аминотрансфераз могут повышаться до 200 Ед / л при легкой желтухе.

Внутрипеченочный холестаз при беременности

Внутрипеченочный холестаз при беременности возникает в конце второго или третьего триместра, также известный как акушерский холестаз. Он имеет распространенность от 1/1000 до 1/10 000 и более распространен в Южной Азии, Южной Америке и скандинавских странах. Внутрипеченочный холестаз беременных (ВЧБ) чаще встречается у женщин с многоплодием, пожилого материнского возраста и у женщин с холестазом в анамнезе, принимающих оральные контрацептивы. Прогноз обычно хороший.Этиология многофакторная, включает генетические, гормональные и экологические факторы. Связанное с беременностью повышение уровня эстрогена, прогестерона и мутации в канальцевом насосе экспорта солей желчных кислот (ABCB11) и гене белка-3 с множественной лекарственной устойчивостью (MDR3, ABCB4) приводят к повышенной чувствительности к эстрогену, что нарушает сульфатирование и транспорт желчных кислот, уменьшает мембрану гепатоцитов. проницаемость и поглощение желчных кислот печенью. [6] Высокий уровень желчных кислот влияет на сократимость миометрия и вызывает сужение хорионических вен плаценты, что приводит к преждевременным родам, окрашиванию ликвора меконием, брадикардии плода, дистрессу и потере плода, связанным с уровнями желчных кислот в сыворотке натощак> 40 мкмоль / л.Осложнения у плода коррелируют с концентрацией желчных кислот в сыворотке крови. Риск для плода очень низок, если уровни остаются ниже 40 мкмоль / л.

Классический материнский симптом — кожный зуд, который обычно начинается во втором или третьем триместре на ладонях и подошвах, может прогрессировать на остальные части тела, часто усиливается ночью. Желтуха возникает примерно у 10-25% пациентов и может появиться в течение первых четырех недель после зуда. [7] Частота холелитиаза и холецистита выше у женщин с ДЦП.Другие симптомы включают усталость, анорексию, боль в эпигастрии и стеаторею из-за мальабсорбции жира. Нарушение всасывания также может приводить к дефициту витамина К, что приводит к длительному ПВ и послеродовым кровотечениям. Кроме того, поскольку нормальный перенос желчных кислот от плода к матери через трофобласт нарушается, избыточные желчные кислоты с аномальными профилями накапливаются и становятся токсичными для плода [8]. Ключевым диагностическим тестом является концентрация желчных кислот в сыворотке крови натощак более 10 мкмоль / л. Отклонения от нормы лабораторных исследований включают повышение уровня ааминотрансферазы в 2-10 раз и может превышать 1000 Ед / л.Общие уровни желчных кислот увеличиваются до 10-100 раз, с повышенным содержанием холевой кислоты и уменьшением хенодезоксихолевой кислоты с заметно повышенным соотношением холевая / хенодезоксихолевая кислота Уровень билирубина может быть повышен, но обычно ниже 6 мг / дл. Уровни щелочной фосфатазы в сыворотке крови могут быть повышены в 7-10 раз, но из-за беременности это менее полезно для наблюдения. Гистопатологические данные биопсии печени включают недиагностический центрилобулярный холестаз без воспаления и желчных пробок в гепатоцитах и ​​канальцах.

Лечением выбора при ВЧД являются синтетические желчные кислоты урсодезоксихолевые кислоты (УДХК), которые снимают зуд и улучшают нарушения печеночных тестов.[9] УДХК увеличивает экспрессию плацентарных переносчиков желчных кислот и улучшает перенос желчных кислот. Другие лекарства — холестирамин, S-аденозил-L-метионин и дексаметазон, но UCDA превосходит их. При подозрении на мальабсорбцию жира назначают антигистаминные препараты для облегчения зуда, витамин К и другие жирорастворимые витамины. ВЧД обычно проходит после родов, но в редких случаях семейных форм состояние может сохраняться после родов, что приводит к фиброзу и даже циррозу [10].

Заболевания печени, связанные с гипертонией, и беременность

Преэклампсия и эклампсия

Преэклампсия — мультисистемное заболевание, осложняющее примерно 2-8% всех беременностей.[11] Он может поражать почки, ЦНС, гематологическую систему и печень. Этиология этого состояния неизвестна, но кажется, что ишемия матки и плаценты вызывает активацию эндотелия. Все клинические особенности преэклампсии можно объяснить реакцией матери на генерализованную эндотелиальную дисфункцию, ведущую к нарушению эндотелия печени, что способствует возникновению HELLP-синдрома. Нарушение эндотелиального контроля тонуса сосудов вызывает гипертензию, повышенная проницаемость приводит к отеку и протеинурии, а также к аномальным состояниям эндотелиальных органов, таких как мозг, печень, почки и плацента.[12] Клинические признаки включают боль в правом верхнем углу живота, головную боль, тошноту и рвоту, нарушения зрения. Осложнения включают гипертонический криз у матери, почечную дисфункцию, разрыв или инфаркт печени, судороги и повышенную перинатальную заболеваемость и смертность. Пагубное воздействие гипертонического расстройства на плод особенно проявляется в задержке внутриутробного развития, маловодье или внутриутробной гибели плода.

Эклампсия — главное неврологическое осложнение преэклампсии. Отклонения от нормы лабораторных показателей включают в себя 10-20-кратное повышение аминотрансфераз, повышение уровня щелочной фосфатазы, превышающее обычно наблюдаемое при беременности, и повышение уровня билирубина менее 5 мг / дл.Гистология печени обычно показывает отложение фибрина в синусоидальном синусоиде печени наряду с перипортальным кровотечением, некрозом клеток печени и, в тяжелых случаях, инфарктом [13]. Заболеваемость матери и новорожденного может включать отслойку плаценты, преждевременные роды, задержку роста плода или почечную недостаточность матери, отек легких или нарушение мозгового кровообращения.

Единственным эффективным средством лечения преэклампсии является родоразрешение плода и плаценты. [14] Сульфат магния показан для лечения экламптических судорог, а также для вторичной профилактики эклампсии при тяжелой преэклампсии.[15]

HELLP-синдром

Заболеваемость среди беременных составляет 0,5-0,9%, а при тяжелой преэклампсии и эклампсии — 10-20%. Синдром HELLP характеризуется тремя диагностическими лабораторными критериями: гемолизом (H), повышенным уровнем печеночных тестов (EL) и низким количеством тромбоцитов (LP). [16] Хотя HELLP — это тяжелая форма преэклампсии с теми же симптомами. Он может развиться у женщин, у которых могла не развиться гипертензия или протеинурия, и диагноз подтверждается ангиогенными маркерами, включая снижение плацентарного фактора роста, повышение уровня растворимого эндоглина в сыворотке крови и повышение уровня растворимого fms-подобного рецептора тирозинкиназы-1 (VEGF).[17]

Этиология: HELLP-синдром представляет собой микроангиопатическую гемолитическую анемию, связанную с повреждением эндотелия сосудов, отложением фибрина в кровеносных сосудах и активацией тромбоцитов с потреблением тромбоцитов, что приводит к появлению небольших или диффузных участков кровотечения и некроза, ведущих к большим гематомам , разрыв капсулы и внутрибрюшинное кровотечение.

Клинические признаки и диагноз: Не существует диагностических клинических признаков, позволяющих отличить HELLP от преэклампсии.У большинства пациенток срок беременности составляет от 27 до 36 недель, но около 25% — в послеродовой период. Диагноз HELLP должен быть быстро поставлен из-за риска для матери и плода, необходимого для немедленных родов. Иногда может присутствовать диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром). Повышение уровня аминотрансферазы от легкого до 10-20 раз, а билирубин обычно <5 мг / дл. Компьютерная томография печени может показать субкапсулярные гематомы, внутрипаренхиматозное кровоизлияние, инфаркт или разрыв печени.PT или INR остаются нормальными, если нет ДВС-синдрома или серьезного повреждения печени. Уровень мочевой кислоты в сыворотке крови> 7,8 мг / дл связан с повышением заболеваемости и смертности матери и плода [18]. Результаты микроскопии могут быть неспецифическими или аналогичными таковым при преэклампсии. К признанным системам классификации HELLP относятся системы Теннесси и Миссисипи, показанные на.

Таблица 2

Признанные системы классификации HELLP включают системы Теннесси и Миссисипи.

Управление HELLP

Если возможно, переведите пациента с HELLP в специализированный специализированный центр и получите компьютерную томографию печени.Пациент должен быть госпитализирован для стабилизации артериальной гипертензии в дородовой период, ДВС-синдрома, профилактики судорог и наблюдения за плодом. Доставка — это единственная окончательная терапия. Рекомендуются профилактические антибиотики и кровь или продукты крови для коррекции гиперволемии, анемии и коагулопатии. Количество тромбоцитов у матери снижается сразу после родов, затем возрастает, начиная с 3-го дня послеродового периода, достигая> 100 000 / мм ³ после 6-го дня ^-го послеродового периода. Если количество тромбоцитов не увеличивается через 96 часов после родов, это указывает на тяжелое состояние с возможным развитием полиорганной недостаточности.[19] Использование кортикостероидов при HELLP-синдроме не влияет на клинические исходы. [20]

Осложнения HELLP-синдрома

Часто встречаются серьезные материнские осложнения, такие как ДВС-синдром, отслойка плаценты, острая почечная недостаточность, эклампсия, отек легких, острый респираторный дистресс-синдром, тяжелый асцит, субкапсулярная гематома, печеночная недостаточность и гематомы ран. При последующих беременностях существует высокий риск преэклампсии, рецидива HELLP, недоношенности, задержки внутриутробного развития, отслойки плаценты и перинатальной смертности.

Острая жировая дистрофия печени при беременности

Это редкое заболевание третьего триместра, встречающееся с частотой от 1 на 10 000 до 1 на 15 000 беременных женщин и передающееся по аутосомно-рецессивным признакам. Это наиболее часто встречается у первородящих женщин старше 30 лет и у женщин с многоплодной беременностью, вынашивающих плод мужского пола. Во время беременности уровень свободных жирных кислот в крови матери увеличивается из-за действия гормоночувствительной липазы и гестационного инсулина. Эти жирные кислоты транспортируются в клетку и окисление жирных кислот митохондриями обеспечивает энергию, необходимую для роста плода.Дефект в генах G1528C и E474Q приводит к дефициту фермента длинноцепочечной 3-гидроксиацил-КоА-дегидрогеназы (LCHAD). Это компонент ферментного комплекса, известного как митохондриальный трифункциональный белок (МТР), необходимый для пути транспорта и окисления жирных кислот [21]. В течение последнего триместра из-за увеличения метаболических потребностей плода у матери, гетерозиготной по нарушению окисления жирных кислот и с пораженным плодом, может развиться острая жирная печень беременных (ОЖП) из-за их неспособности метаболизировать жирные кислоты для выработки энергии и роста плода.Жирные кислоты плода накапливаются и возвращаются в кровообращение матери, что приводит к отложению жира в печени и нарушению функции печени у матери. Типичные симптомы — тошнота, рвота, боль в животе и утомляемость в течение 1-2 недель. Может быстро наступить прогрессирование гипогликемии от умеренной до тяжелой, коагулопатии, заметного снижения активности антитромбина III, энцефалопатии и явной печеночной недостаточности. Приблизительно у 50% пациентов также будут признаки преэклампсии. ДВС-синдром наблюдается примерно у 80-100% пациентов с AFLP по сравнению с 21% пациентов с HELLP-синдромом.[22]

Лабораторные данные включают повышение уровня аминотрансферазы от умеренного до приближающегося к 1000 МЕ / л, повышение ПВ и концентрации билирубина. В 98% случаев речь идет о нейтрофильном лейкоцитозе. По мере прогрессирования заболевания возможны тромбоцитопения (с ДВС-синдромом или без него) и гипоальбуминемия. Также может наблюдаться повышение уровня мочевой кислоты и нарушение функции почек. Ультрасонография и компьютерная томография могут противоречить друг другу. Следовательно; Диагноз AFLP обычно ставится на основании клинических и лабораторных данных.Наиболее точным тестом является биопсия печени, но он противопоказан при коагулопатии. Результаты гистопатологического исследования выявляют опухшие, бледные гепатоциты в центральных зонах с микровезикулярной жировой инфильтрацией в виде мелких цитоплазматических вакуолей или диффузного цитоплазматического баллонирования. Диагностические критерии Суонси являются альтернативой биопсии печени [].

Таблица 3

Диагностические критерии Суонси для диагностики острой жировой дистрофии печени при беременности ^#

Ведение острого ожирения печени при беременности

Как и в случае большинства заболеваний печени, связанных с беременностью, лечение острого ожирения печени при беременности (AFLP) ) предполагает доставку плода.В редких случаях у пациентов развивается фульминантная печеночная недостаточность, требующая трансплантации печени. Благодаря развитию средств более быстрой диагностики и раннему прерыванию беременности, материнская смертность от этого заболевания снизилась с 80-85% до 7-18%, а уровень внутриутробной смертности — с 50% до 9-23% [23]. ] Гомозиготный младенец страдает от нарушения развития, печеночной недостаточности, кардиомиопатии, невропатии, миопатии, некетотической гипогликемии и смерти. Таким образом, мать и дети, рожденные от матери с AFLP, должны быть проверены на дефекты окисления жирных кислот.AFLP может возникать при последующих беременностях у матери и ребенка (25%) в обоих случаях, если женщины являются носителями этих мутаций. Лечение младенцев — это введение триглицеридов со средней длиной цепи.

Существовавшие ранее заболевания печени и беременность

Цирроз с портальной гипертензией

Этиология цирроза во время беременности аналогична состоянию небеременных и обычно включает алкоголь и вирусные гепатиты C и B. Беременность у женщин с циррозом встречается редко из-за гипоталамуса. дисфункция гипофиза, приводящая к нарушению метаболизма эстрогенов и эндокринной системы.Цирроз не является противопоказанием для беременности, если цирроз хорошо компенсируется и не имеет признаков портальной гипертензии. У беременных женщин с циррозом повышается частота самопроизвольных абортов, преждевременных родов и перинатальной смерти. Нецирротическая портальная гипертензия ухудшается во время беременности из-за увеличения объема крови и повышенного сопротивления сосудов из-за сжатия нижней полой вены беременной маткой. Нецирротическая портальная гипертензия может привести к кровотечению из варикозно расширенных вен, печеночной недостаточности, энцефалопатии, желтухе, аневризме селезеночной артерии и преждевременным родам.У 20-25% беременных с циррозом печени может быть варикозное кровотечение, особенно во втором триместре, когда давление в воротной вене достигает пика, и во время родов из-за напряжения, необходимого для изгнания плода. [24]

Ведение

Лечение кровотечения из варикозно расширенных вен состоит из эндоскопического и фармакологического лечения. Пациентам с известным варикозным расширением вен пищевода следует рассмотреть возможность проведения эндоскопической терапии, операции по шунтированию или даже трансплантации печени до беременности. Всем беременным пациенткам с циррозом печени во втором триместре необходимо пройти эндоскопическое исследование варикозного расширения вен.Даже если при эндоскопии до беременности варикозное расширение вен не было обнаружено и если варикозные узлы большие, показана терапия бета-блокаторами. Пропранолол безопасно используется во время беременности, несмотря на периодические эффекты на плод, такие как задержка роста плода, неонатальная брадикардия и гипогликемия. Острое кровотечение из варикозно расширенных вен можно лечить эндоскопически. Вазопрессин и октреотид противопоказаны при беременности. В крайних случаях кровотечения из варикозно расширенных вен можно рассмотреть возможность введения трансъюгулярного внутрипеченочного порто-системного шунтирования, но при этом существует риск радиационного облучения плода.Асцит, печеночная энцефалопатия, бактериальные инфекции и коагулопатия лечат стандартным способом. Влагалищные роды с вспомогательной короткой второй стадией предпочтительны, так как абдоминальная хирургия избегается. Но пациентам с известным обширным варикозным расширением вен рекомендуется кесарево сечение, чтобы избежать повышения портального давления и риска кровотечения из варикозно расширенных вен.

Гепатит B и инфекции гепатита C

Во многих развитых странах все беременные женщины обычно проходят скрининг на вирус гепатита B (HBV) при первоначальном посещении.При необходимости вакцину против ВГВ можно безопасно вводить во время беременности с небольшим риском для плода [25]. Передача может происходить по двум механизмам — внутриутробная инфекция (трансплацентарный) и прямая инокуляция во время родов (перинатальный). Перинатальная инфекция — преобладающий путь передачи. Примерно 10-20% новорожденных, рожденных с поверхностным антигеном гепатита B (HBsAg), положительными матерями и 90% новорожденных, рожденных от HBsAg и е-антигена гепатита B (HBeAg), инфицированы HBV. Инфекция HBV в раннем возрасте обычно приводит к хронической инфекции, и 25% этих инфицированных людей умирают преждевременно от цирроза и рака печени.Хроническая инфекция HBV более вероятна у новорожденного, когда мать положительна как на HBsAg плюс HBeAg, так и на ДНК HBV с высокой вирусной нагрузкой, что связано с 80-90% риском передачи по сравнению с 10-30% коэффициентами передачи у пациентов с HBsAg. положительный, но отрицательный HBeAg и неопределяемая вирусная нагрузка. [26]

Иммунизация иммуноглобулином гепатита B (HBIG) и вакциной при рождении может снизить передачу HBV до менее 10% среди младенцев, матери которых положительны как на HBsAg, так и на HBeAg, или если мать отрицательна на HBeAg.Все дети, рожденные от HBsAg-положительных матерей, должны получить первую дозу вакцины против гепатита В и однократную дозу HBIG (0,5 мл) в течение 12 часов после рождения. Вторая доза вакцинирована в возрасте 1-2 месяцев, а третья доза — в возрасте 6 месяцев. После полной вакцинации тестирование на HBsAg и поверхностные антитела к гепатиту B (анти-HBs) следует проводить в возрасте 9-18 месяцев у младенцев. Одна вакцина против гепатита B эффективна на 70-95% в предотвращении передачи HBV. Введение иммуноглобулина против гепатита В и вакцины в течение 12 ч после рождения эффективно на 85-95%.

В целом до 95% взрослых выздоравливают самопроизвольно, и противовирусное лечение не показано. Но 0,5-1,5% пациентов, которые прогрессируют до фульминантного гепатита и тяжелой острой инфекции HBV, рекомендуют аналоги нуклеозидов. В последнем триместре беременности использование ламивудина безопасным для HBsAg-положительных женщин может привести к снижению частоты передачи HBV, несмотря на то, что FDA было признано препаратом категории C. [27] Риск передачи такой же, как при естественных родах через естественные родовые пути и при кесаревом сечении.Кормление грудью не противопоказано.

У беременных пациенток с вирусом гепатита С (ВГС) симптомы схожи с проявлениями небеременных пациенток. Риск вертикальной передачи ВГС низкий, около 5-10%, чем перинатальный, когда плод подвергается воздействию больших объемов крови матери и влагалищной жидкости во время родов, поэтому рекомендуется сократить второй период родов или если мать коинфекция ВИЧ. Рекомендации по способу доставки отсутствуют. Грудное вскармливание не противопоказано, но инфицированным ВГС женщинам с потрескавшимися или кровоточащими сосками следует воздерживаться от грудного вскармливания.Противовирусное лечение инфекции ВГС противопоказано во время беременности.

Аутоиммунное заболевание печени

Аутоиммунный гепатит (АИГ) характеризуется прогрессирующим разрушением паренхимы печени, которое может привести к циррозу. Естественное течение АИГ у беременных до конца не изучено. Беременность не противопоказана женщинам с аутоиммунным гепатитом, если заболевание хорошо контролируется и требует стабильной иммуносупрессии на протяжении всей беременности. Некоторые исследования показали, что обострение болезни с большей вероятностью произойдет в первые 3 месяца после родов, хотя аутоиммунный гепатит может впервые проявиться во время беременности.[28] Ухудшение АИГ во время беременности, возможно, связано с изменениями различных гормонов, связанных с беременностью, и наличием специфических аутоантител. К ним относятся антитела к растворимому антигену печени (SLA) / антителам поджелудочной железы (LP) и Ro / SSA как факторы риска неблагоприятного исхода беременности [29]. Беременность не противопоказана к иммуносупрессивной терапии. Лечение — преднизон и азатиоприн (категория D FDA в дозах <100 мг / день). Оба безопасны во время беременности. Если возникают обострения, назначьте стероиды или увеличьте дозу стероидов.Для подавления иммунитета азатиоприн остается самым безопасным выбором.

Первичный билиарный цирроз и первичный склерозирующий холангит — это аутоиммунное заболевание, которое может частично совпадать с аутоиммунным гепатитом, приводящим к разрушению внутрипеченочных желчных протоков. Беременность бывает редкой, если наступает, высок риск недоношенности, мертворождения и печеночной недостаточности. У женщин с первичным билиарным циррозом беременность может вызвать новый зуд или усугубить ранее существовавший зуд. Диагноз аналогичен небеременным.УДХК можно безопасно использовать для лечения во время беременности. [30]

Болезнь Вильсона

Болезнь Вильсона (БВ) — мультисистемное редкое заболевание, встречающееся у 1: 30 000–1: 50 000 человек. Это аутосомно-рецессивное нарушение транспорта меди в печени из-за мутации гена ATP7B. Около 100 форм этой мутации могут вызывать WD. Нарушение выведения меди с желчью приводит к отложению меди в печени, головном мозге и почках. Заболевание печени может проявляться в виде хронического гепатита, цирроза или фульминантной печеночной недостаточности.Пациенты обычно имеют высокий уровень билирубина, аминотрансфераз, гемолитическую анемию, отрицательную по Кумбсу, и низкий уровень щелочной фосфатазы в сыворотке крови. WD может влиять на фертильность из-за гормональных колебаний. Это может привести к выкидышу и неправильной имплантации эмбриона из-за отложений меди в матке. У женщин с известной болезнью Вильсона без лечения уровни меди в сыворотке и церулоплазмина могут повышаться во время беременности, что приводит к обострению симптомов у пациентки. [31] Предпочтительным лечением при беременности является сульфат цинка (категория C FDA) из-за эффективности и безопасности для плода.Цинк индуцирует металлотионеин кишечных клеток, который связывается с медью и предотвращает перенос меди в кровь. Женщинам, принимающим D-пеницилламин (категория D FDA) или триентин (категория C FDA) до беременности, требуется снижение дозы на 25–50%, что было до беременности.

Заболевания печени, сопутствующие беременности

Острый вирусный гепатит

Инфекция вируса гепатита А (ВГА) во время беременности имеет клинические проявления и прогноз, аналогичные небеременным людям, и обычно ограничиваются самостоятельно.Передача ВГА от матери ребенку очень редка. Во второй половине беременности это было связано с преждевременным сокращением и преждевременным разрывом плодных оболочек [32]. Анти-ВГА IgM — это тест выбора для диагностики. Лечение матери — поддерживающая и пассивная иммунопрофилактика новорожденному.

Гепатит Е распространен на обширных территориях Азии, Африки и Центральной Америки. Беременные женщины более уязвимы к инфекции вируса гепатита Е (HEV), чем к HAV, HBV и HCV. Гепатит Е обычно протекает более тяжело во время беременности, особенно на Индийском субконтиненте.HEV остается наиболее распространенной вирусной причиной фульминантной печеночной недостаточности во время беременности. [33] Беременные женщины более склонны к заражению HEV во втором или третьем триместре со средним гестационным возрастом 28 недель. Зарегистрированная материнская смертность от молниеносной печеночной недостаточности, вторичной по отношению к ВГЕ, во время беременности составляет 41-54%, а уровень внутриутробной смертности — 69%. Когда инфекция HEV происходит в третьем триместре беременности, вертикальная передача может привести к массивному некрозу печени и смерти у 33% новорожденных. Вертикальная передача новорожденному происходит в 50% случаев, если на момент родов у матери была виремия.Вертикальная передача подтверждена специфическими IgM к гепатиту В в пуповинной крови, а выделение вируса проводится с помощью ПЦР. Внутриутробная передача ВГЕ плоду может привести к увеличению количества токсичных метаболитов в кровотоке матери, что приведет к увеличению материнской заболеваемости и смертности [35]. Консервативное поддерживающее лечение, включая интенсивную терапию. Примечательно, что роды не влияют на исход матери.

Гепатит, вызванный вирусом простого герпеса (ВПГ), является редким заболеванием. Во время беременности 2% женщин инфицированы ВПГ.Но может быть очень фатальным, если первичная инфекция происходит во время беременности, поскольку она связана с 40% риском фульминантной печеночной недостаточности и смерти. Обычно это происходит в третьем триместре беременности и проявляется как тяжелый или фульминантный «безжелтушный» гепатит. Рецидивирующие инфекции HSV обычно проявляются в виде поражений слизистой оболочки половых органов. Инфекция незадолго до родов увеличивает передачу инфекции плоду. Общие лабораторные данные — нормальный уровень билирубина в сыворотке с повышенными аминотрансферазами, тромбоцитопенией, лейкопенией и коагулопатией.Компьютерная томография показывает несколько гипоэхогенных участков некроза в печени. Биопсия печени является окончательным доказательством гепатита ВПГ. Поражения слизистой оболочки, связанные с инфекцией ВПГ, могут присутствовать только в 50% случаев. Лечение ацикловиром увеличивает выживаемость. При тяжелой первичной инфекции ВПГ или при высоком клиническом подозрении и задержке подтверждающих результатов внутривенное введение ацикловира является лечением выбора.

Желчные камни и болезни желчевыводящих путей

Распространенность камней в желчном пузыре у беременных составляет 18.4-19,3% у повторнородящих женщин и 6,9-8,4% у первородящих [36]. Этиология многофакторна. Повышенный уровень эстрогена, особенно во втором и третьем триместрах, приводит к усилению секреции холестерина и перенасыщению желчью. Повышенный уровень прогестерона вызывает снижение моторики тонкого кишечника. Кроме того, объемы желчного пузыря натощак и после приема пищи увеличиваются, а время опорожнения сокращается. Большой остаточный объем перенасыщенной желчи у беременной приводит к желчному отстою и образованию желчных камней.

У беременных женщин с камнями в желчном пузыре может наблюдаться боль в правом верхнем квадранте, которая может отдавать в бок, лопатку или плечо. Возможны тошнота, рвота, анорексия, непереносимость жирной пищи и субфебрильная температура. Консервативное лечение рекомендуется особенно в первом и третьем триместрах, когда хирургическое вмешательство может увеличить риск аборта или преждевременных родов, соответственно. Медицинское лечение включает внутривенное введение жидкости, коррекцию электролитов, покой кишечника, обезболивание и прием антибиотиков широкого спектра действия.Пациенты с симптомами в первом или втором триместре должны пройти лапароскопическую холецистэктомию, поскольку желчная колика рецидивирует у 50% беременных до родов, а исход беременности лучше по сравнению с медикаментозной терапией. [37]

Пациентам с трудноизлечимой желчной коликой, тяжелым острым холециститом, не поддающимся консервативным мерам, или острым желчнокаменным панкреатитом, холецистэктомия показана, несмотря на состояние беременности. Пораженный камень общего желчного протока и обострение желчнокаменного панкреатита являются показаниями для проведения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, сфинктеротомии и удаления камня под действием антибиотиков.Существенное значение имеет минимизация рентгеноскопии и ионизирующего излучения для плода.

