alexxlab — Страница 1252

Синдрома стивенса джонсона: Синдром Стивенса — Джонсона | Нуртдинова Г.М., Галимова Е.С., Кучер О.И., Муслимова В.К.

Последствия для ногтевых пластинок после синдрома Стивенса-Джонсона и токсического эпидермального некролиза

Синдром Стивенса-Джонсона (ССД) и токсический эпидермальный некролиз (ТЭН) представляют собой спектр тяжелых кожных реакций на лекарства, характеризующихся различной степенью отслаивания кожи. Растет понимание того, что пациенты, пережившие эти реакции, сталкиваются с различными последствиями, в том числе со стороны ногтевых пластинок.

Деформации ногтей на пальцах кистей и стоп наблюдаются почти у 50% пациентов; однако спектр этих изменений еще предстоит четко установить.

Авторы работы стремились идентифицировать последствия для ногтей, анализируя данные 39 пациентов с диагнозом ССД (n = 14), ТЭН (n = 10) и при промежуточной форме ССД/ТЭН (n = 15). Линии Бо (35%), онихомадезис (28%) и дистальная дисхромия ногтевой пластинки (18%) оказались наиболее частыми деформациями ногтей, которые наблюдались при контрольном осмотре через 6 недель после выписки. Онихолизис, онихорексис, анонихия, эритронихия, онихошизис, птеригиум, койлонихия и каплевидное обесцвечивание ногтевых пластинок были дополнительными признаками, наблюдаемыми у этих пациентов. Оказалось, что существует зависимость между наличием хронических изменений ногтей и формой заболевания, а именно: эти изменения отмечались у 35% пациентов с ССД, у 80% – при промежуточной форме ССД/ТЭН и у 100% пациентов с ТЭН. Примечательно, что у 10 пациентов были околоногтевые пузыри во время острой фазы заболевания, причем у 8 из этих 10 развился онихомадезис/анонихия.

Это исследование серии случаев предоставляет дополнительные данные относительно спектра последствий для ногтей у пациентов с ССД и/или ТЭН. Исследование впервые описывало дистальную желтую дисхромию ногтевых пластинок при этих заболеваниях, о чем ранее не сообщалось. Кроме того, авторы подчеркивают связь между околоногтевыми пузырями в острой фазе и развитием выраженных изменений ногтей впоследствии. Необходимы дальнейшие исследования для определения возможных вариантов профилактики и лечения ногтевых пластинок у таких пациентов.

Источник:
https://www.practiceupdate.com/content/spectrum-of-nail-sequelae-in-stevens-johnson-syndrome-and-toxic-epidermal-necrolysis/111005/37/4/1

Lian, S. B., Oh, C. C., Yeo, Y. W., & Lee, H. Y. (2020). Spectrum of Nail Sequelae in Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis. JAMA dermatology. [PMID: 33295942]

Дифференциальный диагноз синдрома Стивенса-Джонсона – токсического эпидермального некролиза и многоформной экссудативной эритемы у детей

Please use this identifier to cite or link to this item:
https://elib.bsu.by/handle/123456789/215527

Title:	Дифференциальный диагноз синдрома Стивенса-Джонсона – токсического эпидермального некролиза и многоформной экссудативной эритемы у детей
Authors:	Дюбкова, Татьяна Петровна Жерносек, В. Ф.
Keywords:	ЭБ БГУ::ТЕХНИЧЕСКИЕ И ПРИКЛАДНЫЕ НАУКИ. ОТРАСЛИ ЭКОНОМИКИ::Медицина и здравоохранение
Issue Date:	2014
Publisher:	ЧИУП «ЮпокомИнфоМед»
Citation:	Дюбкова, Т.П. Дифференциальный диагноз синдрома Стивенса-Джонсона – токсического эпидермального некролиза и многоформной экссудативной эритемы у детей / Т.П. Дюбкова, В.Ф. Жерносек / Медицинские новости. – 2014. – № 2. – С. 43–47.
Abstract:	Представлены основные и дополнительные дифференциально-диагностические критерии синдрома Стивенса Джонсона – токсического эпидермального некролиза и многоформной экссудативной эритемы (буллезная форма) у детей. К основным критериям относятся размер площади отслоения эпидермиса и характер элементов сыпи. Все остальные критерии являются дополнительными и представляют диагностическую ценность в совокупности с основными критериями.
URI:	http://elib.bsu.by/handle/123456789/215527
Appears in Collections:	Статьи кафедры экологии человека

Синдром Стивенса-Джонсона (SJS) Информация | Левин Папантонио Рафферти

Хотя причина не всегда очевидна, синдром Стивенса-Джонсона обычно является специфическим типом аллергической реакции в ответ на лекарство или инфекцию. В неотложном медицинском состоянии синдром Стивенса-Джонсона требует госпитализации. Лечение фокусируется на устранении основной причины, по возможности, контроле симптомов и минимизации осложнений. Восстановление после синдрома Стивенса-Джонсона может занять от нескольких недель до нескольких месяцев, в зависимости от тяжести вашего состояния.

SJS может вызвать серьезные проблемы с глазами, такие как тяжелый конъюнктивит; Ирит, воспаление в глазу; Волдыри роговицы и эрозии; И отверстия роговицы. В некоторых случаях окулярные осложнения от SJS могут быть отключены и привести к серьезной потере зрения. Чаще всего причиной SJS является неблагоприятная аллергическая реакция препарата. Почти любой препарат — но, в частности, сульфамидные препараты — может вызвать SJS. Аллергическая реакция на препарат может не произойти до 7-14 дней после первого использования. SJS также может предшествовать вирусной инфекции, такой как герпес или свинка, а также сопровождающая ее лихорадка, боль в горле и медлительность. Лечение глаза может включать искусственные слезы, антибиотики или кортикостероиды. Около трети всех пациентов с диагнозом SJS имеют рецидив заболевания. SJS встречается в два раза чаще у мужчин, чем у женщин, и большинство случаев наблюдается у детей и молодых людей под 30, хотя оно может развиваться у людей любого возраста.

Согласно Fall 2007 Бюллетень по безопасности наркотиков FDA (Volume 1, Number 1), который был выпущен в середине сентября 2007, FDA контролирует случаи серьезных кожных реакций, связанных с лекарством сна расстройства Provigil (modafinil). Этот препарат, сделанный фармацевтической компанией Cephalon, Inc., предназначен для лечения пациентов с чрезмерной сонливостью (ES), связанных с нарколепсией, обструктивным синдромом апноэ / гипопноэ сна (OSAHS) и сменой режима работы.

NEXIUM был связан с синдромом Стивенса Джонсона и токсическим эпидермальным некролизом

Безопасность NEXIUM оценивалась у пациентов с 15,000 (в возрасте 18-84) в клинических испытаниях по всему миру, включая пациентов с 8,500 в США и пациентов с 6,500 в Европе и Канаде. Более 2,900 пациентов лечились в долгосрочных исследованиях до 6-12 месяцев. Неблагоприятные события, которые были зарегистрированы как возможно или, возможно, связаны с NEXIUM, включают дерматит, зуд, зуд, сыпь, сыпь, эритематозную, сыпь макулопапулезную и воспаление кожи. С момента выхода на открытый рынок и продажи ничего не подозревающих, невинных потребителей, постмаркетинговые отчеты обнаружили, что Nexium связан как с синдромом Стивенса-Джонсона (SJS), так и с токсическим эпидермальным некролизом (TEN). Некоторые из реакций были смертельными.

Что такое синдром Стивенса-Джонсона (SJS)? Каковы некоторые побочные эффекты SJS?

Синдром Стивенса-Джонсона (SJS) — это аутоиммунное, эксфолиативное расстройство кожи и слизистых оболочек, обычно вызываемое неблагоприятной реакцией на лекарственные средства. Он характеризуется чрезвычайно болезненной волдышей кожной сыпью, шелушением кожи и пузырчатыми язвами в слизистых оболочках, включая глаза, рот, ноздри, горло, а также области анального и гениталий. В более тяжелых формах заболевания кожа отслаивается в листах с больших участков тела, как и серьезная ожоговая травма. Глаза часто сильно страдают. Синдром Стивенса-Джонсона часто вызывается аллергической реакцией на лекарство или лекарства. Bextra, популярное противовоспалительное лекарство от артрита, а также Daypro и Feldene были связаны с синдромом Стивенса-Джонсона, как и многие другие нестероидные противовоспалительные препараты (NSAID), такие как Motrin. Сульфа-антибиотики, некоторые приступы и многие другие препараты также были связаны с SJS.

Неблагоприятные реакции на лекарства являются 4th ведущей причиной смерти в Северной Америке.

Некоторые рецептурные обезболивающие средства, в том числе из класса ингибитора COX-2, такие как Bextra (valdecoxib) и Celebrex (целекоксиб), также были связаны с SJS и TEN. В 2002 FDA получили отчеты от Pharamcia, производителя Celebrex, задокументировавшего ряд зарегистрированных случаев SJS и TEN среди пользователей Celebrex. Совсем недавно появились сообщения о связи Bextra с SJS и TEN. Действительно, несмотря на эти сообщения и более строгие предупреждения, FDA продолжает получать сообщения SJS и TEN у пациентов, принимающих Bextra и Celebrex. FDA предполагает, что пациенты с аллергией на сульфамидные препараты не должны принимать эти препараты.

Наркотические компании несут ответственность за защиту своих потребителей наркотиков от побочных реакций. Хотя все потенциальные побочные эффекты нельзя ожидать или предотвратить у всех пациентов, важно, чтобы пациенты и врачи имели достаточные знания, чтобы предотвратить как можно больше случаев серьезных побочных эффектов, таких как синдром Стивенса-Джонсона или токсический эпидермальный синдром. Поскольку эти побочные эффекты препарата могут вызвать изнурительную травму или даже смерть, фармацевтические компании должны нести ответственность за ущерб, причиненный пациенту и членам семьи пациентов после таких трагедий. SJS или TEN Судебные преследования против лиц, производящих наркотики за неправомерную смерть или за небрежность, могут помочь компенсировать жертвам этих расстройств и их семей.

Реакция наркотиков является одной из ведущих причин смерти в Соединенных Штатах. Тем не менее, менее одного процента побочных реакций на лекарства сообщается в FDA, потому что нет никакой системы обязательной отчетности, действующей для постмаркетинговых побочных реакций на лекарства. Как только лекарство выходит на рынок, мало что делается для изучения и / или предотвращения побочных реакций. Поскольку информация не предоставляется врачам, они могут неправильно диагностировать связанные с наркотиками реакции TEN / SJS как нечто иное, тратя драгоценное время, поскольку болезнь разрушает его жертв.

Фактически, многие врачи не признают признаков и симптомов токсического эпидермального некролиза (TEN) или синдрома Стивенса-Джонсона (SJS), пока не стало слишком поздно. К сожалению, по нескольким причинам, в том числе неадекватным предупреждениям и недостаточной информированности, врачи продолжают жертвовать TEN / SJS больше наркотиков, вызывающих опасную для жизни реакцию, — нанося больше вреда, что может привести к убийству пациентов. Потребители не могут полагаться на FDA, их собственный врач или фармацевтические компании, производящие различные лекарства (например, «Большая фармацевтика»), чтобы защитить их от реакций на наркотики.

Синдром Стивенса-Джонсона Часто задаваемые вопросы

Что такое синдром Стивенса Джонсона (SJS)?

Синдром Стивенса Джонсона (SJS), также называемый EM-major, является условием гиперчувствительности, обусловленным иммунным комплексом (серьезная реакция кожи), которое обычно вызывается как неблагоприятная реакция на определенные лекарства, такие как Bextra. Он может в своей самой тяжелой форме быть фатальным; вызывая смертельные результаты примерно в 3% до 15% пациентов. Это обычно вызывает отек рта, горла, аногенитальной области, кишечного тракта и подкладки век. Синдром Стивенса-Джонсона рассматривается как более тяжелый тип мультиформной эритемы (отсюда и классификация EM-major) и обычно поражает людей старше 40; однако, случаи SJS были зарегистрированы у детей в возрасте трех месяцев.

Каковы симптомы синдрома Стивенса Джонсона?

Люди с синдромом Стивенса-Джонсона могут иметь пурпурные или красные повреждения, которые могут быть плоскими или маленькими и поднятыми. Поражения могут превращаться в заполненные жидкостью волдыри. Синдром Стивенса-Джонсона может также вызвать волдыри или кровотечение в слизистых оболочках губ, рта, глаз, носовых ходов и половых органов. Если инфицированные мембраны заражаются, могут возникнуть аномалии в пораженной области (особенно веки).

Вызывает ли Bextra или Celebrex синдром Стивенса Джонсона?

Некоторые исследователи считают, что синдром Стивенса-Джонсона может быть аллергической реакцией на лекарство, в то время как другие считают, что это отдельный синдром. Однако, поскольку у пациентов, принимающих НПВП, таких как Bextra и Celebrex, были случаи синдрома Стивенса-Джонсона, вполне вероятно, что у этих пациентов возникает аллергическая реакция на препараты ингибиторов ЦОГ-2, когда у них развивается синдром Стивенса-Джонсона.

Что такое токсический эпидермальный некролиз (TEN)?

Токсический эпидермальный некролиз (TEN), также известный как Синдром Лайелла, является самым серьезным из трех связанных заболеваний кожного синдрома Стивенса-Джонсона. Он характеризуется более чем 25 процентом кожи пациента, а также извержениями слизистых оболочек (слизистой оболочки). В этой форме синдрома Стивенса-Джонсона кожа снимается на больших листах. Обычно наблюдается лихорадка и чувство плохого здоровья. ДЕСЯТЬ напоминает тяжелые ожоговые травмы по всему телу и смертельно опасно в до трети случаев. ДЕСЯТЬ также может быть вызвана аллергической реакцией на определенные лекарства, такие как Bextra.

Каковы симптомы токсического эпидермального некролиза?

Люди с токсическим эпидермальным некролизом развивают волдыри, которые покрывают 30% или более их тел. Кожа отшелушивается и отслаивается в больших количествах. Кожа, подвергнутая этой потере, красная и появляется сожжена или ошпарена. Слизистые оболочки могут быть затронуты, особенно вокруг глаз. Ротор, горло и слизистые оболочки легкого также могут быть затронуты.

Делает ли Bextra или Celebrex причиной токсического эпидермального некролиза?

Токсический эпидермальный некролиз считается аллергической реакцией на лекарства из семейства НПВП, такие как Bextra и Celebrex. Бекстра (валдекоксиб) и Целебрекс (целекоксиб) — это препараты-ингибиторы ЦОГ-2, которые, как известно, вызывают незаконный SJS и / или TEN. Токсический эпидермальный некролиз классифицируется как иммунологическое заболевание.

Что такое Erythema Multiforme (EM)?

Мультиформная эритема (ЭМ) — это тип состояния кожи, который характеризуется развитием симметрично поднятых областей красной кожи без проявления симптомов всего тела. ЭМ — это заболевание, часто возникающее у детей и молодых людей. Это наименее тяжелый из трех связанных с кожей синдромов Стивенса-Джонсона.

Что такое Erythema Multiforme Minor (EM Minor)?

Erythema Multiforme Minor (EM Minor) — более мягкая форма синдрома Стивенса-Джонсона. Известный как EM-Minor или EM, эта форма включает острые кожные высыпания, но обычно не включает слизистые оболочки.

Что такое майор Эрихема мультиформный (майор)?

Erythema Multiforme Major (EM Major), более технически синдром Стивенса-Джонсона (SJS) включает слизистые оболочки (чаще всего рот и глаза) в дополнение к коже. Обычно присутствуют симптомы лихорадки и гриппа. Заболевание глаз часто довольно серьезное, в результате слепота или другие нарушения зрения.

Что такое эксфолиативный дерматит? Эксфолиативный дерматит — это общее описание типа заболевания кожи, которое страдает от синдрома Стивенса-Джонсона.

Какие еще имена синдром Стивенса-Джонсона проходит? Другие имена для синдрома Стивенса-Джонсона включают: дерматостоматит, тип Стивенса Джонсона; Эктодермоз Erosive Pluriorificialis; Erythema Multiforme Exudativum; Erythema Polymorphe, Stevens Johnson Type; Синдром Лайелла; Febrile Mucocutaneous Syndrome, Тип Стивенса Джонсона; Болезнь Джонсона-Стивенса.

Синдром Стивенса—Джонсона | bloodjournal

А.Л. Меликян, И.Н. Суборцева, А.М. Ковригина, Т.И. Колошейнова, Е.К. Егорова, Е.И. Пустовая

ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России, Новый Зыковский пр-д, д. 4а, Москва, Российская Федерация, 125167

Для переписки: Ирина Николаевна Суборцева, канд. мед. наук, Новый Зыковский пр-д, д. 4а, Москва, Российская Федерация, 125167; тел.: +7(495)612-44-71; e-mail: [email protected]

Для цитирования: Меликян А.Л., Суборцева И.Н., Ковригина А.М. и др. Синдром Стивенса—Джонсона после лечения ритуксимабом у больной с В-клеточной лимфомой из малых лимфоцитов, аутоиммунной гемолитической анемией и антифосфолипидным синдромом. Клиническая онкогематология. 2017;10(1):120–7.

DOI: 10.21320/2500-2139-2017-10-1-120-127

РЕФЕРАТ

Синдром Стивенса—Джонсона относится к тяжелым системным аллергическим реакциям замедленного типа, при котором отмечается поражение кожи и слизистых оболочек. У взрослых синдром Стивенса—Джонсона, как правило, обусловлен введением лекарственных средств или злокачественным процессом. Представлено наблюдение синдрома Стивенса—Джонсона после лечения ритуксимабом у больной с В-клеточной лимфомой из малых лимфоцитов, аутоиммунной гемолитической анемией, антифосфолипидным синдромом. Интерес представляет как редко встречающееся сочетание синдрома Стивенса—Джонсона, В-клеточной лимфомы из малых лимфоцитов, так и факт развития тяжелой системной аллергической реакции замедленного типа на введение ритуксимаба. Правильно собранный анамнез, клиническая картина заболевания позволили уже на ранних сроках болезни диагностировать синдром Стивенса—Джонсона и назначить адекватную терапию. В результате проведенного лечения состояние больной значительно улучшилось. Полностью купированы симптомы общей интоксикации, наблюдалась полная эпителизация эрозивных дефектов. Таким образом, представленное в работе клиническое наблюдение показывает, что своевременная диагностика, проведение комплексной медикаментозной терапии, тщательный уход могут в кратчайшие сроки, предупредив развитие осложнений, вылечить заболевание.

Ключевые слова: Синдром Стивенса—Джонсона, патогенез, клинические проявления, диагностика, лечение, ритуксимаб.

Получено: 28 июля 2016 г.

Принято в печать: 6 декабря 2016 г.

Читать статью в PDF

ЛИТЕРАТУРА

Mockenhaupt M. The current understanding of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. Expert Rev Clin Immunol. 2011;7(6):803–13. doi: 10.1586/eci.11.66.
Gerull R, Nelle M, Schaible T. Toxic epidermal necrolysis and Stevens-Johnson syndrome: A review. Crit Care Med. 2011;39(6):1521–32. doi: 10.1097/CCM.0b013e31821201ed.
Yamane Y, Matsukura S, Watanabe Y, et al. Retrospective analysis of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in 87 Japanese patients—Treatment and outcome. Allergol Int. 2016;65(1):74–81. doi: 10.1016/j.alit.2015.09.001.
Teh LK, Selvaraj M, Bannur Z, et al. Coupling Genotyping and Computational Modeling in Prediction of Anti-epileptic Drugs that cause Stevens Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis for Carrier of HLA-B*15:02. J Pharm Pharm Sci. 2016;19(1):147–60. doi: 10.18433/J38G7X.
Chung W-H, Hung S-I. Genetic Markers and Danger Signals in Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis. Allergol Int. 2010;59(4):325–332 doi: 10.2332/allergolint.10-rai-0261.
Chantaphakul H, Sanon T, Klaewsongkram J. Clinical characteristics and treatment outcome of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. Exp Ther Med. 2015;10(2):519–24. doi: 10.3892/etm.2015.2549.
Rzany B, Mockenhaupt M, Baur S, et al. Epidemiology of erythema exsudativum multiforme majus, Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in Germany (1990–1992): Structure and results of a population-based registry. J Clin Epidemiol. 1996;49(7):769–73. doi: 10.1016/0895-4356(96)00035-2.
Schneck J, Fagot JP, Sekula P, et al. Effects of treatments on the mortality of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: A retrospective study on patients included in the prospective EuroSCAR study. J Am Acad Dermatol. 2008;58(1):33–40. doi: 10.1016/j.jaad.2007.08.039.
Bastuji-Garin S, Fouchard N, Bertocchi M, et al. SCORTEN: A severity-of-illness score for toxic epidermal necrolysis. J Invest Dermatol. 2000;115(2):149–53. doi: 10.1046/j.1523-1747.2000.00061.x.
Creamer D, Walsh SA, Dziewulski P, et al. UK guidelines for the management of Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis in adults 2016. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2016;69(6):736–41. doi: 10.1016/j.bjps.2016.04.018.
Tripathi A, Ditto AM, Grammer LC, et al. Corticosteroid therapy in an additional 13 cases of Stevens–Johnson syndrome: a total series of 67 cases. Allergy Asthma Proc. 2000;21(2):101–5. doi: 10.2500/108854100778250914.
Kardaun SH, Jonkman MF. Dexamethasone pulse therapy for Stevens–Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis. Acta Derm Venereol. 2007;87(2):144–8. doi: 10.2340/00015555-0214.
Viard I, Wehrli P, Bullani R, et al. Inhibition of toxic epidermal necrolysis by blockade of CD95 with human intravenous immunoglobulin. Science. 1998;282(5388):490–3. doi: 10.1126/science.282.5388.490.
French LE, Trent JT, Kerdel FA. Use of intravenous immunoglobulin in toxic epidermal necrolysis and Stevens–Johnson syndrome: our current understanding. Int Immunopharmacol. 2006;6(4):543–9. doi: 10.1016/j.intimp.2005.11.012.
Prins C, Kerdel FA, Padilla RS, et al. TEN-IVIG Study Group. Treatment of toxic epidermal necrolysis with high-dose intravenous immunoglobulins: multicenter retrospective analysis of 48 consecutive cases. Arch Dermatol. 2003;139(1):26–32. doi: 10.1001/archderm.139.1.26.
Kim KJ, Lee DP, Suh HS, et al. Toxic epidermal necrolysis: analysis of clinical course and SCORTEN-based comparison of mortality rate and treatment modalities in Korean patients. Acta Derm Venereol. 2005;85:497–502.
Bamichas G, Natse T, Christidou F, et al. Plasma exchange in patients with toxic epidermal necrolysis. Ther Apher. 2002;6(3):225–8. doi: 10.1046/j.1526-0968.2002.00409.x.
Egan CA, Grant WJ, Morris SE, et al. Plasmapheresis as an adjunct treatment in toxic epidermal necrolysis. J Am Acad Dermatol. 1999;40(3):458–61. doi: 10.1016/S0190-9622(99)70497-4.
Kamanabroo D, Schmitz-Landgraf W, Czarnetzki BM. Plasmapheresis in severe drug-induced toxic epidermal necrolysis. Arch Dermatol. 1985;121(12):1548–9. doi: 10.1001/archderm.1985.01660120074023.
Kasi PM, Tawbi HA, Oddis CV, Kulkarni HS. Clinical review: Serious adverse events associated with the use of rituximab – a critical care perspective. Crit Care. 2012;16(4):231. doi: 10.1186/cc11304.
Lowndes S, Darby A, Mead G, Lister A. Stevens-Johnson syndrome after treatment with rituximab. Ann Oncol. 2002;13(12):1948–50. doi: 10.1093/annonc/mdf350.
Johnson PW, Glennie MJ. Rituximab: mechanisms and applications. Br J Cancer. 2001;85(11):1619–23. doi: 10.1054/bjoc.2001.2127.
Суборцева И.Н. Клинико-биологические особенности первичной экстранодальной диффузной В-крупноклеточной лимфомы: Дис. ¼ канд. мед. наук. М., 2013. 138 с.
[Subortseva IN. Kliniko-biologicheskie osobennosti pervichnoi ekstranodal’noi diffuznoi B-krupnokletochnoi limfomy. (Clinical and biological features of the primary extranodal diffuse large B-cell lymphoma.) [dissertation] Moscow; 2013. 138 р. (In Russ)]
Foran JM, Gupta RK, Cunningham D, et al. A UK multicentre phase II study of rituximab in patients with follicular lymphoma, with PCR monitoring of molecular response. Br J Haematol. 2000;109(1):81–8. doi: 10.1046/j.1365-2141.2000.01965.x.
Davis TA, White CA, Grillo-Lopez AJ, et al. Single agent monoclonal antibody efficacy in bulky non-Hodgkin’s lymphoma. J Clin Oncol. 1999;17(6):1851–7.
Maloney DG, Grillo-Lopez AJ, White CA, et al. IDEC-C2B8 (rituximab) anti-CD20 monoclonal antibody therapy in patients with relapsed low-grade non-Hodgkin’s lymphoma. Blood. 1997;90(6):2188–95.
Piro LD, White CA, Grillo-Lopez AJ, et al. Extended rituximab (anti-CD20 monoclonal antibody) therapy for relapsed or refractory low-grade or follicular non-Hodgkin’s lymphoma. Ann Oncol. 1999;10:655–61.
Byrd JC, Murphy T, Howard RS, et al. Rituximab using a thrice weekly dosing schedule in B-cell chronic lymphocytic leukaemia and small lymphocytic lymphoma demonstrates clinical activity and acceptable toxicity. J Clin Oncol. 2001;19(8):2153–64.
Suzan F, Ammor M, Ribrag V. Fatal reactivation of cytomegalovirus infection after use of rituximab for a post-transplantation lymphoproliferative disorder. N Engl J Med. 2001;345(13):1000. doi: 10.1056/NEJM200109273451315.
Walewski J, Kraszewska E, Mioduszewska O, et al. Rituximab (Mabthera^TM, Rituxan^TM) in patients with recurrent indolent lymphoma. Med Oncol. 2001;18(2):141–8. doi: 10.1385/mo:18:2:141.
Palmieri TL, Greenhalgh DG, Saffle JR, et al. A multicenter review of toxic epidermal necrolysis treated in U.S. Burn centers at the end of the twentieth century. J Burn Care Rehabil. 2002;23(2):87–96. doi: 10.1097/00004630-200203000-00004.
Cummins DL, Mimouni D, Tzu J, et al. Lichenoid paraneoplastic pemphigus in the absence of detectable antibodies. J Am Acad Dermatol. 2007;56(1):153–9. doi: 10.1016/j.jaad.2006.06.007.

Лечение синдрома Стивенса-Джонсона в Лаборатории G8, Сочилаб в Сочи на улице Чебрикова

В Лаборатории G8, Сочилаб готовы помочь пациентам с синдромом Стивенса-Джонсона. Доктора центра отличаются многолетним опытом лечения по профилю.

Почему выбирают нас?

мы применяем только доказавшие свою эффективность препараты
наша команда — опытные врачи и грамотный медперсонал
мы работаем на современном медицинском оборудовании

Нам отрадно отмечать, что пациент соблюдает все предписания врача и его самочувствие улучшается.

Акции и спецпредложения

К сожалению, сейчас у нас нет подходящей акции. Ниже вы можете ознакомиться с другими нашими выгодными спецпредложениями или посмотреть в разделе «Акции» все актуальные на сегодня бонусы и скидки.

Иной бонус

Первое посещение

Новинка в G8 «Сочилаб»! Скидочные карты постоянным клиентам!

Новинка в G8 «Сочилаб»!

-появились скидочные карты постоянным клиентам.

За более подробной информацией обращайтесь в регистратуру.

Читать условия

Скидка %

Другие акции

Получи скидку 10% на лабораторную диагностику!

В сети клинико-диагностического Центра «Сочиlab» действует акция: получи скидку 10% на лабораторную диагностику. Скидка предоставляется:

-ветеранам;
-пенсионерам;
-медицинским работникам;
-инвалидам

Мы заботимся о Вас и о Вашем здоровье!

Читать условия

Мы располагаемся по адресу

Сочи, Чебрикова, 48/2а

Синдром Стивена-Джонсона | DOKTORA.BY — ВРАЧИ БЕЛАРУСИ

расшифровка иммунограммы

Здравствуйте, помогите, пожалуйста расшифровать иммунограмму. У парня синдром Стивена-Джонсона. Сейчас ремиссия, принимает преднизолон( снижение идет ). В Гомеле аллерголог считает, что все, что можно уже сделано. Но ремиссии длятся очень мало, всю осень и до средины января парень провел в больнице. На Вашем сайте описывали ситуацию — просили о помощи. Спасибо Вам, отозвались, предложили профессора Федоровича. Мы с ним связались — он нас принял. Дал консультацию, назначил иммунограмму. Мы сделали — сейчас он отказывается давать какие-то пояснения по ней, отправляет по месту жительства.

Новые возможности в лечении синдрома Стивенса-Джонсона — токсического эпидермального некролиза у детей

Согласно современной номенклатуре терминов синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла) объединяются в общую нозологию, известную в литературе под названием синдром Стивенса-Джонсона — токсический эпидермальный некролиз (ССД-ТЭН) [17, 19]. Оба синдрома рассматриваются в настоящее время как клинические варианты единого патологического процесса, индуцированного у детей чаще всего инфекцией и лекарственными средствами, реже — злокачественными и аутоиммунными заболеваниями [1, 15, 16, 18, 24].

Поражение слизистой оболочки полости рта при синдроме Стивенса—Джонсона — токсическом эпидермальном некролизе у детей

Синдром Стивенса—Джонсона и токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла) в настоящее время рассматриваются как варианты единого патологического процесса, индуцированного у детей чаще всего инфекцией, реже – медикаментами и злокачественными заболеваниями. Оба варианта потенциально опасны для жизни пациента. В современной терминологии они объединены в общую нозологию — синдром Стивенса–Джонсона – токсический эпидермальный некролиз (ССД–ТЭН) [17, 19].

Синдром Стивенса—Джонсона — токсический эпидермальный некролиз у детей

Синдром Стивенса—Джонсона (ССД) и токсический эпидермальный некролиз (ТЭН) –– варианты единого патологического процесса, протекающего с эрозивным поражением слизистых оболочек и распространенными кожными повреждениями. Оба варианта потенциально опасны для жизни пациента.

Как избавится от рецедива болезни Стивена-Джонсона?

Здравствуйте! Сын в 18 лет во время простудного заболевания, после приема антибиотика стал чувствовать себя плохо: температура держалась, начался конъюктевит, во рту — стоматит. Пару дней ничем эти симптомы не убирались, а во рту сыпь усиливалась, даже стало трудно дышать. После вызова скорой помощи попали в инфекционную больницу с диагнозом дифтерия. Пробыв там несколько дней, состояние не улучшилось, зато анализы на дифтерию не подтвердились. отправили в аллергологию. Пузыри распространились по всему телу, на руки, половые органы, ноги, все губы изъязвлены. Картина — страшная.

Врачи в Химках спасли ребенка с редким и опасным синдромом Стивенса-Джонсона

09:35, 04 марта 2021

Специалисты Химкинской областной больницы спасли жизнь 12-летнему мальчику, у которого развился опасный и редкий аллергический синдром Стивенса-Джонсона, сообщили в региональном Минздраве.

Ребенка с багрово-красными пятнами на лице и теле госпитализировали вертолетом санавиации. За несколько часов его состояние ухудшилось до крайне тяжелого — с высокой температурой, волдырями на местах поражения кожи и слизистых, отеками и синяками.

Врачи диагностировали синдром Стивенса-Джонсона — редкое заболевание, при котором возникает сильнейшая аллергическая реакция, она развивается в кратчайшие сроки и может привести к летальному исходу. По словам заведующего отделением детской инфекционной реанимации Дмитрия Новикова, до сих пор не известно, почему развивается этот синдром.

«Дети с таким диагнозом, к счастью, встречаются редко. За двадцать лет моей врачебной практики я сталкиваюсь с синдромом в третий раз. Ребенок провел около полутора недель в реанимации на инфузионной и гормональной терапии. После стабилизации состояния был передан в руки педиатров на долечивание», — рассказал специалист.

Сейчас мальчик чувствует себя хорошо, его выписали домой под амбулаторное наблюдение.

вставить новость на сайт

Синдром Стивена-Джонсона (SJS): причины, сыпь и методы лечения

Обзор

Синдром Стивенса-Джонсона (ССД)

Что такое синдром Стивенса-Джонсона (ССД)?

Синдром Стивенса-Джонсона (SJS) и токсический эпидермальный некролиз (TEN) — это серьезные кожные заболевания, при которых на коже появляются высыпания, волдыри, а затем шелушение.Также страдают ваши слизистые оболочки, в том числе глаза, гениталии и рот. Если вы заболеете этим заболеванием, вы, скорее всего, попадете в больницу.

Некоторые люди считают SJS и TEN разными заболеваниями, в то время как другие считают их одним и тем же заболеванием, но с разной степенью тяжести. SJS менее интенсивен, чем TEN. (Например, отшелушивание кожи может затронуть менее 10% всего тела при SJS, в то время как отшелушивание кожи затрагивает более 30% тела при TEN.) Однако оба состояния могут быть опасными для жизни.

Есть ли другие названия синдрома Стивенса-Джонсона (SJS)?

Да. Он также известен как синдром Лайелла, синдром Стивенса-Джонсона / токсический эпидермальный некролиз и спектр токсического эпидермального некролиза синдрома Стивенса-Джонсона. Его можно назвать синдромом Стивенса-Джонсона, вызванным лекарственными препаратами, или синдромом Стивенса-Джонсона, вызванным микоплазмой, если он связан с определенной причиной.

Кто страдает синдромом Стивенса-Джонсона (SJS)?

Многие случаи SJS возникают у детей и взрослых в возрасте до 30 лет, но также встречаются и у других людей, особенно у пожилых.У женщин больше случаев SJS, чем у мужчин. Инфекции, такие как пневмония, являются наиболее вероятной причиной SJS у детей, тогда как лекарства являются наиболее вероятной причиной SJS / TEN у взрослых.

Каковы факторы риска развития синдрома Стивенса-Джонсона?

Скорее всего, в развитии этих расстройств участвует комбинация факторов, в том числе генетическая предвзятость. Факторы окружающей среды могут вызвать срабатывание гена. Один из этих генетических факторов включает специфические человеческие лейкоцитарные антигены (HLA), которые могут увеличивать риск развития SJS или TEN.

Симптомы и причины

Каковы симптомы синдрома Стивенса-Джонсона (ССД)?

Симптомы синдрома Стивенса-Джонсона включают:

Кожная боль.
Лихорадка.
Боли в теле.
Красная сыпь или красные пятна на коже.
Кашель.
Волдыри и язвы на коже и слизистых оболочках рта, горла, глаз, половых органов и заднего прохода.
Пилинг кожи.
Слюнотечение (потому что закрывать рот больно).
Глаза закрыты (из-за волдырей и отека).
Болезненное мочеиспускание (из-за пузырей на слизистых оболочках).

Что вызывает синдром Стивенса-Джонсона (ССД)?

Причины синдрома Стивенса-Джонсона включают:

Аллергическая реакция на лекарство (большинство случаев SJS и почти все случаи TEN).
Инфекции, такие как микоплазменная пневмония, герпес и гепатит А.
Прививки.
Болезнь трансплантат против хозяина.
Причина неизвестна.

Если ваш случай SJS вызван лекарством, симптомы появляются примерно через одну-три недели после того, как вы начали принимать лекарства. Гриппоподобное заболевание (повышение температуры, кашель и головная боль, кожная боль) сопровождается сначала сыпью, а затем шелушением. В случае TEN некоторые люди даже теряют волосы и ногти.

Какие препараты чаще всего вызывают синдром Стивенса-Джонсона?

Лекарства, которые с наибольшей вероятностью могут вызвать синдром Стивенса-Джонсона, включают:

Антибактериальные сульфамидные препараты.
Противоэпилептические препараты, включая фенитоин (Дилантин®), карбамазепин (Тегретол®), ламотриджин (Ламиктал®) и фенобарбитал (Люминал®).
Аллопуринол (Aloprim®, Zyloprim®), препарат, применяемый для лечения подагры и камней в почках.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), включая пироксикам (Feldene®), невирапин (Viramune®) и диклофенак (Cambia®, Flector®).
Антибиотики.

Существуют ли другие факторы, повышающие риск развития синдрома Стивенса-Джонсона (ССД)?

Вы подвергаетесь большему риску SJS, если у вас есть следующие условия:

Диагностика и тесты

Как диагностируется синдром Стивенса-Джонсона (ССД)?

Поставщики медицинских услуг диагностируют SJS и TEN:

При осмотре пораженной кожи и слизистых оболочек (обычно поражаются как минимум две слизистые оболочки).
По вашему уровню боли.
По тому, насколько быстро ваша кожа была поражена.
По степени поражения вашей кожи.
Путем биопсии кожи.

Ведение и лечение

Как лечится синдром Стивенса-Джонсона?

Лечение синдрома Стивенса-Джонсона включает:

Прекращение приема лекарства, вызвавшего проблему.
Замена электролитов внутривенными (в / в) жидкостями.
Использование неклейких повязок на пораженной коже.
Использование высококалорийной пищи, возможно, через зонд, для ускорения заживления.
Использование антибиотиков, когда необходимо предотвратить инфекцию.
Предоставление обезболивающих.
Лечит вас в больнице, возможно, даже в отделении интенсивной терапии или ожоговом отделении.
Использование специализированных бригад дерматологов и офтальмологов (при поражении глаз).
В некоторых случаях лечение вас иммуноглобулином внутривенно, циклоспорином, стероидами внутривенно или трансплантатами амниотической мембраны (для ваших глаз).

Каковы осложнения синдрома Стивенса-Джонсона (ССД)?

Самым тяжелым осложнением SJS и TEN является смерть. Смерть наступает примерно в 10% случаев SJS и примерно в 50% случаев TEN. Другие осложнения могут включать:

Пневмония.
Сепсис (массивные бактериальные инфекции).
Шок.
Полиорганная недостаточность.

Профилактика

Можно ли предотвратить синдром Стивенса-Джонсона?

Нет. Поскольку синдром Стивенса-Джонсона в большинстве случаев вызывается лекарствами, нет никакого способа узнать — до приема лекарств — что у вас может возникнуть неблагоприятная реакция на лекарство.Если выявлено лекарство, которое вызвало это состояние, вам следует снова отказаться от этого или родственного ему препарата.

Перспективы / Прогноз

Каковы перспективы для людей с синдромом Стивенса-Джонсона?

Каждый человек сталкивается с синдромом Стивенса-Джонсона по-разному.Кожа может отрасти в течение нескольких недель, но если симптомы серьезны, выздоровление может занять месяцы. Могут развиться некоторые долгосрочные реакции, в том числе:

Кожа: сухость, зуд, изменение цвета кожи.
Глаза: хронический отек и / или сухость, хроническое раздражение, нарушение зрения, чувствительность к свету (светобоязнь).
Чрезмерное потоотделение.
Поражение легких, хроническая обструктивная болезнь легких, астма.
Потеря или деформация ногтя.
Выпадение волос (алопеция).
Сухость слизистых оболочек, которая может вызвать проблемы с мочеиспусканием.
Синдром хронической усталости.
Трудности со вкусом.

SJS может повторно развиться, если вы подверглись воздействию того же лекарства, которое, как известно, вызвало это состояние в первый раз. В таких случаях второй эпизод обычно тяжелее первого.

SJS приводит к смерти у 10% пациентов и у 30% пациентов с TEN — в основном из-за сепсиса, острого респираторного дистресс-синдрома и полиорганной недостаточности.

Синдром Стивена-Джонсона (SJS): причины, сыпь и методы лечения

Обзор

Синдром Стивенса-Джонсона (ССД)

Что такое синдром Стивенса-Джонсона (ССД)?

Есть ли другие названия синдрома Стивенса-Джонсона (SJS)?

Кто страдает синдромом Стивенса-Джонсона (SJS)?

Каковы факторы риска развития синдрома Стивенса-Джонсона?

Симптомы и причины

Каковы симптомы синдрома Стивенса-Джонсона (ССД)?

Симптомы синдрома Стивенса-Джонсона включают:

Кожная боль.
Лихорадка.
Боли в теле.
Красная сыпь или красные пятна на коже.
Кашель.
Волдыри и язвы на коже и слизистых оболочках рта, горла, глаз, половых органов и заднего прохода.
Пилинг кожи.
Слюнотечение (потому что закрывать рот больно).
Глаза закрыты (из-за волдырей и отека).
Болезненное мочеиспускание (из-за пузырей на слизистых оболочках).

Что вызывает синдром Стивенса-Джонсона (ССД)?

Причины синдрома Стивенса-Джонсона включают:

Аллергическая реакция на лекарство (большинство случаев SJS и почти все случаи TEN).
Инфекции, такие как микоплазменная пневмония, герпес и гепатит А.
Прививки.
Болезнь трансплантат против хозяина.
Причина неизвестна.

Какие препараты чаще всего вызывают синдром Стивенса-Джонсона?

Лекарства, которые с наибольшей вероятностью могут вызвать синдром Стивенса-Джонсона, включают:

Антибактериальные сульфамидные препараты.
Противоэпилептические препараты, включая фенитоин (Дилантин®), карбамазепин (Тегретол®), ламотриджин (Ламиктал®) и фенобарбитал (Люминал®).
Аллопуринол (Aloprim®, Zyloprim®), препарат, применяемый для лечения подагры и камней в почках.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), включая пироксикам (Feldene®), невирапин (Viramune®) и диклофенак (Cambia®, Flector®).
Антибиотики.

Существуют ли другие факторы, повышающие риск развития синдрома Стивенса-Джонсона (ССД)?

Вы подвергаетесь большему риску SJS, если у вас есть следующие условия:

Диагностика и тесты

Как диагностируется синдром Стивенса-Джонсона (ССД)?

Поставщики медицинских услуг диагностируют SJS и TEN:

При осмотре пораженной кожи и слизистых оболочек (обычно поражаются как минимум две слизистые оболочки).
По вашему уровню боли.
По тому, насколько быстро ваша кожа была поражена.
По степени поражения вашей кожи.
Путем биопсии кожи.

Ведение и лечение

Как лечится синдром Стивенса-Джонсона?

Лечение синдрома Стивенса-Джонсона включает:

Прекращение приема лекарства, вызвавшего проблему.
Замена электролитов внутривенными (в / в) жидкостями.
Использование неклейких повязок на пораженной коже.
Использование высококалорийной пищи, возможно, через зонд, для ускорения заживления.
Использование антибиотиков, когда необходимо предотвратить инфекцию.
Предоставление обезболивающих.
Лечит вас в больнице, возможно, даже в отделении интенсивной терапии или ожоговом отделении.
Использование специализированных бригад дерматологов и офтальмологов (при поражении глаз).
В некоторых случаях лечение вас иммуноглобулином внутривенно, циклоспорином, стероидами внутривенно или трансплантатами амниотической мембраны (для ваших глаз).

Каковы осложнения синдрома Стивенса-Джонсона (ССД)?

Пневмония.
Сепсис (массивные бактериальные инфекции).
Шок.
Полиорганная недостаточность.

Профилактика

Можно ли предотвратить синдром Стивенса-Джонсона?

Перспективы / Прогноз

Каковы перспективы для людей с синдромом Стивенса-Джонсона?

Кожа: сухость, зуд, изменение цвета кожи.
Глаза: хронический отек и / или сухость, хроническое раздражение, нарушение зрения, чувствительность к свету (светобоязнь).
Чрезмерное потоотделение.
Поражение легких, хроническая обструктивная болезнь легких, астма.
Потеря или деформация ногтя.
Выпадение волос (алопеция).
Сухость слизистых оболочек, которая может вызвать проблемы с мочеиспусканием.
Синдром хронической усталости.
Трудности со вкусом.

Синдром Стивена-Джонсона (SJS): причины, сыпь и методы лечения

Обзор

Синдром Стивенса-Джонсона (ССД)

Что такое синдром Стивенса-Джонсона (ССД)?

Есть ли другие названия синдрома Стивенса-Джонсона (SJS)?

Кто страдает синдромом Стивенса-Джонсона (SJS)?

Каковы факторы риска развития синдрома Стивенса-Джонсона?

Симптомы и причины

Каковы симптомы синдрома Стивенса-Джонсона (ССД)?

Симптомы синдрома Стивенса-Джонсона включают:

Кожная боль.
Лихорадка.
Боли в теле.
Красная сыпь или красные пятна на коже.
Кашель.
Волдыри и язвы на коже и слизистых оболочках рта, горла, глаз, половых органов и заднего прохода.
Пилинг кожи.
Слюнотечение (потому что закрывать рот больно).
Глаза закрыты (из-за волдырей и отека).
Болезненное мочеиспускание (из-за пузырей на слизистых оболочках).

Что вызывает синдром Стивенса-Джонсона (ССД)?

Причины синдрома Стивенса-Джонсона включают:

Аллергическая реакция на лекарство (большинство случаев SJS и почти все случаи TEN).
Инфекции, такие как микоплазменная пневмония, герпес и гепатит А.
Прививки.
Болезнь трансплантат против хозяина.
Причина неизвестна.

Какие препараты чаще всего вызывают синдром Стивенса-Джонсона?

Лекарства, которые с наибольшей вероятностью могут вызвать синдром Стивенса-Джонсона, включают:

Антибактериальные сульфамидные препараты.
Противоэпилептические препараты, включая фенитоин (Дилантин®), карбамазепин (Тегретол®), ламотриджин (Ламиктал®) и фенобарбитал (Люминал®).
Аллопуринол (Aloprim®, Zyloprim®), препарат, применяемый для лечения подагры и камней в почках.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), включая пироксикам (Feldene®), невирапин (Viramune®) и диклофенак (Cambia®, Flector®).
Антибиотики.

Существуют ли другие факторы, повышающие риск развития синдрома Стивенса-Джонсона (ССД)?

Вы подвергаетесь большему риску SJS, если у вас есть следующие условия:

Диагностика и тесты

Как диагностируется синдром Стивенса-Джонсона (ССД)?

Поставщики медицинских услуг диагностируют SJS и TEN:

При осмотре пораженной кожи и слизистых оболочек (обычно поражаются как минимум две слизистые оболочки).
По вашему уровню боли.
По тому, насколько быстро ваша кожа была поражена.
По степени поражения вашей кожи.
Путем биопсии кожи.

Ведение и лечение

Как лечится синдром Стивенса-Джонсона?

Лечение синдрома Стивенса-Джонсона включает:

Прекращение приема лекарства, вызвавшего проблему.
Замена электролитов внутривенными (в / в) жидкостями.
Использование неклейких повязок на пораженной коже.
Использование высококалорийной пищи, возможно, через зонд, для ускорения заживления.
Использование антибиотиков, когда необходимо предотвратить инфекцию.
Предоставление обезболивающих.
Лечит вас в больнице, возможно, даже в отделении интенсивной терапии или ожоговом отделении.
Использование специализированных бригад дерматологов и офтальмологов (при поражении глаз).
В некоторых случаях лечение вас иммуноглобулином внутривенно, циклоспорином, стероидами внутривенно или трансплантатами амниотической мембраны (для ваших глаз).

Каковы осложнения синдрома Стивенса-Джонсона (ССД)?

Пневмония.
Сепсис (массивные бактериальные инфекции).
Шок.
Полиорганная недостаточность.

Профилактика

Можно ли предотвратить синдром Стивенса-Джонсона?

Перспективы / Прогноз

Каковы перспективы для людей с синдромом Стивенса-Джонсона?

Кожа: сухость, зуд, изменение цвета кожи.
Глаза: хронический отек и / или сухость, хроническое раздражение, нарушение зрения, чувствительность к свету (светобоязнь).
Чрезмерное потоотделение.
Поражение легких, хроническая обструктивная болезнь легких, астма.
Потеря или деформация ногтя.
Выпадение волос (алопеция).
Сухость слизистых оболочек, которая может вызвать проблемы с мочеиспусканием.
Синдром хронической усталости.
Трудности со вкусом.

Синдром Стивенса-Джонсона (SJS) и токсический эпидермальный некролиз (TEN) — кожные заболевания

Синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз обычно начинаются через 1-3 недели после начала приема лекарства (если он вызван лекарством) с лихорадкой, головной болью, кашлем, кератоконъюнктивитом (воспалением конъюнктивы и роговицы в глазах) и ломота в теле. Затем начинаются кожные изменения с плоской красной сыпью на лице, шее и туловище, которая позже нередко распространяется по всему телу по нерегулярной схеме.Участки сыпи увеличиваются и распространяются, часто в центре образуются волдыри. Кожа на волдырях очень рыхлая, и ее легко стереть, часто просто легким прикосновением или потягиванием, а волдыри отслаиваются в течение 1–3 дней.

При синдроме Стивенса-Джонсона поражается менее 10% поверхности тела. При токсическом эпидермальном некролизе отслаиваются большие участки кожи и поражается более 30% поверхности тела. Пораженные участки болезненны, человек очень плохо себя чувствует с ознобом и лихорадкой.У некоторых людей выпадают волосы и ногти. Могут быть поражены ладони и подошвы.

При обоих заболеваниях язвы появляются на слизистых оболочках рта, горла, заднего прохода, половых органов и глаз. Повреждение слизистой оболочки рта затрудняет прием пищи, а закрытие рта может быть болезненным, и человек может пускать слюни. Глаза могут стать очень болезненными, опухшими и покрыться коркой настолько, что они закроются. Роговица может покрыться рубцами. Отверстие, через которое проходит моча (уретра), также может быть поражено, что затрудняет мочеиспускание и делает его болезненным.Иногда поражаются слизистые оболочки пищеварительного и дыхательного трактов, что приводит к диарее и кашлю, пневмонии и затрудненному дыханию.

Потеря кожи при токсическом эпидермальном некролизе аналогична тяжелому ожогу и в равной степени опасна для жизни. Люди очень больны и могут быть не в состоянии есть или открывать глаза. Огромное количество жидкостей и солей может просачиваться из больших, сырых, поврежденных участков. Люди, страдающие этим заболеванием, очень подвержены органной недостаточности. Они также подвержены риску инфицирования на участках поврежденных, обнаженных тканей.Такие инфекции являются наиболее частой причиной смерти людей с этим заболеванием.

Синдром токсического эпидермального некролиза (TEN) и синдром Стивенса-Джонсона (SJS)

Ваше лечение будет зависеть от того, какая часть вашего тела поражена сыпью. Вы получите лечение от команды специалистов, включая дерматологию, ожоговую хирургию, уход за ранами и физиотерапию.

Лечение может включать:

уход за ранами,
, где вам будут назначены внутривенные вливания,
мониторинг дыхательных путей,
помогающие с питанием (кормлением) и
управлять своей болью и контролировать ее.

Уход за раной

Если на коже появляются волдыри и шелушение, необходимо промыть раны. Мы используем антисептик, чтобы удалить волдыри на коже и предотвратить инфекцию. После того, как мы очистим ваши раны, мы применяем антибиотик местного действия с повязками.

Для предотвращения заражения мы также:

Мыть руки или использовать дезинфицирующее средство, когда мы входим в вашу комнату и выходим из нее.
носить СИЗ (средства индивидуальной защиты), такие как халаты, перчатки и маски.
ограничить количество ваших посетителей.

IV жидкости

Возможно, нам придется сделать вам капельницу, чтобы убедиться, что вы получаете достаточно жидкости и не обезвоживаетесь.

Мониторинг дыхательных путей

SJS / TEN может повлиять на дыхательные пути (горло и пищевод).

В экстренной ситуации наиболее важным аспектом ухода является не кожа с волдырями, а ваше дыхание и кровообращение. Некоторым пациентам может потребоваться дыхательная трубка, которая присоединяется к аппарату ИВЛ и помогает дышать.

Пациентам, которым аппарат искусственной вентиляции легких не требуется, часто требуется кислород через лицевую маску или носовую канюлю.К пациенту прикреплен пульсоксиметр, чтобы постоянно контролировать количество кислорода в крови.

Помощь с питанием

Раны во рту, горле и пищеводе могут кровоточить. Они также могут мешать глотанию. Мы можем использовать спреи с лидокаином, чтобы вам было удобнее. Мы также можем установить временную трубку для кормления, чтобы убедиться, что вы получаете необходимое количество калорий для заживления.

Обезболивание и контроль

Ваш комфорт — наш главный приоритет. Мы дадим вам обезболивающие по мере необходимости.

Синдром Стивенса-Джонсона — токсический эпидермальный некролиз: последствия

Уоррен Хейманн, MD
26 мая 2021 г.
Том. 3, №21

Кампания SkinSerious ^® Американской академии дерматологии подчеркивает, как дерматологи лечат серьезные заболевания. Синдром Стивенса-Джонсона (SJS) и токсический эпидермальный некролиз (TEN) возглавляют список. (1) Справедливо, что все внимание сосредоточено на неотложных проблемах в попытке уменьшить осложнения расстройства с примерно 30% -ным уровнем смертности (хотя было высказано предположение, что усреднение показателей смертности TEN и SJS не рекомендуется, поскольку SJS является в основном кожно-слизистое заболевание с хорошим прогнозом по сравнению с TEN, связанным с системной токсичностью нескольких органов).(2)

Осложнения SJS / TEN многочисленны — мультидисциплинарное лечение нарушений жидкости и электролитов, боли, термодисрегуляции, нарушения регуляции глаз, легких, желудочно-кишечного тракта и почек является обязательным. Выжившие могут бороться с изменяющими жизнь рубцовыми последствиями. Этот комментарий фокусируется на кожных осложнениях у пациентов, переживших острые разрушения SJS-TEN. Следует подчеркнуть, что SJS-TEN является системным заболеванием, и текущее лечение носит междисциплинарный характер.Я рекомендую вам прочитать выдающийся обзор клинических проявлений, профилактики и лечения долгосрочных осложнений SJS / TEN, сделанный Lee et al. Авторы подробно обсуждают кожные, глазные, оральные, стоматологические, легочные, урогенитальные, гинекологические, желудочно-кишечные, печеночные, почечные, психиатрические и психосоциальные последствия. (3)

Cabañas Weisz et al. Провели 19-летний (1998–2016 гг.) Ретроспективный обзор всех пациентов с TEN, поступивших в ожоговое отделение университетской больницы Крусеса.Были собраны демографические данные и данные о поступлении. С выжившими связывались для последующей мультидисциплинарной оценки, включающей дерматологическое, глазное, ЛОР, урологическое, гинекологическое и психологическое обследование. Из 22 пациентов 7 умерли во время госпитализации, 8 скончались после выписки (из-за возраста и онкологических причин) и 7 выжили, 6 выживших согласились на интервью. Пациенты имели как физические, так и психологические последствия, в том числе дерматологические (100%), ротоглоточные (50%) и офтальмологические осложнения (50%), наиболее частыми из которых были повреждение роговицы и тяжелая форма сухости глаз.Единственному пациенту мужского пола была проведена операция по поводу фимоза из-за спаек слизистой оболочки. Посттравматическое стрессовое расстройство отмечено у 33,33%, а качество жизни пострадало у 66,67% пациентов из-за кожных осложнений. Авторы пришли к выводу, что качество жизни может быть серьезно ухудшено из-за множества долгосрочных осложнений, предполагая, что долгосрочное наблюдение может предотвратить или ограничить прогрессирование хронических осложнений. (4)

Долгосрочные кожные последствия (3, 5) включают:

Поствоспалительная диспигментация. Гиперпигментация, гипопигментация или их комбинация часто встречаются. На решение могут потребоваться годы, а может быть, и навсегда. Это может быть более частым в педиатрической популяции.
Рубцы. Они могут быть гипертрофическими или келоидными.
Замена гвоздей. Онихолизис и онихомадез могут сопровождать острый эпизод из-за полной остановки матрикса ногтя. Можно отметить красивые линии. Другие зарегистрированные признаки включают онихорексис, онихошизию, койлонихию, эритронихию и признаки маслянистой капли.(6) Потеря ногтей может быть необратимой в 20% случаев; те ногти, которые отрастают, могут быть дистрофическими и аномально пигментированными. Рубцевание матрикса может привести к образованию птеригиума и анонихии. (7)
Замена волос. Телогеновое истощение является обычным явлением. Было только единичное сообщение об очаговой алопеции с TEN; авторы связывают это с активацией резидентных Т-клеток памяти. (8)
Эруптивные невусы и атипичные невусы. О прорезывавших невусах сообщалось почти у 20% выживших, они появлялись от 3 недель до 3 лет после острого события, причем большинство случаев наблюдались у детей и молодых людей. Гистологически это обычно доброкачественные соединительные или сложные невусы. Гелфер и Риверс подробно описали случай мужчины, у которого извержение невусов оставалось стабильным в течение 38 лет. Авторы отмечают, что эруптивные невусы могут наблюдаться после буллезных расстройств или при иммуносупрессии (по болезни или ятрогенно). Они предполагают, что заболевания, вызванные буллезными расстройствами, останутся доброкачественными, по сравнению с теми, которые наблюдаются в популяции с ослабленным иммунитетом, которые могут подвергаться большему риску развития меланомы.(9) Атипичные невусы могут осложнять SJS / TEN. Поскольку риск меланомы неизвестен, рекомендуется внимательно следить за этими пациентами на предмет любых тревожных изменений в невусах. (10)
Другие кожные проявления. Сообщалось о зуде, гипергидрозе, светочувствительности, гетеротопической оссификации и диссеминированных эктопических сальных железах. (3)

Очевидно, что дерматологи должны долгое время следить за выжившими с SJS / TEN, поощряя самообследование, защиту от солнца и лечить определенные проблемы, если они поддаются стандартной терапии.

Хотя я считал психиатрию увлекательной с академической точки зрения, будучи студентом-медиком, я решил не быть психиатром. Я и не подозревал, что как дерматолог, мне все равно нужно быть психиатром. Я могу только представить страх и тревогу, которые сопровождают острый SJS / TEN, посттравматический стресс и депрессию у некоторых выживших. Дерматологи обязаны решать психологические проблемы, с которыми сталкиваются выжившие с SJS / TEN, пока мы с состраданием справляемся с кожными проявлениями этого разрушительного расстройства.

Для «Точки зрения нашего эксперта» я пригласил одну из моих пациенток, переживших TEN, поделиться своей историей. Прося анонимности, она любезно предоставила свою трогательную, волнующую точку зрения, которая останется с вами, когда вы столкнетесь с SJS / TEN.

Следует помнить: долгосрочные последствия синдрома Стивенса-Джонсона / токсического эпидермального некролиза могут отрицательно сказаться на качестве жизни. Междисциплинарный подход к медицинским и психиатрическим осложнениям необходим для обеспечения оптимального ухода за теми, кто пережил тяжелое заболевание.

Точка зрения нашего эксперта

Анонимно переживший TEN

Начальные симптомы

Я принимал комбинацию рецептурных лекарств, чтобы помочь регулировать свое настроение, когда у меня началось несколько проблем с глазами. Они стали красными, зудящими и горящими. Я пошла к окулисту, который прописал глазные капли. Мои глаза не стали лучше, и у меня начали появляться симптомы гриппа. Я также заметил многочисленные красные пятна, которые покрывали мои руки.На губах и во рту начали появляться болезненные волдыри, из-за чего было невыносимо есть.

В ожоговом блоке

После нескольких дней в отделении неотложной помощи меня перевели в ожоговое отделение интенсивной терапии, где я пробыл три недели. Первые две недели я был практически без сознания, а когда проснулся на третьей неделе, я увидел, что мое тело с головы до ног было перевязано бинтами, полностью покрытое ожогами второй и третьей степени. Мне сказали, что я пережил токсический эпидермальный некролиз и что более 85% моего эпидермиса и всех моих слизистых оболочек были поражены.

Восстановление

При выписке из ожогового блока меня уверили, что при движении вперед все должно быть нормально. Но в последующие дни, недели и месяцы стало совершенно ясно, что все не в порядке. Весь мой эпидермис продолжал терять, как змеиная кожа. На моих губах и других слизистых оболочках были пятна сырых, окровавленных корок. Куски кожи упали с моих век, ушей, рта, кожи головы, волос, и каждый ноготь на руках и ногах соскользнул с моего тела. Я помню, как просто сидел и плакал на полу в ванной, глядя на кусок кожи в форме части моей ноги, которая только что откололась.

Жизнь после ТЭНа

Спустя пять лет мне все еще постоянно напоминают о моих ДЕСЯТКИХ последствиях, которые включают осложнения с моими ногтями, кожей, глазами, пищеводным трактом, вульвой, психологическим благополучием и общей повседневной деятельностью.

Большая часть моих ногтей на руках и ногах все еще отсутствует, так как матрица ногтей была разрушена. Ложе для ногтей чрезвычайно чувствительно, и отросшие кусочки ногтей могут быть очень болезненными, особенно когда они цепляются за что-то.На моей спине появились шрамы и новые родинки от ожогов, а рубцы на лице потребовали специальной лазерной обработки.

Хотя я благодарен за то, что мое зрение осталось нетронутым, есть несколько других глазных осложнений, в том числе рубцы на веках и под ними, ресницы, растущие в неправильном месте и в неправильном направлении, сильная сухость и покраснение, боль и серьезное выпадение мейбомиевых желез. , все из которых требуют постоянных процедур и лечения.Я нашла некоторое облегчение, ношу нестандартные линзы Prose и натягивая ресницы вручную или электроэпиляцией. Простое управление глазами добавляет мне около двух часов к моему распорядку дня.

Еще одним воздействием TEN было повреждение слюнных желез, которое вызвало повышенную сухость во рту и требует от меня частого удаления густой слизи из горла.

ТЭН также вызвала вульварные осложнения, что требует постоянной физиотерапии органов малого таза и использования различных кремов для местного применения.Эти осложнения сказываются и на отношениях с мужем. В течение первых четырех лет после TEN вульва была настолько чувствительной, что я не мог ездить на велосипеде или носить определенные брюки из-за больших швов в области таза. Я все еще не могу пользоваться тампонами во время менструального цикла.

Поддержка выживших

В конечном итоге психологическое и эмоциональное воздействие этой травмы оказалось самым сложным аспектом. Тем, кто справляется с эффектами SJS или TEN, обязательно найдите группу поддержки! Я посетил международную конференцию SJS / TEN, где пообщался с медицинскими работниками, встретился с другими выжившими и нашел поддержку через SJS Canada и Фонд синдрома Стивенса Джонсона, который имеет огромное значение в моем пути к исцелению.

Heymann WR. SkinSerious: распространенная внутрисосудистая коагуляция, осложняющая синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. J Am Acad Dermatol. 2021, 27 января: S0190-9622 (21) 00229-2. DOI: 10.1016 / j.jaad.2021.01.072. Epub впереди печати. PMID: 33515629.
Эль-Ажари РА, Ноушин С., Гибсон ЛЭ, ДиКаудо Диджей. Диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия: осложнение синдрома Стивенса-Джонсона / токсического эпидермального некролиза. Int J Dermatol.2021; 60: 185-189.DOI: 10.1111 / ijd.15370. PMID: 33332598.
Lee HY, Walsh SA, Creamer D. Долгосрочные осложнения синдрома Стивенса-Джонсона / токсического эпидермального некролиза (SJS / TEN): спектр хронических проблем у пациентов, переживших эпизод SJS / TEN, требует многопрофильного наблюдения -вверх. Br J Dermatol. 2017 Октябрь; 177 (4): 924-935. DOI: 10.1111 / bjd.15360. Epub 2017 22 сентября. PMID: 28144971.
Cabañas Weisz LM, Miguel Escuredo I, Ayestarán Soto JB, García Gutiérrez JJ.Токсический эпидермальный некролиз (ТЭН): лечение острых осложнений и долгосрочных последствий при многопрофильном наблюдении. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2020 Февраль; 73 (2): 319-327. DOI: 10.1016 / j.bjps.2019.07.015. Epub 2019 8 августа. PMID: 31481319.
Schwartz RA, McDonough PH, Lee BW. Токсический эпидермальный некролиз: Часть II. Прогноз, последствия, диагностика, дифференциальный диагноз, профилактика и лечение. J Am Acad Dermatol. 2013 август; 69 (2): 187.e1-16; викторина 203-4. DOI: 10.1016 / j.jaad.2013.05.002. PMID: 23866879.
Lian SB, Oh CC, Yeo YW, Lee HY. Спектр последствий для ногтей при синдроме Стивенса-Джонсона и токсическом эпидермальном некролизе. JAMA Dermatol. 2021, 1 января; 157 (1): 117-119. DOI: 10.1001 / jamadermatol.2020.4664. PMID: 33295942; PMCID: PMC7726697.
Ваншер Б., Торманн Дж. Постоянная анонихия после синдрома Стивенса-Джонсона. Arch Dermatol. 1977 Июль; 113 (7): 970. PMID: 879819.
Машима Е., Савада Y, Иноуэ А, Сайто-Сасаки Н., Ямагути Т., Йошиока Х, Омори С., Харуяма С., Йошиока М., Окада Е., Накамура М.Облысение, напоминающее облысение, сопровождающееся токсическим эпидермальным некролизом. Acta Derm Venereol. 2018 10 октября; 98 (9): 906-907. DOI: 10.2340 / 00015555-2982. PMID: 29856464.
Гельфер А, Риверс Дж. К. Долгосрочное наблюдение за пациентом с меланоцитарными высыпными невусами после синдрома Стивенса-Джонсона. Arch Dermatol. 2007 декабрь; 143 (12): 1555-7. DOI: 10.1001 / archderm.143.12.1555. PMID: 18087007.
Балич А., Павичич Б., Маринович Б., Юракич Тончич Р. Атипичные невусы у пациента после токсического эпидермального некролиза.Acta Dermatovenerol Croat. 2018 июн; 26 (2): 183-185. PMID: 29989878.

Весь контент на сайте Dermatology World Insights and Inquiries, включая текст, изображения, видео, аудио и другие форматы, был создан только для информационных целей. Содержание отражает мнение авторов и не должно интерпретироваться как официальная позиция AAD по какой-либо рассматриваемой теме. Он не предназначен для замены профессиональных медицинских консультаций, диагностики или лечения.

Лечение синдрома Стивенса-Джонсона и токсического эпидермального некролиза

Авторы: Дэйн Х. Сленц, бакалавр медицины, и Хуман Д. Хеммати, доктор медицины, доктор философии
Под редакцией Ингрид У. Скотт, доктор медицины, магистр здравоохранения, и Шарон Фекрат, доктор медицины

Скачать PDF

Синдром Стивенса-Джонсона (SJS) и его более тяжелый вариант, токсический эпидермальный некролиз (TEN), представляют собой воспалительные заболевания кожи и слизистых оболочек, которые характеризуются острым, опасным для жизни образованием пузырей и некрозом.Эти состояния требуют обширного ухода за раной, обезболивания, реанимации жидкости и питания, а также респираторной поддержки.

Первоначально уход за глазами часто заменяется опасными для жизни дерматологическими проблемами. Тем не менее, наиболее распространенные и разрушительные долгосрочные осложнения часто имеют офтальмологический характер. Поскольку эти осложнения можно свести к минимуму или даже предотвратить с помощью раннего вмешательства, осмотр глаз должен быть важным компонентом оценки любого пациента с подозрением на SJS / TEN.Несмотря на это, пациенты могут обращаться за лечением к офтальмологам через много лет после начала заболевания, много после того, как исчезнут дерматологические изменения и возникнет необратимое нарушение зрения. ¹

Цель этого обзора — предложить стратегии лечения офтальмологических симптомов, наблюдаемых во время острой фазы SJS / TEN.

Обзор

SJS и TEN — редкие состояния; вместе они затрагивают менее 8 случаев на миллион человек в год. ² Возраст начала болезни широко варьируется; в большой группе из 73 пациентов (138 глаз) с SJS возраст пациентов в начале варьировал от 2 до 69 лет.¹

Признаки и симптомы. Первоначально у пациентов развивается продромальный период неспецифических симптомов, которые могут включать недомогание, лихорадку, головную боль и кашель. Затем следует нечеткая сыпь различной степени выраженности, чаще всего возникающая на лице, шее и верхней части туловища. Затем сыпь покрывается волдырями и шелушится, а кожа выглядит так же, как при больших ожогах.

Обычно SJS поражает менее 10 процентов поверхности тела, в то время как TEN может оголять более 30 процентов общей площади поверхности тела.Вовлечение от 10 до 30 процентов площади поверхности тела называется перекрытием SJS / TEN. ³

Этиология. SJS и TEN считаются частями одного и того же болезненного процесса. Предлагаемый механизм до конца не изучен, но, по-видимому, в нем участвует аутоиммунная реакция.

Случаи заболевания обычно связаны с воздействием наркотиков. Был задействован ряд лекарств, включая антибиотики (особенно сульфаниламиды), противосудорожные средства, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и лекарства от подагры.Реже случаи могут быть связаны с воздействием инфекционных заболеваний, особенно вируса простого герпеса и микоплазмы.

Также может быть задействована генетическая предрасположенность, поскольку исследования показали, что ген HLA-B12 связан с более высоким риском заболевания. ⁴

Заболеваемость и смертность. Первоначальной целью лечения подозрения на SJS / TEN является обеспечение жизненно важной поддержки, поскольку оба состояния представляют значительный риск обезвоживания и инфекции во время острой фазы, и может потребоваться госпитализация в ожоговое отделение.Уровень смертности колеблется от 1 до 5 процентов для SJS и до 50 процентов для TEN. ³

КЛИНИЧЕСКАЯ ПРОГРЕССИЯ. (1) Первичная офтальмологическая находка — слизисто-гнойный конъюнктивит и эписклерит; могут развиться буллы и обширные участки некроза. ( 2) В этом случае хронического терминального заболевания тяжелое рубцевание привело к склерализации и васкуляризации роговицы пациента.Обратите внимание на отсутствие ресниц и сращение век (анкилоблефарон).

Офтальмологическое поражение

Острый. На острых стадиях SJS / TEN более 50 процентов пациентов испытывают глазные осложнения от минимальных до тяжелых. На этой стадии быстро развивается воспаление глазной поверхности, которое может сопровождаться псевдомембранозным образованием и / или дефектами эпителия роговицы или конъюнктивы (рис. 1). ⁵

Острые глазные симптомы возникают из-за повреждения бокаловидных клеток слизистых оболочек конъюнктивы, что приводит к дестабилизации слезной пленки и связанному с этим раздражению глаз в результате травмы, связанной с морганием.Гиперемия и / или хемоз возникают из-за поражения бульбарной конъюнктивы; вовлечение конъюнктивы век вызывает отек, эритему и образование псевдомембран.

Хроническая. Воспаление и эрозия эпителия часто сохраняются после острой стадии и разрешения кожных высыпаний, что приводит к глазным осложнениям и рубцам на хронической стадии. ¹ Стойкие эпителиальные дефекты, язвы и перфорация могут перерасти в рубцовые изменения роговицы, такие как неоваскуляризация, помутнение, ороговение и симблефарон (рис.2). Истощение лимбальных стволовых клеток тормозит регенерацию эпителия роговицы.

Для лечения этих хронических эффектов может применяться хирургическая коррекция; однако результаты обычно плохие с точки зрения визуальных результатов и качества жизни. Постоянное нарушение зрения и дискомфорт в глазах могут сохраняться на протяжении всей жизни, и пациентам может потребоваться длительное лечение и офтальмологический уход. ¹

Характерные глазные осложнения, наблюдаемые в хронической стадии, можно оценить с помощью системы оценок, разработанной Sotozono et al.¹ Из 13 возможных долгосрочных глазных осложнений, оцененных в этом исследовании, наиболее частыми были тяжелое поражение мейбомиевых желез и потеря палисадов Фогта.

(щелкните, чтобы развернуть)

Уход за глазами во время острой фазы

Раннее вмешательство во время острой фазы SJS / TEN снижает риск долгосрочного нарушения зрения.

Первичный осмотр. Для смывания эпителиального мусора следует использовать физиологический раствор.Окрашивание флуоресцеином следует использовать для оценки дефектов эпителия роговицы, конъюнктивы и краев век. Как минимум, все пациенты должны получать адекватную глазную смазку с инструкциями по использованию капель и мазей искусственной слезы без консервантов для уменьшения повреждения эпителия.

Мы рекомендуем частое (каждые 1-2 часа) использование смазывающих капель без консервантов и нанесение смазывающей мази в дополнение к фторхинолонам четвертого поколения для местного применения четыре раза в день.

Ежедневное наблюдение. Пациенты в острой фазе SJS / TEN должны проходить ежедневные офтальмологические осмотры для отслеживания статуса заболевания и признаков инфекции. Дефекты эпителия, язвы роговицы и рубцовые изменения, в дополнение к любым другим глазным осложнениям, следует устранять незамедлительно.

Окрашивание флуоресцеином является важной частью ежедневного осмотра, и особое внимание следует уделять сводам, так как эти относительно скрытые области могут быть затронуты. Псевдомембраны и симблефарон следует лизировать, чтобы предотвратить образование рубцов.

Небольшие (<1 см) эпителиальные дефекты, ограниченные бульбарной конъюнктивой, непрогрессирующие и не имеющие симблефарона, должны лечиться консервативно. Большие (> 1 см) эпителиальные дефекты, затрагивающие край века, нижнюю конъюнктиву век или поверхность глаза, должны быть подвергнуты трансплантации амниотической мембраны или AMT (см. Ниже).

Если сухость поверхности сохраняется, можно рассмотреть вопрос о закупорке точечных точек, частичной тарсорапии или применении глазных капель аутологичной сыворотки. Защита роговицы с помощью склеральной линзы также может быть подходящей для предотвращения травм, связанных с морганием.

Лекарства. Следует избегать применения сульфонамидных антибиотиков и НПВП из-за их связи с SJS / TEN.

Роль стероидов, особенно системных кортикостероидов, во время острой фазы противоречива. В одном исследовании было обнаружено, что местные кортикостероиды, начатые в течение первой недели острой фазы, улучшают зрение. ⁵ Местные стероиды, используемые в этом исследовании, представляли собой дексаметазон 0,1 процента или преднизолон 1 процент, применяемые четыре раза в день.

Эти результаты были подтверждены во втором исследовании, в котором исследователи обнаружили, что комбинация высоких доз системных стероидов и местных стероидов, если ее начать в течение четырех дней от начала заболевания, привело к значительному снижению повреждения глаз в течение одного года. отметка. В этом исследовании исследователи использовали метилпреднизолон внутривенно (от 500 до 1000 мг в день в течение трех-четырех дней). ⁶

Однако кортикостероиды могут быть нецелесообразным вариантом, поскольку консультация офтальмолога не может быть получена в течение четырех дней после начала заболевания, а риск инфицирования увеличивается с потерей кожи.Применение кортикостероидов следует рассматривать в контексте общей клинической картины, обращая внимание на тот факт, что стероиды могут способствовать иммуносупрессии и усугублять инфекцию.

Трансплантация амниотической мембраны. Последние данные подтверждают использование AMT во время острой фазы SJS / TEN. Амниотические мембраны обладают противовоспалительными и противоскользящими свойствами, что способствует скорейшему заживлению ран.

Исследование пациентов с большими (> 1 см) дефектами эпителия, затрагивающими края век, нижнюю конъюнктиву глазного яблока или поверхность глаза и которые обратились в течение 10 дней с момента появления симптомов, показало положительные результаты AMT.² Другие исследования подтвердили использование AMT, при этом наибольший эффект достигается, когда AMT выполняется в течение 72 часов после начала заболевания. ⁷

Пациенты, получающие АМТ, должны проходить ежедневные офтальмологические осмотры, а эффективность трансплантата следует оценивать через 7–10 дней после операции. Неповрежденный эпителий с минимальным воспалением не требует повторной АМТ; однако наличие дефектов эпителия может потребовать установки другого трансплантата. Если поражение края века отсутствует или минимально, может быть проведена последующая АМТ с самоудерживающимся кольцом амниотической мембраны Prokera (Bio-Tissue).

___________________________

1 Sotozono C et al. Офтальмология . 2007; 114 (7): 1294-1302.

2 Грегори Д.Г. Офтальмология . 2011; 118 (5): 908-914.

3 Джерулл Р. Crit Care Med . 2011; 39 (6): 1531-1532.

4 López-García J et al. Офтальмология . 2011; 118 (2): 265-271.

5 Sotozono C et al. Офтальмология . 2009; 116 (4): 685-690.

6 Araki Y et al. Ам Дж. Офтальмол .2009; 147 (6): 1004-1011.

7 Ciralsky JB, Sippel KC. Клин офтальмол . 2013; 7: 1031-1034.

___________________________

Г-н Сленц является студентом-медиком Университета Вермонта в Берлингтоне и не сообщает о связанных финансовых интересах. На момент написания доктор Хеммати был доцентом офтальмологии и хирургии в Университете Вермонта; Сейчас он директор по клиническим разработкам в Allergan. Он не сообщает о каких-либо дополнительных связанных финансовых интересах.

При всех этих состояниях слизь вырабатывается, скапливается, но откашливание мокроты затруднено. Человека беспокоит постоянный или приступообразный (см. Чем облегчить кашель сухой приступообразный), но очень частый кашель.

При этом он непродуктивный, то есть при кашлевых движениях мокрота не выделяется. Поэтому приходится задействовать вспомогательные мышцы — межреберные и диафрагму. Так как они быстро устают, человек чувствует боль в груди и спине.

Суженные бронхи — мокрота не откашливается

Важно! Есть и такое состояние, как бронхит курильщика — при этом наблюдается постоянный кашель с трудноотделяемой мокротой. Но даже если человек бросает вредную привычку, кашель с мокротой после отказа от курения может сохраняться ещё некоторое время, пока бронхи полностью не очистятся.

Как облегчить отхождение мокроты

Если не откашливается мокрота, можно воспользоваться несколькими методами, включающими применение лекарственных средств, физиотерапевтических методик, домашних средств лечения.

Лекарственные средства

Действие препаратов, применяемых при трудноотделяемой мокроте, направлено в основном на её разжижение. Более жидкая мокрота отходит намного легче, чем густая и вязкая. Лекарственные средства могут быть как химического, так и растительного происхождения.

Амброксол — это вещество химического происхождения, входящее в состав различных лекарственных препаратов — Амбробене, Лазолван, Амброгексал. Препараты выпускаются в форме сиропов, растворов для ингаляций и таблеток.

Действие препарата состоит в следующем:

Улучшение двигательной активности ресничек бронхиального эпителия;
Стимуляция секреции жидкости;
Улучшение отхождения мокроты.

Показан препарат при хронических обструктивных бронхитах, пневмониях, бронхоэктатической болезни. Применяется для лечения детей и взрослых. Из побочных действий отмечаются только аллергические реакции.

Ацетилцистеин и карбоцистеин. Эти вещества входят в состав таких муколитических препаратов, как АЦЦ, Бронхобос, Флуимуцил. Ацетилцистеин и карбоцистеин понижают вязкость воспалительного секрета, увеличивают количество мокроты и разжижают её — это способствует лучшему её отхождению.

Показаны такие препараты для лечения следующих болезней, при которых наблюдается трудное отхождение мокроты:

Хронический обструктивный бронхит;
Нижнедолевая пневмония;
Бронхоэктатическая болезнь;
Абсцесс лёгкого.

Применяться препараты могут внутрь и в виде ингаляций. Из побочных действий отмечаются только аллергические реакции.

Из средств растительного происхождения хороший эффект оказывает Трависил — препарат содержит 12 растительных компонентов. Выпускается в виде таблеток и сиропа. Показан взрослым и детям с шести лет для симптоматического лечения заболеваний, при которых трудно отходит мокрота.

Важно! Лекарственные препараты, особенно для лечения детей, должен назначать врач. Для устранения трудноотделяемой мокроты имеется инструкция по приёму отхаркивающих средств — их принимают в первой половине дня, запивая большим количеством жидкости.

Физиотерапевтические методы

При скоплении густой вязкой мокроты в бронхах хороший эффект оказывают физиотерапевтические методы. Они могут применяться у детей и взрослых, при наличии сопутствующих заболеваний, которые могут стать противопоказанием для приёма лекарственных препаратов.

Электрофорез. Эта методика предполагает доставку лекарственного вещества через грудную стенку с помощью электрического тока. Этим достигается непосредственное попадание лекарства в патологический очаг и более эффективное его действие.
УФО. Эта методика основана на воздействии ультрафиолетового облучения, которое обладает противовоспалительными и бактерицидными свойствами. При трудноотделяемой мокроте проводится облучение передней стенки грудной клетки.
Вибрационный массаж. Благодаря постукиваниям по грудной клетке, которые производятся во время такого массажа, мокрота выходит из мелких бронхов. Именно в них обычно и наблюдается застой мокроты.
Ингаляции (см. Как проводить ингаляции при сухом кашле в домашних условиях). Это один из самых эффективных способов облегчения состояния, когда не откашливается мокрота. Во время ингаляции происходит рефлекторное расширение бронхов, что способствует эвакуации из них густого и вязкого содержимого — как показано на фото. Если же при ингаляции используется дополнительно то или иное лекарственное средство, оно доставляется непосредственно к бронхам.

Ингаляция небулайзером при кашле

Магнитотерапия. За счёт создаваемого во время этой процедуры магнитного поля происходит согревание грудной полости, расширение бронхов, уменьшается активность воспалительного процесса. Это способствует более лёгкой эвакуации мокроты.

Лечение в домашних условиях

Если в домашней аптечке имеются лекарственные травы, то ими можно воспользоваться для облегчения самочувствия, когда мокрота не откашливается. Отхаркивающим эффектом обладают такие травы, как чабрец, багульник, мать-и-мачеха, солодка (см. Как применять корень солодки от кашля). Есть и растительные сборы, в состав которых входит сразу несколько лекарственных отхаркивающих трав.

Из них обычно готовятся отвары, которые принимают в теплом виде несколько раз в день. Сухое сырьё заливают горячей водой и кипятят в течение пятнадцати минут. Затем отвар процеживают и дают остыть до комнатной температуры. Принимают по половине стакана 3-4 раза в день.

Хороший эффект при застое мокроты оказывают паровые ингаляции. Их можно делать, даже если в доме нет небулайзера — старым способом, над кастрюлей с кипятком. Горячий влажный пар способствует расширению бронхов и разжижению мокроты. Вследствие этого мокрота откашливается гораздо легче.

Цена такого лечения гораздо меньше, чем лечения лекарственными средствами. Но следует помнить, что домашнее лечение не всегда оказывается достаточно эффективным.

Когда не откашливается мокрота, что делать в этом случае — лучше, если терапия будет комбинированной. Эффект будет намного выше. Подробно о методах устранения трудноотделяемой мокроты можно узнать, посмотрев видео в этой статье.

Лечим мокрый кашель быстро и эффективно

С помощью мокрого кашля организм избавляется от инфекции в органах дыхания. Выделение мокроты – это способ выведения бактерий из гортани, бронхов и лёгких, поэтому такой кашель – это только признак заболевания. Каковы пути возникновения недуга и как лечить мокрый кашель?

Разновидности симптома болезни

Лечение мокрого кашля у взрослых предполагает определение его вида. На основе длительности недомогания выделяют следующие разновидности:

1. Острый. Возникает как симптом инфекционного заболевания, вследствие попадания инородного тела в дыхательные пути или вдыхания химических и токсических веществ. Длительность – не более 3 недель.

2. Хронический. К причинам этого вида кашля относятся болезни легких и бронхов, накопления слизи в дыхательных путях. Такой кашель длится от 3 недель.

После определения вида выявляют причины недомогания – это помогает понять, как лечить влажный кашель.

Причины появления

Лечение мокрого кашля следует начинать с правильного выявления спровоцировавших его причин. Наличие кашлевого рефлекса является признаком развития нескольких заболеваний – как легко поддающихся лечению, так и более серьёзных патологий.

Среди причин влажного кашля у взрослого встречаются следующие болезни:

1. ОРЗ и ОРВИ – это самые распространённые причины возникновения бактерий и мокроты в организме.

3. Бронхит, воспаление лёгких. Бронхиальный секрет помогает организму избавиться от бактерий. Если правильно лечить бронхит, не допуская перехода заболевания в более тяжёлую форму, то кашель пройдёт вместе с бронхитом.

4. Аллергическая реакция. Кашель с мокротой – обычное явление при попадании в дыхательные пути аллергенов – органических или химических веществ, вызывающих воспаление. Аллергические процессы могут носить и сезонный характер, при этом очень важно отличить их от ОРВИ.

5. Отёк легких , при котором в альвеолы попадает плазма крови.

6. Сердечная недостаточность. Кашель с мокротой – нередкое явление при нарушении работы сердечной мышцы.

7. Коклюш. При этом заболевании кашлевой синдром носит затяжной, приступообразный характер.

8. Туберкулез. Эту патологию сопровождает наличие в мокроте капелек крови, заметные при откашливании.

9. Переохлаждение. В этой ситуации пациент страдает от повышения температуры тела.

10. Неблагоприятные производственные условия. Пыль и частицы вредных веществ могут попадать в дыхательные пути, при этом при помощи защитных средств не всегда удаётся избежать кашлевого синдрома.

Как правило, определить природу возникновения и правильно вылечить влажный кашель сможет только врач. Особенно важна врачебная помощь в случае, когда кашлевой синдром при ОРВИ и ОРЗ беспокоит дольше двух недель – возможно, он является признаком более тяжёлого заболевания.

Симптомы опасного положения

Существует ряд признаков, по которым можно определить, что пациенту требуется срочное обращение к специалисту. Ситуация становится опасной в следующих случаях:

· температура 37,5-38 ºС держится дольше недели, а 38 ºС – дольше трёх дней;

· пациент теряет вес, обильно потеет, жалуется на отсутствие аппетита;

· приступы возникают внезапно и не проходят дольше часа;

· мокрота становится более вязкой и обильной;

· в слизи наблюдаются кровь и гной.

В поликлинике пациента направят на сдачу анализов, что позволит выяснить возможные предпосылки патологии и степень её тяжести. Обследование также включает в себя флюорографию и прослушивание органов дыхания на наличие хрипов. Дополнительно у пациента могут взять мазок из гортани.

Лечение патологии

После обнаружения причин следует приступать к избавлению от симптома болезни. Существуют разные способы лечения – от современных медицинских препаратов до традиционных рецептов, проверенных временем. Как вылечить мокрый кашель, чтобы недуг не беспокоил снова и снова?

Традиционные методы

Горчичники нужно смочить в тёплой (40-45°) воде и приложить на область грудины чуть ниже лопаток и молочных желез. Сверху необходимо положить полотенце и накрыть пациента пледом. Для лечения влажного кашля у взрослых держать горчичники рекомендуется не больше 15 минут, у детей – не более 7 минут. После процедуры кожу следует вытереть полотенцем и снова укутать пациента.

Ещё одной эффективной процедурой, с помощью которой можно лечить кашель без температуры – это лечение банками. При применении стеклянных банок требуется иметь дело с огнём. Современный аналог традиционных банок – банки вакуумные. Их можно поставить простым нажатием руки.

Процедуру проводить следующим образом:

1. Банки осматривают на целостность и избавляются от треснувших или имеющих другие дефекты.

2. Банки моют горячей водой с мылом.

3. Пациента укладывают вниз животом на твёрдую поверхность и смазывают его спину кремом.

4. На металлическую спицу накручивают вату, смачивают её спиртом, встряхивают и поджигают.

5. Внутрь медицинской банки помещают горящую спицу на 2 секунды.

6. Банку помещают на спину.

7. После размещения всех банок пациента укутывают тёплым одеялом.

8. Банку снимают, слегка наклонив её в сторону – это поможет пропустить воздух внутрь и снять банку.

Время проведения процедуры – примерно 30 минут.

Внимание! Ставить банки на область позвоночника строго противопоказано.
Также противопоказаниями к использованию банок являются повышение температуры, туберкулез, онкология и инфекционные кожные заболевания.

Медикаментозное лечение

Приверженцы медикаментозных препаратов также могут найти подходящий способ остановить кашель. Лечение «продуктивной» формы недуга проходит с помощью отхаркивающих и разжижающих мокроту средств. Поэтому лечить влажный кашель препаратами от сухого противопоказано: они препятствуют кашлевому рефлексу и не позволяют слизи выйти из дыхательных путей. Подобное лечение бесполезно: мокрота и бактерии задерживаются в организме, а это значит, что воспаление будет только прогрессировать.

Полезно использовать средства, состав которых включает следующие растительные вещества:

В аптеке следует уточнить, для какого вида кашля будет использоваться средство. Муколитические препараты – это лекарства, которые разжижают и выводят мокроту. К этой категории медикаментов относятся:

Эти средства применяют, если мокрота вязкая и густая. Если же бронхиальный секрет жидкий, то необходимо вывести его из дыхательных путей. Для этого используют средства отхаркивающего действия:

· Раствор или порошок гидрокарбоната натрия;

Большинство вышеперечисленных препаратов представлены в разных формах – таблетки, мази, сиропы.

Существуют отхаркивающие средства на основе растительных компонентов, в состав которых входят также и синтетические вещества. Многие препараты сочетают в себе свойства как муколитических, так и отхаркивающих средств, за счёт чего они обладают двойным действием. Лечить мокрый кашель у взрослых полезно и с помощью гомеопатических мазей – нанесённый на каожу состав проникает в кровь, разогревая и оздоравливая организм.

Народные рецепты

Народная медицина также прекрасно избавляет от мокрого кашля у взрослых. Проверенные не одним поколением рецепты способны вылечить кашель в домашних условиях. При этом народные средства от мокрого кашля будут стоить минимальных затрат.

Недомогание можно вылечить с помощью следующих рецептов:

1. Самый популярный и знакомый способ: смешать горячее молоко с мёдом и сливочным маслом. Также в молоке можно сварить луковицу и зубчик чеснока, вынуть их и добавить ложку мёда. Пить такое средство нужно по 1 ст.л. каждый час.

3. Залить 2 ч.л. льняных семян 250 мл воды. Варить 10 минут. Добавить мёд и пить в течение суток.

Избавиться от мокроты помогут следующие травяные отвары и настои:

1. Отвар подорожника – принимать 3 раза в день за 20-30 минут до еды по 1/3 стакана.

2. Принимать внутрь после еды отвар ромашки – это растение обладает противовоспалительным эффектом и успокаивающим действием.

3. 1 ст.л. шалфея залить 250 мл кипятка. Настоять 20 минут, процедить и добавить немного мёда. Средство пить тёплым около 4 раз в день.

4. Смесь половины стакана почек березы со стаканом липового цвета залить стаканом воды и варить около 5 минут. Средство процедить, остудить, добавить 1 ч. л. мёда. Выпить в течение дня за 4 приёма.

Мокрый кашель у взрослого устраняется с помощью обычных лука и чеснока. Их нужно нарезать и вдыхать пары несколько раз в день.

Избавиться от мокроты поможет и вдыхание паров картофеля – они смягчают и увлажняют слизь. Кастрюлю с картофелем нужно завернуть в полотенце, а пациенту следует накрыться одеялом. Длительность процедуры составляет 5-7 минут.

Народная медицина – это хорошее дополнение к основному лечению. Пользуясь её методами, важно быть особенно внимательным к своему здоровью. Если состояние ухудшается, то нужно принимать более серьёзные меры.

Профилактика: как оставаться здоровым

Средства от влажного кашля отличаются большим разнообразием и степенью эффективности. Однако важно помнить – чтобы не допустить появления неприятного недуга стоит соблюдать простые профилактические меры:

1. Чаще проветривать помещение. Если кашель уже начался, то сухой и горячий воздух будет только способствовать застою слизи.

2. Отказаться от курения и избегать пассивной формы вдыхания табачного дыма.

3. Регулярно проводить влажную уборку.

4. Одеваться по погоде и избегать переохлаждения.

5. Быть осторожным в период сезонных эпидемий – избегать длительного нахождения в людных местах.

В любом случае, пациентам не рекомендуется заниматься самолечением, особенно, если недомогание принимает всё более серьёзные формы. Безобидный и часто встречающийся кашлевой рефлекс может быть симптом серьёзных болезней. Выбирать правильную стратегию терапии и определять, чем лечить мокрый кашель, должен специалист.

Пульмонология: Хронический кашель — диагностика и лечение в СПб, цена

В подавляющем большинстве случаев при легочных болезнях пациенты наиболее часто жалуются на кашель. Как правило, заболевание дыхательных путей начинается именно с этого симптома и кашель при первичном осмотре выявляется как главная жалоба.

Он является естественным защитным рефлексом, посредством которого организм удаляет избыточное количество мокроты, инородные тела, поллютанты (пыль, грязь, дым). Физиологически данный процесс представляет собой резкое, быстрое, экспиративное сокращение дыхательной мускулатуры, направленное на очищение бронхиального дерева.

Кашель обычно связывают с болезнями органов дыхательной системы, однако это не всегда так, он может быть и при некоторых заболеваниях, которые не относятся к патологии системы дыхания.

Исходя из классификации, мы условно разделяем кашель по продолжительности:

если кашель длится 3 недели и менее, то его называют острым.

кашель, продолжающийся более 3 недель — хронический.

Если говорить о причинах, то острый кашель возникает чаще при простудных заболеваниях, а причиной хронического кашля, как правило, является комплекс заболеваний. У 25% пациентов обычно хронический кашель связан с 2 причинами, а у 3% имеются три причины его возникновения.

Кашель при бронхиальной астме

Это заболевание, которое имеет разные клинические проявления, в том числе встречается кашлевая форма. При этой форме болезни кашель может быть единственным ее проявлением и единственной жалобой больного. Однако адекватно подобранная противоастматическая терапия приносит хороший эффект от лечения, что подтверждает правильность установленного диагноза.

При бронхиальной астме назначается базисная терапия, включающая в себя ингаляционные кортикостероиды и бронхолитики. Бронхолитики, в свою очередь можно условно разделить на препараты, которые действуют коротко и препараты, которые действуют длительно. В арсенале врачей для терапии этого заболевания имеются также комбинированные препараты.

Кашель при постназальном затеке

Причиной Drip-синдрома является секрет, который при насморке из носовой полости стекает в глотку, её гортанную часть. Кашель носит рефлекторный характер и появляется в результате механического раздражения рецепторов глотки. Лечить в данном случае надо ринит, вызвавший синдром постназального затека. И, конечно, лечение зависит от генеза этого ринита. При неаллергическом рините назначаются сосудосуживающие препараты и антигистаминные. Комбинация этих препаратов, уменьшает отек и выделение слизи. В случае аллергического ринита обычно используются глюкокортикоиды и кромогликаты в форме назального спрея.

ГЭРБ — это третья причина хронического кашля. При этом кашлевой рефлекс возникает из-за повышенной кислотности в нижнем отделе пищевода, вызываемой забросом содержимого желудка в пищевод. В таком случае пациенту показана консультация гастроэнтеролога, чтобы врач оценил длительность, частоту эпизодов ГЭРБ, назначил эндоскопическое исследование пищевода и желудка, провел 24-часовую пищеводную PH-метрию и предложил адекватное лечение.

Хронический кашель при хроническом бронхите

Это заболевание характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей и избыточной продукцией мокроты. Терапия этого хронического заболевания направлена на уменьшение образования мокроты и эффективное ее удаление из бронхиального дерева, снижение уровня воспаления дыхательных путей, уменьшение бронхоспазма. Необходимо отметить необходимость прекращения воздействия неблагоприятных факторов (отказ от курения, соблюдение норм охраны труда на вредных производствах).

Еще одно заболевание, при котором кашель является одним из важных симптомов болезни — это бронхоэктатическая болезнь. Заболевание характеризуется хроническим нагноительным процессом в необратимо изменённых (расширенных, деформированных) и функционально неполноценных бронхах преимущественно нижних отделов лёгких. Оно сопровождается также нарушением дренажной функции бронхиального дерева и застоем мокроты. Врач устанавливает диагноз, тщательно собирая анамнез и анализируя данные, полученные в результате обследования. Специалистами проводится эндоскопическое исследования бронхов (видеобронхоскопиия), а также исследуются органы грудной клетки с помощью компьютерной томографии.

Надо отметить, что хронический кашель при бронхоэктатической болезни является способом выведения больших объемов мокроты и не требует лечения вне обострения. При обострении бронхоэктатической болезни показана антибактериальная терапия по результатам посева мокроты, также муколитическая (разжижающая мокроту) и отхаркивающая терапия, целью которой является улучшение мукоцилиарного клиренса.

Необходимо упомянуть также о хроническом кашле, беспокоящем пациента длительное время, после перенесенных инфекционных заболеваний дыхательных путей, например: о.бронхит, о.трахеит и пневмония. При кашле, продолжающемся после инфекционного заболевания, лабораторные и рентгенологические показатели органов грудной клетки, как правило, нормальны. Обычно кашель подобного рода со временем прекращается самостоятельно, однако в случаях затяжного течения рекомендовано физиотерапевтическое лечение, дренажный массаж, нембулайзерная терапия.

Онкологические заболевания дыхательной системы также могут являться причиной хронического кашля. Для диагностики таких опасных заболеваний врач использует анамнез, тщательный осмотр больного, назначаются лучевые методы исследования, фибро- или видеобронхоскопия, если надо выполняется биопсия бронхов с последующим гистологическим исследованием, исследуется мокрота лабораторными методами и пр.

Ингибиторы АПФ могут вызывать кашель

Пациентам, страдающим артериальной гипертензией и кардиологической патологией специалисты часто назначают ингибиторы АПФ . Данная группа препаратов широко используется в терапии, но все лекарства данной группы в той или иной степени выраженности, имеют класс-эффект кашель. В этом случае кашель сухой, сопровождается першением и возникает при любой дозе принимаемого препарата. Если препарат отменить, то кашель проходит в течении 3-4 недель самостоятельно.

Хронический кашель также может возникать у пациентов с нарушением глотательного рефлекса, что случается при неврологических заболеваниях. В данном случае требуется помощь квалифицированного невролога.

Диагностика при кашле

В данной статье не удалось перечислить все заболевания, при которых как симптом возникает кашель. Подводя итоги, можно сказать, что кашель характерен для многих заболеваний и возникает от разных причин, в ряде случаев он сам по себе лечения не требует. Чтобы оценить этот симптом в патогенезе болезни и назначить адекватную терапию, необходима полная и всесторонняя диагностика, которая включает в себя консультацию терапевта, ЛОР-врача, пульмонолога, а при необходимости кардиолога и невролога, а может быть и других специалистов.

Золотым стандартом диагностики является Rg-диагностика органов грудной полости, а при необходимости компьютерная томография. Такой метод исследования, как фибро- или видеобронхоскопия (ФБС) часто назначается при кашле, он позволяет оценить визуально проходимость и состояние слизистых бронхиального дерева, а также получить смывы и образцы ткани для лабораторных и цитологических исследований. Функциональным исследованием дыхательной системы, является спирография или функция внешнего дыхания. Она дает представление о том, насколько полноценно или ограниченно работает система дыхания.

В заключении хочется отметить, что хронический кашель является фактором, существенно ухудшающим качество жизни человека, и кроме того, может являться симптомом серьезных заболеваний, которые, при отсутствии лечения могут привести к нетрудоспособности и к смерти.

Страница не найдена |

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

262728293031

3031

15161718192021

25262728293031

123

45678910

17181920212223

2728293031

1234

567891011

891011121314

11121314151617

28293031

1234

12345

6789101112

567891011

12131415161718

19202122232425

3456789

17181920212223

24252627282930

12345

13141516171819

20212223242526

2728293031

15161718192021

22232425262728

2930

Архивы

Авг

Сен

Окт

Ноя

Дек

Метки

Настройки
для слабовидящих

(PDF) Мониторинг застоя мокроты на основе алгоритма VDS

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что у них нет конфликта интересов.

Ссылки

[1] Я. Ши, Ю. Ван, М. Цай, Б. Чжан и Дж. Чжу, «Авиационная система подачи кислорода

на основе модели механической вентиляции

», Китайский журнал Аэронавтика, т. 31, нет. 1,

pp. 197–204, 2018.

[2] Y. Shi, B. Zhang, M. Cai, and W. Xu, «Эффект сопряжения

двойных легких на аппарате ИВЛ VCV с автоматической секрецией

функция очистки », IEEE / ACM Transactions on Computa-

tional Biology and Bioinformatics, vol.16, нет. 4, pp. 1280–

1287, 2019.

[3] B. Daico ﬀ, L. MRJr Jr., T. Mullet и H. Yarandi, «Physiologic

реакция на два метода эндотрахеального отсасывания у

новорожденных. ягнят с острой легочной гипертензией и без нее », American Journal of Critical Care, vol. 4, вып. 6,

pp. 453–459, 1995.

[4] М. Коу, К. Ван и Т. Тан, «Исследование карты Google по алгоритму и приложению карты

», Компьютерные технологии

и разработка , т.22, нет. 4, pp. 204–206, 2012.

[5] Й. Инь и Х. Мо, «Метод идентификации сигналов кашля

с использованием мелкочастотного коэффициента кепстра», Information

Technology, vol. 1, вып. 10, pp. 85–91, 2012.

[6] Шин Шин, Т. Хашимото и С. Хатано, «Автоматическая система обнаружения кашля

как симптом ненормального состояния здоровья

», IEEE Транзакции по информационным технологиям —

Нология в биомедицине: Публикация IEEE Engineering

в Обществе медицины и биологии, вып.13, вып. 13, pp. 486–493,

2009.

[7] T. Drugman, J. Urbain, N. Bauwens et al., «Объективное исследование значимости датчика

для автоматического определения кашля», IEEE

Journal биомедицинской и медицинской информатики, т. 17, нет. 3,

pp. 699–707, 2013.

[8] X. TAN и Y. WU, «Исследование и применение метода обнаружения движущихся целей

на основе OpenCV», Video Appli-

cation & Project, т. 34, нет. 1. С. 184–193, 2010.

[9] Т. Линг, Л. Чонг, X. Цзинмин и Ч. Джун, «Применение

самоорганизующейся нейронной сети с картой характеристик на основе

кластеризации K-средних при обнаружении сетевых вторжений», Com-

puters, Materials & Continua, vol. 61, нет. 1, pp. 275–288, 2019.

[10] Y. Ye, Y. Guan и J. Li, «Обнаружение цели на переднем плане на основе модели

на основе модели смеси Гаусса и алгоритма кодовой книги»,

Computer Engineering, т. 3, вып. 5. С. 1–4, 2012.

[11] X. Сонг и Дж. Чен, «Надежное обнаружение движущихся объектов, основанное на

на улучшенной модели смеси Гаусса», в Proceedings of In-

международной конференции по искусственному интеллекту и вычислительным технологиям,

tational Intelligence, IEEE Press, Санья, Китай, октябрь 2010 г.

[12] Ф. Ю, «Исследования интеллектуальной системы видеонаблюдения и поиска

», Уханьский технологический университет, магистерская диссертация,

2013, стр. 5–1, Ухань Технологический университет, Ухань,

Китай.

[13] Д. Ван, Р. Хе, Дж. Хан, М. Фаттуш и Ф. М. Ганнуши,

«Мониторинг состояния нефтяных скважин на основе сенсорной сети и интеллектуальное управление

», IEEE Sensors Journal, vol. 12, вып. 5,

pp. 1326–1339, 2012.

[14] X. Sun and S.-A. Чжу, «Интеллектуальный мониторинг системы охранной сигнализации

», Электронные технологии, т. 39, нет. 2, pp. 28–32, 2012.

[15] Ф. Мэн, Й. Ван, Я. Ши и Х. Чжао, «своего рода интегрированные последовательные алгоритмы

для снижения шума и характеристики

, расширяющиеся в дыхательный звук », Международный журнал

Biological Sciences, vol.15, вып. 9, pp. 1921–1932, 2019.

[16] Дж. Ню, Й. Ши, М. Цай и др., «Обнаружение мокроты с помощью интер-

предварительного определения частотно-временного распределения дыхательного звука

. сигнал с использованием методов обработки изображений », Биоинформатика,

т. 34, нет. 5, pp. 820–827, 2017.

[17] С. Рен, М. Цай, Ю. Ши, В. Сюй и XD Чжан, «Влияние изменения диаметра бронхов

на

на динамику воздушного потока на основе

система вентиляции с регулируемым давлением, Международный журнал

для численных методов в биомедицинской инженерии, вып.34,

нет. 3, стр. e2929, 2018.

[18] Л. Рабинер, Основы распознавания речи, Prentice-

Холл, Бостон, Массачусетс, США, 1993.

[19] Д. Санко и Дж. Б. Краскал, Теория и практика of Se-

quence Comparison, Аддисон-Уэсли, Бостон, Массачусетс, США,

1983.

[20] З. Чжао, X. Ван и Т. Ван, «Новые данные измерений

на основе алгоритма классификации. на SVM для отслеживания

близко расположенных целей », IEEE Transactions on Instrumentation и

Measurement, vol.68, нет. 4, pp. 1089–1100, 2019.

[21] Я. Чжан, Д. Чжу, Би Хуэй и др., «Рассеивание ключевых кадров ex-

, тяга для комплексного суммирования SAR видео: пространственно-временной фон

перспектива вычитания », IEEE

Transactions on Instrumentation and Measurement, 2019.

[22] W. Xie, P. Gaydecki и A.-L. Caress, «Система отслеживания ингаляторов

, основанная на акустическом анализе: аппаратное и программное обеспечение»,

IEEE Transactions on Instrumentation and Measurement,

vol.68, нет. 11, pp. 4472–4480, 2019.

Journal of Healthcare Engineering 11

Мониторинг застоя мокроты на основе алгоритма VDS

. 2020 24 января; 2020: 8714070.

DOI: 10.1155 / 2020/8714070.

Электронная коллекция 2020.

Принадлежности

Расширять

Принадлежности

¹ Школа искусственного интеллекта и информационных технологий, Нанкинский университет китайской медицины, Нанкин 210044, Китай.
² Колледж компьютеров и программного обеспечения, Нанкинский университет информационных наук и технологий, Нанкин 210044, Китай.

Бесплатная статья PMC

Элемент в буфере обмена

Чжиго Гао и др.

J Healthc Eng.

2020 .

Бесплатная статья PMC

Показать детали

Показать варианты

Формат

АннотацияPubMedPMID

. 2020 24 января; 2020: 8714070.

DOI: 10.1155 / 2020/8714070.Электронная коллекция 2020.

Принадлежности

¹ Школа искусственного интеллекта и информационных технологий, Нанкинский университет китайской медицины, Нанкин 210044, Китай.
² Колледж компьютеров и программного обеспечения, Нанкинский университет информационных наук и технологий, Нанкин 210044, Китай.

Элемент в буфере обмена

Полнотекстовые ссылки
Опции CiteDisplay

Показать варианты

Формат
АннотацияPubMedPMID

Абстрактный

В системе немедицинского мониторинга мокроты было предложено практическое решение для лечения застоя мокроты у пациентов.Через камеру в реальном времени получали видеоизображения гортани пациента. После обработки и анализа этих изображений видеокадров была обнаружена область движения горла. Для обнаружения движущихся целей использовался трехкадровый дифференциальный метод. Аномалии выявлялись по информации о движущихся целях и предложенном алгоритме. Предупреждение об аномальной ситуации может помочь медперсоналу более эффективно справиться с проблемой блокирования мокроты. Для мониторинга ситуации пациентов в режиме реального времени в этой статье был предложен алгоритм VDS, который извлекал скоростные характеристики движущихся объектов и объединялся с алгоритмом DTW и алгоритмом SVM для классификации изображений последовательности.У больных своевременно выявлены симптомы застоя мокроты для дальнейшего оказания медицинской помощи. Для оценки эффективности наш метод сравнивался с методами DTW, SVM, CTM и HMM. Результаты экспериментов показали, что этот метод имел более высокую скорость распознавания и был более практичным в системе немедицинского мониторинга.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Цифры

Рисунок 1

Различные ограничения пути. (а) Путь…

Рисунок 1

Различные ограничения пути.(a) Ограничение пути a . (b) Ограничение пути b .

фигура 1

Различные ограничения пути. (a) Ограничение пути a . (b) Ограничение пути b .

Рисунок 2

Процесс интеллектуального видеонаблюдения…

Рисунок 2

Процесс интеллектуальной системы видеонаблюдения.

фигура 2

Процесс интеллектуальной системы видеонаблюдения.

Рисунок 3

Процесс межкадрового распознавания.

Рисунок 3

Процесс межкадрового распознавания.

Рисунок 3

Процесс межкадрового распознавания.

Рисунок 4

Процесс трехкадрового дифференцирования.

Рисунок 4

Процесс трехкадрового дифференцирования.

Рисунок 4

Процесс трехкадрового дифференцирования.

Рисунок 5

Эффект трехкадрового дифференцирования для…

Рисунок 5

Эффект трехкадрового дифференцирования для видеоизображений гортани.а) Обнаружение без наклейки…

Рисунок 5.

Эффект трехкадрового дифференцирования для видеоизображений гортани. (а) Обнаружение без наклейки. (б) Обнаружение с помощью наклейки.

Рисунок 6

Скорость обнаружения мужской мокроты…

Рисунок 6

Уровень обнаружения образцов мужской мокроты.

Рисунок 6

Уровень обнаружения образцов мужской мокроты.

Рисунок 7

Скорость обнаружения женской мокроты…

Рисунок 7

Уровень обнаружения образцов женской мокроты.

Рисунок 7

Уровень обнаружения образцов женской мокроты.

Рисунок 8

Частота выявления мужской нефлегмы…

Рисунок 8

Частота обнаружения образцов мужской нефлегмы.

Рисунок 8

Частота обнаружения образца мужской нефлегмы.

Рисунок 9

Частота выявления женской нефлегмы…

Рисунок 9

Частота обнаружения образцов женской нефлегмы.

Рисунок 9

Частота обнаружения образцов женской нефлегмы.

Рисунок 10

Среднее время обнаружения самцов…

Рисунок 10

Среднее время обнаружения на выборках самцов.

Рисунок 10.

Среднее время обнаружения на выборках самцов.

Рисунок 11

Среднее время обнаружения на розетке…

Рисунок 11

Среднее время обнаружения на выборках самок.

Рисунок 11.

Среднее время обнаружения на выборках самок.

Все фигурки (11)

Условия MeSH

Расстройства деглютации / диагностика *
Обработка изображений с помощью компьютера

[Икс]

цитировать

Копировать

Формат:

AMA

APA

ГНД

NLM

Влияние застоя и объема отбора проб на микробиологический мониторинг качества воды в больших зданиях

Реферат

Микробиологическое качество питьевой воды может измениться в больших зданиях, особенно после застоя.В этом исследовании бактериальные профили были созданы в зависимости от времени застоя и объема воды, собранной из-под крана. После контролируемых периодов застоя отбирались последовательные объемы холодной и горячей воды. Бактериальные профили выявили значительное снижение (> 2 log) культивируемых клеток в первых 500 мл проб, взятых из систем горячей и холодной воды, с резким падением в первых 15 мл. Сильная экспоненциальная корреляция (R ² ≥ 0,97) между количеством культивируемых клеток в воде и отношением поверхности трубы к объему предполагает, что биопленка является основным фактором быстрого увеличения суспендированных культивируемых клеток, измеренных после короткого застоя одного -час.Результаты подтверждают вклад высокого отношения поверхности к объему в месте использования и влияние короткого времени застоя на наблюдаемую повышенную бактериальную нагрузку. Следует отдавать предпочтение простым смесителям с минимальной внутренней площадью поверхности, чтобы минимизировать площадь поверхности. Протокол отбора образцов, включая объем образца и предшествующую стагнацию, также влияет на конечную концентрацию культивируемых клеток более чем в 1000 раз. Отбор проб меньшего объема при первом розыгрыше после застоя поможет максимизировать восстановление бактерий.

Образец цитирования: Bédard E, Laferrière C, Déziel E, Prevost M (2018) Влияние застоя и объема отбора проб на мониторинг микробиологического качества воды в больших зданиях. PLoS ONE 13 (6):
e0199429.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0199429

Редактор: Мэй Ли, Нанкинский университет, КИТАЙ

Поступила: 5 февраля 2018 г .; Одобрена: 7 июня 2018 г .; Опубликовано: 21 июня 2018 г.

Авторские права: © 2018 Bédard et al.Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Доступность данных: Все соответствующие данные находятся в документе и его файлах с вспомогательной информацией.

Финансирование: Это исследование было поддержано NSERC через кафедру промышленности по питьевой воде и стипендию для выпускников Канады Э. Бедарда Ванье.Эрик Дезиэль возглавляет канадскую кафедру социомикробиологии. Финансирующие организации не играли никакой роли в дизайне исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили, что никаких конкурирующих интересов не существует.

Введение

Микробиологическое качество питьевой воды регулируется и контролируется до и во всех муниципальных распределительных системах, обеспечивая подачу качественной воды к водопроводу помещения потребителя [1] и минимизируя повторный рост микроорганизмов.Однако мониторинг микробного качества после застоя в водопроводе помещения обычно не проводится, несмотря на значительные изменения качества, которые могут произойти, особенно в больших зданиях [2–4]. Образование биопленки, периодический застой, высокое соотношение поверхности к объему, благоприятные температуры и материалы труб — факторы, которые могут способствовать росту бактерий в водопроводе помещения [5, 6].

В системе водопровода здания здравоохранения уровни культивируемых бактерий используются в качестве индикатора риска оппортунистических патогенных инфекций, как показано в рекомендациях по профилактике инфекций для Legionella pneumophila и Pseudomonas aeruginosa [7-9].Во Франции увеличение количества культивируемых клеток более чем на 1 log между подачей холодной воды и точкой использования считается ненормальным изменением и указывает на повторный рост в системе [7]. Подсчет гетеротрофных пластинок (HPC) оказался надежным индикатором для мониторинга возобновления роста в среде питьевой воды вместе с более конкретными измерениями Aeromonas и Mycobacterium [10]. Подсчет культивируемых клеток важен для определения условий, при которых количество микроорганизмов может увеличиваться в водопроводной воде помещения.Однако методы, основанные на культуре, не дают указаний на присутствие жизнеспособных, но некультивируемых (VBNC) клеток в полномасштабных системах распределения и водопроводной сети помещений [11, 12]. Клетки VBNC могут представлять риск для здоровья, поскольку они сохраняют и способны восстанавливать вирулентность, а также способность к культивированию в подходящих условиях [13].

Предыдущие исследования сообщили об усилении микробов в дистальных точках водопровода большого здания, при этом наблюдалось 5–30-кратное увеличение HPC между водопроводной системой и точками использования [5, 14, 15].Дистальные точки относятся к точкам использования, таким как краны и душевые, и их подключению к основной системе распределения воды. Как правило, сравнения проводятся между пробой первой промывки объемом 1 литр в месте использования и пробой из основной водной системы, взятой после промывки (от 1 до 5 минут). Культурируемые и жизнеспособные бактериальные профили в полномасштабных зданиях показывают уменьшение по сравнению с первым литром, а затем постепенно со смывом холодной и горячей воды из систем помещений [2, 16, 17].Эти наблюдения поднимают важные вопросы относительно выбора стратегии отбора проб, особенно использования промывки и объема отбора проб, которые могут сильно повлиять на полученные результаты.

Предыдущие исследования роли застоя воды в дистальном увеличении микробной нагрузки показали важность отсутствия активности в течение ночи [2, 16, 18]. Гипотеза заключается в том, что амплификация вызвана сочетанием роста бактерий, отслоения бактериальных клеток и отслаивания от биопленки во время застоя и потока.Риск заражения бактериями можно снизить, если промыть краны в течение 1–5 минут перед использованием. Эта процедура рекомендуется в местах, не ведущих активный образ жизни в течение длительного периода времени [9]. Однако длительная промывка всех кранов после ночного застоя может занять много времени, особенно в больших зданиях с несколькими точками использования, например в медицинских учреждениях. Кроме того, влияние более коротких периодов застоя, часто происходящих в течение дня, плохо задокументировано. Сообщений о влиянии застоя на микробный профиль в первых литрах горячей воды очень мало [19].

Основная цель настоящего исследования состояла в том, чтобы установить профиль бактериальной нагрузки в системах холодной и горячей воды в зависимости от времени застоя и объема воды, собранной в точке использования, чтобы определить оптимальный протокол отбора проб и улучшить интерпретировать результаты выборки. Результаты также покажут, где находятся бактерии в водопроводе помещения и влияют ли короткие периоды застоя в течение дня на количество бактерий в воде.

Материалы и методы

Описание учебного участка

Исследование проводилось в 10-этажной детской больнице на 450 коек в Канаде (45 ° 30’10 «с.ш., 73 ° 37’26» з.д.), питаемой хлорированной питьевой водой с поверхностной фильтрацией.В системе холодного водоснабжения был отобран пробы со средней температурой поступающей муниципальной воды 26,2 ° C, измеренным остаточным хлором 0,4 мг Cl ₂ / л, в среднем 5×10 ^-3 КОЕ / мл и 7×10 ^3. жизнеспособных клеток / мл. Средняя температура воды, выходящей из нагревателя и подаваемой в систему горячего водоснабжения, составляла 61,6 ° C, а концентрация остаточного хлора была ниже 0,1 мг Cl ₂ / л. Отбор проб из системы горячего водоснабжения проводился с ноября по декабрь 2012 года.

Протокол отбора проб

Отбор проб проводился отдельно для систем холодного и горячего водоснабжения, на двух предназначенных для этого ручных кранах, которые были предназначены исключительно для исследования на протяжении всего его периода, без дополнительного использования воды.Из систем горячей и холодной воды отбирались пробы в отдельных случаях, чтобы гарантировать контролируемый застой первого литра. Из каждой водной системы дважды отбирали пробы из каждого крана для каждого времени застоя. Перед началом застоя на кране была проведена начальная 5-минутная промывка. Отбор проб производился сразу после открытия воды, без предварительной стерилизации крана, через 1, 24, 48, 72, 120 и 240 часов контролируемого застоя, всего 6 событий отбора проб для каждой системы водоснабжения (горячей и холодной).Для каждого события отбора проб из крана, последовательные отдельные объемы, составляющие первый литр, отбирались в стерильные пробирки объемом 50 мл или пропиленовые бутыли: 1 ^st объемом 15 мл, 2 ^nd объемом 35 мл, 3 ^rd объемом 200 мл, 4 ^th объемом 250 мл, 5 ^th объемом 500 мл (рис. 1). Два дополнительных образца по 250 мл были собраны после 2 л и 5 л потока. Последний образец был собран через 5 минут потока, что соответствует среднему объему 9,1 л при средней скорости потока 0.9 л / мин. Была установлена низкая скорость потока, чтобы облегчить сбор небольших объемов в пределах первого литра. Во время отбора проб поток не изменялся, чтобы избежать изменения режима потока. Объемы отбора проб и время промывки были выбраны как репрезентативные для различных участков внутри водопровода помещения (рис. 1) на основе изучаемой архитектуры системы: первый объем (15 мл) соответствует воде в корпусе крана; второй объем (35 мл) соответствует воде, которая застаивалась в кране; третий объем (200 мл) указывает на то, что вода застряла в гибких соединительных трубках между краном и стеной; четвертый объем (250 мл) связан с водой в медной трубе, соединяющейся с вертикальным стояком; пятый объем (500 мл) и образцы, собранные после 2 и 5 л потока, представляют воду из вертикального стояка.Последняя проба была собрана через 5 мин потока и является репрезентативной для основной горизонтальной трубы. Основываясь на архитектуре системы, было подсчитано, что только первые 500 мл подвергались контролируемой стагнации, поскольку этот участок водопровода специфичен для крана. Остальные объемы — это трубы, по которым вода поступала в несколько водовыпусков и не испытывали полного застоя. Протокол был представлен и утвержден заведующим отделением микробиологии и иммунологии больницы и директором технической службы.

Полное дехлорирование образцов было достигнуто путем добавления тиосульфата натрия в контейнер для образцов (конечная концентрация 1,1 мг / л). Концентрация тиосульфата была оптимизирована, чтобы обеспечить полное дехлорирование и при этом минимизировать влияние методов, основанных на эпифлуоресценции. Для каждого отобранного объема оценивали HPC, прямые жизнеспособные и общие бактериальные клетки, как описано в разделе микробиологического анализа. Температура, pH и остаточный хлор измерялись сразу после первого литра для каждого события отбора проб.Концентрации остаточного хлора измеряли с помощью карманного колориметра II (HACH, США). Для горячей воды температуру также измеряли после последнего отобранного объема (5-минутная промывка).

Микробиологический анализ

Все образцы поддерживались при 4 ° C во время хранения и транспортировки и анализировались в течение 24 часов после отбора образцов. Гетеротрофный подсчет на чашках (HPC) проводили на агаре R2A при 22 ° C после 7 дней инкубации в соответствии с методом 9215-D [20]. Подсчет жизнеспособных и общих клеток определяли с помощью флуоресцентной микроскопии после окрашивания с помощью набора LIVE / DEAD BacLight Bacterial Viability Kit (Molecular Probes, Юджин, США) [21].Этот набор позволяет дифференцировать неповрежденные (жизнеспособные) клетки от поврежденных, используя критерии целостности мембраны. Вкратце, 1 мл образца или разведения в 0,85% стерильном физиологическом растворе смешивали с 3 мкл красителя (йодид пропидия и SYTO9), инкубировали в темноте в течение 15 минут и фильтровали через черный поликарбонатный фильтр с диаметром пор 0,2 мкм и диаметром 25 мм. (Миллипор, Бедфорд, США). Подсчет проводился с помощью эпифлуоресцентного микроскопа (Olympus) при 1000-кратном увеличении в десяти полях зрения. Общее количество бактериальных клеток определяется как сумма интактных (зеленых) и поврежденных (красных) клеток.

Результаты и обсуждение

В этом исследовании профили качества воды систематически выполнялись для двух кранов в системах холодной и горячей воды из большого здания. Для понимания воздействия на микробиологическое качество воды как для систем холодного, так и для горячего водоснабжения использовались периоды регулируемого переменного застоя. Как показано на рис. 1, во время промывки крана последовательно отбирались пробы разных объемов, чтобы понять влияние каждой секции водопровода на качество воды.

Культурные, жизнеспособные и полные профили клеток, наблюдаемые в холодной и горячей воде

Культурные, жизнеспособные и общие профили клеток определяли в холодной и горячей воде после периода застоя от 1 часа до 10 дней. PH и остаточный хлор измеряли с течением времени в каждом кране и в каждой водяной системе. pH варьировался от 7,5 до 8,1 (среднее значение 7,8), а остаточный хлор, измеренный после первого литра, составлял от 0,05 до 0,45 мг Cl ₂ / л (в среднем 0,25 мг Cl ₂ / л) в холодной воде, и 2 / л (в среднем 0,02 мг / л) в горячей воде. Эти колебания pH и остаточного хлора находятся в пределах, о которых сообщалось ранее, в пробах воды, собранных из водопровода большого здания [22, 23]. Температура воды, измеренная после 1 л потока, находилась в диапазоне от 24,1 до 27,7 ° C (среднее значение 23,6 ° C) в холодной воде и от 24,6 до 47,5 ° C (в среднем 35,5 ° C) в горячей воде. Большой разброс температуры горячей воды после подачи одного литра объясняется расположением крана в здании.Во время отбора проб система распределения горячей воды была плохо сбалансирована с гидравлической точки зрения, и температура горячей воды в кране варьировалась в зависимости от ее расположения в больнице [22]. В результате максимальная температура горячей воды для каждого из двух кранов отличалась примерно на 10 ° C (44,1 и 53,9 ° C).

Профили культивируемых бактерий для всех периодов стагнации были подогнаны с помощью степенной регрессии с хорошей корреляцией в холодной воде (R ² = 0,87–0,99) и горячей воде (R ² = 0.72–0,95). Быстрое снижение количества культивируемых бактериальных клеток наблюдалось в первой части профиля в холодной и горячей воде, от 0 до 0,5 л (рис. 2A и 2B). Этот объем соответствует участку трубы, присоединенному вверх по потоку от крана, и, следовательно, испытывает полный застой между измерениями. В больших зданиях застой данного устройства будет отражаться на объеме воды в кране и непосредственном соединении трубопровода с этим устройством, в то время как остальная часть системы может циркулировать из-за использования на других устройствах (холодная и горячая вода) или принудительной рециркуляции. (горячая вода).

Рис. 2. Профили среднего числа HPC, жизнеспособных и общего количества клеток из 2 кранов для разного времени стагнации.

Среднее количество бактерий в воде оценивалось в последовательных объемах холодной и горячей воды, взятых из двух кранов. В холодной воде (а) культивируемые, (в) жизнеспособные и (е) общие клетки наносили на график для времени застоя в 1 час, 1, 2, 3, 5 и 10 дней. Результаты, измеренные в горячей воде, также показаны для (б) культивируемых, (г) жизнеспособных и (е) общих клеток.

https: // doi.org / 10.1371 / journal.pone.0199429.g002

Наибольшее снижение наклона наблюдается в первых 15 мл, соответствующих объему воды, содержащейся в кране, где отношение поверхности к объему является максимальным (Рис. 1). Более высокое количество культивируемых клеток на мл, наблюдаемое в этом образце, вероятно, связано с повышенным присутствием биопленки. Способность к росту биопленки в трубах и кранах в основном определяется поверхностью, доступной для колонизации, и природой материала [24–26].Смесители содержат большое количество внутренних деталей (шар, цилиндр или картридж в сборе) и уплотнений, контактирующих с водой (S1 рис.). Эти сборки приводят к образованию углублений и щелей, которые в сумме образуют большие выступающие поверхности, обеспечивая больше мест прикрепления для развития биопленки. В дополнение к имеющимся большим поверхностям, смачиваемые элементы внутри смесителей обычно изготавливаются из различных пластиковых и эластомерных материалов, которые способствуют росту биопленок [24, 27].

Чтобы лучше понять вклад биопленки в высокое количество культивируемых клеток, наблюдаемое в кране, отношения поверхности к объему были рассчитаны для различных участков водопровода устройства, соответствующих первым 500 мл отобранной воды.График количества культивируемых клеток против среднего отношения поверхности к объему показывает отличную экспоненциальную корреляцию после часового застоя (рис. 3, R ² ≥ 0,97) и аналогичные тенденции для более длительного времени застоя (S2 рис, R ^2). = 0,72–0,99). Эти результаты убедительно свидетельствуют о том, что высвобождение бактерий из биопленки является важным фактором увеличения количества культивируемых бактерий в воде, собранной из крана и его соединительных труб. В медицинских учреждениях простые смесители с минимальной внутренней площадью поверхности и простыми аэраторами или без них уменьшат поверхность, доступную для роста биопленки [28, 29].Наличие устройств ограничения потока, состоящих из сложных структур с большими поверхностями из пластмассовых материалов, способствует росту биопленок и может привести к вспышкам или колонизации условно-патогенных микроорганизмов [14, 30].

Рис. 3. Концентрация культивируемых клеток после 1-часовой стагнации как функция отношения поверхности к объему в холодной и горячей воде.

Экспоненциальная корреляция наблюдалась между уровнем HPC и отношением поверхности к объему, соответствующим участку водопровода, с которым была связана проба воды.Это наблюдалось для обоих отобранных кранов холодной воды (○: кран 1, R ² = 0,99; □: кран 2, R ² = 0,98) и горячей воды (●: кран 1, R ² = 0,98 ; ■: нажмите 2, R ² = 0,97).

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0199429.g003

Между 1 л и 5-минутным промыванием количество культивируемых клеток в холодной воде снизилось с 7,8 КОЕ / мл (рис. 2A) до 0,39 КОЕ / мл. мл (не показано), что почти на 2 log выше, чем уровни в поступающей городской воде (5 x 10 ⁻³ КОЕ / мл).Это говорит о том, что вертикальные и горизонтальные трубы вносят вклад в увеличение объема водопровода в помещении, несмотря на снижение отношения площади поверхности к объему и меньший застой из-за использования воды другими устройствами, обеспечивающими циркуляцию воды. В горячей воде количество культивируемых клеток на 0,3–1,3 log выше, чем в холодной воде (рис. 2A и 2B). В больших зданиях необходимо рециркулировать горячую воду, чтобы поддерживать заданную температуру во всей системе [31]. Таким образом, ожидается, что бактериальные нагрузки в вертикальных стояках и основных горизонтальных трубах будут относительно однородными по всей системе распределения горячей воды, отражая условия роста в рециркуляционных контурах и уровень разбавления, обеспечиваемый подпиточной водой.

Различия в тенденциях были отмечены для количества жизнеспособных и общих клеток. Динамика HPC была наиболее заметной в очень дистальном объеме крана и в некоторой степени контролировалась промывкой первых 500 мл. Однако профили жизнеспособных и общего количества клеток не показали аналогичного снижения в первых 500 мл (рис. 2C и 2E), предполагая, что смыв большего объема воды требуется для уменьшения количества жизнеспособных и общих клеток после стагнации в холодной воде. Профили были сопоставимы для всех времен застоя в холодной воде, за исключением периода застоя в течение одного часа (рис. 2C и 2E).При времени застоя от 1 до 10 дней количество жизнеспособных клеток уменьшилось на 1,6 ± 0,3 log между первыми 15 мл и 5 минутами промывки, достигнув уровней, обнаруженных в поступающей холодной воде (7×10 ³ жизнеспособных клеток / мл). Подобное снижение концентрации клеток также наблюдалось Lautenschlager et al. между первым литром и 5 мин промытой пробы, после ночного застоя холодной воды [16]. Профили количества жизнеспособных и общих клеток в горячей воде не уменьшались при промывании (рис. 2D и 2F).Профили количества жизнеспособных клеток в горячей воде были стабильными и выровнялись до 2,7х10 ⁴ клеток / мл (рис. 2D), что на 0,56 log выше уровня поступающей холодной воды. Подобные тенденции наблюдались для культивируемых клеток и предполагают фоновое загрязнение в системе горячей оборотной воды.

Никакой корреляции между количеством жизнеспособных и культивируемых клеток не наблюдалось в первых 15 мл пробы, взятой из крана (R ² = 0,07, панель a на рис. S3), тогда как линейная корреляция была установлена в промытых образцах (R ² = 0.69, панель b на рис. S3). Отсутствие корреляции в первых 15 мл связано с большой вариабельностью культивирования клеток, наблюдаемой в этом первом объеме воды, что также отражается на проценте культивируемых клеток, измеренном в различных отобранных объемах (рис. 4). Высокая вариабельность наблюдалась в первых 15 мл, тогда как низкий и стабильный процент культивирования был измерен в системной воде. Стрессовые факторы окружающей среды, такие как остаточный хлор, pH и концентрация меди в застойном объеме у крана, могут повлиять на восстановление культивируемых клеток, не влияя на количество жизнеспособных клеток [32, 33].Во время застоя в кране качество воды может ухудшиться из-за изменений температуры, остаточного потребления дезинфицирующих средств, вымывания питательных веществ и отслоения биопленки. Повышенная корреляция, наблюдаемая между количеством культивируемых и жизнеспособных клеток после промывки, отражает более стабильные условия, встречающиеся в циркулирующей воде.

Влияние короткого времени застоя и вклада биопленки в бактериальную нагрузку в объемной воде

Ночные или более длительные периоды застоя приводят к увеличению уровней культивируемых клеток в воде из-под крана [2, 16, 18], которые затем можно снизить путем промывки утром или после выходных [8, 9].Однако в течение дня между использованием воды могут происходить короткие застоя. Чтобы понять влияние короткого застоя на микробиологическое качество воды, было изучено одночасовое застоя после 5-минутного смыва и сравнение с периодами застоя продолжительностью от одного до десяти дней. В холодной воде концентрации культивируемых клеток после промывки составляли 0,9 x 10 ^-1 КОЕ / мл для крана 1 и 2,7 x 10 ^-1 КОЕ / мл для крана 2. После одного часа застоя из крана брали пробы и полученный профиль культивируемых клеток был аппроксимирован степенной регрессией (рис. 2A, R ² = 0.87), аналогичные наблюдаемым профилям после более длительных периодов застоя (от 1 до 10 дней). Однако количество культивируемых бактерий, измеренное в первых 15 мл воды, собранных после одного часа застоя, было в 10-100 раз ниже, чем после периодов застоя продолжительностью 24 часа или более (рис. 2A), что свидетельствует о пользе промывания утром или после него. выходные.

Аналогичные результаты, измеренные в холодной воде после 24-часового или 10-дневного застоя (рис. 2A), вызывают вопросы относительно продолжительности застоя, после которого следует проводить промывание в качестве профилактической меры для снижения бактериальной нагрузки.Текущие руководящие принципы и правила требуют промывки с частотой, варьирующейся от ежедневной до раз в две недели, для кранов с низким уровнем использования [8, 9, 34]. Однако, поскольку измеренная бактериальная нагрузка не была систематически выше при увеличении времени застоя между 24 часами и 10 днями, необходимо продолжить исследование, чтобы подтвердить необходимость ежедневной промывки редко используемых кранов или в незанятых частях зданий по сравнению с промывкой перед использованием.

В горячей воде начальная нагрузка культивируемых клеток, измеренная в первых 15 мл, была сопоставима с уровнями, наблюдаемыми после более длительного периода стагнации: 1.0 x 10 ³ КОЕ / мл через 1 час по сравнению со средним значением 3,0 x 10 ³ КОЕ / мл для всех других периодов застоя (рис. 2B). Как и в случае с холодной водой, увеличение количества культивируемых клеток, наблюдаемое после застоя воды в кране, было преимущественно в пределах первых 500 мл взятой пробы воды (рис. 2B).

Увеличение плотности культивируемых клеток в объемной воде после непродолжительного застоя может быть связано с несколькими явлениями, включая: 1) рост клеток; 2) восстановление культивируемости; и 3) отделение культивируемых клеток от биопленки.Хотя рост клеток является источником увеличения, о котором сообщается при длительной стагнации [16], это маловероятно в настоящем исследовании из-за короткого застоя в один час и с учетом средней скорости образования HPC в питьевой воде от 7 до 140 часов [35]. Восстановление способности к культивированию могло произойти в кране, где отсутствие остаточного хлора и лучшая доступность кислорода создают благоприятные условия [13]. Однако документально подтвержденное восстановление культуральности клеток, подвергшихся стрессу от питьевой воды, происходило в течение нескольких часов и вряд ли будет значительным в течение одного часа [32, 33].Таким образом, наиболее вероятным явлением, приводящим к быстрому увеличению плотности культивируемых клеток в объеме воды после короткого застоя, является отделение бактерий от биопленки по двум основным механизмам: диспергирование клеток и эрозия биопленки [36]. В периоды застоя напряжение сдвига снижается до нуля и влияет на прочность клеточной адгезии, способствуя высвобождению планктонных бактерий в водную фазу [37]. Эрозия биопленки или отшелушивание клеток может произойти в конце периода застоя, отмеченного повышенным потоком воды, чувствительной к эрозии клеток биопленки, которые находятся ближе всего к границе раздела объемной воды [38].В предыдущем исследовании небольшого увеличения скорости потока в течение короткого периода времени было достаточно, чтобы увеличить отрыв клеток на 2 log, возвращаясь к исходным уровням в течение 3 часов или меньше после события [39]. Дочерние клетки, образующиеся на границе раздела биопленок, и клетки, не встроенные в матрицу биопленки, склонны к механизмам дисперсии и эрозии и, вероятно, могут быть культивированы [40].

Повторное высвобождение культивируемых клеток из биопленки в воду во время застоя не должно существенно повлиять на плотность микробной популяции биопленки, несмотря на медленную скорость роста, о которой сообщалось для HPC в биопленках из питьевой воды [41].Доля бактерий, высвобождаемых из биопленки, минимальна по сравнению с подсчетом прикрепленных клеток. В этом исследовании максимальное количество культивируемых клеток, высвобождаемых в течение часового периода застоя в первых 15 мл объема, оценивалось в 4 × 10 ² КОЕ, что составляет небольшую часть заявленной плотности культивируемых клеток в биопленке в водопроводе помещения, в диапазоне от 2,8 × 10 ^{. 5} КОЕ / см ² и 3,1 × 10 ⁶ КОЕ / см ² [3, 42].

Высвобождение клеток на единицу поверхности рассчитывали для каждого отобранного объема с использованием приращения за определенный период застоя.В холодной воде кажущееся количество культивируемых клеток, высвобожденных с поверхности, было самым высоким в первых 15 мл и следующих 35 мл объемах (рис. 5А), что соответствует трубам меньшего диаметра. На жизнеспособное и общее высвобождение клеток на поверхности не влияло соотношение поверхности к объему, но оно уменьшалось с увеличением времени застоя (рис. 5B и 5C). Однако количество культивируемых, жизнеспособных и общих клеток, высвобожденных в течение одного часа застоя, было значительно ниже, чем для всех других периодов застоя. Этого не наблюдалось в горячей воде, где такое же количество клеток высвобождалось на поверхность в течение одного часа стагнации по сравнению с более длительной стагнацией (S4, рис.).Более высокая температура воды и отсутствие остаточного хлора в начале застоя могут частично объяснить различную динамику, наблюдаемую между высвобождением горячей и холодной воды из ячеек в течение часового периода застоя.

Рис. 5. Видимое выделение клеток на единицу поверхности трубы в холодной воде при застое в кране.

Высвобождение бактерий рассчитывали на основе увеличения количества клеток в течение периода застоя для (а) культивируемых, (б) жизнеспособных и (в) всех клеток.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0199429.g005

Важность протокола отбора проб при интерпретации результатов

В настоящее время нет единого мнения относительно объемов отбора проб, которые следует использовать для обнаружения индикаторов и условно-патогенных микроорганизмов, таких как Pseudomonas aeruginosa и Legionella pneumophila [43]. Представленные здесь данные демонстрируют, что протокол отбора образцов, включая объем образца и предшествующий застой, повлияет на результаты измерений концентрации культивируемых клеток.Например, отбор образца объемом 15 мл вместо 1 л при первом отборе привел к более чем 10-кратному повышению уровня культивируемых бактерий, тогда как отбор образцов после ночного застоя по сравнению с коротким застоя привел к 100-кратному увеличению (рис. 6). В целом, более 50% культивируемых бактерий в первом литре было выделено в первые 15 мл (3,4 x 10 ⁴ КОЕ против 5,5 x 10 ⁴ КОЕ). В предыдущем исследовании мы наблюдали аналогичные тенденции для P . aeruginosa , с концентрацией в первых 25 мл в шесть-девять раз выше, чем в первом литре, и снижением содержания в культивируемых P . aeruginosa как функция объема воды, смываемой из кранов [44]. В сфере здравоохранения повышенное загрязнение в дистальном объеме важно для контроля условно-патогенных микроорганизмов. В таких условиях выбор небольшого объема пробы при первой промывке был бы предпочтительнее для оценки дистального загрязнения и увеличения шансов восстановления бактерий. Кроме того, отбор проб в периоды отсутствия или низкого потребления воды максимизирует восстановление планктонных бактерий.

