Автор: alexxlab

Симптомы в хирургии — по авторам (именные), основные синдромы по заболеваниям

Полный текст статьи:

Синдромы и симптомы в Хирургии.

1. Симптом Воскресенского: признак острого аппендицита; при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки) от правого реберного края вниз больной испытывает боль. Воскресенский Владимир Михайлович (1902-1951) — советский хирург.




2. Симптом Раздольского




3. Симптом Ровзинга: признак острого аппендицита; при пальпации в левой подвздошной области и одновременном надавливании на нисходящий отдел ободочной кишки давление газов передается на илеоцекальную область, что сопровождается болью. Ровзинг (1862 — 1927) — датский хирург.




4. Симптом Ситковского: признак аппендицита; при положении больного на левом боку в илеоцекальной области появляется боль. Ситковкий Петр Порфирьевич (1882-1933) — советский хирург.




5. Симптом Бартомье-Михельсона: признак острого аппендицита; болезненность при пальпации слепой кишки, усиливающаяся при положении на левом боку. Михельсон Абрам Иосифович (1902-1971) — советский хирург.




6. Симптом Думбадзе: признак острого аппендицита; болезненность в области пупка.




7. Симптом Образцова (псоас-симптом): признак хронического аппендицита; усиление боли во время пальпации в илеоцекальной области при приподнятой правой ноге. Образцов Василий Парменович (1849-1920) — русский терапевт.




8. Симптом Волковича: признак хронического аппендицита; а) гипотрофия или атрофия мышц передней брюшной стенки в илеоцекальной области; б) усиление боли при отведении слепой кишки кнаружи. Волкович Николай Маркианович (1858-1928) — советский хирург.




9. Симптом Мерфи: признак о. холецистита; больной в положении на спине; кисть левой руки располагается так, чтобы большой палец поместился ниже реберной дуги, приблизительно в точке расположения желчного пузыря. Остальные пальцы руки — по краю реберной дуги. Если попросить больного сделать глубокий вдох, то он прервется, не достигнув вершины, из-за острой боли в животе под большим пальцем.




10. Симптом Ортнера: признак о. холецистита; больной в положении на спине. При постукивании ребром ладони по краю реберной дуги справа определяется болезненность.




11. Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом): признак о. холецистита; болезненность при надавливании пальцем над ключицей между передними ножками m. SCM.




12. Симптом Кера (1): признак холецистита; боль при вдохе во время пальпации правого подреберья. Кер (1862-1916) — немецкий хирург.




13. Симптом Боаса (1): признак холецистита; участок гиперестезии в поясничной области.




14. Симптом Захарьина: признак о. холецистита; боль при поколачивании или надавливании на область проекции желчного пузыря.




15. Симптом Мейо-Робсона: признак о. панкреатита; болезненность в области левого реберно-позвоночного угла.




16. Симптом Воскресенского: признак о. панкреатита; исчезновение пульсации аорты в подчревной области.




17. Симптом Кача: признак хронического панкреатита; кожная гиперестезия в зонах иннервации Th8 сегмента слева. Кач (1887-1961) — немецкий терапевт.




18. Симптом Обуховской больницы: признак заворота сигмовидной кишки; расширенная и пустая ампула прямой кишки при ректальном исследовании.




19. Симптом Крымова: признак прободения язвы желудка или ДПК ; болезненность при пальпации пупка кончиком пальца.




20. Симптом Боаса (2): признак язвы желудка; болевая точка в области спины слева рядом с Th22




21. Симптом “шум плеска”: при стенозе желудка.




22. Симптом Пастернацкого: признак почечной патологии; чувствительность или боль при поколачивании в поясничной области с последующим кратковременным повышением или усилением эритроцитурии. Пастернацкий Федор Игнатьевич (1845-1902) — русский терапевт.




23. Симптом Гюйона: признак опухоли почки — патологическая подвижность (баллотирование) увеличенной почки. Гюйон (1831-1920) — французский хирург.




24. Симптом Мебиуса: признак тиреотоксикоза; при фиксации взгляда на близком предмете глаза не могут долго находится в положении конвергенции, и один из них вскоре отходит кнаружи. Мебиус (1853-1907) — немецкий невропатолог.




25. Симптом “телеграфного столба” — общий тремор при тиреотоксикозе.




26. Симптом Грефе: признак тиреотоксического экзофтальма; при переводе взгляда сверху вниз верхнее веко сначала несколько отстает, а потом догоняет оболочку глазного яблока; при этой появляется полоска склеры между верхним веком и радужкой. Грефе (1828-1870) — немецкий офтальмолог.




27. Симптом Кохера: признак тиреотоксического экзофтальма; верхнее веко передвигается кверху быстрее, чем глазное яблоко. Кохер (1841-1917) — швейцарский хирург.




28. Симптом Вальсальвы: признак загрудинного “ныряющего” зоба; при кашле или натужевании появляется и виден на шее зоб.




29. Симптом Кера (2) — признак внутрибрюшинного кровотечения: сильная боль в левом плече.




30. Симптом Розанова (симптом “ваньки-встаньки”): признак внутрибрюшинного кровотечения при разрыве селезенки; больной лежит на левом боку с поджатыми к животу бедрами; при попытке повернуть больного на спину или на другой бок, он тот час же переворачивается и занимает прежнее положение. Розанов Владимир Николаевич (1872-1934) — советский хирург.




31. Симптом Купера: отношение грыжевого выпячивания к лонному бугорку является дифференциально-диагностическим признаком для отличия паховой грыжи от бедренной. Указательным пальцем прощупывают лонный бугорок и определяют отношение к нему выпячивания. При бедренных грыжах лонный бугорок прощупать снаружи от грыжевого выпячивания не удается, при паховых он прощупывается.




32. Симптом Тренделенбурга: признак варикозного расширения вен и недостаточности венозных клапанов; находящемуся в горизонтальном положении больному предлагают держать ногу поднятой до спадения вен, после чего прижимают большую подкожную вену и просят больного быстро принять положение стоя. При наличии этой патологии, после отнятия пальцев, вены сразу же наполняются. Тренделенбург (1844-1924) — немецкий хирург.




33. Проба Мощковича: признак облитерирующей ангиопатии; после снятия эластической повязки интенсивность и скорость реактивной гиперемии на больной ноге менее выражена. Мошкович (1873-1945) — советский хирург.




34. Симптом Гаккенбруха-Сикара: врач прикладывает руку к бедру в месте впадения большой подкожной вены в бедренную и предлагает больному покашлять: при этом ощущается толчек (положительный симптом), указывающий на недостаточность клапанов вены.




35. Симптом (проба) Казаческу: признак тромбооблитерирующих заболеваний артерий; вдоль всей нижней конечности по передней поверхности тупым предметом проводят черту; обрыв покраснения указывает на уровень расстройства кровообращения в конечности.




36. Симптом Дельбе-Пертеса: в положении больного стоя (при наполненных венах) накладывают эластический бинт в верхней трети бедра, препятствующий оттоку по венам в центральном направлении. Если в этом положении больной походит 3-5 минут и объем наполненных кровью вен уменьшится (положительный симптом), то это означает, что глубокие вены проходимы, если же вены не опадут, то это указывает на непроходимость глубоких вен голени (отрицательный симптом).




37. Симптом (проба) Коллинза-Виленского: больного укладывают, поднимая обе ноги. После побледнения кожи стоп больной садится с опущенными с кровати ногами. Наблюдают за заполнением вен тыла стоп, в норме они заполняются в течение 6-7 секунд. Запаздывание заполнения вен свидетельствует о нарушении кровообращения.




38. Симптом Добровольской: признак артериовенозной аневризмы. После подсчета пульса на лучевой артерии и определения артериального давления прижимают приводящую к аневризме артерию выше аневризматического мешка, при этом пульс урежается на 10-15 ударов в минуту, а давление повышается на 10-12 мм рт. ст., чего не наблюдается при артериальной аневризме.




39. Симптом Щеткина-Блюмберга: после мягкого надавливания на переднюю брюшную стенку резко отрывают пальцы. При воспалении брюшины возникает болезненность, большая при отрывании исследующей руки от брюшной стенки, чем при надавливании на нее.




40. Симптом Крюкова: признак абсцесса печени; болезненная точка в межреберье, соответствующем наиболее близкому расположению абсцесса к поверхности тела. Крюков Михаил Михайлович (1864-1927) — советский хирург.




41. Симптом Курвуазье: прощупывается увеличенный, растянутый и безболезненный желчный пузырь у больных механической желтухой. Определяется при окклюзии общего желчного протока опухолью головки поджелудочной железы.




42. Симптом Валя: признак непроходимости кишечника; локальный метеоризм или выпячивание проксимального отдела кишечника. Валь (1833-1890) — немецкий хирург.




43. Симптом баллотирования надколенника: указывает на наличие в суставе жидкости — выпота или крови. Встречается при синовитах, артритах, гемартрозе.




44. Симптом Белера: симптом повреждения мениска коленного сустава: усиление боли в коленном суставе при ходьбе “пятясь назад”.




45. Симптом Вайнштейна: признак привычного вывиха плеча; больному предлагают отвести оба плеча на 90° и согнуть предплечье под прямым углом, в таком положении проверяют возможность ротационных движений плеча кнаружи — на стороне поражения ротация ограничена.




46. Симптом Веренея: признак перелома костей таза; при осторожном сдавливании таза руками в поперечном направлении (на уровне гребней подвздошных костей) появляется боль. Вереней (1823-1895) — французский хирург.




47. Симптом Гориневской — симптом “прилипшей пятки”: признак перелома верхней ветви лобковой кости — больные не могут поднять вытянутую ногу, подтягивают ее к туловищу. При пассивном поднятии больной ее удерживает.




48. Симптом “выдвижного ящика”: основной симптом при в диагностике полных разрывов или отрывов крестообразных связок коленного сустава. Больной должен расслабить мышцы бедра и согнуть колено до прямого угла. При разрыве передней крестообразной связки голень легко можно выдвинуть кпереди по отношению к бедру (положительный симптом), а при разрыве задних крестообразных связок — голень “выдвигается” кзади (положительный симптом заднего выдвижного ящика).




49. Линия Розер-Нелатона: линия, соединяющая седалищный бугор с передней верхней остью подвздошной кости. При переломе шейки бедра или вывихе его большой вертел стоит выше этой линии.




50. Симптом Корнева — симптом “вожжей”: ранний признак туберкулеза грудных и поясничных позвонков; при движении или поколачивании молоточком отмечается появление напряженных мышечных тяжей, идущих от пораженного позвонка к лопаткам.

СИМПТОМЫ в ХИРУРГИИ.
26 важнейших симптомов, сохраните, пригодится! Симптом Воскресенского: признак острого аппендицита; при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки) от правого реберного края вниз больной испытывает боль. Воскресенский Владимир Михайлович (1902-1951) -советский хирург. Симптом Ровзинга: признак острого аппендицита; при пальпации в левой подвздошной области и одновременном надавливании на нисходящий отдел ободочной кишки давление газов передается на илеоцекальную область, что сопровождается болью. Ровзинг (1862 -1927) — датский хирург. Симптом Ситковского: признак аппендицита; при положении больного на левом боку в илеоцекальной области появляется боль.

Ситковкий Петр Порфирьевич (1882-1933) — советский хирург. Симптом Бартомье-Михельсона: признак острого аппендицита; болезненность при пальпации слепой кишки, усиливающаяся при положении на левом боку. Михельсон Абрам Иосифович (1902-1971) — советский хирург. Симптом Думбадзе: признак острого аппендицита; болезненность в области пупка. Симптом Образцова (псоас симптом): признак хронического аппендицита; усиление боли во время пальпации в илеоцекальной области при приподнятой правой ноге. Образцов Василий Парменович (1849-1920) — русский терапевт. Симптом Волковича: признак хронического аппендицита; а) гипотрофия или атрофия мышц передней брюшной стенки в илеоцекальной области; б) усиление боли при отведении слепой кишки кнаружи. Волкович Николай Маркианович (1858-1928) -советский хирург. Симптом Мерфи: признак о. холецистита; больной в положении на спине; кисть левой руки располагается так, чтобы большой палец поместился ниже реберной дуги, приблизительно в точке расположения желчного пузыря. Остальные пальцы руки -по краю реберной дуги. Если попросить больного сделать глубокий вдох, то он прервется, не достигнув вершины, из-за острой боли в животе под большим пальцем. Симптом Ортнера: признак о. холецистита; больной в положении на спине. При постукивании ребром ладони по краю реберной дуги справа определяется болезненность. Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус_симптом): признак о. холецистита; болезненность при надавливании пальцем над ключицей между передними ножками m. SCM. СИМПТОМ Кера (1): признак холецистита; боль при вдохе во время пальпации правого подреберья. Кер (1862-1916) — немецкий хирург. Симптом Боаса (1): признак холецистита; участок гиперестезии в поясничной области. Симптом Захарьина: признак о. холецистита; боль при поколачивании или надавливании на область проекции желчного пузыря. Симптом Мейо-Робсона: признак о. панкреатита; болезненность в области левого реберно-позвоночного угла. Симптом Воскресенского: признак о. панкреатита; исчезновение пульсации аорты в подчревной области. Симптом Кача: признак хронического панкреатита; кожная гиперестезия в зонах иннервации Th8 сегмента слева. Кач (1887-1961) — немецкий терапевт. Симптом Обуховской больницы: признак заворота сигмовидной кишки; расширенная и пустая ампула прямой кишки при ректальном исследовании. Симптом Крымова: признак прободения язвы желудка или ДПК; болезненность при пальпации пупка кончиком пальца. Симптом Боаса (2): признак язвы желудка; болевая точка в области спины слева рядом с Th22 Симптом «шум плеска»: при стенозе желудка. Симптом Пастернацкого: признак почечной патологии; чувствительность или боль при поколачивании в поясничной области с последующим кратковременным повышением или усилением эритроцитурии. Пастернацкий Федор Игнатьевич (1845-1902) — русский терапевт. Симптом Гюйона: признак опухоли почки — патологическая подвижность (баллотирование) увеличенной почки. Гюйон (1831-1920) — французский хирург. Симптом Мебиуса: признак тиреотоксикоза; при фиксации взгляда на близком предмете глаза не могут долго находится в положении конвергенции, и один из них вскоре отходит кнаружи. Мебиус (1853-1907) — немецкий невропатолог. Симптом «телеграфного столба» — общий тремор при тиреотоксикозе. Симптом Грефе: признак тиреотоксического экзофтальма; при переводе взгляда сверху вниз верхнее веко сначала несколько отстает, а потом догоняет оболочку глазного яблока; при этой появляется полоска склеры между верхним веком и радужкой. Грефе (1828-1870) — немецкий офтальмолог. Симптом Кохера: признак тиреотоксического экзофтальма; верхнее веко передвигается кверху быстрее, чем глазное яблоко. Кохер (1841-1917) — швейцарский хирург. Симптом Вальсальвы: признак загрудинного «ныряющего» зоба; при кашле или натужевании появляется и виден на шее зоб. Симптом Кера (2) — признак внутрибрюшинного кровотечения: сильная боль в левом плече. Симптом Розанова (симптом «ваньки-встаньки»): признак внутрибрюшинного кровотечения при разрыве селезенки; больной лежит на левом боку с поджатыми к животу бедрами; при попытке повернуть больного на спину или на другой бок, он тот час же переворачивается и занимает прежнее положение. Розанов Владимир Николаевич (1872-1934) — советский хирург. Симптом Купера: отношение грыжевого выпячивания к лонному бугорку является дифференциально-диагностическим признаком для отличия паховой грыжи от бедренной. Указательным пальцем прощупывают лонный бугорок и определяют отношение к нему выпячивания. При бедренных грыжах лонный бугорок прощупать снаружи от грыжевого выпячивания не удается, при паховых он… — Навчально-тренувальний відділ Центру ЕМД та МК міста Києва

СИМПТОМЫ в ХИРУРГИИ.
26 важнейших симптомов, сохраните, пригодится!

Симптом Воскресенского: признак острого аппендицита; при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки) от правого реберного края вниз больной испытывает боль. Воскресенский Владимир Михайлович (1902-1951) -советский хирург.

Симптом Ровзинга: признак острого аппендицита; при пальпации в левой подвздошной области и одновременном надавливании на нисходящий отдел ободочной кишки давление газов передается на илеоцекальную область, что сопровождается болью. Ровзинг (1862 -1927) — датский хирург.

Симптом Ситковского: признак аппендицита; при положении больного на левом боку в илеоцекальной области появляется боль. Ситковкий Петр Порфирьевич (1882-1933) — советский хирург.

Симптом Бартомье-Михельсона: признак острого аппендицита; болезненность при пальпации слепой кишки, усиливающаяся при положении на левом боку. Михельсон Абрам Иосифович (1902-1971) — советский хирург.

Симптом Думбадзе: признак острого аппендицита; болезненность в области пупка.

Симптом Образцова (псоас симптом): признак хронического аппендицита; усиление боли во время пальпации в илеоцекальной области при приподнятой правой ноге. Образцов Василий Парменович (1849-1920) — русский терапевт.

Симптом Волковича: признак хронического аппендицита; а) гипотрофия или атрофия мышц передней брюшной стенки в илеоцекальной области; б) усиление боли при отведении слепой кишки кнаружи. Волкович Николай Маркианович (1858-1928) -советский хирург.

Симптом Мерфи: признак о. холецистита; больной в положении на спине; кисть левой руки располагается так, чтобы большой палец поместился ниже реберной дуги, приблизительно в точке расположения желчного пузыря. Остальные пальцы руки -по краю реберной дуги. Если попросить больного сделать глубокий вдох, то он прервется, не достигнув вершины, из-за острой боли в животе под большим пальцем.

Симптом Ортнера: признак о. холецистита; больной в положении на спине. При постукивании ребром ладони по краю реберной дуги справа определяется болезненность.

Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус_симптом): признак о. холецистита; болезненность при надавливании пальцем над ключицей между передними ножками m. SCM.

СИМПТОМ Кера (1): признак холецистита; боль при вдохе во время пальпации правого подреберья. Кер (1862-1916) — немецкий хирург.

Симптом Боаса (1): признак холецистита; участок гиперестезии в поясничной области.

Симптом Захарьина: признак о. холецистита; боль при поколачивании или надавливании на область проекции желчного пузыря.

Симптом Мейо-Робсона: признак о. панкреатита; болезненность в области левого реберно-позвоночного угла. Симптом Воскресенского: признак о. панкреатита; исчезновение пульсации аорты в подчревной области. Симптом Кача: признак хронического панкреатита; кожная гиперестезия в зонах иннервации Th8 сегмента слева. Кач (1887-1961) — немецкий терапевт.

Симптом Обуховской больницы: признак заворота сигмовидной кишки; расширенная и пустая ампула прямой кишки при ректальном исследовании.

Симптом Крымова: признак прободения язвы желудка или ДПК; болезненность при пальпации пупка кончиком пальца. Симптом Боаса (2): признак язвы желудка; болевая точка в области спины слева рядом с Th22 Симптом «шум плеска»: при стенозе желудка.

Симптом Пастернацкого: признак почечной патологии; чувствительность или боль при поколачивании в поясничной области с последующим кратковременным повышением или усилением эритроцитурии. Пастернацкий Федор Игнатьевич (1845-1902) — русский терапевт.

Симптом Гюйона: признак опухоли почки — патологическая подвижность (баллотирование) увеличенной почки. Гюйон (1831-1920) — французский хирург.

Симптом Мебиуса: признак тиреотоксикоза; при фиксации взгляда на близком предмете глаза не могут долго находится в положении конвергенции, и один из них вскоре отходит кнаружи. Мебиус (1853-1907) — немецкий невропатолог.

Симптом «телеграфного столба» — общий тремор при тиреотоксикозе.

Симптом Грефе: признак тиреотоксического экзофтальма; при переводе взгляда сверху вниз верхнее веко сначала несколько отстает, а потом догоняет оболочку глазного яблока; при этой появляется полоска склеры между верхним веком и радужкой. Грефе (1828-1870) — немецкий офтальмолог.

Симптом Кохера: признак тиреотоксического экзофтальма; верхнее веко передвигается кверху быстрее, чем глазное яблоко. Кохер (1841-1917) — швейцарский хирург.

Симптом Вальсальвы: признак загрудинного «ныряющего» зоба; при кашле или натужевании появляется и виден на шее зоб.

Симптом Кера (2) — признак внутрибрюшинного кровотечения: сильная боль в левом плече.

Симптом Розанова (симптом «ваньки-встаньки»): признак внутрибрюшинного кровотечения при разрыве селезенки; больной лежит на левом боку с поджатыми к животу бедрами; при попытке повернуть больного на спину или на другой бок, он тот час же переворачивается и занимает прежнее положение. Розанов Владимир Николаевич (1872-1934) — советский хирург.

Симптом Купера: отношение грыжевого выпячивания к лонному бугорку является дифференциально-диагностическим признаком для отличия паховой грыжи от бедренной. Указательным пальцем прощупывают лонный бугорок и определяют отношение к нему выпячивания. При бедренных грыжах лонный бугорок прощупать снаружи от грыжевого выпячивания не удается, при паховых он прощупывается.

Хронический холецистит | Медицинский центр «Доктор 2000»

Хронический холецистит − воспалительный процесс, протекающий в желчном пузыре, сопровождающийся моторно-тоническими нарушениями желчевыводящей системы и формированием камней.

Причины

Обычно он обусловлен нарушением микрофлоры, вызванной такими инфекционными заболеваниями, как стрептококки, эшерихии, стафилококки, протеи, синегнойные палочки, энтерококки. Иногда наблюдают хронические холециститы, обусловленные патогенной бактериальной микрофлорой (шигеллами, сальмонеллами), вирусной и протозойной инфекцией. Проникновение микробов в желчный пузырь происходит лимфогенным, гематогенным и контактным путем. Еще одна причина воспаления желчного пузыря − инвазия паразитов. Поражение жёлчных путей встречается при лямблиозе, описторхозе, фасциолёзе, стронгилоидозе, аскаридозе и может быть причиной частичной обструкции общего жёлчного протока и холангиогенного абсцесса (аскаридоз), холангита (фасциолез), выраженной дисфункции желчных путей (лямблиоз).

Одним из самых распространенных факторов развития хронического холецистита является нарушение оттока желчи и ее застой. Обычно заболевание возникает на фоне желчнокаменной болезни или дискинезии желчевыводящих путей. Алиментарный фактор также играет не последнюю роль в формировании заболевания. Нерегулярное питание с большими интервалами между приемами пищи, жирные и острые блюда, а также переедание на ночь могут вызвать спазм сфинктера Одди, стаз желчи. Чрезмерное употребление мучных и сладких продуктов, рыбы и яиц, а также недостаток клетчатки вызывают снижение pH желчи и нарушение ее коллоидной стабильности. Развитие холестерина происходит постепенно. Функциональные нарушения нервно-мышечного аппарата приводят к его гипо- или атонии. Внедрение микробной флоры способствует прогрессированию воспаления слизистой оболочки желчного пузыря.

Признаки

Клиническая картина хронического холецистита характеризуется длительным прогрессирующим течением с периодическими обострениями. Симптоматика заболевания обусловлена наличием воспалительного процесса в желчном пузыре и нарушением поступления желчи в двенадцатиперстную кишку из-за сопутствующей дискинезии. В основе клиники хронического холецистита лежит болевой синдром. Боль сосредотачивается в правом подреберье, реже в эпигастральной области, распространяется в правую лопатку, ключицу, плечо, иногда − в левое подреберье. Чаще всего боль возникает из-за нарушения диеты (употребление жареных и жирных блюд, яиц, холодных и газированных напитков, пива, вина и острых закусок), физической нагрузки, сильных стрессов, переохлаждения или сопутствующих инфекций. Интенсивность боли зависит от степени развития и локализации воспалительного процесса, наличия и типа дискинезии. Сильная приступообразная боль характерна для воспалительного процесса в шейке и протоке желчного пузыря, а постоянная − при поражении тела и дна пузыря. При хроническом холецистите, сопровождающемся гипотонической дискинезией, боль менее интенсивная, но носит постоянный и тянущий характер. Ноющая, почти не прекращающаяся боль может наблюдаться при перихолецистите. Она усиливается при тряске, повороте или наклоне туловища. При пальпации определяют болезненность в правом подреберье, положительные болевые симптомы холецистита.

Симптомы

Симптом Кера − болезненность при надавливании в проекции желчного пузыря. Симптом Мерфи − это резкое усиление болезненности при пальпации желчного пузыря на вдохе. Симптом Грекова-Ортнера − болезненность в зоне желчного пузыря при поколачивании по реберной дуге справа. Симптом Георгиевского-Мюсси − болезненность при надавливании на правый диафрагмальный нерв между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Диспепсический синдром сопровождается отрыжкой, горечью или постоянным горьким привкусом во рту. Нередко больные жалуются на чувство распирания в верхней половине живота, вздутие кишечника, нарушение стула. Реже бывает тошнота, рвота с привкусом горечи. При сочетании с гипо- и атонией желчного пузыря рвота уменьшает боль и чувство тяжести в правом подреберье. При гипертонической дискинезии рвота вызывает усиление боли. В рвотных массах, как правило, обнаруживают примесь желчи.

Рвота обычно провоцируется нарушениями диеты, эмоциональными и физическими перегрузками. В фазе обострения холецистита возможно повышение температуры тела. Чаще лихорадка субфебрильная (характерна для катаральных воспалительных процессов), реже − достигает фебрильных значений (при деструктивных формах холецистита или в связи с осложнениями).

Желтуха не характерна для хронического холецистита, но желтушная окраска кожных покровов и слизистых оболочек может наблюдаться при затруднении оттока желчи из-за скопления слизи, эпителия или паразитов в общем желчном протоке или при развившемся холангите. Атипичные формы хронического холецистита наблюдают у 1/3 больных. Кардиалгическая форма характеризуется длительными тупыми болями в области сердца, возникающими после обильной еды, нередко в положении лежа. Могут быть аритмии типа экстрасистолий. Для эзофагалгической формы характерна сильная изжога, сочетающаяся с тупой болью за грудиной. После обильного приема пищи может появиться чувство «кола» за грудиной. Боль длительная. Изредка возникают легкие затруднения при прохождении пищи по пищеводу. Кишечная форма проявляется в виде слабой, четко не локализованной болью по всему животу и его вздутием, возможны запоры.

Диагностика

При анализе крови в фазе обострения часто обнаруживают увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, эозинофилию. При осложненных формах в крови могут увеличиваться уровни билирубина, холестерина, трансаминаз.

Чаще всего используют УЗИ и рентгенологические методы исследования. Основной метод диагностики холецистита- УЗИ позволяет не только установить отсутствие конкрементов, но и оценить сократительную способность и состояние стенки желчного пузыря (о хроническом холецистите свидетельствует ее утолщение более 4 мм). При хроническом холецистите часто выявляют утолщение и склерозирование стенки желчного пузыря, его деформацию.

УЗИ не имеет противопоказаний и может применяться во время острой фазы заболевания, при повышенной чувствительности к контрастным веществам, беременности, нарушении проходимости желчевыводящих путей. При уровне билирубина выше 51 мкмоль/л и клинически явной желтухе для выяснения ее причин проводят эндоскопическую ретроградную пан-креатохолангиографию. Иногда бывает сложно разграничить холецистит и дискинезию желчевыводящих путей. Для дискинезий не характерны лихорадка, нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Уточнению диагноза помогает УЗИ в сочетании с дуоденальным зондированием.

Диета

Диета должна способствовать предупреждению застоя желчи в желчном пузыре и снижению воспалительных процессов. Рекомендуется дробное питание (5-6 раз в день), включающее нежирные сорта мяса и рыбы, каши, пудинги, сырники, салаты. Разрешается некрепкий чай, фруктовые, овощные и ягодные соки после стихания обострения. Очень полезны растительные жиры (оливковое, подсолнечное масло), содержащие полиненасыщенные жирные кислоты, витамин Е. Полиненасыщенные жирные кислоты способствуют нормализации обмена холестерина, участвуют в синтезе ПГ, разжижающих желчь, повышают сократительную способность желчного пузыря. При достаточном количестве белка и растительных жиров в диете повышается холатохолестериновый индекс и уменьшается литогенность желчи.

Мезентериальные лимфотические узлы в зонах Штернберга не пальпируются

Пальпация печени.

Методика: пальпация нижнего края печени (в 3 точках: непосредственно под реберной дугой, и 2 точки в эпигастрии = край левой доли печени), размеры по Курлову проводится как в ПВБ.

1. Болезненность в точке Кера: большой палец правой руки располагают в точке Кера (точка пересечения правой реберной дуги с краем правой прямой мышцы живота) и круговыми движениями погружают вглубь. При положительном симптоме появится боль.

2. Стмптом Мерфи: в точку Кера устанавливаются 4 пальца правой руки, и подобно пальпации нижнего края печени, пальцы погружаются под реберную дугу (реберная дуга НЕ фиксируется). На вдохе желчный пузырь ребенка коснется пальцев правой руки студента. При патологии желчного пузыря возникнет болезненность = симптом положительный.

3. Симптом Мюси: болезненность при пальпации между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа. Пальпируем по очереди справа, затем слева.

4. Симптом Ортнера: болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги (обязательно поколачивание по обеим реберным дугам для сравнения начиная со здоровой).

Заключение: нижний край печени по среднеключичной линии пальпируется у края реберной дуги, край ровный, мягкий, закруглен, безболезненный, легко подворачивается.

Верхняя граница печени (громкой перкуссией) находится на уровне V ребра, нижняя граница печени по среднеключичной линии (тихой перкуссией) – на уровне реберной дуги, по передней срединной линии (тихой перкуссией) – на границе верхней и средней трети линии от пупка до основания мечевидного отростка, по левой реберной дуге (от передней аксилярной линии) – на 2 см кнутри от парастернальной линии. Размеры печени по Курлову 8-6-4 см.

Симптомы Ортнера, Мюсси, Кера, Мерфи – отрицательные.

Исследование поджелудочной железы.

Методика: проводится бимануальная пальпация (по Гроту): правая рука студента укладывается на живот таким образом, чтобы 2-3 пальцы находились в исследуемой точке, пальцы левой руки накладываются сверху на пальцы правой руки головки поджелудочной железы. Круговыми движениями пальцы погружаются вглубь на выдохе в точках:

— де Жардена

— Мейо-Робсона I

— Мейо-Робсона II.

Пациент лежит на спине, его правая рука, согнутая в локтевом суставе и в кулак, подкладывается под поясничный отдел позвоночника.

Точка де Жардена – точка болезненности головки поджелудочной железы. Точка расположена на биссектрисе угла правого верхнего квадранта, на 3-4 см выше пупка.

Точки Мейо-Робсона I и II- биссектрису левого верхнего квадранта делим на 3 части. Точка между первой и среднй 1\3 от пупка — Мейо-Робсона I, между средней и третьей 1\3- Мейо-Робсона II.

Заключение: поджелудочная железа не пальпируется. Точки де Жардена, Мейо-Робсона I и II безболезненные.

Аускультация живота.

Методика: как таковой не описано

Заключение: при аускультации над всей поверхностью живота выслушивается шум кишечной перистальтики.

ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ

Общий осмотр. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, поведение адекватное, положение активное, выражение лица спокойное.

Кожа бледно-розового цвета, высыпаний, расчесов, очагов де- и гиперпигментации нет.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.

Осмотр на наличие отеков.

Методика:

Осматриваем лицо, особое внимание уделяем области глаз. При наличии отеков будет наблюдаться пастозность век — узкие глазные щели, кожа над отеками будет бледная, влажная.

2. Осмотр передней брюшной стенки. При отеках – положительный симптом резинки.

Наружные половые органы.

4. Осмотр поясничной области. При отеках: припухлость, бледность, влажность кожи, положительный симптом резинки.

Заключение: при осмотре отеков на лице, передней брюшной стенке, наружных половых органов, поясничной области, нет.

Пальпация отеков.

На лице не пальпируем.

Пузырные симптомы

Пузырные симптомы — признаки заболеваний желчного пузыря.
Болезненность в точке проекции желчного пузыря — точка пересечения наружного края прямой мышцы живота справа с реберной дугой при увеличении печени — с краем печени.
Симптом Василенко — появление боли в точке проекции желчного пузыря при поколачивании по правой рёберной дуге на вдохе. Выявляется на ранних стадиях болезни.
Симптом Мерфи — врач равномерно надавливает в точке проекции желчного пузыря и просит пациента сделать глубокий вдох надуть живот, в процессе которого появляется болезненность. Либо: Левой рукой обхватывается туловище в участке правого фланка и правой подреберной области так, что большой палец располагается в т. Керапри крупных размерах туловища можно положить 2-5 пальцы левой руки на передние нижние ребра грудной клетки справа. Ребенок делает выдох и большой палец сразу погружается вглубь. После этого делает вдох. И если во время вдоха возникает боль в т. Кера то симптом положительный.
Симптом Рисмана — поколачивание краем ладони по краю реберной дуги при задержке вдоха.
Симптом Боаса — гиперестезия в поясничной области справа и болезненность в области поперечных отростков ThXI — LI справа.
Симптом Лепена — болезненность при поколачивании согнутым указательным пальцем в точке проекции желчного пузыря.
Симптом Кера — болезненность при пальпации на вдохе в точке проекции желчного пузыря.
Симптом Мюсси-Георгиевского френикус-симптом — болезненность при пальпации между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа. Боль иррадиирует вниз.
Симптом Ортнера Грекова — болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги обязательно поколачивание по обеим реберным дугам для сравнения.

признаки холестаза, увеличение печени, болезненность при пальпации, пузырные симптомы часто наблюдается неприятный запах изо рта. А также часто наблюдается
в головной мозг развиваются головные боли и неврологические симптомы Диагноз пузырного заноса устанавливается при ультразвуковом исследовании. Вместо
плаценты, разрушающий пузырный занос. При угрожающем разрыве матки при осмотре и объективном обследовании имеются характерные симптомы бурная родовая деятельность
холецистэктомии: Холецистэктомия от шейки путём лигирования и иссечения пузырного протока и пузырной артерии Холецистэктомия от дна: её проводят в тех случаях
периферии. Это явление наблюдается почти при всех пузырных дерматозах и по сути является вариантом симптома Никольского. Предложен Густавом Асбо — Хансеном
кровотечений в первой половине беременности являются: Самопроизвольный аборт Пузырный занос Шеечная беременность Рак шейки матки Внематочная беременность Основная
Клинико — морфологическая классификация острого холецистита: Катаральный холецистит. Его симптомы — интенсивные постоянные боли в правом подреберье и эпигастральной области
признаки холестаза, увеличение печени, болезненность при пальпации, пузырные симптомы часто наблюдается неприятный запах из рта. При объективном обследовании
2700 Па из — за преграды к опорожнению жёлчи в виде камня. Все остальные симптомы дают сопутствующие заболевания. Боль носит режущий, колющий характер, возможна
обращённая к мочевому пузырю, носит название пузырной а задняя, обращённая к прямой кишке, — кишечной. Пузырная и кишечная поверхности матки отделены друг
были два выкидыша, после этого провели свои роды нормально. Физические симптомы угрозы беременности варьируются в зависимости от срока беременности: В

12. 5 ммоль л Симптом раздражения почки. Кроме того, гипергидроз, тревожность, глубокая седация, полиурия, атония матки. Симптомы исчезновение коленного
уровня почек. Это может быть вызвано врожденными аномалиями, такими как пузырно — мочеточниковый рефлюкс, блок мочеточника камнями, беременность, сжатием
аппетитом, увеличением и болезненностью молочных желез. Неблагоприятные симптомы обычно появляются в сроки от 3 до 8 недель со дня последней менструации
также играет важную роль. Как правило, симптомы наблюдаемые при передозировке ибупрофена, сходны с симптомами вызванными передозировкой других НПВП
заболевания: Двустронняя обтурация почечной лоханки или мочеточниково — пузырного соустья, Клапан задней уретры, Травма уретры, Стриктура уретры, Нейрогенный
представляет. Ошибки часто возникают в начальном периоде болезни, когда имеются симптомы интоксикации, лихорадка и резкие боли. В этих случаях ошибочно ставят диагноз
предстательной железы в части сократительной способности детрузора и сопротивления пузырно — уретрального сегмента на основании прямой графической регистрации изменения
кровоизлиянием в головной мозг Обычно судорожному припадку предшествуют следующие симптомы головная боль, боль в подложечной области, а также нефропатия. Судорожный
чаще на сроке 35 или более недель. Характеризуется быстрым нарастанием симптомов тошнота и рвота, боли в эпигастральной области и в области правого подреберья

объясняет только часть симптомов Проблема этиологии гестоза до сих пор остается открытой. Из клинических проявлений симптомов при гестозе основное внимание
многоводие, при котором избыток околоплодных вод накапливается быстро. Симптомами многоводия являются увеличение размеров матки, увеличение высоты стояния
новорождённых детей с ранним врождённым сифилисом наблюдаются следующие симптомы сифилитический ринит, диффузная инфильтрация Хохзингера, хориоретинит
в течение первых месяцев после введения ЛНГ — ВМС у пациенток возникают симптомы депрессии, что может быть связано с низкой концентрацией эстрадиола в плазме
дегидратация у матери, применение ею ингибиторов АПФ и никотиновая интоксикация. Симптомами маловодия могут быть: Малые размеры живота по сравнению с нормой для данного
подразделяются на: инфильтративный полиповидный экзофитный смешанный. Первые симптомы с которыми сталкивается врач гастроэнтеролог, обычно связаны с непроходимостью
высыпаний больные не открывают рот, резко затруднены глотание и речь. Эти симптомы сохраняются 1, 5 — 3 недели. В некоторых случаях поражается красная кайма
несвязанным с половым возбуждением причинам. Клиторизм может иметь и другие симптомы помимо увеличения клитора. Клиторизм является чрезвычайно редким заболеванием
Многоплодная беременность Предлежание плаценты Аномалии прикрепления плаценты Пузырный занос Хорионэпителиома Трофобластическая болезнь Прочее Переношенная беременность

• признаки холестаза, увеличение печени, болезненность при пальпации, пузырные симптомы часто наблюдается неприятный запах изо рта. А также часто наблюдается
• в головной мозг развиваются головные боли и неврологические симптомы Диагноз пузырного заноса устанавливается при ультразвуковом исследовании. Вместо
• плаценты, разрушающий пузырный занос. При угрожающем разрыве матки при осмотре и объективном обследовании имеются характерные симптомы бурная родовая деятельность
• холецистэктомии: Холецистэктомия от шейки путём лигирования и иссечения пузырного протока и пузырной артерии Холецистэктомия от дна: её проводят в тех случаях
• периферии. Это явление наблюдается почти при всех пузырных дерматозах и по сути является вариантом симптома Никольского. Предложен Густавом Асбо — Хансеном
• кровотечений в первой половине беременности являются: Самопроизвольный аборт Пузырный занос Шеечная беременность Рак шейки матки Внематочная беременность Основная
• Клинико — морфологическая классификация острого холецистита: Катаральный холецистит. Его симптомы — интенсивные постоянные боли в правом подреберье и эпигастральной области
• признаки холестаза, увеличение печени, болезненность при пальпации, пузырные симптомы часто наблюдается неприятный запах из рта. При объективном обследовании
• 2700 Па из — за преграды к опорожнению жёлчи в виде камня. Все остальные симптомы дают сопутствующие заболевания. Боль носит режущий, колющий характер, возможна
• обращённая к мочевому пузырю, носит название пузырной а задняя, обращённая к прямой кишке, — кишечной. Пузырная и кишечная поверхности матки отделены друг
• были два выкидыша, после этого провели свои роды нормально. Физические симптомы угрозы беременности варьируются в зависимости от срока беременности: В

• 12.5 ммоль л Симптом раздражения почки. Кроме того, гипергидроз, тревожность, глубокая седация, полиурия, атония матки. Симптомы исчезновение коленного
• уровня почек. Это может быть вызвано врожденными аномалиями, такими как пузырно — мочеточниковый рефлюкс, блок мочеточника камнями, беременность, сжатием
• аппетитом, увеличением и болезненностью молочных желез. Неблагоприятные симптомы обычно появляются в сроки от 3 до 8 недель со дня последней менструации
• также играет важную роль. Как правило, симптомы наблюдаемые при передозировке ибупрофена, сходны с симптомами вызванными передозировкой других НПВП
• заболевания: Двустронняя обтурация почечной лоханки или мочеточниково — пузырного соустья, Клапан задней уретры, Травма уретры, Стриктура уретры, Нейрогенный
• представляет. Ошибки часто возникают в начальном периоде болезни, когда имеются симптомы интоксикации, лихорадка и резкие боли. В этих случаях ошибочно ставят диагноз
• предстательной железы в части сократительной способности детрузора и сопротивления пузырно — уретрального сегмента на основании прямой графической регистрации изменения
• кровоизлиянием в головной мозг Обычно судорожному припадку предшествуют следующие симптомы головная боль, боль в подложечной области, а также нефропатия. Судорожный
• чаще на сроке 35 или более недель. Характеризуется быстрым нарастанием симптомов тошнота и рвота, боли в эпигастральной области и в области правого подреберья

• объясняет только часть симптомов Проблема этиологии гестоза до сих пор остается открытой. Из клинических проявлений симптомов при гестозе основное внимание
• многоводие, при котором избыток околоплодных вод накапливается быстро. Симптомами многоводия являются увеличение размеров матки, увеличение высоты стояния
• новорождённых детей с ранним врождённым сифилисом наблюдаются следующие симптомы сифилитический ринит, диффузная инфильтрация Хохзингера, хориоретинит
• в течение первых месяцев после введения ЛНГ — ВМС у пациенток возникают симптомы депрессии, что может быть связано с низкой концентрацией эстрадиола в плазме
• дегидратация у матери, применение ею ингибиторов АПФ и никотиновая интоксикация. Симптомами маловодия могут быть: Малые размеры живота по сравнению с нормой для данного
• подразделяются на: инфильтративный полиповидный экзофитный смешанный. Первые симптомы с которыми сталкивается врач гастроэнтеролог, обычно связаны с непроходимостью
• высыпаний больные не открывают рот, резко затруднены глотание и речь. Эти симптомы сохраняются 1, 5 — 3 недели. В некоторых случаях поражается красная кайма
• несвязанным с половым возбуждением причинам. Клиторизм может иметь и другие симптомы помимо увеличения клитора. Клиторизм является чрезвычайно редким заболеванием
• Многоплодная беременность Предлежание плаценты Аномалии прикрепления плаценты Пузырный занос Хорионэпителиома Трофобластическая болезнь Прочее Переношенная беременность

Пузырные симптомы: симптом ортнера, френикус — симптом, панкреатит симптомы ортнера, симптом ортнера холецистит, симптом образцова холецистит, симптомы по авторам, точка кера, холецистит симптомы

Холецистит симптомы.

Эндокринология: Ситуационная задача №1. Симптом Ортнера Грекова Данных лабораторного исследования ЩФ 290 Ед л норма 70 140, данных Положительные пузырные симптомы. Симптом образцова холецистит. Пузырные симптомы это Что такое Пузырные симптомы?. Пузырные симптомы? Как Вы трактовали наличие этих симптомов? 4. В работе описано выявление жировой дистрофии гепатоцитов при проведении. Симптомы по авторам. Абдоминалгии БОЛЬ и ее лечение. У 27 31.03% больных в пузырной жёлчи обнаружены микроскопические группы сравнения сохранялись положительные пузырные симптомы.

Точка кера.

Нарушения моторики желчевыводящих путей. Основными симптомами нарушений моторики ЖВП являются: Всего же описано несколько десятков пузырных симптомов. Функциональные расстройства билиарного тракта Иркутский. Группой риска по развитию пузырного заноса являются женщины, В отличие от нормально протекающей беременности симптомы раннего токсикоза.

The effectiveness of ursodeoxycholic acid and Uvinskaya mineral.

Раст от 22 до 65 лет, давность появления симптомов билиарной патологии по берье, положительные желчно пузырные симптомы. При УЗИ желчного​. Пузырные симптомы hsb. Перечисленных ниже симптомов, проявляющихся в течение дует хорошо знать симптомы тревоги, появление кото Пузырные симптомы Ортне. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ОПИСТОРХОЗ У ВЗРОСЛЫХ. Печень пальпируется 3.0 2.5 в 3, пузырные симптомы отрицательные, селезенка не пальпируется. Стул оформленный, самостоятельный. Федеральное государственное бюджетное КГМУ. Синдром длинной культи пузырного протока увеличивающаяся в размерах под влиянием желчной гипертензии культя пузырного протока, вызы. Функциональные расстройства желчевыводящей системы у детей. У которых не было никаких проявлений болезни или имелись симптомы, желчного пузыря пузырную артерию и пузырный проток, накладывают.

ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА БИЛИАРНОГО ТРАКТА.

Специфические симптомы острого холецистита, неосложненный холецистит. К специфическим симптомам острого холецистита относятся: 1 симптом. Учебная работа Ульяновский государственный университет. Биохимический состав пузырной и печеночной желчи. Практическая области 67.8%, те или иные желчно пузырные симптомы у 84.2% больных. Дисфункции билиарного тракта у детей Коровина Н.А. Готовность к определению у пациентов патологических состояний, симптомов, оценка размеров печени, пузырные симптомы, симптомы раздражения. Методический центр. Жены пузырные симптомы: Мерфи, Ортнера, Мюсси и др. Со стороны периферической крови у больных ОХ наблюдаются лейкоци тоз, нейтрофилез.

Краткое руководство к практическим занятиям по пропедевтике.

Пузырные симптомы признаки заболеваний желчного пузыря. Болезненность в точке проекции желчного пузыря точка пересечения наружного края. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта у детей. Наиболее специфические симптомы болезней Е1а. Функциональное билиарное пузырное расстройство Возможны пузырные симптомы Кера. Дискинезии желчевыводящих пу Ставропольский. Своеобразная интерференция симптомов за счет присоеди нения признаков пузырные симптомы возможно увеличение печени на 1–2 см. Электронная библиотека ДВГМУ ЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ. Желчно пузырные симптомы Ор тнера, Лепене, Мерфи – положительные. Симптом Щеткина Блюмберга – отрица Симптом сотрясения отрицате.

Значение исследования физико химических свойств желчи в.

Пузырные симптомы отрицательные. Запор в течение 2 дней. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет. В срочном. Программа государственной итоговой аттестации Кемеровский. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется, перкуторно 7×5 см. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Желчекаменная болезнь Российский национальный. Печень у края рёберной дуги, пузырные симптомы отрицательные. Селезёнка не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области​. Случай ультразвуковой диагностики дивертикулита толстой кишки. Пузырные симптомы Мерфи, Кера, Мюсси, Ортнера – отрицательные. Поясничная область Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон​.

Желчно пузырные симптомы и методы их устранения.

Расстройствах. Следующий – пузырный – этап формирования пузырной желчи и ее не характерно. Пузырные симптомы слабоположительные. Ã.I. Diçàiiaà1, A.À. Aiåaiaei2, Ì.A. Êooiàdåaà3. Патологических симптомов, специфичных для органов брюшной Симптом Щеткина Блюмберга. 1.Медленное Точка Кера пузырная точка – место. Гастроэнтерология и гепатология Всероссийский центр. Другие симптомы у подростков и взрослых: боль в груди, изжога, боль в по краю реберной дуги, патологические пузырные симптомы отрицательны. Функциональные запоры в детском возрасте. Положительные пузырные симптомы: Кера, Ортнера, Мэрфи. Печень 0.5 ​1см из под края реберной дуги, мягкоэластичной консистенции. Селезёнка.

Пузырный занос: лечение и диагностика в Санкт Петербурге.

При дискинезии желчного пузыря типичными клиническими симптомами проекции желчного пузыря и положительные пузырные симптомы. 36. Специфические симптомы острого холецистита. Пузырные симптомы. Пузырные симптомы – набор признаков, указывающих на развитие патологий желчного пузыря. Симптомы в хирургии по авторам именные, основные. Пузырные симптомы и др. Необходимо исключить наличие новообразований, конкрементов, аномалий строения органов билиарного тракта,.

Справочник заболеваний Первая Градская больница имени Н.

Симптомов или их появление после удаления ЖП. Следует 50 85% пациентов при остром холецистите из пузырной желчи чаще всего высевают. Пузырные симптомы определение, причины и лечение. Пузырные симптомы. Диагностическое значение в норме и патологии. 25. Дополнительные методы исследования органов пищеварения. Дуоденальное. Дискинезии желчевыводящих путей и способы их коррекции у. Сфинктер Люткенса располагается в месте впадения пузырного печени, положительные печеночные или пузырные симптомы. МЖПФИ №7 ч3 2016.indd Научный журнал Международный. Кровоснабжения стенок желчного пузыря Закупорка пузырного протока камнем Диетотерапия исключение продуктов, провоцирующих симптомы.

Избранные вопросы пропедевтики внутренних болезней Часть 2.

На уровне впадения пузырного протока в общий печеночный проток появления симптомов заболевания в случае камненосительства составляет. Пузырные симптомы Болезненность. Доктор Капри ВКонтакте. МКБ 10 выделяет две формы дискинезия ЖП и пузырного в правом подреберье, положительные пузырные симптомы, в том числе.

Задача 1.7.1. Пациент М. 13 лет. Жалобы на боли в верхней.

Пузырные дерматозы заболевания, характеризующиеся образованием пузырей и эрозий клинические симптомы Никольского, Асбо Хансена 1. Гастроэнтерология Ситуационные задачи. Пузырные симптомы Болезненность в точке проекции желчного пузыря точка пересечения наружного края прямой мышцы живота справа с. Желчнокаменная болезнь Департамент здравоохранения. Желчно пузырные симптомы и методы их устранения Пузырные симптомы признаки заболеваний желчного пузыря. Чрескожная чреспеченочная микрохолецистстостомия в. Срок от момента постановки ЧЧМХС до снятия окклюзии пузырного протока составил исчезли пузырные симптомы, улучшилось общее состояние. Промежуточная аттестация 2 курс ОмГМУ. Отмечается нерезкая диффузная болезненность при пальпации, симптом Пузырные симптомы отрицательные Калька, Кера, Ражбе, Мюсси.

Вульгарная пузырчатка ФГБУ Государственный научный центр.

Симптом Кера Образцова Мерфи болезненность при пальпации в проекции желчного пузыря точка пересечения наружного края. 31.08.28 ГИА Гастроэнтерология. Но некоторые клинические симптомы в наших стороны желчного пузыря ​пузырные симптомы симптомов зависела от степени тяжести ОВГ. Дифференциальная диагностика пузырных дерматозов. Желчевыводящих путей симптомы, выявляемые при общем осмотре, ​пузырные сиптомы Курвуазье, Кера, Василенко, Захарьина, Мэрфи. 044 049 Kovtunovich Видар. Лить на общие симптомы и связанные с изменением функции ЩЖ. К общим печени, положительные пузырные симптомы Орть нера и Мерфи.

Симптом Кера и Ортнера при холецистите. Проявление симптомов и место их локализации

Причинами появления холецистита у человека могут выступать различные хронические заболевания, или изменения структурности некоторых сосудов желчевыводящих путей. Также он может развиться вследствие заболеваний желудка (только те, которые сопровождаются дисхолией). Главным ориентиром в определении болезни является симптом Кера.

Общие симптомы холецистита

В зависимости от локализации воспаления или изменения структуры сосудов и желчевыводящих путей, различают множество симптомов заболевания:

• тупая боль в области правого подреберья, которая распространяется по направлению вверх – в область правой лопатки, ключицы и плеча; с развитием заболевания боль становится более острой и интенсивной;
• тошнота и рвота, которую провоцирует боль;
• привкус горечи во рту;
• наличие в рвотных массах примеси желчи;
• язык обложен налетом и пересушен;
• возможно повышение температуры и озноб;
• в случае прогрессирования болезни обнаруживается тахикардия и повышение артериального давления;
• если блокируется просвет желчевыводящих путей (при наличии в нем камней), то у человека появляется ярко выраженная желтуха;
• боль при пальпации в области правого подреберья.

Кроме перечисленных, главным признаком заболевания является симптом Кера. Он выражается в болезненности при пальпации в области размещения больного органа. С развитием болезни боль имеет усиливающийся характер и распространяется менее локализовано.

Специфические симптомы холецистита

К особенным проявлениям болезни относятся симптомы Кера и Ортнера. Дальнейшее обследование происходит после подтверждения наличия этих проявлений. Чтобы обнаружить первый симптом, достаточно провести глубокую пальпацию правого подреберья, в этом случае у больного появится сильная острая боль.

Симптом Ортнера обнаруживается посредством простукивания реберной дуги с правой стороны ребром ладони. При наличии заболевания все манипуляции будут сопровождаться болезненными ощущениями разной степени, в зависимости от того, насколько сильно развилась болезнь, и каков возраст и общее состояние здоровья человека.

Кроме них различают также:

• симптом Образцова – когда человек при проведении пальпации вдыхает и боль усиливается;
• симптом Мерфи – невозможность вдохнуть при глубокой пальпации в области правого подреберья;
• симптом Мюсси-Георгиевкого – при пальпации грудино-ключично-сосцевидной мышцы (в области ее ножек) у больного наблюдаются проявление болезненных ощущений.

При лабораторном анализе крови может обнаруживаться нейтрофилез, лейкоцитоз и лимфопения.

Когда проявляются симптомы

Используя симптом Кера, можно определить наличие бескаменного холецистита. При наличии камней в желчном пузыре или желчевыводящих путях различают другие симптоматические проявления.

Симптом Кера при остром холецистите заключается в появлении болезненности в области желчного пузыря при проведении глубокой пальпации в месте расположения больного органа.

Дифференциация заболевания

Острый холецистит можно дифференцировать с язвой двенадцатиперстной кишки или желудка,а также острым панкреатитом, аппендицитом или почечной коликой. Чтобы не спутать эти заболевания, важно уметь их различать.

При язвенных болезнях боль возникает резко, к тому же она достаточно острая, тогда как при холецистите в области печени боль тупая и со временем немного усиливается. Также имеет место температура в районе 38 градусов и рвота с желчью.

При остром панкреатите боль локализуется в левом подреберье, также может сопровождаться беспрерывной рвотой.

Острый аппендицит не имеет в своей симптоматике боль, иррадиирующую к плечу и лопатке, а также не проявляется рвотными позывами. При аппендиците у больного отсутствует симптом Кера и Мюсси.

При почечной колике не наблюдается повышение температуры и наличие в крови лейкоцитоза. Боль локализуется преимущественно в области поясницы и распространяется на бедра и органы малого таза.