Синдром Бадда-Киари

Синдром Бадда-Киари — редкое заболевание, вызванное обструкцией оттока печеночных вен или терминальной части нижней полой вены. Большинство случаев возникает в послеродовом периоде. У 25% беременных женщин с синдромом Бадда-Киари наблюдается состояние гиперкоагуляции с предрасполагающими условиями, такими как лейденский фактор V, антитромбин III, дефицит протеинов C и S или наличие антифосфолипидных антител.[38] У пациенток с известным синдромом Бадда-Киари существует риск обострения во время беременности из-за повышенной концентрации женских половых гормонов. Клинические признаки включают боль в правом подреберье, асцит и желтуху (примерно у 50%). Лечение заключается в диагностике тромбофилий и полной антикоагуляции на протяжении всей беременности и послеродового периода. В крайних случаях требуется порто-кавальное и мезокавальное шунтирование или трансплантация печени.

Заболевания печени и желчевыводящих путей во время беременности и их ведение: обновление

Мы проанализировали базу данных Кокрейна pubmed с ключевыми словами, такими как заболевания гепатобилиарной системы, заболевания печени, беременность, ведение, осложнения и исход.Настоящий обзор представляет собой самую последнюю доступную информацию о диагностике и лечении по вышеуказанным связанным темам с 2000 по 2012 год. Заболевания печени во время беременности встречаются редко, но могут осложнять до 3% всех беременностей [1]. Во время нормальной беременности в тесте функции печени активность щелочной фосфатазы увеличивается из-за дополнительной плацентарной секреции. Концентрации аминотрансферазы (аланин и аспартат), билирубина и гамма-глутамилтранспептидазы (GGT) и протромбиновое время остаются нормальными на протяжении всей беременности.Их увеличение во время беременности всегда является патологическим и требует дальнейшего исследования. Заболевания печени во время беременности можно классифицировать по триместру возникновения или для облегчения описания. Мы классифицировали заболевания печени во время беременности в настоящем обзоре следующим образом [].

Заболевания печени, связанные с беременностью

Hyperemesis gravidarum

Hyperemesis gravidarumis, определяемые как трудноизлечимая тошнота и рвота во время беременности, которые часто приводят к дисбалансу жидкости и электролитов, обезвоживанию, кетонурии, катаболизму.Возможна потеря веса на 5% и более и дефицит питания, требующий госпитализации. [2] Заболеваемость HG колеблется от 0,3% до 2% всех живорождений. [3] HG часто возникает между 4 ^-й и 10 ^-й неделями беременности и обычно разрешается к 20 ^-й неделе. Однако примерно у 10% пациентов симптомы исчезают только после рождения плода. Этиология многофакторная, включает гормональные, иммунологические и генетические факторы, но остается плохо изученным состоянием.Наблюдается повышение уровня хорионического гонадотропина человека, стимуляция щитовидной железы, повышение уровня эстрогена, снижение уровня пролактина и чрезмерная активность системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники. В иммунном механизме участвует повышенный уровень фактора некроза опухоли альфа. [4] Поддерживающее лечение с коррекцией обезвоживания и электролитного нарушения, противорвотной терапией, добавлением тиамина и фолиевой кислоты. Важное значение имеют профилактика и лечение таких осложнений, как энцефалопатия Вернике, синдром осмотической демиелинизации, тромбоэмболия, а также хорошая психологическая поддержка.Пациентам следует избегать триггеров, которые усиливают тошноту, и есть небольшими порциями, часто и с низким содержанием жира. Некоторым пациентам могут принести пользу противорвотные средства, такие как прометазин, метоклопрамид, ондансетрон и прохлорперазин, также применялись стероиды.

В более новых методах лечения пиридоксин оказался более эффективным в уменьшении тяжести тошноты. Результаты испытаний акупрессуры P6 неоднозначны. [5] В тяжелых случаях требуется тиамин и полное парентеральное питание. Показатели аминотрансфераз могут повышаться до 200 Ед / л при легкой желтухе.

Внутрипеченочный холестаз при беременности

Внутрипеченочный холестаз при беременности возникает в конце второго или третьего триместра, также известный как акушерский холестаз. Он имеет распространенность от 1/1000 до 1/10 000 и более распространен в Южной Азии, Южной Америке и скандинавских странах. Внутрипеченочный холестаз беременных (ВЧБ) чаще встречается у женщин с многоплодием, пожилого материнского возраста и у женщин с холестазом в анамнезе, принимающих оральные контрацептивы. Прогноз обычно хороший.Этиология многофакторная, включает генетические, гормональные и экологические факторы. Связанное с беременностью повышение уровня эстрогена, прогестерона и мутации в канальцевом насосе экспорта солей желчных кислот (ABCB11) и гене белка-3 с множественной лекарственной устойчивостью (MDR3, ABCB4) приводят к повышенной чувствительности к эстрогену, что нарушает сульфатирование и транспорт желчных кислот, уменьшает мембрану гепатоцитов. проницаемость и поглощение желчных кислот печенью. [6] Высокий уровень желчных кислот влияет на сократимость миометрия и вызывает сужение хорионических вен плаценты, что приводит к преждевременным родам, окрашиванию ликвора меконием, брадикардии плода, дистрессу и потере плода, связанным с уровнями желчных кислот в сыворотке натощак> 40 мкмоль / л.Осложнения у плода коррелируют с концентрацией желчных кислот в сыворотке крови. Риск для плода очень низок, если уровни остаются ниже 40 мкмоль / л.

Классический материнский симптом — кожный зуд, который обычно начинается во втором или третьем триместре на ладонях и подошвах, может прогрессировать на остальные части тела, часто усиливается ночью. Желтуха возникает примерно у 10-25% пациентов и может появиться в течение первых четырех недель после зуда. [7] Частота холелитиаза и холецистита выше у женщин с ДЦП.Другие симптомы включают усталость, анорексию, боль в эпигастрии и стеаторею из-за мальабсорбции жира. Нарушение всасывания также может приводить к дефициту витамина К, что приводит к длительному ПВ и послеродовым кровотечениям. Кроме того, поскольку нормальный перенос желчных кислот от плода к матери через трофобласт нарушается, избыточные желчные кислоты с аномальными профилями накапливаются и становятся токсичными для плода [8]. Ключевым диагностическим тестом является концентрация желчных кислот в сыворотке крови натощак более 10 мкмоль / л. Отклонения от нормы лабораторных исследований включают повышение уровня ааминотрансферазы в 2-10 раз и может превышать 1000 Ед / л.Общие уровни желчных кислот увеличиваются до 10-100 раз, с повышенным содержанием холевой кислоты и уменьшением хенодезоксихолевой кислоты с заметно повышенным соотношением холевая / хенодезоксихолевая кислота Уровень билирубина может быть повышен, но обычно ниже 6 мг / дл. Уровни щелочной фосфатазы в сыворотке крови могут быть повышены в 7-10 раз, но из-за беременности это менее полезно для наблюдения. Гистопатологические данные биопсии печени включают недиагностический центрилобулярный холестаз без воспаления и желчных пробок в гепатоцитах и ​​канальцах.

Лечением выбора при ВЧД являются синтетические желчные кислоты урсодезоксихолевые кислоты (УДХК), которые снимают зуд и улучшают нарушения печеночных тестов.[9] УДХК увеличивает экспрессию плацентарных переносчиков желчных кислот и улучшает перенос желчных кислот. Другие лекарства — холестирамин, S-аденозил-L-метионин и дексаметазон, но UCDA превосходит их. При подозрении на мальабсорбцию жира назначают антигистаминные препараты для облегчения зуда, витамин К и другие жирорастворимые витамины. ВЧД обычно проходит после родов, но в редких случаях семейных форм состояние может сохраняться после родов, что приводит к фиброзу и даже циррозу [10].

Заболевания печени, связанные с гипертонией, и беременность

Преэклампсия и эклампсия

Преэклампсия — мультисистемное заболевание, осложняющее примерно 2-8% всех беременностей.[11] Он может поражать почки, ЦНС, гематологическую систему и печень. Этиология этого состояния неизвестна, но кажется, что ишемия матки и плаценты вызывает активацию эндотелия. Все клинические особенности преэклампсии можно объяснить реакцией матери на генерализованную эндотелиальную дисфункцию, ведущую к нарушению эндотелия печени, что способствует возникновению HELLP-синдрома. Нарушение эндотелиального контроля тонуса сосудов вызывает гипертензию, повышенная проницаемость приводит к отеку и протеинурии, а также к аномальным состояниям эндотелиальных органов, таких как мозг, печень, почки и плацента.[12] Клинические признаки включают боль в правом верхнем углу живота, головную боль, тошноту и рвоту, нарушения зрения. Осложнения включают гипертонический криз у матери, почечную дисфункцию, разрыв или инфаркт печени, судороги и повышенную перинатальную заболеваемость и смертность. Пагубное воздействие гипертонического расстройства на плод особенно проявляется в задержке внутриутробного развития, маловодье или внутриутробной гибели плода.

Эклампсия — главное неврологическое осложнение преэклампсии. Отклонения от нормы лабораторных показателей включают в себя 10-20-кратное повышение аминотрансфераз, повышение уровня щелочной фосфатазы, превышающее обычно наблюдаемое при беременности, и повышение уровня билирубина менее 5 мг / дл.Гистология печени обычно показывает отложение фибрина в синусоидальном синусоиде печени наряду с перипортальным кровотечением, некрозом клеток печени и, в тяжелых случаях, инфарктом [13]. Заболеваемость матери и новорожденного может включать отслойку плаценты, преждевременные роды, задержку роста плода или почечную недостаточность матери, отек легких или нарушение мозгового кровообращения.

Единственным эффективным средством лечения преэклампсии является родоразрешение плода и плаценты. [14] Сульфат магния показан для лечения экламптических судорог, а также для вторичной профилактики эклампсии при тяжелой преэклампсии.[15]

HELLP-синдром

Заболеваемость среди беременных составляет 0,5-0,9%, а при тяжелой преэклампсии и эклампсии — 10-20%. Синдром HELLP характеризуется тремя диагностическими лабораторными критериями: гемолизом (H), повышенным уровнем печеночных тестов (EL) и низким количеством тромбоцитов (LP). [16] Хотя HELLP — это тяжелая форма преэклампсии с теми же симптомами. Он может развиться у женщин, у которых могла не развиться гипертензия или протеинурия, и диагноз подтверждается ангиогенными маркерами, включая снижение плацентарного фактора роста, повышение уровня растворимого эндоглина в сыворотке крови и повышение уровня растворимого fms-подобного рецептора тирозинкиназы-1 (VEGF).[17]

Этиология: HELLP-синдром представляет собой микроангиопатическую гемолитическую анемию, связанную с повреждением эндотелия сосудов, отложением фибрина в кровеносных сосудах и активацией тромбоцитов с потреблением тромбоцитов, что приводит к появлению небольших или диффузных участков кровотечения и некроза, ведущих к большим гематомам , разрыв капсулы и внутрибрюшинное кровотечение.

Клинические признаки и диагноз: Не существует диагностических клинических признаков, позволяющих отличить HELLP от преэклампсии.У большинства пациенток срок беременности составляет от 27 до 36 недель, но около 25% — в послеродовой период. Диагноз HELLP должен быть быстро поставлен из-за риска для матери и плода, необходимого для немедленных родов. Иногда может присутствовать диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром). Повышение уровня аминотрансферазы от легкого до 10-20 раз, а билирубин обычно <5 мг / дл. Компьютерная томография печени может показать субкапсулярные гематомы, внутрипаренхиматозное кровоизлияние, инфаркт или разрыв печени.PT или INR остаются нормальными, если нет ДВС-синдрома или серьезного повреждения печени. Уровень мочевой кислоты в сыворотке крови> 7,8 мг / дл связан с повышением заболеваемости и смертности матери и плода [18]. Результаты микроскопии могут быть неспецифическими или аналогичными таковым при преэклампсии. К признанным системам классификации HELLP относятся системы Теннесси и Миссисипи, показанные на.

Таблица 2

Признанные системы классификации HELLP включают системы Теннесси и Миссисипи.

Управление HELLP

Если возможно, переведите пациента с HELLP в специализированный специализированный центр и получите компьютерную томографию печени.Пациент должен быть госпитализирован для стабилизации артериальной гипертензии в дородовой период, ДВС-синдрома, профилактики судорог и наблюдения за плодом. Доставка — это единственная окончательная терапия. Рекомендуются профилактические антибиотики и кровь или продукты крови для коррекции гиперволемии, анемии и коагулопатии. Количество тромбоцитов у матери снижается сразу после родов, затем возрастает, начиная с 3-го дня послеродового периода, достигая> 100 000 / мм ³ после 6-го дня ^-го послеродового периода. Если количество тромбоцитов не увеличивается через 96 часов после родов, это указывает на тяжелое состояние с возможным развитием полиорганной недостаточности.[19] Использование кортикостероидов при HELLP-синдроме не влияет на клинические исходы. [20]

Осложнения HELLP-синдрома

Часто встречаются серьезные материнские осложнения, такие как ДВС-синдром, отслойка плаценты, острая почечная недостаточность, эклампсия, отек легких, острый респираторный дистресс-синдром, тяжелый асцит, субкапсулярная гематома, печеночная недостаточность и гематомы ран. При последующих беременностях существует высокий риск преэклампсии, рецидива HELLP, недоношенности, задержки внутриутробного развития, отслойки плаценты и перинатальной смертности.

Острая жировая дистрофия печени при беременности

Это редкое заболевание третьего триместра, встречающееся с частотой от 1 на 10 000 до 1 на 15 000 беременных женщин и передающееся по аутосомно-рецессивным признакам. Это наиболее часто встречается у первородящих женщин старше 30 лет и у женщин с многоплодной беременностью, вынашивающих плод мужского пола. Во время беременности уровень свободных жирных кислот в крови матери увеличивается из-за действия гормоночувствительной липазы и гестационного инсулина. Эти жирные кислоты транспортируются в клетку и окисление жирных кислот митохондриями обеспечивает энергию, необходимую для роста плода.Дефект в генах G1528C и E474Q приводит к дефициту фермента длинноцепочечной 3-гидроксиацил-КоА-дегидрогеназы (LCHAD). Это компонент ферментного комплекса, известного как митохондриальный трифункциональный белок (МТР), необходимый для пути транспорта и окисления жирных кислот [21]. В течение последнего триместра из-за увеличения метаболических потребностей плода у матери, гетерозиготной по нарушению окисления жирных кислот и с пораженным плодом, может развиться острая жирная печень беременных (ОЖП) из-за их неспособности метаболизировать жирные кислоты для выработки энергии и роста плода.Жирные кислоты плода накапливаются и возвращаются в кровообращение матери, что приводит к отложению жира в печени и нарушению функции печени у матери. Типичные симптомы — тошнота, рвота, боль в животе и утомляемость в течение 1-2 недель. Может быстро наступить прогрессирование гипогликемии от умеренной до тяжелой, коагулопатии, заметного снижения активности антитромбина III, энцефалопатии и явной печеночной недостаточности. Приблизительно у 50% пациентов также будут признаки преэклампсии. ДВС-синдром наблюдается примерно у 80-100% пациентов с AFLP по сравнению с 21% пациентов с HELLP-синдромом.[22]

Лабораторные данные включают повышение уровня аминотрансферазы от умеренного до приближающегося к 1000 МЕ / л, повышение ПВ и концентрации билирубина. В 98% случаев речь идет о нейтрофильном лейкоцитозе. По мере прогрессирования заболевания возможны тромбоцитопения (с ДВС-синдромом или без него) и гипоальбуминемия. Также может наблюдаться повышение уровня мочевой кислоты и нарушение функции почек. Ультрасонография и компьютерная томография могут противоречить друг другу. Следовательно; Диагноз AFLP обычно ставится на основании клинических и лабораторных данных.Наиболее точным тестом является биопсия печени, но он противопоказан при коагулопатии. Результаты гистопатологического исследования выявляют опухшие, бледные гепатоциты в центральных зонах с микровезикулярной жировой инфильтрацией в виде мелких цитоплазматических вакуолей или диффузного цитоплазматического баллонирования. Диагностические критерии Суонси являются альтернативой биопсии печени [].

Таблица 3

Диагностические критерии Суонси для диагностики острой жировой дистрофии печени при беременности ^#

Ведение острого ожирения печени при беременности

Как и в случае большинства заболеваний печени, связанных с беременностью, лечение острого ожирения печени при беременности (AFLP) ) предполагает доставку плода.В редких случаях у пациентов развивается фульминантная печеночная недостаточность, требующая трансплантации печени. Благодаря развитию средств более быстрой диагностики и раннему прерыванию беременности, материнская смертность от этого заболевания снизилась с 80-85% до 7-18%, а уровень внутриутробной смертности — с 50% до 9-23% [23]. ] Гомозиготный младенец страдает от нарушения развития, печеночной недостаточности, кардиомиопатии, невропатии, миопатии, некетотической гипогликемии и смерти. Таким образом, мать и дети, рожденные от матери с AFLP, должны быть проверены на дефекты окисления жирных кислот.AFLP может возникать при последующих беременностях у матери и ребенка (25%) в обоих случаях, если женщины являются носителями этих мутаций. Лечение младенцев — это введение триглицеридов со средней длиной цепи.

Существовавшие ранее заболевания печени и беременность

Цирроз с портальной гипертензией

Этиология цирроза во время беременности аналогична состоянию небеременных и обычно включает алкоголь и вирусные гепатиты C и B. Беременность у женщин с циррозом встречается редко из-за гипоталамуса. дисфункция гипофиза, приводящая к нарушению метаболизма эстрогенов и эндокринной системы.Цирроз не является противопоказанием для беременности, если цирроз хорошо компенсируется и не имеет признаков портальной гипертензии. У беременных женщин с циррозом повышается частота самопроизвольных абортов, преждевременных родов и перинатальной смерти. Нецирротическая портальная гипертензия ухудшается во время беременности из-за увеличения объема крови и повышенного сопротивления сосудов из-за сжатия нижней полой вены беременной маткой. Нецирротическая портальная гипертензия может привести к кровотечению из варикозно расширенных вен, печеночной недостаточности, энцефалопатии, желтухе, аневризме селезеночной артерии и преждевременным родам.У 20-25% беременных с циррозом печени может быть варикозное кровотечение, особенно во втором триместре, когда давление в воротной вене достигает пика, и во время родов из-за напряжения, необходимого для изгнания плода. [24]

Ведение

Лечение кровотечения из варикозно расширенных вен состоит из эндоскопического и фармакологического лечения. Пациентам с известным варикозным расширением вен пищевода следует рассмотреть возможность проведения эндоскопической терапии, операции по шунтированию или даже трансплантации печени до беременности. Всем беременным пациенткам с циррозом печени во втором триместре необходимо пройти эндоскопическое исследование варикозного расширения вен.Даже если при эндоскопии до беременности варикозное расширение вен не было обнаружено и если варикозные узлы большие, показана терапия бета-блокаторами. Пропранолол безопасно используется во время беременности, несмотря на периодические эффекты на плод, такие как задержка роста плода, неонатальная брадикардия и гипогликемия. Острое кровотечение из варикозно расширенных вен можно лечить эндоскопически. Вазопрессин и октреотид противопоказаны при беременности. В крайних случаях кровотечения из варикозно расширенных вен можно рассмотреть возможность введения трансъюгулярного внутрипеченочного порто-системного шунтирования, но при этом существует риск радиационного облучения плода.Асцит, печеночная энцефалопатия, бактериальные инфекции и коагулопатия лечат стандартным способом. Влагалищные роды с вспомогательной короткой второй стадией предпочтительны, так как абдоминальная хирургия избегается. Но пациентам с известным обширным варикозным расширением вен рекомендуется кесарево сечение, чтобы избежать повышения портального давления и риска кровотечения из варикозно расширенных вен.

Гепатит B и инфекции гепатита C

Во многих развитых странах все беременные женщины обычно проходят скрининг на вирус гепатита B (HBV) при первоначальном посещении.При необходимости вакцину против ВГВ можно безопасно вводить во время беременности с небольшим риском для плода [25]. Передача может происходить по двум механизмам — внутриутробная инфекция (трансплацентарный) и прямая инокуляция во время родов (перинатальный). Перинатальная инфекция — преобладающий путь передачи. Примерно 10-20% новорожденных, рожденных с поверхностным антигеном гепатита B (HBsAg), положительными матерями и 90% новорожденных, рожденных от HBsAg и е-антигена гепатита B (HBeAg), инфицированы HBV. Инфекция HBV в раннем возрасте обычно приводит к хронической инфекции, и 25% этих инфицированных людей умирают преждевременно от цирроза и рака печени.Хроническая инфекция HBV более вероятна у новорожденного, когда мать положительна как на HBsAg плюс HBeAg, так и на ДНК HBV с высокой вирусной нагрузкой, что связано с 80-90% риском передачи по сравнению с 10-30% коэффициентами передачи у пациентов с HBsAg. положительный, но отрицательный HBeAg и неопределяемая вирусная нагрузка. [26]

Иммунизация иммуноглобулином гепатита B (HBIG) и вакциной при рождении может снизить передачу HBV до менее 10% среди младенцев, матери которых положительны как на HBsAg, так и на HBeAg, или если мать отрицательна на HBeAg.Все дети, рожденные от HBsAg-положительных матерей, должны получить первую дозу вакцины против гепатита В и однократную дозу HBIG (0,5 мл) в течение 12 часов после рождения. Вторая доза вакцинирована в возрасте 1-2 месяцев, а третья доза — в возрасте 6 месяцев. После полной вакцинации тестирование на HBsAg и поверхностные антитела к гепатиту B (анти-HBs) следует проводить в возрасте 9-18 месяцев у младенцев. Одна вакцина против гепатита B эффективна на 70-95% в предотвращении передачи HBV. Введение иммуноглобулина против гепатита В и вакцины в течение 12 ч после рождения эффективно на 85-95%.

В целом до 95% взрослых выздоравливают самопроизвольно, и противовирусное лечение не показано. Но 0,5-1,5% пациентов, которые прогрессируют до фульминантного гепатита и тяжелой острой инфекции HBV, рекомендуют аналоги нуклеозидов. В последнем триместре беременности использование ламивудина безопасным для HBsAg-положительных женщин может привести к снижению частоты передачи HBV, несмотря на то, что FDA было признано препаратом категории C. [27] Риск передачи такой же, как при естественных родах через естественные родовые пути и при кесаревом сечении.Кормление грудью не противопоказано.

У беременных пациенток с вирусом гепатита С (ВГС) симптомы схожи с проявлениями небеременных пациенток. Риск вертикальной передачи ВГС низкий, около 5-10%, чем перинатальный, когда плод подвергается воздействию больших объемов крови матери и влагалищной жидкости во время родов, поэтому рекомендуется сократить второй период родов или если мать коинфекция ВИЧ. Рекомендации по способу доставки отсутствуют. Грудное вскармливание не противопоказано, но инфицированным ВГС женщинам с потрескавшимися или кровоточащими сосками следует воздерживаться от грудного вскармливания.Противовирусное лечение инфекции ВГС противопоказано во время беременности.

Аутоиммунное заболевание печени

Аутоиммунный гепатит (АИГ) характеризуется прогрессирующим разрушением паренхимы печени, которое может привести к циррозу. Естественное течение АИГ у беременных до конца не изучено. Беременность не противопоказана женщинам с аутоиммунным гепатитом, если заболевание хорошо контролируется и требует стабильной иммуносупрессии на протяжении всей беременности. Некоторые исследования показали, что обострение болезни с большей вероятностью произойдет в первые 3 месяца после родов, хотя аутоиммунный гепатит может впервые проявиться во время беременности.[28] Ухудшение АИГ во время беременности, возможно, связано с изменениями различных гормонов, связанных с беременностью, и наличием специфических аутоантител. К ним относятся антитела к растворимому антигену печени (SLA) / антителам поджелудочной железы (LP) и Ro / SSA как факторы риска неблагоприятного исхода беременности [29]. Беременность не противопоказана к иммуносупрессивной терапии. Лечение — преднизон и азатиоприн (категория D FDA в дозах <100 мг / день). Оба безопасны во время беременности. Если возникают обострения, назначьте стероиды или увеличьте дозу стероидов.Для подавления иммунитета азатиоприн остается самым безопасным выбором.

Первичный билиарный цирроз и первичный склерозирующий холангит — это аутоиммунное заболевание, которое может частично совпадать с аутоиммунным гепатитом, приводящим к разрушению внутрипеченочных желчных протоков. Беременность бывает редкой, если наступает, высок риск недоношенности, мертворождения и печеночной недостаточности. У женщин с первичным билиарным циррозом беременность может вызвать новый зуд или усугубить ранее существовавший зуд. Диагноз аналогичен небеременным.УДХК можно безопасно использовать для лечения во время беременности. [30]

Болезнь Вильсона

Болезнь Вильсона (БВ) — мультисистемное редкое заболевание, встречающееся у 1: 30 000–1: 50 000 человек. Это аутосомно-рецессивное нарушение транспорта меди в печени из-за мутации гена ATP7B. Около 100 форм этой мутации могут вызывать WD. Нарушение выведения меди с желчью приводит к отложению меди в печени, головном мозге и почках. Заболевание печени может проявляться в виде хронического гепатита, цирроза или фульминантной печеночной недостаточности.Пациенты обычно имеют высокий уровень билирубина, аминотрансфераз, гемолитическую анемию, отрицательную по Кумбсу, и низкий уровень щелочной фосфатазы в сыворотке крови. WD может влиять на фертильность из-за гормональных колебаний. Это может привести к выкидышу и неправильной имплантации эмбриона из-за отложений меди в матке. У женщин с известной болезнью Вильсона без лечения уровни меди в сыворотке и церулоплазмина могут повышаться во время беременности, что приводит к обострению симптомов у пациентки. [31] Предпочтительным лечением при беременности является сульфат цинка (категория C FDA) из-за эффективности и безопасности для плода.Цинк индуцирует металлотионеин кишечных клеток, который связывается с медью и предотвращает перенос меди в кровь. Женщинам, принимающим D-пеницилламин (категория D FDA) или триентин (категория C FDA) до беременности, требуется снижение дозы на 25–50%, что было до беременности.

Заболевания печени, сопутствующие беременности

Острый вирусный гепатит

Инфекция вируса гепатита А (ВГА) во время беременности имеет клинические проявления и прогноз, аналогичные небеременным людям, и обычно ограничиваются самостоятельно.Передача ВГА от матери ребенку очень редка. Во второй половине беременности это было связано с преждевременным сокращением и преждевременным разрывом плодных оболочек [32]. Анти-ВГА IgM — это тест выбора для диагностики. Лечение матери — поддерживающая и пассивная иммунопрофилактика новорожденному.