Рис 6.Средняя концентрация HPC, рассчитанная для кумулятивного объема выборки после 1 ч стагнации (n = 2) и 24 ч или более стагнации (n = 10).

Концентрации HPC показаны как функция объема пробы для первого литра, собранного у крана, и после 5 минут промывки.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0199429.g006

Заключение

Сильная корреляция, наблюдаемая между отношением поверхности к объему и уровнями бактерий, обнаруживаемых в основной воде после часового застоя, предполагает, что биопленка является основным фактором загрязнения воды после застоя.Хотя эту корреляцию необходимо проверить для других систем здания с другим качеством воды или с нехлорированной водой, это важное соображение для медицинских учреждений, которые выбирают краны и соединительные трубы меньшего диаметра, чтобы добиться уменьшения потока или уменьшить объем воды, которая поступает. не рециркулирует. Такой выбор конструкции приведет к увеличению соотношения площади поверхности к объему, и риск заражения следует тщательно оценивать при рассмотрении вопроса о применении мер и устройств для экономии воды.Выбор смесителей с минимальной площадью внутренней поверхности, материалов с низким потенциалом образования биопленки и минимальным объемом стоячей воды в кране и его соединительной трубе был бы подходящим подходом для уменьшения доступных поверхностей для роста биопленки и минимизации роста бактерий, связанных с застоем. В случае длительного простоя сектора здания ежедневный смыв может не принести дополнительных преимуществ по сравнению с еженедельным смывом, учитывая аналогичные бактериальные профили, наблюдаемые в воде, собранной из крана после периодов застоя от 24 часов до 10 дней.Однако в случае малоиспользуемых кранов или после застоя в течение 24 часов или более промывка объема стоячей воды, специфичного для крана и его соединительных труб, устранит большую часть культивируемых клеток. Установленные профили бактериальной нагрузки свидетельствовали о высоком уровне культивируемых клеток, присутствующих в воде из-под крана после периодов застоя. Отказ от первого слива воды может помочь снизить воздействие наблюдаемой повышенной начальной культивируемой бактериальной нагрузки, особенно в больничных условиях, где пациенты более уязвимы для условно-патогенных микроорганизмов.Протоколы отбора проб в медицинских учреждениях должны учитывать повышенную бактериальную нагрузку в дистальных отделах при определении объема отбора проб. Следует рассмотреть возможность систематического включения объема выборки и предшествующей стагнации в руководящие принципы и правила по контролю индикаторов и условно-патогенных микроорганизмов в водопроводе помещений. Стандартизованные протоколы выборки позволят лучше оценивать риски с течением времени и лучше интерпретировать результаты относительно целевых пороговых значений для профилактики инфекций.

Дополнительная информация

S4 Рис. Расчетная скорость отрыва ячейки в горячей воде из-под крана.

Скорость отсоединения клеток рассчитывалась на основе общего увеличения клеток в течение периода застоя для (а) культивируемых клеток, (б) жизнеспособных клеток и (в) общего количества клеток.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0199429.s004

(TIF)

Благодарности

Авторы хотели бы поблагодарить сотрудников кафедры, особенно Ива Фонтена, Жасинт Майи, Мелани Ривар и Мирей Бле, а также персонал медицинского учреждения, участвовавшего в исследовании.

Ссылки

1.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Руководство по качеству питьевой воды. Первое приложение к Третьему изданию (Том 1). Рекомендации. Женева, Швейцария: 2006.
2.
Липпхаус П., Хаммес Ф., Коцш С., Грин Дж., Гиллеспи С., Нокер А. Микробиологический профиль водопроводной воды в здании среднего размера и эффект застоя воды. Экологические технологии. 2014; 35 (5–8): 620–8. pmid: 24645441.
3.
Баг Л.К., Альбрехтсен Х.Дж., Арвин Э., Овесен К.Распространение бактерий в системе горячего водоснабжения датского многоквартирного дома. Water Res. 2004. 38 (1): 225–35. pmid: 14630121.
4.
Инкинен Дж., Каунисто Т., Пурсиайнен А., Миеттинен И.Т., Кузнецов Дж., Риихинен К. и др. Качество питьевой воды и образование биопленок в офисном здании в течение первого года эксплуатации, полномасштабное исследование. Water Res. 2014; 49: 83–91. pmid: 24317021.
5.
Серрано-Суарес А., Деллунде Дж., Сальвадо Х., Серверо-Араго С., Мендес Дж., Каналс О и др.Микробные и физико-химические параметры, связанные с заражением Legionella в системах рециркуляции горячей воды. Environ Sci Pollut Res Int. 2013. 20 (8): 5534–44. Epub 2013/02/26. pmid: 23436060.
6.
Perst EI, Hammes F, Kötzsch S, van Loosdrecht MCM, Vrouwenvelder JS. Мониторинг микробиологических изменений в системах питьевой воды с использованием метода быстрой и воспроизводимой проточной цитометрии. Water Res. 2013. 47 (19): 7131–42. pmid: 24183559
7.
Castex J, Houssin D, редакторы.L’eau dans les établissements de santé. Франция: министр Санте и солидарности; 2005.
8.
Министерство здравоохранения (DH), поместья и объекты, правительство Великобритании. Водные системы: HTM 04–01: Приложение. Pseudomonas aeruginosa — рекомендации для отделений расширенной медицинской помощи. 2013.
9.
Исполнительный орган по охране труда и технике безопасности (HSE). Болезнь легионеров: Техническое руководство. Часть 2: Борьба с бактериями Legionella в системах горячего и холодного водоснабжения. Великобритания: HSE Books; 2013.
10.
van der Wielen PW, van der Kooij D. Нетуберкулезные микобактерии, грибы и условно-патогенные микроорганизмы в нехлорированной питьевой воде в Нидерландах. Appl Environ Microbiol. 2012.
11.
Прево М., Ромпре А., Коалье Дж., Серве П., Лоран П., Клеман Б. и др. Взвешенная бактериальная биомасса и активность в полномасштабных системах распределения питьевой воды: влияние очистки воды. Water Res. 1998. 32 (5): 1393–406.
12.
Coallier JM, Prevost M, Rompré A, Duchesne D.Оптимизация и применение двух методов прямого подсчета жизнеспособности бактерий в распределенной питьевой воде. Канадский журнал микробиологии. 1994. 40 (10): 830–6. pmid: 8000961
13.
Ли Л., Мендис Н., Тригуи Х., Оливер Дж. Д., Фаучер С.П. Важность жизнеспособного, но некультивируемого состояния бактериальных патогенов человека. Границы микробиологии. 2014; 5:20.
14.
Кристина М.Л., Спаньоло А.М., Казини Б, Баггиани А., Дель Джудис П., Брусаферро С. и др. Воздействие аэраторов на загрязнение воды новыми грамотрицательными оппортунистами в больничных отделениях с повышенным риском.Инфекционный контроль и госпитальная эпидемиология. 2014; 35 (2): 122–9. pmid: 24442072.
15.
Flemming HC, Bendinger B. Последние метры до крана: там, где качество питьевой воды находится под угрозой (глава 8). В: van der Kooij D, van der Wielen PW, редакторы. Рост микробов в системах распределения питьевой воды. Проблемы, причины, профилактика и потребности в исследованиях. Лондон, Великобритания: IWA Publishing; 2014. с. 207–38.
16.
Лаутеншлагер К., Бун Н., Ван И, Эгли Т., Хэммс Ф.Ночной застой питьевой воды в бытовых кранах вызывает рост микробов и изменения в составе населения. Water Res. 2010. 44 (17): 4868–77. pmid: 20696451
17.
Прево М., Ромпре А., Барибо Х, Коалье Дж., Лафранс П. Линии обслуживания: их влияние на микробиологическое качество. J Am Water Works Assoc. 1997. 89 (7): 78–91.
18.
Пеппер И.Л., Русин П., Квинтанар Д.Р., Хейни С., Джозефсон К.Л., Герба С.П. Отслеживание концентрации гетеротрофных бактерий на планшете от источника до крана потребителя.Международный журнал пищевой микробиологии. 2004. 92 (3): 289–95. pmid: 15145587
19.
Армбрустер CR, Рибнер Б., Коннор Дж., Эдвардс Дж., Донлан Р.М., Ардуино М. и др., Редакторы. Обследование для определения влияния застоя воды на микробиологическое качество сантехники в палатах больниц (Плакат). 111-е Общее собрание Американского общества микробиологов; 2011 г. 20–24 мая 2011 г .; Жители Нового Орлеана.
20.
Американская ассоциация общественного здравоохранения (APHA), Американская ассоциация водопроводных сооружений (AWWA), Федерация водной среды (WEF).Стандартные методы исследования воды и сточных вод (21 издание). Гринберг AE, Eaton AD, Clesceri LS, Rice EW, Franson MAH, редакторы. Вашингтон, округ Колумбия, США, 2005 год. 1368 с.
21.
Boulos L, Prevost M, Barbeau B, Coallier J, Desjardins R. LIVE / DEAD ^® Bac Light ^TM: применение нового метода быстрого окрашивания для прямого подсчета жизнеспособных и общих бактерий в питьевой воде. Журнал микробиологических методов. 1999. 37 (1): 77–86. pmid: 10395466
22.Боппе I, Бедар Э., Тайландье С., Леселье Д., Нантель-Говен М.А., Виллион М. и др. Исследовательский подход к улучшению гидравлики системы горячего водоснабжения посредством мониторинга температуры для снижения опасности для окружающей среды здания, связанной с вирусом Legionella . Сборка Environ. 2016; 108: 230–9.
23.
Бедар Э., Боппе I, Куаме С., Мартин П., Пинсонно Л., Валикетт Л. и др. Комбинация теплового шока и усиленного теплового режима для контроля роста стойкого штамма Legionella pneumophila .Возбудители. 2016; 5 (2): 35. pmid: 27092528
24.
Мориц М.М., Флемминг Х.С., Вингендер Дж. Интеграция Pseudomonas aeruginosa и Legionella pneumophila в биопленках питьевой воды, выращенных на материалах домашней сантехники. Int J Hyg Environ Health. 2010. 213 (3): 190–7. pmid: 20556878
25.
Лоран П., Беснер М.К., Серве П., Готье В., Прево М., Кампер А. Качество воды в системах распределения питьевой воды (Глава 5). В: Прево М., Лоран П., Серве П., Жоре Дж. К., редакторы.Биоразлагаемые органические вещества при очистке и распределении питьевой воды. 1-е изд. Денвер, Колорадо, США: Американская ассоциация водопроводных сооружений; 2005. с. 205–84.
26.
Донлан РМ. Биопленки: микробная жизнь на поверхностях. Возникающие инфекционные заболевания. 2002. 8 (9): 881–90. pmid: 12194761
27.
Цветанова З.Г., Хоэкстра Э.Ю. Влияние отношения площади контакта поверхности к объему на потенциал производства биомассы трубными изделиями, контактирующими с питьевой водой. Водные науки и технологии: водоснабжение.2010. 10 (1): 105–12.
28.
Мур Дж., Стивенсон Д., Томпсон К. А., Паркс С., Нгабо Д., Беннетт А. М. и др. Формирование биопленки в экспериментальной системе водоснабжения: загрязнение кранов с сенсорными датчиками и последствия для здравоохранения. Биообрастание. 2015; 31 (9–10): 677–87. pmid: 26652665
29.
Вебер DJ, Рутала В.А., Бланше С.Н., Джордан М., Герген М.Ф. Аэраторы смесителей: источник колонизации пациентов Stenotrophomonas maltophilia . Американский журнал инфекционного контроля.1999. 27 (1): 59–63. pmid: 9949380
30.
Уокер Дж. Т., Джатти А., Паркс С., Уиллис С., Копли В., Тертон Дж. Ф. и др. Исследование инфекций, приобретенных в медицинских целях, связанных с биопленками Pseudomonas aeruginosa в пунктах неонатального отделения в журнале больничных инфекций Северной Ирландии. 2014; 86 (1): 16–23. pmid: 24284020
31.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Водная безопасность в зданиях. Канлифф Д., Бартрам Дж., Бриан Э., Шартье Й., Колборн Дж., Друри Д. и др., Редакция, март 2011. 164 с.
32.
Бедар Э., Шаррон Д., Лалансетт С., Дезиэль Э., Прево М. Восстановление культивирования Pseudomonas aeruginosa после стресса, вызванного медью и хлором. Письма о микробиологии FEMS. 2014. 356 (2): 226–34. pmid: 24893953.
33.
Dwidjosiswojo Z, Richard J, Moritz MM, Dopp E, Flemming H-C, Wingender J. Влияние ионов меди на жизнеспособность и цитотоксичность Pseudomonas aeruginosa в условиях окружающей среды с питьевой водой.Int J Hyg Environ Health. 2011. 214 (6): 485–92. pmid: 21742552
34.
Европейский центр профилактики и контроля заболеваний (ECDC). Европейское техническое руководство по профилактике, контролю и расследованию инфекций, вызываемых видами Legionella. 2017.
35.
Servais P, Billen G, Laurent P, Levi Y, Randon G. Этюд динамики CODB и бакалавриата в розничной торговле в северной части Парижа. Revue des Sciences de l’Eau. 1992; 5 (Spéc.): 69–89.
36.
Флемминг Х.С., Вингендер Дж., Шевзик У. Основные моменты биопленки. Гейдельберг; Нью-Йорк: Спрингер; 2011, 244 с.
37.
Мануэль С.М., Нуньес О.К., Мело Л.Ф. Неустойчивый поток и застой в распределительных системах влияют на биологическую стабильность питьевой воды. Биообрастание. 2010. 26 (2): 129–39. pmid: 19859848
38.
Стодли П., Уилсон С., Холл-Стодли Л., Бойл Д. Д., Лаппин-Скотт Н. М., Костертон Д. В.. Рост и отделение клеточных кластеров от зрелых биопленок смешанных видов.Appl Environ Microbiol. 2001. 67 (12): 5608–13. pmid: 11722913
39.
Гадакпур М., Бестер Э., Лисс С.Н., Гардам М., Дроппо И., Хота С. и др. Интеграция и распространение Pseudomonas aeruginos a PA01 в многовидовых биопленках. Микробная экология. 2014. 68 (1): 121–31. pmid: 24577741.
40.
Fux CA, Costerton JW, Stewart PS, Stoodley P. Стратегии выживания инфекционных биопленок. Trends Microbiol. 2005. 13 (1): 34–40. pmid: 15639630.
41.Бо-Хансен Р., Альбрехтсен Х.-Дж., Арвин Э., Йоргенсен С. Фаза объемной воды и рост биопленок в питьевой воде в условиях низкого содержания питательных веществ. Water Res. 2002. 36 (18): 4477–86. pmid: 12418650
42.
Лехтола MJ, Laxander M, Miettinen IT, Hirvonen A, Vartiainen T, Martikainen PJ. Влияние изменения скорости потока воды на образование биопленок и качество воды в пилотной распределительной системе, состоящей из медных или полиэтиленовых труб. Water Res. 2006. 40 (11): 2151–60. pmid: 16725175
43.Ван Х., Бедард Э., Прево М., Кампер А. К., Хилл В. Р., Пруден А. Методологические подходы к мониторингу условно-патогенных микроорганизмов в водопроводе помещений: обзор. Water Res. 2017; 117: 68–86. pmid: 283
44.
Charron D, Bédard E, Lalancette C, Laferrière C, Prevost M. Влияние электронных смесителей и качество воды на появление в воде Pseudomonas aeruginosa : исследование в нескольких больницах. Инфекционный контроль и больничная эпидемиология. 2015; 36 (3): 311–9.pmid: 25695173

Терапия очистки дыхательных путей: поиск доказательств

Abstract

Заболевания могут нарушать функцию ресничек, изменять выработку секрета и реологию слизи, а также нарушать кашлевой рефлекс. Терапия очистки дыхательных путей является краеугольным камнем терапии, направленной на минимизацию разрушительных последствий обструкции дыхательных путей, инфекции и воспаления из-за застоя слизи в проводящих дыхательных путях и паренхиме легких. Хотя существуют проблемы с проведением клинических исследований по оценке эффективности терапевтических методов очистки дыхательных путей, ресурсы доступны в литературе.Помимо оценок устройств и оригинальных клинических исследований, можно найти мнения экспертов, систематические обзоры и практические рекомендации, основанные на фактических данных. Эти инструменты можно использовать для разработки протоколов и направлений нашей практики. Мониторинг и отчетность о пациентах, процессах и финансовых результатах являются важными шагами, необходимыми для внедрения доказательной помощи.

Введение

Мукоцилиарный эскалатор и кашлевой рефлекс поддерживают оптимальную функцию дыхательной системы, удаляя выделения и предотвращая обструкцию дыхательных путей.В здоровом организме 10–100 мл ¹ секрета из дыхательных путей непрерывно производятся и удаляются центростремительным движением мукоцилиарного эскалатора и с помощью кратковременного увеличения потока выдыхаемого воздуха. ² Существует множество факторов, которые могут мешать естественному защитному механизму организма, затрудняя мобилизацию и удаление секрета из дыхательных путей. Процесс старения, употребление табака и воздействие окружающей среды снижают эффективность структуры и функции ресничек.^3–6 Заболевания, такие как прогрессирующие нейродегенеративные состояния, подавляют нормальный кашлевой рефлекс. ^7,8 Заболевания легких, такие как муковисцидоз (МВ), ХОБЛ и бронхоэктазы, изменяют выработку и состав слизи, а нарушения мукоцилиарного клиренса, такие как первичная цилиарная дискинезия, снижают эффективность структуры и функции ресничек. ^9–11

Обструкция дыхательных путей и структурные повреждения дыхательных путей и паренхимы легких возникают в результате повторяющейся задержки секреции, инфекции и воспалительных изменений.В результате используются методы очистки дыхательных путей и устройства, способствующие мобилизации слизи и отхождению мокроты. Цели данной статьи — описать и проанализировать потребность в АКТ, обсудить методологические проблемы и ограничения в дизайне исследования и описать методы применения доказательств в клинической практике.

Терапия очистки дыхательных путей: что это такое и зачем она нужна?

ACT использует физические или механические средства для управления воздушным потоком, помощи в мобилизации трахеальной бронхиальной мокроты к головке и облегчения эвакуации при кашле.¹² Дыхательные маневры, ¹³ Дренаж под действием силы тяжести, ¹⁴ ручные методы, ¹⁵ и / или механические устройства ^16–18 могут использоваться для изменения потока воздуха и / или создания кашля или кашлевого эффекта (Таблица 1). Возраст пациента, серьезность заболевания, простота использования, удобство и стоимость влияют на выбор устройства, соблюдение предписанного плана и эффективность удаления выделений.

Таблица 1.

Типы методов очистки дыхательных путей, доступных для облегчения удаления секрета

Существует ряд болезненных процессов, которые нарушают функцию ресничек, изменяют выработку секрета и реологию слизи, а также нарушают кашлевой рефлекс.Накапливающиеся или застойные выделения затрудняют проведение дыхательных путей, являются проводниками для бактериальной колонизации и инфекции, вызывают воспалительную реакцию и способствуют повреждению дыхательных путей и паренхимы (рис. 1).

Рис. 1.

Физиологические факторы, снижающие эффективность функции мукоцилиарного эскалатора.

Нарушение очистки секрета и болезнь легких

Редкие генетические заболевания, такие как первичная цилиарная дискинезия и синдром Картагенера, нарушают структуру и функцию ресничек.^19,20 Хотя проявления этих заболеваний также включают хронический синусит, гипоплазию пазух и секреторный средний отит, повторяющиеся инфекции нижних дыхательных путей способствуют развитию бронхоэктазов. ²¹ Функция ресничек также нарушается при хронических заболеваниях легких, таких как астма, ХОБЛ и МВ. В литературе сообщается о нарушении функции ресничек, а изменения потока или поверхностных свойств слизи способствуют нарушению мукоцилиарного транспорта во время обострений астмы, а также при хроническом бронхите.Thomas et al. Оценивали ультраструктуру эпителия и функцию ресничек у пациентов с разной степенью тяжести астмы и здоровых людей. Субъекты с тяжелой астмой имели значительно меньшее количество реснитчатых клеток и более высокие индексы дискинезии и неподвижности ресничек по сравнению со здоровыми людьми из контрольной группы или лицами с легкой или умеренной астмой. ²² Цилиарная дезориентация и снижение средней частоты биений ресничек были обнаружены у субъектов с умеренной и тяжелой астмой. ²² Гиперсекреция слизи и воспаление дыхательных путей ограничивают поток воздуха во время обострений астмы.Обычно, когда бронходилататоры и противовоспалительные средства меняют ограничения воздушного потока, функции выведения секрета восстанавливаются.

Повышенное количество аномальных ресничек обнаруживается также при хроническом бронхите. Цилиарная дисфункция усугубляется продолжительным курением. По сравнению с некурящими и бывшими курильщиками с хроническим бронхитом, у тех, кто продолжал курить, был самый высокий процент цилиарных аномалий, а также наличие цилиарного паралича, что сопоставимо с таковыми при бронхоэктазах.²³ В отличие от астмы, мукоцилиарный транспорт не восстанавливается полностью при хроническом бронхите. Рецидивирующие инфекции и воспаления еще больше уменьшают количество мерцательного эпителия. Гиперсекреция слизи с реологическими характеристиками, аналогичными реологическим характеристикам слизи людей с МВ, ограничивает поток воздуха и влияет на способность создавать эффективные кашлевые потоки. ²⁴ Повышенная склонность к задержке слизи, рецидивирующему воспалению и инфекционному повреждению проводящих дыхательных путей и препятствует восстановлению мукоцилиарной функции.

Цилиарная дисфункция у пациентов с МВ объясняется аномалией гена, который кодирует регулятор трансмембранной проводимости МВ. ²⁵ Нарушение регуляции содержания соли и воды может уменьшить количество жидкости на поверхности дыхательных путей, подавить функцию ресничек и создать среду, которая способствует бактериальной колонизации и инфекции. ²⁶ В результате возникает усиленная воспалительная реакция. Периферические дыхательные пути, содержащие наполненные слизью бактерии, также являются хозяином воспалительных клеток и продуктов клеточного распада, таких как дезоксирибонуклеиновая кислота, полученная из нейтрофилов, и нитчатый актин.²⁷ Выделения из дыхательных путей более вязкие и липкие, поэтому их трудно очистить. Этот порочный круг хронической инфекции, воспаления и застоя слизи ограничивает поток воздуха в более крупных дыхательных путях и приводит к полной обструкции мелких периферических дыхательных путей и развитию диффузных необратимых бронхоэктазов. ^28,29

Проблемы с нервно-респираторной дисфункцией и очисткой секрета

Кашель — это защитный механизм, инициируемый либо добровольно, либо стимуляцией рецепторов кашля, расположенных в основном в центральных дыхательных путях, который способствует выведению секрета и посторонних веществ из дыхательных путей.³⁰ Патология спинного мозга и / или заболевания нервно-респираторной системы могут влиять на контроль двигательных нервов и, в зависимости от уровня повреждения, нарушать или ослаблять функцию дыхательных мышц. Травмы шейного отдела спинного мозга, особенно те, которые возникают между C3 и C5, влияют на функцию диафрагмы и способствуют дыхательной недостаточности. Пациентам с тяжелыми травмами шейки матки часто требуется длительная искусственная вентиляция легких. Травмы грудного и поясничного отделов позвоночника нарушают функцию брюшных и межреберных мышц и ухудшают функцию кашля.³¹ Отсутствие адекватного кашля способствует развитию рецидивирующих инфекций дыхательных путей и ателектазов и остается основной причиной смерти в этой популяции пациентов. ³²

Хронические мышечные заболевания, такие как мышечные дистрофии и болезни двигательных нейронов, вызывают мышечную усталость и истощение. Слабость дыхательных мышц может нарушить механизм кашля за счет уменьшения потока выдоха и фазы изгнания кашля, что препятствует удалению секрета и способности поддерживать адекватную функцию легких.^33,34 Петли потока-объема могут быть выполнены и оценены на наличие скачков кашля для определения эффективности кашля. Вспышки кашля — это сильное увеличение потока выдоха, возникающее из-за наличия достаточного внутригрудного давления, чтобы вызвать динамическое сжатие воздуха в крупных дыхательных путях, когда голосовая щель открывается во время маневра кашля. ³⁵ В исследовании 53 пациентов с заболеванием двигательных нейронов Чаудри и др. Сообщили, что субъекты, неспособные вызывать приступы кашля, имели повышенный риск легочной инфекции и смерти (смертность 79%) по сравнению с теми, у кого была способность вызывать кашель. шипы (смертность 50%).³⁶

Показания для очистки дыхательных путей

ACT показан людям, у которых нарушена функция мукоцилиарного эскалатора и / или механика кашля и чья способность мобилизовать и отхаркивать секрецию дыхательных путей нарушена. Ранняя диагностика и проведение АКТ в сочетании с медикаментозным лечением инфекций и воспалений дыхательных путей могут снизить заболеваемость и смертность, связанные с хроническими легочными ^37,38 и нейрореспираторными заболеваниями.³⁹ Сегодня можно использовать различные вмешательства для улучшения очистки дыхательных путей с целью улучшения механики легких и газообмена, а также предотвращения ателектазов и инфекций. Выбор наиболее подходящего устройства или техники очистки дыхательных путей для отдельного пациента требует комплексных знаний о функциях устройства и ограничениях, а также оценки когнитивных способностей пациента и степени тяжести легочной недостаточности (таблица 2).

Таблица 2. Возраст

и атрибуты устройства, которые следует учитывать при выборе методов или устройств очистки дыхательных путей в соответствии с потребностями пациента

Где искать текущие доказательства

Отсутствуют эмпирические данные, подтверждающие превосходство какого-либо конкретного устройства или техники очистки дыхательных путей.Существует большой интерес к разработке основанных на фактических данных протоколов очистки дыхательных путей для руководства выбором устройства / методики. Поиск доказательств в литературе может занять много времени. Поэтому важно ознакомиться с ресурсами, которые доступны для обобщения информации, и с препятствиями, которые существуют в отношении исследований очистки дыхательных путей.

Исследования

Доказательства, имеющиеся в литературе, можно разделить на предварительно оцененные уровни ⁴⁰ (рис.2). В основе этой иерархической структуры лежат оценка устройств и клинические исследования. На то, чтобы проанализировать множество исследований, оценивающих методы и устройства очистки дыхательных путей, требуется много времени и усилий. Более того, существует нехватка высокоуровневых исследований очистки дыхательных путей. Исследования высокого уровня являются проспективными, рандомизированными, слепыми, плацебо-контролируемыми и оценивают важные для пациента результаты. В результате существует несколько методологических проблем исследования ACT. Многие клинические исследования проводятся с очень маленькими размерами выборок и недостаточно обоснованными.Для одного центра часто бывает сложно, особенно с редкими заболеваниями, получить достаточное количество субъектов и, следовательно, сообщить результаты с небольшими выборками субъектов. ⁴¹ Существуют и другие проблемы при разработке и проведении достоверных клинических испытаний. Из-за размера и конструкции методов АКТ трудно замаскировать назначение лечения субъекту и / или исследовательской группе, что делает ослепление практически невозможным. Знание типа и / или последовательности предоставленных АКТ может повлиять на решение субъекта зарегистрироваться или продолжить участие в исследовании.Также существует риск того, что личные предпочтения субъекта или знание исследователем используемого устройства могут повлиять на результаты исследования. Также трудно контролировать вариации в практике и использовании АКТ.

Рис. 2.

Иерархическая структура для классификации предварительно оцененных доказательств, которая может использоваться для оценки ресурсов, доступных клиницистам, заинтересованным в оценке исследований очистки дыхательных путей. (Из справки 40, с разрешения.)

Изменения в использовании устройства и соблюдении протокола могут непреднамеренно повлиять на результаты.Например, если один и тот же врач должен обеспечить перкуссию, постуральный дренаж и вибрацию в течение 30 минут для 10 последовательных пациентов, как исследователи могут гарантировать, что хлопки и вибрация будут обеспечиваться с одинаковой интенсивностью для каждого из этих субъектов? Продолжительность лечебного вмешательства также может иметь влияние. Поскольку АКТ требует много времени, может произойти несоблюдение протокола исследования и / или отсутствие использования устройства. ⁴² Несколько исследований показали, что плохая приверженность назначенной АКТ существует во всех возрастных диапазонах.Например, у детей школьного возраста уровень приверженности к АКТ составлял 51–74%, ⁴² — примерно 50% в подростковом возрасте, ⁴³ и 30–32% среди взрослых. ⁴⁴ Отсутствие приверженности было связано с длительным временем лечения, ⁴⁵ воспринимаемым отсутствием эффективности предписанного вмешательства, ⁴⁶ механизмов выживания, ⁴⁷ уровнем образования, ⁴⁸ и личными предпочтениями ⁴⁹ для Устройство или метод АКТ. Чтобы точно оценить эффективность АКТ, важно контролировать и определять приверженность к терапии.

Также мало используется мнимое обращение. ⁵⁰ Ложное лечение — это медицинская процедура, аналогичная плацебо, которую назначают контрольной группе субъектов, чтобы дать возможность объективно оценить эффекты якобы «активного» лечения. Не обязательно ожидать, что мнимое лечение будет неэффективным. Скорее, цель группы фиктивного лечения состоит в том, чтобы выявить любую конкретную пользу одного элемента лечения помимо всех преимуществ, которые могут быть приписаны всему остальному в этом лечении.Поскольку неэффективный мукоцилиарный клиренс приводит к увеличению заболеваемости и смертности, этические соображения не позволяют использовать фиктивное лечение в исследованиях АКТ.

Синтез

Материалы конференции рассматривают клинические данные и научную основу для диагностики и лечения заболеваний или использования терапевтических методов. Для респираторных терапевтов симпозиумы New Horizons и конференции Respiratory Care Journal предоставляют клиническим экспертам и ученым возможность проанализировать и представить доказательства, относящиеся к нашей практике.Затем материалы конференции публикуются в Respiratory Care. Две конференции были посвящены очистке дыхательных путей: симпозиум New Horizons, представленный на 47-м Конгрессе AARC в декабре 2001 г., и 39-я конференция Respiratory Care Journal, проведенная в апреле 2007 г. Научные доказательства физиологии образования слизи кашель, фармакологическое лечение и нефармакологические подходы к очищению дыхательных путей были представлены и обсуждены, а результаты обобщены.Вышеупомянутые описательные обзоры также содержат рекомендации по новым направлениям и возможностям для будущих исследований и клинической помощи.

Систематические обзоры

Систематический обзор — это краткое изложение литературы, в котором используется организованный метод для тщательного поиска, критической оценки и статистического объединения данных из достоверных исследований в литературе. ⁵¹ Эта оценка проводится систематически и строго, результаты которой основаны на убедительности доказательств, найденных в литературе.Доступны систематические обзоры АКТ, которые включают обзоры конкретных методов, таких как активный цикл дыхания, ⁵² устройств положительного давления на выдохе, ⁵³ и устройств осциллирующего положительного давления на выдохе, ⁵⁴, а также фармакологических агентов для определения последовательности, ^{55, 56} и сравнение терапевтических возможностей для конкретных заболеваний, таких как CF ⁵⁷ или ХОБЛ. ⁵⁸

Руководства по клинической практике, основанные на доказательствах

За последнее десятилетие были опубликованы 2 клинических руководства по очистке дыхательных путей.Руководствуясь систематическим обзором литературы по многочисленным базам данных и поиском вручную, авторы разработали рекомендации по немедикаментозному лечению клиренса секрета при легочных заболеваниях ⁵⁹ и использованию очистки дыхательных путей для лечения заболевания легких при МВ. ⁶⁰ Авторы признали методологические ограничения исследований по очистке дыхательных путей и сообщили, что рекомендации, сделанные в этих руководствах, были основаны на «справедливом» уровне доказательств или данных, которые были достаточно достоверными, чтобы сделать правдоподобные выводы в отсутствие строго проведенных научных исследований.Были даны рекомендации в отношении общих потребностей в очистке дыхательных путей, а также в отношении лечения отдельных пациентов. Краткое изложение соответствующих выводов этого руководства можно найти в Таблице 3.

Таблица 3.

Краткое изложение рекомендаций клинического руководства

Применение доказательств на практике

Отсутствие эмпирических доказательств для определения превосходства любого устройства или метода очистки дыхательных путей подтверждает необходимость протоколов для руководства выбором устройства / метода.Литература поддерживает использование протоколов респираторного терапевта. Исследования показывают, что использование протокола улучшает надлежащее распределение респираторных услуг за счет снижения избыточного и недостаточного заказа респираторных терапий, а также стоимости лечения. ^61–64 В нескольких исследованиях сообщается, что соответствие АКТ клиническим потребностям улучшает приверженность пациентов и сокращает количество пропущенных терапий, особенно когда пациенты являются образованными потребителями медицинской помощи и активно участвуют в процессе выбора АКТ.^65–68

Алгоритм управления АКТ был предложен ¹⁷, но не учитывал оценку способности пациента проводить терапию, определение характеристик кашля или частоту повторных оценок. Этот алгоритм рекомендует «продолжить эффективную терапию», если у пациента «известная реакция». ¹⁷ Однако снижение функции легких и / или мышц может происходить во время обострений или со временем в зависимости от естественного прогрессирования заболевания.Скорость снижения мышечной и / или легочной функции может повлиять на эффективность лечения и результаты лечения пациентов. Оценка необходимости АКТ и использования конкретного устройства или техники должна включать начальную и текущую оценку функции легких пациента, мышечной силы и когнитивных способностей для проведения терапии. Рисунок 3 объединяет мнение экспертов, ^12,17 доказательств из опубликованных систематических обзоров, ^{52–54,57,58} и руководств по клинической практике ^59,60 для построения алгоритма, определяющего использование ACT.Установление и оценка пациентов, процесса и финансовых результатов являются ключевыми элементами в реализации протокола. Компьютеризированная система обеспечивает эффективный и экономичный метод оценки результатов. ⁶⁹

Рис. 3. Алгоритм

, управляемый респираторным терапевтом, для управления очисткой дыхательных путей. OPEP = колебательное положительное давление на выдохе.

Электронная медицинская карта дает возможность создать интегрированную систему для руководства практикой, хранения медицинской информации и оценки результатов пациента и процесса (рис.4). Важно не только хранить протоколы и клинические схемы, но и иметь электронную медицинскую карту, которая может легко выполнять аудит протокола или пути для определения распределения услуг и результатов для пациентов и процессов. Сбор переменных результата, таких как пребывание в больнице или отделении интенсивной терапии, частота повторных посещений, задержки в оказании помощи, пропущенная терапия и отклонения в заказе, может напрасно тратить человеческий капитал, если процесс сбора данных является громоздким и требует много времени.

Рис. 4.

Пример интегрированной системы для хранения медицинской информации, управления и оценки клинической помощи.

Резюме

ACT на протяжении десятилетий считался одним из краеугольных камней терапии для профилактики и лечения заболеваний легких и нейрореспираторной дисфункции. Несмотря на то, что существуют методологические проблемы, которые затрудняют клиническую оценку клинической эффективности АКТ, существует литература для руководства нашей практикой. Интегральное знание АКТ (ограничения использования, основанные на литературе, рекомендации из описательных и систематических обзоров, а также руководящие принципы клинической практики, основанные на фактических данных), характеристиках устройства и характеристиках пациента (болезненное состояние, функция легких и мышц, когнитивные способности, предпочтения) необходим для разработки научно-обоснованных подходов к оказанию помощи.

Сноски

Для переписки: Тереза А. Вольско MHHS RRT FAARC, Отделение респираторной помощи, Детская больница Акрона, One Perkins Square, Акрон, штат Огайо, 44308. Электронная почта: tvolsko {at} chmca.org.
Г-жа Вольско представила версию этой статьи на 28-м симпозиуме «Новые горизонты респираторной помощи» «Научные основы респираторной помощи» на Конгрессе AARC 2012, проходившем 10–13 ноября 2012 г. в Новом Орлеане, штат Луизиана.
Автор не выявил конфликта интересов.

Патофизиология и профилактика задержки мокроты

Введение

Тонкий слой трахеобронхиального секрета играет важную роль в нормальной защите дыхательной системы, тогда как задержка слизи в дыхательных путях затрудняет уход за тяжелобольным пациентом, находящимся на ИВЛ. Избыточные выделения, которые необходимо удалить из дыхательных путей при кашле, выдохе или катетерной аспирации, определяются как мокрота .Они могут возникать остро или иметь хронический характер, но они всегда ненормальны. Задержка секреции в отделениях неотложной помощи может ухудшить газообмен, увеличить нагрузку на дыхание, предрасположить к инфекции или способствовать ателектазу. Профилактика и обращение последнего явления — фундаментальная цель эффективной интенсивной терапии.

Патогенетические механизмы задержки секрета и ателектаза

Задержка мокроты может быть причиной или результатом ателектаза. Установившийся коллапс паренхимы ухудшает выведение слизи из центральных дыхательных путей.Среди наиболее распространенных предрасположенностей к задержке секрета — интубация дыхательных путей, длительная седация, мышечная слабость, аспирация секрета из полости рта, дискомфорт при кашле, ограничение дыхания после операции, бронхит из-за курения и пожилой возраст [1] ‌. Обструктивный ателектаз включает сужение или закупорку бронхиального дерева инородными телами или слизью, опухолями или лимфатическими узлами. В некоторых случаях недостаток сурфактанта увеличивает поверхностное натяжение альвеол, способствуя их коллапсу [2].Какими бы ни были условия, необходимо принять решительные меры для снижения распространенности этих повсеместных заболеваний.

Следующие механизмы могут способствовать развитию ателектаза:

Рис. 119.1 Схематический рисунок, поясняющий механизм ателектаза и физиологические / клинические проявления.

ВК, жизненная емкость; FRC, функциональная остаточная емкость; RV, остаточный объем; ТСХ — общая емкость легких; DO ₂, подача кислорода.

Бронхиальный секрет

Эффективное удаление секрета из дыхательных путей зависит от двух ключевых факторов — целостности мукоцилиарной транспортной системы и способности продуктивного кашля.Слизь из дыхательных путей улавливает вдыхаемые твердые частицы токсинов и выводит их из легких посредством биения ресничек и кашля. Недостаточный слизистый барьер делает легкие уязвимыми для травм, а чрезмерное выделение слизи или нарушение очистки способствует развитию всех распространенных заболеваний дыхательных путей.

Слизь непрерывно перемещается от дистальных к проксимальным отделам дыхательных путей, продвигаясь в проксимальном направлении за счет биения ресничек. Это действие удаляет вдыхаемые частицы, патогены и растворенные химические вещества, которые в противном случае могли бы угрожать легким [3] ‌.В то время как небольшие дыхательные пути образуют тонкий слой слизистого геля, более толстый слой (до 50 мкм) накапливается.
(стр. 549)

в более крупных дыхательных путях из-за скопившейся слизи, переносимой из дистальных дыхательных путей, и любого высыхания, которое может быть результатом неоптимально кондиционированного вдыхаемого газа. После того, как слизь поднимается по трахее, она обычно проходит через голосовые связки через ресничный эпителий в задней комиссуре гортани. Затем он попадает в глотку и проглатывается, при этом через желудочно-кишечный тракт ежедневно выводится около 30 мл слизи из дыхательных путей [4].Скорость мукоцилиарного клиренса увеличивается с большей гидратацией [5], а скорость биения ресничек может быть увеличена пуринергическими, адренергическими, холинергическими и агонистами аденозиновых рецепторов, а также раздражающими химическими веществами. Задержка мокроты возникает, когда пациенты не могут самостоятельно или с посторонней помощью удалить выделения. Задержка секрета дыхательных путей может привести к обструкции основных бронхолегочных единиц и долевому ателектазу.

Второй механизм, имеющий фундаментальное значение для изгнания патологической слизи из дыхательных путей, — это очищение от кашля.Кашель — сложное явление, которое обычно вызывается местным «раздражением», вызванным стимуляцией афферентов блуждающего нерва во внутрилегочных дыхательных путях или в гортани и глотке. Рефлекторная активация выталкивающих мышц живота и внутригрудных мышц позволяет быстро выводить скопившийся секрет из центральных бронхов. Если предположить, что дыхательные пути не интубированы, голосовая щель может временно закрыться во время сильного сокращения брюшных и внутренних межреберных мышц [6] ‌.После того, как давление в дыхательных путях быстро повышается, внезапное открытие голосовой щели позволяет сжать центральные дыхательные пути и получить достаточно высокий поток, чтобы отделить мусор от прикреплений слизистой оболочки.

Во время инвазивной механической вентиляции эффективность кашля снижается, потому что голосовая щель не может закрыться, даже несмотря на то, что повышенное сопротивление верхних дыхательных путей (интубационная трубка, дыхательный контур) может предрасполагать к повышению трахеального давления во время принудительного выдоха. Кашель подавляется во время общей анестезии и может быть значительно уменьшен приемом опиоидов.У пациентов, которые не были интубированы , нервно-мышечная слабость (диафрагмальный паралич, миастения, синдром Гийена-Барре и т. Д.), Боль или нарушение сознания часто являются причиной «неэффективного» кашля. В других случаях периферическая обструкция дыхательных путей блокирует максимальный поток выдоха, пагубно влияя на кашель.

Одышка часто возникает, когда слизь препятствует потоку воздуха, сужая «эффективные» просветы дыхательных путей в общей системе дыхательных путей. Физические признаки нарушения очистки от слизи включают постоянный кашель, бронхиальное дыхание, хрипы и хрипы.Задержанная слизь и воспалительный экссудат могут проявляться в виде локализованного помутнения, ателектаза или линейных или разветвленных помутнений на простых рентгенограммах грудной клетки. Важно не только признать роль слизи в клинических проявлениях повышенных усилий и нарушения оксигенации, но также понять, что слизь должна быть удалена из просвета дыхательных путей, чтобы облегчить эффективную терапию аэрозолями и, во многих случаях, обратиться к пациенту. –Синхронность вентилятора. Кроме того, наличие задержанной слизи может предрасполагать к воспалению или инфекции или быть их признаком, требующим дополнительного лечения.

Факторы, модулирующие образование ателектаза

Несколько важных клинических обстоятельств влияют на формирование ателектаза. Ателектаз развивается как при внутривенном, так и при ингаляционном наркозе. Вентиляционные эффекты регионарной анестезии зависят от типа и степени моторной блокады. Максимальное снижение функциональной остаточной емкости (FRC), по-видимому, происходит в течение первых нескольких минут общей анестезии и как следствие смены положения.Переход из вертикального положения в положение лежа на спине вызывает уменьшение FRC на 0,5 л до 1,2 л даже в бодрствующем состоянии с дальнейшим снижением FRC на 0,5–0,7 л, происходящим во время общей анестезии. Высокие концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе связаны с ателектазом «абсорбции». Абсорбционный коллапс является распространенным явлением, поскольку использование высокого FiO ₂ (то есть приближающегося к 1,0) является стандартной практикой среди многих анестезиологов. Ожирение ухудшает оксигенацию артериальной крови по множеству механизмов, важным фактором которых является развитие ателектаза [7] ‌.Заметно уменьшено
(стр. 550)

FRC ограничивает резерв выдоха и способствует закрытию дыхательных путей в большей степени у пациентов с ожирением, чем у пациентов с нормальным весом. При настройке аппарата ИВЛ во время глубокой седации важны два практических момента. В отличие от вентиляции с контролируемым объемом, вентиляция с контролируемым давлением обеспечивает меньшие дыхательные объемы при снижении податливости дыхательной системы (например, во время хирургической ретракции или после размещения брюшных мешков). Меньшие дыхательные объемы могут затем привести к ателектазу (если не установлены надлежащим образом сигнализаторы объема) и могут остаться недиагностированными, поскольку нет контрольных изменений пикового давления в дыхательных путях [8].

Факторы риска

Существует несколько факторов риска, связанных с развитием ателектаза, вызванного обструкцией основных дыхательных путей и бронхиол, или давлением, возникающим за пределами легких, например из жидкости или воздуха в плевральной полости (вставка 119.1). Некоторые предрасположенности напрямую связаны с задержкой мокроты, которая обычно возникает как осложнение в послеоперационном периоде.

Очевидно, что области с низким V / Q в зависимых областях легких (т.е.е. области относительной недостаточной вентиляции) склонны к развитию прогрессирующего ателектаза. Любое воздействие, усиливающее такую недостаточную вентиляцию, усилит эту тенденцию. Помимо подавления диафрагмальной активности, наиболее важным из этих факторов риска является заболевание дыхательных путей, особенно хронический бронхит и / или эмфизема. При хроническом заболевании дыхательных путей вдыхаемый газ распределяется неравномерно как во времени, так и в пространстве. Снижение максимальной скорости выдоха препятствует изгнанию скопившихся секретов.

Другой общий фактор, усиливающий тенденцию к коллапсу, — это быстрая неглубокая вентиляция, обычно наблюдаемая у пациентов с ожирением и у пациентов с послеоперационной болью, когда дискомфорт от разреза брюшной или грудной клетки препятствует нормальной глубине вдоха.Последняя проблема может быть частично облегчена или, наоборот, усугублена применением седативных и наркотических анальгетиков, которые снимают боль, но подавляют вентиляцию, подавляют кашель и замедляют выведение мокроты. Подавленное центральное респираторное движение из-за хронической обструктивной болезни легких, неврологических заболеваний или синдромов гиповентиляции также усугубляет тенденцию к ателектату. Снижение резерва вдоха из-за периферических нервов (синдром Гийена-Барре или травма спинного мозга), нервно-мышечных (миастения, постанестезиологический персистирующий синдром кураризации), мышечных (мышечные дистрофии) и нарушений опорно-двигательного аппарата (анкилозирующий спондилит, торакопластика, кифопластика) быть связано с поверхностным дыханием, повышенной гиповентиляцией зависимых областей легких и повышенной склонностью к ателектазу.

Схема вентиляции и очистка дыхательных путей

Интубация для искусственной вентиляции легких снижает кашель, прерывает мукоцилиарный клиренс и способствует образованию биопленки, выстилающей трубку, которая изолирована от кровотока и защитных сил организма. Эти факторы приводят к задержке мокроты, закупорке дыхательных путей, ателектазу и пневмонии, связанной с вентилятором. Сила дыхательных мышц, положение, объем легких, вязкость и расположение секрета в дыхательных путях, глубина седации и «сила кашля» (поток выдоха, возникающий спонтанно или в ответ на всасывание) — вот некоторые из переменных, которые могут определять влияние задержки секрета. на вентиляцию, газообмен и исход болезни [8] ‌.Минимальный стандарт управления проходимостью дыхательных путей требует адекватного увлажнения газа и отсасывания из дыхательных путей [9]. Открытое всасывание, более высокое давление всасывания, всасывающие катетеры с широким отверстием и сброс положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) — маневр, который стимулирует миграцию во рту секрета, остающегося на периферии расширенного ПДКВ легкого, может улучшить клиренс секрета, но может поставить под угрозу газообмен в краткосрочной перспективе. Закрытое отсасывание может минимизировать потенциальные неблагоприятные физиологические эффекты отсасывания из дыхательных путей, но может быть не столь эффективным для очистки секрета [10].

Было продемонстрировано, что очистка дыхательных путей может быть увеличена путем наложения смещения потока выдоха или ручной гиперинфляции легких, которая временно улучшает сопротивление дыхательных путей, силу отдачи и динамическую податливость легких / грудной клетки. Вибрация грудной стенки, с ручной гиперинфляцией легких и аспирацией или без нее, может улучшить поток выдоха, сопротивление дыхательных путей и динамическую податливость легких / грудной клетки, но не было продемонстрировано улучшения клиренса секрета [11].

Последствия ателектаза

Ателектаз снижает эластичность легких и связан с ухудшением системной оксигенации, связанным со снижением FRC [12].При повышенном сопротивлении дыхательных путей или пониженной эластичности легких требуется повышенное транспульмональное давление для достижения заданного дыхательного объема с последующим увеличением работы дыхания. Чаще всего это уменьшение объема снижает эффективность системной оксигенации и вызывает вдыхание гипероксичного газа с последующей реабсорбцией. В гипероксическом диапазоне такие эффекты лучше обнаруживаются анализом газов артериальной крови, а не просто наблюдением сатурации кислорода.

Высокое давление вентиляции легких, когда легкое задействовано не полностью, может вызвать повреждение легких.Тем не менее, использование низких дыхательных объемов, «защищающих легкие», может быть недостаточным для предотвращения воспаления легких. Было продемонстрировано, что в отсутствие PEEP нарушение эластичности легких сопровождается увеличением продукции цитокинов. Собирая вместе все недавние открытия, кажется разумным предположить, что
(стр. 551)

что использование низкого дыхательного объема без предотвращения ателектаза с помощью адекватного ПДКВ может быть ошибочной стратегией вентиляции [13].

Профилактика задержки мокроты и ателектаза

Инвазивная механическая вентиляция с помощью эндотрахеальной интубации или трахеостомии обходит верхние дыхательные пути и обеспечивает нормальный процесс тепло- и влагообмена.Увлажнение необходимо для предотвращения переохлаждения, нарушения эпителия дыхательных путей, бронхоспазма, ателектаза и обструкции дыхательных путей [14]. Более того, при длительной механической вентиляции с плохо кондиционированным вдыхаемым газом происходит постоянная потеря влаги и тепла, что предрасполагает к повреждению дыхательных путей. Недостаточное увлажнение и нагрев вдыхаемой газовой смеси способствует повреждению слизистой оболочки (разрушению ресничек и слизистых желез). При нормальном дыхании влажность в трахее может составлять от 36 до 40 мг / л, а оптимальная концентрация влаги за пределами киля составляет приблизительно 44 мг / л (100% относительная влажность (RH) при 37 ° C).При обеспечении активного увлажнения пациентов, которым выполняется инвазивная вентиляция, рекомендуется, чтобы устройство обеспечивало уровень влажности от 33 мгH ₂ O / л до 44 мгH ₂ O / л и температуру газа от 34 ° C до 41 ° C. ° C при относительной влажности 100%, чтобы предотвратить высыхание секрета в искусственных дыхательных путях.

Активное увлажнение с помощью увлажнителя с подогревом (HH) и пассивное увлажнение с помощью тепло- и влагообменника (HME, «искусственный нос») доступны для нагрева и увлажнения газов, подаваемых пациентам с механической вентиляцией легких.HME работают пассивно, накапливая тепло и влагу из выдыхаемого газа пациента и отдавая его потоку вдыхаемого газа.

Совсем недавно были опубликованы рекомендации по увлажнению газа, которые следуют за системой оценки, разработки и оценки рекомендаций (GRADE) для оценки качества доказательств [15].

Дополнительные стратегии для предотвращения задержки мокроты включают гидратацию, предотвращение сухости во рту, модуляцию кислорода, адекватное обезболивание и своевременное отсасывание из дыхательных путей [16].Адекватная гидратация помогает разжижать и смазывать выделения, облегчая их отхождение пациентом. Повреждение ресничек можно предотвратить с помощью увлажнения дыхательных путей с помощью увлажнителей и небулайзеров.

Поскольку Oxygen обладает осушающим эффектом, важно достаточное увлажнение с высокими концентрациями кислорода во вдыхаемом воздухе, особенно при наличии заболевания легких. Было показано, что распыленные агонисты β -2-адренорецепторов, такие как сальбутамол, и муколитики, такие как рекомбинантная дезоксирибонуклеаза человека (дорназа альфа), увеличивают мукоцилиарный клиренс.Хорошо известно, что курильщиков с ишемической болезнью сердца в анамнезе и неадекватным контролем боли имеют высокий риск развития задержки мокроты. Также существует высокий риск задержки мокроты у человека с историей хронической обструктивной болезни легких и / или нарушения мозгового кровообращения. Адекватная анальгезия обычно необходима для облегчения эффективного кашля в послеоперационный период. Другие послеоперационные болевые факторы, которые могут ограничивать способность пациента эффективно кашлять, включают снижение уровня сознания, наркотические анальгетики, нарушение эластичности грудной клетки, дисфункцию голосовых связок, слабость выдыхательных мышц и затрудненный воздушный поток,

Физиотерапия может помочь пациентам удалить лишнюю секрецию с помощью активных упражнений для улучшения мукоцилиарного клиренса.Помимо поощрения кашля, для разжижения секрета и, таким образом, облегчения отхождения мокроты можно использовать активное дыхание, позиционирование тела и методы вибрации (т. Е. Перкуссия вручную, тряска грудной клетки и высокочастотная вибрация дыхательных путей с асимметричным режимом потока). Также можно использовать другие устройства, которые манипулируют дыхательными путями с помощью положительного давления, в том числе маски с положительным давлением на выдохе, прерывистое дыхание с положительным давлением и инсуффляция-экссуфляция (вспомогательный кашель) [17] (вставка 119.2). Некоторым интубированным пациентам могут потребоваться мануальные методы гиперинфляции.

Отсасывание дыхательных путей обычно необходимо для удаления выделений у пациентов с эндотрахеальной трубкой или трахеостомией. Однако маневр всасывания следует использовать только в том случае, если другие попытки очистить выделения оказались безуспешными. Это неприятная процедура для пациента и может вызвать повреждение эпителия трахеи. Вредные эффекты можно свести к минимуму, используя соответствующий отсасывающий катетер и отсасывающую технику.Если это не является неизбежным, отсасывание не следует проводить пациентам со стридором, тяжелым бронхоспазмом, нарушениями свертывания крови, отеком легких и недавно перенесенной пневмонэктомией или эзофагэктомией [18]. Теоретически кашель, стимулируемый отсасыванием, может способствовать распространению подвижных воспалительных биожидкостей из пораженных зон в ранее не пораженные участки легкого [19].

Стратегические рамки борьбы с туберкулезом и профилактики туберкулеза у пожилых людей: обзорный обзор целей по ликвидации туберкулеза | Инфекционные болезни бедности

Поиск по всем базам данных дал 1 358 статей после ограниченных публикаций на английском языке в период с января 1990 года по декабрь 2015 года и исследования на людях.При проверке заголовков и аннотаций было исключено 1 323 статьи в соответствии с нашими критериями включения и исключения. После полнотекстовой оценки и рецензирования 19 статей были окончательно сохранены. Процедура поиска и выбора артикула представлена на рис. 1.

Рис. 1

Схема поиска и выбора артикула

Общая характеристика включенных исследований

Исследования по стратегии борьбы с туберкулезом и его профилактики у пожилых наиболее очевидно появились с 2000 года, около 50% из них были опубликованы в 2005 году или позднее.Более половины авторов из США, остальные — соответственно из Японии, Канады, Бельгии, Китая и Южной Африки. Большинство статей изучается с глобальной точки зрения, остальные три исследования проводились в США, а каждое два — в Японии, Канаде и Китае соответственно. Без единого определения пожилые люди были определены как люди в возрасте 65 лет и (или) старше в четырех статьях, люди в возрасте 60 лет и старше в одной статье или пожилые люди, живущие в учреждениях длительного ухода в пяти статьях. ; в то время как остальные дали лишь расплывчатое определение.См. Таблицу 1 и Дополнительный файл 2.

Таблица 1 Общая характеристика включенных артикулов

Цели и методы исследования

С точки зрения целей исследования, четыре статьи были разработаны для оценки и сравнения экономической эффективности различных стратегий выявления случаев, пять статей были направлены на определение стратегии контроля в учреждениях длительного ухода, а другие были посвящены для изучения воздействия вмешательств, общего руководства, мер профилактики и управления, стратегических приоритетов, рекомендаций и последствий для политики.Большинство включений были повествовательными статьями или обзорами. В других четырех количественных исследованиях три статьи использовали анализ решений и модель Маркова для экономической оценки, а в одном оставалась индивидуальная вычислительная модель для оценки воздействия. См. Таблицу 1 и Дополнительный файл 2.

Основы стратегии

О стратегиях борьбы с туберкулезом и его профилактики у пожилых людей сообщалось по четырем основным категориям: предотвращение передачи, раннее выявление, соответствующее лечение и программное управление.Стратегические рамки кратко представлены в таблице 2 и на рис. 2.

Таблица 2 Краткое изложение стратегических рамок борьбы с туберкулезом и профилактики туберкулеза у пожилых людей: определены в 19 избранных статьях
Рис. 2

Концептуальная стратегическая основа борьбы с туберкулезом и профилактики туберкулеза среди пожилых людей

Предотвращение передачи

Было установлено, что инфекционный контроль является прямым и эффективным способом предотвращения передачи. Административные меры (раннее выявление подозреваемых случаев, быстрая изоляция и надлежащее лечение инфекционных пациентов), инженерные и экологические меры (помещения вентиляции с отрицательным давлением, высокоэффективная фильтрация твердых частиц и бактерицидное ультрафиолетовое облучение) и меры индивидуальной защиты (маски) играют важную роль в сдерживании источников инфекции и восприимчивых контактов, особенно в местах скопления людей, таких как учреждения для престарелых (включая дома престарелых, дома престарелых, дома престарелых и учреждения длительного ухода за престарелыми) [6, 13, 19–26].Для населения поддержание хорошей вентиляции и недопущение переполненности также важны для снижения риска передачи [6, 13, 19, 21, 23–25, 27]. В рекомендациях Центра контроля заболеваний США (CDC), основанных на трехуровневой системе, особое внимание уделяется предотвращению контакта неинфицированных лиц с активными пациентами ТБ, предотвращению внутрибольничного распространения и использованию средств индивидуальной защиты органов дыхания [13, 19]. В учреждениях престарелых следует создать комитет по инфекционному контролю с квалифицированными специалистами, контролирующими все мероприятия по инфекционному контролю [21, 25, 26].

Если сравнивать более молодых людей, сообщалось о повышенном риске передачи туберкулеза у пожилых людей из-за более длительной задержки постановки диагноза и лечения [6, 13, 19, 20, 22, 24, 26–28], у пожилых людей и медицинских работников [ 6, 13, 19–24, 26–28] и пожилые иммигранты из страны с высокой распространенностью [13, 19, 24, 26, 28, 29]. Было предложено целенаправленное вмешательство для раннего выявления и сдерживания как можно скорее, чтобы избежать отсрочки лечения и скрытого распространения инфекции ТБ [13, 19–21, 24].В учреждениях престарелых пациент с симптомами и рентгенологическими данными, указывающими на туберкулез, должен быть помещен в изоляторы воздушно-капельных инфекций, отдельные палаты в хирургических масках или переведены в учреждение с соответствующей изоляцией [21, 25, 26]. Как правило, больных туберкулезом не следует оставлять или переводить обратно в учреждения престарелых без возможности изолировать воздушно-капельные инфекции до тех пор, пока они не перестанут быть заразными [26]. Однако обсуждалось, что пациенты с подозрением или подтвержденным туберкулезом могут оставаться в своей обычной среде без мер предосторожности по изоляции, при условии своевременной диагностики, лечения и оценки пациентов, а также соответствующей профилактики и терапии для контактов [21, 25].

Раннее выявление

Существует две основные стратегии раннего выявления ТБ: оптимизация действий по инициированному пациентом пути и путь систематического скрининга. Путь по инициативе пациента, также называемый стратегией пассивного выявления случаев, в большинстве стран принят в соответствии со стратегией DOTS (краткосрочный курс лечения под непосредственным наблюдением). Расширение доступа пациентов к медицинской помощи, сокращение времени до лечения за счет использования новых диагностических средств и / или оптимизация диагностических методов являются важными вмешательствами для оптимизации текущей стратегии [15, 19, 25, 29–32].Систематический путь скрининга включает скрининг на латентную туберкулезную инфекцию (ЛТИ) [6, 13, 15, 19–32] и скрининг больных туберкулезом [15, 20, 21, 27, 29–31, 33]. Последнее также называется активным выявлением больных (АКФ). Скрининг на ЛТБИ основан на измерении клеточных ответов на антигены ТБ либо с помощью туберкулиновой кожной пробы (TST) [6, 13, 19–28, 30, 32], либо анализа высвобождения гамма-интерферона (IGRA) [6, 26–28 , 31]. Для ACF в основном применяется рентгенография грудной клетки (CXR), например, при контактном обследовании или в сочетании с ежегодной программой скрининга здоровья.Бактериологическое обследование будет предоставлено пациентам с положительными и / или ненормальными результатами рентгенологического исследования TST / IGRA.

Диагностика скрининга на ЛТИ / ТБ у пожилых людей сложна и широко обсуждается. ТКП остается «золотым стандартом» и методом выбора для выявления ЛТИ на протяжении многих лет [6, 22, 25, 26, 28]. У пожилых людей из-за ограниченных возможностей вакцинации против Bacillus Calmette-Guerin (БЦЖ) в детстве и различного иммунологического ответа, поэтому рекомендуется несколько пороговых значений для получения наилучших прогностических значений в различных клинических и эпидемиологических ситуациях [6, 13, 19].Такие факторы, как отдельный визит для чтения с тестом, потенциальное усиление ответа при серийном тестировании, приписываемое ослабленному иммунитету, а также перекрестная реактивность с БЦЖ и нетуберкулезными микобактериями (НТМ), влияют на его применение в полевых условиях со снижением чувствительности и специфичности у пожилых [6, 13, 19–28, 30, 31]. IGRA — это новые альтернативы TST, по крайней мере, с эквивалентной чувствительностью и более высокой специфичностью [6, 31]. Несмотря на операционные преимущества (одноэтапный тест, быстрый результат), меньшее влияние на преждевременный возраст, статус БЦЖ и феномен бустера, широкомасштабное применение IGRA может быть ограничено из-за необходимости доставки образца свежей крови, длительных лабораторных процессов и т. Д. затраты [6].Учитывая ограничения тестов на ЛТИ, следует принимать во внимание распространенность фоновой инфекции в разных местах и условиях [6, 13, 19, 22, 23, 27, 28]. Более высокая рентабельность может быть достигнута при использовании более целенаправленного подхода, сосредоточенного на группах риска, таких как пожилые люди с более высоким риском недавнего заражения или реактивации [6, 13, 19, 28].

Оценка рентабельности и воздействия систематического скрининга в основном касалась различных обстоятельств. Основываясь на трех исследованиях, в частности, в учреждениях длительного ухода и пожилых людей, вакцинированных БЦЖ, ни одна стратегия скрининга не обеспечивала максимальной экономии средств [31]; скрининг с помощью TST был более рентабельным, чем скрининг CXR или пассивная стратегия [30, 32]; IGRA может стать более рентабельным, если его чувствительность превышает 0.89, а распространенность туберкулеза была выше [31]; Скрининг CXR был менее рентабельным, чем отсутствие скрининга для пожилых людей, вакцинированных БЦЖ [31]. Было также отмечено, что для недавно госпитализированных пожилых людей в учреждения длительного ухода, хотя польза для здоровья от скрининга была значительной [13, 19, 32], стратегии могут быть неэффективными с точки зрения затрат в условиях с низкой нагрузкой [30]. Выявление пожилых людей с наивысшим риском реактивации повысит рентабельность скрининга [30]. Экономическая оценка также учитывалась в национальных стратегиях борьбы с туберкулезом.В Японии было предложено отказаться от иммунизации БЦЖ и массовой миниатюрной радиографии (MMR) у молодого населения из-за неэффективности затрат [29]. Вместо этого следует уделять приоритетное внимание пожилым людям, развивая как активное, так и пассивное выявление случаев заболевания через государственные и общественные службы здравоохранения [29]. В Китае было подсчитано, что скрининг на ЛТИ и АКФ у пожилых людей приведет к снижению заболеваемости и смертности от ТБ на 48% (34–64%) и 58% (40–72%) в следующие 20 лет [15 ].ACF при обследовании на туберкулез был эффективен для пожилых людей в сельской местности, особенно среди пожилых пациентов с сахарным диабетом (СД) с симптомами туберкулеза [33].

Следует изменить специфические характеристики, которые могут повлиять на раннее выявление у пожилых людей. (а) Факторы высокого риска. Само старение, преобладание мужчин, курение, недоедание и ИМТ <18,5 являются факторами риска развития ТБ у пожилых [6, 22, 23, 26, 27]. (б) Сопутствующие заболевания. Пожилые пациенты с туберкулезом имеют более высокий риск развития хронической обструктивной болезни легких, СД, заболеваний печени, злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых заболеваний и гастрэктомии из-за снижения иммунокомпетентности [6, 13, 19, 20, 22–24, 27, 28, 33].(в) Атипичное предлежание [6, 13, 19, 20, 22–28, 34]. Лихорадка, продуктивный кашель, ночная потливость и кровохарканье встречаются реже у пожилых пациентов, тогда как потеря веса, слабость, анорексия, когнитивные нарушения и одышка встречаются чаще. Рентгенологические находки, такие как образование полости и поражения в верхней части легких, редки при пожилом туберкулезе, тогда как инфильтрат нижней доли, плевральный выпот и обширное заболевание встречаются чаще. (d) внелегочный туберкулез (милиарный, плевральный, лимфатический, туберкулезный менингит, скелетный, мочеполовой и краниоспинальный туберкулез) [6, 13, 19, 22–26, 28] и НТМ [13, 19, 27, 28, 34]: наблюдается всё чаще с преклонным возрастом.

Следовательно, высокий индекс подозрительности и тесных контактов должен продолжать настораживать и требоваться для выявления атипичного заболевания у пожилых людей [6, 13, 19, 21–24, 26–28]. Что касается скрининга всех жителей и медицинских работников в учреждениях престарелых [6, 13, 19–21, 24–26, 28], рекомендуется двухэтапный метод ТКП, чтобы сначала установить исходный уровень и предотвратить неправильное определение конверсии с последующим периодическим скринингом [6 , 20, 21, 24, 26, 28]. Все люди с положительной реакцией должны получить рентгенограмму грудной клетки для выявления туберкулезного заболевания в настоящее время или в прошлом [25, 35].Периодическое обследование следует проводить для жителей и медицинских работников, тесно контактирующих с больными туберкулезом, с возникающими подозреваемыми симптомами туберкулеза, развивающимся заболеванием туберкулезом или переходом на TST, или в регионах со значительной распространенностью туберкулеза [13, 19–21, 25, 26]. Кроме того, скрининг на ЛТИ / ТБ также рекомендуется для групп высокого риска, включая тех, у кого иммуносупрессия из-за болезни (ВИЧ-инфекция) или приема лекарств (кортикостероиды), недавних тесных контактов с больными инфекционным ТБ и лиц с аномальными рентгенограммами грудной клетки, указывающими на предшествующий туберкулез [28].Однако другое исследование показало, что тесные контакты не обязательно создают повышенный риск туберкулеза среди пожилых людей [33]. Помимо стандартных диагностических инструментов, следует проводить более агрессивное диагностическое вмешательство, такое как волоконно-оптическая бронхоскопия с образцами периферической биопсии [6, 13, 19, 22, 23, 25, 26] и инструменты быстрой диагностики ТБ [22, 23, 25, 26, 28]. считаться для пожилых людей.

Соответствующее лечение

Раннее выявление ЛТИ / ТБ может стать бесполезным без соответствующих вмешательств для предотвращения прогрессирования ТБ от ЛТИ, а также предотвращения новой передачи и неблагоприятных исходов лечения у больных ТБ.Профилактическое лечение пожилых людей признано наиболее эффективным разовым вмешательством, которое может напрямую уменьшить размер скрытого резервуара [15]. Профилактическая терапия изониазидом (IPT) является предпочтительной терапией [6, 13, 15, 19–28, 30, 31], с режимом от 6 месяцев до 9 месяцев и 12 месяцев, рекомендованных для ВИЧ-инфицированных пациентов [6, 13 , 19, 20, 22, 25]. Другие исследования показали, что 9 месяцев предпочтительнее 6 или 12 месяцев независимо от ВИЧ-статуса [15, 26, 28]. Ключевым ограничением IPT является повышенный риск гепатотоксичности с возрастом [6, 13, 19, 22–28, 30].Однако в недавних рекомендациях рекомендуется отказываться от лечения ЛТИ только у лиц моложе 35 лет. Если считается, что польза превышает риск побочных эффектов и способствует устранению туберкулеза во всем мире, лечение ЛТИ не должно иметь возрастных ограничений, и его следует менее охотно применять у пожилых людей [13, 19, 26–28]. Профилактическое лечение рифампицином в течение 4–6 месяцев и другие альтернативные методы лечения ЛТИ требуют дальнейшего изучения их переносимости, токсичности и эффективности [6, 13, 19, 26, 28].

В целом, рекомендации по лечению туберкулеза у пожилых людей не обязательно отличаются от рекомендаций для молодых людей [6, 13, 19, 24, 26, 28], но могут быть нарушены из-за слабости, наличия сопутствующей патологии. заболевания и побочные реакции на лекарства [13, 19, 28]. Пожилым людям может потребоваться более длительная терапия, обычно 9 месяцев, а не стандартные 6 месяцев [26]. У лиц с подозрением на ТБ рекомендуется эмпирическое начало лечения пожилых людей из-за сложности диагностики, плохих результатов лечения и, как следствие, высокого риска передачи [13, 19, 26–28].Адекватное последующее лечение как один из ключевых элементов стратегии DOTS также важно для пожилых пациентов с ТБ [13, 19, 21–23, 26–28].

Особое внимание следует уделять лечению пожилых людей, чтобы предотвратить, выявить и управлять дополнительными рисками: (а) гепатотоксичности при ПТИ [6, 13, 19, 22–28, 30]; (б) сопутствующие заболевания [6, 13, 19, 20, 22–24, 27, 28, 33]; (c) лекарственное взаимодействие и побочные эффекты [6, 13, 19, 22–24, 26, 27, 34]; (г) плохая переносимость лекарств [6, 26, 27]; (e) плохая приверженность лечению [13, 19, 26, 27] и (f) неблагоприятный исход лечения [6, 13, 19, 27, 28].Соответственно, тщательная оценка перед лечением и тщательный клинический мониторинг ИПТ [6, 13, 19–26, 28], базовые и периодические (ежемесячно или раз в две недели) лабораторные исследования функции печени [6, 13, 19, 22, 23, 25 , 26, 28], более тщательный мониторинг и оценка во время последующего лечения [13, 19–21, 24, 26–28] и обучение [6, 20, 28] имеют решающее значение для минимизации вышеуказанных потенциальных рисков. Регулярный биохимический мониторинг настоятельно рекомендуется отдельным пожилым пациентам с преклонным возрастом, множественными сопутствующими заболеваниями, неспособностью достоверно сообщить о симптомах, аномальными результатами исходных функциональных тестов печени и одновременным приемом других потенциально гепатотоксичных препаратов [26].Последующие обследования должны включать оценку соблюдения режима терапии, исследование конверсии мокроты и скрининг на побочные эффекты и токсичность схем [13, 26].

Программное управление

Программное управление предназначено для эффективного выполнения стратегического плана за счет следующих ключевых мер. В единой национальной системе эпиднадзора все пожилые пациенты с туберкулезом, инфицированные пациенты и персонал медицинского учреждения и сообщества должны выявляться и незамедлительно сообщаться с помощью активных или пассивных стратегий выявления случаев заболевания [21, 25, 27, 29].Обучение целевым знаниям о ТБ должно быть предоставлено для информации и передачи навыков медицинским работникам, пациентам, семьям, посетителям и сотрудникам, чтобы все они могли понять программу борьбы с ТБ и участвовать в ней [19–21, 24, 25]. Оценка необходима для мониторинга и оценки деятельности в соответствии с программой борьбы с ТБ и обязанностями [21, 25]. Следует усилить ответственность управления здравоохранения и поставщика первичной медико-санитарной помощи [20, 21, 24, 25, 27]. Департаменты здравоохранения должны помогать в разработке и обновлении политик, процедур и систем регистрации, обеспечивая эпидемиологическую и управленческую помощь, консультации, обучение программ и оценку [20, 21, 25].Поставщики первичной медико-санитарной помощи играют ключевую роль в обучении пациента, поощрении последующего наблюдения и направлении в систему поддержки [20, 24, 27].

Более высокое бремя инфекции в старших когортах, более высокий риск заболевания с возрастом, а также более высокая вероятность оставаться латентным в течение многих лет до реактивации являются ключевыми препятствиями на пути к ликвидации ТБ, поскольку эндогенная реактивация отдаленной инфекции у пожилых становится основным источником заболеваемости и смертности от туберкулеза [6, 13, 15, 19, 20, 22–28].Следовательно, более короткие, менее токсичные схемы профилактической терапии и вмешательства, направленные на снижение реактивации из латентного резервуара, кажутся более эффективными для быстрого снижения бремени ТБ [6, 15, 30], как показано в исследовании моделирования в Китае [15]. До тех пор, пока они не станут доступными, необходимо проводить тщательный мониторинг демографических изменений у больных туберкулезом, просвещение и контактное расследование с помощью общественного здравоохранения или программы по борьбе с туберкулезом [30]. В отношении социально-экономических детерминант ТБ, сокращение бедности, предоставление адекватного медицинского обслуживания, устранение стигмы и заблуждений, оптимальное питание, тщательный контроль факторов высокого риска путем улучшения общего состояния здоровья и управления сопутствующими заболеваниями [6, 19, 24, 27].

Аналитика больших данных для превентивной медицины

1.
Раззак М.И., Наз С. (2017) Сегментация и классификация микроскопических мазков крови с использованием глубокого контурного анализа и экстремального машинного обучения. В: Конференция IEEE 2017 по компьютерному зрению и семинарам по распознаванию образов (CVPRW). IEEE, pp 801–807

2.
Дети: снижение смертности. 2015: обновлено в сентябре (2016 г.)

3.
Общие расходы на здравоохранение (% от ВВП). Глобальная база данных Всемирной организации здравоохранения о расходах на здравоохранение (2014 г.)

4.
Прогнозы национальных расходов на здравоохранение на 2012–2022 годы (2012)

5.
Босуорт Х. (2010) Повышение приверженности пациентов лечению: руководство для клиницистов. Springer, Берлин
Google Scholar

6.
Хиггинботэм Э.Дж., Сэтчер Д. (2008) Подход общественного здравоохранения к устранению диспропорций в отношении здоровья. Am J Public Health 98 (3): 400–403
Google Scholar

7.
Патил Х.К., Сешадри Р. (2014) Проблемы безопасности и конфиденциальности больших данных в здравоохранении. В: 2014 IEEE International congress on big data, pp 762–765

8.
Slawson DL, Fitzgerald N, Morgan KT (2013) Позиция академии питания и диетологии: роль питания в укреплении здоровья и хронических заболеваниях профилактика. J Acad Nutr Diet 113 (7): 972–979
Google Scholar

9.
Всемирная организация здравоохранения (1990) Диета, питание и профилактика хронических заболеваний.Отчет исследовательской группы ВОЗ. Диета, питание и профилактика хронических заболеваний. Отчет исследовательской группы ВОЗ, стр. 797

10.
Willett WC, Koplan JP, Nugent R, Dusenbury C, Puska P, Gaziano TA (2006) Профилактика хронических заболеваний посредством изменения диеты и образа жизни. Приоритеты борьбы с болезнями в развивающихся странах, стр. 833–850

11.
Аналитическая записка по вопросам старения, № 3, пожилые люди как потребители (2009 г.)

12.
Аналитическая записка по вопросам старения No.6, укрепление здоровья и профилактика заболеваний (2010)

13.
Rivera DE, Atienza AA, Nilsen W., Allison SM, Mermelstein R, Riley WT (2011) Модели поведения в отношении здоровья в эпоху мобильных вмешательств: наши теории вверх к задаче? Transl Behav Med 1 (1): 57–71
Google Scholar

14.
Griffiths F, Munday S, Friede T, Stables D, Holt TA, Thorogood M (2010) Автоматические электронные напоминания для облегчения первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний: рандомизированное контролируемое исследование.Br J Gen Pract 60 (573): 137–143
Google Scholar

15.
Dasah JB, Kuranchie P, Amoah AGB, Adjei DN, Agyemang C (2015) Влияние электронных напоминаний на управление рисками среди пациентов с диабетом в условиях ограниченных ресурсов. J Осложнение диабета 29 (6): 818–821
Google Scholar

16.
Waqialla M, Alshammari R, Razzak MI (2015) Онтология для удаленного мониторинга сердечных имплантируемых электронных устройств.В: Международная конференция по компьютерам, коммуникациям и технологиям управления, 2015 г. (I4CT). IEEE, pp 520–523

17.
Waqialla M, Razzak MI (2016) Основанная на онтологии структура, направленная на поддержку программы кардиологической реабилитации. Процедуры Comput Sci 96: 23–32
Google Scholar

18.
Jiang Y, Shepherd M, Maddison R, Carter K, Cutfield R, McNamara C, Khanolkar M, Murphy Dobson R, Whittaker R (2016) Поддержка самоконтроля диабета на основе текстовых сообщений (SMS4BG): исследование протокол рандомизированного контролируемого исследования.Испытания 17: 179
Google Scholar

19.
Alaleh Z, Hollmann Markus W, Frits H, Benedikt P, Jeroen H, Polderman Jorinde AW, de Groot FA (2016) Автоматическое напоминание о периоперационной регуляции глюкозы улучшает соблюдение протокола. Diabetes Res Clin Pract 116: 80–82
Google Scholar

20.
Fischer HH, Fischer IP, Pereira RI, Furniss AL, Rozwadowski JM, Moore SL, Durfee MJ, Raghunath SG, Tsai AG, Havranek EP (2016) Поддержка текстовых сообщений для снижения веса у пациентов с преддиабетом: a рандомизированное клиническое исследование.Уход за диабетом 39: 1364–1370
Google Scholar

21.
Дагистани Т., Аль-Шаммари Р., Раззак М.И. (2015) Выявление осложнений диабета: модель, основанная на онтологии. Акта Информ Мед 23 (6): 385
Google Scholar

22.
Гербер Б.С., Столли М.Р., Томпсон А.Л., Шарп Л.К., Фитцгиббон М.Л. (2009) Обмен текстовыми сообщениями по мобильному телефону для пропаганды здорового образа жизни и поддержания потери веса: технико-экономическое обоснование.Health Inform J 15 (1): 17–25
Google Scholar

23.
Romanelli RJ, Block TJ, Hopkins D, Carpenter HA, Dolginsky MS, Hudes ML, Palaniappan LP, Block CH, Block G, Azar KM (2015) Профилактика диабета и потеря веса с полностью автоматизированным поведенческим вмешательством электронная почта, Интернет и мобильный телефон: рандомизированное контролируемое исследование среди лиц с преддиабетом. J Med Internet Res 17 (10): e240
Google Scholar

24.
Steinhubl S, Kim S, Bae WK, Han JS, Kim JH, Lee K, Kim MJ, Kim JY, Oh S (2015) Эффективность 6 месяцев индивидуальных напоминаний с текстовыми сообщениями для полных мужчин-участников программы похудания на рабочем месте: рандомизированное контролируемое исследование. JMIR mHealth uHealth 3 (1): e14
Google Scholar

25.
Morgan P, Callister R, Collins C, Hutchesson MJ, Tan CY (2015) Улучшение самоконтроля в веб-программе похудания за счет дополнительной индивидуальной обратной связи и напоминаний: рандомизированное испытание.J Med Internet Res 18 (4): e82
Google Scholar

26.
O’Grady JS, Thacher TD, Chaudhry R (2013) влияние автоматического клинического напоминания на потерю веса в первичной медико-санитарной помощи. J Am Board Fam Med 26 (6): 745–750
Google Scholar

27.
Piette JD, List J, Rana GK, Townsend W, Striplin D, Heisler M (2015) Мобильные медицинские устройства как инструменты для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний и управления заболеваниями во всем мире.Тираж 132: 2012–2027
Google Scholar

28.
Moreland EC, Volkening LK, Lawlor MT, Chalmers KA, Anderson BJ, Laffel LMB (2006) Использование руководства по мониторингу уровня глюкозы в крови для улучшения мониторинга соблюдения режима лечения у взрослых с диабетом: рандомизированное контролируемое исследование. Arch Int Med 166 (6): 689–695
Google Scholar

29.
Бонато П., Чан Л., Патель С., Парк Х, Роджерс М. (2012) Обзор носимых датчиков и систем, применяемых в реабилитации.J NeuroEng Rehabil 9:21
Google Scholar

30.
Чжоу Х., Ху Х., Харрис Н.Д. (2006) Носимые инерционные датчики для отслеживания движений рук при реабилитации в домашних условиях. В: Arai T, Pfeifer R, Balch TR, Yokoi H (eds) IAS. IOS Press, Амстердам, стр. 930–937
Google Scholar

31.
Ахмед Э., Якуб И., Хашем ИАТ, Хан И., Ахмед АИА, Имран М., Василакос А.В. (2017) Роль аналитики больших данных в Интернете вещей.Comput Netw 129: 459–471
Google Scholar

32.
Augustyniak P (2011) Персональный носимый монитор вариабельности сердечного ритма. Био-алгоритмы Med-Syst 7 (1): 5–10
Google Scholar

33.
Parák J, Tarniceriu A, Renevey P, Bertschi M, Delgado-Gonzalo R, Korhonen I (2015) Оценка точности определения частоты пульса на носимом оптическом пульсометре.В: EMBC. IEEE, pp 8099–8102

34.
Villalba E, Salvi D, Ottaviano M, Peinado I, Teresa AM, Akay A (2009) Носимая и мобильная система для удаленного управления сердечной недостаточностью. IEEE Trans Inf Technol Biomed 13 (6): 990–996
Google Scholar

35.
Zhang Z, Zheng J, Ha C (2016) Дизайн и оценка повсеместной нагрудной системы сердечно-легочного мониторинга для применения в здравоохранении: пилотное исследование. Med Biol Eng Comput 55: 283–294
Google Scholar

36.
Wang Z, Jiang H, Yang K, Zhang L, Wei J, Li F, Chi B, Zhang C, Wu S, Lin Q, Jia W (2013) Отслеживание сердечно-легочных звуков на протяжении всей жизни с помощью сенсорной палочки со сверхнизким энергопотреблением подключен к беспроводной мобильной сети. В: NEWCAS. IEEE, pp. 1–4

37.
Ку Х.С., Майклсон Д., Тил К., Ким Д.-Дж., Парк Х, Парк М. (2016) Предпочтения в дизайне носимых систем электронного носа при диабете. Int J Cloth Sci Technol 28 (2): 216–232
Google Scholar

38.
Hosseini V (2015) Алгоритм и связанное с ним приложение для интеллектуальных носимых устройств для снижения риска смерти и повреждения мозга при диабетической коме. J Diabetes Sci Technol 10 (3): 802–803
Google Scholar

39.
Esser P, Steins D, Dawes H, Collett J (2014) Технология на основе носимой акселерометрии, способная оценивать функциональную активность неврологических популяций в условиях сообщества: систематический обзор. J Neuroeng Rehabil 11:36
Google Scholar

40.
Каусар Н., Паланиаппан С., Самир Б. Б., Абдулла А., Дей Н. (2016) Систематический анализ прикладных алгоритмов оптимизации на основе интеллектуального анализа данных при извлечении клинических атрибутов и классификации для диагностики кардиологических пациентов. В: Hassanien AE, Grosan C, Tolba MF (eds) Приложения интеллектуальной оптимизации в биологии и медицине, том 96. Справочная библиотека интеллектуальных систем. Springer, Berlin, pp. 217–231
Google Scholar

41.
Yoo C, Ramirez L, Liuzzi J (2014) Анализ больших данных с использованием современных статистических методов и методов машинного обучения в медицине. Инт Neourol J 18:50
Google Scholar

42.
Wu X, Zhu X, Wu G-Q, Ding W (2014) Интеллектуальный анализ данных с помощью больших данных. IEEE Trans Knowl Data Eng 26 (1): 97–107
Google Scholar

43.
Джоши С., Наир М.К. (2015) Прогнозирование сердечных заболеваний с использованием методов интеллектуального анализа данных на основе классификации.Спрингер, Нью-Дели, стр. 503–511
Google Scholar

44.
Смита Т., Сундарам В. (2012) Правила классификации по дереву решений для прогнозирования заболеваний. Int J Comput Appl 43 (8): 6–12
Google Scholar

45.
Anooj PKN (2011) Система поддержки клинических решений: прогнозирование уровня риска сердечных заболеваний с использованием взвешенных нечетких правил и правил дерева решений. Cent Eur J Comput Sci 1 (4): 482–498
Google Scholar

46.
Перси Памела I, Гаятри П., Джайсанкар Н. (2013) Метод нечеткой оптимизации для прогнозирования ишемической болезни сердца с использованием дерева решений. Int J Eng Technol 5 (3): 2506–2514
Google Scholar

47.
Liu X, Fu H (2014) Машина опорных векторов на основе PSO с техникой поиска с кукушкой для диагностики клинических заболеваний. Научный мир Дж. Https://doi.org/10.1155/2014/548483
Артикул
Google Scholar

48.
Anto S, Chandramathi S, Aishwarya S (2016) Экспертная система на основе LS-SVM и имитации отжига для диагностики диабета. IJICT 9 (1): 88–100
Google Scholar

49.
Vadicherla D, Sonawane S (2013) Система поддержки принятия решений при сердечных заболеваниях, основанная на последовательной минимальной оптимизации в машине опорных векторов. Int J Eng Sci Emerg Technol 2 (2): 19–26
Google Scholar

50.
Суббалакшми Г., Рамеш К., Рао М.К. (2011) Поддержка принятия решений в системе прогнозирования сердечных заболеваний с использованием наивного Байеса. Индийский журнал J Comput Sci Eng (IJCSE) 2 (2): 170–176
Google Scholar

51.
Tseng W-T, Chiang W-F, Liu S-Y, Roan J, Lin C-N (2015) Применение методов интеллектуального анализа данных для прогнозирования рака полости рта. J Med Syst 39 (5): 1–7
Google Scholar

52.
Хан С.У. (2015) Классификация болезни Паркинсона с использованием методов интеллектуального анализа данных.Болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера, 2: 4
Google Scholar

53.
Раззак М.И., Блюменштайн М., Сюй Г. Надежная двухмерная разреженная стыковая печатная плата. Препринт arXiv arXiv: 1001.2019

54.
Раззак М.И., Сарис Р.А., Блюменштейн М., Сюй Г. (2018) Надежный двухмерный совместный анализ разреженных главных компонент с минимизацией f-нормы для разреженного моделирования: 2D-RJSPCA. В: Международная совместная конференция по нейронным сетям (IJCNN) 2018 г. IEEE, стр. 1–7

55.
Quinlan R (1986) Индукция деревьев решений. Mach Learn 1: 81–106
Google Scholar

56.
Quinlan JR (1992) C4.5: программы для машинного обучения. Морган Кауфманн, Берлингтон
Google Scholar

57.
Kong L, Wiederhold BK, Gao K, Wiederhold MD (2013) Клинический эксперимент по оценке эффективности программы отказа от курения подростков в виртуальной реальности. Stud Health Technol Inform 19: 58–62
Google Scholar

58.
Валдимир В., Коринна С. (1995) Сети опорных векторов. Mach Learn 20 (3): 273–297
MATH
Google Scholar

59.
Мангасарян О.Л., Музыкант Дэвид Р. (2000) Машинная классификация опорных векторов Лагранжа. Технический отчет 00-06, Институт интеллектуального анализа данных, Департамент компьютерных наук, Висконсинский университет, Мэдисон, Висконсин. ftp://ftp.cs.wisc.edu/pub/dmi/tech-reports/00-06.ps

60.
Luo L, Xie Y, Zhang Z, Li W-J (2015) Опорные матричные машины.В: Международная конференция по машинному обучению, стр. 938–947

61.
Чжэн К., Чжу Ф., Цинь Дж., Чен Б., Хэн П.-А (2018) Машина с разреженной опорной матрицей. Распознавание образов 76: 715–726
Google Scholar

62.
Раззак М.И., Блюменштейн М., Сюй Г. Прочная опорная матричная машина. Препринт arXiv arXiv: 1001.2019

63.
Razzak MI, Blumenstein M, Xu G (2019) Многоуровневые вспомогательные матричные машины путем максимизации межклассового запаса для одноклассовой классификации ЭЭГ, стр. 1–10

64.
Раззак М.И., Блюменштейн М., Сюй Г. Машины с матричной поддержкой мультиклассов совместной эволюции для одноклассовой классификации ЭЭГ. IEEE J Biomed Health Inform, стр. 1–10

65.
Камруззаман С.М., Саркар А.М. (2013) Новая схема интеллектуального анализа данных с использованием искусственных нейронных сетей. Датчики 11 (5): 4622–4647
Google Scholar

66.
Раззак М.И., Наз С., Заиб А. (2018) Глубокое обучение для обработки медицинских изображений: обзор, проблемы и будущее.В: Классификация в BioApps. Springer, Cham, pp 323–350

67.
Наджафабади М.М., Вилланустре Ф., Хошгофтаар Т.М., Селия Н., Вальд Р., Мухаремаджич Э. (2015) Приложения глубокого обучения и проблемы в аналитике больших данных. J Большие данные 2 (1): 1
Google Scholar

68.
Hinton GE, Osindero S, Teh YW (2006) Алгоритм быстрого обучения для сетей с глубоким убеждением. Neural Comput 18 (7): 1527–1554
MathSciNet
МАТЕМАТИКА
Google Scholar

69.
Фан Н.Х., Доу Д., Ван Х, Кил Д., Пиневски Б. (2015) Глубокое обучение на основе онтологий для прогнозирования поведения человека в социальных сетях здравоохранения. В: BCB. ACM, pp 433–442

70.
Razzak I, Imran M, Xu G (2018) Эффективная сегментация опухоли головного мозга с помощью многомасштабных обычных нейронных сетей с двумя путями. IEEE J Biomed Health Inform. https://doi.org/10.1109/JBHI.2018.2874033
Артикул
Google Scholar

71.
Лэнгли П., Сейдж С. (2013) Индукция выборочных байесовских классификаторов. CoRR, arXiv: 1302.6828

72.
Boullé M (2007) Усреднение выборочных наивных байесовских классификаторов на основе сжатия. J Mach Learn Res 8: 1659–1685
MathSciNet
МАТЕМАТИКА
Google Scholar

73.
Provost F (2000) Хорошо обученные ПЭТ: улучшение деревьев оценки вероятности, рабочий документ CDER № 00-04-is, Школа бизнеса Стерна, Нью-Йоркский университет, Нью-Йорк, 10012

74.
Boullé M (2006) Регуляризация и усреднение выборочного наивного байесовского классификатора. В: IJCNN. IEEE, pp. 1680–1688

75.
Wu X, Kumar V, Quinlan JR, Ghosh J, Yang Q, Motoda H, McLachlan GJ, Ng A, Liu B, Philip SY, Zhou ZH, Steinbach M, Hand DJ , Steinberg D (2007) 10 лучших алгоритмов интеллектуального анализа данных. Knowl Inf Syst 14 (1): 1–37
Google Scholar

76.
Wrenn JO, Stein DM, Bakken S, Stetson PD (2010) Количественная оценка избыточности клинических повествований в электронной медицинской карте.J Am Med Inform Assoc 17: 49–53
Google Scholar

77.
Макиннес Б.Т., Мелтон Г.Б., Чжан Р., Пахомов С. (2011) Оценка мер избыточности в клинических текстах. В: Материалы ежегодного симпозиума AMIA

78.
Коэн Р., Эльхадад М., Эльхадад Н. (2013) Избыточность в корпусах электронных медицинских карт: анализ, влияние на производительность интеллектуального анализа текста и стратегии смягчения последствий. BMC Bioinform 14 (1): 10
Google Scholar

79.
Silva HB, Brito P, da Costa JP (2006) Алгоритм секционированной кластеризации, подтвержденный индексом тенденции кластеризации, основанным на теории графов. Распознавание образов 39 (5): 776–788
MATH
Google Scholar

80.
Cortijo FJ, Molina R, Garcia JA, Fdez-Valdivia J (1994) Динамический подход для кластеризации данных. Обработка сигналов 44 (2): 181–196
Google Scholar

81.
Self M, Stutz J, Cheeseman P, Kelly J (1988) Autoclass: байесовская система классификации.В: Материалы пятой международной конференции по машинному обучению, Морган Кауфман, Лос-Альтос, Калифорния, том 58, приложение к выпуску, стр. 54–64

82.
Silva HB, Lerman I, Costa J (2006) Validation of very кластеризация больших наборов данных по непараметрическому линейному критерию. Классификация, кластеризация и анализ данных. Springer, Berlin, pp. 147–157
MATH
Google Scholar

83.
Milligan GW, Cooper MC (1985) Изучение процедур для определения количества кластеров в наборе данных.Психометрика 50 (1): 159–179
Google Scholar

84.
Cheeseman PC, Stutz JC (1996) Байесовская классификация (AutoClass): теория и результаты. В: Достижения в области обнаружения знаний и интеллектуального анализа данных, том 180, стр. 153–180

85.
Dongkuan X, Tian Y (2015) Комплексный обзор алгоритмов кластеризации. Ann Data Sci 2 (2): 165–193
Google Scholar

86.
Cong S, Han J, Padua DA (2005) Параллельный анализ закрытых последовательных паттернов. В: Grossman R, Bayardo RJ, Bennett KP (eds) KDD. ACM, Нью-Йорк, стр. 562–567
Google Scholar

87.
Ахмед С., Коенен Ф., Ленг PH (2006) Древовидное разделение даты для анализа ассоциативных правил. Knowl Inf Syst 10 (3): 315–331
Google Scholar

88.
Цеглар А., Роддик Дж. Ф. (2006) Ассоциация горнодобывающей промышленности.ACM Comput Surv 38 (2): 5: 1–5: 42
Google Scholar

89.
He J, Rong J, Sun L, Wang H, Zhang Y, Ma J (2018) D-ECG: динамическая основа для обнаружения сердечной аритмии с помощью ЭКГ на основе IoT. В: Международная конференция по проектированию веб-информационных систем. Springer, pp 85–99

90.
Ma J, Sun L, Wang H, Zhang Y, Aickelin U (2016) Обнаружение контролируемых аномалий в неопределенных псевдопериодических потоках данных. ACM Trans Internet Technol (TOIT) 16 (1): 4
Google Scholar

91.
Чандола В., Банерджи А., Кумар В. (2009) Обнаружение аномалий: обзор. ACM Comput Surv 41 (3): 15
Google Scholar

92.
Goldstein M, Uchida S (2016) Сравнительная оценка неконтролируемых алгоритмов обнаружения аномалий для многомерных данных. PLoS ONE 11 (4): e0152173
Google Scholar

93.
Хабиб Р.А., Насаруддин Ф., Гани А., Хашем И.А., Ахмед Э., Имран М. (2018) Обработка больших данных в реальном времени для обнаружения аномалий: исследование.Int J Inf Manag. https://doi.org/10.1016/j.ijinfomgt.2018.08.006
Артикул
Google Scholar

94.
Ramaswamy S, Rastogi R, Shim K (2000) Эффективные алгоритмы для извлечения выбросов из больших наборов данных. In: SIGMODREC: ACM SIGMOD Record, vol 29

95.
Angiulli F, Pizzuti C (2002) Быстрое обнаружение выбросов в пространствах большой размерности. В: Европейская конференция по принципам интеллектуального анализа данных и обнаружения знаний, PKDD, LNCS, vol 6

96.
Goldstein M, Dengel A (2012) Оценка выбросов на основе гистограммы (hbos): быстрый неконтролируемый алгоритм обнаружения аномалий. В: Постер и демонстрационный трек 35-й немецкой конференции по искусственному интеллекту (KI-2012), стр 59–63

97.
Schölkopf B, Platt JC, Shawe-Taylor J, Smola AJ, Williamson RC (2001) Оценка поддержка многомерного распределения. Neural Comput 13 (7): 1443–1471
MATH
Google Scholar

98.
Абденнадхер С., Амер М., Гольдштейн М. (2013) Улучшение одноклассных опорных векторных машин для неконтролируемого обнаружения аномалий. В: Материалы семинара ACM SIGKDD по обнаружению и описанию выбросов (ODD13), Нью-Йорк, Нью-Йорк, США, стр. 8–15

99.
Song X, Wu M, Jermaine C, Ranka S (2007) Условная аномалия обнаружение. IEEE Trans Knowl Data Eng 19 (5): 631–645
Google Scholar

100.
An W, Liang M, Liu H (2015) Улучшенный одноклассный машинный классификатор опорных векторов для обнаружения выбросов.Proc Inst Mech Eng C J Mech Eng Sci 229 (3): 580–588
Google Scholar

101.
Ширази С.Х., Умар А.И., Наз С., Раззак М.И. (2016) Эффективная сегментация и распознавание лейкоцитов в изображении периферической крови. Technol Health Care 24 (3): 335–347
Google Scholar

102.
Monaghan AJ, Morin CW, Steinhoff DF, Wilhelmi O, Hayden M, Quattrochi DA, Reiskind M, Lloyd AL, Smith K, Schmidt CA, Scalf PE, Ernst K (2016) О сезонности и численности вируса Зика-переносчика москита Aedes Aegypti в прилегающих Соединенных Штатах.PLoS Curr Outbreaks. https://doi.org/10.1371/currents.outbreaks.50dfc7f46798675fc63e7d7da563da76

103.
Гиддинг С.С., МакГилл ХК-младший, МакМахан Калифорния (2008) Профилактика сердечных заболеваний в 21 веке: значение патобиологических детерминант атеросклероза у молодежи (PDAY). Тираж 117 (9): 1216–27
Google Scholar

104.
Jonnagaddala J, Liaw ST, Ray P, Kumar M, Dai HJ, Hsu CY (2015) Идентификация и прогрессирование факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с диабетом из продольных электронных медицинских карт.BioMed Res Int. https://doi.org/10.1155/2015/636371
Артикул
Google Scholar

105.
Jitendra Jonnagaddala, Liaw S-T, Ray P, Kumar M, Chang N-W, Dai H-J (2015) Оценка риска заболевания коронарной артерии на основе неструктурированных электронных медицинских карт с использованием интеллектуального анализа текста. J Biomed Inform 58 (приложение): S203 – S210
Google Scholar

106.
Alneamy JSM, Alnaish RAH (2014) Диагностика сердечных заболеваний с использованием гибридной нечеткой вейвлет-нейронной сети и алгоритма оптимизации, основанного на обучении.Adv Artif Neural Syst. https://doi.org/10.1155/2014/796323
Артикул
Google Scholar

107.
Махтар А.К., Юссоф Х., Аль-Ассади Х., Ченг Йи Л., Раджесвари К., Вайтиянатан В., Нилакантан Т.Р. (2012) Международный симпозиум по робототехнике и интеллектуальным датчикам 2012 (IRIS 2012) Выбор функций при ишемической болезни сердца идентификация с использованием нейронных сетей прямого распространения. Процедура Eng 41: 1818–1823
Google Scholar

108.
Арслан А.К., Колак С., Сарихан М.Е. (2016) Различные подходы к интеллектуальному анализу медицинских данных, основанные на прогнозировании ишемического инсульта. Вычислительные методы Progr Biomed 130: 87–92
Google Scholar

109.
Kunjunninair AP (2012) Система поддержки принятия клинических решений: прогнозирование уровня риска сердечных заболеваний с использованием взвешенных нечетких правил. J King Saud Univ Comput Inf Sci 24: 27–40
Google Scholar

110.
Шоуман М., Тернер Т., Стокер Р. (2011) Использование дерева решений для диагностики пациентов с сердечными заболеваниями. В: AusDM, том 121 CRPIT. Австралийское компьютерное общество, стр. 23–30

111.
Шоуман М., Тернер Т., Стокер Р. (2012) Использование методов интеллектуального анализа данных в диагностике и лечении сердечных заболеваний. В: 2012 Япония-Египетская конференция по электронике, связи и компьютерам (JEC-ECC), стр. 173–177

112.
Bajaja P, Choudhary K (2015) Автоматизированное прогнозирование RCT (лечение корневых каналов) с использованием методов интеллектуального анализа данных : ИКТ в здравоохранении.Процедуры Comput Sci 46: 682–688
Google Scholar

113.
NaliniPriya G, Kannan A, AnandhaKumar P (2012) Хорошо осведомленная модель классификации дерева решений для многомерных данных о сердечных заболеваниях — благо для здравоохранения. В: Li Z, Li X, Liu Y, Cai Z (ред.) ISICA, том 316. Коммуникации в компьютерных и информационных науках. Springer, Berlin, pp. 459–467
Google Scholar

114.
Alizadehsani R, Habibi J, Bahadorian B, Mashayekhi H, Ghandeharioun A, Boghrati R, Sani ZA (2012) Диагностика стеноза коронарных артерий с использованием интеллектуального анализа данных. J Med Signals Sens 2 (3): 153–159
Google Scholar

115.
Alizadehsani R, Habibi J, Sani ZA, Mashayekhi H, Boghrati R, Ghandeharioun A, Khozeimeh F, Alizadeh-Sani F (2013) Диагностика ишемической болезни сердца с помощью алгоритмов интеллектуального анализа данных с учетом лабораторных и эхокардиографических характеристик.Res Cardiovasc Med 2 (3): 133–139
Google Scholar

116.
Karaolis MA, Moutiris JA, Hadjipanayi D, Pattichis CS (2010) Оценка факторов риска сердечных приступов на основе интеллектуального анализа данных с деревьями решений. IEEE Trans Inf Technol Biomed 14 (3): 559–566
Google Scholar

117.
Ализадехсани Р., Хабиби Дж., Хоссейни М.Дж., Машайехи Х., Бограти Р., Гандехариун А., Бахадориан Б., Сани З.А. (2013) Подход с использованием интеллектуального анализа данных для диагностики ишемической болезни сердца.Вычислительные методы Progr Biomed 111 (1): 52–61
Google Scholar

118.
Snasel V, Alancar M, Jeloneck D, Salem AB, Valanderau L, Saleh Y, Kumar S, Theodoutou E, El-Bialy R, Salamay MA, Karam OH, Khalifa ME (2015) Анализ особенностей коронарных артерий наборы данных по артериальной болезни сердца. Процедуры Comput Sci 65: 459–468
Google Scholar

119.
Lee J, Jaekwon K, Lee Y (2015) Модель прогнозирования риска ишемической болезни сердца на основе интеллектуального анализа данных с использованием нечеткой логики и дерева решений.Healthc Inform Res 21 (3): 167–174
Google Scholar

120.
Bhatla N, Jyoti K (2012) Новый подход к диагностике сердечных заболеваний с использованием интеллектуального анализа данных и нечеткой логики. Int J Comput Appl 54 (17): 16–21
Google Scholar

121.
Kunjunninair AP (2012) Исправление к: «Система поддержки принятия клинических решений: прогнозирование уровня риска сердечных заболеваний с использованием взвешенных нечетких правил и правил дерева решений».Cent Eur J Comput Sci 2 (1): 86
Google Scholar

122.
Yeh D-Y, Cheng C-H, Chen Y-W (2011) Модель прогнозирования цереброваскулярных заболеваний с использованием интеллектуального анализа данных. Expert Syst Appl 38 (7): 8970–8977
Google Scholar

123.
Раззак М.И., Альхакбани Б. (2015) Автоматическое обнаружение малярийного паразита с использованием микроскопических изображений крови. J Med Imaging Health Inform 5 (3): 591–598
Google Scholar

124.
Раззак М.И. (2015) Классификация малярийных паразитов с использованием рекуррентной нейронной сети. Процесс обработки изображений Int J (IJIP) 9 (2): 69
Google Scholar

125.
Husain W, Adnan MHM, Rashid NA (2012) Гибридные подходы с использованием дерева решений, Наивного Байеса, средних и эвклидовых расстояний для прогнозирования детского ожирения. Int J Softw Eng Appl 6 (3): 99–106
Google Scholar

126.
Беллацци Р., Абу-Ханна А. (2009) Технологии интеллектуального анализа данных для контроля уровня глюкозы в крови и диабета.J Diabetes Sci Technol 3 (3): 603–612
Google Scholar

127.
Breault JL, Goodall CR, Fos PJ (2002) Data Mining в хранилище данных о диабете. Artif Intell Med 26 (1-2): 37-54
Google Scholar

128.
Ямагути М., Каседа С., Ямазаки К., Кобаяши М. (2006) Прогнозирование уровня глюкозы в крови у диабетиков 1 типа с использованием методологии поверхности отклика и интеллектуального анализа данных. Med Biol Eng Comput 44 (6): 451–457
Google Scholar

129.
Ширази С.Х., Умар А.И., Хак Н., Наз С., Раззак М.И., Заиб А. (2018) Классификация микроскопических эритроцитов на основе машин с экстремальным обучением. Cluster Comput 21 (1): 691–701
Google Scholar

130.
Cho BH, Yu H, Kim KW, Kim TH, Kim IY, Kim SI (2008) Применение нерегулярных и несбалансированных данных для прогнозирования диабетической нефропатии с использованием методов визуализации и выбора признаков. Artif Intell Med 42 (1): 37–53
Google Scholar

131.
Huang YC (2013) Правила ассоциации горнодобывающих компаний между аномальными результатами медицинского осмотра и амбулаторными медицинскими записями. Health Inf Manag J 42 (2): 23–30
Google Scholar

132.
Александр GE (2004) Биология болезни Паркинсона: патогенез и патофизиология мультисистемного нейродегенеративного расстройства. Диалоги Clin Neurosci 6 (3): 259–280
MathSciNet
Google Scholar

133.
Singh N, Pillay V, Choonara YE (2007) Достижения в лечении болезни Паркинсона. Прог Нейробиол 81 (1): 29–44
Google Scholar

134.
Naseer A, Rani M, Naz S, Razzak MI, Imran M, Xu G (2019) Уточнение идентификации неврологического расстройства Паркинсона с помощью глубокого трансферного обучения. Neural Comput Appl. https://doi.org/10.1007/s00521-019-04069-0
Артикул
Google Scholar

135.
Робертс С.Дж., Костелло Д.А., Мороз И.М., Литтл М.А., Макшарри П.Е. (2007) Использование свойств нелинейного повторения и фрактального масштабирования для обнаружения нарушений голоса. Биомед Рус Онлайн 6:23
Google Scholar

136.
Рамани Р.Г., Сивагами Г. (2011) Классификация болезни Паркинсона с использованием алгоритмов интеллектуального анализа данных. Int J Comput Appl 32 (9): 17–22
Google Scholar

137.
Kunjunninair AP (2015) Классификация болезни Паркинсона с использованием методов интеллектуального анализа данных.J. Паркинсона, болезнь Альцгеймера, 2 (1): 4
Google Scholar

138.
Suganya P, Sumathi CP (2014) Новый алгоритм метаэвристического анализа данных для обнаружения и классификации болезни Паркинсона. Индийский журнал J Sci Technol 8: 1
Google Scholar

139.
Kusiak A, Dixon B, Shah S (2005) Прогнозирование времени выживания для пациентов с диализом почек: метод интеллектуального анализа данных.Comput Biol Med 35 (4): 311–327
Google Scholar

140.
Tsao C-W, Yeh J-Y, Wu T-H (2011) Использование методов интеллектуального анализа данных для прогнозирования госпитализации пациентов, находящихся на гемодиализе. Decis Support Syst 50 (2): 439–448
Google Scholar

141.
Raju D, Xiaogang S, Patrician PA, Loan LA, McCarthy MS (2015) Изучение факторов, связанных с пролежнями: подход интеллектуального анализа данных.Int J Nurs Stud 52 (1): 102–111
Google Scholar

142.
Belanger AJ, Wolf PA, D’Agostino RB, Kannel WB (1991) Вероятность инсульта: профиль риска из исследования Framingham. Инсульт 22: 312–318
Google Scholar

143.
Khosla A, Cao Y, Lin CCY, Chiu HK, Hu J, Lee H (2010) Интегрированный подход машинного обучения к прогнозированию инсульта. В: Материалы 16-й международной конференции ACM SIGKDD по открытию знаний и интеллектуальному анализу данных, ACM, стр. 183–192

144.
Sung S-F, Hsieh C-Y, Yang Y-HK, Lin H-J, Chen C-H, Chen Y-W, Hu Y-H (2015) Разработка индекса тяжести инсульта на основе административных данных была возможна с использованием методов интеллектуального анализа данных. J Clin Epidemiol 68 (11): 1292–1300
Google Scholar

145.
Истон Дж. Ф., Стивенс К. Р., Ангелова М. (2014) Факторы риска и прогнозирование очень краткосрочной и краткосрочной / среднесрочной постинсультной смертности: подход интеллектуального анализа данных. Comput Biol Med 54: 199–210 (2014)
Google Scholar

146.
Baitharu TR, Pani SK (2016) Анализ методов интеллектуального анализа данных для системы поддержки принятия решений в области здравоохранения с использованием набора данных о заболеваниях печени. Процедуры Comput Sci 85: 862–870
Google Scholar

147.
Ясин Х., Джилани Т.А., Датский М. (2011) Классификация гепатита С с использованием методов интеллектуального анализа данных. Int J Comput Appl 24 (3): 1–6
Google Scholar

148.
Заед Н., Авад А.Б., Эль-Акель В., Досс В., Авад Т., Радван А., Мабрук М. (2013) Оценка интеллектуального анализа данных для прогнозирования терапевтического результата у 3719 египетских пациентов с хроническим гепатитом С. .Clin Res Hepat Gastroenterol 37 (3): 254–261
Google Scholar

149.
Yang ZR (2005) Сбор данных о расщеплении протеазой SARS-CoV с использованием неортогональных деревьев решений: новый метод для решающего выбора шаблона. Биоинформатика 21 (11): 2644–2650
Google Scholar

150.
Lee S, Kim Y, Kang J, Oh J, Baek J, Yoon T (2014) Прогнозирование основной протеазы коронавируса SARS с помощью машины опорных векторов.В: Международные сборники информатики и информационных технологий, том 59, стр. 185

151.
Sandhu R, Sood SK, Kaur G (2016) Интеллектуальная система для прогнозирования и предотвращения вспышки инфекции MERS-CoV. J Supercomput 72 (8): 3033–3056
Google Scholar

152.
Xu Q, Wang H, Zhou L (2014) Предсказание семенного качества с использованием лесов решений на основе кластеризации. Алгоритмы 7: 405–417
MATH
Google Scholar

153.
Sahoo AJ, Kumar Y (2014) Предсказание семенного качества с использованием методов интеллектуального анализа данных. Technol Health Care 22 (4): 531–545
MathSciNet
Google Scholar

154.
Gil D, Girela JL, De Juan J, Gomez-Torres MJ, Johnsson M (2012) Прогнозирование семенного качества с помощью методов искусственного интеллекта. Expert Syst Appl 39 (16): 12564–12573
Google Scholar

155.
Maeemr M (2014) Этиологическая оценка семенных признаков с использованием байесовской веры.Int J Biosci Biotechnol 6 (6): 79–86
Google Scholar

156.
Johnsson M, Gomez-Torres MJ, Girela JL, Gil D, De JJ (2014) Параметры спермы можно предсказать на основе факторов окружающей среды и образа жизни с использованием методов искусственного интеллекта. Биол Репрод 88 (4): 99
Google Scholar

157.
Snowden S, Smye SW, Sharma V, Kaufmann SJ, Eastaugh JL (1997) Применение нейронной сети для прогнозирования результатов экстракорпорального оплодотворения.Hum Reprod 12 (7): 1454–1457
Google Scholar

158.
Corani G, Magli C, Giusti A, Gianaroli L, Gambardella LM (2013) Байесовская сетевая модель для прогнозирования беременности после экстракорпорального оплодотворения. Comput Biol Med 43 (11): 1783–1792
Google Scholar

159.
Ciray HN, Bahceci M, Uyar A, Bener A (2009) Прогнозирование исхода имплантации на основе несбалансированного набора данных ЭКО.В: Материалы Всемирного конгресса по инженерным наукам и информатике, Сан-Франциско, США. WCECS, pp 562–567

160.
Uyar A, Bener A, Ciray HN, Bahceci M (2010) Оценка и сравнение классификаторов для прогнозирования имплантации ЭКО на основе ROC. Springer, Berlin, pp. 108–111
Google Scholar

161.
Chrelias C, Kassanos D, Siristatidis C, Pouliakis A (2011) Искусственный интеллект в ЭКО: необходимость. Syst Biol Reprod Med 57 (4): 179–185
Google Scholar

162.
Pouliakis A, Trivella M, Papantoniou N, Bettocchi S, Siristatidis C, Vogiatzi P (2016) Прогнозирование исхода ЭКО: предлагаемая веб-система с использованием искусственного интеллекта. Vivo 30 (4): 07–08
Google Scholar

163.
Дурайрадж М., НандаКумар Р. (2013) Приложение для интеллектуального анализа данных по данным ЭКО для выбора параметров, влияющих на фертильность. Int J Eng Adv Technol (IJEAT) 6 (2): 262–266
Google Scholar

164.
Durairaj M, Nandhakumar R (2014) Интегрированная методология искусственной нейронной сети и теории приблизительных множеств для анализа данных ЭКО. В: Международная конференция по приложениям интеллектуальных вычислений (ICICA), 2014 г., Коимбатур. IEEE, pp. 126–129

165.
Dilbaz S, Ozdegirmenci O, Demir B, Dilbaz B, Güvenir HA, Misirli G (2015) Оценка шансов на успех лечения ЭКО с использованием алгоритма ранжирования. Med Biol Eng Comput 53: 911–920
Google Scholar

166.
de Barros GP, de Paula LS, Bartmann AK, Faria M, Bettini NR (2013) Количество полученных эмбрионов может компенсировать возрастной фактор в результатах ЭКО в соответствии с системой искусственного интеллекта. Гинеколь женского здоровья 2 (5): 17–19
Google Scholar

167.
Ziniewicz P, Milewska AJ, Czerniecki J, Woczyski S, Malinowski P, Milewski R (2014) Использование методов интеллектуального анализа данных для прогнозирования результатов лечения бесплодия с использованием метода ЭКО ЭКО.Stud Logic Gramm 39 (52): 67–74
Google Scholar

168.
Луо Й, Ли Дж.К., Чжэн Д.В., Тан З.П., Чжоу Х., Дэн К.П., Лю Ю.Т., Оу А., Инь Дж. (2011) Применение технологии интеллектуального анализа данных при раскопках по профилактике и лечению инфекционных заболеваний из известные врачи-травники. В: 2011 Международная конференция IEEE по биоинформатике и биомедицине, семинары (BIBMW). IEEE, pp 784–790

169.
Kabir E, Siuly S, Cao J, Wang H (2018) Схема компьютерного анализа для обнаружения эпилептического припадка по данным ЭЭГ.Int J Comput Intell Syst 11: 663–671
Google Scholar

170.
Каушик К., Капур Д., Варадхараджан В., Наллусами Р. (2014) Управление заболеваниями: прогнозирование заболеваний на основе кластеризации. Int J Collab Enterp 4 (1-2): 69–82
Google Scholar

171.
Виджаярани С., Судха С. (2015) Эффективный алгоритм кластеризации для прогнозирования заболеваний по образцам гемограмм крови. Индийский журнал J Sci Technol 8 (17): 1
Google Scholar

172.
Норузи Дж., Ядоллахпур А., Мирбагери С.А., Мазде М.М., Хоссейни С.А. (2016) Прогнозирование прогрессирования почечной недостаточности при хроническом заболевании почек с использованием интегрированной интеллектуальной нечеткой экспертной системы. Comput Math Methods Med. https://doi.org/10.1155/2016/6080814
Артикул
Google Scholar

173.
Фэн И, Ван И, Го Ф, Сюй Х (2014) Применение методов интеллектуального анализа данных в интегративных медицинских исследованиях ишемической болезни сердца: прогресс и перспективы.Evid Based Complement Alternat Med. https://doi.org/10.1155/2014/7

Артикул

Google Scholar

174.
Ян Дж, Си Дж, Гу Х, Ши О (2013) Нечеткий кластерный анализ последовательностей генов, связанных с болезнью Альцгеймера. Инженерный 5 (10): 530
Google Scholar

175.
Шаукат К., Масуд Н., Шафат А.Б., Джаббар К., Шаббир Х., Шабир С. (2015) Лихорадка денге с точки зрения алгоритмов кластеризации.Препринт arXiv arXiv: 1511.07353

176.
Shouman M, Turner T, Stocker R (2012) Интеграция наивного Байеса и k -означает кластеризацию с различными начальными методами отбора центроидов в диагностике пациентов с сердечными заболеваниями. In: CS & IT-CSCP, pp 125–137

177.
Zheng B, Yoon SW, Lam SS (2014) Диагностика рака молочной железы, основанная на извлечении признаков с использованием гибрида k -средств и алгоритмов машинных векторов поддержки . Expert Syst Appl 41 (4): 1476–1482
Google Scholar

178.
Ogasawara M, Sugimori H, Iida Y, Yoshida K (2005) Анализ образа жизни, семейной истории болезни и медицинских отклонений с использованием метода интеллектуального анализа данных — анализ правил ассоциации. В кн .: Международная конференция по интеллектуальным информационным и инженерным системам, основанным на знаниях. Springer, pp 161–171

179.
Семенова Т., Хегланд М., Грако В., Уильямс Г. (2001) Эффективность правил горнодобывающей ассоциации для выявления тенденций в больших базах данных здравоохранения. В: Практикум по интеграции интеллектуального анализа данных и управления знаниями, том 1.ICDM, p 19

180.
Рави С.С., Дэвид С., Торни С., Додди А.М. (2001) Открытие ассоциативных правил в медицинских данных. Мед Информ Интернет Мед 26 (1): 25–33
Google Scholar

181.
Payus C, Sulaiman N, Shahani M, Bakar AA (2013) Правила ассоциации по применению интеллектуального анализа данных для респираторных заболеваний по базе данных о загрязнении воздуха. Int J Basic Appl Sci 13 (3): 11–16
Google Scholar

182.
Concaro S, Sacchi L, Cerra C, Stefanelli M, Fratino P, Bellazzi R (2009) Анализ временных данных для оценки затрат, связанных с фармакологическим лечением сахарного диабета. В: AMIA

183.
Concaro S, Sacchi L, Cerra C, Fratino P, Bellazzi R (2009) Сбор медицинских данных с помощью правил временной ассоциации: улучшения и оценка для практического использования. В кн .: Конференция по искусственному интеллекту в медицине в Европе. Springer, pp. 16–25

184.
Джаббар М.А., Чандра П., Дикшатулу Б.Л. (2012) Обнаружение знаний из правил ассоциации горнодобывающих компаний для прогнозирования сердечных заболеваний. J Theor Appl Inf Technol 41 (2): 45–53
Google Scholar

185.
Raheja V, Rajan KS (2012) Сравнительное исследование анализа ассоциативных правил и MiSTIC при извлечении пространственно-временных паттернов возникновения заболеваний. В: 2012 IEEE 12-я международная конференция семинаров по интеллектуальному анализу данных. IEEE, стр. 813–820

186.
Lee DG, Ryu KS, Bashir M, Bae JW, Ryu KH (2013) Открытие медицинских знаний с использованием ассоциативных правил у молодых людей с острым инфарктом миокарда. J Med Syst 37 (2): 1–10
Google Scholar

187.
Nahar J, Imam T, Tickle KS, Chen Y-PP (2013) Анализ правил ассоциации для выявления факторов, которые способствуют развитию сердечных заболеваний у мужчин и женщин. Expert Syst Appl 40 (4): 1086–1093
Google Scholar

188.
Анвар М.А., Ахмед Н. (2014) Анализ образа жизни и факторов окружающей среды на фертильность спермы с использованием ассоциативных правил. Inf Knowl Manag 3 (4): 79–86
Google Scholar

189.
Sharma N, Om H (2014) Значимые закономерности для обнаружения рака полости рта: правило ассоциации по данным клинического обследования и анамнеза. Netw Model Anal Health Inform Bioinform 3 (1): 1–13
Google Scholar

190.
Берка П., Раух Дж. (2010) Разработка и последующая обработка ассоциативных правил в области риска атеросклероза. В: Информационные технологии в био- и медицинской информатике, ITBAM 2010. Springer, pp 110–117

191.
McCormick T, Rudin C, Madigan D (2011) Иерархическая модель для анализа ассоциативных правил последовательных событий: подход для автоматизированного прогнозирования медицинских симптомов. ССРН Электрон Ж. https://doi.org/10.2139/ssrn.1736062
Статья
Google Scholar

192.
Сринивасан С., Рамакришнан С. (2011) Эволюционная многокритериальная оптимизация для интеллектуального анализа правил: обзор. Artif Intell Ред. 36 (3): 205–248
Google Scholar

193.
Ordonez C, Ezquerra N, Santana CA (2006) Ограничение и обобщение ассоциативных правил в медицинских данных. Knowl Inf Syst 9 (3): 1-2
Google Scholar

194.
Осаки М., Абэ Х., Цумото С., Йокои Х., Ямагути Т. (2007) Оценка критериев интереса к правилам при обнаружении медицинских знаний в базах данных.Artif Intell Med 41 (3): 177–196
Google Scholar

195.
Kuo Y-T, Lonie A, Pearce AR, Sonenberg L (2014) Удивительные закономерности добычи полезных ископаемых и их объяснения в клинических данных. Appl Artif Intell 28 (2): 111–138
Google Scholar

196.
Сони С, Вяс О.П. (2010) Использование ассоциативных классификаторов для прогнозного анализа в интеллектуальном анализе данных здравоохранения. Int J Comput Appl 4 (5): 33–37
Google Scholar

197.
Soni J, Ansari U, Sharma D, Soni S (2011) Интеллектуальная и эффективная система прогнозирования сердечных заболеваний с использованием взвешенных ассоциативных классификаторов. Int J Comput Sci Eng 3 (6): 2385–2392
Google Scholar

198.
Раджендран П., Мадхесваран М. (2010) Улучшенный метод извлечения изображений для классификации опухолей головного мозга с использованием эффективного классификатора. Препринт arXiv arXiv: 1001.1988

199.
Шириша Ю., Рао ССС, Суджата Д. (2012) Интеллектуальный анализ данных с прогнозным анализом для сектора здравоохранения: улучшенный подход взвешенной ассоциативной классификации.Glob J Comput Sci Technol 11 (22): 31–36
Google Scholar

200.
Chin YC, Weng MY, Lin TC, Cheng SY, Yang YHK, Tseng VS (2015) Анализ моделей риска заболеваний из общенациональных клинических баз данных для оценки риска раннего ревматоидного артрита. PLoS ONE 10 (4): e0122508
Google Scholar

201.
Carvalho FM, Teixeira HC, Dias EC, Meira W, Carvalho O (2015) Простой и эффективный метод обнаружения аномалий в здравоохранении.В: 4-й семинар по интеллектуальному анализу данных для медицины и здравоохранения, Международная конференция SIAM по интеллектуальному анализу данных 2015 г., Ванкувер, Канада

202.
Ху Дж, Ван Ф., Сунь Дж., Соррентино Р., Эбадоллахи С. (2012) Анализ использования здравоохранения фреймворк для обнаружения горячих точек и контекстных аномалий. В: АМИА. AMIA

203.
Mezger J, Visweswaran S, Hauskrecht M, Clermont G, Cooper GF (2007) Статистический подход для выявления отклонений от обычной медицинской помощи. В: Материалы ежегодного симпозиума AMIA, стр. 1051

204.
Hauskrecht M, Valko M, Kveton B, Visweswaran S, Cooper GF (2007) Обнаружение аномалий на основе фактов в клинических областях. В: Ежегодный симпозиум Американской ассоциации медицинской информатики, стр. 319–324

205.
Валко М., Купер Дж., Сейберт А., Висвесваран С., Саул М., Хаускрехт М. (2008) Методы условного обнаружения аномалий для систем оповещения пациентов. В: Материалы международной конференции по машинному обучению, том 2008. NIH Public Access

206.
Hauskrecht M, Visweswaran S, Cooper GF, Clermont G (2013) Подход с условными выбросами для обнаружения необычных действий по уходу за пациентами. В: AAAI (последние разработки), том WS-13-17 семинаров AAAI. AAAI

207.
Milos H, Michal V, Iyad B, Gilles C, Shyam V, Gregory C (2010) Обнаружение условных выбросов для клинических предупреждений. В: Материалы ежегодного симпозиума AMIA 2010, стр. 286–90

208.
Hong C, Hauskrecht M (2016) Обнаружение многомерных условных выбросов и его клиническое применение.В: Schuurmans D, Wellman MP (eds) AAAI. AAAI Press, Menlo Park, стр. 4216–4217
Google Scholar

209.
Batal I, Hong C, Hauskrecht M (2015) Обобщенная структура смеси для классификации с несколькими этикетками. В: Конференция по интеллектуальному анализу данных SIAM (SDM). SIAM

210.
Harrou F, Kadri F, Chaabane S, Tahon C, Sun Y (2015) Улучшенный анализ главных компонентов для обнаружения аномалий: приложение для отделения неотложной помощи.Comput Ind Eng 88: 63–77
Google Scholar

211.
Kwon C-B, Lee H-J, Oh J, Ban S-W (2016) Классификация возникающих сердечных аномалий с использованием каскадных автоассоциативных многослойных перцептронов для биологических систем здравоохранения. Int J Bio-Sci Bio-Technol 8: 351–362
Google Scholar

212.
Антонелли Д., Бруно Г., Кьюзано С. (2013) Обнаружение аномалий в лечении для выявления необычного ведения пациентов.IIE Trans Healthc Syst Eng 3 (2): 69–77
Google Scholar

213.
Goldberger AL, Amaral LAN, Glass L, Hausdorff JM, Ch IP, Mark RG, Mietus JE, Moody GB, Peng CK, Stanley HE (2000) PhysioBank, PhysioToolkit и PhysioNet: компоненты нового исследования ресурс для сложных физиологических сигналов. Тираж 101 (23): e215 – e220
Google Scholar

214.
Франк А., Асунсьон А. (2010) Репозиторий машинного обучения UCI.http://archive.ics.uci.edu/ml. Калифорнийский университет, Ирвин, Калифорния. Школа информатики и компьютерных наук, 213

215.
Энрайт П., Фурберг С.Д., Гардин Дж. М., Кронмал Р. А., Куллер Л. Х., Манолио Т. А., Миттельмарк МБ, Ньюман А., Олери Д. Х., Псати Б., Раутахарью П., Трейси Р. П., Фрид Л.П., Борхани Н.О., Вейлер П.Г. (1991) Исследование здоровья сердечно-сосудистой системы: дизайн и обоснование. Ann Epidemiol 1 (3): 263–276
Google Scholar

216.
Kveton B, Visweswaran S, Cooper GF, Hauskrecht M, Valko M (2007) Обнаружение аномалий на основе доказательств.В: Материалы ежегодного симпозиума Американской ассоциации медицинской информатики). AAAI, pp. 319–324

217.
Strack B, DeShazo JP, Gennings C, Olmo JL, Ventura S, Cios KJ, Clore JN (2014) Влияние измерения HbA1c на частоту повторной госпитализации: анализ 70 000 пациентов из клинической базы данных записи. BioMed Res Int. https://doi.org/10.1155/2014/781670
Артикул
Google Scholar

218.
Ghamdi HA, Alshammari R, Razzak MI (2016) Основанная на онтологии система для прогнозирования повторной госпитализации в течение 30 дней.Int J Healthc Manag 9 (4): 236–244
Google Scholar

219.
Аль-Карни З.А., Альшаммари Р., Раззак М.И. (2015) Влияние распространения медицинской информации, связанной с диабетом, через социальные сети: онтология. Int J Behav Healthc Res 5 (3–4): 162–171
Google Scholar

220.
Gennings C, Olmo JL, Ventura S, Cios KJ, Clore JN, Strack B, DeShazo JP (2014) Влияние измерения HbA1c на частоту повторной госпитализации: анализ 70 000 историй болезни пациентов из базы данных клинических данных.BioMed Res Int. https://doi.org/10.1155/2014/781670
Артикул
Google Scholar

221.
Asuncion A, Newman D (2007) Репозиторий машинного обучения UCI

222.
Babu MSP, Ramana BV, Venkateswarlu NB (2012) Критическое сравнительное исследование пациентов с печенью из США и Индии: исследовательский анализ . Int J Comput Sci 9: 506
Google Scholar

223.
Валко М., Хаускрехт М. (2008) Дистанционное метрическое обучение для условного обнаружения аномалий. В: Конференция FLAIRS, стр. 684–689

224.
Green S, Vogt H (2016) Персонализированная медицина: профилактика заболеваний in silico и in social. Humana Mente J Philos Stud 9: 105–145
Google Scholar

225.
Худ Л., Галас Д. (2008) Медицина P4: персонализированное, прогнозирующее, профилактическое, совместное изменение взглядов, которое меняет все.Консорциум вычислительного сообщества, Вашингтон
Google Scholar

226.
Суини Л. (2002) Достижение k -анонимная защита конфиденциальности с использованием обобщения и подавления. Int J Uncertain Fuzziness Knowl Based Syst 10 (5): 571–588
MathSciNet
МАТЕМАТИКА
Google Scholar

227.
Автор alexxlabОпубликовано 10.10.197023.07.2021Рубрики РазноеДобавить комментарий к записи Методы профилактики застоя мокроты алгоритм: Общие рекомендации и правила подготовки для сбора мокроты на общий анализ
Форум я плохая мать: Я плохая мать. — 23 ответов на Babyblog
Я плохая мама???!!!
Начну с того, что всегда очень хотела ребенка. Ревела после посещения подруги, у которой был малыш. Думала, что это что-то нежное и пушистое, как игрушка. Мечтала о том, как я буду играть и радоваться жизни вместе с малышом. Люблю детей, и чужих и своих. Дети всегда тянулись ко мне. Первого ребенка потеряла еще во время беременности….. Потом родила сына. Мило в кроватке он никогда не лежал. Врачи изначально говорили о гиперактивности и о том, что ребенку нельзя долго плакать(проблемы с нервной системой). Сынишка рос, а спокойствие только снилось… Ни минуты он не мог сидеть на месте, плюс всегда лез на руки, не давая заниматься делами. Так получилось, следом родила второго сына (разница 1 и 9 мес). Второй также все время на руках. Стоит оставить хоть на минуту — дикие вопли. Старший подрос, на руки перестал проситься, зато квартиру разносит по полной программе. Я на минуту отвлекусь — он уже залез куда-нибудь. Совершенно не слушается (ему скоро 3). Я ему раз скажу, два попрошу, три…. Потом не выдерживаю и как рявкну… Если и это не помогает, иногда становлюсь сама не своя. Могу схватить и откинуть на кровать или диван… Или прижму к себе сильно сильно и держу, а сама ругаю его и плачу… Иногда и ремень приходиться взять… Хотя обычно больше одного раза рука не поднимается. И на младшем срываюсь. Если я чем-то занята, он подойдет, поревет с минуту, а потом на пол падает, ударяется головой и тут уже просто приходится брать и успокаивать. А начинаешь одевать ревет, выгибается истерику закатывает… Я и на него орать начинаю. Иногда помогает, успокаивается, и дальше одеваемся тихо. Пыталась ничего не делать днем, только детьми заниматься — не получается. Пока играю с ними, развлекаю – все нормально, выйду из комнаты – все! Они даже спать без меня не могут, если проснется а меня рядом нет — истерика на полчаса обеспечена. Даже приготовить кушать не могу. Сама за день в туалет сбегать не успеваю, ем на ходу — то печеньку, то ложку супа перехвачу пока кормлю. При этом младший полностью на ГВ. Раньше 53-57 весила. Сейчас 49. Пыталась няню нанимать — ребенок вообще дурниной орет, а старший еще хуже буянит. И воспитать их у меня не получается. На улицу стыдно выходить, только и слышно как я дергаю его, то машину не пинай, то мусор не собирай, то под машину не беги… Вечером на работу иду — как на праздник. Возвращаюсь к часу ночи, младший просыпается и опять ничего делать не дает. Муж помогает в силу возможностей, но днем он сам на работе, а вечером один с 2 детьми. Сегодня опять схватила сына и откинула его на диван, он разревелся схватил кота и на меня, чтобы поцарапать. А когда на только что подметенные полы он рассыпал хлопья, я села и разрыдалась, от усталости, от безысходности. Сынишка тоже расплакался и принес мне водички, чтобы успокоить… Вот такая я плохая мама. Не умею поладить с собственными детьми. Не о такой счастливой жизни я мечтала для себя и своих детей….
16 января 2008, 14:04
Восемь причин, по которым появляется комплекс «я плохая мать»
Матери часто переживают о том, что они неидеальные. Иногда в разговоре нет-нет, да промелькнет фраза: «я всё делаю не так». Да что там, я плохая мама! А почему? Причин для переживаний бывает довольно много. Но основных – восемь.
Причина 1. Я разрешаю ребенку смотреть много мультиков. И телефон. Господи, и телевизор тоже!
Говорят, что норма в день – это два часа. В это время входит просмотр интернета и ТВ и игры на телефоне. Казалось бы, 120 минут – это немного для ребенка, и переживать тут не о чем. После сада у него всего-то три часа до сна, из них поесть, помыться, поиграть, сказку почитать. То есть в теории правильной мамой быть вообще несложно. Но отчего-то все идет совсем не так, как хочется. Ребенок не моется, не читает и не играет, пока он не посмотрит свой лимит мультфильмов и не проиграет в свои интернет-игрушки. Ты смотришь в его прекрасные, полные мольбы глаза и вспоминаешь, что сама в детстве любила играть в приставку. Просто приставка появилась у тебя лет в десять – именно тогда прогресс потихоньку добрался до твоей страны. И это было прекрасное время. Один раз ты играла в Марио четыре часа подряд! Сейчас тебе 35 лет, и зрение до сих пор «единица». За плечами красный диплом, то есть вроде к 20 годам не отупела. Так, оправдывая собственную слабость, включаешь ребенку мультфильмы и спокойно идешь готовить ужин. Только пока готовишь, уже мучаешься угрызениями совести, что ты такая слабовольная мать. Все вокруг кричат о вреде гаджетов и интернета, о деградации молодого поколения, которое не способно больше ни на что, кроме как зависать в Youtube. А кто виноват? Конечно, родители, которые вместо того, чтобы вручить ребенку бумажную книгу, дают мобильный и сваливают по своим делам. И пока готовишь ужин, мучаешься чувством вины. А о том, что потом будет и сказка, и читать твой ребенок уже умеет, а алфавит знает с двух лет, ты забываешь. Потому что у тебя не получается противостоять цифровым искушениям.
На эту тему:«Я тупая. Родители говорят, это сложно для меня». Кем будут наши дети, если их воспитаем мы
Причина 2. Я слишком много работаю
Если ты не домохозяйка, переживаешь, что работаешь и не уделяешь должного внимания ребенку. Что еще хуже, ты работу любишь и хочешь посвящать ей гораздо больше времени. Чтобы реализоваться. Чтобы заработать денег. Ведь на работе ты чувствуешь себя полноценным человеком. Представить себя сидящей дома с дитем, которому ты отдаешь всю себя, невозможно.
«Прости, солнышко, маме надо работать», – говоришь ребенку, и угрызения совести точат твою душу. «Ты же мама!» – кричат они.
На эту тему:Хорошая няня видеокамер не боится, но и полы мыть не будет. Как отличить профессионала от лодыря
«Какая работа, когда у тебя есть ребенок?!» – слышишь ты голоса этих демонов и тут же оправдываешься. Ведь ребенка надо чем-то кормить, во что-то одевать… Деньги на карт-счет сами по себе не начисляются. Ну и потом, ребенок вырастет (а это случится довольно скоро) и ему будет гораздо интереснее с друзьями на улице, чем дома с мамой. Куда себя тогда денет та мама, которая потеряла стаж, интерес и навыки? Оправдания звучат убедительно, и счастливая ты садишься за ноутбук (за швейную машинку/ за графический планшет/ за руль автомобиля и etc) и работаешь. Но внутри колючим ежом сидит мысль, что ты плохая мама, раз выбираешь работу, а не ребенка.
Причина 3. Я иногда срываюсь
Детей без истерик не существует. Однажды твой ангел таки закатит скандал с мощным криком, способным разрушить, кажется, даже Китайскую стену. Но ты умница, прочла кучу психологических книг, советов и форумов, как успокоить его. Ты знаешь, что крики не помогут, телесные наказания – категорическое «нет», и остается только внятный спокойный разговор. Или побег. Или конфета. Побег, увы, не срабатывает, особенно в людных местах. Конфеты в больших количествах вредны – и ты выбираешь разговор. «Я буду хорошей мамой», – говоришь ты себе и начинаешь вести беседу. К сожалению, вывести четкий алгоритм разговора получается не сразу. Или не всегда. Или ты сама не в духе, потому что день выдался паршивый. И этот рев, и топанье ногами срабатывают, как кнопка вызова лифта на девятый этаж. Вжух – и ты вдруг срываешься и кричишь. Что-то вроде «а ну-ка замолчи, достал уже своими истериками, я больше так не могу».
Это срабатывает – и вот грустный ребенок снова превратился в ангела, который мило играет с кубиками. А ты проклинаешь себя за срыв и начинаешь переживать, что навсегда нанесла ребенку непоправимую психологическую травму. И он будет помнить тебе это всю свою жизнь. Будет помнить именно этот срыв, а не то, как ты качала его на ручках ночами и целовала пяточки. Знакомая психолог успокаивает, говоря, что мама тоже человек и может сорваться. Что дети не так злопамятны, и что все будет хорошо. Это просто повод вырабатывать терпение. Ты успокаиваешься, но ненадолго. Очень хочется всегда быть хорошей, но не получается.
Причина 4. Я не родила второго ребенка
Если ты мама одного ребенка, однажды тебя обязательно спросят: «А почему ты не родила второго»? И одна из причин рожать второго: чтобы ребенку было не скучно и всегда было, с кем поиграть. А когда он вырастет, у него будет семья, поддержка. А так – один…
На эту тему:«Самая комфортная дистанция с ребенком – не менее полутора метров». Чайлдфри как феномен
Кое-как объяснишь, почему не рожаешь еще, посмеешься человеческой любознательности, но придет то время, когда ты взглянешь на чадо, играющее в машинки, и осознаешь: да, был бы еще один, ему было бы веселее. В этот момент ты постигнешь весь личный эгоизм. Прокрутишь вперед в будущее и увидишь, что у него не будет поддержки в виде брата или сестры, к которому можно обратиться, чтобы одолжить денег или позвать на день рождения. А мама, понимаешь ли, не захотела рожать еще одного. Ну как так? Почувствуешь себя плохо, раз предпочла личное спокойствие вместо радости и счастья братской любви. Когда они уже с детства могли бы драться за игрушки и учиться не быть эгоистами. И сколько ни убеждай, что все это глупости и это не всегда срабатывает, помучиться этим вопросом иногда приходится. Вот и истязаешь себя убежденностью, что ты опять сделала все не так, как надо.
Причина 5. Я мало играю с ребенком
Перед тобой всегда будет пример Матери Само Совершенство, которая постоянно играет со своим ребенком. И в прятки они играют, и в пиратов. И рисуют они, и спектакли ставят, и танцуют, и поют, и снова рисуют. Твой максимум – нарисовать колобок и спрятаться в шкафу. Нет, конечно, ты играешь с малышом, но не так много и долго, как «надо бы». Если признаться, ты понимаешь, что все-таки выросла. И тебе сейчас хочется полежать в ванной, почитать книгу или сделать уборку в шкафу, а то там пыльно оказалось. Неинтересно уже играть в кукол по пять часов или гонять мяч до заката. Тебе хочется уже играть в свои взрослые игры или – страшно сказать – работать. Или провести время с подругой, а чадо оправить к бабушке. Прочитав в интернете заметку о том, что мама не обязана разбавлять досуг ребенка постоянно, успокаиваешься. Но примеры идеальных матерей не дают жить спокойно. Чувство вины, что «не доиграла», вечно преследует. Ты обещаешь себе исправиться, но все равно в какой-то момент выбираешь дописать диссертацию вместо того, чтобы поиграть на барабанах. Этот круг замыкается ощущением, что опять ты провалила экзамен на хорошую маму.
Причина 6. Я не могу купить ему все, что хочется
Еще один пункт печали – когда не обладаешь определенными денежными ресурсами. Или когда ты мать-одиночка. В общем, у каждого своя ситуация, но факт – ты не можешь купить все, что хочется. Обидно, что когда-то давно ты обещала: твой ребенок не будет ни в чем нуждаться. Фрукты горой. И игрушки. Да аттракционы и игровые комнаты. Диснейленд и выполненная просьба Дедушки Мороза. Занятия английским, музыкой и фехтованием. А не получается. Выбор может зависнуть между покупкой одежды или крутой игрушки. Между книгой или машинкой. Этот выбор преследует тебя постоянно, особенно, когда малыш просит: «Мам, купи мне это» – и это камнем падает на сердце. Ты вынуждена тихо шептать на ему ухо «в другой раз». Или объяснять причину. Это просто жизнь, и так бывает. Но это не избавляет от чувства вины. Ведь ты мечтала быть безупречной мамой.
Причина 7. Я не уследила за ребенком. Или, что еще хуже, потеряла его
На эту тему:«В «Галерее» тусуются отстойники». Подростки с улицы – о том, куда модно ходить, как правильно одеваться и каких блогеров смотреть
Одна приятельница рассказывала, как пошла со всей семьей в супермаркет. В коляске двухмесячный сын. Они с мужем сначала искали чай, потом перешли в другой отдел и стали искать печенье к чаю. Выбирая между крекерами и овсяным печеньем, вдруг почувствовали что чего-то, а точнее кого-то, не хватает. Оказалось, коляску с малышом забыли в отделе чая. Наверное, хоть раз в жизни у матери происходит кошмар, когда она или потеряла, или не уследила за ребенком.
Хоть раз в жизни думала «боже, я ужасная мать», обрабатывая раны на теле малыша, упавшего с двухметровой горки или со шкафа, на который он взобрался со скоростью обезьянки.
Казалось бы, все случается, и это нормально – невозможно все время быть начеку и подстраховывать ребенка. Но этого очень хочется. А в детской травматологии на тебя подозрительно смотрит медперсонал – ты тут уже второй раз за месяц. В итоге ты плачешь, что оказалась такой безалаберной матерью. Обещаешь, что этого никогда больше не повторится, и ты научишься развивать навыки совы и быстроту паука. Факт, что ты человек, не успокаивает. И в копилку несовершенства падает еще одна монета.
Причина 8. Ребенок мной манипулирует, и я не всегда могу противостоять
Простите мне бородатое выражение, что ребенок будет вертеть тобой, как Путин – Думой. Но это правда. Сколько сражений ты проиграешь из-за взгляда, один в один как у котика из мультфильма «Шрек». Или из-за слёз, которые бегут по этим славным щечкам. Для всех других людей это просто обыкновенные манипуляции, избалованность, а для тебя – край. Ты умная мать, знаешь, что, поддаваясь, теряешь авторитет и что баловство позволительно только бабушке. Да и советчиков вокруг всегда много: они ведь точно знают, как в строгости вырастить идеального ребенка, который потом тебе обязательно скажет «спасибо». Ты признаешь – они правы. Дисциплина – это же путь в светлое и обеспеченное будущее – минимум, как у Цукерберга. Но ты мама, слабая женщина, которая не может отказать «любимому ангелочку». И вот вы третий час катаетесь на горке или едите десятую конфету, или забили на уроки и смотрите опять те самые мультфильмы. Только потом ночами ты коришь себя за слабохарактерность и обещаешь, что завтра ты станешь хорошей матерью. И будешь делать все, как надо.
Но несмотря на эти косяки, которые порой случаются с тобой хотя бы однажды, ты действительно любишь своего ребенка. Ты никогда не жалела о его рождении и с первого теста на беременность ждала его. Просто ты думала, что будешь идеальной, самой-самой, а это не всегда удается. Остается только каждый вечер говорить ему: «Ты же знаешь, что я тебя люблю? И слышать в ответ: «Знаю, мам. И я тебя тоже люблю». И успокаиваться – до следующего косяка.
Заметили ошибку в тексте – выделите её и нажмите Ctrl+Enter
Да, я плохая мать! — Дискуссии на общие темы
Основатель Википедии Ларри Сэнгер сказал, что не доверяет своему сайту, потому что после его ухода сайт перестал соблюдать нейтралитет и всё больше уходит в сторону левой повестки, а новые редакторы правят статьи в угоду BLM, ЛГБТ и феминизму
Вряд ли найдётся интернет-пользователь, который не знает о «Википедии»: сайт «свободной энциклопедии» — один из самых посещаемых в мире. Сооснователь и бывший главред проекта Ларри Сэнгер в недавнем интервью рассказал о том, ушёл почему в 2007-м и во что превратили его детище. Вот некоторые цитаты из беседы.
По словам Сэнгера, пишет dev.by, энциклопедия отказалась от принципа нейтральности в подаче материалов в 2009 году и с того времени становится всё более однобокой, всё больше выражая мнение «пропаганды». «Нельзя ссылаться на Daily Mail. Нельзя ссылаться на Fox News по социально-политическим проблемам. Это табу. Это значит, что если альтернативная точка зрения не появится в мейнстримовых левоцентристских СМИ, то она не появится на „Википедии“», — отмечает он.
То же самое происходит с темой коронавируса: Сэнгер считает, что энциклопедия транслирует и навязывает людям линию Всемирного экономического форума, ВОЗ или отдельных влиятельных личностей вроде американского инфекциониста Энтони Фаучи. Некоторые вещи (например восточные медицинские практики) дискредитируются с помощью пренебрежительной оценочной лексики, другие (например либеральные взгляды на христианство в противовес фундаменталистским) подаются в нужном свете.
«Вам нужны инструменты, чтобы обдумать какой-то вопрос… Мы ведь не хотим, чтобы нами манипулировали, когда пытаемся получить базовые сведения, чтобы разобраться в теме? Мы свободные личности, которые хотят сами делать выводы», — говорит Сэнглер о важности непредвзятой подачи информации.
Кроме того, есть компании вроде Wiki PR, которые платят редакторам за внесение правок в статьи в интересах своих клиентов. Имена этих заинтересованных и проплаченных писателей, представляющих такие компании, не указываются. Хотя, по мнению философа, они должны идентифицироваться и заявлять, что действуют от лица подобных компаний.
Всё это происходит потому, что энциклопедия стала очень авторитетным ресурсом: «Сегодня все знают, что „Википедия“ имеет очень большое влияние в мире. Поэтому за кулисами ведётся очень крупная, грязная, сложная игра с целью прописать в статье то, что кому-то нужно», — продолжает Сэнгер.
Сэнгер также высказался о бигтех-компаниях и проблеме защиты пользовательских данных:
«Мы доверили площадкам вроде Facebook, Twitter и YouTube свои данные и позволили им захватить медиасферу. На самом деле мы доверили им свою свободу и приватность … Но они ударили нас ножом в спину».
Основатель «Википедии»: я больше не могу доверять сайту, который создал | Белорусский Партизан (belaruspartisan.by)
«Я плохая мама!». Как избавиться от повышенной тревожности: советы психолога
В процессе воспитания ребенка многие родители сталкиваются с мыслью, что они неправильно воспитывают свое чадо. И появляется неприятное чувство вины. Чаще это касается мам, ведь именно они обычно проводят с малышом большую часть времени. От недовольства собой и усталости появляется раздражение на ребенка, а вместе с ним и закрадывается мысль: «Я плохая мать». С таким настроем недалеко и до депрессии.Как справиться, рассказывает специалист семейного центра «Родник» Елена Беляева.
Почему возникает чувство вины
«Большинство стандартов идеальной матери связаны с неосознанным влиянием извне. Современная мама должна успеть все, читая противоречивые статьи и общаясь в соцсетях, с родственниками и знакомыми, она думает, что норма материнства — полезно и вкусно накормить, хорошо одеть, на развивающие секции сводить, а в промежутках еще и поработать. Образ успешной во всех жизненных сферах женщины, созданный информационным пространством, позволяет и заставляет любую нормальную маму выглядеть жалкой неудачницей», — говорит психолог.
Чувство вины может возникнуть по следующим причинам:
очень хотите остаться одна, чтобы никто из близких вас не трогал;

не уследили за ребенком, который упал и разбил губу до крови;

у вас не всегда получается успокоить плачущего малыша;

постоянно срываетесь на крик;

мало времени проводите с ребенком;

много работаете, не уделяя достаточно времени семье.