Лечение холецистита

Лечение холецистита должно начаться до госпитализации больного. Внутривенно вводят препараты, которые способствуют уменьшению болезненных ощущений (чаще всего используется инъекционный раствор «Но-шпы»), и снижению давления в желчном пузыре, вследствие улучшения оттока желчи в тонкий кишечник.

Симптом Кера при холецистите является причиной немедленной госпитализации больного с последующим проведением оперативного или консервативного вмешательства со стороны медицинских сотрудников.

Вовремя проявленное внимание к наличию описанных симптомов и умение отличать их от дифференциальных заболеваний способствует повышению шанса на быстрое выздоровление без хирургического вмешательства.

Методы исследования желчного пузыря и желчных протоков

_Title Методы исследования желчного пузыря и желчных протоков
_Author
_Keywords

Жалобы. При заболеваниях билиарной системы имеются три основных синдрома: болевой, диспептический (отрыжка, тошнота, рвота, нарушение аппетита, стула) и общей интоксикации.

Боль в правом подреберье может быть ноющей, давящей тупой (дискинезия желчевыводящих путей гипокинетического типа, хронический холецистохолангит) либо острой, коликообразной, режущей (дискинезия желчевыводящих путей гиперкинетического типа, хронический холецистохолангит). Отмечается иррадиация боли в правое плечо, правую лопатку (дискинезия желчевыводящих путей гиперкинетического типа, хронический холецистохолангит, холелитиаз). Возникновение или усиление боли нередко связано с пищевой погрешностью или физической нагрузкой.

Отрыжка, тошнота чаще наблюдаются при дискинезии желчевыводящих путей гипокинетического типа, хроническом холецистохолангите.
Горечь во рту наблюдается при дискинезии желчевыводящих путей гипокинетического типа, хроническом холецистохолангите, холелитиазе.
Рвота – преимущественно при хроническом холецистохолангите.
Метеоризм может отмечаться при дискинезии желчевыводящих путей гипокинетического типа.
Зуд кожи – при холелитиазе.
Нарушение аппетита чаще наблюдается при дискинезии желчевыводящих путей гипокинетического типа, хроническом холецистохолангите.
Нарушения стула: при хроническом холецистохолангите возможна склонность к запору.
Симптомы общей интоксикации (повышенная утомляемость, общая слабость, нарушения сна) могут отмечаться при хроническом холецистохолангите, холелитиазе.

Объективное исследование. Желчный пузырь у здоровых лиц не прощупывается, так как незначительно выступает из-под края печени, и становится доступным пальпации лишь при увеличении его размеров. В таких случаях желчный пузырь прощупывается в виде грушевидного образования различной плотности, подвижного при дыхании и смещаемого при пальпации в горизонтальном направлении. Пальпация желчного пузыря проводится по методике, применяемой при исследовании печени.

При патологических явлениях в билиарной системе диагностическое значение имеет наличие следующих симптомов:
Симптом Кера-Образцова – болезненность, усиливающаяся на вдохе, при пальпации правого подреберья в зоне проекции желчного пузыря, то есть в области угла, образованного латеральным краем правой прямой мышцы живота и правой реберной дугой.
Симптом Захарьина – болезненность при надавливании указательным или средним пальцем в проекции желчного пузыря.
Симптом Харитонова-Лепене – локальная болезненность при поколачивании согнутым пальцем по передней брюшной стенке в проекции желчного пузыря.
Симптом Яновера. Врач рукой, расположенной слева и на уровне пупка больного, производит толчок, направленный вправо и вверх (в строну правого подреберья). Симптом считается положительным при возникновении болезненности в области правого подреберья.
Симптом Ортнера-Грекова – болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге.
Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) – при надавливании между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы появляется болезненность над ключицей, в области плеча или в правом подреберье.
Симптом Мерфи. Больной сидит спиной к врачу, который постепенно вводит правую руку вглубь правого подреберья. При соприкосновении с желчным пузырем, особенно на вдохе или при выпячивании живота, появляется болезненность. При положении пациента лежа на спине правая рука врача располагается по краю правой реберной дуги пациента. Большой палец осторожно вводится под реберную дугу в проекции желчного пузыря. На вдохе возникает боль, и вдох рефлекторно прерывается.
Симптом Оппенгейма – болезненность при пальпации остистых отростков грудных позвонков.
Симптом Свирского – появление болезненности в правом подреберье при перкуссии ребром кисти правее позвоночника на уровне IX – XI грудных позвонков.

Рефлексогенные зоны Захарьина-Геда (болевые точки): под углом правой лопатки; на 4 – 5 см правее XII грудного позвонка; У свободных концов XI и XII ребер справа; в области плечевого отростка правой лопатки.

Отчет о клиническом случае

: синдром Ортнера

BMJ Case Rep. 2014; 2014: bcr2013200950.

История болезни

Хамид Абубакар Шахул

¹ Кафедра легочной медицины, Медицинский колледж Кастурба, Манипал, Университет Манипала, Манипал, Карнатака, Индия

Мохан Ману

¹ Кафедра легочной медицины Манипал, Университет Манипала, Манипал, Карнатака, Индия

Ашвини Кумар Мохапатра

¹ Кафедра легочной медицины, Медицинский колледж Кастурба Манипал, Университет Манипала, Манипал, Карнатака, Индия

Rahul Magazine

^{1 0002}

Медицина, Медицинский колледж Кастурба, Манипал, Университет Манипала, Манипал, Карнатака, Индия

¹ Отделение легочной медицины, Медицинский колледж Кастурба, Манипал, Университет Манипала, Манипал, Карнатака, Индия

Эта статья цитируется другими статьями в PMC.

Abstract

Мужчина 42 лет, много куривший, с хроническим отхаркивающим кашлем и одышкой при физической нагрузке с недавно появившейся охриплостью. Обследование грудной клетки было в основном нормальным, сердечно-сосудистое обследование показало наличие аортальной регургитации. Обследование ушей, носа и горла показало паралич левой голосовой связки, а компьютерная томография выявила аневризму дуги аорты. Синдром Ортнера относится к охриплости голоса из-за рецидивирующего паралича гортанного нерва, вторичного по отношению к сердечно-сосудистой патологии.Аневризмы аорты обычно проявляются болью в груди, спине или эпигастральной болью, в зависимости от места аневризмы. Аневризма дуги аорты, проявляющаяся охриплостью, встречается крайне редко.

Предпосылки

Охриплость голоса является обычным симптомом в клинической практике, и различные местные гортанные и экстраларингеальные состояния связаны с охриплостью. Наиболее частой экстраарингеальной причиной паралича левой голосовой связки является бронхогенная карцинома. Синдром Ортнера — охриплость голоса из-за рецидивирующего поражения гортанного нерва при сердечно-сосудистых заболеваниях.Мы представляем случай аневризмы дуги аорты, вызывающей паралич левой голосовой связки. Несмотря на то, что анамнез, статус курения и рентгенограмма грудной клетки указывали на злокачественную этиологию, тщательное физикальное обследование выявило вероятную сердечно-сосудистую причину симптома. Этот случай подчеркивает важность надлежащей работы с пациентом с постоянной охриплостью с учетом различных различий.

Описание клинического случая

Мужчина 42 лет обратился с жалобами на отхаркивающий кашель и одышку при физической нагрузке в течение последнего года и охриплость голоса в течение последних двух месяцев.В анамнезе не было лихорадки, боли в груди или кровохарканья. Он был известным диабетиком, регулярно принимающим пероральные гипогликемические препараты, и имел положительный результат на поверхностный антиген гепатита В. В анамнезе не было туберкулеза, который также не сопровождался болью в горле, нарушением голоса, операциями на шее, травмами или цереброваскулярными нарушениями. Он выкуривал 20–25 сигарет в день за последние 10 лет. Клиническое обследование без особенностей, за исключением слышимого диастолического шума в области аорты.

Исследования

Рентгенограмма грудной клетки () показала расширение средостения.Кардиологическая оценка показала аортальную регургитацию 2 степени без признаков сердечной недостаточности. При обследовании ушей, носа и горла (ЛОР) с помощью видеодиагностической камеры (VDS) выявлен паралич левой голосовой связки без местной патологии. Эхокардиография показала аортальную регургитацию 2 степени. КТ грудной клетки с контрастным усилением (CECT) выявила четко выраженную мешковидную аневризму размером 5,3 см × 3,6 см, возникающую из нижней части дуги аорты, простирающуюся в аортопульмональное окно, вызывая вдавливание левой основной легочная артерия.Реконструкция трехмерного изображения () была проведена для оценки точного положения и ориентации аневризмы. Гибкая бронхоскопия была практически нормальной, а анализ промывания бронхов был незначительным. Спирометрия выявила небольшую обструкцию дыхательных путей, указывающую на раннюю хроническую обструктивную болезнь легких.

Рентгенограмма грудной клетки показывает расширение средостения.

Хорошо выраженная мешковидная аневризма размером 5,3 см × 3,6 см, возникающая из нижней части дуги аорты в аортопульмональное окно, вызывающая вдавливание левой главной легочной артерии (стрелка).

Реконструкция трехмерного изображения аневризмы (стрелка).

Дифференциальный диагноз

Различные местные гортанные и экстраларингеальные состояния могут вызывать охриплость голоса. Кратковременная охриплость возникает в результате доброкачественных местных заболеваний гортани. К местным причинам охриплости гортани относятся острый ларингит, узелки у курильщиков, туберкулез гортани, речевой полип и карцинома гортани. В этом случае, однако, в анамнезе не было злоупотреблений голосом, ожогов сердца или местной травмы, а также не было клинически пальпируемого отека щитовидной железы, а оценка ЛОР с помощью VDS исключила различные местные причины охриплости.Статус курения и давняя стойкая охриплость голоса указали на бронхогенную карциному, которая была исключена методом КЭКТ грудной клетки, что помогло подтвердить правильный диагноз.

Лечение

Пациент был направлен к кардиоторакальному хирургу для дальнейшего лечения. Кардиоторакальный хирург с помощью кардиолога спланировал установку стента с гибридным покрытием. Однако пациент не пожелал делать операцию. Следовательно, его лечили консервативно и выписали, как минимум объяснив необходимость регулярного наблюдения и хирургического лечения.

Исход и наблюдение

Пациент не хотел делать операцию. Следовательно, он был помещен на регулярное наблюдение для наблюдения за прогрессированием аневризмы. Охриплость голоса сохранялась, но через 10 месяцев у пациента не было признаков ухудшения.

Обсуждение

Охриплость возникает в результате любого изменения анатомии или функции любой из структур, участвующих в формировании голоса. Это может быть связано с патологией, ограниченной гортани или выходящей за пределы гортани. При отсутствии инфекции верхних дыхательных путей любой пациент с охриплостью голоса более 2 недель требует обследования.Распространенными причинами паралича голосовых связок являются злокачественные новообразования, поражающие легкие, пищевод или щитовидную железу, хирургические или тупые травмы, воспалительные поражения, сдавливающие возвратные нервы гортани, травмы головного мозга и туберкулез гортани или даже идиопатические.

Синдром Ортнера — охриплость голоса из-за рецидивирующего поражения гортанного нерва при сердечно-сосудистых заболеваниях. В литературе описан ряд сердечно-сосудистых причин рецидивирующего паралича гортанного нерва. В различных сериях случаев 1–3% случаев внеглоточной охриплости приписывают синдрому Ортнера. ^1–3 В большинстве случаев причиной является сдавление нерва структурами, примыкающими к аортопульмональному окну. Причины синдрома Ортнера из-за увеличения легочной артерии включают первичную легочную гипертензию, ⁴ рецидивирующую легочную эмболию ⁵ и различные врожденные пороки сердца. ^6–10 Сообщалось о случаях синдрома Ортнера, вызванного аневризмой аорты. ^{11 12} Аневризмы грудной аорты обычно протекают бессимптомно. При симптоматике они обычно проявляются болью в груди.Охриплость голоса как симптом без боли в груди в случае аневризмы аорты — редкое проявление. ¹¹

Аневризмы грудной аорты в большинстве случаев выявляются при рутинной рентгенографии грудной клетки, поскольку у большинства пациентов симптомы отсутствуют до тех пор, пока аневризма не расширится или не подвергнется расслоению. Наиболее частыми симптомами являются боль в груди, спине или эпигастрии, в зависимости от места аневризмы. Кашель, хрип или стридор могут появиться при сдавливании трахеи или главных бронхов.Охриплость голоса может возникнуть из-за сдавления левого возвратного гортанного нерва аневризмой, хотя и редко.

Представление пациента почти связано со злокачественным новообразованием легких, в первую очередь из-за сходства симптомов и аномальных результатов рентгенологического исследования грудной клетки. КЭКТ поможет подтвердить диагноз и исключить другие различия. Возвратный гортанный нерв не визуализируется напрямую на КТ. Следовательно, знание ожидаемого хода нерва важно при поиске заболевания при оценке паралича голосовых связок. ¹³ Поскольку левый возвратный гортанный нерв зацепляется ниже дуги аорты, аневризма, возникающая из нижней части дуги, простирающаяся в аортопульмональное окно и вызывающая вдавливание левой легочной артерии, может сдавливать левый возвратный гортанный нерв, что объясняет симптомы в нашем случае.

Операция предлагается во всех случаях высокого риска и симптоматических случаях. ^{14 15} Прогноз после операции хороший. При отсутствии симптомов и осложнений, таких как разрыв или расслоение, а также при очень маленьком размере аневризмы, пациент может находиться под наблюдением.Важен контроль таких факторов риска, как гипертония и диабет. Следует ожидать таких осложнений, как разрыв, эмболия, расслоение и инфекция.

Очки обучения

• Все случаи охриплости голоса, сохраняющейся более 4 недель, требуют тщательной оценки.

• В каждом случае охриплости голоса, особенно при параличе левой голосовой связки, необходимо учитывать патологии средостения.

• КТ с контрастным усилением является обязательной в таких случаях для оценки поражений перед проведением инвазивных процедур, таких как бронхоскопия.

Сноски

Конкурирующие интересы: Нет.

Согласие пациента: Получено.

Провенанс и экспертная оценка: Не введен в эксплуатацию; внешняя экспертная оценка.

Ссылки

1. Глейзер Х.С., Аронберг Д. Д., Ли Дж. К. Т. и др.
Экстраларингеальные причины паралича голосовых связок: оценка компьютерной томографии. AJR Am J Roentgenol
1983; 141: 527–31 [PubMed] [Google Scholar] 2. Эль Бадавей М.Р., Пунекар С., Заммит-Маэмпель И.
Проспективное исследование для оценки паралича голосовых связок.Отолайнгол Хирургия Головы Шеи
2008; 138: 788–90 [PubMed] [Google Scholar] 3. Song SW, Jun BC, Cho KJ и др.
КТ-оценка паралича голосовых связок из-за заболеваний грудной клетки: десятилетнее ретроспективное исследование. Йонсей Мед Дж.
2011; 52: 831–7 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Кагал А.Е., Шеной П.Н., Наир К.Г.
Синдром Ортнера, связанный с первичной легочной гипертензией. J Postgrad Med
1975; 21: 91–5 [PubMed] [Google Scholar] 5. Альбертини RE.
Паралич голосовых связок, связанный с тромбоэмболией легочной артерии. Грудь
1972; 62: 508–10 [PubMed] [Google Scholar] 6.Сенгупта А., Дубей С.П., Чаудхури Д. и др.
Возвращение к синдрому Ортнера. Дж Ларингол Отол
1998; 112: 377–9 [PubMed] [Google Scholar] 7. Талли Дж. Д., Фаулер К.
Тетралогия фалло (тип Эйзенменгера) с гипоплазией декстрапозиционной аорты. Am J Med Sci
1936; 191: 618–26 [Google Scholar] 8. Доловиц Д.А., Льюис К.С.
Паралич левой голосовой связки, связанный с заболеванием сердца. Am J Med
1948; 4: 856–62 [PubMed] [Google Scholar] 9. Stocker HH, Enterline HT.
Кардио-вокальный синдром: паралич гортани при врожденном пороке сердца.Я сердце J
1958; 56: 51–9 [PubMed] [Google Scholar] 10. Накахира М., Накатани Х., Такеда Т.
Паралич левой голосовой связки, связанный с давним открытым артериальным протоком. AJNR Am J Neuroradiol
2001; 22: 759–61 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Гупта П., Шарма С.
Синдром Ортнера вторичный по отношению к аневризме аорты. Ann Acad Med Сингапур
2012; 41: 40–1 [PubMed] [Google Scholar] 13. Пакетт К.М., Манос, округ Колумбия, Псой Б.Дж.
Односторонний паралич голосовых связок: обзор результатов КТ, причин средостения и хода возвратных гортанных нервов.Рентгенография
2012; 32: 721–40 [PubMed] [Google Scholar] 14. Стоун Д.Х., Брюстер Д.К., Кволек С.Дж. и др.
Стент-графт против открытого хирургического вмешательства на грудном отделе аорты: среднесрочные результаты. J Vasc Surg
2006; 44: 1188–97 [PubMed] [Google Scholar] 15. Coselli JS, Conklin LD, LeMaire SA.
Восстановление аневризмы торакоабдоминальной аорты: обзор и обновление текущих стратегий. Энн Торак Сург
2002; 74: S1881–4; обсуждение S1892–8 [PubMed] [Google Scholar]

Симптом Кера и Ортнера с холециститом

Содержание

Причинами холецистита у человека могут быть различные хронические заболевания или изменения в структуре некоторых сосудов желчевыводящих путей.Также он может развиться из-за заболеваний желудка (только тех, которые сопровождаются дисхолией). Главный ориентир в определении заболевания — это симптом Керы.

Общие симптомы холецистита

В зависимости от локализации воспаления или изменения структуры сосудов и желчных протоков существует множество симптомов заболевания:

• тупая боль в правом подреберье, распространяющаяся вверх — в области правой лопатки, ключицы и плеча; с развитием болезни боль становится более острой и интенсивной;
• тошнота и рвота, вызванные болью;
• горечь во рту;
• наличие в рвотных массах примесей желчи;
• язык обложен и высох;
• возможны лихорадка и озноб;
• при прогрессировании заболевания выявляется тахикардия и повышение артериального давления;
• если просвет желчных протоков закупорен (если в нем есть камни), то у человека появляется ярко выраженная желтуха;
• боль при пальпации в правом подреберье.

Кроме них, основным признаком болезни является симптом Керы. Выражается в болезненных ощущениях при пальпации в области тела пациента. По мере развития заболевания боль имеет нарастающий характер и менее локализована.

Специфические симптомы холецистита

Особыми проявлениями болезни являются симптомы Керра и Ортнера. Дальнейшее обследование происходит после подтверждения наличия этих проявлений. Чтобы обнаружить первый симптом, достаточно провести глубокую пальпацию правого подреберья, в этом случае пациент испытает сильную острую боль.

Симптом Ортнера обнаруживают при постукивании реберной дуги с правой стороны краем ладони. При наличии заболевания все манипуляции будут сопровождаться болезненными ощущениями разной степени, в зависимости от того, насколько сильно развилось заболевание, а также каков возраст и общее состояние здоровья человека.

Кроме них есть еще:

• Симптом Образцова — когда человек при пальпации вдыхает и боль усиливается;
• Симптом Мерфи — невозможность вдохнуть при глубокой пальпации в правом подреберье;
• симптом Мюсси-Георгиевского — при пальпации грудино-ключично-сосцевидной мышцы (в области ее голени) у больного появляются болезненные ощущения.

В лабораторном анализе крови можно определить нейтрофилию, лейкоцитоз и лимфопению.

Когда появляются симптомы

По симптому Кера можно определить наличие холецистита без камней. При наличии камней в желчном пузыре или желчных путях выделяют другие симптоматические проявления.

Симптом Кера при остром холецистите — это появление боли в желчном пузыре при глубокой пальпации на месте расположения тела пациента.

Дифференциация болезни

Острый холецистит можно дифференцировать от язвы двенадцатиперстной кишки или желудка, а также от острого панкреатита, аппендицита или почечной колики. Чтобы не перепутать эти заболевания, важно уметь их различать.

При язвенной болезни боль возникает резко, причем довольно остро, а при холецистите в печени боль тупая и со временем немного усиливается. Также наблюдается температура около 38 градусов и рвота желчью.

При остром панкреатите боль локализуется в левом подреберье, а также может сопровождаться постоянной рвотой.

Острый аппендицит не сопровождается болевыми симптомами и иррадиацией в плечо и лопатку, а также не проявляет рвотных позывов. При аппендиците у пациента отсутствуют симптомы Кера и Мусси.

При почечной колике нет повышения температуры и наличия лейкоцитоза в крови. Боль локализуется преимущественно в поясничной области и распространяется на бедра и органы малого таза.

Лечение холецистита

Лечение холецистита следует начинать до госпитализации пациента. Внутривенно вводятся препараты, которые помогают уменьшить болезненные ощущения (наиболее часто используемый раствор для инъекций — «no-spy») и снижают давление в желчном пузыре за счет улучшения потока желчи в тонкий кишечник.

Симптом Кера при холецистите является причиной немедленной госпитализации пациента с последующим оперативным или консервативным вмешательством медицинского персонала.

Своевременное внимание к наличию описанных симптомов и умение отличить их от дифференциальных заболеваний способствует увеличению шансов на быстрое выздоровление без хирургического вмешательства.

Похожие сообщения

Симптом Кера и Ортнера при холецистите. Проявление симптомов и их расположение

Причинами появления холецистита у человека могут быть различные хронические заболевания или изменения структуры некоторых сосудов желчевыводящих путей.Также он может развиться из-за болезней желудка (только тех, которые сопровождаются обесцвечиванием). Главный ориентир в определении заболевания — симптом Кехры.

Общие симптомы холецистита

В зависимости от локализации воспаления или изменения структуры сосудов и желчных протоков существует множество симптомов заболевания:

• тупая боль в правом подреберье, распространяющаяся вверх — на область правой лопатки, ключицы и плеча; с развитием болезни боль становится более острой и интенсивной;
• тошнота и рвота, спровоцированные болью;
• вкус горечи во рту;
• наличие примесей желчи в рвотных массах;
• язык обложен и пересушен;
• возможно лихорадка и озноб;
• при прогрессировании заболевания выявляется тахикардия и повышение артериального давления;
• если просвет желчных протоков закупорен (если в нем есть камни), то у человека ярко выраженная желтуха;
• боль при пальпации в правом подреберье.

Помимо перечисленных, основным симптомом заболевания является симптом Керы. Выражается в болях при пальпации в области пораженного органа. По мере развития болезни боль имеет нарастающий характер и распространяется менее локализованно.

Специфические симптомы холецистита

Специфические проявления болезни включают симптомы Кера и Ортнера. Дальнейшее обследование происходит после подтверждения наличия этих проявлений.Чтобы обнаружить первый симптом, достаточно провести глубокую пальпацию правого подреберья, в этом случае у пациента появится резкая резкая боль.

Симптом Ортнера обнаруживается при постукивании реберной дуги с правой стороны ободком ладони. При наличии заболевания все манипуляции будут сопровождаться болезненными ощущениями разной степени, в зависимости от того, насколько сильно развилось заболевание и каков возраст и общее состояние здоровья человека.

Кроме того, также различают:

• Симптом Образцова — когда человек вдыхает при пальпации и боль усиливается;
• симптом Мерфи — невозможность дышать при глубокой пальпации в правом подреберье;
• симптом Мусси-Георгиевского — при пальпации грудино-ключично-сосцевидной мышцы (в области ее голени) у больного появляются болезненные ощущения.

При лабораторном анализе крови может быть обнаружена нейтрофилия, лейкоцитоз и лимфопения.

При появлении симптомов

С помощью симптома Кера можно определить наличие женского холецистита. При наличии камней в желчном пузыре или желчных путях различают другие симптоматические проявления.

Симптом Кера при остром холецистите заключается в появлении болезненности в области желчного пузыря при проведении глубокой пальпации в месте расположения больного органа.

Дифференциация заболеваний

Острый холецистит можно дифференцировать от язвы двенадцатиперстной кишки или желудка, а также от острого панкреатита, аппендицита или почечной колики. Чтобы не перепутать эти заболевания, важно уметь их различать.

При язвенной болезни боль возникает резко, к тому же достаточно резкая, тогда как при холецистите в области печени боль тупая и постепенно усиливается со временем. Также есть температура около 38 градусов и рвота желчью.

При остром панкреатите боль локализуется в левом подреберье, а также может сопровождаться постоянной рвотой.

Острый аппендицит не имеет симптомов боли, иррадиирует в плечо и лопатку, а также не проявляется в виде рвоты. При аппендиците у пациента отсутствует симптом Кера и Мусси.

При почечной колике нет повышения температуры и наличия лейкоцитоза в крови. Боль локализуется преимущественно в поясничной области и распространяется на бедра и органы малого таза.

Лечение холецистита

Лечение холецистита следует начинать до госпитализации. Внутривенно вводятся препараты, способствующие уменьшению болезненных ощущений (чаще всего используется раствор для инъекций «Но-шпы») и снижению давления в желчном пузыре, за счет улучшения оттока желчи в тонкий кишечник.

Симптом Кера при холецистите является причиной немедленной госпитализации пациента с последующим немедленным или консервативным вмешательством медицинского персонала.

Своевременное внимание к наличию описанных симптомов и умение отличить их от дифференциальных заболеваний увеличивает шанс на быстрое выздоровление без хирургического вмешательства.

Симптом Кера и Ортнера с холециститом. Проявление симптомов и место их локализации

Причинами появления холецистита у человека могут быть различные хронические заболевания или изменения в структуре некоторых сосудов желчевыводящих путей. Также он может развиться из-за болезней желудка (только тех, которые сопровождаются обесцвечиванием).Главный ориентир в определении заболевания — симптом Кехры.

Общие симптомы холецистита

В зависимости от локализации воспаления или изменения структуры сосудов и желчных протоков существует множество симптомов заболевания:

• тупая боль в правом подреберье, распространяющаяся вверх — на область правой лопатки, ключицы и плеча; с развитием болезни боль становится более острой и интенсивной;
• тошнота и рвота, спровоцированные болью;
• вкус горечи во рту;
• наличие примесей желчи в рвотных массах;
• язык обложен и пересушен;
• возможно лихорадка и озноб;
• при прогрессировании заболевания выявляется тахикардия и повышение артериального давления;
• если просвет желчных протоков закупорен (если в нем есть камни), то у человека ярко выраженная желтуха;
• боль при пальпации в правом подреберье.

Помимо этого, основным признаком заболевания является Кера. Выражается в болях при пальпации в области пораженного органа. По мере развития болезни боль имеет нарастающий характер и распространяется менее локализованно.

Специфические симптомы холецистита

К частным проявлениям болезни относятся симптомы Кера и Ортнера. Дальнейшее обследование происходит после подтверждения наличия этих проявлений. Чтобы обнаружить первый симптом, достаточно провести глубокую пальпацию правого подреберья, в этом случае у пациента появится резкая резкая боль.

Симптом Ортнера обнаруживается при постукивании реберной дуги с правой стороны ободком ладони. При наличии заболевания все манипуляции будут сопровождаться болезненными ощущениями разной степени, в зависимости от того, насколько сильно развилось заболевание и каков возраст и общее состояние здоровья человека.

Кроме того, также различают:

• Симптом Образцова — когда человек вдыхает при пальпации и боль усиливается;
• симптом Мерфи — невозможность дышать при глубокой пальпации в правом подреберье;
• симптом Мусси-Георгиевского — при пальпации грудино-ключично-сосцевидной мышцы (в области ее голени) у больного появляются болезненные ощущения.

При лабораторном анализе крови может быть обнаружена нейтрофилия, лейкоцитоз и лимфопения.

При появлении симптомов

С помощью симптома Кера можно определить наличие женского холецистита. При наличии камней в желчном пузыре или желчных путях различают другие симптоматические проявления.

Симптом Кера при остром холецистите заключается в появлении болезненности в области желчного пузыря при проведении глубокой пальпации в месте расположения больного органа.

Дифференциальное заболевание

Острый холецистит можно дифференцировать с язвой двенадцатиперстной кишки или желудка, а также с острым панкреатитом, аппендицитом или почечной коликой. Чтобы не перепутать эти заболевания, важно уметь их различать.

При язвенной болезни боль возникает резко, но при этом достаточно резкая, а при холецистите в области печени боль тупая и со временем несколько усиливается. Также есть температура около 38 градусов и рвота желчью.

При остром панкреатите боль локализуется в левом подреберье, а также может сопровождаться постоянной рвотой.

Острый аппендицит не имеет симптомов боли, иррадиирует в плечо и лопатку, а также не проявляется в виде рвоты. При аппендиците у пациента отсутствует симптом Кера и Мусси.

При почечной колике нет повышения температуры и наличия лейкоцитоза в крови. Боль локализуется преимущественно в поясничной области и распространяется на бедра и органы малого таза.

Лечение холецистита

Лечение холецистита следует начинать до госпитализации больного. Вводятся внутривенные препараты, способствующие уменьшению болезненных ощущений (чаще всего используется раствор для инъекций «Но-шпы») и снижению давления в желчном пузыре за счет улучшения поступления желчи в тонкий кишечник.

Симптом Кера при холецистите является причиной немедленной госпитализации пациента с последующим немедленным или консервативным вмешательством медицинского персонала.

Своевременное внимание к наличию описанных симптомов и умение отличить их от дифференциальных заболеваний увеличивает шанс на быстрое выздоровление без хирургического вмешательства.

История болезни и обзор литературы

Кардиовокальный синдром или синдром Ортнера — охриплость голоса из-за паралича левого возвратного гортанного нерва, вызванного механическим поражением нерва увеличенными сердечно-сосудистыми структурами. Крайне редко обнаруживается, что причиной этого синдрома является хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия.Мы описываем случай 56-летнего пациента с внезапной охриплостью голоса. Пациент давно страдал тяжелой легочной гипертензией. Фиброоптическая ларингоскопия показала паралич левой голосовой связки. Компьютерная томография шеи и грудной клетки выявила обширное увеличение легочных артерий и исключила злокачественную опухоль. Диагноз кардиовокальный синдром сохранен. Радиологу важно знать об этой возможной этиологии, вызывающей паралич рецидивирующего левого гортанного нерва, и понимать его механизм.

1. Введение

Охриплость голоса — очень распространенное состояние, и основные причины варьируются от обратимых доброкачественных причин до опасных для жизни злокачественных новообразований. Одностороннее рецидивирующее повреждение гортанного нерва чаще всего вызвано хирургической травмой или злокачественной опухолью [1]. Кардиовокальный синдром или синдром Ортнера — это охриплость голоса из-за паралича левого возвратного гортанного нерва, вызванного в основном механическим поражением нерва увеличенными сердечно-сосудистыми структурами. Кардиовокальный синдром — редкое заболевание, и, насколько нам известно, только 40 пациентов были представлены в литературе, как показали тщательные исследования в PubMed.Также описано, что он чаще встречается у мужчин из-за, возможно, более высокой частоты сердечно-сосудистых заболеваний, чем у женщин [2]. Кардиовокальный синдром чаще всего встречается в старшем возрасте, но может возникать в любой возрастной группе и описан даже у младенцев [3]. Мы представляем клинический случай синдрома Ортнера необычной этиологии, который иллюстрирует основные патологоанатомические механизмы.

2. История болезни

У 56-летнего пациента с пятнадцатилетней историей известной тяжелой хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (ХТЭЛГ) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) внезапно появилась охриплость голоса.Он курил в анамнезе (более 25 лет в пачке). Фиброоптическая ларингоскопия выявила паралич левой голосовой связки (рис. 1), в то время как остальная часть отоларингологического осмотра была нормальной. Рентгенограмма грудной клетки практически не изменилась по сравнению с предыдущими исследованиями, полученными много лет назад, и продемонстрировала массивную дилатацию легочных артерий и сужение периферических легочных сосудов (рис. 2). Компьютерная томография (КТ) шеи и груди с контрастным усилением была проведена для оценки пациента на предмет возможного злокачественного процесса, вызывающего симптомы.При КТ опухоли не выявлено. КТ грудной клетки выявила классические признаки легочной артериальной гипертензии, включая обширную дилатацию центральной легочной артерии, пристенный тромб в легочных артериях, резкое сужение или сужение периферических легочных сосудов, гипертрофию правого желудочка, увеличение правого желудочка и предсердий, расширенные бронхиальные артерии. и мозаичный узор ослабления из-за переменной перфузии легких (рис. 3). Аневризматическая дилатация легочных артерий (Рисунки 3 и 4) — известная, но крайне редкая находка при хронической тромбоэмболической легочной гипертензии.Центральная легочная артерия увеличилась с 5,2 см в 2002 г. до 7 см в 2012 г. Массивные аневризматические увеличения правой и левой легочных артерий также увеличились с 4,7 см и 5,6 см до 7 см и 9 см соответственно. Поскольку другого возможного объяснения паралича левого возвратного гортанного нерва не было, наиболее вероятной причиной было механическое сжатие левого гортанного нерва между аортой и левой легочной артерией. Клинические симптомы в сочетании с результатами визуализации соответствовали кардиовокальному синдрому.Обратился к специалисту по торакальной хирургии, но оперативная декомпрессия была невозможна из-за сильного увеличения легочных артерий. Пациент выписан после постановки диагноза с максимальным медикаментозным лечением легочной гипертензии без уменьшения охриплости. Через три месяца больная скончалась от разрыва аневризмы.

3. Обсуждение

Возвратные гортанные нервы обеспечивают ипсилатеральную моторную иннервацию внутренних мышц гортани для вокализации.Возвратные гортанные нервы ответвляются от блуждающего нерва (десятого черепного нерва) на разных уровнях с левой и правой стороны. Возвратные гортанные нервы сначала спускаются в грудную клетку, а затем поднимаются между трахеей и пищеводом и достигают шеи. Правый возвратный гортанный нерв разветвляется на уровне правой подключичной артерии и зацепляется за эту артерию. Левый возвратный гортанный нерв длиннее и ответвляется от блуждающего нерва на уровне поперечной дуги аорты.Он захватывается под дугой аорты, позади артериальной связки, прежде чем подниматься к шее между трахеей и пищеводом. Одностороннее поражение возвратного гортанного нерва обычно вызывает охриплость голоса, как у нашего пациента, тогда как двустороннее поражение нервов обычно вызывает более серьезные симптомы. Из-за анатомического строения возвратных гортанных нервов левая сторона более уязвима для повреждения. При одностороннем параличе голосовых связок вследствие заболеваний грудной клетки паралич левой голосовой связки составил 1 балл.В 75 раз чаще, чем правосторонний паралич [4]. Повреждение левого возвратного гортанного нерва может произойти на любом уровне хода нервов, а в некоторых случаях оно может быть сдавлено между аортой и легочной артерией из-за очень узкого пространства между этими сосудами, как у нашего пациента. При злокачественных опухолях компрессия, а также инвазия нерва могут вызвать повреждение нерва. Известно множество возможных причин одностороннего паралича голосовых связок, включая злокачественные или, реже, доброкачественные опухоли, ятрогенное повреждение, воспаление или пострадиационный фиброз, вызывающий паралич нерва из-за обжатия [5].В недавно опубликованной серии из 115 пациентов у 70 пациентов можно было идентифицировать внутригрудную причину паралича голосовых связок. Новообразование составило 36%, ятрогенное повреждение — 34%, доброкачественные опухоли — 17%, воспаление — 10%, в то время как сосудистая причина (аневризма дуги аорты) возникла у одного пациента [4].

Кардиовокальный синдром был впервые описан в 1897 году Нобертом Ортнером у трех пациентов с тяжелым митральным стенозом [6]. Он объяснил, что охриплость была вызвана сдавлением левого возвратного гортанного нерва увеличенным левым предсердием.Позже он был обнаружен с другими структурами средостения, вызывающими массовый эффект [7, 8], и при многих сердечных заболеваниях, например, врожденных пороках сердца, нарушениях митрального клапана, аневризмах желудочков и аорты, увеличении предсердий и при ятрогенных состояниях [9]. Кардиовокальный синдром, вызванный идиопатической гипертензией легочной артерии и расширенным легочным стволом, также описан в литературе [10–12]. Насколько нам известно, кардиовокальный синдром, связанный с тромбоэмболией легочной артерии, является очень редким заболеванием и был описан только дважды [13, 14].Патофизиологический механизм этого синдрома, как полагают, заключается в сдавлении левого возвратного гортанного нерва между аортой и расширенной легочной артерией [12], и это можно хорошо оценить по аксиальным КТ-изображениям и коронарным и сагиттальным переформатам (Рисунки 3 и 4). Наш пациент много лет страдает ХТЭЛГ и сильно расширенными легочными артериями. Результаты КТ показали прогрессирующую дилатацию легочного ствола и артерий и указали на сжатие левой возвратной гортани в уязвимом пространстве между аортой и легочной артерией.Внезапное развитие охриплости из-за паралича голосовых связок у пациентов с аневризмой было признано возможным предиктором катастрофического разрыва аневризмы, поскольку оно является признаком возможного увеличения аневризмы и, таким образом, может рассматриваться как прогностический фактор [ 12].

Рентгенограмма грудной клетки обычно заказывается в качестве первого визуализирующего исследования, поскольку она легко доступна и может дать представление об основном заболевании и направить дальнейшие исследования. Рентгенограммы грудной клетки могут выявить злокачественное новообразование грудной клетки как причину паралича левой голосовой связки, а также выявить кардиомегалию и новообразования средостения.

КТ шеи и грудной клетки и / или МРТ должны выполняться всем пациентам с параличом рецидивирующего левого нерва из-за множества возможных этиологий. Визуализация должна включать весь ход левого возвратного гортанного нерва. Визуализация от основания черепа до верхней части живота обычно проводится для покрытия легких, хотя дистальный конец нерва находится на уровне дуги аорты. КТ полезна для оценки средостения и особенно аортопульмональной области, что может быть затруднено на простых рентгенограммах.В более крупном исследовании пациентов с параличом левого возвратного гортанного нерва аортопульмональная зона была нормальной в 72% случаев на рентгенограммах грудной клетки, но КТ показала массовое поражение [15]. Методы компьютерной томографии и МРТ могут использоваться для постановки диагноза, оценки степени и локализации патологии и выбора вариантов лечения, таких как хирургическое вмешательство или лучевая терапия. Внутричерепное изолированное поражение гортанного двигательного нерва без каких-либо других признаков или симптомов маловероятно, а МРТ или КТ головного мозга обычно не рекомендуются.Пациентам мужского пола рекомендуется эзофагография или эзофагоскопия, если на КТ не обнаружено первичных злокачественных новообразований из-за более высокой частоты рака пищевода у мужчин [3]. Визуализация слияния с использованием ПЭТ / КТ или ПЭТ / МРТ — это новые сложные мультимодальные методы, и эти варианты визуализации могут все шире использоваться в будущем для достижения большей чувствительности и специфичности.

Раннее распознавание причины паралича левого возвратного гортанного нерва является наиболее важной частью лечения, поскольку обратимость повреждения нерва зависит от продолжительности травмы.Радиологи могут исключить возможные образования в легких и средостении, как и в нашем случае, и на основании полученных данных предположить этиологию, определяющую лечение пациента. Прогноз этого синдрома зависит от основного сердечно-сосудистого состояния, и коррекция основной сердечной или сосудистой аномалии важна для успешного выздоровления. Если сердечно-сосудистое состояние пациента не позволяет провести причинно-следственную связь, а симптомы серьезно выводят из строя, можно рассмотреть возможность голосовой терапии или даже хирургического подтяжки пораженной голосовой связки.

Так как охриплость может быть вызвана множеством состояний, включая рак голосовых связок и односторонний паралич голосовых связок, включая метастатическую карциному легкого, радиологическое изображение используется для дифференциальной диагностики и выявления основной причины симптома [15]. Нервы грудной клетки не могут быть прямо очерчены на КТ-изображениях, но понимание функциональной анатомии и клинического значения этих нервов важно для правильного анализа грудных изображений [16].Левый возвратный гортанный нерв обычно кровоснабжается передней бронхоэзофагеальной артерией, а правый — нижней щитовидной артерией. Повреждение одной из этих артерий во время операции является известной причиной ятрогенного одностороннего паралича голосовых связок [17]. Однако окклюзия питающей артерии из-за сдавления расширенными легочными артериями очень маловероятна из-за хода сосуда.

Кардиовокальный синдром — редкая причина паралича левого возвратного гортанного нерва.Сердечно-сосудистая причина охриплости может иметь гораздо более серьезные последствия для пациента, чем сама охриплость, как в представленном случае. Методы радиологической визуализации важны для дифференциации этого синдрома от других заболеваний, таких как новообразование средостения или рак легких.

Авторские права

Авторские права © 2012 Яакко Хейккинен и др. Это статья в открытом доступе, распространяемая по лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Симптом холецистита Kera agus Ortner. Gan na hairíonna agus an áit an logánú

Féadfaidh na cúiseanna cholecystitis go pearsanta a dhéanamh ar éagsúlacht na galair ainsealacha, nó athrústruchtúr chuid soithí conradh bilil. Это féidir freisin mar thoradh ar galair an boilg (na cinn amháin atá ag gabháil diskholiey). Является ли tagairt mó sa mhíniú ar an galar симптомом Керы.

comharthaí Common de cholecystitis

Ag brath ar an logánú athlasadh nó athruithe arstruchtúr soithíoch agus conradh binary, idirdhealú go leor comharthaí:

• pian dull sa hypochondrium ceart, a shíneann aníos — sa réigiún an scapula ceart, clavicle agus ghualainn; lebairt ghalair éiríonn an pian níos géire agus déine;
• тошнота или рвота, пианино Спрегана;
• blas searchbh orthu sa bhéal;
• i láthair na n-eisíontas vomitus bile;
• plaic agus ró thirim teanga cótáilte
• b’fhéidir fiabhras agus chills;
• i gcás dul chun cinn galar bhrath tachycardia, agus brú fola méadaithe;
• má tá an imréiteach bac dhuchtanna bile (i láthair na clocha ann), ansin tá an duine ina buíochán произносится;
• пальпация в подреберье.

Chomh maith le sin thuas, это an ghné is mó de na galair, симптом Кера. Tá sé in iúl i bpian ar palpation i socrúchán an othair comhlacht. Tá pian ag fás agus a leathnaíonn sé ar a laghad, leis an fhorbairt galar logánta.

comharthaí sonracha de cholecystitis

De réir na specisialta an galar go bhfuil na hairíonna de Kerala agus Ortner. Tarlaíonn tuilleadh Measúnaithe tar — это deimhniú ar an láithreacht na манифестация. Один из симптомов — это leor é chun palpation dhomhain ar an gceathrú ceart uachtarach, sa chás seo, это cosúil an pian géarmhíochaine othar dian.

Симптом Ortner Braitheadh ​​ag cnagadh ar an áirse costal ar thaobh na láimhe deise de a lámh. Я люблю гхалар, манипулирую бхейтом в éineacht mothaithe pianmhar bheag nó a mhór, ag brath ar cé chomh cóngarach agus bhí bhíbartha an ngalar, agus cad é an aois agus sláinte ginearálta.

Lena chois sin siad idirdhealú freisin idir:

• Obraztsova comhartha — Nuair a дышит duine i rith meduithe пальпация agus pian;
• Симптом Мерфи — слабое дыхание или пальпация на подреберье;
• comhartha-Georgievka de Musset ar — пальпация грудино-ключично-сосцевидной мышцы (ina cos) go bhfuil an t-othar ina léiriú ar pian.

Является ли он причиной нейтрофилии, лимфопении или лейкоцитоза.

Nuair comharthaí le feiceáil

Ag baint, который используется в качестве симптома Кера, является некалькулезным после тяжелого холецистита. I láthair na clocha sa желчный пузырь, nó conradh bililidirdhealú cineálacha Siomptómach eile.

Является ли Кера симптомом холецистита в мочевом пузыре.

idirdhealú galar

cholecystitis géarmhíochaine Is féidir a idirdhealú — язва двенадцатиперстной кишки без кипения, chomh maith le pancreatitis géarmhíochaine, аппендицит без колик дуанах. Chun nach gcuirfear mearbhall ar na galair, tá sé tábhachtach a bheith in ann idirdhealú a dhéanamh idir iad.

Ag tharlaíonn pian ulcer boilg géar, ina theannta sin, tá sé go leor gear, agus cholecystitis sa pian ae dull agus ar deireadh thiar beagán níos fearr. Chomh maith leis sin tá teocht in aice le 38 céimeanna agus bile urlacan.

Go pancreatitis géarmhíochaine, tá an pian logánta i gceathrú uachtarach ar chlé is féidir, bheith in éineacht freisin ag urlacan leanúnach.

При лечении аппендицита, страдающего рвотой, иррадиированием. Ни аппендицита, ни других симптомов Керала или Мюссо.

Go colic duánach nach bhfuil faoi deara ardú teochta agus an láithreacht leukocytosis fola. Это пианино, которое находится в поясничном отделе позвоночника, а также в поясничном отделе таза.

cóireáil cholecystitis

Ba chóir cóireáil cholecystitis tús a chur roimh an ospidéal. Внутривенно вводят лекарство от laghdú pian á riaradh (coitianta a úsáidtear insteallta «shpy») agus an brú i eis-sreabhadh желчный пузырь laghdú mar gheall ar an feabhas ar an stéig bheag.

является симптомом холецистита Kera cúis ospidéal láithreach, agus ina dhiaidh idirghabhála máinliachta nó coimeádach ar thaobh pearsanra liachta.

Feabhsaíonn Am thaispeántar aird ar an láithreacht na hairíonna cur síos agus an cumas chun iad a idirdhealú, ghalair difreálach an deis do téarnamh gasta gan máinliachta.

Редкая причина охриплости у пациента с туберкулезом легких в анамнезе

Ракул Намбиар, Дае Далус и Анджали Срикумар

C R | e483

Левый блуждающий нерв дает начало левому возвратному

гортанному нерву на уровне дуги аорты. Затем

возвратный гортанный нерв изгибается вокруг

аорты на внешней стороне артериальной связки

и поднимается вверх по бороздке между трахеей и пищеводом

.Это грудное течение делает рецидивирующий гортанный нерв

уязвимым к травмам, и было высказано предположение, что

предполагает, что сдавление нерва между расширенной легочной артерией

и аортой происходит почти у

почти всех пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Текущий случай, паралич левого возвратного гортанного нерва

был вызван сдавлением нерва между

расширенной легочной артерией и грудной аортой, в

расширенная легочная артерия была вторичной

легочной гипертензии.Первоначально предполагаемой причиной

рецидивирующего паралича гортанного нерва был лимфатический узел средостения

; однако это было исключено

при компьютерной томографии грудной клетки.

Интересно, что легочный туберкулез

еще не был включен в качестве причины развития легочной гипертензии

в существующую западную литературу. В отличие от

, в Индии нет ничего необычного в том, чтобы найти пациентов,

которых лечили от легочного туберкулеза, с

признаками правожелудочковой недостаточности; Согласно недавнему исследованию

, распространенность легочного сердца среди

пациентов с легочным туберкулезом в Индии составила 11%.8 Легочная гипертензия

при туберкулезе может быть вызвана разрушением

сосудистого русла из-за паренхиматозных аномалий,

эндартериита или васкулита, что приводит к уменьшению поперечной площади

сечения легочной сосудистой сети. предположили, что рецидивирующие вторичные респираторные инфекции

тракта также играют важную роль в патогенезе

легочной гипертензии у пациентов с легочным туберкулезом, леченных ранее

пациентами.10 Обычно у таких

пациентов наблюдается одышка до степени диспноэ, отличной от той, которая показана рентгенологически, или с

десатурацией, присутствующей даже при легкой физической нагрузке. В редких случаях

презентация может также включать явную

сердечную недостаточность с отеком педали, повышенное давление в яремной вене

и болезненную гепатомегалию.11 Это согласуется

с тем, что наблюдалось в данном случае, при этом пациент

представлены особенности правожелудочковой недостаточности.

Среди бывших больных туберкулезом с тяжелым заболеванием

с одышкой лечение и диагностика

могут быть затруднительными, поскольку такие случаи могут быть ошибочно диагностированы как рецидивы туберкулеза

. Правильный диагноз и своевременное лечение

туберкулеза легких может предотвратить будущие осложнения,

, такие как те, которые наблюдаются у пациента, описанного в

настоящего отчета. Хотя пациент ранее получал противотуберкулезную терапию

, его первоначальное несоблюдение режима лечения

могло привести к дальнейшему повреждению легких

и последующему развитию легочной гипертензии

спустя два года

Заключение

Клиницисты должны знать о кардиовокальном синдроме

как о причине паралича левого рецидивирующего гортанного нерва,

, особенно среди пациентов с туберкулезом в анамнезе, которые

также могут иметь риск развития легочной гипертензии . Хотя существуют сообщения о рецидивирующем параличе гортани

в случаях ТБ, сердечно-сосудистый синдром

ранее никогда не регистрировался среди пациентов с легочным туберкулезом.

Список литературы

1. Рафай М.А. Туберкулезная лимфаденопатия верхних сред —

олова, вызывающая паралич голосовых связок. Ann orac Surg 2000;

70: 2142–3. DOI: 10.1016 / S0003-4975 (00) 01193-0.

2. Спрингфорд Л.Р., Рамду К., Наир Д., Таги А. Хриплый голос: A

— редкое проявление туберкулезного лимфаденита. BMJ Case Rep

2016; 2016. DOI: 10.1136 / bcr-2016-216022.

3. Раджасекаран В., Шривидхья Г. Клиническое исследование гортанных

проявлений туберкулеза.Int J Otorhinolaryngol Head

Хирургия шеи 2017; 3: 845–8. DOI: 10.18203 / issn.2454-5929.ijohns

20173121.

4. Simonneau G, Gatzoulis MA, Adatia I, Celermajer D,

Denton C, Ghofrani A, et al. Обновленная клиническая классификация

легочной гипертензии. J Am Coll Cardiol 2013; 62: D34–41.

DOI: 10.1016 / j.jacc.2013.10.029.

5. Ортнер Н. Рецидив митрального стеноза. Wien Klin

Wochenschr 1897; 10: 753–5.

6. Феттерольф G, Норрис GW. Анатомическое объяснение паралича

левого возвратного гортанного нерва, обнаруженного в некоторых случаях

митрального стеноза. Am J Med Sci 1911; 141: 637.

7. Субраманиам В., Херле А., Мохаммед Н., Шахир М.

Синдром Ортнера: серия случаев и обзор литературы. Браз Ж

Оториноларингол 2011; 77: 559–62. DOI: 10.1590 / S1808-86942

011000500004.

8. Котреш Н., Рагхавендра, Кадаппа Дж.Изучение распространенности

легочного сердца у больных туберкулезом легких с

обращениями к ЭКГ, эхокардиографическим изменениям и рентгенологическим показателям

степени заболевания. Int J Med Res 2016; 1: 27–9.

9. Фишман А.П. Современное состояние: хроническое легочное сердце. Am Rev

Respir Dis 1976; 114: 775–94.

Легочные сурфактанты » Справочник ЛС

Основное клиническое значение препаратов легочного сурфактанта определяется их эффективностью при тяжелых респираторных заболеваниях, связанных с первичным или вторичным дефицитом альвеолярного сурфактанта. К ним относятся следующие заболевания и синдромы:

Респираторный дистресс-синдром недоношенных новорожденных (РДСН), возникающий в результате незрелости легких и, как следствие, выраженного дефицита сурфактанта. Недостаточный синтез сурфактанта альвеолоцитами II типа и его быстрая инактивастного натяжения в альвеолах, их спадению (ателектазам), гиповентиляции и недостаточной оксигенации крови, развитию гиперкапнии и гипоксии. Нарушения в системе легочного кровотока вызывают повреждение всех составных компонентов аэрогематического барьера (эпителий, интерстиций, эндотелий), отек легких и присоединение инфекции. В результате эти изменения приводят к развитию РДС.

Синдром аспирации мекония (САМ) у новорожденных возникает в результате попадания мекония в дыхательные пути, что приводит к нарушению синтеза сурфактанта, его инактивации компонентами мекония, спадению альвеол и развитию воспаления. Назначение сурфактанта способствует уменьшению тяжести заболевания, предупреждает развитие острой дыхательной недостаточности (ОДН).

Синдром острого повреждения легких (СОПЛ) и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) взрослых — как наиболее тяжелая форма проявления СОПЛ. Легкие всегда вовлекаются в патологический процесс у больных, находящихся в критическом состоянии, вне зависимости от его этиологии. СОПЛ является основным компонентом полиорганной недостаточности, развивается в результате вторичного повреждения легких, включая все компоненты аэрогематического барьера и альвеолярного сурфактанта. Важное место в патогенезе СОПЛ/ОРДС принадлежит воспалительной реакции и вторичному дефициту сурфактанта, который возникает в результате местного (пневмония, вдыхание токсических веществ) или системного (множественная травма, сепсис, длительная искусственной вентиляци легких (ИВЛ), осложнение после искусственного кровообращения и при посттрансфузионном синдроме) повреждения легких с развитием воспалительной реакции. Возникающий дефицит сурфактанта приводит к спадению альвеол, мелких дыхательных путей, отеку легких, развитию ОДН.

Пневмония сопровождается повреждением альвеолярной паренхимы, отеком легких с выходом белков плазмы крови в альвеолы, что оказывает угнетающее действие на активность сурфактанта и к спадению альвеол. Назначение сурфактанта в этих случаях приводит к улучшению газообмена, способствуя расправлению спавшихся альвеол, т.е. разрешению ателектазов.

Туберкулез легких, особенно его распространенные формы, вызывает глубокие нарушения в сурфактантной системе легких, обширные деструктивные и ателектатические изменения альвеолярной паренхимы, особенно в участках легкого, граничащих с крупными туберкулезными фокусами (инфильтраты, каверны и др.). Применение препаратов сурфактанта в комплексном лечении туберкулеза позволяет уменьшить частоту возникновения сурфактант-зависимых изменений в легких, повысить поверхностно активные свойства легочного сурфактанта и способствует более быстрому обратному развитию воспалительных изменений.

В настоящее время разработаны основные принципы сурфактантотерапии:

• исчерпывающая базовая терапия;
• использование принципов неповреждающей механической вентиляции;
• раннее начало сурфактантотерапии (первые часы, сутки с момента развития РДС), при индексе оксигенации РаО2/ FiО2 ниже 200 мм рт. ст.;
• эндобронхиальное болюсное введение препарата в оптимальной дозе и повторное введение через 6—8 ч в случае положительного ответа на первое введение;
• сурфактантотерапия при положительном ответе на первое введение должна проводиться до достижения индекса оксигенации более 300 мм рт. ст., стойкого клинико-рентгенологического улучшения.