Гепатит Е распространен на обширных территориях Азии, Африки и Центральной Америки. Беременные женщины более уязвимы к инфекции вируса гепатита Е (HEV), чем к HAV, HBV и HCV. Гепатит Е обычно протекает более тяжело во время беременности, особенно на Индийском субконтиненте.HEV остается наиболее распространенной вирусной причиной фульминантной печеночной недостаточности во время беременности. [33] Беременные женщины более склонны к заражению HEV во втором или третьем триместре со средним гестационным возрастом 28 недель. Зарегистрированная материнская смертность от молниеносной печеночной недостаточности, вторичной по отношению к ВГЕ, во время беременности составляет 41-54%, а уровень внутриутробной смертности — 69%. Когда инфекция HEV происходит в третьем триместре беременности, вертикальная передача может привести к массивному некрозу печени и смерти у 33% новорожденных. Вертикальная передача новорожденному происходит в 50% случаев, если на момент родов у матери была виремия.Вертикальная передача подтверждена специфическими IgM к гепатиту В в пуповинной крови, а выделение вируса проводится с помощью ПЦР. Внутриутробная передача ВГЕ плоду может привести к увеличению количества токсичных метаболитов в кровотоке матери, что приведет к увеличению материнской заболеваемости и смертности [35]. Консервативное поддерживающее лечение, включая интенсивную терапию. Примечательно, что роды не влияют на исход матери.

Гепатит, вызванный вирусом простого герпеса (ВПГ), является редким заболеванием. Во время беременности 2% женщин инфицированы ВПГ.Но может быть очень фатальным, если первичная инфекция происходит во время беременности, поскольку она связана с 40% риском фульминантной печеночной недостаточности и смерти. Обычно это происходит в третьем триместре беременности и проявляется как тяжелый или фульминантный «безжелтушный» гепатит. Рецидивирующие инфекции HSV обычно проявляются в виде поражений слизистой оболочки половых органов. Инфекция незадолго до родов увеличивает передачу инфекции плоду. Общие лабораторные данные — нормальный уровень билирубина в сыворотке с повышенными аминотрансферазами, тромбоцитопенией, лейкопенией и коагулопатией.Компьютерная томография показывает несколько гипоэхогенных участков некроза в печени. Биопсия печени является окончательным доказательством гепатита ВПГ. Поражения слизистой оболочки, связанные с инфекцией ВПГ, могут присутствовать только в 50% случаев. Лечение ацикловиром увеличивает выживаемость. При тяжелой первичной инфекции ВПГ или при высоком клиническом подозрении и задержке подтверждающих результатов внутривенное введение ацикловира является лечением выбора.

Желчные камни и болезни желчевыводящих путей

Распространенность камней в желчном пузыре у беременных составляет 18.4-19,3% у повторнородящих женщин и 6,9-8,4% у первородящих [36]. Этиология многофакторна. Повышенный уровень эстрогена, особенно во втором и третьем триместрах, приводит к усилению секреции холестерина и перенасыщению желчью. Повышенный уровень прогестерона вызывает снижение моторики тонкого кишечника. Кроме того, объемы желчного пузыря натощак и после приема пищи увеличиваются, а время опорожнения сокращается. Большой остаточный объем перенасыщенной желчи у беременной приводит к желчному отстою и образованию желчных камней.

У беременных женщин с камнями в желчном пузыре может наблюдаться боль в правом верхнем квадранте, которая может отдавать в бок, лопатку или плечо. Возможны тошнота, рвота, анорексия, непереносимость жирной пищи и субфебрильная температура. Консервативное лечение рекомендуется особенно в первом и третьем триместрах, когда хирургическое вмешательство может увеличить риск аборта или преждевременных родов, соответственно. Медицинское лечение включает внутривенное введение жидкости, коррекцию электролитов, покой кишечника, обезболивание и прием антибиотиков широкого спектра действия.Пациенты с симптомами в первом или втором триместре должны пройти лапароскопическую холецистэктомию, поскольку желчная колика рецидивирует у 50% беременных до родов, а исход беременности лучше по сравнению с медикаментозной терапией. [37]

Пациентам с трудноизлечимой желчной коликой, тяжелым острым холециститом, не поддающимся консервативным мерам, или острым желчнокаменным панкреатитом, холецистэктомия показана, несмотря на состояние беременности. Пораженный камень общего желчного протока и обострение желчнокаменного панкреатита являются показаниями для проведения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, сфинктеротомии и удаления камня под действием антибиотиков.Существенное значение имеет минимизация рентгеноскопии и ионизирующего излучения для плода.

Синдром Бадда-Киари

Синдром Бадда-Киари — редкое заболевание, вызванное обструкцией оттока печеночных вен или терминальной части нижней полой вены. Большинство случаев возникает в послеродовом периоде. У 25% беременных женщин с синдромом Бадда-Киари наблюдается состояние гиперкоагуляции с предрасполагающими условиями, такими как лейденский фактор V, антитромбин III, дефицит протеинов C и S или наличие антифосфолипидных антител.[38] У пациенток с известным синдромом Бадда-Киари существует риск обострения во время беременности из-за повышенной концентрации женских половых гормонов. Клинические признаки включают боль в правом подреберье, асцит и желтуху (примерно у 50%). Лечение заключается в диагностике тромбофилий и полной антикоагуляции на протяжении всей беременности и послеродового периода. В крайних случаях требуется порто-кавальное и мезокавальное шунтирование или трансплантация печени.

Холестаз беременных: симптомы, причины и последствия

Мы включаем продукты, которые, по нашему мнению, будут полезны нашим читателям.Если вы совершаете покупку по ссылкам на этой странице, мы можем получить небольшую комиссию. Вот наш процесс.

Холестаз беременных, также известный как акушерский холестаз или внутрипеченочный холестаз беременных, может вызывать сильный зуд, особенно в руках и ногах.

Обычно это происходит в конце второго триместра или во время последнего триместра беременности.

Состояние обычно не представляет серьезного риска для здоровья матери в долгосрочной перспективе, но может вызвать серьезные осложнения у младенца.

Термин «холестаз» происходит от греческих слов «chole», означающих «желчь», и «stasis», что означает «неподвижный».

Холестаз возникает, когда печень не может должным образом выводить желчь. Желчь — это жидкость, которая помогает организму перерабатывать жир.

Следующие признаки и симптомы могут присутствовать при холестазе беременности:

• сильный зуд, особенно на ладонях рук и подошвах ног
• темная моча
• светлый кал
• желтуха, дающая белки глаз, кожа и язык имеют желтоватый или оранжевый оттенок

Зуд может быть единственным симптомом, и он часто усиливается ночью.

Беременная женщина, у которой есть какие-либо из признаков или симптомов, упомянутых выше, должна как можно скорее сообщить об этом специалисту здравоохранения, поскольку они могут указывать на риск для ее будущего ребенка.

Лечение может не потребоваться, если холестаз легкий и возникает на поздних сроках беременности. Лечение обычно направлено на облегчение симптомов, в основном зуда, и предотвращения возможных осложнений.

Могут быть прописаны следующие лекарства:

• урсодезоксихолевая кислота для снятия зуда и увеличения оттока желчи
• кремов с ментолом для снятия зуда, поскольку нет доказательств того, что они причиняют вред во время беременности

Замачивание пострадавших участки кожи в теплой воде могут дать временное облегчение.Смочите пораженные участки пищевой содой или яблочным уксусом или нанесите кокосовое масло после ванны.

У пациентов с холестазом будет низкий уровень витамина К, что увеличивает вероятность кровотечения, поэтому матери часто будут нуждаться в добавках витамина К до и после родов.

По данным Американской ассоциации беременных, природные средства для здоровья печени включают корень одуванчика и расторопшу, а также лосьон с каламином могут помочь при зуде, но любые добавки или альтернативные методы лечения следует сначала обсудить с врачом, поскольку последствия во время беременности могут быть неизвестным.

Некоторые источники рекомендуют ванны с овсяными хлопьями, но Американская ассоциация беременных говорит, что следует избегать использования ванн Aveeno или овсяных ванн. Они также предостерегают от использования антигистаминных препаратов.

Многие женщины предпочитают принимать травы, кремы, ванны и настойки вместо лекарств. Некоторые травы трудно расщепить, особенно когда печень уже повреждена.

Очень важно заранее проконсультироваться с врачом, чтобы убедиться, что натуральное средство безопасно, и проконсультироваться с врачом при ухудшении симптомов.

Врач учтет признаки и симптомы пациента, такие как цвет мочи и стула, а также зуд. Мать также спросят о ее личной и семейной истории болезни, и будет проведен медицинский осмотр.

Анализы крови могут показать, насколько хорошо функционирует печень пациента. Также будет измеряться уровень желчи в крови.

Ультразвуковое сканирование может обнаружить аномалии в печени матери, но не у плода.

Чтобы снизить риск холестаза и других проблем во время беременности, важно соблюдать здоровую, сбалансированную диету с большим количеством свежих фруктов и овощей.

Органические продукты менее подвержены воздействию пестицидов и других токсинов. Яблоки, клубника и виноград часто содержат больше нежелательных химикатов, в то время как авокадо, кукуруза и ананас возглавляют список «чистых».

Если используются консервы, убедитесь, что они консервированы в собственном соку и не содержат добавленных сахаров.

Выбирайте сертифицированное органическое мясо и избегайте жареной рыбы и сырых морепродуктов. Сушеные бобы и бобовые, такие как чечевица и нут, являются хорошим источником белка.

Сосредоточьтесь на цельных продуктах, таких как цельнозерновой хлеб.

Избегайте следующего:

• сахара и продуктов высокой степени очистки, например белого хлеба и кукурузного сиропа
• соевых продуктов
• мясных продуктов
• жирных молочных продуктов

Необходимо выпивать от 8 до 12 стаканов воды a день и избегайте алкогольных напитков и газированных напитков, таких как кола.

Употребление алкоголя не вызывает холестаза во время беременности, но следует избегать употребления алкоголя во время беременности, так как это может привести к ряду осложнений, включая другие типы заболеваний печени.

Важно соблюдать указания врача относительно лечения и диеты. Диета не является альтернативой лекарствам, прописанным врачом.

Также важно убедиться, что любые «органические» продукты действительно являются органическими. Он должен быть на 100 процентов органическим. Продукты, отмеченные как «натуральные», не обязательно являются органическими или полезными для здоровья.

Желчь — это желто-зеленая жидкость, которая помогает переваривать жир. В основном он состоит из холестерина, солей желчных кислот и пигмента билирубина.

Вырабатывается печенью и хранится в желчном пузыре. Из желчного пузыря он проходит через общий желчный проток в двенадцатиперстную кишку.

Иногда закупорка за пределами печени препятствует выходу желчи из печени, что приводит к состоянию, известному как внепеченочный холестаз.

Внутрипеченочный холестаз возникает при нарушении выведения солей желчных кислот из печени. Это тот вид холестаза, который случается во время беременности.

Считается, что гормоны беременности, особенно дополнительный эстроген, могут влиять на правильное функционирование желчного пузыря и печени.

Распространенность холестаза у беременных неизвестна. Согласно одной из оценок, он встречается у 1-2 беременностей на каждую 1000 в США. По другим данным, он может развиться у 1 из 50 женщин, в зависимости от населения.

Факторы, которые могут увеличить риск развития холестаза у женщины при беременности, включают:

• наличие у близкого родственника, у которого был холестаз беременности
• , у которых ранее был холестаз беременности, так как риск рецидива во время последующих беременностей составляет от 45 до 45 лет. 90 процентов
• многоплодная беременность, например, если есть двойня или тройня
• история поражения печени
• беременность в результате экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)

Помимо сильного зуда, мать могут возникнуть проблемы с усвоением жирорастворимых витаминов, которыми являются витамины A, D, E и K.Однако уже через несколько дней после родов проблемы должны разрешиться. Как правило, дальнейших проблем с печенью не возникает.

Для плода существует значительно более высокий риск преждевременных родов, если у матери холестаз беременности, хотя причины неясны.

Младенец, родившийся недоношенным, может иметь затрудненное дыхание, если легкие еще не полностью развиты.

Риск внутриутробной гибели плода также выше.

Во время вынашивания плод зависит от печени матери в удалении желчных кислот из крови.Если у матери слишком много желчной кислоты, она может передаваться плоду.

Новорожденные также имеют более высокий риск вдыхания мекония во время родов, что приводит к затрудненному дыханию.

Врачи часто вызывают роды рано, если у матери холестаз во время беременности, из-за потенциально серьезных осложнений для ребенка.

Исследования показывают, что холестаз во время беременности может повышать риск метаболических нарушений, таких как ожирение и сердечно-сосудистые заболевания, когда ребенок достигает зрелого возраста.

Предотвращение возможных осложнений

Анализы крови позволят контролировать функцию печени пациента и уровень желчи в крови.

Ультразвуковое сканирование может стать более частым, чтобы контролировать здоровье и развитие плода.

Может быть назначен нестрессовый тест, чтобы проверить, как часто плод двигается в определенный период, а также измеряется сердцебиение плода по отношению к движениям тела.

Искусственные роды часто рекомендуются на сроке примерно 38 недель. Если холестаз тяжелый, индукция может произойти раньше.

Процедуры, перечисленные в этой статье, можно приобрести в Интернете.

Холестаз беременных: симптомы, причины и последствия

Мы включаем продукты, которые, по нашему мнению, будут полезны нашим читателям. Если вы совершаете покупку по ссылкам на этой странице, мы можем получить небольшую комиссию. Вот наш процесс.

Холестаз беременных, также известный как акушерский холестаз или внутрипеченочный холестаз беременных, может вызывать сильный зуд, особенно в руках и ногах.

Обычно это происходит в конце второго триместра или во время последнего триместра беременности.

Состояние обычно не представляет серьезного риска для здоровья матери в долгосрочной перспективе, но может вызвать серьезные осложнения у младенца.

Термин «холестаз» происходит от греческих слов «chole», означающих «желчь», и «stasis», что означает «неподвижный».

Холестаз возникает, когда печень не может должным образом выводить желчь. Желчь — это жидкость, которая помогает организму перерабатывать жир.

Следующие признаки и симптомы могут присутствовать при холестазе беременности:

• сильный зуд, особенно на ладонях рук и подошвах ног
• темная моча
• светлый кал
• желтуха, дающая белки глаз, кожа и язык имеют желтоватый или оранжевый оттенок

Зуд может быть единственным симптомом, и он часто усиливается ночью.

Беременная женщина, у которой есть какие-либо из признаков или симптомов, упомянутых выше, должна как можно скорее сообщить об этом специалисту здравоохранения, поскольку они могут указывать на риск для ее будущего ребенка.

Лечение может не потребоваться, если холестаз легкий и возникает на поздних сроках беременности. Лечение обычно направлено на облегчение симптомов, в основном зуда, и предотвращения возможных осложнений.

Могут быть прописаны следующие лекарства:

• урсодезоксихолевая кислота для снятия зуда и увеличения оттока желчи
• кремов с ментолом для снятия зуда, поскольку нет доказательств того, что они причиняют вред во время беременности

Замачивание пострадавших участки кожи в теплой воде могут дать временное облегчение.Смочите пораженные участки пищевой содой или яблочным уксусом или нанесите кокосовое масло после ванны.

У пациентов с холестазом будет низкий уровень витамина К, что увеличивает вероятность кровотечения, поэтому матери часто будут нуждаться в добавках витамина К до и после родов.

По данным Американской ассоциации беременных, природные средства для здоровья печени включают корень одуванчика и расторопшу, а также лосьон с каламином могут помочь при зуде, но любые добавки или альтернативные методы лечения следует сначала обсудить с врачом, поскольку последствия во время беременности могут быть неизвестным.

Некоторые источники рекомендуют ванны с овсяными хлопьями, но Американская ассоциация беременных говорит, что следует избегать использования ванн Aveeno или овсяных ванн. Они также предостерегают от использования антигистаминных препаратов.

Многие женщины предпочитают принимать травы, кремы, ванны и настойки вместо лекарств. Некоторые травы трудно расщепить, особенно когда печень уже повреждена.

Очень важно заранее проконсультироваться с врачом, чтобы убедиться, что натуральное средство безопасно, и проконсультироваться с врачом при ухудшении симптомов.

Врач учтет признаки и симптомы пациента, такие как цвет мочи и стула, а также зуд. Мать также спросят о ее личной и семейной истории болезни, и будет проведен медицинский осмотр.

Анализы крови могут показать, насколько хорошо функционирует печень пациента. Также будет измеряться уровень желчи в крови.

Ультразвуковое сканирование может обнаружить аномалии в печени матери, но не у плода.

Чтобы снизить риск холестаза и других проблем во время беременности, важно соблюдать здоровую, сбалансированную диету с большим количеством свежих фруктов и овощей.

Органические продукты менее подвержены воздействию пестицидов и других токсинов. Яблоки, клубника и виноград часто содержат больше нежелательных химикатов, в то время как авокадо, кукуруза и ананас возглавляют список «чистых».

Если используются консервы, убедитесь, что они консервированы в собственном соку и не содержат добавленных сахаров.

Выбирайте сертифицированное органическое мясо и избегайте жареной рыбы и сырых морепродуктов. Сушеные бобы и бобовые, такие как чечевица и нут, являются хорошим источником белка.

Сосредоточьтесь на цельных продуктах, таких как цельнозерновой хлеб.

Избегайте следующего:

• сахара и продуктов высокой степени очистки, например белого хлеба и кукурузного сиропа
• соевых продуктов
• мясных продуктов
• жирных молочных продуктов

Необходимо выпивать от 8 до 12 стаканов воды a день и избегайте алкогольных напитков и газированных напитков, таких как кола.

Употребление алкоголя не вызывает холестаза во время беременности, но следует избегать употребления алкоголя во время беременности, так как это может привести к ряду осложнений, включая другие типы заболеваний печени.

Важно соблюдать указания врача относительно лечения и диеты. Диета не является альтернативой лекарствам, прописанным врачом.

Также важно убедиться, что любые «органические» продукты действительно являются органическими. Он должен быть на 100 процентов органическим. Продукты, отмеченные как «натуральные», не обязательно являются органическими или полезными для здоровья.

Желчь — это желто-зеленая жидкость, которая помогает переваривать жир. В основном он состоит из холестерина, солей желчных кислот и пигмента билирубина.

Вырабатывается печенью и хранится в желчном пузыре. Из желчного пузыря он проходит через общий желчный проток в двенадцатиперстную кишку.

Иногда закупорка за пределами печени препятствует выходу желчи из печени, что приводит к состоянию, известному как внепеченочный холестаз.

Внутрипеченочный холестаз возникает при нарушении выведения солей желчных кислот из печени. Это тот вид холестаза, который случается во время беременности.

Считается, что гормоны беременности, особенно дополнительный эстроген, могут влиять на правильное функционирование желчного пузыря и печени.

Распространенность холестаза у беременных неизвестна. Согласно одной из оценок, он встречается у 1-2 беременностей на каждую 1000 в США. По другим данным, он может развиться у 1 из 50 женщин, в зависимости от населения.

Факторы, которые могут увеличить риск развития холестаза у женщины при беременности, включают:

• наличие у близкого родственника, у которого был холестаз беременности
• , у которых ранее был холестаз беременности, так как риск рецидива во время последующих беременностей составляет от 45 до 45 лет. 90 процентов
• многоплодная беременность, например, если есть двойня или тройня
• история поражения печени
• беременность в результате экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)

Помимо сильного зуда, мать могут возникнуть проблемы с усвоением жирорастворимых витаминов, которыми являются витамины A, D, E и K.Однако уже через несколько дней после родов проблемы должны разрешиться. Как правило, дальнейших проблем с печенью не возникает.

Для плода существует значительно более высокий риск преждевременных родов, если у матери холестаз беременности, хотя причины неясны.

Младенец, родившийся недоношенным, может иметь затрудненное дыхание, если легкие еще не полностью развиты.

Риск внутриутробной гибели плода также выше.

Во время вынашивания плод зависит от печени матери в удалении желчных кислот из крови.Если у матери слишком много желчной кислоты, она может передаваться плоду.

Новорожденные также имеют более высокий риск вдыхания мекония во время родов, что приводит к затрудненному дыханию.

Врачи часто вызывают роды рано, если у матери холестаз во время беременности, из-за потенциально серьезных осложнений для ребенка.

Исследования показывают, что холестаз во время беременности может повышать риск метаболических нарушений, таких как ожирение и сердечно-сосудистые заболевания, когда ребенок достигает зрелого возраста.

Предотвращение возможных осложнений

Анализы крови позволят контролировать функцию печени пациента и уровень желчи в крови.

Ультразвуковое сканирование может стать более частым, чтобы контролировать здоровье и развитие плода.

Может быть назначен нестрессовый тест, чтобы проверить, как часто плод двигается в определенный период, а также измеряется сердцебиение плода по отношению к движениям тела.

Искусственные роды часто рекомендуются на сроке примерно 38 недель. Если холестаз тяжелый, индукция может произойти раньше.

Процедуры, перечисленные в этой статье, можно приобрести в Интернете.

Холестаз беременных: симптомы, причины и последствия

Мы включаем продукты, которые, по нашему мнению, будут полезны нашим читателям. Если вы совершаете покупку по ссылкам на этой странице, мы можем получить небольшую комиссию. Вот наш процесс.

Холестаз беременных, также известный как акушерский холестаз или внутрипеченочный холестаз беременных, может вызывать сильный зуд, особенно в руках и ногах.

Обычно это происходит в конце второго триместра или во время последнего триместра беременности.

Состояние обычно не представляет серьезного риска для здоровья матери в долгосрочной перспективе, но может вызвать серьезные осложнения у младенца.

Термин «холестаз» происходит от греческих слов «chole», означающих «желчь», и «stasis», что означает «неподвижный».

Холестаз возникает, когда печень не может должным образом выводить желчь. Желчь — это жидкость, которая помогает организму перерабатывать жир.

Следующие признаки и симптомы могут присутствовать при холестазе беременности:

• сильный зуд, особенно на ладонях рук и подошвах ног
• темная моча
• светлый кал
• желтуха, дающая белки глаз, кожа и язык имеют желтоватый или оранжевый оттенок

Зуд может быть единственным симптомом, и он часто усиливается ночью.

Беременная женщина, у которой есть какие-либо из признаков или симптомов, упомянутых выше, должна как можно скорее сообщить об этом специалисту здравоохранения, поскольку они могут указывать на риск для ее будущего ребенка.

Лечение может не потребоваться, если холестаз легкий и возникает на поздних сроках беременности. Лечение обычно направлено на облегчение симптомов, в основном зуда, и предотвращения возможных осложнений.

Могут быть прописаны следующие лекарства:

• урсодезоксихолевая кислота для снятия зуда и увеличения оттока желчи
• кремов с ментолом для снятия зуда, поскольку нет доказательств того, что они причиняют вред во время беременности

Замачивание пострадавших участки кожи в теплой воде могут дать временное облегчение.Смочите пораженные участки пищевой содой или яблочным уксусом или нанесите кокосовое масло после ванны.

У пациентов с холестазом будет низкий уровень витамина К, что увеличивает вероятность кровотечения, поэтому матери часто будут нуждаться в добавках витамина К до и после родов.

По данным Американской ассоциации беременных, природные средства для здоровья печени включают корень одуванчика и расторопшу, а также лосьон с каламином могут помочь при зуде, но любые добавки или альтернативные методы лечения следует сначала обсудить с врачом, поскольку последствия во время беременности могут быть неизвестным.

Некоторые источники рекомендуют ванны с овсяными хлопьями, но Американская ассоциация беременных говорит, что следует избегать использования ванн Aveeno или овсяных ванн. Они также предостерегают от использования антигистаминных препаратов.

Многие женщины предпочитают принимать травы, кремы, ванны и настойки вместо лекарств. Некоторые травы трудно расщепить, особенно когда печень уже повреждена.

Очень важно заранее проконсультироваться с врачом, чтобы убедиться, что натуральное средство безопасно, и проконсультироваться с врачом при ухудшении симптомов.

Врач учтет признаки и симптомы пациента, такие как цвет мочи и стула, а также зуд. Мать также спросят о ее личной и семейной истории болезни, и будет проведен медицинский осмотр.

Анализы крови могут показать, насколько хорошо функционирует печень пациента. Также будет измеряться уровень желчи в крови.

Ультразвуковое сканирование может обнаружить аномалии в печени матери, но не у плода.

Чтобы снизить риск холестаза и других проблем во время беременности, важно соблюдать здоровую, сбалансированную диету с большим количеством свежих фруктов и овощей.

Органические продукты менее подвержены воздействию пестицидов и других токсинов. Яблоки, клубника и виноград часто содержат больше нежелательных химикатов, в то время как авокадо, кукуруза и ананас возглавляют список «чистых».

Если используются консервы, убедитесь, что они консервированы в собственном соку и не содержат добавленных сахаров.

Выбирайте сертифицированное органическое мясо и избегайте жареной рыбы и сырых морепродуктов. Сушеные бобы и бобовые, такие как чечевица и нут, являются хорошим источником белка.

Сосредоточьтесь на цельных продуктах, таких как цельнозерновой хлеб.

Избегайте следующего:

• сахара и продуктов высокой степени очистки, например белого хлеба и кукурузного сиропа
• соевых продуктов
• мясных продуктов
• жирных молочных продуктов

Необходимо выпивать от 8 до 12 стаканов воды a день и избегайте алкогольных напитков и газированных напитков, таких как кола.

Употребление алкоголя не вызывает холестаза во время беременности, но следует избегать употребления алкоголя во время беременности, так как это может привести к ряду осложнений, включая другие типы заболеваний печени.

Важно соблюдать указания врача относительно лечения и диеты. Диета не является альтернативой лекарствам, прописанным врачом.

Также важно убедиться, что любые «органические» продукты действительно являются органическими. Он должен быть на 100 процентов органическим. Продукты, отмеченные как «натуральные», не обязательно являются органическими или полезными для здоровья.

Желчь — это желто-зеленая жидкость, которая помогает переваривать жир. В основном он состоит из холестерина, солей желчных кислот и пигмента билирубина.

Вырабатывается печенью и хранится в желчном пузыре. Из желчного пузыря он проходит через общий желчный проток в двенадцатиперстную кишку.

Иногда закупорка за пределами печени препятствует выходу желчи из печени, что приводит к состоянию, известному как внепеченочный холестаз.

Внутрипеченочный холестаз возникает при нарушении выведения солей желчных кислот из печени. Это тот вид холестаза, который случается во время беременности.

Считается, что гормоны беременности, особенно дополнительный эстроген, могут влиять на правильное функционирование желчного пузыря и печени.

Распространенность холестаза у беременных неизвестна. Согласно одной из оценок, он встречается у 1-2 беременностей на каждую 1000 в США. По другим данным, он может развиться у 1 из 50 женщин, в зависимости от населения.