Идеальных людей не бывает, а жизнь не ограничивается интересами ребенка. Для того, чтобы у вас по-настоящему было желание качественно проводить время со своими детьми, нужно подумать о себе. Как бы эгоистично это ни звучало.
Как снять тревожность и комплекс «плохой матери»
Прежде чем вы начнете избавляться от чувства вины, убедитесь, что у вас достаточно ресурсов. Ведь для измотанной женщины попытки изменить отношение к материнству чреваты нервными расстройствами. Поэтому, найдите время для себя: если вам не хватает сна, ложитесь спать при каждом удобном случае, пообщайтесь с человеком, который вас поддерживает, отправьте на выходные ребенка к бабушке.

Когда вы готовы к переменам и полны энергии, придумайте свой собственный «стоп-кран», который не даст вам дойти до привычной нервозности. «Нажмите» на него, как только почувствуете, что готовы вот-вот взорваться. Выйдите из комнаты, сделайте вдох-выдох, потопайте ногами, произнесите вслух: я готова раскричаться! И …

Составьте список задач, которые, по вашему мнению, решает «хорошая мама». Например, научите ребенка лепить из пластилина маленькие фигурки. Если не умеете — учитесь вместе! Регулярно занимайтесь этим со своим чадом. Пусть это идет сначала от разума, но потом, поверьте, и вам, и ему начнет нравиться эта совместная деятельность!

Определитесь, что в первую очередь на самом деле нужно вам и ребенку, а что можно пока отложить. Кому-то порядок в квартире и поглаженное белье не так важны, как совместно приготовленный ужин. Это нормально! Кто-то может пожертвовать ежевечерним купанием в пользу веселой прогулки, во время которой можно успеть поговорить с подругами.

Поймите раз и навсегда: важно только, хорошо ли вам и вашему ребенку с вами. Мнение окружающих вас не должно волновать

Если вы дочитали до этих строк, значит, понятие «плохая мама» действительно беспокоит вас. А то, что вы задумались об этом, означает вашу готовность искать ответы и меняться к лучшему!
Если вы сами не можете справиться, то доверьте свои вопросы и проблемы психологам, у которых большой опыт работы с семьями и детьми, и обращайтесь в столичные семейные центры.
Источник
Пресс-служба Департамента труда и социальной защиты населения города Москвы
как справиться с родительским выгоранием
С рождением ребенка мы получаем новый статус: родитель. К нему прилагается ощущение счастья, хотя иногда мы устаем и чем-то жертвуем ради заботы о ребенке. Трудности, с которыми сталкиваются родители, естественны, но не все и не всегда могут их преодолеть.
«Быть мамой счастье!» Эту фразу мы слышим очень часто. Помню, как много лет назад я вынашивала свою дочь. Я любила новую себя, тело, круглый живот, нежно и трепетно прислушивалась к тому, что происходит внутри. Плавные, иногда резкие, слегка болезненные шевеления, бульканье — все это вызывало радость и счастье от того, что внутри меня появилась новая жизнь. Совсем скоро я увижу дочь, бережно прижму к груди, стану матерью.
В ожидании рождения ребенка мы готовимся к его приходу в этот мир. Выбираем кроватку и коляску, ищем хороший родильный дом и врача. Мы ждем, хотим и любим своего ребенка. И вот наступает долгожданный день. Ребенок появился на свет, счастье матери не знает предела. Страхи, сомнения и тревоги позади, все хорошо. Праздничная выписка из роддома. Родственники и друзья поздравляют вашу семью с пополнением. Любящий муж и новоиспеченные бабушки и дедушки окружают вас вниманием и заботой. А через несколько дней бабушки и дедушки уезжают домой, муж выходит на работу, у всех начинается обычная и привычная жизнь. Праздничная суета стихает, наступают материнские будни.
Суровая реальность
История Натальи, 26 лет. «Моей девочке 14 дней. Мы живем втроем на окраине Москвы. Муж работает, я целыми днями одна. Временами мне становится так одиноко и грустно, что слезы льются рекой. Я ничего не успеваю. Она постоянно плачет и висит на груди. Я даже не могу спокойно сходить в туалет. Я устала. Иногда мне кажется, что не выдержу и сойду с ума».
С наступлением беременности привычная жизнь существенно не изменилась. Вплоть до рождения ребенка она вела активный образ жизни: ходила на работу, посещала выставки, встречалась с друзьями, посещала семинары, тренинги. Но после рождения ребенка изменилось все.
История Ирины, 30 лет. «Не могу понять, что со мной. До рождения ребенка у меня не было проблем со здоровьем, но в последнее время у меня часто болит голова, спина, ноет тело. Я чувствую себя разбитой, уставшей. А когда ребенок плачет, хочется заткнуть уши и ничего не слышать».
Ирина — мать девятимесячной девочки, в декрете. Всегда мечтала о детях. Несколько лет не могла забеременеть, но после прохождения курса личной терапии случилось чудо, заветная мечта исполнилась. Ирина — тренер по фитнесу, и до беременности много времени проводила в тренажерном зале, SPA, путешествовала вместе с мужем или подругами. После наступления беременности ее активность немного спала, а после родов исчезла.
История Анастасии, 33 года. «Я не мать! Я монстр! Временами меня все достает настолько, что я не могу справиться с эмоциями и кричу на детей. А потом, когда замолкаю, вижу их испуганные глаза и плачу. Пару дней назад, когда старший сын в очередной раз устроил истерику, я никак не могла его успокоить. Какое-то время я сдерживала себя, но потом терпение лопнуло, все вышло из-под контроля. Я его отшлепала, и мне чудовищно стыдно за это».
Анастасия — мама двух мальчиков-двойняшек, недавно им исполнилось два с половиной года. Экономист, работает на дому, составляет отчеты, ведет документацию двух фирм. Муж тоже работает, но у семьи ипотека и средств не хватает.
Три человека, у каждого уникальная история. Они не похожи друг на друга, но кое-что их объединяет. Они женщины и матери, у которых общая боль — родительское эмоциональное выгорание.
Истории матерей, которые жалеют о рождении детей
Джин Маккензи, Нина Назарова
Программа Виктории Дербишир, Русская служба Би-би-си
9 мая 2018
Большинство родителей признаются: воспитывать детей — это тяжелый труд. Но в то же время, утверждают они, радость, которую приносят дети, перевешивает все возможные трудности и проблемы. Однако есть матери, которые жалеют о рождении детей. Пять женщин из Великобритании и России рассказали, каково это — втайне раскаиваться в своем материнстве.
Рэйчел
«Если бы я могла повернуть время вспять, я бы никогда не завела детей», — говорит Рэйчел, которой сейчас за пятьдесят.
У нее трое детей — младшему из которых сейчас 17 — и большую часть времени она была матерью-одиночкой.
Подпись к фото,
Рэйчел признается, что не слишком много думала о том, как рождение детей повлияет на ее жизнь
«Были времена, когда я не чувствовала себя достаточно зрелой для того, чтобы брать на себя ответственность за кого-то еще — этого маленького человека, который нуждался во мне, чтобы выжить, — рассказывает женщина. — Мне казалось, что материнство — это бесконечный цикл: ты кладешь ребенку бутылку или еду в рот, чтобы она вышла с другого конца — и в какой момент это должно стать весело? Мне просто хотелось кричать. Если вы мечтали о материнстве, тогда это здорово — теперь у вас есть все, что вы хотели. Но если у вас нет материнского инстинкта, то вы оказались в ловушке».
Рэйчел признается, что не слишком много думала о том, как рождение детей повлияет на ее жизнь — если бы она понимала это, то никогда не стала бы рожать.
«Но я чувствую себя виноватой [из-за того, что думаю так], потому что я очень люблю своих детей», — говорит она.
«Ты понимаешь, что не была хорошей матерью, и это вина, которую ты постоянно ощущаешь, она никогда не исчезает. И ты думаешь: знают ли твои дети об этом? — говорит Рэйчел — Но ведь жизнь не должна заключаться в том, чтобы отказаться от себя и своей свободы ради их жизни?»
Женщина говорит, что в этом трудно кому-либо признаться, потому что «люди начинают думать, что ты плохой человек».
Но Рэйчел отчаянно нуждается в общении с женщинами, которые испытывали то же самое. «Я чувствовала себя очень одинокой. Мне казалось, что со мной что-то не так. Если бы я могла поговорить об этом с кем-то, кто бы меня понял, мне было бы легче справиться с материнством», — объясняет она.
Как часто такое встречается?
Невозможно точно сказать, сколько женщин чувствуют себя подобным образом, потому что мало кто говорит об этом открыто.
В 2015 году израильский социолог Орна Донат опубликовала исследование, поговорив с женщинами, сожалеющими о рождении детей. Она охарактеризовала эти чувства как «неизученный материнский опыт».
Опрошенные женщины утверждают, что это не то же самое, что постродовая депрессия.
Элисон
«Я представляла себе маленькую счастливую семью, дом с садом и детишек, бегущих в школу — сказку», — рассказывает Элисон. Она была приемным ребенком и всегда мечтала создать собственную семью. Но родив своего первого ребенка — сына — она обнаружила, что не испытывает материнских чувств. Отчаянно желая избавиться от своей новой роли, она вернулась к работе уже спустя шесть месяцев после родов.
Подпись к фото,
Элисон говорит, что не знала, как играть со своим ребенком
«Я думала о том, как бы взять выходной и оставить ребенка с няней, чтобы у меня был день для себя, — рассказывает женщина. — Не то, чтобы я не хотела проводить время с ним, просто я не знала, что мне с ним делать, как с ним играть».
Элисон и ее муж не хотели, чтобы сын был единственным ребенком в семье и завели еще одного. Сейчас оба мальчика учатся в университете.
Женщина признается, что если бы знала, каким будет ее материнство, то не стала бы рожать: «Чужие нужды и желания выходят на первый план. Мантра двух последних десятилетий звучала так: «Если все счастливы, то и я счастлива». Иногда это немного раздражает. Я могла бы сделать лучшую карьеру. Но на протяжении 15 лет я отводила детей в школу и забирала их оттуда, это очень ограничивало мой карьерный рост»
Элисон подчеркивает, что любит своих детей, но признается, что ее натура слишком эгоистична для материнства.
По ее мнению, многие женщины не говорят об этом из опасений, что их осудят: «Они не хотят, чтобы их считали эгоистичными. Смысл в том, что если ты не хочешь детей, то ты плохая мать».
Джой
Джой, родившая дочь 20 лет назад, довольно скоро поняла, что не хочет быть матерью. «Все говорят о дикой сказочной любви, которую испытывают после рождения ребенка. Но я не чувствовала ничего такого. Я чувствовала только огромную ответственность», — говорит она.
Подпись к фото,
Джой утверждает, что у нее отсутствует материнский инстинкт
Джой изо всех сил пытается взглянуть на первые годы жизни своей дочери с любовью. «Это было тяжело. Каждодневный тяжелейший труд, — вспоминает она. — Я думаю, все матери проходят через такое, просто я не могла найти хоть что-то, что могло бы доставить мне удовольствие. Это был мрак».
Женщина считает, что у нее просто нет материнского инстинкта: «Кажется, у меня нет способности быть любящей, доброй и теплой матерью. Долгое время я думала, может, другие матери просто шутят, когда описывают радости своего материнства, и однажды они расскажут правду?»
Джой говорит, что хотела вернуться к работе, продолжить карьеру и заняться бизнесом, а материнство доставляло ей дополнительные хлопоты. Женщина знает, что ее дочь часто сомневалась в ее любви. «Но я люблю ее. Просто наша связь не такая тесная», — утверждает она.
Джой считает, что если бы больше женщин открыто говорили о своих чувствах, то на них бы меньше давили, чтобы они становились матерями. «Таких, как я, гораздо больше, чем кажется», — настаивает она. «Было бы по-настоящему здорово, если бы женщины стали честными с самими собой. Если заниматься детьми и семьей — это действительно важно для вас, то вложите в это всю свою душу. Но если вы чувствуете, что это не ваше, то не бойтесь и не стыдитесь того, чтобы встать и сказать: «Я не из тех, кто хочет стать матерью. Я не хочу детей».
Мария
Подобные переживания встречаются у женщин самого разного возраста и опыта, независимо от страны проживания.
По мнению Марии — она живет с мужем и двумя детьми в Москве — в ее случае они были вызваны самой спецификой отношений родитель-ребенок, где родитель больше дает, чем получает.
«Спрятаться от этих отношений или сказать «не на этой неделе» или «не сегодня» — невозможно. Родитель все время отдает, а получает взамен просто наличие ребенка у себя. Особенно лет до трех-четырех ребенок нарцисс, что абсолютно нормально, и он вообще не слышит, что у мамы болит голова или что мама не хочет идти гулять, — объясняет девушка. — Если говорить о самых простых вещах, сейчас мне кажется фантастикой, что когда-то я могла принять душ тогда, когда я хочу. Или, скажем, захотела в Суздаль рвануть и рванула».
По мнению Марии, ни кино, ни масс-медиа не показывают материнство реалистично: это либо идеальные женщины с идеальными младенцами, либо карикатурные замученные матери, но тоже без подробностей. В результате, когда у Марии в 29 лет родился сын, у нее были «ожидания подарочного младенца».
«Что я думала, когда у меня не было детей? Я думала, что когда в моей жизни появится младенец, я буду готовить супер-полезные дефлопе с ягодами асаи, а ребенок будет спать и не отсвечивать, а если проснется, то будет смотреть на мобиль крутящийся, потом я его положу на развивающий коврик на живот, и он будет лежать и говорить «агу-агу», — с иронией вспоминает девушка. — Короче говоря, я не понимала вообще, что это будет человек, у которого есть очень сильные потребности и который вообще ничего не может сделать, чтобы их удовлетворить. Что ему нужно будет помогать делать все: спать, есть, какать, играть, жить».
Автор фото, George Marks/Getty Images
Подпись к фото,
Поп-культура, масс-медиа и реклама традиционно приукрашивают материнство
При этом общество очень требовательно к матерям буквально с первого дня жизни ребенка: «Когда у меня родился старший сын, он издал первый крик и так и продолжил кричать — он и сейчас почти не прекращает. И в роддоме среди ночи забежала медсестра: «Почему он у вас так кричит? Что вы с ним делаете?» Я, конечно, сразу почувствовала себя ужасной матерью».
В силу всех этих факторов у Марии после рождения сына возникла послеродовая депрессия. «Для меня было невыносимо находиться с ребенком. У него с двух месяцев была няня шесть дней в неделю по десять часов в день, и я паниковала, когда наступал седьмой день, и мне надо было остаться одной с ним».
Мария обратилась к психотерапевту и начала принимать антидепрессанты.
«По мере того как психотерапия начинала работать и повышался мой уровень осознанности в родительстве, тем меньше работала няня, — вспоминает девушка. — К восьми месяцам она осталась на два раза в неделю по полдня, а к году я совсем отказалась от няни, потому что включились мои границы, я поняла, что иногда имею право в чем-то отказать ребенку, что иногда нормально найти компромисс. Я перестала себя оценивать как мать: я просто такая, какая я есть».
По словам Марии, главный человек, с которым она может обсудить свои чувства, — это ее муж: «Он тоже мне открыто говорит, что иногда хочется пульт от детей завести и их выключить или отменить». Достаточно откровенна девушка и с подругами: «Я не могу открыто сказать, что я жалею, что у меня есть дети, но сказать: «Как круто было бы сейчас пойти танцевать до утра», могу». Однако на понимание родителей она не рассчитывает и предполагает, что они, скорее всего, осудят такие чувства.
Сейчас в семье уже двое детей, и Мария смогла найти подходящий себе режим и благодаря психотерапии избавиться от стыда за свои эмоции: «Ощущение, что я жалею о том, что у меня есть дети, перестает быть преобладающим, но все равно это ощущение бывает. И я научилась его просто принимать и не чувствовать себя за него виноватой».
Автор фото, Sean Gallup/Getty Images
Подпись к фото,
В социальных сетях молодые матери часто жалуются, что у них не получается спокойно принять душ или даже в одиночестве сходить в туалет
Елена
Для Елены из Петербурга материнство оказалось связано с «ощущением клетки» и «фактическим запретом на себя».
«В нашей культуре, когда рождается ребенок, женщина теряет право на себя и становится обслуживающим персоналом в режиме 24/7. И физически, и эмоционально», — рассказывает молодая мать двоих детей, восьми и полутора лет.
Елена объясняет, что неоднократно слышала в свой адрес слова: «А зачем тогда рожала?» — «Посыл такой, что если уж ты впрягся, то ты должен полностью все тянуть, и твои потребности где-то на заднем плане. Ты не имеешь права уставать. Ты не имеешь права на свои желания. А самое страшное, что общая бытовая замученность не дает возможности даже вспомнить о своих желаниях, и в какой-то момент ты просто перестаешь хотеть».
Женщина связывает это с тем, что забота о детях до сих пор считается прерогативой матери и в лучшем случае бабушек, но не отцов. «На словах все здорово, но в реальности у моего мужа своя жизнь, — рассказывает Елена. — Он занимается своими делами и может периодически подойти погладить ребенка по головке. Да, он готов всячески выкладываться и зарабатывать деньги, но реальная бытовая жизнь полностью на мне. Вплоть до того, что как вытереть попу ребенку, он не очень понимает. Конечно, каждая вытертая попа сама по себе не важна, но в итоге они складываются в бесконечную череду».
Автор фото, LOIC VENANCE/AFP/Getty Images
Подпись к фото,
Традиционное распределение ролей в семье подразумевает, что уход за детьми — исключительно женская ответственность. Из-за этого матери могут чувствовать себя в изоляции
Кроме того, матери сталкиваются со специфическими проблемами, связанными с «полной перегруженностью». «Я не выношу, когда меня трогают руками. Это очень знакомое матерям маленьких детей ощущение — чувство затроганности: когда тебя постоянно трогают, щиплют, хватают, постоянно кто-то на ручках, — приводит пример Елена. — В результате, когда подходит муж и начинает гладить меня по голове, я просто стискиваю зубы и жду, когда это закончится. Человеку без детей это объяснить крайне сложно. А главное, меня тут же спросят — как же так, это же твои дети, ты же их любишь, они же такие чудесные?»
Молодая женщина признается, что даже удовольствие от общения с детьми она сейчас воспринимает как «немножечко стокгольмский синдром»: «Я не могу ничего сделать, я уже просто окончательно потеряла себя, не понимаю, что я хочу, что происходит вокруг, у меня единственное желание куда-то забиться и посидеть пять минут, чтобы меня никто не трогал руками. Но зато они же замечательные, зато это же счастье».
При этом, по словам Елены, до недавнего времени она даже себе не могла признаться в таких чувствах, так как «внутри стоит огромное табу». Культура, в которой Елена была воспитана, подразумевает, что «дети — это автоматически счастье, это главное, что есть у нас в жизни, самое важное». Первая статья о том, что родитель не всегда счастлив от своего родительства и что родитель имеет право уставать, попалась женщине на глаза только несколько лет назад.
Сейчас таких публикаций становится все больше: Елена упоминает группу во «ВКонтакте» «#щастьематеринства», где женщины анонимно делятся своими переживаниями, и онлайн-журнал «Нет, это нормально». Она объясняет, что открытый разговор ей чрезвычайно важен: «Проблема в полной стигматизации подобных мыслей — когда впервые с ними сталкиваешься, кажется, что ты урод, что у всех остальных все нормально. Поэтому разговор в прессе — это адски важно. Лежишь, ребенка ночами кормишь и страницами читаешь в восторге от того, что ты не одна».
Имена героинь были изменены.
«Мне внушали, что я плохая мать, раз дочка не говорит в три года»
Суровые советские нормы требовали от годовалого малыша, чтобы он уверенно произносил как минимум десять слов. А иначе не возьмут в космонавты. Сегодня мировая статистика изменилась. Многие дети только начинают разговаривать в два или три года. В такой ситуации родителям, особенно молодым, трудно сохранить устойчивость, не поддаться страху и самообвинениям. О том, каково выдержать прессинг окружающих, когда твой ребенок молчит, почему норма не должна быть жестоким хлыстом и как речь связана с работой мозга, мы поговорили с минчанкой Анастасией и детским неврологом Натальей Макаровой. Продолжаем развеивать наши страхи в совместном цикле с «ЛОДЭ».
«Почему наша Варя не говорит: „Баба, дай блин“?»
Анастасии 30 лет, она руководитель на одном из государственных предприятий. Появление дочери было для нее с мужем очень желанным. Но когда девочка не заговорила, родители оказались в ловушке тревоги и сомнений.
— Впервые я стала тревожиться, сравнивая свою старшую дочь, Вареньку, с малышами такого же возраста на детской площадке. Примерно в два года у ребенка обычно уже есть уверенное «мама», «папа», «баба», «дай»… А Варя не говорила. Конечно, у нее были звуки: «а-а-а», «м-м-м». Мы с мужем рассуждали так: всему свое время, не нужно торопить события, пускай позже, но Варя заговорит. Я скачивала из интернета специальные игры для развития речи, занималась с малышкой сама.
Почти в три года дочка пошла в ясельную группу в садик, а там все дети — ее сверстники — говорили «привет», «дай», «красный», «синий». Произносили элементарные слова. А Варя не говорила. Она показывала пальчиком и топала ножкой (улыбается. — Прим. Onliner). Могла сказать «ма» вместо «мама», а в обществе же считается, что нужны определенные слова в определенном количестве. Так положено — и точка!
Мы ходили в развивающие кружки и частные логопедические центры. В одном из них нам поставили диагноз — «общее недоразвитие речи первой степени» (ОНР). Сказали, мол, уже поздно, вашему ребенку три года, куда вы смотрели, что вы за родители!
Когда ты сидишь в декретном, круг общения резко сужается. Разговариваешь либо с такими же мамочками на детской площадке, либо с родителями, родственниками. И если у бабушки на работе есть подружка, внучке которой, не дай бог, столько же лет, сколько и твоему ребенку, и она уже говорит: «Баба, дай блин!» — это все! Начинаются звонки и стенания: «Почему наша Варя не говорит: „Баба, дай блин“?!» Естественно, сама начинаешь пугаться, гуглишь в интернете «ребенок не говорит». И что же ты видишь? Курсы по чтению с пеленок, английский — с двух месяцев, различать цвета — чуть ли не в первую неделю… Если в два годика ребенок не говорит длинными предложениями — все пропало… И главный вывод: происходящее — вина родителей. Они чуть ли не преступники.
Мы, естественно, ходили к логопеду в государственную поликлинику. Он тоже сказал: «Ах, целых три года, кошмар, уже поздно!» — и отправил нас в центр коррекционно-развивающего обучения и реабилитации (ЦКРОиР) Московского района. Вообще, какая-то паника у нас в стране вокруг этого возраста. В три года ребенок должен быть настолько самостоятельным! Просто космонавтом каким-то!
Итак, пришли мы в Центр раннего вмешательства на консультацию. Там сидят логопед и невролог, которые видят мою дочь впервые в жизни всего пару минут. Варе три года, напомню. И они, значит, говорят: «Женщина, и вы только сейчас к нам приходите? Что ж вы за мать! Куда смотрели!» А у меня ребенок не говорит: «Мама, дай пить» или «Я хочу яблоко», но бегает, ходит, улыбается, обнимается, смеется, взаимодействует с людьми. Захочет попить — ручкой покажет. То есть с логикой все в абсолютном порядке. Поэтому паники у меня не было. Но тут я пришла, напротив сидят три врача, они же умные люди, образованные, как им не верить? «Вы понимаете, что ваша дочь никогда не заговорит? Надо срочно действовать!» И что Варе в итоге назначают? Месяц лечебной физкультуры и одно-единственное занятие с логопедом. Походили мы туда месяц и плюнули.
В садике мне говорили, что Варя хорошо себя ведет, идет на контакт с детьми, понимает воспитателей, но не разговаривает. Были звуки «а-а-а», «ы-ы-ы», «м-м-м». Первое слово, которое она четко стала произносить, — «еще». Стали появляться отдельные слова, но связной речи (например, «дайте мне пить» или «хочу одеться») не было.
Ох, куда мы только не ходили, чего только не делали! И логопедические кружки, и развивающие центры, и «учим читать до трех лет»… Нам советовали: «Пока ребенок отчетливо не произнесет: „Дай пить!“, не давайте ему воды». Представьте, доченька стоит у вас в ножках, плачет, тянется ручкой к бутылке с водой, а вы такой: «Нет!» Ну зачем такая жестокость? В конце концов мы нашли частного логопеда, который приезжал к нам на дом дважды в неделю. Платили примерно $10 по курсу за одно занятие. Нам очень повезло со специалистом, я думаю, именно она запустила Варюше речь. В спокойной домашней обстановке они рисовали, лепили, параллельно старались разговориться. Еще мы оплатили курс логопедического массажа. Ведь считается, что если ребенок плохо говорит, то у него слабо развиты мышцы языка и щек. Как люди поднимают гантели, чтобы руки были сильными, так и здесь нужно тренировать язык.
Логопед, которая приходила к нам домой, не соглашалась с тем, что у Вари «общее недоразвитие речи». «У вашей дочери слишком хорошо развита логика», — повторяла она.
Когда Варе было 3,5 года, мы ходили еще к одному специалисту — логопеду, который обнаружил, что у дочери неправильный прикус. «У вас же уздечка короткая! Срочно нужно ее разрезать, иначе девочка не сможет заговорить! И вообще, уже поздно!» Зачем такое насилие над ребенком — целая операция? Она же маленькая! Я не всегда соглашалась с врачами, которые ставили мне в укор, мол, я плохая мать, и требовали, чтобы мой ребенок говорил, как все. Но в этот раз мы сразу записались к опытному хирургу. В Республиканском центре челюстно-лицевой хирургии такая очередь, ждали целый месяц. Наконец пришли на прием. Доктор посмотрел Варю и говорит: «Нормальная у вас уздечка. Я хирург, я-то могу ее разрезать, но зачем? Прежде чем молочные зубы не выпадут и не вырастут новые, вообще не нужно ничего трогать». Спасибо ему за человечный подход! Ведь когда ты молодой родитель и впервые в жизни с этим сталкиваешься, то сложно сохранить устойчивость. Три врача скажут тебе: «Караул! Беда! Мать, из-за вас ребенок жить нормально не сможет!» — и ты начинаешь паниковать, читать о худших вариантах в интернете — и все. Плачь, рыдай, это конец. Мы решили не резать уздечку и больше к тому логопеду не ходили.
В конце учебного года в садике составили список деток, которым рекомендовали обратиться в центр коррекции и развития речи. Мы туда тоже, естественно, попали. Потому что Варя что? Варя не говорит. Да, уже сказала «мама», «папа», «дай», но другие дети целые стихотворения на утренниках рассказывают. И вот нам дали направление на комиссию в этот центр. Туда сейчас, по статистике, половину детей отправляют. Это был очень негативный опыт! Сначала нужно пройти медкомиссию — всех врачей плюс логопеда, психоневролога, психиатра. Приходишь с абсолютно нормальным ребенком, который просто не может говорить, а тебе с порога: «Давайте паспорт, мы ставим вас на учет!» Ни «здравствуйте», ни «как зовут ребенка», ни «сколько ему лет»… Если ты пришел — все, значит, есть какие-то психологические отклонения. Такое безразличие со стороны некоторых врачей ранит родителей.
На комиссии определяют, может ли твой ребенок идти в садик в общую группу с детьми, или же ему нужна специализированная группа. Каждые 15 минут — новая запись. С ребенком разговаривают максимум десять минут. Представьте, малышка (Варе не было еще и четырех) приходит вместе с мамой в незнакомое помещение к двум незнакомым тетям, которые с угрюмыми лицами сидят напротив и задают вопросы, на которые даже взрослый не всегда знает ответ. Причем требуют какой-то бюрократической дотошности. Например, положили перед Варей два желудя. Спрашивают: «Что это?» Она отвечает: «Орешки!» — «Неправильно!» Им нужно, чтобы ребенок сказал не просто «желуди», а произнес фразу: «Это два желудя». Показывают картинку, на которой нарисованы вилка с ложкой, говорят: «Скажи мне». Что сказать? Я, взрослая мама, сидела рядом и не знала ответа на все вопросы. Или Варя, например, увидела куклу на полке, пошла с ней играть, а нужно было в это время составлять башенку из кубиков. Обычное детское поведение. Но там очень сильно нагнетают. Я понимаю, у них работа, сотни детей каждый день… Но что можно понять про маленького человечка, которого ты видишь всего десять минут? Из пальца высосать информацию?.. Из-за того, что в каком-то частном центре нам один раз когда-то поставили «общее недоразвитие речи», они просто брали и переписывали диагноз, не думая. «Вам позарез нужен логопедический сад, самый строгий и закрытый! Надо спасать ребенка!»
В общем, дали направление в логопедический садик. Из нашего опыта, это медаль с двумя сторонами. С одной стороны, в таком садике ежедневно проводятся занятия с логопедами — и это здорово. С другой стороны, в группе могут оказаться дети с очень тяжелыми нарушениями, в том числе с неконтролируемой агрессией. Это стоит учитывать. Через некоторое время преподаватель в логопедическом садике посоветовала нам, мягко говоря, «бежать оттуда».
В четыре с половиной года Варя начала говорить предложениями, читала стихи на утренниках — делала все то, что ждали от нее в три. И куда делась уздечка под языком, которую нужно было «срочно резать»? Ребенок просто начал говорить — и все. Словарный запас сразу стал большим. Оказалось, она помнила все, что мы ей читали и говорили. Все это было у нее в голове, и теперь она смогла произносить вслух.
Сейчас, в пять с половиной, Варя ничем не отличается от сверстников. Разве что плохо выговаривает букву «р». Но «р» ставят перед школой, и в первом классе многие детки испытывают трудности с этой буквой. Диагноз «общее недоразвитие речи» нам сняли, оставили «задержку речевого развития» — это более легкая форма, не нужно никаких специализированных садиков и групп. Так что мы вернулись в обычный сад.
Можно было и раньше предположить, что ребенок заговорит, просто с опозданием. Муж у меня вообще не переживал: «Я поздно заговорил, ты — тоже, вот и Варя повторит наш путь». Но ведь общество считает, что все должно быть иначе!
— Как проявляется прессинг со стороны окружающих?
— Если все вокруг твердят, что с твоим ребенком что-то не так, ты сам начинаешь сомневаться. Нет, я не сомневалась, что моя Варя заговорит. Но я боялась сделать недостаточно. В такой ситуации рождается ощущение вины, чувство, что ты плохая мать и как-то неправильно воспитываешь ребенка. Не зря же вокруг так много кружков, занятий, частных логопедов… Как будто, если ты не воспользуешься их услугами, у тебя ничего не выйдет.
На мой взгляд, в нашем обществе и в нашей манере воспитания детей слишком много сравнения. Сначала на детской площадке, потом — в садике, в школе — с отличниками-одноклассниками… Я думаю, что это в корне неверно. Увидеть ценность и значимость своего ребенка без сравнения с другими — вот что важно.
В отношении своей младшей дочери, Катюши (у них полтора года разницы с Варей), я уже не повторила таких ошибок, не пошла по пути напряжения и давления. Катя, например, начала ходить не в год, как положено, а в год и три. И заговорила позже, как и ее сестра. Но здесь я сознательно не водила ребенка на какие-то комиссии, не созывала врачей, чтобы услышать от них: «Паника! Караул!»
— Исходя из вашего горького опыта, как врачам следует разговаривать с родителями, чтобы не травмировать их?
— Я убеждена, что не стоит определять диагноз в первую же секунду. За один неправильный ответ (малыш показал круг вместо квадратика) сразу ставить крест на ребенке? Ни в коем случае!
Важно усовершенствовать работу центров коррекционно-развивающего обучения и реабилитации, ведь через них проходит очень много детей. Почему бы, например, не направлять специалистов из таких центров прямо в садики? Чтобы они проводили диагностику в привычной для детей, безопасной обстановке, наблюдали, как малыши взаимодействуют друг с другом. А не вытягивали маленького человека, закидывали непонятно куда и набрасывались с вопросами.
Со стороны поликлиники и государственных учреждений у нас очень сильное давление, мол, если ты немедленно чего-то не сделаешь, то ребенок пропадет! Опоздаешь! Слишком много запугивания вместо адекватной поддержки. Хотя есть и врачи с другим подходом. Хирург, о котором я говорила. Таким людям хочется сказать искреннее спасибо.
— Знаете, ваша преданность девочкам вызывает много уважения.
— Спасибо, конечно. Но мне все равно трудно избавиться от мысли, что я плохая мать.
«У меня сотни маленьких пациентов, которые не говорят, — и все случаи разные!»
Наталья Макарова — детский невролог высшей категории медицинского центра «ЛОДЭ», а еще — мама троих детей. Она на собственном опыте прошла все сложности ситуации, когда ребенок не говорит в положенный срок.
— Что такое «задержка речевого развития»? Например, ребенок в два года говорит только «мама», «папа», «дай» — это проблема или нет?
— Под задержкой речевого развития обычно понимают отставание в формировании речи от возрастных нормативов у детей в возрасте до трех-четырех лет. Между тем эта формулировка гораздо шире и включает широкий спектр расстройств развития речи, имеющих разные причины, в том числе неврологические.
Очень важен период от первого года жизни до трех-пяти лет. В это время интенсивно развиваются мозг и его функции. Любые нарушения в развитии речи — повод для обращения к специалистам (детскому неврологу, оториноларингологу, детскому психиатру, логопеду, психологу). Это тем более важно, что именно в первые годы жизни отклонения в развитии мозговых функций, и речи в том числе, лучше всего поддаются коррекции.
Если в два года ребенок говорит «мама», «папа», «дай» — это не всегда свидетельствует о серьезных нарушениях. Многие дети в таком возрасте молчат или говорят единичные слова.
Так исторически сложилось, что из всего многообразия разделов моей специальности меня увлекла именно детская поведенческая неврология. Отчасти, думаю, и потому, что у нас многодетная семья. Многое пропустила через себя как мама. Молчащий в два года старший сын и шевелящиеся от ужаса волосы: «Как же такое могло случиться!» А в два года и четыре месяца сын уже рассказывал наизусть «Сказку о рыбаке и рыбке». Мы с мужем с облегчением выдохнули, конечно. Затем дочь, которая до трех лет переложила свою речевую коммуникацию на плечи брата-близнеца. Он был не против, а ей хватало указательного пальчика. К трем с половиной годам все наладилось.
Так вот, возвращаемся к «мама» и «дай» в два года. Каждый день ко мне на прием приходят пять-семь человек с похожей проблемой. Все истории начинаются одинаково: «Доктор, помогите, в два года ребенок не говорит!» Абсолютно всем родителям я задаю один и тот же вопрос: «Скажите, пожалуйста, есть ли ощущение, что ребенок вас не понимает? Или понимает не полностью? Или не слышит?» Если родители отвечают: «Нет, все понимает, но молчит, как партизан!», это одна история. Просишь ребенка принести мячик, а он несет кубики — это вторая история. Третий вариант — у ребенка проблемы со слухом, врожденные или приобретенные. Из-за этого страдает восприятие речи, или оно невозможно. И так далее…
Или, допустим, родители жалуются: «Говорю сыну: „Собери игрушки“. А он не понимает!» — «Может, просто не хочет? А если предложите что-то приятное?» — «Сразу понимает. Говорю: „Хочешь конфетку?“, он тут же бежит».
Нет практически ни одного приема, когда родители не сказали бы: «Проблема не только в том, что наш ребенок не говорит. В глаза не смотрит, указательного жеста нет…» Тогда это уже не сфера невролога. Нужно идти к детскому психиатру, дефектологу, логопеду и т. д.
— Очертите нам, пожалуйста, границы нормы. В два месяца малыш должен произносить отдельные звуки, в три — гулить… А что дальше?
— Скажу сразу, что нет одинаковых детей. У меня сотни маленьких пациентов, которые не говорят, — и все случаи разные! Я против клише. Потому что мозг — это «предмет темный, исследованию не подлежит», как говорил герой «Формулы любви». Резервы головного мозга уникальны!
Что такое среднестатистическая норма? Для простоты восприятия неврологи выставили своего рода «маячки». В три месяца ребенок должен держать голову (может и в три недели, может в месяц или в два, но в три месяца — обязан) и начать гулить. Шесть месяцев — переворот со спины на живот, соответственно, появляется лепетная речь — какие-то слоги («ба», «ма», «ла»). Это начатки речи. Десять месяцев — начало вертикализации, малыш пытается стать на ноги, и здесь появляются первые слова, так называемые фонемы. Например, «би» — машинка, «ма» — мама и т. д. Фонемы и полноценная человеческая речь — это разные вещи.
По современным мировым суждениям ребенок должен в год говорить три слова или понятные для окружающих фонемы.
— Эти нормы как-то меняются с течением времени? Скажем, тридцать лет назад и сегодня?
— Совершенно верно, меняются. Ведь советских докторов (а я из их числа) действительно учили немножко по-другому. В СССР было принято так: годовалый малыш должен говорить десять слов, фонем или имитаций звуков животных. Честно сказать, достаточно долго именно на эту норму и опирались.
Но статистика — вещь упрямая. Это сбор данных тысяч, миллионов людей: кто, что и как говорит. Взяли среднестатистический показатель и выяснилось, что десять слов в год сейчас говорит редкий малыш. Почему? Специалисты в поведенческой неврологии стали задаваться этим вопросом.
В прошлом году я была на Балтийском конгрессе по детской неврологии — это серьезный симпозиум, где собираются все корифеи, чьи книги мы читаем, на чьем опыте учимся, к чьему мнению прислушиваемся. Так вот, обсуждали вопрос: почему было десять слов, а стало — три? Серьезные ученые вспомнили о том, что детей-то раньше отдавали в детский сад в год. Из микросоциума — в макросоциум. В год ребенок уже был социализирован. Поэтому появлялась речевая мотивация. Раннее введение прикормов — соответственно, жевание. А это прекрасная тренировка речевого аппарата. Подгузников не было. Раннее формирование навыков опрятности наверняка тоже влияло на развитие коммуникации и речевой функции.
Когда я по привычке еще пыталась считать десять слов у годовалого ребенка, не получалось практически никогда… Несколько лет назад мировые стандарты поменялись. Чтобы люди не расстраивались, наверное (смеется. — Прим. Onliner).
— Важно, чтобы норма не стала жестоким хлыстом, правда?
— Совершенно верно. Сейчас все поменялось и в акушерстве, и в выхаживании деток… Как-то так исторически сложилось, что ко мне приходит много недоношенных детей, деток из близнецов. Я их очень люблю, потому что у меня самой двойняшки. А двойни и тройни часто бывают маловесными. «Как же будет дальше складываться их жизнь?» — волнуются родители. У меня есть пациенты, которые родились весом в 500, 600, 700 граммов. Еще 15—20 лет назад прогноз для полноценной жизни таких детей был близок к нулю. Практически всегда такой малыш имел тяжелую неврологическую патологию. А сейчас — нет. Эти детки прекрасно идут в школу, учатся и т. д. Более того, у многих из них и не было речевых проблем. Возможно, потому, что, когда доктора боролись за их жизнь, выхаживали, сформировались дополнительные синаптические связи.
Так что скажу вам со всей ответственностью: если ребенок недоношенный, это абсолютно не означает, что в будущем его ждут какие-то серьезные проблемы.
И наоборот. Вроде идеальная беременность, отсутствие осложнений, прекрасные роды, а в три-четыре года — серьезные речевые нарушения. Так тоже бывает достаточно часто.
— То есть никаких гарантий нет?
— Именно. Анатомически центр моторной речи не очень удачно расположен — на границе кровоснабжения двух артерий. Если что-то идет не так — травма в родах, обвитие пуповиной, острая кислородная недостаточность, внутриутробная инфекция и т. д. — он страдает. В большей или меньшей степени. А дальше включается нейропластичность — кому как повезет.
— Из-за чего еще дети молчат, в чем причина?
— Если говорить о неврологической проблеме, то на первое место выходит перинатальная патология — гипоксия плода, инфекции. То, что происходит в дородовом периоде.
Затем — родовая травма, которую, увы, никто не отменял. Все виды острой нехватки кислорода, тугое обвитие пуповиной, например.
Очень большое значение имеют первые несколько месяцев жизни. Травмы головы, тяжелые инфекции могут привести к повреждению головного мозга и, соответственно, в будущем повлиять на развитие речи.
Что касается более доброкачественной задержки речи, здесь имеет значение наследственность, особенно у мальчиков. Это описано в литературе. Если в роду по мужской линии многие поздно заговорили, то ребенок тоже начнет разговаривать, скажем, не в три года, а в четыре. Например, в семье три мальчика. И каждый начинает говорить в три с половиной — четыре года. Это нормально. Мама уже понимает, что так может быть, волнуется меньше.
Еще одна причина — расстройства аутистического спектра. Сейчас очень много таких деток, это правда. Но в большинстве случаев подозрения родителей напрасны.
Как правило, когда речь идет о двухлетнем (или чуть старше) ребенке, который не говорит, я спрашиваю: «Какие у вас планы на детский садик?» Это очень важно. Выход из микросоциума должен произойти. Три-четыре месяца ребенку необходимо пробыть не с родителями, а с другими людьми. Это станет индикатором: истинное отставание или задержка темпа речевого развития?
Здесь мы переходим к еще одной причине задержки речи — это материнская гиперопека. То, что в англоязычной литературе называют helicopter parenting. Например, я прошу ребенка в своем кабинете: «Мишенька, принеси, пожалуйста, пирамидку, она стоит на полочке». Даю задание, чтобы определить, насколько малыш меня понимает, слышит, обладает социальным интересом. Половина мам несутся впереди ребенка, показывают пальцем на пирамидку — точно так же они делают и дома. Нависают «плащом». Полностью ограничивают индивидуальную свободу, не дают малышу раскрыться. А в песочнице и в детском саду нужно самому сказать: «Дай ведро» или «На лопатку». Уже нет мамы, которая в любой момент произнесет: «Дай моему Мишеньке ведро». Поэтому три-четыре месяца в детском коллективе — это очень важный период. Одновременно я даю детям и родителям задания. Например, берете буханку хлеба, идете кормить лебедей и говорите своему ребеночку: «Мишенька, оторви кусочек хлебушка». Он отрывает. А потом нужно сказать: «Оторви меньше (больше)». Не пальцем тыкать и отламывать, а действительно разобраться, понимает ли вас человек.
Эти легкие задания помогают определить, что происходит с ребенком. Если малыш справляется, желаю здоровья, назначаю рыбий жир и советую показаться в два года девять-десять месяцев. Если же нет, нужно распутывать клубок дальше.
— Всегда ли молчание ребенка говорит о какой-то проблеме? Ведь много случаев, когда малыши не разговаривают, а потом как ни в чем не бывало догоняют сверстников.
— Очень часто дети молчат, когда не видят смысла в произношении слов. Представьте ситуацию. Ребенок дома, мама спрашивает: «Что ты будешь пить, сок или чай?» И (очень важно!) этого объекта нет перед глазами у ребенка. То есть он не может до него дотянуться или показать ручкой. Тогда, конечно, малышу выгодно начать говорить, ответить: «Сок». Он включен в речевой процесс. У ребенка действительно есть мотивация разговаривать. А иначе он может молчать.
— В какой момент стоит идти к врачу?
— Я бы посоветовала родителям, если что-то их беспокоит или пугает, поделить ответственность с теми, кто в теме. Например, ребенку почти два года, а он совсем молчит. В такой ситуации надо идти к неврологу. Чтобы дал какие-то задания, предложил понаблюдать за поведением и пониманием речи.
Я любимый доктор у многих бабушек (смеется. — Прим. Onliner), потому что повторяю: идеально воспитывать ребенка в формате «советское детство». Что я имею в виду? Абсолютное отсутствие гаджетов в руках, потому что их нет, не изобрели еще. Телевизор — очень дозированно: днем — мультфильм, вечером — «Калыханка». Бесконечное количество улицы: песочницы, самокаты, велосипеды… Песочницы и еще раз песочницы… Потому что они — тоже вариант социума. Это то, к чему я прошу родителей максимально приблизиться.
— Не наблюдаете ли вы сейчас обратную крайность в поколении молодых родителей: английский чуть ли не с рождения, научить читать — в три года? Как влияет на наше общество эта сверхидея о развитии?
— Я думаю, что все сейчас наблюдают эту крайность. Иногда это выглядит немного комично. «Развитие ребенка — это так важно!» — повторяют родители. А я спрашиваю: «Скажите, много ли у вас неграмотных знакомых — людей, которые не умеют читать и писать? Вот прям крестиком расписываются?» Отвечают: «Да как-то нет ни одного». Я продолжаю: «А есть ли у вас знакомые, которые плохо рисуют или с трудом подбирают рифму, испытывают проблемы с творческим началом?» — «Конечно, полно!»
Так вот, мозг, он умный. Не зря у человека два полушария: одно ведущее, а второе — творческое, вспомогательное. И формироваться они должны примерно одинаково, помогая друг другу. Если мы загружаем ведущее полушарие — английский в три года, китайский в пять лет (был у меня мальчик, уже иероглифы в этом возрасте писал), — то вторая часть мозга откажется работать. Закон сохранения энергии еще никто не отменял. Иногда мне приходится напоминать об этом родителям.
«В три года наш ребенок считает по-английски, но почему-то говорит по-русски с трудом». Естественно. В головном мозге за все отвечают свои центры: один — за моторику, второй — за калькуляцию, третий — за распознавание букв… Если один центр перегружен, второй имеет полное право отнестись к себе более бережно. Иногда мы такому ребенку делаем энцефалограмму, и она вся с признаками перевозбуждения, иногда даже крайнего возбуждения. То есть мозг работает не отдыхая. Я показываю родителям, говорю: «Поберегите человека. Пусть он лучше спит у вас да двигается больше, ибо вся моторика в одной извилине, в том числе речевая». Многие мамы и папы ведь отказываются: «Не надо нам днем спать! Будем учиться лишние два часа!» Так вот, дневной сон до шести лет — обязателен. Головной мозг должен днем отдыхать, особенно у детей. Когда мне говорят: «У нас музыкальная школа, и карате, и китайский, и английский, и еще всякое…», я вздыхаю. Мозг нужно беречь. Развивать его гармонично.
— Как разговаривать о задержке речевого развития с мамами и папами, чтобы не усилить их и без того большое чувство вины и стыда?
— Никогда в жизни я не вгоняю родителей в стыд и уж тем более не поддерживаю чувство вины. Хотя бы потому, что мы с мужем многодетные родители и прекрасно понимаем, что, если человек пришел в кабинет к врачу и говорит о своем беспокойстве, это уже хороший и ответственный родитель. Он молодец! Видит, что что-то не так, и хочет получить ответы на свои вопросы.
Чувство вины или стыда я растворяю сразу. Даже если мама (одна или при папе) начинает плакать: «Это я во всем виновата, потому что были сложные роды», я сразу отвечаю: «Вы вообще ни в чем не виноваты никогда! И должны гордиться собой. Вы молодец». Моя задача — вселить веру. Если родители хотели ребенка, все делали и делают для того, чтобы его родить и растить полноценным, то им надо помогать, а не винить!
Иногда сложно выйти из этой раковины вины и стыда. Папа и мама думают: «Может быть, наш ребенок не говорит, потому что мы полетели в отпуск на третьем месяце? Или потому, что я выпила бокал шампанского в Новый год, не зная о беременности?» Мы имеем право быть живыми людьми. Вина и стыд — точно не те слова, которые звучат в моем кабинете. Моя задача — помочь ребеночку и сделать родителей более счастливыми!
Спецпроект подготовлен при поддержке ООО «ЛОДЭ», УНП 100262226.
Читайте также:
Хроника коронавируса в Беларуси и мире. Все главные новости и статьи здесь
Наш канал в Telegram. Присоединяйтесь!
Быстрая связь с редакцией: читайте паблик-чат Onliner и пишите нам в Viber!
Самые оперативные новости о пандемии и не только в новом сообществе Onliner в Viber. Подключайтесь
Перепечатка текста и фотографий Onliner без разрешения редакции запрещена. [email protected]
Чувствую себя плохой матерью.
Мы все иногда так себя чувствуем — и обычно БЕЗ ПРИЧИНЫ.
Поговорка «Чтобы вырастить ребенка нужна деревня», очень верна. То, как мы живем сегодня, каждый в своей маленькой коробке, очень затрудняет воспитание детей. Несколько сотен лет назад, когда нытье ребенка стало слишком сильным для родителя, появился другой член деревни / племени, который просто вмешался и забрал ребенка на время. А потом еще кто-то, и снова еще кто-то. Теперь нет, и мы все застряли в нытье и суете нашего любимого любимого ребенка час за часом, и это нас расстраивает.Затем, поскольку мы любим этих маленьких хулиганов и ЗНАЕМ, что они не раздражают нас, мы начинаем чувствовать себя виноватыми из-за разочарования, что только усугубляет ситуацию.
Это так легко сказать, но: старайтесь выходить из дома каждый день, если можете, но не переживайте из-за этого. Не забывайте, что распорядок дня должен облегчить ВАШУ жизнь и сделать ребенка счастливее. Так что, если вашему ребенку больше всего нравится строгий распорядок сна, постарайтесь придерживаться его, но если ребенок беспечный, то если вы не едите «обед» до 15:00, разве это имеет значение? Малышке не обязательно идти в школу, поэтому, если плач доходит до вас по вечерам, почему бы не посадить ее в коляску / слинг и не выйти на прогулку в это время? Плач почти всегда снаружи звучит не так громко.
Есть ли кто-нибудь, кто мог бы быть с вами по вечерам, хотя бы один день в неделю? вечера могут быть очень напряженными, особенно если вы чувствуете себя обязанным предоставить ОН домашнюю еду, когда он входит. Я часто бросал ребенка на ОН, как только он входил — я не возражал, чтобы готовить каждый вечер, если Буб дремал с папой, так как это означало, что я наконец-то смог гулять без баб! OTOH, если бабушка всегда хочет, чтобы вы были по вечерам, то, если есть OH, им просто нужно будет готовить.
Вернуться к работе тяжело, и вы, вероятно, тоже об этом думаете.
Вы говорили со своим HV? У вас МОЖЕТ быть ПНД — в то время, когда вы писали, вам казалось, что вы постоянно так себя чувствуете. OTH, вы можете «просто» быть разбитым и, возможно, неправильно питаться, поэтому вы просто немного «не в духе» физически, что означает, что ваши эмоции немного более напряжены. Если вы не кормите грудью, можно попробовать зверобой? Хотя это мешает некоторым противозачаточным средствам, спросите в аптеке.
Hug.
Я плохая мать, мой сосед обвинил меня в том, что я кричал на моего маленького мальчика …
Чувствовал себя очень подавленным, после четырехчасового сна у меня был очень плохой день и обычная усталость от попыток все успевать. … как бы то ни было, кричал на моего маленького мальчика, ему 2 ноября, и доводил меня до грани безумия, не только озорной, но и откровенно непослушной! Он просто не стал слушать, как я говорю ему «нет», слезть с книжного шкафа / подоконника / перестать постоянно включать и выключать розетки, кидать в меня такие вещи, как деревянные доски для головоломок, окно, телевизор.У меня был такой ужасный день, если честно, в среднем у нас бывает пару таких дней в неделю.
Как бы то ни было, когда я садился в машину, вышел мой сосед и сказал: «Я немного обеспокоен, все в порядке? Я только что слышал, как ты кричишь все больше и больше, и это довольно тревожно», не поймите меня неправильно , Я бы не хотел, чтобы моих соседей беспокоил шум, я, конечно, не ценю, когда мой другой сосед начинает играть музыку в 11 вечера на полной громкости, и я бы точно никогда не причинил вреда своему сыну или чему-то в этом роде люблю его до мелочей, но некоторые дни труднее, чем другие, и он толкает и толкает.Мне просто очень досадно, что она либо думает, что я так думаю, либо просто не понимает, что значит быть родителем, если у нее нет детей.
Я всегда чувствую себя ужасно, когда у меня бывают эти ужасные дни, так ужасно кричать на него, я чувствую себя очень подавленным и все время думаю, что я, должно быть, такая бесполезная мать, чтобы это дошло до того, что мой сосед начал жаловаться.
Я объяснил ей, что быть родителем иногда очень тяжело, и когда ты один, мало спишь и работа никогда не заканчивается, и нет отдыха / перерыва, спонтанные ночи / расслабления, и она, казалось, понимала во всяком случае позже в тот же день она вставила открытку в мою дверь, чтобы извиниться за то, что у вас были такие тяжелые времена в данный момент, и, если бы я хотел перерыв, она не возражала бы зайти, чтобы провести некоторое время с моим сыном на этой неделе, сын не знает ее, она школьная учительница, и она, кажется, думает, что я должен просто позволить своему сыну остаться с ней, пока я гуляю, или что-то в этом роде… но я этого не допущу и думаю, что она обиделась.
Как бы то ни было, я сказал, что если она хочет, она может прийти к Тому, если больше ничего, я надеюсь, что мой маленький мальчик покажет, каким он может быть, конечно, тогда она, вероятно, придет к выводу, что он непослушен, потому что я плохая мать или что-то в этом роде …. не знаю, правильно ли я поступаю ???
Женщина ненавидит играть со своим ребенком. Это делает ее плохой мамой?
Многие эксперты подчеркивают важность игры родителей и детей с точки зрения связи — но что, если родители ненавидят играть со своими детьми? Признать это нелегко; Однако одна мама была достаточно храброй, чтобы признаться в своем пренебрежении к играм на Reddit, виновато спросив родительский форум, делает ли это ее ужасным родителем.
«Я ненавижу играть с дочерью, и из-за этого чувствую себя плохой мамой», — призналась она. «Кто-нибудь еще так думает? Если нет, как сделать игру интересной? »
Мало того, что она отвлекается на все дела, стоящие в ее списке дел (как мы, мамы, почти всегда), ей просто не нравятся определенные виды игр.
«Все, о чем я могу думать, когда мы играем, — это все, что мне нужно делать», — признается мама. «Я не могу потеряться в играх. Когда она стала старше, ей стало легче, потому что мы вместе занимаемся хобби, которое мне нравится… Я просто не хочу играть в Барби или мягкие игрушки … Я чувствую себя такой виноватой ».
Оказывается, она далеко не единственная, кто так чувствует.
Другая мама дала фантастический совет, объяснив, как она работает, чтобы подготовиться к этой, по общему признанию, обыденной деятельности.
«Я так часто чувствую», — заверяет она ее, а затем описывает точку зрения, которая делает время для нее более приятным: «Я прошу его делать для меня многое, чего он на самом деле не хочет делать. По дороге домой из школы сходите в продуктовый магазин и не сердитесь на это.Ешьте когда и что решу. Убирайся, когда я так говорю и т. Д. И он делает. Он делает это с улыбкой на лице. Иногда он убирает свои игрушки так быстро, что я даже не осознаю, что он это сделал. Он почти никогда не жалуется. Так что я думаю — улица с двусторонним движением, золотое правило. Он так великодушен к тому, что я прошу, позвольте мне показать ему самую важную для него любовь, делая то, о чем он просит, в течение 30 минут или около того. От меня не так уж много просить, так что копайте глубже, найдите любовь и сделайте это (говорю я себе). Вот как я попадаю в дух, когда изо всех сил пытаюсь это сделать.(Но я также уважаю свои собственные пределы). Я не говорю, что вы должны играть все время, я просто имею в виду, что когда я решил, что хочу этим заниматься, вот как я проникнусь духом ».
Хотя не все дети обязательно едят овощи или убирают «с улыбкой», такой взгляд очень полезен для игры с детьми: уважение — это действительно улица с двусторонним движением.
«Вы попали в точку этим ответом», — ответила мудрой маме женщина. «99,99% случаев, когда мой сын просил меня поиграть с ним, он играл с его деревянными блоками, и я так устал от них, потому что уборка так раздражает.Ваша точка зрения на то, чтобы приложить столько же усилий, как он делает для того, что я прошу его делать, — это то, как я должен думать. Не знаю, почему мне это не пришло в голову. Спасибо!»
Еще один комментатор отметил, что речь идет о том, чтобы приложить усилия, даже если вы не всегда в точности выполняете требования своих детей. «Моя мама всегда находила для нас время, — сказала она. «Возможно, это было не то, что мы всегда от нее хотели. Но она всегда говорила: «Давай сделаем это вместо этого» или «Ой, дорогая, извини, у меня сегодня нет на это времени.Но мы могли бы сделать x, y или z? »Мы всегда любили ее за попытки, даже если у нас не всегда получалось. Вы склонны находить то, что работает для вас. Потому что каждая семья индивидуальна! Что будет иметь значение позже, так это то, что ваши дети смогут оглянуться назад и увидеть, что вы проводили с ними время и что вы пытались. По моему опыту, родители, которые не беспокоятся об этом, должны это делать !! »
И, в некоторых случаях, речь идет о знании своей крепости (или ее отсутствии) и совместной работе с партнером. «Я не играющая мама, я активная мама», — написала женщина.«Я могу заниматься рисованием и раскрашиванием и посещать места, но играть в куклы, машины или что-то еще — это мой личный ад. У всех нас есть свои сильные стороны. Мой муж отлично играет, и ему это нравится, поэтому большую часть времени он прикрывает это ».
Итак, нет, ненависть к играм не делает никого плохим родителем. Чтобы сделать это немного менее отвратительным, нужно помнить, что и родителей, и детей просят делать то, что нам не нравится; все дело в том, чтобы давать и брать. Кроме того, не бойтесь проявлять напористость и настаивайте на том, чтобы игра доставляла удовольствие как вам, так и малышам.
родителей, которые сожалеют о детях, анонимно пишут о своем опыте в Интернете | The Independent
Люди, которые сожалеют о том, что стали родителями, рассказали о своем опыте в серии анонимных сообщений в Интернете.
Скорбящие матери и отцы или дети, родители которых явно не были готовы стать родителями, внесли свой вклад в сайт вопросов-ответов Quora в ветке под названием «Каково это — сожалеть о детях?»
Сказав, что они не хотят открыто говорить о своих чувствах из-за табу, окружающего эту тему, общие наблюдения участников, похоже, соответствовали ряду тем.
На самом деле вы не ненавидите своих детей
Почти все участники обсуждения говорили, что, хотя они и сожалеют о своем решении завести детей, они не сожалеют о самих детях.
Один человек резюмировал это так: «Это скорее чувство« у меня не должно было быть детей », чем« я бы хотел, чтобы у меня не было детей »».
Другой человек, который «знал на глубоком уровне, что я этого не хотел», объяснил, как он впал в депрессию и негодование после того, как стал отцом, потому что его жена хотела быть матерью.
Он сказал: «По любым разумным стандартам я хороший родитель… Я хочу хорошо выполнять свою работу, и я хочу, чтобы мой сын хорошо жил. Я люблю его.
«Я просто хочу, чтобы кто-то еще действительно наслаждался процессом его воспитания, поскольку на объективном и субъективном уровне моя собственная жизнь стала заметно менее приятной с тех пор, как он появился».
Другие люди воспринимают вас как «неблагодарного»
Они отметили тот факт, что, поскольку дети часто рассматриваются как подарок, когда кто-то говорит, что не хочет детей или не любит их, реакция людей часто может быть кислой.
Один из пользователей сказал: «Что странно в этом затруднительном положении, так это то, что никто, в особенности другие родители, не испытывает к вам особой симпатии, даже если вы клинически подавлены до дисфункции.
«Предполагается, что рождение ребенка — это своего рода многогранный подарок от Космоса, украшенный драгоценностями. Как можно быть настолько неблагодарным Космосу за такой великолепный подарок?
«И это, вкратце, большая часть проблемы, связанной с этим».
Другой пользователь, Акшат Сет, согласился и считает, что дети стали «трофеями или личной собственностью», которые используются для того, чтобы заманить людей в традиционные семейные структуры.
10 лучших книг для родителей
Показать все 10
1/10 10 лучших книг для родителей
10 лучших книг для родителей
656151.bin
10 лучших книг для родителей
656148.bin
10 лучших книг для родителей
656144.bin
10 лучших книг для родителей
656142.bin
10 лучших книг для родителей
656147.bin
10 лучших книг для родителей
656141.bin
10 лучших книг для родителей
656149.bin
10 лучших книг для родителей
656143.bin
10 лучших книг для родителей
656146.bin
10 лучших книг для родителей
656145.bin
Чувство вины становится знакомым
Большинство родители, пишущие на Quora, чувствовали себя виноватыми из-за того, что у них есть дети.
Один пользователь написал: «[Было такое ощущение], что ты попал в глубокую темную яму, и без посторонней помощи ты никогда не выберешься. Это было неестественно и ужасно.Это очень негативно повлияло на мою материнскую жизнь ».
Другая сказала, что ее дочь «классная», но из-за этого «чаще всего возникает чувство вины».
«Я все время чувствую себя виноватым из-за того, что я не тот родитель, которого она заслуживает», — сказала она.
«Даже если я все сделал правильно, и она отличный человек, и я был для нее хорошим родителем (и я верю, что все это правда), я все равно чувствую большую вину, потому что сожалею о том, что являюсь родителем. .
«Не потому, что я потерпел неудачу как родитель, потому что я не думаю, что я потерпел неудачу, а потому, что я не хочу быть родителем.”
Не поддерживающие партнеры или супруги — это дополнительное бремя
Несколько человек в ветке говорили о манипулятивных, неподдерживающих или отказывающихся сотрудничать партнерах, что становится более проблематичным, когда человек уже находится в депрессии по поводу наличия ребенка.
Одна женщина написала о своем муже: «Он согласился стать родителем, потому что думал, что может использовать нашего ребенка, чтобы контролировать мое поведение. Он не хотел ее, и когда она не привела к моей бессмертной преданности ему, он ушел от нее.
«А теперь я стала матерью этой крошечной девочки, и чья это была прекрасная идея? Я не была создана для того, чтобы быть матерью. Я думал, что знаю, что делаю. Я действительно понятия не имел, пока ее великолепные голубые глаза — мои голубые глаза — не смотрели на меня, полные ожидания, обожания и зависимости ».
У другого был аутичный партнер, который не знал о своем заболевании, и у одного из их детей был аутизм, а у другого — гиперактивное расстройство с дефицитом внимания (СДВГ).
Родители клянутся вернуть ребенка
Она разработала план, как справиться с заболеваниями обоих детей, но ее партнер не поддержал ее.
«Он так сильно сомневался в том, что я делала, настолько, что показал это моему [аутичному] сыну», — написала она.
«Другими словами, мой сын, которого уже невозможно было воспитать, смог с помощью моего партнера отложить многое из того, что я планировал делать, как ненужное.
«Я несколько лет сожалел о том, что родила этих детей с этим партнером. Я сделал их повышение практически в одиночку ».
Согласно веб-сайту HealthGuidance.org, посвященному здоровью и благополучию, чувства обиды или сожаления по отношению к детям не так уж редки.
Джессика Валенти, автор книги «Почему есть дети», считает, что должно быть меньше табу на тему нежелания иметь детей, особенно среди женщин.
Она написала: «[Мы должны подготовить] родителей эмоционально и выдвигать реалистичные образы отцовства и материнства. Также должно быть какое-то признание того, что не все должны быть родителями — когда родительство является данностью, это не учитывается полностью. или продуманный, и он слишком легко уступает место родительской амбивалентности и несчастью.«
« Это нарушение табу »: родители, которые сожалеют о детях | Родители и воспитание детей
Приближалось Рождество 2015 года, когда на экране домашнего компьютера Виктории Элдер всплыл запрос. Это было из-за вопроса — и — сайт ответов Quora, на который она только недавно подписалась. В то время она мало знала о Quora, за исключением того, что это было место, где пользователи публиковали вопросы, на которые другие постарались бы ответить, например, «Кто такой желтый костюм?» парень в стиле Каннам? » или «Если бы Земля была кубом, как бы изменилась гравитация?» Она нашла сайт интригующим и информативным.В тот день был задан вопрос: «Каково сожалеть о детях?»
Будучи практичным и откровенным человеком, Старейшина, который работает в ипотечной компании в Лафайете, штат Луизиана, сел писать. Ей было 47 лет, и как мать 17-летнего она подумала, что, возможно, ей есть чем поделиться.
«Это всего лишь моя история — я не могу говорить за других», — начал Старейшина. В отличие от человека, разместившего вопрос, она использовала свое настоящее имя. «Я планировала беременность и думала, что отчаянно хочу ребенка.В таком отчаянии, что я вышла замуж за первого человека, который был заинтересован в том, чтобы завести от меня ребенка, зная в глубине души, что я принимаю плохое решение, но думаю, что достаточно силен, чтобы сделать это ».
Не то чтобы она не сильно любила свою дочь и не заботилась о ней. Это важное различие, говорит она мне

В течение двух лет после рождения дочери муж Старшей, по ее словам, все больше и больше отсутствовал, а затем уехал, а в 2008 году вообще исчез.Ей приходилось изо всех сил стараться быть в курсе событий, как в материально-техническом, так и в финансовом отношении, но на самом деле это не было проблемой. «Это пошло глубже». В день рождения ее дочери, в тот самый момент, когда крошечный ребенок был помещен ей на руки: «Я чувствовал и до сих пор чувствую, что совершил ошибку».
Не то чтобы она не сильно любила и не заботилась о своей дочери. «Это важное различие, — говорит она мне, когда мы впервые говорим. Это был факт того, что я стала матерью. «Святость материнства», — объяснила она в своем первоначальном посте на Quora, — «определенно является предметом, в котором может быть доля реальности.Я чувствовал себя ужасно из-за того, что я чувствовал, и думал, что со мной что-то не так ».
Это казалось достаточно приемлемым, чтобы признать это на полуанонимной онлайн-платформе. Реакция подразумевала иное. «Примите участие в психотерапии», — говорится в одном из 600 комментариев. «Разберитесь со своей неуверенностью, чувством вины и эгоцентричностью, потаканием своим желаниям и продолжайте работу по воспитанию детей».
«Возьмите это у ребенка тревожной, эгоцентричной, самовлюбленной, психопатической матери и эгоистичного, жестокого и в конечном итоге отсутствующего отца», — написал другой участник.«Может показаться, что ваша дочь не пострадала от вашего неправильного выбора, но поверьте мне, она пострадала».
«Люди не хотят слышать, что матери не хотят быть матерями», — говорит Элдер. «Я думаю, это противоречит стереотипу».
Однако вместе с возмущением пришло огромное облегчение. «Это очень напряженный, смелый ответ», — аплодировала одна женщина. «Любой, кто говорит, что ему нравится быть родителем, — писала другая мать, — является лжецом или принимает наркотики». Вмешался отец: его жизнь превратилась в жизнь «машины».
Если бы вы могли вернуться в прошлое, я спрашиваю старейшину, вы бы честно решили не заводить детей? «Определенно», — говорит она. Ее дочери, Моргане, сейчас 18 лет. Я спрашиваю, не захочет ли Моргана поговорить со мной, чтобы рассказать свою точку зрения. «Конечно, — говорит старейшина. «Попробуй завтра днем», и она дает мне номер Морган.
Я не ожидал, что Старейшина или ее дочь захотят поговорить со мной. Сожаление о том, что у вас есть дети, не является темой для разговора на детской площадке или, может быть, где-нибудь вообще.Общество полагает, что женщины особенно рады стать родителями. Социальные сети усилили это: подтянутые тела после рождения ребенка в Instagram; селфи матери и ребенка, используемые в качестве фотографий профиля на Facebook; материнство стало альтернативной идентичностью, а не обрядом посвящения. Многие люди выступают против превращения родительских прав в товар или против трудностей достижения баланса между работой и личной жизнью. Многие ненавидят современный ребрендинг материнства, но немногие открыто сожалеют о том, что стали родителями.
Но об этом расскажут на анонимных форумах.Тема Mumsnet — «* глубокий вдох *, я сожалею о детях» — продолжается. «У меня есть фотографии, на которых мы все как семья, когда им было пять и три года, и я выгляжу так, как будто я склонен к суициду, и я тоже это чувствовал», — говорится в одной записи. Другой гласит: «Я понятия не имел, что это будет дерьмо».
В Facebook есть группа «Я сожалею о детях», иллюстрированная фотографией женщины с надписью «ВИНОВА» на лбу. «Эта страница предназначена для того, чтобы все матери и папы знали, что сожаление о наличии ребенка (ов) не является ненормальным и не должно быть запретной темой», — говорится в тексте ниже.Когда вы прокручиваете страницу вниз, вы видите памятку с предупреждением о том, что нельзя «требовать усыновления сожалеющих родителей», и заверять пользователей, что «не должно быть стыда женщин или мужчин за их неэйфорические чувства». У группы 5800 подписчиков. Речь идет о воспитании детей плюс депрессия, долги, экстремальный стресс; это неспособность общаться со своими детьми.
Один отец пишет: «У меня почти пятилетняя девочка. Она потрясающая. Я потратил ее первые четыре года на то, чтобы сожалеть о ней. Видя всех моих одиноких друзей или женатых друзей без детей, я ревновал.Как будто я умер и потерял свою предыдущую жизнь. Я вошел в новую жизнь с гораздо меньшим количеством радостей, секса, сна, УДОВОЛЬСТВИЯ… Я действительно хочу, чтобы люди говорили об этом более открыто. Спасибо, НАСТОЯЩИЕ люди, верные своим чувствам. Я считаю, что большинство родителей страдают, но они молчат с фальшивой улыбкой ».
Оффлайн, несколько авторов тоже обращаются к этой теме. Коринн Майер — французский психоаналитик, мать и автор бестселлера «Нет детей: 40 веских причин не быть матерью». Когда она вышла в 2008 году, книга была представлена на каждом ток-шоу во Франции, в каждом книжном магазине, на всех книжных полках.Родители выступили с предложением обсудить эту идею, и Майер назвал волну людей, недавно открыто заявляющих о своем сожалении о родительстве, «движением». BBC включила Майер в список 100 самых вдохновляющих и влиятельных женщин мира за 2016 год. Я отправляю Майер электронное письмо с просьбой об интервью и остаюсь с экземпляром ее книги.
Коринн Майер, автор книги «Нет детей: 40 веских причин не быть матерью». Фотография: Magali Delporte
Писания Майера забавны, в типично невозмутимой французской нигилистической манере.Но понятно, почему некоторые люди сочли ее книгу неприятной: на первой странице жирным шрифтом приводится цитата писателя Мишеля Уэльбека: «Ребенок — своего рода порочный, от природы жестокий карлик». Названия глав включают в себя: «Дети — смерть супружеской пары»; Ваш ребенок всегда вас разочарует; Желание воспроизвести себя любой ценой — вершина банальности. Несколько дней спустя Майер просит меня отправить ей мои вопросы по электронной почте, потому что ее английский недостаточно хорош для разговора; она напоминает мне, что написала еще 19 книг, некоторые из которых также являются бестселлерами, о других, гораздо более интересных предметах (например, о лакановской интерпретации жизни де Голля).Ей очень скучно говорить о детях.
Пока я жду ее ответа, я еще немного поговорил с Викторией Элдер. «В подростковом возрасте я присматривала за множеством своих кузенов. Я совсем не хотела быть родителем », — говорит она. «Затем внезапно, когда мне было чуть больше 20, это желание завести ребенка возникло просто из ниоткуда. Для меня это был полный шок ». Беременность прошла отлично. Роды были пыткой, продолжавшейся три дня, и закончились только после того, как Старейшина был побужден. Затем: «Это был самый странный опыт. Когда она впервые попала мне в руки, я сказал: «О, нет.Что я сделал? Это была огромная ошибка ».
« Я не знала, что с ней делать. Я хотела кормить грудью и не могла этого добиться ». Она говорит, что послеродовая депрессия не помогла этому сожалению, но оно не исчезло и после того, как депрессия прошла. Она старалась сохранять оптимизм. «Я надеялся, что это чувство исчезнет». Это не так.
Это был не ребенок. «Я люблю мою дочь и назвал ее своим великим произведением», — написал Старейшина в сообщении на Quora. «Если бы с ней что-нибудь случилось, я был бы безутешен.Навсегда. Моя ошибка заключалась не в том, что я ее не люблю, или потому, что я не хочу ее, или потому, что с ней что-то не так. Она не виновата в том, что я не могу быть родителем. И поскольку она чертовски крута, чаще всего возникает чувство вины. Не потому, что я потерпел неудачу как родитель, а потому, что я не хочу быть родителем ».
Ответ Elder’s Quora был опубликован на сайте Fatherly, популярном американском сайте для родителей. К счастью, говорит она, хотя статья была опубликована под ее настоящим именем, ее не было в Facebook или Twitter; она не думала, что ее статья вызовет столько споров, и была рада, что ей не пришлось сталкиваться с этим из первых рук.Это было в январе прошлого года. Два месяца спустя другая мать, на этот раз из Германии, публично выразила сожаление.
Я не хотела детей, но согласилась попробовать, потому что я люблю своего мужа и потому что думала, что никогда не забеременею

Название книги Сары Фишер в вольном переводе с немецкого — «Счастливая материнская ложь». : И почему я предпочел бы быть отцом. Фишер — мать Эммы, которой сейчас три года, и книга посвящена ей. Как и Элдер, она сделала успешную карьеру фотографа и отмеченного наградами писателя с особым интересом к Монголии.В отличие от Старейшины, ей было под тридцать, когда она забеременела и все еще замужем; она и ее муж Александр познакомились за год до того, как она забеременела.
«Мой муж очень хотел жениться, иметь детей и вести маленькую семейную жизнь. Я этого не сделала, но согласилась попробовать, потому что я люблю его и потому что в 38 лет думала, что никогда не забеременею », — говорит она мне. Фишер была усыновлена и провела много лет своей взрослой жизни, пытаясь найти своих биологических родителей: «Когда мне было 37, у меня был терапевт, который сказал мне:« Только если у вас будет собственный ребенок, поиски и тоска прекратятся.Так что это был фактор. И я думал, что был подготовлен, потому что мы с Александром обсуждали, как закончится жизнь родителей. Мои друзья предупреждали меня, что все матери останутся в традиционной роли, несмотря ни на что. Я думал, что смогу этого избежать. Как наивно.
«Я впервые пожалела о ребенке? Когда начались схватки », — говорит Фишер. Она почувствовала внезапный приступ беспокойства: что, если они с мужем не смогут придерживаться своего плана? «Перед родами мы договорились, что будем продолжать работать и заботиться о ребенке 50:50, а не скатываться к традиционным образцам для подражания: отец работает и получает зарплату, а мать остается дома.
Сара Фишер с Эммой, три года. Фотография: Фрэнк Бауэр / The Guardian
«Раньше я ни в чем не терпела неудач, — говорит она. «Я побывал в 180 странах. Я чуть не умер от обезвоживания в джунглях на Мадагаскаре. Я был на парусной лодке в Индийском океане, на которую напали пираты. Я чуть не умер от пищевого отравления в Туркменистане ». Поэтому она чувствовала, что сможет справиться с материнством. «То, что произошло в следующие несколько лет, я не мог представить в своих худших кошмарах. Я чувствовал себя так, как будто попал в заговор из криминальной книги, где женщину душит материнство.
Фишер говорит, что ей пришлось вести бесконечные детские разговоры с другими матерями. Она видела, как друзья отказались от своих прежних интересов и карьеры из-за «выпечки хлеба, создания блогов о мамах или варенья джема». Когда Эмме было четыре месяца, ей предложили работу фрилансера, которая предполагала много заграничных поездок. Реакция друзей была неутешительной. «Неужели какая-то работа важнее, чем быть матерью? У тебя нет мужа? » спросили люди. «Мать страдает, когда она находится вдали от своих детей, и это решающее время для ребенка с точки зрения развития.Ты должен быть там ». («Как же тогда отцы справляются с пропуском этих важных этапов?» — ворчит Фишер. «Кроме того, я разорена».) «Ну, это твоя собственная вина», — сказал ей ее муж. «Это было ваше решение».
Если вы не хотите иметь детей, прочтите книгу Фишера. «Реальность материнства, — пишет она, — это недержание мочи, скука, прибавка в весе, обвисшая грудь, депрессия, конец романтических отношений, недостаток сна, онемение, спад в карьере, потеря полового влечения, бедность, истощение и недостаток сна. исполнение.
Отцы, по ее словам, выполняют странную двойную роль: мужчина — это либо родитель, которого хвалят за то, что он меняет даже один подгузник; или он никогда не бывает достаточно хорошим родителем, поскольку даже самый современный, практический отец с равными возможностями изо всех сил пытается конкурировать со святым образом материнства. По ее словам, поставьте себя на его место, и «вы влюбитесь в независимую профессиональную женщину, которая превращается в мумию готовить-чистить-печь; или вдруг хочет поговорить только о детях; или становится депрессивным; или игнорирует вас.«В то время как, по ее словам,« когда рождается мать, человек, которым она была раньше, остается на обочине ».
«Я никогда не верил, что такое случится», — говорит Фишер. «Зачем мне менять свою личность? Но женщины, которые становятся матерями, вынуждены играть роль матери, а мужчины по-прежнему остаются банкирами, плотниками, врачами. Все осталось по-прежнему, но с приятным бонусом ».
Общество навязывает вам скудные пособия по уходу за ребенком и разрыв в оплате труда, утверждает Фишер. По-прежнему мужчины с большей вероятностью вернутся к работе.Но твоей дочери всего три года, я говорю: не станет ли легче, когда Эмма подрастет? «Что ж, если наша семейная политика в Германии улучшится, тогда да. И если отношение общества станет более открытым. Моя проблема не в дочери. Она самый простой, расслабленный и добродушный ребенок в мире. Я хочу сказать матерям: вам разрешено думать о таких вещах, как сожаление о материнстве и о любви к своему ребенку ».
Другие мамы в детском саду не в восторге от книги Фишера.«Они перестали со мной разговаривать, даже не смотрели на меня. Они не поздоровались, когда я отвез дочку на дни рождения. Наверное, треть родителей, где я живу, меня ненавидели. У меня было очень трудное время. Люди угрожали мне в сети, как будто я заявлял, что каждая мать живет во лжи. Я не мог спать, не мог есть, думал о переезде в страну. Если бы не 80 писем, которые мне приходили в день от женщин, которые благодарили тебя… »- сердито прерывает она себя:« Мы живем в 2017 году — почему бы тебе не составить свое мнение? »
Книга Фишера была написана на основе исследования, проведенного израильским социологом Орной Донат, которую газета Haaretz назвала «лицом движения без родителей».«Сожаление о материнстве: социополитический анализ» состоял из интервью с 23 анонимными израильскими женщинами, которые рассказали о своих сожалениях о детях и об огромном социальном давлении, которое они чувствовали, независимо от того, были ли они созданы для материнства. «Я не одинок!» Фишер помнит, как думал.
Это было нарушение табу: «Как можно быть таким неблагодарным, когда есть люди, которые не могут иметь детей?»

Не только Фишер. «Мы, блогеры, сразу поняли это», — говорит Джессика Роуз, мать двоих детей из Берлина.В немецкоязычном мире популярна хэштег #regrettingmotherhood, и исследование Доната стало бестселлером. Началась обратная реакция. Ведущий обозреватель Харальд Мартенштейн писал, что «сожалеющие о материнстве», которые рассказывают своим детям о своих негативных чувствах, связанных с тем, что они являются родителями, совершают жестокое обращение с детьми.
«Это были огромные дебаты, — говорит Роуз, — нарушение табу. Люди спрашивали: «Как ты можешь в этом признаться?» «Как ты можешь быть настолько неблагодарным за выбор, сделанный самим — когда есть люди, которые не могут иметь детей?» »Роза вышла замуж за своего мужа, когда они оба были в своих начало 20-х, а они все еще вместе.«Я была действительно одержима тем, чтобы иметь детей, и мой муж был похож на многих мужчин:« Давайте не будем делать это сейчас — давайте сначала немного повзрослеем ». Но я убедила его, потому что он видел, как мне больно не иметь детей . И тогда я не мог забеременеть. Мне было 23 года, когда я начала ЭКО ». Наконец, «после двух лет попыток» она забеременела и родила девочку.
Джессика Роуз с дочерьми. Фотография: Торстен Фут / The Guardian
Что случилось потом? «У меня было очень романтическое представление о том, чтобы быть матерью: что я люблю ходить на игровую площадку, что я всегда буду любящей и понимающей.Роза делает паузу, затем стонет. «Ненавижу детские площадки. Мне очень скучно стоять там и смотреть, как ребенок качается на качелях, а матери-вертолеты следят за тем, чтобы их дети не падали ».
Менеджер по работе с клиентами, увлеченный своей работой, Роуз слишком поздно осознала некоторые важные истины о себе. «Я чрезвычайно независимый человек и воспитываю детей в одиночестве. Я нахожу это очень утомительным. Я очень нетерпелив. Я хочу жить в своем собственном темпе. Приходя поздно вечером с работы домой, дети все еще бодрствуют и страдают от возбуждения или хотят пообниматься.Громкость шума, борьба детей — я никогда об этом не думал. Никто тебе не говорит ». Ее теория состоит в том, что старшие поколения матерей подавляли весь свой негативный родительский опыт «просто для того, чтобы выжить».
Как ее муж воспринял это? Это она настояла на том, чтобы у нее были дети, которые теперь сводили ее с ума. «Я ему очень благодарен. Мы много об этом говорили, и он понимает, что я чувствую. Он скатывается в роль матери. Моя работа очень важна для меня.Для него дети в приоритете. Он предпочел бы больше быть дома и зарабатывать меньше ».
Эндрю Дж. Маршалл — британский терапевт по вопросам взаимоотношений и автор множества книг. Он говорит, что никогда не слышал, чтобы клиент прямо говорил ему, что сожалеет о детях. «Это самое большое табу. Родители говорят мне об ужасе. Интернет создал это поклонение детям, в котором все, кроме навязчивого материнства, считается плохим материнством. Но вполне приемлемо быть личностью, спрашивать: «В чем смысл моей жизни?» И не думать, что это могут быть только ваши дети.»
Ему не нравится« культ материнства », который, по его словам, стал так актуален в последнее десятилетие. «Изначально Бог собирался спасти нас от самих себя, тогда это была любовь, а теперь это дети. Это продукт эпохи развода. До этого мы могли верить, что влюбиться — значит жить долго и счастливо. Теперь мы проверили миф о вечной любви и нашли ему замену: ребенок будет любить нас вечно, заставлять нас чувствовать себя счастливыми, защищенными и успешными ». Когда после рождения ребенка эти приподнятые состояния не проходят, это может вызвать чувство неописуемого сожаления.
Коринн Майер отправляет мне длинное и точное электронное письмо. Она соглашается с тем, что считается само собой разумеющимся, что дети делают жизнь своих родителей полноценной. По ее словам, ее работа как писателя — бороться с идеями «Это очевидно …», такими как: «Очевидно, что мой ребенок — самое важное. Я никогда не говорил, что вообще не люблю материнство; просто иногда я сожалею о детях. Этого достаточно, чтобы вызвать разногласия по всему миру. По-видимому, женщина не может сказать этого. Она видит несоответствие между возросшей свободой, которой пользуются женщины, и тем, что она считает усилением давления на них, чтобы они были «хорошими» матерями.
Читают ли ее книгу ее собственные дети? Теперь они оба взрослые. «У моей дочери нет, у сына нет». Как прошло? «Я думаю, что ребенку хорошо знать, что его мать ему не принадлежит, что у нее своя жизнь и желание, что ее мир не ограничивается ее ребенком. Это дает ребенку свободу строить свою личность ».
Через несколько дней я разговариваю с дочерью Старшего, Морган. Что она думала о посте матери? «На самом деле это было очень публично, — говорит она.«Была группа людей, которые называли ее лгуньей и ужасной мамой, что очень расстроило меня, потому что я знаю, какая она на самом деле. Теперь я бы, наверное, просто смотрел на них и смеялся, потому что моя мама великолепна. Она всегда была рядом ».
Ее мать показала ей то, что она хотела написать для Quora, задолго до того, как она это отправила. Кроме того, в прошлом они говорили о сожалениях Старейшины, и Морган поняла: она знает, что ее мать любит ее. Посоветует ли Морган женщинам рассказать своим детям, если они пожалеют о них? «Я считаю, что лучше всего было бы рассказать им.Это не потому, что вы их не любите. Дети могут действовать вам на нервы, и они действительно думают только о себе. Моя мама никогда не чувствовала себя ненужной. Вообще.»
Сама Моргана не хочет детей. «Я думаю, что была бы ужасной мамой. Я очень самовлюбленный; Я думаю только о себе ». Ее приоритеты в другом: поступить в хороший университет и заработать деньги, чтобы начать свой бизнес. «Большинство моих друзей не хотят детей». Кажется, она вполне уверена в своих чувствах, но в то же время была и ее мать в ее возрасте.
Как можно узнать, будут ли они хорошими родителями, полюбить это или ненавидеть, или и то, и другое? Все матери, с которыми я разговаривала, планировали свою беременность, и все же каждая из них была полна сожаления — чувства, которого они никогда не ожидали.
Если бы вы снова прожили свою жизнь, я спрашиваю Викторию Элдер, и у вас не было бы детей, где бы вы были сейчас?
«Хорошо», — отвечает она. «Скажи, что я никогда не забеременела. Я бы хотел вернуться в колледж гораздо раньше, чем я. И из-за изменения моих финансовых обязанностей и того факта, что я был бы холостяком, я действительно мог бы получить степень и поступить на степень магистра.Я бы устроился куратором в галерею или художественный музей.
«Я не знаю, выйду ли замуж, но я познакомилась со своим нынешним мужем до того, как встретила своего первого мужа. Так что, может быть, я увижу его в кампусе и скажу: «Привет», и мы поженимся. У нас нет детей, поэтому мы можем позволить себе путешествовать. У нас на заднем дворе есть куры и козы, а в доме — остальная часть нашего зверинца кошек и собак ». Но, во-первых, это не миллион миль от ее нынешнего образа жизни.
Поскольку эта статья носит личный и деликатный характер, комментарии будут проходить предварительную модерацию.
Моя замечательная мама умерла …. почему я ничего не чувствую?
Моя замечательная мама умерла чуть более 3 недель назад.
У нее диагностировали рак груди 7 лет назад, но через 4 года он вернулся в легкое. Нам, конечно, сказали, что на этот раз это неизлечимо, но сказали, что это излечимо. Мама чувствовала себя хорошо, и все было стабильно во время приема таблеток для химиотерапии, но лекарство, которое они дали ей от высокого уровня кальция, вызвало некроз челюсти, и ее отменили на несколько месяцев, пока она заживала.В январе нам сказали, что в ее лимфатических узлах произошли «тревожные изменения», а в апреле они сказали, что рак продолжил прогрессировать. Несмотря на то, что они заявили, что будут реализовывать план лечения, состояние мамы очень быстро ухудшилось. За несколько недель до того, как она скончалась, я обезумел! Я много плакал, трясся, плохо себя чувствовал, но затем, за 4 дня до того, как это произошло на самом деле, меня охватило странное спокойное безмятежность, и с тех пор я в целом оставался таким. Мы с папой спланировали похороны, я обзвонил родственников и друзей, сообщил новости, заказал цветы, и все, не пролив ни единой слезы! Я даже не сильно плакала на похоронах.
Я всегда был эмоциональной душой, я хотел бы фунт навсегда, когда я звонил маме в потоках слез, и ей приходилось меня успокаивать, так что это действительно странно быть совершенно бесстрастным по поводу того, что я были окаменели всю мою жизнь!
Я единственный ребенок, мы с мамой были очень близки. Я боготворил ее, и это чувство было взаимным. Мы были лучшими друзьями. Мы все еще ездили в отпуск с моими родителями, и мы останемся там на неделю на Рождество, мои дети обожали ее.Я так волнуюсь, что она смотрит вниз и думает, что мне все равно! Я боюсь, что другие думают, что мне все равно. Никто не может поверить, насколько я хорош. Люди говорят: «Я не могу представить, какую боль вы чувствуете!» но я не чувствую боли. Хотя я знаю, что это не так, на данный момент мне кажется, что мне нужно немного подождать, а потом она вернется! Я повторяю про себя: «Моя мама умерла», но никак не могу осознать это.
Кто-нибудь еще так считал? Это нормально? Я просто в режиме самосохранения? Иногда мне кажется, что это потому, что я слишком напуган, чтобы допустить это.Я не хочу в это верить, потому что слишком боюсь боли, которую это вызовет. Или могло случиться так, что я был гораздо более подготовлен к этому, чем я думал?
Буду признателен за все ваши мысли. Это действительно неправильно
Цена обвинения родителей
В конце XIX века Фрейд предположил, что, подобно мифическому греческому королю Фив, ребенок бессознательно хочет убить своего отца, чтобы иметь возможность заняться сексом со своей матерью.Он считал, что одна из основных функций психоанализа — довести гнев по отношению к родителю до сознательного осознания, и это освободит клиента от симптомов.
Сегодня лишь меньшинство психотерапевтов все еще верят в центральную роль Эдипова комплекса или его женской версии, Электры, мифологической женщины, прославившейся Софоклом и Еврипидом за то, что они планировали отомстить своей матери. Тем не менее, сосредоточение внимания на гневе по отношению к родителям по-прежнему лежит в основе многих психотерапевтических методов, ориентированных на понимание.
Как психологи и исследователи, мы думаем, что упор на поддержку продолжающегося гнева и обвинения родителей является проблемой современной психотерапии и культуры в целом. Подтверждение чувств и представлений может быть полезным и даже необходимым первым шагом в исцелении от трудного детства. Вторым полезным шагом может стать обучение тому, как перейти от самообвинения к законному гневу на родителей.
Реклама
Икс
Meet the Greater Good Toolkit
От GGSC на вашу книжную полку: 30 научно обоснованных инструментов для благополучия.
Что нас беспокоит, основываясь на исследовании привязанности в семейных отношениях, охватывающих несколько поколений, это то, как остановка на этом втором шаге может ухудшить отношения с родителем и нанести вред долгосрочным интересам человека и расширенной семьи.
Мы считаем, что новая терапевтическая структура для ответа на гнев взрослых детей на своих родителей может быть более полезной в долгосрочной перспективе — для взрослого ребенка, родителя и внуков. Такой же новый фрейм нужен тем из нас, клиентов или нет, кто твердо придерживается мнения о том, что родители виноваты во многих психологических трудностях.
Наша цель здесь — описать некоторые открытия из теории привязанности, которые могут помочь терапевтам, клиентам и другим людям понять, почему может быть полезно преодолеть гнев на своих родителей. Мы не предлагаем популярные в настоящее время стратегии «отпустить и двигаться дальше» или «прощение», какими бы полезными они ни были. Скорее, мы утверждаем ценность достижения более полного понимания того, почему наши родители вели себя именно так, чтобы мы могли не попасть в ловушку старых шаблонов и не повторять болезненные шаблоны отношений в следующем поколении.
Гнев и привязанность из поколения в поколение
Одна из самых больших опасностей хронического гнева по отношению к родителю заключается не только в том, как это влияет на отношения между нами и нашими родителями, но и в том, как это может повлиять на наши отношения с интимным партнером или нашими детьми.
Наши собственные и другие исследования подтверждают теории Джона Боулби, который утверждал, что младенцы или маленькие дети, которые никогда не чувствовали себя надежно привязанными к одному или обоим родителям, могут нести в себе глубоко укоренившуюся неуверенность во взрослой жизни относительно того, заслуживают ли они того, чтобы их любили или заботились.Эта незащищенность может сильно повлиять на способность этого человека любить и воспитывать детей. Другими словами, возможность быть надежно привязанным в детстве влияет не только на чувство безопасности и благополучия этого ребенка, но и на его или ее способность в дальнейшей жизни воспитывать надежную привязанность у своего ребенка.
В наших лонгитюдных семейных исследованиях мы рассмотрели истории привязанности родителей, а затем то, как учителя описывали поведение своих детей в школе. Мы обнаружили, что дети с родителями, чьи отношения можно охарактеризовать как небезопасные по отношению к их родителям (бабушкам и дедушкам), более склонны к гневу и агрессии со сверстниками, застенчивости, замкнутости, тревоге или депрессии — или одновременно злости и тревоге. У них также было меньше шансов преуспеть в учебе. Как это происходит?
Наше исследование демонстрирует, что небезопасная привязанность, по-видимому, приводит к тому, что дети — а позже и взрослые — испытывают трудности с контролем или модулированием своих эмоций, знают, как успокоить себя в стрессовых ситуациях, или чувствуют себя расслабленными и доверяют другим, и это, в свою очередь, отражается в том, что мы видели в их отношениях с партнерами и детьми. Родители часто были неспособны увидеть свой собственный вклад в страдания и конфликты в своих ключевых отношениях.Скорее всего, эти трудности возникают из-за того, что у них нет заботливого родителя, они не чувствуют себя любимыми и не учатся принимать или заботиться о себе.
Когда клиент осознает эту динамику, естественно сердиться на родителя. Но как нам перейти от гнева, самообвинения и ненадежной модели близких отношений к более терпимому и сострадательному взгляду на наше воспитание? То есть, как мы можем создать более обнадеживающую модель того, чего мы можем ожидать или к чему стремимся в наших близких отношениях? И зачем кому-то беспокоиться?
Как терапевты помогают или мешают клиентам
Психотерапевт обычно поддерживает или поощряет гнев взрослого на его или ее родителей за их поведение в прошлом, основываясь на идее, что установление контакта и выражение гнева поможет клиенту уйти от самообвинения и перейти к улучшение психического здоровья.
Однако отношения клиента с терапевтом могут быть более ограничивающими, чем расширяющими, с течением времени, если терапевт продолжает поддерживать идею о том, что клиент должен агрессивно сопротивляться реальности или воспоминаниям (если родителя уже нет в живых) о человеке. грозным отцом или матерью, вместо того, чтобы видеть в родителях кого-то со своими собственными слабостями, неуверенностью и стремлениями. Это важно учитывать, потому что, когда взрослые держатся за негативные чувства по поводу ранних отношений, это может укрепить их представление о себе как о жертве и сделать их неспособными принять меры для установления интимных отношений, которые приносят удовлетворение, доверие или, по крайней мере, не приносят удовлетворения. вредный.
Без какого-либо подталкивания клиент мог также сделать вывод, что избегание, а не восстановление отношений с родителем — единственный выбор. Хотя прекращение отношений с родителем иногда может быть самым здоровым решением, это не всегда: останавливаясь на поддержке гнева клиента на родителя, некоторые терапевты могут исключить возможность того, что родитель все еще может предоставить часть того, что нужно. взрослый ребенок жаждет и нуждается, даже если это больше проявляется в отношениях между внуком и дедушкой.
Хотя многие авторы, которые говорят о привязанности, пишут так, будто модель сформирована заранее и навсегда запечатлена как шаблон, данные не подтверждают это. Модели привязанности могут со временем меняться, поскольку более благоприятный или приятный опыт отношений подталкивает нас к ощущению большей легкости, доверия и уверенности в развитии удовлетворительных интимных отношений (то, что некоторые называют «заслуженной безопасностью»). Это может произойти, когда стиль романтического партнера показывает, насколько более принимающая позиция может быть заботливой, или когда более отзывчивые отношения с заботливым взрослым — терапевтом, наставником, учителем или другом — показывают, что можно найти более заботливых, поддерживающих и поддерживающих друг друга. удовлетворение близких отношений.
Как перейти от гнева к пониманию
В общем, мы не можем простить своих родителей, пока не получим некоторую ясность в том, что мы не заслуживаем их плохого обращения. Не менее важно понимать, что в мире семьи травмы часто приводят к травмам: с большинством родителей, которые плохо обращаются со своими детьми, вероятно, также плохо обращались. Чтобы разорвать этот печальный круг, цель может заключаться в том, чтобы увидеть в родителях не только пренебрежительного или враждебного отношения, но и как плохо подготовленных для создания такой семейной среды, которая способствует укреплению уверенности и надежных привязанностей.
Представление о том, что родители «сделали все, что в их силах», может показаться отрицательным для тех, кто уже чувствует себя бедным и недостойным. Но движение к этой точке зрения вместо того, чтобы держаться за долгосрочную или вновь обретенную злость, имеет три потенциально продуктивных результата:
Во-первых, некоторые взрослые могут успешно установить более удовлетворительные отношения со своими родителями, родственниками или родственниками. члены семьи, вместо того, чтобы отказываться от каких-либо отношений со своей большой семьей.
Во-вторых, для некоторых взрослых такая позиция может привести к установлению разумных ограничений для отношений с родителем, который продолжает оскорблять, вместо того, чтобы продолжать нести постоянное чувство гнева, которое поражает другие аспекты жизни.
В-третьих, более дифференцированное представление о том, почему родители вели себя именно так, может помочь нам избежать повторения цикла небезопасных привязанностей с нашими партнерами и детьми. В свою очередь, это может способствовать развитию у наших родителей и детей отношений между поколениями, поскольку мы создаем новые собственные семьи, тем самым предлагая нашим детям отношения в их расширенной семье.
Требуется психологическое усилие, чтобы перейти от гнева к пониманию и взрастить понимание того, что то, что кажется преднамеренным, не всегда так. Это верно независимо от того, получает ли человек помощь от профессионала.
Это также требует развития большей невосприимчивости к восприятию и поведению родителей — процесс, который означает рост и делает нас более устойчивыми как в семейных отношениях, так и в противостоянии жизненным трудностям.
Автор alexxlabОпубликовано 09.10.197023.07.2021Рубрики РазноеДобавить комментарий к записи Форум я плохая мать: Я плохая мать. — 23 ответов на Babyblog
Рентгенологическое исследование почек: Рентген почек, Севастополь | КлиникЛабДиагностика
Подготовка к рентгенологическим методам исследованиям
Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки (гастроскопия)
Последний прием пищи не позднее 20 часов накануне.
При наличии упорных запоров и метеоризма – вечером накануне исследования: и утром за 1,5 -2 ч поставить очистительную клизму
Утром исключить завтрак, прием лекарственных средств
Рентгенологическое исследование толстой кишки (ирригография)
1 Способ:
Сделать две очистительные клизмы с интервалом в 1 час вечером накануне исследования
Сделать 1-2 очистительных клизмы утром в день исследования (не позднее, чем за 2 часа до исследования).
Исключить из рациона продукты, способствующие газообразованию (овощи, фрукты, сладкое, молоко, чёрный хлеб).
По назначению врача – активированный уголь.
Ограничить прием жидкости до 1 литра со второй половины дня накануне исследования.
Очистительные: клизмы утром (1-2) не позднее, чем за 2 часа до исследования.
2 Способ (с использованием препарата ФОРТРАНС):
Если исследование проводится утром: каждый из четырёх пакетов препарата Фортранс растворить поочерёдно в литре воды (всего 4 литра). Выпивать готовый раствор, начиная с 15 часов до 19 часов со скоростью 1 литр в час. Приём пищи запрещён. Параллельно можно пить воду, осветлённые соки в небольшом количестве. Очищение кишечника происходит естественным путём.
Если исследование проводится в обед: приём препарата следует сместить с 17 до 21 часа.
Рентгенологическое исследование желчного пузыря и желчевыводящих протоков (пероральная холеграфия)
(в последнее время выполняется редко)
Накануне исследования вечером — очистительная клизма.
С 20 до 21 часа с интервалом в 10 мин. принять шесть таблеток контрастного вещества (йодогност, билигнин и т. д.), если пациент тучный — доза удваивается.
В день исследования нельзя принимать пищу, пить.
Утром таблеток не принимать.
В рентген-кабинет прийти с завтраком (2 сырых яйца, или 100 гр. жирной сметаны, или 20 гр. сливочного масла и 1 кусочек хлеба).
Рентгенологичекое исследование почек (экскреторная внутривенная урография)
Исключить из рационапродукты, способствующие газообразованию (овощи, фрукты, сладости, молоко, чёрный хлеб). По назначению врача-карболен, активированный уголь.
Ограничить приём жидкости до 1 литра со второй половины дня накануне исследования.
Очистительные клизмы утром и вечером.
Рентгенологическое обследование мочеполовой системы в Троицке | «Андреевские больницы

Рентгенологическое обследование мочеполовой системы – это урологическое исследование органов мочевыводящей и половой систем (почек, мочевого пузыря, мочевых путей, предстательной железы) при помощи рентгеновских лучей. Современное рентгенологическое обследование мочеполовой системы использует огромное количество методик, позволяющих эффективно диагностировать заболевание.
Разновидности исследования

На начальном этапе обследования используется обзорная рентгенография. В случаях, когда эта методика не эффективна, применяют метод контрастной рентгенографии, основанный на получении рентгенографического изображения благодаря окрашиванию исследуемых органов в контрастный цвет:

ретроградная пиелография, выделительная урография, уретрография, везикулография, ангиография почек, лимфография – исследуемые органы окрашиваются специальными, создающими контраст жидкостями. Это инъекции раствора органических соединений йода, синьки Эванса и др.;

при цистографии, простатографии, пневморетроперитонеуме и пневморене – для создания на снимке цвета используют газ (кислород, углекислый газ).

Информативности рентгенодиагностике добавляют послойные рентген-снимки томографии.
Область применения

Показания, требующие провести рентгенологическое обследование:

Диагностика аномалий и патологий развития органов забрюшинного (ретроперитонеального) пространства;

Обнаружение новообразований;

Выявление камней;

Инфицирование органов мочевыводящей системы;

Воспалительные процессы.

Подготовка

Накануне проведения рентгенологического обследования (вечером и в день исследования утром) обязательна очистительная клизма. При нормальном и регулярном самостоятельном опорожнении кишечника специальной подготовки не требуется.
Обзорная и внутривенная урография в Самаре

Обзорная урография — это разновидность рентгеновского исследования, которое представляет собой простой рентгеновский снимок области почек, мочеточников и мочевого пузыря.

Внутривенная урография — метод рентгенологического исследования почек, мочеточников и мочевого пузыря, при котором рентген-контрастное вещество вводится в вену и производится серия рентгеновских снимков.

Данное исследование служит для оценки функции почек (по скорости и степени выведения контрастного вещества), оценки строения полостной системы почки, проходимости и функции мочеточника, а также для диагностики некоторых заболеваний органов мочевыделительной системы.

С помощью внутривенной урографии в положении лежа и стоя осуществляется диагностика патологической подвижности или аномального строения, положения и количества почек и мочеточников.
Методика выполнения внутривенной урографии

Обзорная и внутривенная урография часто являются частью одного исследования.

В положении больного лежа на спине, на рентгеновском столе, вначале выполняется обзорный снимок почек, мочеточников и мочевых путей.

Под наблюдением врача уролога, внутривенно вводится рентген контрастное вещество (Урографин™, Ультравист™, Омнипак™ и др.). Введению полной дозы (20 — 40 мл) рентген контрастного вещества часто предшествует введение тестовой дозы (1 мл) для выявления аллергии на йод содержащие рентген контрастные препараты.

После введения полной дозы рентгеновского контраста, выполняются последовательные рентгеновские снимки. Как правило, на 7-й, 14-й и 20-й минутах.

Часто добавляются снимки на более поздних сроках (от 25-й минуты до 1 часа и более после введения рентген контраста) и снимки в положении стоя для оценки подвижности почек и диагностики их опущения или нефроптоза.

Исследования абсолютно безболезненны.
Подготовка к исследованию:
За три дня до исследования исключить продукты, способствующие повышенному газообразованию в кишечнике (свежие фрукты и овощи, молоко, черный хлеб и др.)

Накануне исследования принимать активированный уголь по 2-3 таблетки 3 раза в день.

В некоторых случаях рекомендуют очистить кишечник накануне исследования с помощью слабительных средств.

Перед исследованием важно уточнить, нет ли у пациента аллергии на йод содержащие рентген контрастные препараты и в некоторых случаях провести специальную пробу.
Показания для внутривенной урографии
Гематурия

Боль, источник которой находится в мочевыводящих путях

Рецидивирующие инфекции мочевых путей

Подозрение на наличие мочекаменной болезни

Подозрение на обструкцию мочеточника

Выявление осложнений после хирургических вмешательств

Выявление врожденных аномалий

Травма

Противопоказания:
аллергии на йод содержащие рентген контрастные препараты

почечная недостаточность

Записаться на прием и получить информацию об исследованиях можно по телефону единой справочной 8 800 250 24 24, на сайте в разделе услуги
4.4. Рентгенологические методы исследования
В
диагностике болезней почек и мочевых
путей рентгенологические методы играют
ключевую роль. Они широко применяются
в клинической практике, вместе с тем
некоторые из них в связи с внедрением
более информативных методов диагностики
в настоящее время утратили свое значение
(рентгеновская томография, пневморен,
пресакральный пневморетроперитонеум,
пневмопе-рицистография, простатография).
Качество
рентгенологического исследования во
многом зависит от правильной подготовки
пациента. Для этого накануне процедуры
из рациона обследуемого исключают
продукты, способствующие газообразованию
(углеводы, овощи, молочные продукты),
проводят очистительную клизму. Если
клизма
Рис.
4.24. Обзорная
рентгенограмма почек и мочевых путей
в норме
невозможна,
назначают слабительные средства
(касторовое масло, форт-ранс), а также
препараты, уменьшающие газообразование
(активированный уголь, симетикон). Во
избежание накопления «голодных» газов
утром перед исследованием рекомендуется
легкий завтрак (например, чай с небольшим
количеством белого хлеба).
Обзорный
снимок. Рентгенологическое
обследование урологического больного
всегда следует начинать с обзорного
снимка почек и мочевыводя-щих путей.
Обзорный
снимок мочевых путей должен охватывать
область расположения всех органов
мочевой системы (рис. 4.24). Обычно
используется рентгеновская пленка
размерами 30 х 40 см.
При
интерпретации рентгенограммы, прежде
всего, изучают состояние костного
скелета: нижних
грудных и поясничных позвонков, ребер
и
костей
таза. Оценивают контуры m.
psoas, исчезновение
или изменение которых может свидетельствовать
о патологическом процессе в забрюшинном
пространстве. Недостаточная видимость
объектов забрюшинного пространства
может быть обусловлена метеоризмом, то
есть скоплением кишечных газов.
При
хорошей подготовке больного на обзорном
снимке можно увидеть тени почек,
которые
располагаются: справа — от верхнего края
I поясничного позвонка до тела III
поясничного позвонка, слева — от тела
XII грудного до тела II поясничного
позвонка. В норме их контуры ровные, а
тени гомогенные. Изменение размеров,
формы, расположения и контуров позволяет
заподозрить аномалию или заболевание
почек. Мочеточники на обзорной
рентгенограмме не видны.
Мочевой
пузырь при
тугом наполнении концентрированной
мочой может определиться в виде округлой
тени в проекции тазового кольца.
Камни
почек и
мочевых
путей визуализируются
на обзорном снимке в виде рентгеноконтрастных
теней (рис. 4.25). Оценивают их локализацию,
размеры, форму, количество, плотность.
Симулировать конкременты в мочевых
путях могут обызвествленные стенки
аневризматически расширенных сосудов,
ате-росклеротические бляшки, камни
желчного пузыря, каловые камни,
обызвест-вленные туберкулезные каверны,
фиброматозные и лимфатические узлы, а
также флеболиты
—
венные кальцифицированные отложения,
имеющие округлую форму и просветление
в центре.
Только
по обзорной рентгенограмме нельзя с
точностью судить о наличии уроли-тиаза,
однако любая тень в проекции почек и
мочевыводящих путей должна тракто-
Рис.
4.25. Обзорная
рентгенограмма почек и мочевыводящих
путей. Камни левой почки (стрелка)
Рис.
4.26. Экскреторная
урограмма в норме
ваться
как подозрительная на конкремент, пока
с помощью рентгеноконтрастных методов
исследования диагноз не будет исключен
или подтвержден.
Экскреторная
урография —
один из ведущих методов исследования
в урологии, основанный на способности
почек выделять рентгеноконтрастное
вещество. Данный метод позволяет оценить
функциональное и анатомическое состояние
почек, лоханок, мочеточников и мочевого
пузыря (рис. 4.26). Обязательным условием
для выполнения экскреторной урографии
является достаточная функция почек.
Для исследования применяют
рентгеноконт-растные
препараты, содержащие
йод (урографин, уротраст и др.). Существуют
также современные препараты с низкой
осмолярностью (омнипак). Расчет дозы
контрастного вещества производится с
учетом массы тела, возраста и состояния
больного, наличия сопутствующих
заболеваний. При удовлетворительной
функции почек внутривенно обычно вводят
20 мл контрастного вещества. При
необходимости исследование проводят
с 40 или 60 мл контраста.
После
внутривенного введения рентгеноконтрастного
вещества, через 1 мин, на рентгенограмме
выявляется изображение функционирующей
почечной паренхимы (фаза нефрограммы).
Через 3 мин контраст определяется в
мочевых путях (фаза пиелограммы). Обычно
производятся несколько снимков на 7,
15, 25, 40-й минуте, позволяющих оценить
состояние верхних мочевых путей. При
отсутствии выделения контрастного
вещества почкой делают отсроченные
снимки, которые могут быть выполнены
через 1-2 часа. При заполнении контрастом
мочевого пузыря получают его изображение
(нисходящая цистограмма).
При
интерпретации урограмм обращают внимание
на размеры, форму, положение почек,
своевременность выделения контрастного
вещества, анатомическое строение
чашечно-лоханочной системы, наличие
дефектов наполнения и препятствий для
пассажа мочи. Следует оценивать
насыщенность тени контрастного вещества
в мочевыводящих путях, время появления
его в мочеточниках и мочевом пузыре.
При этом ранее видимая на обзорном
снимке тень конкремента может
отсутствовать.
На
экскреторной урограмме тень
рентгенопозитивного камня пропадает
вследствие наслоения ее на рентгеноконтрастное
вещество. Она появляется на поздних
снимках по мере оттока контраста и
импрегнации им конкремента.
Рентгенонега-тивный камень создает
дефект наполнения контрастного вещества.
При
отсутствии на рентгенограмме теней
контрастного вещества можно предположить
врожденное отсутствие почки, блок почки
камнем при почечной колике, гидронефротическую
трансформацию и другие заболевания,
сопровождающиеся угнетением почечной
функции.
Нежелательные
реакции и осложнения при внутривенном
введении рент-геноконтрастных препаратов
чаще наблюдаются при использовании
гипе-росмолярных рентгеноконтрастных
веществ, реже — низкоосмолярных. Для
профилактики подобных осложнений
следует тщательно выяснить аллерголо-гический
анамнез и с целью проверки чувствительности
организма к йоду ввести внутривенно
1-2 мл контрастного вещества, а затем, не
удаляя иглу из вены, при удовлетворительном
состоянии пациента через 2-3-минутный
интервал медленно ввести весь объем
препарата.
Введение
контрастного вещества должно производиться
медленно (в течение 2 мин) в присутствии
врача. При возникновении побочных
явлений следует тут же медленно ввести
в вену 10-20 мл 30% раствора тиосульфата
натрия. Незначительными
побочными эффектами могут быть тошнота,
рвота, головокружение. Гораздо опаснее
аллергические реакции на контрастные
вещества (крапивница, бронхоспазм,
анафилактический шок), которые развиваются
примерно в 5 % случаев. При необходимости
проведения экскреторной урографии у
больных с аллергическими реакциями на
гиперосмолярные контрастные препараты
применяют только низкоосмолярные
вещества и предварительно проводят
премедикацию глюкокортикоидами и
антигистаминными препаратами.
Противопоказаниями
к проведению экскреторной урографии
являются шок, коллапс, тяжелые заболевания
печени и почек с выраженной азотемией,
гипертиреоидизм, сахарный диабет,
гипертоническая болезнь в стадии
декомпенсации и беременность.
Ретроградная
(восходящая) уретеропиелография. Данное
исследование основано на заполнении
мочеточника, лоханки и чашечек
рентгеноконтрастным веществом путем
ретроградного введения его через
предварительно установленный в мочеточник
катетер. Для этой цели используют жидкие
контрастные вещества (урографин,
омнипак). Газообразные контрасты
(кислород, воздух) в настоящее время
применяют крайне редко.
В
настоящее время показания к проведению
данного исследования значительно
сузились в связи с появлением более
информативных и менее инвазив-
Рис.
4.27. Ретроградная
уретеропиелограмма слева
Рис.
4.28. Антеградная
пиелоуретерограмма слева. Стриктура
тазового отдела мочеточника
ных
методов диагностики, таких как сонография,
компьютерная томография (КТ) и
магнитно-резонансная томография (МРТ).
Ретроградная
уретеропиелография (рис. 4.27) используется
в случаях, когда экскреторная урография
не дает отчетливого изображения верхних
мочевыводящих путей или невыполнима
из-за выраженной азотемии, аллергических
реакций на контрастное вещество. К
проведению данного исследования
прибегают при сужениях мочеточников
различного генеза, туберкулезе, опухолях
верхних мочевых путей, рентгенонегативных
камнях, аномалиях мочевой системы, а
также при необходимости визуализации
культи мочеточника удаленной почки.
Для
выявления рентгенонегативных камней
используются растворы контрастного
вещества низкой концентрации или
пневмопиелография.
Ретроградная
уретеропиелография противопоказана
при массивной гематурии, активном
воспалительном процессе в мочеполовых
органах, невозможности выполнения
цистоскопии.
Проведение
ретроградной уретеропиелографии
начинается с цистоскопии, после чего в
устье соответствующего мочеточника
вводят катетер на высоту 20-25 см (или при
необходимости в лоханку). Затем делают
обзорный снимок мочевых путей для
контроля расположения катетера. Медленно
вводят рент-геноконтрастное вещество
(обычно не более 3-5 мл) и выполняют снимки.
Во
избежание инфекционных осложнений не
следует производить ретроградную
уре-теропиелографию одновременно с
двух сторон.
Рис.
4.29. Экскреторная
урограмма с нисходящей цистограммой в
норме
Осложнениями
ретроградной уре-теропиелографии
являются развитие пиелоренального
рефлюкса, сопровождающегося лихорадкой,
ознобом, болью в поясничной области;
обострение пиелонефрита; перфорация
мочеточника.
Антеградная
(нисходящая) пиело-уретерография —
метод исследования, основанный на
визуализации верхних мочевых путей
путем введения контрастного вещества
в почечную лоханку с помощью чрескожной
пункции либо по нефростомическо-му
дренажу (рис. 4.28).
Антеградная
чрескожная пиело-уретерография показана
больным с обструкцией мочеточников
различного генеза (стриктура, камень,
опухоль и др.), когда другие методы
диагностики не позволяют установить
правильный диагноз. Исследование
помогает определить характер и уровень
непроходимости мочеточников.
Антеградную
пиелоуретерографию используют для
оценки состояния верхних мочевыводящих
путей у больных с нефростомой в
послеоперационном периоде, особенно
после пластических операций на лоханке
и мочеточнике.
Противопоказаниями
к выполнению антеградной чрескожой
пиелоурете-рографии являются: инфекции
кожи и мягких тканей в поясничной
области, а также состояния, сопровождающиеся
нарушением свертываемости крови.
Цистография
—
метод рентгенологического исследования
мочевого пузыря путем предварительного
наполнения его контрастным веществом.
Цистогра-
фия
может быть нисходящей
(во
время экскреторной урографии) и восходящей
(ретроградной),
которая, в свою очередь, подразделяется
на статическую
и
микционную
(во
время мочеиспускания).
Нисходящая
цистография —
это
стандартное рентгенологическое
исследование мочевого пузыря в процессе
выполнения экскреторной урографии
(рис.
4.29). Целенаправленно она применяется
для получения информации о состоянии
мочевого пузыря при невозможности его
катетериза-
Рис.
4.30. Ретроградная
цистограмма в норме
ции
из-за непроходимости уретры. При
нормальной функции почек отчетливая
тень мочевого пузыря появляется через
30-40 мин после введения в кровоток
контрастного вещества. Если контрастирование
недостаточное, производят более поздние
снимки, через 60-90 мин.
Ретроградная
цистография —
метод рентгеноидентификации мочевого
пузыря путем введения в его полость
жидких или газообразных (пневмоцисто-грамма)
контрастных веществ по установленному
по уретре катетеру (рис. 4.30). Исследование
производится в положении больного на
спине при отведенных и согнутых в
тазобедренных суставах бедрах. С помощью
катетера в мочевой пузырь вводится
200-250 мл контрастного вещества, после
чего выполняется рентгеновский снимок.
Нормальный, мочевой пузырь при достаточном
наполнении имеет округлую (преимущественно
у мужчин) или овальную (у женщин) форму
и четкие ровные контуры. Нижний край
его тени располагается на уровне верхней
границы симфиза, а верхний — на уровне
III-IV крестцовых позвонков. У детей мочевой
пузырь расположен выше над симфизом,
чем у взрослых.
Цистография
— основной метод диагностики проникающих
разрывов мочевого пузыря, позволяющий
определить затеки рентгеноконтрастного
вещества за пределы органа (см.
гл. 15.3, рис. 15.9). С ее помощью можно также
диагностировать цистоцеле, мочепузырные
свищи, опухоли и камни мочевого пузыря.
У больных с доброкачественной гиперплазией
предстательной железы на цистограмме
может отчетливо определяться обусловленный
ею округлый дефект наполнения по нижнему
контуру мочевого пузыря (рис. 4.31).
Дивертикулы мочевого пузыря выявляются
на цистограмме в виде мешкообразных
выпячиваний его стенки.
Противопоказаниями
к проведению ретроградной цистографии
являются острые воспалительные
заболевания нижних мочевых путей,
предстательной железы и органов мошонки.
У больных с травматическим повреждением
мочевого пузыря предварительно убеждаются
в целостности мочеиспускательного
канала путем уретрографии.
Большинство
предложенных ранее модификаций
цистографий в связи с появлением более
информативных методов исследования в
настоящее время утратили свое значение.
Проверку временем выдержала только
микционная
цистография (рис.
4.32) — рентгенография, выполняемая во
вре-
Рис.
4.31. Экскреторная
урограмма с нисходящей цистограммой.
Определяется большой округлый дефект
наполнения по нижнему контуру мочевого
пузыря, обусловленный доброкачественной
гиперплазией предстательной железы
(стрелка)
Рис.
4.32. Микционная
цистограмма. В момент мочеиспускания
контрастируется задняя уретра (1),
определяется правосторонний
пузырно-мочеточниковый рефлюкс (2)
мя
освобождения мочевого пузыря от
контрастного вещества, то есть в момент
мочеиспускания. Микционная
цистография широко применяется в детской
урологии для выявления пузыр-но-мочеточникового
рефлюкса. Также
к данному исследованию прибегают при
необходимости визуализировать задние
отделы мочеиспускательного канала
(антеградная уретрография) у больных
со стриктурами и клапанами уретры,
эктопией устья мочеточника в уретру.
Генитография
—
рентгенологическое исследование
семявыносящих путей посредством их
контрастирования. Используется в
диагностике заболеваний придатка яичка
(эпидидимография) и семенных пузырьков
(вези-кулография), оценке проходимости
семявыносящего протока (вазография).
Исследование
заключается во введении рентгеноконтрастного
вещества в се-мявьшосящий проток путем
его чрескожной пункции или вазотомии.
В
связи с инвазивностью данного исследования
показания к нему строго ограничены.
Генитография
используется в дифференциальной
диагностике туберкулеза, опухолей
придатка яичка, семенных пузырьков.
Вазография позволяет выявить причину
бесплодия, вызванного нарушением
проходимости семявыносящих протоков.
Противопоказанием
к выполнению данного исследования
является активный воспалительный
процесс в органах мочеполовой системы.
Уретрография
—
метод рентгеновского исследования
мочеиспускательного канала путем его
предварительного контрастирования.
Различают нисходящую
(антеградную,
микционную) и восходящую
(ретроградную)
уретрографию.
Антеградную
уретрографию выполняют
в момент мочеиспускания после
предварительного заполнения мочевого
пузыря рентгеноконтрастным веществом.
При этом получается хорошее изображение
простатического и мембраноз-ного отделов
мочеиспускательного канала, поэтому
это исследование применяется прежде
всего для диагностики заболеваний
данных отделов уретры.
Значительно
чаще выполняют ретроградную
уретрографию (рис.
4.33). Ее обычно производят в косом положении
больного на спине: ротированный таз
образует с горизонтальной плоскостью
стола угол 45°, одна нога согнута в
тазобедренном и коленном суставах и
поджата к туловищу, вторая вытянута. В
таком положении уретра проецируется
на мягкие ткани бедра. Половой член
вытягивают параллельно согнутому бедру.
Контрастное вещество с помощью шприца
с резиновым наконечником медленно (во
избежание уретровенозного рефлюкса)
вводят в уретру. В процессе введения
контраста делают рентгеновский снимок.
Уретрография
— основной метод диагностики повреждений
и стриктур мочеиспускательного канала.
Характерным
рентгенологическим признаком проника-
Рис.
4.33. Ретроградная
уретрограмма в норме
ющего
разрыва уретры является распространение
контрастного вещества за ее пределы и
отсутствие его поступления в вышележащие
отделы мочеиспускательного канала и
мочевой пузырь (см. гл. 15.4, рис. 15.11).
Показанием к ней также являются аномалии,
новообразования, девертикулы и свищи
мочеиспускательного канала. Уретрография
противопоказана при остром воспалении
нижних мочевых путей и половых органов.
Почечная
ангиография —
метод исследования почечных сосудов
путем их предварительного контрастирования.
С развитием и совершенствованием лучевых
методов диагностики ангиография в
определенной степени утратила свое
прежнее значение, так
как
визуализация магистральных сосудов и
почек с помощью мультиспираль-ной КТ и
МРТ более доступна, информативна и менее
инвазивна.
Метод
позволяет изучить особенности
ангиоархитектоники и функциональную
способность почек в тех случаях, когда
другими методами исследования сделать
это не удается. Показаниями к проведению
данного исследования являются гидронефроз
(в особенности при подозрении на наличие
вызывающих обструкцию мочеточника
нижнеполярных почечных сосудов), аномалии
строения почек и верхних мочевых путей,
туберкулез, опухоли почки, дифференциальная
диагностика объемных образований и
кист почек, нефрогенная артериальная
гипертензия, опухоли надпочечников и
др.
В
зависимости от способа введения
контрастного вещества почечная
ангиография производится транслюм-бальным
(пункция
аорты со стороны поясничной области) и
трансфемо-ральным
(после
пункции бедренной артерии катетер
проводится по ней до уровня почечных
артерий) доступом по Seldinger. В настоящее
время транслюмбальная аортография
применяется чрезвычайно редко, только
в тех случаях, когда пунктировать
бедренную артерию и провести катетер
по аорте технически невозможно, например
при выраженном атеросклерозе.
Рис.
4.34. Трансфеморальная
почечная артериограмма
Повсеместное
распространение получила трансфеморальная
аортография и артериография почек (рис.
4.34).
При
почечной ангиографии выделяют следующие
фазы контрастирования органа:
артериографическую
—
контрастирование аорты и почечных
артерий; нефрографическую
—
визуализацию паренхимы почки;
венографическую
—
определяются почечные вены; фазу
экскреторной урографии, когда
происходит выделение контрастного
вещества в мочевыводящие пути.
Кровоснабжение
почки осуществляется по магистральному
или по рассыпному типу. Рассыпной
тип кровоснабжения характерен тем, что
кровь к почке приносят два и более
артериальных ствола. Питая соответствующий
участок органа, они не имеют анастомозов,
поэтому каждый из них является для почки
основным источником кровоснабжения. У
одного пациента могут наблюдаться сразу
оба эти вида кровоснабжения.
В
ряде случаев заболевания почек
характеризуются специфической
ангиогра-фической картиной. При
гидронефрозе отмечается резкое сужение
внутрипочеч-ных артерий и уменьшение
их количества. Для кисты почки характерно
наличие бессосудистого участка.
Новообразования почки сопровождаются
нарушением архитектоники почечных
сосудов, односторонним увеличением
диаметра почечной артерии, скоплением
контрастной жидкости в области опухоли.
Получить
подробное изображение интересующего
участка позволяет метод селективной
почечной артериографии (рис.
4.35). При этом с помощью трансфе-морального
зондирования аорты, почечной артерии
и ее ветвей удается получить избирательную
ангиограмму одной почки или ее отдельных
сегментов.
Почечная
ангиография — высокоинформативный метод
диагностики различных заболеваний
почек. Вместе с тем данное исследование
является достаточно ин-вазивным и должно
иметь ограниченные и конкретные показания
к применению.
Одним
из перспективных методов исследования
является цифровая
суб-тракционная ангиография —
метод контрастного исследования сосудов
с пос-
ледующей
компьютерной обработкой. Преимуществом
его является возможность получить
изображение только объектов, содержащих
контрастный препарат. Последний можно
вводить внутривенно, не прибегая к
катетеризации крупных сосудов, что
менее травматично для пациента.
Венография,
в
том числе почечная,
—
метод исследования венозных сосудов
путем их предварительного контрастирования.
Ее выполняют посредством пункции
бедренной вены, через которую проводят
катетер в нижнюю полую и почечную вены.
Развитие
ангиографии способствовало становлению
новой отрасли — рентгенэндоваскулярной
хирургии.
Рис.
4.35. Селективная
почечная артериограмма в норме
Рис.
4.36. Мультиспиральная
КТ в норме. Аксиальный срез на уровне
почечных ворот
В
урологии наибольшее распространение
получили такие ее методики, как
эмболизация,
баллонная дилатация и
стентирование
сосудов.
Эмболизация
—
введение различных веществ для селективной
окклюзии кровеносных сосудов. Применяется
для остановки кровотечения у больных
с травмой или опухолями почек и в качестве
малоинвазивного метода лечения
варикоцеле. Баллонная ангиопластика и
стентирование почечных сосудов
подразумевают эн-доваскулярное введение
специального баллона, который затем
раздувает-
ся
и восстанавливает проходимость сосуда.
Для сохранения вновь приданной артерии
формы производят установку специального
саморасширяющегося сосудистого
эндопротеза — стента.
Компьютерная
томография. Это
один из наиболее информативных методов
диагностики. В
отличие от обычной рентгенографии КТ
позволяет получить снимок поперечного
(аксиального) среза человеческого тела
с послойным шагом в 1-10 мм.
Метод
основан на измерении и компьютерной
обработке разности ослабления
рентгеновского излучения различными
по плотности тканями. При помощи подвижной
рентгеновской трубки, движущейся вокруг
объекта под углом 360°, осуществляют
аксиальное послойное с миллиметровым
шагом сканирование тела пациента. Кроме
обычной КТ существует спиральная
КТ и
более совершенная мультиспиральная
КТ (рис.
4.36).
Для
улучшения дифференцировки органов друг
от друга используются различные методики
усиления с применением перорального
или
внутривенного
контрастирования.
При
спиральном сканировании одновременно
выполняются два действия: вращение
источника излучения — рентгеновской
трубки и непрерывное движение стола с
пациентом вдоль продольной оси. Наилучшее
качество изображения обеспечивает
мультиспиральная КТ. Преимуществом
мультиспирального исследования является
большее количество воспринимающих
детекторов, что позволяет получить
более качественную картину с возможностью
трехмерного изображения исследуемого
органа при меньшей лучевой нагрузке на
пациента (рис. 4.37). Кроме того, данный
метод позволяет получить мультипланарные,
трехмерные и
виртуальные
эндоскопические
изображения мочевыводящих путей.
КТ
является одним из ведущих методов
диагностики урологических заболеваний;
вследствие более высокой информативности
и безопасности по сравнению с другими
рентгенологическими методами она
получила самое широкое распространение
во всем мире.
Мультиспиральная
КТ с внутривенным контрастным усилением
и трехмерной реконструкцией изображения
в настоящее время является одним из
самых
Рис.
4.37. Мультиспиральная
КТ. Мультипланарная реформация во
фронтальной проекции. Экскреторная
фаза в норме
совершенных
методов визуализации в современной
урологии (рис.
36, см. цв. вклейку). Показания к выполнению
данного метода исследования в последнее
время значительно расширились. Это
дифференциальная диагностика кист,
новообразований почек и надпочечников;
оценка состояния сосудистого русла,
регионарных и отдаленных метастазов
при опухолях мочеполовой системы;
туберкулезное поражение; травмы почек;
объемные образования и гнойные процессы
забрюшинного пространства;
ретроперитонеальный фиброз; мочекаменная
болезнь; заболевания мочевого пузыря
(опухоли, дивертикулы, конкременты и т.
д.) и предстательной железы.
Позитронно-эмиссионная
томография (ПЭТ) —
радионуклидный томографический метод
исследования.
В
основе его лежит возможность при помощи
специального детектирующего оборудования
(ПЭТ-сканера) отслеживать распределение
в организме биологически активных
соединений, меченных позитрон-излучающими
радиоизотопами. Наибольшее распространение
метод получил в онкоурологии. ПЭТ
позволяет получить ценную информацию
у больных с подозрением на рак почки,
мочевого пузыря, предстательной железы,
опухоли яичка.
Наиболее
информативными являются позитронно-эмиссионные
томографы, комбинированные с компьютерными
томографами, позволяющие одновременно
изучать анатомические (КТ) и функциональные
(ПЭТ) данные.
Правила подготовки к диагностическим исследованиям
Исследование кала на яйца гельминтов и простейших
Диетической подготовки не требуется. Кал берут из разных мест дефекации. Желательно кал доставлять в лабораторию в течении 12 часов после дефекации, а до этого его следует хранить при t 3-5 С, в чистой сухой ёмкости.
Применяется для выявления скрытого кровотечения из органов желудочно-кишечного тракта. В течении 3 суток, предшествующих исследованию, необходимо соблюдать специальную диету, исключить из рациона мясо и мясные изделия, рыбу и рыбные изделия, все зелёные овощи и фрукты, все овощи, окрашенные в красный цвет, гречневую кашу, а так же продукты травмирующие слизистую оболочку рта (карамель, орехи, сушки, сухари), не рекомендуется чистить зубы щёткой. Исключить из лечения на период подготовки (и предупредить об этом больного) препараты, содержащие микроэлементы железа, йод и брома, витамин С, аспирин, кетазон.
Исследование нельзя проводить пациентам страдающих диареей (поносом) и женщинам во время менструации.
Рекомендуется принимать пищу, содержащую фрукты, овощи и чёрный хлеб.
Исследовать кал надо не позднее 8-12 часов после дефекации, а до этого его следует хранить при t 3-5 С. Собирать кал надо в чистую сухую посуду. Следует избегать примеси к испражнениям мочи, выделяемого половых органов и других веществ, в том числе лекарственных. Надо отменить медикаменты, примеси которые мешают микроскопическому исследованию и влияют на внешний вид каловых масс, а также усиливают перистальтику кишечника. Это все слабительные, ваго — и симпатикотропные средства, каолин, бария сульфат, препараты висмута, железа, ферментные препараты и другие препараты, влияющие на процессы переваривания и всасывания, ректальные свечи на жировой основе.
Нельзя направлять на исследование после клизмы, рентгенологического исследования желудка и кишечника (примесь бария).
Правила подготовки пациента к рентгенографии, рентгеноскопии, флюорографии (ФГЛ), маммографии

Обзорная урография (обзорный снимок почек и мочевыводящих путей), рентгенография поясничного отдела позвоночника и костей таза

Проводятся натощак, с предварительной подготовкой: накануне вечером в 18-00 принимается слабительное (например, 30 мл касторового масла или препарат «Фортранс» 2 пакетика) или ставится очистительная клизма кипячёной водой комнатной температуры, объемом 1,5 -2,0 литра.