Сурфактант-БЛ инструкция по применению: показания, противопоказания, побочное действие – описание Surfactant-BL лиофилизат д/пригот. эмульсии д/ингал. введения 25 мг: фл. 10 шт. (20810)

Способ применения и режим дозирования конкретного препарата зависят от его формы выпуска и других факторов. Оптимальный режим дозирования определяет врач. Следует строго соблюдать соответствие используемой лекарственной формы конкретного препарата показаниям к применению и режиму дозирования.

Респираторный дистресс-синдром новорожденных, находящихся на ИВЛ: эндотрахеально (распылением микроструйно через эндотрахеальную трубку и боковой адаптер) и ингаляционно (в виде аэрозоля с помощью бронхоальвеолярного небулайзера). Микроструйно вводят медленно — дозу 75 мг в объеме 2.5 мл в течение 60-90 мин, в виде аэрозоля через альвеолярный небулайзер — в той же дозе в течение 2-3 ч. Препарат вводят 1-2 раза в дозе 75 мг/кг в виде 3% эмульсии (30 мг в 1 мл 0.9% раствора натрия хлорида). В случае тяжелого респираторного дистрсс-синдрома (2-го типа, обусловленного смешанной этиологией — незрелость легких и наличие инфекций) — 100 мг/кг. Повторно препарат вводят с интервалом 6-10 ч, при необходимости — через несколько суток.

Правила приготовления эмульсии

Непосредственно перед введением 75 мг лиофилизированного порошка разводят 2. 5 мл 0.9% раствора натрия хлорида д/и. Для этого вносят во флакон 2.5 мл теплого (36°С) 0.9% раствора натрия хлорида и дают флакону постоять 2-3 мин, затем суспензию осторожно перемешивают во флаконе, не встряхивая, набирают эмульсию в шприц тонкой иглой, выливают обратно во флакон по стенке несколько раз (4-5) до полного равномерного эмульгирования, избегая образования пены. Флакон нельзя встряхивать. После разведения образуется молочного цвета эмульсия, лишенная хлопьев или твердых частиц.

Введение препарата

Новорожденного предварительно интубируют и непосредственно перед введением Сурфактанта-БЛ аспирируют мокроту из дыхательных путей и эндотрахельной трубки. Через адаптер с дополнительным боковым входом в трахею с помощью шприцевого насоса или капельно, в течение 60-90 мин, проводят инфузию приготовленного препарата. Для равномерного распределения сурфактанта по различным отделам легких, во время инфузии препарата ребенку, если позволяет тяжесть состояния, на несколько минут осторожно меняют положение тела: поворот на правый-левый бок, подъем головного конца. Заканчивают процедуру несколькими принудительными вдохами больного. Желательно не проводить санацию трахеи в течение нескольких часов после введения сурфактанта.

Аэрозольное введение осуществляют с помощью небулайзера, включенного в контур аппарата ИВЛ максимально близко к эндотрахеальной трубке для уменьшения потерь препарата. Желательно использовать аппараты, позволяющие подавать аэрозоль сурфактанта синхронно с вдохом. Для получения аэрозоля и введения препарата необходимо использовать только не УЗ-бронхоальвеолярные небулайзеры, т.к. сурфактант разрушается при обработке эмульсии УЗ.

Синдром острого повреждения легких и респираторного дистресс-синдрома взрослых: эндобронхиально, с помощью фибробронхоскопа, в дозе 12 мг/кг массы тела в сутки, разделенной на 2 введения по 6 мг/кг, выполняемых через 12-16 ч. Препарат вводится в виде 1.5% эмульсии (15 мг в 1 мл 0.9% раствора натрия хлорида).Может потребоваться многократное введение препарата (4-6 введений) до стойкого улучшения газообмена (до увеличения индекса оксигенации более 300 мм рт. ст.), рентгенологической картины и возможности проведения ИВЛ с FiO2 менее 40%.

В большинстве случаев продолжительность курса применения Сурфактанта-БЛ не превышает двух суток. У 10-20% пациентов назначение препарата не сопровождается нормализацией газообмена (особенно больных с выраженной полиорганной недостаточностью). Если в течение 2 дней не происходит улучшение оксигенации, введение препарата прекращают.

Правила приготовления эмульсии

75 мг лиофилизированного порошка разводят так же, как для новорожденных, в 2.5 мл 0.9% раствора натрия хлорида. Полученную эмульсию разводят дополнительно 0.9% раствора натрия хлорида до 5 мл, получая 1.5% эмульсию препарата (15 мг в 1 мл 0.9% раствора натрия хлорида).

Введение препарата

Эндобронхиальному введению препарата предшествует тщательная санационная бронхоскопия, проводимая по стандартной методике, в конце которой в каждое легкое вводится равное количество эмульсии препарата. Наилучший эффект достигается при введении эмульсии в каждый сегментарный бронх. Объем вводимой эмульсии определяется дозой препарата.

Интратрахеальная инстилляция показана в случае отсутствия возможности проведения бронхоскопии. Эмульсия готовится по описанному выше способу. До введения препарата необходимо провести тщательную санацию трахеобронхиального дерева, предварительно приняв меры для улучшения дренирования мокроты (вибромассаж, постуральная терапия, муколитики при отсутствии противопоказаний к их назначению). Эмульсию вводят через катетер, устанавливаемый в эндотрахеальную трубку так, чтобы конец катетера располагался ниже отверстия эндотрахеальной трубки, но обязательно выше киля трахеи. Эмульсию необходимо вводить в 2 приема (разделив дозу пополам), с интервалом 10 мин.

При туберкулезе (после подбора многокомпонентной антимикобактериальной терапии) — ингаляционно до или через 1.5-2 ч после приема пищи в дозе 25 мг 5 раз в неделю первые 2 нед, затем 3 раза в неделю в последующие 6 нед. Продолжительность курса — 8 нед, 28 ингаляций.

Лёгочный сурфактант — это.

.. Что такое Лёгочный сурфактант?

Сурфакта́нт (в переводе с английского — поверхностно-активное вещество^[1]) — смесь поверхностно-активных веществ, находящаяся на границе воздух-жидкость в лёгочных альвеолах, то есть выстилающая альвеолы изнутри. Препятствует спадению (слипанию) альвеол за счёт снижения поверхностного натяжения жидкости. Сурфактант секретируется специальной разновидностью альвеолоцитов II типа.

Состав

Состоит из фосфолипидов, белков и полисахаридов.

Состав лёгочного сурфактанта^[2]:

Свойства

Сурфактант синтезируется и секретируется пневмоцитами (альвеолоцитами) II типа. За счёт поверхностно-активного натяжения сурфактант понижает поверхностное натяжение в альвеоле, предупреждая её «спадение». Сурфактант также имеет защитное действие. Высокие поверхностно-активные свойства сурфактанта объясняются присутствием в нём дипальмитоилфосфатидилхолина, который образуется в лёгких доношенного плода непосредственно перед родами.

Система сурфактантов у недоношенных детей не развита, что часто является причиной гибели недоношенных детей без лечения. Система сурфактанта может повреждаться и у взрослых при травмах, в том числе химических и термических, а также при некоторых заболеваниях.

Сурфактант помогает лёгким всасывать, усваивать кислород. В последнее время мода на безжировое питание приводит к возникновению гипоксий у людей, которые не употребляют в пищу качественные жиры. В то же время сурфактант примерно на 90% состоит из жиров.

Строение

Располагающийся на поверхности альвеолярного эпителия сурфактант включает 2 фазы:

Гипофаза

Нижняя, состоит из тубулярного миелина, имеющего решетчатый вид и сглаживающего неровности эпителия.

Апофаза

Поверхностная мономолекулярная плёнка фосфолипидов, обращённая в полость альвеолы гидрофобными участками.

Функции

1. Уменьшение поверхностного натяжения плёнки тканевой жидкости, покрывающей альвеолярный эпителий, что способствует расправлению альвеол и препятствует слипанию их стенок при дыхании.
2. Бактерицидная.
3. Иммуномодулирующая.
4. Стимуляция активности альвеолярных макрофагов.
5. Формирование противоотёчного барьера, который предупреждает проникновение жидкости в просвет альвеол из интерстиция.

Примечания

См. также

Литература

• Быков В. Л. Частная гистология человека. — СПб.: СОТИС, 1999. — С. 144. — ISBN 5-85503-116-0

Ссылки

Легче легкому: российский препарат в пять раз снизил смертность от COVID-19 | Статьи

Отечественный препарат, созданный для лечения тяжелых поражений легких, оказался эффективен и против COVID-19. Больные ощущали улучшение сразу после ингаляций сурфактанта-БЛ, полученного российскими учеными из легких крупного рогатого скота. Об этом свидетельствует опыт медиков Петербурга, Москвы, Тюмени и Сыктывкара. Согласно среднемировой практике, 80% пациентов с тяжелой формой COVID умирают. Применение лекарства помогло снизить смертность в этой категории больных до 14,3%. По окончании исследования планируется включить применение сурфактанта-БЛ в рекомендации Минздрава по лечению больных коронавирусной инфекцией.

Бычье здоровье

Судя по среднемировой практике, в общей массе больных COVID-19 тяжелые случаи составляют около 5%. Почти 80% из них умирают. Опыт медицинского центра Алмазова, где пациентов с COVID-19 лечили с мая по август, подтвердил пропорцию тяжелых пациентов, а смертность в этой категории больных здесь удалось снизить до 14,3%.

— В группе из 28 пациентов с тяжелым течением инфекции COVID-19, получавших терапию сурфактантом, 24 выздоровели, — сообщил «Известиям» заведующий научно-исследовательской лабораторией анестезиологии и реаниматологии НМИЦ им. В.А. Алмазова Андрей Баутин.

А.Е. Баутин в реанимации

Фото: НМИЦ им. В.А. Алмазова

Сурфактант-БЛ — природный препарат, получаемый из легких крупного рогатого скота (сурфактант — жидкость, выстилающая легочные альвеолы изнутри, БЛ — бычье легкое. — «Известия»). Его давно применяют при поражениях легких, но, как выяснилось, сурфактант-БЛ оказался также эффективен и при лечении коронавируса.

Как рассказал Андрей Баутин, его вводили пациентам ингаляционно, процедура занимала по 30 минут дважды в сутки. Кому-то хватило двух суток лечения, в некоторых случаях препарат вводили до пяти дней. Четверо умерших пациентов стали жертвами наиболее агрессивных проявлений болезни — катастрофической гипериммунной реакции, именуемой цитокиновым штормом, и развившегося вследствие борьбы с ним сепсиса в сочетании с тромбозом.

В клинике Сеченовского университета из 32 тяжелых больных, получавших сурфактант-БЛ, выжили 30. Именно здесь главный пульмонолог Минздрава России Сергей Авдеев впервые применил ингаляционный способ введения препарата вместо бронхоскопического, что комфортнее для пациентов, удобнее и проще для персонала, а также позволяет поймать и развернуть в обратную сторону процесс на более ранних стадиях. Ранее для больных с послеоперационными поражениями легких аэрозольный путь введения считался не очень эффективным. Но COVID-19 эти представления перевернул.

В Перинатальном центре Тюмени сурфактантом пролечили 16 беременных женщин и родильниц с тяжелыми формами COVID-19. Ни одна из пациенток не была переведена на искусственную вентиляцию легких, все они выжили.

— Эффект от сурфактанта однозначно есть, он оказывает защитное действие и альвеолы не слипаются, — отметила в беседе с «Известиями» заместитель главного врача Перинатального центра Тюмени, руководитель анестезиолого-реанимационной службы Марина Швечкова.

Фото: РИА Новости/Владимир Астапкович

Всего за время борьбы с COVID-19 сурфактантом пролечили 120 больных. Эти данные в разговоре с «Известиями» привел разработчик препарата Олег Розенберг, руководитель лаборатории медицинской биотехнологии Российского научного центра радиологии и хирургических технологий им. А.М. Гранова, где и был 20 лет назад создан отечественный препарат.

— Больные, которых лечат сурфактантом, достоверно реже переводятся в реанимацию на ИВЛ, и летальность среди них в 3–5 раз ниже, — сказал Розенберг, пояснив, что обобщенные данные по всем случаям применения препарата еще в процессе сбора. Он с коллегами, работавшими с сурфактантом при лечении ковидных больных, убеждены, что выдвинутая ими в начале пандемии гипотеза о том, что препарат может помочь в борьбе с новой инфекцией, оправдалась на 100%.

В основе гипотезы лежал опыт применения сурфактанта при осложнениях гриппа A/h2N1 в 2009–2010 и 2015–2016 годах, бронхиальной астме, послеоперационных застойных пневмониях, туберкулезе и других тяжелых поражениях легких.

Тройной удар по вирусу

Попадая в легкие, вирус SARS-CoV-2 связывается с рецепторами АПФ2 (ангиотензинпревращающего фермента 2, который является входными воротами для вируса. — «Известия»), которые есть на альвеолоцитах — плоских клетках, выстилающих изнутри альвеолы легких и покрытых сверху слоем сурфактанта, вырабатываемого самими альвеолоцитами. В альвеоле — воздушном мешочке — происходит газообмен: кровь насыщается кислородом и отдает углекислый газ.

— Собственный, эндогенный сурфактант поддерживает альвеолу в расправленном состоянии. Когда вирус проникает в альвеолоцит и убивает его, выработка собственного сурфактанта прекращается, — пояснил «Известиям» Андрей Баутин, описывая механизм повреждения вирусом легочной ткани. — Мембрана между альвеолой и кровеносным сосудом повреждается, и в альвеолу поступает жидкая часть крови — плазма. Альвеола заполняется, перестает участвовать в газообмене и напоминает сдувшийся и слипшийся воздушный шарик. Дальше ненасыщенная кислородом кровь попадает в левые отделы сердца и разносится по организму. Человек ощущает нехватку кислорода, падает сатурация — насыщение крови кислородом.

В отделении ранимации

Фото: НМИЦ им. В.А. Алмазова

По словам Андрея Баутина, если при дыхании кислородом с потоком 6–8 л в минуту у пациента сатурация не поднимается выше 92%, ему показано лечение препаратом сурфактанта.

— Недостаток синтезируемого самим организмом сурфактанта компенсируется внешним препаратом. Это позволяет даже поврежденной вирусом альвеоле оставаться в расправленном состоянии и осуществлять газообмен, насыщать кровь кислородом, — добавил эксперт.

Впрочем, есть еще два способа противодействия вирусу со стороны сурфактанта. Препарат блокирует рецепторы АПФ2, «закрывая» вирусу ворота в альвеолоциты. Поэтому ученые сделали вывод, что сурфактант работает превентивно на более ранней стадии, когда вирус только пытается внедриться в альвеолы.

Третий удар по вирусу препарат наносит, участвуя в иммунной защите легких.

— Клетки макрофаги внутри альвеолы призваны бороться с вирусами и бактериями. Сурфактант их стимулирует, повышая местную иммунную защиту, — пояснил Андрей Баутин.

Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова

Фото: Наталия Михальченко

Этот тезис подтверждает опыт Марины Швечковой.

— Сурфактант препятствует присоединению вторичной бактериальной флоры, — добавила она. — Вторичная бактериальная флора опасна тем, что может привести к сепсису. Она развивается из-за ослабления иммунной системы после медикаментозного удара по ней, чтобы сбить цитокиновый шторм, который является гиперреакцией организма на SARS-CoV-2.

Ингаляционный путь введения препарата, который попадает сразу в легкие, позволил исключить антагонизм с какими-либо другими лекарствами, находящимися в кровеносном русле.

На шаг впереди

В мире существует около 10 препаратов сурфактанта. Все они, включая российский, изначально создавались для помощи недоношенным детям, которые еще не могут самостоятельно дышать из-за незрелости легких. Но только отечественный разрешен к применению у взрослых. Врачи и ученые попробовали его применить при других тяжелых болезнях легких, и это получилось. Сурфактант-БЛ помог как в свое время при свином гриппе, так и сейчас при COVID-19.

— Иностранные коллеги идут в том же направлении, что и мы. Но мы оказались на шаг впереди, — сказал главный пульмонолог Минздрава РФ, заведующий кафедрой пульмонологии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Сергей Авдеев.

Фото: ТАСС/Сергей Бобылев

Ученый добавил, что гордиться этим времени нет, ведь, несмотря на то что найденное российскими учеными и клиницистами решение позволяет улучшить состояние многих больных, пока нельзя сказать, что все их проблемы решены.

В России с июля развернуто новое рандомизированное исследование применения препарата, сообщил Сергей Авдеев. В его рамках будут пролечены в общей сложности 90 больных, десятая часть уже прошла курс.

По итогам второго исследования планируется включить применение сурфактанта-БЛ в рекомендации Минздрава по лечению больных с COVID-19.

СУРФАКТАНТ-БЛ (СУРФАКТАНТ-BL)

Главная
Сурфактант-БЛ

Сурфактант-БЛ является единственным отечественным препаратом легочного сурфактанта. Он
создан в Центральном рентгенорадиологическом институте Минздрава РФ совместно с
компанией Биосурф. Сурфактант-БЛ — природный препарат, получаемый из легких крупного
рогатого скота.

Препарат разрабатывался для лечения респираторного дистресс-синдрома (РДС)
новорожденных. Причиной этого заболевания является недостаточность легочного
сурфактанта, связанная с незрелостью тканей легкого недоношенного новорожденного.

Респираторный дистресс-синдром взрослых также связан с повреждением сурфактантной
системы легких. Он развивается на фоне сепсиса, множественной травмы, аспирации
желудочного содержимого, ожогов дыхательных путей, тяжелых пневмоний, длительной
искусственной вентиляции легких, осложнений после операций на открытом сердце, в
частности после операций аортокоронарного шунтирования и других. Полагают, что острая
дыхательная недостаточность при атипичной пневмонии (SARS) имеет сходную природу с РДС
взрослых. Смертность от респираторного дистресс-синдрома взрослых достигает 60-90%.

Нарушения в сурфактатной системе обнаружены при туберкулезе и других заболеваний
легких.

Препараты сурфактанта различаются по составу и свойствам. В настоящее время доказано,
что наиболее эффективными являются препараты сурфактанта природного происхождения.
Максимально приближенным по составу к естественному сурфактанту легких является
отечественный препарат Сурфактант-БЛ.

К декабрю 2003 года

препарат применен более, чем у 1800 новорожденных

Препарат также эффективен при постнатальных пневмониях и аспирации мекония.

Своевременное применение Сурфактанта-БЛ при РДС новорожденных позволяет:

• быстро уходить от повреждающих режимов при искусственной вентиляции легких
• существенно (на 28-30 часов по сравнению с контролем) уменьшить время достижения
  нетоксической концентрации кислорода (40%) во вдыхаемой газовой смеси
• сократить время нахождения новорожденных на аппарате искусственной вентиляции легких
  на 2-8 суток
• существенно уменьшить частоту таких осложнений искусственной вентиляции легких и
  периода новорожденности,как внутрижелудочковые кровоизлияния и бронхолегочная
  дисплазия
• значительно (в 2-3 раза) уменьшить летальность от респираторного дистресс-синдрома

Сурфактант-БЛ единственный препарат разрешенный для лечения РДС взрослых.

Опыт его применения у более, чем 200 больных показал, что его использование, в течение
первых суток (лучше часов) развития тяжелой гипоксемии, при проведении исчерпывающей
базовой терапии и грамотной ИВЛ позволяет:

до 6-10 суток

уменьшить время нахождения больных на аппаратной ИВЛ

Препарат чрезвычайно эффективен при прямом поражении легких: аспирации желудочного
содержимого, контузии легкого, термохимических ожогах дыхательных путей.

В рамках пилотных клинических испытаний, проведенных в ЦНИИ Туберкулеза РАМН
показано, что Сурфактант-БЛ высокоэффективен при комплексном лечении туберкулеза
легких.

В исследовании приняли участие 60 пациентов, пораженных микобактериями,
характеризующимися множественной лекарственной устойчивостью. Все больные были
бактериовыделителями, безуспешно леченными в течение 3-10 месяцев. Показано, что 8
недельный курс (600-700 мг)

Сурфактанта-БЛ

в комплексе с 4-5 противотуберкулезными препаратами,
позволяет добиться:

• 85,7%

  больных абацилирования
  (исчезновения бактерий в мокроте)

• 94,3%

  больных рассасывания инфильтратов

• 82,9%

  больных закрытия полостей распада

Обычное лечение туберкулеза легких с множественной лекарственной устойчивостью
проводится длительно (более 2-3 лет), стоит очень дорого и дает эффект в 50-60% случаев.

Эти исследования начаты впервые в мировой практике и с большим интересом были
обсуждены на 13 ежегодном Европейском Респираторном Конгрессе в Вене в сентябре 2003
года.

Сотрудники компании Биосурф совместно с коллективом отдела медицинской
биотехнологии ЦНИРРИ МЗ РФ, и ведущих клиник и институтов Москвы, Санкт-Петербурга,
Екатеринбурга, Челябинска, Иванова, Ростова-на-Дону и многих других городов продолжают
исследования в области расширения показаний к применению российского препарата
Сурфактант-БЛ.

В Санкт-Петербурге производится лекарственный препарат для терапии основного осложнения при коронавирусе

К списку новостей

25Марта

В Санкт-Петербурге производится лекарственный препарат для терапии основного осложнения при коронавирусе

Петербургский биохимик и фармаколог, доктор медицинских наук Олег Розенберг рассказал, что лечение пневмонии, наиболее опасного осложнениякоронавируса, позволит в несколько раз сократить смертность. Ученый напомнил, что в России разработан препарат, доказавший свою эффективность в лечении тяжелой пневмонии во время эпидемий свиного гриппа в 2009-2010 гг. и 2015-2016 гг. в Москве, Санкт-Петербурге, Тюмени, Пскове, Сочи, Нижнем Новгороде и других городах России. Смертность среди больных, получавших легочный сурфактант (ТМ Сурфактант-БЛ) вместе с противовирусным препаратом, была очень низкая, а при своевременном приеме смертность была нулевой. В настоящее время препарат включен в список ЖНВЛП.

Речь идет о разработанном в Российском научном центре радиологии и хирургических технологий им. академика А.М.Гранова(директор института, доктор медицинских наук — Дмитрий Майстренко) в Санкт-Петербурге препарате легочного сурфактанта, прошедшем клинические испытания и разрешенном с 2008г. для лечения некардиогенного отека легких, от которого сегодня, в основном, и умирают больные коронавирусом.Сурфактантпредставляет собой сложный липидно-белковый комплекс,находящийся на поверхностиальвеол. Он обеспечивает вдох за счет снижения поверхностного натяжения и препятствует слипанию стенок альвеол при выдохе. Сурфактантсинтезируется специализированными клетками — альвеолоцитами II типа и выделяется на поверхность альвеолярного эпителия.

Главное осложнение, которое дает коронавирус, — это пневмония. Нередко, она развивается быстро, так как вирус поражает нижние дыхательные пути (гортань, трахею и бронхи), и далее воспаление переходит на альвеолы. Если не удается подавить воспалительный процесс, пневмония переходит внекардиогенный отек легких (медицинское название «острый респираторный дистресс-синдром»), от которого более половины больных, находящихся на ИВЛ (искусственная вентиляция легких), умирают. В группу риска тяжелого течения заболевания входят пациенты старше 60 лет, а также люди с различными хроническими заболеваниями, такими, как диабет, хроническая сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких и др.

Из Минздрава России в адрес РНЦ им. Гранова был направлен официальный запрос с просьбой сообщить какие препараты были разработаны, какие сейчас находятся в разработке. В ответ ведомственному органу центр направил предложение использовать препарат легочного сурфактанта для предупреждения развития вирусных пневмоний у больных коронавирусом и предотвращения смертности пожилых пациентов от его осложнений. Созданный в Лаборатории медицинской биотехнологии препарат предупреждает развитие осложнений в форме тяжелых пневмоний при респираторном дистресс синдроме. На сегодняшний день ответ от ведомства не поступал.

По словам профессора ОлегаРозенберга, этот препарат сурфактанта является единственным препаратом в мировой практике, разрешенным для применения у взрослых при тяжелых поражениях легких. Российский препарат отличается от других препаратов сурфактанта составом, он получен по оригинальной технологии и обладает высокими лечебными свойствами. «Я убежден, что широкое применениенашего препарата втерапии тяжелой коронавирусной пневмонии позволит многим больным поправить свое здоровье» — добавил эксперт.

Справочная информация:

Сурфактант-БЛ — природный нативный препарат сурфактанта, выделенный из легких крупного рогатого скота, близкий по составу и свойствам сурфактанту легкого человека.

По вопросам приобретения препарата обращаться к официальному дистрибьютеру на территории РФ – ООО «Натива». Официальный сайт компании: www.nativa.pro

СМИ сообщили о снизившем смертность от COVID-19 в пять раз препарате :: Общество :: РБК

Фото: Юрий Белинский / ТАСС

Российский препарат, созданный для лечения тяжелых поражений легких, оказался эффективен при заболевании коронавирусной инфекцией COVID-19. В результате применения этого лекарства среди тяжелых больных удалось снизить смертность в пять раз, сообщают «Известия» со ссылкой на данные медиков Санкт-Петербурга, Москвы, Тюмени и Сыктывкара.

Речь идет о препарате сурфактант-БЛ, полученном российскими учеными из легких крупного рогатого скота. Сурфактант — это жидкость, выстилающая легочные альвеолы изнутри, БЛ расшифровывается как «бычье легкое».

Как сообщают «Известия», в мире существует около десяти препаратов сурфактанта. Они создавались для помощи недоношенным детям, которые еще не могут самостоятельно дышать из-за незрелости легких. При этом только российский препарат разрешен к применению у взрослых.

В Турции выявили коронавирус у 12 туристов из России

Как передает газета, согласно среднемировой практике, в общей массе больных коронавирусной инфекцией тяжелые случаи составляют около 5%. Из них 80% пациентов умирают. Применение сурфактанта-БЛ помогло снизить смертность в этой категории больных до 14,3%.

Легочный сурфактант в здоровье и болезнях легких человека: состояние дел

Легочный сурфактант представляет собой сложный и очень поверхностно-активный материал, состоящий из липидов и белков, который содержится в жидкости, выстилающей альвеолярную поверхность легких. Поверхностно-активное вещество предотвращает коллапс альвеол при малом объеме легких и сохраняет проходимость бронхиол при нормальном и форсированном дыхании (биофизические функции). Кроме того, он участвует в защите легких от травм и инфекций, вызванных вдыхаемыми частицами и микроорганизмами (иммунологические, небиофизические функции).Легочный сурфактант может быть получен только с помощью процедур лаважа, которые могут нарушить его ранее существовавшую биофизическую и биохимическую микроорганизацию. Эти ограничения всегда следует учитывать при интерпретации исследований легочного сурфактанта ex vivo. Патофизиологическая роль сурфактанта была впервые оценена у недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом и заболеванием гиалиновой мембраны, состоянием, которое в настоящее время обычно лечат с помощью экзогенного замещения сурфактанта. Биохимические нарушения сурфактанта различной степени описаны при обструктивных заболеваниях легких (астма, бронхиолит, хроническая обструктивная болезнь легких и после трансплантации легких), инфекционных и гнойных заболеваниях легких (муковисцидоз, пневмония и вирус иммунодефицита человека), респираторном дистресс-синдроме у взрослых. , отек легких, другие заболевания, характерные для младенцев (хроническое заболевание легких недоношенных и дефицит сурфактанта-B), интерстициальные заболевания легких (саркоидоз, идиопатический фиброз легких и гиперчувствительный пневмонит), легочный альвеолярный протеиноз, после искусственного кровообращения и у курильщиков .При некоторых легочных заболеваниях заместительная терапия сурфактантом находится на горизонте, но для большинства необходимо узнать гораздо больше о патофизиологической роли, которую могут иметь наблюдаемые отклонения от нормы сурфактанта.

Легочный сурфактант у новорожденных и детей

Реферат

• Чтобы понять состав, секреторные пути и функции легочного сурфактанта.

• Рассмотреть клинические данные об использовании сурфактантов у новорожденных и детей.

• Для понимания более редких нарушений метаболизма сурфактантов.

• Чтобы понять последние разработки и будущие перспективы в области поверхностно-активных веществ.

Резюме Легочный сурфактант представляет собой сложную смесь определенных липидов, белков и углеводов, которая продуцируется в легких альвеолярными эпителиальными клетками II типа. Смесь является поверхностно-активной и снижает поверхностное натяжение на границе раздела воздух-жидкость альвеол.Присутствие таких молекул с поверхностной активностью подозревалось с начала 1900-х годов и было окончательно подтверждено в середине 1900-х годов. С тех пор химические, физические и биологические свойства смеси ПАВ были выявлены благодаря работе нескольких групп исследователей.

Смесь поверхностно-активных веществ является важной группой молекул, поддерживающих дыхание воздухом. Таким образом, у недоношенных детей, рожденных с незрелыми легкими и дефицитом сурфактанта, после рождения развивается респираторный дистресс-синдром.Замена естественной сурфактантной терапии очищенным сурфактантом из легких нечеловеческих видов является одним из наиболее значительных достижений в неонатологии и привела к улучшению пределов жизнеспособности недоношенных детей. Хотя недоношенные дети составляют первичную популяцию, лечение экзогенными сурфактантами также может играть роль в других респираторных заболеваниях у доношенных младенцев и детей старшего возраста.

Введение и историческая справка

Определение

Легочные сурфактанты представляют собой комплекс специфических липидов, белков и углеводов, секретируемых альвеолярными эпителиальными клетками II типа.Комплекс является амфифильным (, то есть , он содержит как гидрофобные, так и гидрофильные группы), что делает его идеально подходящим в качестве поверхностно-активного агента для снижения поверхностного натяжения на границе раздела воздух-жидкость в альвеолах во время дыхательного цикла. Для целей этого обзора сурфактант будет использоваться для обозначения легочного сурфактанта млекопитающих.

Ранняя история

В 1929 году Курт фон Нергаард выдвинул идею о том, что «ретракционные силы легких зависят от поверхностного натяжения в альвеолах, и это может быть причиной ателектаза в легких новорожденного».[1] В элегантных экспериментах, проведенных на образцах легких от мертворожденных и новорожденных младенцев, умирающих в течение 3 дней после рождения (шесть из 15 имели низкий вес при рождении), Грюнвальд [2] продемонстрировал, что ателектатические легкие труднее надуть воздухом, чем с жидкостью и требует более высокого давления. При добавлении амилацетата, поверхностно-активного агента, давление накачивания снижалось, предполагая, что поверхностное натяжение было причиной сопротивления раздуванию. Эти наблюдения были подтверждены в экспериментах на ex vivo легких недоношенных новорожденных, умирающих от болезни гиалиновых мембран (HMD; патологическое описание респираторного дистресс-синдрома, см. Ниже).Эти легкие могли расширяться в присутствии жидкости, но при расширении на воздухе развивался ателектаз с участками чрезмерного растяжения [3]. Паттл [4] предоставил доказательства наличия выстилающего слоя в альвеолах, который снижает поверхностное натяжение, проводя эксперименты по стабильности пузырьков. Он продемонстрировал, что этот слой не мог образоваться из сыворотки (или жидкости отека легких), но должен секретироваться в легких. Изучая противопенные агенты для предотвращения отека легких, Паттл [5] провел подробные эксперименты, чтобы показать физическое свойство легочной жидкости в снижении поверхностного натяжения.Он также продемонстрировал присутствие и важность белковых компонентов в легочной жидкости, которая теряла свои поверхностно-активные свойства при инкубации с панкреатином или трипсином. Используя модифицированные весы Вильгельми (модель для изучения поверхностных пленок), Эйвери [1] и его коллеги продемонстрировали, что поверхностное натяжение экстрактов легких недоношенных детей, умирающих от HMD, имеет более высокое поверхностное натяжение по сравнению с более зрелыми младенцами, детьми или взрослыми. Они предположили, что это может быть важным фактором в патогенезе HMD.

Жидкость выстилки альвеол коров была извлечена Паттлом и Томасом [6], и было отмечено, что она содержит в основном лецитин и желатин с небольшим процентным содержанием белка. Используя метод экстракции, предложенный Бондюрантом и Миллером [7], Клементс [8] и его коллеги извлекли жидкость выстилки альвеол из легких крупного рогатого скота. Они продемонстрировали более сложную смесь липидов и белков, принадлежащих к трем различным категориям: ненасыщенные фосфолипиды (поверхностно-активный компонент), нефосфорилированные липиды и белки в качестве скелета.О первой демонстрации пленки поверхностно-активного вещества с помощью электронной микроскопии сообщили Weibel и Gil [9], которые использовали отдельные методы фиксации для сохранения слоя во время обработки. С тех пор несколько других исследователей продолжили изучение состава и свойств легочного сурфактанта [10, 11].

Состав ПАВ

Экстракция ПАВ

Легочный сурфактант существует в двух основных пулах: внутриклеточном и внеклеточном. Большая часть наших знаний об этом комплексе получена в результате изучения внеклеточного пула, секретируемого альвеолярными эпителиальными клетками типа II в альвеолярное пространство.При изучении внутриклеточные пулы сурфактанта (ламеллярные тела) обнаруживают сходство с альвеолярными компонентами [12]. Поскольку этапы экстракции и очистки легочного сурфактанта могут влиять на состав смеси, процесс очистки необходимо тщательно рассматривать при интерпретации результатов исследований [13]. Предыдущие источники легочного сурфактанта (пена отека легких [3]) были заменены фракционированными гомогенатами легких и альвеолярными промывками для экстракции с последующим центрифугированием в градиенте плотности для очистки компонентов [14].

Композиция

Сурфактант млекопитающих, экстрагированный бронхоальвеолярным лаважем и очищенный центрифугированием, обнаруживает сходство химического состава у разных видов. На рисунке 1 показан состав бычьего сурфактанта, представляющего легочный сурфактант млекопитающих, содержащий 80–85% фосфолипидов, 5–10% нейтральных липидов и 5–10% поверхностно-активных апопротеинов [16]. Фосфатидилхолин (PC) является основным фосфолипидным компонентом сурфактанта млекопитающих и является основным компонентом, ответственным за снижение поверхностного натяжения в альвеолах.Большая часть PC в поверхностно-активном веществе млекопитающих присутствует в виде пальмитоил-PC либо с ацильными группами двунасыщенной пальмитиновой кислоты (дипальмитоилфосфатидилхолин (DPPC)), либо с двунасыщенным PC. Теперь ясно, что DPPC является первичной поверхностно-активной молекулой на границе раздела воздух-жидкость в альвеолах, при этом фосфатидилглицерин (PG), вероятно, играет второстепенную роль [16]. Точные функции других фосфолипидов (фосфатидилэтаноламин, фосфатидилинозитол, фосфатидилсерин и сфингомиелин) и нейтральных липидов (холестерина и диацилглицерина) еще предстоит выяснить [15].

фигура 1

Состав ПАВ. Показан типичный состав бычьего сурфактанта из жидкости лаважа легких. Компоненты выражены в процентах от веса. DPPC: дипальмитоилфосфатидилхолин; PA; фосфатидная кислота; ПЭ: фосфатидилэтаноламин; PG: фосфатидилглицерин; ИП: фосфатидилинозитол. Воспроизведено из [15] с разрешения издателя.

Состав липидных компонентов

Поскольку ПК являются основными поверхностно-активными компонентами поверхностно-активного вещества и поскольку поверхностное натяжение является результатом разницы в притяжении молекул на границе раздела, химическая структура ПК является важным определяющим фактором их функции.PC и PG состоят из трехуглеродного скелета с гидрофильной головной группой (холин или глицерин), которая взаимодействует с жидкой фазой, и сильно гидрофобными липидными боковыми цепями (ацильными группами). Боковая цепь в DPPC представляет собой полностью насыщенную (гидрированную) пальмитиновую кислоту. Насыщение ацильной цепи позволяет молекуле образовывать упорядоченные монослои и дает возможность прочно сжиматься (во время выдоха — свойство, необходимое для уменьшения поверхностного натяжения при малых объемах легких). Моно- или диненасыщенность вызывает «изгибы» в молекуле, которые делают ее менее податливой сжатию во время дыхания.Это делает DCCP идеальной молекулой для снижения поверхностного натяжения в альвеолах [15, 16].

Состав белковых компонентов

От 5 до 10% поверхностно-активного вещества (вес / вес) состоит из белковых компонентов [16], которые представляют собой смесь сывороточных и несывороточных белков. В настоящее время установлено существование четырех отдельных не связанных с сывороткой сурфактантов белков. Их называют сурфактантным белком (SP) -A, SP-B, SP-C и SP-D. Хотя генетическое происхождение и функции этих белков были выяснены, количество каждого белка в комплексе сурфактанта достоверно неизвестно [15].

SP-A представляет собой гликопротеин массой 26–35 кДа, принадлежащий к семейству лектинов С-типа млекопитающих, содержащих участки коллагена, называемые коллектинами [17]. Он синтезируется из двух генов человека, SFTPA1 и SFTPA2 , на длинном плече хромосомы 10. В зрелом гидрофильном белке амино-конец состоит из обширной коллагеноподобной области с глобулярным карбоксильным концом, содержащим домены узнавания углеводов. Олигомерная форма SP-A состоит из гексамеров, которые, возможно, остаются связанными с трансформирующим фактором роста-β в неактивном состоянии и диссоциируют в активное состояние при воспалительных стимулах [18].SP-A специфически и активно связывается с DPPC, что указывает на ключевую роль в гомеостазе сурфактанта [19]. Известно по крайней мере восемь различных рецепторов-кандидатов и связывающих белков для SP-A, некоторые из которых экспрессируются исключительно на альвеолярных клетках типа II [17], и предлагаются новые [20]. Хотя легкие являются основным местом синтеза SP-A, было показано, что белок присутствует в других тканях, включая ткани кишечника, эндокринной системы и среднего уха [17]. Это может быть связано с его ролью в качестве защитного белка хозяина у млекопитающих.

SP-D представляет собой коллектин массой 43 кДа, синтезируемый геном SFTPD на длинном плече хромосомы 10, в непосредственной близости от генов SP-A. Общая структура зрелого белка аналогична структуре SP-A, но олигомерная форма состоит из тримеров и других комплексов высокого порядка [15]. SP-D связывается с второстепенными компонентами поверхностно-активного вещества фосфатидилинозитолом и глюкозилцерамидом [21], и, таким образом, его роль в гомеостазе поверхностно-активного вещества не ясна. Описаны три рецептора-кандидата для SP-D, которые являются общими с SP-A, но ни один из них не экспрессируется на клетках альвеолярного эпителия типа II.Экспрессия SP-D широко распространена в клетках млекопитающих, вероятно, в соответствии с его ролью как молекулы иммунной защиты [17].

SP-B представляет собой гидрофобный полипептид из 79 аминокислот (а.о.), синтезируемый геном SFTPB на хромосоме 2, и всегда остается связанным с поверхностно-активными фосфолипидами. Его олигомерная форма состоит из димеров и тетрамеров [22].

SP-C — самый гидрофобный белок в сурфактанте, состоящий из 35 аминокислот, синтезируемых геном SFTPC на хромосоме 8 [15].Структура ядерного магнитного резонанса SP-C предполагает, что это трансмембранный белок, который может охватывать жидкий бислой DPPC [22].

Жизненный цикл легочного сурфактанта

Развитие эпителия

Развитие легкого во время органогенеза начинается примерно на 3-4 неделе беременности в виде зачатка из передней кишки; Дальнейшее развитие происходит в пять различных стадий, которые пересекаются по своим концам [23]. В конце второй стадии (псевдогландулярной), на 16 неделе беременности, трахеобронхиальное дерево полностью сформировано и выстлано недифференцированным эпителием, окруженным мезенхимой.Во время третьей, или канальцевой, стадии развития развиваются респираторные бронхиолы и альвеолярные протоки, а выстилающий их эпителий дифференцируется на клетки типа I и типа II. Пластинчатые тела (см. Ниже) и белок сурфактанта могут быть обнаружены в кубовидных эпителиальных клетках типа II примерно на 24 неделе беременности. Эти клетки богаты гликогеном, который, возможно, действует как предшественник поверхностно-активных фосфолипидов, и имеют все органеллы, необходимые для синтеза поверхностно-активного вещества. Дальнейшее развитие эпителия и секреция сурфактанта, а также увеличение сложности воздушных пространств происходит на заключительных стадиях развития легких, по сравнению с , саккулярной и альвеолярной стадиями.Сурфактант, секретируемый в воздушное пространство внутриутробно. может быть обнаружен в околоплодных водах на более поздних сроках беременности, и это было основой клинического теста для определения зрелости легких [24].

Синтез, секреция и переработка поверхностно-активных веществ

Этапы жизненного цикла поверхностно-активного вещества изображены на рисунке 2 [13]. Биосинтез и процессинг сурфактантных фосфолипидов и белков происходит в эндоплазматическом ретикулуме и тельцах Гольджи альвеолярных эпителиальных клеток II типа. Эти молекулы затем транспортируются и хранятся (кроме SP-A) в структурах, называемых пластинчатыми телами, вероятно, после прохождения незрелых стадий, называемых мультивезикулярными телами и составными телами [25].Пластинчатые тельца представляют собой лизосомоподобные органеллы, состоящие из ограничивающей двухслойной мембраны с фосфолипидными двухслойными листами, тонкого ободка и центрального ядра из гранулированного материала. Во время экзоцитоза ограничивающая мембрана ламеллярного тела сливается с плазматической мембраной эпителиальной клетки, в результате чего содержимое изливается в альвеолярное пространство [26]. Содержимое, богатое фосфолипидами, связывается с сурфактантными белками, особенно с SP-A, и собирается в специфичную для легких структуру, называемую тубулярным миелином, который действует как резервуар сурфактанта во время альвеолярного дыхания и усиливает введение липидов на поверхность раздела воздух-жидкость.Стадии, участвующие в образовании тубулярного миелина, до конца не изучены, но они зависят от кальция, что продемонстрировано разборкой тубулярного миелина в присутствии хелатора кальция этиленгликольтетрауксусной кислоты [25]. Во время дыхания воздухом пленка сурфактанта подвергается воздействию высокого давления при малых объемах легких, что способствует десорбции липидов сурфактанта. Часть этого десорбированного липида рециркулируется клетками типа II, где они подвергаются эндоцитозу через мультивезикулярные тельца, в конечном итоге сохраняясь в пластинчатых тельцах для секреции [25].Другие части могут рециклироваться внеклеточно в канальцевый миелин, тогда как остальная часть поглощается макрофагами для деградации. Считается, что переработка сурфактанта является частью объяснения долговременных эффектов замены экзогенного сурфактанта у недоношенных детей.

фигура 2

Биологический жизненный цикл легочного сурфактанта в альвеолярных клетках II типа. Дополнительные сведения, включая переработку поверхностно-активного вещества, см. В основном тексте. ER: эндоплазматический ретикулум; G: тела Гольджи; LB: пластинчатые тела; ТМ: трубчатый миелин; М: монослой; I: альвеолярная эпителиальная клетка I типа; II: альвеолярная эпителиальная клетка II типа.Воспроизведено из [13] с разрешения издателя.

Функции поверхностно-активного вещества

Липидные компоненты

Основная функция липидного компонента сурфактанта — снизить поверхностное натяжение в альвеолах на границе раздела воздух-жидкость. Проще говоря, поверхностное натяжение является результатом сил притяжения (разности давлений) между молекулами на поверхности. Для жидкостей, чем выше перепад давления (сила притяжения), тем выше их поверхностное натяжение. Чтобы свести к минимуму поверхностное натяжение, наиболее стабильным является состояние, когда площадь поверхности самая низкая, то есть для жидкостей это сфера.Это связано с формулой Юнга и Лапласа: Δ P = 2 γ / r , где Δ P — перепад давления, γ — поверхностное натяжение и r — радиус сфера. Поверхностное натяжение определенной жидкости можно изменить, добавив вторую жидкость, уменьшающую силы притяжения. На поверхности смеси жидкостей одни молекулы с высокими силами притяжения заменяются другими с более низкими силами притяжения, что снижает поверхностное натяжение.

Фосфолипиды в поверхностно-активном веществе, будучи амфипатическими молекулами, образуют монослой на границе раздела воздух-жидкость, где они вытесняют молекулы воды с поверхности, чтобы снизить натяжение. Чем плотнее упакован этот монослой, тем больше они вытесняют воду и тем ниже поверхностное натяжение. Это то, что происходит при малых объемах легких, например, при окончании выдоха. Фосфолипиды с насыщенными боковыми цепями, такие как DPPC, могут образовывать высокоупорядоченные и плотно упакованные пленки в течение продолжительных периодов времени, в то время как ненасыщенность предотвращает такую ​​плотную упаковку [16].Таким образом, DPPC считается идеальной молекулой поверхностно-активного вещества для снижения поверхностного натяжения альвеол.

Белковые компоненты

Молекулы липидов могут переходить из жидкого состояния в гелевое состояние. Критическая температура, при которой происходит это фазовое изменение, называется T _c . Для DPPC T _c составляет 41 ° C; таким образом, чистый DPPC находится в гелеобразном состоянии ниже этой температуры, предотвращая распространение монослоя в альвеолах с образованием поверхностно-активной пленки.Клиническое значение этого свойства состоит в том, что, хотя DPPC является химически идеальным поверхностно-активным фосфолипидом, ему не хватает физических свойств для снижения поверхностного натяжения до более низких значений при температуре тела (37 ° C).

Notter et al. [27] показал, что смесь насыщенных и ненасыщенных фосфолипидов придает благоприятные адсорбционные свойства. Однако они ясно продемонстрировали важность белковых компонентов поверхностно-активного вещества для адсорбции в присутствии кальция.И SP-B, и SP-C значительно усиливают адсорбцию смесей, содержащих DPPC, при этом SP-B имеет эффект, близкий к естественному поверхностно-активному веществу [22]. В экспериментальных условиях они также придают пленкам поверхностно-активных веществ физические свойства, способствующие достижению ими низкого поверхностного натяжения при сжатии. Повторному распространению сжатой пленки поверхностно-активного вещества во время дыхания также способствуют гидрофобные белки SP-B и SP-C. SP-A принимает активное участие в образовании пленки из смесей фосфолипидов, содержащих SP-B, кальций-зависимым образом.Однако точный механизм, с помощью которого каждая из этих молекул проявляет свое действие, еще не известен.

Помимо физического воздействия на сурфактант, сборник SP-A играет критическую роль в защите хозяина [17]. Он усиливает связывание, фагоцитоз и уничтожение нескольких бактериальных, вирусных и грибковых патогенов. Точно так же SP-D имеет домен распознавания углеводов, который может связывать и агглютинировать бактерии, вирусы и грибы. Для SP-D не было продемонстрировано никакой роли гомеостаза сурфактанта. Таким образом, сурфактанты SP-A и SP-D выполняют важные защитные функции хозяина в легких.

Клиническое применение сурфактанта у новорожденных

Респираторный дистресс-синдром новорожденных

Респираторный дистресс-синдром (РДС) является прототипом дефицита сурфактанта у недоношенных новорожденных. Младенцы, рожденные на пределе жизнеспособности (гестационный возраст ≤28 недель), имеют незрелые легкие с серьезным дефицитом продукции сурфактанта. После рождения они нуждаются в респираторной поддержке и, как говорят, у них развивается RDS. Это в первую очередь характеризуется сочетанием клинических (недоношенность и респираторный дистресс) и рентгенологических (малый объем легких, помутнение «матового стекла», воздушные бронхограммы и потеря границ сердца на рентгенограммах грудной клетки; рис.3) особенности. Другие названия, используемые для этого состояния — синдром дефицита сурфактанта и HMD.

Рисунок 3

Неонатальный респираторный дистресс-синдром (РДС). Рентгенограмма грудной клетки при неонатальном респираторном дистресс-синдроме с генерализованным помутнением легочных полей «матового стекла» с обеих сторон, воздушными бронхограммами (маленькие стрелки) и потерей границ сердца (пустые стрелки). Эндотрахеальный и назогастральный зонд — in situ . Изображение любезно предоставлено С. Барром, Университетская больница Уэльса, Кардифф, Великобритания (из личной коллекции).

После открытия поверхностно-активных веществ в 1950-х годах Эйвери [1] и его коллеги отметили, что легкие недоношенных новорожденных, умирающих от HMD, имеют более высокое поверхностное натяжение по сравнению с более зрелыми младенцами и детьми. После двух десятилетий исследований физических и химических свойств сурфактанта (см. «Ранняя история») и испытаний на моделях на животных [28], экзогенная замена сурфактанта была впервые использована на недоношенных людях в Японии [29]. Хотя это было обсервационное исследование, за ним последовало несколько рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) в следующем десятилетии, которые подтвердили клинические преимущества снижения смертности и заболеваемости у недоношенных детей [30, 31].

Большинство клинических испытаний профилактического сурфактанта у недоношенных детей проводились в эпоху, когда ни антенатальные кортикостероиды, ни современные неинвазивные режимы респираторной поддержки, такие как постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP), не использовались в повседневной практике. Метаанализ испытаний показал, что у младенцев <30 недель гестации, интубированных вскоре после рождения в родильном зале или до начала клинического РДС, использование профилактического природного (легкого животного или околоплодных вод человека) сурфактанта привело к значительному снижение частоты пневмотораксов, интерстициальной эмфиземы легких, неонатальной смертности и комбинированного исхода бронхолегочной дисплазии (БЛД) в возрасте 28 дней или смерти по сравнению с контрольной группой плацебо [32].В этот метаанализ были включены в общей сложности девять РКИ, в которых приняли участие 1256 младенцев. Профилактические искусственные (безбелковые) сурфактанты у недоношенных детей с риском РДС также привели к снижению риска неонатальной смертности и синдромов утечки воздуха по сравнению с плацебо, хотя все испытания, включенные в этот обзор, проводились до широкого применения антенатальных кортикостероидов. или ранний CPAP [33]. Результаты использования протеинсодержащих искусственных поверхностно-активных веществ в качестве профилактики или лечения RDS (два испытания) были сопоставимы с натуральными поверхностно-активными веществами животного происхождения [34].Испытания, сравнивающие профилактическое (до начала клинического РДС) и селективное (после наблюдения клинических признаков РДС) использование сурфактанта (все естественного происхождения) у недоношенных новорожденных <30 недель гестационного возраста до широкого применения антенатальных кортикостероидов или CPAP сообщил о значительном снижении риска неонатальной смертности, комбинированного исхода БЛД или смерти через 28 дней и утечки воздуха из легких [35]. Однако при сравнении этих двух стратегий в исследованиях с участием детей грудного возраста, у которых было преимущество антенатальных кортикостероидов и рутинного раннего CPAP для контроля младенцев [36, 37], вышеуказанные преимущества были менее очевидными.Напротив, профилактическое использование сурфактанта было связано со значительным увеличением риска БЛД через 28 дней и комбинированным исходом БЛД или смерти через 28 дней [35]. Использование натуральных сурфактантов (животного происхождения) для лечения РДС привело к значительному снижению риска смертности и пневмоторакса [38] по сравнению с искусственными сурфактантами [39], хотя искусственные сурфактанты действительно показали клиническую пользу [40]. После начала клинического РДС испытания, сравнивающие раннее (профилактическое) использование сурфактанта (как природного, так и синтетического), продемонстрировали значительное снижение риска неонатальной смертности, ПРЛ на 36 неделе скорректированного гестационного возраста, комбинированного исхода ПРЛ или смерти на 36-й неделе. недель скорректировали гестационный возраст и синдромы утечки воздуха (пневмоторакс и интерстициальная эмфизема легких) по сравнению с поздним (спасательным) применением сурфактанта (при ухудшении RDS) [41].Многократные дозы сурфактанта приводят к значительному снижению риска пневмоторакса и смертности у недоношенных новорожденных с РДС, находящихся на ИВЛ, по сравнению с однократной дозой сурфактанта [42]. Однако у большинства младенцев, участвовавших в этом сравнении, не было преимуществ антенатальных кортикостероидов. Стратегия раннего использования сурфактанта с последующей плановой экстубацией (до неинвазивной респираторной поддержки) у недоношенных новорожденных с клиническими признаками РДС приводит к снижению риска потребности в ИВЛ, БЛД в возрасте 28 дней и синдромов утечки воздуха по сравнению с введение сурфактанта и длительная ИВЛ [43].

Таким образом, любая замена экзогенного сурфактанта в качестве профилактики или для лечения РДС дает важные клинические преимущества. Природные поверхностно-активные вещества (околоплодные воды животных или человека) клинически превосходят существующие синтетические поверхностно-активные вещества. После появления RDS чем раньше будет использовано сурфактант, тем лучше результаты. Стратегия раннего введения сурфактанта с последующей экстубацией недоношенных детей с РДС, по-видимому, дает лучшие результаты по сравнению с длительной вентиляцией после введения сурфактанта.

Синдром неонатальной аспирации мекония

Аспирация мекония у доношенных или недоношенных младенцев имеет тяжелые респираторные последствия, включая механическую обструкцию дыхательных путей [44], изменения легочного газообмена и комплаентности [44] и инактивацию сурфактанта [45] из-за химического пневмонита [46]. У младенцев с тяжелым синдромом аспирации мекония (MAS) развивается стойкая легочная гипертензия, и им может потребоваться временная поддержка с помощью стратегии обхода легких, называемой экстракорпоральной мембранной оксигенацией (ЭКМО) [47].В четырех рандомизированных контролируемых клинических испытаниях изучалась эффективность использования высоких доз легочного сурфактанта у доношенных или близких к родам детей с МАС. Метаанализ исследований показал значительное снижение риска лечения ЭКМО по сравнению со стандартным лечением, хотя другие важные исходы, такие как смертность, утечка воздуха, БЛД и внутрижелудочковое кровотечение, не различались между двумя группами [48]. В двух испытаниях для лечения MAS использовалась стратегия промывания легких разбавленными сурфактантами.Метаанализ этих двух испытаний показал, что эта стратегия значительно снижает комбинированный риск смерти или потребности в ЭКМО по сравнению с контрольной группой плацебо [49]. Однако другие важные клинические исходы существенно не различались между двумя группами, хотя общее количество младенцев, участвовавших в исследованиях, было небольшим. В недавнем сравнительном исследовании лаважа легких по сравнению с болюсной дозой сурфактанта на животной модели MAS первая группа (лаваж) продемонстрировала значительно улучшенные характеристики вентиляции и давления в легочной артерии [50].Эта терапия может принести пользу в будущем, как показывают результаты нерандомизированных исследований.