Факторы, которые могут увеличить риск развития холестаза у женщины при беременности, включают:

• наличие у близкого родственника, у которого был холестаз беременности
• , у которых ранее был холестаз беременности, так как риск рецидива во время последующих беременностей составляет от 45 до 45 лет. 90 процентов
• многоплодная беременность, например, если есть двойня или тройня
• история поражения печени
• беременность в результате экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)

Помимо сильного зуда, мать могут возникнуть проблемы с усвоением жирорастворимых витаминов, которыми являются витамины A, D, E и K.Однако уже через несколько дней после родов проблемы должны разрешиться. Как правило, дальнейших проблем с печенью не возникает.

Для плода существует значительно более высокий риск преждевременных родов, если у матери холестаз беременности, хотя причины неясны.

Младенец, родившийся недоношенным, может иметь затрудненное дыхание, если легкие еще не полностью развиты.

Риск внутриутробной гибели плода также выше.

Во время вынашивания плод зависит от печени матери в удалении желчных кислот из крови.Если у матери слишком много желчной кислоты, она может передаваться плоду.

Новорожденные также имеют более высокий риск вдыхания мекония во время родов, что приводит к затрудненному дыханию.

Врачи часто вызывают роды рано, если у матери холестаз во время беременности, из-за потенциально серьезных осложнений для ребенка.

Исследования показывают, что холестаз во время беременности может повышать риск метаболических нарушений, таких как ожирение и сердечно-сосудистые заболевания, когда ребенок достигает зрелого возраста.

Дыхательные практики славян — ЖеЖ

Наши Пращуры четко осознавали, что человек энергию в свой организм получает не только с пищей, он также впитывает ее через дыхание и из воздуха через все свои поры кожи тела.

Человеческий организм испытывает не себе действие воздуха и ветра в течение всей жизни непрерывно. 

Когда мы вдыхаем в себя находящуюся в воздухе энергию — она накапливается в нас, как в аккумуляторах, которые вбирают в себя электричество.

И таким образом укрепляется и наше физическое тело, и наша внутренняя психическая сила. 

Поэтому культивированию правильного дыхания наши предки придавали всегда большое значение.

Древнеславянские знахари знали и умели использовать дыхательные упражнения в своей врачевальной практике. 

Приведем некоторые из них:

«Полное дыхание» 

— распределяет воздух по всему объему легких. Начните медленно вдыхать в себя воздух (носом с закрытым ртом), фиксируя свое сознание на расширении (наполнении воздухом) сначала живота, потом груди. Затем сделайте небольшую паузу, равную по времени половине того, что вы потратили на вдыхание. Затем начните также медленно через нос выдыхать весь воздух за то же время, что и на вдохе, постепенно опуская (освобождая) живот, диафрагму и грудь. Затем снова небольшая пауза, равная половине времени выдыхания. Повторить все снова несколько раз, до тех пор, пока вы не почувствуете, как в ваше тело вместе с воздухом вливается жизненная энергия, наполняя ваши легкие, диафрагму и кишечник до легкого покалывания.

«Задержка дыхания» 

— это упражнение лучше выполнять в положении лежа и на вдохе – таким образом, в легких не должно оставаться свободной (неизрасходованной) энергии. Лежа на спине и расслабившись, начинайте делать полное дыхание. Затем на вдохе задержите дыхание на как можно длительное время, пока терпится. После мощно выдохните воздух через раскрытый рот. Еще наши предки отмечали, что при длительной задержке дыхания в организме человека начинается энергодефицит, во время которого происходит распад всех энергоструктур, привнесенных в тело извне, за счет которого затем и питается естественная энергосистема человека. На этом и основано лечебное воздействие задержки дыхания.

«Дыхание всем телом». 

В этом упражнении участвует все тело, и особенно кожа человека, через которую поступает наибольшее количество энергий извне. Энергию человеческое тело может набирать разными участками, поэтому методика упражнения основывается на том, чтобы каждый вдох мысленно направлять на определенный участок тела, акцентируя на нем внимание именно на момент вдоха.

«Очистительное дыхание». 

Как правило, этим дыханием и заканчиваются все оздоровительные процедуры, основанные на дыхании. На вдохе выполните «полное дыхание», задержите его не несколько секунд, а затем рывками (толчками) выдыхайте воздух через рот до полного опустошения легких. Такое упражнение максимально очищает энерго-структуру вашего тела от чужеродных или неблагоприятных контактов.

«Дыхание, улучшающее работу памяти». 

Стоя с ровной спиной, нагните голову и начинайте медленно втягивать носом воздух. Затем, поднимите голову вверх, и с открытыми глазами задержите дыхание на 8-10 секунд. После снова наклоните голову, сложите губы трубочкой, и медленно выдыхайте до самого конца. Упражнение нужно повторить 4 раза (4 вдоха и 4 выдоха). Выполнения такого упражнения достаточно 1 раз в день на протяжении 20 дней. Память будет просто прекрасной!

«Воздух для закаливания». 

Наши предки использовали всегда и в полной мере. Ведь такое действие действительно стимулирует все защитные силы организма, лечит и предотвращает заболевания дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Воздушные ванны до сих пор считают самым лучшим оздоровительным и профилактическим средством, и особенно ванны, принимаемые на рассвете, когда солнце пронизывает весь воздух ультрафиолетом и насыщает организм жизненной энергией. 

Дыхательная гимнастика древних славян — это что-то невероятное!

«Задержка дыхания» — это упражнение лучше выполнять в положении лежа и на вдохе – таким образом, в легких не должно оставаться свободной (неизрасходованной) энергии. Лежа на спине и расслабившись, начинайте делать полное дыхание. Затем на вдохе задержите дыхание на как можно длительное время, пока терпится. После мощно выдохните воздух через раскрытый рот.

Еще наши предки отмечали, что при длительной задержке дыхания в организме человека начинается энергодефицит, во время которого происходит распад всех энергоструктур, привнесенных в тело извне, за счет которого затем и питается естественная энергосистема человека. На этом и основано лечебное воздействие задержки дыхания.

«Дыхание всем телом». В этом упражнении участвует все тело, и особенно кожа человека, через которую поступает наибольшее количество энергий извне. Энергию человеческое тело может набирать разными участками, поэтому методика упражнения основывается на том, чтобы каждый вдох мысленно направлять на определенный участок тела, акцентируя на нем внимание именно на момент вдоха.

«Очистительное дыхание». Как правило, этим дыханием и заканчиваются все оздоровительные процедуры, основанные на дыхании. На вдохе выполните «полное дыхание», задержите его не несколько секунд, а затем рывками (толчками) выдыхайте воздух через рот до полного опустошения легких. Такое упражнение максимально очищает энерго-структуру вашего тела от чужеродных или неблагоприятных контактов.

«Дыхание, улучшающее работу памяти». Стоя с ровной спиной, нагните голову и начинайте медленно втягивать носом воздух. Затем, поднимите голову вверх, и с открытыми глазами задержите дыхание на 8-10 секунд. После снова наклоните голову, сложите губы трубочкой, и медленно выдыхайте до самого конца. Упражнение нужно повторить 4 раза (4 вдоха и 4 выдоха). Выполнения такого упражнения достаточно 1 раз в день на протяжении 20 дней. Память будет просто прекрасной!

«Воздух для закаливания». Наши предки использовали всегда и в полной мере. Ведь такое действие действительно стимулирует все защитные силы организма, лечит и предотвращает заболевания дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Воздушные ванны до сих пор считают самым лучшим оздоровительным и профилактическим средством, и особенно ванны, принимаемые на рассвете, когда солнце пронизывает весь воздух ультрафиолетом и насыщает организм жизненной энергией.

ЦЕЛИТЕЛЬНЫЕ ПРАКТИКИ ДРЕВНИХ СЛАВЯН — ЦЕЛИТЕЛЬНЫЕ СЕКРЕТЫ.

?

LiveJournal

• Main
• Ratings
• Interesting
• iOS & Android

• Disable ads

Login

• Login

• CREATE BLOG

  Join

• English

  (en)

  • English (en)
  • Русский (ru)
  • Українська (uk)
  • Français (fr)
  • Português (pt)
  • español (es)
  • Deutsch (de)
  • Italiano (it)
  • Беларуская (be)

5 мощных древних дыхательных упражнений для мгновенного расслабления

HJ: Мало что может быть более мощным, чем дыхание, для регулирования вашего сознания и эмоционального состояния. Эти 5 мощных древних дыхательных практик удивительно быстро вернут вас в состояние гармонии, баланса и покоя.

— Правда

5 дыхательных упражнений для мгновенного расслабления

Марга Одаховски

–

Одно из упражнений, которые я делаю на работе для снятия стресса, — это регулярные перерывы.Хотя есть много мест, где можно растянуться и расслабиться, мне нравится гамак. Время, проведенное в гамаке, позволяет получить представление и отдохнуть в изображениях вашего разрешения. Расслабляющая практика тишины в гамаке идеальна, так как она укрывает вас на природе в окружении красоты и соединяет вас с этим тихим источником внутренней мудрости. Расслабление переводит вас в режим восприятия. Вуаля! Приходит вдохновение. Независимо от того, есть ли у вас под рукой гамак на работе или дома, вот 5 замечательных дыхательных упражнений, которые помогут вам расслабиться, из моей книги The Way of The Hammock.

1. Пятиминутная еженедельная практика релаксации в гамаке

• Найдите место для тишины и покоя в своем гамаке (или кровати).
• Лягте и устройтесь поудобнее.
• Начните с зевающего дыхания. (См. Подталкивание при зевании и дыхании.)
• Откройте челюсть и сделайте несколько фальшивых зевок.
• Позвольте уму блуждать и расслабиться.
• Позвольте вашим глазам закрываться и смягчаться.
• Расслабьтесь и сделайте мягкое дыхание животом.
• Обратите внимание на подъем и опускание живота, когда вы расслабляетесь.
• Отпустите любое напряжение в теле и беспокойство в уме.
• Сосредоточьтесь на своих чувствах, почувствуйте, как ваше тело дышит.
• Сдвинуть или растянуть тело.
• Переход от мышления к чувству или ощущению.
• Соединитесь с красотой своего дыхания.
• Наблюдайте за волной дыхания.
• Позвольте силе тяжести удерживать вас, пока вы глубоко расслабляетесь.

2. Животное дыхание

Животное дыхание — это первый шаг к расслаблению ума и тела. Непосредственные преимущества этого дыхания заключаются в том, что оно успокаивает разум, уменьшает тягу к еде и расслабляет тело, уравновешивая нервную систему.Долгосрочные преимущества заключаются в большем эмоциональном контроле, повышенной чувствительности восприятия и повышенной ясности ума. Выполняйте это упражнение в течение дня, чтобы чувствовать себя лучше.
Одна минута дыхания животом

• Сядьте спокойно и удобно на стуле, сядьте и пощупайте свои тазовые кости.
• Удлините позвоночник. Поднимите, расслабьте и расслабьте плечи.
• Почувствуйте, как ваши ноги стоят на полу.
• Положите руки на живот.
• Следите за подъемом и опусканием дыхания.
• Позвольте животу подняться на вдохе.
• На выдохе позвольте животу опуститься.
• Позвольте бокам грудной клетки расширяться и сжиматься, как гармошка.
• Отпустите любое напряжение на выдохе.
• Помните, что каждый выдох — это возможность расслабиться и расслабиться.
• Наслаждайтесь ощущением спокойной энергии.

3. Осознанное дыхание

Осознанное дыхание основано на дыхании животом, и это очень легко. Мы управляем своей энергией через осознанность. Практика осознания дыхания оттачивает способность уменьшать стресс и раздражающее мышление, основанное на страхе.Когда мы центрированы во время осознавания, мы открыты и восприимчивы.

Преимущества практики осознанного дыхания заключаются в том, что она переносит вас в настоящий момент и расслабляет. Осознавающее дыхание помогает в разговоре повышать вашу способность быть внимательным слушателем, сохранять спокойствие в жарких ситуациях, а также повышает ясность и способность принимать решения.
Одна минута осознанного дыхания

• Начните с привлечения внимания к ощущению дыхания.
• Почувствуйте, как дыхание входит и выходит из ноздрей.
• Обратите внимание на легкую прохладу при вдохе.
• Обратите внимание на легкое прикосновение тепла на выдохе.
• Позвольте своему дыханию быть ровным и расслабленным.
• Дышите ровно.
• По мере того как ваш ум блуждает, осторожно верните его к осознанию дыхания.
• Дышите комфортно через ноздри и выдыхайте.
• На протяжении всей практики дыхания осознавайте ощущения в своем теле.
• Оставайтесь с этими наблюдениями с добротой и любопытством.
• Заметьте, что ваши мысли блуждают и возвращаются к вашему дыханию.
• Наслаждайтесь ощущением дыхания осознанно.

4. Зевает дыхание

Мы знаем, что растяжка помогает снизить стресс и напряжение в теле, которые накапливаются в течение дня. Преимущества зевающего дыхания включают снятие мышечного напряжения, увеличение количества кислорода и снабжение организма большей энергией. Сознательное зевание порождает глубокое чувство расслабления, спокойствия и бдительности.
Одна минута зевающего дыхания

• Начните с нескольких медленных глубоких вдохов.
• Расслабьте челюсть, открыв рот.
• Сделайте это несколько раз, а затем сделайте долгий вздох.
• Сделайте действие зевоты. Примерно после четырех или пяти фальшивых зевков придет настоящий зевок.
• Обратите внимание на то, что происходит у вас во рту, горле, груди и животе.
• Ослабьте напряжение в губке. Расслабьте и расслабьте все лицевые мышцы.
• Позвольте себе больше кислорода во время дыхания.
• Повторить десять зевотов. Сделайте паузу между ними на несколько секунд.
• Позвольте себе размять руки и плечи, продолжая зевать.
• Теперь просто расслабьтесь и погрузитесь в естественное дыхание.

5. Дыхание улыбкой

С улыбкой все красивее! Один из способов стать заземленным — просто улыбнуться и дышать. Это простой уход за собой. Связь разума и тела мощна, и улыбка наполняет тело химическими веществами и гормонами счастья, когда вы морщите глаза и изгибаете уголки губ вверх.

Дыхание с улыбкой — это простое перемещение тела с фокусировкой на улыбке и дыхании. Вы можете начать с того, что позволите улыбке проникнуть в ум, создав внутреннюю улыбку.Затем позвольте мускулам улыбки осветиться, продолжая дышать. Такой небольшой, но мощный сдвиг можно использовать в любое время и в любом месте.
Одна минута улыбающегося дыхания

• В течение одной минуты сосредоточьтесь на мягком дыхании.
• Начните с наблюдения, где вы чувствуете дыхание в теле.
• На вдохе позвольте улыбке проникнуть в ум — внутренней улыбке.
• Предложите мускулам улыбки стать ярче, продолжая медленно дышать.
• Вы можете обнаружить, что за дыханием следуют воспоминания о щедрости, смехе и благодарности.
• Отбросьте мысли и оставайтесь с чувством улыбки.
• Позвольте ощущениям улыбки распространиться по всему вашему телу.
• Наконец, улыбнитесь и продолжайте чувствовать и наблюдать.
• Когда вы улыбаетесь, челюсть расслабляется естественным образом.
• Вдохните спокойствие, выдохните улыбку.
• Начните замечать тело и чувства, когда вы расслабляетесь и улыбаетесь.
• Сохраните эту улыбку на весь остаток дня.

Марга Одаховски — вдохновляющий спикер, преподаватель, наставник и корпоративный консультант.Предприниматель в сфере образования и управления бизнесом, она умеет интегрировать информацию из различных областей, воплощая в жизнь исследования разума и тела в классе. В качестве консультанта она разработала программу Mindful Executive для MBA для руководителей в Школе бизнеса Darden School of Business, а также в течение более 20 лет преподавала курсы, основанные на внимательности в Университете Вирджинии. Марга живет в Шарлоттсвилле, штат Вирджиния, и преподает по всему миру. Посетите ее сайт: www.marga.com

11 советов по тренировкам от древних цивилизаций

IFBB

Неважно, надеялись ли вы сбросить несколько фунтов или накачать этим летом шесть кубиков, древний мир был полон полезных советов о том, как прийти в форму.

1. Пьяные спортсмены все еще должны тренироваться (но не так интенсивно).

Опьянение не избавит вас от одного из уроков фитнеса Филострата. Гуру греко-римской гимнастики понял, что люди не могут тренироваться так же эффективно, когда находятся под воздействием наркотиков. Тем не менее, он утверждал, что подвыпившие ученики все же должны выполнять свои регулярные тренировки, только с немного меньшей интенсивностью, чем обычно.

2. Ничто так не укрепляет выносливость, как подъем из кипящих котлов.

Как следует из названия, древний китайский вид спорта — подъем котлов — поднимал металлические горшки, наполненные горящим углем. Участники держали их высоко над головами в мучительном испытании человеческой силы воли. Это зрелище иногда становилось смертельным: король У из династии Цинь сломал коленную чашечку во время одного из таких соревнований и умер через несколько месяцев.

3. Не переусердствуйте.

Индийская Чарака Самхита — один из старейших медицинских документов в мире (хотя историки точно не знают, когда он был создан). Хотя этот текст восхваляет многие преимущества физической активности, он также требует умеренности: «Избыточные физические упражнения вызывают напряжение, истощение, чахотку, жажду, кровотечение из разных частей тела, [одышку], кашель, жар и рвота ». [PDF]

4. Упростите ячмень.

Wikimedia Commons

В отказе от высокоуглеводных диет нет ничего нового; Многие римские гладиаторы набирали вес, съев густую ячменную кашу с фасолью.Клавдий Гален — знаменитый римский врач — считал, что это делает их слишком дряблыми для серьезного боя, и критиковал эту практику.

5. Ваш предтренировочный распорядок должен включать много масла для тела.

Wikimedia Commons

Древнегреческие спортсмены, как известно, перед тренировкой мылись натуральными маслами, что придавало их телам особый блеск. В то время ученые утверждали, что таким образом спортсмены не простужаются, а их кожа становится более жесткой.

6. Бегите по песку для дополнительной выносливости.

Анахарсис, средиземноморский философ, большую часть времени проводивший в путешествиях по Афинам в VI веке до нашей эры, однажды написал подробное описание того, как греки тренировали своих спринтеров. «[Тренировочный] бег проводится не по твердой, устойчивой земле, — отметил он, — а по глубокому песку, где нелегко поставить ногу на твердую ногу или взять ее за руки, поскольку она ускользает из-под стопы». В качестве дополнительного бонуса этим молодым людям также было сказано «при необходимости перепрыгивать через канаву или какое-либо другое препятствие, неся свинцовые грузы, которые настолько велики, насколько они могут удерживать».”

7. Гибкость имеет решающее значение.

Занимаетесь йогой? Вот одна поза, которая может показаться знакомой: египетская картина 2000-летней давности изображает гибкого гражданина, наклоняющегося назад, пока ее руки не касаются земли позади него.

8. Сосредоточьтесь на контроле дыхания.

Во 2-м и начале 3-го веков нашей эры в Китае был пионер медицины, возможно, наравне с Гиппократом. Хуа То всегда проповедовал евангелие регулярных физических упражнений; как он выразился, «человеческое тело требует напряжения.Туо также знал, что правильное дыхание играет жизненно важную роль в личном благополучии, поэтому он разработал специальную растяжку, известную как «Тигровая лапа», чтобы помочь расширить легкие и улучшить дыхание.

9. Хотите тонизировать? Попробуйте копать.

Если ваша цель — нарастить точеные, четко очерченные мышцы без использования техник, включающих «резкие движения», вышеупомянутый Гален рекомендует копать, лазать по канату и разгибать руки, пока товарищ по тренировке пытается тянуть их вниз.

10.Выбирайте короткие и простые упражнения.

Wikimedia Commons

Сенека Младший был бы ужасным учителем физкультуры. Римский философ считал, что напряженные упражнения в конечном итоге бессмысленны. Однако, если кому-то абсолютно необходимо работать, Сенека предпочитал делать это быстро. «Есть короткие и простые упражнения, которые утомляют тело без неоправданной задержки, — признал он, — [такие как] бег, раскачивание тяжестей и прыжки — прыжки в высоту или прыжки в высоту … Но что бы вы ни делали, возвращайтесь из тела в ум очень скоро.”

11. Никто не любит шумного штангиста.

Что ни говори о Сенеке, но по крайней мере одно из его наблюдений за фитнесом было точным. Следующая напыщенная речь, вдохновленная особенно отвратительной породой бодибилдеров, часто посещающих городские бани Рима, с таким же успехом могла быть написана о современном спортзале:

Вызовите в своем воображении все звуки, которые вызывают у вас ненависть. Я слышу ворчание мускулистых спортсменов, которые толкают тяжелые веса; они много работают или делают вид.Я слышу резкое шипение, когда они выдыхают задержку дыхания.

И брюхо на этом не прекратилось. «Добавьте к этому, — простонал Сенека, — рэкет дерзкого ублюдка, вора, пойманного на месте преступления, и парня, которому нравится звук собственного голоса… плюс тех, кто ныряет в бассейн с огромным всплеском воды. ”

БОНУС: домашний скот можно использовать в качестве самодельных гантелей.

Майло и теленок

Насколько крутым был Майло Кротонский? В детстве (по крайней мере, так гласит одна легенда) будущий олимпийский борец владел молодым теленком, которого он поднимал на плечи и переносил на какое-то время.Говорят, что Майло делал это каждый божий день: чем больше он становился, тем сильнее он становился. Четыре года спустя Майло можно было увидеть бродящим с этим взрослым домашним быком, покоящимся на его мужских плечах.

Мощное древнее дыхательное упражнение для открытия третьего глаза и активации шишковидной железы, Автор Солара Ан-Ра — Духовные блоги — Команда Аштара

Советы Света
«Закройте глаза, где бы вы ни находились на своем благословенном земном плане. Закройте глаза и беззвучно двигайтесь через заклинания, используя их сейчас внутри, внутренне призывая Белый Свет к себе сейчас и наблюдая, как этот Свет течет через ваше физическое и энергетическое тела, освещая Гайю под вами, чтобы вы могли видеть и чувствовать основной кристалл Гайи.

Теперь внутри себя заземлите себя через свое сердце и живот к великому Кристаллу Ядра, и пока вы заземляете себя таким образом, пуповина движется от Свадхистаны вниз через Муладхару, магнитно прикрепляясь к огромному железному кристаллу Гайи.

Вы чувствуете, как ваше физическое Я резонирует, гудит, пульсирует вместе с ней, ваше физическое тело тяжелое, глубоко расслабленное и приятное. Почувствуйте, как вы сейчас внутренне связаны с Сушумной, с центральным каналом, который проходит через все чакры.

Теперь внутри сделайте призыв, чтобы активировать трубку праны из сердечного центра, подтолкнув внутреннюю энергетическую дыхательную трубку вверх, чтобы соединиться с сердцем великого центрального солнца, подтолкнув свою энергетическую трубку вниз, чтобы соединиться с центральным кристаллом Гайи. .

Теперь призовите и управляйте концентрацией и расширением вашего энергетического тела. Сконцентрируйте свой Свет так, чтобы вы были включены, как лампочка.
Расширьте свою ауру на расстояние, удобное для вас сейчас.

Отзовите свою энергию сейчас, внутренне говоря: «Пусть вся энергия, которую я отдал или оставил позади, вернется ко мне сейчас — пусть вся энергия, которую я отдал или оставил, вернется ко мне сейчас».
И вот вы — благословенные земные люди, включенные, расширенные, полностью целые в своем энергетическом поле, заземленные в Гайе, связанные со всем, что вверху, и всем, что внизу.

А разве это не мощно? Разве это не значит, что вы полностью в вашей власти? Возможность заземляться, центрироваться и подключаться к себе таким образом за несколько минут. Ваше желание — ваша команда. Так было всегда и так будет всегда.

Ваше желание — ваша команда. Вы суверенные существа. Вы отвечаете за свою энергию. Никогда больше не говорите о том, что ваша энергия истощается каким-либо человеком, местом или ситуацией. Ибо это отражение бесправия. Ни один человек, место или ситуация не могут лишить вас вашей энергии, если вы не позволите.С этого момента знайте, что вы всегда отвечаете за свою энергию.

Основные энергетические техники как дано — призыв Света к себе, заземление себя на Ядро кристалла, активация трубки праны, концентрация и расширение вашего энергетического поля, восстановление вашей энергии — это техники первичной энергии, которые мы передали. вам на этих уроках энергии.

Вам не нужно повторять уроки энергии после того, как вы освоите эти техники.На самом деле, цель этих уроков — научить вас этому, позволить вам ощутить эффект этих отдельных техник, чтобы вы могли использовать их по мере необходимости.

Иногда необходимо снова и снова заземлять себя в течение 24 часов. Иногда вы находитесь в состоянии совершенной заземленности, и вам нужны еще одна или несколько техник. Если вы чувствуете себя неуверенно, если вы чувствуете себя истощенным, если вы чувствуете себя бессильным, если вы чувствуете гнев, если вы испытываете контроль власти между собой и друг другом, тогда вам нужно вернуть свою энергию.

«Пусть вся энергия, которую я отдал или оставил позади, вернется ко мне сейчас». И наблюдайте и ощущайте эффект этой команды, этого восстановления вашей энергии. Наблюдайте и ощущайте эффект в своем физическом и энергетическом теле, когда вы призываете Свет к себе, когда вы концентрируете и расширяете свое энергетическое тело, когда вы активируете трубку праны.

Эффекты должны быть ощутимы, иначе вы упускаете суть. Вы должны чувствовать, что они делают в вашем физическом и энергетическом теле, иначе вы упускаете суть.Как только вы узнаете, каково это быть заземленным, тогда вы поймете, что значит быть незаземленным. Как только вы поймете, каково это быть полностью в вашей власти, тогда вы поймете, каково это быть лишенным власти.

Сейчас мы обучаем заключительной стадии Нади Шодханы, самой волшебной из всех техник Пранаямы в этот век Света. Для какой другой техники поднимет вашу энергию и очистит ваш разум, одновременно расслабляя, заземляя и центрируя вас. Какая другая техника вызовет подъем огня Кундалини через сушумну, пробуждающую аджну?

Какая еще техника так успешно объединяет правое и левое полушарие, обеспечивая идеальный баланс между Шакти и Шивой, богиней и богом, вашим божественным женским и мужским началом.
Мы учили «корневому замку», как вы его называете, подтягиванию тазового дна, когда вы вдыхаете, и удержанию его, когда вы удерживаете энергию в аджне.

И мы учили поднимать голову в верхней части вдоха, чтобы позволить энергии легче подниматься через Вишудду в Аджну.
И теперь мы объясняем, что «подбородочная фиксация» завершается втягиванием подбородка, как у балийских танцоров, и что это втягивание подбородка и легкое отклонение головы назад таким образом сжимает горловую полость. что энергия более мощно устремляется вверх к Аджне.

Итак, в верхней части вдоха, когда ваша голова приподнята и когда воздух достигает своего завершения на вдохе, вы естественным образом втягиваете подбородок, задерживая дыхание. И это поджатие подбородка ускоряет поток энергии через горло к третьему глазу.