Флюорография (ФЛГ), рентгенография черепа, придаточных пазух носа, опорно-двигательного аппарата

Подготовка к данному исследованию не требуется.

Маммография

Подготовка к данному исследованию не требуется. Но, женщинам с сохраненным менструальным циклом рекомендуется проводить данное исследование на 2-12 день цикла

Иригоскопия

В течение 3 дней до исследования больной должен придерживаться безшлаковой диеты, ограничить употребление углеводистой пищи. Из рациона исключить черный хлеб, картофель, капусту, яблоки, виноград, бобовые, молоко, пища должна быть жидкой, легкоусвояемой; вечером накануне исследования и утром в день исследования необходимо проведение очистительных клизм (до чистой воды). Альтернативным способом подготовки может быть прием препарата «Фортранс» (по схеме) в день накануне исследования.

Рентгеноскопия пищевода и желудка

Накануне исследования после 18.00 необходимо ограничение приема пищи (допускается прием жидкости). Процедура проводится строго натощак (исключен, в том числе прием таблетированных препаратов).

Правила подготовки пациента к магнито-резонансной томографии(МРТ)

Специальной подготовки к исследованиям не требуется.
Тем не менее, есть случаи, когда подготовиться к МРТ нужно заранее:
МРТ брюшной полости подготовка состоит в воздержании от еды и питья за 5 часов до начала исследования. Это нужно для исследования желчного пузыря, чтобы он во время исследования оставался наполненным.
МРТ органов малого таза — для лучшей визуализации мочевыводящих путей, мочевой пузырь во время данной процедуры должен быть наполнен. Для этого за час до исследования необходимо выпить 1 л воды. Женщинам данную процедуру не рекомендуется проводить в период менструации.
МРТ позвоночника – подготовка, как и к другим видам МРТ, ограничивается лишь тем, что нужно длительно неподвижно лежать.

Правила подготовки пациента к мультиспиральной компьютерной томографии(КТ)

Стандартные (бесконтрастные) КТ-исследования костей черепа, головного мозга, околоносовых пазух, височных костей, шеи, гортани, грудной полости, средостения, позвоночника, лопатки, крупных суставов, конечностей — проводятся без предварительной подготовки пациентов.
Нативные (бесконтрастные) КТ- исследования брюшной полости (печени, селезенки, поджелудочной железы, почек и надпочечников) — за 5 часов до исследования не принимать пищу. За 1.5 — 2 часа до исследования выпить 1.5 литра негазированной жидкости.
КТ-исследования различных органов и систем с применением контрастного внутривенного усиления проводится натощак по рекомендации врача-рентгенолога и по назначению лечащего врача, после тщательного изучения аллергологического анамнеза пациента, отсутствия противопоказаний для внутривенного введения рентгеноконтрастных средств. Накануне исследования (предыдущий день) и в день исследования пациент должен выпивать 1- 2 литра воды (жидкости) дополнительно.

Правила подготовки пациента у УЗИ

Правила подготовки пациента к УЗИ органов брюшной полости (печень, селезёнка, поджелудочная железа, желчный пузырь)

За 2-3 дня до обследования рекомендуется перейти на бесшлаковую диету, исключить из рациона продукты, усиливающие газообразование в кишечнике (сырые овощи, богатые растительной клетчаткой, цельное молоко, черный хлеб, бобовые, газированные напитки, а также высококалорийные кондитерские изделия — пирожные, торты). Пациентам, имеющим проблемы с желудочно-кишечным трактом (запоры) целесообразно в течение этого промежутка времени принимать ферментные препараты и энтеросорбенты (например, фестал, мезим-форте, активированный уголь или эспумизан по 1 таблетке 3 раза в день), которые помогут уменьшить проявления метеоризма. УЗИ органов брюшной полости необходимо проводить натощак, если исследование невозможно провести утром, допускается легкий завтрак. ВАЖНО!!! Если Вы принимаете лекарственные средства, предупредите об этом врача УЗИ. Нельзя проводить исследование в течение первых суток после фибро- гастро- и колоноскопии, а также после рентгенологических исследований органов ЖКТ с применением контрастных веществ (бариевая взвесь).

Правила подготовки пациента к УЗИ почек, мочевого пузыря и мочевыводящих путей

Если исследуются только почки, подготовка не требуется. Для обследования мочевого пузыря, он должен быть наполнен — содержать 300-350 мл жидкости. Подготовка: за три-четыре часа до исследования необходим прием 1.5 литров любой жидкости. В течение этого времени (до проведения исследования) не мочиться.

Правила подготовки пациента к УЗИ предстательной железы

Подготовка к трансректальному исследованию простаты (ТРУЗИ): необходимо проведение клизмы вечером накануне исследования (до чистой воды) и утром однократно. Допустима подготовка препаратом «Фортранс» (по схеме).

Подготовка к трансабдоминальному исследованию необходим хорошо наполненный мочевой пузырь. За 1,5-2 часа до исследования рекомендуется выпить 1 литр любой жидкости.

Правила подготовки пациента к УЗИ щитовидной и слюнных желез, лимфоузлов, мягких тканей, УЗДГ сосудов шеи

Данные исследования проводятся без подготовки.

Правила подготовки пациента к УЗИ матки и яичников

При трансвагинальном исследовании мочевой пузырь должен быть пуст.
При трансабдоминальном исследовании необходим хорошо наполненный мочевой пузырь. За 1,5-2 часа до исследования рекомендуется выпить 1 литр любой жидкости.

Правила подготовки пациента к УЗИ молочных желез

Исследование молочных желез желательно проводить в первые 7-10 дней менструального цикла (фаза цикла).
Сравнительная оценка диагностической ценности рентгенологических и ультразвуковых методов исследования при микробно-воспалительных заболеваниях органов мочевой системы у детей | Кириллов
1. Длин В.В, Османов И.М., Корсунский А.А, Малкоч А.В. Микробно-воспалительные заболевания органов мочевой системы. В кн: Инфекция мочевой системы у детей. Под ред. В.В. Длина, И.М. Османова, О.Л. Чугуновой, А.А. Корсунского. М: Медпрактика – М 2011; 133–173. (Dlin V.V., Osmanov I.M., Korsunskij A.A., Malkoch A.V. Microbial-inflammatory diseases of the urinary system In: Urinary tract infection in children. V.V. Dlin, I.M.Osmanov, O.L. Chugunovaj, A.A. Korsunskij (eds). Moscow: Medpraktika – M 2011; 133–173.)
2. Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов. Российские научные рекомендации. М 2014; 63. (Antimicrobial therapy and prevention of infections of the kidneys, urinary tract and the male reproductive organs. Russian scientific advice. Moscow 2014; 63.)
3. Теблоева Т.Л., Кириллов В.И. Вопросы классификации инфекций органов мочевой системы у детей. 3 Конгресс педиатров-нефрологов России. С.-Петербург, 2003; 31–34. (Tebloeva T.L., Kirillov V.I. Questions classification of infections of the urinary system in children. 3 Congress of Pediatric Nephrology Russia. S-Peterburg, 2003; 31–34.)
4. Теблоева Т.Л., Кириллов В.И. К вопросу топической диагностики и лечения инфекций мочевой системы у детей. Педиатрия 1999; 1: 93–97. (Tebloeva T.L., Kirillov V.I. On the issue of topical diagnosis and treatment of urinary tract infections in children. Pediatrija 1999; 1: 93–97.)
5. Игнатова М.С. Методы обследования детей с патологией органов мочевой системы. В кн.: Детская нефрология. Руководство для врачей. Под ред. М. С. Игнатовой, М: Медицинское информативное агентство 2011; 109–122. (Ignatova M.S. Methods of examination of children with disorders of the urinary system. In Pediatric Nephrology. Guidelines for doctors. M.S. Ignatova (ed.). Moscow: Medicinskoe informativnoe agentstvo, 2011; 109–122.)
6. Greenfield S.P., Wan J. Vesicoureteral reflux: practical aspects of evaluation and management. Pediatr Nephrol 1996; 10: 789–794.
7. Steinhard J.M., Kuhn J.P., Eisenberg B. et al. Ultrasound screening of healthy infants for urinary tract abnormalities. Pediatrics 1988; 82; 609–614.
8. Preda J., Jodal V., Sixt R. et al. Normal dimercaptosuccinic acid scintigraphy makes voiding cystourethrography unnecessary after urinary tract infection. J Pediatr 2007; 151: 151–159.
9. Игнатова М.С., Босин В.Ю., Ярошевская Т.И. и др. Рентгенологические и радиоизотопные методы исследования в детской нефрологии. Метод. рекомендации. М 1983; 41. (Ignatova M.S., Bosin V.Yu., Jaroshevskaja T.I. et al. Rentgenological and radioisotopic investigations in pediatric nephrology. Method. recomendations. Moscow 1983; 41.)
10. Цыгин А.Н. Инфекция мочевыводящих путей. Педиатрическая фармакология 2010; 7: 6: 1–5. (Cygin A.N. Urinary tract infection. Pediatricheskaja farmakologija 2010; 7: 6: 1–5.)
11. Grenier N., Hauger O., Cimpean A., Perot V. Update of renal imaging. Semin Nucl Med 2006; 36: 3–15.
12. Ольхова Е.Б. Ультразвуковая диагностика заболеваний почек у детей. С.-Петербург: Издательский дом СПбМАПО, 2006; 265. (Ol’hova E.B. Ultrasound diagnosis of kidney diseases in children. S-Peterburg: Izdatel’skij dom SPbMAPO 2006; 265.)
13. Лучевая диагностика в педиатрии. Под ред. А.Ю. Васильева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010; 354. (Radial diagnostics in pediatrics. A.Yu. Vasil’ev (ed.). Moscow: GJeOTARMedia, 2010; 354.)
14. Пыков М.И. Ультразвуковая диагностика патологии мочевыделительной системы. В кн.: Детская ультразвуковая диагностика. Под общей ред. М.И. Пыкова, К.В. Ватолина. М.: Издательский дом Видар-М, 2001; 430–442. (PykovM.I. Ultrasound diagnosis of diseases of the urinary system. In: Children ultrasound diagnosis. M.I. Pykov, K.V. Vatolin (eds). Moscow: Izdatel’skij dom Vidar-M, 2001; 430–442.)
15. Бухмин А.В., Россихин В.В., Кривошей А.В. Диуретическая фармакосонография в диагностике урологической патологии у детей. В кн.: Современные технологии в оценке отдаленных результатов лечения урологической патологии у детей. М: НИИ педиатрии и детской хирургии, 2001; 66. (Buhmin A.V., Rossihin V.V., Krivoshej A.V. Diuretic pharmaco sonography in the diagnosis of surgical pathology in children. In: Modern technologies in assessing long-term results of treatment of urological diseases in children. Moscow: NII pediatrii i detskoj hirurgii, 2001; 66.)
16. Державин В.М, Казанская И.В., Вишневский Е.Л., Гусев Б.С. Диагностика урологических заболеваний у детей. Ленинград: «Медицина», 1984; 212. Derzhavin V.M., Kazanskaja I.V., Vishnevskij E.L., Gusev B.S. Diagnosis urological diseases in children. Leningrad: «Medicina», 1984; 212.
17. Lebowitz R.L., Olbing H., Parkkulainen R.V. International system of radiographic grading of vesicoureteral reflux. Pediatr Radiol 1985; 15: 105–109.
18. Miyake T., Shimizu T., Shigeta Y. et al. Ultrasound screening of healthy in faints for urinary tract abnormalities (abstract).). Pediatr Nephrol 1992; 6: 1: 14.
19. Ismaili K., Avni H., Janssen F. et al. Prospective study of outcome in antenatally diagnosed renal pelvis dilatation. Preliminary results. Pediatr Nephrol 2002; 17: 3: 2.
20. Zhang B., Wang A., Sun N. et al. Incidence, diagnosis and treatment of children’s congenital abnormalities of the kidney and urinary tract defect in ultrasound screening. Zhonghua Er Ke Za Zhi 2011; 49: 7: 534–538.
21. Игнатова М.С., Морозов С.Л., Крыганова Т.А. и др. Современные представления о врожденных аномалиях органов мочевой системы (синдром САKUT) у детей. Клин нефрол 2013; 2: 58–64. (Ignatova M.S., Morozov S.L., Kryganova T.A. et al. Modern understanding of congenital anomalies of the urinary system (СAKUT syndrome) in children. Klin nefrol 2013; 2: 58–64.)
22. Smellie J.M., Rigden SPA, Prescod N.P. Urinary tract infection: a comparison of four methods of investigation. Arch Dis Child 1995; 72: 247–250.
23. Aghamir S.M., Modaresi S.S., Salavati A. et al. Is intravenous urography required when ultrasonography and KVB evidence a ureteroscopy plan. Urol J 2012; 9: 4: 648–651.
24. Tsai J-D., Huang F-Y., Tsai T-C. Asymptomatic vesicoureteral reflux detected by neonatal ultrasonography screening. Pediatr Nephrol 1998; 12: 3: 206–209.
25. Мавричева И.С. Клиническое значение ультразвуковых исследований в наблюдении за детьми с пиелоэктазией. Автореф. дисс. … канд. мед. наук. М 2002; 24 (Mavricheva I.S. The clinical significance of ultrasound in monitoring children with pyeloectasia. Avtoref. diss…. k.m.n. Moscow 2002; 24.)
26. Гельдт В.Г., Донгак А.А. Пиелоэктазия новорожденных и грудных детей. Второй съезд педиатров – нефрологов России: лекции и тезисы докладов. М., 2000; 41–44. (Gel’dt V.G., Dongak A.A. Pyeloectasia newborns and infants. The Second Congress of Pediatrics – Nephrology Russia: lectures and abstracts. Moscow, 2000; 41–44)
27. Hoberman A., Charron M., Hickey R.W. et al. Imaging studies after first febrile urinary tract infection in young children. N Engl J Med 2003; 348: 195–202.
28. Noe H.N. The current status of screening for vesicoureteral reflux. Pediatr Nephrol 1995; 9: 5: 638–641.
29. Jodal V., Lindberg V. Guidelines for management of children with urinary tract infection and vesicoureteric reflux. Recommendation from Swedish state-of-the-art conference. Acta Pediatr 1999; 88: 87–89.
30. Фомин Д.К., Яцык С.П., Леваева Т.Л. и др. Клиническая значимость определения количественных показаний непрямой радионуклеарной цистографии. Детская рентгенология 2008; 4: 108–113. (Fomin D.K., Jacyk S.P., Levaeva T.L et al. The clinical relevance of quantifying indirect indications radio nuclear cystography. Detskaja rentgenologija 2008; 4: 108–113.)

Получил жемчуг

Напишите статью о жемчуге!

Ophthalmic Pearls , EyeNet Magazine
655 Beach Street
San Francisco, CA 94109
[email protected]

Руководства для писателей предоставляются по запросу.

ВЫ РЕЗИДЕНТ? Резидентная статья будет соответствовать требованиям RRC для резидентской научной деятельности.

Реакция на туберкулиновую пробу: Диагностика туберкулеза (реакция Манту, Диаскинтест, Т-спот)

Туберкулиновая проба (реакция Манту) – клиника «Семейный доктор».

Реакция Манту (туберкулиновая проба, которую еще ошибочно называют «прививка Манту») является на сегодня самым проверенным и достоверным способом ранней диагностики туберкулеза. Поэтому ее делают ежегодно всем детям старше года. Часто ее проводят организованно – в садиках и школах. Родители предварительно должны дать свое письменное согласие на процедуру.

После того как в предплечье малыша вводят туберкулин, на месте пробы в течение двух-трех дней образуется папула (ее еще называют «пуговкой»), величина которой свидетельствуют о реакции иммунитета на возбудителей туберкулеза. Размер «пуговки» врач обычно измеряет на третий день после инъекции. В норме диаметр папулы не должен превышать 5 миллиметров.

Чем больше воспаление, тем выше вероятность того, что иммунная система ребенка уже знакома с инфекцией. А это значит, что потребуются дополнительные исследования, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз.

Но паниковать не стоит, «пуговка», превышающая по размеру норму, не всегда указывает на туберкулез. Возможна аллергическая реакция или индивидуальная повышенная чувствительность к туберкулину, которая часто бывает наследственной. Кроме того, ребенок мог не оправиться от простуды или предыдущей вакцинации.

Чтобы результаты пробы были достоверными, важно также после инъекции внимательно следить за малышом: ни он сам, ни одежда не должны натирать место укола. Ни в коем случае нельзя мазать его различными кремами, тем более йодом или зеленкой, заклеивать пластырем, купать ребенка или проводить еще какие-то манипуляции.

Сделать реакцию Манту вы можете в нашей клинике. У нас тщательно соблюдаются условия транспортировки, хранения и введения препаратов, а все процедуры проводятся в комфортной для детей и родителей обстановке.

Подробную информацию получите в контакт-центре по телефону или в регистратуре клиники.

Детский Медицинский Центр в Ялте

Проба Манту — это основной метод обследования детей на туберкулез. Этот тест представляет собой кожную пробу, направленную на выявление наличия специфического иммунного ответа на введение туберкулина. Реакция Манту — это своего рода иммунологический тест, который показывает, есть ли в организме туберкулёзная инфекция. Данный тест является средством заблаговременного определения и профилактики туберкулеза.

Техника проведения пробы Манту

Манту проводится путем внутрикожного введения туберкулина на внутреннюю поверхность предплечья. Туберкулин — это раствор осколков оболочек возбудителя туберкулеза, то есть это аллерген. Туберкулин не содержит микобактерий и, соответственно, не может вызвать заболевание. При технически правильном (внутрикожном) введении туберкулина образуется «лимонная корочка», а затем при положительной реакции появляется папула – она выглядит, как укус комара. Оценку туберкулиновой пробы проводят через 72 часа (через три дня).

Оценка реакции на пробу Манту

У детей, привитых вакциной БЦЖ, реакция Манту в первые 4-5 лет обычно стойко положительная — более 5 мм, но не больше 16 мм, и постепенно угасает. Это совершенно нормальное явление, которое называется «поствакцинальная аллергия».

Однако возможны и другие варианты – если у привитых детей реакция Манту отрицательная, то проведенная ранее вакцинация может быть признана неэффективной, и детям могут предложить повторную вакцинацию.

Более тревожны следующие ситуации, реакция Манту нарастает более, чем на 6 мм, по сравнению с предыдущей пробой, при этом:

• рядом появляются пузырьки

• увеличиваются лимфоузлы

• красная дорожка от пробы к локтю

все это – признаки так называемого виража туберкулиновых проб, то есть – инфицирования возбудителем туберкулеза. Во всех этих ситуациях детей обязательно направляют на консультацию к фтизиатру.

Другие ситуации, в которых дети отправляются на консультацию к фтизиатру:

• впервые положительная реакция (5 мм и более), не связанная с прививкой от туберкулеза

• стойко сохраняющаяся реакция с папулой в 12 мм и более со стойко (4 года) сохраняющейся реакцией с инфильтратом 12 мм и более

• нарастание чувствительности к туберкулину у ребенка с ранее положительной реакцией Манту – увеличение инфильтрата (папулы) на 6 мм и более, или при инфильтрате более 12 мм и нарастании пробы;

• гиперэргическая реакция на туберкулин – инфильтрат 17 мм и более, или меньших размеров с везикулами (пузырьками) и некрозами.

Риск перехода скрытой инфекции в реальное заболевание в первый год без лечения составляет 15%, поэтому консультация фтизиатра является важной составляющей в структуре заблаговременного выявления туберкулеза. Такая консультация позволяет исключить т.н. ложноположительные реакции, выявить необходимость профилактического лечения, т.к. лечение заболевания в более поздние сроки гораздо сложнее. Отказ от профилактического лечения может в будущем повлечь гораздо более серьезные последствия, чем вероятные побочные эффекты лекарственных средств. Задача врача оценить соотношение риска и пользы от лечения и донести эту информацию до родителей ребенка.

Проба Манту у детей

Манту безвредна как для здоровых детей, так и для детей с различными заболеваниями. Однако перенесенные болезни и прививки могут повлиять на чувствительность ребенка к туберкулину, усиливая или ослабляя ее. Это затрудняет оценку динамики чувствительности к туберкулину, поэтому есть определенные противопоказания:

— кожные заболевания

— острые и хронические инфекционные и соматические заболевания в период обострения

— эпилепсия

— аллергические состояния

— ревматизм в острой и подострой фазах

— бронхиальная астма в период обострения

— аллергии с выраженными кожными проявлениями в период обострения.

Пробу Манту можно проводить только через 1 месяц после исчезновения клинических симптомов заболевания или снятия карантина. Тот же интервал нужно выдержать и после профилактических прививок.

Артёмовская детская больница

1. Амбулаторная медицинская помощь включает все виды амбулаторной помощи, разрешенные в амбулаторных условиях, детям, подросткам:

    1.1. Профилактические осмотры детей и подростков при поступлении в дошкольные, средние и высшие учебные заведения.
1.2. Профилактические медицинские осмотры детей и подростков до 18 лет, посещающих образовательные учреждения.
1.3. Проведение амбулаторно-поликлиническими учреждениями по территориально-производственному принципу (за исключением приобретения иммунобиологических препаратов) детям, подросткам, взрослому населению прививок, входящих в национальный календарь профилактических прививок, согласно федеральным законам от 17 сентября 1998 года № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», от 30 марта 1999 года № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27 июня 2001 года № 229 «О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям», приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от              11 января 2007 года № 14 «О внесении изменений в приказ Минздрава России от 27 июня 2001 г. № 229 «О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям» и утверждении отчетной формы № 68 «Сведения о контингентах детей и взрослых, дополнительно иммунизированных против гепатита B, полиомиелита, гриппа, краснухи, и о движении вакцин для иммунизации».
1.4. Проведение   прививок в соответствии с приказом Министерства
здравоохранения СССР от 09 апреля 1990 года № 141 «О дальнейшем совершенствовании мероприятий по профилактике клещевого энцефалита», приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации                 от 07 октября 1997 года № 297 «О совершенствовании мероприятий по профилактике заболевания людей бешенством» (за исключением приобретения иммунобиологических препаратов), от 17 мая 1999 года № 174 «О мерах по дальнейшему совершенствованию профилактики столбняка».
1.5. Диспансерное наблюдение больных, в том числе отдельных категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг; лиц, подвергшихся воздействию радиации; беременных женщин, рожениц; здоровых и больных детей и подростков; переболевших инфекционными заболеваниями.
1.6. Динамическое медицинское наблюдение за ростом и развитием ребенка.
1.7. Флюорографическое обследование в порядке, предусмотренном постановлением Правительства Российской Федерации от 25 декабря              2001 года № 892 «О реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации».
1.8. Оказание неотложной медицинской помощи, диагностика, лечение
больных с острыми заболеваниями, травмами, отравлениями, обострением хронических заболеваний.
1.9. Консультации специалистов по направлению лечащего врача амбулаторно-поликлинического учреждения.
1.10. Лечение в дневном стационаре больных с острыми и хроническими заболеваниями.
1.11. Лечение в стационарах на дому больных с острыми и хроническими заболеваниями, состояние которых не требует круглосуточного наблюдения в стационарах.
1.12. Восстановительное лечение по направлению врача.
1.13. Оформление документов для направления на освидетельствование пациентов в бюро медико-социальной экспертизы для определения стойкой утраты трудоспособности и индивидуальной программы реабилитации; оформление документов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
1.14. Проведение клинического наблюдения и диагностических обследований контактных пациентов в очагах инфекционных заболеваний.
1.15. Медицинское консультирование по определению профессиональной пригодности несовершеннолетних в порядке и на условиях, определенных настоящей Программой в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года № 5487-1.
1.16. Оформление документов для направления на санаторно-курортное лечение граждан.
1.17. Медицинское обследование граждан (по перечню заболеваний и видов медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования) по направлению медицинских комиссий военных комиссариатов по результатам медицинского освидетельствования в соответствии со статьей 5.1 Федерального закона от 28 марта 1998 года     № 53-ФЗ «О воинской обязанности и военной службе» и постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 года № 123 «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе».
1.18. Проведение комплексного лабораторного исследования подростков 15 — 18 лет при наличии направления врача-педиатра образовательного учреждения для создания паспорта репродуктивного здоровья.

Диаскинтест и реакция Манту — МЦ «Солнечный луч»

В медицинском центре «Солнечный луч» появилась возможность проводить детям иммунодиагностику туберкулеза с использованием пробы Манту и Диаскинтеста.

Диаскинтест — это препарат, который дает возможность подтвердить наличие или отсутствие туберкулезных палочек в организме человека. В его основе лежит белок, состоящий из двух антигенов, которые присутствуют в вирулентных штаммах микробактерий туберкулеза. В результате введения инъекции можно обнаружить возбудителей заболевания, которые находятся в фазе активного размножения. В этом случае тест будет положительным. Если же в организме микробактерии находятся в скрытой фазе — результат будет отрицательным.

Преимуществами Диаскинтеста перед пробой Манту являются его избирательность, высокая чувствительность и возможность отслеживать эффективность лечения по уведичению или снижению активности микробактерий.

Как его делают? Дискинтест противопоказан людям с кожными и инфекционными заболеваниями, аллергией в обостренной стадии, эпилепсией. При диагностике у детей его проводят не раньше чем через месяц от предыдущей вакинации. Проводить тесть должен специально обученный медицинский работник. Результаты анализируют спустя 72 часа по размеру инфильтрата и гиперемии.

Туберкулинодиагностика (реакция Манту) — представляет собой внутрикожную инъекцию, направленную на выявление наличия специфического имунного ответа на введение туберкулина. В России массовая туберкулинодиагностика проводится ежегодно — не реже 1 раза в год.

Два раза в год проводят туберкулиновую пробу:

детям, не вакцинированным против туберкулеза, независимо от их возраста

детям, находящимся в контакте с больным туберкулезом

детям из групп риска по результатам туберкулинодиагностики

детям из групп медико-биологического риска: больным сахарным диабетом, язвенной болезнью, болезнями крови, системными заболеваниями, получающим длительно (более 1 месяца) кортикостероидную терапию, ВИЧ-инфицированным, детям с хроническими неспецифическими заболеваниями

детям из социальных групп риска

Возможно повторное проведение пробы Манту в течение календарного года тем детям и подросткам дектерированных возврастов (7 и 14 лет), у которых реакция отрицательная при отборе на ревакцинацию против туберкулеза (RBCG).

Туберкулиновые пробы с диагностической целью проводят:

при наличии у ребенка симптомов, подозрительных на туберкулез

с целью уточнения характера туберкулиновой аллергии

выявление больных туберкулезом

выявление лиц, инфицированных микобактериями туберкулеза

отбор детей для ревакцинации против туберкулеза

Стоимость Диаскинтеста и пробы Манту

Детская поликлиника «Консультант» — Вакцины — Туберкулин

Туберкулин – аллерген туберкулезный очищенный в стандартном разведении.
Проба Манту (туберкулиновая проба, туберкулинодиагностика) – метод исследования напряженности иммунитета к возбудителю туберкулеза с помощью оценки реакции на специальный препарат микобактерий – туберкулин.

Производитель: Россия

Состав: представляет собой смесь фильтратов убитых нагреванием культур микобактерий туберкулеза человеческого и бычьего видов, осажденных трихлоруксусной кислотой, обработанных этиловым спиртом и эфиром для наркоза, растворенных в фосфатно-буферном растворе с твином-80 в качестве стабилизатора и фенолом в качестве консерванта.

Форма выпуска: бесцветная прозрачная жидкость, выпускается в ампулах в виде раствора, содержащего в 0,1 мл 2 туберкулиновые единицы (ТЕ).

Показан к применению: предназначен для массовой туберкулинодиагностики в виде пробы Манту (или Пирке), с целью:
отбора контингента для ревакцинации БЦЖ, а также перед первичной вакцинацией детей в возрасте 2 месяца и более.
диагностики туберкулеза, в том числе для раннего выявления начальных и локальных форм туберкулеза у детей и подростков.
определения инфицирования микобактериями туберкулеза.

Схема: В соответствии с Приказом Минздрава РФ от 22.11.95 324 в России проба Манту проводится 1 раз в год, начиная с возраста 12 мес., независимо от результатов предыдущей пробы. Туберкулин вводится внутрикожно.
Постановка пробы не имеет смысла у детей младше 12 месяцев, ибо результат пробы будет недостоверным или неточным, в связи с возрастными особенностями развития иммунной системы — реакция может быть ложноотрицательной. Дети младше 6 месяцев неспособны адекватно отвечать на пробу Манту.

Противопоказания к проведению туберкулиновой пробы:
кожные заболевания,
острые и хронические инфекционные и соматические заболевания в стадии обострения (проба Манту ставится через 1 месяц после исчезновения всех клинических симптомов или сразу после снятия карантина),
аллергические состояния,
эпилепсия,
карантин в детских учреждениях. Пробу можно ставить через месяц после снятия карантина.
Полную информацию о Пробе Манту читать далее ССЫЛКА На страницу Проба Манту

Туберкулиновая проба Манту — БУ «Республиканский противотуберкулезный диспансер» Минздрава Чувашии

Туберкулиновая проба Манту, в просторечье “пуговка” — это специфический диагностический тест (не путать с прививкой!), применяемый при массовом обследовании населения на туберкулез.

Для проведения туберкулиновых проб используют туберкулин.

Что такое туберкулин?

Туберкулин по своему составу является сложным соединением. Он не содержит живых или убитых микобактерий туберкулеза, а только продукты их жизнедеятельности, элементы микробной клетки и часть среды, на которой росли микобактерии туберкулеза.

В России с 1975 г. для массового обследования населения на туберкулез используют единую внутрикожную туберкулиновую пробу Манту с 2 туберкулиновыми единицами (2ТЕ) очищенного туберкулина в стандартном разведении. Этот туберкулин соответствует основным требованиям, предъявляемым к туберкулинам: является очищенным от белков, что повышает его специфичность, и стандартизованным к международным стандартам, что свидетельствует о его достаточной активности.

На введение туберкулина возникает ответная аллергическая реакция (положительная туберкулиновая проба) у привитых против туберкулеза (поствакцинальная аллергия) и у инфицированных микобактериями туберкулеза (инфекционная аллергия). В обоих случаях в организме обследуемого находятся туберкулезные палочки. Только в первом случае они внесены с вакциной BCG и поддерживают иммунитет к туберкулезу, а в другом попали в организм из окружающей среды и являются вирулентными, т.е. в определенных условиях могут вызвать заболевание.

Существует ряд критерием, по которым можно различить поствакцинальную и инфекционную аллергию. Помочь Вам правильно оценить ситуацию может педиатр. В более сложных случаях необходима консультация фтизиатра.

Запомните! Лица, свободные от туберкулезной инфекции, не дают положительного ответа на туберкулиновую пробу, даже при наличии у них аллергической настроенности или аллергических заболеваний. Именно поэтому туберкулинодиагностика является специфическим диагностическим тестом.

Как часто можно проводить туберкулинодиагностику?

В России массовая туберкулинодиагностика проводится ежегодно – не реже 1 раза в год.

Два раза в год проводят туберкулиновую пробу:

Детям, не вакцинированным против туберкулеза, независимо от их возраста

Детям, находящимся в контакте с больным туберкулезом

Детям из групп риска по результатам туберкулинодиагностики

Детям из групп медико-биологического риска: больным сахарным диабетом, язвенной болезнью, болезнями крови, системными заболеваниями, получающим длительно (более 1 месяца) кортикостероидную терапию, ВИЧ-инфицированным, детям с хроническими неспецифическими заболеваниями

Детям из социальных групп риска

Именно эти дети имеют наибольший риск заболевания туберкулезом.

Возможно повторное проведение пробы Манту в течение календарного года тем детям и подросткам декретированных возрастов (7 и 14 лет), у которых реакция отрицательная при отборе на ревакцинацию против туберкулеза (RBCG).

Туберкулиновые пробы с диагностической целью проводят:

при наличии у ребенка симптомов, подозрительных на туберкулез

с целью уточнения характера туберкулиновой аллергии (поствакцинальная или инфекционная аллергия)

Диагностические туберкулиновые пробы проводят независимо от давности постановки предыдущей пробы.

Цель проведения туберкулинодиагностики

Выявление больных туберкулезом

Выявление лиц, инфицированных микобактериями туберкулеза

Отбор детей для ревакцинации против туберкулеза.

Противопоказания для проведения массовой туберкулинодиагностики

Относительные противопоказания для проведения пробы Манту следующие:

Острые и хронические инфекционные, кожные и соматические заболевания в стадии обострения

Аллергические заболевания в острой и подострой фазе

Карантин по детским инфекциям

Необходимо воздержаться от проведения туберкулиновой пробы при подозрении на наличие индивидуальной непереносимости туберкулина до консультации фтизиатра.

Перед проведением пробы Манту ребенок должен быть осмотрен врачом с целью выявления противопоказаний.

Пробу Манту можно проводить:

Сразу после снятия карантина по детским инфекциям

Через 2-4 недели после перенесенного острого или обострения хронического заболевания

Через 4 недели после проведения профилактических прививок

Для проведения туберкулиновой пробы с диагностической целью при подозрении на заболевание туберкулезом противопоказаний нет!

Оценка внутрикожной пробы Манту С 2ТЕ ППД-Л

Результаты пробы Манту оцениваются через 72 часа путем измерения размера инфильтрата (папулы) в миллиметрах. Измеряется поперечный (по отношению к оси предплечья) размер инфильтрата. При отсутствии инфильтрата измеряется размер гиперемии.

При постановке пробы Манту реакция считается:

Отрицательной при полном отсутствии инфильтрата или гиперемии, при наличии уколочной реакции (0-1 мм).

Сомнительной при инфильтрате размером 2-4 мм или только гиперемии любого размера.

Положительной при наличии инфильтрата размером 5 мм и более.

Гиперергической при наличии инфильтрата 17 мм и более, а также везикуло-некротических реакций независимо от размера инфильтрата с лимфангоитом или без него.

В каких случаях необходимо обратиться к фтизатру?

Как мы уже говорили, положительная туберкулиновая проба может свидетельствовать и о наличии противотуберкулезного иммунитета (поствакцинальная аллергия) и об инфицированности микобактериями туберкулеза (инфекционная аллергия).

Необходимо обратиться к фтизиатру, если:

положительная туберкулиновая проба появилась впервые после предшествующих отрицательных

наросла на 6 мм и более в течение одного года или постепенно в течение нескольких лет

впервые появился инфильтрат размером 17 мм и более (гиперергическая проба)

В этих случаях необходимо обследование детей в условиях противотуберкулезного диспансера с целью исключения заболевания туберкулезом с последующим проведением превентивного лечения противотуберкулезными препаратами.

В результате взаимодействия туберкулина с противотуберкулезными антителами в инфицированном микобактериями туберкулеза организме помимо местной реакции (в зоне введения препарата), может наблюдаться общая реакция организма на введение туберкулина, проявляющаяся ухудшением общего состояния, головными болями, повышением температуры и т.д.

Если у вашего ребенка после проведения пробы Манту нарушается общее состояние, обязательно обратитесь к фтизиатру, т.к. в этом случае в первую очередь надо думать о заболевании туберкулезом!

Реакция Манту

Согласно Национальному календарю прививок, реакция Манту делается всем детям ежегодно до достижения 7-летнего возраста. Так же прививку Манту можно проводить взрослым при подозрении на туберкулез или после контакта с носителем инфекции.

В медицинском центре Альтамед+ в Одинцово вы всегда можете сделать пробу Манту, а также любые прививки, рекомендованные Министерством Здравоохранения РФ. Наши преимущества – это квалифицированный медицинский персонал, ответственное хранение препаратов, невысокая стоимость прививок и бережное отношение к здоровью каждого пациента.

Как проводится туберкулиновая проба Манту

Перед постановкой пробы Манту, ребенка требуется показать педиатру, который осмотрит храброго пациента, уточнит прошедшие/предстоящие профилактические прививки, скорректирует схемы вакцинации, ответит на все ваши вопросы. Делать пробы Манту желательно до постановки профилактических прививок.

В кабинете вакцинации медицинская сестра подкожно вводит туберкулин. Через 48-72 часа необходимо подойти на плановый осмотр места инъекции и интерпретации результатов.

Не стоит самостоятельно пытаться расшифровывать результаты реакции Манту и делать выводы, так как размеры папулы не всегда говорят о наличии заболевания. Корректную интерпретацию может дать только врач, он же скорректирует дополнительные исследования если необходимо.

В нашем медицинском центре для диагностики туберкулеза помимо Реакции Манту вы можете сделать «Диаскинтест». Это более современное, безопасное и точное исследование. Подробнее о нем вы можете прочитать на этой странице.

Можно ли заболеть туберкулезом после постановки Манту?

Вводимый туберкулин представляет из себя очищенный препарат, состоящий из микобактерий туберкулеза, вспомогательных компонентов. Заболеть туберкулезом через Манту нельзя, так как микобактерии находятся в неактивном состоянии.

Противопоказания к исследованию

Пробу Манту можно делать практически всем пациентам. Однако, как практически перед любой вакцинацией, обязательно требуется осмотр врача-педиатра, чтобы удостовериться в безопасности прививки.

Согласно приказу Минздрава туберкулиновые пробы нельзя делать:

больным кожными заболеваниями;

в период обострения инфекционных, хронических заболеваний;

аллергических состояниях.

Пробы Манту ставятся по определенному графику. Записаться на прием можно по тел. +7 (495) 212-90-03

Туберкулиновая кожная проба (при выписке)

CareNotes
Туберкулиновая кожная проба
Медицинская помощь при выписке

Этот материал нельзя использовать в коммерческих целях, в больницах или медицинских учреждениях. Несоблюдение может повлечь за собой судебный иск.

ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ:

Кожная туберкулиновая проба проводится, чтобы определить, инфицированы ли вы бактериями, вызывающими туберкулез (ТБ). Туберкулин — это жидкость, которую медицинские работники вводят под кожу руки.Ваша кожа отреагирует на туберкулин, если вы инфицированы. Туберкулез — серьезная инфекция, которая обычно начинается в легких. Бактерии легко передаются от человека к человеку по воздуху. Они могут жить в вашем теле долгое время, не вызывая у вас болезней. Это называется скрытым туберкулезом. Скрытый туберкулез может перерасти в активный туберкулез, если его не лечить.

ИНСТРУКЦИИ ПО РАЗРЯДУ:

Немедленно обратитесь за помощью, если:

У вас боль в груди.
У вас легкий кашель, который усиливается.Вы можете откашливать белую желтую мокроту с прожилками крови.
У вас есть волдыри, язвы или ваша кожа в области инъекции почернела.
Кожа чешется, распространяется сыпь или крапивница.
Ваше лицо красное и опухшее.
Ваш рот распух, в горле чувствуется сжатие, или у вас проблемы с дыханием.

Обратитесь к своему врачу, если:

У вас есть вопросы или опасения по поводу теста или туберкулеза.

После теста:

Возврат через 2-3 дня. Ваша кожа должна быть проверена через 2-3 дня после теста. Если вы не вернетесь в течение 3 дней, вам понадобится еще один кожный тест на туберкулез.
Следите за признаками аллергической реакции. У некоторых людей аллергическая реакция на туберкулин. Немедленно обратитесь за помощью, если у вас есть симптомы аллергической реакции, такие как крапивница или отек.

Что означают результаты теста:

Кожная проба на туберкулез может показать только то, что вы инфицированы микробом, вызывающим туберкулез.Вам потребуются дополнительные тесты, чтобы узнать, есть ли у вас латентный или активный туберкулез. Наиболее распространенные тесты — это рентген грудной клетки и образцы мокроты.

Ваш тест положительный, если область вокруг кожного пробы приподнята или затвердела. Ваш тест может быть положительным, даже если у вас нет активного туберкулеза. Это произойдет, если вы получили вакцину БЦЖ от туберкулеза.
Ваш тест отрицательный, если на вашей коже нет изменений. Ваш тест может быть отрицательным, даже если у вас туберкулез. Ваша иммунная система может быть слишком слабой, чтобы реагировать на туберкулин, или вы могли подвергнуться воздействию слишком недавно.

Дополнительная информация

Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.

Заявление об отказе от ответственности

реакций немедленной гиперчувствительности после проведения туберкулиновой кожной пробы | Клинические инфекционные болезни

Абстрактные

В этом отчете описывается частота и характеристики серьезных или опасных для жизни реакций гиперчувствительности на туберкулиновую кожную пробу за 11-летний период до ноября 2000 г.Было 24 сообщения и ни одного случая смерти, что указывает на то, что такие реакции редки (0,08 зарегистрированных реакций на миллион доз туберкулина).

Кожные туберкулиновые пробы на протяжении десятилетий были признанным средством диагностики скрытой инфекции, вызываемой Mycobacterium tuberculosis [1]. Одной из мер предосторожности, перечисленных в информационном листке продукта для очищенного производного туберкулина (Mantoux) (Tubersol; Aventis), является «возможность аллергических реакций у лиц, чувствительных к компонентам продукта» [2].Обзор литературы выявил только 2 предыдущих исследования аллергических реакций на препараты туберкулина (PPD) [3, 4]. Цель настоящего отчета — предоставить информацию о частоте и характеристиках серьезных аллергических реакций, предположительно реакций гиперчувствительности немедленного типа, на туберкулиновую кожную пробу.

Материалы и методы . В этот обзор включены все побочные эффекты туберсола, которые произошли в США и о которых было сообщено Aventis Pasteur.Об этих событиях сообщалось в форме программы по медицинским продуктам Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (MEDWatch) [5]. Отчеты поступали как отчеты о спонтанных нежелательных явлениях, направляемые в компанию, и охватывали 11-летний период с 1 октября 1989 г. по 30 ноября 2000 г. Мы исключили следующее: отчеты с недостаточной информацией, отчеты, для которых было другое объяснение реакции, или сообщает, где одновременно использовался другой продукт, такой как кожная проба или вакцина.

Результаты .За этот период поступило 24 сообщения, которые были классифицированы как «серьезные», определяемые как приводящие к смерти, представляющие угрозу для жизни, требующие стационарной госпитализации или продления существующей госпитализации, или приводящие к стойкой или значительной инвалидности / нетрудоспособности. Пятнадцать отчетов были исключены: 11 не рассматривались как аллергические события или были вызваны гиперчувствительностью гипотензивного типа (парестезия, целлюлит, судороги, боль в груди, вирусная инфекция, обморок, реакция Гийена-Барре и вазовагальная реакция.), 2 получили еще одну вакцину или кожную пробу, а 2 не имели достаточной информации. Остальным 9 пациентам была сделана только кожная туберкулиновая проба. Это были 8 женщин и 1 мужчина, а средний возраст составлял 35,8 года (диапазон от 24 до 53 лет). Каждый испытал острую реакцию гиперчувствительности, характеризуемую ≥1 из следующих признаков в течение 48 часов после кожной пробы: ангионевротический отек, крапивница или одышка.

В таблице 1 описаны характеристики реакций острой гиперчувствительности у этих 9 пациентов.Ни у одного из этих пациентов не было сердечно-сосудистого шока, и смертей не было. Тем не менее, 8 из 9 пациентов были госпитализированы, и некоторые из них получили лечение, соизмеримое с анафилаксией. В течение этого 11-летнего периода в Соединенных Штатах было распространено около 300 миллионов доз туберсола, хотя фактическое количество использованных доз неизвестно.

Таблица 1

Реакции гиперчувствительности немедленного типа, отмеченные как «серьезные» у пациентов, получавших только туберсол.

Таблица 1

О реакциях немедленной гиперчувствительности сообщалось как о «серьезных» у пациентов, получавших только туберсол.

Обсуждение . Даже при условии значительного занижения данных, случаи серьезных острых аллергических реакций на туберкулиновую кожную пробу, особенно на туберсол, редки. Мы наблюдали 24 серьезных сообщения в Соединенных Штатах за период времени, в течение которого в Соединенных Штатах было распространено 300 миллионов доз туберкулина, при кажущемся уровне заболеваемости 0.08 на миллион доз, что значительно ниже 1 на миллион доз.

В 1957 году Клафф [3] сообщил о пациенте, у которого после 7-8 туберкулиновых тестов в течение 2 лет развилась гиперчувствительность к туберкулину. В 1977 году Tarlo et al. [4] сообщили, что немедленная реакция гиперчувствительности на 10 туберкулиновых единиц PPD возникла у (2,3%) из 3248 пациентов в аллергологической клинике. Все ответы представляли собой местные реакции типа волдырей и обострений, наблюдаемых при атопии. В этом исследовании не был выяснен механизм немедленных реакций.

Немедленные реакции гиперчувствительности на туберкулин действительно возникают, как показали этот обзор нашего опыта и предыдущие исследования. Неопасные для жизни реакции не являются чем-то необычным; однако серьезные реакции, о которых сообщается в этом обзоре, довольно редки. Тем не менее, этот обзор усиливает меры предосторожности и рекомендации о том, что адреналин всегда должен быть легко доступен в случае возникновения серьезной острой реакции гиперчувствительности после проведения туберкулиновой кожной пробы.

ссылки

Центры по контролю и профилактике заболеваний

Скрининг на туберкулезные инфекции среди групп высокого риска: рекомендации Консультативного совета по ликвидации туберкулеза

MMWR Morb Mortal Wkly Rep

1998

, vol.

(RR-11)

(стр.

—

) 2

Назначение информации

. ,

Производное очищенного протеина туберкулина (Манту) Tubersol

1992

Swiftwater, PA

Aventis Pasteur

Индуцированная «немедленная» гиперчувствительность к очищенному производному протеина туберкулин (PPD)

Bull Johns Hopkins Hosp

1957 г.,

, т.

101

(стр.

—

) 4,,.

Непосредственная гиперчувствительность к туберкулину: исследования in vivo и in vitro

Chest

1977

, vol.

(стр.

—

) 5.

MEDWatch: новая программа отчетности FDA по медицинской продукции

Am J Hosp Pharm

1993

, vol.

(стр.

11151

—

)

Туберкулин (внутрикожное введение) Побочные эффекты

Побочные эффекты

Информация о лекарствах предоставлена: IBM Micromedex

Наряду с необходимыми эффектами лекарство может вызывать некоторые нежелательные эффекты.Хотя не все из этих побочных эффектов могут возникнуть, в случае их возникновения может потребоваться медицинская помощь.

Немедленно обратитесь к врачу или медсестре при появлении любого из следующих побочных эффектов:

Заболеваемость неизвестна

Кровотечение в месте инъекции (возникает в течение 3 дней после кожной пробы).
образование волдырей, корок или струпьев в месте инъекции
кашель
глубокий темно-фиолетовый синяк в месте инъекции (появляется в течение 3 дней после кожной пробы)
затрудненное или затрудненное дыхание
головокружение
обморок
быстрое сердцебиение
высокая температура
твердая шишка в месте укола
крапивница
зуд, боль, покраснение или отек в месте инъекции
большие, похожие на улей опухоли на лице, веках, губах, языке, горле, руках, ногах, ступнях или половых органах
шумное дыхание
отечность или отек век или вокруг глаз, лица, губ или языка
шрам на месте укола
необычная усталость или слабость

Могут возникнуть некоторые побочные эффекты, которые обычно не требуют медицинской помощи.Эти побочные эффекты могут исчезнуть во время лечения, когда ваше тело приспособится к лекарству. Кроме того, ваш лечащий врач может рассказать вам о способах предотвращения или уменьшения некоторых из этих побочных эффектов. Проконсультируйтесь со своим лечащим врачом, если какие-либо из следующих побочных эффектов сохраняются или вызывают беспокойство, или если у вас есть какие-либо вопросы о них:

Заболеваемость неизвестна

Боль, дискомфорт или зуд в месте инъекции
покраснение или сыпь в месте инъекции (появляются в течение 12 часов после кожной пробы)

У некоторых пациентов могут возникать и другие побочные эффекты, не указанные в списке.Если вы заметили какие-либо другие эффекты, проконсультируйтесь с врачом.

Обратитесь к врачу за медицинской консультацией о побочных эффектах. Вы можете сообщить о побочных эффектах в FDA по телефону 1-800-FDA-1088.

Последнее обновление частей этого документа: 1 февраля 2021 г.

Авторские права © IBM Watson Health, 2021 г. Все права защищены. Информация предназначена только для использования Конечным пользователем и не может быть продана, распространена или иным образом использована в коммерческих целях.

Серьезные аллергические реакции после кожных туберкулиновых проб

Причина публикации: Туберкулез представляет собой огромное бремя для здоровья во всем мире, и туберкулиновые кожные пробы, простые и чувствительные, широко используются для выявления инфекции. Местные реакции гиперчувствительности ожидаемы, предназначены и фактически являются выражением того, что должен измерять тест. Однако недавно Министерство здравоохранения Канады предупредило о серьезных аллергических реакциях, включая анафилаксию, у некоторых реципиентов.1

Тест: Кожные пробы Манту с туберкулином часто назначаются тем, кто может быть подвержен туберкулезной инфекции, включая людей из эндемичных районов, медицинских работников и других лиц, которые работают в учреждениях длительного ухода, групповых домах, наркологическом лечении центры, тюрьмы и приюты для бездомных. Люди с ослабленным иммунитетом (например, пациенты с ВИЧ-инфекцией, диабетом или почечной недостаточностью) также часто проходят тестирование, поскольку они подвергаются большему риску развития активной формы туберкулеза.

Для проведения теста 5 туберкулиновых единиц очищенного производного белка (PPD) Mycobacterium tuberculosis вводят внутрикожно, часто в ладонную часть кожи предплечья. Реакция гиперчувствительности замедленного типа обычно начинается в течение 24 часов, достигая пика между 48 и 72 часами, когда считывается результат теста. Обычно вокруг более центрального участка уплотнения возникает круглая область эритемы. (Рекомендации по интерпретации результатов теста описаны в другом месте.2) В 1–2% положительных результатов анализов может наблюдаться образование пузырей или даже местный некроз, но это обычно проходит самостоятельно. В редких случаях могут возникать такие местные реакции, как регионарный лимфангит и аденит.

Health Canada теперь сообщает о системных реакциях гиперчувствительности, возникающих у некоторых людей после теста, включая анафилаксию, крапивницу, ангио- и другие отеки, а также отек горла. Хотя в рекомендациях Министерства здравоохранения Канады сообщается мало клинических подробностей, эти реакции, по-видимому, наблюдались по крайней мере у некоторых пациентов, ранее не подвергавшихся тесту.

Хотя данные о таких нежелательных явлениях, вероятно, занижены после того, как продукт поступит в продажу, эти серьезные реакции, по-видимому, возникают со скоростью около 1 на миллион выданных доз. Эта частота аналогична частоте анафилаксии, обычно сообщаемой для вакцин (1,1–3,1 на миллион распределенных доз) 3. За последние 12 лет во всем мире было зарегистрировано 26 серьезных реакций, в том числе 9 в Канаде.

Что делать: Туберкулез — распространенное и смертельное заболевание, и целенаправленный скрининг позволяет на раннем этапе распознать и начать соответствующее лечение.Серьезные побочные реакции на тест возникают редко, но пациентов следует предупредить, что они могут возникнуть. Тест следует проводить только в условиях, когда обученный персонал подготовлен к борьбе с анафилактическими реакциями и доступен адреналин (1: 1000). За пациентами, получающими инъекцию, следует наблюдать не менее 15 минут для выявления серьезных побочных реакций и предупреждать о необходимости незамедлительно обращаться за медицинской помощью в случае возникновения каких-либо отсроченных реакций.

Туберкулиновая кожная проба

Туберкулез (ТБ) — заболевание, вызванное бактериальной инфекцией.У большинства людей, инфицированных туберкулезом, нет никаких признаков болезни, поскольку бактерии «спят» или находятся в спящем состоянии. Это называется туберкулезной инфекцией (латентный туберкулез).

У некоторых людей с латентным туберкулезом разовьется туберкулез (активный туберкулез). Это может повлиять на любую часть тела, но обычно поражает легкие. В Австралии можно лечить как активный, так и латентный туберкулез.

Что такое туберкулиновая кожная проба (ТКП)?

Туберкулиновая кожная проба (ТКП) также известна как проба Манту.Это кожная проба, чтобы определить, инфицированы ли вы бактериями туберкулеза.

Почему это сделано?

ТСТ выполнено:

для выявления латентного туберкулеза у человека, который мог контактировать с кем-то с диагнозом активный туберкулез
, чтобы проверить, есть ли у человека латентная форма туберкулеза, до начала работы в медицинском учреждении
, чтобы проверить, есть ли у человека латентный туберкулез, до поездки в регион с высокими показателями туберкулеза
перед вакцинацией БЦЖ делается детям старше 6 месяцев.

Как это делается?

Небольшое количество очищенного белка, взятого из мертвых бактерий туберкулеза, вводится под верхний слой кожи на предплечье.

Для этого используются стерильные одноразовые игла и шприц.

На месте появится небольшой волдырь, который исчезнет в течение 20 минут. Также в месте укола может быть небольшое количество крови.

В течение следующих нескольких дней в месте инъекции может образоваться небольшая шишка, и вам нужно будет вернуться к своему врачу или медсестре через 3 дня для оценки этого состояния.Размер вашей шишки, измеряемый в миллиметрах, покажет, есть ли у вас латентная туберкулезная инфекция.

Что мне следует сделать перед тестированием TST?

Важно, чтобы вы сообщили врачу или медсестре, если вы:

когда-либо лечились от

туберкулеза

имели предыдущий TST
переболели вирусным заболеванием за последнюю неделю
имеют болезнь, влияющую на вашу иммунную систему
принимать любые лекарства, например стероиды, которые влияют на вашу иммунную систему
получили какие-либо прививки за последний месяц.

Как ухаживать за местом укола?

Не царапайте и не трите место инъекции.
Оставьте место открытым: не покрывайте никакими повязками, кремами или мазями.
Если появляются волдыри и это вызывает дискомфорт, наложите на это место прохладный компресс.
Продолжайте свою обычную деятельность после TST, включая душ, плавание и занятия спортом.

Что означают результаты?

Интерпретация результатов зависит от ряда факторов, в том числе:

, контактировали ли вы ранее с TB
, делали ли вы вакцинацию БЦЖ
ваш возраст
ваша история болезни.

Отрицательный результат

Если опухоль на меньше определенного размера, результат теста отрицательный. Обычно это означает, что вы не инфицированы бактериями ТБ. Однако, если ваш контакт с туберкулезом был совсем недавним, вам может потребоваться повторить тест через 8–12 недель. Ложноотрицательный результат может быть получен, если вы нездоровы, у вас слабая иммунная система или вы недавно прошли вакцинацию живыми вакцинами.

Положительный результат

Если опухоль на больше определенного размера, результат теста положительный.Это означает, что вы могли заразиться туберкулезом. Это не означает, что у вас туберкулез (активный туберкулез).

Если вы инфицированы бактериями ТБ, вы не заразны и не можете передавать бактерии другим людям. Вы не больны, но на каком-то этапе в будущем у вас может развиться туберкулез. Если вам сообщат, что ваш тест на тестостерон положительный, вас могут попросить обратиться к врачу для проверки.

Что происходит после того, как я получу показания?

Вы получите результат, когда прочитаете.Если результат отрицательный, вам может быть сообщено, что дальнейших действий не требуется. Вам могут порекомендовать пройти повторный тест в будущем в зависимости от того, почему тест был первоначально проведен.

Если результат положительный, вам потребуется рентген грудной клетки и его осмотр у врача. Некоторым людям с латентным туберкулезом будут предложены лекарства для предотвращения развития активного туберкулеза. Если ваш тест положительный, вам могут посоветовать не повторять тест.

Каковы возможные побочные эффекты?

TST — это простой и безопасный тест, побочные эффекты возникают редко.Побочные эффекты в основном связаны с размером реакции и включают отек, покраснение и зуд, исчезновение которых может занять несколько недель.

Очень сильные реакции встречаются редко, но могут привести к болезненному отеку размером в несколько сантиметров, образованию пузырей или изъязвлений. Это заживет почти без рубцов. Эффекты TST локализованы на месте, и более общие реакции возникают крайне редко.

Записаться на TST

Необходимо записаться на прием в Центр Аниты Клейтон.Клиника Tuberculin Skin Test работает по понедельникам с 13:30 до 15:30 и в четверг с 8:30 до 11:30. Свяжитесь с нами, чтобы записаться на прием.
Туберкулиновая кожная проба требует двух отдельных посещений, разделенных тремя днями
Программа по борьбе с туберкулезом штата Вашингтон не предоставляет туберкулиновую кожную пробу для студентов высших учебных заведений, которым требуется медицинский осмотр в соответствии с требованиями учебной программы. Студентам высших учебных заведений рекомендуется связаться со службой здравоохранения своего кампуса для получения подробной информации о том, где они могут пройти туберкулиновую кожную пробу.

Благодарности
Центр Аниты Клейтон (Программа по борьбе с туберкулезом, Вашингтон)

Эта публикация предназначена только для образовательных и информационных целей. Это не замена профессиональной медицинской помощи. Информация о терапии, услуге, продукте или лечении не подразумевает одобрения и не предназначена для замены рекомендаций вашего лечащего врача. Читатели должны иметь в виду, что со временем актуальность и полнота информации могут измениться.Все пользователи должны проконсультироваться с квалифицированным медицинским работником для постановки диагноза и ответов на свои медицинские вопросы.

Туберкулиновая кожная проба — CDC по PPD

На основе информации Центров по контролю и профилактике заболеваний: http://www.cdc.gov/tb/topic/testing/default.htm

Туберкулез (ТБ) — заболевание, вызываемое организмом Mycobacterium tuberculosis . Существует два типа тестов, которые используются для определения того, инфицирован ли человек бактериями ТБ: туберкулиновая кожная проба (ТКП) и туберкулиновые анализы крови.Положительный результат ТКП или анализа крови на ТБ указывает на то, что человек инфицирован бактериями ТБ. Он не говорит о том, болен ли человек латентной туберкулезной инфекцией (ЛТИ) или активным туберкулезом. Врачи должны подтверждать положительные результаты анализов рентгенограммами грудной клетки, цитологическим исследованием мокроты, посевом мокроты или жидкостей лаважа, биопсией и т. Д.

Туберкулиновая кожная проба

TST выполняется путем внутрикожной инъекции 0,1 мл очищенного производного туберкулина (PPD) на внутреннюю поверхность предплечья.Человек, которому сделали туберкулиновую кожную пробу, должен вернуться в течение 48-72 часов, чтобы обученный медицинский работник обнаружил реакцию на руке. Медицинский работник будет искать припухлость, твердую поверхность или припухлость и, если есть, измерить ее размер с помощью линейки. Покраснение само по себе не считается частью реакции.

Результат кожной пробы зависит от размера припухлости, твердого участка или припухлости. Это также зависит от определенных факторов риска инфицирования и развития туберкулеза.

Положительный кожный тест: это означает, что тело человека инфицировано или инфицировано бактериями ТБ. Необходимы дополнительные тесты, чтобы определить, болен ли человек ЛТИ или ТБ. Затем медицинский работник предоставит необходимое лечение
Отрицательная кожная проба: это означает, что организм человека не отреагировал на пробу, и что вероятность заболевания ЛТИ или туберкулезом меньше.

Некоторые люди могут не реагировать на ТКП, даже если они инфицированы M. tuberculosis .Причины этих ложноотрицательных реакций могут включать, помимо прочего, следующее:

Кожная анергия (анергия — это неспособность реагировать на кожные пробы из-за ослабленной иммунной системы)
Недавняя инфекция ТБ (в течение 8-10 недель после заражения)
Очень старая туберкулезная инфекция (много лет)
Очень молодой возраст (менее 6 месяцев)
Недавняя вакцинация живым вирусом (например, корью и оспой)
Одностороннее заболевание туберкулезом
Некоторые вирусные болезни (напр.г., корь и ветряная оспа)
Неправильный метод введения TST
Неправильная интерпретация реакции

Туберкулиновый анализ крови

Анализы крови на ТБ (также называемые анализом высвобождения гамма-интерферона или IGRA) измеряют, как определенные циркулирующие иммунные клетки реагируют на бактерии, вызывающие ТБ. IGRA измеряет, насколько сильно иммунная система человека реагирует на бактерии туберкулеза, анализируя кровь человека в лаборатории.

Два сертификата IGRA утверждены U.Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA):

QuantiFERON ^® -TB Gold In-Tube test (QFT-GIT)
T-SPOT ^® .TB test (T-Spot)

Положительный результат IGRA означает, что человек инфицирован бактериями ТБ. Врачи должны пройти дополнительные тесты, чтобы определить, есть ли у человека ЛТИ или активный ТБ. Отрицательный результат IGRA означает, что кровь человека не прореагировала на анализ и что вероятность заболевания ЛТИ или ТБ маловероятна. Однако IGRA может быть ложноотрицательным у пациентов с подавлением иммунитета из-за болезни, состояний или лекарств.

IGRA являются предпочтительным методом тестирования на ТБ-инфекцию в следующих случаях:

Люди, получившие вакцину против туберкулеза (БЦЖ) (люди из-за пределов США)
Люди, которым трудно вернуться на второй прием, чтобы оценить реакцию на TST

Кому следует пройти тестирование на ТБ

Люди, контактировавшие с больным туберкулезом
Люди с ВИЧ-инфекцией или другими заболеваниями, ослабляющими иммунную систему
Люди, начинающие прием определенных лекарств, подавляющих способность бороться с туберкулезом
Люди с симптомами ТБ (лихорадка, ночная потливость, кашель и потеря веса)
Жители страны, где распространен туберкулез (Центральная и Южная Америка, Карибский бассейн, Африка, Азия, Восточная Европа и Россия)
Люди, которые живут или работают рядом с людьми из группы риска туберкулеза в закрытых помещениях (например, в тюрьмах или некоторых медицинских учреждениях)
Люди, употребляющие запрещенные наркотики

¹ Информация из центров по контролю и профилактике заболеваний: http: // www.cdc.gov/tb/topic/testing/default.htm.

Терапевтические антитела и тестирование на туберкулез

(Следующее не взято с веб-сайта CDC)
У врачей никогда раньше не было такой мощной батареи одобренных и разрабатываемых иммуномодулирующих методов лечения. Терапевтические антитела представляют собой одни из наиболее важных инструментов для лечения аутоиммунных и воспалительных состояний. Определенное количество этих мощных терапевтических средств также оказывает глубокое влияние на клеточную иммунную функцию, что жизненно важно для поддержания нормального здоровья и предотвращения таких заболеваний, как туберкулез, грибковые инфекции и паразитарные инвазии.

Лекарства, такие как ингибиторы TNF-α (т.е. инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаб, голимумаб и этанерцепт), и другие иммуномодулирующие препараты предупреждают о необходимости тестирования на ТБ перед началом терапии .

Однако пациенты с такими заболеваниями, как болезнь Крона, псориаз и псориатический артрит, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит и другими состояниями, часто проходят предварительное лечение иммунодепрессантами, такими как преднизон.Эти пролеченные пациенты могут не реагировать должным образом на TST.

CANDIN ^® может помочь оценить состояние подавления иммунитета или анергии пациента , способствуя интерпретации таких тестов, как TST. Поскольку некоторые люди с нормальным клеточным иммунитетом не обладают гиперчувствительностью к Candida , рекомендуется одновременное применение других антигенов клеточной гиперчувствительности для кожных тестов.
См. Полную информацию о предписаниях.

ТБ тестовая реакция

Вопрос:
22.10.2018
У меня есть 35-летняя пациентка, которой недавно сделали PPD-тест.Через несколько часов после обследования у нее появился зуд рук. В остальном она была в порядке, но на следующее утро проснулась с опухшей нижней губой и продолжающимся зудом ладоней. Ее осмотрели в отделении неотложной помощи и дали Бенадрил, после чего все симптомы исчезли в течение 30 минут. Следует отметить, что в прошлом у нее был ангионевротический отек губ, вторичный по отношению к Лизиноприлу. Я считаю, что ее симптомы не связаны с размещением PPD, но я не знаю, как это доказать. Поиск в литературе выявил несколько случаев задокументированных реакций гиперчувствительности на тест PPD (больше, чем просто местная реакция, которая в любом случае является выражением того, что тест должен измерять в любом случае.) В прошлом она много раз проходила тест PPD без проблем, поэтому могу ли я с уверенностью сказать ей, что она может пройти его снова в будущем?

Ответ:

В литературе есть сообщения о пациентах, реагирующих на тестирование PPD. Как вы отметили, «доказать» опосредованную IgE реакцию на PPD с помощью кожной пробы является сложной задачей — если кожная проба PPD «положительна», то это из-за реакции IgE или из-за положительной реакции на тест PPD.Что касается конкретного вопроса о прохождении ею теста PPD в будущем, если текущая реакция была связана с тестом PPD, то к будущему тестированию PPD следует подходить с осторожностью. Согласно рекомендациям CDC (https://www.cdc.gov/tb/publications/factsheets/testing/skintesting.htm) «ТКП противопоказана только лицам, у которых была тяжелая реакция (например, некроз, образование пузырей, анафилактический шок или изъязвления) до предыдущего TST ». Мне не известны какие-либо «вызывающие» протоколы тестирования на туберкулез. Если в будущем возникнет необходимость в обследовании на туберкулез, можно рассмотреть возможность рентгенологического исследования.

Надеюсь, это будет полезно.

Эндрю Мерфи, доктор медицины, FAAAAI

Методы профилактики застоя мокроты алгоритм: Общие рекомендации и правила подготовки для сбора мокроты на общий анализ

История

Наше учреждение начинает свою историю с 1988 года, когда в Ростовской области было создано Ростовское областное училище повышения квалификации работников со средним медицинским и фармацевтическим образованием. В соответствии с постоянно растущими требованиями практического здравоохранения к уровню и качеству подготовки специалистов динамично развивалась материально-техническая база и учебно-методическое обеспечение училища.

В 2004 году произошло переименование РОУПК в государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Центр повышения квалификации специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием» Ростовской области, а в 2011 году – в государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Ростовской области «Центр повышения квалификации специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием»

В настоящее время центр является крупным образовательным учреждением на Юге России, располагающим учебным корпусом площадью 1571 кв.м. и сильной материально-технической базой.

Руководителем центра повышения квалификации является заслуженный врач РФ Димитрова Л.В.

Цель деятельности центра – предоставление образовательных услуг по повышению квалификации на современном и качественном уровне. Ежегодно в центре обучаются свыше 8000 специалистов по 32 специальностям.

Созданы условия для предоставления образовательных услуг:

передовая материально-техническая база,

коллектив с высоким творческим потенциалом,

современные педагогические и здоровьесберегающие технологии в обучении.

Активно ведется модернизация образовательного процесса:

Сформирована единая информационная среда центра

Совершен переход на мультимедийные технологии


Мультимедийное оснащение занятия (используется интерактивная доска, документ-камера и др.)	На занятиях по неотложной медицинской помощи слушатели работают с обучающей компьютерной программой по сердечно-легочной реанимации

Проводится компьютерное итоговое тестирование слушателей	Мультимедийные презентации имеются в арсенале каждого преподавателя. Пример: разработки Гарликова Н.Н.

Достижением нашего центра является внедрение новейших разработок в учебный процесс:

В области безопасности профессиональной среды медицинских работников


Работа с деструктором игл и портативным автоклавом	Новое в лабораторной диагностике (работа с экспресс-анализаторами)

В обучении слушателей по разделу «Скорая и неотложная помощь»


Использование вакуумных шин и проведение массажа сердца при помощи кардиопампа	Проведение фельдшерами скорой помощи ИВЛ после интубации трахеи с помощью ларингоскопа

В области сестринских технологий


Освоение технологии забора крови с помощью вакуумных систем	Обучение постановке периферических катетеров

Наш вклад в реализацию Приоритетного национального проекта «Здоровье» идет по направлениям:

Формирование здорового образа жизни

Для достижения лучших результатов по этому направлению открыт учебный кабинет «Здоровье»


Демонстрируется аппаратно-программный комплекс «Здоровье-Экспресс»	Организована работа по борьбе с табакокурением

Проводятся конкурсы среди слушателей на лучшую творческую работу по пропаганде здорового образа жизни


Победитель конкурса – фильм «Лучезарная улыбка» — цикл «Стоматологическая помощь населению»

Совершенствование оказания медицинской помощи пострадавшим при ДТП

Подготовлено 113 специалистов для оказания помощи пострадавшим на Федеральной трассе М-4

Совершенствование медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Подготовлено 422 специалиста для работы в новых сосудистых центрах малоинвазивной хирургии и кардиохирургических отделениях

Особое внимание уделяется сотрудничеству с Международным Комитетом Красного Креста на Северном Кавказе

За пять лет сотрудничества проучилось 74 медицинских работника. Деятельность центра в этом направлении получила высокую оценку руководителя Международного Комитета Красного Креста на Северном Кавказе Мишеля Массона.

Центр повышения квалификации располагает широкими возможностями для предоставления качественных образовательных услуг по обучению специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием в соответствии с постоянно растущими требованиями практического здравоохранения.

Лечение хронического бронхита — статьи от компании Еламед

Хронический бронхит как одно из наиболее распространенных заболеваний нижних дыхательных путей представляет актуальную тему для обсуждения. В последние годы его рассматривают в рамках начальной стадии ХОБЛ (хронической обструктивной болезни легких), но в данной статье речь пойдет именно о необструктивном хроническом бронхите, т. е. той фазе заболевания, когда нет деформации и нарушения проходимости бронхов, и патологические изменения еще являются частично обратимыми.

Итак, хронический необструктивный бронхит – это возникающий вследствие воздействия повреждающих факторов распространенный неуклонно прогрессирующий воспалительный процесс с вовлечением бронхиального дерева, обостряющийся не реже 2-3 раз за год в течение двух и более лет подряд. Заболеванием страдают преимущественно взрослые после 45 лет, чаще лица мужского пола. В педиатрической практике хронический бронхит встречается редко, в основном у детей, имеющих аномалии развития органов дыхания, поэтому ниже мы будем рассматривать причины, симптомы и лечение хронического бронхита именно у взрослых.

Для того чтобы лучше понимать, как проявляется и как лечится хронический бронхит, рассмотрим морфологические аспекты развития болезни. В норме бронхи состоят из фиброзно-хрящевого каркаса, мышечного слоя, подслизистой пластинки и слизистой оболочки, выстилающей их изнутри. Слизистая бронхов представлена призматическим мерцательным эпителием, состоящим из реснитчатых клеток (выполняют функцию эвакуации из дыхательных путей чужеродных частиц и мокроты) и бокаловидных клеток (продуцируют специфическую защитную слизь, не позволяющую проникнуть в слизистую вредоносным агентам). Снаружи бронхи «оплетены» сетью кровеносных и лимфатических сосудов, нервов и мелкими лимфатическими узлами.

Вследствие губительного воздействия на слизистую оболочку бронхов различных инфекционных, физических и химических факторов она гипертрофируется, нарушается работа ресничек мерцательного эпителия, возникает гиперсекреция слизи бокаловидными клетками, меняется консистенция самого секрета – он становится густым и вязким. Это приводит к нарушению эвакуаторной и барьерной функции слизистой, мокрота застаивается в бронхах. Подобные изменения слизистой оболочки благоприятствуют проникновению в бронх патологических микроорганизмов, поэтому бактериальная инфекция – частый спутник хронического бронхита. При продолжающемся действии патологических факторов гипертрофия переходит в атрофию – слизистая становится истонченной, избыточно чувствительной к веществам, содержащимся в потоке вдыхаемого воздуха.

В дальнейшем в процесс вовлекаются подслизистая пластинка и гладкие мышцы бронхов – возникает их утолщение (гипертрофия). На поздних стадиях заболевания, при переходе необструктивного хронического бронхита в ХОБЛ, начинает меняться структура фиброзно-хрящевой стенки – возникает деформация бронхов, сужение их просвета.

Среди самых частых причин развития хронического бронхита выделяют следующие.

Табакокурение – самый частый фактор возникновения болезни. Табачный дым содержит массу губительных для слизистой дыхательных путей веществ (бензопирен, винилхлорид, формальдегид), а кроме того запускает процессы перекисного окисления липидов, ведущих к повреждению клеток мерцательного эпителия.

Воздействие поллютантов (веществ, загрязняющих атмосферный воздух вследствие промышленных и транспортных выхлопов) – окиси серы, диоксида азота, продуктов переработки нефти и др.

Непосредственный (чаще при осуществлении профессиональной деятельности) контакт с токсичными химическими веществами (пары хлора, аммиака) и производственной пылью (асбестовая и каменноугольная пыль, диоксид кремния).

Рецидивирующие острые респираторые заболевания. Склонность к их частому возникновению нередко обусловлена проживанием в неблагоприятных климатических условиях.

Диагностика

Клинические проявления необструктивного хронического бронхита вне обострения болезни достаточно скудные. Ведущим симптомом является кашель небольшой интенсивности, сухой или со скудной слизистой мокротой, возникающий преимущественно в утренние часы, который до определенного момента даже не воспринимается пациентом как проявление болезни. Кашель носит рефлекторный характер: измененный эпителий слизистой теряет дренажную функцию, и организм механическим путем пытается вывести застоявшуюся в бронхах мокроту. Одышки при необструктивном хроническом бронхите, как правило, не бывает – она возникает уже при сужении просвета бронха вследствие его деформации (при ХОБЛ) или выраженного воспалительного отека.

При осмотре пациента в период ремиссии врач при аускультации легких может услышать изменение характера дыхания: в норме выслушиваются полный вдох и 1\3 выдоха, при бронхите выдох удлинен и выслушивается до конца, такое дыхание называется жестким. На рентгенограмме изменения могут отсутствовать или проявляться усилением легочного рисунка. При проведении спирографии (метод, определяющий функцию легких с помощью измерения дыхательных объемов и потоков) патологические изменения также не регистрируются.

Яркие проявления болезнь обретает при обострении, провоцирующимся сочетанием таких факторов, как снижение иммунитета, переохлаждение и респираторная инфекция. При этом инфекционный процесс может изначально иметь вирусную природу, но из-за имеющихся изменений структуры слизистой бронха через 2-3 дня в большинстве случаев присоединяется бактериальная флора.

Симптомы при обострении

Нарастание интенсивности и частоты кашля, изменение его характера. Он может стать спастическим, приступообразным, навязчивым.

Изменение свойств мокроты. Она становится густой и вязкой, а при присоединении бактериальной флоры приобретает гнойный характер.

Одышка. Необструктивный бронхит она сопровождает не всегда, но может возникнуть из-за выраженного отека слизистой и обтурации (закупорки) просвета бронхов вязкой мокротой.

Повышение температуры в период обострения процесса чаще отмечается до субфебрильных цифр (ниже 38°С).

Симптомы общей интоксикации (мышечная слабость, потливость, головная боль) при бронхите гораздо менее выражены, чем при пневмонии и других воспалительно-инфекционных заболеваниях нижних дыхательных путей.

При проведении осмотра пациента с обострением бронхита врач помимо жесткого дыхания может услышать в легких множество рассеянных сухих и разнокалиберных влажных хрипов.

На рентгенограмме будет визуализироваться усиление легочного рисунка (в норме он едва различим в периферических отделах, а при бронхите четко просматривается по всему легочному полю).

При проведении спирографии изменений показателей функции дыхания может не быть, но если ввиду значительного воспалительного отека развивается бронхообструктивный синдром, то отмечается снижение жизненной емкости легких и скоростных показателей внешнего дыхания.

В анализах крови отмечаются умеренные неспецифические воспалительные изменения (повышение уровня лейкоцитов с нейтрофильным сдвигом лейкоформулы, скорости оседания эритроцитов, С-реактивного белка).

При условии развития дыхательной недостаточности в период обострения бронхита может определяться изменение газового состава крови. Снижение сатурации кислорода (отношения количества насыщенного кислородом гемоглобина к общему количеству гемоглобина крови) можно определить как лабораторно, так и с помощью электронного аппарата, одевающегося на палец пациента – пульсоксиметра. В норме этот показатель составляет 96% и более.

Целесообразным является проведение микроскопического и микробиологического исследований мокроты, т. к. они помогают врачу определиться, чем лечить хронический бронхит.

Первый способ позволяет определить характер воспаления (катаральное, гнойное), второй – возбудителя инфекции и его чувствительность к антибиотикам различного спектра.

В качестве вспомогательного метода исследования может быть проведена фибробронхоскопия, позволяющая визуально оценить изменения слизистой, характер секрета и произвести забор бронхиального лаважа на цитологический и бактериологический анализ.

Как лечить у взрослых

Лечение хронического необструктивного бронхита вне обострения процесса не подразумевает активной медикаментозной терапии. В основном это профилактические мероприятия, направленные на предотвращение рецидива болезни.

Проведение лечебной дыхательной гимнастики. Хорошо зарекомендовали себя в профилактике и лечении хронического бронхита методики Стрельниковой и Бутейко.

Курсы дренажного массажа грудной клетки. Данный вид массажа помогает предотвратить застой мокроты в бронхах и укрепить вспомогательную дыхательную мускулатуру, но проводиться он может только специалистом с медицинским образованием, прошедшим обучение данной методике.

Проведение курсов противовоспалительной фитотерапии. Издавна считалось, что уменьшить степень воспаления и нормализовать вязкость мокроты помогают отвары и настои мать-и-мачехи, багульника, корня солодки, а также ингаляции растворов на основе эвкалипта и ромашки. Препараты на основе растительных компонентов активно назначаются врачами, а пациентами зачастую воспринимаются как эффективное средство, помогающее избавиться от хронического бронхита. Однако доказательной медициной ставится под сомнение целесообразность применения этих средств при лечении бронхита, ввиду отсутствия достаточных данных об их эффективности по результатам исследований.

Физиотерапевтические процедуры. Галотерапия, индуктотермия, УВЧ, магнитотерапия, теплотерапия, ингаляционная аэрозольтерапия – вот неполный перечень физиотерапевтических методов, помогающих ответить на вопрос, как профилактировать и лечить хронический бронхит. Тепловое воздействие на полость носа в период сезонных вспышек ОРВИ и гриппа помогает уничтожить вирус и предотвратить развитие инфекции. Здесь стоит упомянуть о компактных аппаратах магнитотерапии и теплотерапии для домашнего применения, позволяющих пациенту самостоятельно проводить процедуры с необходимой частотой, не тратя время на посещение медицинских учреждений.

Профилактика респираторных вирусных и бактериальных инфекций. Под ней понимается превентивный прием противовирусных средств и иммуномодуляторов, применение индивидуальных средств защиты (респираторы, маски) в сезон повышенной заболеваемости ОРВИ, а также закаливание и выполнение профилактических прививок против пневмококковой и гемофильной инфекций.

Устранение или уменьшение контакта с негативными факторами окружающей среды, подразумевающее использование индивидуальных средств защиты дыхательных путей, применение очистителей и увлажнителей воздуха и, конечно, отказ от курения. Не случайно препараты, применяемые при никотиновой зависимости (Варениклин, Цитизин), включены в федеральный стандарт лечения хронического бронхита.

Соблюдение профилактических мероприятий и здоровый образ жизни нередко являются ответом на вопрос «как избавиться от обострений хронического бронхита навсегда».

Как вылечить, если возникло обострение

В обязательном порядке для лечения обострения хронического бронхита у взрослых назначаются противокашлевые препараты. Все противокашлевые средства можно подразделить на 2 основные группы.

Препараты периферического действия. К ним относят муколитики (разжижающие мокроту) и мукокинетики (улучшающие эвакуацию мокроты из бронхов) синтетического (амброксол, бромгексин, ацетилцистеин) и растительного (солодка, термопсис) происхождения. Препараты эти выпускаются в виде сиропов, таблеток, растворов для ингаляций.

Препараты центрального действия (бутамират, кодеин, глауцин). Их действие основано на подавлении кашлевого рефлекса за счет блокады кашлевого центра продолговатого мозга. Назначаются они коротким курсом в крайних случаях, когда мучительный спастический кашель существенно снижает качество жизни человека, и только при отсутствии признаков гиперпродукции мокроты, так как при снижении кашлевого рефлекса ухудшается ее эвакуация с возникновением обтурации (закупорки) бронхов. Отпускаются эти лекарственные средства в аптеке исключительно по рецепту врача.

Эффективное лечение хронического бронхита при наличии признаков бактериальной инфекции (лихорадка более трёх дней подряд, гнойный характер мокроты, воспалительные изменения в анализах крови, выделение патогенных микроорганизмов в бактериологическом посеве мокроты) подразумевает также проведение системной антибактериальной терапии. В качестве препаратов выбора рекомендованы ингибиторозащищённые пенициллины, т. к. они обладают хорошей активностью в качестве основных возбудителей обострения бронхита – пневмококка и гемофильной палочки. При непереносимости данных препаратов или подтвержденном наличии атипичной микрофлоры, альтернативным средством лечения являются препараты группы макролидов.

В случаях если терапия первой линии оказалась неэффективной, пациент госпитализирован с тяжелой формой бронхита в стационар или бактериологически подтверждено наличие синегнойной инфекции, назначаются респираторные фторхинолоны (Левофлоксацин, Моксифлоксацин) или цефалоспорины 3-го поколения (Цефотаксим, Цефоперазон). Желательно до начала приема антибиотиков выполнить микробиологическое исследование мокроты, чтобы по его результату скорректировать проводимое лечение с учетом чувствительности выделенных микроорганизмов.

Чем вылечить обострение

В случае развития бронхообструктивного синдрома на фоне обострения процесса можно провести короткий курс ингаляционных β2-агонистов (Сальбутамол, Формотерол) или М-холиноблокаторов (Ипратропия бромид). Эти препараты устраняют бронхоспазм, нормализуют просвет бронха и, соответственно, облегчают дыхание.

В случаях, когда нарушена дренажная функция бронхов и купировать гнойный процесс антибиотиками долго не удается, в качестве вспомогательного средства может быть проведена санационная фибробронхоскопия. Эта манипуляция помогает механически эвакуировать гнойную мокроту из бронхов, провести обработку слизистой местными антисептиками, а также выполнить забор промывных вод на бактериологический анализ.

Дополнительные методы лечения

Помимо медикаментозной терапии успешно применяются те же методы, что и для профилактики болезни: массаж и лечебная физкультура могут быть назначены для улучшения дренажной функции бронхов (при условии отсутствия дыхательной недостаточности и лихорадки), ингаляционная терапия помогает нормализовать реологические свойства мокроты, физиотерапия – уменьшить активность воспаления. В фазе затухания обострения целесообразно проведение магнитотерапии, ускоряющей выздоровление и профилактирующей рецидивы недуга.

Рассмотрев симптомы и лечение хронического бронхита, хочется отметить, что вылечить «навсегда» хронический бронхит будет как минимум сложно, если факторы, вызывающие болезнь, не будут устранены. Поэтому очень важно вести здоровый образ жизни и помнить о пагубных последствиях табакокурения.

Вернуться в раздел

обструктивный, хронический, острый у детей, у взрослых. Симптомы, лечение бронхита, антибиотики при бронхите

Бронхит — заболевание бронхов воспалительного характера. Бронхи — элемент дыхательной системы человека, который связывает трахею и легкие. Выделяют два главных бронха (с ними и связана трахея), а также их ответвления. Вместе они образуют бронхиальное дерево, посредством которого воздух попадает в легкие. По своей структуре бронхи похожи на трубочки. На их конце находятся альвеолы, через которые кислород проникает в кровь.

Бронхи воспаляются под воздействием вирусов, вторичных инфекционных поражений, токсичных веществ, пыли, аммиака, дыма и заболеваний легочной системы. Бронхит наиболее опасен для людей пожилого возраста, курильщиков и людей с патологиями сердца и легких хронической формы. Заболевание бывает хроническим и острым. Симптоматика этих форм несколько отличается.

Острая форма развивается в большинстве случаев зимой и по начальным признакам походит на простуду. Кашель в начале заболевания — сухой, затем постепенно переходит во влажный. Мокрота при этом белая, желтая, иногда зеленоватая. Бронхит острой формы может сопровождаться повышением температуры тела и продолжаться не более трех недель.

Хроническая форма говорит о длительном течении заболевания с периодическими обострениями. Такой бронхит часто развивается у заядлых курильщиков. При хронической форме причиной кашля является чрезмерное выделение мокроты слизистой бронхов, а при остром или инфекционном бронхите — воспалительный процесс дыхательных путей. При наличии у пациента одышки можно говорить об обструктивном типе заболевания.

Лечением бронхита занимаются врачи-пульмонологи. При наличии острой формы врачи назначают соблюдение постельного режима, обильное питье, обезболивающие и жаропонижающие средства, такие как парацетамол. При бактериальном бронхите пульмонологи рекомендуют антибактериальные препараты. При терапии хронической формы применяют бронходилататоры, антибиотики и кортикостероиды. В качестве профилактики может применяться вакцинация населения от гриппа и от патологий, спровоцированных пневмококками. Если не начать лечение бронхита своевременно, велика вероятность, что он перерастет в эмфизему и приведет к осложнению дыхания. Чтобы обезопасить себя, необходимо как минимум вести здоровый образ жизни, а также соблюдать профилактические правила.

Заразен ли бронхит?

Бронхит является инфекционным заболеванием, а значит представляет опасность для окружающих. Чихая или кашляя, человек распространяет инфекцию в окружающую среду. Заражение может произойти и при разговоре с больным. Таким образом, бронхит заразен по причине воздушно-капельного распространения его возбудителей.

Причины бронхита

Как мы уже выяснили, бронхит — заболевание инфекционной природы. Его возбудителями являются бактерии (стафилококки, пневмококки и стрептококки), вирусы (аденовирус, вирус гриппа и парагрипп, респираторный синцитиальный вирус и др.) и атипичные представители вроде хламидий и микоплазм. В редких случаях причиной развития бронхита может стать грибок. Развитию заболевания способствует снижение деятельности иммунной системы. В зону риска входят лица старше 50 лет, люди с никотиновой и алкогольной зависимостью, работники вредного производства и пациенты с сопутствующими хроническими патологиями внутренних органов.

Симптомы и признаки бронхита

Основным симптомом бронхита любой формы является кашель, который, в свою очередь, может быть сухим или влажным. Сухой кашель не сопровождается выделением мокроты и характерен для вирусного и атипичного бронхита. Влажный с зеленой мокротой — явный признак бактериального бронхита. Для острой формы характерен приступообразный кашель с сопутствующими головными болями. Рассмотрим особенности симптоматики острого и хронического бронхитов. К признакам острой формы относят:

повышение температуры тела до 39°С;

вялость и утомляемость;

озноб;

потливость;

рассеянные хрипы и жесткое дыхание при аускультации;

одышка и боли в области грудины (при тяжелом бронхите).

В большинстве случаев острый бронхит длится до двух недель и сопровождается ринитом и трахеитом.

Для хронической формы характерны:

кашель с мокротой;

сбивающееся дыхание при физических усилиях;

возможна высокая температура.

Говоря о хроническом бронхите, важно уточнить, что в течение развития болезни симптомы могут усиливаться или ослабевать.

Кровохарканье при данном заболевании встречается редко. Обычно этот симптом сведен к минимуму, но приступы сильного кашля могут спровоцировать разрыв сосуда в слизистой трахее.

Типы бронхита

Мы уже говорили, что бронхит может быть острым и хроническим, но это не вся его классификация. Например, типология острого острой формы заболевания включает следующие виды:

По причине развития бронхита выделяют инфекционный, смешанный бронхит и бронхит как последствие ингаляционного воздействия. Инфекционный бронхит — заболевание, спровоцированное патологическим влиянием вирусов и бактерий. Как последствие ингаляций оно может развиться по причине химического фактора. Смешанный тип бронхита объединяет в себе несколько факторов, например, бактериальный и химический.

В зависимости от механизма развития заболевания выделяют первичный и вторичный типы бронхита. Первичный — самостоятельная патология, вторичный — следствие других заболеваний.

По локации поражения различают бронхиолит, трахеобронхит и бронхит, поражающий средние бронхи.

По характеру воспаления бронхит может быть гнойным (выделения гнойного характера) и катаральным (выделения слизистого характера).

По характеру нарушения вентиляции легких выделяют обструктивный и необструктивный бронхит. При обструктивной форме поражаются бронхиолы и мелкие бронхи. Для этого типа бронхита характерно длительное течение. При необструктивной форме отсутствует нарушение вентиляции легких, а само заболевание протекает в целом благоприятно для пациента.

В зависимости от характера протекания заболевания выделяют затяжной и рецидивирующий бронхит. Второй наиболее распространен среди детей дошкольного возраста.

При хронической форме выделяют:

Первичный и вторичный бронхиты (развивается самостоятельно и является следствием заболеваний легких соответственно).

В зависимости от характера выделений различают катаральный (слизистая мокрота), смешанный (слизисто-гнойная мокрота) и гнойный (гнойная мокрота) бронхиты.

Бронхит с обструкцией и без нее.

Дистальный и проксимальный типы бронхита (в зависимости от локации бронхиального поражения).

Также существует такое явление, как бронхит без температуры. Особенно оно распространилось в медицинской практике за последние годы. Симптомами бронхита без температуры могут стать сильная головная боль, апатия и одышка. Без температуры может протекать пластический бронхит. Он выражается в закупорке просвета бронха. Симптомами пластического бронхита являются кашель, боли, отдающие в бок, и спадение легкого либо его части. Как правило, данное заболевание развивается на почве аномалий развития лимфатических сосудов. Лечением бронхита любого типа и формы должен заниматься врач — при самостоятельном лечении вы рискуете получить серьезные осложнения.

Диагностика и обследование при бронхите

При подозрении на бронхит пациента обязательно направляют сдавать клинический анализ крови. Допуская возможность развития у больного пневмонии, врач дополнительно отправляет его и на рентген. Если при кашле у пациента выделяется мокрота, ее также исследуют: проводят микроскопическое исследование, окрашивая препарат по Граму.

При хронической форме бронхита следует провести посев мокроты на микрофлору и выявить чувствительность к антибактериальным средствам. Возможно взятие мазка из зева на выявление микрофлоры и грибов.

В случаях, когда бронхит становится частым явлением в жизни пациента, следует сделать анализ крови на антитела к инфекциям атипичного вида.

Спирография, или диагностика работы внешнего дыхания, проводится при наличии у пациента обструктивного бронхита. При нарушении бронхиальной проходимости дополнительно назначается проба с бронходилататором. Это помогает специалистам выявить сопутствующие заболевания и возможность обратимости патологии.

Определить наличие сопутствующих заболеваний помогает и бронхоскопия. При рецидивах бронхита врачи назначают рентгенологическую диагностику: флюорографию, рентгенографию и компьютерную томографию. Стоит сказать, что компьютерная томография наиболее информативна.

Лечение бронхита

Для успешного лечения бронхита важно провести своевременную диагностику и обратиться к пульмонологу для дальнейшего лечения. Врач подберет препараты и назначит процедуры в случае необходимости. В лечении бронхита важно соблюдать постельный либо полупостельный режим, иначе вместо выздоровления Вас ждут малоприятные последствия в виде осложнений. Для терапии бронхита используют противоинфекционные препараты. Как правило, такое лечение включает применение антибиотиков, противовирусных средств, отхаркивающих препаратов, бронходилататоров и витаминных комплексов. Лечение бронхита у взрослых, детей и беременных женщин имеет свои особенности. Разберем подробнее как лечить и вылечить бронхит, а также какие средства применяются для этого в медицине.

Антибиотики при бронхите

Применение антибиотиков при бронхите является первостепенной мерой. Но назначать такие препараты должен исключительно Ваш лечащий врач после полного обследования и диагностики. Почему это так важно? Ответ крайне прост: при некоторых формах бронхита прием антибиотиков может лишь усугубить ситуацию (например, в случае вирусного бронхита). Итак, в лечении заболевания применяются следующие виды антибактериальных препаратов:

Аминопенициллины (примеры: Амоксиклав, Амоксициллин, Аугментин). Направленно действуют на вредные микроорганизмы, уничтожая их клеточные стенки. Важно помнить, что антибиотики пенициллинового ряда способны вызывать аллергическую реакцию.

Макролиды (примеры: Макропен, Сумамед). Тормозят процессы размножения микробов, нарушая синтез белка в их клетках. При затяжном бронхите макролиды можно применять в течение длительного времени. Плюсом препаратов этой группы является возможность их применения при лечении детей, беременных и кормящих женщин.

Фторхинолоны (примеры: Офлоксацин, Левофлоксацин и Моксифлоксацин). Обладают широким спектром активности, но могут вызвать дисбактериоз. Их действие направлено на нарушение ДНК патогенных микроорганизмов. Часто такие препараты применяются в терапии обострений хронического бронхита.

Цефалоспорины (примеры: Цефтриаксон, Цефазолин). Хорошо переносятся и подходят для борьбы с микроорганизмами, которых не смогли победить антибиотики-пенициллины. В основном препараты этого ряда назначаются пациентам с обструктивным бронхитом.

Природные антибиотики от бронхита. Они не могут полностью заменить лекарства, но могут уберечь человека от многих инфекций. Преимуществом таких средств является то, что они укрепляют иммунную систему, не нарушая микрофлору кишечника. К ним относят чеснок, лук, корень хрена, гранат, черную редьку, малину, калину, мед, прополис, алоэ, мумие, ромашку, календулу, шалфей и эфирные масла некоторых растений.

Лечение бронхита антибиотиками у взрослых успешно применяется в современной медицине. На первом месте стоят пенициллины, макролиды и азалиды, например, Флемоксин и Азитромицин. Второе место занимают цефалоспорины. При лечении бронхита легкой и средней степеней преимущественно применяется таблетированная форма лекарств, а при терапии тяжелого бронхита — инъекционная. Иногда лучше комбинировать препараты разных форм выпуска. Если не был проведен анализ мокроты, то оптимальным выбором будут антибиотики широкого спектра действия, например, Аугментин. Преимуществом этого препарата является то, что он выпускается во всех основных формах: таблетки, инъекции и суспензии. Суспензии удобно применять при лечении бронхита у маленьких детей и у беременных женщин.

Хронический бронхит характеризуется изменением структуры слизистой бронхов. В основном эта форма встречается у людей зрелого возраста. Для лечения хронического бронхита используются антибактериальные препараты из групп макролидов, тетрациклинов, а также средства с широким спектром активности. Для лечения острого бронхита не всегда применяют антибиотики, ведь в большинстве случаев данная форма вызвана зловредной активностью вирусов в организме человека. При обструктивном бронхите применение антибактериальных средств начинают только после выявления инфекции бактериальной природы. В случаях ее обнаружения назначают препараты групп фторхинолонов, аминопенициллинов и макролидов. Гнойный бронхит зачастую развивается на почве неграмотного лечения. В таких случаях при необходимости прибегают к помощи антибиотиков с широким спектром действия, наиболее успешно здесь и применение ингаляций.

Другие препараты при бронхите

Применение антибиотиков при бронхите мы рассмотрели. Теперь перейдем к противовирусным, отхаркивающим и бронхорасширяющим средствам. При обнаружении вирусной природы бронхита в состав лечения необходимо включить противовирусные препараты. Наиболее распространены лекарства Виферон, Генферон и Кипферон.

Терапию бронхитов трудно представить без назначения отхаркивающих средств. На сегодняшний самыми распространенными препаратами этой группы стали АЦЦ, Лазолван, Мукалтин, Бронхипрет, Бромгексин и Амброксол. Формы выпуска подобных средств разнообразны (сиропы, таблетки-шипучки, порошки и простые таблетки), а потому удобны в применении.

Если у пациента наблюдается одышка, в его лечение включаются бронходилататоры или, говоря простым языком, бронхорасширяющие средства — таблетки Эуфиллин и Теотард, аэрозоли для ингаляций Беротек, Сальбутамол. Комбинированным препаратом с бронхорасширяющим и отхаркивающим эффектом является Аскорил.

Помощь в лечении бронхита оказывают поливитамины. Дозировку и частоту приема любого препарата должен назначать лечащий врач.

Уколы при бронхите

{banner}

Лечение бронхита в домашних условиях

Лечить воспаление бронхов народными средствами и процедурами удобно в домашних условиях. Распространенным методом такой терапии являются паровые ингаляции: для этого подойдет пар свежесвареной картошки. Вдыхать пары нужно осторожно, чтобы не получить ожог слизистой и не ухудшить состояние. Для ингаляций можно также использовать эфирные масла пихты, сосны и эвкалипта. Такие процедуры помогут увлажнить пораженную слизистую, усмирить кашель и уничтожить микробы.

При бронхите высокоэффективными являются ингаляции небулайзером. Для раствора можно использовать обычную минеральную воду, физраствор или раствор Рингера. Такие ингаляции позволяют ускорить процесс отхождения мокроты, снять воспаление и облегчить дренаж бронхиального древа.

Большое распространение в лечении бронхита получили травяные сборы из чабреца, душицы, липы, подорожника, солодки и мать-и-мачехи. Травы успешно применяются при комплексной терапии хронической формы заболевания. Такой настой можно приготовить дома, смешав пол литра кипятка со столовой ложкой сбора и настояв его в течение двух часов. При бронхите полезно пить козье молоко и кумыс. Шалфей с молоком поможет ослабить приступообразный кашель. При бронхите в целом полезно обильное питье, особенно горячих напитков с медом и ягодами. Широкое распространение в народной терапии бронхита получила настойка лука (или чеснока) с медом. Для ее приготовления необходимо смешать натертый лук с медом в пропорции 3:1. Перед приемом следует проконсультироваться у врача по поводу возможного обострения состояния органов желудочно-кишечного тракта.

При домашнем лечении бронхита следует обратить внимание на свой рацион: в него должны входить белки и витамины в достаточном количестве. Не рекомендовано соблюдение ограничивающих диет. На период лечения больным необходимо отказаться от вредных привычек и работы на вредном производстве. Для домашнего лечения хронического бронхита успешно применяется гимнастика Стрельниковой.

Дыхательная гимнастика при бронхите

Дыхательная гимнастика проявила себя как успешный метод предотвращения и устранения застоя мокроты и восстановления структуры пораженной слизистой оболочки. Также дыхательные упражнения стимулируют защитные способности слизистой, устраняют воспаление и борются с болезненной микрофлорой. Наиболее известна и эффективна при бронхите дыхательная гимнастика Стрельниковой — она учит пациентов правильно дышать. Согласно Стрельниковой, вдыхать нужно коротко, но сильно и резко. Вдох через нос происходит громко и активно, а выдох через рот или нос — бесшумно и пассивно. Выполнять упражнения нужно ритмично.

Стрельникова разработала свой набор движений, который соединила с техникой дыхания. Вдох, согласно ее подходу, должен осуществляться единовременно с движением. Гимнастику Стрельниковой можно делать в любом положении: лежа, сидя и стоя. Нельзя делать упражнения через «не могу», тогда они не принесут пользы. Гимнастика Стрельниковой полезна при остром и хроническом бронхите. В случае острой формы заболевания упражнения следует начать на второй-третий день лечения антибиотиками. В период обострений хронического бронхита помимо гимнастики пользу принесет и физиотерапия.

Компрессы и горчичники при бронхите

Компрессы применяются при лечении бронхита в силу того, что действуют непосредственно на источник воспаления, улучшая микроциркуляцию и расслабляя гладкую мускулатуру бронхов. Данный метод особенно распространен при лечении детского бронхита. Компрессионное лечение почти не имеет противопоказаний, поскольку сами компрессы производятся из натуральных материалов и не оказывают негативного влияния на организм человека. Повязки с лекарством прикладывают в места проекции бронхов: на грудь, спину и горло. Важно знать, что лекарственные вещества не должны прикладываться к коже пациента — между кожей и компрессом должна быть проложена марля. Компресс должен быть закреплен и утеплен сверху теплой тканью. Согревающие компрессы нельзя прикладывать больным с повышенной температурой тела. Примером лекарства для компрессов является Димексид — препарат на основе чесночной вытяжки. Из подручных средств можно сделать лекарственную смесь самому. Для этого можно смешать мед, чеснок, водку и масла.

Еще один метод лечения при бронхите — горчичники. Особенное распространение получили горчичники на основе растительного масла. Для получения такого компресса необходимо нагреть масло на сковороде до 50°С, и промокнуть в нем горчичники. Их прикладывают на ночь в грудной и спинной области. Для прогревания можно использовать специальные гели и мази. Такое лечение успешно применяется при бронхите у детей. Для лечения взрослых чаще используется перцовый пластырь. Его действующим компонентом является красный перец. Перед креплением кожу следует обезжирить. Пластырь приклеивают в промежуток между лопатками и позвоночником, а также на ступни. Важно помнить, что прогревания имеют ограничения и противопоказания. Проводить подобные мероприятия противопоказано при наличии патологий сердечно-сосудистой системы, высокой температуре, сыпи и индивидуальной непереносимости веществ, входящих в состав согревающего компресса. Прогревания при бронхите у людей пожилого возраста требуют обязательной консультации лечащего врача.

Бронхит у детей

Симптомы бронхита у детей совпадают с признаками заболевания у взрослых, а вот лечение несколько отличается. Если у ребенка наблюдается одышка, необходимо исключить бронхиальную астму. При частом возникновении бронхита у детей имеет смысл проконсультироваться у аллерголога и выявить причины такого состояния. При лечении детского бронхита распространено применение ингаляций, которые могут проводиться на основе минеральной воды, отхаркивающих препаратов и бронходилататоров. В некоторых случаях для ингаляций используют антибиотики. Для домашних ингаляций хорошо подходит небулайзер. Антибактериальные препараты для детской терапии стараются назначать минимально. Как правило, их прием совмещается с применением антигистаминных и иммуностимулирующих средств. Эффективным детским фитоантибиотиком при бронхите является Умкалор. Препарат обладает бактериостатическим действием и успешно применяется в период долечивания бронхита. Чтобы избежать развития дисбактериоза на фоне приема антибиотиков, рекомендуется принимать средства, поддерживающие микрофлору кишечника. Продолжительность эффективного и своевременного лечения составляет до трех недель.

Бронхит при беременности

Бронхит довольно часто развивается в период беременности и требует своевременного лечения, так как может стать серьезной угрозой для мамы и плода. Симптомы заболевания у беременных идентичны общим, а вот препараты для его лечения отличаются. Для терапии бронхита у будущих мам нельзя использовать препараты типа тетрациклина, стрептомицина и левомицетина. Эуфиллин применяется, но с большой осторожностью. Антибиотик, разрешенный для лечения бронхита в период беременности, — Вильпрафен. Бронхит у женщин в положении стараются лечить при помощи ингаляций. В лечении любого заболевания у беременных есть свои сложности, ведь в течение первых трех месяцев следует избегать приема лекарств. Антибиотики при бронхите редко назначаются будущим мамам. В случае такой необходимости применяют антибактериальные средства пенициллинового ряда, так как они наиболее безопасны для плода. Во втором триместре можно использовать цефалоспорины.

Профилактика бронхита

К профилактическим мерам бронхита относят:

Укрепление иммунитета в осенние и зимние периоды. Для этого подойдут препараты Бронхомунал, Рибомунил и поливитамины.

Вакцинация ПНЕВМО 23 и от гриппа, которую рекомендовано проводить тем, кто оказался в зоне риска заражения бронхитом. Это актуально при наличии заболеваний хронической формы, при планировании беременности, при работе с людьми и при частом приеме противосвертывающих средств.

Соблюдение правил гигиены, в частности мытье рук и применение одноразовых платков для носа, является профилактической мерой не только бронхита, но и многих других инфекционных заболеваний.

Осложнения после бронхита

При отсутствии своевременного лечения бронхита растет риск развития осложнений. В большинстве случаев осложнениям подвержены дети, пожилые и люди с ослабленным иммунитетом. Наиболее распространены следующие осложнения заболевания:

Перерастание заболевания в хроническую форму. Хронический бронхит развивается на почве неграмотного или несвоевременного лечения заболевания, а также при частом воздействии негативных факторов.

Воспаление легких.

Бронхоэкстазы — расширения бронхов необратимого характера.

Недостаточность дыхательной деятельности и дефицит кислорода.

Недостаточность работы сердечной системы. Это осложнение связано с тем, что недостаток кислорода мешает полноценной работе сердца. Вследствие сердечного переутомления ухудшается работа внутренних органов и нарушается рН-баланс.

Бронхиальная астма выступает в качестве осложнения аллергического типа бронхита.

Бронхообструкция с характерным нарушением дыхания и затрудненным выдохом. Симптомом является свист при выдыхании.

Эмфизема легких является последствием обструктивного бронхита хронической формы. Наблюдаются нарушения газообмена в легких и их эластичности, разрастание соединительной ткани, а также сужение бронхов и появление одышки при физических нагрузках.

Диффузный пневмосклероз проявляется искажением и сморщиванием легочной ткани. При этой патологии легкие уменьшаются в размере и, соответственно, нарушается снабжение организма кислородом в достаточном количестве.

Редки случаи осложнения в виде легочного сердца. Поражение структур легкого провоцирует рост артериального давления, нарушение газового обмена и гипертрофию правого желудочка.

Таким образом, важно не запускать бронхит и вовремя обращаться за квалифицированной медицинской помощью.

Не отходит мокрота при кашле, не откашливается мокрота, что делать?

В норме и у здоровых людей непрерывно происходит процесс образования мокроты. Этот слизистый секрет предназначен для защиты нижних дыхательных путей от пыли, раздражающих агентов, болезнетворных организмов.Кашлевой акт предназначен для очищения бронхов от скопившейся слизи путём выведения её наружу. У детей и взрослых периодически возникает проблема – не отходит мокрота при кашле.

Причины затруднения отхождения мокроты

При заболеваниях, поражающих дыхательные пути, кашель будет постоянным симптомом. Это связано с тем, что кашлевой акт возникает рефлекторно при скоплении большого количества секрета в бронхах. В том случае, когда не откашливается мокрота, её застой приводит к развитию хронических обструктивных заболеваний лёгких.

Основной причиной, которая вызывает затруднение при отхождении мокроты у взрослых, является её избыточная выработка и повышенная вязкость. Слишком густая слизь налипает на стенки бронхиального дерева, постоянно раздражает рецепторы, находящиеся на слизистой оболочке бронхов. Из-за этого человека мучает сухой кашель, не сопровождающийся выделением мокроты.

Если ребёнок не может откашлять мокроту, то причины для этого те же самые, что и у взрослых. Помимо этого малыши могут кашлять из-за того, что в помещении слишком сухой и тёплый воздух, высокая запылённость, вдыхаемые воздушные массы содержат вещества, раздражающие бронхиальное дерево. Кашель, возникающий по этим причинам, как правило, не сопровождается выделением мокроты, и ребёнок может жаловаться на чувство комка в горле.

Малопродуктивный кашель может быть симптомом таких опасных заболеваний как:

Бронхит – патология, характеризующаяся наличием воспалительного процесса в просвете бронхиального дерева. Бывает острым и хроническим. При заболевании происходит массивная выработка мокроты, поэтому первоначальным симптомом является сухой кашель и мокрота не отхаркивается. При правильно подобранном лечении бронхиальный секрет начинает откашливаться.
Бронхоэктатическое заболевание – врождённая патология, для которой характерно расширение концевых отделов мелких бронхов. Со временем происходит истончение их стенок и присоединение хронического воспаления. На этом фоне начинается постоянная, обильная выработка мокроты, которая чаще всего носит гнойный характер. При этом отхождение её значительно затрудняется.
Бронхиальная астма – заболевание аллергической природы. В период обострения проявляется приступом с бронхоспастическим компонентом, сопровождающимся сильным малопродуктивным кашлем, свистящим дыханием, экспираторной одышкой. При неоказании неотложно помощи состояние может перейти в астматический статус, что является угрозой для жизни пациента.
Туберкулёз лёгких – опасное инфекционно-воспалительное заболевание, которое поражает население всех возрастных категорий. Его первым симптомом является постоянный кашель, который не сопровождается выделением мокроты. Позже присоединяется слабость, потеря аппетита, проффузное потоотделение, особенно в ночное время, постоянная субфебрильная температура. По мере прогрессирования процесса кашлевой акт начинает сопровождаться выделением гнойной или геморрагической мокроты, что свидетельствует о деструктивных изменениях в лёгких.

В чем опасность

Застой большого количества вязкой мокроты в дыхательных путях опасен развитием их обструкции. Пробки из мокроты перекрывают просвет бронхов, препятствуя поступлению в них воздуха.

Больные испытывают удушье, у них начинается паника, связанная с гипоксией – нехваткой кислорода в организме. Наблюдается инспираторная одышка, характеризующаяся затруднением вдоха, цианоз носогубного треугольника и лица, холодный пот, снижение насыщения крови кислородом.

Если при этом состоянии не оказать экстренную помощь, то возможен летальный исход. На фоне длительной гипоксии развивается остановка кровообращения.

Если не отходит мокрота при кашле у взрослого или ребёнка необходимо обратиться к врачу. Специалист определит, почему плохо отходит мокрота при кашле и назначит необходимое лечение.

Какие препараты может назначить врач

При наличии малопродуктивного кашля не стоит заниматься самолечением. Чтобы облегчить процесс выведения бронхиального секрета из дыхательных путей, специалисты назначают специальные препараты. Это лекарственные средства двух групп:

муколитики – их действие направлено на разжижение мокроты;
отхаркивающие – оказывают стимулирующее действие на кашлевой центр, что проявляется в усилении кашля.

Эти лекарства необходимо принимать в комплексе. Категорически не рекомендуется принимать отдельно отхаркивающие или муколитические средства. При отдельном приёме муколитиков у больных будет наблюдаться жидкая мокрота без кашля, что может стать причиной удушья. Приём только отхаркивающих приведёт к усилению сухого кашля, не приносящего облегчения.

Средства народной медицины

Народная медицина предлагает перечень методов, призванных облегчить процесс отхождения мокроты. Следует отметить, что народные средства могут применяться только лишь в комплексе с медикаментозной терапией. К ним относятся:

Тёплое молоко с добавлением сливочного масла и мёда. Стакан молока довести до кипения, после того, как оно остынет до температуры 60-65 градусов добавить по вкусу мёд и кусочек сливочного масла. Рекомендуется употреблять перед отхождением ко сну.
Отвар сосновых шишек. Это средство эффективно разжижает мокроту и уменьшает её секрецию. Для его приготовления необходимо довести до кипения пол литра чистой воды, а затем положить туда десяток шишек сосны. Варить их следует в течение десяти минут. Употреблять отвар три раза за сутки, предварительно процедив его через марлю.
Целебный настой на основе мать- и мачехи, малины и чабреца. Для его приготовления необходимо пол литра крутого кипятка, которым заливается смесь вышеупомянутых растений (по одной большой щепотке каждого). Настаивать лекарство надо в течение получаса. Употреблять утром и вечером в тёплом виде.

Чтобы облегчить процесс отхаркивания слизи, можно растирать грудную клетку и спину в области проекции лёгких топлёным барсучьим жиром. Если такового нету, можно воспользоваться гусиным жиром.

Физиотерапевтические методы

Физиотерапия используется как дополнение к медикаментозному лечению. Её можно проводить как амбулаторно, так и в домашних условиях.

С целью разжижения и облегчения выведения бронхиальной слизи хорошо себя зарекомендовали согревающие процедуры. Они заключаются в наложении перцового или горчичного пластыря в область проекции лёгких, выполнение баночного массажа верхней половины туловища, рисование йодной сетки. Согревающие методы не желательно использовать при гипертермии, следует дождаться нормализации температуры тела. Йод можно использовать лишь в том случае, когда исключены патологические процессы в щитовидной железе!

Хороший терапевтический эффект оказывают ингаляции. Если выполнять их с помощью небулайзера, лекарственное средство будет доставлено прямиком в бронхи. При отсутствии специального прибора можно дышать паром с добавлением эфирных масел хвойных деревьев, эвкалипта. Перед их использованием следует убедиться в отсутствии на них аллергии!

Дыхательная гимнастика – это дополнительное средство, которое поможет справиться с застоем мокроты в бронхиальном дереве. Существуют специально разработанные комплексы упражнений, подходящие взрослым и детям. После их выполнения следует занять положение, когда головной конец туловища находиться ниже, чем ноги. Через несколько минут нахождения в такой позе начнётся активное отхождение мокроты.

Профилактика

Чтобы предупредить застой мокроты, необходимо придерживаться простых рекомендаций. Воздух в помещении, где находиться больной, должен постоянно увлажняться. При отсутствии специального увлажнителя можно воспользоваться мокрой тканью или ёмкостями с водой. Сухой воздух только раздражает дыхательные пути, усиливая и без того сухой кашель!

Необходимо соблюдать питьевой режим, употребляя больше двух литров жидкости за сутки. Это может быть как чистая или минеральная вода, так и различные травяные чаи. Достаточное количество питья ускоряет процесс разжижения бронхиальной слизи.

Не могу полностью откашляться: что делать и как откашлять мокроту

Возникновение мокроты связано с воспалительными процессами в бронхах или легких. Вместе с мокротой во время кашля из легких выходят вредные микроорганизмы и слизь. Но иногда кашель не откашливается и мокрота не отходит. В этом случае необходимо лечение.

Причины задержки мокроты

Самая распространенная причина того, что не откашливается мокрота, – не пролеченные простудные или вирусные заболевания. Когда больной проводит много времени на ногах, пренебрегает назначениями врача или занимался самолечением, часто возникают осложнения. Пациент начинает жаловаться на боли, изнуряющий или ночной кашель, а также на приступы удушья.

Такое состояние типично при длительном течении острого и хронического обструктивного бронхитов. В первом случае мокрота застаивается в бронхах, во втором – изменения бронхиальной стенки приводят к тому, что хочется откашляться, но не получается.

Механизм задержки мокроты

При пневмонии, когда поражены нижние доли легких, очаг воспаления расположен глубоко в легких, и это также может сказываться на отхождении мокроты. То же самое происходит и при абсцессе легкого – мокрота скапливается глубоко в полости легкого и не выделяется наружу с кашлем. Стенка бронхов, изменяясь при бронхоэктатической болезни, заставляет мокроту скапливаться и препятствует ее выделению. При этой болезни может появляться мокрота темного цвета, в этом случае идет речь о смеси крови и гноя в слизи.

Люди, работающие в шахтах, часто страдают от пневмокониоза. Из-за того, что у них в мокроте мало слизи, ее часто не получается откашлять и она имеет темный цвет из-за угольной пыли, заполнившей легкие.

Во всех описанных случаях пациент жалуется на то, что болит грудь, на частый кашель, во время которого трудно откашлять мокроту.

Важная информация: такой кашель свойственен и курильщикам. Важный шаг при его лечении – отказ от вредной привычки, однако облегчение наступит не сразу, а лишь спустя некоторое время.

Медикаментозное лечение

Чтобы как можно быстрее купировать непрекращающийся кашель, врач назначает комплексное медикаментозное лечение, направленное на борьбу не только с кашлем, но и с вызвавшим его заболеванием.

Следующие лекарственные средства способствуют разжижению мокроты, благодаря чему она начинает отходить при кашле:

Амброгексал, Амбробене, Лазолван и другие препараты в виде сиропов, таблеток или растворов для ингаляций, содержащие амброксол	Это вещество стимулирует секрецию жидкости, увеличивает двигательную активность ресничек эпителия, которым выстланы бронхи, и, за счет этого, улучшает отхождение мокроты
Флуимуцил, АЦЦ, Бронхобос и другие препараты в виде таблеток и гранул для приема внутрь, растворов для инъекций и растворов для приема внутрь	Главное действие этих препаратов – снижение вязкости секрета, благодаря чему слизь начинает отхаркиваться
Растительные препараты, такие как Трависил	Нужно принимать для облегчения отхождения мокроты вместе с другими лекарствами при симптоматическом лечении

Врач может также назначить упражнения, чтобы было легче прокашляться. Но нужно помнить, что все лечение должно происходить под контролем врача, иначе можно запустить ситуацию еще сильнее.

Физиотерапевтическое лечение

Когда человеку тяжело от постоянного кашля, врач часто назначает в качестве дополнения к лечению физиопроцедуры. Они показаны пациентам всех возрастов, которые не могут откашляться. Особенно часто физиотерапевтические процедуры назначаются, если не удается ограничиться медикаментозными препаратами вследствие непереносимости некоторых препаратов.

Ингаляции – наиболее эффективный способ помочь больному, особенно во время приступов кашля. Во время этой процедуры бронхи расширяются, и слизь начинает выделяться. Нередко при ингаляции используют растворы указанных выше лекарственных препаратов – таким образом, действующее вещество попадает сразу в бронхи, и его эффективность возрастает.
Электрофорез помогает доставить лекарственное вещество напрямую в бронхи или легкие, для этого задействуется электрический ток.

Если больному невозможно покашлять, может быть назначено ультрафиолетовое облучение, которому подвергается передняя стенка грудной клетки. Ультрафиолет оказывает бактерицидное и противовоспалительное действие и способствует быстрому выздоровлению.
Специальный массаж, во время которого по грудной клетке или спине пациента постукивают, тоже помогает бороться с застоем мокроты. После него, как правило, начинает получаться откашляться. Нередко при массаже на грудную клетку или спину больного наносят разогревающие мази.

Народная медицина

С согласия врача при лечении дома можно прибегать и к средствам народной медицины – настоям из лекарственных растений и отварам из целебных трав, растираниям и мазям.

Мед с лимоном

Когда кашель не откашливается, могут помочь лимон и мед. Из них необходимо приготовить напиток, взяв стакан теплой воды и добавив в нее 20-40 мл свежевыжатого лимонного сока и чайную ложку меда. Пить этот напиток нужно как минимум три раза в день, перед едой. Входящие в его состав лимон и мед не только повышают иммунитет, а, значит, сопротивляемость организма к простудным и вирусным заболеваниям, но и оказывают муколитическое действие.

Совет: напиток подходит только тем, у кого нет проблем с пищеварением и аллергических реакций на мед.

Другое средство, также на основе меда, готовится с использованием редьки. Нужно мелко натереть редьку, выжать из получившейся массы сок и добавить в него несколько чайных ложек меда. Получившийся напиток настаивать в течение нескольких часов, а затем принимать дважды в день по 2 столовые ложки.

Что делать, если у больного аллергия на мед? Этот ингредиент можно заменить на сахар, добавив его в сок из редьки.

Отвар из чабреца помогает разжижать слизь и выводить ее из организма. Приготовить его просто – следует залить щепотку травы кипяченой водой и поставить на слабый огонь на 5-7 минут. Когда отвар готов, его нужно снять с огня, после чего больной должен накрыться одеялом или покрывалом и дышать над кастрюлькой с паром.

После того как отвар остынет, его можно пить. Для лучшего эффекта при питье в него добавляют мед.

Чай с девясилом

Полезно готовить чай с корешками девясила. Для этого необходимо залить один корешок горячей кипяченой водой, добавив в емкость также дольку лимона. Когда чай настоится, он должен получиться темного цвета и его можно пить как обыкновенный чай в течение всего дня. Допускается добавление меда, который хорошо скажется на иммунитете и поможет больше не болеть.

Откашливающийся кашель появляется и при использовании различных компрессов. Народные рецепты рекомендуют использовать для таких компрессов топленый козий жир, нанося их на спину и грудную клетку. Эту процедуру лучше выполнять на ночь, после нанесения жира утепляясь с помощью платка.

Когда человек начинает не мочь откашляться, необходимо как можно скорее обратиться за консультацией к врачу. Начинать самолечение может быть опасно, поскольку это часто приводит к прогрессированию основного заболевания и осложняет процесс выздоровления.

Плохо отходит мокрота при кашле: причины и лечение

Тяжело отходящая при кашле мокрота обычно является признаком серьезных болезней – бронхита и пневмонии. Накопление в дыхательных путях избыточного количества слизи – неприятное и опасное явление, провоцирующее интенсивное размножение патогенных бактерий.

Если мокрота не отходит длительное время, то состояние больного человека ухудшается, заболевание осложняется, переходит в хроническую стадию. Поэтому необходимо обязательно узнать, по какой причине слизь плохо откашливается, а затем приступить к наиболее подходящему лечению.

Почему в дыхательных путях образуется мокрота?

Слизь в бронхиальных ветвях присутствует всегда, даже у совершенно здорового человека. Она защищает легочную систему от проникновения с вдыхаемым воздухом патогенных микроорганизмов, токсичных веществ, а также выводит из дыхательных путей чужеродные элементы.

Откашливание – естественный процесс, помогающий организму избавиться от излишков слизи, способствующий облегчению дыхания. Но плотная и вязкая мокрота при кашле не выходит из бронхов, а прилипает к слизистым стенкам дыхательных путей.

Кашель учащается, становится надрывным, у больного человека от натуги возникают боли в грудной клетке, воспаляются бронхиальные стволы. Состояние организма ухудшается, а густая слизь никак не отходит.

Скопление вязкой массы в легочных путях обычно ощущается как неприятный комок в горле, который невозможно проглотить.

При каких заболеваниях плохо отходит мокрота?

Тяжело отходящая мокрота – симптом многих серьезных болезней легочной системы. Накопление в бронхиальных ветвях тягучей и трудно отделимой слизи чаще всего фиксируется при нижеприведенных патологиях органов дыхания:

Бронхит. Воспаление слизистых покровов бронхов. Основной симптом заболевания – сухой кашель, который по мере выздоровления превращается в мокрый.
Пневмония. Воспаление легких. Болезнь сопровождается обильным образованием слизкой мокроты, которая постепенно становится гнойной или даже кровянистой.
Бронхиальная астма. При обострении заболевания наблюдается мокрый кашель, у человека возникает приступ удушья. Муколитические лекарства астматикам не помогают.
Туберкулез. Поражение легких палочкой Коха. Патология сопровождается интенсивным образованием в дыхательных путях гнойной слизи. Периодически появляется удушающий кашель, при котором у больного человека усиливается потоотделение.
Бронхоэктатическая болезнь. Врожденная или приобретенная деформация бронхиального дерева, при которой в расширенных и воспаленных дыхательных путях наблюдается накопление гноя. При патологии кашель возникает преимущественно в утренние часы.
Злокачественная опухоль в легких. При онкологическом поражении легочных тканей сухой кашель не проходит ни днем, ни ночью. Откашливание слизи неинтенсивное, но сопровождающееся в большинстве случаев выходом кровянистой жидкости.

Что делать с неотделяемой мокротой?

При заболеваниях, основным симптомом которых является сухой кашель, врачи выписывают пациентам медикаменты, разжижающие мокроту.

Также, крайне эффективны препараты, выводящие ее из дыхательных путей путем активизирования кашлевого рефлекса.

Для быстрого и эффективного выведения слизи важно выбрать наиболее подходящий препарат. Перед приемом сиропов и таблеток обязательно нужно посетить лечащего врача, послушать его рекомендации насчет лучших и действенных лекарств.

Многие люди ленятся идти на консультацию к медицинскому специалисту, покупают откашливающие медикаменты по своему усмотрению или совету приятелей. А ведь мало кто знает, что лекарства, активизирующие отхаркивание, бесполезны, пока кашель сухой, а мокрота слишком вязкая и тягучая.

В итоге состояние больного человека ухудшается, кашель учащается, а слизь никак не отходит.

Лечение медикаментозным способом

Лечить кашель, сопровождающийся тяжелым отделением мокроты, следует, строго соблюдая рекомендации лечащего врача.

Чаще всего медицинские специалисты сначала выписывают лекарственные средства, разжижающие слизь, а затем уже назначают препараты, помогающие вывести мокроту из бронхов.

Также при образовании тягучей и трудноотделимой мокроты не рекомендуется использовать препараты на основе:

Эти препараты созданы на основе алкалоидов, ослабляющих кашлевый рефлекс.

Лекарства для разжижения мокроты

Чтобы слизь из бронхиальных ветвей начала легко выходить, ее необходимо сделать более жидкой. Для разжижения мокроты врачи чаще всего выписывают взрослым пациентам следующие высокоэффективные и качественные муколитические средства:

Обычно педиатры назначают маленьким пациентам следующие хорошие и безопасные медикаменты для разжижения мокроты:

Амбробене;
Лазолван;
Мукалтин;
Пертуссин;
Бронхикум;
Стоптуссин.

Лекарства для выведения мокроты

Чтобы быстрее откашлять мокроту после ее разжижения, необходимо использовать отхаркивающие средства.

Чаще всего врачи выписывают пациентам следующие медикаменты, обладающие откашливающим эффектом:

Мукосол;
Корень алтея;
Карбоцистеин;
Сироп корня солодки.

Лечение ингаляциями

Хорошо помогают вывести густую слизь из бронхов ингаляции. При этом методе лечения лекарство проникает непосредственно в воспаленные ткани бронхиального дерева, минуя пищеварительную систему. Удобнее всего проводить процедуры при помощи небулайзера.

Для облегчения отделения мокроты в контейнер ингаляционного прибора заливаются растворы на основе следующих средств:

Беродуала, Атровента, Сальгима – расширяющих бронхи медикаментов, улучшающих поступление воздуха в легкие;
Лазолвана, Амброксола – разжижающих препаратов, способствующих уменьшению вязкости слизи в дыхательных путях;
Флуимуцила, АЦЦ – разжижающих и отхаркивающих лекарств, помогающих вывести мокроту из бронхиальных стволов;
Геделикса, Ротокана, Синупрета – растительных препаратов, снижающих воспаление и отек слизистых покровов дыхательных путей.

Избавиться от тягучей и трудноотделимой мокроты вполне можно при помощи рецептов народной медицины.

Причем в данном случае природные средства нередко действительно помогают, действуют не хуже, а иногда даже лучше фармацевтических препаратов.

Но следует учитывать, что самодельные растительные препараты применяются только как симптоматические средства, они успешно выводят из организма мокроту, но не способны полностью устранить заболевание, вызвавшее ее образование.

Поэтому врачи рекомендуют применять народные рецепты совместно с аптечными медикаментами. Ниже приводятся самые популярные и действенные средства народной медицины, позволяющие вывести вязкую слизь из бронхов:

Полоскания горла. Если мокрота скопилась в верхних дыхательных путях, то избавиться от нее можно посредством регулярных полосканий горла содовыми или солевыми растворами, а также отварами лекарственных растений: аптечной ромашки, календулы.
Черная редька с медом. Берется одна помытая редька среднего размера. Верхушка корнеплода отрезается так, чтобы получилась крышечка. Из сердцевины растения ножом вырезается небольшое количество мякоти. В получившуюся выемку вливаются две чайные ложки натурального меда. Лекарство настаивается в течение полусуток, принимается понемногу несколько раз в день. Медовая редька – сильное и проверенное временем средство, помогающее не только разредить слизь, но и быстро вывести ее из бронхов.
Алоэ, мед и барсучий жир. Половина столовой ложки сока алоэ смешивается с таким же количеством барсучьего жира. Лечебная масса тщательно перемешивается, к ней добавляется килограмм натурального меда. Употребляется лекарство трижды в день по столовой ложке, оно вкусное и сладкое, поэтому рекомендуется для маленьких детей.
Творожный компресс. Берется жирный деревенский творог, в него добавляется сода. Получившаяся масса хорошо перемешивается, выкладывается на полиэтиленовую пленку, кладется на грудь и спину. Компресс прижимается к телу, оборачивается махровым полотенцем или теплым платком, удерживается не менее трех часов. После снятия компресса кожа очищается от остатков творога, смазывается гусиным или барсучьим жиром.
Картофельная ингаляция. Чтобы быстрее избавиться от тягучей мокроты, полезно несколько раз в день дышать паром от сваренного картофеля. Проводить процедуру рекомендуется, накрывшись большим и толстым полотенцем. Ингаляцию можно проводить, только если нет повышения температуры тела.

Большую пользу организму приносят следующие лечебные напитки:

Кипяченое молоко с чесноком или инжиром;
Лекарственный чай, приготовленный из смородиновых, брусничных и малиновых листьев с добавлением натурального меда;
Подогретая минеральная вода, не содержащая газа;
Кипяченое молоко с содой, сливочным маслом и медом;
Теплый банановый кисель.

Для профилактики застаивания мокроты в бронхиальных ветвях необходимо каждый день уделять время физическим упражнениям: совершать пешие прогулки на свежем воздухе, заниматься гимнастикой. Хорошо помогает избавиться от плотной и тягучей слизи в дыхательных путях массаж груди.

Лечим мокрый кашель быстро и эффективно

Разновидности симптома болезни

После определения вида выявляют причины недомогания – это помогает понять, как лечить влажный кашель.

Причины появления

Среди причин влажного кашля у взрослого встречаются следующие болезни:

1. ОРЗ и ОРВИ – это самые распространённые причины возникновения бактерий и мокроты в организме.

5. Отёк легких , при котором в альвеолы попадает плазма крови.

6. Сердечная недостаточность. Кашель с мокротой – нередкое явление при нарушении работы сердечной мышцы.

7. Коклюш. При этом заболевании кашлевой синдром носит затяжной, приступообразный характер.

8. Туберкулез. Эту патологию сопровождает наличие в мокроте капелек крови, заметные при откашливании.

9. Переохлаждение. В этой ситуации пациент страдает от повышения температуры тела.

Симптомы опасного положения

· температура 37,5-38 ºС держится дольше недели, а 38 ºС – дольше трёх дней;

· пациент теряет вес, обильно потеет, жалуется на отсутствие аппетита;

· приступы возникают внезапно и не проходят дольше часа;

· мокрота становится более вязкой и обильной;

· в слизи наблюдаются кровь и гной.

Лечение патологии

Традиционные методы

Процедуру проводить следующим образом:

1. Банки осматривают на целостность и избавляются от треснувших или имеющих другие дефекты.

2. Банки моют горячей водой с мылом.

3. Пациента укладывают вниз животом на твёрдую поверхность и смазывают его спину кремом.

4. На металлическую спицу накручивают вату, смачивают её спиртом, встряхивают и поджигают.

5. Внутрь медицинской банки помещают горящую спицу на 2 секунды.

6. Банку помещают на спину.

7. После размещения всех банок пациента укутывают тёплым одеялом.

8. Банку снимают, слегка наклонив её в сторону – это поможет пропустить воздух внутрь и снять банку.

Время проведения процедуры – примерно 30 минут.

Внимание! Ставить банки на область позвоночника строго противопоказано.
Также противопоказаниями к использованию банок являются повышение температуры, туберкулез, онкология и инфекционные кожные заболевания.

Медикаментозное лечение

Полезно использовать средства, состав которых включает следующие растительные вещества:

· Раствор или порошок гидрокарбоната натрия;

Большинство вышеперечисленных препаратов представлены в разных формах – таблетки, мази, сиропы.

Народные рецепты

Недомогание можно вылечить с помощью следующих рецептов:

3. Залить 2 ч.л. льняных семян 250 мл воды. Варить 10 минут. Добавить мёд и пить в течение суток.

Избавиться от мокроты помогут следующие травяные отвары и настои:

1. Отвар подорожника – принимать 3 раза в день за 20-30 минут до еды по 1/3 стакана.

Профилактика: как оставаться здоровым

2. Отказаться от курения и избегать пассивной формы вдыхания табачного дыма.

3. Регулярно проводить влажную уборку.

4. Одеваться по погоде и избегать переохлаждения.

5. Быть осторожным в период сезонных эпидемий – избегать длительного нахождения в людных местах.

Плохо отходит мокрота при кашле у взрослого

В статье рассказано об основных причинах появления трудноотделяемой мокроты, какие заболевания сопровождаются этим симптомом. Даны рекомендации по устранению кашля с трудноотделяемой мокротой в домашних условиях и с помощью лекарственных средств.

Почему мокрота не откашливается

Мокрота — это результат воспалительного процесса в бронхах или легочной ткани. Она образуется в результате повышенной секреции слизи и образования гноя.

Мокрота носит защитный характер — вместе с ней при кашле из лёгких удаляются микроорганизмы и избытки слизи. Однако бывают такие ситуации, когда не откашливается мокрота — что делать при этом, и почему такое случается?

Это наблюдается тогда, когда образуется застой мокроты в мелких бронхах. При этом возникает непродуктивный кашель — постоянный, изнуряющий, человек не знает, как откашлять мокроту.

При каких заболеваниях и почему это может происходить:

Заболевание	Описание
Острый бронхит	Обычно при остром бронхите мокрота откашливается хорошо. Но при длительном течении заболевания, при врожденной патологии мышц может наблюдаться застой мокроты в мелких бронхах.
Хронический обструктивный бронхит	Для этого заболевания характерно необратимое изменение бронхиальной стенки, поэтому мокрота не откашливается в таких случаях гораздо чаще, чем при остром бронхите.
Нижнедолевая пневмония	Плохо откашливается мокрота из-за глубокого расположения воспалительного очага.
Бронхоэктатическая болезнь	При этом заболевании в стенке бронхов образуются мешкообразные выпячивания. В них скапливается слизь, поэтому мокрота перестаёт откашливаться.

Иногда наблюдается такое, что откашливается тёмная мокрота — такой цвет она имеет из-за примеси гноя и крови (см. Что делать, если появилась мокрота с кровью при кашле).

Абсцесс лёгкого

При глубоком расположении гнойной полости мокрота скапливается, но не откашливается.

Профессиональные заболевания — пневмокониоз

Это состояние возникает у людей, длительное время работающих на угольных шахтах.

Лёгкие заполняются мелкой угольной пылью, поэтому при кашле откашливается чёрная мокрота. Она отходит с трудом, поскольку содержит мало слизи.

Рентген в Туле | Цены и запись на исследование

A06.09.007.001	18.1	Рентгенография органов грудной клетки ( 2 проекции )	1 000
A06.09.007.001	18.2	Прицельная рентгенография органов грудной клетки	700
A06.03.013	18.3	Рентгенография грудного отдела позвоночника (2 снимка)	1 000
A06.03.016	18.4	Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника (2 снимка)	1 000
A06.03.010	18.5	Рентгенография шейного отдела позвоночника (2 снимка)	1 000
A06.03.018	18.6	Рентгенография одного отдела позвоночника в косых проекциях (2 снимка)	700
A06.03.019	18.7	Рентгенография одного отдела позвоночника: функциональные пробы (сгибание, разгибание (2 снимка)	2 000
A06.03.026, A06.03.024, A06.03.022	18.8	Рентгенография лопатки, грудины, ключицы (каждый)	700
A06.03.023	18.9	Рентгенография ребер, грудины (2 снимка)	700
A06.03.041	18.10	Рентгенография костей таза	720
A06.03.008	18.11	Рентгенография атланто-окципитального сочленения	600
A06.03.017	18.12	Рентгенография крестцово-подвздошного сочленения	720
A06.04.011	18.13	Рентгенография крупного сустава (2 снимка)	900
A06.03.032	18.14	Рентгенография мелких суставов (стопа, кисть, пяточная кость в 2-проекциях)	900
A06.03.043	18.15	Рентгенография трубчатых костей	600
A06.03.060	18.16	Рентгенография черепа стандартная (2 снимка)	700
A06.03.032	18.17	Рентгенография кистей или стоп	700
A06.03.001	18.18	Рентгенография черепа обзорная тангенциальная	600
A06.03.003	18.19	Рентгенография основания черепа	600
A06.08.003	18.20	Рентгенография придаточных пазух носа	600
A06.08.001	18.21	Рентгенография носоглотки	600
A06.04.001	18.22	Рентгенография височно-нижнечелюстного сустава	600
A06.03.056	18.23	Рентгенография костей носа (2 снимка)	600
A06.03.017.002	18.24	Рентгенография копчика (2 снимка)	700
A06.28.001	18.25	Обзорная рентгенография почек	600
A06.25.004	18.26	Прицельная рентгенография костей (надколенник, косые проекции любой кости)	700
A06.03.001	18.27	Прицельная рентгенография черепа (орбита, скуловая кость, турецкое седло, сосцевидный отросток)	600
A06.30.002	18.28	Расшифровка рентгеновского снимка	320
A06.20.004.007	18.29	Обзорная рентгенография молочных желез в прямой и косых проекциях	600
A06.01.004	18.31	Рентгенография мягких тканей подмышечных областей	600
A06.20.009	18.32	Дуктография одной молочной железы	1 350
A06.30.002	18.33	Описание рентгенограмм из другого лечебного учреждения ( 1 иследование )	820
A06.30.002	18.37	Дополнительный снимок	300
А06.20.005	18.39	Рентгенологическое исследование при проведении гистеросальпингографии	4 400
A06.28.002	19.19	Внутривенная урография	2 420
A06.16.001	19.20	Рентгенография, рентгеноскопия пищевода	1 060
A06.16.006	19.21	Рентгенография, рентгеноскопия стандарт (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка)	2 500
A06.09.007	18.1.1	Рентгенография легких в прямой проекции	700
А06.03.052	18.17.1	Рентгенография стопы с нагрузкой для определения продольного плоскостопия	1 100

Рентгенография почек, мочеточника и мочевого пузыря

Что такое рентген почек, мочеточника и мочевого пузыря?