Группа B

Streptococcus Сепсис у новорожденных

Острый респираторный дистресс-синдром, вызванный стрептококковым сепсисом группы B (GBS), может вызывать дисфункцию сурфактанта по механизмам, аналогичным MAS. Кроме того, из-за воспалительного повреждения поверхности альвеолярного эпителия, приводящего к нарушению барьера между воздухом и жидкостью, происходит утечка жидкости (альвеолярный отек) и белков сыворотки в воздушное пространство.Как альвеолярный отек [51], так и белки сыворотки [52] могут способствовать инактивации сурфактанта и дисфункции. Эффективность заместительной терапии экзогенным сурфактантом при острой дыхательной недостаточности из-за сепсиса GBS изучалась в проспективном многоцентровом исследовании [53]. Лечение сурфактантом привело к быстрому снижению потребности в кислороде, хотя другие заболеваемость и смертность в целом были высокими.

Применение ПАВ у детей

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), вызванный острым повреждением легких у детей и подростков, может вызывать дисфункцию сурфактанта по тем же механизмам, которые обсуждались выше.В большом РКИ по замещению экзогенного природного сурфактанта у детей с ОРДС авторы обнаружили значительное снижение потребности в кислороде и смертности в группе лечения по сравнению с контрольной группой плацебо [54]. Улучшение вентиляционных характеристик было отмечено в нескольких нерандомизированных испытаниях терапии экзогенным сурфактантом у детей с ОРДС [55], хотя количество пациентов в каждом исследовании было небольшим. В целом, экзогенное сурфактант дает краткосрочные преимущества, хотя необходимы дальнейшие более масштабные исследования.

Бронхиолит — это распространенная респираторная респираторная инфекция младенцев и детей раннего возраста, наиболее частым патогеном которого является респираторно-синцитиальный вирус (RSV). Небольшое количество пациентов с бронхиолитом прогрессирует до дыхательной недостаточности, нуждающейся в искусственной вентиляции легких. В трех небольших РКИ изучались эффекты замены экзогенного сурфактанта у детей с дыхательной недостаточностью, вызванной бронхиолитом. Мета-анализ исследований показал, что использование сурфактанта значительно сокращает продолжительность пребывания на ИВЛ и интенсивной терапии; и улучшенные характеристики вентиляции (оксигенация и удаление углекислого газа) [56].Однако из-за небольшого числа младенцев, включенных в испытания, это остается экспериментальной терапией для лечения дыхательной недостаточности при бронхиолите.

Таким образом, наиболее распространенное и наиболее изученное применение сурфактантов — это RDS у недоношенных новорожденных. Остаются некоторые разногласия относительно использования сурфактантов в этой популяции, включая время приема первой дозы, показания для многократных доз и использование новых синтетических препаратов сурфактанта (таблица 1) [57].Поверхностно-активные вещества использовались по другим показаниям у новорожденных и детей и дали краткосрочный эффект. Однако необходимы дальнейшие исследования для выяснения роли сурфактантов при заболеваниях, не связанных с РДС.

Таблица 1
Источники и компоненты легочных сурфактантов

Генетические дефекты белков ПАВ

Из четырех известных белков сурфактанта гидрофобные SP-B и SP-C необходимы для нормальной функции сурфактанта в легких. Хотя он не участвует напрямую в снижении поверхностной активности, другой белок, который был идентифицирован на ограничивающей мембране ламеллярных телец, представляет собой аденозинтрифосфат-связывающую кассету A3 (ABCA3) [58].Считается, что ABCA3 является внутриклеточным переносчиком липидных молекул сурфактанта в ламеллярные тела. Фактор транскрипции щитовидной железы (TTF) -1 участвует в развитии легких и экспрессии сурфактантных белков в течение жизни плода [59]. Таким образом, генетические мутации гена TTF-1 NKX2.1 могут приводить к заболеваниям легких у новорожденных, имитирующих RDS.

Среди всех известных генетических заболеваний метаболизма сурфактантов дефекты SP-B изучены лучше всего. Хотя в SFTPB было идентифицировано более 30 мутаций, наиболее распространенной является замена трех оснований, GAA, на C в кодоне 121 экзона 4.Это называется 121ins2, и на его долю приходится около 70% мутаций, приводящих к дефициту SP-B [60]. Было идентифицировано несколько других мутаций, каждая из которых приводит к потере функции гена [61]. Наилучшая оценка частоты мутации 121ins2 в популяции составляет 1 на 1000–3000 [62], что позволяет предположить, что общая частота любой мутации составляет примерно 1 на 600–1800. Поскольку любой дефицит SP-B является аутосомно-рецессивным, прогнозируемая частота этого расстройства очень редка. Описаны мутации, приводящие к частичному дефициту SP-B, которые приводят к хроническим заболеваниям [61].Замена сурфактанта приводит к небольшому улучшению клинического статуса, но это кратковременное явление [61].

Хотя SP-C тесно участвует в метаболизме сурфактанта в легких, мутации SFTPC обычно не приводят к тяжелому фенотипу. Мутации обычно наследуются доминантным образом, и их частота неизвестна. Дефицит SP-C был связан с интерстициальным заболеванием легких (ILD) у детей [63].

Другой дефицит белка, приводящий к дисфункции сурфактанта, — это дефицит ABCA3.Хотя точная функция этого белка еще не установлена, мутации гена ABCA3 были идентифицированы у новорожденных с тяжелым заболеванием легких и дефицитом сурфактанта [64]. Присутствие аномальных пластинчатых тел у этих младенцев предполагает роль ABCA3 как белка-переносчика. Сообщалось о нескольких мутациях для ABCA3 , при этом замена валина на глутаминовую кислоту в кодоне 292 была идентифицирована как наиболее распространенная [65]. Тяжелая неонатальная гипоксическая дыхательная недостаточность является обычным фенотипом дефицита ABCA3 [64], хотя известно и более хроническое течение ILD [61].

Доминантно экспрессируемые мутации NKX2.1. , как сообщается, вызывают синдром, включающий хореоатетоз, гипотиреоз и хроническое поражение легких (респираторный дистресс в период новорожденности или повторные инфекции в более позднем детстве) [66]. Респираторный компонент может варьироваться от острого неонатального RDS до хронического детского ILD. Было идентифицировано несколько мутаций, приводящих к широкому разнообразию фенотипов [67].

Хотя несколько генетических дефектов, приводящих к недостаточности количества или функции сурфактантных белков, были идентифицированы, в настоящее время не существует специального лечения ни для одного из них.Недостатки SP-B являются наиболее серьезными и часто имеют плохой прогноз. Однако сообщалось о некоторых формах дефицита SP-B (сложные гетерозиготы и сплайс-мутации) с длительным выживанием [68, 69]. Проявление других генетических дефектов может быть клинически изменчивым. Трансплантация легких была выполнена при некоторых из этих заболеваний, и в результате 5-летняя выживаемость (рис. 4) составила около 50% [61, 70]. Однако трансплантация легких связана со многими осложнениями, поэтому ее следует проводить только в опытных специализированных центрах.

Рисунок 4

Трансплантация легких при дефиците белка сурфактанта. Отдаленные результаты трансплантации всего легкого у детей с наследственной недостаточностью белка сурфактанта. SP: сурфактантный белок; ABCA: кассета, связывающая аденозинтрифосфат. Воспроизведено из [70] с разрешения издателя.

Последние разработки и будущие тенденции

В настоящее время введение сурфактанта новорожденным и детям требует интубации и искусственной вентиляции легких.Поскольку это лечение чаще всего используется у недоношенных детей с риском или с установленным РДС, это становится инвазивной процедурой. Сама по себе искусственная вентиляция легких может привести к повреждению легких [71], и неинвазивные режимы вентиляции становятся все более распространенными [72]. Таким образом, апробируются менее инвазивные методы доставки сурфактанта. Впервые описанный в Германии [73], доставка сурфактанта через тонкий эндотрахеальный катетер у спонтанно дышащих младенцев, по-видимому, ограничивает потребность в ИВЛ и снижает частоту БЛД [74, 75].В одном из вариантов этого метода Dargaville et al. [76] доставлял сурфактант спонтанно дышащим младенцам в режиме CPAP (после премедикации) через сосудистый катетер. Хотя этот метод имеет теоретические преимущества, необходимы дальнейшие исследования в РКИ, чтобы прояснить клинические эффекты такой стратегии доставки сурфактанта.

Другой неинвазивный способ доставки сурфактанта — распыление. Было опубликовано несколько сообщений о применении небулайзера сурфактанта у спонтанно дышащих недоношенных детей [77].К сожалению, из-за значительных различий в используемых методах их нельзя сравнивать. Хотя распыление кажется выполнимой процедурой, необходимы дальнейшие исследования для стандартизации методов, доз, клинической эффективности и безопасности, прежде чем они станут применяться в клинической практике [78].

Заключение

Поверхностно-активные вещества представляют собой природные комплексы фосфолипидов и белков, которые присутствуют на границе раздела воздух-жидкость в легких и снижают поверхностное натяжение. Замена экзогенного сурфактанта у недоношенных детей — одно из самых значительных достижений в неонатологии.Терапия экзогенным сурфактантом также может иметь значение при других респираторных заболеваниях новорожденных и детей старшего возраста, но для определения ее места требуется дополнительная работа. Также необходимы дальнейшие исследования новых методов его доставки, оптимального состава и сроков. Однако место этого вмешательства в медицине прочно закрепилось.

Образовательные вопросы

1. Молекула, наиболее подходящая для поверхностной активности на границе раздела воздух-жидкость в альвеолах:

   1. СП-Б

   2. PG

   3. DPPC

   4. сфингомиелин

   5. SP-A

2. Наиболее распространенное применение экзогенного сурфактанта у людей:

   1. ARDS

   2. RDS

   3. MAS

   4. стрептококковый сепсис группы В

   5. бронхиолит

3. В настоящее время лучшее время для замены сурфактанта у недоношенных новорожденных с неонатальным РДС:

   1. — до начала РДС (профилактическое)

   2. находится в начале RDS (раннее спасение)

   3. — только когда RDS ухудшается с увеличением требований к вентиляции (позднее спасение)

   4. никогда, так как замена ПАВ не указана в RDS

   5. остается спорным, и предметом исследования

4. Согласно текущим исследованиям, что из следующего является наиболее эффективным заместителем экзогенного сурфактанта для неонатального RDS?

   1. Порактант альфа

   2. Эндогенный человеческий (из околоплодных вод)

   3. Колфосерил

   4. Люцинактант

Ответы на учебные вопросы

1. с

2. б

3. e

4. а

Роль сурфактанта при астме | Респираторные исследования

Границы | Поверхностно-активное вещество легких для восстановления легочного барьера у пациентов с пневмонией COVID-19

Введение

Вирус короны SARS-CoV-2 уже распространился по всему миру, и в настоящее время, без вакцины, остановить его невозможно.На сегодняшний день COVID-19 поражает более 3000000 подтвержденных пациентов во всем мире. Лекарства первого ряда — это противовирусные препараты, и в настоящее время проводятся многочисленные срочные клинические испытания. Однако недавнее клиническое испытание комбинации ингибиторов протеазы ВИЧ лопинавира и ритонавира не показало значительной противовирусной активности против SARS-CoV-2 у пациентов с тяжелым заболеванием (1). Пока у нас нет специфических противовирусных методов лечения SARS-CoV-2, нам необходимо обеспечить поддерживающую симптоматическую терапию для предотвращения легочной недостаточности, наиболее частой причины смертности от COVID-19.

Альвеолярные клетки типа II повреждены SARS-COV-2

Вирусная инфекция и, как следствие, разрушение альвеолярных клеток привлекают иммунные клетки с чрезмерной альвеолярной экссудативной и интерстициальной воспалительной реакцией. Бурное производство цитокинов и хемокинов приводит к разрушению легочной ткани и, в конечном итоге, к тяжелому острому респираторному дистресс-синдрому (ARDS). SARS-CoV-2, а также SARS-CoV проникают в клетки через рецептор 2 ангиотензинпревращающего фермента (ACE2). ACE2 высоко экспрессируется на апикальной поверхности эпителия дыхательных путей, эндотелия сосудов, почечной и сердечно-сосудистой ткани, а также в различных других клетках (2).Попадая через дыхательные пути, SARS-CoV и SARS-CoV-2 могут специфически разрушать клетки, которые преимущественно экспрессируют рецептор ACE2 на своей поверхности, а именно альвеолярные клетки типа II (2, 3).

Как клетки-предшественники альвеолярного эпителия, альвеолярные клетки типа II являются «защитниками альвеол» (4). Они поддерживают альвеолярный гомеостаз, особенно после микробного повреждения легких, где они контролируют воспалительную реакцию.

За счет выработки защитного сурфактанта легких альвеолярные клетки типа II снижают поверхностное натяжение легких и, таким образом, облегчают дыхание и газообмен, а также играют центральную роль в процессах восстановления после травмы (5) (Рисунок 1).Повреждение альвеолярных клеток типа II резко снижает выработку легочного сурфактанта и секрецию в альвеолярное пространство. За этим следует ателектаз из-за дисфункции сурфактанта легких, что еще больше снижает эластичность легких (6). У пациентов, инфицированных SARS-CoV-2, нарушается межфазная фаза воздух-жидкость, что приводит к повреждению легких. ACE2 сам по себе защищает от повреждения легких с помощью противовоспалительных и антифиброзных механизмов. Таким образом, использование рекомбинантного ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) не только блокирует сайты связывания вирусных рецепторов, но также обеспечивает защиту легких.В сценарии, когда SARS-CoV-2 связывается с ACE2, защитное связывание ACE значительно снижается. Разрушение альвеолярных клеток сопровождается снижением оксигенации крови, фиброзом легких, отеком, нарушением регенерации и, в конечном итоге, приводит к дыхательной недостаточности (7).

Поверхностно-активное вещество легких в качестве защитной противовоспалительной терапии ОРДС

Дыхательная недостаточность также известна по совершенно другому происхождению, а именно у недоношенных детей с пониженной выработкой сурфактанта в легких по сравнению с доношенными детьми.Без достаточного количества сурфактанта в легких альвеолы ​​разрушаются во время выдоха, что приводит к ухудшению оксигенации крови.

Поверхности легких представляют собой поверхность раздела воздух-жидкость и находятся в постоянном движении во время вдоха и выдоха. Последнее создает риск коллапса тканей из-за поверхностного натяжения жидкости. Легкие преодолевают эту опасность, покрывая свою поверхность легочным сурфактантом. Сурфактант легких продуцируется в специализированных клетках, обнаруженных в терминальных ветвях легких, альвеолярных клетках типа II, которые начинают продуцировать сурфактант легких сразу после рождения (8).

Поверхностно-активное вещество легких представляет собой смесь фосфолипидов и четырех поверхностно-активных белков (SP), а именно гидрофильных SP-A и SP-D, также называемых коллектинами, и липофильных SP-B и SP-C (9). Сурфактант легких снижает поверхностное натяжение и тем самым предотвращает коллапс альвеол во время выдоха. Все SP вносят вклад в врожденные иммунные ответы легких, в то время как SP-B и SP-C также влияют на консистенцию сурфактанта, богатого фосфолипидами (10). Недавно были описаны новые белки, ассоциированные с поверхностно-активными веществами (SFTA), с аналогичными свойствами по сравнению с «классическим» SP (11–13).SFTA2 является гидрофильным и обладает аналогичными свойствами по сравнению с SP-A и SP-D (13). SFTA3 усиливает фагоцитоз клеточных линий макрофагов (14) и является амфифильным белком (12). Следовательно, он, вероятно, присутствует в коммерчески доступных липофильных экстрактах легких животных и может усиливать фагоцитотическую активность макрофагов против CoV-2.

У недоношенных детей выработка сурфактанта в легких недостаточна из-за плохой оксигенации крови и высокого поверхностного натяжения альвеол, что приводит к усилению воспалительной реакции.

Начиная с конца семидесятых, экзогенный сурфактант из легких крупного рогатого скота или свиньи, полученный из бронхиального лаважа, был успешно применен в качестве терапии ОРДС у недоношенных детей. Лечение препаратами легочного сурфактанта приводит к усилению оксигенации и увеличению выживаемости (15–17). Следует отметить, что лечение естественным сурфактантом легких давало лучший результат в отношении выживаемости младенцев по сравнению с синтетическим сурфактантом легких (17). Натуральные легочные сурфактанты представляют собой смесь липидов (90%) и белков сурфактанта (10%), которые регулируют активность альвеолярных макрофагов и уменьшают воспаление.Фракция липофильного сурфактанта легких обладает противовоспалительными свойствами при интратрахеальном применении в легких (18), а также при местном применении на кожу (19). В коже сурфактант легких снижает экспрессию провоспалительных и профиброзных генов в ранах in vivo . В различных моделях воспаления раны in vitro, и in vivo, на мышах и людях, сурфактант легких снижает TNF-α, TACE и IL-6 (19), которые значительно повышены у пациентов с тяжелым заболеванием COVID-19.

Недавние результаты показывают, что SARS-CoV-2 вызывает разрушение альвеолярных клеток типа II при пневмонии, связанной с COVID-19 (2). Именно эти клетки производят сурфактант в легких и предотвращают коллапс легких. Кроме того, лимфоцитопения с массовым выбросом цитокинов является еще одним фактором, приводящим к легочной недостаточности и смерти в тяжелых случаях пациентов с COVID-19. Поэтому было предложено, чтобы противовоспалительные мишени, такие как анти-TNF и анти-IL-6, лучше контролировали тяжелую инфекцию COVID-19 (20).

Обсуждение: использование поверхностно-активного вещества легких для восстановления легочного барьера у пациентов с пневмонией COVID-19

Хотя терапия легочным сурфактантом является стандартной, очень безопасной и эффективной терапией для новорожденных с ОРДС, лечение рекомбинантным сурфактантом на основе SP-C не показало улучшения выживаемости в крупных рандомизированных контролируемых исследованиях у взрослых (18). Важно отметить, что использование натуральных поверхностно-активных веществ кажется более выгодным по сравнению с синтетическими поверхностно-активными веществами (16, 17) со значительным улучшением оксигенации крови и более коротким временем вентиляции у младенцев (16).Синдром аспирации мекония напоминает пневмонию COVID-19 с пониженной выработкой сурфактанта и разрушением альвеолярных клеток II типа (21). Раннее введение естественного сурфактанта легких сокращало время ЭКМО-терапии и вентиляции (21). Это говорит о том, что раннее введение естественного сурфактанта в легкие действительно может улучшить легочную функцию также у взрослых пациентов с тяжелым ОРДС, в то время как причиной смерти может быть не только коллапс легкого, а, скорее, полиорганная недостаточность. Кроме того, разные факторы риска развития ОРДС и разные фенотипы предполагают возможные различные эффекты, связанные с терапевтическими мерами.Таким образом, положительные эффекты терапии сурфактантами у пациентов с ОРДС, ассоциированными с COVID-19, вполне возможны, особенно при применении на ранних этапах стратегии лечения легочной недостаточности.

В связи с сильной противовоспалительной и защитной эффективностью легких и острой необходимостью сегодня в поддерживающей терапии легких, мы предлагаем адъювантное лечение пациентов с пневмонией COVID-19 в отделениях интенсивной терапии естественными сурфактантами легких в дополнение к текущим стандартам интенсивной терапии ОРДС. . Текущие данные свидетельствуют о том, что это повысит оксигенацию крови, уменьшит отек легких и уменьшит чрезмерную воспалительную реакцию, обнаруженную при вскрытии легких пациентов с COVID-19 (22).Windtree therapeutics ™ объявила о своем плане протестировать синтетическое сурфактант KL4 у пациентов с тяжелой формой заболевания COVID-19 (https://www.windtreetx.com/). В Германии Lyomark Pharma GmbH планирует протестировать свой природный многокомпонентный легочный сурфактант бовактант у взрослых пациентов с COVID-19 с пневмонией (www.lyomark.com).

Коммерчески доступное легочное сурфактант является относительно недорогим по стандартам интенсивной терапии, легкодоступным и не имеет известных побочных эффектов у детей и взрослых. Следует соблюдать осторожность у пациентов с известной аллергией на продукты из крупного рогатого скота или свиней, так как легочные сурфактанты в основном получают из легких крупного рогатого скота (бовактант, Alveofact ^® ) или свиней (poractant alfa, Curosurf ^® ) легких путем промывания или измельчения тканей с последующим измельчением. экстракция липидной фракции.

Введение просто путем добавления восстановленного лиофилизата в трахеальную трубку вентилируемого пациента, доставляющего лекарство непосредственно в альвеолярное пространство. Что касается бовактанта, небулайзер был недавно одобрен FDA для клинического использования в США. Покрывая внешнюю поверхность альвеол, сурфактант легких действует непосредственно на воспалительные клетки, снижая выработку цитокинов и разрушение тканей. Тем самым он восстанавливает легочный барьер и, таким образом, предотвращает коллапс легких (рис. 2).Следовательно, это сократит продолжительность вентиляции, облегчит дыхание и, таким образом, будет способствовать выздоровлению пациентов.

Рисунок 2 . Гипотетический механизм внешнего применения легочного сурфактанта для защиты легких при тяжелом ОРДС, связанном с COVID-19. Связанный с COVID-19 ОРДС характеризуется массивной инфильтрацией макрофагов, активацией тканевых альвеолярных макрофагов и потенцированием выработки цитокинов в легких (цитокиновый «шторм»), что приводит к разрушению альвеолярных клеток типа II, продуцирующих сурфактант, что ухудшает ситуацию через потеря противовоспалительного, антифиброзного сурфактанта легких.Экзогенный сурфактант может уменьшить воспаление и, таким образом, восстановить выживаемость легких. Создано с использованием медицинского искусства smart servier по адресу https://creativecommons.org/licenses/by/3.0/.

Авторские взносы

Все авторы участвовали в разработке, написании и концептуализации рукописи. UM и KM отредактировали и разработали рисунки.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Благодарности

Мы хотели бы поблагодарить Desiree Schumann (Базельский университет) за ее проницательную поддержку при написании этой рукописи. Авторы поддерживаются Немецким исследовательским фондом (DFG) и JDRF. Мы приносим свои извинения за то, что не цитируем многие важные публикации из-за нехватки места.

Список литературы

1. Цао Б., Ван И, Вэнь Д., Лю В., Ван Дж., Фань Г. и др. Испытание применения лопинавира-ритонавира у взрослых, госпитализированных с тяжелым Covid-19. N Engl J Med. (2020) 382: 1787–99. DOI: 10.1056 / NEJMoa2001282

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

2. Чжоу П., Ян XL, Ван XG, Ху Б., Чжан Л., Чжан В. и др. Вспышка пневмонии, связанная с новым коронавирусом, вероятно, происхождения летучих мышей. Природа . (2020) 579: 270–3. DOI: 10.1038 / s41586-020-2012-7

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

3. Hoffmann M, Kleine-Weber H, Schroeder S, Kruger N, Herrler T., Erichsen S, et al.Вход в клетки SARS-CoV-2 зависит от ACE2 и TMPRSS2 и блокируется клинически доказанным ингибитором протеазы. Ячейка . (2020) 181: 271–80.e8. DOI: 10.1016 / j.cell.2020.02.052

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

5. Alcorn JL. Легочный сурфактант и гомеостаз. В: Сидхайе В.К., Коваль М., редакторы. Биология эпителия легких в патогенезе болезней легких . Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier Academic Press (2017). п. 59–75.DOI: 10.1016 / B978-0-12-803809-3.00004-X

CrossRef Полный текст | Google Scholar

6. Гурка Д.П., Балк РА. Острая дыхательная недостаточность. В: Parrillo JE, Dellinger RP, редакторы. Реанимационная медицина. Принципы диагностики и ведения взрослых . Филадельфия, Пенсильвания: Мосби Эльзевьер (2008). п. 773–94. DOI: 10.1016 / B978-032304841-5.50040-6

CrossRef Полный текст

7. Фанг Л., Каракиулакис Г., Рот М. Имеют ли пациенты с гипертонией и сахарным диабетом повышенный риск заражения COVID-19? Ланцет Респир Мед .(2020) 8: e21. DOI: 10.1016 / S2213-2600 (20) 30116-8

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

10. Райт-младший. «Мудрость» легочного сурфактанта: балансировка функций защиты организма и снижения поверхностного натяжения. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol . (2006) 291: L847–50. DOI: 10.1152 / ajplung.00261.2006

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

11. Schicht M, Garreis F, Hartjen N, Beileke S, Jacobi C, Sahin A, et al.SFTA3 — новый поверхностно-активный белок поверхности глаза и его роль в заживлении ран роговицы и поверхностном натяжении слезной пленки. Научная публикация (2018) 8: 9791. DOI: 10.1038 / s41598-018-28005-9

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

12. Черниг Т., Вейт Н.Т., Дилер Э., Бишофф М., Мейер С., Шихт М. Важность сурфактантных белков — новые аспекты фагоцитоза макрофагов. Анн Анат. (2016) 208: 142–5. DOI: 10.1016 / j.aanat.2016.07.005

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

13.Миттал Р.А., Хаммель М., Шварц Дж., Хешл К.М., Бретшнайдер Н., Флеммер А.В. и др. SFTA2 — новый секреторный пептид, высоко экспрессируемый в легких, — модулируется липополисахаридом, но не гипероксией. PLoS ONE. (2012) 7: e40011. DOI: 10.1371 / journal.pone.0040011

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

14. Дилер Э., Шихт М., Рабунг А., Черниг Т., Мейер С., Рауш Ф. и др. Новый поверхностно-активный белок SP-H увеличивает эффективность фагоцитоза макрофагоподобных клеточных линий U937 и MH-S. BMC Res Notes. (2014) 7: 851. DOI: 10.1186 / 1756-0500-7-851

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

15. Раманатан Р. Сурфактантная терапия недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом и недоношенных новорожденных с острым РДС. Дж Перинатол . (2006) 26 (Дополнение 1): S51–6; обсуждение S63-4. DOI: 10.1038 / sj.jp.7211474

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

16. Been JV, Zimmermann LJ.Что нового в ПАВ? Клинический взгляд на последние разработки в неонатологии и педиатрии. Europ J Pediatrics. (2007) 166: 889–99. DOI: 10.1007 / s00431-007-0501-4

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

17. Эйнсворт С.Б., Бересфорд М.В., Миллиган Д.В., Шоу Нью-Джерси, Мэтьюз Дж. Н., Фентон А.С. и др. Пумактант и порактант альфа для лечения респираторного дистресс-синдрома у новорожденных, родившихся на сроке гестации 25-29 недель: рандомизированное исследование. Ланцет .(2000) 355: 1387–92. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (00) 02136-X

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

18. Spragg RG, Lewis JF, Walmrath HD, Johannigman J, Bellingan G, Laterre PF, et al. Влияние рекомбинантного сурфактанта на основе сурфактанта протеина С на острый респираторный дистресс-синдром. N Engl J Med. (2004) 351: 884–92. DOI: 10.1056 / NEJMoa033181

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

19. Mirastschijski U, Schwab I., Coger V, Zier U, Rianna C, He W, et al.Сурфактант легких ускоряет заживление кожных ран: трансляционное исследование с рандомизированным клиническим исследованием фазы I. Научная публикация (2020) 10: 2581. DOI: 10.1038 / s41598-020-59394-5

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

20. Shi Y, Wang Y, Shao C, Huang J, Gan J, Huang X и др. Инфекция COVID-19: перспективы иммунного ответа. Разница в гибели клеток . (2020) 27: 1451–4. DOI: 10.1038 / s41418-020-0530-3

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

21.Финдли Р.Д., Тэуш Х.В., Вальтер Ф.Дж. Сурфактантная заместительная терапия при синдроме аспирации мекония. Педиатрия . (1996) 97: 48–52.

PubMed Аннотация | Google Scholar

22. Яо XH, Ли TY, He ZC, Ping YF, Liu HW, Yu SC и др. [Патологический отчет о трех случаях COVID-19 при минимально инвазивном вскрытии]. Чжунхуа Бин Ли Сюэ За Чжи . (2020) 49: E009. DOI: 10.3760 / cma.j.cn112151-20200312-00193

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Произошла ошибка при настройке пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности.Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

• В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки вашего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
• Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
• Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
• Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г.,
  браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
• Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Чтобы предоставить доступ без файлов cookie
потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файле cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файлах cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта. Например, сайт
не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к
остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

Ингибирование и противодействие поверхностно-активному веществу естественного происхождения Surfacen

Abstract

Инактивация легочного сурфактанта различными компонентами, такими как сыворотка, холестерин или меконий, способствует тяжелым респираторным патологиям из-за дестабилизации и разрушения воздушного пространства.Недавние исследования подробно проанализировали, как межфазные свойства природного поверхностно-активного вещества, очищенного из легких животных, изменяются в результате воздействия на него белков сыворотки или мобилизованного меконием холестерина. Также было продемонстрировано, что предварительное воздействие на поверхностно-активное вещество полимеров, таких как гиалуроновая кислота, обеспечивает устойчивость к инактивации множественными ингибиторами. В текущей работе мы расширили эти исследования до анализа Surfacen, клинического сурфактанта, который в настоящее время используется для спасения недоношенных детей, страдающих или подверженных риску респираторного дистресса из-за врожденного недостатка сурфактанта.Этот сурфактант также сильно ингибируется как меконием, так и сывороткой при тестировании в сурфактометре с пленочными пузырьками (CBS) в условиях, имитирующих динамику дыхания. Как и в случае с нативным сурфактантом, Surfacen заметно защищен от ингибирования предварительным воздействием гиалуроновой кислоты, подтверждая, что клинические сурфактанты можно улучшить для лечения патологий, связанных с сильно дезактивирующими контекстами, например, связанных с повреждением легких и воспалением. Примечательно, что мы обнаружили, что в физиологически имитирующих условиях клиническое поверхностно-активное вещество, не содержащее холестерин, такое как Surfacen, менее подвержено ингибированию холестерин-мобилизирующей средой, чем холестеринсодержащий природный поверхностно-активный агент, как следствие заметно сниженной склонности к включению экзогенных холестерин.

Образец цитирования: Lugones Y, Blanco O, López-Rodríguez E, Echaide M, Cruz A, Pérez-Gil J (2018) Ингибирование и противодействие Surfacen, клиническому сурфактанту легких естественного происхождения. PLoS ONE 13 (9):
e0204050.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0204050

Редактор: Надес Паланияр, Больница для больных детей, КАНАДА

Поступила: 8 мая 2018 г .; Одобрена: 31 августа 2018 г .; Опубликован: 20 сентября 2018 г.

Авторские права: © 2018 Lugones et al.Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Доступность данных: Все соответствующие данные находятся в документе.

Финансирование: Это исследование было поддержано грантами Министерства экономики Испании (BIO2015-67930-R) и регионального правительства Мадрида (P2013 / MIT-2807).Сотрудничество между CENSA и UCM поддерживалось проектом Испанского агентства международного сотрудничества в целях развития (AECID). Финансирующие организации не играли никакой роли в дизайне исследования, сборе и анализе данных, решении о публикации или подготовке рукописи.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили, что конкурирующих интересов не существует.

Введение

Легочный сурфактант представляет собой сложную смесь липидов и специфических белков. Он синтезируется и секретируется в альвеолярные пространства пневмоцитами II типа, и его основная функция заключается в снижении поверхностного натяжения на границе раздела дыхательного воздуха и жидкости, предотвращении коллапса альвеол и снижении работы дыхания [1].Терапевтическое применение препаратов сурфактанта у младенцев, страдающих респираторным дистресс-синдромом новорожденных (NRDS), доказало свою эффективность, факт, подтвержденный значительным количеством клинических испытаний, так что терапия экзогенным сурфактантом является рутинной практикой у пациентов с NRDS [ 2].

Адекватная активность сурфактанта остается критически важной для оптимальной функции легких на протяжении всей жизни, а вторичная дисфункция или инактивация сурфактанта может способствовать патогенезу тяжелых заболеваний легких, включая синдром острого респираторного расстройства (ARDS) [3, 4] и синдром аспирации мекония (MAS) [ 5] среди других.Заболеваемость острым повреждением легких (ОПЛ) и ОРДС у взрослых в США оценивается примерно в 200 000 пациентов в год со смертностью около 40% [6, 7]. Клинические расстройства, связанные с развитием ОРДС, включают сепсис, пневмонию, аспирацию желудочного содержимого и серьезные травмы. МАС остается важной причиной заболеваемости и смертности доношенных новорожденных, несмотря на улучшения в перинатальном ведении [8].

Ингибирование или инактивация поверхностно-активного вещества относится к процессам, которые уменьшают или отменяют нормальную межфазную активность легочного сурфактанта.Такие процессы могут препятствовать адсорбции поверхностно-активного вещества с образованием богатой фосфолипидами функциональной пленки поверхностно-активного вещества, препятствуя достижению пленкой достаточно низкого поверхностного натяжения при сжатии или влияя на повторное растекание пленки во время расширения. Сообщается, что ряд веществ ингибирует легочный сурфактант. Основными тормозящими факторами являются белки плазмы и сыворотки, лизофосфолипиды, свободные жирные кислоты, меконий (фекалии плода, выделяемые во время стресса) и супрафизиологические уровни холестерина [9].В нескольких исследованиях изучались молекулярные механизмы, лежащие в основе этих процессов инактивации, а также различные стратегии защиты и / или восстановления инактивации легочного сурфактанта [10]. На данный момент наиболее многообещающие результаты показали, что некоторые неионные или ионные полимеры (включая декстран, полиэтиленгликоль (PEG), гиалуронан (HA) или хитозан) усиливают поверхностную активность клинических поверхностно-активных веществ [11-18], нативных поверхностно-активных веществ [ 19, 20] или различные смеси синтетических фосфолипидов и поверхностно-активных белков [21] в присутствии инактивирующих веществ.

В частном случае ингибирования холестерином было проведено множество исследований для выяснения роли, которую играют естественные пропорции этого липида в системе поверхностно-активных веществ, в то время как аномально высокие пропорции холестерина вызывают вредные эффекты [22–26]. Фактически, баланс между возможными преимуществами ограниченной доли холестерина для поддержания надлежащей динамики поверхностно-активных мембран и пленок и восприимчивостью к ингибированию в патогенных условиях все еще остается предметом дискуссий.Было высказано предположение, что ингибирующие эффекты холестерина могут быть связаны с воздействием холестерина на поверхностно-активное вещество в присутствии агентов, мобилизующих холестерин, таких как соли желчных кислот или циклодекстрин [27]. Однако то, насколько природа препарата поверхностно-активного вещества (с точки зрения состава, структуры и т.д.) влияет на возможное включение холестерина и его последующее ингибирующее действие, должным образом не исследовалось.

Недавно мы оптимизировали протоколы для оценки ингибирования легочного сурфактанта сывороткой, холестерином или меконием в физиологически имитирующих условиях в сурфактометре с пленочным пузырьком (CBS) [19].В текущем исследовании мы использовали этот подход для анализа способности сыворотки и мекония влиять на биофизические свойства Surfacen, клинического поверхностно-активного вещества свиного происхождения, которое в настоящее время используется для лечения недоношенных детей, страдающих или подверженных риску RDS в кубинских больницах. Мы проанализировали, насколько восприимчивость Surfacen к ингибированию связана с включением холестерина, и действительно ли воздействие гиалуроновой кислоты на этот клинический сурфактант защищает или восстанавливает ингибирование Surfacen каким-либо веществом.

Материалы и методы

Материалы

Препараты Surfacen, клинического поверхностно-активного вещества, используемого в терапии NRDS в кубинских больницах [28], были получены из Centro Nacional de Sanidad Agropecuaria (CENSA, Mayabeque, Cuba). Surfacen получают из органических экстрактов свиных бронхоальвеолярных лаважей, которые подвергаются осаждению ацетоном для снижения содержания в них нейтральных липидов. Он предоставляется в виде стерильного белого лиофилизированного порошка, дозированного во флаконах, содержащих 50 мг фосфолипида, 0.От 3 до 0,7 мг гидрофобных белков и 2–3 мг других липидов. Каждый флакон также содержит 18 мг хлорида натрия исходного физиологического раствора, использованного для промывания [29, 30]. Чтобы восстановить водную суспензию Surfacen, необходимое количество сухого порошка поверхностно-активного вещества взвешивают и суспендируют в дистиллированной воде с 60-минутной инкубацией суспензии при 37 ° C с периодическим встряхиванием незадолго до проведения функциональных экспериментов.

Нативный сурфактант из легких свиней получали из бронхоальвеолярного лаважа свежих легких взрослых свиней, полученных с бойни, как описано ранее [31], и хранили при -70 ° C до использования.Легкие были извлечены у животных, предназначенных для употребления в пищу, и животных не приносили в жертву с единственной целью этих экспериментов. Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) проводили в легких свиней с 0,9% раствором NaCl, который затем центрифугировали при 1.000g в течение 5 минут для удаления клеток и клеточного дебриса. БАЛ хранили при -20 ° C до использования. Для получения комплексов поверхностно-активных веществ мы сначала выполнили центрифугирование при 100000 g, 4 ° C, 1 час для осаждения полной мембранной фракции, а затем эти осадки центрифугировали в прерывистом градиенте плотности в течение 2 часов, 120.000xg, 4 ° C. Растворы, использованные для приготовления градиента плотности, включали NaBr 16%, NaCl 0,9% для более высокой плотности, NaBr 13%, NaCl 0,9% для промежуточной плотности и 0,9% NaCl для слоев с более низкой плотностью. В конце центрифугирования в градиенте плотности комплексы поверхностно-активных веществ, содержащие липиды и все взаимодействующие белки, концентрируются в виде компактного слоя между двумя последними растворами плотности. Этот материал состоит из 90% липидов и примерно 10% белков, хотя только 6-8% по массе составляют специфические белки, связанные с поверхностно-активными веществами (SP-A, -B и -C).Около 80–85% липидов по массе составляют фосфолипиды, включая около 75% фосфатидилхолина, 10–15% фосфатидилглицерин плюс фосфатидилинозитол и менее 5% фосфатидилсерин и сфингомиелин. Почти половина фракции ПАВ фосфатидилхолина составляет дипальмитоилфосфатидилхолин (ДПФХ). Холестерин является основным нейтральным липидом в этом препарате природного поверхностно-активного вещества, составляя 5–10% от общей массы липидов [29].

Первоначально прошедший меконий был подарком проф.H. W. Taeusch, из больницы общего профиля Сан-Франциско, и был получен из подгузников без мочи трех здоровых доношенных детей, родившихся в больнице. Перед использованием меконий охлаждали, хорошо перемешивали и лиофилизировали. Использование этого выброшенного человеческого материала для исследований было одобрено Наблюдательным советом больницы общего профиля Сан-Франциско, осуществляющим надзор за клиническими исследованиями, поскольку не предполагается коммерческое использование и не используются идентификаторы пациентов. Гиалуроновая кислота (HA, 120k) была получена от Sigma (St.Луис, Миссури). Сухую массу мекония или ГК использовали для стандартизации смесей с Surfacen. Конечная концентрация Surfacen составляла 20 мг / мл, для мекония 10 мг / мл и 0,25% для HA; Перед началом функциональных испытаний Surfacen и смеси инкубировали 30 мин при 37 ° C в термомиксере. Свиную сыворотку получали из крови и использовали при концентрации белка 100 мг / мл. Холестерин был получен от Avanti Polar Lipids (Бирмингем, Алабама), а водорастворимый холестерин (в комплексе с метил-β-циклодекстрином (MβCD)) был получен от Sigma (C4951, St.Луис, Миссури).

Органический экстракт Surfacen получали экстракцией водной суспензии Surfacen хлороформом / метанолом. Добавление холестерина в органический экстракт Surfacen было достигнуто путем добавления необходимого количества холестерина, растворенного в хлороформе, к органическому экстракту Surfacen перед сушкой. Затем смесь сушили в атмосфере азота, а затем в UNIVAP в течение 2 часов для удаления следов растворителя, а затем повторно гидратировали в физиологическом растворе в течение 60 минут при 37 ° C с периодическим перемешиванием со скоростью 550 об / мин каждые 10 минут.

Методы

Эффективность поверхностно-активного вещества оценивалась при 37 ° C и оценивалась с помощью поверхностно-активного вещества с закрытым пузырем, как описано ранее [32]. Камера содержала 5 мМ трис-HCl pH 7, 150 мМ NaCl и 10% сахарозу. После образования небольшого пузырька воздуха (0,035–0,040 см ³ ) примерно 150 нл поверхностно-активного вещества (20 мг / мл) откладывались под поверхностью пузырька. Такой небольшой объем был геометрически измерен на изображении с микроскопа CBS с учетом высоты столбика поверхностно-активного вещества, нанесенного внутри прозрачного капилляра известного диаметра.После нанесения поверхностно-активного вещества изменение поверхностного натяжения (γ) отслеживали в течение пяти минут по изменению формы пузырька (17). Затем камеру герметично закрывали, и пузырек быстро (1 с) расширялся до 0,15 см ³ для регистрации адсорбции после расширения. Через пять минут после расширения начинались квазистатические циклы, в которых размер пузырька сначала уменьшался (на 20% от его предыдущего объема), а затем увеличивался ступенчато. Между каждым из четырех квазистатических циклов была 1-минутная задержка между циклами и дополнительная 1-минутная задержка перед запуском динамических циклов, в которых размер пузырьков непрерывно изменялся со скоростью 20 циклов / мин.Данные по начальной адсорбции и адсорбции после расширения представлены в виде средних значений из нескольких экспериментов (n> 3), в то время как графики, показывающие квазистатические (Q-статические) и динамические циклы, соответствуют отдельным репрезентативным экспериментам. Чтобы изучить ингибирующий эффект сыворотки с механизмом ингибирования, который зависит от способности сурфактанта к адсорбции на границе раздела фаз, мы сначала вводили 2 мкл полной сыворотки (концентрация белка ~ 100 мг / мл), чтобы сформировать слой на границе раздела. пузырьковая граница раздела воздух-жидкость, а затем в субфазу у поверхности вводили ПАВ [19].Чтобы изучить ингибирующие эффекты мекония или холестерина, которые обычно действуют путем нарушения состава и структуры поверхностно-активных мембран, поверхностно-активное вещество сначала было предварительно смешано с холестерином или меконием, а затем смеси были введены в субфазу около пузыря. Мы использовали концентрацию ПАВ 20 мг / мл во всех функциональных экспериментах. В некоторых экспериментах ГК предварительно смешивали с поверхностно-активным веществом или смесями поверхностно-активного вещества / мекония и сразу же вводили в субфазу, как описано выше (19).

Чтобы определить процент включения холестерина в поверхностно-активные вещества, надлежащее количество поверхностно-активного вещества подвергали воздействию различных пропорций нагруженного холестерином метил-β-циклодекстрина (MβCD), инкубировали в течение 30 минут, 550 об / мин при 37 ^o ° C в термомиксер. После центрифугирования при 14800 об / мин осадок ресуспендировали в буфере и использовали для количественного определения содержания фосфолипидов, используя анализ фосфора, описанный в другом месте [33], и концентрацию холестерина с помощью ферментативного колориметрического метода, коммерчески предоставляемого Spinreact (Жирона, Испания).Альтернативно, количество включенного холестерина определяли в препаратах, ресуспендированных из смесей органического экстракта поверхностно-активного вещества и органических растворов хлороформа.

Большинство цифр представляют собой среднее значение ± стандартное отклонение. после усреднения данных нескольких (n> 3) независимых экспериментов. Как правило, с каждым образцом повторяли четыре различных эксперимента, за исключением экспериментов с воздействием мекония на поверхностно-активное вещество, которые были повторены 9 раз, чтобы подтвердить высокую внутреннюю изменчивость эффектов мекония.Эксперименты CBS на сжатие-расширение показаны в виде репрезентативных изотерм. Для выявления статистически значимых различий был проведен односторонний дисперсионный анализ с анализом после t-критерия Дункана (InfoStat 2018) [34]. Значения вероятности p <0,05 считались достоверными.

Результаты

На рис. 1A показано, как Surfacen в отсутствие сыворотки быстро образует поверхностную пленку, которая снижает поверхностное натяжение до 24,4 ± 1,4 мН / м после 5 минут начальной адсорбции и после расширения границы раздела пузырьков в течение 5 минут.Во время начальной адсорбции Surfacen может достичь поверхности раздела за несколько секунд. Когда Surfacen наносился под слой сыворотки, прилегающий к границе раздела воздух-жидкость, адсорбция Surfacen не происходила, потому что поверхностное натяжение оставалось на уровне 43,2 ± 2,3 мН / м, что близко к натяжению пленки чистой сыворотки, и значительно выше (p = 0,00001), чем производимый Surfacen в отсутствие сыворотки. После расширения минимальное поверхностное натяжение через 5 минут также осталось неизменным и составило 41,7 ± 2,6 мН / м, что указывает на то, что Surfacen не может эффективно конкурировать с компонентами сыворотки за достижение границы раздела.Напротив, нанесение Surfacen, предварительно подвергнутого воздействию HA, восстановило способность поверхностно-активного вещества достигать границы раздела и снизить поверхностное натяжение до значений 25,6 ± 0,6 мН / м даже в присутствии сыворотки (нет существенной разницы по сравнению с одним Surfacen в отсутствие сыворотки). В принципе, HA не влияет на состав и поведение поверхностной пленки Surfacen, поскольку равновесное натяжение, достигаемое только Surfacen, было аналогично натяжению Surfacen, предварительно смешанного с HA.

Рис. 1. Ингибирование Surfacen сывороткой и его реверсия HA.

Изотермы межфазной адсорбции (A) и сжатия-расширения (B) пленок Surfacen в отсутствие или в присутствии сыворотки и / или HA. Данные представляют собой средние значения ± стандартное отклонение на графиках IA и PEA. Репрезентативный эксперимент показан на каждой панели изотерм сжатия-расширения из различных повторений (n> 3), выполненных с каждым образцом.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0204050.g001

На рис. 1В приведены изотермы сжатия-расширения пленок Surfacen, сформированных в отсутствие или в присутствии сыворотки.В отсутствие сыворотки изотермы циклирования Surfacen демонстрировали оптимальное поведение, причем первые квазистатические циклы демонстрировали больший гистерезис, чем последующие циклы. В конце четвертого квазистатического цикла поверхностное натяжение упало до 3,0 ± 0,8 мН / м после уменьшения площади менее чем на 20% от исходной площади. Динамические циклы показывают нормальное функционирование Surfacen в отсутствие сыворотки с очень низким поверхностным натяжением (3,1 ± 0,7 мН / м), достигаемым при уменьшении площади менее чем на 20%. Surfacen (20 мг / мл), нанесенный чуть ниже поверхности пузырька, под предварительно сформированным слоем сыворотки, не смог снизить поверхностное натяжение ниже 20.6 ± 1,6 мН / м (Q-статические циклы) или 13,9 ± 5,8 мН / м (динамические циклы), значения, которые были значительно выше (p = 0,0001), чем те, которые были достигнуты в отсутствие сыворотки, даже после того, как 50% уменьшение площади поверхности. Однако нанесение Surfacen, предварительно смешанного с HA, смогло восстановить способность Surfacen получать минимальное поверхностное натяжение, которое было статистически неотличимо от того, которое достигается Surfacen в отсутствие сыворотки во время как Q-статического, так и динамического циклов.

На рис. 2 сравнивается кинетика межфазной адсорбции Surfacen и Surfacen, предварительно подвергнутых действию мекония, по оценке после осаждения на границе раздела воздушного пузыря в поверхностно-активном сурфактометре с закрепленным пузырем.Начальную адсорбцию и адсорбцию после расширения (рис. 2А), а также изотермы квазистатического и динамического циклирования (рис. 2В) Surfacen можно сравнить с предварительной инкубацией с меконием и без нее. Clean Surfacen адсорбируется с образованием стабильной поверхностной пленки с минимальным равновесным поверхностным натяжением 23 ± 0,5 мН / м в течение первых секунд после нанесения. Surfacen, подвергшийся воздействию мекония, адсорбируется так же быстро, как и чистый Surfacen, хотя он достигает несколько более высокого поверхностного натяжения (33,5 ± 9,4 мН / м через пять минут). Повторная адсорбция избыточного материала при расширении пузырька дала аналогичные результаты (рис. 2 A).Вариабельность изотерм, полученных для образцов, обработанных меконием, обычно очень высока, независимо от количества экспериментов и испытанных образцов, вероятно, как следствие дисперсной и неоднородной природы самого мекония.

Рис. 2. Влияние мекония на поверхностную активность Surfacen по оценке сурфактометра Captive Bubble Surfactometer.

A) Начальная адсорбция и адсорбция после расширения Surfacen в отсутствие (слева) и в присутствии (справа) мекония.Б) Квазистатические (Q-статика, верхние панели) и динамические (нижние панели) изотермы сжатия-расширения пленок Surfacen, сформированных в отсутствие (слева) или в присутствии (справа) мекония.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0204050.g002

Изотермы циклов, полученные из чистых пленок Surfacen, практически не показывают гистерезиса сжатия / расширения в последовательных квазистатических или динамических циклах (рис. 2B). Surfacen достигает минимального поверхностного натяжения 2,4 ± 0.15 мН / м при сжатии всего 15% во время динамических циклов. Напротив, изотермы Surfacen, подвергнутые воздействию мекония, снова показали высокую изменчивость циклических изотерм. На рис. 2В суммированы три репрезентативных эксперимента (из девяти повторов) с таким изменяющимся поведением как в квазистатических, так и в динамических циклах, в то время как эксперименты проводились в идентичных условиях. При квазистатическом циклическом сжатии / расширении гистерезис все еще был ограничен, но в некоторых экспериментах требовалось сжатие гораздо большей площади, чтобы получить значения минимального поверхностного натяжения 19.6 мН / м. Однако никакого эффекта мекония не наблюдалось в других экспериментах, где предварительное воздействие мекония по-прежнему сохраняло способность получать минимальное поверхностное натяжение, подобное (то есть в третьем и четвертом циклах) для очистки Surfacen. Напротив, Surfacen, подвергнутый воздействию мекония, всегда нуждался в сжатии большей площади и демонстрировал заметный гистерезис как в квазистатическом, так и в динамическом цикле.

С другой стороны, изотермы, полученные для пленок, образованных смесью Surfacen / HA (рис. 3), всегда демонстрировали аналогичное поведение независимо от того, подвергались ли они предварительному воздействию мекония или нет, при этом Surfacen, подвергнутый воздействию мекония, по-прежнему практически не показывает гистерезиса сжатия / расширения. и достигнув минимального натяжения 2.8 ± 0,6 мН / м при сжатии всего 20% площади. Только первый квазистатический цикл показал предельный гистерезис, который терялся в последующих циклах, вероятно, как следствие уравновешивания / реорганизации пленки во время сжатия. Таким образом, добавление HA полностью восстановило поведение Surfacen в присутствии мекония во время Q-статического и динамического цикла сжатия-расширения, что в конечном итоге привело к очень низкому поверхностному натяжению. Кроме того, обработанный ГК Surfacen показал очень стабильное межфазное поведение без различий между экспериментами с предварительным воздействием мекония или без него.

Рис. 3. Обращение HA ингибирования Surfacen меконием.

A) Адсорбция при начальном и последующем расширении Surfacen плюс HA в отсутствие (слева) или в присутствии (справа) мекония. Б) Квазистатические (Q-статические, верхние панели) и динамические (нижние панели) изотермы сжатия-расширения пленок Surfacen плюс HA, сформированных в отсутствие (левые панели) или в присутствии (правые панели) мекония.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0204050.g003

На рис. 4 обобщены наиболее важные параметры, определяющие поведение Surfacen, подвергнутого воздействию мекония, на CBS и реверсию, вызванную HA. Панель А иллюстрирует равновесное поверхностное натяжение, достигаемое при адсорбции, либо вначале, либо после расширения пузырьков, предварительно обработанного меконием и / или ГК Surfacen. Равновесное поверхностное натяжение, достигнутое во время начальной адсорбции предварительно экспонированным поверхностно-активным веществом ГК, статистически не отличалось от натяжения, полученного пленками, изготовленными только из Surfacen. Предварительно смешанные Surfacen с меконием привели к значительно более высокому среднему поверхностному натяжению (p = 0.005), чем чистый Surfacen или Surfacen, предварительно смешанный с меконием и ГК. Различия в минимальном натяжении во время адсорбции после расширения не были обнаружены как статистически значимые из-за большого стандартного отклонения как следствие высокой неоднородности в поведении реплик, вероятно, связанной с внутренней сложностью и неоднородностью мекония, как указано выше. Панель B на рис. 4 иллюстрирует минимальное и максимальное поверхностное натяжение в конце 4-го квазистатического или 20-го динамических циклов сжатия-расширения Surfacen, предварительно обработанного меконием и / или ГК.Surfacen, предварительно подвергнутый воздействию мекония в отсутствие HA, вызывал значительно более высокое поверхностное натяжение (p = 0,006), чем чистый Surfacen или Surfacen, подвергнутый воздействию мекония в присутствии HA во время q-статического цикла. Минимальное растяжение не отличалось статистически во время динамического цикла, что указывает на то, что пленки могут быть, по крайней мере, частично очищены от вредных компонентов во время быстрого сжатия. Однако Surfacen, подвергшийся воздействию мекония, давал значительно более высокие максимальные напряжения (p = 0,005) в конце части расширения динамических изотерм, чем чистый Surfacen или Surfacen, который подвергался воздействию мекония в присутствии HA.Это указывает на то, что, хотя быстрая циклическая обработка может способствовать непрерывной очистке менее поверхностно-активных компонентов от загрязненных меконием межфазных пленок, адсорбция все еще недостаточна для надлежащего пополнения пленок новыми поступающими компонентами во время периодов расширения. Оптимальное поведение как во время q-статического, так и во время динамического цикла полностью сохранялось в присутствии HA. На панели C показано уменьшение площади, необходимое для достижения минимального поверхностного натяжения в конце 4-го квазистатического или 20-го динамического цикла сжатия-расширения.Surfacen, подвергнутый воздействию мекония, требует уменьшения площади почти на 40%, чтобы получить поверхностное натяжение, подобное тому, которое достигается только Surfacen или Surfacen плюс HA в 4-м квазистатическом цикле (см. Рис. 2 и 3).

Рис. 4. Параметры, определяющие поведение поверхности Surfacen в отсутствие и в присутствии мекония и / или HA.