Последний шаг наступает естественно, если вы успешно используете полное дыхание с каждым вдохом Нади Шодхана. Во время полного дыхания мы объяснили, что сначала наполнится ваш живот, и когда энергия и воздух достигнет грудной клетки, ваша грудная клетка расширится таким образом, что солнечное сплетение несколько сузится.

Практикуйте это сейчас, сделав полный вдох через обе ноздри.
Используйте дыхание уджай. Дыхание животом, легкими и, наконец, горлом.Теперь, когда ваша грудная клетка расширена, пощупайте солнечное сплетение, и вы заметите, что оно тугое, а не мягкое. И этого достаточно для блокировки диафрагмы. Этого достаточно, чтобы активировать замок в этом мягком месте, который помогает перекачивать энергию в ваш третий глаз.

Таким образом, когда вы вдыхаете с каждым вдохом, вы активируете блокировку у корня, блокировку у диафрагмы и, наконец, блокировку у подбородка. И эта энергетическая практика сделает вашу Нади Шодхану такой мощной и такой приятной, что вы не захотите делать ее снова без этих вспомогательных средств.

Один полный вдох… вдох. И выдох. Подготовьте правую руку, как с мудрой.
Вдох. Закройте правую ноздрю. И мы начинаем…
Аум Намаха Шива — Верно. Аум Намаха Шива — Аум Намаха Шива — Слева.
Шива Аум Намаха.

Раунд 2: Аум Намаха Шива — Корневой замок включен. Диафрагма. Удерживайте замок подбородка. Освободите все замки. Правильно. Аум Намаха Шива — Аум Намаха Шива — Держите замки. Держите замки. Держите замки. Слева, Шива Аум Намаха.

Раунд 3: Аум Намаха Шива-Аум Намаха Шива — Понаблюдайте за пальцами Солары Ан-Ра, если вы заблудились. Аум Намаха Шива-Шива Аум Намаха.
Аум Намаха Шива — Аум Намаха Шива — Аум Намаха Шива-Шива Аум Намаха
Аум Намаха Шива — Аум Намаха Шива — Аум Намаха Шива-Шива Аум Намаха.
Аум Намаха Шива — Аум Намаха Шива — Аум Намаха Шива-Шива Аум Намаха.
Последний раунд: Аум Намаха Шива — Аум Намаха Шива — Аум Намаха Шива-Шива Аум Намаха.

Удерживайте осознание в Аджне… в тайной, священной пещере Брахмы, таинственном пространстве в центре мозга… шишковидной железе, залитой золотисто-белым жидким светом.Шишковидная железа активировалась через эту энергию Кундалини, поднимающуюся сейчас через Сушумну. Наблюдайте, как поднимается Кундалини, стимулируемая замками или бандхами, магическими физическими замками или насосами, которые концентрируют энергию, поднимающуюся через Сушумну.

Электромагнитные токи теперь стимулируются в желудочках вашего мозга, и вы испытываете белый свет. Белый свет в центре вашего мозга.
Некоторые из вас испытывают сине-белые вспышки, молнии между боковыми желудочками вашего мозга, и эти вспышки — брак, божественный союз Шакти / Шивы в вашем мозгу.

Нарисуйте свои физические глаза внутрь, вверх и назад, в пещеру Брахмы… таинственную пещеру синего цвета индиго, фиолетовое пламя Сен-Жермена, свет внутри пещеры.
От Фиолетового Пламени пошлите шнур вниз через горловую чакру, через Вишудду и в Единое Сердце в груди. Единое Сердце — это вращающийся бирюзовый блеск в вашей груди, зажженный и окруженный фиолетовым пламенем Аджны.

Скажите вслух: «Я ЕСМЬ ТО ЧТО Я… Я ЕСМЬ ТО ЧТО Я ЕСМЬ… Я ЕСМЬ ТО ЧТО Я ЕСМЬ.
Это ваша связь с Высшим Я. Ваше утверждение «Есть То Я Есть» — это ваш резонанс, ваше принятие, ваше приглашение к вашему Высшему Я быть единым с вами, личность и Высшее Я, радостно наполняющие друг друга.

Вам не нужно отказываться от своей личности, чтобы стать просветленными, дорогие. Поскольку время вознесения — это время, когда ваше Христианское Я полностью нисходит в ваше физическое и личностное существо, чтобы вы могли с радостью выражать себя в своей полной силе.Радостные, могущественные, полезные существа, совершенные во всех отношениях, в точности такие, как вы сейчас.

Скажите вслух: «Я совершенен именно так, как я сейчас».
Каждый из вас — совершенство, красота, сила, здоровье, свет, кристалл, ангелизм.
Скажите вслух: «Я — Кристальное Ангельское Существо Света».

А теперь откройте глаза, дорогие. Используйте мудру одного сердца и громко произнесите: «Я — Кристальное Ангельское Существо Света».
Теперь вы будете говорить это каждый день в своих очках.Вы посмотрите в зеркало, посмотрите в свои глаза и признаете «Кристаллическое Ангельское Существо Света Есть Я».
Итак, на вашей планете красоты наступает новый век Света.

Намасте ».

Источник: http: //www.solara.org.uk/meditation.aspx? Element = 303

Подтверждено истинных древнегреческих и римских упражнений

Надеюсь, я не публиковал эти материалы здесь раньше, но, тем не менее, у нас есть документальные свидетельства фактических силовых и кондиционных упражнений древнегреко-римского периода.Вот они, от древнего писателя-медика Галена. Никаких отжиманий или приседаний , что интересно !:

Гален делит свои упражнения на три категории, которые мы можем назвать « сильных, », « быстрых, и« жестоких, », что является Комбинация двух предыдущих. Перечисленные Галеном упражнения дают нам захватывающее представление о повседневной деятельности Палеастр, Гимназии и других, более неспешных, областей древнего мира.

Можно различить их сходство с различными спортивными соревнованиями: удары ногами для панкратиона, лазание по канату для борьбы, поднятие рук для бокса.

СИЛЬНЫЙ:
1) Копание
2) Поднятие чего-то тяжелого
3) Поднятие чего-то тяжелого и ходьба с ним
4) Подъем в гору
5) Подъем по веревке руками и ногами: обычно используется для обучения мальчиков в школах борьбы
6) Как можно дольше держаться за веревку или бревно
7) Держать руки прямо вперед со сжатыми кулаками
8) Держать руки прямо в стороны со сжатыми кулаками
9) Держать руки, в то время как партнер тянет их вниз
10) Три предыдущих упражнения, но удерживая что-то тяжелое, например, прыжковые отягощения
11) Освобождение от борцовского поясного замка
12) Удержание человека, пытающегося вырваться из-за талии
13) Поднять мужчину, который наклоняется в бедрах, приподнять его и повернуть вокруг него
14) Сделать то же самое, но согнуть себя в бедрах также при поднятии его
15) Прижать грудь к груди, пытаясь заставить противник назад
16) Свешивание на шее другого человека, попытка затащить его вниз

Упражнения, требующие борцовской ямы:
a) Обвяжите партнера обеими ногами за одну из его ног и попытайтесь применить удушение или оттолкнуть его голову назад
b ) То же, но с использованием только одной ноги, чтобы обвить ногу противника, ближайшую к вашей.
c) То же самое, но с использованием обеих ног, чтобы обвить обе ноги соперника.

Rapid:
1) Бег
2) Теневой бокс
3) Бокс
4) Удар боксерскими грушами
5) Бросок и ловля маленького мяча во время бега
6) Бег назад и вперед, каждый раз уменьшая длину пока не закончите
7) Встаньте на подушечки стоп, поднимите руки вверх и быстро поочередно выводите их вперед и назад; встаньте у стены, если боитесь потерять равновесие
8) Быстро кататься по борцовской площадке в одиночку или с другими
9) Быстро меняясь местами с людьми рядом друг с другом в плотной группе
10) Подпрыгивая и ударяя ногами вместе назад
11) Поочередное движение ногами вперед
12) Быстро двигайте руками вверх и вниз с открытым или сжатым кулаком, увеличивая скорость

НАСИЛИЕ:
1) Быстрое копание
2) Метание диска
3) Прыжки многократно без отдыха
4) Метание тяжелых копий и быстрое передвижение в тяжелых доспехах
5) Любые из «сильных» упражнений, выполняемые быстро: предположительно бег в гору, махи прыжковыми весами вперед и назад и подъем их вверх и вниз, подбородок- взлеты и так далее.

Другие упражнения:
1) Ходьба
2) Многократные наклоны вверх и вниз в бедрах
3) Поднятие веса вверх от земли
4) Подержание предмета в течение длительного времени
5) Полное и громкое дыхание
6) Поместите два груза на землю примерно в шести футах друг от друга, поднимая один слева правой рукой, а другой справа — левой рукой, затем по очереди помещая их на место, откуда они были землю и проделывая это много раз с неподвижными ногами

Slav | История и факты

Славянин , член самой многочисленной этнической и языковой группы народов в Европе, проживающих в основном в Восточной и Юго-Восточной Европе, но также простирающейся через северную Азию до Тихого океана.Славянские языки принадлежат к индоевропейской семье. Обычно славяне подразделяются на восточных славян (в основном русских, украинцев и белорусов), западных славян (в основном поляков, чехов, словаков и вендов или сорбов) и южных славян (в основном сербов, хорватов, боснийцев, словенцев, македонцев и т. и черногорцы). Болгары, хотя и имеют смешанное происхождение, как и венгры, говорят на славянском языке и часто называются южными славянами. ( См. Булгар.)

Восточно-славянская семья

Три поколения восточнославянской семьи в Златоусте, Россия, 1910 год.

Собрание Сергея Михайловича Прокудина-Горского / Библиотека Конгресса, Вашингтон, округ Колумбия (цифровой номер файла: LC-DIG-prokc-20542)

Подробнее по этой теме

Греция: славяне

С конца 6 по 8 века большое количество славян вошло на территорию современной Греции. Хотя свидетельства топонимов …

В религии славяне традиционно делятся на две основные группы: тех, кто связан с Восточной Православной Церковью (русские, большинство украинцев, большинство белорусов, большинство болгар, сербов и македонцев) и тех, кто связан с Римско-католической церковью (поляки, чехи, Словаки, хорваты, словенцы, некоторые украинцы и некоторые белорусы). Это разделение также отмечено использованием кириллицы в первых (но включая всех украинцев и белорусов) и латиницы во вторых. Существует также много групп религиозных меньшинств, таких как мусульмане, протестанты и евреи, и в последнее время официальное поощрение атеизма коммунистическими правительствами вместе с общей тенденцией к секуляризму подорвало членство в традиционных религиях.

Первоначальная среда обитания славян до сих пор вызывает споры, но ученые считают, что они населяли некоторые части Восточной Европы.Они вошли в историческую летопись примерно в VI веке нашей эры, когда они расширились на запад, в страну между Одером и линией Эльба-Заале, на юг, в Богемию, Моравию, Венгрию и Балканы, и на север вдоль верхнего течения Днепра. Когда миграционные перемещения закончились, у славян появились первые зачатки государственных организаций, каждая из которых возглавлялась князем с казной и обороной, и начало классовой дифференциации.

В последующие века между различными славянскими народами почти не существовало единства. Культурная и политическая жизнь западных славян, а также словенцев и прибрежных хорватов была интегрирована в общеевропейский образец. На них в значительной степени повлияли философские, политические и экономические изменения на Западе, такие как феодализм, гуманизм, Возрождение, Реформация, Французская революция и Промышленная революция. Однако, когда на их земли вторглись монголы и турки, русские и балканские славяне веками оставались без каких-либо тесных контактов с европейским сообществом; они развили систему бюрократического самодержавия и милитаризма, которая имела тенденцию задерживать развитие городского среднего класса и продлевать условия крепостничества.Превосходство государства над личностью имеет тенденцию укрепляться.

Сэкономьте 50% на подписке Britannica Premium и получите доступ к эксклюзивному контенту.
Подпишитесь сегодня

Иногда проявлялось слабое славянское единство. В XIX веке панславизм развивался как движение среди интеллектуалов, ученых и поэтов, но редко влиял на практическую политику.

как лечить грудные железы при ГВ, если продуло

Если кормящая мама простудила грудь, надо срочно начинать лечение. Это состояние очень опасно, иногда приводит к серьезным осложнениям. Простуженная молочная железа становится плотной, отекает, краснеет, а у женщины появляются сильные боли. Многие мамы в этот момент завершают ГВ, что только усугубляет ситуацию.

Причины

Молочные железы – это уязвимое место в женском организме. Даже без лактации они чувствительны, легко реагирует на влияние внешних или внутренних факторов. Железа способна воспалиться, уплотниться, заболеть, из протоков может выделяется гной. Все это становится признаком неблагополучия и требует врачебной помощи.

Застудить грудную железу при кормлении достаточно просто. При ГВ протоки расширены, а сама грудь восприимчива к перепадам температуры. Поэтому врачи говорят о том, что во время лактации важно беречь молочные железы и не переохлаждаться.

Лактостаз и мастит – самые частые осложнения во время ГВ. Заболевание начинается даже в результате сдавливания тканей неудобным бюстгальтером или когда ребенок нечаянно пнул маму ножкой в грудь.

Как можно застудить грудь:

• Если подбирать одежду не по сезону. В холодное время года надо одеваться теплее и особенно беречь лактирующую железу. Переохлаждение вызывает спазм сосудов и протоков, в результате молоко застаивается, а окружающие ткани воспаляются.
• Если находиться на сквозняке. Продуть грудь можно не только зимой. Если летом устраивать сквозняки или сидеть под кондиционером, то велик риск воспаления.
• Если купаться в холодной воде. Это касается не только душа или домашних водных процедур. Застудить железы можно в бассейне или любом другом прохладном водоеме.

Несоблюдение личной гигиены и травмы сосков тоже можно отнести к причинам воспаления. В лимфатическую и кровеносную систему молочной железы проникают бактерии, которые вызывают яркую симптоматику. У женщины ткани железы снаружи и внутри отекают, а грудь начинает болеть. Многие мамы в этом случае говорят, что они застудили или простудили молочные железы.

Какие заболевания груди вызывает простуда

Когда кормящая мама застужает грудную железу, у нее появляются характерные симптомы:

• грудь краснеет, отекает;
• внутри железы появляются уплотнения и комочки;
• присутствуют болезненные ощущения и жжение;
• меняется цвет молока;
• повышается температура тела до 38-40 градусов;
• ухудшается аппетит;
• появляется слабость, апатия.

Признаки воспалительного процесса в железе при грудном вскармливании постепенно нарастают. Если простудить грудь, то в первые сутки изменения будут малозаметны. Через 2-4 дня симптоматика усиливается, ее становится невозможно игнорировать.

Заболевания, которые развиваются в результате простуды:

• Лактостаз. При резком снижении температуры окружающей среды сжимаются протоки в груди. Это приводит к застою молока. Лактостаз хорошо поддается лечению, если начать его своевременно. Если игнорировать проблему, то застой быстро переходит в мастит.
• Мастит. Причиной воспаления молочной железы становятся бактерии – стафилококки или стрептококки. Они распространяются по лимфе в разные участки железы. Часто причиной мастита становится переохлаждение, которое сочетается с травмами мягких тканей или сосков.
• Миозит. Причиной воспаления мышц грудной клетки становится простуда, вирусная или бактериальная инфекция, переохлаждение. Это заболевание отличается от лактостаза и мастита, поскольку локализуется не в самой железе, а в мышечной ткани. Отличительные признаки миозита – это боли при повороте корпуса и резкой смене положения тела.

Продолжать ли кормление

Простуженные женщины часто отказываются от ГВ и переводят ребенка на смесь, поскольку не хотят его заразить. Такими действиями мамы только усугубляют ситуацию. При простуде, вирусной или бактериальной инфекции, при переохлаждении груди кормить надо. Продолжать ГВ необходимо, это будет полезно и маме и ее малышу.

• При простуде у женщины еще до появления симптомов в организме вырабатываются антитела. Они проникают в грудное молоко и передаются ребенку. Иммуноглобулины защищают младенца, поэтому в большинстве случаев при сохранении ГВ заражения удается избежать.
• Если простуда сопровождается воспалением железы, то также полезно продолжать лактацию. Ребенок хорошо справляется с застоем молока. Ни один молокоотсос или ручное сцеживание не опустошает грудь так, как это делает малыш. Поэтому отказываться от ГВ нецелесообразно.

Единственным показанием для отмены лактации становится прием лекарств, которые несовместимы с ГВ. Однако в большинстве случаев удается подобрать безопасные медикаменты, которые не вредят малышу. Даже некоторые антибиотики для лечения мастита можно принимать во время вскармливания.

Если на время лечения мама решила отменить ГВ, но после выздоровления планирует возобновить лактацию, надо сцеживаться. Количество и продолжительность сцеживаний зависит от возраста малыша, его потребностей. Если не сцеживаться, то застой усугубится, а со временем количество молока уменьшится.

Лечение

Рекомендуется обратиться к маммологу или гинекологу сразу, если есть признаки переохлаждения груди. Не стоит пытаться самостоятельно справиться с проблемой. Неправильное лечение может навредить. Врач для диагностики выполняет осмотр, пальпацию, берет анализ крови и при необходимости делает УЗИ груди. Если кормящая мама застудила молочные железы, то сомнений при постановке диагноза обычно не остается.

Методика лечения определяется в соответствии тяжестью заболевания, симптоматикой, а также личными пожеланиями женщины.

• Симптоматические лекарственные средства. Препараты назначаются для облегчения самочувствия кормящей мамы. Обычно это жаропонижающие на основе парацетамола в минимальной эффективной дозировке. Для обезболивания назначаются нестероидные противовоспалительные препараты. Лучше принимать лекарства с ибупрофеном, но иногда врач назначает более сильные анестетики.
• Этиотропные препараты. Эти лекарства не влияют на симптомы заболевания, но хорошо справляются с его возбудителем. При мастите используются антибиотики широкого спектра действия, чаще пенициллинового ряда. Дозировка и длительность приема медикаментов устанавливается индивидуально.
• Компрессы. Хорошим лекарством от шишек в груди считается капуста. Надо взять свежий лист, тщательно вымыть его и немного отбить. Капустный компресс прикладывают на воспаленный участок. Лист меняют по мере размягчения.
• Частые прикладывания. Ребенок хорошо рассасывает застой молока в груди. Надо располагать малыша так, чтобы его подбородок указывал на шишку. Перед кормлением рекомендуется выпить горячий напиток, чтобы расширить протоки и облегчить выход молока.

Если не обращать внимание на простуженную грудь, то в скором времени появится абсцесс. В этом случае лечение выполняется хирургическим путем. Оперативное вмешательство требует прекращения ГВ и длительного восстановления. Поэтому надо сразу обращаться к врачу.

Какое лечение запрещено при лактации

Нередко женщины занимаются самолечением, пользуются опытом бывалых подруг и советами с форумов. В большинстве случаев такие методики приводят к осложнениям, а кормящей маме все равно приходится обращаться за медицинской помощью.

Если кормящая мама застудила молочную железу и собирается заниматься самолечением, то ей надо знать о том, что точно запрещено. Нельзя:

• прикладывать камфару к пораженному участку;
• обрабатывать кожу спиртом или делать спиртовые компрессы;
• принимать антибиотики без назначения врача;
• обрабатывать грудь согревающими мазями и другими наружными средствами, которые попадут в рот ребенку;
• накладывать горчичники и греть грудь;
• прерывать лактацию только из-за боли и отека;
• разминать, сцеживать и выдавливать молоко;
• давать рассасывать грудь мужу.

Кроме традиционных и нетрадиционных методов лечения надо заниматься укреплением иммунитета. Закаленным женщинам, которые придерживаются здорового питания и ведут активный образ жизни, не страшен ветер и сквозняк. Если организм ослаблен, а иммунитет снижен, то простудить грудь можно даже в жаркую погоду при знойном ветре.

Покраснела и болит грудь при ГВ или грудная железа у кормящей

Многие кормящие матери задаются вопросом, почему покраснела грудь при ГВ. Чаще всего с неприятным симптомом сталкиваются женщины в первые месяцы после рождения ребенка, потому что еще не знают все тонкости правильного прикладывания младенца к груди. В результате возникает застой молока в определенных долях органа. Пораженное место может сильно болеть, отекать и приобретать красный оттенок.

Дополнительные симптомы и причины

Покраснение молочных желез может быть вызвано двумя основными патологиями:

1. Лактостазом.
2. Маститом.

В первом случае состояние возникает у кормящей матери в связи с застоем в протоках, в которых образуются так называемые молочные пробки. Их необходимо устранить как можно быстрее.

Помимо покраснения, женщина может отметить:

1. Появление болезненных ощущений.
2. Затвердение отдельных участков органа.
3. Повышение температуры тела.
4. Раздражение в пораженной области.

Шишка, вызванная застоем молока, может быть вызвана:

• неправильным прикладыванием;
• несвоевременным сцеживанием;
• тесным бельем;
• слишком сильным приливом молока;
• стрессовыми ситуациями.

Молодые мамы часто не знают, что делать в таком случае, и запускают болезнь, тогда на смену лактостазу приходит лактационный мастит.

Он характеризуется воспалением протоков, нередко осложняется вторичной инфекцией, что приводит к необходимости на время остановить вскармливание или прекратить его вовсе.

К дополнительным факторам развития относят:

• переохлаждение;
• изменения гормонального фона;
• трещины сосков;
• снижение сопротивляемости организма;
• неправильное прикладывание;
• плохую гигиену желез;
• наличие опухолевых образований в органах.

Молодым мамам следует запомнить, что при лактостазе кормление малыша является одним из обязательных условий нормализации состояния, если нет мастита. В обратном случае о грудном вскармливании придётся забыть до получения результата анализа на стерильность.

Как устранить покраснение

Самым лучшим помощником маме в устранении лактостаза станет собственный малыш:

1. Его нужно прикладывать к груди как можно чаще.
2. Подбородок должен касаться красной доли молочной железы, тогда пробки будут покидать застоявшийся проток.
3. Перед утренним, дневным и вечерним кормлением следует сцедиться руками или молокоотсосом. Если делать это чаще, то поступит сигнал в мозг, что еды не хватает, и ее станет еще больше. Естественно, это только усугубит проблему.

Если лактостаз невыраженный и железа болит незначительно, то частого кормления в разных позах бывает достаточно для решения неприятной проблемы.

При появлении мастита требуется обязательное обращение в женскую консультацию. Сделать это необходимо как можно быстрее.

На ранних стадиях бывает достаточно консервативного лечения, причем если наличие инфекции не подтвердилось, то женщина продолжает кормить младенца.

В схему лечения мастита входят следующие этапы:

1. Регулярное прикладывание к груди (при отсутствии противопоказаний).
2. Сцеживание.
3. Массаж желез.
4. Обработка трещин на сосках пантенолом и другими мазями, рекомендованными врачом.
5. Прикладывание холода на больное место.
6. Прием окситоцина.

При температуре свыше 38 градусов назначают жаропонижающие препараты.

В случае инфицирования молочных желез дальнейшая терапия проводится антибиотиками и препаратами, снижающими выработку молока. Если состояние не улучшается, проводят операцию по восстановлению оттока из молочных желез.

При желании кормление можно будет восстановить после выздоровления.

Неплохие результаты показали некоторые народные методы устранения лактостаза и негнойного мастита.

Для этого следует ежедневно прикладывать к груди:

1. Капустный лист. Перед применением его необходимо помять, чтобы тот пустил сок. Желательно оставлять средство в бюстгальтере, на весь день размещать там, где расположен покрасневший узел.
2. Листья лопуха. Их предварительно заливают кипящей водой, остужают и оставляют на 15 минут.
3. Ольху и мяту. Сушеные листья обоих растений предварительно размачивают. Проводят за 15 минут до кормления или сцеживания.

Теплые грелки и растирания спиртовыми настойками категорически запрещены.

Профилактика

Исходя из того, что основной причиной патологического состояния является неопытность женщин в вопросах лактации, им необходимо заранее подготовиться к этому моменту, будучи еще беременными.

Можно посетить специальные обучающие курсы по вопросам лактации, обычно такую информацию можно получить в гинекологических отделениях районных поликлиник.

Основные принципы, позволяющие уберечься от застоя, выглядят следующим образом:

1. Малыша необходимо прикладывать к груди довольно часто, в последнее время гинекологи рекомендуют делать это по требованию, то есть когда новорожденный сам этого захочет (хотя некоторые женщины практикуют кормления по расписанию).
2. Новорожденный должен захватывать сосок вместе с ареолой (темной каймой вокруг него), иначе орган может быть травмирован.
3. При появлении болезненных ощущений следует аккуратно разжать челюсти ребенка и расположить сосок правильно.
4. Остатки грудного молока необходимо сцеживать. Если молока слишком много, делать это можно перед началом кормления.
5. Если возникли незначительные уплотнения грудной железы, их необходимо разминать, чтобы не допустить появления болезненных узлов.
6. Если малышу достаточно одной груди при кормлении, то вторую необходимо сцеживать.

Сам по себе лактостаз неопасен для здоровья матери и ребенка и довольно быстро устраняется при правильном подходе.

Застой молока в груди, вызванный первой лактацией, – явление распространенное, но с ним сталкиваются далеко не все. Чаще всего это происходит в течение 10 дней после родов, когда молоко интенсивно пребывает, а молодая мама не знает, что делать с таким потоком. Зачастую медицинская помощь не требуется. Если застой длительный (3 и более дня), следует сообщить об этом гинекологу, иначе возрастает риск развития воспалительного процесса и гнойного мастита.

«Каменная» грудь — что делать? — Подсказки для кормящих мам

автор: Виктория Нестерова IBCLC

Эта статья — для мам, столкнувшимся с переполнением груди в дни, когда молозиво сменяется молоком (обычно это 3-4 сутки после родов, но может быть и немного раньше или позже). Также описанные техники могут быть полезны и при отечности груди в первые-вторые сутки (еще на этапе молозива).

Итак. Пришло молоко. Грудь налилась, стала не просто тяжелой, а очень полной и болезненной. Даже температура иногда поднимается на день. Иногда это реально пугает. А если еще и ребенку тяжело ее захватить, что делать и что не делать? Что надо знать в первую очередь?

Поехали.
Подробно по пунктам:

1. Читаем внимательно: это временно. Через 1-2 дня грудь войдет в «рабочий» режим, разберется с новыми условиями работы, и ощущения тяжести, переполненности уйдут. У вас не будет такая грудь весь период кормления. Важно эти полтора-двое суток вам с малышом хорошо поработать, помогая груди – и все наладится.
2. Что делать сейчас? Самое главное правило: не давать груди «отдыхать». Она должна работать, отдавать молоко. Тогда ощущения нормализуются раньше.

Пример неправильной тактики – когда начинает наливаться грудь, сделать перерыв в кормлении до утра – а вдруг рассосется как-то само. Щас.