Рентген почек, мочеточника и мочевого пузыря (KUB) может быть выполнен для оценки области живота на предмет причин боли в животе или для оценки органов и структур мочевыделительной и / или желудочно-кишечной (GI) системы. Рентген KUB может быть первой диагностической процедурой, используемой для оценки мочевыделительной системы.

Рентгеновские лучи используют невидимые лучи электромагнитной энергии для получения изображений внутренних тканей, костей и органов на пленке.Рентгеновские лучи производятся с использованием внешнего излучения для получения изображений тела, его органов и других внутренних структур в диагностических целях. Рентгеновские лучи проходят через ткани тела на специально обработанные пластины (похожие на фотопленку), и получается изображение «негативного» типа (чем плотнее структура, тем белее она выглядит на пленке). Цифровые фильмы и цифровые носители сейчас используются чаще, чем кинематографические.

Другие связанные процедуры, которые могут использоваться для диагностики проблем мочевыводящих органов брюшной полости, включают компьютерную томографию (КТ) почек, УЗИ почек, сканирование почек, цистографию, цистометрию, цистоскопию, внутривенную пиелограмму, биопсию почек, магнитно-резонансную томографию. (МРТ), УЗИ простаты, ретроградная цистография, ретроградная пиелограмма, урофлоуметрия и почечная венограмма.

Как устроена мочевыводящая система?

Организм забирает питательные вещества из пищи и превращает их в энергию. После
организм принял необходимые ему пищевые компоненты, продукты жизнедеятельности
остаются в кишечнике и в крови.

Мочевыделительная система помогает организму выводить жидкие отходы в
кровь называется мочевиной, и содержит химические вещества, такие как калий и натрий,
и вода в балансе. Мочевина образуется, когда продукты, содержащие белок,
такие как мясо, птица и некоторые овощи, расщепляются в
тело.Мочевина переносится с кровотоком в почки, где находится
выводится вместе с водой и другими отходами в виде мочи.

Части мочевыделительной системы и их функции:

Почки удаляют мочевину из крови через крошечные фильтрующие элементы, называемые
нефроны. Каждый нефрон состоит из шара, образованного мелкой кровью.
капилляры, называемые клубочками, и небольшая трубка, называемая почечными канальцами.
Мочевина вместе с водой и другими отходами образует мочу,
проходит через нефроны и вниз по почечным канальцам.

Два мочеточника. Эти узкие трубки переносят мочу из почек в
мочевой пузырь. Мышцы стенок мочеточника постоянно напрягаются и расслабляются
заставляя мочу опускаться вниз, от почек. Если моча скопилась,
или ему дают стоять на месте, может развиться инфекция почек. О
каждые 10-15 секунд небольшое количество мочи сливается в
мочевой пузырь от мочеточников.
Мочевой пузырь. Это полый орган треугольной формы, расположенный в тазу.Он удерживается на месте связками, которые прикреплены к другим органам.
и кости таза. Стенки мочевого пузыря расслабляются и расширяются для хранения
моча, сокращается и сжимается, чтобы моча выводилась через уретру.
Типичный мочевой пузырь здорового взрослого человека может вместить до двух чашек мочи.
от двух до пяти часов.
Две мышцы сфинктера. Эти круговые мышцы помогают удерживать мочу от
протекает, плотно закрывшись резинкой вокруг отверстия
мочевой пузырь.
Нервы мочевого пузыря. Нервы предупреждают человека, когда пора
помочиться или опорожнить мочевой пузырь.
Мочеиспускательный канал. Эта трубка позволяет мочи выходить за пределы тела. Мозг
сигнализирует мышцам мочевого пузыря сжиматься, что выдавливает мочу из
мочевой пузырь. В то же время мозг сигнализирует сфинктеру
мышцы, чтобы расслабиться, чтобы моча вышла из мочевого пузыря через уретру.
Когда все сигналы происходят в правильном порядке, мочеиспускание нормальное.
имеет место.

Факты о моче:

Взрослые выделяют около полутора литров мочи каждый день, в зависимости от
о потребляемых жидкостях и продуктах питания.
Объем мочи, образующейся за ночь, составляет примерно половину от объема мочи, образовавшейся в
дневное время.
Нормальная моча стерильна. Он содержит жидкости, соли и отходы
продукты, но без бактерий, вирусов и грибков.
Ткани мочевого пузыря изолированы от мочи и токсичны.
вещества с покрытием, которое препятствует прикреплению бактерий
и растет на стенке мочевого пузыря.

Причины проведения процедуры

KUB-рентген может быть проведен, чтобы помочь диагностировать причину боли в животе,
такие как образования, перфорации или препятствия. Рентген KUB можно сделать
оцените мочевыводящие пути до того, как будут проводиться другие диагностические процедуры.
выполнила.Основная информация о размере, форме и положении
Почки, мочеточники и мочевой пузырь можно получить с помощью рентгеновского снимка KUB. В
наличие кальцификатов (

камни в почках

) в почках или мочеточниках.

Ваш врач может порекомендовать рентгеновский снимок KUB по другим причинам.

Риски процедуры

Вы можете спросить своего врача о количестве радиации, используемой во время
процедура и риски, связанные с вашей конкретной ситуацией. Это
хорошая идея вести учет вашей прошлой истории радиационного облучения, например
как предыдущие сканирования и другие виды рентгеновских лучей, чтобы вы могли сообщить своему
доктор.Риски, связанные с облучением, могут быть связаны с
совокупное количество рентгеновских обследований и / или курсов лечения за длительный период
промежуток времени.

Сообщите своему врачу, если вы беременны или подозреваете, что вы
может быть беременна. Облучение во время беременности может привести к родам
дефекты.

Могут быть и другие риски в зависимости от вашего конкретного состояния здоровья. Быть
Обязательно обсудите любые проблемы со своим врачом перед процедурой.

Определенные факторы или условия могут повлиять на точность KUB.
Рентгеновский.Эти факторы включают, помимо прочего, следующее:

Перед процедурой

Ваш врач объяснит вам процедуру и предложит
возможность задать любые вопросы, которые могут у вас возникнуть по поводу
процедура.
Как правило, предварительная подготовка, такая как голодание или седация, не проводится.
обязательный.
Сообщите рентгенологу, если вы беременны или подозреваете
вы можете быть беременны.
Сообщите своему врачу и радиологу, если вы сделали
лекарства, содержащие висмут, такие как пепто-бисмол, в прошлом
четыре дня. Лекарства, содержащие висмут, могут мешать
процедуры тестирования.
В зависимости от вашего состояния врач может запросить другие
специфическая подготовка.

Во время процедуры

Рентген KUB может быть выполнен амбулаторно или как часть вашего пребывания.
в больнице.Процедуры могут отличаться в зависимости от вашего состояния и вашего
врачебная практика.

Как правило, рентгеновский снимок KUB следует за этим процессом:

Вас попросят снять любую одежду, украшения или другие предметы.
это может помешать процедуре.
Если вас попросят снять одежду, вам дадут халат, чтобы
носить.
Вы будете расположены таким образом, чтобы деталь
брюшной полости, подлежащей рентгенографии между рентгеновским аппаратом и
кассета, содержащая рентгеновскую пленку или цифровой носитель.Вы можете быть
попросили встать прямо, лечь на стол или лечь на
сторона стола, в зависимости от рентгеновского снимка, полученного вашим врачом.
просил. Вам могут сделать рентгеновские снимки более чем в одном положении.
Части тела, на которых изображение не просматривается, могут быть закрыты свинцовым фартуком.
(экран), чтобы избежать воздействия рентгеновских лучей.
После того, как вас разместят, технолог-радиолог спросит вас:
подержать неподвижно в течение нескольких мгновений, пока делается рентгеновское излучение.
Чрезвычайно важно оставаться полностью неподвижным, пока
производится экспозиция, так как любое движение может исказить изображение и даже
требуется сделать еще один рентгеновский снимок, чтобы получить четкое изображение
рассматриваемая часть тела.
Рентгеновский луч будет сфокусирован на фотографируемом участке.
Радиолог выйдет за защитное окно
пока делается снимок.

Хотя сама процедура рентгена не вызывает боли, манипуляции с ней
исследуемая часть тела может вызвать некоторый дискомфорт или боль, особенно в
случай недавней травмы или инвазивной процедуры, например хирургической операции. В
технолог-радиолог применит все возможные меры комфорта и выполнит
проведите процедуру как можно быстрее, чтобы свести к минимуму дискомфорт или боль.

После процедуры

Как правило, после рентгена KUB не требуется особого ухода.Однако,
Ваш врач может дать вам дополнительные или альтернативные инструкции после
порядок действий, в зависимости от вашей конкретной ситуации.

Рентген брюшной полости

При рентгенографии брюшной полости используется очень небольшая доза ионизирующего излучения для получения изображений внутренней части брюшной полости. Он используется для оценки состояния желудка, печени, кишечника и селезенки и может использоваться для диагностики необъяснимой боли, тошноты или рвоты. При исследовании почек, мочеточников и мочевого пузыря он называется рентгеновским снимком KUB.Поскольку рентген брюшной полости выполняется быстро и легко, он особенно полезен при неотложной диагностике и лечении.

Этот экзамен практически не требует специальной подготовки. Сообщите своему врачу и технологу, если есть вероятность, что вы беременны, у вас есть внутриматочная спираль (ВМС), или вы недавно прошли рентгеновский снимок с контрастным веществом с сульфатом бария или принимали лекарства, такие как Pepto Bismol. Оставьте украшения дома и носите свободную удобную одежду. Вас могут попросить надеть платье.

Что такое рентген брюшной полости?

Рентген (рентгенограмма) — это неинвазивный медицинский тест, который помогает врачам диагностировать и лечить заболевания.Визуализация с помощью рентгеновских лучей включает облучение части тела небольшой дозой ионизирующего излучения для получения изображений внутренней части тела. Рентгеновские лучи — самый старый и наиболее часто используемый вид медицинской визуализации.

Рентген брюшной полости — это обычно выполняемое диагностическое рентгеновское обследование, которое позволяет получить изображения органов брюшной полости, включая желудок, печень, кишечник и селезенку.

Когда выполняется рентгенография брюшной полости для получения изображений почек, мочеточников и мочевого пузыря, это называется рентгеновским снимком KUB.

вверх страницы

Каковы наиболее распространенные способы использования этой процедуры?

Рентген брюшной полости часто является первым визуализирующим тестом, используемым для оценки и диагностики источника острой боли в области живота и / или поясницы, а также необъяснимой тошноты и рвоты.

Рентген брюшной полости также выполняется для диагностики таких состояний, как:

Рентген брюшной полости также может использоваться для правильной установки катетеров и трубок, используемых для кормления, или для декомпрессии таких органов, как желчный пузырь и почки.

вверх страницы

Как мне подготовиться?

Рентген брюшной полости не требует специальной подготовки.

Вам будет предложено снять часть одежды и надеть халат во время экзамена. Вас также могут попросить снять украшения, съемные стоматологические приборы, очки и любые металлические предметы или одежду, которые могут мешать получению рентгеновских изображений.

Вам следует сообщить своему врачу, если вам делали рентгеновский снимок с контрастным веществом с сульфатом бария или если вы принимали какие-либо лекарства, такие как Пепто Бисмол, в последние несколько дней, поскольку они могут мешать рентгенографии.

Вас могут попросить опорожнить мочевой пузырь перед тестом.

Женщины должны сообщить своему врачу и рентгенологу, лицу, специально обученному для проведения радиологических исследований, если им установлена внутриматочная спираль (ВМС) для предотвращения беременности.

Женщины должны всегда сообщать своему врачу и рентгенологу, если есть вероятность, что они беременны. Рентген брюшной полости беременным женщинам обычно не проводят, чтобы не подвергать ребенка воздействию радиации.Яичники и матку нельзя защитить во время рентгена брюшной полости из-за их расположения. УЗИ брюшной полости — распространенная безопасная альтернатива для беременных. Дополнительную информацию о беременности и рентгеновских лучах см. На странице «Безопасность при рентгеновских лучах». .

вверх страницы

Как выглядит оборудование?

Оборудование, обычно используемое для рентгена брюшной полости, состоит из стола, на котором лежит пациент, и большого рентгеновского аппарата, подвешенного к потолку.Под столом есть выдвижной ящик для рентгеновской пленки или цифровой записывающей пластины.

Портативный рентгеновский аппарат — это компактный аппарат, который можно доставить пациенту на больничной койке или в отделение неотложной помощи. Рентгеновская трубка соединена с гибкой рукой, которая протягивается над пациентом, в то время как держатель рентгеновской пленки или пластина для записи изображений помещаются под пациентом.

вверх страницы

Как работает процедура?

Рентгеновские лучи — это форма излучения, подобная свету или радиоволнам.Рентгеновские лучи проходят через большинство объектов, включая тело. После тщательного наведения на исследуемую часть тела рентгеновский аппарат производит небольшой всплеск излучения, который проходит через тело, записывая изображение на фотопленку или специальный детектор.

Различные части тела в разной степени поглощают рентгеновские лучи. Плотная кость поглощает большую часть излучения, в то время как мягкие ткани, такие как мышцы, жир и органы, пропускают через себя большее количество рентгеновских лучей. В результате на рентгеновском снимке кости выглядят белыми, мягкие ткани — серыми, а воздух — черным.

Большинство рентгеновских изображений представляют собой цифровые файлы, хранящиеся в электронном виде. Эти сохраненные изображения легко доступны для диагностики и лечения заболеваний.

вверх страницы

Как проходит процедура?

Технолог поместит вас на рентгеновский стол. Вас могут попросить носить свинцовый щит, чтобы защитить определенные части вашего тела. Рентгеновский аппарат будет расположен над вашей брюшной полостью.

Вы должны оставаться неподвижными, и вас могут попросить не дышать в течение нескольких секунд, пока делается рентгеновский снимок, чтобы уменьшить вероятность нечеткого изображения.Технолог зайдет за стену или в соседнюю комнату, чтобы активировать рентгеновский аппарат.

Технолог может попросить вас лечь на бок или встать, чтобы получить дополнительные изображения. Положение стоя позволит рентгенологу увидеть, есть ли в вашем пищеварительном тракте какие-либо закупорки или перфорации.

Когда обследование будет завершено, вас могут попросить подождать, пока радиолог не определит, что все необходимые изображения были получены.

Все рентгенологическое исследование брюшной полости, от определения положения до получения и проверки изображений, обычно длится в течение 15 минут, хотя фактическое воздействие радиации обычно составляет менее секунды.

Обычно опекун может сопровождать ребенка в рентгеновский кабинет. Опекуна будет предложено носить свинцовый фартук для защиты определенных частей его или ее тела. Свинцовый экран также может использоваться для максимальной защиты репродуктивных органов ребенка от радиационного воздействия.

Детей в больнице, которых нельзя доставить в рентгеновский кабинет, можно обследовать у постели больного с помощью портативного устройства.

Рентгенолог расположит ребенка, а затем войдет за стену или в следующую комнату, чтобы активировать рентгеновский аппарат.Ребенок должен оставаться неподвижным, чтобы уменьшить возможность размытия изображения. Детей старшего возраста попросят задержать дыхание и оставаться неподвижными на несколько секунд во время рентгена, в то время как младенцам может потребоваться помощь, чтобы они не двигались.

вверх страницы

Что я испытаю во время и после процедуры?

Рентгенография брюшной полости безболезненна.

Вы можете испытывать дискомфорт из-за прохладной температуры в смотровой или из-за жесткости рентгеновского стола.Вы можете обнаружить, что позы, которые вам нужно удерживать, неудобны или болезненны, особенно если вы получили травму.

Технолог поможет подобрать наиболее удобное положение для обеспечения качества диагностического изображения.

вверх страницы

Кто интерпретирует результаты и как их получить?

Радиолог , врач, специально обученный контролировать и интерпретировать радиологические исследования, проанализирует изображения и отправит подписанный отчет вашему первичному медработнику или лечащему врачу, который обсудит с вами результаты .

Результаты рентгена брюшной полости могут быть доступны почти сразу для просмотра вашим радиологом.

Могут потребоваться дополнительные экзамены. Если да, ваш врач объяснит, почему. Иногда повторное обследование проводится, потому что потенциальное отклонение от нормы требует дальнейшей оценки с помощью дополнительных изображений или специальной техники визуализации. Также может быть проведено повторное обследование, чтобы увидеть, не произошло ли каких-либо изменений в патологии с течением времени. Последующие осмотры иногда являются лучшим способом увидеть, работает ли лечение, стабильно ли отклонение от нормы или изменилось.

вверх страницы

Каковы преимущества по сравнению с рисками?

Преимущества

Рентгенография брюшной полости — безболезненная, малоинвазивная процедура с редкими осложнениями.
Радиологические обследования часто могут предоставить достаточно информации, чтобы избежать более инвазивных процедур.

Рентгеновское оборудование

относительно недорогое и широко доступно в отделениях неотложной помощи, врачебных кабинетах, центрах амбулаторной помощи, домах престарелых и других местах, что делает его удобным как для пациентов, так и для врачей.
Поскольку рентгенография выполняется быстро и легко, она особенно полезна при неотложной диагностике и лечении.
После рентгенологического исследования в теле пациента не остается радиации.

Рентгеновские лучи

обычно не имеют побочных эффектов в типичном диагностическом диапазоне для этого исследования.

Риски

Всегда есть небольшая вероятность рака из-за чрезмерного воздействия радиации. Однако польза от точного диагноза намного превышает риск.
Эффективная доза облучения для этой процедуры варьируется. См. Страницу «Доза излучения при рентгеновских и КТ-исследованиях» для получения дополнительной информации о дозе излучения.
Женщинам следует всегда сообщать своему врачу или рентгенологу, если есть вероятность, что они беременны. См. Страницу «Безопасность при рентгенографии, интервенционной радиологии и процедурах ядерной медицины» для получения дополнительной информации о беременности и рентгеновских лучах.

Несколько слов о минимизации радиационного воздействия

Особое внимание уделяется при рентгеновских исследованиях, чтобы использовать минимально возможную дозу облучения при получении наилучших изображений для оценки.Национальные и международные организации по радиологической защите постоянно пересматривают и обновляют технические стандарты, используемые профессионалами в области радиологии.

Современные рентгеновские системы имеют очень контролируемые рентгеновские лучи и методы контроля дозы для минимизации паразитного (рассеянного) излучения. Это гарантирует, что те части тела пациента, которые не визуализируются, получают минимальное облучение.

вверх страницы

Каковы ограничения рентгена брюшной полости?

Рентген брюшной полости — полезный первый шаг в диагностике.Однако изображения не так подробны, как при использовании других подходов, таких как компьютерная томография (КТ) брюшной полости и таза или магнитно-резонансная томография (МРТ) брюшной полости и таза. Для уточнения результатов рентгена брюшной полости или для поиска аномалий, не видимых на рентгеновском снимке брюшной полости, могут потребоваться дальнейшие визуальные исследования.

Рентген брюшной полости не считается безопасным для беременных.

вверх страницы

Эта страница была просмотрена 05 марта 2019 г.

KUB Рентгенография — Рентген брюшной полости — Рентген почек

Рентгенография

KUB — это неинвазивный диагностический инструмент, который использует рентгеновские снимки для просмотра почек, мочеточников и мочевого пузыря — органов, от которых он получил свое название.KUB-рентгенография обычно используется для оценки состояния этих органов и потенциальных заболеваний мочевыводящих путей.

Когда рекомендуется рентгенография KUB?

Этот вид рентгена брюшной полости используется урологами, когда пациент испытывает неизвестную боль в спине, боку или животе. Этот диагностический инструмент может помочь выявить опухоли, закупорку мочевыводящих путей и камни в почках, мочеточниках и мочевом пузыре.

Визуализацию

KUB также могут использовать урологи в качестве ориентира при установке мочеточникового стента или катетера.Урологи используют мочеточниковые стенты, когда закупорка мочеточников препятствует оттоку мочи. KUB-рентгенография также может помочь врачам определить, правильно ли установлен катетер в мочевой пузырь.

Что пациенты могут ожидать от KUB

KUB — это безболезненная, неинвазивная процедура, которую можно выполнять в офисе или в центре визуализации.

В начале этой процедуры пациента попросят лечь на спину на рентгеновский стол. После этого рентгеновский аппарат будет размещен над животом пациента.Пациенту будет предложено лечь совершенно неподвижно и задержать дыхание на несколько секунд. В этом положении будут сделаны рентгеновские снимки.

Обычно делается только один снимок, когда пациент лежит на спине. Однако могут быть сделаны дополнительные снимки — один в положении лежа (вид на спине) и один в положении стоя (вид прямо).

Перед любой визуализацией пациенты женского пола должны сообщить своему врачу о беременности или возможной беременности из-за радиационного облучения.

Визуализация

KUB поможет урологу диагностировать любые видимые проблемы со здоровьем и порекомендовать соответствующее лечение. Если вы испытываете необъяснимую боль в спине, боку или животе, свяжитесь с урологом Остина, чтобы записаться на прием к одному из наших урологов.

KUB Рентгенография

KUB — почка, мочеточник и мочевой пузырь. KUB-рентгенограмма — это рентгеновский снимок, выполняемый с целью исследования мочевыделительной системы и окружающих ее структур.

Область, охватываемая рентгенограммой KUB, включает область, которая охватывает верхние полюса почек вниз до лонного симфиза. Эта рентгенограмма, как и все рентгеновские лучи, использует внешние электромагнитные лучи для получения изображений внутренних тканей и органов.

Эти лучи проходят через наши ткани и проецируются на пластины, которые предварительно обрабатываются для создания негатива (т. Е. Рисунка).

Рентгенография почки с внутривенным контрастированием через один час.Кредит изображения: kaling2100 / Shutterstock

Показания

Пациентам с острой недиагностированной абдоминально-тазовой болью, которая может сопровождаться или не сопровождаться тошнотой, рвотой, диареей и / или нарушениями мочеиспускания, обычно в качестве первоначального диагностического теста заказывают рентгенографию KUB.

Симптомы, от которых страдают эти пациенты, могут иметь множество этиологических состояний, таких как камни мочевыделительной системы, камни в желчном пузыре, злокачественные новообразования и желудочно-кишечная непроходимость.

Острые патологии — не единственные показания для этого теста, так как рентгенограммы KUB могут также потребоваться для других медицинских целей, таких как подтверждение правильного размещения стентов и питательных трубок в брюшной полости.

Знакомство с абдоминальным KUB в условиях отделения неотложной помощи. Играть

Чего ожидать

Перед рентгенографической процедурой KUB не требуется специальной подготовки пациента. Возможно, потребуется удалить рентгеноконтрастные предметы, такие как одежда, украшения, аксессуары и металлы, поскольку они ухудшают качество изображений.

Лекарства, которые могли быть приняты за несколько дней до процедуры, необходимо сообщить врачу, так как они также могут повлиять на качество изображения.

Там, где это применимо и возможно, пациентов могут попросить заранее опорожнить мочевой пузырь. Необходимо исключить беременность, чтобы не подвергать развивающегося ребенка ненужному облучению.

В момент выполнения рентгеновского снимка пациента могут попросить ненадолго задержать дыхание. Это помогает избежать дыхательного движения, которое может размыть изображение и привести к нечеткому изображению.

Пациент может располагаться для рентгеновского снимка по-разному в зависимости от предполагаемой патологии.

Весь процесс рентгена безболезнен, но положение во время процедуры может быть неудобным для некоторых людей, особенно если у них остро болезненное состояние.

После процедуры рентгенолог изучает изображения и составляет отчет, который отправляется лечащему врачу.

Риски

Хотя KUB-рентгенография — это быстрая, неинвазивная и недорогая процедура, она сопряжена с некоторыми рисками.Наиболее важным фактором риска является возможность рака, связанного с воздействием радиации.

Однако этот риск обычно является кумулятивным и зависит от воздействия радиации на протяжении всей жизни. Во-вторых, дозы, используемые для рентгенографии KUB, невелики, и после завершения процедуры в организме человека не остается радиации.

Кроме того, преимущества диагностики и лечения острого заболевания, которое в противном случае могло бы быть связано с непосредственной заболеваемостью и смертностью, перевешивают гипотетический риск.

Список литературы

Дополнительная литература

УЗИ: почек (почки, мочеточники, мочевой пузырь) (для родителей)

Что это такое

УЗИ почек — это безопасный и безболезненный тест, при котором используются звуковые волны для получения изображений почек, мочеточников и мочевого пузыря.

Почки — это пара бобовидных органов, расположенных в задней части брюшной полости, чуть выше талии. Они удаляют продукты жизнедеятельности из крови и выделяют мочу.Мочеточники — это тонкие трубки, по которым моча от почек попадает в мочевой пузырь.

Во время обследования ультразвуковой аппарат посылает звуковые волны в область почек, и изображения записываются на компьютер. Черно-белые изображения показывают внутреннее строение почек и связанных с ними органов.

Почему это сделано

Врачи назначают УЗИ почек, когда есть опасения по поводу определенных типов проблем с почками или мочевым пузырем. УЗИ почек может показать:

Препарат

Обычно вам не нужно делать ничего особенного, чтобы подготовиться к УЗИ почек, хотя врач может попросить вашего ребенка ничего не есть и не пить в течение нескольких часов перед обследованием.Иногда УЗИ почек требует, чтобы у ребенка был полный мочевой пузырь; в этом случае врач даст конкретные инструкции о том, что делать.

Вы должны сообщить техническому специалисту обо всех лекарствах, которые принимает ваш ребенок, до начала теста.

Стр.1

Процедура

Ультразвук почек будет проводиться в радиологическом отделении больницы или в радиологическом центре. Родители обычно могут сопровождать своего ребенка, чтобы подбодрить и поддержать его. Вашему ребенку будет предложено переодеться в тканевый халат и лечь на стол.В комнате обычно темно, поэтому изображения хорошо видны на экране компьютера.

Техник (специалист по сонографии), обученный ультразвуковому сканированию, нанесет прозрачный теплый гель на живот вашего ребенка на область почек. Этот гель помогает передавать звуковые волны. Затем техник перемещает небольшую палочку (датчик) над гелем. Преобразователь излучает высокочастотные звуковые волны, а компьютер измеряет, как звуковые волны отражаются изнутри тела. Компьютер преобразует эти звуковые волны в изображения для анализа.

Иногда в конце обследования заходит врач, чтобы встретиться с вашим ребенком и сделать еще несколько снимков. Обычно процедура занимает менее 30 минут.

Стр. 2

Чего ожидать

Ультразвуковое исследование почек безболезненно. Ваш ребенок может почувствовать легкое давление на живот, когда датчик перемещается по нему. Вам нужно будет сказать ребенку, чтобы он лежал неподвижно во время процедуры, чтобы звуковые волны могли эффективно достигать области.Техник может попросить вашего ребенка лечь в другое положение или ненадолго задержать дыхание.

Младенцы могут плакать в кабинете УЗИ, особенно если их удерживают, но это не помешает процедуре.

Стр. 3

Получение результатов

Радиолог (врач, специально обученный чтению и интерпретации рентгеновских и ультразвуковых изображений) интерпретирует результаты ультразвукового исследования, а затем передает информацию врачу.Вы и ваш врач изучите результаты. Если результаты теста окажутся ненормальными, ваш врач может назначить дополнительные тесты.

В экстренных случаях результаты УЗИ могут быть доступны в течение короткого периода времени. В противном случае результаты обычно готовы через 1-2 дня. В большинстве случаев результаты не могут быть переданы непосредственно пациенту или семье во время теста.

Риски

УЗИ почек не вызывает никаких рисков. В отличие от рентгеновских лучей, в этом тесте не используется радиация.

Помощь вашему ребенку

Некоторые дети младшего возраста могут опасаться оборудования, используемого для ультразвукового исследования. Простое объяснение того, как будет проводиться УЗИ почек и почему оно проводится, поможет облегчить страхи вашего ребенка. Вы можете сказать своему ребенку, что оборудование фотографирует его или ее почки.

Поощряйте вашего ребенка задавать вопросы технику и стараться расслабиться во время процедуры, поскольку напряженные мышцы могут затруднить получение точных результатов.

Если у вас есть вопросы

Если у вас есть вопросы об УЗИ почек, поговорите со своим врачом. Вы также можете поговорить с техническим специалистом перед экзаменом.

Рентгенография почек, мочеточника и мочевого пузыря

Что такое рентген почек, мочеточника и мочевого пузыря?

Рентгенограмма почек, мочеточника и мочевого пузыря (KUB), также известная как «рентгеновский снимок плоской пластинки брюшной полости», может выполняться для оценки области живота на предмет причин боли в животе или для оценки органов и структуры мочевыделительной и / или желудочно-кишечной (ЖКТ) системы.KUB-рентген может быть диагностической процедурой, используемой для оценки мочевыделительной системы или кишечника.

Рентгеновские лучи используют невидимые лучи электромагнитной энергии, используемые для получения изображений внутренних тканей, костей и органов на пленке. Внешнее облучение создает изображения тела, его органов и других внутренних структур для диагностических целей. Рентгеновские лучи проходят через ткани тела на специально обработанные пластины (похожие на фотопленку), и получается изображение «негативного» типа (чем плотнее структура, тем белее она выглядит на пленке).

Причины проведения процедуры

Рентген KUB может быть выполнен для диагностики причины боли в животе, например новообразований, перфораций или непроходимости. KUB-рентген может быть сделан для оценки позвоночника или кишечника. Можно отметить наличие кальцификатов (камней в почках) в почках или мочеточниках, а также наличие запора или оккультной расщелины позвоночника.

Ваш врач может порекомендовать рентгеновский снимок KUB по другим причинам.

Чего ожидать

Рентген KUB может быть выполнен амбулаторно или как часть вашего пребывания в больнице.Обычно рентгеновский снимок KUB следует этому процессу:

Пациентов просят снять всю одежду, украшения и другие предметы, которые могут помешать проведению процедуры.
Если ребенку пришлось снять одежду, ему дадут халат.
Ребенок располагается таким образом, чтобы аккуратно помещать часть живота, подлежащую рентгеновскому обследованию, между рентгеновским аппаратом и кассетой, содержащей рентгеновскую пленку или цифровой носитель. Пациентов могут попросить встать прямо, лечь на стол или лечь на бок на столе, в зависимости от рентгеновского снимка, запрошенного врачом.Рентгеновские лучи могут быть взяты из более чем одного положения.
Части тела, изображения которых не отображаются, можно накрыть свинцовым фартуком (экраном), чтобы избежать воздействия рентгеновских лучей.
После установки лаборант попросит ребенка подождать несколько секунд, пока будет сделано рентгеновское излучение.
Чрезвычайно важно, чтобы ребенок оставался полностью неподвижным во время экспонирования, поскольку любое движение может исказить изображение и потребовать повторного рентгеновского снимка, чтобы получить четкое изображение рассматриваемой части тела.
Рентгеновский луч будет сфокусирован на фотографируемом участке.
Техник будет за защитным окном, пока делается снимок.

Хотя сама процедура рентгена не вызывает боли, манипуляции с исследуемой частью тела могут вызвать некоторый дискомфорт или боль, особенно в случае недавней травмы или инвазивной процедуры, такой как хирургическая операция. Техник предпримет все возможные меры по обеспечению комфорта и завершит процедуру как можно быстрее, чтобы минимизировать дискомфорт или боль.

После процедуры

Как правило, после рентгена KUB не требуется особого ухода. Однако ваш врач может дать вам дополнительные или альтернативные инструкции после процедуры, в зависимости от вашей конкретной ситуации.

Сканирование почек: цель, процедура, риски, результаты

Что такое сканирование почек?

Сканирование почек — это тест, чтобы проверить, как ваши почки выглядят и насколько хорошо они работают. Врачи также называют это сканированием почек, визуализацией почек или сцинтиграфией почек.

Ваш врач может порекомендовать вам пройти это сканирование с помощью ядерной медицины, поскольку оно предлагает информацию, которую другие тесты, такие как УЗИ, КТ и МРТ, не могут предоставить.

В тесте используется небольшое количество радиоактивного материала, попавшего в ваше тело. Специальная камера и компьютер обнаруживают следы этого материала в ваших почках, чтобы сделать снимки.

Почему мне нужно сканирование почек?

Этот тест может помочь показать, насколько хорошо работает каждая почка, а также проблемы, влияющие на работу обеих почек, в том числе:

Проблемы с кровотоком в артериях, снабжающих ваши почки
Блокировка оттока мочи (гидронефроз)
Рефлюкс мочи
Инфекционные очаги (абсцессы)
Другие заболевания почек
Ваше тело отвергает пересаженную почку

Как подготовиться к сканированию почек

Ваш врач сообщит вам, нужно ли вам пить дополнительную жидкость раньше ваше сканирование или ваш мочевой пузырь должен быть пустым.

Сообщите своему врачу обо всех принимаемых вами витаминах и добавках, а также о том, принимаете ли вы аспирин, ибупрофен или напроксен. Это лекарство от боли, называемое нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП).

Оставьте все украшения дома. Во время сканирования вам может потребоваться надеть халат.

Некоторые вещи могут повлиять на ваш тест и сделать его менее точным. Сообщите своему врачу, если:

Вы недавно проходили еще один тест на радиоактивный материал, потому что он может все еще оставаться в вашем теле.
Недавно вы прошли тест на барий, потому что он все еще может быть в вашем пищеварительном тракте.
Вы принимаете диуретики или лекарства от сердечного приступа или от повышенного артериального давления.
Вам делали внутривенную пиелограмму (вид рентгена почек с использованием контрастного вещества) в течение последних 24 часов.

Что происходит во время сканирования почек?

Чтобы начать процедуру, вам введут внутривенную линию (ВВ) в вену на руке или руке. Радиоактивный материал, также называемый индикатором, пройдет через капельницу.На короткое время во рту может появиться металлический привкус.

Возможно, вам придется подождать, пока индикатор не соберется в ваших почках. Когда придет время сканировать, вы либо лягте, либо сядете на стол для сканирования. Камера может перемещаться вокруг вас, или вам, возможно, придется изменить положение, чтобы можно было снимать под разными углами.

Возможно, вам придется подождать, пока технический специалист убедится, что все изображения хорошего качества. Возможно, вам придется повторить некоторые позиции, чтобы получить более качественные изображения или дополнительные просмотры.Если вы это сделаете, это не обязательно означает, что ваш врач заметил что-то плохое на вашем сканировании.

В зависимости от специфики вашего теста сканирование может занять от 30 минут до 2 часов.

Когда тест закончится, у вас появится капельница, и вы готовы отправиться домой. Медицинская бригада может посоветовать вам пить много жидкости в течение 24 часов. Частое опорожнение мочевого пузыря приведет к вымыванию индикатора из вашей системы.

Если у вас есть покраснение, боль или припухлость в месте внутривенного введения, сообщите об этом своему врачу.У вас может быть инфекция или реакция на индикатор.

Риски сканирования почек

Количество используемого радиоактивного материала невелико, поэтому риск невелик.

Экмо медицина: экстракорпоральная мембранная оксигенация. Что такое ЭКМО?

экстракорпоральная мембранная оксигенация. Что такое ЭКМО?

Уважаемые пациенты и их родственники, теперь Вы можете узнать в статье «ЧТО ТАКОЕ ЭКМО?» ответы на часто задаваемые вопросы относительно технологии ECMO.

Содержание

Введение

Уважаемые родственники и друзья пациентов!

Этот раздел создан Российским обществом специалистов ЭКМО (РосЭКМО) для информирования родственников пациентов, находящихся на ЭКМО. Здесь представлены краткий обзор самой процедуры и ответы на некоторые распространенные вопросы.

Следует иметь в виду, что процедуры, правила и методы лечения могут немного различаться между больницами. В данном разделе мы предоставляем лишь общую информацию, которая является основой для всех центров ЭКМО.

Если вам нужны дополнительные сведения и данные о конкретном пациенте/ситуации, то следует задавать вопросы специалистам непосредственно в вашей больнице.

С уважением,
РосЭКМО

Что такое ЭКМО?

ЭКМО — ЭкстраКорпоральная Мембранная Оксигенация (по-английски Extra Corporeal Membrane Oxygenation – ECMO). Вы также можете услышать, что эту процедуру называют экстракорпоральной поддержкой жизни (англ. ExtraCorporeal Life Support – ECLS). Экстракорпоральная означает «вне тела/организма».

ЭКМО – это специальный метод лечения, при котором используются искусственные сердце и легкое для обеспечения временной поддержки жизни пациента и функционирования его организма, когда собственные сердце и/или легкие человека слишком больны, чтобы выполнять свою нормальную работу. ECMO может поддерживать организм в течение длительного периода времени (от нескольких дней до нескольких недель и даже месяцев), чтобы дать возможность сердцу и/или легким отдохнуть и оправиться от болезни. Хотя сама по себе ЭКМО не вылечит пациента, но она даст ему/ей время, необходимое для лечения и выздоровления. Чаще всего к ECMO прибегают после того, как врачи пробовали применять все другие виды лечения, такие как искусственная вентиляция легких (ИВЛ), лекарства для поддержки работы сердца и легких и так далее, но этого недостаточно для поддержания жизни пациента.

После того, как сердце и/или легкие пациента восстановятся так, чтобы обеспечивать потребности его организма, ЭКМО будет отключена. Если врачи поймут, что ECMO не помогает улучшить ситуацию, или если продолжение её использования может повредить пациенту, процедура также будет прекращена.

Как работает ЭКМО?

Подобно аппарату искусственного кровообращения, используемому при операциях на открытом сердце, для ЭКМО применяются специальный насос, который берет на себя работу сердца по перекачиванию крови, и мембранный оксигенатор (искусственное легкое), который выполняет работу легких по газообмену. Для соединения контура ECMO с организмом пациента одна, две или больше канюль (специальные большие пластиковые устройства, помещаемые в артерии или вены) вводятся в крупные кровеносные сосуды пациента (например, на шее, бедре или напрямую в камеры сердца в грудной клетке). На основании данных о болезни и состоянии пациента команда врачей определит, какой тип ЭКМО использовать, количество необходимых канюль и место их установки. Для установки канюль и начала процедуры в некоторых случаях необходима хирургическая операция, которая обычно проводится сердечнососудистым хирургом. Перед процедурой пациенту получит лекарства от боли и для седации.

Кровь пациента из канюли проходит через оксигенатор (искусственное легкое – устройство со специальной мембраной, через которую происходит газообмен), где кислород добавляется в кровь, а углекислый газ (отработанный газ) удаляется. Затем насыщенную кислородом кровь согревают и возвращают в тело пациента.

С помощью ЭКМО можно поддерживать необходимую организму доставку кислорода, при этом собственные легкие и/или сердце пациента будут находиться в режиме «отдыха». Это даст время и возможность легким и/или сердцу восстановить свою нормальную работу. Таким образом ECMO обеспечивает «мост» к выздоровлению.

На этой картинке показана типичная схема ЭКМО с синей (без кислорода) кровью, которая становится красной (насыщенной кислородом) в оксигенаторе (искусственном легком) вне тела (экстракорпорально). Центрифужный насос (искусственное сердце) обеспечивает перекачивание крови.

Типы ЭКМО

Существует два основных типа ЭКМО (в некоторых редких случаях могут использоваться их модификации). Вено-Артериальная (ВА) ЭКМО применяется для поддержки сердца и/или легких, тогда как Вено-Венозная (ВВ) ЭКМО используется только для поддержки легких. Специалисты на основании болезни и состоянии пациента решат какой тип нужен пациенту.

Вено-Артериальная (ВА) ЭКМО обеспечивает поддержку сердца пациента и легких, позволяя большей части крови пациента перемещаться по контуру в обход сердца пациента. При этом типе подключения кровь забирается из венозного русла и возвращается в артериальное русло, позволяя насыщенной кислородом крови циркулировать по организму, когда собственное сердце пациента не способно прокачивать кровь через организм и обеспечивать его функционирование. Таким образом, аппарат ECMO возьмет на себя насосную функцию сердца, позволяя ему восстанавливаться в режиме «отдыха». В случае ВА ЭКМО используются две канюли – артериальная и венозная, которые могут быть установлены в сосуды на бедре, шее, либо в грудной клетке.

Вено-Венозная (ВВ) ЭКМО осуществляет только поддержку легких, поэтому сердце пациента должно по-прежнему работать достаточно хорошо, чтобы обеспечивать потребности организма. Такой тип подключения применяется для пациентов с тяжёлой дыхательной недостаточностью, когда необходимо только насыщение крови кислородом и удаление углекислого газа, а поддержание насосной функции сердца не требуется. При ВВ ЭКМО насыщение крови кислородом происходит в венозной части системы кровообращения организма. Две канюли помещаются в вены в местах рядом с сердцем или внутри него. Врач может использовать специальный тип канюли с двумя просветами (пути для крови внутри канюли). Это позволяет забирать и возвращать кровь в организм в одном месте. Кровь из контура возвращается перед сердцем пациента, а уже его собственное сердце будет перекачивать насыщенную кислородом кровь по всему телу. При ВВ ЭКМО легкие будут находиться в режиме «покоя» или «щадящем» режиме для обеспечения нормализации/восстановления их функции. Обычно пациенты с повреждением легких нуждаются в искусственной вентиляции легких (ИВЛ), при которой аппарат ИВЛ нагнетает кислород в легкие пациента. Если легкие сильно повреждены, то для поддержания нормального уровня кислорода в крови требуются высокие давление нагнетания и концентрация кислорода. Это, в свою очередь, приводит к последующему травмированию ткани легких, что ведет к необходимости увеличения давления и концентрации кислорода в подаваемой аппаратом ИВЛ газовой смеси. Таким образом, создается порочный круг повреждения больных легких. ECMO «разрывает» этот порочный круг, позволяя легким восстановиться в «щадящем» режиме вентиляции, а организму справиться с основным заболеванием.

Что происходит с пациентом на ЭКМО

Жизнь пациента на ЭКМО поддерживается большой командой профессионалов, включая специалистов ECMO, реаниматологов, хирургов, кардиологов, пульмонологов, физиотерапевтов, реанимационных медсестер и многих других специалистов.

Боль

Многие беспокоятся о боли или страданиях, которые испытывает пациент от тяжелого заболевания и большого количества сложных процедур во время ЭКМО. Врачи и медсестры в отделении реанимации и интенсивной терапии будут внимательно следить за любыми признаками того, что пациент чувствует боль, и использовать специальные лекарства для исключения этого. Конечная цель для профессионалов-медиков в отделении реанимации заключается в том, чтобы пациент мог спать и просыпаться с нормальным суточным ритмом и взаимодействовать с окружающим миром (включая родственников), не испытывая боли или тревоги. Зачастую первоначальная процедура подключения требует общей анестезии (наркоза), чтобы пациент спал и не мог почувствовать боль. После этого пациентам дают постепенно просыпаться, а врачи будут обеспечивать седацию (применять успокаивающие препараты), вводить противоболевые лекарства по мере необходимости, чтобы пациенту было комфортно и безопасно. Медсестры в реанимации очень хорошо обучены определять признаки боли и страдания и будут следить за любыми изменениями в состоянии пациента.

Кровь и препараты крови

ЭКМО – это специальный аппарат, который требует значительного количества крови для заполнения, чтобы он мог правильно работать. Во время нахождения на ECMO пациент, скорее всего, получит много донорских продуктов крови для доставки достаточного количества кислорода в органы и ткани, а также для заживления послеоперационных ран, мест, где были размещены канюли, и так далее. Это абсолютно нормальная практика, и переливание крови не обязательно является причиной для тревоги. Если ваша больница разрешит, вы также можете пожертвовать кровь, которая может использоваться для вашего родственника или может быть отдана в общий банк крови, чтобы другие пациенты могли воспользоваться этой спасительной терапией так же, как ваш родственник получал кровь от других доноров.

Лекарственные препараты

Важно понимать, что ЭКМО не является лекарством от какой-либо болезни. Скорее это инструмент, который врачи могут использовать для поддержки жизни пациента, чтобы у него было время получить лекарства и лечение, которые в конечном итоге помогут ему выздороветь. Пациент на ECMO будет получать множество лекарств со многими сложными названиями. Это могут быть антибиотики (чтобы лечить/предотвратить инфекцию), успокоительные лекарства и препараты против боли (чтобы ему было комфортно), диуретики (чтобы помочь почкам выделять мочу), а также и другие виды лекарств, которые будут применяться в зависимости от причины, по которой пациент был подключен к ЭКМО. Со временем, когда пациент начнет выздоравливать, многие из этих лекарств больше не будут требоваться.

Во время ЭКМО пациенту будут проводиться ряд обычных медицинских процедур, которые помогают следить за его состоянием и выздоровлением. Ниже описаны некоторые из этих процедур.

Анализы

Будет требоваться большое количество анализов для контроля функций органов, инфекции и выздоровления. Не беспокойтесь, врачи не будут брать больше крови, чем нужно. Забор крови из системы ECMO или специальных катетеров в пациенте безболезненен и не требует никаких игл или проколов.

Рентген грудной клетки

Необходим для оценки динамики состояния легких. В первые дни ЭКМО рентгенограмма легких может выглядеть как белое пятно. Со временем на снимке начнут появляться участки черного цвета, указывающие на то, что легкие снова наполняются воздухом. Рентген грудной клетки позволяет подобрать параметры искусственной вентиляции легких, контролировать любые побочные эффекты, например пневмоторакс (медицинский термин, обозначающий, что воздух выходит за пределы легких в грудную клетку), когда, возможно, потребуется установить дренаж (трубку для удаления воздуха), чтобы позволить легким расправиться.

Эхокардиография

Эхокардиография – это визуализация сердца пациента с помощью ультразвука. Это неинвазивная и безопасная процедура позволяет оценить размеры и функции сердца: работу камер сердца (желудочков) и клапанов. С помощью эхокардиографии можно точно увидеть расположение канюль и потоки крови из контура, что помогает позиционировать канюли и настроить правильные параметры работы аппарата ECMO. Эхокардиография поможет оценить восстановление собственной функции сердца и точно оценить, насколько сердце готово обеспечивать кровообращение в организме без ЭКМО.

Питание

В течение первых нескольких дней на ЭКМО пациенту не нужно есть, потому что все питание (все витамины, минералы и калории, которые необходимы организму) он/она будут получать через внутривенные катетеры. При тяжелых заболеваниях организм не способен обеспечить достаточное количество кислорода или крови для всех органов и тканей и пытается сохранить то, что он может поддержать, уменьшая приток крови к определенным органам, чтобы гарантировать, что самые жизненно важные органы (сердце и мозг) получат достаточно крови, кислорода и питания. В таких случаях желудок и кишечник могут испытывать снижение кровотока и не смогут полноценно работать. Но как только состояние стабилизируется, и кишечник снова сможет работать, врачи начнут вводить жидкую пищу в желудок или кишечник через специальную трубку, помещенную в нос (назогастральный зонд). В дальнейшем, если врачи посчитают, что пациент достаточно хорошо себя чувствует и сможет безопасно есть самостоятельно, то пациент сможет пить и есть обычным путем.

Физиотерапия

В большинстве случаев пациенту, который находится на ЭКМО, приходится лежать на спине в кровати. Чем дольше пациент прикован к постели, тем больше времени потребуется для возвращения к нормальной жизни после выздоровления. Если мышцы не работают, то они атрофируются (становятся меньше). Пациенты нуждаются в разном времени ЭКМО, и по мере увеличения продолжительности, может возникнуть необходимость в физиотерапии, чтобы помочь поддерживать функцию мышц и подвижность суставов. Этим занимаются специально подготовленные специалисты – физиотерапевты и массажисты. Сначала это могут быть простые упражнения пассивного движения, когда физиотерапевт сам двигает руки и ноги пациента. Со временем пациент начнет включать в процесс свои мышцы, чтобы противодействовать движением физиотерапевта, тренируя их таким образом. Когда медицинская команда считает безопасным и необходимым для пациента, то при определенном типе канюль, пациент может сидеть на кровати, вставать и даже ходить. Это относительно новая методика ранней реабилитации пациентов на ЭКМО, но она помогает пациентам быстрее вернуться к своей нормальной жизни. Если имеются какие-либо опасения по поводу безопасности физиотерапии во время ECMO, она не будет добавлена в лечение до тех пор, пока врачи не посчитают это безопасным и необходимым для пациента.

Как долго пациент будет на ECMO?

Это, вероятно, самый важный вопрос для родственников, и самый сложный для врачей. Каждый пациент индивидуален и требует разного времени пребывания на ЭКМО, в зависимости от причины ECMO. Некоторые пациенты могут быть отключены от аппарата менее чем через 24 часа, а другие должны находиться на нём месяц и даже больше. Чаще всего пациенты находятся на ВА ЭКМО в течение 5-10 дней, на ВВ ЭКМО в течение 10-14 дней, но это только средние значения, которые не отражают состояние и потребность в ECMO конкретного пациента.

Врачи будут прилагать все усилия, чтобы ЭКМО можно было отключить как можно раньше. Несмотря на то, что ECMO предоставляет много преимуществ для спасения жизни пациентов и может быть обеспечена достаточно безопасность этой процедуры в течение разумного срока, но имеются возможные риски и осложнения, и отключение ЭКМО может стать единственным способом полностью избежать этих рисков.

Риски и осложнения

ЭКМО – экстремальная и очень сложная и инвазивная процедура спасения жизни. С одной стороны, ECMO предоставляет большие преимущества для спасения жизни, но с другой эта процедура имеет собственные риски. По возможности врачи обсудят все потенциальные риски и осложнения до установки канюль и начала процедуры (в некоторых случаях ЭКМО это экстренная процедура для спасения жизни, например, при остановке сердца, и в этом случае нет возможности для обсуждения ее рисков/преимуществ с пациентом или родственниками).

Некоторые из наиболее распространенных рисков перечислены ниже. Хотя эти и другие осложнения (проблемы) возможны у любого пациента на ЭКМО, команда врачей сделает все возможное для снижения этих рисков. Хорошо обученная команда будет круглосуточно тщательно контролировать состояние пациента и параметры работы аппаратуры ЭКМО, чтобы минимизировать вероятность осложнений и обеспечить безопасность процедуры. Если возникнут осложнения, специалисты подберут наилучший план лечения для пациента.

Наиболее распространенный риск при ЭКМО – кровотечение. Специальное лекарство – гепарин – должно постоянно добавляться в контур для предотвращения образования тромбов (сгустков крови). Во время ECMO кровь забирается из организма, проходит через сложную систему контура, контактируя с чужеродной для нее пластиковой поверхностью, что активизирует систему свертывания крови и ведет к образованию тромбов (сгустков). Гепарин препятствует их образованию. Чаще всего кровотечение возникает вокруг мест установки канюль либо в местах хирургических операций. Тем не менее, кровотечение может происходить в любом месте и органе, если пациент получает гепарин. Наиболее опасный вид кровотечения – кровоизлияние в мозг, поэтому специалисты постоянно и тщательно контролируют систему свертывания крови для оценки признаков кровотечения. При ЭКМО достаточно часто может потребоваться переливание компонентов крови для восполнения дефицита факторов свертывания и эритроцитов.

Еще одним частым риском во время ЭКМО является тромбоз. Он также связан с активацией системы свертывания крови на чужеродной поверхности контура. Большие тромбы (сгустки) могут блокировать или резко ухудшить работу контура, а мелкие сгустки могут попадать в кровоток пациента и вызывать эмболию (закупорку) сосудов, повреждая органы.

Специалисты ЭКМО постоянно следят за контуром, чтобы вовремя обнаружить возможные осложнения и принять все возможные меры для предотвращения попадания тромбов в кровоток пациента.

Отключение ЭКМО

Специалисты будут оценивать состояние пациента каждый день. Анализы крови и оценка функции сердца и легких – лишь некоторые примеры факторов, которые будут применяться для оценки выздоровления. Когда пациент восстановится до такой степени, что от аппарата ЭКМО будет требоваться лишь очень небольшая поддержка, врачи выполнят пробную остановку ECMO. Это происходит по-разному в зависимости от типа ЭКМО – ВА или ВВ. Такая «пробная остановка» дает специалистам хорошее представление о работе организма пациента без поддержки ECMO. Канюли останутся на месте во время «пробной остановки» и будут удалены только после того, как вся команда будет уверена, что экстракорпоральная поддержка больше не понадобится пациенту.

Но даже с наилучшими усилиями специалистов и соответствующим лечением, есть вероятность, что пациенту может не стать лучше во время ЭКМО. Врачи будут ежедневно информировать родственников о состоянии пациента. Если все возможное для того, чтобы помочь пациенту, было сделано, но пациент не поправляется или даже ухудшается, врачи подробно обсудят возможные варианты с родственниками.

Некоторым пациентам, сердце и/или легкие которых не могут восстановиться, может потребоваться трансплантация этих органов или имплантируемое устройство для длительной механической поддержки сердца (искусственный желудочек сердца – VAD).

Что ожидать после ЭКМО

Когда будет принято решение отключить пациента от ECMO, то канюли удалят. Иногда для этого может потребоваться операция, которая будет выполняться в операционной. В других случаях (обычно для ВВ ЭКМО и реже для ВА ЭКМО) канюли могут быть удалены без операции в отделении реанимации и интенсивной терапии. Для предотвращения кровотечения из мест установки канюль после их удаления наложат швы и повязки.

До тех пор, пока пациент не сможет дышать самостоятельно, он/она останется на аппарате ИВЛ. Постепенно легкие пациента начнут работать лучше, и реаниматологи смогут уменьшить параметры аппарата ИВЛ. После того, как эти параметры станут совсем низкими, и пациент сможет дышать самостоятельно, ИВЛ будет прекращена.

Даже когда пациент будет отключен от ЭКМО и ИВЛ, потребуется еще некоторое время, прежде чем пациент отправится домой. Пациент должен иметь стабильные хорошие функции сердца и легких, быть в состоянии самостоятельно есть. Для возвращения к нормальной повседневной жизни пациентам могут потребоваться несколько дней или недель, так как пребывание в постели в течение длительного времени может сделать их мышцы очень слабыми, и необходимо время для их восстановления.

Роль семьи во время ECMO

Члены семьи и друзья могут посещать пациента на ЭКМО, если позволяют правила и конкретная ситуация в отделении реанимации и интенсивной терапии . Однако время посещения должно обсуждаться с персоналом заранее. Для получения дополнительной информации о политике посещений, пожалуйста, обратитесь к заведующему отделением реанимации и интенсивной терапии.

Большинство членов семьи чувствуют себя более комфортно, когда они могут «сделать что-нибудь» для своего любимого человека, и есть много простых вещей, которые вы можете сделать, чтобы помочь процессу выздоровления. Пожалуйста, сначала проконсультируйтесь с персоналом, чтобы узнать, как безопасно касаться или разговаривать с пациентом.

Словарь терминов

ACT (Activated Clotting Time (эй-си-ти) – время активированного свертывания (ВАС): тест, который измеряет, сколько секунд требуется для образования сгустка крови.

ECLS: Экстракорпоральная поддержка жизни: другое название для ЭКМО.

Антибиотик: препарат, который убивает бактерии или микробы. Используется для предотвращения или лечения инфекции.

Аорта: большая артерия, которая переносит насыщенную кислородом кровь от сердца ко всему организму.

Аппарат искусственной вентиляции легких (ИВЛ): аппарат для дыхания, который доставляет воздух в легкие пациента через эндотрахеальную или трахеостомическую трубку. Также называется респиратор или вентилятор.

АПТВ: частичное тромбопластиновое время: тест, который измеряет функцию свертывания плазмы крови

Артерия: кровеносного сосуда, который переносят насыщенную кислородом кровь органам и тканям тела.

Бронхоскопия: процедура визуализации и исследования бронхов легких с помощью волоконно-оптической камеры. Образцы ткани и мокроты могут быть отправлены в лабораторию для тестирования.

ВА ЭКМО (ВеноАртериальная ЭКМО, VA ECMO): тип ЭКМО, при котором кровь забирается из вены, насыщается кислородом и возвращается в организм через артерию. Этот тип может использоваться для поддержки сердца и легких.

ВВ ЭКМО: (вено-венозная ЭКМО, VV ECMO): тип ЭКМО, при котором кровь забирается из вены, насыщается кислородом и возвращается в вену. Этот тип используется, когда в поддержке нуждаются только легкие.

Внутричерепное или внутрижелудочковое кровоизлияние: кровотечение в мозг или вокруг него. Это очень опасное потенциальное осложнение ЭКМО. Его можно увидеть на УЗИ или на КТ.

Гемофильтрация и гемодиализ: искусственная почка, которая может быть использована для удаления дополнительной жидкости и шлаков, которые не могут удалить почки пациента. Подключается в контур ЭКМО.

Гепарин: препарат, который предотвращает свертывание крови.

Деканюляция: процесс удаления канюль из кровеносных сосудов. Этот процесс может быть выполнен в отделении реанимации и интенсивной терапии, либо в операционной.

Дренаж грудной клетки: трубка, которая помещается через стенку грудной клетки в пространство между легким и грудной стенкой для удаления воздуха или жидкости. Используется для лечения спавшегося легкого (пневмоторакса) или для удаления жидкости/крови.

Искусственный желудочек сердца ( ventricle assist device (VAD): это устройство, которое помогает левому желудочку сердца, пока пациент ждет трансплантации сердца.

Канюли: пластиковые устройства, которые помещают в кровеносные сосуды для забора крови из тела в контур ЭКМО и возврата обратно.

Канюляция: процесс установки канюль в кровеносные сосуды. Этот процесс может быть выполнен хирургически (через разрез) или пункционно (проведением иглы через кожу в сосуд).

Катетеризация сердца: процедура, при которой маленький катетер помещается в вену или артерию и продвигается до сердца, чтобы посмотреть на функцию сердца под рентгеном.

Команда ЭКМО: в состав команды входят специализированные перфузиологи, реаниматологи, хирурги, медсестры.

КТ – компьютерная томография: сложный рентген, обычно головного мозга или грудной клетки, который позволяет искать кровотечение или другие проблемы.

Мембранный оксигенатор: специальное устройство с мембраной, которая удаляет углекислый газ из крови и заменяет его кислородом. Синоним «искусственное легкое».

МРТ: использование магнитного поля для визуализации мозга или других частей тела.

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС, Acute Respiratory Distress Syndrome – ARDS): состояние, при котором легкие повреждены и не позволяют кислороду проникать в кровь.

Отключение ЭКМО: процесс, при котором экстракорпоральная поддержка медленно снижается по мере того, как пациенту становится лучше. Этот термин может использоваться для обозначения снижения скорости кровотока аппарата ECMO или подачи кислорода.

Пневмоторакс: утечка воздуха из легких в пространство между легкими и грудной стенкой.

Поток (скорость) ЭКМО: измеряет, сколько крови прокачивается по контуру ECMO для поддержки пациента.

Пробное отключение: период, когда поддержка ЭКМО временно прекращается или снижается до минимума, чтобы оценить функцию сердца и/или легких. Если пациент при этом будет находиться в стабильно хорошем состоянии, то ECMO может быть прекращена.

Рентген грудной клетки: рентгеновский снимок для оценки легких и сердца.

Сонная (каротидная) артерия: большая артерия в области шеи, которая переносит кровь из сердца в мозг.

Терморегулирующее устройство: специальное устройство, которое соединено с мембранным оксигенатором и согревает/охлаждает кровь до того, как она будет возвращена обратно пациенту.

Трахеостома: трубка, которая помещается прямо в трахею через переднюю поверхность шеи и ведет к легким. Эта трубка заменяет эндотрахеальную трубку. Трахеостомическая трубка помогает защитить гортань и снижает риск заражения легких микробами изо рта.

Тромбоциты: мелкие частицы в крови, которые помогают в свертывании крови.

ТЭГ (тромбоэластография): тест, который определяет функционирование свертывающей и противосвертывающей системы крови.

Углекислый газ (CO₂): этот газ является одним из отходов организма, который удаляется легкими.

Центрифужный насос: «искусственное сердце» в аппарате ЭКМО – устройство, которое прокачивает кровь через контур, а затем возвращает ее пациенту.

ЭКМО (экстракорпоральная мембранная оксигенация): процедура поддержки жизни, при которой кровь забирается из организма, проходит через оксигенатор (искусственные легкие), где удаляется углекислый газ и добавляется кислород, согревается и возвращается обратно в организм. Эта процедура позволяет поддерживать организм насыщенной кислородом кровью вместо собственного сердца и легких пациента.

Экстракорпоральная сердечно-легочная реанимация (ЭСЛР, extracorporeal cardio- pulmonary resuscitation (E-CPR): чрезвычайная экстренная ЭКМО для пациентов с остановкой сердца.

Эндотрахеальная трубка: трубка, которая помещается в рот/нос и ведет в легкие, чтобы помочь дышать и защищать дыхательные пути пациента.

Эхокардиография: ультразвук, который позволяет видеть и оценивать функцию сердца.

ЭЭГ (электроэнцефалограмма): отслеживание электрической активности головного мозга. Электроды (провода) помещаются на голову в нескольких местах.

ЭКМО не получит широкого применения у пациентов с пневмонией в России

Метод экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) при лечении крайне тяжелых пациентов с пневмонией, которым не помогает искусственная вентиляция легких (ИВЛ), может быть эффективным в популяции в 56–70% случаев. Это весьма неплохой показатель, если учесть, что пациенты были обречены. Однако широкого применения в России этот метод не найдет, заявил «МВ» заведующий отделом анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова, главный анестезиолог-реаниматолог МЧС России Даниил Щелухин.

По его словам, статистика по применению ЭКМО только накапливается. Общее количество таких случаев во всех европейских странах, куда согласно регистру-счетчику отнесена и Россия, приближается к 700. В России случаев подключения к аппаратам ЭКМО пациентов с коронавирусной инфекцией известно шесть, два из них закончились летальным исходом. В прежние годы при пневмониях экстракорпоральная мембранная оксигенация не применялась.

Щелухин выразил сомнение по поводу активного использования технологии в период пандемии коронавируса, поскольку она трудоемкая и затратная, отнимает достаточно большие резервы медучреждения, кадровые и финансовые. В связи с этим приоритеты в лечении будут выстраиваться по другой логике, полагает он.

«ИВЛ – более дешевый, доступный способ, хотя не всем может помочь. ЭКМО начинает применяться у пациентов, у которых газообмен с помощью ИВЛ уже невозможно исправить. В порядке эскалации терапии этот метод находится на вершине пирамиды: когда никакие другие способы не помогают, приходит его очередь. Однако будучи эффективным, ЭКМО таит в себе риски, ведь это инвазивная технология – искусственное кровообращение, с рисками кровотечений, тромбоза. Чтобы сократить эти риска, технология должна применяться на базе многопрофильных стационаров, где есть пульмонологи, анестезиологи, кардиохирурги, торакальные хирурги. Сомневаюсь, что в инфекционных больницах есть эти специалисты», – отметил Щелухин.

По словам специалиста, согласно справке Минздрава, в России 137 аппаратов ЭКМО. По оценке Российского общества специалистов ЭКМО, эта цифра может составлять 150, примерно половина из них в Москве. По данным общества, 40 клиник в стране применяют ЭКМО, 31 из них включена в соответствующий регистр.

Российские разработчики пытаются создать свой аппарат ЭКМО, однако до испытаний на человеке дело не дошло, и все такие приборы и расходные материалы к ним поставляются из-за рубежа.

«В условиях пандемии, ажиотажного спроса возникла объективная нехватка этого оборудования. Производители, в основном в Германии и США, работают прежде всего на свои потребности, отгрузки за рубеж им запрещены. Минздравы многих стран делают закупки у производителей, но они практически все выбрали в феврале-марте. Теперь производственные мощности, которые были рассчитаны на текущие годовые контракты, в том числе и для нашей страны, по распоряжению правительств этих стран законтрактованы прежде всего на свой рынок», – резюмировал Щелухин.

Центр ЭКМО | Стационар | ФМБЦ им. А.И. Бурназяна

Губарев Константин Константинович

Заведующий отделением-врач-хирург

Кандидат медицинских наук

Специализация

врач-хирург

Образование

Высшее образование:
Омская государственная медицинская академия, Лечебное дело, 2001г.

Интернатура:
Омская государственная медицинская академия, Общая хирургия, 2002г.

Ординатура:
Омская государственная медицинская академия, Хирургия, 2004г.

Профессиональная переподготовка:

Факультет усовершенствования врачей МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, Нефрология, 2012г.

Достижения / награды

лауреат премии «Призвание»

Сертификаты

Хирургия, действует с 01.04.2019 по 01.04.2024

Центр ЭКМО ФМБА России – структурное подразделение, оказывающее высокотехнологическую медицинскую помощь методом экстракорпоральной мембранной оксигенации.
Цели и задачи Центра ЭКМО ФМБА России – оказание медицинской помощи пациентам с тяжелой острой дыхательной и (или) сердечнососудистой недостаточностью.

Данная медицинская помощь оказывается пациентам, находящимся на стационарном лечении в ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, а так же пациентам, нуждающимся в лечении методом ЭКМО и находящимся на лечении в других медицинских организациях. В таких случаях выполняется подключение пациента к аппарату ЭКМО, стабилизация состояния и транспортировка пациента (санитарным авто- и/или авиатранспортом) в ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России или в другой профильный стационар для продолжения лечения на ЭКМО в условиях отделения реанимации.

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) это современный высокотехнологичный метод лечения, позволяющий оказать временную поддержку жизни больных с потенциально обратимой сердечной и (или) легочной недостаточностью при помощи искусственного кровообращения и газообмена.

В результате применения методики ЭКМО, происходит механическая поддержка жизненно важных функций организма, что обеспечивает режим «функционального покоя» сердца и (или) лёгких пациента, давая им возможность восстановится при наличии функциональных и физиологических резервов.
Наше учреждение обладает всем необходимым для лечения данной категории пациентов: дежурная выездная служба ‒ Центр ЭКМО ФМБА России и отделение реанимации, оснащенное соответствующей аппаратурой, а так же отделение кардиологии и пульмонологии для дальнейшего лечения и реабилитации пациентов.

Основные показания к ЭКМО:

Острая дыхательная недостаточность, которая не поддается лечению стандартными методами (ИВЛ): тяжелые вирусные и бактериальные пневмонии, ожоги (термические, химические) дыхательных путей, травма легких, аспирационный синдром, респираторный дистресс-синдром, тромбоэмболия легочной артерии, мост к трансплантации легких
Острая сердечно-сосудистая недостаточность: кардиогенный шок при инфаркте миокарда, миокардиты, сепсис, анафилактический шок, сердечно-легочная реанимация, мост к трансплантации сердца
Сочетание сердечной и легочной недостаточности
Хирургические вмешательства на органах грудной клетки с необходимостью ухода от ИВЛ
Поддержка циркуляторной функции при интервенционных вмешательствах высокого риска
Отравление и удушение продуктами горения, отравляющими газами, а так же ядами, парализующие работу дыхательной мускулатуры

Центр ЭКМО ФМБА России оказывает следующие виды медицинской помощи:

Выезд к пациенту дежурной выездной бригады (врач-хирург, врач-анестезиолог-реаниматолог, операционная сестра, сестра-анестезист) в медицинскую организацию с целью объективной оценки состояния пациента, проведения консультации на предмет необходимости проведения ЭКМО, и возможности подключения пациента к аппарату ЭКМО.
Подключение пациента к аппарату ЭКМО (канюляция магистральных сосудов открытым или пункционным методом с целью осуществления сосудистого доступа).
Стабилизация состояния пациента и транспортировка пациента на ЭКМО санитарным авто- и/или авиатранспортом в ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России или в другой профильный стационар для дальнейшего комплексного лечения.
Проведение процедуры ЭКМО.

Контактная информация:

8-916-861-84-95
8-499-190-94-02

ЭКМО в Москве: Новые технологии на страже здоровья

Применение ЭКМО для спасения пациентов с тяжелой ленгочной недостаточностью

Прорывная технология ЭКМО — искусственное легкое

Записаться на приём к врачу можно по телефонам call-центра.
Специалисты проконсультируют Вас по всем интересующим вопросам.
Телефоны:
8(499)190-95-00, 8(499)190-85-55, 8(499)190-86-17, 8(499)190-86-18

Что такое ЭКМО? (Российское общество специалистов ЭКМО)

Источник: экмо.рф

Уважаемые пациенты и их родственники, теперь, Вы можете узнать в статье «ЧТО ТАКОЕ ЭКМО?» ответы на часто задаваемые вопросы относительно технологии ЭКМО.

ЭКМО это ЭкстраКорпоральная М ембранная Оксигенация (по-английски Extra Corporeal Membrane O xygenation – ECMO). Вы также можете услышать, что эту процедуру называют экстракорпоральной поддержкой жизни (англ.ExtraCorporeal Life Support – ECLS). Экстракорпоральная означает «вне тела/организма».

ЭКМО – это специальный метод лечения, при котором используются искусственные сердце и легкое для обеспечения временной поддержки жизни пациента и функционирования его организма, когда собственные сердце и/или легкие человека слишком больны, чтобы выполнять свою нормальную работу. ЭКМО может поддерживать организм в течение длительного периода времени (от нескольких дней до нескольких недель и даже месяцев), чтобы дать возможность сердцу и/или легким отдохнуть и оправиться от болезни. Хотя сама по себе ЭКМО не вылечит пациента, но она даст ему/ей время, необходимое для лечения и выздоровления. Чаще всего к ЭКМО прибегают после того, как врачи пробовали применять все другие виды лечения, такие как искусственная вентиляция легких (ИВЛ), лекарства для поддержки работы сердца и легких и так далее, но этого недостаточно для поддержания жизни пациента.

После того, как сердце и/или легкие пациента восстановятся так, чтобы обеспечивать потребности его организма, ЭКМО будет отключена. Если врачи поймут, что ЭКМО не помогает улучшить ситуацию, или если продолжение использования ЭКМО может повредить пациенту, ЭКМО также будет прекращена.

Как работает ЭКМО?

Подобно аппарату искусственного кровообращения, используемому при операциях на открытом сердце, для ЭКМО применяются специальный насос, который берет на себя работу сердца по перекачиванию крови, и мембранный оксигенатор (искусственное легкое), который выполняет работу легких по газообмену. Для соединения контура ЭКМО с организмом пациента одна, две или больше канюль (специальные большие пластиковые устройства, помещаемые в артерии или вены) вводятся в крупные кровеносные сосуды пациента (например, на шее, бедре или напрямую в камеры сердца в грудной клетке). На основании данных о болезни и состоянии пациента команда ЭКМО определит, какой тип ЭКМО использовать, количество необходимых канюль и место их установки. Для установки канюль и начала ЭКМО в некоторых случаях необходима хирургическая операция, которая обычно проводится сердечнососудистым хирургом. Перед процедурой пациенту получит лекарства от боли и для седации.

С помощью ЭКМО можно поддерживать необходимую организму доставку кислорода, при этом собственные легкие и/или сердце пациента будут находиться в режиме «отдыха». Это даст время и возможность легким и/или сердцу восстановить свою нормальную работу. Таким образом ЭКМО обеспечивает «мост» к выздоровлению.

Типы ЭКМО

Существует два основных типа ЭКМО (в некоторых редких случаях могут использоваться их модификации). Вено-Артериальная (ВА) ЭКМО применяется для поддержки сердца и/или легких, тогда как Вено-Венозная (ВВ) ЭКМО используется только для поддержки легких. Специалисты ЭКМО на основании болезни и состоянии пациента решат какой тип ЭКМО нужен пациенту.

Вено-Артериальная (ВА) ЭКМО обеспечивает поддержку сердца пациента и легких, позволяя большей части крови пациента перемещаться по контуру ЭКМО в обход сердца пациента. При этом типе ЭКМО кровь забирается из венозного русла и возвращается в артериальное русло, позволяя насыщенной кислородом крови циркулировать по организму, когда собственное сердце пациента не способно прокачивать кровь через организм и обеспечивать его функционирование. Таким образом, аппарат ЭКМО возьмет на себя насосную функцию сердца, позволяя ему восстанавливаться в режиме «отдыха». В случае ВА ЭКМО используются две канюли – артериальная и венозная, которые могут быть установлены в сосуды на бедре, шее, либо в грудной клетке.

Вено-Венозная (ВВ) ЭКМО осуществляет только поддержку легких, поэтому сердце пациента должно по-прежнему работать достаточно хорошо, чтобы обеспечивать потребности организма. Такой тип ЭКМО применяется для пациентов с тяжёлой дыхательной недостаточностью, когда необходимо только насыщение крови кислородом и удаление углекислого газа, а поддержание насосной функции сердца не требуется. При ВВ ЭКМО насыщение крови кислородом происходит в венозной части системы кровообращения организма. Две канюли помещаются в вены в местах рядом с сердцем или внутри него. При ВВ ЭКМО врач может использовать специальный тип канюли с двумя просветами (пути для крови внутри канюли). Это позволяет забирать и возвращать кровь в организм в одном месте. Кровь из контура ВВ ЭКМО возвращается перед сердцем пациента, а уже его собственное сердце будет перекачивать насыщенную кислородом кровь по всему телу. При ВВ ЭКМО легкие будут находиться в режиме «покоя» или «щадящем» режиме для обеспечения нормализации/восстановления их функции. Обычно пациенты с повреждением легких нуждаются в искусственной вентиляции легких (ИВЛ), при которой аппарат ИВЛ нагнетает кислород в легкие пациента. Если легкие сильно повреждены, то для поддержания нормального уровня кислорода в крови требуются высокие давление нагнетания и концентрация кислорода. Это, в свою очередь, приводит к последующему травмированию ткани легких, что ведет к необходимости увеличения давления и концентрации кислорода в подаваемой аппаратом ИВЛ газовой смеси. Таким образом, создается порочный круг повреждения больных легких. ЭКМО «разрывает» этот порочный круг, позволяя легким восстановиться в «щадящем» режиме вентиляции, а организму справиться с основным заболеванием.

Что происходит с пациентом на ЭКМО

Жизнь пациента на ЭКМО поддерживается большой командой профессионалов, включая специалистов ЭКМО, реаниматологов, хирургов, кардиологов, пульмонологов, физиотерапевтов, реанимационных медсестер и многих других специалистов.

Боль

Многие беспокоятся о боли или страданиях, которые испытывает пациент от тяжелого заболевания и большого количества сложных процедур во время ЭКМО. Врачи и медсестры в отделении реанимации и интенсивной терапии будут внимательно следить за любыми признаками того, что пациент чувствует боль, и использовать специальные лекарства для исключения этого. Конечная цель для профессионалов-медиков в отделении реанимации заключается в том, чтобы пациент мог спать и просыпаться с нормальным суточным ритмом и взаимодействовать с окружающим миром (включая родственников), не испытывая боли или тревоги. Зачастую первоначальная процедура подключения и начала ЭКМО требует общей анестезии (наркоза), чтобы пациент спал и не мог почувствовать боль. После этого пациентам дают постепенно просыпаться, а врачи будут обеспечивать седацию (применять успокаивающие препараты), вводить противоболевые лекарства по мере необходимости, чтобы пациенту было комфортно и безопасно. Медсестры в реанимации очень хорошо обучены определять признаки боли и страдания и будут следить за любыми изменениями в состоянии пациента.

Кровь и препараты крови

ЭКМО – это специальный аппарат, который требует значительного количества крови для заполнения, чтобы он мог правильно работать. Во время нахождения на ЭКМО пациент, скорее всего, получит много донорских продуктов крови для доставки достаточного количества кислорода в органы и ткани, а также для заживления послеоперационных ран, мест, где были размещены канюли ЭКМО, и так далее. Это абсолютно нормальная практика, и переливание крови не обязательно является причиной для тревоги. Если ваша больница разрешит, вы также можете пожертвовать кровь, которая может использоваться для вашего родственника или может быть отдана в общий банк крови, чтобы другие пациенты могли воспользоваться этой спасительной терапией так же, как ваш родственник получал кровь от других доноров.

Лекарственные препараты

Важно понимать, что ЭКМО не является лекарством от какой-либо болезни. Скорее это инструмент, который врачи могут использовать для поддержки жизни пациента, чтобы у него было время получить лекарства и лечение, которые в конечном итоге помогут ему выздороветь. Пациент на ЭКМО будет получать множество лекарств со многими сложными названиями. Это могут быть антибиотики (чтобы лечить/предотвратить инфекцию), успокоительные лекарства и препараты против боли (чтобы ему было комфортно), диуретики (чтобы помочь почкам выделять мочу), а также и другие виды лекарств, которые будут применяться в зависимости от причины, по которой пациент был подключен к ЭКМО. Со временем, когда пациент начнет выздоравливать, многие из этих лекарств больше не будут требоваться.

Анализы

Будет требоваться большое количество анализов для контроля функций органов, инфекции и выздоровления. Не беспокойтесь, врачи не будут брать больше крови, чем нужно. Забор крови из системы ЭКМО или специальных катетеров в пациенте безболезненен и не требует никаких игл или проколов.

Рентген грудной клетки

Эхокардиография

Эхокардиография – это визуализация сердца пациента с помощью ультразвука. Это неинвазивная и безопасная процедура позволяет оценить размеры и функции сердца: работу камер сердца (желудочков) и клапанов. С помощью эхокардиографии можно точно увидеть расположение канюль ЭКМО и потоки крови из контура ЭКМО, что помогает позиционировать канюли и настроить правильные параметры работы аппарата ЭКМО. Эхокардиография поможет оценить восстановление собственной функции сердца и точно оценить, насколько сердце готово обеспечивать кровообращение в организме без ЭКМО.

Питание

В течение первых нескольких дней на ЭКМО пациенту не нужно есть, потому что все питание (все витамины, минералы и калории, которые необходимы организму) он/она будут получать через внутривенные катетеры. При тяжелых заболеваниях организм не способен обеспечить достаточное количество кислорода или крови для всех органов и тканей и пытается сохранить то, что он может поддержать, уменьшая приток крови к определенным органам, чтобы гарантировать, что самые жизненно важные органы (сердце и мозг) получат достаточно крови, кислорода и питания. В таких случаях желудок и кишечник могут испытывать снижение кровотока и не смогут полноценно работать. Но как только состояние стабилизируется, и кишечник снова сможет работать, врачи начнут вводить жидкую пищу в желудок или кишечник через специальную трубку, помещенную в нос (назогастральный зонд). В дальнейшем, если врачи посчитают, что пациент на ЭКМО достаточно хорошо себя чувствует и сможет безопасно есть самостоятельно, то пациент сможет пить и есть обычным путем.

Физиотерапия с ЭКМО

В большинстве случаев пациенту, который находится на ЭКМО, приходится лежать на спине в кровати. Чем дольше пациент прикован к постели, тем больше времени потребуется для возвращения к нормальной жизни после выздоровления. Если мышцы не работают, то они атрофируются (становятся меньше). Пациенты нуждаются в разном времени ЭКМО, и по мере увеличения продолжительности ЭКМО, может возникнуть необходимость в физиотерапии, чтобы помочь поддерживать функцию мышц и подвижность суставов. Этим занимаются специально подготовленные специалисты – физиотерапевты и массажисты. Сначала это могут быть простые упражнения пассивного движения, когда физиотерапевт сам двигает руки и ноги пациента. Со временем пациент начнет включать в процесс свои мышцы, чтобы противодействовать движением физиотерапевта, тренируя их таким образом. Когда медицинская команда считает безопасным и необходимым для пациента, то при определенном типе канюль ЭКМО, пациент может сидеть на кровати, вставать и даже ходить с ЭКМО. Это относительно новая методика ранней реабилитации пациентов на ЭКМО, но она помогает пациентам быстрее вернуться к своей нормальной жизни. Если имеются какие-либо опасения по поводу безопасности физиотерапии во время ЭКМО, она не будет добавлена в лечение до тех пор, пока врачи не посчитают это безопасным и необходимым для пациента.

Как долго пациент будет на ECMO?

Это, вероятно, самый важный вопрос для родственников, и самый сложный для врачей. Каждый пациент индивидуален и требует разного времени пребывания на ЭКМО, в зависимости от причины ЭКМО. Некоторые пациенты могут быть отключены от ЭКМО менее чем через 24 часа, а другие должны находиться на ЭКМО месяц и даже больше. Чаще всего пациенты находятся на ВА ЭКМО в течение 5-10 дней, на ВВ ЭКМО в течение 10-14 дней, но это только средние значения, которые не отражают состояние и потребность в ЭКМО конкретного пациента.

Врачи будут прилагать все усилия, чтобы ЭКМО можно было отключить как можно раньше. Несмотря на то, что ЭКМО предоставляет много преимуществ для спасения жизни пациентов и может быть обеспечена достаточно безопасность этой процедуры в течение разумного срока, но имеются возможные риски и осложнения, и отключение ЭКМО может стать единственным способом полностью избежать этих рисков.

Риски и осложнения

ЭКМО – экстремальная и очень сложная и инвазивная процедура спасения жизни. С одной стороны, ЭКМО предоставляет большие преимущества для спасения жизни, но с другой эта процедура имеет собственные риски. По возможности врачи обсудят все потенциальные риски и осложнения ЭКМО до установки канюль и начала процедуры (в некоторых случаях ЭКМО это экстренная процедура для спасения жизни, например, при остановке сердца, и в этом случае нет возможности для обсуждения ее рисков/преимуществ с пациентом или родственниками).

Некоторые из наиболее распространенных рисков перечислены ниже. Хотя эти и другие осложнения (проблемы) возможны у любого пациента на ЭКМО, команда ЭКМО сделает все возможное для снижения этих рисков. Хорошо обученная команда будет круглосуточно тщательно контролировать состояние пациента и параметры работы аппаратуры ЭКМО, чтобы минимизировать вероятность осложнений и обеспечить безопасность процедуры. Если возникнут осложнения, специалисты подберут наилучший план лечения для пациента.

Наиболее распространенный риск при ЭКМО – кровотечение. Специальное лекарство – гепарин – должно постоянно добавляться в контур ЭКМО для предотвращения образования тромбов (сгустков крови). Во время ЭКМО кровь забирается из организма, проходит через сложную систему контура ЭКМО, контактируя с чужеродной для нее пластиковой поверхностью, что активизирует систему свертывания крови и ведет к образованию тромбов (сгустков). Гепарин препятствует их образованию. Чаще всего кровотечение возникает вокруг мест установки канюль ЭКМО либо в местах хирургических операций. Тем не менее, кровотечение может происходить в любом месте и органе, если пациент получает гепарин. Наиболее опасный вид кровотечения – кровоизлияние в мозг, поэтому специалисты постоянно и тщательно контролируют систему свертывания крови для оценки признаков кровотечения. При ЭКМО достаточно часто может потребоваться переливание компонентов крови для восполнения дефицита факторов свертывания и эритроцитов.

Еще одним частым риском во время ЭКМО является тромбоз. Он также связан с активацией системы свертывания крови на чужеродной поверхности контура ЭКМО. Большие тромбы (сгустки) могут блокировать или резко ухудшить работу контура ЭКМО, а мелкие сгустки могут попадать в кровоток пациента и вызывать эмболию (закупорку) сосудов, повреждая органы.

Специалисты ЭКМО постоянно следят за контуром ЭКМО, чтобы вовремя обнаружить возможные осложнения и принять все возможные меры для предотвращения попадания тромбов в кровоток пациента.

Отключение ЭКМО

Специалисты будут оценивать состояние пациента каждый день. Анализы крови и оценка функции сердца и легких – лишь некоторые примеры факторов, которые будут применяться для оценки выздоровления. Когда пациент восстановится до такой степени, что от аппарата ЭКМО будет требоваться лишь очень небольшая поддержка, врачи выполнят пробную остановку ЭКМО. Это происходит по-разному в зависимости от типа ЭКМО – ВА или ВВ. Такая «пробная остановка» дает специалистам хорошее представление о работе организма пациента без поддержки ECMO. Канюли останутся на месте во время «пробной остановки» и будут удалены только после того, как вся команда ЭКМО будет уверена, что экстракорпоральная поддержка больше не понадобится пациенту.

Что ожидать после ЭКМО

Когда будет принято решение отключить пациента от ЭКМО, то канюли удалят. Иногда для этого может потребоваться операция, которая будет выполняться в операционной. В других случаях (обычно для ВВ ЭКМО и реже для ВА ЭКМО) канюли могут быть удалены без операции в отделении реанимации и интенсивной терапии. Для предотвращения кровотечения из мест установки канюль после их удаления наложат швы и повязки.

Роль семьи во время ЭКМО

Члены семьи и друзья могут посещать пациента на ЭКМО, если позволяют правила и конкретная ситуация в отделении реанимации и интенсивной терапии. Однако время посещения должно обсуждаться с персоналом заранее. Для получения дополнительной информации о политике посещений, пожалуйста, обратитесь к заведующему отделением реанимации и интенсивной терапии.

Словарь терминов ЭКМО

ECLS : Экстракорпоральная поддержка жизни: другое название для ЭКМО.

Аорта: большая артерия, которая переносит насыщенную кислородом кровь от сердца ко всему организму.

Аппарат искусственной вентиляции легких (ИВЛ) : аппарат для дыхания, который доставляет воздух в легкие пациента через эндотрахеальную или трахеостомическую трубку. Также называется респиратор или вентилятор.

АПТВ: частичное тромбопластиновое время: тест, который измеряет функцию свертывания плазмы крови

Артерия: кровеносного сосуда, который переносят насыщенную кислородом кровь органам и тканям тела.

ВА ЭКМО (ВеноАртериальная ЭКМО, VA ECMO): тип ЭКМО, при котором кровь забирается из вены, насыщается кислородом и возвращается в организм через артерию. Этот тип ЭКМО может использоваться для поддержки сердца и легких.

ВВ ЭКМО: (вено-венозная ЭКМО, VV ECMO): тип ЭКМО, при котором кровь забирается из вены, насыщается кислородом и возвращается в вену. Этот тип ЭКМО используется, когда в поддержке нуждаются только легкие.

Гепарин: препарат, который предотвращает свертывание крови.

Катетеризация сердца : процедура, при которой маленький катетер помещается в вену или артерию и продвигается до сердца, чтобы посмотреть на функцию сердца под рентгеном.

Команда ЭКМО : в состав команды входят специализированные перфузиологи, реаниматологи, хирурги, медсестры.

КТ – компьютерная томография : сложный рентген, обычно головного мозга или грудной клетки, который позволяет искать кровотечение или другие проблемы.

МРТ: использование магнитного поля для визуализации мозга или других частей тела.

Пневмоторакс: утечка воздуха из легких в пространство между легкими и грудной стенкой.

Поток (скорость) ЭКМО: измеряет, сколько крови прокачивается по контуру ЭКМО для поддержки пациента.

Рентген грудной клетки : рентгеновский снимок для оценки легких и сердца.

Сонная (каротидная) артерия: большая артерия в области шеи, которая переносит кровь из сердца в мозг.

Тромбоциты: мелкие частицы в крови, которые помогают в свертывании крови.

Углекислый газ (CO₂): этот газ является одним из отходов организма, который удаляется легкими.

Центрифужный насос: «искусственное сердце» в аппарате ЭКМО – устройство, которое прокачивает кровь через контур ЭКМО, а затем возвращает ее пациенту.

Эхокардиография: ультразвук, который позволяет видеть и оценивать функцию сердца.

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)

ВАЖНО: ООО “ТРАНСМЕДАВИА” — ЕДИНСТВЕННАЯ ИЗ НЕГОСУДАРСТВЕННЫХ КОМПАНИЙ, ОБЛАДАЮЩАЯ ВСЕЙ НЕОБХОДИМОЙ АППАРАТУРОЙ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКМО, А ТАКЖЕ ИМЕЮЩАЯ БОЛЬШОЙ ОПЫТ В ТРАНСПОРТИРОВКЕ ПАЦИЕНТОВ НА ЭКМО.

Несмотря на развитие интенсивной терапии и медицинских технологий, респираторный дистресс-синдром (РДС) по-прежнему остается одним из наиболее тяжелых и трудных для лечения реанимационных состояний. РДС приводит к утяжелению состояния пациента, удлинению искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) и времени пребывания пациента в реанимации и клинике, ухудшению исходов заболевания и удорожанию лечения. Применение миорелаксантов, позиции пациента на животе (прон-позиция) и протективной ИВЛ, заключающаяся в использовании низкого дыхательного объема (ДО), высокого положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) и контроле давления в дыхательных путях, являются опциями лечения с доказанной эффективностью. Высокочастотная ИВЛ, оксид азота и сурфактант используются в тяжелых ситуациях, но эти опции не доказали свою эффективность в рандомизированных контролируемых исследованиях. В 10-15% наблюдений с РДС проводимая интенсивная терапия оказывается неэффективной, нарастает гипоксемия, гиперкапния, ацидоз, развивается полиорганная дисфункция. Наиболее часто такой клинический сценарий развивается у пациентов с атипичной пневмонией, политравмой с повреждением грудной клетки и при ожоговой болезни. Однако при любом РДС может развиться неуправляемая ситуация с резистентной к терапии гипоксемией и гиперкапнией. При таком варианте течения РДС единственной доступной и эффективной методикой органного замещения является экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО).

ЭКМО используется в клинической практике уже более 40 лет. Долгие годы основной областью применения ЭКМО у взрослых была кардиохирургия и трансплантология, где эта методика использовалась в качестве моста для восстановления адекватной гемодинамики после интраоперационного искусственного кровообращения. Пандемия гриппа h2N1 кардинально изменила ситуацию. Только методика ЭКМО была способна спасать жизни пациентов с РДС, развившимся вследствие тяжёлой вирусной пневмонии. С тех пор применение ЭКМО в практике интенсивной терапии возрастает в геометрической прогрессии, создаются ЭКМО-центры, а также национальные и международные рекомендации и общества ЭКМО.

Важной проблемой является транспортировка пациентов с РДС, которым ЭКМО было начато в клинике первичной госпитализации или которым ЭКМО может понадобиться позднее, уже после их госпитализации в ЭКМО-центр.

При необходимости транспортировки пациентов с РДС, формируется команда специалистов, состоящая из сотрудников Центра ЭКМО и реаниматологов.

Оснащение команды: аппарат ЭКМО с кислородным баллоном; набор канюль различного диаметра и длины; хирургический инструментарий для проведения открытой канюляции бедренных сосудов и хирургической коррекции возможных осложнений канюляции; портативный аппарат УЗИ для оценки состояния внутренних органов и для канюляции сосудов; портативный аппарат ИВЛ с кислородным баллоном; портативный монитор с возможностью инвазивного измерения давления; не менее трёх перфузоров; реанимационная укладка с соответствующим запасом препаратов.

Для транспортировки таких пациентов используется автомобильный и/или авиационный транспорт. Основные принципы выбора метода транспортировки с использованием ЭКМО напрямую зависят от дистанции. При расстоянии до 500 км используется автомобильный транспорт, больше 500км — авиационный. Основным требованием к используемому транспорту является стабильно работающая электрическая сеть, которая должна обеспечить бесперебойную работу аппарата ЭКМО, ИВЛ и перфузоров. Кроме этого, всегда необходимо правильно рассчитать потребность в кислороде для аппарата ЭКМО и ИВЛ.

Центр анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии с экстракорпоральной поддержкой жизни

Детский Центр анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии с экстракорпоральной поддержкой жизни (далее Центр) в соответствии с приказом Департамента здравоохранения города Москвы №162 от 29.02.2016г. «Об организации Детского центра анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии с экстракорпоральной поддержкой жизни» был организован в целях дальнейшего совершенствования организации оказания специализированной медицинской помощи детям по профилю «Анестезиология и реаниматология»./p>

Центр основан в целях координации деятельности по оказанию медицинской помощи детям с тяжелой сердечно-легочной недостаточностью, внедрения эффективных методов интенсивной терапии (экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) и других).

Центр сотрудничает с медицинскими организациями по вопросам оказания специализированной помощи детям с тяжелой сердечно-легочной недостаточностью на фоне вышеперечисленной нозологии.

Сотрудники центра осуществляют научно-практическую работу по разработке и внедрению новых технологий реанимации и интенсивной терапии для совершенствования и повышения эффективности оказания медицинской помощи детям с тяжелой сердечно-легочной недостаточностью.

СТРУКТУРА ЦЕНТРА

Руководитель Центра
заместитель главного врача по анестезиологии-реаниматологии, интенсивной терапии и неонатологии,
к.м.н., доцент кафедры детской хирургии

Иван Игоревич Афуков

Центр является функциональным объединением подразделений больницы:

	Отделение анестезиологии и реанимации с операционным блоком на 315 коек Заведующий отделением – д.м.н. Эрик Гарникович Агавелян
	Отделение реанимации и интенсивной терапии на 30 коек Заведующая отделением – к.м.н., доцент кафедры детской хирургии Елена Витальевна Зильберт
	Отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных и недоношенных детей на 30 коек Заведующая отделением Мария Александровна Трубе
	Отделение токсикологии с группой анестезиологии и реанимации токсикологического отделения на 6 коек Заведующая отделением – к.м.н., Дмитрий Маркович Долгинов
	Отделение гемодиализа заведующий отделением – к.м.н., Александр Сталиевич Ковальчук

Основным и стремительно развивающимся методом экстракорпоральной поддержки жизни является экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО). Центр является единственной организацией в г. Москве, где осуществляется экстракорпоральная мембранная оксигенация новорожденным и детям без кардиохирургических заболеваний.

Основные нозологические формы

Врожденная диафрагмальная грыжа

Мекониальная аспирация

Дыхательная недостаточность вследствие порока развития нижних дыхательных путей и легких

Острая двухстороння пневмония

Тяжелый острый респираторный дистресс-синдром

Сепсис

Острые отравления

Хирургические заболевания органов грудной клетки и брюшной полости у детей в возрасте от 0 до 18 лет

Ведущими специалистами в области ЭКМО являются врачи анестезиологи-реаниматологи

	к.м.н., доцент кафедры детской хирургии Иван Игоревич Афуков
	Петр Евгеньевич Бирюков
	Артем Дзантемирович Кулаев
	Серафим Витальевич Овчинников

Ведущими детскими хирургами, осуществляющими сосудистый доступ для проведения процедуры ЭКМО являются

д.м.н., профессор

Абдул-Манап Басирович Алхасов

к.м.н., заведующий отделением хирургии новорожденных и недоношенных детей

Василий Сергеевич Шумихин

к.м.н.

Никита Сергеевич Степаненко

Помимо ЭКМО сотрудники Центра владеют практически всеми методами экстракорпоральной гемокоррекции, а также детоксикации. Одним из методов является аппаратный и мембранный плазмаферез, который применяется при следующих патологических состояниях у пациентов различного возраста, в том числе у недоношенных:

Аутоиммунные заболевания, в том числе с поражением центральной нервной системы

Гипербилирубинемия различного генеза

Подготовка к трансплантации печени при высоком риске аутоиммуннизации

Критические состояния при болезнях обмена

Острый панкреатит

Осложненный послеоперационный период

Гемолиз внутри и внесосудистый

Широко применяются различные методы почечно-заместительной терапии, которые представлены гемодиализом, гемодиафильтрацией, гемофильтраций. Данные методики применяются при остром почечном повреждении на фоне развития полиорганной недостаточности, сепсиса. Также гемодиафильтрация применяется при отравлении различного генеза как наиболее эффективная альтернатива форсированного диуреза и при отравлении нефротоксичными ядами и почечном повреждении при отравлении медикаментозными средствами.

Плазмообмен применяется при отравлении гепатотоксичными ядами как альтернатива «искусственной печени», при гипербилирубинемии, панкреатите со значительно повышенной амилазой, гемолизе.

Ведущими специалистами в области почечно-заместительной терапии и экстракорпоральной гемокоррекции являются врачи анестезиологи-реаниматологи Татьяна Олеговна Светличная, Александр Сталиевич Ковальчук, Игорь Олегович Цветков

Центр является уникальным, единственным в городе Москве и в России подразделением, оказывающим любые виды экстракорпоральной поддержки жизни.

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) — это «мост» между критическим состоянием ребенка и его выздоровлением. ЭКМО – это использование механических устройств, которые временно (от нескольких дней до нескольких месяцев) поддерживают функции сердца и/или легких (полностью или частично) при сердечно-легочной недостаточности, ведущее к восстановлению функции органа или его замещению.

Целью проведения ЭКМО является стабилизация состояния ребенка с возможностью хирургической коррекции порока развития, интраоперационной поддержки газообмена при операциях на верхних и нижних дыхательных путях и магистральных сосудах, а также послеоперационной стабилизации состояния пациента. У новорожденных с тяжелой дыхательной недостаточностью без хирургических заболеваний ЭКМО также является методом выбора, когда традиционные методы не эффективны.

Проведение всевозможных методов экстракорпоральной гемокоррекции при тяжелый септических состояниях, проведение почечно-заместительной терапии возможно благодаря наличию нескольких видов аппаратов для кратковременных и длительных процедур.

Для получения консультации о работе Центра, а также о возможности и необходимости получения медицинских услуг Центра можно обратиться к заместителю главного врача по анестезиологии-реаниматологии, интенсивной терапии и неонатологии Ивану Игоревичу Афукову по тел.: 8(499)254-82-10

Мастер-класс по ЭКМО

Три дня в стенах РКБ им.Г.Г.Куватова проходит мастер-класс по экстракорпоральной мембранной оксигенации для специалистов в целях внедрения эффективных разработок для лечения тяжелых форм дыхательной и сердечной недостаточности, для поддержки гемодинамического и респираторного статуса до восстановления функции органов.

Лекторы рассказывают о том, что такое ЭКМО, для чего данный метод используется, как работает ЭКМО и его типы,какие есть показания и противопоказания, что происходит с пациентом на ЭКМО, есть ли риски и осложнения и что ожидать от ЭКМО и др.

Отметим, что ЭКМО – инвазивный экстракорпоральный метод насыщения крови кислородом (оксигенации) при развитии тяжёлой острой дыхательной недостаточности.

ЭКМО используется в неонатологии в кардиологии при острой сердечной недостаточности и для поддержания жизнедеятельности при проведении операции на открытом сердце совместно с аппаратом искусственного кровообращения, для купирования тяжёлой дыхательной недостаточности у новорожденных вследствие болезни гиалиновых мембран (РДСН) и других патологий, а также в других отраслях медицины.

ЭКМО может поддерживать организм в течение длительного периода времени (от нескольких дней до нескольких недель и даже месяцев), чтобы дать возможность сердцу и/или легким отдохнуть и оправиться от болезни. Хотя сама по себе ЭКМО не вылечит пациента, но она даст время, необходимое для лечения и выздоровления. Чаще всего к ЭКМО прибегают после того, как врачи пробовали применять все другие виды лечения, такие как искусственная вентиляция легких (ИВЛ), лекарства для поддержки работы сердца и легких и так далее, но этого недостаточно для поддержания жизни пациента.

Жизнь пациента на ЭКМО поддерживается большой командой профессионалов, включая специалистов ЭКМО, реаниматологов, хирургов, кардиологов, пульмонологов, реанимационных медсестер и многих других специалистов.

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) — Клиника Мэйо

Обзор

При экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) кровь перекачивается за пределы вашего тела в аппарат искусственного кровообращения, который удаляет углекислый газ и отправляет насыщенную кислородом кровь обратно в ткани тела. Кровь течет от правой стороны сердца к мембранному оксигенатору в аппарате искусственного кровообращения, а затем нагревается и отправляется обратно в тело.

Этот метод позволяет крови «обходить» сердце и легкие, позволяя этим органам отдыхать и исцеляться.

ECMO используется в критических ситуациях, когда ваше сердце и легкие нуждаются в помощи, чтобы вы могли вылечиться. Может использоваться для лечения COVID-19 , ARDS и других инфекций.

Продукты и услуги

Показать больше продуктов от Mayo Clinic

Зачем это делается

ECMO можно использовать для помощи людям, которые серьезно страдают сердечными и легкими, а также ожидают трансплантации сердца или восстанавливаются после нее.Это может быть вариант, когда другие меры жизнеобеспечения не сработали. ECMO не лечит и не лечит болезнь, но может помочь вам, когда ваше тело временно не может обеспечить ткани достаточным количеством кислорода.

Некоторые сердечные заболевания, при которых можно использовать ECMO , включают:

Инфаркт (острый инфаркт миокарда)
Заболевание сердечной мышцы (декомпенсированная кардиомиопатия)
Воспаление сердечной мышцы (миокардит)
Опасная для жизни реакция на инфекцию (сепсис)
Пониженная температура тела (сильное переохлаждение)
Осложнения после трансплантации
Шок, вызванный недостаточностью перекачки крови сердцем (кардиогенный шок)

Некоторые легочные (легочные) состояния, при которых можно использовать ECMO , включают:

Острый респираторный дистресс-синдром ( ARDS )
Закупорка легочной артерии в легких (тромбоэмболия легочной артерии)
Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19)
Дефект диафрагмы (врожденная диафрагмальная грыжа)
Плод вдыхает продукты жизнедеятельности в утробе матери (аспирация мекония)
Грипп (грипп)
Хантавирусный легочный синдром
Повышенное артериальное давление в легких (легочная гипертензия)
Пневмония
Дыхательная недостаточность
Травма

Риски

Наиболее распространенные риски, которые могут возникнуть с ECMO , включают:

Кровотечение
Сгусток крови (тромбоэмболия)
Нарушение свертываемости крови (коагулопатия)
Инфекция
Потеря крови в руках, ногах или ногах (ишемия конечностей)
Изъятия
Инсульт (часть мозга повреждена из-за потери крови или разрыва кровеносного сосуда)

Как вы готовитесь

ECMO используется, когда после операции требуется жизнеобеспечение, или когда вы очень больны и ваше сердце или легкие нуждаются в помощи, чтобы вы могли вылечиться.Ваш врач решит, когда это может быть полезно. Если вам нужен ECMO , ваш врач и обученные респираторные терапевты подготовят вас.

Что вы можете ожидать

Ваш врач вставит тонкую гибкую трубку (канюлю) в вену для забора крови и вторую трубку в вену или артерию для возврата нагретой крови с кислородом в ваше тело. Вы будете получать другие лекарства, в том числе седативные, чтобы вам было комфортно во время приема ECMO , и, возможно, вы не сможете разговаривать в это время.

В зависимости от вашего состояния, ECMO можно использовать от нескольких дней до нескольких недель. Продолжительность приема ECMO зависит от вашего состояния. Ваш врач поговорит с вами или вашей семьей о том, чего ожидать.

Результаты

Результаты, связанные с ECMO , зависят от серьезности состояния здоровья, которое привело к использованию ECMO . Ваш врач может объяснить, насколько ECMO может быть полезным в вашей ситуации.

Клинические испытания

Изучите исследования клиники Mayo, посвященные тестам и процедурам, которые помогают предотвратить, выявлять, лечить или контролировать состояния.

Что происходит при ЭКМО?

Наблюдение за пациентами во время экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО)

За вашим родственником и дальше будут внимательно наблюдать. Наша команда наблюдает за вашим близким с помощью рентгеновских снимков и фотографий, чтобы убедиться, что трубки находятся в нужном месте, и чтобы увидеть, выглядят ли легкие лучше.Мы также берем образцы крови для проверки улучшений.

Лечение боли при ЭКМО

Обычно мы даем пациентам ЭКМО лекарства, чтобы вызвать сонливость и уменьшить боль. Мы внимательно следим за членами вашей семьи на предмет признаков боли.

Разрешение движения во время ECMO

Если позволяет безопасность, мы лечим пациентов меньшим количеством лекарств от сна, чтобы они могли бодрствовать и немного двигать руками и ногами. Некоторые из наших пациентов могли ходить во время ЭКМО.

Предотвращение образования тромбов и кровотечений во время ЭКМО

Обычно мы предоставляем лекарство под названием гепарин для разжижения крови.Гепарин препятствует свертыванию крови в аппарате ЭКМО. Поскольку гепарин облегчает кровотечение, наша команда следит за признаками кровотечения. Мы берем образцы крови, чтобы убедиться, что существует здоровый баланс между кровотечением и свертыванием.

Может произойти кровотечение из канюли. Мы будем следить за этим и принимать необходимые меры в случае возникновения.

Переливание крови при ЭКМО

пациентам ЭКМО может потребоваться переливание крови во время ЭКМО. Кровь поступает из нашего банка крови, где проводят множество анализов, чтобы убедиться, что продукты крови, которые мы даем членам вашей семьи, безопасны.

Пациентам, получающим ЭКМО, обычно помогают дышать, помещая в рот трубку, называемую эндотрахеальной трубкой (ЭТ). Трубка будет прикреплена к аппарату искусственной вентиляции легких, чтобы помочь пациенту дышать, а в некоторых случаях фактически будет дышать за него.

Профилактика инфекций легких во время ЭКМО

Иногда у пациента инфекция легких, и медицинская бригада может использовать трубку ET для отсасывания слизи из легких. Это помогает защитить легкие от слизи и инфекций.

Если медицинская бригада считает, что дыхательная трубка не может выйти, они могут поговорить с вами о переходе на трахеостомическую трубку (трахеостомическую трубку). В дыхательную трубу (трахею) вводят трахею.

Иногда пациенты (обычно взрослые) могут удалить трубку ЭТ во время ЭКМО.

Исцеление легких при ЭКМО

Иногда мы перемещаем пациента ЭКМО на живот, чтобы помочь его легким поправиться. Этот процесс называется «простиранием», потому что пациент находится в положении лежа.

Врач может захотеть заглянуть в легкие пациента, чтобы увидеть, заживают ли легкие. Процедура называется бронхоскопией или «бронхоскопией». Бронхоскоп — это особый микроскоп, который выглядит как длинная трубка. Врач вставит зонд в дыхательную трубку либо через дыхательную трубку, либо через трахеостомическую трубку. Слизь и инфекцию можно удалить с помощью прицела и отправить в лабораторию для тестирования.

Питание во время ЭКМО

Питание вашего любимого человека может поступать из разных источников, включая лекарства, называемые центральным венозным питанием (CVN), и липиды, вводимые через вену.Некоторым пациентам вводят зонд в нос и вводят жидкое питание прямо в желудок. CVN обеспечивает организм необходимыми витаминами и электролитами, а липиды — жиром. Телу нужен жир для поддержания калорийности. Пациент может принимать пищу через рот, если у него больше нет трубки ЭТ, и медицинская бригада считает, что это безопасно.

Каковы риски ЭКМО?

Риски и осложнения экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО)

ЭКМО может спасти жизнь, но при этом есть риски и осложнения.Врач из группы ЭКМО расскажет об этих рисках и осложнениях, когда мы попросим вашего разрешения поместить вашего близкого на ЭКМО.

Кровотечение из ECMO

Наиболее частое осложнение — кровотечение. Кровотечение может происходить внутри или вне тела и наиболее опасно, когда оно происходит вокруг головного мозга. Мы будем использовать ультразвук для выявления кровотечений, особенно у младенцев. Мы следим за детьми старшего возраста и взрослыми, отслеживая изменения в их поведении и их способности делать определенные вещи, например, сжимать руки или шевелить пальцами ног.

Специалист по ЭКМО и медсестра интенсивной терапии проходят специальную подготовку, чтобы справляться с любыми проблемами, возникающими с помпой ЭКМО. Может быть, в какой-то момент вашему любимому человеку может потребоваться временно оторваться от аппарата ЭКМО, чтобы решить проблему.

Заражение от ЭКМО

Всякий раз, когда зонд вводится в вену или артерию, существует вероятность заражения. Медицинская бригада проводит множество тестов, чтобы распознать инфекцию и дать лекарство от нее.

Сгустки крови в трубке ЭКМО

Иногда внутри трубки ЭКМО могут появляться небольшие сгустки крови и пузырьки воздуха.Команда ЭКМО изучает оборудование ЭКМО каждый час в поисках сгустков и пузырьков.

Предотвращая образование сгустков и пузырьков, мы помогаем снизить вероятность попадания пузырьков воздуха в орган или сгустка крови, блокирующего кровеносный сосуд, так что кровь не может достичь органа.

Возможные осложнения ЭКМО у младенцев и маленьких детей

Младенцам и маленьким детям хирург вставляет канюлю в главный сосуд, по которому кровь поступает в мозг и шею. Этот сосуд является одной из двух сонных артерий.Когда ЭКМО прекращается, эта сонная артерия может быть перевязана, оставив только другую сонную артерию для снабжения мозга кровью. В редких случаях это состояние может привести к черепно-мозговой травме, например, инсульту.

ЭКМО спасает самых больных от Covid-19

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) — это искусственное легкое или сердце.Эта технология используется, когда все другие формы поддержки сердца и легких у пациентов в критическом состоянии не работают. Он работает, временно забирая кровь из тела, чтобы обеспечить искусственное насыщение кислородом эритроцитов и удаление углекислого газа с помощью машины. Теперь это лечение используется для поддержки тяжелобольных пациентов с пневмонией Covid-19, у которых вентиляция недостаточна для поддержания уровня кислорода в крови.

Организация экстракорпорального жизнеобеспечения (ELSO) — это международный консорциум медицинских работников и ученых, занимающихся разработкой и оценкой новых методов лечения для поддержки поврежденных органов, включая ЭКМО.В рамках своей работы ELSO ведет реестр пациентов по всему миру, которым была назначена ЭКМО.

На момент написания 55% пациентов с Covid-19, которые были помещены на ЭКМО, впоследствии пережили это заболевание — пациенты, для которых никакое другое лечение не помогло.

Избранный президент ELSO д-р Мэтью Паден говорит: «На первый взгляд, это не звучит хорошо, но вы должны помнить, что все эти пациенты, по сути, умерли бы, если бы они не прошли эту терапию.”

Как проводится ЭКМО?

Существует два типа ЭКМО: вено-венозная, поддерживающая только легкие, и вено-артериальная, поддерживающая и легкие, и сердце.

От одной до трех канюль используются для подключения контура ЭКМО к пациенту. Хирург делает небольшой разрез, обычно на правой стороне шеи, и вводит трубку через разрез в яремную вену. Вторую трубку иногда вводят через тот же разрез в сонную артерию, другой сосуд шеи.Затем трубки подключаются к машине, которая насыщает кровь кислородом. Иногда для введения трубок используются другие места, например, непосредственно в предсердие или аорту.

Пациенты обычно получают седативный эффект и парализованы при первом введении ЭКМО, но одна из целей, связанных с процедурой по мере того, как пациенты становятся более стабильными, — разбудить их и заставить их начать активно участвовать в их лечении.

Паден говорит: «Это очень ресурсоемко, поэтому мы не смогли сделать много этого во время Covid, потому что все были перегружены.В более спокойные времена мы действительно можем поднять этих пациентов и заставить их ходить на искусственном легком. Мы пользуемся велосипедными тренажерами и всем, что с ними можно увидеть в спортзале. В конечном итоге цель состоит в том, чтобы сделать их интерактивными и помочь им самим заботиться о себе и выздоравливать ».

ECMO нелегко внедрить

Ключевой недостаток

ECMO — ресурсоемкость. Хотя существует более 500 медицинских учреждений по всему миру, где можно проводить терапию, могут потребоваться месяцы или даже годы обучения, чтобы собрать команду в больнице с нужным оборудованием и ноу-хау для ее реализации.

Таким образом,

ELSO фокусируется не на расширении использования ЭКМО в новых центрах, а на увеличении возможностей существующих центров, чтобы они могли выполнять процедуру для большего числа пациентов.

«У вас может быть центр, который обычно заботится о десяти из этих пациентов одновременно, и мы смогли помочь им получить больше оборудования, чтобы теперь они могли заботиться о 20 или 30 из этих пациентов», — говорит Паден.«Мы расширились в рамках наших индивидуальных центров, а не пытались открыть новые центры».

Также стоит отметить, что ЭКМО не подходит для каждого пациента с Covid-19, особенно если пациент старше или имеет хроническое заболевание.

«Конечно, будут случаи, когда ЭКМО бесполезно», — говорит Паден. «Если у меня есть 75-летний умирающий от Covid-19, у которого хронический диабет, высокое кровяное давление и патологическое ожирение, этот пациент, вероятно, не будет хорошим кандидатом для лечения.Однако, если у меня есть 40-летний здоровый человек, которого это поразило, это тот тип пациента, для которого ЭКМО может быть очень полезной ».

ELSO ожидает продолжения роста ЭКМО-терапии

Конечно, ЭКМО не специфична для Covid-19 и уже несколько десятилетий используется при всех видах легочной недостаточности. Изначально эта технология использовалась у детей, и Паден говорит, что только в последнее десятилетие или около того она стала использоваться и для взрослых пациентов. Теперь ЭКМО вышла за пределы педиатрического рынка, она действительно начала набирать обороты.

«За последние пять лет взрослые сделали больше ЭКМО, чем педиатры за последние 30 лет», — говорит Паден. «Он быстро рос до того, как появился Covid, и мы ожидаем продолжения роста в этой области».

ЭКМО — это далеко не чудодейственное лекарство от Covid-19, но отрадно знать, что даже если вентиляция начнет давать сбои, все равно может быть другой вариант.

«Когда мы говорим обо всех имеющихся у нас методах лечения, которые на самом деле доказали свою эффективность при Covid, список действительно довольно невелик», — говорит Паден.«Приятно иметь еще одну терапию, которая может спасти вторую половину этих пациентов и помочь им выжить».

Связанные компании

ГОЛЛЕР Системс

Разработка и производство медицинских изделий и первичной упаковки

28 августа 2020

IKA-Werke

Лабораторное оборудование для медицинских приборов

28 августа 2020

ECMO Life Support «Последнее вмешательство» для пациентов с коронавирусом

Экстракорпоральная мембранная оксигенация обеспечивает жизнеобеспечение пациентов с коронавирусом, страдающих дыхательной недостаточностью.

После того, как все другие традиционные методы лечения оказались безуспешными, экстракорпоральная мембранная оксигенация ( ECMO ) жизнеобеспечение может стать последней надеждой пациента с коронавирусом на выздоровление.

ЭКМО — это форма жизнеобеспечения, в которой есть устройство, которое выполняет важные функции сердца и легких. По данным Американского торакального общества, аппарат ЭКМО подключается к пациенту через пластиковые трубки, которые вводятся в крупные вены и артерии ног, шеи или груди. Кровь проходит через аппарат ЭКМО, который добавляет в кровь кислород и удаляет углекислый газ, после чего кровь возвращается пациенту.

Технология ЭКМО значительно продвинулась с тех пор, как она была разработана в начале 1970-х годов, но это вмешательство высокого риска, — говорит Джонатан Хафт, доктор медицины, медицинский директор отделения ЭКМО в Michigan Medicine и доцент кардиохирургии в Медицинском университете Мичигана. Школа.

«ЭКМО по-прежнему является последней попыткой. ЭКМО — это сложная терапия. Она требует знаний, опыта, тщательно разработанной политики, совместной работы и проверки качества. Центры, у которых нет большого опыта в проведении ЭКМО, вряд ли будут иметь большой успех.«Вы не можете просто купить оборудование и начать делать это», — говорит он.

Michigan Medicine недавно выписала первого выжившего после коронавируса пациента, перенесшего ЭКМО, говорит Хафт.

«Это был типичный курс ЭКМО. Когда было принято решение ЭКМО, пациент был тяжело болен и находился под угрозой смерти. Его хорошо поддерживали на ЭКМО, и в конечном итоге он был освобожден от ЭКМО, затем он был освобожден от искусственной вентиляции легких и в конечном итоге стал достаточно здоровым, чтобы самостоятельно вернуться домой к своей семье.Считается, что его долгосрочная продолжительность жизни будет близка к нормальной ».

На данный момент 15 взрослых пациентов с коронавирусом прошли ЭКМО в Michigan Medicine, и Хафт прогнозирует, что по крайней мере половина пациентов выживут.« Я ожидаю нашего выживания. ставка будет более 50% — вероятно, более 60%. Этот показатель выживаемости будет соответствовать тому, что мы наблюдали у других взрослых пациентов, которые получали ЭКМО по поводу дыхательной недостаточности по любой причине ».

Большинство пациентов с ЭКМО находятся на аппарате жизнеобеспечения в отделении интенсивной терапии около девяти дней, и в среднем По словам Хафт, продолжительность пребывания в больнице превышает месяц.

Он говорит, что существует четыре основных осложнения:

Свертывание, которое может образовываться на искусственных поверхностях
Кровотечение из-за того, что пациентам дают большое количество разжижителей крови
Кожные инфекции в местах введения трубок с большим диаметром
Больничные инфекции , связанные с увеличенным сроком пребывания

Изображение предоставлено Американским торакальным обществом

Выбор пациентов с коронавирусом для ЭКМО

В Michigan Medicine, Хафт говорит, что пять основных факторов рассматриваются перед коронавирусной болезнью 2019 Пациент (COVID-19) помещен в ЭКМО:

Пожилой возраст может быть дисквалифицирован.«У нас нет возрастных ограничений для ЭКМО, но чем старше вы становитесь, тем более разборчивыми мы подбираем подходящие кандидатуры», — говорит он.
Сопутствующие заболевания оценены. «Мы учитываем другие медицинские проблемы — есть ли у пациента диабет, хроническая почечная недостаточность или цирроз печени? Является ли дыхательная недостаточность обострением установленного и необратимого хронического заболевания легких? Другими словами, если у пациента исходная эмфизема или исходный легочный фиброз с COVID-19, они могут не быть подходящим кандидатом.»
Общий функциональный статус, который является заменителем других медицинских проблем и возраста вместе взятых, является фактором. Элементы функционального статуса включают ослабление, способность жить самостоятельно и зависимость от вспомогательных устройств.
Продолжительность искусственной вентиляции легких может быть противопоказанием. «Когда мы переходим на ИВЛ более семи дней, вероятность выживания начинает снижаться», — говорит он.
Врачи также принимают во внимание оценку повреждения легких, которая оценивает зависимость от механической вентиляции, жесткость легкие, и внешний вид легких на рентгенограмме грудной клетки.«Все это маркеры серьезности повреждения легких», — говорит он.

ЭКМО требует значительных ресурсов, а пандемия COVID-19 истощает ресурсы, поэтому отбор пациентов требует тщательного рассмотрения, говорит Хафт. «В контексте COVID-19 и большого количества пациентов ресурсы стали скудными — не только ресурсы ЭКМО, но и койки интенсивной терапии, аппараты ИВЛ, медсестры и запасы крови. еще более внимательны к кандидатам в ECMO.«

Процесс отбора пациентов включает в себя исчисление жизни и смерти, — говорит он.« Вы не проводите границу по пациентам, но вы объединяете все факторы вместе, и они дают вам вероятность выздоровления. Наши критерии выбора основаны на вероятности значимого выздоровления. Альтернативой является смерть, но одна вещь, которая может быть хуже смерти, — это тщетность, зависящая от жизнеобеспечения в течение длительного периода времени без существенной выгоды для выживания ».

В Michigan Medicine приняли решение поместить пациента с COVID-19 По словам Хафт, в ЭКМО обычно участвуют как минимум два врача.«Когда меня нет на связи, дежурный врач ЭКМО свяжется со мной, чтобы обсудить конкретный случай. Если мы не знаем, подходит ли ЭКМО, я обычно звоню двум или трем моим старшим коллегам-партнерам, и мы свяжемся с ними. обсудить дело в группе «.

Роль ЭКМО в пандемии

При ограниченных ресурсах ЭКМО не будет играть ключевую роль в пандемии COVID-19, говорит Хафт.

«С эпидемиологической точки зрения влияние ЭКМО, вероятно, будет слишком низким, чтобы его можно было измерить.Число людей в США, у которых есть COVID-19, исчисляется сотнями тысяч, а количество пациентов, которым предстоит ЭКМО, исчисляется сотнями. Таким образом, эпидемиологически ЭКМО не будет решением. Однако на индивидуальной основе нет никаких сомнений в том, что ЭКМО спасет жизни ».

Кристофер Чейни — старший редактор отдела клинической помощи в HealthLeaders.

ЭКМО: как этот респираторный аппарат может эффективно лечить пациентов с COVID-19

По мере того, как мир движется вперед через эту беспрецедентную пандемию, врачи по всему миру пытаются найти эффективные способы лечения и спасения жизней пациентов с COVID-19.Одним из перспективных вариантов лечения является использование экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) для пациентов с COVID-19 с тяжелым респираторным дистресс-синдромом. Поддерживая сердце и легкие, аппарат ЭКМО стабилизирует пациентов, чтобы дать их телу больше времени для борьбы с вирусом. В качестве программы, обозначенной Организацией экстракорпорального жизнеобеспечения (ELSO) как Центр на пути к совершенству в области жизнеобеспечения, команда ЭКМО в сети здравоохранения Froedtert & Medical College of Wisconsin обладает уникальным опытом и способна помочь пациентам с COVID-19.

«Мы являемся одной из крупнейших программ ЭКМО на Среднем Западе, поскольку у нас есть круглосуточный персонал, специализирующийся на ЭКМО, и мы можем обслуживать более 15 пациентов одновременно», — сказал Люсьен А. Дарем, доктор медицины, доктор философии, директор отдела механики. Поддержка кровообращения и ЭКМО в сети здравоохранения Froedtert & MCW. «ЭКМО может потенциально изменить правила игры для COVID-19, и это уже доказало, что спасает жизнь. К настоящему времени выздоровели девять пациентов в больнице Froedtert, которые находились на ЭКМО более 24 часов.”

Как работает ЭКМО?

Первоначально разработанный в 1960-х годах для поддержки новорожденных и младенцев с респираторным дистресс-синдромом и сердечными аномалиями, ЭКМО был широко адаптирован для использования у взрослых только в течение последних пяти лет. Аппарат ЭКМО работает, вставляя пластиковую трубку в крупную вену и / или артерию через шею, грудь или пах пациента. Эта трубка позволяет крови пациента течь в оксигенатор или искусственное легкое.Оксигенатор добавляет кислород и удаляет углекислый газ из крови, прежде чем насос отправит эту кровь обратно пациенту через отдельную трубку с той же частотой и силой сердца. По сути, ЭКМО помогает этим пациентам, действуя как их сердце и легкие.

Аппарат используется, когда исчерпаны все другие медицинские возможности для пациентов, легкие которых не могут обеспечить организм достаточным количеством кислорода или избавиться от углекислого газа. Его также можно использовать для пациентов, чье сердце не может перекачивать достаточно крови к телу, и для тех, кто ждет трансплантации сердца или легких.

Как ЭКМО может помочь пациентам с COVID-19

Несмотря на то, что есть больше информации о том, как COVID-19 влияет на организм, врачи знают, что он в первую очередь влияет на легкие. В некоторых случаях вирус может полностью поразить легкие и, в свою очередь, негативно повлиять на сердце.

«COVID-19 отличается от пневмонии или гриппа A или B, потому что он поражает все пять долей легкого — три справа и две слева — и он неоднороден и распространяется по всему легкому», — сказал Дарем. «Вот откуда возникают настоящие респираторные проблемы, так как они повреждают все области легких».

Поскольку все пять долей легкого повреждены, они не могут должным образом обменивать кислород и углекислый газ. По мере увеличения уровня углекислого газа в организме увеличивается и частота дыхания, поскольку мозг приказывает телу дышать больше, чтобы избавиться от этого углекислого газа. Однако, поскольку легкие повреждены и не могут этого сделать, этот углекислый газ остается в крови и превращается в кислоту.

«Организм плохо работает в кислой среде, — сказал доктор Дарем, — особенно с правой стороной сердца. Легкие становятся жесткими, и давление, заставляющее кровь проходить через легкие, возрастает, что называется легочной гипертензией. Это создает нагрузку на правую часть сердца и приводит к ее отказу. Когда тело терпит неудачу до такой степени, тогда ЭКМО может помочь ».

Когда пациент с COVID-19 передается доктору Дарему и команде ЭКМО, будь то врачи отделения интенсивной терапии в сети здравоохранения Froedtert & MCW или врачи отделения неотложной помощи из внешних систем здравоохранения, устройство поддержки правого желудочка (RVAD) и оксигенатор в аппарате ЭКМО используется.RVAD вводится внутрь пациента через трубку, которая входит в шею пациента, вниз через правое предсердие и правый желудочек сердца и в легочную артерию. Это позволяет взять кровь из правого предсердия и отправить в аппарат ЭКМО. Там он фильтруется, регулируется по температуре и насыщается кислородом, а углекислый газ удаляется. Затем эта кровь поступает в организм через трубку, введенную в легочную артерию.

«Мы загружаем 100% кислород в эти легочные артерии, то есть то, что выходит в два легких», — сказал доктор.- сказал Дарем. «Это позволяет достичь двух целей: во-первых, это снимает нагрузку с правой стороны сердца, поскольку мы, по сути, обходим ее. И во-вторых, повышая уровень кислорода, поступающего в легкие, он снижает сопротивление легочных сосудов и снижает давление, необходимое для проталкивания крови через легкие ».

Этот процесс ЭКМО поддерживает тела пациентов и дает им дополнительное время для атаки и преодоления вируса. Это дополнительное время, которое им выделяют, часто необходимо пациентам в таких экстремальных условиях, когда средний пациент с COVID-19 остается на ЭКМО в течение 10–12 дней.После выхода из ЭКМО они остаются изолированными на время восстановления в отделении интенсивной терапии сердечно-сосудистых заболеваний.

Дополнительный уровень безопасности для пациентов с COVID-19 в ECMO

Некоторые пациенты с агрессивной формой COVID-19 подвержены «цитокиновому шторму», который может вызвать тяжелую воспалительную реакцию и полиорганную недостаточность. Это происходит, когда иммунная система пациента дает сбой и атакует его собственные клетки. Хотя было показано, что одно только ЭКМО снижает вероятность цитокинового шторма, сеть здравоохранения Froedtert & MCW является первым учреждением в Висконсине, которое использует фильтр CytoSorb, устройство, которое используется в ЭКМО для дальнейшего снижения цитокинов и воспалительных молекул.

Недавно одобренный Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов для временного экстренного использования у пациентов с COVID-19, CytoSorb представляет собой стерильный одноразовый фильтр, который помещается в контур ЭКМО пациента. Этот фильтр содержит абсорбирующие полимерные шарики, которые предназначены для удаления цитокинов — сигналов, которые сигнализируют иммунной системе о работе против самой себя — по мере прохождения крови. Затем этот фильтр обычно заменяют на пятидневный курс лечения.

Улучшение лечения COVID-19 с помощью обсервационного исследования ECMOCARD

Имея одну из крупнейших программ ЭКМО на Среднем Западе, медицинская сеть Froedtert & MCW является одним из 200 медицинских центров во всем мире — и единственным в Висконсине — который участвует в Экстракорпоральной мембранной оксигенации для лечения острого респираторного заболевания, вызванного новым коронавирусом 2019 г. (ECMOCARD) обсервационное исследование для продвижения лечения COVID-19.Каждый участник отправляет данные и информацию в Оксфордский университет в Англии о том, как их медицинский центр использует ЭКМО для пациентов с COVID-19. В Оксфорде искусственный интеллект и нейронные сети будут анализировать данные и информацию в надежде точно определить, какой тип лечения ЭКМО или комбинация процедур ЭКМО лучше всего подходят для пациентов с COVID-19.

«Это одно из крупнейших многоцентровых международных наблюдательных исследований, которые когда-либо проводились», — сказал д-р Дарем.«Многие больницы по-разному лечат этих пациентов. Данные о том, как они их лечат и каковы были их результаты с легочной, сердечной и неврологической точки зрения, помогут сформировать способ оказания помощи в будущем с точки зрения ЭКМО ».

Чем раньше, тем лучше для ECMO

Хотя ЭКМО уже зарекомендовала себя как многообещающий способ спасения жизней, д-р Дарем призывает медицинских работников пораньше направлять пациентов в бригады ЭКМО, так как это может сэкономить еще больше.Назначение ЭКМО некоторым пациентам раньше, чем позже, может избежать органной недостаточности, которую врачи наблюдают при COVID-19.

«Пациенты, которых мы получаем раньше, — это те, на кого мы оказываем наибольшее влияние», — сказал д-р Дарем.

Узнайте больше о продвинутых кардиологических процедурах, которые предлагает команда Froedtert & MCW.

Если вы врач и хотите получить дополнительную информацию о нашей программе ЭКМО, позвоните по телефону 414-805-4700.

Как работает экстракорпоральная поддержка жизни (ЭКМО)

Хотя мы далеки от разработки системы жизнеобеспечения в духе Дарта Вейдера, ЭКМО или экстракорпоральная мембранная оксигенация в последние годы прошла долгий путь.Хотя изначально это средство терапии использовалось для помощи новорожденным, все большее число взрослых получают ЭКМО, и центры ЭКМО появляются по всему миру.

По данным Организации экстракорпорального жизнеобеспечения (ELSO), которая постоянно следит за ЭКМО, с 1990 года ЭКМО использовалась, чтобы помочь 58 842 людям во всем мире, и это число увеличивается с каждым годом. Хотя почти половина этих случаев касается новорожденных с респираторными проблемами, в совокупности 10 426 случаев затрагивают взрослых с респираторными и сердечными проблемами или нуждающихся в реанимации легких.

Акиромару / Getty Images

Обзор

ЭКМО (также известное как экстракорпоральное жизнеобеспечение или ЭКМО) — это краткосрочное средство жизнеобеспечения серьезно больных людей (например, легочной или сердечной недостаточности). В частности, ЭКМО вводит кислород в кровь и удаляет углекислый газ. Он также может поддерживать гемодинамику (артериальное давление). ЭКМО — это средство частичного искусственного кровообращения, которое используется вне операционной. Аппараты полного искусственного кровообращения (аппараты искусственного кровообращения) используются только в течение нескольких часов во время операции.

ЭКМО часто используется для снятия стресса с легких и сердца на несколько дней, что теоретически способствует заживлению. Он используется у пациентов, у которых при экстренном лечении хорошие шансы на выживание и которые в противном случае, вероятно, умерли бы без ЭКМО.

Еще в 1944 году исследователи обнаружили, что кровь, проходящая через полупроницаемые мембраны, насыщается кислородом. Это наблюдение стало основанием для искусственного кровообращения. Сначала искусственное кровообращение основывалось на пузырьковых или дисковых оксигенаторах, которые подвергали кровь прямому контакту с воздухом.Побочным эффектом этой ранней формы обходного анастомоза был гемолиз или разрушение клеток крови, что ограничивало его эффективность максимум несколькими часами. В 1956 году разработка мембранного оксигенатора устранила эту проблему и заложила основу для более длительного использования ЭКМО.

Вот компоненты типичного ЭКМО:

теплообменник
мембранный оксигенатор
роликовый или центробежный насос
трубопровод

Катетеры

, специфичные для места доступа (VV ECMO возвращает кровь в венозную систему через верхнюю полую вену или правое предсердие, а VA ECMO возвращает кровь в артериальную систему через аорту или общую сонную артерию)

В некоторых установках используется параллельный контур, содержащий еще один насос и оксигенатор, чтобы помочь с оксигенацией и удалением углекислого газа.Скорость потока регулируется на основе тщательного мониторинга гомеостаза пациента: артериального давления, кислотно-основного статуса, функции органов-мишеней и статуса смешанных вен. Следует отметить, что только VA ECMO обеспечивает поддержку гемодинамики или артериального давления. Наконец, несмотря на то, что полное искусственное кровообращение подключается в операционной под общей анестезией, ЭКМО обычно устанавливается с использованием местной анестезии.

Пациенты, которые находятся на ЭКМО, обычно очень больны, и не все выживают после этого. В 2013 году ELSO сообщила, что во всем мире только 72 процента людей выжили после ЭКМО, причем эта статистика в значительной степени оценивалась в пользу новорожденных, у которых было ограниченное повреждение легких во время процедуры.(Имейте в виду, что у младенцев появляются новые легкие, и поэтому они часто попадают в ЭКМО без сопутствующих заболеваний или сопутствующих повреждений легких, типичных для взрослых.) Более того, хотя 72 процента всех людей пережили ЭКМО, только 60 процентов дожили до выписки или перевода; снова эта статистика была взвешена в пользу новорожденных. В частности, только 56 процентов взрослых с респираторными проблемами успели выписаться или перейти.

Побочные эффекты ЭКМО включают сильное внутреннее и внешнее кровотечение, инфекцию, тромбоз (опасные для жизни сгустки крови внутри кровеносных сосудов) и отказ помпы.Чтобы уменьшить угрозу тромбоза, компоненты ЭКМО покрыты гепарином, разжижающим кровь.

Когда используется

Вот некоторые ситуации, в которых ЭКМО применяется у новорожденных:

Вот некоторые ситуации, в которых ЭКМО применяется у детей старшего возраста:

Послеоперационное восстановление сердца
аспирационная пневмония
пневмония
сепсис
отравление
тонущий
астма тяжелая
отравление

ЭКМО находит свое применение во взрослой медицине.Хотя доказательств, подтверждающих его универсальное использование, мало (а именно, нам нужны крупные рандомизированные контрольные испытания, чтобы разработать универсальные рекомендации), появляются отчеты о случаях, ретроспективные исследования и т. Д., Которые предполагают, что ЭКМО может быть полезной в широком диапазоне условия. Следует отметить, что хотя абсолютных противопоказаний для его использования нет, были предложены некоторые относительные противопоказания, частично основанные на мнении экспертов, включая ослабленную иммунную систему (иммуносупрессия), серьезный риск кровотечения (выраженная коагулопатия), пожилой возраст и высокий ИМТ.

Вот некоторые ситуации, в которых ЭКМО используется у взрослых:

Еще два кусочка информации об ЭКМО для взрослых. Во-первых, в отличие от аппаратов ИВЛ, ЭКМО позволяет избежать повреждения легких в результате травмы (баротравма) или ателектаза (коллапс легких). Во-вторых, метаанализ (объединенное исследование) показывает, что ЭКМО может иметь ограниченную пользу у тех, кто получает трансплантацию сердца, у пациентов с вирусной кардиомиопатией (вирусная инфекция сердца) и у пациентов с аритмией, которые не поддаются лечению обычным лечением.

Наконец, ЭКМО — это, вероятно, лечение, с которым вам никогда не придется сталкиваться ни в вашей жизни, ни в жизнях ваших близких, что является удачным; ЭКМО серьезна и предназначена для тех, кто очень болен.

Электрофорез показания и противопоказания: Электрофорез. Показания, противопоказания и методики лечения

Электрофорез — действие, показания, противопоказания, процедура

25 Ноября 2011 г.

Лекарственный электрофорез — сочетанное воздействие на организм постоянного электрического тока и вводимого с его помощью лекарственного вещества. Явление электрофореза было открыто профессорами Московского университета П. И. Страховым и Ф. Ф. Рейссом в 1809 (по другим данным – в 1807) году.

Теоретическую основу лекарственного электрофореза (ЛЭ) составляет теория электролитической диссоциации, предложенная в 1887 г. Сванте Аррениусом. Практическое применение электрофореза началось после создания в 1937 году шведским ученым А. Тиселиусом специального аппарата для фронтального (или свободного) электрофореза белков в растворе.

Действие электрофореза

Процедуру электрофореза возможно проводить с помощью самых разных методик. Существует несколько методов лекарственного электрофореза, наиболее распространен чрескожный электрофорез, осуществляемый с помощью контактно накладываемых электродов. Также применяются камерный электрофорез, внутриполостной и внутритканевый электрофорез.

Во время процедуры электрофореза лекарственные вещества проникают в организм человека через выводные протоки потовых и сальных желез, межклеточные промежутки, волосяные фолликулы и в меньшей степени через клетки. Лекарственный электрофорез как лечебно-профилактический метод обладает рядом особенностей и достоинств, которые и обуславливают неослабевающий к нему интерес не только ученых и врачей, но и пациентов:

Лекарственные вещества, вводимые электрофорезом, задерживаются в поверхностных слоях кожи и образуют депо ионов, что способствует их более длительному действию и медленному выведению из организма.

Метод лекарственного электрофореза позволяет создавать высокую локальную концентрацию препарата в месте патологического очага, не насыщая им весь организм.

В отличие от инъекционных способов введения электрофорез позволяет доставить лекарства непосредственно к патологическому очагу не только гематогенным, но и электрогенным путем.

В соответствии с сущностью метода при электрофорезе вводятся только те лекарственные ионы или ингредиенты лекарств, на терапевтическое действие которых рассчитывают. И это очень важно, т.к. в ионной форме лекарства значительно активнее, чем в молекулярной.

Лечебные эффекты: потенцирование эффекта гальванизации и специфическое фармакологическое действие вводимого током лекарственного вещества.

Показания для проведения электрофореза

Показания для проведения электрофореза определяются фармакотерапическими свойствами вводимого препарата, а также показаниями к использованию физического фактора (гальванического или других постоянных токов).

Противопоказания для проведения электрофореза

Индивидуальная непереносимость вводимого лекарственного препарата.

Острые и гнойные воспалительные процессы различной локализации.

Расстройства кожной чувствительности.

Индивидуальная непереносимость тока.

Нарушение целостности кожных покровов в местах наложения электродов.

Экзема.

Электрофорез в ГУТА КЛИНИК

При запросе через поисковые системы «электрофорез в Москве» поисковая система сразу же выдает ссылку на сайт с предложением купить аппарат для проведения процедур электрофореза на дому.

Даже несмотря на то, что, скорее всего, предлагаемая аппаратура наверняка имеет сертификат соответствия и подробную инструкцию по эксплуатации, заниматься самолечением и проводить себе сеансы электрофореза самостоятельно категорически недопустимо! Ведь, не обладая нужными медицинскими знаниями, вы можете неправильно рассчитать время воздействия аппарата.

Кроме того, необходимо, например, знать, что для проведения электрофореза возможно использовать далеко не все лекарственные вещества, т.к. некоторые из них под действием электрического тока распадаются или образуют вредные соединения. Несоблюдение даже самых основных требований к проведению электрофореза могут в конечном итоге крайне неблагоприятно отразиться на состоянии вашего здоровья. Мы рекомендуем проходить процедуры электрофореза только в специализированных лечебных учреждениях под присмотром профессиональных специалистов, прошедших необходимую для осуществления таких процедур подготовку.

Посетив физиотерапевта ГУТА КЛИНИК, вы получите индивидуальный план лечения исходя из особенностей состояния вашего здоровья, клинической картины заболевания, поставленного диагноза. Классическое медикаментозное лечение приносит более заметные результаты в сочетании с проведением физиотерапии, а процедура электрофореза, будучи проведена по всем правилам опытным специалистом с использованием современного сертифицированного оборудования, переносится пациентом абсолютно комфортно и безболезненно, принося лечебный эффект.