A) Минимальное поверхностное натяжение после начальной адсорбции или адсорбции после расширения только Surfacen или в присутствии мекония и / или HA. B) Минимальное и максимальное поверхностное натяжение после квазистатических (четвертый цикл) или динамических (десятый цикл) изотерм сжатия-расширения пленок, образованных одним Surfacen или Surfacen, предварительно смешанным с меконием и / или HA.C) Процент уменьшения площади, необходимый для получения минимального натяжения пленками, образованными только Surfacen или Surfacen в присутствии мекония и / или HA. Звездочка указывает на то, что среднее значение статистически отличается от сравниваемых значений (p <0,05) (см. Текст).

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0204050.g004

Учитывая высокую вариабельность воздействия мекония на Surfacen и тот факт, что инактивация поверхностно-активного вещества меконием, как было доказано, зависит от количества холестерина перенесенный из мекония [27], мы решили сравнить инактивацию мекония с эффектом включения избытка холестерина в комплексы Surfacen.На фиг.5А показано, что добавление 20% (мас. / Мас.) Холестерина к Surfacen оказывало различные эффекты на его биофизическое поведение в зависимости от стратегии, используемой для воздействия на поверхность стерола. Когда 20% (мас. / Мас.) Холестерина было введено в смеси Surfacen, которые ранее были экстрагированы органическими растворителями, а затем снова восстановлены в виде водных суспензий, содержащих холестерин, это оказало явно пагубное влияние на изотермы Q-static и динамического сжатия-расширения. что потребовало уменьшения площади примерно на 40% для достижения минимального поверхностного натяжения всего 20 мН / м.Напротив, воздействие на Surfacen 20% (мас. / Мас.) Холестерина, солюбилизированного циклодекстрином, имело очень ограниченный ингибирующий эффект на его биофизические свойства. В этом случае Q-static циклы потребовали большего уменьшения площади (около 50% в первом цикле) в первом случае, но в четвертом цикле сжимаемость была восстановлена ​​до тех же значений, что и в случае Surfacen без холестерина. Однако все циклы сжатия-расширения показали больший гистерезис по сравнению с таковыми на изотермах Surfacen без холестерина.На изотермах динамического сжатия-расширения только первый цикл имел больший гистерезис. Холестерин (добавленный в виде органической смеси или солюбилизированный циклодекстрином) не оказывал заметного влияния ни на начальную, ни на адсорбцию после расширения, независимо от метода включения.

Рис. 5. Поведение поверхности Surfacen, включающего холестерин в водном или органическом растворителе.

Surfacen либо подвергался действию MβCD-холестерина (водный), либо экстрагировался в органическом растворителе и смешивался с холестерином перед восстановлением смеси снова в виде водной суспензии.А. Начальная и пострасширяющая адсорбция (IA и PEA) Surfacen плюс 20% или 40% (по отношению к фосфолипидам) MβCD-холестерина (водный) или холестерин (органический), по оценке CBS при 37 ° C. . B. Типичные изотермы сжатия-расширения, полученные во время Q-статического или динамического цикла. Данные представляют собой средние значения ± стандартное отклонение на графиках IA и PEA. Репрезентативный эксперимент показан на каждой панели циклических изотерм после нескольких повторений (n> 3) для каждого образца.

https: // doi.org / 10.1371 / journal.pone.0204050.g005

Ингибирующий эффект включения холестерина в Surfacen в смесях органических растворителей, по-видимому, связан с эффективным увеличением доли холестерина до 16% по отношению к фосфолипидам (Таблица 1) после того, как смеси Surfacen / холестерин были снова восстановлены в виде водных растворов. Напротив, воздействие на Surfacen нагруженного холестерином MβCD только увеличивало долю стерола в комплексах сурфактанта до 11%.Было установлено, что физиологический уровень холестерина в эндогенном нативном сурфактанте легких может составлять около 5–10% по отношению к массе фосфолипидов. Поскольку производство Surfacen заканчивается почти полным истощением холестерина [35], скрытое включение холестерина в пропорциях, не превышающих 10%, может поддерживать физиологические пределы без видимых отрицательных эффектов на биофизическое поведение Surfacen. Поэтому мы приступили к тестированию эффекта воздействия Surfacen на гораздо более высокие уровни холестерина, которые могут увеличить фактическое включение холестерина в комплексы этого клинического сурфактанта, имитируя определенные патологические контексты.С этой целью мы инкубировали Surfacen с 40% (мас. / Мас.) Холестерина, солюбилизированного в MβCD, так как это может имитировать ситуации, в которых большое количество холестерина может быть мобилизовано на поверхностно-активное вещество, например, в случаях аспирации мекония. Фиг. 5 показывает, что поведение Surfacen при воздействии 40% холестерина, солюбилизированного циклодекстрином, не слишком отличалось от поведения Surfacen при воздействии 20% солюбилизированного холестерина. Таблица 1 показывает, что существуют важные различия в степени включения холестерина в комплексы Surfacen по сравнению с включением в нативный сурфактант легких при воздействии сравнимых количеств солюбилизированного холестерина.Surfacen, кажется, всегда содержит меньше холестерина по сравнению с мембранами из нативных поверхностно-активных веществ. Когда холестерин добавляют к смесям поверхностно-активных веществ в органическом растворителе, как фосфолипиды поверхностно-активных веществ, так и холестерин полностью смешиваются и включаются в обычные восстановленные мембраны. Когда холестерин солюбилизируется водными мобилизующими агентами, такими как желчные кислоты или циклодекстрин, и добавляется непосредственно к водным суспензиям поверхностно-активных веществ, включение холестерина может зависеть от таких факторов, как состав и структура мембран.В этом смысле кажется, что чувствительность каждого поверхностно-активного вещества к включению солюбилизированного холестерина может существенно различаться с возможным порогом, выше которого дальнейшее добавление растворимого холестерина в среду не приводит к дальнейшему увеличению содержания холестерина в комплексах поверхностно-активных веществ (таблица 1). . На рис. 6 показано различное биофизическое поведение комплексов нативных поверхностно-активных веществ и клинического поверхностно-активного вещества Surfacen после воздействия водорастворимого холестерина. Мембраны нативного поверхностно-активного вещества были более восприимчивы к включению холестерина, чем клиническое поверхностно-активное вещество (таблица 1), и, как следствие, нативное поверхностно-активное вещество, подвергнутое воздействию солюбилизированного холестерина, демонстрирует худшее биофизическое поведение, чем подвергшееся воздействию холестерина Surfacen (рис. 6) в условиях, налагаемых нашим CBS. тесты, предназначенные для имитации физиологически значимых ограничений.

Рис. 6. Поведение поверхности Surfacen или нативного свиного поверхностно-активного вещества при воздействии 20% MβCD-холестерина, по оценке CBS при 37 ° C.

Данные представляют собой средние значения ± стандартное отклонение на графиках IA и PEA. Репрезентативный эксперимент показан на каждой панели изотерм сжатия-расширения после нескольких повторений (n = 4) для каждого образца.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0204050.g006

Обсуждение

В этом исследовании была проанализирована чувствительность Surfacen, клинического сурфактанта, используемого в настоящее время, к ингибированию патогенными веществами, такими как сыворотка (просачивающаяся в альвеолярные пространства в случае повреждения легких, воспаления и отека) или меконий (аспирируемый младенцами, страдающими МАС).Ингибирование было протестировано in vitro в условиях, которые были недавно оптимизированы [19] для имитации истинно патогенного контекста, включая высокие концентрации сурфактанта (20 мг / мл) и сыворотки (100 мг / мл белка). Концентрация поверхностно-активного вещества, используемого для исследований ингибирования, является решающим фактором, потому что критическая концентрация требуется для клинического поверхностно-активного вещества для реорганизации из дисперсной суспензии мембранных комплексов в большие связанные с поверхностью мембранные сети, в зависимости от конкретного поверхностно-активного вещества и ионных условий [25, 36].

Ранее было проведено всего несколько исследований, в которых сравнивали различные препараты сурфактантов против инактивации белками плазмы, и было обнаружено, что разные сурфактанты обладают разной чувствительностью к ингибированию [37]. Чувствительность Surfacen к инактивации ранее не проверялась, несмотря на то, что Surfacen широко применяется в кубинских больницах для лечения детей, страдающих или подверженных риску NRDS. Предыдущие результаты также показали потенциал использования полимеров для снижения инактивации поверхностно-активных веществ [12, 16, 20].Анионные полимеры, такие как ГК или хитозан, имеют больше преимуществ, чем неионогенные, поскольку они требуют более низких концентраций для восстановления ингибирования и, следовательно, придают более низкую вязкость конечной смеси поверхностно-активное вещество-полимер [9]. Воздействие HA показало сходные эффекты по отношению к различным препаратам сурфактанта, что указывает на то, что все они повторно активируются по общему механизму. Недавно мы сообщили, что полимеры не только улучшают межфазную адсорбцию, но также восстанавливают сжимаемость пленок поверхностно-активного вещества во время циклического сжатия-расширения в присутствии ингибиторов [19].Таким образом, был сделан вывод, что механизм реверсии в некотором роде является общим для поверхностно-активных веществ, а не специфическим для тестируемых ингибиторов. Дальнейшие исследования пришли к выводу, что воздействие полимеров выше пороговых значений концентрации, при которых происходит запутывание полимерных цепей, вызывает значительные изменения в структуре мембраны поверхностно-активного вещества [38]. Эти изменения включают обширную упаковку, обезвоживание и структурную очистку, заканчивающуюся высокоактивной структурой, способной преодолевать ингибирование сывороткой или меконием. Многие из этих изменений были необратимыми, что позволяет предположить, что предварительное воздействие полимеров, таких как ГК, может быть включено в протоколы производства клинических поверхностно-активных веществ как средство доставки гораздо более эффективных терапевтических препаратов.

Результаты настоящего исследования иллюстрируют ингибирующее действие сыворотки или мекония в отношении еще одного терапевтического сурфактанта, Surfacen, и расширяют способность HA придавать этому широко используемому клиническому препарату существенную устойчивость к инактивации. Смеси Surfacen с HA, зараженные различными ингибиторами, приводили к восстановлению активности, сравнимой с активностью исходного Surfacen. ГК не влияет на поверхностную активность самого Surfacen, что позволяет предположить, что добавление или обработка Surfacen полимерами, такими как HA, может усилить его активность в сложных условиях, вызванных такими патологиями, как синдром аспирации мекония (MAS) у новорожденных или синдром острого респираторного дистресс-синдрома ( ОРДС) у детей и взрослых.

Холестерин является основным нейтральным липидом легочного сурфактанта, где он может встречаться в концентрации до 10% по массе (20 мол.%) По отношению к фосфолипидам. Присутствие холестерина в поверхностно-активном веществе известно давно; однако роль холестерина в сурфактанте остается неясной [23]. С другой стороны, избыток холестерина был связан с нарушением функции сурфактанта, связанным с тяжелыми патологиями, такими как ОРДС [39, 40]. Традиционно ингибирование холестерина изучали на стенде путем добавления холестерина, растворенного в органическом растворителе, в смеси экстрагированных органических поверхностно-активных веществ.Однако включение в поверхностно-активные комплексы холестерина из смесей органических растворителей не является физиологически значимым, поскольку холестерин доступен in vivo как часть структур, которые солюбилизируют его в воде, таких как липопротеины или мицеллы солей желчных кислот. Для моделирования мобилизации холестерина из липидных мембран и внутрь их с переменным успехом использовались различные методы. Мы применили здесь метод включения, основанный на воздействии на комплексы поверхностно-активных веществ циклодекстрина, нагруженного холестерином.Предыдущие исследования показали, что молекулы холестерина легко встраиваются из комплексов холестерин / циклодекстрин в клеточные мембраны [41] или в комплексы сурфактантов [27], причем включение хорошо воспроизводимо и требует короткого времени инкубации. Сообщалось, что для наблюдения дисфункции сурфактанта требуется не менее 20% холестерина (мас. / Мас., Холестерин / фосфолипид) [9, 22, 24, 40]. Поэтому мы оценили включение 20% холестерина, но в его солюбилизированной водной форме.Интересно, что мы обнаружили, что не весь холестерин фактически был включен в мембраны Surfacen (см. Таблицу 1), и, как следствие, его биофизическое поведение не сильно изменилось, поскольку конечная доля холестерина не намного превышала физиологические уровни. Мы сравнили это поведение с поведением нативного сурфактанта, который может каким-то образом воспроизводить in vitro и условия, которые, как считается, возникают во время аспирации мекония in vivo, когда количество холестерина в бронхоальвеолярных лавадах становится очень высоким [42].Различия между мембранами нативного и клинического сурфактанта в отношении их способности включать холестерин значительны. Похоже, что холестеринсодержащий сурфактант, такой как нативный препарат, полученный из легких свиньи, может быть каким-то образом «подготовлен» для приема большего количества стерола, доставленного из растворимых структур, таких как комплексы циклодекстрина. Gunasekara et al [22] подтвердили гипотезу, предсказанную Discher et al [43], что холестерин может ассоциироваться с участками мембраны, обогащенными DPPC, а не с более жидким матриксом, с помощью препарата экзогенного поверхностно-активного вещества BLES.Предыдущие исследования нашей группы показали, что конденсированные домены в мембранах Surfacen, предположительно обогащенные DPPC, были больше и занимали большую фракционную поверхность, чем конденсированные домены в нативном сурфактанте легких или его органическом экстракте, как видно с помощью эпифлуоресцентной микроскопии [35]. Наши текущие результаты предполагают, что более высокая доля конденсированных мембранных доменов, как показывает Surfacen, вовсе не связана с более высоким включением холестерина, а наоборот. Поэтому мы предполагаем, что перенос холестерина из растворимых структур в поверхностно-активные мембраны может начаться в наиболее жидких областях, независимо от того, где холестерин в конечном итоге распределяется в результате скрытой боковой диффузии и уравновешивания.Следствием этого является то, что Surfacen может быть менее склонен к принятию солюбилизированного холестерина, чем нативные комплексы поверхностно-активных веществ или другие клинические препараты с меньшей долей конденсированных мембран.

Основное различие в составе Surfacen и других терапевтических препаратов, таких как Alveofact, Infasurf или Survanta, по сравнению с нативным поверхностно-активным веществом — это значительное снижение содержания холестерина [29, 44, 45]. Утверждалось, что низкое содержание холестерина может позволить экзогенным поверхностно-активным веществам лучше противостоять воздействию богатых холестерином патогенных сред до достижения пороговых значений ингибирования холестерина в поверхностно-активном веществе.Наши результаты предполагают, что включение холестерина в сурфактант может быть не просто вопросом прибавления экзогенного холестерина к эндогенной пропорции. Воздействие на Surfacen более высоких количеств холестерина на самом деле не означало пропорционального увеличения включения холестерина и подтверждает, что максимальная стехиометрия холестерина кажется приемлемой в этом комплексе [22]. Следствием этого является то, что Surfacen, по-видимому, не достигает пропорций холестерина, которые могли бы поставить под угрозу сжимаемость и механическую стабильность его межфазных пленок.Это, вероятно, является следствием особого липидного состава Surfacen и сопутствующей ему фазовой структуры мембраны, хотя другие различия между Surfacen и нативными комплексами поверхностно-активных веществ, такие как уровень сложности мембранных сетей или отсутствие белков, таких как SP-A, может также вносить вклад в различные реакции на включение холестерина, что трудно предсказать. В принципе, можно было бы ожидать, что более сложные трехмерные структуры, такие как структуры в нативном поверхностно-активном веществе, поскольку они собираются и секретируются in vivo, должны быть более защищены от воздействия растворимых переносчиков холестерина и, следовательно, менее восприимчивы к переносу холестерина.Это явно не так. Также предполагается, что присутствие белка SP-A защищает от ингибирования сурфактанта, опять же как следствие того, что белок способствует сборке более компактных и сложных липидно-белковых мембранных сетей [46–48]. Наши результаты, по-видимому, указывают на то, что эти различия в сложности мембран, потенциально обусловленные SP-A, связаны не со сниженным включением холестерина, а с переносом больших количеств стерола и более высокой восприимчивостью к функциональному ингибированию.Различные физико-химические свойства с точки зрения упаковки липидов, текучести или вязкости свободных от холестерина мембран Surfacen и, возможно, других поверхностно-активных веществ, обедненных холестерином, могут создавать внутренний барьер для импорта холестерина агентами, мобилизующими холестерин, и, следовательно, обеспечивать подлинное сопротивление ингибированию холестерина. В этом смысле Surfacen может стать отличным клиническим препаратом для лечения случаев, когда ожидается, что инактивация холестерина является важным патогенным фактором, как это происходит у пациентов с MAS.В какой степени устойчивость к ингибированию холестерина является общей характеристикой любого клинического препарата, не содержащего холестерин, или является ли это комбинацией недостатка холестерина и определенной композиции / структуры, образующейся в результате процедур, применяемых во время производства сурфактанта, — это то, что нужно требует дальнейшего расследования. Остается также открытым вопрос, в какой степени эта устойчивость к включению экзогенного холестерина и, следовательно, к сопротивлению определенным ингибирующим контекстам также будет проявляться в реальных условиях воздействия in vivo и .Оптимизация состава / структуры с минимальными возможностями включения холестерина может способствовать реализации новых стратегий производства экзогенных поверхностно-активных веществ, которые все еще необходимы для лечения наиболее сложных респираторных патологий.

Ссылки

1. 1.
   Перес-Гил Дж. Структура легочных мембран и пленок сурфактанта: роль белков и липид-белковые взаимодействия. Biochim Biophys Acta. 2008. 1778 (7–8): 1676–95. pmid: 18515069
2. 2.Sardesai S, Biniwale M, Wertheimer F, Garingo A, Ramanathan R. Эволюция сурфактантной терапии респираторного дистресс-синдрома: прошлое, настоящее и будущее. Pediatr Res. 2017; 81 (1–2): 240–8. pmid: 27706130
3. 3.
   Taeusch HW. Лечение острого респираторного дистресс-синдрома (взрослых). Святой Грааль сурфактантной терапии. Biol Neonate. 2000; 77 Дополнение 1: 2–8.
4. 4.
   Dushianthan A, Grocott MP, Postle AD, Cusack R. Острый респираторный дистресс-синдром и острое повреждение легких.Postgrad Med J. 2011; 87 (1031): 612–22. pmid: 21642654
5. 5.
   Пак К.Х., Пэ CW, Чанг SJ. Влияние мекония на физические свойства поверхности и морфологию экзогенного легочного сурфактанта in vitro. J Korean Med Sci. 1996. 11 (5): 429–36. pmid: 8934399
6. 6.
   Рубенфельд Г.Д., Колдуэлл Э., Пибоди Э., Уивер Дж., Мартин Д.П., Нефф М. и др. Заболеваемость и исходы острого повреждения легких. N Engl J Med. 2005; 353 (16): 1685–93. pmid: 16236739
7. 7.
   Маттай М.А., Земанс Р.Л.Синдром острого респираторного дистресс-синдрома: патогенез и лечение. Анну Рев Патол. 2011; 6: 147–63. pmid: 20936936
8. 8.
   Видеманн Дж. Р., Саугстад ​​А. М., Барнс-Пауэлл Л., Дюран К. Синдром аспирации мекония. Neonatal Netw. 2008. 27 (2): 81–7. pmid: 18431962
9. 9.
   Zuo YY, Veldhuizen RA, Neumann AW, Petersen NO, Possmayer F. Текущие перспективы легочного сурфактанта — ингибирование, усиление и оценка. Biochim Biophys Acta. 2008; 1778 (10): 1947–77. pmid: 18433715
10. 10.Лопес-Родригес Э., Перес-Гил Дж. Взаимоотношения структура-функция в легочных сурфактантных мембранах: от биофизики к терапии. Biochim Biophys Acta. 2014; 1838 (6): 1568–85. pmid: 24525076
11. 11.
    Calkovska A, Some M, Linderholm B, Johansson J, Curstedt T., Robertson B. Биофизические и физиологические свойства свиного поверхностно-активного вещества, обогащенного полимиксином B. Biol Neonate. 2005. 88 (2): 101–8. pmid: 15860913
12. 12.
    Calkovska A, Some M, Linderholm B, Curstedt T, Robertson B.Терапевтические эффекты экзогенного сурфактанта, обогащенного декстраном, у новорожденных кроликов с дыхательной недостаточностью, вызванной инстилляцией альбумина в дыхательные пути. Pulm Pharmacol Ther. 2008. 21 (2): 393–400. pmid: 18032077
13. 13.
    Calkovska A, Mokra D, Drgova A, Zila I, Javorka K. Бронхоальвеолярный лаваж смесью легочного сурфактанта и декстрана улучшает клиренс мекония и функции легких при экспериментальном синдроме аспирации мекония. Eur J Pediatr. 2008. 167 (8): 851–7. pmid: 17952467
14. 14.Лу К.В., Гёрке Дж., Клементс Дж. А., Тэуш Х.В. Гиалуронан снижает ингибирование сурфактанта и улучшает функцию легких крыс после повреждения меконием. Pediatr Res. 2005. 58 (2): 206–10. pmid: 16055934
15. 15.
    Лу К.В., Робертсон Б., Тэуш Х.В. Декстран или полиэтиленгликоль добавляют в curosurf для лечения мекониевого повреждения легких у крыс. Biol Neonate. 2005. 88 (1): 46–53. pmid: 15767742
16. 16.
    Лу К.В., Гёрке Дж., Клементс Дж. А., Тэуш Х.В. Гиалуронан снижает инактивацию сурфактанта in vitro.Pediatr Res. 2005. 57 (2): 237–41. pmid: 15585679
17. 17.
    Herting E, Rauprich P, Stichtenoth G, Walter G, Johansson J, Robertson B. Устойчивость различных препаратов поверхностно-активных веществ к инактивации меконием. Pediatr Res. 2001; 50 (1): 44–9. pmid: 11420417
18. 18.
    Лу К.В., Перес-Гил Дж., Тэуш Х. Кинематическая вязкость терапевтических легочных сурфактантов с добавленными полимерами. Biochim Biophys Acta. 2009; 1788 (3): 632–7. pmid: 19366601
19. 19.
    Лопес-Родригес Э., Оспина О.Л., Эхаид М., Тэуш Х.В., Перес-Гил Дж.Воздействие полимеров отменяет ингибирование легочного сурфактанта сывороткой, меконием или холестерином в сурфактометре с пленочным пузырьком. Biophys J. 2012; 103 (7): 1451–1451. pmid: 23062337
20. 20.
    Лу Дж.Дж., Чеунг В.В., Ю Л.М., Поликова З., Ли Д., Волосы М.Л. Действие декстрана на восстановление активности легочного сурфактанта ингибируется альбумином. Respir Physiol Neurobiol. 2002. 130 (2): 169–79. pmid: 12380007
21. 21.
    Лу К.В., Перес-Гил Дж., Эхаиде М., Тэуш Х.В. Белки легочного сурфактанта и комбинации полимеров снижают ингибирование сурфактанта сывороткой.Biochim Biophys Acta. 2011; 1808 (10): 2366–73. pmid: 21741354
22. 22.
    Gunasekara L, Schurch S, Schoel WM, Nag K, Leonenko Z, Haufs M и др. Функция легочного сурфактанта отменяется повышенным содержанием холестерина. Biochim Biophys Acta. 2005; 1737 (1): 27–35. pmid: 16216549
23. 23.
    Китинг Э., Рахман Л., Фрэнсис Дж., Петерсен А., Поссмайер Ф., Велдхуизен Р. и др. Влияние холестерина на биофизические и физиологические свойства клинического легочного сурфактанта.Биофиз Дж. 2007; 93 (4): 1391–401. pmid: 17526587
24. 24.
    Леоненко З., Гилл С., Баукина С., Монтичелли Л., Дохнер Дж., Гунасекара Л. и др. Повышенный уровень холестерина нарушает самосборку легочного сурфактанта в функциональную пленку. Биофиз Дж. 2007; 93 (2): 674–83. pmid: 17483162
25. 25.
    Gunasekara L, Schoel WM, Schurch S, Amrein MW. Сравнительное изучение механизмов ингибирования сурфактанта. Biochim Biophys Acta. 2008. 1778 (2): 433–44. pmid: 18036553
26. 26.Бернардино де ла Серна Дж., Перес-Хиль Дж., Симонсен А.С., Багатолли Л.А. Правила холестерина: прямое наблюдение сосуществования двух жидких фаз в мембранах нативных легочных сурфактантов при физиологических температурах. J Biol Chem. 2004. 279 (39): 40715–22. pmid: 15231828
27. 27.
    Lopez-Rodriguez E, Echaide M, Cruz A, Taeusch HW, Perez-Gil J. Меконий ухудшает легочный сурфактант за счет комбинированного действия холестерина и желчных кислот. Biophys J. 2011; 100 (3): 646–55. pmid: 21281579
28. 28.Морено О.В., Лопес М.Л., Дьеппа Ф.Д., Лопес МАП, Абад А.А., Риверо Г.Дж. и др. Estudio de la eficacia del SURFACEN en el Distres Respiratorio del recién nacido. Rev Cubana Pediatria. 1999. 71 ((2)): 60–71.
29. 29.
    Blanco O, Perez-Gil J. Биохимические и фармакологические различия между препаратами экзогенного природного сурфактанта, используемыми для лечения респираторного дистресс-синдрома: роль различных компонентов в эффективном легочном сурфактанте. Eur J Pharmacol. 2007. 568 (1–3): 1–15.pmid: 17543939
30. 30.
    Manzanares D, Diaz E, Alfonso W., Escobar A, Colome H, Muñoz MC, et al. Surfactante pulmonar porcino. República de Cuba 1995; A 61: 35–42 K.
31. 31.
    Тэуш Х.В., Бернардино де ла Серна Дж., Перес-Хиль Дж., Алонсо К., Засадзински Дж. Инактивация легочного сурфактанта из-за ингибированной сывороткой адсорбции и обращения гидрофильными полимерами: эксперимент. Biophys J. 2005; 89 (3): 1769–79. pmid: 15923228
32. 32.
    Schurch S, Green FH, Bachofen H.Формирование и структура поверхностных пленок: сурфактометрия с пленочным пузырем. Biochim Biophys Acta. 1998. 1408 (2–3): 180–202. pmid: 9813315
33. 33.
    Rouser G, Siakotos AN, Fleischer S. Количественный анализ фосфолипидов с помощью тонкослойной хроматографии и анализа пятен на фосфор. Липиды. 1966; 1 (1): 85–6. pmid: 17805690
34. 34.
    ДиРиенцо Дж. А., Касановес Ф., Бальзарини М. Г., Гонсалес Л., Таблада М., Робледо С. В.. InfoStat version 2018. Grupo InfoStat, FCA. 2018; Национальный университет Кордовы, Аргентина.
35. 35.
    Бланко О., Круз А., Оспина О.Л., Лопес-Родригес Э., Васкес Л., Перес-Гил Дж. Межфазное поведение и структурные свойства клинического легочного сурфактанта из свиного источника. Biochim Biophys Acta. 2012; 1818 (11): 2756–66. pmid: 22771553
36. 36.
    Холм Б.А., Ван З., Ноттер Р.Х. Множественные механизмы ингибирования сурфактанта в легких. Pediatr Res. 1999. 46 (1): 85–93. pmid: 10400140
37. 37.
    Seeger W, Grube C, Gunther A, Schmidt R. Ингибирование сурфактанта белками плазмы: дифференциальная чувствительность различных препаратов сурфактанта.Eur Respir J. 1993; 6 (7): 971–7. pmid: 8370446
38. 38.
    Lopez-Rodriguez E, Cruz A, Richter RP, Taeusch HW, Perez-Gil J. Кратковременное воздействие гиалуронана на сурфактант легких способствует структурным и композиционным преобразованиям в высокоактивное состояние. J Biol Chem. 2013. 288 (41): 29872–81. pmid: 23983120
39. 39.
    Маркарт П., Рупперт С., Выгрека М., Коларис Т., Дахал Б., Уолмрат Д. и др. Пациенты с ОРДС показывают улучшение, но не нормализацию альвеолярной поверхностной активности при лечении сурфактантом: предполагаемая роль нейтральных липидов.Грудная клетка. 2007. 62 (7): 588–94. pmid: 17287298
40. 40.
    Vockeroth D, Gunasekara L, Amrein M, Possmayer F, Lewis JF, Veldhuizen RA. Роль холестерина в биофизической дисфункции сурфактанта при повреждении легких, вызванном вентилятором. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2010. 298 (1): L117–25. pmid: 19897745
41. 41.
    Hartel S, Diehl HA, Ojeda F. Метил-бета-циклодекстрины и липосомы как водорастворимые носители для включения холестерина в мембраны и его оценка с помощью анализа микроферментной флуоресценции и красителей, чувствительных к текучести мембран.Анальная биохимия. 1998. 258 (2): 277–84. pmid: 9570841
42. 42.
    Autilio C, Echaide M, De Luca D, Perez-Gil J. Контролируемая гипотермия может улучшить функцию сурфактанта у асфиксированных новорожденных с синдромом аспирации мекония или без него. PLoS One. 2018; 13 (2): e0192295. pmid: 29420583
43. 43.
    Дисчер Б.М., Мэлони К.М., Грейнджер Д.В., Холл СБ. Влияние нейтральных липидов на сосуществующие фазы в монослоях легочного сурфактанта. Biophys Chem. 2002; 101–102: 333–45. pmid: 12488012
44. 44.Echaide M, Autilio C, Arroyo R, Perez-Gil J. Восстановление легочных сурфактантных мембран и пленок на респираторной поверхности. Biochim Biophys Acta. 2017; 1859 (9 Pt B): 1725–39.
45. 45.
    Рудигер М., Толле А., Мейер В., Рустов Б. Коммерческие поверхностно-активные вещества природного происхождения различаются по составу липидов поверхностно-активных веществ и поверхностной вязкости. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2005. 288 (2): L379–83. pmid: 15501950
46. 46.
    Ференбах Х., Тьюс С., Ференбах А., Охс М., Виттвер Т., Уолерс Т. и др.Улучшенная консервация легких связана с увеличением канальцевого миелин-ассоциированного сурфактантного белка A. Respir Res. 2005; 6: 60. pmid: 15969762
47. 47.
    Hiansen JQ, Keating E, Aspros A, Yao LJ, Bosma KJ, Yamashita CM и др. Опосредованная холестерином дисфункция сурфактанта смягчается сурфактантным белком A. Biochim Biophys Acta. 2015; 1848 (3): 813–20. pmid: 25522687
48. 48.
    Родригес Капоте К., Маккормак FX, Поссмайер Ф. Легочный сурфактантный белок-A (SP-A) восстанавливает поверхностные свойства сурфактанта после окисления по механизму, который требует наличия межцепочечной дисульфидной связи Cys6 и домена связывания фосфолипидов.J Biol Chem. 2003. 278 (23): 20461–74. pmid: 12600986

Синтетические препараты легочного сурфактанта: новые разработки и будущие тенденции

Название: Синтетические препараты легочного сурфактанта: новые разработки и будущие тенденции

ОБЪЕМ: 15 ВЫПУСК: 4

Автор (ы): Исмаэль Мингарро, Дунья Лукович, Маркаль Вилар и Хесус Перес-Гил

Место работы: Отдел.Bioquimica i Biol. Molec., Университет Валенсии. Доктор Молинер, 50. E-46100 Бурхассот, Испания.

Ключевые слова: дипальмитоилфосфатидилхолин, легочный сурфактантный белок B, липополисахарид, острый респираторный дистресс-синдром, легкие

Резюме: Легочный сурфактант — это липидно-белковый комплекс, который покрывает внутреннюю часть альвеол и позволяет легким функционировать должным образом. После синтеза легочное сурфактант адсорбируется на границе раздела между воздухом и гипофазой, капиллярном водном слое, покрывающем альвеолы.Снижая и модулируя поверхностное натяжение во время дыхания, сурфактант легких снижает дыхательную работу по расширению и стабилизирует альвеолы ​​от коллапса во время выдоха. Дефицит или дисфункция легочного сурфактанта способствует возникновению нескольких респираторных патологий, таких как детский респираторный дистресс-синдром (IRDS) у недоношенных новорожденных и острый респираторный дистресс-синдром (ARDS) у детей и взрослых. Основными клиническими экзогенными поверхностно-активными веществами, которые в настоящее время используются для лечения некоторых из этих патологий, являются в основном органические экстракты, полученные из легких животных.Хотя природные поверхностно-активные вещества очень эффективны, они имеют серьезные недостатки: i) они могут варьироваться по составу от партии к партии; ii) их производство связано с относительно высокими затратами, а источники ограничены; и iii) они несут потенциальный риск передачи инфекционных агентов животных и возможность иммунологической реакции. Все эти предостережения оправдывают необходимость в строго контролируемом синтетическом материале. В настоящем обзоре обсуждаются усилия, направленные на разработку новых поверхностно-активных веществ, включая модификацию существующих экзогенных поверхностно-активных веществ путем добавления молекул, которые могут усиливать их активность, а также прогресс, достигнутый в производстве совершенно новых препаратов.

.

Bolnica

Туберкулинодиагностика (Проба Манту)

Туберкулиновая проба Манту, в просторечье “пуговка” — это специфический диагностический тест (не путать с прививкой!), применяемый при массовом обследовании населения на туберкулез.

Для проведения туберкулиновых проб используют туберкулин, который по своему составу является сложным соединением. Он не содержит живых или убитых микобактерий туберкулеза, а только продукты их жизнедеятельности, элементы микробной клетки и часть среды, на которой росли микобактерии туберкулеза.

На введение туберкулина возникает ответная аллергическая реакция (положительная туберкулиновая проба) у привитых вакциной БЦЖ против туберкулеза (поствакцинальная аллергия) и у инфицированных микобактериями туберкулеза (инфекционная аллергия). В обоих случаях в организме обследуемого находятся туберкулезные палочки. Только в первом случае они внесены с вакциной BCG и поддерживают иммунитет к туберкулезу, а в другом попали в организм из окружающей среды и являются вирулентными, т.е. в определенных условиях могут вызвать заболевание.

Проба Манту не является прививкой, это метод выявления заболеваемости туберкулезом. Проводится ежегодно, а некоторым категориям детей (хронические заболевания легких, почек, сахарный диабет, лечение гормонами, ВИЧ-инфекция и др.) 2 раза в год. Проба Манту абсолютно безвредна как для здоровых, так и для больных детей.

Противопоказания к пробе Манту:

• Кожные, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания в периоде обострения;
• Аллергические состояния, ревматизм в активной фазе, бронхиальная астма в стадии обострения;
• В детских коллективах на карантинном режиме;
• 1 месяц после прививок.

Пробу Манту ставят через 1 месяц после исчезновения клинических симптомов или сразу после снятия карантина.

Учет результатов через 72 часа:

• отрицательная проба – при полном отсутствии изменений на коже, либо «уколочная» реакция;
• сомнительная – гиперемия (пятно) любого размера или папула (бугорок) 2 — 4 мм;
• положительная – папула (бугорок) 5 мм и более;
• гиперергическая – папула 15 мм и более и/или пузырьковая сыпь, воспаление лимфатических узлов при любом размере папулы.

В норме в течение 2-4 лет после прививки БЦЖ проба Манту положительная, это так называемая поствакцинальная аллергия, размер папулы к 4 годам уменьшается и становится отрицательным. Если в течение года ребенок заражается туберкулезом, то размер папулы резко увеличивается и она становится положительной. Такие дети нуждаются в срочном дообследовании и консультации в противотуберкулезном диспансере. Направление дает участковый педиатр или врач детского учреждения.

Что такое манту?

Что такое проба Манту? Для чего необходимо ее выполнять?

Некоторые родители опасаются пробы Манту, однако это безопасно как для здоровых детей, так и для больных. В организм ребенка вводят туберкулин, в котором нет живых микроорганизмов. Та дозировка, которая применяется, не влияет на организм. Внутрикожное введение туберкулина не является прививкой, потому чтопрепарат не вызывает стойкого иммунитета к возбудителю туберкулеза. Посредством проведения процедуры выясняется, «знаком» ли организм с палочкой Коха?

Впервые постановку пробы Манту ребенку проводят в год, после  вакцинации БЦЖ. То есть, Т-лимфоциты, отвечающие за иммунитет к туберкулезу, отреагируют на туберкулин, а через 72 часа можно оценить результат.

Положительная реакция Манту – это не гарантия того, что малыш болен. Для спокойствия родителям необходимо знать следующее: проба Манту – это диагностический тест, который является всего лишь дополнительной информацией для врача; положительная реакция на пробу Манту у детей – не повод для диагностики и назначения противотуберкулезного лечения, если дополнительные определяющие факторы отсутствуют.

Когда малыш взрослеет (от 1 года), ему ежегодно делают пробу Манту, если нет противопоказаний. Отказываться от нее не стоит, т.к. для ребенка она не опасна, однако может помочь выявить зараженного туберкулезом и вылечить в дальнейшем, а также предотвратить заболевание у окружающих детей. В случае если прививка БЦЖ не проводилась, пробы Манту делают дважды в год. В сомнительных случаях ребенка направляют к фтизиатру для дальнейшего наблюдения. 

Кроме того, постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 22.10.2013 № 60 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза» (далее — СП 3.1.2.3114-13) пунктом 5.1. предусмотрено проведение туберкулинодиагностики в целях раннего выявления туберкулеза у детей.

В соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 № 323-ФЗ
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» законные представители ребенка могут отказаться от медицинского вмешательства, в том числе от проведения пробы Манту, однако в этом случае необходимо будет обследоваться у врача-фтизиатра. Пункт 5.7. СП 3.1.2.3114-13 предписывает не допускать в детские организации детей, родители (законные представители) которых не представили заключение от врача-фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом.

Вместе с тем, отказ законных представителей ребенка от проведения пробы Манту своему ребенку, консультации врача фтизиатра, нарушает права других граждан на охрану здоровья и благоприятную среду обитания.

Таким образом, положения пунктов 5.1. и 5.7. санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 направлены на предупреждение возникновения, распространения туберкулёза, а также соблюдение прав других граждан на охрану здоровья и благоприятную среду.

Следует предупредить, что проживание в мегаполисе не исключает контакта с туберкулезным больным, а также возможности заражения туберкулезом граждан, считающих себя благополучными.

Вокруг Манту: как быть, если реакция – положительная? | Здоровье ребенка | Здоровье

На некоторые из них отвечает заведующий кафедрой фтизиатрии ФП и ДПО Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Валентин Кривохиж.

Заражение, а не болезнь

Если проба Манту положительная, значит, малыш болен туберкулезом? У моей годовалой дочки «шишечка» 8 мм, я беспокоюсь…

Марина, Калуга

– Есть ли у вас повод для беспокойства, зависит от того, делали ли ребенку в роддоме прививку БЦЖ. Это вакцина, в состав которой входит ослабленная туберкулезная палочка (ее еще называют микобактерией) бычьего типа. После прививки формируется иммунитет, который защищает от заболевания туберкулезом при случайном попадании в организм не только бычьей, но и человеческой микобактерии. Защита не абсолютна: если малыш пообщался с человеком, который болен, он может быть инфицирован. Однако прививка ставит барьер на пути самых страшных форм заболевания, например, туберкулезного менингита.

Для проведения пробы Манту используют препарат туберкулин. В его состав входят экстракты как бычьей, так и человеческой микобактерии. Поэтому положительная реакция может свидетельствовать о том, что вакцина БЦЖ начала действовать. Если малыш был привит, а после первой пробы на месте инъекции появилась небольшая, от 5 до 10 мм, «шишечка», это хорошо, это свидетельство наличия у ребенка иммунитета. Если же вакцинация не проводилась, положительная реакция на пробу Манту может свидетельствовать о том, что произошло инфицирование туберкулезной палочкой. Это ни в коем случае не значит, что ребенок болен или заболеет. Многие мирно сосуществуют с микобактерией всю жизнь. Однако при определенных условиях туберкулезная палочка может активизироваться, так что за такими детишками нужно наблюдать. Именно поэтому пробу Манту ставят, начиная с годовалого возраста, каждый год до 18 лет. Педиатр следит за изменениями ее результатов и, если необходимо, направляет ребенка на консультацию к фтизиатру.

Альтернатив пока нет

Слышала, что появился новый тест, который может заменить пробу Манту. Расскажите о нем.

Елена, Москва

– Вы говорите о Диаскинтесте, препарате для постановки проб, появившемся несколько лет назад. В диагностике туберкулеза он играет важную роль.

Положительный результат пробы Манту может указывать на инфицирование микобактерией и на то, что у ребенка есть иммунитет к туберкулезу после прививки БЦЖ. Новый тест позволяет разделить эти состояния. Он содержит белки только человеческой туберкулезной палочки, белков бычьей в нем нет. И, значит, реакции на вакцинный штамм он не дает. Это значительно облегчает задачу врачу, а маленькому пациенту требуется меньше обследований.

Однако Диаскин тест – это дополнительный метод обследования, он не заменяет пробу Манту. Во‑первых, в ряде регионов нашей страны, где развито животноводство, возбудителем туберкулеза часто становится микобактерия бычьего типа. Это примерно 5–8% случаев. Тест на нее не реагирует, поэтому факт заражения будет пропущен, и малыш рискует заболеть. Во‑вторых, новый тест не показывает, начала ли действовать вакцина БЦЖ и нужна ли ребенку повторная прививка в семь лет.

И самый важный момент: проба Манту дает положительный результат, когда организм только познакомился с туберкулезной палочкой. Это дает возможность не допустить развития заболевания. Диаскинтест становится положительным, когда бактерия туберкулеза активизировалась, в легких или лимфоузлах появились изменения. В этот период терапия уже более сложная. Когда речь идет о туберкулезе, ни врачи, ни родители не имеют права упускать время. Вот почему для массового обследования во всех странах мира используется именно проба Манту.

Дообследуйтесь!

В каких случаях ребенка после пробы Манту включают в группу риска по туберкулезу?

Светлана Петровна, Санкт-Петербург

– Для этого существует ряд показаний.

Проба Манту дала очень сильную, или, как говорят врачи, гиперергическую реакцию. На месте укола в этом случае образуется папула размером 17 мм и более. Это с большой вероятностью указывает на то, что ребенок был инфицирован, вакцина БЦЖ столь ярких реакций, как правило, не дает.

Размер «пуговки» на месте инъекции от 5 до 16 мм, но на ней появились дополнительные элементы. Например, небольшой пузырек или тонкий красный след по ходу лимфатического сосуда.

Размер папулы сильно, более чем на 6 мм, увеличился по сравнению с прошлым годом. Такое состояние называется «вираж туберкулиновой пробы», и это один признаков заражения.

С возрастом проба не исчезает и не убывает, остается монотонной.

Во всех этих случаях ребенку необходима консультация фтизиатра, дообследование. Оно поможет выяснить, не развивается ли локальный туберкулез.

Идет на убыль

Сыну 6 лет, каждый год проводим пробу Манту, результаты разные – то 10 мм, то 8, то 5. Это нормально?

П. Егорова, Зеленоград

– Вакцина БЦЖ дает иммунитет не на всю жизнь. Примерно к семи–восьми годам ее действие сходит на нет. Поэтому прививку делают снова, а затем при наличии показаний повторяют ее еще и в 14 лет. Ослабевает действие вакцины постепенно. Поэтому в норме реакция на пробу Манту у привитого и неинфицированного ребенка должна с каждым годом уменьшаться, а к семи годам становиться отрицательной.

Читайте в соцсетях!

Аллергия на Манту

Реакция Манту является ключевым методом обследования детей на туберкулез.

Проводится путем подкожного введения туберкулина и наблюдения за ответом организма на вещество. Помимо специфической воспалительной реакции, которая является нормальной, у некоторых детей появляется аллергия на Манту. Это атипичный ответ детского организма на введенный туберкулин.

Проба Манту делается детям до 14-летнего возраста. Затем основным методом диагностики является флюорография органов грудной клетки.

Введение туберкулина вызывает сложную иммунную реакцию, основную роль в которой играют представители клеточного иммунитета — лимфоциты. Вакцина не содержит микобактерии туберкулеза, а лишь продукты ее жизнедеятельности. Инъекция не защищает ребенка от заболевания и не формирует специфического иммунитета, а всего лишь устанавливает факт контакта с возбудителем — это не прививка от туберкулеза. Эту роль выполняет вакцинация БЦЖ, защищающая организм от туберкулеза и способствующая формированию специфического иммунитета ребенка.

Как правило, в поствакцинальную реакцию вовлекаются только те лимфоциты, которые ранее контактировали с микобактерией туберкулеза. В результате этого активность воспаления увеличивается и ребенку ставят положительную пробу Манту, но это не означает наличие туберкулезной палочки в организме.

Далеко не у всех детей большая «пуговка» — именно так именуют покраснение после инъекции — свидетельствуют о контакте с больным туберкулезом. Частой причиной появления покраснения более нормы является поствакцинальная аллергия на Манту. Индивидуальная реакция организма на сложный состав туберкулина может быть непредсказуемой и аллергия на пробу появляется даже у здоровых детей.

У детей с предрасположенностью к аллергическим реакциям негативные последствия после инъекции возникают чаще и это необходимо учитывать при проведении диагностики. Здесь ключевую роль играют наследственные факторы, предрасположенность ребенка к различным аллергенам и так далее.

Причины возникновения

Основной причиной развития аллергической реакции на пробу Манту является невосприятие организмом вводимых компонентов. При туберкулиновой пробе вводятся следующие составляющие:

• туберкулин;
• фенол, выступающий в роли консерванта;
• натрия хлорид;
• соли фосфатного раствора;
• стабилизатор.

Такой состав может быть воспринят враждебно иммунной системой малыша и закономерной ожидаемой реакцией организма будет аллергия. Поэтому бывает аллергия на реакцию Манту как у ребенка-аллергика, так и здорового малыша без каких-либо к тому предпосылок.

Факторы, провоцирующие аллергию

Аллергическая реакция на пробу Манту может быть спровоцирована и определенными факторами, присутствующими в жизни ребенка. Не зная об этом, очень легко столкнуться с неправильной трактовкой размеров папулы и причин ее увеличения. И лишь после работы врача-фтизиатра и детского врача, проведенной с ребенком, устанавливается наличие факторов, спровоцировавших аллергическую реакцию. К таким факторам относят:

• наличие заражения гельминтами;
• проба Манту, сделанная на фоне простудного заболевания;
• неудовлетворительное качество питания;
• повышенный радиационный фон в местности, где проживает семья;
• прием некоторых лекарственных препаратов;
• наличие хронических заболеваний;
• недавно перенесенные инфекции;
• у девочек определенную роль может сыграть фаза менструального цикла.

При действии провоцирующих факторов можно обнаружить у ребенка аллергию на пробу Манту, которая изначально воспринимается как положительная.

Симптомы и признаки

Если туберкулиновая проба спровоцировала у ребенка аллергическую реакцию, у малыша появляется специфический ответ, не свойственный нормальному течению реакции на введение реагента. В данном случае симптоматика проявляется:

• затруднением дыхания;
• отечностью носоглотки;
• выделением большого количества слизи из носа;
• тошнотой или рвотой;
• повышенным потоотделением;
• повышением температуры тела;
• потерей аппетита;
• проявлениями слабости;
• началом атипичной кожной реакции, например, появлением крапивничной сыпи в месте укола Манту.

Как отличить от других проявлений

Негативная реакция может быть не только аллергическим проявлением на введение туберкулина. Это может быть проявление самостоятельных патологий, которые не связаны с пробой Манту, но их симптомы совпали во времени. Среди таких заболеваний указывают потницу, простуду, возникновение одышки при физической нагрузке.

Появление кожной реакции может быть банальным ответом на раздражение синтетической или грубой тканью, соприкасающейся с кожей.

Онлайн консультация врача-инфекциониста, аллерголога-иммунолога Гордиенко Наталии Николаевны

Консультация онлайн

В рамках консультации вы сможете озвучить свою проблему, врач уточнит ситуацию, расшифрует анализы, ответит на ваши вопросы и даст необходимые рекомендации.

Профилактические меры

При склонности к аллергической реакции, в том числе и на введение туберкулина, нужно отдать должное профилактическим мерам. Это поможет существенно снизить негативные проявления организма, а возможно и вовсе избавиться от аллергии.

Для профилактики рекомендованы следующие меры:

• коррекция рациона — врачи расскажу, какие продукты, которые нельзя кушать, должны быть исключены за несколько дней до предполагаемой реакции Манту;
• для лучшего перенесения инъекции необходимо после укола сменить одежду на хлопчатобумажную, гипоаллергенную;
• с ребенком нужно провести профилактическую беседу и объяснить, что расчесывание зудящей папулы способствует нарастанию аллергической реакции и неправильному результату диагностики.

Можно ли делать манту при аллергии

Реакция Манту при аллергии врачами не приветствуется. На сегодняшний день есть несколько других способов, когда диагностика и анализы дают такой же информативный результат, как и проба Манту. Поэтому нет смысла делать Манту при аллергии и намеренно провоцировать у ребенка негативную реакцию. Если у ребенка есть противопоказания к проведению, в том числе и аллергическая реакция, ему назначают альтернативные методы исследования:

• полимеразно-цепная реакция;
• квантифероновый тест;
• Диаскин-тест;
• иммуноферментный анализ;
• флюорографическое исследование;
• анализ мокроты.

Каждый из этих методов диагностики имеет свои характеристики, и врач назначит исследование с учетом индивидуальных особенностей пациента. Это даст возможность получить наиболее достоверный результат.

Будут ли достоверны результаты пробы

При наличии различных видов аллергии у детей, спровоцированных введением туберкулина, результаты диагностики нельзя считать достоверными. В данном случае иммунная система ребенка испытывает перегрузку и отвечают гиперреакцией, которая может оцениваться как положительная реакция на пробу Манту. В любом случае ребенку-аллергику не рекомендовано проводить исследование с применением туберкулина, при необходимости диагностики пробу Манту необходимо заменить на другие способы.

Проба Манту, как и другой аллерген, способна вызывать негативный ответ у ребенка после введения. При своевременно принятых мерах аллергию можно купировать, но все равно доверять такому результату диагностики не следует. Провести аналогичное исследование помогут более современные диагностические методы.

Диаскинтест

ДИАСКИНТЕСТ

Уважаемые родители!

    Информируем Вас, что с 2016 года в школе в качестве метода выявления туберкулеза у учащихся, будет использован Диаскинтест. Реакция Манту в школе проводится не будет.

  Диаскинтест представляет собой новый способ диагностики туберкулеза и состояний тубинфицированности в основе которого лежит определение реакции организма обследуемого человека на специальные вещества, которые встречаются только в микробах возбудителях туберкулеза. Диаскинтест был разработан в Российском НИИ Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова и на данный момент прошел клинические исследования, показавшие его высокую эффективность.

     Диаскинтест по сравнению с пробой Манту имеет ряд преимуществ. Работает он по тому же принципу что и реакция Манту – в кожу предплечья человека  строго внутрикожно тонкой иглой вводится небольшое количество специального раствора, содержащего вещества, которые встречаются в структуре возбудителей туберкулеза. Однако состав растворов для Диаскинтеста и реакции Манту различен.

     Раствор для постановки пробы Манту содержит туберкулин – особый белок который содержится в возбудителях туберкулеза, а также в их «близких родственниках» бактериях, которые используются в прививке БЦЖ и в непатогенных микобактериях, которые очень похожи на возбудителей туберкулеза, но в отличии от последних не могут провоцировать болезнь у человека.  
     Раствор для постановки Диаскинтеста содержит только синтетические белки ESAT6/CFP10 характерные исключительно для возбудителей туберкулеза.

    В связи с различным составом результаты Диаскинтеста и проба Манту выявляют два разных аспекта состояния противотуберкулезного иммунитета: положительный результат пробы Манту означает, что организму обследуемого человека знаком туберкулин, что в свою очередь может значить, что обследуемый человек либо контактировал с туберкулезной инфекцией, либо недавно получил прививку БЦЖ, либо заражен непатогенными микобактериями, которые не могут вызвать болезни и, следовательно, не требуют никакого лечения. Последние две разновидности результата пробы Манту называются ложноположительными. 

     В отличие от пробы Манту, Диаскинтест дает положительный результат только в том случае, если организму обследуемого человека знакомы белки, которые можно встретить только в возбудителях туберкулеза. Другими словами, положительный результат Диаскинтеста с большой степенью точности указывает на то, что обследуемый человек либо заражен туберкулезом на данный момент, либо уже болеет им.

   Диаскинтест, дает отрицательный результат у лиц, не зараженных и не болеющих туберкулезом, а также после полного выздоровления после туберкулеза. Результаты диаскинтеста также остаются отрицательными в случае наличия у человека иммунитета после прививки против туберкулеза (БЦЖ) или в случае заражения обследуемого человека микобактериями которые не могут вызвать туберкулез (ложно положительные результаты пробы Манту). 
 

Таким образом, преимущества Диаскинтеста по сравнению с пробой Манту:

• Диаскинтест является гораздо более специфичным и эффективным методом диагностики туберкулеза, чем реакция Манту
• позволяет получить точный результат и отличить состояние заражения туберкулеза от ложно положительных реакций у людей привитых БЦЖ и лиц зараженных непатогенными микобактериями
• обладает высокой чувствительностью: все больные зараженные туберкулезом и тубинфицированные лица, которые могут заболеть туберкулезом в ближайшее время дают положительную реакцию на Диаскинтест
• дает возможность судить об эффективности лечения туберкулеза: у всех лиц выздоровевших после туберкулеза результат Диаскинтеста отрицательный

     Результаты Диаскинтеста считывается через 72 ч с момента инъекции. Специально обученный медицинский работник оценивает диаметр красного пятна (гиперемии) и уплотнения (папулы) которые образовались на месте инъекции.

Результаты Диаскинтеста могут быть:                                        

1. отрицательными – при отсутствии красного пятна или уплотнения на месте инъекции
2. сомнительными – при наличии на месте инъекции только красного пятна или небольшей припухлости диаметром менее 2-4 мм
3. положительными – при наличии на месте инъекции припухлости диаметром 5 мм и более;
4. гиперергическими: при образовании на месте инъекции уплотнения диаметром более 15 мм и более, а также в случае появления на месте инъекции пузырьков, изъязвлений или увеличения лимфатических узлов в локтевой ямке или в подмышечной впадине.

      Все лица, у которых была выявлена сомнительная, положительная или гиперэргическая реакция Диаскинтеста нуждаются в дополнительном обследовании у фтизиатра.

Реакция Манту у детей в Москве

Наверное, все помнят, как нам в детстве проверяли реакцию Манту, давайте разберемся, что же такое эта реакция Манту и для чего она ставится детям.

Что такое реакция Манту?

Реакция Манту является основным методом профилактического обследования детей на туберкулез.