Пример правильной – начать прикладывать ребенка почаще, будить его, если он спит слишком долго. Обратить внимание на правильное прикладывание (статьи про то, как оценить, правильное ли оно, и как приложить)
3. Про будить. Начинает приходить молоко, появляются новые ощущения – переходим в режим «кормление по требованию мамы». Вы имеете полное право разбудить малыша и попросить его вам помочь, если грудь уже «зовет». Это тоже временно.
4. Держать путь для молока свободным.
a. Бывают разные варианты прихода молока: если все в порядке, грудь может стать горячей, тяжелой, с какими-то даже уплотнениями, но при этом ареола остается эластичной, ребенок может качественно присосаться (захватывает и сосок, и ареолу), молоко свободно вытекает. После кормления такая грудь становится ощутимо мягче и легче. В этом случае ничего специально делать не надо, просто прикладывать-прикладывать-прикладывать (см. п. 2). Все нормализуется очень скоро (см. п.1)

b. Но в некоторых случаях, и про них и рассказывают всякие истории, получается, что к наполненности груди присоединяется отек груди и ареолы.

• Грудь ощущается «каменной», очень болезненной, ареола неэластичная, переполненная.
• Нажатие на ареолу тоже болезненно (иногда очень! и эта боль даже мешает кормить малыша).
• Сосок уплощается.
• Молоко не вытекает – мешает отек, перекрывающий ему путь.
• Ребенку может быть тяжело захватить такую грудь, он соскальзывает с плотной ареолы (как с шарика) на сосок или вообще не может присосаться.
• Кормление часто не дает облегчения из-за того, что молоко не идет.
• Сцедить молоко тоже не очень получается.

Эта ситуация называется нагрубанием. Тут груди и малышу нужна дополнительная помощь, о которой мы и поговорим. Главное, помнить, что это не конец света и все наладится.

Внутри грудь с нагрубанием и без отличаются уровнем отечности (схема, просто для наглядности):

Алгоритм действий для профилактики нагрубания:
Частые прикладывания ребенка (или сцеживания, если он по какой-то причине не может сосать грудь сам) с первых дней – еще на этапе молозива. В правильном положении! В разных (по возможности) и удобных для мамы (это обязательно) позах.
Питьевой режим – нормальный, по жажде. Исследования показали, что ограничения питья не помогают в профилактике нагрубания. Ничего, кроме обезвоживания для мамы мы не получим.
Что делать с грудью, если нагрубание уже случилось?
Открыть путь для молока.
Незаменимый и очень эффективный прием – техника смягчения ареолы давлением по Джин Коттермен. Минимум 1 минуту, если нагрубание более сильное – и 2, и 3 минуты.

Что при этом происходит: пальцы мягко и безболезненно отжимают излишний отек вглубь. На время ареола опять становится мягкой и эластичной, сосок — более выраженным, но главное — освобождается путь для молока — протоки. Малыш может присосаться — и может получать молоко.

Еще раз — подробная статья – тут. Внимательно ее изучаем! Это ключик к безболезненному «разруливанию» ситуации с каменной/очень болезненной от переполнения грудью. То, как мнут иногда в роддомах — это варварство, потому что силовое разминание отечной, переполненной железы — не только очень болезненно, но еще и бессмысленно — при этом путь для молока ведь перекрыт! Ареола отечна, протоки пережаты…»Каменную» грудь можно превести в рабочее состояние гораздо эффективнее таким вот мягким, безболезненным способом.

Для большего эффекта делаем смягчение давлением так:
Укладываемся на спину. Под лопатки – подушку – чтобы грудь оказалась еще выше.
Руку со стороны груди, с которой планируем работать, откидываем в сторону.
Несколько раз ребром ладони мягко гладим грудь от соска по направлению к подключичным лимфоузлам – т.е. к ключице, и к подмышечным – к подмышке. Движение – как будто разгоняем воду. Цель – немного предварительно «разогнать» отек. Это он дает боль и каменность, а не собственно молоко. (спасибо Джин Коттермен, Майе Больман, Татьяне Кондрашовой за идеи).
После этого – собственно смягчение давлением – ставим пальцы вокруг ареолы и держим «ромашку». Минимум одну минуту, дольше, если надо. Вы почувствуете, как ареола становится мягче, пальцы как бы проваливаются глубже.

Ждете… Ждете… Помните — минимум минуту (по часам!), если надо — дольше… Ваша цель – ареола эластичная как губа или мочка уха. Может начать вытекать молоко – но держим и ждем дальше.
Для дополнительного эффекта можно после смягчения давлением дополнительно подцедить область вокруг ареолы руками.

Техника ручного сцеживания — читаем по ссылке.

Отличие —  пальцы стоят ближе к соску, а не на границе темной и светлой кожи. Ваша цель — еще немножко смягчить ареолу. Вытечет немного молока, и ареола станете еще мягче.
Ареола совсем мягкая и безболезненная при сжатии? Все, можно прикладывать малыша (или сцеживать, если он пока не сосет). Теперь молоко будет вытекать, и сосание будет эффективным, грудь будет смягчаться дальше.

Прикладывание в положении, когда малыш лежит сверху на маме (мама полусидя), кстати, хороший вариант, чтоб и дальше убирать отечность. А у малыша так эффективнее работают его собственные рефлексы.

Мягко гладьте (или просто поставьте пальцы на них пальцы) болезненные участки груди во время кормления. Движения не должны вытаскивать сосок изо рта ребенка. Это поможет быстрее опорожнить дольки.

Не надо с силой мять всю грудь! Истории про «расцеживания» очень впечатляющи, но когда закрыт путь для молока (из-за отечности ареолы), это не только очень больно, но и очень бессмысленно. Помните, если смягчить ареолу, освободив протоки от сдавливания отеком, молоко потечет, и нагрубание можно и реально убрать практически безболезненно.
Для уменьшения отечности в промежутках между кормлениями на грудь можно прикладывать холод – прохладный, вымытый с мылом капустный лист – до увядания, или пакет со льдом или замороженными овощами – обязательно завернутый в полотенце! – на 15-20 минут. Это не «застудит» грудь, но очень хорошо поможет снять отечность.
Повторяйте подготовку ареолы, пока в этом есть потребность. Заложите себе немного больше времени до начала кормления.
Не забывайте, что грудь не должна отдыхать!
Если ребенок ел-ел, заснул и в него явно больше не помещается, а грудь еще полная и некомфортная, можно дополнительно себе помочь, пойдя в душ (теплый, комфортный) и немного подцедив грудь, стоя под струями воды. Пусть вода течет по спине, по воротниковой зоне. Так молоко легко вытекает. Иногда в душе достаточно просто мягко помассировать грудь, наклониться, и молоко потечет само. Подцеживаем не «досуха», а до облегчения, только чтоб снять дискомфорт – для этого достаточно, чтоб вытекло около чайной ложки молока. Стало легче – вытираемся, одеваемся, отдыхаем, снова тормошим малыша. Подцеживания не заменяют прикладывания.

Если малыш очень вялый, сонный, теряет вес — возможно, имеет смысл собрать сцеженное молоко и отдать ему с ложечки или из шприца без иголки. Смотрите по обстоятельствам.

Полезное видео: массаж груди при нагрубании и сцеживание от замечательного консультанта Майи Больман IBCLC

The Basics of Breast Massage and Hand Expression from Maya Bolman on Vimeo.

Уплотнение в молочной железе при грудном вскармливании с температурой и без: особенности лечения

Содержание статьи:

Проблемы с грудью при лактации бывают в основном у женщин, которые впервые сталкиваются с кормлением и не знают всех возможных подводных камней. В первые три месяца, когда женщина кормит ребенка, соски адаптируются к нагрузкам, молочные протоки расширяются, количество молока стабилизируется, но могут быть застои или молочные пробки. Из-за этого в груди появляются болезненные уплотнения, которые необходимо срочно ликвидировать, чтобы не допустить гнойного мастита.

Как убрать уплотнение в груди при грудном вскармливании

Если малышу в первое время хватает молока с одной груди, другую нужно опорожнять сцеживанием, иначе образуется застой молока

В первые недели жизни новорожденного у матери устанавливается необходимое количество молока. Сначала его вырабатывается очень много, по мере приспособления к потребностям малыша количество снижается. Иногда достаточно только одной груди, чтобы накормить ребенка, при этом вторую нужно сцеживать. Если этого не делать, возникнет лактостаз: образуется застой и грудь начнет болеть в одном или нескольких местах. Можно будет прощупать уплотнения, которые сильно болят, но молоко при этом не выходит. Иногда мама из-за усталости засыпает в надежде, что ничего плохого не произойдет, но просыпается через пару часов уже с опухшей молочной железой, которая болит от подмышки до самого соска. Хотя бы половину молока нужно сцедить.

Образование уплотнения

Кроме этого вызвать уплотнения в грудных железах при кормлении способны:

• особенности строения долек молочной железы и узкие протоки;
• беспорядочное кормление;
• длинные промежутки между прикладываниями к груди;
• тесное белье, у которого косточки пережимают протоки;
• сон на животе;
• случайная травма.

Затвердение в грудной железе у кормящей женщины в легкой форме можно устранить, если сразу принять меры.

Разогрев молочной железы

Шишки в грудной железе при лактации можно убрать теплом. Для этого используют теплую воду на несколько минут или применяют магнезию. Ампулу купить в аптеке, смочить лекарством марлю и наложить на шишку. Закрепить повязкой или одеть эластичный топик. Сверху надеть еще что-то теплое, чтобы усилить эффект.

Массаж

Массажные процедуры также помогают, если возникает уплотнение в груди при ГВ. Делают массаж для профилактики или для устранения небольших уплотнений. Начинать массировать грудь нужно с подмышечной части, направляя движения пальцев к соску. Поскольку уплотнения чаще возникают снизу, больше внимания нужно уделить нижней части молочной железы.

Нельзя сильно давить, чтобы не травмировать дольку, в которой произошла закупорка. Если у женщины высокая температура, то лучше сразу обращаться к врачу, чтобы он определил, не начался ли мастит.

Если после кормления остаются болезненные участки, их дополнительно массируют после того как ребенок поел. Важно, чтобы проблемные зоны были устранены сразу, иначе длительный застой может спровоцировать серьезное воспаление.

Если застои беспокоят часто, нужно взять за правило каждое кормление начинать с массажа. При этом будет выделяться молоко. Его собирают в бутылочку и хранят или сцеживают на полотенце за ненадобностью.

Компрессы

Асептическое дезинфицирующее средство

Натуральные мази с бактерицидным эффектом помогут снять воспаление и предотвратят инфицирование: это ихтиоловая и мазь Вишневского. Ихтиоловая снимает боль и воспаление, ею обмазывают грудь или отдельные места, затем накрывают бумажной салфеткой.

Для лечения мастита применяют методы народной медицины – капустный лист, который отбивают до выделения сока, а затем оборачивают им грудь на ночь. Можно измельчить капусту блендером и смешать с простоквашей. Кислое молоко хорошо снимает воспаление. С этой целью делают компрессы из творога, не полностью отжатого.

Компрессы на основе масла из камфорного лавра имеют бактерицидные, противовоспалительные и болеутоляющие свойства. Можно использовать один из предложенных рецептов:

• две части детского крема и одна часть камфорного масла;
• сливочное масло, камфора и мед в равных частях;
• столовая ложка камфоры и топленый прополис.

Любую из этих смесей нанести на капустный лист или ткань, приложить к груди и обмотать. Для камфорного масла есть противопоказания – эпилепсия, аллергия, повреждения кожных покровов и болезни сердца.

В качестве компрессов можно использовать облепиховое, ромашковое или масло арники. С их помощью делают массаж груди. Это снимает отек, обезболивает и расслабляет мышцы.

Сцеживания

Ручное сцеживание молока

Шишка в грудине у кормящей женщины может появляться из-за нерегулярного сцеживания одной груди, которую ребенок плохо берет. Или молока может быть много и малышу достаточно количества в одной молочной железе.

Сцеживания проводят, чтобы увеличить производство молока или чтобы освободить протоки от избыточного количества. В первом случае грудь сцеживают после кормления, во втором – до кормления. Если ребенок высасывает только одну грудь, вторую необходимо полностью или частично сцедить. Молоко можно хранить в морозилке в замороженном виде и по мере необходимости разогревать в теплой воде (не в микроволновке).

При наличии болезненных уплотнений нельзя отказываться от грудного вскармливания. Никто так эффективно не опорожнит молочную железу, как сам малыш, поэтому необходимо продолжать прикладывать его регулярно, одновременно делая массаж, компрессы и сцеживания.

Что делать запрещено

При появлении гнойных выделений из сосков запрещено прикладывать ребенка к груди

При подозрении на мастит нельзя делать очень горячие или очень холодные компрессы. Это может спровоцировать нагноение быстрее и организм не успеет справиться микробами.

При появлении гнойных выделений из соска ребенка нельзя прикладывать к груди. Нужно обратиться к врачу для проведения терапии антибиотиками. Молоко – это питательная среда для патогенных микроорганизмов и они могут попасть в желудок малышу. Из-за несформировавшегося иммунитета возникнет заражение.

Нельзя снижать количество выпитой жидкости, так как молоко становится гуще и тяжелее проходит через протоки. Ее необходимо увеличить, чтобы размочить пробку. Особенно это касается женщин, в молоке которых много жира – это можно определить по отстоявшейся в бутылочке сцеженной жидкости. Сверху будет жирный слой.

Нельзя затягивать с визитом к врачу. Промедление может серьезно повредить здоровью в будущем, ведь у женщин, которые сталкивались с маститом в молодости, риск заболеть раком молочной железы выше.

Когда обращаться к врачу

Серозный мастит

Трещины в соске, которые не обрабатывают специальными мазями, могут стать причиной попадания в рану инфекции. Если начинается серозный мастит, необходимо показаться врачу, так как уплотнение в молочной железе при грудном вскармливании без температуры вылечить легче – на это уйдет 2 суток.

Признаки инфицирования и начавшегося воспалительного процесса:

• пульсирующая боль в груди;
• молочная железа горячая;
• температура тела начинает повышаться;
• из соска при надавливании появляется гной;
• общее самочувствие ухудшилось, появилась слабость;
• уплотнение увеличилось в размерах и массаж не помогает, из-за боли невозможно прикоснуться к груди.

Лактостаз

Чтобы отличить лактостаз от неинфицированного мастита, нужно проверить, насколько отличается температура в подмышечной впадине около больной груди и около здоровой. При лактостазе разница будет существенной, при мастите ее практически не будет. Если сцедить молоко при лактостазе, состояние женщины улучшится, температура спадет, при серозном мастите этого не происходит. На этом этапе необходимо вызвать врача или самой поехать в больницу, так как далее наступит инфильтративная фаза мастита. Могут возникнуть головные боли и тошнота из-за нарастающей интоксикации, двигаться и ухаживать за ребенком будет сложнее. Если в этот момент сделать анализ крови, количество лейкоцитов будет превышать норму, что говорит о сильном воспалительном процессе и иммунной реакции организма.

Самая тяжелая фаза мастита – гнойная. Температура тела может повышаться до 40 градусов, иногда самостоятельно падает и снова повышается. В моменты спада женщина обливается потом, затем снова наступает озноб. Из-за интоксикации отсутствует аппетит и начинается рвота. Если и в этот момент не прийти в больницу, на месте инфильтрата образуется абсцесс – полость, заполненная гноем.

Для лечения серозного мастита применяют высокие дозы антибиотика, а ребенка на время болезни матери переводят на искусственное вскармливание. Во время капельниц и уколов назначают лекарства, ускоряющие отток молока, например, окситоцин. Иногда дают лекарства для уменьшения синтеза молока. В этот момент важно сохранить лактацию и одновременно убрать воспаление, поэтому нужно продолжать регулярно сцеживаться.

При возникновении абсцесса женщину переводят в хирургическое отделение, так как может понадобиться небольшая операция и вскрытие гнойного мешка. По окончании лечения молоко проверяют на стерильность, чтобы убедиться в отсутствии инфекции. Только после этого анализа можно начинать кормить малыша грудью.

Возможные осложнения

Опоздание с медицинской помощью или низкий иммунитет женщины может вызвать серьезные осложнения:

• флегмонозный мастит;
• гангренозный мастит;
• сепсис.

После родов у женщин сохраняется пониженный иммунитет, поэтому организм не способен всеми силами сопротивляться инфекции. Это объясняет, почему лекарства иногда плохо действуют.

Флегмонозный мастит – это стадия воспаления, при которой гной переходит с грудной железы на окружающие ткани и начинает разрушать их, что приводит к сильнейшей интоксикации, анемии. Возникает полиорганная недостаточность и риск заражения крови. Иногда при сильном надавливании в попытке сделать массаж происходит разрыв гнойной капсулы и содержимое растекается внутри молочной железы в ретромаммарное пространство. Такие случаи тяжело диагностируются, поэтому теряется время и пациентка может погибнуть из-за бактериального шока и заражения крови. Такие случаи редко, но все же случаются, поэтому при первых признаках мастита нужно проверить состояние молочной железы у врача.

Проблема состоит в том, что большинство женщин отказываются ложиться в стационар на пару дней для лечения серозного неинфицированного мастита, потому что бояться оставить ребенка одного. Но это небольшая проблема, по сравнению с той, что может случиться, если разовьется абсцесс и придется лечиться месяц в больнице и никогда больше не кормить малыша грудью.

Начинать кормить можно через сутки после отмены антибиотиков.

Гангренозная форма – это крайняя форма мастита, при которой молочная железа покрыта пузырями и на коже видны следы начавшегося некроза. Спасти грудь в таких случаях не удается. Врачи проводят мастэктомию, чтобы спасти жизнь пациентке. После операции – курс антибиотиков и препараты для повышения защитных сил, а также противовоспалительные средства.

Профилактика уплотнений при ГВ

Начинать профилактику необходимо при первых признаках застоя. Существуют правила кормления, которые снижают риск возникновения воспалительных процессов:

• В первые дни нельзя допускать, чтобы ребенок долго сосал грудь. Проблемы бывают у тех матерей, кому делали кесарево сечение, а после него, пока мать находилась в хирургическом отделении, ребенка кормили смесями. Молоко прибывает постепенно и ребенку первые дни его не хватает, поэтому нужен прикорм и частое прикладывание к груди, но ненадолго.
• Правильно располагать малыша, чтобы ему было удобно захватить всю ареолу.
• Следить за появлением трещин – они в любом случае образуются в начале кормления. Можно использовать мази после того, как ребенок заснул, а можно выдавить немного молока и распределить его по соску. В нем находятся бактерицидные вещества, которые убивают бактерии и препятствуют воспалению.
• Перед кормлением мыть грудь теплой водой.

Уплотнения в груди могут сигнализировать о начинающемся лактостазе. Прием Лактанзы позволяет контролировать уровень воспаления и болезнетворных бактерий в молочной железе, увеличение которых может привести к маститу. Это естественное и безопасное для кормящей женщины и ребенка средство на основе полезных лактобактерий Lc40, выделенных из грудного молока и способствующих нормализации микрофлоры молочных желез. Средство продается с 2014 года и уже хорошо зарекомендовало себя в Испании, где кормящими женщинами куплено более 220 тысяч упаковок.

Чтобы укрепить иммунитет, необходимо принимать витамины для кормящих. Подойдут те, что принимали во время беременности. Если лактостаз периодически появляется, перед кормлением часть молока сцеживать из обоих желез.

Что делать при застое молока у кормящей мамы

Лактостаз появляется у большинства молодых мам после рождения ребенка. Он имеет неприятные последствия для здоровья мамы и, как следствие, состояния ребенка. По статистике лактостаз чаще наблюдается у женщин, которые впервые вскармливают грудным молоком.

Причины и симптомы лактостаза

Лактостаз у кормящих матерей – это явление застоя грудного молока в молочных протоках.

После родов в результате гормонального всплеска на 2-3 сутки молоко начинает активно вырабатываться и в избытке накапливаться в грудных железах женщины. При нарушении опорожнения молочных протоков возникает «застойная пробка» из молока, которая препятствует свободному его выходу наружу.

Застой молока у кормящей женщины происходит по нескольким причинам:

1. Недостаточное освобождение протоков.
   Важно с самого начала приучить малыша правильно брать грудь. Подбородок с подвернутой нижней губой должны плотно касаться молочной железы.
   Сосок малыш должен захватить вместе с ареолой, при этом стимуляция выхода молока происходит за счет язычка новорожденного.
   

   Мама должна придерживать грудь и сжимать ареолу большим и указательным пальцами.

   Правильное прикладывание младенца к груди

2. Нерегулярное питание младенца.
   Женщина не кормит по требованию, заменяет молоко сухими смесями и игнорирует ночные кормления.
   Результат такого поведения – скопление жидкости в протоках и нарушение оттока.
3. Тесное нижнее белье.
   Сдавливающий бюстгальтер, сон на животе механически сдавливают грудь, нарушая отток.

   Тесный бюстгальтер провоцирует застой молока

4. Большие молочные железы.
   Женщинам с большой грудью нужно уделять больше внимания оттоку молока, чтобы из нижних частей молоко тоже выводилось.
5. Трещины на соске.
   При неправильном прикладывании к груди у кормящих мам возникают трещины. В результате, из-за болезненных ощущений мама может не давать малышу полноценно оттягивать молоко из железы.
6. Недостаток жидкости в организме.
   При обезвоживании, слабом питье, у кормящих женщин молоко становится густым. Это нарушает его прохождение по протокам.
   

   Норма потребления воды в сутки — 1,5-2 литра.

7. Спазм млечных протоков, травмы.
   Застой в груди возникает из-за спазмов молочных путей. У кормящих такую ситуацию могут вызывать стрессы, усталость, длительное нахождение в холоде.
   Препятствуют выведению молока и ушибы молочных желез, возникающие по неосторожности.
8. Гиперлактация и узкие протоки.
   Данное состояние возникает достаточно редко и определяются только после устранения предыдущих причин.

В зависимости от индивидуального строения молочных желез, симптомы лактостаза развиваются с разной скоростью и интенсивностью.

Признаками лактостаза считаются:

• набухание одной или обеих желез;
• внутри опухшего участка можно нащупать уплотнение;
• болезненные ощущения в воспаленном месте;
• покраснение в месте застоявшегося молока;
• повышение температуры;
• ощущение распирания внутри молочной железы;
• нарушается выделение молока: разбрызгивается, капает или не выделяется вовсе.

При лактостазе в месте застоя появляется покраснение кожи

Если не предпринимать никаких мер, через 2-3 дня застойные явления могут привести к появлению воспалительных процессов и развитию мастита.

Отличие лактостаза от мастита

Мастит – это воспаление тканей грудных желез, вызывается бактериальной инфекцией. Симптомы застоя молока и воспаления тканей груди в первые дни сходны.

Мастит – опасное патологическое состояние, лечить которое требуется немедленно.

Таблица, представленная ниже, поможет отличить развитие лактостаза от мастита.

Как расцедить застой молока

Застой молока самостоятельно можно вылечить только на начальной стадии. Лечение включает в себя обязательное кормление грудью. Нельзя сокращать кормление на застойной молочной железе, также важно не забывать про здоровую грудь.

Обхватите грудь одной рукой сверху, другой – снизу.

Рассмотрим, что нужно делать при застое молока.

Техника массажа при застое молока

1. Перед массажем нужно помыть руки, затем обхватить грудную железу одной рукой снизу, другой сверху.
2. Начинать следует от основания железы, чтобы промассировать млечные ходы от начала, до конца.
3. Массировать следует в разных направлениях, перебирая пальцами по ткани железы, особенно в месте уплотнения.
4. В перерывах между движениями рук важно сцеживать молоко, чтобы ушел застой из протока. Чтобы легче было сцеживать, массаж можно делать над ванной.

Техника массажа.

При массировании не усердствуйте слишком, чтобы не было механических травм и синяков. Движения должны быть плавные и спокойные. Уплотнения разбивать сразу не нужно, это может привести к травме.

После окончания массажа важно еще раз сцедить грудь.

Как сцеживать молоко из пораженной груди

Самый лучший способ сцедить грудь – прикладывать малыша к ней. Если сосание воспринимается кормящей женщиной слишком болезненно, нужно сцедить немного вручную.

Что делать при застое молока и как сцеживать вручную

Приложите что-нибудь теплое к груди. Тепло помогает победить застой у кормящих. Хорошо помогает теплый душ, направленный на грудь. Помассируйте грудную железу, затем примите удобное положение и настройтесь на позитив. Это помогает простимулировать выработку окситоцина.

Для самостоятельного сцеживания нужно запомнить несколько советов:

• Ручное сцеживание более щадящее, лучше использовать его;
• Положите грудь на четыре пальца, на края ареолы поставьте указательный и большой палец. После массирования нажимайте этими двумя пальцами на грудь;
• Положение пальцев следует изменять по кругу ареолы.

Положите грудь на 4 пальца

Аккуратно надавливайте на ареолу

При сцеживании наберитесь терпения, этот процесс может занимать до 40 минут. После сцеживания можно дать грудь ребенку.

Расцеживание в медицинском учреждении

В некоторых случаях победить застой молока в домашних условиях не удается. Причин этому несколько, наиболее частая – запущенная стадия из-за жалости кормящих к себе.

Поэтому приходится прибегать к помощи специалистов в медучреждении. Расцедить молочные железы в роддоме помогает акушерка или врач-гинеколог.

Если сложно расцеживается грудь, врач назначает компрессы и лекарства.

Сцеживание после процедур

После любой процедуры прогревания, компресса, массажа и других, важно постоянно сцеживаться. Это поможет комочкам рассосаться. Иногда сцеживание рекомендуют даже после кормления. Но современные консультанты по ГВ говорят о нецелесообразности таких действий.

Гормональная система кормящих мам подстраивается под потребности новорожденного, что приводит к выделению необходимого количества молока. Но если появляется застой, сцеживание необходимо и до, и после кормления.

Лечение лактостаза

Медикаментозное лечение лактостаза назначает гинеколог или маммолог, когда у женщины не получилось справиться самостоятельно.

Мази

Эффективной признана мазь «Арника». Это гомеопатический препарат, способствующий снижению воспалительного процесса и восстановлению тканей у молодых мам.

Активно применяется раствор «Малавит», гель «Траумель».

Еще 30-50 лет назад для лечения лактостаза использовали мазь Вишневского. Сейчас она не используется, так как имеет сильный запах и есть более эффективные средства.

Средства на основе камфоры так же не рекомендуется применять, так как они угнетают функцию выделения молока.

Спиртовые и разогревающие растворы запрещены, так как при попадании инфекции может развиваться абсцесс.

Компрессы

Не все специалисты по ГВ принимают компрессы, как необходимую манипуляцию при застое молока. Но есть эффективные компрессы, позволяющие улучшить состояние кормящей мамы. Они также снимают болевые ощущения.