Лекарственный электрофорез

Лекарственный электрофорез — это метод аппаратной физиотерапии, который заключается в введения лекарственного вещества при помощи электрических импульсов через электроды. Благодаря методу медикаменты вводятся в зону поражения в нужной концентрации, имеют пролонгированное действие, при этом весь организм не насыщается ими и лекарства не вызывают побочных реакций.

Показания:

1. Заболевания дыхательной системы и органов слуха:

насморк

синусит

фарингит

тонзиллит

пневмония

бронхит

бронхиальная астма

2. Болезни органов зрения:

блефарит

кератит

иридоциклит

увеит

3. Стоматологические заболевания:

гингивит

пародонтит

стоматит

4. Патологии пищеварительной системы:

язвенная болезнь

гастрит

холецистит

панкреатит

колит

5. Сердечно-сосудистые патологии:

варикозная болезнь

атеросклероз

стенокардия

гипертоническая болезнь

гипотония

6. Заболевания мочеполовой системы:

цистит

пиелонефрит

эндометрит

цервицит

вагинит тоническая болезнь

гипотония

7. Заболевания нервной системы:

невриты

невралгии

параличи

неврозы

травмы спинного и головного мозга

8. Дерматологические поражения:

фурункулы

карбункулы

акне

себорея

дерматит

ожоги

9. Заболевания опорно-двигательного аппарата:

артрит

артроз

остеохондроз

переломы

Противопоказания:

острая стадия любого заболевания

онкозаболевания

повышенная температура тела

проблемы со свертываемостью крови

туберкулез в активной форме

тяжелые психические заболевания

наличие кардиостимулятора

нарушение целостности тканей в месте наложения лекарственных прокладок

непереносимость электрического тока или используемых лекарств

сердечно-сосудистая недостаточность тяжелой степени

беременность, кормление грудью

наличие металлических зубных протезов при использовании на лице

использование при менструации при воздействии на область малого таза

Процедуры назначаются после консультации с врачом физиотерапевтом. Курс составляет 6-12 процедур, проводятся ежедневно. Продолжительность процедур от 6 до 30 минут. Повторный курс при необходимости назначается через 2-6 месяцев.

Гальванизация и электрофорез -лечебная физиотерапия в Саках

Значение гальванизации в физиотерапии переоценить невозможно – эта методика занимает одно из первых мест в числе лечебных и профилактических процедур.

Впервые положительное влияние на организм постоянного электрического тока малой мощности было открыто и изучено итальянским физиологом Луиджи Гальвани. Новый метод лечения получил наименование в его честь и быстро завоевал популярность.

Действие и эффективность гальванизации

Во время воздействия специального аппарата, подающего непрерывный электрический ток небольшой силы и напряжения на определённый участок кожи пациента, происходит улучшение местного и общего кровообращения, стимуляция обмена веществ и процесса регенерации. Вкупе это приводит к нормализации деятельности всех систем организма и скорейшему восстановлению после операций или травм.

Вне зависимости от того, какой метод гальванизации используется — продольный или поперечный — процедура оказывает выраженный противовоспалительный, сосудорасширяющий и обезболивающий эффекты. На аноде гальванизация приобретает седативные, на катоде – секреторные свойства. В чистом виде такое лечение практикуется только по предписанию врача, чаще его дополняют раствором фармацевтических средств, превращая в лекарственный электрофорез.

Гальванизация – показания и противопоказания

На сегодняшний день гальванический ток в чистом виде используют при:

заболеваниях и травмах центральной и периферической нервной системы (черепно-мозговые травмы, мигрени, функциональные расстройства, невралгии, плекситы, полинейропатии и проч.)

сердечно-сосудистых заболеваниях (атеросклероз, стенокардии, артериальная гипертензия)

нарушениях системы пищеварения, сопровождающихся проблемами в моторной и секреторной функциях (хронические гастриты и колиты, холециститы, язвенные болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, дискинезия желчевыводящих путей)

хронических воспалениях в тканях и органах, костных переломах.

Также процедуры гальванизации часто применяют в стоматологии при лечении пародонтоза, стоматита, глоссалгии и прочих заболеваний.

При всей своей полезности, эта методика имеет и свои противопоказания. Ими считаются:

новообразования любого характера и подозрения на их возникновение

обширные кожные повреждения или системные заболевания кожи

острые процессы гнойно-воспалительного характера

тяжёлые сердечно-сосудистые заболевания

лихорадка, кахексия, беременность, а также индивидуальная чувствительность к гальваническому току.

Специалисты санатория Крыма города Саки «Юрмино» реально оценивают весомую роль гальванизации в медицине, поэтому данный вид процедур изначально включён во многие лечебно-профилактические программы и доступен для использования в кабинете физиотерапии.

Электрофорез — что это? | Стоматология Доктора Манапова

2019-12-10

Электрофорез – это метод физиотерапевтического лечения, при котором в организм вводится лекарственный препарат посредством электрического тока малой силы. В основе данной процедуры лежит применение специальных лекарственных средств, которые способны распадаться на определенные ионы и под воздействием тока направленно проникать вглубь тканей даже через кожные покровы, но на небольшую глубину. Как правило, лекарство попадает в кровь и моментально разносится по всему организму. Кроме того, оно скапливается в органах, на которые непосредственно оказывается воздействие.

Основное показание к лечению электрофорезом – это инфицирование каналов зуба при пульпите, периодонтите, а также кистах и гранулемах. Благодаря целенаправленному введению лекарственного препарата происходит быстрое и эффективное восстановление зубных каналов, уменьшение болевого синдрома, удаление бактерий. После лечения проводится обязательная пломбировка каналов.

Противопоказания:

аллергические реакции на вводимые препараты
гнойные воспалительные процессы в организме
наличие кардиостимулятора
тяжелая форма бронхиальной астмы
злокачественные новообразования
острые заболевания сердечно-сосудистой системы.

Показания:

кисты и гранулемы
пульпит – инфицирование каналов зуба
периодонтит
болевые ощущения после лечения или удаления зубов
альвеолит
стоматит.

Электрофорез в стоматологии: технология

специальная прокладка смачивается в лекарственном препарате и фиксируется на пораженном участке. Если требуется лечение пульпита, то препарат вводится внутрь зуба, предварительно обрабатываются каналы,
при помощи специального аппарата, вырабатывающего ток, проводится воздействие на ткань полости рта через прокладку с лекарственным средством.

Длительность одной процедуры – 10-30 минут, проводить их рекомендуется ежедневно или через день. Весь курс занимает от 10 до 20 процедур.

Электрофорез в стоматологии: преимущества

безболезненность проведения процедуры: возможно лишь незначительное покалывание и жжение,
быстрое снятие воспалительных процессов внутри канала зуба или в тканях, окружающих его верхушку,
уменьшение болевого синдрома во время и после лечения различных зубных заболеваний,
бактерицидное воздействие на ткани,
целенаправленное введение лекарственного средства, его скопление непосредственно в очаге воспаления,
минимальный риск развития аллергических реакций на вводимый лекарственный препарат,

увеличение эффективности лекарственных средств: оно медленнее выводится и сохраняется в течение нескольких недель.

Электрофорез в стоматологии: недостатки

большое количество противопоказаний для проведения лечения.

Электрофорез – это не самостоятельное средство лечения, а, как и любой метод физиотерапии – лишь дополнительный способ восстановления организма при наличии каких-либо заболеваний полости рта. Главное преимущество электрофореза в том, что введение лекарственного препарата в организм происходит целенаправленно, что гораздо более эффективно даже капельниц, внутривенного введения или приема медикамента внутрь. При необходимости возможно выведение лекарственного средства из организма также посредством электрического тока.

Электрофорез, аппарат электрофореза для детей и взрослых

Что такое электрофорез, при каких заболеваниях его назначают. Принцип работы, преимущества методики перед стандартным приемом препаратов, показания, противопоказания

Что такое электрофорез

Электрофорез – это один из методов физиотерапии. Он распространен в детской и взрослой практике, разрешен даже беременным, кормящим женщинам и малышам до 1 года. Метод применяют при лечении травм, воспалений, болевого синдрома, поражений нервной системы. Описывая, что такое электрофорез, физиотерапевты объясняют, что в его основе лежит местное действие постоянного электрического тока и лекарственных средств. Препараты проходят сквозь неповрежденные покровы (кожа, слизистые) и попадают в ткани с помощью магнитного поля. Электрический ток служит проводником и влияет на нервные и гуморальные механизмы регуляции.

Как проходит процедура электрофореза

В медицинском центре физиолечение проводится по записи, в специально оборудованном кабинете. В штате постоянно работают 2 специалиста с профильным образованием и опытом работы от 4 лет. Перед назначением процедур пациент получает рекомендации физиотерапевта: наличие показаний, длительность лечения, частота посещения.

Обычно курс состоит из 5-15 сеансов, которые проводят ежедневно или через день.

Процедуры электрофореза безболезненны. Возможен лишь некоторый дискомфорт, который пациенты описывают как покалывание, пощипывание. Средняя продолжительность сеанса составляет 20 минут, но может быть скорректирована с учетом особенностей поведения ребенка.

Показания и противопоказания к прохождению электрофореза

Процесс гальванизации лежит в основе работы прибора электрофореза. Слабый электрический ток (малой силы и напряжения) подводится к телу с помощью электродов с положительным и отрицательным зарядом. Он самостоятельно оказывает лечебное действие, раздражая нервные окончания, изменяя состояние крови и лимфы.

В месте контакта с телом электроды помещают в специальные гидрофильные прокладки из фланели. Усиление эффекта достигается за счет нанесения лекарственного средства на ткань. Под действием тока молекулы препарата диссоциируют на положительные и отрицательные ионы и легко проникают через кожные покровы или слизистую. Возможно одновременное введение нескольких медикаментов с разных электродов.

Электрофорез имеет определенные преимущества перед пероральным (таблетки, порошки, капли) или парентеральным (уколы, капельницы) введением лекарственных средств:

Препарат поступает непосредственно в очаг. Так исключается потеря за счет биотрансформации в печени, практически отсутствует общее действие. Поэтому метод доступен детям, беременным или кормящим женщинам.

Для достижения эффекта требуется меньшая дозировка средства, снижается вероятность нежелательного эффекта.

Электрофорез не причиняет неудобство, родителям легче уговорить ребенка на такую процедуру, чем на прием таблеток, болезненные инъекции.

Пролонгированное действие препарата: согласно исследованиям, ионы лекарств депонируются и удерживаются в месте введения до 2-3 недель. В течение этого времени препарат всасывается в кровь.

Метод эффективен для лечения местного воспаления в участках с нарушенным кровотоком – электрический ток способствует его рассасыванию, а ионы вещества проникают в очаг и работают в нем даже при нарушении микроциркуляции.

Показания к назначению процедур обширны. Среди них:

органические поражения периферической, центральной нервной системы;

невротические состояния, приступы мигрени;

артриты, артрозы различной локализации, последствия травм суставов;

воспаление слизистой полости рта, флюороз;

болезни органов дыхания: поллиноз, ОРВИ, пневмония, астма;

дисплазия тазобедренного сустава у малышей 1 года жизни;

последствия ожогов, акне, фолликулитов;

ишемическая болезнь сердца, атеросклероз;

повышенное или пониженное артериальное давление;

воспаления мочевыводящих путей;

различные гинекологические заболевания.

Перечень функциональных, органических нарушений, при которых метод лечения помогает облегчить состояние пациента, обширен. Подробные рекомендации можно получить на консультации физиотерапевта.

Противопоказания к электрофорезу возникают при нарушении целостности кожи, слизистых, тяжелых соматических заболеваниях:

дерматит, язвы, гнойные очаги в месте аппликации;

аллергические реакции на препарат;

наличие кардиостимулятора;

острые инфекционные заболевания, лихорадка;

острые состояния после инфаркта, инсульта;

тяжелая степень гипертонической болезни,

декомпенсированная сердечная недостаточность;

бронхиальная астма тяжелого течения;

активный туберкулез;

злокачественные новообразования.

Электрофорез для детей и взрослых в Хабаровске

Выбор способа введения лекарственного средства зависит от заболевания. Так при поражении нервных стволов применяют продольным методом наложения электродов: один из них располагают в области периферического участка, второй – в месте выхода корешка из спинного мозга. Такой способ эффективен при лечении и других поверхностных патологических очагов. При глубокой локализации процесса рекомендован поперечный метод, при котором электроды помещают на противоположных поверхностях (например, спина и живот).

Электрофорез подходит и для точечного воздействия. В таком случае в проекции очага располагают меньший электрод, а больший – на отдалении.

В клинике есть аппарат и для эндоназального электрофореза. Он подходит не только для детей, но и для взрослых. Слизистая полости носа пронизана мелкими сосудами — препарат лучше поступает к тканям, чем при накожном наложении электродов. Метод рекомендован для лечения:

синдрома хронической усталости;

неврастении;

переутомления на фоне работы, учебы;

последствий нарушения мозгового кровообращения.

Продолжительность процедуры составляет 10 минут, услуга доступна по предварительной записи.

Электрофорез – бережный и эффективный способ лечения и реабилитации. Он рекомендован не только пациентам с тяжелыми, хроническими заболеваниями, но и людям с проявлениями тревоги, напряженности, усталости. Включение процедур в комплекс терапии повышает эффективность всего курса реабилитации.

Физиотерапия

В МЦ «Клиника «Доктор Клин» открылся физиотерапевтический кабинет, где Вы можете пройти курс следующих процедур:

1. Гальванизация — метод лечебного воздействия на организм непрерывным постоянным электрическим током малой силы и низкого напряжения, который проводится контактно с помощью электродов.

Оказывает сосудорасширяющее, спазмолитическое, регенеративное, трофостимулирующее, противовоспалительное, болеутоляющее, иммуностимулирующее действие.

Показания:

болезни периферической нервной системы
болезни центральной нервной системы
болезни опорно- двигательного аппарата
болезни органов дыхания
гинекологические болезни

2. Лекарственный электрофорез — сочетанный метод лечебного воздействия на организм гальванического тока и лекарственного вещества.

Показания и противопоказания к лекарственному электрофорезу определяютя показаниями и противопоказаниями к проведению гальванизации и фармакологическим действием лекарства.

3. Амплипульстерапия — метод лечебного воздействия на организм синусоидальными модулированными токами(СМТ), которые подводятся контактно с помощью электродов.

Оказывает нейромиостимулирующее, обезболивающее, противовоспалительное, трофостимулирующее действие.

Показания:

Психоневрологические болезни(ДЦП)
Болезни опорно- двигательного аппарата
болезни органов дыхания
болезни органов пищеварения
болезни мочевыводящей системы
гинекологические болезни

Противопоказания:

общие противопоказания для физиотерапии
острые воспалительные процессы
нарушения целостности мышц, связок, костей и суставов в зоне воздействия СМТ
индивидуальная непереносимость СМТ.

4. Дарсонвализация — метод лечебного воздействия на организм переменным импульсным током высокой частоты(110кГц), высокого напряжения и малой силы, который подводится контактно с помощью стеклянных вакуумных электродов.

Оказывает сосудорасширяющее, спазмолитическое, трофостимулирующее, противовоспалительльное, противозудное, болеутоляющее, бактерицидное, иммуностимулирующее действие.

Показания:

болезни кожи и подкожной клетчатки
стоматологические болезни
болезни мочевыводящей системы
болезни нервной системы с болевым синдромом

Противопоказания:

общие для физиотерапии
нарушения целостности кожных покровов и слизистых оболочек в зоне воздействия током
индивидуальная непереносимость тока

5. УВЧ- терапия (ультравысокочастотная электротерапия) — метод лечебного воздействия на организм переменным электрическим полем ультравысокой частоты (40.68 и 27.12 МГц), которое подводитсядистанционно с помощью конденсаторных пластин- электродов.

Оказывает противовоспалительное, сосудорасширяющее, бактериостатическое, трофостимулирующее, спазмолитическое, болеутоляющее, секретостимулирующее действие.

Показания:

болезни кожи и подкожной клетчатки
болезни органов дыхания
болезни нервной системы
болезни опорно- двигательного аппарата
болезни органов пищеварения
болезни ЛОР- органов

Противопоказания:

общие противопоказания для физиотерапии
осумкованные гнойные процессы
гнойные синуситы
выраженная гипотония
перед оперативными вмешательствами и диагностическими пункциями.

6. Магнитотерапия — метод лечебного воздействия на организм магнитного поля( постоянного, переменного низкочастотного, бегущего и импульсного), подводимого с помощью индукторов, медицинских магнитов, магнитоэластов.

Оказывает сосудорасширяющее, противоотёчное, седативное, противовоспалительное, репаративное, трофостимулирующее, иммуностимулирующее, анальгезирующее действие.

Показания:

болезни органов пищеварения
болезни органов дыхания
болезни сердечно- сосудистой системы
болезни опорно- двигательного аппарата
болезни кожи
болезни нервной системы
гинекологические и урологические заболевания
болезни ЛОР- органов

Противопоказания:

общие к физиотерапии
артериальная гипотония

7. Лазерная терапия — метод лечебного воздействия на организм низкоинтенсивным лазерным излучением красного и инфракрасного диапазонов оптического спектра.

Оказывает противовоспалительное, сосудорасширяющее, противоотёчное, трофостимулирующее, регенераторное, иммуностимулирующее, болеутоляющее, бактерицидное действие.

Показания:

болезни кожи и подкожно- жировой клетчатки
свежие послеоперационные рубцы, раны, ожоги в стадии заживления
болезни ЛОР- органов
стоматологические болезни
болезни опорно-двигательного аппарата
болезни периферической нервной системы

Противопоказания:

общие для физиотерапии
острые воспалительные заболевания внутренних органов
индивидуальная непереносимость лазерного излучения

8. Ультразвуковая терапия (фонотерапия) — метод лечебного воздействия на организм ультразвуком с частотой 22, 44, 880 или 2640 кГц, который подводится контактно с помощью излучателя.

Оказывает спазмолитическое, сосудорасширяющее, лимфодренирующее, болеутоляющее, регенераторное, противовоспалительное, энзимостимулирующее действие.

Показания:

болезни опорно- двигательного аппарата
болезни ЛОР- органов
болезни ЛОР- органов
болезни периферической нервной системы
болезни периферической нервной системы
болезни внутренних органов
болезни кожи и подкожной клетчатки
гинекологические и урологические заболевания

Противопоказания:общие для физиотерапии

9. Ингаляционная терапия (аэрозольтерапия) — метод лечебного воздействия на организм лекарственных веществ в форме аэрозолей, получаемых с помощью ингаляторов.

Лечебный эффект определяется фармокологическим действием лекарственного препарата, поступающего в респираторный тракт в виде аэрозоля.

Показания:

болезни органов дыхания
болезни ЛОР-органов

Противопоказания:

перикардит
расстройство мозгового кровообращения
спонтанный пневмоторакс
повышенная чувствительность(аллергическая реакция) к лекарственному препарату.

ОБЩИЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ФИЗИОТЕРАПИИ:

Тяжесть состояния
Повышенная температура, выраженная интоксикация
гипотрофия у детей 2-3ст
болезни крови, повышенная кровоточивость
туберкулёз в активной фазе и в период виража туберкулиновыз проб
недостаточность кровообращения 2-3 ст
выраженная почечная и печёночная недостаточность
злокачественные новообразования.

Записаться на прием к врачу, узнать подробнее об услугах

+7 (496) 249‑96‑86 (многоканальный),
+7 (496) 249‑96‑87 (многоканальный),
+7 (965) 380‑55‑55

На медицинские услуги, оказанные в нашем центре, Вы можете оформить документы для предоставления в налоговые органы для возврата налога на доходы физических лиц в соответствии с Налоговым кодексом РФ (налоговый вычет). Для оформления документов обращаться к главному врачу медицинского центра.

Запись на прием

Электрофорез – МЦ «Гармония» г. Лобня

Электрофорез – физиотерапевтическая процедура, во время которой при помощи постоянного электрического тока в организм вводятся различные лекарства.

Под действием электротока лекарства распадаются на ионы – отрицательные (анионы) и положительные (катионы) частицы, которые легко проникают через межклеточное пространство, потовые и сальные железы.

Преимущества лекарственного электрофореза

Электрофорез пользуется особой популярностью в медицине благодаря множеству достоинств.

Прокладка с лекарством накладывается непосредственно на очаг воспаления, что обеспечивает высокую эффективность процедуры вследствие поступления действующих веществ в максимальной концентрации и исключает воздействие на другие органы.

Основная часть препарата оседает в кожном покрове и постепенно поступает в кровоток, что обеспечивает пролонгированное (длительное) действие (до 20 суток).

Лекарство используется в ионной форме (наиболее активной) и активируется электрическим током, благодаря чему удается свести дозировку к минимуму и избежать побочных реакций.

Процедура совершенно безболезненная и не повреждает кожных покровов.

Она позволяет вводить как одно лекарство, так и комбинацию. Электрофорез при необходимости делают даже грудничкам.

Показания и противопоказания

Электрофорез рекомендован для лечения различных заболеваний:

сердечно-сосудистой системы – гипертонии, гипотонии, стенокардии, атеросклероза, варикоза, эндартериита, мерцательной аритмии и т.д.;

ЛОР-органов (уха, горла, носа) – ринита, гайморита, тонзиллита, фронтита, фарингита, отита и т.д.;

респираторной системы – трахеита, плеврита, бронхита, пневмонии, бронхиальной астмы и т.д.;

опорно-двигательного аппарата – вывихов, переломов, контрактур, артритов, остеоартроза, остеохондроза, спондилеза и т.д.;

нервной системы – мигреней, неврозов, невралгии, невритов, межпозвоночной грыжи, радикулитов, плексита, парезов и параличей, травм спинного и головного мозга и т.д.;

желудочно-кишечного тракта – колита, гастрита, панкреатита, холецистита, язвы и т.д.;

мочеполовой системы – цистита, уретрита, пиелонефрита, аднексита, цервицита, эндометрита, эндометриоза, вагинита, простатита, эрозии матки, спаечных процессов и т.д.;

эндокринных желез – сахарного диабета и т.д.;

кожного покрова – угревой сыпи, себореи, ожогов, рубцов, трофических язв, пролежней, фурункулеза, фолликулита, дерматита, псориаза и т.д.;

органов зрения – конъюнктивита, кератита, блефарита, иридоциклита, увеита и т.д.;

ротовой полости – гингивита, стоматита, флюороза, пародонтоза, пародонтита и т.д.

Широко используется электрофорез при послеоперационной реабилитации, а также в косметологии для омоложения кожи.

Но есть у процедуры и противопоказания:

индивидуальная непереносимость электрического тока или используемого лекарства;

сердечная недостаточность;

наличие кардиостимулятора;

плохая свертываемость крови;

нарушение кожной чувствительности;

повреждения кожи в области воздействия;

повышенная температура тела;

обострение воспалительных заболеваний;

злокачественные опухоли;

психические расстройства;

сильное истощение организма;

беременность.

Как проводится процедура?

Известно несколько методов введения лекарства:

Гальванический, или чрескожный. На кожу (с двух сторон от пораженного участка) накладывают прокладки, пропитанные раствором лекарства. На прокладки помещают электроды, вырабатывающие электроток.

Ванночковый. В ванночку с электродами наливают лекарственный раствор, в который пациент погружает больную конечность.

Полостной. В полый орган вводят раствор лекарства и один электрод, второй размещают на коже.

Внутритканевый. Лекарство вводят инъекционно или орально (через рот), а затем на поврежденную область накладывают электроды.

Длительность процедуры – 10-40 минут.

Количество сеансов (от 5 до 30) и силу тока врач определяет индивидуально.

Проводят процедуры через день или ежедневно.

Какого результата удастся достичь?

Электрофорез оказывает разностороннее положительное действие на организм:

ослабляет воспаления;

снимает отечность;

избавляет от болевого синдрома;

расслабляет спазмированные мышцы;

активирует микроциркуляцию крови;

ускоряет регенерацию тканей;

стимулирует синтез гормонов, ферментов, витаминов;

повышает иммунитет;

успокаивает нервы.

Где пройти в Лобне?

Пройти курс электрофореза вы сможете в медицинском центре «Гармония».

У нас все процедуры проводятся опытными специалистами на современном оборудовании с применением эффективных безопасных препаратов, что обеспечивает получение желаемого результата.

С нашей помощью вы избавитесь от недугов и вернетесь к привычному образу жизни. Для постоянных клиентов у нас действует гибкая система.

Стоимость услуг

Код	Наименование услуги	Стоимость
0301	Электрофорез без учета стоимости препарата (1 сеанс)	450 руб
0302	Электрофорез с лекарственным препаратом (лидаза, хлорид кальция и др, 1 сеанс)	500 руб

Примечание

ООО «Гармония» предоставляет скидки в размере 10%:

Ветеранам

Пенсионерам

Инвалидам

Многодетным семьям

Медицинским работникам

Процедуры лекарственного электрофореза санаторий Усть-Качка, Россия

Процедуры лекарственного электрофореза санаторий Усть-Качка, Россия

Лекарственный электрофорез — метод комбинированного воздействия на организм постоянного тока и вводимых с ним лекарственных веществ.Процедура проводится, когда пациент лежит или сидит. Электроды с гидрофильной прокладкой и фильтровальной бумагой, покрытой лекарственным веществом, накладывают на место воздействия и фиксируют. Больной ощущает легкое покалывание. Продолжительность процедуры 10-40 минут.

С помощью постоянного тока можно вводить мелкие и крупные частицы лекарства, несущие электрический заряд. Заряженные частицы отталкиваются электродом и проникают глубоко в кожу. Лекарственные вещества, попадающие из кожи в кровь и лимфу, циркулируют по организму и поражают ткани, наиболее чувствительные к ним.Электрофорез оказывает противовоспалительное, обезболивающее, сосудорасширяющее, спазмолитическое, седативное и секреторное терапевтическое действие, а также специфические фармакологические эффекты вводимого препарата.

Показания к применению

Процедура подходит для любых показаний к применению указанного лекарственного вещества и постоянного тока.

Противопоказания

Лекарственный электрофорез противопоказан пациентам с индивидуальной непереносимостью лекарств и самого электрического тока.

врач эндокринолог, доктор медицинских наук
Зебранич Любовь Аркадьевна

Показания и противопоказания к электротерапии — prohealthcareproducts.com

Электротерапия (также известная как электрическая стимуляция мышц или э-стимуляция). включает использование устройства для подачи электрической энергии к телу пациента для ускорения заживления мышц и других тканей тела. Перед лечением пациентов важно рассмотреть показания и противопоказания к электротерапии, поскольку есть сценарии, которых следует избегать. Аппараты для электростимуляции чаще всего используются физиотерапевтами и мануальными терапевтами из-за его многочисленных преимуществ для реабилитации.Принимая решение о том, подходит ли э-стим для пациента, обратите внимание на следующие преимущества и красные флажки за и против электротерапии как метода лечения.

Преимущества электростимуляции

Американская физиотерапия признала, что использование электротерапии дает следующие преимущества:

лечение и уменьшение боли
помогает с кровотоком и улучшает кровообращение
способствует восстановлению мышц и других тканей тела
Повышение эффективности доставки отпускаемых по рецепту лекарств — электромоторное управление лекарственными средствами (EMDA)

Как работает электротерапия?

Электротерапия — это устройство, в котором используются электроды и , прикрепленные к коже пациента.Во время лечения электрическая стимуляция посылает электрический импульс, который заставляет сокращаться определенные мышцы. Это сокращение полезно по нескольким причинам:

Сокращение позволяет мышцам поддерживать силу и мышечный тонус.
Сокращение предотвращает неиспользование атрофии.
Электростимуляция позволяет выполнять сокращения, имитирующие движения тела во время тренировки, тем самым увеличивая диапазон движений.

Каждое устройство электротерапии имеет разные формы волны.Эти формы волны работают по-разному и имеют разные реабилитационные свойства и преимущества для разных групп пациентов.

Наиболее распространенные формы волны электротерапии

Русский: Форма волны тока в России — это тип электростимуляции, который подает ток средней частоты в виде чередующихся импульсов или всплесков энергии и эффективен для уменьшения боли, а также увеличения мышечной силы.
Импульсный ток высокого напряжения (HVPC): Ток высокого напряжения может обеспечить более глубокое проникновение в ткани, что делает его эффективным для облегчения заживления ран и снятия мышечных спазмов.
Интерференционный: Интерференционный сигнал работает с более высокой частотой и может устранять хроническую, послеоперационную и посттравматическую острую боль у пациентов.
Предварительно модулированный: Предварительно модулированный сигнал использует один канал, используется для смешивания частот перед подачей тока через электрод тела и эффективен при лечении небольших групп мышц, суставов и травм, расположенных ближе к коже.
Микроток: Форма волны микротока использует микроток, пульсирующий ток, чтобы резонировать с собственными биоэлектрическими обменами тела, которые происходят на клеточном уровне, что делает его более комфортным для пациентов и используется при лечении ран и поврежденных тканей.

ПОКАЗАНИЯ К ЭЛЕКТРОТЕРАПИИ

Некоторые из показаний и соответствующих преимуществ электротерапии включают:

Расслабляющие мышечные спазмы: От боли в седалищном нерве до защемления нервов в плече — электронный стимул может помочь расслабиться и уменьшить мышечные спазмы.
Предотвращение или замедление атрофии тканей из-за неиспользования: Поскольку электронный стим может вызывать сокращения, имитирующие движения тела, это помогает предотвратить атрофию, например, у пациентов с инсультом, восстанавливающих способность использовать свою конечность (и).
Увеличение кровообращения: Активизируя мышцы, электронный стимул усиливает кровоток и может использоваться в пост-восстановлении для спортсменов и обычных пациентов.
Перевоспитание мышц, например, в ситуациях, когда мышечная травма ограничивает его использование: E-стим можно использовать для инициации набора мышц, например, исследования показали, что использование электронного стимула помогает пациентам восстановить силы после тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТКА).
Поддержание или увеличение диапазона движений: Электротерапия может использоваться для увеличения диапазона движений пациента.Исследования показали, что электронная стимуляция помогает улучшить восстановление моторики и диапазон движений у пациентов с гемиплегией.

Показания для микротоковой, интерферентной, предварительно модулированной и TENS формы волны электротерапии также включают:

Уменьшение симптоматической хронической неизлечимой боли
Снижение острой боли, связанной с травмой
Уменьшение острой боли, связанной с хирургическим вмешательством

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЭЛЕКТРОТЕРАПИИ

Как и любой другой метод реабилитации, электростимуляция имеет ряд противопоказаний.Электротерапия, описанная здесь, должна использоваться при следующих противопоказаниях:

Не следует использовать для лечения симптоматической местной боли, если причина боли не была четко диагностирована.
Электротерапию нельзя применять на участках тела с раковыми поражениями.
Средство не следует наносить на опухшие, инфицированные или воспаленные участки кожи (например, варикозное расширение вен).
Пациенты с подозрением на серьезные инфекционные заболевания или заболевания, требующие подавления тепла или лихорадки, не должны лечиться с помощью электротерапии.
Электротерапевтический ток нельзя направлять на переднюю часть шеи (каротидный синус) или через голову.
Беременным женщинам следует избегать лечения электротерапией, поскольку безопасное применение при беременности не установлено.
Пациентам с кардиостимуляторами не следует применять электрические стимуляторы мышц.

Сигналы

TENS не следует использовать у пациентов с кардиостимуляторами.

Для получения конкретных мер предосторожности и подробной информации относительно правильного использования электротерапии рекомендуется обратиться к руководству пользователя конкретного электротерапевтического устройства в вашей клинике.Мы публикуем руководство пользователя для системы электротерапии и комбинированной терапии Intelect Legend XT для удобства.

Электротерапия является популярным обезболивающим методом реабилитации, поскольку имеет широкое применение без ненужных или иногда неприятных побочных эффектов, которые могут вызывать пероральные обезболивающие и противовоспалительные препараты. Электростимуляция — отличный выбор для безопасного, неинвазивного обезболивания, от лечения профессиональных спортсменов, восстанавливающихся после производственных травм, до пациентов, страдающих хроническими болевыми состояниями.

Лекарственный электрофорез

Лекарственный электрофорез — это комбинированное (одновременное) применение постоянного тока, в основном гальванического тока, и небольшого количества лекарства или комбинации лекарств.

В результате очень низкой скорости движения ионов, высокого сопротивления эпидермиса, ограничения времени процедуры и силы тока, ионы лекарства попадают только в эпидермис во время процедуры, образуя там специфическое депо. Препарат постепенно вымывается током крови и лимфы и распространяется по организму, в связи с этим не следует ожидать быстрого эффекта от препарата при электрофорезе.Кроме того, количество вещества, попадающего в кожные депо, составляет всего 2–3% от вводимого во время процедуры.

Ведущее значение в терапевтическом механизме этого метода принадлежит току, который одновременно повышает чувствительность тканей к действию лекарства.

Характеристики терапевтического действия электрофореза лекарственных средств включают:
1) возможность концентрации эффекта на поверхности тела, например соединение;
2) длительность действия процедуры — депо препарата сохраняется несколько дней;
3) исключение действия лекарства на органы пищеварения;
4) введение лекарства в организм в виде ионов, т.е.е. в активной форме.

Основные количественные закономерности лекарственного электрофореза заключаются в следующем:

— введение препарата в организм сокращается за счет увеличения размера и заряда вводимых ионов, а также снижения чистоты раствора;
— препарат в катионной форме вводится в организм в большем количестве, чем в анионной форме;
— влияние содержания вещества в растворе на его поступление в организм носит относительный характер и значимо только в области низких и средних концентраций (до 2-5%).Увеличение концентрации препарата на 5% при электрофорезе лекарственного средства приводит к снижению его содержания в тканях за счет большей степени разрушения и образования молекулярных ассоциаций.

В последнее время при электрофорезе чаще используются постоянные импульсные токи — выпрямленные, модулированные или диадинамические, чем гальванический ток. Хотя общее количество вводимого в организм вещества меньше, чем обычно вводится, можно повысить удельное действие метода за счет выбора конкретных форм импульса.Таким образом, для более глубокого проникновения в ткани и более быстрого попадания в кровь целесообразно использовать синусоидальный модулированный ток (СМТ) в выпрямленном состоянии.

Учитывая, что ведущее значение в этом методе принадлежит току, максимальная плотность которого и вызываемые реакции формируются в тканях под электродами, основными показаниями к лекарственному электрофорезу, а также гальванизации являются местные и региональные патологические процессы. Лекарства подбираются по тем же причинам. Системное действие этих методов, реализуемое рефлекторно, можно ожидать в основном при функциональных вегетососудистых нарушениях и состояниях, при которых достаточно микродоз лекарств.

Показания к лекарственному электрофорезу достаточно широки. Они определяются фармакотерапевтическими характеристиками вводимых препаратов с обязательной регистрацией показаний к применению постоянного тока. Лекарственный электрофорез применяется при заболеваниях центральной и периферической нервной системы, опорно-двигательного аппарата, гинекологических заболеваниях и др.

Избранные лекарственные средства, используемые в ионофорезе

Фармацевтика. 2018 Dec; 10 (4): 204.

Кафедра медицинской микробиологии, Познанский университет медицинских наук, Wieniawskiego 3, 61-712 Познань, Польша; lp.ude.pmu@niprakt или lp.airetni@niprakt; Тел .: + 48-61-854-61-38

Поступила 19.09.2018; Принято 24 октября 2018 г.

Лицензиат MDPI, Базель, Швейцария. Эта статья представляет собой статью в открытом доступе, распространяемую в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution (CC BY) (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Эта статья цитировалась другими статьями в PMC. .

Abstract

Ионтофорез — это неинвазивный метод системной и местной доставки лекарств с использованием электрического поля. Ионтофорез обеспечивает диффузию выбранного лекарственного средства через кожу, слизистые оболочки, эмаль, дентин и другие ткани. Количество доставленных терапевтических молекул примерно в 10–2000 раз больше, чем при обычных формах доставки. Среди других областей этот метод используется в стоматологии, офтальмологии, оториноларингологии и дерматологии. Согласно соответствующей литературе, наиболее важными лекарствами, изучаемыми или вводимыми с помощью ионофореза, являются: местные анестетики, опиоиды, стероиды, нестероидные противовоспалительные препараты, антибактериальные препараты, противогрибковые препараты, противовирусные препараты, противоопухолевые препараты, фториды и витамины.В настоящем обзоре представлены текущие доступные данные по избранным лекарствам, используемым в ионтофорезе. Кроме того, рассмотрены показания и условия применения ионтофореза.

Ключевые слова: ионтофорез, доставка лекарств, стоматология, офтальмология, местные анестетики, нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики, противоопухолевые препараты

1. Введение

Ионтофорез — это вид электротерапии, во время которой вводится лекарство глубоко в ткани как средство системного и местного применения [1].Он основан на том принципе, что в заданном электрическом поле положительно заряженные ионы лекарства (катионы) отталкиваются положительным электродом (анодом) и направляются к катоду (). В свою очередь, отрицательные ионы (анионы, например, кетопрофен), отталкиваясь отрицательным электродом (катодом), следуют за анодом. Оптимальные молекулы для использования с ионофорезом — небольшие и гидрофильные [2]. Проникновение лекарственного вещества происходит через кожу, потовые и сальные железы, что позволяет проникать в более глубокие слои тканей даже через 48 часов после процедуры [3].Ионтофорез позволяет доставлять примерно в 10–2000 раз больше полярных гидрофильных терапевтических молекул, чем при обычном нанесении лекарственного вещества на поверхность кожи [4].

Схема ионтофоретического аппарата. На основании Dhote et al. [2], Ванасатоп и Ли [7].

На ионтофорез влияют различные факторы. Чаще всего используется постоянный ток, однако в исследовании Zhu et al. Ионтофорез на переменном токе (AC) показал лучшие результаты, чем традиционный ионтофорез на постоянном токе [5].Используемый препарат должен быть водорастворимым, малодозированным и подверженным ионизации. Более мелкие частицы более подвижны. Повышение концентрации лекарства приводит к большей доставке лекарства, но лишь в некоторой степени. Если буферные ионы присутствуют, они конкурируют с лекарством, уменьшая его доставку. Эффект ионофореза также зависит от ткани, на которую накладываются электроды (например, от толщины, проницаемости, наличия пор). В коже потовые железы — самый важный путь, по которому переносятся заряды [6].

В процессе ионтофореза используются два типа источника напряжения — постоянного и переменного тока. Чаще всего используется метод ионтофореза на постоянном токе [8]. Среди других областей этот метод используется в стоматологии, офтальмологии, оториноларингологии и дерматологии для введения местных анестетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, антибиотиков, противоопухолевых препаратов, гормонов, а также других веществ [8,9,10 ].

Одними из выдающихся особенностей ионтофореза являются его безопасность, высокая трансдермальная эффективность и простота применения [11].В отличие от других методов, ионтофорез больше действует на молекулы лекарства, а не на кожу [12]. Однако ионтофорез на постоянном токе может вызывать побочные эффекты, такие как ожоги, покраснение и раздражение кожи [8,13]. Одна из существенных проблем этого метода состоит в том, что могут доставляться только сильные молекулы [14].

Противопоказаниями, связанными с действием гальванического тока, а также аллергическими реакциями на лекарства являются:

Поверхностные и глубокие сенсорные расстройства;
Не применять при беременности;
Не использовать во время кормления грудью;
Повышенная чувствительность к действующему веществу [4,15,16].

В настоящем обзоре обобщена информация об ионофорезе выбранных лекарственных средств из следующих групп: местные анестетики, опиоиды, стероиды, нестероидные противовоспалительные препараты, антибактериальные препараты, противогрибковые препараты, противовирусные препараты, противоопухолевые препараты, фториды и витамины ().

Таблица 1

Резюме избранных исследований, касающихся ионтофоретического применения лекарственных препаратов.

90 мА мин

2 , 5 мин

In vivo

Ципрофлоксацина гидрохлорид

мА, 90 мин.

7,134 мА / см , 1 мин.

[

]

В, 1 кГц, 2–20 мин.

35]

902,5 минус

0,05 мин

Зубы человека каналы

Фторид натрия

Фторид натрия 902

4 мин. в течение 5 дней

0,135 мА

902 Terchlor30

2902

мА, 10, 15 и 20 мин

Ванкомицин

2,55–10,2 мА / см ², 120 мин

Лекарственное средство	Условия ионтофореза	Ткань	Ссылки
Ацетилсалициловая кислота	5 мА / см ², 10 мин.	Ацетилсалициловая кислота (аспирин)	0.06 мА, 10 мин	Кожа крысы	[11]
Подкисленный фторид фосфата	0,4 мА, 4 мин	Эмаль бычья	[18]
Подкисленный фторид	Зубы человека	[19]
Ацикловир	0,2 мА / см ², 10 мин	Кожа крысы in vivo	[20]
Ацикловир 0,5 / см	Глаз свиньи	[21]
Пролекарства ацикловира	0.5 мА / см ², 5 мин	Глаз свиньи	[21]
Амикацин	3,7–7,4 мА / см ², 20 мин	Глаз кролика in vivo	[22]
Сульфат амикацина	0,5 мА / см ², 2 ч	Кожа кролика	[23]
5-аминолевулиновая кислота	1-2 мА, 10 мин	Кожа человека	[24]
Амоксициллин	100, 200, 300 мкА / см ²	Кожа кролика in vivo	[25]
Цефуроксим 2	100, 200 см, 300 µA	Кожа кролика in vivo	[25]
Целекоксиб	0.1–0,5 мА / см ², 25–300 мин	Кожа крысы	[26]
Ципрофлоксацин	0,8 мА, 10 мин	Роговица кролика in vivo	[27]
6,25 мА / см ², 5 мин	Роговица свиньи и весь глаз	[28]
Купрал	1,5 мА, 10 мин	Корневые каналы зубов человека
Куркумин с миРНК STAT3	0.47 мА / см ², 4 ч	Кожа свиньи	[30]
Дексаметазон	0,36 мА / см ², 10 и 20 мин	Кожа человека In vivo	[31]
Дексаметазон	4 мА, 15–30 мин	Височно-нижнечелюстной сустав человека In vivo	[32]
Дексаметазон	5,1 мА / см ², 4 мин. [33]
Дексаметазон	1 мА / см ², 180 мин	Роговица свиньи	[33]
Дексаметазон	0.1 мА, 8 ч	Коровье небо	[34]
Диклофенак	5 и 10 мА, 20 мин	Мышцы человека in vivo	[35]
Диклофенак	0,5 /	Диклофенак натрия	см ², 8 ч	Кожа свиньи	[36]
Ибупрофен	0,06 мА, 10 мин	Кожа крысы	[11]
	Индеметацин	Кожа крысы	[11]
Фентанил гидрохлорид	10 мин	Кожа человека in vivo	[37]
5-фторурацил	1 мА / см ^{и 20238, 10 и 20238}	Слизистая оболочка щек крупного рогатого скота	[38]
5-фторурацил	0.5 мА / см ², 15 мин и 6 ч	Кожа свиньи	[39]
Гентамицин сульфат	2,5–5,1 мА / см ², 1 и 2 мин	Роговица кролика In vivo	[40]
Сульфат гентамицина	5,1 мА / см ², 1 мин	Роговица кролика in vivo	[41]
Сульфат гентамицина 0,5 см	Роговица кролика in vivo	[42]
Гентамицина сульфат	40 мА, 1, 5 и 10 мин	Кость овцы и человека	[43]
Гентамицин сульфат	0.8 и 2 мА / см ², 1 мин	Роговица кролика in vivo	[44]
Пептид Gp100	0,4 мА / см ², 1 час	Меланома мыши In vivo	[ 45]
Кетоконазол	4–6 мА, 15 мин	Кроличий глаз	[46]
Катионный пролекарство кетопрофена	0,2 мА, 6 ч	Кожа крысы
Лейковорин	1 мА / см ², 10 и 20 мин	Слизистая оболочка щеки крупного рогатого скота	[38]
Лидокаин	1 мА, 10 мин	48234 In vivo 902 кожа человека
Лидокаин	0.3 мА, 8 ч	Слизистая оболочка щеки свиньи	[49]
Лидокаин	0,3 мА / см ², 8 ч	Слизистая оболочка щеки свиньи	[50]
[50]
Эмаль / дентин человека	[51]
Лидокаин	1 мА / см ², 1 ч	Слизистая оболочка щеки свиньи	[5230
Лидокаин	0.5 мА / см ², 6 ч	Слизистая оболочка щеки свиньи	[53]
Лидокаин	0,5–5 мА / см ² или 0,5–20 мА / см ², 30 мин	Роговица кролика или конъюнктива кролика	[54]
Лигнокаин с адреналином	1 мА, 10 мин	Кожа человека in vivo	[48]
Лигнокаин 4035 мА с эпинефрином	Кожа человека in vivo	[55]
Лигнокаин с адреналином	0.2 мА, 2–14 мин	дентин человека	[56]
Лигнокаин с эпинефрином	0,12 мА, 90 с	дентин человека	[57]
Метронидазол	Человеческий дентин	[58]
Напроксен натрия	0,05 мА, 10 мин	Дентин человека	[58]
Йодид калия	1,5 мА 902, 10 мин	[29]
Рибофлавин	1 мА, 5 мин + УФА-излучение	Роговица человека	[59]
Рибофлавин	10 мин	Глаз in vivo
Рибофлавин	1 мА, 5 мин	Глаз человека in vivo	[61]
Рибофлавин-5-фосфат	1 мА, 5 мин	Роговица человека in vivo 9 0235	[62]
Фиброин шелка с нейротензином	0.2 мА / см ², 30 мин	Макрофаги	[63]
Поверхность на основе полимера серебра	1,5–15 мкА, 30 мин	Штаммы бактерий	[64]
0,5–0,6 мА, 30 с	Эмаль крысы	[65]
Фторид натрия	10 мА, 2–3,3 мин	Эмаль человека	[66]
0,5 мА, 2 мин	Зубы человека in vivo	[67]
Фторид натрия	0.5 мА, 5 мин	Дентин человека	[68]
Фторид натрия	0,4 мА, 4 мин	Эмаль бычья	[18]
Фторид натрия	0,2 мА	Эмаль крупного рогатого скота	[69]
Фторид натрия	0,5 мА, 2 мин	Зубы человека in vivo	[70]
Фторид натрия	0,2 мА	Зубы человека	[19]
Фторид натрия	0.1 мА, 8 ч	Эмаль крупного рогатого скота	[71]
Фторид натрия	0,1 мА, 8 ч	Бычье небо	[34]
Фторид натрия	Эмаль крупного рогатого скота	[72]
Фторид натрия	1,5 мА, 3 мин	Дентин человека	[73]
Натрий фторид		0,5 мА мин. 0,5 мА , 5 мин 0.5 мА, 10 мин	Эмаль крупного рогатого скота	[74]
Салицилат натрия	0,05 мА, 10 мин	дентин человека	[58]
Салицилат натрия	Нёбо крупного рогатого скота	[34]
siРНК STAT3 с мезилатом иматиниба	0,5 мА / см ², 2 часа	Меланома мыши In vivo	[75]	Кожа крысы in vivo	[76]
Ванкомицин	0,5–3,5 мА, 10 мин	Глаз кролика	[77]
	Склера кролика	[78]

2. Местные анестетики

Местные анестетики — это препараты, вызывающие обратимое отсутствие болевых ощущений [79]. Smitayothin et al. представили обезболивающее действие ионофореза лигнокаина с адреналином на дентин для препарирования полости.Полости 56 коренных зубов запломбированы 20% лидокаином с 0,1% адреналина. Ионтофоретический анод при токе 200 мА подавали в течение 2 мин. Если дентин не анестезирован, лечение повторяли до шести раз. Продолжительность ионофореза, необходимая для обезболивания дентина, варьировалась от: 2 мин для 7 зубов, 4 мин для 17 зубов, 6 мин для 14 зубов, 8 мин для 4 зубов и до 10 мин для семи зубов. Не все исследованные зубы были анестезированы. На 7 обработанных зубах не наблюдалось никакого эффекта после 14 мин ионофореза.В конечном итоге 87,5% исследованных моляров с кариесом были анестезированы с помощью ионтофоретической доставки лигнокаина с адреналином [56]. Использование ионофореза раствора лигнокаина и адреналина при лечении кариеса зубов немедленно подавляет боль и продолжается не менее 40 минут [57]. Для сравнения, местно применяемый раствор 50% лигнокаина без ионофореза дает анестезию максимум на 10 минут и после латентного периода до 30 минут [80].

Анестезирующий эффект лидокаина значительно усиливается после добавления адреналина и зависит от дозы.Концентрация адреналина выше 1: 160 000 усиливает и продлевает анестезирующий эффект во время ионофореза лидокаина [48]. Было обнаружено, что 2% лидокаин с адреналином может быть доставлен на глубину до 5 мм ниже поверхности кожи [55].

Inoue et al. представили, что лидокаин доставляется при ионтофорезе быстрее при постоянном токе, чем при переменном токе. Более того, ионы переносятся быстрее при переключении напряжения с постоянного на переменный.Они обнаружили, что ионтофорез в сочетании с постоянным и переменным током обеспечивает высокоэффективную доставку лекарств [8].

Было также показано, что лидокаина гидрохлорид может проходить через эмаль / дентин при использовании ионтофореза на переменном токе [51]. Этот метод позволяет избежать онемения, наблюдаемого при введении анестетика с помощью шприца [81]. Проницаемость эмали / дентина может функционировать как новая система доставки лекарств. Используя эту систему ионофореза, можно вводить антибиотики и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) для облегчения воспаления и боли в пульпе или гиперчувствительности дентина после отбеливания или кислотного травления эмали [51,82].Saliba et al. продемонстрировали, что высокая амплитуда / короткая продолжительность или низкая амплитуда / большая продолжительность ионтофореза лидокаина не влияет на уровень анестетика при применении той же дозировки [83].

3. Опиоиды

Трансдермальная ионтофоретическая система фентанила HCl (ITS фентанила) одобрена в США и Европе. Эта система обеспечивает контролируемое пациентом обезболивание при острой и умеренной послеоперационной боли [84]. ITS фентанила считается эквивалентным методом обезболивания по сравнению со стандартной внутривенной доставкой морфина [37].Описанная система также сокращает время помощи персонала, необходимое для оказания помощи пациентам, и ускоряет анестезиологический эффект [85].

4. Стероиды

Ионтофорез используется как неинвазивный метод введения дексаметазона в глаза для лечения увеита и других воспалительных заболеваний глаз. Было продемонстрировано, что ионтофорез увеличивает проникновение и распределение комбинации дексаметазона и дендримеров в роговице [33]. Исследование пациентов, страдающих синдромом сухого глаза, показало, что прием раствора дексаметазона фосфата (EGP-437) с помощью глазного ионофореза приводит к уменьшению нежелательных признаков и симптомов [86].Ионтофоретическое введение дексаметазона фосфата (EGP-437) в ткани глаза также может быть использовано для терапии переднего увеита [87] и воспаления глаза после операции по удалению катаракты [88].

Некоторые исследования также рассматривали возможность использования дексаметазона в ионофорезе для лечения заболеваний височно-нижнечелюстных суставов. Дексаметазон / дексаметазон фосфат может быть доставлен на глубину до 12 мм [89]. При заболеваниях височно-нижнечелюстных суставов ионтофорез с дексаметазоном улучшает функции, включая движение, и влияет на уменьшение боли [32, 90].

5. Нестероидные противовоспалительные препараты

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) обладают противовоспалительными, обезболивающими и жаропонижающими свойствами. Литературные данные показывают, что использование НПВП при чрескожном ионофорезе височно-нижнечелюстных суставов снимает боль при ревматоидном артрите, травмах суставов и у пациентов с жевательной дисфункцией [91,92]. Приложение также используется при посттравматических состояниях (например, вывихе височно-нижнечелюстных суставов), условиях перегрузки (например, при вывихе височно-нижнечелюстных суставов).g., при бруксизме), хронические воспалительные и дегенеративно-воспалительные процессы, невралгии, тризм, гипералгезия зубов и послеоперационная боль [93]. НПВП, применяемые при ионофорезе, применяются без перорального приема и, таким образом, спасают желудочно-кишечный тракт, особенно для пациентов с заболеваниями и дисфункциями пищеварительной системы [3].

Кетопрофен, вводимый чрескожно, хорошо проникает в височно-нижнечелюстные суставы. Было установлено, что чем выше активность воспалительного процесса синовиальной оболочки, тем лучше проникновение препарата в полость сустава [94].Пролекарство катионного эфира кетопрофена сильно снижает связывание с белками плазмы. Анодный ионофорез пролекарства на основе сложного катионного эфира кетопрофена характеризуется повышенной эффективностью доставки и повышенным удержанием лекарства в коже и имеет потенциал для местной терапии заболеваний опорно-двигательного аппарата [47].

Другими НПВП, используемыми в ионофорезе, являются аспирин, ибупрофен и индометацин. Исследуемые НПВП, вводимые с помощью ионтофореза, показали более высокий противовоспалительный эффект у крыс, чем препараты, вводимые без ионтофореза.Ионтофорез значительно улучшил проникновение аспирина, ибупрофена и индометацина в гиподерму, дерму и эпидермис [11]. В случае использования целекоксиба с использованием ионофореза усиленный трансдермальный поток через кожу крысы приводил к почти вдвое большему переносу лекарственного средства по сравнению с пассивной диффузией. Ионтофоретическое применение целекоксиба может быть использовано при лечении остеоартрита, острой боли, воспаления суставов и травм суставов [26].

В исследованиях на людях ионтофоретическая доставка диклофенака продемонстрировала измеренные концентрации этого препарата в плазме у 75% участников.Однако в группе без ионофореза только у 25% испытуемых в их плазме был обнаружен диклофенак. Авторы предположили, что с помощью ионофореза не удалось достичь более эффективных локальных концентраций диклофенака [35]. Arunkumar et al. использовали терпены (гераниол, l-ментол и тимол) в качестве усилителей ионтофоретической эффективности. Они представили влияние терпенов на ионтофорез диклофенака. Гераниол и l-ментол усиливали ионтофоретический поток, уменьшали процент воспаления и делали возможным более безопасный ионтофорез диклофенака [95].

Наличие кариеса зубов может препятствовать доставке лекарств от дентина к пульпе. Puapichartdumrong et al. исследовали роль ионофореза в доставке лекарств через неповрежденный дентин человека и дентин, пораженный кариесом. Распространение метронидазола, салицилата натрия и напроксена натрия через дентин с кариесом значительно меньше, чем через дентин без полости. Одновременно с этим ионофорез увеличивал доставку лекарств [58].

6. Антибактериальные препараты

Ионтофорез может использоваться как метод дезинфекции против биопленки в корневых каналах зубов.Гергова и др. показали, что ионтофорез йодида калия был наиболее эффективным против биопленки, вызванной грамположительными кокками. Очень хороший бактерицидный эффект был также получен при ионофорезе с купралом (Cu). Авторы подчеркивают, что ионтофоретическая дезинфекция — это неинвазивный и недорогой метод [29].

Некоторые исследования на животных показали влияние антибиотиков при ионофорезе глаз. Чой и Ли представили, что транссклеральный и транскорнеальный ионтофорез (0,5 мА в течение 5 мин) подходит для введения ванкомицина в водянистую и стекловидную жидкость, а также на роговицу глаз кроликов [77].Исследования показали, что транссклеральный транспорт ванкомицина не увеличивается линейно ни с увеличением плотности тока, ни с увеличением концентрации антибиотика [78]. Кроликов также использовали для изучения транскорнеального ионофореза для доставки ципрофлоксацина. Авторы описали этот метод как полезный для доставки ципрофлоксацина в водянистую влагу при лечении внутриглазных инфекций [28]. Ионофорез гидрогеля, содержащего гентамицин, можно применять при глазных инфекциях. Кроликов использовали в качестве субъектов для описания потенциального клинического эффекта нагруженных гентамицином гидрогелей при лечении инфекций роговицы, вызванных Pseudomonas aeruginosa [44].Ионтофорез увеличивал также концентрацию амикацина в глазу и коже кролика [22,23].

Ионтофорез — перспективный метод быстрого нанесения амоксициллина и цефуроксима на кожу. В случае амоксициллина терапевтические концентрации в коже определялись сразу после нанесения и сохранялись не менее двух часов. Для цефуроксима терапевтические концентрации в коже были получены только при более высоких плотностях тока [25]. В исследованиях Puapichartdumrong et al. На диффузию метронидазола, препарата, применяемого против анаэробных бактерий, значительно влиял ионтофорез [58].

Серебро также обладает антибактериальной активностью. Ионтофорез с поверхностной системой на основе серебра и полимера вызвал высокий антибактериальный эффект против грамотрицательных бактерий ( Escherichia coli и Pseudomonas aeruginosa ) и низкий эффект против грамположительных бактерий ( Staphylococcus aureus и Enterococcus faecalis . ) [64].

Применение анодного ионофореза с использованием фиброина шелка и нейротензина вызывало высвобождение высоких концентраций нейротензина за короткий период времени.Этот тип ионофореза оказывал дополнительное бактериостатическое действие против грамположительных Staphylococcus aureus и S. epidermidis , не вызывая токсичности для фибробластов [63]. В то же время анодный ионофорез при pH 4,0 увеличивает транспорт и накопление амикацина, применяемого местно для лечения глазных инфекций [23].

7. Противогрибковые препараты

Гроссман и Ли описали, что концентрации кетоконазола в водянистой влаге и роговице глаза кролика были значительно выше после трансклерального и транскорнеального ионтофореза [46].Sachdeva et al. нанесла тербинафина гидрохлорид на кожу с помощью анодного ионофореза. Было замечено, что ионофорез доставил более высокие уровни лекарственного средства в более глубокую кожу по сравнению с контрольными субъектами. Препарат обнаруживался в коже в течение как минимум двух дней после лечения ионофорезом [76]. Тербинафин оказывает фунгицидное действие против дерматофитов ( Trichophyton , Microsporum и Epidermophyton ), плесени и некоторых диморфных грибов. При использовании против грибов родов Candida и Malassezia он действует как фунгицидное или фунгистатическое, в зависимости от вида [96].

8. Противовирусные препараты

Siddoju et al. описали использование ионофореза для улучшения местной доставки ацикловира. Ацикловир используется для лечения инфекций, вызванных вирусом простого герпеса и ветряной оспы. Ионофорез проводили на крысах в течение 10 мин с использованием 5% геля ацикловира. Этот метод позволил достичь высоких уровней ацикловира в слоях кожи на срок до 2–3 дней [20]. Трансклеральный ионтофорез пролекарств ацикловира (ACV-X, X = Arg, Gly и Trp) обеспечивает более высокую концентрацию и более высокую скорость доставки ацикловира.Ионтофорез ACV-Gly в течение 5 мин приводит к более высокому уровню ацикловира, чем IC ₅₀ против HSV-1. Этот метод полезен для лечения герпетических инфекций переднего и заднего сегментов глаза [21].

9. Противораковые препараты

Местная химиотерапия с использованием ионтофоретиков на различных стадиях рака может быть дополнением к хирургическому вмешательству, лучевой терапии и системной химиотерапии. Местное лечение приводит к уменьшению побочных эффектов лекарств и рекомендуется для лекарств, которые слишком токсичны при системном введении [97,98].Ионтофоретическое применение противоопухолевых средств может действовать чрескожно, транспапиллярно, внутрипузырно, трансклерально и перипанкреатически [10].

Цисплатин и 5-фторурацил — препараты, используемые для лечения базальноклеточного и плоскоклеточного рака кожи. Ионтофоретическое применение 5-фторурацила не привело ни к каким клиническим или гистологическим свидетельствам остаточной плоскоклеточной карциномы через три месяца после последнего лечения у 25 из 26 пациентов [99]. Описан также эффект местного введения 5-фторурацила в сочетании с иммунолипосомами с использованием ионофореза против плоскоклеточного рака [39].Ионофорез цисплатина успешно применялся у пациента с базальноклеточной карциномой. Эффективность лечения была подтверждена биопсией, которая не выявила признаков базальноклеточного рака [100].

Химиотерапевтические средства для лечения рака головы и шеи можно вводить с помощью буккального ионофореза. Катодный ионофорез 5-фторурацила и лейковорина увеличивал отложение обоих препаратов на слизистой оболочке. Наблюдалось 8-кратное увеличение отложения 5-фторурацила и 3-кратное увеличение лейковорина [38].

Ионтофоретическое лечение рака было использовано для применения нанокомплекса STAT3 siRNA (малая интерференционная РНК) с успехом в доклинических исследованиях [101]. STAT3 (преобразователь сигнала и активатор транскрипции 3) представляет собой онкогенный фактор транскрипции, который активируется при нескольких типах рака, включая рак кожи [102]. Местный ионтофорез куркумина с комплексом миРНК STAT3 усиливает проникновение нанокомплекса в кожу и может быть разработан для лечения рака кожи [30]. Ионтофоретическое анодное нанесение комплекса миРНК STAT3 и мезилата иматиниба оказало подавляющее действие на рак меланомы [75].

Другая возможность лечения рака с помощью ионтофоретических средств — это введение противораковых вакцин. Toyoda et al. изучили наногели, содержащие пептид gp-100 KVPRNQDWL в качестве потенциального компонента противораковых вакцин против меланомы у мышей. Ионофорез улучшил перенос наногелей в кожу, а также накопление клеток Лангерганса. Наконец, этот метод значительно подавил рост меланомы у мышей [45].

Ионтофорез для противоопухолевой терапии также используется в сочетании с другими методами.Одним из примеров является комбинация импульсного ионофореза на постоянном токе с фотодинамической терапией. Эти два комбинированных метода можно использовать для применения 5-аминолевулиновой кислоты при раке кожи. Пациенты с актиническим кератозом, получавшие ионофорез и фотодинамическую терапию, полностью выздоровели [24].

10. Фториды

Фторид-ионтофорез может использоваться для уменьшения гиперчувствительности дентина и реминерализации эмали. Пациенты с гиперчувствительностью дентина имеют симптомы реакции на горячие, холодные, охлажденные, кислые или сладкие жидкости и пищу.Ионы фтора реагируют с ионами кальция с образованием кислотоустойчивого фторида кальция, который блокирует дентинные канальцы [68]. Было продемонстрировано, что ионтофорез с 2% раствором фторида натрия (NaF) более эффективен в снижении гиперчувствительности, чем местное применение ионтофореза 2% NaF или HEMA-G. Измерения с 3-месячными интервалами применения ионофореза 2% NaF показали наилучший продолжительный эффект [70]. Аналогичный эффект наблюдали Singal et al. Авторы сравнили снижение гиперчувствительности дентина после использования 2% -ного ионтофореза NaF и водного раствора HEMA-G.Ионтофорез NaF имел более значительный эффект в интервале 1 и 3 месяца, чем HEMA-G [67].

Используя исследования in vitro, фторид-ионтофорез сравнивали с традиционным применением фторида. Образцы бычьей эмали покрывали 3 мл фторида (1,23% -ный подкисленный гель фторида фосфата (APF) и 2% раствор фторида натрия (NaF)) в течение 4 минут каждые 5 дней. Группу, изучающую ионтофорез, электрически заряжали в течение 4 минут каждые пять дней. В этом эксперименте фторид-ионтофорез не был значительно лучше обычного применения фторида в отношении эффекта реминерализации [18].

В других исследованиях, также основанных на бычьей эмали, наиболее эффективным лечением было нанесение подкисленного фосфатно-фторидного геля с последующим нанесением лака с 5% NaF и ионтофорезом с 2% NaF. В группе ионофореза NaF поглощение фторида было выше, а глубина полости была меньше по сравнению с контрольной группой. Однако ионтофорез NaF оказывал значительно меньшее влияние на реминерализацию, чем подкисленный фосфатно-фторидный гель [69].

11. Витамины

Ионтофорез без декстрана 0.1% раствор рибофлавин-5-фосфата (витамина В2) использовался в рандомизированном исследовании пациентов с прогрессирующим кератоконусом. Ионтофорез проводили вместе с облучением роговицы ультрафиолетом А 10 мВт / см ² в течение 9 мин. Через год после ионофореза были зарегистрированы значительные улучшения зрения и рефракции. При этом у этой группы пациентов не было осложнений [62]. Другие исследования показали торможение прогрессирования кератоконуса в течение 24 месяцев, что привело к значительному улучшению визуальных и топографических параметров.Рибофлавин (0,1%) был использован для кросслинкинга роговицы с помощью ионофореза [61]. Применение рибофлавина в строме роговицы с помощью ионтофореза для остановки прогрессирования кератоконуса также было предложено Mencucci et al. [59].

Модель на животных тестировалась с использованием процедуры перекрестного сшивания с использованием рибофлавина / ультрафиолетового A-ионтофореза для лечения миопии. В качестве фотосенсибилизатора использовали рибофлавин (0,1%), продолжительность ионофореза составляла 10 мин. Такое сочетание методов было признано эффективным и безопасным для контроля патологического процесса миопии [60].

12. Резюме

Подводя итог, ионтофорез является ценным неинвазивным методом, который можно использовать для местного лечения боли, воспалений, инфекций и рака. Некоторые лекарства, например лигнокаин или фторид натрия, уже вводятся пациентам с помощью ионтофореза. Другие лекарства проходят исследования in vitro или исследования на животных и показали возможность их применения для доставки различных лекарств. Дальнейшие исследования должны быть выполнены, особенно в отношении эффективности доставки неионных лекарств с использованием этого метода.

Конфликт интересов

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Ссылки

1. Эбисава Т., Накадзима А., Хайда Х., Вакита Р., Андо С., Йошиока Т., Икома Т., Танака Дж., Фукаяма Х. Оценка геля альгината кальция в качестве электродного материала для ионтофорез лидокаина переменным током с использованием иссеченной кожи крысы. J. Med. Вмятина. Sci. 2014; 61: 41–48. DOI: 10.11480 / 610201. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2. Дхоте В., Бхатнагар П., Мишра П.К., Махаджан С.К., Мишра Д.К. Ионтофорез: возможное появление системы трансдермальной доставки лекарств. Sci. Pharm. 2012; 80: 1–28. DOI: 10.3797 / scipharm.1108-20. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Ковальска М. Zastosowanie ketoprofenu w jonoforezie. Кетопрофен в ионтофорезе. Педиатр. Med. Родз. 2011; 7: 124–128. [Google Scholar] 4. Страбуржинская-Лупа А., Страбуржинский Г. Физиотерапия. PZWL; Варшава, Польша: 2004. С. 481–492. [Google Scholar] 5. Чжу Х., Ли С.К., Пек К.Д., Миллер Д.Дж., Хигучи В.I. Усовершенствование традиционного ионтофореза постоянного тока при постоянном токе: исследование с использованием ионтофореза переменного тока постоянной проводимости. J. Control. Релиз. 2002; 82: 249–261. DOI: 10.1016 / S0168-3659 (02) 00107-4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Рай Р., Сринивас К.Р. Ионтофорез в дерматологии. Индийский J. Dermatol. Венереол. Лепрол. 2005. 71: 236–241. DOI: 10.4103 / 0378-6323.16613. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Иноуэ Т., Сугияма Т., Икома Т., Симадзу Х., Вакита Р., Фукаяма Х. Доставка лекарств и передача лидокаина с использованием ионтофореза в сочетании с постоянным и переменным током.J. Med. Вмятина. Sci. 2016; 63: 71–77. DOI: 10.11480 / jmds.630402. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Хуанг Д., Чен Ю.С., Рупенталь И.Д. Преодоление окулярных барьеров доставки лекарств с помощью физических сил. Adv. Препарат Делив. Ред. 2018; 126: 96–112. DOI: 10.1016 / j.addr.2017.09.008. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Бирн Дж. Д., Йе Дж. Дж., ДеСимон Дж. М. Использование ионтофореза для лечения рака. J. Control. Релиз. 2018; 284: 144–151. DOI: 10.1016 / j.jconrel.2018.06.020. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11.Zuo J., Du L., Li M., Liu B., Zhu W., Jin Y. Трансдермальный эффект усиления и механизм ионофореза для нестероидных противовоспалительных препаратов. Int. J. Pharm. 2014; 466: 76–82. DOI: 10.1016 / j.ijpharm.2014.03.013. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Ита К. Трансдермальная доставка вакцин — последние достижения и критические проблемы. Биомед. Фармакотер. 2016; 83: 1080–1088. DOI: 10.1016 / j.biopha.2016.08.026. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Ledger P.W. Биологические проблемы кожи при электрически усиленной трансдермальной доставке.Adv. Препарат Делив. Ред. 1992; 9: 289–307. DOI: 10.1016 / 0169-409X (92)

-N. [CrossRef] [Google Scholar] 14. Ита К. Трансдермальная ионтофоретическая доставка лекарств: достижения и проблемы. J. Drug Target. 2016; 24: 386–391. DOI: 10.3109 / 1061186X.2015.10
. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Сподарик К., Бромбощ Ю. Физикотерапия — Potrzeba badań naukowych. Rehabil. Med. 2004; 8: 8–14. [Google Scholar] 16. Самборский В., Пониковска И. Choroby reumatyczne — Standardy leczenia w medycynie uzdrowiskowej. Бальнеол.Pol. 2005; 1–2: 14–23. [Google Scholar] 17. Кралингер М.Т., Фойгт М., Кизельбах Г., Хамасаки Д., Хайден Б., Парел Дж.М. Доставка ацетилсалициловой кислоты в глаза с помощью повторяющегося ионтофореза с кулоновским контролем. Ophthalmic Res. 2002; 35: 102–110. DOI: 10,1159 / 000069129. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Ким Х.Э., Квон Х.К., Ким Б.И. Применение фторид-ионофореза для улучшения реминерализации. J. Oral Rehabil. 2009; 36: 770–775. DOI: 10.1111 / j.1365-2842.2009.01992.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19.Гиренес Г., Улусу Т. Оценка in vitro эффективности нового фторидного лотка для ионтофореза на реминерализацию. J. Clin. Exp. Вмятина. 2014; 6: e327 – e334. DOI: 10.4317 / jced.51376. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Сиддоджу С., Сачдева В., Фриден П.М., Ю.Ю.Ю., Банга А.К. Характеристика депо ацикловира в коже после ионтофоретической доставки in vivo. Skin Res. Technol. 2011; 17: 234–244. DOI: 10.1111 / j.1600-0846.2010.00490.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Чен Ю., Калия Ю. Кратковременный окулярный ионтофорез ионизируемых пролекарств ацикловира: новый подход к лечению инфекций простого герпеса в переднем и заднем сегментах глаза. Int. J. Pharm. 2018; 536: 292–300. DOI: 10.1016 / j.ijpharm.2017.11.069. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Фоллмер Д.Л., Шлек М.А., Колб К., Ллойд Л.Б., Паркинсон Т.М. Транссклеральный ионтофорез амикацина in vivo в глаза кролика. J. Ocul. Pharmacol. Ther. 2002. 18: 549–558. DOI: 10,1089 / 108076802321021090. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23.Николи С., Санти П. Трансдермальная доставка аминогликозидов: транспорт амикацина и неинвазивный ионтофоретический мониторинг. J. Control. Релиз. 2006; 111: 89–94. DOI: 10.1016 / j.jconrel.2005.11.008. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Мизутани К., Ватанабэ Д., Акита Ю., Акимото М., Тамада Ю., Мацумото Ю. Фотодинамическая терапия с использованием импульсного ионтофореза постоянного тока для применения 5-аминолевулиновой кислоты. Фотодерматол. Фотоиммунол. Фотосъемка. 2009. 25: 280–282. DOI: 10.1111 / j.1600-0781.2009.00456.Икс. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Маннем В., Нанджарапалле С., Стагни Г. Ионтофорез амоксициллина и цефуроксима: быстрые терапевтические концентрации в коже. Drug Dev. Ind. Pharm. 2014; 40: 325–329. DOI: 10.3109 / 03639045.2012.760579. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Таваколи Н., Минайян М., Хешматипур М., Мусавинасаб Р. Трансдермальная ионтофоретическая доставка целекоксиба из гелевой композиции. Res. Pharm. Sci. 2015; 10: 419–428. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 27. Хобден Дж.А., Рейди Дж. Дж., О’Каллаган Р. Дж., Инслер М.С., Хилл Дж. М. Ионтофорез ципрофлоксацина для лечения псевдомонозного кератита, устойчивого к аминогликозидам. Расследование. Офтальмол. Vis. Sci. 1990; 31: 1940–1944. [PubMed] [Google Scholar] 28. Вака С.Р., Саммета С.М., Дэй Л.Б., Мурти С.Н. Транскорнеальный ионтофорез для доставки ципрофлоксацина гидрохлорида. Curr. Eye Res. 2008. 33: 661–667. DOI: 10.1080 / 02713680802270945. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29. Гергова Р.Т., Георгиева Т., Денчева-Гарова М.С., Крастева-Панова А.З., Кальчинов В., Митов И., Каменофф Ю. Антимикробная активность различных методов дезинфекции против биопленок в корневых каналах. J. Investig. Clin. Вмятина. 2016; 7: 254–262. DOI: 10.1111 / jicd.12147. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30. Хосе А., Лабала С., Венуганти В.В. Совместная доставка куркумина и миРНК STAT3 с использованием деформируемых катионных липосом для лечения рака кожи. J. Drug Target. 2017; 25: 330–341. DOI: 10.1080 / 1061186X.2016.1258567. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 31. Смуток М.А., Мэйо М.Ф., Габари К.Л., Ферслев К.Е., Панус П.С. Отсутствие дексаметазона фосфата в местной венозной крови при посткатодном лонтофорезе у людей. J. Orthop. Спорт Физ. Ther. 2002. 32: 461–468. DOI: 10.2519 / jospt.2002.32.9.461. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 32. Мина Р., Мелсон П., Пауэлл С., Рао М., Хинце К., Пассо М., Грэм Т.Б., Бруннер Х.И. Эффективность ионофореза дексаметазоном при поражении височно-нижнечелюстного сустава при ювенильном идиопатическом артрите. Arthritis Care Res. 2011; 63: 1511–1516. DOI: 10.1002 / акр. 20600. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 33. Соуза Дж.Г., Диас К., Сильва С.А., де Резенде Л.С., Роча Е.М., Эмери Ф.С., Лопес Р.Ф. Транскорнеальный ионофорез дендримеров: проникновение PAMAM в роговицу и доставка дексаметазона. J. Control. Релиз. 2015; 200: 115–124. DOI: 10.1016 / j.jconrel.2014.12.037. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 34. Рен В., Байг А., Уайт Д.Дж., Ли С.К. Характеристика ороговевшей слизистой оболочки полости рта для ионтофоретической доставки хлоргексидина.Евро. J. Pharm. Биофарм. 2016; 99: 35–44. DOI: 10.1016 / j.ejpb.2015.11.005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 35. Crevenna R., Burian A., Oesterreicher Z., Lackner E., Jäger W., Rezcicek G., Keilani M., Zeitlinger M. Концентрации диклофенака, вводимого местно, в скелетных мышцах и крови здоровых субъектов, обусловленные ионофорезом. Евро. J. Clin. Pharmacol. 2015; 71: 1359–1364. DOI: 10.1007 / s00228-015-1909-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 36. Малиновская-Гомес К., Эспуэлас С., Гарридо М.Дж., Хирвонен Дж., Лааксонен Т. Сравнение липосомальных лекарственных форм для трансдермальной ионтофоретической доставки лекарств. Евро. J. Pharm. Sci. 2017; 106: 294–301. DOI: 10.1016 / j.ejps.2017.06.025. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. Viscusi E.R., Reynolds L., Chung F., Atkinson L.E., Khanna S. Контролируемый пациентом трансдермальный фентанил гидрохлорид против внутривенной помпы морфина для послеоперационной боли: рандомизированное контролируемое исследование. ДЖАМА. 2004; 291: 1333–1341. DOI: 10.1001 / jama.291.11.1333. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 38.Гратьери Т., Калия Ю.Н. Прицельный местный одновременный ионтофорез химиотерапевтических средств для местной терапии рака головы и шеи. Int. J. Pharm. 2014; 460: 24–27. DOI: 10.1016 / j.ijpharm.2013.10.053. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 39. Петрилли Р., Элой Дж.О., Саджоро Ф.П., Ческа Д.Л., де Соуза М.С., Диас М.В., да Силва Л.Л., Ли Р.Дж., Лопес Р.Ф. Эффективность лечения рака кожи повышается за счет ионтофореза липосом, нацеленных на EGFR, содержащих 5-ФУ, по сравнению с подкожной инъекцией. Дж.Контроль. Релиз. 2018; 283: 151–162. DOI: 10.1016 / j.jconrel.2018.05.038. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 40. Эльджаррат-Бинсток Э., Райскуп Ф., Фрухт-Пери Дж., Домб А.Дж. Гидрогелевый зонд для доставки лекарств при ионофорезе в глаз. J. Biomater. Sci. Polym. Эд. 2004. 15: 397–413. DOI: 10,1163 / 156856204323005271. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 41. Эльджаррат-Бинсток Э., Райскуп Ф., Степенский Д., Домб А.Дж., Фрухт-Пери Дж. Доставка гентамицина в глаз кролика с помощью ионофореза гидрогеля с лекарственным препаратом.Расследование. Офтальмол. Vis. Sci. 2004. 45: 2543–2548. DOI: 10.1167 / iovs.03-1294. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 42. Фрухт-Пери Дж., Мешулам Х., Сиганос С.С., Эвер-Хадани П., Шапиро М., Домб А. Доставка гентамицина ионтофорезом в роговицу кролика с использованием зонда для доставки гидрогеля. Exp. Eye Res. 2004; 78: 745–749. DOI: 10.1016 / S0014-4835 (03) 00215-X. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 43. Дэй Р.Э., Мегсон С., Вуд Д. Ионтофорез как средство доставки антибиотиков в кость аллотрансплантата. J. Bone Jt.Surg. Br. 2005. 87: 1568–1574. DOI: 10.1302 / 0301-620X.87B11.16384. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 44. Фрухт-Пери Дж., Райскуп Ф., Мешулам Х., Шапиро М., Эльджаррат-Биншток Э., Домб А. Ионофорезное лечение экспериментального кератита Pseudomonas в глазах кроликов с использованием гидрогелей, нагруженных гентамицином. Роговица. 2006. 25: 1182–1186. DOI: 10.1097 / 01.ico.0000243959.14651.18. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 45. Тойода М., Хама С., Икеда Ю., Нагасаки Ю., Когуре К. Противораковая вакцинация путем трансдермальной доставки наногелей, нагруженных антигеном и пептидом, с помощью ионтофореза.Int. J. Pharm. 2015; 483: 110–114. DOI: 10.1016 / j.ijpharm.2015.02.024. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 46. Гроссман Р., Ли Д.А. Трансклеральный и транскорнеальный ионтофорез кетоконазола в глазу кролика. Офтальмология. 1989; 96: 724–729. DOI: 10.1016 / S0161-6420 (89) 32832-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 47. Лобо С., Ян Г. Улучшение прямого проникновения в ткани под кожей с помощью ионофореза катионного пролекарства кетопрофена. Int. J. Pharm. 2018; 535: 228–236. DOI: 10.1016 / j.ijpharm.2017.10.061. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 48. Вакита Р., Ооно Ю., Оогами С., Хаяси С., Умино М. Взаимосвязь между концентрацией адреналина и анестезирующим эффектом ионтофореза лидокаина. Pain Pract. 2009; 9: 115–121. DOI: 10.1111 / j.1533-2500.2008.00252.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 49. Ху Л., Сильва С.М., Дамай Б. Б., Мартин Р., Михняк-Кон Б. Б. Трансдермальные и трансбуккальные системы доставки лекарств: улучшение с использованием ионтофоретических и химических подходов. Int.J. Pharm. 2011; 421: 53–62. DOI: 10.1016 / j.ijpharm.2011.09.025. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 50. Вей Р., Саймон Л., Ху Л., Мичняк-Кон Б. Влияние ионофореза и химических усилителей на транспорт лидокаина и никотина через слизистую оболочку полости рта. Pharm. Res. 2012; 29: 961–971. DOI: 10.1007 / s11095-011-0636-х. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 51. Икеда Х., Суда Х. Облегчающий эффект AC-ионтофореза лидокаина гидрохлорида на проницаемость эмали и дентина человека в удаленных зубах.Arch. Oral Biol. 2013; 58: 341–347. DOI: 10.1016 / j.archoralbio.2012.08.004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 52. Cubayachi C., Couto R.O., de Gaitani C.M., Pedrazzi V., Freitas O., Lopez R.F. Безыгольная буккальная анестезия с использованием ионофореза и аминоамидных солей, объединенных в мукоадгезивный состав. Colloids Surf. B Биоинтерфейсы. 2015; 136: 1193–1201. DOI: 10.1016 / j.colsurfb.2015.11.005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 53. Тело И., Тратта Э., Гуаскони Б., Николи С., Пескина С., Говони П., Санти П., Падула С. Характеристика буккального ионофореза in vitro: случай сукцината суматриптана. Int. J. Pharm. 2016; 506: 420–428. DOI: 10.1016 / j.ijpharm.2016.04.054. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 54. Секидзима Х., Эхара Дж., Ханабата Ю., Сузуки Т., Кимура С., Ли В. Х., Моримото Ю., Уэда Х. Характеристика ионнофоретического транспорта ионных и неионных соединений в изолированной роговице и конъюнктиве кролика. Биол. Pharm. Бык. 2016; 39: 959–968. DOI: 10.1248 / bpb.b15-00932. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 55.Draper D.O., Coglianese M., Castel C. Абсорбция 2% лидокаина с адреналином под действием ионтофореза в тканях на 5 мм ниже поверхности кожи. J. Athl. Тренироваться. 2011; 46: 277–281. DOI: 10.4085 / 1062-6050-46.3.277. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 56. Смитаотин Т.Л., Вонгсаван К., Рираттанапонг П., Крайвафан П., Вонгсаван Н., Мэтьюз Б. Ионтофорез лигнокаина с адреналином в кариозный дентин для снятия боли во время препарирования полости моляров человека.Arch. Oral Biol. 2015; 60: 1104–1108. DOI: 10.1016 / j.archoralbio.2015.04.005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 57. Тонгкукиаткун В., Вонгсаван К., Крайвафан П., Рираттанапонг П., Вонгсаван Н., Мэтьюз Б. Влияние ионофореза лигнокаина с эпинефрином на обнаженный дентин на чувствительность дентина у человека. Arch. Oral Biol. 2015; 60: 1098–1103. DOI: 10.1016 / j.archoralbio.2015.04.006. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 58. Пуапичартдумронг П., Икеда Х., Суда Х. Содействие доставке ионтофоретических лекарств через неповрежденный и пораженный кариесом дентин.Int. Эндод. J. 2003; 36: 674–681. DOI: 10.1046 / j.1365-2591.2003.00712.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 59. Mencucci R., Ambrosini S., Paladini I., Favuzza E., Boccalini C., Raugei G., Vannelli G.B., Marini M. Ранние эффекты сшивки роговичного коллагена с помощью ионтофореза в роговице человека ex vivo. Graefes Arch. Clin. Exp. Офтальмол. 2015; 253: 277–286. DOI: 10.1007 / s00417-014-2836-7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 60. Rong S., Wang C., Han B., Feng P., Lan W., Gao Z., Li X., Chen W. Ускоренное сшивание склеры рибофлавином / ультрафиолетом A с помощью ионофореза: потенциальное лечение патологической миопии .Exp. Eye Res. 2017; 162: 37–47. DOI: 10.1016 / j.exer.2017.07.002. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 61. Цзя Х.З., Панг Х., Фань Ц.Дж., Ли Н., Ли Г., Пэн Х.Дж. Сшивание роговицы с помощью ионофореза с использованием 0,1% рибофлавина для прогрессирующего кератоконуса. Int. J. Ophthalmol. 2017; 10: 717–722. DOI: 10.18240 / ijo.2017.05.09. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 62. Lombardo M., Giannini D., Lombardo G., Serrao S. Рандомизированное контролируемое исследование по сравнению трансэпителиального кросслинкинга роговицы с использованием ионтофореза с Дрезденским протоколом при прогрессирующем кератоконусе.Офтальмология. 2017; 124: 804–812. DOI: 10.1016 / j.ophtha.2017.01.040. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 63. Lemos C.N., Cubayachi C., Dias K., Mendonça J.N., Lopes N.P., Furtado N.A.J.C., Lopez R.F. Пленки из фиброина шелка, стимулированные ионофорезом, как система доставки пептидов для заживления ран. Евро. J. Pharm. Биофарм. 2018; 128: 147–155. DOI: 10.1016 / j.ejpb.2018.04.019. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 64. Shirwaiker R.A., Wysk R.A., Kariyawasam S., Voigt R.C., Carrion H., Nembhard H.B. Антибактериальная поверхностная система на основе встречно-штыревого серебра и полимера, активированная олигодинамическим ионтофорезом — исследование эмпирической характеристики.Биомед. Микроустройства. 2014; 16: 1–10. DOI: 10.1007 / s10544-013-9800-х. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 65. Вагнер М.Дж., Вейль Т.М. Снижение растворимости кислоты в эмали с помощью электрофоретических фторидных аппликаций. J. Dent. Res. 1966; 45: 1563. DOI: 10.1177 / 00220345660450054901. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 66. Barbakow F.H., van der Merwe E.H.M., Scanes S.G., Retief D.H., Fatti L.P. Оценка in vivo ионтофоретического метода увеличения содержания фторида на поверхности эмали. J. Dent.Доц. S. Afr. 1973; 28: 624–629. [Google Scholar] 67. Сингал П., Гупта Р., Пандит Н. 2% фторид натрия-ионтофорез по сравнению с коммерчески доступным десенсибилизирующим агентом. J. Periodontol. 2005. 76: 351–357. DOI: 10.1902 / jop.2005.76.3.351. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 68. Chen L.J., Meng Q.F., Chen Y.M., Smales R.J., Yip K.H. Влияние фторид-ионтофореза на прочность связи между дентином и двумя адгезивными системами при микронапряжении. J. Dent. 2008; 36: 697–702. DOI: 10.1016 / j.jdent.2008.04.018.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 69. Ли Ю.Э., Пэк Х.Дж., Чхве Й.Х., Чон С.Х., Пак Й.Д., Сон К.Б. Сравнение эффекта реминерализации трех схем местного применения фторида на начальные кариозные поражения эмали. J. Dent. 2010. 38: 166–171. DOI: 10.1016 / j.jdent.2009.10.002. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 70. Брамбхатт Н., Бхавсар Н., Сахаята В., Ачарья А., Кшатрия П. Двойное слепое контролируемое исследование, сравнивающее три метода лечения гиперчувствительности дентина. Med. Oral Patol. Oral Cir.Bucal. 2012; 17: e483 – e490. DOI: 10.4317 / medoral.17594. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 71. Рен В., Байг А., Ли С.К. Пассивный и ионтофоретический транспорт фторидов через эмаль in vitro. J. Pharm. Sci. 2014; 103: 1692–1700. DOI: 10.1002 / jps.23961. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 72. Ким Х.Э., Ким Б.И. Может ли применение фторид-ионофореза улучшить реминерализацию ранних кариесных поражений? Здоровье полости рта Пред. Вмятина. 2016; 14: 177–182. DOI: 10.3290 / j.ohpd.a35007. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 73.Патил А.Р., Варма С., Сурагимат Г., Аббайя К., Зоп С.А., Кале В. Сравнительная оценка эффективности ионофореза с 0,33% гелем фторида натрия и одним диодным лазером при закупорке дентинных канальцев. J. Clin. Диаг. Res. 2017; 11: ZC123 – ZC126. DOI: 10.7860 / JCDR / 2017 / 29428.10526. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 74. Танака Т., Сайто А., Ватанабе К., Саеки К., Накашима Х., Маки К. Профилактические эффекты ионофореза на декальцификацию эмали крупного рогатого скота за счет увеличения поглощения и транспортировки фторида — исследование in vitro.Педиатр. Вмятина. J. 2018; 28: 103–109. DOI: 10.1016 / j.pdj.2018.02.001. [CrossRef] [Google Scholar] 75. Лабала С., Хосе А., Чавла С.Р., Хан М.С., Бхатнагар С., Кулкарни О.П., Венуганти В.В.К. Эффективное подавление рака меланомы за счет совместной ионтофоретической доставки siRNA STAT3 и иматиниба с использованием наночастиц золота. Int. J. Pharm. 2017; 525: 407–417. DOI: 10.1016 / j.ijpharm.2017.03.087. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 76. Сачдева В., Ким Х.Д., Фриден П.М., Банга А.К. Ионтофорез опосредован внутрикожной доставкой тербинафина гидрохлорида in vivo.Int. J. Pharm. 2010; 393: 112–118. DOI: 10.1016 / j.ijpharm.2010.04.014. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 77. Чой Т. Б., Ли Д. А. Трансклеральный и транскорнеальный ионтофорез ванкомицина в глазах кролика. J. Ocul. Pharmacol. 1988. 4: 153–164. DOI: 10.1089 / jop.1988.4.153. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 78. Güngör S., Delgado-Charro M.B., Ruiz-Perez B., Schubert W., Isom P., Moslemy P., Patane M.A., Guy R.H. Транссклеральная ионтофоретическая доставка низкомолекулярных терапевтических средств. J. Control. Релиз.2010. 147: 225–231. DOI: 10.1016 / j.jconrel.2010.07.107. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 79. Карпинский Т.М. Wpływ anestetyków lokalnych na odczyn zapalny. Влияние местных анестетиков на воспалительную реакцию. Новины Лек. 2005. 74: 732–736. [Google Scholar] 80. Рираттанапонг П., Вонгсаван К., Крайвафан П., Вонгсаван Н., Мэтьюз Б. Влияние местного применения 50% гидрохлорида лигнокаина на чувствительность дентина у человека. Arch. Oral Biol. 2013; 58: 1549–1555. DOI: 10.1016 / j.archoralbio.2013.06.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 81. Одзава М., Икеда Х., Суда Х. Влияние давления пульпы на реакцию на 50% -ный лидокаин (лигнокаин), нанесенный на обнаженный дентин у кошек. Arch. Oral Biol. 2002. 47: 333–336. DOI: 10.1016 / S0003-9969 (01) 00112-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 82. Марковиц К. Довольно болезненно: Почему отбеливание зубов болит? Med. Гипотезы. 2010; 74: 835–840. DOI: 10.1016 / j.mehy.2009.11.044. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 83. Saliba S.A., Teeter-Heyl C.L., МакКеон П., Ингеролл К.Д., Салиба Э. Влияние длительности и амплитуды постоянного тока при доставке лидокаина с помощью ионофореза. Фармацевтика. 2011; 3: 923–931. DOI: 10.3390 / фармацевтика3040923. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 84. Power I. Фентанил-HCl ионтофоретическая трансдермальная система (ИТС): клиническое применение ионтофоретической технологии в лечении острой послеоперационной боли. Br. J. Anaesth. 2007; 98: 4–11. DOI: 10.1093 / bja / ael314. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 85.Боннет Ф., Эберхарт Л., Веннберг Э., Доддс С. Дж., Ван Беллинген Л., Аннеманс Л., Кавана С., Чоу Ю. Трансдермальная ионтофоретическая система фентанила HCl по сравнению с морфином IV-PCA для послеоперационного обезболивания: исследование поставщика медицинских услуг мнение. Curr. Med. Res. Opin. 2009; 25: 293–301. DOI: 10.1185 / 030079
631321. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 86. Патан М.А., Коэн А., Фром С., Торкилдсен Г., Велч Д., Оуслер Г.В., 3-й окулярный ионтофорез EGP-437 (дексаметазон фосфат) у пациентов с синдромом сухого глаза: результаты рандомизированного клинического исследования.Clin. Офтальмол. 2011; 5: 633–643. DOI: 10.2147 / OPTH.S19349. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 87. Коэн А.Е., Ассанг К., Патане М.А., Фром С., Коренфельд М., Исследователи исследования Avion Оценка дексаметазонфосфата, доставляемого с помощью глазного ионофореза, для лечения неинфекционного переднего увеита. Офтальмология. 2012; 119: 66–73. DOI: 10.1016 / j.ophtha.2011.07.006. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 88. Патане М.А., Шуберт В., Сэнфорд Т., Джи Р., Бургос М., Исом В.П., Руис-Перес Б.Оценка глазной и общей безопасности после многократного введения дексаметазонфосфата кроликам с помощью трансклерального ионофореза. J. Ocul. Pharmacol. Ther. 2013; 29: 760–769. DOI: 10.1089 / jop.2012.0175. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 89. Андерсон С.Р., Моррис Р.Л., Бо С.Д., Панус П.С., Сембрович В.Л. Влияние величины и продолжительности тока ионтофореза на отложение дексаметазона и локализованное удержание лекарственного средства. Phys. Ther. 2003. 83: 161–170. [PubMed] [Google Scholar] 90. Вецкевич М., Boening K., Wiland P., Shiau Y.Y., Paradowska-Stolarz A. Представленные концепции методов лечения и обезболивания при височно-нижнечелюстных расстройствах. J. Головная боль Боль. 2015; 16: 106. DOI: 10.1186 / s10194-015-0586-5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 91. Когут Г., Кволек А. Zaburzenia czynnościowe układu ruchowego narządu żucia-diagnostyka i leczenie. Rehabil. Med. 2006; 10: 41–48. [Google Scholar] 92. Буешер Дж. Дж. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава. Являюсь. Fam. Phys. 2007. 76: 1477–1482.[PubMed] [Google Scholar] 93. Wałach A., Pihut M., Loster J. Charakterystyka zabiegów fizjoterapeutycznych stosowanych w leczeniu pacjentów z zaburzeniami czynnościowymi narządu żucia. Protet. Стоматол. 2006. 56: 274–281. [Google Scholar] 94. Zimmermann-Górska I., Puszczewicz M., Białkowska-Puszczewicz G. Ocena płynu stawowego jako podstawa stosowania preparatu Mobilat-żel w chorobach stawów. Reumatologia. 1999. 37: 258–263. [Google Scholar] 95. Арункумар С., Шивакумар Х.Н., Нарасимха Мурти С. Влияние терпенов на трансдермальную ионтофоретическую доставку диклофенака калия при постоянном напряжении.Pharm. Dev. Technol. 2017: 1–9. DOI: 10.1080 / 10837450.2017.1369110. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 96. Джанни С. Последние сведения о противогрибковой терапии тербинафином. G. Ital. Дерматол. Венереол. 2010; 145: 415–424. [PubMed] [Google Scholar] 97. Волински Дж. Б., Колсон Ю. Л., Гринстафф М. В. Стратегии локальной доставки лекарств для лечения рака: гели, наночастицы, полимерные пленки, стержни и пластины. J. Control. Релиз. 2012; 159: 14–26. DOI: 10.1016 / j.jconrel.2011.11.031. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 98.Бирн Дж. Д., Джаджа М. Р., О’Нил А. Т., Бикфорд Л. Р., Киллер А. В., Хайдер Н., Вагнер К., Дил А., Литтл Р. Э., Моффит Р. А. и др. Местное ионтофоретическое применение цитотоксических препаратов для солидных опухолей. Sci. Пер. Med. 2015; 7: 273ра14. DOI: 10.1126 / scitranslmed.3009951. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 99. Welch M.L., Grabski W.J., McCollough M.L., Skelton H.G., Smith K.J., Menon P.A., Anderson L.L. Ионтофоретическая терапия 5-фторурацилом при болезни Боуэна. Варенье. Акад. Дерматол.1997; 36: 956–958. DOI: 10.1016 / S0190-9622 (97) 80280-0. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 100. Бакро Т.Р., Холладей Э.Б., Стит М.Дж., Мейз Дж.С., Смит К.М. Ионтофорез лечения базальноклеточного рака с цисплатином: отчет о клиническом случае. Обнаружение рака. Пред. 2000. 24: 610–619. [PubMed] [Google Scholar] 101. Цукерман Дж. Э., Дэвис М. Е. Клинический опыт системно применяемых терапевтических средств на основе миРНК при раке. Nat. Rev. Drug Discov. 2015; 14: 843–856. DOI: 10,1038 / NRD4685. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Что включает в себя гель-электрофорез?
Гель-электрофорез — широко используемый метод в лабораториях медико-биологических наук для разделения макромолекул, таких как ДНК, РНК и белки.В этом методе молекулы разделяются на основе их размера и электрического заряда. Гель-электрофорез обычно проводится в лабораториях для анализа образцов ДНК, РНК или белков из различных источников.
Загрузка образцов ДНК в агарозный гель для электрофореза — изображение Авторские права: научное фото, идентификатор изображения: 214331152 через Shutterstock.com
Принципы гель-электрофореза
Метод гель-электрофореза использует разницу в размере и заряде разных молекул в образце.Разделительный образец ДНК или белка наносят на пористый гель, помещенный в ионную буферную среду. При приложении электрического заряда каждая молекула, имеющая разный размер и заряд, будет двигаться через гель с разной скоростью.
Пористый гель, используемый в этой методике, действует как молекулярное сито, отделяющее более крупные молекулы от более мелких. Молекулы меньшего размера перемещаются по гелю быстрее, а более объемные остаются. Подвижность частиц также контролируется их индивидуальным электрическим зарядом.Два противоположно заряженных электрода, которые являются частью системы, притягивают молекулы к себе в зависимости от их заряда.
Демонстрация лаборатории гель-электрофореза ДНК Play
Как это работает?
Гель, используемый при гель-электрофорезе, обычно изготавливается из материала, называемого агарозой, который представляет собой гелеобразное вещество, извлеченное из морских водорослей. Этот пористый гель можно использовать для разделения макромолекул самых разных размеров. Гель погружают в солевой буферный раствор в камере для электрофореза.Трис-борат-ЭДТА (ТВЭ) обычно используется в качестве буфера. Его основная функция — контролировать pH системы. Камера имеет два электрода — один положительный, а другой отрицательный — на двух концах.
Образцы, которые необходимо проанализировать, затем загружают в крошечные лунки геля с помощью пипетки. По завершении загрузки подается электрический ток 50–150 В. Теперь заряженные молекулы, присутствующие в образце, начинают мигрировать через гель к электродам. Отрицательно заряженные молекулы движутся к положительному электроду, а положительно заряженные молекулы — к отрицательному.
Скорость, с которой каждая молекула проходит через гель, называется ее электрофоретической подвижностью и определяется в основном ее чистым зарядом и размером. Сильно заряженные молекулы движутся быстрее, чем слабо заряженные. Меньшие молекулы бегут быстрее, оставляя большие позади. Таким образом, сильный заряд и малый размер увеличивают электрофоретическую подвижность молекулы, тогда как слабый заряд и большой размер уменьшают подвижность молекулы. Когда все молекулы в образце имеют одинаковый размер, разделение будет основываться исключительно на их размере.
После завершения разделения гель окрашивают красителем, чтобы выявить полосы разделения. Бромид этидия — флуоресцентный краситель, обычно используемый в гель-электрофорезе. Гель замачивают в разбавленном растворе бромистого этидия, а затем помещают в УФ-трансиллюминатор для визуализации полос разделения.
Полосы немедленно исследуются или фотографируются для дальнейшего использования, поскольку со временем они будут диффундировать в гель. Краситель также может быть загружен в гель заранее, чтобы отслеживать миграцию молекул по мере того, как это происходит.
Применение гель-электрофореза
Гель-электрофорез широко используется в лабораториях молекулярной биологии и биохимии в таких областях, как судебная медицина, консервативная биология и медицина.
Некоторые ключевые области применения этой техники перечислены ниже:
В отделении фрагментов ДНК для снятия отпечатков пальцев ДНК для расследования места преступления
Для анализа результатов полимеразной цепной реакции
Для анализа генов, связанных с определенным заболеванием
В профилировании ДНК для таксономических исследований для различения различных видов
При проверке отцовства с помощью снятия отпечатков пальцев ДНК
При изучении структуры и функций белков
В анализе на устойчивость к антибиотикам
Блоттинг для анализа макромолекул
При изучении эволюционных взаимоотношений путем анализа генетического сходства популяций или видов
Молекулярная биология Играть
Список литературы
Дополнительная литература
Ионтофорез в физиотерапии
Если у вас травма, которая вызывает боль и ограниченную подвижность, вам может быть полезно поработать с физиотерапевтом, который поможет уменьшить боль и улучшить вашу функцию.Ваш PT может использовать различные методы лечения, чтобы дополнить вашу программу реабилитации. Одним из таких методов лечения является ионтофорез.
Ионтофорез — это терапевтический метод, часто используемый физиотерапевтами для лечения различных состояний. Это тип электростимуляции, который используется для введения лекарства в ваше тело через кожу.
Иллюстрация Лизы Фасол, Verywell
Как работает ионтофорез
Чтобы понять основные принципы ионтофореза, вы должны запомнить некоторые базовые уроки из уроков физики и химии.В общем, одинаковые заряды ионов будут отталкиваться друг от друга, в то время как ионы с противоположным зарядом будут притягиваться друг к другу.
Итак, если у вас есть лекарство в растворе, который имеет отрицательный заряд, и вы приложите к нему отрицательный электрический заряд, лекарство в растворе будет отталкиваться или отталкиваться от отрицательного электричества. При использовании ионофореза ваш физиотерапевт использует электричество, чтобы протолкнуть лекарство в ваши поврежденные ткани.
Лекарство, используемое при ионофорезе, заряжено ионами.Поэтому, если ваш физиотерапевт решает ввести лекарство в ваши травмированные ткани с помощью ионофореза и это лекарство имеет отрицательный заряд, он или она будет использовать отрицательный ток, чтобы направить это лекарство в ваше тело.
Обычное использование
Есть много разных применений ионтофореза. К ним относятся, но не ограничиваются:
Уменьшить воспаление
Уменьшить боль
Уменьшить мышечный спазм
Уменьшить отек и отек
Уменьшает отложения кальция в организме
Обработка рубцовой ткани
Ваш терапевт будет работать с вами, чтобы определить цели лечения и обоснование использования ионофореза.
Процедура
Перед применением ионофореза ваш терапевт должен сначала решить, какой тип лекарства использовать. Лекарства, используемые при ионофорезе, зависят от целей лечения. Различные лекарства по-разному влияют на организм, и ваш врач выберет лучшее лекарство для вашего конкретного состояния.
Ионтофорез может использоваться в физиотерапии для местной доставки анестетиков (таких как лидокаин), кортистероидов, противовоспалительных препаратов.и анальгетики для воспаленных суставов, мышц и подкожных тканей.
Во многих штатах требуется, чтобы ваш терапевт получил рецепт от врача, прежде чем вводить лекарство в ваш организм с помощью ионофореза. Не удивляйтесь, если ваш терапевт свяжется с вашим врачом или попросит вас связаться с ним перед введением лекарства для ионофореза.
Для проведения ионтофореза используется установка электростимуляции постоянного тока. В установке два электрода; один электрод предназначен для отрицательного тока, а другой — для положительного тока.Ваш врач нанесет лекарство либо на положительный, либо на отрицательный электрод, в зависимости от типа лекарства, которое используется для ионофореза.
Затем электроды прикладываются к вашему телу. Электрод с лекарством прикладывается к обрабатываемому участку тела. Электрод без лекарства прикладывают к вашему телу поблизости. Затем включается блок электростимуляции, и электричество проталкивает лекарство в травмированную часть тела, пока вы расслабляетесь.
Чего ожидать
Когда ваш физиотерапевт применяет ионофорез к вашему телу, он или она использует устройство для электростимуляции. Когда электрический ток включен, вы, вероятно, почувствуете легкое покалывание. Иногда стимуляция ощущается как укус крошечной пчелы. Если вам неудобно во время лечения ионофорезом, сообщите об этом своему физиотерапевту, и можно будет внести коррективы.
Типичное лечение ионофорезом занимает от 10 до 20 минут, в зависимости от количества лекарства, которое вам вводит врач.После завершения процедуры ионофореза ваш ПК снимет электроды и осмотрит вашу кожу. Не удивляйтесь, если ваша кожа станет красной в том месте, где был установлен электрод с лекарством; это обычное явление после ионофореза.
После прохождения курса лечения ионофорезом ваш терапевт даст вам конкретные инструкции. Часто после ионофореза рекомендуется воздерживаться ото льда или термообработки, поскольку эти процедуры изменяют кровообращение в травмированной области. Это измененное кровообращение может «смыть» лекарство, которое только что было введено в ваше тело.Если у вас есть вопросы о том, что делать после ионофореза, обязательно спросите своего физиотерапевта.
Побочные эффекты
Ионтофорез — безопасная процедура, а побочные эффекты минимальны. Во время стимуляции вы можете почувствовать легкое покалывание иглой. Покраснение также может появиться под используемыми для этого электродами. Некоторые пациенты замечают некоторую сухость или грубую кожу в области проведения ионофореза. Это можно смягчить, нанеся лосьон для кожи на пораженный участок через несколько часов после процедуры.Взаимодействие с другими людьми
В литературном обзоре 25 исследований ионтофореза, включая 13 рандомизированных испытаний, частота побочных реакций со стороны кожи варьировала в широких пределах, но в большинстве случаев была легкой и не требовала лечения.
Имейте в виду, что ионтофорез — это пассивное лечение, и наиболее успешные программы физиотерапии требуют, чтобы вы принимали активное участие в лечении. Активные упражнения часто являются наиболее важным компонентом вашей реабилитации, поэтому убедитесь, что физическая подготовка дает вам стратегию управления своим состоянием, когда вы не находитесь в клинике физиотерапии.
Противопоказания
Хотя эта процедура обычно считается безопасной, она не лишена ограничений и проблем с безопасностью. При использовании для системной доставки лекарств аппараты для ионтофореза классифицируются Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) как устройство класса 3 наряду с полной заменой искусственного диска и имплантированными нейростимуляторами.
Из-за отсутствия исследований его влияния на здоровье плода ионтофорез противопоказан при беременности. Он также противопоказан, если у вас есть кардиостимулятор, металлический имплант, сердечная аритмия, кожная сыпь или кожное заболевание.
Доказательства
Если ваш физиотерапевт рассматривает возможность использования ионофореза для вашего лечения, вы должны знать, будет ли он полезен для вашего состояния. Были проведены исследования по ионтофорезу, некоторые из которых являются многообещающими.
В исследовании 2015 года, опубликованном в журнале Physiotherapy , изучалась роль лидокаин-ионофореза в лечении спастичности у детей с церебральным параличом. Тридцать детей были рандомизированы в одну из двух групп: те, кто получал PT и ионофорез, и те, кто получал только PT.Группа, которая получала ионофорез, показала большее улучшение некоторых переменных ходьбы по сравнению с группой, принимавшей только PT.
В другом исследовании изучалось влияние ионофореза на синдром соударения плеча. Восемьдесят восемь пациентов с поражением плеча были рандомизированы в одну из трех групп: одна — с плацебо-ультразвуком и плацебо-ионтофорезом; другой с плацебо ультрасонофорезом и настоящим ионофорезом; и третий с настоящим ультразвуком и ионтофорезом плацебо.Группа, которая получала только ионофорез (без ультразвука), не показала значительных улучшений при добавлении к стандартному лечению.
Что касается системной доставки лекарств, исследование 2013 года, опубликованное в Британском журнале клинической фармакологии , пришло к выводу, что ионтоферез «теоретически перспективен» и, в зависимости от целей лечения, может иметь преимущества перед трансдермальным пластырем.
Таким образом, ионтофорез может быть полезен при одних заболеваниях, но не при других.Но самый важный участник исследования — это вы. Если ваш PT предлагает ионофорез для вашего состояния, возможно, стоит попробовать, но это ни в коем случае не следует рассматривать как панацею.
Слово от Verywell
Ионтофорез, форма электростимуляции, может быть важной частью физиотерапевтического лечения. Он используется для введения лекарств в ваше тело для достижения определенных терапевтических целей. Ионтофорез может помочь вам быстро и безопасно вернуться к нормальной деятельности после травмы.
Ионтофорез в обезболивании
Было показано, что ионтофорез в сочетании с другими консервативными методами лечения и вмешательствами эффективно устраняет болезненные симптомы, связанные с поверхностными тканевыми структурами, у самых разных пациентов.
Есть несколько распространенных методов, которые врачи используют для приема лекарств. Один из методов, который набирает популярность, — это трансдермальная доставка лекарств. Неотъемлемые преимущества этого метода включают возможность использования широкого спектра соединений, обладающих обезболивающим или противовоспалительным действием, которые наносятся непосредственно на целевую область.Это позволяет использовать меньшую дозу лекарства, чем потребовалось бы при других способах введения. Это меньшее количество лекарств снижает вероятность побочных эффектов лекарств — всегда желаемый результат.
В этой статье основное внимание будет уделено ионофорезу, форме трансдермальной доставки лекарств (TDD), которая использует электрический ток для продвижения или проталкивания ионизированных лекарств через самый внешний слой кожи (роговой слой), который обычно является основным барьером для транспорта лекарств.Используя правило «любит отталкивать», практикующий выбирает лекарства, совместимые с используемым активным полюсом, так что положительно заряженное лекарство загружается в положительную сторону подушки доставки или электрода. Поскольку одинаковые заряды отталкиваются, положительно заряженные молекулы проходят через кожу под действием положительного тока, а отрицательно заряженные лекарства проникают под отрицательный полюс. Как только лекарство проходит через кожный барьер, естественная диффузия и местная циркуляция (перфузия) вступают во владение и в конечном итоге определяют, как лекарство распределяется.
Общие области применения ионофореза
В реабилитационной медицине, включая физиотерапию, ионтофорез используется для уменьшения воспаления, которое может наблюдаться при заболеваниях опорно-двигательного аппарата, таких как латеральный эпикондилит, медиальный эпикондилит, подошвенный фасциит, тендонит / бурсит, ревматоидный артрит. энтезопатические состояния различного происхождения. Наиболее популярным и хорошо изученным применением ионофореза является использование дексаметазона, кортикостероида в растворе фосфата натрия.В этой форме лекарство состоит из отрицательно заряженных ионов дексаметазонфосфата, и при загрузке в отрицательно заряженный резервуар или электродную площадку электрическая сила подобных зарядов толкает молекулы лекарства в желаемую область. Есть два обычно используемых способа применения ионтофореза; Первый — это традиционный метод использования генератора тока с подводящими проводами, подключенными к активной площадке и диспергирующей площадке (см. рисунок 1). Лекарство загружается в активную подушечку обычно с помощью шприца.Диспергирующая подушка является полярно противоположной подушкой и расположена вдали от места лечения. Лечение проводится клинически по 15-20 минут на сеанс. В условиях физиотерапии ионтофорез обычно является одним из нескольких применяемых лечебных вмешательств, поэтому добавление еще 15-20 минут к ранее существовавшей 60-минутной программе для некоторых пациентов является бременем времени. Один производитель ионтофореза отреагировал на эту ситуацию, представив более мобильное решение для лечения ионтофорезом — продаваемое под торговой маркой IontoPatch® — которое пациент может носить в течение 24-часового периода.Таким образом, клинический временной компонент этого лечения полностью исключается, и пациент получает более устойчивый 24-часовой эффект. Эти мобильные IontoPatches содержат небольшую плоскую батарею, которая обеспечивает крошечный электрический «толчок» целевого лекарства (например, дексаметазона; см. Рисунок 2).
Рис. 1. — иллюстрация типичной системы клинического ионтофореза с генератором тока и двумя проводами и электродами (положительно-красным и отрицательно-отрицательным). На этой иллюстрации пациент получает дексаметазон 4 мг / мл в водном растворе, который направляется от отрицательного полюса (черный) через болезненную латеральную надмыщелковую область локтя (теннисный локоть).Используемое устройство представляет собой систему доставки лекарств Phoresor® PM900. Фото любезно предоставлено корпорацией Iomed.
Период дозы, рекомендуемый для ионтофореза, рассчитывается на основе величины протекающего тока вместе с истекшим временем лечения. Доза выражается в миллиампер-минутах (мА-мин) с рекомендуемой дозой в миллиампер-минуте в зависимости от используемого электрода. Для большинства электродов, используемых сегодня, типичная дозировка составляет 40 мА · мин и может быть доставлена различными способами, если произведение двух членов равно 40 (например.g., 4 мА x 10 минут или 2 мА x 20 минут и т. д.). Настройка тока выбирается в зависимости от комфорта пациента, и, как только величина тока определена, генератор тока выбирает соответствующее количество времени, необходимое для достижения предварительно установленной дозы в мА-мин. При использовании мобильных патчей ток в микроампер используется в течение гораздо более длительных периодов времени.
Электродные пластыри имеют уникальный состав, который позволяет ионам перемещаться в ткани кожи человека. Один пластырь, например, состоит из встроенных электродов из цинка и хлорида серебра и активируется, когда лечебный раствор, омывающий один электрод, вступает в контакт с физиологическим раствором, омывающим противоположный электрод.Это создает необходимый заряд, чтобы направить молекулы в ткани-мишени. Пластыри состоят из полупроницаемой адгезивной мембраны, которая должна плотно прилегать к коже для оптимального проникновения.
Ионофорез при воспалении
Существует ряд лекарств, которые можно вводить в подкожные ткани, включая стероиды, НПВП, местные анестетики, салицилаты и отдельные вещества, такие как оксид цинка, йод, уксусная кислота и хлорид кальция, чтобы назвать несколько.Список наиболее часто используемых лекарств и их применения см. В Таблице 1. Считается, что дексаметазон (DEX) может проникать в ткани на глубину до 20 мм, причем концентрация в тканях экспоненциально уменьшается с глубиной ткани. Недавно были определены другие факторы, определяющие доставку лекарств, включая отношение размера пор кожи к размеру молекулы лекарственного средства, полярность и важность напряженности электрического поля. ¹ Исследования показывают, что увеличение плотности тока под мембраной может вносить лишь незначительный вклад в общее поглощение конкретной молекулы лекарства, при этом пассивный поток растворителя отвечает за значительную часть общего поглощенного количества.² Чем более поверхностна структура-мишень, тем больше лекарственного средства будет доступно для взаимодействия. И наоборот, чем глубже структура, тем меньше вероятность терапевтического взаимодействия, поскольку лекарство становится более разбавленным по мере увеличения расстояния между электродом и тканью-мишенью. Это делает ионофорез предпочтительным для лечения поверхностных структур мягких тканей.
Кортикостероиды — это основные препараты, используемые с ионофорезом в физиотерапии и реабилитационной медицине в целом.Молекула кортикостероида, образованная в виде водорастворимой соли, имеет отрицательный заряд, поэтому необходимо использовать резервуар с лекарством на отрицательном электроде. При применении лечения ионофорезом обрабатываемая область должна быть очищена или обработана спиртом, а затем активный электрод размещен как можно ближе к целевой области. Как и при любой лекарственной терапии, клиницист должен обсудить с пациентом возможные противопоказания и побочные эффекты до начала лечения. Также важно проверить обрабатываемую область, чтобы убедиться, что кожа не повреждена и не повреждена.Другой электрод размещается на расстоянии 4-6 дюймов при использовании типа блока электрогенератора (с выводами и электродами). При использовании IontoPatch расстояние между электродами устанавливается заранее и не имеет значения. Затем врач устанавливает желаемую электрическую дозу (в мА-мин) на уровне, удобном для пациента. Несмотря на то, что после сеанса лечения обычно появляется некоторая эритема на участках электродов, после лечения следует осмотреть кожу, чтобы убедиться, что не произошло ожогов. Не рекомендуется одновременно прикладывать тепло или лед как к электроду, так и к коже, поскольку и то, и другое значительно изменит кровоток и уровни чувствительности кожи — и то, и другое должно быть на нормальном уровне для безопасного лечения.Это относится как к клинической, так и к домашней (IontoPatch) версии этого лечения. Следует соблюдать аналогичные меры предосторожности при трансдермальной доставке опиоидных препаратов, таких как пластырь с фентанилом, особенно в отношении воздействия тепла или холода на пластырь. В отличие от рецептурных лекарств TDD, использование ионофореза не влияет на одновременный прием других системных лекарств. Одно из преимуществ ионтофоретических препаратов заключается в том, что они доставляются локально, а не системно, поэтому побочные реакции и взаимодействия с ними сводятся к минимуму.При ионофорезе количество лекарства, необходимое для уменьшения воспаления в данной области, намного меньше, чем при пероральном приеме.
Рис. 2. На этой иллюстрации изображен пациент, недавно перенесший тотальное эндопротезирование коленного сустава и страдающий от боли в колене в медиальной части, который лечится с помощью новой, автономной формы ионтофореза (IontoPatch® от Iomed Corp). Отрицательный полюс проталкивает дексаметазон локально в воспаленную медиальную околосуставную ткань для облегчения боли.Фото любезно предоставлено корпорацией Iomed.
Кальцифицирующие отложения
В последнее время было много споров относительно эффективности ионтофоретически доставляемой уксусной кислоты (уксуса) при таких состояниях, как кальцинозный тендинит надостной мышцы (CST). Это состояние, по сути, представляет собой отложение кристаллов кальция в матрице вещества сухожилия общей вращательной манжеты. Для обнаружения отложений карбоната кальция использовались УЗИ и МРТ. В течение многих лет постулировалось, что нанесение уксусной кислоты на пораженную ткань может оказать положительное влияние на это состояние за счет превращения карбоната кальция в цитрат кальция, гораздо более растворимое соединение, которое легче усваивается местным кровообращением. .Справедливость этого утверждения продолжает оставаться предметом исследования, как и утверждение о том, что кальцинированные отложения обязательно являются причиной боли в плече. Однако исследования показывают, что это не всегда так. ^3-5
21 Отложения кальция
21
1384
Таблица 1. Ионтофорез Перекрестная ссылка
Лекарственное средство Заряд +/- Состояние
Уксусная кислота Отрицательный Отложения хлорида Рубцовая ткань
Дексаметазон Отрицательный Воспаление-тендинит / бурсит
Кальций Положительный Мышечный спазм / мышечная дисфункция Мышечный спазм / мышечная дисфункция
Оксид цинка Положительный Антисептик / заживление ран
Салицилаты Отрицательный Артралгия / миалгия
Лидокаин Положительный Теносиновит
Сульфат атропина Положительный Гипергидроз
Магний Положительный
Заживляющий
5 Заживляющий оксид
Частота кальцификации вращательной манжеты плеча без симптомов плеча в общей популяции составляет 3-20% по разным данным.Самый высокий уровень заболеваемости у взрослых в возрасте от 30 до 50 лет. Общая заболеваемость кальцифицирующим тендинитом снизилась за последние несколько десятилетий. Эпидемиология этого состояния, по-видимому, в большей степени благоприятствует женщинам, чем мужчинам, и чаще проявляется в доминирующем плече. Отложения обычно появляются на 1-2 см проксимальнее места прикрепления вращательной манжеты на большем бугорке плечевой кости. Нехирургическое лечение остается стандартом лечения, и отчеты показывают, что консервативные методы, такие как ультразвук, холодный лазер, ионтофорез, фонофорез и лечебные упражнения, могут в конечном итоге привести к полному восстановлению функции.⁶
Заключение
Ионтофорез — это эффективный и хорошо переносимый метод доставки ионизированных лекарств через дерму с использованием контролируемого электрического тока. Этот метод лечения дает преимущества при широком спектре заболеваний опорно-двигательного аппарата. В физиотерапии использование дексаметазона при воспалениях и уксусной кислоты при отложениях кальция использовалось в течение многих лет во многих клинических условиях.

Таблица 1. Ионтофорез Перекрестная ссылка
Лекарственное средство	Заряд +/-	Состояние
Уксусная кислота	Отрицательный			Отложения хлорида	Рубцовая ткань
Дексаметазон	Отрицательный	Воспаление-тендинит / бурсит
Кальций	Положительный	Мышечный спазм / мышечная дисфункция	Мышечный спазм / мышечная дисфункция
Оксид цинка	Положительный	Антисептик / заживление ран
Салицилаты	Отрицательный	Артралгия / миалгия
Лидокаин	Положительный	Теносиновит
Сульфат атропина	Положительный	Гипергидроз
Магний	Положительный
Заживляющий 5 Заживляющий оксид

Болезнь бурневилля прингла: Болезнь Бурневилля–Прингля | #10/12 | «Лечащий врач» – профессиональное медицинское издание для врачей. Научные статьи.

Болезнь Бурневилля–Прингля | #10/12 | «Лечащий врач» – профессиональное медицинское издание для врачей. Научные статьи.

Болезнь Бурневилля–Прингля (туберозный склероз) — гетерогенное, генетически детерминированное заболевание, характеризующееся гиперплазией производных экто- и мезодермы, поражением кожи, нервной системы и наличием доброкачественных опухолей (гамартом) в различных органах. В 1880 г. описание болезни опубликовано Д. М. Бурневиллем и в 1890 г. Дж. Дж. Принглом.

Болезнь Бурневилля–Прингля наследуется по аутосомно-доминантному типу, отличается варьирующей экспрессивностью и неполной пенетрантностью. Развитие болезни определяется сцеплением с локусами 9q34 (первого типа — TSC1), Ilql4—llq23 и 16р13.3 (второго типа — TSC2). Имеются данные о наличии мутации гена на 12-й хромосоме. Предполагается, что гамартин (кодируется TSC1) является белком, подавляющим рост опухолей, а туберин (кодируется TSC2) регулирует эндоцитоз. Возможен дефект в системе репарации ДНК, о чем свидетельствует повышенная чувствительность клеток к ионизирующей радиации. В 50–75% случаев заболевание может быть обусловлено новыми мутациями. Частота болезни Бурневилля–Прингля составляет 1:30 000 населения. Распространенность среди новорожденных варьирует до 5–7 случаев на 100 000 новорожденных [1, 2].

В ангиофибромах наблюдается разрастание соединительной ткани, пролиферация мелких сосудов, преимущественно капиллярного типа, расширение их просветов. Соединительнотканные невусы при болезни Бурневилля–Прингля представлены коллагеномами. Эпителий обычно без особенностей, но может быть изменен по типу эпидермального невуса. Дерма утолщена за счет гипертрофированных коллагеновых волокон [1].

Клинические симптомы болезни Бурневилля–Прингля появляются в первые годы жизни, но могут существовать с рождения. Процесс постепенно прогрессирует, особенно в период полового созревания. Кожа поражена в 96% случаев [3]. Кожные проявления болезни Бурневилля–Прингля представлены ангиофибромами и фиброматозными очагами на лице, околоногтевыми фибромами, шагреневыми бляшками, гипомеланотическими пятнами, пигментными пятнами цвета «кофе с молоком». В 1998 г. были приняты диагностические критерии заболевания (табл.) [4].

По приведенным диагностическим критериям несомненный диагноз болезни Бурневилля–Прингля ставится в случае двух или одного первичного признака и двух вторичных признаков. Возможный диагноз: один первичный признак и один вторичный признак. Предположительный диагноз: или один первичный признак, или два (и более) вторичных признака (табл.).

Гипопигментированные пятна на коже существуют с рождения или появляются в грудном возрасте и являются одним из наиболее частых кожных проявлений болезни Бурневилля–Прингля. На первом году жизни их находят у 80% больных, на втором — у 100% [3, 5]. С возрастом наблюдается тенденция к увеличению их числа. Гипопигментные пятна при этом заболевании локализуются преимущественно на туловище и ягодицах. Характерной их особенностью является асимметричность расположения. Отмечена вариабельность числа, размера и формы пятен. Наиболее характерные из них имеют очертания листа, заостренного с одной стороны и закругленного с другой, бледно-сероватой или молочно-белой окраски. На светлой коже их видно только с помощью лампы Вуда. С течением времени пятна могут медленно репигментироваться. Диагностическое значение имеют только множественные элементы, особенно при сочетании их с эпилептиформными припадками. С младенчества могут выявляться белые пряди волос, ресниц и бровей, которые, как и гипопигментные пятна, являются характерным признаком болезни Бурневилля–Прингля.

Наряду с гипопигментными пятнами при болезни Бурневилля–Прингля в 15,4% случаев встречаются пигментные пятна цвета «кофе с молоком», которые не отличается от таковых у здоровых лиц, но наличие их в сочетании с другими симптомами помогает в постановке диагноза.

В 47–90% случаев наблюдаются ангиофибромы, являющиеся облигатным признаком болезни Бурневилля–Прингля. Ангиофибромы на первом году жизни появляются только у 20% больных, к трем годам — у 50%, располагаются, как правило, симметрично на крыльях носа, в носогубных складках и на подбородке. Они представляют собой мелкие полушаровидные плотноватые опухолевидные элементы, величиной 1–5 мм, телесного, желтовато-красного или красновато-коричневатого цвета. Их поверхность блестящая, гладкая, но может быть веррукозной, покрытой телеангиэктазиями (рис. 1, 2).

В области кожи лба, волосистой части головы, щек наблюдающиеся крупные опухолевидные фиброматозные очаги также являются облигатным признаком заболевания и встречаются у 25% больных болезнью Бурневилля–Прингля. Фиброматозные очаги могут быть как одиночными, так и множественными, имеют вариабельную окраску — от цвета нормальной кожи до светло-коричневого, несколько выступают над окружающей кожей, мягкой или плотноватой консистенции. Они часто появляются уже на первом году жизни и являются одним из первых клинических симптомов заболевания. Фиброзные бляшки чаще всего локализуются на лбу. Размеры и число их могут варьировать. Мягкие фибромы встречаются у 30% больных, представляют собой множественные или единичные мягкие образования на ножках, мешотчатой формы, растущие на шее, туловище и конечностях. Другой вариант мягких фибром представляет собой множественные, несколько приподнятые над поверхностью кожи (и такого же цвета) мелкие образования, размером меньше 0,3 см в диаметре, располагающиеся на туловище и шее и напоминающие гусиную кожу.

Часто встречаются подногтевые и околоногтевые фибромы (опухоли Кенена), гипертрофические изменения десен. Околоногтевые фибромы, являющиеся облигатным признаком болезни Бурневилля–Прингля, представляют собой тусклые, красные либо мясного цвета папулы или узлы, растущие от ногтевого ложа или вокруг ногтевой пластинки. Опухоль Кенена появляется в позднем детском возрасте и встречается в 17–52% случаев. В большинстве случаев околоногтевые фибромы появляются на втором десятилетии жизни. Наиболее часто они локализуются на ногах. Размер их варьирует от 1 мм до 1 см в диаметре. Гистологически опухоль Кенена представляет собой ангиофиброму.

Шагреневидные бляшки, или «шагреневая кожа», развиваются в первое десятилетие жизни примерно у 40% больных и представляют собой соединительнотканные невусы. В большинстве случаев «шагреневая кожа» появляется на втором десятилетии жизни. Шагреневидные бляшки могут быть как единичными, так и множественными, от мелкого размера до 10 и более см в диаметре, с пористой поверхностью типа «лимонной корки». Участки «шагреневой кожи» наблюдаются преимущественно в пояснично-крестцовой области, имеют вид плоских, слегка возвышающихся очагов, располагающихся преимущественно в люмбосакральной области, цвета нормальной кожи или слабо пигментированные.

При болезни Бурневилля–Прингля встречаются разнообразные системные изменения организма. Неврологические симптомы могут быть самыми первыми признаками болезни, внезапно проявляющимися на фоне внешнего здоровья и благополучия у ребенка без заметных дисплазий и нарушений развития. Возникают они в возрасте 3–4 месяцев в виде судорожных приступов. Поражения нервной системы являются доминирующими в клинической картине болезни Бурневилля–Прингля. Наиболее характерны судорожные пароксизмы, умственная отсталость, нарушения поведения, изменения в цикле «сон–бодрствование».

Судорожные пароксизмы — один из наиболее значимых симптомов болезни Бурневилля–Прингля — наблюдаются у 80–92% больных [6] и чаще всего являются манифестным симптомом заболевания. Первые приступы бывают общими тоническими, затем они становятся полиморфными (общие, фокальные, большие, малые, кивки, закатывание глаз, замирания, судороги). Частые припадки в основном наблюдаются до 6–7-летнего возраста, а затем они могут пройти. У ряда больных приступы продолжаются и в более старшем возрасте. У некоторых они имеют тяжелое течение, может развиться эпилептический статус с летальным исходом [7]. Чем раньше начинается эпилепсия, тем тяжелее умственная отсталость [3]. Эпилептические пароксизмы при болезни Бурневилля–Прингля нередко резистентны к противосудорожной терапии, могут приводить к развитию нарушений интеллекта и поведения и являются одной из главных причин инвалидности у детей с болезнью Бурневилля–Прингля. Среди факторов, детерминирующих резистентность к противосудорожной терапии, наибольшее значение имеют: дебют в возрасте до одного года, наличие нескольких типов приступов, высокая частота приступов, изменение характера приступов с течением заболевания [8].

Наиболее типичными поражениями головного мозга при болезни Бурневилля–Прингля являются корковые туберы, субэпендимальные узлы и аномалии белого вещества мозга. Кальцификация туберов отмечается в 54% случаев и увеличивается с возрастом больных. Большую значимость в верификации туберов при обследовании больных болезнью Бурневилля–Прингля имеет магнитно-резонансная томография (МРТ), которая позволяет визуализировать туберы в 95% случаев.

Субэпендимальные узлы встречаются в 95% случаев и выявляются как при компьютерном томографическом (КТ), так и при МРТ-исследованиях мозга. Субэпендимальные узлы в большинстве случаев множественные, прилегающие друг к другу. Локализуются, как правило, в стенках боковых желудочков, реже — в стенках III и IV желудочков мозга. Субэпендимальные узлы нередко трансформируются в гигантоклеточную астроцитому и выявляются у 10–15% больных [5]. Субэпендимальные гигантоклеточные астроцитомы манифестируют обычно между 5-м и 10-м годами жизни (средний возраст в момент выявления опухоли — 13 лет), как правило, имеют тенденцию к росту и всегда локализуются у межжелудочкового отверстия. У 10% больных при болезни Бурневилля–Прингля описаны поражения мозжечка.

Среди более редких неврологических симптомов встречаются центральные спастические параличи, пирамидные и экстрапирамидные симптомы, при росте опухоли в полость желудочков — внутренняя гидроцефалия. Могут быть обнаружены застойные соски зрительных нервов, их атрофия, в редких случаях — эндокринные расстройства в виде адреногенитального синдрома, нарушения со стороны черепно-мозговых нервов. В редких случаях наблюдаются спонгиобластомы, развивающиеся из очага болезни Бурневилля–Прингля, с соответствующей симптоматикой опухоли.

Развитие умственной отсталости замечается позже появления судорожного синдрома и регистрируется примерно у 49% больных, постепенно усугубляется вследствие деструкции мозга, пораженного болезнью Бурневилля–Прингля, и может достигать степени глубокой имбецильности. Отстает психическое развитие, разрушаются моторные навыки, нарушается речь. К пубертатному периоду нарушение интеллекта может достигать степени идиотии. Д. М. Бурневиллем (1880) описание этой болезни было опубликовано под названием «вклад в изучение идиотии». Однако при нерезко выраженном деструктивном процессе клинические проявления не столь тяжелы, эволютивная динамика развития нервной системы в известной степени перекрывает патологический процесс, и к психиатру этих детей приводят с олигофреническим интеллектуальным недоразвитием [3, 7].

Интеллектуальный дефект может резко углубляться при развитии психотических нарушений. Наблюдаются шизофреноподобные психозы со страхами, манией преследования, аномалии поведения с психопатическими чертами, изменениями личности по ограниченному типу с вязкостью, некритичностью, назойливостью. Даже при легких формах слабоумия, когда дефект нарастает медленно, годами, приходится помнить о том, что это заболевание имеет прогредиентное течение и, следовательно, неблагопрятный прогноз. Однако у 30% больных не отмечают слабоумия. Но статистика не точна, так как приводятся данные по регистрации обратившихся больных.

Нередко при поражении глаз выявляют застойные соски, иногда атрофию зрительных нервов. При офтальмоскопическом обследовании более чем у 50% больных наблюдается патогномоничная картина ретинальной факомы. Эти невоидные образования бывают трех типов. При первом, наиболее распространенном варианте гамартомы имеют нежную, относительно плоскую и гладкую поверхность, оранжево-розовый цвет, округлую или овальную форму, локализуются преимущественно в поверхностных слоях сетчатки. При втором — гамартомы имеют узловатый вид и напоминают тутовую ягоду. Они белого цвета, кальцифицированные, светонепроницаемые. При третьем варианте гамартомы сочетают в себе признаки первых двух. Они имеют округлую форму с узловатым и кальцифицированным центром и полупрозрачной, гладкой периферией оранжево-розового цвета. Такие проявления имеют важное диагностическое значение из-за характерного вида. У некоторых больных это может быть одним из единственных проявлений болезни Бурневилля–Прингля. Значительно реже регистрируются другие изменения органа зрения: хориоретинит, зоны депигментации, врожденная катаракта, врожденная слепота. Встречаются также соединительнотканные узелки на конъюнктиве. Клинические проявления гамартом наблюдаются крайне редко. Основным симптомом является прогрессирующее снижение зрения [2, 7].

Опухоли во внутренних органах у многих больных не вызывают клинических симптомов, но часто обнаруживаются на аутопсии, особенно опухоли почек. Полагают, что опухоли почек выявляются у 40–50% больных. Это множественные билатериальные мелкие гамартомы из соединительнотканных волокон, жировой ткани, эпителия. Иногда встречаются крупные опухоли почек.

Изменения сердечно-сосудистой системы при болезни Бурневилля–Прингля проявляются развитием рабдомиом, которые нередко служат первым клиническим признаком болезни Бурневилля–Прингля наряду с гипопигментными пятнами. В 1863 г. Реклингхаузен описал сочетание поражения мозга с рабдомиомой. Рабдомиомы встречаются в 30–60% случаев и выявляются чаще у лиц мужского пола (соотношение 2:1). Наиболее высокая частота рабдомиомы сердца при болезни Бурневилля–Прингля наблюдается у новорожденных и детей грудного возраста. Рабдомиомы сердца, как правило, быстро увеличиваются во время второй половины беременности, в основном достигают максимальных величин к моменту рождения, а затем постепенно уменьшаются в размерах. Большинство рабдомиом исчезают бесследно. Спонтанная регрессия рабдомиом может быть у детей младше шести лет. После шести лет опухоли обычно не исчезают, однако могут несколько уменьшаться в размере. Регресс опухолей может наблюдаться как в размере, так и в их числе [5].

Не являются большой редкостью и поражения легких в виде фиброзных опухолей, фибролейомиом, кистозных образований, интерстициального фиброза. У больных возникают приступы диспноэ, возвратный спонтанный пневмоторакс, кровохаркание, легочная недостаточость. Описываются опухоли поджелудочной железы, печени, мочевого пузыря, желудочно-кишечного тракта и других органов. На слизистых оболочках встречаются фибромы десны, языка, глотки, гортани [7].

Дифференциальную диагностику при болезни Бурневилля–Прингля гипопигментированных пятен следует проводить с очаговой формой витилиго, анемическим невусом, отрубевидным лишаем, беспигментным невусом, послевоспалительной гипопигментацией. Ангиофиброму следует дифференцировать с трихолеммомой, сирингомой, внутридермальным невоклеточным невусом. Опухоль Кенена следует дифференцировать с простыми бородавками [3].

При диагностике кожных поражений не требуется дополнительных параклинических исследований, если больной обращается с псевдоаденомами и другими типичными хорошо видимыми поражениями. Они настолько патогномоничны, что в рамках рутинной диагностики обычно нет необходимости прибегать к патоморфологическому исследованию. Но в то же время, зная о широком спектре проявления болезни Бурневилля–Прингля, нельзя останавливаться только на уровне дерматологической диагностики. Больного необходимо направить к психиатру, невропатологу, окулисту, терапевту, хирургу. Необходимо сделать электрокардиограмму, рентгенографию грудной клетки, черепа, кистей и стоп, электроэнцефалографию, КТ, МРТ, анализ мочи (гематурия при поражении почек). Может возникнуть потребность в осмотре кожи лампой Вуда при предположении о слабых проявлениях у родственников больных неясных белых пятнах. Можно сделать и патоморфологическое исследование белых пятен, если кожная симптоматика представлена только ахромическими поражениями. Лампу Вуда целесообразно использовать также при обследовании детей, родившихся oт родителей, больных болезнью Бурневилля–Прингля. Это исследование особенно важно в том возрасте, когда еще типичные псевдоаденомы отсутствуют (до 3–5 лет). При тяжелой форме заболевания 30% больных не доживают до 5 лет; 50–75% умирают в детском и подростковом возрасте. Нередки злокачественные глиомы. Обязательно следует проводить медико-генетическое консультирование [3].

Прогноз для выздоровления неблагоприятный. При тяжелых системных изменениях высока летальность в детском и молодом возрасте от эпилептического статуса, сердечной, почечной или легочной недостаточности. Выраженность кожных изменений не влияет на риск вовлечения в процесс внутренних органов.

При лечении наиболее крупные элементы удаляют электрокоагуляцией, криодеструкцией, лазерным излучением. Наблюдается уменьшение размеров ангиофибром от Тигазона (по 1 мг на кг массы тела) [1]. Может быть полезна дермабразия, которую следует проводить после стабилизации процесса. Длительно назначают антиконвульсивные препараты (Дифенин и др.), периодически — средства, снижающие внутричерепное давление, нормализующие сердечный ритм при рабдомиоме сердца. Терапия выбора при опухолях головного мозга — хирургическое удаление. С целью пренатальной диагностики может быть использована эхокардиография для выявления у плода рабдомиомы сердца.

Литература

Мордовцев В. Н., Мордовцева В. В., Мордовцева В. В. Наследственные болезни и пороки развития кожи. Атлас. М.: Наука, 2004. С. 40–42.
Страхова О. С., Катышева О. В., Дорофеева М. Ю., Перминов В. С., Пивоварова А. М., Осипова Э. К., Добрынина М. В., Чумак О. И. Туберозный склероз // Российский медицинский журнал. 2004. № 3. С. 52–54.
Фицпатрик Т., Джонсон Р., Вулф К., Полано М., Сюрмонд Д. Дерматология: атлас-справочник. 1999. С. 460–466.
Roach E. S., DiMario F. J., Kandt R. S., Northrup H. Tuberous Sclerosis Consensus Conference: Recommendations for Diagnostic Evaluation // Journal of Child Neurology. 1999. V. 14. Р. 401–407.
Дорофеева М. Ю. Туберозный склероз у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2001. № 4. С. 33–41.
Curatolo P., Seri S. Seizures. In: Nuberous Sclerosis complex: from Basic Science to Clinical Phenotypes. Ed: Curatolo P. London, England: Mac Keith Press. 2003. Р. 46–77.
Суворова К. Н., Куклин В. Т., Рукавишникова В. М. Детская дерматовенерология. Казань, 1996. С. 50–56.
Curatolo P. Tuberous Sclerosis. In: Infantile Spasms and West Syndrome. Ed. by O. Dulac, H. T. Chugani, B. Dalla Bernandina. W. B. Saunders. Company Ltd, London, Philadelphia, Toronto, Sydney, Tokio. 1994. Р. 192–202.