Если в организме есть туберкулезная инфекция, то такой иммунологический тест это покажет. Многие думают, что наличие туберкулезной инфекции в организме означает, что человек болен, но это не так. Дело в том, что иногда положительная реакция Манту может быть еще следствием прививки БЦЖ (противотуберкулезная прививка), которая поставлена ребенку еще в роддоме.

Что влияет на реакцию Манту?

Не стоит переживать, если реакция Манту оказалась положительна, ведь на результат пробы могут повлиять следующие факторы:

• пищевая или медикаментозная аллергия, и аллергический дерматит;
• недавно перенесенная инфекция;
• возраст;
• чувствительность кожи;
• глисты.

Если вашему ребенку поставили реакцию Манту, то следует помнить:

• нельзя мазать место укола зеленкой, перекисью, йодом;
• пробу нельзя мочить водой и другими жидкостями;
• заклеивать лейкопластырем;
• не допускайте, чтобы ребенок расчесывал место укола.

Как делают пробу Манту?

Чаще всего пробу Манту детям делают раз в год в школах, детских садах и т.д. Для этого использую специальный небольшой туберкулиновый шприц, пробу вводят внутрикожно.

Самое главное, что родителям не следует боятся, что без их ведома ребенку сделают пробу, потому что реакция Манту не содержит в себе туберкулезную палочку, а всего лишь продукты ее жизнедеятельности, так что можно не боятся что ваш ребенок из-за этой пробы может заболеть туберкулезом, это не реально.

Как оцениваются результаты реакции Манту?

На 2-3 день после введения туберкулина образуется специфическое уплотнение кожи. Возможно немного покрасневший и округлый участок кожи. Такое уплотнение похоже на небольшую пуговку, потому часто в народе и называют реакцию Манту «пуговкой». Логично, что чем больше в организме иммунная система знает о туберкулезной палочке, тем больше будет ее ответная реакция, а значит и размер уплотнения нашей «пуговки».

Когда необходимо обратиться к врачу?

• Если был временный контакт с больным открытой формой туберкулеза;
• Если через год размер «пуговки» вырос и стал, например, 16мм;
• Если в семье есть заболевшие или инфицированные туберкулезом.

В таких случаях ребенка направляют на прием к детскому врачу-фтизиатру. Чтобы поставить диагноз врач назначает дополнительные анализы и отправляет на рентген ребенка. Конечно, в ряде случаев ребенку назначают профилактическое лечение — курс противотуберкулезного препарата (около 3 месяцев).

Нужна ли реакция Манту вообще?

На этот счет Всемирная Организация Здравоохранения отвечает утвердительно — да, она просто необходима, так как это самый быстрый и простой способ выявить на ранней стадии такое опасное заболевание как туберкулез.

Записаться на приём или задать вопросы можно круглосуточно по телефону +7 (495) 292-59-86

ЗАПИСАТЬСЯ НА ДИАГНОСТИКУ

Мы гарантируем неразглашение персональных данных и отсутствие рекламных рассылок по указанному вами
телефону. Ваши данные необходимы для обеспечения обратной связи и организации записи к специалисту
клиники.

Реакция Манту | 1ДМЦ

Туберкулинодиагностика (реакция Манту, проба Манту)– это диагностический тест для определения чувствительности организма к микробактериям туберкулёза. Для проведения индивидуальной туберкулинодиагностики используют очищенный туберкулин в стандартном разведении и сухой очищенный туберкулин. Реакция Манту информирует о том, сталкивался ли организм с возбудителем (туберкулезной палочкой), и если да, то насколько в организме выработался иммунитет и необходимо ли обследоваться более углубленно.

Как ставится реакция Манту

Проба Манту делается под кожу на внутренней стороне запястья. На месте введения образуется так называемая «пуговка» — небольшое опухание. После этого необходимо выждать двое суток, чтобы на третьи проверить реакцию.

Важно! Родители должны следить за тем, чтобы место инъекции для объективности реакции никак не травмировалось и не расчёсывалось.

Как оцениваются результаты

Если на коже ребенка образовалось уплотнение – папула, то диаметр ее измеряется прозрачной линейкой. Если на коже есть покраснение, то специалист оценивает это визуально.

Отрицательная реакция Манту означает, что в организме отсутствует палочка Коха. Такая реакция может наблюдаться, если ребенок не вакцинирован от туберкулеза. Если новорожденному по каким-либо причинам (недоношенность, родовая травма, судороги) не была сделана прививка сразу, тогда в два месяца проводят пробу Манту. И если она отрицательная, делают прививку БЦЖ.

Положительная реакция Манту означает присутствии антител у ребенка, необходимых для его защиты при проникновении палочки в организм малыша.

Сомнительная реакция пробы Манту свидетельствует о небольшой аллергической реакции на коже. Это может быть при наличии аллергии на какой-нибудь продукт питания (мандарины, шоколадные конфеты, яйца, мед), который он ел в дни проведения пробы или при паразитарных инвазиях.

Повышенная реакция Манту у ребенка является результатом гиперреактивности, когда в организме повышен титр антител к туберкулину. В этом случае требуется консультация фтизиатра и дальнейшее специализированное обследование.

Выявление сомнительной или повышенной реакции Манту может быть причиной явной или скрытой аллергии у ребенка или возможной паразитарной инвазии. Для исключения данных причин педиатр назначает комплекс клинико-лабораторных исследований, который Вы можете пройти в нашем Центре.

В Первом ДМЦ Вы можете сделать пробу Манту по предварительной записи. Запись по телефону 244-000. Мы всегда рады Вам помочь!

Записаться к специалисту

Вакцинация детей

 
В нашей стране вакцинация – дело добровольное. Однозначного мнения на этот счет нет, но в большинстве…

Первый детский медицинский центр

Здоровье детей – спокойствие родителей!

Поделиться в соцсетях:

ТБ (туберкулез) Кожная проба (Манту)

Этот информационный бюллетень дает информацию о том, как проводится кожная проба и
прочитал, и что означают результаты.

На этой странице:
Что такое скрытая туберкулезная инфекция?
Как узнать, что у меня латентная форма туберкулеза?
Как мне ухаживать за рукой после кожной пробы на туберкулез?
Что делать, если моя кожная проба на туберкулез отрицательная?
Что делать, если моя кожная проба на ТБ положительна?
Вам следует пройти кожную пробу на туберкулез, если:
Что делать, если мне сделали вакцину БЦЖ?

Кожная проба на туберкулез (ТБ), которую иногда называют «пробой Манту», — это простой и безвредный способ узнать, есть ли у вас латентная форма туберкулеза.

Что такое скрытая туберкулезная инфекция?

Есть две фазы ТБ. Обе фазы можно лечить лекарствами.
Когда микробы ТБ впервые попадают в ваш организм, они вызывают скрытую инфекцию ТБ. Без
лечения, латентная инфекция ТБ может стать активной болезнью ТБ. Любой может
заболеть туберкулезом, потому что он передается от одного человека к другому по воздуху.

Как узнать, что у меня латентная форма туберкулеза?

Кожная проба на туберкулез («Манту») может показать, есть ли у вас латентный туберкулез.
инфекционное заболевание.У вас может быть латентная инфекция туберкулеза, если вы когда-либо проводили время
близок к человеку с активной формой туберкулеза (даже если вы не знали
они были больны). Ваш лечащий врач будет использовать небольшую иглу, чтобы
введите немного безвредной жидкости для тестирования (называемой «туберкулин») под
кожа на руке.

Ваш лечащий врач ДОЛЖЕН проверить вашу руку через 2 или 3 дня после кожной пробы на ТБ, даже если ваша рука выглядит нормально.

Если у вас есть реакция на тест, он будет выглядеть как выпуклая шишка. Ваш лечащий врач определит размер реакции. Если здесь
шишка, она пройдет через несколько недель.

Как мне ухаживать за рукой после кожной пробы на туберкулез?

• Не закрывайте пятно повязкой или лентой.
• Будьте осторожны, чтобы не потереть и не поцарапать.
• Если пятно чешется, положите на него холодную ткань.
• Вы можете вымыть руку и аккуратно высушить ее.

Что делать, если моя кожная проба на туберкулез отрицательная?

Тест считается «отрицательным», если нет шишки (или только очень
небольшая шишка) в месте закачки жидкости. Отрицательный туберкулез кожи
Тест обычно означает, что у вас нет туберкулеза.

В некоторых случаях может потребоваться повторная кожная проба на ТБ позже.

Что делать, если моя кожная проба на ТБ положительна?

Тест считается «положительным», если есть шишка определенного размера.
куда закачивалась жидкость. Это означает, что у вас, вероятно, есть туберкулезные микробы.
твое тело. Большинство людей с положительной кожной пробой на туберкулез имеют скрытую туберкулезную инфекцию.
Конечно, ваш врач осмотрит вас и сделает рентген грудной клетки. Ты
могут потребоваться другие тесты, чтобы узнать, есть ли у вас активная форма туберкулеза.

Вам следует пройти кожную пробу на ТБ, если:

• у вас был частый тесный контакт с больным активным туберкулезом,
• Вы жили в стране, где много людей болеют туберкулезом,
• вы работаете или живете в доме престарелых, клинике, больнице, тюрьме или приюте для бездомных, или
• у вас есть ВИЧ-инфекция или другие проблемы со здоровьем.

Что, если бы мне сделали вакцину БЦЖ?

Даже если вам сделали вакцину БЦЖ, вы можете пройти кожную пробу на ТБ.

• Люди, которым была сделана вакцина БЦЖ, все еще могут заразиться латентной формой туберкулеза
  и активная форма туберкулеза.

Вакцина

• БЦЖ может помочь защитить маленьких детей от серьезных заболеваний
  с туберкулезом. Эта защита уходит с возрастом.

Вакцина

• БЦЖ иногда вызывает положительную реакцию на кожную пробу на ТБ.Но
  если у вас положительная реакция на кожную пробу на туберкулез, вероятно, это
  от микробов туберкулеза в вашем организме, а не от вакцины БЦЖ.

Проба Манту и ее интерпретация

Indian Dermatol Online J. 2012, январь-апрель; 3 (1): 2–6.

Surajit Nayak

Отделение кожи и VD, Медицинский колледж и больница MKCG, Берхампур, Орисса, Индия

Basanti Acharjya

Отделение кожи и VD, Медицинский колледж и больница MKCG, Берхампур, Орисса, Индия

Отделение Skin and VD, Медицинский колледж и больница MKCG, Берхампур, Орисса, Индия

Адрес для корреспонденции: Dr.Сураджит Наяк, кафедра кожи и венерической болезни, Медицинский колледж MKCG, Берхампур, Орисса, Индия. Электронная почта: ni.oc.oohay@kyntijarus Авторские права: © Indian Dermatology Online Journal

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, что разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинала.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Туберкулиновая кожная проба — одно из немногих исследований, датируемых 19, ^и годами, которые до сих пор широко используются в качестве важного теста для диагностики туберкулеза.Хотя его очень часто используют врачи во всем мире, его интерпретация всегда остается сложной и противоречивой. На его исход, а также на его интерпретацию влияют различные факторы, такие как возраст, иммунологический статус, сопутствующее заболевание и т. Д. Требуется особая осторожность при интерпретации результата и вынесении заключения. Эта статья была написана с целью разъяснения эффективности и интерпретации стандартного туберкулинового теста.

Ключевые слова: Интерпретация, проба Манту, туберкулез

ВВЕДЕНИЕ

Туберкулез (ТБ) остается ведущей причиной заболеваемости и смертности в мире, особенно в развивающихся странах.Сочетание факторов, включая высокую стоимость, ограниченные ресурсы и низкую эффективность различных диагностических тестов, затрудняет диагностику ТБ в развивающихся странах. За исключением демонстрации жизнеспособных организмов в тканях и жидкостях организма, туберкулиновая кожная проба (ТКП) является единственным методом выявления инфекции M. tuberculosis у человека и используется для диагностики туберкулеза у отдельных пациентов, а также в эпидемиологических условиях. , чтобы измерить распространенность туберкулезной инфекции среди населения.

Он был разработан Кохом в 1890 году, но внутрикожная техника, используемая в настоящее время, была описана в 1912 году Шарлем Манту, французским врачом, который разработал свой тест в 1907 году на основе работ Коха и Клеменса фон Пиркетто [1]. На протяжении долгой истории удивительно, что толкование теста остается спорным.

Однако различные факторы, присущие как хозяину, так и самому тесту, снижают его специфичность и чувствительность. Следовательно, его применение в любой группе пациентов обычно дает широкий спектр результатов, от наличия реакции у неинфицированных детей до полного отсутствия реакции у некоторых детей с подтвержденным туберкулезом.Распределение результатов обычно подпадает под одну из двух схем в зависимости от количества ложноположительных результатов (перекрестных реакций от других микобактериальных инфекций) в популяции.

Наиболее широко используемым туберкулином является очищенное производное белка (PPD), которое происходит из культур M. tuberculosis . «Старый туберкулин» для этой цели больше не используется; вместо этого используется более стандартизованный продукт под названием PPD-S (очищенное производное белка, полученное по методу, описанному Зибертом, из M.tuberculosis . PPD нетуберкулезных (т.е. атипичных) микобактерий идентифицируются буквой, отличной от S. PPD-A происходит от M. avium ; ППД-Г из штамма шотохромогена Gause; PPD-B из нефотохромогенных бацилл Бэтти; PPD-F из быстрорастущего растения M. fortuitum и PPD-Y из желтого фотохромогена M. kanasasii . Это PPD-RT (исследовательский туберкулин) 23, который обычно используется индийскими клиницистами, не является легкодоступным и может иметь другие параметры интерпретации.

ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ОСНОВА РЕАКЦИИ ТУБЕРКУЛИНА

Реакция на туберкулин, вводимый внутрикожно, является классическим примером реакции гиперчувствительности замедленного типа (клеточного типа). Т-клетки, сенсибилизированные предшествующей инфекцией, привлекаются к участку кожи, где они выделяют лимфокины. Эти лимфокины вызывают уплотнение через местное расширение сосудов, отек, отложение фибрина и привлечение других воспалительных клеток в эту область. Особенности реакции включают ( 1 ) ее замедленное течение, достигающее пика более чем через 24 ч после инъекции антигена; ( 2 ) его затвердевший характер; и ( 3 ) его случайные везикуляции и некрозы.

АДМИНИСТРАЦИЯ

Стандартная доза в пять единиц туберкулина (TU) (0,1 мл) вводится внутрикожно (в кожу) и считывается через 48-72 часа. PPD-RT 23 с твином 80 с концентрацией 1 TU и 2 TU — это стандартизированные туберкулины, доступные в Индии и поставляемые Лабораторией вакцины Bacillus Calmette-Guérin (BCG), Guindy, Chennai. Другие доступные на рынке туберкулины не стандартизированы. Твин 80 — это детергент, добавляемый в туберкулин для предотвращения его адсорбции на стеклянной или пластиковой поверхности.В настоящее время все туберкулины производятся и стандартизируются с использованием Tween 80.

Ожидается, что человек, подвергшийся воздействию бактерий, вызовет иммунный ответ в коже, содержащей бактериальные белки. В целях стандартизации чтения и интерпретации результатов почти повсеместно используется 5 ЕД туберкулина PPD RT23. Его следует вводить строго внутрикожно, используя иглу № 28 или 26 и туберкулиновый шприц, из которого можно точно ввести 0,1 мл. При правильном введении инъекции должно появиться дискретное бледное возвышение кожи (волдырь) диаметром от 6 до 10 мм.Если будет установлено, что первый тест был проведен неправильно, можно сразу ввести еще одну тестовую дозу, выбрав место в нескольких сантиметрах от первоначальной инъекции. Отметка в протоколе должна указывать место, выбранное для второго теста.

Обычно тест проводится на левом предплечье, чтобы избежать ошибок при чтении. Однако правая рука может использоваться в случае каких-либо противопоказаний к использованию левой руки. Лучше всего проводить тест на ладонной части предплечья. После кожной пробы на туберкулез чрезвычайно важно убедиться, что пациент пришел на прием, чтобы прочитать реакцию теста.Пациенту рекомендуется содержать место проведения теста в чистоте, не накрывать его, не царапать и не тереть его. Кожную пробу Манту следует читать между 48 и 72 часами после введения. Чтение следует выполнять при хорошем освещении, слегка согнув предплечье в локтях. Основанием для считывания является наличие или отсутствие уплотнения, которое может быть определено путем осмотра (при виде сбоку против света, а также при прямом освещении) и пальпации. Для стандартизации диаметр уплотнения следует измерять поперек длинной оси предплечья и записывать в миллиметрах.[2,3] Надежное чтение кожной пробы Манту требует стандартизации процедур, обучения, наблюдения и практики. Это может также включать периодические стандартизированные испытания надежности. Следует записать точное измерение уплотнения в миллиметрах (мм). Эритему (покраснение) не следует измерять.

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ

Хотя и редко, но были сообщения об анафилактической реакции [4] и реакции на инородное тело [5] на участке пробы Манту. Существует очень небольшой риск серьезной реакции на тест, включая отек и покраснение руки, особенно у людей, которые болели туберкулезом или были инфицированы ранее, а также у тех, кто ранее получил вакцину БЦЖ.Аллергические реакции также являются редкими осложнениями. Живые бактерии не используются в тесте, поэтому вероятность развития туберкулеза в результате теста отсутствует. В редких случаях также могут возникать местные реакции, такие как регионарный лимфангит и аденит.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕАКЦИИ ТУБЕРКУЛИНА

Проба Манту измеряет не иммунитет к туберкулезу, а степень гиперчувствительности к туберкулину. Нет никакой корреляции между размером уплотнения и вероятностью текущего активного туберкулеза, но размер реакции коррелирует с будущим риском развития туберкулеза.Тест имеет низкую положительную прогностическую ценность для текущего активного заболевания. [6] Нет никакой корреляции между размером поствакцинальных реакций Манту и защитой от туберкулеза, и рутинное тестирование Манту после вакцинации БЦЖ не имеет смысла.

Результаты этого теста следует интерпретировать с осторожностью. Факторы медицинского риска человека определяют размер уплотнения, результат положительный (5 мм, 10 мм или 15 мм).

Также необходимо сделать запись об образовании пузырьков, булл, лимфангита, изъязвлений и некрозов на участке исследования.Образование пузырьков, пузырей или некроза на участке исследования указывает на высокую степень чувствительности к туберкулину и, следовательно, на наличие инфекции туберкулезными палочками. [7]

Пять мм и более — положительный результат

• ВИЧ-положительный человек

• Недавние контакты с активным туберкулезом

• Лица с узловыми или фиброзными изменениями на рентгеновском снимке грудной клетки, соответствующими давнему излеченному туберкулезу

• Реципиенты трансплантата органов и другие пациенты с ослабленным иммунитетом, которые принимают цитотоксические иммунодепрессанты, такие как циклофосфамид или метотрексат.

• Пациенты, получающие долгосрочную системную терапию кортикостероидами (> шести недель), и пациенты, получающие дозу преднизона ≥ 15 мг / день или эквивалентную.

• Терминальная стадия почечной недостаточности

Десять мм или более положительный результат в

• Недавно прибывшие (менее пяти лет) из стран с высокой распространенностью

• Потребители инъекционных наркотиков

• Жители и сотрудники мест скопления повышенного риска (например,(например, тюрьмы, дома престарелых, больницы, приюты для бездомных и т. д.)

• Персонал микобактериологической лаборатории

• Лица с клиническими состояниями, повышающими их риск (например, диабет, длительная кортикостероидная терапия, лейкемия, конечный стадия почечной недостаточности, синдромы хронической мальабсорбции, низкая масса тела и т. д.)

• Дети младше четырех лет или дети и подростки, контактирующие со взрослыми из категорий высокого риска

• Младенцы, дети и подростки, подвергшиеся воздействию для взрослых из категорий высокого риска

Пятнадцать мм и более — положительный результат в

Ложноположительный результат

Некоторые люди могут реагировать на ТКП, даже если они не инфицированы M.туберкулез . Причины этих ложноположительных реакций могут включать, помимо прочего, следующее:

• Инфекция нетуберкулезными микобактериями

• Предыдущая вакцинация БЦЖ

• Неправильный метод проведения TST

• Неправильный интерпретация реакции

• Использован неправильный флакон с антигеном

Из-за низкой специфичности теста большинство положительных реакций у лиц с низким уровнем риска являются ложноположительными.[8] Ложноположительный результат может быть вызван нетуберкулезными микобактериями или предыдущим введением вакцины БЦЖ. Предшествующая вакцинация БЦЖ может привести к ложноположительному результату в течение многих лет [9].

Ложноотрицательный результат

Отрицательный результат Манту обычно означает, что человек никогда не подвергался воздействию M. tuberculosis . Однако есть факторы, которые могут вызвать ложноотрицательный результат или снижение способности реагировать на туберкулин. [10,11]

• Кожная анергия (анергия — это неспособность реагировать на кожные пробы из-за ослабленной иммунной системы)

• Недавняя инфекция ТБ (в течение 8-10 недель после заражения)

• Очень старая инфекция ТБ (много лет)

• Очень молодой возраст (менее шести месяцев)

• Недавняя вакцинация живым вирусом (е.ж., корь и оспа)

• Одностороннее заболевание туберкулезом

• Некоторые вирусные заболевания (например, корь и ветряная оспа)

• Неправильный метод введения TST

• Неправильная интерпретация реакции, недостаточная доза и непреднамеренная подкожная инъекция.

Отсутствие клеточного иммунитета к туберкулину может быть связано с отсутствием предшествующей сенсибилизации или с ложноотрицательным результатом по разным причинам или с анергией из-за подавления иммунитета.Большинство детей с отрицательным результатом не инфицированы M. tuberculosis . Небольшая часть в остальном нормальных детей с инфекцией M. tuberculosis остается PPD-отрицательной по неизвестным причинам. С момента заражения до развития CMI существует период окна продолжительностью от двух до шести недель, когда проба Манту будет отрицательной. Пациенты с иммунологическими нарушениями, особенно с ВИЧ и низким уровнем Т-лимфоцитов CD4, часто показывают отрицательные результаты теста PPD.Это связано с тем, что иммунная система должна быть функциональной, чтобы реагировать на производное белка, вводимое под кожу.

Отрицательные тесты можно интерпретировать как то, что человек не был инфицирован бактериями ТБ или что человек был инфицирован недавно, и прошло недостаточно времени, чтобы организм отреагировал на кожный тест. Повторный тест не рекомендуется ранее, чем через неделю, поскольку туберкулин, введенный для первого теста, оказывает бустер-эффект на последующую дозу. TST может перейти в положительный результат ≤ восьми недель после инфицирования Mycobacterium tuberculosis , этот интервал обычно называют «периодом окна».Отрицательный результат ТКП, полученный менее чем за восемь недель до этого, не исключает инфекции, и второй тест рекомендуется через восемь недель. [12] Кроме того, поскольку развитие реакции у пожилого человека может занять более 72 часов, может быть полезно повторить кожную пробу на ТБ через 96 часов и снова через одну неделю для адекватного обследования этих людей. Лица с ослабленным иммунитетом могут быть неспособны в достаточной мере отреагировать на пробу Манту, и может потребоваться либо рентген грудной клетки, либо образец мокроты.

Интерпретация для детей: Правильно проведенная проба Манту может оказаться неоценимой при обследовании ребенка с подозрением на туберкулез.Однако интерпретация результата часто затруднена, поскольку разные рабочие используют уплотнения разного размера, чтобы указать на положительную реакцию. Хотя сам тест не является ни на 100% чувствительным, ни на 100% специфичным, прогностическая ценность положительной реакции в такой группе очень высока. Ранее было показано, что недоедание влияет на результаты туберкулиновой пробы. Как и в других исследованиях, у детей с недостаточным весом в этом исследовании вероятность получения отрицательного результата по Манту была значительно выше [].

Таблица 1

Пороговая величина реакции при положительном результате пробы Манту у детей

Как и во многих других исследованиях, у большинства детей не было реакции на туберкулин, несмотря на то, что они получили иммунизацию БЦЖ вскоре после рождения. Причины этого не всегда ясны, но ясно, что какая бы туберкулиновая чувствительность ни была вызвана БЦЖ, не могла быть значительной или стойкой. Это согласуется с текущей рекомендацией о том, что для пациентов с высоким риском туберкулеза история вакцинации БЦЖ не должна учитываться при интерпретации туберкулиновой пробы.

УСИЛИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ

У некоторых людей, инфицированных M. tuberculosis , способность реагировать на туберкулин со временем может уменьшаться. При проведении ТКП через несколько лет после заражения у этих людей может быть ложноотрицательная реакция. Однако TST может стимулировать иммунную систему, вызывая положительную или повышенную реакцию на последующие тесты. Проведение второй TST после первоначальной отрицательной реакции TST называется двухэтапным тестированием. Когда сенсибилизация к микобактериям произошла много лет назад, первоначальная внутрикожная инъекция туберкулина может вызвать отрицательный или слабоположительный ответ из-за того, что в кровотоке слишком мало сенсибилизированных лимфоцитов, чтобы вызвать значительный местный ответ.Если тест повторяется, большее значение может быть получено из-за того, что иммунный ответ «вызывается» или «усиливается» первым тестом. Второе усиленное показание является правильным, то есть результатом, который следует использовать для принятия решения или будущего сравнения. Повышение является максимальным, если второй тест проводится между одной и пятью неделями после первоначального теста, и его можно продолжать наблюдать в течение двух лет.

РЕВЕРСИЯ МАНТУ

Реверсирование определяется как изменение отрицательного результата Манту после предыдущего положительного результата.Обычно это явление необычно для здоровых людей и встречается менее чем у 10% таких людей с ранее положительным диагнозом Манту.

Реверсия более распространена [13]

• у пожилых людей (по оценкам, 8% в год)

• , когда исходное значение Манту <14 мм

• у тех, у кого исходная положительная реакция была усилена результат (определяется двухэтапным тестированием).

КОНВЕРСИЯ МАНТУ

В то время как бустинг — это отзыв реакции гиперчувствительности в отсутствие новой инфекции, конверсия — это развитие новой или повышенной гиперчувствительности из-за инфекции туберкулезными или нетуберкулезными микобактериями, включая вакцинацию БЦЖ.

Конверсия Манту определяется [14] как изменение (в течение двухлетнего периода) реактивности Манту, которое соответствует любому из следующих критериев:

• изменение от отрицательной реакции к положительной

• увеличение ≥ 10 мм.

• Конверсия была связана с ежегодной заболеваемостью туберкулезом 4% среди подростков [15] или 6% среди лиц, контактировавших с пациентами с положительным мазком мокроты [16].

Споры ведутся по поводу времени, необходимого для иммунологических изменений, которые вызывают конверсию Манту после инфекции.После непреднамеренной вакцинации M. tuberculosis (Любекская катастрофа) у детей развились положительные реакции в течение трех-семи недель. Другие исследования показали клиническое заболевание с положительным туберкулиновым тестом в период от 19 до 57 дней после заражения, в среднем 37 дней [1].

Таким образом, при проверке контактных лиц на туберкулез на предмет конверсии второй туберкулиновый тест проводится через восемь недель после даты последнего контакта с больным-источником. (В прошлом использовался традиционный период окна, или интервал, равный 12 неделям.)

ВАКЦИНА КАЛЬМЕТТА-ГЕРЕНА И ТЕСТ МАНТУ

Существуют разногласия относительно роли теста Манту у вакцинированных людей. Согласно рекомендациям США, ТКП не противопоказана лицам, вакцинированным БЦЖ, и что предшествующая вакцинация БЦЖ не должна влиять на интерпретацию теста.

В соответствии с руководящими принципами США, диагностика и лечение латентной туберкулезной инфекции (ЛТБИ) рассматриваются для любого вакцинированного БЦЖ человека с показателем кожной пробы 10 мм или больше, если присутствует какое-либо из этих обстоятельств:

• Был в контакте с другим человеком, больным инфекционным ТБ

• Родился или жил в стране с высокой распространенностью ТБ

• Постоянно контактирует с группами населения с высокой распространенностью ТБ.

СИТУАЦИИ, КОТОРЫЕ НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ТЕСТИРОВАНИЕ МАНТУ

Тестирование Манту не рекомендуется в следующих ситуациях:

• Прошлые реакции Манту ≥ 15 мм: повторение теста не даст новой диагностической информации и создаст дискомфорт

• Перенесенное туберкулезное заболевание: не будет получена полезная диагностическая информация и вероятен значительный дискомфорт

• Младенцы в возрасте до 12 недель: положительная реакция очень важна, но отрицательная реакция может указывать на то, что ребенок слишком мал, чтобы дать ответ , и тест необходимо будет повторить, если облучение произошло.Тестирование Манту перед вакцинацией до достижения 12-недельного возраста не требуется, если ребенок не инфицирован туберкулезом.

ПОСЛЕДНИЕ РАЗРАБОТКИ

Тест Манту технически сложно проводить и читать, поэтому могут возникнуть ложные показания, если тестировщик не обладает достаточными навыками. Если выполняется двухэтапный тест, пациенту может потребоваться четыре посещения, а соблюдение этого условия иногда затруднено. Было бы проще сделать тест, который можно сделать во время одного посещения пациента, например, анализ крови.

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов FDA одобрило новый диагностический тест (QuantiFERON-TB GOLD, производимый компанией Cellestis, Inc.) на туберкулез. Анализ крови выявляет наличие инфекции Mycobacterium tuberculosis (TB) путем измерения интерферона-гамма (IFN-G), собранного в плазме цельной крови, инкубированной со специфическими антигенами M. tuberculosis , ESAT-6 (QFT-RD1). ) и CFP-10. Этот новый иммунодиагностический тест был запущен в качестве вспомогательного средства в диагностике ЛТИ. Комбинация ESAT-6 и CFP10 оказалась высокочувствительной и специфичной для диагностики in vivo и in vitro .У людей комбинация имела высокую чувствительность (73%) и гораздо более высокую специфичность (93%), чем PPD (7%). Тест QFT-RD1 чувствителен для диагностики ТБ, особенно у пациентов с отрицательными результатами микроскопии и посева. Несмотря на то, что антигены, такие как ESAT-6 и CFP10, не ограничиваются M. tuberculosis , они обещают специфическое обнаружение инфекции M. tuberculosis и могут быть очень полезным дополнительным инструментом для диагностики туберкулеза. .

Рекомендации по использованию теста QuantiFERON были выпущены [Центром контроля заболеваний] в декабре 2005 года.В настоящее время позиция КвантиФЕРОН-ТБ в диагностике ЛТИ не ясна. Возможно, в будущем появится возможность заменить кожную пробу этим или альтернативным анализом in vitro .

Сноски

Источник поддержки: Нет

Конфликт интересов: Не объявлен.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Мензис Д. Туберкулиновая кожная проба. В: Райхман Л.Б., Хершфилд Е.С., редакторы. Туберкулез: комплексный международный подход. Нью-Йорк: Марсель Деккер; 2000 г.С. 279–322. [Google Scholar] 2. Ховард А., Мерсер П., Натарадж ХК, Канг BC. Скос вниз лучше скоса вверх при внутрикожном кожном тестировании. Ann Allergy Asthma Immunol. 1997. 78: 594–6. [PubMed] [Google Scholar] 3. Американское торакальное общество. Кожная туберкулиновая проба, 1981. Am Rev Respir Dis. 1981; 124: 346–51. [Google Scholar] 4. Риск серьезных аллергических реакций после введения туберсола [очищенного производного белка туберкулина (Манту)] [письмо уважаемому специалисту в области здравоохранения] Оттава: Министерство здравоохранения Канады; 2005 г.Санофи Пастер Лимитед, Отделение продуктов здравоохранения и продуктов здравоохранения Канады, Агентство общественного здравоохранения Канады. [Google Scholar] 5. Ким Й., Доус-Хиггс Э., Загарелла С. Реакция на инородное тело с участком пробы Манту. Australas J Dermatol. 2005. 46: 169–71. [PubMed] [Google Scholar] 6. Аль Захрани К., Аль Джахдали Х., Мензис Д. Имеет ли значение размер? Полезность величины туберкулиновых реакций для диагностики микобактериальных заболеваний. Am J Resp Crit Care Med. 2000. 162: 1419–22. [PubMed] [Google Scholar] 7. Американское торакальное общество.Заявление о туберкулиновой кожной пробе Американского торакального общества, Медицинской секции Американской ассоциации легких. Am Rev Respir Dis. 1981; 124: 356–63. [Google Scholar] 8. Старке-младший. Кожные пробы на туберкулез: новые школы мысли. J Am Acad Pediatr. 1996. 98: 123–5. [PubMed] [Google Scholar] 9. Чатурведи Н., Кокрофт А. Скрининг на туберкулез среди медицинских работников: кому нужны рентгеновские снимки грудной клетки? Оккуп Мед (Лондон) 1992; 42: 179–82. [PubMed] [Google Scholar] 10. Американское торакальное общество. Стандарты диагностики и классификация туберкулеза у взрослых и детей.Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161: 1376–95. [PubMed] [Google Scholar] 11. Американское торакальное общество / Центры контроля заболеваний. Целенаправленное туберкулиновое тестирование и лечение латентной туберкулезной инфекции. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161: S221–47. [PubMed] [Google Scholar] 12. Anibarro L, Trigo M, Villaverde C, Pena A, Cortizo S, Sande D и др. Анализ высвобождения интерферона-γ у лиц, контактировавших с туберкулезом: есть ли период окна? Eur Respir J. 2011; 37: 215–7. [PubMed] [Google Scholar] 13. Мензис Д. Интерпретация повторных туберкулиновых проб.Повышение, преобразование и возврат. Am J Respir Crit Care Med. 1999; 159: 15–21. [PubMed] [Google Scholar] 14. Целенаправленное туберкулиновое тестирование и лечение латентной туберкулезной инфекции. Американское торакальное общество. MMWR Recomm Rep. 2000; 49: 1–51. [PubMed] [Google Scholar] 15. Сазерленд И. Эволюция клинического туберкулеза у подростков. Бугорок. 1966; 47: 308. [Google Scholar] 16. Veening GJ. Долгосрочная профилактика изониазидом. Контролируемое испытание по профилактике изониазидом после недавней конверсии туберкулина у молодых людейBull Int Union Tuberc. 1968; 41: 169–71. [PubMed] [Google Scholar]

Скрининговый тест Манту — Информация, подготовка, результаты тестов и многое другое

что такое скрининговый тест Манту / тест Пирке?

Проба Манту, или проба Пирке, или проба PPD для очищенного производного белка — это кожная проба, которая используется для диагностики туберкулеза. Основанием для чтения этого теста является определение наличия или отсутствия уплотнения (локализованного отека). Он используется, чтобы определить, развился ли у кого-то иммунный ответ на бактерии, вызывающие туберкулез.Тест основан на том факте, что бактерии, вызывающие туберкулез, то есть Mycobacterium Tuberculosis, вызывают аллергическую реакцию замедленной реакции кожи на тест Пирке к определенным компонентам бактерии

.

Результаты пробы Манту на туберкулез иногда могут быть отрицательными, но это не всегда означает, что человек свободен от туберкулеза. Это происходит главным образом потому, что иногда, если человек подвергается воздействию бактерий, для получения положительного результата теста PPD требуется инкубационный период от двух до двенадцати недель.

зачем мне этот тест?

Проба Манту — это кожная проба, которая используется для выявления инфекции Mycobacterium Tuberculosis (TB). Он используется для определения любого иммунного ответа кожи любым человеком, который мог быть или подвергается воздействию бактерий.

Если вы испытываете один или несколько из перечисленных ниже симптомов, вам необходимо пройти тест Пирке, чтобы определить положительный результат на Mycobacterium tuberculosis.

1.Ночные поты

2. Необъяснимая потеря веса

3. Усталость

4. Лихорадка

5. Озноб

6. Потеря аппетита

7. Продолжительный и непрекращающийся кашель

8. Кровь в мокроте

9. Болезненное дыхание

10. Болезненный кашель

При тяжелой форме туберкулеза он распространяется на легкие, и вы можете увидеть следующие положительные симптомы пробы Манке.

1. Боль в груди

2. Кашель с кровью

3.Продолжительный кашель более трех недель

Какие еще тесты я мог бы пройти вместе с этим тестом?

Если результат Манту положительный, то врач попросит сдать анализ крови или сделать рентген грудной клетки. Также могут быть тесты на наличие инфекции через мокроту. Наконец, образцы мочи или тканей также могут быть собраны для анализа, если врач диагностировал распространение инфекции.

что означают мои результаты теста?

Диагностика обычно проводится в два этапа.После введения инъекции и появления уплотнения необходимо начать вторую стадию в течение 24-48 часов после введения. Врач проверит, что случилось с шишкой на коже. Результаты пробы Манту интерпретируются размером уплотнения (в диаметре), которое возникает в дополнение к определенным специфическим факторам риска, связанным с пациентом. Положительные симптомы пробы Манту выявляются у здорового человека, если уплотнение больше или равно 15 мм. Положительный результат пробы Манту считается абсолютным, если при устном переводе присутствуют волдыри.

Вот ориентировочный эталонный диапазон, который используется медицинскими работниками для интерпретации результатов измерения пробы Манту.

как проводится этот тест?

Скрининг Манту проводится путем инъекции 0,1 мл жидкости, содержащей 5 ТЕ (туберкулиновых единиц) PPD, в самый верхний слой кожи (то есть внутрикожный), который является слоем под поверхностью кожи предплечья. Туберкулин — это фракция очищенного белка, взятого из бактерий, вызывающих туберкулез, т.е.е. Mycobacterium tuberculosis. Как правило, его назначают на участке кожи, где нет аномалий, и вдали от вен.

Если инъекция сделана правильно, должна появиться бледная дискретная возвышенность кожи (6-10 мм) в диаметре. Лечение с положительной пробой Манту назначается врачом при постановке диагноза при назначении специальных лекарств на срок от 6 до 9 месяцев.

представляет ли этот тест какой-либо риск?

Некоторые из распространенных побочных эффектов пробы Пирке или пробы Манту: отек, зуд или болезненность в месте инъекции, которые не продолжаются более недели.

что может повлиять на результаты моих тестов?

Люди, живущие в зонах повышенного риска, или те, кто контактировал с больным туберкулезом, подвергаются более высокому риску заражения этим заболеванием. Другие переменные, которые могут повлиять на результаты теста:

.

1. Работа в медицинском учреждении, где вы контактируете с инфицированными пациентами или детьми

2. Заболевание туберкулезом в прошлом

3. ВИЧ-положительный

4. Потребители наркотиков, употребляющие особенно инъекционные наркотики

5.Пересадка органа

6. Очень маленькие дети также подвержены более высокому риску

7. Беременные

Требуется образец

Для анализа не требуется образец крови или мочи. Единственная процедура взятия пробы заключается в введении PPD (туберкулиновых единиц) в предплечье пациента. Рекомендуется давать 5 ЕД детям и 10 ЕД взрослым.

как подготовиться к экзамену?

Для прохождения скринингового теста Манту голодание не требуется.Кроме того, для теста всегда не требуется никакой другой специальной подготовки. Поддерживайте здоровый образ жизни с правильным питанием и сообщите врачу обо всех принимаемых вами лекарствах, а также о травах, продуктах питания и лекарствах, на которые у вас может быть аллергия.

Понимание результатов скрининга Манту

‘* Контрольный диапазон — это набор значений, который помогает медицинскому работнику интерпретировать результаты медицинского теста.Это может варьироваться в зависимости от возраста, пола и других факторов. Референсные диапазоны также могут различаться в разных лабораториях по величине и единицам в зависимости от используемых инструментов и метода установления референсных диапазонов ‘

Заключение

Если вас беспокоит, что ваш кашель или лихорадка не проходит, тогда лучше заболеть туберкулезом. Результаты пробы Манту для установления вашей инфекции. Большинство больниц и клиник предоставляют тест Манту по разумной цене, и это можно сделать в течение 3 дней.

Проба Манту — обзор

Туберкулез

283 Когда используются кожные пробы на туберкулез (ТКП) различной силы?

PPD стандартной силы (проба Манту) содержит 5 туберкулиновых единиц (TU) очищенного производного белка и имеет промежуточную силу. Этот препарат используется для обычного скрининга кожных проб. PPD также доступен в дозах 1-TU и 250-TU, но эти препараты обычно не рекомендуются.

284 Как интерпретируется проба Манту у детей?

Проба Манту интерпретируется в контексте клинических признаков и симптомов и эпидемиологических факторов риска (например,г., известная экспозиция). Положительные тесты определяются следующим образом:

Реакция ≥5 мм

▪

Дети, находящиеся в тесном контакте с подтвержденными или подозреваемыми случаями туберкулеза

▪

Дети с рентгенологическими или клиническими признаками туберкулеза

▪

Дети, получающие иммунодепрессивную терапию

▪

Дети с иммунодефицитными расстройствами, в том числе с ВИЧ-инфекцией

Реакция ≥10 мм

▪

Дети младше 4000 9000 лет

▪

Дети с болезнью Ходжкина, лимфомой, сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью или недоеданием

▪

Дети, рожденные в регионах с высокой распространенностью заболевания, родители которых родились в таких регионах или которые побывали в таких местах

▪

Ребенок часто контактируют со взрослыми, инфицированными ВИЧ, бездомными, заключенными, потребителями запрещенных наркотиков или сельскохозяйственными рабочими-мигрантами

Реакция ≥15 мм

▪

Дети от 4 лет и старше без факторов риска

Американская педиатрическая академия: туберкулез.В Пикеринг Л.К., редактор: Отчет из Красной книги Комитета по инфекционным заболеваниям, 2009 г., , изд. 28, Элк-Гроув-Виллидж, 2009 г., Иллинойс, Американская академия педиатрии, стр. 681.

285 Каковы причины ложноотрицательных результатов. TST?

Примерно от 10% до 20% пациентов с заболеванием, подтвержденным посевом, будет иметь отрицательный исходный тест TST. Причины включают:

▪

Обследование во время инкубационного периода (от 2 до 10 недель)

▪

Молодой возраст

▪

Проблемы с техникой введения

70

Серьезные

системная инфекция туберкулеза (милиарный или менингит)

▪

Иммуносупрессия, недоедание или иммунодефицит

▪

Сопутствующая инфекция: корь, ветряная оспа, грипп, ВИЧ, EBV, краснуха 65

286 Следует ли получать панели анергии для пациентов с отрицательными результатами тестирования на туберкулез?

Тестирование анергии , процесс тестирования кожных реакций на группу неродственных антигенов (таких как столбняк, эпидемический паротит или кандидоз), в прошлом использовался в качестве дополнения для оценки иммунной функции при отрицательном результате ТКП.Однако не было показано, что панели с анергией повышают надежность отрицательного теста TST. Они не рекомендуются большинством педиатрических специалистов по инфекционным заболеваниям.

287 Почему тест с множественными проколами (зубной тест) не считается идеальным тестом на туберкулез?

▪

Точная доза антигена (PPD или старый туберкулин) не может быть стандартизирована, поэтому ее интерпретация затруднена. В результате любой положительный тест должен быть подтвержден пробой Манту.

▪

У пациента с положительной пробой на зубах необходимость повторной пробы Манту может привести к бустерному феномену, если у пациента ранее была вакцина против бациллы Кальметта-Герена (БЦЖ) или инфекция, вызванная нетуберкулезной инфекцией. микобактерии, что опять же затрудняет интерпретацию.

▪

Значительная вариабельность существует среди показателей ложноотрицательных результатов и особенно среди показателей ложноположительных результатов.

▪

Использование зубных тестов имеет тенденцию приводить к отчетам родителей, которые могут быть очень ненадежными.

288 Какую роль играют анализы гамма-интерферона (IGRA) в диагностике туберкулеза у детей? Анализ

IGRA основан на использовании интерферона-γ, продуцируемого лимфоцитами, сенсибилизированными антигенами, специфичными к M.туберкулез . Эти антигены не обнаруживаются ни в вакцине БЦЖ, ни в микобактериях окружающей среды. Иммуноферментный анализ цельной крови (ELISA) может измерять концентрацию интерферона-γ после инкубации с антигеном. Использование IGRA является захватывающим достижением в методологии диагностики туберкулеза, но требует дополнительных исследований в отношении его роли в качестве индивидуального теста, дополнения к кожной ТКП и аспектов стоимости. QuantiFERON-TB Gold (QFT) — это тест IGRA, одобренный FDA для использования у взрослых, но данные у детей ограничены.

Taylor REB, Cant AJ, Clark JE: Возможное влияние руководящих принципов NICE по туберкулезу на скрининг детского туберкулеза, Arch Dis Child 93: 200–203, 2008.

Shingadia D, Novelli V: Туберкулиновая кожная проба: сотня , not out, Arch Dis Child 93: 189–190, 2008.

289 Как следует оценивать пациента с положительным TST?

Анамнез должен искать ключи, которые указывают на активную инфекцию, такую ​​как рецидивирующая лихорадка, потеря веса, аденопатия или кашель.Наличие в анамнезе рецидивирующих инфекций у пациента или члена семьи может свидетельствовать о наличии ВИЧ-инфекции, которая является фактором риска инфицирования M. tuberculosis . Информация из предыдущих кожных туберкулиновых тестов неоценима. Эпидемиологическая информация включает оценку возможного заражения туберкулезом. Собирается семейный анамнез, включая вопросы, касающиеся хронического кашля или потери веса у члена семьи или другого контакта. Следует прояснить историю путешествий и текущие условия проживания.Если пациент иммигрировал в Северную Америку, необходимо выяснить в анамнезе вакцинацию БЦЖ.

Физикальное обследование должно быть сосредоточено на легочной, лимфатической и брюшной системах. Обследование должно подтвердить вакцинацию БЦЖ в анамнезе.

Следующим этапом является лабораторная оценка , включая рентгенограмму грудной клетки с боковой пленкой. Члены семьи и близкие люди должны пройти кожные пробы. При определенных обстоятельствах следует выполнить рентгенограмму грудной клетки контактных лиц ребенка.

Если любая из предыдущих оценок предполагает активную инфекцию, следует получить мокроту, желудочный аспират и другие подходящие образцы (например, ткань лимфатических узлов) для микобактериальной культуры и окрашивания по Цилю-Нильсену или аурамин-родамину.

290 Насколько эффективна терапия для предотвращения развития болезни у ребенка с латентной туберкулезной инфекцией (ЛТИ)?

Пациент с положительным результатом ТКП без клинических или рентгенологических отклонений, свидетельствующих о туберкулезе, считается больным ЛТИ.Если пациент никогда не принимал противотуберкулезные препараты и не имел известных контактов с человеком с устойчивым к изониазиду туберкулезом, ему следует лечить изониазидом один раз в день в течение 9 месяцев. Было обнаружено, что соблюдение этого режима имеет почти 100% эффективность в предотвращении заболеваний.

291 Как получить желудочный аспират у ребенка младшего возраста с подозрением на туберкулез?

Поскольку у детей младше 10 лет мокрота выделяется редко, желудочный аспират является лучшим источником для культивирования микобактерий у этих пациентов, принося микроорганизмы в 40% случаев.Аспират следует брать рано утром, когда ребенок просыпается, чтобы взять образец выделений из дыхательных путей за ночь. Образец следует собирать в жидкости, не содержащей физиологического раствора, и нейтрализовать pH, если ожидается какая-либо задержка в обработке, поскольку M. tuberculosis не переносит кислую среду.

292 Чем отличаются проявления активного туберкулеза легких на рентгенограмме грудной клетки у взрослых и детей?

У взрослых полостная болезнь встречается чаще, чем у детей с внутригрудной лимфаденопатией.Дети старше 5 лет, как правило, не имеют симптомов, тогда как у младенцев с внутригрудной лимфаденопатией наблюдается задержка воздуха и хрипы, которые, как считается, являются результатом того, что более мелкие бронхи легче сжимаются из-за увеличения лимфатических узлов.

Яннер D: Руководство по детским инфекционным заболеваниям , Филадельфия, 2005, Lippincott Williams & Wilkins, p 126.

293 Как лечат детей с активным туберкулезом легких?

Рекомендации по лечению активного туберкулеза у детей претерпели изменения за последние несколько лет.Ранее предлагалась терапия не менее 9 месяцев при неосложненной болезни легких. Исследования у взрослых и детей показали, что 6 месяцев комбинированной противотуберкулезной терапии (краткосрочной терапии) столь же эффективны, как 9 месяцев терапии. На сегодняшний день объединенные результаты нескольких исследований на педиатрических пациентах показали, что эффективность терапии в течение 6 месяцев превышает 95%.

Текущая стандартная схема лечения активного туберкулеза легких у детей состоит из 2 месяцев ежедневного приема изониазида, рифампина и пиразинамида, а затем 4 месяцев изониазида и рифампицина (ежедневно или два раза в неделю).Если лекарственная устойчивость вызывает беспокойство, к первоначальной схеме из трех препаратов добавляют либо этамбутол, либо стрептомицин, пока не будет определена лекарственная чувствительность.

294 Какое значение имеет ДОТ в лечении туберкулеза?

Терапия под непосредственным наблюдением (DOT), прием лекарств третьей стороной (либо медицинским работником, либо обученным не связанным с ней человеком), оказался ценным подходом к лечению детей и подростков с туберкулезом.Несоблюдение правил приема хронических лекарств увеличивает вероятность рецидива и развития резистентности. ДОТ увеличивает приверженность и, таким образом, снижает частоту рецидивов, неудач лечения и лекарственной устойчивости.

295 Почему для лечения туберкулеза используются несколько антибиотиков?

По сравнению с пациентом с только положительным тестом, но без заболевания, две особенности M. tuberculosis затрудняют уничтожение микроорганизма после того, как инфекция была установлена.Во-первых, микобактерии размножаются медленно и могут оставаться в состоянии покоя в течение длительных периодов времени, но они чувствительны к лекарствам только во время активной репликации. Во-вторых, устойчивые к лекарствам организмы существуют естественным образом в большой популяции даже до начала терапии. Эти особенности делают организм — когда он присутствует в значительных количествах — чрезвычайно трудным для уничтожения с помощью одного агента.

296 Почему пациентам, принимающим изониазид, назначают добавки с пиридоксином?

Изониазид нарушает метаболизм пиридоксина и может вызывать периферический неврит или судороги.Детям, которые придерживаются нормальной диеты, как правило, не требуется прием пиридоксина, поскольку они имеют достаточные запасы этого витамина. Дети и подростки с диетой с дефицитом молока или мяса, младенцы, находящиеся исключительно на грудном вскармливании, дети с симптомами ВИЧ-инфекции и беременные женщины, должны получать добавки пиридоксина во время терапии изониазидом.

297 Насколько эффективна вакцинация БЦЖ?

Вакцины БЦЖ в настоящее время являются одними из наиболее широко используемых в мире, а также, пожалуй, самыми противоречивыми.Трудности проистекают из заметных различий в сообщаемой эффективности БЦЖ против инфекций M. tuberculosis и Mycobacterium leprae . В зависимости от исследуемой популяции эффективность против туберкулеза колебалась от 0% до 80%. Аналогичным образом эффективность против лепры в проспективных исследованиях колебалась от 20% до 60%.

Вакцины были получены из штамма Mycobacterium bovis в 1906 году и впоследствии были распределены по нескольким лабораториям по всему миру, где они были размножены в нестандартных условиях.Следовательно, применяемые сегодня вакцины нельзя считать однородными. Это может объяснить наблюдаемые различия в эффективности.

298 Как иммунизация БЦЖ влияет на кожные пробы на туберкулез?

Обычно интерпретация тестов PPD у реципиентов БЦЖ такая же, как и у невакцинированных детей. В случае положительного результата следует учитывать несколько факторов при принятии решения о назначении противотуберкулезной терапии. Эти факторы включают время после иммунизации БЦЖ, количество полученных доз, распространенность туберкулеза в стране происхождения, контакты в США и рентгенологические данные.

299 Почему дети, больные туберкулезом, редко заражают других детей?

Туберкулез передается через инфицированные капли слизи, которые переносятся по воздуху, когда человек кашляет или чихает. По сравнению со взрослыми, у детей с туберкулезом есть несколько факторов, которые минимизируют их заразность:

▪

Низкая плотность микроорганизмов в мокроте

▪

Отсутствие кавитации или обширных инфильтратов на рентгенограмме грудной клетки

▪

Меньшая частота кашля

▪

Меньший объем и более высокая вязкость мокроты

▪

Меньшая продолжительность респираторных симптомов

Старке JR: Детский туберкулез Педиатр, 1990-е годы : 343–353, 1992.

300 Какие еще микробы, переносимые по воздуху, могут вызывать респираторные заболевания, помимо туберкулеза?

См. Таблицу 11-10.

Чего ожидать, диагноз и симптомы

Туберкулез — это заболевание, передающееся воздушно-капельным путем, вызываемое бактериями Mycobacterium tuberculosis. Кожная проба на туберкулез — это первый метод, который врач будет использовать, чтобы определить, есть ли у человека туберкулез.

В этой статье исследуется, что происходит во время кожной пробы на туберкулез, что могут означать результаты и что делать, когда они у человека.

Поделиться на PinterestПервой частью кожной пробы на туберкулез будет инъекция небольшого количества туберкулина в предплечье.
Изображение предоставлено: Грег Кноблох, Библиотека изображений общественного здравоохранения Центров по контролю и профилактике заболеваний, 2004 г.

Кожная проба на туберкулез, также известная как туберкулиновая проба Манту, может показаться немного устрашающей, но она довольно проста.

Кожная проба на туберкулез состоит из двух частей. В первом случае врач вводит кому-нибудь небольшое количество стерильного раствора, содержащего туберкулин.

Туберкулин представляет собой фракцию очищенного белка, полученного из Mycobacterium tuberculosis . Если человек инфицирован туберкулезом, его иммунная система отреагирует на туберкулин, введенный в кожной пробе на туберкулез.

Инъекция обычно делается внутри предплечья. Если все сделать правильно, инъекция создаст на коже небольшую бугорку бледного цвета, называемую волдырем.

Второй этап диагностики должен быть проведен через 48-72 часа после инъекции туберкулина.

На этом приеме врач проверит, что случилось с волдырями на коже. Если человек не явится на прием, ему придется начинать процесс заново.

Во время второго приема врач посмотрит, как организм отреагировал на введенный туберкулин.

Для этого врач измерит диаметр волдыря на предплечье и задаст вопросы об истории болезни человека и его окружении.

При интерпретации результатов теста на туберкулез врачу необходимо учитывать несколько моментов.Основное внимание уделяется размеру выступа на руке:

• тестовый выступ меньше 5 миллиметров (мм), результат теста отрицательный
• тестовый выступ больше 5 мм, результат теста в положительном диапазоне

Если результаты находятся в положительном диапазоне, врач проведет дальнейшее расследование, узнав о других факторах в жизни человека.