1. Капуста
   Компрессами из капустного листа лечат многие воспалительные процессы, не исключение и молочные железы.
   Капустные листы используются для компресса в отбитом виде. Лист должен быть мягкий и без дыр. Прикладывается к месту уплотнения и накрывается натуральной тканью.
2. Мед
   Медовые компрессы хорошо снимают воспаление, восстанавливают протоки.
   Мед смешайте с мукой до консистенции вязкого теста, раскатайте его и приложите к больному месту.
3. Творог
   Эффективно помогает при лактостазе холодный нежирный творог. Из него делается лепешка, прикладывается к груди.

Ультразвуковой массаж

Процедура выполняется в медучреждении, когда обычные методы не эффективны. Ультразвук помогает улучшить отток молока и восстанавливает кровообращение.

Сочетание массажа и ультразвука дает эффект уже после двух сеансов. Врач назначает количество процедур, в зависимости от состояния пациентки.

Лекарственные препараты

Для того, чтобы медикаментозно убрать застой грудного молока врачи назначают препараты следующих групп:

• Спазмолитики
  Для устранения спазма молочных путей необходимо использовать спазмолитики. Предпочтение отдают инъекциям за 20 минут до кормления.
• Гормон «Окситоцин»
  Дополнительно назначается для выведения молока. Применяется в виде инъекций за 5 минут до кормления.
• Обезболивающие
  Чаще всего это «Новокаин». Если есть подозрение на мастит, препарат смешивают с антибиотиком.
  После новокаиновой блокады можно делать массаж груди и сцеживание.
• Антигистаминные препараты
  Применяются при повышенной чувствительности и выраженном воспалении. Лекарства снимают отек, снижают воспаление.
• Витамины
  Для кормящих мам они полезны и без застоя молока. При воспалительном процессе рекомендуется использовать витамины группы В и С, если на них нет аллергии у малыша.

Как помочь организму народными методами

Существует много средств народной медицины, которые помогают при застое молока, мы выбрали самые эффективные:

Помощь на ранних стадиях

Ранние стадии воспаления можно вылечить частым прикладыванием к груди новорожденного и применением нижеследующих рецептов.

• Ромашка
  При застое у кормящих рекомендуют прикладывать компресс из отвара ромашки. Процедура повторяется 3 раза в день.
• Лук
  Эффективно снимает воспаление компресс из печеного лука. Для приготовления нужно измельчить головку лука после того, как она пропеклась. Луковую кашицу выложить на ткань, поместить на больное место.
• Картофель
  Помогает также компресс с натертым сырым картофелем. Один клубень следует измельчить, выложить на ткань, поместить на воспаленный участок. Держать такой компресс можно 2 часа между кормлениями.

Упражнения при застое

Застой молока в начальных стадиях помогают убрать специальные упражнения. Они направлены на улучшение оттока питания малыша и нормализацию кровообращения.

1. Поднимите руки вверх и согните в локтях. Предплечьями коснитесь косяка двери или другой ровной вертикальной поверхности. Повторите так несколько раз. Упражнение направлено на работу грудной клетки, упругие движения к поверхности позволяют улучшать проходимость молочных протоков.
2. При уплотнении в грудной железе нужно аккуратно захватить грудь противоположной рукой и оттянуть немного вниз. При этом поднимается свободная рука, сгибается в локте и имитируется отжимание от вертикальной поверхности.

Результат таких упражнений – лечение ранней стадии лактостаза.

Основные правила для кормящих мам

Лактостаз – частое явление при кормлении, какие стоит предпринять меры, чтобы его избежать или быстро вылечить?

Можно ли кормить при лактостазе

Кормить при лактостазе можно и нужно! Это поможет снизить интенсивность симптомов, а лечение быстро восстановит лактацию.
Начальные симптомы патологии свидетельствуют о том, что малыша нужно чаще прикладывать к груди.
Кормящие женщины должны запомнить, что лучшим молокоотсосом является ребенок:

даже самое хорошее отсасывание не сравнится с «работой» малыша.

Правильная поза для кормления при лактостазе

Уже сформировавшийся застой помогут удалить разные позы прикладывания малыша:

Консультанты по ГВ советуют следующее: там, где упирается подбородок ребенка, лучше всего отсасывается молочко.

Исходя из этого,

Нужно подобрать такую позу, при которой новорожденный будет «сцеживать» застои в протоках.

При кормлении спина должна быть расслабленной, кормящей женщине должно быть удобно сидеть или лежать. Это положительно сказывается на психоэмоциональном состоянии мамы, а также способствует выделению молока для ребенка.

Чего делать нельзя

Есть несколько табу для кормящих женщин с застоем молока:

• нельзя делать компрессы из спирта и камфоры;
• нельзя ограничивать поступление жидкости в организм;
• нельзя пережимать грудь;
• нельзя грубо массировать грудные железы.

Температура при лактостазе

Часто при застое в протоках кормящую женщину беспокоит субфебрильная температура. Она свидетельствует о наличии воспалительного процесса. Обычные чаи и методы, используемые при простуде, не помогут. Даже не всегда помогают жаропонижающие препараты.

Важно срочно устранять причину гипертермии, тогда показатели градусника снизятся самостоятельно.

Как понять, что лактостаз прошел?

Когда уходят симптомы заболевания, это говорит о выздоровлении. Как определить, что застой в протоке прекратился? При нормализации температуры можно говорить о том, что сильное воспаление позади.

Еще могут оставаться болезненные ощущения, так как необходимо время для снижения отека тканей, восстановления функций и структуры молочных желез.

Важным признаком, говорящим об окончании застоя, является исчезновение уплотнения.

Если вы сомневаетесь в окончании болезни, нужно пойти на консультацию к специалисту.

Когда обращаться к врачу

Обращаться к гинекологу или маммологу нужно, если вы не справляетесь с ситуацией. При высокой температуре, сильных болевых ощущениях, увеличении уплотнения, нужно срочно обращаться к врачу.

Возможные осложнения

Главной опасностью застоя молока у кормящих является развитие воспаления молочных желез — мастита. Это опасно для мамы и ребенка, так как в молоке может появиться кровь или гной.

При неправильном лечении лактостаза, кормлении в антисанитарных условиях, на сквозняке, при перегреве, развивается абсцесс груди.

Профилактика

Профилактические меры для предупреждения развития застоя у кормящих мам:

1. Старайтесь прикладывать малыша к груди в разных позах;
2. Правильно прикладывайте новорожденного;
3. Давайте ребенку грудь по требованию;
4. Не следует сцеживать молоко после каждого кормления, но при его избытке старайтесь не оставлять грудь наполненной;
5. Старайтесь не спать на животе;
6. Носите свободное белье;
7. Обмывайте грудь теплым душем каждый день;
8. Не допускайте переохлаждений;
9. Пейте в среднем 1,5 литра в день.

Автор статьи

Консультант по грудному вскармливанию

( 1 оценка, среднее 5 из 5 )

Правильный уход за грудью во время грудного вскармливания

С началом периода полового созревания у девушек, под воздействием половых гормонов, начинает расти грудь. Но ни никто не задумывается об уходе за ней. Хотя про уход за кожей лица, например, помнят все. Потребность в этом возрастает с приходом беременности. Молочные железы и соски становятся чувствительными. В течение беременности женщина испытывает дискомфорт. А после родов появляется дополнительное воздействие на соски – кормление новорожденного. Тогда женщина начинает больше обращать внимания на требуемый уход за кожей груди. С прибытием молока грудь сильно набухает и каменеет, болезненность молочных желез возрастает. Могут появиться и трещины на сосках, в связи с чем сцеживание молока и кормление своего крохи превращается в пытку.
Особенно тяжело приходится женщинам, с плоскими и втянутыми сосками, которым не уделялось должного внимания. Они испытывают трудности при кормлении малыша и сцеживании молока, которое продолжает прибывать. Как результат, молоко застаивается, вызывая лактостаз, а следом — мастит. Начальные стадии мастита лечатся антибиотиками, а более тяжелые случаи – путем хирургического вмешательства. В избежание подобных проблем, женщине необходимо соблюдать простые правила ухода за молочными железами.

 Обследование молочных желез

С целью предотвращения серьезных проблем, связанных с заболеваниями молочных желез, начиная с 20-ти лет, женщинам необходимо посещать врача-маммолога 1 раз в два года, а после 40 – раз в год. Врач направит на проведение маммографии – рентген молочных желез. Это поможет своевременно выявить возможные патологии на ранних стадиях.

Самостоятельное обследование груди

Возможно самостоятельное обследование груди с помощью пальпации (прощупывания). Стоя перед зеркалом осмотреть грудь на наличие образований, цвет ареол и сосков, симметричность. Проводится это в двух положениях:

• Руки опущены вдоль туловища, расслаблены;
• Руки подняты вверх.

После проводится пальпация молочных желез. Прощупывать грудь нужно по кругу от периферии к центру (соску). Дойдя до соска, надавить на него и посмотреть – нет ли отделяемого. В конце прощупать область подмышечной впадины, с целью выявления воспаленных лимфоузлов.
Такое самообследование нужно проводить минимум 1 раз в месяц. При обнаружении уплотнений, изменении окраса, наличие отделяемого из сосков следует обратиться к врачу.
Так же существуют такие методы обследования как ультразвуковое исследование (УЗИ) и исследование клеток груди с помощью пункции. Но данные методы обследования проводятся только по показаниям врача.
Подготовка молочных желез к кормлению должна проводиться в период беременности. Особое внимание таким процедурам нужно уделять обладательницам втянутых и плоских сосков.

 Уход за грудью – основные правила

Правильное питание и соблюдение питьевого режима поможет сохранить грудь красивой и упругой.
В конце дня после обыденных водных процедур устраивайте контрастный душ. Он приведет в тонус не только кожу груди, но и всего тела. Главное увеличивать разницу между горячей и прохладной водой нужно постепенно.
Грудь не стоит намывать по 10 раз на дню. Хватит и одного — в конце дня. Но мыть грудь с мылом не стоит, лучше просто ополоснуть водой, так как мыло сушит кожу, особенно область вокруг сосков, которая и так нежная.

 Как выбрать бюстгальтер

Уже во время беременности размер груди начинает расти, и нужно правильно подобрать размер бюстгальтера, так как старый уже может не подойти. Он будет сдавливать, и препятствовать кровотоку в молочных железах. Правильно подобранный размер бюстгальтера поможет избежать дискомфорта, нежелательных растяжек, а также снять нарастающую нагрузку с позвоночника. При выборе белья главное обратить внимание на его материал. Лучше подобрать бюстгальтер из натуральных материалов, без косточек, с широкими лямками и многоуровневыми застежками. Есть так же бюстгальтеры, у которых чашечки крепятся на клепки, что очень удобно после родов во время кормления.

 Массаж груди

Лучше делать каждый день по 5-10 минут. Легкими и плавными движениями массируйте грудь снизу-вверх и по кругу. Стоит попробовать криомассаж – это протирание молочных желез кубиками льда из настоя ромашки или шалфея. Во время массажа возможно использование специальных кремов или масел, так кожа будет эластичней, что уменьшает риск образования растяжек.
При плоских и втянутых сосках к массажу добавляется вытягивание сосков с легким их прокручиванием. Делать это необходимо аккуратно и постепенно. Главное не переусердствовать, иначе трещины появятся еще до родов.

 Воздушные ванны для груди

Каждый день по 10-20 минут оставляйте грудь оголенной, чтобы кожа «дышала». Это так же способствует улучшению кровообращения.

 Уход за молочными железами во время грудного вскармливания.

Правила ухода за грудью во время кормления остаются такими же, как и во время беременности. Но к ним так же добавляется еще пара правил:

1. Не стоит перед каждым кормлением мыть грудь. Это спровоцирует появление трещин на сосках.
2. При кормлении нужно следить за тем, чтобы ребенок обхватывал не только сосок, но и ареолу. У женщин с большими ареолами это может быть не вся околососковая область, но хотя бы ее часть.
3. Женщинам с плоскими и втянутыми сосками рекомендуется использовать специальные накладки на грудь при кормлении. Это поможет избавить от возможных затруднений при вскармливании.
4. После окончания кормления желательно оставлять грудь оголенной в течение того времени, пока малыша держат вертикально. Это дает возможность груди дышать, а благодаря соприкосновению тела матери к телу малыша будет способствовать теплообмену. Это поможет пищеварению крохи, а также избавит его от возможных колик.
5. Если малыш наелся, а в груди еще осталось молоко, то нужно его сцедить. Для этого лучше использовать молокоотсос. Особенно он подходит женщинам с плоскими и втянутыми сосками.

Болит грудь при гв: почему и что делать

Появление первенца в жизни каждой мамы — один из самых запоминающихся и счастливых моментов, но в то же время ответственный и, нередко, проблемный. Многие мамочки считают себя не подготовленными к такому событию и паникуют по любому поводу. Но часто неуверенность пропадает уже при выписке из роддома, когда кажется, что и не было той, другой жизни. Переживать же действительно стоит, если у кормящей женщины болит грудь после и во время гв. Бывает, что вызвать боль может не только прикосновение малыша, но и развивающееся заболевание груди; в любом случае, стоит обследоваться у специалиста для выявления причин и возможного лечения.

Вызвать боль при гв может не только прикосновение малыша, но и развивающееся заболевание груди.

Причины боли при грудном вскармливании

При ответе на вопрос: » Почему болит грудь до, после и при грудном вскармливании?», опытные специалисты называют ряд причин, из-за которых может проявляться болезненность у большинства женщин при лактации. Основные из них:

• если малыш не правильно берет грудь мамы;
• проявление молочницы на сосках;
• ссадины или потрескавшиеся соски;
• лактостаз;
• молочная железа поражена маститом и др.

На самом деле ситуаций, когда болит грудь, намного больше; в наиболее сложных случаях может проявляться сразу несколько причин одновременно или одна как следствие другой. Именно поэтому при первых же болезненных ощущениях нужно отправиться к маммологу, чтобы предостеречь себя от развития болезни и свести на нет все возможные риски для здоровья кормящей мамы.

Физиологическая боль в молочной железе: симптомы

Помимо отрицательных факторов, влияющих на женское здоровье, существует несколько моментов, когда боль в молочной железе считается физиологической и становится нормой для некоторых категорий женщин. В первую очередь, это неприятные ощущения во время критических дней, обычно появляются в пределах недели до менструации и длятся всего пару дней. Если же боли в эти дни усиливаются, носят регулярный характер и препятствуют привычному образу жизни, то скорее всего это симптомы патологической боли, при которых прежде всего стоит обратиться в больницу. Второй разновидностью физиологической боли в груди является период беременности, особенно сроки, когда женский организм претерпевает значительные перемены. В этом случае сильная боль также может свидетельствовать о негативных последствиях для здоровья, обычно такому явлению больше подходят термины — жжение или покалывание.

Прилив молока

Не опытные мамочки иногда связывают болезненные ощущения в груди во время кормления ребенка с приливом молока. Но как правило слегка покалывающие ощущения при кормлении грудничка также являются нормой. Беспокоиться необходимо в том случае, если малышу становится не комфортно — он может покашливать, будто поперхнувшись, или захлебываться грудным молоком. Если же дыхание ребенка ровное, вы хорошо слышите сладкое причмокивание, молочко только чуть-чуть остается на губах у малыша, то процесс кормления проходит правильно, без лишних приливов. Если же они есть, то как только мама чувствует очередной прилив, а ребеночек становится беспокойным можно ненадолго отстранить младенца от груди, приложить пеленку, чтобы молоко отошло, и снова продолжить кормление.

Неправильный захват груди

Зачастую неприятные ощущения во время кормления и после возникают из-за неправильного захвата груди малышом.

Зачастую грудь болит при гв из-за неправильного захвата грудной ареолы малышом. Неправильное прикладывание малыша может спровоцировать не только резкую боль в момент сосания, но и некоторые неприятности и неудобства как для мамы, так и для ребенка:

• грудничку не хватает потребляемого молока, из-за чего он может быть голоден и чаще будет просить кушать;
• появляются синяки на женской груди, ссадины, а нередко даже трещины;
• слишком маленькие перерывы между кормлениями (если малыш голодный или в случае, когда мама убирает малыша от груди из-за сильных болей) усиливают болевые ощущения у мамочки и активизируют колики у новорожденного;
• нерегулярная выработка молока приводит к набуханию груди, а затем, не исключено, к появлению мастита.

Как кормить малышей учат еще в период беременности, в школе будущих родителей, и всегда рекомендуют кормить ребенка по первому требованию, не дожидаясь истерик. Мамочке во время кормления также следует исключить все негативные переживания и сосредоточиться только на единении со своим чадом. Прежде всего необходимо занять удобное положение для обоих, затем приложить малыша к груди так, чтобы его ротиком была полностью захвачена ареола, чтобы сосок не выпадал изо рта, который должен быть плотно прижат к груди матери. Каким бы сложным не казался процесс, все приходит с опытом, и уже после нескольких прикладываний мамочка наладит всю систему кормления.

Выработка окситоцина при гв

При правильном кормлении малыш стремительно набирает вес, сам процесс вместо болезненных ощущений уже начинает доставлять удовольствие кормящей маме, а женский организм активно вырабатывает гормон под названием окситоцин, который способствует сокращению матки, а значит и скорейшему восстановлению организма после родовой деятельности. Выработка окситоцина происходит в момент кормления и является проводником материнского молока, если она в норме, то молоко выделяется равномерно и с минимальной болью, что обычно достигается при регулярном прикладывании ребенка к груди. В противном же случае, недостаток окситоцина устраняют медикаментозно, выписывают инъекции одноименного препарата. Не допустить такого развития событий можно самостоятельно — всегда находиться в приятном расположении, с позитивным настроем, хорошо питаться и много спать, чтобы не чувствовать усталость.

Кормление по часам

Считается, что кормление по часам приносит больше минусов, чем плюсов, и не только для развития малыша, но и для здоровья мамы.

Современные мамы двояко относятся к методу кормления по часам, да и врачи все чаще рекомендуют кормить младенцев по требованию. Считается, что кормление по часам приносит больше минусов, чем плюсов, и не только для развития малыша, но и для здоровья мамы. Суть такого способа заключается в том, что ребенка кормят в определенные часы, соблюдая промежутки между кормлениями в 3 часа, исключают ночное кормление, а каждое прикладывание продолжается до 30 мин. В итоге ночи иногда становятся беспокойными, грудничку трудно привыкнуть не есть в течение 6 часов. Мама кормит малыша сначала одной грудью, затем другой, что нередко приводит к нарушению выработки молока, ведь чем больше и чаще прикладывать ребенка, тем молока пребывает больше. А так, при кормлении по часам происходит застой молока и практически ни одна женщина не обходится без сцеживания, в особо сложной ситуации может появиться уплотнение в груди или развиться лактостаз.

Гиперлактация

Перед родами практически каждая мамочка рассуждает о пользе кормления малыша, размышляет, будет ли она кормить свое дитя и как долго. Но мало кто задумывается о прямо противоположной ситуации, когда молока пребывает слишком много, и мамочке приходится думать как убавить объемы. Ведь ребенку это доставляет только неудобство: при кормлении малыш может захлебываться, молоко течет слишком быстро и сильными струйками. Кормящей маме гиперлактация доставляет не меньший дискомфорт, ведь излишки молока имеют свойство выступать на белье и одежде в самый неловкий момент, грудь обильно наливается и причиняет боль. Если процесс гиперлактации носит постоянный характер, а не прекращается после первого месяца кормления, не помогают различные способы, сдерживающие молоко, то маме рекомендуют проверить эндокринную систему, возможно ранее были нарушены какие-либо гормоны из-за приема лекарственных средств.

Патологическая боль при грудном вскармливании симптомы

В современной практике бывает и такое, что процесс кормления проходит отлично, малыш наедается, набирает вес, но в какой-то момент молодая мама начинает испытывать боль при кормлении. Боль может быть как постоянной, так и резкой или тянущей, в этом случае стоит пройти обследование, чтобы исключить возможные заболевания и незамедлительно выписать лечение, ведь, как правило, такие симптомы приводят к развитию патологии. Провести тщательное обследование необходимо, если:

• при лактации случается повышение температуры тела;
• очень часто чувствуется озноб или ломит все тело;
• молоко выделяется вместе с кровяными частицами;
• изменяется цвет молочных желез;
• боль проявляется только в месте уплотнения на груди;
• одна грудь сильно отличается от другой.

Все это характеристики патологической боли и являются первым «звоночком» для медицинского вмешательства.

Лактостаз

Говоря простым языком, лактостазом называют воспалительный процесс в груди при застое молока, который чаще всего случается, если ребенок не правильно берет грудь и не полностью опустошает ее. Остатки молока застаиваются, вызывая жжение, болезненные ощущения, иногда до такой степени, что кормящая мама не может и руки приподнять от резкой боли. Сложность заболевания заключается в том, что распространяется оно достаточно быстро, вызывает повышенную температуру и затрудняет кормление. Поэтому при появлении первых симптомов рекомендуют как можно больше попытаться сцедить молока, чтобы облегчить состояние, не редко в этих целях используют компрессы на область грудных желез или массаж. Но во всем нужно знать меру, согревающие компрессы могут скорее навредить, также как и чрезмерный массаж груди.

Мастит

Более сложное проявление патологии при грудном вскармливании — мастит. Как правило диагноз можно поставить лишь взглянув на грудь, но зачастую для этого назначают УЗИ. При развитии  осложнения в виде абсцесса или сепсиса заболевание может привести к гибели. Диагностируют мастит часто при запущенном лактостазе, первые симптомы те же, но боль усиливается, грудь сильно увеличивается и при прикосновении чувствуется горячей. Сцеживание при мастите также болезненно, как и кормление, в молоке может попадаться гной с кровью. Мастит, открывшийся у кормящей мамы, лечат преимущественно антибиотиками, трудные случаи даже оперируют. Запускать процесс нельзя, заболевание быстро набирает обороты, приводя к необратимым последствиям.

Диагностировать мастит можно лишь взглянув на грудь.

Трещины на сосках

Специалисты называют цифру в 15% от общего числа кормящих, которые испытывают сложности с кормлением грудных деток. Часто в эту категорию попадают мамы первенцев, опыта у которых недостаточно для правильного прикладывания к груди. Как следствие — появление трещин на сосках и ссадин, у некоторых мам они пропадают уже после первого месяца, а для кого-то, наоборот, становятся проблемой для продолжения грудного вскармливания. Образованию трещин способствует:

• неверный захват соска малышом во время кормления;
• слишком чувствительная и нежная кожа у мамы;
• нехватка регулярного ухода за грудью;
• резкое или неправильное отлучение от грудных желез;
• отсутствие определенных витаминов в мамином питании или их недостаток;
• неправильное сцеживание грудного молока.

При образовании трещин необходимо сразу же предпринимать меры, чтобы избежать попадания инфекции на пораженный участок. Кто-то использует силиконовые накладки на грудь для кормления, кому-то нужно тщательнее следить за гигиеническими процедурами, а некоторые, испытывая сильную боль, даже прекращают вскармливание.

Кандидоз

С проявлением молочницы знакома каждая вторая женщина, но бывают случаи, когда кандидоз переходит на молочные железы, при попадании инфекции через ссадины и микротрещины, образующиеся на сосках при кормлении грудью. Заразиться грибковым инфекционным заболеванием может любая мама, так как не всегда молочница проявляется при поражении груди, но и при ослабленном иммунитете или в связи с физиологией. Считается, что заболев молочницей при беременности вылечить ее в этот период нереально, можно только заглушить симптомы, а в дальнейшем, при лактации она возвращается или передается ребенку. Симптоматика кандидоза груди следующая:

• появляются высыпания или налет белого цвета на сосках;
• соски могут опухать;
• появляется зуд или покалывание воспаленных участков;
• мама испытывает болезненные ощущения при сосании груди ребенком;
• нарушается выработка молока и многое другие.

Кистозное воспаление

Помимо прочих неприятных заболеваний груди при гв широко распространено кистозное воспаление. Воспаление кисты молочной железы проявляется как самостоятельное заболевание, а запущенный процесс приводит к образованию рака, хоть и считают кисту доброкачественной опухолью. Развивается воспалительный процесс из-за избытка эстрогена в женском организме, что побуждает кисту «проснуться» и перейти в активную стадию. Второй по значимости причиной появления кисты может быть и эндокринология, а также  осложнения от ранее перенесенного гриппа и других заболеваний или результате полученной травмы в области груди. При грудном кормлении и в обычной жизни новообразование легко заметить на ощупь, и даже если кормящей маме это уплотнение только показалось, то все равно стоит пройти обследование у маммолога. Только врач поставит правильный диагноз и сможет назначить лечение.

Рак груди

Одной из самых сложных форм заболевания груди при вскармливании малыша считается рак, злокачественное образование поражает все клетки. Причин может быть несколько, но основными называют:

• возрастные ограничения — как правило, заболевание диагностируют у женщин за 30;
• генетика — чаще предрасположены к опухоли те, у кого в семье уже были случаи рака;
• патологии женских органов.

На начальной стадии признаки рака могут быть такие же, как и при любом заболевании грудных желез — боль, выделения и внешние изменения груди. Поэтому при любых подозрениях следует пройти осмотр  у маммолога или гинеколога. Кормление при выявлении рака груди прекращают и полностью посвящают себя лечению, выздоровление зависит не только от стадии заболевания, главное, это положительный настрой, поддержка семьи и вера в лучшее.

Как избавиться от болей при грудном вскармливании

Облегчить физическое состоянии при болевых ощущениях при грудном вскармливании возможно, и не всегда этот процесс является трудоемким. Прежде всего кормящей маме необходимо:

• достичь гармонии с малышом и научить его правильно брать грудь;
• стараться почаще прикладывать ребенка к груди;
• при наливании груди сцедить часть молока;
• отдых и сон также помогут унять боль в груди;
• при лактостазе облегчить проходимость молочных протоков можно теплым душем или массажем.

Что нельзя делать при боли в груди

Ни в коем случае нельзя:

• использовать медикаменты без предписания врача;
• прекращать кормление при возникшей боли;
• подбирать неправильное белье;
• сцеживаться «до последней капли»;
• исключать жидкость из рациона;
• применять примочки на спирту или прогревать грудные железы.

Профилактика

Многие негативные и болезненные ощущения в груди во время кормления можно предотвратить. Не рекомендуют полностью сцеживать грудное молоко, также как и использовать мыло и щелочные средства для гигиены. Следует придерживаться правил кормления ребенка, соблюдать тепловой режим, носить специальное белье и вовремя менять гигиенические вкладыши при избытке молока. При помощи таких элементарных правил поведения можно наслаждаться грудным вскармливанием, не задумываясь о заболеваниях.

При боли в груди в период лактации главное — вовремя понять причину, выявить из-за чего именно появились первые признаки заболеваний и узнать, как с ними бороться, чтобы вовремя начать лечение в сложных ситуациях и не навредить малышу, продолжив кормление. При малейших подозрениях не прибегать к самолечению, а идти на консультацию к специалистам, не паниковать раньше времени и всегда надеяться на лучшее.