Л. А. Юсупова, доктор медицинских наук
З. Ш. Гараева, кандидат медицинских наук, доцент
Е. И. Юнусова, кандидат медицинских наук, доцент
Г. И. Мавлютова, кандидат медицинских наук
Л. А. Хаертдинова, кандидат медицинских наук, доцент
Э. Э. Галиханова, кандидат медицинских наук
В. Н. Рокицкая, кандидат медицинских наук, доцент

ГБОУ ДПО КГМА Минздравсоцразвития России, Казань

Контактная информация об авторах для переписки: [email protected]

Коротко о туберозном склерозе | klinika.krasgmu.ru

Туберозный склероз (болезнь Бурневилля-Прингла) — наследственное заболевание, которое встречается с частотой 1 случай на 50000 населения. Туберозный склероз относится к условно выделенной группе заболеваний — так называемым нейрокожным синдромам или факоматозам (греч. phakos – пятно) — экзодермальным дисплазиям, объединенным генетически детерминированным нарушением роста и дифференцировки клеток зародышевых листков, а также общими звеньями патогенеза.

К факоматозам преимущественно эктодермального происхождения относят туберозный склероз, а также нейрофиброматоз, нейрокожный меланоз, синдром базальноклеточного невуса и другие наследственные заболевания.

Общие характерные признаки факоматозов

Страдают чаще люди в детском и молодом возрасте
Наследственность отягощена (аутосомно-доминантный тип наследования встречается чаще, чем другие типы наследования)
Полисистемность поражения (поражение кожи, головного мозга, внутренних органов, органа зрения и др.)
Высокий риск развития множественных опухолей головного мозга, спинного мозга и внутренних органов
Многие факоматозы протекают со снижением интеллекта
У больных факоматозами повышен уровень стигматизации (стигмы дизэмбриогенеза, дизрафический статус)
Снижена средняя продолжительность жизни

Проблемы диагностики факоматозов

Трудности диагностики факоматозов связаны с выраженным клиническим полиморфизмом и возрастзависимым дебютом симптомов. Пациенты с факоматозами в течение жизни наблюдаются врачами практически всех специальностей, поэтому только информированность специалистов о характере и особенностях течения данных заболеваний, а также согласованность их диагностических и лечебных мероприятий могут обеспечить выбор правильной тактики ведения больных.

Среди факоматозов одним из наиболее тяжелых по течению и прогнозу является туберозный склероз (болезнь Бурневилля ‒ Прингла). Заболевание характеризуется системным поражением внутренних органов, костей, глаз, кожи, нервной системы — нарушением пролиферации, миграции и дифференциации клеток нейроглии. Все изменения при туберозном склерозе имеют единую патоморфологическую основу ― гамартоматозную пролиферацию. Изменения в головном мозге наиболее наглядно демонстрируют дизонтогенетическую теорию развития этого заболевания. Считается, что уже на ранних этапах развития (13 – 17 нед. внутриутробного развития) образуются аномальные гигантские нейроглиальные клетки, которые в процессе своей миграции могут останавливаться в нетипичных местах: субэпендимально, образуя субэпендиамальные узлы; в белом веществе полушарий ― нейрональные гетеротопии; субкортикально и в проекции коры ― субкортикальные и кортикальные туберсы. Гигантские нейроглиальные клетки являются продуктом дизгенезии на ранних этапах развития; первичные же нарушения лежат в клетках герментативного матрикса, функция которых и контролируется генами.

Все пациенты с туберозным склерозом любого типа, а также их родственники, особенно первой степени родства, подлежат мультидисциплинарному динамическому наблюдению и обследованию в течение всей жизни. Только такой подход может обеспечить адекватную терапию и позволит проводить медико-генетическое консультирование в семьях, где выявлены пациенты с этим тяжелым мультисистемным заболеванием.

Дефиниция туберозного склероза

Туберозный склероз (син.: эпилойя, болезнь Бурневилля – Прингла, центральный нейрономатоз, нейрокожный синдром типа Бурневилля, синдром себорейной аденомы, судорог и умственной отсталости) ― наследственное аутосомно-доминантное заболевание, патоморфологическим субстратом которого является гамартроматозная пролиферация различной локализации.
Наличие четко очерченных опухолевых узлов в нескольких органах позволяет классифицировать заболевание как множественный бластоз. Тенденция к появлению клеточной атипии специфична для бластозного процесса. Однако сам факт развития первичных опухолей в разных органах и одновременно из нескольких клеточных зачатков может указывать на генетическую неполноценность предсуществующих опухолевых структур. Подтверждением дизэмбриогенеза являются признаки недоразвития в участках коры головного мозга в виде дистопии клеточных слоев и аномальных нервных клеток.

Заболевание было впервые описано Frederich von Recklinghausen в 1862 году. В 1880 году французский врач Désiré-Magloire Bourneville (рис. 1) детализировал выявляемые патологические изменения, развивающиеся в головном мозгу, и впервые применил термин «туберозный склероз церебральных волокон». Данные патологические изменения он выявил у 15 ‒ летней девочки, страдавшей эпилепсией, имевшей кожные проявления, а также снижение интеллекта.
Позже это заболевание получило название «туберозный склероз» (эпоним: болезнь Бурневилля-Прингла).

В 1890 году дерматолог John James Pringle впервые описал ангиофибромы лица у больных туберозным склерозом, применив термин «конгенитальная аденома сальных желез» (adenoma sebaceum, лат.), который в современной литературе известен как аденома Прингла (рис. 3).

В 1908 году невролог Vogt описал классическую клиническую триаду туберозного склероза (так называемый «комплекс туберозного склероза» или «туберозно ‒ склерозный комплекс» (tuberous sclerosis complex ― TSC, англ.): судорожные приступы, аденомы сальных желез (рис. 2) и задержка умственного развития, которые в течение длительного времени считались патогмоничными для данного заболевания. Заболевание характеризовалось высокой ранней детской смертностью и снижением продолжительности жизни у взрослых людей.

В 1921 году офтальмолог J. van der Hoeve описал характерные для туберозного склероза изменения на глазном дне, которые считают классическими (рис. 4). Исследования, проводимые в последние годы, значительно расширили представления о диагностических критериях туберозного склероза. В настоящее время показано, что классическая триада Прингла (аденома сальных желез, умственная отсталость и эпилепсия) встречаются только у 25% пациентов. При легких формах этого заболевания, правильный диагноз обычно не устанавливается.

TSС (tuberous sclerosis complex, англ.) ― официальный международный генетический символ туберозного склероза.

Тип наследования туберозного склероза ― аутосомно-доминантный (рис. 5) с неполной пенетрантностью — заболевание клинически проявляется в потомстве далеко не во всех случаях.

Патологические признаки обладают также неполной варьирующей экспрессивностью: симптомы заболевания могут проявляться в различной степени или полностью отсутствовать.

Некоторые авторы считают, что тяжелые формы туберозного склероза чаще бывают спорадическими, тогда как легкие формы заболевания более склонны к семейному проявлению.

Число случаев с отрицательным семейным анамнезом велико: от 50 до 70 % (спорадические случаи).

Материал подготовили: Наталья Шнайдер, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой медицинской генетики и клинической нейрофизиологии ИПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого,
Евгения Шаповалова, ассистент кафедры медицинской генетики и клинической нейрофизиологии ИПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Источник: Шнайдер Н.А., Максимова Ю.В., Максимов В.Н., Дмитренко Д.В., Шаповалова Е.А. Туберозный склероз (болезнь Бурневилля-Прингла): Учебное пособие с грифом УМО Министерства образования РФ для системы последипломного образования врачей. / Под ред. Н.А. Шнайдер, Ю.В. Максимовой. ― Красноярск, 2010. – 112 с.

Источник фотографии: Альянс туберозного склероза http://www.tsalliance.org/ На фото американская актриса Джулиана Мур с 3-х летним мальчиком Томми Линдсей, страдающим туберозным склерозом http://www.usatoday.com/news/health/spotlighthealth/2003-05-23-moore_x.htm

Полезные статьи: — Шнайдер Н.А., Шаповалова Е.А. Эпидемиология факоматозов // Вестник Клинической больницы №51. — 2011. — Том IV, №2-3.- С.46-54.
— Шнайдер Н.А. Туберозный склероз: дефиниция, особенности клинического течения // Международный неврологический журнал. — 2010. — № 2(32).- С.5-13.
— Шнайдер Н.А., Шаповалова Е.А., Дмитренко Д.В., Садыкова А.В., Шаповалова Л.П. Детская эпилепсия: эпидемиология, особенности клинического течения // Вестник клинической больницы № 51. — 2010. — Т. III, № 10.- С.32-37.
— Шнайдер Н.А., Козулина Е.А., Молгачев А.А., Дмитренко Д.В., Шаповалова Е.А. Значение междисциплинарного подхода к диагностике туберозного склероза (болезни Бурневилля-Прингла) // Медицина Сибири: новые технологии диагностики, лечения и профилактики, этические аспекты // Материалы III Сибирского Конгресса Человек и лекарство (лекции, статьи, тезисы докладов). Том 2.- Красноярск.- 2009.- С.184-189.
— Шнайдер Н.А., Шаповалова Е.А., Молгачев А.А., Шаравии Л.К. Клинические наблюдения поздней диагностики туберозного склероза у детей младшего школьного возраста // Вестник клинической больницы № 51. – 2008. – Т. III, № 6.- С.51-58.

Полезные ссылки:
-Tuberous Sclerosis International website http://www.stsn.nl/tsi/tsi.htm
— Cedars-Sinai Medical Genetics-Birth Defects Center www.cedars-sinai.edu/genetics
— Let Them Hear Foundation www.letthemhear.org
— March of Dimes Birth Defects Foundation www.marchofdimes.com
— National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) www.ninds.nih.gov/
— National Library of Medicine Genetics Home Reference www.genetests.org
— NCBI Genes and Disease www.genetests.org
— National Library of Medicine www.ncbi.nlm.nih.go/enrez/
— CNS TUMORS www.uic.edu/depts/mcpt/curriculum/ppt/neuro_76
— Disease genetic picture www.genetic.firstk.com/disease-genetic- picture.php
— Department of Pediatrics — University of South Florida www.usfpeds.med.usf.edu/programs/residency/bios/sutphen.htm

©Авторские права защищены. При использовании материала ссылки на авторов и КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого обязательны.

Болезнь Бурневилля- Прингла: доброкачественная ошибка — Рамблер/новости

СодержаниеФакоматозы и гамартомыИстория открытия болезни «туберозный склероз»Генетика туберозного склерозаСимптомы болезни Бурневилля-ПринглаМожно ли вылечиться от туберозного склероза?

Доброкачественность опухоли еще не означает ее безопасность. Существует генетическое заболевание, при котором многочисленные доброкачественные опухоли поражают разные органы и ткани, приводя к тяжелым патологиям. Речь идет о туберозном склерозе, или болезни Бурневилля-Прингла. MedAboutMe выяснял, что это за болезнь и чем опасны доброкачественные опухоли, когда их слишком много.

Факоматозы и гамартомы

Туберозный склероз входит в многочисленную группу болезней под названием «факоматозы», от греческого слова «факос» — пятно. Такие патологии являются результатом поражений кожи и тех тканей, которые имеют общее с ней происхождение: нервных тканей, клеток сетчатки, а также некоторых внутренних органов. Все они образуются из одного слоя зародышевых клеток.

Чаще всего факоматозы развиваются в результате мутации одного-двух генов. Но даже такого небольшого генетического дефекта, который начинает проявлять себя еще во время внутриутробного развития, достаточно, чтобы в значительной степени искалечить организм человека.

Для факоматозов характерно разрастание различных слоев кожи с образованием доброкачественных опухолей — телеангиэктазий, фибром, ангиом, аденом и др. Часто наблюдаются также нарушения пигментации кожи — образуются характерные пятна обесцвеченной кожи или пятна цвета «кофе с молоком». Например, в число известных и довольно распространенных факоматозов входит альбинизм.

История открытия болезни «туберозный склероз»

Впервые специфические множественные доброкачественные разрастания тканей были обнаружены и описаны в 1862 году Ф.Д. Реклингхаузеном. В 1880 году французский невролог, психиатр и депутат парламента Дезире Бурневилль объявил их отдельным заболеванием. А в 1890 году шотландский физиолог и врач Дж. Дж. Прингл в ходе исследования тканей мозга ребенка с аналогичным заболеванием обнаружил клубневидные склерозированные разрастания нервной ткани, которые назвал «туберами» («тубер» — клубень). Он же и дал болезни ее нынешнее название — туберозный склероз.

Сегодня говорят о целой группе патологий, которые объединяются под названием «туберозный склероз» или «болезнь Бурневилля-Прингла». Болезнь имеет множество синонимов: эпилойя, центральный нейрономатоз, узелковый склероз, нейрокожный синдром типа Бурневилля, синдром себорейной аденомы, а также аденома сальных желез, и др.

Туберозный склероз — редкое (орфанное) заболевание. Заболевамость им в разных странах колеблется от 1:6000 населения до 1:15400.

Генетика туберозного склероза

Сегодня известны гены, отвечающие за развитие туберозного склероза. Это TSC1, расположенный на 9-й хромосоме, и TSC2, который находится на 16-й хромосоме. В норме эти гены выполняют функции опухолевых супрессоров, то есть подавляют развитие опухолей. Первый из них кодирует белок гамартин, а второй — белок тубертин. Вместе они образуют димер, который блокирует патологический рост и размножение клеток. Мутация, напротив, активизирует так называемый сигнальный путь mTOR, что и приводит к образованию опухолей.

По последним данным, мутация гена TSC1 также приводит к нарушению миелинизации нейронов, то есть к сбою в образовании специального миелинового покрытия на поверхности нервных клеток.

Мутация каждого из этих двух генов ответственна за половину случаев передачи заболевания по наследству — это примерно треть всех случаев болезни Бурневилля-Прингла. Две трети случаев (73%) — результат новых случайных мутаций.

Больные туберозным склерозом редко обзаводятся детьми, поэтому наследственная передача мутации встречается нечасто, хотя она является аутосомно-доминантной (то есть, достаточно одного больного родителя, чтобы поврежденные гены проявились у его ребенка).

Симптомы болезни Бурневилля-Прингла

Из-за того, что генетическая мутация оказывает влияние на организм еще на эмбриональном уровне, развиваются полисистемные поражения кожи, нервной системы, зрения, внутренних органов, эндокринной системы и костной ткани. Лечением и наблюдением таких пациентов занимаются сразу несколько разных специалистов.

Болезнь проявляет себя на первом году жизни следующими основными симптомами:

Поражения кожи. Опухолевидные образования в разных органах и тканях. Нарушения интеллекта. Судорожные приступы.

Поражения кожи могут проявляться в виде гипопигментированных пятен по всему телу (окрашенных как «кофе с молоком» и в форме «кленовых листьев»), кожных утолщенных образований в виде «шагреневой кожи». Часто наблюдается изменение пигментации ресниц и волос — появляются белые пряди или целые участки, лишенные пигмента. Нарушение выработки меланина может также наблюдаться на радужной оболочке глаз.

Как было сказано выше, главным симптомом и причиной тяжелых поражений органов и тканей являются многочисленные доброкачественнее опухоли. При туберозном склерозе образуются:

гамартомы — опухоли, развивающиеся из эмбриональной ткани. Такие гамартозные образования формируются на сетчатке глаза в тканях сердца и почек, а также в области прямой кишки в виде полипов; ангиофибромы на лице — один из характерных признаков болезни, который представляет собой многочисленные шаровидные образования (аденомы сальных желез Прингла) по обеим сторонам крыльев носа, в области век; опухоли Кенена — околоногтевые фибромы, опухоли, образующиеся из тканей, окружающих ногти. Чаще поражаются пальцы на ногах; фибромы десен, тканей шеи, рук и ног, а также туловища.

Поражения интеллекта проявляются в виде умственной отсталости (у половины таких пациентов), нарушениях поведения. Лишь в редких случаях интеллект остается сохранным. У трети детей с туберозным склерозом в возрасте до 5 лет диагностируется аутизм.

Недавно американские ученые из детской клиники Цинциннати предложили использовать метод диагностики аутизма в группах высокого риска для выявления пациентов с туберозным склерозом. Предполагается, что таким образом можно будет ставить диагноз на самых ранних стадиях, а значит, раньше начать лечение.

Судорожные приступы — один из первых симптомов заболевания. Они отмечаются у 80-92% детей, страдающих от туберозного склероза, и развиваются в первые три года жизни у 80% пациентов. Нередко при этом также происходит нарушение цикла «сон-бодрствование».

Не все перечисленные симптомы встречаются одновременно. Для диагностики обычно достаточно комбинации нескольких признаков.

Можно ли вылечиться от туберозного склероза?

Нет. Никакой возможности излечить эту патологию на данный момент не существует. Поэтому применяется только симптоматическое лечение.

В список препаратов, которые назначаются таким пациентам, входят антиконвульсанты и другие лекарства, снижающие частоту пароксизмальных спазмов. Им также предписывается кетогенная диета (питание с резким ограничением количества углеводов и заменой их на жиры). Тяжелые поражения кожи лечатся при помощи лазерной терапии и методов электрокоагуляции. Опухоли головного мозга, угрожающие жизни пациента, удаляются хирургическим путем. Назначается медикаментозная терапия поликистоза почек, при крайней необходимости (рак почки) проводится нефрэктомия — удаление почки. Такие пациенты также проходят лечение у психиатров и являются участниками специальных программ социальной адаптации.

Недавно появилось лекарство, которое является ингибитором сигнальной передачи mTOR, то есть блокирует тот самый сигнальный путь, запускающий процессы образования опухолей при туберозном склерозе. Действующее вещество эверолимус (препарат Афинитор производства Novartis Pharma, Швейцария) успешно прошло международные клинические исследования и было быстро зарегистрировано в России — благодаря участию российских пациентов в этих исследованиях. Препарат позволяет контролировать лишь небольшую часть проявлений туберозного склероза. Но это пока единственное «таргетное» средство при этом заболевании.

В России сегодня проживает примерно 7 тысяч человек с диагнозом «туберозный склероз». Они получают инвалидность еще в детстве и нуждаются в постоянном уходе, так как в связи с умственной отсталостью и повышенным риском развития эпилептических приступов не в состоянии жить самостоятельно. Тем из них, кому может помочь эверолимус, государство оплачивает терапию.

Болезнь Бурневилля — Прингла — описание болезни туберозный склероз, признаки и причины заболевания бурневилля болезнь, а также профилактика при осложнении и определение рецидива, диагноз и симптомы болезни бурневилля-прингла болезнь

Частота патологии у новорожденных варьирует от 1:6000 до 1:10000, среди взрослого населения составляет 1:20000 – 1:100000. Заболеванию подвержены все расы; мужчины и женщины болеют одинаково часто. Тип наследования аутосом-
нодоминантный; при этом более 75 % случаев заболевания обусловлены новыми мутациями;

Клиническая картина. Первые симптомы появляются чаще всего в 5—6-летнем возрасте (но некоторые проявления могут быть заметны уже в период новорожденности). Болезнь начинается приступами фокальной эпилепсии, которые затем становятся генерализованными. Рано развивается слабоумие. Характерны своеобразные изменения кожи лица. На носу, верхней губе и прилегающих участках щек гиперплазируются и кистозно изменяются потовые и сальные железы (adenoma sebaceum). Встречаются и другие изменения кожи (родимые пятна, гиперкератоз, множественные фибромы). Во внутренних органах обнаруживаются опухоли (рабдомиомы в сердце, гаматомы в почках, печени).

Классическая форма заболевания проявляется аденомами сальных желез, эпилепсией, умственной отсталостью (триада Фохта). При преобладании общей и очаговой неврологической симптоматики, выделяют психоневрологическую форму заболевания. При преимущественном поражении кожи — дерматологическую форму. В случае, когда на первый план выступают симптомы ликворной гипертензии— ликворную.

Симптомы:
судороги, слабоумие, гиперкератоз, фибромы кожи

Диагностика болезни Прингла — Бурневилля основывается на данных клинического осмотра, лабораторно-инструментальных и молекулярно-генетических методов исследования, интерпретируемых врачами смежных специальностей.

Для определения риска наследования заболевания больные направляются на медико-генетическое консультирование. Проводятся исследования крови, УЗИ внутренних органов, МРТ головного мозга, взятие биопсии кожи.

Следует различать:
болезнь бурневилля — прингла, нейрофиброматоз, витилиго, невус, розацеа, туберкулез кожи и подкожной клетчатки

Медицинские процедуры, проводимые при заболевании болезнь бурневилля — прингла: Клинический анализ крови, Общий анализ мочи, Биохимический анализ крови, ЭКГ, УЗИ, МРТ головного мозга без красителей, Консультация офтальмолога, Консультация дерматолога, Консультация невропатолога, Биопсия кожи

По клиническому течению выделяют 4 формы заболевания: классическую, психоневрологическую, кожную и ликворную.

Болезнь Прингла — Бурневилля имеет склонность к прогрессированию. Прогноз в большинстве случаев неблагоприятный и зависит от тяжести поражения внутренних органов. Практически 30 % пациентов не доживают до 5 лет, а больные в возрасте 6 лет и старше в 75 % случаев — до 20 лет.

Осложнения:
другие паралитические синдромы, судороги, не классифицированные в других рубриках, инфекции верхних дыхательных путей (uri)

Лечение. Симптоматическое. Основная цель — борьба с судорожными приступами (дегидратационная терапия, фенобарбитал, депакин и пр.). Дерматологическая коррекция предусматривает удаление ангиофибром и опухолей с помощью кюретажа, химических пилингов, дермабразии, криодеструкции, диатермокоагуляции, фотодинамической терапии и лазерных технологий.

Показать лекарственные средства…

Клинический случай туберозно-склерозного комплекса (болезнь Бурневилля-Прингла) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

kaznmu.kz • КазНМУ • №1-2016

•ВЕСТНИК

ФТИЗИАТРИЯ

PHTHISIATRY

М.Т. МЕРГЕНБАЕВА, А.Ж. ИСМАИЛОВА

Казахский Медицинский университет непрерывного образования г. Алматы

УДК 616.899.3-009.24-006.327-056.7-071.3-053.2

КЛИНИЧЕСКИИ СЛУЧАИ ТУБЕРОЗНО-СКЛЕРОЗНОГО КОМПЛЕКСА (БОЛЕЗНЬ БУРНЕВИЛЛЯ-ПРИНГЛА)

В статье приведен клинический случай туберозного склероза у ребенка впервые установленные в ДГКБ №2. У ребенка отмечается неполный симптомокомплекс туберозного склероза. При дополнительном обследовании обнаружены признаки ТС у отца. Даны рекомендации ранней диагностики ТС.

Ключевые слова: туберозно-склерозный комплекс, нейрокожные проявления, фиброма

Туберозно склерозный комплекс (синонимы, болезнь Бурневилля — Прингла, центральный нейрономатоз, нейрокожный синдром типа Бурневилля, синдром себорейной аденомы, судорог и умственной отсталости) -это наследственное аутосомно-доминантное генетически гетерогенное нейрокожное заболевание, характеризующее системным поражением внутренних органов, костей, глаз и кожи; с нарушением пролиферации, миграции и дифференциации клеток нейроглии [3]. Наиболее постоянными его признаками являются судороги (в 93% случаев), причем наблюдаются как большие судорожные приступы, так и малые припадки в виде кивков. Умственная отсталость от умеренной до выраженной отмечается у 75% больных, могут обнаруживаться гидроцефалия, пирамидные и экстрапирамидные симптомы. Поражение кожи включает аденому сальных желез на щеках (в виде «бабочки»), представленную розовыми и красными папулами; шагреневое утолщение кожи, депигментированные пятна неправильной формы, фиброматозные подкожные узелки, «кофейные» пятна, ангиоэктазии, белые невусы [2]. Заболевание было впервые описано Frederich von Recklinghausen в 1862 г. В 1880 г. французский врач D.M. Bourneville детализировал выявляемые патологические изменения, развивающиеся в головном мозге, и впервые применил термин «туберозный склероз церебральных волокон». Ниже представлен клинический случай больного с заболеванием туберозн-склерозный комплекс. В отделение неврологии ДГКБ №2 г. Алматы поступил мальчик, в возрасте 2-х лет, с жалобами на приступы судорог, кожные изменения, периодическое беспокойство, задержку речи.

Из анамнеза заболевания: В возрасте 2-х недель от рождения у ребенка на правой щеке появились пятно не правильной формы красного цвета, через 15 суток множественные депигментированные пятна по телу (туловище, спине, животе, ягодицах, в верхних и нижних конечностях). Наблюдались у невропатолога с 3-х месячного возраста, были подергивания левого глаза и век, тремор левой руки, по поводу которого прошли ЭЭГ — без патологии. В начале декабря 2015 году появились приступы в виде: смотрит в одну точку, глаза отведены в сторону,

подергивания конечностей справа, длительностью примерно 20-30 сек, отмечают судороги с потерей сознания 2-3 сек. Изменилось поведение ребенка, стал очень беспокойным. В настоящее время принимает пантогам, ноофен; микстура Павлова, цинарезин. Семейный анамнез отягощен: у папы имеются участки шагреневой кожи, ангиофибромы на лице, депигментации, околоногтевые и кожные фибромы на латеральной поверхности предплечья. Из анамнеза: ребенок от 4 беременности, 4-х родов. При сроке 14 недель беременность у матери выявлен кольпит была санирована. Беременность доношенная, срочные роды своевременные в 40-41 нед., физиологическим путем. Закричал сразу. К груди приложили сразу. Из роддома выписаны на 3 сутки. Вес при рождении — 4106 г, рост — 57 см. Окружности головы 36 см, груди 35 см, большой родничок 1см*1см, пульсирует, по шкале Апгар 8-9 баллов. Осмотр 1 месячном возрасте: вес 6200 гр. рост 57см. Окружность головы 40 см. Осмотр в 3-х месячном возрасте: вес 9300 гр. рост 67 см. Окружность головы 43 см. Группа крови III полож. Привит по календарю. Физическое развитие соответствует по возрасту. Перенесенные детские инфекции отрицают. Со слов мамы аллергоанамнез не отягощен. Трансфузионный анамнез отрицательный. Было проведено обследование:

НСГ от 14.04.2014г.: Умеренная постгипостическая изменения головного мозга.

ЭЭГ на 18.12.2014г.: Рутинная-ЭЭГ в состоянии сна сохранна. Физиологические транзиты сна присутствуют. Патологическая активность: отмечается периодическое замедление ритмики в дельта-диапазоне по левым лобно-передневисочным отведениям, с периодическим распространием на всю левую гемисферу. Кроме того, регистрируются острые волны по левым передневисочным отведениям. Иммунологические исследование от 18.12.2015г.: Т-лимфоциты-62,14% (60-80), В-лимфоциты-32,36% (10-23), Т-хелперы-40,37% (30-50), Т-

цитотоксические клетки-17,89% (18-25), ИРИ-2,2 (1,2-2,0), активные Т-лимфоциты-3,03% (5,0-10,0). МРТ головного мозга от 21.12.2015г.: Туберозный склероз. Признаки двухстороннего гайморита.

ВЕСТНИК

• Nq1 -201 6 • КазНМУ • kaznmu.kz

Рисунок 1-2 — Кожная фиброма и депигентированный участок кожи у отца

Неврологический статус: Состояние ребенка стабильное тяжелое. Сознание ясное. Тяжесть состояния обусловлена задержкой речевого развития. Самочувствие страдает. Ребенок на осмотр реагирует адекватно. Менингеальные знаки отрицательные. Судорог на момент осмотра нет. Моторное развитие: голова округлой формы. ОГ-52 см, голову держит с 2-х месяцев, сидит с 6-ти месяцев, ходит с года. Со стороны 12 пар ЧМ: Глазные щели симметричные. Зрачки Б=5, фотореакция живая. Движение глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет. Взгляд фиксирует. Лицо симметричное, язык по средней линии. Фонация и глотание не нарушено. Мышечный тонус достаточен Б=5, СХР Б=5 вызываются. Объем активных и пассивных движений не ограничены. Со стороны психоэмоционального статуса: фон настроения снижен, в контакт вступает неохотно, эмоционально лабилен. Кожные покров: на теле, на верхней и нижней конечностях депигментированные пятна разной величины и формы в количестве-15, не выступающие над поверхностью кожи, на предплечье справа

депигментированное пятно не правильной формы с шершавой поверхностью, на волосистой части головы участки облысения, на лице пятно красного цвета неправильной формы. Патологических стопных знаков нет. Функции тазовых органов контролирует. На основании жалоб приступы судорог, кожные изменения, периодическое беспокойство, задержку речи, анамнеза, объективных и клинико-лабораторных данных мальчику впервые был выставлен диагноз: Туберозный склероз Бурневилля. Симптоматическая эпилепсия. Дополнительно обследован отец мальчика. На МРТ головного мозга выявлены по наружнему контуру боковых желудочков определяются субэпендимально расположенные узлы выступающие в полость боковых желудочков, размерами -0,2-0,5см. В лобной, височной, теменной и затылочной областях обоих полушарий отмечаются кортикально и субкортикально расположенные диффузные зоны с повышенным сигналом на Т2 и FLAIR.

Рисунок 2-3 — Депигентированный участок кожи и алопеция у ребенка

Выводы. Таким образом, стертые формы туберозного склероза встречаются при сохранном интеллекте с нейрокожными проявлениями и приступами судорог. Нейрорадиологическое обследование (МРТ головного мозга) необходимо проводить каждому пациенту с подозрением на ТСК. Наиболее характерными клиническими проявлениями ТСК являются кожные изменения — множественные депигментированные «кофейные» пятна (в раннем возрасте), которые наблюдались в 100% случаев, участки «шагреневой кожи» встречаются реже у детей, так как появляется в старшем возрасте. Туберозный склероз трудно диагностировать на первом году жизни, так как характерное поражение кожи «аденома сальных желез» — никогда не появляется до 3-х летного возраста. Однако у младенцев на коже могут появляться гипопигментированные пятна, которые иногда можно обнаружить только с использованием лампы Вуда. Если возникает подозрение на туберозный склероз, следующим этапом диагностики служит применение методов исследования, позволяющих получить ценную диагностическую информацию: компьютерная томография

(КТ), способствующая обнаружению внутричерепных кальцинатов; ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек (возможно выявление поликистоза почек) и эхокардиография, позволяющая диагностировать опухоль сердца. Магнитно-резонансная томография может демонстрировать кортикальные туберсы, однако кальцинаты недостаточно хорошо визуализируются при использовании этого метода [3]. В заключении, несмотря на невысокую частоту встречаемости туберозного склерозного комплекса (болезни Бурневилля — Прингла) в популяции, тяжелая инвалидизация и отсутствие эффективных средств лечения придают данной проблеме исключительную актуальность. Неуклонный рост данной патологии в структуре общей заболеваемости можно объяснить поздней диагностикой, несвоевременной профилактикой и ухудшением экологической обстановки. Своевременно поставленный диагноз позволяет определить дальнейшую тактику ведения больного, а также обеспечить медико-генетическое консультирование членам семьи, что должно способствовать снижению частоты рождения больных с

kaznmu.kz • КазНМУ • №1-2016*

тяжелыми формами заболевания. Первичная диагностика туберозного склероза должна осуществляться педиатрами, подростковыми врачами, участковыми врачами и врачами общей практики, а также узкими специалистами неврологами, дерматологами, офтальмологами, хирургами, стоматологами в процессе динамического диспансерного обслуживания населения. Важно помнить, что процесс

развития клинической симптоматики туберозного склероза является динамическим, поэтому важна преемственность между специалистами различного профиля и своевременное проведение комплекса дополнительных методов диагностики, включая современные методы визуализации — КТ/МРТ головного мозга и органов брюшной полости.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Балязин В.А., Кравченко М.И., Фомина-Чертоусова Н.А. Нейрокожные синдромы: клиника, диагностика. — М.: Элиста: АПП «Джангар», 2001. — 96 с.

2 Иллариошкин С.Н., Иванова-Смоленская И.А., Маркова Е.Д. ДНК-диагностика и медико-генетическое консультирование в неврологии. — М.: МИА, 2002. — 591 с.

3 Евтушенко С.К. Неврологические проявления нейрофакоматозов у детей // Неординарные (раритетные) синдромы и заболевания нервной системы у детей и взрослых. — Донецк: 2003. — С. 20-28.

4 Евтушенко С.К., Голубева И.Н. Инфантильные спазмы и туберозный склероз / / Здоровье ребенка. — 2007. — № 4. — С. 27-33.

5 Дорофеева М.Ю. Туберозный склероз у детей / / Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2001. — № 4. — С. 33-41.

6 Никанорова М.Ю., Белоусова Е.Д., Ермаков А.Ю., Перминов В.С. Фармакорезистентные эпилепсии у детей // Российский медицинский журнал. — 2002. — № 2. — С. 43-45.

7 Шнайдер Н.А. Нейрофиброматоз 1-го типа (болезнь Реклингхаузена): Учебное пособие для системы последипломного образования врачей. — Красноярск: Изд-во КрасГМА, 2008. — 127 с.

8 Curatolo P. Tuberous Sclerosis Complex: from basic science to clinical phenotypes. — London: Mac Keith Press, 2003. — 324 р.

9 Guertin D.A., Sabatini D.M. An expanding role for mTOR in cancer // Trends Mol. Med. — 2005. — Vol. 11. — P. 353-361.

10 Inoki K., Corradetti M.N., Guan K.L. Dysregulation of the TSCmTOR pathway in human disease // Nat. Genet. — 2005. — Vol. 37. — P. 1924.

11 Yates J.R.W. Tuberous Sclerosis // Cassidy S.B., Allanson J.E. (eds): Management of Genetic Syndromes. — Hoboken, New Jersey: John Wiley & Sons, 2005. — 149 р.

12 Joinson C., O’Callaghan F.J., Osborne J.P., Martyn C., Harris T., Bolton P.F. Learning disability and epilepsy in an epidemiological sample of individuals with tuberous sclerosis complex / / Psychol. Med. — 2003. — Vol. 33. — P. 335-344.

13 O’Callaghan F.J., Harris T., Joinson C. et al. The relation of infantile spasms, tubers, and intelligence in tuberous sclerosis complex // Arch. Dis. Child. — 2004. — Vol. 89. — P. 530-533.

14 Gillberg I.C., Gillberg C., Ahlsen G. Autistic behaviour and attention deficits in tuberous sclerosis: a population-based study // Dev. Med. Child. Neurol. — 1994. — Vol. 36. — P. 50-56.

15 Shepherd C.W., Houser O.W., Gomez M.R. MR findings in tuberous sclerosis complex and correlation with seizure development and mental impairment // Am. J. Neuroradiol. — 1995. — Vol. 16. — P. 149-155.

16 Bolton P.F., Park R.J., Higgins J.N. et al. Neuroepileptic determinants of autism spectrum disorders in tuberous sclerosis complex // Brain.

— 2002. — Vol. 125. — P. 1247-1255.

17 Rowley S.A., O’Callaghan F.J., Osborne J.P. Ophthalmic manifestations of tuberous sclerosis: a population based study // Br. J. Ophthalmol.

— 2001. — Vol. 85. — P. 420-423.

18 Tworetzky W., McElhinney D.B., Margossian R. et al. Association between cardiac tumors and tuberous sclerosis in the fetus and neonate // Am. J. Cardiol. — 2003. — Vol. 92. — P. 487-489.

19 Sampson J.R., Maheshwar M.M., Aspinwall R. et al. Renal cystic disease in tuberous sclero-sis: role of the polycystic kidney disease 1 gene // Am. J. Hum. Genet. — 1997. — Vol. 61. — P. 843-851.

20 Nelson C.P., Sanda M.G. Contemporary diagnosis andmanagement of renal angiomyolipoma // J. Urol. — 2002. — Vol. 168. — P. 13151325.

21 Hancock E., Tomkins S., Sampson J., Osborne J. Lymphangioleiomyomatosis and tuberous sclerosis / / Respir. Med. — 2002. — Vol. 96. — P. 7-13.

22 Roach E.S., Gomez M.R., Northrup H. Tuberous sclerosis complex consensus conference: revised clinical diagnostic criteria // J. Child. Neurol. — 1998. — Vol. 13. — P. 624-628.

23 Kwiatkowska J., Wigowska-Sowinska J., Napierala D. et al. Mosaicism in tuberous sclerosis as a potential cause of the failure of molecular diagnosis // N. Engl. J. Med. — 1999. — Vol. 340. — P. 703-707.

24 The Tuberous Sclerosis Association: Clinical guidelines for the care of patients with tuberous sclerosis complex; http://www.tuberous-sclerosis.org/professionals/guidelines.shtml.

25 Scottish Clinical Genetics Guidelines Working Group: Clinical guidelines for tuberous sclerosis, 1998; http://www.genisys.hw.ac.uk/cgibin/WebObjects/genisys

26 Torres O.A., Roach E.S., Delgado M.R. et al. Early diagnosis of subependymal giant cell astrocytoma in patients with tuberous sclerosis // J. Child. Neurol. — 1998. — Vol. 13. — P. 173-177.

27 Goh S., Kwiatkowski D.J., Dorer D.J., Thiele E.A. Infantile spasms and intellectual outcomes in children with tuberous sclerosis complex // Neurology. — 2005. — Vol. 65. — P. 235-238.

28 Papadavid E., Markey A., Bellaney G., Walker N.P. Carbon dioxide and pulsed dye laser treatment of angiofibromas in 29 patients with tuberous sclerosis // Br. J. Dermatol. — 2002. — Vol. 147. — P. 337-342.

29 Johnson S.R., Tattersfield A.E. Clinical experience of lymphangioleiomyomatosis in the UK // Thorax. — 2000. — Vol. 55. — P. 10521057.

30 Kothary N., Soulen M.C., Clark T.W. et al. Renal angiomyolipoma: long-term results after arterial embolization // J. Vasc. Interv. Radiol. — 2005. — Vol. 16. — P. 45-50.

31 Fortman B.J., Kuszyk B.S., Beauchamp N. Radiological case of the month // Applied Radiology. — 1999. — Vol. 4. — P. 36-38.

• Nq1 -201 6 • КазНМУ • kaznmu.kz

М.Т. МЕРГЕНБАЕВА, А.Ж. ИСМАИЛОВА

Казац Медициналыц Узд!кс!з Б!л!м беру УниверситетI Алматы цаласы

ТУБЕРОЗДЫ-СКЛЕРОЗДЫ КЕШЕННЩ КЛИНИКАЛЬЩ ЖАFДАЙЫ (БУРНЕВИЛЛЬ-ПРИНГЛ АУРУЫ)

ТYЙiн: Макалада алгаш рет №2 БККА аныкталган балада кездескен туберозды склероз клиникалык; жагдайы керсетшген. Балада туберозды склероздыц белгiлерi толы; аньщталмады. Косымша зерттеу ЖYргiзгенде экейнде ТС белгiлерi аныкталды. ТС ерте диагнозын коюга усыныс берiлдi.

ТYЙiндi свздер: туберозды склероз, бас миындагы жэне терiдегi 0згерiстер, фиброма.

M. MERGENBAYEVA, A. ISMAILOVA

Kazakh Medical University of Continuing Education, Almaty

CLINICAL CASE OF TUBEROUS SCLEROSIS COMPLEX (BOURNEVILLE-PRINGLE’S DISEASE)

Resume: Cases a tuberosis sclerosis at three children from one family, for the first time established in RCCH «Aksay» are resulted. At all children it is marked incomplete symptomocomplex a tuberosis sclerosis. At additional inspection signs of the TS are found out in the father. Recommendations of early diagnostics of the TS are given. Keywords: tuberosis a sclerosis, neuroskin displays.

(PDF) Kidney cystosis in tuberous sclerosis in infants

105

Андреева Э.Ф., Савенкова Н.Д. Кистозы почек при туберозном склерозе у детей грудного возраста

РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК ПЕРИНАТОЛОГИИ И ПЕДИАТРИИ, 2018; 63:(1)

ROSSIYSKIY VESTNIK PERINATOLOGII I PEDIATRII, 2018; 63:(1)

registry. Ros vestn perinatol i pediatr 2015; 60(5): 113–120.

(in Russ)]

5. Дорофеева М.Ю., Белоусова Е.Д., Пивоварова А.М. Ре-

комендации по диагностике и лечению туберозного

склероза. Журнал неврологии и психиатрии им. Кор-

сакова 2014; 3: 58–74. [Dorofeeva M.Yu ., Belousova E.D.,

Pivovarova A.M. Guidelines for the diagnosis and treatment

of tuberous sclerosis. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii 2014; 3:

58–74. (in Russ)]

6. Northrup H., Krueger DA ., International Tuberous Sclerosis

Complex Consensus Group. Tuberous sclerosis complex diag-

nostic criteria update: recommendations of the 2012 inter-

national tuberous sclerosis complex consensus conference.

Pediatr Neurol 2013; 49(4): 243–254. DOI: 10.1016/j.pedi-

atrneurol.2013.08.001.

7. Туберозный склероз. Диагностика и лечение. Под ред.

М.Ю. Дорофеевой. АДАРЕ 2017; 292. [Tuberous sclerosis.

Diagnosis and treatment. Dorofeeva M.Yu. (ed.). ADARE

2017; 292. (in Russ)]

8. Янус Г.А., Суспицын Е.Н., Дорофеева М.Ю., Имянитов Е.Н.

Молекулярная диагностика туберозного склероза. Педи-

атръ 2013; 4 (1): 3–8. [Yanus G.A., Suspicyn E.N., Dorofe-

eva M.Yu., Imyanitov E.N. Molecular diagnostics of tuberous

sclerosis. Pediatr 2013; 4 (1): 3–8. (in Russ)]

9. Malaga-Dieguez L.,Spencer R., Pehrson L.J., Vento S., Men-

zer K., Devinsky O. et al. Early manifestations of renal disease

in patients with tuberous sclerosis complex. Int J Nephrol Re-

novasc Dis 2017; 10: 91–95. DOI: 10.2147/IJNRD.S123638.

10. Chapman A.B., Devuyst O., Eckardt K.U., Gansevoort R.T.,

Harris T., Horie Sh. et al. Autosomal-dominant polycystic

kidney disease (ADPKD): executive summary from a Kid-

ney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Con-

troversies Conference. Kidney Int. 2015; 88(1): 17–27. DOI:

10.1038/ki.2015.59.

11. Левиашвили Ж.Г., Савенкова Н.Д. Справочник по на-

следственным синдромам с патологией почек у детей.

Под ред. Н.Д. Савенковой СПб: Левша 2015; 104. [Levi-

ashvili Zh.G., Savenkova N.D. Reference to hereditary syn-

dromes with renal pathology in children. Savenkova N.D.

(ed.). SPb: Levsha 2015; 104. (in Russ)]

12. Mohkam M., Shohadaii Sh., Kompani F., Aghadoost H.R.,

Seyed Ali Hojati S.A., Esfandiar N. Tuberous sclerosis present-

ing with acute kidney failure, pyelonephritis, and polycystic

kidney disease. Iran J Kidn Dis 2014; 8(4): 336–340.

13. Игнатова М.С. Кистозы почек. В кн.: Наследственные

болезни органов мочевой системы у детей. Руковод-

ство для врачей. Под ред. М.С. Игнатовой, В.В. Длина,

П.В. Новикова. М: Оверлей 2014; 160–172. [Ignatova M.S.

Cystoses of the kidneys. In: Hereditary diseases of the urinary

system in children. Guide for physicians. M.S. Ignatova, V.V.

Dlin, P.V. Novikov (eds). M: Overlej 2014; 160–172. (in Russ)]

14. Андреева Э.Ф., Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Поликистоз

почек. В кн.: Клиническая нефрология детского возра-

ста. Под ред. А.В. Папаяна, Н.Д. Савенковой. СПб: Лев-

ша 2008; 121–143. [Andreeva E.F., Papayan A.V., Saven-

kova N.D. Polycystic kidney disease. In:Clinical Nephrology

childhood. A.V. Papayan, N.D. Savenkova (eds). SPb: Levsha

2008; 121–143. (in Russ)]

15. Андреева Э.Ф., Савенкова Н.Д. Кистозные болезни почек

у детей (обзор литературы). Нефрология 2012; 16: 3(2):

34–47. (Andreeva E.F., Savenkova N.D. Cystic kidney dis-

ease in children (review of literature). Nefrologiya 2012; 16:

3(2): 34–47. (in Russ)]

16. Андреева Э.Ф., Ларионова В.И., Савенкова Н.Д. Аутосом-

но-доминантный и аутосомно-рецессивный поликистоз

почек. Нефрология 2004; 8(2): 7–13. [Andreeva E.F., Lari-

onova V.I., Savenkova N.D. Autosomal dominant and auto-

somal recessive polycystic kidney disease. Nefrologiya 2004;

8(2): 7–13. (in Russ)]

17. Андреева Э.Ф., Савенкова Н.Д. Кистозные болезни по-

чек у детей. Учебное пособие для студентов. Издание

СПбГПМУ 2012; 40. [Andreeva E.F., Savenkova N.D. Cys-

tic kidney disease in children. Study guide for students. Edi-

tion SPbGPMU 2012; 40. (in Russ)]

18. Bonsib S.M. The classification of renal cystic diseases and

other congenital malformations of the kidney and urinary

tract. Arch Pathol Lab Med 2010; 134: 554–568.

19. Андреева Э.Ф. Катамнез детей и подростков с поликисто-

зом почек. Нефрология 2016; 20(3): 60–68. [Andreeva E.F.

Catamnesis of children and adolescents with polycystic kidney

disease. Nefrologiya 2016; 20(3): 60–68. (in Russ)

20. Tsai J.D., Wei C.C., Chen S.M., Lue K-H., Sheu J-N. Association

between the growth rate of renal cysts/angiomyolipomas and age

in the patients with tuberous sclerosis complex. Int Urol Nephrol

2014; 46(9): 1685–1690. DOI: 10.1007/s11255-014-0701-6.

21. Глазун Л.О., Кириченко Е.И., Полухина Е.В., Радионо-

ва О.В. Ультразвуковая оценка поражений почек при ту-

берозном склерозе. Ультразвуковая и функциональная

диагностика 2012; 3: 99–105. [Glazun L.O., Kirichen-

ko E.I., Poluhina E.V., Radionova O.V. Ultrasound evalua-

tion of renal tuberous sclerosis. Ultrasonic and functional di-

agnostics 2012; 3: 99–105. (in Russ)]

22. Шиляев Р.Р., Харитонова Е.В., Копилова Е.Б., Отрощенко-

ва Н.И., Швецова М.В., Кузнецова О.В. и др. Туберозный

склероз. Особенности клинического течения у детей

раннего возраста. Вестник Ивановской медицинской

академии 2010; 15(1): 51–57. [SHilyaev R.R., Hariton-

ova E.V., Kopilova E.B., Otroshchenkova N.I., Shveco-

va M.V., Kuznecova O.V. et al. Tuberous sclerosis. Features

of clinical course in children of early age. Vestnik Ivanovskoj

meditsinskoj akademii 2010; 15(1): 51–57. (in Russ)]

23. Матвеев В.Б., Волкова М.И., Гурарий Л.Л., Черняев В.А,

Тюрин И.Е., Холявка Е.Н. и др. Гигантские ангиомио-

липомы почек как проявление болезни Бурневилля–

Прингла. Онкоурология 2011; 3: 132–135. [Matveev V.B.,

Volkova M.I., Gurarij L.L., CHernyaev V.A, Tyurin I.E.,

Holyavka E.N. et al. Giant angiomyolipoma kidney as a man-

ifestation of the disease Bourneville–Pringle. Onkourologiya

2011; 3: 132–135. (in Russ)]

24. Alves M., Fonseca T., Almeida E. Differential Diagnosis

of Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease. Poly-

cystic Kidney Disease. Brisbane (AU), Codon Publications,

2015; 3–19. DOI: 10.15586/codon.pkd.2015.ch2.

25. Back S.J., Andronikou S., Kilborn T., Kaplan B.S., Darge K.

Imaging features of tuberous sclerosis complex with autoso-

mal-dominant polycystic kidney disease: a contiguous gene

syndrome. Pediatric Radiology 2015; 45 (3): 386–395. DOI:

10.1007/s00247-014-3147-1.

26. Atay A.E., Ozupekce S., Akbas H., Acar M., Pasa S., Oruc M.

Tuberous sclerosis presented with polycystic kidney disease

and acute renal failure. Arch Iran Med. 2012; 15(6): 384–6.

DOI: 012156/AIM.0015.

Поступила 15.10.17 Received on 2017.10.15

Конфликт интересов:

Авторы данной статьи подтвердили отсутствие кон-

фликта интересов, финансовой или какой-либо иной

поддержки, о которых необходимо сообщить.

Conflict of interest:

The authors of this article confirmed the absence conflict

of interests, financial or any other support which should be

reported.

Болезнь Бурневилля — это… Что такое Болезнь Бурневилля?

Болезнь Бурневилля

Туберозный склероз

Первая известная иллюстрация заболевания, из атласа кожных болезней французского врача Пьера Райе, 1835 год
МКБ-10	Q85.1
МКБ-9	759.5
OMIM	191100
DiseasesDB	13433
000787
neuro/386 derm/438 ped/2796 radio/723
MeSH	D014402

Туберозный склероз (болезнь Бурневилля) — редкое генетическое заболевание, при котором во множестве органов и тканей образуются доброкачественные опухоли. Полисистемный характер нарушений порождает широкий спектр симптомов — повреждения мозга могут вызвать эпилепсию, снижение интеллекта; поражаются внутренние органы — почки, сердце, легкие; характерные новообразования кожи лица и глазного дна могут быть использованы при начальной диагностике.

Первое слово в названии болезни происходит от латинского tuber — нарост, опухоль, и описывает «туберсы» — характерные новообразования в коре мозга больных, обычно на границе серого и белого вещества. Туберсы были впервые описаны французским неврологом Бурневиллем, поэтому иногда болезнь называют его именем.

Были установлены два локуса, связанные с заболеванием, а позднее описаны расположенные в них гены TSC1 и TSC2, кодирующие белки гамартин и туберин. Оба гена принадлежат к числу генов-супрессоров опухолей, в норме не позволяющих развиваться патологиям, ограничивающих избыточный рост тканей.

История заболевания

Эпидемиология

Этиология

Патогенез

Клиника заболевания

Диагностика

Лечение

Прогноз

Примечания

Ссылки

Wikimedia Foundation.
2010.

Болезнь Ван-Богарта
Болезнь Вильсона

Смотреть что такое «Болезнь Бурневилля» в других словарях:

Болезнь Бурневилля–Прингля — См. Склероз туберозный … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике
БУРНЕВИЛЛЯ СИНДРОМ — (Бурневилля – Прингла болезнь, описана французским неврологом D. M. Bourneville, 1840–1909, британским дерматологом J. J. Pringle, 1855–1922; синонимы – эпилойя, туберозный склероз) – наследственное заболевание из группы факоматозов (греч. phakos … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике
Бурневилля болезнь — (D. M. Bourneville, 1840 1909. франц. врач) см. Склероз туберозный … Большой медицинский словарь
Бурневилля-Прингла болезнь — (D. M. Boumeville, 1840 1909, франц. врач: J. J. Pringle, 1855 1922, англ. врач) см. Склероз туберозный … Большой медицинский словарь
Список наследственных заболеваний — Список генетических заболеваний Основные статьи: наследственные заболевания, Наследственные болезни обмена веществ, Ферментопатия. В большинстве случаев приведен также код, указывающий на тип мутации и связанные с ней хромосомы. См. также система … Википедия
склероз туберозный — (sclerosis tuberosa; син.: Бурневилля болезнь, Бурневилля Прингла болезнь, эпилойя) наследственная болезнь из группы факоматозов, характеризующаяся сочетанием судорожных припадков, слабоумия и поражений кожи (фибромы, аденомы сальных желез,… … Большой медицинский словарь
Склеро́з туберо́зный — (sclerosis tuberosa; син.: Бурневилля болезнь, Бурневилля Прингла болезнь, эпилойя) наследственная болезнь из группы факоматозов, характеризующаяся сочетанием судорожных припадков, слабоумия и поражений кожи (фибромы, аденомы сальных желез,… … Медицинская энциклопедия
Список эпизодов телесериала «Доктор Хаус» — Основная статья: Доктор Хаус … Википедия
ОЛИГОФРЕНИЯ — – группа различных по этиологии и патогенезу заболеваний, основным проявлением которых служит врожденное или приобретенное в первые 3 года жизни слабоумие и затруднение социальной адаптации. Причиной олигофрении могут быть хромосомные аномалии,… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике
Туберозный склероз — Перва … Википедия

Туберозный склероз — NORD (Национальная организация по редким заболеваниям)

Туберозный склероз — очень вариабельное заболевание. Признаки, симптомы и тяжесть расстройства могут сильно различаться от человека к человеку, даже среди членов одной семьи. Частично это связано с конкретными задействованными системами органов. Может быть поражена любая система органов тела. Туберозный склероз может вызвать легкое заболевание, при котором люди не диагностируются в зрелом возрасте, или он может вызвать серьезные осложнения, которые могут повлиять на качество жизни, или расстройство может вызвать потенциально серьезные, опасные для жизни осложнения.

Из-за очень изменчивой природы расстройства важно отметить, что у затронутых людей могут не быть всех симптомов, описанных ниже, и что выражение и прогрессирование расстройства будут уникальными для каждого человека. Родители должны поговорить с лечащим врачом и медицинской бригадой своих детей об их конкретном случае, связанных с ними симптомах и общем прогнозе.

Почти у всех людей с туберозным склерозом развиваются аномалии кожи. У многих младенцев белые пятна или пятна (гипомеланотические пятна) появляются на коже при рождении или в раннем младенчестве.Эти аномальные участки кожи могут различаться по размеру и форме, а иногда могут быть довольно маленькими и их трудно заметить у младенцев со светлой кожей. Чаще всего они возникают на руках, ногах и туловище. Пятна могут быть отчетливо белыми или могут казаться более светлыми по сравнению с окружающей кожей.

Маленькие шишки или красные пятна, известные как ангиофибромы, могут появляться в возрасте от 3 до 5 лет, в основном на лице и часто в виде бабочки. Маленькие шишки обычно становятся более многочисленными и крупными по мере взросления детей (до достижения ими подросткового возраста).У некоторых людей появляется утолщенная кожная сыпь неправильной формы телесного цвета, которая называется шагренированным пятном. Эта сыпь или налет аномальной кожи обычно развивается на пояснице и иногда описывается как имеющая текстуру или ощущение апельсиновой корки, например грубый и с ямочками.

Возвышенные утолщенные участки кожи, называемые фиброзными бляшками, могут образовываться на лбу и, реже, на коже черепа или щеках. На коже головы эти поражения могут возникать с потерей близлежащих волос или быть окружены густыми белыми волосами.У подростков и взрослых могут развиваться небольшие доброкачественные опухоли вокруг или под ногтевыми ложами пальцев рук или ног (фиброма ногтя).

У людей с туберозным склерозом часто поражается центральная нервная система. Опухоли центральной нервной системы могут включать субэпендимные узелки (SEN), корковые дисплазии и субэпендимальные гигантоклеточные астроцитомы или SEGA. SEGA встречаются примерно у 5% -15% пораженных людей и могут вызывать давление и обструкцию головного мозга. Более чем у 80% людей с туберозным склерозом в детстве развиваются судороги.У многих изначально в младенчестве проявляются детские спазмы, которые характеризуются внезапным подергиванием со сгибанием в пояснице и поднятием рук. В качестве альтернативы могут возникать другие типы припадков, такие как фокальные припадки с вовлечением части тела или измененное осознание, при которых наблюдается аномальная электрическая активность в одной конкретной области мозга, или генерализованные припадки, при которых развиваются судороги всего тела или дроп-атаки, связанные с аномальными нарушениями. электрическая активность всего мозга. У большинства людей в какой-то момент жизни разовьются припадки, и большинство типов припадков связано с туберозным склерозом.

Больные могут иметь нормальное развитие и когнитивные функции, но у большинства из них наблюдается задержка в достижении вех в развитии (задержка в развитии) и имеется некоторая степень умственной отсталости. У людей потенциально может развиться целый ряд нейропсихиатрических расстройств, включая расстройство аутистического спектра, синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), нарушения или расстройства сна, обучающие и когнитивные нарушения или поведенческие проблемы, включая деструктивное и эмоциональное поведение или проблемы.Термин ассоциированные с TSC нейропсихиатрические расстройства (TAND) можно использовать для описания взаимосвязанных коллективных поведенческих, психиатрических, интеллектуальных, академических, нейропсихологических и психосоциальных нарушений, потенциально связанных с расстройством.

Опухоли головного мозга, особенно SEGA, также могут вызывать гидроцефалию, блокируя поток спинномозговой жидкости (CSF) в головном мозге. Гидроцефалия характеризуется накоплением избыточного количества спинномозговой жидкости в головном мозге и вокруг него. Накопление спинномозговой жидкости в черепе оказывает ненормальное давление на мозг и может вызывать множество симптомов, включая головные боли, тошноту, рвоту, раздражительность и изменения поведения.

Другой формой опухоли, связанной с туберозным склерозом, является доброкачественная ангиомиолипома. Эти опухоли состоят из жира, кровеносных сосудов и гладкомышечных клеток, обычно поражают почки и могут не вызывать никаких симптомов (бессимптомно). В некоторых случаях они могут вызывать боль в боку или дисфункцию почек. Ангиомиолипомы склонны к разрывам и кровотечениям (кровотечениям), которые потенциально могут стать опасными для жизни (примерно в 20% случаев). Примерно у 70% пораженных детей может развиться доброкачественная ангиомиолипома, как правило, в более позднем детстве или подростковом возрасте.В редких случаях ангиомиолипомы или кисты могут обнаруживаться вне почек, например, в печени. Обычно эти новообразования не вызывают никаких симптомов.

У некоторых женщин с туберозным склерозом развивается лимфангиолейомиоматоз (ЛАМ), состояние, при котором распространение и неконтролируемый рост (пролиферация) специализированных клеток (гладкомышечных клеток) образуют прогрессирующие кистозные полости в легких, что приводит к одышке, кашлю и / или или затрудненное дыхание (одышка), особенно после периодов физических упражнений или напряжения.ЛАМ чаще встречается у женщин детородного возраста и крайне редко у мужчин.

У некоторых людей может развиться мультифокальная микронодулярная гиперплазия пневмоцитов (ММРН) — состояние, при котором в легких образуются множественные узелки из-за аномальной пролиферации некоторых легочных клеток, называемых пневмоцитами. MMPH обычно не ассоциируется с какими-либо симптомами, но в медицинской литературе было как минимум два сообщения о затрудненном дыхании и, в конечном итоге, дыхательной недостаточности, связанных с MMPH.

Помимо затрудненного дыхания, легочные осложнения, связанные с туберозным склерозом, могут вызывать коллапс легкого (пневмоторакс) и хилоторакс, состояние, при котором происходит накопление хилуса в пространстве между мембранами (плеврой), выстилающими легкие и грудная полость. Хилус — это жидкость молочного цвета, состоящая из лимфы и эмульгированных жиров. Хилоторакс может вызвать затрудненное дыхание, учащенное дыхание (тахипноэ), боль в груди или нарушение дыхания.

Доброкачественная опухоль, известная как рабдомиома, может развиваться в сердце младенцев и маленьких детей.Первоначально опухоль формируется до рождения (антенатально) у развивающегося плода. Эти опухоли обычно не вызывают симптомов и могут регрессировать сами по себе и со временем исчезнуть. В некоторых случаях они могут мешать или препятствовать оттоку крови от сердца (обструкция оттока) и / или вызывать нерегулярное сердцебиение (аритмии).

Другой распространенной находкой является образование небольших новообразований или опухолей на сетчатке, светочувствительной мембране, покрывающей внутреннюю часть глаза (множественные гамартомы сетчатки).Эти опухоли редко вызывают проблемы и редко влияют на зрение.

Некоторые признаки и симптомы, связанные с туберозным склерозом, возникают реже, чем описанные выше. Эти находки называются второстепенными признаками расстройства. Такие симптомы включают пятна или участки более светлого цвета или отсутствие цвета, влияющие на сетчатку из-за потери пигмента (ахроматическое пятно на сетчатке). У некоторых людей могут появиться язвы или крошечные отверстия в эмали зубов (язвы на зубной эмали) или образование фиброзных разрастаний во рту (внутриротовые фибромы), особенно в деснах.В некоторых случаях у людей могут развиваться поражения кожи «конфетти» в детстве, раннем подростковом или взрослом возрасте. Эти поражения представляют собой крошечные (1-3 миллиметра) пятна, которые светлее (гипопигментированы), чем окружающая кожа. Они могут рассыпаться по определенным участкам кожи.

Почечные кисты, иногда называемые эпителиальными кистами, встречаются примерно у 20-30% людей и обычно не вызывают симптомов. Эти маленькие кисты, заполненные жидкостью, в некоторых случаях могут вызывать повышение артериального давления.Если почки заполнены кистами, со временем может развиться почечная дисфункция и почечная недостаточность. Люди с туберозным склерозом могут иметь больший риск развития определенных видов рака почек, чем население в целом, хотя их общее возникновение все еще очень редко. Менее чем у 3% людей в конечном итоге может развиться почечно-клеточная карцинома. В очень редких случаях (менее 1%) может возникнуть онкоцитома или злокачественная ангиомиолипома.

У некоторых пораженных людей разовьются нейроэндокринные опухоли (НЭО).Нейроэндокринные опухоли возникают из клеток нейроэндокринной системы, продуцирующих гормоны. Эти клетки представляют собой крест или комбинацию эндокринных клеток и нервных клеток. Они находятся по всему телу и выполняют множество функций, таких как регулирование потока воздуха и крови в легких.

Комплекс туберозного склероза (болезнь Борневилля-Прингла) у 25-летней женщины с двусторонней ангиомиолипомой почек и вторичной гипертензией

пациентов. Это гамартоматозные узелки

сосудистой и соединительной ткани с маслянистым рисунком

над скуловыми возвышениями и

носогубных складок лица.Волокнистая бляшка

на лбу, обнаруженная примерно у 36% из

пациентов, представляет собой желто-коричневое или телесное пятно

выпуклой кожи различного размера и формы.

Другой распространенной дерматологической особенностью

TSC является пластырь Shagreen, который примерно

встречается у 54% пациентов. Фибромы ногтевой кости

, также называемые опухолями Коэнена, чаще встречаются на пальцах ног, чем на пальцах.

маятник и фиброма ногтя.

Оральные проявления TSC характеризуются

в основном фиброзной гиперплазией (ангиофибромами)

и питтингом зубной эмали. 9,10 Таким образом, детальная оценка полости рта de

имеет решающее значение,

включая осмотр десны под

зубных протезов

, для обнаружения этих изменений.

TSC имеет поразительную вариабельность нейроког-

первичных проявлений и

психопатологических особенностей.Наиболее частым неврологическим признаком

являются судороги, в результате которых эпилепсия становится значимой причиной заболеваемости, связанной с этим заболеванием

. Расстройства аутистического спектра и задержка зарождения когнитивной системы

также широко распространены среди

человек с TSC. Методы визуализации,

, особенно магнитный резонанс головного мозга, в настоящее время

хорошо зарекомендовали себя для диагностики и отслеживания

пациентов с TSC. Они изменены в 90-95% случаев

, 5 с описанием кортикальных

клубней, субэпендимальных глиальных узелков, белых гамартом

материи и субэпендимальной гигантской

клеточной астроцитомы.Корковые клубни в основном

супратенториальные, в лобных долях. При МРТ

кортикальных клубней имеют низкий сигнал на T1-взвешенных изображениях

и гиперинтенсивны на T2-взвешенных изображениях

и восстановлении инверсии затухания жидкости

.6 Одним из наиболее важных нейро-

логических осложнений является развитие

опухолей головного мозга: субэпендимные гигантоклеточные астро-

цитомы, расположенные рядом с отверстием Монро

, вызывающие обструктивную гидроцефалию.9,11 У нашего пациента

были обширные неврологические поражения

, включая корковые клубни и эпендимальные узелки суб-

. Однако до сих пор она не отправляла

предписаний с какими-либо симптомами неврологического заболевания.

Почечные проявления являются вторыми по значимости

частыми находками, связанными с TSC. Они

считаются частой причиной заболеваемости и смертности после неврологических

катионов.Основными проявлениями являются ОМЛ

(80%) и кисты (17–47%). Связь

между TSC и злокачественными новообразованиями почек была признана

, но в основном она носит анекдотический характер.12 Наиболее частыми

симптомами являются боль в животе,

масса брюшной полости, гематурия и другие

последствия внутриопухолевого кровоизлияния.

Гипертония — одно из важных осложнений

катионов поражения почек в TSC, например,

в случае нашего пациента.Наблюдается в 37% из

случаев. Это может быть вторично по отношению к ишемии почек,

рост опухолей, вторгающихся в нормальную почечную ткань

, гиперсекрецию ренина опухолью

или прогрессирующее разрушение паренхимы

интерстициальным нефритом. кистозная болезнь и AML вызывают

хронических заболеваний почек, поражая примерно 1

миллионов пациентов с TSC во всем мире.4

TSC связаны как с неретинальными, так и с

обнаружениями сетчатки.Сообщалось о неретинальных аномалиях, таких как

, как ангиофиброма век, косоглазие, катаракта,

колобомы и депигментация радужки. Гамартомы являются наиболее частыми

проявлением сетчатки, присутствующим примерно у 40–50%

пациентов.5 Менее распространенными проявлениями являются

сердечная рабдомиома, заболевание легких (лимфатический —

ангиолейомиоматоз, мультифокальная микронодулярная

гиперплазия пневмоцитов и гиперплазия светлых пневмоцитов. «Сахарная» опухоль

), ОМЛ печени, гамартомы селезенки,

, а также костные изменения (склеротические поражения).

Диагностика и лечение TSC

часто является сложной задачей, требующей широкого понимания широкого спектра его проявлений.

Классическая триада Фогта (ангиофибромы лица,

умственная отсталость и трудноизлечимая эпилепсия)

присутствует у <40% больных. На консенсусной конференции

в 1998 г. Роуч и др. 14

пересмотрели клинические диагностические критерии TSC до

, обеспечив стандартизированный подход для идентификации

этого заболевания (Таблица 1).Диагностика

выполняется, когда могут быть показаны два основных критерия, или один

основного и два второстепенных. 3 Наличие

типичных характеристик изображения TSC

636 El Aoud S, Frikha F, Snoussi M , et al.

[Загружено бесплатно с http://www.sjkdt.org во вторник, 23 мая 2017 г., IP: 31.202.242.101]

Болезнь Борневилля-Прингла

Родственные люди

Авторы расходятся во мнении относительно того, представляет собой единое целое или должно быть разделено на болезнь Бурневилля, синдром Борневилля, болезнь Прингла и т. д.Приведенное ниже описание представляет собой компиляцию, представляющую это условие (эти условия) как единое целое.

Синдром эпилепсии, тяжелая умственная отсталость, связанная с аденомой сальных желез (разрастание сальных желез) лица, кортикальных клубней головного мозга (отсюда и название «туберозный склероз») и гамартоматозными опухолями сердца и почек. Он наследственно-семейный и обычно проявляется в раннем возрасте. Чаще поражаются самки. Бывают неполные формы синдрома. Передается по аутосомно-доминантному признаку с переменной выраженностью.

Фридрих Даниэль фон Реклингхаузен (1833-1910) в 1862 году описал опухоли сердца. Классический синдром был описан Bourneville в 1880 году. В 1886 Balzer и Grandhomme описали комбинацию аденомы сальной железы и туберозного склероза.

Библиография

F. D. von Recklinghausen:
Ein Herz von einem Neugeborenen, welches mehrere Theils nach aussen, Theils nach den Höhlen prominierende Tumoren trug.
Monatsschrift für Geburtskunde und Frauenkrankheiten, Берлин, 1862 г., 20: 1.
D. M. Bourneville:
Sclérose tubéreuse des circonvolution cérébrales: Idiotie et épilepsie hemiplégique.
Архив неврологии, Париж, 1880, 1: 81-9l.
D. M. Bourneville, E Brissaud:
Encéphalite ou sclérose tubéreuse des circonvolutions cérébrales.
Архив неврологии, Париж, 1881, 1: 390-412.
D. M. Bourneville, E. Brissaud:
Idiotie et épilepsie симптоматическая де sclérose tubéreuse ou hypertrophique.
Архив неврологии, Париж, 1900, 10: 29-39.
Hartdegen, in:
Archiv für Psychiatrie und Nervenkrankheiten, Berlin, 1880, 11: 117-131
«Glioma gangliocellulare cerebri congenitum»
J. J. Pringle:
Случай врожденной аденомы кожного сала.
Британский журнал дерматологии, Оксфорд, 1890, 2: 1-14.
J. J. Pringle:
Ueber einen Fall von kongenitalem Adenoma sebaceum.
Monatshefte für praktische Dermatologie, Лейпциг, 1890, 10: 197-211.
Феликс Бальцер (1849–1929) и Пьер-Эжен Менетрие (1859–1935):
«Этюд сюр ун Кас д’Аденомес Себацэс де ла Эт дю Cuir chevelu».
Archives de Physiologie normale et patologique, Paris, (Series III), 1885, 6: 564-576.
F. Balzer, Grandhomme:
Nouveau cas d’adénomes sébacés de la face.
Archives de Physiologie normale et patologique, Paris, 1886, 8: 93-96.
Генрих Фогт:
Zur Diagnostik der tuberösen Sklerose.
Zeitschrift für die Erforschung und Behandlung des jugendlichen Schwachsinns auf wissenschaftlicher Grundlage, Jena, 1908, 2: 1-16.
П. И. Яколев, Р. Х. Гатри:
Врожденные эктодермозы (нейрокожные синдромы) у больных эпилепсией. Туберозный склероз по Борневиллю (сальник).
Архив неврологии и психиатрии, Чикаго, 1931, 26: 1145-1194.

Что такое эпоним?

Эпоним — это слово, образованное от имени человека, реального или вымышленного.Таким образом, медицинский эпоним — это любое слово, связанное с медициной, название которого происходит от человека.

Что такое Whonamedit?

Whonamedit.com — это биографический словарь медицинских эпонимов. Мы стремимся представить полный обзор всех медицинских явлений, названных в честь человека, с биографией этого человека.

Заявление об отказе от ответственности:

Whonamedit? не дает медицинских консультаций.
Этот обзор медицинских эпонимов и лиц, стоящих за ними, предназначен только для общего интереса.Никакая информация, представленная здесь, ни при каких обстоятельствах не должна использоваться в медицинских, диагностических, терапевтических или иных целях. Если вы или кто-либо из ваших близких страдаете или считаете, что страдаете каким-либо заболеванием, упомянутым здесь, обратитесь к врачу.

Болезнь Борневилля-Прингла для трансплантации почки: опыт одного центра

Abstract

Болезнь Борневилля-Прингла — аутосомно-доминантное заболевание, поражающее почки примерно в 60%, вызывая терминальную стадию почечной недостаточности примерно в 10% случаев. случаи.Среди более чем 2800 реципиентов почечного трансплантата за последние 33 года у нас было два пациента с этим исходным заболеванием. Третий пациент, перенесший двустороннюю нефрэктомию, в настоящее время ожидает трансплантата. Первому пациенту был поставлен диагноз в возрасте 20 лет после нескольких эпизодов забрюшинного кровотечения. В возрасте 26 лет ей удалили левую почку после разрыва; он имел вес 7500 г, а гистология описала ангиомиолипоматоз. Через год ей сделали трансплантацию трупной почки.Впоследствии ей удалили правую почку из-за кровотечения. Сейчас ей 5 лет после трансплантации, у нее стабильная функция почек и хорошее здоровье. Нашему второму пациенту сделали нефрэктомию в возрасте 35 и 38 лет по поводу ангиомиолипоматоза. Спустя 7 лет ей сделали трансплантацию трупной почки. Через 5 лет отличной функции почек и через год после перевязки артериовенозной фистулы ее верхнюю руку пришлось ампутировать из-за неконтролируемого кровотечения. Еще через 6 месяцев она продемонстрировала быстрое прогрессирование опухоли тощей кишки и во время операции получила переливание крови 54 ЕД, но умерла в возрасте 49 лет с хорошо функционирующим трансплантатом.Наша третья пациентка в возрасте 25 и 28 лет последовательно перенесла две нефрэктомии из-за ангиомиолипоматоза почек. У нее двое детей с таким же заболеванием. Кроме того, она несет мутацию Лейдена, которая вызывает тромбозы глубоких вен и легочную эмболию. В настоящее время она находится в нашем списке ожидания на трансплантацию почки. Болезнь Борневилля-Прингла — редкое показание для трансплантации почки; прогноз пациента зависит от исходного заболевания.

Рекомендуемые статьиЦитирующие статьи (0)

Полный текст

Ссылки на статьи

Комплекс туберозного склероза и его основатели

Хотя имена Bourneville и Pringle связаны с этим заболеванием, они не были первыми, кто сообщил о пациентах с признаками, позже определенными в качестве диагностических критериев. Сообщения начинаются в 19 веке и основаны на описании клинических и патологических данных.

Впервые характерные поражения кожи были упомянуты в 1835 году.Атлас кожных заболеваний Райера иллюстрирует состояние сосудов лица. Эти поражения были переименованы Принглом в аденому sebaceum, которого сегодня вспоминают из-за описания пациента с аденомой sebaceum. ¹ Он также упомянул связанную с этим психическую субнормальность.

В 1862 году фон Реклингхаузен, в первую очередь связанный с нейрофиброматозом, впервые упомянул поражение головного мозга. При вскрытии новорожденного, который умер через несколько минут после рождения, он обнаружил сердечные миомы и склеротические поражения головного мозга, но не установил связи между двумя патологиями.Однако описание церебральной патологии и неврологических признаков приписывают Борневиллю. Он предложил термин sclérose tubéreuse des circonvolutions cérébrales для характеристики больших островков склероза, которые он обнаружил в корковых извилинах двух пациентов, умерших от эпилепсии. ^2, ³ Он также обнаружил образование в почках у одного из пациентов.

Более полная клиническая картина туберозного склеротического комплекса (ТСК) была получена в начале ХХ века.Связь между церебральными, почечными, сердечными и кожными поражениями была впервые обнаружена в 1905 году, что привело к клинической диагностической триаде, состоящей из эпилепсии, идиотии и аденомы сальной железы, часто называемой в честь Фогта. Ван дер Хов, охарактеризовавший гамартомы сетчатки, ввел название факоматоз (факос означает пятно), включающее как TSC, так и нейрофиброматоз. После первых описаний радиологических кальцификаций внедрение компьютерной томографии и МРТ значительно улучшило диагностический процесс.Гомес, «крестный отец исследований TSC», впервые опубликовал полный клинический и субклинический спектр TSC в 1979 году. ⁴

Наследственная основа TSC была упомянута еще в 1913 году. Исследования позиционного клонирования привели к идентификации TSC1 с локусом на хромосоме 9 и TSC2 с локусом на хромосоме 16. Лучшее понимание предполагаемых молекулярных механизмов, лежащих в основе развития хромосомы. гамартоматозные поражения еще не достигнуты.

Основоположники болезни Дезире Маглуар Бурневиль (1840–1909)

Bourneville ⁵ родился 21 октября 1840 года в Гаренсьере, Нормандия, Франция.Хотя эпидемия холеры помешала ему окончить среднюю школу, он поступил на медицинский факультет в Париже в 1860 году по рекомендации Делазиова, сначала друга семьи, а затем одного из его наставников. В 1865 году он стал резидентом парижских госпиталей. С 1868 года Бурневиль стал «неофициальным» ассистентом Шарко в больнице Сальпетриер, где он был назначен главой отделения психиатрии. Между этими двумя мужчинами возникли замечательные отношения.

Научная карьера Бурневиля началась в 1861 году.Его докторская диссертация была защищена в 1870 году. Он был основателем многих журналов; а именно: La Mouvement Medical (1865), La Clinique de L Hôpital Saint-Louis (1868), Le Progrès Médical (1873) и Archives de Neurologie (1880). Взгляды самого Бурневиля были изложены в книге Le Progrès Médical , которая стала весьма популярной и влиятельной. В период Третьей республики Борневиль, как реформист медицины, был привлечен к политической платформе.Он был избран муниципальным советником в 1876 году. В течение этого периода его усилия включали улучшение ветхого состояния старых парижских больниц и улучшение подготовки медсестер и акушерок. Позже он стал членом парламента от крайне левой партии (1883–1889). Его идеалом было одновременно быть врачом и республиканцем. Его слава начала падать в начале 1890-х годов и стала необратимой после смерти Шарко в 1893 году. В 1905 году Борневиль был вынужден уйти на пенсию. Он умер бедным человеком в 1909 году.

Джон Джеймс Прингл (1855–1922)

Джон Джеймс Прингл ⁶ родился в 1855 году в Дамфрисшире, Шотландия. В 1876 году он получил медицинское образование в Эдинбургском университете. После ординатуры в старом Эдинбургском Королевском лазарете он провел четыре года в Вене и Париже. Его модная внешность, прекрасное знание французского и пунктуальность вызвали восхищение зарубежных дерматологов. С 1883 года он работал в кожном отделении больницы Мидлсекс в Лондоне, а с 1888 года возглавил его.С 1891 по 1895 год он редактировал British Journal of Dermatology . Благодаря давним дружеским отношениям с зарубежными дерматологами, журнал с самого начала имел международный характер. Благодаря своим многочисленным дипломатическим способностям он был назначен генеральным секретарем Международного конгресса дерматологов в 1896 году. С 1895 по 1901 год он был секретарем дерматологического общества. Он стал успешным президентом дерматологической секции Королевского медицинского общества. Даже в тяжелые военные времена, 1914–1918, Прингл мог инициировать оживленные дискуссии во время встреч.Кроме того, он приложил особые усилия для обучения своих помощников и обучения студентов-медиков. Он участвовал в работе Королевской комиссии венерологии (1916). Замечательный человек с опрятной внешностью, юмором и страстью к дерматологии сделали его легендой своего времени. В 1922 году он умер в Новой Зеландии от туберкулеза, которым болел 17 лет.

Двусторонние ангиомиолипомы почек при туберозном склерозе | Африканский журнал урологии

25-летняя женщина, замужняя, без сопутствующих заболеваний, обратилась с жалобой на образование в брюшной полости в течение последних восьми месяцев.Первоначально это было замечено как небольшая выпуклость на правом боку и время от времени ассоциировалось с дискомфортом. Он постепенно увеличивался в размерах, вовлекая весь правый живот с расширением по средней линии, что ассоциировалось с эпизодами боли умеренной интенсивности, требующей пероральных анальгетиков.

У пациентки с подросткового возраста на лице были множественные небольшие высыпания. Она отрицала какую-либо значительную медицинскую или хирургическую историю в прошлом. В анамнезе не было никаких изменений в привычках кишечника или каких-либо других симптомов, связанных с ЖКТ.Жалоб на мочеиспускание и гематурии в анамнезе не было. В анамнезе не было припадков или задержек в развитии. Она отрицала наличие в анамнезе болей в груди, сердцебиения или синкопальных приступов. Не было хронического кашля или хрипов в анамнезе. В ее семье нет известных генетических заболеваний.

При общем медицинском осмотре она оказалась молодой женщиной среднего роста и телосложения с явно заметным вздутием живота. Показатели жизнедеятельности были в удовлетворительных пределах.Клинически она была бледной, с множеством четко выраженных коричневых сидячих узловатых образований на носу и щеках в характерном «образце бабочки» (рис. 1). У нее был четко выраженный гипопигментированный участок на нижней части спины, показывающий вид апельсиновой корки, указывающий на шагренированное пятно (рис. 2). При обследовании брюшной полости у нее было обнаружено большое шаровидное образование, простирающееся от правого бока через среднюю линию до левой поясничной области с пальпируемым нижним пределом до подвздошных ямок.

Рис.1 Рис.2

«Апельсиновая корка» шагреневого пятна

Твердая, с гладкой поверхностью, пригодная для голосования, не нежная и не пульсирующая.

При первоначальном лабораторном обследовании у нее была обнаружена тяжелая анемия с гемоглобином 5,1 мг / дл. Ультразвук показал большое неоднородное образование размером 11,6 × 12,9 × 13,6 см в средней части живота, переходящее в нижнюю часть живота. Правая почка не визуализировалась (рис. 3, 4).

Рис.3

Ультразвуковые изображения неоднородного образования размером 11.6 × 12,9 × 13,6 см в средней части живота, переходящей в нижнюю часть живота

Рис.4

Ультразвуковые изображения неоднородного массового поражения размером 11,6 × 12,9 × 13,6 см в средней части живота, распространяющегося в нижнюю часть живота

КТ с контрастированием брюшной полости и лоханки для дальнейшей характеристики почечных масс. Было замечено огромное гетерогенное жировое поражение, возникающее из межполюсной области правой почки с прилегающим большим гиподенсированным поражением с внутренней высокой плотностью и четко выраженным контрастным заполнением на его медиальной стороне, близко примыкающее к поражению правой почки.Эти данные свидетельствуют об огромной правосторонней ангиомиолипоме почки с кровоточащей псевдоаневризмой. Небольшое увеличение плотности мягких тканей было обнаружено при ангиомиолипоме левой почки размером 2,2 × 2,3 см, что вызывает подозрение на почечно-клеточный рак (рис. 5, 6).

Рис. 5

Огромная правосторонняя ангиомиолипома почки с кровоточащей псевдоануризмой. При ангиомиолипоме левой почки было отмечено несколько повышенных плотностей мягких тканей.

Рис. 6

Огромная правосторонняя ангиомиолипома почки с кровоточащей псевдоануризмой.Несколько случаев гиперплотного увеличения плотности мягких тканей было отмечено при ангиомиолипоме левой почки

Согласно консенсусной конференции по комплексному туберозному склерозу 2012 г., TCS может быть диагностирован на основе «критериев генетической диагностики» или «критериев клинической диагностики» [2]. Генетический диагноз требует идентификации патогенной мутации TSC1 или TSC2 в ДНК нормальной ткани. Клинические диагностические критерии включают 11 основных и шесть второстепенных признаков. Для точного диагноза требуются две основные функции или одна основная функция с более чем 2 второстепенными.У нашего пациента было четыре основных признака: гипомеланотические пятна, ангиофибромы, шагренированное пятно и ангиомиолипомы. Таким образом, был поставлен окончательный диагноз ТКС.

Множественные увеличивающиеся поражения левой почки, хотя и <4 см, имели непонятные черты на КТ и требовали биопсии. Была выполнена биопсия левой почки под контролем УЗИ. К счастью, гистопатология подтвердила ОМЛ. Планировалась нефрэктомия по поводу образования правой почки. Был сделан лапаротомный разрез по средней линии от мечевидного отростка до лонного симфиза.

Было обнаружено огромное образование размером 26 × 23 × 15 см, затрагивающее средний и нижний полюс правой почки, с большим кистозным компонентом, проходящим по средней линии и вызывающим медиальное смещение восходящей ободочной кишки. Его большой размер и поражение более двух третей почки потребовали полной нефрэктомии. Опухоль была сильно сосудистой с множеством расширенных периопухолевых сосудов, требующих тщательной мобилизации и лигирования (рис. 7, 8).

Рис.7

Правая почка с ОМЛ размером 26 × 23 × 15 см.Отдельно визуализировать ткань почек не удалось.

Рис. 8

Правая почка с ОМЛ размером 26 × 23 × 15 см. Отдельно визуализировать ткань почек не удалось.

Препарат отправлен на гистопатологическое исследование. При микроскопическом исследовании обнаружено множество толстостенных кровеносных сосудов, окруженных радиальным массивом гладкомышечных волокон и смешанных со зрелыми адипоцитами (рис. 9).

Рис. 9

Толстостенные кровеносные сосуды (сплошная красная стрелка), окружающие гладкие мышечные волокна (пустая черная стрелка) и вставленные адипоциты (сплошная черная стрелка)

Неопластические клетки были положительными на HMB45, мелан-А и альфа иммуногистохимические маркеры актина гладких мышц.Опухоль была четко очерчена без инфильтрации в прилегающей паренхиме почек (рис. 10). Характеристики соответствовали ангиомиолипоме почек.

Рис. 10

ОМЛ (красная стрелка), нормальная почечная паренхима с клубочком (черная стрелка), четко очерченный край между ОМЛ и нормальной почечной тканью (белая стрелка)

Каждые шесть месяцев мы проводим УЗИ нашего пациента. Пока что она протекает бессимптомно, и увеличения размеров поражений левой единственной почки не отмечается.

Туберозный склероз. Что такое туберозный склероз? Информация

Синонимы: болезнь Бурневиля; Болезнь Борневилля-Прингла; Болезнь Прингла; эпилойя; комплекс туберозного склероза; туберозный склероз

Туберозный склероз — мультисистемное заболевание. Он характеризуется образованием гамартом во многих органах, обычно в головном мозге, коже и почках, которые являются причиной многих клинических симптомов. Также часто поражаются глаза, сердце и легкие.

Эпидемиология

^[1]

Заболеваемость при рождении оценивается как 1 случай на 5800.
Туберозный склероз очень различается как по пораженным органам, так и по степени тяжести. Может быть задействована любая система органов, некоторые из которых чаще встречаются в младенчестве и детстве, а другие с большей вероятностью влияют на взрослых.

Генетика

Туберозный склероз вызывается мутациями гена TSC1 на хромосоме 9 или гена TSC2 на хромосоме 16. ^[2] Гены TSC1 и TSC2 кодируют формы гамартина (TSC1) и туберина (TSC2). регуляторный комплекс, ответственный за ограничение активности важного внутриклеточного регулятора роста и метаболизма клеток, известного как мишень рапамицинового комплекса 1 (mTORC1) у млекопитающих.^[1]

Мутации могут передаваться по аутосомно-доминантному типу. Примерно 10-30% случаев туберозного склероза вызваны мутациями в гене TSC1. Частота случаев из-за мутаций в гене TSC2 выше. Мутации TSC2 связаны с более тяжелым заболеванием. ^[2]

Презентация

^[3]

Он может появиться в любом возрасте, но обычно проявляется в детстве. В некоторых случаях это может быть обнаружено антенатально.

Классически проявляется изменениями кожи и эпилепсией (обычно в результате корковых клубней) в возрасте до 5 лет, но болезнь может оставаться латентной до взрослого возраста.Некоторые люди сильно поражены, в то время как другие имеют очень мало признаков или могут даже иметь субклиническое заболевание из-за различной выраженности.

Эпилепсия и неврологические проблемы

Очаговые припадки и детские спазмы часто возникают в младенчестве. ^[1] Обычно возникает вторично по отношению к образованию клубней в головном мозге. Также могут возникать сложные парциальные и тонико-клонические судороги.
Субэпендимальная гигантоклеточная астроцитома (SEGA) может развиваться у меньшинства пациентов.Они могут разрастаться и приводить к гидроцефалии (из-за их расположения в отверстии Манро). Они могут проявляться головной болью, рвотой, ухудшением контроля над судорогами и очаговыми неврологическими признаками.
Субэпендимальные узелки (SEN) также могут возникать. Это небольшие образования на слизистой оболочке желудочков. Они не увеличиваются и не вызывают гидроцефалию.

Поражение кожи и зубов

У большинства пациентов наблюдаются кожные изменения. Фотографии поражений доступны в разделе «Дополнительная литература и ссылки» ниже.

Все пациенты должны пройти тщательное обследование кожи и зубов во время постановки диагноза для оценки ангиофибромы лица, фиброзных головных бляшек, гипомеланотических пятен или поражений конфетти, фибромы ногтя, шагреневого пятна, дефектов зубной эмали и внутриротовой фибромы. Ежегодно следует проводить обследование кожи, уделяя особое внимание быстро меняющимся или симптоматическим поражениям: ^[1]

Макулы из листьев ясеня — это участки депигментации, которые могут развиваться в младенчестве (они могут присутствовать при рождении).Обычно они множественные и находятся на стволе. Их легче увидеть с помощью лампы Вуда.
Сальная аденома (ангиофиброма лица) — это маленькие красноватые узелки, которые появляются на щеках и носу примерно в возрасте четырех лет. Эти поражения в конечном итоге увеличиваются, сливаются и приобретают характерный вид аденомы сальной железы.
Шагреневые пятна могут появляться на крестце и спине (они выглядят как неровная утолщенная кожа с апельсиновой коркой или кожистой текстурой).
Бляшки на лбу — это приподнятые, твердые, красные и обычно пигментированные поражения кожи.
Фибромы ногтя — это гладкие твердые наросты телесного цвета, прилегающие к ногтям или выходящие из-под них. Обычно характерен для туберозного склероза, но иногда может возникнуть единичное поражение из-за травмы.
Полиоз — это локализованный участок белых волос, который может поражать волосы на коже черепа или веки.
Кожные метки могут встречаться в подмышечных впадинах, паху, вокруг головы и шеи.
Поражения конфетти представляют собой группу гипомеланотических поражений, имеющих сетчатый вид.Они могут развиваться где угодно на коже.

NB : пятна от кофе с молоком не являются диагностическим признаком.

Поражение почек

Почечная ангиомиолипома может быть множественной. Это доброкачественные гамартомы почек. Обычно в детстве они протекают бессимптомно. У взрослых они могут разорваться, что приведет к внутрибрюшинному или внутрипочечному / мочеточниковому кровотечению. Это может проявляться в виде гематурии, болей в животе и гиповолемии. Препятствия могут возникать по мере их увеличения.
Возможны поликистоз почек, одиночные или множественные простые кисты почек, почечные камни и хроническая болезнь почек.^{[1, 4]}

Поражение легких

Легочный лимфангиолейомиоматоз (ЛАМ) чаще всего поражает женщин старше 18 лет и проявляется одышкой. ^[1] Может привести к прогрессирующему ухудшению дыхательной функции с изменениями, подобными эмфиземе. Может возникнуть пневмоторакс.
Мультифокальная микронодулярная гиперплазия пневмоцитов (MMPH) может возникать и поражать мужчин и женщин. На рентгенограмме или компьютерной томографии он проявляется в виде множественных узелков. Обычно это не вызывает симптомов и, как правило, является случайной находкой.Управление осуществляется путем наблюдения.

Когнитивные и поведенческие проблемы

Туберозный склероз связан с широким спектром когнитивных и поведенческих проблем, включая: ^[5]

Проблемы с обучением.
Дефицит социальных коммуникаций.
Дефицит рецептивной и выразительной речи.
Дефицит внимания (избирательное внимание, устойчивое внимание и переключение внимания).
Исполнительный дефицит (планирование, плохая последовательность, персеверация).
Недостаток памяти (рабочая память, эпизодическая память).
Двигательные нарушения (мелкая моторика, крупная моторика, двигательные нарушения).
Аутизм, синдром Аспергера и другие расстройства аутистического спектра (РАС).
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) и связанные с ним расстройства.
Агрессия, вспышки гнева и истерики.
Негатив (временное сопротивление изменениям).
Эмоциональная лабильность.
Депрессивные расстройства.
Тревожные расстройства.
Расстройства сна.
Психотические расстройства, связанные с эпилепсией.

Поражение сердца

Рабдомиомы сердца встречаются у большинства детей раннего возраста с туберозным склерозом. Они могут быть первым признаком туберозного склероза у детей раннего возраста и могут быть обнаружены во время беременности. Наиболее спонтанный регресс без клинических последствий. Однако в период полового созревания они могут увеличиваться или появляться de novo. Следовательно, эту группу следует наблюдать на предмет потенциальных клинических признаков (сердечная недостаточность, аритмии, шумы в сердце) и контролировать с помощью эхокардиографии.^[6]

Другие особенности

Также могут возникать ангиомиолипомы печени, особенно если имеются двусторонние ангиомиолипомы почек. ^[7]
Кистоподобные участки могут возникать внутри скелета, особенно на фалангах кистей и стоп. Склеротические поражения могут развиваться в тазу или позвоночнике.
Гамартомы или астроцитомы сетчатки также могут возникать, но они редко вызывают визуальные симптомы (но вызывают аномальный красный рефлекс).

Диагноз

Диагноз обычно ставится на основании клинического обследования и некоторых исследований, подробно описанных ниже.Также следует выяснить семейный анамнез. Он основан на основных и второстепенных признаках:

Определенный туберозный склероз диагностируется либо по двум основным признакам, либо по одному основному признаку и двум второстепенным признакам.
Вероятный туберозный склероз предполагает наличие одного основного и одного второстепенного признаков.
Возможный туберозный склероз — это либо одна серьезная особенность, либо две второстепенные.

Основные характеристики

^[8]

Ангиофибромы лица или налет на лбу.
Нетравматические фибромы ногтевой или околоногтевой области.
Не менее трех гипомеланотических пятен (пятна на листьях ясеня).
Пятно шагреневое (соединительнотканный невус).
Кортикальный клубень.
Субэпендимальный узелок (SEN).
Субэпендимальная гигантоклеточная астроцитома (SEGA).
Сердечная рабдомиома, одиночная или множественная.
Лимфангиомиоматоз и / или почечная ангиомиолипома.
Гамартома сетчатки.

Незначительные элементы

Множественные произвольно расположенные ямки в зубной эмали.
Гамартоматозные полипы прямой кишки.
Кисты кости.
Линии радиальной миграции белого вещества головного мозга.
Фибромы десен.
Непочечная гамартома.
Ахромный пластырь сетчатки.
Конфетти поражения кожи.
Множественные кисты почек.
Теги кожи.
Положительный семейный анамнез у родственника первой степени родства.

Исследования

Обследования будут зависеть от представленных признаков, но включают: ^[1]

Фундоскопия, которую следует выполнять для поиска поражений сетчатки.
Обследование кожи ультрафиолетовым (УФ) светом Вуда (видны участки с гипопигментацией).
МРТ головного мозга проводится всем пациентам для поиска кортикальных клубней, SEN и SEGA. При подозрении на SEGA необходима срочная МРТ. Кальцинированные SEN не имеют тенденции к увеличению. Повторное сканирование выполняется через определенные промежутки времени.
Электроэнцефалография (ЭЭГ) полезна при эпилепсии, но не требуется без нее.
МРТ является предпочтительным методом визуализации поражений почек.Ежегодная оценка функции почек и артериальной гипертензии.
ЭКГ используется для обнаружения сердечных аритмий. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта — наиболее частая аритмия в этом состоянии.
Эхокардиография может обнаружить рабдомиому сердца.
Спирометрия, рентгенография и компьютерная томография высокого разрешения необходимы при наличии респираторных симптомов и подозрении на легочный лимфангиолейомиоматоз.

Ведение

^[1]

Для этого мультисистемного заболевания требуется мультидисциплинарный подход.
Потребуется внимание к школьному обучению и поведенческим расстройствам наряду с оценкой развития, психологией и поведением. Может потребоваться справка об особых образовательных потребностях.
Рекомендации по оценке когнитивных и поведенческих проблем при туберозном склерозе были составлены после консенсусного семинара в 2003 году и одобрены Ассоциацией туберозного склероза в Великобритании и TS Alliance в США. ^[5]
Необходимо учитывать потребности всей семьи.
Должна быть доступна социальная поддержка, в том числе консультации о пособиях и пособиях по инвалидности.

Медицина

При определенных проблемах, таких как лечение эпилепсии, могут потребоваться лекарства. Хирургия эпилепсии и стимуляция блуждающего нерва могут быть рассмотрены, если эпилепсия не поддается лечению. ^[1]
Некоторым пациентам с ЛАМ помогает использование бета-ингаляторов с агонистами ₂, таких как сальбутамол.
Установка дренажа в грудную клетку может потребоваться при пневмотораксе.
Гормональные препараты, такие как прогестерон, бусерелин и тамоксифен, были опробованы при ЛАМ и могут быть полезны некоторым людям.
При почечной недостаточности могут потребоваться антигипертензивные средства.

Хирургическое

Раннее вмешательство показано при кровотечении, симптоматических или потенциально обезображивающих поражениях кожи. Недостаточно доказательств для выбора вариантов лечения между хирургическим удалением, лазером и местным лечением.
Фибромы полости рта следует удалять хирургическим путем при наличии симптомов или при нарушении гигиены полости рта.После удаления фибромы полости рта могут возникнуть рецидивы.
Хирургическое удаление необходимо, если диагностирована SEGA или почечно-клеточная карцинома.
При кровоточащей ангиомиолипоме почек может потребоваться артериальная эмболизация или почечная щадящая операция.
Хирургическое вмешательство также может рассматриваться при трудно поддающейся контролю эпилепсии. ^[9]
Трансплантация легких возможна у пациентов с тяжелой формой ЛАМ.

Последующие действия

^[1]

Это должно происходить не реже одного раза в год или чаще, если возникают проблемы.Оценка и расследование должны выявить любые проблемы, связанные с:

Эпилепсия.
Неврологические проблемы.
Сердечные симптомы.
Поражения кожи.
Осложнения со стороны почек: артериальное давление, функция почек, гемоглобин, индикатор мочи для определения крови и белка, регулярное ультразвуковое исследование.
Легочные осложнения.
Проблемы развития и психологические проблемы.

Прогноз

Из-за широкого клинического спектра у некоторых пациентов не наблюдается снижения продолжительности или качества жизни.

Наиболее частой причиной смерти является эпилептический статус или бронхопневмония. Почечная недостаточность — еще одна частая причина.
Эпилепсию трудно контролировать, и она может способствовать задержке развития. Функциональный результат улучшается, когда приступы контролируются в раннем возрасте. ^{[9, 10]}
Если развивается значительная гидроцефалия, это может привести к неврологическим последствиям и слепоте.

Гиперкалиемия при хпн лечение: Нефрология «под микроскопом». Гиперкалиемия и заболевания почек

Для борьбы с гиперкалиемией разработаны два новых препарата

«Калий: ион, с которым шутки плохи» — примерно так можно перевести название статьи «Potassium: An Ion With Dangerous Airs and Graces», опубликованной в последнем номере «European Heart Journal». Авторы – исследователи университетской клиники Хомбурга – называют калий одним из важнейших ионов человеческого тела, так как его концентрация в клетках выше, чем во внеклеточном пространстве, примерно в 100 раз, а создаваемая при этом разница электрических потенциалов необходима для поддержания нормальной работы клеток. Неудивительно, что изменение концентрации калия вызывает тяжелое поражение проводящей системы сердца. Благодаря работе регуляторных механизмов уровень калия крови поддерживается в узких пределах (не ниже 3,5 и не выше 5,0 ммоль/л), поэтому его избыток или недостаток в пище практически всегда удается компенсировать. Опасные отклонения уровня калия от нормы, как правило, вызваны приемом лекарств или заболеваниями почек.

В этом же номере опубликованы результаты крупнейшего исследования на более чем 1,2 млн. человек. Часть из них имела высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, а у других была ранее диагностирована хроническая болезнь почек (ХБП). Изучалась взаимосвязь между уровнем калия крови и смертностью; как и ожидалось, ХБП оказалась фактором риска развития гиперкалиемии. Интересно, что у пациентов без ранее известной ХБП, но со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) меньшей 30 мл/мин/1,72м2, риск развития гиперкалиемии и гипокалиемии также был повышен. Кроме того, известно, что применение таких лекарственных препаратов, воздействующих на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), как ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА), связано с повышенным риском гиперкалиемии, а прием диуретиков – с повышенным риском гипокалиемии. Благодаря большому размеру выборки, авторы смогли показать, что даже незначительные отклонения концентрации калия крови от нормы, были связаны с повышенным риском смерти от всех причин и, несколько слабее, для смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Эта корреляция не зависела от уровня СКФ и использования диуретиков, иАПФ или БРА. Кроме того, была выявлена связь между отклонением от нормы уровня калия и риском развития терминальной почечной недостаточности. На эту корреляцию могло оказывать влияние повышенная распространенность заболеваний сердца, атеросклероза артерий и ХБП.

По разным оценкам, гипокалиемия развивается у 3-20% всех больных, находящихся на стационарном лечении. У пациентов, которые получают петлевые или тиазидные диуретики для лечения недостаточности кровообращения (НК) или ХБП, распространенность гипокалиемии ещё выше. В то время как обычно усилия врачей направлены на предотвращение гиперкалиемии, гипокалиемия также представляет собой распространенную проблему, но в клинической практике и в научных исследованиях ей уделяется меньше внимания. Однако новые данные говорят о том, что даже небольшое снижение в крови концентрации калия связаны с увеличением смертности. Поэтому у пациентов, принимающих диуретики, необходимо регулярно контролировать калий крови, а в случае гипокалиемии следует назначать калийсодержащие препараты и/или добавлять к некалийсберегающим (петлевым) диуретикам – тиазидные или тиазидоподобные.

В отличие от гипокалиемии, которая обычно поддается лечениию калийсодержащими препаратами, коррекция гиперкалиемии является более сложной проблемой, особенно у пациентов, начинающих лечение НК или ХБП, когда доза диуретиков высока.

В течение последних десятилетий иАПФ и БРА стали важной составляющей терапии у пациентов с диабетической нефропатией и гломерулонефритом. У пациентов с артериальной гипертонией без ХБП, получающих иАПФ или БРА, гиперкалиемия развивается меньше чем в 2% случаев, но при сопутствующей ХБП частота этого осложнения значительно выше. В исследовании IDNT (Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial) у пациентов с диабетом 2 типа и диабетической нефропатией (креатинин сыворотки крови 1,0-3,0 мг/дл у женщин и 1,2-3,0 мг/дл у мужчин) частота гиперкалиемии более 6,0 ммоль/л составляла 18,6%. В других похожих исследованиях частота гиперкалиемии была в сопоставимом диапазоне. Более того, попытки применять комбинацию иАПФ и БРА вмсето одного препарата для предупреждения протенурии при артериальной гипертонии (исследование ONTARGET) не принесло дополнительной пользы, а риск развития побочных эффектов, в частности, гиперкалиемии, был выше.

Пациенты с НК также подвергаются высокому риску гиперкалиемии. Согласно недавним рекомендациям Европейского общества кардиологов, лечение иАПФ или БРА представляет собой краеугольный камень в алгоритме лечения пациентов с симптомами НК и снижением фракции выброса левого желудочка, а при фракции 35% или ниже дополнительное использование антагонистов минералокортикоидов уменьшает смертность и частоту повторных госпитализаций. К сожалению, сочетание этих препаратов сильно увеличивает риск гиперкалиемии, поэтому такие пациенты нуждаются в регулярном контроле калия крови. Кроме того, распространенность ХБП у пациентов с НК очень высока, из-за чего им часто невозможно назначить оптимальные дозы лекарственных препаратов.

До настоящего времени в распоряжении врачей не было эффективных препаратов, снижающих уровень калия крови. Полистиролсульфонат натрия, который в США чаще всего использовался при гиперкалиемии на фоне ХБП, был одобрен к применению в 1958 году, когда не было никаких доказательств его эффективности и безопасности. На практике препарат часто вызывает гипернатриемию, увеличение объема циркулирующей крови и осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта – в нескольких случаях сообщалось о некрозе толстой кишки, что привело к запрету на его применение в 2009 году.

Два новых калийсвязывающих агента, патиромер и ZS-9, показали отличные эффекты снижения калия в рандомизированных контролируемых исследованиях второй и третьей фазы. Патиромер, который FDA недавно одобрила к применению, эффективно снижает уровень калия у больных НК, получающих иАПФ или БРА, что чаще позволяет принимать последние в оптимальных дозах. Аналогичные результаты были получены у пациентов с ХБП, получавших иАПФ или БРА. Уже к 8 неделе лечения патиромер достоверно снижал уровень калия в сыворотке, и к 52 неделе достигнутый эффект сохранялся. Среди побочных действий в основном отмечались диарея и запор.

С ZS-9 проведено два краткосрочных рандомизированных контролируемых испытания. Препарат значительно снижает концентрацию калия в сыворотке у пациентов с НК, ХБП и диабетом со сходными побочными эффектами. Оба препарата позволяют улучшить тактику лечения и предотвратить отмену или снижение дозы иАПФ или БРА у пациентов больных НК и/или ХБП. Однако их долгосрочные эффекты, например, воздействие на желудочно-кишечный тракт, еще следует оценить.

Таким образом, данные исследований свидетельствуют о взаимосвязи гиперкалиемии и гипокалиемии со смертностью. В частности, у пациентов с НК и ХБП с высоким риском отклонения уровня калия от нормы, контроль этого показателя является обязательным. Отклонение уровня калия крови должно приводить к назначению либо калийсодержащих препаратов, либо новых препаратов, снижающих уровень калия крови.

Подготовлено по материалам:

https://www.medscape.com/viewarticle/897010?src=wnl_edit_tpal&uac=41083FN&impID=1668900&faf=1

Eur Heart J. 2018;39 (17):1543-1545.

Публикации в СМИ

Гиперкалиемия — концентрация калия в сыворотке крови более 5,5 мЭкв/л. Псевдогиперкалиемия может быть обусловлена высвобождением калия из гемолизированных эритроцитов после её взятия для анализа. Определение концентрации калия в плазме, а также выявление изменения окраски сыворотки исключает этот артефакт.

Этиология • Внепочечные причины •• Экзогенный избыток калия •• Дефицит инсулина •• Синдром гемолиза клеток •• Гиперосмолярность •• Ацидоз •• Применение некоторых ЛС без нефротоксического действия (например, b-адреноблокаторы, препараты наперстянки, аргинина гидрохлорид) • Почечные причины •• Тяжёлая почечная недостаточность •• Гипоальдостеронизм •• Применение нефротоксических ЛС.

Генетические аспекты • Гиперкалиемический периодический паралич (*170500, мутация генов SCN4A, HYP, 17q23.1–q25.3, Â) • Наследуемая гиперкалиемия в сочетании с артериальной гипертензией, гиперхлоремическим ацидозом и гипоренинемией (псевдогипоальдостеронизм II типа) (*145260, Â).

Клиническая картина • Сердечные нарушения. Аритмии наблюдают при любом повышении содержания калия выше нормы, но, как правило, отмечают только при концентрации калия в сыворотке более 6 мЭкв/л. Изменения на ЭКГ (удлинение интервала Р–R, заострённый зубец Т, удлинение интервала QRS, желудочковые тахикардии, фибрилляция желудочков и асистолия) • Нервно-мышечные нарушения. Изменяя трансмембранный электрический потенциал, тяжёлая гиперкалиемия может нарушать функцию мышц или нервно-мышечную передачу, приводя к выраженной слабости или параличу.

Диагностика • Исследование содержания калия в сыворотке • Исследование содержания калия в моче • Исследование содержания альдостерона и ренина в сыворотке.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения • При незначительной гиперкалиемии достаточно ограничения приёма калия с пищей и пищевыми добавками или отмены ЛС, повышающих содержание калия (например, калийсберегающих диуретиков, b-адреноблокаторов, НПВС, ингибиторов АПФ) • При концентрации калия сыворотки >6 мЭкв/л или при сердечных нарушениях необходима неотложная терапия. При ОПН и ХПН (особенно при усиленном катаболизме или при травмах) лечение следует начать при концентрации калия сыворотки >5 мЭкв/л.

Неотложная терапия

• Кальция глюконат — 10% р-р 10–20 мл в/в в течение 15–30 мин (опасно при лечении препаратами наперстянки!) — улучшает показатели ЭКГ, но не влияет на концентрацию калия в сыворотке. При выраженных изменениях ЭКГ 5–10 мл препарата вводят в/в в течение 2 мин.

• Натрия гидрокарбонат — 44 мЭкв в/в, при необходимости инфузию повторяют. Препарат эффективен при гиперкалиемии при почечной недостаточности и сопутствующем ацидозе.

• Декстроза (40% р-р 100–300 мл) с препаратами инсулина (из расчёта 1 ЕД на 3 г декстрозы) — внутривенная инфузия в течение 30 мин — вызывает снижение содержания калия сыворотки в течение 4–6 ч. При крайней необходимости в/в струйно вводят 15 ЕД препарата инсулина с 10 мл 40% р-ра декстрозы или с последующей внутривенной инфузией 10% р-ра декстрозы.

• Диуретики (фуросемид, буметанид) усиливают экскрецию калия у лиц с адекватной функцией почек.

• Альдостерон в виде дезоксикортона (15–20 мг/сут в/м) или флудрокортизона (0,2–0,6 мг/сут внутрь) увеличивает экскрецию калия у лиц с дефицитом альдостерона*

• Гемодиализ — после лекарственной терапии при почечной недостаточности или при неэффективности лекарственной терапии. Проведение 4-часового гемодиализа снижает содержание калия в сыворотке примерно на 40–50%. Перитонеальный диализ менее эффективен, но может быть применён при ацидозе, особенно после введения больших объёмов р-ра натрия гидрокарбоната.

• После неотложных мер по выведению калия гомеостаз калия можно поддержать применением любого из следующих средств •• Препараты альдостерона •• Диуретики (фуросемид, буметанид и особенно ацетазоламид) •• Катионообменные смолы (полистирена сульфонат натрия 15–30 г в 30–70 мл 70% р-ра сорбитола внутрь или per rectum каждые 4–6 ч). Препарат связывает калий в ЖКТ (1 г препарата удаляет примерно 1 мЭкв калия). При применении катионообменных смол возможна перегрузка натрием.

Осложнения • Аритмии • Гипокалиемия.

Течение и прогноз. При коррекции основного заболевания — полное устранение гиперкалиемии. Содержание калия следует начинать снижать в течение первого часа после установления диагноза.

МКБ-10 • E87.5 Гиперкалиемия

Руководство для пациентов с хронической болезнью почек

В основу настоящего руководства для пациентов легло подготовленное в 2017 году эстонское руководство по лечению «Профилактика и ведение больных с хронической болезнью почек» и обсуждаемые в нем темы вместе с рекомендациями. Рекомендации руководства для пациентов были составлены с учетом результатов анализа научной литературы, основанной на принципах доказательной медицины. В данном руководстве для пациентов Вы найдете рекомендации, которые наиболее важны с точки зрения пациента. Руководство для пациентов было составлено в сотрудничестве с нефрологами и в нем учитаны возможности системы здравоохранения Эстонии. Ясность текста руководства для пациентов и важность описываемых тем была оценена и со стороны пациентов, и обратная связь от них помогла пополнить данное руководство.

Руководство для пациентов предназначено для больных хронической болезнью почек, а также для их близких. В руководстве для пациентов объясняются сущность заболевания и его возможные причины, диагностика, виды лечения и возможные осложнения. Также в руководстве стараются ответить на вопросы о питании и ежедневном образе жизни.

Хроническая болезнь почек является медленно протекающим заболеванием и на начальных стадиях не вызывает у пациента особенно много жалоб. В группу заболеваний хронической болезнью почек входит целый ряд заболеваний почек, в случае которых почечная функция снижается в течение нескольких лет или десятилетий. Если у Вас диагностирована хроническая болезнь почек, то может случиться, что в Ваш образ жизни и режим питания нужно ввести изменения, чтобы удержать почечную функцию на должном уровне. Вы сами можете сделать очень много, чтобы помочь лечению.

Регулярно посещайте врача и обязательно делайте анализы именно с той частотой, как это было предписано врачом. Знайте значение своих основных показателей — скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и уровеня креатинина в сыворотке. Попросите Вашего врача объяснить их значение.

Строго отслеживайте план лечения и обсудите с врачом или медсестрой все вопросы и проблемы, возникшие в связи с болезнью и ее лечением.

Используйте только те лекарства, которые были назначены и разрешены врачом. Некоторые лекарства могут повредить почки. Знайте наименования своих лекарств и их дозы. Принимайте их только так, как это было предписано врачом.

Используйте только такие пищевые добавки и витамины, которые Вам порекомендовал Ваш врач.

При посещении врачей всегда информируйте их, что у Вас хроническая болезнь почек. Вы также должны информировать лечащего врача о том, что другой врач назначил Вам какой-либо курс лечения.

Если Вам нужно сделать обследования с контрастным веществом (например компьютерная томография, ангиография, магнитно-резонансная томография), то обсудите прежде всего их с Вашим врачом и следуйте его указаниям.

Если у Вас высокое давление, Вы должны знать рекомендуемый уровень кровяного давления и держать его под контролем. Это очень важно для защиты почек.

Если у Вас диабет, контролируйте уровень сахара в крови, придерживайтесь назначенной диеты и принимайте лекарства.

Знайте свой уровень холестерина. При повышении уровня холестерина внимательно следите за соблюдением рекомендуемого Вам образа жизни. Для этого очень важны и соблюдение диеты, активного образа жизни, удержание веса на нормальном для Вас уровне и прием лекарств.

Соблюдайте здоровый режим питания. Если Вам необходимо ограничить прием какого-либо продукта, планируйте состав Вашей еды таким образом, чтобы Вы могли получить из нее все необходимые питательные вещества и калории.

Если у Вас есть лишний вес, постарайтесь вместе с Вашим врачом найти безопасные методы снижения веса тела. Снижение веса тела поможет почкам дольше работать в нормальном режиме.

Не пропускайте приемы пищи и не оставайтесь без еды на несколько часов.

Постарайтесь есть 4-5 небольших объемов еды вместо 1-2 основных приемов пищи.

Пейте достаточно жидкости. Если врач предписал Вам ограниченное потребления жидкости, то очень важно соблюдать эту рекомендацию. Если Вас все же мучит жажда, ее можно утолить, положив в рот ломтик лимона, или прополоскав рот водой.

Уменьшите количество потребляемой с пищей соли.

Будьте физически активны. Физическая активность помогает уменьшить кровяное давление, уровень сахара и холестерина в крови, а также поможет Вам лучше справляться с болезнью.

Если Вы курите, найдите возможность бросить эту привычку.

Старайтесь быть активными в процессе поддержания своего здоровья.

Ищите и находите информацию о хронической болезни почек и ее лечении.

Если у Вас диабет, контролируйте уровень сахара в крови, придерживайтесь назначенной диеты и принимайте лекарства.

Знайте свой уровень холестерина. При повышении уровня холестерина внимательно следите за соблюдением рекомендуемого Вам образа жизни. Для этого очень важны и соблюдение диеты, активного образа жизни, удержание веса на нормальном для Вас уровне и прием лекарств.

Соблюдайте здоровый режим питания. Если Вам необходимо ограничить прием какого-либо продукта, планируйте состав Вашей еды таким образом, чтобы Вы могли получить из нее все необходимые питательные вещества и калории.

Если у Вас есть лишний вес, постарайтесь вместе с Вашим врачом найти безопасные методы снижения веса тела. Снижение веса тела поможет почкам дольше работать в нормальном режиме.

Не пропускайте приемы пищи и не оставайтесь без еды на несколько часов.

Постарайтесь есть 4-5 небольших объемов еды вместо 1-2 основных приемов пищи.

Пейте достаточно жидкости. Если врач предписал Вам ограниченное потребления жидкости, то очень важно соблюдать эту рекомендацию. Если Вас все же мучит жажда, ее можно утолить, положив в рот ломтик лимона, или прополоскав рот водой.

Уменьшите количество потребляемой с пищей соли.

Будьте физически активны. Физическая активность помогает уменьшить кровяное давление, уровень сахара и холестерина в крови, а также поможет Вам лучше справляться с болезнью.

Если Вы курите, найдите возможность бросить эту привычку.

Старайтесь быть активными в процессе поддержания своего здоровья.

Ищите и находите информацию о хронической болезни почек и ее лечении.

Обычно у человека две почки, которые напоминают по форме фасоль и прилегают к задней брюшной стенке под ребрами. Обе почки имеют размер сжатого мужского кулака.

Здоровые почки:

занимаются удалением из тела конечных продуктов обмена веществ и лишней жидкости

помогают удерживать кровяное давление под контролем

помогают вырабатывать красные кровяные тельца

помогают сохраняться костям здоровыми

ЗДОРОВЫЕ ПОЧКИ

Представьте, что Ваши почки – это кофейный фильтр. Когда готовят кофе, фильтр удерживает в себе кофейный порошок, но в то же время позволяет жидкости двигаться через него.

Почки делают нечто подобное – они удерживают, оставляют необходимые вещества в организме, но в то же время фильтруют из организма ненужные ему вещества. Конечные продукты обмена веществ, которые отфильтровывают почки, появляются в организме в ходе процессов расщепления, связанных с питанием, питьем, приемом лекарств, и нормальной мышечной работой.

В каждой почке находится около миллиона маленьких фильтров, которые называются клубочками. В клубочках формируется первичная моча, которая протекает через небольшие канальцы, где часть жидкости всасывается обратно. Функциональной единицей почки является нефрон – специфическая структура, состоящая из клубочка и системы канальцев. Нефроны удаляют из крови остаточные вещества и излишнюю жидкость в виде мочи в почечную лоханку, далее моча переносится в мочеточники, а после этого – в мочевой пузырь.

В случае хронической почечной болезни ухудшаются почечные функции – почки больше не могут фильтровать в достаточной степени остаточные вещества и очищать кровь. Способность почек к фильтрованию оценивают на основании специального показателя — скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

Хроническая болезнь почек является медленно протекающим заболеванием и на начальных стадиях не вызывает у пациента особенно много жалоб. В группу заболеваний хронической болезнью почек входит целый ряд заболеваний почек, в случае которых почечная функция снижается в течение нескольких лет или десятилетий. При помощи своевременной диагностики и лечения можно замедлить и даже приостановить прогрессирование болезни почек.

В ходе международных исследований почечной функции у многих людей было обнаружено, что почти у каждого десятого было найдено нарушение работы почек в той или иной степени.

Что является причиной хронической болезни почек?

Тремя самыми распространенными причинами хронических почечных заболеваний являются диабет, повышенное кровяное давление и гломерулонефрит.

Диабет – в случае данной болезни повреждаются разные органы, в том числе почки и сердце, а также кровеносные сосуды, нервы и глаза. При длительном диабетическом поражении почек у многих пациентов повышается кровяное давление и нужно применять соответствующее лечение.

Повышенное кровяное давление (гипертония, первичная артериальная гипертензия) – в ходе гипертонии кровяное давление невозможно контро- лировать и оно начинает превышать пределы нормы (более 140/90 мм рт. ст.). Если такое состояние будет постоянным, оно может стать причиной хронического почечного заболевания, инсульта мозга или инфаркта мио- карда.

Гломерулонефрит – заболевание, возникающее вследствие нарушения работы иммунной системы, в ходе которого фильтрационную функцию почек нарушает иммунное воспаление. Болезнь может поражать только почки, а может распространяться на весь организм (васкулиты, волчаночный нефрит). Гломерулонефрит часто сопровождается повышенным кровяным давлением.

Многие другие состояния могут стать причиной хронической почечной болезни, например:

наследственные заболевания – как, например, поликистозная болезнь почек, вследствие которой на протяжении лет в почках возникает большое количество кист, которые повреждают функционирующую почечную ткань и поэтому развивается почечная недостаточность. Другие наследственные заболевания почек встречаются значительно реже (синдром Альпорта, болезнь Фабри и др.)

проблемы, обусловленные препятствиями, находящимися в почках и моче- выводящих путях – как, например, врожденный порок мочеточника, камни в почках, опухоли или увеличение предстательной железы у мужчин

повторные инфекции мочевыводящих путей или пиелонефриты.

У каждого ли человека может развиться хроническая болезнь почек?

Хроническая болезнь почек может развиться в любом возрасте. Самый большой риск заболеть возникает у тех людей, у который присутствуют один или несколько следующих факторов риска:

диабет

повышенное кровяное давление

у членов семьи ранее встречались болезни почек

возраст старше 50 лет

длительное потребление лекарств, которые могут повредить почки

лишний вес или ожирение

Каковы симптомы хронической болезни почек?

Если хроническая болезнь почек прогрессирует, то в крови повышается уровень содержания конечных продуктов обмена веществ. Это, в свою очередь, является причиной плохого самочувствия. Могут возникнуть разные проблемы со здоровьем – такие как повышенное кровяное давление, малокровие (анемия), болезни костной ткани, преждевременное обызвествление сердечно-сосудистой системы, изменение цвета, состава и объема мочи (см. Осложнения хронической болезни почек).

При прогрессировании болезни основными симптомами могут быть:

слабость, чувство обессиленности

одышка

проблемы со сном

отсутствие аппетита

сухая кожа, зуд кожи

мышечные спазмы, особенно по ночам

отеки в ногах

отеки вокруг глаз, особенно по утрам

Стадии тяжести хронической болезни почек

Всего имеется пять стадий тяжести хронической болезни почек (см. таблицу 1). Стадия тяжести повреждения почек зависит от скорости клубочковой фильтрации (СКФ), с помощью которой оценивается функция почек. От стадии тяжести хронической болезнью почек зависит дальнейшее лечение.

Таблица 1. Стадии тяжести болезни почек

Стадия тяжести	Описание	СКФ
1	Имеет место повреждение почек (альбуминурия или белок в моче), но при этом СКФ в пределах нормы.	СКФ > 90 мл/мин
2	Небольшое снижение СКФ	СКФ 60–89 мл/мин
3A 3B	Умеренное снижение СКФ (возникают ранние симптомы почечной недостаточности)	СКФ 45-59 мл/мин СКФ 30-44 мл/мин
4	Тяжелое снижение СКФ (т.е. стадия предиализа, возникают поздние симптомы почечной недостаточности).	СКФ 15-29 мл/мин
5	Конечная, терминальная стадия почечной недостаточности (возникает уремия, необходима почечно-заместительная терапия).	СКФ

Регулярно посещайте врача и обязательно делайте анализы именно с той частотой, как это было предписано врачом.

Обязательно обсудите возникшие жалобы и проблемы с Вашим лечащим врачом или медсестрой. Ни в коем случае не занимайтесь самолечением и самостоятельной постановкой диагноза.

Для диагностики болезни почек существует два простых анализа, которые Вам может назначить семейный врач.

Анализ крови: скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и уровень креатинина в сыворотке. Креатинин является одним из тех конечных продуктов обмена белка, уровень которого в крови зависит от возраста, пола, объема мышечной массы, питания, физической активности, от того, какие продукты перед сдачей пробы (например, было съедено много продуктов из мяса), а также некоторых лекарств. Креатинин выделяется из организма через почки, а если работа почек замедляется, то уровень креатинина в плазме крови увеличивается. Определение уровня креатинина само по себе недостаточно для диагностики хронической болезни почек, поскольку ее значение начинает превышать верхний предел нормы только тогда, когда СКФ уменьшилась в два раза. СКФ рассчитывается при помощи формулы, включающей четыре параметра, которые учитывают показание уровня креатинина, возраст, пол и расу пациента. СКФ показывает, на каком уровне находится способность почек к фильтрации. В случае хронической болезни почек показатель СКФ показывает стадию тяжести болезни почек (см. таблицу 1).

Анализ мочи: в моче определяется содержание альбумина, кроме этого опре- деляется отношение к друг другу значений альбумина и креатинина в моче. Альбумин — это такой белок в моче, который обычно попадает в мочу в минимальных количествах. Даже небольшое увеличение уровня альбумина в моче у некоторых людей может быть ранним признаком начинающейся болезни почек, особенно у тех, у кого есть диабет и повышенное кровяное давление. В случае нормальной функции почек альбумина в моче должно быть не больше чем 3 мг/ ммоль (или 30 мг/г). Если выделение альбумина увеличивается еще больше, то это уже говорит о болезни почек. Если выделение альбумина превышает 300 мг/г, то в мочу выделяются и другие белки и это состояние называют протеинурией.

Если почка здорова, то альбумин не попадает в мочу.

В случае поврежденной почки альбумин начинает поступать в мочу.

Если после получения результатов анализа мочи у врача появится подозрение, что имеет место болезнь почек, то дополнительно проводится повторный анализ мочи на альбумин. Если альбуминурия или протеинурия обнаруживается повторно в течение трех месяцев, то это говорит о хронической болезни почек.

Дополнительные обследования

Ультразвуковое обследование почек: при диагностике хронической болезни почек является обследованием первичного выбора. Ультразвуковое обследование позволяет оценивать форму почек, их размер, расположение, а также определить возможные изменения в ткани почек и/или другие отклонения, которые могут препятствовать нормальной работе почек. Ультразвуковое обследование почек не требует специальной подготовки и не имеет рисков для пациента.

При необходимости и при подозрении на урологическое заболевание могут назначить ультразвуковое обследование мочевыводящих путей (а также анализ остаточной мочи), для мужчин могут назначить и ультразвуковое обследование предстательной железы и направить на консультацию к урологу. При необходимости и при подозрении на гинекологическое заболевание женщину направляют на консультацию к гинекологу.

Что нужно знать об обследовании с контрастным веществом, если у Вас хроническая почечная болезнь?

Такие диагностические обследования, как магнитно-резонансная томография, компьютерная томография и ангиография используются для диагностики и лечения разных заболеваний и травм. Во многих случаях используются внутривенные и внутриартериальные контрастные вещества (с содержанием йода или гадолиния), что позволяет увидеть исследуемые органы или кровеносные сосуды.

Что особенно важно сделать перед проведением обследования с контрастным веществом?

Если Вам назначили обследование с контрастным веществом, то нужно определить свою СКФ.

Вместе с лечащим врачом Вы сможете обсудить и оценить пользу или вред своему здоровью. Если обследование все же необходимо провести, соблюдайте следующие правила подготовки:

За день до обследования и день после обследования пейте много жидкости (воду, чай и др.). Если Вы находитесь на лечении в больнице, то Вам через вену инфузионным путем введут необходимое количество жидкости. При нахождении на больничном лечении после обследования с контрастным веществом (в течение 48-96 часов) обычно назначается определение уровня креатинина в крови для оценки почечной функции. В амбулаторном обследовании с контрастным веществом Вашу почечную функцию сможет оценить Ваш семейный врач.

Обсудите со своим лечащим врачом вопросы о том, какие лекарства нельзя принимать до обследования с контрастным веществом. Некоторые лекарства (антибиотики, лекарства против повышенного давления и др.) вместе с контрастными веществами начинают действовать как яд. За день до и день после обследования ни в коем случае нельзя принимать метформин – лекарство от диабета.

Между двумя обследования с контрастным веществом при первой же воз- можности нужно оставить достаточно времени, что контрастное вещество, которое использовали при первом обследовании, успело выйти из организма. Важно исключать повторные обследования с большим объемом контрастного вещества.

Как действует контрастное вещество на почки?

Иногда контрастное вещество может повредить работу почек. Самым большим риском является повреждение почек именно у больных хронической болезнью почек. Существует два редко встречающихся, но очень серьезных заболевания, которые могут возникнуть вследствие введения контрастного вещества: нефро- патия и нефрогенный системный фиброз.

Что такое нефропатия, возникшая вследствие введения контрастного вещества?

Нефропатия, возникшая вследствие введения контрастного вещества, встре- чается редко, она может возникнуть у примерно 6% пациентов. Риск заболеть особенно высок у диабетиков, а также у людей с хронической болезнью почек.

В случае нефропатии, вызванной контрастным веществом, возникает резкое снижение функции почек в течение 48-72 часов после обследования. В боль- шинстве случае это состояние проходит и человек поправляется, но в редких случаях могут возникнуть серьезные проблемы как в почках, так и в сердечно- сосудистой системе.

Что такое нефрогенный системный фиброз?

Нефрогенный системный фиброз является очень редким, но тяжелым заболеванием, которое повреждает кожу и другие органы. Нефрогенный системный фиброз представлен у некоторых пациентов с хронической болезнью почек на последних стадиях развития (4%), которые прошли магнитно-резонансную томографию с контрастным веществом, включающим гадолиний. Болезнь может развиться в течение периода от 24 часов до 3 месяцев начиная со дня проведения с контрастным веществом, включающим гадолиний.

Данное заболевание является очень редким и у людей с легким нарушением функций почек или с нормальной функцией почек возникновение нефрогенного системного фиброза замечено не было.

Знайте значение своих основных показателей – скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и уровень креатинина в сыворотке. Попросите Вашего врача объяснить их значение.

Если Вам нужно сделать обследования с контрастным веществом (например компьютерная томография, ангиография, магнитно-резонансная томо- графия), то обсудите это прежде всего с Вашим врачом и следуйте его указаниям.

Возможности лечения хронической болезни почек зависят от стадии тяжести болезни почек, от сопутствующих заболеваний и других проблем со здоровьем.

Лечение может включать в себя:

Лечение повышенного кровяного давления

Лечение диабета

В случае лишнего веса – его снижение.

Изменение образа жизни: здоровое питание, уменьшение количества по- требляемой соли, достаточная физическая активность, отказ от курения, ограничение потребления алкоголя (см. Чем Вы сами можете помочь лечению?).

Лечение диализом и пересадка почки в случае хронической болезни почек на последних стадиях тяжести развития (стадия тяжести 5).

Психологическая консультация и поддержка.

Лечение высокого кровяного давления в случае хронической болезни почек

Что такое кровяное давление?

Кровяное давление – это давление, которое создается текущей в кровяных сосудах кровью на стенки кровяных сосудов. Единицей измерения кровяного давления является миллиметр ртутного столба (сокращенно мм рт. ст.) и кровяное давление определяется двумя числами – систолическое и диастолическое кровяное давление – например, 130/80 мм рт. ст. Систолическое давление или верхнее значение давления, означает уровень давления крови в момент, когда сердце выбрасывает кровь из камеры, т.е. при сжатии сердца.

Диастолическое давление или нижнее значение давления, означает уровень давления крови в момент, когда сердце находится в моменте расслабления.

Повышенное кровяное давление (гипертония) является распространенным заболеванием и часто сам человек не знает, что его показатель давления выше нормы. При прогрессировании болезни основными симптомами могут быть:

•   головная боль

•   учащенное сердцебиение

•   усталость

•   нарушение равновесия

Нелеченое повышенное давление может стать причиной поражения почек, заболеваний сердечно-сосудистой системы, инсульта или глазных болезней. Повышенное кровяное давление может стать причиной повреждения почечных артерий и снизить функциональную способность почек. Почки с поврежденными артериями больше не могут выводить из организма конечных продуктов обмена веществ или излишнюю жидкость. Из-за излишней жидкости давление начинает повышаться еще больше.

Важно удерживать давление крови в пределах нормы. Независимо от возраста давление крови не должно превышать 140/90 мм рт.ст..

Если у Вас есть хроническая болезнь почек и присутствуют дополнительные факторы риска (например альбуминурия, диабет, заболевания сердечно- сосудистой системы), то давление крови нужно удерживать на уровне 130/80 мм рт.ст..

Лучшим способом для измерения кровяного давления и для удержания его под контролем является самостоятельное измерение кровяного давления на дому (и в аптеке) при помощи аппарата для измерения кровяного давления.

Обсудите план лечения со своим лечащим врачом. При необходимости врач направит Вас на контрольное обследование к кардиологу или глазному врачу. Кроме приема лекарств в виде таблеток и контроля кровяного давления важную роль в лечении играет здоровый образ жизни (см. Чем Вы сами можете помощь лечению?).

Лечение диабета в случае хронической болезни почек

Что такое диабет?

Диабет является хронической болезнью, в ходе которой содержание сахара в крови превышает нормальные показатели. Также возникают нарушения обмена углеводов, жиров и белков. В норме у здорового человек поджелудочная железа выделяет инсулин в количестве, достаточном для уравновешивании уровня содержания сахара в крови. В случае диабета выделение инсулина из поджелудочной железы нарушается и инсулина выделяется слишком мало или его выделение прекращается. Поэтому начинает расти уровень сахара в крови. Такое состояние начинает нарушать работу мышц и многих других органов, в том числе почек, сердца, кровяных сосудов, нервов и глаз.

Диабет I типа

Обычно начинается в детстве и возникает, если организм не может продуцировать инсулин в нужном количестве. Для удержания уровня сахара в крови под контро- лем всегда используется лечение инсулином.

Диабет II типа

Может формироваться медленно и сначала без симптомов. Причинами развития диабета II типа преимущественно являются наследственность (наличие заболе- вания у близких родственников), излишний вес, метаболический синдром (повышенное давление, ожирение в поясничной области, повышенное кровяное давление), а также диабет беременных. Если у человека диабет II типа, его организм по-прежнему продуцирует инсулин, но его уровень очень низок или его нельзя использовать правильным способом.

В случае диабета II типа уровень сахара иногда возможно удерживать под контролем при помощи правильного питания/диеты или физической активности, но обычно все же необходимо лечение таблетками и/или инсулином.

Для профилактики повреждения почек и/или при замедления прогрессирования заболеваний очень важно удерживать уровень сахара в крови под контролем. По результатам многих обследований лучшее значение гликированного гемоглобина (HbA1c) у людей с диабетом было 53 ммоль/моль или менее 7%.

Уровень крови в крови можно измерить самостоятельно при помощи глюкометра. Так Вы сможете сами измерить уровень сахара в крови и следить за удержанием его на правильном уровне. Спросите совета и дополнительной информации у своего семейного врача/медсестры, эндокринолога или мед- сестры, специализирующейся на диабете.

Для измерения уровня сахара в крови лучше всего подходит время перед едой (натощак) или через 1,5-2 часа после приема пищи. Ниже приведены рекомендуемые значения уровня сахара в крови.

Сахар в крови (ммоль/л)	В норме	Слишком высокий
До еды		> 6,5
1,5–2 часов после еды		> 8,0
Гликогемоглобин HbA1C (в %)		> 8,0
Гликогемоглобин HbA1C (в ммоль/моль)		> 64

Если у Вас высокое давление или диагностирована гипертония, Вы должны знать рекомендуемый уровень кровяного давления и держать его под контролем. Принимайте лекарства от гипертонии согласно назначенной врачом схеме лечения.

Если у Вас диабет, контролируйте уровень сахара в крови, придерживайтесь назначенной диеты и правильно принимайте лекарства.

Что нужно знать о лекарствах, если у Вас хроническая болезнь почек?

Лекарства от гипертонии

В случае хронической почечной болезни для лечения гипертонии используются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) – эналаприл, рами- прил, фозиноприл, каптоприл и др., или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) — например, валсартан, тельмисартан, лосартан, олмесартан, кандесартан. Исследования показали, что данные лекарства задерживают прогрессирование хронической болезни почек.

В то же время данные лекарства повышают риск возникновения гипрекалиемии (содержание калия в сыворотке крови поднимается на опасный уровень), риск увеличивается при одновременном употреблении обоих групп лекарств. Риск гиперкалиемии увеличивается в связи с уменьшением показателем почечной функции (СКФ).

Всем людям с хронической болезнью почек рекомендуются регулярные проверки уровня СКФ у семейного врача или другого лечащего врача, частота проверок зависит от функций почек и сопутствующих рисков.

Лекарства против диабета

Первичным выбором лекарств при лечении диабета II типа является метформин. Метформин применяют с целью контроля уровня сахара в крови и уменьшения содержания холестерина, и кроме этого он уменьшает риск возникновения сердечно- сосудистых заболеваний. В случае хронической болезни почек из-за нарушенной функции почек присутствует риск возникновения ацидоза, обусловленного приемом лекарств.

Если Ваш СКФ от 30 до 45 мл/мин/1,73 м2 (стадия G3B), то дозу принимаемого метформина нужно уменьшить, если Ваш СКФ меньше 30 мл/мин/1,73 м2 (стадия G4–G5), то прием лекарства нужно уменьшить и использовать для этого другие лекарства. Обсудите план лечения со своим лечащим врачом.

Другие распространенные лекарства, которые используют для лечения разных заболеваний

Статины

Статины используются для профилактики заболеваний сердечно-сосудистых заболеваний. Статины уменьшают содержание холестерина в крови. Использование статинов у пациентов с хронической болезнью почек дает хорошие результаты при профилактике серьезных сердечно-сосудистых заболеваний.

Аспирин

Аспирин часто используют в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Аспирин обладает разжижающим кровь свойством и поэтому вместе с потреблением аспирина повышается риск кровотечений. Если у Вас есть какое-либо заболевание сердечно-сосудистой системы, то при приеме аспирина Вы должны оценить вместе с врачом соотношение возможной пользы и риска кровотечения, при этом надо учитывать состояние своего здоровья и сопутствующие заболевания.

Нестероидные противовоспалительные средства

Если Вы регулярно употребляете нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — например, ибупрофен, напроксен, диклофенак или целекоксиб, то желательно проводить проверку функции почек не реже раза в год. Избегайте прием НПВС, если Ваш показатель СКФ слишком низок (до 30 мл/мин/1,73 м2). Не принимайте НПВС вместе с аспирином. Если кардиолог назначил Вам аспирин, проконсультируйтесь с врачом, какие лекарства для лечения болезней суставов и лечения боли можно будет безопасно принимать вместе с ним.

Дигоксин

Дигоксин — это широко используемое лекарство для лечения сердечной недостаточности и определенных типов нерегулярной сердечной деятельности. В случае хронической болезни почек дигоксин нужно принимать осторожно и учитывать состояние почечной функции. При уменьшении почечной функции концентрация дигоксина в крови может увеличится и вследствие этого может возникнуть накопление дигоксина в организме.

Антибиотики

Аминогликозиды являются антибиотиками определенного типа, которые используются для лечения разнообразных бактериальных заболеваний (например воспаление легких, острый бронхит и другие воспалительные заболевания). Использование аминогликозидов является распространенной причиной токсического повреждения почек, возникающего из-за приема лекарств (нефротоксических лекарств). Иногда все же прием аминогликозидов необходим. Аминогликозиды назначает врач, который при помощи анализа крови контро- лирует и концентрацию лекарства в крови.

Витамин D

До начала приема витамина D обязательно проконсультируйтесь со своим семейным или лечащим врачом. В случае недостатка витамина D и хронической болезни почек желателен прием витамина D, исходя из определенного уровня содержания витамина D (25-OH).

Чтобы избежать передозировки витамина D, нужно отслеживать уровень витамина D в крови, частоту контрольных обследований назначает семейный врач.

Уровень витамина D в сыворотке:
	авитаминоз
25–50 nmol/L	тяжелый гиповитаминоз
50–75 nmol/L	гиповитаминоз
> 75 nmol/L	достаточный уровень
> 300 nmol/L	токсичный уровень

Источник: Haiglate Liit

При приеме витамина D могут возникнуть побочные действия, которые могут зависеть от стадии тяжести хронической болезни почек (излишнее количество кальция в крови, быстрое прогрессирование хронической болезни почек и др.).

Используйте только те лекарства, которые были назначены и разрешены врачом. Некоторые лекарства могут повредить почки.

Знайте наименования своих лекарств и их дозы. Принимайте их только так, как это было предписано врачом. Используйте только такие пищевые добавки и витамины, которые Вам порекомендовал Ваш врач.

Обязательно обсудите возникшие вопросы, связанные с лекарствами, вита- минами и пищевыми добавками с Вашим лечащим врачом или медсестрой.

При посещении врачей всегда информируйте их, что у Вас хроническая болезнь почек. Вы также должны проинформировать лечащего врача о том, что другой врач назначил Вам какой-либо курс лечения.

Осложнения хронической болезни почек

Возникновение осложнений хронической болезни почек зависит напрямую от тяжести нарушения функций почек, что может быть обнаружено при помощи определения уровня СКФ и числовых показателей альбуминурии/протеинурии. При уменьшении СКФ осложнения встречаются чаще и они становятся более тяжелыми.

Основные осложнения:

Недоедание, одной из причин которого может быть недостаточное количество калорий и/или белка в пище.

Метаболический ацидоз – это нарушение кислотно-щелочного баланса, причиной которого является нарушенная работа почек. Почки не фильтруют достаточно крови и из-за этого уменьшается выделение кислоты (ионов водорода).

Содержание в крови калия начинает превышать норму (гиперкалиемия), если выделение калия уменьшается из-за нарушения функций почек. Причиной этого может быть потребление продуктов с большим содержанием калия и прием лекарств, которые нарушают выделение калия (например, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II, диуретики и др).

Нарушения баланса минеральных веществ (недостаток кальция и витамина D и излишнее содержание фосфора) и болезни костной системы (ренальная остеодистрофия). Риск появления заболеваний костной системы больше всего тогда, когда хроническая болезнь почек достигает стадии тяжести 3a-5. Уровень в крови фосфора, витамина D и кальция оценивается при проведении анализа крови.

Заболевания костной системы являются частыми осложнениями хронической болезни почек, поскольку из-за повреждения почек из организма через кровь не выделяются излишние фосфаты и таким образом возникает гиперфункция паращитовидной железы (увеличивается уровень гормона паращитовидной железы – паратгормона), что, в свою очередь, является причиной вымывания кальция из костей.

Такие нарушения баланса содержания кальция и фосфора приводят в случае отсутствия лечения к нарушению окостенения, болям в костях и переломам. В случае нарушения баланса кальция и фосфора образования костной ткани (кальцификаты) начинают покрывать внутренние органы и кровеносные сосуды, что является причиной нарушения функционирования данных органов.

Анемия может возникнуть вследствие нарушенного эритропоэза (эритро- поэзом называют процесс образования красных кровяных телец или эритро- цитов) и низкого уровня железа в крови.

Заболевания сердечно-сосудистой системы, которые способствуют дисли- пидемии (увеличение содержания холестерина в крови и изменение его структуры).

Хроническая болезнь почек часто сопровождается заболеваниями сердца. Из-за небольшой физической активности, неправильного питания и лишнего веса может увеличиться уровень холестерина в крови, что в свою очередь, может повредить артериальные кровеносные сосуды во всех органах и увеличить риск появления сердечно-сосудистых заболеваний.

Анемия в случае хронической болезни почек

Если почки заболели или повреждены, они не продуцируют в достаточном количестве эритропоэтин (ЭПО). Эритропоэтин, выработанный почками, не- обходим для формирования в костном мозге красных кровяных телец (эритроцитов). Эритроциты занимаются транспортировкой кислорода в организме. Если почки не вырабатывают в достаточном количестве эритропоэтин, и из-за этого уменьшается количество эритроцитов, то начинает развиваться малокровие или анемия. Анемия возникает у большинства пациентов с хронической болезнью почек.

Другой распространенной причиной возникновения анемии является недостаточное содержание железа, витамина В и фолиевой кислоты.

Симптомы анемии:

бледность

чувство усталости

нехватка энергии в ежедневной деятельности

отсутствие аппетита

нарушения сна

снижение концентрации внимания

головокружения и боли в голове

учащенное сердцебиение

одышка и нехватка воздуха

Анемия встречается чаще всего у пациентов:

с умеренно и тяжело пораженной функцией почек (стадия тяжести хрони- ческой болезни почек 3 или 4)

с конечной стадией почечной недостаточности (стадия тяжести 5)

Не у всех людей с хронической болезнью почек появляются симптомы анемии. Если у Вас хроническая болезнь почек, то для проверки на возможную анемию нужно определять уровень гемоглобина (Hb) в крови не реже одного раза в год. Гемоглобин является частью красных кровяных телец, которые переносят кислород по всему телу. При слишком низком уровне гемоглобина мы имеем дело с анемией — важно выяснить причину анемии, чтобы запланировать правильную схему лечения.

Лечение анемии зависит от видов вызывающих ее причин. Лечение анемии очень важно, так как оно помогает предупреждать заболевания сердца и возникновение других проблем со здоровьем. Если у Вас уже есть какое-либо заболевание сердца, то лечение анемии поможет уменьшить риск его прогрессирования.

Возможности лечения анемии:

Специальное лечение лекарствами, стимулирующими эритропоэтин (ESA). Врач обсудит с Вами пользу и риски ESA до начала лечения и проконтролирует действие ESA во время лечения. Лечение ESA не всегда оправдано, иногда достаточно приема препаратов с железом.

Железосодержащие препараты. Для большинства людей прием железо-содержащих препаратов безопасен. Если у Вас аллергия на некоторые лекарства, сообщите об этом врачу. В некоторых редких случаях побочными действиями препаратов железа могут быть низкое кровяное давление, тошнота, рвота, понос, и возникновение избытка железа в организме. Некоторые реакции могут быть опасными и повредить здоровью.

Врач сделает анализ Вашей крови для контроля содержания в ней железа и вынесет решение по поводу более безопасного и правильного метода для приема препаратов с железом. Железо можно принимать как в виде еды, таблеток, так и через инъекции.

Витамин B₁₂или фолиевая кислота. Эти препараты помогают сбалансировать лечение анемии. Для того, чтобы помочь обеспечить согласованное и безопасное лечение, врач может в случае хронической болезни почек и анемии порекомендовать Вам прием витамина В₁₂ и фолиевой кислоты или добавить в Ваш рацион содержащие их продукты.

Переливание крови. Если уровень гемоглобина в Вашей крови упадет на слишком низкий уровень, то Вам могут назначить переливание крови (красных кровяных телец). Красные кровяные тельца вводят в Ваш организм через вену и это увеличит их содержание в крови, что, в свою очередь, увеличит и снабжение организма кислородом.

Старайтесь быть активными в процессе поддержания своего здоровья.

Ищите и находите информацию о хронической болезни почек и ее лечении. Обязательно обсудите возникшие вопросы с Вашим лечащим врачом или медсестрой.

В случае хронической болезни почек нет какой-либо определенной показанной для данного заболевания диеты. Ваш лечащий врач проконсультирует Вас на тему рекомендаций по режиму питания согласно тому, как изменяется функция почек во время болезни. Врач оценит на основании результатов анализов крови, получаете ли Вы из пищи необходимые питательные вещества и калории в достаточном количестве. При прогрессировании хронической болезни почек может начаться накопление некоторых веществ в организме (например, калий). В случае хронической болезни почек важно питаться полноценно, следить за объемом пищи и ее разнообразием. Все это поможет почкам лучше справиться со своей функцией. Отслеживание диеты при помощи Вашего лечащего врача и ее целесообразное изменение поможет защитить Ваши почки и предупредить прогрессирование хронической болезни почек. В случае легкого поражения почек в качестве основы режима питания можно взять так называемую пирамиду питания, но в случае тяжелого поражения почек диету нужно обязательно согласовать с врачом.

Определите свой интервал здорового веса и старайтесь удерживать Ваш вес в его пределах. Интервал здорового веса можно легко рассчитать при помощи формулы индекса массы тела (ИМТ) (вес человека в килограммах делят на возведенный в квадрат рост человека в метрах). Лучше обсудить дополнительно с врачом, насколько действительны для Вас полученные значения.

Индекс массы тела:

до 19 – недостаточная масса телa

19-24,9 – нормальный вес

25-29,9 – избыточная масса тела

более 30 – ожирение

Если Вы слишком много теряете в весе, Ваш врач может порекомендовать специальные пищевые добавки. Если же вес тела слишком большой, это является большой нагрузкой для почек. В данном случае нужно обсудить с врачом, как именно можно понемногу снизить вес, без того, чтобы это было опасным для Вашего здоровья. Если вес тела увеличивается слишком быстро, обязательно проинформируйте об этом врача. Внезапное увеличение веса тела, которое сопровождается отеками, проблемами с дыханием и увеличением кровяного давления, может быть знаком того, что в Вашем организме накопляется слишком много жидкости.

Натрий

Натрий – это минеральное вещество, которое помогает регулировать обмен жидкости между кровью и тканями в организме, функции нервной системы и сохранять кислотно-щелочной баланс. Излишний натрий влияет на объем жидкости в организме и это может быть причиной увеличения кровяного давления, а также отека ног. В случае хронической болезни почек нужно ограничить содержание натрия в пище.

Натрий находится в большом количестве в соли, а также в продуктах, в которые добавлена соль. Больше всего соли находится в готовых соусах (например соевый соус), в приправах (чесночная или луковая соль), в готовых продуктах (супы в банках, консервы, сухие супы, бульоны), в обработанных продуктах (например ветчина, бекон, колбасы, копченая рыба), в соленых снэках, картофельных чипсах, соленых орехах и печеньях, в большинстве продуктов быстрого приготовления.

Некоторые рекомендации для уменьшения потребления соли:

Покупайте свежие продукты и готовьте из них дома.

Выбирайте продукты с меньшим содержанием соли. Не используйте при приготовлении продуктов соли больше, чем одну щепотку.

Избегайте добавления соли во время еды.

При добавлении приправ используйте свежие или сушеные травы и пряности, лимонный сок, ароматический уксус.

Не используйте заменители соли, если врач их не рекомендовал. Большинство заменителей соли содержит излишнее количество калия.

Старайтесь не есть фастфуд и готовые продукты, так как они содержат много скрытой соли.

Внимательно читайте этикетки, чтобы выбирать продукты с меньшим содержанием соли.

Белки

Белки необходимы для нормальной деятельности мышц и тканей, для заживания ран и борьбы с инфекциями. Белки могут быть животного и растительного происхождения. Для ежедневной деятельности необходимы оба вида белков. Источниками животных белков являются, например, яйца, рыба, курица, красное мясо, молочные продукты и сыр. Источниками растительных белков являются овощи и зерновые культуры, бобовые и орехи.

В случае хронической болезни почек потребление как слишком большого, так и слишком малого количества белка может ухудшить состояние Вашего здоровья. Сбалансированное потребление белков поможет Вам уменьшать как нагрузку на почки, так и содержание конечных продуктов обмена веществ в крови, и таким образом замедлить прогрессирование заболевания. В то же время белковые продукты нельзя полностью исключать из рациона, так как безбелковая диета может стать причиной слабости, усталости и недоедания. Врач поможет Вам определить, сколько белка должна содержать Ваша пища в зависимости от состояния функции почек. Если из-за хронической болезни почек в пище ограничено содержание белков, то это значит, что может существенно уменьшиться и источник калорий. В таком случае Вы должны получать недостающие калории из других источников, которые не содержат белка. Например, можно увеличить потребление углеводов или добавить в свой рацион растительные жиры.

Некоторые рекомендации для разумного потребления белков:

Вы должны знать, какое количество белков Вы можете потреблять за один день.

Изучите, какие продукты содержат белок и выберите среди них наиболее подходящие для Вас.

Старайтесь съедать за один раз небольшое количество белка.

Калий

Калий является важным минеральным веществом, которое помогает правильной работе мышц, нервов и сердца. Слишком высокое или слишком низкое количество калия в крови может быть опасным для организма. Обычно излишний калий удаляется из организма через почки. Если хроническая болезнь почек прогрессирует, то уровень калия в крови начинает расти, поскольку почки не способны более выводить из организма излишний калий (см. “Осложнения хронической болезни почек”). Уровень в крови калия оценивается регулярно при проведении анализа крови. Если содержание калия в крови слишком низкое, Ваш врач может назначить заменители калия. В случае, если содержание калия слишком высокое, назначаются лекарства, которые могут сбалансировать уровень калия в крови. Содержание калия в организме можно успешно регулировать и при помощи изменения диеты.

Если Вы должны ограничить потребление продуктов, содержащих калий, то:

Изучите, какие продукты содержат наибольшее и наименьшее количество калия и делайте выбор в сторону здорового рациона.

Внимательно читайте этикетки, чтобы выбирать продукты, не содержащие хлорид калия.

Фосфор и кальций

Фосфор является минеральным веществом, играющим важную роль в функционировании клеток, в регуляции мышечной работы, деятельности мозга и нервной системы, в формировании зубов и костей. Фосфор получают прежде всего из продуктов животного происхождения. Здоровые почки выделяют из организма излишние фосфаты, но в случае хронической болезни почек на далеко зашедших стадиях почки могут не справляться с этой задачей.

Кальций является минеральным веществом, важным для формирования цельных, здоровых костей и зубов, для свертывания крови и для функционирования сердца и нервов. Несколько продуктов, которые являются хорошими источниками кальция, часто содержат слишком много фосфора.

Если содержание фосфора в крови слишком большое, то содержание кальция уменьшается и кальций вымывается из костей. Кальций начинает накапливаться в кровеносных сосудах, суставах, мышцах и сердце – там, где обычно он не должен быть (см. “Осложнения хронической болезни почек”).

Для того, чтобы предупредить вымывание кальция из костей и уменьшить уровень фосфатов в крови, нужно ограничить потребление продуктов, которые содержат в большом количестве фосфор (например молочные продукты, бобы, горох, орехи, семена, продукты из зерновых культур, кока-кола).

Врач может назначить Вам лекарства, которые называют фосфор-связывающими препаратами. Лекарство нужно принимать во время еды согласно назначенной врачом частоте. Лекарство связывает фосфор таким образом, что он не может попасть в кровь.

В некоторые упакованные продукты добавляется фосфор. Чтобы избежать потребление излишнего фосфора, обязательно прочитайте этикетку.

Потребление жидкости

В случае легкой и умеренной стадии тяжести хронической болезни почек потребление жидкости обычно не ограничивают. Обсудите с врачом или медсестрой, сколько Вы должны потреблять жидкости. Если Вы чувствуете, что в теле начи- нает накапливаться жидкость и ноги опухают, обязательно проинформируйте об этом врача. Если болезнь почек все больше прогрессирует, может понадобится ограничение суточных объемов потребляемой воды.

Если врач предписал Вам ограниченное потребления жидкости, то:

Уточните, какое максимальное количество жидкости Вы можете потреблять за сутки. Каждый день начинайте с наполнения кувшина разрешенным количеством воды. Если в течение дня Вы пьете также кофе или чай, вылейте из кувшина соответствующее количество жидкости. Если кувшин опустел, то это значит, что уже Вы использовали назначенный лимит жидкости.

Нужно помнить, что многие твердые продукты также содержат жидкость, также нужно для расчета потребляемой жидкости необходимо учитывать и жидкость в супах.

Старайтесь выбирать полезные здоровью напитки. Контролируйте содер- жание сахара, фосфора и кальция в напитках.

Если иногда Вы едите консервы, то жидкость из консервов также учитывайте в расчете дневного лимита или сливайие лишнюю жидкость из консервной банки перед едой.

Если Вы вегетарианец

Если Вы вегетарианец, то oбязательно проинформируйте об этом своего врача. Диета вегетарианцев может содержать продукты со слишком большим количеством калия и фосфора, и, в то же время, содержать меньше белка. С каждодневной пищей нужно получать сбалансированное и правильно скомбинированное количество растительных белков и необходимое количество калорий. В то же время нужно держать под контролем уровень калия и фосфора в крови. Если еда недостаточно калорийна, то для производства энергии организм начинает потреблять белки.

Если Вы должны ограничить потребление какого-либо пищевого продукта, обсудите со своим врачом или медсестрой, как правильно построить свой пищевой рацион, чтобы с ежедневной порцией еды Вы все же получали необходимые питательные вещества и калории.

Учитесь читать этикетки на упаковках продуктов, чтобы знать, сколько натрия, белка, калия, фосфора и кальция содержится в разных пищевых продуктах.

Если у Вас есть лишний вес, постарайтесь достичь снижения веса тела. Снижение веса тела поможет почкам дольше работать в нормальном режиме.

Если вес тела увеличивается слишком быстро, обязательно проинформируйте об этом врача.

Пейте достаточно жидкости.

Уменьшите количество потребляемой с пищей соли.

Потребление алкоголя и курение

Курение может оказывать серьезное долговременное действие на функции почек. Курение повреждает кровеносные сосуды. Люди с хронической болезнью почек чаще подвержены заболеваниям сердечно-сосудистой системы, чем здоровые люди. Курение играет при этом роль вспомогательного фактора риска. Если у Вас хроническая болезнь почек, то вместе с врачом нужно найти лучший способ бросить курить.

В случае хронической болезни почек потребление алкоголя не противопоказано полностью. Однако принимать алкоголь можно только в очень умеренных количествах. Излишнее потребление алкоголя может повредить печень, сердце и мозг и стать причиной серьезных проблем со здоровьем.

Женщинам не рекомендуется употреблять алкоголь в количестве более 1-2 единиц, а мужчинам – более 2-3 единиц за день. В течение одной недели по крайней мере три дня подряд нужно сделать безалкогольными. Одна единица алкоголя приравнивается с 10 граммами абсолютного алкоголя. Одной единицей является, например, крепкий алкогольный напиток (4 сл), рюмка вина (12 сл) или 250 мл 4% пива.

Физическая активность

Физическая активность и занятия спортом в случае хронической болезни почек не противопоказаны. Наоборот, достаточный объем физической активности помогает лучше справляться с болезнью.

Умеренная физическая активность важна, так как:

дает Вам энергию

улучшается сила и упругость мышц

помогает Вам расслабиться

помогает удерживать кровяное давление под контролем

уменьшает содержание холестерина и триглицеридов в крови

улучшает сон, делает его более глубоким

помогает удерживать здоровый вес

помогает предупреждать возникновение заболеваний сердца и диабета

растет уверенность в себе и улучшается общее самочувствие

Каждый день Вы можете тренироваться только небольшой период времени, но влияние тренировки длится весь день. До начала регулярных тренировок обязательно поговорите со своим врачом. Врач может помочь Вам выбрать подходящие виды спорта исходя из Вашего состояния здоровья и раннего опыта тренировок. При необходимости лечащий врач направит Вас на консультацию к врачу восстановительной медицины.

Хорошо подходят аэробные тренировки – ходьба, скандинавская ходьба, походы, плавание, водная гимнастика, езда на велосипеде (как в помещениях, так и на открытом воздухе), езда на лыжах, аэробика или другая деятельность, где необходима работа большой группы мышц. Если предпочитаются более спокойные тренировки, то для этого хорошо подходит йога.

Если Вы ранее не занимались спортом регулярно, то начинайте с легких тренировок, которые длятся 10-15 минут в день. Постепенно увеличивая нагрузку, Вы можете увеличить продолжительность тренировки до 30-60 минут и Вы тренироваться в большинстве дней недели. Начните свою тренировку с разминки и заканчивайте растяжкой, эти упражнения помогут Вам предупредить травмы. Старайтесь встроить свой график тренировок в план дня — тренировки можно проводить, например, утром или вечером. После основного приема пищи нужно подождать с тренировкой примерно один час. Также не рекомендуется проводить тренировки непосредственно перед сном (приблизительно один час).

Самым простым способом контролировать то, насколько Вам подходит трени- ровка:

во время тренировки Вы должны быть способны говорить с компаньоном без одышки.

в течение приблизительно одного часа после тренировки пульс должен восстановиться, самочувствие должно обычным. Если данные пункты не выполнены, то в следующий раз нужно тренироваться в более спокойном режиме

мышцы не должны болеть настолько, чтобы это было препятствием для следующей тренировки

интенсивность тренировки должна быть на уровне удобной нагрузки

И все же есть некоторые знаки, говорящие о том, что Вы должны отказаться от тренировок или прервать их:

чувствуете себя очень уставшим

во время тренировки возникает одышка

чувствуете боль в груди, частота сердцебиений учащается внезапно или становится нерегулярной.

чувствуете боль в животе

в мышцах ног возникают спазмы

возникает головокружение или сонливость

Помните, что регулярная физическая активность не дает “разрешение” на неконтролируемое потребление продуктов, которые должны быть ограничены. Диета и тренировка должны действовать совместно. Если Вы чувствуете, что кроме увеличения физической активности вырос и Ваш аппетит, обсудите это с врачом или диетологом. Они помогут изменить рацион так, чтобы количество потребляемых калорий было бы достаточным.

Если Вы курите, найдите возможность бросить эту привычку.

В течение недели должно быть по крайней мере три безалкогольных дня подряд.

Каждый день нужно находить время для физической активности. Гуляйте, проводите легкие тренировки или займитесь садом или огородом

Если у Вас диагностирована хроническая болезнь почек, то сначала это может вызвать негативные чувства. Информация о диагнозе может сначала вызвать шок, в нее бывает трудно поверить — может возникнуть тревожность в связи с каким-либо конкретной ситуацией (например обследование, процедура) или в общем (потеря контроля над своей жизнью, снижение качества жизни).

Человек может рассердиться, обвинять других и отрицать ситуацию – это первичные нормальные эмоции, но по прошествии некоторого времени человек должен начать признавать болезнь и привыкнуть к ней. После этого уже можно справится с необходимыми изменениями жизни, исходящих из хронической болезни почек. Если негативные чувства остаются сильными на протяжении времени и являются причиной ежедневных проблем, о них обязательно нужно рассказать врачу. На приеме у врача легче говорить о том, что является причиной физического неудобства: усталость, плохое самочувствие, головокружение и др. О своих чувствах всегда говорить сложнее и этого стараются избегать. Забота о психологическом состоянии также важна, признание своих чувств и воз- можность высказаться о них позволяют нам освободиться от них, и врач сможет найти возможность Вам помочь.

Стресс в основном появляется из-за изменений, которые нужно вводить в свою жизнь: менять рацион питания, зависимый от состояния почечной функции, привыкнуть к заболеванию, помнить о приеме лекарств. Вы можете получить много новой информации одновременно, и понимание ее может быть сложным. Лучший способ справиться со стрессом – признать, что проблема существует, ей нужно заниматься и это займет время. Общее плохое самочувствие и усталость (как физическая, так и эмоциональная) могут в какой-то момент довольно частыми. Вы можете чувствовать себя усталым и легко уязвимым вплоть до слез. Может быть представлено несколько симптомов – например, раздражительность, потеря личности, потеря интереса к происходящему вокруг, проблемы со сном. Эмоциональное истощение является причиной общей усталости. Такое состояние может возникнуть и прогрессировать медленно и практически незаметно. Если чувство печали уже становится отчаянным или безнадежным, из-за усталости нет больше мотивации делать что-либо, и такое состояние длится дольше чем 2 недели, то нужно проинформировать об этом врача.

Не смотря на то, что Вы не можете изменить диагноз, со своей стороны Вы можете сделать много для того, чтобы лучше справиться с болезнью:

Обратите внимание на свои эмоции, не отрицайте их. Даже если Вы думаете, что эти эмоции не связаны с болезнью, расскажите о них, так как удержание в себе эмоций увеличивает стресс. Поделитесь ими с людьми, которым Вы доверяете – близкими, друзьями, своим врачом, медсестрой. Никто не может читать Ваши мысли, но люди всегда могут прийти Вам на помощь.

Находите и читайте информацию о хронической болезни почек и о ее лечении, будьте активны при принятии решений, касающихся плана лечения. Не бойтесь задавать вопросы. До визита к врачу запишите все свои возникшие вопросы. Многие пациенты признают, что информированность о своей болезни и лечении помогает им чувствовать себя задействованным в процессе лечения. Если Вам кажется, что Вы не можете запомнить всю сказанное доктором, возьмите с собой на прием близкого человека или запишите полученную важную информацию.

Старайтесь активно менять свой образ жизни и придерживайтесь реко- мендаций врача.

Позаботьтесь о себе. Порадуйте себя любимыми занятиями: слушайте успокаивающую музыку, читайте любимую литературу или журналы, посещайте театр, совершайте прогулки на природе. Совершенно нормально сообщать людям о том, что Вы чувствуете, что не хотите и не успеваете участвовать в социальной деятельности.

Если Вы чувствуете, что не хотите говорить о своих тревогах и обсуждать их, ведите дневник. Иногда запись своих мыслей помогает лучше справиться со своими чувствами и это в какой-то момент может облегчить и разговоры о них.

При необходимости нужно прибегнуть к профессиональной помощи. В случае постоянных социальных проблем и перепадов настроения спросите врача, к какому специалисту Вы должны обратиться.

Принимайте помощь, если Вы нуждаетесь в ней. Если люди предлагают помощь, значит они действительно хотят Вам помочь. Это придает им уверенность в том, что они участвуют в Вашей жизни и Вы нуждаетесь в них. Ваши близкие и друзья могут быть основным опорным пунктом Вашей поддержки.

Местные объединения пациентов с хронической болезнью почек или группы поддержки являются хорошими местами для общения с другими пациентами. Там Вы можете получить и практические советы, обучающие курсы и эмо- циональную поддержку.

Свободное время и отпуск

Не отказывайтесь от своих любимых занятий и хобби. Они помогут Вам расслабиться, держать контакт с друзьями и отвлечься. Вы сами можете решить, насколько много Вы хотите говорить о своей болезни. Отдых является важным, так как это то время, которое Вы можете провести со своими близкими вдалеке от ежедневных обязанностей. Если Вы планируете путешествие, проинформируйте об этом врача. Проконтролируйте, сделаны ли Вам необходимые анализы, запасены ли все необходимые лекарства, и узнайте, в какие медицинские учреждения при необходимости можно будет обратиться.

Работа

Возможность работы является для всех людей важным источником хорошей самооценки и удовлетворенности своей жизнью. Диагноз хронической болезни почек еще не значит, что Ваша трудоспособность потеряна вплоть до того момента, когда заболевание начнет непосредственно влиять на деятельность, связанную с работой и ежедневными обязанностями (например, ограничения во время заместительного лечения для почек, которые становятся необходимыми в последних стадиях тяжести хронической болезни почек). Конечно, Вы должны обсудить с врачом и допустимые в случае Вашей болезни продолжительность рабочих часов и виды работы (например, поднятие тяжести). Ваш лечащий врач сможет направить Вас на прием к врачу восстановительного лечения, который научит Вас правильным движениям или рабочим приемам. Вашего работодателя нужно проинформировать о том, нуждаетесь ли Вы в изменениях рабочего режима.

Медицинское страхование

В Эстонии действует система медицинского страхования, работающая на принципах солидарного страхования. Принцип солидарности означает, что все лица, имеющие медицинскую страховку, получают одинаковую медицинскую помощь, независимо от объема их денежного вклада, личных медицинских рисков или возраста. Право на медицинское страхование есть у людей, которые являются постоянными жителями Эстонии или находятся в Эстонии на основании срочного вида на жительство, или права на жительство, если за них выплачивается социальный налог. Кроме этих категорий, право на медицинское страхование имеют дети в возрасте до 19 лет, школьники, студенты, военнослужащие срочной службы, беременные, безработные, находящиеся в отпуске по уходу за ребенком, супруги-иждивенцы, пенсионеры, опекуны инвалидов, лица с частичной или отсутствующей трудоспособностью и лица, заключившие договор о добровольном страховании. Расходы на лечение застрахованного человека оплачивает Больничная касса. Статус медицинского страхования Вы можете проконтролировать на государственном портале www.eesti.ee в рубрике “Данные о медицинском страховании и семейном враче”.

Денежные компенсации

Больничная касса платит застрахованным лицам многие денежные компенсации, такие как компенсации по нетрудоспособности, дополнительная компенсация за лекарства и компенсации за услуги лечение зубов и искусственного оплодотворения. Подробную информацию о денежных компенсациях Вы можете прочитать на интернет-странице http://haigekassa.ee/ru/cheloveku/denezhnye-kompensacii

Лекарства, медицинские вспомогательные средства и вспомогательные средства

Льготные лекарства

Не смотря на то, что лекарства сейчас очень дорогие, часть их стоимости помогает компенсировать Больничная касса. Льготная скидка на лекарства, т.е. полная и частичная оплата лекарств является одним из способов обеспечения населения доступными по цене лекарствами. Это помогает избегать такой ситуации, когда человек не может начать необходимое лечение из-за слишком высокой цены на него. При покупке каждого рецепта покупатель должен оплатить обязательную долю самофинансирования, которая зависит от льготной ставки на данном рецепте. Ее величина составляет около 1-3 евро. К оставшейся части цены рецепта применяется льготная ставка согласно проценту выписанного рецепта. Таким образом покупатель дополнительно к обязательной доле финансирования платит и оставшуюся после вычета льготы часть цены. В случае, если для данного лекарства установлена предельная цена и цена покупаемого лекарства превышает предельную цену, то кроме доли обязательного финансирования и доли, оставшейся после вычета льготы, покупатель должен оплатить и часть цены, превышающей предельную цену. Последнюю долю называют часть стоимости рецепта, оплату которой невозможно избежать при выборе дорогой лекарственной упаковки. Покупатель рецепта при рациональном выборе лекарства с таким же действующим веществом, но со стоимостью не выше предельной цены может сэкономить значительные суммы.

Медицинские вспомогательные средства

Больничная касса компенсирует застрахованным необходимые медицинские вспомогательные средства, которые используются на дому и с помощью которых можно лечить болезни и травмы или применение которых препятствует углублению болезни. Потребность в медицинских вспомогательных средствах оценивает лечащий врач и оформляет дигитальную карту для приобретения медицинского вспомогательного средства со льготой. Для покупки медицинского вспомогательного средства нужно обратиться в аптеку или в фирму, заключившую договор с Больничной кассой и предоставить взятый с собой документ, удостоверяющий личность.

Подробную информацию о льготных лекарствах и медицинских вспомогательных средствах Вы можете прочитать на интернет-странице.

Вспомогательные средства

Вспомогательные средства – это изделие или средство, с помощью которого можно предупредить возникшим или врожденным пороком здоровья или прогрессирование заболевания, компенсировать нарушение функций, обусловленное каким-либо повреждением или пороком здоровья, а также сохранять физическую и социальную независимость, работоспособность и активность.

Вспомогательные средства можно купить или взять в прокат на основании личной карты вспомогательных средств.

Основанием ходатайства о получении личной карты вспомогательных средств является справка от врача или потребность в вспомогательном средстве, которое было установлено реабилитационной группой специалистов. Потреб- ность во вспомогательном средстве не должна быть зафиксирована в справке врача или реабилитационном плане с точностью кода ISO, но должна быть записана в понятной для всех форме. Из нее должно быть ясно, в каком именно вспомогательном средстве нуждается человек. В случае некоторых вспомогательных средств (например протезы голени, инвалидные кресла, инвароллеры и др.) потребность смогут определить только врач-специалист или реабилитационная группа специалистов.

Точную информацию по поводу вспомогательных средств Вы можете найти на интернет-странице.

Оценка работоспособности

Начиная с 1 января 2017 года вместо нетрудоспособности оценивается трудоспособность. Трудоспособность и/или порок здоровья определяют индивидуально для каждого человека соответственно его состоянию здоровья. Трудоспособность оценивает касса по безработице и порок здоровья определяет департамент социального страхования.

Оценка трудоспособности — это окончательное установление трудоспособ- ности человека, при этом учитывается состояние здоровья человека и оценка своей трудоспособности самим человеком. Касса по безработице подтверждает частичную трудоспособность или ее отсутствие на срок до пяти лет, до не дольше года вступления в пенсионный возраст. Дополнительную информацию об оценке трудоспособности Вы можете найти на интернет-странице кассы по безработице.

Определение порока здоровья

Порок, недостаток здоровья – это возникшая по причине состояния здоровья ущербность или отклонение, в случае которых у человека возникают препятст- вия и проблемы со способностью справится с ежедневной деятельностью и участием в жизни общества.

Ходатайствовать об установлении порока здоровья возможно, если:

из-за проблем со здоровьем Вам трудно справиться с ежедневной деятел ностью и участвовать в жизни общества

по сравнению с Вашими ровесниками Вы чаще нуждаетесь в руководстве, контроле и помощи

Порок здоровья устанавливается как для детей и людей рабочего возраста, так и для пенсионеров по старости. Подробную информацию можно прочитать на интернет-странице.

About Chronic Kidney Disease: a Guide for Patients. National Kidney Foundation. 2013–2014.

Chronic Kidney Disease (CKD). National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases.

Description of High Blood Pressure.

Diabeet. Patsiendi infomaterjal. Ida-Tallinna Keskhaigla.

D-vitamiinist. Patsiendijuhend. TÜ Kliinikum 2014.

End Stage Renal Disease. New Patient Education Manual 2012. Carolinas HealthCare System Renal Services. Charlotte, North Carolina.

Kidney Disease Education. DaVita Inc.

Hidden Health Risks. Kidney Disease, Diabetes, and High Blood Pressure. National Kidney Foundation, 2014.

Kroonilise neeruhaiguse ennetus ja käsitlus, RJ-N/16.1-2017 Ravijuhendite nõukoda. 2017.

Kuidas tervislikult toituda.

Living with Kidney Disease A comprehensive guide for coping with chronic kidney Disease. Second edition. Ministry of Health and Kidney Health New Zealand. 2014. Wellington: Ministry of Health.

National Kidney Foundation. A to Z Health Guide.

Rosenberg, M., Luman, M., Kõlvald, K., Telling, K., Lilienthal K., Teor, A., Vainumäe, I., Uhlinova, J., Järv, L. (2010). Krooniline neeruhaigus – vaikne ja salajane haigus. Tartu Ülikooli Kirjastus.

Sprague, S.M. (2012). The value of measuring Bone Mineral Density in CKD non-dialysis & dialysis patients. Compact Renal.

The Emotional Effects of Kidney Failure.

Täiskasvanute kõrgvererõhktõve patsiendijuhend, PJ-I/4.1-2015 Ravijuhendite Nõukoda. 2015

Virtanen, J. Metaboolne atsidoos. Eesti Arst 2016; 95 (10): 650–655.

Специализированное научно-практическое издания для ветеринарных врачей и студентов ветеринарных ВУЗов.

Toggler

Выпуски журнала по годам

Контакты журнала

vetpeterburg

Подпишись на новости

Вы можете подписаться на нашу новостную рассылку.
Для этого нужно заполнить форму, указав ваш почтовый e-mail.
Рассылка осуществляется не более 5-6 раз в год.
Администрация сайта никогда ни при каких обстоятельствах не разглашает и не передает другим лицам данные о пользователях сайта.

Покупка бумажной версии

Чтобы приобрести бумажную версию журнала необходимо оформить заказ и оплатить его онлайн.
Доставка выполняется Почтой России.
Стоимость экземпляра журнала указанна с учетом доставки.
По вопросам рассылки в другие странны обращайтесь к заместителю главного редактора: [email protected].

Предзаказ

Доставка для клиник

Для ветеринарных клиник г. Санкт-Петербурга и Лен. области.
Доставка производится курьером на адрес клиники в количестве одного экземпляра.
Для оформления доставки необходимо заполнить форму. Подписка на доставку оформляется один раз и действует до тех пор, пока представитель вашей организации не подаст заявку на отмену доставки.

Оформить доставку

Клинические исследование Гиперкалиемия — Реестр клинических исследований

Приемлемость	Метод отбора проб: Пример вероятности Критерии: Критерии включения: — Амбулаторные пациенты в возрасте ≥20 лет — Пациенты с гиперкалиемией, соответствующие любому из следующих критериев: 1. Наличие в анамнезе S-K ≥5,1 ммоль / л ≥2 раза в течение 6 месяцев до включения в исследование. 2. Наличие в анамнезе S-K ≥5,5 ммоль / л один раз в течение 6 месяцев до включения в исследование. 3. В настоящее время лечится препаратами, связывающими калий, для лечения гиперкалиемии в зачисление — Если исследователи поставили диагноз ХБП (≥ стадия 3b) или HFrEF, как указано ниже: ХБП диагностируется в соответствии с рекомендациями по ХБП, выпущенными Японским обществом Нефрология (JSN, 2018) как одно или оба состояния 1 и 2 в течение ≥3 месяцев 1. Четкий признак поражения почек на основании анализа мочи, визуализации, анализа крови или биопсии. В частности, наличие ≥0,15 г / гCr протеинурии (≥30 мг / гCr альбуминурии) важный. 2. СКФ <45 мл / мин / 1,73 м2 В обычной клинической практике СКФ определяется по сыворотке. креатинин, пол и возраст, используя следующую формулировку. рСКФ креат (мл / мин / 1,73 м2) = 194 x креатинин сыворотки (мг / дл) -1,094 x возраст (лет) -0,287 (для пациентки, х 0,739) ≥Стадия 3b ХБП диагностируется на основании следующих категорий рСКФ: — Этап 3b: 30 мл / мин / 1,73 м2 ≤ рСКФ <45 мл / мин / 1,73 м2 — Этап 4: 15 мл / мин / 1,73 м2 ≤ рСКФ <30 мл / мин / 1,73 м2 — Этап 5: рСКФ <15 мл / мин / 1,73 м2 Пациенты с HFrEF включаются в исследование, если они соответствуют следующим критериям в течение 6 месяцев: 1. EF ≤40% 2. Класс II-IV по NYHA — Предоставление подписанного, письменного и подробного информированного согласия — подписанное ими письменное информированное согласие Критерий исключения: — В настоящее время на любом хроническом ЗПТ (включая гемодиализ или перитонеальный диализ> 30 дней, или трансплантация почки) в течение 6 месяцев до зачисления — Пациенты с острым повреждением почек при зачислении • Пациенты, которым делали переливание крови или добавки калия в течение 6 месяцев до зачисления — Активное злокачественное новообразование или ожидаемая продолжительность жизни менее 6 месяцев. — Пациенты с расстройством желудочно-кишечного тракта / хронической диареей / стомой, и исследователи определяют те, которые значительно влияют на уровень калия в сыворотке — Пациенты с аутоиммунными расстройствами, и исследователи определяют их влияние значительно уровень K в сыворотке — Пациенты, лабораторные данные которых подозревают псевдогиперкалиемию. — Пациенты, которые беременны, кормят грудью или планируют беременность. — Текущее участие в интервенционных исследованиях и / или клинических испытаниях — Пациенты, которые, по мнению исследователей, вряд ли соблюдают самооценка Пол: Все Минимальный возраст: 20 лет Максимальный возраст: Нет данных Здоровые волонтеры: Нет

Приемлемость

Метод отбора проб:

Пример вероятности

Критерии:

Критерии включения: — Амбулаторные пациенты в возрасте ≥20 лет — Пациенты с гиперкалиемией, соответствующие любому из следующих критериев: 1. Наличие в анамнезе S-K ≥5,1 ммоль / л ≥2 раза в течение 6 месяцев до включения в исследование. 2. Наличие в анамнезе S-K ≥5,5 ммоль / л один раз в течение 6 месяцев до включения в исследование. 3. В настоящее время лечится препаратами, связывающими калий, для лечения гиперкалиемии в зачисление — Если исследователи поставили диагноз ХБП (≥ стадия 3b) или HFrEF, как указано ниже: ХБП диагностируется в соответствии с рекомендациями по ХБП, выпущенными Японским обществом Нефрология (JSN, 2018) как одно или оба состояния 1 и 2 в течение ≥3 месяцев 1. Четкий признак поражения почек на основании анализа мочи, визуализации, анализа крови или биопсии. В частности, наличие ≥0,15 г / гCr протеинурии (≥30 мг / гCr альбуминурии) важный. 2. СКФ <45 мл / мин / 1,73 м2 В обычной клинической практике СКФ определяется по сыворотке. креатинин, пол и возраст, используя следующую формулировку. рСКФ креат (мл / мин / 1,73 м2) = 194 x креатинин сыворотки (мг / дл) -1,094 x возраст (лет) -0,287 (для пациентки, х 0,739) ≥Стадия 3b ХБП диагностируется на основании следующих категорий рСКФ: — Этап 3b: 30 мл / мин / 1,73 м2 ≤ рСКФ <45 мл / мин / 1,73 м2 — Этап 4: 15 мл / мин / 1,73 м2 ≤ рСКФ <30 мл / мин / 1,73 м2 — Этап 5: рСКФ <15 мл / мин / 1,73 м2 Пациенты с HFrEF включаются в исследование, если они соответствуют следующим критериям в течение 6 месяцев: 1. EF ≤40% 2. Класс II-IV по NYHA — Предоставление подписанного, письменного и подробного информированного согласия — подписанное ими письменное информированное согласие Критерий исключения: — В настоящее время на любом хроническом ЗПТ (включая гемодиализ или перитонеальный диализ> 30 дней, или трансплантация почки) в течение 6 месяцев до зачисления — Пациенты с острым повреждением почек при зачислении • Пациенты, которым делали переливание крови или добавки калия в течение 6 месяцев до зачисления — Активное злокачественное новообразование или ожидаемая продолжительность жизни менее 6 месяцев. — Пациенты с расстройством желудочно-кишечного тракта / хронической диареей / стомой, и исследователи определяют те, которые значительно влияют на уровень калия в сыворотке — Пациенты с аутоиммунными расстройствами, и исследователи определяют их влияние значительно уровень K в сыворотке — Пациенты, лабораторные данные которых подозревают псевдогиперкалиемию. — Пациенты, которые беременны, кормят грудью или планируют беременность. — Текущее участие в интервенционных исследованиях и / или клинических испытаниях — Пациенты, которые, по мнению исследователей, вряд ли соблюдают самооценка

Пол:

Все

Минимальный возраст:

20 лет

Максимальный возраст:

Нет данных

Здоровые волонтеры:

Нет

7 советов по здоровому питанию

1. Употребление жидкости

Поскольку при хронической болезни почек организм не выделяет достаточный объем мочи, очень важно контролировать объем употребляемой жидкости, чтобы предотвратить опасную прибавку в весе между сеансами диализа. Медицинские специалисты Вашего центра сообщат вам, сколько вы можете пить ежедневно без риска появления осложнений. Некоторые пациенты любят пить из бутылок, чтобы следить за потреблением жидкости. Какой бы метод вы ни предпочли, следите внимательно за тем, сколько вы пьете.

2. Соль (Натрий)

При почечной недостаточности организма обычно не может эффективно регулировать уровень натрия (соли). Натрий влияет на повышение артериального давления и увеличение чувства жажды, вынуждая пить больше жидкости.

При приготовлении пищи используйте небольшое количество соли.
Добавление сушеных трав и других специй поможет вам уменьшить ее количество.
Не добавляйте соль в пищу за столом.
Орехи и обработанные пищевые продукты, например, пицца, могут содержать большое количество соли. Поэтому перед употреблением таких продуктов внимательно изучайте их состав. Если говорить про орехи, то лучше отдать предпочтение орехам макадамии.

3. Фосфаты

Повышенный уровень фосфатов может со временем привести к декальцификации костей и артериосклерозу. Чтобы защитить ваши сосуды и кости, потребление фосфата должно составлять 800–1200 мг в день. Большая часть фосфата, который мы принимаем, содержится в белках, например, в мясе и молоке. Также важно принимать фосфат-связывающие препараты согласно предписанию врача. Если вы планируете, например, есть шашлыки, то есть употреблять большое количество фосфатов, обязательно заранее поговорите со своим врачом по поводу того, как принимать фосфат-связывающие препараты в этот день.

4. Калий

Если почки больше не выделяют достаточного количества калия, уровни калия в крови могут повышаться (гиперкалиемия), например, после употребления пищи, богатой калием. Гиперкалиемия является очень опасным заболеванием и может вызвать опасные для жизни сердечные аритмии. Часто это происходит без каких-либо симптомов, что еще более усугубляет угрозу для здоровья. Всего один подобный эпизод нарушения может быть очень опасен даже для тех пациентов, у которых никогда не было гиперкалиемии. Ваш врач подскажет Вам, как следует контролировать уровень калия.

5. Белок

Белок является важным питательным веществом для многих функций организма. Пациентам, находящимся на диализе, требуется достаточное количество белка в рационе. Однако большинство белков богаты фосфатом. Ваша диета должна включать по меньшей мере 1 г белка на кг массы тела в день. Медицинские специалисты Вашего диализного центра порекомендуют вам сколько белка и какие его типы будут полезны для вас.

6. Употребление пищевых продуктов, подвергшихся технологической обработке и питание в ресторанах

По возможности избегайте употребления готовой пищи и продуктов, подвергшихся технологической обработке, поскольку в них, как правило, содержится большое количество соли, которую добавляют как вкусовое вещество. Если же вы употребляете подобную еду, внимательно проверяйте информацию на этикетках, особенно содержание в продукте соли или натрия. Чем меньше соли или натрия в списке ингредиентов, тем лучше. И не забудьте проверить, сколько соли вы уже употребили после крайней процедуры диализа. Когда вы едите в ресторане, вы можете спросить о содержании соли, фосфата и калия в тех или иных блюдах.

7. Приготовление блюд

Вы можете помочь своему организму, если будете правильно готовить некоторые продукты, даже если в них содержится большое количество калия, как, например, в картофеле или фруктах. Положите их в воду на некоторое время, чтобы из них выделился избыток калия. В общем и целом, приготовленная вами еда из свежих продуктов имеет большое значение для поддержания здоровья и благополучия.

Острая и хроническая почечная недостаточность у собак, кошек и хорьков

« Назад

Острая и хроническая почечная недостаточность у собак, кошек и хорьков 10.03.2016 05:32

Герке А.Н., ветеринарный врач, кандидат ветеринарных наук,

Герке В.С., ветеринарный врач, кандидат ветеринарных наук.

Почечная недостаточность — это нарушение функции почек, которое характеризуется снижением скорости фильтрации в почках, с развитием интоксикации и нарушением водно-солевого баланса.

Различают острую и хроническую почечную недостаточность. Прогноз болезни и возможность вылечить животное при одинаковых отклонениях в анализах различаются в зависимости от причины почечной недостаточности – острой или хронической болезни почек.

Хроническая почечная недостаточность связана с постепенным «отмиранием» структурных единиц почек (нефронов), поэтому в терминальной стадии, когда работает менее 5% нефронов, спасти животное невозможно.

При острой почечной недостаточности, когда нарушение функции почек может быть связано с отеком почки при воспалении или обезвоживании, ишурией (нарушением оттока мочи вследствие закупорки мочевыводящих путей), спазмом почечной артерии или закупоркой канальцев белковыми слепками вследствие массивной протеинурии, даже в состоянии уремии, устранение причин и форсированный диурез могут восстановить почечную функцию.

На стадии уремии (терминальная стадия, содержание креатинина в крови более 800 мкмоль/л) при хронической почечной недостаточности (ХПН) погибает практически 100 % животных, в то время как при острой почечной недостаточности (ОПН) смертность составляет 40-60%.

Клинические признаки почечной недостаточности неспецифичны, прежде всего, связаны с интоксикацией и обезвоживанием, к ним можно отнести угнетение животного, отсутствие аппетита, рвота. Диагностировать почечную недостаточность возможно по биохимическому анализу крови (повышение креатинина, азота мочевины и мочевины, на поздней стадии повышение фосфора, снижение гемоглобина).

У здоровых животных почки фильтруют большие объѐмы плазмы крови с целью выведения токсичных продуктов обмена веществ, однако в последующем 99% воды всасывается обратно в кровь, а продукты азотистого обмена в концентрированном виде выводятся в виде мочи. При хронической почечной недостаточности нарушается концентрационная функция почек, в связи с этим, несмотря на уменьшение числа функционирующих нефронов, объем мочи не уменьшается, а даже увеличивается. При этом организм теряет много воды, наступает обезвоживание и возникает повышенная жажда.

Снижение продукции мочи ниже 0,27 мл/кг/ч, что является признаком тяжѐлой дисфункции почек или двусторонней постренальной обструкции — прогностически плохой признак ОПН.

Внепочечные проявления почечной недостаточности связаны с синтезом активного витамина Д, эритропоэтина, контролем кровяного давления.

Гастрин, инсулин, глюкагон и гормон роста — это те гормоны, которые накапливаются при недостаточности почечного катаболизма. Гипергастринемия может предрасполагать к гастриту, избыток глюкагона и гормона роста у некоторых пациентов с уремией может привести к инсулинрезистентности и гипергликемии.

Гипертензия является основным осложнением болезни почек в результате активации системы ренин-ангиотензин, при этом гипертензия способствует прогрессированию почечной недостаточности.

Уремия является неинфекционной причиной иммунодефицита, нарушается клеточный иммунитет и функция нейтрофилов.

Уремия влияет на работу желудочно-кишечного тракта. Уремический язвенный стоматит и гастроэнтерит являются следствием высокой концентрации мочевины в слюне и желудочном соке. Бактериальная уреаза расщепляет мочевину до аммиака, который вызывает повреждение слизистой оболочки.

Поздними осложнениями почечной недостаточности считаются отѐк лѐгких и сердечные аритмии, также нельзя исключить развития уремической энцефалопатии — тремор, судороги, подѐргивания головы.

Лечение ОПН

Прежде всего, необходимо предпринять попытки устранить причины ОПН (например, отведение мочи при закупорке мочевыводящих путей) и провести коррекцию водно-электролитного баланса. Для этого животному ставят внутривенный периферический катетер и проводят инфузию растворов, проведя расчет дефицита жидкости (нужный объѐм (л)= % обезвоживания Х вес тела в кг). В среднем количество вводимой жидкости составляет 25-65 мл/кг/сутки плюс потери жидкости организмом. Устранение дефицита жидкости и стимулирование диуреза, как правило, достаточно для ликвидации гиперкалиемии и метаболического ацидоза лѐгкой или средней степени тяжести. Уровень мочевины и креатинина необходимо определять регулярно, до их нормализации в сыворотке крови. Для восполнения потерь жидкости и снятия интоксикации используют растворы Рингера, Рингера-Локка, Хартмана, а животным с сопутствующей сердечной и лѐгочной патологией рекомендуют вводить 0,45% раствор натрия хлорида на 2,5% глюкозе. Для коррекции гиперкалиемии проводят внутривенное введение 10% кальция глюконата в дозе 0,5-1,0 мл/кг. Отметим, что глюконат кальция является также кардиопротектором и действует около четырѐх часов.

После возмещения потерь жидкости образование мочи должно превышать 1 мл/кг/час (для контроля диуреза ставят мочевой катетер с мочеприѐмником и тем самым контролируют образование мочи). При олигурии у регидратированного пациента необходима стимуляция диуреза (фуросемид 2-3 мг/кг каждые 6-8 часов, допамин 1-5 мкг/кг/мин постоянно медленно, маннитол 0,5-1,0 г/кг в виде 10-20% раствора, глюкоза 10-20% 25-50 мл/кг каждые 8-12 часов).

Для уменьшения рвоты используют ранитидин 2 мг/кг в/в каждые 8-12 часов, метоклопрамид 0,2-0,4 мг/кг в/м или в/в.

Признаками улучшения состояния при ОПН считаются: стабилизация азотемии, исчезновение нарушений электролитного и кислотно-основного баланса, наличие полиурии. Восстановление функции почек может продолжаться несколько недель, поэтому важно контролировать ход выздоровления проведением анализа крови (биохимического и клинического), а также анализа мочи.

Для крупных пациентов с тяжѐлой и неустранимой уремией показан гемодиализ.

Лечение ХПН

При лечении хронической формы почечной недостаточности необходима строгая диета с ограничением белка и фосфора, контроль системной гипертензии протеинурии (ингибиторы АПФ, диуретики, ограничение соли и белка, противовоспалительная терапия).

Важно контролировать ХПН с помощью исследований крови и мочи. Для контроля анемия при ХПН хорошо зарекомендовал синтетический эритропоэтин, вводимый подкожно 1 – 3 раза в неделю.

К сожалению, часто владельцы животных обращаются за помощью слишком поздно, когда болезнь достигла терминальной стадии. На ранних стадиях хронической болезни почек подбор соответствующего рациона, кормовые добавки, контролирующие минеральный и азотистый обмен, контроль кровяного давления могут не только предотвратить прогрессирование почечной недостаточности, но и добиться стойкой ремиссии.

Своевременная диагностика болезней почек на доклинической (скрытой) стадии (биохимический и клинический анализы крови, анализ мочи, УЗИ мочевыводящей системы) значительно улучшает выживаемость пациентов с патологией почек.

Поэтому рекомендуется проводить контроль анализа мочи раз в 6 месяцев, биохимический анализ крови – ежегодно.

Фармакологическое лечение хронической гиперкалиемии у пациентов с хронической болезнью почек

Электролитный пресс. 2019 июн; 17 (1): 1–6.

Геун-Хо Ким

Кафедра внутренней медицины, Медицинский колледж Университета Ханян, Сеул, Корея.

Автор, ответственный за переписку: Ким Геун-Хо, MD, PhD. Кафедра внутренней медицины, Медицинский колледж Университета Ханян, 222-1 Wangsimni-ro, Seongdong-gu, Сеул 04763, Корея.Тел .: + 82-2-2290-8318, Факс: + 82-2-2298-9183, rk.ca.gnaynah@hgmik

Поступила в редакцию 7 июня 2019 г .; Принято 20 июня 2019 г.

Авторские права © Корейское общество метаболизма электролитов, 2019 Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/). ), который разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

Гиперкалиемия часто осложняется у пациентов с запущенной хронической болезнью почек (ХБП), поскольку почки являются основным путем выведения калия. Выведение калия с мочой снижается в соответствии со снижением скорости клубочковой фильтрации, и риск гиперкалиемии увеличивается у пациентов с высоким потреблением калия, пожилым возрастом, сахарным диабетом, застойной сердечной недостаточностью и такими лекарствами, как ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС). ) блокады. С другой стороны, у пациентов с ХЗП следует учитывать преимущества блокады РААС и диеты с высоким содержанием калия.Чтобы преодолеть эти противоречивые стратегии лечения, появились препараты, связывающие калий, как новые возможности для улучшения экскреции калия с фекалиями. В разных регионах мира преимущественно используются четыре типа связующих калия. В то время как полистиролсульфонат натрия (SPS) заменяет натрий на калий, полистиролсульфонат кальция (CPS) имеет то преимущество, что позволяет избежать гиперволемии, поскольку он обменивает кальций на калий. SPS был впервые введен в 1950-х годах и долгое время использовался в западных странах, а CPS в настоящее время предписывается в Азии, включая Южную Корею.В отличие от небольшого количества клинических исследований с использованием SPS или CPS, недавние рандомизированные контролируемые исследования показали, что два новых связывающих калия, патиромер и циклосиликат циркония натрия (ZS-9), эффективно и безопасно снижают уровень калия в сыворотке крови у пациентов с ХБП, принимающих блокады РААС. . Наш опыт показал, что длительное введение небольшой дозы CPS также было эффективным и безопасным при лечении хронической гиперкалиемии. Дальнейшие сравнительные испытания патиромера, ZS-9 и CPS необходимы для обеспечения руководства по экономически эффективному лечению гиперкалиемии у пациентов с ХБП.

Ключевые слова: Полистиролсульфонат кальция, Патиромер, Калий, Натрий полистиролсульфонат, Цирконий циклосиликат натрия

Риск гиперкалиемии при хронической болезни почек

Гомеостаз калия поддерживается внутренним и внешним балансом. Большая часть калия в организме находится внутри клеток, и на внутренний баланс влияет трансцеллюлярный сдвиг калия. Внешний баланс является чистым результатом потребления и выведения калия, а моча и стул являются основными путями выведения калия1).Почки обычно являются основным фактором, определяющим внешний баланс калия, но вклад секреции калия в толстую кишку в общую экскрецию калия будет увеличиваться, поскольку уровень калия в моче снижается при хронической болезни почек (ХБП).

По мере того, как ХБП переходит с 1-й на 5-ю стадию, экскреция калия с мочой снижается2). В ответ на пероральную калиевую нагрузку увеличение экскреции калия с мочой у пациентов с ХБП притупляется по сравнению с нормальными субъектами3). Однако базальная и стимулированная фракционная экскреция калия увеличивается у пациентов с ХБП из-за феномена увеличения4).

Распространенность гиперкалиемии увеличивается по мере перехода ХБП от стадии 1 к стадии 5. показывают данные когортного исследования исходов у пациентов с хронической болезнью почек (KNOW-CKD) KoreaN. Когда ХБП достигает 4-5 стадии, примерно у одной пятой корейских пациентов наблюдается гиперкалиемия> 5,5 ммоль / л. Из-за доказанной ренопротекторной эффективности блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) часто используются у пациентов с протеинурией. Примечательно, что большинству корейских пациентов с ХБП назначают блокады РААС, включая ингибиторы превращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II и спиронолактон.Результирующее ингибирование ангиотензина II или альдостерона может ухудшить секрецию калия из кортикального собирательного протока и повысить риск гиперкалиемии у пациентов с ХЗП5). Связанный риск гиперкалиемии с использованием блокад RAAS может быть выведен из крупных рандомизированных контролируемых клинических испытаний, оценивающих влияние блокады RAAS на почечные исходы. Риск гиперкалиемии, по-видимому, увеличивается как минимум в 2–3 раза у пациентов с протеинурией ХБП, принимающих блокаторы РААС6). Гиперкалиемия независимо связана со значительно более высокой смертностью от всех причин и сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также с более высоким риском терминальной стадии почечной недостаточности7).

Распространенность гиперкалиемии и использование блокад рецепторов ангиотензина II (БРА) у корейских пациентов с хронической болезнью почек (ХБП). ( A ) Процент пациентов с гиперкалиемией (> 5,5 ммоль / л) с 1 по 5 стадии ХБП. ( B ) Процент пациентов, принимающих БРА с 1 по 5 стадии ХБП. Данные были получены из когорты KNOW-CKD и предложено доктором. Ынджон Кан и Кук-Хван О.

Недавно сообщалось о преимуществах диеты с высоким содержанием калия у пациентов с ХБП.В частности, вегетарианская диета и ее компоненты могут замедлить прогрессирование почек и предотвратить сердечно-сосудистые осложнения8). Таким образом, нам необходимо контролировать калиевую нагрузку, сохраняя при этом пользу от высокого потребления калия. Предлагая овощи и фрукты, вы можете нейтрализовать побочные эффекты, связанные с гиперкалиемией, поскольку они снимают метаболический ацидоз и запор. Связанное с этим потребление с низким содержанием соли и белка будет полезно для здоровья почек.

Вмешательства для лечения хронической гиперкалиемии при ХБП

Гиперкалиемию можно разделить на острую и хроническую.Острая гиперкалиемия вызывается ненормальным чистым высвобождением калия из клеток, часто из-за травм, метаболического ацидоза и гемолиза, что требует немедленного внимания, то есть сердечного мониторинга и неотложных медицинских вмешательств, таких как диализ. С другой стороны, хроническая гиперкалиемия вызывается нарушением процесса выделения калия и / или повышенной нагрузкой по калию, что требует постоянного лечения для коррекции основных нарушений баланса калия, т.е. нефармакологических и фармакологических вмешательств9).

Во-первых, у пациентов с ХБП с риском гиперкалиемии следует применять нефармакологические вмешательства10). Важно оценить расчетную скорость клубочковой фильтрации (рСКФ), чтобы определить общий риск гиперкалиемии, потому что риск гиперкалиемии увеличивается по мере снижения рСКФ. Лекарства, которые могут ухудшить выведение калия почками, необходимо исследовать у пациентов с гиперкалиемией. Не только блокаторы РААС, но и нестероидные противовоспалительные препараты, неселективные бета-блокаторы, ингибиторы кальциневрина и гепарин могут вызывать гиперкалиемию, и их можно отменить, если уровень калия в сыворотке повысится до> 5.5 ммоль / л. Когда используются блокаторы РААС, их следует начинать с низких доз и тщательно контролировать. Чтобы снизить содержание калия в рационе, следует изменить процедуры приготовления (например, замачивание или кипячение), чтобы удалить калий, и следует избегать скрытых источников калия (например, пищевых добавок и заменителей соли с низким содержанием натрия) 11).

Когда эти меры не приносят успеха, необходимо фармакологическое лечение. Во-первых, щелочные агенты, такие как бикарбонат натрия, полезны для уменьшения гипокалиемии, если они показаны для коррекции метаболического ацидоза у пациентов с ХЗП.Другой вариант — мочегонные средства, вызывающие калиюрез. Если у пациентов с запущенной ХБП наблюдается отек, показаны петлевые диуретики для восстановления их объема. Однако следует проявлять осторожность в отношении риска преренальной азотемии, вызванной чрезмерным применением диуретиков. Флюдрокортизона ацетат может быть назначен для выведения калия с мочой пациентам с дефицитом альдостерона. Однако для эффективного снижения уровня калия необходимы более высокие дозы (до 0,4–1,0 мг / день), а задержка натрия, отеки и гипертония могут быть осложнены12).

Перед началом диализной терапии для лечения гиперкалиемии при ХБП можно использовать катионообменные смолы для увеличения экскреции калия с фекалиями. В настоящее время они называются связывающими калий и появляются как новые варианты лечения хронической гиперкалиемии.

Калиевые связующие для лечения хронической гиперкалиемии при ХБП

1. Полистиролсульфонат натрия

Натрий полистиролсульфонат (SPS) — катионообменная смола, которая обменивает натрий на кальций, аммоний и магний в дополнение к калию.Таким образом, он не очень селективен для снижения уровня калия в сыворотке и может привести к гипокальциемии и гипомагниемии. Kayexalate — это коммерческое название порошкообразной формы SPS, впервые представленной в 1950-х годах13).

Основным местом действия СПС является «дистальный отдел толстой кишки», где концентрация калия высока из-за секреции толстой кишки. Поскольку апикальный канал BK (K _Ca1.1) является основным секреторным каналом K ⁺ в дистальном отделе толстой кишки, SPS необходимо доставить в прямую кишку либо с помощью удерживающей клизмы, либо путем перорального введения с катарсическими средствами.Катионообменные смолы, по-видимому, действуют на энтероциты крипт в дистальном отделе толстой кишки, которые имеют секреторный путь калия от базолатерального котранспортера NKCC1 (и Na-K-ATPase) к апикальному каналу BK14). Примечательно, что SPS неэффективен в связывании калия, когда он остается в желудке, потому что его сульфонатные группы заняты ионами водорода с кислотным pH 23).

Ранее речь шла об эффективности и безопасности SPS. Однократная доза (30 г) SPS-терапия была неэффективной для снижения концентрации калия в сыворотке у пациентов с терминальной почечной недостаточностью15).Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, связанные с использованием SPS, были значительными согласно систематическому обзору16). В частности, некроз толстой кишки был серьезным из-за смертности. Однако недавние рандомизированные клинические испытания показали, что SPS эффективен при лечении легкой гиперкалиемии у пациентов с ХБП (17,18). Доказательная база для SPS более ограничена, чем для Патиромера и ZS-9, поскольку клинические испытания проводились на небольшом количестве пациентов в течение коротких периодов времени. Однако использование SPS может продолжаться в связи с клинической практикой и более низкой стоимостью18).

Недавно Абуэло указал на ошибки в лечении гиперкалиемии19). Среди них были вопросы эффективности и безопасности SPS; «1) SPS имеет неопределенную эффективность, и если он эффективен, он проявляется только после задержки в несколько часов, что делает его полезность при тяжелой гиперкалиемии сомнительной. 2) Некроз кишечника, обычно толстой кишки, является нечастым, но часто смертельным осложнением полистиролсульфоната натрия ». По его словам, истины заключаются в следующем; 1) Недавние клинические исследования и серии случаев использования SPS подтвердили его эффективность почти у 800 пациентов; однократные дозы от 60 до 80 г сопровождались средним падением уровня калия в сыворотке на 0.От 9 до 1,7 ммоль / л. Что касается начала действия, было отмечено значительное снижение на 0,6 ммоль / л концентраций калия, измеренных от 0 до 4 часов после введения SPS. 2) неясно, вызывает ли СПС некроз кишечника; вместо этого, он может быть просто маркером факторов риска кишечного некроза, таких как хроническая или терминальная стадия почечной недостаточности. Даже если SPS с сорбитом или без него редко может вызвать некроз кишечника, это очень редко (намного <1%) ».

2. Сульфонат полистирола кальция

Сульфонат полистирола кальция (CPS) представляет собой катионообменную смолу, которая обменивает кальций на калий.По сравнению с SPS, CPS может иметь более высокую селективность по калию при катионном обмене20). Несмотря на то, что CPS широко используется для пациентов с запущенной ХБП во многих странах, включая Южную Корею, сообщалось о нескольких исследованиях, посвященных его эффективности и побочным эффектам.

Мы ретроспективно проанализировали наши данные об использовании CPS для лечения легкой гиперкалиемии у амбулаторных пациентов с ХБП21). Первоначально были обследованы восемьсот восемьдесят четыре пациента, но в конечном итоге были проанализированы 247 пациентов, поскольку из них были исключены пациенты с предшествующим использованием CPS, введением менее недели, историей госпитализации, диализной терапией и трансплантацией почки.Мы оценивали только периоды с фиксированной дозировкой.

показывает исходные характеристики пациентов, включенных в это исследование21). Все пациенты использовали небольшие дозы CPS, от 2,5 до 15 граммов в день. Средняя продолжительность лечения составляла 5,6 месяца, обычно использовались ингибиторы АПФ или БРА. Когда все пациенты были взяты вместе, уровень калия в сыворотке был значительно снижен лечением CPS (). Гиперкалиемия была скорректирована (<5,0 ммоль / л) у 57,5% наших пациентов, а эффект CPS по снижению уровня калия в сыворотке был дозозависимым.Примечательно, что ответ (снижение уровня калия в сыворотке ≥0,3 ммоль / л) был> 70% независимо от использования и прекращения приема ингибиторов АПФ и БРА. Многие пациенты жаловались на неприятный вкус с CPS, а запор был отмечен в 8% из наших медицинских карт. Однако о серьезных побочных эффектах, включая некроз толстой кишки, не сообщалось. Хотя заболеваемость может быть незначительной, некроз слизистой оболочки толстой кишки был зарегистрирован у корейского пациента с уремией после введения CPS22).

Влияние сульфоната полистирола кальция на калий сыворотки.( A ) Концентрации калия в сыворотке сравнивали до и после введения сульфоната полистирола кальция (^*, p <0,001 по парному t-критерию). ( B ) Концентрация калия в сыворотке была снижена с помощью полистиролсульфоната кальция в зависимости от дозы (p <0,001 по результатам однофакторного анализа ANOVA). https://doi.org/10.1371/journal.pone.0173542.g003

Таблица 1

Характеристики пациента на исходном уровне: ретроспективный анализ использования полистиролсульфоната кальция21)

Недавно было опубликовано сравнительное исследование между CPS и SPS. от японских пациентов с гиперкалиемией перед диализом20).После 4-недельного лечения снижение уровня калия в сыворотке было аналогичным (CPS, от 0,60 до 1,90 ммоль / л; SPS, от 1,08 до 1,88 ммоль / л, p = 0,51). В то время как CPS имел тенденцию к снижению уровня натрия в сыворотке, SPS значительно увеличивал концентрацию натрия в сыворотке. CPS не оказал значительного влияния на сывороточный кальций и магний, но SPS значительно снизил концентрацию кальция и магния в сыворотке. Таким образом, CPS может превосходить SPS с точки зрения побочных эффектов.

3. Патиромер

Патиромер — это неабсорбирующийся полимер, состоящий из гладких сферических шариков диаметром приблизительно 100 мкм.Активная часть полимера состоит из альфа-фторкарбоновой кислоты, которая содержит ион кальция, который диссоциирует в пользу иона калия, способствуя экскреции калия с фекалиями в дистальном отделе толстой кишки13). Пероральный прием патиромера может увеличивать калий в фекалиях дозозависимым образом, а дозы от 15 до 30 г / день повышают суточный уровень калия в фекалиях примерно на 15-20 ммоль23).

Рандомизированные контролируемые исследования оценили эффективность и безопасность патимера у пациентов с гиперкалиемической ХБП, уже получавших лечение блокаторами РААС.Снижение уровня калия в сыворотке было продемонстрировано при ежедневных дозах от 8,4 до 30 г до 52 недель. Основными нежелательными явлениями были запор и гипомагниемия6). На основании этих результатов патиромер был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов в 2015 году.

4. Циклосиликат натрия-циркония

Циклосиликат натрия-циркония (ZS-9) представляет собой кристалл, который обладает высокой селективностью для улавливания ионов калия24). Таким образом, он может действовать на весь желудочно-кишечный тракт и объяснять быстрое начало действия.ZS-9 также был протестирован для лечения гиперкалиемии у амбулаторных пациентов с ХБП, сердечной недостаточностью или диабетом. Суточные дозы от 1,25 до 15 г до четырех недель использовались в рандомизированных контролируемых исследованиях и показали эффективное снижение уровня калия в сыворотке. Основными нежелательными явлениями были отек и диарея6). На основании этих результатов ZS-9 был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов в 2018 году. Совсем недавно сообщалось о долгосрочном опыте использования ZS-9 в течение 12 месяцев25).

Заключение

Хроническая гиперкалиемия является серьезной проблемой для пациентов с ХБП, особенно при применении блокад РААС при диабете и / или сердечных заболеваниях.Агенты, связывающие калий, могут быть полезны для поддержания уровня калия в сыворотке крови в нормальном диапазоне без снижения дозы или отмены ингибиторов РААС и ограничения потребления фруктов и овощей. Старые калиевые связующие, SPS и CPS, десятилетиями используются во всем мире. Хотя их эффективность и безопасность все еще остаются спорными, небольшие дозы CPS должны быть эффективными и безопасными для лечения легкой гиперкалиемии. Новые агенты, такие как патиромер и циклосиликат циркония натрия, являются многообещающими благодаря недавним клиническим исследованиям, и необходимы сравнительные клинические испытания патиромера, циклосиликата натрия-циркония и CPS, чтобы обеспечить руководство по экономически эффективному лечению хронической гиперкалиемии.

Благодарности

Автор глубоко благодарен доктору Д. Ынджон Кан и Кук-Хван О в больнице Сеульского национального университета.

Сноски

Конфликт интересов: Автор заявляет об отсутствии соответствующих финансовых интересов.

Ссылки

1. Zacchia M, Abategiovanni ML, Stratigis S, Capasso G. Калий: от физиологии к клиническим последствиям. Kidney Dis (Базель) 2016; 2: 72–79. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 2.Ueda Y, Ookawara S, Ito K, Miyazawa H, Kaku Y, Hoshino T., Tabei K, Morishita Y. Изменения экскреции калия с мочой у пациентов с хроническим заболеванием почек. Kidney Res Clin Pract. 2016; 35: 78–83. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 3. Престон Р.А., Афшартоус Д., Гарг Д., Медрано С., Алонсо А.Б., Родригес Р. Механизмы нарушения обработки калия с двойной блокадой ренин-ангиотензин-альдостерон при хронической болезни почек. Гипертония. 2009. 53: 754–760. [PubMed] [Google Scholar] 4. Bricker NS, Fine LG, Kaplan M, Epstein M, Bourgoignie JJ, Light A.Феномен увеличения при хронической почечной недостаточности. N Engl J Med. 1978; 299: 1287–1293. [PubMed] [Google Scholar] 5. Палмер Б.Ф. Управление гиперкалиемией, вызванной ингибиторами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. N Engl J Med. 2004; 351: 585–592. [PubMed] [Google Scholar] 7. Kovesdy CP, Matsushita K, Sang Y, Brunskill NJ, Carrero JJ, Chodick G, Hasegawa T, Heerspink HL, Hirayama A, Landman GWD, Levin A, Nitsch D, Wheeler DC, Coresh J, Hallan SI, Shalev V, Grams ME Консорциум прогнозов ХБП. Калий в сыворотке и неблагоприятные исходы по всему спектру функции почек: метаанализ консорциума прогнозов ХБП.Eur Heart J. 2018; 39: 1535–1542. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 8. Chauveau P, Koppe L, Combe C, Lasseur C, Trolonge S, Aparicio M. Вегетарианские диеты и хроническая болезнь почек. Пересадка нефрола Dial. 2019; 34: 199–207. [PubMed] [Google Scholar] 10. Палмер Б.Ф., Клегг DJ. Диагностика и лечение гиперкалиемии. Cleve Clin J Med. 2017; 84: 934–942. [PubMed] [Google Scholar] 11. Де Никола Л., Ди Лулло Л., Паолетти Э, Куписти А., Бьянки С. Хроническая гиперкалиемия при недиализной ХБП: спорные вопросы в практике нефрологии.J Nephrol. 2018; 31: 653–664. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 12. Ковесды CP. Лечение гиперкалиемии при хронической болезни почек. Нат Рев Нефрол. 2014; 10: 653–662. [PubMed] [Google Scholar] 13. Стернс Р.Х., Грифф М., Бернштейн П.Л. Лечение гиперкалиемии: что-то старое, что-то новое. Kidney Int. 2016; 89: 546–554. [PubMed] [Google Scholar] 14. Соренсен М.В., Матос Дж. Э., Преториус Х.А., Лейпцигер Дж. Обработка калия в толстой кишке. Pflugers Arch. 2010. 459: 645–656. [PubMed] [Google Scholar] 15. Груи-Капрал С., Эммет М., Санта-Ана, Калифорния, Портер Дж. Л., Фордтран Дж. С., Файн К.Д.Влияние однократной смоляно-катарсической терапии на концентрацию калия в сыворотке крови у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. J Am Soc Nephrol. 1998; 9: 1924–1930. [PubMed] [Google Scholar] 16. Харел З., Харел С., Шах П.С., Уолд Р., Перл Дж., Белл С.М. Желудочно-кишечные нежелательные явления при использовании полистиролсульфоната натрия (кайексалата): систематический обзор. Am J Med. 2013; 126: 264.e9–264.e24. [PubMed] [Google Scholar] 17. Лепаж Л., Дюфур А.С., Дуарон Дж., Хэндфилд К., Десфорж К, Белл Р., Валле М, Савойя М, Перро С., Лорин Л.П., Пишетт В., Лафранс ДжП.Рандомизированное клиническое испытание полистиролсульфоната натрия для лечения легкой гиперкалемии ХБП. Clin J Am Soc Nephrol. 2015; 10: 2136–2142. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 18. Беккари М.В., Мини С.Дж. Клиническая полезность патиромера, циклосиликата циркония натрия и сульфоната полистирола натрия для лечения гиперкалиемии: обзор, основанный на фактах. Core Evid. 2017; 12: 11–24. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 20. Накаяма Ю., Уэда К., Ямагиши С.И., Сугияма М., Ёсида К., Курокава Ю., Накамура Н., Морияма Т., Кодама Г., Минезаки Т., Ито С., Нагата А., Тагучи К., Яно Дж., Кайда Ю., Сибатоми К., Фуками К. .Сравнивалось влияние полистиролсульфоната кальция и натрия на минеральный и костный метаболизм и объемную перегрузку у пациентов с гиперкалиемией перед диализом. Clin Exp Nephrol. 2018; 22: 35–44. [PubMed] [Google Scholar] 21. Yu MY, Yeo JH, Park JS, Lee CH, Kim GH. Долгосрочная эффективность перорального применения сульфоната полистирола кальция для пациентов с гиперкалемией ХБП. PLoS One. 2017; 12 (3): e0173542. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 22. Джу М., Пэ В.К., Ким Н.Х., Хан С.Р. Некроз слизистой оболочки толстой кишки после введения полистиролсульфоната кальция (Калимат) у уремического пациента.J Korean Med Sci. 2009. 24: 1207–1211. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Huang I. RLY5016: новый неабсорбируемый терапевтический полимер для контроля уровня калия в сыворотке крови. J Am Soc Nephrol. 2010; 21: 482A – 483A. [Google Scholar] 24. Ставрос Ф., Ян А., Леон А., Наттолл М., Расмуссен Х.С. Характеристика структуры и функции селективной ионной ловушки ZS-9 K ⁺. PLoS One. 2014; 9: e114686. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25. Spinowitz BS, Fishbane S, Pergola PE, Roger SD, Lerma EV, Butler J, von Haehling S, Adler SH, Zhao J, Singh B, Lavin PT, McCullough PA, Kosiborod M, Packham DK ZS-005 Study Investigators.Циклосиликат циркония натрия среди лиц с гиперкалиемией: 12-месячное исследование фазы 3. Clin J Am Soc Nephrol. 2019 20 мая;: pii: CJN.12651018. DOI: 10.2215 / CJN.12651018. [Epub перед печатью] [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Фармакологическое лечение хронической гиперкалиемии у пациентов с хроническим заболеванием почек

Электролитный пресс. 2019 июн; 17 (1): 1–6.

Геун-Хо Ким

Кафедра внутренней медицины, Медицинский колледж Университета Ханян, Сеул, Корея.

Автор, ответственный за переписку: Ким Геун-Хо, MD, PhD. Кафедра внутренней медицины, Медицинский колледж Университета Ханян, 222-1 Wangsimni-ro, Seongdong-gu, Сеул 04763, Корея. Тел .: + 82-2-2290-8318, Факс: + 82-2-2298-9183, rk.ca.gnaynah@hgmik

Поступила в редакцию 7 июня 2019 г .; Принято 20 июня 2019 г.

Авторские права © Корейское общество метаболизма электролитов, 2019 Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http: // creativecommons.org / licenses / by-nc / 4.0 /), который разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

Гиперкалиемия часто осложняется у пациентов с запущенной хронической болезнью почек (ХБП), поскольку почки являются основным путем выведения калия. Выведение калия с мочой снижается в соответствии со снижением скорости клубочковой фильтрации, и риск гиперкалиемии увеличивается у пациентов с высоким потреблением калия, пожилым возрастом, сахарным диабетом, застойной сердечной недостаточностью и такими лекарствами, как ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС). ) блокады.С другой стороны, у пациентов с ХЗП следует учитывать преимущества блокады РААС и диеты с высоким содержанием калия. Чтобы преодолеть эти противоречивые стратегии лечения, появились препараты, связывающие калий, как новые возможности для улучшения экскреции калия с фекалиями. В разных регионах мира преимущественно используются четыре типа связующих калия. В то время как полистиролсульфонат натрия (SPS) заменяет натрий на калий, полистиролсульфонат кальция (CPS) имеет то преимущество, что позволяет избежать гиперволемии, поскольку он обменивает кальций на калий.SPS был впервые введен в 1950-х годах и долгое время использовался в западных странах, а CPS в настоящее время предписывается в Азии, включая Южную Корею. В отличие от небольшого количества клинических исследований с использованием SPS или CPS, недавние рандомизированные контролируемые исследования показали, что два новых связывающих калия, патиромер и циклосиликат циркония натрия (ZS-9), эффективно и безопасно снижают уровень калия в сыворотке крови у пациентов с ХБП, принимающих блокады РААС. . Наш опыт показал, что длительное введение небольшой дозы CPS также было эффективным и безопасным при лечении хронической гиперкалиемии.Дальнейшие сравнительные испытания патиромера, ZS-9 и CPS необходимы для обеспечения руководства по экономически эффективному лечению гиперкалиемии у пациентов с ХБП.

Риск гиперкалиемии при хронической болезни почек

Гомеостаз калия поддерживается внутренним и внешним балансом. Большая часть калия в организме находится внутри клеток, и на внутренний баланс влияет трансцеллюлярный сдвиг калия.Внешний баланс является чистым результатом потребления и выведения калия, а моча и стул являются основными путями выведения калия1). Почки обычно являются основным фактором, определяющим внешний баланс калия, но вклад секреции калия в толстую кишку в общую экскрецию калия будет увеличиваться, поскольку уровень калия в моче снижается при хронической болезни почек (ХБП).

По мере того, как ХБП переходит с 1-й на 5-ю стадию, экскреция калия с мочой снижается2). В ответ на пероральную калиевую нагрузку увеличение экскреции калия с мочой у пациентов с ХБП притупляется по сравнению с нормальными субъектами3).Однако базальная и стимулированная фракционная экскреция калия увеличивается у пациентов с ХБП из-за феномена увеличения4).

Распространенность гиперкалиемии увеличивается по мере перехода ХБП от стадии 1 к стадии 5. показывают данные когортного исследования исходов у пациентов с хронической болезнью почек (KNOW-CKD) KoreaN. Когда ХБП достигает 4-5 стадии, примерно у одной пятой корейских пациентов наблюдается гиперкалиемия> 5,5 ммоль / л. Из-за доказанной ренопротекторной эффективности блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) часто используются у пациентов с протеинурией.Примечательно, что большинству корейских пациентов с ХБП назначают блокады РААС, включая ингибиторы превращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II и спиронолактон. Результирующее ингибирование ангиотензина II или альдостерона может ухудшить секрецию калия из кортикального собирательного протока и повысить риск гиперкалиемии у пациентов с ХЗП5). Связанный риск гиперкалиемии с использованием блокад RAAS может быть выведен из крупных рандомизированных контролируемых клинических испытаний, оценивающих влияние блокады RAAS на почечные исходы.Риск гиперкалиемии, по-видимому, увеличивается как минимум в 2–3 раза у пациентов с протеинурией ХБП, принимающих блокаторы РААС6). Гиперкалиемия независимо связана со значительно более высокой смертностью от всех причин и сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также с более высоким риском терминальной стадии почечной недостаточности7).

Распространенность гиперкалиемии и использование блокад рецепторов ангиотензина II (БРА) у корейских пациентов с хронической болезнью почек (ХБП). ( A ) Процент пациентов с гиперкалиемией (> 5,5 ммоль / л) с ХБП 1-5 стадии.( B ) Процент пациентов, принимающих БРА с 1 по 5 стадии ХБП. Данные были получены из когорты KNOW-CKD и предоставлены докторами. Ынджон Кан и Кук-Хван О.

Недавно сообщалось о преимуществах диеты с высоким содержанием калия у пациентов с ХБП. В частности, вегетарианская диета и ее компоненты могут замедлить прогрессирование почек и предотвратить сердечно-сосудистые осложнения8). Таким образом, нам необходимо контролировать калиевую нагрузку, сохраняя при этом пользу от высокого потребления калия. Предлагая овощи и фрукты, вы можете нейтрализовать побочные эффекты, связанные с гиперкалиемией, поскольку они снимают метаболический ацидоз и запор.Связанное с этим потребление с низким содержанием соли и белка будет полезно для здоровья почек.

Вмешательства для лечения хронической гиперкалиемии при ХБП

Гиперкалиемию можно разделить на острую и хроническую. Острая гиперкалиемия вызывается ненормальным чистым высвобождением калия из клеток, часто из-за травм, метаболического ацидоза и гемолиза, что требует немедленного внимания, то есть сердечного мониторинга и неотложных медицинских вмешательств, таких как диализ. С другой стороны, хроническая гиперкалиемия вызвана нарушением процесса выделения калия и / или повышением уровня калия, что требует постоянного лечения для коррекции основных нарушений баланса калия, т.е.е., нефармакологические и фармакологические вмешательства9).

Калиевые связующие для лечения хронической гиперкалиемии при ХБП

1. Полистиролсульфонат натрия

2. Сульфонат полистирола кальция

Таблица 1

3. Патиромер

4. Циклосиликат натрия-циркония

Заключение

Благодарности

Сноски

Конфликт интересов: Автор заявляет об отсутствии соответствующих финансовых интересов.

Ссылки

Фармакологическое лечение хронической гиперкалиемии у пациентов с хроническим заболеванием почек

Электролитный пресс. 2019 июн; 17 (1): 1–6.

Геун-Хо Ким

Кафедра внутренней медицины, Медицинский колледж Университета Ханян, Сеул, Корея.

Автор, ответственный за переписку: Ким Геун-Хо, MD, PhD. Кафедра внутренней медицины, Медицинский колледж Университета Ханян, 222-1 Wangsimni-ro, Seongdong-gu, Сеул 04763, Корея. Тел .: + 82-2-2290-8318, Факс: + 82-2-2298-9183, rk.ca.gnaynah@hgmik

Поступила в редакцию 7 июня 2019 г .; Принято 20 июня 2019 г.

Авторские права © Корейское общество метаболизма электролитов, 2019 Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http: // creativecommons.org / licenses / by-nc / 4.0 /), который разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

Гиперкалиемия часто осложняется у пациентов с запущенной хронической болезнью почек (ХБП), поскольку почки являются основным путем выведения калия. Выведение калия с мочой снижается в соответствии со снижением скорости клубочковой фильтрации, и риск гиперкалиемии увеличивается у пациентов с высоким потреблением калия, пожилым возрастом, сахарным диабетом, застойной сердечной недостаточностью и такими лекарствами, как ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС). ) блокады.С другой стороны, у пациентов с ХЗП следует учитывать преимущества блокады РААС и диеты с высоким содержанием калия. Чтобы преодолеть эти противоречивые стратегии лечения, появились препараты, связывающие калий, как новые возможности для улучшения экскреции калия с фекалиями. В разных регионах мира преимущественно используются четыре типа связующих калия. В то время как полистиролсульфонат натрия (SPS) заменяет натрий на калий, полистиролсульфонат кальция (CPS) имеет то преимущество, что позволяет избежать гиперволемии, поскольку он обменивает кальций на калий.SPS был впервые введен в 1950-х годах и долгое время использовался в западных странах, а CPS в настоящее время предписывается в Азии, включая Южную Корею. В отличие от небольшого количества клинических исследований с использованием SPS или CPS, недавние рандомизированные контролируемые исследования показали, что два новых связывающих калия, патиромер и циклосиликат циркония натрия (ZS-9), эффективно и безопасно снижают уровень калия в сыворотке крови у пациентов с ХБП, принимающих блокады РААС. . Наш опыт показал, что длительное введение небольшой дозы CPS также было эффективным и безопасным при лечении хронической гиперкалиемии.Дальнейшие сравнительные испытания патиромера, ZS-9 и CPS необходимы для обеспечения руководства по экономически эффективному лечению гиперкалиемии у пациентов с ХБП.

Риск гиперкалиемии при хронической болезни почек

Гомеостаз калия поддерживается внутренним и внешним балансом. Большая часть калия в организме находится внутри клеток, и на внутренний баланс влияет трансцеллюлярный сдвиг калия.Внешний баланс является чистым результатом потребления и выведения калия, а моча и стул являются основными путями выведения калия1). Почки обычно являются основным фактором, определяющим внешний баланс калия, но вклад секреции калия в толстую кишку в общую экскрецию калия будет увеличиваться, поскольку уровень калия в моче снижается при хронической болезни почек (ХБП).

По мере того, как ХБП переходит с 1-й на 5-ю стадию, экскреция калия с мочой снижается2). В ответ на пероральную калиевую нагрузку увеличение экскреции калия с мочой у пациентов с ХБП притупляется по сравнению с нормальными субъектами3).Однако базальная и стимулированная фракционная экскреция калия увеличивается у пациентов с ХБП из-за феномена увеличения4).

Распространенность гиперкалиемии увеличивается по мере перехода ХБП от стадии 1 к стадии 5. показывают данные когортного исследования исходов у пациентов с хронической болезнью почек (KNOW-CKD) KoreaN. Когда ХБП достигает 4-5 стадии, примерно у одной пятой корейских пациентов наблюдается гиперкалиемия> 5,5 ммоль / л. Из-за доказанной ренопротекторной эффективности блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) часто используются у пациентов с протеинурией.Примечательно, что большинству корейских пациентов с ХБП назначают блокады РААС, включая ингибиторы превращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II и спиронолактон. Результирующее ингибирование ангиотензина II или альдостерона может ухудшить секрецию калия из кортикального собирательного протока и повысить риск гиперкалиемии у пациентов с ХЗП5). Связанный риск гиперкалиемии с использованием блокад RAAS может быть выведен из крупных рандомизированных контролируемых клинических испытаний, оценивающих влияние блокады RAAS на почечные исходы.Риск гиперкалиемии, по-видимому, увеличивается как минимум в 2–3 раза у пациентов с протеинурией ХБП, принимающих блокаторы РААС6). Гиперкалиемия независимо связана со значительно более высокой смертностью от всех причин и сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также с более высоким риском терминальной стадии почечной недостаточности7).

Распространенность гиперкалиемии и использование блокад рецепторов ангиотензина II (БРА) у корейских пациентов с хронической болезнью почек (ХБП). ( A ) Процент пациентов с гиперкалиемией (> 5,5 ммоль / л) с ХБП 1-5 стадии.( B ) Процент пациентов, принимающих БРА с 1 по 5 стадии ХБП. Данные были получены из когорты KNOW-CKD и предоставлены докторами. Ынджон Кан и Кук-Хван О.

Недавно сообщалось о преимуществах диеты с высоким содержанием калия у пациентов с ХБП. В частности, вегетарианская диета и ее компоненты могут замедлить прогрессирование почек и предотвратить сердечно-сосудистые осложнения8). Таким образом, нам необходимо контролировать калиевую нагрузку, сохраняя при этом пользу от высокого потребления калия. Предлагая овощи и фрукты, вы можете нейтрализовать побочные эффекты, связанные с гиперкалиемией, поскольку они снимают метаболический ацидоз и запор.Связанное с этим потребление с низким содержанием соли и белка будет полезно для здоровья почек.

Вмешательства для лечения хронической гиперкалиемии при ХБП

Гиперкалиемию можно разделить на острую и хроническую. Острая гиперкалиемия вызывается ненормальным чистым высвобождением калия из клеток, часто из-за травм, метаболического ацидоза и гемолиза, что требует немедленного внимания, то есть сердечного мониторинга и неотложных медицинских вмешательств, таких как диализ. С другой стороны, хроническая гиперкалиемия вызвана нарушением процесса выделения калия и / или повышением уровня калия, что требует постоянного лечения для коррекции основных нарушений баланса калия, т.е.е., нефармакологические и фармакологические вмешательства9).

Калиевые связующие для лечения хронической гиперкалиемии при ХБП

1. Полистиролсульфонат натрия

2. Сульфонат полистирола кальция

Таблица 1

3. Патиромер

4. Циклосиликат натрия-циркония

Заключение

Благодарности

Сноски

Конфликт интересов: Автор заявляет об отсутствии соответствующих финансовых интересов.

Ссылки

Фармакологическое лечение хронической гиперкалиемии у пациентов с хроническим заболеванием почек

Электролитный пресс. 2019 июн; 17 (1): 1–6.

Геун-Хо Ким

Кафедра внутренней медицины, Медицинский колледж Университета Ханян, Сеул, Корея.

Автор, ответственный за переписку: Ким Геун-Хо, MD, PhD. Кафедра внутренней медицины, Медицинский колледж Университета Ханян, 222-1 Wangsimni-ro, Seongdong-gu, Сеул 04763, Корея. Тел .: + 82-2-2290-8318, Факс: + 82-2-2298-9183, rk.ca.gnaynah@hgmik

Поступила в редакцию 7 июня 2019 г .; Принято 20 июня 2019 г.

Авторские права © Корейское общество метаболизма электролитов, 2019 Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http: // creativecommons.org / licenses / by-nc / 4.0 /), который разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

Гиперкалиемия часто осложняется у пациентов с запущенной хронической болезнью почек (ХБП), поскольку почки являются основным путем выведения калия. Выведение калия с мочой снижается в соответствии со снижением скорости клубочковой фильтрации, и риск гиперкалиемии увеличивается у пациентов с высоким потреблением калия, пожилым возрастом, сахарным диабетом, застойной сердечной недостаточностью и такими лекарствами, как ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС). ) блокады.С другой стороны, у пациентов с ХЗП следует учитывать преимущества блокады РААС и диеты с высоким содержанием калия. Чтобы преодолеть эти противоречивые стратегии лечения, появились препараты, связывающие калий, как новые возможности для улучшения экскреции калия с фекалиями. В разных регионах мира преимущественно используются четыре типа связующих калия. В то время как полистиролсульфонат натрия (SPS) заменяет натрий на калий, полистиролсульфонат кальция (CPS) имеет то преимущество, что позволяет избежать гиперволемии, поскольку он обменивает кальций на калий.SPS был впервые введен в 1950-х годах и долгое время использовался в западных странах, а CPS в настоящее время предписывается в Азии, включая Южную Корею. В отличие от небольшого количества клинических исследований с использованием SPS или CPS, недавние рандомизированные контролируемые исследования показали, что два новых связывающих калия, патиромер и циклосиликат циркония натрия (ZS-9), эффективно и безопасно снижают уровень калия в сыворотке крови у пациентов с ХБП, принимающих блокады РААС. . Наш опыт показал, что длительное введение небольшой дозы CPS также было эффективным и безопасным при лечении хронической гиперкалиемии.Дальнейшие сравнительные испытания патиромера, ZS-9 и CPS необходимы для обеспечения руководства по экономически эффективному лечению гиперкалиемии у пациентов с ХБП.

Риск гиперкалиемии при хронической болезни почек

Гомеостаз калия поддерживается внутренним и внешним балансом. Большая часть калия в организме находится внутри клеток, и на внутренний баланс влияет трансцеллюлярный сдвиг калия.Внешний баланс является чистым результатом потребления и выведения калия, а моча и стул являются основными путями выведения калия1). Почки обычно являются основным фактором, определяющим внешний баланс калия, но вклад секреции калия в толстую кишку в общую экскрецию калия будет увеличиваться, поскольку уровень калия в моче снижается при хронической болезни почек (ХБП).

По мере того, как ХБП переходит с 1-й на 5-ю стадию, экскреция калия с мочой снижается2). В ответ на пероральную калиевую нагрузку увеличение экскреции калия с мочой у пациентов с ХБП притупляется по сравнению с нормальными субъектами3).Однако базальная и стимулированная фракционная экскреция калия увеличивается у пациентов с ХБП из-за феномена увеличения4).

Распространенность гиперкалиемии увеличивается по мере перехода ХБП от стадии 1 к стадии 5. показывают данные когортного исследования исходов у пациентов с хронической болезнью почек (KNOW-CKD) KoreaN. Когда ХБП достигает 4-5 стадии, примерно у одной пятой корейских пациентов наблюдается гиперкалиемия> 5,5 ммоль / л. Из-за доказанной ренопротекторной эффективности блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) часто используются у пациентов с протеинурией.Примечательно, что большинству корейских пациентов с ХБП назначают блокады РААС, включая ингибиторы превращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II и спиронолактон. Результирующее ингибирование ангиотензина II или альдостерона может ухудшить секрецию калия из кортикального собирательного протока и повысить риск гиперкалиемии у пациентов с ХЗП5). Связанный риск гиперкалиемии с использованием блокад RAAS может быть выведен из крупных рандомизированных контролируемых клинических испытаний, оценивающих влияние блокады RAAS на почечные исходы.Риск гиперкалиемии, по-видимому, увеличивается как минимум в 2–3 раза у пациентов с протеинурией ХБП, принимающих блокаторы РААС6). Гиперкалиемия независимо связана со значительно более высокой смертностью от всех причин и сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также с более высоким риском терминальной стадии почечной недостаточности7).

Распространенность гиперкалиемии и использование блокад рецепторов ангиотензина II (БРА) у корейских пациентов с хронической болезнью почек (ХБП). ( A ) Процент пациентов с гиперкалиемией (> 5,5 ммоль / л) с ХБП 1-5 стадии.( B ) Процент пациентов, принимающих БРА с 1 по 5 стадии ХБП. Данные были получены из когорты KNOW-CKD и предоставлены докторами. Ынджон Кан и Кук-Хван О.

Недавно сообщалось о преимуществах диеты с высоким содержанием калия у пациентов с ХБП. В частности, вегетарианская диета и ее компоненты могут замедлить прогрессирование почек и предотвратить сердечно-сосудистые осложнения8). Таким образом, нам необходимо контролировать калиевую нагрузку, сохраняя при этом пользу от высокого потребления калия. Предлагая овощи и фрукты, вы можете нейтрализовать побочные эффекты, связанные с гиперкалиемией, поскольку они снимают метаболический ацидоз и запор.Связанное с этим потребление с низким содержанием соли и белка будет полезно для здоровья почек.

Вмешательства для лечения хронической гиперкалиемии при ХБП

Гиперкалиемию можно разделить на острую и хроническую. Острая гиперкалиемия вызывается ненормальным чистым высвобождением калия из клеток, часто из-за травм, метаболического ацидоза и гемолиза, что требует немедленного внимания, то есть сердечного мониторинга и неотложных медицинских вмешательств, таких как диализ. С другой стороны, хроническая гиперкалиемия вызвана нарушением процесса выделения калия и / или повышением уровня калия, что требует постоянного лечения для коррекции основных нарушений баланса калия, т.е.е., нефармакологические и фармакологические вмешательства9).

Калиевые связующие для лечения хронической гиперкалиемии при ХБП

1. Полистиролсульфонат натрия

2. Сульфонат полистирола кальция

Таблица 1

3. Патиромер

4. Циклосиликат натрия-циркония

Заключение

Благодарности

Сноски

Конфликт интересов: Автор заявляет об отсутствии соответствующих финансовых интересов.

Ссылки

Гиперкалиемия — Американский семейный врач

1. Акер К.Г.,
Джонсон JP,
Палевский П.М.,
Гринберг А.
Гиперкалиемия у госпитализированных пациентов: причины, адекватность лечения и результаты попытки улучшить соблюдение врачом опубликованных рекомендаций по терапии. Arch Intern Med .
1998; 158: 917–24 ….

2. Дженнари Ф.Дж.
Нарушения гомеостаза калия. Гипокалиемия и гиперкалиемия. Клиника интенсивной терапии .
2002; 18: 273–88.

3. Ким Х.Дж.,
Хан SW.
Лечебный подход к гиперкалиемии. Нефрон .
2002; 92 (приложение 1): 33–40.

4. Perazella MA.
Лекарственная гиперкалиемия: старые виновники и новые преступники. Am J Med .
2000; 109: 307–14.

5. Perazella MA.
Гиперкалиемия, вызванная лекарствами [Ответ на письмо]. Am J Med .
2002; 112: 334–5.

6. Пантановиц Л.
Лекарственная гиперкалиемия [Письмо]. Am J Med .
2002; 112: 334.

7. Хаггинс Р.М.,
Кеннеди В.К.,
Мелрой MJ,
Толлертон Д.Г.
Остановка сердца из-за гиперкалиемии, вызванной сукцинилхолином. Am J Health Syst Pharm .
2003. 60: 694–7.

8. Юурлинк ДН,
Мамдани М.М.,
Ли DS,
Копп А,
Остин ПК,
Лаупасис А,

и другие.Частота гиперкалиемии после публикации рандомизированного оценочного исследования альдактона. N Engl J Med .
2004; 351: 543–51.

9. Witham MD,
Гиллеспи Н.Д.,
Struthers AD.
Гиперкалиемия после публикации RALES. N Engl J Med .
2004; 351: 2448–50.

10. Адияман V,
Асгар М,
Оке А,
Белый AD,
Шах АйЮ.
Нефротоксичность у пожилых людей из-за одновременного назначения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и нестероидных противовоспалительных препаратов. J R Soc Med .
2001; 94: 512–4.

11. ДеФронцо Р.А.
Гиперкалиемия и гипоренемический гипоальдостеронизм. Почки Инт .
1980; 17: 118–34.

12. Grande Villoria J,
Масиас Нуньес JF,
Miralles JM,
Де Кастро дель Посо S,
Tabernero Romo JM.
Гипоренинемический гипоальдостеронизм у больных сахарным диабетом с хронической почечной недостаточностью. Ам Дж. Нефрол .
1988. 8: 127–37.

13. Питт Б.,
Заннад Ф,
Ремме WJ,
Коди Р,
Кастень А,
Перес А,

и другие.Влияние спиронолактона на заболеваемость и смертность у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью. Исследователи рандомизированного оценочного исследования альдактона. N Engl J Med .
1999; 341: 709–17.

14. Юсуф С,
Sleight P,
Пог J,
Bosch J,
Дэвис Р,
Дагене Г.
Влияние ингибитора ангиотензин-превращающего фермента, рамиприла, на сердечно-сосудистые события у пациентов из группы высокого риска. Исследователи оценочного исследования профилактики сердечных исходов [исправления опубликованы в N Engl J Med 2000; 342: 1376; N Engl J Med 2000; 342: 748]. N Engl J Med .
2000; 342: 145–53.

15. Макфарлейн С.И.,
Сауэрс-младший.
Сердечно-сосудистая эндокринология 1: функция альдостерона при сахарном диабете: влияние на сердечно-сосудистые и почечные заболевания. Дж. Клин Эндокринол Метаб .
2003. 88: 516–23.

16. Perazella MA,
Лоток К.
Селективные ингибиторы циклооксигеназы-2: характер нефротоксичности аналогичен традиционным нестероидным противовоспалительным средствам. Am J Med .2001; 111: 64–7.

17. Смит Дж. К.,
Сиддик Х,
Corrall RJ.
Неправильная интерпретация уровня кортизола в сыворотке крови пациента с гипонатриемией. BMJ .
2004. 328: 215–216.

18. Дорин Р.И.,
Куоллс CR,
Crapo LM.
Диагностика надпочечниковой недостаточности [опубликованная коррекция опубликована в Ann Intern Med 2004; 140: 315]. Энн Интерн Мед. .
2003. 139: 194–204.

19. Becker KL. Принципы и практика эндокринологии и обмена веществ.3-е изд. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, 2001.

20. Белый ПК.
Нарушения биосинтеза и действия альдостерона. N Engl J Med .
1994; 331: 250–8.

21. Slovis C,
Дженкинс Р.
Азбука клинической электрокардиографии: состояния, в первую очередь не влияющие на сердце. BMJ .
2002; 324: 1320–3.

22. Этье JH,
Камель К.С.,
Магнер ПО,
Леманн Дж. Дж. Р.,
Гальперин МЛ.
Концентрация транстубулярного калия у пациентов с гипокалиемией и гиперкалиемией. Am J Kidney Dis .
1990; 15: 309–15.

23. Гринбург А., Чунг А.К .; Национальный фонд почек. Букварь по болезням почек. 4-е изд. Филадельфия: Elsevier Saunders, 2005.

24. Watanabe T,
Нитта К.
Преходящий гипоренемический гипоальдостеронизм при остром гломерулонефрите. Педиатр Нефрол .
2002; 17: 959–63.

25. Мартинес-Веа А,
Бардаджи А,
Гарсия К,
Оливер Дж.
Тяжелая гиперкалиемия с минимальными электрокардиографическими проявлениями: сообщение о семи случаях. Дж Электрокардиол .
1999; 32: 45–9.

26. Szerlip HM,
Вайс Дж,
Певица И.
Глубокая гиперкалиемия без электрокардиографических проявлений. Am J Kidney Dis .
1986; 7: 461–5.

27. Чарытан Д,
Гольдфарб Д.С.
Показания к госпитализации больных гиперкалиемией. Arch Intern Med .
2000; 160: 1605–11.

28. Williams ME.
Эндокринный криз. Гиперкалиемия. Клиника интенсивной терапии .1991; 7: 155–74.

29. Дэйви М.
Кальций при гиперкалиемии при токсичности дигоксина. Emerg Med J .
2002; 19: 183.

30. Weiner ID,
Wingo CS.
Гиперкалиемия: потенциальный тихий убийца. Дж. Ам Соц Нефрол .
1998; 9: 1535–43.

31. Линза ХМ,
Montoliu J,
Случаи А,
Campistrol JM,
Вернуть L.
Лечение гиперкалиемии при почечной недостаточности: сальбутамол против инсулина. Циферблатная трансплантат Нефрола .1989; 4: 228–32.

32. Kim HJ.
Комбинированный эффект бикарбоната и инсулина с глюкозой при острой терапии гиперкалиемии у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. Нефрон .
1996; 72: 476–82.

33. Герстман Б.Б.,
Киркман Р,
Платт Р.
Некроз кишечника, связанный с послеоперационным пероральным введением полистиролсульфоната натрия в сорбите. Am J Kidney Dis .
1992; 20: 159–61.

Границы | Ведение хронической гиперкалиемии у пациентов с хронической болезнью почек: старая проблема с новостями

Введение

Калий регулирует многие биологические процессы и играет главную роль в физиологии человека.Из общего электролитного состава организма 2% калия находится во внеклеточном пространстве и 98% — во внутриклеточном пространстве. Жизненно важные физиологические процессы основаны на балансе регуляции калия, включая кислотно-щелочной гомеостаз, системный контроль артериального давления и сосудистый тонус, секрецию гормонов, углеводный обмен, перистальтику желудочно-кишечного тракта, равновесие жидкости и электролитов, потенциал клеточной мембраны в состоянии покоя и потенциалы действия в нейрональная, мышечная и сердечная ткань (1, 2).В среднем у взрослого человека содержится около 50 ммоль калия на кг, что означает 3500 ммоль всего калия в организме. Нормальные почки поддерживают нормальный гомеостаз калия независимо от общего количества потребляемого с пищей. Примерно 90% суточной нормы калия выводится с мочой; остальная часть выводится через желудочно-кишечный тракт, что приводит к <10% колебаний уровня калия в плазме в течение дня. Свежие фрукты и овощи считаются здоровым выбором для большинства людей, и они связаны с меньшим количеством почечных осложнений, за исключением гиперкалиемии (3).Тем не менее, среди пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) более высокое потребление калия с пищей может быть связано с более высоким риском прогрессирования заболевания почек (4).

Нарушения, связанные с калием, часто встречаются у пациентов с ХБП из-за низкой скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и канальцевых нарушений и представляют собой потенциально смертельное состояние. Гиперкалиемия представляет собой частое осложнение прогрессирования ХБП, ограничивая варианты терапевтических стратегий, рекомендуемых для лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), включая ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостерона (RAASi) (5).Важным состоянием, связанным с ХБП, которое способствует гиперкалиемии, является метаболический ацидоз, который вызывает перемещение калия из внутриклеточного во внеклеточное пространство (6). Существует неудовлетворенная потребность в лечении гиперкалиемии в повседневной жизни особых групп пациентов, таких как пациенты с ХБП. Использование связывающих калий средств вызывает споры из-за их переносимости и профиля безопасности, поэтому новые препараты Патиромер и Цирконий, а не классический полистиролсульфонат натрия (SPS), могут представлять стратегию для оптимального лечения калиевых заболеваний.

Классическое регулирование с обратной связью и упреждающее управление: два механизма регуляции калия

Прием калия с пищей вызывает как повышенную экскрецию калия, так и его секвестрацию в печени и скелетных мышцах — эффект, вызываемый инсулином, катехоламинами, алкалозом и минералокортикоидами. Постпрандиальный инсулин не только регулирует концентрацию глюкозы в сыворотке, но также перемещает калий с пищей в клетки до тех пор, пока почки не начнут выведение калия. Калиурез управляется двумя механизмами, в зависимости от уровня калия в плазме (классическая регулировка с обратной связью) или независимо от уровня калия в плазме (регулирование с прямой связью) (5).Здоровые почки способны выделять большое количество калия. В отсутствие ХБП люди могут потреблять очень большие количества без развития клинически значимой гиперкалиемии. Если количество высвобожденного калия достаточно для повышения уровня калия в плазме, активируется система обратной связи. Калий свободно фильтруется клубочками и почти полностью реабсорбируется в канальцах, лишь небольшая часть достигает дистального отдела нефрона. Высокое потребление калия с пищей связано с ингибирующим действием на реабсорбцию натрия в проксимальных канальцах и толстой восходящей конечности, облегчая повышенную доставку Na ⁺ к альдостерон-чувствительному дистальному нефрону (ASDN), управляя тонкой регуляцией калия (1 ).Сенсор калия в дистальном канальце также был описан как дополнительный механизм регуляции калия.

В качестве основных движущих сил реабсорбции 60–75% отфильтрованного калия в проксимальных канальцах были предложены два механизма: увлечение растворителем и электродиффузия. Несколько ко-транспортеров и ионных каналов вовлечены в сложную регуляторную систему реабсорбции 15-20% фильтрованного калия в толстой восходящей ветви петли Генле. Лучше всего охарактеризован котранспортер хлорида натрия-калия, также известный как NKCC2 (7).NKCC2 обладает одной из самых высоких общих реабсорбционных способностей в почках. Дистальные извитые канальцы опосредуют реабсорбцию 5–10% отфильтрованного калия. В раннем сегменте дистального извитого канальца транспорт калия управляется исключительно тиазид-чувствительным котранспортером хлорида натрия, тогда как в более позднем сегменте ASDN также участвует эпителиальный натриевый канал. Три основных фактора регулируют секрецию калия в ASDN: (1) нагрузка натрия, (2) скорость потока жидкости и (3) альдостерон и катехоламины (7).

Гомеостаз калия регулируется почечными и внепочечными механизмами. Для повышения способности устранять калий существует дополнительный механизм, называемый «упреждающим контролем». По мере снижения СКФ экскреция калия компенсируется остаточной функциональной почкой за счет увеличения ее способности выводить этот избыток калия (1). Также хорошо описано, что гиперкалиемия не появляется до тех пор, пока СКФ не достигнет порога 15 мл / мин, или раньше, если связана дисфункция альдостерона.Помимо этого адаптивного ответа, внепочечный вклад в обработку калия, особенно выведение из толстой кишки, становится критическим для предотвращения острой или хронической гиперкалиемии и вносит существенный вклад в гомеостаз калия у пациентов с ХБП (8). Гомеостаз калия в кишечнике регулируется за счет кишечной сенсорной системы (кишечного фактора), которая усиливает калиурез, как только калий попадает в кишечник, система прямой связи, инициированная внутренними рецепторами, обеспечивает поддержание общего уровня калия в организме в узких пределах после приема пищи (2, 5) (рисунок 1).В толстой кишке существует два компенсаторных механизма в ответ на повышенный уровень калия в сыворотке крови у пациентов с ХБП: пассивная секреция, которая отвечает за чистую секрецию калия в толстой кишке, в основном в дистальных отделах толстой кишки, и активная секреция, которая происходит по всей толстой кишке и механически следует за ней. Модель «утечки насоса» (базолатеральное поглощение калия через насос Na / K, котранспортер Na / K / Cl и отток калия через каналы BK) (9) (Рисунок 2). И наоборот, во время голодания калий высвобождается из внутриклеточных запасов (печень, мышцы).Как обратная связь, так и прямой контроль работают вместе для поддержания гомеостаза калия и натрия (10). Ежедневное потребление калия, почечная недостаточность и энтерический датчик — не единственные участники гомеостаза калия. Есть центральные циркадные часы, которые регулируют ночной и дневной калиурез. Этот ритм синхронизирует клетки почечных канальцев с мозгом и увеличивает экскрецию во время активной дневной фазы и снижает ее во время неактивной ночной фазы, независимо от активности, положения тела или диеты (2).

Рисунок 1 . Регулирование внешнего и внутреннего баланса калия. Так называемый прямой контроль относится к пути контроля калия, который реагирует на заранее определенный сигнал от организма и имеет большое значение для механизма дополнительной регуляции калия. Мозг формирует регуляторную цепь с почками и толстой кишкой, которая предвосхищает представление пищи. Генерируются желудочно-кишечные-почечные сигналы с калийуретическим эффектом, которые могут опосредовать выведение калия почками независимо от изменений концентрации калия и альдостерона в сыворотке.Несколько ко-транспортеров и ионных каналов вовлечены в сложную регуляторную систему реабсорбции калия. Дистальные извитые канальцы опосредуют реабсорбцию 5–10% отфильтрованного калия. Повышенная концентрация K ⁺ в плазме деполяризует клетки в проксимальной части дистального извитого канальца (DCT1) за счет эффектов, зависящих от калия. Повышенная доставка и поток Na ⁺ в нижнюю дистальную часть DCT, где начинается чувствительность к альдостерону (DCT2, соединительный каналец и собирательный проток) вместе с повышенными уровнями альдостерона стимулируют секрецию калия.

Рисунок 2 . Два компенсаторных механизма в толстой кишке реагируют на повышенный уровень калия в сыворотке крови у пациентов с ХБП. Текущие исследования подчеркивают существование прямого контроля в регуляции гомеостаза калия, способного вызывать быстрые изменения почечной экскреции калия. Среди различных элементов этого прямого контроля толстая кишка играет фундаментальную роль в регуляции калия. Стоит отметить различную транспортную способность калия в различных сегментах толстой кишки или различную экспрессию или активность калиевых каналов на мембране апикальной части толстой кишки (каналы ВК).Хотя роль толстой кишки в экскреции калия еще не известна, недавние исследования показали, что при ХБП толстая кишка ответственна за значительное увеличение удаления калия, что связано с увеличением активности каналов ВК. В толстой кишке есть два компенсаторных механизма в ответ на повышенный уровень калия в сыворотке крови у пациентов с ХБП: пассивная и активная секреция.

Нарушения баланса калия часто возникают из-за изменений в рационе питания, СКФ или физиологическом лечении (почечном и желудочно-кишечном) в различных клинических условиях, таких как пациенты с ХБП, трансплантация почек (ЛТ), резистентная гипертензия или кардиоренальный синдром.Использование других рекомендованных лекарств, таких как RAASi или MRA, может иметь решающее значение для частоты и тяжести гиперкалиемии.

Традиционные диетические рекомендации для пациентов с ХБП ограничивают потребление фруктов и овощей из-за высокого содержания в них калия. Тем не менее, существуют разногласия, основанные на преимуществах вегетарианской диеты (3). Западные диеты в значительной степени вырабатывают кислоту, поскольку они не содержат фруктов и овощей и богаты животными белками, которые могут вызывать метаболический ацидоз у пациентов с ХБП.Таким образом, диета, богатая овощами и фруктами, может снизить кислотную нагрузку в рационе и вызвать такие же положительные результаты, как и щелочная терапия у пациентов с ХБП (11, 12).

Хроническая гиперкалиемия у больных почек

Гиперкалиемия у пациентов с ХБП без диализа

Исследования на пациентах с ХБП показали значительную частоту гиперкалиемии на поздних стадиях ХБП, у пациентов с гипорренинемическим гипоальдостероническим диабетом, трансплантации почки (ЛТ) и у пациентов с ингибированием РААС (4, 6).Доступная информация показывает процент распространенности от 5 до 20% в зависимости от стадии ХБП (13). Бремя гиперкалиемии примечательно не только с точки зрения распространенности, но и с точки зрения выживаемости пациентов даже при умеренно повышенном уровне калия в сыворотке (14, 15). Компенсаторные механизмы могут помочь улучшить толерантность к гиперкалиемии у пациентов с ХБП, и была обнаружена J-образная корреляция между уровнем калия в сыворотке и общим риском смертности у недиализных пациентов (16). Более того, новое начало или постоянство легкой или умеренной гиперкалиемии (калий 5.0–6,0 ммоль / л) в течение 12 месяцев наблюдения достоверно на 30% увеличивало риск терминальной стадии почечной недостаточности (ТПН) (4, 17, 18). Было высказано предположение, что пациенты с ХБП приспосабливаются к повышенным концентрациям калия за счет изменений в желудочно-кишечном секрете, которые могут способствовать внутриклеточному хранению калия, или за счет увеличения инсулино-опосредованного внутриклеточного поглощения калия внутренними и периферическими мышечными тканями (19). С другой стороны, важны также связанные с этим экономические затраты, которые удваиваются при наличии стойкой гиперкалиемии (20).В недавнем ретроспективном когортном исследовании 1499 пациентов с хронической гиперкалиемией и ХБП, сердечной недостаточностью или сахарным диабетом, наблюдавшихся в течение 36 месяцев, годовые затраты на здравоохранение на пациента с тяжелой гиперкалиемией были рассчитаны как двойные по сравнению с легкой гиперкалиемией (21).

Гиперкалиемия у пациентов с трансплантацией почек

Гиперкалиемия — частое осложнение при лучевой терапии с зарегистрированной частотой от 25 до 44% при лечении ингибиторами кальциневрина (CNI) (22). Это опасное для жизни осложнение, которое может увеличить продолжительность пребывания в стационаре (23).Гиперкалиемия при ЛТ обычно наблюдается в сочетании с почечным канальцевым ацидозом и может возникать даже без дефицита инсулина, метаболического ацидоза, снижения рСКФ или снижения дистальной доставки натрия. Инсулинопения или инсулинорезистентность могут нарушить перемещение калия и глюкозы из внеклеточного во внутриклеточное пространство и развить гиперкалиемию в условиях посттрансплантации, особенно у инсулинозависимых диабетиков (22). Также лекарственные препараты, используемые после трансплантации, были описаны как основная причина посттрансплантационной гиперкалиемии при ЛТ, даже у пациентов с хорошо работающим трансплантатом.Как упоминалось выше, CNI считаются основными игроками в развитии гиперкалиемии в РТ (24). Использование триметоприма в стандартных дозах может способствовать развитию гиперкалиемии за счет блокады ENaC. Использование RAASi рекомендуется после трансплантации, связанной с улучшением выживаемости пациента и трансплантата при ЛТ, но риск опасной для жизни гиперкалиемии в два раза превышает риск для реципиентов, не принимающих эти препараты (25). В таблице 1 показаны самые последние варианты лечения гиперкалиемии при ЛТ, подчеркивая небольшое количество пациентов, включенных в различные исследования, особенно с новыми препаратами, связывающими калий.

Таблица 1 . Клинические исследования Патиромера и SZC у пациентов, перенесших трансплантацию.

Гиперкалиемия у пациентов с резистентной гипертензией

Резистентная гипертензия (RHT) определяется неспособностью рекомендованных стратегий лечения (по крайней мере, трех препаратов, включая диуретик) снизить значения систолического (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) до <140 мм рт.ст. и / или <90 мм рт.ст. (30). Рандомизированное исследование PATHWAY-2 показало, что RHT обычно является солесодержащим состоянием, скорее всего, из-за несоответствующей секреции альдостерона (31).В соответствии с этими результатами, в последние годы появляется все больше данных, свидетельствующих о положительном влиянии MRA, таких как эплеренон и спиронолактон, на улучшение контроля АД у пациентов с RHT. Недавний метаанализ, основанный на данных нескольких РКИ, предоставляет доказательства того, что дополнительное применение спиронолактона у пациентов с РГТ эффективно для снижения САД и ДАД (32). Тем не менее, гиперкалиемический эффект MRA в лечении гипертонии ограничивает их использование у пациентов с запущенной ХБП.В последних рекомендациях Европейского общества гипертонии и Американской кардиологической ассоциации установлено, что, помимо оптимальных доз или наиболее переносимых доз оптимальной терапии, лечение четвертой линии должно включать блокаду альдостерона с помощью MRA (30, 33). . Однако предполагается, что использование спиронолактона должно быть ограничено пациентами с рСКФ> 45 мл / мин и калием <4,5 ммоль / л. По этим причинам важно предоставить нефрологу инструменты для контроля калия при выполнении кардиологических рекомендаций у пациентов с ХБП и РГТ.Недавно в исследовании AMBER было высказано предположение, что Патиромер позволяет использовать спиронолактон, который эффективно снижает систолическое артериальное давление у пациентов с RHT и CKD. Устойчивое введение спиронолактона в этой популяции пациентов имеет клиническое значение для лечения RHT (34).

Каковы последствия уменьшения или отмены ингибиторов РААС?

Ренопротекторные эффекты RAASi должны быть сбалансированы с сопутствующим риском гиперкалиемии, особенно у пациентов с ХБП.Хотя эти препараты показали важную пользу у пациентов с ХБП, диабетическим заболеванием почек, сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса (HFrEF) (35) и ЛТ, гиперкалиемия ограничивает их использование, что способствует отмене лечения или занижению рецепта (6, 36).

Текущие рекомендации по нефрологии рекомендуют RAASi в качестве основного терапевтического инструмента у пациентов с экскрецией альбумина с мочой> 300 мг / 24 ч или протеинурией> 500 мг / 24 ч на основании доказанной ренопротекторной эффективности этих агентов у пациентов с протеинурией (37).RAASi позволяет сохранить функцию почек и отсрочить прогрессирование ХПН при ХБП (37, 38). Тем не менее, побочные эффекты ограничивают их использование, особенно связанные с диуретиками (39), двойной блокадой РААС [«Текущее исследование телмисартана в отдельности и в сочетании с глобальным исследованием конечных точек Рамиприла», ONTARGET (40) или «Испытание Алискирена при диабете 2 типа с использованием кардиоренальных препаратов»). Конечные точки, ВЫСОТА] (41, 42) или ингибиторы неприлизина (43). Гиперкалиемия встречается чаще, чем острое повреждение почек (ОПП), с частотой от 5 до 40%, и, более того, пациенты, которым в противном случае помогло бы RAASi, либо не получают эти лекарства, либо получают неоптимальные дозы, либо прекращают терапию (44).Наблюдательное ретроспективное японское когортное исследование показало, что 54% пациентов прекратили прием РААСи после гиперкалиемии (45). Противоречие возникло в связи с исследованием VA-NEPHRON-D, которое показало сильную тенденцию к снижению риска прогрессирования почечной недостаточности при двойной блокаде РААС по сравнению с монотерапией (40). Точно так же терапия MRA может предложить дополнительный эффект снижения протеинурии, но, как и двойная блокада, увеличивает риск гиперкалиемии (46). Показатели смертности выше при субоптимальных дозировках / отмене RAASi среди пациентов с ХБП, диабетом или сердечной недостаточностью по сравнению с пациентами, получавшими полную дозу RAASi (19, 47).

В рутинной клинической практике мы столкнулись с загадкой: назначать RAASi, предполагая вероятность гиперкалиемии (до 54%), или избегать / прекращать полезную терапию RAASi. Хотя гиперкалиемия долгое время считалась причиной отказа от назначения RAASi, понижающего титрования или прекращения лечения, она не рассматривалась как основная тема в литературе (47). Тем не менее, разрыв в информации о частоте гиперкалиемии между реальным миром и миром клинических испытаний хорошо известен.Недавнее исследование пациентов с HFrEF в Португалии выявило более высокий риск развития гиперкалиемии, связанной с такими сопутствующими заболеваниями, как CKD, диабет или использование двойной или тройной терапии, включая RAASi и сопутствующую терапию HF. Точно так же начало RAASi по сравнению с блокаторами кальциевых каналов может принести пользу почек и сердечно-сосудистой системе у пациентов с запущенной ХБП из Шведского почечного регистра (48). Этот момент подчеркивает необходимость проведения исследований влияния сокращения или отмены RAASi на прогноз этих пациентов (41).Этот значительный объем литературы подчеркивает необходимость изменения терапевтической стратегии для поддержания почечной и кардиозащитной защиты от RAASi в выбранной популяции, так как пациенты с ХБП, пациенты с сердечной недостаточностью или пациенты с диабетом, а новые связывающие калий вещества становятся незаменимыми при лечении гиперкалиемии (Рисунок 3).

Рисунок 3 . Алгоритм лечения хронической гиперкалиемии. Текущие рекомендации по ведению хронической гиперкалиемии (долговременное повышение уровня калия в сыворотке крови) включают лечение диуретиками, изменение дозы RAASi, лечение метаболического ацидоза бикарбонатом натрия и отмену других лекарств, вызывающих гиперкалиемию.Командный подход к лечению хронической гиперкалиемии врачами первичного звена, медсестрами, фармацевтами или диетологами является оптимальным. Следует рассмотреть возможность назначения препаратов, связывающих калий, у пациентов с хронической гиперкалиемией, несмотря на оптимизированную диуретическую терапию и коррекцию метаболического ацидоза. ХБП — хроническая болезнь почек; DM, сахарный диабет; HF, сердечная недостаточность; К, калий; РААСи, ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Лечение хронической гиперкалиемии: что-то старое

По данным недавнего метаанализа 1 217 986 участников в 27 различных когортах, гиперкалиемия (сывороточный K ≥ 5.0 ммоль / л) был связан со значительно более высоким долгосрочным риском общей и сердечно-сосудистой смертности, а также ТПН. Хотя определение гиперкалиемии обсуждается, идеальные результаты наблюдались при концентрации калия в сыворотке 4–4,5 ммоль / л (15). Хроническое лечение гиперкалиемии обычно начинается с диетического просвещения и рекомендаций о низком потреблении калия. Однако хорошо известен ренопротекторный эффект добавок калия или потребления их фруктами и овощами при ХБП (49). Хорошо известно ренопротекторное действие добавок калия или потребления их фруктами и овощами при ХБП.Хотя признание того, что ограничение калия в пище является действенной стратегией лечения острой гиперкалиемии, было высказано предположение, что ограничение калия как общая стратегия предотвращения гиперкалиемии у лиц с ХБП может лишить пациентов положительных эффектов, связанных с диетами, богатыми калием (9). В «Исполнительных выводах KDIGO 2020 по калиевому гемостазу и нарушениям» не было обнаружено доказательств того, что повышенное потребление калия или снятие ограничений по содержанию калия у пациентов с запущенной ХБП было бы безопаснее (9).В заявлении о позиции Итальянского общества нефрологов по ведению гиперкалиемии у пациентов с ХБП говорится, что калий ≥5,0 ммоль / л следует рассматривать как патологический при ХБП и требует тщательного наблюдения и реализации профилактических и терапевтических стратегий, направленных на поддержание его в оптимальном клиническом состоянии. диапазон (50). В связи с этим важно подчеркнуть роль новых связывающих калий средств для преодоления ограничений калия при ХБП (51, 52).

У здоровых людей вклад желудочно-кишечного тракта в выведение калия минимален (около 10% от общего количества), в то время как в случае заболевания почек он может увеличиваться, пока не будет составлять 50% от общего выведения калия у пациентов, находящихся на диализе.Почки (контроль с обратной связью) и обработка калия в толстой кишке (контроль с прямой связью) строго связаны, и было показано, что энтеральная нагрузка калия может влиять на почечную экскрецию (кишечно-зависимый сенсор калиурез, упомянутый выше) (53). Эта секреторная способность калия делает толстую кишку потенциальной мишенью для терапии, направленной на лечение и профилактику гиперкалиемии у пациентов с запущенной ХБП. Связующие калия делают калий недоступным для абсорбции в дистальном отделе толстой кишки, задерживая его в молекуле связующего, которая затем выводится с калом.Исторически сложилось так, что единственные возможности для стимулирования выведения калия желудочно-кишечным трактом были ограничены «старой» катионообменной смолой натрия, полистиролсульфонатом натрия (SPS, Kayexalate; Sanofi-Aventis US LLC, Бриджуотер, Нью-Джерси). SPS был одобрен в 1958 году, но, несмотря на его широкое применение, имеется ограниченное количество доказательств, демонстрирующих эффективность и безопасность в контролируемых исследованиях (таблица 2). Более того, смесь с сорбитом в высоких концентрациях несет риск некроза толстой кишки и других серьезных нежелательных явлений со стороны ЖКТ (60, 61).Значительное увеличение частоты госпитализаций по поводу серьезных нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта недавно было описано в большой когорте пользователей SPS по сравнению с подобранными лицами, не принимавшими препарат (62). Более того, начало СПС у взрослых на стадиях ХБП было связано с более высокой частотой тяжелых нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта, в основном язв и перфораций, возможно, в зависимости от дозы (63).

Таблица 2 . Клинические исследования полистиролсульфоната натрия и кальция (54).

Напротив, полистиролсульфонат кальция (CPS) уже давно используется для пациентов с запущенной ХБП в некоторых частях мира. Он предотвращает задержку натрия и дополняет кальций и может иметь преимущество перед SPS. Однако в нескольких клинических исследованиях оценивалась эффективность CPS в лечении гиперкалиемии (64) (таблица 2).

Лечение хронической гиперкалиемии: что-то новое

Два новых препарата, связывающих калий толстой кишки, показали эффективность в снижении уровня калия в плазме в недавних клинических испытаниях.Силикат натрия-циркония (SZC) и патиромер были введены для лечения гиперкалиемии и обещают быть более эффективными, чем SPS. В краткосрочных и долгосрочных исследованиях с участием пациентов, получающих сопутствующую терапию РААС, как SZC, так и Патиромер значительно снижали уровень калия в плазме по сравнению с плацебо (таблицы 3, 4). Облегчая фекальную экскрецию калия, эти новые связывающие вещества, вероятно, откроют новые горизонты для лечения и профилактики гиперкалиемии у пациентов с высоким риском, таких как пациенты, получающие терапию с помощью RAASi и / или MRA.Эти новые связывающие калий средства могут позволить распространить эти методы лечения на пациентов, у которых проблемы с гиперкалиемией ограничили их использование. Патиромер был одобрен FDA для лечения гиперкалиемии в 2015 году. Патиромер представляет собой сшитый полимер 2-фторакриловой кислоты (91%) с дивинилбензолами (8%) и 1,7-октадиеном (1%). Он используется в форме кальциевой соли (соотношение 2: 1) и с сорбитом, комбинацией под названием Patiromer sorbitex Calcium. Патиромер связывает свободные ионы калия в желудочно-кишечном тракте, в основном в дистальном просвете толстой кишки, и высвобождая ионы кальция для обмена, тем самым снижая количество калия, доступного для всасывания, и увеличивая количество, выводимое с калом (41, 79 ).

Таблица 3 . Клинические исследования патиромера (54).

Таблица 4 . Клинические исследования SZC (54).

В условиях in vitro , имитирующих pH и содержание калия в толстой кишке, Патиромер связывает 8,5–8,8 ммоль калия на грамм полимера (80). У здоровых добровольцев патиромер, вводимый в течение 8 дней три раза в день, вызывал дозозависимое увеличение экскреции калия с калом с соответствующим дозозависимым снижением экскреции с мочой (81).

В исследовании PEARL HF изучался профиль безопасности / эффективности Патиромера в большой популяции пациентов с сердечной недостаточностью и гиперкалиемией в анамнезе, которая привела к отмене RAASi или MRA, или при лечении ХБП одним или несколькими видами терапии HF. Патиромер был связан со значительно более низким уровнем калия в сыворотке крови, более низкой частотой гиперкалиемии и более высокой долей пациентов, получавших спиронолактон через 4 недели (65) (Таблица 3). Патиромер был также протестирован в течение 4 недель у пациентов с гиперкалиемической ХБП 3–4 стадии, проходящих стабильное лечение одним или несколькими RAASi в исследовании OPAL-HK (66), показав стабильное снижение уровня калия в двух фазах, независимо от возраста, пола, исходного уровня уровни калия, диабет, сердечная недостаточность и максимальная / не максимальная доза RAASi (82).Интересным открытием исследования OPAL-HK было снижение уровня альдостерона независимо от активности ренина в плазме, гиперкалиемии или использования RAASi, за которым последовало снижение артериального давления и альбуминурии. Это открытие наводит на мысль, что Патиромер может улучшить сердечно-сосудистый риск помимо снижения уровня калия (83).

В недавнем исследовании AMBER оценивалось использование Патиромера у пациентов с RHT и CKD. Патиромер позволил 86% пациентов продолжить прием спиронолактона с меньшей гиперкалиемией через 12 недель, что имеет решающее значение для лечения RHT (34).Наконец, продолжающееся исследование DIAMOND, которое завершится в 2022 году, определит, позволяет ли лечение Патиромером пациентов с сердечной недостаточностью с гиперкалиемией во время приема RAASi продолжать RAASi, учитывая не только конечные точки безопасности или эффективности, но и основные «жесткие» конечные точки (время до первого появления болезни). сердечно-сосудистая смерть или госпитализация) (84).

На основании вышеупомянутых крупных исследований, Патиромер рекомендуется в начальной дозе 8,4 г один раз в день для перорального приема, которую можно увеличить на 8.Приращения по 4 г в неделю, титрование максимально до 25,2 г один раз в день (79).

Циклосиликат натрия-циркония (SZC)

— это последний одобренный калийсвязывающий агент, эффективность и безопасность которого подтверждены в клинических испытаниях фазы 2 и 3 у пациентов с гиперкалиемией и ХБП, сердечной недостаточностью и / или диабетом или у пациентов, получающих RAASi (Таблица 4). SZC представляет собой неабсорбируемый, нерастворимый неорганический кристалл, который избирательно захватывает калий в желудочно-кишечном тракте в обмен на натрий и водород. Из-за своей высокой селективности в отношении калия SZC может связывать его по всему желудочно-кишечному тракту и может вызывать быстрое снижение уровня калия.Было подсчитано, что 1 г SZC связывает около 3 ммоль калия, и его активность начинается в течение 1 часа после приема (85).

SZC был оценен в нескольких рандомизированных испытаниях и открытых долгосрочных наблюдательных исследованиях (таблица 4). В исследовании HARMONIZE пациенты с гиперкалиемией с ХБП, сердечной недостаточностью или диабетом получали SZC в течение 48 часов и показали значительное снижение уровня калия. Девяносто восемь процентов пациентов достигли нормокалиемии через неделю. Затем, после достижения нормокалиемии, SZC снижал калий в течение 8–29 дней дозозависимым образом (73, 78).В исследовании ENERGIZE тестировалось SZC у пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи (ED) с острой гиперкалиемией. SZC вводили до трех раз в течение 10 часов в сочетании с инсулином и глюкозой по сравнению с плацебо. Снижение уровня калия через 1 час с помощью SZC или плацебо было одинаковым, вероятно, из-за преобладающего калийснижающего эффекта сопутствующего лечения инсулином и глюкозой, но большее снижение среднего уровня калия наблюдалось в SZC по сравнению с плацебо через 2 часа. h, что свидетельствует о полезной роли SZC в неотложном лечении гиперкалиемии (72).

В исследовании ZS-005 изучалась долгосрочная эффективность и безопасность SZC у 751 амбулаторного пациента с гиперкалиемией. Девяносто девять процентов пациентов достигли уровня калия 3,5–5,5 ммоль / л в фазе коррекции, в то время как более 90% пациентов достигли нормального уровня калия через 12 месяцев лечения (77).

У пациентов с гиперкалиемией, находящихся на гемодиализе, SZC один раз в день в дни без диализа эффективно поддерживал преддиализные уровни калия в сыворотке крови при трех из четырех процедур диализа после длительного междиалитического периода без лечения экстренной помощи в течение 8 недель в исследовании DIALIZE.Интересно, что побочные эффекты, в том числе интердиализная прибавка в весе, были одинаковыми между двумя группами (71). Текущее исследование PRIORITIZE-HF (завершающееся в 2020 г.) (NCT03532009) будет оценивать эффект SZC по сравнению с плацебо у пациентов с HF, принимающих RAASi.

SZC вводят по 10 мг 3 раза в сутки в острой фазе, а затем снижают до 5–10 мг в день. Учитывая, что SZC нерастворим, не всасывается системно и не расширяется при контакте с водой, он очень хорошо переносится.

Безопасность и переносимость новостных связующих калия

Патиромер и SZC обычно хорошо переносятся.В целом побочные эффекты, связанные с Патиромером, наблюдались примерно у 20% пациентов, включенных в основные исследования (54). Эти явления включают электролитные нарушения, такие как гипомагниемия и гипокалиемия, и легкие желудочно-кишечные симптомы, такие как запор (8%), диарея (5%), тошнота и метеоризм (65). Рекомендуется контролировать уровень магния в сыворотке, учитывая возможность приема добавок пациентам, у которых развивается гипомагниемия во время приема патиромера (86). Исследования in vitro показали, что Патиромер может взаимодействовать с некоторыми лекарствами, такими как ципрофлоксацин, левотироксин и метформин (87).Поэтому рекомендуется прием других пероральных препаратов по крайней мере за 3 часа до или через 3 часа после Патиромера.

SZC не был связан с какими-либо серьезными побочными эффектами в РКИ. Наиболее частыми были гипокалиемия (5,8% пациентов, участвовавших в различных исследованиях) и дозозависимое увеличение отека (88), вызванное содержанием в нем натрия. Рекомендуется мониторинг признаков отека, особенно у пациентов с риском перегрузки жидкостью, таких как пациенты с ХБП и ХСН, и, вероятно, потребуется корректировка потребления соли и дозы диуретиков (89).В исследованиях фазы 2 и 3 частота нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, запор, рвота или диарея) была одинаковой в группе лечения и группе плацебо. Однако, что касается патиромера, SZC также не следует применять пациентам с тяжелыми запорами, непроходимостью или непроходимостью кишечника, включая аномальные послеоперационные нарушения перистальтики кишечника. Поскольку SZC может влиять на абсорбцию других пероральных препаратов с pH-зависимой растворимостью из-за временного повышения pH желудочного сока, прием SZC следует отделять от этих препаратов не менее чем на 2 часа (85),

Сводка

Гиперкалиемия — частое осложнение у пациентов с сопутствующими заболеваниями (ХБП, диабет, сердечная недостаточность) и среди тех, кто принимает некоторые критически важные лекарства (RAASi и MRA).Частота и тяжесть гиперкалиемии увеличивается по мере прогрессирования ХБП и связана с более высокой смертностью. Поскольку ингибирование РААС увеличивает риск гиперкалиемии, улучшение контроля калия может позволить увеличить использование ингибитора РААС у пациентов с показаниями, основанными на доказательствах. Катионообменные смолы, используемые для лечения гиперкалиемии, не подходят для длительного использования из-за побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Новые калийснижающие терапии (Патиромер и SZC) могут эффективно и безопасно корректировать гиперкалиемию и поддерживать нормокалиемию у пациентов с сопутствующими заболеваниями, получающих терапию RAASi.Долгосрочная эффективность и безопасность новых средств, связывающих калий, еще предстоит выяснить. Однако их использование для снижения сердечно-сосудистого и почечного риска в сочетании с терапией RAASi является многообещающим для защиты почек и сердечно-сосудистой системы у пациентов без ХБП. В настоящее время это одна из самых важных новостей для почечного сообщества.

Авторские взносы

EM, PC и JM внесли равный вклад в написание и рецензирование статьи. Все авторы внесли свой вклад в статью и одобрили представленную версию.

Конфликт интересов

EM и JM выступают в качестве консультантов, участвующих в консультативных советах компании Vifor Pharma Group.

Оставшийся автор заявляет, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Благодарности

Авторы хотели бы поблагодарить Cayetana Mate как автора рисунков в этой рукописи.

Список литературы

2.Гумц М.Л., Рабинович Л., Wingo CS. Комплексный взгляд на гомеостаз калия. N Engl J Med . (2015) 373: 1787–8. DOI: 10.1056 / NEJMc1509656

CrossRef Полный текст | Google Scholar

3. Калантар-Заде К., Фуке Д. Диетологическое лечение хронической болезни почек. N Engl J Med . (2017) 377: 1765–76. DOI: 10.1056 / NEJMra1700312

CrossRef Полный текст | Google Scholar

4. Боррелли С., Де Никола Л., Минутоло Р., Конте Дж., Чиодини и др.Текущее лечение гиперкалиемии при недиализной ХБП: продольное исследование пациентов, получающих стабильную нефрологическую помощь. Питательные вещества . (2021) 13: 942. DOI: 10.3390 / nu13030942