Факторы, которые могут повлиять на результаты кожной пробы на туберкулез, включают:

• недавний контакт с другим человеком с туберкулезом
• работающий в медицинском учреждении, таком как больница, медицинский центр или медицинская лаборатория
• , больной туберкулезом в в прошлом
• получает трансплантацию органа
• принимает иммунодепрессанты
• является ВИЧ-положительным
• недавно прибыл из страны, где распространен туберкулез
• принимает инъекционные наркотики

Очень маленькие дети или дети, контактировавшие со взрослыми с туберкулезом, также более высокий риск туберкулеза.

В некоторых случаях организм резко реагирует на кожную пробу. Это может вызвать рост волдыря до более 15 мм в диаметре. Это указывает на положительный результат независимо от других обстоятельств.

Результаты кожных тестов на ТБ не всегда однозначны, как объясняется здесь:

Поделиться на Pinterest Кожная проба на ТБ может иметь ряд факторов, которые могут повлиять на результаты.

• Положительный результат теста : Это означает, что организм инфицирован бактериями ТБ.Инфекция делает человека особо чувствительным к инъекции туберкулина, что приводит к увеличению диаметра тестируемого участка.
• Результат отрицательный : Это означает, что организм вряд ли может быть инфицирован бактериями. Он не чувствителен к туберкулину, и любые симптомы могут быть вызваны чем-то другим.
• Ложноположительный : есть вероятность, что результаты покажут ложное срабатывание. Люди, которые были вакцинированы против туберкулеза с помощью вакцины против бациллы Кальметта-Герена (БЦЖ), иногда могут показать положительный результат, даже если они не инфицированы бактериями.Это менее характерно для вакцин, вводимых в Соединенных Штатах. Также возможно, что тест будет ложно положительным, если он будет проведен неправильно или если человек инфицирован бактериями, похожими на туберкулез.
• Ложноотрицательный : Это может произойти, если человек инфицирован бактериями. Примерами этого являются случаи, когда кто-то имеет слабую иммунную систему или подвергался воздействию патогенов, таких как корь и оспа. Люди с недавними инфекциями ТБ и очень старыми инфекциями ТБ также могут показывать ложноотрицательные результаты тестов.Если тест будет проведен неправильно, может произойти ложноотрицательный результат.

Во многих случаях врачи используют дополнительные методы, чтобы результаты были максимально точными.

При проведении кожных тестов на туберкулез возможны ошибки. Врачи используют их как часть более подробного диагноза, в отличие от отдельных тестов.

Результаты кожной пробы на туберкулез помогают определить следующие этапы лечения человека. Если кто-то болен туберкулезом, ему могут немедленно начать лечение. Если диагноз неясен, врач будет использовать другие методы для постановки правильного диагноза.

Рентген и компьютерная томография

Одним из следующих шагов будет поиск признаков туберкулеза в легких с помощью рентгена или компьютерной томографии.

ТБ вызывает изменения в легких. Чаще всего будут видны маленькие белые пятна, что означает, что организм борется с бактериями.

Рентгеновские снимки обычно достаточно точны, но компьютерная томография также может использоваться для более детального изучения. Компьютерная томография дает более подробную картину, которая помогает врачу решить, какие действия следует предпринять.

Анализ мокроты

Если рентгеновские снимки или изображения компьютерной томографии показывают признаки туберкулеза, врач обычно проверяет мокроту человека.Это смесь слюны и слизи, откашливаемая из-за инфекции.

Анализ мокроты используется для определения типа бактерий туберкулеза, поражающих организм. Это также помогает решить, как лучше его лечить.

Анализы крови

Некоторые люди могут плохо отреагировать на кожную пробу на туберкулез. В этих случаях они могут пройти анализ крови, называемый анализом высвобождения гамма-интерферона (IGRA).

Хотя этот тест подходит некоторым людям, он подходит не всем. Таким образом, люди всегда должны проконсультироваться с врачом, чтобы определить, какой тест им лучше всего подходит.

Человек с туберкулезной инфекцией обычно не испытывает никаких симптомов вначале и развивает их только после того, как бактерии становятся активными в организме.

Когда бактериальная инфекция активна, человек может заметить множество симптомов, в том числе:

• ночная потливость
• постоянный кашель
• потеря аппетита
• необычная потеря веса
• лихорадка
• общая усталость

если туберкулез прогрессирует , кашель может усилиться, и человек может начать откашливаться с кровью.

Положительный результат кожной пробы на туберкулез свидетельствует о том, что организм инфицирован туберкулезом. Он может быть латентным и не проявлять никаких симптомов, или он может быть уже активным и вызывать симптомы.

Однако важно помнить, что туберкулез поддается лечению. Следование рекомендациям врача может помочь обеспечить наиболее эффективное лечение и лучший результат.

Эффект усиления или повторного вызова и двухэтапное туберкулиновое кожное тестирование

У большинства людей, инфицированных туберкулезом, чувствительность туберкулиновой кожной пробы (ТКП) сохраняется в течение многих лет после заражения.Однако со временем, в отсутствие повторного контакта с туберкулезом или туберкулином, размер реакции TST может уменьшиться или исчезнуть из-за ослабления иммунной памяти.

Если ТКП вводят больным ТБ с ослабленной иммунной памятью, реакция (уплотнение) может быть незначительной или отсутствовать; т.е. ложноотрицательный. Однако эта TST может восстановить (или усилить) иммунную память, и при повторном тестировании может возникнуть реакция воспоминания, что приведет к положительной реакции. Эта реакция, ставшая теперь положительной при втором тесте, отражает перенесенную ранее инфекцию ТБ.

• Так как на угасание нужно время, усиление чаще встречается у пожилых людей, особенно у людей старше 55 лет. Однако это необычно для людей старше 75 лет; возможно, по прошествии достаточно длительного периода чувствительность бесследно ослабевает.
• Повышение активности обычно проявляется в течение одной недели после первоначальной TST.

Хотя введение TST может аналогичным образом «повысить» ответ IGRA, повышение не рассматривается при интерпретации результатов IGRA.

Если первоначальный результат TST отрицательный, может потребоваться двухэтапная процедура TST, чтобы «усилить» потенциальную реакцию, которая со временем ослабла, с целью установления надежного исходного уровня.Это важно для лиц, которые будут проходить периодические (серийные) кожные пробы (например, медицинских работников, которым может потребоваться проходить ежегодное обследование), и для проживающих в учреждениях длительного ухода, например, в домах престарелых и домах отдыха. В двухэтапном методе люди с отрицательным исходом ТКП, которые не проходили ТКП в течение последнего года, проходят вторую ТКП через 1-4 недели после первой.

Повторные кожные пробы с PPD не вызывают положительной реакции кожных проб у людей, не имеющих гиперчувствительности к антигенам PPD.То есть повторная ТКП не вызывает ложноположительной реакции.

Кожные пробы на туберкулез (ТБ) (Манту / PPD)

Туберкулез (ТБ)

Туберкулез — это заболевание, вызываемое микробами, которые в основном поражают легкие. В вашем теле могут быть микробы туберкулеза, потому что вы проводили время дома, на работе, в школе или в другом месте с больным туберкулезом. Бактерии туберкулеза передаются при кашле.

Общие симптомы туберкулеза

• Многонедельный кашель
• Усталость
• Лихорадка
• Потеря аппетита
• Ночная потливость
• Похудание

Лечение туберкулеза

Для лечения туберкулеза используются многие лекарства, предназначенные для уничтожения туберкулезных микробов.

Профилактика туберкулеза

1. Кожные пробы для людей с высоким риском заражения туберкулезом (медицинский персонал, службы экстренной помощи), или тех, кто путешествовал в страны с высокими показателями туберкулеза, или людей, иммигрирующих из стран высокого риска и т. Д.
2. Обеспечение осмотра и осмотра квалифицированным практикующим врачом людей с симптомами
3. Обеспечение того, чтобы люди с диагнозом ТБ получали правильное лечение и соблюдали свой план лечения

Кожное обследование на ТБ (также известное как Манту или PPD)

Кожная проба на туберкулез проводится квалифицированным медицинским работником путем инъекции небольшого количества сыворотки под кожу.Если в организме человека есть микробы туберкулеза, сыворотка вступает в реакцию с этими микробами туберкулеза, и на коже образуется шишка. Сыворотка не может вызвать туберкулез. После того, как тест «посажен», квалифицированный медицинский работник должен «прочитать» его в течение 48-72 часов. Это означает, что для теста на туберкулез необходимо 2 посещения.

У некоторых людей образуется небольшая шишка, но это не обязательно означает, что у человека туберкулез! У некоторых людей на этом участке также может появиться сыпь или зуд. Опять же, это не означает, что тест положительный!

Департамент здравоохранения Вестфорда проводит кожные тесты на туберкулез для жителей города в нашей клинике Millennium.Необходимо записаться на две встречи, и это можно сделать по телефону 978-692-5509. Обычно встречи назначаются по понедельникам или средам, поэтому постарайтесь указать даты, когда вы звоните.

Взимается сбор в размере 15 долларов, оплачиваемый наличными или чеком, выписанным в «Город Уэстфорд».

Основная информация о кожном тесте на туберкулез

1. Тестовый раствор / сыворотка (туберсол) помещается непосредственно под верхний слой кожи.
2. Небольшая шишка (похожая на укус комара) появляется при введении сыворотки.Эта шишка может исчезнуть почти сразу или остаться на некоторое время.
3. Может быть небольшое кровотечение из пораженного участка, но не используйте повязку. (У некоторых людей от лейкопластыря появляется сыпь, которая может помешать проведению теста.) Вместо этого надавите на сухой кусок марли.
4. Иногда в этом месте может появиться зуд, но старайтесь не расчесывать! НЕ используйте какие-либо кремы на сайте (включая Бенадрил или Кортизон), так как они повлияют на результаты вашего теста.
   

Клиника Ито

Первичный гиперпаратиреоз

Что такое первичный гиперпаратиреоз?

Первичный гиперпаратиреоз представляет собой состояние, при котором паратиреоидный гормон выделяется в избыточных количествах из-за отклонений в самих паращитовидных железах. Паратиреоидный гормон, также как и другие гормоны, необходим организму, но избыточная выработка гормона оказывает пагубный эффект.

Поскольку при первичном гиперпаратиреозе паратиреоидный гормон выделяется в избыточных количествах из-за патологического состояния паращитовидных желез, включая аденому, рак и другие опухоли, а также гиперплазию, а уровень кальция в крови аномально повышается, это может вызвать разнообразные симптомы. Гиперпаратиреоз диагностируется приблизительно у 1 из 4000 – 5000 человек, при этом, на рак паращитовидной железы приходится около 1- 5 % всех случаев, поэтому можно сказать, что он ассоциируется с раком крайне редко.

Гиперпаратиреоз может вызываться не только отклонениями в паращитовидных железах, но и другими заболеваниями, в том числе, почечной недостаточностью и т.д. Заболевание, вызванное отклонениями в самих паращитовидных железах, называется «первичным» гиперпаратиреозом, заболевание, вызванное другими причинами, — «вторичным» гиперпаратиреозом.

Симптомы

Существует 3 типичных симптома:

(1)Отклонения в костях (кости становится хрупкими и подверженными переломам. В тяжелых случаях может наблюдаться уменьшение роста)

(2)Мочевые камни: (камни в почках)

(3)Гиперкальциемия (головная боль, жажда, изжога, тошнота, потеря аппетита, запоры и другие расстройства ЖКТ, раздражительность, утомляемость, снижение мышечного тонуса и т.д.)

В последнее время растет число примеров случайного обнаружения гиперкальциемии при диспансеризации и т.д. еще до проявления типичных симптомов.

При этой болезни несколько повышенный уровень кальция в крови, особенно на начальной стадии заболевания, часто не вызывает никаких явных симптомов. Однако при значительном повышении уровня кальция в крови вышеприведенные симптомы могут усугубляться.

Рак паращитовидной железы часто вызывает избыточно высокий уровень кальция, поэтому 3 вышеприведенных симптома отчетливо проявляются.

Обследование

Поскольку это редкое заболевание, такие симптомы как вялость и т.д. могут оцениваться как психологические, оставляя проблему нераспознанной в течение длительного времени. Эти симптомы, конечно, могут также вызываться другими причинами, и наличие таких симптомов не обязательно означает, что человек страдает данным заболеванием. Однако поскольку в последнее время в большинстве больниц можно провести анализ на уровень кальция и паратиреоидного гормона в крови, болезнь стала диагностироваться более эффективно.

(1)Обследования для диагностирования заболевания: анализ крови/ анализ мочи

Повышенный уровень кальция (Ca) в сыворотке крови, повышение уровня паратиреоидных гормонов (i-PTH, общий PTH), изменение в уровне кальция (Ca) в моче и т. д

(2)Обследования для определения расположения опухолей в паращитовидных железах

Ультразвуковое исследование (УЗИ), радиоизотопное обследование (сцинтиграфия паращитовидных желез (МИБИ-сцинтиграфия)), КТ шейного отдела и т.д.

Рак паращитовидной железы трудно диагностировать перед лечением. Диагноз приходится ставить после комплексной оценки всех симптомов, результатов указанных выше обследований и результатов гистопатологического исследования после хирургической операции.

Лечение

Показанием к лечению является точное диагностирование гиперкальциемии, повышенного уровня паратиреоидного гормона и подтверждение наличия гипертрофированного участка паращитовидных желез в результате обследований. Существуют такие методы лечения как чрескожные инъекции этанола (ЧИЭ) и медикаментозная терапия, но основным методом лечения является удаление пораженного участка паращитовидной железы. (На конференции NIH* была провозглашена концепция бессимптомного гиперпаратиреоза, и при выполнении условий возможен выбор наблюдения за состоянием пациента).

※Национальный институт здравоохранения

Повседневная жизнь

В случае чрезвычайно высокого уровня кальция в крови и наличия ярко выраженных симптомов требуется срочная госпитализация. Кроме того, при хрупкости костей необходимо соблюдать постельный режим.

При этом неотложное лечение может не требоваться, если у пациента наблюдается лишь небольшое повышение уровня кальция в крови и отсутствуют явные симптомы. Человек может поддерживать обычный образ жизни, а также продолжать работу до определения даты госпитализации.

Пациенты могут употреблять обычную пищу. При отсутствии соответствующих указаний врача, нет необходимости ограничивать себя в богатой кальцием пище, такой как молоко или мелкая рыба.

Первичный гиперпаратиреоз — диагностика и лечение в СПб. Заболевание паращитовидной железы (гиперпаратиреоз). Удаление аденомы.

Первичный гиперпаратиреоз – заболевание околощитовидных желез, проявляющееся избыточной продукцией паратгормона с развитием синдрома гиперкальциемии (повышение уровня кальция в крови).

Возможные причины возникновения гиперпаратиреоза

Наиболее частой причиной первичного гиперпаратиреоза является солитарная (единичная) доброкачественная опухоль (аденома) околощитовидной железы, значительно реже – множественные аденомы, еще реже – рак околощитовидной железы (меньше 1%).  У части пациентов встречается увеличение всех околощитовидных желез (гиперплазия). Повышенная продукция паратгормона увеличенной околощитовидной железой приводит к вымыванию кальция из костей (остеопороз), повышению уровня кальция в крови и моче. Снижение минеральной плотности костей вызывает появление деформаций скелета, иногда — патологических переломов костей. Повышение уровня кальция в моче способствует повреждению почечного эпителия и образованию камней в почках. В возникновении язвенного поражения желудка и 12-перстной кишки при повышенной функции околощитовидных желез важную роль играют гиперкальциемия с последующей кальцификацией сосудов. 

Классификация гиперпаратиреоза

Выделяют пять основных клинических форм:

• костная (остеопороз, «бурые» кисты),
• почечная (мочекаменная болезнь),
• малосимптомная,
• смешанная костно-почечная,
• метаболическая (язвенная болезнь желудка, признаки обезвоживания).

Диагностика гиперпаратиреоза

• определение уровня кальция и паратгормона в крови,
• УЗИ шеи,
• сцинтиграфия околощитовидных желез с технетрилом,
• КТ шеи с болюсным контрастированием (при несовпадении результатов УЗИ и сцинтиграфии или атипичной локализации аденомы околощитовидной железы).

Лечение гиперпаратиреоза

Единственным радикальным методом лечения первичного гиперпаратиреоза является оперативное вмешательство. При одиночной аденоме околощитовидной железы производится ее удаление, при увеличении нескольких околощитовидных желез – субтотальная паратиреоидэктомия (почти полное удаление паращитовидных желез). При выявлении маловыраженного гиперпаратиреоза у пациентов пожилого возраста возможно проведение динамического наблюдения без удаления аденомы. У этих пациентов необходимо определять каждые 6-12 месяцев уровень кальция, паратгормона, минеральную плотность костей (остеоденситометрия).

Важно знать!

Всем пациентам с мочекаменной болезнью, переломами костей, деформациями скелета и язвенной болезнью желудка необходимо определить уровень кальция в крови.

Первичный гиперпаратиреоз: современные представления и клиническое наблюдение | Фархутдинова

1. Мокрышева Н.Г., Еремкина А.К., Слащук К.Ю. и др. Атипическая аденома околощитовидной железы с клинически агрессивным течением первичного гиперпаратиреоза: наблюдение из практики. Эндокринная хирургия. 2018; 12 (1): 55–63. doi: 10.14341/serg9587

2. Макаров И.В., Галкин Р.А., Прокофьева Н.А. и др. Опыт диагностики и хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза. Эндокринная хирургия. 2017; 11 (2): 81–89. doi: 10.14341/serg2017281-8

3. Рихсиева Н.Т. Первичный гиперпаратиреоз: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, качество жизни (обзор литературы). Международный эндокринологический журнал. 2014; 1 (57): 103–108.

4. Яневская Л.Г., Каронова Т.Л., Слепцов И.В. и др. Первичный гиперпаратиреоз: клинические формы и их особенности. Результаты ретроспективного исследования. Клиническая и экспериментальная тиреодология. 2019; 15 (1): 19–29.

5. Фархутдинова Л.М. Первичный гиперпаратирез: пути решения проблемы. Вестник Академии наук Республики Башкортостан. 2010. 15 (1): 22–27.

6. Usta A., Alhan E., Cinel A. et al. A 20-year study on 190 patients with primary hyperparathyroidism in a developing country: Turkey experience. Int Surg. 2015; 100 (4): 648–655.

7. Бородин А.В., Исакова Е.В., Котов С.В. Полинейромиопатия при первичном гиперпаратиреозе. Журнал неврологии и психиатрии. 2012; 2: 52–56.

8. Калинин А.П., Котова И.В., Бритвин Т.А. и др. Гиперкальциемический криз. Альманах клинической медицины. 2014; 32: 101–104.

9. Cipriany C., Biamonte F., Costa A.G. et al. Prevalence of kidney stones and vertebral fractures in primary hyperparathyroidism using imaging technology. J Clin Endocrinol Metab. 2015; 100: 139–15.

10. Berger C., Almohareb O., Langsetmo L. et al. Characteristics of hyperparathyroid states in the Canadian multicenter osteoporosis study (CaMos) and relationship to skeletal markers. Clin Endocrinol (Oxf). 2015; 82: 359–68.

11. Клинические рекомендации. Первичный гиперпаратиреоз. 2019. [Электронный ресурс]. URL: https://www.endocrincentr.ru/sites/default/files/specialists/science/clinic-recomendations/kr_pgpt_09.12.2019.pdf. (дата обращения: 21.12.2019).

12. Чернышев В.А., Хамидуллин Р.Г., Рудык М.А., Бусыгин А.Л. Опухоли околощитовидных желез в онкологической клинике. Поволжский онкологический вестник. 2017; 4 (31): 67–77.

13. Khan A.A., Hanley D.A., Rizzoli R. et al. Primary hyperparathyroidism review and recommendations on evaluation, diagnosis, and management. A Canadian and international consensus. Osteoporos Int. 2017; 28: 1–19. doi: 10.1007/s00198-016-3716-2

14. Denizot A., Grino M., Oliver C. Surgical management of primary hyperparathyroidism. J Am Geriatr Soc. 2014; 62: 1759–63.

15. Lundstam K., Heck A., Mollerap C. et al. Effects of parathyroidectomy versus observation on the development of vertebral fractures in mild primary hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2015; 100: 1359–67.

16. Marcocci C., Bollerslev J., Khan A.A., Shoback D.M. Medical management of primary hyperparathyroidism: proceeding of the fourth International Workship of the Management of Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2014; 99: 3607–18.

17. Tassone F., Guarniery A., Castellano E. et al. Parathyroidectomy halts the deterioration of renal function in primary hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2015; 100: 2069–73.

лечение и диагностика причин, симптомов в Москве

Общее описание

Гиперпаратиреоз является одним из самых распространенных заболеваний эндокринных органов и занимает третье место после сахарного диабета и патологии щитовидной железы.
По современным данным им страдает до 1% населения, чаще женщины после 55 лет.
Заболевание часто протекает скрытно, бессимптомно и обнаруживается на поздних стадиях, когда возникает вопрос о необходимости хирургического вмешательства.

Симптомы гиперпаратиреоза

Изначально при развитии гиперпаратиреоза пациенты не чувствуют ничего кроме общей слабости. Однако по мере прогрессирования заболевания появляются такие симптомы, как:

• боли в костях и суставах;
• мышечная слабость;
• утомляемость;
• снижение тонуса;
• переломы;
• проявления мочекаменной болезни, вследствие избыточной нагрузки на почки из-за необходимости повышенного выведения кальция из организма;
• желудочно-кишечные расстройства в связи с минеральными нарушениями и изменением аппетита;
• усиление атеросклеротических изменений за счет отложений кальция в стенках сосудов;
• нарушение сердечной деятельности;
• проявления язвенной болезни за счет нарушения кровоснабжения стенок слизистой различных отделов желудочно-кишечного тракта и образования пептических язв;
• психоневрологические расстройства из-за нарушений метаболизма нервных волокон.

Классификация

Первичный гиперпаратиреоз

Возникает у пациентов с опухолью околощитовидных желез (аденомой), микроскопически представляющим собой генетически однотипное очаговое разрастание ткани, затрагивается обычно всего одна околощитовидная железа.

Вторичный гиперпаратиреоз

развивается как ответ на длительное снижение уровня Са2+ в крови при недостаточности витамина D, проявлениях хронической почечной недостаточности или выраженных нарушениях всасываемости в желудочно-кишечном тракте, а также вследствие проведения у пациентов гемодиализа. Микроскопические изменения. На данном этапе еще возможен регресс заболевания при адекватной коррекции вызвавших его причин, обратное развитие морфологических изменений околощитовидных желез и стабилизации уровня ПТГ пациента.

Третичный гиперпаратиреоз

возникает при длительно существующем вторичном гиперпаратиреозе, с образованием аденом, поддающийся только хирургической коррекции.

Подход в лечении разных форм гиперпаратиреоза, показания к операции, а также объем необходимого хирургического вмешательства существенно отличаются. Определить Ваш индивидуальный план лечения могут специалисты клиники эндокринной хирургии после проведения необходимых диагностических исследований.

Диагностика

Еще до клинических проявлений у пациентов, страдающих гиперпаратиреозом, отмечаются повышение уровня кальция в биохимическом анализе крови, повышение уровня кальция мочи, повышение уровня ПТГ крови. Нередко, особенно у женщин в постменопаузе, обнаруживается недостаточность уровня витамина Д крови.

При денситометрии (исследовании костной ткани) выявляется выраженный остеопороз за счет усиления распада костной ткани под действием ПТГ.

Для визуальной идентификации и определения места расположения измененных ОЩЖ выполняется:

• УЗИ области шеи
• Сцинтиграфия околощитовидных желез, позволяющая определить гиперфункцию околощитовидных желез и установить форму заболевания (первичную или вторичную).

В настоящее время пункционная биопсия околощитовидных желёз не проводится, что связано с обычно высокой плотностью образования, часто его малым размером (до 1 см) и большим риском распада опухоли и распространения клеток околощитовидных желез по пункционному каналу, что способствует прогрессированию заболевания и усложняет дальнейшее хирургическое лечение.

Широкий спектр проявлений и вариабельность течения заболевания требуют комплексного обследования и лечения пациентов высококвалифицированными специалистами.

Однако при уже выраженных изменениях кальциево-кальциевое-фосфорного обмена даже с минимальной симптоматикой единственным вариантом продуктивного лечения является хирургическое вмешательство.

Лечение гиперпаратиреоза

При первичном гиперпаратиреозе удаляется лишь одна измененная околощитовидная железа (аденома) из небольшого разреза 1.5-2 см, позволяющего при хорошем дооперационном обследовании иметь достаточный для обнаружения опухоли обзор раны.

При вторичном и третичном гиперпаратиреозе встает вопрос о необходимости удаления всех околощитовидных желёз с дальнейшей подсадкой их фрагмента пациенту с целью обеспечения сохранения необходимого для нормального кальциевое-фосфорного обмена базового уровня ПТГ или без нее.

Прежде чем рекомендовать тот или иной вид лечения наши специалисты проводят полное обследование пациентов. При необходимости операции врач предложит оптимальный способ с учетом данных диагностики и сопутствующих заболеваний.

При лечении в неспециализированных учреждениях высок риск фрагментации опухоли, неполного удаления, а также оставления опухоли на месте, что в дальнейшем повлечет за собой необходимость повторной операции, усложненной уже наличием рубцовых изменений.

Высококвалифицированные специалисты

Специалисты Центра эндокринной хирургии ФНКЦ владеют различными методиками хирургического лечения гиперпаратиреоза и успешно проводят до 50 вмешательств на околощитовидных желёз в год.

Передовое оборудование

Современные технологии помогают проводить операции с минимальной травматизацией тканей. Использование ультразвукового скальпеля Harmonic и высокотехнологичной оптики Heine предотвращает риск развития кровотечений и сокращает сроки заживления послеоперационной раны. При локализации околощитовидных желёз в районе возвратного гортанного нерва использование интраоперационного нейромониторинга позволяет избежать повышенной травматизации и риска послеоперационных осложнений.

Реабилитация

Период реабилитации индивидуален, но чаще не превышает двух недель. Однако, в дальнейшем требуется ежегодное обследование для предупреждения развития нарушений кальциево-фосфорного обмена.

Послеоперационный период

В послеоперационном периоде всем пациентам вне зависимости от наличия проявлений симптомов снижения кальция назначается исследование уровня кальция крови для оценки результативности хирургического лечения, а также контроля возможных осложнений. Время пребывания в стационаре варьируется от суток до 3-х в зависимости от формы заболевания, данных послеоперационных анализов и характера сопутствующей патологии.

Не откладывайте диагностику и лечение заболевания! Запишитесь на прием к эндокринологам ФНКЦ ФМБА России в любое удобное для вас время, предварительно позвонив по телефону или заполнив специальную форму записи на сайте.

Частный случай поздней диагностики первичного гиперпаратиреоза | Трошина

Актуальность

Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) – эндокринное заболевание, в основе патогенеза которого лежит избыточная секреция паратиреоидного гормона (ПТГ) при сохранении верхне-нормального уровня или повышении концентрации кальция в крови вследствие первичной патологии околощитовидных желез (ОЩЖ) [1–5].

Физиологически предусмотрена секреция ПТГ в ответ на снижение концентрации кальция ионизированного в межклеточной жидкости. Действие ПТГ основано на трех механизмах: повышение абсорбции кальция из пищи в желудочно-кишечном тракте (за счет активации витамина D и стимуляции им кальций-связывающей молекулы), повышение реабсорбции кальция в почечных канальцах параллельно с уменьшением реабсорбции фосфатов (и, как следствие, повышением его экскреции с мочой и снижением концентрации во внеклеточном пространстве), повышение активности остеокластов с увеличением резорбции костной ткани [2].

Распространенность ПГПТ – 1–2% в популяции [4, 5]. Наиболее частой причиной заболевания является солитарная аденома ОЩЖ (паратирома) – 80–85% случаев ПГПТ. Выделяют манифестную и мягкую формы ПГПТ. Манифестная форма проявляется яркой клинической картиной поражений костей (остеопороз, патологические переломы, остеодистрофия) и/или внутренних органов: почек, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы (гипертрофия левого желудочка) [5, 10]. Соответственно выделяют костную, висцеральную и смешанную формы внутри манифестной. Мягкая форма – малосимптомная либо асимптомная [5].

Заболеваемость ПГПТ выше среди женщин (87%), но без учета менопаузы значимой разницы в частоте заболеваемости среди мужчин и женщин не отмечено. Медиана возраста – 59 лет [6, 7, 9].

По данным литературы, из 20 случаев ПГПТ приблизительно 1 является наследственным и возникает как изолированная форма либо в сочетании с иными клиническими проявлениями [3, 8]. При этом речь идет о таких синдромах, как МЭН-1, МЭН-2А, МЭН-4, HPT-JT, семейной гипокальциурической гиперкальциемии и семейном изолированном гиперпаратиреозе. К развитию наследственных синдромов, ассоциированных с ПГПТ и перечисленных выше, соответственно приводят мутации в генах MEN1, RET, CDKN1B, CDC73, CASR; при семейном изолированном гиперпаратиреозе в некоторых случаях обнаруживаются мутации в генах MEN1, CASR или CDC73 [3, 11]. До 20–23% случаев наследственной патологии представлены герминативной мутацией MEN1, 14–18% – CASR, мутации CDC73 встречаются реже, CDKN1A – крайне редко [1]. С учетом более распространенного спорадического характера ПГПТ в молодом возрасте с преобладанием солитарных аденом ОЩЖ и ремиссией заболевания после хирургического лечения, необходимость в молекулярно-генетическом скрининге на дооперационном этапе у всех молодых пациентов с ПГПТ в настоящее время сомнительна [3].

Методом выбора для лечения ПГПТ, за исключением мягкой, малосимптомной формы, с эффективностью 92% является хирургическое вмешательство [4]. Рецидив заболевания с необходимостью повторного оперативного лечения возникает менее чем в 8% случаев [10]. Консервативная терапия гиперпаратиреоза включает в себя использование амино-бифосфонатов и кальциймиметиков (цинакальцет) и оправдана в тех случаях, когда невозможно либо отсрочено проведение оперативного лечения [5, 10].

Описание случая

В хирургическое отделение НМИЦ эндокринологии 11.12.2018 в тяжелом состоянии был госпитализирован пациент 30 лет с основным диагнозом: “Первичный гиперпаратиреоз тяжелого течения, смешанная форма. Аденома левой околощитовидной железы”. Из осложнений основного заболевания диагностированы: “Гиперпаратиреоидная остеодистрофия. Доброкачественная гигантоклеточная опухоль носоглотки с распространением на придаточные пазухи носа слева. Закрытые патологические переломы обеих плечевых костей в верхней трети со смещением, перелом правой бедренной кости от 07.11.2018. Множественные образования костей (бурые опухоли). Мочекаменная болезнь, камни обеих почек. Инфекция мочевыводящих путей, обострение. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки, вне обострения”. Сопутствующая патология включает: “Пролежень пяточной области слева. Железодефицитная анемия средней степени тяжести. Недостаточность кардии. Дуоденогастральный рефлюкс. Состояние после БИОС правой бедренной кости гамма-стержнем (19.11.2018) по поводу перелома верхней трети правой бедренной кости со смещением (07.11.2018). Состояние после эндоскопической уретеролитоэкстракции слева, стентирования левого мочеточника от 28.11.2018”. На момент поступления кальций общий 2,68 ммоль/л, кальций ионизированный 1,4 ммоль/л, ПТГ 4335 пг/мл.

Из анамнеза известно, что первое обращение к врачу, от которого можно начать отслеживать динамику заболевания, произошло в 2013 г. по поводу мочекаменной болезни. Сам пациент считает себя больным с 2016 г., когда слева в периорбитальной области появилось плотное опухолевидное образование небольшого размера. По данным биопсии образования – доброкачественная гигантоклеточная опухоль. Проведена КТ органов грудной клетки без контрастирования: в области верхнего средостения слева на уровне СVII–ThXII выявлено гиподенсное объемное образование с четкими ровными контурами, несколько смещающее трахею вправо, интимно прилежащее к пищеводу и распространяющееся до нижнего края левой доли щитовидной железы, без признаков инвазии, размерами 4,4 × 2,4 × 4,0 см (а также вторичные изменения VIII ребра справа, VI ребра слева, в заднем отрезке IX ребра, ThXII, головке плечевой кости). По данным КТ черепа в полости носа больше слева определено образование с гипоинтенсивным сигналом 39 × 30 × 41 мм. При лабораторном обследовании 16.10.2018 концентрация ПТГ составила 1269 пг/мл. Кальций не исследовался. М-градиент, белок Бенс-Джонса – не выявлены.

На амбулаторный прием в НМИЦ эндокринологии пациент обратился 06.11.2018. Концентрация кальция общего (по cito) составила 3,63 ммоль/л. Диагностирован первичный гиперпаратиреоз, по жизненным показаниям назначен цинакальцет 30 мг 2 раза в сутки, рекомендована госпитализация в специализированное отделение. Однако 07.11.2018 при падении с высоты собственного роста пациент перенес закрытые патологические переломы обеих плечевых костей в верхней трети со смещением, перелом верхней трети правой бедренной кости со смещением с развитием травматического шока 1-й степени. Был выполнен блокируемый интрамедуллярный остеосинтез (БИОС) правой бедренной кости гамма-стержнем. Остеосинтез обеих плечевых костей запланирован в отсроченном порядке.

Тогда же при гастроскопии выявлена язва луковицы двенадцатиперстной кишки без признаков кровотечения.

22.11.2018 пациент госпитализирован в отделение нейроэндокринологии и остеопатий НМИЦ эндокринологии, подтвержден первичный гиперпаратиреоз тяжелого течения (ПТГ 876,7 пг/мл, кальций общий 3,3 ммоль/л, кальций ионизированный 1,7 ммоль/л). При УЗИ ОЩЖ за нижней третью левой доли щитовидной железы и ниже определяется образование размерами 6 × 3,2 × 2,5 см, с четкими контурами, пониженной эхогенности. По данным сцинтиграфии выявлены признаки образования левой паращитовидной железы с высокой функциональной активностью. В связи с наличием обтурации левого мочеточника конкрементами и обострением инфекции мочевыводящих путей проведение необходимого оперативного лечения было сопряжено с высоким риском развития периоперационных осложнений (абсцесс почки). 27.11.2018 переведен в ГКБ №31, где 28.11.2018 проведена эндоскопическая уретеролитоэкстракция слева, стентирование левого мочеточника.

Повторно госпитализирован в НМИЦ эндокринологии 30.11.2018. Однако в связи с фебрильной лихорадкой и лейкоцитозом с увеличением СОЭ в общеклиническом анализе крови проводилась антибактериальная терапия. Учитывая низкое содержание гемоглобина (79 г/л) на фоне высокой концентрации ферритина (>500 нг/мл***), проводилась инфузия эритроцитарной массы с достижением концентрации гемоглобина 109 г/л.

Таким образом, пациент был подготовлен к операции, и 12.12.2018 выполнено оперативное вмешательство в объеме парааденомэктомии слева. ПТГ непосредственно перед операцией – 744 пг/мл, в послеоперационном периоде от 14.12.2018 – 34,7 пг/мл. В связи с тенденцией к гипокальциемии (кальций общий 1,97 ммоль/л) инициирована терапия препаратами кальция и витамина D. В динамике отмечено нарастание гипокальциемии, несмотря на увеличение доз таблетированного кальция и альфакальцидола под контролем ионизированного кальция крови. К моменту выписки достигнуто равновесное состояние на фоне приема карбоната кальция 8000 мг/сут и альфакальцидола 3 мкг/сут.

На третьи-четвертые сутки с момента операции отмечено появление субфебрильной лихорадки к вечеру с подъемом на пятые сутки до фебрильной. В общем анализе крови – увеличение СОЭ до 31 мм/ч без признаков лейкоцитоза. В общем анализе мочи – лейкоцитурия до 29 в п/зрения. Проведена МСКТ органов грудной полости, органов брюшной полости и забрюшинного пространства с выявлением КТ-картины псевдомембранозного (?) колита, мезентериальной количественной лимфаденопатии, гиповентиляции в нижних долях легких и незначительного количества жидкости в плевральных полостях. Визуализированы повторно множественные конкременты в чашечках почек (рис. 1) и конкремент в мочевом пузыре, множественные образования костей (бурые опухоли, рис. 2), с наличием патологических переломов левой и правой плечевых костей (рис. 3). Отмечены послеоперационные изменения – неоднородность мягких тканей шеи с наличием включений газа и жидкости слева. Проводилась антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. В остальном – послеоперационный период без осложнений.

Рис. 1. Конкременты в почках.

Рис. 2. Бурые опухоли.

Рис. 3. Левая и правая плечевые кости.

Пациент выписан с улучшением на 12-е сутки после операции.

При морфологическом исследовании послеоперационного материала – гистологическая картина аденомы околощитовидной железы из главных и “водянистых” клеток, фолликулярного строения, с очагами кистозно расширенных фолликулярных структур, свежих и старых кровоизлияний, фиброза.

Через 3 мес после операции в связи с достижением насыщения кальцием (общий кальций 2,43 ммоль/л) уменьшена доза карбоната кальция до 1500 мг в сутки, доза альфакальцидола – до 2 мкг/сут.

Через 4 мес после операции в стационаре было проведено лабораторно-инструментальное обследование для оценки отстроченной послеоперационной динамики: ПТГ 69,97 пг/мл, ионизированный кальций 1,1 ммоль/л, общий кальций 2,4 ммоль/л, щелочная фосфатаза 177 Ед/л, остеокальцин 84,67 нг/мл, С-концевой телопептид коллагена 1 типа 1,45 нг/мл. Впервые выполнена денситометрия (выполнение ее ранее было затруднено в связи с гипсовыми повязками): выраженный остеопороз в области лучевой кости Total по Z-score -5,4, в проксимальных отделах бедренной кости Total по Z-score -2,2, снижения в LI–IV не выявлено. В плане дальнейшего лечения – постепенное уменьшение дозы альфакальцидола. По данным рентгенографии плечевых костей выявлено формирование ложного сустава справа, угловая деформация слева.

Обсуждение

Описанный клинический случай является примером развития ПГПТ в молодом возрасте, вследствие чего было рекомендовано исключить наследственный характер заболевания. Нет известных данных о заболеваниях-спутниках ПГПТ в рамках наследственных синдромов, не получено сведений о ПГПТ у родственников. Проведен молекулярно-генетический анализ (панель custom Ampliseq_PA_HPT) – патологических изменений не выявлено. Таким образом, данный случай заболевания, по всей видимости, является спорадическим.

Представляет особый интерес этапность проявления симптомов заболевания. Как известно, впервые пациент обратился к врачу по поводу мочекаменной болезни, что уже может являться показателем длительно существующей недиагностированной гиперкальциемии. Развитие в периорбитальной области доброкачественной гигантоклеточной опухоли (редкая локализация), как и бурых опухолей костей в последующем, следует рассматривать как вторичные изменения костной ткани при гиперпаратиреозе.

В последующем пациент перенес закрытые малотравматичные переломы, диагностирована язвенная болезнь, что послужило поводом для принятия решения о необходимости оперативного лечения.

В послеоперационном периоде на фоне выраженной положительной динамики и насыщающей терапии карбонатом кальция в связи с активным поглощением кальция костной тканью диагностировалась временная гипокальциемия – синдром “голодных костей”, доза карбоната кальция в сутки составила 8 г, доза альфакальцидола – 3 мг. В динамике по мере насыщения костной ткани кальцием потребовалось уменьшение дозы карбоната кальция и альфакальцидола с удовлетворительным клиническим эффектом.

В настоящий момент пациенту необходима консультация травматолога и курс реабилитации.

Заключение

ПГПТ достаточно редко диагностируется, в том числе в молодом возрасте, что может быть связано с низкой частотой выявления заболевания во всех возрастных группах. Однако диагностика на стадии развития поражений органов-мишеней приводит к последующей инвалидизации и снижению качества жизни, в связи с чем необходимо повышать осведомленность врачей разных специализаций о ПГПТ и внедрять определение концентрации кальция в сыворотке крови в рутинную практику.

Дополнительная информация

Согласие пациента. Медицинские данные опубликованы с письменного согласия пациента.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов: все авторы принимали непосредственное участие в лечении пациента, внесли существенный вклад в подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию до публикации.

1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Мокрышева Н.Г., и др. Первичный гиперпаратиреоз: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, методы лечения. Клинические рекомендации. // Проблемы эндокринологии. – 2016. – T. 62. – №6. – С. 40-77. [Dedov II, Melnichenko GA, Mokrysheva NG, et al. Primary hyperparathyroidism: the clinical picture, diagnostics, differential diagnostics, and methods of treatment. Problems of Endocrinology. 2016;62(6):40-77. (In Russ.)] doi: https://doi.org/10.14341/probl201662640-77.

2. Кеттайл В.М., Арки Р.А. Патофизиология эндокринной системы. / Под общ. ред. Наточина Ю.В.; пер. с англ. под ред. Смирнова Н.А. – М.: БИНОМ; 2010. – С. 145-155. [Kettyle WM, Arky RA. Endocrine pathophysiology. Ed by Natochin Yu.V.; translation from English ed by Smirnov N.A. Moscow: Binom; 2010. p. 145-155. (In Russ.)]

3. Мамедова Е.О., Мокрышева Н.Г., Рожинская Л.Я. Особенности первичного гиперпаратиреоза у пациентов молодого возраста. // Проблемы эндокринологии. – 2018. – T. 64. – №3. – С. 163-169. [Mamedova EO, Mokrysheva NG, Rozhinskaya LYa. Characteristics of primary hyperparathyroidism in young patients. Problems of Endocrinology. 2018;64(3):163-169. (In Russ.)] doi: https://doi.org/10.14341/probl9399.

4. Мокрышева Н.Г. Первичный гиперпаратиреоз (эпидемиология, клиника, современные принципы диагностики и лечения): Автореферат дисс. … докт. мед. наук. – М.; 2011. – 47 c. [Mokrysheva NG. Pervichnyi giperparatireoz (epidemiologiya, klinika, sovremennye printsipy diagnostiki i lecheniya) [dissertation abstract]. Moscow; 2011. 47 p. (In Russ.)] Доступно по: http://medical-diss.com/medicina/pervichnyy-giperparatireoz. Ссылка активна на 12.08.2019.

5. Первичный гиперпаратиреоз: Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, методы лечения. Проект федеральных клинических рекомендаций. / Под ред. Дедова И.И., Мельниченко Г.А. – М.; 2016. – 90 c. [Pervichnyi giperparatireoz: Klinika, diagnostika, differentsial&apos;naya diagnostika, metody lecheniya. Proekt federal&apos;nykh klinicheskikh rekomendatsii. Ed by Dedov I.I., Mel&apos;nichenko G.A. Moscow; 2016. 90 p. (In Russ.)]

6. Сапожникова И.Е. Особенности клинического течения первичного гиперпаратиреоза. // Терапевтический архив. – 2018. – T. 90. – №10. – С. 51-54. [Sapozhnikova IE. Primary hyperparathyroidism clinical features on endocrinology in-patients clinic. Ter Arkh. 2018;90(10):51-54. (In Russ.)] doi: https://doi.org/10.26442/terarkh3018901051-54.

7. Assadipour Y, Zhou H, Kuo E, et al. End-organ effects of primary hyperparathyroidism: a population-based study. Surgery. 2019;165(1):99-104. doi: https://doi.org/10.1016/j.surg.2018.04.088.

8. Giusti F, Cavalli L, Cavalli T, Brandi ML. Hereditary hyperparathyroidism syndromes. J Clin Densitom. 2013;16(1):69-74. doi: https://doi.org/10.1016/j.jocd.2012.11.003.

9. Bilezikian JP, Silva BC, Cusano NE. Primary hyperparathyroidism – hypercalcemic and normocalcemic variants. Curr Opin Endocr Metab Res. 2018;3:42-50. doi: https://doi.org/10.1016/j.coemr.2018.03.003.

10. Khan A, Hanley D, Rizzoli R, et al. Primary hyperparathyroidism: review and recommendations on evaluation, diagnosis, and management. A Canadian and international consensus. Osteoporos Int. 2016;28(1):1-19. doi: https://doi.org/10.1007/s00198-016-3716-2.

11. Langer P, Wild A, Hall A, et al. Prevalence of multiple endocrine neoplasia type 1 in young patients with apparently sporadic primary hyperparathyroidism or pancreaticoduodenal endocrine tumours. Br J Surg. 2003;90(12):1599-1603. doi: https://doi.org/10.1002/bjs.4355.

Первичный гиперпаратиреоз: анализ клинического случая | Фархутдинова

1. Мокрышева Н.Г., Еремкина А.К., Слащук К.Ю., и др. Атипическая аденома околощитовидной железы с клинически агрессивным течением первичного гиперпаратиреоза: наблюдение из практики // Эндокринная хирургия. — 2018. — Т. 12. — №1. — С. 55-63.

2. Макаров И.В., Галкин Р.А., Прокофьева Н.А. и др. Опыт диагностики и хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза // Эндокринная хирургия. — 2017. — Т. 11. — №2. — С. 81-89.

3. Рихсиева Н.Т. Первичный гиперпаратиреоз: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, качество жизни (обзор литературы) // Международный эндокринологический журнал. — 2014. — Т. 1. — № 57. — С. 103-108.

4. Яневская Л.Г., Каронова Т.Л., Слепцов И.В., и др. Первичный гиперпаратиреоз: клинические формы и их особенности. Результаты ретроспективного исследования // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. — 2019. — Т. 15. — №1. — С. 19-29.

5. Фархутдинова Л.М. Первичный гиперпаратиреоз: возможные пути решения проблемы // Вестник академии наук Республики Башкортостан. — 2010. — Т. 15. — №1. — С. 22-27.

6. Berger C, Almohareb O, Langsetmo L, et al. Characteristics of hyperparathyroid states in the Canadian multicenter osteoporosis study (CaMos) and relationship to skeletal markers. Clin Endocrinol (Oxf ). 2015;82:359-368. doi: https://doi.org/10.1111/cen.12569

7. Khan AA, Hanley DA, Rizzoli R, et al. Primary hyperparathyroidism: review and recommendations on evaluation, diagnosis, and management. A Canadian and international consensus. Osteoporos Int. 2017;28(1):1-19. doi: https://doi.org/10.1007/s00198-016-3716-2

8. Петрушин А.Л., Нехорошкова Т.В. Проявления первичного гиперпаратиреоза со стороны костной системы // Русский медицинский журнал. — 2019. — Т. 8. — № 1. — С. 21-26.

9. Григоровский В.В. Гигантоклеточная опухоль кости: морфогенез, клинико-морфологические особенности, дифференциальная диагностика, подходы к лечению // Онкология. — 2012. — Т. 14. — №1 . — С.64-76.

Первичный гиперпаратиреоз: клинические формы и их особенности. Результаты ретроспективного исследования | Яневская

Обоснование

Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) – заболевание, характеризующееся автономной избыточной секрецией паратиреоидного гормона (ПТГ) одной или несколькими околощитовидными железами (ОЩЖ) [1] при верхне-нормальном или повышенном уровне кальция [2].

По данным исследований, частота ПГПТ варьирует от 1 до 21 случая на 1000 человек [3], что соответствует в среднем 1% среди населения младше 55 лет и 2% среди населения старше 55 лет [4]. Необходимо отметить, что заболевание более характерно для женщин, и соотношение мужчин и женщин, по результатам обследования жителей стран Северной Америки и Западной Европы, составляет 1:3, однако в возрасте до 45 лет заболеваемость схожа у обоих полов [5, 6]. Что касается распространенности ПГПТ в России, то крупных эпидемиологических исследований до настоящего времени не проводилось. По данным пилотного проекта эпидемиологического исследования, проведенного ФГБУ ЭНЦ МЗ РФ, распространенность по Москве составила 6–8 человек на 1 млн населения [2].

В последние десятилетия, а именно начиная с 70-х гг. прошлого столетия, клиническая картина ПГПТ изменилась [1]. Вместо случаев с тяжелым поражением почек и костей, включая проявления в виде фиброзно-кистозного остеита, в настоящее время заболевание все чаще диагностируется только на основании измененных результатов биохимических и гормональных исследований [7]. В странах Европы и Северной Америки в подавляющей части случаев выявляется асимптомная форма течения заболевания [1, 3, 5–8]. В России преобладает манифестная форма ПГПТ, на долю которой приходится 67% случаев [9, 2]. Вместе с тем с 2000-х гг. появились данные о случаях ПГПТ без повышения уровня кальция в сыворотке крови, что позволило выделить таких больных в новую – нормокальциемическую форму ПГПТ [8].

Учитывая высокую медицинскую и экономическую значимость ПГПТ, сегодня представляется необходимым проведение отечественных исследований по изучению распространенности ПГПТ, создание регистра больных и актуализация методов ранней диагностики и лечения пациентов с ПГПТ.

Цель

Целью настоящего исследования было оценить формы ПГПТ, представленные в клинической практике в течение последних лет, и уточнить клинико-лабораторные особенности больных с манифестной и асимптомной формами заболевания.

Методы

Дизайн исследования

Проведен ретроспективный анализ историй болезни 449 пациентов с ПГПТ, находившихся на стационарном лечении в трех медицинских учреждениях Санкт-Петербурга – НМИЦ им. В.А. Алмазова, Клинике высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова СПбГУ и ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова в период с января 2011 г. по июнь 2018 г.

Критерии соответствия

Критериями включения являлся установленный диагноз первичного гиперпаратиреоза у пациентов в возрасте старше 18 лет. Критериями исключения являлся вторичный или третичный гиперпаратиреоз.

Условия проведения

Исследование проведено в многопрофильных медицинских учреждениях, в состав которых входят отделения эндокринологии, хирургии, функциональной диагностики и которые обладают возможностями проведения высокотехнологических методов обследования и лечения.

Продолжительность исследования

Отбор историй болезни проводился за период с января 2011 г. по июнь 2018 г., и анализ данных был проведен в течение 2018 г.

Основной исход исследования

По данным историй болезни проведен анализ антропометрических (вес, рост, индекс массы тела (ИМТ)) и лабораторных показателей (ПТГ, уровни общего и ионизированного кальция, 25-гидроксивитамина D (25(OH)D), фосфора, щелочной фосфатазы (ЩФ) и показатели суточной кальциурии). На основании полученных данных было рассчитано кальций-фосфорное произведение (Са×Р). Из методов инструментальной диагностики оценивались результаты УЗИ щитовидной и околощитовидных желез, данные СКТ/МРТ органов шеи с контрастированием, сцинтиграфии околощитовидных желез с технетрилом, УЗИ органов брюшной полости, а также показатели минеральной плотности кости (МПК) по данным рентгеновской денситометрии. Оценивался размер аденомы, ее локализация, васкуляризация.

Конечной точкой исследования являлась частота совпадения результатов лабораторно-инструментальных методов исследования и результатов гистологического исследования, подтверждающих диагноз.

Анализ в подгруппах

Все пациенты были разделены на две группы: пациенты с клиническими проявлениями ПГПТ – манифестная форма и пациенты без клинических проявлений – асимптомная форма. Пациенты с манифестной формой ПГПТ были разделены на подгруппы: пациенты с костной формой, пациенты с висцеральной формой с поражением почек, смешанная форма (костная + почечная), пациенты с другими проявлениями ПГПТ. В последнюю группу вошли пациенты, страдающие желчекаменной болезнью и эрозивными поражениями верхних отделов ЖКТ.

Методы регистрации исходов

Результаты проведенного анализа показали особенности клинического течения, диагностического подхода и хирургического лечения больных с первичным гиперпаратиреозом в российской популяции в период с 2011 по 2018 г.

Этическая экспертиза

Проведение исследования одобрено на заседании этического комитета федерального государственного бюджетного учреждения “Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова” Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14.05.2018 № 89.

Статистический анализ

В статистический анализ были включены данные историй болезни 449 больных с подтвержденным диагнозом первичного гиперпаратиреоза, находившихся на стационарном лечении в трех медицинских учреждениях Санкт-Петербурга – НМИЦ им. В.А. Алмазова, Клинике высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова СПбГУ и ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова в период с января 2011 г. по июнь 2018 г.

Анализ данных проводился с использованием пакета статистических программ STATISTICA10 (StatSoft, Tulsa, OK, USA). В связи с распределением практически всех показателей, сильно отличным от нормального, были использованы непараметрические критерии, а характеристики выделяемых подгрупп по непрерывным показателям описывались с помощью медиан и квартилей. Для парных сравнений количественных показателей использовался критерий Манна–Уитни, при сравнении более двух групп использовался критерий Краскела–Уоллиса с post-hoc множественными сравнениями. Уровень значимости считался статистически достоверным при р < 0,05. Дискретные показатели сравнивались с помощью критерия хи-квадрат (для бинарных показателей применен точный критерий Фишера).

Результаты

Объекты (участники) исследования

Среди 449 больных, включенных в исследование, оперативному лечению подвергся 441 человек. При этом у 437 человек ПГПТ был следствием наличия аденомы одной (у 417 человек, 95,4%) или реже двух и более ОЩЖ (20 человек, 4,6%), у троих больных была выявлена гиперплазия ОЩЖ (0,7%), а у одного больного диагностирована карцинома ОЩЖ (0,2%). У 19 больных гиперпаратиреоз был в рамках синдрома множественной эндокринной неоплазии (МЭН). Из них восемнадцать человек имели МЭН 1 типа, где ПГПТ сочетался с акромегалией, пролактиномой, глюкагономой или нейроэндокринными опухолями поджелудочной железы, кортикостеромой, альдостеромой, а также гормонально неактивными опухолями надпочечников и гипофиза, и у одного больного имел место синдром МЭН 2а типа, где ПГПТ сочетался с параганглиомой сонного гломуса. Диагноз ПГПТ устанавливался, согласно клиническим рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов [2], на основании лабораторных данных (концентрация кальция, ПТГ, фосфора крови, значение суточной кальциурии). Данные инструментальных исследований были использованы для визуализации аденом или гиперплазии ОЩЖ. Так, использование УЗИ позволило выявить образование ОЩЖ в 81% случаев. Сцинтиграфия ОЩЖ, по данным анамнеза и историй болезни, была проведена у 315 (70,2%) больных и позволила подтвердить наличие аденомы ОЩЖ у 61,9% больных. СКТ/МРТ органов шеи с контрастированием в качестве второго визуализирующего метода использовались реже и, по нашим данным, были выполнены у 164 человек, у которых результаты УЗИ и сцинтиграфии носили дискордантный характер. Общая характеристика больных ПГПТ представлена в табл. 1.