Free Грудного порно видео (1100)

7:58

15:39

5:57

2:57

10:02

19:55

9:26

3:06

3:06

2:47

7:45

9:58

4:15

4:00

13:42

24:04

12:45

25:06

4:18

29:56

7:03

4:18

11:02

2:33

2:26

11:55

16:42

3:20

4:24

3:22

2:59

7:33

4:23

31:15

4:19

10:57

3:33

20:35

5:38

13:41

15:46

13:47

11:19

19:41

2:28

8:29

6:42

7:11

11:05

3:34

2:47

9:28

3:36

40:21

15:23

29:10

18:53

20:52

6:59

2:58

10:31

24:31

16:41

7:54

81:06

4:41

9:04

11:13

2:41

17:05

24:19

27:09

6:15

21:59

5:51

9:46

20:48

2:02

3:19

2:31

6:25

1:51

5:26

53:17

5:31

5:00

6:33

7:06

7:07

2:17

8:40

48:06

4:53

248: 28

31:46

23:00

7:37

6:23

6:29

27:32

2:20

10:50

137: 20

19:29

25:01

7:11

21:53

3:56

6:41

3:00

3:23

5:58

11:37

119: 58

6:32

70:26

9:37

10:14

5:48

4:40

Загрузить еще

Этот веб-сайт является автоматизированной поисковой системой порно видео.Мы не контролируем, не размещаем и не владеем каким-либо контентом на этом сайте. У нас есть политика абсолютной нетерпимости к незаконному содержанию. Свяжитесь с [email protected], чтобы сообщить о незаконном содержании.

Tubesafari имеет маркировку RTA. Родители, вы можете легко заблокировать доступ к этому сайту. Для получения дополнительной информации нажмите здесь.

.

лесбийское порно видео Грудное (338)

15:39

19:41

15:55

9:26

31:15

11:05

29:57

12:33

3:20

24:04

19:59

2:33

4:00

5:51

248: 28

13:27

4:15

10:50

9:59

45:50

4:41

31:46

12:32

6:59

11:21

29:11

3:05

23:05

13:39

30:13

7:31

3:01

2:50

8:09

19:47

12:38

29:56

42:29

12:22

5:00

3:05

2:55

6:16

5:43

36:53

2:57

3:27

5:17

22:51

11:56

11:03

3:23

12:39

36:25

53:17

6:14

3:37

25:31

81:06

5:35

9:20

16:15

34:39

9:24

24:54

11:57

5:17

3:20

7:01

27:08

11:40

3:47

28:40

2:44

25:55

32:48

42:29

2:45

2:41

19:47

34:24

33:02

27:08

2:46

3:47

11:15

8:37

2:41

7:32

32:14

16:08

1:37

2:43

2:41

14:03

25:52

13:17

5:43

2:46

11:19

5:58

14:06

27:17

1:41

2:04

17:00

7:00

2:40

19:59

3:08

4:36

19:39

19:59

6:43

3:04

5:24

17:34

4:29

5:09

18:59

Загрузить еще

Этот веб-сайт является автоматизированной поисковой системой порно видео.Мы не контролируем, не размещаем и не владеем каким-либо контентом на этом сайте. У нас есть политика абсолютной нетерпимости к незаконному содержанию. Свяжитесь с [email protected], чтобы сообщить о незаконном содержании.

Tubesafari имеет маркировку RTA. Родители, вы можете легко заблокировать доступ к этому сайту. Для получения дополнительной информации нажмите здесь.

.

Free Breast Milk порно видео (2123)

36:29

2:03

3:22

15:08

4:18

19:41

6:13

7:10

9:03

7:52

8:29

2:55

18:54

15:55

4:48

6:33

9:18

1:47

23:05

112: 07

17:45

10:57

128: 32

5:57

10:46

6:22

2:47

9:50

9:58

10:09

18:13

31:46

4:15

9:52

120: 21

16:42

2:27

4:19

3:33

30:11

36:02

3:17

20:48

21:53

2:22

2:59

53:30

3:59

10:55

21:49

3:56

3:06

13:15

4:12

40:22

2:26

35:28

10:17

7:24

43:01

14:38

8:14

17:05

3:22

39:30

71:26

36:52

6:33

9:08

2:47

19:41

19:14

2:01

4:56

2:26

13:14

15:18

7:45

3:50

11:10

29:56

3:55

1:47

5:58

10:31

7:36

14:11

105: 37

6:20

118: 27

5:53

3:23

7:56

19:33

11:10

62:13

9:37

2:18

119: 58

11:46

3:57

9:07

19:38

4:56

4:31

61:23

7:38

6:34

12:45

34:39

31:33

19:15

3:13

3:00

48:44

129: 00

13:06

11:05

105: 21

21:05

Загрузить еще

Этот веб-сайт является автоматизированной поисковой системой порно видео.Мы не контролируем, не размещаем и не владеем каким-либо контентом на этом сайте. У нас есть политика абсолютной нетерпимости к незаконному содержанию. Свяжитесь с [email protected], чтобы сообщить о незаконном содержании.

Tubesafari имеет маркировку RTA. Родители, вы можете легко заблокировать доступ к этому сайту. Для получения дополнительной информации нажмите здесь.

.

Методы стерилизации медицинских инструментов

Стерилизация – это процесс устранения всех форм жизни, в том числе и инфекционных агентов (грибы, бактерии, споры, вирусы), которые присутствуют на поверхностях, содержатся в жидкостях.

Подвергаться обязательной стерилизации должны:

— предметы, которые соприкасаются с поверхностью ран, имеют контакт с кровью и инъекционными препаратами

— диагностическая аппаратура, которая соприкасается со слизистыми оболочками и может вызвать их повреждение.

Выделяют три основных этапа стерилизации:

— дезинфекция

— предстерилизационная очистка

— стерилизация

Стерилизация достигается путем применения термической, химической или радиоактивной обработки.

Качество стерилизации во многом зависит от контакта стерилизующего агента с поверхностью стерилизуемого инструмента. Выбор агента связан с природой инструмента, который необходимо стерилизовать.

Процесс стерилизации происходит в специальном устройстве, которое называется стерилизатор.

Методы стерилизации

1) Термический метод стерилизации

— Паровая стерилизация (автоклавирование)

При термической обработке гибнут живые организмы. Этот процесс ускоряется при добавлении влаги, но обычного пара недостаточно для стерилизации. Необходимо давление, больше атмосферного, что позволит повысить температуру пара для термического разрушения микробной жизни. Пар под давлением вызывает денатурацию и коагуляцию белка и его ферментов в клетках.

Устройство, в котором происходит стерилизация паром, называется автоклав. Весь цикл стерилизации в автоклаве может занять от 15 до 60 минут, в зависимости от давления, температуры и материала стерилизуемых инструментов.

Автоклавирование подходит для предметов, которые переносят влажность, высокое давление (от 1 до 3,5 атмосфер выше внешней среды), а также высокую температуру (от + 121°С до + 148 °C). Например, хирургические инструменты.

Отличным представителем устройств для паровой стерилизации является серия автоклавов Statim. Компактные кассетные стерилизаторы продлевают срок службы хрупких инструментов.

— Воздушная стерилизация (сухожаровой шкаф)

Сухое тепло в виде горячего воздуха используется в основном для стерилизации объектов на основе безводных масел, нефтепродуктов и порошков, что не может быть стерилизовано посредством пара и газа. Гибель микробных организмов происходит за счет окисления и медленного процесса сжигания белка в клетках. При отсутствии влаги в процессе стерилизации требуются более высокие температуры.

— Микроволновая стерилизация

Под действием не ионизирующих излучение микроволн, создаются гипертермические условия, которые нарушают жизненные процессы микроорганизмов. Температура цикла ниже, чем  при стерилизации паром. Время цикла гораздо меньше – 30 секунд. Металлические инструменты могут быть стерилизованы, если их поместить в условия частичного вакуума, в стеклянной емкости. Стерилизатор такого типа отлично подойдет для небольших объемов стерилизации.

2) Химический метод стерилизации

— Стерилизация газом

Окись этилена.Основной цикл стерилизации состоит из пяти этапов и занимает около 2,5 часов, за исключением времени аэрации. Газ вступает в химическую реакцию с аминокислотами, белками, ДНК и предотвращает размножение микробных организмов.

Такой метод стерилизации подходит для предметов, которые не могут выдержать высокую температуру и влажность, необходимую для паровой стерилизации. Благодаря низким температурным условиям (+ 30 ° до + 60 ° C), данный метод стерилизации хорошо подходит для медицинских устройств со встроенной электроникой. Недостаток метода – легкая воспламеняемость.

Формальдегид. Газ убивает микроорганизмы путем коагуляции белка в клетках. Данный метод стерилизации является сложным и менее эффективным, чем другие методы стерилизации. От его использования для стерилизации почти отказались в Соединенных Штатах, Канаде и Австралии, но он до сих пор используется в некоторых странах Европы и Азии.

— Плазменная стерилизация

Плазма представляет собой состояние вещества отличное от твердого, жидкого или газообразного состояния. Это состояние достигается за счет создания сильного электрического или магнитного поля. Свободные радикалы перекиси водорода взаимодействуют с клеточными мембранами, ферментами, нуклеиновыми кислотами и нарушают жизненные функции микроорганизмов.

Основной цикл плазменной стерилизация состоит из четырех этапов (создание вакуума, Н2О2 инъекция, диффузия, плазменный разряд). Процесс занимает от 1 до 3 часов.

Данный метод стерилизации подходит для объектов, которые не могут выдержать высокую температуру и влажность, необходимую для паровой стерилизации.

— Стерилизация озоном

Озон является формой кислорода. Процесс стерилизации происходит посредством окисления, разрушения органических и неорганические веществ. Озон проникает в мембрану клетки, вызывая ее взрыв. Озон является нестабильным газом, но может быть легко генерирован из кислорода. Время цикла — до 60 минут в зависимости от размера камеры или нагрузки.

3) Радиационный метод стерилизации

Является наиболее эффективным методом стерилизации, но ограничивается только использованием в коммерческих целях.

Ионизирующее излучение производит ионы, которые выбивают электроны из атомов. Эти электроны ударяют смежный атом и либо присоединяются, либо выбивают электрон из второго атома. Ионная энергия преобразуется в тепловую и химическую энергию. Эта энергия вызывает гибель микроорганизмов путем разрушения молекулы ДНК, что предотвращает клеточное деление и распространение биологической жизни. Основными источниками ионизирующего излучения являются бета-частицы и гамма-лучи.

Каждый метод стерилизации имеет свои особенности. При выборе того или иного метода, следует учитывать возможные побочные эффекты, особенно когда речь идет о стерилизации различных электронных устройств.

Дезинфекция и стерилизация медицинского инструмента

Что такое дезинфекция медицинских инструментов и стерилизация? Стерилизация медицинских инструментов и дезинфекция – это специальные процедуры, необходимы для того, чтобы обезвредить или уничтожить разные вредоносные микроорганизмы. Несоблюдение данных мероприятий повышает риск развития гнойно-септических заболеваний, внутри инфекционных болезней не только среди больных, но и среди сотрудников медицинского учреждения. Поэтому очень важно проводить эти процедуры правильно и качественно, а для этого понадобится стерилизационное оборудование купить.


Обработка медицинских инструментов предусматривает: дезинфекцию, а также предстерилизационную очистку и конечный этап – стерилизацию. Давайте рассмотрим каждый процесс по-отдельности.

Дезинфекция

Это уничтожение условно-патогенных и патогенных микроорганизмов на абсолютно всех поверхностях в помещении, в том числе и ручек дверей, пола, стен, подоконников, выключателей, мебели, поверхностей оборудования врачей, воздуха, посуды, белья, различных изделий, биологических жидкостей и так далее. Кроме этого, дезинфекцию должны пройти все расходные материалы, инструменты, которые применяются в работе специалистов.


Главная задача дезинфекции – это ликвидация, а также предупреждение процесса накопления, дальнейшего распространений всех возбудителей заболеваний. Дезинфекция проводится, как очаговая, так и профилактическая. Последний вариант предусматривает защиту людей от заражения, в медицинских учреждениях она выполняется в качестве уборки. Что касается очаговой дезинфекции, данная процедура выполняется в случае появления инфекционной болезни.

Предстерилизационная обработка

Для начала следует отметить, что медицинские изделия, инструменты условно деляться на такие виды, как: некритические – те, которые имеют контакт с неповреждённой кожей; полукритические – они контактируют с повреждённой кожей и со слизистыми оболочками; критические – они используются для проникновения в сосуды и стерильные ткани человеческого организма, контактируют с инъекционными растворами, кровью. Соответственно, для тех инструментов, которые имеют непосредственный контакт с ранами, а также слизистыми оболочками, это касается и операционных приспособлений, дезинфекции будет очень мало.


Поэтому тут требуется стерилизация стоматологических инструментов и устройств для других направлений медицины. Но предварительно проводится предстерилизационная обработка. Главная её цель – удалить все мелкие частицы, которые остались после проводимой операции, в результате белковых загрязнений. Для данной процедуры применяются специально приготовленные растворы. О том, насколько качественно была проведена предстерилизационная подготовка инструментария, говорят химические и биологические анализы. Тут стоит отметить, что контроль качества, выполненной работы, в медицинских учреждениях проводится ежедневно.

Стерилизация оборудования

Те инструменты, а также оборудование, которые имеют контакт со стерильными тканями организма, либо сосуды, они контактируют с инъекционными растворами, кровью, относятся, как ранее было отмечено, к критическим предметам. Поэтому они должны пройти такую процедуру, как стерилизация, это способствует полному уничтожению всех видов микроорганизмов, сюда относятся также бактерии. Запомните, стерилизация никак не может быть относительной, она в любом случае абсолютная. Проводится она с помощью специального оборудования, его предлагает интернет-магазин Стоматорг, который является лидером среди огромного количества конкурентов.


В общем, стерилизация – это процесс, благодаря которому уничтожатся все существующие виды микробной флоры, это касается вирусов, споровых форм, с помощью химического и физического воздействия. Обычно, медицинское изделие стерильно, когда вероятность его бионагрузки равна, либо меньше десяти в степени -6. Такой процедуре подвергаются все медицинские изделий. Это сложный процесс, для его успешного проведения необходимо соблюдение таких требований:

• качественная очистка;




• наличие соответствующих упаковочных материалов;




• соблюдение всех правил упаковки изделий медицинского назначения;




• необходимо соблюдать все правила во время загрузки стерилизатора упаковками с изделиями, медицинского назначения;




• нормальное качество, в том числе и количество материала, которое будет поддаваться стерилизации;




• полноценная работа оборудования;




• важно соблюдать все правила хранения, в том числе и обращения, транспортировки уже простерилизованного материала.

Виды стерилизации:

• Термический. Сюда также можно отнести – воздушный метод и паровой;




• Химический. К данном виду относится – стерилизация специальными растворами и газовый метод;




• Лучевой – радиационный, стерилизация с помощью ультрафиолетовых лучей. В этом случае зачастую используется такое оборудование, как стерилизатор гласперленовый.




• Стерилизация фильтрованием.

Необходимо отметить, что в условиях медицинского учреждения наиболее распространёнными видами стерилизации медицинских инструментов и изделий считаются:

• паровой, применение автоклав;




• воздушный;




• химический.

В любом случае стерилизацию очень важно осуществлять в строжайшем соответствии с предусмотренными режимами, а впоследствии – правильно сохранять стерильность изделий и материала. Подводя итоги, следует отметить, что только грамотная последовательность, чёткое проведение всех процедур, связанных с дезинфекцией и стерилизацией, с правильным подбором средств и методов обработки, позволяет в значительной мере уменьшить процент внутрибольничного инфицирования.

Выбрать стерилизационное оборудование в интернет-магазине «Стоматорг» Вы можете здесь либо позвонив по телефону: +7 (495) 620-97-35.

Химическая стерилизация инструментов — ДЕЗликбез от «Чистовье»

В последнее время все чаще набирает популярность мода на химическую стерилизацию инструментов в индустрии красоты. Некоторые блогеры, которым мастера почему-то верят безоговорочно, пропагандируют этот метод стерилизации, как альтернативу воздушному или паровому методу, который, по их словам, портит инструменты из-за высокой температуры во время стерилизации.

Но насколько это допустимо с правовой точки зрения? И действительно ли инструменты могут испортиться? С эти вопросами нам поможет разобраться Артем Ильченко, тренер корпоративного университета Чистовье.

При организации дезрежима в организациях коммунально-бытового обслуживания (парикмахерские, ногтевой сервис, косметологии и прочее) используется СанПиН 2.1.2.2631-10 — «Санитарно-эпидемиологические требования к размещению, устройству, оборудованию, содержанию и режиму работы организаций коммунально-бытового назначения, оказывающих парикмахерские и косметические услуги».

Мнение блогеров основывается на пункте 9.2: < В целях проведения профилактической дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации должны применяться физические методы и/или химические дезинфекционные средства, прошедшие государственную регистрацию в установленном порядке. Все манипуляции, которые могут привести к повреждению кожных покровов и слизистых оболочек, осуществляются с применением стерильных инструментов и материалов. Изделия многократного применения перед стерилизацией подлежат предстерилизационной очистке..>

Ответ Чистовье:

В этом пункте идет речь только об этапах дезинфекции и стерилизации. Во-первых, что для дезинфекции и стерилизации должны использоваться только те средства и оборудование, которые прошли государственную регистрацию. Во-вторых, что все инструменты, нарушающие кожный покров, необходимо стерилизовать. А в-третьих, должны обладать необходимым комплектом документов. Что же касается самой стерилизации, то ей посвящен следующий пункт — 9.22.

< 9.22. Инструменты для маникюра, педикюра, татуажа, пирсинга, пилинга, марлевые салфетки, ватные шарики, а также другие расходные материалы стерилизуют в стерилизаторах упакованными в стерилизационные упаковочные материалы, разрешенные к применению в установленном порядке, и в них же хранят. Допускается стерилизация инструментов в неупакованном виде при условии, что они будут использованы в течение часа или храниться в стерилизаторах. >

Черным по белому — никакой химической стерилизации, только стерилизаторы!

А где же разрешена химическая стерилизация? Ответ — только в медицине.

Во второй главе Санитарных правил и норм 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» в пункте 2.19 написано следующее:

< 2.19. Химический метод стерилизации с применением растворов химических средств, как правило, применяют для стерилизации изделий, в конструкции которых использованы термолабильные материалы, не позволяющие использовать другие официально рекомендуемые доступные методы стерилизации…При стерилизации растворами химических средств все манипуляции проводят, строго соблюдая правила асептики; используют стерильные емкости для стерилизации и отмывания изделий стерильной питьевой водой от остатков средства. Изделия промывают согласно рекомендациям, изложенным в инструкции по применению конкретного средства. >

В Методических указаниях по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации изделий медицинского назначения 287-113 сказано, что данный способ стерилизации является вспомогательным для инструментов, которые нельзя простерилизовать обычными методами.

< 4.6. Стерилизация растворами химических средств. 4.6.1. Стерилизация изделий растворами химических средств является вспомогательным методом, поскольку изделия нельзя простерилизовать в упаковке, а по окончании стерилизации их необходимо промыть стерильной жидкостью (питьевая вода, 0,9% раствор натрия хлорида), что при нарушении правил асептики может привести к вторичному обсеменению простерилизованных изделий микроорганизмами. Данный метод следует применять для стерилизации изделий, в конструкцию которых входят термолабильные материалы, то есть в тех случаях, когда особенности материалов изделий не позволяют использовать другие официально рекомендуемые методы стерилизации. Конструкция изделия должна позволять стерилизовать его растворами химических средств. При этом необходим хороший доступ стерилизующего средства и промывной жидкости ко всем стерилизуемым поверхностям изделия. >

А дальше еще интереснее!

При стерилизации растворами химических средств используют стерильные емкости. (п. 4.6.3) После стерилизации все манипуляции проводят, строго соблюдая правила асептики. Изделия извлекают из раствора с помощью стерильных пинцетов (корнцангов), удаляют раствор из каналов и полостей, а затем промывают в стерильной жидкости, налитой в стерильные емкости, согласно рекомендациям методического документа по применению конкретного средства. При каждом переносе из одной емкости в другую освобождение каналов и полостей и их заполнение свежей жидкостью осуществляют с помощью стерильного шприца, пипетки или иного приспособления. (п. 4.6.7) Промытые стерильные изделия после удаления остатков жидкости из каналов и полостей используют сразу по назначению или помещают (с помощью стерильных пинцетов, корнцангов) на хранение в стерильную стерилизационную коробку, выложенную стерильной простыней, на срок не более 3 суток (п. 4.6.8)

Все еще хотите стерилизовать химическим методом?

На самом деле, вы можете использовать любой метод, даже радиационный. Вопрос только в вашей безопасности, безопасности ваших клиентов и размере штрафа при проверке Роспотребнадзора. А еще проверяющие органы обязательно придут повторно с целью проверки исправления выявленных нарушений и обязательно оштрафуют повторно, если ничего не исправлено.

На возражения блогеров-парикмахеров, которые говорят, что их ножницы очень дорогие и могут испортиться в сухожаре ответим следующее:

• Не надо путать дезинфекцию и стерилизацию. Вам стерилизовать не надо! Только дезинфицировать. Стерилизация проводится только в том случае, когда происходит нарушение кожного покрова, что у вас происходит крайне редко.
• Нарушение кожного покрова довольно часто встречается при бритье у барберов. Но внимательные к своим клиентам мастера предусмотрительно пользуются либо шаветками со съемными одноразовыми лезвиями, либо стерилизуют многоразовые.
• Современные инструменты выполнены из высококачественной стали, которая не пострадает при температурной обработке, даже если вы все же решите их простерилизовать.

Здоровья вам, вашим близким и вашим клиентам!

Стерилизация стоматологического инструментария, понятие. Основные виды стерилизации, применяемые в клинике терапевтической стоматологии.

Стерилизация — комплекс мероприятий, направленных на полное уничтожение на изделиях или в изделиях микроорганизмов всех видов, в том числе и их споровых форм.

В целях профилактики ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов В, С и других инфекций все изделия медицинского назначения, применяемые при манипуляциях с нарушением целостности кожных покровов и слизистых или соприкасающихся с поверхностью слизистых оболочек должны подвергаться стерилизации.

Стерилизацию стоматологических изделий осуществляют физическим и химическим методом.

Стерилизация физическими методами:

— воздушным — в воздушном стерилизаторе при t-180°C в течение 60 минут, при t — 160°С в течение 150 минут;

— паровым — в паровом стерилизаторе при t-132°C в течении 20 минут, при t — 120°C в течение 45 минут;

— в среде нагретых шариков — в глассперленовых стерилизаторах, предназначенных для мелких стоматологических инструментов.

Стерилизацию можно осуществлять химическим методом, который является вспомогательным в стоматологической практике. Данный метод следует применять только в тех случаях, когда особенности материалов изделий не позволяют использовать другие официально рекомендованные методы стерилизации. При стерилизации растворами химических средств используют стерильные емкости из стекла, металлов, термостойких пластмасс, выдерживающих стерилизацию паровым методом, или покрытые эмалью, при полном погружении инструментария в раствор при их свободной раскладке. Во избежание разбавления рабочих растворов, используемых для стерилизации, погружаемые в них изделия должны быть сухими.

Для химической стерилизации могут быть использованы следующие препараты: «Лизоформин» (Лизоформ Дезинфекшин АГ, Швейцария), «Гигасепт ФФ» (Шульке и Майер ГмбХ, Германия), «Дюльбак растворимый» (Петтенс- Франс- Химия, франция), «КолдСпор» (Адванст Консет Девелоимент Инк., США), «Сайдекс» (Джонсон и Джонсон, США), «Глутарал» (Дестер ЛТД, Россия) 6% р-р перекиси водорода и др. согласно методических указаний по их применению.

Выбор адекватного метода и режима стерилизации зависит от особенностей стерилизуемых изделий. При стерилизации в паровых и воздушных стерилизаторах изделия, как правило, стерилизуют упакованными в стерилизационные упаковочные материалы; при паровом методе, кроме того, используют стерилизационные коробки без фильтров и с фильтрами.

Медицинский инструментарий, стоматологические наборы, простерилизованные в индивидуальной стерилизационной упаковке (двойная мягкая бязь, пакеты из упаковочной бумаги, пергамента), можно хранить в специально выделенном шкафу. При воздушном методе стерилизации, а также в отдельных случаях при паровом методе, допускается стерилизация инструментов в неупакованном виде (в открытых лотках), простерилизованный инструментарий хранению в стерилизационной камере не подлежит.

Для хранения стерильного материала, простерилизованного в открытом виде, накрывается «стерильный стол». «Стерильный стол» накрывается на 1 рабочую смену (6 часов) с отметкой даты и времени накрытия. Для длительного хранения стерильных изделий используют столы «Панмед-1», «Ультралайт» и т.п. Срок хранения стерильных инструментов в герметичной упаковке (в биксе, пакете из крафт-бумаги) 3 суток. После вскрытия бикс считается стерильным в течение суток.

Все манипуляции, связанные с подготовкой «стерильного стола» проводят в стерильных перчатках, в стерильном халате и маске. Предметы с накрытого «стерильного стола» медицинская сестра должна брать стерильным пинцетом или корнцангом. Пинцеты, корнцанги для забора стерильного материала можно хранить в сухом виде на стерильном лотке между слоями стерильной пеленки, замену их производить через каждые 1,5 часа. Необходимо иметь стерильную упаковку с 3-4 пинцетами (корнцангами) для замены. Пространство вокруг стерильного стола — это зона ограниченного передвижения. В процессе работы медицинская сестра, имеющая доступ к стерильному столу, не соприкасается с больными.

ЗНАЙ!

Для предупреждения инфицирования медицинскому персоналу необходимо работать в специальной одежде, сменной обуви, масках и защитных очках. Все повреждения кожи на руках должны быть закрыты лейкопластырем. Для защиты кожи рук надевают резиновые перчатки, при этом с рук должны быть сняты украшения и наручные часы.

Во время лечения больного медицинскому персоналу следует избегать контактов, способствующих микробному загрязнению объектов и распространению инфекции (нельзя вести записи, прикасаться к телефонной трубке т.п.).

Профилактика контактной инфекции заключается в стерилизации всех приборов и инструментов, с которыми соприкасается пациент. Большое значение имеет соблюдение правил обработки рук.

Перед началом работы и после окончания рабочей смены все поверхности в кабинете (манипуляционный стол, стол для хранения стерильных инструментов, кресла, раковины, краны раковин и т.д.) обеззараживают двукратным протиранием ветошью, смоченной дезинфицирующим раствором, и проводят кварцевание. Бактерицидные ультрафиолетовые лампы БУВ включают на 30 мин.

Плевательницы после каждого больного подвергают обработке в специальных растворах («Инкрасепт», «Анасепт», «Полидез» и т.п.). В конце рабочей смены их надо погружать в эти же растворы на 1 ч. В специально выделенной емкости.

Стоматологические отсасывающие системы обрабатывают дез. растворами -2 раза в день: после первой смены и в конце рабочего дня. Стерилизацию стоматологических инструментов без упаковки проводят непосредственно перед накрытием стола.