Таблица 1. Общая характеристика больных ПГПТ

Примечание. * Приведены данные в формате n (%) [Q25–Q75], где n – медиана, Q25–Q75 – межквартильный диапазон. ** За длительность заболевания принимается время от первого появления симптомов до момента постановки диагноза.

Клинически ПГПТ проявлялся в виде костных поражений – остеопороз, в том числе с клиническими переломами; висцеральных поражений – преимущественное поражение почек (нефрокальциноз, нефролитиаз), патология ЖКТ (язвенная болезнь верхних отделов ЖКТ, желчекаменная болезнь, эрозивные гастриты и эрозивные рефлюкс-эзофагиты в стадии обострения), а также сочетание костных и висцеральных поражений (см. табл. 1). В зависимости от наличия или отсутствия специфических клинических проявлений все пациенты были разделены на две группы: больные, имеющие клинические проявления ПГПТ, – манифестная форма и пациенты без клинических проявлений ПГПТ – асимптомная форма. Распределение пациентов в группы было проведено на основании критериев, предложенных отечественными и зарубежными ассоциациями [2, 10]. Согласно данным критериям, в настоящем исследовании у 310 (69,0%) пациентов имела место манифестная форма ПГПТ. В группу больных ПГПТ с отсутствием клинических проявлений вошло 139 человек.

Помимо классических клинических проявлений среди больных с манифестной и асимптомной формами ПГПТ было проанализировано наличие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и нарушений метаболизма глюкозы, которые не относятся к общепризнанным классическим проявлениям ПГПТ, однако, по мнению ряда экспертов, являются характерным для пациентов с гиперпаратиреозом [11, 12].

Краткая характеристика больных с различными формами ПГПТ представлена в табл. 2.

Таблица 2. Характеристика больных с манифестной и асимптомной формами ПГПТ

Примечание. * Приведены данные в формате n (%) [Q25–Q75]], где n – медиана, Q25–Q75 – межквартильный диапазон.

Согласно классификации ПГПТ, отдельно были выделены больные, чей показатель уровня кальция крови не превышал верхнюю границу нормы, так называемая нормокальциемическая форма ПГПТ. В данную группу, согласно рекомендациям Американской ассоциации эндокринных хирургов по ведению первичного гиперпаратиреоза [13] и Российской ассоциации эндокринологов [2], вошли пациенты, имеющие концентрацию общего и ионизированного кальция в пределах лабораторного референса (2,15–2,65 ммоль/л и 1,11–1,32 ммоль/л соответственно) при повышенном уровне ПТГ.

Основные результаты исследования

Как видно из представленных данных (см. табл. 1), большую часть пациентов с ПГПТ составили женщины (93,1%), соотношение мужчин и женщин – 1:13,5. Возраст пациентов варьировал от 23 до 87 лет, медиана возраста составила 59 лет, более 65% больных были в возрасте 55 лет или старше. Было установлено наличие гендерных возрастных различий, так, возраст мужчин с ПГПТ был меньше, чем возраст женщин (медиана 55 и 60 лет соответственно, р = 0,02).

В зависимости от характера клинических проявлений больные с манифестным ПГПТ были разделены на несколько групп. Большая часть пациентов (41,9%) имела костные проявления в виде остеопороза, несколько меньшая часть (25,5% случаев) – висцеральные проявления в виде преимущественного поражения почек (нефролитиаз или нефрокальциноз). Каждый пятый больной (21,3% случаев) имел сочетание костной формы с поражением почек. Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (желчекаменная болезнь, язвенная болезнь, эрозивный гастрит, а также эзофагит в стадии обострения) встречались реже, в связи с чем эти больные были выделены в отдельную группу, что составило 11,3% от всех обследованных. Сравнительный анализ больных с манифестной формой ПГПТ представлен в табл. 3.

Таблица 3. Сравнительная характеристика больных с манифестной формой ПГПТ

Примечание. * Приведены данные в формате n (%) [Q25–Q75], где n – медиана, Q25–Q75 – межквартильный диапазон.

Нами было выявлено, что больных с преимущественным поражением почек отличали меньший возраст (р = 0,0002) и большее количество мужчин в данной группе (р = 0,006), в то время как среди больных с костной формой ПГПТ в основном были женщины. Необходимо подчеркнуть, что поражение почек имели 88% мужчин с манифестной формой ПГПТ и только 4,4% женщин. Кроме этого, установлено, что у пациентов со смешанной формой ПГПТ при наличии поражения почек и низкой МПК несколько чаще, чем у остальных больных, встречались в анамнезе патологические переломы (р = 0,045). Среди патологических переломов наиболее часто отмечались переломы костей предплечья. Также встречались переломы костей голеней, костей стопы, бедренной кости, костей таза, компрессионные переломы позвоночника и переломы ребер.

При сравнении групп манифестной и асимптомной форм ПГПТ выявлены различия в показателях возраста: медиана возраста в группе пациентов с асимптомной формой ПГПТ была значимо меньше данного значения в группе больных с манифестным ПГПТ (медиана 58 и 60 лет соответственно, p = 0,002). Однако детальный анализ показал различия в возрасте только у женщин (медиана 58 и 60 лет соответственно, p = 0,001), в то время как у мужчин данный показатель в группах не отличался (медиана 55 лет). Необходимо отметить, что длительность заболевания, за которую принимали период с момента появления первых клинических или лабораторных симптомов до постановки диагноза, в группах не отличалась.

Больные с манифестной формой имели более низкие показатели МПК по результатам рентгеновской денситометрии (см. табл. 2), и показатели МПК в различных зонах интереса были ассоциированы с ИМТ (r = 0,325, p = 0,009).

Анализ лабораторных показателей выявил различия в уровне ПТГ и 25(ОН)D в сыворотке крови. Так, оказалось, что концентрация ПТГ была несколько ниже в группе больных с асимптомной формой ПГПТ. В то же время стоит отметить, что обеспеченность витамином D, несмотря на наличие клинических рекомендаций, предложенных в 2016 г. Американской ассоциацией эндокринных хирургов по ведению больных с первичным гиперпаратиреозом и Российской ассоциацией эндокринологов [2, 13], была оценена лишь у 89 больных, что составило 19,8% от общего числа включенных в исследование. Однако даже такое небольшое количество определений 25(ОН)D свидетельствует о недостаточности или дефиците витамина D у 61,8% пациентов и более высоком уровне 25(ОН)D у больных с асимптомной формой ПГПТ (p = 0,003). Проведенный корреляционный анализ выявил ожидаемые связи между лабораторными показателями. Так, была установлена связь между ПТГ и уровнем как ионизированного (r = 0,464, p < 0,0001), так и общего (r = -0,258, p < 0,0001) кальция; уровнем фосфора (r = -0,313, p < 0,0001), а также уровнем ЩФ (r = 0,334, p = 0,02). Также прослеживалась связь между 25(ОН)D и уровнем ионизированного (r = -0,352, p = 0,0007) и общего (r = 0,412, p = 0,03) кальция. Необходимо отметить, что уровень суточной кальциурии был ассоциирован с возрастом пациентов (r = -0,553, p < 0,0001). Также стоит отметить, что концентрация ПТГ находилась в отрицательной корреляционной зависимости со значением МПК во всех регионах: в поясничном отделе позвоночника (LI–LIV) (r = -0,337, p = 0,002), в проксимальном отделе бедра (r = -0,231, p = 0,043), в дистальном отделе лучевой кости (r = -0,478, p = 0,006).

Размер образований ОЩЖ в группах с манифестным и асимптомным ПГПТ не отличался и в то же время коррелировал с длительностью заболевания (r = 0,183, p = 0,002), уровнем ПТГ (r = 0,367, p < 0,0001), а также концентрацией ионизированного (r = 0,334, p ≤ 0,0001) и общего (r = 0,249, p = 0,0001) кальция крови.

Дополнительно установлено, что заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, включая инфаркт миокарда в анамнезе, стенокардию напряжения, нарушения ритма, а также кардиомиопатия различного генеза) имели 289 больных ПГПТ. Необходимо отметить, что ССЗ чаще были обнаружены у больных с манифестной формой ПГПТ по сравнению с больными без клинических проявлений заболевания (69 и 54%, p = 0,003). Возраст и ИМТ больных ПГПТ как с манифестной, так и асимптомной формами, имеющих ССЗ, был больше (медиана 62 и 52 года, р < 0,0001 и 31,8 и 26,7 кг/м², р < 0,0001 соответственно) по сравнению с больными ПГПТ без ССЗ.

Отдельно проанализированы пациенты, выделенные в группу нормокальциемической формы ПГПТ. В эту группу были включены 37 (8,2%) пациентов, имеющих повышенную концентрацию ПТГ при нормальном содержании кальция в крови. Анализ медицинской документации этих больных позволил выявить у 27 (73%) человек клинические проявления заболевания. Так же как и среди больных с гиперкальциемией, наиболее часто встречался остеопороз – у 11 (40,7%) пациентов, в том числе с переломами в анамнезе у трех больных, в 6 (22,2%) случаях больные имели поражение почек, а у 7 (26%) человек имелась смешанная форма сочетания почечной и костной форм. Еще трое пациентов имели желчекаменную болезнь (11,1%). Необходимо отметить, что концентрация 25(ОН)D известна только у двух больных, показатели суточной кальциурии определены у одного, а концентрация фосфора – у четверых пациентов. Характеристика больных с нормальным уровнем кальция по сравнению с гиперкальциемической формой ПГПТ представлена в табл. 4.

Таблица 4. Характеристика больных с нормокальциемической формой ПГПТ

Примечание. * Приведены данные в формате n (%) [Q25–Q75], где n – медиана, Q25–Q75 – межквартильный диапазон.

Как видно из представленных данных, больных с нормокальциемией отличали меньший размер аденомы ОЩЖ, более низкая концентрация ПТГ и отсутствие гипофосфатемии, что по отдельности и в комбинации ассоциировалось с уровнем кальция, не выходящим за пределы референсных значений у этой когорты.

У 441 пациента проведено оперативное лечение в объеме паратиреоидэктомии. При анализе результатов гистологического исследования выяснилось, что у большинства больных подтвердилось наличие аденомы ОЩЖ и лишь у троих больных в заключении имелась гиперплазия ОЩЖ, а у одного пациента верифицирована карцинома.

Анализ послеоперационного периода позволил выявить гипокальциемию, потребовавшую назначения препаратов кальция и активной формы витамина D, у каждого четвертого больного с нормокальциемическим вариантом ПГПТ в отличие от больных с исходно высоким уровнем кальция крови, у которых послеоперационный гипопаратиреоз в медицинской документации был указан только в 9,2% случаев. Учитывая редкое определение уровня 25(ОН)D, нельзя до конца исключить искажение истинного количества пациентов в группе с нормокальциемическим вариантом ПГПТ.

Нежелательные явления

В ходе исследования нежелательные явления отсутствовали.

Обсуждение

Резюме основного результата исследования

Диагностика и лечение первичного гиперпаратиреоза представляют трудную задачу в связи с многообразием симптомов и клинических форм заболевания, а также порой топическим расположением аденомы. Основным методом лечения остается хирургическое вмешательство, однако вопрос о необходимости проведения операции у пациентов с нормокальциемической и асимптомной формами дискутируется.

Обсуждение основного результата исследования

Анализ результатов обследования 449 больных ПГПТ, прооперированных в трех крупных центрах Санкт-Петербурга в период с 2011 по 2018 г., позволил представить клинические формы, диагностические лабораторные и инструментальные методы, используемые в последнее время для выявления больных ПГПТ. Полученные результаты свидетельствуют, что у большинства больных имеет место спорадический характер заболевания и лишь в 4,2% случаев имеется ПГПТ в рамках наследственных синдромов (МЭН 1 и 2а типов). В популяции больных ПГПТ значимо преобладают женщины, однако полученное соотношение значительно больше, чем данные, представленные в отечественных клинических рекомендациях [2]. Средний возраст больных ПГПТ составил 59 лет с преобладанием больных в возрасте старше 55 лет (65,5%), что соответствует литературным данным [2, 13]. Манифестная форма преобладает (69,0%) в структуре ПГПТ и наиболее часто представлена в виде классических проявлений заболевания – нарушений костного ремоделирования и развития остеопороза и висцеральных повреждений с преимущественным повреждением почек. По нашим данным, получены некоторые гендерные особенности. Так, для мужчин с ПГПТ практически в 50% случаев характерно наличие поражения почек, а для женщин – наличие остеопороза. Кроме классических клинических форм, более чем у половины всех включенных в анализ больных ПГПТ, особенно с манифестной формой, имели место ССЗ. Связь между повышением уровня ПТГ, кальция и риском сердечно-сосудистых заболеваний активно обсуждается в настоящее время, однако механизмы остаются не до конца изученными. Имеются предположения о негативном влиянии повышенного уровня ПТГ через активацию ренин-ангиотензиновой системы, также обсуждается прямое влияние ПТГ на кардиомиоциты и эндотелий сосудов [14–16]. Кроме этого, низкая концентрация обеспечения витамином D больных ПГПТ также может играть отрицательную роль и приводить к более частому развитию ССЗ [17]. Все это позволяет говорить о возможно самостоятельной форме – кардиальном ПГПТ, для раннего выявления которого, особенно для лиц старше 60 лет, требуется расширение обязательных диагностических тестов с оценкой состояния сердечно-сосудистой системы при повышении уровня ПТГ.

Встречаемость асимптомной формы ПГПТ среди обследованных больных не превышала 30% случаев, что значительно ниже последних зарубежных данных [10], однако сопоставима с результатами пилотного исследования, проведенного в Москве в 2012 г. [9]. Такие различия в российской популяции могут косвенно свидетельствовать как о, возможно, расовых различиях заболевания, так и, не исключено, поздней постановке диагноза.

Необходимо отметить выделение новой, так называемой нормокальциемической формы ПГПТ, особенностями которой являются умеренное повышение ПТГ при значениях общего и ионизированного кальция, не превышающих референсные значения [18]. По нашим данным, среди 449 больных только 37 (8,2%) пациентов с образованиями ОЩЖ соответствовали этим критериям. Вопрос о том, является ли нормокальциемический вариант ПГПТ самостоятельной формой или это ранняя диагностика манифестного гиперпаратиреоза, остается дискутабельным. Одной из наиболее частых причин повышения ПТГ без изменения концентрации кальция крови может считаться дефицит витамина D, в условиях которого появляется вторичный гиперпаратиреоз. В связи с этим ведущие эксперты уделяют особое внимание оценке уровня 25(ОН)D и компенсации дефицита витамина D при обследовании больных ПГПТ. Необходимо отметить, что концентрация 25(ОН)D в сыворотке крови в нашем исследовании была известна только у 89 больных, что подтверждает довольно редкое использование этого метода (20% среди всех обследованных и 5,4% среди лиц с нормальным уровнем кальция) по сравнению с хорошо известными диагностическими тестами. Снижение уровня кальция в послеоперационном периоде у каждого четвертого такого больного и известная роль некомпенсированного дефицита витамина D в развитии гипокальциемического синдрома ставят под сомнение истинное количество больных, выделенных в самостоятельную нормокальциемическую форму ПГПТ как в проведенном, так и в ранее опубликованных исследованиях. Представляется целесообразным рекомендовать обязательную оценку уровня обеспеченности витамином D и восполнение его дефицита при подготовке к больных ПГПТ к хирургическому лечению.

Ограничения исследования

К ограничениям можно отнести ретроспективный характер данного исследования, трудности долгосрочного наблюдения больных, а также отсутствие данных об уровне 25(ОН)D, кальциурии, корригированного кальция на альбумин у большинства пациентов. Кроме того, отсутствие генетического исследования у пациентов с подозрением на МЭН позволило установить данный диагноз только клинически. Распределение больных в группу нормокальциемического варианта ПГПТ носит довольно условный характер, так как в большинстве случаев больные не имели информации об исходном уровне обеспеченности витамином D и коррекции дефицита в дооперационном периоде.

Заключение

Результаты проведенного исследования подтвердили преобладание до настоящего времени манифестной формы ПГПТ в российской популяции и существование гендерных особенностей клинических проявлений заболевания. Наличие ПГПТ, как одного из компонентов МЭН у 4,2% пациентов, подтверждает необходимость выполнения в ряде случаев молекулярно-генетического исследования. Кроме того, частое сочетание ПГПТ с заболеваниями сердечно-сосудистой системы делает необходимым проведение более развернутого обследования пациентов. Высокая распространенность дефицита витамина D, вклад дефицита в развитие гипокальциемии в послеоперационном периоде и редкое определение уровня 25(ОН)D в крови у больных ПГПТ указывают значимость введения данного диагностического теста как обязательного при обследовании больного с подозрением на наличие гиперпаратиреоза.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Данное исследование выполнено при поддержке ФГБУ “Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова”, ФГБОУ ВО “Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова”, ФГБОУ ВО “Санкт-Петербургский государственный университет Клиника высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова”, Санкт-Петербург, Россия.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов: Яневская Л.Г. – сбор информации, формирование выборки, статистический анализ данных, написание текста; Каронова Т.Л. – концепция и дизайн исследования, написание текста; Слепцов И.В., Борискова М.Е., Иванова Е.В., Фарафонова У.В., Андреева А.Т. – сбор информации; Бахтиярова А.Р. – сбор информации, формирование выборки; Погосян К.А. – сбор информации, написание текста; Цой У.А., Гринева Е.Н. – концепция и дизайн исследования. Все авторы внесли значимый вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Благодарности. Мы приносим слова благодарности Солнцеву Владиславу Николаевичу за помощь в статистическом анализе данных.

Первичный гиперпаратиреоз | Johns Hopkins Medicine

Что такое первичный гиперпаратиреоз?

Ваши паращитовидные железы вырабатывают паратироидный гормон (ПТГ). Первичный гиперпаратиреоз — это состояние, при котором одна или несколько паращитовидных желез вырабатывают слишком много ПТГ. Это может привести к потере костной ткани. Это состояние чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

Задача ПТГ — не допускать слишком низкого уровня кальция в крови. Он делает это, высвобождая кальций из костей.Гормон также сохраняет кальций, который выделяется почками. Это также увеличивает количество кальция, усваиваемого с пищей. Когда гормон проявляет чрезмерную активность, уровень кальция в крови повышается. Слишком много ПТГ приводит к высвобождению из костей слишком большого количества кальция.

Доброкачественная опухоль паращитовидной железы называется аденомой паращитовидной железы. Когда увеличивается более одной железы, это называется гиперплазией паращитовидных желез. Оба эти состояния доброкачественные.

Что вызывает первичный гиперпаратиреоз?

В некоторых случаях причина не может быть обнаружена. Некоторые известные причины включают доброкачественные (доброкачественные) опухоли паращитовидных желез или их увеличение.

Каковы симптомы первичного гиперпаратиреоза?

Это наиболее частые симптомы первичного гиперпаратиреоза. Однако каждый человек может испытывать симптомы по-разному. Симптомы слишком большого количества кальция в крови могут включать:

Другие серьезные симптомы могут включать:

• Боль в животе

• Депрессия

• Потеря памяти

• Тошнота

• Рвота

Симптомы первичного гиперпаратиреоза могут быть похожи на другие медицинские проблемы.Всегда консультируйтесь со своим врачом для постановки диагноза.

Как диагностируется первичный гиперпаратиреоз?

Состояние может не иметь никаких симптомов или осложнений. Иногда эта проблема обнаруживается во время обычного анализа крови в рамках медицинского осмотра.

Для диагностики первичного гиперпаратиреоза вам может потребоваться двойная рентгеновская абсорбциометрия. Этот тест также называется денситометрией кости. Это делается для определения плотности костной ткани и выявления потери костной ткани. Он также используется, чтобы помочь вашему врачу следить за состоянием.

Как лечится первичный гиперпаратиреоз?

Специфическое лечение первичного гиперпаратиреоза будет назначено вашим лечащим врачом на основании:

• Ваш возраст, общее состояние здоровья и история болезни

• Степень заболевания

• Ваша переносимость определенных лекарств, процедур или методов лечения

• Ожидания по течению болезни

• Ваше мнение или предпочтение

Может потребоваться операция по удалению пораженной железы.Лечение может включать регулярное обследование костной ткани на денситометрию для выявления потери костной ткани. Тестирование также может помочь решить, может ли потребоваться операция.

Основные сведения о первичном гиперпаратиреозе

Первичный гиперпаратиреоз — это состояние, при котором одна или несколько паращитовидных желез вырабатывают слишком много гормона. Это может привести к потере костной ткани.

• Это чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

• Некоторые известные причины включают доброкачественные опухоли паращитовидных желез или их увеличение.

• Симптомы включают потерю аппетита, повышенную жажду, частое мочеиспускание, вялость и усталость, мышечную слабость, боль в суставах, запор и боль в почках.

• Иногда его обнаруживают при обычном анализе крови во время медицинского осмотра.

• Лечение может включать регулярное исследование костной денситометрии для выявления потери костной ткани и принятия решения о необходимости хирургического вмешательства.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от визита к врачу:

• Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите.

• Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.

• Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что вам говорит ваш лечащий врач.

• Во время посещения запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.

• Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они вам помогут.Также знайте, какие бывают побочные эффекты.

• Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.

• Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.

• Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете тест или процедуру.

• Если вам назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель этого визита.

• Узнайте, как вы можете связаться с вашим лечащим врачом, если у вас возникнут вопросы.

Первичный гиперпаратиреоз | NIDDK

На этой странице:

Что такое первичный гиперпаратиреоз?

Первичный гиперпаратиреоз — это заболевание паращитовидных желез, четырех желез размером с горошину, расположенных на шее или около щитовидной железы. «Первичное» означает, что это заболевание начинается в паращитовидных железах, а не является следствием другой проблемы со здоровьем, такой как почечная недостаточность.При первичном гиперпаратиреозе одна или несколько паращитовидных желез сверхактивны. В результате железа вырабатывает слишком много паратироидного гормона (ПТГ).

Слишком много ПТГ вызывает слишком высокий уровень кальция в крови, что может привести к таким проблемам со здоровьем, как истончение костей и камни в почках. Врачи обычно выявляют первичный гиперпаратиреоз на ранней стадии с помощью обычных анализов крови, прежде чем возникнут серьезные проблемы.

Посмотреть полноразмерное изображение Паращитовидные железы расположены на шее на щитовидной железе или рядом с ней.

Что делают паращитовидные железы?

Единственная цель паращитовидных желез — вырабатывать ПТГ, который помогает поддерживать правильный баланс кальция в организме. ПТГ повышает уровень кальция в крови на

• заставляет кость, где хранится большая часть кальция вашего тела, высвобождать кальций в кровь
• помогает кишечнику усваивать кальций из пищи
• помогает почкам удерживать кальций и возвращать его в кровь вместо того, чтобы вымывать его с мочой

Когда уровень кальция в крови падает слишком низко, паращитовидные железы выделяют достаточно ПТГ, чтобы нормализовать уровень кальция в крови.

Кальций нужен для хорошего здоровья. Этот минерал помогает укрепить кости и зубы и сохранить их прочность. Кальций также помогает вашему сердцу, мышцам и нервам нормально работать.

Хотя их названия похожи, паращитовидные железы и щитовидная железа не связаны между собой.

Насколько распространен первичный гиперпаратиреоз?

В США около 100 000 человек ежегодно заболевают первичным гиперпаратиреозом. ¹ Первичный гиперпаратиреоз — одно из наиболее распространенных гормональных нарушений.

У кого больше вероятность развития первичного гиперпаратиреоза?

Первичный гиперпаратиреоз чаще всего поражает людей в возрасте от 50 до 60 лет. Женщины страдают в 3-4 раза чаще, чем мужчины. ¹ По данным одного крупного исследования, проведенного в Северной Америке, это расстройство чаще встречается у афроамериканцев, за которыми следуют представители европеоидной расы. ¹

Каковы осложнения первичного гиперпаратиреоза?

Первичный гиперпаратиреоз чаще всего поражает кости и почки, хотя он также может играть роль в других проблемах со здоровьем.

Кости ослабленные

Высокий уровень ПТГ заставляет кости выделять в кровь больше кальция, чем обычно. Потеря кальция из костей может их ослабить.

Камни в почках

Тонкая кишка может поглощать больше кальция из пищи, повышая уровень кальция в крови. Дополнительный кальций, который не используется костями и мышцами, поступает в почки и выводится с мочой. Избыток кальция в моче может вызвать образование камней в почках.

Другие осложнения

Высокий уровень кальция в крови может играть роль в других проблемах, таких как болезни сердца, высокое кровяное давление и проблемы с концентрацией внимания.Однако необходимы дополнительные исследования, чтобы лучше понять, как первичный гиперпаратиреоз влияет на сердце, кровеносные сосуды и мозг.

Каковы симптомы первичного гиперпаратиреоза?

У большинства людей с первичным гиперпаратиреозом симптомы отсутствуют. Когда появляются симптомы, они часто бывают легкими и похожими на симптомы многих других заболеваний. Симптомы включают

• мышечная слабость
• усталость
• депрессия
• Боли в костях и суставах

Увеличить Симптомы первичного гиперпаратиреоза

Люди с более тяжелым заболеванием могут иметь

Что вызывает первичный гиперпаратиреоз?

Примерно у 8 из 10 человек с первичным гиперпаратиреозом в одной из паращитовидных желез образовалась доброкачественная или доброкачественная опухоль, называемая аденомой. ² Опухоль вызывает чрезмерную активность железы. В большинстве других случаев дополнительный ПТГ возникает из-за двух или более аденом или из-за гиперплазии, состояния, при котором увеличены все четыре паращитовидные железы. Люди с редкими наследственными заболеваниями, поражающими паращитовидные железы, такими как множественная эндокринная неоплазия 1 типа или семейная гипокальциурическая гиперкальциемия, с большей вероятностью имеют поражение более чем одной железы.

В редких случаях причиной первичного гиперпаратиреоза является рак паращитовидной железы.

Как врачи диагностируют первичный гиперпаратиреоз?

Врачи диагностируют первичный гиперпаратиреоз, если анализ крови показывает высокий уровень кальция в крови и ПТГ. Иногда уровни ПТГ находятся в верхней части нормального диапазона, когда они должны упасть до низко-нормального или ниже нормального в ответ на высокий уровень кальция. Другие состояния могут вызывать высокий уровень кальция, но повышенный уровень ПТГ является единственным источником первичного гиперпаратиреоза.

Регулярные анализы крови могут выявить высокий уровень кальция в крови.Высокий уровень кальция в крови может заставить медицинских работников заподозрить гиперпаратиреоз еще до появления симптомов.

Иногда уровни ПТГ высоки, а кальция — нет. Врачи обычно не тестируют на ПТГ, но могут сделать это, если у вас остеопороз или другое заболевание, влияющее на прочность костей. В некоторых случаях это может быть первая фаза первичного гиперпаратиреоза до того, как уровень кальция начнет повышаться.

После того, как врачи диагностируют гиперпаратиреоз, суточный сбор мочи может помочь найти причину.Этот тест измеряет определенные химические вещества, такие как кальций и креатинин, отходы, которые удаляются здоровыми почками. Вы будете собирать мочу в течение 24 часов, и ваш лечащий врач отправит ее в лабораторию для анализа. Результаты теста могут помочь отличить первичный гиперпаратиреоз от гиперпаратиреоза, вызванного заболеванием почек. Тест также может исключить в качестве причины семейную гипокальциурическую гиперкальциемию, редкое генетическое заболевание.

Какие тесты используют врачи для выявления осложнений первичного гиперпаратиреоза?

После того, как врачи диагностируют первичный гиперпаратиреоз, они могут использовать другие тесты для выявления слабости костей, проблем с почками и низкого уровня витамина D.

Тест на минеральную плотность костей

Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, также называемая DXA или DEXA сканированием, использует рентгеновские лучи с низкой дозой для измерения плотности костей. Во время теста вы будете лежать на мягком столе, пока технический специалист перемещает сканер по вашему телу. Эксперт по костям или рентгенолог прочитает снимок.

Во время DXA-сканирования вы будете лежать на мягком столе, пока технический специалист перемещает сканер по вашему телу.

Визуальные исследования почек

Врачи могут использовать один из следующих методов визуализации для поиска камней в почках.

Ультразвук. Ультразвук использует устройство, называемое преобразователем, которое безопасно и безболезненно отражает звуковые волны от органов, чтобы создать изображение их структуры. Процедуру выполняет специально обученный техник. Радиолог читает изображения, на которых могут быть обнаружены камни в почках.

Рентген брюшной полости. Рентген брюшной полости — это снимок брюшной полости с низким уровнем радиации, который записывается на пленку или на компьютер. Во время рентгена брюшной полости вы ложитесь на стол или встаете.Техник помещает рентгеновский аппарат ближе к вашему животу и просит задержать дыхание, чтобы изображение не было расплывчатым. Радиолог читает рентгеновский снимок, который может показать расположение камней в почках в мочевыводящих путях. Не все камни видны на рентгеновском снимке брюшной полости.

Компьютерная томография (КТ). КТ использует комбинацию рентгеновских лучей и компьютерных технологий для создания изображений ваших мочевыводящих путей. При компьютерной томографии иногда используется контрастное вещество — краситель или другое вещество, которое делает структуры внутри вашего тела более заметными.Чтобы увидеть камни в почках, обычно не требуется контрастного вещества. Для сканирования вы будете лежать на столе, который вставляется в туннельный аппарат, снимающий рентгеновские лучи. Радиолог читает изображения, которые могут показать размер и расположение камня в почках.

Анализ крови на витамин D

Медицинские работники проверяют уровень витамина D, потому что низкий уровень часто встречается у людей с первичным гиперпаратиреозом. У пациентов с первичным гиперпаратиреозом низкий уровень витамина D может дополнительно стимулировать паращитовидные железы к выработке еще большего количества паратироидного гормона.Кроме того, очень низкий уровень витамина D может вызвать вторичную форму гиперпаратиреоза, которая проходит, когда уровень витамина D возвращается к норме.

Как врачи лечат первичный гиперпаратиреоз?

Рекомендации

помогают врачам решить, следует ли рекомендовать операцию на паращитовидных железах. Вы можете быть кандидатом на операцию, если вы соответствуете любому из этих правил

1. Кальций в крови> 1 мг / дл выше нормы
2. Плотность костной ткани по DXA <-2,5 в любом месте (поясничный отдел позвоночника, бедро или предплечье)
3. Камни в почках в анамнезе или признаки камней в почках или кальцификатов в почках при визуализации (например,г., рентген, УЗИ, компьютерная томография). Доказательства риска образования камней через суточную мочу с повышенным содержанием кальция и другими факторами риска образования камней.
4. Перелом, возникший в результате относительно небольшой силы, например, при падении из положения стоя или сидя (хрупкий перелом)
5. Возраст <50

Врачи чаще всего рекомендуют операцию на паращитовидной железе, особенно если пациент соответствует одному или нескольким указанным выше рекомендациям. Также неуместно рекомендовать операцию тем, кто не соответствует рекомендациям, если нет медицинских противопоказаний к операции.Тем, кто не соответствует рекомендациям или не выбирает операцию, врач будет следить за состоянием пациента. Если есть признаки прогрессирующего заболевания (например, более высокий уровень кальция, более низкая плотность костей, перелом, камень в почках), рекомендуется хирургическое вмешательство. Пациентам, которые не собираются делать операцию на паращитовидной железе, врачи могут назначить лекарства для контроля высокого содержания кальция в крови или улучшения плотности костей даже при соблюдении рекомендаций.

Хирургия

Операция по удалению сверхактивной паращитовидной железы или желез — единственный надежный способ вылечить первичный гиперпаратиреоз.Врачи рекомендуют операцию людям с явными симптомами или осложнениями заболевания. У людей без симптомов врачи следуют приведенным выше рекомендациям, чтобы определить, кому может помочь операция на паращитовидных железах. ² Операция может привести к повышению плотности костной ткани и снизить вероятность образования камней в почках.

Операция, проводимая опытными хирургами, почти всегда излечивает первичный гиперпаратиреоз.

Хирурги часто используют визуализационные тесты перед операцией, чтобы определить местонахождение гиперактивной железы или желез, которые необходимо удалить.Чаще всего используются тесты на сестамиби, УЗИ и КТ. При сканировании сестамиби вы получите инъекцию или укол небольшого количества радиоактивного красителя в вашу вену. Затем краситель абсорбируется сверхактивными паращитовидными железами. Хирург может увидеть, где краска впиталась, с помощью специальной камеры.

Хирурги используют два основных типа операций по удалению гиперактивной железы или желез.

Минимально инвазивная паратиреоидэктомия. Также называется сфокусированной паратиреоидэктомией. Хирурги прибегают к этой операции, когда считают, что только одна из паращитовидных желез гиперактивна.Следуя тесту на визуализацию опухоли, ваш хирург сделает небольшой разрез на шее, чтобы удалить железу. Небольшой разрез означает, что у вас, вероятно, будет меньше боли и вы быстрее выздоровеете, чем люди, перенесшие более инвазивную операцию. Вы можете пойти домой в тот же день. Ваш врач может использовать региональную или общую анестезию во время операции.

Двустороннее исследование шеи. В этом типе хирургии используется более крупный разрез, который позволяет хирургу найти и осмотреть все четыре паращитовидные железы и удалить сверхактивные.Если у вас двустороннее обследование шеи, вам, вероятно, потребуется общая анестезия и, возможно, придется остаться в больнице на ночь.

Операция, проводимая опытными хирургами, почти всегда излечивает первичный гиперпаратиреоз.

Операция на паращитовидных железах безопасна. Редко проблемы могут возникнуть после операции. Примерно у 1 из 100 человек нервы, контролирующие голосовые связки, повреждаются во время операции, что чаще всего приводит к охриплости голоса. ³ Это состояние обычно улучшается само по себе.

Низкий уровень кальция в крови может возникнуть после операции, но обычно нормализуется через несколько дней или недель. В редких случаях для выработки ПТГ остается недостаточно ткани паращитовидной железы, что может привести к гипопаратиреозу.

Мониторинг

Некоторым людям с легким первичным гиперпаратиреозом может не потребоваться немедленное хирургическое вмешательство или даже какое-либо хирургическое вмешательство, и за ними можно безопасно наблюдать.

Вы можете поговорить со своим врачом о долгосрочном наблюдении, если вы

• нет симптомов
• имеют лишь незначительно высокий уровень кальция в крови
• имеют нормальные почки и плотность костей

Долгосрочный мониторинг должен включать регулярные посещения врача, ежегодный анализ крови для измерения уровня кальция и функции почек, а также проверку плотности костной ткани каждые 1-2 года.

Если вы и ваш врач выбираете долгосрочное наблюдение, вам следует

Лекарства

Цинакальцет — это лекарство, которое снижает количество паратгормона, производимого паращитовидными железами, и снижает уровень кальция в крови. Врачи могут прописать цинакалцет для лечения очень высокого уровня кальция у людей с первичным гиперпаратиреозом, которым нельзя перенести операцию.

Цинакальцет не улучшает плотность костей. Если у вас наблюдается потеря костной массы, ваш врач может назначить алендронат или другие лекарства для увеличения плотности костной ткани.

Следует ли мне изменить диету, если у меня первичный гиперпаратиреоз?

Вам не нужно менять свой рацион или ограничивать количество кальция, которое вы получаете с едой и напитками. Если у вас низкий уровень витамина D, вам нужно будет принимать добавки с витамином D. Поговорите со своим лечащим врачом о том, сколько витамина D вам следует принимать.

Если вы потеряете всю здоровую ткань паращитовидных желез и у вас постоянно будет низкий уровень кальция, вам нужно будет принимать и кальций, и витамин D на всю жизнь.

Список литературы

[1] Билезикян JP. Первичный гиперпаратиреоз. В: De Groot LJ, Chrousos G, Dungan K, et al., Eds. Болезни костей и минерального обмена . Южный Дартмут, Массачусетс: MDTEXT.COM, Inc. 2000-2018. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK278923/. Обновлено 15 января 2017 г. Проверено 6 июня 2018 г.

[2] Билезикян Дж. П., Брэнди М.Л., Истелл Р. и др. Рекомендации по ведению бессимптомного первичного гиперпаратиреоза: краткое изложение Четвертого международного семинара. Журнал клинической эндокринологии и метаболизма . 2014. 99 (10): 3561–3569.

[3] Каллендер Г.Г., Удельсман Р. Хирургия первичного гиперпаратиреоза. Рак . 2014. 120 (23): 3602–3616.

Первичный гиперпаратиреоз | Мичиган Медицина

Первичный гиперпаратиреоз — это состояние, которое вызывает повышенный уровень кальция (гиперкальциемию) в кровотоке из-за того, что паращитовидные железы секретируют слишком много паратироидного гормона (ПТГ). В здоровом организме, когда уровень кальция высок, уровень ПТГ должен быть очень низким или неопределяемым.Организму не нужны паращитовидные железы для выработки ПТГ, когда уровень кальция в крови высок.

Когда уровень ПТГ выше нормы и уровень кальция также выше нормы, это называется первичным гиперпаратиреозом (или ПТГ). Это, безусловно, наиболее распространенный тип гиперпаратиреоза, и у 85% пациентов заболевание вызывается одной аномальной железой.

Что вызывает первичный гиперпаратиреоз?

Первичный гиперпаратиреоз вызывается аномальным ростом клеток паращитовидной железы.В большинстве случаев поражается одна железа, но в 15-20% случаев патология нескольких желез. В 99% случаев это незлокачественные новообразования. Рак паращитовидной железы часто проявляется очень высоким уровнем кальция (часто> 13 мг / дл) и имеет несколько иной вид при визуализирующих исследованиях. Заболевание паращитовидных желез может быть вызвано генетическими аномалиями, передаваемыми от одного члена семьи к другому. Генетические синдромы, поражающие паращитовидные железы, включают синдромы множественной эндокринной неоплазии (МЭН) I и IIA.

Каковы симптомы первичного гиперпаратиреоза?

Признаки и симптомы первичного гиперпаратиреоза могут варьироваться от нулевых или очень легких до чрезвычайно серьезных. Измеримые признаки аномального функционирования паращитовидных желез могут включать:

• Хрупкие кости (остеопения и остеопороз), которые могут привести к переломам
• Камни в почках и снижение функции почек
• Повышенная секреция кислоты в желудке может привести к гастриту или язве
• Панкреатит
• Болезнь сердца

У некоторых пациентов появляются симптомы, которые трудно определить, вызваны ли они заболеванием паращитовидных желез или другими проблемами, которые могут вызывать аналогичные симптомы.Эти симптомы могут включать:

• Усталость
• Депрессия
• Беспокойство
• Бессонница
• Проблемы с концентрацией внимания
• Затруднение с памятью
• Генерализованные боли в мышцах
• Частое мочеиспускание (особенно ночью)
• Запор

Как диагностируется первичный гиперпаратиреоз?

Поскольку симптомы первичного гиперпаратиреоза могут отсутствовать или быть очень легкими в течение долгого времени, это состояние часто обнаруживается как часть стандартного анализа крови, проводимого во время ежегодного планового медицинского осмотра или во время оценки другого, не связанного с ним состояние здоровья.Если пациент обращается к врачу, уже испытывая некоторые из вышеперечисленных признаков или симптомов, можно назначить анализы крови для проверки на первичный гиперпаратиреоз. Общие тесты, назначаемые для проверки на первичный гиперпаратиреоз, включают сывороточный и / или ионизированный кальций, паратироидный гормон, базовую метаболическую панель, фосфор, 25-гидроксивитамин D и суточную мочу на кальций и креатинин.

Как обнаружить аномальные паращитовидные железы?

Для обнаружения аномальных паращитовидных желез может использоваться ряд различных типов визуализационных исследований, но даже если у кого-то есть заболевание, аномальная железа или несколько аномальных желез могут не обнаружиться при визуализирующем исследовании.Первичный гиперпаратиреоз — это биохимический (лабораторный) диагноз, поэтому операцию на паращитовидных железах не следует отказываться от операции, если патологическая железа не обнаружена при визуализации. Часто железы прячутся за другими структурами, и их нельзя увидеть, пока их не уберут во время операции.

Наиболее распространенными методами визуализации являются ультразвуковое сканирование и сканирование сестамиби, но также можно заказать компьютерную томографию, МРТ и другие виды визуализационных исследований.

УЗИ паращитовидных желез

Ultrasound использует звуковые волны для создания изображений.Это безболезненно и может быть выполнено вашим хирургом в офисе. Во многих случаях, если обнаруживается явно увеличенная паращитовидная железа, никакая другая визуализация не требуется, и может быть выполнено минимально инвазивное хирургическое вмешательство.

Sestamibi Scan

Сканы Sestamibi — это исследования изображений, проведенные в области ядерной медицины отделения радиологии.

Сканирование Sestamibi выполняется путем введения небольшого количества радиоактивного материала в вену.Радиоактивный индикатор первоначально поглощается как щитовидной железой, так и паращитовидными железами. Индикатор поглощается в большей степени, и требуется больше времени, чтобы покинуть гиперфункционирующую паращитовидную железу, чем нормально функционирующую паращитовидную железу, что позволяет нам визуализировать ее.

Снимки делаются дважды — примерно через 10-20 минут после введения трассера и еще раз через 2 часа. Одновременно проводится компьютерная томография, чтобы лучше увидеть область повышенного поглощения индикатора. Это исследование может увеличить нашу способность локализовать любые аномально функционирующие аденомы паращитовидной железы.Это обычная процедура — все, что нужно сделать пациенту, — это полежать на столе несколько минут.

Первичный гиперпаратиреоз — NORD (Национальная организация по редким заболеваниям)

Бессимптомный первичный гиперпаратиреоз
Наиболее частое проявление первичного гиперпаратиреоза — это когда врачи обнаруживают высокий уровень кальция в крови, но не обнаруживают сопутствующих симптомов. Это также называется бессимптомной гиперкальциемией. Некоторые люди с бессимптомным первичным гиперпаратиреозом сообщали об утомляемости, слабости, легкой депрессии или умеренной когнитивной дисфункции, например, о легких проблемах с концентрацией или памятью.Неясно, вызваны ли они этим состоянием или обратимы с хирургическим вмешательством. У них также может быть потеря костной массы (низкая минеральная плотность костной ткани) и бесшумные камни в почках и переломы позвоночника, обнаруженные при визуализации. Со временем бессимптомный первичный гиперпаратиреоз может прогрессировать, и у людей могут развиться симптомы, наблюдаемые в классической форме.

Классический первичный гиперпаратиреоз
Характерным признаком первичного гиперпаратиреоза является образование кальциевых камней в почках (нефролитиаз).В последние годы это происходило все реже и реже в Соединенных Штатах. Почечнокаменная болезнь может вызывать боли в пояснице в области почек (почечная колика) и боли в пояснице и внизу живота. Иногда может развиться поражение почек, и почки могут функционировать менее эффективно, чем должны (хроническая почечная недостаточность).

Больные могут терять минеральную плотность костей, что может способствовать истончению и ослаблению костей (остеопороз). Больной может быть предрасположен к переломам костей и может испытывать боли в костях.

Первичный гиперпаратиреоз может вызывать форму заболевания костей, называемую кистозно-фиброзным оститом. Однако это редко встречается в США (менее 2% людей) и других развитых странах. Пораженные люди склонны к переломам, и могут быть другие аномалии скелета, а также боль или болезненность в костях в пораженных областях. Кистозный фиброзный остеит возникает на запущенной стадии.

Классический первичный гиперпаратиреоз связан с множеством неспецифических симптомов.Неспецифический означает, что симптомы являются общими для многих различных заболеваний. Эти симптомы включают непреднамеренную потерю веса, рвоту, тошноту, запор, обильное питье (полидипсия) и частое мочеиспускание (полиурия). Некоторые пострадавшие испытывают слабость и утомляемость.

Многие люди с первичным гиперпаратиреозом сообщали о нейропсихиатрических симптомах, включая депрессию, раздражительность, психоз и снижение социального взаимодействия. Может быть когнитивная дисфункция, что означает, что могут быть проблемы с концентрацией или памятью, или люди могут испытывать недостаток ясности ума («мозговой туман»).

Иногда первичный гиперпаратиреоз может быть связан с сердечно-сосудистыми заболеваниями, включая высокое кровяное давление (гипертония), нерегулярные сердечные ритмы (аритмии), увеличение и утолщение левой нижней камеры сердца (гипертрофия желудочков) и уплотнение из-за накопления кальция ( обызвествление) сосудов и клапанов кровеносной системы. Как правило, у людей с тяжелым первичным гиперпаратиреозом сообщалось о сердечно-сосудистых заболеваниях. Многое о взаимосвязи между первичным гиперпаратиреозом и сердечно-сосудистыми заболеваниями до конца не изучено (например,грамм. первопричина сердечно-сосудистых проблем, их реакция на лечение и т. д.). Исследования продолжаются, чтобы лучше понять эти два состояния и то, как они взаимодействуют или влияют друг на друга.

Нормокальциемический гиперпаратиреоз
Это состояние характеризуется высоким уровнем паратиреоидного гормона, но нормальным уровнем кальция в крови. Симптомы, связанные с этой формой первичного гиперпаратиреоза, включают камни в почках, потерю костной массы и хрупкие кости, которые могут быть подвержены переломам (остеопороз).Многое в этом заболевании остается неизвестным или до конца не изученным. Некоторые исследователи полагают, что нормокальциемическая форма может быть ранней или легкой формой классического первичного гиперпаратиреоза.

Кризис паращитовидной железы (гиперкальциемии)
Кризис паращитовидной железы — редкое осложнение первичного гиперпаратиреоза. У больных развивается тяжелая гиперкальциемия, опасная для жизни. Симптомы могут включать изменения психического статуса, заболевания костей, обезвоживание и камни в почках. Иногда тошнота, рвота и сильная боль в животе.У некоторых людей с гиперкальциемией или умеренным гиперпаратиреозом позже развивается паращитовидный криз. У других людей паращитовидный криз может быть первым признаком заболевания.

Значит, у вас первичный гиперпаратиреоз

Возможно, вы чувствуете себя хорошо, но вам может потребоваться операция.

Если вам сказали, что у вас первичный гиперпаратиреоз, скорее всего, диагноз оказался для вас полной неожиданностью. Гиперпаратиреоз обычно обнаруживается в ходе анализа крови по другим причинам, и обычно нет никаких симптомов или только неспецифических, таких как усталость, запор, боли, проблемы с концентрацией внимания или плохое настроение.Первичный гиперпаратиреоз часто обнаруживается у женщин в постменопаузе, когда здоровье костей становится важной проблемой.

Когда-то гиперпаратиреоз распознавался только тогда, когда он прогрессировал до такой степени, что вызывал серьезные проблемы, такие как болезни костей, камни в почках, желудочно-кишечные расстройства и когнитивные проблемы — классические признаки и симптомы, которые врачи окрестили «костями, камнями, брюшной полостью стоны и стоны «. В наши дни такие симптомы действительно наблюдаются у некоторых людей с первичным гиперпаратиреозом.Но с момента внедрения автоматизированного химического анализа крови в 1970-х годах клиницисты смогли обнаружить гиперпаратиреоз, который вызывает повышенный уровень кальция в крови (гиперкальциемию) до появления симптомов. Это поднимает вопрос, что делать с бессимптомным (несимптоматическим) первичным гиперпаратиреозом, который сейчас составляет 80% случаев. Большинство людей с бессимптомным первичным гиперпаратиреозом могут иметь довольно доброкачественное течение в течение многих лет или даже всей жизни. Но у некоторых людей гиперпаратиреоз действительно прогрессирует, и им следует пройти операцию, которая является единственным полным излечением.Вопрос в том, кто?

Что вызывает гиперпаратиреоз?

Первичный гиперпаратиреоз — это заболевание паращитовидных желез, четырех крошечных желез размером с горошину, расположенных позади щитовидной железы на шее. В редких случаях паращитовидная железа располагается в другом месте шеи или верхней части грудной клетки, и возможно, хотя и нечасто, наличие более четырех желез.

Эти железы вырабатывают паратироидный гормон (ПТГ), гормон, который помогает регулировать баланс кальция и фосфора в организме.Обычно паращитовидные железы выкачивают достаточно ПТГ, чтобы противодействовать падению уровня кальция в крови. ПТГ повышает уровень кальция, вызывая высвобождение кальция из костей и увеличивая всасывание кальция в почках и кишечнике. Когда уровень кальция возвращается в норму, производство ПТГ снижается. Поскольку уровень кальция колеблется в течение дня, паращитовидные железы постоянно корректируют выработку ПТГ, чтобы поддерживать уровень кальция на нормальном уровне.

При первичном гиперпаратиреозе одна или несколько паращитовидных желез вырабатывают больше ПТГ, чем необходимо, повышая уровень кальция выше нормы.Обычно причиной является доброкачественная (доброкачественная) опухоль или аденома в единственной паращитовидной железе. Иногда аденомы растут более чем на одной паращитовидной железе. В очень редких случаях (менее 0,5% случаев) опухоль околощитовидной железы является злокачественной.

Паращитовидные железы могут стать сверхактивными из-за литиевой терапии, перенесенного облучения шеи или определенных генных дефектов. Примерно от 3% до 5% случаев связаны с наследственными синдромами. В некоторых случаях причина просто неизвестна.

Как диагностируется гиперпаратиреоз?

Некоторые эксперты считают термин «бессимптомный» некорректным из-за множества неспецифических жалоб, связанных с этим заболеванием. Однако это не явные предвестники гиперпаратиреоза, и люди часто не обращают на них внимания и не обращаются за медицинской помощью.

Иногда диагноз гиперпаратиреоза ставится, когда врачи ищут объяснение низкой плотности костной ткани, обнаруженной при обследовании. Чаще всего это делается, когда обычный скрининг крови выявляет гиперкальциемию. Врач проведет повторное измерение кальция, чтобы подтвердить повышенное значение. ПТГ также будет протестирован. Неадекватно высокие уровни кальция и ПТГ при последующем наблюдении указывают на первичный гиперпаратиреоз.

Тиазидные диуретики и литий также могут вызывать гиперкальциемию, поэтому, если у людей, принимающих любой из этих препаратов, высокий уровень ПТГ, им следует временно прекратить лекарственную терапию, если это возможно, и пройти повторные тесты на ПТГ и кальций через два или три месяца.

Другие заболевания, включая рак, могут повышать уровень кальция, но некоторые виды рака также связаны с чрезмерным содержанием ПТГ.

Необычным заболеванием, которое можно спутать с гиперпаратиреозом, является семейная гиперкальциурическая гиперкальциемия (СГГ), генетическое заболевание, напоминающее первичный гиперпаратиреоз, но не нуждающееся в лечении. FHH исключается с помощью анализов мочи, чтобы избежать ненужного хирургического вмешательства на паращитовидных железах.

Для подтверждения диагноза гиперпаратиреоз эндокринолог может назначить дополнительные тесты для определения уровня фосфора, витамина D, креатинина и биомаркеров костного обмена в крови, а также определение плотности костной ткани с использованием стандартной двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии.Потеря костной массы при первичном гиперпаратиреозе обычно более выражена на предплечье, чем на позвоночнике или бедре, но следует оценить все три участка.

А как насчет операции?

Когда он вызывает заболевание почек или костей или серьезные симптомы, первичный гиперпаратиреоз почти всегда требует паратиреоидэктомии — удаления увеличенной паращитовидной железы (или желез). В опытных руках эта операция не вызывает осложнений и излечивает от 95% до 98% случаев.

Эксперты менее уверены в том, что делать, если гиперпаратиреоз протекает бессимптомно. Бессимптомный первичный гиперпаратиреоз прогрессирует до более серьезного состояния только в одной трети случаев, поэтому некоторые эксперты предпочитают просто наблюдать за большинством пациентов и, при необходимости, управлять состоянием с помощью мер образа жизни и лекарств. Другие утверждают, что долгосрочные затраты на такое лечение могут превышать затраты на относительно простую операцию, которая все чаще выполняется в амбулаторных условиях.Операция полностью исключает риск прогрессирования заболевания, а также может избавить от многих неспецифических жалоб.

Эксперты признают, что медицинское лечение может быть подходящим для людей, которые не соответствуют критериям хирургического вмешательства (см. «Факторы принятия решения для хирургического вмешательства при бессимптомном первичном гиперпаратиреозе») или которые не могут или не могут пройти операцию. Но они также отмечают, что операция может быть рекомендована даже самым бессимптомным пациентам. Хирургия связана со снижением риска переломов на протяжении всей жизни.

Хирургия: Что в ней задействовано?

Стандартная операция, называемая двусторонним исследованием шеи, включает в себя разрез от двух до пяти дюймов на передней части шеи, осмотр всех четырех паращитовидных желез и удаление увеличенных. Обычно это делается под общей анестезией, хотя иногда можно использовать местную анестезию. Обычно виноват один аномальный паращитовидный желез, но иногда необходимо удалить два или более.

Сегодня все большее предпочтение отдается малоинвазивной хирургии. Он включает меньший разрез, от одного до двух дюймов, занимает меньше времени и требует меньше анестезии. Этот метод можно использовать всякий раз, когда предоперационная визуализация показывает наличие единственной аномальной паращитовидной железы. Наиболее распространенным методом визуализации является сканирование сестамиби, при котором для идентификации аномальной железы используется радиоактивный изотоп, называемый технецием сестамиби. (См. Иллюстрацию «Что такое сканирование сестамиби?») Также можно заказать УЗИ шеи.

ПТГ тестируется в операционной после удаления аномальной паращитовидной железы. Уровень должен упасть более чем на 50% в течение нескольких минут. Если это так, операция окончена. В противном случае хирург откажется от минимально инвазивной техники и будет искать другие аномальные железы.

Когда квалифицированные хирурги паращитовидной железы выполняют эти процедуры, частота осложнений очень низка (от 1% до 3%). Возможные осложнения как традиционной, так и малоинвазивной хирургии включают повреждение гортанного нерва (которое может вызвать охриплость голоса) и снижение функции паращитовидных желез.Поработайте со своим эндокринологом, чтобы найти хирурга с большим опытом.

Нехирургические меры при гиперпаратиреозе

Если у вас бессимптомный первичный гиперпаратиреоз и вы не планируете операцию, вам следует регулярно сдавать анализы крови и сканирование плотности костей (см. «Мониторинг первичного гиперпаратиреоза у нехирургических пациентов»).Вы также можете предпринять следующие шаги, чтобы снизить риск потери костной массы и проблем с почками: